ECLI:NL:RBSGR:2007:BB8016, Rechtbank 's-Gravenhage, 16-11-2007, 09/753134-05
Rechtbank 's-Gravenhage — Uitspraak 
Datum: 2007-11-16 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: Aan verdachte wordt primair verweten dat zij, werkzaam als gezinsvoogd, heeft nagelaten maatregelen te treffen, als gevolg waarvan een meisje van drie jaar oud, Savanna, is overleden. Dat nalaten maakt de gezinsvoogd, aldus de tenlastelegging, schuldig aan de dood van Savanna, als bedoeld in de artikelen 307 jo 309 van het Wetboek van Strafrecht. Subsidiair is verdachte, eveneens op grond van dat nalaten, zwaar lichamelijk letsel door schuld ten laste gelegd, geënt op de artikelen 308 jo 309 van het Wetboek van Strafrecht. De rechtbank verklaart de dagvaarding partieel nietig. De rechtbank ziet zich voor het overige allereerst voor de vraag gesteld in hoeverre verdachte haar functie als gezinsvoogd van Savanna op de juiste wijze heeft uitgevoerd. De rechtbank concludeert dat verdachte als gezinsvoogd van Savanna niet al datgene heeft gedaan wat van haar in die situatie kon en mocht worden verwacht. Dit betekent evenwel niet zonder meer dat verdachte een strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt, in die zin dat zij schuld zou hebben aan (primair) de dood, dan wel (subsidiair) aan het zwaar lichamelijk letsel van Savanna. Daartoe zou in ieder geval dienen te worden vastgesteld dat er sprake is van een causaal verband tussen het in de tenlastelegging bedoelde nalaten en die dood dan wel dat zwaar lichamelijk letsel. Vast staat dat de dood van Savanna het directe gevolg is van de gedragingen van haar moeder op 20 september 2004. De dood van Savanna en ook de handelwijze van de moeder die tot de dood heeft geleid, waren, zo is de rechtbank gebleken, niet voorzienbaar. Dat standpunt heeft ook het openbaar ministerie betrokken. Ook overigens is de rechtbank niet gebleken van feiten en omstandigheden die maken dat Savanna's dood aan verdachte redelijkerwijs zou moeten worden toegerekend als gevolg van bedoeld nalaten. Reeds hierom zal de rechtbank verdachte, in navolging van hetgeen door het openbaar ministerie is gevorderd, vrijspreken van hetgeen haar primair is ten laste gelegd. Ten aanzien van hetgeen subsidiair aan verdachte ten laste is gelegd, zwaar lichamelijk letsel door schuld, overweegt de rechtbank dat, zelfs indien ervan uitgegaan zou worden dat de ernstige ondervoeding door het uit huis plaatsen van Savanna afwendbaar was geweest, er naar het oordeel van de rechtbank geen sprake is van een strafrechtelijke causaliteit tussen die ondervoeding en het ten laste gelegde nalaten van verdachte. Vast staat dat de ernstige ondervoeding van Savanna het directe gevolg is van de gedragingen van haar moeder en/of van de voor dat feit veroordeelde echtgenoot van de moeder. De ernstige ondervoeding en ook de handelwijze van de moeder en/of haar echtgenoot die tot die ondervoeding heeft geleid, waren, zo is de rechtbank gebleken, niet voorzienbaar. Ook overigens is de rechtbank niet gebleken van feiten en omstandigheden die maken dat de ondervoeding van Savanna aan verdachte redelijkerwijs zou moeten worden toegerekend als gevolg van bedoeld nalaten. Reeds hierom zal de rechtbank verdachte vrijspreken van hetgeen haar subsidiair is ten laste gelegd.

RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
      SECTOR STRAFRECHT
    
    
    MEERVOUDIGE KAMER
    
    
    parketnummer	09/753134-05
    
    	's-Gravenhage, 16 november 2007
    
    
    De rechtbank 's-Gravenhage, rechtdoende in strafzaken, heeft het navolgende vonnis gewezen in de zaak van het openbaar ministerie tegen de verdachte:
    
    
      	[naam],
      	geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum],
      	wonende te [adres] 
    
    
    
    De terechtzitting.
    
    Het onderzoek ter terechtzitting is aangevangen op 31 mei 2007 (regiezitting) en (inhoudelijk) voortgezet op 29, 30 en 31 oktober en 1 en 2 november 2007. 
    
    De verdachte, bijgestaan door haar raadsvrouw mr. B. Roodveldt, advocaat te Alkmaar en haar raadsman mr. S. Burmeister, advocaat te Amsterdam, is, met uitzondering van 31 mei 2007, ter terechtzitting verschenen en gehoord.
    
    De officieren van justitie mr. I.J.E.H.C. Degeling en mr. N. Vogelenzang hebben gevorderd dat verdachte terzake van het haar bij - gewijzigde - dagvaarding onder primair ten laste gelegde wordt vrijgesproken en dat verdachte terzake van het haar onder subsidiair ten laste gelegde wordt veroordeeld tot een werkstraf voor de duur van 150 uren, subsidiair 75 dagen hechtenis, voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaren.
    
