ECLI:NL:RBGEL:2025:1196, Rechtbank Gelderland, 19-02-2025, C/05/407145 / HA ZA 22-343
Rechtbank Gelderland — Uitspraak 
Datum: 2025-02-19 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: vervolg op ECLI:NL:RBGEL:2023:6601: Letselschadezaak. Door pre-existent letsel als gevolg van eerder ongeval heeft benadeelde een predispositie om pijnklachten aan linkerenkel en -voet te ontwikkelen. In hypothetische situatie doorwerken tot 70 jaar of eerder stoppen met werken? Nader deskundigenonderzoek nodig.

RECHTBANK Gelderland
    
    
      Civiel recht 
    
    
    
      Zittingsplaats Arnhem
    
    
    
      Zaaknummer: C/05/407145 / HA ZA 22-343
    
    
    
      
        Vonnis van 19 februari 2025
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [eiser]
        , 
      wonende te [woonplaats] ,
      eisende partij,
      hierna te noemen: [eiser] ,
      advocaat: mr. A. Melsen te Assen,
    
    
    
      tegen
    
    
    
      
        ACHMEA SCHADEVERZEKERINGEN N.V., 
      gevestigd te Apeldoorn,
      gedaagde partij,
      hierna te noemen: Achmea,
      advocaat: mr. J.L.S.M. van Esser te Arnhem.
    
    
  
  
    
      1De procedure
    
    
      1.1.
      Het verloop van de procedure blijkt uit:
      - het tussenvonnis van 6 december 2023- het deskundigenbericht van 31 mei 2024
      - de conclusie na deskundigenbericht tevens akte wijziging eis van [eiser] van 
      21 augustus 2024
      - de antwoordconclusie na deskundigenbericht tevens antwoordakte wijziging eis van Achmea van 16 oktober 2024
      - het verzoek van [eiser] om een nadere mondelinge behandeling op de rol van 30 oktober 2024.
    
    
      1.2.
      Ten slotte is vonnis bepaald.
      
    
  
  
    
      2De verdere beoordeling
    
    
      2.1.
      De rechtbank acht een nadere mondelinge behandeling dan wel nadere schriftelijke ronde, zoals [eiser] heeft verzocht, vooralsnog niet aan de orde, gelet op hetgeen hierna wordt overwogen.
      
    
    
      2.2.
      In het tussenvonnis van 6 december 2023 is de orthopedische chirurg [deskundige 1] (hierna: de deskundige) tot deskundige benoemd. Op 31 mei 2024 heeft de deskundige zijn definitieve deskundigenbericht bij de rechtbank ingediend. 
    
    
      2.3.
      
        
          [eiser] heeft bij conclusie na deskundigenbericht geconcludeerd dat uit het deskundigenbericht volgt dat sprake is van causaal verband tussen het ongeval uit 2013, de arbeidsongeschiktheid en het volledig wegvallen van zijn inkomen op basis van 65% geschiktheid die hij op dat moment nog had, zodat de schade die hij heeft geleden en nog lijdt volledig en slechts is toe te schrijven aan het tweede ongeval. Hij heeft tevens zijn eis vermeerderd in die zin dat hij vordert dat de door hem gevorderde schadevergoeding van 
        € 1.380.000,00 wordt vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 21 september 2020 dan wel 29 september 2020 tot de dag van algehele betaling en dat ook de vergoeding van buitengerechtelijke kosten van € 6.838,47 wordt vermeerderd met de wettelijke rente.
      
      
    
    
      2.4.
      Achmea betwist de conclusie van [eiser] . Zij meent dat uit het deskundigenbericht volgt dat het letsel van de rechterenkel en het linker onderste spronggewicht volledig is toe te rekenen aan het ongeval uit 1996, dat het letsel van het bovenste spronggewricht links veroorzaakt is door beide ongevallen en dat het letsel aan de linkervoet is te relateren aan het arbeidsongeval in 2013. Volgens Achmea kan uit het deskundigenbericht tevens worden opgemaakt dat het letsel aan de linkerenkel van [eiser] ook zonder het ongeval in 2013 tot beperkingen zou hebben geleid. Zij voert aan dat het door [eiser] gevorderde verlies aan verdienvermogen in ieder geval niet volledig aan het arbeidsongeval van 2013 kan worden toegerekend. [eiser] dient tevens inzicht te geven in de afhandeling van zijn letselschade met Centramed, aldus Achmea. Met betrekking tot de eiswijziging betwist Achmea de door [eiser] gestelde aanvangsdata voor het berekenen van de wettelijke rente.
      
    
    
      2.5.
      In het deskundigenbericht is voor zover van belang het volgende vermeld:
      
      
        
          SAMENVATTING:
        
        Het betreft een thans 57-jarige betrokkene die in 1996 een bedrijfsongeval is overkomen waarbij hij een hoog energetisch trauma heeft opgelopen. Daarbij liep hij een gecompliceerde pilonfractuur op aan de rechterzijde met een subluxatie van de talus. Ook had hij een comminutieve intra-articulaire fractuur van zijn linker calcaneus. De
        calcaneusfractuur werd in gips behandeld en is genezen in een malunion met verkorting, verbreding en in valgus. Hierdoor kreeg hij een platvoet aan de linkerzijde. De behandeling van de rechter enkel is gecompliceerd verlopen. 
        Bij operatieve ingrepen in het Scheper Ziekenhuis in Emmen zijn medische fouten gemaakt waarvoor er uiteindelijk drie hersteloperaties zijn verricht door [arts 1] in Keulen in Duitsland. Dit heeft geleid tot een volledige artrodese van het bovenste - en het onderste spronggewricht van de rechter enkel. Deze behandeling werd nog gecompliceerd door een diepe infectie met osteomyelitis. Hiervoor werd uiteindelijk de artrodese pen verwijderd. De artrodese is volledig vastgegroeid in een suboptimale stand. 
        Voor de gecompliceerde behandeling en medische fout heeft betrokkene een medische aansprakelijkheid procedure aangespannen met een financiële vergoeding via Centramed. Na dit ongeval heeft betrokkene tot 2003 moeten revalideren. In dat jaar kon hij weer een klein beetje aan het werk gaan in zijn eigen bedrijf. Vanaf 2005 is hij volgens eigen zeggen weer volledig aan het werk gegaan. Hierbij had hij wel beperkingen door de opgeheven beweeglijkheid in zijn rechter enkel. Aan de linkerzijde had hij een pijnloze platvoet.
        Van 2005 t/m 2013 heeft hij fulltime kunnen werken met wel enige beperking in zijn rechter enkel. Zijn “linker been” moest het meeste werk verrichten. Dit ging volgens betrokkene zonder pijnklachten. 
        In 2013 is hem een tweede bedrijfsongeval overkomen waarbij er een zwaar houten prefab bouwelement van 2½ meter hoogte op zijn beide voeten terecht is gekomen. Daarbij is hij achterover gevallen. Bij dit ongeval heeft hij aan de linkerzijde een Maisonneuve fractuur van de linker enkel opgelopen en fracturen van de basis van metatarsale 2, 3 en 4 met een goede stand. Aan de rechter voet had hij een fractuur van de basis van metatarsale 4 eveneens met een goede stand. Zijn benen werden in het ziekenhuis in Heerenveen ingegipst en hij ging voor verdere behandeling naar het Scheper Ziekenhuis in Emmen. Daar is hij geopereerd aan zijn linker enkel waarbij, voor de Maisonneuve fractuur, een zogenoemde stelschroef is geplaatst die 8 weken later weer is verwijderd. Sinds dit ingeval heeft betrokkene hevige pijnklachten in zijn linker enkel en voet. Dit ondanks dat de breuken van het ongeval van 2013 in goede stand zijn genezen. Vanwege de aanhoudende pijnklachten ging betrokkene voor een second opinion naar de Sint Maartenskliniek. Daar werd een infiltratie gegeven in het onderste spronggewricht van de linker enkel. Deze had al een afwijkende stand en er was al posttraumatische artrose in het linker onderste spronggewricht van het ongeval in 1996. Uiteindelijk is besloten om het onderste spronggewricht van de linker enkel vast te zetten. Deze operatie werd in 2014 in de Sint Maartenskliniek
        verricht. Hierna mocht hij zijn enkel 6 weken niet belasten en had hij daarna 6 weken een loopgips. De artrodese is in een valgusstand vastgegroeid waardoor betrokkene een platvoet houdt. De artrodese van het onderste spronggewricht aan de linkerzijde heeft de pijnklachten in zijn voet en enkel niet verbeterd. Vanwege deze forse pijnklachten met VAS scores tussen de 8 en 10 heeft betrokkene sinds 2013 zijn werk niet meer kunnen
        uitvoeren. Vanwege deze klachten bezocht hij in 2019 nogmaals [arts 1] in Keulen. Die adviseerde hem om geen operaties te doen omdat er in zijn linker voet en enkel al zoveel littekens waren dat hij van mening was dat een nieuwe operatie zijn klachten niet zou verbeteren. Daarna is betrokkene verwezen voor orthopedische schoenen. Met name de linker voet is echter zo gevoelig voor druk dat hij geen orthopedische schoenen kan
        dragen. Sindsdien loopt hij op soort open slippers die weinig druk geven op zijn voeten. Na 2019 is hij niet meer behandeld voor zijn pijnklachten. Betrokkene wordt door de pijn sterk beperkt in elke mate van belasting van zijn linker enkel en voet.
        Bij het lichamelijk onderzoek is er sprake van een antalgisch looppatroon en een verminderde afwikkeling van beide enkels en voeten. Met zijn sloffen aan kan hij redelijk lopen met de voeten in enige exorotatie. Op blote voeten lopen gaat zeer moeizaam. De hakken- en tenengang is niet mogelijk. Er is een bekkenscheefstand ten nadele van rechts van ongeveer 2 cm. De rechter voet staat in enige spits en exorotatie. Bij onderzoek van de benen is er enige drukpijn over de mediale gewrichtsspleet van beide knieën. Er zijn uitgebreide littekens over beide enkels van de operaties. De rechter enkel heeft geen beweeglijkheid en de linker enkel heeft een 
        dorso-/plantairflexie van 0/0/20°. In- en eversie links is opgeheven.
        De rechter voet is zeer stijf en er is nauwelijks beweeglijkheid in de tenen. Er is een minimale beweeglijkheid in het IP-gewricht van de hallux. De linker voet heeft nauwelijks beweeglijkheid in het Chopart gewricht en een minimale beweeglijkheid in het Lisfranc gewricht. Tevens is er enige drukpijn over de aanhechting van de tibialis posterior pees. Wat betreft de tenen is er een minimale flexie in de MTP-gewrichten. Dig 4 en 5 waren
        volledig stijf. De hallux heeft een flexie/extensie van 0/20/20°. 
        Aan beide voeten is er sprake van enige hamerteenstand van dig 2 tot 4. Aan de linker voet is er een doof gevoel en hyperesthesie van de laterale zijde voet met name over metatarsale 4 en 5 en in iets mindere metatarsale 3. Tevens is er een doof gevoel en hyperesthesie over de laterale zijde van de voetzool. Verder is er een verminderde sensibiliteit rond enkele littekens. Er is sprake van milde spieratrofie van het rechter onderbeen.
        Aanvullend onderzoek door middel van röntgenfoto’s van beide enkels en voeten toont een status na een volledige artrodese van het bovenste - en onderste spronggewricht aan de rechterzijde in enige valgus en spitsstand. Tevens zijn er artrotische afwijkingen in het Chopart gewricht. Aan de linkerzijde is er sprake van status na een onderste spronggewricht artrodese met enige valgusstand. Milde degeneratieve afwijkingen van het
        bovenste spronggewricht en van het Chopart gewricht.
        Betrokkene wordt sterk beperkt in al zijn activiteiten voornamelijk door de pijnklachten in de linker voet en in mindere mate de linker enkel. En door de bewegingsbeperking in de rechter enkel.
      
