ECLI:NL:HR:2020:1093, Hoge Raad, 23-06-2020, 17/05865
Hoge Raad — Uitspraak 
Datum: 2020-06-23 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: Haagse borstendokter. Mishandeling met zwaar lichamelijk letsel tot gevolg (meermalen gepleegd) door als directeur van kliniek in Den Haag borstvergrotende operaties uit te voeren die bij verschillende patiënten leiden tot infecties, art. 300.2 Sr. 1. Opzet op toebrengen van letsel? 2. Beroep op ‘medische exceptie’. 3. Causaal verband tussen gedragingen verdachte en bij patiënten ontstaan letsel? 4. Toelaatbaarheid bijzondere voorwaarde dat “verdachte gedurende proeftijd geen medische (be)handelingen verricht”. Art. 14b.2, 14c, 28.1 en 305 Sr. 5. Omzetting vervangende hechtenis in gijzeling bij schadevergoedingsmaatregel, art. 36f Sr.
        Ad 1. HR herhaalt relevante overwegingen ECLI:NL:HR:2003:AE9049 m.b.t. voorwaardelijk opzet op bepaald gevolg. ’s Hofs oordeel dat aanmerkelijke kans bestond op letsels en infecties (zowel letsel en infecties t.g.v. operaties door verdachte als letsel t.g.v. noodzakelijke hersteloperaties) berust op aan b.m. ontleende vaststellingen dat verdachte zich niet conform geldende professionele standaard als goed hulpverlener heeft gedragen. Hof heeft i.h.b. in aanmerking genomen dat bij meeste ingrepen lichaamsvreemd materiaal in lichaam van patiënten werd geplaatst, waarvoor hoogste graad van steriliteit was vereist, terwijl door verdachte onvoldoende zorg is gedragen voor in dit verband vereiste reiniging en desinfectie van benodigde ruimte en materialen. Hof heeft voorts geoordeeld dat, door onder deze omstandigheden toch chirurgische handelingen te verrichten, het niet anders kan zijn geweest dan dat verdachte aanmerkelijke kans op dat gevolg bewust heeft aanvaard en dat daaraan niet afdoet dat verdachte zijn inadequate handelen over geruime periode toeschrijft aan “een blinde vlek”. Daarbij heeft hof in aanmerking genomen dat verdachte geen nadere maatregelen ter voorkoming van infecties heeft getroffen nadat eerste patiënt zich met ontstekingsverschijnselen had gemeld en dat uit omstandigheid dat hij antibiotica voorschreef, blijkt dat hij rekening hield met bacteriële infectie. Deze oordelen geven niet blijk van onjuiste rechtsopvatting en zijn toereikend gemotiveerd.
        Ad 2. Hof heeft geoordeeld dat verdachte niet heeft gehandeld conform op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit voor hulpverleners geldende professionele standaard zoals omschreven in art. 7:453 BW en zich daarom niet heeft gedragen als goed hulpverlener. Naar ’s hofs oordeel komt verdachte daarom geen beroep op medische exceptie toe. Onder ‘mishandeling’ in de zin van art. 300 Sr moet o.m. worden verstaan opzettelijk aan ander toebrengen van lichamelijk letsel of pijn zonder dat daarvoor rechtvaardigingsgrond bestaat (vgl. ECLI:NL:HR:2014:2677). Indien door optreden van arts pijn of (zwaar) lichamelijk letsel wordt toegebracht, kan zo’n rechtvaardigingsgrond erin gelegen zijn dat arts medische handeling verricht in het belang van zijn patiënt en in overeenstemming met daarvoor geldende voorschriften (vgl. ECLI:NL:HR:1986:AC9531). Hof heeft vastgesteld dat verdachte wat betreft zijn praktijk- en kliniekvoering en t.a.v. het verkrijgen van ‘informed consent’ en medische uitvoering van behandelingen met daaraan verbonden nazorg niet conform geldende professionele standaard heeft gehandeld. Op grond daarvan heeft hof als zijn oordeel tot uitdrukking gebracht dat verdachte gelet op zowel wijze van uitvoering van medische handelingen als omstandigheden waaronder die uitvoering heeft plaatsgevonden, niet zorg van goed hulpverlener heeft verleend en niet heeft gehandeld conform op hem als arts rustende verantwoordelijkheid en dat zijn beroep op voor arts bedoelde rechtvaardigingsgrond daarom niet opgaat. Dat oordeel geeft niet blijk van onjuiste rechtsopvatting en is toereikend gemotiveerd.
        Ad 3. Beantwoording van vraag of causaal verband bestaat tussen in bewezenverklaring omschreven gedragingen van verdachte en daarin genoemd letsel van patiënten, moet geschieden aan de hand van maatstaf of dat letsel redelijkerwijs a.g.v. die gedragingen aan verdachte kan worden toegerekend (vgl. ECLI:NL:HR:2012:BT6362). Letsel zoals in bewezenverklaring omschreven betreft letsel dat bij patiënten is ontstaan door operaties die verdachte heeft verricht en door noodzakelijke hersteloperaties, waarbij dat letsel o.m. bestaat uit ernstig ontsierende littekens en vervormingen van hun borsten. Hof heeft geoordeeld dat letsel is opgetreden a.g.v. geheel van bewezenverklaarde gedragingen van verdachte en i.h.b. onvoldoende zorgdragen voor reiniging en desinfectie van benodigde ruimte en materialen, niet conform geldende professionele standaard handelen bij medische uitvoering van behandelingen alsmede niet adequaat behandelen van ontstane infecties en dat dit letsel redelijkerwijs t.g.v. die gedragingen aan verdachte kan worden toegerekend. Dit oordeel getuigt niet van onjuiste rechtsopvatting en is niet onbegrijpelijk.
        Ad 4. Hof heeft bij oplegging gevangenisstraf van 2 jaren, waarvan 1 jaar voorwaardelijk met proeftijd van 3 jaren, als bijzondere voorwaarde gesteld dat “verdachte gedurende proeftijd geen medische (be)handelingen verricht”. In aanmerking genomen dat naleving van bijzondere voorwaarde neerkomt op ondergaan van in wet voorziene bijkomende straf van ontzetting van het recht beroep uit te oefenen, die niet mogelijk is indien misdrijf van art. 300 Sr wordt begaan, heeft hof ten onrechte deze bijzondere voorwaarde gesteld (vgl. ECLI:NL:HR:2019:87). HR doet zaak zelf af door bijzondere voorwaarde te vernietigen en proeftijd op 2 jaren te bepalen.
        Ad 5. HR ambtshalve: Hof heeft verdachte verplichtingen opgelegd om aan Staat t.b.v. in arrest genoemde slachtoffers in arrest vermelde bedragen te betalen, bij gebreke van betaling en verhaal te vervangen door in arrest telkens genoemde aantal dagen hechtenis. HR zal ‘s hofs uitspraak ambtshalve vernietigen v.zv. daarbij telkens vervangende hechtenis is toegepast overeenkomstig ECLI:NL:HR:2020:914. HR bepaalt dat met toepassing van art. 6:4:20 Sv telkens gijzeling van gelijke duur kan worden toegepast.

HOGE RAAD DER NEDERLANDEN
    
    
    
      STRAFKAMER
    
    
    
    
    
      
        Nummer	17/05865
      
        Datum		23 juni 2020
    
    
    
    
      ARREST
    
    
    
    
      op het beroep in cassatie tegen een arrest van het gerechtshof Den Haag van 30 november 2017, nummer 22/004797-14, in de strafzaak 
    
    
    
      tegen
    
    
    
      
        [verdachte] , 
      geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] 1959,
      hierna: de verdachte.
    
    
  
  
    
      1Procesverloop in cassatie
    
      Het beroep is ingesteld door de verdachte. Namens deze hebben C.W. Noorduyn en T. Lucas, beiden advocaat te ’s-Gravenhage, bij schriftuur cassatiemiddelen voorgesteld. De schriftuur is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit.
      De advocaat-generaal D.J.M.W. Paridaens heeft geconcludeerd tot vernietiging van de bestreden uitspraak, maar uitsluitend wat betreft de bijzondere voorwaarde betreffende het niet verrichten van medische (be)handelingen en de duur van de opgelegde gevangenisstraf, tot vermindering van de gevangenisstraf in de mate als de Hoge Raad gepast acht en tot verwerping van het beroep voor het overige.
      De raadslieden van de verdachte hebben daarop schriftelijk gereageerd.
    
  
  
    
      2Waar het in deze zaak om gaat
    
      De Advocaat-Generaal heeft in haar conclusie als volgt samengevat waar het in deze zaak om gaat:
      “4. Deze zaak is bekend geworden als de strafzaak tegen de Haagse “borstendokter”. Het gaat daarin om het volgende. De verdachte was in de tenlastegelegde periode van 1 mei 2008 tot en met 27 juni 2009 medisch directeur van “CityKliniek” in Den Haag, alwaar hij borstoperaties uitvoerde. De verdachte was geen chirurg, zoals hij zich aan zijn patiënten, en ook in externe communicatie van de CityKliniek, presenteerde, maar gynaecoloog. Hij bracht met een zogenoemde “mamma-navigator” borstimplantaten in. Bij negen patiënten was vervolgens sprake van infecties van de borsten, waarna de implantaten operatief verwijderd moesten worden. De ernstige pijnklachten die de patiënten vervolgens aan de verdachte voorlegden en het vocht dat uit de borsten kwam, schreef hij toe aan wondvocht en pijn die inherent zouden zijn aan het inbrengen van implantaten en hebben niet tot brononderzoek geleid. Bij zes patiënten hebben andere artsen de implantaten operatief verwijderd wegens de door die artsen geconstateerde infecties. De patiënten hadden die andere artsen geraadpleegd nadat de verdachte hun klachten bleef afdoen als niet ongebruikelijk. De verdachte heeft bij drie andere patiënten de borstimplantaten zelf verwijderd omdat het lichaam van deze patiënten de implantaten naar zijn oordeel aan het afstoten was. 
    