    
    De tenlastelegging.
    
    Aan de verdachte is ten laste gelegd - na wijzigingen van de tenlastelegging ter terechtzitting - hetgeen is vermeld in de ingevoegde fotokopie van de dagvaarding, gemerkt A, en van de vorderingen wijziging tenlastelegging, gemerkt A1 en A2. 
    
    
    
    De geldigheid van de dagvaarding. 
    
    1. De verdediging heeft bij pleidooi gesteld dat er wat betreft het subsidiair ten laste gelegde feit sprake is van partiële nietigheid. Daartoe is aangevoerd "dat de door het openbaar ministerie opgevoerde (ernstige) kwetsuren en (ernstige) verwondingen volkomen ongespecificeerd zijn, nu deze termen geen enkele aanknopingspunten bieden om te kunnen weten waarop het openbaar ministerie doelt: om welke kwetsuren en welke verwondingen het gaat [en] hoe deze als zwaar lichamelijk letsel zouden kunnen worden aangemerkt blijft volmaakt onduidelijk." In aansluiting daarop heeft de verdediging aangegeven: "Het is onmogelijk om je als verdachte te verweren tegen de beschuldiging dat je die kwetsuren of verwondingen hebt veroorzaakt nu je niet kan weten wat die beschuldiging inhoudt." Op dit punt voldoet het subsidiair ten laste gelegde dus niet aan artikel 261 van het Wetboek van Strafvordering, aldus de verdediging.
    
    De rechtbank merkt hierover het volgende op. 
    
    
      2. Voor zover thans van belang luidt de desbetreffende passage uit het subsidiair ten laste gelegde feit als volgt:
      "... waardoor het aan haar schuld te wijten is geweest dat die Savanna Kasandra [achternaam] zwaar lichamelijk letsel, te weten (ernstige) kwetsuren en/of (ernstige) verwondingen en/of (ernstig) (psychisch) leed en/of letsel en/of ondervoeding en/of een groeiachterstand en/of een ontwikkelingsachterstand, heeft bekomen ...". 
    
    
    3. Het subsidiair ten laste gelegde feit is gebaseerd op artikel 308 van het Wetboek van Strafrecht, zoals dat artikel luidde vóór de wetswijziging per 1 februari 2006. De in dat artikel opgenomen strafbepaling ziet op zwaar lichamelijk letsel. In zijn requisitoir (blz. 51) spreekt het openbaar ministerie in de context van zwaar lichamelijk letsel uitsluitend over de ondervoeding van het meisje Savanna. Het openbaar ministerie verwijst in dat verband naar het arrest van het Gerechtshof 's-Gravenhage van 26 januari 2006 (LJN AV0467) waarin het Hof in de zaak van een andere verdachte heeft overwogen: "Op grond van het bovenstaande is het Hof van oordeel dat de toestand van ondervoeding van Savanna in casu als zwaar lichamelijk letsel moet worden aangemerkt." 
    
    4. Die ondervoeding is als zelfstandig onderdeel in de tenlastelegging van de onderhavige zaak opgenomen. Daarnaast zijn als zelfstandige onderdelen opgenomen (onder meer) "(ernstige) kwetsuren en/of (ernstige) verwondingen" en/of "letsel". De aard en de ernst van die kwetsuren, verwondingen en dat letsel zijn in de tenlastelegging niet nader omschreven; evenmin heeft het openbaar ministerie deze begrippen ter terechtzitting toegelicht. In het dossier komt naast de ondervoeding aan de orde dat Savanna blauwe plekken heeft opgelopen, onder de koude douche is gezet en is opgesloten in een kamer(tje) of kast(je). Daargelaten de vraag of deze feiten kunnen worden gekwalificeerd als zwaar lichamelijk letsel (zie in dit verband ook artikel 82 van het Wetboek van Strafrecht), wordt niet duidelijk of het openbaar ministerie met de in de tenlastelegging opgenomen termen "kwetsuren" en/of "verwondingen" en/of "letsel" op een of meer van deze feiten het oog heeft dan wel op iets anders.
    
    5. De rechtbank merkt in dit verband bovendien op dat onder "kwetsuur" in het normale spraakgebruik wordt verstaan: "lichamelijk letsel, m.n. wond en is synoniem voor verwonding, blessure" (zie Van Dale, Groot Woordenboek der Nederlandse Taal, 14e herziene uitgave 2005). Daarvan uitgaande is niet duidelijk welk onderscheid het openbaar ministerie tussen de in de tenlastelegging gehanteerde termen voor ogen staat door "kwetsuren" in cumulatieve en/of alternatieve zin te stellen naast of tegenover "verwondingen" dan wel "letsel".
    
    6. De rechtbank concludeert dat de tenlastelegging wat de termen "kwetsuren", "verwondingen" en "letsel" betreft, niet voldoet aan het vereiste van artikel 261 van het Wetboek van Strafvordering. Dit leidt ertoe dat de rechtbank het subsidiaire feit van de tenlastelegging op deze onderdelen nietig zal verklaren.
    
