ECLI:NL:CBB:2013:CA3054, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 14-05-2013, AWB 09/1412
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2013-05-14 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wet marktordening gezondheidszorg

College van Beroep voor het bedrijfsleven
    
    
    
      AWB 09/1412					14 mei 2013
      13950 Wet marktordening gezondheidszorg
    
    
    
     
    
    Uitspraak in de zaak van:
    
    
      Academisch Medisch Centrum (AMC), te Amsterdam, appellant,
      gemachtigde: mr. J.G. Sijmons, advocaat te Zwolle,
      tegen
      de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
      gemachtigde: mr. J.J. Rijken, advocaat te ‘s-Gravenhage.
    
    
     
    
    
      1.	De procedure
      Appellant heeft bij brief van 20 november 2009, bij het College binnengekomen op dezelfde datum, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 13 oktober 2009.
      Bij dit besluit zijn, voor zover hier van belang, de bezwaren van appellant tegen de bij (herziene) tariefbeschikking van 15 februari 2008 gerealiseerde opschoning van zijn budget in verband met de invoering van de tweede tranche voor de gewijzigde financiering van zorgopleidingen ongegrond verklaard.
      Nadat appellant bij brief van 21 december 2009 de gronden van zijn beroep heeft ingediend, heeft verweerster bij brief van 29 maart 2010 een verweerschrift ingediend en op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd.
      Bij brief van 29 juni 2012 heeft appellant nadere stukken ingediend. 
      Op 10 juli 2012 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader uiteen hebben gezet. Voor appellant is ter zitting mede verschenen drs. M.L. Köhlen.
    
    
    
      2.	De grondslag van het geschil
      Bij brief van 5 december 2003 heeft de minister van VWS de Tweede Kamer meegedeeld een nieuw systeem voor de bekostiging van zorgopleidingen te willen introduceren teneinde te komen tot een minder complex en transparanter systeem. De vergoeding voor opleidingsinspanningen die geacht werd in het budget van de instellingen te zijn verdisconteerd, kwam veelal niet overeen met hetgeen dienaangaande daadwerkelijk door de instellingen werd verricht. Er was (soms) sprake van «free rider» gedrag (waarbij de ene instelling profiteerde van de opleidingsinspanning van de andere). Ter uitvoering van de beoogde nieuwe financieringssystematiek zal een opleidingsfonds worden ingesteld, met als kerntaak het doelmatig toekennen van passende vergoedingen aan instellingen die voor de zorg opleiden of opleidingen ontwikkelen. In deze brief stelt de minister dat het de bedoeling is dat de nieuwe bekostiging binnen de beschikbare financiële kaders zal plaatsvinden, aangezien immers in beginsel sprake is van een reallocatie van middelen.
