ECLI:NL:GHAMS:2007:AZ8826, Gerechtshof Amsterdam, 16-02-2007, R05/80
Gerechtshof Amsterdam — Uitspraak 
Datum: 2007-02-16 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: Het hof gelast de officier van justitie bij de rechter-commissaris belast met de behandeling van strafzaken in de rechtbank te Amsterdam een vordering te doen strekkende tot instelling van een gerechtelijk vooronderzoek tegen [politieambtenaar 1], [politieambtenaar 2], [politieambtenaar 3] en een of meer NN verdachte(n) met betrekking tot het overlijden van [arrestant] op 20 augustus 2003 te Amstelveen.

GERECHTSHOF TE AMSTERDAM
      VIJFDE MEERVOUDIGE STRAFKAMER
    
    
    
    Beschikking van 16 februari 2007  op het beklag met het rekestnummer R05/80 van
    
    
    klager,
    
    gemachtigde: mr. G.P. Hamer, advocaat te Amsterdam.
    
    
    1. Het beklag
    
    Het klaagschrift is op 22 februari 2005 door het hof ontvangen. Het beklag richt zich tegen de beslissing van de officier van justitie te Amsterdam om niet tot strafvervolging over te gaan ter zake van, kort en zakelijk weergegeven, enig misdrijf tijdens het boeien in de woning, het overbrengen naar het politiebureau en de detentie aldaar van [arrestant], in de avond/ nacht van 19 op 20 augustus 2003.  
    
    In raadkamer heeft de gemachtigde van klagers in verband daarmee verzocht de vervolging te bevelen van:
    
    
      - [politieambtenaar 1],
      - [politieambtenaar 2],
      - [politieambtenaar 3],
      - het rechtspersoonlijkheid bezittende openbare lichaam de regiopolitie Amsterdam- 
      	Amstelland en
      -	het rechtspersoonlijkheid bezittende openbare lichaam de gemeente Amstelveen,
    
    
    ter zake overtreding van de artikelen 307, 308 en 309 van het Wetboek van Strafrecht, alsmede ter zake overtreding van artikel 255 van het Wetboek van Strafrecht.
    
    2. Het verslag van de advocaat-generaal
    
    Bij verslag van 5 april 2006 heeft de advocaat-generaal het hof in overweging gegeven het beklag af te wijzen.
    
    3. De voorhanden stukken
    
    Behalve van het klaagschrift en van het verslag heeft het hof in het bijzonder gelet op:
    
    
      - de door  [verbalisant 1] en [verbalisant 2], beiden inspecteur van politie bij de  Rijksrecherche West II, opgemaakte rapportage van 22 oktober 2003; 
      - de door dr. G. van Ingen, als patholoog werkzaam bij het Nederlands Forensisch Instituut, opgemaakte rapportage Pro Justitia van 2 december 2003;
      - de door dr. I.J. Bosman, als apotheker-toxicoloog werkzaam bij het Nederlands Forensisch Instituut, opgemaakte rapportage van 17 november 2003;
      - de door dr. I.J. Bosman, als apotheker-toxicoloog werkzaam bij het Nederlands Forensisch Instituut, geformuleerde antwoorden op vragen over een cocaïnedelirium van 22 december 2003;
      - de door dr. I.J. Bosman, als arts en patholoog werkzaam bij het Nederlands Forensisch Instituut, geformuleerde antwoorden op aanvullende vragen over een cocaïnedelirium van 6 april 2004;
      - de brief van mr. L.A.J.M. de Wit, hoofdofficier van justitie te Amsterdam, van 10 augustus 2005 met als bijlage het ambtsbericht van de officier van justitie te Amsterdam, mr. S.M. Hoogerheide van 13 juli 2005;
      - de  in deze zaak door de politie en de rijksrecherche opgemaakte processen-verbaal.
    
    
    
    4. De behandeling in raadkamer
    
    Het hof heeft op 29 september 2006 en 15 december 2006 klager in de gelegenheid gesteld het beklag toe te lichten. Klager is, bijgestaan door zijn gemachtigde, in raadkamer verschenen en heeft het beklag toegelicht en gehandhaafd. 
    
