ECLI:NL:GHARL:2013:5339, Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 23-07-2013, 200.044.328-01
Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden — Uitspraak 
Datum: 2013-07-23 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Beroepsziekte. Hof komt n.a.v. arresten van de Hoge Raad van 7 juni 2013 terug op eerdere interpretatie arbeidsrechtelijke omkeringsregel. Maatstaf beoordeling deskundigenonderzoek. Verband tussen werkzaamheden (bestaande uit het draaien van doppen op flessen) en klachten aan hand. Aanvullend deskundigenonderzoek bevolen in verband met nieuwe informatie over de belasting van werknemer.

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN
      
    
    
    
      locatie Leeuwarden
    
    
    
      afdeling civiel recht
    
    
    
      zaaknummer gerechtshof 200.044.328/01
      (zaaknummer rechtbank Zwolle-Lelystad 403053 CV EXPL 08-1769)
    
    
    
    
      
        arrest van de eerste kamer van 23 juli 2013
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [appellant], 
      
      wonende te [woonplaats],
      appellant,
      in eerste aanleg: eiser,
      hierna: [appellant],
      advocaat: mr. A. Kolder, kantoorhoudend te Emmen, 
    
    
    
    
      tegen
    
    
    
      
        
          [geïntimeerde],
      
      Gevestigd te Deventer,
      geïntimeerde,
      in eerste aanleg: gedaagde,
      hierna: [geïntimeerde],
      advocaat: mr. J.V. van Ophem, kantoorhoudend te Leeuwarden.
      Het hof neemt de inhoud van de tussenarresten van 8 februari 2011 en 11 oktober 2011 hier over, behoudens voor zover het hierna uitdrukkelijk op deze tussenarresten terugkomt.
    
    
  
  
    
      1Het verdere verloop van het geding in hoger beroep
    
    
      1.1
      In laatstgenoemd tussenarrest heeft het hof  [deskundige], als plastisch chirurg verbonden aan het AMC te Amsterdam, tot deskundige benoemd. 
    
    
      1.2
      
        [deskundige] heeft zijn rapport d.d. 5 september 2012 gedeponeerd ter griffie van het hof. 
    
    
      1.3
      Vervolgens heeft [geïntimeerde] een memorie na deskundigenbericht (met producties) in het geding gebracht en heeft [appellant] een antwoordmemorie na deskundigenbericht (met producties) in het geding gebracht. 
      
    
    
      1.4
      Vervolgens zijn de stukken wederom overgelegd voor het wijzen van arrest en heeft het hof arrest bepaald.
    
    
      1.5
      Gelet op artikel CIII van de Wet herziening gerechtelijke kaart (Staatsblad 2012, 313) wordt in deze voor 1 januari 2013 aanhangig gemaakte zaak uitspraak gedaan door het hof Arnhem-Leeuwarden, locatie Leeuwarden. 
    
  
  
    
      2De verdere beoordeling
    
      Nieuwe producties 
    
    
      4.1
      	In haar memorie na deskundigenbericht heeft [geïntimeerde] een drietal rapporten van Cordaet, het door haar ingeschakelde schaderegelingsbureau, in het geding gebracht. Het betreft twee rapporten uit de buitengerechtelijke fase (van 27 september 2002 en 31 januari 2003) en een rapport van 17 juli 2012, waarin de bij Cordaet bekende informatie over de schadezaak van [appellant] wordt samengevat. [appellant] heeft zich tegen het in het geding brengen van deze rapporten verweerd. 
    
    
      4.2
      Volgens [appellant] kan [geïntimeerde] de rapporten uit 2002 en 2003 nu, in deze late fase van de procedure, niet meer in het geding brengen. Het hof volgt [appellant] niet in dit betoog. [geïntimeerde] brengt de rapporten van Cordaet nu in, ter onderbouwing van haar standpunt dat het rapport van [deskundige] niet op deugdelijke gronden berust. Dat staat haar vrij, tenzij de goede procesorde zich verzet tegen het alsnog in het geding brengen van de desbetreffende rapporten. Dat is naar het oordeel van het hof niet het geval. [appellant] heeft de gelegenheid gehad, en te baat genomen, op de beide rapporten te reageren. 
    
    
      4.3
      
        [geïntimeerde] heeft de rapporten in het geding willen brengen nadat het pleidooi had plaatsgevonden en de zaak was verwezen naar de rol voor arrest. In die fase van de procedure kunnen geen nieuwe producties meer in het geding worden gebracht. Het stond [geïntimeerde] wel vrij de rapporten vervolgens, bijvoorbeeld in haar akte uitlating deskundigenbericht alsnog in het geding te brengen. De rapporten zouden dan nog door de deskundige kunnen worden “meegenomen” in zijn onderzoek. [geïntimeerde] heeft dat om haar moverende redenen nagelaten. In dat licht bezien geven de opmerkingen van [geïntimeerde] over de (in haar visie onterechte) weigering van het hof de rapporten te accepteren, waardoor de deskundige geen kennis heeft kunnen nemen van deze stukken, geen blijk van een juist zicht op haar eigen processtrategie. Dat de deskundige geen kennis heeft kunnen nemen van de rapporten van Cordaet is het gevolg van (naar het hof aanneemt) de weloverwogen keuze van [geïntimeerde] de rapporten niet bij gelegenheid van het pleidooi of met de akte uitlating deskundigenbericht in het geding te brengen.
    
    
      4.4
      Ook [appellant] heeft in zijn laatste processtuk enkele producties in het geding gebracht. [geïntimeerde] heeft niet op deze producties kunnen reageren. Naar het oordeel van het hof is dat uit het oogpunt van hoor- en wederhoor ook niet noodzakelijk. Drie van de vier producties zijn al eerder in het geding gebracht. De andere productie betreft de reactie van de medisch adviseur van [appellant], [medisch adviseur], op het door [geïntimeerde] in het geding gebrachte commentaar van [betrokkene] op het rapport van [deskundige]. Beide partijen hebben aldus de gelegenheid gehad en te baat genomen om hun zienswijze ten aanzien van het rapport van [deskundige] te onderbouwen met een advies van een door hen ingeschakelde partijdeskundige.  
      
        Verder over de grieven
      
    
    
      4.7
      In het tussenarrest van 8 februari 2011 heeft het hof overwogen en beslist dat het causaal verband tussen het werk bij [geïntimeerde] en de peesschedeontsteking van [appellant] vaststaat, tenzij [geïntimeerde] bewijst dat de peesschedeontsteking niet door het werk is ontstaan. In het kader van het door [geïntimeerde] te leveren bewijs is [deskundige] tot deskundige benoemd. 
    
    
      4.8
      In rechtsoverweging 12 van het tussenarrest van 8 februari 2011 is het hof ingegaan op de zogenaamde arbeidsrechtelijke omkeringsregel. Het hof heeft in dat verband overwogen dat deze regel geen toepassing is van de omkeringsregel, waarbij de bewijslast niet verschuift, maar een zuivere omkering van de bewijslast bewerkstelligt. De Hoge Raad heeft op 7 juni 2013 een tweetal arresten gewezen (ECLI:NL:HR:2013: BZ1717 en ECLI:NL:HR:2013: BZ1721), waaruit volgt dat de arbeidsrechtelijke omkeringsregel niet tot een omkering van de bewijslast leidt, maar slechts het vermoeden uitdrukt dat de gezondheidsschade van de werknemer is veroorzaakt door de omstandigheden waarin deze zijn werkzaamheden heeft verricht. Dat betekent dat de werkgever indien toepassing is gegeven aan deze regel niet hoeft te bewijzen dat de gezondheidsklachten niet zijn veroorzaakt door de omstandigheden waaronder hij zijn werkzaamheden heeft verricht, maar kan volstaan met het ontzenuwen van het vermoeden dat dit het geval is. 
    
