ECLI:NL:CRVB:1999:ZB8801, Centrale Raad van Beroep, 06-10-1999, 97/8115 ZFW-P, 97/10642 ZFW-P
Centrale Raad van Beroep — Uitspraak 
Datum: 1999-10-06 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht

Samenvatting: Prejudiciële verwijzing. Naturastelsel. Toestemmingsvereiste. Medische hulpverlener. Vrij verrichten van
        diensten. Rechtvaardigingsgrond.

97/8115  ZFW
      97/10642 ZFW
    
    
    
    V E R Z O E K
    
    
    
      aan het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen om een prejudiciële
      beslissing als bedoeld in artikel 234 van het EG-verdrag, zoals dat verdrag sedert
      de inwerkingtreding van het Verdrag van Amsterdam per 1 mei 1999 luidt, in de
      gedingen tussen:
    
    
    
    1. A, wonende te B, appellante 1,
    
    en
    
    
      de Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ zorgverzekeringen U.A., gevestigd te
      Zwijndrecht, gedaagde 1,
    
    
    
    2. C, wonende te D, appellante 2,
    
    en
    
    
      de Onderlinge Waarborgmaatschappij Z.A.O. Zorgverzekeringen, gevestigd te
      Amsterdam, gedaagde 2.
    
    
    
    I. FEITEN EN PROCESVERLOOP
    
    a. zaak 97/8115.
    
    
      Appellante 1 (verder te noemen: A) heeft zich tijdens een vakantie in Duitsland
      aldaar tot de tandarts Agatha Schorbach te Frechen gewend, die in het tijdvak van
      20 oktober 1994 tot en met 18 november 1994 een gebitsrehabilitatie heeft
      uitgevoerd bij A. Tijdens de behandelingen zijn zes kronen en een frameprothese op
      precisieverankering in de bovenkaak geplaatst.
    
    
    
      Na terugkeer van haar vakantie heeft A zich tot gedaagde 1 (verder te noemen: OZ),
      gewend met het verzoek de behandelingen tot een totaalbedrag ad 7.444,59 DM, te
      vergoeden. OZ heeft bij brief van 12 mei 1995, op grond van een advies van de
      adviserend tandarts M.C. van der Horst, afwijzend op dit verzoek beslist.
    
    
    
      De commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad heeft naar aanleiding van de
      bezwaren van A op 16 februari 1996 medegedeeld, dat OZ terecht heeft geweigerd de
      kosten van tandheelkundige hulp aan A te vergoeden. Daartoe is overwogen dat de
      ziekenfondsverzekering wordt gekenmerkt door het zogenoemde natura-karakter,
      hetgeen betekent dat verzekerden slechts aanspraak hebben op de hulp zelf en alleen
      in een enkel uitzonderingsgeval op vergoeding van kosten. Een dergelijk
      uitzonderingsgeval achtte de commissie in casu niet aan de orde, aangezien geen
      sprake was van een spoedeisende behandeling als bedoeld in artikel 22 van
      EEG-Verordening 1408/71 en de behandeling door een tandarts met wie OZ geen
      contract heeft afgesloten, voor de geneeskundige verzorging van A niet nodig was.
    
    
    
      De rechtbank heeft dat standpunt onderschreven, overwegende dat de uitvoerigheid
      van de verrichte behandelingen en het feit dat de behandelingen zich over een
      periode van enkele weken hebben uitgestrekt allerminst wijzen op spoedhulp. Voorts
      heeft de rechtbank overwogen, dat een beroep op artikel 22 van EEG-Verordening
      1408/71 niet kan slagen wegens het ontbreken van spoedeisendheid van de behandelingen.
    
