ECLI:NL:CBB:2018:274, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 05-06-2018, 17/1271
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2018-06-05 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wet marktordening gezondheidszorg. Opneming van de borging van ANW-zorg in de beschrijving van de prestatie “inschrijving” in de tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2017. Het College oordeelt dat het waarborgen van de ANW-zorg tot de zorg behoort die de huisarts dient te verlenen en waarvoor honorering in de prestatie “inschrijving” wordt geboden. Niet gebleken dat de thans in geding zijnde prestatiebeschrijving tot onevenredige gevolgen leidt voor de huisarts die de ANW-zorg (tijdelijk) niet heeft geborgd. Beroep ongegrond.

uitspraak 
    
      
        
          
        
      
      
        
          
        
      
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      zaaknummer: 17/1271
      13950
    
    
    uitspraak van de meervoudige kamer van 5 juni 2018 in de zaak tussen
    de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (VPH), te Amsterdam, appellante,
    (gemachtigde: mr. D.W.L.A. Schrijvershof),
    
    
      en
    
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster 
    (gemachtigde: mr. E.C. Pietermaat).
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      Bij uitspraak van 3 november 2016 (ECLI:NL:CBB:2016:321) heeft het College naar aanleiding van een onder meer door de VPH ingesteld beroep de beslissing op bezwaar van verweerster van 1 maart 2016 vernietigd. Het College heeft daarbij voorts de tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2016 van 1 maart 2016 voor wat betreft (onder meer) voorwaarde 4 omtrent ANW-diensten bij de prestatie “inschrijving” vernietigd en vervolgens zelf in de zaak voorzien, door met toepassing van artikel 8:72, derde lid, onder b van de Awb die tariefbeschikking aan te passen.
    
    
    
      De beschrijving van de prestatie “inschrijving” met de daarbij behorende voorwaarde 4 was inmiddels ook neergelegd in de tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2017 van 29 juni 2016. Verweerster heeft op 21 december 2016 een nieuwe tariefbeschikking voor het jaar 2017 genomen. Daarbij heeft zij de oorspronkelijke beschrijving van de prestatie “inschrijving” aangepast zodat deze gelijk kwam te luiden met de door het College bij de uitspraak van 3 november 2016 voor het jaar 2016 aangepaste tekst.
      Appellante heeft bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikkingen van 29 juni 2016 en 21 december 2016.
    
    
    
      Bij besluit van 30 juni 2017 (het bestreden besluit) heeft verweerster het bezwaar van appellante ongegrond verklaard. Verweerster heeft aangegeven dat de tariefbeschikking 2017 van 29 juni 2016 is vervangen door de tariefbeschikking 2017 van 21 december 2017. Verweerster heeft laatstgenoemde tariefbeschikking gehandhaafd.
    
    
    
      Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. 
    
    
    
      Verweerster heeft een verweerschrift ingediend. Verweerster heeft voorts bij brief van
      30 maart 2018 een nader stuk ingediend.
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 6 april 2018. De zaak is gevoegd behandeld met een beroep ( […] ) van [naam 1] en [naam 2], te [plaats] , tegen het bestreden besluit.
    
    
    
      Namens appellante zijn [naam 3] en [naam 4] verschenen, bijgestaan door hun gemachtigde. Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde. Voorts zijn namens verweerster verschenen [naam 5] en [naam 6] .  
    
    
  
  
    Overwegingen 
    
    1. Het geschil tussen partijen betreft de formulering van de prestatie “inschrijving” in de tariefbeschikking 2017. Daarbij gaat het in het bijzonder om de borging van de diensten in de avond, nacht en weekend (hierna: ANW).
    