    
    
      5. Aan de verdachte wordt – voor zover in cassatie nog van belang en kort gezegd − verweten dat hij opzettelijk en wederrechtelijk bij patiënten medische ingrepen heeft uitgevoerd, hetgeen tot zwaar lichamelijk letsel heeft geleid. Het zwaar lichamelijk letsel dat de patiënten als gevolg van de door de verdachte uitgevoerde operaties of als gevolg van de daardoor noodzakelijke hersteloperaties hebben opgelopen, bestaat volgens de tenlastelegging uit onder meer misvormde borsten, borsten die onderling ongebruikelijk sterk van omvang verschillen, littekens op en naast de borsten, beperkingen in de mobiliteit van de arm(en), misvorming van een arm door aanzienlijk weefselverlies en een ingezakte borst (“bottoming-out”).”
    
  
  
    
      3Bewezenverklaring, bewijsvoering en kwalificatie
    
      3.1
      
        Ten laste van de verdachte is onder 1 primair bewezenverklaard dat:
        “hij op tijdstippen in de periode van 1 mei 2008 tot en met 27 juni 2009 te ‘s-Gravenhage, telkens opzettelijk heeft mishandeld:
        
          [patiënt 1] en [patiënt 2] en [patiënt 3] en [patiënt 4] en [patiënt 5] en [patiënt 6] en [patiënt 7] en [patiënt 8] en [patiënt 9] (hierna ook te noemen: patiënten)met wie verdachte en/of de CityKliniek een geneeskundige behandelingsovereenkomst had gesloten,door bij voornoemde patiënten een (of meer) (plastische en/of cosmetische) chirurgische/medische ingre(e)p(en) uit te voeren,waarbij hij, verdachte, niet, althans onvoldoende, heeft gehandeld als goed hulpverlener en/of daarbij niet, althans onvoldoende, in overeenstemming heeft gehandeld met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voorvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, zoals omschreven in artikel 7:453 BW, en aldus geen beroep of aanspraak (meer) kon doen/maken op de ‘medische exceptie’,
        immers heeft hij, verdachte,
      
      
      
        
          zijn praktijkvoering en/of kliniekvoering
        
        onvoldoende op adequate wijze en/of conform de op de Nederlandse situatie toegespitste werkwijzen en/of protocollen georganiseerd en/of daardoor niet de randvoorwaarden en omstandigheden geschapen waaronder voornoemde (plastische en/of cosmetische) chirurgische/medische ingrepen medisch verantwoord konden worden uitgevoerd met vermijding van complicaties door:
        - voornoemde (plastische en/of cosmetische) chirurgische/medische ingrepen niet plaats te laten vinden in een daartoe geschikte operatiekamer en
        - geen zorg te dragen voor een adequaat luchtbehandelingssysteem en/of een sluis tussen de omkleedruimte en de operatieruimte en- onvoldoende zorg te dragen voor de reiniging en/of desinfectie van de (operatie)ruimten en/of het meubilair en/of de medische hulpmiddelen en/of de zogenaamde 'Mamma-navigator' in de CityKliniek en- bij voornoemde (plastische en/of cosmetische) chirurgische/medische ingrepen onvoldoende gebruik te maken van (bevoegd en/of bekwaam) assisterend (anesthesie)personeel bij deze ingrepen en/of de verdere behandeling en/of de nazorg en
        - bij voornoemde patiënten (plastische en/of cosmetische) chirurgische/medische ingrepen uit te voeren onder (lokale verdoving met) sedatie terwijl:* een schriftelijk vastgelegde noodverwijsprocedure naar een ziekenhuis ontbrak en* er geen algemene registratie van complicatie(s) was en* de jaarlijks herhaalde Basic Life Support training van de bij de zorg betrokken hulpverleners, waaronder verdachte, ontbrak en- een wijze van statusvoering en verslaglegging te hanteren die onvoldoende voldeed aan de eisen van de WGBO
      
      
      
        en
      
      
      
        
          ten aanzien van het informed consent
          ten tijde van en/of bij en/of tijdens het verkrijgen en/of het bereiken en/of het tot stand komen van het ‘informed consent’ en/of ten behoeve van het sluiten en/of uitvoeren van de geneeskundige behandelovereenkomst(en) met voornoemde patiënt(en), in strijd gehandeld met het bepaalde in artikel 7:448 BW en/of artikel 7:450 BW door- aan voornoemde patiënten onvoldoende informatie te geven over de te verwachten gevolgen en risico's van de behandeling voor de (toekomstige) gezondheid van de patiënt en- zich tegenover vorengenoemde patiënt(en) ten onrechte uit te geven en/of zich voor te doen als ware hij een volledig ter zake opgeleid en bekwaam chirurg
      
      
      
        en
      
      
      
        
          ten aanzien van de medische uitvoering/nazorg
          ten tijde van het uitvoeren van de geneeskundige behandelovereenkomsten niet ‘lege artis’, conform de professionele standaard, gehandeld door- bij de mamma-augmentaties gebruik te maken van de Mamma-navigator, in elk geval een apparaat zonder CE-goedkeuring, welk apparaat niet past binnen de voor (plastische en/of cosmetische) chirurgen geldende professionele standaard en/of waarvan het gebruik in combinatie met de dual-plane operatietechniek niet conform de voor (cosmetisch) artsen geldende professionele standaard was- onvoldoende, te voorzien in adequate nazorg voor de patiënt(en), en- geen brononderzoek te doen toen verdachte constateerde, althans deze diagnose stelde, dat zich een of meerdere patiënten met door verdachte als zodanig genoemde afstotingsverschijnselen bij hem meldden,ten gevolge waarvan voornoemde personen bij de door verdachte verrichte chirurgische/medische ingrepen en/of bij de uitgevoerde hersteloperatie(s) zwaar lichamelijk letsel, hebben bekomen bestaande dit letsel uit:
        telkens het letsel ontstaan door de operatie uitgevoerd door verdachte en/of telkens het letsel ontstaan door een als gevolg van die operatie noodzakelijke hersteloperatie en
      
      
      
        bij [patiënt 1] (borstvergroting beiderzijds met armlift)- een necrotiserende infectie en- een ernstige deformiteit van de rechterarm na aanzienlijk weefselverlies en- een asymmetrie van de borsten met een bottoming-out van de linkerborst en- inadequaat geplaatste horizontale littekens aan beide zijden van de borsten en
        - een veel te grote afstand tussen de tepel en de inframammaire plooi links en
      
      
      
        bij [patiënt 2] (borstvergroting beiderzijds)- een transmamillair litteken aan beide zijden en- littekens in de inframammairplooi aan beide zijden en
        - een ingetrokken litteken in de rechtertepel en- een deformiteit ter hoogte van het transmamillaire litteken rechts en- een intrekking van het transmamillaire litteken links en- een depigmentatie van het transmamillaire litteken en- fibrosering in het operatiegebied en
        bij [patiënt 3] (borstvergroting beiderzijds)- transareolaire littekens aan beide zijden en- littekens in de onderpool van beide borsten en- een intrekking van de linkertepel en- deformiteit en weefselverlies van beide borsten en
        bij [patiënt 4] (borstvergroting beiderzijds)- een litteken boven de inframammaire plooi aan beide zijden en- transareolaire littekens en- een geringe dubble bubble deformiteit aan beide zijden en- inframammaire littekens en
        bij [patiënt 5] (borstvergroting beiderzijds)- aanzienlijke fibrosering in het borstweefstel en- aanzienlijke deformiteit van beide borsten en- een aanzienlijke animatiedeformiteit aan beide zijden en- een milde pincushioning in de tepel-areola complexen aan beide zijden en- een infectie en- een verminderde weefselkwaliteit en souplesse en
        bij [patiënt 6] (borstvergroting beiderzijds)- transareolaire littekens aan beide zijden en- inframammaire littekens aan beide zijden en- deformiteit ter hoogte van de linkeronderpool en- animatiedeformiteit aan beide zijden en- het naar binnen intrekken van het transareolaire litteken aan de linkerzijde en- deformiteit van een borst en
      
      
      
        bij [patiënt 7] (man: borstvergroting beiderzijds)- littekens in het tepel/areolacomplex aan beide zijden en- littekens op de onderpool van beide borsten en- (enige) bulging van de areola ter hoogte van het litteken en
      
      
      
        bij [patiënt 8] (borstvergroting beiderzijds, opvullen plooien bij mond, opvullen lachrimpels)- een evidente hoogstand van de rechterborst en- weefselverlies aan de rechterzijde en- transareolaire littekens aan beide zijden en- littekens in de inframammaire plooi aan beide zijden en- een intrekking aan de mediale zijde van de rechter onderpool ten gevolge van inwendige verlittekening en- volumeverlies in de rechter onderpool van de borst en- animatiedeformiteit aan de rechterzijde van de borst bij een retropectoraal gelegen prothese en
        bij [patiënt 9] (borstvergroting beiderzijds)- een hoogstand van de linkerprothese en- een dubble bubble fenomeen aan de linkerzijde en- een ingetrokken linker tepel en- animatiedeformiteit aan beide zijden en- transareolaire littekens aan beide zijden en- ingetrokken transareolaire littekens aan beide zijden en- een duidelijk volumedeficit van de onderpool van de borst en- verlies van volume in de beide onderpolen en- een evident ingetrokken tepel-areola complex van de linkerborst ter hoogte van het transareolaire litteken.”
      