    
    
      In hoger beroep is namens OZ, desgevraagd medegedeeld dat het arrest van het Hof
      van Justitie der Europese Gemeenschappen van 28 april 1998 in de zaak C-158/96,
      Kohll tegen de Union des caisses de maladie, (hierna: het arrest Kohll) niet van
      toepassing is op de Nederlandse situatie en dat er geen reden is aan te nemen dat
      de bepalingen van de Zfw vallen onder de artikelen 59 e.v. (thans 49 e.v.) van het
      EG-verdrag. Voor zover de toestemmingseis van artikel 9, vierde lid, van de Zfw wel
      een belemmering van het vrij verrichten van diensten vormt, dan bestaan daarvoor
      volgens OZ toereikende rechtvaardigingsgronden verband houdend met de
      volksgezondheid en het algemeen belang.
    
    
    b. zaak 97/10642.
    
    
      Namens appellante 2 (hierna te noemen: C) heeft haar huisarts op 5 april 1993 aan
      de medisch adviseur van gedaagde 2 (hierna te noemen: ZAO) verzocht haar toestemming
      te verlenen om voor rekening van ZAO in België een arthroscopie te laten
      verrichten, omdat zo´n ingreep aldaar op veel kortere termijn dan in Nederland zou
      kunnen geschieden. ZAO heeft bij brieven van 24 juni 1993 en 5 juli 1993 afwijzend
      op dit verzoek beslist, omdat deze behandeling ook in Nederland kan worden verkregen.
    
    
    
      C had voordien, in mei 1993, al de arthroscopie en een ulnaverkorting laten
      verrichten door Prof. dr J. Verstreken te Deurne (België). ZAO heeft vervolgens
      geweigerd de kosten van deze ingrepen tot een totaal bedrag ad Bfrs 93.792,- te vergoeden.
    
    
    
      De commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad heeft naar aanleiding van de
      bezwaren van C op 23 september 1994 medegedeeld, dat zij de weigering van ZAO de
      kosten van voornoemde behandelingen aan C te vergoeden juist acht. Daartoe is
      overwogen dat de benodigde medische hulp in Nederland op reguliere wijze
      beschikbaar is en geen sprake was van spoedeisende behandelingen als bedoeld in
      artikel 22 van EEG-Verordening 1408/71 en de behandelingen in België voor de
      geneeskundige verzorging van C niet nodig waren.
    
    
    
      De rechtbank heeft het beroep van C ongegrond verklaard, overwegende dat er gelet
      op de klachten van C geen sprake was van een medische noodzaak zich in België te
      laten behandelen. In hoger beroep heeft C onder meer een beroep gedaan op het EG-recht.
    
    
    II. OVERWEGINGEN
    
    a. Het Nederlandse stelsel.
    
    
      Het Nederlandse stelsel van de verplichte ziektekostenverzekering, zoals neergelegd
      in de Zfw, draagt het karakter van een naturaverzekering. Verzekerden hebben geen
      aanspraak op vergoeding van gemaakte ziektekosten, maar op verstrekkingen in
      natura. Krachtens het bepaalde in artikel 8 van de Zfw dragen de ziekenfondsen er
      zorg voor dat de aanspraken van verzekerden op verstrekkingen tot gelding kunnen
      komen. Bij Koninklijk Besluit van 4 januari 1966 (Stb. 1966, 3), zoals nadien
      gewijzigd, (nader te noemen: het Verstrekkingenbesluit) is de aanspraak op en de
      omvang van verstrekkingen per soort hulp nader geregeld.
    
    
    
      Ten einde de verstrekkingen in natura aan verzekerden te kunnen bieden dienen
      ziekenfondsen ingevolge artikel 44, eerste lid, van de Zfw, met inachtneming van
      het bepaalde in artikel 8, overeenkomsten te sluiten met personen en instellingen
      die één of meer vormen van hulp als bedoeld in het Verstrekkingenbesluit kunnen
      verlenen. Met betrekking tot het sluiten van bedoelde overeenkomsten en de
      toelating van instellingen zijn nadere regels gesteld in de Zfw.
    
