ECLI:NL:CBB:2025:153, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 11-03-2025, 23/187
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2025-03-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Beroep van een aantal huisartsen tegen de afwijzing door de NZa van hun verzoek om een handhavingsmaatregel op te leggen aan een zorgverzekeraar. De NZa is na onderzoek tot de conclusie gekomen dat de zorgverzekeraar (alleen) artikel 5, derde lid, van de Regeling transparantie zorginkoopproces Zvw (Regeling) heeft overtreden. Daarin staat dat de zorgverzekeraar -in het kader van het zorginkoopproces-  tijdig een duidelijke reactie geeft op vragen en opmerkingen van de andere partij (de huisartsen). In dit geval kregen de huisartsen pas op 6 januari 2022 een inhoudelijke reactie op hun brief van 15 november 2021.  De NZa heeft daarvoor vervolgens een informele waarschuwing gegeven aan de zorgverzekeraar. In beroep voeren de huisartsen aan dat de zorgverzekeraar ook andere bepalingen van de Regeling heeft overtreden. Het College oordeelt dat de NZa terecht tot de conclusie is gekomen dat de zorgverzekeraar geen andere bepalingen dan alleen artikel 5, derde lid, van de Regeling heeft overtreden. Het College is ook van oordeel dat de NZa in het handelen van de zorgverzekeraar geen aanleiding hoefde te zien om een aanwijzing te geven of een boete op te leggen. Het beroep is ongegrond.

uitspraak 
  
    
      
        
      
    
    
      
        
      
    
  
  
    
      COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
  
  
    zaaknummer: 23/187
  
  
    
      uitspraak van de meervoudige kamer van 11 maart 2025 in de zaak tussen
      
    
    
      
        [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] en [naam 4], te [woonplaats] (de huisartsen)
    (gemachtigden: mr. D.W.L.A. Schrijvershof en mr. A.J.H. Kingma)
  
  
    en
  
  
    
      de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
    (gemachtigde: mr. E.C. Pietermaat)
  
  
    met als derde partij
  
  
    
      Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., te Leiden (Zilveren Kruis)
    (gemachtigden: mr. D. Hooft Graafland en mr. F.F. van den Borne)
  
  
    
      Procesverloop 
    
  
  
    Met het besluit van 1 juni 2022 heeft de NZa het verzoek van de huisartsen om handhavend op te treden tegen Zilveren Kruis, vanwege overtreding van de Regeling transparantie zorginkoopproces Zvw (Regeling), afgewezen.
  
  
    Met het besluit van 22 december 2022 (beslissing op bezwaar) heeft de NZa het bezwaar van de huisartsen tegen het besluit van 1 juni 2022 ongegrond verklaard.
  
  
    De huisartsen hebben tegen de beslissing op bezwaar beroep ingesteld.
  
  
    De NZa heeft een verweerschrift ingediend.
  
  
    Zilveren Kruis heeft een schriftelijke uiteenzetting over de zaak gegeven.
  
  
    De huisartsen hebben nadere stukken ingediend.
  
  
    Over een aantal stukken die de NZa moest indienen heeft NZa meegedeeld dat alleen het College daarvan kennis mag nemen. De rechter-commissaris heeft beslist dat de gevraagde beperking van de kennisneming gerechtvaardigd is. De huisartsen hebben het College toestemming verleend om mede op grondslag van die stukken uitspraak te doen.
  
  
    De zitting was op 5 december 2024. De behandeling heeft gelijktijdig plaatsgevonden met zaak 23/961, waarin vandaag ook uitspraak wordt gedaan. Aan de zitting hebben de gemachtigden van partijen deelgenomen en namens de huisartsen [naam 1] .
  
  
    
      Overwegingen 
    
  
  
    
      Inleiding: geschil, oordeel en leeswijzer
    
  
  
    1.1	Deze zaak gaat over de vraag of de NZa het handhavingsverzoek van de huisartsen terecht heeft afgewezen. Het handhavingsverzoek ziet op het zorginkoopproces dat vanaf het voorjaar van 2021 plaatsvond voor de contractering ten behoeve van de inkoop van huisartsenzorg door Zilveren Kruis voor de jaren 2022-2023. Volgens de huisartsen heeft Zilveren Kruis bij de inkoop van die zorg meerdere bepalingen van de Regeling overtreden.
  
  
    1.2	De NZa is na onderzoek tot de conclusie gekomen dat Zilveren Kruis, door pas op 6 januari 2022 inhoudelijk te reageren op vragen en opmerkingen van de huisartsen van 15 november 2021, (alleen) artikel 5, derde lid, van de Regeling heeft overtreden. De NZa heeft Zilveren Kruis vervolgens een informele waarschuwing gegeven.
  
