ECLI:NL:CBB:2020:356, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 26-05-2020, 19/500
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2020-05-26 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wmg. Verlening beschikbaarheidbijdrage voor spoedeisende hulp (SEH) en acute verloskunde (AV). De verleende beschikbaarheidbijdrage SEH bestaat uit de salariskosten van één (24/7) arts en één (24/7) verpleegkundige, alsmede een vergoeding voor materiële kosten en kapitaallasten. Appellanten stellen dat de ziekenhuisgroep de afdelingen voor SEH en AV op de locatie Den Helder met de door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verleende beschikbaarheidbijdrage niet kostendekkend kan exploiteren, nu NZa daarbij ten onrechte geen rekening heeft gehouden met de kosten van de achterwacht en tevens de functies SEH en AV wat de hoogte van de vergoeding betreft ten onrechte heeft gereduceerd tot een genormeerde inzet van personeel, materieel en kapitaallasten. Appellanten wijzen erop dat de ziekenhuisgroep door de minister van VWS verplicht is om de locatie Den Helder open te houden, vanwege de gevoeligheid van de afdelingen SEH en AV voor de 45-minutennorm. Volgens appellanten moet daarom het volledige exploitatietekort van deze ziekenhuislocatie worden gedekt door middel van de beschikbaarheidbijdrage. De beschikbaarheibijdrage behoort volgens appellanten in ieder geval  te voorzien in de kosten van de poortspecialisten (achterwacht). Het College volgt de Nederlandse Zorgautoriteit in haar verweer dat dit buiten de reikwijdte van het Besluit valt. Het beroep is ongegrond.

uitspraak 
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      zaaknummer: 19/500
    
    
    uitspraak van de meervoudige kamer van 26 mei 2020 in de zaak tussen
    1. Stichting Noordwest Ziekenhuisgroep, te Alkmaar, (Noordwest Ziekenhuisgroep),
    2. VGZ Zorgverzekeraar N.V., VGZ voor de zorg N.V., IZA Zorgverzekeraar N.V., N.V. Zorgverzekeraar UMC en N.V. Univé Zorg (gezamenlijk: VGZ),
    3. Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (Zilveren Kruis),
    
      appellanten,
      (gemachtigde: mr. T.A.M. van den Ende),
    
    
    
      en
    
    
    Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster 
    (gemachtigden: mrs. E.C. Pietermaat en F.J.H. van Tienen).
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      Bij besluit van 21 juli 2017 (primair besluit I) heeft verweerster besloten dat Noordwest Ziekenhuisgroep voor haar locatie te Den Helder gedurende één jaar (het jaar 2017) belast is met een dienst van algemeen economisch belang, voor de beschikbaarheid van de functies Spoedeisende Hulp (SEH) en Acute Verloskunde (AV). Voor die functies heeft verweerster een beschikbaarheidbijdrage verleend ter hoogte van een totaalbedrag van € 2.511.981,31.
    
    
    
      Bij besluit van 29 maart 2018 (primair besluit II) heeft verweerster besloten dat Noordwest Ziekenhuisgroep voor haar locatie te Den Helder gedurende één jaar (het jaar 2018) belast is met een dienst van algemeen economisch belang, voor de beschikbaarheid van de functies SEH en AV. Voor die functies heeft verweerster een beschikbaarheidbijdrage verleend ter hoogte van een totaalbedrag van € 2.585.184,07.
    
    
    
      Bij besluit van 22 februari 2019 (het bestreden besluit) heeft verweerster de bezwaren van appellanten ongegrond verklaard.
    
    
    
      Appellanten hebben tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. 
    
    
    
      Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 oktober 2019.
      Namens Noordwest Ziekenhuisgroep zijn drs. J. Sernee, drs. J. Gerritsen, A. Zwagerman en Dr. A.M.F. Lopes Cardozo verschenen, namens VGZ M.A.C. Vissers-Kuijpers en namens Zilveren Kruis O. Gerrits, allen bijgestaan door hun gemachtigde.
      Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigden.
      
        Overwegingen 
      
    
    
    
      1.	Feiten
    
    
    
      1.1
      Noordwest Ziekenhuisgroep exploiteert meerdere (ziekenhuis-)locaties, waaronder één in Den Helder. De ziekenhuislocatie in Den Helder beschikt over afdelingen voor SEH en AV. Als deze afdelingen zouden worden gesloten, zou volgens een bereikbaarheidsanalyse van het RIVM het aantal personen in Nederland toenemen dat niet binnen 45 minuten een dergelijke afdeling per ambulance kan bereiken.
      
    
    
      1.2
      Op 21 maart 2017 heeft Noordwest Ziekenhuisgroep, met gebruikmaking van een daartoe door verweerster op haar website beschikbaar gesteld formulier, voor haar ziekenhuislocatie te Den Helder een beschikbaarheidbijdrage voor SEH en voor AV voor het jaar 2017 aangevraagd. Noordwest Ziekenhuisgroep heeft naar aanleiding van vragen van verweerster haar aanvraag aangevuld. Bij de aanvulling van 26 juni 2017 heeft Noordwest Ziekenhuisgroep vermeld dat zij met verweerster in gesprek is over additionele beschikbaarheidsgelden.
      
