ECLI:NL:RBGEL:2020:6962, Rechtbank Gelderland, 11-11-2020, C/05/363130
Rechtbank Gelderland — Uitspraak 
Datum: 2020-11-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Zorgverzekering. Afwijzing vergoeding protonentherapie bij uitzaaiing prostaatcarcinoom. Standpunt Zorginstituut Nederland, ZiN. Geen zorg die behoort tot stand van wetenschap en praktijk, evenmin redelijkerwijs aangewezen. Planningsvergelijking ontbreekt.

vonnis
    RECHTBANK GELDERLAND
    
    
      Team kanton en handelsrecht
    
    
    
      Zittingsplaats Arnhem
    
    
    
      zaaknummer / rolnummer: C/05/363130 / HA ZA 19-210 /103 / 876
    
    
    
      
        Vonnis van 11 november 2020
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [eiser]
        ,
      wonende te [woonplaats],
      eiser,
      advocaat mr. Th.J.H.M. Linssen te Tilburg,
    
    
    
      tegen
    
    
    
      de naamloze vennootschap
      
        VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
      gevestigd te Arnhem,
      gedaagde,
      advocaat mr. I.M.C.A. Reinders Folmer te Amsterdam.
    
    
    
    
      Partijen zullen hierna [eiser] en VGZ genoemd worden.
    
    
  
  
    
      1De procedure
    
      1.1.
      Het verloop van de procedure blijkt uit:
      
        
          het tussenvonnis van 5 februari 2020, waarna de daarin geplande mondelinge behandeling vanwege de coronamaatregelen is uitgesteld
        
        
          de van de zijde van [eiser] op 4 augustus 2020 ingediende productie 26
        
        
          de van de zijde van VGZ op 6 augustus 2020 ingediende productie 5
        
        
          het proces-verbaal van mondelinge behandeling van 19 augustus 2020. 
        
      
      
    
    
      1.2.
      Ten slotte is vonnis bepaald.
      
    
  
  
    
      2De feiten
    
      2.1.
      
        [eiser] is bij VGZ tegen ziektekosten verzekerd op grond van de basiszorgverzekering ‘VGZ Ruime Keuze’ (verder: de verzekering). Dit is een naturaverzekering. 
      
    
    
      2.2.
      
        [eiser] is vanaf begin 2017 in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis behandeld voor prostaatcarcinoom (prostaatkanker). De behandeling bestond onder meer uit state-of-the-art fotonentherapie in combinatie met hormoontherapie. Bij [eiser] is een metastase (uitzaaiing) ontdekt, net onder de linker nier. In september 2018 heeft de behandelend radiotherapeut [eiser] meegedeeld dat vanwege de ligging van de uitzaaiing en de daarmee  verband houdende kans op radiatieschade, een behandeling van de uitzaaiing met fotonentherapie niet mogelijk was. Een operatie behoorde ook niet tot de mogelijkheden. 
      
    
    
      2.3.
      
        [eiser] is vervolgens op zoek gegaan naar alternatieven en heeft contact opgenomen met het Rinecker Proton Therapy Center (RPTC) in München voor een behandeling bestaande uit protonentherapie. Op 10, 11 en 12 oktober 2018 heeft [eiser] een medische beoordeling ondergaan in het RPTC, waarna hij akkoord is bevonden voor een behandeling met protonentherapie. 
      
    
    
      2.4.
      Op 9 oktober 2018 heeft [eiser] bij VGZ een aanvraag ingediend voor vergoeding van de behandeling van uitgezaaide prostaatkanker door middel van protonentherapie bij RPTC. [eiser] heeft zijn aanvraag toegelicht met de opmerking dat protonentherapie niet in Nederland wordt aangeboden en dat fotonentherapie bij hem wordt afgeraden vanwege de ligging van de uitzaaiing en de verwachte radiatieschade.  
      
    
    
      2.5.
      Voor het vaststellen van recht op vergoeding van zorgkosten uit de basisverzekering zijn de volgende artikelen van belang:
      
      
        Artikel 10 Zorgverzekeringswet (Zvw):
        Het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico is de behoefte aan:
      
      a. geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden; 
      (…)
      g. verblijf in verband met geneeskundige zorg; 
      h. vervoer in verband met het ontvangen van zorg of diensten als bedoeld in de onderdelen a tot en met g (…)
      
      
        Artikel 11 Zvw:
      
      1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
      a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of 
      b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten. 
      2. (…)
      3 Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt.
      (…)
      
      
        Artikel 2.1 Besluit Zorgverzekering (Bzv):
      
      1. (…)
      2. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
      3. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 
      (…)
      
    
    
      2.6.
      Het College voor zorgverzekeringen (hierna: het CVZ), thans het Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut), is op grond van artikel 64 lid 1 Zvw belast met het bevorderen van de eenduidige uitleg van de aard, de inhoud en de omvang van de door zorgverzekeraars te leveren prestaties. 
      
    
    
      2.7.
      Het CVZ heeft in een rapport van 22 augustus 2011 over Protonentherapie bij model-based indicaties (hoofd-halstumoren, mammacarcinoom, longcarcinoom en prostaatcarcinoom) het volgende, voor zover hier van belang, opgenomen:
      
      
        
          Conclusie m.b.t. ‘de stand van de wetenschap en praktijk’
        
        (…)
        Op basis hiervan kan worden geconcludeerd dat met grote mate van zekerheid vaststaat dat toepassing van protonenradiotherapie het beoogde doel - reductie resp. voorkomen (late) neveneffecten - kan bereiken voor geselecteerde patiënten. 
        Protonentherapie is daarmee zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk voor het indicatiegebied prostaatcarcinoom.
      
      
      
        
          7.c Standpunt
        
        In de twee voorafgaande paragrafen concludeert het CVZ dat protonenradiotherapie zorg is zoals medisch-specialisten die plegen te bieden en dat bij het indicatiegebied prostaatcarcinoom voldaan is aan het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Dit betekent dat protonenradiotherapie bij het indicatiegebied prostaatcarcinoom een te verzekeren prestatie ingevolge de Zvw is. 
      
      
      
        Dit standpunt betekent niet dat voor iedere patiënt met een prostaatcarcinoom behandeling met protonenradiotherapie de meest geschikte optie is. Er zijn per indicatie specifieke factoren te onderscheiden die uitmaken of protonenbestraling voordelen zal bieden of niet. Deze factoren kunnen te maken hebben met type en lokalisatie van de tumor of met patiënt-gerelateerde factoren. Een beslisboom kan helpen om zo nauwkeurig mogelijk te bepalen voor welke subgroep van patiënten de optie protonentherapie overwogen dient te worden. Vervolgens zullen op individueel niveau de voor- en nadelen van protonen t.o.v. fotonen-bestraling afgewogen dienen te worden. 
      
