ECLI:NL:RBNHO:2022:7760, Rechtbank Noord-Holland, 25-08-2022, HAA 21/3345
Rechtbank Noord-Holland — Uitspraak 
Datum: 2022-08-25 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Beroep ingediend door eiser (indirect bestuurder van eiseres) en eiseres (de besloten vennootschap) tegen een besluit van de minister van Sociale zaken en werkgelegenheid waarbij een boete is opgelegd aan eiseres omdat eiseres het gebod in artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit) niet heeft nageleefd, te weten dat wordt voorkomen dat een werknemer bekneld raakt tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan. De rechtbank komt tot de conclusie dat eiser geen partij kan zijn in beroep en dat verweerder terecht overeenkomstig zijn beleid aan eiseres een boete heeft opgelegd, maar acht de boete te hoog. De boete wordt daarom door de rechtbank gematigd met 50%. Het beroep van eiser is daarom niet-ontvankelijk en het beroep van eiseres is gegrond

RECHTBANK NOORD-HOLLAND
  
  
    Zittingsplaats Haarlem
  
  
    Bestuursrecht 
  
  
    zaaknummer: HAA 21/3345 
  
  
    
      uitspraak van de enkelvoudige kamer van 25 augustus 2022 in de zaak tussen
    
      
      1. [eiser]eiser
    
      2. de besloten vennootschap [eiseres] B.V., uit [vestigingsplaats] , eiseres
    gemachtigde: mr. P. Smith, advocaat te Amsterdam,
    
    
      en
    
    
  
  
    de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, verweerder
    gemachtigde: mr. L. El Ouardiji, ambtenaar ten departemente.
    
    
  
  
    Inleiding
    
    
      In een besluit van 8 april 2021 (het boetebesluit) heeft verweerder aan eiseres een boete opgelegd van € 13.500,- onder de overweging dat eiseres het gebod in artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit) niet heeft nageleefd.
    
    
    
      In een besluit van 29 juni 2021 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres tegen het boetebesluit ongegrond verklaard en het boetebesluit gehandhaafd.
    
    
    
      De rechtbank heeft het beroep op 27 juni 2022 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: eiser, die tevens eiseres als indirect bestuurder vertegenwoordigde, bijgestaan door mr. [naam 1] , kantoorgenoot van de gemachtigde van eisers, en de gemachtigde van verweerder. 
    
    
  
  
    Beoordeling door de rechtbank
    
    1. De rechtbank komt tot de conclusie dat eiser geen partij kan zijn in beroep en dat verweerder terecht aan eiseres een boete heeft opgelegd, maar acht de boete te hoog. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
    
    2. Enige in de uitspraak (verkort) aangehaalde rechtsregels zijn terug te vinden in de bijlage. 
    
    
      
        Feiten
      
    
    
      3.1
      De rechtbank betrekt bij de beoordeling de volgende feiten. 
      
    
    
      3.2
      Eiseres exploiteert een metaalbewerkings- en metaalconstructiebedrijf en heeft tussen de 40 en 100 werknemers in dienst. Op 17 februari 2020 verrichtte de heer [naam 2] , werknemer in dienst van eiseres (hierna: de werknemer), op de werklocatie van eiseres aan de [locatie] werkzaamheden aan en bij een freesmachine. De werknemer bewerkte met de freesmachine stalen cilinders, die door de zagerij in het bedrijf van eiseres op maat waren gezaagd. De stalen cilinders, die de werknemer bewerkte, hebben scherpe randen. Een cilinder heeft een lengte van 20 centimeter, een diameter van 17 centimeter en een gewicht van circa 50 kilogram (kg). Dit was de eerste keer dat binnen het bedrijf aan cilinders van specifiek deze afmeting en gewicht deze specifieke bewerking werd uitgevoerd. 
      
    
    
      3.3
      De cilinders werden vanuit de zagerij in een rechtopstaande (verticale) positie op een pallet met daarop een houten omheining – om de cilinders heen - bij de freesmachine afgeleverd. De freesmachine kan een cilinder alleen in liggende (horizontale) positie verwerken. Elke cilinder moest daarom eerst op zijn kant – in horizontale positie - worden gebracht om vervolgens aan een magneet, onderdeel van een teleportkraan, te worden gekoppeld. Met de teleportkraan werd de cilinder naar de freesmachine verplaatst. 
      
    
    
      3.4
      Het op zijn kant, in liggende positie brengen van de staande cilinders bewerkstelligde de werknemer door de cilinders met de voet om te trappen. 
      
    
    
      3.5
      De pallets waren meestal halfleeg waardoor er van meet af aan ruimte genoeg was naast de staande cilinders om (telkens) een cilinder met de voet op zijn kant te trappen. Op een gegeven moment kreeg de werknemer een pallet met cilinders aangeleverd waarin maar 2 rijen naast de staande cilinders waren opengelaten. Na het omtrappen van de eerste cilinder kwam deze niet horizontaal op de bodem van de pallet te liggen, maar schuin tegen de rand van de omheining van de pallet. Het koppelen met de magneet aan de teleportkraan was door de niet horizontale ligging van de cilinder niet mogelijk. 
      
    
    
      3.6
      De werknemer probeerde de cilinder goed te leggen door de cilinder met zijn rechterhand te verplaatsen. Bij deze beweging is de cilinder richting een op de pallet nog rechtopstaande cilinder bewogen. Als gevolg van deze gebeurtenissen is de werknemer aan zijn rechterwijsvinger gewond geraakt.
      
    
    
      3.7
      De werknemer droeg ten tijde van het voorval handschoenen, een betrekkelijk lichte versie. Er was hem ook een zwaarder type handschoenen ter beschikking gesteld. Ter zitting heeft eiser beide typen getoond. De werknemer heeft over het type handschoenen dat hij droeg, verklaard dat hij de lichtere – dunnere gevoelshandschoenen, zoals hij die noemt – droeg omdat hij dan meer gevoel had bij het werk aan de freesmachine. Als hij de dikkere handschoenen ook had willen gebruiken, die waarschijnlijk meer – naar de rechtbank zijn verklaring begrijpt: - tegen het gevaar van beknelling/snijden hadden geholpen, dan had hij de handschoenen telkens moeten wisselen.  
      