    
    
      1.3
      Op 29 september 2017 heeft Noordwest Ziekenhuisgroep voor haar ziekenhuislocatie te Den Helder een beschikbaarheidbijdrage voor SEH en voor AV voor het jaar 2018 aangevraagd. In een begeleidende brief bij die aanvraag heeft Noordwest Ziekenhuisgroep verzocht om een additionele beschikbaarheidbijdrage – naast het bedrag zoals dat kon worden ingevuld in het formulier – van € 7.340.187,--.
      
    
    
      1.4
      Bij de primaire besluiten heeft verweerster een beschikbaarheidbijdrage voor SEH en voor AV verleend van € 2.511.981,31 voor het jaar 2017 en van € 2.585.184,07 voor het jaar 2018. De verzoeken om additionele bijdragen zijn niet gehonoreerd.
      
    
    
      1.5
      In haar aan de zorgverzekeraars gerichte brief van 27 mei 2019, getiteld “nacalculatie aanvullende beschikbaarheidsgelden locatie Den Helder”, heeft Noordwest Ziekenhuisgroep de bedragen die zij in 2017 en 2018 tekort stelt te zijn gekomen om de afdelingen voor SEH en AV kostendekkend te kunnen exploiteren berekend op € 2.29.984,--, respectievelijk € 5.208.151,--. 
      
    
    
      1.6
      Uit de brief van 27 mei 2019 en een daarbij gevoegde “update beschikbaarheidsgelden – nacalculatie 2018” van 13 mei 2019 blijkt dat Noordwest Ziekenhuisgroep met de twee meest betrokken zorgverzekeraars, VGZ en Zilveren Kruis, heeft afgesproken dat indien verweerster niet (alsnog) overgaat tot toekenning van de genoemde additionele bedragen, de zorgverzekeraars deze bedragen – naar rato van hun marktaandeel – zullen vergoeden.
      
      
        2. 	Bezwaar 	
      
      
    
    
      2.1
      
        Appellanten hebben, in essentie weergegeven, in bezwaar aangevoerd dat de beschikbaarheidbijdragen zijn vastgesteld in strijd met de artikelen 3:2 en 3:4 van de Awb, omdat deze beschikbaarheidbijdragen niet kostendekkend zijn. Er is geen rekening gehouden met de kosten van poortspecialismen die op de ziekenhuislocatie Den Helder aanwezig dienen te zijn (de “achterwacht”) en met investeringen, afschrijvingen en operationele kosten van een zorginformatiesysteem. In de beleidsregels worden de functies van een SEH ten onrechte gereduceerd tot een genormeerde inzet van personeel, materieel en kapitaallasten, terwijl de Wmg noch de aanwijzingen die begrenzing als uitgangspunt geven.Door deze gebrekkige uitvoering van de aanwijzingen wordt Noordwest Ziekenhuisgroep niet in staat gesteld om de afdelingen voor SEH en AV op de ziekenhuislocatie Den Helder  kostendekkend te exploiteren. Appellanten beroepen  zich op bijzondere omstandigheden. De ziekenhuislocatie te Den Helder is sterk verouderd en vergt zodanige investeringen dat bedrijfseconomisch sluiting het meest aangewezen is. Dat is echter niet toegestaan vanwege de gevoelige SEH- en AV-functie. Appellanten doen daarom een beroep op artikel 4:84 van de Awb.
        3.	Beslissing op bezwaar
      
      
    
    
      3.1
      Verweerster heeft vooropgesteld dat de beschikbaarheidbijdrage is bedoeld om te voorzien in SEH en AV als bedoeld in de aanwijzingen van de minister van VWS, voor ziekenhuizen die gevoelig zijn voor de 45-minutennorm en waarbij de opbrengsten uit de SEH en AV onvoldoende zijn om redelijkerwijs kostendekkend te zijn. Die kostendekkendheid heeft, aldus verweerster, slechts betrekking op de kosten die voortvloeien uit de omschrijving van de diensten SEH en AV in het Besluit beschikbaarheidbijdrage Wmg en de aanwijzingen. Het is aan de minister om te bepalen welke soorten zorg voor een beschikbaarheidbijdrage in aanmerking komen. Het is ook aan de minister om te bepalen welke uitgangspunten en randvoorwaarden bij de berekening van de hoogte van de beschikbaarheidbijdrage moeten worden toegepast. De door appellanten bedoelde achterwacht maakt geen deel uit van de omschrijving van SEH en AV in het Besluit beschikbaarheidbijdrage Wmg en de aanwijzingen. Dat besluit en die aanwijzingen hebben thans dan ook niet tot doel om via de beschikbaarheidbijdrage SEH en AV de achterwacht te bekostigen. Voorts kunnen de normen die zijn opgenomen in het door appellanten bedoelde Kwaliteitskader Spoedzorgketen nog niet als landelijke kwaliteitsstandaard worden aangemerkt. Het kostenonderzoek dat in 2016 heeft plaatsgevonden naar de beschikbaarheidbijdrage SEH en AV heeft evenmin geleid tot aanpassing in de afbakening van de zorg waarvoor deze beschikbaarheidbijdrage wordt verleend. Dat is immers voorbehouden aan de minister.
    