      Bij uitspraak van 3 november 2016 heeft het College de tariefbeschikking 2016 vernietigd voor wat betreft (onder meer) de aan de prestatie “inschrijving” verbonden voorwaarde: “Het inschrijftarief kan enkel in rekening worden gebracht indien de huisarts de continuïteit van de huisartsenzorg, 24 uur per dag en 7 dagen per week heeft gewaarborgd voor de bij hem ingeschreven patiënten.” (voorwaarde 4). 
      Het College heeft zelf in de zaak voorzien door te bepalen dat de beschrijving van de prestatie “inschrijving” in de tariefbeschikking als volgt komt te luiden (waarbij de aangebrachte wijzigingen vet zijn weergegeven):
      “De prestatie “inschrijving” betreft beschikbaarheid van het integrale pakket aan huisartsgeneeskundige zorg, 24 uur per dag en 7 dagen per week, voor de bij de zorgaanbieder op naam ingeschreven verzekerden. Het tarief bij de prestatie “inschrijving” is een vergoeding voor de kosten van beschikbaarheid, waaronder die van de ANW-diensten, en een deel van de kosten van zorglevering.”.
    
    
    2. Naar aanleiding van genoemde uitspraak van 3 november 2016 heeft verweerster de tariefbeschikking 2017 van 29 juni 2016, waarin voorwaarde 4 nog als voorwaarde aan de prestatie “inschrijving” was verbonden, vervangen door de tariefbeschikking 2017 van 21 december 2016. In de laatstgenoemde tariefbeschikking heeft verweerster voorwaarde 4 uit de beschrijving van de prestatie “inschrijving” verwijderd en de door het College bij de uitspraak van 3 november 2016 gewijzigde tekst voor de beschrijving van de prestatie overgenomen.
    
    3. Het beroep van appellante is gericht tegen de inhoud van de prestatie “inschrijving” in de tariefbeschikking 2017. Nu verweerster de tariefbeschikking 2017 van 29 juni 2016 nog voor de beoogde inwerkingtreding heeft vervangen door de tariefbeschikking 2017 van 21 december 2016, gaat het College ervan uit dat het beroep van appellante is gericht tegen de handhaving door verweerster van de tariefbeschikking 2017 van 21 december 2016.
    
    4. Appellante heeft aangevoerd dat verweerster bij het opstellen van de tariefbeschikking 2017 onzorgvuldig te werk is gegaan en niet heeft gemotiveerd waarom ANW-zorg of het borgen daarvan in het inschrijftarief thuishoort. De activiteiten die een huisarts levert in het kader van het inschrijftarief zien niet op de ANW-zorg. Ervan uitgaande dat er weinig tot geen huisartsen zijn die hun ANW-zorg niet kunnen borgen, is er volgens appellante voor verweerster ook geen enkele noodzaak om het borgen van de ANW-zorg in de tariefbeschikking op te nemen. Het gaat verweerster er hierbij kennelijk niet om dat de norm wordt verduidelijkt, maar dat een huisarts die de norm niet naleeft, niet het inschrijftarief ontvangt. Als dat de drijfveer van verweerster is, dan had het op haar weg gelegen om vooraf aan te geven welk deel van het inschrijftarief ziet op het borgen van ANW-zorg. Hierdoor zullen de zorgverzekeraars, zonder dat dit door verweerster wordt getoetst, van geval tot geval bepalen welk onderdeel van het inschrijftarief zal worden ingehouden bij de huisarts die zijn ANW-verplichtingen (tijdelijk / door overmacht) niet volledig nakomt. Door de ANW-zorg op te nemen in de prestatie “inschrijving” heeft verweerster volgens appellante een situatie gecreëerd die verstrekkende (financiële) gevolgen heeft voor huisartsen. Verweerster heeft echter niet onderzocht waarop de noodzaak is gebaseerd om te komen tot een “verheldering” van de prestatiebeschrijving. Verweerster gaat uit van een niet gesubstantieerd risico dat wanneer de ANW-zorg niet in de prestatiebeschrijving zou worden opgenomen, huisartsen zonder contract met één of meer zorgverzekeraars hun ANW-zorg in toenemende mate niet langer zouden borgen. Ruim 90% van de huisartsen heeft echter een contract met één of meer zorgverzekeraars, waarin de borging van de ANW-diensten reeds is geregeld. Verder wordt  de borging van ANW-zorg al jaren door de beroepsgroep beschouwd als hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. Ook op grond van bestaande wet- en regelgeving zijn huisartsen te allen tijde gehouden de ANW-zorg te verlenen c.q. te borgen. Er is daarom geen reden om het borgen van ANW-zorg op te nemen in de tariefbeschikking als onderdeel van de prestatie “inschrijving” en dit daarmee te betrekken in het inschrijftarief. Verweerster maakt op oneigenlijke wijze gebruik van haar bevoegdheid tot het vaststellen van een tariefbeschikking door zonder enige dwingende reden ANW-zorg in de prestatiebeschrijving op te nemen. Gevolg van het feit dat verweerster geen deelprestatie voor (het borgen van) de ANW-zorg heeft vastgesteld is voorts dat een huisarts die op enig moment tijdelijk / door overmacht de ANW-zorg niet heeft geborgd, een tariefdelict zou begaan als hij het inschrijftarief in rekening zou brengen bij de zorgverzekeraar. De tariefbeschikking werkt willekeur, onduidelijkheid en rechtsonzekerheid in de hand.
    De door verweerster gekozen aanpak is voorzienbaar disproportioneel, nu deze verstrekkende (financiële) gevolgen heeft voor huisartsen en het meervoudige sanctionering faciliteert. Verweerster handelt daarom volgens appellante in strijd met het zorgvuldigheids-, motiverings- en evenredigheidsbeginsel en het verbod van détournement de pouvoir.
    
