ECLI:NL:CBB:2015:140, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 21-05-2015, AWB 12/825
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2015-05-21 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: tariefkorting, beheersing uitgaven gezondheidszorg, voorlopige cijfers

uitspraak 
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      zaaknummer: 12/825 
      13950
    
    
    uitspraak van de meervoudige kamer van 21 mei 2015 in de zaak tussen
    de Landelijke Huisartsen Vereniging, te Utrecht, appellante
    (gemachtigde: mr. M.E.F. Bots),
    
    
      en
    
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster 
    (gemachtigden: mr. E.C. Pietermaat en mr. M.A.M. Verduijn).
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      Met de tariefbeschikking van 16 december 2011 (TB/CU-7023-01) heeft verweerster de prestatiebeschrijvingen en daarbij behorende maximumtarieven vastgesteld zoals deze met ingang van 1 januari 2012 voor huisartsenzorg gelden.
    
    
    
      Bij besluit van 3 juli 2012 heeft verweerster het bezwaar van appellante tegen de tariefbeschikking van 16 december 2011 ongegrond verklaard.
    
    
    
      Tegen dit besluit heeft appellante beroep ingesteld. 
    
    
    
      Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
    
    
    
      Appellante heeft nadere stukken ingediend.
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 januari 2014, waarbij partijen zich hebben laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. 
    
    
    
      Bij beschikking van 8 mei 2014 heeft het College het onderzoek heropend en daarbij verweerster om nadere inlichtingen verzocht.
    
    
    
      Verweerster heeft op 18 juni 2014 nadere inlichtingen verstrekt. Op 17 juli 2014 heeft appellante hierop een reactie gegeven. Bij brief van 27 november 2014 heeft verweerster nadere inlichtingen verstrekt. 
    
    
    
      Op 8 december 2014 heeft een nadere zitting plaatsgevonden, waarbij partijen zich hebben laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. 
    
    
    
  
  
    Overwegingen 
    
    1. Het financiële beleid van het kabinet met betrekking tot de gezondheidszorg wordt vastgelegd in het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Het BKZ is de financiële ruimte die het kabinet aan het begin van een kabinetsperiode aanvaardbaar acht voor de zorguitgaven. Binnen het BKZ zijn de uitgaven vastgesteld die per deelsector – waaronder de sector voor huisartsen en gezondheidscentra – aanvaardbaar worden geacht.
    Op 21 juli 2011 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verweerster een aanwijzing (Stcrt. 2011, nr. 13938) op grond van artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) gegeven waarin onder meer is bepaald dat voor de huisartsenzorg per 1 januari 2012 een taakstelling van structureel € 132 miljoen (prijspeil 2011) geldt. De minister van VWS (minister) baseert zich op cijfers van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ, thans Zorginstituut Nederland). Met de aanwijzing beoogt de minister de overschrijding van het financiële kader voor de huisartsenzorg in 2009 en 2010 te redresseren. 
    
    
      De toelichting bij de aanwijzing vermeldt:
    
    
    
      " Huisartsenzorg 
      Bij de huisartsenzorg is sprake van een structurele overschrijding van € 45 miljoen. Daarnaast is sprake van een overschrijding op geïntegreerde eerstelijnszorg en innovatie van € 70 miljoen (inclusief ketenzorg), waarin ook huisartsen een aandeel hebben. In de totale korting is € 35 miljoen toe te schrijven aan deze overschrijding. Verder wordt de structurele overschrijding op het huisartsenkader 2009 van € 30 miljoen verrekend en worden de huisartsen met € 22 miljoen gekort voor het niet realiseren van de taakstelling op doelmatig voorschrijven. Mede op basis van het kostenonderzoek dat in 2008 heeft plaatsgevonden, waaruit bleek dat huisartsen ruim meer verdienen dan het norminkomen, acht ik de keuze voor deze korting verantwoord. Ik stel voor de korting van € 132 miljoen op het inschrijftarief te laten neerslaan. Hiermee wordt het realiseren van de taakstelling zeker gesteld."
    
    
    
      Op 16 december 2011 (Stcrt. 2012, 1879) heeft de minister verweerster een aangepaste aanwijzing gegeven. Hierin is onder meer bepaald dat de structurele taakstelling per 1 januari 2012 wordt verlaagd tot € 98 miljoen voor huisartsenzorg. 
    
