ECLI:NL:CBB:2018:30, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 09-02-2018, 16/745
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2018-02-09 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Einduitspraak na tussenuitspraak. Gevoeligheid van spoedeisende hulp voor de 45-minutennorm. Gebrek hersteld.

uitspraak
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      zaaknummer: 16/745 
      13950
    
    
    uitspraak van de meervoudige kamer van 9 februari 2018 in de zaak tussen
    Stichting Slingeland Ziekenhuis, te Doetinchem, appellante
    (gemachtigde: mr. A.A.M. Rutten),
    
    
      en
    
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster 
    (gemachtigde: mr. A.G.K. van der Poel-Lutters).
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      Het College heeft in het geding tussen partijen een tussenuitspraak gedaan op 21 juli 2017, ECLI:NL:CBB:2017:277 (tussenuitspraak).
    
    
    
      Ter uitvoering van de tussenuitspraak heeft verweerster de beslissing op bezwaar van 
      12 juli 2016 (bestreden besluit) nader gemotiveerd bij brief van 9 oktober 2017. 
      Bij brief van 3 november 2017 heeft de gemachtigde van appellante de zienswijze van appellante op voornoemde brief van verweerster aan het College gezonden. 
    
    
    
      Het College heeft bepaald dat het nadere onderzoek ter zitting achterwege blijft, waarna het onderzoek is gesloten.
    
    
    
  
  
    Overwegingen 
    
    
      1.	Voor een uiteenzetting van de feiten en omstandigheden wordt verwezen naar de tussenuitspraak. Het College volstaat met het volgende. 
    
    
    
      1.1.
      In haar nadere motivering heeft verweerster laten weten geen aanleiding te zien om af te wijken van het in het bestreden besluit ingenomen standpunt dat de spoedeisende eerste hulp (SEH) van appellante niet gevoelig is voor de 45-minutennorm. Verweerster handhaaft daarom de afwijzing van het verzoek van appellante om toekenning van een beschikbaarheidsbijdrage voor SEH voor de jaren 2013, 2014, 2015 en 2016.
      
    
    
      1.2.
      In de tussenuitspraak heeft het College geoordeeld dat de 45-minutennorm moet worden aangemerkt als een norm waarvan gegarandeerd moet zijn dat die gehaald wordt en die niet louter moet worden aangemerkt als een spreidingsnorm. Het is in beginsel niet onredelijk of onjuist dat in de beleidsregels, waarin de criteria om in aanmerking te komen voor een beschikbaarheidsbijdrage zijn neergelegd, wordt verwezen naar een analyse van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) om te bepalen of een SEH gevoelig is voor de 45-minutennnorm. Er kan in beginsel van worden uitgegaan dat deze analyse modelmatig een juist beeld geeft van de gevoeligheid van de SEH’s in Nederland voor de 45-minutennorm. Dat laat onverlet dat met betrekking tot een specifieke SEH de uitkomsten vatbaar zijn voor gemotiveerde betwisting op feitelijke gronden. 
      
    
    
      1.3.
      Gelet op het grote belang dat de Minister aan de 45-minutennorm heeft toegekend heeft verweerster de aanvraag van appellante niet enkel onder verwijzing naar de analyse van het RIVM mogen afwijzen, zonder concreet in te gaan op de gemotiveerde betwisting van appellante. Het RIVM model is weliswaar gebaseerd op metingen van werkelijke snelheden van ambulances, waaronder die in de regio Noordoost-Gelderland, maar daarvan zijn vervolgens gemiddelden bepaald. Verweerster had moeten beoordelen of de door appellante aangevoerde specifieke omstandigheden in haar verzorgingsgebied, die niet in het model van het RIVM zijn betrokken, ertoe kunnen leiden dat patiënten niet binnen 45 minuten naar een SEH kunnen worden vervoerd als de SEH van appellante zou worden gesloten. Dit betekent dat verweerster onvoldoende heeft gemotiveerd dat de SEH van appellante niet gevoelig is voor de 45-minutennorm. 
      
    
    
      2.1.
      Ter nadere onderbouwing van haar standpunt stelt verweerster opnieuw dat de 45-minutennorm, anders dan het College dat heeft gedaan, dient te worden geïnterpreteerd als spreidingsnorm en niet als prestatienorm. De 45-minutennorm ziet erop dat patiënten in theorie binnen 45 minuten op een SEH kunnen zijn en ziet er niet op hoe lang patiënten er in de praktijk over doen om op een SEH te komen. 
      
