ECLI:NL:CBB:2011:BP7092, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 10-02-2011, AWB 10/1389
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2011-02-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wet marktordening gezondheidszorg
        Tariefkortingen; DBC-tarieven voor medische microbiologen en nucleair geneeskundigen. Complexe materie, geen onmiskenbare onrechtmatigheid, geen spoedeisend belang. Behandeling bodemprocedure op korte termijn. Onvoldoende onderbouwing van de gestelde vermogenssituatie (van de recent toegetreden) leden van de maatschap

College van Beroep voor het bedrijfsleven
      Voorzieningenrechter
    
    
    
      AWB 10/1389					10 februari 2011
      13950 Wet marktordening gezondheidszorg
    
    
    
     
    
    
      Uitspraak in de zaken van:
      1. A, 
      B,
      C,
      D,
      E,
      F, 
      de leden van de maatschap medische microbiologie en immunologie van het Sint Antonius Ziekenhuis te Nieuwengein, hierna: de maatschap microbiologie,
      2. G, 
      H,
      I,
      de leden van de maatschap nucleaire geneeskunde van het Sint Antonius Ziekenhuis te Nieuwengein, hierna: de maatschap nucleaire geneeskunde,
      3. Stichting St. Antonius Ziekenhuis, te Nieuwengein, hierna: het ziekenhuis,
      verzoekers,
      gemachtigde: mr. W.K. Bisschot, advocaat te Amsterdam,
      tegen
      de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
      gemachtigde: mr. G.R.J. de Groot en mr. J.J. Rijken, advocaten te ‘s-Gravenhage.
    
    
     
    
    
      1.	De procedure
      Verweerster heeft bij twee besluiten van 11 augustus 2010 beslist op de bezwaren, die verzoekers hadden ingediend tegen de vaststelling van de DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg, als vastgelegd in de tariefbeschikkingen van 9 november 2009, nrs. 5600-1900-10-1 (honorarium A- segment) en 5600-1900-10-2 (honorarium B-segment). Verweerster heeft bij deze beslissingen de einddatum van de bestreden tariefbeschikkingen gewijzigd, zodat zij thans gelden van 1 januari tot 1 september 2010. De vervangende tariefbeschikkingen 5600-1900-3 en 4, zijn als bijlage bij de beslissingen op bezwaar gevoegd. Zij bevatten de DBC-tarieven voor zorg verleend door medisch specialisten in A- en B-segment geldend van 1 januari tot 1 september 2010. 
      Bij tariefbeschikkingen van eveneens 10 augustus 2010 met nrs. 5600-1900-10-5 en -6 heeft verweerster vanaf 1 september 2010 in de DBC-tarieven een gedifferentieerde korting per medisch specialisme voor het A- en B-segment verwerkt. In de tarieven is een correctie toegepast voor de generieke korting die in de eerste 8 maanden van 2010 in de tarieven was verwerkt. Daarnaast wordt in deze tariefbeschikkingen uitvoering gegeven aan de in rubriek 2 opgenomen aanwijzing van de minister van 7 mei 2010. 
      Verzoekers hebben tegen voormelde beslissingen beroep ingesteld bij het College. Deze zijn bij het College in behandeling genomen onder de nummers AWB 10/1006 t/m 10/1008,  10/1013, 10/1013, 10/1160 t/m 10/1162, 10/1205 en 10/1206. Ten dele betreft het beroepen ingesteld op de voet van artikel 7:1a Awb.
      Verweerster heeft bij tariefbeschikkingen van 16 november 2010, 5600-1900-11-1 en -2 de tarieven voor de honoraria in het A- en B segment met ingang van 1 januari 2011 vastgesteld. Tegen die beschikkingen hebben verzoekers bezwaar gemaakt bij verweerster.
      Bij brief van 21 december 2010 hebben verzoekers de voorzieningenrechter van het College verzocht om voorlopige voorzieningen te treffen strekkende tot:
      1) primair:
      I schorsing van de bestreden tariefbeschikkingen met onmiddellijke ingang; en 
    