    
    
      3.8
      Het letsel bestond uit een snee van het begin van zijn rechterwijsvinger tot het tweede kootje en een gescheurde pees. Voor behandeling van dit letsel is het slachtoffer dezelfde dag naar het Rode Kruis ziekenhuis in Beverwijk gegaan en daar geopereerd. Hij heeft aansluitend een nacht ter observatie in het ziekenhuis verbleven. 
      
    
    
      3.9
      Er is geen sprake van blijvend letsel.
      
    
    
      3.10
      Verweerder heeft het boetebesluit geadresseerd aan: “ [eiseres] B.V., t.a.v. de directie”. In de beschikking heeft hij vermeld: “…leg ik [eiseres] B.V. een boete op …”. 
      
    
    
      3.11
      In het kader van het onderzoek naar het voorval heeft de arbeidsinspecteur van de (toenmalige) Inspectie SZW de werknemer, de heer [naam 3] mondeling en eiser als indirect bestuurder schriftelijk gehoord. De heer [naam 3] is collega-werknemer van de werknemer, heeft hem indertijd opgeleid, trad nadien nog op als mentor en was ten tijde van het voorval ook aan het werk in de werkplaats. Hij heeft het voorval zelf niet waargenomen.
      
    
    
      3.12
      In het bezwaarschrift van 7 mei 2021 heeft de gemachtigde van eisers vermeld: “ [eiseres] B.V. (…) maakt daartegen hierbij bezwaar. Dat doet ook haar bestuurder aandeelhouder, [eiser] .”
      
    
    
      3.13
      Het bestreden besluit heeft verweerder gericht aan de gemachtigde. In het bestreden besluit heeft verweerder vermeld: “Bij (…) heeft u namens [eiseres] B.V. (…) bezwaar aangetekend (…)”.  
      
      
        
          Het boete besluit
        
      
    
    
      4.1
      Verweerder heeft aan de boeteoplegging ten grondslag gelegd dat het slachtoffer tijdens het uitvoeren van zijn werkzaamheden het gevaar liep dat hij bekneld zou raken tussen de gekantelde cilinder en de andere cilinders. Op enig moment heeft dit gevaar zich ook verwezenlijkt en is de hand, c.q. vinger, van de werknemer bekneld geraakt tussen de cilinders. Er was geen gereedschap aanwezig om de cilinder – zonder gevaar voor letsel - goed te leggen om te worden gekoppeld aan de teleportkraan voor verplaatsing naar de freesmachine. Eiseres heeft volgens verweerder onvoldoende maatregelen genomen om dit gevaar te voorkomen. Daarom heeft eiseres volgens verweerder artikel 3.17 Arbobesluit overtreden. Op grond van zijn Beleidsregels boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving (de Beleidsregels) heeft verweerder aan de boetebepaling het voor overtreding van artikel 3.17 door hem daarin opgenomen boetenormbedrag van € 9.000,- (de zesde categorie) tot uitgangspunt genomen. Rekening houdend met de bedrijfsgrootte van eiseres (categorie 40 tot en met 99 werknemers) heeft hij het bedrag met 0,5 vermenigvuldigd. Dat bedrag heeft hij vervolgens met drie vermenigvuldigd omdat het arbeidsongeval heeft geleid tot een ziekenhuisopname van een nacht. Aangezien eiseres volgens verweerder niet heeft aangetoond dat zij aan (een of meer van) de matigingsgronden, die verweerder in zijn beleid heeft opgenomen, heeft voldaan, heeft verweerder het boetebedrag niet gematigd.  
      
      
        
          Ten onrechte bezwaar ontvankelijk geacht?
        
      
    
    
      5.1
      Eiser voert aan dat het bestreden besluit geen stand kan houden omdat hij ten onrechte ontvankelijk is verklaard in zijn bezwaar. Het boetebesluit richt zich immers op de onderneming, dus eiseres, en niet op eiser als persoon. Verweerder had daarom in het bestreden besluit het bezwaar van eiser niet-ontvankelijk moeten verklaren. Reeds daarom acht eiser het beroep gegrond. 
      
    
    
      5.2
      De rechtbank volgt eiser daarin niet. Het boetebesluit is gericht aan eiseres, ter attentie van de directie. Uit het uittreksel uit de Kamer van Koophandel dat eisers in beroep hebben overlegd, volgt dat de bestuurder (‘de directie’) van eiseres is: [bedrijf] B.V., kennelijk een besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid en niet eiser. Eiser is volgens een tweede uittreksel bestuurder van de laatstgenoemde vennootschap. Eiser is dus niet de bestuurder, c.q. directeur, van eiseres, maar hooguit indirect bestuurder. Het bezwaar heeft de gemachtigde van eisers vervolgens ingediend namens eiseres en eiser. Het bestreden besluit heeft verweerder gericht aan de gemachtigde. Uit de bewoordingen van het bestreden besluit volgt, dat verweerder er kennelijk vanuit is gegaan dat het bezwaar enkel is ingediend namens eiseres. Dit heeft verweerder ter zitting ook bevestigd. De rechtbank acht deze uitleg van verweerder van het bezwaarschrift begrijpelijk, omdat eiser (indirect) bestuurder van eiseres is en een rechtspersoon nu eenmaal (uiteindelijk) wordt vertegenwoordigd door een natuurlijk persoon. De vermelding in het bezwaarschrift dat eiser bezwaar maakt, kan daarom zeer wel begrepen worden als vermelding dat de bestuurder van eiseres – vertegenwoordigd door haar bestuurder - als vertegenwoordiger van eiseres het bezwaar maakt, ook al trad namens eiseres in bezwaar daarnaast (ook) een advocaat/gemachtigde op. Het is daarom zeer begrijpelijk dat verweerder in het bestreden besluit niet op een (naar thans gesteld) afzonderlijk bezwaar van eiser heeft beslist. Bovendien is het niet expliciet in het bestreden besluit opnemen van een besluit op het bezwaar van eiser nog geen gebrek in het bestreden besluit voor zover dat ziet op het bezwaar van eiseres. Ten overvloede wijst de rechtbank er nog op dat als eiser meent dat alsnog op een door hem ingediend bezwaar zou moeten worden beslist, hij bij verweerder – zoals ter zitting ook besproken – nog kan verzoeken om een afzonderlijk besluit op zijn bezwaar. De rechtbank wijst er daarbij op dat eiser op grond van de thans bekende feiten en omstandigheden hoogstwaarschijnlijk niet-ontvankelijk moet worden verklaard, omdat hij geen belanghebbende is bij bezwaar tegen het boetebesluit dat niet aan hem persoonlijk is gericht, zoals de gemachtigde ter zitting ook is voorgehouden.
      
