ECLI:NL:CBB:2020:194, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 24-03-2020, 19/1394
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2020-03-24 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wmg. Afwijzing beschikbaarheidbijdrage voor spoedeisende hulp omdat het ziekenhuis niet gevoelig is voor de 45-minutennorm volgens de toepasselijke RIVM-analyses. Het College oordeelt dat behandeltijd (waaronder het stabiliseren van de patiënt) geen deel uitmaakt van de 45-minutennorm. Bij de door appellante ingebrachte rittijden is vrijwel steeds sprake geweest van enige vorm van behandeling. Ook is niet gebleken dat bij het doorrijden sprake is geweest van A1-urgentie. De door appellante ingebrachte rittijden zijn daarom niet vergelijkbaar met de door het RIVM berekende rittijden. Niet aannemelijk dat de door het RIVM berekende rittijden onjuist zijn dan wel dat het ziekenhuis gevoelig is voor de 45-minutennorm.

uitspraak 
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      zaaknummer: 19/1394
    
    
    uitspraak van de meervoudige kamer van 24 maart 2020 in de zaak tussen
    de Stichting Slingeland Ziekenhuis, te Doetinchem, appellante
    (gemachtigden: mr. C.J. de Boer en mr. L. Bartelsman),
    
    
      en
    
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster 
    (gemachtigde: mr. A.G.K. van der Poel-Lutters).
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      Bij besluiten van 29 mei 2018 en 16 oktober 2018 (de primaire besluiten) heeft verweerster aanvragen van appellante om toekenning van een beschikbaarheidbijdrage voor spoedeisende hulp (SEH) voor de jaren 2017 tot en met 2019 afgewezen.  
    
    
    
      Bij besluit van 1 augustus 2019 (het bestreden besluit) heeft verweerster de bezwaren van appellante ongegrond verklaard. 
    
    
    
      Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. 
    
    
    
      Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
    
    
    
      Appellante heeft nadere stukken ingediend.
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 november 2019.
      Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigden. Tevens zijn voor appellante verschenen [naam 1] (directeur) en [naam 2] (Gupta Strategists). Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde. Voorts zijn voor verweerster verschenen [naam 3] en [naam 4] , onderzoeker bij het RIVM.
    
    
  
  
    Overwegingen 
    
    1. Bij het bestreden besluit heeft verweerster haar afwijzende beslissingen op de aanvragen van appellanten voor beschikbaarheidbijdragen SEH voor de jaren 2017 tot en met 2019 gehandhaafd, omdat appellante volgens verweerster niet voldoet aan het in de Beleidsregel beschikbaarheidbijdrage op aanvraag neergelegde criterium dat de SEH gevoelig is voor de 45-minutennorm volgens de RIVM-analyses van respectievelijk 10 maart 2016 (2017), 9 november 2017 (2018) en 26 juni 2018 (2019).
    
    2. Dezelfde kwestie – maar dan voor wat betreft de jaren 2013 tot en met 2016 – is reeds onderwerp geweest van een procedure, waarin het College op 21 juli 2017 (ECLI:NL:CBB:2017:277) en 9 februari 2018 (ECLI:NL:CBB:2018:30) tussen- respectievelijk einduitspraak heeft gedaan.
    