    
    II bepaling dat de tariefbeschikkingen van verweerster van 4 december 2008 met nrs. 5600-1900-09-01 en -2 (resp. A- en B- segment) voor hen herleven, totdat in de bodemprocedure op hun beroepen is beslist, dan wel verweerster te gelasten nieuwe tariefbeschikkingen in het leven te roepen, waaraan niet langer de inkomensgevolgen zijn verbonden die door de voorzieningenrechter onrechtmatig worden geoordeeld; en
     
    
      2) subsidiair:
      ten laste van verweerster aan verzoekers sub 1 en 2 voorschotten toe te kennen van onderscheidenlijk € 28.944 en € 19.183 voor iedere maand die is verstreken dan wel zal verstrijken tussen januari 2010 en de beslissing in de bodemprocedure.
      Bij brief van 18 januari 2011 heeft verweerster een schriftelijke reactie op het verzoek gegeven en op de zaak betrekking hebbende stukken ingediend. 
      De voorzieningenrechter heeft de verzoeken ter zitting van 8 februari 2011 behandeld, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader uiteen hebben gezet. Van verzoekers sub 1 waren ter zitting aanwezig A en B. Van verzoekers sub 2 waren aanwezig G en H. 
    
    
    
      2.	De grondslag van het geschil
      Per 1 januari 2005 worden de tarieven voor medisch specialisten vastgesteld aan de hand van het systeem van de diagnose behandelingcombinatie (DBC). Toepassing van dit systeem heeft geleid tot de vaststelling van tarieven in de bestreden tariefbeschikkingen. 
      Deze tarieven worden door het ziekenhuis waaraan verzoekers als vrijgevestigde medisch specialisten zijn verbonden, in rekening gebracht aan de verzekeraars. 
      Bij een aanwijzing van 23 juli 2007 “inzake invoering uurtarief medisch specialisten” van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is met ingang van 1 januari 2008 een tarief ingevoerd voor medisch specialistische zorg. Dit uurtarief is gebaseerd op een normatieve praktijkomvang van € 205.260 (prijspeil 2006) uitgaande van 1555 declarabele uren op jaarbasis. Het uurtarief is in deze aanwijzing bepaald op € 132 (prijspeil 2006). 
      Op  6 juli 2009 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) op grond van artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) een aanwijzing gegeven  (Stcrt. 2009, nr. 13394) gericht op het realiseren van een korting van € 375 miljoen op het macrobudget voor zorg door of onder verantwoordelijkheid van medisch specialisten geleverd, waarvoor door de NZa prestatiebeschrijvingen zijn of worden vastgesteld in de vorm van een diagnose behandelingcombinatie, met uitzondering van geneeskundige geestelijke gezondheidszorgzorg verleend door medisch specialisten.
      De tariefbeschikkingen van 9 november 2009 geven uitvoering aan de aanwijzing van de minister van 6 juli 2009. 
      Over verzoeken van de Orde van Medisch specialisten en een aantal beroepsverenigingen van medisch specialisten (hierna: de Orde) om de tariefbeschikkingen van 9 november 2009 in afwachting van de beslissingen op bezwaar te schorsen heeft de voorzieningenrechter van het College op 27 januari 2010 uitspraak gedaan (AWB09/1429 en 09/1494, LJN BL0808). De verzoeken zijn afgewezen op de grond dat - kort gezegd - . van een voldoende urgent financieel belang om tot het treffen van een voorlopige voorziening over te gaan niet is gebleken. Overwogen is daarbij dat zonder diepgaand nader onderzoek - onderzoek waarvoor de procedure tot het verkrijgen van een voorlopige voorziening zich naar zijn aard niet leent - geen verantwoorde - conclusie over de omvang van de overschrijding (en dus van de korting, al dan niet gedifferentieerd naar specialisme) is te trekken, zodat evenmin grond is voor schorsing van de tariefbeschikkingen wegens onmiskenbare onrechtmatigheid. 
      Op 7 mei 2010 heeft de minsister van VWS in verband met de overschrijding van het macrobudget wederom een aanwijzing gegeven gericht op een daarmee corresponderende korting van de tarieven van de vrijgevestigde medisch specialisten van € 512 miljoen (Stcrt. 2010, 12342).
      In de toelichting bij de aanwijzing wordt – onder meer – het volgende opgemerkt. 
    
