ECLI:NL:CBB:2019:393, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 10-09-2019, 18/1509
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2019-09-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wmg. Beroep door zorgverzekeraars tegen tarieven verloskundige zorg voor het jaar 2018. Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft alleen de resultaten verwerkt van deelonderzoek 1 (vaststellen tarief aan de hand van gewijzigde praktijkkosten en productie), maar niet die van deelonderzoek 2, waarin gezocht is naar verklaringen voor de gewijzigde (met 17% verminderde) productie. Een deel van de productiviteitsdaling wordt verklaard door een verandering in het takenpakket van de verloskundige, maar daarvoor is reeds gecorrigeerd in de tariefberekening op basis van deelonderzoek 1. Tussen de zorgverzekeraars en NZa is in geschil of de tarieven gecorrigeerd dienen te worden i.v.m. de 2,59% productiviteitsdaling die is gerelateerd aan een combinatie van een daling van het aantal geboorten en een stijging van het aantal verloskundigen. Tevens is in geschil of NZa nader onderzoek zou dienen te doen n.a.v. de 11,16% productiviteitsdaling waarvoor in deelonderzoek 2 geen verklaring is gevonden. Het College is van oordeel dat verweerster tot de conclusie heeft kunnen komen dat uit deelonderzoek 2 niet de conclusie kan worden getrokken dat de daling van het aantal zorgeenheden is te wijten aan ondoelmatig optreden van de verloskundigen. NZa heeft terecht aangevoerd dat in het onderhavige geval uit het enkele feit dat de verloskundigen – als gevolg van onder meer een lager aantal geboorten in combinatie met een hoger aantal verloskundigen – hun gemiddelde werkweek van 59 uur hebben kunnen terugbrengen naar 52 uur niet worden geconcludeerd dat sprake is van ondoelmatigheid waarvoor de tarieven behoren te worden gecorrigeerd. De vastgestelde maximumtarieven zijn niet ondeugdelijk gemotiveerd. Het College verklaart het beroep ongegrond.

uitspraak 
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      zaaknummer: 18/1509
    
    
    uitspraak van de meervoudige kamer van 10 september 2019 in de zaak tussen
    de zorgverzekeraars:
    
      1. Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.,
    
      2. Interpolis Zorgverzekeringen N.V., 
    
      3. FBTO Zorgverzekeringen N.V., 
    
      4. Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., alsmede Nedasco B.V./Caresco B.V., IAK Volmacht B.V. en Aevitae B.V., 
    
      5. De Friesland Zorgverzekeraar N.V., 
    
      6. Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars Groep Zorgverzekeraar U.A., 
    
      7. Centrale Ziektekostenverzekering NVZ N.V.,
    
      8. OHRA Ziektekostenverzekering N.V.,
    
      9. OHRA Zorgverzekeringen N.V.,
    
      10. Menzis Zorgverzekeraar N.V.,
    
      11. Menzis N.V.,
    
      12. Anderzorg N.V.,
    
      13. VGZ Zorgverzekeraar N.V.,
    
      14. N.V. Zorgverzekeraar UMC,
    
      15. N.V. Univé Zorg,
    
      16. IZA Zorgverzekeraar N.V.,
    
      17. VGZ voor de Zorg N.V.,
    
      18. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.,
    
      19. ONVZ Aanvullende Verzekering N.V.,
    
      20. Onderlinge Waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A.,
    
      21. Stad Holland Zorgverzekeraar Onderlinge Waarborgmaatschappij U.A.,
    
      22. ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V.,
    
      23. Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A.,
    
      24. ENO Zorgverzekeraar N.V.,
    
      appellanten, hierna: de zorgverzekeraars,
      (gemachtigde: mr. J.J. Rijken),
    
    
    
      en
    
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
    (gemachtigden: mr. E.C. Pietermaat en mr. F.J.H. van Tienen).
    
    
      Als derde-partij heeft aan het geding deelgenomen: de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), te Utrecht.
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      Met de tariefbeschikking van 27 juni 2017 TB/REG-18623-01 heeft verweerster prestatiebeschrijvingen en bijbehorende maximumtarieven voor verloskundige zorg vastgesteld zoals die met ingang van 1 januari 2018 in werking zouden treden. Voorafgaand aan de beoogde inwerkingtreding is de tariefbeschikking vervangen door de tariefbeschikking van 11 juli 2017 TB/REG-18623-02. Deze is op 1 januari 2018 in werking getreden en gold voor het jaar 2018.
    
    
    
      Bij besluit van 16 juli 2018 (het bestreden besluit) heeft verweerster de bezwaren van de zorgverzekeraars gedeeltelijk gegrond verklaard, in die zin dat verweerster naar aanleiding van de uitkomsten van een nader onderzoek van mening is dat de tarieven verloskundige zorg 2018 1,45% lager vastgesteld zouden dienen te worden. Omdat verweerster na het inwinnen van zienswijzen over het effectueringsmoment van de tariefcorrectie van mening is dat een correctie van de tarieven 2018 met formele terugwerkende kracht onwenselijk is, heeft verweerster besloten om de tarieven 2019 1,45% lager vast te stellen ten opzichte van 2018 en daarnaast een incidentele afslag voor de duur van 1 jaar in de tarieven 2019 op te nemen ten behoeve van een correctie met materiële terugwerkende kracht voor 2018.
    
    
    
      De zorgverzekeraars hebben tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. 
    
    
    
      Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 juni 2019.
      De zorgverzekeraars hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigde. Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigden. Voorts is namens verweerster verschenen drs. J.J. Kram. Namens de KNOV zijn verschenen M. Beentjes en E. Hilbert.
    
