ECLI:NL:RBGEL:2024:5613, Rechtbank Gelderland, 20-08-2024, C/05/438343 FA RK 22-2470
Rechtbank Gelderland — Uitspraak 
Datum: 2024-08-20 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht; Personen- en familierecht

Samenvatting: Wvggz.  Rechtbank vraagt OvJ om second opinion en verklaring neuroloog, maar ontvangt alleen een aanvulling op de medische verklaring. In combinatie met informatie van de eigen neurohirurg van betrokkene acht de rechtbank zich voldoende geïnformeerd en wijst zij het verzoek om een zorgmachtiging toe.

beschikking
    
    
    
      
        RECHTBANK GELDERLAND
      
    
    
    
      Familie- en jeugdrecht
    
    
    
      Zittingsplaats: Arnhem
    
    
    
      Zaakgegevens: C/05/438343 / FA RK 24-2270
    
    
    
      Datum schriftelijke uitspraak: 20 augustus 2024
    
    
    
      
        Beschikking machtiging tot het verlenen van verplichte zorg Wvggz
      
    
    
    
      naar aanleiding van het door de officier van justitie ingediende verzoek tot het verlenen van een zorgmachtiging als bedoeld in artikel 6:4 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz), ten aanzien van:
    
    
    
      
        
          [naam betrokkene]
        ,
      geboren op [geboortedatum] in [geboorteplaats] ,
      verblijvende bij Pro Persona, accommodatie [naam accommodatie] in [plaatsnaam] ,
      op grond van een zorgmachtiging, verleend tot en met 1 augustus 2024,
      hierna te noemen: betrokkene,
      advocaat: mr. R.B.J.G. Baggen in Arnhem.
    
    
    
  
  
    
      1Procesverloop
    
      1.1.
      Het verdere procesverloop blijkt uit:
      
        
          de beschikking van deze rechtbank van 23 juli 2024;
        
        
          het e-mailbericht van de psychiater van 30 juli 2024;
        
        
          de aanvullende medische verklaring van 8 augustus 2024;
        
        
          het e-mailbericht met bijlagen van mr. Baggen van 14 augustus 2024;
        
        
          de berichten van de officier van justitie met bijlagen van 16 en 19 augustus 2024;
        
        
          het e-mailbericht met bijlage van mr. Baggen van 20 augustus 2024.
        
      
      
    
    
      1.2.
      In de beschikking van 23 juli 2024 heeft de rechtbank de beslissing op het verzoek aangehouden en verzocht om een aanvullende medische verklaring van een onafhankelijke arts dan wel klinisch psycholoog, waarin de vraag wordt beantwoord of betrokkene wilsbekwaam kan worden geacht ten aanzien van haar verzet tegen het verlenen van zorg die noodzakelijk is om het ernstige nadeel af te wenden. Daarnaast heeft de rechtbank verzocht een verklaring over te leggen van een onafhankelijk neuroloog en een psychiater met betrekking tot de cyste die bij betrokkene is geconstateerd. 
      
    
    
      1.3.
      De mondelinge behandeling is op 16 augustus 2024 bij Pro Persona, accommodatie [naam accommodatie] te [plaatsnaam] voorgezet.
      
    
    
      1.4.
      Tijdens deze mondelinge behandeling zijn gehoord:
      
        
          betrokkene, bijgestaan door haar advocaat;
        
        
          mw. [naam 1] , als klinisch psycholoog verbonden aan Pro Persona;
        
        
          mw. [naam 2] , als klinisch psychiater verbonden aan Pro Persona;
        
        
          dhr. [naam 3] , als ambulant verpleegkundige verbonden aan Pro Persona. 
        
      
      
    
    
      1.5.
      Omdat de officier van justitie een nadere toelichting op of motivering van het verzoek niet nodig vindt, is deze niet verschenen tijdens de mondelinge behandeling. [naam 3] is op uitdrukkelijk verzoek van betrokkene als informant gehoord.
      
      
    
  
  
    
      2De verdere beoordeling
    
    
      
        De diagnose
      
    
    
      2.1.
      Betrokkene heeft de diagnose bestreden. Zij stelt dat geen sprake is van schizofrenie. Voor zover zij klachten heeft, is zij van mening dat die samenhangen met een cyste die in haar hersenen is aangetroffen. Om die reden is zij ook van mening dat antipsychotische medicatie niet helpt, al heeft zij die de afgelopen periode wel ingenomen.
      