    
      3.2
      De berekening van het door appellanten opgevoerde bedrag is gebaseerd op een locatieprofiel waarin de achterwacht is begrepen. Verweerster hoeft zich niet over die berekening of over te schrappen kosten uit te laten, aangezien zij enkel aannemelijk dient te maken dat de beschikbaarheidbijdrage voor SEH en AV zoals omschreven in het Besluit beschikbaarheidbijdrage Wmg en de aanwijzingen redelijkerwijs kostendekkend is. Noordwest Ziekenhuisgroep zet meer personeel in dan de norm die wordt gesteld voor de diensten SEH en AV. Het personeel dat uitgaat boven die norm kan niet worden bekostigd vanuit de beschikbaarheidbijdrage. Het verlenen en vaststellen van een hogere beschikbaarheidbijdrage, zoals appellanten wensen, aan één specifiek ziekenhuis kan bovendien als staatssteun worden aangemerkt. Staatssteun is echter slechts toegestaan als deze is gebaseerd op de kosten die voortvloeien uit het voldoen aan algemene normen, waarop meerdere instellingen in een vergelijkbare situatie een beroep kunnen doen.
    
    
      3.3
      Of de personele invulling van de SEH en AV conform de in de beleidsregel beschikbaarheidbijdrage op aanvraag neergelegde normen recht doet aan de werkelijkheid is een vraag die aan het ministerie van VWS moet worden gesteld. De thans geldende aanwijzingen bieden geen ruimte om door middel van  de beschikbaarheidbijdrage de kosten van een achterwachtfunctie te bekostigen. Het is een politieke keuze om achterwacht voor SEH of AV via een beschikbaarheidbijdrage al dan niet te bekostigen. Overigens is reeds tijdens het kostenonderzoek 2016 toegelicht dat, om  conclusies te kunnen trekken over de daadwerkelijke kosten van de achterwachtfunctie, jarenlang een minutenregistratie in alle ziekenhuizen zou moeten worden bijgehouden. De ziekenhuizen vonden dat een te intensief administratief proces. Aangezien de beschikbaarheidbijdrage is bedoeld om SEH- en AV-zorg beschikbaar te hebben voor patiënten is er geen ruimte om rekening te houden met improductieve uren waarin geen directe zorg aan patiënten wordt geleverd, zoals commissiewerk, richtlijnen en procesverbeteringen. 
    
    
      3.4
      Verweerster heeft voorts betoogd dat, los van de vraag of de achterwachtfunctie via de beschikbaarheidbijdrage moet worden bekostigd, Noordwest Ziekenhuisgroep organisatorische maatregelen moet treffen om goede zorg te verlenen in de zin van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg nadat de SEH-patiënt is verwezen voor medisch-specialistische behandeling dan wel de diagnose is gesteld bij een patiënt op de afdeling AV. De bekostiging van die organisatorische maatregelen moet plaatsvinden via het met de voor Noordwest Ziekenhuisgroep met de voor haar dominante zorgverzekeraar overeengekomen locatieprofiel. De zorgverzekeraars moeten ervoor zorgen dat voor hun verzekerden voldoende en kwalitatief goede zorg beschikbaar is en zij dienen gezamenlijk met Noordwest Ziekenhuisgroep te bepalen welke zorg op een bepaalde ziekenhuislocatie wordt verleend (locatieprofiel) en welke vergoeding van de zorgverzekeraars daar tegenover staat. Dat geldt ook wanneer een beschikbaarheidbijdrage voor SEH en/of AV wordt verleend.
    
    
      3.5
      
        Van bijzondere omstandigheden op grond waarvan een hoger bedrag aan beschikbarheidbijdrage voor SEH en AV zou moeten worden verleend dan op grond van de beleidsregel is toegestaan is volgens verweerster geen sprake. De geografische kenmerken van de ziekenhuislocatie Den Helder hebben ertoe geleid dat zij als gevoelig voor de 45 minutennorm wordt aangemerkt en daarom een beschikbaarheidbijdrage SEH en AV toegekend heeft gekregen. Appellanten hebben niet inzichtelijk gemaakt op welke wijze deze geografische kenmerken tot hogere kosten  leiden. Er bestaat ook geen oorzakelijk verband tussen de kosten die vanuit een beschikbaarheidbijdrage worden gedekt en de veranderingen in demografie wat betreft de SEH en AV. Voor zover volgens appellanten aanvullend maatwerk nodig is in verband met de  lokale kenmerken van de ziekenhuislocatie Den Helder is voldoende ruimte voor zorgverzekeraars en ziekenhuizen  om daarover afspraken te maken.
        Ten slotte heeft verweerster aangevoerd dat uit het Besluit beschikbaarheidbijdrage Wmg, de aanwijzingen van de minister en de brief van de minister van 4 september 2017 niet blijkt van enig gewekt vertrouwen dat een achterwachtfunctie via de beschikbaarheidbijdrage SEH en AV kan worden vergoed. Indien de minister in de toekomst mocht besluiten om de achterwachtfunctie in de beschikbaarheidbijdrage op te nemen zal de aanwijzing daarop aangepast moeten worden. Verweerster bekostigt de beschikbaarheidbijdrage immers binnen de kaders zoals die door de minister van VWS worden vastgesteld.
      
