ECLI:NL:RBSGR:2008:BE8800, Rechtbank 's-Gravenhage, 21-05-2008, 285798 - HA ZA 07-1240
Rechtbank 's-Gravenhage — Uitspraak 
Datum: 2008-05-21 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: zie ook LJN BA1713.
        Werkgeversaansprakelijkheid (artikel 7:658 BW) in verband met de mogelijke gezondheidsriciso's verbonden aan piekblootstelling aan Entonox (verdund lachgas) in verloskamers van het ziekenhuis? Eiseressen - verpleegsters - zijn beiden in 1998 bevallen van kinderen met aangeboren afwijkingen. Eén van de eiseressen heeft in 1999, 2000 en 2001 miskramen gehad. Voor het ziekenhuis was in 1998 kenbaar c.q. had in 1998 kenbaar moeten zijn dat piekblootstelling aan Entonox mogelijke gezondheidsrisico's opleverde. In zoverre heeft het ziekenhuis haar zorgplicht jegens eiseressen geschonden. Het causale verband tussen de piekblootstelling aan Entonox en de geboortedefecten van de kinderen evenals het causale verband tussen de voornoemde blootstelling en de miskramen ontbreekt echter. De vorderingen worden afgewezen.

RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
    
    Sector civiel recht
    
    
    zaaknummer / rolnummer: 285798 / HA ZA 07-1240
    
    Vonnis van 21 mei 2008 (bij vervroeging)
    
    in de zaak van
    
    
      1. [eiseres 1] en [eiser 2]
      pro se en q.q. voor [minderjarige A.]
      wonende te [woonplaats],
      2. [eiseres 3] en [eiser 4]
      pro se en q.q. voor [minderjarige B.]
      wonende te [woonplaats],
      eisers,
      procureur voorheen mr. W. Heemskerk, thans mr. B.J.A. van der Ven,
    
    
    tegen
    
    
      de stichting
      STICHTING HAGA ZIEKENHUIS,
      gevestigd te Den Haag,
      gedaagde,
      procureur mr. J.P. van Ginkel.
    
    
    
    Partijen zullen hierna eisers en het ziekenhuis genoemd worden, en eerstgenoemden ook afzonderlijk [eiseres 1], [eiser 2], [eiseres 3] en [eiser 4].
     
    
      1. De procedure
      Het verloop van de procedure blijkt uit:
      - het vonnis van 5 maart 2007 van de rechtbank ‘s Gravenhage, sector kanton - locatie ’s Gravenhage, in de procedure met zaaknummer / rolnummer 601418 / RL EXPL 06 15607, en de in dat vonnis genoemde gedingstukken;
      - het tussenvonnis van 13 juni 2007 in onderhavige procedure waarbij een comparitie van partijen is bepaald;
      - het proces-verbaal van comparitie van 21 april 2008, met de daarin genoemde gedingstukken. 
    
    
    
      2. De feiten
      2.1. Door de werkgroep van deskundigen van de Nationale MAC-Commissie is in augustus 1985 een rapport uitgebracht inzake grenswaarde lachgas. In het rapport is - onder meer - opgenomen:
      “Door de werkgroep van deskundigen van de Nationale Mac-Commissie is aan de hand van de beschikbare literatuur de toxiciteit van lachgas bestudeerd. Op basis daarvan is het voorliggend advies opgesteld omtrent de gezondheidkundig gezien aanvaardbare concentratie van lachgas in de lucht op de werkplek.
      (...)
      5. EFFECTEN
    
    
    5.1. Kortdurende blootstelling
    
    5.1.1 Enzymactiviteit
    
    Lachgas kan de activiteit van enzymen beïnvloeden. Bij deze enzymen (in zoogdieren) is vitamine B12 vereist als cofactor. (…) het effect van lachgas op beide (co) enzymen is nagegaan door ratten aan 500.000 ppm in zuurstof bloot te stellen en de enzymactiviteit in de lever te bepalen. Na 30 minuten nam de synthetase-activiteit af en werd vrijwel nul na 6 uur blootstelling. In vivo herstel duurde enkele dagen. (…) Toevoeging van vitamine B12 geeft geen terugkeer naar een normale uitslag van de test.
    
    (…)
    
    5.1.2 Celdeling
    
    Uit in vivo gegevens van operatiepatiënten is gebleken dat anesthetische concentraties lachgas (500.000 ppm en meer) beenmergdepressie kunnen veroorzaken. (…)
    
    5.4. Samenvatting effecten
    
    
      (...)
      Reproduktie
    
    
    Epidemiologische gegevens wijzen op een toename van spontane abortus bij echtgenotes van tandartsen (die niet waren blootgesteld) en bij tandartsassistentes en aangeboren afwijkingen bij het nageslacht van vrouwelijke assistenten van tandartsen. (…)
    
    6. RISICOGROEP EN BLOOTSTELLING
    
    Risicogroepen zijn te vinden in de industrie (produktie en verwerking) en de medische praktijk (anesthesie). Gezien de (bekende) blootstelling van anesthesiepersoneel en de mogelijke invloeden op de reproduktie vormen zwangere vrouwen (…) een risicogroep (…). Een verstorende factor in dit verband is dat het anesthesiepersoneel over het algemeen aan hoge werkdruk blootstaat en onregelmatige werktijden heeft (…).”
    
    
      2.2. In oktober 1985 heeft het TNO een literatuurstudie gepresenteerd met de titel “Chemische, biologische en fysische risicofactoren voor ziekenhuispersoneel”. Deze studie behelst - onder meer - de navolgende inhoud:
      “2.3.2 Recent in de praktijk gemeten concentraties narcosegassen
    
    
    
      Trouwborst et al. (1984) geven een overzicht van in de buitenlandse literatuur aangetroffen concentraties. In de operatiekamer liepen de lachgasconcentraties uiteen van 30 tot 1000 ppm, (…). 
      (...)
    
    
    Zwerver en Jansen (1983) verrichtten een arbeidshygiënisch onderzoek in het Ignatius Ziekenhuis in Breda. Hoge concentraties lachgas werden gemeten in de grote operatiekamer (100-200 ppm) en met name in de kleine operatiekamer (400-600 ppm), ondanks de aanwezigheid van een ventilatiesysteem. Hoge concentraties (1200 ppm) werden gemeten in de inleidingskamer, die niet frequent gebruikt werd. (…) Verontrustend bleek de hoge lachgasconcentratie in de sluderkamer (KNO-afdeling) te zijn, nl. enkele duizenden ppm’s. De oorzaak hiervan was de gebruikte anesthesie techniek: het kapje werd niet constant op het gelaat van de patiënt gehouden, en het ontbreken van adequate afzuiging. (…)
    
    2.3.3 Conclusies
    
    (...) Het voornaamste gezondheidsrisico van anesthesiegassen, en in het bijzonder lachgas, is de mogelijk circa drievoudig verhoogde kans op spontane abortus en aangeboren afwijkingen bij het nageslacht. Dit risico betreft de zwangere werknemer blootgesteld aan hoge concentraties anesthesiegassen. (…)
    
    6. SLOTBESCHOUWING EN SAMENVATTING
    
    
      (...)
      In het voorliggende onderzoek zijn enkele gegevens opgenomen met betrekking tot de blootstelling aan fysische, chemische en biologische agentia in Nederlandse ziekenhuizen. Deze gegevens zijn slechts indicatief en mogelijk ten dele representatief. Goede representatieve gegevens kunnen slechts worden verkregen door een gerichte verkenning van het “veld” waarbij informatie wordt ingewonnen bij instanties die zich in en rond de ziekenhuizen bezighouden met de arbeidsomstandigheden.”
    
    
    
      2.3. In een brief van 4 februari 1993 heeft de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (hierna: SZW) in antwoord op kamervragen met betrekking tot lachgas - onder meer - het volgende gemeld:
      “1. Basisnormering, gezondheidsbescherming, narcosegassen
      (...)
    
    
    
      1.1 Procedure
      Als basisnormen inzake chemische belasting in het beroep worden sinds 1976 MAC-waarden (Maximale Aanvaardbare Concentraties) voor stoffen in de lucht op de werkplek in een drietrapsprocedure ontwikkeld. (…)
    
    
    
      1.2 Status
      MAC-waarden worden als bestuurlijke waarden gehanteerd tegen de achtergrond van het, op de Arbowet gebaseerde, Veiligheidsbesluit voor Fabrieken of Werkplaatsen (VBF) en het Veiligheidsbesluit Restgroepen (VBR). Op grond van deze besluiten zijn werkgevers verplicht tot het nemen van doeltreffende maatregelen om gezondheidsschade en hinder als gevolg van beroepsmatige blootstelling aan stoffen te voorkomen. Maatregelen dienen primair aan de bron van verontreiniging van de arbeidsplek te worden genomen. Indien redelijkerwijze niet realiseerbaar dan komen andere maatregelen (ventilatie, afscherming mens van de bron) in aanmerking. Landelijke MAC-waarden spelen een voorname rol in het proces van risico-beoordeling door werkgevers, en zijn een efficiënt instrument bij de handhaving door de Arbeidsinspectie. (...)
    