    
    
      2.2.
      Verweerster heeft verder nader onderbouwd dat het model van het RIVM voor het analyseren van de spreiding van alle SEH’s in Nederland uitgaat van de volgende uitgangspunten:
      1. Ambulances rijden met A1-urgentie (optische signalen en lichtsignalen) zowel van de ambulancestandplaats naar de incidentlocatie als van de incidentlocatie naar de dichtstbijzijnde SEH;
      2. Het RIVM gaat uit van de dichtstbijzijnde SEH vanaf de incidentlocatie;
      3. Het RIVM gaat uit van de dichtstbijzijnde SEH-ambulancestandplaats bij de incidentlocatie;
      4. Het RIVM gaat uit van de route met de kortste rijtijd;
      5. Het RIVM gaat uit van een integrale rit-duur van 37 minuten (rijtijd van de ambulancestandplaats naar de incidentlocatie en rijtijd van de incidentlocatie naar de dichtstbijzijnde SEH gezamenlijk);
      6. Het RIVM heeft de analyse uitgevoerd voor alle woonadressen (incidentlocaties) in Nederland.
      
      
        Verder heeft verweerster toegelicht dat bij het RIVM-model gebruik wordt gemaakt van de meest recente wegenkaart van Nederland. Deze kaart wordt ook gebruikt in de software op de 112-meldkamer en bevat alle snelheidsbeperkende elementen, zoals drempels en rotondes. Verder worden 11 verschillende wegtypes onderscheiden en is voor de berekening van de rijtijden gebruik gemaakt van CityGis, dat zich specifiek richt op de 112-diensten.
      
      
    
    
      2.3.
      De door appellante overgelegde nadere berekeningen voor de rijtijden van ambulances naar en vanuit de woonplaatsen in Netterden en Megchelen, die zijn gebaseerd op informatie over daadwerkelijk gerealiseerde rijtijden van ambulancedienst het Witte Kruis, hebben  verweerster geen aanleiding gegeven voor de conclusie dat de SEH van appellante voor deze woonplaatsen de enige SEH is die binnen 45 minuten kan worden bereikt. Immers, zoals ook uit de nadere berekeningen blijkt zijn vanuit de standplaats Etten via Netterden en Megchelen de SEH’s van het Gelre ziekenhuis in Zutphen en het Koningin Beatrix ziekenhuis in Winterswijk binnen 45 minuten te bereiken en via Netterden ook nog het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem. Verweerster heeft er tevens op gewezen dat de informatie van het Witte Kruis enkel ziet op ambulanceritten van de ambulancestandplaats naar de incidentlocatie terwijl het RIVM model uitgaat van de rijtijd van de ambulancestandplaats naar de incidentlocatie en de rijtijd van de incidentlocatie naar de dichtstbijzijnde SEH gezamenlijk. Bovendien blijkt uit het briefrapport 2015-0190 van het RIVM dat ambulances in werkelijkheid vaker sneller rijden dan het RIVM model voorspelt. Appellante heeft voorts niet onderbouwd met welke specifieke snelheidsbeperkende elementen in het RIVM model geen rekening is gehouden, zodat verweerster niet kan beoordelen met welke elementen (ten onrechte) geen rekening zou zijn gehouden. Ook op grond van het door appellante overgelegde SIRM rapport met de titel Bereikbaarheid acute zorg in omgeving van het Slingeland Ziekenhuis (SIRM rapport) kan niet worden geconcludeerd dat de SEH van appellante gevoelig is voor de 45-minutennorm, omdat hierin sprake is van andere uitgangspunten dan die van het RIVM model. Verweerster heeft er in dat verband op gewezen dat in het SIRM rapport slechts 4 wegtypen worden onderscheiden. Verder wordt in het SIRM rapport voor het meten van rijtijden de factor 1,08 toegepast. Deze factor zou de gemiddelde verhouding tussen de snelheid van een auto en een ambulance op verschillende wegtypen weergeven, om zo rekening te houden met de hogere snelheid van een ambulance. Niet is duidelijk waarom die factor altijd op alle 11, door het RIVM model gehanteerde, verschillende wegtypen van toepassing zou zijn. De resulterende rijtijden bij gebruik van één en dezelfde correctiefactor zullen volgens verweerster de werkelijke rijtijden niet zo goed benaderen als wanneer een wegtype-specifieke ambulancesnelheid wordt gehanteerd, waarbij onder meer wegtypen binnen of buiten de bebouwde kom en op- en afritten worden onderscheiden, zoals het RIVM model dat doet. 
      