  
    1.3	De huisartsen hebben in beroep aangevoerd dat Zilveren Kruis ook artikel 5, eerste lid, van de Regeling heeft overtreden, omdat Zilveren Kruis in haar inkoopbeleid had vermeld dat huisartsen slechts tot 1 juni 2021 vragen konden stellen. Verder zijn de artikelen 4 en 7 overtreden, doordat Zilveren Kruis ná 1 april nog fundamentele wijzigingen in de vergoeding voor de praktijkondersteuner-somatiek (POH-S) heeft aangebracht en een bijbehorende rekentool pas op 23 september 2021 bekend heeft gemaakt. Volgens de huisartsen is sprake van een zeer zware overtreding en had de NZa in dit geval een boete moeten opleggen. De huisartsen verzoeken het College daarom om de beslissing op bezwaar te vernietigen.
  
  
    1.4	Het College stelt de huisartsen in het ongelijk. Het College is van oordeel dat Zilveren Kruis alleen artikel 5, derde lid, van de Regeling heeft overtreden en dat de NZa daarvoor met een informele waarschuwing heeft kunnen volstaan.
  
  
    1.5	Hierna geeft het College eerst aan wat het wettelijk kader is en vervolgens wat de aanleiding is voor de procedure. Daarna worden de standpunten en argumenten van partijen samengevat weergegeven. Aan het eind van deze uitspraak motiveert het College zijn oordeel en geeft het zijn beslissing. 
  
  
    
      Wettelijk kader
    
  
  
    2.1	In een bijlage bij deze uitspraak zijn de bepalingen opgenomen uit de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), de Regeling en de Beleidsregel Handhaving TH/BR-030 (Beleidsregel Handhaving) die voor dit geschil van belang zijn. In aanvulling en ter toelichting daarop geldt het volgende.
  
  
    2.2	De NZa is op grond van artikel 16 van de Wmg belast met het markttoezicht, de marktontwikkeling en de tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg. In artikel 45 van de Wmg is aan de NZa de bevoegdheid gegeven om regels vast te stellen over de manier waarop overeenkomsten over zorg of tarieven tot stand komen. Op grond van artikel 45 van de Wmg en ter bevordering van de transparantie van het proces waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars tot overeenkomsten komen, heeft de NZa de Regeling vastgesteld. Die Regeling bevat regels over het proces waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars tot overeenkomsten komen, en gaat niet over de inhoud van het zorginkoopbeleid en de inhoud van de overeenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
  
  
    2.3	Op grond van de artikelen 76, 82 en 85 van de Wmg is de NZa bevoegd om bij overtreding van bepalingen van de Regeling een aanwijzing te geven, een last onder bestuursdwang, een last onder dwangsom of een boete op te leggen. 
  
  
    2.4	In de Beleidsregel Handhaving is het beleid opgenomen dat de NZa hierbij voert. Op grond van dat beleid kan de NZa niet alleen kiezen uit de hiervoor genoemde formele (wettelijke) handhavingsinstrumenten, maar ook uit informele instrumenten, zoals een normoverdragend gesprek of een waarschuwing. De keuze voor een handhavingsinstrument berust op een discretionaire bevoegdheid van de NZa waarbij een afweging van de betrokken belangen dient te worden gemaakt.
  
  
    
      Aanleiding voor het geschil
    
  
  
    3.1	Op 1 april 2021 heeft Zilveren Kruis het Inkoopbeleid Huisartsenzorg 2022-2023 gepubliceerd. Daarin is onder meer opgenomen dat er een wijziging is ten opzichte van 2021, wat betreft de vergoeding van de praktijkondersteuner-somatiek (POH-S). Deze wijziging is opgenomen in onderdeel 1 van dat inkoopbeleid. In dat onderdeel is onder het kopje “Wat zijn de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van 2021” vermeld:
  
  
    “De vergoeding ‘Praktijkondersteuning Somatiek (POH-S)’, bedoeld voor de POH-S uren buiten de ketenzorg, is komen te vervallen. Deze S3 vergoeding komt om die reden niet meer terug in dit inkoopbeleid. U kunt de POH uren buiten de ketenzorg declareren via de ‘verlengde arm’ van de huisarts. We reduceren hiermee de administratieve lasten van de rekentool en geven u de vrijheid om de POH in te zetten naar uw behoefte. Voor de organisatietijd is aanvullende bekostiging mogelijk via de vernieuwde prestatie ‘Samenwerking rondom kwetsbare ouderen’ of van de prestatie ‘Toekomstbestendige Huisartsenzorg’ (doelstelling B).” 
  
  
    De inhoud van de vergoedingen en prestatie is verder uitgewerkt in een bijlage bij de publicatie over het inkoopbeleid.
  
  
    3.2	De huisartsen hebben op 14 januari 2022 een handhavingsverzoek gericht aan de NZa. Daarin stellen zij dat Zilveren Kruis artikel 5, derde lid, van de Regeling heeft overtreden omdat zij op hun brief van 15 november 2021 met concrete vragen en opmerkingen over dit inkoopbeleid en het contractvoorstel voor 2022-2023 pas op 6 januari 2022 – bijna acht weken later – een inhoudelijke reactie van Zilveren Kruis ontvingen.
  
