ECLI:NL:RBROT:2020:1858, Rechtbank Rotterdam, 03-03-2020, C/10/587183 / JE RK 19-3644
Rechtbank Rotterdam — Uitspraak 
Datum: 2020-03-03 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: vervangende toestemming medische behandeling

beschikking
    
    
    RECHTBANK ROTTERDAM
    
    
      Team Jeugd
    
    
    
      Meervoudige kamer
    
    
    
      Zaakgegevens	: C/10/587183 / JE RK 19-3644
      datum uitspraak: 3 maart 2020
    
    
    beschikking vervangende toestemming medische behandeling
    
    
      in de zaak van
    
    
    de gecertificeerde instelling Leger des Heils Jeugdbescherming & Reclassering, 
    hierna te noemen de GI, gevestigd te Rotterdam,
    
    
      betreffende
    
    
    
      [naam minderjarige] , 
    geboren op [geboortedatum minderjarige] 2004 te [geboorteplaats minderjarige] , hierna te noemen [voornaam minderjarige] .
    
    
      De rechtbank merkt als belanghebbenden aan:
    
    
    
      [naam moeder] , 
    hierna te noemen de moeder, wonende te [woonplaats moeder] ,
    
    
      [naam vader] , 
    hierna te noemen de vader, wonende te [woonplaats vader] .
    
    
  
  
    Het procesverloop
    Het procesverloop blijkt uit de volgende stukken:
    - de beschikking van de kinderrechter in deze rechtbank van 20 december 2019 en de daaraan ten grondslag liggende stukken,
    - de brief met bijlagen van de GI van 16 januari 2020, ingekomen bij de griffie op 20 januari 2020.
    
    
      Op 18 februari 2020 heeft de rechtbank de zaak ter zitting met gesloten deuren behandeld. 
      Gehoord zijn:
    
    - een vertegenwoordigster van de Raad voor de Kinderbescherming, hierna te noemen de Raad, mevrouw [naam vertegenwoordigster 1] , 
    - een tweetal vertegenwoordigsters van de GI, mevrouw [naam vertegenwoordigster 2] en mevrouw [naam vertegenwoordigster 3] . 
    
    
      Opgeroepen en niet verschenen zijn de vader en de moeder. 
    
    
    
      
        [voornaam minderjarige] is in de gelegenheid gesteld haar mening aan de rechtbank kenbaar te maken. [voornaam minderjarige] heeft middels het antwoordblad minderjarigenverhoor laten weten naar de rechtbank te zullen komen voor een gesprek met de kinderrechter, maar zij is niet verschenen.
    
    
    
  
  
    De feiten 
    Het ouderlijk gezag over [voornaam minderjarige] wordt uitgeoefend door de ouders.
    
    
      Bij beschikking van 20 december 2019 is de ondertoezichtstelling van [voornaam minderjarige] verlengd tot 28 maart 2020. 
    
    
  
  
    Het verzoek
    
      De GI heeft verzocht vervangende toestemming te verlenen voor de noodzakelijke medische behandeling van [voornaam minderjarige] en deze beslissing uitvoerbaar bij voorraad te verklaren. Voor de behandeling van [voornaam minderjarige] sikkelcelziekte en ter voorkoming dat zij (weer) een ernstige crisis krijgt, is het belangrijk dat haar milt wordt verwijderd (splenectomie). Daarvoor is een bloedtransfusie noodzakelijk. Ook is er inmiddels een botprobleem bijgekomen waarvoor chirurgisch ingrijpen geïndiceerd is om te voorkomen dat zij rolstoelafhankelijk wordt als zij een bot zou breken. 
      De GI handhaaft haar verzoek ter zitting en verwijst uitdrukkelijk naar de aanvullende medische informatie van 16 januari 2020. De GI licht het verzoek verder nog als volgt toe. Er is over het botprobleem van [voornaam minderjarige] gesproken met de heer P. Bas, orthopeed van het Erasmus Medisch Centrum. De orthopeed heeft te kennen gegeven dat [voornaam minderjarige] op dit moment geen dreigende fractuur heeft, er moet echter zo snel mogelijk gehandeld kunnen worden als de situatie verandert. Volgens de orthopeed bestaat de kans op meer botschade als er in de komende maanden een actieve low-grade infectie ontstaat, en dus een hoger risico op een fractuur. Het is op dit moment lastig om te zeggen of er echt progressieve botschade is. De orthopeed adviseert om [voornaam minderjarige] binnen enkele maanden (1-2 maanden) te opereren. Als de klachten aan het been blijven bestaan of erger worden zou zij eerder moeten worden geopereerd. De orthopeed heeft dit ook met de moeder en [voornaam minderjarige] besproken. De mening van [voornaam minderjarige] is niet veranderd, zij wil wel worden behandeld maar zonder een bloedtransfusie. Ook de moeder is deze mening toegedaan. Volgens de moeder bestaan er alternatieve behandelingen in België en Duitsland, waarbij een bloedtransfusie niet nodig is. Er zijn twijfels of de moeder het ziekenhuis altijd benadert wanneer [voornaam minderjarige] pijnklachten heeft. 
    
