ECLI:NL:RBAMS:2024:3359, Rechtbank Amsterdam, 06-06-2024, C/13/749905 / KG ZA 24-350
Rechtbank Amsterdam — Uitspraak 
Datum: 2024-06-06 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Kort geding. Zorginstituut heeft Minister geadviseerd borstkankermiddel Verzenios als aanvullende behandeling bij bepaalde vroege borstkanker niet te vergoeden uit de zorgverzekering, omdat het niet voldoet aan stand van de wetenschap en praktijk. Onrechtmatig jegens de farmaceut, wegens gebrekkige motivering. Gebod om beoordeling opnieuw te doen.

RECHTBANK Amsterdam
    
    
      Afdeling privaatrecht, voorzieningenrechter civiel
    
    
    
      zaaknummer / rolnummer: C/13/749905 / KG ZA 24-350 MDvH/MAH
    
    
    
      
        Vonnis in kort geding van 6 juni 2024
      
    
    
    
      in de zaak van
      
        de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
      
        ELI LILLY NEDERLAND B.V., 
      gevestigd te Nieuwegein ,
      eiseres bij dagvaarding van 30 april 2024,
      hierna te noemen: Eli Lilly ,
      advocaat: mr. E.J.H. Gielen te Amsterdam,
    
    
    
      tegen
    
    
    
      de publiekrechtelijke rechtspersoon
      
        ZORGINSTITUUT NEDERLAND, 
      gevestigd te Diemen ,
      gedaagde,
      hierna te noemen: het Zorginstituut ,
      advocaat: mr. M.F. van der Mersch te Amsterdam.
    
    
    
  
  
    
      1De procedure
    
    
      1.1.
      Bij de zitting van 14 mei 2024 waren aanwezig:
      - aan de kant van Eli Lilly : [naam 1] (algemeen directeur), [naam 2] (medisch adviseur), [naam 3] (medewerker), allen in dienst van Eli Lilly , met mr. Gielen en haar kantoorgenoot mr. G. Lintjens (of counsel, schriftelijk gemachtigd door Eli Lilly ),
      - aan de kant van het Zorginstituut : [naam 4] (plaatsvervangend secretaris WAR, begeleider van dit dossier), [naam 5] (juridisch adviseur), beiden in dienst van het Zorginstituut , en [naam 6] (associate professor LUMC), met mr. Van der Mersch. 
      
    
    
      1.2.
      Tijdens de zitting heeft Eli Lilly de dagvaarding en de eiswijziging toegelicht. Het Zorginstituut heeft verweer gevoerd, mede aan de hand van een vooraf ingediende conclusie van antwoord. Beide partijen hebben producties en een pleitnota ingediend. 
      
    
    
      1.3.
      Tenslotte is vonnis bepaald op vandaag.
      
    
  
  
    
      2De feiten
    
    
      2.1.
      Eli Lilly is de Nederlandse dochter (met ongeveer 100 medewerkers) van de internationaal opererende farmaceutische onderneming ‘ Eli Lilly and Company ’ (geneesmiddelenontwikkelaar), met hoofdkantoor in Indianapolis (USA) en ruim 44.000 medewerkers wereldwijd.
      
    
    
      2.2.
      Het Zorginstituut is een publiekrechtelijke rechtspersoon, ingesteld bij wet (artikel 58 Zorgverzekeringswet (Zvw)), met een aantal (wettelijke) taken. Zo heeft het Zorginstituut op grond van artikel 64 Zvw de taak om een eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de te verzekeren prestaties te bevorderen en kan het Zorginstituut de zorgverzekeraars met het oog hierop richtlijnen geven. Het Zorginstituut geeft daarnaast voorlichting aan zorgverzekeraars, zorgaanbieders en burgers over de aard, inhoud en omvang van de te verzekeren prestaties, zie artikel 65 Zvw. Ook heeft het de taak om de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna ook: de Minister) te rapporteren over het beleid inzake de te verzekeren prestaties en om relevante ontwikkelingen te signaleren, zie artikel 66 Zvw. Het Zorginstituut geeft inhoud aan deze taken door onder meer de publicatie van rapporten en standpunten. 
      
    
    
      2.3.
      Eli Lilly brengt in Nederland het geneesmiddel abemaciclib onder de merknaam Verzenios in de handel. Er zijn twee indicaties voor de behandeling met Verzenios , kort gezegd: (1) aanvullende behandeling van een bepaalde vorm van vroege borstkanker met een hoog risico op recidief (hierna: de Adjuvante Indicatie) en (2) behandeling van gevorderde of uitgezaaide borstkanker. In dit kort geding gaat het uitsluitend om indicatie (1).
      
    
    
      2.4.
      Verzenios is op 1 april 2022 in de EU goedgekeurd door de European Medicines Agency (EMA) en mocht vanaf dat moment voor de Adjuvante Indicatie in Nederland in de handel worden gebracht. Het geneesmiddel was echter al eerder (op 22 december 2020) door de Minister van VWS in de zogenoemde ‘sluis’ voor dure geneesmiddelen geplaatst. Zolang een geneesmiddel in de ‘sluis’ zit, wordt het niet vergoed door de zorgverzekering (artikel 2.4a van het Besluit zorgverzekering (Bzv)). 
      
    
    
      2.5.
      Eli Lilly heeft op 24 augustus 2022 een proefdossier ingediend bij het Zorginstituut met als einddoel dat Verzenios door de Minister ‘uit de sluis’ wordt gehaald, zodat het alsnog vergoed wordt voor de Adjuvante Indicatie. Op 9 juni 2023 heeft het Zorginstituut het dossier compleet verklaard en is de beoordeling gestart. De ‘CieBOM’, de commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO), heeft in augustus 2023 aangegeven dat geen positief advies kan worden afgegeven op basis van de huidige wetenschappelijke data. Op 7 augustus 2023 heeft het Zorginstituut een concept-rapport, met een negatieve conclusie, toegezonden aan Eli Lilly en andere betrokken partijen. Dat concept is op 14 augustus 2023 besproken in de Wetenschappelijke Adviesraad Commissie Geneesmiddelen van het Zorginstituut (WAR). De WAR sloot zich aan bij de negatieve conclusie van het concept-rapport. Eli Lilly heeft bij brief van 25 september 2023 bezwaar gemaakt. Op 6 november 2023 zijn het rapport en de reactie van Eli Lilly opnieuw besproken in de WAR, die concludeerde tot handhaving van het negatieve advies. Het Zorginstituut heeft zich daarbij aangesloten in zijn definitieve farmacotherapeutisch rapport van 4 december 2023, dat bij brief van 13 december 2023 aan Eli Lilly is toegezonden. In die brief is het Zorginstituut puntsgewijs ingegaan op het commentaar van Eli Lilly op het concept-rapport.
      
    
    
      2.6.
      De samenvatting van het definitieve farmacotherapeutisch rapport (hierna ook: het Farmacotherapeutisch Rapport) luidt, voor zover relevant, als volgt:
      
      
        
          “(…) 
        
        
          Abemaciclib is (…) vergeleken met endocriene therapie op de criteria gunstige effecten, ongunstige effecten, ervaring, toepasbaarheid en gebruiksgemak. 
        