    
    
      De toelichting bij de aangepaste aanwijzing vermeldt:
    
    
    
      "Algemeen
      Op 21 juli 2011 heb ik u een aanwijzing gegeven voor een korting voor huisartsenzorg, verloskundige zorg en logopedische zorg. Voor de bepaling van de uitgaven van onder meer de huisartsenzorg, verloskunde en logopedie wordt gebruik gemaakt van de cijfers van het CVZ. Het CVZ ontvangt deze gegevens van de zorgverzekeraars. Bij het bepalen van mogelijke maatregelen in het voorjaar wordt gebruik gemaakt van de cijfers die het CVZ levert in maart. Het valt echter niet uit te sluiten dat bij een latere levering de maatregelen bijstelling behoeven. Om die reden is bij het treffen van de maatregelen in de eerste lijn aangegeven dat bijstelling als gevolg van actualisatie van gegevens kan plaatsvinden, zowel naar boven als naar beneden (zie voorhangbrief van 10 juni 2011 (Kamerstukken II 2010/11, 29 248, nr. 212)). Uit deze systematiek volgt de neerwaartse bijstelling van de tariefkorting voor de huisartsenzorg, verloskundige zorg en logopedische zorg. Voor deze sectoren is op basis van de geactualiseerde gegevens uit oktober 2011 over het jaar 2010 een lagere overschrijding te constateren dan kon worden opgemaakt uit de cijfers zoals beschikbaar in maart 2011, te weten € 112 miljoen voor huisartsenzorg, € 5 miljoen voor logopedische zorg en € 2 miljoen voor verloskundige zorg. De neerwaartse bijstelling voor de huisartsenzorg heeft betrekking op de structurele overschrijding 2010 die in de eerdere aanwijzing € 45 miljoen bedroeg. Hierbij wil ik u er wel op attenderen dat in de tarieven 2012 de indexering wordt meegenomen. Overigens is uit de cijfers van oktober 2011 van het CVZ ook een aanzienlijke financiële dreiging waar te nemen voor wat betreft de huisartsenzorg in 2011. In verband met de mate van onzekerheid rondom dit cijfer verbind ik hier nu nog geen conclusies aan. Gelet op beheersing van de zorguitgaven dienen eventuele overschrijdingen in beginsel wel geredresseerd te worden. Dit kan ook gedurende het jaar 2012."
    
    
    
      Ter uitvoering van de aangepaste aanwijzing heeft verweerster de Beleidsregel Huisartsenzorg (BR/CU-7045; beleidsregel) en de tariefbeschikking van 16 december 2011 vastgesteld en daarin de structurele korting van € 98 miljoen verwerkt. Bij het bestreden besluit heeft verweerster het bezwaar van appellante tegen de tariefbeschikking van 16 december 2011 ongegrond verklaard. 
    
    
    2. Appellante heeft tegen het bestreden besluit een aantal gronden aangevoerd, onder andere tegen de aanwijzing en de gewijzigde aanwijzing. Volgens vaste jurisprudentie van het College kan onder de Wmg in een procedure tegen een tariefbeschikking – met een zogeheten exceptieve toetsing – worden beoordeeld of aan een daaraan ten grondslag liggende aanwijzing van de minister en een daarop gebaseerde beleidsregel van verweerster verbindende kracht moet worden ontzegd omdat deze de toets van de rechtmatigheid niet kunnen doorstaan. De door appellante aangevoerde gronden zullen in het navolgende, gerubriceerd naar onderwerp en beknopt weergegeven, worden besproken. Daarbij zal het College voor zover nodig tevens ingaan op hetgeen verweerster naar voren heeft gebracht. Ieder onderwerp wordt afgesloten met de beoordeling van het College. 
    
