ECLI:NL:RBSGR:2010:BN6849, Rechtbank 's-Gravenhage, 14-09-2010, 371691 - KG ZA 10-914
Rechtbank 's-Gravenhage — Uitspraak 
Datum: 2010-09-14 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Het gevorderde verbod aan de Staat om de voorgenomen Aanwijzing, inhoudende een (structurele) korting op te leggen aan de ziekenhuizen ter compensatie van de overschrijding van het macrokader in 2009 ad € 549 miljoen, aan de NZa te geven wordt toegewezen. Naar voorlopig oordeel is de voorgenomen Aanwijzing gelet op de hoogte van de bezuiniging tegen de achtergrond van de vermoedelijke oorzaak, de termijn waarop de bezuiniging gerealiseerd moet worden en de door de bezuiniging veroorzaakte druk op de kwaliteit van de zorg, dermate in strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur dat hier sprake is van onmiskenbare onrechtmatigheid.

RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
    
    Sector civiel recht - voorzieningenrechter
    
    zaak- / rolnummer: 371691 / KG ZA 10-914 
    
    Vonnis in kort geding van 14 september 2010
    
    in de zaak van
    
    
      1.	de vereniging met volledige rechtsbevoegdheid
      	NVZ Vereniging van ziekenhuizen,
      	statutair gevestigd te Utrecht,
      2.	de stichting
      	Stichting Isala klinieken,
      	statutair gevestigd te Zwolle,
      3.	de stichting
      	Stichting Hagaziekenhuis,
      	statutair gevestigd te 's-Gravenhage,
      4.	de stichting
      	Stichting Zaans Medisch Centrum,
      	statutair gevestigd te Zaandam,
      5.	de stichting
      	Stichting Gelre Ziekenhuizen,
      	statutair gevestigd te Apeldoorn,
      6.	de stichting
      	Stichting Christelijk Algemeen Ziekenhuis Noord-West Veluwe,
      	statutair gevestigd te Harderwijk,
      7.	de stichting
      	Stichting 't Lange Land Ziekenhuis,
      	statutair gevestigd te Zoetermeer,
      8.	de vereniging
      	Christelijke Vereniging 'Het Diaconessenhuis',
      	statutair gevestigd te Leiden,
      9.	de stichting
      	Interconfessionele Stichting Gezondheidszorg Rivierenland,
      	statutair gevestigd te Tiel,
      10.	de stichting
      	Stichting Amphia,
      	statutair gevestigd te Breda,
      11.	de stichting
      	Stichting Reinier de Graaf Groep,
      	statutair gevestigd te Delft,
      12.	de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
      	Medisch Centrum Leeuwarden B.V.,
      	statutair gevestigd te Leeuwarden,
      13.	de stichting
      	Stichting Revalidatiecentrum De Trappenberg,
      	statutair gevestigd te Huizen,
      14.	de stichting
      	Sophia Stichting,
      	statutair gevestigd te 's-Gravenhage,
      eisers,
      advocaat mr. J.G. Sijmons te Zwolle,
    
    
    tegen:
    
    
      de publiekrechtelijke rechtspersoon
      de Staat der Nederlanden (de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport),
      zetelend te 's-Gravenhage,
      gedaagde,
      advocaat mr. G.R.J. de Groot te 's-Gravenhage.
    
    
    Eiseres sub 1 wordt hierna aangeduid als 'NVZ', eisers sub 2 tot en met 14 als 'de ziekenhuizen' en gedaagde als 'de Staat'.
    
    
    1.	De feiten
    
    Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting van 3 september 2010 wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.
    
    1.1.  	Het financiële beleid van de overheid met betrekking tot de gezondheidszorg is voor een gehele kabinetsperiode vastgelegd in het Budgettair Kader Zorg (hierna 'BKZ'). Het BKZ geeft weer hoeveel middelen voor gezondheidszorg beschikbaar zijn, zowel in totaal als per deelsector. Bij aanvang van elke kabinetsperiode wordt het BKZ vastgesteld, waarna in de loop van de kabinetsperiode loon- en prijsaanpassingen kunnen plaatsvinden. Een van de deelsectoren waarvoor in het BKZ de aanvaardbare kosten wordt vastgesteld is de ziekenhuiszorg. Voor 2009 bedroeg het BKZ voor deze deelsector € 12.530 miljoen.
    