  
    3.3	In een aanvullend verzoek van 22 februari 2022 hebben de huisartsen zich op het standpunt gesteld dat Zilveren Kruis ook artikel 5, eerste lid van de Regeling en de artikelen 4 en 7 daarvan heeft overtreden. Zij hebben de NZa verzocht om die overtredingen bij de beoordeling van het eerdere handhavingsverzoek te betrekken.
  
  4 De NZa is na onderzoek tot de conclusie gekomen dat Zilveren Kruis in het jaar 2021 alleen artikel 5, derde lid, van de Regeling heeft overtreden.
  
    4.1	Op 1 juni 2022 heeft de NZa een besluit genomen op de verzoeken van de huisartsen. De NZa heeft aan de huisartsen meegedeeld dat zij Zilveren Kruis een waarschuwing geeft die inhoudt dat als Zilveren Kruis binnen twee jaar bij de zorginkoop de transparantievoorschriften van artikel 5 van de Regeling opnieuw overtreedt, de NZa daartegen in beginsel zal optreden met een formele maatregel, zoals een aanwijzing of een bestuurlijke boete. Bij brief van diezelfde datum is de betreffende waarschuwing aan Zilveren Kruis gegeven. Formeel betekent dit, dat de NZa de handhavingsverzoeken heeft afgewezen. Niet in geschil is dat de informele waarschuwing geen besluit is en ook niet met een besluit gelijk te stellen valt.
    
      4.2	Met het besluit van 22 december 2022 heeft de NZa het bezwaar van de huisartsen tegen het besluit van 1 juni 2022 ongegrond verklaard. De NZa handhaaft haar standpunt dat slechts sprake is van overtreding van artikel 5, derde lid, van de Regeling. De NZa heeft daarbij overwogen dat Zilveren Kruis aannemelijk heeft gemaakt dat zij in de basis een gedegen proces heeft ingericht voor het tijdig en adequaat reageren op vragen en opmerkingen van zorgaanbieders en dat is niet is gebleken van structurele problemen met betrekking tot de beschikbaarheid van Zilveren Kruis tijdens het zorginkoopproces. Ook heeft de NZa meegewogen dat het de eerste keer is dat Zilveren Kruis een overtreding van artikel 5, derde lid, van de Regeling heeft begaan. De NZa acht de gegeven waarschuwing daarom een passende maatregel. 
  
  
    
      Standpunt van de huisartsen
    
  
  
    5.1	De huisartsen hebben uiteengezet dat zij in 2021 – midden in de coronapandemie – werden geconfronteerd met een gewijzigd en ondoordacht inkoopbeleid van Zilveren Kruis, dat voor hen grote gevolgen zou hebben. Zilveren Kruis had namelijk besloten dat de POH-S in de nieuwe contractperiode consulten zou moeten declareren en dat de vergoeding voor indirecte en niet-patiëntgebonden tijd (de POH-S-uren buiten de ketenzorg) zou komen te vervallen. Daardoor zouden de huisartsen ingrijpende veranderingen moeten doorvoeren in hun toch al door de coronapandemie overbelaste praktijken, terwijl velen van hen het nut en de noodzaak van die wijziging niet inzagen. De huisartsen hebben zich dan ook maandenlang daartegen verzet en hebben uiteindelijk een kort geding opgestart om ervoor te zorgen dat Zilveren Kruis de bestaande financieringspraktijk voor de POH-S zou voortzetten. Alle stress, kosten en gedoe hadden voorkomen kunnen worden als Zilveren Kruis de Regeling, alsook gemaakte afspraken in het kader van (het manifest) “Het Roer Moet Om” en het Bestuurlijk Akkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022 zou hebben nageleefd. Dat Zilveren Kruis ondanks het verzet van vele huisartsen en beroepsverenigingen toch probeerde om wijzigingen in de financieringspraktijk voor de POH-S door te voeren, was mogelijk doordat zorgverzekeraars weten dat zij ermee wegkomen, als gevolg van een onvoldoende afschrikwekkende handhaving door de NZa. Zilveren Kruis heeft als dominante zorgverzekeraar een bijzondere verantwoordelijkheid om zich aan wetten en regels te houden, zoals de Regeling. Met de beslissing op bezwaar, waarbij aan Zilveren Kruis slechts een informele waarschuwing is opgelegd, beschermt de NZa de inkoopmacht van Zilveren Kruis.
  
