ECLI:NL:RBSHE:2008:BF1834, Rechtbank 's-Hertogenbosch, 22-09-2008, AWB 07/2475
Rechtbank 's-Hertogenbosch — Uitspraak 
Datum: 2008-09-22 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht

Samenvatting: Eiseres is transseksueel: van man naar vrouw.
        In september 2006 vond een geslachtsveranderende operatie plaats. Bij die operatie werden geen borstprotheses geplaatst. Sinds 1 januari 2005 konden aan de Ministeriële Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet, sinds 1 januari 2006 vervangen door de op de Zorgverzekeringswet gebaseerde Regeling zorgverzekering, geen aanspraken meer worden ontleend voor het operatief plaatsen van borstprotheses, anders dan na status bij een gehele of gedeeltelijke borstamputatie. De zorgverzekeraar van eiseres vergoedde daarom niet het plaatsen van borstprotheses. Eiseres heeft tegen de beslissing van de zorgverzekeraar wel bezwaar gemaakt, maar zij heeft, na ongegrondverklaring van dat bezwaar, geen beroep ingesteld. 
      
      
      
        Eiseres verzocht de gemeente Vught haar bijzondere bijstand te verlenen. Dit verzoek werd afgewezen. Volgens oordeel van de rechtbank gebeurde dit terecht.
        De Zorgverzekeringswet is een zogenaamde aan de WWB “voorliggende” voorziening. Nu onder de Zorgverzekeringswet de onderhavige, door eiseres gewenste behandeling, niet (langer) strikt medisch noodzakelijk wordt geacht, dient de WWB zich bij deze keuze aan te sluiten (artikel 15, eerste lid). Eiseres heeft niet aangetoond dat sprake is van een acute noodsituatie, zodat verweerder ook niet bevoegd was het verzoek van eiseres in te willigen op grond van artikel 16, eerste lid van de WWB.
        Het beroep is ongegrond verklaard.

RECHTBANK ’s-HERTOGENBOSCH 
      Sector bestuursrecht
    
    
    Zaaknummer: AWB 07/2475
    
    Uitspraak van de meervoudige kamer van 22 september 2008
    
    inzake
    
    
      [eiseres],
      te [woonplaats],
      eiseres,
      gemachtigde mr. K.C.L.J. Verhoeven, 
    
    
    tegen
    
    
      het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Vught,
      verweerder,
      gemachtigde mr. H.W.P.M. van der Linden.
    
    
    
    Procesverloop
    
    Bij besluit van 3 april 2006 (hierna: primair besluit) heeft verweerder afwijzend beslist op het door eiseres ingediende verzoek om bijzondere bijstand op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) voor de kosten van het plaatsen van borstprotheses. 
    
    Het hiertegen door eiseres gemaakte bezwaar is door verweerder bij besluit van 19 juni 2007 (hierna: bestreden besluit) ongegrond verklaard.  
    
    Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
    
    De zaak is behandeld ter zitting van 12 augustus 2008, waar eiseres is verschenen, bijgestaan door mr. S.M.M. van Dalen, kantoorgenoot van haar gemachtigde. Verweerder is vertegenwoordigd door zijn gemachtigde en door E.J.M. Biezen, werkzaam bij de gemeente Vught. Op verzoek van eiseres is ter zitting als deskundige gehoord mr. Th.W. Wormgoor, coördinator van de Werkgroep Transseksualiteit en genderdysforie van Humanitas. 
    
    
    Overwegingen
    
    1. De rechtbank gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden. 
    
    1.1. Eiseres, geboren op [datum] 1966, is sedert 2003 onder medische behandeling in verband met geslachtsverandering. Eiseres heeft voor de vergoeding van de kosten, die verbonden zijn aan het plaatsen van borstprotheses, een aanvraag ingediend bij de Centrale Zorgverzekeraars groep (hierna: CZ). Bij besluit van 21 december 2005 heeft CZ deze aanvraag afgewezen, omdat de gevraagde ingreep vanaf 1 januari 2005 niet meer in het ziekenfondspakket is opgenomen. Na bezwaar heeft CZ de afwijzing gehandhaafd. Tegen het besluit op bezwaar heeft eiseres geen beroep ingesteld. In september 2006 heeft een  geslachtsveranderende operatie plaatsgevonden. 
    