    
    
      2.2.
      In de bestrijding door betrokkene van de diagnose heeft de rechtbank aanleiding gezien om de officier van justitie te vragen om nadere stukken in te dienen waarin een onafhankelijk neuroloog en een psychiater antwoord geven op de vraag of de cyste die in de hersenen van betrokkene is aangetroffen het (psychiatrisch) beeld van betrokkene kan verklaren en of een cyste in de hersenen in het algemeen kan leiden tot gedrag dat overeenkomt met gedrag dat voortvloeit uit een psychotische stoornis dan wel een psychische stoornis in het algemeen. Daarbij heeft de rechtbank meegegeven dat deze vraag onder meer kan beantwoord worden met behulp van de beelden van de MRI-scan van de hersenen die onlangs bij betrokkene is verricht. Ook heeft de rechtbank overwogen dat gelet op het gegeven dat er strijd blijft tussen betrokkene en de behandelaars over de diagnose, de medische verklaring aangeeft dat betrokkene “verdacht wordt” van het hebben van schizofrenie en het zorgplan vermeldt dat de diagnose moet worden verhelderd, zij het van belang acht dat, conform het verzoek van de advocaat, betrokkene nogmaals wordt beoordeeld door een onafhankelijk psychiater. De rechtbank heeft daarbij de volgende vragen gesteld: 
      - wat is de juiste diagnose?; 
      - is de behandeling die betrokkene op dit moment krijgt effectief?;
      - welke medicatie is effectief voor de (eventuele) stoornis van betrokkene?
      
    
    
      2.3.
      De officier van justitie heeft niet voldaan aan de opdracht van de rechtbank. Uit de verwijzing dat “conform het verzoek van de advocaat” betrokkene nogmaals diende te worden beoordeeld, volgt dat een contra-expertise of ten minste een second opinion (mede gebaseerd op eigen onderzoek) bedoeld is. In plaats daarvan heeft de officier van justitie de psychiater die de oorspronkelijke medische verklaring heeft opgesteld gevraagd een aanvulling te doen. Wel heeft deze psychiater - die als onafhankelijk moet worden beschouwd in de zin van de wet - betrokkene in dat kader opnieuw gesproken en een aantal zaken verhelderd. Verder heeft ook geen beoordeling door een onafhankelijke neuroloog plaatsgevonden. Ook op dat punt heeft de officier van justitie dus niet voldaan aan de opdracht van de rechtbank. Wel is er aanvullende informatie aan het dossier toegevoegd over het onderzoek dat eerder in het Radboud UMC heeft plaatsgevonden. 
      
    
    
      2.4.
      Het enkele feit dat de officier van justitie niet heeft voldaan aan de opdrachten van de rechtbank is niet zonder meer reden om het verzoek af te wijzen. Uiteindelijk heeft de rechtbank vragen gesteld om duidelijkheid te krijgen over de diagnose. De rechtbank zal beoordelen of met de aanvullende informatie die duidelijkheid is verkregen. Dit komt er in feite op neer dat de rechtbank zal beoordelen of er ook reden zou zijn geweest aanvullende informatie op te vragen als de nu voorhanden informatie direct aan het dossier was toegevoegd.
      
    
    
      2.5.
      De rechtbank is van oordeel dat uit de overgelegde stukken en de mondelinge behandeling in voldoende mate is gebleken dat betrokkene lijdt aan een psychische stoornis, in de vorm van schizofrenie. In de aanvullende medische verklaring is veel nadrukkelijker dan in de eerste verklaring als diagnose schizofrenie gesteld. Daarbij is toegelicht dat betrokkene in het tweede gesprek beter in staat was uit te leggen wat haar mening is en er minder lading/boosheid naar Pro Persona is. Betrokkene kon zich niet herinneren dat zij eerder met de onafhankelijke psychiater had gesproken. Hierin ziet de psychiater een verbetering, die zij verklaart door de (vrij lage dosering) antipsychotische medicatie. Anders dan betrokkene leest de rechtbank in de aanvulling dus niet dat de diagnose (alleen) is gebaseerd op de gebeurtenissen in de jeugd van betrokkene waaronder de echtscheiding van haar ouders.
      