  
    5.2	De huisartsen hebben tegen de achtergrond van deze uiteenzetting aangevoerd dat Zilveren Kruis niet alleen artikel 5, derde lid, van de Regeling heeft overtreden, maar ook artikel 5, eerste lid en de artikelen 4 en 7. Zilveren Kruis had namelijk in haar inkoopbeleid vermeld dat huisartsen tot 1 juni 2021 vragen konden stellen, terwijl de zorgverzekeraar volgens artikel 5, eerste lid, van de Regeling tot het moment van het sluiten van het contract voldoende beschikbaar moet zijn voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders. Op grond van in “Het Roer Moet Om” gemaakte afspraken moet de zorgverzekeraar bovendien gedurende het hele jaar bereikbaar zijn voor vragen of knelpunten over de contractering, ook na het tekenen van het contract. Verder heeft Zilveren Kruis volgens de huisartsen niet uiterlijk op 1 april 2021 een compleet, zorgvuldig en doordacht inkoopbeleid bekend gemaakt, want Zilveren Kruis heeft later een fundamentele wijziging in dit inkoopbeleid aangebracht door de eerder geschrapte vergoeding voor de POH-S (deels) terug te laten komen. In ieder geval was het door Zilveren Kruis aanvankelijk gepubliceerde inkoopbeleid niet duidelijk voor de huisartsen, omdat zij niet begrepen wat daarvan precies de consequenties zouden zijn. De publicatie van dat inkoopbeleid is in strijd met artikel 4 van de Regeling. Uit dat artikel volgt dat Zilveren Kruis ná 1 april 2021 zo min mogelijk wijzigingen in het inkoopbeleid mag doorvoeren. De datum van 1 april 2021 is namelijk niet bedoeld als startschot voor bestuurlijke gesprekken over het inkoopbeleid en ook niet om daarna nog fundamentele wijzigingen door te voeren die niet ingegeven zijn door externe factoren.Daarbij heeft Zilveren Kruis ook in strijd met artikel 7 van de Regeling gehandeld. Zilveren Kruis heeft namelijk pas op 23 september 2021 door middel van een nieuwsbrief bekend gemaakt dat er een nieuwe rekentool voor de tarieven van de POH-S was. Volgens de planning die was opgenomen in het aanvankelijke inkoopbeleid moesten de tarieven uiterlijk op 1 september 2021 worden gepubliceerd. Op grond van artikel 7 van de Regeling moesten wijzigingen in het inkoopbeleid ook uiterlijk op 1 september 2021 bekend worden gemaakt. 
  
  
    5.3	Volgens de huisartsen had de NZa een boete moeten opleggen. De huisartsen hebben onder andere aangevoerd dat uit de Beleidsregel Handhaving volgt dat bij overtreding van de Regeling een boete moet worden opgelegd en dat overtreding van de Regeling volgens de  Beleidsregel Bestuurlijke boete Wet marktordening gezondheidszorg 2018 AL/BR-0050 (Beleidsregel Bestuurlijke boete) als een zeer zware overtreding moet worden aangemerkt die rechtstreeks afbreuk doet aan de kernwaarden van de Wmg. Zilveren Kruis heeft tijdens het inkoopproces geen inhoudelijke reactie gegeven op de vragen en opmerkingen van de huisartsen. Die overtreding is tijdens het inkoopproces niet hersteld en de impact van die overtreding was groot. Daarnaast heeft Zilveren Kruis volgens de huisartsen ook andere bepalingen van de Regeling overtreden. De NZa heeft hiervoor een informele waarschuwing gegeven die in duur en omvang beperkt was. Over die waarschuwing heeft de NZa geen nieuwsbericht laten uitgaan. De huisartsen menen dat de door NZa gegeven waarschuwing een te lichte maatregel is, die de algemene en speciale preventie ondermijnt.
  
  
    
      Standpunt van de NZa
    
  
  
    6.1	De NZa vindt dat de gegeven waarschuwing een gepaste reactie is op de  geconstateerde overtreding van artikel 5, derde lid, van de Regeling. Bij de vraag of de Regeling is overtreden komt geen betekenis toe aan afspraken die zijn gemaakt in het kader van “Het Roer Moet Om” en/of het Bestuurlijk akkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022. Die afspraken bevatten namelijk geen bestuursrechtelijk afdwingbare normen. De NZa wijst erop dat de inzet voor een bepaald handhavingsinstrument op een discretionaire bevoegdheid berust, waarbij de NZa vooral kijkt naar het doel dat zij daarmee wil bereiken en de inspanning die het vergt om dat doel te bereiken. De uiteindelijke keuze is maatwerk. 
  