    7. Wat betreft het primair ten laste gelegde is, om dezelfde redenen, onvoldoende duidelijk wat wordt bedoeld met "(ernstige) kwetsuren en/of (ernstige) verwondingen" en "letsel". Ook hier geldt dat een en ander niet is geconcretiseerd. Het primair ten laste gelegde zal eveneens op deze onderdelen nietig worden verklaard. 
    
    
    De ontvankelijkheid van het openbaar ministerie. 
    
    8. De verdediging heeft bij pleidooi gesteld dat het openbaar ministerie met de vervolging van verdachte de beginselen van een behoorlijk proces heeft geschonden. Daarbij is volgens de verdediging sprake van strijd met zowel het gelijkheidsbeginsel als het beginsel van een redelijke en billijke belangenafweging. 
    
    9. Het beroep op het gelijkheidsbeginsel begrijpt de rechtbank aldus dat er naar de mening van de verdediging sprake is geweest van een falende hulpverlening in haar geheel en dat het daarom niet mogelijk is de primaire verantwoordelijkheid c.q. schuld bij slechts één van de betrokken hulpverleners te leggen. De verdediging heeft verder gesteld dat de oorzaak van en daarmee de verantwoordelijkheid voor de falende hulpverlening niet primair bij verdachte heeft gelegen. Als verdachte wel in eerste instantie voor fouten verantwoordelijk zou moeten worden gehouden, dan zou het bovendien in de rede hebben gelegen op zijn minst ook haar leidinggevenden bij de strafvervolging te betrekken, aldus de verdediging. 
    
    10. Met betrekking tot het beginsel van een redelijke en billijke belangenafweging heeft de verdediging aangevoerd, zo begrijpt de rechtbank, dat met de bestraffing van de direct betrokkenen, te weten de moeder van Savanna, haar echtgenoot en de ex-partner, en de zeer uitgebreide evaluatieonderzoeken door drie verschillende zorginstanties waarin ook de rol van verdachte is geanalyseerd, de strafrechtelijke vervolging van verdachte niet bijdraagt aan de waarheidsvinding. Bovendien kan volgens de verdediging niet aangenomen worden dat de verantwoordelijkheid of schuld in een zo primaire mate bij verdachte zou liggen, dat dit de oplegging van een strafrechtelijke sanctie zou rechtvaardigen. Ook met het oog op de bestraffing dient vervolging dus geen enkel doel. Daarbij zal, aldus de verdediging, van de strafzaak en een eventuele veroordeling van verdachte noch een speciaal-preventieve, noch een generaal-preventieve werking uitgaan; "hoe de hulpverlening ook georganiseerd wordt, er zal nooit voorkomen kunnen worden dat andere kinderen hetzelfde overkomt als Savanna." 
    
    11. Door de verdediging wordt concluderend gesteld: "Hoewel deze omstandigheden ieder voor zich het oordeel dat een vervolging in dit geval niet opportuun was en is, wellicht niet kunnen dragen, kunnen deze bij elkaar en in onderling verband gezien wel degelijk de conclusie rechtvaardigen dat met deze vervolging het openbaar ministerie de beginselen van een behoorlijk proces heeft geschonden." De verdediging heeft betoogd dat het vorenstaande dient te leiden tot niet-ontvankelijkheid van het openbaar ministerie in de vervolging.
    
    De rechtbank overweegt hieromtrent als volgt.
    
    12. Voorop staat dat het in artikel 167 van het Wetboek van Strafvordering neergelegde opportuniteitsbeginsel maakt dat het openbaar ministerie vrij is om te beslissen of - en zo ja wie - vervolgd wordt. Slechts indien zou blijken dat het openbaar ministerie bij zijn vervolgingsbeleid zou handelen in strijd met de wet, een verdrag of een beginsel van behoorlijke procesorde, zou dit de ontvankelijkheid van het openbaar ministerie kunnen raken. 
    
    13. Ten aanzien van hetgeen is aangevoerd in verband met het gelijkheidsbeginsel overweegt de rechtbank verder het volgende. De rechtbank realiseert zich dat er wat de hulpverlening betreft in deze zaak sprake is van een gedeelde verantwoordelijkheid: deels gelegen bij Bureau Jeugdzorg zelf (met name bij de gezinsvoogd, de teammanager en/of de locatiemanager), en deels bij de overige hulpverleners die bij het gezin [naam] betrokken waren. Deze gedeelde verantwoordelijkheid sluit de verantwoordelijkheid van de gezinsvoogd echter niet uit. Uit het wettelijke stelsel van de jeugdbescherming volgt immers dat na het uitspreken van een ondertoezichtstelling een gezinsvoogd met de feitelijke uitvoering van deze maatregel wordt belast. Het wordt vervolgens aan de gezinsvoogd overgelaten aan te geven of deze maatregel verlengd dient te worden en waar nodig te worden uitgebreid met verdergaande maatregelen. In vergelijking met de positie van de overige hulpverleners kan de positie van de gezinsvoogd ten aanzien van het kind in zekere zin als een monopoliepositie worden beschouwd. Bovendien kan gezegd worden dat de gezinsvoogd een spilfunctie heeft binnen het gezin. De rechtbank deelt het standpunt van de verdediging dat strafvervolging van verdachte in strijd met het gelijkheidsbeginsel is, daarom niet. 
    