    3. Het BKZ
    
      3.1
      
        Appellante stelt dat het BKZ voor de deelsector huisartsen is gebaseerd op ondeugdelijke ramingen. Appellante wijst in dit verband onder meer op een rapport van de Algemene Rekenkamer van november 2011 waaruit volgens haar blijkt dat de begroting van het ministerie van VWS de afgelopen jaren structureel te laag is geraamd. 
        Appellante kan de raming van de minister voor het onderdeel multidisciplinaire zorgverlening niet volgen. Voor ketenzorg was in de rijksbegroting 2010 aanvankelijk een bedrag van € 241,5 miljoen gereserveerd, maar dit bedrag is nadien verlaagd tot € 134,1 miljoen.
      
      
    
    
      3.2
      Verweerster benadrukt dat de ramingen die aan het BKZ voor de deelsector huisartsen ten grondslag liggen, geen voorspelling of verwachting van de kostenontwikkeling zijn. De ramingen hebben een normstellend karakter en geven weer welke kosten de minister voor de deelsector aanvaardbaar acht. Hoewel deze politieke beoordeling volgens verweerster moet worden gerespecteerd, is zij ingegaan op de verschillende ramingen. Verweerster betwist dat deze ramingen ondeugdelijk of niet reëel zouden zijn.
      
    
    
      3.3
      Zoals het College eerder heeft overwogen is het, gezien de bestuurlijke en politieke bevoegdheid van de minister ten aanzien van het macrobudget voor de gezondheidszorg, aan de minister om het financiële kader voor de gezondheidszorg vast te stellen (ECLI:NL:CBB:2011:BR1384). Dat heeft tot gevolg dat het in het kader van de rijksbegroting vastgestelde BKZ in beginsel als gegeven moet worden aanvaard. Het College onthoudt zich daarom van een beoordeling van de ramingen die aan het BKZ ten grondslag liggen.
      
      
        4.	Versterking huisartsenzorg
      
    
    
      4.1
      Appellante betoogt dat de opgelegde korting in strijd is met de Wmg. De minister heeft volgens appellante bewust gekozen voor versterking van de huisartsenzorg en daarbij de praktijkondersteuning GGZ (POH-GGZ), de praktijkondersteuning somatiek (POH-S) en de module modernisering en innovatie (module M&I) als open-einde-regelingen vormgegeven. De kosten van deze regelingen kunnen daarom geen reden vormen voor een korting op de tarieven voor de huisartsenzorg. 
      
    
    
      4.2
      Volgens verweerster is het vaste jurisprudentie dat een overschrijding van het BKZ aanleiding kan geven tot tariefmaatregelen waarmee die overschrijding wordt geredresseerd, ook wanneer het beleid van de overheid is gericht op uitbreiding of intensivering van zorg in een bepaalde sector. Het open-einde-karakter van de POH-GGZ, de POH-S en de module M&I brengt volgens verweerster niet mee dat de omvang van de totale kosten achteraf niet kan worden getoetst aan het financieel kader. Er is geen toezegging van de minister met een dergelijke strekking. Daarom kan een tariefmaatregel aan de huisartsen worden opgelegd.
      
    
    
      4.3
      Zoals in onderdeel 3.3 van deze uitspaak overwogen, is het aan de minister om het financiële kader voor de gezondheidszorg vast te stellen. Dat voor de module M&I vrije tarieven gelden en dat de minister de praktijkondersteuning voor huisartsen als open-einde-regeling heeft gekenschetst, laat onverlet dat de minister jaarlijks de totaal beschikbare middelen voor de huisartsenzorg vaststelt. De aangepaste aanwijzing redresseert de overschrijding van dit financiële kader waar de module M&I en de praktijkondersteuning voor huisartsen een onderdeel van zijn. Zoals volgt uit artikel 57, derde lid, Wmg, en hetgeen daarover in de Memorie van Toelichting is opgenomen, kan bij tariefvaststelling een korting op de tarieven worden toegepast. Verweerster heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat een overschrijding van het financiële kader – in dit geval voor de huisartsenzorg – aanleiding kan geven voor een tariefmaatregel. 
      