    
      4.9
      Het hof komt dan ook terug van rechtsoverweging 12 van genoemd tussenarrest en van hetgeen het, als uitvloeisel daarvan, heeft overwogen over het door [geïntimeerde] te leveren bewijs. [geïntimeerde] kan dan ook volstaan met het ontzenuwen van het vermoeden dat van causaal verband tussen de werkzaamheden van [appellant] en de peesschedeontsteking bij [appellant] sprake is. Het hof zal beoordelen of [geïntimeerde] dat vermoeden heeft ontzenuwd met het rapport van [deskundige] en met hetgeen zij verder nog heeft aangevoerd. 
    
    
      4.10
      
        
          [deskundige] heeft in zijn rapport na een uitvoerige anamnese en een beschrijving van het door hem verrichte lichamelijk onderzoek de meegestuurde medische gegevens weergegeven. Vervolgens heeft hij de volgende samenvatting en voorlopige conclusie gegeven: “Samenvatting en voorlopige conclusie:
        Betrokkene is een 44-jarige man die vanaf zijn tewerkstelling van 1992 tot 1999 in het bedrijf [geïntimeerde] aanvankelijk vijf, later vier dagen per week meer dan 1000 doppen met de hand op flessen draaide nadat deze waren afgevuld. In verband met langzaam ontstane progressieve pijnklachten welke eind 1998 ontstonden van de tweede en derde vinger melde hij zich uiteindelijk bij de bedrijfsarts. De klachten omschrijft hij als een pijnlijk, stekend gevoel welke duidelijk belasting- en bewegingsafhankelijk waren en gepaard gaan met zwelling van de vingers in de loop van de dag. Later ontwikkelde er zich klachten van tintelingen in de vingers die met name gedurende de nacht optraden. Betrokkene werd hier dan ook ’s nachts wakker van. Er volgde geen verdere actie van de bedrijfsarts. 
      
      
      
        Later werd hij via zijn huisarts verwezen naar chirurg [chirurg], die constateerde dat hier sprake was van een surmenage van de buigpezen van de vinger. De behandeling bestond uit het advies minder te belasten en het gebruik van afneembare rustspalk, later gevolgd door gips, in totaal gedurende 6 weken. Alles hielp onvoldoende. Langere gips-immobilisatie was voor betrokkene onacceptabel, waarna hij retour werd verwezen naar zijn huisarts. Deze verwees hem naar de plastisch chirurg die constateerde dat hier sprake was van een tendovaginitis stenosans. Hij kreeg hierop eind 1999 of begin 2000 een infiltratie in de buigpeeskoker met waarschijnlijk een corticosteroïden injectie. Hierna was er geen duidelijk resultaat waarneembaar. Besloten werd tot een open release, hetgeen op 21.02.2000 plaatsvond. 
      
      
      
        Daar betrokkene hierna nog veel pijn en zwelling had, werd het vermoeden geuit van een infectie waarop gestart werd met Floxapen. Een echo op 13.03.2000 liet echter geen afwijkingen zien. De klachten persisteerden en werden zelfs in de loop van 2000 erger waarvoor betrokkene opnieuw naar de plastisch chirurg ging. Er was nu ook meer sprake van tintelingen, vooral gedurende de nacht waar betrokkene wakker van werd. Er werd besloten tot een echografie die niets opleverde en een skeletscintigrafie met hetzelfde resultaat en een consult van de neuroloog die dacht aan een mogelijk carpaal tunnel syndroom aan de rechterzijde. Echter dit kon met EMG niet worden bevestigd. 
      
      
      
        Desalniettemin werd op 22.12.2000 een infiltratie verricht met Depomedrol zonder effect. Betrokkene werd nu verwezen naar plastisch chirurg [chirurg 2], die betrokkene onderzocht en concludeerde dat er persisterende ontstekings-verschijnselen zonder duidelijke oorzaak waren met een dystrofische verandering alsmede een positief Tinel over de digitaalzenuwen. Het laboratorium liet geen afwijkingen zien, met name geen positieve reumaserologie, normale bezinking en leukocyten. Een röntgenfoto liet een oude metacarpale 5 fractuur zien. Besloten werd tot exploratie, hetgeen op 13.02.2001 geschiedde. Hierbij werd een reststenose ter hoogte de C1 pulley aangetroffen en een neurolyse van de digitaalzenuwen verricht. Een en het ander gebeurde onder Mannitol profylaxe en een axillair katheter.
      
      
      
        Postoperatief ontwikkelde zich een verdikking in het litteken van de ingreep. Na deze ingreep was er sprake van forse pijn en zwelling met name van de derde vinger. Fysiotherapie liet de klachten alleen verergeren. Hierop werd besloten tot doorverwijzing naar het academisch ziekenhuis te Nijmegen waar werd voorgesteld het pijnlijke gedeelte te excideren en te vervangen door een gesteelde lap uit de onderarm (reversed radial forearm flap). Hiertoe werd betrokkene op de opnamelijst gezet, echter tijdens de OK van 02.07.2002 werd door een andere operateur de diagnose gesteld van persisterende trigger fingers van de A1 pulleys van dig. II t/m IV en een klinisch aantoonbaar CTS syndroom. Derhalve werd besloten tot het verrichten van een A1 release van dig. II t/m IV en het openen van de carpale tunnel. Tevens werd de Dupuytrense nodule verwijderd. Ook hier werd Mannitol profylaxe gegeven.
      
      
      
        De ingreep had geen enkel effect op de klachten zodat uiteindelijk toch werd besloten de eerder voorgestelde procedure te verrichten, hetgeen op 25.11.2003 werd uitgevoerd. Hierbij werd al het littekenweefsel uit de handpalm verwijderd en een reversed radial forearm flap geplaatst. Het getoonde gebied werd bedekt met een huidtransplantaat. In verband met een surplus aan weke delen in de handpalm werd op 23.12.2004 de radial forearm flap nog een keer uitgedund. Na deze laatste twee ingrepen was er sprake van een goede reactie wat betreft de pijn; deze was duidelijk verminderd. Echter er was nog steeds sprake van pijn bij belasting gepaard gaande met zwelling van met name de tweede en derde vinger.
        Tintelingen zoals voorheen aanwezig waren zijn verdwenen en betrokkene werd ’s nachts niet meer wakker van pijn en/of tintelingen van de hand en vingers. ’s Ochtends was nog steeds sprake van een stijf gevoel van de vingers en een beperking van de volledige extensie van met name de PIP-gewrichten en een lichte flexie beperking van de MCP-gewrichten. Kracht en belastbaarheid van de rechterhand was duidelijk afgenomen en er was sprake van een koud intolerantie van met name de eerste twee vingers van de desbetreffende hand. Het gevoel in de hand en vingers was echter normaal. De klachten zijn uiteindelijk zodanig, dat betrokkene in maart 2007 een eigen bedrijfje is begonnen met vooral inspectie en ontstopping van rioleringen, hetgeen weinig belastend is voor zijn hand daar dit grotendeels met een remotecontrol gaat.
      
      
      
        
          Conclusie:
        Tendovaginitis van met name 3e vinger van de rechterhand bij een werknemer die acht jaar lang duizenden doppen met de hand op flessen draaide. Een en het ander werd behandeld met infiltraties waarna een open release van de A1 pulley werd gedaan van de derde straal met postoperatieve complicaties in de vorm van litteken rond de digitaalzenuwen en klinische verschijnselen van een carpaal tunnel syndroom.” 
      
      
      
        De aan hem voorgelegde vragen heeft [deskundige] als volgt beantwoord:Wat zijn de huidige klachten en afwijkingen, die u op uw vakgebied bij betrokkene kunt vaststellen en hoe luidt de diagnose?
        De huidige klachten en afwijkingen die betrokkene op dit moment heeft zijn pijn in met name de derde vinger van de rechterhand en in mindere mate de wijsvinger van dezelfde hand welke sterk afhankelijk is van belasting. 
      