      
      
        
          BESCHOUWING:
        
        Het is duidelijk dat betrokkene in 1996 een ernstig ongeval is overkomen met ernstige letsels. Deze letsels en de gevolgen van deze letsels worden uitgebreid en goed beschreven in de expertises die zijn verricht door [arts 2] in 1999 en [arts 3] in 2004. Ten gevolge van dit ongeval heeft betrokkene een bovenste - en onderste spronggewricht artrodese moeten ondergaan van de rechter enkel. Na een gecompliceerd verlopen behandeling met ook een medische aansprakelijkheidsclaim die is gehonoreerd. 
        De artrodese is in een suboptimale stand geconsolideerd met enige spits- en valgusstand. De artrodese werd uitgevoerd met een intramedullaire pen. Deze behandeling werd gecompliceerd door een diepe infectie met osteomyelitis. Hiervoor is uiteindelijk de pen verwijderd. Bij de röntgenfoto’s ten tijde van de expertise bleek er nog een (Genta)kralenketting in de tibia en distale calcaneus aanwezig te zijn. Het moge duidelijk zijn dat een bovenste - en onderste spronggewricht artrodese beperkingen geven in het bewegen en belasten van het rechter been. Statische en rustig lopende activiteiten kunnen met een pijnloze artrodese goed worden uitgevoerd. Rennen, springen en op de tenen staan zijn uiteraard niet goed mogelijk. Datzelfde geldt voor lopen op onregelmatige ondergrond zonder goede schoenen. Betrokkene heeft van dit ongeval lang moeten revalideren. Uit de correspondentie blijkt dat hij in 2002 nog behoorlijk beperkt was en 100% arbeidsongeschikt. In 2003 ging het geleidelijk aan beter en werd hij 45-55% arbeidsongeschikt verklaard. Hij is toen ook weer gedeeltelijk aan het werk gegaan in zijn eigen bedrijf. Beschreven wordt dat hij in 2005 weer 2 uur kon lopen en dat hij toen minder dan 25%  arbeidsongeschikt was waarmee hij het op dat moment niet eens was. Hij vertelt zelf dat hij in 2005 weer volledig aan het werk is gegaan. Daarbij had hij uiteraard beperkingen van zijn rechter enkel. Hij vertelt dat zijn linker voet een platvoet was geworden, maar niet pijnlijk was en dat hij deze volledig kon belasten.
        Deze situatie is stationair gebleven tot 2013 waarin het tweede bedrijfsongeval heeft plaatsgevonden. Hierbij liep betrokkene een crushletsel op van beide voeten wat uiteindelijk heeft geleid tot fracturen aan de linkerzijde die bestonden uit een Maisonneuve fractuur van de linker enkel en basis metatarsale fracturen van MT 2, 3 en 4. Er was eveneens een fractuur van de basis van metatarsale 4 van de rechterzijde.
        De traumafoto’s waren voor mij niet beschikbaar. Uit de correspondentie heb ik vernomen dat de metatarsale fracturen ongedisloceerd waren en derhalve werd er gekozen om deze met gips te behandelen.
        Daarnaast was er sprake van een Maisonneuve fractuur van de linker enkel waarvoor een week na het ongeval een zogenoemde stelschroef is geplaatst en uiteraard de gipsbehandeling. Na 8 weken is de stelschroef verwijderd. Dit was in die tijd nog een gebruikelijke behandelmethode. Tegenwoordig worden stelschroeven ook wel in situ gelaten.
        De fracturen zijn in goede stand genezen en ook de Maisonneuve fractuur is goed genezen waarbij er een congruente enkelvork aanwezig is. Wel was er al sprake van milde artrotische afwijkingen van het bovenste spronggewricht van de linker enkel bij een al ernstige artrose van het onderste spronggewricht van de linker enkel. Betrokkene geeft zelf aan dat hij voor het ongeval van 2013 geen pijnklachten had van het onderste
        spronggewricht van zijn linker enkel. Dit is ongebruikelijk bij een malunion met forse artrose, maar aangezien betrokkene lange tijd heeft kunnen werken, met een al beperkte rechter enkel, is het wel aannemelijk. Het kan zijn dat het onderste spronggewricht al zo stijf was geworden dat betrokkene van de posttraumatische artrose van het ongeval van 1996 geen of weinig pijnklachten ervoer.
        Normaal gesproken zijn basis metatarsale fracturen en een Maisonneuve fractuur, letsels die goed genezen en niet dermate veel restklachten hoeven te geven dat dit de oorzaak is waardoor betrokkene niet meer kan werken. Bij het ongeval van 2013 zijn er echter niet alleen fracturen opgelopen maar was er sprake van een crushletsel van de voeten door het zware bouwelement. Hierbij is het goed mogelijk dat ook de weke delen en zenuwen in,
        voornamelijk de linker voet, beschadigd zijn geraakt wat chronische pijnklachten kan veroorzaken. Betrokkene is voor deze (chronische) pijnklachten voor een second opinion naar de Sint Maartenskliniek gegaan.
        In de correspondentie van 24.04.2014 van [arts 4] , orthopedisch chirurg, van de Sint Maartenskliniek staat dat betrokkene een artrose had links subtalair wat nooit een probleem was geweest. Na een trauma met syndesmose letsel en fracturen pijn in de voet en de enkel. Er was sprake van een continue milde pijn. 
        Bij het lichamelijk onderzoek werd beschreven dat er aan de linkerkant een valgusstand was en dat er een goede pijnloze beweeglijkheid was van de enkel. Wel last in de laterale goot. De calcaneus was verbreed en er was geen beweging in de voetwortel. De vraag werd gesteld of de pijn uit subtalair kwam. Bij de conclusie werd vermeld dat er een CT geleide marcainisatie van het subtalaire gewricht zou worden gedaan om te kijken of daar
        de pijn vandaan kwam of dat er sprake was van impingement tussen de fibula en de calcaneus. Dat was moeilijk te differentiëren. 
        Verdere verslaglegging uit de Sint Maartenskliniek is voor mij niet beschikbaar maar uiteindelijk is er besloten tot een onderste spronggewricht artrodese. Aanvankelijk was er ook het plan om een calcaneus osteotomie te verrichten om de valgusstand te herstellen. Uiteindelijk is bij de operatie besloten om dit niet te doen. 
        
