ECLI:NL:RBGEL:2016:7163, Rechtbank Gelderland, 04-01-2016, c/05/290461 HA RK 15-148
Rechtbank Gelderland — Uitspraak 
Datum: 2016-01-04 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Deelgeschil. Beroepsaansprakelijkheid arts. Aan deskundigenbericht te verbinden consequenties. Gehoudenheid ziekenhuis verder mee te werken aan deskundigenonderzoek aan de hand van een bepaalde vraagstelling.

beschikking
    RECHTBANK GELDERLAND
    
    
      Team kanton en handelsrecht
    
    
    
      Zittingsplaats Arnhem
    
    
    
      zaaknummer / rekestnummer: C/05/290461 / HA RK 15-148
    
    
    
      
        Beschikking van 4 januari 2016
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [verzoekster]
        ,
      wonende te [woonplaats] ,
      verzoekster,
      advocaat mr. F.A. Janse te Barneveld,
    
    
    
      tegen
    
    
    
      de stichting
      
        DE STICHTING KATHOLIEKE UNIVERSITEIT NIJMEGEN,
      gevestigd te Nijmegen,
      verweerster,
      advocaat mr. K. Mous te Nijmegen.
    
    
    
    
      De partijen worden verder [verzoekster] en het ziekenhuis genoemd.
    
    
  
  
    
      1De procedure
    Het verloop van de procedure blijkt uit:
    
      
        het verzoekschrift met producties
      
      
        het verweerschrift met producties
      
      
        het faxbericht van de zijde van [verzoekster] d.d. 23 november 2015, inhoudende een wijziging van het verzoek
      
      
        het faxbericht met bijlage van de zijde van [verzoekster] d.d. 24 november 2015
      
      
        de mondelinge behandeling. Verschenen zijn enerzijds [verzoekster] vergezeld van mr. Janse voornoemd en anderzijds mr. F.E.A.M. Tesser, jurist van het ziekenhuis, vergezeld van mr. Mous voornoemd. Mr. Janse heeft het standpunt van zijn cliënte mede aan de hand van een pleitnotitie uiteengezet.
      
    
    
  
  
    
      2De beoordeling
    
      2.1.
      
        [verzoekster] , thans 18 jaar oud, lijdt aan hereditaire multiple exostose (HME), een zeldzame ongeneeslijke botziekte waarbij meerdere goedaardige bottumoren ontstaan. Op 18 december 2006 is [verzoekster] , vanwege op haar aandoening terug te voeren klachten, in het ziekenhuis aan haar linkerknie geopereerd. Na afloop van de operatie bleek van blijvende uitval van de nervus peroneus (kuitzenuw) in het linkerbeen van [verzoekster] . [verzoekster] kan slechts lopen met de hulp van een zogenoemde peroneusveer, een uitwendig hulpmiddel dat ervoor zorg dat de voet bij het lopen omhoog wordt gehouden.
      
    
    
      2.2.
      
        [verzoekster] verwijt het ziekenhuis een onjuiste behandeling en houdt het ziekenhuis aansprakelijk voor de daaruit voortvloeiende schade. 
      
    
    
      2.3.
      
        In opdracht van [verzoekster] heeft orthopedisch chirurg [dr. X] de behandeling van [verzoekster] in het ziekenhuis onderzocht. In zijn rapport van 26 april 2010 concludeert hij:
        “De opgetreden complicatie, namelijk de uitval van de nervus peroneus is te beschouwen als een peroperatief ontstane complicatie, die weliswaar verregaande consequenties heeft voor de functie van het been van betrokkene, maar gezien de aard en de preëxistente pathologie en de aard van de ingreep verklaarbaar genoemd kan worden. Aangezien er naar mijn mening niet sprake is van onzorgvuldig medisch handelen is het naar mijn mening niet nodig de vragen 4 t/m 10 te beantwoorden.”
      
