ECLI:NL:RBZLY:2010:BN6383, Rechtbank Zwolle-Lelystad, 26-05-2010, 155046 / HA ZA 09-300
Rechtbank Zwolle-Lelystad — Uitspraak 
Datum: 2010-05-26 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: letselschade, medische behandeling, medische fout, condicio sine qua non, voorschot.
        Aansprakelijkheid van GGD voor medische fout tijdens (geslaagde) reanimatie door ambulancemedewerkers als gevolg waarvan patiënt blijvend letsel aan arm heeft opgelopen.

vonnis
      RECHTBANK ZWOLLE-LELYSTAD
    
    
    Sector civiel recht
    
    
    zaaknummer / rolnummer: 155046 / HA ZA 09-300
    
    Vonnis van 26 mei 2010
    
    in de zaak van
    
    
      [eiser],
      wonende te [woonplaats],
      eiser,
      advocaat mr. E. Wytema,
    
    
    tegen
    
    
      de publiekrechtelijke rechtspersoon
      GGD FLEVOLAND,
      zetelend te Lelystad,
      gedaagde,
      advocaat mr. R.K.E. Buysrogge.
    
    
    
    Partijen zullen hierna [eiser] en GGD Flevoland genoemd worden.
     
    
    
      1.	De procedure
      1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit:
      - het vonnis in incident van 15 juli 2009
      - de conclusie van antwoord
      - de conclusie van repliek
      - de conclusie van dupliek. 
    
    
    1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald.
    
    
      2.	De feiten
      2.1.	Op 27 maart 2005 omstreeks 14.00 uur is bij [eiser], geboren op 7 september 1947, terwijl hij meedeed aan een golftoernooi op de golfbaan te Lelystad, een acute hartstilstand opgetreden. 
    
    
    2.2.	De eerste hulp is verleend door enkele medespelers. Eén van hen is arts: professor [arts], emeritus hoogleraar kindergeneeskunde (hierna te noemen: [arts]). [arts] heeft samen met zijn medespelers de heer [medespeler sub a] en de heer [medespeler sub b] de eerste fase van de reanimatie verzorgd. 
    
    2.3.	Kort daarna zijn de hulpdiensten ter plaatse gekomen. Eerst de politie en vervolgens de ambulancedienst met twee ambulances. De aankomst van de eerste ambulance was, blijkens de overgelegde ambulance-ritformulieren (productie 1 bij dagvaarding), om 14.10 uur, waarna de politie en de ambulancedienst de hulp aan [eiser] hebben overgenomen. 
    
    
      2.4.	De reanimatiebehandeling, waarbij onder anderen betrokken waren verpleegkundige [verpleegkundige sub a] (hierna: [verpleegkundige sub a]), chauffeur [chauffeur] (hierna: [chauffeur]) en verpleegkundige [verpleegkundige sub b], heeft ruim een uur geduurd.  
      Het ambulancepersoneel heeft op de gebruikelijke wijze gehandeld: beademing met behulp van een masker en ballon, terwijl met behulp van een ECG het hartritme werd gecontroleerd. Daaruit bleek dat sprake was van ventrikelfibrilleren (= ontbreken van eigen hartritme). Daarop is defibrillatie toegepast, waarbij na vijf pogingen het hartritme zich heeft hersteld. Kort daarna is in de rechterelleboogplooi een infuusnaald ingebracht ten behoeve van het toedienen van vocht en medicatie. Tevens zijn pogingen ondernomen tot intubatie teneinde de luchtweg van [eiser] vrij te maken. Die pogingen zijn mislukt omdat [eiser] onrustig werd en met zijn armen begon te zwaaien. Als gevolg hiervan is de infuusnaald geluxeerd, waardoor (naar later is gebleken) het infuus extravasaal (=buiten de bloedvaten) is gaan lopen. Op enig moment is geconstateerd dat de infuusvloeistof niet doorliep en bloed in de infuusslang zichtbaar bleef. Een van de ambulancemedewerkers heeft hierop gereageerd door een drukmanchet om het infuus te plaatsen om een goede doorloop van de vloeistof te bewerkstelligen en tevens werd een agente gevraagd het infuus extra hoog te houden om de druk zo groot mogelijk te maken. 
      Omstreeks 15.10 uur was [eiser] zodanig gestabiliseerd dat hij naar het ziekenhuis kon worden vervoerd. Omdat kort voor dat transport het infuus ondanks de hoge druk nog steeds niet goed bleek te lopen, is dat infuus in de rechterarm afgekoppeld en is in de linkerarm een nieuw infuus geplaatst dat wel goed functioneerde. 
      Kort daarna, vlak voordat [eiser] op de brancard werd getild voor transport, is [eiser] opnieuw met zijn armen gaan zwaaien. [arts] heeft aangedrongen om de linkerarm met een spalk te fixeren. Omdat er geen spalk beschikbaar was, heeft [arts] zelf de linkerarm van [eiser] met pleisters aan diens bovenbeen gefixeerd. 
    