    14. Voor wat betreft het beginsel van redelijke en billijke belangenafweging geldt het volgende. De rechtbank is ervan doordrongen dat verdachte na het overlijden van Savanna en mede als gevolg van de strafvervolging ernstige nadelige gevolgen in zowel de werksfeer (zij is onder andere als gezinsvoogd op non-actief gesteld) alsook in de privé-sfeer heeft ondervonden. Ook het openbaar ministerie heeft zich dat blijkens het requisitoir gerealiseerd. Desalniettemin heeft het openbaar ministerie besloten verdachte te vervolgen onder meer omdat er na de dood van Savanna grote maatschappelijke onrust is ontstaan. Die onrust werd mede ingegeven door de vraag hoe dit heeft kunnen gebeuren tegen de achtergrond van het feit dat er zoveel hulpverleners bij het gezin van Savanna betrokken waren. De afweging van het openbaar ministerie, waarbij het maatschappelijk belang om te vervolgen zwaarder heeft gewogen dan verdachtes belang bij niet-vervolging, acht de rechtbank, mede gelet op hetgeen hiervoor is overwogen over de positie van de gezinsvoogd, niet onbegrijpelijk. Naar het oordeel van de rechtbank is de vervolgingsbeslissing van het openbaar ministerie dan ook niet in strijd met het beginsel van redelijke en billijke belangenafweging. 
    
    15. Gezien het bovenstaande oordeelt de rechtbank dat genoemde verweren noch afzonderlijk, noch in onderling verband beschouwd de conclusie rechtvaardigen dat het openbaar ministerie de beginselen van een goede procesorde heeft geschonden. Evenmin zijn er andere feiten en omstandigheden gesteld of gebleken die aan een vervolging in de weg zouden kunnen staan. De rechtbank verwerpt daarom het beroep van de verdediging op niet-ontvankelijkheid van het openbaar ministerie. 
    
    
    Overwegingen met betrekking tot de feiten en de tenlastelegging.
    
    16. Aan verdachte wordt - verkort en zakelijk weergegeven - primair verweten dat zij, werkzaam als gezinsvoogd, heeft nagelaten maatregelen te treffen, als gevolg waarvan een meisje van drie jaar oud, Savanna [achternaam], is overleden. Dat nalaten maakt de gezinsvoogd, aldus de tenlastelegging, schuldig aan de dood van Savanna, als bedoeld in de artikelen 307 jo 309 van het Wetboek van Strafrecht. Subsidiair is verdachte, eveneens op grond van dat nalaten, zwaar lichamelijk letsel door schuld ten laste gelegd, geënt op de artikelen 308 jo 309 van het Wetboek van Strafrecht.  
    
    17. Het meisje Savanna is op 20 februari 2002 (in eerste instantie voorlopig en bij beschikking van 21 mei 2002 definitief) onder toezicht gesteld als bedoeld in de artikelen 1:254 e.v. van het Burgerlijk Wetboek. Die ondertoezichtstelling is jaarlijks verlengd. De Stichting Jeugd en Gezin Noord-Holland (thans geheten Bureau Jeugdzorg Noord-Holland) was de benoemde gezinsvoogdij-instelling. Verdachte is als gezinsvoogd, werkzaam bij die gezinsvoogdij-instelling betrokken geraakt bij Savanna in het najaar van 2002, in eerste instantie als waarneemster voor een collega. Volgens de verklaring van verdachte is zij in februari 2003 officieel de gezinsvoogd van Savanna geworden. 
    
    18. Savanna is op 20 september 2004 - toen verdachte nog haar gezinsvoogd was - door haar moeder om het leven gebracht. Haar stoffelijk overschot is op 21 september 2004 door de politie aangetroffen in de kofferbak van een personenauto. Inzittenden van die auto waren de moeder van Savanna en de echtgenoot van de moeder. De moeder en haar echtgenoot zijn strafrechtelijk vervolgd. 
    
    19. De conclusie in het sectierapport van 28 december 2004 luidt als volgt: "bij Savanna [achternaam], oud 3 jaren, zijn een te laag bloedsuikergehalte (ten gevolge van ondervoeding) en tekenen van zuurstoftekort gevonden. Het intreden van de dood kan zonder meer worden verklaard door de combinatie van deze bevindingen. Elk van deze bevindingen kan echter op zichzelf eveneens de dood ten gevolge hebben, waarbij het stervensproces als gevolg van een te laag bloedsuikergehalte zich over een langere tijdsduur zal uitstrekken dan het stervensproces door verstikking door geweld op de hals en/of smoren."
    
