ECLI:NL:CBB:2018:468, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 04-09-2018, 18/416
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2018-09-04 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wet marktordening gezondheidszorg. Beroep door de zorgverzekeraars van een door NZa aan Stichting Centrum ’45 toegekende toeslag op een bepaalde verblijfsprestatie. Volgens NZa is sprake van bijzondere omstandigheden. Betreft de behandeling van oorlog gerelateerd psychotrauma, waarvoor volgens de Stichting nodig is dat de patiënten de weekenden thuis doorbrengen. Het bezettingspercentage bedraagt bij Centrum ’45 als gevolg van het weekend/vakantie/feestdagen-verlof 64%. De DBC-tarieven gaan uit van een bezettingspercentage van 97%. Kernvraag in het geschil is of NZa op grond van artikel 4:84 Awg heeft kunnen afwijken van de beleidsregel en vervolgens de tariefbeschikking heeft mogen aanvullen met de bestreden toeslag t.b.v. de behandeling van de categorie patiënten zoals in de prestatieomschrijving voor de toeslag in het bestreden besluit is beschreven. Het College overweegt dat de omstandigheid dat Centrum ’45 met het tarief voor verzorgingsgraad D voor deze categorie patiënten niet uitkomt, niet zonder meer betekent dat een toeslag op deze verzorgingsgraad c.q. een aparte verzorgingsgraad voor deze categorie patiënten moet worden gecreëerd. Het is immers mogelijk dat Centrum ’45, zoals de zorgverzekeraars hebben aangevoerd, niet voldoende efficiënt werkt. NZa heeft een kostenonderzoek uitgevoerd, maar het College heeft niet kunnen vaststellen dat verweerster een normatieve toets op de uitkomsten uit dat onderzoek heeft uitgevoerd, om te beoordelen of de door Centrum ’45 in het kader van de behandeling van de betrokken categorie patiënten gemaakte kosten zijn aan te merken als kosten die redelijkerwijs zijn gemaakt voor het bieden van zorg in de zin van artikel 11 van de Zorgverzekeringswet. Het College sluit niet uit dat sprake is van bijzondere omstandigheden in de zin van een categorie patiënten waarmee geen rekening is gehouden bij de omschrijving van de verzorgingsgraden A tot en met H in de beleidsregel, waardoor zij niet in één van deze verzorgingsgraden indeelbaar zijn. Als daardoor zorgaanbieders voor deze patiënten de deelprestatie verblijf niet redelijkerwijs kostendekkend kunnen aanbieden kan mogelijk vooruitlopend op een aanpassing van de beleidsregel, met toepassing van artikel 4:84 Awb, een aparte prestatie en een apart tarief worden gesteld. Dat is echter onvoldoende gemotiveerd door NZa. Het bestreden besluit voldoet niet aan het vereiste van een deugdelijke motivering. Bestuurlijke lus. Verweerster wordt opgedragen binnen acht weken het geconstateerde gebrek te herstellen of een ander besluit te nemen met inachtneming van deze uitspraak.

tussenuitspraak 
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      zaaknummer: 18/416
      13950
    
    
    tussenuitspraak van de meervoudige kamer van 4 september 2018 in de zaak tussen
    
      
        de zorgverzekeraars: Zilveren Kruis, CZ Groep Zorgverzekeraar, Coöperatie VGZ, ASR, ONVZ, Zorg en Zekerheid, De Friesland, Menzis en DSW, appellanten, hierna: de zorgverzekeraars,
      (gemachtigde: mr. B. Megens),
    
    
    
      en
    
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
    (gemachtigde: mr. J. Bootsma en mr. M.A.M. Verduijn).
    
    
    
      Als derde-partij heeft aan het geding deelgenomen: de Stichting Centrum ’45, hierna: Centrum ’45, te Oegstgeest,
      (gemachtigde: mr. J.G. Sijmons).
    
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      De zorgverzekeraars hebben beroep ingesteld tegen het besluit van verweerster van 5 maart 2018 (het bestreden besluit). Bij dat besluit heeft verweerster, naar aanleiding van het bezwaar van Centrum ‘45 tegen de tariefbeschikking gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg 2017 (hierna: de tariefbeschikking 2017), voor de jaren 2017 en 2018 de toeslag ‘Oorlog gerelateerd psychotrauma’ vastgesteld. Deze kent voor het jaar 2017 een maximumtarief van € 41,73 en voor het jaar 2018 een maximumtarief van € 43,-- en kan door Centrum ’45 –uitsluitend– als een opslag op het maximumtarief voor de deelprestatie verblijf, verzorgingsgraad D in rekening worden gebracht. Verder is declaratie van de toeslag slechts mogelijk op basis van een overeenkomst tussen de Stichting en de zorgverzekeraar.
    
    
    
      Verweerster heeft een verweerschrift ingediend. Centrum ’45 heeft een reactie ingediend.
    
    
    
      Ten aanzien van een aantal stukken die verweerster verplicht is over te leggen heeft zij medegedeeld dat uitsluitend het College daarvan kennis zal mogen nemen. Centrum ’45 heeft die mededeling ondersteund voor zover het stukken betreft die haar gegevens betreffen en zich voor het overige aan het oordeel van het College gerefereerd. Bij beslissing van 8 juni 2018 heeft het College de gevraagde beperking van de kennisneming gerechtvaardigd geacht. De zorgverzekeraars hebben het College toestemming verleend om mede op grondslag van die stukken uitspraak te doen.
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 juli 2018. Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. Namens Centrum ’45 zijn [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] verschenen.
    
