ECLI:NL:RBLIM:2024:4901, Rechtbank Limburg, 26-06-2024, C/03/315453 / HA ZA 23-119
Rechtbank Limburg — Uitspraak 
Datum: 2024-06-26 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Civiel recht. Bodemzaak. De vraag die de rechtbank moet beantwoorden, is of het ziekenhuis toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst met eiseres. Naar het oordeel van de rechtbank is niet komen vast te staan dat de inlichtingenplicht niet is nageleefd en evenmin dat de artsen niet hebben gehandeld zoals een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot te werk zou zijn gegaan.

RECHTBANK Limburg
    
    
      Burgerlijk recht 
    
    
    
      Zittingsplaats Maastricht
    
    
    
      Zaaknummer: C/03/315453 / HA ZA 23-119
    
    
    
      
        Vonnis bij vervroeging van 26 juni 2024
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [eiseres]
        , 
      wonende te [woonplaats] ,
      eisende partij,
      advocaat: mr. R. van Dijk,
    
    
    
      tegen
    
    
    
      1. de stichting 
      
        STICHTING ZUYDERLAND MEDISCH CENTRUM, 
      gevestigd te Heerlen,2. de onderlinge waarborgmaatschappij 
      
        ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRAMED B.A., 
      gevestigd te Zoetermeer,
      gedaagde partijen,
      advocaat: mr. M. Christe.
    
    
    
    
      Eisende partij zal hierna [eiseres] worden genoemd. Gedaagde partijen worden gezamenlijk Zuyderland c.s. genoemd en afzonderlijk Zuyderland respectievelijk Centramed. 
    
    
    
  
  
    
      1De procedure
    
    
      1.1.
      
        Het verloop van de procedure blijkt uit:
        - de exploten van dagvaarding van 24 februari 2023 en 6 maart 2023 met producties 1 tot en met 52; - de conclusie van antwoord van 19 juli 2023 met producties 1 tot en met 18; - de dagbepaling van de mondelinge behandeling; 
        - de akte overlegging producties van [eiseres] , ter griffie ontvangen op 1 maart 2024, met producties 53 en 54;  - het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 12 maart 2024;  - de spreekaantekeningen van mr. Van Dijk; 
        - de spreekaantekeningen van mr. Christe.
      
      
    
    
      1.2.
      Ten slotte is vonnis bepaald.
      
      
    
  
  
    
      2De feiten
    
    
      2.1.
      
        [eiseres] bezocht in 2016 haar huisarts omdat zij last had van haar linker schouder. De huisarts heeft de schouder van [eiseres] twee keer geïnjecteerd met corticosteroïden en liet een röntgenfoto en echo maken. De schouderklachten hielden, ondanks de twee injecties en het volgen van fysiotherapie, aan. De huisarts verwees [eiseres] om die reden op 29 maart 2017 door naar de polikliniek Orthopedie van Zuyderland. 
      
    
    
      2.2.
      
        Naar aanleiding van deze verwijzing vond op 12 april 2017 een consult plaats bij assistent orthopedie [assistent orthopedie] (hierna: [assistent orthopedie] ) en orthopedisch chirurg [orthopedisch chirurg 1] . In hun terugkoppeling naar de huisarts van [eiseres] beschrijven zij het bij [eiseres] verrichte lichamelijk onderzoek en de conclusies uit de echo en röntgenfoto. In deze terugkoppeling staat – voor zover van belang – het volgende: 
        “Lichamelijk onderzoek 
        
          12.04.2017:
        
        
          	Li schouder
        
      
      
      
        
          kr isp ssp subsc kr 5/5
        
        
          	jobe +
        
        
          	speed gevoeilig, niet herk
        
        
          	hawkins +-
        
        
          	hor add niet pijnlijk
        
        
          	geen pijn AC
        
      
      
      
        
          Aanvullend onderzoek
        
        
          	RX
        
        
          	geen afwijkingen
        
        
          	12.04.2017           ECHO
        
        
          	bursitis, tendinitis SSP.”
        Hieruit blijkt dat de echo een slijmbeursontsteking in de schouder en een ontsteking van de supraspinatuspees in het schoudergewricht toonde. Het advies aan [eiseres] was om fysiotherapie op te bouwen en zo nodig pijnstilling te gebruiken.
      
      
    
    
      2.3.
      
        [eiseres] heeft in de periode van 19 april 2017 tot en met 14 juli 2017 twaalf keer shockwavetherapie gehad en nam deel aan oefentherapie bij de fysiotherapeut. 
      
    
    
      2.4.
      Op 14 augustus 2017 vond een poliklinische controle plaats bij [assistent orthopedie] . Uit de decursus (het behandelverslag) volgt dat de klachten nog aanwezig waren en de fysiotherapie een matig effect had. Verder noteerde [assistent orthopedie] dat hij bij lichamelijk onderzoek aanwijzingen vond voor een ontsteking van de supraspinatuspees in het schoudergewricht. De schouder van [eiseres] werd geïnjecteerd met corticosteroïden. 
      
    
    
      2.5.
      Op 6 oktober 2017 vond opnieuw een poliklinische controle plaats bij [assistent orthopedie] . In de decursusgegevens staat dat de eerste week na de injectie sprake was van een 80% verbetering, maar dat de klachten daarna weer langzaam toenamen. Verder noteerde [assistent orthopedie] dat hij bij lichamelijk onderzoek een klinisch beeld van impingement (inklemming) zag. [eiseres] kreeg opnieuw een schouderinjectie en fysiotherapie.
      
    
    
      2.6.
      Op 26 januari 2018 volgde ook een poliklinische controle. In de decursus staat dat [eiseres] nog steeds pijnklachten had en dat infiltraties met corticosteroïden hooguit een week verlichting gaven. Verder staat vermeld dat de fysiotherapeut per e-mail had laten weten dat [eiseres] geen baat had bij de schouderoefeningen. Tot slot vermeldt de decursus het besluit een MRI-scan te maken met nadien een afspraak bij de schouderspecialist. 
      