    [politieambtenaar 1], [politieambtenaar 2], en [politieambtenaar 3] zijn op 29 september 2006 en op 15 december 2006 in de gelegenheid gesteld te reageren op het klaagschrift. Zij zijn, bijgestaan door hun gemachtigde mr. E.A.M. Mannheims en op 29 september 2006 namens deze door mr. A.E.M. Röttgering, beiden advocaat te Amsterdam, op deze dagen in raadkamer verschenen en hebben, na verweer te hebben gevoerd, verzocht het beklag af te wijzen. De gemachtigde heeft een pleitnota overgelegd. 
    
    De advocaat-generaal is bij de behandeling in raadkamer aanwezig geweest. De advocaat-generaal heeft bij de behandeling in raadkamer geen aanleiding gevonden zijn advies ten aanzien van het beklag te herzien.
    
    
    5. De feitelijke uitgangspunten bij de beoordeling van het beklag
    
    Klager is de vader van  [arrestant], geboren op 30 juli 1970. Op 20 augustus 2003 is [arrestant] omstreeks 01.00 uur in een passantenverblijf van het politiebureau Amstelveen- Noord overleden.
    
    Naar aanleiding van dit overlijden en de omstandigheden waaronder dit heeft plaatsgevonden, heeft de rijksrecherche een onderzoek ingesteld. Uit het daarvan opgemaakte  proces-verbaal komt het volgende naar voren.
    
    Op 19 augustus 2003 is omstreeks 21.52 uur door klager contact opgenomen met 112 met het verzoek een ambulance naar zijn woning aan de [straatnaam] te [woonplaats] te laten komen omdat zijn zoon 'helemaal door het lint was'. Om 22.05 uur zijn brigadier T. en aspirant-inspecteur Van D. in de woning gearriveerd. Zij troffen in de woning een man aan, liggend op de keukenvloer, gekleed in een T-shirt, die angstig en agressief om zich heen sloeg en schopte. Omdat zij het vermoeden hadden dat de man verdovende middelen had gebruikt, hebben zij om een ambulance gevraagd, welke om 22.14 uur arriveerde. De man bleek te zijn [arrestant] (hierna: [arrestant]), de zoon van klager.
    
    Door de ambulanceverpleegkundige is vastgesteld dat ´de man een psychiatrisch beeld vertoonde´ en dat er geen indicatie was om de man naar de spoedeisende eerste hulp van het ziekenhuis te brengen. Om 22.31 uur is door de ambulancebestuurder - in opdracht van [ambulanceverpleegkundige] - geprobeerd de crisisdienst, het aanspreekpunt voor de geestelijke gezondheidszorg, ter plaatse te laten komen. Deze was daartoe niet bereid, maar wilde alleen  naar een politiebureau komen. Vervolgens is door [ambulancebestuurder] getracht de huisarts ter plaatse te laten komen voor een medisch consult. [Huisarts] heeft [ambulancebestuurder] laten weten, aldus [ambulancebestuurder], dat hij niet naar de woning zou komen omdat hij ´geen mensen wilde platspuiten´.
    
    Inmiddels was [arrestant], nadat hij desgevraagd had verklaard cocaïne en GHB te hebben gebruikt, door de ambulanceverpleegkundige  een injectie Narcan gegeven, een middel dat de gevolgen van opiaten tegengaat. Omdat [arrestant] nog steeds erg agressief was en om zich heen sloeg en schopte, is hij met behulp van de - inmiddels vier - aanwezige politieagenten aan handen (op de rug) en voeten geboeid zodat hij zichzelf en de andere aanwezigen niet zou kunnen verwonden. Ook is een kussen onder zijn hoofd gelegd. 
    
    Mede naar aanleiding van de diagnose van de ambulanceverpleegkundige dat sprake was van een psychiatrisch beeld in verband met overmatig gebruik van verdovende middelen en de omstandigheid dat de psychiatrische crisisdienst niet naar de woning wilde komen maar wel naar een politiebureau, is besloten [arrestant] in de ambulance naar politiebureau Amstelveen-Noord te brengen, alwaar hij onderzocht zou kunnen worden door de crisisdienst. 
    
    Geboeid aan handen en voeten, liggend op zijn buik op een brancard, is [arrestant] in een ambulance gedragen en aldus ook vervoerd. Behalve de ambulancebestuurder en de ambulanceverpleegkundige waren ook twee hoofdagenten van politie in de ambulance aanwezig om het vervoer te begeleiden. [Arrestant] was nog steeds erg onrustig; hij zweette erg en bewoog heftig, maar was wel aanspreekbaar. Omstreeks 22.54 uur is de ambulance bij politiebureau Amstelveen Noord gearriveerd.
    