      Het in 2003 aangekondigde nieuwe bekostigingssysteem voor medische (vervolg)opleidingen is overeenkomstig de voorkeur van veldpartijen in de zorg in twee tranches ingevoerd. Bij brief van 4 juli 2006 (Kamerstukken II, vergaderjaar 2005-2006, 29 282 nr. 32) heeft de minister de (Voorzitter van de) Tweede Kamer geïnformeerd over de invoering van die tranches en daarbij meegedeeld dat de opleidingsmiddelen in de budgetfinanciering van de zorginstellingen worden geoormerkt. Deze middelen worden met ingang van 1 januari 2007 (1e tranche), onderscheidenlijk 1 januari 2008 (2e tranche) uit de instellingsbudgetten geschoond op basis van het aantal daadwerkelijk bezette opleidingsplaatsen vermenigvuldigd met het bijbehorende normbedrag per opleidingsplaats. Per 1 januari 2007, dan wel per 1 januari 2008 krijgen de zorginstellingen deze opleidingsmiddelen niet langer via de vulling van hun budgetten door de zorgverzekeraars, maar rechtstreeks vanuit het opleidingsfonds op basis van het aantal daadwerkelijk bezette opleidingsplaatsen (= prestatiebekostiging). Bij gelijkblijvende aantallen vóór en na de schoning is sprake van een budgetneutraal verleggen van de financieringsstroom.  
      Bij brief van 20 februari 2007 heeft verweerster de instellingen een formulier “Opleidingsplaatsen tweede tranche zorgopleidingen CURE” gezonden en gevraagd naar de feitelijke gemiddelde bezetting van hun opleidingsplaatsen over 2006 en de verwachte gemiddelde bezetting over 2007, uitgedrukt in fte.
      De minister heeft het College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg (hierna: CBOG) bij brief van 17 april 2007 verzocht aan de hand van de uitkomst van de enquête van verweerster een toewijzingsvoorstel voor de eerste en tweede tranche van het opleidingsfonds voor 2008 op te stellen. In deze brief deelt de minister mede dat over het opnemen in het opleidingsfonds van zowel de opleiding tot psychiater als die tot SEH-arts nog geen uitsluitsel bestaat. Deze opleidingen zijn wel opgenomen in de in bijlage 2 bij deze brief vermelde opleidingen 2e tranche, evenals de opleidingen tot gezondheidszorgpsycholoog en klinisch psycholoog. 
      Bij brief van 30 mei 2007 heeft verweerster de uitkomst van de door haar bij de ziekenhuizen opgevraagde bezettingsgegevens voor de opleidingen in de tweede tranche aan de minister bekend gemaakt. Op basis van die cijfers, aangevuld met een extrapolatie voor niet-respondenten, heeft verweerster onder meer de macrokaders voor de curatieve sectoren vastgesteld. Daarin zijn onder meer de kosten van de opleidingen voor SEH-artsen, ziekenhuispsychiaters en gezondheidszorg- en klinisch psychologen verwerkt. 
      Het CBOG heeft bij brief van 28 juni 2007 aan de instellingen de maximale aantallen plaatsen per opleiding en de daarvoor macro beschikbare bedragen in de tweede tranche meegedeeld. Hierbij heeft het CBOG de instellingen verzocht om informatie met betrekking tot het aantal ultimo 2007 aantoonbaar bezette plaatsen met personen die hun opleiding in 2008 voortzetten (doorstroom) en tevens per opleiding toetsbaar aan te geven hoeveel opleidingsplaatsen zij in 2008 voornemens zijn met instromers te vullen.
      Bij brief van 3 augustus 2007 heeft de minister verweerster onder meer bericht dat de opleiding psychiatrie is opgenomen in de tweede tranche voor het opleidingsfonds, alsmede dat de opleiding tot SEH-arts deel zal uitmaken van de tweede tranche op voorwaarde van landelijke erkenning.
      Bij brief van 18 oktober 2007 heeft de minister de Tweede Kamer onder meer het volgende over het opleidingsfonds bericht.
    