    
    
      2.6.
      Dit enkele gegeven acht de rechtbank op zich nog niet overtuigend, omdat daarmee de mogelijkheid dat de symptomen die worden omschreven als psychotische kenmerken worden veroorzaakt door de cyste nog niet is uitgesloten. Dit is de reden dat de rechtbank ook informatie uit de neurologische hoek wenste. In het dossier bevindt zich inmiddels een brief van 23 december 2023 van neurochirurg [naam 4] van de polikliniek neurochirurgie van het Radboud UMC aan de huisarts van betrokkene. Hierin is kort gezegd vermeld dat op een MRI van 19 september 2023 links cerebellair een subarachnoïdale cyste is te zien met massawerking op het cerebellum en de hersenstam met geringe tonsillaire herniatie. Het klinische beeld (waarbij de rechtbank moet aannemen dat het gaat om onder meer / met name het neurologische onderzoek, waarin is vermeld: “Helder bewustzijn, verhoogd associatief, niet coherent”) lijkt niet gerelateerd aan de intracraniële afwijking. Uit het stuk volgt ook dat dit is besproken met betrokkene en haar moeder. De neurochirurg benoemt dat aanvullende psychiatrische evaluatie en behandeling geïndiceerd zijn.
      
    
    
      2.7.
      Betrokkene heeft tijdens de mondelinge behandeling aangevoerd dat deze informatie nooit met haar besproken is. Uit de brief volgt echter dat dit ten minste op twee momenten moet zijn gebeurd: eenmaal in het bijzijn van de moeder van betrokkene en nogmaals telefonisch, waarbij de neurochirurg heeft benadrukt dat het van belang was een psychiatrische behandeling op te pakken.
      
    
    
      2.8.
      De rechtbank realiseert zich dat deze informatie niet afkomstig is van een onafhankelijke neuroloog, terwijl zij dit wel had verzocht. Ook kan de vraag gesteld worden hoeveel kennis een neurochirurg heeft van de psychiatrie. Uit het stuk volgt echter wel dat de neurochirurg van oordeel is dat de cyste niet de verklaring vormt voor de symptomen die betrokkene vertoont. Daar komt bij dat de klinisch psycholoog tijdens de mondelinge behandeling op 16 augustus 2024 heeft verklaard dat de onafhankelijke psychiater die de medische verklaringen heeft opgesteld ook neurogespecialiseerd is en dus ook kan inschatten of de cyste de symptomen kan veroorzaken. Dit is niet het geval, omdat de cyste zich in de kleine hersenen bevindt. Voor zover er stoornissen als gevolg van de cyste te verwachten zijn, zijn die van motorische aard (bijvoorbeeld zwalkend lopen). Daar is geen sprake van. Bovendien zit de cyste er waarschijnlijk al heel lang, mogelijk al vanaf de geboorte van betrokkene, en heeft deze niet eerder problemen veroorzaakt. Om die reden is er nu geen aanleiding te twijfelen aan de diagnose.
      
    
    
      2.9.
      Hoewel de rechtbank dus moet vaststellen dat er niet op de verzochte wijze is geantwoord op de vragen, is zij wel van oordeel dat de twijfel over de juistheid van de diagnose schizofrenie is weggenomen. Gelet op de datering van de brief van de neurochirurg is er ook geen aanleiding om te veronderstellen, zoals betrokkene tijdens de mondelinge behandeling leek te doen, dat de inhoud daarvan is beïnvloed door het feit dat betrokkene inmiddels is opgenomen bij Pro Persona en daar een beeld van haar is ontstaan. Anders dan betrokkene tijdens de mondelinge behandeling heeft gesteld, is het dus ook niet zo dat pas nadat zij bij Pro Persona in beeld is gekomen “ineens” is gesteld dat zij psychotisch zou zijn. Het is waarschijnlijk dat de neurochirurg die term niet heeft gebruikt, omdat hij die diagnose niet kan (mag) stellen, maar de verwijzing naar de psychiatrie vormt wel een aanwijzing dat de neurochirurg al rekening heeft gehouden met deze mogelijkheid.
      
    
    
      2.10.
      Aan het in de e-mail van 20 augustus 2024 herhaalde argument dat de hersenscan van betrokkene niet actueel is, gaat de rechtbank opnieuw voorbij. In de beschikking van 23 juli 2024 heeft de rechtbank al geoordeeld dat een beoordeling van de bestaande foto’s volstaat en zij ziet geen aanleiding op dat oordeel terug te komen.
      
      
        
          Ernstig nadeel
        
      
    
    
      2.11.
      Het gedrag dat uit de stoornis voortvloeit, leidt tot het bestaan van of het aanzienlijk risico op ernstig nadeel, gelegen in:
      
        
          ernstig lichamelijk letsel;
        
        
          ernstige psychische schade;
        
        
          ernstige verwaarlozing;
        
        
          maatschappelijke teloorgang.
        