    
    
      2.7.
      Op 29 januari 2018 werd een MRI-scan gemaakt van de linker schouder van [eiseres] . In het verslag van de radioloog staat onder meer dat de rotator cuff intact oogt en dat sprake was van “geringe degeneratieve veranderingen ter plaatse van het AC-gewricht.”. Dit gewricht zit tussen het schouderdak (acromion) en het sleutelbeen (clavicula) in. 
      
    
    
      2.8.
      
        Op 8 maart 2018 vond een consult plaats bij orthopedisch chirurg [orthopedisch chirurg 2] (hierna: [orthopedisch chirurg 2] ). In zijn brief aan de huisarts staat – voor zover van belang –: 
        “Anamnese 
        
          	Komst wegens klachten van de linker schouder
        
        
          	Familiar voorkomen met problemen, frozen shoulders, impingement
        
        
          	reiken meoizaam, soms snelle bewegingen
        
        
          	geem traumatische onset (…)
        
      
      
      
        
          Lichamelijk onderzoek
        
        
          	12.04.2017:
        
        
          	Li schouder
        
      
      
      
        
          	kr isp ssp subsc kr 5/5
        
        
          	jobe +
        
        
          	speed gevoeilig, niet herk
        
        
          	hawkins +-
        
        
          	hor add niet pijnlijk
        
        
          	geen pijn AC drukpijn thv biceps obrien ++
        
      
      
      
        
          Aanvullend onderzoek
        
        
          	RX
        
        
          	geen afwijkingen
        
        
          	12.04.2017           ECHO
        
        
          	bursitis, tendinitis SSP.
        
        
          MRI compressie thh AC
        
      
      
      
        
          Therapie
        
        
          	uitgebreide uitleg
        
        
          	scopsich neer en latearle clavicul aresectie met eventueel bicepstenotomie. patient werd op de lijst gezet” 
        Naar aanleiding van het consult heeft [orthopedisch chirurg 2] een kijkoperatie gepland om ruimte te maken waar het AC-gewricht klemt door een stukje bot aan de onderkant van het schouderdak weg te halen (subacromiale decompressie of Neerplastiek) en door het weghalen van het buitenste uiteinde van het sleutelbeen (laterale clavicula resectie).
      
      
    
    
      2.9.
      Tijdens de operatie op 22 mei 2018 werd onverwacht een scheur in de rotator cuff gezien. [orthopedisch chirurg 2] heeft deze scheur met behulp van een inbrenginstrument hersteld. 
    
    
      2.10.
      Bij poliklinische controleafspraken op 6 juni 2018 en 2 juli 2018 bleek dat [eiseres] nog steeds pijn had aan haar linker schouder. Op 9 augustus 2018 werd een röntgenfoto gemaakt. Uit deze röntgenfoto werd duidelijk dat bij de operatie een stukje van het inbrenginstrument in de schouder van [eiseres] was achtergebleven. 
      
    
    
      2.11.
      Op 16 augustus 2018 heeft orthopedisch chirurg [orthopedisch chirurg 3] (hierna: [orthopedisch chirurg 3] ) het stukje inbrenginstrument operatief verwijderd. 
      
    
    
      2.12.
      Op 27 augustus 2018 vond een poliklinische controle plaats bij [orthopedisch chirurg 2] . Uit de decursus blijkt dat [eiseres] nog steeds veel pijn had. Daarom werd een MRI-scan gepland om te controleren of de rotator cuff intact is. Uit een vanwege pijnklachten voortijdig afgebroken MRI-scan van 19 september 2018 en een daaropvolgende MRI-scan van 6 november 2018 volgde een sterke verdenking van een degeneratief scheurtje in één van de pezen van de rotator cuff, namelijk de supraspinatus pees. 
      
    
    
      2.13.
      Op 13 november 2018 heeft [orthopedisch chirurg 3] een kijkoperatie bij [eiseres] uitgevoerd om de scheur te herstellen. Bij deze operatie bleek de rotator cuff toch intact te zijn. 
      
    
    
      2.14.
      Op 24 december 2018 vond een poliklinische controle plaats bij [orthopedisch chirurg 2] . [orthopedisch chirurg 2] stelde de diagnose frozen shoulder en verwees [eiseres] door naar de revalidatiearts. 
      
    
    
      2.15.
      
        [eiseres] heeft Zuyderland op 17 december 2018 aansprakelijk gesteld voor de schade door het achterblijven van een gedeelte van het inbrenginstrumentarium in haar schouder. Daarbij heeft zij zich gebaseerd op een in haar opdracht uitgebracht advies van niet-praktiserend chirurg [niet-praktiserend chirurg 1] (hierna: [niet-praktiserend chirurg 1] ) van 15 december 2018. 
      
    
    
      2.16.
      Centramed heeft als verzekeraar namens Zuyderland aansprakelijkheid erkend op 2 april 2019 voor de schade door het achterblijven van een gedeelte van het inbrenginstrumentarium. 
      
    
    
      2.17.
      Op 16 april 2020 heeft orthopedisch chirurg [orthopedisch chirurg 4] (hierna: [orthopedisch chirurg 4] ) op gezamenlijk verzoek van partijen gerapporteerd over de klachten en beperkingen van [eiseres] en in hoeverre deze klachten en beperkingen een gevolg zijn van het achterblijven van een gedeelte van het inbrenginstrumentarium in haar schouder. 
      
    
    
      2.18.
      Naar aanleiding van het rapport van [orthopedisch chirurg 4] heeft Centramed op 1 oktober 2020 aan [eiseres] laten weten ervan uit te gaan dat de klachten die zij sinds de eerste operatie ervaart voor een derde deel in causaal verband staan met het achterblijven van het stukje instrumentarium. Daarom was Centramed bereid om een derde deel van de schade geleden in de periode vanaf de eerste operatie tot aan de verwachte medische eindtoestand te vergoeden. Vervolgens heeft zij voorschotten op de schade betaald. 
      
    
    
      2.19.
      
