ECLI:NL:RBDHA:2024:18003, Rechtbank Den Haag, 04-11-2024, C/09/658687 / HA ZA 23-1126
Rechtbank Den Haag — Uitspraak 
Datum: 2024-11-04 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht; Verbintenissenrecht

Samenvatting: Gezondheidsrecht. Geschil over overschrijding omzetplafond voor gespecialiseerde ggz. Was overschrijding omzetplafond het gevolg van de Covid-19 pandemie? Beroep zorgaanbieder op primair schending zorgplicht, subsidiair artikel 6:258 lid 1 BW (onvoorziene omstandigheden) en meer subsidiair 6:248 lid 2 BW (derogerende werking redelijkheid en billijkheid) slaagt niet.

RECHTBANK Den Haag
    
    
      Team handel
    
    
    
      Zaaknummer: C/09/658687 / HA ZA 23-1126
    
    
    
      
        Vonnis 23 oktober 2024
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        METABLETICA B.V. te Valkenswaard,
      eiseres,
      hierna te noemen: Metabletica,
      advocaat: mr. K. Mous te Arnhem,
    
    
    
      tegen
    
    
  
  
    
      1ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Utrecht,2. INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Leiden,3. FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Leeuwarden,4. DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V.te Leeuwarden,
    
      gedaagden,
      hierna te noemen: Zilveren Kruis c.s.,
      advocaat nu: mr. T.R.M. van Helmond te Amsterdam.
    
    
  
  
    
      1De zaak in het kort
    
    
      Metabletica heeft voor het jaar 2020 een overeenkomst met Zilveren Kruis c.s. gesloten voor (kort gezegd) verlening van specialistische geestelijke gezondheidszorg aan verzekerden van Zilveren Kruis c.s. Partijen zijn daarbij overeengekomen dat Metabletica voor deze zorgverlening een maximumjaarbedrag mag declareren/vergoed krijgt (een ‘omzetplafond’) en dat overschrijding van het omzetplafond voor rekening van Metabletica komt. Ook zijn partijen overeengekomen dat indien Metabletica verwacht dat het omzetplafond wordt overschreden, zij Zilveren Kruis c.s. hierover vóór 1 september 2020 informeert. Metabletica heeft het omzetplafond in 2020 met € 139.320,10 overschreden en wenst dit bedrag vergoed te krijgen van Zilveren Kruis c.s. 
    
    
    
      Metabletica stelt daartoe dat de omzetplafondoverschrijding het rechtstreekse gevolg is geweest van de Covid-19 pandemie, dat zij de (dreigende) omzetplafondoverschrijding niet heeft kunnen voorzien en daarop niet tijdig heeft kunnen sturen. Daardoor heeft Metabletica  Zilveren Kruis c.s. evenmin tijdig kunnen informeren en om een omzetplafondverhoging kunnen vragen. Onder deze omstandigheden moet Zilveren Kruis c.s. volgens Metabletica ook de declaraties boven het omzetplafond (deels) vergoeden, op grond van een op Zilveren Kruis c.s. rustende zorgplicht, vanwege onvoorziene omstandigheden als bedoeld in artikel 6:258 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek (BW) of op grond van de derogerende werking van de redelijkheid en billijkheid (artikel 6:248 lid 2 BW). Metabletica vraagt de rechtbank voor recht te verklaren dat Zilveren Kruis c.s. niet gerechtigd is tot niet-vergoeding, verrekening of terugvordering van de bedragen waarmee het omzetplafond in 2020 is overschreden. Zilveren Kruis c.s. heeft de vordering van Metabletica en de onderbouwing daarvan gemotiveerd bestreden. 
    
    
    
      Bij de beoordeling heeft de rechtbank vooropgesteld dat Zilveren Kruis c.s. Metabletica in beginsel aan het omzetplafond mag houden, tenzij sprake is van uitzonderlijke omstandigheden. In dit geval is niet vast komen te staan dat de overschrijding van het omzetplafond geheel of grotendeels het gevolg is geweest van de Covid-19 pandemie. Verder heeft Metabletica, gelet op de uitgebreid gemotiveerde betwisting daarvan door Zilveren Kruis c.s., onvoldoende onderbouwd dat zij niet tijdig op het omzetplafond heeft kunnen sturen en evenmin tijdig om een omzetplafondverhoging heeft kunnen vragen. Ook van andere uitzonderlijke omstandigheden is niet gebleken. De vorderingen van Metabletica zijn afgewezen.
    