    
  
  
    Overwegingen 
    
    1. Centrum ’45 is een centrum voor specialistische diagnostiek en behandeling van mensen met complexe psychotraumaklachten. Het centrum richt zich specifiek op psychotraumaklachten die het gevolg zijn van vervolging, oorlog en geweld. Blijkens informatie op de website van Centrum ’45 verleende het centrum aanvankelijk vooral zorg aan verzetsdeelnemers, getroffenen van de Tweede Wereldoorlog en hun familieleden. Later kwamen burgeroorlogsgetroffenen, Indië-gangers, kampslachtoffers en dwangarbeiders daarbij. Vanaf de jaren ’90 breidden de patiëntengroepen zich verder uit met veteranen en vluchtelingen. Ook mensen die tijdens de uitoefening van hun beroep getraumatiseerd zijn (hulpverleners, politie, medewerkers van non-gouvernementele organisaties) zijn in behandeling gekomen. Daarnaast ook getroffenen door rampen, rellen, terreur, gijzelingen en/of aanslagen en andere ernstig getraumatiseerden. 
    2. Op de zorg die Centrum ’45 levert is de tariefbeschikking 2017 van toepassing.
    
    
      2.1
      De tariefbeschikking 2017 is vastgesteld met toepassing van, voor zover relevant, de Beleidsregel Prestaties en tarieven gespecialiseerde ggz (BR/REG-17160), verder: de beleidsregel.
      
    
    
      2.2
      Ingevolge artikel 4.2 van de beleidsregel omvat, voor zover relevant, een diagnose-behandelcombinatie (dbc) altijd de deelprestatie behandeling en kan een dbc daarnaast de deelprestatie verblijf omvatten. De deelprestaties verblijf omschrijven de verzorgingsgraad (verblijfsintensiteit) van het verblijf. Er zijn acht verzorgingsgraden (A tot en met H). 
      
    
    
      2.3
      In Bijlage 1 bij de beleidsregel zijn de verzorgingsgraden als bedoeld in artikel 4.2 nader uitgewerkt. De verzorgingsgraad bij verblijf A is aangeduid als licht, bij B als beperkt, bij C als matig, bij D als gemiddeld, bij E als intensief en daarboven als extra en zeer intensief. Deze verzorgingsgraden hangen samen met de mate van verstoring in het psychiatrisch ziektebeeld, van licht (A) via beperkt (B) en matig (C) tot gemiddeld (D) en vervolgens intensief (E en F) en zeer intensief (G en H).Naarmate de verzorgingsgraad intensiever wordt, is uitgegaan van meer inzet van Verzorgend Opvoedkundig en Verplegend (vov)-personeel, van maximaal 0,3 netto fte per bed/plaats (A) tot en met 1,3 (E) en 2,0 (H). Bij verzorgingsgraden A en B wordt ervan uitgegaan dat de patiënt in het kader van  het behandelplan regelmatig enkele dagen naar huis gaat en dan geen gebruik maakt van de verblijfsfaciliteiten, terwijl vanaf C er van wordt uitgegaan dat de patiënt in de kliniek verblijft. Bij A tot en met C verblijft de patiënt hoofdzakelijk in een open setting, terwijl vanaf D voornamelijk sprake is van een gesloten setting.
      
    
    
      2.4
      De verzorgingsgraad D (“gemiddeld”) is als volgt nader omschreven:- De verblijfszorg is bedoeld voor ggz-patiënten met een gemiddelde verstoring in het psychiatrisch ziektebeeld (psychisch, sociaal en somatisch functioneren), waardoor er een noodzaak tot opname is om de geneeskundige zorg te leveren. Vov-personeel is direct beschikbaar. De nadruk ligt op het aanbieden van oplossingen. Wat betreft de zelfstandigheid is er wisselende begeleiding op aanvraag/behoefte noodzakelijk. De zelfredzaamheid van de patiënten is wisselend. Wat betreft de ADL/BDL zijn begeleidende zorg en structureel toezicht noodzakelijk.- De inzet vov-personeel is doorgaans meer dan 0,7 netto fte tot en met 1,0 netto fte per bed/plaats ingezet.- Bedbezetting: het merendeel van de patiënten verblijft doorgaans doordeweeks dan wel in het weekend in de kliniek.- Toezicht en beveiliging: vrijheid beperkende maatregelen zijn op een groot gedeelte van de patiënten van toepassing. De patiënten verblijven voornamelijk in een gesloten setting die gemiddeld tot intensieve bescherming biedt.- De huisvesting is in belangrijke mate een gesloten setting met geringe aanpassingen. Voor mobiliteit geldt een algemene toeslag voor rolstoelgebruik.
      
    
    
      2.5
      In de tariefbeschikking 2017 is het tarief hoger naarmate de verzorgingsgraad intensiever is.
      
    
    
      2.6
      
        Centrum ’45 heeft bezwaar gemaakt tegen de door verweerster bij de tariefbeschikking 2017 vastgestelde tarieven voor de deelprestatie “verblijf”.	
        
          3.	Tegen de voor 2017 vastgestelde tarieven – alsmede tegen de voor de jaren 2014 en 2015 vastgestelde tarieven en tegen de zogenoemde hersteltarieven 2014 en 2015 – is destijds tevens bezwaar gemaakt door de zorgverzekeraars en een aantal (andere) zorgaanbieders, waaronder enkele landelijk opererende verenigingen van zorgaanbieders.
      