  
    6.2	Volgens de NZa heeft Zilveren Kruis artikel 5, eerste lid, van de Regeling niet overtreden. Zilveren Kruis heeft in artikel 6 van het inkoopbeleid weliswaar vermeld dat huisartsen tot uiterlijk 1 juni 2021 op het inkoopbeleid kunnen reageren, maar dit zegt niets over de daadwerkelijke beschikbaarheid van Zilveren Kruis voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders. Het zorginkoopbeleid van Zilveren Kruis bevat geen contactbeperking. Zo is in artikel 11 van het inkoopbeleid juist bepaald: “Heeft u nog vragen? Neem gerust contact met ons op. Kijk voor alle contactmogelijkheden op zilverenkruis.nl/zorgaanbieders/contact”. Uit door NZa verricht onderzoek blijkt dat Zilveren Kruis gedurende het hele zorginkoopproces voldoende beschikbaar is geweest en dat zij haar procedure om beschikbaar te zijn voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders goed heeft ingericht. In de praktijk hebben huisartsen veelvuldig van de contactmogelijkheden met Zilveren Kruis gebruik gemaakt, ook na 1 juni 2021. 
  
  
    6.3	De NZa is van mening dat in essentie geen betekenis toekomt aan de vraag in hoeverre het op 1 april 2021 gepubliceerde inkoopbeleid voor de huisartsen voldoende begrijpelijk was. Artikel 4 van de Regeling bepaalt alleen dat het inkoopbeleid bekend moet worden gemaakt en wat daarin in ieder geval moet worden opgenomen. De NZa heeft vastgesteld dat Zilveren Kruis haar inkoopbeleid op 1 april 2021 heeft gepubliceerd en dat de in de Regeling verplicht gestelde informatie daarin is opgenomen. Daarmee heeft Zilveren Kruis volgens de NZa voldaan aan haar verplichtingen op grond van artikel 4 van de Regeling.
  
  
    6.4	De NZa is van mening dat Zilveren Kruis ook aan artikel 7 van de Regeling heeft voldaan. Artikel 7 van de Regeling verlangt van zorgverzekeraars dat zij na 1 april 2021 doorgevoerde wijzigingen in het inkoopbeleid tijdig en gemotiveerd bekendmaken op dezelfde manier waarop de bekendmaking van de eerdere informatie heeft plaatsgevonden. Het kan daarbij ook gaan om wijzigingen die door interne factoren zijn ingegeven. De NZa heeft vastgesteld dat Zilveren Kruis de tarievenlijst en de rekentool voor de POH-S op 31 augustus 2021 heeft gepubliceerd. De rekentool maakt overigens geen deel uit van het zorginkoopbeleid, maar is een hulpmiddel om de consequenties van het beleid voor de individuele huisarts te berekenen. Bij de beoordeling of Zilveren Kruis het gewijzigde zorginkoopbeleid tijdig bekend heeft gemaakt heeft de NZa ook betrokken dat de wijziging van de vergoeding voor de POH-S (namelijk het weer invoeren van de eerder geschrapte aanvullende vergoeding) op verzoek van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de vereniging InEen heeft plaatsgevonden, dat de huisartsen meer dan drie maanden vóór de contractering over de wijziging zijn geïnformeerd, dat de NZa geen signalen heeft ontvangen dat huisartsen door die wijziging niet tot een zorginkoopcontract met Zilveren Kruis zijn gekomen en dat Zilveren Kruis desgevraagd geen klachten heeft ontvangen over haar bereikbaarheid tijdens de zorginkoop.
  
  
    
      Standpunt van Zilveren Kruis
    
  
  7 Zilveren Kruis heeft, in reactie op de uiteenzetting van de huisartsen, naar voren gebracht dat zij op verzoek van de beroepsgroep en in lijn met de bekostigingssystematiek van andere zorgverzekeraars in het op 1 april 2021 gepubliceerde inkoopbeleid een wijziging heeft opgenomen voor de bekostiging van de POH-S, waarbij de aanvullende vergoeding voor POH-S-uren buiten de ketenzorg kwam te vervallen. Het ging om een budgetneutrale wijziging die geen financiële consequenties zou hebben voor de huisartsen. Zilveren Kruis heeft daarbij toegezegd dat eventuele consequenties van die wijziging voor de huisartsen zouden worden gemonitord.
  
    Vanwege het verzet van een aantal huisartsen is Zilveren Kruis enkele maanden later toch tegemoet gekomen aan de wens van huisartsen die de aanvullende vergoeding voor de POH-S wilden behouden. Zilveren Kruis heeft toen een tweesporenbeleid ingevoerd, waarmee huisartsen de mogelijkheid kregen om ofwel voor de oude bekostigingssystematiek ofwel voor de nieuwe bekostigingssystematiek te kiezen. Hoewel Zilveren Kruis eigenlijk af wilde van de rekentool die nodig was voor de aanvullende vergoeding voor de POH-S, heeft zij die rekentool op 31 augustus 2021 geïntroduceerd.
    Dat de huisartsen het niet eens waren met de inhoud van het inkoopbeleid van Zilveren Kruis en dat zij is overgegaan tot de introductie van een tweesporenbeleid, betekent echter nog niet dat Zilveren Kruis in strijd met de Regeling heeft gehandeld. Zilveren Kruis berust in de opgelegde waarschuwing. Zilveren Kruis ontkent dat zij in strijd met artikel 5, eerste lid, van de Regeling en de artikelen 4 en 7 daarvan heeft gehandeld. Er is naar de mening van Zilveren Kruis geen enkele aanleiding om te oordelen dat de NZa een zwaardere maatregel had moeten opleggen dan de gegeven waarschuwing.
  