    1.2. Op 20 februari 2006 heeft eiseres bij verweerder een aanvraag ingediend om bijzondere bijstand voor de kosten van het plaatsen van borstprotheses. Bij primair besluit heeft verweerder de aanvraag afgewezen omdat de voorliggende voorziening, zijnde de ziektekostenverzekering, vanaf 1 januari 2005 het gevraagde niet meer vergoedt. Die keuze is geschied op grond van een bewuste beslissing over de noodzaak van de voorziening, anders dan om budgettaire redenen. Verweerder dient zich bij die keuze aan te sluiten. Er is met betrekking tot eiseres geen sprake van een acute noodsituatie op grond waarvan bijzondere bijstand wèl zou kunnen worden toegekend. 
    
    1.3. Eiseres heeft in bezwaar aangevoerd dat het plaatsen van borstprotheses psychisch en medisch noodzakelijk is. Bij het niet plaatsen acht eiseres de kans groot dat zij psychisch en emotioneel er aan onderdoor zal gaan. Ten onrechte is de aanvraag niet beoordeeld door een onafhankelijke arts. Ter ondersteuning van haar bezwaar heeft zij een verklaring van de medisch psycholoog dr. L. Gijs van het VU Medisch Centrum van 20 juli 2006 overgelegd, bij welk centrum eiseres sedert 2003 onder behandeling is in verband met de geslachtsverandering. 
    
    1.4. De Commissie van advies voor de bezwaarschriften (hierna: Commissie) heeft op 10 april 2007 verweerder geadviseerd de bezwaren gegrond te verklaren, het primaire besluit in te trekken en de gevraagde kostenvergoeding alsnog toe te kennen. De vraag of er in het geval van eiseres sprake is van dringende reden, die tot het verlenen van bijstand noodzaken, kan alleen worden beantwoord naar aanleiding van een deskundig psychologisch onderzoek. Omdat geen ter zake deskundige psychiater of psycholoog kan worden gevonden die bereid is een dergelijk onderzoek te doen, moet geconcludeerd worden dat niet objectief kan worden vastgesteld of het niet vergoeden van borstprotheses leidt tot een  medische noodzaak voor eiseres en daarmee tot een dringende reden als bedoeld in artikel 16 van de WWB. De Commissie acht het disproportioneel om eiseres met de bewijslast inzake de medische noodzakelijkheid op te zadelen. Het gegeven dat te verwachten is dat het niet vergoeden van de kosten voor eiseres verstrekkende gevolgen heeft en het feit dat eiseres zonder financiële bijdrage het proces tot het worden van een volwaardige vrouw niet kan afronden, ziet de Commissie als een bijzondere omstandigheid welke in dit individuele geval leidt tot verlening van bijzondere bijstand. De Commissie benadrukt dat de situatie van eiseres uitzonderlijk is en dat het gevaar van precedentwerking nihil is. 
    
    2. Verweerder heeft bij het bestreden besluit, in afwijking van voormeld advies van de Commissie, het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard. Verweerder heeft overwogen dat de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) voor de onderhavige kosten gelden als een aan de WWB voorliggende voorziening die passend en toereikend is. Gelet op artikel 15, eerste lid, van de WWB is bijstandverlening dan in beginsel uitgesloten. In afwijking daarvan is gelet op artikel 16, eerste lid, van de WWB bijstandverlening mogelijk in geval van aanwezigheid van zeer dringende redenen. Daartoe dient vast te staan dat er sprake is van een acute noodsituatie. De Commissie heeft zich de vraag gesteld of eiseres bij weigering van de gevraagde vergoeding op de lange termijn ernstig psychologisch letsel zou kunnen oplopen. Verweerder is van mening dat hiermee een ruimere uitleg gegeven wordt aan het criterium ‘zeer dringende redenen’ en acht deze ruimere uitleg niet rechtmatig nu daarvoor geen grondslag gevonden kan worden in artikel 16 van de WWB noch in de toelichting daarop. Om deze reden ziet verweerder dan ook geen aanleiding tot het instellen van een nader medisch onderzoek. Verweerder acht een ruimere uitleg ook niet wenselijk. De WWB draagt ten opzichte van de Zvw en de AWBZ een aanvullend karakter. In de Zvw is het standpunt neergelegd dat vergoeding van kosten voor een borstprothese alleen mogelijk is bij een medische noodzaak. Die noodzaak wordt ingevolge de Zvw niet aanwezig geacht in geval van transseksualiteit. Ter zitting heeft verweerder zijn standpunt dat eiseres over voldoende financiële middelen in de vorm van een batig banksaldo beschikt om zelf in het gevraagde te voorzien ingetrokken. 
    