    Aldaar is [arrestant] door het ambulancepersoneel en de twee politieambtenaren op de brancard naar een dagverblijf gebracht, waar hij - nog steeds geboeid aan handen en voeten - op zijn buik  op een matras is gelegd. Door inspecteur [politieambtenaar 2], de dienstdoende chef  van de middagdienst, is besloten dat [arrestant], voor zijn eigen veiligheid en de veiligheid van de politieambtenaren, geboeid zou blijven. De ambulance is vervolgens vertrokken. In verband met een incident in Amsterdam-West zijn alleen brigadier [politieambtenaar 1], en zijn collega agent S.M. achtergebleven op het politiebureau. Zij hebben zicht op [arrestant] door ramen vanuit de plotruimte. [Politieambtenaar 2] heeft alvorens te vertrekken aan [politieambtenaar 1], gevraagd [arrestant] 'in de gaten te houden'. Door [politieambtenaar 1], die behoudens de mededeling dat het om een gestoorde man zou gaan niet op de hoogte was (gebracht) van de toestand van [arrestant] en evenmin van de reden van zijn verblijf, is - na overleg met de chef van de avonddienst en de chef van de nachtdienst inspecteur [politieambtenaar 3] - om 23.15 uur contact opgenomen met de psychiatrische crisisdienst, met het verzoek 'spoedig naar [arrestant] te komen kijken'. 
    
    Om 23.20 uur zijn [politieambtenaar 1], en agent S.M. naar een inbraakmelding vertrokken, nadat hoofdagent P.M. op het politiebureau is gearriveerd. Hoofdagent P.M. wordt gebeld door een medewerker van de crisisdienst met de mededeling dat hij ongeveer een half uur later zal arriveren op het politiebureau. Hoofdagent P.M. geeft dit door aan [politieambtenaar 1], als deze met agent S.M. terugkeert op het politiebureau om 23.35 uur. [Politieambtenaar 1], en agent S.M. nemen weer plaats in de plotruimte vanwaar agent S.M. rechtstreeks zicht heeft op [arrestant].
    
    Om 23.50 uur is [politieambtenaar 3] op het bureau gearriveerd, waarna [politieambtenaar 1], en [politieambtenaar 3] op aandringen van agent S.M., die heeft geconstateerd dat [arrestant] heftige stuipbewegingen maakt,  naar het dagverblijf van [arrestant] zijn gegaan. Aldaar is door hen geconstateerd dat [arrestant] ruggelings op de grond van het dagverblijf lag, dat hij korte stotende geluiden maakte en dat zijn ogen naar achteren waren gedraaid. [Politieambtenaar 1], zag wel 'dat hij nog ademde'.
    
    Rond 00.00 uur is [politieambtenaar 3] op verzoek van agent S.M. opnieuw gaan kijken en is door hem geconstateerd dat [arrestant] stuiptrekkende bewegingen maakt. In reactie daarop is door [politieambtenaar 1], nogmaals de crisisdienst gebeld met de vraag of men met spoed wil komen. Ongeveer 5 à 10 minuten daarop is door N.K., die het meldpunt van de crisisdienst bemande, teruggebeld naar het bureau en  met [politieambtenaar 3] gesproken. Door  K. is gevraagd of [arrestant] nog lag te stuiptrekken en of hij schuim op de mond had. [Politieambtenaar 3] heeft gezien dat dat niet het geval was. Door K. is ook gezegd dat, als men de situatie niet vertrouwde, men een ambulance zou moeten bellen. Voorts zou in ieder geval binnen 20 minuten iemand van de crisisdienst komen. 
    
    Omstreeks 00.30 uur is een aantal politieambtenaren teruggekeerd op het bureau na het verlenen van bijstand in verband eerder genoemd incident in Amsterdam- West. Onder hen is hoofdagent B.V., die vanuit de plotruimte het dagverblijf inkijkt en zegt dat [arrestant] volgens hem dood is. Vrijwel direct is een ambulance gebeld en is door hoofdagent B.V. begonnen met het geven van hartmassage. Door het kort daarna ter plaatse gekomen ambulancepersoneel is getracht te reanimeren. Dit is niet gelukt en omstreeks 01.00 uur wordt geconstateerd dat [arrestant] is overleden. 
    