    
  
  
    
      2De procedure
    
    
      2.1.
      Het procesdossier bestaat uit de volgende stukken:
      - de exploten van dagvaarding van 12 december 2023;
      - de akte overlegging producties van Metabletica, met producties 1 tot en met 26;
      - de conclusie van antwoord, met producties A tot en met E;
      - het tussenvonnis van 8 mei 2024, waarbij een mondelinge behandeling is bevolen;
      - de akte overlegging aanvullende productie van Metabletica, met productie 27.
      
    
    
      2.2.
      De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 10 september 2024. Daarbij waren (vertegenwoordigers van) partijen en hun advocaten aanwezig. Tijdens de mondelinge behandeling zijn van beide zijden pleitnotities voorgedragen en overgelegd. Ook hebben partijen vragen van de rechtbank beantwoord en hun standpunten verder toegelicht. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van wat er ter zitting is besproken. 
      
    
    
      2.3.
      Ten slotte is een datum voor vonnis bepaald. 
      
    
  
  
    
      3De feiten
    
    
      3.1.
      Metabletica is een zorginstelling die zich richt op het bieden van basis- generalistische en gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (BGGZ en SGGZ) aan (jong)volwassenen in de regio’s Eindhoven en Valkenswaard.
      
    
    
      3.2.
      Zilveren Kruis c.s. bestaat uit zorgverzekeraars in de zin van artikel 1 aanhef onder b van de Zorgverzekeringswet (Zvw), behorend tot het Achmea-concern.
      
    
    
      3.3.
      Voor zorgverlening gestart in het jaar 2018 waren bij Metabletica de gemiddelde kosten per cliënt (de ‘Kosten Per Unieke Cliënt’, hierna: KPUC) € 1.932. Voor zorgverlening gestart in het jaar 2019 was de KPUC bij Metabletica € 2.833 en voor zorgverlening gestart in het jaar 2020 € 4.612.
      
    
    
      3.4.
      In de loop van 2019 is Metabletica met Zilveren Kruis c.s. in contact getreden over het sluiten van een overeenkomst voor verlening van specialistische zorg aan verzekerden van Zilveren Kruis c.s. voor het jaar 2020.
      
    
    
      3.5.
      Op 15 november 2019 heeft Metabletica onder meer het volgende aan Zilveren Kruis c.s. geschreven over het omzetplafond voor 2020:
      
      
        
          Ik heb uw vragenlijst ingevuld. Daarin zag ik een omzetplafond voor SGGZ genoteerd van 112.000 euro. Dit omzetplafond is in zijn geheel niet toereikend (...).
        
      
      
      
        
          In het schadejaar 2019 hebben we reeds 77 zilveren kruis verzekerden behandeld/ in behandeling van de totaal 598 patiënten (12.9%) (gemeten t/m 31-10-2019). Dit zou gemiddeld op jaarbasis uitkomen op 92 patiënten die verzekerd zijn bij Zilveren Kruis. Met de gemiddelde KPUC komt dit uit op een totale facturatie van 321.000,-.
        
      
      
    
    
      3.6.
      Op 20 december 2019 hebben Metabletica en Zilveren Kruis c.s. een schriftelijke overeenkomst gesloten voor zorgverlening door Metabletica aan verzekerden bij Zilveren Kruis c.s. in (kort gezegd) het jaar 2020 (hierna: de Zorgovereenkomst 2020). Daarbij zijn partijen een omzetplafond van € 225.000 overeengekomen. In de Zorgovereenkomst 2020 is verder onder meer het volgende opgenomen:
      
      
        
          V. Omvang van de zorg
        
      
      
        a. Voor 2020 geldt een omzetplafond van 225.000 euro voor alle in 2020 gestarte gespecialiseerde GGZ-prestaties ten behoeve van de verzekerden van Zilveren Kruis. Indien de contractant boven het omzetplafond declaraties aanlevert, vergoedt Zilveren Kruis deze niet. 
      
      
        (...) 
      
      
        c. Het omzetplafond zoals genoemd bij a (...) vormt het maximum van de kosten die Zilveren Kruis in enig jaar aan de contractant vergoedt voor gGGZ-zorg op grond van ingediende en goedgekeurde declaraties. Zilveren Kruis monitort de omvang van de ingediende declaraties en uitgevoerde betalingen. Zilveren Kruis vordert de boven het omzetplafond betaalde declaraties terug bij de contractant middels een factuur met een betaaltermijn van 30 dagen. Als de contractant onverhoopt niet binnen 30 dagen betaald, verrekent Zilveren Kruis het teveel betaalde met de ingediende dan wel in te dienen declaraties van de contractant, mits dit geen betwiste vordering betreft. Zilveren Kruis c.s. stelt de contractant van te voren op de hoogte van deze verrekening. (...)
      