    
    
      1.3 MAC-waarde voor lachgas
      In de recentste Nationale MAC-lijst (1992) is geen MAC-waarde voor lachgas opgenomen. Aan de totstandkoming van een dergelijke waarde wordt al geruime tijd gewerkt. (…)
    
    
    In het in 1992 verschenen bijgestelde rapport adviseert de WGD een gezondheidskundige waarde van 80 ppm (bijlage 1). (…)
    
    
      2. Optreden Arbeidsinspectie
      (...) Met het van kracht worden van het op artikel 24 van de Arbowet gebaseerde VBR in 1990 is in dit opzicht veel verbeterd. Met betrekking tot het onderhavige onderwerp betekent dit dat de verplichting om blootstelling aan stoffen doeltreffend te beheersen nu ook in ziekenhuizen van kracht is. (...)
    
    
    
      3. Perspectieven
      (...) Thans is het mogelijk de blootstelling aan lachgas in ziekenhuizen te beheersen tot niveaus die (ruim) beneden de voorgestelde MAC-waarde liggen. (…)
      Het gaat in feite om drie categorieën maatregelen:
      a. Het werken met goed onderhouden en storingsvrij functionerende narcoseapparaten, waarbij geen noemenswaardig lek optreedt. (…)
      b. Afzuiging van de vrijkomende gassen aan de bron, d.w.z. van het uitademingsventiel van de patiënt bij voorkeur met een zgn. dubbelmasker.
      (...)
      c. Een goede mechanische ruimteventilatie met 100% buitenlucht in combinatie met afzuiging van de expiratielucht.”
    
    
    2.4. Per 1 februari 1994 is de MAC-waarde voor lachgas officieel vastgesteld en ingevoerd. Dit is 152 mg/m³ oftewel 80 ppm (parts per million) op een tgg (tijd gewogen gemiddelde) van 8 uur.
    
    
      2.5. Op 12 oktober 1995 heeft de staatsecretaris van SZW geantwoord op kamervragen over gezondheidsschade voor werknemers door blootstelling aan te hoge doses chemische stoffen. In de vragen/antwoorden is - onder meer - opgenomen:
      “Vragen (...)
      2
      Is er bij de huidige Arbo-wetgeving rekening gehouden met deze gevolgen van blootstelling aan chemische stoffen?
      3
      Geldt voor slechts een beperkt aantal chemische stoffen waarmee gewerkt wordt een maximale blootstelling?
      4
      Bieden de huidige voorschriften van de Arbo-wetgeving onvoldoende garanties om genoemde gevolgen van blootstelling aan alle chemische stoffen voor werknemers te voorkomen?
      (...)
      Antwoord
      (...)
      2
      Ja. In de op de Arbowet gebaseerde uitvoeringsbesluiten die nadere regels stellen voor het werken met toxische stoffen (Veiligheidsbesluit voor fabrieken of werkplaatsen, respectievelijk Veiligheidsbesluit restgroepen), wordt uitdrukkelijk gesteld dat de werkgever erop toe dient te zien dat werknemers bij het werken met stoffen geen schade aan gezondheid dan wel hinder ondervinden. Onder het begrip gezondheid is expliciet ook de mogelijkheid om een gezond kind te verwekken dan wel ter wereld te brengen begrepen. Van schade aan de gezondheid door stoffen is volgens de Arbowet derhalve ook sprake als de reproduktieve funktie van de werknemer is aangetast.
      3
      Ja, voor zover het van overheidswege vastgestelde grenswaarden betreft. Thans zijn voor ongeveer 120 relevante stoffen wettelijke grenswaarden vastgesteld. (…)
      Voorts zijn voor ongeveer 650 andere stoffen die op de werkplek frequent voorkomen zogeheten MAC-(Maximaal Aanvaardbare Concentratie)-waarden vastgesteld. (…)
      De werkgever dient, in het kader van de op grond van artikel 4 van de Arbowet verplichte risico-inventarisatie en -evaluatie, te beoordelen of en in welke mate blootstelling van werknemers aan een stof gezondheidsschade dan wel hinder kan veroorzaken. (…) Ingeval wettelijke grenswaarden dan wel MAC-waarden zijn vastgesteld dienen deze waarden als uiterste grenzen te worden gehanteerd die in elk geval niet mogen worden overschreden.
      4
      Zie allereerst mijn antwoord op vraag 2 en 3. Hieraan kan worden toegevoegd dat terzake de onderhavige problematiek recentelijk nieuwe regelgeving op basis van de Arbowet van kracht is geworden. In februari 1995 is een aanvullende registratieplicht van kracht geworden voor stoffen die schadelijk zijn voor de voortplanting en het nageslacht. Het gaat om een verplichte registratie door de werkgever van gegevens betreffende de omvang en aard van de blootstelling aan dergelijke stoffen die in een bedrijf of instelling aanwezig zijn. (…) Doel van de regeling is om bij werkgevers en werknemers een grotere bewustwording te bewerkstelligen van de risico’s van het werken met deze stoffen. (…) 
      Genoemde registraties dienen onderdeel uit te maken van de in het antwoord op vraag 3 genoemde verplichte risico-inventarisatie en -evaluatie, en vormen een onmisbare eerste stap voor een verantwoord arbo-beleid ten aanzien van gevaarlijke stoffen in bedrijven en instellingen.”
    
    
    
      2.6. In oktober 1998 heeft de afdeling Epidemiologie van de Katholieke Universiteit Nijmegen (hierna: KUN) in samenwerking met de leerstoelgroep Gezondheidsleer van de Landbouwuniversiteit Wageningen en de divisie Arbeidstoxicologie en Voeding van TNO-Voeding Zeist in opdracht van SZW naar aanleiding van de kamervragen in 1995 een onderzoeksrapport gepubliceerd van het onderzoek “Reproductietoxische effecten bij ziekenhuispersoneel”. Dit rapport (hierna: rapport Roeleveld) vermeldt - onder meer - het volgende:
      "SAMENVATTING
      (...)
      Literatuuroverzicht
      (...)Operatiekamerpersoneel wordt blootgesteld aan relatief lage tijdgewogen gemiddelde concentraties anesthesiegassen, maar enkele blootstellingsstudies wijzen op het voorkomen van kortdurende hogere concentraties die boven tweemaal de MAC-waarden voor lachgas en halothaan liggen. In de literatuur worden voor operatiekamermedewerkers verhoogde risico’s gevonden voor met name spontane abortus en aangeboren afwijkingen bij het nageslacht.
    
    
    
      (...)
      Reproductietoxische effecten
      In het epidemiologisch onderzoek naar reproductietoxische effecten participeerden 83 (69%) van de Nederlandse ziekenhuizen. Uit hun personeelsbestanden werden vrouwen geselecteerd in de reproductieve leeftijd (22-37) die in de periode 1990-1997 minimaal 2 maanden werkzaam waren als OK-medewerkster of verpleegkundige oncologie (blootstellingsgroepen), dan wel als verpleegkundige op de afdelingen orthopedie, verloskunde of heelkunde (referentiegroep).
      (...) Bij OK-medewerksters en verpleegkundigen oncologie eindigden iets meer zwangerschappen in een spontane abortus, een vroeggeboorte of een kind met een laag geboortegewicht en/of een aangeboren afwijking dan bij de referentiegroep.
    
    
    
      (...)
      Conclusies
      Op basis van de literatuur zijn OK-medewerksters en verpleegkundigen oncologie onderscheiden als de belangrijkste potentiële risicogroepen ten aanzien van het optreden van reproductietoxische effecten onder ziekenhuispersoneel in Nederland. In eerder onderzoek zijn bij hen verhoogde risico’s gevonden voor met name spontane abortus en aangeboren afwijkingen bij het nageslacht. Ook in dit onderzoek zijn aanwijzingen gevonden voor een verhoogd risico op spontane abortus bij OK-medewerksters, vooral wanneer zij aanwezig zijn bij inleidingen en sluderoperaties, en voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen geassocieerd met blootstelling aan anesthesiegassen.
      (...) Uit het blootstellingsonderzoek naar de anesthesiegassen lachgas, (…) in de operatiekamers van de bemeten ziekenhuizen blijkt dat de gemiddelde blootstellingsniveau’s tijdens operaties relatief laag zijn en over het algemeen beneden de 8-uurs TGG grenswaarden of advieswaarden voor de betreffende anesthesiegassen liggen. Desondanks zijn uit het epidemiologisch onderzoek aanwijzingen naar voren gekomen dat beroepsmatige blootstelling aan anesthesiegassen reproductietoxische effecten tot gevolg kan hebben bij OK-medewerksters. Deze effecten op de reproductie zijn mogelijk het gevolg van kortdurende hoge blootstellingen aan anesthesiegassen, die vooral kunnen voorkomen bij inleidingen van operaties en bij sluderoperaties.”
    