    
    
      “2. Kostenontwikkeling medisch-specialistische zorg
      In mijn brief van 8 juni 2009 heb ik geconstateerd dat er sprake is van een overschrijding van het budgettair kader voor medisch specialistische zorg van € 375 miljoen. Ten einde zorgvuldig gepaste maatregelen te kunnen treffen, heb ik op 6 juli aan de zorgautoriteit een aanwijzing gegeven met de opdracht de honorariumtarieven voor de medisch specialisten ter hoogte van dit bedrag neerwaarts bij te stellen (Staatscourant 2009, nr. 13394). De zorgautoriteit heeft op 9 november jongstleden de DBC-tarieven 2010 voor de ziekenhuiszorg vastgesteld. Hierin is ook de korting van €375 miljoen op het honorarium van de vrijgevestigde medisch specialisten verrekend.
      De Nza heeft hiervoor eerst de toeslag van de ondersteunende medisch specialisten verlaagd. Zij werden met de toeslag gecompenseerd voor een terugval aan inkomsten bij de introductie van het DBC-systeem. Omdat de registratie sinds de invoering van de DBC-systematiek is verbeterd, viel de toeslag voor de ondersteuners onevenredig hoog uit. Voor 2010 is dit gecorrigeerd.
      Daarna heeft de zorgautoriteit, om het restant van de korting te realiseren, de honorariumtarieven van de vrijgevestigde medisch specialisten (poort- en ondersteunende specialisten) verlaagd met een generieke korting.
      Voor de vaststelling van de hoogte van de overschrijding sluit ik aan bij de cijfers van het CVZ. 
      (…)
      De cijfers van het CVZ (oktober 2009) lieten een overschrijding zien van de voor vrijgevestigde medisch specialisten beschikbare middelen over 2008 met € 512 miljoen. Deze overschrijding is volgens dezelfde methodiek vastgesteld als de eerder genoemde € 375 miljoen. De meest recente CVZ-cijfers (maart 2010) laten een overschrijding zien van € 557 mln. Voor de vaststelling van de hoogte van de overschrijding sluit ik aan bij de cijfers van het CVZ. De
      gegevens van het CVZ zijn schadelastgegevens van verzekeraars. Dat wil zeggen: gegevens van daadwerkelijk gedeclareerde DBC’s.
      (..)
      In mijn brief aan de beide Kamers der Staten-Generaal van 15 december 2009 heb ik mijn voornemens aangekondigd inzake het geven van een aanwijzing aan de zorgautoriteit om een korting op te leggen ter hoogte van de op dat moment geconstateerde overschrijding van € 512 mln. (…)
      Conform de brief van 15 december 2009 zal de korting € 512 mln bedragen.”
    
    
    
      Naar aanleiding van deze aanwijzing heeft verweerster bij tariefbeschikkingen van 10 augustus 2010, met nrs. 5600-1900-10-5 en -6 de DBC-tarieven met ingang van 1 september 2010 vastgesteld.
      Op 1 november 2010 heeft de minister van VWS opnieuw een aanwijzing gegeven (Stcrt. 2010, 17849). Deze aanwijzing is gegeven in verband met de vaststelling door de minister op basis van de meest recente cijfers van CVZ de overschrijding van het macrobudget en de in verband daarmee voorziene korting op medisch specialistische zorg opgelopen was tot € 606 miljoen.
      De uitwerking van deze aanwijzing vond plaats in de tariefbeschikkingen van 16 november 2010 met nrs. 5600-1900-11-1 en -2, waarbij de tarieven voor medisch specialisten met ingang van 1 januari 2011 (A- en B-segment) zijn vastgesteld. 
    