          [arts 4] zou achteraf gezegd hebben dat dit niet een goede beslissing was geweest. De artrodese is volledig vastgegroeid met een aanhoudende valgusstand in de linker achtervoet. Betrokkene geeft
        zelf aan dat de pijnklachten die gekomen zijn na het ongeval in 2013 niet verbeterd zijn door de onderste spronggewricht artrodese aan de linkerzijde. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de pre-existente posttraumatische artrose van het ongeval van 1996 waarvoor de onderste spronggewricht artrodese links in 2014 is uitgevoerd niet de oorzaak lijkt van de huidige klachten en beperkingen van betrokkene. Derhalve lijkt van de huidige klachten en beperkingen van betrokkene door het ongeval van 2013 te zijn veroorzaakt.
        Het verhaal van betrokkene, de bevindingen bij lichamelijk onderzoek lijkt meer op een chronische pijnklacht in de linker voet en in mindere mate in de enkel die is ontstaan door het crushletsel en niet het gevolg is van de opgelopen fracturen. Dit past ook bij de doofheid en de hyperesthesie van de huid wat past bij chronische pijn ten gevolge van het crushletsel met zenuw en weke delen beschadiging. Het voldoet niet aan de criteria van
        een complex regionaal pijnsyndroom. Dit is een belangrijk punt in deze expertise. Het is dus zo dat de artrose en valgusstand van het subtalaire gewricht van de linker enkel pre-existent was voor het ongeval van 2013 en dat de operatie die in 2014 is uitgevoerd, de onderste spronggewricht artrodese, een behandeling is geweest van letsel dat was opgelopen in 1996. Zoals reeds opgemerkt lijkt het dat de klachten en de beperkingen die
        betrokkene nu ervaart, dus niet komen door het letsel van het onderste spronggewricht van de linkerzijde, maar meer uit de voet en het bovenste spronggewricht. Deze klachten zijn dus bij het ongeval van 2013 ontstaan en niet meer overgegaan.
        Op orthopedisch chirurgisch vakgebied is er geen objectiveerbare afwijking voor de hevige pijnklachten. Deze kunnen niet verklaard worden door de fracturen. 
        Derhalve kan er gesproken worden van een chronische pijn in de linker voet en in mindere mate de enkel door het crushletsel. Dit aspect wordt al naar voren gebracht door [arts 5] , plastisch chirurg en verzekeringsarts, in zijn correspondentie van 09.05.2023. Voor chronische pijn is het moeilijk om een uitspraak te doen over het beloop of de prognose. Wel lijkt het mij verstandig om betrokkene te verwijzen naar een revalidatiearts of chronische pijnkliniek voor behandeling van deze pijnklachten. Hiermee kan dus ook de vraag beantwoord worden of de huidige pijnklachten en beperkingen ook aanwezig zouden zijn zonder het ongeval van 2013. Ik heb geen aanwijzingen dat dit het geval zou zijn. Wel ben ik van mening dat de valgusstand en de artrose in het onderste spronggewricht aan de linkerzijde op termijn symptomatisch zou kunnen zijn geworden en deze valgusstand ook het risico gaf van het ontwikkelen van meer artrose in het bovenste spronggewricht van de linker enkel. Zonder het ongeval van 2013 was er dus ook kans op klachten van de linker enkel zowel in het bovenste - en onderste spronggewricht. Maar in mindere mate in de linker voet. Deze klachten zouden denk ik minder hevig en minder beperkend zijn dan wat betrokkene nu heeft.
        Verder wil ik nog opmerken dat in het rapport van [arts 6] wordt beschreven dat wanneer een posttraumatische artrose na 5 jaar geen klachten geeft deze meestal ook geen klachten meer gaat geven. Uit de literatuur ken ik dit aspect niet, het is juist zo dat artrose op de lange termijn wel weer klachten kan geven. Binnen het orthopedisch chirurgisch vakgebied werd over het algemeen aangehouden dat bij een letsel (meestal intra-articulair letsel) dat wanneer er na 5 jaar geen enkele tekenen waren van posttraumatische artrose de
        kans dat dit daarna alsnog zou ontstaan klein is, dat is een ander aspect van artrose dan wat wordt beschreven in de expertise van [arts 6] en daarom beschrijf ik ook dat betrokkene zonder het ongeval dus wel kans zou hebben op het ontwikkelen van klachten en beperkingen van de linker enkel. Op welke termijn precies en welke mate is lastig om een uitspraak over te doen.
        Het verhaal van betrokkene, de bevindingen bij lichamelijk -, aanvullend onderzoek en de beschikbare correspondentie kwam grotendeels met elkaar overeen. Het specifiek diagnosticeren en behandelen van chronische pijnklachten valt officieel buiten het vakgebied van de orthopedisch chirurg.
      
      
      
        
          Conclusie: een thans 57-jarige betrokkene met posttraumatische pijnklachten en bewegingsbeperking van de linker enkel en voet na een bedrijfsongeval in 2013. De huidige klachten passen het best bij chronische pijn met zenuwbeschadiging in de linker voet ten gevolge van het crushletsel uit 2013.
        (…)
      
      
      
        
          BEANTWOORDING VAN DE DOOR U GESTELDE VRAGEN:
        
      
      
    
  
  
    
      1DE SITUATIE MET ONGEVAL
    (…)
    
    
      
        Medische gegevens
      
    
    
    
      
        Vraag 1b: Wilt u op basis van het medisch dossier van de onderzochte een beschrijving geven van:
      
      
        • de medische voorgeschiedenis van de onderzochte op uw vakgebied;
      
      
        • de medische behandeling van het letsel van de onderzochte en het resultaat daarvan.
      
      Antwoord: • (…)
      • (…) Kort samengevat heeft betrokkene in 1996 een comminutieve pilonfractuur aan de rechterzijde opgelopen en een comminutieve calcaneusfractuur aan de linkerzijde. De calcaneusfractuur links werd behandeld met gips
      en is genezen in een malunion met verkorting en verbreding van de calcaneus en in valgusstand waardoor een platvoet is ontstaan aan de linkerzijde. De rechterzijde werd operatief behandeld maar dit werd niet goed gedaan. Hierdoor was de breuk niet goed genezen en er een subluxatie van de talus. Dit heeft uiteindelijk geleid tot een 7-tal operaties, waarvoor uiteindelijk een bovenste - en onderste spronggewricht artrodese is verricht met een artrodese pen. Deze ingreep werd gecompliceerd door een diepe infectie met osteomyelitis. Daarvoor werd hij behandeld en is uiteindelijk de pen weer verwijderd. De artrodese is volledig vastgegroeid in een suboptimale stand met een geringe spitsvoet en valgusstand. Er is nog een antibiotica (Genta)kralen-ketting in de distale tibia en calcaneus aanwezig. Betrokkene heeft van dit letsel lang moeten revalideren. In totaal 7 jaar, dus tot en met 2003. Daarna kon hij weer gedeeltelijk werken. In 2013 is hem een tweede ongeval overkomen, waarbij hij aan de linkerzijde een Maisonneuve fractuur van de enkel opliep en niet gedisloceerde fracturen van basis metatarsale 2, 3 en 4. Aan de rechterzijde liep hij een fractuur op van basis metatarsale 4. De rechter voet werd behandeld met gips. De linker voet werd ook behandeld met gips en de linker enkel werd een week na het ongeval geopereerd waarbij een zogenoemde stelschroef werd geplaatst om de enkelvork te stellen. Na 8 weken is de stelschroef verwijderd. Rond die  tijd werd ook het gips verwijderd. Vanwege aanhoudende klachten van
      de linker voet en enkel is in 2014 nog een onderste spronggewricht artrodese aan de linkerzijde verricht. Deze ingreep heeft de pijnklachten niet verminderd. Het uiteindelijke resultaat van de rechter enkel is redelijk goed te noemen omdat hij de artrodese vrij goed kan belasten. De behandeling van het letsel uit 2013 door middel van een gips van de voet en een operatie van de linker enkel heeft tot een goede genezing van de fracturen geleid. Ondanks dat houdt betrokkene forse pijnklachten in de linker voet en enkel. Dit lijkt een chronische pijn
      component te komen die is ontstaan door het crushletsel met deels zenuwbeschadiging. Daardoor kan gezegd worden dat het radiologisch resultaat goed is, maar het functionele resultaat matig.
      (…)
    
    
    
      
        Consistentie
      
    
    
    
      
        Vraag 1d:Is naar uw oordeel sprake van een onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van de onderzochte zelf, de feiten zoals die uit het medisch dossier naar voren komen en uw bevindingen bij onderzoek en eventueel hulponderzoek?
      
      Antwoord: Naar mijn oordeel is er sprake van een onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van de onderzochte zelf, de feiten zoals die uit het medisch dossier naar voren komen en de bevindingen bij lichamelijk - en aanvullend onderzoek
    
    
    
      
        Diagnose
      
    
    
    
      
        Vraag 1f: Wat is de diagnose op uw vakgebied? Wilt u daarbij uw differentiaal diagnostische overweging geven?
      