      
      
        4.	Gronden van beroep
      
      
    
    
      4.1
      Appellanten hebben in beroep aangevoerd dat de ziekenhuislocatie te Den Helder zonder een kostendekkende bijdrage voor  SEH en AV structureel verlieslatend is. Zij stellen dat Noordwest Ziekenhuisgroep reeds sinds 2014 aan verweerster en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft kenbaar gemaakt dat Noordwest Ziekenhuisgroep zonder kostendekking voor de beschikbaarheid van de functies SEH en AV te Den Helder de vrijheid zou behoren te hebben om die functionaliteiten te beëindigen. Zowel verweerster als de minister hebben vervolgens, aldus appellanten, in niet mis te verstane bewoordingen te kennen gegeven dat van sluiting geen sprake kan zijn. De ziekenhuislocatie te Den Helder is gevoelig voor de 45-minutennorm en de afdelingen voor SEH en AV dienen daarom beschikbaar te blijven. Noordwest Ziekenhuisgroep is daarmee in een onmogelijke positie komen te verkeren. Zij is van overheidswege gehouden om de afdelingen voor SEH en AV van de ziekenhuislocatie Den Helder open te houden, hoewel dit bedrijfseconomisch onverantwoord is. Tegelijkertijd ontvangt zij geen kostendekkking voor het beschikbaar houden van de afdelingen voor SEH en AV.
      
    
    
      4.2
      Het karakter van de beschikbaarheidbijdrage maakt dat de te geven compensatie voldoende moet zijn om te voorkomen dat een noodzakelijk geachte vorm van zorg (inclusief de omvang van wat beschikbaar moet zijn) niet tot stand komt of in stand blijft. De compensatie moet redelijkerwijs bijdragen tot het volledig dekken van de kosten voor het beschikbaar hebben van de desbetreffende vorm van zorg. Gelet op de staatssteunnorm van de Europese Commissie mag de beschikbaarheidbijdrage niet te hoog zijn, maar net genoeg voor een normale exploitatie van de beoogde vorm van zorg (zie ook CBb 24 december 2015, ECLI:NL:CBB:2015:428).
    
    
      4.3
      Appellanten stellen dat Noordwest Ziekenhuisgroep de afdelingen voor SEH en AV op de locatie Den Helder met de door verweerster verleende beschikbaarheidbijdrage niet kostendekkend kan exploiteren, nu verweerster daarbij ten onrechte geen rekening heeft gehouden met de kosten van de achterwacht en tevens de functies SEH en AV wat de hoogte van de vergoeding betreft ten onrechte heeft gereduceerd tot een genormeerde inzet van personeel, materieel en kapitaallasten. De kosten die gepaard gaan met het beschikbaar houden van de functies SEH en AV bestaan niet enkel uit personeelskosten. De ziekenhuislocatie Den Helder is sterk verouderd. Investeringen zijn nodig om de locatie in stand te houden. De nodige investeringen betreffen niet alleen het gebouw, maar ook een elektronisch patiëntendossier en andere noodzakelijke voorzieningen. Ten aanzien van de achterwacht hebben appellanten aangevoerd dat de poortspecialist niet pas in beeld komt nadat de behandeling op de SEH is afgerond. De poortspecialisten worden reeds tijdens de spoedeisende hulp geconsulteerd en ingezet. Zij dragen naast de SEH-arts bij aan het herkennen van de acute medische patiënt en aan de acute zorg die de patiënt nodig heeft, alsmede aan de primaire behandeling die nodig is om de patiënt te stabiliseren. Uit het samenstel van de aanwijzingen van de minister van VWS, de daarbij behorende toelichtingen, het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG en de professionele standaard kan niet anders worden geconcludeerd dan dat de achterwacht onlosmakelijk deel uitmaakt van de SEH. Appellanten hebben in dit verband onder meer aangevoerd dat de Gezondheidsraad reeds in 2012 heeft toegelicht dat de achtervang onontbeerlijk is voor de SEH. Het dient daarbij volgens de Gezondheidsraad niet alleen te gaan om gynaecologie/obstetrie, chirurgie, interne geneeskunde, cardiologie, kindergeneeskunde, KNO-heelkunde, neurologie, anesthesiologie en radiologie, maar ook om de apotheek, klinische chemie, medische microbiologie en pathologie. Het moeten kunnen opereren stelt daarbij eisen aan de beschikbaarheid van de anesthesioloog en een OK-team. Ook blijkt volgens appellanten uit het Kwaliteitskader Spoedzorgketen van januari 2018 dat een ziekenhuis met uitsluitend een SEH-arts of Arts-SEH geen goede spoedzorg kan bieden. Appellanten stellen dat uit genoemd kwaliteitskader de noodzaak van de beschikbaarheid van poortspecialisten 24/7 blijkt, nu daarin de volgende normen worden geformuleerd:
      - indien nodig, betrekt de arts op de SEH een poortspecialist of andere relevante specialist bij de diagnostiek en behandeling;
      - bij een geopende SEH is, indien nodig, voor diverse specialismen bepaald binnen welke tijd na oproep de specialist aanwezig moet zijn. Het gaat om de specialismen anesthesiologie, chirurgie, interne geneeskunde, cardiologie, kindergeneeskunde, neurologie, radiologie, psychiatrie en een OK-team.;
      - bij iedere geopende SEH zijn ondersteunende specialismen binnen 30 minuten bereikbaar: apotheek, klinische chemie en medische microbiologie.
      Een groot deel van deze in het kwaliteitskader genoemde normen bestond reeds en werd al door de beroepsgroep gedragen. Daarmee behoren de in het kwaliteitskader geformuleerde normen tot de professionele standaard van de zorgverleners. Het zijn derhalve bindende normen voor de beroepsgroep. Niet valt in te zien dat de achterwachtfunctie niet onder de in de aanwijzingen en het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG beschreven zorg valt. Appellanten hebben primair betoogd dat de beschikbaarheidbijdrage op grond van de aanwijzingen van de minister kostendekkend dient te zijn voor de SEH en AV de achterwacht daaronder begrepen.  Uit de aanwijzingen van de minister blijkt niet dat de kostenposten / personele inzet daarbij is begrensd. In de aanwijzingen is juist aangegeven wat er “in ieder geval” of “minimaal” tot de kostenposten / personele inzet behoort.
      