    3. Eiseres kan zich niet met het bestreden besluit verenigen en heeft allereerst gewezen op haar bezwaargronden. Als gevolg van haar genderproblematiek heeft eiseres te kampen met uiterlijke geslachtskenmerken die niet passen bij haar identiteit. Een aantal daarvan is reeds gecorrigeerd, maar de borstvergroting niet. Volgens eiseres is deze ingreep medisch noodzakelijk. Zij benadrukt dat het niet gaat om een cosmetische behandeling. Bij het niet plaatsen van borstprotheses acht eiseres de kans aanwezig dat zij psychisch en emotioneel er aan onderdoor gaat nu zij in het dagelijks leven zeer veel moeite heeft zich te presenteren als vrouw. Eiseres beschouwt zich thans niet als een volwaardige vrouw, maar ook niet meer als een volwaardige man. Dit resulteert in psychische klachten, daar eiseres niet meer durft te integreren in de maatschappij met alle gevolgen van dien. In haar geval zijn zeer dringende redenen als bedoeld in artikel 16 van de WWB aanwezig, in die zin dat er sprake is van een acute noodsituatie. Ter ondersteuning van haar standpunt heeft zij een verklaring overgelegd van haar behandelend psycholoog I.W. Gaasbeek van 28 juli 2008. Hoewel uit de jurisprudentie geen vergelijkbare gevallen bekend zijn, blijkt ook niet per definitie dat het te verwachten psychisch letsel dan wel de gevolgen daarvan niet als zeer dringende redenen zouden kunnen worden aangemerkt. Eiseres acht het disproportioneel om de bewijslast inzake dringende reden bij haar te leggen. Ter zitting heeft zij hieraan toegevoegd dat anders dan verweerder aanvoert de keuze van de wetgever om in de Zvw en de AWBZ de onderhavige kosten niet langer te vergoeden op budgettaire overwegingen is gebaseerd, zodat geen sprake is van een toereikende en passende voorliggende voorziening, die aan bijstandverlening in de weg staat. 
    
    4. De rechtbank overweegt als volgt. 
    
    
      4.1. Ingevolge artikel 15, eerste lid, eerste volzin, van de WWB bestaat geen recht op bijstand voor zover een beroep kan worden gedaan op een voorliggende voorziening die, gezien haar aard en doel, wordt geacht voor de belanghebbende toereikend en passend te zijn. Ingevolge de tweede volzin van dat artikellid strekt het recht op bijstand zich evenmin uit tot kosten die in de voorliggende voorziening als niet noodzakelijk worden aangemerkt.
      Ingevolge artikel 16, eerste lid, van de WWB, kan het college aan een persoon die geen recht op bijstand heeft, gelet op alle omstandigheden, in afwijking van paragraaf 2.2, bijstand verlenen indien zeer dringende redenen daartoe noodzaken. 
    
    
    4.2. Eiseres was ten tijde in geding verzekerd bij CZ. Deze verzekeraar hanteerde voor de kosten als hier aan de orde voorwaarden die gelijkluidend zijn aan de op de Ziekenfondswet (Zfw) gebaseerde Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: Regeling Zfw) en per 1 januari 2006 aan de op de Zvw gebaseerde Regeling zorgverzekering (hierna: Regeling Zvw). Vast staat dat aan de Zfw, het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en de Regeling Zfw sedert 1 januari 2005 geen aanspraken meer kunnen worden ontleend voor het operatief plaatsen van een borstprothese anders dan na status bij een gehele of gedeeltelijke borstamputatie. Deze pakketbeperking is overgenomen in het Besluit zorgverzekering en de Regeling Zvw.
    
