ECLI:NL:CBB:2011:BP6994, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 25-02-2011, AWB 09/1014
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2011-02-25 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: financiering ziekenhuis 
        geen noodzaak tot afwijking beleid
        géén bijzondere omstandigheden
        kosten als gevolg van besmetting MRSA-bacterie vallen binnen het ondernemingsrisico

College van Beroep voor het bedrijfsleven
    
     
    
    
      AWB 09/1014					25 februari 2011
      13950 Wet marktordening gezondheidszorg
    
    
    
     
    
    Uitspraak in de zaak van:
    
    
      Stichting Ziekenhuis Gelderse Vallei, te Ede, appellante,
      gemachtigde: A
      tegen
      de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
      gemachtigden: mr. G.R.J. de Groot en mr. H.M. den Herder, advocaten te 's-Gravenhage.
    
     
    
    
      1.	De procedure
      Appellante heeft bij brief van 29 juli 2009, bij het College binnengekomen op 30 juli 2009, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 19 juni 2009.
      Bij dat besluit heeft verweerster, onder intrekking van haar besluit van 10 november 2008, ongegrond verklaard de bezwaren van appellante gericht tegen haar besluit van 
      27 augustus 2007, waarbij het verzoek van appellante om vergoeding van de door een besmetting met de bacterie MRSA (Meticilline-Resistente Staphilococcus Aureus) binnen haar ziekenhuis veroorzaakte kosten, is afgewezen.
      Op 15 oktober 2009 heeft verweerster een verweerschrift ingediend.
      Op 23 september 2010 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader uiteen hebben gezet. Voor appellante is ter zitting tevens het woord gevoerd door B.  
    
    
    
      2.	De grondslag van het geschil
      2.1 	Beleid
      Bij brief van 1 juli 2004 (Kamerstukken II, 2003-2004, 25 295, nr. 12) heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Tweede Kamer  - onder meer - het volgende bericht.
    
    
    
      "Zorgverzekeraars hebben geen mogelijkheden om geoormerkt extra middelen ter beschikking te stellen. Infectiepreventie, waaronder het MRSA-beleid, is in principe verdisconteerd in de ziekenhuisbudgetten. Ik ben niet van plan om de bekostiging van een MRSA-uitbraak in ziekenhuizen via een specifieke beleidsregel mogelijk te maken. Dit past niet in mijn opvatting dat de ziekenhuizen zelf moeten beslissen op welke wijze zij de financiële risico's van een MRSA-uitbraak willen afdekken.
      Dit laatste ligt anders bij de verpleeghuizen. Verpleeghuizen beschikken niet over professionals zoals ziekenhuishygiënisten en medisch microbiologen of over microbiologische laboratoria. Niettemin zijn verpleeghuizen goed in staat om kleinschalige besmettingen met MRSA adequaat te bestrijden, conform de daarvoor opgestelde richtlijnen en in samenwerking met naburige ziekenhuizen of laboratoria. De kosten die hiermee gemoeid zijn vangen zij op binnen hun, niet specifiek daarvoor geoormerkte, budget. De laatste tijd is een aantal verpleeghuizen echter grootschalig besmet geraakt met MRSA of heeft het te maken gekregen met een lastig te bestrijden stam van de bacterie. De kosten die verpleeghuizen moeten maken om die besmettingen te bestrijden zijn dermate hoog dat die niet op te vangen zijn binnen het instellingsbudget. Binnen de sector wordt slechts een gering aantal verpleeghuizen geconfronteerd met een besmetting met deze financiële consequenties. Ook voor de verpleeghuizen ben ik van oordeel dat in principe de sector zelf dient te voorzien in de kosten van MRSA-bestrijding. (…)"
    
    
    