        
          (…)
        
        
          Volgens de NABON
          
           is endocriene therapie de huidige standaard adjuvante behandeling (…). De door de registratiehouder [ Eli Lilly – vzr.] voorgestelde plaats van abemaciclib is ‘aanvulling op de huidige adjuvante endocriene therapie’.
        
      
      
      
        
          Abemaciclib toegevoegd aan adjuvante endocriene therapie is onderzocht in de open-label, gerandomiseerde, multicenter fase III MonarchE-studie . (…)
        
        
          Op basis van de studieresultaten concludeert het Zorginstituut dat vroege behandeling van de HR+/HER2- borstkanker met abemaciclib toegevoegd aan standaard endocriene therapie niet leidt tot een statistisch significant en klinisch relevant effect op overleving (OS). Deze conclusie berust op de uitkomst van een geplande interim analyse over een mediane follow-up duur van 42 maanden (3,5) jaar met een datamaturiteit van 51% en een groot aantal events (in totaal 330 in beide studiearmen). Door dit grote aantal events, alsmede conform de uitkomst van door het Zorginstituut uitgevoerde statistische analyses en validaties kan een klinisch relevant effect op OS over deze follow-up periode zelfs met een grote mate van zekerheid (97,5%) worden uitgesloten voor zowel het relatieve als het absolute effectverschil. Hierbij houdt het Zorginstituut rekening met de aangescherpte PASKWIL
          
          -criteria (2023) van de CieBOM voor adjuvante behandeling, die een oordeel over de klinische relevantie van het verschil in overleving toelaten na een mediane follow-up duur van tenminste 3 jaar.
        
        
          De kwaliteit van leven van patiënten, die behandeld zijn met abemaciclib in combinatie met endocriene therapie, lijkt vergelijkbaar met die van patiënten die behandeld zijn met endocriene therapie alleen; met uitzondering van het item “ik heb diarree”(FACT-ES C5). Dit was significant verhoogd in de abemaciclib -arm in de eerste 12 maanden van de behandeling.
        
        
          Daarnaast resulteert behandeling met abemaciclib waarschijnlijk in een klinisch relevant verhoogde incidentie van ernstige ongunstige effecten (…) en een toename van het aantal stakers vanwege ongunstige effecten.
          
          Tenslotte kent abemaciclib additionele waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen op het gebied van ernstige lever- of nierfunctiestoornissen, afwijkende bloedwaarden (neutropenie) of infecties. Het heeft wel een vergelijkbaar gebruiksgemak als endocriene therapie. 
        
        
          Alles tezamen genomen concludeert het Zorginstituut , dat abemaciclib niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (…).”
        
      
      
    
    
      2.7.
      Bij brief van 13 december 2023 heeft het Zorginstituut de Minister, onder toezending van het Farmacotherapeutisch Rapport, geadviseerd om abemaciclib voor de Adjuvante Indicatie niet op te nemen in het basispakket (met andere woorden: niet uit de sluis te halen), omdat het niet aan het wettelijke criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ voldoet. 
      
    
  
  
    
      3Het geschil
    
    
      3.1.
      
        Eli Lilly vordert na eiswijziging, op straffe van dwangsommen en met veroordeling van het Zorginstituut in de proceskosten met wettelijke rente: 
        
          primair
          1. 	Te oordelen dat de Adjuvante Indicatie van Verzenios voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Besluit Zorgverzekering,
        2.	Het Zorginstituut te gebieden om het resterende deel van het Assessment (beoordeling budget-impactanalyse en het farmaco-economisch dossier) op basis van het oordeel onder sub 1 te vervolgen en wel binnen veertien (14) dagen na datum van dit vonnis, althans een in redelijkheid vast te stellen termijn,
        
          subsidiair
        
        Het Zorginstituut te gebieden vast te stellen dat de Adjuvante Indicatie van Verzenios voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Besluit Zorgverzekering, één en ander binnen veertien (14) dagen na datum van dit vonnis, althans een in redelijkheid vast te stellen termijn,
        
          meer subsidiair 
        
        Het Zorginstituut te gebieden om de beoordeling opgenomen in het Farmacotherapeutisch Rapport dat de Adjuvante Indicatie van Verzenios niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Besluit Zorgverzekering, te heroverwegen en de hernieuwde beoordeling te baseren op DFS data én met gebruikmaking van de PASKWIL-criteria 2018 voor adjuvante behandeling en voor zover nodig het Zorginstituut te gebieden het Farmacotherapeutisch Rapport te negeren, althans in te trekken, één en ander binnen dertig (30) dagen na datum van dit vonnis, althans een in redelijkheid vast te stellen termijn,
      
      
      
        
          nog meer subsidiair
        
        Het Zorginstituut te gebieden de beoordeling opgenomen in het Farmacotherapeutisch Rapport dat de Adjuvante Indicatie van Verzenios niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Besluit Zorgverzekering, te heroverwegen gebaseerd op DFS data en bij die hernieuwde beoordeling de internationale mening over de wetenschap en de bijbehorende praktijk inzake de Adjuvante Indicatie van Verzenios te laten meewegen, en voor zover nodig het Zorginstituut te gebieden het Farmacotherapeutisch Rapport te negeren, althans in te trekken, één en ander binnen dertig (30) dagen na datum van dit vonnis, althans een in redelijkheid vast te stellen termijn,
        
          uiterst subsidiair
        
        een passende voorlopige voorziening te treffen,
        
          zowel primair, subsidiair, meer subsidiair, als uiterst subsidiair
        
        Het Zorginstituut te veroordelen de buitengerechtelijke kosten van minimaal € 6.775,00 te voldoen, dan wel een bedrag in goede justitie te bepalen.
      
      
    
    
      3.2.
      Eli Lilly legt aan de vordering, samengevat, het volgende ten grondslag. Het Zorginstituut handelt onrechtmatig door te oordelen dat Verzenios voor de Adjuvante Indicatie niet aan de stand van de wetenschap en praktijk (SWP) voldoet. Zij wenst daarom herziening, althans heroverweging van (de beoordeling die ten grondslag ligt aan) het advies aan de Minister. Op basis van de wel beschikbare IDFS (invasive disease free survival) data had het oordeel positief moeten zijn; de ongunstige effecten wegen niet op tegen het klinisch voordeel van de behandeling met Verzenios . Het directe gevolg van het negatieve oordeel is dat Verzenios voor de Adjuvante Indicatie niet toegelaten wordt tot het basispakket en daarmee voor deze toepassing niet vergoed wordt. Medisch specialisten zullen Verzenios voor de Adjuvante Indicatie dan ook niet voorschrijven, waardoor Eli Lilly omzet misloopt en schade lijdt. De wettelijke zorgaanspraak van verzekerden op basis van de Zvw beoogt mede een goede marktwerking in de gezondheidszorg en in zoverre kan deze mede strekken tot bescherming van zorgaanbieders (waaronder ook fabrikanten van geneesmiddelen zijn begrepen); ook Eli Lilly kan er derhalve aanspraak op maken dat door de overheid geen beleid wordt gevoerd dat de zorg waarop de Zvw aanspraak geeft, beperkt. Volgens Eli Lilly bestaat het onrechtmatige handelen daaruit dat de (negatieve) beoordeling in strijd is met (i) artikel 2.1 lid 1 Besluit zorgverzekering (Bzv), (ii) het bestaande beleid van het Zorginstituut , (iii) de eigen beoordelingsprocedures van het Zorginstituut en daarenboven dat (iv) het handelen van het Zorginstituut in strijd is met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur. 
      