      In de tussenuitspraak van 21 juli 2017 (r.o. 5.4) heeft het College overwogen dat bij de toepassing van de 45-minutennorm geen rekening hoeft te worden gehouden met een behandeltijd. Aangezien in de RIVM-analyses wordt uitgegaan van een meld- en uitruktijd van (samen) 3 minuten en een inlaadtijd van 5 minuten, betekent dit dat de integrale ritduur vanaf een ambulancestandplaats naar een incidentlocatie (aanrijtijd) en vervolgens naar een SEH (doorrijtijd) maximaal 37 minuten mag zijn. Het College overwoog in die tussenuitspraak voorts dat verweerster, gelet op het grote belang dat wordt toegekend aan de 45-minutennorm, de aanvragen van appellante niet enkel onder verwijzing naar de RIVM-analyse had mogen afwijzen, zonder concreet in te gaan op de gemotiveerde betwisting door appellante.
      In de einduitspraak van 9 februari 2018 overwoog het College dat verweerster nader had gemotiveerd dat het RIVM-model gebruik maakt van de meest recente wegenkaart van Nederland die 11 verschillende wegtypes en alle snelheidsbeperkende elementen bevat. Daarmee werd naar het oordeel van het College de door appellante aangevoerde omstandigheid die zag op de aanwezigheid van talrijke snelheidsbeperkende elementen in haar verzorgingsgebied weerlegd. Voorts overwoog het College in de einduitspraak dat de door appellante overgelegde nadere berekening en informatie over daadwerkelijke aanrijtijden geen aanleiding boden voor een ander oordeel. Uit die gegevens kon weliswaar worden afgeleid dat de aanrijtijden van ambulances van de dichtstbijzijnde ambulancestandplaatsen in Doetinchem, Etten en Varsseveld naar de woonplaatsen Netterden en Megchelen langer duren dan waarvan in het RIVM-model wordt uitgegaan, maar niet gebleken was dat patiënten uit die woonplaatsen (desondanks) niet binnen 45 minuten naar een SEH vervoerd konden worden, ook niet indien de SEH van appellante zou worden gesloten. Er was namelijk niet komen vast te staan dat ook de doorrijtijden vanuit Netterden en Megchelen naar de dichtstbijzijnde SEH’s langer zijn dan waarvan in het RIVM-model wordt uitgegaan. 
    
    
    3. Appellante heeft in de hiervoor genoemde uitspraken van het College aanleiding gezien om nader onderzoek te doen naar de feitelijke rijtijden in de Achterhoek, ditmaal aangevuld met de doorrijtijden. Appellante is van mening dat met de door haar thans in geding gebrachte gegevens wordt aangetoond dat ook de doorrijtijden uit de postcodegebieden rondom het Slingeland Ziekenhuis in werkelijkheid langer zijn dan waarvan in het RIVM-model wordt uitgegaan.
    
    4. Appellante heeft in beroep allereerst aangevoerd dat verweerster van een onjuist toetsingskader is uitgegaan, nu zij in het bestreden besluit onder meer heeft overwogen: 
    
      “De  45-minutennorm is derhalve uitdrukkelijk niet bedoeld als een tijdsduur waarbinnen iemand feitelijk naar een afdeling SEH moet kunnen worden gebracht. Er is geen wettelijke norm voor bezorging van een patiënt naar een afdeling SEH. De 45-minutennorm is geen prestatiemaat. De daadwerkelijke ritduren spelen geen directe rol in de bereikbaarheidsanalyse. Op grond van de 45-minutennorm mag er geen verslechtering in de spreiding van afdelingen SEH optreden. Het gaat er dan ook niet om of een afdeling SEH daadwerkelijk kan worden bereikt binnen 45 minuten.” (p. 14),
      “Het CBb stelt dat de 45-minutennorm in beginsel met het RIVM-model benaderd kan worden, maar houdt een slag om de arm door eraan toe te voegen dat het in concrete situaties mogelijk is om de RIVM-werkwijze ter discussie te stellen.” (p. 17) en
      “Toch meent bezwaarde uit de tussen- en einduitspraak te kunnen afleiden dat met feitelijke ritduren binnen een bepaald gebied kan worden aangetoond dat het RIVM-model niet volstaat en dat de 45-minutennorm is bedoeld als een tijdsduur waarbinnen iemand feitelijk naar een afdeling SEH moet kunnen worden gebracht”. (p. 14)
      Appellante stelt in dit verband dat er wel degelijk een op de wet gebaseerde 45-minutennorm bestaat die inhoudt dat een patiënt binnen 45 minuten op een SEH moet kunnen zijn.
    