        [eiseres] is het niet eens met het standpunt van Centramed. In opdracht van [eiseres] hebben niet-praktiserend orthopedisch chirurg [niet-praktiserend chirurg 2] (hierna: [niet-praktiserend chirurg 2] ) op 9 februari 2021 en anesthesioloog/medisch adviseur [anesthesioloog] (hierna: [anesthesioloog] ) op 5 mei 2022 adviezen uitgebracht. Naar aanleiding van deze adviezen heeft [eiseres] op 7 juli 2022 Centramed bericht dat Zuyderland volgens haar naast het achterlaten van een gedeelte van het inbrenginstrumentarium ook andere fouten heeft gemaakt. Centramed heeft niet op dit bericht van [eiseres] gereageerd. Op 23 februari 2024 heeft [niet-praktiserend chirurg 2] in opdracht van [eiseres] opnieuw een medisch advies uitgebracht.
      
    
  
  
    
      3Het geschil
    
    
      3.1.
      
        [eiseres] vordert, zoals verduidelijkt tijdens de mondelinge behandeling, dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad: 
      
      
        1) voor recht verklaart dat Zuyderland, althans diens aansprakelijkheidsverzekeraar Centramed, aansprakelijk is voor de door [eiseres] geleden en nog te lijden schade als gevolg van het foutief handelen voorafgaand aan en tijdens de eerste operatie op 22 mei 2018; 
      
      
      
        2) voor recht verklaart dat Zuyderland, althans diens aansprakelijkheidsverzekeraar Centramed, aansprakelijk is voor de door [eiseres] geleden en nog te lijden schade als gevolg van het foutief handelen voorafgaand aan en tijdens de derde operatie op 13 november 2018; 
      
      
      
        3) Zuyderland, althans diens aansprakelijkheidsverzekeraar Centramed, veroordeelt tot vergoeding van de volledige materiële en immateriële schade die het gevolg is van de tekortkomingen, welke schade dient te worden opgemaakt bij staat en dient te worden vereffend volgens de wet; 
      
      
      
        4) Zuyderland, althans diens aansprakelijkheidsverzekeraar Centramed, veroordeelt tot betaling aan [eiseres] van een voorschot op deze schade ten bedrage van € 15.000,00, althans een in goede justitie te bepalen geldsom, vermeerderd met wettelijke rente; 
      
      
      
        5) Zuyderland, althans diens aansprakelijkheidsverzekeraar Centramed, veroordeelt tot betaling van de buitengerechtelijke kosten conform de openstaande nota’s althans een in goede justitie te bepalen bedrag; 
      
      
      
        6) Zuyderland, althans diens aansprakelijkheidsverzekeraar Centramed, veroordeelt tot betaling aan [eiseres] van de proceskosten, waaronder inbegrepen de kosten van een aanvullend deskundigenbericht, en nakosten van deze procedure, met inbegrip van salaris advocaat, te vermeerderen met de wettelijke rente, indien niet binnen veertien dagen na datum van het in deze te wijzen vonnis voldoening daarvan heeft plaatsgevonden. 
      
      
    
    
      3.2.
      Zuyderland c.s. voeren verweer. 
      
    
    
      3.3.
      Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
      
      
    
  
  
    
      4De beoordeling
    
    
      
        Grondslag vordering 
      
    
    
    
      4.1.
      
        [eiseres] baseert haar vorderingen op de stelling dat de twee orthopedisch chirurgen, die haar hebben behandeld in het ziekenhuis, voorafgaand en tijdens twee operaties jegens haar de zorgplicht hebben geschonden en dat de inlichtingenplicht niet is nageleefd. [eiseres] spreekt Zuyderland c.s. aan op grond van een tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (hierna ook: de behandelingsovereenkomst).
      
    
    
      4.2.
      
        [eiseres] voert hiertoe – zakelijk weergegeven – aan dat de orthopedisch chirurgen, [orthopedisch chirurg 2] en [orthopedisch chirurg 3] , niet hebben gehandeld zoals een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot te werk zou zijn gegaan. [eiseres] maakt [orthopedisch chirurg 2] , althans Zuyderland, een drietal verwijten ten aanzien van de operatie van 22 mei 2018. Het eerste verwijt is primair dat de diagnose subacromiaal pijnsyndroom (hierna: SAPS) niet is gesteld en subsidiair dat de diagnose SAPS niet op de juiste wijze is gesteld. Het tweede verwijt luidt dat zonder duidelijke indicatie na het eerste consult is overgegaan tot operatief ingrijpen in plaats van een (uitputtende) conservatieve behandeling. Het derde en laatste verwijt is dat informed consent ontbrak omdat [eiseres] niet vooraf is geïnformeerd over de diagnose impingement en over het risico dat zij een frozen shoulder zou ontwikkelen in geval van een operatie. Als [eiseres] hierover was geïnformeerd, zou zij geen toestemming voor de ingreep hebben gegeven. Tot slot maakt [eiseres] [orthopedisch chirurg 3] , althans Zuyderland, een verwijt met betrekking tot de operatie van 13 november 2018. Volgens [eiseres] is voorafgaand aan de operatie de beweeglijkheid van haar schouder niet gecontroleerd en is het ontbreken van deze controle niet lege artis. Zuyderland is gelet op het voorgaande toerekenbaar tekortgeschoten in de nakoming van een verbintenis die voortvloeit uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst, aldus [eiseres] . Als gevolg daarvan heeft [eiseres] een frozen shoulder ontwikkeld en schade geleden. Haar schade bestaat uit materiële schade (daggeldvergoeding ziekenhuis, medische kosten, reiskosten, kosten van huishoudelijke hulp, kosten ADL, verlies van arbeidsvermogen en verlies van zelfwerkzaamheid) en immateriële schade. [eiseres] spreekt (ook) Centramed hiervoor aan op grond van artikel 7:954 lid 1 BW (directe actie).
      
      
        
          Verweer
        
      
      
    
    
      4.3.
      Zuyderland c.s. betwisten dat sprake is van een schending van de zorgplicht of van de inlichtingenplicht. Daarnaast betwisten zij het causaal verband tussen de gestelde fouten en de schade. Tot slot kan volgens Zuyderland c.s. niet alle schade aan hen worden toegerekend en zijn sommige schadeposten onvoldoende onderbouwd. 
      