      
      
        d. Vanaf het moment van bereiken van het omzetplafond, blijft de contractant gedurende de looptijd van de overeenkomst verplicht om zorg aan de verzekerden van Zilveren Kruis, die reeds in zorg zijn genomen, te verlenen zonder dat daarvoor een aanvullende vergoeding verschuldigd is door Zilveren Kruis. Het bereiken van het omzetplafond is geen reden voor het afbreken van een lopende behandeling. Een lopende behandeling wordt altijd volledig afgerond conform de professionele standaard, ook als hiervoor een vervolg-DBC of nieuwe prestatie (...) moet worden geopend vanwege het verstrijken van 365 dagen of een nieuwe initiële DBC vanwege het vervolg van de behandeling op een andere primaire diagnose.
      
      
      
        e. De contractant informeert Zilveren Kruis via het 
        contactformulier zorginkoop ggz
         op onze website:
      
      
        
          
            zodra de verwachting bestaat dat de productieafspraken overschreden gaan worden, en
          
        
        
          
            uiterlijk 1 september 2020 indien hij verwacht dat het omzetplafond gedurende de totale looptijd van de overeenkomst zal worden overschreden.
          
        
      
      
    
    
      3.7.
      In februari 2020 vond de eerste coronabesmetting in Nederland plaats en vanaf maart 2020 zijn telkens algemene maatregelen afgekondigd om het coronavirus te bestrijden, waaronder meermaals een periode van (gedeeltelijke) lockdown. De samenleving is in juni 2021 weer opengegaan. In 2022 zijn de laatste maatregelen vervallen en is corona steeds meer naar de achtergrond gegaan. 
      
    
    
      3.8.
      Per e-mailbericht van 13 november 2020 heeft Metabletica onder meer het volgende aan Zilveren Kruis c.s. geschreven:
      
      
        
          Verder wil ik opmerken dat we richting een forse overschrijding gaan van het zorgkostenplafond.
        
        
          Dit is tweeledig.
        
        
          Ten eerste (en voornaamste) is het aandeel achmea verzekerde op onze cliententotaal flink gestegen, we gaan richting de 100 unieke clienten.
        
        
          Ten tweede is er een grotere vraag/aanbod van complexe problematiek. Dit zou kunnen komen door zorgmijdend gedrag van lichtere problematiek vanwege corona en/of juist zwaarde problematiek vanwege effecten corona, dit is op dit moment nog niet duidelijk.
        
      
      
      
        
          Ten tijde van het afsluiten van het contract was aangegeven dat we met het overschrijden van plafond mogelijkheid was tot ophoging van het plafond. Zeker omdat achmea relatief kleine aandeel is, waardoor mutatie effect op het geheel (700+ clienten met 2,5 miljoen euro omzet) erg groot kan zijn (en nu ook blijkt is). Graag verzoek hierover in gesprek te gaan.
        
      
      
    
    
      3.9.
      Per e-mailbericht van 2 februari 2021 heeft Zilveren Kruis c.s. onder meer het volgende aan Metabletica geschreven:
      
      
        
          ‘
          Helaas moet ik uw verzoek tot ophoging van het plafond afwijzen. 
        
        
          Voor de inkoop 2020 hebben wij ons aanbod verhoogd naar 225.000. In mijn mail van 19 december 2019 heb ik u ook duidelijk gemaakt wat er gebeurt als u uw plafond dreigt te overschrijden. Belangrijk daarbij is dat u dit tijdig vóór 1 september meldt aan zorginkoop.
        
        
          Uw signaal kwam op 13-11-2020. Dit was voor ons te laat om uw aanvraag in behandeling te nemen. U kunt dit soort signalen richten aan zorginkoop.ggz@zilverenkruis.nl. Het e-mailadres van productierapportage is enkel voor de UPM’s. Berichten in de mail of de UPM komen niet automatisch bij zorginkoop terecht. 
        
      
      
    
    
      3.10.
      Metabletica heeft in totaal € 364.320,10 aan Zilveren Kruis c.s. gedeclareerd voor zorgverlening gestart in het jaar 2020. Daarmee heeft Metabletica het omzetplafond voor 2020 met (€ 364.320,10 minus € 225.000 is) € 139.320,10 overschreden. Dit is een overschrijding van 61,92%. Zilveren Kruis c.s. had declaraties hiervoor deels al betaald. Zilveren Kruis c.s. heeft deze betalingen verrekend met vorderingen van Metabletica en heeft betaling van de verdere declaraties die het omzetplafond voor 2020 overschrijden, geweigerd.
      
    
    
      3.11.
      
