ECLI:NL:HR:2020:1271, Hoge Raad, 10-07-2020, 20/01193
Hoge Raad — Uitspraak 
Datum: 2020-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). Machtiging tot voortzetting crisismaatregel (art. 7:8 Wvggz). Multiproblematiek: psychische stoornis en psychogeriatrische aandoening (dementie). Maatstaf voor beoordeling of Wvggz, dan wel Wet zorg en dwang (Wzd) van toepassing is. Kan machtiging worden toegewezen indien niet kan worden vastgesteld dat sprake is van verzet (art. 1:4 Wvggz)?

HOGE RAAD DER NEDERLANDEN
  
  
    CIVIELE KAMER
  
  
    
      Nummer	20/01193
    
      Datum	10 juli 2020
  
  
    BESCHIKKING
  
  
    In de zaak van
  
  
    
      [betrokkene],voorheen verblijvende te [plaats],
    thans opgevolgd door haar erfgenamen, 
    VERZOEKSTER tot cassatie, verweerster in het incidenteel cassatieberoep,
    hierna: betrokkene,
    advocaat: C. Reijntjes-Wendenburg,
  
  
    tegen
  
  
    OFFICIER VAN JUSTITIE IN HET ARRONDISSEMENT OOST-BRABANT,
    VERWEERDER in cassatie, verzoeker in het incidenteel cassatieberoep,
    hierna: de officier van justitie,
    advocaat: M.M. van Asperen.
    
      1.	Procesverloop
    
    Voor het verloop van het geding in feitelijke instantie verwijst de Hoge Raad naar de beschikking in de zaak C/01/355755/FA RK 20-683 van de rechtbank Oost-Brabant van            24 februari 2020.
    Betrokkene heeft tegen de beschikking van de rechtbank beroep in cassatie ingesteld.
    De officier van justitie heeft incidenteel cassatieberoep ingesteld. Het cassatierekest en het verweerschrift tevens houdende incidenteel cassatieberoep zijn aan deze beschikking gehecht en maken daarvan deel uit.
    Partijen hebben over en weer een verweerschrift tot verwerping van het beroep ingediend.
    De conclusie van de Advocaat-Generaal M.L.C.C. Lückers strekt tot verwerping van het principale en incidentele cassatieberoep.
  
  
    
      2Uitgangspunten en feiten
    
      2.1
      
        In deze zaak is aan de orde wanneer bij zogenoemde ‘multi-problematiek’, de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz), dan wel de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten (hierna: Wzd) van toepassing is.
        	Daarnaast is aan de orde of een machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel mag worden verleend indien niet kan worden vastgesteld dat sprake is van verzet. 
      
      
    
    
      2.2
      
        In cassatie kan van het volgende worden uitgegaan.
        (i) Betrokkene is geboren in februari 1932 en verbleef sinds december 2019 vrijwillig in een GGZ-accommodatie. Deze accommodatie verleent met ingang van 1 januari 2020 alleen Wvggz-zorg.
        (ii) Op 19 februari 2020 heeft de burgemeester van de gemeente ’s-Hertogenbosch op grond van art. 7:1 lid 1 Wvggz een crisismaatregel genomen ten aanzien van betrokkene, voor de volgende noodzakelijk geachte zorg:- 	   toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening;
        - beperken van de bewegingsvrijheid;
        - uitoefenen van toezicht op betrokkene;
        -     opnemen in een accommodatie. 
        (iii) In zijn beschikking verwijst de burgemeester naar een op dezelfde dag afgegeven medische verklaring van een onafhankelijke psychiater. De psychiater heeft in de medische verklaring als (vermoedelijke) diagnose vermeld: “organisch psychosyndroom (dd neurodegeneratieve aandoening, eventueel auto-immuunaandoening)”. In de DSM-afgeleide classificatie is de volgende diagnose aangekruist: “Neurocognitieve stoornissen (o.a. dementie en delier)”.
        (iv) In de medische verklaring heeft de psychiater op de vraag “Waaruit bestaat het (onmiddellijk dreigend) ernstig nadeel?” het volgende geantwoord:
      
      
      