    
    
      Voorts is in artikel 9 van de Zfw bepaald, dat de verzekerde die zijn aanspraak op
      een verstrekking geldend wil maken zich daartoe tot een persoon of instelling moet
      wenden met wie of met welke het ziekenfonds tot dat doel een overeenkomst heeft
      gesloten, waarbij de verzekerde de keuze wordt gelaten uit bedoelde personen of
      instellingen. Krachtens het bepaalde in het vierde lid van dit artikel kan het
      ziekenfonds in afwijking van de hiervoor weergegeven bepalingen:
      "aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor het geldend maken van van
      zijn recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of
      instelling in Nederland, indien zulks voor zijn geneeskundige verzorging
      nodig is. Onze Minister kan bepalen in welke gevallen en onder welke
      voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor
      het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een
      persoon of inrichting buiten Nederland.".
      Laatstgenoemde, aan de Minister gegeven, bevoegdheid is nader uitgewerkt in de
      Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt.
      1988, nr. 123). Artikel 1 van die regeling luidt aldus:
      "Als gevallen, waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan
      verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te
      wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de
      gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de
      geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.".
    
    
    
      Voor verdere details over het Nederlandse stelsel van verplichte
      ziektekostenverzekeringen verwijst de Raad naar hetgeen de Arrondissementsrechtbank
      te Roermond heeft overwogen onder II.1 in haar op 28 april 1999 gedateerde
      vraagstelling aan het Hof van Justitie in de zaken geregistreerd onder nummer C-157/99.
    
    
    b. Toetsing naar nationaal recht.
    
    
      In deze procedures staat de Raad voor de beantwoording van de vraag of de
      weigeringen van OZ en ZAO de kosten van de medische behandelingen, welke A en C in
      respectievelijk Duitsland en België hebben laten verrichten, te vergoeden, in
      rechte stand kunnen houden.
    
    
    
      De Raad stelt voorop dat ten aanzien van de behandelingen van C niet in geschil is
      dat die alle dan wel grotendeels verstrekkingen zijn als genoemd in het
      Verstrekkingenbesluit, terwijl zulks van een - beperkt - deel van de behandelingen
      van A vaststaat. De niet in het Verstrekkingenbesluit genoemde behandelingen van
      A kunnen in ieder geval niet voor vergoeding in aanmerking komen. Voorts is tussen
      partijen niet in geschil dat appellanten de betreffende medische behandelingen
      buiten Nederland hebben laten verrichten terwijl zij geen toestemming daartoe
      hadden verkregen van gedaagden.
    
    
    
      Blijkens vaste rechtspraak van de Raad dient de verzekerde deze toestemming voor
      de aanvang van de behandeling aan het ziekenfonds te hebben verzocht en verkregen.
      Een door een ziekenfondsverzekerde zonder toestemming ondergane medische
      behandeling in het buitenland kan derhalve niet voor vergoeding in aanmerking
      komen, tenzij sprake zou zijn van bijzondere omstandigheden op grond waarvan het
      ziekenfonds niet zonder in strijd te komen met enig rechtsbeginsel en/of enig
      algemeen beginsel van behoorlijk bestuur toestemming alsnog zou kunnen weigeren
      (RSV 1996/79). Van dergelijke bijzondere omstandigheden is de Raad in beide
      procedures niet gebleken, nu A zich kennelijk welbewust tijdens een vakantie in
      Duitsland aldaar onder behandeling van een tandarts heeft gesteld, aangezien zij
      ontevreden was over de behandelingen door Nederlandse tandartsen, en C de
      beslissing op haar verzoek om toestemming niet heeft afgewacht en niet is gebleken
      dat zij op medische of andere gronden een beslissing op dat verzoek redelijkerwijs
      niet had kunnen afwachten.
    
    
    
      Voorts merkt de Raad nog op dat ook indien appellanten tijdig een verzoek als
      hiervoor bedoeld hadden ingediend, dan wel het antwoord erop hadden afgewacht, niet
      aannemelijk is te achten dat die toestemming zou zijn verleend nu, zoals gedaagden
      gemotiveerd hebben aangevoerd, niet is gebleken dat hun behandelingen in het
      buitenland nodig waren. De behandelingen, voor zover aan te merken als
      verstrekking, konden immers ook in Nederland verricht worden. Voorts is ten aanzien
      van A niet gebleken van een medische noodzaak voor de behandelingen in Duitsland,
      aangezien een gebrek aan vertrouwen in Nederlandse tandartsen daartoe in het
      algemeen onvoldoende is, terwijl ten aanzien van de voor C in Nederland geldende
      wachttijd voor de arthroscopie niet kan worden gezegd dat die onaanvaardbaar lang was.
    