    
    
      3.3.
      Het Zorginstituut voert allereerst als formeel verweer dat het geschil vanwege de vereiste deskundigheid zich niet leent voor behandeling in kort geding. De beoordeling moet plaatsvinden in een bodemprocedure, waarin eventueel een deskundige kan worden benoemd. Inhoudelijk voert het Zorginstituut , samengevat, het volgende verweer. Het advies van het Zorginstituut is gebaseerd op de onafhankelijke wetenschappelijke analyse van de resultaten van een grote, internationale wetenschappelijke studie (de MonarchE-studie ) met behulp van de geldende praktijkgerichte beoordelingscriteria (PASKWIL 2023) van de Nederlandse oncologen. Het toevoegen van Verzenios aan de standaardbehandeling met endocriene therapie vergroot noch de kans op overleving noch de kwaliteit van leven van vrouwen met dit type vroege borstkanker. Uit de wetenschappelijke studie waarop de beoordeling is gebaseerd blijkt dat Verzenios bij hen een hoge kans geeft op bijwerkingen zoals diarree, vermoeidheid en infecties. Veel deelnemers aan de studie stopten met de behandeling vanwege deze bijwerkingen. Het Zorginstituut concludeert daarom dat de aanvullende (= adjuvante) behandeling met Verzenios geen passende zorg is voor deze patiënten. Langdurig gebruik ervan biedt hun geen uitzicht op genezing, maar kan hun kwaliteit van leven wel nadelig beïnvloeden. De aanvullende behandeling voldoet niet aan het criterium van de stand van wetenschap en praktijk (SWP). Het Zorginstituut heeft zorgvuldig en in overeenstemming met de wet- en regelgeving gehandeld. Zij heeft de aanvraag van Eli Lilly beoordeeld aan de hand van de juiste criteria. Het standpunt van het Zorginstituut over Verzenios wordt onderschreven door de onafhankelijke externe deskundigen van de WAR van het Zorginstituut en de conclusie komt overeen met de beoordeling die in augustus 2023 is uitgevoerd door de CieBOM van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO). Er is bovendien geen reden – vooruitlopend op een mogelijke bodemprocedure – thans een voorlopige voorziening te treffen. De vorderingen moeten dus worden afgewezen, aldus – steeds – het Zorginstituut .
      
    
    
      3.4.
      Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
      
    
  
  
    
      4De beoordeling
    
    
      
        Bevoegdheid, spoedeisend belang 
      
    
    
    
      4.1.
      Partijen zijn het erover eens dat het rapport van het Zorginstituut geen besluit is in de zin van de Awb, zodat de bestuursrechter niet bevoegd is over dit geschil te oordelen. De grondslag van de vorderingen van Eli Lilly is onrechtmatige daad. Voldoende aannemelijk is dat Eli Lilly spoedeisend belang heeft bij haar vorderingen (zie r.o. 4.26 hierna). Een en ander betekent dat de civiele voorzieningenrechter over het geschil kan oordelen.
      
      
        
          Kern van het geschil 
        
      
      
    
    
      4.2.
      Het geschil gaat over (de beoordeling die ten grondslag ligt aan) het advies van het Zorginstituut van 13 december 2023 aan de Minister om Verzenios niet op te nemen in het basispakket van de zorgverzekering als aanvullende behandeling voor een bepaald type vroege borstkanker. Het middel is (voor de Adjuvante Indicatie) bedoeld als aanvulling op een (standaard) behandeling om het risico op terugkeer van de kanker te verminderen; het is onderdeel van de nabehandeling en een aanvulling op behandeling met bijvoorbeeld hormoontherapie.
    
    
      4.3.
      Eli Lilly wil dat Verzenios uit het basispakket wordt vergoed voor de Adjuvante Indicatie. Dat kan alleen als Verzenios (voor die indicatie) uit de ‘sluis’, waarin de Minister medicijnen plaatst die – kort gezegd – vooralsnog onevenredig duur worden geacht, wordt gehaald. De Minister kan na een positief advies van het Zorginstituut en eventuele onderhandelingen over de prijs van het geneesmiddel besluiten het geneesmiddel uit de sluis te halen. In dat geval stroomt het automatisch in het basispakket en behoort het tot de te verzekeren prestaties. Indien het Zorginstituut tot de conclusie komt dat het geneesmiddel niet aan de pakketcriteria voldoet, zoals hier, blijft het in de sluis staan en wordt het niet door de zorgverzekering vergoed. De wijze van beoordeling door het Zorginstituut , op basis van het door de fabrikant ingediende dossier, is vastgelegd in de Gids beoordelingsprocedure specialistische geneesmiddelen. Kort gezegd zijn er twee belangrijke fasen: het Assessment en de Appraisal. Het Assessment is een wetenschappelijk inhoudelijke beoordeling, bestaand uit een farmacotherapeutische beoordeling (voldoet het geneesmiddel aan de stand van de wetenschap en praktijk?), een budgetimpactanalyse en eventueel een kosteneffectiviteitsanalyse. Als de farmacotherapeutische beoordeling negatief is (zoals hier), komt er geen budgetimpactanalyse en kosteneffectiviteitsanalyse meer en ook geen Appraisal. De Appraisal is een maatschappelijke weging en integrale beoordeling van de vier pakketcriteria: effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. 
      
    
    
      4.4.
      Partijen zijn het erover eens dat het in dit kort geding in de kern gaat om de vraag of het Zorginstituut het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ (SWP) juist heeft toegepast. 
      
      
        
          Toetsingskader
        
      
      
    
    
      4.5.
      Uitgangspunt is volgens vaste rechtspraak het volgende door de Hoge Raad op 30 maart 2018 (PTED) vastgestelde toetsingskader:
      
      
        “(…)Het stelsel van de Zorgverzekeringswet
      
      
        4.2.2
        Het gaat in deze zaak om de toepassing van de Zorgverzekeringswet (…). De dekking van de in deze wet geregelde verzekering is dwingendrechtelijk bij en krachtens die wet geregeld. Op grond van art. 11 lid 1 Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van art. 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering [Bzv] en de Regeling zorgverzekering. De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. (HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679, NJ 2015/344, rov. 3.5.1-3.5.3)
      
      
        4.2.3
        In art. 2.1 lid 2 Bzv is bepaald dat de inhoud en omvang van de vormen van de verzekerde zorg en diensten mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. (…).
        