    De door patholoog G. van Ingen opgemaakte rapportage Pro Justitia van 2 december 2003 bevat de volgende conclusie:
    
    "Bij de sectie was niet met enige zekerheid een anatomische doodsoorzaak aanwijsbaar. Het beloop voorafgaande aan de dood moet echter doen denken aan overlijden als gevolg van intoxicatie met (onder andere) cocaïne. Bij toxicologisch onderzoek bleek de aanwezigheid van cocaïne en cocaïnemetabolieten. Volgens de rapporterend toxicoloog kon de aanwezigheid van deze stoffen in de bij toxicologisch onderzoek gevonden spiegels passen bij een cocaïnedelier waardoor door stress/opwinding deze man zou kunnen zijn overleden. Dit past bij de ontvangen gegevens. Een andere doodsoorzaak dan overlijden als gevolg van aanwezigheid in het lichaam van cocaïne(metabolieten) was niet aanwijsbaar."
    
    
    	6. De beslissing tot niet vervolgen en het beklag
    
    Op grond van het door de rijksrecherche opgemaakte proces-verbaal en het sectierapport van het NFI is de behandelend officier van justitie tot de slotsom gekomen dat het overlijden van [arrestant] niet het gevolg is van het handelen van de betrokken  politieambtenaren. De officier van justitie is van oordeel dat van de betrokken overheidsdienaren niet kon worden verwacht dat zij onderkenden dat [arrestant] mogelijk aan een cocaïne delirium leed, zeker niet omdat het ambulancepersoneel had aangegeven dat sprake was van een psychiatrisch beeld. 
    
    Omdat klager zich met deze conclusie niet kan verenigen, dient hij ingevolge artikel 12 Wetboek van Strafvordering een klacht in waarin hij het hof verzoekt alsnog de vervolging van de betrokken overheidsdienaren te gelasten, hetzij door een last te geven tot dagvaarding, hetzij door een last te geven tot instelling van een gerechtelijk vooronderzoek.
    
    
    7. Algemene overwegingen 
    
    Vooraleer het hof toekomt aan beoordeling van dat verzoek, stelt het hof in meer algemene zin vast dat in de nacht van 19 op 20 augustus 2003 een aantal zaken niet zijn gegaan zoals deze hadden behoren te gaan. Zo was vanaf het eerste moment dat [arrestant] in zijn woning in aanraking kwam met hulpverleners (ambulancepersoneel en politieambtenaren) onduidelijk of het gedrag van [arrestant] was terug te voeren op (overmatig) gebruik van verdovende middelen of dat sprake was van en psychiatrisch probleem. Voorts bleek dat bepaalde hulpverleningsinstanties (de psychiatrische crisisdienst en de huisarts) ten onrechte niet naar de woning van [arrestant] konden of wilden komen. Tenslotte is de informatieoverdracht tussen het ambulancepersoneel en de dienstdoende politieambtenaren op het politiebureau Amstelveen -Noord - toen [arrestant] eenmaal daar was binnengebracht - minimaal geweest.
    
    [Arrestant] is onder de hoede van overheidsdienaren gebracht terwijl hij in  omstandigheden verkeerde waarin hij niet of nauwelijks zelf kon aangeven wat hem mankeerde, hoe hij zich voelde en in welke mate hij hulp nodig had. Vervolgens is hij in handen van deze overheidsdienaren komen te overlijden. Het hof dient bij de beoordeling van de gegrondheid van het beklag ingevolge artikel 12 Wetboek van Strafvordering na te gaan in hoeverre het optreden of nalaten van optreden van de onderscheidene overheidsdienaren onder de werking van het strafrecht moet worden gebracht, dan wel of er aanknopingspunten zijn voor het doen van nader onderzoek ter beantwoording van die vraag. 
    