    20. De moeder is bij inmiddels onherroepelijk geworden rechterlijke uitspraak veroordeeld wegens doodslag op Savanna. Bewezen is verklaard dat de moeder "op 20 september 2004 te [plaats] opzettelijk Savanna Kasandra [achternaam] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet die Savanna onder een bed geduwd en die Savanna een washandje (diep) in de mond gestopt en (vervolgens) met (een stuk) verband over de mond van die Savanna dit washandje in de mond van die Savanna vastgezet en het hoofd van die Savanna met dat verband omwikkeld en vervolgens die Savanna in een situatie gebracht en gehouden die voor Savanna levensbedreigend was, tengevolge waarvan voornoemde Savanna Kasandra [achternaam] is overleden." 
    
    21. De moeder is tevens - voor zover thans van belang - veroordeeld wegens wederrechtelijke vrijheidsberoving van Savanna doordat de moeder (al dan niet samen met een ander) haar dochtertje in een (slaap)kamer heeft gezet en/of in een kast(je) opgesloten en/of de deur van de kamer van die Savanna met een hangslot afgesloten. 
    
    22. Voornoemde echtgenoot van de moeder van Savanna is bij inmiddels onherroepelijk geworden rechterlijke uitspraak veroordeeld wegens - voor zover thans van belang - het medeplegen van zware mishandeling van Savanna, alsmede het medeplegen van wederrechtelijke vrijheidsberoving van Savanna. Bewezen is verklaard dat hij: "op tijdstippen in de periode van 6 juli 2004 tot en met 20 september 2004 te [plaats] tezamen en in vereniging met een ander opzettelijk de gezondheid van een kind genaamd Savanna Kasandra [achternaam]heeft benadeeld, immers heeft hij, verdachte en/of zijn mededader met dat opzet meermalen die Savanna te weinig eten en/of drinken gegeven en voor een kind van die leeftijd als die van Savanna niet goed samengestelde voeding gegeven, tengevolge waarvan deze Savanna zwaar lichamelijk letsel te weten ernstige ondervoeding heeft bekomen." 
    
    23. De echtgenoot is vrijgesproken van het medeplegen van doodslag op Savanna. Betrokkene is tevens vrijgesproken van medeplichtigheid aan doodslag doordat hij zou hebben nagelaten in te grijpen dan wel instanties te informeren.
    
    24. Naast de strafrechtelijke vervolging van de moeder van Savanna en de echtgenoot van de moeder is een strafvervolging ingesteld tegen een ex-partner van de moeder van Savanna. Betrokkene is veroordeeld wegens medeplegen van mishandeling, meermalen gepleegd, alsmede wederrechtelijke vrijheidsberoving van Savanna. De rechtbank heeft in haar vonnis onder meer het volgende overwogen: "Uit het dossier en uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat verdachte zowel bij hem thuis als in de woning van [moeder] Savanna meermalen heeft geslagen en onder de koude douche gezet en dat hij éénmaal een lap in de mond van Savanna heeft geduwd. Deze handelingen zijn aan te merken als even zovele mishandelingen. Verdachte heeft deze handelingen met name verricht in het laatste levensjaar van Savanna. De moeder van Savanna was meestal degene die verdachte hiertoe de instructies gaf. Soms deed ook haar vriend, later haar echtgenoot [naam] dit." De rechtbank heeft in haar vonnis voorts nog opgemerkt dat deze verdachte Savanna ook meermalen heeft opgesloten in een "strafhokje", maar dat deze wijze van leedtoevoeging niet valt aan te merken als mishandeling, zoals omschreven in artikel 300 van het Wetboek van Strafrecht. Van de overige in de tenlastelegging genoemde feitelijke handelingen, waaronder ook nalaten, is betrokkene vrijgesproken. 
    
    25. Het strafrechtelijk onderzoek tegen de moeder, haar echtgenoot en de ex-partner van de moeder maakt integraal onderdeel uit van het dossier in de onderhavige zaak. 
    
    26. Het openbaar ministerie verwijt verdachte een nalaten op basis van de signalen die haar destijds zouden hebben bereikt. Zij zou hebben nagelaten bepaalde maatregelen te treffen. Onder die maatregelen wordt blijkens de tenlastelegging en het requisitoir, tegen de achtergrond van het dossier, in ieder geval begrepen een verzoek tot uithuisplaatsing van Savanna dan wel een plaatsing van Savanna (eventueel na het geven van een schriftelijke aanwijzing aan moeder daartoe) op een medisch kinderdagverblijf of een peuterspeelzaal.
    
    27. De rechtbank ziet zich, in het licht van de tenlastelegging, allereerst voor de vraag gesteld in hoeverre verdachte haar functie als gezinsvoogd van Savanna op de juiste wijze heeft uitgevoerd. De rechtbank benadrukt dat deze vraag moet worden beantwoord naar de situatie ten tijde van de ondertoezichtstelling van Savanna. De informatie die eerst na het overlijden van Savanna bekend is geworden mag en zal bij de beantwoording van deze vraag geen rol spelen.
    
