ECLI:NL:GHLEE:2012:BX7965, Gerechtshof Leeuwarden, 18-09-2012, 107.002.298/01
Gerechtshof Leeuwarden — Uitspraak 
Datum: 2012-09-18 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: OPS. Uitgebreid deskundigenonderzoek over de oorzaken van het ontstaan van OPS/CTE. Is voor het ontstaan van OPS een minimale blootstellingsduur vereist? Wat is de invloed van piekblootstellingen? Het hof neemt de bevindingen van de deskundigen over. Nader onderzoek naar de daadwerkelijke blootstelling in dit geval vereist.

Arrest d.d. 18 september 2012
      Zaaknummer 107.002.298/01
      (zaaknummer rechtbank: 165658 / CV EXPL 05-3284)
    
    
     
    HET GERECHTSHOF TE LEEUWARDEN
    
    Arrest van de eerste kamer voor burgerlijke zaken in de zaak van:
    
    
      [appellant]
      wonende te [woonplaats],
      appellant,
      in eerste aanleg: eiser,
      hierna te noemen: [appellant],
      advocaat: mr. F.A.P. Laporte, kantoorhoudende te Doorn,
    
    
    
    tegen
    
    
    
      [geïntimeerde],
      gevestigd te [woonplaats],
      geïntimeerde,
      in eerste aanleg: gedaagde,
      hierna te noemen: [geïntimeerde],
      advocaat: mr. H. Lebbing, kantoorhoudende te Rotterdam. 
    
    
    De inhoud van het tussenarrest d.d. 29 maart 2011 wordt hier overgenomen.
    
    
      Het verdere procesverloop
      De deskundigen hebben hun rapport d.d. 23 september 2011 ter griffie van het hof gedeponeerd. 
    
    
    Nadat partijen ([appellant] bij akte uitlating deskundigenkosten en [geïntimeerde] in een brief) zich hadden uitgelaten over de door de deskundigen ingediende declaraties heeft het hof bij beschikking van 8 februari 2012 de schadeloosstelling van de deskundigen begroot. 
    
    [appellant] heeft een conclusie na deskundigenbericht / akte uitlating kosten deskundigenbericht genomen, waarbij producties zijn overgelegd. [geïntimeerde] heeft een antwoordmemorie na deskundigenbericht genomen. 
    
    Vervolgens heeft [geïntimeerde] de stukken wederom overgelegd voor het wijzen van arrest.
    
    
      De verdere beoordeling
      De schadeloosstelling van de deskundigen
      1. 	[appellant] en [geïntimeerde] gaan in hun memories in op de kosten van het deskundigenonderzoek. Het hof heeft in de beschikking van 8 februari 2012 over de schadeloosstelling van de deskundigen beslist en ziet, daargelaten of dat zou kunnen, in wat partijen hebben aangevoerd geen reden op deze beslissing terug te komen. 
    
    
    
      Het deskundigenbericht
      2. 	De deskundigen hebben de aan hen voorgelegde vragen uitvoerig beantwoord. Na een algemene inleiding hebben zij bij de meeste vragen een aantal overwegingen vermeld, waarin zij verwijzen naar door hen geraadpleegde literatuur, waarna zij het antwoord op de desbetreffende vraag formuleren. Het rapport bevat verder een lijst met (ongeveer 45) referenties en een bijlage waarin wordt gerespondeerd op de reacties van (de adviseurs van) partijen op het concept-rapport. 
    
    
    3. 	De deskundigen hebben de aan hen voorgelegde vragen als volgt beantwoord:
    
    
      "Vraag 1 
      Is er een criterium (eenheid/maat/getal) om vast te stellen of er sprake is van een relevante blootstelling (die OPS veroorzaakt of kan veroorzaken)? Zo ja welke? 
    
    
    
      Overwegingen 
      Blootstellingsmaat van oplosmiddelen in relatie tot CTE
      Voor het vaststellen van de meest geschikte maat van de blootstelling aan oplosmiddelen om de kans op CTE aan te geven, is het nodig te beschikken over onderzoeksgegevens die relatie leggen tussen de hoogte van gemiddelde concentratie in de werkatmosfeer, de dagelijkse duur van blootstelling, de frequentie van werkdagen met blootstelling en de kans op CTE. Deze relatie is echter tot op heden niet eenduidig in maat en getal wetenschappelijk vastgesteld Chronisch gezondheidseffecten zijn aandoeningen die ontstaan door lange termijn blootstelling. De heersende opvatting is dat voor dergelijke gezondheidseffecten in het algemeen de cumulatieve blootstelling of de „werkleven gemiddelde concentratie? goede voorspellende maten zijn. De cumulatieve blootstelling is een dosis maat en wel de over de jaren van blootstelling gesommeerde blootstelling. De cumulatieve blootstelling wordt vaak uitgedrukt in concentratie-jaren met mg/m3*jaren of ppm*jaren als dimensie. De „werkleven gemiddelde concentratie? is de gemiddelde concentratie over het werkzame leven. Deze kan worden berekend door de cumulatieve blootstelling te delen door het aantal werkzame jaren. Ook CTE is een chronische aandoening. Echter, over de vraag welke blootstellingsmaat het meest geschikt is om de kans op CTE te bepalen, bestaat in het geval van CTE meer discussie tussen wetenschappers, dan in andere gevallen Er zijn gegevens die suggereren dat de werkleven gemiddelde concentratie een betere voorspellende waarde heeft voor effecten op neurologisch gedrag dan de cumulatieve blootstelling (Bleeker et al, 1991). Mikkelsen (1997) liet in een overzicht zien dat in studies die een verband aangaven tussen blootstelling en respons, de blootstelling is uitgedrukt als cumulatieve blootstelling of als werkleven gemiddelde concentratie. Beide maten worden ook door anderen gezien als de beste maten om blootstelling uit te drukken (Gamble, 2000; Meyer-Baron et al, 2008). Wel stelt Keski-Säntti (2011) in haar recente proefschrift dat het regelmatig optreden van kortdurende hoge blootstellingen het aantal “ppm*jaren” dat nodig is om CTE te induceren, kan verlagen. Ook andere onderzoekers stellen de vraag of het gebruik van de cumulatieve blootstelling of de werkleven gemiddelde concentratie een volledig beeld geven, Zij vragen zich af of kortdurende hoge blootstelling ( = piekblootstelling) mogelijk ook van invloed is (Dick, 2006; Baker, 2008; Dick, 2010; Kaukiainen, 2009). 
    
    
    
      Blootstellingmaten die gebruikt zijn door CTE-onderzoekers 
      Een andere ingang om de maat vast te stellen is het doornemen van CTE-studies. In de studies waarin het verband tussen CTE en blootstelling werd onderzocht, zijn zeer verschillende maten van blootstelling gebruikt, namelijk: 
      - Blootstellingsklasse (als klasse 1 t/m 4 of als klasse laag, midden, hoog); 
      - Aantal liter verbruikte verf per dag (L verf/dag); 
      - Blootstellings index (als S conci/MACi); 
      - Blootstellingsduur (in werkjaren) ; 
      - Cumatieve blootstelling (in mg/m3*werkjaren of ppm*werkjaren); 
      - Cumulatieve blootstelling (in OEL-jaren met de blootstelling als fractie van de OEL: occupational exposure limit, ofwel grenswaarde, ofwel (d.w.z., het – fictieve – totale aantal jaren blootstelling op het niveau van de grenswaarde); 
      - De over het hele werkleven tijdgewogen gemiddelde blootstelling (in ppm); 
    
    
    Naast deze maten voor de blootstelling, wordt in de literatuur en in nationale en international diagnostische criteria regelmatig gewezen op een aanvullende indicator voor een blootstelling, nl. het - met regelmaat - optreden van acute, prenarcotische effecten tijdens het werk (Baker, 2008; WHO, 1989, Triebig & Hallerman, 2001; DGUV, 2007). Hoe dit als maat geoperationaliseerd kan worden, is niet verder aangegeven. Een recente meta-analyse van 46 studies van CTE (Meyer-Baron et al, 2008) laat zien dat er geen consistent verband gevonden wordt tussen de mate van blootstelling en de respons van CTE-gerelateerde effecten bij aan oplosmiddelen blootgestelde werknemers. De onderzoekers wijzen erop dat het ontbreken van een standaardmaat voor de blootstelling een van de redenen is waarom geen duidelijke dosis-respons relatie is vastgesteld. Deze onderzoekers concludeerden dat er dringend een meer accurate bepaling van de blootstelling nodig is. 
    