    
    
      3.	De bestreden besluiten 
      Afschriften van de door verzoekers bestreden besluiten en tariefbeschikkingen zijn aan deze uitspraak gehecht. 
    
    
    
      4.	Het standpunt van verzoekers
      Verzoekers stellen een spoedeisend belang te hebben bij de gevraagde voorzieningen. Zij menen dat de bestreden tariefbeschikkingen in samenhang met de daarbij behorende toelichtingen en beleidsregels ten opzichte van ieder van hen onrechtmatig zijn, mede in het licht van de onevenredige en plotseling voor hen optredende inkomensgevolgen.
      Daartoe hebben zij, samengevat weergegeven, het volgende aangevoerd.
      Verzoekers sub 1 en 2 zijn allen als vrijgevestigde beroepsbeoefenaren toegelaten tot het Sint Antonius Ziekenhuis.
      De omzet van verzoekers sub 1, de microbiologen/immunologen is na de afschaffing van de lumpsumsystematiek en de introductie van de dbc-bekostiging per 1 januari 2008, in 2008 aanzienlijk gedaald om daarna in 2009 een lichte stijging te ondergaan. Voor de omzet van de nucleair geneeskundigen geldt dat deze door de introductie van de dbc bekostiging op maatschapniveau in 2008 en 2009 licht steeg. Per fte was echter sprake van een daling, wat gelet op de omvang van de productie nucleaire geneeskunde van het ziekenhuis onvermijdelijk was. 
      De tariefbeschikkingen brengen een nogal fundamentele verandering in de compensatiemethode waarmee vanaf de invoering van het systeem moest worden gewerkt omdat de profielen van de DBC’s voor ondersteunende specialismen bij invoering van de DBC-systematiek nog volstrekt onvoldoende “gevuld” waren in de ziekenhuisinformatie systemen waarin de geleverde productie wordt geregistreerd en dus ook in het landelijk dbc-registratiesysteem (DIS). In de tariefbeschikkingen van 10 augustus 2010 nrs. 5 en 6 en de tariefbeschikkingen van 16 november 2010 zijn de uit de ministeriële aanwijzingen voorvloeiende kortingen verwerkt en daarnaast is gedifferentieerd per specialisme.
      Onder verwijzing naar door verzoekers zelf opgesteld cijfermateriaal en naar rapportage van Logex, concluderen zij dat al met al de omzetten van de microbiologen/immunologen ten opzichte van 2008 in absolute zin met 56 % is gedaald. Een relatief nog grotere daling vond, gezien de gelijkblijvende praktijkkosten, plaats ten aanzien van hun inkomen, namelijk met 79 %.
      De daling van omzet (40%) en inkomen (71%) van de nucleair geneeskundigen ten opzichte van 2008 vertoont een vergelijkbaar beeld.
      Verzoekers achten in dit verband relevant het tussen de Minister van VWS en de Orde in de zogenoemde “gezamenlijke verklaring” overeengekomen normatieve uurtarief van €132,50 dat bij een normale normatieve arbeidsinzet van 1555 uur moest leiden tot een normatieve jaaromzet van € 205.260 per fte. Dit normatieve uurtarief is voor 2011 geïndexeerd tot € 140 (en naar een overeenkomstige normatieve jaaromzet van € 217.700). Deze afspraak heeft verweerster als uitgangspunt genomen bij de uitwerking van haar beleid in beleidsregels en tariefbeschikkingen. De omzetten van de microbiologen/immunologen en nucleair geneeskundigen dalen als gevolg van de tariefbeschikkingen met 29, resp. 27 % onder deze normomzet. Verzoekers sub 1 en 2 hebben een bovennormatieve werkbelasting in verband met het feit dat verzoekster sub 3 een van de 25 ziekenhuizen in Nederland is die topklinische zorg verlenen. Aan die topklinische zorg is de ondersteunende zorg van de microbiologen/immunologen en de nucleair geneeskundigen aangepast, hetgeen meebrengt dat deze een bovengemiddelde inzet van deze verzoekers vergt. De toepasselijke zorgprofielen gaan echter uit van het landelijk gemiddelde en houden met deze specifieke omstandigheden van verzoekers geen rekening. Verweerster had hier bij haar besluitvorming rekening mee moeten houden.    
    