    
    
      5.3
      Voor zover eiseres bedoeld heeft dezelfde beroepsgrond aan te voeren, dat eiser ten onrechte ontvankelijk zou zijn verklaard in zijn bezwaar, slaagt dat gelet op het voren overwogene evenmin, ervan uitgaande dat artikel 8:69a van de Algemene wet bestuursrecht aan een dergelijke beoordeling  van een beroepsgrond van eiseres niet in de weg staat, al valt niet in te zien dat het hierbij gaat om toepassing van regels die strekken tot bescherming van de belangen van eiseres. 
      
    
    
      5.4
      Voor onderhavige zaak betekent een en ander echter dat eiser niet-ontvankelijk is in het beroep omdat hij geen belanghebbende is bij het bestreden besluit, dat immers niet aan hem is gericht, laat staan dat hij aannemelijk heeft gemaakt dat hij – naast eiseres als geadresseerde van het boetebesluit en het bestreden besluit – belanghebbende is bij het bestreden besluit. Dat hij indirect bestuurder en indirect aandeelhouder is in eiseres is voor zodanig belang, zonder nadere onderbouwing, die ontbreekt, immers ontoereikend.
      
      
        
          Schending nemo-teneturbeginsel?
        
      
    
    
      6.1
      Eiseres voert, zoals ter zitting toegelicht, aan dat de verklaringen van de werknemer en zijn mentor, de heer [naam 3] , uitgesloten moeten worden van het bewijs omdat de arbeidsinspecteur hen geen cautie heeft gegeven en hun verklaringen daarmee in strijd met het nemo-teneturbeginsel zijn gegeven. Eiseres bestrijdt dat de cautie op grond van artikel 5:10a van de Algemeen wet bestuursrecht (Awb) alleen aan de onderneming en niet aan de werknemers behoorde te worden gegeven. 
      
    
    
      6.2
      In artikel 5:10a, eerste lid, Awb is bepaald dat diegene die wordt verhoord met het oog op het aan hem opleggen van een bestraffende sanctie, niet verplicht is verklaringen omtrent de overtreding af te leggen. Voor het verhoor wordt aan deze persoon medegedeeld dat hij niet verplicht is tot antwoorden (zogenaamde cautie). Hieruit volgt dat het nemo-teneturbeginsel en de cautieplicht alleen gelden ten aanzien van de persoon die verweerder – of zijn toezichthouder - als overtreder heeft aangemerkt en aan wie verweerder mogelijkerwijze een bestraffende sanctie gaat opleggen. In onderhavige zaak is dat eiseres zelf en haar vertegenwoordiger, de (indirect) bestuurder. Nergens valt uit de rapportage af te leiden dat verweerder voornemens was aan de werknemer en de mentor een bestraffende sanctie te leggen, althans hen als overtreder aan te merken. Ten overvloede wijst de rechtbank er op dat de arbeidsinspecteur aan eiser, als vertegenwoordiger van de vermeende overtreder, in zijn e-mail  een vragenlijst heeft voorgelegd waarin hij is gewezen op de cautie. Deze beroepsgrond slaagt daarom niet. 
      
      
        
          Wat is er gebeurd: heeft het in artikel 3:17 Arbobesluit bedoelde gevaar zich voorgedaan?
        
      
    
    
      7.1
      Eiseres voert aan dat verweerder ten onrechte tegenwerpt dat de vinger van de werknemer bekneld is geraakt tussen de cilinders. De werknemer heeft zich wel gesneden,  maar dat duidt niet op beknelling waar artikel 3:17 Arbobesluit op ziet. Uit de verklaring van zijn mentor, de heer [naam 3] , blijkt volgens eiseres dat geen sprake kan zijn geweest van beknelling.
      
    
    
      7.2
      
        De rechtbank volgt eiseres daarin niet. Uit het boeterapport en met name de verklaring van de werknemer blijkt voldoende duidelijk dat wel sprake is geweest van beknelling. Het slachtoffer verklaart dat de cilinder, na het omschoppen, niet goed lag waardoor hij er met de magneet niet bij kon. Hij wilde de cilinder met zijn hand verplaatsen, zodat hij de cilinder op kon tillen met de teleportkraan met behulp van de magneet. Vervolgens verklaart hij: 
        “Ik wilde de stalen buis [cilinder – correctie rb] met mijn hand verplaatsen zodat er wat meer speling was om de stalen buis op te tillen met de magneet. En toen kwam mijn vinger er tussen, ik deed mijn handschoen uit en zag de verwonding aan mijn rechterwijsvinger.” 
        Op de vraag waar zijn vinger tussen kwam, verklaart hij: 
        “Mijn vinger kwam tussen de scherpe rand van de stalen buis [de rechtbank begrijpt dat hiermee wordt gedoeld op de cilinder] die op zijn kant lag en een van de buizen [cilinders – rb] die nog rechtop stond.”
        Deze verklaring is voldoende overtuigend voor de conclusie die verweerder daaruit heeft getrokken, dat sprake was van beknelling in de zin van 3.17 Arbobesluit omdat in dit geval alleen het slachtoffer kan weten wat de toedracht van het ongeluk is geweest. De verklaring van de mentor noopt niet tot een andere bewijswaardering. De mentor, [naam 3] , verklaart immers dat hij het ongeval niet zelf heeft gezien. Weliswaar verklaart hij ook: 
        “Ik denk niet dat zijn hand er tussen is gekomen. Ik denk dat het gebeurde op het moment dat hij zijn hand wegtrok en daardoor zichzelf heeft gesneden. Als hij de buis [cilinder – rb] alleen op zijn vinger had gekregen was deze blauw en dik geworden, maar was er geen snee ontstaan.”
        Nadat vervolgens aan de mentor is voorgehouden dat het slachtoffer zelf wel heeft verklaard zeker te weten dat zijn vinger tussen de liggende cilinder en een staande is gekomen, verklaart de mentor: 
        “Ja, dat kan. Wat ik bedoel is dat als hij zijn vinger niet had weggetrokken dan was zijn vinger dik en blauw geworden. Maar was er geen snee ontstaan.”
        De verklaringen van de mentor brengen niet mee dat de verklaring de werknemer over de beknelling onjuist moet zijn. 
      