     
    
      Antwoord vraag 1 
      Er is weinig kennis van het verband tussen CTE en de blootstelling en nog minder kennis van de juiste blootstellingmaat. De meest gangbare veronderstelling is dat de gesommeerde blootstelling aan oplosmiddelen over alle dienstjaren gerelateerd is aan de ernst van de CTE-aandoeningen. Deze aanpak volgt een regel die in de toxicologie bekend als de regel van Haber. Deze regel geeft aan dat het toxisch effect binnen zekere grenzen bepaald wordt door het product van concentratie en blootstellingsduur. Door de meeste onderzoekers wordt daarom de cumulatieve blootstelling aan oplosmiddelen (in mg/m3*jaren of ppm*jaren) gedurende de loopbaan gezien als de beste schatter voor de individuele dosis. Deze kan ook als OEL*jaren uitgedrukt worden, maar door de verlaging van grenswaarden in de loop van de tijd is dit geen eenduidige maat. Soms wordt als alternatief de werkleven gewogen gemiddelde blootstelling (in ppm of mg/m3) genomen. Deze maat heeft sterke overeenkomsten met de eerst genoemde. Tenslotte wordt opgemerkt dat sommige onderzoekers ook andere, meer indirecte blootstellingsmaten hanteren, zoals frequentie van acute gezondheidsklachten. 
    
    
    
    
      Vraag 2.
      In de registratierichtlijnen voor OPS van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten staat beschreven: “Naar de huidige inzichten moet, om een CTE = OPS te induceren de blootstelling gedurende een periode van 5 jaar substantieel hoger zijn geweest dan de hieronder aangegeven waarden …… De termijn kan korter zijn in het geval van blootstelling aan zeer hoge concentraties.” 
      a. Geeft de registratierichtlijn op dit punt de heersende wetenschappelijke opvatting weer? 
      b. Bent u het eens met hetgeen de registratierichtlijn op dit punt vermeldt? 
    
    
    
      Overwegingen 
      Blootstelling-tijd-respons relatie van CTE nog niet vastgesteld 
      Er zijn verschillende aspecten van de aandoening CTE, die een rol kunnen spelen bij de waarneembaarheid van deze aandoening. Hierbij kunnen we denken aan een eventueel drempelmechanisme voor CTE, latentietijd, mogelijke herstelprocessen, verschillen in neurotoxische potentie tussen oplosmiddelen, verschillen in individuele gevoeligheid, etcetera. Voor de beoordeling van de bijdrage van de mate en de duur van de blootstelling aan oplosmiddelen op de kans op CTE is het nodig te beschikken over onderzoeksgegevens die relatie leggen tussen de gemiddelde concentratie in de werkatmosfeer, de dagelijkse duur van blootstelling de frequentie van werkdagen met blootstelling en de kans op CTE. Deze relatie is echter nog niet eenduidig in maat en getal vastgesteld. Er is dus geen wetenschappelijk vastgestelde informatie over de relatie tussen de mate van blootstelling en de ernst van gezondheidseffecten beschikbaar om een 'evidence-based' registratierichtlijn te kunnen opstellen. In een review over de neurotoxiciteit van oplosmiddelen stelt Dick (2006) vast dat in enkele studies van hoog blootgestelde werknemers met minstens 10 jaar blootstelling subtiele effecten op de cognitieve functie zijn gevonden. In een meta-analyse worden alle beschikbare studies bijeengebracht en wordt het totale bewijs op basis van alle afzonderlijke studies gewogen. Dit is recentelijk gedaan: 43 dwars-doorsnede onderzoeken werden erin betrokken (Meyer-Baron, 2008). De conclusie was dat er geen consistente dosis-respons is. De onderzoekers geven aan dat de gegevens geen conclusies toelaten omdat er sprake is van: 
      - Niet consistente meting van mate van blootstelling; 
      - Healthy worker effect. 
    
    
    In het zeer recente proefschrift van de Finse onderzoekster Keski-Santti (2011) over CTE wordt vastgesteld dat de blootstellingsduur van alle CTE-patiënten in Finland langer dan 10 jaar was, en vaak zelfs langer dan 20 jaar. Daarnaast wordt gesteld dat het aantal „OEL-jaren? een betere maat is dan blootstellingsduur, maar wordt tevens gesteld dat ook deze maat inaccuraat kan zijn vanwege blootstellingspieken (Keski-Santti, 2011). 
    
    
      Huidige opvattingen over niveau en duur van blootstelling in relatie tot ontstaan van CTE De richtlijnen van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten voor de diagnostiek van CTE ging het afgelopen decennium uit van een minimale duur van beroepsblootstelling van 5 jaar. Inmiddels is dit verhoogd tot 8 jaar (zie website NCvB). Hieraan wordt toegevoegd dat de blootstelling gedurende deze periode “substantieel hoger [moet] zijn geweest dan de hieronder aangegeven waarden” (verwezen wordt hierbij naar de op dat moment gelden grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling aan oplosmiddelen. Het criterium in de NCvB-richtlijn moet dus worden verstaan als een minimale blootstelling van 5, resp. 8, OEL-jaren. Verder wordt eraan toegevoegd: “De termijn kan korter zijn in het geval van blootstelling aan zeer hoge concentraties”. Ook in andere landen worden dergelijke toevoegingen gegeven (zie tabel 1). De periode van 8 jaar is vastgesteld op basis van expert-consensus. Dit is dan ook de verklaring dat in andere landen in Europa andere criteria gehanteerd worden. In tabel 1 hieronder zijn deze criteria weergegeven. Ook is het zo dat CTE niet in alle landen erkend als een beroepsziekte. Dit is bijvoorbeeld in Engeland het geval (Elsner, 2008).
      (…)
    
    
    
      Antwoord vraag 2. 
      a. Een solide wetenschappelijke onderbouwing van de stelling dat 5 jaar blootstelling nodig zou zijn voordat OPS ontstaat, ontbreekt. 
    
    
    b. In alle internationale criteria wordt - soms impliciet geformuleerd – uitgegaan van de maat “OEL-jaren”, waarin tijdsduur per dag, frequentie over de werkdagen en hoogte van de blootstelling meegewogen worden. Het is echter met de huidige stand van de wetenschap niet mogelijk een eenduidige, absolute drempel aan te geven waarboven CTE ontstaat. Dat is de reden dat in de landen van Europa een verschillende drempel wordt aangehouden (range = 5-10 OEL-jaren); er is geen eenduidige opvatting van experts. 
    