    5. Verweerster heeft aangevoerd dat appellante met de onderhavige beroepsprocedure het inschrijftarief van de huisarts opnieuw ter discussie stelt. Aan die discussie heeft het College echter met de uitspraak van 3 november 2016 definitief een einde gemaakt, aldus verweerster. In de tariefbeschikking 2017 is voor de tekst van de prestatie “inschrijving” aangesloten bij de door het College geformuleerde tekst. Aangezien de uitspraak van het College betrekking had op het jaar 2016 staat het appellante in principe vrij om de formulering van de prestatie “inschrijving” voor het jaar 2017 opnieuw aan de orde te stellen, maar verweerster is van mening dat het beginsel van effectieve geschilbeslechting daaraan in de weg staat.
    Verweerster heeft voorts betoogd dat uitgangspunt is dat de verzekerde patiënt van de huisartspraktijk waarbij hij is ingeschreven mag verwachten dat de huisartsenzorg gedurende 24 uur per dag en 7 dagen per week beschikbaar is. Uitgangspunt is voorts dat het inschrijftarief in beginsel alleen in rekening kan worden gebracht wanneer de huisarts de zorg gedurende 24 uur per dag en 7 dagen per week heeft gewaarborgd. De prestatiebeschrijving brengt deze uitgangspunten tot uitdrukking. Verweerster heeft het noodzakelijk geacht om deze uitgangspunten in de prestatiebeschrijving op te nemen, nu het contractvereiste voor diverse prestaties is komen te vervallen. De borging van de ANW-zorg pleegt namelijk in de contracten tussen de huisartsen en de zorgverzekeraars te worden geregeld. Met deze prestatiebeschrijving wordt voorts voorkomen dat de huisarts die de ANW-zorg niet borgt toch het (volledige) inschrijftarief in rekening kan brengen.De prestatiebeschrijving sluit voorts aan bij de eigen standaarden van de huisartsen, zorgt in de praktijk niet voor problemen en behoeft in het licht van artikel 35 Wmg en/of de handhavingsmogelijkheden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de tuchtrechter of de strafrechter geen aanpassing. Verweerster erkent dat wanneer niet aan de ANW-verplichting wordt voldaan geen inschrijftarief in rekening mag worden gebracht. Volgens verweerster ligt het echter niet voor de hand om de tariefbeschikking aan te passen voor de hypothetische situatie dat een huisarts als gevolg van overmacht tijdelijk de ANW-zorg niet kan borgen. In de praktijk is er volgens verweerster voldoende ruimte om in zodanig geval een deel van het inschrijftarief in rekening te brengen. In dit verband heeft verweerster voorts betoogd dat de zorgverzekeraars hebben aangegeven dat zij rekening zullen houden met de uitspraak van het College van 3 november 2016 en wanneer een huisarts (tijdelijk) niet aan zijn ANW-verplichting kan voldoen niet meer dan een evenredig deel van het inschrijftarief zullen inhouden.
    