      
      
        
          Was het ongeval te voorkomen: is de voorzorgnorm van artikel 3:17 Arbobesluit overtreden?
        
      
    
    
      8.1
      Eiseres voert aan dat zij al het mogelijke heeft gedaan om het ongeval te voorkomen, dan wel dat zij het risico op een ongeval zo veel mogelijk heeft beperkt in de zin van artikel 3.17 Arbobesluit. Voorafgaand aan de werkzaamheden heeft de werknemer het werk mondeling met zijn mentor besproken. De werknemer is dus wel degelijk geïnstrueerd over hoe hij de werkzaamheden veilig moest uitvoeren. Hierbij was geen werkwijze besproken voor uitzonderingssituaties, zoals bijvoorbeeld wanneer de metalen cilinder na het omtrappen niet goed kwam te liggen. Hij is dus niet geïnstrueerd om de cilinders, indien die niet goed lagen, met een lichaamsdeel te verplaatsen. Dit heeft hij op eigen initiatief gedaan. Daarnaast heeft de werknemer niet de aan hem verstrekte zware handschoenen gedragen maar op eigen initiatief lichtere handschoenen gedragen. De werknemer heeft de instructie om de zwaardere handschoenen te dragen dus genegeerd. Had hij die handschoenen wel gedragen, dan was het letsel waarschijnlijk minder zwaar geweest. Het ongeluk is dus veroorzaakt door een ongelukkige samenloop van omstandigheden.
      
    
    
      8.2
      Verweerder heeft zich in het bestreden besluit op het volgende standpunt gesteld. Op grond van artikel 3.17 Arbobesluit dient een werkgever het gevaar bekneld te raken door ongewild in beweging komende voorwerpen te voorkomen en indien dit niet mogelijk is zo veel mogelijk te beperken. De vraag is dus of het gevaar bekneld te raken door de cilinder had kunnen worden voorkomen. In dit geval is het slachtoffer bij het horizontaal neerleggen van de cilinder, bekneld geraakt tussen de gekantelde cilinder en de rechtopstaande cilinders. Het gevaar dat het slachtoffer bekneld zou raken, is dus niet voorkomen. Dit gevaar had wel kunnen worden voorkomen indien bijvoorbeeld voorafgaand aan het leveren van de cilinders met de zagerij was gecommuniceerd en/of opdracht gegeven om de cilinders in liggende positie aan te leveren. Hiermee had het slachtoffer geen extra handelingen hoeven te verrichten om de cilinders horizontaal neer te leggen. Daarnaast was er geen werkwijze ontwikkeld of bedacht om een cilinder, anders dan met de hand of een ander lichaamsdeel, in de goede positie te brengen. Het gevaar is dus niet voorkomen, terwijl dit volgens verweerder wel mogelijk was.
      
    
    
      8.3
      Verweerder heeft tegenover de beroepsgrond van eiser daarmee voldoende onderbouwd dat eiseres het gevaar van beknelling had kunnen voorkomen en ook niet zoveel mogelijk heeft beperkt. Verweerder heeft daartoe terecht opgemerkt dat verweerder de beknelling had kunnen voorkomen indien de afspraak was gemaakt dat de zagerij de cilinders op een andere wijze had aangeleverd. Als de cilinders al liggend waren aangeleverd in plaats van staand, dan had het slachtoffer de cilinders niet omver hoeven te schoppen met het risico dat deze niet goed om zouden vallen. De werknemer en de mentor verklaren beiden echter dat er geen instructies voor de zagerij zijn gemaakt over een andere wijze van aanlevering van de cilinders op de pallets. Ter zitting heeft eiseres gesteld dat het niet mogelijk is om dergelijke afspraken – binnen de onderneming van eiseres - met de zagerij te maken. De rechtbank volgt dit standpunt niet. De mentor verklaart namelijk ook dat de zagerij normaliter de cilinders liggend aanlevert als op een horizontale freesbank gewerkt wordt. Hij denkt dat de zagerij in dit geval dacht dat de cilinders voor een verticale bank bedoeld waren en ze daarom staand zijn aangeleverd. Hieruit volgt dat de zagerij de cilinder zowel staand als liggend kan aanleveren en dat dat soms ook daadwerkelijk gebeurt. Bovendien heeft verweerder er – onbestreden – op gewezen dat helemaal niet was nagedacht over een werkwijze waarbij de werknemer zijn hand(en) niet hoefde te gebruiken om de cilinders zo nodig in de juiste positie te brengen, zodat eiseres in elk geval heeft nagelaten te trachten het gevaar op beknelling zo veel mogelijk te beperken.
      
    
    
      8.4
      
        Ook het standpunt dat eiseres het letsel heeft getracht te voorkomen, dan wel te beperken door het voorschrift dat de werknemer zware handschoenen diende te dragen en dat het letsel minder zwaar was geweest als de werknemer wel die zwaardere handschoenen had gedragen, volgt de rechtbank niet. Allereerst is niet vast komen te staan dat eiseres aan de werknemer inderdaad het voorschrift heeft gegeven om de zware handschoenen te dragen bij deze werkzaamheden. De werknemer verklaart namelijk dat hij geen specifieke instructie van eiseres heeft gekregen over de handschoenen. De mentor verklaart wel dat de werknemer zich niet aan de voorschriften hield om de zware handschoenen te dragen. Hij verklaart over de zware handschoenen echter ook: 
        “Er is niet specifiek beschreven dat deze handschoenen voor deze werkzaamheden nodig zijn. Er zijn 3 type handschoenen en het is maar net welke werk je doet voor de keuze die je maakt. Het lijkt mij logisch dat je zelf die inschatting kan maken. Het staat niet op papier.”
        Dat sprake was van een stellige instructie over het gebruik van handschoenen die het gevaar toereikend hadden voorkomen of beperkt, waar de werknemer zich bewust niet heeft gehouden, was dan ook geen sprake. De werknemer heeft juist uitgelegd, dat er voor hem goede redenen waren om de lichtere handschoenen te gebruiken en niet de zwaardere.
        Daarbij komt dat uit het boeterapport blijkt dat de inspecteur telefonisch contact heeft opgenomen met de leverancier van de zware handschoenen en dat die aangaf dat deze handschoenen niet snijbestendig zijn en ook geen snijklasse hebben. Het is dus de vraag of het letsel wel was voorkomen of voldoende beperkt indien het slachtoffer deze handschoenen wel had gedragen. Ook dat is niet vast komen te staan. Verweerder heeft eiseres dus terecht tegengeworpen dat de rechterwijsvinger van het slachtoffer bekneld is geraakt en eiseres dat niet heeft voorkomen. Tegen de risico’s voor letsel door beknelling konden ook de zware handschoenen sowieso geen voldoende bescherming bieden.  
      
