ECLI:NL:CBB:2013:231, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 05-11-2013, AWB 13/151
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2013-11-05 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wet marktordening gezondheidszorg

uitspraak 
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      Zaaknummer: 13/151 
      13950
    
    
    
    Uitspraak van de meervoudige kamer van 5 november 2013 in de zaak tussen
    Stichting Epilepsie Nederland, appellante
    (gemachtigde: mr. T.A.M. van den Ende),
    
    
      en
    
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster 
    (gemachtigde: mr. H.M. den Herder).
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      Bij tariefbeschikkingen van 13 september 2011 en 27 juli 2012 heeft verweerster naar aanleiding van de aanvragen nacalculatie de tarieven van appellante voor 2010 en 2011 (definitief) vastgesteld. Bij die tariefbeschikkingen is een korting toegepast op het budget van appellante voor de jaren 2010 en 2011 in verband met het feit dat met ingang van 2010 op appellante de Subsidieregeling zorgopleidingen 1e tranche van toepassing is geworden. Bij tariefbeschikking van 14 september 2012 heeft verweerster de nacalculatie met betrekking tot het jaar 2011 gewijzigd.Bij besluit van 25 januari 2013 (het bestreden besluit) heeft verweerster de bezwaren van appellante tegen de hiervoor genoemde tariefbeschikkingen ongegrond verklaard. 
    
    
    
      Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. 
    
    
    
      Verweerster heeft een verweerschrift en een aanvullend verweerschrift ingediend.
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 juni 2013. Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden.
    
    
    
  
  
    Overwegingen 
    
    
      1.
      Het College stelt voorop dat appellante, onder erkenning dat zij geen zelfstandig belang heeft bij haar beroep in zaak AWB 11/91, dat beroep ter zitting heeft ingetrokken. Derhalve heeft de uitspraak uitsluitend betrekking op het beroep van appellante in de zaak AWB 13/151. 
      
    
    
      2.
      Appellante exploiteert een instelling voor medisch specialistische epilepsiezorg, waar een deel van de opleiding tot neuroloog wordt verzorgd. Tot en met 2009 liepen bij appellante jaarlijks gemiddeld vier neurologen in opleiding een zogenoemde "doorstroomstage" voor de duur van 6 maanden, in totaal 2 fte op jaarbasis. Drie van die vier neurologen in opleiding (hierna ook: aio’s neurologie) waren in dienst bij het opleidende medisch centrum en op detacheringsbasis werkzaam bij appellante. Eén aio neurologie was als doorstromer voor 6 maanden in dienst bij appellante.Met ingang van 1 januari 2010 is ten aanzien van categorale instellingen zoals appellante, de eerder bij algemene ziekenhuizen ingevoerde wijziging in de financiering van opleidingen tot medisch specialist ingevoerd. Deze wijziging houdt in dat financiering vanuit de instellingsbudgetten is overgeheveld naar het zogenoemde opleidingsfonds. Doel hiervan is marktverstoring en marktfalen als gevolg van opleidingskosten te voorkomen en een transparanter bekostigingssysteem (prestatiebekostiging voor daadwerkelijk gerealiseerde opleidingsplaatsen) tot stand te brengen. Bij brief van 3 september 2008 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de minister) onder meer appellante van deze overheveling op de hoogte gesteld. In deze brief heeft de minister – onder meer – gesteld dat de budgetten van instellingen die met ingang van 1 januari 2010 willen toetreden tot het opleidingsfonds, geschoond moeten worden voor het aantal opleidingsplaatsen (Q) vermenigvuldigd met een vast normbedrag (P) en dat verweerster zal worden verzocht bij alle instellingen die per 1 januari 2010 in aanmerking komen voor subsidie uit het opleidingsfonds een budgetschoning uit te voeren. Tevens heeft de minister in deze brief gesteld dat de instellingen die per 1 januari 2010 een beroep op het opleidingsfonds kunnen doen, voor de vaststelling van het aantal opleidingsplaatsen (Q) geen gegevens hoeven aan te leveren, aangezien het ministerie die gegevens aan de hand van data van (onder meer) de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) aan verweerster zal verstrekken. In Bijlage 1 bij de onderhavige brief van de minister is onder meer de opleiding voor aio’s neurologie die wordt verzorgd in epilepsiecentra, zoals de vestigingen van appellante in Heemstede en Zwolle, opgenomen. Naar aanleiding van deze brief van de minister heeft appellante zich bij brief van 22 december 2008 tot verweerster gewend. Hierbij heeft zij – onder meer – aangevoerd dat drie van de vier stagiaires neurologie die bij haar gedurende 6 maanden per jaar stage lopen, dat doen op basis van detacheringscontracten (met het medisch centrum dat fungeert als hoofdopleider) en dat voor die stageplaatsen al budgetschoning plaatsvindt bij het medisch centrum.
      