    
    2.5.	[eiser] is met de ambulance naar het IJsselmeerziekenhuis te Lelystad vervoerd. In dit ziekenhuis is hij onderzocht door de cardioloog [cardioloog], die [eiser] vanwege de ernst van zijn problematiek (myocardinfarct) heeft doorverwezen naar het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam (hierna: OLVG). 
    
    2.6.	[eiser] is diezelfde middag per ambulance door [verpleegkundige sub a] en [chauffeur] vervoerd naar het OLVG, waar hij om 17.22 uur is gearriveerd. 
    
    2.7.	In het OLVG is [eiser] opgenomen op de catheterisatiekamer, waarna een dotterbehandeling heeft plaatsgehad. Deze ingreep is ongecompliceerd verlopen. Later die avond zijn er echter ernstige cardiale complicaties ontstaan waarvoor opname op de intensive care noodzakelijk was. Bij die opname van [eiser], om 20.45 uur, is geconstateerd dat de rechterarm dik was. Dit werd door de chirurg als mogelijk gevolg van bloeding uit eerder aangeprikte vaten beoordeeld en niet als zorgelijk aangemerkt. [eiser] heeft drie dagen op de intensive care gelegen. 
    
    2.8.	De dag na de opname, op 28 maart 2005, is in de rechterarm van [eiser] een compartimentsyndroom geconstateerd (dat wil zeggen: verschijnselen ten gevolge van verhoogde weefseldruk in een compartiment; een compartimentsyndroom ontstaat door zwelling van spieren of spiergroepen, die zijn omgeven door een stevig kapsel, de zogeheten fascie. Als door een bloeding de spieren opzwellen, kunnen deze strak in het kapsel komen te zitten als gevolg waarvan doorbloeding en zenuwvoorziening in de knel komen. In extreme gevallen kan de bloedtoevoer geheel worden afgesloten en sterven de spieren en zenuwen af.). Diezelfde dag om 16.00 uur heeft de chirurg [chirurg] (hierna: [chirurg]) een fasciotomie (klieving van de omhulling van het spierweefsel) van de flexoren van de rechter onderarm uitgevoerd. Deze ingreep heeft niet kunnen voorkomen dat, mede als gevolg van bijkomende necrose (afsterven van weefsel) de rechterarm van [eiser] volledig functieloos is geraakt met een totale uitval van de zenuwen van de onderarm. 
    
    
      2.9.	[arts] heeft op 29 maart 2005 in een e-mailbericht gericht aan ‘de leidinggevenden van ambulancedienst en politie’ verslag gedaan van zijn bevindingen ten aanzien van het optreden van de bij de reanimatie betrokken hulpverleners en aanbevelingen gedaan voor verbeteringen. Verder heeft hij onder meer geschreven:
      “[…] Toen ik dan ook gisteren door de broer van patiënt werd gebeld met de mededeling dat het goed met hem ging, maar dat zijn rechter arm was geopereerd wegens enorme zwelling met onvoldoende bloedcirculatie, realiseerde ik mij de relatie tussen het optreden van de ambulance verpleegkundigen en deze complicatie. Ik heb direct het OLVG gebeld, waar de dienstdoende arts mij vertelde dat de rechter arm een compartimentsyndroom vertoonde, een ernstige complicatie die zij voor het eerst zagen na hartcatheterisatie. Zij hadden zijn hele arm moeten openleggen om de druk te ontlasten. Ik heb toen uitgelegd dat het niets te maken had met hun ingreep, maar met de knullige wijze waarop men met het infuus was omgegaan. In plaats van te controleren waarom het infuus niet goed liep en uit te sluiten of de canule misschien naast het vat zat, heeft men een drukmanchet aangelegd en zo’n 500 cc vocht onder grote druk naast het vat geperst. Als bij de toegediende medicatie ook nog adrenaline is gegeven (wat mij niet zou verbazen), dan is totale blokkade van de bloedcirculatie het resultaat. Verlies van de rechter arm kan dan zeer wel het gevolg zijn. Ik hoop dat de decompressie operatie succesvol is geweest. In de toekomst dienen er volgens mij spalken aanwezig te zijn indien infusen zijn ingebracht en dient de doorgankelijkheid van het infuus gecheckt te worden voordat medicatie wordt toegediend. […]” 
    
    
    