    
    "Het invoeren van het nieuwe bekostigingssysteem betreft een macrobudgettair neutrale operatie. Het opleidingsfonds bevat bij invoering geen extra middelen. Het opleidingsfonds is gevuld met gelden die opleidingsinrichtingen voorheen ter beschikking stelden om op te leiden. Hiertoe zijn die opleidingsmiddelen uit de instellingsbudgetten gehaald en opgenomen in het opleidingsfonds. De minister van VWS beheert het opleidingsfonds als onderdeel van de VWS-begroting." 
    
    
      Bij brief van 8 november 2007 heeft het CBOG de instellingen een concept toewijzingsvoorstel voor financiering van de opleidingen in de 2e tranche 2008 gestuurd en hen in de gelegenheid gesteld daarop hun zienswijze te geven. 
      Naar aanleiding van de daarop door de instellingen gegeven zienswijzen heeft het CBOG voor een aantal opleidingen een hoger aantal opleidingsplaatsen in zijn gewijzigde, definitieve toewijzingsplan opgenomen en dit op 13 december 2007 aan de minister gezonden. De minister heeft vervolgens het verdeelplan voor 2008 opgesteld en daarbij overeenkomstig het laatste voorstel van het CBOG voorzien in de mogelijkheid van een hoger aantal opleidingsplaatsen voor psychiaters, SEH-artsen en gezondheidspsychologen dan in het oorspronkelijke afwegingskader van het CBOG was voorzien. De minister heeft hieraan de voorwaarde verbonden dat de koepels zonder voorbehoud of voorwaarden instemmen met opschoning van de budgetten voor dat hogere aantal. 
      Omdat de Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU) zich op het standpunt hebben gesteld dat voor de nieuwe opleiding tot SEH-arts geen (aanvullende) opschoning van de budgetten kan plaatsvinden, is dienaangaande van de mogelijkheid van een hoger aantal opleidingsplaatsen afgezien. NVZ en NFU zijn wel akkoord gegaan met een aanvullende opschoning van de ziekenhuisbudgetten voor de opleidingen tot gezondheidszorgpsycholoog en psychiater, zodat daarvoor in een hoger aantal opleidingsplaatsen is voorzien.
      Op 6 december 2007 heeft de minister de Subsidieregeling zorgopleidingen tweede tranche vastgesteld (Stcrt. 2007, 246). De Subsidieregeling voorziet voor de opleidingen, die zijn genoemd in de daarbij behorende bijlage 1 in een subsidiemogelijkheid via het opleidingsfonds. In de bijlage zijn de opleidingen tot SEH-arts, ziekenhuispsychiater en gezondheidszorg- en klinische psycholoog opgenomen.
      Op 14 december 2007 heeft de minister verweerster een aanwijzing gegeven (Stcrt. 2007, 248, p. 52, hierna: de aanwijzing). Deze voorziet in verband met de nieuwe mogelijkheid van opleidingssubsidie in specifieke of generieke opschoning van de instellingsbudgetten. Voorts is in de aanwijzing bepaald dat verweerster een aanvullende budgetopschoning toepast als de minister op grond van de Subsidieregeling een aanvullend verdeelplan heeft vastgesteld. In de toelichting bij de aanwijzing is opgemerkt dat de financiële middelen die in het kader van de opschoning uit de budgetten worden verwijderd weer terugkomen als middelen waaruit de subsidie wordt verstrekt. 
      Bij brief van 9 januari 2008 heeft de minister aan verweerster in aanvulling op de aanwijzing van 14 december 2007 een tabel doen toekomen op basis van het aanvullend plan voor de verdeling van opleidingsplaatsen voor – onder meer – gezondheidszorgpsychologen (die leidt tot een generieke korting) en ziekenhuispsychiaters (leidend tot een specifieke korting). De minister verzoekt verweerster deze tabel te hanteren ten behoeve van de aanvullende schoning als voorzien in de aanwijzing.
      Bij circulaire van 1 februari 2008 heeft verweerster de ziekenhuizen als volgt over de uitwerking van de aanwijzing geïnformeerd. 
    
    
    
      "Aanwijzing
      (….)
      de overgang naar het opleidingsfonds gebeurt op macroniveau budgetneutraal;
      (….)
    
    
    Uitwerking
    
    
      Psychiater in opleiding
      Het opschoningsbedrag voor de psychiater in opleiding in de ziekenhuizen bedraagt € 111.600 (prijspeil ultimo 2007) per FTE opleidingsplaats.
      De opschoning wordt via een specifieke korting verwerkt, dat wil zeggen dat alleen de instellingen die psychiaters opleiden worden gekort. De budgettaire vergoeding zoals die tot en met 2007 bestond, wordt met ingang van 1 januari 2008 bevroren op het niveau ultimo 2007. Daartegenover wordt een structurele korting van € 111.600,- per FTE verwerkt; het aantal FTE wordt gebaseerd op het aantal zoals opgenomen in het verdeelplan.
    
    
    
      SEH-arts in opleiding 
      Het opschoningsbedrag voor de SEH-arts in opleiding in de ziekenhuizen bedraagt € 111.600 (prijspeil ultimo 2007) per FTE opleidingsplaats.
      De opschoning wordt via een specifieke korting verwerkt, dat wil zeggen dat alleen de instellingen die SEH-artsen opleiden worden gekort. De budgettaire vergoeding zoals die tot en met 2007 bestond, wordt met ingang van 1 januari 2008 bevroren op het niveau ultimo 2007. Daartegenover wordt een structurele korting van € 111.600,- per FTE verwerkt; het aantal FTE wordt gebaseerd op het aantal zoals opgenomen in het verdeelplan.
    
    
    
      Klinisch psycholoog en GZ psycholoog in opleiding
      De opschoningsbedragen voor deze opleidingen zijn als volgt (prijspeil ultimo 2007).
    
    
    
      Klinisch psycholoog		€ 30.400,- per FTE opleidingsplaats
      GZ psycholoog 			€ 24.900,- per FTE opleidingsplaats
      De opschoning wordt via een generieke korting verwerkt, dat wil zeggen dat de hele sector bijdraagt aan de korting.
      (…)
    
    
    De toedeling van de kortingsbedragen per sector naar de individuele instellingen gebeurt op basis van het aandeel van de instelling in het macrobudget 2005."
    