    
    
      3.
      Bij circulaire van 16 april 2009 heeft verweerster onder meer appellante bericht dat zij op 31 maart 2009 een besluit heeft genomen in verband met de overheveling van financiële middelen uit de instellingsbudgetten naar het opleidingsfonds per 1 januari 2010. Voorts heeft verweerster de Beleidsregel budgetschoning opleidingsfonds audiologische centra en epilepsiecentra (hierna: de beleidsregel) vastgesteld, die met ingang van 1 januari 2010 in werking is getreden. In de beleidsregel is vermeld dat met ingang van voornoemde datum per instelling een structurele korting wordt verwerkt ter hoogte van het aantal aio’s in 2010 maal het (te indexeren) opschoningsbedrag van € 118.800,- per fte opleidingsplaats (dit is gebaseerd op het prijspeil 2009). 
      
      
        Appellante heeft bij de minister voor het jaar 2010 subsidie op grond van het opleidingsfonds aangevraagd voor 2,33 fte opleidingsplaatsen aio’s neurologie. Bij beschikking van 13 mei 2011 heeft de minister de subsidie van appellante in overeenstemming daarmee vastgesteld op een bedrag van € 282.163,-. Bij beschikking van 11 juni 2012 heeft de minister de subsidie uit het opleidingsfonds aan appellante voor het jaar 2011 vastgesteld op € 368.626,-; dit bedrag ziet op door het door appellante in 2011 gerealiseerde aantal opleidingsplaatsen neurologie van 2,98 fte.  
      
      
      
        4.1
        Appellante stelt zich primair op het standpunt dat de beleidsregel in strijd met het zorgvuldigheidsvereiste tot stand is gekomen omdat verweerster voorafgaand aan de vaststelling ervan  geen basisgegevens met betrekking tot de situatie bij epilepsiecentra heeft ingewonnen. Hierdoor heeft verweerster volgens haar geen inzicht in de financiële impact die de budgetschoning voor (onder meer) appellante heeft. Appellante wijst er in dit verband op dat de minister bij de introductie van het opleidingsfonds in diens brief aan de Tweede Kamer van 4 juli 2006 uitdrukkelijk heeft gesteld dat "grote zorgvuldigheid is geboden bij het verkrijgen van de juiste basisgegevens voor de schoning vanwege de mogelijke grote financiële impact voor de individuele zorginstelling" (Kamerstukken II, vergaderjaar 2005-2006, 29 282, nr. 32). Appellante benadrukt dat verweerster, door uitsluitend rekening te houden met de door appellante in 2010 uit het opleidingsfonds ontvangen subsidie, volledig voorbij gaat aan het feit dat appellante voorafgaand aan 2010 nooit in aanmerking is gekomen voor enige vergoeding van opleidingskosten voor aio’s neurologie. Er is in het onderhavige geval, anders dan bij de medische instellingen waarop de uitspraken van het College van 14 mei 2013 betrekking hebben (o.m. in de zaak AWB 09/680, inmiddels gepubliceerd onder nummer ECLI:NL:CBB:2013:CA3053), derhalve geen sprake van een situatie waarin het opleidingsfonds in de plaats is gekomen van een – al dan niet geoormerkt – deel van het budget. Ter onderbouwing van deze stelling heeft appellante een aantal producties in het geding gebracht, waaronder een circulaire van verweerster van 18 december 2006, waaruit blijkt dat onder meer de algemene en academische ziekenhuizen in 2006 beschikten over een opleidingsbudget dat per 1 januari 2007 is geschoond. 
        