    
    
      2.7. Op verzoek van de minister van SZW heeft een commissie van de Gezondheidsraad in mei 2000 een advies uitgebracht voor de classificatie van reproductietoxische stoffen met betrekking tot lachgas. In het advies is - onder meer - opgenomen:
      “De aanbevelingen van de commissie zijn:
      - Voor effecten op de fertiliteit adviseert de commissie lachgas in categorie 3 (stoffen die in verband met hun mogelijke voor de vruchtbaarheid van de mens schadelijke effecten reden geven tot bezorgdheid) te classificeren en met R62 (mogelijk gevaar voor verminderde vruchtbaarheid) te kenmerken.
      - Voor effecten op de ontwikkeling adviseert de commissie lachgas in categorie 3 (stoffen die in verband met hun mogelijke voor de ontwikkeling schadelijke effecten reden geven tot bezorgdheid voor de mens) te classificeren en met R63 (mogelijk gevaar voor beschadiging van het ongeboren kind) te kenmerken.”
    
    
    2.8. Op de verloskamers van het ziekenhuis is tot in 2004 het middel Entonox in het kader van pijnbestrijding bij kraamvrouwen gebruikt. Entonox is een mengsel van 50% lachgas en 50% zuurstof en werd aangevoerd in cilinders die door de aldaar dienstdoende verpleegkundigen zo nodig werden vervangen. 
    
    2.9. In 1995 heeft het ziekenhuis een periodieke risico-inventarisatie en -evaluatie (hierna: prie) opgesteld met betrekking tot de afdeling gynaecologie, waaronder de verloskamers.
    
    2.10. Vanaf 1995 is de afdeling verloskunde en gynaecologie van het ziekenhuis opgesplitst in twee subafdelingen: de verloskamers (afdeling verloskunde) en de verpleegafdeling. Sedertdien werkt het verplegend personeel gedurende langere tijd achtereen òf op de verloskamers òf op de verpleegafdeling gynaecologie.
    
    2.11. [eiseres 3] is in januari 1992 op de afdeling gynaecologie en obstetrie van het ziekenhuis komen werken.
    
    2.12. [eiseres 3] is op 10 september 1998 bevallen van een zoon, [minderjarige B.]. [minderjarige B.] heeft het syndroom van Down (trisomie 21) en tevens een oesophagus atresie (slokdarmatresie, rechtbank).
    
    2.13. Op 1 april 1995 is [eiseres 1] als verpleegkundige op de verloskamers van het ziekenhuis komen werken.
    
    2.14. [eiseres 1] is op 7 juni 1998 bevallen van een dochter, [minderjarige A.]. [minderjarige A.] bleek na haar geboorte een anusatresie te hebben.
    
    2.15. [eiseres 1] heeft in 1999, in 2000 en - na IVF - in 2001 miskramen gehad.
    
    2.16. Vóór de conceptie van [minderjarige A.] heeft [eiseres 1] het ovulatiestimulerende middel Metrodin gebruikt. Na de geboorte van [minderjarige A.] en vóór de voornoemde miskramen heeft [eiseres 1] het ovulatiestimulerende middel Clomid gebruikt.
    
    
      2.17. Op 20 augustus 1998 heeft klinisch fysicus L.S. Jonker van het ziekenhuis, gynaecoloog E.J.C. van Rijsel een email doen toekomen, waarin - onder meer - is opgenomen:
      “Uit een veiligheidsanalyse is gebleken dat de concentratie lachgas op de verloskamers regelmatig en mogelijk frequent aanmerkelijk hoger is dan wettelijk is toegestaan. We kunnen er niet omheen om daartegen maatregelen te nemen.
    
    
    
      De eerste keus is dat veiligheidsvoorzieningen worden aangebracht om het vrijkomende gas bij de bron, bij de patiënt, af te zuigen en naar buiten te geleiden. Of en hoe dat mogelijk is, wordt nog uitgezocht. Het investeringsbedrag voor het Denilox-systeem zal mede daardoor vrijwel zeker hoger worden dan het gereserveerde bedrag van 20.000 gulden. (…)
      Naar mijn mening zijn voor de veiligheid niet acuut maatregelen nodig: de winst daarvan zal in geen verhouding staan tot de onrust die daardoor ontstaat. Wèl moet de reeds lang gewenste vernieuwing van het systeem met voorrang worden uitgezocht en gerealiseerd.”
    
    
    
      2.18. In 2003 heeft [eiseres 3] bij het ziekenhuis haar verontrusting uitgesproken over het haars inziens in de afgelopen jaren op de afdeling verloskunde verhoudingsgewijs hoge percentage geboren kinderen van aldaar werkzame verpleegkundigen met aangeboren afwijkingen. In opdracht van het ziekenhuis hebben M. van Gelder en dr. ir. N. Roeleveld in september 2004 een onderzoeksrapport gepubliceerd van het onderzoek “Etiologisch onderzoek naar aangeboren afwijkingen bij kinderen van medewerksters op de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van ziekenhuis X” (dit betreft het onderhavige ziekenhuis, rechtbank). Het onderzoeksrapport (hierna: rapport Van Gelder) behelst - onder meer - de volgende inhoud:
      “INLEIDING
    
    
    
      Probleembeschrijving
      In de periode 1998-2003 zijn bij verpleegkundigen van de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van Ziekenhuis X te Y in totaal 12 kinderen geboren, waarvan 5 met een (ernstige) aangeboren afwijking (42%). Uitgaande van een ‘normale’ geboorteprevalentie van maximaal 2-3% in Nederland is dit een erg hoog percentage, waarop de kans kleiner is dan 0.004%. Bovendien lijkt het in alle gevallen een sluitingsdefect te betreffen (1 keer een schisis, 3 keer een oesophagus-, darm- of anusatresie, 1 keer een ventrikelseptumdefect (VSD)) en hebben 2 kinderen van relatief jonge moeders (29 en 31) daarbij het Syndroom van Down. (…)
    
    
    
      Achtergrondinformatie aangeboren afwijkingen
      (...)
      De sluiting van de oesophagus, de re-kanalisatie van de dunne en dikke darm en de afbraak van het anale membraan vinden plaats in en rond de achtste week van de embryonale ontwikkeling.(…) (…) Mogelijke risicofactoren voor het krijgen van een kind met anusatresie zijn: (…), lage pariteit, subfertiliteit en/of gebruik van ovulatie-stimulerende middelen, (…).
    
    
    POPULATIE EN METHODEN
    
    
      Onderzoekspopulatie
      (...)
      Derhalve is ervoor gekozen de onderzoekspopulatie uit te breiden naar alle verpleegkundigen die in de periode 1994-2004 op de afdeling Verloskunde & Gynaecologie van Ziekenhuis X werkten en in die tijd bevallen waren van minimaal één kind. (…) De totale onderzoekspopulatie bestond uiteindelijk uit 6 cases en 14 controles, (...)
    
    
    RESULTATEN
    
    
      Beschrijving populatie
      (...) In de analyses betreffende de werkzaamheden tijdens de gevoelige periode konden uiteindelijk slechts 5 cases en 11 controles meegenomen worden. Éen case is uitgevallen, omdat ze vrijwel niets meer wist over haar werkzaamheden tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (dit is [eiseres 3], rechtbank). (...)
    
    
    
      Werkzaamheden
      (...)
      De case die geen adequate informatie kon verschaffen over haar werkzaamheden tijdens de tweede en derde maand van de zwangerschap (kind met oesophagusatresie + Down syndroom (dit betreft [minderjarige B.], rechtbank)), wist wel dat zij in die periode op de verloskamers had gewerkt. Zij zou dus ook blootgesteld kunnen zijn aan Entonox. Deze laatste twee situaties zijn gesimuleerd, waarbij respectievelijk is uitgegaan (...) van de mediane / gemiddelde blootstellingen van de overige cases voor de blootstelling van de ‘extra’ case (...).
    
    
    DISCUSSIE
    
    Clusters van aangeboren afwijkingen die veroorzaakt worden door een omgevingsfactor komen niet vaak voor. Toch lijkt het er sterk op dat bij de afdeling Verloskunde & Gynaecologie van ziekenhuis X sprake is van een dergelijk cluster. De gevonden prevalentie van 30% over 10 jaar is erg hoog vergeleken bij de ‘normale’ geboorteprevalentie van aangeboren afwijkingen in Nederland. Bovendien betreft het in (bijna) alle gevallen een sluitingsdefect, waarvoor een gemeenschappelijke etiologie zou kunnen bestaan. Puur toeval is in dit geval een, weliswaar niet uit te sluiten, maar onwaarschijnlijke verklaring en oorzaken zoals erfelijke aandoeningen en bloedverwantschap zijn niet aan de orde. (...) De kleine onderzoekspopulatie maakt het echter lastig om oorzakelijke verbanden aan te tonen en harde conclusies te trekken. (...)
    
    
      (...)
      In deze populatie is een opvallend hoge prevalentie van menstruatieklachten (63,2%) en verminderde vruchtbaarheid (31,6%) waargenomen. De cases lijken hiervan vaker last te hebben dan de controles. Het is niet bekend of deze factoren een rol kunnen spelen in de pathogenese van aangeboren sluitingsdefecten, hoewel voor oesophagus- en anusatresie lage pariteit, subfertiliteit en/of het gebruik van ovulatie-stimulerende middelen wel genoemd worden als risicofactoren.
    