      
    
    
      3.1
      Op de bezwaren die waren gericht tegen de tarieven 2014, 2015 en de hersteltarieven 2014 en 2015 heeft verweerster beslist bij besluit van 14 oktober 2016. Op de door de zorgverzekeraars en zorgaanbieders gemaakte bezwaren tegen de (basis)tarieven 2017 heeft verweerster beslist bij besluit van 7 juni 2017.
    
    
      3.2
      Op het bezwaar van Centrum ’45 heeft verweerster pas later beslist, bij het bestreden besluit van 5 maart 2018, omdat volgens verweerster bij Centrum ’45 een uitgebreid kostenonderzoek diende plaats te vinden waarop in het kader van de besluitvorming op de bezwaren van de zorgverzekeraars en de (andere) zorgaanbieders niet kon worden gewacht. In het kader van die laatste procedure hadden partijen erop aangedrongen dat de beroepen tegen het besluit van verweerster van 14 oktober 2016 (tarieven 2014, 2015 en de hersteltarieven 2014 en 2015) en tegen het door verweerster nog te nemen besluit op de bezwaren tegen de (basis)tarieven voor 2017 zouden worden behandeld in een zitting van het College in het najaar van 2017, waarna nog in het jaar 2017 uitspraak zou volgen. Het College heeft in het licht van deze uitdrukkelijke wens van onder meer de zorgverzekeraars geaccepteerd dat op het bezwaar van Centrum ’45 op een later tijdstip afzonderlijk zou worden beslist en de zitting van 11 oktober 2017 in dat cluster van zaken doorgang laten vinden, gelet op het belang dat de partijen in die zaken eraan hechtten dat er vóór 31 december 2017 uitspraak zou worden gedaan over de wijze van totstandkoming en de rechtmatigheid van de tarieven 2014, 2015 en 2017. Daarbij is het College op basis van de door verweerster gegeven informatie ervan uitgegaan dat de problematiek die ten aanzien van Centrum ’45 aan de orde was voldoende los stond van de problematiek in de overige zaken en dat om op zorgvuldige wijze te kunnen beslissen op de bezwaren van Centrum ’45, zoals verweerster aangaf, nader kostenonderzoek nodig was.
      
    
    
      3.3
      Bij uitspraak van 21 december 2017, ECLI:NL:CBB:2017:402, heeft het College de op 11 oktober 2017 behandelde beroepen gegrond verklaard en de beslissingen op bezwaar van 14 oktober 2016 en 7 juni 2017 vernietigd, omdat er gerede twijfel was aan de juistheid van de brongegevens die bij het destijds verrichte kostprijsonderzoek waren gehanteerd en de toe te passen productiviteitsnorm. Het College heeft daarbij de (primaire) tariefbeschikking 2017 (die inmiddels was herzien bij beschikking van 22 december 2016), evenals de (primaire) tariefbeschikkingen 2014 en 2015 in stand gelaten, omdat het College het aan verweerster wenste te laten om ofwel een nieuw kostenonderzoek te doen ofwel een andere oplossing te vinden die recht zou doen aan de ontstane situatie. Als gevolg daarvan diende verweerster opnieuw op de bezwaren van de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders te beslissen. Het bezwaar waarop het thans bestreden besluit is genomen, was op dat tijdstip nog aanhangig bij verweerster.
      
    
    
      3.4
      Vervolgens heeft verweerster op 5 maart 2018 bij het bestreden besluit beslist op het bezwaar van Centrum ’45 tegen de primaire tariefbeschikking 2017 en voor 2017 een toeslag vastgesteld van € 41,73 die bovenop het maximumtarief van de deelprestatie verblijf, verzorgingsgraad D, in rekening kan worden gebracht voor de prestatie “Oorlog gerelateerd psychotrauma” met als prestatieomschrijving: “Deze toeslag is bedoeld voor ggz-patiënten met een ernstige verstoring in het psychiatrisch ziektebeeld (psychisch, sociaal en somatisch functioneren), veroorzaakt door oorlog, vervolging en geweld, waardoor er een noodzaak tot opname is om geneeskundige zorg te verlenen”. Daartegen is het huidige beroep van de zorgverzekeraars gericht.
      