      Antwoord: De diagnose op orthopedisch chirurgisch vakgebied is:
    
    1. status na bovenste - en onderste spronggewricht artrodese van de rechter enkel. De artrodese is genezen in 12° spitsstand en 15° valgusstand
    2. degeneratieve afwijkingen van het Chopart gewricht van de rechter voet met status na basis metatarsale 4 fractuur genezen in een anatomische stand
    3. status na onderste spronggewricht artrodese links met een valgusafwijking in de linker calcaneus
    4. milde degeneratieve afwijkingen van het bovenste spronggewricht links
    5. status na fractuur van basis metatarsale 2, 3 en 4 links, genezen in anatomische stand
    6. status na crushletsel linker voet met doofheid van de huid aan de laterale zijde van de voet zowel op de voetrug als de voetzool met het beeld van een chronisch pijnsyndroom in de voet.
    
    
      
        Beperkingen
      
    
    
    
      
        Vraag 1g: Welke beperkingen op uw vakgebied bestaan naar uw oordeel bij de onderzochte in zijn huidige toestand, ongeacht of de beperkingen voortvloeien uit het ongeval? Wilt u deze beperkingen zo uitgebreid mogelijk beschrijven, op semi-kwantitatieve wijze weergeven en zo nodig toelichten ten behoeve van een eventueel in te schakelen arbeidsdeskundige?
      
      Antwoord: Het uitgangspunt voor de orthopedisch chirurg voor het beantwoorden van deze vraag bestaat uit het feit dat er sprake moet zijn van objectiveerbare afwijkingen om beperkingen te kunnen opleggen. Alleen pijn is geen reden om beperkingen te kunnen geven. Betrokkene heeft duidelijk objectiveerbare afwijkingen van beide enkels die beperkingen kunnen geven. Er is sprake van een volledig bovenste - en onderste spronggewricht artrodese rechts in een suboptimale stand in combinatie met een onderste spronggewricht artrodese links met een valgusstand. Daarbij bestaan er aan de linkerzijde pijnklachten in de voet en in de enkel waarbij er ook sprake is van milde degeneratieve afwijkingen in het bovenste spronggewricht links. Derhalve zijn er beperkingen te verwachten bij alle activiteiten waarbij de enkels en voeten gemiddeld, bovengemiddeld of zwaar dan wel langdurig belast moeten worden. Ook zijn er beperkingen te verwachten bij veelvuldig repeterende bewegingen of activiteiten waarbij betrokkene lang moet staan, rennen en/of springen. Dit is niet meer mogelijk. 
      (…)
      Hierbij kan opgemerkt worden dat de rechter enkel vooral beperkingen geeft vanwege de opgeheven beweeglijkheid. De beperkingen door de linker enkel wordt veroorzaakt door een combinatie van verminderde beweeglijkheid in het bovenste - en onderste spronggewricht en de pijnklachten in de linkervoet. Voor deze pijnklachten is op orthopedisch chirurgisch vakgebied geen volledig duidelijke oorzaak zoals ook beschreven in de beschouwing. 
    
    
    
      
        Medische eindsituatie
      
    
    
    
      
        Vraag 1h. Acht u de huidige toestand van de onderzochte zodanig dat een beoordeling van de blijvende gevolgen van het ongeval mogelijk is, of verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van het op uw vakgebied geconstateerde letsel?
      
      Antwoord: Betrokkene was ten tijde van de expertise 11 jaar na het tweede ongeval. Wat dat betreft is een beoordeling van de blijvende gevolgen van het ongeval mogelijk. Ik verwacht geen belangrijke verbetering of verslechtering meer op orthopedisch chirurgisch vakgebied zonder behandeling, maar er is altijd kans op verbetering en verslechtering.
      
        Vraag 1i: Zo ja, welke verbetering of verslechtering verwacht u?
      
      Antwoord: De verbetering die kan optreden zou een vermindering van de pijnklachten zijn door een behandeling via een pijnspecialist-polikliniek waarbij er een behandeling gestart zou moeten worden voor chronische pijnklachten. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat hoe langer deze pijnklachten bestaan hoe kleiner de kans is dat een behandeling daarop nog effect heeft. Een verslechtering die kan optreden is een verdere toename van artrose van het bovenste spronggewricht aan de linkerzijde en/of artrose in de Chopart gewrichten.
      
        Vraag 1f: Kunt u aangeven op welke termijn en in welke mate u die verbetering dan wel verslechtering verwacht?
      
      Antwoord: De mate van verbetering hangt af van het moment dat een eventuele behandeling voor chronische pijn wordt ingezet. In welke mate dit effect zou hebben kan ik niet goed voorspellen omdat behandeling voor chronische pijn buiten het orthopedisch chirurgisch vakgebied valt. Een toename van eventuele posttraumatische artrose verwacht ik pas over vele jaren mede omdat betrokkene veel minder actief is en zijn enkel en voeten veel minder belast dan voorheen.
      
        Vraag 1k: Kunt u aangeven welke gevolgen deze verbetering dan wel verslechtering zal hebben voor de beperkingen (als bedoeld in vraag 1g).
      
      Antwoord: Het spreekt voor zich dat wanneer betrokkene minder pijnklachten heeft in zijn linker voet en enkel hij ook minder beperkingen zal ervaren. (…) Daarbij geldt ook dat wanneer de artrose toeneemt en betrokkene nog meer pijnklachten zal krijgen dan nu hij ook verder beperkt zou kunnen raken.
    
    
  
  
    
      2SITUATIE ZONDER ONGEVAL (van 26 februari 2013)
    
    
      
        Klachten, afwijkingen en beperkingen voor ongeval
      
      (…)
    
    
    
      
        Vraag 2a. Bestonden voor het ongeval bij de onderzochte reeds klachten en afwijkingen op uw vakgebied die de onderzochte thans nog steeds heeft?
      
      Antwoord: Het is duidelijk dat bij betrokkene voor het ongeval van 26.02.2013 reeds klachten en afwijkingen op orthopedisch chirurgisch vakgebied bestonden. Zowel van de rechter enkel als voet en linker enkel.
      
        Vraag 2b. Zo ja, kunt u dan aangeven welke beperkingen voor het ongeval uit deze klachten en afwijkingen voortvloeiden en thans nog steeds uit deze klachten en afwijkingen voortvloeien? Wilt u bij de beantwoording onderscheid maken tussen de linker - en/of rechter voet?
      
      Antwoord: Zoals ook beschreven in de anamnese en de beschouwing heeft betrokkene na het ongeval van 1996 
      7 jaar nodig gehad om te herstellen. Betrokkene hield aanvankelijk forse pijnklachten en beperkingen door de rechter enkel die zijn afgenomen door de artrodese. Daarnaast was er sprake van een malunion van de calcaneusfractuur aan de linkerzijde waardoor een valgusstand met een platvoet had. Betrokkene gaf zelf aan dat hij vanaf 2003 weer redelijk kon belasten en toen parttime is gaan werken. In de twee jaar daarna is het duidelijk verbeterd. Vanaf 2005 was hij weer volledig aan het werk gegaan. Daarbij had hij milde klachten van gevoeligheid in de rechter enkel en voet en geen klachten van de linker voet of enkel. Wel had hij bewegingsbeperking van de rechter enkel waardoor hij die niet volledig kon belasten. De linker enkel en voet kon hij, ondanks een afwijkende stand, wel volledig belasten. Er waren dus duidelijke afwijkingen met volgens
      betrokkene milde klachten.
      Hij gaf zelf aan dat voor het geval van 26.02.2013 zijn linker been zijn goede been was die de meest kracht opving en dat hij zo zijn rechter been daardoor kon ontlasten.
      Daarbij moet ook opgemerkt worden dat de artrose van het onderste spronggewricht links, veroorzaakt door het ongeval in 1996, werd behandeld met een artrodese in 2014. Maar dit heeft zijn pijnklachten niet verminderd.
    
    
    
      
        Klachten, afwijkingen en beperkingen zonder ongeval
      
    
    
    
      
        Vraag 2c: Zijn er daarnaast op uw vakgebied klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan, als het ongeval de onderzochte niet was overkomen?
      
      Antwoord: Voor zover ik kan beoordelen zijn er op orthopedisch chirurgisch vakgebied klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan, wanneer betrokkene het ongeval niet was overkomen.
      
        Vraag 2d: Zo ja (dus zonder ongeval ook klachten), kunt u dan een indicatie geven met welke mate van waarschijnlijkheid, op welke termijn en in welke omvang de klachten en afwijkingen dan hadden kunnen ontstaan?
      