    
    
      4.4
      
        Voor zover de beschikbaarheidbijdrage in de door verweerster vastgestelde beleidsregels “beschikbaarheidbijdrage op aanvraag” tot bepaalde kostenposten en bedragen is beperkt, verzoeken appellanten om bij wege van exceptieve toetsing aan die beleidsregels verbindende kracht te ontzeggen. Appellanten stellen zich hierbij op het standpunt dat voor een kostendekkende vergoeding voor de afdelingen SEH en AV van de ziekenhuislocatie te Den Helder nodig is dat de volledige kosten van de poortspecialisten worden vergoed. Appellanten hebben in dit verband aangevoerd dat tussen Noordwest Ziekenhuisgroep en de zorgverzekeraars veelvuldig overleg heeft plaatsgevonden om op de ziekenhuislocatie Den Helder slechts datgene aan zorg te organiseren wat voor de functies SEH en AV nodig is. Omdat vervoer naar het ziekenhuis in Alkmaar te lang zou duren, kunnen acute patiënten van de ziekenhuislocatie  Den Helder voor de vervolgbehandeling niet worden doorverwezen naar het ziekenhuis in Alkmaar. Er moeten derhalve op de ziekenhuislocatie te Den Helder voldoende poortspecialisten  beschikbaar zijn voor de vervolgbehandeling die dient plaats te vinden nadat een acute patiënt door de SEH-afdeling naar een meer gespecialiseerde arts is verwezen. Aan Noordwest Ziekenhuisgroep verbonden artsen moeten daarom steeds worden ingeroosterd voor Alkmaar ofwel Den Helder, op zodanige wijze dat voor ieder ziekenhuis steeds een volledig dienstrooster geldt. De poortspecialisten die voor Den Helder zijn ingeroosterd moeten daar overnachten, omdat zij binnen enkele minuten in het ziekenhuis aanwezig moeten kunnen zijn. Dit is verwerkt in het voor Den Helder opgestelde locatieprofiel.
        De ziekenhuislocatie te Den Helder heeft bijzondere geografische en demografische kenmerken, die nopen tot aanvullend maatwerk. Appellanten vinden het onterecht dat de kosten die verband houden met deze bijzondere omstandigheden worden afgeschoven op de zorgverzekeraars. VGZ en Zilveren Kruis hebben gezamenlijk een marktaandeel van bijna 80%. Zij hebben vooralsnog hun verantwoordelijkheid genomen en aanvullende bijdragen geleverd.
      
      
    
    
      4.6
      Appellanten hebben ten slotte een beroep gedaan op de brief van de minister van VWS van 4 september 2017, waarin deze, aldus appellanten, heeft toegezegd om de beschikbaarheidbijdrage aan te passen als op basis van algemeen geldende normen voor SEH en/of AV (veldnormen) een hogere beschikbaarheidbijdrage noodzakelijk is. Nu onmiskenbaar sprake is van een veldnorm waarin de noodzakelijke personeelsbezetting (inclusief achterwacht) beschreven wordt, dient de minister de gedane toezegging na te komen.
      