      4. Bij het bestreden besluit heeft verweerster tevens besloten om voor Centrum ’45 voor het jaar 2018 een toeslag van € 43,-- op het maximumtarief van de deelprestatie verblijfsdag D vast te stellen. Het College is van oordeel dat dit besluit, zoals verweerster ook heeft gesteld in 5.14 van het verweerschrift, als een primair besluit dient te worden aangemerkt, waartegen bezwaar open staat. Verweerster heeft dit bij het nemen van het besluit van 5 maart 2018 niet onderkend en in de daarbij opgenomen rechtsmiddelenclausule vermeld dat daartegen beroep kan worden ingesteld. Het beroep van de zorgverzekeraars is onder meer gericht tegen de voor het jaar 2018 vastgestelde toeslag. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is het beroep voor zover het is gericht tegen de voor het jaar 2018 vastgestelde toeslag niet ontvankelijk op grond van artikel 7:1, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Het College zal het beroepschrift voor zover het betrekking heeft op het jaar 2018 met toepassing van artikel 6:15 van de Awb aan verweerster toezenden ter behandeling als bezwaarschrift.
      De onderhavige beroepsprocedure ziet derhalve alleen op het jaar 2017.
      5. In haar bezwaarschrift dat tot het bestreden besluit heeft geleid heeft Centrum ’45 aangevoerd dat de tarieven voor de deelprestatie verblijf ruim 33% te laag waren vastgesteld doordat onvoldoende rekening was gehouden met het hoge percentage afwezigheidsdagen dat deel uitmaakt van de door haar aan oorlogsslachtoffers verleende zorg. Centrum ’45 heeft in dit verband onder meer aangevoerd dat Centrum ’45 als een “last resort” voor psychotraumatologie geldt. Een opname duurt in de regel meerdere maanden. Daarbij verblijven de patiënten in principe niet de hele week in de instelling, maar gemiddeld slechts vierenhalve dag per week. In de weekenden en tijdens feest- en vakantiedagen gaan de patiënten naar huis, waar zij hetgeen zij in de kliniek hebben geleerd in de praktijk kunnen brengen binnen het gezin of de familie. Deze oefenvorm is onderdeel van de behandeling. Tevoren wordt een plan voor de thuis door te brengen tijd gemaakt en na terugkeer in de kliniek wordt besproken hoe het de patiënt is vergaan. Die terugkoppeling wordt vervolgens meegenomen in de verdere behandeling. Volgens Centrum ’45 vormen deze afwezigheidsdagen een essentieel onderdeel van de behandeling. Deze behandelwijze draagt namelijk ertoe bij dat patiënten tijdens hun verblijf in de kliniek geactiveerd blijven en in staat worden gesteld om zo spoedig mogelijk weer thuis te verblijven en de rest van hun behandeling ambulant te doen. Volgens Centrum ’45 zijn de afwezigheidsdagen geen dagen waarop de behandeling daadwerkelijk ophoudt: het is altijd mogelijk dat patiënten op die dagen een beroep doen op Centrum ’45 of vroegtijdig naar de kliniek terugkeren wanneer het thuis niet gaat. Aan de afwezigheidsdagen zijn dan ook kosten verbonden: naast de vaste lasten, die gewoon doorlopen, zijn dat de kosten verbonden aan het paraat hebben van een achterwacht tijdens de weekenden, bestaande uit (in ieder geval) een verpleegkundige en een medisch specialist. Nu de afwezigheidsdagen in de nieuwe DBC-systematiek niet langer declarabel zijn, met uitzondering van enkele ZZP’s voor kinderen en jeugdigen, kan Centrum ’45 dat vrijwel alleen meerderjarige patiënten heeft, die dagen niet declareren.
      Centrum ’45 heeft in bezwaar verder gesteld dat gezien het hoge percentage afwezigheidsdagen en de ontoereikende compensatie van de kosten hiervan, sprake is van bijzondere omstandigheden als bedoeld in artikel 4:84 van de Awb. Zij stelt dat haar voortbestaan door de te lage tarieven wordt bedreigd. In dit verband heeft Centrum ’45 er voorts op gewezen dat de minister van VWS destijds heeft aangegeven dat verweerster ervoor diende te zorgen dat de zeer gespecialiseerde derdelijns instellingen, waaronder Centrum ‘45, bij de overgang naar de nieuwe DBC-systematiek zacht en behoedzaam in het nieuwe stelsel zouden landen. De beschikbaarheidbijdrage die Centrum ’45 ontving in het kader van haar kennisfunctie over gespecialiseerde traumazorg is met ingang van 2016 verlaagd, omdat deze in het verleden volgens verweerster mede werd gebruikt ter dekking van kosten van reguliere zorgactiviteiten (de afwezigheidsdagen). Het grote aantal afwezigheidsdagen heeft grote financiële gevolgen voor Centrum ’45 waarvoor het thans niet langs andere wegen (zoals de beschikbaarheidbijdrage) wordt gecompenseerd.
      
    
    
      6.1
      Verweerster is bij het bestreden besluit met toepassing van artikel 4:84 van de Awb afgeweken van de beleidsregel. De bijzondere omstandigheden die hiertoe nopen zijn volgens verweerster gelegen in het feit dat Centrum ’45 voor zijn doelgroep vanwege de open setting maximaal volgens de deelprestatie “verblijf, verzorgingsgraad D” kan declareren, maar een bijzondere doelgroep heeft met een zwaardere problematiek dan normaal gesproken bij die deelprestatie past. Ook het personeel is duurder dan waarvan normaal gesproken bij deze verzorgingsgraad wordt uitgegaan. Daarnaast heeft Centrum ’45 aanzienlijk minder aanwezigheidsdagen dan bij de vaststelling van de tariefhoogte voor de landelijke verhouding tussen kosten en het aantal verblijfsdagen tot uitgangspunt is genomen. Volgens het aanvullend bezwaarschrift van Centrum ’45 is het bezettingspercentage, vanwege het hoge aantal afwezigheidsdagen, slechts 64%, terwijl bij het bepalen van het tarief is uitgaan van een bezettingspercentage van 97%. Het lage aantal aanwezigheidsdagen wordt niet veroorzaakt door leegstand, maar is het gevolg van de wijze waarop de door Centrum ’45 geboden zorg verleend wordt. De behandeling is zó vormgegeven dat patiënten op werkdagen klinisch zijn opgenomen en in het weekend zo mogelijk thuis in het directe systeem aan hun herstel werken. Dat is een elementair onderdeel van het herstelproces. Op de dagen dat patiënten thuis aan hun herstel werken moet de plaats in de kliniek beschikbaar blijven en moet personeel direct beschikbaar zijn. Maar die dagen kunnen niet als verblijfsdagen gedeclareerd worden omdat de patiënt niet aanwezig is. Andere instellingen hebben daar ook mee te maken, maar minder. Deze opeenstapeling van omstandigheden maakt, aldus verweerster, dat er ten aanzien van Centrum ’45 sprake is van bijzondere omstandigheden die onvoldoende in het beleid en daaruit voortvloeiende tariefbeschikking zijn verdisconteerd. Volgens verweerster behoren de aan de afwezigheidsdagen verbonden kosten niet tot het ondernemersrisico, omdat het om een structurele wijze van zorglevering gaat. Centrum ’45 levert volgens verweerster met de geboden behandeling van oorlogsgerelateerd psychotrauma een bijzondere prestatie aan een bijzondere doelgroep. Die prestatie wordt niet door andere zorgverleners geleverd.
      
