ECLI:NL:GHDHA:2019:2172, Gerechtshof Den Haag, 20-08-2019, 200.244.773
Gerechtshof Den Haag — Uitspraak 
Datum: 2019-08-20 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: medische aansprakelijkheid; schouderdystocie bij bevalling;  geen toerekenbare tekortkomihng van arts en/of ziekenhuis

GERECHTSHOF DEN HAAG
    Afdeling Civiel recht
    
    
      Zaaknummer	: 200.244.773/01
      Zaaknummer rechtbank	: C/09/506859 / HA ZA 16/279
    
    
    
      
        arrest van 20 augustus 2019
      
    
    
    
      inzake
    
    
  
  
    
      1
      [appellante], 
    
      pro se en in haar hoedanigheid van ouder en wettelijk vertegenwoordiger van [naam dochter],
      2. [appellant], 
      in zijn hoedanigheid van ouder en wettelijk vertegenwoordiger van [naam dochter],
      beiden wonende te [woonplaats],
      appellanten, 
      hierna respectievelijk te noemen: [appellant] en [appellante] en gezamenlijk de ouders,
      advocaat: mr. A.C.M. van der Voet te Den Haag,
    
    
    
      tegen
    
    
  
  
    
      1Stichting Reinier Haga Groep,
    gevestigd te Den Haag,
    2. [geïntimeerde sub 2],
    
      wonende te [woonplaats], 
      geïntimeerden, 
      hierna respectievelijk te noemen: Haga en [geïntimeerde sub 2] en tezamen Haga c.s.,
      advocaat: mr. E.J.C. de Jong te Utrecht.
    
    
    
    
      
        Het geding
      
    
    
    
      Bij exploot van 12 maart 2018, hersteld op 30 april 2018 zijn de ouders in hoger beroep gekomen van een door de rechtbank Den Haag, team handel, tussen partijen gewezen vonnis van 13 december 2017. Bij memorie van grieven hebben de ouders veertien grieven aangevoerd. Bij memorie van antwoord heeft Haga c.s. de grieven bestreden.
    
    
    
      Vervolgens hebben partijen de stukken overgelegd en arrest gevraagd.
    
    
    
    
      
        Beoordeling van het hoger beroep
      
    
    
    1. De door de rechtbank  in het bestreden vonnis vastgestelde feiten zijn door partijen niet bestreden, zodat ook het hof daarvan zal uitgaan.
    
    2. Met inachtneming van hetgeen verder in hoger beroep is komen vast te staan gaat in deze zaak om het volgende.
    
      2.1
      
        
          [appellante] is op [datum 1] 2004 bevallen van haar eerste zoon in het
        Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, te Den Haag. Bij die bevalling bleek
        sprake van een moeizame schouderontwikkeling. Het kind woog bij de geboorte 4125 gram
        en er ontstond een subtotaalruptuur. De zwangerschap werd begeleid door verloskundige
        
          [X] (verder: [X]), die mede eigenaar is van een verloskundige groepspraktijk. De begeleiding van deze bevalling is destijds op enig moment door [X] overgedragen aan de gynaecoloog van dienst, omdat de ontsluiting niet vorderde. Het verslag van die bevalling vermeldt voor zover van belang het navolgende:
      
      
      
        
          "Overname uit de eerste lijn vanwege niet vorderende ontsluiting. (...)
        
        
          Vlotte uitdrijving. Episiotomie gezet ivm een strak perineum. Moeizame schouderontwikkeling (1 keer Mc Robberts), jongen geboren 4125 gr, (...)"
        
      
      
    
    
      2.2
      
        Op [datum 2] 2006 werd de tweede zoon van [appellante] geboren,
        eveneens in het Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde. Die bevalling verliep
        probleemloos onder leiding van een eerstelijnsverloskundige van de verloskundigenpraktijk
        van [X]. Het kind woog bij de geboorte 3410 gram.
      
      
    
    
      2.3
      
        Op [datum 3] 2010 beviel [appellante] van haar derde kind, dochter
        
          [naam dochter]. Dit kind werd op grond van een vooraf gegeven B/D indicatie geboren in het
        Haga, locatie Rode Kruis, te Den Haag. Een B/D indicatie betekent dat de bevalling in een ziekenhuis dient plaats te vinden, maar in beginsel nog wel onder toezicht van de eigen eerstelijnsverloskundige, met hulp van een ervaren verpleegkundige. De reden van de B/D indicatie was tweeledig. Het kind werd door de verloskundige groter dan gemiddeld geschat en er was een moeizame schouderontwikkeling geweest bij de geboorte van het eerste kind.
      