      2.10.	In opdracht van [eiser] heeft chirurg-traumatoloog [chirurg-traumatoloog] (hierna: [chirurg-traumatoloog]) die is gepromoveerd op het compartimentsyndroom, een aantal door [eiser] gestelde vragen beantwoord. In zijn rapport van 28 november 2006 staat onder meer vermeld:
      “[…]
      Om specifiek op uw vragen in te gaan; in het begin is er zeker een adequate controle geweest op het ingebrachte infuussysteem, maar dit is daarna nagelaten. Zeker gezien de onrust van de patiënt had bij twijfel over het goed functioneren van het infuus direct moeten worden opgemerkt dat dit weleens door een luxatie van het systeem zou kunnen zijn ontstaan. In plaats van toen met drukmanchetten te werken ware het beter geweest om op dat moment het infuus te controleren. Betere immobilisatie door middel van het spalken van de onderarm was achteraf gezien zeker een optie geweest en had kunnen voorkomen dat de luxatie was opgetreden. 
      […]
      a. Wanneer wordt er in de praktijk van de ambulancehulpverlening gebruik gemaakt van een drukmanchet?
      In het protocol van de ambulancezorg staat nergens het gebruik van een drukmanchet vermeld.
      b. Is het volgens de gangbare praktijk in de onderhavige casus een juist beleid geweest om het drukmanchet te gebruiken? Kunt u uw antwoord motiveren?
      In de praktijk is dit geen gangbare manier om infusie te verkrijgen. Alleen onder gecontroleerde omstandigheden, bijvoorbeeld op de “Crashroom” van een ziekenhuis, kunnen deze manchetten gebruikt worden. In dit specifieke geval is snelle vulling ook niet nodig omdat hypovolemie geen factor van betekenis is. Het toedienen van medicatie kan gewoon geschieden door een goedlopend infuus.”
    
    
    
      2.11.	[chirurg] heeft in een brief van 30 januari 2008 aan de advocaat van [eiser] onder meer geschreven: 
      “In mijn ogen is de oorzaak van het compartimentsyndroom o.b.v. de gegevens, die nu tot mijn beschikking staan, het onder hoge druk subcutane infusie van vloeistof.”
    
    
    