    
    Er zijn geen aparte analyses uitgevoerd voor blootstelling rond de conceptie in relatie tot het syndroom van Down, omdat één verpleegkundige met een kind met Down syndroom (dit is [eiseres 3], rechtbank) geen adequate gegevens kon verstrekken over haar werkzaamheden rond de conceptie en tijdens de tweede en derde maand van de zwangerschap en de andere verpleegkundige met een kind met Down syndroom rond de conceptie op vakantie was.
    
    
      Conclusie
      Er zijn in dit onderzoek duidelijke aanwijzingen gevonden voor een verhoogd risico op een kind met een aangeboren sluitingsdefect als gevolg van blootstelling aan Entonox. Om dit echter met grotere betrouwbaarheid te kunnen vaststellen wordt een vervolgonderzoek aanbevolen met een groter aantal cases en controles in meerdere ziekenhuizen, waarin wel of geen Entonox gebruikt wordt op dezelfde manier als op de afdeling Verloskunde & Gynaecologie in Ziekenhuis X.
    
    
    
      (...)
      BIJLAGE 1 – LITERATUUROVERZICHT
    
    
    AANGEBOREN AFWIJKINGEN
    
    
      (...)
      Oesophagusatresie
      (...) Over de oorzaak van oesophagusatresie is tot nu toe nog weinig bekend. In 5% van de gevallen wordt oesophagusatresie geassocieerd met chromosoomafwijkingen, met name trisomie 18 en 21.”
    
    
    
      2.19.Oud-hoogleraar Teratologie en Ontwikkelingstoxicologie, dr. P.W.J. Peters, heeft - op verzoek van het ziekenhuis - in 2006 een commentaar geschreven op het rapport Van Gelder. In dit commentaar is - onder meer - opgenomen:
      “I. Cluster
    
    
    (...) Een cluster van aangeboren afwijkingen wordt gedefinieerd als een stapeling in tijd en plaats van ontwikkelingsstoornissen met een overeenkomstige etiologie. In het onderzoeksverslag van het afstudeeronderwerp van M. van Gelder wordt met name in het literatuuroverzicht uitgebreid ingegaan op diverse mogelijke oorzaken van een cluster van aangeboren afwijkingen. Opmerkelijk is dat een discussie over de vraag of er sprake is van een cluster ontbreekt. Eveneens wordt geen aandacht gegeven aan de mogelijkheid dat toeval een rol speelt. Daarbij dient het feit dat de oorzaak van 70% van de ontwikkelingsstoornissen onbekend is in de discussie voorop te staan.
    
    
      Tussenconclusies
      1. In het onderzoeksrapport ontbreekt een discussie of hier sprake is van een cluster.
      2. In dit onderzoeksrapport ontbreekt een discussie over de methodische aanpak hoe te onderzoeken of hier sprake is van een cluster.
      3. In dit rapport ontbreekt een discussie over de nulhypothese, m.a.w. kan hier sprake zijn van het toeval.
    
    
    II. Patiënten
    
    
      De dagvaarding betreft een tweetal patiënten, vertegenwoordigd door hun ouders.
      a. Verkort weergegeven is er de dochter van Mw. E. lijdend aan een anorectale atresie, (…). Het ontstaan van de afwijking is gebaseerd op een abnormale cloacale septatie in de vorming van het darmkanaal. Het embryologisch moment waarop deze afwijking ontstaat ligt ongeveer op week 7 van de zwangerschap. (…)
      b. De zoon van Mw. B. is gezien door meerdere specialisten (…) en wordt beschreven als lijdend aan trisomie 21, een chromosomale afwijking, typerend voor Down syndroom in de niet-erfelijke vorm met als bijkomende afwijking een oesophagus(slokdarm)atresie. (…)
    
    
    
      Tussenconclusies
      1. Er zijn mij geen stoffen bekend die de gemelde ontwikkelingsstoornissen induceren. Van ongeveer 70% van de aangeboren afwijkingen is de oorzaak onbekend of wordt vermoed dat er meerdere - onbekende - oorzaken zijn.
      2. Beide patiënten hebben verschillende ontwikkelingsstoornissen. Deze aangeboren afwijkingen kunnen embryologisch en dysmorfologisch niet beschouwd worden als vallend onder de ongebruikelijke term: “sluitingsdefect”. (…) In de epidemiologische literatuur wordt deze term wel eens gebruikt waardoor het een gelijkvormige ontstaanswijze suggereert.
      3. De chromosomale afwijking van de zoon van Mw. B. is een afwijking die vaak gepaard gaat met andere afwijkingen, zoals hier met een oesophagusatresie.
      4. Er zijn mij geen exogene stoffen bekend zijn die door hun mutagene en chromosomale beschadigende werking een dergelijke non-disjunctie en daardoor Down syndroom kunnen veroorzaken.
    
    
    
      III. Keuze agens
      (...)
      Tussenconclusie:
      1. (...)
      2. (...)
      3. Voor een gevaarscategorisatie heeft de Commissie van de Gezondheidsraad geen oorzakelijk verband kunnen vaststellen bij de mens tussen lachgas en effecten op de vruchtbaarheid en de ontwikkeling; op basis van dierexperimenten is dit eveneens niet vastgesteld en heeft de Commissie de lichtste gevaarsaanduiding die mogelijk is gekozen.
      4. Uit onderzoek ook in dit Gezondheidsraadrapport is gebleken dat lachgas geen mutageen, genetisch of chromosomaal, schadelijk effect heeft.
    
    
    IV. Samenvattende Conclusies
    
    
      (...)
      De keuze voor lachgas als veroorzaker van ontwikkelingsstoornissen onder de beschreven arbeidsomstandigheden is ongemotiveerd en kan wetenschappelijk gezien niet berusten op een gevaarsaanduiding zoals opgesteld door een Commissie van de Gezondheidsraad.”
    
    
    
      2.20. Mevrouw [D.], anesthesie assistent OK van het ziekenhuis, heeft ten behoeve van onderhavige procedure een verklaring afgelegd waarin - onder meer - is opgenomen:
      “In 1995, tijdens mijn 1e zwangerschap was ik werkzaam als anesthesie assistent op de OK. Alhoewel er toen nog geen protocol was t.a.v. zwangeren op de OK die werken met röntgenstraling, lachgas en dampvormige anesthetica waren er wel onbeschreven regels.
      Bij ons allemaal was toen bekend dat werken met lachgas en dampvormige anesthetica tijdens je zwangerschap vermeden moest worden. (...) 
      Daarom was bij ons de regel dat zodra je wist dat je zwanger was, je vanaf dat moment niet meer werkte met opensysteem toediening van lachgas en damp. (...) 
      Bij het inplannen van zwangere collega’s werd toen rekening gehouden door ze niet op een kamer te zetten waar die vormen van anesthesie voor zouden komen. En anders werd je afgelost door een collega als plotseling toch besloten werd tot een kapnarcose o.i.d.”
    
    
    
      2.21. Het ziekenhuis heeft aan de advocaat van eisers op 31 maart 2005 een brief doen toekomen met - onder andere - een bijlage getiteld “voorgeschiedenis”. In deze bijlage is - onder meer - opgenomen:
      “1997
      Veiligheidsinformatie over lachgas, afkomstig uit het chemiekaartenboek, bevat informatie over het onderwerp ongeboren kind en beschrijft preventieve maatregelen over de gehele zwangerschap en in feite ook voor blootstelling van vrouwen aan lachgas in het algemeen.”
    
    
    
      2.22. Hoogleraar anesthesioloog prof. dr. L.H.J.D. Booij heeft - op verzoek van eisers - een literatuuronderzoek verricht. In zijn verslag van 4 juni 2005 getiteld “Teratogene, mutagene en andere schadelijke gevolgen van chronische blootstelling aan lachgas” is - onder meer - het volgende opgenomen:
      “4. WELKE AFWIJKINGEN WORDEN AAN LACHGAS TOEGESCHREVEN?
    
    
    
      (...)
      Conclusie: Op grond van het bovenstaande moet worden geconcludeerd dat de toxische effecten van lachgas beperkt zijn tot neuropathie en beenmerg depressie als gevolg van inactivatie van vitamine B12. De stoornissen treden vooral op bij patiënten met een reeds bestaande vitamine B12 en/of foliumzuur deficiëntie. Er zijn onvoldoende en vaak ook nog tegenstrijdige aanwijzingen voor teratogene en fertiliteitstoornissen.
    
    
    
      (...)
      7. ZIJN NEURAALBUISDEFFECTEN EN SYNDROOM VAN DOWN MOGELIJK ALS GEVOLG VAN LACHGAS TOEDIENING?
      Helaas zijn er geen studies bekend die de relatie tussen neuraalbuisdefecten en/of syndroom van Down hebben bestudeerd.
      (...)
      In conclusie is het derhalve theoretisch mogelijk dat er een relatie bestaat tussen de toediening van lachgas en het optreden van neuraalbuisdefecten en het syndroom van Down.
    
     
    
      (...)
      8. (de rechtbank constateert dat dit 9. moet zijn) DOOR HET ZIEKENHUIS TOEGEZONDEN STUKKEN.
      (...)
      b. Geschreven kontrolelijst afname punten medische gassen.
      Dit verslag d.d. 7-05-1995 is van de kraam-verlosafdeling. Hier wordt kennelijk gemeld dat er geen narcosegas afzuiging aanwezig is en dat risico analyse nodig is naar de noodzaak van afzuiging van uitademinggassen.
    