      
    
    
      2.4
      Voor deze bevalling is [appellante] op [datum 3] 2010 rond acht uur in de ochtend in het ziekenhuis opgenomen. Aanvankelijk werd de bevalling begeleid door verloskundige [Y] ([Y]), als waarneemster van [X]. Nadat de vliezen waren gebroken bleek echter sprake te zijn van meconium houdend vruchtwater (ontlasting van de baby in het vruchtwater). Deze omstandigheid vormt een medische indicatie voor gynaecologische zorg. Daarom is de bevalling om 10.22 uur overgedragen aan de tweede lijn, te weten aan assistent-gynaecologie, niet in opleiding, [Z] (verder: [Z]). [Z] was destijds in loondienst van het ziekenhuis. [geïntimeerde sub 2] was op dat moment de dienstdoende gynaecoloog en als zodanig verantwoordelijk voor de bevalling. [Y] is aanwezig gebleven bij de bevalling ter ondersteuning van [appellante].
      
    
    
      2.5
      
        In de loop van de bevalling zijn verdere problemen ontstaan. De schouder van
        
          [naam dochter] raakte bij de uitdrijving ingeklemd. Er was sprake van een zogenoemde schouderdystocie waarbij de voorste schouder van de baby blijft steken achter het schaambeen van de moeder. Daardoor treedt als het hoofdje geboren is, een probleem op bij de afwikkeling van de romp van het kind. Op verzoek van [Z] is door de
        aanwezige verpleegkundige op de noodbel in de behandelkamer gedrukt. Daarop is
        tweedelijnsverloskundige [V] (verder: [V]) komen helpen. Zij heeft uiteindelijk de bevalling tot een einde gebracht. [naam dochter] woog bij de geboorte 4490 gram. [geïntimeerde sub 2], die eveneens was opgeroepen, kwam de verloskamer binnen kort voor het moment dat [naam dochter] werd geboren.
      
      
    
    
      2.6
      Op de medische staat van [appellante] is het volgende vermeld:
      
      
        
          "12-2010 07:57 ROB 	Moeder
        
        
          		G3P2 AD 39+6. [X] verloskundige. B/D situatie ivm 		schouderdystocie ia, nooit hier op controle geweest. VG: 1e 		kind 4100gram schouderdystocie, handelingen? Geen 			restverschijnselen. 2de kind 3600gram geen bijz.
        
        
          	(…)
        
      
      
      
      
        
          	10:00 KEST Moeder	VLK gaat af en toe alleen bij mw kijken. 
          Mw 
          heeft nu 6 cm 				en voelt gunstig aan. Is mec houdend vruchtwater dus mw 				wordt overgenomen (…) 
        
        
          	11:47 KAMP Moeder   caput in twee weeen, word met moeite helemaal  geboren, 				splidraai+ rug rechts. 2x mac Roberts, voorste schouder 				geprobeerd te draaien, toen achterste arm geprobeerd af te 				halen lukt niet. Ivm noodbel [V] overgenomen, on all 	11:47 KEST Moeder	fours achterste arm (…)afgehaald, echter voelt humerus 				breken, toen armpje weten te pakken, (nu) voorste schouder 				ook moeizaam aangehaakt. Waarna kind geboren afgenaveld 				direct naar reanimatietafel. kinderarts snel aanwezig. (…)"
        
      
      
    
    
      2.7
      Na de bevalling is gebleken dat bij [naam dochter] sprake was van een gebroken bovenarm rechts en een zenuwbeschadiging rechts (bekend als erbse parese). 
      
    
    
      2.8
      
        [naam dochter] is na de geboorte overgebracht naar het Juliana Kinderziekenhuis voor nadere behandeling. Tot dusver blijft het armpje van [naam dochter] ondanks (fysiotherapeutische) behandelingen verlamd. 
      
    
    
      2.9
      
        [appellante] heeft bij de geboorte een totaalruptuur opgelopen. [appellante] ondervindt sinds de bevalling lichamelijke en geestelijke klachten. 
      