    
    
      3.1.
      Appellante heeft zich op het standpunt gesteld dat op grond van de door haar overgelegde nadere berekening wel degelijk kan worden geconcludeerd dat de rijtijden van het RIVM model niet realistisch zijn en dat haar SEH gevoelig is voor de 45-minutennorm. De bij de nadere berekening betrokken ritten van het Witte Kruis naar de incidentlocaties zijn alle gestart als A1-ritten en zijn gereden op basis van de snelste route. Een vergelijking van de rijtijden van het Witte Kruis met de rijtijden waarvan het RIVM model uitgaat is daardoor wel mogelijk ten aanzien van de rijtijden vanaf de standplaats naar de incidentlocatie. Uit de nadere berekening blijkt dat de daadwerkelijk gerealiseerde rijtijden vanaf de ambulancestandplaatsen in Doetinchem, Etten en Varsseveld naar een incidentlocatie in de woonplaatsen Netterden en Megchelen langer zijn dan waarvan wordt uitgegaan in het RIVM model en dat minimale verschillen bij de rijtijden vanuit Netterden en Megchelen naar de dichtstbijzijnde SEH’s al leiden tot een overschrijding van de 45-minutennorm. Dit wordt ook bevestigd in de Toelichting van het RIVM waarin staat dat het RIVM model de werkelijke rijtijden voor Netterden en Megchelen lijkt te onderschatten. Nu de afstanden vanaf de standplaatsen naar de incidentlocaties korter zijn dan van de incidentlocaties naar de dichtstbijzijnde SEH’s zullen de daadwerkelijke verschillen ten aanzien van de totale rijtijd in de praktijk verder oplopen. Het betoog van verweerster dat ambulances op landelijk niveau in de praktijk sneller rijden kan hieraan niet af doen. Appellante heeft voorts gewezen op het door haar overgelegde SIRM rapport waaruit blijkt dat er een substantiële groep inwoners uit de plaatsen Varsselder en Voorst is waarvoor geldt dat geen alternatieve SEH kan worden bereikt binnen de 45-minutennorm. Appellante heeft zich tot slot op het standpunt gesteld dat een inlaadtijd van 5 minuten niet realistisch is. Dit standpunt wordt volgens haar tevens onderschreven door de Vereniging voor Spoedeisende Hulp-Artsen en het Witte Kruis. 
      
      
        4.	Het College overweegt als volgt.
      
      
      
        4.1.1.
        Voor zover verweerster zich tegen het door het College in de tussenuitspraak uitdrukkelijk en zonder voorbehoud gegeven oordeel omtrent de betekenis van de 45-minutennorm keert overweegt het College dat in een einduitspraak, behoudens zeer uitzonderlijke gevallen, niet kan worden teruggekomen van in een tussenuitspraak gegeven oordelen, zie bijvoorbeeld de uitspraak van het College van 23 maart 2017, ECLI:NL:CBB:2017:105. In dit geval ziet verweerster kennelijk over het hoofd dat is geoordeeld dat de 45-minutennorm niet louter een spreidingsnorm is, maar dat – behoudens in het kader van in dit geding niet ter zake doende uitzonderingen – ook gegarandeerd moet zijn dat deze in de praktijk kan worden gehaald. Bij de beoordeling of dat het geval is kan, zoals het College eveneens uitdrukkelijk en zonder voorbehoud heeft geoordeeld, gebruik worden gemaakt van het model van het RIVM. Anders dan verweerster kennelijk in de tussenuitspraak leest heeft het College niet geoordeeld dat op basis van gegevens van feitelijk gereden ambulanceritten moet vaststaan dat de 45-minutennorm gehaald kan worden. Daarom bestaat er geen aanleiding terug te komen op dit in de tussenuitspraak gegeven oordeel.
        
      
      
        4.1.2.
        In de tussenuitspraak heeft het College verder geoordeeld dat de in de 45-minutennorm begrepen normtijd van 5 minuten voor het in de ambulance laden van een patiënt niet is bestreden en dat daarvan mag worden uitgegaan. Appellante had gronden kunnen aanvoeren met betrekking tot deze component van de 45-minutennorm, maar heeft dat niet gedaan. Voor zover appellante dat thans alsnog doet valt deze grond dus buiten de grenzen van het geding zoals mede afgebakend door de in beroep aangevoerde gronden als bedoeld in artikel 8:69, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht. De inlaadtijd is verder geen nieuw element in de nadere motivering van verweerster. Daarom blijft hetgeen appellante thans aanvoert omtrent de inlaadtijd buiten beoordeling.
        