      
    
    
      2.4.
      Bij brief van 4 november 2011 heeft [verzoekster] het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de schade als gevolg van het uitvallen van de nervus peroneus. Het ziekenhuis heeft aansprakelijkheid van de hand gewezen, onder verwijzing naar de bevindingen van [dr. X] voornoemd.
      
    
    
      2.5.
      
        De partijen hebben vervolgens gezamenlijk aan orthopeed [dr. Y] , door de aanvankelijk aangezochte orthopeed [dr. Z] aanbevolen als een in het betreffende deelspecialisme bij uitstek deskundige kinderorthopeed, verzocht de behandeling van [verzoekster] in het ziekenhuis te beoordelen. In zijn conceptrapport van 9 december 2013, verzonden bij brief van 11 december 2013, schrijft [dr. Y] onder meer:
        “Keuze van behandeling:
        Hiervoor heb ik het meest gerenommeerde kinderorthopedieboek geraadpleegd namelijk Herring JA: Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, derde editie, 2002, vol. 2, blz. 855-863, Genu valgum. (…)
        Hieruit kan het volgende geconcludeerd worden. Hemi-epifysiodese bij genua valga als gevolg van osteochondromen bij meisjes jonger dan 10 jaar: een hemi-epifysiodese is ten aanzien van neurovasculaire problemen minder riskant dan een variserende osteotomie van de tibia. Een variserende osteotomie van de tibia voor een excessief genu valgum wordt alleen geadviseerd als het kind nagenoeg uitgegroeid is en er geen correctie meer mag worden verwacht van de hemi-epifysiodese. Een variserende osteotomie in het proximale deel van de tibia geeft een verhoogde kans op peroneusproblemen. In dit verband wordt geadviseerd om geen open maar een gesloten wigosteotomie in het proximale deel van de tibia te verrichten. Bij een open wigosteotomie wordt het been als het ware verlengd en ontstaat er tractie op de nervus peroneus.
      
      
      
        
          Uitvoering van de behandeling:
        
        Op 18 december 2016 werd betrokkene geopereerd. Er vond een deels gesloten en deels open wigosteotomie in het proximale deel van de linkertibia plaats. Bij de operatie vond onder andere resectie plaats en het proximale deel van de fibulaschacht over een afstand van 3 cm. Het is bekend dat dit defect bij jonge kinderen snel wordt opgevuld waardoor de fibula opnieuw als rem gaat werken er een recidief X-been ontstaat. Dit is ook daadwerkelijk bij betrokkene het geval. De nervus peroneus werd aan het eind van de operatie niet gecontroleerd op overrekking.
      
      
      
        Nabehandeling:Betrokkene kreeg direct aansluitend aan de operatie een circulair bovenbeengips terwijl ter bestrijding een anesthesieblock voor het linkerbeen werd gegeven. Hierdoor was in de eerste postoperatieve periode niet te beoordelen of er sprake was van motorische en/of sensibiliteitsuitval van het linkerbeen. 
        (…)
        
          CONCLUSIE:
        
        -	Verslaglegging: niet volledig (ontbreken van ontslagbrief).
        -	Diagnose: de diagnose was correct.
        -	Indicatie van de behandeling: correct.
        -	Keuze van behandeling: er is ten onrechte gekozen voor een risicovolle operatie (osteotomie in het proximale deel van de tibia terwijl een veel minder risicovolle operatie (hemi-epifysiodese) voor handen was. Bovendien is de kans op een recidief valgusstand bij een meisje van 9 jaar oud nagenoeg 100%
        -	Uitvoering van de behandeling: doordat deels een open wigosteotomie in het proximale deel van de linkertibia werd verricht bestond er een verhoogde kans op tractie van de nervus peroneus. De nervus peroneus is op het eind van de operatie niet gecontroleerd.
        -	Nabehandeling: mijns inziens had er moeten worden gekozen tussen of een bovenbeengips en mobilisatie zonder beenblock dan wel een beenblock zonder gipsimmobilisatie. Bij een beenblock zonder gipsimmobilisatie bestaat er geen kans op neuropraxie als gevolg van het gipsverband. Bij gipsimmobilisatie zonder beenblock kan in ieder geval de nervus peroneus worden gemonitord. 
        (…)
        Diagnose: 18 december 2006: deels gesloten, deels open, variserende osteotomie in het proximale deel van de linkertibia. Tevens vond resectie van de fibulaschacht over een afstand van 3 cm plaats. Voor pijnbestrijding kreeg betrokkene een beenblock en voor nabehandeling van de osteotomie werd een bovenbeengips aangelegd.
        (…)
        