    28. Algemeen bekend is dat het werk binnen de jeugdhulpverlening zich kenmerkt door een grote hulpvraag en een beperkt hulpaanbod. Dit vergt van de medewerkers binnen de jeugdhulpverlening aanzienlijke inspanningen. Het is een onbetwist gegeven dat verdachte - mede gezien het beperkte aantal uren dat zij tot haar beschikking had - zich in haar functie als gezinsvoogd bovenmatig heeft ingespannen voor het gezin [naam]. Daarmee is echter niet gezegd dat verdachte als gezinsvoogd van Savanna al datgene heeft gedaan wat van haar in die situatie kon en mocht worden verwacht. 
    
    29. Uit het strafdossier en uit de verklaringen van verdachte volgt dat diverse hulpverleners zorgen hebben geuit over de opvoeding, verzorging, ontwikkeling en veiligheid van Savanna. In dat verband is er door die hulpverleners aangestuurd op maatregelen ten aanzien van Savanna, variërend van een plaatsing op een peuterspeelzaal of een medisch kinderdagverblijf tot een uithuisplaatsing voor dag en nacht. Veel van die zorgen zijn aan verdachte bekendgemaakt. De rechtbank stelt op grond van het dossier en het verhandelde ter terechtzitting vast dat verdachte haar eigen bevindingen naar aanleiding van die geuite zorgen veelal belangrijker vond dan de bevindingen van de hulpverlener die de zorgen had geuit. De eigen waarneming van verdachte was daarbij doorslaggevend, ook als de betreffende hulpverlener frequenter en intensiever met het gezin [naam] te maken had, zelfs op gebieden waarop verdachte niet en die hulpverlener wel deskundig moet worden geacht, zoals de taalachterstand. Voorts is gebleken dat verdachte de betreffende hulpverleners zelden of nooit heeft benaderd om meer informatie over de geuite zorgen te verkrijgen. 
    
    30. Uit eigen waarneming weet verdachte dat Savanna een aantal keer blauwe plekken had, er soms erg bleek uit kon zien en kringen onder haar ogen had. Verdachte heeft zich, zo is de rechtbank duidelijk geworden, bij twijfels daarover steeds verlaten op de - achteraf gebleken leugenachtige - verklaringen die de moeder van Savanna daarvoor had. Dat terwijl verdachte er blijk van heeft gegeven bekend te zijn met de persoon van de moeder van Savanna. Enerzijds omdat verdachte zich - naar eigen zeggen - verdiept heeft in personen met een borderlinestoornis, anderzijds omdat verdachte de moeder zelf heeft kunnen observeren. Daarbij heeft verdachte onder meer kunnen constateren dat de moeder niet of onregelmatig de voorgeschreven medicatie slikte en daar "onrustig" van werd, loog over het al dan niet opnieuw zwanger willen worden en dat zij de - in haar ogen - al te kritische hulpverleners de deur wees. 
    
    
      31. Naast bovengenoemde informatie van derden en de eigen waarnemingen had de gezinsvoogd eveneens de beschikking over gegevens uit het verleden van de moeder, zoals deze bij Bureau Jeugdzorg bekend waren: het rapport van de Raad voor de Kinderbescherming van 1 mei 2002 over de opvoedingssituatie van Savanna, de voortgangsrapportages van haar voorgangster [naam] en het volledige contactjournaal. Uit die gegevens blijkt onder meer dat de moeder zelf een traumatische jeugd heeft gehad met vermoedens van seksueel misbruik en geestelijke en lichamelijke verwaarlozing, dat de moeder in een vorig huwelijk door haar toenmalige echtgenoot zou zijn misbruikt en mishandeld, dat de moeder uit datzelfde huwelijk twee kinderen heeft gekregen en dat een van die kinderen al zes weken na de geboorte uit huis is geplaatst. Tevens blijkt hieruit dat de moeder ervan beschuldigd is dat zij deze twee kinderen zelf mishandeld en misbruikt zou hebben; zij mocht beide kinderen ook niet meer zien. Verder blijkt uit die gegevens dat er na de geboorte van Savanna in januari 2001 contact met de hulpverlening is geweest in de vorm van de Basiszorgcoördinatie kwetsbare kinderen (BKK) en een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV), en dat ondanks deze hulpverlening Savanna uiteindelijk uit huis geplaatst is wegens onder meer verwaarlozing en onverklaarbare blauwe plekken. 
      Verdachte heeft ten overstaan van de politie en - zij het in mindere mate - ter terechtzitting aangegeven beschikbare informatie uit het verleden en dus de kennisneming daarvan beperkt relevant te vinden voor haar werk als gezinsvoogd. 
    
    
    32. Verdachte heeft - verkort en zakelijk weergegeven - verklaard dat zij destijds niet alle geuite zorgen (signalen) zoals daar achteraf over is verklaard door de betrokken hulpverleners, (in volle omvang) heeft ontvangen. Bovendien heeft zij steeds gevonden dat minder verstrekkende maatregelen dan maatregelen die tot gevolg zouden hebben dat Savanna (gedeeltelijk) door derden zou worden verzorgd en grootgebracht (zoals ingeval van uithuisplaatsing of plaatsing op een medisch kinderdagverblijf of peuterspeelzaal) op zijn plaats waren. Voorts heeft zij verklaard dat zij ook niet op alle terreinen bevoegdheden had tot het treffen van maatregelen. 
    