    
    5. Appellante heeft voorts aangevoerd dat niet alleen de door ambulancedienst Witte Kruis gerealiseerde aanrijtijden maar ook de doorrijtijden langer zijn dan waarvan in de RIVM-analyse is uitgegaan. Volgens appellante wordt met de door haar in beroep ingebrachte producties met analyses van aanrij- en doorrijtijden aangetoond dat de 45-minutennorm in bepaalde postcodegebieden niet meer wordt gehaald als de afdeling SEH van het Slingeland Ziekenhuis zou worden gesloten. Het aantal postcodes waar in dat geval de 45-minutennorm wordt overschreden neemt volgens appellante bovendien nog aanzienlijk toe als daarbij tevens wordt uitgegaan van de werkelijke inlaadtijd in plaats van de 5 minuten waarvan in het RIVM-model wordt uitgegaan. De “behandeltijd” uit de data van het Witte Kruis geeft de tijd weer tussen de aankomst van de ambulance bij de patiënt en het vertrek van de ambulance naar de SEH. Als een patiënt niet ter plekke wordt behandeld, is die “behandeltijd” gelijk aan de door het RIVM-bedoelde inlaadtijd. Het RIVM-model gaat immers uit van de scoop and run-optie, waarbij de patiënt niet wordt behandeld, maar slechts beoordeeld, gestabiliseerd, gereed gemaakt voor vervoer en ingeladen. Dit is ook conform de hoofdregel van het Landelijk Protocol Ambulancezorg. Uit de analyse van de door Witte Kruis gerealiseerde ambulanceritten met A1-urgentie blijkt echter dat in 98,6% van die ritten de inlaadtijd van 5 minuten niet wordt gehaald. Gezien de verschillende categorieën patiënten die evident met scoop and run kunnen worden vervoerd en volgens het Landelijk Protocol Ambulancezorg ook moeten worden vervoerd, is het onwaarschijnlijk dat in al die gevallen wél sprake is geweest van een behandeling ter plekke. Hieruit volgt dat het RIVM-model met 5 minuten laadtijd voor het beoordelen, stabiliseren, gereed maken voor vervoer en inladen een te korte termijn hanteert. Zelfs als ervan zou worden uitgegaan dat in slechts 10% van de ambulanceritten met A1-urgentie van scoop and run sprake is, dan volgt uit de Witte Kruis dataset dat een inlaadtijd van 9 minuten reëel is. In dat geval wordt – uitgaande van de door het RIVM berekende rijtijden – de 45-minutennorm niet meer gehaald voor de woonplaats Megchelen, als de SEH van het Slingeland Ziekenhuis zou sluiten. Als zou worden uitgegaan van een reële inlaadtijd van 9 minuten en tevens van de werkelijke, gemiddelde rijtijden zoals overgelegd door appellante, dan wordt de 45-minutennorm voor in totaal 12 postcodes niet meer gehaald.
    
    6. Verweerster heeft in het verweerschrift toegelicht dat met de door appellante bedoelde passages slechts bedoeld is aan te geven dat er voor de medische ambulancezorg geen norm bestaat waarbinnen een patiënt feitelijk naar een afdeling SEH moet zijn gebracht, maar dat er natuurlijk wél de 45-minuten bereikbaarheids/spreidingsnorm bestaat als bedoeld in  het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG, de aanwijzingen van de minister en de beleidsregel Beschikbaarheidbijdrage op aanvraag. Die laatste norm houdt in dat een patiënt in theorie binnen 45 minuten op een afdeling SEH kan zijn. Verweerster heeft daarbij voorts verwezen naar r.o. 4.1.1 van de hiervoor genoemde einduitspraak, waarin het College heeft overwogen “dat de 45-minutennorm niet louter een spreidingsnorm is, maar dat – behoudens in het kader van in dit geding niet ter zake doende uitzonderingen – ook gegarandeerd moet zijn dat deze in de praktijk kan worden gehaald. Bij de beoordeling of dat het geval is kan, zoals het College eveneens uitdrukkelijk en zonder voorbehoud heeft geoordeeld, gebruik worden gemaakt van het model van het RIVM. Anders dan verweerster kennelijk in de tussenuitspraak leest heeft het College niet geoordeeld dat op basis van gegevens van feitelijk gereden ambulanceritten moet vaststaan dat de 45-minutennorm gehaald kan worden”.
    