      
        5.	Multidisciplinair kader
      
    
    
      5.1
      Appellante voert aan dat een overschrijding van het onderdeel multidisciplinaire zorgverlening niet – ook niet voor 50% – op de huisartsen verhaald mag worden. Voor dit onderdeel is namelijk een separaat deelkader binnen het BKZ vastgesteld. Deze zorg wordt niet alleen door huisartsen verricht. Volgens appellante worden andere zorgaanbieders niet gekort voor de overschrijding van het multidisciplinaire kader. Bovendien verlenen niet alle huisartsen multidisciplinaire zorg en hebben dus niet alle huisartsen aan deze overschrijding bijgedragen. Door de overschrijding van het multidisciplinaire kader te verhalen op alle huisartsen handelt verweerster in strijd met het verbod van willekeur. Het is volgens appellante ook in strijd met de evenredigheid.
      
    
    
      5.2
      Verweerster stelt dat het financiële kader voor multidisciplinaire zorg binnen het BKZ is gecreëerd door overheveling van middelen vanuit andere kaders: het huisartsenkader, de kaders voor de ziekenhuizen en het kader voor dieetzorg. Meer dan 50% is afkomstig uit het huisartsenkader. Verder verlenen huisartsen een groot deel van de multidisciplinaire zorg. In de standaarden die de betrokken beroepsgroepen hebben ontwikkeld wordt de huisarts aangeduid als hoofdbehandelaar. Uit cijfers van zorgverzekeraar CZ heeft verweerster afgeleid dat voor de diverse prestaties in het kader van de multidisciplinaire zorg het aandeel van huisartsen (ver) boven de 50% ligt. Bovendien zijn er niet alleen financiële maatregelen ten aanzien van de huisartsen genomen, maar ook ten aanzien van andere aanbieders van multidisciplinaire zorg, zoals diëtisten en fysiotherapeuten. Dat voor multidisciplinaire zorgverlening een separaat deelkader binnen het BKZ is vastgesteld, laat onverlet dat huisartsen een groot deel van deze zorgverlening voor hun rekening nemen. Daarom kan op grond van een overschrijding in dit kader een tariefmaatregel aan huisartsen worden opgelegd.
      
    
    
      5.3
      
        Voor zover appellante heeft aangevoerd dat, omdat de minister voor multidisciplinaire zorgverlening een afzonderlijk deelkader binnen het BKZ heeft vastgesteld een overschrijding in dit kader niet gekort mag worden op de huisartsen, overweegt het College als volgt. 
        Volgens jurisprudentie van het College heeft de minister, gezien zijn bevoegdheid ten aanzien van het macrobudget voor de gezondheidszorg, ook de bevoegdheid om te beslissen over de wijze waarop hij een overschrijding van die middelen wil redresseren (ECLI:NL:CBB:2009:BH3025). 
        In de onderhavige aanwijzing is niet de gehele overschrijding verwerkt, doch 50% daarvan. Vaststaat dat huisartsen een substantieel deel van de multidisciplinaire zorg verlenen. Het College ziet om deze reden niet in waarom een overschrijding van de beschikbare middelen voor multidisciplinaire zorgverlening niet voor genoemd gedeelte op de huisartsen kan worden verhaald, te minder nu ook ten aanzien van sommige andere zorgaanbieders van multidisciplinaire zorg financiële maatregelen zijn genomen. Ook het feit dat niet alle huisartsen hebben bijgedragen aan de overschrijding maakt een dergelijke maatregel niet onrechtmatig. 
      
      
      
        6.	Doelmatig voorschrijven
      
    
    
      6.1
      De minister heeft volgens appellante nimmer onderbouwd hoe met doelmatig voorschijven een taakstelling van € 110 miljoen per jaar zou kunnen worden gerealiseerd. Deze taakstelling is volgens appellante niet reëel. Voorts blijkt uit de realisatiecijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen niet op wiens initiatief de medicatie was voorgeschreven, de huisarts of de tweede lijn (medisch specialisten). Appellante betwist dat tussen haar en de minister een afspraak zou bestaan over voormelde taakstelling van € 110 miljoen. Het gaat volgens appellante om een eenzijdige maatregel van de minister.
      