    33. De rechtbank is van oordeel dat, indien verdachte anders met de informatie van derden, haar eigen waarnemingen en de informatie uit het verleden was omgegaan, en zij die informatie ook beter met elkaar in verband had gebracht, zij tot andere afwegingen had kunnen komen. Het standpunt van verdachte dat zij formeel geen bevoegdheden zou hebben gehad om verdergaande maatregelen te treffen dan zij heeft gedaan, verwerpt de rechtbank. De rechtbank wijst in dit verband op de mogelijkheid van het geven van een schriftelijke aanwijzing als bedoeld in artikel 1:258 van het Burgerlijk Wetboek, waarmee de (dag)plaatsing op een peuterspeelzaal of medisch kinderdagverblijf had kunnen worden geforceerd, waarna eventueel, indien de moeder aan deze aanwijzing geen gehoor zou hebben gegeven, op grond van artikel 1:261 van het Burgerlijk Wetboek, een machtiging uithuisplaatsing had kunnen worden aangevraagd. 
    
    34. De rechtbank concludeert dat verdachte als gezinsvoogd van Savanna niet al datgene heeft gedaan wat van haar in die situatie kon en mocht worden verwacht.
    
    35. Het vorengaande betekent evenwel niet zonder meer dat verdachte een strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt, in die zin dat zij schuld zou hebben aan (primair) de dood, dan wel (subsidiair) aan het zwaar lichamelijk letsel van Savanna. Daartoe zou in ieder geval dienen te worden vastgesteld dat er sprake is van een causaal verband tussen het in de tenlastelegging bedoelde nalaten en die dood dan wel dat zwaar lichamelijk letsel.
     
    De rechtbank merkt hierover het volgende op. 
    
    36. Uit het dossier en het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de signalen over Savanna die verdachte bereikt hebben, het meest zorgelijk zijn geweest in de eerste maanden van 2003 en in de maand mei 2004 na de geboorte van Savanna's zusje. Verdachte heeft in mei 2004 maatregelen getroffen in die zin dat zij hulpverleners (terug) in het gezin heeft gebracht. Die hulpverleners, die verdachte op de hoogte hebben gebracht van hun bevindingen, waren, evenals verdachte zelf, van mening dat het gezin en daarmee ook Savanna, zich in de maanden juli, augustus en september 2004 positief ontwikkelden. Die laatste maanden van Savanna's leven heeft verdachte als duidelijk minder zorgelijk ervaren dan de periode daarvoor. Verdachte was voor het laatst op huisbezoek op 24 augustus 2004 en zij had op 7 september 2004 nog eenmaal telefonisch contact met de moeder van Savanna. Het laatste hulpverleningscontact met het gezin vóór het overlijden van Savanna (dat betrof een andere hulpverlener dan verdachte) had plaats op 16 september 2004. Voor alle in de laatste maanden betrokken hulpverleners kwam de dood van Savanna volstrekt onverwacht.
    
    37. De rechtbank stelt vast dat, hoe alarmerend de situatie van Savanna zeker in mei 2004 ook was, verdachte op geen enkel moment een indicatie heeft gehad dat de moeder handelingen zou verrichten waardoor Savanna zou komen te overlijden. 
    
    38. De vraag dringt zich op of de dood van Savanna afwendbaar was geweest indien verdachte op enig moment wel de door het openbaar ministerie bedoelde maatregelen had getroffen. Voor wat betreft een verzoek tot uithuisplaatsing - mits door de rechter gehonoreerd -, lijkt dat aannemelijk; in zoverre vormt dat bedoelde nalaten een conditio sine qua non voor de dood van Savanna. Voor wat betreft de plaatsing op een medisch kinderdagverblijf of een peuterspeelzaal lijkt dat minder evident. 
    
    39. Zelfs indien ervan uitgegaan zou worden dat de dood van Savanna afwendbaar was geweest door haar uit huis te plaatsen, is er naar het oordeel van de rechtbank geen sprake van een strafrechtelijke causaliteit tussen die dood en het ten laste gelegde nalaten van verdachte. Vast staat dat de dood van Savanna het directe gevolg is van de gedragingen van haar moeder op 20 september 2004. De dood van Savanna en ook de handelwijze van de moeder die tot de dood heeft geleid, waren, zo is de rechtbank gebleken, niet voorzienbaar. Dat standpunt heeft ook het openbaar ministerie betrokken. Ook overigens is de rechtbank niet gebleken van feiten en omstandigheden die maken dat Savanna's dood aan verdachte redelijkerwijs zou moeten worden toegerekend als gevolg van bedoeld nalaten. Reeds hierom zal de rechtbank verdachte, in navolging van hetgeen door het openbaar ministerie is gevorderd, vrijspreken van hetgeen haar primair is ten laste gelegd. 
    
    40. Ten aanzien van hetgeen subsidiair aan verdachte ten laste is gelegd, zwaar lichamelijk letsel door schuld, overweegt de rechtbank het volgende.
    