        Metabletica heeft in totaal € 275.450,68 aan Zilveren Kruis c.s. gedeclareerd voor zorgverlening gestart in het jaar 2021. Daarmee heeft Metabletica het omzetplafond voor 2021 met (€ 275.450,68 minus € 229.703 is) € 45.747,68 overschreden. Metabletica heeft Zilveren Kruis c.s. tijdig geïnformeerd over de (verwachte) overschrijding van het omzetplafond, waarna Zilveren Kruis c.s. een aanbod tot verhoging van het plafond met 
        € 30.000,00 heeft gedaan. Ter zitting zijn partijen overeengekomen dat Metabletica dit aanbod accepteert en dat haar vordering voor zover die ziet op 2021 (zoals vermeld onder 4.1 en 4.2) komt te vervallen. 
      
      
      
    
  
  
    
      4Het geschil
    
    
      4.1.
      
        Metabletica heeft bij dagvaarding – samengevat – gevorderd dat de rechtbank, bij voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis:
        
          primair:
        
      
      
        
          voor recht verklaart dat Zilveren Kruis c.s. niet is gerechtigd om op grond van de overschrijding van het omzetplafond, of anderszins op een grondslag verband houdende met de omvang van de omzet van Metabletica in 2020 en 2021, enig bedrag (dus € 185.067,78 maar ook al het mindere) niet te vergoeden, althans te verrekenen met openstaande of toekomstige declaraties of anderszins vorderingen die Metabletica op Zilveren Kruis c.s. heeft of in de toekomst zal hebben, of om anderszins tot incasso van enig bedrag op genoemde grondslagen over te gaan;
        
        
          Zilveren Kruis c.s. veroordeelt tot betaling van € 185.067,78, vermeerderd met wettelijke rente;
        
      
      
        althans subsidiair:
      
      
        
          voor recht verklaart dat Zilveren Kruis c.s. niet is gerechtigd om op grond van de overschrijding van het omzetplafond, of anderszins op een grondslag verband houdende met de omvang van de omzet van Metabletica in 2020 en 2021, méér dan een bedrag gelijk aan een percentage van 25% van het bedrag van € 185.067,78 niet te vergoeden, althans te verrekenen met openstaande of toekomstige declaraties of anderszins vorderingen die Metabletica op Zilveren Kruis c.s. heeft of in de toekomst zal hebben, of om op de genoemde grondslagen anderszins over te gaan tot incasso van een bedrag hoger dan een bedrag corresponderend met een percentage van 25% van het bedrag van € 185.067,78;
        
        
          Zilveren Kruis c.s. veroordeelt tot betaling van € 138.800,84, vermeerderd met wettelijke rente;
        
      
      
        althans meer subsidiair:
      
      
        
          verklaart voor recht dat Zilveren Kruis c.s. niet is gerechtigd om op grond van de overschrijding van het omzetplafond, of anderszins op een grondslag verband houdende met de omvang van de omzet van Metabletica in 2020 en 2021, méér dan een bedrag gelijk aan een percentage van 50% van het bedrag van € 185.067,78 niet te vergoeden, althans te verrekenen met openstaande of toekomstige declaraties of anderszins vorderingen die Metabletica op Zilveren Kruis c.s. heeft of in de toekomst zal hebben, of om op de genoemde grondslagen anderszins over te gaan tot incasso van een bedrag hoger dan een bedrag corresponderen met een percentage van 50% van het bedrag van € 185.067,78;
        
        
          Zilveren Kruis c.s. veroordeelt tot betaling van een bedrag van € 92.533,89, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf veertien dagen na dagtekening van het vonnis tot aan de dag van algehele betaling;
        
      
      steeds met hoofdelijke veroordeling van Zilveren Kruis c.s. in de proceskosten, te vermeerderen wettelijke rente en nakosten.
      
    
    
      4.2.
      Tijdens de mondelinge behandeling heeft Metabletica haar vordering verminderd voor zover die betrekking heeft op 2021. De vordering voor zover die ziet op 2020 wordt gehandhaafd. 
      
    
    
      4.3.
      Metabletica heeft aan haar vorderingen – samengevat en voor zover na vermindering van eis nog relevant – het volgende ten grondslag gelegd.
      
    
    
      4.4.
      De overschrijding door Metabletica van het omzetplafond voor 2020 is het rechtstreekse gevolg geweest van de Covid-19 pandemie. Verder is deze overschrijding pas in november 2020 zichtbaar geworden, zodat Metabletica hierop niet tijdig heeft kunnen sturen en evenmin vóór de overeengekomen uiterlijke datum van 1 september 2020 om verhoging van het omzetplafond heeft kunnen verzoeken. Zilveren Kruis c.s. weigert de (verdere) vergoeding van deze declaraties en wil de (gedeeltelijke) betaling daarvoor verrekenen met openstaande of toekomstige declaraties van Metabletica op grond van artikel V van de Zorgovereenkomst 2020. Nadat Metabletica in november 2020 contact met Zilveren Kruis c.s. opnam over de dreigende omzetplafondoverschrijding, had het op zijn minst op de weg van Zilveren Kruis c.s. gelegen om met Metabletica in overleg te treden om te bezien hoe deze concrete situatie kon worden opgelost. Zilveren Kruis c.s. heeft zelfs dat geweigerd.
      