    Overigens wordt in de criteria van de EU en de WHO - net als in die van Nederland - als aanvullend criterium genoemd het optreden van “frequente acute (pre-) narcotische effecten” genoemd als indicator voor een (voldoende) hoge blootstelling om CTE te induceren. Echter, dit criterium is niet nader gespecificeerd (immers, hoe vaak is “frequent”?), hetgeen het gebruik bemoeilijkt. 
    
    
      Vraag 3 
      Welke mate van blootstelling (en gedurende welke periode) is minimaal vereist om gezondheidsklachten te kunnen veroorzaken? Kunt u bij de beantwoording van deze vraag toelichten of, en zo ja op welke wijze uw antwoord afhangt van: 
      a. het type oplosmiddel dat door de werknemer wordt gebruikt; 
      b. De wijze waarop de oplosmiddelen zijn gebruikt. (spuitwerk, rollen etc) de mate van ventilatie, de persoonlijke beschermingsmiddelen die zijn gebruikt en of sprake is van binnen- dan wel buitenwerk 
      c. Piekblootstellingen en huidopname 
      d. Het aantal maanden per jaar dat een werknemer (al dan niet aaneengesloten niet werkt c.q. geen blootstelling ondergaat (en zo ja, welk aantal maanden dan relevant is) 
      Overwegingen 
      Minimale blootstelling die CTE veroorzaakt 
      Er is consensus over de opvatting dat de blootstelling hoog geweest is als CTE zich voordoet. Op dit moment zijn deskundigen van de Gezondheidsraad het er over eens dat chronische blootstelling aan concentraties beneden de grenswaarden (v.h. “MAC-waarde”) het ontstaan van CTE niet bevordert (Gezondheidsraad, 1999). 
    
    
    
      Type oplosmiddel 
      De kennis van het werkingsmechanisme van het ontstaan van CTE door oplosmiddelen, en van de relatie tussen dosis en effect, is bijzonder fragmentarisch. Over de relatieve schadelijkheid van de verschillende oplosmiddelen is nog minder bekend. Een groot probleem in het onderzoek is het feit dat werknemers vrijwel altijd aan mengsels van oplosmiddelen zijn blootgesteld, en/of verschillende oplosmiddelen en oplosmiddelhoudende producten naast elkaar gebruikt hebben. De Duitse DGUV heeft in 2007 getracht specifieke drempelwaarden ("thresholds") af te leiden voor het neurotoxische effect van diverse oplosmiddelen (i.c. polyneuropathie en CTE). De conclusie was, dat het als gevolg van de mate van heterogeniteit van de beschikbare studies in de literatuur en het gebrek aan goede blootstellingsgegevens moeilijk was om dergelijke drempelwaarden af te leiden, en dat de waarden derhalve met veel onzekerheden omgeven zijn (DGUV, 2007). De Europese Scientific Committee on Occupational Exposure Limits (SCOEL) heeft in 2007 een grenswaarde voor white spirit (terpentine) geadviseerd die eveneens was gebaseerd op de chronische effecten op het centrale zenuwstelsel (SCOEL, 2007). In dit geval lag de geadviseerde grenswaarde (20 ppm) lager dan de huidige Nederlandse grenswaarde van 100 ppm . De SCOEL stelde over white spirit vast: “Er zijn geen belangrijke verschillen in de neurotoxische potentie tussen aromatische en aromaatvrije white spirit in de beschikbare studies”. In een recente publicatie over CTE gevallen in Finland in de periode 1995-2007, blijkt dat bijna alle schilders (96%) aan terpentine werden blootgesteld (Keski-Santti et al 2010). 
      Wanneer wordt bezien wat er in de internationale wetenschappelijke literatuur is gepubliceerd omtrent verschillen in schadelijkheid („neurotoxische potentie?) blijkt dat er volgens de laatste inzichten geen duidelijk, ondubbelzinnig onderscheid in typen oplosmiddel mogelijk is (Simonsen, 1994; Gamble, 2000; Triebig & Hallermann, 2001; Meyer-Baron, 2008; Seeber, 1996; SCOEL, 2007; Gezondheidsraad, 2005b, Dreiem, 2005).
    
    
    
      Blootstellingverhogende omstandigheden 
      Omstandigheden die de emissie van oplosmiddelen verhogen, zoals spuiten van verf, de mate van verdunning van de verontreinigde werkpleklucht verminderen, zoals (te) weinig ventilatie en inpandig werken, of de opname van oplosmiddeldamp niet voorkomen, zoals het niet gebruiken van persoonlijke beschermingsmiddelen zullen alle tot een hogere blootstelling leiden. Aangezien de kans op CTE toeneemt met de mate van blootstelling, zijn genoemde factoren te beschouwen als risico verhogend. 
    
    
    
      Piekblootstelling en langjarig gemiddelde blootstelling 
      Het is mogelijk dat er een verband bestaat tussen piekblootstelling aan organische oplosmiddeldampen en dat de ontwikkeling van CTE. Deze veronderstelling kan op grond van de beschikbare gegevens worden bewezen noch worden ontkend. Ook als vast zou staan dat piekblootstelling tot CTE leidt, blijft het onduidelijk of dit komt door de hoogte van de concentratie in de piek of door de totale dosis tijdens de kortdurende hoge blootstelling (Gezondheidsraad, 1999). In de literatuur bestaat geen algemene overeenstemming over de betekenis van de verschillende blootstellingsmaten voor oplosmiddelblootstelling voor het ontstaan van CTE. Dit geldt zowel voor de invloed van kortdurende hoge blootstelling als voor andere blootstellingsmaten, zoals cumulatieve (lifetime) blootstelling, en langjarige- of daggemiddelden. De opvattingen in de literatuur omtrent de mogelijke invloed van piekblootstellingen variëren van “het ontbreekt aan voldoende gegevens om hierover een goed onderbouwde uitspraak te kunnen doen”, ofwel “het is niet bekend” tot “het is waarschijnlijk een belangrijke factor” (Gezondheidsraad, 1999; Van der Laan, 1995; NCvB,1999; WHO, 1985; Cranmer, 1986; WHO, 1989; Bos et al., 1998; Preller, 2004; Dick, 1988; Stollery et al., 1988; Baker, 1994; Ecetoc, 1996; Seeber, 1996; Korbo, 2006; White & Proctor, 1997; Mikkelsen, 1997; Moen, 1990; Ulfvarson, 1997; Gamble, 2000; Triebig & Hallermann, 2001; Spurgeon, 2003; Dick, 2006; Dick & Semple, 2002; Bowen, 2006; Meyer-Baron, 2008; Morrow, 1998; Morrow, 1991). Bij gebrek aan voldoende wetenschappelijk inzicht, is tot nog toe de meest gebruikte veronderstelling dat de gesommeerde blootstelling aan oplosmiddelen over alle dienstjaren gerelateerd is aan de ernst van de CTE-aandoeningen. Deze aanpak volgt een regel die in de toxicologie bekend als de regel van Haber. Deze regel geeft aan dat het toxisch effect binnen zekere grenzen bepaald wordt door het product van concentratie en blootstellingsduur. Als er per jaar minder wordt gewerkt, is de kans op CTE proportioneel lager . Samenvattend, is er geen bewijs of mechanistische verklaring voor de invloed van piekblootstellingen op de ontwikkeling van CTE, maar zijn er wel serieuze aanwijzingen voor zo'n effect.
    
    
    
      Huidopname 
      Opname via de huid speelt een rol. Immers, oplosmiddelen kunnen percutaan opgenomen worden. Echter oplosmiddelen zijn bijna altijd vluchtige stoffen. Als oplosmiddelen op de huid terecht komen, zal een aanzienlijk deel verdampen (de huid heeft een temperatuur van ca 27 C). Het deel aan de lichaamsdosis dat via de huid het lichaam binnentreedt is in bijna alle gevallen beperkt tot 10% van de dosis die via de luchtwegen wordt opgenomen. 
    