      
      
      
        5.	Wettelijk kader.
      
      
    
    
      5.1
      Ingevolge artikel 2 van het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG (verder: het Besluit) kan verweerster aan een zorgaanbieder een beschikbaarheidbijdrage toekennen voor het beschikbaar hebben van vormen van zorg omschreven in de bijlage (https://wetten.overheid.nl/BWBR0031971/2017-04-04) behorend bij dit besluit. Ingevolge artikel 4, eerste en tweede lid, van het Besluit vallen daaronder onder meer (al dan niet economische) diensten in het algemeen belang.
      
    
    
      5.2
      In onderdeel B, aanhef en onder 7 en 8 van de bijlage die behoort bij de artikelen 2 en 4 van het Besluit zijn als vormen van zorg onder meer omschreven:
      
      
        “7.	Spoedeisende hulp. Het gaat hier om zorg, bestaande uit de herkenning, stabilisatie en reanimatie van spoedeisende aandoeningen en het verwijzen naar meer gespecialiseerde behandelaars. Hierbij geldt als voorwaarde dat sluiting van de afdeling SEH het aantal inwoners in Nederland dat niet binnen 45 minuten een afdeling SEH per ambulance kan bereiken, doet toenemen en de spoedeisende hulp 7 x 24 uur beschikbaar is;
        8.	Acute verloskunde. Verloskundige zorg in geval van een spoedeisende situatie. Hierbij geldt als voorwaarde dat sluiting van de afdeling voor acute verloskunde het aantal inwoners in Nederland dat niet binnen 45 minuten een afdeling voor acute verloskunde per ambulance kan bereiken doet toenemen en dat binnen 30 minuten na vaststelling van de diagnose van een spoedeisende situatie door een gynaecoloog of geautoriseerd obstetrisch professional de benodigde medisch specialistische behandeling kan worden gestart;”
      
      
    
    
      5.3
      Artikel 56a, eerste lid Wmg luidt:
      
      
        De zorgautoriteit kan een beschikbaarheidbijdrage toekennen ten behoeve van de beschikbaarheid van bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel b, onder 1°, van deze wet met inachtneming van daarbij te stellen voorwaarden, voorschriften en beperkingen. Een zorgaanbieder kan de beschikbaarheidbijdrage bij het Zorginstituut in rekening brengen ten laste van het Zorgverzekeringsfonds dan wel het Fonds langdurige zorg. Voor een beschikbaarheidbijdrage komen uitsluitend vormen van zorg in aanmerking waarvan de kosten niet of niet geheel zijn toe te rekenen naar, of door middel van tarieven in de zin van deze wet in rekening te brengen zijn aan, individuele ziektekostenverzekeraars of verzekerden, of waarvan de bekostiging bij een zodanige toerekening dan wel een zodanige tarifering marktverstorend zou werken, en die niet op andere wijze worden bekostigd.
      
      
    
    
      5.4
      In het algemene deel van de Nota van Toelichting bij het Besluit (Stb. 2012, 396) is onder “3. Wettelijke verankering” onder meer vermeld”
      
      
        Het karakter van de beschikbaarheidbijdrage maakt dat de te geven compensatie voldoende moet zijn om te voorkomen dat een noodzakelijk geachte vorm van zorg (inclusief de omvang van wat beschikbaar moet zijn) niet tot stand komt of in stand blijft. Zoals hiervoor reeds is aangegeven moet de compensatie op grond van jurisprudentie van het CBb redelijkerwijs bijdragen tot het volledig dekken van de kosten voor het beschikbaar hebben van de desbetreffende vorm van zorg. Daarbij moet rekening worden gehouden met de opbrengsten uit het in rekening brengen van tarieven voor het leveren van die vorm van zorg. De beschikbaarheidbijdrage is een «beperkte» subsidieregeling in die zin dat er geen wettelijk subsidieplafond geldt. Op welke wijze de hoogte van die compensatie voor de desbetreffende vorm van zorg wordt berekend, wordt nader bepaald in de aanwijzing die door de minister aan de zorgautoriteit wordt gegeven. De aanwijzing kan gaan over de uitgangspunten, randvoorwaarden of parameters die gehanteerd moeten worden bij de berekening van de hoogte van een beschikbaarheidbijdrage. Daarbij kan het bijvoorbeeld gaan om staffel- of degressieve bedragen, of bedragen voor vaste kosten en variabele kosten. Bij het geven van een aanwijzing weegt de minister ook het algemeen (financieel) belang mee. 
      
    
    
      5.5
      Ingevolge de aanwijzingen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) van 12 december 2012 (Stcrt 2012 nr. 26978) en 16 juni 2015 (Stcrt 2015 nr. 16992), (verder: de aanwijzingen), verleent verweerster een beschikbaarheidbijdrage en stelt deze vast voor (onder meer) spoedeisende hulp en acute verloskunde als bedoeld in de bijlage bij het Besluit.
      