    
      Bij (herziene) tariefbeschikking van 15 februari 2008 zijn de aanvaardbare kosten in het budget van appellant verlaagd in verband met de aan hem verleende opleidingssubsidie. 
      Op 28 augustus 2008 heeft verweerster appellant naar aanleiding van zijn daartegen gerichte bezwaren gehoord.
      Bij besluit van 13 oktober 2008 heeft het Centraal College Medische Specialismen van de Koninklijke Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) de spoedeisende geneeskunde aangewezen als profiel. Ook is het collectieve merk "spoedeisende hulp arts KNMG" gedeponeerd bij het Benelux Bureau voor Intellectuele Eigendom. Een en ander betekent dat de opleiding tot SEH-arts formeel is erkend.
      Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
    
    
    
      3.	Het bestreden besluit en het nadere standpunt van verweerster
      3.1	Bij het bestreden besluit heeft verweerster, voor zover hier van belang, de door appellant ingediende bezwaren die gericht zijn tegen de budgetopschoning in verband met de gewijzigde bekostiging van zorgopleidingen, ongegrond verklaard.
      Kern van het bezwaar is dat de bestreden tariefbeschikking – evenals de daaraan ten grondslag liggende aanwijzing en beleidsregel – onrechtmatig is omdat onvoldoende is onderzocht hoe de opleidingen waarvoor de budgetten zijn opgeschoond in individuele instellingen gefinancierd zijn geweest, omdat geschoond is voor een nieuwe opleiding waarvoor geen vergoeding in de instellingsbudgetten was opgenomen (opleiding tot SEH-arts), en omdat het geschoonde bedrag groter is dan het voordien voor die opleidingen in het budget beschikbare bedrag (opleidingen tot psychiater en psycholoog).
      Niet in geschil is dat het schonen van opleidingsgelden uit de budgetten van ziekenhuizen en het opzetten van een opleidingsfonds tot doel heeft marktverstoring te voorkomen. Hiermee wordt de financieringsstroom voor opleidingskosten verlegd van de uit premiegelden betaalde ziekenhuisbudgetten naar de rijksbegroting (het opleidingsfonds). Op die manier wordt voorkomen dat de tarieven die de afzonderlijke instellingen voor zorgproducten in rekening brengen, in ongelijke mate worden beïnvloed door opleidingskosten, doordat sommige instellingen investeren in opleidingen terwijl andere, niet of minder in opleiding investerende instellingen daarvan (door de mobiliteit van de opgeleide artsen) ook profijt hebben. 
      Wel bestaat verschil van mening over het antwoord op de vraag of budgetschoning alleen aan de orde kan zijn indien opleidingskosten voor 2008 uitdrukkelijk als zodanig in de instellingsbudgetten benoemd zijn geweest. De aanwijzing en de beleidsregel gaan ervan uit dat in het kader van het verleggen van de financieringsstroom de tot 2008 historisch gegroeide situatie per 1 januari 2008 moet worden geheralloceerd bij het opleidingsfonds en dat, met andere woorden, de budgetten geschoond moeten worden voor alle opleidingskosten die daaruit voorheen werden voldaan, ongeacht of daarvoor een geoormerkte vergoeding bestond. 
      De minister heeft zich, aldus verweerster, diverse malen, zowel in de Tweede Kamer als in contacten met de organisaties van instellingen uitgelaten over het macrobudgettair neutrale karakter van het nieuwe systeem. Volgens verweerster heeft er bovendien nooit onduidelijkheid over bestaan dat voor de uitvoering van de budgetschoning niet was vereist dat binnen de ziekenhuissector sprake was van geoormerkte gelden voor een bepaalde zorgopleiding, aangezien de sector immers zelf heeft aangegeven of en zo ja hoeveel middelen zij vanuit de instellingsbudgetten besteedt aan zorgopleidingen. 
      Gelet op het vorenstaande kan de stelling dat de aanwijzing (en de daarop gebaseerde beleidsregel) onrechtmatig is, niet worden gevolgd. Verweerster wijst er op dat het de instellingen overigens heeft vrijgestaan te besluiten of zij al dan niet aanspraak wilden maken op gelden uit het opleidingsfonds (met de daaraan verbonden schoning van hun budget). 
      Bij haar constatering dat de aanwijzing, de daarop gebaseerde beleidsregel en de bij het bestreden besluit gehandhaafde tariefbeschikking rechtmatig zijn, heeft verweerster mede betrokken dat beslissingen die ten doel hebben de zorg zodanig te organiseren dat deze doelmatig en betaalbaar blijft, tot het beleidsterrein van de minister horen, zodat voor verweerster slechts een beperkte ruimte voor toetsing overblijft. 