    
    
      (...)
      10. EINDCONCLUSIES.
      1. (...)
      2. In de literatuur kunnen geen eenduidige bewijzen worden gevonden voor een relatie tussen lachgas blootstelling en aangeboren afwijkingen, wel die van afgenomen fertiliteit, hogere incidentie van spontane abortus en het optreden van vroeggeboorten. (…)
      3. Er bestaan tegenstrijdige uitkomsten van studies naar chromosomale afwijkingen bij beroepsmatige blootstelling aan lachgas. (…)”
    
    
    
      2.23. Op 21 oktober 2005 heeft de Arbeidsinspectie een verslag gepubliceerd met betrekking tot een verkennend onderzoek in het ziekenhuis inzake lachgas. Het verslag bevat - onder meer - de volgende inhoud:
      “Verkennend onderzoek Haga ziekenhuis
      Naar aanleiding van signalen (publiciteit) voerde de Arbeidsinspectie een verkennend onderzoek  (26 juli en 10 oktober 2005) uit naar mogelijke overtredingen, feiten waarop alsnog handhaving op de afdeling verloskunde van het Leyenburg ziekenhuis m.b.t. het gebruik van lachgas, zou moeten plaatsvinden. (…)
      Uit deze gesprekken en overlegde documenten is gebleken dat:
      - Blootstelling aan lachgas tot 1998 op de verloskamers niet of onvoldoende als risico is onderkend.
      - Tot het gebruik van dubbelmaskers (invoering en instructie vond plaats tussen 2000 en 2002) onvoldoende technische en organisatorische maatregelen zijn getroffen om blootstelling aan lachgas zo veel mogelijk te voorkomen.
      - Medewerkers van de afdeling verloskunde tot aan de bespreking van het onderzoek van de afdeling Epidemiologie en Biostatistiek van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud september 2004 (dit is het rapport Van Gelder, rechtbank) geen voorlichting hebben gehad over de gevaren van blootstelling aan lachgas voor de vruchtbaarheid en het (ongeboren) kind.
      - Op de afdeling verloskunde zwangere medewerkers onvoldoende beschermd werden tegen mogelijke schadelijke invloeden op de gezondheid tijdens zwangerschap, terwijl er sinds juli 2002 voor de medewerkers voor de OK een protocol ‘Personeelsbeleid bij zwangerschap en lactatie’ werd gebruikt. In dit protocol staat dat aanwezigheid moet worden vermeden bij ingrepen waarbij bij de inleiding of inleiding en onderhoud van de anesthesie plaatsvindt door middel van een inhalatie-anestheticum via een masker.
    
    
    
      Conclusie
      De bevindingen geven nu geen aanleiding meer tot (nadere) door de Arbeidsinspectie, aangezien eind september 2004 het gebruik van lachgas op de verloskamers (en elders) in het Haga ziekenhuis is gestaakt, alsmede voorlichting is gegeven over de daaraan verbonden risico’s.”
    
    
    
      2.24. Op verzoek van Medirisk, de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis heeft de anesthesioloog R.A. Thieme Groen op 5 februari 2006 haar het volgende, voor zover van belang, laten weten:
      “(...) Specifiek is uw vraag wat bij de Vereniging van Anesthesiologie rond 1997 bekend was of werd met betrekking tot het werken met Entonox of lachgas in het algemeen en, indien beschikbaar, specifiek op afdelingen verloskunde.
      (...)
      In 1999 was dit onderwerp binnen de anesthesiologische beroepsgroep nauwelijks een issue.
      (…)
      Dit onderzoek (dit betreft het rapport Roeleveld, rechtbank) is de trigger geweest (...). Het gebruik van Entonox op de verloskamers geschiedt in het algemeen niet onder verantwoordelijkheid van een anesthesioloog. Het gebruik van Entonox op de verloskamer heeft zich geheel buiten de scope van de anesthesiologen afgespeeld.”
    
    
    
      2.25. In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van 13 mei 2006 is een artikel gepubliceerd van de anesthesioloog, prof. dr. J.T.A. Knape. Dit artikel behelst - onder meer - volgende inhoud:
      “TOXILOGIE VAN LACHGAS EN INVLOED OP DE VRUCHTBAARHEID
    
    
    
      (...) Van een teratogeen effect is bij de huidige dampvormige anesthetica in dierexperimenten niets gebleken, ook niet na langdurige toediening. Lachgas is het enige anesthesiegas waarvan onomstotelijk is gebleken dat het wél een teratogeen effect heeft na toediening van hoge concentraties (50-75%) gedurende 24 h aan drachtige knaagdieren (…)
      Gegevens bij de mens. Sinds tientallen jaren verschijnen er regelmatig berichten in de literatuur waarbij een relatie wordt gelegd tussen blootstelling aan vluchtige anesthetica en gezondheidsschade, zoals (…). De meeste meldingen betroffen casuïstische mededelingen en de meeste studies vertoonden essentiële methodologische tekortkomingen, waardoor hun waarde beperkt is. (…) In een aantal gevallen bleek het gevonden verhoogde risico klein en viel het binnen de grenzen die door vertekening (‘bias’) of verstoring (‘confounding’) konden worden verklaard.”
    
    
    
      3. Het geschil
      3.1. Eisers vorderen - zakelijk weergegeven - dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad,
      1. voor recht zal verklaren dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de (toekomstige) schade die is/wordt geleden als gevolg van de blootstelling aan lachgas tijdens de uitoefening van de werkzaamheden van [eiseres 1] en [eiseres 3], ten aanzien van eisers;
      2. het ziekenhuis zal veroordelen om aan eisers alle geleden en nog te leiden schade, kosten en rente te vergoeden, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente;
      3. het ziekenhuis zal veroordelen in de proceskosten.
    
    
    3.2. Ter onderbouwing van de onder 3.1. genoemde vorderingen stellen eisers dat [eiseres 1] en [eiseres 3] in de uitoefening van hun werkzaamheden op de verloskamers van het ziekenhuis bij de assistentie bij bevallingen veelvuldig aan piekbelastingen Entonox zijn blootgesteld. Volgens eisers zijn de concentraties Entonox in de (kleine) verloskamers veelvuldig te hoog geweest, door het ontbreken van deugdelijke voorzorgsmaatregelen ter bescherming van de op de verloskamers werkzame verpleegkundigen, onder wie [eiseres 1] en [eiseres 3]. Eisers stellen dat Entonox de geboorteafwijkingen van [minderjarige A.] en [minderjarige B.] heeft veroorzaakt en tevens dat de spontane abortussen van [eiseres 1] het gevolg zijn van deze blootstelling aan Entonox. Gezien de onderzoeken die in de literatuur al vóór 1998 zijn gepubliceerd met betrekking tot deze specifieke gezondheidsrisico’s, stellen eisers dat het ziekenhuis jegens [eiseres 1] en [eiseres 3] willens en wetens in haar zorgplicht ex artikel 7:658 BW is tekortgeschoten. Jegens [minderjarige A.], [minderjarige B.] is het ziekenhuis op basis van artikel 6:162 BW aansprakelijk. 
    
    3.3. Het ziekenhuis voert gemotiveerd verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
    
    
      4. De beoordeling
      4.1. Eisers hebben hun vorderingen op meerdere juridische grondslagen gebaseerd. De rechtbank zal haar beoordeling allereerst plaatsen in de sleutel van de aansprakelijkheid ingevolge artikel 7:658 BW van het ziekenhuis als werkgever van [eiseres 1] en [eiseres 3]. 
      In dit kader is het aan eisers om te stellen en zo nodig te bewijzen dat [eiseres 1] en [eiseres 3] bij hun werkzaamheden als verpleegkundigen op de verloskamers van het ziekenhuis zijn blootgesteld aan de voor de gezondheid van hen zelf en in het verlengde daarvan van hun toen nog ongeboren kinderen [minderjarige A.] en [minderjarige B.], gevaarlijke stof lachgas/Entonox en voorts om te stellen en zonodig aannemelijk te maken dat door deze blootstelling de geboortedefecten van [minderjarige A.] en [minderjarige B.] kunnen zijn veroorzaakt.
    
    
    
      Kenbaarheid bij het ziekenhuis
      4.2. In dit verband ligt de vraag voor of voor het ziekenhuis in 1997/1998 de voor de gezondheid van het ongeboren kind mogelijk schadelijke gevolgen van de blootstelling aan lachgas/Entonox kenbaar was, althans moest en kon zijn. De rechtbank beantwoordt deze vraag bevestigend en neemt daarbij het volgende in aanmerking. Allereerst gaat de rechtbank voorbij aan de stelling van het ziekenhuis dat Entonox niet als lachgas kan worden beschouwd. Immers Entonox bestaat voor 50% uit lachgas, met de voor lachgas anesthesiologisch kenmerkende werkzame stof. Dat (zuivere) lachgas en Entonox in de anesthesie ieder voor een ander doel worden gebruikt, doet daaraan niet af. Vaststaat dat lachgas een narcosegas is. De rechtbank zal daarom bij de beantwoording van de voorliggende vraag geen onderscheid maken tussen lachgas en Entonox.
    