    
    Tenslotte wil het hof niet onvermeld laten dat [arrestant]  zichzelf in de positie heeft gebracht waarin hij was overgeleverd aan het optreden en de zorgverlening van overheidsdienaren. Er zijn aanwijzingen dat [arrestant] die avond verdovende middelen had gebruikt. Het moge duidelijk zijn dat het innemen van verdovende middelen een groot risico voor de gezondheid van de gebruiker meebrengt en dat de omgeving - de familie, maar ook de hulpverleners - soms ongewild met de gevolgen daarvan geconfronteerd worden. Dit laat echter onverlet dat zowel ambulancepersoneel als politieambtenaren geacht worden vanuit hun professie geëquipeerd te zijn om met deze problematiek om te gaan. 
    
    
    8. Beoordeling van het beklag
    
    
      a. De situatie in de woning
      De in de woning aanwezige politieambtenaren zijn afgegaan op de diagnose van de ambulanceverpleegkundige [ambulanceverpleegkundige] en hebben, toen hulpverlening ter plaatse niet mogelijk bleek, in overleg met [ambulanceverpleegkundige] besloten [arrestant] naar het politiebureau te brengen. Dat [ambulanceverpleegkundige] niet heeft onderkend dat bij [arrestant] sprake was van een cocaïnedelirium kan de politie niet worden tegengeworpen. Overigens is [ambulanceverpleegkundige] voor zijn aandeel in deze tragische geschiedenis vervolgd en vrijgesproken. De politie mocht in deze afgaan op het oordeel van de ambulanceverpleegkundige. Ook mocht de politie overgaan tot het ruggelings boeien aan de handen en het boeien aan de voeten teneinde [arrestant] onder controle te krijgen en te houden.
    
    
    
      b. De situatie tijdens het vervoer in de ambulance
      Niet is gebleken dat tijdens de rit in de ambulance verwijtbaar is gehandeld. De daar aanwezige politieambtenaren hebben hun twijfel geuit over de beslissing [arrestant] niet naar een ziekenhuis  maar naar het politiebureau te brengen, maar hebben zich neergelegd bij het besluit van het ambulancepersoneel, op wie zij meenden te mogen vertrouwen.
    
    
    c. De situatie in het politiebureau
    
    
      Met betrekking tot de politieambtenaren [politieambtenaar 1], [politieambtenaar 2] en [politieambtenaar 3]
      Op grond van de stukken in het dossier en het verhandelde in raadkamer kan worden aangenomen dat de politieambtenaren [politieambtenaar 1], [politieambtenaar 2] en [politieambtenaar 3], onder wiens hoede [arrestant] was gebracht op het politiebureau Amstelveen- Noord, in de veronderstelling verkeerden dat [arrestant] een na drugsgebruik verwarde psychiatrische patiënt was, die in afwachting van de komst van de psychiatrische crisisdienst in het politiebureau onder controle moest worden gehouden. Van levensgevaar was geen sprake.  Deze informatie was afkomstig van het ambulancepersoneel. 
    
    
    Naar het oordeel van het hof is gebleken dat de informatieoverdracht tussen ambulancepersoneel en politieambtenaren te summier is geweest. Hierbij merkt het hof op dat een correcte informatieoverdracht de verantwoordelijkheid is van zowel de partij die de informatie geeft als die haar ontvangt. In casu hadden de politieambtenaren kunnen en moeten doorvragen naar de precieze reden waarom [arrestant] naar het politiebureau werd gebracht, terwijl hij als psychiatrisch patiënt werd aangemerkt, en voorts naar de eerder die avond voorgevallen gebeurtenissen rondom [arrestant], met name de omstandigheden waaronder hij was aangetroffen door het ambulancepersoneel. 
    
    
      Tijdens het verblijf van [arrestant] op het politiebureau zijn er momenten geweest waarop door de dienstdoende politieambtenaren  een andere weg gekozen had kunnen worden dan het enkel afwachten  van de psychiatrische crisisdienst.
      Dit zijn de volgende momenten:
      - om 23.50 uur, toen [politieambtenaar 3] en [politieambtenaar 1] samen naar het dagverblijf van [arrestant] zijn gegaan, alwaar zij constateerden dat [arrestant] ruggelings op de grond van het dagverblijf lag, korte stotende geluiden maakte en zijn ogen naar achteren waren gedraaid;
      - rond 00.00  uur, toen [politieambtenaar 3] en agent S.M. zagen dat [arrestant] stuiptrekkende bewegingen maakte;
      - ongeveer 5 á 10 minuten daarna, toen door K., die het meldpunt van de crisisdienst bemande, met [politieambtenaar 3] is gesproken en waarbij door K. is gezegd dat, als men de situatie niet vertrouwde, men een ambulance zou moeten bellen. 
    