    
    
      2.10
      Op 6 april 2011 heeft [appellante] een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis over de behandeling rond de bevalling van [naam dochter]. De klacht hield in dat:
      1. [geïntimeerde sub 2] de bevalling heeft toevertrouwd aan een niet competente arts;
      2. [Z] niet heeft besloten tot een episiotomie (inknippen), waardoor [naam dochter] makkelijker geboren had kunnen worden en een totaalruptuur zou zijn voorkomen.
      
    
    
      2.11
      
        [geïntimeerde sub 2] reageerde in zijn brief van 2 juni 2011 aan de klachtencommissie onder meer als volgt:.
      
      
        
          "(…)
        
        
          -	Patiënte haar voorgeschiedenis vermeldde bij haar eerste partus "moeizame
        
        
          	schouderontwikkeling" en niet "schouderdystocie". Alleen in het laatste geval wordt in de regel afgesproken dat de supervisor ter ondersteuning op de verloskamer aanwezig probeert te zijn bij geboorte van het verwachtte grote kind. Bovendien beviel patiënte bij een tweede partus zonder problemen.
        
        
          -	Het protocol "schouderdystocie" van het Haga Ziekenhuis is correct gevolgd door zowel dokter [Z] en klinisch verloskundige [V]. Beide zijn dan ook hiertoe geautoriseerd en ervaren om zelfstandig deze obstetrische complicatie op te lossen.(…) 
        
        
          - 	Als docent van de landelijke cursus schouderdystocie heb ik kunnen constateren en superviseren bij binnenkomst op de verloskamer dat het protocol werd nageleefd. 
        
        
          -	De uitkomst is natuurlijk teleurstellend voor de ouders, echter het gaat om niet te vermijden obstetrische complicaties en niet om fouten.
        
        
          (…)"
        
      
      
    
    
      2.12
      Het protocol Schouderdystocie bestemd voor gynaecologen, arts-assistenten, verloskundigen van het Haga vermeldt onder meer het volgende:
      
      
        
          "
          Risicofactoren
        
        
          - Schouderdystocie in de voorgeschiedenis (stel je (…) op de hoogte van het beloop van die partus).
        
        
          - Macrosomie (te hoog geboortegewicht, hof).
        
          - Diabetes en slechte glucose-instelling tijdens graviditeit
        
        
          - Excessieve gewichtstoename van de moeder.
        
        
          - Langdurige uitdrijving bij groot kind.
        
        
          - Kunstverlossing wegens niet vorderen, m.n. bij multipara.
        
      
      
      
        
          Handelingen stapsgewijs:
        
      
      
      
        
          => Blijf kalm, vraag hulp van verloskundige of assistent (evt gynaecoloog,
        
        
          anaesthesist, kinderarts )
        
      
      
      
        
          = > Spildraai niet forceren
        
        
          Creëer ruimte:
        
        
          1. - onderbed omlaag of dwarsbed maken
        
        
          2. - Mc Roberts positie (benen maximaal flecteren en abduceren).
        
        
          3. Episiotomie
        
        
          4. Suprapubische druk: Imprimeer voorste schouder in de richting van de bulk van het kind.
        
        
          5. Bipariëtaal omvatten caput en sacraalwaarts matige tractie in de stand waarin het
        
        
          zich presenteert.
        
        
          6. Haal achterste arm af, (…)
        
        
          7. Roteer de achterste schouder (Wood 's screw manoeuvre).
        
        
          8. On all fours
        
        
          9. Herhalen stappen!
        
        
          10. Laat een helper notities maken incl tijden"
        
      
      
    
    
      2.13
      In de NVOG richtlijn Schouderdystocie, Versie 2.0 is onder meer gesteld:
      
      
        
          "Beleid
        
        
          Treedt schouderdystocie op dan dienen verdere acties systematisch en zonder aarzelen te worden uitgevoerd. Genoemde volgorde van handgrepen is niet obligaat; er zijn geen vergelijkende studies tussen het afhalen van de achterste arm dan wel handgrepen gericht op interne rotatie. Het lokale protocol en de klinische omstandigheden dicteren het beleid. Fundus-expressie is gecontraïndiceerd omdat het de schouderdystocie kan verergeren.
        