      Antwoord: Er was al sprake van een volledige artrodese van de rechter enkel. Dit had ook al artrose geven in het Chopart gewricht aan de rechterzijde wat pijnklachten had gegeven in 2007. Daarnaast had betrokkene een malunion van een calcaneusfractuur met pre-existente artrose van het onderste spronggewricht links. Anamnestisch was dit onderste spronggewricht al voor een lange tijd, ondanks de forse artrose, niet symptomatisch. Dit had alsnog symptomatisch kunnen worden. Ook wordt er in de correspondentie vermeld
      dat er voor de Maisonneuve fractuur van de linker enkel al enige artrose was van het bovenste spronggewricht aan de linkerzijde. Ook deze artrose zou op de lange termijn enige klachten hebben kunnen doen veroorzaken. Op welke termijn en in welke omvang dit had kunnen plaatsvinden kan ik uiteraard niet precies voorspellen. Ik ben wel van mening dat dit minder snel en minder ernstige klachten zou hebben gegeven dan wat betrokkene nu
      heeft na het ongeval in 2013.
      
        Vraag 2e: Kunt u aangeven welke beperkingen uit deze klachten en afwijkingen zouden zijn voortgevloeid?
      
      Antwoord: Ik kan niet precies aangeven welke beperkingen uit deze klachten en afwijkingen zouden zijn voortgevloeid. Het spreekt voor zich dat wanneer er progressieve artrose is van het bovenste - en onderste spronggewricht dat dit pijnklachten kan geven die iedere belasting van de linker enkel en voet zou kunnen beperken, afhankelijk van de ernst van deze klachten. En in vergelijkbare mate als de rechterkant.
      
        Vraag 2f: Verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van de op uw vakgebied geconstateerde niet ongevalsgerelateerde klachten en afwijkingen?
      
      Antwoord: Wat betreft het aspect van het onderste spronggewricht verwacht ik dat niet omdat deze is vastgezet.
      Wat betreft de artrose van het bovenste spronggewricht links: deze had een redelijk goede prognose bij de valgus stand. Door het feit dat betrokkene opnieuw letsel heeft opgelopen in 2013, namelijk de Maisonneuve fractuur
      links, is er een verhoogde kans op het ontwikkelen van posttraumatische artrose van het bovenste spronggewricht van de linker enkel.
      
        Vraag 2g: Zo ja, welke verbetering of verslechtering verwacht u?
      
      Antwoord: Derhalve verwacht ik geen verbetering van de klachten, mogelijk nog wel verslechtering.
      
        Vraag 2h: Kunt u aangeven op welke termijn en in welke mate u die verbetering dan we! verslechtering verwacht?
      
      Antwoord: De verslechtering verwacht op de lange termijn, mede omdat betrokkene zijn enkel en voet niet veel meer belast.
      
        Vraag 2i: Kunt u aangeven welke gevolgen deze verbetering dan wel verslechtering zal hebben voor de beperkingen (als bedoeld in vraag 2e)?
      
      Antwoord: Het spreekt voor zich dat wanneer er meer artrose ontstaat in het bovenste spronggewricht aan de linkerzijde dat betrokkene hierdoor nog verder beperkt zou kunnen worden. In het slechte geval zou er ook een indicatie zijn voor een bovenste spronggewricht artrodese aan de linkerzijde.
      
        Vraag 2j: Meer specifiek: zouden de (slijtage) klachten en beperkingen van betrokkene vanwege het ongeval uit 1996, de medische fout of een natuurlijke, al dan niet met de zware werkzaamheden van betrokkene verband houdende oorzaak, het ongeval uit 2013 weggedacht, in de toekomst zijn ontstaan? Zo ja, op welk moment en in welke mate? Wilt u bij de beantwoording onderscheid maken tussen de linker - en/of rechter voet?
      
      Antwoord: Zoals reeds eerder vermeld is de posttraumatische slijtage van het onderste spronggewricht aan de linkerzijde het gevolg van het ongeval uit 1996. Hiervoor is in 2014 een onderste spronggewricht artrodese verricht, maar deze heeft geen effect gehad op zijn klachten. De artrose van het onderste
      spronggewricht lijkt dus niet van invloed te zijn geweest op de huidige pijnklachten en de beperkingen die betrokkene ervaart. Zoals reeds vermeld had betrokkene in 1996 al enige artrotische afwijkingen van het bovenste spronggewricht aan de linkerzijde. Dit is er nu nog steeds, maar is in 25 jaar maar gering toegenomen. Derhalve is de prognose redelijk goed en gaat deze artrose zeer langzaam en zal er waarschijnlijk een lange tijd overheen gaan voordat dit nog verder toe zal nemen. Mede omdat betrokkene zijn linker voet en enkel niet veel meer belast. Op welke moment en in welke mate kan ik niet precies voorspellen. De beantwoording van deze vraag gaat alleen over de linker enkel omdat het letsel van de rechter enkel en voet niet werd beïnvloed door het ongeval uit 2013.
    
    
  
  
    
      3OVERIG
    
    
      
        Vraag 3a: Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere verloop van deze zaak?
      
      Antwoord: Zoals reeds eerder is opgemerkt in de beschouwing is er na het ongeval uit 2013 bij betrokkene sprake van chronische pijn voornamelijk in de linker voet en in mindere mate in de linker enkel die veroorzaakt lijkt te zijn door het crushletsel en waarschijnlijk beschadigde zenuwen en weke delen in de linker voet.
      De fracturen opgelopen bij het ongeval van 2013 zijn in goede stand genezen en lijken niet de huidige klachten te veroorzaken. Ook de al pre-existente artrose van het onderste spronggewricht na het ongeval in 1996 is niet de
      oorzaak van de huidige klachten en beperkingen. Zoals reeds vermeld valt beoordeling en behandeling van chronische pijn buiten het orthopedisch chirurgisch vakgebied. Voor deze pijn is ook geen duidelijke prognose te
      geven. Wel adviseer ik betrokkene te laten behandelen door een pijnspecialist dan wel revalidatiearts.
      In de vraagstelling is geen impairment berekening gevraagd. Als dit nog gewenst is, kan de vraag alsnog gesteld worden.
      (…)
    
    
    
      2.6.
      Op vragen van de advocaat van Achmea naar aanleiding van het concept deskundigenbericht heeft de deskundige voor zover van belang het volgende geantwoord. 
      
      
        
          Vraag 1: Op pagina 31 van uw advies geeft u aan dat partijen geen impairment berekening hebben gevraagd.
        
        
          Wilt u het procentueel functie verlies vaststellen in de huidige situatie en in de hypothetische situatie zonder ongeval?
        
        Antwoord: Het eerste gedeelte van uw vraag is te beantwoorden. Het tweede gedeelte van uw vraag is niet te beantwoorden omdat er twee ongevallen hebben plaatsgevonden, maar u heeft niet gespecificeerd welk ongeval u bedoelt.
        (…)
        
          Geconcludeerd kan worden dat betrokkene ten gevolge van de afwijkingen van zijn rechter enkel 24% impairment gehele persoon heeft. 
        (…)
        
          Geconcludeerd kan worden dat betrokkene voor de linker enkel 21% impairment onderste extremiteit heeft.
        (…)
        
          Geconcludeerd kan worden dat betrokkene op orthopedisch chirurgisch vakgebied 40% impairment gehele persoon heeft.
      
      
      
        Zoals reeds eerder opgemerkt is het letsel van de rechter enkel en linker onderste spronggewricht vrijwel volledig toe te schrijven aan het ongeval uit 1996. Het letsel van het bovenste spronggewricht komt door beide
        ongevallen. De pijn in de linker voet die hier niet op orthopedisch chirurgisch vakgebied gescoord kan worden is vooral ten gevolge van het ongeval uit 2013.
      
      
      
        
          Vraag 2: In de hypothetische situatie zonder ongeval (vraag 2a en vraagt 2b) benoemt u bij de beantwoording van de vragen niet de slijtage die zich in de linker enkel bevindt. [arts 2] stelde in 1999 al vast dat er sprake was van artrose van het bovenste spronggewricht (“bovenste spronggewricht: enige versmalling van dit gewricht door een beginnende arthrosis deformans. Er is gedeeltelijk een “nieuw” gewrichtsvlak ontstaan tussen de laterale malleolus en de uitstekende delen van de calcaneus; dit deel van het bovenste spronggewricht is eveneens arthrotisch”). Een CT-scan van de linkerenkel, zes maanden na het ongeval, laat artrose in zowel het bovenste als het onderste spronggewricht zien evenals de voetwortelgewrichten en articulatie
        
        
          tussen de fibula en calcaneus. U stelt in uw advies dat er al sprake was van een forse artrose van het
        
        
          onderste spronggewricht van de linkerenkel. Dat wordt door alle röntgenverslagen die eerder zijn gemaakt bevestigd. Ook het beschreven onderzoek bij de eerdere expertises laten dat zien. U heeft nieuwe röntgenbeelden laten maken op basis waarvan u op pagina 19 stelt dat er artrose aan de laterale zijde is en dat deze artrose “lijkt te zijn toegenomen.” In vergelijking met welke foto’s is de artrose toegenomen? Betreft dit de CT-scan uit 2013? Ten opzichte van de beschrijving van het bovenste spronggewricht van 1999 van [arts 2] , die eveneens artrose lateraal vaststelde?
        