        
          
            Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’
          
        
      
      
        4.2.4
        
          Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ van art. 2.1 lid 2 Bzv is in de plaats gekomen van het voorheen geldende ‘gebruikelijkheidscriterium’ van de Ziekenfondswet (…). Beoogd is om met het nieuwe criterium die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn volgens de toelichting zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Met het nieuwe criterium is tevens bedoeld te voldoen aan het (…) oordeel van het HvJEU in zijn uitspraak van 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 ( Smits en Peerbooms ) dat ‘gebruikelijkheid’ alleen aanvaardbaar is als maatstaf indien daarmee wordt verwezen naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Volgens de toelichting bij het Besluit zorgverzekering kan het begrip ‘stand der wetenschap’ “slechts internationaal worden uitgelegd”. (Zie voor een en ander de Nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering, Stb. 2005, 389, p. 35/36)
          Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ dient overeenkomstig het vorenstaande te worden verstaan.
          
            De taak en de standpunten van het CVZ
          
        
      
      
        4.2.5
        Het CVZ , thans het Zorginstituut genaamd, is een (op grond van de art. 58-60 Zvw) onafhankelijke en uit deskundigen samengestelde instantie. Het is ingevolge art. 64 lid 1 Zvw onder meer belast met de bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in art. 11 Zvw. (…). In dat kader dient het onder meer te beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. (…)
      
      
        4.2.6
        De richtlijnen en standpunten van het CVZ zijn niet bindend. Of op grond van de Zorgverzekeringswet aanspraak bestaat op (vergoeding van) een bepaalde prestatie, dient (rechtstreeks) te worden bepaald aan de hand van de hiervoor in 4.2.2-4.2.4 bedoelde maatstaven. Gelet op de hiervoor in 4.2.5 genoemde wettelijke taak van het CVZ ligt het echter voor de hand om daarbij in beginsel uit te gaan van door deze gegeven standpunten of richtlijnen, in die zin dat een zorgverzekeraar die daarvan afwijkt, die afwijking van een deugdelijke motivering dient te voorzien. (…)  Evenzeer dient de rechter die tot een ander oordeel komt dan is vervat in een dergelijk standpunt of in een dergelijke richtlijn, dit deugdelijk te motiveren.
        
        
          
            Beoordeling door het CVZ
          
        
      
      
        4.3.1
        De wijze waarop het CVZ beoordeelt of een behandeling behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk, is door hem vastgelegd in een aantal rapporten (…). Deze beoordelingswijze houdt (…) in hoofdlijnen het volgende in.
      
      
        4.3.2
        Het CVZ neemt alle relevante gegevens in aanmerking, waaronder literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Om deze gegevens te beoordelen is zogeheten ‘evidence based medicine’ het leidende principe. Bij voorkeur berust het oordeel op ‘best evidence’. Om de waarde van een nieuwe behandeling te toetsen dient die vergeleken te worden met de bestaande ‘goudenstandaardbehandeling’ of met ‘usual care’ (de klassieke behandeling). Hierbij wordt gebruik gemaakt van de zogeheten EBRO-richtlijnen (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling). Als uit ten minste twee kwalitatief verantwoorde studies (gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang; ook aangeduid als RCT) blijkt dat de behandeling in kwestie een (meer)waarde heeft ten opzichte van de behandeling die tot nog toe de voorkeur had in de internationale kring van de beroepsgenoten (de ‘goudenstandaardbehandeling’), dan wordt de nieuwe behandeling als effectief beschouwd.
      
      
        4.3.3
        Als geen studies van voldoende niveau zijn gepubliceerd, kan het CVZ zijn oordeel baseren op ‘evidence’ van lagere orde, zoals publicaties van gezaghebbende meningen van medisch specialisten of richtlijnen die door wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep zijn opgesteld. Dan bepaalt de mate van consistentie van de onderzoeken dan wel publicaties of ze worden beschouwd als een voldoende onderbouwing van de effectiviteit.
      
      
        4.3.4
        
          De hiervoor in 4.3.2-4.3.3 kort weergegeven beoordelingswijze van het CVZ stemt overeen met hetgeen de wetgever blijkens het hiervoor in 4.2.4 overwogene bij het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ voor ogen heeft gestaan. Dit is derhalve aan te merken als een deugdelijke wijze om aan dat criterium te toetsen.
          (…)”.
        
        
        
          
            Beoordeling SWP door het Zorginstituut
          
        
        
      
    
    
      4.6.
      Het Zorginstituut heeft de wijze waarop het beoordeelt of een behandeling behoort tot de SWP vastgelegd in het rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ van januari 2015, dat op 11 april 2023 (hierna ook: Gids 2013) is geactualiseerd en nader uitgewerkt (hierna tezamen ook: het Beoordelingskader). Volgens het Beoordelingskader gaat het om de vraag of sprake is van relatieve effectiviteit, kort gezegd: wat is de ‘netto toevoeging’ van de nieuwe interventie in vergelijking met de al bestaande zorg? 
      
    
    
      4.7.
      
        Bij het beoordelen van die relatieve effectiviteit werkt het Zorginstituut  volgens het Beoordelingskader op basis van de principes van evidence based medicine (EBM). Kern van EBM is dat beschikbare evidence – die uiteen kan lopen van gerandomiseerd vergelijkend onderzoek tot praktijkervaring – systematisch is gezocht en geselecteerd en op gestructureerde wijze is gewogen en gebruikt. De beoordeling van het Zorginstituut aan de hand van de EBM-methode kent de volgende stappen:
        (i) zoeken en selecteren van informatie;
        (ii) beoordelen en graderen van de kwaliteit van het bewijs;
        (iii) vaststellen eindbeoordeling/conclusie.
        In het kader van de eerste stap wordt aan de hand van zogenaamde PICO(ts)-vragen beargumenteerd welke aspecten relevant zijn om de effectiviteit van de te beoordelen interventie te bepalen. Aan de hand van de PICO(ts) zoekt het  Zorginstituut systematisch in bibliografische databases naar relevante (gepubliceerde en peer-reviewed) literatuur.
      
      
    
    
      4.8.
      Over de uitkomsten (Outcomes, de O in PICO(ts)) zegt de Gids 2023, p. 19 en 20, het volgende. Er zijn twee soorten uitkomsten, Cruciale uitkomsten en Belangrijke uitkomsten. De Cruciale uitkomsten zijn leidend in de SWP beoordeling en worden zo gekozen dat zij een direct belang van de patiënt reflecteren. Alleen als Cruciale uitkomsten niet concludent zijn, kunnen Belangrijke uitkomsten worden meegewogen in de beoordeling. Bij het aanwijzen van Cruciale uitkomsten is de inbreng van patiëntvertegenwoordigers en de beroepsgroep van belang. 
      
    
    
      4.9.
      
        Bij het beoordelen van de op deze wijze geselecteerde literatuur – de tweede stap – past het Zorginstituut de internationaal aanvaarde GRADE-methode toe. GRADE kent een viertal niveaus van kwaliteit van het bewijs:
        • hoge kwaliteit: er is veel vertrouwen in de schatting van het effect;
        • middelmatige kwaliteit: er is redelijk vertrouwen in de schatting van het effect;
        • lage kwaliteit: er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect;
        • zeer lage kwaliteit: er is zeer weinig vertrouwen in de schatting van het effect.
        Op basis van de GRADE-methode kan de kwaliteit van het verzamelde bewijs worden gegeven, dat wil zeggen van de mate van vertrouwen dat het geschatte effect daadwerkelijk bestaat. In het kader van de derde stap wordt de effectiviteit beoordeeld op basis van de beoordeelde literatuur. Het gaat er daarbij in de kern om of het Zorginstituut , alles afwegende, in voldoende mate ervan overtuigd is dat de interventie bij de patiënten met de betreffende indicatie effectief is, dat wil zeggen in voldoende mate gezondheidswinst oplevert.
      