        
          Voorts stelt appellante dat sprake is van een dubbele schoning aangezien de budgetten van de medische centra bij wie de aio’s neurologie in dienst waren, al structureel zijn geschoond voor de opleidingskosten. Indien juist is dat, zoals verweerster betoogt, die schoning voor tijdelijk elders gedetacheerde aio’s achteraf ongedaan is gemaakt, is appellante subsidiair van mening dat dit ten onrechte is gebeurd. Tenslotte beroept appellante zich op bijzondere omstandigheden omdat de budgetschoning volledig ten laste komt van haar eigen vermogen. Feitelijk was het tot 1 januari 2010 zo, dat per jaar slechts 0,5 fte aio neurologie op het budget van appellante rustte en de andere drie aio’s neurologie (1,5 fte per jaar) door de (hoofd)opleider, het medisch centrum, om niet aan appellante ter beschikking werden gesteld. Aangezien die medische centra dat laatste per 1 januari 2010 hebben beëindigd, heeft de budgetschoning tot gevolg dat appellante moet interen op haar eigen vermogen. 
        
        
      
      
        4.2
        Verweerster stelt zich op het standpunt dat de budgetkorting voor 2010 en 2011 in overeenstemming is met de beleidsregel, die erop gericht is te voorkomen dat instellingen tweemaal een vergoeding ontvangen voor de opleidingskosten voor medisch specialisten, namelijk zowel via (een - ongeoormerkt - deel van) hun budget als subsidie uit het opleidingsfonds. In een tweetal uitspraken van 14 mei 2013 heeft het College overwogen dat de minister er bij de opzet van het nieuwe bekostigingssysteem voor medische opleidingen nooit enige twijfel over heeft laten bestaan dat daaraan op macrobudgettair neutrale wijze uitvoering moest worden gegeven (naast de hiervoor onder 4.1 al genoemde uitspraak ook de uitspraak van de zelfde datum in de zaak AWB 09/1412, gepubliceerd onder nummer ECLI:NL:CBB:2013:CA3054). Voorts heeft het College in die uitspraken geoordeeld dat het feit dat middelen uit het instellingsbudget worden geschoond, die daarin voorheen niet geoormerkt waren voor opleidingskosten niet relevant is omdat (i) de overige budgetparameters tot de invoering van de nieuwe bekostigingswijze een adequate vergoeding vormden voor opleiding en (ii) de desbetreffende ziekenhuizen in het jaar waarin de nieuwe bekostigingswijze in werking is getreden een aanvraag op grond van de subsidieregeling hebben kunnen doen. Het bedrag van de bij appellante doorgevoerde budgetschoning is zowel in 2010 als – met name – in 2011 bovendien lager dan de voor haar vastgestelde subsidie. De budgetschoning is wat betreft het aantal plaatsen vastgesteld op basis van de informatie die appellante heeft opgegeven bij de MSRC. Verweerster mag zich daarop baseren en het is de verantwoordelijkheid van de opleidingsinstelling ervoor te zorgen dat de aio's die bij haar werkzaam zijn, bij de MSRC de juiste gegevens aanleveren. 
        