    
    
      5.	Het standpunt van verweerster
      Ter zitting hebben de gemachtigden van verweerster het volgende aangevoerd.
      In afwijking van hetgeen zij bij de bestreden besluiten heeft overwogen is verzoekster sub 3, het Sint Antonius Ziekenhuis niet-ontvankelijk in haar bezwaren, beroepen en verzoeken om een voorlopige voorziening. Het ziekenhuis is geen direct belanghebbende bij de bestreden tariefbeschikkingen. De gevraagde voorzieningen strekken ook niet ten gunste van het ziekenhuis.
      Verweerster bestrijdt voorts het spoedeisend belang van verzoekers sub 1 en 2 bij de gevraagde voorzieningen.
      In essentie gaat het om een financieel belang. De financiële belangen van verzoekers zijn echter niet toereikend. 
      Voor zover verzoekers verwijzen naar een gevaar voor de continuïteit van de patiëntenzorg, wordt niet aannemelijk dat zij niet meer als medisch specialist kunnen functioneren. Zij wijzen slechts op de mogelijkheid dat zij zelf de keuze maken om elders te gaan werken. Dat zij hun werk niet meer zouden kunnen doen wordt niet gesteld of aangetoond. 
      Ook hebben verzoekers niet aannemelijk gemaakt dat de bestreden besluiten jegens hen onmiskenbaar onrechtmatig zijn. In het bodemgeschil hebben verzoekers enkele bezwaren van technische aard aangevoerd tegen de tariefberekening en in het bijzonder tegen de aanpassing van de ondersteunerscompensatie. In het verzoekschrift voorlopige voorzieningen hebben zij deze stelling niet nader onderbouwd. 
      Het cijfermateriaal waarop verzoekers zich beroepen is niet eenduidig. Het gaat soms uit van ramingen, ook waar voldoende materiaal voorhanden zou zijn om exacte cijfers te geven, en soms van feiten. Voorop staat dat uit de door de specialisten zelf gegeven cijfers naar voren komt dat de grootste inkomensdaling van de specialismen van verzoekers is ingetreden per 1 januari 2010. Toch hebben verzoekers naar aanleiding van deze tariefwijziging geen voorlopige voorziening gevraagd. Zij hebben daarmee gewacht tot het einde van het kalenderjaar.
      Verder zijn de gegevens met betrekking tot omzet en inkomen over 2010 en – uiteraard ook over 2011 – prognoses. Verzoekers hadden tenminste over de eerste drie kwartalen van 2010 realisatiecijfers kunnen verstrekken. Bij het ontbreken daarvan beroepen verzoekers zich op modelmatige berekeningen die vanzelfsprekend sterk beïnvloed worden door de input van het model. 
      In de overzichten kiezen verzoekers 2008 als basisjaar. Zij gaan er vervolgens vanuit dat de omzet elk jaar met 3% stijgt. In realiteit blijkt de ziekenhuissector in de jaren 2008-2011 een jaarlijkse omzetstijging te vertonen van 7%. Uit het jaarverslag van Sint Antonius blijkt van 2008-2009 een vergelijkbare omzetstijging in het A- en B-segment tezamen. Een belangrijk hoger percentage dan 3% lijkt dus realistisch. Het zal duidelijk zijn dat wanneer - bij gebreke van realisatiecijfers – wordt uitgegaan van 7%, het resultaat voor verzoekers ‘onder de streep’ heel wat rooskleuriger is dan door hen is gepresenteerd.
      Een tweede beïnvloedende factor is het niveau van de praktijkkosten. In hun model voor de jaren 2010 en 2011 zijn verzoekers uitgegaan van salaris- en andere kosten volgens hun jaarrekeningen over 2007, 2008 en 2009. Het komt verweerster redelijk voor uit te gaan van de genormeerde praktijkkosten, waarvan bij de tariefstelling wordt uitgegaan als neergelegd in de aanwijzing van 23 juli 2007. Als medisch specialisten kiezen voor hogere uitgaven dan deze genormeerde praktijkkosten, dan dient dat vanzelfsprekend voor hun eigen risico te komen. 
       Onder verwijzing naar de toelichting bij de per tariefbeschikkingen die per 1 september 2010 voorziet in een differentiatie per specialisme, merkt verweerster op dat voor de medisch microbiologen een gemiddelde honorariumomzet is berekend van € 224.579 en voor de nucleair geneeskundigen € 325.879. Uit de becijferingen vloeit voort dat de tarieven zodanig zijn vastgesteld dat het genormeerde inkomensdeel niet in betekenende mate wordt onderschreden.
      De meest voor de hand liggende verklaring voor een afwijking van het berekende gemiddelde is overigens een verschil in efficiency. Medisch specialisten die efficiënter werken dan gemiddeld zullen vanzelfsprekend een hogere honorarium omzet kunnen realiseren. Die verschillen behoren tot het ondernemersrisico van de specialist.
      Overigens meent verweerster dat gegeven het inkomen dat verzoekers sub 1 en 2 kunnen realiseren, niet valt in te zien dat zij de tijd tot aan de behandeling van het bodemgeschil niet zullen kunnen overbruggen. De beroepsgroepen van verzoekers hebben in de voorafgaande jaren mede als gevolg van de te hoge ondersteunerscompensatie inkomens genoten die ook in de ogen van hun belangenorganisatie, de Orde van Medisch Specialisten, hoger zijn geweest dan verantwoord was. 
    