    4.3. Het is vaste rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB), onder meer de uitspraak van 22 april 2008 (LJN: BD0720), dat voor de kosten die verband houden met een medische behandeling de Zfw en de AWBZ in beginsel als aan de WWB voorliggende, toereikende en passende voorzieningen dienen te worden beschouwd. In gevallen dat de behandeling waarom wordt gevraagd niet tot het verstrekkingenpakket behoort dat op grond van het bij of krachtens de Zfw en AWBZ bepaalde voor vergoeding in aanmerking komt staat het bepaalde in artikel 15, eerste lid, tweede volzin, van de WWB in beginsel aan bijstandverlening in de weg. De rechtbank ziet geen aanleiding om in het kader van de onderhavige procedure ingevolge de Zvw anders te oordelen. 
    
    4.4. Uit de Memorie van Toelichting bij artikel 15 van de WWB (Kamerstukken II, 2002/2003, 28879, nr. 3, p. 46), gelezen in samenhang met de Memorie van Toelichting bij het, gelijkluidende, artikel 17 van de Algemene bijstandswet (Kamerstukken II, 1995/1996, 24772, nr. 3, p. 9) kan worden afgeleid dat indien bepaalde kosten niet in de voorliggende voorziening zijn opgenomen vanwege budgettaire overwegingen en er dus geen bewuste beslissing is genomen over de noodzakelijkheid van een voorziening in het algemeen of in een specifieke situatie, in beginsel toekenning van bijzondere bijstand mogelijk is. 
    
    4.5. De rechtbank concludeert dat aan artikel 15 van de WWB het uitgangspunt ten grondslag ligt dat als binnen een voorliggende voorziening als de Zfw of de Zvw een bewuste beslissing is genomen over de noodzakelijkheid van een medische behandeling, de WWB slechts uitkomst kan bieden indien op het betrokken beleidsterrein op zichzelf genomen de noodzakelijkheid van die behandeling wel wordt onderschreven, maar om budgettaire redenen niet tot (volledige) vergoeding ervan wordt overgegaan. 
    
    4.6. In de Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) van 17 december 2004, nr. Z/VU-2545226, tot wijziging van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet en van het Uitvoeringsbesluit vergoedingen particulier verzekerden in verband met het beperken van de aanspraak op medisch specialistische zorg dan wel vergoeding van de kosten daarvan (Stcrt. 2004, 248 p. 55) is toegelicht op welke gronden de aanspraak op dan wel vergoeding van de kosten van behandeling voor het operatief plaatsen van borstprotheses anders dan bij status na een (gedeeltelijke) borstamputatie met ingang van 1 januari 2005 is beperkt. Per die datum zijn in het licht van de budgettaire problematiek een aantal pakketbeperkingen doorgevoerd. Om op langere termijn een betaalbaar systeem van gezondheidszorg in stand te houden heeft de regering gekozen voor een aantal pakketmaatregelen op het terrein van de curatieve zorg. De bedoelde maatregelen zijn gericht op behandelingen die voldoen aan een aantal criteria. Een van die criteria is het criterium ‘c. behandelingen die in de meeste gevallen niet strikt medisch noodzakelijk zijn’. Met toepassing van deze criteria is besloten per 1 januari 2005 een aantal behandelingen uit het pakket te verwijderen. De behandeling voor het operatief plaatsen van borstprotheses anders dan bij status na een (gedeeltelijke) borstamputatie voldoet aan het criterium c, zodat deze behandeling met het gewijzigde artikel 2, tweede lid, aanhef en onder c, van de Regeling Zfw per 1 januari 2005 uit het pakket is verwijderd. Door deze pakketopschoning wordt, aldus de algemene toelichting, de betaalbaarheid van de medisch noodzakelijke zorg bevorderd. In de artikelsgewijze toelichting is bij dit artikellid uiteengezet dat het hierbij gaat om behandelingen waarbij de nadruk vooral ligt op cosmetisch vlak en dat het implanteren van borstprotheses in geval van een borstamputatie, bijvoorbeeld als gevolg van borstkanker, wel voor rekening van de ziekenfondsverzekering blijft. Deze beperking heeft als gevolg dat het plaatsen van borstimplantaten in het kader van een behandeling van transseksualiteit met ingang van 1 januari 2005 niet meer ten laste van de ziekenfondsverzekering wordt verstrekt. 
    