    
  
  
    Het standpunt van de Raad
    De Raad is met de GI van mening dat vervangende toestemming noodzakelijk is. De psychiater heeft [voornaam minderjarige] niet in staat geacht tot een redelijke waardering van haar belangen en om zelf besluiten te nemen en de gevolgen daarvan te overzien aangaande haar operaties, maar ook dat de moeder de belangen van [voornaam minderjarige] op dit punt niet genoeg vertegenwoordigt. 
    
  
  
    De standpunten van de ouders
    
      De moeder heeft toestemming geweigerd voor de medische behandeling van [voornaam minderjarige] . 
      Uit de stukken blijkt dat de vader instemt met de medische behandeling.
    
    
  
  
    De beoordeling
    Op grond van artikel 7:450 van het Burgerlijk Wetboek (BW) is voor verrichtingen ter uitvoering van een geneeskundige behandelingsovereenkomst ten aanzien van een minderjarige patiënt, die de leeftijd van twaalf jaar maar nog niet van zestien jaar heeft bereikt, zowel de toestemming van de minderjarige patiënt als van de met het gezag beklede ouder vereist
    
      De kinderrechter kan, in geval er sprake is van een ondertoezichtstelling, op grond van artikel 1:265h van het BW vervangende toestemming verlenen voor een medische behandeling van een minderjarige van twaalf jaar of ouder die niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, indien de behandeling noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de gezondheid van de minderjarige af te wenden en de ouder die het gezag uitoefent zijn toestemming daarvoor weigert.
    
    
    
      Uit de overgelegde stukken en de behandeling ter zitting blijkt dat [voornaam minderjarige] sikkelcelziekte heeft, waarvoor zij onder behandeling is bij het Erasmus Medisch Centrum, en dat haar milt verwijderd moet worden. Ook is er sprake van een botprobleem waarvoor zij moet worden geopereerd. Voor de operaties is een bloedtransfusie nodig. [voornaam minderjarige] en haar moeder stemmen wel in met de operaties, maar zij stemmen om religieuze redenen niet in met de bloedstransfusie. 
    
    
    
      De kinderrechter heeft in haar tussenbeschikking van 20 december 2020 onder meer het verzoek om vervangende toestemming voor een medische behandeling aangehouden en de GI verzocht nader onderzoek te verrichten en bij de behandelend artsen aanvullende informatie op te vragen over de behandelopties en eventuele alternatieven voor een bloedtransfusie en verzocht om een antwoord op de volgende vragen:
    
    1. Wat is het behandelplan en welke behandeling(en) is/zijn er precies nodig? 
    2. Binnen welke termijn is het noodzakelijk dat de behandeling plaatsvindt? 
    3. Is een bloedtransfusie noodzakelijk bij het behandeling, en zo ja, zijn er alternatieve mogelijkheden waarbij er geen bloedstransfusie noodzakelijk is? 
    4. Wat zijn de gevolgen indien de behandeling niet plaatsvindt?
    
    
      In voornoemde brief van kinderhematoloog Cnossen en verpleegkundig specialist Teuben zijn deze vragen– voor zover van belang als volgt beantwoord:
    
    
    
      
        “1. wat is het behandelplan en de termijn waarin voorgestelde ingrepen uitgevoerd moeten worden?
      
      Het beloop van de sikkelcelziekte bij [voornaam minderjarige] is gecompliceerd. Zij heeft meerdere keren een pijnlijke vaso-occlusieve crise gekregen, waarvoor soms ook hospitalisatie nodig is voor intraveneuze pijnstilling met opiaten. Tijdens één van deze opnames is er een acute anemie (bloedarmoede) ontstaan, door een secundaire acute miltsekwestratie. Dit wil zeggen dat de milt zo groot wordt, dat hij het bloed uit het lichaam trekt en als het ware “pooled” in de milt. Hierdoor ontstaat een potentieel levensbedreigende situatie, waarbij overlijden mogelijk is als gevolg van een diepe anemie, maar ook een leukopenie (te weinig afweercellen) en een trombopenie (te weinig bloedplaatjes) treden dan op.
      Onbehandeld is de herhalingskans 40-50%. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de milt (splenectomie). Dit gebeurt via een kijkoperatie (laparascopisch).
      Aangezien de herhalingskans groot is, moet deze ingreep op korte termijn gebeuren. Zeker voordat er een nieuwe episode optreedt.
      Dit advies is conform nationale en internationale richtlijnen.
      (…)
    
    
    