    
    
      6.	De beoordeling van het verzoek
      6.1	Verweerster heeft haar stelling dat verzoekster sub 3 niet ontvankelijk is in haar bezwaren, beroepen en het voorliggende verzoek om een voorlopige voorziening, niet nader onderbouwd. In de beslissingen op bezwaar, die onderdeel zijn van de hier bestreden besluitvorming, gaat verweerster zonder meer uit van de ontvankelijkheid van de bezwaren van de ziekenhuizen tegen de tariefbeschikkingen. De voorzieningenrechter vermag voorshands niet in te zien dat een samengesteld tarief als de DBC niet vatbaar zou zijn voor bezwaar en beroep van alle betrokkenen voor wie het is vastgesteld. In feite is sprake van één gemiddeld gewogen tarief en in essentie gaat het geschil om de houdbaarheid van een tarief dat door het ziekenhuis bij de verzekeraars wordt gedeclareerd. Daarmee is het belang van het ziekenhuis gegeven. In verband met het vorenstaande gaat de voorzieningenrechter uit van de ontvankelijkheid van verzoekster sub 3 in haar verzoek om een voorlopige voorziening. 
      6.2	Ingevolge art. 8:81 Awb juncto art. 19 lid 1 Wet bestuursrechtspraak bedrijfsorganisatie kan, indien tegen een besluit bij het College beroep is ingesteld dan wel, voorafgaand aan een mogelijk beroep bij het College, bezwaar is gemaakt, de voorzieningenrechter van het College, op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
      6.3	Een spoedeisend belang als hiervoor bedoeld kan gelegen zijn in de onmiskenbare onrechtmatigheid van de bestreden besluitvorming. 
      6.4	Uit het door partijen over en weer gestelde volgt - anders dan verzoekers hebben betoogd - naar het oordeel van de voorzieningenrechter echter niet de onmiskenbare onrechtmatigheid van de bestreden besluiten. Voor een beoordeling ten gronde van de door partijen aangevoerde argumenten is de behandeling van het bodemgeschil, die op korte termijn - de zitting daarvoor is in onderling overleg met alle partijen gepland op 7 april 2011- de aangewezen weg. Een onderzoek in de voorzieningenprocedure is naar zijn aard beperkt. Ook deze procedure leent zich niet voor een integrale beoordeling van de rechtmatigheid van de inhoudelijk zeer complexe bestreden besluiten.
      6.5	Het vorenstaande neemt niet weg dat, wanneer ernstig betwijfeld moet worden dat de bestreden tariefbeschikkingen in de bodemprocedure in stand zullen blijven, bij een voldoende spoedeisend belang eveneens grond kan bestaan voor het treffen van een voorlopige voorziening. Dienaangaande overweegt de voorzieningenrechter het volgende. De door verzoekers in dit verband aangevoerde argumenten spitsen zich toe op het feit dat, naar zij stellen, hun zorgactiviteiten bovengemiddeld zijn, aangezien zij daarmee ondersteuning geven aan de topklinische zorg die het Sint Antonius Ziekenhuis als één van de 25 daartoe in Nederland aangewezen ziekenhuizen verleent. De zorgactiviteiten van verzoekers zouden in verband daarmee in belangrijke mate afwijken van de toepasselijke zorgprofielen, die uitgaan van het landelijk gemiddelde. De gemachtigden van verweerster hebben hiertegenover gesteld dat afwijkingen van gemiddelde zorg ook, als meest voor de hand liggende verklaring, kunnen worden toegeschreven aan (een gebrek aan) efficiency in de verlening van de zorg en dat voorts de wijze waarop verzoekers zorg willen verlenen behoort tot hun ondernemersrisico. Verweerster houdt aldus vast aan het gemiddelde landelijk profiel.