      
      
        ’s Ochtends is er sprake van stijfheid die in de loop van de dag overgaat in toenemende pijn en zwelling van met name de middelvinger. De kracht en belastbaarheid van de hand zijn duidelijk afgenomen en de extensie in de PIP-gewrichten van alle vingers is verminderd, alsmede een geringe beperking van de flexie van de MCP-gewrichten. 
        Er bestaat drukpijn in de buigpees van de tweede en derde straal, echter de aanvankelijke klachten van een tintelend gevoel in de vingertoppen is na de laatste procedures van 2003 en 2004 duidelijk verminderd dan wel volledig verdwenen. Wel is er sprake van een koude intolerantie van met name het radiale deel van de hand. 
      
      
      
        Bij lichamelijk onderzoek zijn de volgende afwijkingen waarneembaar: uiteraard de status na radial forearm flap. Hierbij is een driehoekig van aspect afwijkend huidgebied aanwezig van circa 3.5 a 4/5 centimeter aan de basis van de tweede en derde vinger met een litteken doorlopend naar proximaal over de carpale tunnel tot in het donorgebied van de lap. 
        Er is een aantoonbare flexievermindering van de MCP-2 t/m 5 en een extensiebeperking van de PIP-gewrichten tot maximaal 20 graden van dezelfde vingers. Er is geen sprake van triggering ten tijde van dit onderzoek, noch van crepiteren. Er zijn geen tekenen van (rest) klachten van doorgemaakte posttraumatische dystrofie.
      
      
      
        Diagnose: Tendovaginitis van met name 3e vinger van de rechterhand bij een werknemer die acht jaar lang duizenden doppen met de hand op flessen draaide. Een en ander werd behandeld met infiltraties waarna een open release van de A1 pulley werd gedaan van de derde straal met postoperatieve complicaties in de vorm van litteken rond de digitaalzenuwen en klinische verschijnselen van een carpaal tunnel syndroom.
      
      
      
        
          Hoe is het verloop van de klachten bij betrokkene geweest, welke behandelingen zijn er ingesteld en wat is het resultaat van de behandelingen?
        
      
      
      
        De behandeling van betrokkene begon in juni 1999 door [chirurg], chirurg, die constateerde, dat er sprake was van surmenage van de flexoren van dig. III en gaf betrokkene het advies om rust te houden en een afneembare gipsspalk te gebruiken voor een periode van 3 weken, later gevolgd door 3 weken volledige gips-immobilisatie. 
        Het resultaat was niet overtuigend, derhalve werd in eind 1999 begin 2000 door [plastisch chirurg], plastisch chirurg, een infiltratie van de buigpeeskoker verricht met een corticosteroid. Na evaluatie na twee weken leek er geen resultaat. 
      
      
      
        Op 21.02.2000 volgt een open release van de A1 pulley met postoperatief ergotherapie. Bij deze ingreep bleek er veel vocht in de buigpeeskoker aanwezig. Ook hier was het resultaat teleurstellend, het beloop was zodanig heftig dat op 06.03.2000 werd gestart met antibiotica op verdenking van een acute ontsteking. Echografisch onderzoek de week daarop liet echter geen vocht rond de buigpees zien. 
      
      
      
        In november 2000 werd in verband met het persisteren van de klachten een echo, skeletscintigrafie en een consult van de neuroloog aangevraagd waarbij de eerste twee onderzoeken niks opleverden en de neuroloog de klinische verdenking had echter zonder bevestiging van een EMG van een carpaal tunnel syndroom rechts. Daarop werd een infiltratie op 22.12.2000 verricht zonder resultaat. 
      
      
      
        Dr. [chirurg 2], plastische chirurg, constateerde persisterende ontstekingsverschijnselen e causa ignota met dystrofische veranderingen en een positief teken van Tinel waarop werd besloten tot een neurolyse van de digitaalzenuwen en een release van de al eerder geopende buigpeeskoker van dig. III. 
        Postoperatief ontwikkelde zich een knobbel in het proximale deel van het litteken, waarbij werd gedacht aan Dupuytren. Na start van de ergotherapie na deze ingreep waren de pijnklachten duidelijk toegenomen. Hierop is betrokkene verwezen naar het Radboud Ziekenhuis waar werd besloten tot het verrichten van een reversed radial forearm flap.
      
      
      
        Deze procedure werd echter doorkruist door een andere plastisch chirurg die op 02.07.2002 de A1 pulleys van dig. II t/m IV opende alsmede de carpale tunnel op basis van de klachten die pasten bij een carpaal tunnel syndroom. Tevens werd de knobbel in het litteken verwijderd. Een en het ander gebeurde onder profylaxe voor dystrofie met Manitol. 
      
      
      
        Het resultaat was dat de klachten onveranderd aanwezig bleven zodat op 25.11.2003 alsnog het eerdere plan werd uitgevoerd. Er werd een excisie van het littekengebied verricht en een reversed radial forearm flap in het defect geplaatst waarop een deel van de klachten duidelijk verbeterde. De tintelingen waren nu vrijwel volledig verdwenen en de pijn was ook duidelijk afgenomen.
        Echter er persisteerde nog steeds pijnklachten en zwelling bij belasting. Daar er sprake was van een surplus van weke delen in de handpalm werd op 23.12.2004 met succes de radial forearm flap uitgedund. Het uiteindelijke resultaat is weergegeven onder het bovenstaand kopje "Huidige Klachten".
      
      
      
        
          Kunt u aangeven op welke (diverse) wijze(n) peesschedenontstekingen kunnen ontstaan en welke factoren daarbij relevant zijn?
        
      
      
      
        De letterlijke vertaling van peesschedenontstekingen in het engels is tendovaginitis. Helaas wordt de term tendovaginitis en tenosynovitis in de Engelstalige literatuur vaak door elkaar gebruikt. Een tenosynovitis is strikt genomen een ontstekingsreactie in de slijmvliesbekleding van de buigpeeskoker en buigpees zelf. Is er sprake van een echte ontsteking dan is dit op basis van bacteriën, schimmels en soms virussen. Er is dan ook vaak duidelijke pusvorming in de peeskoker. Bij een dergelijk ontstekingsbeeld door micro-organismen past doorgaans het klassieke beeld van roodheid, warmte, pijn, zwelling en gestoorde functie. Deze (echte) ontstekingsbeelden zijn maar zelden self-limiting en onderscheiden zich doorgaans goed van andere vormen van tendovaginitis. Een uitzondering hierop kan een infectie met een mycobacterium zijn, die ook chronisch kan verlopen en daarbij een duidelijk verdikt en door chronisch infect gekenmerkt beeld vertoond bij PA onderzoek.
      
      
      
        Een andere bekende andere vorm van proliferatieve, dus met ontstekingsverschijnselen gepaard gaande tendovaginitis, is de reactie op reumatoïde artritis waarbij een agressieve ontstekingsreactie ontstaat in het slijmvlies met uiteindelijk aantasting ook van de pezen. 
        Andere met ontstekingverschijnselen gepaard gaande peesschede-ontstekingen ontstaan bij de neerslag van kristallen in het peesschede weefsel, zoals urinezuur bij jicht, calciumzouten zoals tendinitis calcinosis of calcium pyrophosphaat bij pseudojicht dan wel deposities van amyloid bij amyloidose. Ook bij sarcoidose, een systemische auto-immuunziekte, kunnen deposities in de pees en peeskokers aanleiding geven tot ontstekingsreacties. 
      