    
    
      Aantal maanden per jaar schilderswerk 
      Aangezien CTE is een chronische aandoening is, waarvoor de werkleven gemiddelde concentratie of de cumulatieve blootstelling vaak wordt gezien als de twee meest geschikte dosismaten, is de over de jaren van blootstelling gemiddelde of de gesommeerde blootstelling bepalend. Dat betekent dat als in een jaar een aantal maanden geen werk met blootstelling aan oplosmiddelen is verricht, dit proportioneel zal meewegen en dat de blootstelling evenredig aan het aantal maanden schilderswerk per jaar lager zal zijn. Bijvoorbeeld: bij 25 jaar schilderen, met 3 uur per dag werkelijk schilderen met een gemiddelde blootstelling ter hoogte van de helft van de grenswaarde, gedurende 10 maanden per jaar is de cumulatieve blootstelling = 25 * 0,5 * 3/8 * 10/12 = 3,9 OEL-jaren en de langjarig gemiddelde blootstelling over 25 jaar: 0,5 * 3/8 * 10/12 = 0,15 OEL. Als er enig herstel optreedt, zal de ontwikkeling van CTE uiteindelijk langzamer kunnen verlopen – of bij jaarlijks zeer langdurige werkvrije perioden zelfs zou kunnen uitblijven. Een recent review met betrekking tot deze vraag wees uit, dat in enkele studies aanwijzingen voor een licht herstel werden gevonden na het stoppen van de blootstelling, maar dat in andere studies géén herstel werd gevonden (Van Valen et al., 2009). Al met al vonden de auteurs dat er onvoldoende bewijs was voor het optreden van herstel tijdens perioden zonder blootstelling. Vooralsnog zijn er geen argumenten om uit te gaan van herstel. 
    
    
    
      Antwoord vraag 3 
      a. Er is geen betrouwbare kennis van de relatieve potentie van specifieke oplosmiddelen om CTE te veroorzaken. 
      b. Werkomstandigheden en werkwijzen die de concentratie in de ademzone doen verhogen tot boven de grenswaarde leiden in ieder geval tot een hogere kans op het ontstaan van CTE. Hierbij wordt echter opgemerkt dat het niet in alle gevallen zeker is of de huidige en vroegere grenswaarden voldoende beschermend zijn, c.q. waren. Zie ook het antwoord op vraag 2b. 
      c. De veronderstelling dat piekblootstelling het ontstaan van CTE zou kunnen bevorderen kan noch bewezen worden noch ontkend worden, al zijn er serieuze aanwijzingen voor een dergelijk effect. Een drempel voor effecten door piekblootstelling kan niet aangegeven worden. Opname van oplosmiddelen via de huid kan tot extra inwendige belasting leiden, maar dit blijft beperkt tot ca 10% extra t.o.v. de geïnhaleerde dosis. 
      d. Het aantal maanden per jaar dat een werknemer (al dan niet aaneengesloten) niet werkt c.q. geen blootstelling ondergaat, kan proportioneel worden verrekend in de langjarige gemiddelde blootstelling of in de cumulatieve blootstelling. Er is onvoldoende bewijs dat in deze blootstellingsvrije perioden herstel optreedt. 
    
    
    
      Vraag 4 
      Binnen welke termijn na een relevante blootstelling plegen OPS-klachten zich te openbaren? 
    
    
    
      Overwegingen 
      In de allereerste zgn. follow-up studie waarin werknemers gevolgd werden over een periode van 18 jaar bleek dat de blootgestelde vloerenleggers voor een deel meer achteruitgaan in cognitieve functies dan een controlegroep van niet-blootgestelde timmerlui over. Het lijkt er volgens de onderzoekers op dat de blootstelling aan oplosmiddelen de normale verouderingsverschijnselen versterken, vooral bij hoge blootstelling (Nordling Nilson et al, 2002). In een recente publicatie over de het aantal CTE gevallen in Finland in de periode 1995-2007, blijkt dat er in die periode 129 gevallen van CTE in Finland zijn vastgesteld. Daarvan waren er 26 schilder, met een gemiddelde duur van 33 werkjaar als schilder (Keski-Santti et al 2010). Het recente review van Van Valen et al (2009) wees uit, dat CTE geen progressieve aandoening is. Dat houdt in dat zodra er geen blootstelling meer is, er ook nauwelijks tot geen toename van de effecten wordt gevonden (Van Valen et al., 2009). De diagnostische criteria die in EU-verband en in diverse EU-lidstaten zijn overeengekomen, stellen dat de eerste symptomen van CTE zich gewoonlijk voordoen vóór het stoppen van de blootstelling. Ná het stoppen van de blootstelling moeten de klachten zich binnen (hoogstens) enkele maanden voordoen (EC, 2009; DGUV, 2007). Echter, omdat de symptomen van CTE zich zeer geleidelijk ontwikkelen, is de exacte tijd waarop CTE ontstaat vaak moeilijk vast te stellen (EC, 2009; DGUV, 2007). Het kan daarom voorkomen dat de diagnose pas jaren na het stoppen van de blootstelling wordt gesteld (DGUV, 2009). 
    
    
    
      Antwoord vraag 4 
      Bij schilders doen CTE-klachten zich overwegend voor na een groot aantal schilderjaren, waarbij er bij de oudere schilders de effecten sterker zijn, deels doordat deze groep vroeger een relatief hoge blootstelling op het werk hadden, deels omdat er een versterking optreedt van normale verouderings-verschijnselen. Als klachten zich voordoen zal dat binnen (hoogstens) enkele maanden na het stoppen van de blootstelling zijn. 
    
    
    
      Vraag 5 
      Ontwikkelt iemand die gedurende een lange periode is blootgesteld aan oplosmiddelen, maar daardoor geen klachten heeft gekregen, bij een nieuwe periode van blootstelling eerder klachten dan iemand zonder een dergelijk blootstellingsverleden? 
    
    
    
      Overwegingen 
      De heersende opvatting is dat voor CTE de cumulatieve blootstelling of de werkleven gemiddelde concentratie een goede voorspellende maat is. Dit houdt in dat een periode van blootstelling proportioneel naar gemiddelde jaarblootstelling en blootstellingsjaren bijdraagt aan het ontstaan van CTE-achtige aandoeningen. In het overzicht van Van Valen et al (2009) wordt getoond dat de verdere achteruitgang van functioneren van CTE-patiënten stopt als de werkzaamheden met blootstelling stoppen; soms is er zelfs vooruitgang gerapporteerd. De onderzoekers geven aan dat CTE geen progressieve ziekte is, maar dat de ziekteontwikkeling stopt bij het wegnemen van de blootstelling. Hier speelt doorheen dat effecten bij oudere schilders sterker zijn en dat het erop lijkt dat hoge blootstelling aan oplosmiddelen de normale verouderingsverschijnselen versterken (Nordling Nilson et al, 2002). Een verergering van de klachten ná het stoppen van de blootstelling wordt in het algemeen gezien als een aanwijzing dat blootstelling aan oplosmiddelen niet de oorzaak is geweest (Triebig & Hallerman, 2001). De vraag naar de relatieve invloed van verschillende perioden van blootstelling indien een CTE-patiënt bij meerdere werkgevers achter elkaar is blootgesteld aan oplosmiddelen, is derhalve niet eenvoudig te beantwoorden. Duidelijk is wel, dat indien de duur en mate van blootstelling bij de “eerste” werkgever al zodanig is dat deze voldoet aan de inclusiecriteria die in diverse EU-lidstaten worden gehanteerd (d.w.z., 8 of 10 OEL-jaren en/of frequente prenarcotische effecten), dat er normaal gesproken al tijdens deze aanstelling effecten zouden moeten zijn opgetreden. Echter, individuele verschillen in gevoeligheid kunnen een rol spelen. Wanneer er nog géén effecten opgetreden tijdens de aanstelling bij een "vorige" werkgever, maar er is wel sprake geweest van een significante blootstelling, dan kan sprake zijn van een evenredige bijdrage aan het ontstaan van CTE van de eerste en de tweede werkgever (en evt. nog meerdere werkgevers). Indien het ontstaan van CTE afhankelijk is van een puur cumulatieve blootstelling, dan is de bijdrage van beide werkgevers proportioneel. Echter, gezien het in het antwoord op vragen 1 & 2 gestelde, is er onvoldoende zekerheid voor harde uitspraken. 
    