    
    
      4.4.
      Zuyderland c.s. voeren – voor zover relevant – het volgende aan. In de optiek van Zuyderland c.s. heeft [orthopedisch chirurg 2] de diagnose SAPS, een verzamelterm die onder meer impingement omvat, op basis van adequaat onderzoek gesteld, was de indicatie voor de eerste operatie op 22 mei 2018 juist en is geen sprake geweest van een schending van het vereiste van informed consent. Tot slot heeft [orthopedisch chirurg 3] voorafgaand aan de derde operatie op 13 november 2018 de beweeglijkheid van de schouder van [eiseres] wel onderzocht, terwijl zij onder narcose was. Volgens Zuyderland c.s. is de derde operatie dus (ook) uitgevoerd met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts mocht worden verwacht. Zuyderland c.s. verwijzen naar verklaringen van [orthopedisch chirurg 3] van 12 juni 2023 en [orthopedisch chirurg 2] van 14 juli 2023. 
      
      
        
          Rechtsvraag 
        
      
      
    
    
      4.5.
      Partijen verschillen van mening over de vraag of Zuyderland toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst met [eiseres] door onzorgvuldig te handelen voorafgaand en tijdens de operaties van 22 mei 2018 en 13 november 2018, waardoor [eiseres] letsel heeft opgelopen en schade heeft geleden. 
      
      
        
          Toetsnorm
        
      
      
    
    
      4.6.
      De behandelingsovereenkomst verplicht de hulpverlener tot de zorg van een goed hulpverlener (artikel 7:453 BW). De zorg van een goed hulpverlener verwijst naar het handelen als een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener en vereist bovendien dat de hulpverlener handelt in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, die voortvloeit uit de voor hem geldende professionele standaard en kwaliteitsstandaarden. De hulpverlener heeft verder onder meer een inlichtingenplicht die samenhangt met het vereiste van informed consent voor behandelingen (artikel 7:448 jo. 7:450 BW) en een dossierplicht (artikel 7:454 BW).
      
    
    
      4.7.
      De verwijzing naar de professionele standaard in artikel 7:453 BW beoogt de zorg van een ‘goed hulpverlener’ nader in te vullen. De professionele standaard omvat enerzijds het geheel van regels en normen die blijken uit de opleidingseisen voor medici, de inzichten en ervaring uit de geneeskundige praktijk, wetenschappelijke literatuur en protocollen en gedragsregels waaraan de hulpverlener is gebonden (ook wel de medisch-professionele standaard genoemd). Anderzijds omvat de professionele standaard normen die van buiten de beroepsgroep afkomstig zijn, zoals de rechten van patiënten en andere maatschappelijke regelingen.
      
    
    
      4.8.
      Bij het bepalen van de medisch-professionele standaard wordt steeds vaker gebruik gemaakt van richtlijnen, standaarden en protocollen. Dit zijn handelingsinstructies voor zorgvuldig professioneel handelen in de zorg. Over de juridische status van richtlijnen en protocollen heeft de Hoge Raad geoordeeld dat deze in beginsel in acht moeten worden genomen, maar dat daarvan kan of zelfs moet worden afgeweken als op die manier wel de zorg van een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener wordt verleend. Dat brengt mee dat een afwijking door de hulpverlener moet worden beargumenteerd en dat het volgen van een protocol of richtlijn niet zonder meer betekent dat de hulpverlener ook juist heeft gehandeld.
      
    
    
      4.9.
      De vraag of de hulpverlener heeft voldaan aan de behandelingsovereenkomst, moet worden beantwoord aan de hand van de inzichten ten tijde van de behandeling.
      
    
    
      4.10.
      Als de hulpverlener is tekortgeschoten in de nakoming van een verbintenis uit hoofde van de behandelingsovereenkomst, berust zijn (contractuele) aansprakelijkheid om de daardoor veroorzaakte schade te vergoeden op artikel 6:74 e.v. BW.
      
      
        
          De eerste operatie: drie verwijten 
        
      
      
    
    
      4.11.
      
        
          [eiseres] verwijt Zuyderland in het kader van de eerste operatie – kort samengevat – dat: 
        i) (primair) de diagnose SAPS niet is gesteld;
        (subsidiair) de diagnose SAPS niet op de juiste wijze is gesteld; 
        ii) een niet-geïndiceerde operatie is uitgevoerd; 
        iii) zonder informed consent werd geopereerd. 
        De stelplicht en bewijslast ter zake van deze drie verwijten rusten op [eiseres] . De rechtbank zal deze verwijten hierna achtereenvolgens bespreken en beoordelen. 
      
      
      
        
          De diagnose SAPS (verwijt 1)
        
      
      
    
    
      4.12.
      
        [eiseres] stelt zich onder verwijzing naar de verklaring van [orthopedisch chirurg 2] van 14 juli 2023 primair op het standpunt dat de diagnose SAPS niet is gesteld. Uit deze verklaring volgt dat [orthopedisch chirurg 2] een andere diagnose heeft gesteld, namelijk impingement ter hoogte van het AC-gewricht. Volgens [eiseres] is SAPS een verzameldiagnose voor problemen die onder het schouderdak voorkomen, maar maakt inklemming van het AC-gewricht daar geen onderdeel van uit. Als komt vast te staan dat de diagnose SAPS werd gesteld, stelt [eiseres] zich subsidiair op het standpunt dat deze diagnose op basis van het uitgevoerde onderzoek niet mocht worden gesteld. [eiseres] voert onder verwijzing naar beide medische adviezen van [niet-praktiserend chirurg 2] en de Richtlijn SAPS aan dat de actieve en passieve abductie en de passieve exorotatie alsook de palpatiepijn (drukpijn) van het AC-gewricht getest moeten worden om de diagnose SAPS te kunnen stellen. [orthopedisch chirurg 2] heeft alleen de palpatiepijn van het AC-gewricht onderzocht en stelde vast dat die pijn niet aanwezig was. [eiseres] stelt dat in haar medisch dossier niets is terug te vinden over de beweeglijkheid van haar schouder en geen pijnlijk bewegingstraject (painful arc) bij het voor- en/of zijwaarts heffen van de linkerarm is beschreven. Volgens [eiseres] moeten niet-genoteerde bevindingen bij lichamelijk onderzoek worden beschouwd als niet-geconstateerd. [orthopedisch chirurg 2] heeft daarom geen gedegen onderzoek uitgevoerd conform de medische standaard, aldus [eiseres] . 
      