    
    
      5.6
      In de door verweerster voor 2017 en 2018 achtereenvolgens vastgestelde beleidsregels “Beleidsregels beschikbaarheidbijdrage op aanvraag”, BR/REG-17180, nadien vervangen door BR/REG-17180a, nadien vervangen door BR/REG-18155, (verder: de beleidsregels), zijn de bedragen van de beschikbaarheidbijdrage voor spoedeisende hulp, respectievelijk acute verloskunde vastgesteld op het verschil tussen de kosten en opbrengsten van deze afdelingen. Daarbij zijn de kosten voor de spoedeisende hulp vastgesteld op de genormeerde salariskosten van 6,1 fte SEH-verpleegkundige en 6,1 fte SEH-arts, vermeerderd met een bedrag van€ 631.815.50 (prijspeil 2017) voor materiële kosten en een bedrag van € 179.563,40 (prijspeil 2017) voor kapitaallasten. De opbrengsten worden bepaald op basis van het aantal te realiseren SEH-consulten, vermenigvuldigd met een normatieve opbrengst per consult van € 90,60. 
    
    
      5.7
      
        In de beleidsregels zijn de kosten voor acute verloskunde vastgesteld op de genormeerde salariskosten van 6,1 fte obstetrisch professional of 5,1 fte gynaecoloog (waarbij in het geval dat zowel diensten worden verricht door een obstetrisch professional als een gynaecoloog, de fte voor de gynaecoloog tot maximaal 5,1 fte wordt meegenomen en de fte voor de obstetrisch professional in verhouding wordt meegenomen), vermeerderd met een   bedrag van € 457.154,58 (prijspeil 2017) voor materiële kosten en een bedrag van € 129.924,37 (prijspeil 2017) voor kapitaallasten. De opbrengsten worden bepaald op basis van de te realiseren verloskunde-dbc’s, vermenigvuldigd met een gemiddeld door de ziekenhuizen gehanteerd tarief zoals dat blijkt uit het kostenonderzoek 2016.
        6.	Het College komt tot de volgende beoordeling.
      
      
    
    
      6.1
      Het beroep van appellanten komt er in de kern op neer dat Noordwest Ziekenhuisgroep door de minister van VWS verplicht is de ziekenhuislocatie te Den Helder open te houden, vanwege de gevoeligheid van de afdelingen SEH en AV voor de 45-minutennorm, zodat het volledige exploitatietekort van deze ziekenhuislocatie zou moeten worden gedekt door middel van de beschikbaarheidbijdrage. Het verweer houdt ten principale in dat het buiten de reikwijdte van het Besluit valt om dit tekort daarin mee te nemen.
      
      
        6.1.1
        Het College volgt verweerster in haar verweer. De definities in de Bijlage, onderdeel B, punt 7, respectievelijk 8, van het Besluit beperken de subsidie (voor zover hier van belang) tot de kosten gemoeid met herkenning, stabilisatie en reanimatie van alle acute medische patiënten, het behandelen van spoedeisende aandoeningen en het verwijzen naar meer gespecialiseerde behandelaars (SEH), respectievelijk verloskundige zorg in geval van een spoedeisende situatie. Die AV-zorg is in de tweede volzin van punt 8 nader omschreven als zorgen dat binnen 30 minuten na vaststelling van de diagnose van een spoedeisende situatie door een gynaecoloog of geautoriseerd obstetrisch professional de benodigde medisch specialistische behandeling kan worden gestart. Anders dan appellanten aannemen is deze reductie van de beschikbaarheidbijdrage, zoals zij het noemen, tot de kosten van SEH- en AV-personeel plus materieel en kapitaallasten, dus niet door verweerster aangebracht in haar beleidsregels. maar door de regelgever in het Besluit, een algemene maatregel van bestuur. De aanwijzingen van de minister die aan de beleidsregels van verweerster ten grondslag liggen, verwijzen naar de omschrijvingen in het Besluit. Bij het geven van deze aanwijzingen is de minister gehouden de wettelijke grenzen zoals vervat in het Besluit in acht te nemen. Het Besluit en de aanwijzingen nopen vervolgens verweerster daarom, anders dan appellanten aannemen, om de daaruit volgende beperkingen in acht te nemen bij het vaststellen van de beleidsregels. Datzelfde geldt voor de uitvoeringsbesluiten waarbij beschikbaarheidbijdragen worden toegekend. Ook daarbij dient verweerster de wettelijke en uit de wet voortvloeiende grenzen aan haar bevoegdheden in acht te nemen.
        
      
      