      De voorgangster van verweerster, het College tarieven gezondheidszorg (hierna: Ctg), heeft op 15 november 2004 de "Beleidsregel (II-719) kosten MRSA" vastgesteld. Deze is op 1 januari 2005 in werking getreden en heeft betrekking op AWBZ-zorg die wordt geleverd door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de functies verblijf en behandeling (verpleeghuizen). In deze beleidsregel is bepaald dat de aanvaardbare kosten van een instelling in een bepaald jaar kunnen worden gewijzigd als gevolg van de nacalculatie op kosten van een uitbraak van MRSA-besmetting.
      2.2	Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
      - Appellante exploiteert het ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede.
      - In 2005 en 2006 is appellante getroffen door een besmetting met de MRSA bacterie. 
      - Op 3 juli 2007 heeft appellante bij verweerster een verzoek ingediend tot vergoeding van een bedrag van € 4.419.838,-- in verband met de kosten die appellante heeft gemaakt ter bestrijding van de uitbraak van de MRSA bacterie.
      - Verweerster heeft dit verzoek bij besluit van 27 augustus 2007 afgewezen.
      - Appellante heeft bij brief van 13 september 2007 verzocht om een inhoudelijke reactie van verweerster op haar verzoek met een verwijzing naar de uitspraak van het College van 21 november 2006, AWB 04/636, (www.rechtspraak.nl: LJN: AZ3603).
      - Bij besluit van 10 november 2008 heeft verweerster appellante medegedeeld bij haar eerdere afwijzing van het verzoek te blijven; verweerster heeft dit besluit als besluit in primo aangemerkt en appellante de gelegenheid geboden een bezwaarschrift in te dienen.
      - Bij brief van 15 december 2008 heeft appellante een bezwaarschrift ingediend.
      - Op 23 maart 2009 is appellante naar aanleiding van haar bezwaren door verweerster gehoord.
      - Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
    
    
    
      3.	Het bestreden besluit en het nadere standpunt van verweerster
      Bij het bestreden besluit heeft verweerster - samengevat - het volgende overwogen.
      Voor de algemene ziekenhuizen geldt het stelsel van de zogenaamde functiegerichte budgettering. Een ziekenhuisbudget wordt samengesteld op basis van ongeveer 100 beleidsregels. Daarvan zijn de Beleidsregels Functiegerichte Budgettering en Aanpassingen Aanvaardbare Kosten Algemene Ziekenhuizen de belangrijkste. Alle beleidsregels bevatten normatieve bedragen, waaruit zowel de ziekenhuiszorg als de operationele kosten gedekt moeten worden. De beleidsregels geven geen specifiek bestedingsdoel aan; er bestaat substitutievrijheid van de budgetcomponenten als het om de uitgaven gaat. De beleidsregels voorzien niet in een bedrag dat bedoeld is om kosten die het gevolg zijn van uitbraak van infectieziektes te dekken. De gemaakte kosten worden geacht gedekt te worden door het budget dan wel uit de Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK) te worden bekostigd.  
      De Beleidsregel kosten MRSA is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en die wordt geleverd door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de functies verblijf en behandeling (verpleeghuizen) en is niet van toepassing op ziekenhuizen. Verweerster verwijst naar de hiervoor aangehaalde brief van 1 juli 2004 van de Minister van VWS waarin wordt aangegeven dat infectiepreventie, waaronder het MRSA-beleid, in principe is verdisconteerd in de ziekenhuisbudgetten. Daarbij heeft de minister uitdrukkelijk te kennen gegeven niet van plan te zijn om, anders dan bij verpleeghuizen, de bekostiging van een MRSA-uitbraak in ziekenhuizen via een specifieke beleidsregel mogelijk te maken. Appellante valt niet onder het toepassingsbereik van de Beleidsregel kosten MRSA. 
      Verweerster wijst op het vaste beleid dat de gevolgen van een MRSA-uitbraak in beginsel tot het ondernemersrisico van een ziekenhuis behoren. Het voorkomen en bestrijden van infectieziekten behoort tot het normale bedrijfsrisico van ziekenhuizen en zij zijn daarop ook ingesteld. Anders dan verpleeghuizen beschikken ziekenhuizen over professionals zoals ziekenhuishygiënisten, medisch microbiologen en microbiologische laboratoria. Dit geldt ook voor appellante. Maatregelen bij uitbraak zijn onderdeel van de reguliere zorg in ziekenhuizen en de kosten daarvan zijn verdisconteerd in het ziekenhuisbudget of dienen te worden opgevangen binnen de RAK.
      Volgens verweerster is ook geen sprake van bijzondere omstandigheden welke ertoe nopen om van de toepasselijke beleidsregels af te wijken. De uitspraak van het College waar appellante zich op beroept mist hier toepassing nu in die uitspraak sprake was van een verpleeghuis en niet van een ziekenhuis. 
      De kosten die appellante heeft gemaakt als gevolg van de MRSA-uitbraak waren ook niet onevenredig ten opzichte van het budget van appellante, zodat voor verweerster geen aanleiding bestond om van de beleidsregels af te wijken. Verweerster wijst er in dit verband op dat tussen 2003 en 2008 appellante jaarlijks een positief exploitatieresultaat had en dat appellante ondanks de MRSA-uitbraak de jaren 2005 en 2006 heeft afgesloten met een positief eigen vermogen. Mede door de financiële steunverlening van verweerster in de jaren 2004 tot en met 2007 is appellante bovendien erin geslaagd een fors negatieve RAK in 2003 om te buigen naar een positieve RAK in 2007. Er is derhalve volgens verweerster geen financiële of andere noodzaak om boven het bedrag van de eerdere steunverlening appellante te compenseren voor de kosten gemaakt ter bestrijding van de MRSA-uitbraak. Door appellante is bovendien onvoldoende aangetoond dat door deze kosten appellante belangrijke investeringen heeft moeten laten waardoor geen verantwoorde zorg kon worden verleend. Voorts stelt verweerster dat de soort MRSA-besmetting (stam 15) waar appellante in 2005 mee te kampen had, in dat jaar tot een van de meest voorkomende bacteriestammen van MRSA behoorde.
      Ter zitting heeft verweerster erop gewezen dat appellante in 2005 een exploitatieresultaat van 8,66% van het budget had en in 2006 6,5%. Een dergelijk exploitatieresultaat is aanzienlijk gezien het gemiddeld exploitatieresultaat van alle Nederlandse (algemene) ziekenhuizen van 4,52% in 2005, respectievelijk 3,82% in 2006. Appellante behoorde dan ook in 2005 en 2006 tot de ziekenhuizen met het beste bedrijfsresultaat, zelfs ondanks de gemaakte kosten als gevolg van de MRSA-uitbraak.
    