        “Door matige lichamelijke toestand, valt betrokkene snel. Door haar psychiatrische toestand is het niet mogelijk om de risico’s met haar te bespreken en volgt zij instructies niet op; bijvoorbeeld om hulp van een verpleegkundige te vragen als zij ergens naartoe wil lopen. Zij is al diverse malen gevallen, wat bijvoorbeeld tot een grote bloeduitstorting in haar gelaat heeft geleid. Gezien haar leeftijd en somatische toestand bestaat er een reëel risico op ernstig letsel, zoals een gebroken heup of hoofdletsel.
        Om dit nadeel weg te nemen, is het van belang om enkele vrijheidsbeperkende maatregelen te nemen, zoals het slapen in een Posey-bed. Zij kan hiertoe geen toestemming geven en het vermoeden bestaat dat zij tekenen van verzet zal tonen, wanneer zij hier ’s nachts in ligt.”
      
      
      
        De vraag: “Heeft u het ernstig vermoeden dat het onmiddellijk dreigend ernstig nadeel als gevolg van een psychische stoornis wordt veroorzaakt?” is beantwoord met “Ja”.
      
      
      
        In rubriek 5.c (maatregelen ter afwending van onmiddellijk dreigend ernstig nadeel) heeft de psychiater het volgende vermeld:
      
      
      
        “Betrokkene is niet in staat om een coherent gesprek te voeren en kan hierdoor geen toestemming geven voor opname of genoemde vrijheidsbeperkende maatregelen (Poseybed, fixatie in rolstoel). De verwachting is dat betrokkene tekenen van verzet zal tonen, bijvoorbeeld dat zij zal proberen om ’s nachts uit het Poseybed te komen.”
      
      
      
        In rubriek 6 is ingevuld:
      
      
      
        “Betrokkene verzet zich tegen het verlenen van zorg die noodzakelijk is om onmiddellijk dreigend ernstig nadeel af te wenden.”
      
      
      
        Onder het kopje “Advies” staat:
      
      
      
        “Ondergetekende verklaart wel het ernstige vermoeden te hebben dat voornoemde persoon lijdt aan een psychische stoornis waaruit gedrag voortvloeit dat een onmiddellijk dreigend ernstig nadeel veroorzaakt dat niet zonder verlening van verplichte zorg kan worden afgewend, waarbij de crisissituatie dermate ernstig is dat de procedure voor een zorgmachtiging niet kan worden afgewacht.”
      
      
      
      
        2.3.1
        Op 20 februari 2020 heeft de officier van justitie op grond van art. 7:7 lid 1 Wvggz de rechtbank verzocht een machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel voor betrokkene te verlenen, voor de hiervoor in 2.2 onder (ii) vermelde vormen van zorg. 
        
      
      
        2.3.2
        Bij mondelinge beschikking van 24 februari 2020 heeft de rechtbank machtiging verleend tot voortzetting van de crisismaatregel tot en met 16 maart 2020. De rechtbank heeft in de schriftelijke uitwerking van de beschikking, voor zover in cassatie van belang, het volgende overwogen:
        
        
          “Standpunten ter zitting
        
        
        
          De psychiater heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat bij betrokkene een cognitieve stoornis, te weten ernstige dementie op de voorgrond staat. Het perspectief van betrokkene is het verblijf in een verpleeginstelling. Op dit moment kan betrokkene echter nog niet naar een verpleeginstelling, omdat haar huidige situatie daar niet werkbaar is. Het is moeilijk te voorspellen hoe lang dit nog duurt. De behandelaren onderzoeken op welke manieren de frontale ontremming van betrokkene teruggedrongen kan worden, zodat betrokkene stabieler wordt. Betrokkene lijkt steeds ofwel erg heftig ofwel geheel niet te reageren op medicatie. Betrokkene verblijft nu ongeveer twee en een halve maand op deze afdeling. Zij heeft nooit de indruk gewekt dat zij weg zou willen en heeft ook nooit verzet getoond tegen het verlenen van zorg. De crisismaatregel is aangevraagd, omdat betrokkene een Posey-bed en een rolstoel met een blad en een band nodig heeft. Betrokkene verzet zich zelf niet tegen de inzet van deze middelen. Zij lijkt zelfs met plezier in het Posey-bed te liggen en zit ook graag in de rolstoel. Het inzetten van een Posey-bed en een dergelijke rolstoel kan echter niet op vrijwillige basis gebeuren. Voor vrijheidsbeperkende maatregelen zoals deze is namelijk altijd een rechterlijke machtiging nodig. De inspectie voor de gezondheidszorg is daar heel kritisch op en heeft wel boetes gegeven voor het inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen zonder rechterlijke machtiging.
        