      6.6	Naar voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter sluit de DBC- systematiek niet zonder meer uit dat, wanneer door bijzondere omstandigheden de toepassing van de DBC-systematiek zo vergaande gevolgen heeft voor het ziekenhuis en/of de betrokken specialisten dat die in redelijkheid niet voor rekening en risico van deze partijen kunnen worden gelaten, een afwijkend tarief voor hen wordt vastgesteld. Aan de orde is dus de vraag of verweerster op goede grond heeft afgezien van toepassing van de haar toekomende bevoegdheid om op de voet van het bepaalde bij artikel 4:84 Awb een van het beleid afwijkende beslissing te nemen. Naar voorlopig oordeel moet worden betwijfeld of die beslissing in de bodemprocedure in stand zal blijven en de gestelde gevolgen voor verzoekers van de toepassing van de DBC-systematiek dus voor hun rekening en risico dienen te worden gelaten, indien voldoende aannemelijk is dat de stellingen van verzoekers ten aanzien van de omstandigheden en omzet- en inkomensgevolgen feitelijk juist zijn. Het gaat hierbij met name om de feiten waaruit zou moeten blijken dat de instelling op grond van zijn patiëntenpopulatie een veel hogere dan landelijk gemiddelde zorgzwaarte kent en dat daardoor, en niet als gevolg van eigen keuzen of een gebrek aan efficiëncy,  daadwerkelijk een omzetdaling door de nieuwe tarieven is ingezet, welke hun inkomen heeft doen dalen in mate als door verzoekers gesteld. De voorzieningenrechter stelt vast dat verweerster ter zitting de feitelijke juistheid van hetgeen verzoekers hebben gesteld over oorzaken en gevolgen van de door hen gestelde omzetdaling heeft betwist op basis van enkele op zichzelf niet onaannemelijke stellingen, als hiervoor in rubriek 5 weergegeven. Hetgeen verzoekers daartegenover hebben gesteld acht de voorzieningenrechter  onvoldoende om de conclusie te rechtvaardigen dat van hun feitelijke stellingen bij de beoordeling van dit verzoek om voorlopige voorziening zal worden uitgegaan. Verder onderzoek naar de juistheid van verzoekers stellingen in het kader van deze procedure om een voorlopige voorziening zal thans achterwege blijven, reeds omdat verzoekers ook op het punt van de spoedeisendheid wegens hun financiële situatie hun stellingen onvoldoende aannemelijk hebben gemaakt. De voorzieningenrechter overweegt dienaangaande het volgende.
      6.8	De vermindering van inkomen vertegenwoordigt voor verzoekers 1 en 2 een financieel belang. Een zodanig belang vormt volgens vaste jurisprudentie op zichzelf geen reden om een voorlopige voorziening te treffen. Er kunnen immers in het kader van de bodemprocedure maatregelen worden getroffen die een financiële compensatie bieden voor het geval dat geoordeeld moet worden dat de eerdere tarifering op een te laag niveau is vastgesteld. Het treffen van een voorlopige voorziening zal echter wel in beeld kunnen komen indien aannemelijk wordt gemaakt dat het financiële belang, gelet op bijvoorbeeld de activiteiten en/of de vermogenspositie van verzoekers, zodanig zwaarwegend is, dat de continuïteit van hun bedrijfsuitoefening wordt bedreigd of indien sprake is van een - gegeven de omstandigheden - onaanvaardbaar te achten daling in het vrij besteedbaar inkomen die, mede gelet op de vermogenspositie van betrokkenen, niet door henzelf kan worden opgevangen. 