      
    
    
      4.10.
      Uit het arrest van de Hoge Raad van 30 maart 2018 (zie 4.5) volgt dat dit Beoordelingskader overeenstemt met de bedoeling van de wetgever ten aanzien van het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ en om die reden is aan te merken als een deugdelijke wijze om aan dat criterium te toetsen. 
      
    
    
      4.11.
      Hoewel het primair aan de zorgverzekeraar is om te beslissen of iets vergoed wordt en de adviezen van het Zorginstituut formeel niet bindend zijn, volgen de verzekeraars in de praktijk altijd die adviezen. De rechter dient deze adviezen tot uitgangspunt te nemen en afwijking daarvan deugdelijk te motiveren (zie het hierboven onder 4.5 geciteerde arrest van de Hoge Raad, r.o. 4.2.6), dat wil zeggen terughoudend te toetsen. Het is aan degene die het advies bestrijdt (in dit geval Eli Lilly ) om voldoende aannemelijk te maken dat het de toets der kritiek niet kan doorstaan. 
      
    
    
      4.12.
      Met inachtneming van deze maatstaf zullen nu de bezwaren van Eli Lilly tegen het Farmacotherapeutisch Rapport (hierna ook kortweg: het rapport) en het verweer van Zorginstituut worden beoordeeld.  
      
      
        
          Internationaal
        
      
      
    
    
      4.13.
      Gelet op de onder  4.5 weergegeven toetsingsmaatstaf, moet het begrip ‘stand van de wetenschap en praktijk’ internationaal worden uitgelegd, dat wil zeggen dat het gaat om hetgeen door de internationale medische wetenschap en medische praktijk voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Dat wordt ook door het Zorginstituut met zoveel woorden onderschreven. In de conclusie van antwoord staat het als volgt: “De ‘stand van de wetenschap en praktijk’ is één, geïntegreerde maatstaf. Het gaat om zowel de (internationale) stand van de wetenschap, als de mate van acceptatie in de (internationale) medische praktijk.”
      
    
    
      4.14.
      Eli Lilly stelt dat het Zorginstituut ten onrechte de ‘internationale context’ – in strijd met de Smits - Peerbooms jurisprudentie (zie hiervoor onder 4.5) en het eigen Beoordelingskader – in zijn rapport geheel buiten beschouwing heeft gelaten en wijst erop dat het Zorginstituut (a) in het rapport enkel gebruik maakt van de opvattingen van de nationale beroepsgroep en (b) Verzenios inmiddels in alle omringende landen vergoed wordt. Eli Lilly heeft in haar bezwaarbrief van 25 september 2023 al erop gewezen dat Verzenios in de Adjuvante Indicatie (a) wordt geadviseerd in diverse internationale richtlijnen, waaronder die van de ESMO en (b) in alle Europese en Noord-Amerikaanse landen wordt vergoed op grond van dezelfde dataset met uitkomsten uit de MonarchE studie. In het rapport wordt over beide punten echter niets gezegd en in de begeleidende brief van het Zorginstituut van 13 december 2023 aan Eli Lilly staat niet veel meer dan: “Specifieke uitzonderingen daargelaten is de Nederlandse praktijk leidend. De klinische relevantiegrenzen, die de Nederlandse beroepsgroep meestal in overleg met de patiëntenverenigingen hanteert (…), vormen dan ook een belangrijk onderdeel ven de beoordeling van en door het Zorginstituut .” Daarbij is in een noot bovendien vermeld dat de patiëntenvereniging ‘Borstkanker Vereniging Nederland’ de aangescherpte PASKWIL-criteria van de CieBOM van de NVMO verwerpt.  
      
    
    
      4.15.
      In de conclusie van antwoord verwijst het Zorginstituut voor het meewegen van richtlijnen van de beroepsgroep (a) naar “p. 27 van het rapport”. Kennelijk is het rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ van januari 2015 bedoeld. In de conclusie van antwoord reageert het Zorginstituut ook (voor het eerst) op het argument (b) over de vergoedingsstatus in andere landen. Het Zorginstituut voert hierover het volgende aan. Op grond van de Smits - Peerbooms jurisprudentie moeten van belang zijnde internationale wetenschappelijke literatuur en richtlijnen worden meegenomen in de beoordeling. Het gaat daarbij niet specifiek om gegevens over vergoeding in andere landen.
      
        • Elk land kent zijn eigen vergoedingssystematiek en wijze van beoordelen van de vraag of (dure) specialistische geneesmiddelen vergoed dienen te worden. De criteria zijn ook niet Europees of internationaal geharmoniseerd. Het enkele feit dat een geneesmiddel in een ander land vergoed wordt, wil dan ook niet zeggen dat het geneesmiddel in Nederland ook aan de criteria voldoet en ten laste van de zorgverzekering verstrekt dient te worden.
        • Verder is van belang dat Eli Lilly in andere landen veel sneller na afgifte van de handelsvergunning het vergoedingsdossier heeft ingediend en daarbij ook minder gegevens heeft overgelegd. Nederland is het enige land dat een recente dataset heeft gebruikt bij de beoordeling. In andere landen is geen gebruik gemaakt van deze gegevens, omdat de beoordeling (veel) eerder is uitgevoerd, in ieder geval voor mei 2023. De uitkomsten van de verschillende beoordelingen in de verschillenden landen is dan ook niet met elkaar te vergelijken.
      
      Er is geen reden om uitsluitend op basis van de vergoedingsstatus van het geneesmiddel in andere landen nu te oordelen dat de beoordeling onzorgvuldig of onjuist heeft plaatsgevonden en een voorziening moet worden getroffen.
      
    
    
      4.16.
      Geoordeeld wordt als volgt. In het licht van het door het Zorginstituut zelf gehanteerde Beoordelingskader (waarbij gaat om de mate van acceptatie in de internationale medische praktijk) is het (a) onbegrijpelijk dat het Zorginstituut in zijn Farmacotherapeutisch Rapport enkel gebruik heeft gemaakt van de opvattingen van de nationale beroepsgroep. De internationale richtlijnen van onder meer de ESMO (de European Society for Medical Oncology, de Europese versie van de NVMO) worden nergens vermeld, terwijl Eli Lilly onweersproken heeft gesteld dat de standpunten van ESMO internationaal en nationaal als leidend worden beschouwd en positief zijn over Verzenios als adjuvante therapie. Uit “p. 27 van het rapport”, waarnaar het Zorginstituut verwijst, blijkt niet dat of waarom deze door Eli Lilly genoemde richtlijnen van de internationale beroepsgroep niet zijn meegewogen.
      