      Naast de acute miltsekwestratie bij [voornaam minderjarige] is ook sprake van een chronische osteomyelitis, waarvoor chirurgische sanering nodig is. Aangezien sanering de genezingskansen sterk beïnvloedt, is een ingreep nodig op korte termijn. Elke ingreep in bloed, een hoog-doorbloed orgaan, kan gepaard gaan met bloedverlies. Wanneer dit aanzienlijk is, zal hier een bloedtransfusie voor gegeven moeten worden. Daarom blijven wij van mening dat er een medische indicatie is voor zowel een splenectomie alsmede een sanering van de osteomyelitishaard
      Dit behandeladvies is opgesteld tijdens een multidisciplinair overleg op 30 oktober 2019. (…) Na afloop is deze uitkomst uitgebreid besproken met [voornaam minderjarige] en haar moeder. Vader wil het beste en meest veilige voor [voornaam minderjarige] en stemt in met bloedtransfusies. 
      (…)
    
    
    2. is een bloedtransfusie nodig, of zijn hiervoor alternatieven?
    
      (…)
      Bij [voornaam minderjarige] is het geven van bloedtransfusie (…) allereerst geïndiceerd voor een nieuwe episode met een acute miltsekwestratie. (…) Daarnaast is het noodzakelijk om preventief, voordat de operatie begint, een bloed- of wisseltransfusie te geven, wegens bloedverlies en om de kans op een heftige sikkelcelcrise te voorkomen. En als laatste zal er tijdens de splenectomie of het saneren van de osteomyelitis haard een verhoogd bloedverlies kunnen optreden. Als dit zodanig ernstig is, dat er geen zuurstof meer naar de weefsels getransporteerd kan worden, moet dit bloedverlies worden gecompenseerd met bloedtransfusies. Dit betreft vaak rode bloedceltransfusies, maar ook plasma of bloedplaatjestransfusies. Ten aanzien van de alternatieven geldt, dat die er in principe niet zijn. 
    
    
    
      Theoretische opties zijn:
    
    - Het gebruiken van een Cellsaver tijdens de operatie om autoloog eigen bloed op te vangen en terug te geven is niet mogelijk bij een infectieuze aandoening zoals een osteomyelitis;
    - Het geven van erythropoïetine (EPO) is niet mogelijk, omdat de verhoogde aanmaak in het geval van [voornaam minderjarige] alleen maar leidt tot meer sikkelcellen;
    - Het geven van kunstbloed, zoals Hemopure, voor een electieve ingreep in een minderjarige patiënt die op basis van haar geloofsovertuiging en de geloofsovertuiging van haar familie, niet geïndiceerd is. 
    
      (…)
      Het geven van Hemopure in plaats van bloedproducten blijft een deviatie van bestaande medische richtlijnen en van de huidige zorgstandaard. In tegenstelling
    
    a. tot de wet- en regelgeving rondom bloedproducten, is er geen wet- en regelgeving voor het gebruik van Hemopure;
    b. het product Hemopure is noch FDA noch EMA geregistreerd, noch goedgekeurd voor gebruik bij patiënten;
    c. Het kan derhalve alleen worden geïmporteerd uit de USA na goedkeuring door de IGJ o.b.v. een  ”patient named program”-principe en na toekenning van het product o.b.v. “compassionate need”. Er is geen toestemming voor gebruik tijdens de electieve ingreep bij [voornaam minderjarige] .
    
      (…)
      Er is nog geen ervaring met het gebruik van Hemopure in patiënten waar dan ook in Nederland.
      (…)
    
    
    3. wat zijn de gevolgen indien de behandeling niet plaatsvindt?
    
      Indien er geen splenectomie wordt uitgevoerd, is de herhalingskans op een miltsekwestratie 40-50 %. Er kan opnieuw alleen support gegeven worden, waardoor de kans bestaat dat er een dissociatieve shock optreedt met een reëel (de rechtbank neemt aan: risico) op overlijden. 
      Indien er geen operatie aan het bot wordt uitgevoerd, is de kans groot dat er irreversibele schade aan het bot optreedt, welke mogelijk leidt tot verminderde mobiliteit of zelfs invaliditeit. 
    
    
    
      Op de vraag of [voornaam minderjarige] in staat moet worden geacht tot een redelijke waardering van haar belangen ter zake van een medische behandeling zoals vorenbedoeld, concludeert de kinder- en jeugdpsychiater R. Rieken, die [voornaam minderjarige] op 7 november 2019 gesproken heeft, dat [voornaam minderjarige] wilsonbekwaam is ter zake de belangrijke beslissing over het wel of niet accepteren van haar operaties. De conclusie van de kinderpsychiater luidt:
      
        “Alles overziend is er bij dit meisje sprake van een vrij unidimensionele gedachtegang als het gaat om haar behandeling, waarbij de gedachte geen bloed te willen zeer dominant naar voren komt. Denken over de gevolgen en de toekomst wordt vermeden. Ook heeft ze een wat wegmakende coping als het gaat om de problemen van het been en vermijd ze contact met haar vader omdat ze sterk vermoedt dat hij haar verleidt tot een andere mening. Het is mijn oordeel dat [voornaam minderjarige] wilsonbekwaam ter zake is rondom deze belangrijke beslissing over het wel of niet accepteren van haar operaties. 
      