      2.12.	In opdracht van GGD Flevoland  heeft chirurg-traumatoloog en hoogleraar Ongevalschirurgie professor [hoogleraar ongevalschirurgie] (hierna: [hoogleraar ongevalschirurgie]) een rapport uitgebracht. In haar rapport, gedateerd 1 juli 2009 staat onder meer vermeld:
      “[…] Hoe beoordeelt u het handelen van de medewerkers van de Ambulancedienst op 27 maart 2005 tijdens de reanimatie tussen 14.10 en 15.15 uur?
      Uit de verslaglegging valt op te maken dat de medewerkers zeer ervaren zijn en in het algemeen adequaat hebben gehandeld tijdens deze stressvolle reanimatiesituatie. Met enige regelmaat kan het in soortgelijke situaties voorkomen dat eerder ingebrachte infuussystemen luxeren danwel verstopt raken. Belangrijk is in de situatie van een reanimatie onderscheid te maken tussen 2 aspecten. Enerzijds de levensbedreigende aspecten en anderzijds de ledemaatbedreigende aspecten, welke later bij genoemde patiënt een rol zullen gaan spelen. Het ambulancepersoneel heeft zich zeer terecht in eerste instantie volledig gefocust op de levensbedreigende aspecten van de situatie. Hierop hebben zij zeer adequaat gehandeld. Dat het disloceren van de infuusnaald niet in eerste instantie de aandacht  heeft gehad van de behandelend ambulanceverpleegkundige is goed voorstelbaar in een dergelijke situatie. De keuze van het gebruik van het drukmanchet is echter onjuist. Met betrekking tot het achterwege laten van het spalken van de rechterarm kan gesteld worden dat dit gesuggereerd wordt op een tijdstip waarop de naald al gedisloceerd lijkt te zijn. Ik herhaal dat in een dergelijke stressvolle situatie waarbij veel acties tegelijkertijd verricht moeten worden ten einde iemand het leven te redden, het spalken van een infuus niet de eerste prioriteit heeft. […]
      Het landelijke protocol Ambulancezorg LPA 7 voorziet niet in een protocol voor het inbrengen van infusen dan wel de controle van het functioneren daarvan. Deze vaardigheden behoren tot de standaard vaardigheden die tijdens de opleiding aan paramedici onderwezen worden. Ieder geëigend instituut heeft daarom ook de plicht om mensen middels profchecks te controleren op kennis en vaardigheden over deze onderwerpen. In bijgevoegde correspondentie wordt aangegeven door de medisch manager Ambulance Zorg Flevoland dat de betrokken verpleegkundigen allen zijn geslaagd voor hun profcheck. Wij mogen er dan ook van uit gaan dat zij bekend zijn met richtlijnen voor het inbrengen van infusen en controles daarop. Ook het gebruik van drukzakken moet hierbij bekend worden verondersteld. De in de ambulance aanwezige drukzakken zijn in eerste instantie te gebruiken bij intra-ossaal ingebrachte toedieningswegen. […]
      De controle van een goed functionerend infuus gebeurt door het controleren van het venster van de druppelaar waarbij een vlot doorlopend infuus een ruime hoeveelheid druppels per minuut laat doorstromen. Frequent komt het voor dat een infuus afgeklemd raakt en er enig bloed terugstroomt. Door het infuus dan weer hoog te hangen kan opnieuw doorstroming van de infuuslijn in de juiste richting worden verkregen. Indien dit niet het geval is zal men bedacht moeten zijn op een obstructie van de infuusnaald danwel dislocatie. 
      Wanneer wordt er in de praktijk van de ambulanceverlening gebruik gemaakt van een drukmanchet?
      Bij toedienen van vocht dan wel medicatie via een intra-ossale botnaald.
      Is het volgens de gangbare praktijk in de onderhavige casus een juist beleid geweest om het drukmanchet te gebruiken?
      Nee, dat is onjuist beleid geweest. Zoals eerder aangegeven wordt een drukmanchet niet bij intraveneuze infusen gebruikt, echter wel bij intra-ossale infusie en in situaties waarbij zeer snelle vulling onder gecontroleerde omstandigheden bij een patiënt in shock moeten gebeuren. De gecontroleerde omstandigheden hier geven de situatie van de traumakamers in ziekenhuizen dan wel IC-afdelingen aan. 
      Het compartimentsyndroom
      Vraag 1: Wanneer had naar uw oordeel moeten worden geconstateerd dat er sprake was van een compartimentsyndroom?
      In zijn algemeenheid wordt het compartimentsyndroom zo snel als mogelijk gediagnosticeerd en behandeld. Hierbij dient te allen tijde het traumamechanisme ofwel de oorzaak in relatie tot het vermoeden op de aandoening te worden beschouwd. [...]
      Wel wordt op de avond van opname voor de 1e maal een chirurg in consult gevraagd om de arm te beoordelen die door de verpleging als vast en vreemd verkleurd beschreven wordt.De chirurg constateert dat er op dit moment geen sprake is van een compartimentsyndroom. De volgende dag op 28 maart wordt al vroeg de diagnose  compartimentsyndroom van het rechter onderarm gesteld. Vervolgens vindt een aanzienlijk delay plaats totdat een fasciotomie van zowel de volaire als dorsale zijde van de onderarm wordt verricht. Bij de beschrijving van de chirurgen tijdens de operatieve behandeling wordt opgemerkt dat er een klauwstand van de hand aanwezig is die slechts met moeite passief te corrigeren is. Dit is een late uitdrukking van het compartimentsyndroom. Dit wordt bevestigd door de extreem hoge drukken die gemeten worden bij intramusculaire drukmeting in 2e instantie. Het eerder verrichten van drukmetingen had mogelijk eerder de diagnose van compartimentsyndroom aan het licht gebracht. Een vroegere behandeling had mogelijk ook een gunstig effect gehad op het nu bestaande eindresultaat. In zijn algemeenheid geldt dat een compartimentsyndroom een acute operatie indicatie is. Ook bij cardiovasculair gecompromitteerde patiënten, zoals bij beschreven patiënt, bestaat de mogelijkheid om onder regionaal anesthesie een fachiotomie te verrichten. De levensbedreigende situatie van patiënt op het moment zelf doet dus niet zozeer iets af aan de acute indicatiestelling van de behandeling van het compartimentsyndroom. 
      [...]
      Mits de situatie van patiënt dit had toegelaten had, reeds na de initiële interventie voor de cardiale problematiek de fasciotomie van de onderarm moeten plaatsvinden, vooropgesteld dat de diagnose op dat moment adequaat gesteld was. [...] Hoe de schade er zou hebben uitgezien in vergelijking met de actuele toestand van de heer [eiser] is moeilijk te voorspellen. Indien zich inmiddels een niet omkeerbare situatie van spierschade in de rechterarm had voorgedaan had ook een vroegere fasciotomie tot restschade geleid. 
      [...]
      De beschrijving van het ochtendrapport d.d. 28 maart 2005 die vermeldt dat iets na 07.00 uur de omvang van de rechterarm niet meer was toegenomen, maar dat de arm inmiddels strak gespannen en zeer pijnlijk was, wijst zeer stellig in de richting van de diagnose compartimentsyndroom van de rechter onderarm. Vanaf dit moment had patiënt een indicatie voor een fasciotomie van het rechter onderarm en moet uitstel daarvan goed gemotiveerd zijn. Uitstel van 07.00 uur tot bijna 17.00 uur in de middag, een vertraging van maar liefst 8 uur, is  onder normale omstandigheden bij een operabele patiënt inacceptabel voor de behandeling van een compartimentsyndroom. [...]” 
    