    
    
      6.2
      Bij de berekening van de hoogte van de toeslag ‘Oorlog gerelateerd psychotrauma’ is verweerster blijkens een bijlage bij het bestreden besluit als volgt te werk gegaan. Verweerster heeft Centrum ’45 gevraagd om twee sjablonen in te vullen, met directe en indirecte loonkosten, aantal bedden, diverse categorieën aanwezigheidsdagen, afwezigheidsdagen, leegstandsdagen en materiële kosten. Die gegevens zijn vergeleken met andere financiële gegevens van Centrum ’45 waarover verweerster reeds beschikte, zoals de jaarrekening, gegevens die Centrum ’45 in het kader van het kostenonderzoek naar de beschikbaarheidbijdrage had aangeleverd en gegevens die Centrum ’45 in het kader van eerdere procedures heeft ingediend. Ten aanzien van alle afwijkende of gewijzigde cijfers heeft Centrum ’45 op verzoek van verweerster een nadere toelichting verstrekt. Verweerster heeft vervolgens een aantal correcties op de aangeleverde gegevens doorgevoerd, omdat de verdeling van de kosten over de verblijfsdagen D en E (jongeren onder de 18 jaar) niet juist was, er ten onrechte afschrijvingskosten voor terrein en gebouwen waren opgevoerd en bij de berekening van loonkosten was uitgegaan van 1872 uur per jaar terwijl dat conform de cao ggz 1878 uur dient te zijn. Daarna heeft verweerster aan de hand van de totale Zvw-gerelateerde kosten voor verblijf in het jaar 2015 de kostprijs bepaald per aanwezigheidsdag. Indexatie van het aldus bepaalde bedrag naar 2017 levert voor 2017 een kostprijs op van (afgerond) € 305,30. Aangezien het tarief voor de verzorgingsgraad D in 2017 (zonder de normatieve huisvestingscomponent) € 263,57 bedraagt, komt Centrum ’45 per aanwezigheidsdag € 41,73 tekort. De toeslag is op dat bedrag vastgesteld.
      
    
    
      6.3
      In het verweerschrift heeft verweerster nog toegelicht dat de hoogte van de toeslag zo is vastgesteld dat het reguliere tarief voor verblijfsprestatie D (€ 263,57) en de toeslag(€ 41,73) samen dekking geven aan de totale kosten per verblijfsdag (€ 305,30). Dit betekent volgens verweerster dat wanneer het reguliere tarief wordt gewijzigd, ook de hoogte van de toeslag wordt gewijzigd en wel zodanig dat het tarief en de toeslag samen steeds (precies) dekking zullen geven aan de totale kosten van Centrum ’45 voor verblijfsprestatie D. In die zin raakt de onderhavige procedure over de toeslag voor Centrum ’45 de overige procedures niet. Verweerster meent dan ook dat zij met de besluitvorming over de toeslag niet heeft hoeven te wachten totdat een oplossing is gevonden voor of een nieuw besluit is genomen over de reguliere tarieven voor (onder meer) 2017 naar aanleiding van de uitspraak van het College van 21 december 2017. Volgens verweerster was het niet gewenst om Centrum ’45 nog langer in onzekerheid te laten.
      
      7. De zorgverzekeraars hebben als meest vérstrekkende beroepsgrond aangevoerd dat  verweerster de besluitvorming op de bezwaren tegen de tariefbeschikking 2017 ten onrechte heeft gesplitst, waarvan de zorgverzekeraars nadeel ondervinden. Uit artikel 7:11 Awb en uit vaste rechtspraak van het College volgt, aldus de zorgverzekeraars, dat verweerster de vanuit verschillende invalshoeken geformuleerde bezwaren in één besluitvormingsdocument had moeten adresseren. Gelet op de uitspraak van het College van 21 december 2017 zal verweerster de tarieven voor het jaar 2017 opnieuw moeten vaststellen of met een oplossing moeten komen om de onrechtmatige totstandkoming van die tarieven te remediëren. Zo lang verweerster dat niet heeft gedaan kan zij niet op rechtmatige of zorgvuldige wijze een toeslag in aanvulling op die tarieven berekenen. Het uit elkaar trekken van de besluitvorming inzake de bezwaren van de zorgverzekeraars en die van Centrum ’45 brengt op voorhand al met zich dat het bestreden besluit onzorgvuldig, onvoldoende gemotiveerd en ook overigens onrechtmatig tot stand is gekomen. Reeds hierom kan het bestreden besluit niet in stand blijven.
      8. Naar het oordeel van het College hebben de zorgverzekeraars er in beginsel terecht op gewezen dat uitgangspunt is dat bezwaren tegen dezelfde tariefbeschikking op grond van artikel 7:11 van de Awb gezamenlijk worden behandeld en dat daarop in één besluitvormingsproces wordt besloten. In dit geval ziet het College toch geen reden om het beroep daarom gegrond te verklaren. Naar verweerster ter zitting heeft aangegeven is de discussie in de procedures waarin de uitspraak van 21 december 2017 is gedaan en die niet alleen betrekking heeft op de tarieven van 2017, maar ook op die van 2014 en 2015, omvangrijk en complex. Verweerster heeft naar aanleiding van meergenoemde uitspraak van 21 december 2017 getracht om met de partijen in dat cluster van zaken overeenstemming te bereiken over een oplossing, maar dat is niet gelukt. Aangezien Centrum ’45 in haar (aanvullend) bezwaarschrift van 20 september 2016 heeft gesteld dat de tariefbeschikking 2017 voor zijn bedrijfsvoering gevolgen heeft die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn en dat zijn voortbestaan door de te lage tarieven wordt bedreigd, is het College van oordeel dat verweerster met het oog op de rechtszekerheid van Centrum ’45 op het bezwaar van Centrum ’45 moest beslissen voordat een nieuwe beslissing op de andere bezwaren kon worden genomen  Zowel in het verweerschrift als ter zitting heeft verweerster aangegeven dat, als de uitkomst van de andere procedures omtrent de tariefbeschikkingen daartoe reden geeft, het nu op het bezwaar van Centrum ’45 genomen bestreden besluit nader kan en zal worden aangepast. Ook als het beroep van de zorgverzekeraars in deze zaak niet zou slagen, heeft dat naar het oordeel van het College geen onomkeerbare gevolgen voor de hoogte van de toeslag voor het geval op een later tijdstip een voor hen gunstige beslissing op bezwaar inzake de tariefbeschikkingen wordt genomen. 
    