      
      
        Echter de meest voorkomende afwijking is een tendovaginitis of tenosynovitis crepitans of stenosans. Hierbij is er een mechanische belemmering van het glijden van de pees door een koker, zoals bijvoorbeeld bij de ziekte van Quervain, waarbij de strekkers van de duim betrokken zijn of de trigger fingers waarbij de buigpezen van de vingers vastlopen in de ingang van de buipeeskoker tijdens hun bewegingen. 
        Hierbij is de constante beweging van een pees door de nauwe opening van de buigpeeskoker uiteindelijk de reden, dat er een mechanische ontstekingsreactie ontstaat.  Hierbij wordt de ingang van de buigpeeskoker verdikt en ontstaat fibrose wat als resultaat heeft, dat er een mechanische belemmering is voor het glijden van de buigpees door oedeem van de pees. Uiteindelijk wordt de beweging geblokkeerd door de knobbel die is ontstaan in deze peesmassa.
      
      
      
        Aanvankelijk is deze tendovaginitis stenosans gekarakteriseerd door heftige lokale pijn, zwelling, roodheid, en af en toe crepiteren. In de beginfase of bij het verergeren van een chronisch beeld kan de tenosynovitis excudatief zijn: er ontstaat een overmaat aan vocht in de buigpeeskoker. Uiteindelijk verdikt en fibroseert de ingang van de buigpeeskoker. Bij histologisch onderzoek is er maar zelden sprake van echte ontstekingsverschijnselen in het slijmvlies maar meer sprake van verdikking en fibrosering in de wand van de peeskoker. Het risico om tendovaginitis stenosans na het 30ste levensjaar te krijgen is bij niet-diabeten circa 2.2% en bij insuline afhankelijke personen 10%.
      
      
      
        Opvallend is dat mensen die last hebben van trigger fingers ook vaak hinder ondervinden passend bij een carpaal tunnel syndroom of de ziekte van Quervain, waarbij er een tendovaginitis is van de strekkers van de duim en epicondylitis lateralis aan de tenniselleboog. Dit zogenaamde clusteren van deze verschijnselen doet vermoeden dat er sprake is van een predispositie of een systemisch proces wat nog niet verder is gedefinieerd (1). 
      
      
      
        Ook opvallend is dat het meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen en dat de hoogste incidentie van bijvoorbeeld trigger fingers op de leeftijd van gemiddeld 55 tot 60 jaar oud voorkomt. Ondanks een toename van de repeterende handelingen in de laatste jaren, zoals het gebruik van keyboard, PDA’s, mobiele telefoons en gameboys is er geen duidelijke toename van het aantal patiënten die deze afwijkingen op jongere leeftijd krijgen (1,2,3). Waarschijnlijk ligt de verklaring in het feit, dat er een tijd overheen moet gaan en een bepaalde drempel moet worden overschreden om uiteindelijk klachten te krijgen en dat deze jonge mensen nog niet zo ver zijn dan wel een hogere drempel hebben waarbij zij uiteindelijk klachten krijgen.
        Een argument voor een mechanische overbelasting van de pezen dat het meestal in de dominante hand voorkomt. Ook de relatie tussen zwaar manueel werk of repeterende buigbewegingen en het ontstaan van trigger fingers doet vermoeden dat er toch enig verband bestaat tussen deze mechanische activiteiten en het ontstaan van deze afwijkingen in de buigpeeskoker (1,2,3). 
        Echter in de literatuur is de relatie tussen zwaar en/of repetitief manueel werk omstreden. Trezes et al vond, dat er geen verschil was in het voorkomen van tendovaginitis in de vorm van trigger fingers in de normale populatie en de individuen die manueel werk verrichten (7). Ook Andreu et al constateerden, dat de incidentie van handklachten in een "gezonde" populatie hoog is en dat de tenovaginitis klachten gevonden in de manueel repetitief werk verrichtende populatie niet automatisch aan de arbeidsomstandigheden kunnen worden toegeschreven. Hand belastend werk kan volgens deze onderzoekers wel sommige handpijn syndromen verergeren (8). Daartegenover staat het onderzoek Kurppa et al bij 2 groepen personeelsleden van een vleesverwerkende industrie. Hierbij zagen zij, dat de groep met hand belastende activiteiten in een periode van 31 maanden een jaarlijkse incidentie van tendovaginitis van 25,3% bij de vrouwelijke inpaksters, 16,8 bij de vrouwelijke worstmaaksters en 12,5% bij de manlijke vleessnijders had, tegen 1% bij de groep werknemers zonder handbelastende activiteiten (9). Ook Luopajarvi et al vonden een mogelijk verband tussen de incidentie van tendovaginits van de handen en de mate van handbelasting bij de vergelijking tussen 152 inpaksters aan een lopende band en 133 verkoopsters (10).
      
      
      
        Wanneer men wil aantonen, dat het risico van een individu vergroot is op het verkrijgen van letsel door blootstelling aan repetitieve handelingen, refereert men altijd aan deze observationele epidemiologische studies. Deze studies gaan uit van de observatie, dat er in een populatie een bepaalde ziekte meer voorkomt en men blootgesteld is aan repetitieve handelingen. Tevens is er de vooronderstelling, dat repetitieve handelingen een excessieve belasting veroorzaken op weefsel en daarmee de ziekte induceren. Helaas is er vrijwel geen evidence door gecontroleerde interventie studies, dat het wegnemen van de belasting daadwerkelijk het aantal ziektegevallen zal doen verminderen. Tevens is het duidelijk, dat de pathogenese van vele hand- en onderarmsklachten veel complexer is en sterk afhankelijk zijn van psychosociale en culturele invloeden. Daarnaast lijden al deze studies onder het manco, dat er een gebrek is aan consensus over het stellen van een juiste klinische diagnose en het classificeren van ziektebeelden (6,11,12).
        Kortom het is slechts van beperkt belang te refereren aan dergelijke studies voor het individuele geval waarbij er een causale relatie tussen de medische conditie en de werkzaamheden moet worden vastgesteld.
      
      
      
        In de casus van de heer [appellant] is het mijns inziens zinvoller een vergelijking te trekken met die condities waarbij het causale verband veel eenvoudiger ligt zoals bij bijvoorbeeld sportactiviteiten waar een bepaalde pees of spier extreem repetitief wordt belast en uiteindelijk klachten geeft (14,15). In deze gevallen is de causaliteit even evident als in het geval van betrokkene: extreme overbelasting geeft uiteindelijk verschijnselen van de belaste pees en of spier.De reden waarom betrokkene pas na geruime tijd betrokken klachten kreeg van de vingers is niet te achterhalen. Doorgaans is er sprake van een cumulatief trauma waarbij blijkbaar een bepaalde grens moet worden overschreden. Literatuur gegevens over dit fenomeen zijn niet voorhanden.
      
      
      
      
        
          Voordat betrokkene op 13.04.1999 vanwege klachten aan zijn rechterhand uitviel voor zijn werkzaamheden heeft hij gedurende een aantal jaren in elk geval 200 tot 400 doppen per werkdag met de hand op flessen gedraaid.
        
        
          In hoeverre acht u het aannemelijk dat deze werkomstandigheden (mede) een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van de klachten die betrokkene omstreeks 13.04.1999 aan de rechterhand had?
        
      
      
      
        Gezien het feit, dat betrokkene dag in dag uit dezelfde repetitieve handeling verrichtte met zijn dominante rechterhand gedurende een fors aantal jaren (gemiddeld uitgaande van 300 doppen per dag gedurende vier dagen per week, 47 weken over acht jaar er ongeveer een half miljoen doppen zijn aangedraaid) en daarbij altijd dezelfde twee vingers het meest belast zijn, te weten de wijs- en de middelvinger, mag worden aangenomen, dat dit toch wel enig effect heeft op de conditie van de hand. 
      