      
      
        
          8.b. Indicatievereiste Zvw en indicatieprotocol beroepsgroep
        
        
          Indicatievereiste Zvw
        
        Zoals gezegd, behoort protonenradiotherapie bij de indicatiegebieden (…) prostaatcarcinoom tot de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet. Dit betekent echter niet dat elke verzekerde die een aandoening heeft binnen één van de genoemde indicatiegebieden ook automatisch in aanmerking komt voor (vergoeding van de kosten van) protonenradiotherapie. In het vorenstaande is bij elke van de indicatiegebieden al aangegeven dat voor iedere individuele verzekerde zal moeten worden nagegaan of protonen-radiotherapie in zijn geval de meest geëigende vorm van radiotherapie is. Voor wat de zorgverzekering betreft vloeit dit voort uit artikel 2.1, derde lid, van het Besluit zorgverzekering. Dat artikel bepaalt dat een verzekerde slechts recht op vergoeding van kosten van zorg heeft voor zover hij naar inhoud en omvang redelijker wijs is aangewezen op de zorg. Of dit aan de orde is hangt af van de individuele omstandigheden van het geval. 
      
      
      
        Zorgverzekeraars gaan in de praktijk voor wat betreft de individuele beoordeling (is verzekerde in redelijkheid op de zorg aangewezen?) in veel gevallen af op de beoordeling en indicatiestelling door de behandelende arts. Het CVZ adviseert die handelswijze ook t.a.v. protonenradiotherapie te volgen.
      
      
      
      
      
        
          Indicatieprotocol beroepsgroep. 
        
        Over de wijze van indicatiestelling moet consensus bestaan bij de beroepsgroep van de behandelende artsen en vanuit het oogpunt van transparantie moeten de stappen die gezet zijn om tot een indicatiestelling te komen ook in het patiëntendossier worden vastgelegd. De schaarste aan zorg (in binnen- en buitenland) versterkt deze noodzaak.
        (…)
        Een zorgvuldige en transparante indicatiestelling is met name vanwege de schaarste in de zorg noodzakelijk. Naar de mening van het CVZ kan de invulling hiervan het beste aan de professionals, de beroepsgroep, worden overgelaten.
      
      
      
        De indicatievoorwaarden op hoofdlijnen zijn als volgt. Indien bestraling aan de orde is voor patiënten met een hoofd-hals tumor, een mammacarcinoom, een longcarcinoom of een prostaatcarcinoom, dient de mogelijkheid van protonenradiotherapie te worden overwogen. Voor iedere individuele patiënt dient nagegaan te worden of protonenradiotherapie de meest geëigende vorm van radiotherapie is, waarbij in ieder geval de volgende criteria gelden:
        • De radiotherapeutische behandeling heeft een curatieve/radicale intentie;
        • De dosisvoorschriften zijn conform ICRUn normen;
        • De doorstroomtijden bij een eventuele protonenbestraling dienen binnen de NVRO normen te vallen: uitstel als gevolg van wachttijden, bijvoorbeeld in buitenlandse centra, heeft een nadelige invloed op de prognose van de patiënt. Dit nadeel dient afgewogen te worden tegen de eventuele nadelen van de keus voor conventionele radiotherapie.
        • Voor iedere patiënt zal een fotonenplanning van het verwijzende instituut moeten worden vergeleken met een protonenplanning van de instelling waarnaar verwezen wordt. Verwijzing kan alleen plaatsvinden als op basis van deze vergelijking een duidelijk gezondheidsvoordeel is te verwachten.
        • In het behandelend centrum moet (na verwijzing voor protonenbestraling) de mogelijkheid zijn om multidisciplinair te behandelen en indien geïndiceerd combinatietherapie toe te dienen. Als dit niet mogelijk is komt de kwaliteit van de zorg mogelijk in het gedrang. Dit nadeel moet worden afgewogen tegen het eventuele voordeel dat behandeling met protonen biedt.
        (…)
        Het is gewenst dat de beroepsgroep zich ervoor inspant om in de komende tijd de indicatievereisten nader in te vullen.(…) Helder moet dan zijn wie wel en wie niet in aanmerking komt voor de behandeling, m.a.w. de definitie van wet een duidelijk gezondheidsvoordeel is zal nader moeten worden ingevuld. Het CVZ zal tegen die tijd de indicatievoorwaarden opnieuw bezien en vaststellen of deze voor zorgverzekeraars in het kader van de uitvoering van de basisverzekering voldoende houvast bieden.
      
      
    
    
      2.8.
      De Nederlandse Zorgautoriteit heeft op 22 december 2017 aan onder meer Zorgverzekeraars Nederland het volgende, voor zover hier van belang, bericht over de declaratie en registratie van protonentherapie:
      
      
        
          Indicatieprotocollen en aanspraak op vergoeding
        
        (…)
        Ten aanzien van de vraag wanneer protonentherapie onderdeel is van het te verzekeren basispakket, heeft Zorginstituut Nederland in een tweetal duidingen geconcludeerd dat protonentherapie bij de volgende indicatiegebieden onderdeel is van het te verzekeren basispakket:
        (…)
        b.de model-based indicaties ((…) prostaatcarcinoom)
        (…)
        Voor de onder b genoemde model-based indicaties is het volgende van belang: alleen als er uit de planningsvergelijking, waarin state-of-the-art fotonentherapie wordt vergeleken met protonentherapie, blijkt dat er voor de betreffende verzekerde een klinisch relevant verschil is te verwachten ten gunste van protonentherapie, bestaat recht op vergoeding van deze therapie vanuit de basisverzekering (want alleen dan is de verzekerde ‘redelijkerwijs aangewezen’ op de zorg). In verband hiermee is de beroepsgroep (NVRO) voor wat betreft de model-based indicaties begonnen met het opstellen van indicatieprotocollen per tumorsoort. Het Zorginstituut zal deze protocollen - in samenspraak met de Expertgroep protonentherapie - toetsen op hoofdlijnen, d.w.z. nagaan of het protocol op zorgvuldige en transparante wijze en met adequate onderbouwing van keuzes is opgesteld. Is dat het geval, dan mogen zorgverzekeraars ervanuit gaan dat, als een behandelaar-radiotherapeut met toepassing van het protocol heeft geconcludeerd dat voor de individuele patiënt een relevant klinisch voordeel is te verwachten van protonentherapie in vergelijking met state-of-the-art fotonentherapie, de betreffende patiënt ‘redelijkerwijs is aangewezen op’ protonentherapie en voor vergoeding van protonentherapie in aanmerking komt. 
        (…)
      
      
    
    
      2.9.
      In een brief van 12 april 2018 schrijft het Zorginstituut aan de zorgverzekeraars in Nederland over de vraag wanneer protonentherapie wordt vergoed ten laste van de basisverzekering het volgende, voor zover hier van belang:
      
      
        Begin 2018 is protonentherapie in Nederland beschikbaar gekomen. (…)
        Gebleken is dat er in de uitvoeringspraktijk toch verwarring is over de vraag wat op dit moment wel respectievelijk geen verzekerde basiszorg is. Wij hebben hieruit afgeleid dat er kennelijk een behoefte is om opnieuw samen te vatten wanneer een verzekerde wel/niet protonentherapie vergoed krijgt ten laste van de basisverzekering. Deze brief dient daartoe en geeft de actuele situatie weer.
      