    
      9.1
      De zorgverzekeraars hebben aangevoerd dat met het bestreden besluit, in strijd met de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), de tarieven voor één individuele aanbieder zijn verhoogd. Toepassing van artikel 4:84 van de Awb kan er niet toe leiden dat het bestuursorgaan met terugwerkende kracht zijn beleidsregels wijzigt. Evenmin kan artikel 4:84 van de Awb ertoe leiden dat een bestuursorgaan de wettelijke regels voor het nemen van een besluit niet meer in acht hoeft te nemen. Uit het kader van de Wmg vloeit voort dat verweerster uitsluitend een maximumtarief kan vaststellen voor één specifieke zorgaanbieder wanneer dat gebeurt op gezamenlijk verzoek van die zorgaanbieder en een zorgverzekeraar of wanneer een beleidsregel dat vordert. Geen van beide is hier aan de orde. Het beleid van verweerster houdt in dat voor alle zorgaanbieders in de gespecialiseerde gezondheidszorg dezelfde tarieven worden vastgesteld op grond van een kostprijsonderzoek en gewogen gemiddelde werkelijk historische kosten. Die beleidsregels staan eraan in de weg dat verweerster voor één individuele zorgaanbieder een afzonderlijk afwijkend maximumtarief vaststelt.
    
    
      9.2
      
        Het bestreden besluit is volgens de zorgverzekeraars in strijd met artikel 4:84 van de Awb genomen, aangezien de omstandigheden waarop Centrum ’45 zich beroept reeds in de beleidsregel zijn verdisconteerd. Dat een zorgaanbieder als gevolg van inefficiënties in de wijze waarop hij de zorg inricht wordt geconfronteerd met hogere kosten dan hij kan dekken uit de tarieven, is geen reden om van de tarieven af te wijken. Wanneer verweerster van oordeel is dat het systeem niet leidt tot voldoende dekking voor sommige zorginstellingen, moet de conclusie zijn dat het systeem van gemiddelde tarieven niet deugt. De handelwijze van verweerster om voor een individuele zorgaanbieder die niet uitkomt met de tarieven een hoger tarief vast te stellen komt neer op een beleidswijziging. Dat kan niet met toepassing van artikel 4:84 van de Awb worden bewerkstelligd. Voor zover de omstandigheden waarop Centrum ’45 zich beroept al in ogenschouw kunnen worden genomen, zijn dat geen bijzondere omstandigheden waarmee Centrum ’45 zich onderscheidt van andere zorgaanbieders. Bekend is dat meerdere instellingen te maken hebben met afwezigheidsdagen. In het bestreden besluit ontbreekt ook een helder criterium voor het maken van de uitzondering.
        Er is ook geen sprake van onevenredig nadeel voor Centrum ’45 als gevolg van het handelen van verweerster conform de beleidsregel. Verweerster stelt aan de hand van gegevens die van Centrum ’45 zijn verkregen dat Centrum ’45 zich geconfronteerd ziet met niet gedekte kosten ad € 229.240,--. Die gegevens en de gemaakte berekeningen zijn niet met de zorgverzekeraars gedeeld en de zorgverzekeraars hebben deze niet kunnen verifiëren. Voorts is aan het op een kostprijsonderzoek en gemiddelde kosten gebaseerde DBC-systeem eigen dat niet voor alle zorgaanbieders alle kosten met het vastgestelde tarief kunnen worden gedekt. Het ondernemersrisico is reeds in het tarief verdisconteerd en kan geen reden zijn voor aanpassing van het tarief. Centrum ’45 kan het tekort zelf opvangen door haar zorgverlening efficiënter in te richten en de kosten voor overhead te verkleinen.
      