        
          (…)
        
      
      
      
        
          Conclusies en aanbevelingen
        
        
          • Schouderdystocie moet beschouwd worden als een niet te voorspellen complicatie. (…)
        
        
          • Het wordt sterk aanbevolen periodiek simulatietrainingen uit te voeren met het verloskamer personeel, zodat in geval van schouderdystocie iedereen geschoold is in het uitvoeren van de benodigde handelingen en het behandelteam gecoördineerd kan optreden.(…)
        
        
          • Bij vermoeden op macrosomie is een primaire sectio Caesarea niet geïndiceerd alleen ter preventie van schouderdystocie. 
        
        
          • Inleiding van de baring ter preventie van schouderdystocie alleen vanwege een verwacht groot kind is niet effectief ter vermindering van de kans op perinatale complicaties (…)
        
        
          • De werkgroep is van mening dat er een protocol behoort te zijn op iedere afdeling over de te volgen handelingen in geval van schouderdystocie (…)
        
        
          • De werkgroep adviseert om na het optreden van schouderdystocie zorg te dragen voor een gedetailleerde rapportage in het medische dossier (…)
        
        
          • De werkgroep adviseert om na een bevalling, die gecompliceerd werd door een schouderdystocie, het beleid bij een eventuele volgende bevalling te bespreken met de vrouw en dit beleidsadvies te documenteren. (…)"
        
      
      
    
    
      2.14
      Op 20 september 2011 heeft de klachtencommissie de klacht ongegrond verklaard. De commissie overwoog daartoe – kort gezegd – ad 1) dat geen feiten of omstandigheden zijn gesteld of gebleken die het oordeel rechtvaardigen dat [Z] niet bekwaam was en ad 2) dat inknippen door [Z] wel is overwogen maar dat zij heeft besloten daarvan af te zien, hetgeen zij onder de gegeven omstandigheden in redelijkheid heeft mogen doen. Verder was de commissie van oordeel dat inknippen de schouderdystocie, de zenuwbeschadiging en ook een totaalruptuur niet had kunnen voorkomen. 
      
    
    
      2.15
      
        Vervolgens heeft [appellante] een tuchtklacht ingediend bij het Regionaal
        Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg tegen zowel [geïntimeerde sub 2] als [Z]. Bij beslissingen 
        van 22 januari 2013 heeft het tuchtcollege beide klachten afgewezen.
      
      
    
    
      2.16
      Het Regionale Tuchtcollege overwoog daartoe – zakelijk weergegeven – dat  
      - [Z] niet alleen bevoegd, maar ook bekwaam was om de bevalling te begeleiden;
      - verdedigbaar is dat [geïntimeerde sub 2] niet vanaf het begin van de bevalling in de verloskamer aanwezig was; 
      - het wellicht beter was geweest als extra zekerheid was verkregen over de omstandigheden waaronder de eerste bevalling was verlopen, maar dat het feit dat dit niet is gebeurd [geïntimeerde sub 2] niet tuchtrechtelijk valt te verwijten; 
      - [Z] de geldende procedureregels en/of protocollen omtrent "schouderdystocie" correct heeft gevolgd; 
      - mocht er door [Z] geen suprapubische impressie zijn verricht, dit nalaten daarvan haar niet (tuchtrechtelijk) valt te verwijten, daar bekend is dat er binnen het vakgebied van Gynaecologie en Verloskunde vaak kritiek wordt geuit op die handeling;
      - niet verwijtbaar is dat bij overdracht aan de tweede lijn niet onmiddellijk aan [appellante] een keizersnede is aangeboden, omdat zich bij de eerdere bevallingen van [appellante] geen (noemenswaardige) problemen hebben voorgedaan en zodra het hoofdje van de baby geboren was een keizersnede niet meer aan de orde was.
      
      
    
    
      2.17
      
        Door de ouders is om een voorlopig getuigenverhoor verzocht, in welk kader door de 
        rechter-commissaris in de rechtbank diverse getuigen zijn gehoord, waaronder [geïntimeerde sub 2], [Z], [V] en [Y]. De uitkomsten van het voorlopig getuigenverhoor zijn
        aanleiding geweest voor de ouders om zowel het ziekenhuis als [geïntimeerde sub 2] en [Z]
        aansprakelijk te stellen. Daarnaast hebben zij [X] als verloskundige aansprakelijk
        gesteld. De aansprakelijkheid is door hen allen van de hand gewezen.
      