    
    
      4.5.
      Gezien het voorgaande handelt Zilveren Kruis c.s. in strijd met een op haar als zorgverzekeraar rustende zorg(vuldigheids)plicht, die (kort gezegd) inhoudt dat zij moet zorgen dat nadelige financiële gevolgen van de pandemie niet enkel en alleen voor rekening en risico van de individuele zorgaanbieder komen. Verder is sprake van onvoorziene omstandigheden die van dien aard zijn dat Zilveren Kruis c.s. naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid de ongewijzigde instandhouding van het overeengekomen omzetplafond niet mag verwachten (artikel 6:258 lid 1 BW). Bovendien is de verrekening en niet-uitkering van de declaraties door Zilveren Kruis c.s. naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar (artikel 6:248 lid 2 BW). Daarom geldt dat Zilveren Kruis c.s. zich niet (onverkort) mag beroepen op artikel V van de Zorgovereenkomst 2020 en dat de plafondoverschrijding primair geheel voor rekening van Zilveren Kruis c.s. dient te blijven, dan wel subsidiair voor minimaal 75% en meer subsidiair voor minimaal 50%. 
      
    
    
      4.6.
      Zilveren Kruis c.s. voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen. 
      
    
    
      4.7.
      Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.
      
    
  
  
    
      5De beoordeling
    
    
      5.1.
      De Zorgverzekeringswet beoogt onder meer door marktwerking de kwaliteit van de zorg te bevorderen en de kosten van de zorg te beheersen. Aan zorgverzekeraars is in dit verband een regierol toegekend bij het sluiten van overeenkomsten met zorgaanbieders en met consumenten. De wet legt aan zorgverzekeraars een zorgplicht op die inhoudt dat de zorgverzekeraar ervoor moet zorgen dat er voldoende zorg beschikbaar is voor de consumenten die bij hem zijn verzekerd. Zorgverzekeraars hebben ook als taak te bevorderen dat de zorgkosten beheersbaar blijven. De zorgverzekeraar koopt zorg in door het sluiten van zorgovereenkomsten met zorgaanbieders. Bij het inkopen van zorg geldt het uitgangspunt van contractsvrijheid. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn niet verplicht om met elkaar een zorgovereenkomst te sluiten.
      
    
    
      5.2.
      Metabletica is door het sluiten van de Zorgovereenkomst 2020 met het daarin opgenomen omzetplafond van € 225.000,- akkoord gegaan. En zij heeft ermee ingestemd dat het financiële risico van eventuele omzetplafondoverschrijding bij haar ligt. Als uitgangspunt geldt dat (zeker bij professionele partijen zoals hier aan de orde) een overeenkomst een overeenkomst is. Daarnaast bestaan er in beginsel ook goede gronden voor het hanteren van zorgplafonds door zorgverzekeraars, met name vanuit het oogpunt van algemeen belang. Het opnemen van omzetplafonds in overeenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, is onder meer ingegeven door de doelstelling om alleen een zeer beperkte groei van zorgkosten toe te staan. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om alleen te contracteren bij een voor hem/haar reëel zorgplafond, vervolgens te monitoren dat dit niet wordt overschreden en daarop actief te sturen en tijdig – in dit geval voor 1 september 2020 (artikel V sub e van de Zorgovereenkomst 2020) – in overleg te treden indien het plafond dreigt te worden overschreden. De rechtbank is daarom van oordeel dat slechts vanwege uitzonderlijke omstandigheden kan worden geoordeeld dat Zilveren Kruis c.s. Metabletica niet aan het overeengekomen omzetplafond mag houden.
      
    
    
      5.3.
      Metabletica heeft betoogd dat Zilveren Kruis c.s. om meerdere redenen niettemin (geheel dan wel gedeeltelijk) moet betalen voor de door haar geleverde zorg boven het overeengekomen omzetplafond voor 2020. Zij heeft hieraan steeds feitelijk ten grondslag gelegd dat deze omzetplafondoverschrijding het rechtstreekse gevolg is geweest van de pandemie en dat zij de (dreigende) omzetplafondoverschrijding niet heeft kunnen voorzien, daarop niet tijdig heeft kunnen sturen en Zilveren Kruis c.s. evenmin heeft kunnen verzoeken om een omzetplafondverhoging vóór 1 september 2020. Volgens Metabletica namen de zorgvraag, complexiteit en behandelduur van haar zorgverlening toe door de pandemie, wat heeft geleid tot stijging van de KPUC, en werd dit pas in november 2020 zichtbaar.
      