      
      
        
          Protonentherapie en basisverzekering Zorgverzekeringswet
        
        Om vast te stellen of een verzekerde recht heeft op (vergoeding van) protonentherapie ten laste van de basisverzekering, moeten twee vragen worden beantwoord:
      
      1. Is protonentherapie bij de indicatie die de verzekerde heeft een te verzekeren prestatie ingevolge de Zorgverzekeringswet, en zo ja;
      2. Is de verzekerde ‘redelijkerwijs’ aangewezen op protonentherapie?
      
      
        Dit lichten wij hierna kort toe.
        1) Te verzekeren prestatie ingevolge de zorgverzekeringswet:
        Het Zorginstituut heeft geconcludeerd dat protonentherapie bij een aantal indicatiegebieden voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en als gevolg daarvan onderdeel is van het te verzekeren basispakket. 
        Dat betreft de volgende indicatiegebieden:
      
      
        
          de zogenoemde standaardindicaties (intra-oculaire tumoren, chordomen/chondrosarcomen en pediatrische tumoren)
        
        
          de zogenoemde model-based indicaties (hoofd-halstumor, mammacarcinoom, longcarcinoom en prostaatcarcinoom).
        
      
      Van overige indicatiegebieden is op dit moment nog niet vastgesteld dat het om te verzekeren basiszorg gaat. Bij deze overige (nog niet beoordeelde) indicatiegebieden, komt protonentherapie dan ook op dit moment niet voor vergoeding ten laste van het basispakket in aanmerking.
      
      
        Voor de goede orde voegen wij het volgende toe. Voor de positief beoordeelde model-based indicatiegebieden waren destijds gegevens van goede kwaliteit beschikbaar over de relatie tussen radiatiedosis en kans op schade/toxiciteit betreffende klinisch relevante uitkomstmaten. Het Zorginstituut heeft in het rapport uit 2011 opgemerkt dat de kans op schade/toxiciteit in een bepaald weefsel/orgaan ook na bestraling wegens een ander tumortype dan de al beoordeelde tumortypen kan optreden. Voor welke situaties/overige indicatiegebieden dit geldt is op dit moment niet vastgesteld. Om eenduidigheid hierover te bevorderen voor de uitvoeringspraktijk, zal het Zorginstituut in een standpunt duidelijkheid geven. (…)
      
      
      
        2) ‘Redelijkerwijs aangewezen’
        Het feit dat protonentherapie bij de hierboven genoemde indicatiegebieden tot het te verzekeren basispakket behoort, betekent niet dat iedere verzekerde die een aandoening heeft binnen één van die indicatiegebieden ook automatisch recht heeft op vergoeding van protonentherapie. Dat is alleen het geval als de verzekerde ‘redelijkerwijs is aangewezen’ op protonentherapie. Daarvoor gelden de volgende uitgangspunten.
      
      
      
        Voor de zogenoemde standaardindicaties bepalen de bestaande protocollen dat protonentherapie in principe de behandeling van eerste keuze is. 
      
      
      
        Voor de zogenoemde model-based indicaties is het volgende van belang: alleen als uit de planningsvergelijking, waarin state-of-the-art fotonentherapie wordt vergeleken met protonentherapie, blijkt dat er voor de betreffende verzekerde een klinisch relevant verschil in complicatierisico op radiatieschade is te verwachten ten gunste van protonentherapie, bestaat recht op vergoeding van protonentherapie vanuit de basisverzekering. Een dergelijke vergelijking kan alleen worden gemaakt als er een door de beroepsgroep (NVRO) opgesteld indicatieprotocol per indicatiegebied beschikbaar is. Op dit moment is alleen voor de hoofd-halstumoren een dergelijk protocol voorhanden. 
      
      
      
        Kort samengevat is op dit moment de situatie m.b.t. het basispakket als volgt:
      
      
        
          Alle verzekerden met een zogenoemde standaardindicatie komen in principe in aanmerking voor (vergoeding van) protonentherapie ten laste van de basisverzekering.
        
        
          Alleen een verzekerde met een hoofd-hals indicatie voor radiotherapie, komt in aanmerking voor (vergoeding van) protonentherapie ten laste van de basisverzekering, indien een behandelaar-radiotherapeut met toepassing van het Landelijk indicatie protocol protonentherapie hoofd-halstumoren heeft geconcludeerd dat voor de betreffende patiënt een klinisch relevant voordeel is te verwachten van protonentherapie in vergelijking met state-of-the-art fotonentherapie.
        
      
      
      
        Voor alle overige situaties bestaat op dit moment geen recht op (vergoeding van) protonentherapie ten laste van de basisverzekering. Andere situaties kunnen ook onder de dekking van de Zorgverzekeringswet (gaan) vallen, maar dat moet eerst conform de gebruikelijke beoordelingswijze door het Zorginstituut worden vastgesteld resp. daarvoor moet eerst een door het Zorginstituut getoetst landelijk indicatieprotocol beschikbaar zijn. Zoals gezegd, is binnen de Expertgroep protonentherapie afgesproken dat het Zorginstituut een eventuele beoordeling/toetsing doet op basis van door de NVRO daarvoor te geven onderbouwing en input. Het Zorginstituut wacht de verdere ontwikkelingen met belangstelling af.
        (…). 
      
      
    
    
      2.10.
      In de, in de hier relevante periode geldende, verzekeringsvoorwaarden van de verzekering (Verzekeringsvoorwaarden 2018 VGZ Ruime Keuze) is de inhoud en omvang van de zorg waarop de verzekering ziet omschreven. In die voorwaarden zijn de in de (in r.o. 2.5. genoemde) wettelijke bepalingen genoemde criteria opgenomen: de inhoud en omvang van de zorg wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg plegen te bieden en door de stand van de wetenschap en de praktijk, vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine-methode; er bestaat slechts recht op vergoeding voor zorg voor zover de verzekerde daar naar inhoud en omvang redelijkerwijs op is aangewezen (artikel 1.1.). In de voorwaarden van de verzekering, een naturaverzekering, staat verder dat indien zorg wordt geleverd door een zorgaanbieder waarmee VGZ geen overeenkomst heeft gesloten, maximaal 80% van de gemiddelde tarieven van de zorgaanbieders waarmee VGZ een contract heeft wordt vergoed, of, als daarover geen afspraken zijn met zorgaanbieders, maximaal 80% van de “Wmg-tarieven” (artikel 1.4). Indien de behandeling in het buitenland plaatsvindt, niet onverwacht is, niet redelijkerwijs niet is uit te stellen én indien daarvoor een of meer nachten opname in een instelling plaatsvindt, is voorafgaande toestemming van VGZ vereist (artikel 9.3). Voor medische specialistische zorg is een verwijsbrief nodig van bijvoorbeeld een huisarts of een medisch specialist (artikel 14).
      
    
    
      2.11.
      Bij brief van 10 oktober 2018 heeft VGZ de aanvraag afgewezen met als reden dat  de aangevraagde behandeling volgens VGZ valt onder experimentele zorg en het wetenschappelijk nut van de behandeling (nog) niet is bewezen bij de gestelde diagnose. 
      
    
    
      2.12.
      
        Na ontvangst van aanvullende informatie van [eiser] heeft VGZ bij brief van 
        11 oktober 2018 de aanvraag opnieuw afgewezen. In deze brief staat onder meer:
      
      
      
        
          Waarom krijgt u geen vergoeding?
        