          3.	Bent u op grond van alle gegevens, alle feiten en omstandigheden in aanmerking genomen, van oordeel dat het beleid op medisch gebied aangaande de behandeling binnen het UMC Radboud heeft voldaan aan de toen geldende professionele standaard?
        
        Op grond van alle gegevens, alle feiten en omstandigheden in aanmerking genomen, ben ik van oordeel dat het beleid op medisch gebied aangaande de behandeling binnen het UMC Radboud niet heeft voldaan aan de toen geldende professionele standaard.
      
      
      
        
          4.	Indien u meent dat van onzorgvuldig handelen sprake is, wilt u dan aangeven waaruit dit onzorgvuldig handelen bestaat en hoe wel gehandeld had moeten worden? Wilt u bij uw antwoord zo mogelijk relevante literatuur vermelden?
        
        Zie conclusie.”
      
      
    
    
      2.6.
      
        Bij brief van 27 februari 2014 heeft het ziekenhuis [dr. Y] verzocht [verzoekster] te zien en voorts onder meer het volgende aan [dr. Y] laten weten:
        “Als reactie op hetgeen u onder het kopje ‘keuze van behandeling’ op pagina 13 en 14 van uw concept rapport schrijft kan ik u mededelen dat de operateur in kwestie bewust heeft gekozen voor een andere operatietechniek omdat bij lichamelijk onderzoek van patiënte bleek dat sprake was van ernstige expressie van de onderliggende aandoening hereditaire multivole exotosen met ook een intramedullair een abnormale botmatrix. Deze combinatie van aandoeningen leidt tot een onvoorspelbaar gedrag van de groeischijven zelf, maar ook door de vorming van nieuwe exostosen die de uitgroei van de groeischijven beïnvloeden. De door u in uw rapport beschreven ‘voorkeursbehandeling’ is in essentie gericht op deformiteiten met verder nagenoeg normaal bot met voorspelbaar gedrag van groeischijven, maar hiervan was bij patiënte geen sprake. Ook is patiënte bekend met ernstige morbide obesitas, wat in belangrijke mate bijdroeg aan het niet goed kunnen lopen. Dit komt niet alleen vanwege de ernstige genua valga, maar ook door het in de weg zitten van ‘weke delen’ ter hoogte van de bovenbenen. Een langdurig traject en het onzekere resultaat van epifysiodese onder de beschreven omstandigheden (HME) werd daarom niet als haalbaar ingeschat, omdat het dan maanden dan wel jaren zou duren voordat betrokkene weer redelijkerwijs kon lopen en er gewerkt kon worden aan fysieke inspanning ter correctie van het ernstige overgewicht. Deze argumenten hebben geleid tot het besluit om voor een andere behandeling te kiezen dan de ‘voorkeursbehandeling’. Overigens is voornoemd behandelbeeld (type operatie), zoals dat voor alle patiënten geldt waarbij een operatie-indicatie wordt gesteld op de afdeling Orthopedie, vastgesteld tijdens een werkoverleg waarbij de casus is besproken met de voltallige staf en de arts-assistentengroep.
        