    
    
      4.13.
      Zuyderland c.s. betwisten dat de diagnose SAPS niet is gesteld. De diagnose SAPS is volgens Zuyderland c.s. een verzameldiagnose voor patiënten met pijn aan de schouder, toenemend bij het heffen van de arm. Deze pijn kan onder meer worden veroorzaakt door impingement. Deze inklemming kan zich op verschillende plekken bevinden en verschillende oorzaken hebben. Bij [eiseres] zat de inklemming met name ter hoogte van het AC-gewricht, hetgeen onder de diagnose SAPS valt. Volgens Zuyderland c.s. heeft [orthopedisch chirurg 2] deze diagnose op goede gronden gesteld, namelijk op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het aanvullend onderzoek zoals beschreven in het medisch dossier. Voor zover niet alle bevindingen in het medisch dossier staan, verwijzen Zuyderland c.s. naar de verklaring van [orthopedisch chirurg 2] . 
      
    
    
      4.14.
      De rechtbank zal eerst ingaan op het primaire standpunt van [eiseres] dat de diagnose SAPS niet is gesteld. Tijdens de mondelinge behandeling heeft [eiseres] verklaard dat [orthopedisch chirurg 2] bij het eerste consult de diagnose impingement heeft gesteld. Dat blijkt ook uit de brief aan de huisarts naar aanleiding van dit consult (zie 2.8. hiervoor) en uit de verklaring van [orthopedisch chirurg 2] van 14 juli 2023. Tussen partijen staat ter discussie of impingement hetzelfde is als SAPS. Volgens [eiseres] is dat niet het geval als het gaat om impingement van het AC-gewricht. Tijdens de mondelinge behandeling heeft [orthopedisch chirurg 3] verduidelijkt dat het bij [eiseres] niet ging om een afwijking van het AC-gewricht zelf, zoals door artrose, maar om een inklemming met name ter hoogte van het AC-gewricht dat zich onder het schouderdak (subacromiale ruimte) bevindt. Dat staat ook in de verklaring van [orthopedisch chirurg 2] van 14 juli 2023, waarnaar [eiseres] verwijst. Daarbij past het operatief verwijderen van een stukje bot waar de inklemming zit. De vraag is dan of de inklemming ter hoogte van het AC-gewricht onder SAPS valt. De rechtbank is het met partijen eens dat op de diagnose SAPS de Richtlijn SAPS van toepassing is. Daarbij moet worden uitgegaan van de versie die gold ten tijde van de behandeling in 2018. Dat is volgens Zuyderland c.s. de versie van 2012, aangezien de eerstvolgende versie dateert van 2023. [eiseres] heeft dat niet betwist, zodat de rechtbank daarvan zal uitgaan. In de Richtlijn SAPS 2012 staat dat onder SAPS wordt verstaan: “alle niet-traumatische (meestal unilaterale) schouderklachten die leiden tot pijn, veelal verergerend tijdens of aansluitend aan het heffen van de arm, waarbij het aannemelijk is dat structuren in subacromiale ruimte hierbij een rol spelen”. Uit deze beschrijving leidt de rechtbank af dat impingement ter hoogte van het AC-gewricht volgens de richtlijn onder SAPS valt. Daar komt bij dat zowel [orthopedisch chirurg 3] als [orthopedisch chirurg 2] tijdens de zitting hebben bevestigd dat SAPS en impingement hetzelfde zijn. Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat bij [eiseres] de diagnose SAPS is gesteld. 
      
    
    
      4.15.
      De rechtbank zal nu ingaan op het verwijt dat de diagnose SAPS niet op de juiste wijze is gesteld. Bij het stellen van deze diagnose moet zijn gehandeld conform de toen geldende medisch-professionele standaard, in dit geval de Richtlijn SAPS 2012 (zie 4.14. hiervoor). In deze richtlijn zijn aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van fysische en beeldvormende diagnostiek. De richtlijn raadt af om de diagnose SAPS vast te stellen op basis van één enkele positieve fysisch diagnostische test en adviseert om een combinatie van tests te doen, waarbij onder meer de Hawkins test, painful arc test en Jobe test worden geadviseerd. Daarnaast wordt geadviseerd om de actieve en de passieve abductie, de passieve exorotatie en de palpatiepijn van het AC-gewricht te testen. Uit het medisch dossier van [eiseres] volgt dat bij de consulten bij [orthopedisch chirurg 2] op 8 maart 2018 en bij [assistent orthopedie] op 12 april 2017 de Jobe test en de Hawkins test met positief resultaat zijn uitgevoerd en dat het AC-gewricht werd gepalpeerd (zie 2.2. en 2.8. hiervoor). Tijdens de mondelinge behandeling heeft [orthopedisch chirurg 2] toegelicht dat met de Jobe test de actieve en passieve abductie werden getest en dat met de Hawkins test de exorotatie werd getest. Daarnaast heeft [orthopedisch chirurg 2] verklaard dat iedereen die klaagt over schouderpijn een painful arc heeft en dat zijn onderzoek zich heeft gericht op de oorzaak van de pijn. [orthopedisch chirurg 3] heeft dat tijdens de zitting bevestigd en vulde aan dat de painful arc al door [assistent orthopedie] was vastgesteld. [eiseres] heeft voorgaande stellingen niet gemotiveerd betwist, zodat de rechtbank uitgaat van de juistheid daarvan. Naar het oordeel van de rechtbank is, gelet op het voorgaande, gehandeld conform de aanbevelingen ter zake van fysische diagnostiek. De richtlijn beveelt ook beeldvormende diagnostiek aan in de vorm van echografie, eventueel gecombineerd met röntgenopnamen, en in sommige gevallen een MRI-scan. Uit het medisch dossier van [eiseres] blijkt dat een echo, röntgenfoto en MRI-scan zijn gemaakt (zie 2.1. en 2.7.). [orthopedisch chirurg 3] en [orthopedisch chirurg 2] zagen hierin een bevestiging van de aanname dat de oorzaak van de pijn een inklemming was. Naar het oordeel van de rechtbank is daarmee gehandeld conform de aanbevelingen ter zake van beeldvormende diagnostiek. De slotsom is dat de diagnose SAPS bij [eiseres] in overeenstemming met de Richtlijn SAPS, en dus op de juiste wijze, is gesteld. 
      