  
    
      Oordeel van het College
    
  
  
    8.1	Het College is van oordeel dat de NZa de late inhoudelijke reactie van Zilveren Kruis op de door de huisartsen op 15 november 2021 gestelde vragen en opmerkingen, terecht als een overtreding van artikel 5, derde lid, van de Regeling heeft aangemerkt. Dat is tussen partijen ook niet in geschil. 
  
  
    8.2	Het College is ook van oordeel dat de NZa terecht tot de conclusie is gekomen dat geen sprake is van overtreding van artikel 5, eerste lid, van de Regeling. Het College onderschrijft de uitleg van de NZa dat deze bepaling inhoudt dat de zorgverzekeraar gedurende het zorginkoopproces daadwerkelijk beschikbaar moet zijn voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders. De huisartsen hebben niet (gemotiveerd) bestreden dat Zilveren Kruis gedurende het zorginkoopproces voldoende beschikbaar is geweest voor vragen en opmerkingen en ook niet dat Zilveren Kruis haar procedure daarvoor goed had ingericht, zoals de NZa heeft gesteld.
  
  
    8.3	Van een overtreding van de artikelen 4 en/of 7 van de Regeling is evenmin sprake.
    Het College is van oordeel dat de publicatie van het inkoopbeleid van Zilveren Kruis op het punt van de gewijzigde vergoeding voor de POH-S aan de eisen van artikel 4 (meer in het bijzonder het zesde lid) van de Regeling voldoet. Zilveren Kruis heeft daarmee namelijk voldoende duidelijk kenbaar gemaakt dat de vergoeding voor POH-S-uren buiten de ketenzorg zou komen te vervallen en dat die uren voortaan op een andere manier, te weten via de consulten, zouden worden vergoed. Anders dan de huisartsen lijken te stellen, volgt niet uit artikel 4 van de Regeling dat de consequenties van die wijziging (voor individuele huisartsen) in het op 1 april gepubliceerde inkoopbeleid opgenomen moesten zijn. Uit artikel 4 van de Regeling volgt ook niet dat het zorginkoopbeleid dat op 1 april voor het komende kalenderjaar of de komende kalenderjaren bekend wordt gemaakt, definitief moet zijn in die zin dat er daarna – bijvoorbeeld als gevolg van reacties uit het veld – geen inhoudelijke wijzigingen meer mogen worden doorgevoerd. Artikel 7 van de Regeling voorziet immers in de mogelijkheid om ook na 1 april nog wijzigingen in het inkoopbeleid door te voeren. Volgens de toelichting hierbij heeft artikel 7 “met name” betrekking op wijzigingen door externe factoren, zoals nieuwe standpunten van het Zorginstituut Nederland, wijzigingen in de regelgeving en wijzigingen in het budgettair kader van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Daarmee zijn wijzigingen als gevolg van andere factoren echter niet uitgesloten. Er bestaat daarom geen grond voor het oordeel dat Zilveren Kruis naar aanleiding van de reacties van huisartsen (waaronder ook de LHV en InEen) de vergoeding voor de POH-S na 1 april 2021 niet mocht wijzigen.
  
  
    8.4	De wijziging die Zilveren Kruis na 1 april 2021 in de vergoeding voor de POH-S heeft doorgevoerd, hield in dat het voor huisartsen toch weer mogelijk werd om een aanvullende vergoeding te krijgen voor de POH-S-uren buiten de ketenzorg. De stelling van de huisartsen dat Zilveren Kruis die wijziging – in strijd met artikel 7 van de Regeling – niet tijdig bekend heeft gemaakt, omdat een rekentool voor die aanvullende vergoeding pas op 23 september 2021 werd gepubliceerd, slaagt niet. Voor een wijziging zoals deze, waaraan de rekentool als hulpmiddel is gekoppeld, geldt op grond van de Regeling geen specifieke einddatum. Wel moet de bekendmaking tijdig zijn. Uit de stukken blijkt dat Zilveren Kruis op 31 augustus 2021 een tarievenlijst en diverse rekentools, onder andere voor de POH-S, heeft gepubliceerd. Daarin was de aanvullende vergoeding voor indirecte en niet-patiëntgebonden tijd weer opgenomen. Op 23 september 2021 heeft Zilveren Kruis een nieuwe versie van het inkoopbeleid (versie 2.0) gepubliceerd en een nieuwsbrief verzonden, waarin die aanvullende vergoeding is toegelicht. Zoals de NZa terecht heeft vastgesteld, zijn de huisartsen door de bekendmaking van het nieuwe beleid op 23 september 2021 meer dan drie maanden vóór de contractering per 1 januari 2022 over de wijziging geïnformeerd. Gelet hierop en op de omstandigheid dat de wijziging is ingegeven door reacties uit het veld, met name van huisartsenorganisaties, is het College met de NZa van oordeel dat de bekendmaking van de wijziging als tijdig in de zin van de Regeling kan worden aangemerkt.
  