    41. Zoals hiervoor is aangegeven, zal de rechtbank de dagvaarding voor wat betreft "(ernstige) kwetsuren" en "(ernstige) verwondingen" en "letsel" nietig verklaren. Voorts is de rechtbank van oordeel dat "(ernstig) (psychisch) leed" geen lichamelijk letsel is in de zin van de artikelen 300 en/of 302 van het Wetboek van Strafrecht. Los van de vraag in hoeverre een ontwikkelings-, groei- en/of taalachterstand te kwalificeren is als zwaar lichamelijk letsel, valt aan het strafdossier niet het wettig en overtuigend bewijs te ontlenen dat hiervan daadwerkelijk sprake is geweest. Wat betreft de lichamelijke ontwikkeling viel Savanna steeds binnen de groeicurven en wat betreft de geestelijke ontwikkeling zijn er in het dossier geen gegevens voorhanden die een achterstand afdoende onderbouwen. Dit leidt ertoe dat ter beoordeling resteert de in de tenlastelegging gestelde ondervoeding.
    
    42. De rechtbank is van oordeel dat de toestand van "ondervoeding" die na het overlijden van Savanna is geconstateerd - Savanna bleek ernstig ondervoed - wel als zwaar lichamelijk letsel moet worden aangemerkt. De rechtbank komt tot dat oordeel op grond van het sectierapport van het NFI en de toelichting die daarop is gegeven door de deskundigen [naam] en [naam] bij de rechter-commissaris. Die bewijsmiddelen, alsmede de bevindingen van de kinderarts [naam] op 6 juli 2004 zoals die door haar zijn toegelicht bij de rechter-commissaris, rechtvaardigen de conclusie dat die toestand van ondervoeding eerst na 6 juli 2004 en waarschijnlijk in de laatste weken van Savanna's leven is ingezet. 
    
    
      43. Daar waar het voor de doding van Savanna aan indicaties ontbrak, geldt dat eveneens voor de ernstige ondervoeding; daarvoor waren zelfs contra-indicaties. 
      Verdachte heeft naar eigen zeggen, en dat wordt ondersteund door haar contactjournaal, nooit gezien dat Savanna ondervoed zou zijn. De arts, verbonden aan het consultatiebureau, heeft Savanna tot in maart 2004 meermalen onderzocht en nooit bevonden en gemeld dat Savanna ondervoed zou zijn; verdachte heeft van het consultatiebureau positieve signalen over groei en gewicht van Savanna gehad. Savanna is op 6 juli 2004 nog onderzocht door een kinderarts, die heeft verklaard dat Savanna's "lengte in overeenstemming was met haar gewicht", "dat er op dat punt geen reden voor zorg was" en dat Savanna "niet in slechte conditie was en niet ondervoed." Eerdergenoemde hulpverleners die medio 2004 in het gezin actief waren, hebben evenmin geconstateerd dat Savanna ondervoed zou zijn en dus ook geen signalen van dien aard aan verdachte afgegeven.
    
    
    44. Ook wat betreft het subsidiair ten laste gelegde geldt dat, zelfs indien ervan uitgegaan zou worden dat de ernstige ondervoeding door het uit huis plaatsen van Savanna afwendbaar was geweest, er naar het oordeel van de rechtbank geen sprake is van een strafrechtelijke causaliteit tussen die ondervoeding en het ten laste gelegde nalaten van verdachte. Vast staat dat de ernstige ondervoeding van Savanna het directe gevolg is van de gedragingen van haar moeder en/of van de voor dat feit veroordeelde echtgenoot van de moeder. De ernstige ondervoeding en ook de handelwijze van de moeder en/of haar echtgenoot die tot die ondervoeding heeft geleid, waren, zo is de rechtbank gebleken, niet voorzienbaar. Ook overigens is de rechtbank niet gebleken van feiten en omstandigheden die maken dat de ondervoeding van Savanna aan verdachte redelijkerwijs zou moeten worden toegerekend als gevolg van bedoeld nalaten. Reeds hierom zal de rechtbank verdachte vrijspreken van hetgeen haar subsidiair is ten laste gelegd. 
    
    Beslissing.
    
    De rechtbank:
    
    verklaart de - gewijzigde - dagvaarding partieel nietig, te weten hetgeen staat opgenomen in het primaire feit onder "(ernstige) kwetsuren en/of (ernstige) verwondingen en/of", alsmede "en/of letsel", en in het subsidiaire feit onder "(ernstige) kwetsuren en/of (ernstige) verwondingen en/of", alsmede "en/of letsel"; 
    
    verklaart voor het overige niet wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte de bij - gewijzigde - dagvaarding onder primair en subsidiair ten laste gelegde feiten heeft begaan en spreekt de verdachte daarvan vrij. 
    
    
    
    
    
      Dit vonnis is gewezen door
      mrs. A.H.Th. de Boer,		voorzitter,
      H.A.G. Nijman en W.A.G.J.W. Ferenschild,   	rechters,
      in tegenwoordigheid van mr. F. Coskun,	griffier,
    
    
    en uitgesproken ter openbare terechtzitting van deze rechtbank van 16 november 2007.