      
        3.2.1
        
          Deze bewezenverklaring steunt op de bewijsmiddelen die zijn weergegeven in de aanvulling op het verkorte arrest als bedoeld in artikel 365a lid 2 van het Wetboek van Strafvordering (hierna: Sv). De bewijsmiddelen 1 tot en met 36 zien op de negen in de bewezenverklaring genoemde aangevers (hierna: patiënten). Deze bewijsmiddelen houden in dat de patiënten voor onder meer een cosmetische borstvergrotende ingreep werden behandeld door de verdachte. Na de ingreep kregen deze patiënten last van ontstekingen en pijnklachten. Bij zes van deze patiënten werd een infectie met de bacterie ‘Pseudomonas aeruginosa’ geconstateerd. Uit de bewijsmiddelen volgt verder dat de patiënten in verband met het verwijderen van de borstimplantaten (herstel)operaties hebben moeten ondergaan. Deze ingrepen hebben bij de patiënten onder meer geleid tot ernstig ontsierende littekens en vervormingen van hun borsten.De aanvulling op het verkorte arrest bevat daarnaast de volgende bewijsmiddelen:
          “37. 
          Een geschrift, zijnde “Informatie over de CityKliniek en [verdachte] afkomstig van www.citykliniek.nl”, als Bijlage 3 gevoegd bij een Rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek aan de CityKliniek te Den Haag op 25 juni 2009 d.d. 24 september 2009, als bijlage 5 gevoegd bij de Tuchtklacht tegen [verdachte] . Dit geschrift houdt onder meer in - zakelijk weergegeven - :
          “ [verdachte] is een deskundig borstchirurg met zeer ruime ervaring in dit esthetisch vakgebied” en/of
          “CityKliniek is een kennis en zorgcentrum voor esthetische plastische chirurgie” en/of
          “Unieke CityKliniek kenmerken: fulltime esthetisch -/en plastisch chirurgen die werkzaam zijn met partner klinieken in Nederland en Engeland” en/of
          “Patiënt safety first: ervaren chirurgen en/of Center for Advanced Cosmetic Bio-Surgery” en/of State of the art Medical Facility”
        
        
        
          38.
          Een geschrift, zijnde een Rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek aan de CityKliniek te Den Haag op 25 juni 2009 d.d. 24 september 2009, als bijlage 5 gevoegd bij de Tuchtklacht tegen [verdachte] . Dit geschrift houdt onder meer in - zakelijk weergegeven - :
        
      
    
    
      2.2
      
        Gebouw en facilitaire voorzieningen
        De bouw en inrichting van een kliniek moet zodanig zijn dat verantwoorde zorg met aandacht voor hygiëne, veiligheid en privacy van patiënten gegarandeerd is.
        De CityKliniek beschikt niet over een aparte ruimte voor het personeel, waar het personeel zich kan omkleden alvorens de operatieruimte betreden wordt. De CityKliniek beschikt tevens niet over een ruimte die expliciet is ingericht om patiënten na een operatie veilig te kunnen verkoeveren.
        In de CityKliniek is ook geen rustige en schone werkruimte aanwezig ten behoeve van het voor toediening gereed maken van medicatie.
        Door de aanwezigheid van kasten, waarin zich voorraden van (steriele) medische hulpmiddelen bevinden, en voorraden (steriele) medische hulpmiddelen op de vloeren van de ruimten waar patiënten verblijven, zijn de patiëntruimten niet goed reinigbaar. De CityKliniek beschikt ook niet over protocollen waaruit blijkt op welke wijze de patiëntruimten gereinigd dienen te worden.
        Conform de WIP-richtlijnen dient implantaatchirurgie uitgevoerd te worden in een operatiekamer klasse 1. In de CityKliniek zijn borstvergrotende operaties uitgevoerd, een vorm van implantaatchirurgie, terwijl de CityKliniek niet beschikt over een operatiekamer klasse 1. Gezien bovenstaande scoort de CityKliniek onvoldoende op de items gebouw, ruimtelijke indeling en facilitaire voorzieningen.
      
      
    
    
      2.3
      
        Organisatie en personeel
        De CityKliniek heeft geen toelatingsovereenkomsten afgesloten met specialisten. Volgens de ingevulde vragenlijst beschikt de CityKliniek niet over een taak- en functieomschrijving voor de in de CityKliniek werkzame basisarts.
        Tijdens het inspectiebezoek kon de medisch directeur geen documenten tonen waarin de organisatiestructuur is vastgelegd. De CityKliniek beschikt niet over documenten waaruit blijkt hoe het personeelsbeleid wordt vormgegeven. Ook kon de medisch directeur geen taak- en functieomschrijving van de in de CityKliniek werkzame functionarissen overleggen.
      
      
    
    
      2.7
      
        Zorgproces
        
          Dossiervorming en -beheer en privacyreglement 
        
        Tijdens het inspectiebezoek is gebleken dat een groot aantal van de in de CityKliniek aanwezige cliënten/patiëntendossiers niet voldoet aan artikel 454 van de WGBO. Er is sprake van uiterst summiere verslaglegging. Zo ontbreken onder andere een anamnese (waaronder voorgeschiedenis, medicatiegebruik, allergiegevoeligheid en lichaamsgewicht) ten behoeve van de preoperatieve screening, een operatieverslag van de uitgevoerde ingreep en een overzicht van de pre-, per- en post operatieve toegediende medicatie alsmede gegevens van de per- en postoperatieve controles, zoals bloeddruk en saturatie.
      
      
      
        
          Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg 
        
        Tijdens het inspectiebezoek kon de medisch directeur geen schriftelijke protocollen, betreffende de zorgprocessen van de CityKliniek tonen en bleek de CityKliniek ook niet te beschikken over een regeling voor het systematisch onderhouden van protocollen. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg is een essentiële randvoorwaarde voor verantwoorde zorg.
      
      
    
    
      2.10
      
        Patiëntveiligheid
        
          Anesthesie
        
        Tijdens het inspectiebezoek is gebleken dat in de CityKliniek patiënten een borstvergroting ondergaan hebben onder sedatie met Dormicum in combinatie met lokale verdoving.
        Het uitvoeren van een borstvergrotende operatie onder Midazolam in combinatie met lokale verdoving acht de NVPC zeer onwenselijk en zal dan ten minste onder monitoring van de patiënt door een anesthesioloog dienen te gebeuren, gezien de anesthesiologische risico's die verbonden zijn aan het gebruik van Midazolam.
        Voorts dient volgens het Farmacotherapeutisch Kompas de toediening van Midazolam in aanwezigheid van reanimatiefaciliteiten en bij voorkeur door een anesthesist, te gebeuren. 
      
      
      
        
          Per- en postoperatieve zorg en nazorg
        
        Tijdens het inspectiebezoek is gebleken dat, zoals eerder beschreven, de CityKliniek alleen op vrijdag en zaterdag geopend is voor patiënten. Van maandag tot en met donderdag is de CityKliniek niet geopend voor patiënten. De behandelend arts, [verdachte] , opereert dan in de Wellness Kliniek in Genk te België. Van maandag tot en met donderdag is de behandelend arts dientengevolge alleen telefonisch bereikbaar. Dit betekent dat patiënten met postoperatieve problemen/complicaties als gevolg van de ingreep, die uitgevoerd is door de behandelend arts, [verdachte] , onder de vlag van de CityKliniek, van maandag tot en met donderdag en op zondag niet direct in de CityKliniek terecht kunnen voor de noodzakelijke nazorg.
        De Citykliniek heeft geen samenwerkingsovereenkomst met een ziekenhuis waar patiënten naar toe verwezen kunnen worden ingeval er zich een complicatie zou voordoen.
        Verder heeft [verdachte] aangegeven dat hij in de CityKliniek meestal per dag drie patiënten achter elkaar opereert. Dit gegeven conflicteert met het antwoord in de vragenlijst dat de behandelend arts zelf de patiënten op de verkoeverkamer observeert. Het gelijktijdig opereren op de ene kamer en het observeren van postoperatieve patiënten op een andere kamer is, naar het oordeel van de IGZ, in strijd met verantwoorde patiëntenzorg. Als de behandelend arts aan het opereren is en een postoperatieve patiënt heeft acuut medische hulp nodig, dan is de behandelend arts niet direct beschikbaar, hetgeen delay kan opleveren in de op dat moment noodzakelijke zorg die de postoperatieve patiënt nodig heeft.
        De medisch directeur geeft tijdens het inspectiebezoek aan dat bewaking van de vitale functies van de patiënt tijdens de operatie, plaatsvindt via een saturatiemeter.
        Registratie in het patiëntendossier van de peroperatieve gegevens van de vitale functies van de patiënt vindt niet plaats, zo blijkt tijdens het inspectiebezoek uit het gesprek met de medisch directeur. De dossiers van de in de CityKliniek geopereerde patiënten, die tijdens het inspectiebezoek zijn ingezien, bevatten geen operatieverslagen en peroperatieve registratie van vitale functies.
        Bij het inspectiebezoek aan de CityKliniek, alsmede uit informatie verkregen uit de melding van de NVPC blijkt dat de behandelend arts van de CityKliniek bij borstvergrotende operaties gebruik maakt van een operatietechniek die in Nederland niet gebruikelijk is. Dit betreft de wijze van incisie, het inbrengen van de borstimplantaten en het sluiten van de wond. Desgevraagd geeft de medisch directeur tijdens het inspectiebezoek aan dat volgens hem meer dan 90% van de plastisch chirurgen in Nederland een in Nederland gangbare operatietechniek gebruiken en dat het klopt dat er doorgaans door hem een hiervan afwijkende operatietechniek gebruikt wordt.
        De medisch directeur geeft verder aan dat de in de CityKliniek gebruikte afwijkende operatietechniek een revolutionaire operatietechniek is, die buiten Nederland al veel langer wordt gebruikt.
        Tijdens het inspectiebezoek is gebleken, zoals eerder beschreven, dat patiënten na een operatie in de CityKliniek geen ontslagbrief meekrijgen waarin aangegeven wordt welke ingreep de patiënt heeft ondergaan, welke operatietechniek en anesthesietechniek is toegepast, hoe de operatie is verlopen, of er complicaties zijn opgetreden, zoals een bloeding en welke medicatie is toegediend.
        Door de bovenbeschreven werkwijze is de kwaliteit van de per- en postoperatieve zorg alsmede de nazorg onvoldoende gewaarborgd.
      
      
      
        
          Complicatieregistratie
        
        Tijdens het inspectiebezoek heeft de medisch directeur van de CityKliniek aangegeven dat er in de CityKliniek tot op heden geen complicatieregistratie plaatsvindt. Volgens de medisch directeur ligt het complicatiepercentage, naar schatting, rond de 4 a 5%. Dit betreffen dan geen infecties, die heeft de medisch directeur nog niet gezien bij patiënten die in of onder de vlag van de CityKliniek geopereerd zijn. De medisch directeur geeft aan dat de complicaties die hij wel gezien heeft, afstotingsverschijnselen betreffen.
      
      
      
        
          Incidentenmanagement
        
        Tijdens het inspectiebezoek bleek de CityKliniek niet te beschikken over (geprotocolleerde) procedures voor het melden, registreren en bespreken van incidenten en voor het melden van calamiteiten aan de IGZ.
      
      
      
        
          Reanimatiebeleid
        
        Tijdens het inspectiebezoek is gebleken dat de CityKliniek niet beschikt over protocollen en faciliteiten ten behoeve van reanimatie. De CityKliniek dient echter te beschikken over reanimatiefaciliteiten en protocollen, te meer omdat patiënten gesedeerd worden met Midazolam. Ook het Farmacotherapeutisch Kompas stelt: “De toediening van Midazolam moet in aanwezigheid van reanimatiefaciliteiten en bij voorkeur door een anesthesist gebeuren.”
      