      
        Uit zorgvuldigheid heb ik deze casus ook getoetst bij collega psychiater M. Flos, die mijn visie ondersteunt”. 
    
    
    
      De rechtbank neemt de conclusie van de psychiater over en is derhalve van oordeel dat [voornaam minderjarige] in de gegeven omstandigheden wat betreft de medische behandeling niet in staat is tot een weloverwogen waardering van haar belangen, en derhalve ter zake wilsonbekwaam is.
    
    
    
      De rechtbank overweegt dat hoewel [voornaam minderjarige] en haar moeder geen bezwaar hebben tegen behandeling, zij op grond van hun religieuze overtuiging - als behorende tot de groep van Jehova’s Getuigen - afwijzend staan tegenover bloedtransfusie. De moeder betwist de noodzaak van een bloedtransfusie. De moeder stelt dat er alternatieve behandelingen zijn (in het buitenland), waarbij een bloedtransfusie niet nodig is. De moeder heeft geen stukken overlegd om haar standpunt te onderbouwen. Aan het standpunt van de moeder dient naar het oordeel van de rechtbank dan ook voorbij te worden gegaan. Dit geldt temeer nu op grond van de overlegde stukken van de GI van 16 januari 2020 en de daarin opgenomen verklaring van de kinderhematoloog van het Erasmus Medisch Centrum, er rekening mee dient te worden gehouden dat een behandeling als vorenbedoeld (een splenectomie) op korte termijn noodzakelijk is om de kans op herhaling van acute miltsekwestratie te voorkomen. Daarbij is opgemerkt dat er in principe geen reëele alternatieven zijn. Het gebruik van Hemopure is naar het oordeel van de rechtbank slechts een theoretische optie. 
    
    
    
      Gelet op de informatie van de kinderhematoloog dr. H.M. Cnossen, waarin onder meer wordt verklaard dat zonder een operatie een reële kans bestaat op overlijden indien er bij [voornaam minderjarige] een dissociatieve shock optreedt, is de rechtbank voorts van oordeel dat het op zeer korte termijn operatief verwijderen van de milt waarbij bloedtransfusie mogelijk noodzakelijk is, moet worden uitgevoerd om ernstig gevaar voor [voornaam minderjarige] te voorkomen. 
    
    
    
      Op grond van het hiervoor vermelde, is de rechtbank van oordeel dat vervangende toestemming voor medische behandeling van [voornaam minderjarige] noodzakelijk is. De medische behandeling houdt in dat bij [voornaam minderjarige] een splenectomie en sanering van de osteomyelitishaard (botoperatie) worden verricht waarbij (waarschijnlijk) een bloedtransfusie nodig is omdat er geen alternatieven voor een bloedtransfusie zijn.  Het achterwege blijven van de behandeling is levensbedreigend voor [voornaam minderjarige] . 
    
    
    
  
  
    De beslissing
    De rechtbank:
    
    
      verleent vervangende toestemming voor de medische behandeling van [naam minderjarige] , geboren op [geboortedatum minderjarige] 2004 te [geboortedatum minderjarige] , inhoudende dat een splenectomie en een bot operatie worden uitgevoerd, ook als dat inhoudt dat een bloedtransfusie plaatsvindt;
    
    
    
      verklaart deze beschikking uitvoerbaar bij voorraad.
    
    
    
      
        
        
        
        
          
            
              Deze beschikking is gegeven door mr. S. Jordaan, voorzitter, tevens kinderrechter, en mrs. M.J.M. Marseille en A.C. Enkelaar, kinderrechters, in tegenwoordigheid van mr. E.M. Borges Dias als griffier en in het openbaar uitgesproken op 3 maart 2020.
            
          
          
            
              
              
              
              
              
              
            
            
              
            
            
              
            
          
          
            
              
            
            
              
            
            
              
            
          
          
            
              Hoger beroep tegen deze beschikking kan worden ingesteld:
              -	door de verzoekers en degenen aan wie een afschrift van de beschikking is verstrekt of verzonden, binnen drie maanden na de dag van de uitspraak,
              -	door andere belanghebbenden binnen drie maanden na de betekening daarvan of nadat de beschikking aan hen op een andere wijze bekend is geworden.
              Het hoger beroep moet, door tussenkomst van een advocaat, worden ingediend ter griffie van het gerechtshofDen Haag.