      
      
        Wellicht is er ook sprake van enige predispositie gezien de bijkomende carpaal tunnel syndroom klachten. In mijn ervaring zien wij regelmatig patiënten die tijdens die specifieke activiteiten die zij met de vingers doen juist aan die vingers hun tendovaginitis klachten ontwikkelen en maar zelden aan de niet belaste, niet dominante zijde. In de literatuur is deze voorkeur voor de dominante zijde  duidelijk beschreven (1,2,3).
        De relatie tussen de tenovaginitis klachten en de afwijkingen die gevonden zijn bij de eerste operatie door plastisch chirurg [plastisch chirurg] lijken duidelijk aan elkaar gerelateerd. Betrokkene gaf aan, dat er langzaam progressieve pijnklachten ontstonden met name bij het gebruik van de tweede en derde vinger. Tijdens de exploratie door collega [plastisch chirurg] werd er een forse hoeveelheid vocht gezien in de buigpeeskoker als uiting van een lokale irritatie reactie dan wel stenosering van de buigpeeskoker. Ondanks het feit dat er geen duidelijke triggering waarneembaar was, was er wel sprake van crepitus, een andere aanwijzing dat er sprake was van een morfologische verandering van de buigpees en buigpeeskoker. Derhalve is de diagnose tendovaginitis terecht gesteld. 
      
      
      
        Dat hierbij ook nog complicaties optraden in de vorm van verlittekening van de digitaalzenuwen is een zeer zeldzaam voorkomende complicatie van de ingreep en heeft verder weinig van doen met de primaire aandoening. De klachten die passen bij het carpaal tunnel syndroom zouden dan in lijn zijn met de al eerder opgemerkte coïncidentie van trigger fingers en carpaal tunnel syndroom bij een bepaalde patiënt. Het beloop van de aandoening bij betrokkene is aspecifiek voor dit soort klachten. Meestal duidt het niet- reageren van deze tendovaginitis op een corticosteroid injectie op een al langer bestaand probleem, hetgeen overeenkomt met het verhaal van betrokkene. Dat al na veertien dagen het effect wordt beoordeeld is in mijn ogen te vroeg. Doorgaans is het verstandiger circa zes tot acht weken te wachten, voordat het effect van een corticosteroid injectie wordt beoordeeld. 
      
      
      
        Wat ook nog een mogelijkheid had kunnen zijn is, dat er sprake was van een schimmelinfect wat de specifieke reactie op de trigger finger release had kunnen verklaren. Specifieke kweken hiervoor zijn noodzakelijk, routinekweken laten doorgaans geen schimmels of mycosen zien in de kweek. Gezien het beloop tot op heden, waarbij betrokkene nog steeds pijnklachten aangeeft, maar geen zeer forse zwelling meer heeft mag worden aangenomen dat het minder waarschijnlijk is dat deze diagnose is gemist. 
        De normale uitslagen van het laboratoriumonderzoek maken de kans  zeer klein, dat er sprake is van een infectieuze of systemische afwijking(reuma). Ook het feit, dat rust geen verlichting van de klachten geeft (zeker niet na zo’n korte tijd) zegt niks over het al dan niet aanwezig zijn van een belastingsafhankelijke synovitis. Bij chronische klachten zal een periode van zes tot acht weken rust eigenlijk maar zelden resulteren in het volledig verdwijnen van de klachten. Over het algemeen zullen dezelfde klachten opnieuw optreden bij belasting als de immobilisatie wordt opgeheven. De uitslag van het pathologisch anatomisch onderzoek waarbij de suggestie werd gedaan, dat er mogelijk sprake was van een angiolipoompje beschouw ik als niet relevant. De uitspraak wordt blijkbaar gedaan op basis van de aanwezige capilaire vaatspruiten, want lipoblastaire kenmerken werden niet aangetoond. Tevens zou de tumor al aanwezig moeten zijn geweest bij de operatie van [plastisch chirurg] (Echoverslag van 13.03.2000 van Van Wijngaarden, radioloog, maakt geen melding van een tumor) en de plastisch chirurg die het materiaal heeft ingestuurd heeft er geen aanleiding in gezien om een simpele reexcisie te verrichten daar er blijkbaar geen klinische verdenking voor deze tumor aanwezig was. Ook bij de later volgende operaties zijn er geen meldingen gemaakt van angiolipomen. Vaat uitgroei is een normaal verschijnsel bij de genezingsreactie van geprikkeld weefsel zoals bij tendovaginitis, dus een toename van vaatstructuren naast de geïrriteerde peeskoker mag als normaal worden beschouwd. 
      
      
      
      
        
          Indien u van mening bent dat de werkomstandigheden in het geheel geen rol hebben gespeeld, wilt u dan aangeven welke omstandigheden de klachten wel hebben veroorzaakt?
        
      
      
      
        Niet van toepassing; ik ben van mening dat er wel degelijk sprake is van doorslaggevende invloed van de werkomstandigheden van betrokkene op zijn ziekte beeld. 
      
      
      
        
          Indien u van mening bent dat de werkomstandigheden naast andere omstandigheden een rol hebben gespeeld, wilt u dan aangeven in welke mate dat het geval is, en zo ja op welke termijn, betrokkene naar verwachting soortgelijke klachten aan de rechterhand zou hebben ontwikkeld?
        
      
      
      
        Het is onmogelijk hier een uitspraak over te doen. Doorgaans zien wij patiënten op de leeftijd van rond de 50 jaar met deze klachten, echter tendovaginitis kan op iedere leeftijd voorkomen, zelfs bij pasgeborenen. Derhalve is er geen uitspraak te doen over de leeftijd waarop dit bij deze individuele cliënt zou zijn opgetreden. Zoals eerder gemeld is de grootste groep patiënten met tendovaginitis zo rond de 50 jaar. Dat er mogelijk ook niet-werkomstandigheid gerelateerde klachten een rol spelen, kan ik niet beoordelen daar de arbeidsrelatie door het lang slepende conflict duidelijk negatief is beïnvloed. Deze psycho-sociale factoren kunnen uiteraard een rol spelen maar zijn zeker niet de oorzaak van de klachten maar kunnen zelfs wellicht ook het gevolg zijn van de klachten (5,6). Naast de werkomstandigheden kon ik bij anamnese en de meegestuurde gegevens geen nadere omstandigheden vaststellen die mogelijk tot een overbelastingsfenomeen zouden kunnen leiden.
      
      
      
        
          Wilt u uw antwoorden op de hiervoor onder 1. tot en met 3. geformuleerde vragen motiveren, zo mogelijk met verwijzing naar relevante medische literatuur, en bij uw antwoorden ook andere door u relevant geachte feiten uit het medisch dossier van betrokkene betrekken?
        
      
      
      
        Zie de beantwoording van de vragen zoals hierboven beschreven.
      
      
      
        
          Geeft het door u gedane onderzoek u aanleiding tot het maken van opmerkingen, die mogelijk van belang zijn voor het geschil tussen partijen over de oorzaak van de in April 1999 bestaande klachten aan de rechterhand van betrokkene?
        
      
      
      
        neen.” 
      
    
    
      4.11
      In een brief van 3 september 2012 aan de advocaat van [geïntimeerde] is [deskundige] ingegaan op de reactie van deze advocaat op het concept rapport. Ofschoon deze reactie geen deel uitmaakt van het ter griffie gedeponeerde rapport, zal het hof bij de beoordeling van het rapport (naar aanleiding van de door [geïntimeerde] op het rapport uitgeoefende kritiek) wel rekening houden met de inhoud van de brief. Uit genoemde brief van [deskundige] volgt dat hij naar aanleiding van de brief van de advocaat van [geïntimeerde] het concept rapport op een enkel punt heeft aangepast. dat blijkt ook uit vergelijking van het concept rapport met het definitieve rapport. Met zijn brief en de aanpassingen in het concept rapport heeft [deskundige] voldaan aan de hem gegeven opdracht om de reacties van partijen op zijn concept rapport te bespreken. Dat hij dat heeft gedaan in een afzonderlijke brief en niet in een paragraaf van het definitieve rapport, acht het hof van ondergeschikt belang. 
    