    4.7. Deze toelichting houdt naar het oordeel van de rechtbank in dat de behandeling voor het operatief plaatsen van borstprotheses als hier aan de orde door de Minister van VWS wordt beschouwd als niet strikt medisch noodzakelijk, omdat het hierbij gaat om een behandeling waarbij de nadruk vooral ligt op het cosmetisch vlak. Opschoning van het verzekerde pakket door onder meer deze behandeling per 1 januari 2005 uit het pakket te verwijderen bevordert de betaalbaarheid van de zorg waarvan de medische noodzaak wel door hem wordt onderschreven. 
    
    4.8. De rechtbank is van oordeel dat nu door de Minister van VWS in de Zfw een bewuste beslissing is genomen omtrent de niet noodzakelijkheid van de behandeling voor het operatief plaatsen van borstprotheses als hier aan de orde, welke beslissing zijn betekenis heeft behouden voor de Zvw, de WWB zich op die grond bij die keuze dient aan te sluiten en dat daarom de kosten van deze behandeling niet voor bijstandverlening in aanmerking komen. Dat aan het verwijderen van de vergoeding van deze kosten uit het verzekerde pakket budgettaire overwegingen (mede) ten grondslag liggen, doet aan die bewuste keuze in de voorliggende voorziening niet af. Naar aanleiding van hetgeen eiseres heeft aangevoerd omtrent de medische noodzaak van de behandeling, wijst de rechtbank er op dat de vraag of de beslissing van de Minister van VWS om de behandeling als niet strikt medisch noodzakelijk aan te merken juist is, in dit geding niet ter beoordeling voorligt. 
    
    4.9. Uit het voorgaande volgt dat op grond van artikel 15, eerste lid, van de WWB in de onderhavige kosten geen bijstand kan worden verleend. 
    
    4.10. Het eerste lid van artikel 16 van de WWB biedt verweerder de mogelijkheid om in afwijking van artikel 15, eerste lid, bijstand te verlenen indien zeer dringende redenen daartoe noodzaken. Blijkens de Memorie van Toelichting bij artikel 16 van de WWB (Kamerstukken II, 2002/2003, 28870, nr. 3, p. 46) wordt eerst gesproken van zeer dringende redenen indien vaststaat dat sprake is van een acute noodsituatie en dat de behoeftige omstandigheden waarin de belanghebbende verkeert op geen enkele andere wijze zijn te verhelpen, zodat het verlenen van bijstand volstrekt onvermijdelijk is. Blijkens de stukken en het verhandelde ter zitting verschillen partijen niet van mening dat de behoeftige omstandigheden waarin eiseres verkeert op geen enkele andere wijze zijn te verhelpen. 
    
    4.11. Verweerder komt eerst dan de bevoegdheid toe om met toepassing van artikel 16, eerste lid, van de WWB aan eiseres voor de onderhavige kosten bijstand te verlenen, indien in concreto vast staat dat sprake is van een acute noodsituatie. De CRvB heeft eerder, met betrekking tot artikel 11 van de Abw, overwogen dat onder een acute noodsituatie in deze zin wordt verstaan een situatie die van levensbedreigende aard is of blijvend ernstig letsel of invaliditeit tot gevolg kan hebben (zie de door verweerder bij brief van 29 juli 2008 overgelegde, niet gepubliceerde, uitspraak van 20 april 1999, 98/1201 NABW). De rechtbank is van oordeel dat deze rechtspraak zijn gelding heeft behouden onder de WWB. Anders dan verweerder ziet de rechtbank niet in dat onder een situatie die van levensbedreigende aard is, niet ook zou kunnen worden verstaan: ten gevolge van psychische omstandigheden. Naar het oordeel van de rechtbank ligt het in de eerste plaats op de weg van eiseres feiten en omstandigheden aan te voeren die er toe leiden dat in haar geval sprake is van een acute noodsituatie. 
    