        
          Verweerster betwist dat de beleidsregel in strijd met de zorgvuldigheid tot stand is gekomen. Verweerster weet niet op welke basisgegevens appellante doelt als zij stelt dat verweerster geen basisgegevens met betrekking tot epilepsiecentra zou hebben ingewonnen. Verweerster heeft zich gebaseerd op het scholingsbedrag per opleidingsplaats en het aantal opleidingsplaatsen voor aio’s neurologie bij appellante in 2010. Voorts betwist verweerster dat de beleidsregel onverbindend is omdat appellante voor 1 januari 2010 geen opleidingsgelden zou hebben ontvangen. Verweerster stelt dat de vergoeding van opleidingen was verdisconteerd in de aanvaardbare kosten van instellingen voor medisch specialistische zorg en derhalve ook in die van appellante. Appellante is in het verleden nooit opgekomen tegen de vaststelling van haar aanvaardbare kosten op de grond dat deze onvoldoende zou zijn om daarmee (ook) de opleidingskosten te kunnen dekken. Verweerster gaat er dan ook van uit dat de aanvaardbare kosten van appellante voorafgaand aan 2010 steeds toereikend zijn geweest om daarmee de kosten van het door haar gerealiseerde deel van de opleiding tot neuroloog te dekken. Verweerster wijst er op dat de instellingen ten aanzien waarvan reeds per 2007 is voorzien in de mogelijkheid van subsidie uit het opleidingsfonds, in het jaar 2006 in het budget ‘schaduw gedraaid’ hebben opdat zij inzicht zouden krijgen in de uitwerking van de nieuwe bekostigingswijze. Aan het feit dat bij die ziekenhuizen in 2006 uitdrukkelijk sprake was van een budgetpost voor opleiding, terwijl dat bij appellante niet het geval was, komt niet de betekenis toe die appellante daaraan gehecht wil zien.
        
        
        
          Voorts betwist verweerster dat er een dubbele schoning heeft plaatsgevonden. Juist is dat de budgetten van onder meer universitaire centra die reeds vanaf 2007 (1e tranche opleidingsfonds) of vanaf 2008 (2e tranche opleidingsfonds) voor subsidie uit het opleidingsfonds in aanmerking kwamen, aanvankelijk ook zijn geschoond voor opleidingsplaatsen van aio’s die tijdelijk elders waren gedetacheerd. Als gevolg van de nieuwe bekostigingswijze van zorgopleidingen volgt het geld echter de ‘poppetjes’, zodat instellingen alleen subsidie krijgen voor daadwerkelijk bij hun bezette opleidingsplaatsen. Op grond daarvan is de aanvankelijk ook voor gedetacheerde aio’s toegepaste budgetschoning op verzoek van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra nadien ongedaan gemaakt. Tenslotte stelt verweerster dat er geen sprake is van bijzondere omstandigheden, waarbij zij er in het bijzonder op wijst dat de bij het bestreden besluit gehandhaafde budgetschoning mede gebaseerd is op individuele gegevens van (de aio’s van) appellante.
        
        
      
    
    
      5.
      Bij de hiervoor genoemde uitspraken van 14 mei 2013 heeft het College ten aanzien van de door verweerster in verband met de totstandkoming van de 2e tranche van het opleidingsfonds per 2008 bij algemene ziekenhuizen doorgevoerde budgetschoning geoordeeld dat deze rechtmatig is.Bij dat oordeel heeft het College van belang geacht dat door de sector zelf was aangegeven of, en zo ja hoeveel, er voorafgaand aan 2008 binnen de instellingsbudgetten van algemene ziekenhuizen aan opleidingen werd besteed. Voorts is in die zaken het standpunt van verweerster dat de tot 2008 geldende budgetparameters een adequate vergoeding boden voor opleidingskosten voor medisch specialisten als zodanig niet weersproken. Anders dan in de onderhavige zaak stond ten aanzien van de ziekenhuizen waarop voormelde uitspraken betrekking hebben bovendien vast dat de opleidingskosten voorafgaand aan 2008 (merendeels) door hen zelf zijn gedragen. 
      
      
        In het onderhavige geval heeft appellante echter – reeds in de bezwaarfase – betoogd dat zij op jaarbasis slechts de opleidingskosten van 0,5 fte aio neurologie zelf, derhalve uit haar budget, betaalde en dat de overige opleidingskosten voor rekening van het opleidende ziekenhuis of medisch centrum kwamen. Deze opleidingsinstellingen detacheerden de aio’s om niet voor een half jaar bij appellante. Tevens heeft appellante er op gewezen dat zij weliswaar met ingang van 2010 in aanmerking komt voor subsidie uit het opleidingsfonds, maar dat hier tegenover staat dat de opleidingsinstellingen (medische centra) de aio’s niet langer om niet bij appellante detacheren zodat appellante de daarmee verband houdende (loon)kosten uit haar budget moet voldoen. Door daarenboven het budget van appellante structureel te schonen voor alle bij haar in 2010 bezette opleidingsplaatsen voor aio’s neurologie, is appellante derhalve per saldo slechter af dan voor 2010. 
      