        Medisch specialistische zorg komt alleen voor vergoeding in aanmerking als de zorg effectief is. Sommige medisch specialistische behandelingen zijn door Zorginstituut Nederland beoordeeld als (nog) niet conform ‘de stand van wetenschap en praktijk’. Dit betekent dat er voor deze behandeling nog niet voldoende toereikend wetenschappelijk bewijs is ten aanzien van de effectiviteit van de behandeling en de bij u gestelde diagnose. (…)
        
          Wat betekent dit in uw specifieke situatie?
        
        Protonentherapie is bij de bij u gestelde indicatie niet conform Stand van Wetenschap en praktijk omdat:
      
      - Er is geen protocol aanwezig dat goedgekeurd is door de beroepsgroep van radiotherapeuten bij de indicatie prostaatcarcinoom.
      - Wanneer er een protocol aanwezig is moet er een planningsvergelijking uitgevoerd zijn tussen protonentherapie en de gangbare techniek van bestralen. 
      
    
    
      2.13.
      Nadat [eiser] VGZ heeft gewezen op het onder 2.7. weergegeven rapport van het CVZ van 22 augustus 2011, wijst VGZ de aanvraag bij e-mailbericht van 30 oktober 2018 nogmaals af. In dit e-mailbericht staat, voor zover hier van belang:
      
      
        Alleen een verzekerde met een hoofd-hals indicatie voor radiotherapie, komt in aanmerking voor (vergoeding van) protonentherapie ten laste van de basisverzekering, indien een behandelaar-radiotherapeut met toepassing van het Landelijk indicatie protocol protonentherapie hoofd-halstumoren heeft geconcludeerd dat voor de betreffende patiënt een klinisch relevant voordeel is te verwachten van protonentherapie in vergelijking met state-of-the-art fotonentherapie.
        Voor alle overige situaties bestaat op dit moment geen recht op (vergoeding van) protonentherapie ten laste van de basisverzekering. Andere situaties kunnen ook onder de dekking van de Zorgverzekeringswet (gaan) vallen, maar dat moet eerst conform de gebruikelijke beoordelingswijze door het Zorginstituut worden vastgesteld resp. daarvoor moet eerst een door het Zorginstituut getoetst landelijk indicatieprotocol beschikbaar zijn. U kunt deze informatie terugvinden in de brief van 12 april 2018 op de site van Zorginstituut Nederland. 
      
      
    
    
      2.14.
      
        In de periode 23 oktober tot en met 19 november 2018 heeft [eiser] bij RPTC de protonentherapie ondergaan. De kosten van deze medische behandeling van in totaal 
        € 29.550,00 heeft [eiser] zelf betaald. 
      
      
    
    
      2.15.
      Bij brief van 6 december 2018 stuurt [eiser] VGZ een “planvergelijking”, opgesteld door de medische directie van het RPTC, van 18 oktober 2018, waarin volgens [eiser] wordt aangetoond dat protonentherapie bij [eiser] de meest passende behandelmethode is en bij hem zonder radiatieschade kan worden toegepast. 
      
    
    
      2.16.
      Na sommatie van de advocaat van [eiser] op 2 september 2019 blijft VGZ de aanvraag afwijzen.  
      
    
  
  
    
      3Het geschil
    
      3.1.
      
        [eiser] vordert, samengevat, dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, VGZ veroordeelt tot betaling van een bedrag van € 37.741,14,  vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 29 maart 2019, althans vanaf de datum van verzuim, tot de dag van volledige betaling alsmede tot betaling van de buitengerechtelijke kosten van € 1.152,41, vermeerderd met de wettelijke rente, de proceskosten en nakosten. 
      
    
    
      3.2.
      
        [eiser] grondt zijn vordering op nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst. [eiser] stelt dat VGZ de kosten van de protonentherapie voor de behandeling van het (primaire) indicatiegebied prostaatkanker moet vergoeden, omdat deze zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en [eiser] naar inhoud en omvang redelijkerwijs was aangewezen op deze aan hem verleende zorg. De behandeling bij RPTC heeft plaatsgevonden na een verwijzing van de huisarts van [eiser] en nadat RPTC een planningsvergelijking heeft opgesteld. Daarin komt RPTC tot de conclusie dat [eiser] redelijkerwijs is aangewezen op protonentherapie, omdat protonentherapie - in tegenstelling tot fotonentherapie - preciezer gericht kan worden op de metastase, waardoor omliggende vitale organen niet worden aangetast en er geen sprake is van radiatieschade. De behandeling met protonentherapie is ook effectief geweest, aangezien nu sprake is van volledige remissie, aldus [eiser]. Indien het oordeel is dat niet is voldaan aan het indicatievereiste, beroept [eiser] zich op de eisen van redelijkheid en billijkheid. Hij verwijst daarvoor naar HR 19 december 2014 (ECLI:NL:HR:2014:3679). [eiser] stelt dat hij voldoet aan de voorwaarden waaronder volgens de Hoge Raad een zorgverzekeraar verplicht kan worden om een geneeskundige behandeling die buiten het verzekerd pakket valt, toch te vergoeden. Naast de kosten voor de protonenbehandeling van € 29.550,00 vordert [eiser] ook vergoeding van reis-en verblijfkosten van in totaal € 7.249,39 en kosten van levensonderhoud van € 941,75. 
      
    
    
      3.3.
      
        VGZ voert gemotiveerd verweer. VGZ betwist dat [eiser] aanspraak kan maken op vergoeding van de door hem in Duitsland gemaakte ziektekosten. VGZ voert daartoe ten eerste aan dat zij geen toestemming heeft gegeven voor de behandeling, terwijl dat volgens de verzekeringsvoorwaarden vereist is om de kosten vergoed te krijgen. Verder stelt VGZ dat de verzekeringsvoorwaarden ook bepalen dat een verwijzing van een Nederlandse arts nodig is en dat zo’n verwijzing ontbreekt. VGZ betwist voorts dat het een verzekerde prestatie betreft, omdat de protonenbehandeling waarvoor vergoeding wordt gevorderd volgens VGZ niet een behandeling van het primaire indicatiegebied prostaatkanker betrof, maar de behandeling van een uitzaaiing. De behandeling van [eiser] valt, aldus VGZ, dan ook niet binnen de door het Zorginstituut vastgestelde stand van de wetenschap en praktijk ten aanzien van het indicatiegebied prostaatcarcinoom. Verder stelt VGZ, onder verwijzing naar de onder 2.9. opgenomen brief van het Zorginstituut van 12 april 2018, dat de voor vergoeding vereiste planningsvergelijking tussen fotonentherapie en protonentherapie waaruit een klinisch relevant verschil zou moeten blijken, niet kan worden gemaakt, omdat een landelijk indicatieprotocol voor prostaatcarcinoom ontbreekt. Hierdoor kan niet worden voldaan aan de vereiste vaststelling dat [eiser] redelijkerwijs was aangewezen op de protonenbehandeling, zodat geen recht op vergoeding ten laste van de basisverzekering bestaat. Tot slot betwist VGZ dat de situatie van [eiser] voldoet aan de door de Hoge Raad gestelde eisen voor toepassing van een uitzonderingsgrond op grond van de redelijkheid en billijkheid. 
        Subsidiair stelt VGZ dat op basis van de naturaverzekering geen recht bestaat op volledige vergoeding van de kosten en betwist zij het gestelde recht op verblijfkosten en kosten voor levensonderhoud alsmede de toewijsbaarheid van de gevorderde reiskosten. 
      