        6.1.2
        
          Ook als met appellanten wordt aangenomen dat uit bedrijfseconomische overwegingen de ziekenhuislocatie te Den Helder zou zijn gesloten als de afdeling voor SEH en AV niet opengehouden zou moeten worden, in welk geval  voor VGZ en Zilveren Kruis geen noodzaak zou bestaan om deze ziekenhuislocatie mede te financieren, ontbreekt voor verweerster een wettelijke basis om meer kosten(-posten) in de vaststelling van de beschikbaarheidbijdrage te betrekken dan haar op grond van het Besluit is toegestaan. Hierbij overweegt het College dat aan het Besluit, voor zover het voorziet in een subsidie ten behoeve van de SEH en AV-functies, de premisse ten grondslag ligt dat een afdeling die in deze functies voorziet en gevoelig is voor de 45 minutennorm  gewoonlijk is ingebed in een ziekenhuis dat ook los van deze afdeling functioneert en uit dien hoofde in elk geval beschikt over de poortwachtspecialismen die ook de achterwacht voor de SEH/AV-afdeling leveren. De minister heeft dat uitgangspunt recent onderschreven in een kamerbrief van 12 juli 2019 (kenmerk 1552513-193043-CZ) waarin hij zijn visie op de ontwikkelingen in het ziekenhuislandschap uiteenzet. De omstandigheid dat het in stand houden van de ziekenhuislocatie te Den Helder forse investeringen vergt c.q. heeft gevergd en mogelijk niet rendabel te exploiteren is, maakt echter niet dat verweerster buiten de grenzen van de haar toegekende bevoegdheid kan treden bij het toekennen van beschikbaarheidbijdragen.
          Het College ziet geen aanleiding het Besluit aan een exceptieve toets te onderwerpen, omdat de kwestie van de financiering van een zodanige ziekenhuislocatie die niet gesloten mag worden, in een te ver verwijderd verband staat met het doel en de reikwijdte van de beschikbaarheidbijdrage zoals neergelegd in artikel 56a van de Wet marktordening gezondheidszorg. De beschikbaarheidbijdragen voor SEH en AV zijn beperkt tot de kosten van het beschikbaar moeten hebben van voldoende bemensde afdelingen SEH en AV, vermeerderd met de rechtstreeks daaraan toe te rekenen materiële en gebouwelijke kosten. De kosten van de poortwachtspecialismen, waarvan de aanwezigheid op de desbetreffende ziekenhuislocatie noodzakelijk is om de afdelingen SEH en AV goed te laten functioneren, worden uit de tarieven  bekostigd. Wanneer de tarieven, zoals appellanten aanvoeren, daarvoor onvoldoende dekking bieden is een door hen voorgestane verhoging van de beschikbaarheidbijdrage SEH/AV naar het oordeel van het College niet de aangewezen weg om in dat probleem te voorzien. 
        
      
      
        6.1.3
        Uit de voorgaande overweging volgt dat, anders dan appellanten hebben aangevoerd, de beleidsregels geen onjuiste invulling geven aan spoedeisende hulp of acute verloskunde. In zoverre faalt het beroep.
      
      
        6.1.4
        In het verlengde hiervan faalt ook het beroep van appellanten op artikel 4:84 van de Awb. De in die bepaling neergelegde bevoegdheid voor (in dit geval) verweerster om af te wijken van beleidsregels indien het evenredigheidsbeginsel daartoe noopt, strekt immers niet zo ver dat verweerster op die grondslag een aanvulling op de beschikbaarheidbijdrage verleent buiten de kaders die de (materiële) wetgever daarvoor heeft gesteld.
        
      
    
    
      6.2
      Voor zover appellanten de kostendekkendheid van de toegekende beschikbaarheidsbijdrage betwisten, doen zij dat in beroep met argumenten die betrekking hebben op de hiervoor bedoelde omstandigheden die buiten de reikwijdte van de beschikbaarheidbijdrage in de zin van de wet vallen. Verweerster heeft in het verweerschrift, in aanvulling op de berekeningen in de primaire besluiten, nader uiteengezet en toegelicht dat de toegekende beschikbaarheidsbijdrage binnen de kaders van het Besluit en de beleidsregels voldoet aan het vereiste van kostendekkendheid. Appellanten hebben daarop niet nader gereageerd. Dat mag wel van appellanten worden verwacht. Verweerster heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat de desbetreffende beschikbaarheidbijdragen kostendekkend zijn. Ook in zoverre faalt het beroep.
      
    
    
      6.3
      
        Voor zover appellanten menen dat de brief van de minister van 4 september 2017 een toezegging van de minister bevat om de reikwijdte van de beschikbaarheidsbijdrage te verruimen als daar op grond van algemene geldende kwaliteitsnormen aanleiding voor bestaat, constateert het College dat deze passage in algemene zin betrekking heeft op een eventuele aanpassing van het Besluit voor zover daar (in de toekomst) aanleiding toe bestaat en niet specifiek op het geval van appellanten. Dit blijkt uit de conclusie dat er geen basis is om hun de gevraagde extra bijdragen toe te kennen ter dekking van het exploitatietekort van de ziekenhuislocatie te Den Helder. In deze brief is dus geen toezegging aan appellanten gedaan om de door hen gestelde exploitatietekorten te dekken, eerder het tegendeel. Voor zover appellanten willen betogen dat het door hen aangehaalde Kwaliteitskader Spoedzorgketen aanleiding had behoren te zijn voor een dergelijke aanpassing van het Besluit valt dit betoog buiten de reikwijdte van dit geding, aangezien dit kader pas in februari 2020 door het Zorginstituut is vastgesteld, dus ruim na de twee jaren waarop dit geding betrekking heeft.
        
          7.	Uit het voorgaande volgt dat het beroep ongegrond is. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding. 
      
      
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. J.A.M. van den Berk, mr. J.L. Verbeek en mr. W.E. Doolaard, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 26 mei 2020.
    
    
    
    
    
      w.g. J.A.M. van den Berk	w.g. J.M.M. Bancken