    1.2.  	Een Diagnose Behandeling Combinatie (hierna 'DBC') is een weergave van alle activiteiten en verrichtingen die een patiënt in het ziekenhuis doorloopt gedurende een vastgestelde periode. Voor een groot deel van de DBC's, het zogenoemde A-segment (waarin veruit de meeste behandelingen vallen) worden de tarieven en budgetten jaarlijks per ziekenhuis door de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna 'de NZa') vastgesteld. Deze tarieven en budgetten zijn gebaseerd op de door de ziekenhuizen vóór de maand maart van elk jaar aan de NZa te leveren gegevens. Voor het vaststellen van de tarieven en budgetten stelt de NZa beleidsregels op. Met het oog daarop kan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de Minister) aan de NZa een zogenoemde Aanwijzing geven. De ziekenhuizen declareren voor hun behandelingen het vastgestelde tarief, waarna het verschil tussen de opbrengst van de DBC's en het budget na afloop van elk jaar door de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars wordt verrekend en de ziekenhuizen een bedrag ter hoogte van het budget overhouden. Ter zake van de resterende DBC's, het zogenoemde B-segment, is geen sprake van budgetten en moeten de ziekenhuizen hun kosten rechtstreeks dekken uit de opbrengst van de tarieven voor de DBC's die tot dit segment behoren. Deze tarieven worden bepaald door vrije marktwerking via onderhandelingen tussen de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars, waarbij de NZa de prijzen bewaakt en beheerst. De zorgverzekeraars zijn verplicht om ieder kwartaal gegevens te verschaffen aan het College voor Zorgverzekeringen (hierna 'CVZ'), waaronder de schadelast als gevolg van gedeclareerde DBC's. CVZ heeft onder meer als taak om met betrekking tot feitelijke ontwikkelingen op het gebied van zorgverzekeringen, waaronder de gedeclareerde DBC's, te rapporteren aan de Minister.
    
    
      1.3.  	Op 29 juni 2010 heeft de Minister in een zogenaamde Voorhangbrief  aan de Eerste en Tweede Kamer der Staten-Generaal zijn voornemen kenbaar gemaakt om met toepassing van artikel 8 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) een Aanwijzing te geven tot het opleggen van een extra taakstelling voor de ziekenhuizen van € 549 miljoen in de tarieven 2011 en de daarop volgende jaren, om het totaal van de in rekening gebrachte tarieven weer in overeenstemming te brengen met het BKZ. In bedoelde brief is - voor zover hier relevant - het volgende opgenomen:
      "1. Inleiding
      In deze brief beschrijf ik mijn voornemen een aanwijzing te geven aan de NZa voor een nadere uitwerking van de doelmatigheidstaakstelling ziekenhuizen tranche 2011 en voor het in 2011 redresseren van een overschrijding van het voor ziekenhuizen beschikbare macrokader met meerjarige doorwerking.
    
    
    
      2. Taakstelling tranche 2011
      (...)
      De taakstelling 2008-2011 loopt, conform onderstaande tabel, op van € 160 miljoen in 2008 tot structureel € 400 miljoen vanaf 2011 (prijspeil 2007).
      (...)
      In 2008 is € 160 miljoen structureel verwerkt. In 2009 is inmiddels de oploop van de taakstelling,      € 15 miljoen structureel, verwerkt. In 2010 is de oploop van de taakstelling met ingang van 2010,      € 75 miljoen structureel, verwerkt. De oploop van de taakstelling tranche 2011, € 150 miljoen structureel, zal op dezelfde wijze worden verwerkt als de tranche 2010. Dit houdt in dat de tranche 2011, evenals de tranche 2010, in zijn geheel in mindering zal worden gebracht op de (FB)-budgetten van de individuele instellingen. Voor de verdeling van het macrokortingsbedrag van € 150 miljoen over de individuele instellingen wordt, evenals in 2010, het uitgangspunt gehanteerd dat de omvang van het vrije B-segment in de verdeelgrondslag zal worden betrokken.(...)
      Ik heb er voor gekozen de taakstelling tranche 2010 van €150 miljoen niet te splitsen in een deel dat in mindering op de (FB)-budgetten van het A-segment wordt gebracht en een deel dat verzekeraars in het vrije B-segment door middel van prijsonderhandelingen moeten realiseren. Bij een dergelijke opdeling bestaat namelijk het risico dat (een deel van) de taakstelling in het B-segment niet wordt gerealiseerd. Dit is onwenselijk aangezien de doelmatigheidsbesparing als taakstellend is aangemerkt.
    