    
    Genoemde momenten roepen vragen op omtrent het handelen van de betrokken politieambtenaren. Meer in het bijzonder vraagt het hof zich af of de politieambtenaren  mochten blijven afgaan op de zeer summiere informatie en diagnose van het ambulancepersoneel. Voorts is de vraag of zij- toen zij zagen dat de lichamelijke toestand van [arrestant] verslechterde - zelf initiatieven hadden  moeten nemen om [arrestant] snel medische hulp te bieden  en een andere dan de ingeslagen weg (het afwachten van de psychiatrische dienst) te volgen. 
    
    
      Het hof  is zich ervan bewust - en zulks is ook door de betrokkenen naar voren gebracht - dat  politieambtenaren niet zijn opgeleid tot het onderkennen van (acute) medische problemen of het stellen van een diagnose. Het hof kan zich evenwel niet aan de indruk onttrekken dat ook zonder specifieke medische kennis duidelijk moet zijn geweest dat [arrestant] er in toenemende mate ook fysiek slecht aan toe was. Het is het hof, op grond van de voorhanden gedingstukken, onvoldoende duidelijk geworden of ten aanzien van [arrestant] die zorgvuldigheid in acht is genomen waarop [arrestant] recht had. 
      Derhalve acht het hof gronden aanwezig voor nader onderzoek naar, kort gezegd, de informatieoverdracht en - voorziening en het handelen van de betrokken politieambtenaren. 
    
     
    
      Het hof acht het noodzakelijk dat in het onderzoek in ieder geval de volgende vraagpunten aan de orde  komen:
      -  wat is de diagnose geweest van het ambulancepersoneel en waarom is [arrestant] niet naar een ziekenhuis vervoerd?
      -  welke informatie omtrent [arrestant] is door het ambulancepersoneel overgedragen op de politieambtenaren?
      -   hoe is exact het toezicht op [arrestant] verlopen vanaf 23.50 uur?
      -   waarom is er niet eerder met spoed om een ambulance verzocht?
      -   bestonden er ten tijde van dit voorval protocollen en/of richtlijnen voor ambulancepersoneel en politieambtenaren hoe te handelen bij het aantreffen van een persoon waarbij geen duidelijke diagnose kan worden gesteld?
      -   bestaan dergelijke protocollen en/of richtlijnen thans en hoe luiden deze?
    
    
    
    Hoewel het hof zich realiseert dat het tijdsverloop niet ten goede zal komen aan de waarheidsvinding, acht het hof het desalniettemin noodzakelijk dat voornoemd onderzoek alsnog zal worden verricht. De procedure ingevolge artikel 12 Wetboek van Strafvordering bevat geen formele voorschriften die een geschikt kader bieden voor dergelijk nader (uitgebreid)justitieel onderzoek. Indien het hof de mogelijkheid en noodzaak van zodanig nader onderzoek blijkt, staat hem als regel niets anders ten dienste dan een vervolging te bevelen, eventueel met een last tot het vorderen van een gerechtelijk vooronderzoek. In casu acht het hof het geven van een dergelijke last geïndiceerd met betrekking tot de politieambtenaren [politieambtenaar 1], [politieambtenaar 2] en [politieambtenaar 3]. 
    
    De kern van de zaak betreft het volgende. [Arrestant] is overleden, terwijl hij zich (geboeid en "ziek") op een politiebureau bevond en van zijn vrijheid was beroofd. Deze omstandigheden brengen met zich mee dat het onderzoek naar de toedracht uiterst zorgvuldig en nauwkeurig dient te geschieden en, indien dat niet het geval is of lijkt te zijn geweest, dit in een later stadium alsnog dient te gebeuren. In het verlengde daarvan wijst het hof op de publieke functie van de betrokken overheidsdienaren en de daaruit voortvloeiende plicht om zich voor de in die publieke functie verrichtte handelingen te verantwoorden. Tenslotte spreekt het hof de hoop uit dat het geven van een last tot het vorderen van een gerechtelijk vooronderzoek een signaal inhoudt aan het openbaar ministerie om, zeker wanneer het gaat om overlijden van een burger, die zich in handen van overheidsdienaren bevond, het onderzoek voortaan van meet af aan voldoende nauwkeurig en zorgvuldig te laten zijn. Ook ingevolge artikel 2 EVRM dient er sprake te zijn van een "effective, independent investigation".
    