    
      4.12
      
        [geïntimeerde] heeft het rapport van [deskundige] bekritiseerd. Zij baseert deze kritiek grotendeels op een rapport van [betrokkene]  werkt als praktiserend arts (hij is gespecialiseerd in de klinische pathologie) en als jurist (hij is hoogleraar methodologie en aansprakelijkheid aan de Erasmus Universiteit). 
    
    
      4.13
      Het hof neemt voor de beoordeling van deze kritiek zijn uitgangspunt in het arrest van de Hoge Raad van 9 december 2012 (ECLI:NL:HR:2013:BT2921), waar de Hoge Raad overwoog: “Vooropgesteld moet worden dat voor de rechter een beperkte motiveringsplicht geldt ten aanzien van zijn beslissing om de bevindingen van deskundigen al dan niet te volgen. Wel dient hij bij de beantwoording van de vraag of hij de conclusies waartoe een deskundige in zijn rapport is gekomen in zijn beslissing zal volgen, alle terzake door partijen aangevoerde feiten en omstandigheden in aanmerking te nemen en op basis van die aangevoerde stellingen in volle omvang te toetsen of aanleiding bestaat van de in het rapport geformuleerde conclusies af te wijken. Ingeval partijen, door zich te beroepen op de uiteenlopende zienswijzen van de door haar geraadpleegde deskundigen, voldoende gemotiveerde standpunten hebben ingenomen en voldoende duidelijk hebben aangegeven waarom zij het oordeel van een door de rechter benoemde deskundige al dan niet aanvaardbaar achten, geldt het volgende. Indien de rechter in een geval waarin de opinie van andere, door een der partijen geraadpleegde, deskundigen op gespannen voet staat met die van de door de rechter benoemde deskundige, de zienswijze van deze deskundige volgt, zal de rechter zijn beslissing in het algemeen niet verder behoeven te motiveren dan door aan te geven dat de door deze deskundige gebezigde motivering hem overtuigend voorkomt. Wel zal de rechter op specifieke bezwaren van partijen tegen de zienswijze van de door hem aangewezen deskundige moeten ingaan, als deze bezwaren een voldoende gemotiveerde betwisting inhouden van de juistheid van deze zienswijze. Volgt de rechter echter de zienswijze van de door hem benoemde deskundige niet, dan gelden in beginsel de gewone motiveringseisen en dient hij zijn oordeel dan ook van een zodanige motivering te voorzien, dat deze voldoende inzicht geeft in de daaraan ten grondslag liggende gedachtegang om deze zowel voor partijen als voor derden, daaronder begrepen de hogere rechter, controleerbaar en aanvaardbaar te maken (zie voor een en ander HR 5 december 2003, LJN AN8478, NJ 2004/74; HR 19 oktober 2007, LJN BB5172 en HR 8 juli 2011, LJN BQ3519).” 
    
    
      4.14
      Het hof neemt verder in aanmerking dat het deskundigenbericht van [deskundige] is uitgebracht in het kader van het ontzenuwen door [geïntimeerde] van het vermoeden dat de peesschedeontsteking van [appellant] door zijn werk is ontstaan. Wanneer het hof [geïntimeerde] (gedeeltelijk) volgt in haar kritiek op het rapport van [deskundige], betekent dit nog niet dat [geïntimeerde] dat vermoeden heeft ontzenuwd. 
    
    
      4.15
      
        [geïntimeerde] heeft er allereerst op gewezen dat [deskundige] niet haar keuze als deskundige was. Een plastisch chirurg is niet betrokken bij de primaire diagnostiek van aandoeningen zoals in deze kwestie aan de orde, aldus [geïntimeerde]. Het hof volgt [geïntimeerde] niet in dit betoog. [deskundige] is weliswaar plastisch chirurg, maar hij is verbonden aan de afdeling Plastische, reconstructieve en Handchirurgie van het AMC. Deze afdeling, waaraan enkele plastische chirurgen zijn verbonden, maakt deel uit van een academisch ziekenhuis en is onder meer gespecialiseerd in de behandeling van letsels aan de hand en pols. Het enkele feit dat [deskundige] plastisch chirurg is, betekent dan ook niet dat hij niet betrokken is bij de diagnostiek van aandoeningen aan de hand als hier aan de orde, zoals [geïntimeerde] suggereert. 
    
    
      4.16
      Volgens [geïntimeerde] is de beschrijving van de medische voorgeschiedenis van [appellant] niet volledig. In het concept-rapport werd ten onrechte geen melding gemaakt van een elleboogfractuur rechts en een trauma van de rechterduim, stelt zij. Het hof stelt vast dat de elleboogfractuur en de rechterduim in het definitieve rapport wel worden vermeld. In zijn brief aan de advocaat van [geïntimeerde] heeft [deskundige] daarover het volgende opgemerkt:“De ontbrekende medische voorgeschiedenis betreft een probleem van de elleboog, dat ik net zo min als de in de huisartsrapportage genoemde lumbago klachten kan relateren aan de peesproblemen van de hand van de heer [appellant]. Ik zie dan ook niet in waarom dit een cruciaal punt kan zijn. Wel ben ik het met de heer Blokhuis eens, dat het onder het kopje “voorgeschiedenis” volledigheidshalve had moeten staan. Hetzelfde geldt voor het trauma van de duim eind 1999. Echter ook hier gaat het om een feit, dat in geen enkele relatie staat met de peesontsteking van betrokkene. Het ontbreken van deze feiten is wel een omissie mijnerzijds en de tekst is dienovereenkomstig aangepast.”Naar het oordeel van het hof heeft [deskundige] met deze toelichting de kritiek van [geïntimeerde] afdoende weerlegd. Het hof neemt daarbij in aanmerking dat [geïntimeerde] niet aannemelijk heeft gemaakt dat de in het concept-rapport ontbrekende voorvallen relevant zijn voor het antwoord op de vraag of sprake is van een verband tussen de peesschedeontsteking en het werk van [appellant] bij [geïntimeerde].
    
    
      4.17
      Volgens [geïntimeerde] heeft [deskundige] in zijn onderzoek onvoldoende aandacht besteed aan het diagnostisch proces bij [appellant]. [geïntimeerde] verwijst in dat verband naar het rapport van dr. Giard, die stelt dat [deskundige] heeft nagelaten zich af te vragen om welk syndroom of ziekteproces het ging nadat [appellant] zich bij de bedrijfsarts meldde met pijnklachten aan zijn rechtervingers. De aanduidingen “peesschede-ontsteking”, “triggerfinger”, “irritatie van buigpezen” en “carpale tunnelsyndroom” worden al te vanzelfsprekend gehanteerd in het rapport, omdat het klachtendiagnoses betreft, die globaal aan de hand van klachten worden gedefinieerd. [deskundige] heeft geen argumenten aangedragen op grond waarvan de diagnoses die werden gesteld door de behandelaars achteraf kunnen worden gerechtvaardigd (of betwijfeld). Aan het uitblijven van therapie-effecten heeft hij geen aandacht geschonken, terwijl afgevraagd kan worden of de diagnosestelling wel juist is geweest, gezien het uitblijven van gunstige behandelingsresultaten, aldus [geïntimeerde] (in navolging van dr. Giard). 
    