    
    
      3. Overschrijding ziekenhuizen
      Bij de ziekenhuizen (algemene, academische en categorale instellingen) is op basis van actualisatiecijfers over 2009 een structurele overschrijding geconstateerd van € 549 miljoen. Deze overschrijding betreft het verschil tussen de kosten van ziekenhuizen voor het jaar 2009 en de voor ziekenhuizen in de VWS -begroting beschikbare middelen (ziekenhuiskader).
      Bij deze afrekening over 2009 is voor de berekening van de kosten in het A-segment gebruik gemaakt van de budgetgegevens die de NZa bij VWS heeft aangeleverd. Voor het B-segment is uitgegaan van de gegevens zoals het CVZ die heeft gemeld. Deze overschrijding van het kader wordt verondersteld structureel te zijn en zal naar verwachting dus ook optreden in 2010 en latere jaren.
    
    
    In de VWS-begroting is geen sprake van een verdeling van het ziekenhuiskader in deelkaders voor het A- en B-segment. Dit betekent dat niet kan worden geconcludeerd dat de overschrijding wordt veroorzaakt in het A- respectievelijk B-segment. Het betreft een overschrijding op totaalniveau. Ziekenhuizen kunnen zelf bij de interne toerekening van de taakstelling bezien of dat moet neerslaan in het A- dan wel B-segment.
    
    Op basis van de nu beschikbare gegevens ga ik uit van een structurele overschrijding van € 549 miljoen. Ik houd de mogelijkheid open dat dit getal als gevolg van aanvullende gegevens wijziging ondergaat.
    
    
      De overschrijding op het kader ziekenhuizen moet worden geredreseerd. Dit heeft de volgende achtergronden:
      - De algemene financieel-economische situatie en de hoogte van de collectieve uitgaven nopen tot een beheerste kostenontwikkeling in de gezondheidszorg en een meer doelmatig gebruik van de beschikbare middelen;
      - Volgens de regels van de budgetdiscipline dienen overschrijdingen te worden opgevangen in de betreffende budgetkader. In dit geval het BKZ. Hierbij hanteert VWS het uitgangspunt dat overschrijdingen zo veel mogelijk worden geredresseerd in de sector waar de overschrijdingen zich voordoen. In onderhavig geval bij de ziekenhuizen.
      (...)".
    
    
    1.4.  	Bij brief aan de Minister van 7 juli 2010 reageert NVZ op de brief van de Minister van 29 juni 2010. In die brief stelt NVZ zich - samengevat - op het standpunt dat de door de Minister genoemde overschrijding onvoldoende onderbouwd is, dat deze wordt neergelegd bij een groep die er niet voor verantwoordelijk is en dat deze onevenredig is.
    
    1.5.  	Op 15 juli 2010 heeft NVZ een verzoek om informatie op basis van de Wet openbaarheid van bestuur (hierna 'het WOB-verzoek') bij de Minister ingediend. Dit verzoek had betrekking op de gegevens op grond waarvan de voorgenomen Aanwijzing tot stand is gekomen.
    
    
      1.6.   	Bij brief van 21 juli 2010 heeft de Minister - voor zover thans relevant - het volgende aan NVZ meegedeeld:
      "(...) VWS heeft zich bij het bepalen van de overschrijding op de toen meest recente formele gegevensleveringen van de NZa en het CVZ gebaseerd.
      In de overleggen heeft VWS tevens aangegeven dat het definitieve bedrag van de maatregel nog kan wijzigen, onder andere als gevolg van meer definitieve budget gegevens van de NZa en schadelast gegevens van het CVZ. Deze worden verwacht begin oktober.
      Vóór het definitief vaststellen van de omvang van de overschrijding zal in oktober over de cijfers overleg plaatsvinden tussen de partijen.(...)
      Uit het nu bekende cijfermateriaal is op dit moment niet definitief vast te stellen wat de achterliggende oorzaken van de overschrijding zijn. Hiernaar laat ik nader onderzoek verrichten.(...)".
    