      Ook de bezwaargrond van appellant inhoudende dat het aantal eind 2007 nieuw in de opleiding ingestroomde aio’s psychiatrie (9) ten onrechte is meegenomen bij de bepaling van het uit het budget 2008 op te schonen bedrag, faalt. De bedragen waarvoor het instellingsbudget van de opleidende instellingen moet worden geschoond vloeien voort uit de toepassing door verweerster van het bepaalde in de aanwijzing van 14 december 2007. Verweerster was gehouden overeenkomstig de aanwijzing te handelen.
      Voorts heeft appellant tegen de subsidiebeschikking zelf geen bezwaar gemaakt bij de minister. Dit brengt mee dat de opleidingsplaatsen en de daarvoor verleende subsidie in rechte vast staan en derhalve eveneens de omvang van het bedrag waarmee het budget moest worden opgeschoond. 
      3.2	In het verweerschrift en ter zitting heeft verweerster daaraan het volgende toegevoegd. Anders dan appellant meent is de opleiding tot SEH-arts niet nieuw. De ontwikkeling van deze opleiding is al in 1999 begonnen met de oprichting van de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen en in 2000 zijn vier ziekenhuizen begonnen met een experiment om SEH-artsen op te leiden. In 2004 is de Stichting Opleiding Spoedeisende Geneeskunde opgericht, die tot doel heeft het inrichten, bevorderen en doen erkennen van deze opleiding. Met de aanwijzing van dit deelgebied als profiel in 2008 en de registratie van de bij dat profiel behorende titel als collectief merk bij het Benelux Bureau voor Intellectuele Eigendom is deze ontwikkeling voltooid. De subsidieverlening in 2008 en de daarmee samenhangende budgetschoning vormen een voortzetting van de historisch gegroeide situatie tot dat jaar. Bij de omvang van de opleidingsmiddelen en zijn voorstel voor de verdeling daarvan, is het CBOG immers uitgegaan van het aantal opleidingsplaatsen, zowel doorstroom als (verwachte) instroom, dat door de ziekenhuizen zelf is opgegeven. Bij appellant heeft voor de opleiding tot SEH-arts een budgetschoning plaatsgevonden die overeenkomt met zes opleidingsplaatsen, terwijl hem voor hetzelfde aantal opleidingsplaatsen SEH-arts door de minister subsidie is verleend. 
      Niet valt in te zien wat hieraan onredelijk zou zijn.
      Voor zover het bezwaar van appellant betrekking heeft op de opschoning in verband met opleidingsplaatsen voor psychiatrie, wijst verweerster er op dat aan appellant uit het opleidingsfonds voor 37 plaatsen subsidie is toegekend. De omstandigheid dat de daarmee verband houdende budgetschoning van appellant overeenkomt met een hoger aantal opleidingsplaatsen dan hij in eerdere jaren op dit gebied verzorgde, is bij de schoningsoperatie uitdrukkelijk onder ogen gezien. Het definitieve verdelingsplan van de minister voorzag, overeenkomstig het gewijzigde toewijzingsvoorstel van het CBOG, voor de opleiding psychiatrie in een hoger aantal plaatsen dan oorspronkelijk was voorzien en voor appellant kwam dit neer op 37 opleidingsplaatsen. Aangezien (onder meer) de brancheorganisatie van de academische ziekenhuizen (NFU), waarbij appellant is aangesloten, op dit punt met schoning voor hogere aantallen opleidingsplaatsen heeft ingestemd, is de onderhavige opschoning van het budget van appellant in overeenstemming met het door de minister en – in navolging daarvan – door verweerster gevoerde beleid.
      Ook voor de opleidingen tot klinisch psycholoog en GZ-psycholoog werd in het budget – blijkbaar adequaat – dekking geboden zonder dat daar een specifieke budgetcomponent tegenover stond. Verweerster heeft ook hierbij in aanmerking genomen dat onder meer NFU (evenals overigens NVZ) heeft ingestemd met een (hogere) budgetopschoning indien op grond van het verdeelplan een groter aantal opleidingsplaatsen beschikbaar zou worden gesteld. Voor de hier aan de orde zijnde opleidingsplaatsen is het budget 2008 van appellant, overeenkomstig de aanwijzing en de daarop gebaseerde beleidsregel, op generieke wijze geschoond.
      Verweerster heeft voorts gesteld dat niet is gebleken van bijzondere feiten of omstandigheden die haar hadden moeten brengen tot een afwijking van het beleid.
      Tenslotte stelt verweerster dat appellant in bezwaar niet heeft aangevoerd dat de budgetschoning ten onrechte uitgaat van de verleende subsidie in plaats van de veelal lagere vastgestelde subsidie, zodat dit argument op grond van artikel 6:13 Awb buiten beschouwing moet blijven.
    