      
    
    
      2.11
      
        Infectiepreventiebeleid
        De normen, de bouwkundige situatie en luchtbehandeling voor operatiekamers staan beschreven in de WIP-richtlijn “omstandigheden (kleine) chirurgische ingrepen” en de bouwmaatstaven van het College Bouw.
        Tijdens het inspectiebezoek is gebleken dat de CityKliniek niet beschikt over documenten waaruit blijkt dat het beleid ten aanzien van infectiepreventie overeenkomstig de WIP-richtlijnen is vastgesteld en wordt uitgevoerd. De CityKliniek beschikt tevens niet over protocollen waarin de WIP-richtlijnen zijn uitgewerkt.
        De CityKliniek beschikt ook niet over een werkplan en een jaarverslag waaruit blijkt hoe het infectiepreventiebeleid wordt vormgegeven.
        Tijdens het inspectiebezoek gaf de medisch directeur aan dat de CityKliniek geen gebruik maakt van een externe ziekenhuishygiënist.
        In OK 1 hangt een Steril Air Unit in een hoek aan de muur. Het apparaat bevat geen Hepa filter en kan niet voor overdruk zorgen. Andere bouwkundige voorzieningen zoals een sluis, schuifdeuren en dergelijke ontbreken.
        OK 1 voldoet niet aan de voorwaarden die gesteld worden aan een operatiekamer klasse 1, maar ook niet aan de voorwaarden die gesteld worden aan een operatiekamer klasse 2. Voor de operatiekamer klasse 2 is volgens de WIP-richtlijn onder meer nodig HEPA gefilterde lucht, zone-indeling en een personeelssluis.
        Door het ontbreken in OK 1 van ook de voorwaarden, zoals die gelden voor een operatiekamer klasse 2, kan OK 1 van de CityKliniek hoogstens gekwalificeerd worden als behandelruimte.
        Op OK 1 vinden echter wel borstvergrotende operaties plaats, terwijl dergelijke operaties op een operatiekamer klasse 1 dienen plaats te vinden.
      
      
    
    
      2.13
      
        Medische hulpmiddelen en apparatuur
        Tijdens het inspectiebezoek gaf de medisch directeur aan dat hijzelf als medisch directeur verantwoordelijk is voor de opslag van steriele medische hulpmiddelen.
        Het is niet gebleken dat de CityKliniek beschikt over protocollen betreffende de aanschaf, introductie en het beheer van (steriele) medische hulpmiddelen.
        In de ruimte waarin patiënten worden ontvangen, dit betreft de spreekkamer van de medisch directeur, en waar met normaal straatschoeisel mag worden rondgelopen, staan vele (steriel) ingepakte borstimplantaten langs de muur op de grond opgestapeld.
        Ook liggen er borstimplantaten opgeslagen op de vensterbank in het raamkozijn. Onder de vensterbank waar de implantaten zijn opgestapeld hangt een verwarmingsradiator. 
        Op een aantal verpakkingen is een laag stof zichtbaar. Tussen de opgestapelde borst implantaten staat een prullenbak. Naast de rij opgestapelde borstimplantaten bevindt zich een keukenblok met een aftappunt voor water en afvoer van afvalwater.
        De opslagruimte waar eveneens borstimplantaten liggen, is niet voor dat doel ingericht. Doordat de borstimplantaten ook daar op de grond staan, wordt een goede reiniging van de ruimte verhinderd en kunnen verpakkingen van de steriel ingepakte borstimplantaten beschadigd raken door stoten en eventueel optrekkend vocht.
        De opslag van medische hulpmiddelen dient zodanig te zijn ingericht dat de kwaliteit van de medische hulpmiddelen en daarmee ook de patiëntveiligheid is gewaarborgd. De bewaaromstandigheden van medische hulpmiddelen dienen optimaal te zijn voor wat betreft de vochtigheid, temperatuur, (zon)licht en hygiëne. Gezien de constateringen tijdens het inspectiebezoek voldoet de opslag en het beheer van de borstimplantaten niet aan de randvoorwaarden die moeten leiden tot verantwoorde zorg.
        De opslag van overige (steriele) medische hulpmiddelen, zoals (steriele) gazen, naalden, spuiten, infuusvloeistof etc. voldoet ook niet aan de eisen die daaraan gesteld mogen worden. De steriele medische hulpmiddelen zijn door het hele pand in keukenkastjes, lades en dozen op de grond en aanrechten opgeslagen.
        De CityKliniek hanteert geen duidelijke beheersstructuur ten aanzien van de opslag van (steriele) medische hulpmiddelen. Steriele en niet-steriele medische hulpmiddelen zijn niet gescheiden van elkaar, maar liggen door elkaar heen.
      
      
      
        
          Reiniging en sterilisatie
        
        Tijdens het inspectiebezoek is gebleken dat de CityKliniek niet beschikt over geprotocolleerde werkwijzen ten behoeve van reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen.
        In de CityKliniek zijn, behalve een standaard keukenblok met keukenkraan, gootsteen en aanrechtblad, geen voorzieningen aangetroffen waarmee medische hulpmiddelen effectief kunnen worden gereinigd. Bij het achterwege laten van effectieve reiniging, voorafgaande aan sterilisatie, kan organisch materiaal, zoals (infectueus) lichaamsmateriaal van een patiënt, achterblijven op het medisch hulpmiddel. Sterilisatie van een verontreinigd medisch hulpmiddel kan aanleiding zijn voor een niet-steriel medisch hulpmiddel. Vuil kan tevens de kwaliteit van het medisch hulpmiddel negatief beïnvloeden, zo kan vuil bijvoorbeeld corrosie veroorzaken.
        Wanneer een niet of onvoldoende gereinigd medisch hulpmiddel wordt gesteriliseerd en vervolgens wordt gebruikt bij een volgende patiënt, kan er overdracht plaatsvinden van het achtergebleven (infectueus) lichaamsmateriaal van de vorige patiënt op de volgende patiënt.
        Tijdens het inspectiebezoek is niet gebleken dat de medische hulpmiddelen in de CityKliniek voordat tot sterilisatie wordt overgegaan op een juiste wijze, en volgens een reproduceerbaar en gevalideerd proces, (voor)gereinigd worden.
        Volgens de ingevulde vragenlijst wordt het instrumentarium van de CityKliniek door een extern bedrijf, WIMAC Kliniekdiensten BV, gereinigd, voor sterilisatie ingepakt en middels stoom gesteriliseerd.
        Tijdens het inspectiebezoek is echter gebleken dat de CityKliniek, behalve van de diensten van WIMAC, ook gebruik maakt van een tweetal andere routes voor het steriliseren van hersteriliseerbare medische hulpmiddelen.
        Medische hulpmiddelen worden in de CityKliniek gesteriliseerd in een eigen autoclaaf, een Mocom Millenium S. De autoclaaf is, afgezien van periodieke onderhoudskeuringen, niet gevalideerd, waardoor niet is aangetoond dat deze sterilisator geschikt is voor de in de CityKliniek te steriliseren medische hulpmiddelen. Hierdoor is de kwaliteit van de sterilisatie van de medische hulpmiddelen niet gewaarborgd.
        Om medische hulpmiddelen steriel te kunnen bewaren dienen ze verpakt gesteriliseerd te worden. De verpakkingen, de wijze van verpakken van medische hulpmiddelen voorafgaande aan sterilisatie in de autoclaaf, is dan ook van essentieel belang om een steriel medisch hulpmiddel verantwoord en veilig te kunnen gebruiken.
        In de CityKliniek wordt voor het verpakken van het medische hulpmiddel gebruikgemaakt van een speciaal hiervoor gemaakt verpakkingsmiddel dat bestaat uit een rol met een transparante folie voorzien van een Tyvek laag. De verpakkingsfolie is langs de randen aan elkaar geseald. Voor het inpakken van een medisch hulpmiddel wordt er een stuk folie van de rol afgeknipt en het medisch hulpmiddel wordt er tussen geschoven. Vervolgens dienen de beide uiteinden te worden dicht geseald met behulp van een sealapparaat. In de CityKliniek ontbreekt echter een dergelijk sealapparaat. De uiteinden worden omgevouwen en met zogenaamde schilderstape dichtgeplakt. Een dergelijke inpakwijze garandeert geen verpakking die een afdoende bacteriebarrière vormt. Aseptische presentatie van een dergelijk ingepakt steriel medisch hulpmiddel, tijdens een operatieve ingreep, is dan ook niet mogelijk.
        De in de CityKliniek aangetroffen dichtgeplakte verpakkingen zijn niet voorzien van een datum waarop het medisch hulpmiddel is gesteriliseerd en tot wanneer de steriliteit van het medisch hulpmiddel is gewaarborgd.
        Ook zijn verpakkingen aangetroffen waarbij met viltstift of ballpoint op de Tyvek laag is geschreven om welk medisch hulpmiddel het gaat, of voor welke operatieve ingreep het medisch hulpmiddel bedoeld is. Door het schrijven op de verpakking of door de inwerking van de inkt, is niet uit de sluiten dat de verpakking wordt aangetast. Het schrijven op de verpakking is dan ook in strijd met de Nen-richtlijn R-3210. Gezien bovenstaande bevindingen is de steriliteit van de in de autoclaaf van de CityKliniek gesteriliseerde medische hulpmiddelen onvoldoende gewaarborgd.
        Tijdens het inspectiebezoek is ook nog gebleken dat er medische hulpmiddelen extern gesteriliseerd worden, namelijk in de Wellness Kliniek te Genk in België. De CityKliniek beschikt niet over schriftelijk vastgelegde afspraken tussen de CityKliniek en de Wellness Kliniek betreffende de reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen. Ook beschikt de CityKliniek niet over protocollen betreffende het vervoer van gesteriliseerde medische hulpmiddelen van de Wellness Kliniek naar de CityKliniek. De CityKliniek beschikt tevens niet over een speciale daartoe uitgeruste transportverpakking. Er is slechts sprake van een grote krat, waarmee (steriele) medische hulpmiddelen van en naar de Wellness Kliniek vervoerd worden. Beschadigingen van de (steriele) medische hulpmiddelen, die de functionaliteit kunnen aantasten, is hierdoor niet uit te sluiten. Tijdens het transport in deze krat kan de verpakking van de gesteriliseerde medische hulpmiddelen door trillingen en schokken worden aangetast.
        Op de verpakkingen van de in de Wellness Kliniek gesteriliseerde medische hulpmiddelen ontbreekt eveneens de sterilisatiedatum en de uiterste gebruiksdatum. Ook is gebleken dat de CityKliniek geen controles uitvoert op de kwaliteit van de in de Wellness Kliniek gesteriliseerde medische hulpmiddelen. Gezien bovenstaande kan de CityKliniek de steriliteit van de in de Wellness Kliniek gesteriliseerde medische hulpmiddelen niet waarborgen.
        Verder is tijdens het inspectiebezoek gebleken dat medische hulpmiddelen, die in de CityKliniek gebruikt worden, gesteriliseerd worden door WIMAC. WIMAC is een bedrijf dat gespecialiseerd is in het steriliseren van medische hulpmiddelen voor klinieken. De steriliteit van het gesteriliseerde medisch hulpmiddel is echter, ook indien sterilisatie door een gespecialiseerd bedrijf plaatsvindt, mede afhankelijk van, zoals eerder beschreven, de kwaliteit van de reiniging voorafgaande aan de sterilisatie en de tijd die het duurt voordat de volgende stap in het sterilisatieproces, in dit geval door WIMAC, wordt gezet.
        Zoals eerder beschreven, is tijdens het inspectiebezoek niet gebleken dat medische hulpmiddelen vóór sterilisatie op een juiste wijze, en volgens een reproduceerbaar en gevalideerd proces, gereinigd worden.
        Gezien bovenstaande kan de CityKliniek de kwaliteit van de steriliteit van de door WIMAC gesteriliseerde medische hulpmiddelen niet waarborgen.
        Na sterilisatie van de medische hulpmiddelen hetzij in de autoclaaf van de CityKliniek, of in de Wellness Kliniek of door WIMAC, slaat de CityKliniek een deel van de gesteriliseerde medische hulpmiddelen op in een afsluitbare krat die op de grond staat. In deze krat liggen alle gesteriliseerde medische hulpmiddelen door elkaar. Door een dergelijke opslag kan de verpakking van de gesteriliseerde medische hulpmiddelen en het medische hulpmiddel zelf beschadigd raken.
        Op de verpakking van een aantal in de krat aanwezige gesteriliseerde medische hulpmiddelen was waterschade zichtbaar. Het bleef onduidelijk wat hiervan de oorzaak was. Als gevolg van de waterschade is de integriteit van het verpakkingsmateriaal niet meer gegarandeerd en kan de CityKliniek de steriliteit van de gesteriliseerde hulpmiddelen niet waarborgen. De krat zelf was aan de binnenkant verontreinigd; in de hoeken van de krat was vuil zichtbaar.
        Ook lagen de gesteriliseerde medische hulpmiddelen in een lade van een keukenblok. Ook daar lagen de gesteriliseerde medische hulpmiddelen kris kras door elkaar, waren de verpakkingen niet voorzien van een uiterste gebruiksdatum en konden scherpe onderdelen de verpakkingen beschadigen.
        Gezien de wijze van opslag van de gesteriliseerde medische hulpmiddelen kan de CityKliniek de kwaliteit van de steriele medische hulpmiddelen niet waarborgen. Naar aanleiding van bovenstaande bevindingen kan, naar het oordeel van de IGZ, van geen enkel (steriel) medisch hulpmiddel dat aanwezig is in de CityKliniek de kwaliteit (en in voorkomende gevallen de steriliteit) afdoende worden gegarandeerd.
      