      
    
      2.13.	Bij brief van 15 juli 2009 heeft [hoogleraar ongevalschirurgie] naar aanleiding van aanvullende vragen van (de advocaat van) GGD Flevoland onder meer geschreven:
      “Indien er geen gebruik was gemaakt van het drukmanchet was de kans op het compartimentsyndroom kleiner geweest dan in de huidige situatie. Dit kan verklaard worden doordat in de situatie zonder drukmanchet minder vloeistof in de spierloge wordt geperst.”
    
    
    
      en ook:
      “Indien de diagnose tijdig zou zijn gesteld en er direct operatief zou zijn ingegrepen, zou het resultaat van de operatie mogelijk gepaard zijn gegaan met een gunstiger prognose. Indien een compartiment langere tijd bestaat, treedt na enige tijd onomkeerbaar spiercelverval op. Dit begint reeds na 1-2 uur. Indien er eerder geopereerd zou zijn, zou het spierverval minder ernstig zijn geweest en zou mogelijk in een grotere restfunctie van arm en zenuwen hebben geresulteerd. [...]” 
    
    
    
      2.14.	Op 27 september 2009 heeft [chirurg-traumatoloog] in een e-mailbericht op de vraag van de advocaat van [eiser] “Kan een normaal lopend infuus (dus zonder drukmanchet) zoveel druk geven dat het sowieso een compartimentsyndroom kan veroorzaken?” het volgende geantwoord: 
      “[...] Zoals u in mijn proefschrift, alsmede in het proefschrift van mijn promovendus, collega van den Brand, chirurg in Alkmaar, kunt lezen ontstaat een acuut compartimentsyndroom bij een druk van meer dan 35 mmHg in de aangedane spierloge. Deze druk kan nooit opgebouwd worden met een infuus zonder drukmanchet. Het is dan ook volstrekt uitgesloten dat een acuut compartimentsyndroom onder deze omstandigheden kan ontstaan, omdat de druk in de infuuszak daarvoor onvoldoende is, zeker als de infuuszak niet hoger dan 2 meter boven de patiënt hangt.” 
    
    
    
    
      3.	Het geschil
      3.1.	[eiser] vordert dat de rechtbank, bij vonnis zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:
      1. GGD Flevoland veroordeelt aan [eiser] te vergoeden de volledige materiële en immateriële schade die het gevolg is van de tekortkoming en/of het onrechtmatig handelen tijdens de reanimatie op 27 maart 2005, welke schade dient te worden opgemaakt bij staat en dient te worden vereffend volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 27 maart 2005 en/of het tijdstip waarop de onderscheidenlijke schadeposten opeisbaar zijn geworden;
      2. GGD Flevoland veroordeelt tot betaling aan [eiser] van een voorschot op deze schade ten bedrage van EUR 100.000,00 althans een door de rechtbank te bepalen geldsom;
      3. GGD Flevoland veroordeelt in de kosten van deze procedure.
    
    
    3.2.	GGD Flevoland voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
    
    
      4.	De beoordeling
      4.1.	[eiser] grondt zijn vorderingen op de stelling dat het ambulancepersoneel tijdens de reanimatie niet heeft gehandeld zoals van redelijk bekwaam en redelijk handelend ambulancemedewerkers verwacht mocht worden. Dit handelen heeft ertoe geleid dat zich in de rechterarm van [eiser] een acuut compartimentsyndroom heeft ontwikkeld, als gevolg waarvan [eiser] schade heeft geleden en nog zal lijden. GGD Flevoland is als werkgever voor deze schade op grond van artikel 6: 170 BW aansprakelijk, aldus [eiser]. 
    