      
    
    
      3.4.
      Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
      
    
  
  
    
      4De beoordeling
    
      4.1.
      Aan de orde is de vraag of VGZ gehouden is om de kosten te vergoeden die [eiser] heeft gemaakt voor de protonentherapiebehandeling in Duitsland. In de zorgverzekeringswet (Zvw) is de dekking van de basiszorgverzekering dwingendrechtelijk  geregeld, waarbij het verzekerde pakket is omschreven in het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering. De wetgever heeft hiermee bedoeld om slechts noodzakelijk zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt (HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679).
      
    
    
      4.2.
      
        De door [eiser] ondergane behandeling valt onder de geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 10 Zvw, zodat sprake is van een te verzekeren risico. De vraag is of sprake is van een te verzekeren prestatie, zoals bedoeld in artikel 11 Zvw. Deze vraag valt uiteen in twee onderdelen, te weten:
        1) Voldoet protonentherapie aan de stand van de wetenschap en praktijk, dan wel geldt deze therapie in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg en dienst (artikel 2.1 lid 2 Bzv)
        2) Is [eiser] redelijkerwijs aangewezen op de protonentherapie? (artikel 2.1 lid 3 Bzv). 
        Alleen als deze twee vragen bevestigend worden beantwoord, is sprake van een verzekerde prestatie die valt onder het verzekerd pakket. 
      
      
    
    
      4.3.
      
        Artikel 2.1 lid 2 Bzv bepaalt dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg geldt. De zinsnede ‘bij ontbreken van een zodanige maatstaf’ duidt erop dat  de norm ‘verantwoorde en adequate zorg’ alleen geldt als de andere norm ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ niet van toepassing is, hetgeen ook volgt uit de Nota van Toelichting bij dit artikel. Het is niet zo dat de norm ‘verantwoorde en adequate zorg’ in beeld kan komen als uit een concrete beoordeling volgt dat niet is voldaan aan de norm ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. De norm ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ is (slechts) niet van toepassing als (medisch) wetenschappelijke bewijsvoering geen enkele rol speelt of kan spelen bij de vraag of de zorg of dienst in staat is te doen wat deze beoogt te doen, waarbij in de Nota van Toelichting als voorbeeld zittend ziekenvervoer is genoemd. 
        De behandeling waarvoor vergoeding wordt gevraagd, betreft een geneeskundige behandeling, zodat hier de norm ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ toepassing vindt.  Beslissend is hier of protonentherapie op het tijdstip dat de behandeling in Duitsland heeft plaatsgevonden, behoorde tot de stand van de wetenschap en praktijk in de zin van artikel 2.1 lid 2 Bzv. Voor zover het standpunt van [eiser] zo moet worden begrepen dat hij stelt dat ook indien niet blijkt dat de protonentherapie voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ toch voldaan wordt aan het eerste in r.o. 4.2. genoemde vereiste van artikel 11, omdat dit in ieder geval zou kunnen worden aangemerkt als ‘verantwoorde en adequate zorg’, wordt deze stelling dan ook verworpen.
      
      
    
    
      4.4.
      
        In het op 30 maart 2018 gewezen arrest (ECLI:NL:HR:2018:469) heeft de Hoge Raad onder meer het volgende overwogen over het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’:
        “4.2.4 Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ van art. 2.1 lid 2 Bzv is in de plaats gekomen van het voorheen geldende ‘gebruikelijkheidscriterium’ van de Ziekenfondswet (…) Beoogd is om met het nieuwe criterium die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn volgens de toelichting zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Met het nieuwe criterium is tevens bedoeld te voldoen aan het (in verband met de vrijheid van diensten gegeven) oordeel van het HvJEU in zijn uitspraak van 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 (Smits en Peerbooms) dat ‘gebruikelijkheid’ alleen aanvaardbaar is als maatstaf indien daarmee wordt verwezen naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Volgens de toelichting bij het Besluit zorgverzekering kan het begrip ‘stand der wetenschap’ “slechts internationaal worden uitgelegd”. (Zie voor een en ander de Nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering, Stb. 2005, 389, p. 35/36). Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ dient overeenkomstig het vorenstaande te worden verstaan.”
      
      
    
    
      4.5.
      De Hoge Raad heeft in dat arrest ook de taak van het Zorginstituut beschreven en geoordeeld dat het Zorginstituut in het kader van de haar in artikel 64 lid 1 Zvw opgedragen taak het verzekerde pakket moet toetsen en daarvoor moet beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Het kan in dat verband standpunten publiceren en ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen geven aan zorgverzekeraars (art. 64 lid 2 Zvw). De richtlijnen en standpunten van het Zorginstituut zijn niet bindend, maar de Hoge Raad heeft geoordeeld dat de beoordelingswijze van het Zorginstituut overeenstemt met hetgeen de wetgever bij het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ voor ogen heeft gestaan en derhalve is aan te merken als een deugdelijke wijze om aan dat criterium te toetsen. Afwijking van een standpunt of richtlijn van het Zorginstituut is mogelijk, maar moet door de rechter, gelet op het bovenstaande, deugdelijk worden gemotiveerd. 
      
    
    
      4.6.
      Ten aanzien van protonentherapie heeft het Zorginstituut het standpunt ingenomen dat protonentherapie voor bepaalde indicatiegebieden, waaronder de ‘model-based indicatie’ prostaatcarcinoom, voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Dit standpunt is verwoord in het rapport van het CVZ (de voorganger van het Zorginstituut) van 22 augustus 2011 en de brief van het Zorginstituut van 12 april 2018. Tussen partijen staat niet ter discussie dat in het onderhavige geval dit rapport en de brief leidend zijn bij de uitleg van de aard, inhoud en omvang van de verzekerde prestaties zoals bedoeld in artikel 11 Zvw, hetgeen ook overeenkomt met hetgeen hiervoor onder 4.5. is overwogen. 
      
    
    
      4.7.
      