      
      
        39.
        Een geschrift, zijnde een Beslissing van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 23 juni 2011, met nummer C2010.203. Dit geschrift houdt onder meer in, zakelijk weergegeven:
        Sedatie
        De CBO-richtlijn Sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen geeft regels voor de in dat verband vereiste zorg. Deze richtlijn is weliswaar op onderdelen in revisie, maar genoemd standpunt geldt reeds vanaf medio 1999 tot heden. Het is het College gebleken dat de arts op verschillende onderdelen tekort is geschoten in de zorg in dit verband. Het ontbrak onder andere aan de juiste apparatuur voor zuurstof toediening althans een reanimatieteam dan wel een schriftelijk vastgelegde noodverwijsprocedure naar een ziekenhuis. Van observatie na de ingreep van minimaal 1 uur door een verpleegkundige of (algemene) registratie van complicaties of van een jaarlijkse herhaalde Basic Life Support training door de bij de zorg betrokken hulpverleners was geen sprake.
      
      
      
        Patiëntendossiers
        Het is het College gebleken dat de patiëntendossiers op verschillende onderdelen onvoldoende zijn bijgehouden. Een ontslagbrief was bij patiënten niet aanwezig en telefoongesprekken in de nabehandeling over napijn werden door de arts niet in het dossier vastgelegd.
      
      
      
        40.
        Een rapport, opgemaakt en ondertekend door de deskundige prof. dr. P.P.A. Schellekens, plastisch chirurg, als deskundige in hoger beroep. Dit rapport houdt onder meer in -zakelijk weergegeven-:
        als relaas van deze deskundige:
        Vraag 11 - Kunt u beschrijven wat in Nederland in de periode van mei 2008 tot en met juli 2009 de (al dan niet gecodificeerde) professionele standaard was bij het verrichten van de genoemde behandelingen?
        Ten aanzien van mamma-augmentaties (niet gecodificeerde professionele standaard - good clinical practice)
        OK bezetting
        In de bedoelde periode werden mamma-augmentaties door plastisch chirurgen uitgevoerd onder algehele anesthesie met aanwezigheid van een anesthesist welke werd geassisteerd door een gediplomeerd anesthesiemedewerker/ster.
        De operateur/plastisch chirurg werd geassisteerd aan de operatietafel door een gediplomeerd operatieassistent/instrumenterende en tevens was er een omloopmedewerker/ster aanwezig voor het aanreiken van spullen, instrumentarium en dergelijke.
        Aanwezigheid van een verkoever-medewerker/ster.
        Vraag 12 - Voldeed verdachte bij zijn behandelingen aan de professionele standaard?
        OK bezetting bij de mamma-augmentaties 
        Bezetting was onvoldoende, betrokkene opereerde o.a. alleen en werd niet geassisteerd tijdens ingrepen waarbij m.i. een instrumenterende operatieassistent noodzakelijk was.
        Anaesthesie bij de mamma-augmentaties
        Deze ingrepen werden in de periode 2008-2009 door plastisch chirurgen uitgevoerd onder algehele anesthesie.
      
      
      
        41.
        Een rapport d.d. 11 februari 2014, opgemaakt en ondertekend door de deskundige prof. dr. P.P.A. Schellekens, plastisch chirurg. Dit rapport houdt onder meer in -zakelijk weergegeven-:
        Als relaas van deze deskundige:
        7. Wat kunt u zeggen over de dossiervoering door [verdachte] ?
        Wat betreft de beschrijving van de preoperatieve consultatie ben ik van mening dat deze zeer summier is uitgevoerd. De anamnese is nauwelijks opgetekend, het lichamelijk onderzoek is nauwelijks genoteerd. Opvallend is dat er vrijwel nergens melding wordt gemaakt hoe het bestaande borstweefsel er uitziet, er zijn geen metingen verricht die noodzakelijk zijn om tot een adequate keuze van de prothesemaat te komen. Er worden slechts volumes genoteerd, echter de afmetingen van de borst waarop het volume kan worden gebaseerd, staat nergens vermeld. In de statusvoering is ook niet opgetekend of er met betrokkenen gesproken is over de postoperatieve risico's. Een enkele maal wordt slechts vermeld dat er kans is op kapselvorming dan wel afstoting. Echter nergens staat vermeld dat betrokkene is ingelicht over complicaties zoals infectie en nabloeding.
      
      
      
        42.
        Een rapport d.d. 31 mei 2012, opgemaakt en ondertekend door de deskundige dr. H.A.H. Winters, plastisch chirurg. Dit rapport houdt onder meer in - zakelijk weergegeven -:
        Als relaas van deze deskundige:
        De door [verdachte] toegepaste transmammillaire incisie levert een hoger risico op post operatieve infecties op dan de meer gebruikelijke inframammaire incisie.
        Bij het bestuderen van de dossier valt op dat de statusvoering en verslaglegging summier is. De punten die volgens de ‘Richtlijn Borstvergroting’, de WGBO en goede praktijkvoering met de patiënten besproken zouden moeten worden en waarvan in de status verslaglegging terug te vinden zou moeten zijn, ontbreken stelselmatig. Met name de bespreking van de consequenties van borstvergroting op lange en korte termijn en de mogelijke complicaties komen niet of onvoldoende aan de orde.
        De operatieverslagen zijn zeer summier en geven geen adequate weerspiegeling van de gebruikte techniek. Op welke wijze de pocket wordt gemaakt is niet terug te vinden. Wel wordt in een aantal gevallen gesproken over ‘dual plane’. Dit zou uitgelegd kunnen worden als een verwijzing naar een dusdanig gestandaardiseerde methode dat verdere omschrijving hiervan in het OK verslag overbodig zou zijn. In de beschreven gevallen is hiervan echter geen sprake. De originele ‘dual plane’ techniek gaat via een benadering door een inframammaire incisie. In het originele artikel voor deze techniek staat zelfs specifiek omschreven dat de techniek eigenlijk niet geschikt is voor een benadering via een incisie door of om de tepel. Ook is het gebruik van de mamma navigator of een vergelijkbaar instrument nergens beschreven in de literatuur over de ‘dual plane’ techniek.
        In geen enkele CityKliniek status van de patiënten die een borstvergroting hebben ondergaan is een kweekuitslag aanwezig, in het bijzonder niet bij de patiënten met verlies van wondvocht of bij de personen waarbij [verdachte] zelf de prothese(s) heeft verwijderd. Het is niet conform de normale praktijkvoering om bij een (verdenking van) een infectie geen bacteriekweek te laten verrichten.
      