    
    
      4.17.
      In het rapport worden (b) de beoordelingsrapporten van buitenlandse zusterorganisaties van het Zorginstituut ook nergens vermeld en deze zijn dus ook niet (kenbaar) meegewogen in de beoordeling. In het rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk 2023’ staat hierover in par. 3.3: “In sommige gevallen kunnen ook beoordelingsrapporten van buitenlandse zusterorganisaties relevant zijn voor de beoordeling. In het geval van geneesmiddelenbeoordelingen maken de rapporten van de European Medicines Agency (EMA) (…) ook onderdeel uit van de beoordeling”. Weliswaar is deze formulering vrijblijvend, maar in dit geval, waarin de zusterorganisaties in bijna alle Europese landen én de VS én Canada het geneesmiddel hebben toegelaten, is het niet goed te begrijpen dat er in het rapport met geen woord over wordt gerept. Dat – zoals het Zorginstituut stelt – in die andere (Westerse) landen een andere vergoedingssystematiek en wijze van beoordelen van de vraag of (dure) specialistische geneesmiddelen vergoed dienen te worden geldt, maakt dat niet anders. Aan die (andere) beoordeling zullen toch ook (internationale) wetenschappelijke studies en publicaties (de (internationale) stand van de wetenschap) ten grondslag liggen en het is niet goed te begrijpen dat het Zorginstituut daar niet naar heeft gekeken, althans in het rapport niet duidelijk maakt waarom het een andere mening is toegedaan. Ook het tweede argument – over het gebruik van een meer recente dataset – legt, zonder nadere (wetenschappelijke) motivering, die ontbreekt, onvoldoende gewicht in de schaal, en had ook in het rapport zelf moeten worden opgenomen en toegelicht. 
      
      
        
          Wetenschappelijk
        
      
      
    
    
      4.18.
      Eli Lilly stelt voorts dat het Zorginstituut onjuiste conclusies heeft getrokken uit (de resultaten van) de grote, internationale wetenschappelijke studie (de MonarchE-studie ), ten onrechte de praktijkgerichte beoordelingscriteria (PASKWIL 2023) van Nederlandse oncologen daarbij tot uitgangspunt heeft genomen, en dat de eigen aanvullende, door het Zorginstituut uitgevoerde analyse op foutieve wetenschappelijke uitgangspunten en aannames berust. Ook is het Zorgstintuut bij de beoordeling van Verzenios anders te werk gegaan dan bij de beoordeling van vergelijkbare geneesmiddelen. Eli Lily licht dit als volgt nader toe.
      
      
        4.18.1.
        Een belangrijk bezwaar van Eli Lilly is dat het Zorginstituut alleen de algehele overleving (overall survival (OS)) als Cruciale uitkomst heeft vastgesteld, terwijl het geheel ontbreken van de factor ziektevrije overleving (disease free survival (DFS)) zeer opmerkelijk en ongewoon is bij een geneesmiddel dat wordt toegepast in de adjuvante setting. In de fase III MonarchE-studie is namelijk gekozen om primair het effect op DFS te onderzoeken, en secundair op OS, mede gelet op de lange periode voordat er OS data kunnen worden gemeld (cru gezegd: er statistisch gezien genoeg sterfgevallen zijn). In die studie wordt meer specifiek IDFS (invasive disease free survival) onderzocht: dat uitzaaiingen (niet) optreden op afstand van het oorspronkelijke orgaan waar de kanker oorspronkelijk is ontstaan. 
        
      
      
        4.18.2.
        Volgens Eli Lilly kunnen op basis van de uitkomsten van de fase III MonarchE-studie geen betrouwbare uitspraken worden gedaan over de OS-resultaten van de studie. Zij verwijst hiertoe naar drie artikelen in The Lancet. De 330 “events” (= overledenen) zijn onvoldoende; het minimum is 650, aldus Eli Lilly onder verwijzing naar die wetenschappelijke publicaties. Zij stelt dat er daarentegen wél voldoende events zijn om een betrouwbare uitspraak te doen over de IDFS-resultaten. 
        
      
      
        4.18.3.
        Met de keuze voor OS wijkt het Zorginstituut volgens Eli Lilly ook af van zijn beoordeling tot nu toe van vergelijkbare middelen. Zij wijst in het bijzonder op Kadcyla , net als Verzenios geïndiceerd voor adjuvante behandeling van mensen met borstkanker, welk beoordelingsrapport Eli Lilly in de dagvaarding vrij uitgebreid heeft besproken. Daarnaast noemt Eli Lilly ook Tafinlar voor stadium III melanoom, Tagrisso voor longkanker (EGFR mutatie) en Zejuga en Lynparza voor ovariumkanker).
        
      
      
        4.18.4.
        Voorts wijst Eli Lilly erop dat in de PASKWIL-criteria uit 2018 staat dat in de adjuvante setting ziektevrije overleving (DFS) het meest relevante eindpunt is en dat dit ook zo is besproken met Eli Lilly in het vooroverleg in september 2022. Eli Lilly heeft er bezwaar tegen dat vlak daarna in die PASKWIL-criteria de adjuvante setting ineens totale overleving (OS) als het meest relevante uitgangspunt wordt aangemerkt, terwijl dit internationaal gezien ongebruikelijk is en het Zorginstituut dit in andere dossiers ook niet doet (zie hiervoor). 
        
      
      
        4.18.5.
        Daarnaast meent Eli Lilly dat het Zorginstituut de aangescherpte PASKWIL-criteria helemaal niet mag gebruiken voor het vaststellen van klinische relevantiegrenzen, althans hiermee terughoudend moet zijn. Tot 2023 (vanaf 2018) golden andere criteria, waarbij zoveel mogelijk werd aangesloten bij de ESMO-criteria en deze zijn destijds met een zeer ruime meerderheid van stemmen in de algemene ledenvergadering van de NVMO aangenomen. Over de nieuwe criteria van de CieBOM (van 2023) bestaat veel minder consensus binnen de beroepsgroep. Deze criteria wijken bovendien duidelijk af van de internationaal gehanteerde wetenschappelijke criteria (de ESMO-criteria zijn in deze periode niet veranderd). Ook is niet uitgesloten dat bij de aanscherping van de PASKWIL-criteria doelmatigheidsargumenten een rol hebben gespeeld (die in de beoordeling van SWP geen rol mogen spelen).
        
      
      
        4.18.6.
        Het Zorginstituut heeft tot slot zelf een eigen aanvullende analyse gemaakt (p. 19 rapport: “een aanvullende, door het Zorginstituut uitgevoerde analyse”). Deze analyse berust volgens Eli Lilly op foutieve wetenschappelijke uitgangspunten en aannames, is in strijd met de standaarden van de beroepsgroep en vele andere internationale instanties en is geheel inconsequent met de gangbare benadering van het Zorginstituut zelf. Deze eigen – niet wetenschappelijke – bewerking van de beschikbare data is in strijd met het evidence based medicine principe en in strijd met het eigen Beoordelingskader van het Zorginstituut . Wat het Zorginstituut heeft gedaan, kan niet: de data zijn immatuur (vinden wetenschap en ook beroepsgroep) en de wetenschappelijke bronnen die het Zorginstituut aanhaalt voor het tegendeel ondersteunen zijn andersluidende standpunt niet, aldus steeds Eli Lilly . 
        