        Het geschil tussen partijen spitst zich op dit punt toe op de vraag welk gewicht moet worden toegekend aan enerzijds het rapport van 22 augustus 2011 en anderzijds de brief van 12 april 2018 en of deze stukken in onderling verband moeten worden bezien. [eiser] stelt in dit verband dat deze stukken op zichzelf moeten worden bezien en onderbouwt dit door te stellen dat het niet zo kan zijn dat een rapport uit 2011 7 jaar later ineens moet worden uitgelegd. Daarnaast wordt volgens [eiser] de inhoud van het rapport uit 2011 in een brief van de Nederlandse zorgautoriteit op 22 december 2017 zelfs nog bevestigd. 
        VGZ stelt dat de brief van 2018 moet worden gezien als een uitleg en een verduidelijking van het eerdere standpunt van het CVZ zoals dat in het rapport van 2011 is verwoord. Dat de uitleg 7 jaar later plaatsvindt verklaart VGZ door de ontwikkelingen die sindsdien hebben plaatsgevonden, waaronder de opkomst van de protonencentra in Nederland in 2018 en met de stelling dat mede daardoor onduidelijkheid was ontstaan over de vergoedbaarheid van de kosten voor protonentherapie. 
        Met de brief van 2018 heeft het Zorginstituut volgens VGZ ten eerste verduidelijkt dat de gedachte uit 2011 dat protonentherapie wellicht ook waardevol kon zijn voor andere indicatiegebieden dan de in het rapport van 2011 genoemde standaardindicaties en specifieke model-based indicaties inmiddels in zoverre is achterhaald dat er sindsdien voor andere indicatiegebieden nog niet is vastgesteld dat het verzekerde basis zorg is die voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk. 
        In de brief heeft het Zorginstituut volgens VGZ voorts duidelijk aangegeven dat ten aanzien van de vraag of een verzekerde in de genoemde indicatiegebieden, zoals prostaatcarcinoom, redelijkerwijs is aangewezen op protonentherapie een door de behandelend medisch specialist onderbouwing, zoals de door [eiser] overgelegde “planvergelijking” (zie r.o.v.2.15) niet voldoende is. Om te kunnen vaststellen dat de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op protonentherapie waarmee een recht kan ontstaan op vergoeding, is een planningsvergelijking vereist die gebaseerd is op een landelijk, door de beroepsgroep opgesteld indicatieprotocol. Een dergelijk protocol is alleen aanwezig voor de hoofd-halstumoren en niet voor prostaatcarcinoom. Het is de beroepsgroep niet gelukt om voor de behandeling van prostaatcarcinoom een indicatieprotocol op te stellen, omdat landelijk discussie bestaat of protonentherapie wel de aangewezen behandeling is bij prostaatcarcinoom omdat er ook andere behandelmogelijkheden bestaan, aldus VGZ. 
      
      
    
    
      4.8.
      
        De rechtbank volgt [eiser] niet in zijn standpunt dat deze stukken op zichzelf moeten worden bezien. Alleen al de in de brief van 2018 opgenomen zin ‘een behoefte om opnieuw samen te vatten wanneer een verzekerde wel/niet protonentherapie vergoed krijgt ten laste van de basisverzekering. Deze brief dient daartoe en geeft de actuele situatie weer’ duidt op een onderling verband. De verduidelijking bestaat onder meer uit het opnemen van de concrete voorwaarde dat een planningsvergelijking alleen kan worden opgemaakt als er voor het desbetreffende indicatiegebied eerst een door de beroepsgroep landelijk opgesteld indicatieprotocol beschikbaar is. In 2011 schrijft het CVZ:
        Dit standpunt betekent niet dat voor iedere patiënt met een prostaatcarcinoom behandeling met protonenradiotherapie de meest geschikte optie is. Er zijn per indicatie specifieke factoren te onderscheiden die uitmaken of protonenbestraling voordelen zal bieden of niet. Deze factoren kunnen te maken hebben met type en lokalisatie van de tumor of met patiënt-gerelateerde factoren. Een beslisboom kan helpen om zo nauwkeurig mogelijk te bepalen voor welke subgroep van patiënten de optie protonentherapie overwogen dient te worden. Vervolgens zullen op individueel niveau de voor- en nadelen van protonen t.o.v. fotonen-bestraling afgewogen dienen te worden. 
        En:
        Over de wijze van indicatiestelling moet consensus bestaan bij de beroepsgroep van de behandelende artsen en vanuit het oogpunt van transparantie moeten de stappen die gezet zijn om tot een indicatiestelling te komen ook in het patiëntendossier worden vastgelegd. De schaarste aan zorg (in binnen- en buitenland) versterkt deze noodzaak.
        In de brief van 2018 geeft het Zorginstituut duidelijk weer dat een landelijk indicatieprotocol nodig is, zoals volgt uit onder meer:
        Een dergelijke vergelijking kan alleen worden gemaakt als er een door de beroepsgroep (NVRO) opgesteld indicatieprotocol per indicatiegebied beschikbaar is. Op dit moment is alleen voor de hoofd-halstumoren een dergelijk protocol voorhanden. 
        Het feit dat een periode van 7 jaar heeft gezeten tussen het rapport en de brief maakt niet dat de brief daarom niet als verduidelijking van het rapport uit 2011 kan worden gezien. VGZ heeft onweersproken gesteld dat de reden daarvoor is gelegen in het opkomen van protonencentra in Nederland in 2018 en dat verzekerden daardoor een beroep wilden doen op vergoeding van de kosten van protonentherapie, waarna verwarring ontstond over de vraag of het verzekerde basiszorg betreft. Daarbij komt nog dat het CVZ in het rapport van 2011, zoals aangehaald in r.o. 2.7. heeft geschreven dat het gewenst is dat de beroepsgroep zich ervoor inspant om in de komende tijd de indicatievereisten nader in te vullen en dat dan helder moet zijn wie wel en wie niet in aanmerking komt voor de behandeling, m.a.w. de definitie van wet een duidelijk gezondheidsvoordeel is zal nader moeten worden ingevuld.  Het CVZ heeft toen reeds aangekondigd dat zij (thans het Zorginstituut) de indicatievoorwaarden later opnieuw zou bezien en zou onderzoeken in hoeverre de gegeven kaders de zorgverzekeraars voldoende houvast bieden. Dit heeft zij kennelijk gedaan, met de brief van 2018 als resultaat. De rechtbank komt dan ook tot de conclusie dat de brief van april 2018 het geldende toetsingscriterium weergeeft. 
      
      
    
    
      4.9.
      Uit het rapport van 2011 en de brief van 2018 volgt het standpunt van het Zorginstituut dat protonentherapie in het algemeen zorg is conform de stand van de wetenschap en praktijk voor het indicatiegebied prostaatcarcinoom en daarom een te verzekeren prestatie ingevolge de Zvw is. Deze conclusie betekent volgens het Zorginstituut echter niet dat iedere verzekerde die een aandoening heeft binnen één van die indicatiegebieden ook automatisch recht heeft op vergoeding van protonentherapie. Daarvoor is ook nodig dat de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op protonentherapie.  
      
    
    
      4.10.
      VGZ betwist dat het hier een verzekerde prestatie betreft, omdat de protonenbehandeling van [eiser] de behandeling van een uitzaaiing onder de nier betreft en de primaire tumor is behandeld met fotonentherapie. Volgens VGZ kan alleen van een behandeling van de primaire tumor, die valt onder het indicatiegebied prostaatcarcinoom, gezegd worden dat deze valt onder de stand van de wetenschap en praktijk.  
      
    
    
      4.11.
      
        [eiser] betwist in zijn spreekaantekeningen de stelling van VGZ dat de behandeling bij het RPTC enkel was gericht op een uitzaaiing onder de nier en niet ook op het (primaire) indicatiegebied prostaatcarcinoom. Ter onderbouwing verwijst [eiser] naar de overgelegde (in de Duitse taal opgestelde) stukken van RPTC. Ter zitting stelt [eiser] dat de behandeling van uitzaaiingen ook valt onder de door het Zorginstituut aangewezen indicatiegebieden, omdat de behandeling volgens [eiser] blijft vallen onder de categorie ‘prostaatkanker’, zelfs als het alleen een uitzaaiing betreft.  
      