      
    
    
      2.18
      In eerste aanleg vorderde [appellante] c.s. – zakelijk weergegeven – een verklaring voor recht dat Haga, [geïntimeerde sub 2] en [X] hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de door [appellante] en [naam dochter] geleden en nog te leiden schade als gevolg van de bevalling op [datum 3] 2016 en een verwijzing naar de schadestaat, met veroordeling van verweerders in de kosten.
      
    
    
      2.19
      Bij het bestreden vonnis heeft de rechtbank de vorderingen afgewezen. De rechtbank overwoog daartoe – zakelijk weergegeven – dat noch [X], noch [geïntimeerde sub 2] (als supervisor van [Z]) rechtens een verwijt is te maken, zodat moet worden geoordeeld dat ook Haga niet aansprakelijk is voor de gevolgen van de complicaties bij de bevalling. 
      
    
    
      3.1
      In hoger beroep vordert [appellante] c.s. de vernietiging van het bestreden vonnis voor zover tussen partijen gewezen en alsnog toewijzing van haar inleidende vordering (het hof begrijpt: voor zover ingesteld tegen Haga c.s., [X] is geen partij meer in de procedure).
      
    
    
      3.2
      De grieven zijn – verkort en zakelijk weergegeven – gericht tegen het oordeel dat geen sprake is geweest van een toerekenbare tekortkoming van [geïntimeerde sub 2] en/of [Z], en (dus) geen sprake is van aansprakelijkheid van het ziekenhuis. De grieven lenen zich voor gezamenlijke behandeling.
      
    
    
      3.3
      Het hof stelt voorop dat het te betreuren is dat [appellante] en [naam dochter] nog steeds te kampen hebben met de gevolgen van de complicaties van de bevalling. Dit feit is op zichzelf echter onvoldoende om tot aansprakelijkheid van de zorgverleners en/of het ziekenhuis te concluderen. Ingevolge het bepaalde in artikel 7:453 BW dient een medisch hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Dit betekent dat het hof in de onderhavige procedure de vraag heeft te beantwoorden of [geïntimeerde sub 2] en [Z] bij de bevalling de zorgvuldigheid hebben betracht die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden mag worden verwacht (HR 9 november 1990, ECLI:NL:HR:1990:AC1103, NJ 1991/26). 
      
    
    
      3.4
      
        [appellante] c.s. stelt zich op het standpunt dat dat niet het geval is en dat zowel [geïntimeerde sub 2] als [Z], voor wiens fouten [geïntimeerde sub 2] als gynaecoloog supervisie op de dag van de bevalling verantwoordelijk was, steken hebben laten vallen. Het hof zal de gemaakte verwijten hier per persoon bespreken. 
      
      
        
          
            [geïntimeerde sub 2]
          
        
      
      
    
    
      4.1
      
        
          [appellante] c.s. verwijt [geïntimeerde sub 2], met name dat:
        I. hij ten aanzien van de eerdere bevallingen van [appellante] een zelfstandige onderzoeksplicht had, welke hij heeft geschonden;
        II. hij [Z], die onvoldoende bekwaam was, heeft belast met de bevalling;
        III. niet op voorhand tot een keizersnede is besloten;  
      
      
    