      
      
        
          Tussenconclusie
        
        9. Verweerder heeft als toedracht van het ongeluk in het boetebesluit terecht vastgesteld dat, terwijl de werknemer bezig was om de omgeschopte cilinder goed op de pallet te leggen, deze cilinder een beweging richting een rechtopstaande cilinder, maakte. Hierdoor raakte de rechterwijsvinger van de werknemer bekneld tussen de rand van de omgeschopte cilinder en een, in de omheining, rechtopstaande cilinder. Door de beknelling – en het bevrijden van zijn hand/vinger - heeft de werknemer het letsel opgelopen. Eiseres heeft onvoldoende maatregelen genomen om dit gevaar te voorkomen of zo veel mogelijk te beperken. Eiseres heeft daarom artikel 3.17 Arbobesluit overtreden.
      
      
      
      
      
        
          Verminderde verwijtbaarheid eiseres door eigen schuld van de werknemer?
        
      
    
    
      10.1
      Eiseres voert aan dat sprake is van verminderde verwijtbaarheid aan de zijde van eiseres omdat de werknemer op eigen initiatief en tegen beter weten in buitengewoon onvoorzichtig heeft gehandeld. De werknemer heeft immers op eigen initiatief en tegen beter weten in geprobeerd om zonder de juiste handschoenen een zware metalen cilinder die niet goed lag, zelf te verplaatsen. Dit terwijl beter beschermende handschoenen in de werkplaats aanwezig waren en de werknemer ook geïnstrueerd was om deze te gebruiken. Verweerder had daarom het boetebedrag moeten matigen. 
      
    
    
      10.2
      De rechtbank volgt eiseres daarin niet. Er kan sprake zijn van verminderde verwijtbaarheid – afwezigheid van alle schuld - als de werknemer op eigen initiatief, tegen beter weten in, buitengewoon onvoorzichtig heeft gehandeld. Daarvan is in dit geval geen sprake. De werknemer heeft de cilinder blijkens zijn verklaring en die van de mentor met zijn hand in de juiste positie proberen te brengen. Niet is gebleken dat eiseres een instructie had gegeven op grond waarvan het slachtoffer anders had moeten handelen. Ook is al geconstateerd dat eiseres geen duidelijke voorschriften voor de onderhavige situatie had  gemaakt over welke handschoenen, wanneer gebuikt moesten worden. Bovendien waren de zware handschoenen die het slachtoffer ter beschikking had, maar niet droeg, ook niet snijbestendig en konden zij het slachtoffer niet voldoende beschermen tegen – de gevolgen van - beknelling. De overtreding kan daarom volledig aan eiseres worden verweten. De beroepsgrond slaagt daarom niet.
      
      
        
          De hoogte van de boete
        
      
    
    
      11.1
      Eiseres voert aan dat verweerder ten onrechte bij het bepalen van de hoogte van de boete, het bedrag heeft vermenigvuldigd met een factor 3 omdat de werknemer een nacht in het ziekenhuis heeft doorgebracht. De werknemer droeg de verkeerde handschoenen zodat het aan zijn eigen onvoorzichtigheid te wijten is dat hij in het ziekenhuis is opgenomen en daar een nacht heeft moeten blijven. Bovendien valt niet uit te sluiten dat als de werknemer wel nuchter zou zijn geweest, dat wil zeggen die dag nog niet had gegeten, bij aankomst in het ziekenhuis, hij direct geopereerd had kunnen worden en alleen overdag ter observatie had moeten blijven. Het is daarom toevallig dat hij een nacht ter observatie heeft moeten blijven. Eiseres verwijst in dit verband naar een uitspraak van deze rechtbank van 10 april 2020.
      
    
    
      11.2
      Bij het opleggen van een boete moet verweerder gelet op artikel 5:46, tweede lid, Awb de hoogte van de boete afstemmen op de ernst van de overtreding en de mate waarin deze aan de overtreder kan worden verweten. Daarbij moet rekening worden gehouden met de omstandigheden waaronder de overtreding is gepleegd. Verweerder heeft beleid vastgesteld voor het bepalen van de hoogte van de boete. Voorts dient verweerder bij de toepassing van het beleid in elk voorkomend geval te beoordelen of die toepassing strookt met de hiervoor bedoelde eisen die aan de aanwending van de bevoegdheid tot het opleggen van een boete moeten worden gesteld. Indien dat niet het geval is, dient de boete, in aanvulling op of in afwijking van het beleid, zodanig te worden vastgesteld dat deze evenredig is. In beroep beoordeelt vervolgens de rechter of de boete voldoet aan deze eisen en dus een evenredige sanctie is.
      
    
    
      11.3
      Eiseres heeft niet betwist dat verweerder met toepassing van zijn Beleidsregels terecht heeft vastgesteld dat sprake is van een boetenormbedrag van € 9.000,-, te weten de zesde categorie, en dat het bedrag met 0,5 dient te worden vermenigvuldigd in verband met de bedrijfsgrootte van eiseres. 
      