        
        
          De verpleegkundige geeft aan dat betrokkene niet op de afdeling kan blijven indien het verzoek wordt afgewezen. Gebruik van het Posey-bed en de rolstoel met een blad en een band zijn nodig. Andere mogelijkheden om het vallen te voorkomen zijn niet mogelijk gebleken.
        
        
        
          De dochter en de schoonzoon van betrokkene hebben tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat betrokkene al jarenlang tekenen van cognitieve achteruitgang vertoont. In september heeft betrokkene een blaasontsteking gehad, waarna haar situatie snel is verslechterd. Zij geven aan dat zij het vervelend zouden vinden als zij door het afgeven van een rechterlijke machtiging geen inspraak meer zouden krijgen in de behandeling van betrokkene. Zij begrijpen dat het, onder andere agressieve, gedrag van betrokkene enigszins onderdrukt moet worden met medicijnen om haar situatie werkbaar te maken, maar zij vinden het ook belangrijk dat betrokkene nog wel zichzelf kan zijn. De dochter en de schoonzoon staan wel achter het verlenen van de verzochte vormen van zorg. Daarnaast zien zij dat betrokkene zich goed voelt in de accommodatie en zich niet verzet tegen de zorg.
        
        
        
          De advocaat heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat zij er niet in is geslaagd om een gericht gesprek met betrokkene te voeren. Daarnaast heeft zij opgemerkt dat de voornaamste diagnose van betrokkene dementie is, waardoor betrokkene onder de werking van de Wzd (…) valt. De advocaat heeft verklaard dat het verzoek vanuit juridisch oogpunt daarom afgewezen dient te worden.
        
        
        
          
            Beoordeling
          
        
        
        
          Uit de overgelegde stukken en het behandelde ter zitting is gebleken dat er ten aanzien van betrokkene sprake is van onmiddellijk dreigend ernstig nadeel, bestaande uit de aanzienlijke kans op ernstig lichamelijk letsel. Betrokkene verkeert in matige lichamelijk[e] toestand, waardoor zij snel valt. Door de psychiatrische toestand van betrokkene is het echter niet mogelijk om de nodige veiligheidsinstructies met haar te bespreken en houdt zij zich hier ook niet aan. (…). Om dit nadeel weg te nemen is het noodzakelijk betrokkene in een Posey-bed te laten slapen en fixatie in de rolstoel. Daarnaast is verblijf op de huidige afdeling, toezicht en het toedienen van medicatie noodzakelijk. De crisissituatie is zo ernstig dat de procedure voor een zorgmachtiging niet kan worden afgewacht.
          (…)
          De voorgestelde verplichte zorg is evenredig en naar verwachting effectief (artikel 3:3 Wvggz).
          (…)
          Het ernstige vermoeden bestaat dat onmiddellijk dreigend ernstig nadeel wordt veroorzaakt door gedrag van betrokkene dat voortvloeit uit een psychogeriatrische aandoening. Bij het nemen van de crisismaatregel is betrokkene voorlopig gediagnostiseerd met een organisch psychosyndroom. Inmiddels is duidelijk geworden dat betrokkene lijdt aan ernstige dementie.
        
        
        
          Aangezien betrokkene onder de werking van de Wzd valt en zich bovendien niet verzet tegen het verlenen van verplichte zorg, zou het verzoek op juridische gronden afgewezen moeten worden. De rechtbank is echter van oordeel dat het afwijzen van het verzoek in de huidige situatie voor betrokkene onaanvaardbare gevolgen heeft en ziet zich geplaatst voor het volgende dilemma.
        
        
        