          2.	Graag verneem ik of bovenstaande uiteenzetting voor u aanleiding is om uw antwoord op vraag 3 aan te passen.
        
      
      
      
        Op pagina 14 schrijft u onder het kopje ‘uitvoering van de behandeling’ dat de nervus peroneus aan het einde van de operatie niet zou zijn gecontroleerd op overrekking. De operateur spreekt dit met klem tegen. Tijdens de hele operatie heeft de operateur continu de nervus peroneus in de gaten gehouden. Er is gekeken wat deze wel en niet kon verdragen. De aard van de osteotomie is tijdens de operatie zelfs aangepast, juist door de goede controle die op de nervus peroneus gehouden werd.
        
          3.	Graag verneem ik of bovenstaande uiteenzetting voor u aanleiding is om uw rapport op dit punt aan te passen.”
      
      
    
    
      2.7.
      Bij brieven van 22 september en 20 november 2014 heeft [dr. Y] een tweede conceptrapport aan partijen toegezonden. Daarin ontbreekt de als punt 18. aangekondigde beantwoording van het commentaar naar aanleiding van het conceptrapport van 9 c.q. 11 december 2013.
      
    
    
      2.8.
      Bij brief van 30 januari 2015 heeft het ziekenhuis aan [dr. Y] kort gezegd verzocht alsnog in te gaan op haar brief van 27 februari 2014. 
      
    
    
      2.9.
      
        Op 11 februari 2015 heeft [dr. Y] een derde conceptrapport aan partijen verzonden. Daarvan maken twee addenda onderdeel uit. Addendum 1 betreft beantwoording van commentaar op het eerste conceptrapport van 9 c.q. 11 december 2013. Daarin staat onder meer:
        “Antwoord op vraag 2:
        -	Het gedrag van de groeischijven bij hereditaire multiple exostosen is voorspelbaar. Door osteochondromen in het primaire deel van de fibula zal de lengtegroei van de fibula worden verstoord met als gevolg een remmend effect van de groeischijf in het proximale deel van de tibia aan de mediale zijde, waardoor er een X-been ontstaat. In de regel zijn deze X-benen niet ernstig genoeg om er iets aan te doen. In dit geval was er sprake van genua valga van 30° beiderzijds.
        -	De door de behandelend orthopedisch chirurg gekozen operatie (valgiserende proximale tibiaosteotomie en verwijderen van een fibulablokje) was gedoemd om te mislukken. Verwijderen van alleen een fibulablokje geeft alleen maar kortdurend effect. Het defect is na drie maanden weer opgevuld. Bij het verwijderen van een deel van de fibula moet ook over dit deel het beenvlies (periost) worden gereseceerd. Alleen dan kan het remmend effect van de fibula over langere tijd teniet worden gedaan. Een recidief na een proximale valgiserende tibiaosteotomie (bij kinderen van 10 en 11 jaar) wordt ook in de literatuur beschreven1. Geadviseerd wordt om een temporaire dan wel blijvende hemi-epifysiodese aan de mediale zijde van de groeischijf in het proximale deel van de tibia te verrichten. Dit kan met hulp van staples, eight plates of schroeven. Inderdaad duurt de correctie langer dan bij een variserende proximale tibiaosteotomie. Het is echter een veel veiliger traject en wordt ook in Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, derde editie, 2002, vol. 2 blz. 863 aanbevolen. Petersen2 adviseert dezelfde procedure. Na een dergelijke ingreep kunnen patiënten direct postoperatief volledig belast gemobiliseerd worden. Indien de voorgenoemde ingreep onvoldoende mocht zijn, dan kan tegen het eind van de groei of als het kind uitgegroeid is, een variserende proximale tibiaosteotomie worden overwogen. Als het kind aan het eind van de groei of uitgegroeid is kan een recidief niet meer ontstaan.
      