    7. Verweerster heeft voorts betoogd dat de door het Witte Kruis gerealiseerde rijtijden niet één op één met die van het RIVM zijn te vergelijken, nu niet is aangetoond dat die ritten hebben plaatsgevonden onder dezelfde omstandigheden als waarvan in de RIVM-analyses wordt uitgegaan, zoals een inlaadtijd van 5 minuten, bezorgtijd vanaf de incidentenlocatie naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een afdeling SEH, rijden over de route met de kortste rijtijd, rijden met lege ambulances, met A1-urgentie (optische signalen en lichtsignalen) en vanaf alle mogelijke woonadressen in Nederland. Daarbij is appellante voor de berekening van de rijtijden van een incidentenlocatie naar een alternatieve afdeling SEH uitgegaan van het gemiddelde van de werkelijk in de spits gereden rijtijden naar het Slingeland Ziekenhuis, vermeerderd met het verschil tussen de door het RIVM gehanteerde rijtijd naar het Slingeland Ziekenhuis en de alternatieve afdeling SEH. De door appellante ingebrachte registraties van het Witte Kruis kunnen er daarom in dit specifieke geval niet toe leiden dat het RIVM-model terzijde moet worden geschoven.
    Ten aanzien van de inlaadtijd heeft verweerster betoogd dat er in het RIVM-model bewust voor is gekozen om in de 45-minutennorm slechts een “inlaadtijd” van 5 minuten op te nemen, en geen behandeltijd, omdat behandeltijd in de praktijk juist enorm kan verschillen. Omdat de beoordeling of ter plekke een behandeling moet worden gestart (“stay and play”) dan wel of de patiënt zo snel mogelijk naar een afdeling SEH moet worden gebracht (“scoop and run”) een door de ambulancemedewerkers te verrichten medische handeling betreft, maakt de “scoop and run” volgens verweerster geen deel uit van de 45-minutennorm. Verweerster heeft in dit verband nog verduidelijkt dat de 5 minuten laadtijd uitsluitend betrekking heeft op het logistieke proces. Er is gekozen om een vaste tijdspanne van 5 minuten inlaadtijd in het model op te nemen om het model zo veel mogelijk te laten aansluiten bij het proces dat plaatsvindt als er een melding van een incident wordt gedaan. 
    