    
    
      4.	Het standpunt van appellante
      Appellante heeft ter ondersteuning van haar beroep het volgende aangevoerd.
      De kosten die appellante heeft gemaakt ter bestrijding van de MRSA-uitbraak waren disproportioneel ten opzichte van haar budget in die jaren. Deze kosten behoren daarom niet tot haar ondernemingsrisico en er is sprake van een onevenredig nadeel dat voor vergoeding in aanmerking dient te komen naar analogie van de Beleidsregel kosten MRSA die voor verpleeghuizen geldt. Verweerster heeft ten onrechte in het kader van haar besluitvorming het verzoek van appellante om incidentele compensatie van de gemaakte kosten niet aan het evenredigheidsbeginsel getoetst en door zulks te doen geen acht geslagen op de uitspraak van het College van 21 november 2006. Volgens appellante vormen de uitzonderlijke hoge kosten die appellante door de MRSA-uitbraak heeft gemaakt een bijzondere omstandigheid die voor verweerster reden had moeten zijn om van haar geldende beleid ten aanzien van de financiering van ziekenhuizen - die geen speciaal geoormerkt budget voor de bestrijding van MRSA kent -  af te wijken. Verweerster heeft dan ook ten onrechte appellante een tegemoetkoming in deze kosten geweigerd.
      Het feit dat appellante in de periode van de MRSA-uitbraak een positief bedrijfsresultaat heeft behaald kan volgens appellante geen reden vormen om haar een tegemoetkoming in de hier bedoelde kosten te onthouden. Appellante wijst erop dat zij in 2005 en 2006 een negatieve RAK had en onder een strikt vermogensherstelplan stond van het Ctg. Appellante mocht niet van de in het vermogensherstelplan geformuleerde vermogensopbouw afwijken. Omdat de vermogensopbouw doorgang moest vinden heeft appellante het doen van (vervangings)investeringen in onder andere medisch apparatuur niet kunnen realiseren, waardoor de investeringsbehoefte aanzienlijk is toegenomen.
      Appellante wijst er voorts op dat de MRSA-besmetting grootschalig was en een zeer virulente uniek cluster 15 stam betrof, dat zich epidemisch verspreidde. Ter zitting heeft appellante de bijzondere (experimentele) maatregelen toegelicht die zij heeft moeten ontwikkelen en toepassen om de MRSA-uitbraak het hoofd te kunnen bieden, met als gevolg de uitzonderlijk hoge kosten die zijn gemaakt. Bovendien had appellante bijna de helft van het totaal aantal geregistreerde besmettingen met deze cluster 15 stam bacterie die in de Nederlandse ziekenhuizen in 2005 zijn voorgekomen. Ook dit aspect wijst volgens appellante op bijzondere omstandigheden waar verweerster bij haar besluit rekening mee had dienen te houden.  
    