    
    
      11.4
      In artikel 1, tiende lid, onder c, aanhef en onder derde, van de Beleidsregels heeft verweerder bepaald dat bij een arbeidsongeval dat leidt tot een ziekenhuisopname van minder dan twee nachten, waarbij onder het begrip ‘nacht’ wordt verstaan het tijdvak gelegen tussen 24.00 en 06.00 uur, het boetebedrag wordt vermenigvuldigd met een factor drie. Verweerder heeft in het boetebesluit conform zijn beleidsregels beslist. Eiseres voert daarom in wezen aan dat toepassing van het beleid op dit punt onredelijk is. De rechtbank volgt dat standpunt echter niet. Dat het slachtoffer niet nuchter was bij aankomst in het ziekenhuis en hij daarom later geopereerd kon worden en een nacht moest blijven ter observatie, is geen omstandigheid die meebrengt dat rekening houden met de ernst van het letsel door dat af te meten aan de vraag of een langer durende ziekenhuisopname en behandeling nodig is, onredelijk is. Ook heeft de rechtbank in rechtsoverweging 10.2 reeds geoordeeld dat geen sprake is van eigen onvoorzichtigheid aan de zijde van het slachtoffer, waardoor hij in het ziekenhuis is beland. Ook overigens is er geen aanleiding in dit geval bij de toepassing van de Beleidsregel niet uit te gaan van de constatering dat de werknemer tenminste een nacht in het ziekenhuis heeft verbleven. In de uitspraak van de rechtbank van 10 april 2020, waarnaar eiseres verwijst, is niet geoordeeld dat de boete moet worden gematigd omdat verweerder ten onrechte deze heeft vermenigvuldigd met een factor drie vanwege een overnachting in het ziekenhuis. Andere factoren, genoemd in artikel 1, zestiende lid, van de Beleidsregels hebben in die zaak kennelijk tot een matiging geleid. Er is daarom niet sprake van een vergelijkbare situatie zodat het beroep op die uitspraak, wat in het algemeen van een dergelijke beroep op een andere casus ook zij, niet tot een ander oordeel leidt. De beroepsgrond slaagt daarom niet. 
      
      
        
          Matiging van de boete op grond van de Beleidsregels?
        
      
    
    
      12.1
      Eiseres voert aan dat zij alles heeft gedaan wat in redelijkheid van haar verwacht kon worden om de overtreding te voorkomen en te beperken. Verweerder had daarom de matigingsronden uit artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregels moeten toepassen. Eiseres stelt de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende te hebben geïnventariseerd en een veilige werkwijze te hebben ontwikkeld. Aangezien er jaarlijks meer dan 10.000 verschillende handelingen binnen eiseres plaatsvinden, is het ondoenlijk om al deze handelingen uit te schrijven in de Risico-inventarisatie en – evaluatie (RI&E). Wel is het staande praktijk binnen eiseres dat een metalen cilinder moet worden gehesen met de daarvoor ter beschikking gestelde hijsmiddelen. Dit is niet alleen om de metalen cilinder te verplaatsen maar ook om te voorkomen dat een medewerker onnodig de scherpe rand van de cilinder hoeft aan te raken. Ook dienen medewerkers altijd handschoenen te dragen ter bescherming. Bovendien heeft eiseres wel de noodzakelijke randvoorwaarden gecreëerd om deze overtreding te voorkomen. Op de arbeidsplaats waren persoonlijke beschermingsmiddelen aanwezig, waaronder werkhandschoenen en hijsmateriaal. De werknemer  is geïnstrueerd om deze middelen te gebruiken en aan hem zijn goed beschermende handschoenen verstrekt. De werknemer heeft vervolgens op eigen initiatief besloten om de cilinder met de hand en voet te manoeuvreren en lichtere handschoenen te dragen. Ook heeft eiseres, door middel van de mentor, adequate instructies gegeven aan de werknemer voorafgaand aan de werkzaamheden en was de werknemer bekend met de bestaande praktijk binnen eiseres. Zij heeft ook voldoende toezicht gehouden door de instructie van de mentor voorafgaand aan de werkzaamheden en de eerdere begeleiding totdat het slachtoffer zelfstandig de werkzaamheden kon uitvoeren. Daarna werd eens in het uur gecontroleerd of er problemen waren en of alles volgens de instructie verliep, aldus steeds eiseres.
      
    
    
      12.2
      Op grond van artikel 1, elfde lid, van zijn Beleidsregel matigt verweerder de boete, indien de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval. De volgende inspanningen leiden  verweerder tot een matiging van 25% per onderdeel:
      a. als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet;
      b. als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze;
      c. als er adequate instructies zijn gegeven;
      d. als er adequaat toezicht is gehouden.
      
    
    
      13.1
      Verweerder heeft terecht  geen aanleiding gezien om de boete te matigen op grond van artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregels. 
      
    
    
      13.2
      Niet in geschil is dat eiseres in de RI&E van november 2015 de risico’s met betrekking tot de specifieke categorie werkzaamheden met en aan dit type zware cilinders niet afzonderlijk had geïnventariseerd. De stelling dat het onmogelijk is om alle 10.000 jaarlijkse handelingen in de RI&E te beschrijven, maakt dat niet anders. Binnen eiseres waren ook geen duidelijke instructies gegeven over de wijze van aanlevering van de cilinders door de zagerij. Ook blijkt uit de verklaring van de werknemer dat hij de cilinder die niet goed op zijn kant lag met de hand trachtte goed te leggen om de cilinder aan de magneet te kunnen koppelen. Dit wordt ook bevestigd door de verklaring van de mentor dat er niets was afgesproken over het in de juiste brengen van de cilinders. Evident is dat de risico’s die verbonden waren aan het afzonderlijk in een goede positie leggen van de (zware) cilinders niet zonder meer overeenkomen met andere handelingen aan de freesbanken, maar dat de bijzondere risico’s daarvan niet goed in kaart waren gebracht, en a fortiori geen werkwijze was voorgeschreven die de bijzondere risico’s van beknelling bij het noodzakelijk met de hand verplaatsen van de (zware) cilinders kon voorkomen. Eiseres heeft dus niet de risico’s van de werkzaamheden geïnventariseerd, noch hiervoor een veilige werkwijze ontwikkeld zodat de matigingsgrond onder artikel 1, elfde lid, sub a, van de Beleidsregels niet van toepassing is.
      