    
      4.2
      
        Het hof overweegt ten aanzien van deze verwijten als volgt.
        Ten aanzien van de informatieoverdracht staat vast dat dat [appellante] een BD-indicatie heeft gehad in verband met een bovengemiddeld geschat geboortegewicht in combinatie met een moeizame schouderontwikkeling bij de geboorte van haar eerste kind. Deze informatie is – zo blijkt uit de medische staat van [appellante] – bij de opname van [appellante] door de verloskundige aan het ziekenhuis bekend gemaakt en deze was ook bij [geïntimeerde sub 2] bekend. Deze informatie is ook juist gebleken. Met het Regionaal Tuchtcollege is het hof van oordeel dat het wellicht beter was geweest als getracht was nadere informatie te verkrijgen onder de omstandigheden waaronder de eerste bevalling (in 2004) was verlopen (met name over de ernst van de moeizame schouderontwikkeling), te meer daar (opnieuw) sprake bleek van een zwaar kind, en [appellante] afkomstig is uit sub-Sahara Afrika, hetgeen een risicofactor is voor schouderdystocie. Het enkele feit dat dit is nagelaten is onder de gegeven omstandigheden ([appellante] was voor haar opname niet bekend bij het ziekenhuis) echter geen reden om tot een toerekenbare tekortkoming te concluderen. Daarbij komt dat – zo al sprake zou zijn van een dergelijke tekortkoming/fout – niet valt in te zien dat deze in causaal verband staat met de ontstane schade. Nader onderzoek naar de omstandigheden van de eerste bevalling zou immers hebben opgeleverd dat de eerste bevalling gepaard is gegaan met een moeizame schouderontwikkeling (1 x Mc Roberts), maar dat het kindje er met die handeling goed uitgekomen is. [Z] heeft als getuige verklaard dat degene die de bevalling doet in zo'n geval afweegt of de duiding "moeizame schouderontwikkeling" of  "schouderdystocie" wordt gekozen. Hoe dan ook: van een (problematische) schouderdystocie was bij de eerste bevalling geen sprake en de tweede bevalling (in 2006) is probleemloos verlopen. Het beleid zou in dat geval naar verwachting dus niet anders zijn geweest. [geïntimeerde sub 2] heeft immers verklaard (in zijn brief aan de klachtencommissie) dat alleen in het geval van schouderdystocie in de regel wordt afgesproken dat de supervisor ter ondersteuning op de verloskamer aanwezig probeert te zijn bij geboorte van het verwachtte grote kind, hetgeen als zodanig onweersproken is. Onder deze omstandigheden valt niet in te zien dat [geïntimeerde sub 2] kan worden verweten dat hij niet zelf nadere navraag heeft gedaan naar de omstandigheden waaronder de eerste bevalling is verlopen. Dit betekent dat het eerste verwijt niet tot aansprakelijkheid kan leiden. Bovendien is het de vraag of de eerdere aanwezigheid van [geïntimeerde sub 2] bij de onderhavige bevalling tot een andere uitkomst had geleid.
      
      
    
    
      4.3
      Ten aanzien van het verwijt dat [geïntimeerde sub 2] ten onrechte [Z], die (volgens [appellante] c.s.) onvoldoende bekwaam was, heeft belast met de bevalling, sluit het hof zich aan bij de overwegingen van de rechtbank onder 4.18 van het bestreden vonnis en maakt deze tot de zijne. De medici die zich in deze zaak hebben uitgesproken (als lid van de klachtencommissie of het Regionale Tuchtcollege) zijn eensluidend in hun standpunt dat [geïntimeerde sub 2] de bevalling in redelijkheid heeft kunnen overlaten aan [Z], mits aan een aantal aanvullende voorwaarden is voldaan. Dat aan deze voorwaarden was voldaan, is niet weersproken. Zelfs professor Van Geijn, die door de ouders is ingeschakeld als partijdeskundige, deelt dit standpunt. Voor zover [appellante] c.s. het ziekenhuis verwijt dat het niet voldoende simulatietrainingen en oefening van handgrepen en procedures voor al het betrokken personeel heeft gefaciliteerd, geldt dat zij dit standpunt – dat door Haga c.s. is betwist – onvoldoende heeft onderbouwd. Er is niets dat erop duidt dat de complicaties in deze te wijten zijn aan een gebrek aan kennis of vaardigheden van [Z] en/of [V]. Integendeel: [V] spreekt in haar verklaring over het stappenplan (volgens het protocol). Uit de getuigenverklaring Van [Z] blijkt eveneens dat zij bekend is met de diverse handelingen volgens het protocol. Verder heeft [Z] verklaard dat zij schouderdystocie had geoefend met een gynaecoloog en een pop in een studieruimte. Dit betekent dat ook het tweede verwijt niet terecht is.
      