    
    
      5.	De beoordeling van het geschil
      5.1	Tussen partijen is niet in geschil dat de ten tijde hier van belang geldende beleidsregels ten aanzien van de financiering van ziekenhuizen niet voorzien in een vergoeding van de in verband met de bestrijding van een MRSA-uitbraak gemaakte kosten. Evenmin is in geschil het feit dat de Beleidsregel kosten MRSA waar appellante zich naar analogie op beroept niet ziet op MRSA-uitbraken in ziekenhuizen, maar in verpleeghuizen. In geschil is de vraag of verweerster terecht geen aanleiding heeft gezien om op grond van bijzondere omstandigheden van haar beleid af te wijken en de afwijzing van het verzoek van appellante tot vergoeding van de kosten die zij in verband met de bestrijding van de MRSA-uitbraak in 2005 en 2006 heeft gemaakt, te handhaven. 
      5.2	In het bestreden besluit heeft verweerster zich in het kader van artikel 4:84 Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) geplaatst gezien voor de vraag of zij genoodzaakt was appellante in afwijking van het geldende beleid tegemoet te komen vanwege de onevenredig zware gevolgen die strikte toepassing van het vigerende beleid in haar geval zou meebrengen. Verweerster heeft die vraag ontkennend beantwoord. Daartoe heeft verweerster overwogen dat de kosten die appellante heeft gemaakt als gevolg van de MRSA-uitbraak, geplaatst tegen de achtergrond van de financiële situatie van appellante in de jaren waarin deze uitbraak heeft plaatsgehad, geen onevenredige last vormen die verweerster noopte tot een afwijking ten gunste van appellante van het geldende beleid.
      5.3	Het College onderschrijft het standpunt van verweerster en overweegt dienaangaande als volgt. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting blijkt dat appellante in de periode 2003 tot en met 2008 steeds en in toenemende mate positieve exploitatieresultaten heeft behaald en ook in de jaren waarin de MRSA-uitbraak heeft plaatsgevonden, 2005 en 2006, met een positief eigen vermogen heeft afgesloten. De aanzienlijke positieve exploitatieresultaten behaald door appellante vanaf 2003 hebben geleid tot een ombuiging van een negatieve RAK van € 14,8 miljoen in 2003, naar een positieve RAK van € 4,2 miljoen in 2007. 
      Dat het positieve exploitatieresultaat in 2005 en 2006 ten gunste is gebracht van een toen nog negatieve RAK maakt dat niet anders, evenmin als het feit dat dit exploitatieresultaat mede kon worden verwezenlijkt door steunverlening door verweerder. Appellante heeft de kosten van de MRSA-uitbraak in 2005 en 2006 kunnen opvangen binnen de voor die jaren beschikbare budgetten - dat appellante in die jaren voor moeilijke exploitatiekeuzes heeft gestaan en deze ook verantwoord heeft ingevuld staat niet ter discussie - en heeft haar RAK niet extra hoeven te belasten. Het valt volgens het College onder deze omstandigheden niet in te zien dat deze kosten voor appellante een onevenredige last vormden ten opzichte van de voor die jaren beschikbare budgetten. Het College volgt verweerster in haar standpunt dat de door appellante in 2005 en 2006 gemaakte kosten als gevolg van de MRSA-uitbraak voor haar rekening dienen te blijven als onderdeel van haar ondernemingsrisico. Het College is dan ook van oordeel dat voor verweerster geen reden bestond om van de geldende beleidsregels af te wijken.
      5.4	Het beroep dat appellante heeft gedaan op de uitspraak van het College van 21 november 2006 en op het evenredigheidsbeginsel, stuit reeds op het voorgaande af.
      5.5	Het vorenstaande leidt tot de slotsom dat het beroep ongegrond is.   
      5.6	Voor toepassing van artikel 8:75, eerste lid,  Awb, vindt het College geen aanleiding. 
    
    
    
      6. De beslissing
      Het College verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    Aldus gewezen door mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir, mr. E.R. Eggeraat en mr. E. Dijt, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 25 februari 2010.
    
    w.g. mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir			w.g. A. Bruining