      
      
        43.
        Een rapport d.d. 25 november 2016, opgemaakt en ondertekend door de deskundige dr. H.A.H. Winters, plastisch chirurg. Dit rapport houdt onder meer in - zakelijk weergegeven -:
        Als relaas van deze deskundige:
        Nazorg: Hij veegt vrijwel alle problemen bij borstvergrotingen onder de noemer “afstotingsverschijnselen”, die hij vervolgens afwacht. De gepaste actie bij deze infecties wordt vaak te laat uitgevoerd.
        Het gebruik van de mamma-navigator is in Nederland geen geaccepteerde methode. Het apparaat staat niet beschreven in de richtlijn en er is geen Nederlandse plastisch chirurg bekend die het gebruikt. Het apparaat is weliswaar bij enkele leveranciers van mammaprotheses in Nederland bekend, maar desgevraagd geven zij aan dat er ook bij hen geen testen met het apparaat bekend zijn, dat niet bekend is of er een CE keurmerk voor aanwezig is en dat zij om die redenen de integriteit van hun producten niet meer wensen te garanderen indien deze worden ingebracht met de mamma-navigator. Dit lijkt mij op zich al een goede reden om van het gebruik af te zien.
        Apparatuur die in Nederlandse ziekenhuizen gebruikt wordt dient te voldoen aan de Europese en Nederlandse wetgeving. Er moet ook verplicht een CE keurmerk op zitten. Het maken van eigen apparatuur, dan wel het modificeren van bestaande apparatuur is wettelijk niet toegestaan. De nadruk van de gestelde eisen ligt op reinigbaarheid en steriliseerbaarheid. De op de foto getoonde “hendel” van de mamma navigator zou op geen enkele wijze door deze keuring komen. Er zitten te veel slecht reinigbare hoeken aan. Ook is het materiaal niet roestvast.
        Sterilisatie door middel van onderdompeling is een verlaten techniek, die niet meer wordt toegepast omdat deze onbetrouwbaar is gebleken. Puur technisch gezien mag dit alleen nog maar reiniging en desinfectie worden genoemd, en niet als sterilisatie worden geduid. Ook is het niet toegestaan dit handmatig te doen, maar moet dit mechanisch gebeuren. Dit wil zeggen dat de door [verdachte] gebruikte methode van “sterilisatie” van de mamma-navigator absoluut niet conform de professionele standaard is
      
      
      
        44.
        Een rapport d.d. 25 november 2016, opgemaakt en ondertekend door prof. dr. R.R.W.J. van der Hulst, plastisch chirurg. Dit rapport houdt onder meer in - zakelijk weergegeven -:
        Als relaas van deze deskundige:
        Vraag 9. (luidende: “Kunt u beschrijven wat in Nederland in de periode van mei 2008 tot en met juli 2009 de (al dan niet gecodificeerde) professionele standaard was bij het verrichten van de genoemde (be)handelingen (borstvergrotingen (bij vrouwen en een man), een macslift en armliposuctie)”) ?
        De OK bezetting in een situatie waarbij er borstimplantaten worden ingebracht bestond ook in de periode 2008 uit een chirurg geholpen eventueel door een assisterende. Er was altijd sprake van een omloop omdat deze materialen steriel moet aangeven. Daarnaast wordt de anesthesie dan wel verdoving gegeven door een separate anesthesist eventueel bijgestaan door een anesthesieverpleegkundige. Een operatie waarbij er een borstvergroting uitgevoerd wordt zou op zijn minst door een chirurg geassisteerd door een operatie assistente en een omloop en een anesthesiemedewerker dan wel anesthesist moeten worden uitgevoegd, ook in de periode 2008-2009.
      
      
      
        45.
        De verklaring van de verdachte. De verdachte heeft ter terechtzitting in hoger beroep van 7, 8, 9 en 16 november 2017 verklaard -zakelijk weergegeven-:
        De voorzitter houdt mij voor dat Winters zegt dat wat ik afstoting noem, gewoon een infectie was. Ik had een kweek kunnen nemen, maar ik heb op dat moment niet het beeld van een infectie herkend.
        De voorzitter houdt voor dat Hoeyberghs benadrukt dat bij gebruik van de mamma-navigator goede assistentie nodig is.
        Dat kan, ik ben als operateur verantwoordelijk en ik kende de werking van het instrument. Het klopt dat ik ook de sedatie controleerde. Dat had ik mij eigen gemaakt. Ik wilde ook geen risico's lopen met die methode, anders krijg je recalls en dat gaat ten koste van je reputatie.
        Bij de operatie hanteerde ik zelf de mama-navigator. Het moment waarop het implantaat werd ingebracht, en waarbij de pocket opengehouden werd, moet je heel gedoseerd pompen met de navigator. De andere mensen stonden aan de operatietafel, niet steriel maar wel met handschoenen aan. [naam] hield de wondhaak vast.
        De oudste raadsheer houdt mij voor dat ik verklaard heb dat ik als enige steriel was.
        Ik was de hoofd operateur, ik was als enige steriel.
        Dat ik op de formulieren als chirurg stond vermeld, is een kleinigheid, daar heb ik nooit bij stilgestaan. Mijn BIG-nummer stond er ook bij, dan kon iedereen zien dat ik gynaecoloog was.
      
      
      
        46.
        Een rapport d.d. 16 december 2016, opgemaakt en ondertekend door prof. dr. Ph.N.A. Blondeel, plastisch chirurg. Dit rapport houdt onder meer in - zakelijk weergegeven -:
        Als relaas van deze deskundige:
        De mamma-navigator
        Ik heb over dit apparaat, onder die benaming, geen enkel wetenschappelijk artikel kunnen terugvinden. Op geen enkel moment wordt er gerapporteerd over dierenexperimenten of klinische trials bij patiënten. Het is dus helemaal niet duidelijk in hoeverre een implantaat dat via dit toestel zou geïntroduceerd worden nog intact is, hoe het implantaat uiteindelijk in het lichaam belandt en wat de
        steriliteitskarakteristieken zijn om dit instrument terdege te steriliseren.
      
      
      
        47.
        Een rapport d.d. 14 november 2016, opgemaakt en ondertekend door prof. dr. P.J. van den Broek, plastisch chirurg. Dit rapport houdt onder meer in - zakelijk weergegeven -:
        Als relaas van deze deskundige:
        Om steriliteit te bereiken moet het instrument voorafgaand aan het sterilisatieproces grondig gereinigd worden. Reiniging vindt bij voorkeur plaats in een instrumentwasmachine, maar kan eventueel met de hand gegaan worden waarbij de reinigingsprocedure strikt volgens protocol moet worden uitgevoerd. De cilinder waarin de borstprothese wordt geplaatst is handmatig goed te reinigen met een borstel en daarna te steriliseren. Het handstuk is echter slecht en op bepaalde punten niet te reinigen tenzij het handstuk uit elkaar wordt genomen, wat de constructie niet mogelijk maakt. Slecht of niet te reinigen plekken zijn de kanaaltjes waar de stang doorheen loopt, de vlakken van het knijpmechanisme die over elkaar heen schuiven, de spiraalveren, de klinknagels en het pennetje dat op het handvat is geklemd. Omdat het handstuk niet goed te reinigen is kan het niet goed worden gesteriliseerd en ook niet goed gedesinfecteerd, want ook voor desinfectie geldt dat voorafgaande goede reiniging gewenst is.
        Het gebruik van niet steriel instrumentarium bij een operatie kan leiden tot besmetting van de wond met als mogelijk gevolg een wondinfectie. De besmetting kan plaatsvinden door direct contact tussen instrument en wond, maar ook indirect wanneer de handschoenen van de chirurg besmet worden door contact met het instrument en de wond vervolgens via de handschoenen besmet wordt bij het aanraken van het wondoppervlak, of door contact van het niet-steriele instrument met andere instrumenten die bij de operatie worden gebruikt.
        Het gebruik van een niet goed te steriliseren instrument past in mijn visie niet bij de professionele standaard van een ingreep waarbij de hoogste graad van steriel werken is vereist zoals een borst vergrotende operatie waarbij een prothese wordt geplaatst.
        Het handstuk voldoet niet aan de eis van steriliteit want het wordt niet gesteriliseerd en als zodanig verpakt, opgeslagen en getransporteerd.
        Een CE-markering geeft aan dat het product voldoet aan de essentiële veiligheidseisen en dat het geschikt is voor het doel waarvoor het ontworpen is. Ontbreken van de markering betekent dat het instrument niet door een daartoe bevoegde instantie op deze aspecten is beoordeeld, derhalve past het gebruik niet binnen de professionele standaard. Het Besluit Medische Hulpmiddelen stelt dat het hulpmiddel voorzien moet zijn van een CE-markering. Gebruik van een instrument zonder CE-markering gaat tegen genoemd Besluit in en past derhalve niet bij professioneel handelen.”
      
      
      
        3.2.2
        
          De aanvulling op het verkorte arrest houdt daarnaast het volgende in:
          “Nadere bewijsoverweging
          Ten aanzien van de in bewijsmiddel 39 (de Hoge Raad begrijpt: 42) door de deskundige genoemde ‘Richtlijn Borstvergroting’ overweegt het hof dat deze formeel bezien nog niet van toepassing was ten tijde van de bewezenverklaarde feiten, maar dat de verslaglegging zoals omschreven in voornoemde richtlijn op dat moment wel onderdeel was van de geldende professionele standaarden. Het hof heeft hierbij acht geslagen op de verklaringen van de deskundigen, het onder bewijsmiddel 35 (de Hoge Raad begrijpt: 38) genoemde Rapport en de beslissing van het Centraal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg als genoemd onder bewijsmiddel 36 (de Hoge Raad begrijpt: 39).”
        
      
      
        3.2.3
        
          Het hof heeft in het bestreden arrest voorts het volgende overwogen:
          “Uit de gebezigde bewijsmiddelen leidt het hof af dat: 
           de chirurgische ingrepen niet plaatsvonden in een daarvoor geschikte operatiekamer;
           onvoldoende zorg werd gedragen voor de reiniging en desinfectie van de operatieruimten, het meubilair, de medische hulpmiddelen en de (in veel gevallen gebruikte) mamma-navigator;
           onvoldoende gebruik werd gemaakt van bevoegd en/of bekwaam assisterend personeel bij deze ingrepen;
           de chirurgische ingrepen werden uitgevoerd onder sedatie, waarbij de vereiste randvoorwaarden ontbraken;
           de wijze van statusvoering en verslaglegging onvoldoende was;
           in strijd werd gehandeld met het vereiste ‘informed consent’;
           gebruik werd gemaakt van een apparaat (de mamma-navigator) dat niet past binnen de geldende professionele standaard;
           onvoldoende werd voorzien in nazorg;
           geen brononderzoek werd gedaan, nadat meerdere patiënten zich met “afstotingsverschijnselen” hebben gemeld.
          Het hof overweegt dat nu de verdachte aldus niet heeft gehandeld conform de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, zoals omschreven in artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek, hij zich niet heeft gedragen als goed hulpverlener. Gelet hierop komt hem geen beroep of aanspraak op de medische exceptie toe.”
        