    
    4.3. Al in 1985 blijkt uit de door de Nationale MAC-Commissie uitgevoerde literatuurstudie van onaanvaardbare concentraties lachgas voor ziekenhuispersoneel en de mogelijk schadelijke werking daarvan in de vorm van toename van spontane abortussen en aangeboren afwijkingen. Als oorzaak daarvan wordt genoemd een vitamine B12 deficiëntie ten gevolge van blootstelling aan lachgas. Zwangere vrouwen in de medische praktijk - waaronder die op de verloskamers - worden expliciet als risicogroep beschreven (zie r.o. 2.1.). In het TNO rapport uit 1985 is sprake van een mogelijk drievoudig verhoogde kans op spontane abortus en aangeboren afwijkingen door blootstelling op de werkvloer aan lachgas in hoge concentraties bij bepaalde verrichtingen, die aanmerkelijk hoger worden becijferd dan de later ingevoerde MAC-waarde van 80 ppm (vergelijk r.o. 2.2.).
    
    4.4. In 1993 wijst de minister van SZW in antwoord op kamervragen over gezondheidsbescherming van OK medewerkers en verplegend personeel bij blootstelling aan lachgas op de verantwoordelijkheid van de werkgever ingevolge de Arbowet 1990 om de blootstelling aan lachgas in ziekenhuizen te beheersen tot niveaus die (ruim) beneden de toen nog voorgestelde MAC waarde van 80 ppm liggen (vergelijk r.o. 2.3.). Op 1 februari 1994 is deze MAC-waarde als officiële maatstaf voor de blootstelling van lachgas aanvaard (zie r.o. 2.4.). In antwoord op herhaalde kamervragen over de gevolgen van blootstelling aan onder meer lachgas bij ziekenhuispersoneel wijst de staatssecretaris van SZW in 1995 op de in februari van dat jaar ingevolge de Arbowet ingevoerde registratieplicht voor werkgevers van stoffen die “schadelijk zijn voor de voortplanting en het nageslacht”. Het doel van deze regeling is bij werkgevers en werknemers een grotere bewustwording te bewerkstelligen bij het gebruik van deze stoffen. De staatssecretaris wijst op de verplichting van werkgevers tot het opstellen van een risico-inventarisatie en -evaluatie als middel om de blootstelling aan  toxische stoffen als lachgas in kaart te brengen en het personeel dat hieraan blootgesteld wordt te informeren over de risico’s daarvan. Ingeval MAC-waarden zijn vastgesteld, dienen deze, aldus de staatssecretaris, te worden gehanteerd als uiterste grens die niet mag worden overschreden (zie r.o. 2.5.).
    
    4.5. In 1995 heeft het ziekenhuis een periodieke risico-inventarisatie en -evaluatie (verder: prie) voor de OK en voor de afdeling gynaecologie inclusief de verloskamers opgesteld. Daarbij is telkens een arbo-coördinator van het ziekenhuis betrokken geweest, die geacht kan worden op de hoogte te zijn van de toenmalige verplichtingen van het ziekenhuis op grond van de Arbowet in historisch perspectief bezien. In deze prie’s wordt geen melding gemaakt van de blootstelling aan lachgas op de werkvloer, noch in de OK noch op de verloskamers, terwijl tussen partijen vaststaat dat die blootstelling er feitelijk en structureel wel was. In de prie van de OK wordt er wel op gewezen dat voor zwangere vrouwen geen speciale arbeidsvoorschriften zijn gemaakt en dat daar wel beleid voor gemaakt zou moeten worden. In de prie met betrekking tot de verloskamers ontbreekt een melding van die strekking. Blijkens een verklaring van een in het ziekenhuis op de OK werkzame verpleegkundige (vergelijk r.o. 2.20.) was er in 1995 op die afdeling een op het afdelingsoverleg besproken, ongeschreven regel dat werken met lachgas in geval van zwangerschap vanwege het risico van aangeboren afwijkingen diende te worden vermeden. De rechtbank gaat uit van de juistheid van deze verklaring nu deze niet dan wel onvoldoende gemotiveerd is betwist en die past in het door de staatssecretaris aanbevolen beleid. Vaststaat tussen partijen dat aan de op de verloskamers werkzame verpleegkundigen deze risico informatie niet is verschaft, zulks in strijd met het doel van een prie. Opmerking verdient nog dat blijkens eigen mededeling van het ziekenhuis in mei 1995 een risico analyse met betrekking tot de noodzaak van afzuiging van uitademingsgassen, dus ook lachgas, op de kraamverlosafdeling van het ziekenhuis nodig werd geacht (vergelijk r.o. 2.22. onder punt 9.b.).
    
    4.6. Uit het door het ziekenhuis overgelegde overzicht “Voorgeschiedenis” blijkt het ziekenhuis in 1997 bekend met veiligheidsinformatie over lachgas en de daarmee in verband gebrachte risico’s voor het ongeboren kind en een beschrijving van preventieve maatregelen bij blootstelling van (zwangere) vrouwen aan lachgas (zie r.o. 2.21.). Ook toen zijn de op de afdeling verloskunde werkzame verpleegkundigen hiervan niet in kennis gesteld.
    
    
      4.7. In zijn notitie d.d. 20 augustus 1998 wijst de aan het ziekenhuis verbonden klinisch fysicus Jonker, gynaecoloog Van Rijsel erop dat uit een veiligheidsanalyse is gebleken dat de concentratie lachgas op de verloskamers van het ziekenhuis regelmatig en mogelijk frequent aanmerkelijk hoger is dan wettelijk is toegestaan. Hij vervolgt: “We kunnen er niet omheen om daartegen maatregelen te nemen”. Aan de hand van een kosten-batenanalyse komt hij tot de conclusie dat voor de veiligheid niet acuut maatregelen nodig zijn (vergelijk r.o. 2.17.). Uit het verkennend onderzoek van de Arbeidsinspectie in het ziekenhuis op 21 oktober 2005 komt naar voren dat eerst sinds juli 2002 voor de medewerkers op de operatiekamers in het ziekenhuis een sinds 2001 verplicht protocol met betrekking tot de risico’s van blootstelling aan lachgas bij zwangerschap aanwezig was, en dat er in september 2002 nog geen gebruik gemaakt werd van bronafzuiging zoals bijvoorbeeld dubbelmaskers. Dat zulks op de afdeling verloskunde toen niet anders is geweest, blijkt uit de bevinding van de arbeidsinspectie dat op de afdeling verloskunde zwangere medewerkers onvoldoende zijn beschermd tegen mogelijke schadelijke invloeden van lachgas op de gezondheid (zie r.o. 2.23.). Dit is opmerkelijk in het licht van het rapport Roeleveld van oktober 1998 waarin expliciet wordt gewezen op de mogelijkheid van verhoogde risico’s voor aangeboren afwijkingen en spontane abortussen als gevolg van piekblootstellingen aan onder meer lachgas (vergelijk r.o. 2.6.), welk rapport volgens de anesthesioloog Thieme Groen als een “trigger” heeft gewerkt en daarmee wel een issue werd voor de gebruikers van lachgas.
      Dat - zoals het ziekenhuis nog stelt - de memo van 20 augustus 1998 niet is gebaseerd op feitelijke metingen doet aan de bewijswaarde van dit stuk niet af. De gevolgen van ontbrekende metingen komen in de gegeven omstandigheden voor risico van het ziekenhuis.
    
    
    4.8. De rechtbank passeert het verweer van het ziekenhuis dat zij in 1997/1998 uit de literatuur nog niet bekend kon zijn met de mogelijke gezondheidsrisico’s die verbonden waren aan piekblootstelling aan lachgas op de verloskamers. Daarbij ziet het ziekenhuis behalve de antwoorden van de verantwoordelijke bewindslieden in de tweede kamer in elk geval de rapporten van bijvoorbeeld de MAC-Commissie en TNO uit 1985 over het hoofd. Bovendien is deze stelling in strijd met de eigen stelling van het ziekenhuis dat de memo d.d. 20 augustus 1998 is gebaseerd op uitkomsten in de literatuur. Dat deze memo niet ziet op Entonox is evenzeer onjuist, omdat tussen partijen vaststaat dat op de verloskamers alleen lachgas in de vorm van Entonox werd gebruikt.
    