    
    c. Toetsing aan EG-Verordening 1408/71
    
    
      Voorts kunnen appellanten geen aanspraak maken op vergoeding van de behandelingen
      op grond van het bepaalde in artikel 22 van Verordening 1408/71. De Raad is
      namelijk met de rechtbank van oordeel dat gelet op de uitvoerigheid van de in
      Duitsland verrichte tandheelkundige behandelingen, die zich over een periode van
      enige weken hebben uitgestrekt, en gelet op het door haar gegeven motief daarvoor
      niet gezegd kan worden dat de toestand van A het noodzakelijk maakte dat
      onmiddellijk prestaties werden geleverd gedurende het verblijf op het grondgebied
      van een andere lidstaat als bedoeld in het eerste lid, onder a, van artikel 22 van
      de Verordening. Voorts heeft C, zoals hiervoor reeds overwogen, geen toestemming
      ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven ten einde
      aldaar een voor haar gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan als
      bedoeld in het eerste lid, onder c, van artikel 22 van de Verordening, terwijl
      voorts niet is gebleken dat de behandeling in Nederland niet binnen de termijn die
      daarvoor gewoonlijk nodig is kon worden gegeven, in welk geval die toestemming
      blijkens jurisprudentie van het Hof van Justitie niet mag worden geweigerd.
    
    
    d. Toetsing aan de artikel 59 en 60 (thans 49 en 50) van het EG-Verdrag
    
    
      De Raad ziet zich ten slotte gesteld voor de vraag of de bestreden besluiten in
      strijd zijn te achten met het bepaalde in de artikelen 59 en 60 (thans: 49 en 50)
      van het EG-Verdrag.
    
    
    
      In het arrest Kohll heeft het Hof van Justitie overwogen dat de bijzondere aard van
      bepaalde dienstverrichtingen deze niet kan onttrekken aan het grondbeginsel van
      vrij verkeer. Hieruit volgt dat ook op nationale sociale zekerheidsstelsels de
      artikelen 59 en 60 (thans: 49 en 50) van het EG-Verdrag van toepassing kunnen zijn.
      Voorts heeft het Hof van Justitie in dat arrest een orthodontische behandeling
      aangemerkt als een dienst in de zin van artikel 60 (thans: 50) van het EG-Verdrag.
      De Raad neemt aan dat de medische behandelingen van A en C, te weten: een
      extra-murale tandheelkundige behandeling en een deels extra- en deels intra-murale
      orthopaedische behandeling, ook als diensten in de zin van voornoemd artikel
      aangemerkt moeten worden.
    
    
    
      Volgens de rechtspraak van het Hof van Justitie (onder meer blijkend uit
      rechtsoverweging 33 van het arrest Kohll) verzet artikel 59 (thans: 49) van het
      EG-Verdrag zich tegen iedere nationale regeling die ertoe leidt, dat het verrichten
      van diensten tussen lidstaten moeilijker wordt dan het verrichten van diensten
      binnen één lidstaat. De hiervoor beschreven bepalingen in en krachtens de Zfw
      beletten op zichzelf verzekerden niet zich tot een in een andere lidstaat
      gevestigde dienstverlener te wenden, maar stellen dit afhankelijk van de vraag of
      het ziekenfonds waar de verzekerde bij is aangesloten een contract heeft gesloten
      met die dienstverlener, hetgeen doorgaans niet het geval is; zo neen, dan wordt de
      vergoeding van de in een andere lidstaat gemaakte kosten afhankelijk gesteld van
      een vooraf verleende toestemming.
    