      
      
        
          Antwoord op vraag 3:
        
        Volgens het operatieverslag d.d. 18 december 2006 wordt de nervus peroneus tot het moment van de osteotomie in het proximale deel van de tibia gecontroleerd. Het operatieverslag geeft niet aan dat de nervus peroneus hierna werd gecontroleerd. De operateur was van plan om een open wigosteotomie van het proximale deel van de tibia te verrichten. Tijdens de operatie is hij hier vanaf gestapt omdat er te veel spanning kwam op de nervus ischiadicus. Er is toen gekozen voor een deels open en deels gesloten osteotomie in het proximale deel van de tibia. In Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, derde editie, 2002, vol. 2, blz 860 en 861 wordt geadviseerd om alleen maar een gesloten wigosteotomie uit te voeren om problemen van de nervus peroneus te voorkomen. Het is overigens niet duidelijk of de uitval van de nervus peroneus tijdens of na de operatie is ontstaan.
        (…)
        
          Bovenstaande vragen hebben niet geleid tot verandering van mijn concept deel-rapport”
      
      
    
    
      2.10.
      
        In addendum 2, dat de bespreking van commentaar op het tweede conceptrapport van 22 september 2014 behelst, schrijft [dr. Y] onder meer:
        “Ik heb de vragen gesteld door mw. mr. F.E.A.M. Tesser gedateerd 27 februari 2014 uitvoerig beantwoord. U stelt dat de lokale situatie ter hoogte van de tibiakop en fibula met betrekking tot de ernst van de expressie van het ziektebeeld HME, de daad aanwezige deformiteit, die het lopen en mobiliseren nagenoeg onmogelijk maakten in combinatie met een voor die leeftijd ongebruikelijke morbide obesitas er toe heeft geleid dat bewust werd afgezien van een langdurig traject zoals de door u voorgestelde behandeling had geïmpliceerd. In de brief d.d. 4 december 2006 is de valgusas rechts 20°, links 40°. Het looppatroon is hierdoor gestoord waardoor zij met haar knieën tegen elkaar tikt. Er staat niet dat het lopen nagenoeg onmogelijk was. Dit valt ook niet te verwachten. Het tegen elkaar tikken van de knieën past er wel bij. Als mede argument voor de keuze van operatie wordt in de brief van 27 februari 2014 van mr. F.E.A.M. Tesser, aangevoerd: “met de voor die leeftijd zeer ongebruikelijke mede morbide obesitas”. In de brief van 4 december 2006 van [dr. Q] wordt dit niet als argument genoemd. Ook wordt hier geen lengte en gewicht vermeld.
        (…)
        
          Deze vragen hebben niet geleid tot verandering van mijn conceptrapport.”
      
      
    
    
      2.11.
      
        Bij brief van 27 maart 2015 laat het ziekenhuis aan [verzoekster] weten dat zij geen gebruik zal maken van de geboden gelegenheid om te reageren op het derde conceptrapport. In deze brief staat onder meer:
        “Het lijkt ons weinig zinvol om nogmaals naar prof. dr. [dr. Y] toe te reageren omdat het ons, na twee rondes van aanvullende vragen, duidelijk is dat hij niet zal wijken van zijn eerder ingenomen standpunt ten aanzien van de operatietechniek.
        Inhoudelijk gaat prof. [dr. Y] echter bij herhaling niet in op de argumenten die de gekozen operatietechniek onderbouwen. De enige reactie die hij hierop geeft is dat hiervan geen melding wordt gemaakt in de correspondentie van [dr. Q] destijds. Dit betekent echter niet dat deze er niet waren. De conclusies in het rapport van prof. [dr. Y] staan ook haaks op de conclusies van dr. [dr. X] , een bevestiging van het feit dat er kennelijk op verschillende manieren naar deze zaak gekeken kan worden.
        Samenvattend komt het erop neer dat het Radboudumc zich niet kan verenigen met de inhoud van het rapport van prof. [dr. Y] en ik voorstel om een derde onafhankelijke orthopedische expertise te laten verrichten.”
      