    
    
      4.	Het standpunt van appellant
      Appellant stelt dat er ten onrechte een budgetschoning is doorgevoerd in verband met opleidingsplaatsen voor SEH-arts. Aangezien hier sprake is van een nieuwe opleiding, kan van een budgetneutrale overheveling van kosten geen sprake zijn. Tot de officiële erkenning van deze opleiding in 2008 kon deze niet voor vergoeding in aanmerking komen en had in het opleidingsfonds groeiruimte moeten worden gecreëerd in het macrokader. 
      Dat dit niet is gedaan, schaadt het vertrouwen van appellant. Hij heeft in afwachting van door de minister toe te voegen middelen het risico genomen de (aanloop)kosten voor deze opleiding voor te financieren. Door de budgetschoning in verband met deze opleiding wordt deze tijdelijke voorfinanciering door de minister met terugwerkende kracht tot een structurele (doorlopende) financiering verklaard. Op deze manier worden goedbedoelde voorfinancieringsinitiatieven afgestraft. Appellant stelt dat de bij hem doorgevoerde budgetschoning daarom onredelijk is. De stelling van verweerster dat ook de opleidingskosten voor ziekenhuisapothekers uit de instellingsbudgetten zijn geschoond, doet hier niet aan af, aangezien ook die opschoning volgens appellant onredelijk is. 
      Voor de opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog heeft appellant evenmin externe bekostiging in zijn budget gekregen, zodat reeds om die reden hiervoor geen budgetschoning kan plaatsvinden. Hierbij komt dat het budget van appellant voor 2008 in verband met deze opleiding met € 78.103,- is geschoond, terwijl hij daarvoor uit het opleidingsfonds voor 2 fte, zijnde een bedrag van € 49.800,- subsidie heeft ontvangen. 
      Om die reden heeft appellant verweerster verzocht de onderhavige opschoning terug te brengen tot nul, met behoud van het trekkingsrecht bij het opleidingsfonds voor 2 fte. 
      Voor de psychiatrie-aios is de schoning onjuist uitgevoerd. Het budget van appellant is in dit verband voor een bedrag dat correspondeert met 37 opleidingsplaatsen geschoond, terwijl in het verleden nooit sprake is geweest van een dergelijk aantal opleidingsplaatsen psychiatrie. Voorts is bij het in dit verband opgeschoonde bedrag ten onrechte rekening gehouden met de kosten van 9 fte instroom voor deze opleiding in 2008. 
      Deze opleidingsplaatsen hebben immers eerder geen deel uitgemaakt van zijn budget. Daarnaast is ook met betrekking tot de onderhavige opleidingskosten het uitgangspunt van de budgetneutrale overgang niet gerespecteerd. In het budget van appellant waren opleidingskosten voor 24 aio’s psychiatrie begrepen; voor de overige 4 aio’s psychiatrie had geschoond moeten worden bij AMC de Meren, aangezien appellant daarvoor in zijn budget nooit financiering heeft ontvangen.
      Meer in het algemeen voert appellant aan dat bij de budgetschoning ten onrechte is uitgegaan van de subsidieverlening, in plaats van de subsidievaststelling. De uiteindelijk vastgestelde subsidie is in de praktijk veelal lager dan de verleende subsidie. 
      Voor appellant geldt dat met name voor de opleidingsplaatsen psychiatrie, waar de verleende subsidie betrekking had op 37 fte opleidingsplaatsen, maar de subsidievaststelling is gebaseerd op 26,29 fte opleidingsplaatsen. Ook om deze reden is de budgetschoning niet budgettair neutraal en derhalve onrechtmatig. 
      Verweerster had naar de mening van appellant gebruik moeten maken van haar op grond van artikel 4:84 Awb gegeven inherente afwijkingsbevoegdheid, omdat zij toepassing geeft aan een beleidsregel die gelet op al hetgeen door appellant naar voren is gebracht, in dit geval onredelijk is.  
    