    
    
      13.3
      Verweerder heeft ook terecht aangevoerd dat eiseres niet heeft gesteld en aangetoond dat zij de noodzakelijke randvoorwaarden heeft gecreëerd voor het toepassen van de veilige werkwijze (matigingsgrond sub b). Zoals hiervoor onder 13.2 is overwogen, had eiseres de specifieke risico’s van de – uitzonderlijke – activiteit met zware cilinders die rechtop werden aangeleverd en moesten worden gekanteld, niet in kaart gebracht en daar een werkwijze voor voorgeschreven. Uit het boeterapport blijkt ook niet dat de werknemer specifieke instructies heeft gekregen over het gebruik van de handschoenen voor deze situatie. Ook blijkt dat de inspecteur contact heeft gehad met de leverancier van de veiligheidshandschoenen en dat die aangaf dat de zware handschoenen niet snijbestendig zijn. Dus zelfs als het slachtoffer deze handschoenen van leer had gedragen, was het ongeval niet zoveel mogelijk beperkt. De zware handschoenen voorkomen niet elk letsel door beknelling, zoals door verweerder in het boetebesluit is tegengeworpen. Van het creëren van de noodzakelijke randvoorwaarden voor het toepassen van de veilige werkwijze was dus geen sprake.
      
    
    
      13.4
      Ook heeft verweerder terecht gesteld dat eiseres geen adequate instructies heeft gegeven (matigingsgrond onder artikel 1, elfde lid, sub c). Uit de verklaring van de mentor blijkt immers dat er geen instructies zijn gemaakt over het op de juiste plek leggen van de cilinders. Daarnaast waren er geen andere instructies die het slachtoffer kreeg voor aanvang van zijn werkzaamheden met betrekking tot deze cilinders en deze specifieke werkzaamheden die bijzonder beknellingsgevaar meebrachten en het soort beschermingsmiddelen die hij diende te dragen. 
      
    
    
      13.5
      Ten slotte heeft verweerder ook terecht gesteld dat geen sprake was van adequaat toezicht (matigingsgrond onder artikel 1, elfde lid, sub d). Zonder een vastgestelde toereikende werkwijze is het voor (de toezichthouder van) eiseres niet duidelijk waar hij/zij toezicht op moeten houden. Reeds daarom kan geen sprake zijn geweest van adequaat toezicht. 
      
      
        
          Is de boete toch onevenredig?
        
      
    
    
      14.1
      Eiseres voert aan dat de boete onevenredig is. Verweerder had de beboeting achterwege moeten laten, dan wel het bedrag moeten matigen. Verweerder gaat eraan voorbij dat sprake is van een ongelukkige samenloop van omstandigheden. Binnen eiseres werd op die dag voor het eerst gewerkt met dit formaat cilinders. Ook was sprake van buitengewoon onvoorzichtig gedrag van de werknemer. Verweerder heeft nagelaten om in lijn met vaste jurisprudentie de inspanningen van eiseres na het ongeval mee te wegen. Zo is het voorval de dag daarna besproken met de overige medewerkers om herhaling te voorkomen. Ook is het ongeval tijdens het periodieke werkoverleg besproken en heeft eiseres de medewerkers nogmaals gevraagd om aandacht te besteden aan de veiligheid. Ook heeft de directie besloten om vanaf dat moment alle werkplekken periodiek te contoleren op de aanwezigheid van de juiste handschoenen en deze nogmaals te beoordelen op kwaliteit en bruikbaarheid. Verweerder heeft bij de bepaling van de hoogte van de boete ook geen rekening gehouden met de concrete financiële situatie van eiseres en haar enig aandeelhouder. Ook is geen aandacht besteed aan de financiële gevolgen van de coronacrisis. Eiseres heeft haar omzet in het tweede kwartaal van 2020 met 50% zien dalen en heeft daarom gebruik moeten maken van meerdere Noodmaatregelen Overbrugging Werkgelegenheid. Op dit moment ligt de omzet van eiseres nog steeds 15% lager dan voor corona. Ook had verweerder bij de boetebepaling moeten betrekken dat het slachtoffer geen blijvend letsel heeft overhouden aan het voorval en dat de overnachting in het ziekenhuis enkel noodzakelijk was omdat hij bij aankomst niet nuchter was en dus niet meteen geopereerd kon worden. Ter zitting heeft eiseres voorts nog bevestigd in het lange bestaan van de onderneming nooit eerder voor een overtreding van de arbeidsomstandighedenwetgeving te zijn aangesproken. 
      
    
    
      14.2
      Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat de boete niet onevenredig is. Bij het bepalen van de hoogte van de boete is reeds rekening gehouden met de ernst van het letsel. Niet gebleken is dat er thans nog aanleiding is om de boete aan te passen in verband met de ernst van de overtreding. Er zijn geen omstandigheden gesteld of gebleken die maken dat er een andere beoordeling van de verwijtbaarheid noodzakelijk is dan hiervoor uiteengezet. Er was geen aanleiding tot matiging van de boete op grond van de Beleidsregels of vanwege verminderde verwijtbaarheid. Er zijn geen verdere omstandigheden gesteld of gebleken die ertoe leiden dat de nadelige gevolgen van het besluit onevenredig zijn in verhouding tot de met het besluit te dienen doelen. 
      
    
    
      14.3
      De rechtbank ziet zich voor de vraag gesteld of aanleiding bestaat voor verdere matiging van de boete. De rechtbank ziet daarvoor aanleiding. 
      
    
    
      14.4
      Verweerder heeft niet kenbaar meegewogen dat eiseres, die al bijna zestig jaar bestaat, nooit eerder is beboet voor overtreding van de  arbeidsomstandighedenwetgeving. In wezen zou, als de boetewetgeving dat mogelijk zou maken, zoals in het normale strafrecht, een voorwaardelijke bestraffing – de andere omstandigheden van het geval mede in aanmerking genomen - reeds daarom meer voor de hand liggen. Ter zitting heeft de rechtbank voorts de indruk gekregen dat eiseres daadwerkelijk werk maakt van het zorgen voor goede arbeidsomstandigheden, die letsel door het werk zo veel mogelijk voorkomen. Daarbij weegt de rechtbank verder mee dat het letsel voor de werknemer, zoals eiseres stelt, op zichzelf niet heel ernstig was en goed is hersteld. Het was in de omstandigheden van het geval enigszins toevallig dat de werknemer een nacht in het ziekenhuis heeft verbleven omdat hij – begrijpelijkerwijze - niet nuchter was, dat wil zeggen die dag wel had gegeten voor aankomst in het ziekenhuis en de operatie daarom niet meteen kon worden uitgevoerd. De overnachting in het ziekenhuis is in wezen enkel daaraan gerelateerd en daarom geen indicatie dat sprake was van ernstiger letsel. Uit de verstrekte gegevens blijkt verder niet dat sprake is van een zodanig ernstig letsel dat een hoge(re) beboeting passend is. Ten slotte had eiseres wel zwaardere handschoenen ter beschikking gesteld en is niet uitgesloten dat, indien het slachtoffer wel de zware handschoenen aan had gehad, het letsel als gevolg van de scherpe rand van de cilinder wellicht minder ernstig was geweest. Deze omstandigheden leiden ertoe dat de boete dient te worden gematigd met 50%. De overige door eiseres aangevoerde omstandigheden nopen niet tot een verdere matiging. Deze beroepsgrond slaagt. 
      