      
    
    
      4.2.
      Het College is van oordeel dat verweerster met de nadere motivering het door het College geconstateerde motiveringsgebrek in het bestreden besluit heeft hersteld. Ten aanzien van de door appellante aangevoerde omstandigheid dat in haar verzorgingsgebied talrijke snelheidsbeperkende elementen, zoals rotondes en verkeersdrempels, aanwezig zijn, heeft verweerster aangegeven dat het RIVM model gebruik maakt van de meest recente wegenkaart van Nederland die alle snelheidsbeperkende elementen bevat. Het RIVM model onderscheidt bovendien 11 verschillende wegtypes. Hiermee heeft verweerster weerlegd dat deze door appellante aangevoerde omstandigheden er toe zouden kunnen leiden dat patiënten anders dan het model aangeeft niet binnen 45 minuten naar een SEH kunnen worden vervoerd. 
      
    
    
      4.3.
      De door appellante overgelegde nadere berekening en de informatie over daadwerkelijk gerealiseerde ambulanceritten door het Witte Kruis bieden voorts geen aanleiding voor een ander oordeel. Uit deze gegevens kan worden afgeleid dat de aanrijtijden van ambulances van de dichtstbijzijnde ambulancestandplaatsen in Doetinchem, Etten en Varsseveld naar de woonplaatsen Netterden en Megchelen langer duren dan waarvan in het RIVM model wordt uitgegaan. Echter, uit deze gegevens blijkt niet dat patiënten uit deze woonplaatsen (desondanks) niet binnen 45 minuten naar een SEH vervoerd kunnen worden, ook niet indien de SEH van appellante zou worden gesloten. Immers, niet is komen vast te staan dat ook de rijtijden van ambulances vanuit Netterden en Megchelen naar de dichtstbijzijnde SEH’s langer duren dan waarvan in het RIVM model wordt uitgegaan. Van belang daarbij is dat uit de nadere berekening blijkt dat voor alle SEH’s geldt dat sprake is van enige tijdsmarge, zodat nog enig tijdsverlies mogelijk is. Anders dan appellante voorstaat ziet het College in de omstandigheid dat de rijtijden vanuit de dichtstbijzijnde ambulancestandplaatsen naar de woonplaatsen Netterden en Megchelen langer duren dan waarvan in het RIVM model wordt uitgegaan geen aanleiding voor het oordeel dat hieruit volgt dat ook de rijtijden vanuit Netterden en Megchelen naar de dichtstbijzijnde andere SEH’s dusdanig langer duren dan waarvan in het RIVM model wordt uitgegaan en dat daardoor patiënten uit Netterden en Megchelen niet binnen 45 minuten naar één van die andere SEH’s kunnen worden vervoerd. 
      
    
    
      4.4.
      Het door appellante overgelegde SIRM rapport biedt evenmin aanleiding voor de conclusie dat de SEH van appellante gevoelig is voor de 45-minutennorm. Daarvoor is van belang geacht dat het SIRM rapport voor de berekening van rijtijden is uitgegaan van een reistijdenmodel van Geodan dat anders is dan het voor het RIVM model gebruikte reistijdenmodel CityGis, dat specifiek gericht is op 112-diensten, en dat in het SIRM -rapport niet 11 maar slechts 4 wegtypen worden onderscheiden. Voorts is van belang geacht dat appellante niet heeft onderbouwd waarop de in het SIRM rapport gehanteerde correctiefactor van 1,08 voor rijtijden concreet is gebaseerd, of daarbij is uitgegaan van een ambulancerit gereden met een A1 urgentie en of die factor altijd op alle 11, door het RIVM model gehanteerde, verschillende wegtypen van toepassing zou zijn. 
      
      5. Nu eerst met de ter uitvoering van de tussenuitspraak gegeven nadere motivering als bedoeld in 2.2 en 2.3 het gebrek in het bestreden besluit is hersteld en een voldoende grondslag is verkregen voor dat besluit, ziet het College aanleiding het bestreden besluit te vernietigen en te bepalen dat de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit in stand blijven. 
      
      6. Het College ziet aanleiding verweerster te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze worden begroot op € 1.503,- voor in beroep verleende rechtsbijstand. 
      
      
      
      
      
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College: 
    
    
      
        verklaart het beroep gegrond; 
      
      
        vernietigt het bestreden besluit;
      
      
        bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit geheel in stand blijven;
      
      
        veroordeelt verweerster in de proceskosten van appellante in beroep tot een bedrag van in totaal € 1.503,-;
      
      
        bepaalt dat verweerster aan appellante het in beroep betaalde griffierecht van in totaal € 334,- vergoedt.
      
    
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. H.S.J. Albers en mr. J.L. Verbeek, in aanwezigheid van mr. S.M. van Ditmarsch, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 9 februari 2018.
    
    
    
    
    
      w.g. W.E. Doolaard	w.g. S.M. van Ditmarsch