    
    
      6.2
      
        Verweerster stelt zich op het standpunt dat de doelstelling voor de te realiseren besparing door doelmatig voorschrijven van medicijnen wel is onderbouwd. Verweerster heeft verwezen naar brieven van de minister over de hoogte van de te bereiken besparing en de wijze waarop die gerealiseerd kan worden van 9 juli 2009, 14 september 2009, 12 oktober 2009 en 8 december 2009. In de brief van 14 september 2009 stelt de minister dat bij het vaststellen van de normpercentages voor doelmatig voorschrijven rekening is gehouden met patiënten die de specialist als hoofdbehandelaar hebben; deze patiënten vallen immers buiten de invloedsfeer van de huisarts in het kader van doelmatig voorschrijven.
        Over de realisatie van de doelstelling heeft verweerster gegevens van de Stichting Farmaceutische Kengetallen overgelegd, waaruit een besparing van € 77 miljoen blijkt. 
      
      
    
    
      6.3
      
        Het College overweegt als volgt. De minister heeft in de brief van 14 september 2009 de hoogte van de te realiseren besparing bepaald, onder meer door normpercentages voor het aandeel voorgeschreven patentloze cholesterolverlagers en maagzuurremmers vast te stellen. Hierbij is uitsluitend gerekend met data op basis van huisartsvoorschriften. Over de realisatie van de doelstelling heeft verweerster gegevens van de Stichting Farmaceutische Kengetallen overgelegd. Uit dit overzicht blijkt dat de Stichting Farmaceutische Kengetallen de besparing heeft berekend die door huisartsen is gerealiseerd. Uit dit overzicht kan worden afgeleid dat de huisartsen in 2011 een besparing van € 77 miljoen zullen realiseren. Verder heeft de minister met de aanwijzing en de gewijzigde aanwijzing niet de gehele niet-gerealiseerde besparing van € 33 miljoen op de huisartsen gekort, maar tweederde daarvan, namelijk € 22 miljoen. Daarnaast is de mogelijkheid van de minister om maatregelen te treffen indien de door hem geraamde besparing niet wordt gerealiseerd, niet afhankelijk van de instemming van appellante met deze besparing.
        Nu de minister in de brief van 14 september 2009 heeft onderbouwd hoe naar zijn mening de besparing gerealiseerd kan worden en nu in de aanwijzing niet de gehele niet-gerealiseerde besparing is gekort, is het College van oordeel dat niet staande worden gehouden dat de minister in de aanwijzing ten aanzien van het doelmatig voorschrijven de grenzen van een redelijke beleidsbepaling te buiten is gegaan. 
      
      
      7. Appellante heeft voorts nog betoogd dat de tariefkorting verkapte inkomenspolitiek zou zijn. Het College overweegt dat blijkens de aanwijzing en de gewijzigde aanwijzing het doel van de tariefmaatregel kostenbeheersing in de gezondheidszorg is. Dat de tariefmaatregel ook effecten heeft op het inkomen van huisartsen maakt niet dat de tariefmaatregel om die reden onrechtmatig is. 
      
      8. De schadelastcijfers van het CVZ
    
    
      8.1
      Appellante stelt dat de berekening van de overschrijding van het financiële kader voor de huisartsenzorg is gebaseerd op onbetrouwbare schadelastcijfers van het CVZ. Over een reeks van jaren is gebleken dat deze schadelastcijfers na verloop van tijd veranderen, waardoor de berekening van de overschrijding telkens neerwaarts moet worden bijgesteld. Daarbij heeft appellante zich beroepen op de stukken die de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen op grond van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob) heeft opgevraagd en aan appellante beschikbaar heeft gesteld. Verder heeft appellante zich beroepen op recente schadelastcijfers van het CVZ van 11 november 2013.
      
      
        Appellante heeft bij elk onderdeel van de berekening kritische kanttekeningen geplaatst.
        Volgens appellante bedroeg de overschrijding in 2009 geen € 38 miljoen, maar slechts € 16,8 miljoen. En ervan uitgaande dat € 8 miljoen van dit laatste bedrag verband hield met de Mexicaanse griep pandemie, resteerde in 2009 slechts een overschrijding van € 8,8 miljoen. In 2010 bedroeg de overschrijding volgens appellante geen € 25 miljoen, maar € 23 miljoen. Op basis van de cijfers van het CVZ van 11 november 2013 concludeert appellante dat het huisartsenkader in 2009 niet en in 2010 met € 2 miljoen is onderschreden. 
        Bovendien is de overschrijding van het huisartsenkader 2009 structureel verwerkt in de rijksbegroting 2010. Deze overschrijding kan daarom geen aanleiding geven voor een korting. Voor zover de overschrijding van voormeld onderdeel niet structureel in de begroting zou zijn verwerkt, moet deze worden geacht onderdeel uit te maken van de overschrijding in 2010. De overschrijding wordt dan echter dubbel teruggehaald, aldus appellante.
        Wat betreft het onderdeel multidisciplinaire zorgverlening betwist appellante dat sprake is van een overschrijding van € 70 miljoen. Verweerster is er volgens appellante ten onrechte van uitgegaan dat voor de beoordeling van deze overschrijding relevant is dat extra middelen beschikbaar zijn gesteld. 
      