    4.9. Uit het voorgaande volgt dat het ziekenhuis in 1997/1998 zo al niet op de hoogte was dan in elk geval behoorde te zijn van de mogelijke specifieke gezondheidsrisico’s van lachgas voor haar werknemers op de verloskamers en dat desondanks bij de inventarisatie van en informatie over deze risico’s de al daar werkzame verpleegkundigen ten onrechte over het hoofd zijn gezien. Het ziekenhuis geeft zelf aan dat tot 1998 blootstelling van verpleegkundigen aan lachgas in de verloskamers niet als risico is onderkend en dat blootstelling aan Entonox toentertijd niet is meegenomen in de prie’s. Ten onrechte heeft het ziekenhuis in de periode 1997/1998 deugdelijke maatregelen achterwege gelaten ter bescherming van door blootstelling aan lachgas bekende mogelijke gezondheidsrisico’s bij haar werknemers op de verloskamers ingeval van zwangerschap. Dat er geen keihard wetenschappelijk bewijs voor handen was voor het verband tussen lachgas en teratogeniteit bij de mens doet hieraan niet af. De in bredere kring gesignaleerde mogelijke gezondsheidsrisico’s dwongen de werkgever minst genomen tot terughoudendheid bij de blootstelling van hun personeel op de verloskamers aan lachgas en daarmee tot maatregelen ter beheersing van die blootstelling. Dit heeft het ziekenhuis in de relevante periode nagelaten en in zoverre heeft het ziekenhuis dus haar zorgplicht ingevolge artikel 7:658 BW jegens deze werknemers geschonden.
    
    
      Blootstelling [eiseres 1] en [eiseres 3]
      4.10. Vervolgens is aan de orde de vraag of [eiseres 1] en [eiseres 3] in de voor de conceptie c.q. zwangerschap van [minderjarige A.] en [minderjarige B.] relevante periode zijn blootgesteld aan piekbelastingen van lachgas op de verloskamers. Het ziekenhuis betwist onvoldoende gemotiveerd dat op de verloskamers toentertijd geregeld sprake was van dergelijke piekbelastingen bij bepaalde verrichtingen.
    
    
    
      De situatie van [eiseres 1]
      4.11. Gelet op het geboortedefect anusatresie van haar dochter [minderjarige A.], manifesteert zich dit in en rond week 7 (volgens Peters; vergelijk r.o. 2.19) c.q. week 8 (volgens rapport Van Gelder; vergelijk r.o. 2.18.) van de embryonale ontwikkeling, dat wil zeggen in de periode van 29 oktober tot 2 november 1997. [eiseres 1] heeft steeds aangegeven dat zij in die periode werkzaam was op de verloskamers en niet op de verpleegafdeling. Zij is als zodanig meegenomen in het rapport Van Gelder. [eiseres 1]’s verklaring wordt bevestigd door [eiseres 3]. De rechtbank passeert de betwisting door het ziekenhuis van deze verklaringen als onvoldoende gemotiveerd. Dienstroosters en partusboeken uit deze periode zijn niet meer voor handen en voor het overige baseert het ziekenhuis zich op standaard procedureregels met betrekking tot inzet van gekwalificeerd personeel op de verloskamers waarmee volgens [eiseres 3] en [eiseres 1] feitelijk structureel de hand werd gelicht. Kennelijk was de praktijk weerbarstiger dan de door het ziekenhuis gestelde standaard. In deze procedure neemt de rechtbank daarom als vaststaand aan dat [eiseres 1] in de relevante periode was ingeroosterd op de verloskamers. Tevens staat vast dat zij van 9 tot 16 oktober 1997 aaneengesloten op de afdeling afwezig was wegens ziekte.
    
    
    
      De situatie van [eiseres 3]
      4.12. Tussen partijen staat vast dat in het geval van [minderjarige B.] sprake is van een trisomie 21. Dit is een chromosomale afwijking typerend voor het syndroom van Down in de niet erfelijke vorm. De relevante periode waarin deze afwijking optreedt, ligt rond de conceptie, die volgens [eiseres 3] is gelegen in de maand januari 1998. De gevoelige periode voor de geboorteafwijking oesophagusatresie waar [minderjarige B.] ook aan lijdt ligt volgens [eiseres 3] in week 5 tot 8 na de bevruchting, dat wil zeggen tot en met maart 1998. [eiseres 3] stelt in deze procedure dat zij in de periode van januari tot en met maart 1998 werkzaam was op de verloskamers van het ziekenhuis en niet op de verpleegafdeling.
      Dit is in strijd met haar stellingname als deelnemer aan het onderzoek van Van Gelder in 2003/2004. In het rapport Van Gelder staat vermeld dat [eiseres 3] geen adequate informatie kon geven over haar werkzaamheden in de relevante periode c.q. vrijwel niets meer wist over haar werkzaamheden tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, waardoor zij in het onderzoek van Van Gelder in eerste instantie als “case” is uitgesloten (zie r.o. 2.18.). De rechtbank laat nadere bewijslevering door eisers van het nu ingenomen standpunt achterwege omdat het door eisers beoogde resultaat daarvan blijkens het hierna overwogene niet beslissend is voor de door eisers voorgestane toewijzing van hun vorderingen.
    
    
    
      Causaal verband piekblootstelling lachgas/ geboortedefecten van [minderjarige A.] en [minderjarige B.]
      4.13. Eisers stellen dat [eiseres 1] en [eiseres 3] zijn bevallen van kinderen met geboorteafwijkingen die worden veroorzaakt c.q. kunnen worden veroorzaakt door veelvuldige piekblootstelling aan Entonox.
      De rechtbank gaat er bij de beantwoording van de vraag of er sprake is van dit causale verband veronderstellenderwijs vanuit, zoals eisers stellen, dat de teratogene werking van Entonox even groot is als die van (zuiver) lachgas en bovendien dat [eiseres 3] in de relevante periode op de verloskamers werkzaam was.
    
    
    
      4.14. Eisers baseren zich - behalve op de door de Gezondheidsraad in 2000 geïntroduceerde gevaarsaanduiding van lachgas (vergelijk r.o. 2.7.) - allereerst op het rapport Van Gelder, waarin wordt geconcludeerd dat blootstelling aan Entonox de meest waarschijnlijke oorzaak is van de aangeboren afwijkingen van hun kinderen. 
      Enerzijds moet worden vastgesteld, zoals het ziekenhuis terecht aanvoert, dat aan dit onderzoek methodologisch te veel manco’s kleven om deze conclusie zonder meer te kunnen dragen. 
      Immers blijkens de eigen opvatting van het onderzoeksteam gaat het hierbij slechts om een mogelijk statistisch verband en niet om een op harde feiten berustende relatie, waar het in deze procedure juist om moet gaan. Van Gelder merkt zelf in haar rapport al op dat de kleine onderzoekspopulatie het lastig maakt om oorzakelijke verbanden aan te tonen en harde conclusies te trekken (zie r.o. 2.18.). Opmerkelijk is dat onderzoekers schuiven met het aantal cases door [eiseres 3] vanwege haar lapidaire herinnering in eerste instantie te excluderen en later bij de statistische onderzoeksresultaten toch als zesde van de cases die zeker met Entonox in aanraking zijn gekomen te introduceren (vergelijk r.o. 2.18.). In haar brief van 10 november 2006 wijst het ziekenhuis er op dat in het rapport Van Gelder twee verpleegkundigen zijn meegenomen met een kind met een aangeboren afwijking die nooit met Entonox gewerkt hebben in de relevante periode van hun zwangerschap, welke opmerking niet tot aanpassing door de onderzoekers van hun conclusies heeft geleid. In het rapport Van Gelder ontbreekt verder een onderbouwde conclusie over de keuze van lachgas als enige veroorzaker van ontwikkelingsstoornissen onder de gestelde arbeidsomstandigheden. Het enkele feit dat in de periode 1994-2004 bij verpleegkundigen op de verloskamers van het ziekenhuis sprake zou kunnen zijn van een ten opzichte van het landelijke gemiddelde verhoudingsgewijs hoog percentage kinderen met aangeboren afwijkingen is daarvoor in de gegeven situatie onvoldoende.
      Aan de hand van de rapportage van Peters weerspreekt het ziekenhuis gemotiveerd de in het rapport Van Gelder gehanteerde uitgangspunten door erop te wijzen dat in het onderzoeksrapport een discussie ontbreekt over de vraag of hier sprake is van een cluster, over de methodische aanpak hoe te onderzoeken of hiervan sprake is als ook over de nulhypothese, met andere woorden of hier ook sprake kan zijn van toeval (zie r.o. 2.19.). 
      Uit het bovenstaande volgt dat het rapport van Van Gelder eisers weinig steun biedt voor hun standpunt.
    
    
    
      4.15. Anderzijds is, zoals eisers hebben aangetoond aan de hand van de overige door hen overgelegde informatie al meer dan 20 jaar voorafgaande aan de voor [eiseres 1] en [eiseres 3] relevante periode door de jaren heen met enige regelmaat gewezen op de mogelijke aan (piek)blootstelling van lachgas verbonden gezondheidsrisico’s voor het ongeboren kind - welk risico zich in het geval van [minderjarige A.] en [minderjarige B.] zou hebben voltrokken - ook al was daarvoor geen hard bewijs voorhanden. Ook Booij refereert daaraan. Volgens hem is het theoretisch mogelijk dat er een relatie bestaat tussen de toediening van lachgas en het optreden van neuraalbuisdefecten en het syndroom van Down (vergelijk r.o. 2.22.). Zoals hierboven overwogen heeft ook het ziekenhuis de relevantie van deze bevindingen in elk geval vanaf 1995 tot in 1998 kunnen onderkennen en ook gesignaleerd. 
      Nu eisers in gevolge artikel 7:658 BW slechts aannemelijk behoeven te maken dat de geboortedefecten in hun geval door de piekblootstelling van [eiseres 1] en [eiseres 3] aan lachgas kunnen zijn veroorzaakt, komt de rechtbank tot het oordeel dat eisers daaraan hebben voldaan.
    