    
    
      4.12.
      De rechtbank overweegt als volgt. Hoewel [eiser] in zijn spreekaantekeningen betwist dat de behandeling bij RPTC alleen was gericht op de uitzaaiing, komt dit niet overeen met de feiten zoals [eiser] deze in zijn dagvaarding heeft opgenomen en de (door hemzelf toegevoegde) opmerking bij de aanvraag, inhoudende dat fotonentherapie wordt afgeraden vanwege de ligging van de metastase (zie onder 2.4.). Ook de stellingen van [eiser] ter zitting duiden op een protonenbehandeling van de uitzaaiing. Als de behandeling bij RPTC ook zag op de primaire tumor in de prostaat, had het op de weg van [eiser] gelegen om dit nader toe te lichten en niet alleen te verwijzen naar de in de Duitse taal opgestelde medische informatie, waarbij [eiser] heeft nagelaten concreet aan te geven waar hij zich in deze medische stukken precies op beroept. De conclusie is dan ook dat de stelling van [eiser] dat de behandeling in Duitsland ook zag op het primaire indicatiegebied prostaatcarcinoom, temeer nu deze afwijkt van zijn eerdere standpunt, onvoldoende is onderbouwd, zodat de toets moet zijn of de behandeling van de uitzaaiing valt binnen de stand van de wetenschap en praktijk. 
      
    
    
      4.13.
      De vraag ligt dan voor of de vaststelling dat protonentherapie behoort tot zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk ook geldt voor uitgezaaide prostaatkanker. In dit verband stelt VGZ dat het Zorginstituut niet heeft bedoeld om haar vaststelling mede te laten zien op behandelingen van uitzaaiingen van prostaatkanker. VGZ onderbouwt dit met de stelling dat de behandeling van een uitzaaiing anders is dan de behandeling van het primaire indicatiegebied prostaatcarcinoom, omdat de behandeling van een uitzaaiing afhankelijk is van de locatie van de uitzaaiing. Bij uitzaaiingen is radiatietherapie, zo stelt VGZ, sowieso niet zinvol, vanwege een grote kans op het ontstaan van ontwikkelingsstoornissen, cardio vasculaire complicaties, radiatieschade die functionele beperkingen kan geven en/of andere complicaties. Daarbij bestaat dan de onzekerheid of de uitzaaiing beperkt is tot één metastase. Bij uitzaaiingen bestaan voorts volgens VGZ voldoende alternatieven aan behandelingen en heeft radiotherapie waaronder protonentherapie, mede vanwege een grote kans op complicaties, niet de benodigde meerwaarde ten opzichte van andere behandelingen. In zijn algemeenheid kan niet worden gezegd dat protonentherapie zinvol is bij de behandeling van uitzaaiingen, aldus VGZ. De rechtbank stelt vast dat [eiser] hiertegen niets heeft ingebracht, behoudens de stelling dat een uitzaaiing nog steeds prostaatcarcinoom wordt genoemd. Mede gelet op de door VGZ genoemde en overigens niet weersproken verschillen tussen een prostaatcarcinoom en de metastases daarvan is de rechtbank van oordeel dat het oordeel van het CVZ / het Zorginstituut dat het indicatie gebied van de “model-based indicatie” prostaatcarcinoom voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk niet ziet op de uitzaaiingen daarvan. Dat uitzaaiingen zijn betrokken bij het onderzoek waarop voornoemd oordeel van het CVZ/ het Zorginstituut is gebaseerd, blijkt niet uit het rapport uit 2011 of de brief van 2018 en is ook niet gesteld en zeker niet onderbouwd.
      
    
    
      4.14.
      Het bovenstaande brengt niet zonder meer mee dat het Zorginstituut daarmee heeft geconcludeerd dat protonentherapie bij de behandeling van uitgezaaide prostaatkanker niet behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. In het rapport van het CVZ van 2011 kan gelezen worden dat het CVZ ruimte laat voor de mogelijkheid dat andere tumortypes ook in aanmerking zouden kunnen komen voor protonentherapie. 
      
    
    
      4.15.
      Voor deze toets of protonentherapie bij de behandeling van uitgezaaide prostaatkanker behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk zijn een aantal zaken van belang. Ten eerste geldt bij de toepassing van het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ als uitgangspunt dat dit begrip slechts internationaal kan worden uitgelegd, zoals is opgenomen in de toelichting bij het Besluit zorgverzekering. Ten tweede heeft de Hoge Raad geoordeeld dat de beoordelingswijze van het Zorginstituut overeenstemt met hetgeen de wetgever bij het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ voor ogen heeft gestaan (zie onder 4.5.). Dit betekent dat bij deze toets ook gekeken moet worden naar de beoordelingswijze van het Zorginstituut. Het Zorginstituut geeft in haar rapport Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk aan dat haar vaste werkwijze – ter beantwoording van de vraag of een interventie als effectief is te beschouwen – is, de principes van evidence-based medicine (EBM) te volgen. Daarbij gaat het niet om de vraag of de zorg bij een individuele patiënt effectief is, maar of de zorg bij een bepaald indicatiegebied effectief is. EBM combineert en verenigt beide elementen, wetenschap en praktijk, en daarmee dus de inzichten die voortkomen uit wetenschappelijk onderzoek met in de praktijk gevormde expertise en ervaring van zorgverleners en zorggebruikers. 
      
    
    
      4.16.
      In de brief van 2018 schrijft het Zorginstituut dat naast de door haar specifiek aangeduide ‘standaardindicaties’ en ‘model based indicaties’ waaronder prostaatcarcinoom  voor géén indicatiegebied, dus ook niet de metastases van prostaatcarcinoom, is vastgesteld dat het om te verzekeren basiszorg gaat, dus dat het toepassen van protonentherapie daarbij voldoet aan de eisen stand van de wetenschap en de praktijk. Voor zover de rechtbank de stellingen van [eiser] zo moet begrijpen dat deze toepassing van protonentherapie daar desondanks wel aan voldoet had van hem verwacht mogen worden dat hij daarvan een concrete onderbouwing geeft, wat is nagelaten. De enkele door [eiser] aangevoerde omstandigheid dat de behandeling in Duitsland wordt toegepast is onvoldoende om te komen tot de conclusie dat protonentherapie bij een dergelijke uitzaaiing door de internationale wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Daarnaast heeft [eiser] nagelaten om zijn stelling op het punt dat de behandeling met protonentherapie bij uitgezaaide prostaatkanker voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk van enige onderbouwing te voorzien, behoudens de medische stukken van RPTC die hiervoor, gelet op het toetsingskader, onvoldoende zijn. De conclusie is dan dat de door [eiser] ondergane behandelingen reeds daarom niet voor vergoeding door VGZ in aanmerking komen.
      
    
    
      4.17.
      