    
    
      9.3
      
        Ten slotte hebben de zorgverzekeraars aangevoerd dat het bestreden besluit hun belangen miskent en niet uitvoerbaar is. In dat kader hebben de zorgverzekeraars aangegeven dat de prestatie-omschrijving die verweerster voor de toeslag heeft gegeven onvoldoende duidelijk is, onvoldoende specifiek en onvoldoende toegelicht om daarop een tarief te baseren. Met de omschrijving is denkbaar dat deze toeslag door iedere zorgaanbieder voor iedere verzekerde met PTSS in rekening wordt gebracht. Voorts is onvoldoende gemotiveerd wanneer sprake is van een noodzaak tot opname. Onduidelijk is voorts in hoeverre de door Centrum ’45 geboden klinische opname passender en doelmatiger is ten opzichte van ambulante behandeling. Het bestreden besluit berokkent de zorgverzekeraars onevenredig groot nadeel. De zorgverzekeraars worden als gevolg van het bestreden besluit geconfronteerd met een toeslag die in feite met terugwerkende kracht zal worden gedeclareerd. Voorts is onduidelijk hoe de vastgestelde toeslag zich verhoudt tot de toepassing van max-max tarieven. Het had op de weg van verweerster gelegen om ervoor te zorgen dat samenloop van de toeslag en max-max tarieven zou zijn uitgesloten. Ten slotte is het bestreden besluit onevenredig nadelig nu de zorgverzekeraars buiten de reguliere tariefbeschikkingen om worden geconfronteerd met hogere tarieven voor één zorgaanbieder en zij er dus niet van kunnen uitgaan dat tarieven eenduidig op grond van daartoe aangewezen uitgangspunten worden vastgesteld. Andere zorgaanbieders kunnen het bestreden besluit aangrijpen om een hoger maximumtarief voor hun instelling te bewerkstelligen. Daarmee is de systematiek van tariefstelling en de huidige wijze van zorginkoop door zorgverzekeraars onhoudbaar geworden.
        
          10.	Het College komt tot de volgende beoordeling.
      
    
    
      10.1
      Het College is van oordeel dat, daargelaten op wiens initiatief dit gebeurt, het vaststellen van een prestatiebeschrijving en een tarief in het kader van een tariefbeschikking betekent dat de betreffende tariefbeschikking wordt aangevuld met deze prestatiebeschrijving en het bijbehorende tarief. Appellanten voeren in zoverre terecht aan dat een tariefbeschikking niet kan worden gewijzigd door een prijs vast te stellen louter ten behoeve van zorg, zoals aangeboden door één zorgaanbieder. Verweerster lijkt dit niet te hebben onderkend. In zoverre zijn de formele beroepsgronden gebaseerd op een juist uitgangspunt. Dat leidt echter niet tot gegrondverklaring van het beroep. Het betekent namelijk niet dat verweerster niet kon overgaan tot wijziging van de tariefbeschikking 2017 zoals zij dat bij het bestreden besluit heeft gedaan. De door Centrum ’45 in gang gezette bezwaarprocedure geeft verweerster immers wel de bevoegdheid om de tariefbeschikking 2017 te wijzigen, indien daarvoor gegronde redenen worden aangevoerd. De door verweerster vastgestelde wijzigingen gelden dan vervolgens noodzakelijkerwijs  voor alle aanbieders die de betreffende prestatie leveren. De omstandigheid dat het bestreden besluit alleen tot Centrum ’45 is gericht maakt dat niet anders. De formele beroepsgronden van appellanten missen hierdoor doel en behoeven geen inhoudelijke bespreking meer/
    
    
      10.2
      De kernvraag in het onderhavige geschil is of verweerster op grond van artikel 4:84 van de Awb heeft kunnen afwijken van de beleidsregel en vervolgens de tariefbeschikking heeft mogen aanvullen met de bestreden toeslag ten behoeve van de behandeling van de categorie patiënten zoals in de prestatieomschrijving voor de toeslag in het bestreden besluit beschreven. 
      
    
    