          - Betrokkene dient te zijner tijd op grond van haar psychogeriatrische aandoening in een verpleeginstelling te verblijven;
          - Nu en in de nabije toekomst kan zij niet worden geplaatst in een verpleeginstelling in verband met haar toestandsbeeld en haar zeer moeilijk te hanteren gedrag:
          - De behandelaren en de andere betrokkenen zijn het erover eens dat betrokkene de komende tijd op de huidige afdeling dient te verblijven om mede met behulp van de juiste medicatie tot zodanige stabilisatie te komen dat zij naar een verpleeginstelling kan;
          - Zij verblijft al twee en een halve maand zonder rechterlijke machtiging op de huidige afdeling maar nu is de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen, te weten een Posey-bed en een rolstoel met een blad en een band, noodzakelijk om ernstig letsel te voorkomen;
          - Om die vrijheidsbeperkende maatregelen te mogen nemen is een rechterlijke beslissing noodzakelijk;
          - Zonder een rechterlijke beslissing kan zij niet langer op de huidige afdeling blijven;
          - De huidige afdeling betreft een Wvggz-afdeling en geen WZD-afdeling;
          - Een inbewaringstelling op grond van de WZD is derhalve niet mogelijk;
          - Bovengenoemd doel, te weten voortzetting van het verblijf op de huidige afdeling met inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen, is alleen mogelijk door het verlenen van een voortzetting van een crisismaatregel op grond van de Wvggz.
        
        
        
          Gelet op het voorgaande zal de rechtbank derhalve het verzoek toewijzen en een machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel verlenen, welke machtiging een geldigheidsduur heeft van drie weken na heden.”
        
        
      
    
    
      2.4
      Betrokkene is, nadat namens haar cassatieberoep was ingesteld, overleden. De erfgenamen van betrokkene hebben meegedeeld de procedure te willen voortzetten.
      
      
    
  
  
    
      3Beoordeling van het middel in het principale en incidentele beroep
    
       3.1.1	Het middel in het principale beroep klaagt onder meer dat de rechtbank, gelet op haar oordeel dat de Wzd op betrokkene van toepassing is, geen machtiging op grond van de Wvggz had mogen verlenen. 
      Het middel in het incidentele beroep voert aan dat het oordeel van de rechtbank dat betrokkene onder de Wzd valt, onjuist en onbegrijpelijk is, voor zover de rechtbank heeft gemeend dat betrokkene enkel lijdt aan ernstige dementie, respectievelijk dat de aandoening van ernstige dementie op de voorgrond staat.  
    
    
    
      3.1.2	De Wvggz bevat regels voor het verlenen van verplichte zorg aan personen met een psychische stoornis. De Wzd regelt het verlenen van onvrijwillige zorg aan personen met een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap. 
      Als een persoon zowel een psychische stoornis als een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap heeft, is sprake van zogenoemde ‘multi-problematiek’. Bij de beoordeling welk regime in dat geval van toepassing is, dient blijkens de wetsgeschiedenis te worden vastgesteld welke problematiek (psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap) op het moment van beoordeling ‘voorliggend is’, dat wil zeggen: op de voorgrond staat, omdat die problematiek de actuele zorgbehoefte bepaalt, waarbij ook de continuïteit van de zorg in een vertrouwde omgeving in aanmerking moet worden genomen: 
    
    
    
      “De voorliggendheid van de psychiatrische stoornis, de verstandelijke beperking of de psychogeriatrische aandoening – ofwel: de mate waarin deze op de voorgrond staat en tot een specifieke zorgbehoefte leidt – bepaalt uiteindelijk of de cliënt onder de Wvggz of onder de Wzd het beste op zijn plaats is. Een belangrijke factor die hier voorts bij meespeelt is continuïteit van zorg in een vertrouwde omgeving.” 
    
    
    
      	En:
    
    
    
      “De patiënt of cliënt en zijn of haar zorgbehoefte staan centraal. De vraag is waar een patiënt of cliënt het beste op zijn of haar plek is. Ook bij multiproblematiek zal vaak sprake zijn van problematiek of een stoornis die op dat moment op de voorgrond staat en daarmee bepaalt welke zorgvraag leidend is en welk regime van toepassing is. Een belangrijke factor die hierbij meespeelt is continuïteit van zorg in een vertrouwde omgeving ”
    
    
    
      	Het antwoord op de vraag welke problematiek van de betrokkene op het moment van beoordeling op de voorgrond staat en daarmee diens actuele zorgbehoefte bepaalt, dient te berusten op een vaststelling door een ter zake kundige arts. 
    