      
        
          De operatie-indicatie (verwijt 2)
        
      
      
    
    
      4.16.
      
        [eiseres] stelt dat de operatie van 22 mei 2018 niet was geïndiceerd. In de dagvaarding heeft [eiseres] , uitgaande van de diagnose SAPS, aangevoerd dat [orthopedisch chirurg 2] na het eerste consult al tot een subacromiale decompressie is overgegaan, terwijl een operatieve behandeling in de richtlijnen sterk wordt afgeraden en een uitputtende conservatieve behandeling de voorkeur heeft. Naar aanleiding van het medisch advies van [niet-praktiserend chirurg 2] van 23 februari 2024 gaat [eiseres] niet langer uit van de diagnose SAPS. Tijdens de mondelinge behandeling heeft [eiseres] toegelicht dat er geen specifieke richtlijnen zijn voor het behandelen van een impingement van het AC-gewricht. [eiseres] stelt onder verwijzing naar voornoemd medisch advies dat bij impingement een injectie in het AC-gewricht moet worden gegeven en, als dat niet helpt, het uiterste deel van het sleutelbeen moet worden verwijderd. Daarbij geldt het feit dat in de familie van [eiseres] vaker frozen shoulders voorkomen als contra-indicatie voor een operatie. Volgens [eiseres] zou een redelijk handelend en redelijk bekwaam orthopedisch chirurg voor het voortzetten van een niet-operatieve behandeling hebben gekozen, zoals adequate pijnstilling, oefentherapie en schouderblad stabiliserende oefeningen. 
      
    
    
      4.17.
      Zuyderland c.s. betwisten dat de indicatiestelling voor de operatie van 22 mei 2018 onjuist was. Uit de Richtlijn SAPS volgt dat er een indicatie is voor een operatie als patiënten met SAPS onvoldoende baat hebben bij een conservatieve behandeling. Volgens Zuyderland c.s. had [eiseres] ten tijde van het eerste consult bij [orthopedisch chirurg 2] al drie jaar pijnlijke schouderklachten ondanks conservatieve behandeling bij de huisarts en het ziekenhuis. Het voortzetten van deze behandeling, zoals [eiseres] op basis van het advies van [niet-praktiserend chirurg 2] bepleit, was daarom niet zinvol. Aangezien de behandeling niet tot een afname van haar pijnklachten heeft geleid, was er volgens de Richtlijn SAPS een operatie-indicatie. Zuyderland c.s. voeren onder verwijzing naar de verklaring van [orthopedisch chirurg 3] van 12 juni 2023 aan dat de familieanamnese van [eiseres] geen contra-indicatie was, omdat er niet zoiets bestaat als een familiaire frozen shoulder.
      
    
    
      4.18.
      De rechtbank stelt vast dat de door [eiseres] bepleite behandeling, namelijk een injectie in het AC-gewricht en (als dat niet helpt) het weghalen van een stukje bot bij het sleutelbeen, is gestoeld op de aanname dat zij niet met SAPS is gediagnosticeerd. Deze aanname is echter, gelet op wat de rechtbank hiervoor onder 4.14. heeft overwogen, onjuist. De rechtbank zal, in lijn met de diagnose SAPS, de indicatiestelling voor de operatie van 22 mei 2018 beoordelen aan de hand van de Richtlijn SAPS 2012. In deze richtlijn staat de aanbeveling om SAPS conservatief te behandelen en, in het geval hierop niet of onvoldoende wordt gereageerd, een operatieve behandeling (waaronder subacromiale decompressie) te overwegen. De rechtbank volgt Zuyderland c.s. in hun betoog dat voorafgaand aan het eerste consult bij [orthopedisch chirurg 2] een uitgebreid conservatief beleid is gevoerd. Uit het medisch dossier blijkt immers dat [eiseres] gedurende een periode van twee jaar zowel door haar huisarts als door orthopedisch chirurgen zonder succes conservatief is behandeld met injecties corticosteroïden in haar linker schouder, shockwavetherapie, oefentherapie en zo nodig pijnstilling (zie 2.1. tot en met 2.7.). [eiseres] heeft geen andere behandelingen aangevoerd dan zij al (meermaals) heeft ondergaan. De pijnklachten hielden ondanks deze conservatieve behandeling aan. Volgens de Richtlijn SAPS mag dan worden geopereerd. Het bestaan van een contra-indicatie is gemotiveerd betwist en blijkt niet uit deze richtlijn. De rechtbank is daarom van oordeel dat het verwijt dat zonder indicatie is geopereerd, niet slaagt. 
      
      
        
          Informed consent (verwijt 3)
        
      
      
    
    
      4.19.
      
        [eiseres] stelt verder dat de operatie van 22 mei 2018 heeft plaatsgevonden zonder dat zij over de risico’s is geïnformeerd. Daarom was volgens [eiseres] geen sprake van informed consent. Bij de mondelinge behandeling heeft [eiseres] verduidelijkt dat het verwijt is dat zij voorafgaand aan de operatie niet is geïnformeerd over de diagnose impingement en het risico op een frozen shoulder. Volgens [eiseres] blijkt ook niet uit het medisch dossier dat zij over dit risico is geïnformeerd. Gelet op de klachten die [eiseres] destijds ervaarde en het feit dat zij toen werkzaam was in het ziekenhuis, een eigen pedicurepraktijk runde en volledig functioneerde in het dagelijks leven, stelt [eiseres] dat het aannemelijk is dat zij van de ingreep had afgezien als zij vooraf door [orthopedisch chirurg 2] over het risico op een frozen shoulder bij een operatie was geïnformeerd. 
      