    
    1.7.  	Naar aanleiding van het WOB-verzoek heeft de Minister op 20 augustus 2010 beslist en aan NVZ stukken toegezonden. Op 1 september 2010 heeft NVZ tegen deze beslissing bezwaar gemaakt.
    
    
      1.8.  	In een memo van Prismant, een onderzoeksbureau voor zorg en welzijn, d.d. 1 september 2010 is - voor zover thans relevant - het volgende opgenomen:
      "Hierbij stuur ik mijn bevindingen op de informatie die prof.mr. J.G. Sijmons (Nysingh advocaten-notarissen) namens de NVZ vereniging van ziekenhuizen heeft ontvangen van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op het WOB-verzoek inzake bezuinigingsmaatregelen 2011.
      (...)
      Samenvattend:
      * Een groot deel van de overschrijding is kennelijk te verklaren door het verschil in boekingssystematiek voor het B-segment tussen de NZa voor de budgetten en het CVZ voor de schadelast
      * Niet duidelijk is hoe de groei van het B-segment zich verhoudt tot de schoning.
      * VWS heeft niet inzichtelijk gemaakt welke consequenties de aanpassing van prijs NB voor het kader heeft voor 2008 en 2009.
      * Waarom is er een overschrijding van het kader als de volumegroei binnen het kader blijft, en er afspraken zijn dat de prijsontwikkeling zorg wordt gecompenseerd (va 2009; zie TK  32 123 p 175)
      * Er is geen verklaring waarom bepaalde honorariumkosten aan de ziekenhuizen toegerekend in afwijking van de eerdere logische systematiek, terwijl bovendien niet is verdisconteerd dat hiervoor reeds andere maatregelen zijn genomen.".
    
    
    
    2.	Het geschil
    
    2.1.  	NVZ en de ziekenhuizen vorderen - na wijziging van eis en zakelijk weergegeven - (1) de Minister te verbieden de voorgenomen Aanwijzing aan de NZa te geven c.q. deze te effectueren en deze Aanwijzing, voor zover deze reeds mocht zijn gegeven, buiten werking te stellen; (2) de Minister te gebieden een (nader) onderzoek uit te voeren naar de vermeende overschrijdingen van het macrokader in 2009 en de Minister te verbieden in afwachting van de resultaten van dat onderzoek uitvoering te geven aan de voorgenomen Aanwijzing, en/of (3) de Minister te gebieden (door) te onderhandelen met de NVZ en Zorgverzekeraars Nederland over een oplossing voor het jaar 2011 (en opvolgende jaren), gelegen in een andere maatregel dan de voorziene budgetkorting c.q. Aanwijzing, althans (4) in goede justitie een voorziening te treffen, een en ander met veroordeling van de Minister in de kosten van het geding.
    