    
    
      5.4.
      De rechtbank overweegt dat, mede gelet op de gemotiveerde betwisting daarvan door Zilveren Kruis c.s., niet is komen vast te staan dat de omzetplafondoverschrijding door Metabletica geheel of grotendeels het gevolg is geweest van de pandemie en dat de omzetplafondoverschrijding niet kon worden voorkomen. De rechtbank licht dit als volgt toe.
      
    
    
      5.5.
      Ten eerste heeft Metabletica in 2019 becijferd dat zij voor 2020 – uitgaande van 92 bij Zilveren Kruis c.s. verzekerde patiënten – een zorgplafond van € 321.000 nodig had. Zij heeft dit voorafgaand aan het sluiten van de Zorgovereenkomst 2020 aan Zilveren Kruis c.s. laten weten (zie het bericht van Metabletica van 15 november 2019, geciteerd in randnummer 3.5 van dit vonnis). Alleen al de in 2019 kennelijk bij Metabletica zelf bestaande verwachting over haar omzet (€ 321.000) uit bij Zilveren Kruis c.s. verzekerde patiënten in 2020, roept twijfel op over haar stelling dat het overschrijden van het vervolgens overeengekomen (beduidend lagere) omzetplafond van € 225.000, geheel of voornamelijk het gevolg van de pandemie is geweest. Verder geldt dat Metabletica akkoord is gegaan met een aanzienlijk lager zorgplafond dan door haar was voorgesteld (€ 225.000). Het was aan haar er actief en adequaat op te sturen om onder dit plafond te blijven. Metabletica heeft onvoldoende toegelicht dat en hoe zij dit heeft gedaan. Ter zitting heeft Metabletica gesteld dat er (uitsluitend) werd gestuurd op het aantal cliënten; dat is gelijk gehouden aan 2019. Waarom dit afdoende zou zijn is niet toegelicht. Zilveren Kruis c.s. heeft onweersproken gesteld dat de KPUC in 2019 sterk gestegen is ten opzichte van 2018. Wanneer wordt uitgegaan van een stijgende KPUC in 2019 ten opzichte van 2018 – iets dat Metabletica zelf ook moet (hebben ge)zien – moet rekening gehouden worden met een stijgende KPUC in 2020 ten opzichte van 2019. Het uitsluitend sturen op aantal cliënten is dan niet afdoende. Daar komt bij dat Metabletica in december 2020, nadat zij per mail van 13 november 2020 aan Zilveren Kruis c.s. had gemeld een forse overschrijding van het plafond te verwachten, nog vier nieuwe cliënten (verzekerd bij Zilveren Kruis c.s.) in behandeling heeft genomen, zonder eerst in overleg te treden met Zilveren Kruis c.s. (Ook) dit laatste getuigt niet van het actief sturen door Metabletica op het voorkomen van overschrijding van het omzetplafond.
      
    
    
      5.6.
      Ten tweede heeft Zilveren Kruis c.s. terecht erop gewezen dat de KPUC bij Metabletica gestart in 2019 ook sterk is gestegen ten opzichte van 2018, zonder dat dit in belangrijke mate aan de pandemie kan worden toegeschreven. Zilveren Kruis c.s. heeft onweersproken gesteld dat Metabletica in en voor 2020 aan het uitbreiden was (door toename van het aantal vestigingen en van het aantal medewerkers/FTE’s). Dat die uitbreiding een belangrijke rol heeft gespeeld bij de stijging van de KPUC in 2020, heeft Metabletica onvoldoende gemotiveerd weersproken. En dat laatste geldt ook voor het door Zilveren Kruis c.s. gestelde gebrek aan sturing op afgesproken zorgplafonds. Verwezen wordt naar wat hierover onder 5.5 is overwogen. Verder staat vast dat Metabletica in 2020 geen patiënten heeft geweigerd dan wel (tijdig) met Zilveren Kruis c.s. in overleg is getreden over doorgeleiding naar een andere zorgaanbieder. Metabletica heeft hier tegenover onvoldoende onderbouwd dat de stijging van de KPUC geheel of grotendeels het gevolg was van corona (door een stijgende hulpvraag naar ggz, verzwaring van de zorgzwaarte en gemiddelde duur van de behandelingen).
      