      
      
        Volgens appellante blijkt uit de cijfers van november 2013 dat er geen structurele overschrijding van het huisartsenkader in 2009 is, en een onderschrijding van het huisartsenkader van 2010. Volgens appellante is voor de beoordeling van de rechtmatigheid van de aanwijzing en de tariefmaatregel met betrekking tot de jaren 2009 en 2010 enige dreiging van een overschrijding in 2011 niet relevant.
      
      
    
    
      8.2
      
        Verweerster heeft de berekening op basis van de CVZ-cijfers toegelicht. De aanwijzing van 21 juli 2011 was gebaseerd op de schadelastcijfers van het CVZ van maart 2011. Op dat moment bedroeg volgens verweerster de overschrijding voor de huisartsenzorg € 132 miljoen.
        Overzicht 1: Berekening van de korting in de aanwijzing van juli 2011
      
      
      
        
          
          
          
          
            
              
                a
              
              
                overschrijding huisartsenkader 2009
              
              
                €  30 miljoen 
              
            
            
              
                b
              
              
                overschrijding huisartsenkader 2010
              
              
                €  45 miljoen 
              
            
            
              
                c
              
              
                overschrijding multidisciplinaire zorgverlening
                ten laste van de huisartsen
              
              
                €  35 miljoen 
              
            
            
              
                d
              
              
                niet gerealiseerde besparing doelmatig voorschrijven
              
              
                €  22 miljoen 
              
            
            
              
                
              
              
                
                bedrag aanwijzing juli 2011
              
              
                
                € 132 miljoen 
              
            
          
        
      
      
      
      
        Met de aanwijzing van december 2011 heeft verweerster het bedrag naar beneden bijgesteld op basis van gegevens van het CVZ uit oktober 2011. De tariefkorting is volgens verweerster berekend op basis van de schadelastcijfers van CVZ van oktober 2011. 
      
      
      
        Overzicht 2: Berekening van de korting in de aanwijzing van oktober 2011
      
      
      
        
          
          
          
          
            
              
                a
              
              
                overschrijding huisartsenkader 2009
              
              
                € 30 miljoen 
              
            
            
              
                b
              
              
                overschrijding huisartsenkader 2010
              
              
                € 23 miljoen 
              
            
            
              
                c
              
              
                overschrijding multidisciplinaire zorgverlening
                ten laste van de huisartsen
              
              
                € 37 miljoen 
              
            
            
              
                d
              
              
                niet gerealiseerde besparing doelmatig voorschrijven
              
              
                € 22 miljoen 
              
            
            
              
                e
              
              
                handreiking
              
              
                - € 14 miljoen 
              
            
            
              
                
              
              
                
                bedrag aanwijzing december 2011
              
              
                
                € 98 miljoen 
              
            
          
        
      
      
      
        Verweerster heeft deze berekening in de gewijzigde aanwijzing nader toegelicht. De precieze hoogte van de overschrijding van het huisartsenkader 2009 is volgens verweerster niet van belang voor de berekening van de korting. Een overschrijding van het budgettair kader in een bepaald jaar wordt automatisch in het budgettair kader van het daarop volgende jaar verwerkt. Indien achteraf blijkt dat de overschrijding van het huisartsenkader 2009 lager is, en dus in de berekening met een bepaald bedrag zou moeten worden verlaagd, brengt deze manier van berekenen met zich dat het budgettair kader in 2010 daardoor daalt zodat de overschrijding in dat jaar met ditzelfde bedrag stijgt. 
        Aan de enkele omstandigheid dat de verwachte overschrijding van het onderdeel huisartsenkader 2009 in het budgettair kader voor het daarop volgende jaar is verwerkt, kunnen de huisartsen volgens verweerster niet de gerechtvaardigde verwachting ontlenen dat daarom afgezien zou worden van een ingreep in de tarieven. Volgens verweerster is die overschrijding evenmin dubbel meegenomen bij de berekening van de korting. 
      