    
      4.18
      Het hof stelt vast dat [deskundige] aan de hand van het medisch dossier zeer uitvoerig heeft beschreven wat de bevindingen waren van de behandelend artsen betreffende de klachten van [appellant] over vingers van zijn rechterhand en welke behandelingen hebben plaatsgevonden. Op basis van die bevindingen heeft ook [deskundige] de diagnose tendovaginitis gesteld (vgl. het slot van de paragraaf “samenvatting en voorlopige conclusie” van zijn rapport en de beantwoording van de eerste vraag). In zijn antwoord op de vraag naar de aannemelijkheid van een relatie tussen de klachten van [appellant] en de werkomstandigheden is [deskundige] (nogmaals) ingegaan op de vraag of de diagnose tendovaginitis wel de juiste diagnose is en heeft hij die vraag, gemotiveerd, bevestigend beantwoord. Ook in zijn brief aan de advocaat van [geïntimeerde] is [deskundige] op de diagnose ingegaan. Hij heeft het volgende geschreven:“Voor wat betreft uw kanttekeningen bij de concept rapportage kan ik uw vragen betreffende de diagnose die door mij gesteld is, alsmede de gronden waarop die diagnose is gebaseerd, niet begrijpen. Ik wil u adviseren mijn uiteenzetting op pag en 16 van de concept rapportage zorgvuldig te lezen (“Derhalve is de diagnose tendovaginitis terecht gesteld”). Dat ik in de therapie effecten van de ingestelde behandeling geen reden zie voor twijfel aan de juistheid van de diagnose komt doordat ik als plastich chirurg niet uitga van “simpele lineaire modellen”. Er is geen therapie die een 100% genezing geeft en het is bekend (en dat niet alleen op basis van mijn eigen ervaring), dat een release van de peeskoker bij tendosynoviitis niet altijd een volledig herstel en pijnvrijheid als resultaat heeft.”Ten aanzien van de suggestie van de medisch adviseur van [geïntimeerde] dat de klachten zijn veroorzaakt door een angiolipoom schreef [deskundige] in die brief:“Het door [chirurg 2] verwijderde weefsel is onderzocht door de pathaloog anatoom. Deze concludeerde, dat er sprake was van weke delen met een morfologisch beeld dat zou kunnen passen bij angiolipoompjes. Dit op basis van aanwezige capillaire vaatspruiten, want lipoblastaire kenmerken werden niet aangetoond. Het is hier dus een uitspraak dat er mogelijk sprake zou kunnen zijn van een angiolipoma. Het moge duidelijk zijn, dat een ervaren plastisch chirurg als [chirurg 2], indien hij het PA-beeld zou kunnen rijmen met de kliniek, hij daarmee een duidelijke oorzaak van de klachten heeft kunnen aantonen, en dienovereenkomstig de patiënt te behandelen. Dat betekent dus niet doorsturen naar een ander ziekenhuis, maar deze goedaardige afwijking zelf verwijderen, hetgeen een eenvoudige handeling is.” Daarmee heeft [deskundige] naar het oordeel van het hof de suggestie dat de klachten van [appellant] (gedeeltelijk) zijn te verklaren door een angiolipoom afdoende weerlegd.
    
    
      4.19
      De conclusie is dat [deskundige] met zijn rapport en met de brief aan de advocaat van [geïntimeerde] de kritiek betreffende de gestelde diagnose afdoende heeft gemotiveerd. Het hof volgt [geïntimeerde] dan ook niet in haar kritiek op dit punt. 
    
    
      4.20
      
        [geïntimeerde] heeft er vervolgens op gewezen dat [deskundige] in zijn rapport is uitgegaan van onjuiste gegevens over de belasting van [appellant] in zijn werk voor [geïntimeerde] en over de activiteiten van [appellant] naast dat werk. Uit de rapporten van Cordaet volgt volgens [geïntimeerde] dat [appellant] gedurende zijn actieve dienstverband voor [geïntimeerde] gemiddeld 75 dagen per jaar vanwege arbeidsongeschiktheid niet heeft gewerkt. Daarnaast zou [appellant] op forse schaal hebben bijgeklust. 
    
    
      4.21
      
        [appellant] heeft betwist dat hij gemiddeld 75 dagen per jaar arbeidsongeschikt is geweest. Volgens hem heeft [geïntimeerde] hem geregeld niet onmiddellijk hersteld gemeld wanneer hij na een periode van arbeidsongeschiktheid weer begon te werken. [appellant] heeft deze stelling echter niet onderbouwd, bijvoorbeeld dor aan de hand van een concreet voorbeeld te adstrueren dat hij niet tijdig is hersteld gemeld door [geïntimeerde]. Het hof gaat er dan ook aan voorbij. Haar stelling dat [appellant] op forse schaal bijkluste, heeft [geïntimeerde] onder meer gebaseerd op het feit dat de (vorige) advocaat van [appellant] namens [appellant] aanspraak heeft gemaakt op een bedrag van € 500,-- per maand aan schade vanwege het mislopen van “zwart werk”. [appellant] heeft niet weersproken dat aanspraak is gemaakt op dit bedrag en evenmin dat dit bedrag is opgevoerd in verband met de inkomsten uit “bijklussen”. Daarmee heeft hij onvoldoende weersproken dat hij gedurende zijn werkzaamheden bij [geïntimeerde] (niet slechts incidenteel, in en om het eigen huis), maar structureel bijkluste. [deskundige] heeft in zijn rapport wel in aanmerking genomen dat [appellant] incidenteel bijkluste. Uit de sociale anamnese in het rapport volgt dat [deskundige] ook bekend was met het feit dat [appellant] sinds enige tijd in zijn eigen bedrijf activiteiten ontplooit. Met het feit dat [appellant] gedurende zijn actieve dienstverband meer dan incidenteel bijkluste en gemiddeld 75 dagen per jaar arbeidsongeschikt was, was hij echter niet bekend. (Dat is overigens niet te wijten aan het verrichten van onvoldoende onderzoek door [deskundige], maar aan het niet in het geding brengen van de rapporten van Cordaet door [geïntimeerde]). Het hof ziet in een en ander reden om, gebruikmakend van zijn bevoegdheid op grond van artikel 194 lid 5 Rv, [deskundige] te verzoeken aanvullend te rapporteren. In het aanvullend rapport dient [deskundige] in te gaan op de vraag of en in hoeverre de informatie over het bijklussen en het aantal arbeidsongeschiktheidsdagen van [appellant] hem reden geeft om zijn rapport aan te passen of van een toelichting te voorzien. 
    