    
    4.16. Hiertegenover staat tegenbewijs open van de zijde van het ziekenhuis in die zin dat zij dit mogelijke causale verband in het geval van eisers dient te ontzenuwen. Daarin is het ziekenhuis ruimschoots geslaagd door overlegging van de rapportage van Peters, het tijdschriftartikel van Knape en het door eisers overgelegde rapport van Booij.
    
    
      De situatie van [eiseres 3]
      4.17. Ook Booij wijst erop dat in de literatuur geen eenduidige bewijzen worden gevonden voor een relatie tussen lachgas en aangeboren afwijkingen, dat er tegenstrijdige uitkomsten zijn van studies naar chromosomale afwijkingen bij beroepsmatige blootstelling aan lachgas, als ook dat er een relatie is aangetoond tussen het optreden van neuraalbuisdefecten, waar Down niet onder valt en vitamine B12 deficiëntie in combinatie met genetische factoren (zie r.o. 2.22.). Niet gesteld of gebleken is dat naar deze relatie in het geval van [eiseres 3] onderzoek is gedaan. De stelling van [eiseres 3] dat er geen verband bekend is tussen het syndroom van Down en oesophagusatresie wordt weersproken in het rapport Van Gelder waarin staat dat in 5% van de gevallen oesophagusatresie wordt geassocieerd met chromosomale afwijkingen waarbij trisomie 21 met name wordt genoemd (vergelijk r.o. 2.18.). Peters bevestigt dit verband (zie r.o. 2.19.). Hieruit volgt dat in het geval van [minderjarige B.] de oesophagusatresie niet los gezien kan worden van het syndroom van Down, wat in het rapport Van Gelder klaarblijkelijk wel is gebeurd nu vast staat dat Van Gelder om haar moverende redenen heeft afgezien van onderzoek naar blootstelling van Entonox rond de conceptie in relatie met het syndroom van Down.
    
    
    4.18. Peters vermeldt op zijn beurt dat hem geen exogene stoffen bekend zijn die een syndroom van Down kunnen veroorzaken. Volgens Peters is de oorzaak van 70% van de ontwikkelingsstoornissen bij kinderen onbekend of wordt vermoed dat er meerdere –onbekende - oorzaken zijn. Hij wijst er ook op dat [minderjarige A.] en [minderjarige B.] lijden aan verschillende ontwikkelingsstoornissen, welke aangeboren afwijkingen embryologisch en dysmorfologisch niet beschouwd kunnen worden als vallend onder de zijns inziens ongebruikelijke term “sluitingsdefecten”. Hij wijst er verder op dat het ook bij de aanbevelingen van de commissie van de Gezondheidsraad in 2000 (vergelijk r.o. 2.7.) gaat om gevaarsaanduidingen en dat risicoschatting, zoals bijvoorbeeld door Van Gelder geduid, met andere argumenten dient te geschieden. Volgens Peters heeft deze commissie voor een gevaarscategorisatie bij de mens geen oorzakelijk verband kunnen vaststellen tussen lachgas en effecten op de vruchtbaarheid en de prenatale ontwikkeling en heeft de commissie voor lachgas de lichtste gevaarsaanduiding die mogelijk is gekozen, hetgeen ook Knape bevestigt. Peters concludeert dat de keuze van lachgas als veroorzaker van ontwikkelingsstoornissen onder de arbeidsomstandigheden van [eiseres 1] en [eiseres 3] wetenschappelijk gezien niet berust op een gevaaraanduiding zoals is opgesteld door deze commissie (vergelijk r.o. 2.19.).
    
    4.19. Knape wijst er op dat weliswaar bij drachtige knaagdieren van het teratogene effect van hoge concentraties lachgas is gebleken, maar niet bij de mens. Volgens hem betreffen de meeste meldingen in de literatuur van een relatie tussen blootstelling aan anesthetica en gezondheidsschade, zoals vroegtijdige abortus en congenitale afwijkingen bij kinderen casuïstische mededelingen en vertonen de meeste studies essentiële methodologische tekortkomingen, waardoor hun waarde beperkt is. In een aantal gevallen, aldus Knape, bleek het gevonden risico klein en viel het binnen de grenzen die door vertekening (“bias”) of verstoring (“confounding”) konden worden verklaard (zie r.o. 2.25.). Van Gelder wijst zelf op de mogelijkheid van een selectiebias, die geleid kan hebben tot een vertekening van de gevonden resultaten. Waarom zulks in dit geval niet waarschijnlijk lijkt, maakt Van Gelder, waar dienstroosters en partusboeken van de voor [eiseres 1] en [eiseres 3] relevante periode ontbreken en gelet ook op de eigen op lachgas vernauwde onderzoeksfocus, niet duidelijk. Bovendien is anders dan Van Gelder doet voorkomen, ook niet denkbeeldig dat een dergelijke vertekening zich voordoet bij de tussen 2003 en 2006 opgeschoven herinnering van [eiseres 3] door het door Van Gelder in 2004 te ongenuanceerd gerapporteerde verband tussen de piekblootstelling aan Entonox en de aangeboren afwijkingen van [minderjarige B.].
    
    4.20. [eiseres 3] heeft ter comparitie nog gesteld dat de blootstelling aan Entonox in haar geval DNA beschadiging heeft veroorzaakt waardoor de chromosomale afwijking van [minderjarige B.] te verklaren zou zijn. Nu eisers deze stelling niet met bewijsstukken hebben onderbouwd en het gestelde verband ook niet blijkt uit de overgelegde literatuur/informatie gaat de rechtbank - mede in het licht van de conclusie van Booij dat de toxische effecten van lachgas beperkt zijn tot neuropathie en beenmerg depressie als gevolg van inactivatie van vitamine B12 (zie r.o. 2.22.) - aan deze bewering voorbij.
    
    
      De situatie van [eiseres 1]
      4.21. Ook in haar geval gelden de conclusies van Booij, Peters en Knape die het door eisers verdedigde verband in twijfel trekken. Daarbij komt dat [eiseres 1] een week ziek is geweest in de relevante periode en toen dus niet blootgesteld is geweest aan Entonox en nog meer in het oogspringend, zoals eerst ter comparitie is komen vast te staan, dat [eiseres 1] vóór de geboorte van [minderjarige A.] een ovulatiestimulerend middel heeft gebruikt in verband met haar reeds bij haar indiensttreden van het ziekenhuis bestaande subfertiliteit (vergelijk r.o. 2.16.). Van Gelder vermeldt het gebruik van een dergelijk middel naast subfertiliteit als mogelijke risicofactor voor het krijgen van een kind met anusatresie (zie r.o. 2.18.). Van Gelder heeft deze factoren in geval van [eiseres 1] niet in haar onderzoek kunnen betrekken omdat [eiseres 1] deze toen niet heeft gemeld. Hiermee zou [eiseres 1] in het onderzoek van Van Gelder als case moeten zijn geëxcludeerd, waarmee het door Van Gelder geuite mogelijke statistische verband nog minder wordt onderbouwd.
      [eiseres 1] geeft aan na de geboorte van [minderjarige A.] in 1999, 2000 en 2001 spontane abortussen gehad te hebben, die zij wijt aan de beroepsmatige blootstelling aan Entonox in het ziekenhuis. Ook hier heeft te gelden dat [eiseres 1] bekend was met fertiliteitsproblemen en een ovulatiestimulerend middel heeft gebruikt (zie r.o. 2.16.), waarmee Van Gelder in haar rapportage geen rekening heeft gehouden bij de gelegde relatie tussen Entonox en spontane abortussen, waarbij ook [eiseres 1]’s leeftijd naar van algemene bekendheid is, een rol kan hebben gespeeld.
    
    
    
      Conclusie
      4.22. Alles bijeengenomen heeft het ziekenhuis het aangenomen “bewijsvermoeden” voldoende ontzenuwd. Eisers stellen hiertegenover onvoldoende andere dan hierboven besproken concrete te bewijzen feiten om tot bewijs te worden toegelaten. De conclusie is dan ook dat de stellingen van eisers hun vorderingen niet kunnen dragen. Niet beoordeeld naar de maatstaf van artikel 7:658 BW en al helemaal niet naar die van artikel 6:162 BW, waarbij de bewijspositie van eisers alleen maar ongunstiger uitvalt. Eisers zullen als de in het ongelijk gestelde partijen worden veroordeeld in de proceskosten van het ziekenhuis, waaronder begrepen die van het incident.
    
    
    
      5. De beslissing
      De rechtbank
    
    
    5.1. wijst de vorderingen af,
    
    5.2. veroordeelt eisers in de proceskosten, aan de zijde van het ziekenhuis tot op heden begroot op EUR 1.808,- aan salaris van de procureur en EUR 251,- aan verschotten,
    
    5.3. verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. J.M. Willink, mr. S.J. Hoekstra - van Vliet en mr. H.M. Boone en bij vervroeging in het openbaar uitgesproken op 21 mei 2008 in tegenwoordigheid van de griffier