    In vervolg hierop zal het hof nog ingaan op de door klager aangevoerde klacht dat het onderzoek naar het overlijden van [arrestant] niet is uitgevoerd door onafhankelijke onderzoekers en dat de officier van justitie te Amsterdam, die de beslissing heeft genomen de betrokken politieambtenaren niet te vervolgen, niet kan worden aangemerkt als een onafhankelijke beslisser. Daargelaten of een en ander in het licht van de door het hof te nemen beslissing nog relevant is.
    
    Direct nadat geconstateerd werd dat [arrestant] was overleden, is - in opdracht van de officier van justitie te Amsterdam - op 20 augustus 2003 omstreeks 2.10 uur de Rijksrecherche in kennis gesteld en  verzocht een onderzoek in te stellen. Onder regie van Rijksrechercheur hoofdinspecteur T. Prins heeft de technische recherche van de regiopolitie Amsterdam / Amstelland onderzoek ingesteld in de cel, waarna onder leiding van de officier van justitie te Amsterdam, mw. mr. H.E. Hoogendijk, het tactisch onderzoek door de Rijksrecherche is uitgevoerd.
    
    In de uitspraak van het Europese Hof voor de Rechten van de Mens van 10 november 2005 is vastgesteld dat de officier van justitie die is aangesteld in het arrondissement waarin het politiegeweld met dodelijke afloop heeft plaatsgehad, in een mate die onwenselijk wordt geacht verbonden was aan het regiokorps waarin de politieambtenaren werkzaam zijn die het onderzoek uitvoerden. Het geven van leiding aan het politiële onderzoek en het (mede) op basis daarvan nemen van een vervolgingsbeslissing kan, zo begrijpt het hof deze uitspraak, niet onder alle omstandigheden de toets doorstaan van de procedurele eisen die voortvloeien uit artikel 2 EVRM. Dit oordeel zal mogelijk hebben mee te brengen dat in voorkomende gevallen de vervolgingsbeslissing moet worden genomen door een officier van justitie die aan een ander arrondissement is verbonden dan het arrondissement waarin het gewraakte overheidsoptreden heeft plaatsgehad. 
    
    
      Het hof is van oordeel dat in de voorliggende zaak voldoende is tegemoetgekomen aan het eventuele gebrek aan onafhankelijkheid. Het hof neemt daarbij in aanmerking dat het 'tactische' onderzoek geheel is uitgevoerd door de Rijksrecherche. Het technisch onderzoek, dat is uitgevoerd door Amsterdamse politieambtenaren onder regie van de Rijksrecherche, naar sporen op de plaats delict is daarentegen niet van dien aard dat het uitsluitend kan worden overgelaten aan technische rechercheurs die daartoe - in voorkomende gevallen - zouden moeten worden verbonden aan de Rijksrecherche.
      De omstandigheid dat door een Amsterdamse officier van justitie leiding is gegeven aan het opsporingsonderzoek acht het hof - mede gelet op de uitspraak van het EVRM - evenwel onwenselijk. Aan dit eventuele gebrek aan onafhankelijkheid in de onderhavige zaak wordt uiteindelijk tegemoet gekomen doordat de vervolgingsbeslissing middels een klacht ingevolge artikel 12 Wetboek van Strafvordering is voorgelegd aan dit gerechtshof, waaraan bij wet de bevoegdheid is toegekend in weerwil van een justitieel sepot alsnog de vervolging te bevelen, van welke bevoegdheid in het onderhavige geval dan ook gebruik wordt gemaakt. Tenslotte beveelt het hof het Openbaar Ministerie  aan om een onderzoek naar het overlijden van een burger in overheidshanden in alle gevallen uit te laten voeren in het kader van een gerechtelijk vooronderzoek, onder verantwoordelijkheid van een rechter-commissaris en onder leiding van een officier van justitie van het Landelijk Parket.
    