      10.3
      Aan het kostenonderzoek dat verweerster aan het bestreden besluit ten grondslag heeft gelegd kan vanwege de vorige twee overwegingen niet de betekenis worden gehecht die verweerster en Centrum ’45 daaraan toegekend willen zien. De omstandigheid dat Centrum ’45 met het tarief voor verzorgingsgraad D voor deze categorie patiënten niet uitkomt, betekent niet zonder meer dat daarom een toeslag op deze verzorgingsgraad c.q. een aparte verzorgingsgraad voor deze categorie patiënten moet worden gecreëerd. Het is immers mogelijk dat Centrum’45, zoals de zorgverzekeraars hebben aangevoerd, niet voldoende efficiënt werkt. Het College heeft niet kunnen vaststellen dat verweerster een normatieve toets op de uitkomsten van het kostenonderzoek heeft uitgevoerd, teneinde te beoordelen of de door Centrum ‘45 in het kader van de behandeling van de betrokken categorie patiënten gemaakte kosten zijn aan te merken als kosten die redelijkerwijs zijn gemaakt voor het bieden van zorg in de zin van artikel 11 van de Zorgverzekeringswet. Ook als met Centrum ’45 en verweerster wordt aangenomen dat het tarief behorende bij verzorgingsgraad D inderdaad niet kostendekkend is voor deze categorie patiënten is niet gegeven dat daarom moet worden afgeweken van de beleidsregel. Die voorziet immers in nog vier zwaardere verzorgingsgraden met een hoger tarief. Uitgaande van de motivering die verweerster heeft gegeven op basis van de door Centrum ’45 in bezwaar aangevoerde argumenten gaat het bij deze patiënten op wie de prestatiebeschrijving “Oorlog gerelateerd psychotrauma” van toepassing is, om patiënten met een “ernstige” verstoring in het psychiatrisch ziektebeeld. In de omschrijving van de verzorgingsgraden in de beleidsregel is voor de mate van stoornis evenwel de term “ernstig” niet gebruikt. Na “gemiddeld” (D) volgt vanaf E de term “intensief”. Aangenomen dat met “ernstig” bedoeld is dat de patiënten in kwestie een mate van verstoring van het psychiatrisch ziektebeeld hebben die de mate van verstoring waarop verzorgingsgraad D ziet te boven gaat, roept dat de vraag op waarom zij dan niet voor een hogere verzorgingsgraad met een hoger tarief in aanmerking komen. In die hogere tarieven is immers ook voorzien in inzet van meer vov-personeel, wat één van de redenen is die Centrum ’45 heeft genoemd als kostenverhogende factor. Die vraag is ook ter zitting onbeantwoord gebleven. Voor zover dat te maken heeft met de wijze waarop de bedden/plaatsen in het kader van de specifieke behandeling van deze patiënten worden gebruikt, merkt het College op dat weliswaar de patiënten in de weekeinden naar huis gaan, zoals voorzien bij de verzorgingsgraden A en B, maar dat die plaatsen én personeel wel op afroep beschikbaar blijven als het medisch noodzakelijk is dat de patiënt direct terugkeert naar de kliniek. In die zin kan betwijfeld worden of de patiënten tijdens verblijf buiten de kliniek geen gebruik maken van de verblijfsfaciliteiten zoals in de beleidsregel bij verzorgingsgraden A en B is omschreven. Tegelijkertijd lijkt geen sprake te zijn van een overwegend gesloten setting of van vrijheid benemende maatregelen. Voor zover de zorgverzekeraars betwisten dat het medisch noodzakelijk is dat de patiënten gedurende de klinische behandeling in de weekeinden buiten de kliniek verblijven, faalt deze stelling nu zij deze niet hebben beargumenteerd, laat staan onderbouwd. Het College sluit niet uit dat inderdaad sprake is van bijzondere omstandigheden in de zin van een categorie patiënten waarmee geen rekening is gehouden bij de omschrijving van de verzorgingsgraden A tot en met H in de beleidsregel, waardoor zij niet in één van deze verzorgingsgraden indeelbaar zijn. Als daardoor zorgaanbieders voor deze patiënten de deelprestatie verblijf niet redelijkerwijs kostendekkend kunnen aanbieden, en daardoor onevenredig financieel nadeel lijden, kan, mogelijk vooruitlopend op een aanpassing van de beleidsregel, met toepassing van artikel 4:84 van de Awb een aparte prestatie en een apart tarief worden vastgesteld. Voorshands is dat echter onvoldoende gemotiveerd. 
    
    
      10.4
      De zorgverzekeraars hebben verder naar het oordeel van het College terecht aangevoerd dat de prestatie-omschrijving die verweerster in het bestreden besluit heeft geformuleerd tekortschiet. Een nieuwe verzorgingsgraad naast de acht verzorgingsgraden die thans in de beleidsregel zijn neergelegd, dient zoveel mogelijk te zijn omschreven op dezelfde wijze als de al bestaande verzorgingsgraden, omdat anders, zoals de zorgverzekeraars terecht aanvoeren, onduidelijkheid kan ontstaan over de vraag of voor een patiënt deze verzorgingsgraad gedeclareerd mag worden.
      
    
    
      10.5
      Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het bestreden besluit niet voldoet aan het vereiste van een deugdelijke motivering als bedoeld in artikel 7:12, eerste lid, van de Awb. 
      11. Het College ziet in het belang van een spoedige beëindiging van het geschil aanleiding verweerster met toepassing van artikel 8:51a van de Awb in de gelegenheid te stellen het genoemde gebrek te herstellen, dan wel een ander besluit daarvoor in de plaats te nemen. Het College bepaalt de termijn waarbinnen verweerster het gebrek kan herstellen op acht weken na verzending van deze uitspraak. Deze termijn is volgens vaste rechtspraak bindend, behoudens zeer uitzonderlijke omstandigheden. Indien verweerster meent meer tijd nodig te hebben voor herstel van het besluit, dient zij voor het verstrijken van de termijn gemotiveerd om verlenging te verzoeken.Het College zal vervolgens de zorgverzekeraars en Centrum ’45 in de gelegenheid stellen om binnen vier weken schriftelijk hun zienswijze te geven over de wijze waarop het gebrek is hersteld.
      
      12. Zoals in overweging 4 is overwogen is het beroepschrift voor zover dat betrekking heeft op het jaar 2018 niet-ontvankelijk en zal het beroepschrift worden doorgezonden aan verweerster ter behandeling als bezwaarschrift.
      Het College houdt iedere verdere beslissing aan tot de einduitspraak op het beroep. Dat betekent ook dat op het verzoek van Centrum ’45 om de zorgverzekeraars te veroordelen in de door haar gemaakte proceskosten zal worden beslist in de einduitspraak.
      
      
      
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College: 
    
    - verklaart het beroep van de zorgverzekeraars niet-ontvankelijk voor zover het betrekking heeft op de voor het jaar 2018 aan Centrum ’45 toegekende toeslag;
    - bepaalt dat de griffier van het College het beroepschrift voor zover dat betrekking heeft op het jaar 2018 doorzendt aan verweerster ter behandeling als bezwaarschrift;
    
      
        ten aanzien van de voor het jaar 2017 toegekende toeslag: draagt verweerster op binnen acht weken na de dag van verzending van deze tussenuitspraak het geconstateerde gebrek te herstellen, dan wel een ander besluit daarvoor in de plaats te nemen met inachtneming van deze uitspraak;
      
      
        houdt iedere verdere beslissing aan.
      
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. J.L. Verbeek en mr. S.C. Stuldreher, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 4 september 2018.
    
    
    
    
    
      w.g. W.E. Doolaard	w.g. J.M.M. Bancken