    
  
  
    Conclusie en gevolgen
    15. De rechtbank is van oordeel dat de boete op grond van het beginsel dat de boete passend en geboden moet zijn, dient te worden gematigd met 50% naar € 6.750,-. Het beroep is daarom gegrond. 
    
    16. De rechtbank ziet in dit geval aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, en 8:72a Awb zelf in de zaak te voorzien door het boetebesluit te herroepen en aan te passen zoals in het dictum is weergegeven. 
    
    9. Ook bepaalt de rechtbank dat verweerder aan eiseres het door haar betaalde griffierecht voor het beroep vergoedt. 
    
    10. Aanleiding bestaat om verweerder te veroordelen in de proceskosten van eiseres. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 2.059,- (1 punt voor het beroepschrift en 1 voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 759,- en 1 punt voor het bezwaarschrift met een waarde per punt van € 541,- en wegingsfactor 1).
    
    
  
  
    Beslissing
    
    
      De rechtbank:
    
    - verklaart het beroep van eiser niet-ontvankelijk;
    - verklaart het beroep van eiseres gegrond;
    - vernietigt het bestreden besluit voor zover dat ziet op de hoogte van de boete;
    - herroept het boetebesluit voor zover dat ziet op de hoogte van de vastgestelde boete;
    - bepaalt dat het bedrag van de boete wordt vastgesteld op € 6.750,-;
    - bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde deel van het  bestreden besluit;
    - draagt verweerder op het betaalde griffierecht van € 360,- aan eiseres te vergoeden;
    - veroordeelt verweerder in de proceskosten tot een bedrag van € 2.059,-.
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. R.H.M. Bruin, rechter, in aanwezigheid van mr. A.W. Martens, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 25 augustus 2022.
    
    
    
    
    
    
    
    
      
        
        
        
          
            
              griffier
            
            
              rechter
            
          
        
      
    
    
    
    
      Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
    
    
    
    
  
  
    Informatie over hoger beroep
    Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan in hoger beroep bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden.  
    
    
  
  
    BIJLAGE
    
    
      
        Arbeidsomstandighedenbesluit
      
    
    
    
      Artikel 3.17
      Het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan dan wel vloeistoffen of gassen, of het gevaar bekneld te raken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan, wordt voorkomen en indien dat niet mogelijk is zoveel mogelijk beperkt. Artikel 3.16, vijfde lid, laatste volzin, is van toepassing.
    
    
    
      Artikel 9.9b 
    
    1. Als overtreding ter zake waarvan een bestuurlijke boete kan worden opgelegd, wordt aangemerkt de handeling of het nalaten in strijd met de voorschriften welke zijn opgenomen in de volgende artikelen:
    (…)
    c. van hoofdstuk 3: de artikelen (…) 3.17 tot en met 3.25, (….)
    
    
      
        Beleidsregels boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving
      
      Artikel 1
    
    1. (…)
    3 a. Bij de berekening van een bestuurlijke boete als bedoeld in artikel 33, eerste en tweede lid, en artikel 34 van de Arbeidsomstandighedenwet worden zeven categorieën normbedragen onderscheiden, te weten:
    
      (…)
      6°.het 6e normbedrag € 9000;
      (…)
    
    8. De in het derde lid genoemde normbedragen zijn uitgangspunt voor de berekening van op te leggen bestuurlijke boetes voor bedrijven of instellingen met 500 of meer werknemers. Voor bedrijven of instellingen van geringere omvang geldt het volgende:
    
      (…)
      d.bedrijven of instellingen met 40 tot en met 99 werknemers betalen 50 procent;
      (…)
    
    10 Bij de berekening van de op te leggen bestuurlijke boete kunnen één of meer van de volgende factoren aan de orde zijn en leiden tot verhoging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde boetenormbedrag:
    
      (…)
      c.bij een arbeidsongeval dat leidt tot een ziekenhuisopname worden de boetenormbedragen voor de daaraan ten grondslag liggende overtreding of overtredingen met het volgende getal vermenigvuldigd, waarbij onder het begrip ‘nacht’ wordt verstaan het tijdvak gelegen tussen 24.00 en 06.00 uur;
      (…)
      3e. bij een ziekenhuisopname van minder dan twee nachten met drie;
      (…).
    
    11. Indien de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval, kan dit leiden tot matiging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag. De volgende inspanningen kunnen leiden tot een matiging van 25% per onderdeel:
    a. als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet;
    b. als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze;
    c. als er adequate instructies zijn gegeven;
    d. als er adequaat toezicht is gehouden.
    12. 
    (…)
    17. In aanvulling op of in afwijking van de leden drie tot en met vijf en zeven tot en met twaalf, kan het bedrag van de boete worden verhoogd of verlaagd totdat deze evenredig is en daarmee passend en geboden.
  
  
     Partijen spreken in de processtukken steeds over stalen buizen, maar ter zitting bevestigde eiseres dat het om massieve cilinders ging, hetgeen ook beter aansluit bij de omvang en het gewicht en ook verklaart dat de stalen voorwerpen aan een van de uiteinden werden gefreesd. 
  
  
     Zie de als bijlage 3 bij het boeterapport gevoegde slachtofferverklaring van 19 maart 2020, pagina 1.
  
  
     Zie de als bijlage 4 bij het boeterapport gevoegde getuigenverklaring van 24 maart 2020, pagina 1.
  
  
     Pagina 2.
  
  
     Pagina 2.
  
  
     Zie voor het slachtoffer pagina 5 en de mentor pagina 3.
  
  
     Pagina 3.
  
  
     Pagina 4.
  
  
     Pagina 4.
  
  
     Pagina 5.
  
  
     Pagina 4.
  
  
     Zie pagina 3 en 5.
  
  
     Zie pagina 4.
  
  
     ECLI:NL:RBNHO:2020:2752.