    
    
      Met betrekking tot de overheidsorganen: de gemeente Amstelveen en de regiopolitie Amsterdam Amstelland
      Door klager is verzocht de vervolging te bevelen van de gemeente Amstelveen en de regiopolitie Amsterdam / Amstelland. Het hof zal de klacht op dit punt vooralsnog afwijzen, omdat  hetgeen door klager is aangevoerd ter onderbouwing van het verzoek onvoldoende aanknopingspunten biedt om te laten onderzoeken of het handelen danwel nalaten van deze rechtspersonen onder de werking van het strafrecht kan worden gebracht. Ook de conclusies van het rapport van de rijksrecherche van 22 oktober 2003 leveren voorshands te weinig aanwijzingen dat sprake zou zijn van een strafrechtelijk verwijt aan genoemde rechtspersonen.
    
    
    Dit neemt echter niet weg dat dit in een later stadium - naar aanleiding van de bevindingen in het  gerechtelijk vooronderzoek - anders  kan komen te liggen, reden waarom het hof het gerechtelijk vooronderzoek mede ten aanzien van een of meer NN-verdachte(n) zal bevelen.
    
    
      	Conclusie
      Het hof zal  de officier van justitie gelasten een vordering tot instelling van een gerechtelijk vooronderzoek te doen  ten aanzien van [politieambtenaar 1], [politieambtenaar 2], [politieambtenaar 3] en een of meer NN verdachte(n). Het is vervolgens na sluiting van het gerechtelijk vooronderzoek aan de officier van justitie om te beoordelen of in de alsdan verkregen onderzoeksresultaten grond kan worden gevonden voor  dagvaarding ter terechtzitting, dan wel bewilliging moet worden gevraagd voor het doen van een kennisgeving van niet verdere vervolging. Het hof gaat ervan uit dat klager, als nabestaande, op de hoogte wordt gehouden van de resultaten van het gerechtelijk vooronderzoek en dat hij tijdig wordt geïnformeerd over de vervolgingsbeslissing van het openbaar ministerie en de motivering ervan.
    
    
    
    9. Beslissing
    
    Het hof:
    
    Gelast de officier van justitie bij de rechter-commissaris belast met de behandeling van strafzaken in de rechtbank te Amsterdam een vordering te doen strekkende tot instelling van een gerechtelijk vooronderzoek tegen [politieambtenaar 1], [politieambtenaar 2], [politieambtenaar 3] en een of meer NN verdachte(n) met betrekking tot het overlijden van [arrestant] op 20 augustus 2003 te Amstelveen:
    
    
      * voor het horen van degenen jegens wie het gerechtelijk  vooronderzoek zal worden gevorderd; 
      * voor het verrichten van onderzoek naar de volgende vraagpunten:
      * -  wat is de diagnose geweest van het ambulancepersoneel en waarom is [arrestant] niet      naar een ziekenhuis vervoerd?
      -  welke informatie omtrent [arrestant] is door het ambulancepersoneel overgedragen op de politieambtenaren?
      -  hoe is het exacte toezicht op [arrestant] verlopen vanaf 23.50 uur?
      -  waarom is er niet eerder met spoed om een ambulance verzocht?
      - 	 bestonden er ten tijde van dit voorval protocollen en/of richtlijnen voor ambulancepersoneel en politieambtenaren hoe te handelen bij het aantreffen van een persoon waarbij geen duidelijke diagnose kan worden gesteld?
      - bestaan dergelijke protocollen en/of richtlijnen thans en hoe luiden deze?
    
    
    * en om voorts al datgene te verrichten wat hij, de rechter-commissaris, in belang van het onderzoek nodig acht.
    
    Wijst ten aanzien van [politieambtenaar 1], [politieambtenaar 2], [politieambtenaar 3] het beklag voor het overige af.
    
    Wijst ten aanzien van het rechtspersoonlijkheid bezittende openbare lichaam de regiopolitie Amsterdam- Amstelland en het rechtspersoonlijkheid bezittende openbare lichaam de gemeente Amstelveen het beklag vooralsnog af.
    
    
    
      Deze beschikking, waartegen geen gewoon rechtsmiddel open staat is gegeven op	
      16 februari 2007 door mr. I.M.H. van Asperen de Boer-Delescen, mr. A.H.A. Scholten en
      mr.  T.M. Schalken, raadsheren, in tegenwoordigheid van mr. H.M. van Stein Callenfels, griffier.
    
    
    Mr. T.M. Schalken is verhinderd deze beschikking mede te ondertekenen.