      
    
    
      4.19.
      Het Zorginstituut zet hier het volgende tegenover. Het Zorginstituut moet zich bij het geven van pakketadviezen, vanwege zijn publieke taak, baseren op de meest recente aanvaarde standaarden van de relevante beroepsgroepen. Het Zorginstituut heeft dan ook terecht de meest recente PASKWIL-criteria in de beoordeling meegenomen. Afgezien daarvan is van belang dat het Zorginstituut reeds bij aanvang van de beoordeling van het dossier op 9 juni 2023 heeft getoetst aan de toen geldende (PASKWIL-)criteria en niet halverwege het beoordelingsproces de criteria heeft gewijzigd, zoals Eli Lilly stelt. Aan hetgeen is besproken tijdens het vooroverleg kan Eli Lilly geen rechten ontlenen. Toepassing van die PASKWIL-criteria leidt tot de conclusie dat bij adjuvante behandelingen de algehele of totale overleving (OS) de meest relevante uitkomst is. Indien (nog) niet voldoende data beschikbaar zijn om OS wetenschappelijk betrouwbaar te beoordelen, is beoordeling mogelijk op basis van ziektevrije overleving (DFS). Het Zorginstituut heeft overeenkomstig het voorgaande getoetst of de data in het farmacotherapeutisch dossier van Verzenios numeriek en kwalitatief voldoende waren voor een wetenschappelijk betrouwbare beoordeling van OS. Het Zorginstituut kwam tot de conclusie dat de OS-data wel ‘matuur’ genoeg waren om daar conclusies uit te trekken. Het Zorginstituut heeft deze conclusie gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en vervolgens ter beoordeling voorgelegd aan een externe, onafhankelijke statisticus, die werkzaam is bij het LUMC in Leiden. Deze statisticus heeft in een uitgebreid en onderbouwd rapport bevestigd dat op het moment dat de dataset is afgesloten er ‘voldoende patiënten waren overleden’ om over OS een betrouwbare uitspraak te kunnen doen. De conclusies zijn bovendien bevestigd door de WAR van het Zorginstituut . Ook een beoordeling van de DFS leidt volgens het Zorginstituut overigens niet tot een positief advies, omdat het Zorginstituut moet toetsen aan de geldende PASKWIL-criteria.
      
    
    
      4.20.
      Geoordeeld wordt als volgt. De voorzieningenrechter is het met Eli Lilly eens dat het voorshands onbegrijpelijk is dat het Zorginstituut van mening is dat het op basis van de huidige beschikbare data – door eigen onderzoek (door het instituut zelf, althans de statisticus van het LUMC) uitgevoerde statistische analyses en validaties – reeds een voorspelling kan doen over de OS (algehele overleving) bij de adjuvante behandeling met Verzenios , terwijl voorshands de heersende mening in de (inter)nationale wetenschap lijkt te zijn dat de beschikbare OS-data onvoldoende (immatuur) zijn om daarover een betrouwbare uitspraak te kunnen doen. Eli Lilly wijst op publicaties in The Lancet over de MonarchE-studie , de opvatting van de ESMO, de EMA, de internationale zusterorganisaties en het CieBOM-rapport inzake Verzenios van augustus 2023, waarin staat dat “een definitieve beoordeling zal worden gepubliceerd zodra de overlevingsdata matuur zijn”. In ieder geval heeft het Zorginstituut in zijn rapport deze publicaties onbesproken gelaten. Voorts heeft Eli Lilly er (onweersproken) op gewezen dat de publicaties waarop het Zorginstituut zijn conclusies baseert zijn gebaseerd op zwaar verouderde literatuur die alleen studies tot en met 2006 meeneemt in haar analyse, terwijl we inmiddels bijna 20 jaar verder zijn. Het Zorginstituut gaat ook niet in op het argument van Eli Lilly dat in eerdere beoordelingen van andere adjuvante kankermedicijnen door het Zorginstituut Nederland naast algehele overleving (OS) ook DFS als Cruciale of Belangrijke uitkomst is meegenomen. De uitleg van het Zorginstituut ter zitting – dat Kadcycla, een palliatief geneesmiddel is – is niet te volgen: in het beoordelingsrapport (p. 7 onderaan) staat zelfs letterlijk “De behandelintentie is bij vroege HER2-positieve borstkanker curatief. Winst op ziektevrije overleving moet dan ook gepaard gaan met een verbetering op de algehele overleving.” Op de (beoordeling van de) andere geneesmiddelen is het Zorginstituut in het geheel niet in gegaan. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt, is het advies (ook) wat dit betreft onbegrijpelijk en daarmee onzorgvuldig. 
      
    
    
      4.21.
      Kennelijk heeft het Zorginstituut bovendien niet alleen wetenschappelijk bewijs beoordeeld, maar is het ook – in de woorden van Eli Lilly – “zelf wetenschap gaan bedrijven”. In het rapport noemt het Zorginstituut immers “door het Zorginstituut uitgevoerde statistische analyses en validaties” als basis voor zijn bevindingen. Eli Lilly stelt terecht dat nergens in het Beoordelingskader is opgenomen dat het Zorginstituut zelf geacht wordt wetenschap te bedrijven en dat het Zorginstituut door dit toch te doen, voorshands in strijd lijkt te handelen met zijn eigen beoordelingsprocedure. Ook lijkt dit – zoals Eli Lilly stelt – in strijd met het in de wet opgenomen criterium van de stand van de wetenschap en de praktijk (SWP), omdat SWP altijd plaatsvindt op basis van beschikbare gepubliceerde peer reviewed data (zie p. 21 van de SWP Gids 2023), waarmee de handelwijze van het Zorginstituut niet lijkt te voldoen aan het criterium evidence based medice. Deze afwijking van de gangbare wijze van beoordelen behoeft – maar ontbeert – dus in ieder geval een nadere toelichting.
      
    
    
      4.22.
      Geoordeeld wordt voorshands ook dat – zonder nadere toelichting die wederom ontbreekt – het Zorginstituut bij zijn beoordeling de PASKWIL-criteria 2023 niet zonder meer tot uitgangspunt heeft mogen nemen. Nog afgezien van het door Eli Lilly aangevoerde argument dat deze criteria door de beroepsgroep mogelijk helemaal niet zo algemeen zijn aanvaard, wijken deze kennelijk af van de door de (internationale) door ESMO gehanteerde criteria. Dat het Zorginstituut dan toch meent deze tot uitgangspunt te kunnen nemen, behoeft – in het licht van het door het Zorginstituut zelf gehanteerde Beoordelingskader (waarin het gaat om zowel de internationale stand van de wetenschap, als de mate van acceptatie in de internationale medische praktijk) – een nadere toelichting. Die staat niet in het rapport.
      
      
        
          Patiëntenverenigingen
        
      
      
    
    
      4.23.
      Tot slot wijst Eli Lilly er terecht op dat in het rapport de inbreng van patiëntenverenigingen in strijd met het eigen Beoordelingskader in het geheel niet wordt besproken. Dat is door het Zorginstituut niet weerlegd. 
      