    
    
      4.4
      Ten aanzien van het verwijt dat niet op voorhand voor een keizersnede is gekozen, sluit het hof aan bij hetgeen de rechtbank heeft overwogen in het bestreden vonnis onder 4.19 en maakt dit oordeel tot het zijne. Het mag zo zijn dat bij kinderen met een verwacht geboortegewicht van boven de 4500 gram een keizersnede wordt aangeboden, maar – hoewel het kindje voorafgaand aan de bevalling als zwaar werd ingeschat – het geschatte geboortegewicht lag niet boven de 4500 gram. Ook was de eerste bevalling van [appellante] niet zodanig gecompliceerd verlopen dat daarin een medische indicatie voor een keizersnede was gelegen. Het standpunt dat de eerdere bevallingen in combinatie met het gegeven dat [appellante] afkomstig was uit sub-Sahara Afrika, zeker een medische indicatie vormden voor een keizersnede, is door [appellante] c.s. niet voldoende onderbouwd. Dit klemt te meer omdat in het NVOG protocol Schouderdystocie waarnaar [appellante] c.s. verwijst, is vermeld dat de risico indicatoren voor schouderdystocie een te geringe voorspellende waarde hebben om klinisch bruikbaar te zijn, waarbij verder wordt opgemerkt dat het merendeel van de risico indicatoren geassocieerd is met een hoog geboortegewicht. In de NVOG richtlijn schouderdystocie is verder expliciet bepaald dat bij het vermoeden op macrosomie (een zwaar kind) een primaire sectio Caesarea (keizersnede) niet geïndiceerd is alleen ter preventie van schouderdystocie. Het hof gaat daarom aan de stelling dat wel een medische indicatie bestond voor een keizersnede als onvoldoende onderbouwd voorbij. Bij gebreke van stellingen die – indien bewezen – tot een ander oordeel zouden leiden, is voor bewijslevering op dit punt geen plaats. Ook het derde aan [geïntimeerde sub 2] gemaakte verwijt wordt verworpen.
      
      
        
          
            [Z]
          
        
      
      
    
    
      5.1
      
        [appellante] c.s. verwijt [Z] met name dat zij (bepaalde stappen van) het protocol schouderdystocie van het Haga niet heeft gevolgd. Volgens [appellante] is – anders dan de rechtbank heeft geoordeeld – de volgorde van de in het protocol beschreven stappen dwingend voorgeschreven.
      
    
    
      5.2
      Het hof sluit zich ten aanzien van de vraag of het protocol schouderdystocie van het Haga de volgorde van de te nemen stappen dwingend voorschrijft aan bij hetgeen de rechtbank ter zake heeft overwogen in het bestreden vonnis onder 4.28 en maakt ook dit oordeel tot het zijne. Dat wel een vaste volgorde is beoogd, lijkt ook niet aannemelijk nu als stap 10 is opgenomen: "Laat een helper notities maken incl tijden". Het lijkt in de rede te liggen dat bedoeld is dat de helper van meet af aan notities maakt inclusief tijden, en niet pas nadat aan een herhaling van stappen wordt toegekomen. Daar komt bij dat Haga c.s. – onweersproken – heeft gesteld dat zij naar aanleiding van deze casus het protocol heeft aangepast en dat nu expliciet wordt aangegeven dat de volgorde facultatief is. Dit betekent dat het verwijt dat [Z] (en [V]) het protocol schouderdystocie niet juist gevolgd hebben, niet op gaat.
      
    
    
      5.3
      Het feit dat uit de NVOG richtlijn ondubbelzinnig blijkt dat de handelingen systematisch dienen te worden uitgevoerd, leidt niet tot een ander oordeel. Het hof begrijpt het systematisch uitvoeren van handelingen als gestructureerd, stapsgewijs, dus niet gelijktijdig. Het verwijt dat [Z]/[V] niet gestructureerd te werk zijn gegaan, gaat gelet hierop niet op. 
      
    
    
      5.4
      De omstandigheid dat [Z] heeft afgezien van een knip (episiotomie), leidt niet tot het oordeel dat haar een verwijt kan worden gemaakt. Onweersproken is immers dat met het zetten van een knip schouderdystocie niet wordt voorkomen. Een knip wordt namelijk gezet in de huid en de spierlaag. Bij een schouderdystocie haakt de schouder van het kindje echter achter het schaambeen van de moeder. Het zetten van een knip is bedoeld om ruimte te creëren om er met de hand bij te kunnen. [Z] heeft als getuige verklaard dat zij het zetten van een knip nadat het hoofdje al geboren was, niets vond toevoegen, omdat zij voldoende ruimte had om met haar hand via de zijkant van het hoofdje in de vagina te komen. Ook [V] heeft verklaard dat zij met haar hand naar binnen is gegaan, hetgeen er op wijst dat ruimte voor de hand niet het probleem was. Daarbij komt dat in de NVOG richtlijn schouderdystocie met zoveel woorden is vermeld dat een knip weliswaar ruimte kan scheppen voor het toepassen van verschillende handgrepen, maar dat dat de kans op een plexus brachiali laesie niet vermindert, zodat op dit punt ook causaal verband tussen het gestelde nalaten en de schade ontbreekt.
      