    
    
      5.	De beoordeling van het geschil
      5.1	Het College stelt voorop dat de minister er bij de opzet van het nieuwe bekostigingssysteem voor medische opleidingen nooit enige twijfel over heeft laten bestaan dat aan dit systeem op macrobudgetneutrale wijze uitvoering zou worden gegeven. 
      Voormeld uitgangspunt heeft vervolgens zijn beslag gekregen in de aanwijzing, die in de toelichting de macrobudgetneutrale uitvoering van het bekostigingssysteem voor medische opleidingen benadrukt met de opmerking dat de financiële middelen die in het kader van deze opschoning uit de budgetten worden verwijderd, weer terugkomen als middelen waaruit de subsidie wordt verstrekt. 
      Voor de opleidingen tot psychiater en SEH-arts voorziet de aanwijzing in een specifieke opschoning van de instellingsbudgetten, zodat alleen ziekenhuizen die deze opleidingen daadwerkelijk verzorgden met ingang van het jaar 2008 met een korting van hun budget te maken krijgen. Daar staat tegenover dat deze ziekenhuizen met ingang van datzelfde jaar voor de kosten van die opleidingsplaatsen een aanvraag op grond van de Subsidieregeling hebben kunnen doen. Dit ligt anders bij de opleidingen tot gezondheidszorg- en klinisch psycholoog, waarvoor een generieke korting plaatsvindt. In een dergelijk geval is er niet een directe relatie tussen de hoogte van de in 2008 verleende subsidie en het bedrag waarvoor het budget van het desbetreffende ziekenhuis wordt opgeschoond, aangezien het macro te schonen bedrag aan de individuele ziekenhuizen wordt toegedeeld op basis van het aandeel dat het betrokken ziekenhuis had in het macrobudget voor de ziekenhuissector in het basisjaar (in de beleidsregel door verweerster bepaald op het jaar 2005).
      Gegeven de verantwoordelijkheid van de minister voor de beheersbaarheid van de kosten in de gezondheidszorg, is diens keuze voor het macrobudgettair neutraal uitvoeren van de onderhavige overhevelingsoperatie naar het oordeel van het College niet kennelijk onredelijk of anderszins onrechtmatig.
      5.2	Appellant heeft tegen die keuze als zodanig geen gronden aangevoerd, maar stelt zich primair op het standpunt dat de aanwijzing onrechtmatig is voor zover deze tevens ertoe  dwingt met ingang van 2008 gelden uit de instellingsbudgetten te schonen, die voordien niet specifiek en/of niet structureel voor de bekostiging van opleidingen bestemd zijn geweest. Hierbij heeft hij met name het oog op de opleiding tot SEH-arts, die pas in 2008 is erkend en daarom als nieuw zou moeten worden aangemerkt. 
      Naar het oordeel van het College kan de omstandigheid dat niet eerder sprake was van formele erkenning van deze opleiding er niet aan afdoen dat, zoals verweerster terecht heeft aangevoerd, al voor 2008 in verschillende ziekenhuizen, waaronder dat van appellant, werd opgeleid tot SEH-arts en dat appellant kennelijk in staat is geweest deze opleiding voorafgaand aan 2008 uit zijn budget te bekostigen. 
      Het vorenstaande leidt het College tot de slotsom dat het feit dat in de aanwijzing tot budgetopschoning niet is gedifferentieerd tussen al dan niet voor een specifieke opleiding geoormerkte gelden, niet maakt dat daardoor geen sprake – meer – zou zijn van een redelijke beleidskeuze van de minister. 
      5.3	Het, overigens pas ter zitting, door appellant aangevoerde argument dat het per opleidingsplaats te schonen bedrag ten onrechte is gerelateerd aan de subsidieverlening in plaats van de subsidievaststelling is evenals zijn overige gronden gericht tegen de bij het bestreden besluit gehandhaafde – omvang van de – budgetschoning, zodat artikel 6:13 Awb naar het oordeel van het College niet aan appellant kan worden tegengeworpen.
      Dat in de aanwijzing en de beleidsregel het per opleidingsplaats op te schonen bedrag gelijk is aan het subsidiebedrag dat voor die opleidingsplaats kan worden verleend, vloeit voort uit het hiervoor in 5.1 al beoordeelde uitgangspunt van macrobudgettaire neutraliteit. Om het opleidingsfonds te vullen met het bedrag waarvoor in 2008 maximaal subsidie kon worden verleend, diende een gelijk bedrag uit de budgetten te worden opgeschoond.
      Bovendien is de berekening van het subsidiebedrag per opleidingsplaats, en daarmee tevens het opschoningsbedrag, gebaseerd op gegevens die met het oog op de wijziging van de financiering door de zorginstellingen aan verweerster en het CBOG zijn verstrekt.