    
    
      De Raad ziet zich, gelet op rechtsoverweging 35 van het arrest Kohll, primair
      gesteld voor de vraag of deze regeling sociaal verzekerden afschrikt om zich tot
      medische hulpverleners in een andere lidstaat te wenden en aldus het vrije verkeer
      van diensten tussen medische hulpverleners en patiënten binnen de gemeenschap belemmert.
      De Raad stelt voorop dat de keuze van de Nederlandse overheid voor een zogenaamd
      naturastelsel, met daaraan gekop-peld een contractenstelsel, past binnen de ruimte
      die een lidstaat toekomt bij de inrichting van zijn stelsel van sociale
      ziektekostenverzekering. Voorts is het inherent aan een contractenstelsel dat
      ziekenfondsen voornamelijk met personen en instellingen werkzaam of gevestigd in
      de regio´s waarin het ziekenfonds is gevestigd contracten zullen sluiten. Het staat
      de ziekenfondsen vrij om met zorgverleners in andere lidstaten contracten te
      sluiten hetgeen, zij het op zeer beperkte schaal, ook wel gebeurt. Verder leidt het
      contractenstelsel ertoe dat een verzekerde zich slechts met toestemming van het
      ziekenfonds kan wenden tot een medische hulpverlener - in Nederland - met wie het
      ziekenfonds geen contract heeft afgesloten. Deze eis geldt op vrijwel dezelfde
      wijze voor buiten Nederland gevestigde hulpverleners, zodat geen sprake lijkt te
      zijn van een andere behandeling van buitenlandse medische hulpverleners ten
      opzichte van Nederlandse hulpverleners.
    
    
    
      Daar staat echter tegenover dat ziekenfondsen op grond van de hiervoor genoemde
      regelingen slechts wanneer zulks "voor de geneeskundige verzorging nodig is"
      toestemming kunnen verlenen voor medische hulp door een niet gecontracteerde
      Nederlandse of buitenlandse hulpverlener, hetgeen doorgaans eerst geschiedt indien
      door gecontracteerde zorgverleners geen of onvoldoende adequate hulp kan worden
      geboden. Deze uitwerking van het toestemmingsvereiste wijst derhalve op voorrang
      van gecontracteerde - en dus vrijwel steeds Nederlandse - medische hulpverleners
      boven zorgverleners in andere lidstaten. Daar komt nog bij dat de
      bestuursrechtelijke bevoegdheden van de Nederlandse overheid zich niet uitstrekken
      tot zorgaanbieders in andere landen, hetgeen een belemmering kan vormen bij het
      sluiten van contracten met deze zorgaanbieders.
    
    
    
      De Raad ziet derhalve aanleiding ten aanzien van dit punt een vraag voor te leggen
      aan het Hof van Justitie.
    
    
    
      Indien aangenomen zou moeten worden dat het toestemmingsvereiste van artikel 9,
      vierde lid, van de Zfw het vrij verkeer van diensten belemmert, dan dient de Raad
      nog te beoordelen of voor dat vereiste toereikende rechtvaardigingsgronden bestaan.
    
    
    
      In het arrest Kohll heeft het Hof van Justitie aangegeven dat een ernstige
      aantasting van het financiële evenwicht van het nationale sociale zekerheidsstelsel
      een dwingende reden van algemeen belang kan vormen, waardoor een belemmering van
      het fundamentele beginsel van het vrij verrichten van diensten gerechtvaardigd kan
      zijn. Zodanige rechtvaardigingsgrond kan evenzeer gevonden worden in het bepaalde
      in artikel 56 (thans: 46) van het EG-Verdrag, dat lidstaten toestaat de vrije
      dienstverrichting van artsen en ziekenhuizen te beperken, voor zover de
      instandhouding van een verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op het
      nationale grondgebied essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van
      de bevolking. Voor het welslagen van een beroep op deze rechtvaardigingsgrond dient
      wel te worden aangetoond dat de omstreden nationale regeling noodzakelijk is om een
      evenwichtige en voor een ieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen
      te verzekeren.
    