        Antwoord: De röntgenfoto’s en CT-scan uit 1999 beschreven door [arts 2] waren voor mij niet beschikbaar. Deze artrose is toegenomen ten opzichte van de eerdere foto’s die ik tot mijn beschikking had. Dus de foto’s van 2014, 2015 en 2018.
      
      
      
        
          Vraag 3: Bent u van mening dat de slijtage die is vastgesteld in september 2013 ongevalsgevolg is of dat deze v66r het ongeval van 2013 reeds aanwezig moet zijn geweest.
        
        Antwoord: In uw vraag beschrijft u niet welke slijtage u bedoelt, maar ik neem aan dat u de slijtage van het bovenste spronggewricht aan de linkerzijde bedoelt en eventueel ook de slijtage van het onderste spronggewricht aan de linkerzijde. Het is duidelijk dat de slijtage aan het onderste spronggewricht aan de linkerzijde al aanwezig was voor het ongeval van 2013. Uit het expertiserapport van [arts 2] kunnen wij ook concluderen dat er al artrose aanwezig was in het bovenste spronggewricht aan de linkerzijde voor het ongeval van 2013. Ondanks dat dit al zolang aanwezig was, was er op de foto ten tijde van de expertise van 2024 nog geen ernstige artrose van het bovenste spronggewricht aan de linkerzijde.
      
      
      
        
          Vraag 4: Op pagina 30 stelt u vervolgens dat de artrose in 25 jaar maar gering is toegenomen. Er was 25 jaar geleden al enige artrose vastgesteld (in de eerste 3 jaar na het ongeval van 1996 ontstaan). Wij zijn nu 11 jaar na het ongeval uit 2013, met slechts een geringe toename van de artrose. Gezien de constatering dat het laterale deel van het bovenste spronggewricht in 1999 al artrotische veranderingen liet zien, heeft het ongeval van 2013
        
        
          daar significant aan bij gedragen? Kunt u uw antwoord toelichten.
        
        Antwoord: Voor zover ik kan beoordelen op basis van de röntgenfoto’s lijkt de artrose van het bovenste spronggewricht van de linker enkel door het ongeval van 2013 niet duidelijk te zijn toegenomen. Dit is echter alleen gebaseerd op de beschikbare correspondentie want ik had geen röntgenfoto’s of CT-scans van de periode daarvoor. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat betrokkene bij het ongeval van 2013 Weber C heeft opgelopen van de linker enkel, waarvoor operatieve behandeling. Een Weber C fractuur is een intra articulair enkelletsel. Alle intra-articulaire enkel letsels geven in principe een verhoogde kans op posttraumatische artrose. Wanneer er al sprake is van pre-existente posttraumatische artrose wordt de kans op het ontwikkelen van verdere artrose hierdoor verhoogd. Derhalve verbaast het mij enigszins dat de röntgenfoto gemaakt ten tijde van de expertise in 2024 niet meer artrose van het bovenste spronggewricht aan de linkerzijde laat zien. Hieruit kan geconcludeerd worden dat vooralsnog het ongeval in 2013 hooguit minimaal heeft bijgedragen aan de artrose van het bovenste spronggewricht links.
        (…)
      
      
      
        
          Vraag 8: Bij de beantwoording van vraag 1d stelt u dat er sprake is van een onderlinge samenhang tussen de informatie van betrokkene en de feiten uit het medisch dossier. De medisch adviseur van cliënte wil u erop wijzen dat betrokkene tegenover u stelt dat hij in 2003 is begonnen met zijn werkzaamheden. Dit wordt door
        
        
          u overgenomen. Evenals dat hij geen klachten van zijn linkervoet/enkel had v66r het ongeval van 2013.
        
        
          Het tegendeel volgt echter uit de beschikbare medische documentatie. In de expertise van 1 juli 2004, bij [arts 3] , stelt betrokkene dat hij op dat moment volledig arbeidsongeschikt is. Hieruit blijkt derhalve dat betrokkene
        
        
          zijn werkzaamheden niet al in 2003 had aangevangen. In de expertise van 1999 bij [arts 2] wordt gesteld dat betrokkene na enige tijd pijn krijgt in zijn rechterbeen en daarna ook in zijn bekken en linkerbeen, onder andere de enkel en voet links. In de expertise van 2004 bij [arts 3] wordt gesteld dat betrokkene klachten heeft en maximaal 50 meter kan lopen en maximaal 10 minuten aaneengesloten kan staan. Dit mede vanwege pijnklachten bij het belasten van de linkervoet. Dit zijn verklaringen van betrokkene zelf. Deze discrepantie was reeds eerder door cliënte en door de rechtbank vastgesteld na het rapport van [arts 6] . Dit rapport heeft u aangehaald op pagina 16 van uw advies. Hoe kan betrokkene sinds 2005 weer volledig aan het werk zijn, terwijl in juli 2004 betrokkene maximaal 50 meter zonder krukken kon lopen en maximaal 10 minuten kon staan?
        
        Antwoord: U stelt vast dat er sprake is van een discrepantie. Dat ben ik deels met u eens. Ik heb dit niet volledig duidelijk beschreven. Met volledig aan het werk gaan heb ik bedoeld dat betrokkene weer volledig uren is gaan werken. Daarin kon hij door zijn beperkingen niet alle activiteiten uitvoeren zoals ook beschreven is in de anamnese op pagina 2. Ik kan uw vraag dus beantwoorden met het feit dat betrokkene zelf aangeeft dat hij in 2003 gedeeltelijke werkhervatting heeft verricht en in 2005 volledige uren maar daarin wel beperkt was door klachten in zowel zijn rechter- als linker enkel/achtervoet.
      
      
      
        
          Vraag 9: In vervolg daarop. Hoe kunt u verklaren dat betrokkene in 2004 slechts 10 minuten kon staan
        
        
          en 50 meter kon lopen, terwijl hij nu beweert dat hij nooit pijnklachten heeft gehad aan zijn linkervoet.
        
        Antwoord: Betrokkene geeft zelf aan dat hij na 1996 vooral beperkt werd door zijn rechter enkel en voet en niet door de linker en dat dit na 2013 andersom was. Zoals reeds eerder vermeld, heb ik ook beschreven op pagina 2 en 30. Het klopt dat er discrepantie zit tussen wat betrokkene zelf vertelt en het expertise rapport van [arts 2] en prof. [arts 3] . Het kan zijn dat betrokkene zijn eigen klachten in die periode heeft gebagatelliseerd. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat betrokkene tussen 1996 en 2013 geen operatie aan zijn linker enkel en voet heeft laten uitvoeren. Wanneer hij veel klachten had gehad, had hij dit waarschijnlijk wel eerder laten uitvoeren. Deze operatie is pas in 2014, dus 18 jaar na het eerste ongeval uitgevoerd.
      
      
      
        (…)
      
      
      
        
          Vraag 12: Heeft u betrokkene met bovenstaande discrepanties geconfronteerd? Indien dit het geval is, wat was de reactie van betrokkene hierop? Zo niet, om welke reden heeft u dit nagelaten?
        
        Antwoord: Zoals beschreven in de anamnese heb ik dit met betrokkene besproken. Hij gaf zelf aan dat hij na 1996 vooral beperkt werd door zijn rechter enkel en dat dat hem beperkte bij zijn werkzaamheden en dat hij links wel goed kon belasten. Gevraagd naar de beschrijving in het expertiserapport van [arts 2] en prof. [arts 3] gaf betrokkene aan dat hij door het UWV arbeidsgeschikt geacht werd en daarom wel aan het werk moest gaan. Hij is dus volledige uren gaan werken, maar niet volledige arbeid.
      
      
      
        
          Vraag 13: Op pagina 29 bij de beantwoording van vraag 2d stelt u dat een volledige artrodese van de rechterenkel op termijn ook artrose kan geven in het Chopart gewricht, maar dat dat bij betrokkene nog niet het geval was. De medisch adviseur van cliënt verwijst in dat verband naar de brief van Kamstra d.d. 6 juli 2007. Kamstra stelt hierin dat betrokkene hem vanwege artrotische klachten aan de rechtervoet in het Chopart gewricht bezoekt. Dient de al in 2007 bestaande slijtage in het Chopart gewricht van de rechtervoet niet te worden vermeld bij de vragen 2a en 2b?
        
        Antwoord: Zoals reeds eerder vermeld waren de röntgenfoto’s van voor 2014 niet beschikbaar. Gezien het trauma van 1996 is het zeer waarschijnlijk dat er al in 2007 sprake was van artrose in het Chopart gewricht. Ik ben het met u eens dat dit bij de vragen 2a en 2b toegevoegd moet worden. Daarbij moet wel opgemerkt dat de beperkingen voornamelijk uit de artrodese van de enkel komen en veel mindere mate uit de artrose van het Chopart gewricht. Dit zal bij vragen 2a en 2b worden toegevoegd en ook bij het antwoord van vraag 2d. Dit zal worden aangepast.
      