        Ten overvloede overweegt de rechtbank dat indien zou worden aangenomen dat de behandeling van [eiser] wel moet worden gezien als een behandeling van het indicatiegebied prostaatcarcinoom of dat protonentherapie ook bij een daarvan losstaand indicatiegebied van uitzaaiingen van prostaatcarcinoom behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk, dit niet tot een andere uitkomst zou leiden. 
        In dat geval moet immers vervolgens de vraag worden beantwoord of [eiser] redelijkerwijs is aangewezen op de protonenbehandeling zoals vereist in artikel 2.1 lid 3 Bzv. Bij de beantwoording van deze vraag moet worden gekeken naar het standpunt van het Zorginstituut, geldend op het moment van de behandeling (oktober/november 2018), zoals dat kennelijk ook nu nog geldt. Dat is, zoals onder 4.8. overwogen, het standpunt zoals is weergegeven in de brief van 12 april 2018, zoals aangehaald onder 2.9. Uit die brief blijkt het standpunt van het Zorginstituut dat bij model-bases indicatiegebieden (waaronder prostaatcarcinoom) een planningsvergelijking op specifiek patiënt niveau nodig is waaruit blijkt dat er voor de betreffende verzekerde een klinisch relevant verschil in complicatierisico op radiatieschade is te verwachten ten gunste van protonentherapie. Daarbij schrijft het Zorginstituut echter dat deze planningsvergelijking alleen kan worden gemaakt als er een door de beroepsgroep landelijk opgesteld indicatieprotocol per indicatiegebied beschikbaar is. In het bericht van 22 december 2017 van de Nederlandse Zorgautoriteit (weergegeven onder 2.8.) wordt reeds melding gemaakt van de noodzaak van een landelijk indicatieprotocol bij het maken van een planningsvergelijking. Geen punt van geschil is dat er alleen een landelijk indicatieprotocol bestaat ten aanzien van het indicatiegebied hoofd-halstumor en niet voor het indicatiegebied prostaatcarcinoom (of uitzaaiingen daarvan). Dit betekent dat er ook geen op een dergelijk protocol gebaseerde planningsvergelijking kan zijn gemaakt. Zoals uit de brief van 12 april 2018 volgt bestaat op dit moment behalve voor de “standaardindicaties” (intra-oculaire tumoren, chordomen/chondrosarcomen en pediatrische tumoren) en de “model-based indicatie” hoofd-halstumor geen recht op vergoeding van protonentherapie ten laste van de basisverzekering.  
      
      
    
    
      4.18.
      Het feit dat een reguliere behandeling van de uitzaaiing, met fotonentherapie, zou leiden tot radiatieschade, hetgeen volgens [eiser] wijst op een duidelijke indicatie in de zin van artikel 2.1. lid 3 Bzv, kan niet tot een andere conclusie leiden. Het is aan het Zorginstituut om uitleg te geven over de aard, de inhoud en de omvang van de verzekerde prestatie en het Zorginstituut is duidelijk in haar voorwaarde dat er eerst een landelijk indicatieprotocol moet zijn opgesteld. Hoewel de rechtbank op zich kan afwijken van het standpunt van het Zorginstituut, ziet de rechtbank thans geen aanleiding om af te wijken van het standpunt van het Zorginstituut dat zonder landelijk indicatieprotocol de toets of iemand redelijkerwijs is aangewezen op de behandeling niet kan worden gemaakt. Het komt de rechtbank niet onjuist voor dat een dergelijke toets moet worden gemaakt aan de hand van landelijke uitgangspunten waaraan de specifieke situatie van de patiënt wordt getoetst. De overgelegde medische stukken van het RPTC, voor zover deze kunnen worden aangemerkt als een planningsvergelijking zoals door het Zorginstituut bedoeld, kunnen daarvoor niet in de plaats komen. Daarvoor mist het kader waaraan moet worden getoetst. 
      
    
    
      4.19.
      Ook de stelling dat de behandeling van [eiser] effectief is gebleken en er geen Nederlands alternatief aan behandeling beschikbaar was op dat moment, behoudens chemotherapie, kan niet tot een andere conclusie leiden. Effectiviteit van de behandeling op individueel niveau is een constatering achteraf en kan niet tot gevolg hebben dat een behandeling waarvan voorafgaand aan de behandeling geen planningsvergelijking kon worden gemaakt, althans niet op de voorgeschreven wijze ingevolge het systeem van de wet  vanwege het ontbreken van een landelijk indicatieprotocol, ineens wel tot een verzekerde prestatie is gaan behoren. Daarbij zij nog opgemerkt dat VGZ heeft gesteld dat er wel andere behandelingen mogelijk zijn, waarbij zij betwist dat hier, bij een dergelijke uitzaaiing, radiotherapie (dus zowel protonen- als fotonentherapie) überhaupt wel was geïndiceerd, en dat juist vanwege deze alternatieven nog geen landelijk indicatieprotocol is opgesteld, omdat getwijfeld wordt aan het feit of dit de juiste behandeling moet zijn. 
      
    
    
      4.20.
      Het betoog van [eiser] dat in het uiterste geval de weigering van VGZ om te komen tot een vergoeding van de kosten naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid als onaanvaardbaar is aan te merken, kan evenmin wordt gevolgd. De Hoge Raad heeft in het arrest van 19 december 2014 (ECLI:NL:HR:2014:3679) overwogen dat slechts onder zeer bijzondere omstandigheden aanspraak kan bestaan op vergoeding buiten de verzekeringsdekking. Van de door de Hoge Raad bedoelde omstandigheden is hier niet gebleken, te meer nu niet vast staat dat alternatieven ontbreken en/ of dat aannemelijk is dat een landelijk indicatieprotocol zal worden opgesteld voor protonentherapie bij (uitgezaaide) prostaatcarcinoom, waardoor de behandeling zal worden opgenomen in het pakket.  
      
    
    
      4.21.
      
        De slotsom is dat de door [eiser] ondergane protonenbehandeling niet valt aan te merken als verzekerde prestatie, dat evenmin kan worden vastgesteld dat hij daar redelijkerwijs op was aangewezen en dat VGZ niet meer kan vergoeden vanuit de basisverzekering dan wat de wetgever dwingend heeft voorgeschreven. Hoewel begrijpelijk is dat [eiser] vergoeding wenst voor een behandeling die effectief is gebleken, moet uit het systeem van de wet de conclusie volgen dat geen recht op vergoeding bestaat. Dit betekent dat de vraag of [eiser] op grond van de verzekeringsvoorwaarden voorafgaand aan de behandeling toestemming had moeten krijgen van VGZ en of [eiser] over een verwijzing beschikte zoals de verzekeringsvoorwaarden voorschrijven, geen bespreking meer behoeft. 
        De rechtbank wijst de vorderingen af.  
      
      
    
    
      4.22.
      
        [eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van VGZ worden begroot op:
      - griffierecht		1.992,00
      - salaris advocaat		1.390,00 (2,0 punt × tarief € 695,00)
      Totaal	€ 	3.382,00
      
    
  
  
    
      5De beslissing
    De rechtbank
    
    
      5.1.
      wijst de vorderingen af,
      
    
    
      5.2.
      veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van VGZ tot op heden begroot op € 3.382,00,
      
    
    
      5.3.
      verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. T.P.E.E. van Groeningen en in het openbaar uitgesproken op 11 november 2020.