    
      4.22
      In haar akte uitlating deskundigenbericht heeft [geïntimeerde] onder meer de volgende aan [deskundige] te stellen vragen geformuleerd:a. In hoeverre acht u het aannemelijk dat de werkomstandigheden van betrokkene als oorzakelijke factor voor de huidige klachten (het hof leest: en) afwijkingen van betrokkene een rol hebben gespeeld. Wilt u hierbij niet alleen de uitgeoefende werkzaamheden betrekken, maar voorts alle andere reële feiten, zoals die uit het (medisch) dossier zijn gebleken (bijv. de toename van de klachten, de diverse andere traumatan aan de betreffende hand)?”b. Indien u van mening bent dat de werkomstandigheden (mede) een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van de huidige klachten en afwijkingen bij betrokkene, wilt u dan gemotiveerd aangeven waarom u van mening bent dat zulks het geval is? Kunt u voorts aangeven op welk tijdstip de relatie tussen de door betrokkene ondervonden klachten en de werkzaamheden gelegd werd c.q. duidelijk werd?c. Indien u van mening bent dat naast de werkomstandigheden van betrokkene ook andere factoren hebben bijgedragen tot het ontstaan van de thans door u, op uw vakgebied, bij betrokkene vastgestelde huidige klachten, wilt u dan aangeven in welke mate  u van mening bent dat zulks het geval is geweest?”Het hof heeft deze vraagstelling in grote lijnen overgenomen. [geïntimeerde] betoogt nu, naar het hof begrijpt, dat aan [deskundige] ten onrechte een vraag over het causaal verband tussen de belasting op het werk en de klachten van [appellant] is voorgelegd. Nu de gewraakte vraag van [geïntimeerde] zelf afkomstig is, heeft [geïntimeerde] haar betoog dat de vraag ten onrechte is gesteld onvoldoende onderbouwd. Uit het rapport volgt dat [deskundige] zich ook in staat heeft geacht de vraag te beantwoorden. Dat volgt ook uit zijn brief aan de advocaat van [geïntimeerde]. In deze brief gaat [deskundige] uitvoerig in op het verwijt dat hij ten onrechte een verband legt tussen de klachten van [appellant] en de werkomstandigheden bij [geïntimeerde]. [deskundige] heeft in dat verband onder meer geschreven:“Uit uw vragen maak ik op, dat het mij niet gelukt is u duidelijk te maken, dat epidemiologische studies die wel of geen verband aantonen bij grote groepen werknemers niet zinvol zijn om een uitspraak te doen over de relatie tussenbepaalde handelingen en afwijkingen bij individuen. Om klachten en verschijnselen bij patiënten te kunnen begrijpen en te behandelen gebruik ik net zoals ieder ander praktiserend arts literatuur die specifieke afwijkingen aan specifieke omstandigheden/activiteiten koppelt. Dat is een keuze die ik dus niet alleen maak. Daarbij werken wij met waarschijnlijkheden en niet zoals u wenst met zekerheden. “Het hof begrijpt het rapport, en de brief, van [deskundige] zo dat epidemiologische studies wel relevant zijn voor het antwoord op de vraag of in een individueel geval sprake is van een verband tussen klachten en werkomstandigheden, maar dat bij het uiteindelijke oordeel over dat verband, dat altijd een waarschijnlijkheidsoordeel is, de individuele situatie van de betrokkene (diens belasting en diens klachten) de doorslag geeft. Het hof acht deze benadering van [deskundige] juist. Daarbij acht het hof van belang dat de door [deskundige] aangehaalde epidemiologische studies niet eenduidig zijn over het verband tussen tendovaginitis en belasting van de vingers. Uit de studies kan dan ook niet worden afgeleid dat dit verband in een individueel geval niet aannemelijk kan worden geacht. 
    
    
      4.23
      Van belang is dat [deskundige] in zijn rapport heeft verwezen naar studies waaruit volgt dat sprake is van een verband tussen sportactiviteiten waarbij extreme belasting van een spier of pees plaatsvindt en “verschijnselen van de belaste pees en of spier”. Het is het hof niet duidelijk of in die gevallen ook sprake is van tendovaginitis en of de belasting vergelijkbaar is met de belasting die ontstaat bij het gedurende een lange periode enkele honderden malen per dag draaien van een dop op een fles. Het hof zal de deskundige op dit punt om een toelichting vragen.
    
    
      4.24
      De slotsom is dat het hof [deskundige] zal verzoeken een aanvullend rapport uit te brengen. Het hof ziet, zoals volgt uit wat hiervoor is overwogen, geen enkele reden om een andere deskundige te benoemen. [deskundige] heeft zich bereid verklaard aanvullend te rapporteren. Het aanvullend voorschot komt opnieuw voor rekening van [geïntimeerde]. Bij een uurtarief van € 150,- ex BTW en een te verwachten tijdsbesteding van 5 uren bedraagt het aanvullend voorschot € 907,50. Het hof zal het voorschot voorlopig op dat bedrag vaststellen. Indien een van partijen zich daarmee niet kan verenigen, zal het hof op de bezwaren van die partij tegen het voorschot beslissen.
    
  
  
    
      5De beslissing
    
       Het gerechtshof:
       alvorens nader te beslissen:
       beveelt een aanvullend deskundigenonderzoek door [deskundige] naar de volgende vragen:
       1.	Leidt het feit dat [appellant] gedurende zijn actieve dienstverband structureel kluswerkzaamheden (met name bouwwerkzaamheden) verrichtte en/of gemiddeld 75 dagen per jaar arbeidsongeschikt was er toe dat u uw rapport van 5 september 2012 en de door u in dat rapport gegeven antwoorden dient te herzien en/of aan te vullen?Zo ja, wilt u aangeven tot welke herzieningen/aanvullingen deze feiten leiden?Wilt u uw antwoord toelichten?
       2.	Wilt u de verwijzing in genoemd rapport naar het verband tussen sportactiviteiten en de belasting van spieren en pezen toelichten en daarbij aandacht geven aan de volgende aspecten:-	 de aard van de belasting bij de sportactiviteiten;-	de aard van de klachten aan pezen en/of spieren (is ook sprake van tendovaginitis?)-	de relevantie van dat verband bij sprotactiviteiten voor de situatie van [appellant]?bepaalt dat de deskundige op de voet van het bepaalde in artikel 198 Rv bij zijn onderzoek partijen (via hun advocaten) in de gelegenheid zal stellen opmerkingen te maken en verzoeken te doen en dat hij daarvan in zijn rapport melding dient te maken waarbij van de inhoud van de gemaakte opmerkingen en gedane verzoeken moet blijken;bepaalt dat de deskundige zijn concept-rapport aan partijen zal doen toekomen, partijen een termijn zal stellen waarbinnen zij op het concept-rapport kunnen reageren en hij in zijn concept-rapport het commentaar van partijen zal weergeven en bespreken;
    
    
    
      bepaalt dat de griffier aan de deskundige het procesdossier vanaf het tussenarrest van 11 oktober 2011 ter inzage zal geven en beveelt partijen om aan de deskundige alle door deze gewenste inlichtingen te verstrekken;
    
    
    
      bepaalt dat de deskundige het door hem uit te brengen rapport (ondertekend en met redenen omkleed) ter griffie van dit hof (postbus 1704, 8901 CA te Leeuwarden) zal indienen vóór 22 oktober 2013; 
    
    
    
      stelt het te betalen voorschot vast op € 907,50 tenzij het hof anders zal beslissen op een door partijen, of één van hen, uiterlijk op 30 juli 2013 schriftelijk en onder opgave van redenen gedaan verzoek een lager voorschot te voldoen, in welk geval het hof op dat verzoek zal beslissen;
    
    
    
      bepaalt dat de deskundige het onderzoek eerst zal behoeven aan te vangen nadat door partij [geïntimeerde] bij wege van voorschot ter zake van de kosten van het deskundigenonderzoek een bedrag van € 907,50 althans een door het hof vast te stellen ander bedrag, ter griffie van het hof zal zijn gedeponeerd door storting op rekeningnummer 569990637 o.v.v. "deskundigenkosten zaaknummer [nummer] en de griffie daarvan aan de deskundige bericht heeft gegeven;"
    
    
    
      bepaalt dat dit voorschot uiterlijk op 30 juli 2013, althans 14 dagen nadat het hof een ander voorschot heeft vastgesteld) moet zijn voldaan;
    
    
    
      bepaalt dat het onderzoek door de deskundige zal worden verricht onder leiding van het hierbij tot raadsheer-commissaris benoemde lid van het hof, mr. H. de Hek en dat de deskundige zich voor vragen en/of opmerkingen betreffende het onderzoek zal kunnen wenden tot voornoemde raadsheer-commissaris;
    
    
    
      bepaalt dat de griffier een afschrift van dit arrest aan de deskundige zal verzenden;
    
    
    
      bepaalt dat de zaak zal worden verwezen naar de roldatum van dinsdag 19 november 2013 voor memorie na aanvullend deskundigenbericht door beide partijen;
    
    
    
      houdt iedere verdere beslissing aan.
    
    
    
      
        Aldus gewezen door mr. H. de Hek, mr. L. Groefsema en mr. A.M. Koene en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 
      dinsdag 23 juli 2013.