    
    
      In dit verband is naar het oordeel van de Raad voor beide procedures van belang of
      in het voortbestaan van het Nederlandse naturastelsel, op grond waarvan ook binnen
      Nederland een toestemmingsvereiste wordt gesteld voor medische hulp te verrichten
      door een niet gecontracteerde hulpverlener, een voldoende rechtvaardiging voor deze
      schending is gelegen. Daarbij is van belang dat het naturastelsel enerzijds beoogt
      de kwaliteit van de zorg en de gelijkwaardigheid van de verstrekkingen voor
      verzekerden te waarborgen en anderzijds beoogt de kosten te beheersen. Gedaagden
      stellen in dit verband dat niet alleen het belang van de volksgezondheid maar ook
      het financiële evenwicht van het stelsel ernstig wordt aangetast als het
      toestemmingsvereiste niet gehandhaafd zou mogen worden. Voor zover geen voldoende
      rechtvaardiging aangenomen kan worden is de vraag aan de orde of het Nederlandse
      naturastelsel gehandhaafd kan worden door middel van aanvullende regelingen voor
      verzekerden die zich elders binnen de gemeenschap voor medische behandelingen
      wensen te wenden tot een zorgverlener.
    
    
    
      Voorts is ten aanzien van de zaak van C van belang of het feit dat de behandeling
      van C in ieder geval ten dele ook betrekking had op intra-murale medische
      behandeling een beperking van het vrij verkeer van diensten door middel van een
      toestemmingsvereiste rechtvaardigt en zo ja, of die rechtvaardiging dan van
      toepassing is op de volledige behandeling of alleen op het intra-murale deel ervan.
      De Raad wijst er in dit verband op dat Nederland middels de Wet Ziekenhuisvoorzieningen
      de planning en spreiding van medische voorzieningen reguleert met het oog op
      kostenbeheersing. In de Zfw wordt de vergoeding van bepaalde vormen van (intra-murale)
      medische zorg beperkt tot zorg die is verleend door een ziekenhuis dat op grond van
      laatstgenoemde wet is toegelaten, welke beperking is ingegeven door overwegingen van
      budget- en capaciteitsbeheersing. Het toestemmingsvereiste is volgens gedaagden voor
      deze voorzieningen een belangrijk instrument voor beheersing van het financiële
      evenwicht van het Nederlandse stelsel.
    
    
    
      Op grond van het vorenstaande beslist de Raad de navolgende vraagstelling aan het
      Hof van Justitie voor te leggen.
    
    
    
    III. BESLISSING
    
    De Centrale Raad van Beroep,
    
    
      - verzoekt het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen bij wijze van
      prejudiciële beslissing als bedoeld in artikel 234 van het EG-verdrag antwoord te
      geven op de volgende vragen:
    
    
    
      1. Moeten de artikelen 59 en 60 (thans: 49 en 50) van het EG-verdrag aldus
      uitgelegd worden dat daarmee in beginsel onverenigbaar is een bepaling als artikel
      9, vierde lid, van de Zfw, juncto artikel 1 van de Regeling hulp in het buitenland
      ziekenfondsverzekering, voor zover daarin is bepaald dat een ziekenfondsverzekerde
      van het ziekenfonds voorafgaande toestemming nodig heeft om zich te mogen wenden
      tot een persoon of inrichting buiten Nederland voor het geldend maken van zijn
      recht op verstrekkingen?
    
    
    
      2. Indien de eerste vraag bevestigend wordt beantwoord, vormen de hiervoor op blz.
      8 en 9 genoemde doelstellingen van het Nederlandse naturastelsel dan een dwingende
      reden van algemeen belang waardoor een belemmering van het fundamentele beginsel
      van het vrij verrichten van diensten gerechtvaardigd kan zijn.
    
    
    
      3. Is het voor de beantwoording van deze vragen nog van belang of de behandeling
      geheel of ten dele betrekking heeft op intra-murale medische zorg?
    
    
    
      - houdt in verband met de toepassing van artikel 234 EG-verdrag de verdere
      behandeling van de gedingen aan totdat het Hof van Justitie arrest zal hebben gewezen.
    
    
    
      Aldus gegeven op 6 oktober 1999 door mr N.J. Haverkamp als voorzitter en mr F.P.
      Zwart en mr T.L. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van mr M.F. van Moorst als griffier.
    
    
    (get.) N.J. Haverkamp.
    
    (get.) M.F. van Moorst.
    
    IS