    
    
      Antwoord vraag 5 
      Er lijkt blootstelling tot een bepaalde drempel mogelijk te zijn, waarbij nog geen CTE-effecten optreden. Als de drempel overschreden wordt, is er sprake van manifest wordende neuro-psychologische of neurofysiologische effecten die passen bij het ziektebeeld van CTE. Als een persoon in een eerdere fase blootstelling heeft ondergaan, zal er naar rato van de mate van totale blootstelling tijdens het werkleven eerder CTE geconstateerd worden. Echter, de leeftijd van de persoon speelt ook een rol en de kennis van dit verloop is erg dun. 
      In geval van meerdere werkgevers na elkaar, en een significante blootstelling (daggemiddeld rond de grenswaarden en/of frequente prenarcotische effecten) bij iedere werkgever, is de verantwoordelijkheidsverdeling voor het ontstaan van CTE waarschijnlijk proportioneel. 
    
    
    
      Vraag 6 
      Bestaan over het onderwerp van uw onderzoek wetenschappelijk uiteenlopende opvattingen? 
    
    
    
      Antwoord vraag 6 
      Ja, de relevantie van kortdurende hoge blootstelling (= piekblootstelling) bij het ontstaan van CTE is onderwerp van een dispuut. De juiste vraagstelling hierbij is of piekblootstelling, vergeleken op basis van de dosis, meer dan proportioneel bijdraagt aan het ontstaan van CTE. Overigens speelt deze discussie niet alleen bij de aandoening CTE, maar ook bij andere beroepsziekten die door blootstelling aan chemische stoffen worden veroorzaakt. Wel is het zo dat deze discussie rond de ziekte CTE het meest uitgesproken is. 
    
    
    
      Vraag 7 
      Indien het antwoord op vraag 6 bevestigend luidt: 
      a. Kunt u in hoofdlijnen uiteenzetten in welk opzicht de meningen uiteenlopen? 
      b. Welke is uw eigen opvatting? 
      c. Kunt u aangeven of deskundigen met een ander opvatting de bovenvermelde vragen anders beantwoord zouden hebben en , zo ja hoe dat antwoord geluid zou hebben. 
    
    
    
      Overwegingen 
      Er zijn nog veel onduidelijkheden en onzekerheden over het verband tussen de blootstelling aan oplosmiddelen en nadelige neuropsychologische en/of neuro fysiologische effecten. In de vroege fase van kennisontwikkeling zijn er altijd scholen met verschillende opvattingen. Een van de meeste uitgesproken verschillen betreft het effect van herhaalde kortdurende hoge blootstelling (= piekblootstelling). De Gezondheidsraad heeft zich hierover gebogen en in 1999 een heel rapport aan gewijd. De conclusie was dat piekblootstelling aan oplosmiddelen CTE kan veroorzaken, maar dat het bewijs echter niet kan worden geleverd omdat de gegevens in de literatuur ontoereikend zijn. 
      In 2003 publiceerde TNO (Lammers et al, 2005) over experimenten met piekblootstelling aan tolueen bij vrijwilligers. Neurotoxische effecten op prestaties, gedrag en stemming werden gemeten bij personen met constante blootstelling en bij personen met piekblootstelling. Er werden kleine, niet-significante verschillen waargenomen. Deze effecten zijn echter acute effecten van blootstelling aan het oplosmiddel tolueen. De effecten van langdurige blootstelling aan oplosmiddelen kunnen hiervan afwijken. In de microelectronica is een verband vastgesteld tussen de piekconcentratie en de tijd-gewogen gemiddelde concentratie (Hallock et al, 1993). Ook TNO vond een sterke samenhang in van piekconcentratie en tijdgewogen gemiddelde concentratie bij metingen van oplosmiddelen in 15 bedrijven bij het verwerken van verf, harsen en lijmen (Preller et al, 2004). Het lijkt erop dat piekconcentraties van oplosmiddelen een sterke correlatie vertoont met de blootstelling uitgedrukt als 8-uurs tijd gewogen gemiddelde concentratie. Aangezien deze laatste de basis is voor de berekening van de werkleven gemiddelde concentratie en van de cumulatieve blootstelling, hangt piekblootstelling nauw samen met deze laatste maten. Anders gezegd: als de blootstelling zoals vastgesteld met de lange termijn gemiddelde maat hoog is, is de piekblootstelling ook hoog. En vice versa. De verhouding kan echter per bedrijfstak waarschijnlijk verschillend zijn. Zoals ook uit het antwoord op vraag 3 bleek, is er nu in 2011 nog immer geen duidelijkheid in de wetenschap over de relevantie van herhaalde, kortdurende hoge blootsteling met het oog op het ontstaan van CTE. De discussie over het belang van piekblootstelling zal blijven oplaaien totdat er relevante onderzoeksgegevens op tafel komen. Echter, zelfs voor het definiëren en meten van piekblootstelling is er nog geen standaard-methode vastgesteld en het is onze verwachting dat deze onzekerheid nog lange tijd in stand zal blijven. 
    
    
    
      Antwoord vraag 7 
      De discussie over het belang van piekblootstelling zal blijven tot dat er relevante onderzoeksgegevens op tafel komen. Aangezien er ook nog geen afspraken zijn over de juiste meetmethode ziet het er naar uit dat deze onzekerheid de komende jaren niet weggenomen wordt en dat we zullen nog lang met deze onzekerheid te maken zullen hebben. 
    
    
    
      Vraag 8 
      Geeft het onderzoek u aanleiding tot het maken van opmerkingen die voor de beoordeling van het geschil van belang zijn? 
    