    
    
      5.7.
      Ten derde heeft Zilveren Kruis c.s. cijfers overgelegd van andere, volgens Zilveren Kruis c.s. met Metabletica vergelijkbare aanbieders van gespecialiseerde GGZ in de regio, die voor 2020 een veel beperktere stijging in KPUC hadden en bij wie veelal juist sprake was van een plafondonderschrijding. De rechtbank volgt Zilveren Kruis c.s. erin dat ook dit sterke twijfels oproept over de stelling van Metabletica dat de stijging van de KPUC in 2020 ten opzichte van 2019, geheel of grotendeels aan de pandemie te wijten is geweest. De conclusie luidt dat dit – in ieder geval zonder nadere bewijslevering – niet in deze procedure kan worden vastgesteld. Aan eventuele bewijslevering op dit punt wordt niet toegekomen, gelet op wat hierna wordt overwogen. 
      
    
    
      5.8.
      Zilveren Kruis c.s. heeft ook gemotiveerd betwist dat Metabletica niet heeft kunnen voorzien dat er een omzetplafondoverschrijding dreigde en daardoor niet de mogelijkheid heeft gehad tijdig op het omzetplafond te sturen (ongeacht of de sterke KPUC-stijging bij Metabletica in 2020 wel of niet geheel of grotendeels door de pandemie is veroorzaakt). Zilveren Kruis c.s. heeft daartoe ten eerste onweersproken en met cijfers onderbouwd gesteld dat het aantal behandelminuten per cliënt bij Metabletica al per juni/juli 2020 fors steeg ten opzichte van 2019, in zodanige mate dat het niet alleen ging om compensatie voor een onder-gemiddeld aantal behandelminuten in de voorgaande maanden. De rechtbank volgt Zilveren Kruis c.s. erin dat Metabletica alleen al daarom in juni/juli 2020 rekening heeft kunnen houden met een KPUC-stijging en dus vanaf toen de mogelijkheid heeft gehad om bij te sturen om binnen het omzetplafond te blijven, dan wel om met Zilveren Kruis c.s. in contact te treden over eventuele verhoging van het omzetplafond.
      
    
    
      5.9.
      De rechtbank ziet gezien het voorgaande geen reden dat Metabletica – zoals zij kennelijk heeft gedaan – heeft mogen aannemen dat de KPUC in 2020 gelijk zou blijven ten opzichte van 2019 en dat zij daarom binnen het omzetplafond zou blijven indien zij in 2020 een gelijk aantal bij Zilveren Kruis c.s. verzekerden als in 2019 in zorg zou nemen. Gelet hierop heeft Metabletica naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende onderbouwd dat de dreigende omzetplafondoverschrijding pas in november 2020 voorzienbaar werd en dat Metabletica dus tijdig op het omzetplafond heeft kunnen sturen of uiterlijk op 1 september 2020 om omzetplafondoverschrijding heeft kunnen verzoeken. Die stelling wordt daarom als onvoldoende onderbouwd gepasseerd. 
      
    
    
      5.10.
      Voor zover Metabletica haar vordering erop heeft gebaseerd dat Zilveren Kruis c.s. een zorgplicht schendt voor zover zij zich op artikel V van de Zorgovereenkomst 2020 beroept, overweegt de rechtbank als volgt. Metabletica heeft hierover betoogd dat andere zorgaanbieders ook zijn gecompenseerd voor de negatieve gevolgen van de pandemie – namelijk door middel van de zogenaamde CB-regeling – en dat hieruit kan worden afgeleid dat de nadelige gevolgen van de pandemie door een omzetplafondoverschrijding zoals bij Metabletica, evenmin voor rekening van de zorgaanbieder (Metabletica) behoren te blijven. Dit betoog faalt reeds omdat, zoals hiervoor is geoordeeld, in deze procedure niet is komen vast te staan dat de omzetplafondoverschrijding door Metabletica het (niet te vermijden) gevolg van de pandemie is geweest. 
      
    
    
      5.11.
      Uit het voorgaande volgt ook dat het beroep van Metabletica op artikel 6:248 lid 2 BW niet slaagt. Er is geen aanleiding om te oordelen dat een beroep van Zilveren Kruis c.s. op de overeengekomen bepalingen over het omzetplafond naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. De rechtbank tekent daarbij verder aan dat, anders dan door Metabletica is betoogd, Zilveren Kruis c.s. niet financieel is bevoordeeld door de omzetplafondoverschrijding door Metabletica. Zilveren Kruis c.s. heeft namelijk onweersproken gesteld dat vergelijkbare gecontracteerde zorgaanbieders in de regio een omzetplafondonderschrijding hadden, dat zij deze zorgaanbieders daarvoor financieel heeft moeten compenseren op grond van de CB-regeling, en dat zij bij Metabletica aangemelde patiënten naar die zorgaanbieders had kunnen doorgeleiden als Metabletica op haar omzetplafond had gestuurd en deze patiënten voor bemiddeling naar Zilveren Kruis c.s. had verwezen.
      