    
    
      5.5
      De omstandigheid dat een totaalruptuur is opgetreden maakt het oordeel niet anders, te minder nu [appellante] c.s. de overweging van de klachtencommissie dat het zetten van een knip een totaalruptuur niet voorkomt niet (dan wel onvoldoende gemotiveerd) heeft weersproken. Dit betekent dat [Z] lege artis heeft gewerkt door af te zien van het zetten van een knip.
      
    
    
      5.6
      Gegeven de omstandigheid dat het hof van oordeel is dat de volgorde van te nemen stappen in het protocol schouderdystocie van het Haga niet dwingend is voorgeschreven, kan [Z] ook niet worden verweten dat zij geen suprapubische druk heeft uitgeoefend. Nadat [appellante] (door [V]) in de all fours-positie was gezet is [naam dochter] immers geboren en kon aan het uitvoeren van (de) andere stappen niet meer worden toegekomen. Verder blijkt uit niets dat suprapubische druk de schouderdystocie met minder schade voor [naam dochter] had kunnen opheffen. Integendeel: over het gunstig effect van suprapubische druk bestaat in de beroepsgroep veel discussie, zoals ook door het Regionaal Tuchtcollege is overwogen. Dit betekent dat – zo al sprake zou zijn van een tekortkoming, hetgeen naar het oordeel van het hof niet het geval is – het causaal verband met de ontstane schade ontbreekt. 
      
      
        
          Haga
        
      
      
    
    
      6.1
      Nu niet kan worden geoordeeld dat [geïntimeerde sub 2] en/of [Z] bij de bevalling niet de zorgvuldigheid hebben betracht die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden mag worden verwacht, is Haga evenmin aansprakelijk voor de schade die [appellante] en [naam dochter] door de complicaties bij de bevalling hebben opgelopen.
      
    
    
      6.2
      Ten aanzien van het verwijt dat niet is gebleken dat het ziekenhuis voldoende simulatietrainingen en oefeningen van handgrepen en procedures met al het betrokken personeel heeft gefaciliteerd, verwijst het hof naar hetgeen hiervoor onder 4.3 is overwogen. 
      
      
      
      
        
          Tot slot
        
      
      
    
    
      7.1
      Gelet op het vorenstaande (bij gebreke van aanwijzingen dat sprake is van een toerekenbare tekortkoming aan de zijde van [geïntimeerde sub 2] en of [Z]) ziet het hof geen  aanleiding voor de benoeming van een deskundige om het professioneel handelen van beiden te beoordelen. 
      
    
    
      7.2
      Bij deze stand van zaken hoeven de overige grieven van [appellante] c.s. (die zien op de causaliteit/schade) geen bespreking. Dit betekent dat het bestreden vonnis zal worden bekrachtigd. Bij deze uitkomst past dat [appellante] c.s. zal worden veroordeeld in de kosten van het hoger beroep. De wettelijke rente over deze kosten zal worden toegewezen als na te melden.
      
      
      
        
          Beslissing
        
      
      
      
        Het hof:
      
      
      - bekrachtigt het tussen partijen gewezen vonnis van de rechtbank Den Haag, team handel, van 13 december 2018;
      
      - veroordeelt [appellante] in de kosten van het geding in hoger beroep, aan de zijde van Haga c.s. tot op heden begroot op € 726,-- aan griffierecht en € 1.074,-- aan salaris advocaat, en bepaalt dat deze bedragen binnen veertien dagen na de dag van deze uitspraak moeten zijn voldaan, bij gebreke waarvan de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW verschuldigd is vanaf het einde van voormelde termijn tot aan de dag der algehele voldoening;
      
      - verklaart dit arrest ten aanzien van de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
      
      
        Dit arrest is gewezen door mrs. M.J. van der Ven, P.M. Verbeek en D.A. Schreuder, en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 20 augustus 2019 in aanwezigheid van de griffier.