    
    
      Antwoord vraag 8 
      Ja, er is Nederlands onderzoek dat in het verleden onderbelicht is gebleven. CTE is medisch moeilijk vast te stellen met neurologisch of neurofysiologisch onderzoek. De diagnose hangt vooral af van het neuropsychologisch onderzoek, dat in staat is subtiele aandachts- en geheugenproblemen aan te tonen. Momenteel wordt de diagnose CTE vastgesteld door een multidisciplinair team. Schade aan het zenuwstelsel kan objectief worden vastgesteld, maar de oorzaak van de schade is een diagnose op basis van expert-consensus. De Twentse psychologe Moniek van Hout (van Hout, 2006) verdiepte zich in het verband tussen enerzijds de blootstelling aan oplosmiddelen en anderzijds psychische en neuro-psychologische effecten. Zij ging uit van alle Nederlandse CTE-patienten die in de periode 1998-2003 werden verwezen naar een van de twee Nederlandse solvent-teams. In die periode werden ca.1500 personen met klachten naar een van de twee solvent teams verwezen. Deze personen werden in het eerste fase onderzoek onderzocht. De criteria waren:
      - Langdurige blootstelling aan oplosmiddelen met een relatie in de tijd tussen klachten en blootstelling en geen andere oorzaak 
      - Afwijkende score in neurologische test batterij (NES-test) 
      - Klinisch neurologisch onderzoek. 
      Op deze wijze werd bij 386 van de 1500 patiënten vastgesteld dat zij mogelijk CTE hadden. Deze groep van 386 personen met mogelijk CTE werd verder onderzocht op neuropsychologische afwijkingen en psychische klachten. Het nieuwe van het onderzoek van Van Hout was dat zij voor het eerst structureel onderzoek deed naar de invloed van "onderpresteren" door patiënten. Van Hout beschrijft dat vele patiënten met CTE-achtige klachten een juridische procedure zijn gestart om schade te verhalen bij hun bedrijf. Ze kunnen dan belang hebben bij zwakke prestaties. In eerdere publicaties werd hiernaar wel verwezen, en werd aangegeven dat in de keuze en uitvoering van de neuropsychologische testmethoden werd getracht hier rekening mee te houden, maar Van Hout richtte haar studie specifiek in op het bestuderen van de invloed van onderpresteren. Zij mat onderpresteren in drie verschillende testen die zelfs door personen met hersenschade nog gemaakt kunnen worden. Als het resultaat van een van de drie testen onder de cut-off score bleef, volgde uitsluiting. Op deze manier werden 221 patiënten uitgesloten (84 duidelijk onderpresteren, 137 twijfelachtige inzet). Daarnaast werden nog eens 80 patiënten uitgesloten vanwege de mogelijkheid dat er toch een andere oorzaak een rol speelde. Zo resulteerde een groep van 85 CTE-patiënten zonder verdenking van onderpresteren of andere mogelijke oorzaken van de klachten. 
      De resterende groep van 85 CTE-patiënten werd in detail verder onderzocht en de prestaties werden vergeleken met een controlegroep. Neuropsychologische afwijkingen werden opgenomen met een batterij van 21 afzonderlijke testen die 5 domeinen bestreken: 1) informatieverwerking, 2) aandacht/concentratie, 3) geheugen en leren, 4) verbale vaardigheid en 5) patroonherkenning. De CTE-patiënten bleken significant minder te scoren op het punt van informatieverwerking, geheugen en leertesten dan de controlegroep van gezonde bouwvakkers. Psychische klachten werden opgenomen met een vragenlijst voor psychische klachten van 9 domeinen (angst, fobieën, depressie, somatische symptomen, cognitieve klachten, paranoïde gevoeligheid, ontvankelijkheid, slaapproblemen en zwaarmoedigheid). In alle 9 domeinen had de patiënt-groep significant meer klachten. Tevens werd de samenhang van de respons met de blootstelling aan oplosmiddelen onderzocht. Dit werd gedaan door 2 maten van blootstelling te gebruiken, namelijk: 
      1) De blootstellingduur (uitgedrukt in werkjaren met blootstelling) en 
      2) De mate van blootstelling (uitgedrukt in een geschatte blootstellingklasse). 
      Van Hout stelde vast dat geen van de 21 afzonderlijke neuropsychologische gemeten parameters een significante correlatie met de blootstelling vertoonde, noch de blootstellingduur, noch de mate van blootstelling aan oplosmiddelen. Voor wat betreft de psychische klachten bleek één van de negen domeinen van de psychische klachten, namelijk cognitieve klachten, een significante correlatie te vertonen, maar alleen met de blootstellingjaren en niet met de blootstellingklasse. 
      Het feit dat in de studie van Van Hout geen relatie werd gevonden met "blootstellingsklasse" illustreert opnieuw hoe moeilijk het is om een goede schatting van de blootstelling te maken. In deze studie werd dit gedaan op grond van „zelfrapportage? door de CTE-patiënten, en in een ruwe klasse-indeling (laag-middel-hoog). Net als in veel andere studies naar CTE in de internationale literatuur, blijkt het derhalve ook in deze studie moeilijk een consistente blootstellings-effectrelatie aan te tonen. Deze werd alleen aangetoond voor cognitieve klachten, hetgeen overigens in lijn is met waarnemingen in andere studies, waarin cognitieve klachten het meest frequent relaties vertonen met blootstelling (o.a. DGUV, 2007; Dick, 2006; Keski-Santti, 2011). Samengevat laat dit onderzoek zien dat onderpresteren (d.w.z., onvoldoende inzet op tests) een belangrijke factor is om rekening mee te houden. De groep CTE-patienten die zich wél voldoende inzette, presteerde significant minder dan een controlegroep. Er werd echter geen dosis-respons relatie gevonden."
    
    
    
    
      De beoordeling van het rapport
      4.	Bij het antwoord op de vraag of het hof het rapport van de deskundigen volgt, stelt het hof voorop dat volgens vaste rechtspraak van de Hoge Raad (weergegeven in het arrest van de Hoge Raad van 9 november 2011, LJN: BT2921) voor de rechter een beperkte motiveringsplicht geldt ten aanzien van zijn beslissing om de bevindingen van deskundigen al dan niet te volgen. Wel dient hij bij de beantwoording van de vraag of hij de conclusies waartoe een deskundige in zijn rapport is gekomen in zijn beslissing zal volgen, alle terzake door partijen aangevoerde feiten en omstandigheden in aanmerking te nemen en op basis van die aangevoerde stellingen in volle omvang te toetsen of aanleiding bestaat van de in het rapport geformuleerde conclusies af te wijken. Ingeval partijen, door zich te beroepen op de uiteenlopende zienswijzen van de door haar geraadpleegde deskundigen, voldoende gemotiveerde standpunten hebben ingenomen en voldoende duidelijk hebben aangegeven waarom zij het oordeel van een door de rechter benoemde deskundige al dan niet aanvaardbaar achten, geldt het volgende. Indien de rechter in een geval waarin de opinie van andere, door een der partijen geraadpleegde, deskundigen op gespannen voet staat met die van de door de rechter benoemde deskundige, de zienswijze van deze deskundige volgt, zal de rechter zijn beslissing in het algemeen niet verder behoeven te motiveren dan door aan te geven dat de door deze deskundige gebezigde motivering hem overtuigend voorkomt. Wel zal de rechter op specifieke bezwaren van partijen tegen de zienswijze van de door hem aangewezen deskundige moeten ingaan, als deze bezwaren een voldoende gemotiveerde betwisting inhouden van de juistheid van deze zienswijze. Volgt de rechter echter de zienswijze van de door hem benoemde deskundige niet, dan gelden in beginsel de gewone motiveringseisen en dient hij zijn oordeel dan ook van een zodanige motivering te voorzien, dat deze voldoende inzicht geeft in de daaraan ten grondslag liggende gedachtegang om deze zowel voor partijen als voor derden, daaronder begrepen de hogere rechter, controleerbaar en aanvaardbaar te maken. 
    
    
    5. 	Partijen kunnen zich verenigen met het antwoord van de deskundigen op vraag 1. Het hof volgt de deskundigen op dit punt. Hetzelfde geldt voor vraag 2. Partijen verschillen weliswaar van mening over de consequenties van het antwoord op deze vraag voor de situatie van [appellant], maar hebben op het antwoord geen kritiek. De vraag naar die consequenties is echter niet aan de deskundigen gesteld en door hen ook niet beantwoord. 
    