    
      2.2.  	Daartoe voeren NVZ en de ziekenhuizen het volgende aan.
      De voorgenomen Aanwijzing is onrechtmatig. Het eenzijdig afwentelen van de mogelijke budgetoverschrijding in 2009 op de ziekenhuizen is in strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur, meer in het bijzonder met het zorgvuldigheidsbeginsel, het evenredigheidsbeginsel en het vertrouwensbeginsel. Tevens is de Aanwijzing in strijd met het verbod van détournement de pouvoir. Weliswaar is de bevoegdheid van de Minister om het macrobudgettair kader te handhaven aanvaard, maar in het onderhavige geval zijn de grenzen zodanig overschreden dat inzet van de bevoegdheid van de Minister niet langer doeltreffend en proportioneel is en daarmee zijn rechtmatigheid verliest. De ziekenhuizen kunnen kortingen opvangen door doelmatigheidsverbeteringen. De marge voor doelmatigheidswinst in 2011 is echter al afgeroomd en de ziekenhuizen hebben geen ruimte voor extra taakstellingen. De voorgenomen hoge korting bedreigt het financiële evenwicht van de instellingen. Het samenstel van beleidsmaatregelen maakt dat met de onverwacht grote korting van ongeveer vier keer de hoogste korting in de afgelopen jaren het vertrouwensbeginsel wordt geschaad. De ziekenhuizen hebben met een dergelijke korting geen rekening kunnen houden en zij kunnen deze niet in één keer verwerken. Uit onderzoek is gebleken dat het ziekenhuisaanbod niet verantwoordelijk is voor de stijgende zorgvraag, zodat er geen basis is deze stijging aan de ziekenhuizen toe te rekenen. Door dat wel te doen voert de Minister een onevenredig beleid.
      Bovendien betwisten NVZ en de ziekenhuizen dat sprake is van een overschrijding in 2009 van € 549 miljoen. De ramingen van de overschrijdingen en het onderzoek naar de realisaties zijn immers onzorgvuldig en onduidelijk, zodat het onrechtmatig is om op basis van deze schattingen een zeer hoge korting door te voeren. 
      Ten slotte vrezen de ziekenhuizen een toename van de wachtlijsten en de wachttijden en een dreigend verlies van arbeidsplaatsen als de voorgenomen Aanwijzing wordt geëffectueerd en komt de patiëntenveiligheid in het geding.
    
    
    2.3.  	De Staat voert gemotiveerd verweer, dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken.
    
    
    3.	De beoordeling van het geschil
    
    3.1.  	NVZ en de ziekenhuizen leggen aan hun vorderingen ten grondslag dat de Staat onrechtmatig jegens hen handelt. Daarmee is in zoverre de bevoegdheid van de burgerlijke rechter - in dit geval de voorzieningenrechter in kort geding - tot kennisneming van de vordering gegeven.
    
    3.2.  	In dit kort geding staat de vraag centraal of de door de Minister voorgenomen Aanwijzing onmiskenbaar onrechtmatig is jegens NVZ en de ziekenhuizen. Vooropgesteld wordt dat de Minister, als orgaan van de Staat, in het kader van de Wmg, een grote mate van (beleids-)vrijheid heeft bij het nemen van maatregelen als de onderhavige. Dit brengt met zich dat de voorzieningenrechter zich zeer terughoudend dient op te stellen bij de beoordeling van de rechtmatigheid van het handelen van de Staat. De vorderingen van NVZ en de ziekenhuizen zijn gericht tegen een (voorgenomen) maatregel die zal worden getroffen op grond van financieel-economische overwegingen, tegen de achtergrond van stijgende kosten van de zorg. De Staat heeft de vrijheid om de kosten van de gezondheidszorg te beteugelen; kostenbeheersing is een publieke, in de wetgeving verankerde taak. In de keuze van bestuurlijke en juridische middelen, alsook in welke    (deel-)sector de bezuiniging dient te worden gerealiseerd, zijn de betrokken overheidsorganen, in dit geval de Minister, in hoge mate vrij. De vaststelling van een Aanwijzing aan de NZa, een voorwerp van materiële wetgeving, is een bevoegdheid van de Minister die, zoals ook in dit geval, zal zijn onderworpen aan politieke controle. Bij de beoordeling van een voorgenomen Aanwijzing past dan ook grote terughoudendheid, die te meer geboden is in kort geding. Deze terughoudendheid vindt haar grondslag in de scheiding der machten. Voor ingrijpen van de voorzieningenrechter kan slechts plaats zijn indien de voorgenomen Aanwijzing onmiskenbaar onrechtmatig is.
    
    3.3.  	Volgens de Minister heeft in 2009 in de zorg een overschrijding plaatsgevonden van (globaal) € 549 miljoen. Naar voorlopig oordeel heeft de Minister de berekening van deze overschrijding voldoende onderbouwd. Weliswaar hebben NVZ en de ziekenhuizen de overschrijding door middel van het onder 1.8. bedoelde memo van Prismant bekritiseerd en hebben zij op de door de Minister geconstateerde overschrijding correcties toegepast die er toe zouden leiden dat een te compenseren overschrijding van € 65 miljoen resteert, maar de juistheid van deze correcties en de inhoud van het rapport van Prismant zijn door de Staat gemotiveerd betwist. Binnen het bestek van dit kort geding kan gelet op het voorgaande niet worden vastgesteld dat de berekening van de Minister fouten bevat, zodat vooralsnog van de juistheid daarvan dient te worden uitgegaan.
    