    
    
      5.12.
      Metabletica heeft nog betoogd dat Zilveren Kruis c.s. op zijn minst met haar in gesprek had moeten gaan over een oplossing toen zij in november 2020 contact met Zilveren Kruis c.s. opnam over de dreigende omzetplafondoverschrijding. Metabletica heeft in dit verband onder meer verwezen naar het arrest met vindplaats ECLI:NL:GHDHA:2022:1008. De rechtbank overweegt dat in dit arrest is overwogen dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar kan zijn dat een zorgverzekeraar een zorgaanbieder aan een omzetplafond houdt, als niet over het door de zorgverzekeraar vastgestelde omzetplafond is onderhandeld en deze zorgverzekeraar categorisch weigert in te gaan op een tijdig (en eerste) verzoek om een met een zorgaanbieder overeengekomen omzetplafond te verhogen, dat wil zeggen onafhankelijk van de betrokken individuele belangen en de concrete omstandigheden van het geval. In een dergelijk geval dient de zorgverzekeraar te overleggen over een passende oplossing. 
      
    
    
      5.13.
      Een dergelijke situatie is in deze procedure niet aan de orde. Ten eerste hebben Metabletica en Zilveren Kruis c.s. wél over de hoogte van het omzetplafond voor 2020 onderhandeld. Verder heeft Metabletica pas in november 2020 om verhoging van het omzetplafond verzocht, dus ná de daarvoor overeengekomen uiterlijke datum van 1 september 2020. Zilveren Kruis c.s. had toen nauwelijks nog de mogelijkheid om patiënten door te geleiden naar andere zorgaanbieders met een onderschrijding. Verhoging van het omzetplafond was daarom wel degelijk financieel nadelig geweest voor Zilveren Kruis c.s. Voor zover Metabletica uit het hiervoor genoemde arrest afleidt dat een zorgverzekeraar altijd tot overleg verplicht is, ook indien het zoals hier gaat om een verzoek dat niet tijdig en niet op de overeengekomen wijze is ingediend, en ongeacht of de omzetplafondverhoging de zorgverzekeraar financieel nadeel oplevert, volgt de rechtbank dat niet.
      
    
    
      5.14.
      De uitkomst is dat ook het beroep van Metabletica op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid faalt.
      
    
    
      5.15.
      De rechtbank overweegt ten slotte het volgende voor zover Metabletica haar vordering op artikel 6:258 lid BW heeft gegrond. Slechts onder uitzonderlijke omstandigheden kan worden geoordeeld dat de gevolgen van een overeenkomst moeten worden gewijzigd op grond van onvoorziene omstandigheden als bedoeld in artikel 6:258 lid 1 BW. Uit wat de rechtbank hiervoor heeft overwogen, volgt dat dit hier niet aan de orde is. Ook op deze grond is de vordering van Metabletica dus niet toewijsbaar.
      
      
        
          Proceskostenbeslissing
        
      
      
    
    
      5.16.
      Metabletica zal, als de in het ongelijk gestelde partij, in de proceskosten worden veroordeeld. De proceskosten aan de zijde van Zilveren Kruis c.s. worden begroot op:
      - griffierecht 		€ 5.737,-
      - salaris advocaat 	€ 3.858,-  (2 punt × tarief V à € 1.929,-)
      - nakosten 		€    178,-  (met de in de beslissing genoemde eventuele verhoging)
      totaal 			€ 9.773,-.
      
    
    
      5.17.
      De over de proceskosten gevorderde rente zal worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld.
      
    
  
  
    
      6De beslissing
    
    
      De rechtbank 
    
    
    
      6.1.
      wijst het gevorderde af;
      
    
    
      6.2.
      veroordeelt Metabletica in de proceskosten van Zilveren Kruis c.s. van € 9.773,- te betalen binnen 14 dagen na aanschrijving daartoe. Als Metabletica niet tijdig aan deze proceskostenveroordeling voldoet en het vonnis daarna wordt betekend, dan moet zij € 92,- extra aan nakosten betalen, plus de kosten van betekening, te vermeerderen met de wettelijke rente over deze bedragen vanaf 14 dagen na de datum van dit vonnis tot de dag waarop de proceskosten volledig zijn betaald;
      
    
    
      6.3.
      verklaart de proceskostenveroordeling onder 6.2 uitvoerbaar bij voorraad.
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. P.M. de Keuning en in het openbaar uitgesproken op 23 oktober 2024.