      
    
    
      3.3
      Het hof heeft het bewezenverklaarde gekwalificeerd als mishandeling, terwijl het feit zwaar lichamelijk letsel ten gevolge heeft, meermalen gepleegd.
    
  
  
    
      4Beoordeling van het eerste cassatiemiddel
    
      4.1
      Het cassatiemiddel klaagt over de bewezenverklaring van het opzet van de verdachte op het toebrengen van letsel.
    
    
      4.2
      
        Het hof heeft met betrekking tot het bewezenverklaarde opzet het volgende overwogen:
        “De raadsvrouw van de verdachte heeft bepleit dat in de onderhavige zaak geen sprake is van (voorwaardelijk) opzet noch van grove schuld. Ten aanzien van het ontbreken van opzet heeft de raadsvrouw aangevoerd dat in casu geen sprake is van een aanmerkelijke kans dat de gevolgen zouden intreden, dat de verdachte geen wetenschap heeft gehad van het bestaan van een aanmerkelijke kans en dat de verdachte deze kans niet bewust heeft aanvaard.
        Het hof overweegt ten aanzien van het opzet als volgt.
        Vooropgesteld moet worden dat voorwaardelijk opzet op een bepaald gevolg – in casu de ten laste gelegde letsels – aanwezig is indien de verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat dat gevolg zal intreden.
        De beantwoording van de vraag of een gedraging de aanmerkelijke kans op een bepaald gevolg in het leven roept, is afhankelijk van de omstandigheden van het geval. Daarbij komt betekenis toe aan de aard van de gedraging en de omstandigheden waaronder deze is verricht. Het zal in alle gevallen moeten gaan om een kans die naar algemene ervaringsregels aanmerkelijk is te achten.
        Het hof heeft reeds vast gesteld dat de verdachte niet heeft gehandeld conform de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, zoals omschreven in artikel 7:453 BW, en zich aldus niet heeft gedragen als goed hulpverlener. Daartoe heeft het hof een aantal uit de bewijsmiddelen voortvloeiende bezwarende omstandigheden opgesomd. Voorts heeft het hof acht geslagen op de omstandigheid dat bij de meeste ingrepen lichaamsvreemd materiaal in het lichaam van de patiënten werd geplaatst, een omstandigheid die de hoogste graad van steriliteit vergt.
        Voorgaande feiten en omstandigheden in onderlinge samenhang bezien, brengen het hof tot het oordeel dat de kans op letsels en infecties naar algemene ervaringsregels aanmerkelijk was te achten.
        Ten aanzien van de vraag of de verdachte zich bewust is geweest van deze aanmerkelijke kans en deze vervolgens heeft aanvaard, overweegt het hof dat het verrichten van chirurgische handelingen onder de bovengenoemde bezwarende omstandigheden, naar hun uiterlijke verschijningsvorm kunnen worden aangemerkt als zo zeer gericht op een bepaald gevolg dat het – behoudens contra- indicaties – niet anders kan zijn dan dat de verdachte zich bewust was van de aanmerkelijke kans op het desbetreffende gevolg en dit heeft aanvaard. Het gegeven dat de verdachte zijn niet-adequaat handelen met betrekking tot de over een geruime periode – in het algemeen bij borstvergrotende operaties zeldzaam – voorkomende infecties toeschrijft aan ‘een blinde vlek’ levert naar het oordeel van het hof geen contra-indicatie op.
        Het hof overweegt in dit kader nog dat de verdachte weliswaar maatregelen heeft getroffen om infecties te voorkomen, zoals het desinfecteren van medische hulpmiddelen en het met ontsmettingsmiddel afnemen van meubilair in de operatiekamer. Het hof is echter van oordeel dat deze maatregelen veelal halfslachtige varianten betroffen van de maatregelen die de verdachte wel had moeten nemen om op verantwoorde wijze (lege artis) de betreffende ingrepen uit te voeren en dat de verdachte, zeker nadat de eerste patiënt zich met ontstekingsverschijnselen bij hem had gemeld, moet hebben geweten dat met deze maatregelen geen, althans onvoldoende, resultaat zou worden bereikt. Dit geldt evenzeer voor het voorschrijven van antibiotica op het moment dat verdachte kennelijk wel rekening hield met de aanwezigheid van een bacteriële infectie, nu volgens deskundigen bij het vermoeden van een infectie verwijdering van het implantaat de enige juiste reactie is.
        Het hof verwerpt het verweer ten aanzien van het opzet.”
      
      
        4.3.1
        Bij de beoordeling van het cassatiemiddel moet het volgende worden vooropgesteld. Voorwaardelijk opzet op een bepaald gevolg – zoals hier het toebrengen van letsel – is aanwezig wanneer de verdachte bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat dat gevolg zal intreden.
      
      
        4.3.2
        De beantwoording van de vraag of een gedraging de aanmerkelijke kans op een bepaald gevolg in het leven roept, is afhankelijk van de omstandigheden van het geval, waarbij betekenis toekomt aan de aard van de gedraging en de omstandigheden waaronder deze is verricht. Het moet gaan om een kans die naar algemene ervaringsregels aanmerkelijk is te achten. Daaronder moet worden verstaan de in de gegeven omstandigheden reële, niet onwaarschijnlijke mogelijkheid. 
      
      
        4.3.3
        
          In zijn arrest van 25 maart 2003, ECLI:NL:HR:2003:AE9049 heeft de Hoge Raad verder overwogen dat wat betreft de vraag of sprake is van bewuste aanvaarding van zo een kans heeft te gelden dat uit de enkele omstandigheid dat de verdachte wetenschap heeft van de aanmerkelijke kans dat het gevolg zal intreden, niet zonder meer kan volgen dat hij de aanmerkelijke kans op het gevolg ook bewust heeft aanvaard, omdat ook sprake kan zijn van bewuste schuld. 
          Of in een concreet geval moet worden aangenomen dat sprake is van bewuste schuld of van voorwaardelijk opzet zal, als de verklaringen van de verdachte en/of bijvoorbeeld eventuele getuigenverklaringen geen inzicht geven omtrent wat tijdens de gedraging in de verdachte is omgegaan, afhangen van de feitelijke omstandigheden van het geval. Daarbij zijn de aard van de gedraging en de omstandigheden waaronder deze is verricht, van belang. Bepaalde gedragingen kunnen naar hun uiterlijke verschijningsvorm worden aangemerkt als zozeer gericht op een bepaald gevolg dat het – behoudens contra-indicaties – niet anders kan zijn dan dat de verdachte de aanmerkelijke kans op het desbetreffende gevolg bewust heeft aanvaard.
        
      
      
        4.4.1
        Het oordeel van het hof dat een aanmerkelijke kans bestond op letsels en infecties – waarbij het hof blijkens de bewezenverklaring het oog heeft gehad op zowel het letsel en de infecties die zijn ontstaan bij de door de verdachte uitgevoerde operaties als het letsel dat het gevolg is van noodzakelijke hersteloperaties – berust op de aan de bewijsmiddelen ontleende en onder 3.2.3 weergegeven vaststellingen dat de verdachte zich niet conform de geldende professionele standaard als een goed hulpverlener heeft gedragen. Het hof heeft in het bijzonder in aanmerking genomen dat bij de meeste ingrepen lichaamsvreemd materiaal in het lichaam van de patiënten werd geplaatst, waarvoor de hoogste graad van steriliteit was vereist, terwijl door de verdachte onvoldoende zorg is gedragen voor de in dit verband vereiste reiniging en desinfectie van – kort gezegd – de benodigde ruimte en materialen. Het hof heeft voorts geoordeeld dat, door onder deze omstandigheden toch chirurgische handelingen te verrichten, het niet anders kan zijn geweest dan dat de verdachte de aanmerkelijke kans op dat gevolg bewust heeft aanvaard en dat, naar in de overwegingen van het hof besloten ligt, daaraan niet afdoet dat de verdachte zijn inadequate handelen over een geruime periode toeschrijft aan “een blinde vlek”. Daarbij heeft het hof in aanmerking genomen dat de verdachte geen nadere maatregelen ter voorkoming van infecties heeft getroffen nadat de eerste patiënt zich met ontstekingsverschijnselen had gemeld, en dat uit de omstandigheid dat hij antibiotica voorschreef, blijkt dat hij rekening hield met een bacteriële infectie. 
      
      
        4.4.2
        Deze oordelen geven niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting en zijn toereikend gemotiveerd. 
      
    
    
      4.5
      Het middel faalt.
    
  
  
    
      5Beoordeling van het tweede cassatiemiddel
    
      5.1
      Het middel klaagt onder meer dat het oordeel van het hof dat de verdachte geen beroep of aanspraak toekomt op de zogeheten ‘medische exceptie’ getuigt van een onjuiste rechtsopvatting, dan wel ontoereikend is gemotiveerd.
    
    
      5.2
      Het hof heeft op grond van de onder 3.2.3 vermelde, op grond van de bewijsmiddelen vastgestelde omstandigheden geoordeeld dat de verdachte niet heeft gehandeld conform de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, zoals omschreven in artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek (hierna: BW), en zich daarom niet heeft gedragen als goed hulpverlener. De verdachte komt daarom naar het oordeel van het hof geen beroep of aanspraak op de medische exceptie toe. 
      
        5.3.1
        Onder ‘mishandeling’ in de zin van art. 300 Sr moet onder meer worden verstaan het opzettelijk aan een ander toebrengen van lichamelijk letsel of pijn zonder dat daarvoor een rechtvaardigingsgrond bestaat (vgl. HR 9 september 2014, ECLI:NL:HR:2014:2677). Indien door het optreden van een arts pijn of (zwaar) lichamelijk letsel wordt toegebracht, kan zo’n rechtvaardigingsgrond erin gelegen zijn dat de arts een medische handeling verricht in het belang van zijn patiënt en in overeenstemming met de daarvoor geldende voorschriften.  (Vgl. HR 21 oktober 1986, ECLI:NL:HR:1986:AC9531).
      