      
      
        Op basis van de CVZ-cijfers van oktober 2011 bedroeg de overschrijding voor de huisartsenzorg in 2010 € 23 miljoen en voor de multidisciplinaire zorgverlening € 74 miljoen. Deze laatste overschrijding is voor 50% in de tariefmaatregel verwerkt. Bovendien was er dan nog een dreiging van een aanzienlijke overschrijding voor 2011.
        Daarnaast wijst verweerster erop dat er een samenhang is tussen de afname van de overschrijding van het huisartsenkader en de toename van de overschrijding van de multidisciplinaire zorgverlening, nu de zorgverzekeraars de cijfers foutief hebben verwerkt.
      
      
      
        De minister heeft in december 2011 de tariefkorting met € 14 miljoen verlaagd omdat hij erop vertrouwde dat de afspraken met de huisartsen zouden leiden tot een beter beheersbare groei van de zorguitgaven voor 2012. 
      
      
      
        Verder wijst verweerster op het ex tunc-karakter van de toetsing in deze beroepsprocedure. Deze brengt volgens verweerster mee dat de nieuwe schadelastcijfers van CVZ van november 2013 of november 2014 daarin geen rol kunnen spelen. 
      
      
      
        8.3.1
        Ten aanzien van de berekening in de aanwijzing van de overschrijding op basis van de cijfers van het CVZ overweegt het College als volgt. In de aanwijzing van juli 2011 is de minister uitgegaan van de schadelastcijfers van het CVZ zoals die in maart 2011 bekend waren. Deze cijfers hebben een voorlopig karakter. Definitieve cijfers zijn pas ongeveer drie jaar na het betreffende kalenderjaar bekend. Gelet op de bestuurlijke en politieke verantwoordelijkheid van de minister voor de beheersing van het macrobudget voor de gezondheidszorg, leidt het voorlopige karakter van de cijfers naar het oordeel van het College er niet toe dat de minister deze cijfers niet zou mogen gebruiken voor de berekening van een dreigende overschrijding. Wel is de minister gehouden de ontwikkeling in deze voorlopige cijfers te volgen en, indien mocht blijken dat actuelere cijfers in aanzienlijke mate in gunstige zin afwijken, opnieuw te berekenen wat de verwachte overschrijding is.
        
        
          In de aangepaste aanwijzing heeft de minister zich gebaseerd op de op dat moment meest recente cijfers van het CVZ, namelijk van oktober 2011. Dat heeft in de tariefkorting geleid tot een neerwaartse bijstelling voor de overschrijding in het jaar 2010 met € 22 miljoen en een opwaartse bijstelling voor de overschrijding voor de multidisciplinaire zorgverlening met € 2 miljoen. De minister heeft het bedrag voor de overschrijding in 2009 niet neerwaarts bijgesteld en geen bedrag in de aanwijzing opgenomen voor de dreigende overschrijding in 2011. De minister heeft als een handreiking naar de huisartsen de tariefkorting met € 14 miljoen verlaagd.
        
        
        
          Nu de minister de ontwikkeling in de voorlopige cijfers heeft gevolgd en in de aangepaste aanwijzing van 16 december 2011 het bedrag van de tariefkorting neerwaarts heeft bijgesteld, kan niet staande worden gehouden dat de minister in de aangepaste aanwijzing de grenzen van een redelijke beleidsbepaling te buiten is gegaan. Evenmin kan staande worden gehouden dat verweerster de beleidsregel en de tariefbeschikking van 16 december 2011 niet op de aangepaste aanwijzing heeft mogen baseren.
        