    
    4.2.	[eiser] heeft in dit verband gesteld dat, hoewel aangenomen kan worden dat het infuus goed is aangebracht en aanvankelijk adequaat heeft gefunctioneerd, de infuusnaald korte tijd na het aanbrengen als gevolg van onrustige bewegingen van [eiser] buiten het bloedvat is geschoten waardoor het infuus extravasaal (= buiten de bloedvaten) is gaan lopen. Volgens [eiser] hadden de ambulancemedewerkers de rechterarm van [eiser] na het inbrengen van het infuus moeten fixeren om te voorkomen dat de infuusnaald zou kunnen luxeren. Verder hebben de ambulancemedewerkers onvoldoende controle uitgeoefend op de juiste positie van de infuusnaald en op het deugdelijk functioneren van het infuus. Toen hen bleek dat het infuus niet goed doorliep, hebben zij – zo stelt [eiser] onder verwijzing naar de brief van [chirurg] van 30 januari 2008, het rapport van [chirurg-traumatoloog] en diens e-mailbericht van 27 september 2009 -  vervolgens met het aanleggen van een drukmanchet een verkeerde maatregel getroffen om dit probleem te verhelpen. Als gevolg van de omstandigheid dat het infuus extravasaal liep en tegelijkertijd, door het aangelegde drukmanchet, infuusvloeistoffen onder grote druk werden toegediend, is infuusvloeistof en medicatie (waaronder adrenaline) in het weefsel van de arm terechtgekomen als gevolg waarvan het compartimentsyndroom is ontstaan, dit alles aldus [eiser]. 
    
    4.3.	De rechtbank overweegt dat GGD Flevoland niet heeft betwist dat het infuus subcutaan is gaan lopen en dat daardoor infuusvloeistof en medicatie in het weefsel van de arm is terechtgekomen. In de conclusie van antwoord heeft GGD Flevoland ook erkend dat het compartimentsyndroom heeft kunnen ontstaan als gevolg van de luxatie van de infuusnaald. 
    
    4.4.	Hoewel de luxatie van de infuusnaald wellicht voorkomen had kunnen worden door de rechterarm van [eiser] te fixeren, is de rechtbank van oordeel dat het nalaten van de fixatie van de rechterarm niet de conclusie rechtvaardigt dat de ambulancemedewerkers op die grond onzorgvuldig hebben gehandeld. Ook volgens de eigen stellingen van [eiser], was het fixeren/spalken van ledematen geen onderdeel van het destijds vigerende protocol in de hulpverlening. Het betoog van [eiser] spitst zich overigens ook vooral toe op het gebruik van het drukmanchet. 
    
    4.5.	De rechtbank stelt vast dat voor de stelling van [eiser] dat in dit geval ten onrechte is gekozen voor het aanbrengen van een drukmanchet niet alleen steun wordt gevonden in het rapport van [chirurg-traumatoloog] (zie rechtsoverweging 2.10), maar ook in het rapport van [hoogleraar ongevalschirurgie], de partijdeskundige van GGD Flevoland (zie rechtsoverweging 2.12). De rechtbank zal deze (partij)deskundigen daarom volgen in dit standpunt. Gelet hierop behoeven de stellingen van GGD Flevoland, waarin kritiek wordt geuit op (de totstandkoming van het rapport van) [chirurg-traumatoloog], geen nadere bespreking. 
    
    4.6.	[eiser] heeft de in rechtsoverweging 2.13 geciteerde eerste passage uit de brief van [hoogleraar ongevalschirurgie] ter beoordeling voorgelegd aan [chirurg-traumatoloog], waarop laatstgenoemde door middel van het in rechtsoverweging 2.14 geciteerde e-mailbericht heeft gereageerd. [eiser] heeft zijn standpunt dat het compartimentsyndroom slechts heeft kunnen ontstaan door het gebruik van het drukmanchet, gebaseerd op dit e-mailbericht. GGD Flevoland heeft de juistheid van de inhoud van dit e-mailbericht van [chirurg-traumatoloog] niet (voldoende gemotiveerd) weersproken.  
    
    4.7.	Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen dient als vaststaand te worden aangemerkt dat de ambulancemedewerkers tijdens de reanimatie ten onrechte hebben gekozen voor het aanbrengen van een drukmanchet, terwijl er sprake was van extravasaal lopend infuus. Dit heeft geleid tot het ontstaan van het compartimentsyndroom. Zowel uit het rapport van [chirurg-traumatoloog] als uit het rapport van [hoogleraar ongevalschirurgie] blijkt dat gebruik van het drukmanchet geen gebruikelijke manier was om infusie te verkrijgen en niet bij intraveneuze infusen gebruikt wordt, terwijl de omstandigheden daartoe evenmin noopten. Uit het relaas van [hoogleraar ongevalschirurgie] volgt tevens dat de ambulancemedewerkers hun profchecks hadden gehad, bekend zijn met de richtlijnen voor het inbrengen van infusen en de controle daarop. Ook het gebruik van drukzakken moet hierbij bekend worden verondersteld, waarbij [hoogleraar ongevalschirurgie] heeft opgemerkt dat de drukzakken in eerste instantie te gebruiken zijn bij andere toedieningswijzen. Bij een slecht functionerend infuus moet men bedacht zijn op obstructie van de infuusnaald dan wel dislocatie, waarbij het aanbrengen van een drukmanchet als onjuist beleid is aangemerkt. 
    