      
    
    
      2.12.
      Bij brief van 12 mei 2015 heeft [dr. Y] partijen laten weten dat het derde conceptrapport vanwege het uitblijven van commentaar van partijen definitief is geworden.
      
    
    
      2.13.
      Het ziekenhuis heeft orthopeed [dr. R] van het Orthopedisch Expertise Centrum verzocht aan haar over de bevindingen van [dr. Y] te rapporteren. [dr. R] heeft nog niet gerapporteerd.
      
    
    
      2.14.
      Het - gewijzigde - verzoek strekt ertoe dat de rechtbank, op de voet van artikel 1019w Rv:
      - primair, voor recht zal verklaren dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor alle reeds door [verzoekster] geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade voortvloeiend uit de door [dr. Y] in zijn deskundigenrapport d.d. 11 februari 2015 vastgestelde schendingen van de zorgplicht als bedoeld in artikel 7:453 BW door het ziekenhuis tijdens de behandeling van [verzoekster] in het ziekenhuis in de periode van 1 september 2006 tot en met 24 januari 2007,
      - subsidiair, zal bevelen dat het ziekenhuis moet meewerken aan de verdere voortzetting en afronding van het gezamenlijk door partijen in gang gezette deskundigenonderzoek bij [dr. Y] , zo nodig op basis van een door uw rechtbank in goede justitie te bepalen aanvullende vraagstelling, waarbij (ook) voor het verdere vervolg van het deskundigenonderzoek de Leidraad Deskundigen in Civiele zaken in acht moet worden genomen,
      met begroting van de kosten aan de zijde van [verzoekster] bij de behandeling van het verzoek op een bedrag van € 8.250,99, te vermeerderen met het griffierecht, en veroordeling van het ziekenhuis tot betaling van dit bedrag.
      
    
    
      2.15.
      Het ziekenhuis voert verweer.
      
    
    
      2.16.
      De standpunten van partijen zullen hierna voor zover van belang aan de orde komen. 
      
    
    
      2.17.
      De conclusie van [dr. Y] dat de operateur onzorgvuldig heeft gehandeld is er in de kern op gebaseerd dat ten onrechte is gekozen voor een osteotomie in plaats van hemi-epifysiodese, de standaardbehandeling. Volgens het ziekenhuis heeft de chirurg echter weloverwogen tot afwijking van de standaardbehandeling besloten. Blijkens haar brief aan [dr. Y] van 27 februari 2014 was volgens het ziekenhuis sprake van abnormaal bot (ernstige expressie van HME en intramedullair een abnormale botmatrix) en onvoorspelbaar gedrag van groeischijven. Bovendien kampte [verzoekster] met ernstig overgewicht die, in combinatie met de valgusstand, niet met fysieke inspanning bestreden zou kunnen worden indien voor de standaardbehandeling zou zijn gekozen, aldus het ziekenhuis in deze brief. Het is vanzelfsprekend niet zo dat [dr. Y] vanwege het commentaar van het ziekenhuis heeft te wijken van zijn standpunt, zoals het ziekenhuis in haar brief van 27 maart 2015 lijkt te veronderstellen, maar van belang is wel dat [dr. Y] voldoende inzicht geeft in zijn gedachtegang bij het niet volgen van dit commentaar. In dat verband geldt het volgende.
      
    
    