        
      
      
        8.3.2.
        Bij de beslissing op bezwaar, van 3 juli 2012, is verweerster, anders dan zij blijkens de stukken aanneemt (zie bijvoorbeeld haar pleitaantekeningen van 30 januari 2014 onder 4), op grond van artikel 7:11 van de Algemene wet bestuursrecht in beginsel gehouden tot een integrale heroverweging naar de feiten en omstandigheden van dat moment. Appellante heeft de deugdelijkheid van de CVZ-cijfers in bezwaar aan de orde gesteld. Naar het oordeel van het College was verweerster daarom gehouden bij haar beslissing op bezwaar na te gaan of de voorlopige cijfers waarop de tariefbeschikking is gebaseerd op dat moment zodanig waren gewijzigd dat de in de tariefbeschikking opgenomen korting redelijkerwijs niet in stand kon blijven. Gelet op het karakter van deze aanwijzing zal daarvan alleen bij een substantiële wijziging van de voorlopige cijfers sprake kunnen zijn. 
        
        
          Het College overweegt dat ten tijde van de beslissing op bezwaar de CVZ-cijfers van juni 2012 de meest actuele cijfers waren, op basis waarvan de verwachte overschrijding voor 2009 en 2010 € 79 miljoen bedroeg. 
        
        
        
          Overzicht 3: Berekening van de overschrijding op basis van de CVZ-cijfers van juni 2012
        
        
        
          
            
            
            
            
              
                
                  a
                
                
                  overschrijding huisartsenkader 2009
                
                
                  €  0 miljoen 
                
              
              
                
                  b
                
                
                  overschrijding huisartsenkader 2010
                
                
                  € 12 miljoen 
                
              
              
                
                  c
                
                
                  overschrijding multidisciplinaire zorgverlening
                  ten laste van de huisartsen
                
                
                  € 45 miljoen 
                
              
              
                
                  d
                
                
                  niet gerealiseerde besparing doelmatig voorschrijven
                
                
                  € 22 miljoen 
                
              
              
                
                  
                
                
                  
                  totaal
                
                
                  
                  € 79 miljoen 
                
              
            
          
        
        
        
        
          De geactualiseerde cijfers van het CVZ laten zien dat de verwachte overschrijding van het huisartsenkader in 2009 en 2010 in vergelijking met de aanwijzing en de gewijzigde aanwijzing verder is afgenomen en dat de verwachte overschrijding van het multidisciplinaire kader verder is toegenomen. Verder laten de cijfers over het huisartsenkader 2011 en de multidisciplinaire zorgverlening 2011 een overschrijding zien van € 94 miljoen respectievelijk € 10 miljoen. Deze overschrijding in 2011 is niet afzonderlijk geredresseerd, ook niet in latere jaren.
        
        
        
          Zoals hiervoor in overweging 1 geciteerd, heeft de minister al in de gewijzigde aanwijzing aangekondigd dat overschrijdingen in 2011, gelet op beheersing van de zorguitgaven, in beginsel geredresseerd dienen te worden. De minister heeft daarbij opgemerkt dat dit ook gedurende het jaar 2012 kan. Daarom is het College van oordeel dat verweerster bij de beslissing op bezwaar in juli 2012 – teneinde te bepalen of de voorlopige cijfers waarop de tariefbeschikking is gebaseerd zodanig zijn gewijzigd dat de in de voor het jaar 2012 geldende tariefbeschikking opgenomen korting redelijkerwijs niet in stand kan blijven – mede acht heeft kunnen slaan op de overschrijding voor het huisartsenkader en het multidisciplinaire kader in 2011 zoals die uit de CVZ-cijfers van juni 2012 bleek. 
        
        
        
          Het College is van oordeel dat verweerster, gelet op de overschrijding op basis van de CVZ-cijfers van juni 2012 over de jaren 2009 en 2010 van in totaal € 79 miljoen en de verwachte overschrijding voor het jaar 2011 van € 104 miljoen, niet tot de conclusie heeft hoeven komen dat de opgelegde korting van € 98 miljoen niet in stand kon blijven. 
        
        
        
          9.	Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding. 
        
        
      
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. E.R. Eggeraat en mr. L.F. Wiggers‑Rust, in aanwezigheid van mr. F.E. Mulder, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 21 mei 2015.
    
    
    
      w.g. W.E. Doolaard	w.g. F.E. Mulder