    3.4.  	De Minister heeft in de voorgenomen Aanwijzing kenbaar gemaakt dat de geconstateerde overschrijding op basis van aanvullende gegevens, waarvoor nader onderzoek noodzakelijk is, nog kan worden aangepast. Ter zitting is namens de Staat naar voren gebracht dat de overschrijding naar boven of naar beneden kan worden bijgesteld, maar dat in elk geval een overschrijding van "honderden miljoenen" zal resteren. 
    
    3.5.  	Van de zijde van de Staat is aangevoerd dat er bewust voor is gekozen om de kosten van de zorg te reduceren door op de budgetten van de ziekenhuizen te korten in plaats van door de vraag naar zorg in te perken door de eigen bijdrage te verhogen, danwel door het pakket van verzekerde zorg aan te passen. Zoals hiervoor is vermeld, is de Minister in beginsel vrij om te bepalen in welke (deel-)sector hij de bezuinigingen wil doorvoeren. Ter rechtvaardiging van zijn keuze voor de ziekenhuizen heeft de Minister aangevoerd dat hij in die sectoren wil bezuinigen waar de overschrijding van de in de visie van de Minister aanvaardbare kosten heeft plaatsgevonden. Nu aannemelijk is dat een overschrijding heeft plaatsgevonden, is de grondslag voor de voorgenomen bezuiniging voorshands in beginsel niet onbegrijpelijk.
    
    3.6. 	Vervolgens is het de vraag of de kosten van de extra verleende zorg zonder meer en onverkort op de ziekenhuizen kunnen worden verhaald. Een taakstelling als door de Minister voorgenomen dient te worden afgewogen tegen andere opties, zoals evenwichtige door de NZa vastgestelde tarieven, door afstemming van de premie op de consumptie of door beperking van de verzekerde zorgaanspraak. NVZ en de ziekenhuizen stellen zich op het standpunt dat ook van de zorgaanbieders een bijdrage mag worden verlangd, maar dat de korting in het onderhavige geval onevenredig is. De ziekenhuizen kunnen deze bijdrage immers niet opvangen door extra doelmatigheid. De ziekenhuizen hebben in dat verband erop gewezen dat in 2011 een efficiencywinst van € 150 miljoen moet worden gerealiseerd, hetgeen het niet aannemelijk maakt dat daarnaast nog een korting van enkele honderden miljoenen euro's gerealiseerd kan worden. In de visie van NVZ en de ziekenhuizen zal een dergelijke korting leiden tot wachtlijsten, althans zal betekenen dat een groot aantal fte's per ziekenhuis niet meer uit het tarief kan worden gedekt, zodat deze banen verloren gaan, en dat hiervan een vermindering van de productiecapaciteit en de opbrengst van de ziekenhuizen het gevolg zullen zijn. Een en ander heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van de zorg.
    
    3.7.  	Vaststaat dat in de begroting van VWS geen onderscheid is gemaakt tussen het          A-segment en het B-segment, zodat niet is vast te stellen in welk segment de overschrijding is gerealiseerd. Ter zake van het A-segment wordt overwogen dat de Minister van een eventuele overschrijding in dat segment op de hoogte had kunnen zijn, omdat de ziekenhuizen vóór 1 maart van elk jaar de gegevens met betrekking tot de DBC's aan de NZa bekend moeten maken. Voor zover de overschrijding in het A-segment zou hebben plaatsgevonden had op basis van de bekend gemaakte gegevens (eerder) ingegrepen kunnen worden, waarbij opmerking verdient dat, nu het budget per ziekenhuis door de NZa wordt vastgesteld, de overschrijding concreet aangewezen had kunnen worden. Nu dat niet is gebeurd, ligt het voor de hand dat de overschrijding niet in het A-segment heeft plaatsgevonden. In het B-segment is geen sprake van vastgestelde budgetten, maar worden de tarieven vastgesteld door middel van vrije marktwerking, waarbij het tarief door de NZa wordt bewaakt en beheerst. Hier is dus sprake van een open-end regeling die - nu de prijs bewaakt wordt door de NZa - een overschrijding van het budget door toegenomen vraag ten gevolge kan hebben. De conclusie uit het voorgaande is dat het meest voor de hand ligt dat de door de Minister geconstateerde overschrijding veroorzaakt is door toegenomen zorgvraag in het B-segment. 
    