      
        
          Conclusie 
        
      
      
    
    
      4.24.
      Dit alles leidt tot de slotsom dat – ook bij een terughoudende toetsing – in ieder geval de motivering van het Farmacotherapeutisch Rapport tekortschiet en de conclusie dat abemaciclib voor de Adjuvante Indicatie niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk niet kan dragen. Voldoende aannemelijk is dan ook dat een bodemrechter zal oordelen dat het Farmacotherapeutisch Rapport – en dus ook het advies aan de Minister –zodanige gebreken vertoont, dat het Zorginstituut daarmee onrechtmatig handelt jegens Eli Lilly .
      
      
        
          De vorderingen
        
      
      
    
    
      4.25.
      Tot welke beslissing leidt dit? De voorzieningenrechter kan niet beoordelen of abemaciclib ( Verzenios ) aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet. Dit betekent dat het primair en subsidiair gevorderde moet worden afgewezen (deze vorderingen zouden er overigens ook reeds op afstuiten dat hier een declaratoire uitspraak wordt gevraagd wat in kort geding niet mogelijk is). Ook met toewijzing van het (nog) meer subsidiair gevorderde zou de voorzieningenrechter teveel op de stoel gaan zitten van het Zorginstituut . Het Zorginstituut moet eigenlijk gewoon “zijn huiswerk overdoen” en zal daarom worden veroordeeld om zijn beoordeling te heroverwegen met inachtneming van hetgeen in dit vonnis is overwogen. 
      
    
    
      4.26.
      Eli Lilly heeft bij toewijzing hiervan ook voldoende (spoedeisend) belang. Als immers het oordeel van het Zorginstituut over SWP positief zou zijn, zou het Zorginstituut de volgende stap in het beoordelingstraject (toetsing van de kosteneffectiviteit) moeten zetten. Weliswaar kan die stap uiteindelijk alsnog tot een negatieve uitkomst leiden voor Eli Lilly , maar het vervolgen van het beoordelingstraject kan voor Eli Lilly ook positief uitpakken. Door het negatieve advies van het Zorginstituut over SWP is de weg naar een positieve uitkomst voor Eli Lilly nu al afgesneden. Het Zorginstituut heeft nog aangevoerd dat, zelfs als Verzenios – al dan niet tijdelijk in afwachting van een bodemprocedure – vergoed zou moeten worden, het als gevolg van het negatieve advies van de CieBOM nog altijd niet voorgeschreven zou worden voor de indicatie waar het hier om gaat. Toewijzing van de vorderingen heeft volgens het Zorginstituut dus ook daarom geen zin. In dit betoog wordt het Zorginstituut niet gevolgd, omdat er, zoals Eli Lilly gemotiveerd stelt, mogelijk vraagtekens kunnen worden gezet bij de (acceptatie van de) nieuwe PASKWIL-criteria. Bovendien is de kans aanwezig dat Nederlandse oncologen Verzenios wél gaan voorschrijven als er alsnog een positief advies van het Zorginstituut komt. Tot slot spreekt het voor zich dat Eli Lilly hoge kosten heeft gemaakt voor de ontwikkeling van Verzenios en dat zij elke dag dat het niet vergoed wordt, aanmerkelijk financieel nadeel lijdt. 
      
    
    
      4.27.
      Voor het opleggen van een dwangsom wordt geen aanleiding gezien. De voorzieningenrechter gaat ervan uit dat een publiekrechtelijke rechtspersoon als het Zorginstituut aan de uitspraak in dit vonnis zal voldoen.
      
    
    
      4.28.
      Voor een gebod tot intrekken van het rapport wordt ook geen aanleiding gezien. Met (de publicatie van) dit vonnis is duidelijk wat er volgens de voorzieningenrechter schort aan het rapport en bovendien zal intrekking er niet zonder meer toe leiden dat Verzenios uit de ‘sluis’ zal komen, opeens wel zal worden voorgeschreven en/of wel zal worden vergoed door zorgverzekeraars.
      
    
    
      4.29.
      De gevorderde vergoeding voor buitengerechtelijke kosten zal worden afgewezen, omdat deze niet voldoende is onderbouwd.  
      
    
    
      4.30.
      Het Zorginstituut zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten. Omdat het Zorginstituut vrijwillig is verschenen zijn er geen kosten van de dagvaarding. De proceskosten van Eli Lilly worden begroot op:
      - griffierecht		€ 2.889,00	
      - salaris advocaat	€ 1.661,00	
      - nakosten	€    178,00	(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
      
        ___________________________
        Totaal			€ 4.728,00.	
      
      
      
    
  
  
    
      5De beslissing
    
    
      De voorzieningenrechter
    
    
    
      5.1.
      gebiedt het Zorginstituut de beoordeling opgenomen in het Farmacotherapeutisch Rapport, inhoudende dat de Adjuvante Indicatie van Verzenios niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Besluit Zorgverzekering, te heroverwegen met inachtneming van hetgeen in dit vonnis is overwogen, hiermee zo spoedig mogelijk een aanvang te nemen en Eli Lilly te informeren over het tijdpad en, waar mogelijk, op de hoogte te houden van de voortgang,
      
    
    
      5.2.
      veroordeelt het Zorginstituut in de proceskosten van € 4.728,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als het Zorginstituut niet aan de veroordeling voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,
      
    
    
      5.3.
      veroordeelt het Zorginstituut tot betaling van de wettelijke rente over de proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald,
      
    
    
      5.4.
      verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
      
    
    
      5.5.
      wijst het meer of anders gevorderde af.
      
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. R.A. Dudok van Heel, voorzieningenrechter, bijgestaan door mr. M.A.H. Verburgh, griffier,  en in het openbaar uitgesproken op 6 juni 2024.
      
      
      
      
        Type: MAH
        Coll:  JT
      
    
  
  
     https://www.lilly.com/nl/wie-zijn-wij/lilly-in-Nederland ;  https://www.lilly.com/nl/wie-zijn-wij/over-Lilly
  
  
     Artikel 2.4a Besluit zorgverzekering (Bzv), bijlage 0 bij Regeling zorgverzekering (Rzv). 
  
  
     Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
  
  
     PASKWIL staat voor: Palliatief, Adjuvant, Specifieke bijwerkingen, Kwaliteit van leven, Impact van de behandeling en Level of evidence.
  
  
     Voor de ‘gemetastaseerde indicatie’ wordt Verzenios wel vergoed (tot 1 januari 2025), dus daar gaat het in dit kort geding niet over.  
  
  
     Hoge Raad 30 maart 208, ECLI:NL:HR:2018:469 (PTED). Zie ook Gerechtshof Amsterdam 6 september 2022, ECLI:NL:GHAMS:2022:2619, Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 1 november 2022, ECLI:NL:GHARL:2022:9382 en Hoge raad 27 januari 2023, ECLI:NL:HR:2023:95
    
  
  
     PICO = Patiënt (doelgroep), Interventie (de te beoordelen behandeling), Comparison (standaardbehandeling waarmee vergeleken wordt), Outcomes (uitkomsten die cruciaal zijn voor de beoordeling van vergelijking en wat de zgn klinische relevante grens is voor de uitkomsten). De t staat voor time (follow-up periode) en s voor setting (context van de behandeling)
  
  
     GRADE staat voor ‘Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation’.