  
    8.5	De conclusie luidt dat Zilveren Kruis slechts één bepaling van de Regeling, namelijk artikel 5, derde lid, heeft overtreden. In de beslissing op bezwaar heeft de NZa gemotiveerd waarom zij op grond van de beleidsregel Handhaving heeft gekozen voor het geven van een informele waarschuwing. Kort gezegd overweegt de NZa dat het om een incident ging waarbij op meer dan 1000 van huisartsen ontvangen vragen en opmerkingen slechts in tien gevallen te laat is gereageerd. Uit onderzoek door de NZa is niet gebleken van structurele problemen met de beschikbaarheid en bereikbaarheid van Zilveren Kruis tijdens het zorginkoopproces, en ook niet van een verhoogd risico op herhaling van de overtreding. Omdat het de eerste keer is dat Zilveren Kruis een overtreding heeft begaan van artikel 5, derde lid, van de Regeling, is de NZa van mening dat kon worden volstaan met het geven van een waarschuwing, onder de opmerking dat als het gewenste effect daarvan niet wordt bereikt, later alsnog voor formele handhaving kan worden gekozen. Het College kan deze overwegingen volgen en is van oordeel dat de NZa in het handelen van Zilveren Kruis geen aanleiding hoefde te zien om een aanwijzing te geven of een boete op te leggen. 
  
  
    8.6	De handhavingsverzoeken zijn daarom op goede gronden afgewezen.
  
  
    
      Slotsom
    
  
  
    9.1	Het beroep is ongegrond.
  
  
    9.2	De NZa hoeft geen proceskosten te vergoeden.
  
  
    
      Beslissing 
    
  
  
    Het College verklaart het beroep ongegrond.
  
  
    Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L. Verbeek, mr. C.T. Aalbers en mr. P. Glazener, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 11 maart 2025.
  
  
    w.g. J.L. Verbeek	w.g. J.M.M. Bancken
  
  
    
      Bijlage
    
  
  
    
      Wet marktordening gezondheidszorg
    
  
  
    Artikel 16
    De zorgautoriteit is belast met:
  
  a. markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg;
  […]
  
    Artikel 45
    De zorgautoriteit kan, met het oog op de inzichtelijkheid van de zorgmarkten, de bevordering van de concurrentie of de tijdige signalering van risico’s voor de continuïteit van de bij de algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg als bedoeld in artikel 56a, eerste lid, regels stellen betreffende de wijze van totstandkoming van overeenkomsten met betrekking tot zorg of tarieven en betreffende de voorwaarden in die overeenkomsten.
  
  
    Artikel 76
  
  1. De zorgautoriteit is bevoegd ter handhaving van het bepaalde bij of krachtens de artikelen 23, 25, tweede lid, 27, 31, 31a, tweede lid, 31c, 31d, eerste tot en met vierde lid, 34, 35 tot en met 45, 48, 49, 49a, 49c, derde lid, 49d, tweede lid, 61, 62 en 68 een aanwijzing te geven, erop gericht dat aan het bepaalde bij of krachtens die artikelen wordt voldaan.
  […]
  
    Artikel 82
    De zorgautoriteit is ter handhaving van het bepaalde bij of krachtens de artikelen 25, tweede lid, 31, 31a, tweede lid, 31c, 31d, eerste tot en met vierde lid, 35 tot en met 45, 48, 49, 49a, 49c, derde lid, 49d, tweede lid, 61, 62, 68, 68a, 78f of 79, tweede lid, bevoegd tot het opleggen van een last onder bestuursdwang dan wel het opleggen van een last onder dwangsom.
  
  
    Artikel 85
  
  1. De zorgautoriteit kan een bestuurlijke boete opleggen ter zake van overtreding van het bepaalde bij of krachtens de artikelen 23, 34 tot en met 36, 37 tot en met 45, 48, eerste lid, 49, 49a, 49c, derde lid, 49d, tweede lid, 61, 62 of 68.
  2. De bestuurlijke boete voor een afzonderlijke overtreding bedraagt ten hoogste € 500 000 of, indien dat meer is, tien procent van de omzet van de onderneming in Nederland.
  […]
  
    
      Regeling transparantie zorginkoopproces Zvw (TH/NR-011) (versie 2021)
  
  
    […]
  