    6. 	Vraag 3 betreft de mate van blootstelling die minimaal vereist is om gezondheidsklachten te kunnen veroorzaken. Aan de deskundigen is gevraagd bij het antwoord op deze vraag toe te lichten of in hoeverre het antwoord afhangt van een viertal aspecten. Het antwoord van de deskundigen dat de blootstelling hoog moet zijn geweest als zich CTE voordoet wordt door partijen niet bekritiseerd. Het hof neemt dit antwoord over. 
    
    7. 	Volgens de deskundigen is er naar de laatste inzichten geen duidelijk, ondubbelzinnig onderscheid te maken in typen oplosmiddel. [appellant] meent dat dit antwoord onbevredigend is. Hij wijst er op dat het gebruik van oplosmiddelrijke verf niet voor niets sinds 1 januari 2000 is verboden, dat hij veel gebruik heeft gemaakt van terpentine en dat ten onrechte geen aandacht is besteed aan andere gevaarlijke stoffen die in de schildersbranche gebruikelijk waren toen hij nog als schilder werkte. Het hof volgt [appellant] niet in deze kritiek. De deskundigen hebben in de paragraaf "overwegingen" bij vraag 3 onder het kopje "Type oplosmiddel" wetenschappelijke literatuur besproken waaruit volgens hen blijkt dat geen duidelijk onderscheid in typen oplosmiddel mogelijk is. [appellant] heeft niet gesteld dat de conclusie van de deskundigen uit de door hen aangehaalde literatuur onjuist is. Hij heeft zich ook niet beroepen op andere literatuur. Daarmee heeft hij de bevindingen van de deskundigen onvoldoende weersproken. Het feit dat de overheid in 2000 het gebruik van oplosmiddelrijke verf binnenshuis heeft verboden, leidt niet tot een ander oordeel. In hun inleiding op het rapport hebben de deskundigen er op gewezen dat de overheid vanuit het voorzorgprincipe beleid heeft ontwikkeld dat gericht was op het voorkomen van nadelige gezondheidseffecten. Dat dit beleid is ontwikkeld, betekent nog niet dat het wetenschappelijk bewijs is geleverd tussen het gebruik van deze oplosmiddelen en gezondheidsschade. 
    
    
      8. 	Onder het kopje "blootstellingverhogende omstandigheden" noemen de deskundigen een aantal omstandigheden die de emissie van oplosmiddelen verhogen. Tegen de door de deskundigen vermelde omstandigheden hebben partijen geen bezwaar gemaakt. Tegen de opmerking van de deskundigen dat het niet in alle gevallen zeker is of de huidige en vroegere grenswaarden voldoende beschermend zijn, hebben partijen evenmin bezwaren geuit. Het hof neemt deze bevindingen van de deskundigen dan ook over. 
      [appellant] heeft een aantal omstandigheden genoemd die in zijn situatie blootstellingverhogend zouden zijn geweest. [geïntimeerde] heeft weersproken dat deze omstandigheden zich hebben voorgedaan. Nu de deskundigen niet de opdracht hadden om de situatie van [appellant] te beoordelen en zich daarover niet hebben uitgelaten, doen de opmerkingen van partijen over de situatie van [appellant] niet af aan de bevindingen van de deskundigen. 
    
    
    9. 	Partijen verenigen zich met de conclusie van de deskundigen dat serieuze aanwijzingen bestaan dat piekblootstelling het ontstaan van CTE kan bevorderen en met de conclusie dat opname via de huid tot een (zij het beperkte) inwendige belasting leidt. Het hof neemt deze conclusies over. 
    
    10. 	Ook de conclusie van de deskundigen onder d. van het antwoord op vraag 3 over de betekenis van de duur van de blootstelling voor het ontstaan van gezondheidsklachten, wordt niet door partijen weersproken. Het hof zal dan ook van de juistheid van deze conclusie uitgaan. De opmerkingen van partijen over de duur van de blootstelling bij [appellant] zijn niet van belang voor de beoordeling van het rapport en kunnen dan ook buiten beschouwing blijven. 
    
    11. 	Partijen kunnen zich verenigen met het antwoord op vraag 4. Het hof neemt het antwoord van de deskundigen over.
    
    12. 	Het antwoord van de deskundigen op vraag 5 bevat aan het slot een juridische conclusie. Het is niet aan de deskundigen maar aan de rechter om juridische conclusies te verbinden aan de bevindingen van de deskundigen. Het hof neemt dit deel van het antwoord van de deskundigen om die reden niet over. Hetzelfde geldt voor het antwoord van de deskundigen op de aanvullende vraag van de adviseur van [geïntimeerde], vermeld in de bijlage bij het rapport van de deskundigen. Het hof zal, wanneer dat aan de orde is, de juridische vraag zelfstandig, los van het antwoord van de deskundigen, beantwoorden. Op het eerste deel van hun antwoord, dat zich wel beperkt tot het vakgebied van de deskundigen, hebben partijen geen aanmerkingen. Het hof neemt dat deel over. 
    
    
      13. 	De vragen 6 en 7 betreffen het bestaan van uiteenlopende wetenschappelijke  opvattingen en de gevolgen daarvan voor het rapport van de deskundigen. De deskundigen hebben in hun antwoorden op deze vragen gewezen op een dispuut over de relevantie van piekblootstellingen. Volgens de deskundigen bestaat er nog geen duidelijkheid in de wetenschap over de relevantie van herhaalde piekblootstellingen met het oog op het ontstaan van CTE. Partijen betwisten niet dat in de wetenschap geen consensus bestaat over piekblootstellingen. In zoverre bestrijden zij het antwoord van de deskundigen dan ook niet. [appellant] meent dat de deskundigen in hun antwoord meer aandacht hadden moeten besteden aan de opvatting dat piekblootstellingen aan oplosmiddelen in de hersenen blijvende gezondheidseffecten geeft. In reactie op het concept rapport heeft de adviseur van [appellant] naar aanleiding van de door de deskundigen aangehaalde studie van Lammers en anderen gesteld:
      “In tegenstelling tot hetgeen beweerd wordt in het concept-rapport werd wel degelijk bij toediening in pieken ook een significant verschil in biologisch eindeffect (cognitieve functie) gemeten (…)”. 
      De adviseur van [appellant] heeft er ook op gewezen dat bij “comadrinken” de inname van  grote hoeveelheden alcohol niet alleen leidt tot een piekblootstelling met ernstige gezondheidseffecten op korte termijn, maar ook op lange termijn (voor de cerebrale functies). 
      De deskundigen hebben in de bijlage bij hun rapport ten aanzien van deze kritiek het volgende opgemerkt:
      “Concentratie oplosmiddelen in de hersenen is hoger bij piekblootstelling.
      Reactie: Dit wordt niet betwist. De cruciale vraag is of dit aanleiding geeft tot blijvende effecten, in aanvulling op de reversibele prenarcotische effecten. Dat is helaas onduidelijk.”
      Naar het oordeel van het hof hebben de deskundigen daarmee de kritiek op hun antwoorden op de vragen 6 en 7 deugdelijk weerlegd. Het hof neemt daarbij in aanmerking dat de conclusie van de deskundigen dat over het (blijvende) effect van piekblootstellingen geen consensus bestaat niet is weerlegd door [appellant] en dat uit de stellingen van [appellant] niet volgt dat de deskundigen onjuiste conclusies hebben getrokken uit de door hen aangehaalde literatuur over dit onderwerp. Dat in de wetenschap ook de stelling wordt verdedigd dat wel sprake is van blijvende schade door piekblootstellingen, los van de tijd-gewogen gemiddelde concentratie, volgt ook uit het rapport van de deskundigen. [appellant] heeft echter niet overtuigend onderbouwd dat dit het heersende wetenschappelijke inzicht is. Het hof volgt de deskundigen dan ook in hun antwoord op de vragen 6 en 7.
    