      2.18.
      De rechtbank constateert dat [dr. Y] in zijn uiteindelijke reactie op het commentaar de verklaring van het ziekenhuis voor het gevoerde beleid niet integraal bespreekt, maar op onderdelen ervan apart reageert. Zo bespreekt hij het gedrag van de groeischijven bij HME en de ‘tot mislukken gedoemde’ osteotomie wel in het algemeen, maar niet in relatie tot de, volgens het ziekenhuis, specifieke en bijzondere situatie in het geval van [verzoekster] . [dr. Y] veronderstelt verder dat [verzoekster] bij hemi-epifysiodese direct mobiel zou zijn geweest, althans [dr. Y] gaat daarvan uit omdat de valgusstand niet zo ernstig was dat lopen nagenoeg onmogelijk was en het ziekenhuis in haar commentaar onvoldoende aanknopingspunten voor ernstig overgewicht heeft geboden. Wat dit laatste betreft lag het echter op de weg van [dr. Y] om de invloed van het (over)gewicht van [verzoekster] op zijn bevindingen, welke invloed klaarblijkelijk ook volgens [dr. Y] denkbaar is, zelf te onderzoeken en zo nodig in dat verband gegevens op te vragen. Op dit punt is daarom geen sprake van een toereikende reactie op het commentaar van het ziekenhuis. Van groter belang is echter dat niet duidelijk wordt waarom [dr. Y] het argument van het ziekenhuis, te weten dat hemi-epifysiodese in het geval van [verzoekster] niet aangewezen was vanwege de, zelfs in het licht van de aard van de aandoening abnormale staat van het betreffende bot, niet volgt. Een onderbouwing, al dat niet op basis van beeldvormend materiaal van het bot, ontbreekt. Dit bezwaar klemt te meer nu het ziekenhuis niet onbewust, maar juist willens en wetens van de standaardbehandeling stelt te zijn afgeweken. Op dit punt, dat de kern van het deskundigenonderzoek betreft, mag een beter kenbare motivering worden verwacht. Bij deze stand van zaken, en gegeven ook de bevindingen van [dr. X] , vormt het deskundigenrapport van [dr. Y] op dit punt een onvoldoende basis voor een beslissing over aansprakelijkheid van het ziekenhuis. 
      
    
    
      2.19.
      Wat betreft de, volgens [dr. Y] onzorgvuldige uitvoering van de behandeling (nalaten van controle van de nervus peroneus op overrekking aan het eind van de operatie) en onzorgvuldige nabehandeling (gipsimmobilisatie gecombineerd met een beenblock) geldt dat thans niet vastgesteld kan worden dat de beschadiging van de nervus peroneus gevolg is van dit handelen c.q. nalaten van het ziekenhuis. [dr. Y] laat dit in het midden. Aansprakelijkheid van het ziekenhuis in dit verband kan dan nu niet worden vastgesteld. Nadere instructie over causaliteit op deze punten draagt onvoldoende bij aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst. Dergelijke instructie raakt immers niet de hierboven besproken kern van het geschil. Voor zover [verzoekster] al heeft beoogd onzorgvuldige uitvoering c.q. nabehandeling als zelfstandige grond voor aansprakelijkheid op te voeren, stuit het daartoe strekkende verzoek af op artikel 1019z Rv. Het voorgaande geldt ook voor het ter zitting aan het ziekenhuis gemaakte verwijt dat zij [verzoekster] voorafgaand aan de operatie onvoldoende over de risico’s en de alternatieven heeft voorgelicht. Het ziekenhuis heeft dit verwijt gemotiveerd weersproken. [dr. Y] heeft zich hierover niet uitgelaten. Bij deze stand van zaken is ook in dit verband instructie nodig voordat tot een oordeel over aansprakelijkheid gekomen kan worden.
      
    
    
      2.20.
      Het primair verzochte is derhalve niet toewijsbaar. De overige, meer formele bezwaren van het ziekenhuis tegen toewijzing van het primaire verzoek behoeven geen bespreking.
      
    
    
      2.21.
      Ter zake van het subsidiair verzochte is het volgende van belang. Het betreft hier in de kern de vraag of het ziekenhuis gehouden is erin te bewilligen dat [dr. Y] alsnog om opheldering wordt gevraagd, al dan niet op basis van door de rechtbank geformuleerde vragen. In dat verband is het volgende van belang.
      