  
    4. Bekendmaking zorginkoopbeleid en procedure van zorginkoop
    Zorgverzekeraars maken het zorginkoopbeleid en de procedure van de zorginkoop uiterlijk op 1 april voorafgaand aan het kalenderjaar of de kalenderjaren waarvoor de zorginkoop zal plaatsvinden bekend. Deze informatie betreft in ieder geval: 1. de verschillende fasen waaruit de zorginkoop bestaat en de termijnen waarbinnen de zorgaanbieder onderscheidenlijk de zorgverzekeraar in de verschillende fasen moeten reageren; 
  2. de bereikbaarheid van de zorgverzekeraar gedurende de zorginkoop; 
  3. het kwaliteitsbeleid dat de zorgverzekeraar bij de zorginkoop hanteert; 
  4. de minimumeisen waaraan zorgaanbieders moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een contract; 
  5. in welke mate de zorgverzekeraar ruimte biedt voor innovatief zorgaanbod en, indien van toepassing, welke specifieke eisen de zorgverzekeraar stelt aan dergelijk innovatief zorgaanbod;
  6. een overzicht van de wijzigingen in het zorginkoopbeleid ten opzichte van het voorgaande zorginkoopbeleid. 
  
    5. Voldoende beschikbaarheid, duidelijke reactie 
  
  1. De zorgverzekeraar is vanaf het moment van bekendmaking van het zorginkoopbeleid en de procedure van de zorginkoop tot het moment van het sluiten van het contract voldoende beschikbaar voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders. 
  2. De zorgaanbieder is vanaf het moment van bekendmaking van het zorginkoopbeleid en de procedure van de zorginkoop tot het moment van het sluiten van het contract voldoende beschikbaar voor vragen en opmerkingen van zorgverzekeraars. 
  3. Zowel de zorgverzekeraar als de zorgaanbieder geeft tijdig een duidelijke reactie op vragen en opmerkingen van de andere partij.
  
    
      6Redelijke termijn voor bestudering 
    1. De zorgverzekeraar neemt in het tijdspad voor het zorginkoopproces een redelijke termijn op voor de zorgaanbieders om het initiële voorstel te bestuderen en vragen te stellen. 
    2. De in het eerste lid bedoelde termijn bedraagt ten minste vier weken, tenzij partijen anders overeenkomen. 
    3. Het tweede lid is niet van toepassing voor zover dat lid afbreuk doet aan het gestelde bij of krachtens de wet. 
    
  
  
    
      7Bekendmaking van wijzigingen 
    1. Indien de zorgverzekeraar een wijziging aanbrengt in het zorginkoopbeleid en de procedure van de zorginkoop, maakt hij dit tijdig bekend op dezelfde wijze waarop de bekendmaking van de eerdere informatie heeft plaatsgevonden. 
    2. Wijzigingen na 1 april worden bij bekendmaking door de zorgverzekeraar gemotiveerd.
    
    
      
        Beleidsregel Handhaving TH/BR-030
      
    
    
  
  
    
      2Uitgangspunten
    
      De uitgangspunten in dit hoofdstuk zijn gebaseerd op het sectorspecifieke wettelijke kader waarbinnen de NZa opereert. De NZa richt zich bij haar handhavingsactiviteiten op de volgende uitgangspunten:
      • bij handhaving staan de publieke waarden van toegankelijke en betaalbare zorg en het daarmee gediende algemeen burgerbelang centraal;
      • de NZa grijpt in als er reden toe is;
      • de keuze van het handhavingsinstrument wordt met name bepaald door het doel dat we ermee kunnen bereiken en de inspanning die het vergt om dat doel te bereiken (effectiviteit en doelmatigheid);
      • er worden prioriteiten gesteld voor de activiteiten in het kader van toezicht en handhaving.
    
    
    
      2.3
      
        
          Effectiviteit en doelmatigheid
        
        De NZa definieert 'handhaving' als een breed begrip, waartoe niet alleen formele (wettelijke) handhavingsinstrumenten als de aanwijzing, last onder dwangsom en boete behoren, ook andere instrumenten. In de praktijk gaat het om een veelheid aan manieren om normnaleving te bewerkstelligen. Voorbeelden zijn normoverdragende gesprekken, waarschuwingen, het geven van voorlichting en guidance, het inzetten van publiciteit, etc.
        Hoewel er ook situaties denkbaar zijn dat er vanwege de ernst van de situatie meteen ingegrepen moet worden met (alleen) formele maatregelen, zullen de hiervoor genoemde 'instrumenten' vaak ook als een mix worden ingezet. Zo kan de NZa in een concreet geval soms meer effect bereiken door bij het opleggen van een last onder dwangsom, met publicatie van de naam en toenaam van de overtreder, door middel van een persbericht ook nadere uitleg gericht aan de betreffende branche te geven.
        De keuze van (de combinatie van) instrumenten is te allen tijde maatwerk en wordt bepaald door de omstandigheden van het geval. De keuze van het handhavingsinstrument wordt met name bepaald door het doel dat we ermee kunnen bereiken en de inspanning die het vergt om dat doel te bereiken (effectiviteit en doelmatigheid).
        […]