    6. Het College is van oordeel dat het beginsel van effectieve geschilbeslechting zich niet verzet tegen de behandeling van het door appellante ingediende beroep. Het beroep van appellante ziet immers op het jaar 2017, waarop de uitspraak van 3 november 2016 geen betrekking heeft. Voorts is niet uitgesloten dat de door het College in meergenoemde uitspraak geformuleerde prestatiebeschrijving onvolkomenheden bevat of in de praktijk minder goed uitvoerbaar is, of dat gewijzigde omstandigheden of voortgeschreden inzichten tot aanpassing van die prestatiebeschrijving nopen.
    
    7. De beroepsgrond dat het borgen van ANW-zorg niet in de beschrijving van de prestatie “inschrijving” thuishoort omdat de activiteiten die een huisarts in het kader van het inschrijftarief levert geen betrekking hebben op ANW-zorg faalt. Zoals het College in r.o. 7.2.5 van de hiervoor genoemde uitspraak van 3 november 2016 heeft overwogen behoort het waarborgen van de ANW-zorg tot de zorg die de huisarts dient te verlenen en waarvoor honorering als onderdeel van de prestatie “inschrijving” wordt geboden. Daaraan doet niet af dat voor het leveren van ANW-zorg afzonderlijke prestaties in de tariefbeschikking zijn beschreven, nu dat immers ook het geval is voor het leveren van consulten en andere prestaties in de reguliere werktijd. Ook doet daaraan niet af dat verweerster geen deelprestatie voor ANW-zorg heeft vastgesteld. 
    
    8. Ook de gronden met de strekking dat de prestatiebeschrijving willekeur, onduidelijkheid en rechtsonzekerheid in de hand werkt en voor een huisarts (te) verstrekkende (financiële) gevolgen heeft falen. In dit verband herhaalt het College, zoals het in r.o. 7.2.5 van meergenoemde uitspraak van 3 november 2016 heeft overwogen, dat het in het geheel niet mogen declareren van het inschrijftarief, wanneer een huisarts de ANW-verplichtingen niet geheel is nagekomen, onevenredige gevolgen heeft. Appellante heeft onvoldoende toegelicht en onderbouwd dat een huisarts die door een situatie van overmacht tijdelijk de ANW-zorg niet heeft kunnen borgen, een tariefdelict zou plegen door het inschrijftarief te declareren. In het geval dat geen sprake is van overmacht bij het niet voldoende borgen van ANW-zorg is het College van oordeel dat de zorgverzekeraar in voorkomend geval tot gedeeltelijke uitbetaling van het inschrijftarief moet kunnen besluiten. Verweerster heeft in dit verband naar voren gebracht dat de zorgverzekeraars hebben verklaard dat het door hen in dat geval in te houden bedrag, zoals het College heeft bepaald in de uitspraak van 3 november 2016, niet onevenredig zal zijn ten opzichte van het doel (het waarborgen van de ANW-zorg). De zorgverzekeraars hebben volgens verweerster voorts verklaard dat zij het in te houden bedrag bepalen aan de hand van de extra kosten die zij hebben moeten maken om alsnog aan de ANW-zorgplicht te voldoen. Dit leidt het College tot de conclusie dat niet gebleken is dat de thans in geding zijnde prestatiebeschrijving tot onevenredige gevolgen leidt voor de huisarts die de ANW-zorg (tijdelijk) niet heeft geborgd. 
    9. Het College is ten slotte van oordeel dat verweerster voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat het opnemen van de borging van de ANW-zorg in de beschrijving van de prestatie “inschrijving” nodig is, zowel om te verduidelijken dat het borgen van de ANW-zorg behoort tot de activiteiten die een huisarts in het kader van het inschrijftarief dient te leveren als om te voorkomen dat een huisarts die die zorg niet borgt toch aanspraak zou kunnen maken op het volledige inschrijftarief.
    
    10. Dit leidt tot de conclusie dat het beroep ongegrond is. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
    
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. W.A.J. van Lierop en mr. J.L. Verbeek,  in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 5 juni 2018.
    
    
    
    
    
    
      w.g. W.E. Doolaard	w.g. J.M.M. Bancken