      
      
    
    
      2.12.
      Om het ernstige nadeel af te wenden of de geestelijke gezondheid van betrokkene te stabiliseren of te herstellen, heeft betrokkene zorg nodig.
      
      
        
          Wilsbekwaam verzet
        
      
    
    
      2.13.
      De rechtbank heeft ook aanvullende vragen over de wilsbekwaamheid gesteld, waarop de onafhankelijke psychiater in de aanvulling op de medische verklaring is ingegaan. 
      
    
    
      2.14.
      Artikel 2:1, lid 6, van de Wvggz bepaalt dat de wensen en voorkeuren van de betrokkene ten aanzien van de verplichte zorg worden gehonoreerd, tenzij:a. de betrokkene niet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, ofb. acuut levensgevaar voor de betrokkene dreigt dan wel er een aanzienlijk risico voor een ander is op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang, of om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.
    
    
      2.15.
      Uit de toelichting op deze bepaling volgt dat zogeheten wilsbekwaam verzet moet worden gerespecteerd, als de psychische stoornis van de patiënt alleen een aanmerkelijke kans op schade voor de betrokkene zelf veroorzaakt. De Hoge Raad heeft overwogen dat dit betekent dat als de betrokkene tijdens de procedure tot het verlenen van een zorgmachtiging een voldoende toegelicht bezwaar maakt tegen de voorgestelde verplichte zorg en de situaties als bedoeld in art. 2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz zich niet voordoen, de rechter dient te beoordelen of de betrokkene wilsbekwaam is.
      
      
    
    
      2.16.
      
        De onafhankelijke psychiater heeft aanvullend het volgende opgemerkt over de wilsbekwaamheid:
        “Tijdens een psychose kan iemand als niet wilsbekwaam beschouwd worden. Langdurig psychotisch zijn is tevens slecht voor de cognitieve functies.”
      
      
    
    
      2.17.
      Gelet op deze aanvullende informatie is de rechtbank van oordeel dat betrokkene niet wilsbekwaam is ten aanzien van haar verzet. Daarbij speelt ook een rol dat betrokkene geen ziektebesef heeft. Het verweer van de advocaat treft daarom geen doel. 
      
      
        
          Doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit
        
      
    
    
      2.18.
      Gebleken is dat er geen mogelijkheden voor passende zorg op vrijwillige basis zijn. Betrokkene heeft geen ziektebesef en -inzicht en blijft al het gestelde in de stukken betwisten. Hierdoor is er bij betrokkene veel boosheid, wat een samenwerking met Pro Persona in de weg staat. Uit de verklaringen van de behandelaars tijdens de mondelinge behandeling is naar voren gekomen dat is overwogen geen verlenging van de zorgmachtiging te vragen. Dit was ook het punt dat betrokkene wilde maken met het horen van de heer [naam 3] als getuige/informant. Zij ging ervan uit dat er geen nieuwe zorgmachtiging zou worden aangevraagd. Zelfs als haar dat zou zijn meegedeeld, betekent dat overigens niet dat de rechtbank het verzoek zou moeten afwijzen, maar klaarblijkelijk heeft betrokkene hieruit afgeleid dat men vond dat het goed (of in elk geval goed genoeg) met haar ging. Dat is echter niet de toelichting die de behandelaren ter zitting hebben gegeven. De reden voor de twijfel over de verlenging lag vooral in de moeizame samenwerking en de lijdensdruk die betrokkene ervaart van de verplichte zorg. Ook het tekstbericht waarnaar betrokkene heeft verwezen kan haar conclusie niet dragen. Hierin is het volgende opgenomen:
      
      
        “ [naam betrokkene] het is echt duidelijk hoe je er in staat. Denk dat het goed is dat [naam 5] je nu ook heeft gezien zodat het ook besproken kan worden met de geneesheer directeur, zoals dat bij wet moet. We hebben allemaal echt het beste met je voor. [naam 5] belt je donderdagmiddag weer even”.
      
      
      
        Uit deze passage volgt dat de behandelaars begrip hebben voor de situatie van betrokkene, maar hieruit volgt nog niet dat zij vinden dat het zo goed gaat dat er om die reden geen zorgmachtiging meer nodig zou zijn.
      