    3.8.  	In aanmerking wordt genomen dat de Minister door de creatie van het B-segment, waarin steeds meer DBC's vanuit het A-segment overgebracht worden, bewust ervoor kiest een open-end regeling in stand te laten en bovendien verder uit te breiden. Daarmee aanvaardt hij dat de vraag kan toenemen die de ziekenhuizen dienen op te vangen. Indien de vraag, zoals hier verondersteld wordt, in 2009 fors toegenomen is en het budget overschreden wordt, ligt ingrijpen in het budget van de ziekenhuizen, omdat zij ingespeeld hebben op de toegenomen vraag, niet direct voor de hand. Een en ander neemt niet weg dat ook van de ziekenhuizen in het licht van kostenbeheersing een verdere efficiencyslag en derhalve bezuiniging verlangd kan worden. Daarbij spelen de orde van grootte, de termijn waarop de bezuiniging gerealiseerd moet worden en de handhaving van de kwaliteit van de zorg een belangrijke rol. In de Aanwijzing wordt naast de afgesproken bezuiniging van € 150 miljoen (1,2 % van het budget) een extra bezuiniging gevraagd van € 549 miljoen (4,4 % van het budget). Een dergelijke extra bezuiniging, te realiseren in 2011, is, zeker in het licht van de eerder aanvaardbaar geachte bezuiniging van € 150 miljoen, majeur te achten. Daarbij wordt ook in aanmerking genomen dat de kwaliteit van de zorg door een dergelijke bezuiniging in aanmerkelijke mate onder druk komt te staan. Bovendien valt op dat - anders dan bij andere voorgenomen bezuinigingen - thans geen of nauwelijks overleg geweest is met NVZ.
    
    3.9. 	Met inachtneming van de onder 3.2. genoemde toetsingsmaatstaf is de voorzieningenrechter voorshands van oordeel dat gezien het voorgaande, in het bijzonder de majeure bezuiniging tegen de achtergrond van de vermoedelijke oorzaak, de termijn waarop de bezuiniging gerealiseerd moet worden en de door de bezuiniging veroorzaakte druk op de kwaliteit van de zorg, de voorgenomen Aanwijzing van de Minister van 29 juni 2010 dermate in strijd is met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur, als door eisers aangevoerd, dat hier sprake is van onmiskenbare onrechtmatigheid. De primaire vordering van NVZ en de ziekenhuizen zoals omschreven onder 2.1. onder (1) is dan ook voor toewijzing vatbaar. Nu vaststaat dat de Aanwijzing, zoals door de Minister voorgenomen, nog niet is gegeven, zal de gevorderde buitenwerkingstelling daarvan worden afgewezen. Gelet op voormelde beslissing worden de overige vorderingen (zie 2.1. onder (2), (3) en (4)) bij gebrek aan belang eveneens afgewezen.
    
    3.10.  De Staat zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de kosten van dit geding.
    
    
    4.	De beslissing
    
    De voorzieningenrechter:
    
    
    - verbiedt de Staat de voorgenomen Aanwijzing, inhoudende een (structurele) korting op te leggen aan de ziekenhuizen vanaf, althans in het jaar 2011, ter compensatie van de overschrijding van het macrokader in 2009 die door de Minister wordt geschat op € 549 miljoen, aan de NZa te geven;
    
    - veroordeelt de Staat in de kosten van dit geding, tot dusverre aan de zijde van NVZ en de ziekenhuizen begroot op € 1.152,89, waarvan € 816,-- aan salaris advocaat, € 263,-- aan griffierecht en € 73,89 aan dagvaardingskosten;
    
    - verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
    
    - wijst het meer of anders gevorderde af.
    
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. R.J. Paris en in het openbaar uitgesproken op 14 september 2010.
    
    mvt