      
      
        
          Vraag 14: De medisch adviseur van cliënt kan zich vinden in uw stelling dat er sprake is van chronische pijnklachten van de linkervoet en enkel. Naar zijn oordeel was er echter wel degelijk sprake van pijnklachten v66r het ongeval in 2013. Deze passen ook bij de slijtage van de linkerenkel/voet. Betrokkene heeft dit immers zelf gesteld. Het is echter niet correct om deze allemaal te relateren aan het ongeval uit 2013, zoals u dat op basis van de huidige anamnese wel heeft gedaan. Er is immers evident medische documentatie van de pijnklachten van de linkerenkel. Dit is vastgesteld bij expertises die betrokkene zelf heeft kunnen corrigeren c. q. blokkeren, indien hij van oordeel was geweest dat de informatie over de pijnklachten in de linkerenkel niet correct zou zijn weergegeven. Dat is niet het geval. De medisch adviseur van cliënt komt daarmee tot de conclusie dat betrokkene tijdens de afname van de anamnese tijdens uw expertise een ander verhaal heeft verteld dan hetgeen 20 en 31 jaar geleden is genoteerd. Hieruit dient de conclusie te worden getrokken dat de stellingen van betrokkene in uw expertise niet conform de waarheid zijn in vergelijking tot hetgeen hij in 2004 stelde.
        
        
          Voorts is aan u een IWMD-vraagstelling voorgelegd, waarbij verzocht wordt de richtlijnen van de rapportage te gebruiken zoals deze zijn vastgelegd in de oude KNMG-richtlijnen en tegenwoordig in de NVMSR-richtlijnen. Conform de aanbevelingen 2.2.8, zouden deze discrepanties voorgelegd moeten worden. In dat verband heeft cliënte ook vraag 10 aan u voorgelegd in deze brief. Verder stelt u bij de beantwoording van vraag 3 dat de pijn niet is te verklaren vanuit de orthopedische afwijkingen. Welke pijnklachten zouden dan volgens u wel te verklaren zijn vanuit de orthopedische afwijkingen die u heeft vastgesteld?
        
        Antwoord: De pijnklachten die ten gevolge van orthopedische afwijkingen zijn vast te stellen zijn pijnklachten van het bovenste spronggewricht aan de linkerzijde. Dit is op basis van de artrose. Deze pijnklachten worden ook vermeld bij het lichamelijk onderzoek van de linker enkel op pagina 6. Daarnaast is er drukpijn over het Chopart gewricht aan dezelfde zijde. De artrose van het bovenste spronggewricht aan de linkerzijde lijkt grotendeels te kunnen worden toegeschreven aan het ongeval van 1996, maar een deel daarvan kan ook toegeschreven worden aan het ongeval van 2013. Ditzelfde geldt voor de klachten van het Chopart gewricht. Daarnaast heeft betrokkene een neuropathische achtige pijn in de linker voet die niet op orthopedisch chirurgisch vakgebied kan worden verklaard maar wat voor betrokkene wel de pijn is die hem de meeste beperkingen geven.
      
      
    
    
      2.7.
      Uit het deskundigenbericht volgt - samengevat - dat bij [eiser] thans sprake is van de volgende klachten, afwijkingen en beperkingen:
      
        
          
            rechts: Het bovenste - en onderste spronggewricht van de enkel zijn vastgezet (artrodese), waarbij sprake is van enige spits- en valgusstand. Degeneratieve afwijkingen (artrose) van het Chopart gewricht van de voet met status na basis metatarsale 4 fractuur (middenvoetsbeentje) genezen in een anatomische stand. De enkel heeft vooral beperkingen vanwege de opgeheven beweeglijkheid.
        
        
          
            links: Het onderste spronggewricht van de enkel is vastgezet met een valgusafwijking in de calcaneus (het hielbeen). Milde degeneratieve afwijkingen in het bovenste spronggewricht. Status na fractuur van basis metatarsale 2, 3 en 4 genezen in anatomische stand. Status na crushletsel voet met doofheid van de huid aan de laterale zijde van de voet zowel op de voetrug als de voetzool met het beeld van een chronisch pijnsyndroom in de voet. Pijnklachten in de voet en enkel. De beperking van de enkel wordt veroorzaakt door een combinatie van verminderde beweeglijkheid in het bovenste - en onderste spronggewricht en de pijnklachten in de voet.
        
      
      
    
    
      2.8.
      
        Uit het deskundigenbericht volgt verder dat (i) het letsel aan de rechtervoet en rechterenkel en het letsel aan het onderste spronggewricht van de linkerenkel het gevolg zijn van het ongeval in 1996, (ii) het letsel aan het bovenste spronggewricht van de linkerenkel het gevolg is van zowel het ongeval in 1996 als het ongeval in 2013 en (iii) het letsel aan de linkervoet het gevolg van het ongeval in 2013.
        De chronische pijnklachten die [eiser] na het ongeval van 2013 in zijn linkervoet en in mindere mate in zijn linkerenkel ervaart, worden volgens de deskundige niet veroorzaakt door het letsel aan het onderste spronggewicht van de linkerenkel maar door het crushletsel van het ongeval van 2013 en is niet het gevolg van de opgelopen fracturen. Zonder het ongeval in 2013 zou [eiser] ook pijnklachten hebben kunnen ontwikkelen in de linkerenkel (zowel het onderste- als het bovenste spronggewricht) en in mindere mate in de linkervoet, maar volgens de deskundige zouden die klachten zich zonder het ongeval van 2013 in mindere mate voordoen en minder beperkend zijn dan met het ongeval van 2013. 
      
      
    
    
      2.9.
      De deskundige vermeldt dat er op orthopedisch chirurgisch vakgebied geen objectiveerbare afwijking is voor de pijnklachten van de linkervoet en linkerenkel. Niet in geschil is echter dat [eiser] deze pijnklachten daadwerkelijk heeft. Uit vraag 14 van Achmea aan de deskundige volgt dat de medisch adviseur van Achmea het standpunt van de deskundige deelt dat bij [eiser] sprake is van chronische pijnklachten van de linkervoet en linkerenkel. Uit het deskundigenbericht volgt verder dat aannemelijk is dat [eiser] deze pijnklachten in die mate vóór het ongeval van 2013 niet had en dat deze klachten door dat ongeval veroorzaakt kunnen zijn. Van een alternatieve verklaring voor de pijnklachten van de linkervoet is niet gebleken. 
      
    
    
      2.10.
      Ten aanzien van de pijnklachten van de linkerenkel volgt uit het deskundigenbericht dat deze niet het gevolg zijn van het letsel aan het onderste spronggewricht, dat als gevolg van het ongeval van 1996 is ontstaan. Zonder het ongeval in 2013 had [eiser] weliswaar ook pijnklachten in de linkerenkel kunnen ontwikkelen maar niet in die mate en minder beperkend. Gelet op het voorgaande gaat de rechtbank ervan uit dat de pijnklachten van de linkervoet geheel en de pijnklachten van de linkerenkel grotendeels zijn ontstaan door het ongeval van 2013. Hieruit volgt dat er sprake is van een condicio-sine-qua-non-verband tussen de pijnklachten aan de linkervoet en linkerenkel van [eiser] en het ongeval van 2013.
      
    
    
      2.11.
      Zoals reeds is overwogen in rechtsoverweging 2.22 van het tussenvonnis van 6 december 2023 heeft Achmea onvoldoende betwist dat [eiser] door zijn klachten en beperkingen thans volledig arbeidsongeschikt is en dat hij geen restverdiencapaciteit meer heeft. Daarvan wordt dus uitgegaan. Uit het deskundigenbericht volgt dat geen daadwerkelijke verbetering meer is te verwachten, maar mogelijk op de lange termijn nog wel een verslechtering van de klachten en beperkingen. De rechtbank gaat daarom uit van een medische eindsituatie, waarbij [eiser] blijvend arbeidsongeschikt is.
      
    
    
      2.12.
      Vervolgens komt de vraag aan de orde of [eiser] in de hypothetische situatie zonder het ongeval van 2013 ook pijnklachten zou hebben ontwikkeld in de linkerenkel en -voet, en zo ja wanneer. Het antwoord op die vraag is vooral van belang bij de beoordeling van het verlies aan verdienvermogen van [eiser] .
      
    
    
      2.13.
      
        De rechtbank stelt daarbij het volgende voorop.
        Het bestaan en de omvang van schade door verminderd arbeidsvermogen na een ongeval dient te worden vastgesteld door een vergelijking te maken tussen het inkomen van de benadeelde in de feitelijke situatie na het ongeval en het inkomen dat de benadeelde in de hypothetische situatie zonder ongeval zou hebben verworven. De stelplicht en bewijslast van het bestaan en de omvang van de schade liggen in beginsel op de benadeelde. Aan de benadeelde mogen in dit verband echter geen strenge eisen worden gesteld; het is immers de aansprakelijke veroorzaker van het ongeval die aan de benadeelde de mogelijkheid heeft ontnomen om zekerheid te verschaffen omtrent hetgeen in die hypothetische situatie zou zijn geschied. Bij de beoordeling van de hypothetische situatie komt het dan ook aan op hetgeen hieromtrent redelijkerwijs te verwachten valt. In dat verband dienen de goede en kwade kansen te worden afgewogen, bij welke afweging de rechter een aanzienlijke mate van vrijheid heeft. 
      