      Op grond van het vorenstaande kan niet worden staande gehouden dat de beleidskeuze van de minister om bij de aanwijzing het subsidieverleningsbedrag gelijk te stellen aan het per opleidingsplaats te schonen bedrag, onredelijk is.
      5.4	Verweerster heeft de wijze waarop de budgetopschoning zou worden uitgevoerd bij de circulaire van 1 februari 2008 aan onder meer appellant meegedeeld en de nadien vastgestelde beleidsregel is daarmee in overeenstemming. De wijze waarop verweerster in die beleidsregel uitvoering heeft gegeven aan de aanwijzing is naar het oordeel van het College evenmin onredelijk of anderszins onrechtmatig. 
      5.5	Vaststaat dat aan appellant uit het opleidingsfonds overeenkomstig zijn aanvraag voor de opleiding tot SEH-arts een subsidie voor 6 opleidingsplaatsen is verleend en voor de opleiding tot (ziekenhuis)psychiater een subsidie voor 37 opleidingsplaatsen. 
      Eveneens staat vast dat appellant tegen de aan hem verleende subsidie geen rechtsmiddelen heeft aangewend, zodat in de onderhavige procedure van de juistheid van die subsidie wordt uitgegaan. 
      Gelet op de aanwijzing en de daarop gebaseerde beleidsregel heeft verweerster ten aanzien van voormelde opleidingen het budget van appellant terecht specifiek geschoond en die schoning bepaald aan de hand van het aantal opleidingsplaatsen waarvoor aan appellant subsidie is verleend. Dit brengt met zich dat verweerster op goede gronden voorbij is gegaan aan de stellingen van appellant, inhoudend dat hij vóór 2008 nooit over 37 opleidingsplaatsen psychiatrie heeft beschikt en dat van de eerder wel aanwezige opleidingsplaatsen vier niet door hem, maar door AMC de Meren, werden benut.
      5.6	Vaststaat dat de opschoning van het budget van appellant met betrekking tot de kosten voor de opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog een aanmerkelijk hoger bedrag betreft dan het bedrag waarvoor aan hem in verband met deze opleiding voor 2008 subsidie is verleend. Het College merkt op dat dit zijn grondslag vindt in het feit dat overeenkomstig de aanwijzing en de beleidsregel voor de onderhavige opleiding geen specifieke, maar een generieke korting plaatsvindt. Voor de onderhavige opleiding bestaat er op instellingsniveau dan ook geen één op één-relatie tussen het verleende subsidiebedrag en de opschoning van het budget. Dit effect wordt nog versterkt door het feit dat in het gewijzigde, definitieve toewijzingsvoorstel van het CBOG en, na instemming daarmee van onder meer de NFU, in het uiteindelijke verdeelplan van de minister is voorzien in een uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen voor gezondheidszorgpsycholoog.
      Aangezien verweerster met de generieke opschoning in verband met de onderhavige opleidingsplaatsen eveneens heeft gehandeld in overeenstemming met de aanwijzing en de beleidsregel, en geen bijzondere omstandigheden zijn aangevoerd die zouden nopen tot afwijking van de beleidsregel in 2008, kan ook de daartegen gerichte beroepsgrond van appellant niet slagen.
      5.6	Omstandigheden op grond waarvan verweerster op de voet van artikel 4:84 Awb tot een van het beleid afwijkende voor appellant gunstiger beslissing had moeten komen zijn door appellant niet aangevoerd. De omstandigheid dat appellant in verband met de uiteindelijk voor zijn aio’s psychiatrie vastgestelde subsidie aanmerkelijk minder heeft ontvangen dan het uit zijn budget in verband met die opleiding geschoonde bedrag, komt naar het oordeel van het College voor zijn risico. Die aanmerkelijk lagere subsidievaststelling is immers het gevolg van het feit dat appellant in 2008 minder opleidingsplaatsen psychiatrie heeft gerealiseerd dan waarvoor hij subsidie heeft aangevraagd.   
      5.7	Gelet op het vorenstaande is het beroep ongegrond.
      Het College ziet geen aanleiding verweerster in de proceskosten van appellant te veroordelen.
    
    
    
      6. De beslissing
      Het College verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, mr. B. Verwayen en mr. W.E. Doolaard, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 14 mei 2013.
    
    
    w.g M.A. van der Ham				w.g A. Bruining