      
    
    
      2.19.
      Het argument van betrokkene raakt wel de vraag naar de doelmatigheid van een zorgmachtiging. Betrokkene heeft immers geen enkel vertrouwen in Pro Persona, er is tijdens de mondelinge behandeling zelfs gesproken over een waan jegens Pro Persona. De verwachting is echter niet dat dit zal verbeteren als een andere zorgverlener de zorg verleent, omdat betrokkene het principieel oneens is met de diagnose. Bovendien staat betrokkene niet achter de medicatie. Hierdoor bestaat de vrees dat zij zonder gedwongen kader zal stoppen met de medicatie. De rechtbank acht voldoende onderbouwd dat het ernstige nadeel dat hiervoor is omschreven zich dan opnieuw zal voordoen. Met medicatie gaat het geleidelijk beter met betrokkene, ondanks de mitsen en maren die aan de verplichte zorg verbonden zijn.
      
    
    
      2.20.
      
        Gelet op het voorgaande is verplichte zorg toch doelmatig en nodig. De rechtbank is van oordeel dat de in het verzoekschrift genoemde vormen van zorg en de daarbij aangegeven duur noodzakelijk zijn, mede gelet op het zorgplan, de medische verklaring en het advies van de geneesheer-directeur. Deze vormen van zorg bestaan uit: 
        - het toedienen van medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische behandelmaatregelen;
        - het beperken van de bewegingsvrijheid;
        - insluiten;
        - het uitoefenen van toezicht op betrokkene;
        - het aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen;
        - het opnemen in een accommodatie;
        - alle voor de duur van twaalf maanden.
      
      
    
    
      2.21.
      Uit de stukken is gebleken dat de verzochte vorm van verplichte zorg ‘het toedienen van vocht en voeding’ niet nodig is. De rechtbank zal daarom deze vorm van zorg afwijzen. 
      
    
    
      2.22.
      Er zijn geen minder bezwarende alternatieven die hetzelfde beoogde effect hebben. 
      
    
    
      2.23.
      De voorgestelde verplichte zorg is evenredig en naar verwachting effectief. Uit de stukken blijkt dat bij het bepalen van de juiste zorg rekening is gehouden met de voorwaarden die noodzakelijk zijn om deelname van betrokkene aan het maatschappelijk leven te bevorderen, alsmede met de veiligheid van betrokkene.
      
    
    
      2.24.
      Gelet op het voorgaande is voldaan aan de criteria voor en doelen van verplichte zorg als bedoeld in de Wvggz. De zorgmachtiging zal worden verleend voor de (verzochte) duur van twaalf maanden.
      
      
    
  
  
    
      3Beslissing
    
    
      De rechtbank:
    
    
    
      3.1.
      
        verleent een zorgmachtiging ten aanzien van [naam betrokkene], geboren op [geboortedatum] in [geboorteplaats] ,
        inhoudende dat bij wijze van verplichte zorg de maatregelen als genoemd in 2.20  kunnen worden getroffen;
      
      
    
    
      3.2.
      bepaalt dat deze machtiging geldt tot en met uiterlijk 20 augustus 2025;
      
    
    
      3.3.
      wijst het meer of anders verzochte af.
      
      
      
        
          
          
          
          
            
              
                Deze beschikking is gegeven door mr. R.A. Eskes, rechter, in tegenwoordigheid van J.H. van den Brink als griffier, en in het openbaar uitgesproken op 20 augustus 2024.
                
                
              
            
            
              
                
              
              
                
              
              
                
              
            
            
              
                
              
              
                
              
              
                
              
            
            
              
                Tegen deze beschikking staat het rechtsmiddel cassatie open.
              
            
            
              
                
              
              
                
              
              
                
              
            
          
        
      
      
      
    
  
  
     De rechtbank laat hier uitdrukkelijk in het midden in hoeverre psychotische verschijnselen als gevolg van een cyste niet evenzeer als een stoornis in de zin van de wet zouden kunnen worden beschouwd. Het gaat betrokkene primair om de behandeling met medicatie zoals die nu plaatsvindt en die volgens haar niet effectief kan zijn.
  
  
     In het linkerdeel van de kleine hersenen (cerebellum).
  
  
     Althans zo leest de rechtbank: onder het spinnenwebvlies, dus tamelijk diep in de hersenen.
  
  
     Naar de rechtbank begrijpt: verschuiving of beklemming van het onderste deel van de hersenen.
  
  
     Binnen de schedel.
  
  
     Hoge Raad 4 februari 2022, ECLI:NL:HR:2022:123.