      
    
    
      2.14.
      Uit het deskundigenbericht volgt dat de deskundige geen aanwijzingen heeft dat de huidige pijnklachten en beperkingen van [eiser] ook aanwezig zouden zijn zonder het ongeval van 2013. Hij is wel van mening dat de valgusstand en de artrose in het onderste spronggewricht van de linkerenkel, die het gevolg zijn van het ongeval van 1996, op termijn tot klachten zouden hebben kunnen leiden en dat deze valgusstand ook het risico gaf van het ontwikkelen van meer artrose in het bovenste spronggewricht van de linker enkel. Zonder het ongeval van 2013 was er volgens de deskundige dus ook kans op (pijn)klachten van de linker enkel, zowel in het onderste als het bovenste spronggewricht, en in mindere mate in de linker voet, maar deze klachten zouden volgens de deskundige minder hevig en minder beperkend zijn dan de klachten die [eiser] nu heeft. Over de vraag op welke termijn en in welke omvang deze klachten en beperkingen zich zonder het ongeval van 2013 hadden kunnen ontwikkelen, kan de deskundige geen precies antwoord geven. Het is dus niet zo dat deze klachten en beperkingen volgens de deskundige sowieso zouden zijn ontstaan, zoals Achmea in het deskundigenbericht leest. 
      
    
    
      2.15.
      De rechtbank is van oordeel dat uit het deskundigenbericht volgt dat [eiser] weliswaar pre-existent letsel had door het ongeval van 1996 en de medische fout en dat met name de toen reeds bestaande degeneratieve afwijkingen (artrose) van de linkerenkel in de hypothetische situatie zonder het ongeval van 2013 mogelijk op termijn ook van invloed zouden zijn geweest op de belastbaarheid van met name zijn linkerenkel en in mindere mate de linkervoet, maar dat uit het deskundigenbericht niet volgt dat [eiser] door dat pre-existente letsel in de hypothetische situatie zonder het ongeval van 2013 ook daadwerkelijk pijnklachten zou hebben gekregen aan zijn linkerenkel en linkervoet. Verder volgt uit het deskundigenbericht dat in die hypothetische situatie, als die klachten zich daadwerkelijk op enig moment hadden voorgedaan, deze minder hevig en minder beperkend zouden zijn geweest dan mét het ongeval van 2013. 
      
    
    
      2.16.
      
        De rechtbank leidt hieruit af dat [eiser] door het pre-existente letsel een predispositie had om pijnklachten aan zijn linkerenkel en linkervoet te ontwikkelen. Het deskundigenbericht geeft echter geen aanknopingspunten in welke omvang en op welke termijn dat het geval had kunnen zijn. Met deze informatie zal de rechtbank de goede en kwade kansen moeten afwegen of [eiser] in de hypothetische situatie zonder het ongeval van 2013 ook klachten en beperkingen zou hebben ontwikkeld, waardoor hij arbeidsongeschikt zou zijn geworden, en zo ja in welke mate en op welke termijn. 
        Het oordeel dat redelijkerwijs te verwachten valt dat een predispositie tot nadeel zou hebben geleid in de hypothetische situatie, dus zonder het ongeval van 2013, moet herleidbaar zijn tot concrete aanwijzingen. Er zijn geen, althans onvoldoende concrete aanwijzingen voor het standpunt van Achmea dat de jaarschade in verband met verlies aan verdienvermogen vanwege het pre-existente letsel begroot zou moeten op de helft en de looptijd van de schade zou moeten worden beperkt tot het bereiken van de leeftijd van 57 jaar. Ook overigens zijn de aanwijzingen in het deskundigenbericht onvoldoende concreet om uit te gaan van het door Achmea bepleite standpunt. Achmea heeft daartoe ook geen, althans onvoldoende (andere) concrete aanwijzingen aangevoerd.
      
      
    
    
      2.17.
      De rechtbank acht echter op zichzelf vooralsnog aannemelijk dat [eiser] in de hypothetische situatie zonder ongeval niet tot het bereiken van de leeftijd van 70 jaar zou zijn blijven werken, zoals Achmea opwerpt in randnummers 41 en 42 van de conclusie van antwoord. Vaststaat dat [eiser] door het ongeval van 1996 en de medische fout al relatief ernstig letsel had aan beide enkels en voeten en dat hij mogelijk op termijn (een toename van) degeneratieve afwijkingen en klachten zou ontwikkelen aan met name zijn linkerenkel. Het feit dat [eiser] werkzaam was in de bouw en zijn werkzaamheden voor 60% bestonden uit uitvoerend werk, waarbij sprake was van zware lichamelijke belasting gedurende een groot deel van de werkdag met zowel statische als dynamische componenten, zoals volgt uit de rapportage van arbeidsdeskundige [deskundige 2], is een voldoende concrete aanwijzing dat [eiser] mogelijk na het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd niet zou hebben doorgewerkt en misschien zelfs wel eerder zou zijn gestopt. Weliswaar kunnen de bevindingen in het rapport van [deskundige 2], zoals overwogen in 4.9 van het tussenvonnis van 1 maart 2023, niet tot uitgangspunt dienen voor de beoordeling van de schade van [eiser] , nu dit rapport voortborduurt op de beperkingen die door [arts 6] zijn genoemd, maar Achmea heeft de passage over de belastbaarheid van [eiser] uit het rapport van [deskundige 2] wel aangehaald in randnummer 36 en besproken in randnummer 37 van haar conclusie van antwoord. De rechtbank gaat er daarom vanuit dat voormelde bevindingen van [deskundige 2] niet in geschil zijn tussen partijen. 
      
    
    
      2.18.
      De rechtbank acht op dit punt nadere voorlichting door een deskundige noodzakelijk, met name met betrekking tot statistische gegevens uit de bouwsector over het percentage werknemers/zelfstandigen dat (i) gebruik maakt van de (thans nog geldende) regeling om eerder dan de pensioengerechtigde leeftijd te stoppen met werken, (ii) bij het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd daadwerkelijk stopt met werken en (iii) na het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd nog doorwerkt. Daarbij zal ook voor zover mogelijk moeten worden betrokken in hoeverre dat geldt voor werknemers/zelfstandigen die al gedeeltelijk lichamelijk beperkt/minder belastbaar zijn en tevens of het daarbij verschil maakt of zij al dan niet pensioen hebben opgebouwd.      
      
    
    
      2.19.
      
        De rechtbank zal partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over de expertise en de persoon van de deskundige en de aan de deskundige te stellen vragen. De zaak zal daartoe naar de rol worden verwezen.
        De kosten van dat deskundigenonderzoek zullen vooralsnog voor rekening van Achmea worden gebracht, aangezien zij het regelen van de schade ter hand heeft genomen.
      
      
    
    
      2.20.
      Daarna zal nog een onafhankelijk deskundigenonderzoek moeten plaatsvinden om het verlies aan verdienvermogen van [eiser] te berekenen. Zoals reeds is overwogen in het tussenvonnis van 1 maart 2023 zijn de bevindingen van Bodde niet bruikbaar, nog daargelaten dat de rechtbank slechts beschikt over een geprognotiseerde winst- en verliesrekening over 2010 tot en met 2019, zonder onderliggende stukken (productie 6 bij dagvaarding). Naar het oordeel van de rechtbank is in dat kader niet relevant hoeveel jaren [eiser] voorafgaand aan het ongeval van 2013 heeft gewerkt. Het gaat er immers om welke werkzaamheden [eiser] met zijn beperkingen uit het ongeval van 1996 (en de medische fout) verrichtte en welk inkomen hij daarmee verdiende voorafgaand aan het ongeval van 2013 en niet wat precies de opbouw van die werkzaamheden voor het ongeval van 2013 is geweest. 
      
    
    
      2.21.
      Of de informatie over de schadeafwikkeling met Centramed nog van belang is, zal door de rechtbank in een later stadium worden beoordeeld. De beslissing hieromtrent wordt aangehouden. 
    
    
      2.22.
      Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.
      
    
  
  
    
      3De beslissing
    
    
      De rechtbank
    
    
    
      3.1.
      bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van woensdag 19 maart 2025 voor het nemen van een akte door [eiser] over wat is vermeld onder 2.19, waarna de wederpartij op de rol van vier weken daarna een antwoordakte kan nemen,
      
    
    
      3.2.
      houdt iedere verdere beslissing aan.
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. S.J. Peerdeman en in het openbaar uitgesproken op 
        19 februari 2025.
      
      
      
        592
      
    
  
  
     HR 15 mei 1998, ECLI:NLHR:1998:ZC2654, HR 14 januari 2000, ECLI:NL:HR:2000:AA4277.
  
  
     HR 22 april 2022, ECLI:NL:HR:2022:590.