    
    
      3.1.3	De rechtbank heeft kennelijk op basis van de verklaring van de zorgverantwoordelijke psychiater tijdens de mondelinge behandeling dat de cognitieve stoornis, te weten een ernstige vorm van dementie, op de voorgrond staat, aangenomen dat deze psychogeriatrische aandoening bij betrokkene voorliggend is en dat daarom de Wzd op betrokkene van toepassing is. Deze psychiater heeft evenwel ook verklaard dat, hoewel het perspectief van betrokkene verblijf in een verpleeginstelling is, de huidige toestand van betrokkene daar niet werkbaar is en dat behandelaren onderzoeken op welke manieren de frontale ontremming van betrokkene teruggedrongen kan worden, zodat betrokkene stabieler wordt. In het licht van deze laatste verklaring, alsmede van de medische verklaring van de onafhankelijke psychiater, inhoudend dat het onmiddellijk dreigend ernstig nadeel door een psychische stoornis wordt veroorzaakt (zie hiervoor in 2.2 onder (iv)), heeft de rechtbank miskend dat het antwoord op de vraag welk regime van toepassing is, wordt bepaald door de mate waarin een problematiek op het moment van de te nemen beslissing op de voorgrond staat en de actuele zorgbehoefte van betrokkene bepaalt, en dat daarbij ook de continuïteit van de zorg in een vertrouwde omgeving in aanmerking moet worden genomen. Als de rechtbank dat niet heeft miskend, heeft zij haar oordeel dat de dementie op dat moment de voorliggende problematiek was, onvoldoende gemotiveerd.   
      De hiervoor in 3.1.1 weergegeven klacht van het incidentele middel is derhalve gegrond. Dat kan, bij gebrek aan belang, echter niet tot cassatie leiden, nu de rechtbank, hoewel van oordeel dat betrokkene onder het regime van de Wzd viel, toch het verzoek tot voortzetting van de crisismaatregel op de voet van de Wvggz heeft toegewezen. Aangezien de feiten en omstandigheden die daarbij door de rechtbank in aanmerking zijn genomen, mede in het licht van de medische verklaring, geen andere conclusie toelaten dan dat op het moment van haar beslissing de psychische stoornis van betrokkene op de voorgrond stond en haar actuele zorgbehoefte bepaalde, kan ook de hiervoor in 3.1.1 weergegeven klacht van het principale middel niet tot cassatie leiden.
    
    
    
      3.2.1	Het middel in het principale beroep klaagt verder dat de rechtbank de machtiging niet had mogen geven nu bij betrokkene geen sprake was van verzet in de zin van art. 1:4 Wvggz. Deze klacht kan op grond van het navolgende niet tot cassatie leiden.  
    
    
    
      3.2.2	Uit de medische verklaring van de onafhankelijke psychiater volgt dat betrokkene niet in staat was een coherent gesprek te voeren en daardoor geen toestemming kon geven voor de beoogde vrijheidsbeperkende maatregelen (zie hiervoor in 2.2 onder (iv)). Ook is niet gebleken dat een vertegenwoordiger voor betrokkene optrad. Voor dergelijke gevallen voorziet art. 1:4 lid 5 Wvggz in verbinding met art. 1:3 lid 4 Wvggz in de mogelijkheid van benoeming van een mentor, die bevoegd is namens de betrokkene in te stemmen met de beoogde zorg, dan wel zich daartegen te verzetten. De wet voorziet echter niet in de situatie (die kennelijk ook in dit geval aan de orde was) dat ook geen mentor is benoemd. Een dergelijke situatie zal zich dikwijls kunnen voordoen als het gaat om de vraag of een crisismaatregel moet worden getroffen of voortgezet. Aangenomen moet worden dat in dat geval zekerheidshalve een machtiging voor verplichte zorg kan worden verzocht en verleend. Het stond de rechtbank dan ook vrij de verzochte machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel te verlenen, ongeacht of  bij betrokkene sprake was van verzet. 	
    
    
    
  
  
    
      4Beslissing
    
      De Hoge Raad:
      
        in het principale en incidentele beroep:
      
      verwerpt het beroep.
    
    
    
    
    
      Deze beschikking is gegeven door de vicepresident C.A. Streefkerk als voorzitter en de raadsheren M.V. Polak, T.H. Tanja-van den Broek, M.J. Kroeze en F.J.P. Lock, en in het openbaar uitgesproken door de raadsheer C.E. du Perron op 10 juli 2020.
    
  
  
     Rechtbank Oost-Brabant 24 februari 2020, ECLI:NL:RBOBR:2020:1247.
  
  
     Kamerstukken I 2019/20, 32399 en 31996, N, p. 3.
  
  
     Kamerstukken II 2019/20, 35370 en 32399, nr. 2, p. 18.