      
        5.3.2
        
          Artikel 7:453 BW luidde ten tijde van het bewezenverklaarde:
          “De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.”
        
      
    
    
      5.4
      Het hof heeft vastgesteld dat de verdachte wat betreft zijn praktijk- en kliniekvoering en ten aanzien van het verkrijgen van ‘informed consent’ en de medische uitvoering van behandelingen met de daaraan verbonden nazorg, niet conform de geldende professionele standaard heeft gehandeld. Op grond daarvan heeft het hof als zijn oordeel tot uitdrukking gebracht dat de verdachte gelet op zowel de wijze van uitvoering van de medische handelingen, als de omstandigheden waaronder die uitvoering heeft plaatsgevonden, niet de zorg van een goed hulpverlener heeft verleend en niet heeft gehandeld in overeenstemming met de op hem als arts rustende verantwoordelijkheid, en dat zijn beroep op de onder 5.3.1 genoemde, voor de arts bedoelde rechtvaardigingsgrond daarom niet opgaat. Dat oordeel geeft niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is toereikend gemotiveerd.
    
    
      5.5
      De klacht faalt.
    
  
  
    
      6Beoordeling van het vierde cassatiemiddel
    
      6.1
      Het middel klaagt over het oordeel van het hof dat sprake is van een causaal verband tussen de gedragingen van de verdachte en het bij de patiënten ontstane letsel.
    
    
      6.2
      
        Het hof heeft met betrekking tot het causaal verband het volgende overwogen:
        “Primair stelt de verdediging dat, nu niet kan worden vastgesteld dat de opgetreden bacteriële infecties in enige mate aan de verdachte te verwijten vallen, de causaliteitsketen wordt doorbroken, waardoor de gevolgen in redelijkheid niet kunnen worden toegerekend aan de verdachte. Subsidiair stelt de verdediging zich op het standpunt dat de causaliteitsketen tevens wordt doorbroken doordat een deel van de tenlastegelegde letsels is veroorzaakt door ingrepen door andere artsen.
        Het hof overweegt hiertoe als volgt.
        Het hof stelt vast dat de bacteriële infecties het gevolg zijn van een in de CityKliniek aanwezige bacterie. Ook de verdediging heeft ter terechtzitting in hoger beroep aangegeven dat, hoewel niet is vast te stellen waar de bacterie zich exact bevond, het vrijwel uitgesloten is dat deze bacterie zich niet ergens in de kliniek bevond. Nu de verdachte verweten wordt dat hij niet lege artis heeft opgetreden en risico's heeft genomen met betrekking tot de hygiëne, de operatietechnieken en de nazorg waardoor infecties zijn ontstaan welke niet adequaat behandeld zijn, zijn zowel de initiële letsels als ook de letsels ontstaan door de vervolgbehandelingen in redelijkheid aan verdachte toe te rekenen.
        Het hof verwerpt dan ook zowel het primaire als het subsidiaire verweer.”
      
      
        6.3.1
        De beantwoording van de vraag of causaal verband bestaat tussen de in de bewezenverklaring omschreven gedragingen van de verdachte en het daarin genoemde letsel van de patiënten, moet geschieden aan de hand van de maatstaf of dat letsel redelijkerwijs als gevolg van die gedragingen aan de verdachte kan worden toegerekend (vgl. HR 27 maart 2012, ECLI:NL:HR:2012:BT6362).
      
      
        6.3.2
        Het letsel zoals dat in de bewezenverklaring is omschreven, betreft het letsel dat bij de patiënten is ontstaan door de operaties die de verdachte heeft verricht en door noodzakelijke hersteloperaties, waarbij dat letsel onder meer bestaat uit ernstig ontsierende littekens en vervormingen van hun borsten. Het hof heeft geoordeeld dat het letsel is opgetreden als gevolg van het geheel van de bewezenverklaarde gedragingen van de verdachte en in het bijzonder het onvoldoende zorgdragen voor reiniging en desinfectie van – kort gezegd – de benodigde ruimte en materialen, het niet conform de geldende professionele standaard handelen bij de medische uitvoering van behandelingen, alsmede het niet adequaat behandelen van ontstane infecties, en dat dit letsel redelijkerwijs als gevolg van die gedragingen aan de verdachte kan worden toegerekend. Dit oordeel getuigt niet van een onjuiste rechtsopvatting en is niet onbegrijpelijk.
      
    
    
      6.4
      Het middel faalt.
    
  
  
    
      7Beoordeling van het vijfde cassatiemiddel
    
      7.1
      Het middel keert zich tegen de door het hof opgelegde bijzondere voorwaarde dat “de verdachte gedurende de proeftijd geen medische (be)handelingen verricht”.
    
    
      7.2
      Het hof heeft de verdachte veroordeeld ter zake van mishandeling, terwijl het feit zwaar lichamelijk letsel ten gevolge heeft, meermalen gepleegd. Het hof heeft bij de oplegging van een gevangenisstraf van twee jaren, waarvan één jaar voorwaardelijk met een proeftijd van drie jaren, als bijzondere voorwaarde gesteld dat “de verdachte gedurende de proeftijd geen medische (be)handelingen verricht”.
    
    
      7.3
      
        De hier toepasselijke bepalingen luidden op het moment van het bewezenverklaarde:
        - artikel 14b lid 2 Sr:
        “De proeftijd bedraagt in de gevallen bedoeld in artikel 14c, eerste lid en tweede lid, onder 3° en 4°, ten hoogste twee jaren en in de overige gevallen ten hoogste drie jaren.”
        - artikel 14c Sr:
        “1. Toepassing van artikel 14a geschiedt onder de algemene voorwaarde dat de veroordeelde zich voor het einde van de proeftijd niet schuldig maakt aan een strafbaar feit.
        2. Bij toepassing van artikel 14a kunnen voorts de volgende bijzondere voorwaarden worden gesteld:
        (...)
        5° andere bijzondere voorwaarden, het gedrag van de veroordeelde betreffende, waaraan deze gedurende de proeftijd, of een bij de veroordeling te bepalen gedeelte daarvan, heeft te voldoen.”
        - artikel 28 lid 1 Sr:
        “De rechten waarvan de schuldige, in de bij de wet bepaalde gevallen, bij rechterlijke uitspraak kan worden ontzet, zijn: 
        (...)
        5° de uitoefening van bepaalde beroepen.”
        - artikel 300 lid 1 en 2 Sr:
        “1. Mishandeling wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste drie jaren of geldboete van de vierde categorie.
        2. Indien het feit zwaar lichamelijk letsel ten gevolge heeft, wordt de schuldige gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste vier jaren of geldboete van de vierde categorie.”
        - artikel 305 Sr:
        “Bij veroordeling wegens een der in de artikelen 301 en 303 omschreven misdrijven kan ontzetting van de in artikel 28, eerste lid, onder 1°, 2° en 4°, vermelde rechten worden uitgesproken.”
      
    
    
      7.4
      In aanmerking genomen dat de naleving van de bijzondere voorwaarde neerkomt op het ondergaan van de in de wet voorziene bijkomende straf van ontzetting van het recht een beroep uit te oefenen, die niet mogelijk is indien het misdrijf van artikel 300 Sr wordt begaan, heeft het hof ten onrechte deze bijzondere voorwaarde gesteld (vgl. HR 22 januari 2019, ECLI:NL:HR:2019:87).
    
    
      7.5
      Het middel is terecht voorgesteld. De Hoge Raad zal zelf de zaak afdoen en de bijzondere voorwaarde vernietigen en de proeftijd op twee jaren bepalen.
    
  
  
    
      8Beoordeling van de cassatiemiddelen voor het overige
    De Hoge Raad heeft ook de overige klachten over de uitspraak van het hof beoordeeld. De uitkomst hiervan is dat deze klachten niet kunnen leiden tot vernietiging van die uitspraak. De Hoge Raad hoeft niet te motiveren waarom hij tot dit oordeel is gekomen. Bij de beoordeling van deze klachten is het namelijk niet nodig om antwoord te geven op vragen die van belang zijn voor de eenheid of de ontwikkeling van het recht (zie artikel 81 lid 1 van de Wet op de rechterlijke organisatie).
  
  
    
      9Ambtshalve beoordeling van de uitspraak van het hof
    
      9.1
      De Hoge Raad doet uitspraak nadat meer dan twee jaren zijn verstreken na het instellen van het cassatieberoep. Dat brengt mee dat de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 lid 1 van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden is overschreden. Dit moet leiden tot vermindering van de opgelegde gevangenisstraf van twee jaren, waarvan één jaar voorwaardelijk.
      
        9.2.1
        Het hof heeft de verdachte de verplichtingen opgelegd, kort gezegd, om aan de Staat ten behoeve van de in het arrest genoemde slachtoffers de in het arrest vermelde bedragen te betalen, bij gebreke van betaling en verhaal te vervangen door het in het arrest telkens genoemde aantal dagen hechtenis.
      
      
        9.2.2
        De Hoge Raad zal de uitspraak van het hof ambtshalve vernietigen voor zover daarbij telkens vervangende hechtenis is toegepast, overeenkomstig hetgeen is beslist in HR 26 mei 2020, ECLI:NL:HR:2020:914.
      
    
  
  
    
      10Beslissing
    
      De Hoge Raad:
      - vernietigt de uitspraak van het hof maar uitsluitend wat betreft de bijzondere voorwaarde dat “de verdachte gedurende de proeftijd geen medische (be)handelingen verricht”, de duur van de opgelegde gevangenisstraf en voor zover bij de schadevergoedingsmaatregel ten behoeve van de in het arrest genoemde slachtoffers telkens vervangende hechtenis is toegepast;
      - vermindert de duur van de gevangenisstraf in die zin dat deze één jaar, tien maanden en drie weken, waarvan één jaar voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaren beloopt;
      - bepaalt dat ten aanzien van de schadevergoedingsmaatregel ten behoeve van de in het arrest genoemde slachtoffers met toepassing van artikel 6:4:20 van het Wetboek van Strafvordering telkens gijzeling van gelijke duur kan worden toegepast;
      - verwerpt het beroep voor het overige.
    
    
    
    
      Dit arrest is gewezen door de vice-president J. de Hullu als voorzitter, en de raadsheren E.S.G.N.A.I. van de Griend en M.J. Borgers, in bijzijn van de waarnemend griffier E. Schnetz, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 23 juni 2020.