    
    
      4.20.
      Zuyderland c.s. betwisten dat is geopereerd zonder informed consent. Zuyderland c.s. wijzen erop dat [orthopedisch chirurg 2] naar aanleiding van het consult op 8 maart 2018 heeft genoteerd dat hij “uitgebreide uitleg” aan [eiseres] heeft gegeven. Uit de verklaring van [orthopedisch chirurg 2] van 14 juli 2023 volgt dat hij [eiseres] tijdens dit consult heeft voorgelicht over de mogelijke operatierisico’s, zoals de kans op een postoperatieve infectie, een breuk van het schouderdak en het ontwikkelen van een pijnlijk stijve schouder. Het enkele feit dat [orthopedisch chirurg 2] niet in het medisch dossier heeft genoteerd welke risico’s hij met [eiseres] heeft besproken, kan volgens Zuyderland c.s. niet tot de conclusie leiden dat deze uitleg niet is gegeven. Volgens Zuyderland c.s. mag de verklaring van [orthopedisch chirurg 2] bij het bewijs worden betrokken. Tot slot wijzen Zuyderland c.s. op het advies van [niet-praktiserend chirurg 2] van 23 februari 2024, waarin staat dat het niet aannemelijk is dat een redelijk handelend patiënt zou hebben afgezien van een operatie als deze daaraan voorafgaand over het risico op een frozen shoulder zou zijn geïnformeerd. 
      
    
    
      4.21.
      De rechtbank gaat voorbij aan het verwijt van [eiseres] dat zij niet van de diagnose impingement wist, nu zij tijdens de mondelinge behandeling heeft verklaard dat [orthopedisch chirurg 2] deze diagnose tijdens het eerste consult heeft gesteld. De rechtbank stelt wat betreft het verwijt dat zij niet is geïnformeerd over het risico op een frozen shoulder bij een operatie het volgende voorop. De behandelaar moet de patiënt duidelijk en passend bij zijn bevattingsvermogen informeren over, kort gezegd, de aard en het doel van de voorgestelde behandeling, de risico’s en gevolgen, de alternatieven en de vooruitzichten ten aanzien van zijn gezondheid (artikel 7:448 BW). Het doel van deze informatieplicht is de patiënt in staat te stellen goed geïnformeerd te beslissen of hij toestemming voor de behandeling zal geven (artikel 7:450 BW). Partijen zijn het erover eens dat de informatieplicht in dit geval inhoudt dat [eiseres] over het risico op een frozen shoulder moest worden geïnformeerd. Tussen partijen is in geschil of aan deze informatieplicht is voldaan. Zuyderland c.s. hebben er terecht op gewezen dat niet alleen het medisch dossier van belang is voor de vraag welke informatie is verstrekt. Het medisch dossier, waarin doorgaans slechts korte notities staan van hetgeen is besproken, mag worden aangevuld door een verklaring van een betrokken arts. In zijn brief aan de huisarts naar aanleiding van het consult op 8 maart 2018 schrijft [orthopedisch chirurg 2] dat hij [eiseres] “uitgebreide uitleg” heeft gegeven (zie 2.8. hiervoor). Het risico op een frozen shoulder staat hierin niet met zoveel woorden genoemd. [orthopedisch chirurg 2] heeft verklaard dat patiënten in de regel uitgebreid over de operatierisico’s worden voorgelicht, waaronder het risico op een frozen shoulder. Volgens [orthopedisch chirurg 2] zal hij dit met [eiseres] ook hebben besproken, maar hij weet niet meer precies hoe dit consult is verlopen. Op basis hiervan kan naar het oordeel van de rechtbank niet worden vastgesteld of [eiseres] wel of niet is geïnformeerd over het risico op een frozen shoulder. Zelfs als zou vaststaan dat [eiseres] hierover niet is geïnformeerd, heeft zij echter naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende gemotiveerd gesteld dat een redelijk handelend patiënt in de gegeven omstandigheden niet zou hebben gekozen voor een operatie, of dat zij daar om persoonlijke redenen niet voor zou hebben gekozen. Dit plaatst de rechtbank mede in het licht van de verklaring van [orthopedisch chirurg 2] ter zitting dat er geen andere optie was dan opereren omdat [eiseres] al drie jaar pijn had en conservatief uitbehandeld was. De slotsom is dat (ook) het causaal verband tussen de mogelijke schending van de eis van informed consent en de schade niet vaststaat. 
      
      
        
          Conclusie eerste operatie
        
      
      
    
    
      4.22.
      Uit het voorgaande volgt dat geen sprake is van een tekortkoming in de nakoming van de behandelingsovereenkomst in het kader van de operatie van 22 mei 2018. De rechtbank wijst de gevorderde verklaring voor recht over de aansprakelijkheid van Zuyderland c.s. voor deze operatie daarom af. 
      
      
        
          De derde operatie 
        
      
      
    
    
      4.23.
      
        [eiseres] verwijt Zuyderland met betrekking tot de operatie van 13 november 2018 dat [orthopedisch chirurg 3] voorafgaand aan deze operatie niet de beweeglijkheid van haar schouder heeft gecontroleerd. [orthopedisch chirurg 3] heeft weliswaar later verklaard dat zij deze controle heeft verricht, maar zij heeft dat niet genoteerd in het medisch dossier. Volgens [eiseres] moeten niet-genoteerde bevindingen bij lichamelijk onderzoek worden beschouwd als niet-geconstateerd. Onder verwijzing naar beide medische adviezen van [niet-praktiserend chirurg 2] stelt [eiseres] zich op het standpunt dat het ontbreken van deze controle niet lege artis is. Tijdens de mondelinge behandeling heeft [eiseres] de overige in de dagvaarding genoemde verwijten, namelijk dat de indicatiestelling voor de operatie ontbrak en dat de operatie niet lege artis is uitgevoerd, ingetrokken. 
      