    4.12. In hetgeen eiseres heeft betoogd heeft de rechtbank geen aanknopingspunten gevonden om aan te nemen dat sprake is van een noodsituatie in vorenbedoelde zin. Alhoewel de rechtbank beseft dat het proces van geslachtsverandering voor eiseres zeer ingrijpend is en zij begrip heeft voor de psychische en emotionele problemen die eiseres dagelijks ondervindt omdat zij het proces van geslachtsverandering niet kan voltooien, leidt de rechtbank uit de door eiseres overgelegde verklaringen niet af dat haar psychische gesteldheid dusdanig was, dat gesproken kan worden van een acute noodsituatie waardoor het verstrekken van bijstand volstrekt onvermijdelijk was. De brief van het VU Medisch Centrum van 20 juli 2006 beschrijft de fases van de geslachtsaanpassende behandelingen, maar bevat geen toelichting omtrent de psychische gesteldheid van eiseres. In haar rapportage van 28 juli 2008 licht de behandelend psycholoog I.W. Gaasbeek toe dat het uitblijven van een borstvergrotende operatie op korte termijn geen ernstige psychische klachten veroorzaakte, maar dat het op langere termijn (vanaf zes maanden na de geslachtsveranderende operatie) wel een probleem is en wel psychische problemen veroorzaakt, omdat het voor eiseres moeilijk is een half getransformeerd lichaam te accepteren. De psycholoog beschrijft een aantal problemen die bij eiseres spelen, welke problemen een vergroot risico op terugval veroorzaken, met name een risico op depressieve klachten. De psycholoog maakt zich zorgen over het risico op suïcide. Daargelaten dat het voor de rechtbank niet geheel duidelijk te onderscheiden is of deze verklaring zich in zijn geheel toespitst op de situatie van eiseres dan wel (deels) op de situatie van transseksuelen in het algemeen, leest de rechtbank in deze verklaring geen feiten of omstandigheden die er toe leiden dat er met betrekking tot eiseres moet worden gesproken van een situatie die ten tijde hier in geding van levensbedreigende aard is. Ook hetgeen eiseres overigens heeft aangevoerd, biedt de rechtbank onvoldoende aanknopingspunten om te oordelen dat in het geval van eiseres sprake is geweest van zeer dringende redenen in de zin van artikel 16, eerste lid, van de WWB. Gelet op het vorenoverwogene ziet de rechtbank geen aanleiding voor een nader medisch onderzoek, zoals door eiseres is verzocht. 
    
    4.13. Het voorgaande betekent dat verweerder niet de bevoegdheid heeft de aanvraag van eiseres op grond van artikel 16, eerste lid, van de WWB in te willigen. 
    
    4.14. Naar aanleiding van al hetgeen eiseres in beroep en ter zitting van de rechtbank heeft betoogd, wijst de rechtbank er tot slot nog op dat artikel 11 van de Wet Algemene bepalingen voorschrijft dat de rechter volgens de wet moet rechtspreken en de innerlijke waarde of billijkheid van de wet niet mag beoordelen. 
    
    4.15. De rechtbank komt tot de slotsom dat het bestreden besluit in stand kan blijven. Het beroep zal daarom ongegrond worden verklaard. In verband hiermee ziet de rechtbank geen aanleiding te bepalen dat de proceskosten of het griffierecht moeten worden vergoed. 
    
    4.16. Beslist wordt als volgt.
    
     
    Beslissing
    
    De rechtbank,
    
    - verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    Aldus gedaan door mr. A. Horst als voorzitter en mr. B.A.J. Zijlstra en mr. G.H. de Heer-Schotman als leden, in tegenwoordigheid van mr. P.A.M. Laro als griffier en in het openbaar uitgesproken op
    
    
    Belanghebbenden kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de datum van toezending hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
    
    Afschriften verzonden