    4.8.	GGD Flevoland heeft zich op het standpunt gesteld dat de ambulancemedewerkers tijdens de reanimatiebehandeling op 27 maart 2005 hebben gehandeld zoals van redelijk bekwaam en redelijk handelend ambulancemedewerkers in soortgelijke situatie mag worden verwacht. Volgens GGD Flevoland kan de verkeerde keuze in de onderhavige situatie niet aan de ambulancemedewerkers worden verweten, zodat ook het ontstaan van het compartimentsyndroom niet aan hen worden verweten. De ambulancemedewerkers hebben adequaat gehandeld in de stressvolle reanimatiesituatie. Het is zeer begrijpelijk en het ligt zelfs voor de hand, dat de ledemaatbedreigende aspecten niet de eerste prioriteit hebben gehad. Weliswaar is de keuze voor het aanbrengen van een drukmanchet in de onderhavige situatie niet de juiste geweest en ware het beter geweest om het infuus te spalken, de situatie was daar niet naar. [eiser] heeft ten onrechte geen oog voor de omstandigheden waaronder de ambulancemedewerkers moesten werken, aldus nog steeds GGD Flevoland. 
    
    4.9.	De rechtbank deelt dit standpunt van GGD Flevoland niet. De rechtbank onderkent de moeizame omstandigheden waaronder de ambulancemedewerkers hun levensreddende werk hebben moeten doen. Niettemin is de rechtbank van oordeel dat de werkwijze van de ambulancemedewerkers op grond van in het verkeer geldende opvattingen aan hen en daarmee aan GGD Flevoland dient te worden toegerekend. Het verweer faalt derhalve. 
    
    4.10.	GGD Flevoland heeft zich voorts verweerd met de stelling dat het causaal verband tussen het aanbrengen van het drukmanchet en de actuele gezondheidssituatie van [eiser] ontbreekt. De bij [eiser] ontstane schade had (deels) kunnen worden voorkomen indien de ernst van de situatie in zijn rechterarm in het OLVG eerder was onderkend en indien na het stellen van de diagnose compartimentsyndroom direct operatief was ingegrepen. Volgens GGD Flevoland kan OLVG worden verweten dat, ondanks dat door de ambulancemedewerkers bij de overdracht van [eiser] aan (eerst het Zuiderzeeziekenhuis  en later) het OLVG is meegedeeld dat de rechterarm verkleurd was en dat er mogelijk iets mis was met de rechterarm, niet meteen op de avond van de opname drukmetingen zijn verricht. Als dit wel was gebeurd, zou de diagnose compartimentsyndroom eerder zijn gesteld. GGD Flevoland stelt voorts dat OLVG valt te verwijten dat er teveel tijd is verstreken tussen het stellen van de diagnose en het uitvoeren van de facsiotomie. GGD Flevoland verwijst ter onderbouwing van zijn stellingen naar het rapport van [hoogleraar ongevalschirurgie]. 
    
    
      4.11.	Naar het oordeel van de rechtbank kan de juistheid van dit betoog in deze procedure in het midden blijven. GGD Flevoland heeft erkend dat er een condicio sine qua non verband bestaat tussen het gebruik van het drukmanchet bij een extravasaal lopend infuus en de schade die bij [eiser] als gevolg van het compartimentsyndroom is ontstaan. Ook indien veronderstellenderwijs ervan wordt uitgegaan dat de schade mede veroorzaakt is door een ontijdige diagnose door de artsen in het OLVG en/of door een ‘delay’ bij het uitvoeren van de operatie, staat de schade van [eiser] naar het oordeel van de rechtbank nog steeds in zodanig verband met het ten onrechte aanbrengen van een drukmanchet, dat die schade -mede gezien de aard van de aansprakelijkheid en de aard van de schade - aan GGD Flevoland kan worden toegerekend. De door GGD Flevoland gestelde fout van het OLVG is niet zoveel ernstiger dan de eerste fout van de ambulancemedewerkers, dat die fout niet meer kan worden beschouwd als een verwezenlijking van het gevaar met het oog waarop de fout van de ambulancemedewerkers had moeten worden vermeden.   
      Mocht derhalve al sprake zijn van de door GGD Flevoland gestelde situatie dat de schade van [eiser] mede het gevolg is van een gebeurtenis waarvoor OLVG aansprakelijk is, dan leidt dat niet tot afwijzing van de vordering van [eiser] jegens GGD Flevoland. 
      In dat geval is de schade ontstaan door een samenloop van oorzaken (waarbij voor zowel de fout van GGD Flevoland als voor de fout van het OLVG geldt dat de schade zonder die fout niet zou zijn ingetreden) en is zowel GGD Flevoland als OLVG jegens [eiser] aansprakelijk voor het geheel van diens schade, met dien verstande dat het ingevolge artikel 6:102 BW gaat om een hoofdelijke aansprakelijkheid. 
    