    
    14. 	In vraag 8 – de slotvraag – gaan de deskundigen in op de rol van neuropsychologisch onderzoek bij het vaststellen van de diagnose OPS. [appellant] heeft er terecht op gewezen dat de deskundigen met dit antwoord de grenzen van hun vakgebied – de toxicologie – overschrijden. Het hof zal het oordeel van de deskundigen over dit onderwerp, daargelaten dat het de vraag is of en in hoeverre het relevant is voor het geschil tussen partijen, dan ook niet volgen.
    
    15. 	De slotsom is dat het hof de bevindingen van de deskundigen betreffende de vragen 1 tot en met 7 overneemt, met uitzondering van de juridische conclusies van de deskundigen bij vraag 5. 
    
    
      Het vervolg van de procedure 
      16. 	In het tussenarrest van 31 maart 2009 heeft het hof al overwogen de grieven 2 tot en met 6 falen voor zover zij zich keren tegen het oordeel van de kantonrechter dat [appellant] dient te bewijzen dat sprake is geweest van een relevante blootstelling die de gezondheidsklachten heeft kunnen veroorzaken en tegen het oordeel van de kantonrechter dat [appellant] dat bewijs nog niet heeft geleverd. Gelet op het oordeel van de deskundigen (vgl. hun antwoord op vraag 2) slaagt grief 2 voor zover die zich keert tegen het oordeel van de kantonrechter in het tussenvonnis van 7 maart 2007, dat de diagnose OPS slechts kan worden gesteld nadat is vastgesteld dat er gedurende ten minste 5 jaar sprake is geweest van blootstelling aan substantieel de MAC-waarde overschrijdende concentraties toxische oplosmiddelen. Daarmee valt de basis onder de beslissing van de kantonrechter om een onderzoek door een deskundige te gelasten naar de mate van blootstelling bij [appellant] gedeeltelijk weg. Bij dat onderzoek kan immers niet worden uitgegaan van de eis dat gedurende minstens 5 jaar sprake is geweest van blootstelling aan substantieel de MAC-waarde overschrijdende concentraties toxische oplosmiddelen. 
    
    
    17. 	Bovendien dient een onderzoek zich - anders dan het door de kantonrechter bevolen onderzoek - niet te beperken tot de blootstelling gedurende het dienstverband bij [geïntimeerde]. Uit het rapport van de deskundigen volgt dat ook de blootstelling gedurende eerder dienstverbanden van belang is of kan zijn. Wanneer [appellant] bij [geïntimeerde] niet in zodanige mate is blootgesteld dat deze blootstelling gezondheidsklachten kan hebben veroorzaakt, betekent dat dan ook nog niet zonder meer dat [geïntimeerde] niet (gedeeltelijk) aansprakelijk is. Wanneer de blootstelling bij [geïntimeerde] tezamen met eerdere blootstellingen de klachten wel kan hebben veroorzaakt, is [geïntimeerde] toch (al dan niet gedeeltelijk: het hof laat het oordeel daarover nog open) aansprakelijk. In zoverre slaagt grief 4, die zich keert tegen het oordeel van de kantonrechter in rechtsoverweging 4.4 van het tussenvonnis van 7 maart 2007, dat een blootstellingsdeskundige de mate van blootstelling bij [geïntimeerde] dient te beoordelen. 
    
    
      18. 	Het door de kantonrechter gelaste deskundigenonderzoek heeft niet plaatsgevonden. De kantonrechter heeft daaraan, in het eindvonnis, de conclusie verbonden dat [appellant] niet geslaagd is in het hem opgedragen bewijs. Uit wat hiervoor is overwogen, volgt dat voor het door de kantonrechter bevolen deskundigenonderzoek (binnen de door de kantonrechter in het tussenvonnis van 7 maart 2007 vastgestelde kaders), onvoldoende grondslag aanwezig was. Dat betekent dat aan het feit dat dit onderzoek niet heeft plaatsgevonden niet de conclusie kan worden verbonden dat [appellant] er niet in is geslaagd te bewijzen dat hij in relevante mate is blootgesteld aan oplosmiddelen en evenmin dat zijn vordering niet toewijsbaar is. Voor zover grief 12 er over klaagt dat de kantonrechter in het eindvonnis de vordering van [appellant] heeft afgewezen omdat het deskundigenonderzoek niet heeft plaatsgevonden, is de grief terecht voorgesteld. Bij de bespreking van de grieven 8 tot en met 11, die alle op enigerlei wijze de benoeming van [deskundige] en het passeren van de bezwaren van [appellant] tegen die benoeming betreffen, heeft [appellant] alleen om die reden al geen belang, nog daargelaten dat enkele van die grieven buiten behandeling dienen te blijven op grond van het bepaalde in de laatste volzin van artikel 
      194 lid 2 Rv. 
    
    
    19. 	[geïntimeerde] voert in zijn antwoordmemorie na deskundigenbericht aan dat de vordering van [appellant] dient te worden afgewezen omdat de blootstelling van [appellant] gedurende zijn werkzaamheden bij haar zeer beperkt is gebleven. [geïntimeerde] verwijst daartoe naar een door haar gemaakte berekening waaruit volgt dat de blootstellingsduur van 8 OEL-jaren bij lange na niet wordt gehaald. Het hof volgt [geïntimeerde] niet in dit betoog. Nog daargelaten dat [appellant] zelf tot een heel andere berekening komt, gaat [geïntimeerde] er aan voorbij dat voor haar (al dan niet gedeeltelijke) aansprakelijkheid niet vereist is dat [appellant] gedurende alleen het dienstverband bij [geïntimeerde] in relevante mate aan oplosmiddelen is blootgesteld, maar dat van (gedeeltelijke) aansprakelijkheid ook sprake kan zijn wanneer [appellant] rekening houdend met de blootstelling gedurende eerdere dienstverbanden tijdens zijn dienstverband bij [geïntimeerde] in relevante mate is blootgesteld aan oplosmiddelen. 
    
    20. 	Het hof acht een onderzoek naar de blootstelling van [appellant] geïndiceerd. Het onderzoek dient voort te bouwen op de resultaten van het gehouden deskundigenonderzoek. De kernvraag is of de blootstelling van [appellant] (bij [geïntimeerde] en/of bij eerdere werkgevers) diens gezondheidsklachten kan verklaren. Het hof zal partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over de noodzaak van een deskundigenbericht, het aantal en de persoon van de deskundige(n), de vraagstelling aan de deskundigen(n) en de kosten van het onderzoek. Het komt het hof voor dat het voor de hand ligt om de deskundigen Jongeneelen en Terwoert, mits zij daartoe bereid en in staat zijn, tot deskundigen te benoemen, gelet op hun bekendheid met het dossier. Wanneer partijen een eensluidende andere voordracht doen, kunnen ook een of meer andere deskundigen worden benoemd. 
    
    21. 	De zaak zal dan ook naar de rol worden verwezen voor akte uitlating deskundigenonderzoek door beide partijen. 
    
    
      De beslissing:
      Het gerechtshof:
    
    
    alvorens verder te beslissen:
    
    verwijst de zaak naar de rol van dinsdag 16 oktober 2012 voor akte uitlating deskundigenbericht door beide partijen;
    
    Aldus gewezen door mrs. H. de Hek, voorzitter, M.E.L. Fikkers en A.M. Koene en uitgesproken door de rolraadsheer ter openbare terechtzitting van dit hof van dinsdag 18 september 2012 in bijzijn van de griffier.