      6.9	Verzoekers hebben gesteld dat zij getroffen worden door een aanzienlijke omzetdaling en, in verband daarmee, door een inkomensdaling tot ver beneden het voor de medische specialisten vastgestelde norminkomen en dat zij extra worden geraakt door de ingrijpende wijzigingen van de ondersteunerscompensatie (OCF). Daartoe hebben zij rapporten en cijfermatige berekeningen aangeleverd en twee accountantsverklaringen over de omzetontwikkelingen en kosten van de beide maatschappen. In die rapporten wordt voor wat betreft de geprognosticeerde omzet 2010 en 2011 uitgegaan van de gerealiseerde DBC-productie verhoogd met een volume-index van 3% per jaar. 
      6.10	De gemachtigden van verweerster hebben de juistheid van de uitkomst van de door verzoekers aangeleverde cijfers en berekeningen bestreden en betoogd dat hantering van andere uitgangspunten voor verzoekers een aanzienlijk gunstiger beeld geven van hun inkomenspositie dan door hen wordt gegeven. Wanneer bijvoorbeeld, wordt uitgegaan van de landelijk gemiddelde toename van het omzetvolume met 7%, in plaats van de in de accountantsrapporten gehanteerde 3%,  zullen de gevolgen van de tariefkortingen per saldo binnen een aanvaardbare marge van het norminkomen blijven, aldus de gemachtigden van verweerster ter zitting.
      6.11	Deze en de ook overigens door partijen overgelegde cijfers lenen zich niet voor een eenduidige de voorzieningenrechter overtuigende conclusie.
      6.12	De door verzoekers overgelegde cijfers maken ook op zichzelf niet aannemelijk dat sprake is van een situatie die het treffen van een voorlopige voorziening vereist. De verschafte gegevens bieden geen feitelijk inzicht in hun vermogenssituatie. Het had op de weg van verzoekers gelegen een dergelijk inzicht te verschaffen en met nadere gegevens te onderbouwen, onder meer op basis van aan de belastingdienst verstrekte opgaven en bankgegevens. Een dergelijke onderbouwing is achterwege gebleven, ook ten aanzien van de verzoekers A en I, ten aanzien van wie is aangevoerd dat zij door de tariefbeschikkingen extra zwaar worden getroffen, omdat zij nog maar pas zijn toegetreden tot de verzoekende maatschappen. 
      6.13	Verzoekers hebben gelet op het vorenstaande onvoldoende aannemelijk gemaakt dat zij niet in staat zijn de tijd tot in de bodemzaak uitspraak zal zijn gedaan te overbruggen.
      6.14	De slotsom is dat de verzoeken moeten worden afgewezen.
      6.15	Voor een veroordeling van verweerster in de proceskosten van verzoekers bestaat geen aanleiding.
    
     
    
      7. De beslissing
      De voorzieningenrechter wijst de verzoeken om een voorlopige voorziening te treffen af.
    
    
    Aldus gewezen door mr. B. Verwayen, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 10 februari 2011
    
    w.g. B. Verwayen				w.g.  A. Bruining