    
    
      2.22.
      De partijen hebben gezamenlijk gekozen voor [dr. Y] , door een vakgenoot aangemerkt als (hetgeen door het ziekenhuis niet is weersproken) een bijzonder gekwalificeerde orthopeed om de onderhavige casus te beoordelen. Het ziekenhuis erkent terecht dat partijen het dan in beginsel met de bevindingen van [dr. Y] hebben te doen (punt 59 verweerschrift). Zij heeft de bijzondere deskundigheid van [dr. Y] niet alsnog ter discussie gesteld, ook niet na wijziging van het verzoek, ter zitting. Van het ziekenhuis kan dan worden gevergd dat zij eraan meewerkt dat [dr. Y] om opheldering zal worden verzocht ter zake van de blijkens deze procedure bij het ziekenhuis over de rapportage van [dr. Y] levende kritiek. De rechtbank zal hieronder vragen aan [dr. Y] opnemen die haar, gelet op het hierboven besproken partijdebat en het vakgebied van [dr. Y] , dienstig voorkomen. Dat [dr. Y] voor het verdere vervolg van het deskundigenonderzoek de Leidraad Deskundigen in Civiele zaken in acht moet (blijven) nemen heeft het ziekenhuis niet betwist. Het subsidiaire verzoek is derhalve toewijsbaar, op hierna te vermelden wijze.
      
    
    
      2.23.
      Ter zake van de kosten is het volgende van belang. Het verzoek is gedeeltelijk toewijsbaar geoordeeld. Reeds daarom is geen sprake van een volstrekt onnodig of onterecht ingediend verzoek. De verzochte begroting van advocaatkosten op een bedrag van € 8.250,99 inclusief kantoorkosten en btw heeft het ziekenhuis op zichzelf niet betwist. De rechtbank zal dit bedrag, vermeerderd met het griffierecht ad € 285,00 op de voet van artikel 1019aa Rv begroten. Nu aansprakelijkheid van het ziekenhuis niet vast staat bestaat voor de verzochte veroordeling van het ziekenhuis tot betaling van het aldus begrote bedrag bestaat geen grond.
      
    
  
  
    
      3De beslissing
    De rechtbank
    
    
      3.1.
      bepaalt dat het ziekenhuis moet meewerken aan de verdere voortzetting en afronding van het gezamenlijk door partijen in gang gezette deskundigenonderzoek bij [dr. Y] , waarbij voor het verdere vervolg van het deskundigenonderzoek de Leidraad Deskundigen in Civiele zaken in acht moet worden genomen, en wel op basis van de volgende aanvullende vraagstelling:
      1. Wilt u, tegen de achtergrond van de hierboven in de punten 2.17. en 2.18. besproken onduidelijkheden, bezien of de keuze van behandeling in het geval van [verzoekster] , de relevante omstandigheden in onderling verband en samenhang beschouwend, aan de professionele standaard voldeed? Wil u uw antwoord uitgebreid motiveren en daarbij in ieder geval ingaan op de volgende deelvragen?
      - liet de staat van het bot van [verzoekster] , die volgens het ziekenhuis slecht was vanwege ernstige expressie van HME en intramedullair een abnormale botmatrix, en die zo mogelijk aan de hand van (voorhanden) beeldvormend materiaal dient te worden beoordeeld, hemi-epifysiodese (met de hulp van staples, eight plates of schroeven) toe?
      - was destijds bij [verzoekster] sprake van zodanig (over)gewicht dat dit, in combinatie met de valgusstand, bij toepassing van hemi-epifysiodese een zodanige belemmering voor haar mobiliteit zou hebben betekend dat dit een contra-indicatie voor deze behandeling vormde?
      2. Heeft u verder nog opmerkingen op uw vakgebied die u in deze zaak van belang acht? 
      
    
    
      3.2.
      begroot de kosten van [verzoekster] bij de behandeling van dit verzoek op € 8.535,99,
      
    
    
      3.3.
      wijst het meer of anders verzochte af.
      
      
        Deze beschikking is gegeven door mr. S.C.P. Giesen en in het openbaar uitgesproken op 4 januari 2016.