    
    
      4.24.
      Zuyderland c.s. betwisten dat [orthopedisch chirurg 3] de beweeglijkheid van de schouder van [eiseres] voorafgaand aan de operatie niet heeft gecontroleerd. Ter onderbouwing verwijzen Zuyderland c.s. naar de verklaringen van [orthopedisch chirurg 3] in het dossier en tijdens de mondelinge behandeling en naar rechtspraak van de Hoge Raad waaruit volgt dat dergelijke verklaringen bij het bewijs mogen worden betrokken. 
      
    
    
      4.25.
      De rechtbank begrijpt uit de toelichting van [eiseres] bij de mondelinge behandeling dat, waar zij in de dagvaarding spreekt over het onderzoek van haar schouder vóór de operatie, zij het onderzoek van de beweeglijkheid van haar schouder bedoelt tijdens de narcose voorafgaand aan de operatie. Zuyderland c.s. betwisten dat dit onderzoek niet heeft plaatsgevonden en verwijzen naar hetgeen [orthopedisch chirurg 3] daarover heeft verklaard. De rechtbank overweegt dat het operatieverslag, zoals [eiseres] stelt, niet vermeldt dat de beweeglijkheid van de schouder tijdens de narcose is onderzocht. Zoals hiervoor overwogen (zie 4.21.) mag het medisch dossier, en dus ook een operatieverslag, worden aangevuld door een verklaring van een arts. [orthopedisch chirurg 3] heeft bij de mondelinge behandeling verklaard dat het feit dat zij niets heeft genoteerd over de beweeglijkheid van de schouder, bewijst dat zij niets afwijkends heeft vastgesteld. Volgens [orthopedisch chirurg 3] is de beweeglijkheid van de schouder het eerste dat een orthopedisch chirurg onderzoekt als de patiënt onder narcose is. [orthopedisch chirurg 2] heeft ter zitting bevestigd dat dit de gebruikelijke handelwijze voorafgaand aan een operatie is. [eiseres] heeft dit niet weersproken. De rechtbank is daarom van oordeel dat het verwijt dat is geopereerd zonder eerst de beweeglijkheid van de schouder van [eiseres] onder narcose te controleren niet is komen vast te staan. 
      
      
        
          Conclusie derde operatie 
        
      
      
    
    
      4.26.
      Uit het voorgaande volgt dat geen sprake is van een tekortkoming in de nakoming van de behandelingsovereenkomst in het kader van de operatie van 13 november 2018. De rechtbank wijst de gevraagde verklaring voor recht over de aansprakelijkheid van Zuyderland c.s. voor deze operatie dan ook af.
      
      
        
          Overige vorderingen 
        
      
      
    
    
      4.27.
      De rechtbank komt tot de conclusie dat [eiseres] de door haar aangevoerde verwijten onvoldoende heeft onderbouwd, gezien de gemotiveerde betwisting van Zuyderland c.s. aan de hand van de feiten in het medisch dossier en de verklaringen van beide behandelend artsen. Daarom ziet de rechtbank geen aanleiding om haar verzoek om een onafhankelijke deskundige te benoemen toe te wijzen. Het is niet komen vast te staan dat de artsen niet hebben gehandeld zoals een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot te werk zou zijn gegaan. Van een tekortkoming in de nakoming van de behandelingsovereenkomst is dus geen sprake. De rechtbank wijst de vordering tot schadevergoeding op te maken bij staat af. 
      
    
    
      4.28.
      De rechtbank wijst ook de vorderingen tot betaling van een voorschot op de schade en tot betaling van de buitengerechtelijke kosten af. Uit de toelichting van [eiseres] in de dagvaarding en tijdens de mondelinge behandeling volgt dat deze vorderingen zijn verweven met het achterblijven van een deel van het inbrenginstrumentarium in de schouder van [eiseres] tijdens de operatie van 22 mei 2018. Zuyderland c.s. hebben terecht aangevoerd dat, omdat [eiseres] geen onderscheid maakt tussen enerzijds het erkende punt van het achterblijven van het inbrenginstrumentarium en anderzijds de verwijten die in deze procedure aan de rechtbank zijn voorgelegd, niet kan worden vastgesteld of [eiseres] recht heeft op een (aanvullend) voorschot of kostenvergoeding. 
      
      
        
          Proceskosten
        
      
      
    
    
      4.29.
      
        [eiseres] is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van Zuyderland c.s. worden begroot op:
      
        
          
          
          
          
          
            
              
                - griffierecht
              
              
                €
              
              
                676,00
              
              
                
              
            
            
              
                - salaris advocaat
              
              
                €
              
              
                1.228,00
              
              
                (2 punten × € 614,00)
              
            
            
              
                - nakosten
              
              
                €
              
              
                178,00
              
              
                (plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
              
            
            
              
                Totaal
              
              
                €
              
              
                2.082,00
              
              
                
              
            
          
        
      
      
    
  
  
    
      5De beslissing
    
    
      De rechtbank
    
    
    
      5.1.
      wijst de vorderingen van [eiseres] af,
      
    
    
      5.2.
      veroordeelt [eiseres] in de proceskosten van € 2.082,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat [eiseres] niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 92,00 aan salaris advocaat en de kosten van betekening van het vonnis, 
      
    
    
      5.3.
      verklaart dit vonnis wat betreft de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. S.L.M. van Venrooij, mr. I.M. Etman en mr. V.E.J. Noelmans en in het openbaar uitgesproken op 26 juni 2024.
      
      
      
        type: SV
      
    
  
  
     Zie het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 12 maart 2024, pagina 7. 
  
  
     HR 1 april 2005, ECLI:NL:HR:2005:AS6006, r.o. 3.4.
  
  
     Zie pagina 15 van productie 16 bij de conclusie van antwoord. 
  
  
    Zie pagina 30 en 37 van productie 16 bij de conclusie van antwoord. 
  
  
    Zie pagina 1 van productie 7 bij de conclusie van antwoord en pagina 4 van het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 12 maart 2024. 
  
  
     Vergelijk: HR 20 april 2007, ECLI:NL:HR:2007:BA1093.