      
      
        Het College stelt vast dat verweerster noch in het bestreden besluit, noch in de verweerschriften of ter zitting is ingegaan op de specifieke omstandigheden van appellante zoals die hiervoor zijn weergegeven. Anders dan door appellante is betoogd, kan dit naar het oordeel van het College niet leiden tot de slotsom dat de beleidsregel waaraan bij de primaire besluiten en het bestreden besluit uitvoering is gegeven, onrechtmatig is. Het College heeft van andere centra waarbij op grond van de beleidsregel eveneens een structurele budgetschoning vanaf 2010 heeft plaatsgevonden geen beroepschriften ontvangen, zodat de situatie van die centra voorafgaand aan 2010 wellicht een andere was dan die van appellante. Wel is het College van oordeel dat het bestreden besluit niet overeenkomstig artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) zorgvuldig is voorbereid aangezien verweerster geen onderzoek heeft verricht naar de wijze waarop de aio’s neurologie die (in het verleden) in het kader van hun studie bij appellante zijn gedetacheerd, tot 2010 betaald zijn. Door het achterwege laten van een zorgvuldige voorbereiding geeft het bestreden besluit eveneens geen blijk van een juiste belangenafweging als bedoeld in artikel 3:4 Awb en van een deugdelijke motivering als bedoeld in artikel 7:12 Awb. Indien immers juist is dat voorafgaand aan 2010 drie van de vier aio’s neurologie die jaarlijks gedurende een half jaar bij appellante een doorstroomstage volgden niet door appellante maar door de instelling die fungeerde als hoofdopleider werden betaald, kan uit het feit dat appellante destijds niet is opgekomen tegen de vaststelling van haar aanvaardbare kosten bezwaarlijk, zoals in het bestreden besluit is gebeurd, worden geconcludeerd dat de aanvaardbare kosten voor appellante kennelijk steeds toereikend waren om de kosten van alle aio’s die bij haar een doorstroomstage volgden, te voldoen. Bovendien staan tegenover de structurele korting op het budget van appellante de mogelijkheden van subsidieverlening en uiteindelijk subsidievaststelling, maar daarmee wordt de door appellante gestelde beëindiging van de betaling van de bij haar gedetacheerde aio’s neurologie niet gecompenseerd. Verweerster heeft zich hiervan geen rekenschap gegeven.  
        Het beroep is derhalve gegrond en het bestreden besluit zal worden vernietigd.
      
      
      
        Aangezien voor een nieuwe beslissing op bezwaar nader onderzoek door verweerster nodig is en niet op voorhand kan worden ingeschat hoeveel tijd daarmee gemoeid zal zijn, ziet het College geen aanleiding verweerster bij tussenuitspraak met toepassing van artikel 8:51a, Awb, een termijn te stellen om de gebreken in het onderzoek en de daarop te baseren besluitvorming te herstellen. 
      
      
      
        Het College zal gelet op het vorenstaande het bestreden besluit vernietigen en met toepassing van artikel 8:72, tweede lid, Awb, aan verweerster opdragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak. 
      
      
    
    
      6.
      Het College veroordeelt verweerster in de door appellante gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt het College op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op  € 944,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 472,- en een wegingsfactor 1). 
      
      
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College: 
    
    
    - verklaart het beroep gegrond; 
    - vernietigt het bestreden besluit van 25 januari 2013; 
    - draagt verweerster op een nieuwe beslissing op het bezwaar van appellante te nemen met inachtneming van deze uitspraak;
    - draagt verweerster op het betaalde griffierecht van € 318,- aan appellante te vergoeden;
    - veroordeelt verweerster in de proceskosten tot een bedrag van € 944,-  te betalen aan appellante.
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. M.A. van der Ham, mr. H.S.J. Albers en mr. E. Loozen in aanwezigheid van mr. F.E. Mulder, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 5 november 2013.
    
    
    
      w.g. M.A. van der Ham		w.g. F.E. Mulder