    
    4.12.	Het voorgaande leidt, mede in aanmerking genomen dat aannemelijk is dat [eiser] schade heeft geleden, tot de conclusie dat de vordering sub I voor toewijzing in aanmerking komt, met dien verstande dat er een voorschot op die schade zal worden toegekend (zoals hierna zal worden gemotiveerd). 
    
    
      4.13.	Het partijdebat heeft zich tot nu toe vooral gericht op vaststelling van de aansprakelijkheid van GGD Flevoland en nauwelijks op de omvang van de schade, zoals [eiser] ook zelf constateert in zijn conclusie van repliek. Hoewel als gevolg daarvan de door [eiser] gestelde schadeposten in deze procedure slechts summierlijk zijn onderbouwd, acht de rechtbank thans hoe dan ook in ieder geval voldoende aannemelijk dat [eiser] tot een bedrag van minimaal EUR 65.000,00 schade heeft geleden. 
      De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat vaststaat dat er sprake is van volledig functieverlies van de rechterarm van [eiser]. Dit betekent dat toewijzing van het gevorderde bedrag van EUR 25.000,00 als voorschot op immateriële schadevergoeding gerechtvaardigd is. 
      Voorts staat als niet weersproken vast dat [eiser] kosten heeft gemaakt ter vaststelling van schade en aansprakelijkheid. De rechtbank deelt niet het standpunt van GGD Flevoland dat de (dubbele) redelijkheid van deze kosten pas kan worden beoordeeld indien de omvang van de schade duidelijk is. GGD Flevoland is immers in beginsel binnen de grenzen van artikel 6:98 BW aansprakelijk voor alle schade die [eiser] als gevolg van de fout van de ambulancemedewerkers heeft geleden, zodat de (redelijke) kosten ter vaststelling van schade en aansprakelijkheid voor vergoeding in aanmerking komen, zelfs wanneer uiteindelijk niet zou komen vast te staan dat schade is geleden. Wel moeten die kosten als gevolg van de fout zijn gemaakt (sine-qua-non-verband) en dienen zij tevens in een zodanig verband met de fout te staan dat zij GGD Flevoland mede gezien de aard van de aansprakelijkheid en van de schade, als gevolg van deze fout kunnen worden toegerekend (HR 11 juli 2003, NJ 2005, 50). Naar het oordeel van de rechtbank is in het onderhavige geval aan deze voorwaarden voldaan. 
      Ten slotte acht de rechtbank voldoende aannemelijk dat [eiser] kosten heeft gemaakt in verband met zijn ziekenhuisopname en revalidatie. 
      De rechtbank zal daarom gemeld bedrag van EUR 65.000,00 als voorschot op schadevergoeding toewijzen. 
    
    
    
      4.14.	GGD Flevoland zal als de in overwegende mate in het ongelijk te stellen partij worden veroordeeld in de proceskosten. De kosten aan de zijde van [eiser] worden vastgesteld op:
      - dagvaarding		EUR	     85,98
      - vast recht			2.200,00 
      - salaris advocaat			2.842,00 (2 pnt x tarief EUR 1.421,00)
      totaal				5.127,98		
    
    
    
      5.	De beslissing
      De rechtbank
    
    
    5.1.	veroordeelt GGD Flevoland tot vergoeding aan [eiser] van de materiële en immateriële schade die het gevolg is van de tekortkoming tijdens de reanimatie op 27 maart 2005, welke schade dient te worden opgemaakt bij staat en dient te worden vereffend volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf het tijdstip waarop de onderscheidenlijke schadeposten opeisbaar zijn geworden;
    
    5.2.	veroordeelt GGD Flevoland tot betaling aan [eiser] van een voorschot op deze schade ten bedrage van EUR 65.000,00;
    
    5.3.	veroordeelt GGD Flevoland in de proceskosten, aan de zijde van [eiser] tot op heden vastgesteld op EUR 5.127,98; 
    
    5.4.	verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
    
    5.5.	wijst het meer of anders gevorderde af. 
    
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. T.R. Hidma, mr. A.A.A.M. Schreuder en mr. G.A.M. Peper en in het openbaar uitgesproken op 26 mei 2010.