    8. Het College zal de beroepsgronden gezamenlijk bespreken.
    Uit de door appellante ingebrachte “expert opinion” van Dr. Van Walsum, traumachirurg, volgt dat, anders dan door appellante gesteld, slechts in zeldzame gevallen sprake is van een “scoop and run” situatie, namelijk als sprake is van een patiënt met een kritisch bedreigde vitale functie. Het gaat dan om een patiënt met een vrije ademweg, een adequate ademhaling en een verbloedingsshock ten gevolg van inwendig bloedverlies. “Scoop and run” houdt volgens Dr. Van Walsum in dat de patiënt zo snel mogelijk naar het ziekenhuis wordt vervoerd zonder dat wordt getracht om deze ter plekke te stabiliseren (of anderszins te behandelen). Ook verweerster gaat uit van die uitleg. Dit brengt het College tot de vaststelling dat in de praktijk vrijwel steeds sprake zal zijn van “stay and play”, derhalve van het stabiliseren van de patiënt en/of van (het begin van) een verdere behandeling, voordat de patiënt naar het ziekenhuis wordt vervoerd.Zoals het College in r.o. 5.4 van de tussenuitspraak van 21 juli 2017 heeft overwogen hoeft bij de 45-minutennorm geen rekening te worden gehouden met een behandeltijd. Het College voegt hier thans aan toe dat ook het stabiliseren van de patiënt in het kader van de 45-minutennorm als behandelen heeft te gelden en derhalve geen deel uitmaakt van de door het RIVM bedoelde laadtijd. Dit leidt het College tot het oordeel dat de beroepsgrond van appellante die is gericht tegen de gehanteerde inlaadtijd faalt.Nu in de door appellante bedoelde registratie van “inlaadtijden” tevens het stabiliseren is inbegrepen, alsmede eventuele verdere medische handelingen, kan dit reeds de verklaring zijn voor de stelling van appellante dat bij 98,6% van haar ritten de “inlaadtijd” van 5 minuten niet wordt gehaald. Dit komt immers overeen met de expert opinion dat vrijwel altijd ter plaatse wordt gestabiliseerd of anderszins behandeld. Deze tijden missen daarom relevantie voor de vraag of aan de norm wordt voldaan. Voor de vraag of de SEH van appellante in relatie tot de andere SEH’s in Nederland als een voor de 45-minutennorm “gevoelig” ziekenhuis dient te worden aangemerkt kunnen enkel de aanrij- en doorrijtijden doorslaggevend zijn. 
    
    9. Het voorgaande leidt het College voorts tot de conclusie dat de door appellante ingebrachte aanrij- en doorrijtijden niet vergelijkbaar zijn met de door het RIVM berekende aanrij- en doorrijtijden, aangezien ervan dient te worden uitgegaan, nu de “scoop and run” situatie zich slechts zelden voordoet, dat bij de door appellante bedoelde ritten in de praktijksituatie de patiënt vrijwel steeds reeds is gestabiliseerd, waarbij voorts niet uitgesloten is dat tevens verdere medische handelingen hebben plaatsgevonden. Als er al enige vorm van behandeling (stabilisering, eventueel gevolgd door andere medische handelingen) heeft plaatsgevonden is er minder urgentie om de patiënt binnen 45 minuten bij een SEH-afdeling af te leveren, tevens hoeft dan niet altijd voor het dichtstbijzijnde ziekenhuis te worden gekozen. Verweerster heeft in dit verband gesteld dat van het rijden met A1-urgentie (met optische signalen en lichtsignalen) slechts sprake is tijdens de rit naar de patiënt, maar dat daarna – behoudens in de scoop and run situatie – als de patiënt eenmaal is gestabiliseerd vrijwel nooit met A1-urgentie wordt gereden. Appellante heeft dit niet, althans onvoldoende gemotiveerd, betwist. Appellante heeft aangegeven dat de eventuele A1-urgentie van de doorrijtijden (vanaf de incidentlocatie naar de SEH-afdeling) niet door Witte Kruis is geregistreerd. Nu niet vast staat dat de doorrijtijden met A1-urgentie hebben plaatsgevonden moet worden geoordeeld dat appellante niet aannemelijk heeft gemaakt dat de door RIVM berekende rittijden onjuist zijn, dan wel dat het Slingeland Ziekenhuis gevoelig is voor de 45-minutennorm. De daartegen gerichte beroepsgrond faalt.
    
    10. Het voorgaande leidt tevens tot de conclusie dat de beroepsgrond die is gericht tegen het door verweerster toegepaste toetsingskader faalt. Het College is van oordeel dat uit het bestreden besluit – met name uit de door appellante genoemde passages – niet blijkt dat verweerster een onjuist toetsingskader heeft toegepast.
    
    11. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding. 
    
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L. Verbeek, mr. H.S.J. Albers en mr. W.C.E. Winfield, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 24 maart 2020.
    
    
    
    
    
      w.g. J.L. Verbeek	w.g. J.M.M. Bancken