    
  
  
    Overwegingen 
    
    
      1.	Verweerster heeft met het oog op een herijking van de tarieven voor verloskundige zorg per 1 januari 2018 aan onderzoeksbureau Sis Finance en Ecorys (hierna: Sis/Ecorys) opdracht gegeven om de tarieven voor de eerstelijns verloskunde nader te onderzoeken. Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek heeft verweerster per 1 januari 2018 nieuwe maximumtarieven vastgesteld voor verloskundige zorg. Deze tarieven komen, ook als gecorrigeerd wordt voor prijsindexatie, hoger uit dan voorheen.
    
    
    
      1.1
      De zorgverzekeraars vinden deze maximumtarieven te hoog. Zij zijn van mening dat sprake is van een daling van de productiviteit bij de verloskundigen, die deels wordt verklaard door overcapaciteit aan verloskundigen. Die overcapaciteit behoort volgens de zorgverzekeraars niet via de tarieven te worden gefinancierd. Verder moet eerst nader onderzoek worden gedaan naar overige oorzaken van de productiviteitsdaling voordat die in de tarieven wordt meegenomen.
      
    
    
      1.2
      Verweerster bestrijdt dat uit het onderzoek blijkt dat de productiviteitsdaling (gedeeltelijk) het gevolg is van overcapaciteit, zodat er geen reden is de tarieven daarom minder te verhogen. De tarieven moeten dekking geven aan redelijke kosten van zorg en als ze lager zouden worden vastgesteld, zou niet meer aan die norm worden voldaan.
    
    
      1.3
      
        De KNOV had om een herijking verzocht. Zij vindt de maximumtarieven zoals die per 1 januari 2018 zijn vastgesteld te laag, maar heeft ervoor gekozen geen rechtsmiddelen in te stellen. Zij vindt het onwenselijk discussies over de tarieven via de rechter uit te vechten, gelet op de algemene onrust en onduidelijkheid in de markt die daarvan het gevolg is.
        2.	Het maximumtarief van de prestatie volledige verloskundige zorg – waaruit de tarieven voor de afzonderlijke delen van het verloskundige traject volgen – wordt bepaald aan de hand van het norminkomen van de verloskundige, de praktijkkosten en de productie (het aantal zorgeenheden): tarief =  norminkomen + praktijkkosten
        				  productie (uitgedrukt in zorgeenheden).
      
      
    
    
      2.1
      Omdat het norminkomen van de verloskundige al per 1 januari 2015 was herijkt, is het onderzoek beperkt tot het vaststellen van de praktijkkosten en de productie. Dit onderzoek bestaat uit twee delen. In het eerste deelonderzoek zijn de praktijkkosten, de productie en andere variabelen die van belang zijn voor de tariefvaststelling onderzocht. In het tweede deelonderzoek is naar een verklaring gezocht voor de productiviteitsontwikkeling tussen de jaren 2009 en 2015. 
      
    
    
      2.2
      De eindrapportage van Sis/Ecorys naar aanleiding van deelonderzoek 1 bevat gegevens over de opbrengsten, kosten, balans, productie en tijdsbesteding van de verloskundige over het jaar 2015. Herijking van de tarieven op basis van deze gegevens leidt tot een stijging van de tarieven verloskunde met ongeveer 9%.
      
    
    
      2.3
      
        In de eindrapportage naar aanleiding van deelonderzoek 2 is Sis/Ecorys tot de conclusie gekomen dat het aantal zorgeenheden per fte verloskundige over de tijdsperiode tussen 2009-2015 structureel is gedaald voor iedere praktijkvorm. De productie in 2015 is per fte verloskundige ongeveer 17,3% lager dan in 2009. 
        Een deel van de productiviteitsdaling (3,55%) wordt verklaard door een verandering in het takenpakket van de verloskundige, waardoor het aandeel niet-zorgeenheid gerelateerde opbrengsten is gestegen. Partijen zijn het erover eens dit geen omstandigheid is die moet meewegen in de tariefbepaling, aangezien in de tariefberekening op basis van deelonderzoek 1 reeds voor deze verandering in het takenpakket is gecorrigeerd. 
        Een deel van 2,59% wordt verklaard door een combinatie van een daling van het aantal geboorten en een stijging van het aantal verloskundigen.Voor het resterende deel van 11,16% heeft deelonderzoek 2 geen verklaring opgeleverd. Partijen verschillen van mening over de vraag of die omstandigheden gevolgen dienen te hebben voor de tarieven 2018.
      
      
    
    
      2.4
      Verweerster heeft besloten om de uitkomsten uit deelonderzoek 2 niet te betrekken bij de vaststelling van de tarieven 2018. De tarieven zijn vastgesteld aan de hand van de uitkomsten uit deelonderzoek 1. 
      
      3. Het beroep van de zorgverzekeraars keert zich met name tegen het niet betrekken van de uitkomsten uit deelonderzoek 2 bij de vaststelling van de tarieven 2018.
      Volgens hen is de beslissing om de tarieven 2018 niet te corrigeren voor de 2,59% productiviteitsvermindering die is veroorzaakt door het overaanbod van verloskundigen in strijd met (de doelstellingen van) de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). In dat verband wijzen zij erop dat bij de voorgenomen herijking van de tarieven als uitgangspunten werden gehanteerd dat de resultaten uit deelonderzoek 1 zouden worden gecorrigeerd voor zover sprake zou zijn van een productiviteitsdaling als gevolg van een overaanbod van verloskundigen en dat nader onderzoek zou plaatsvinden voor zover sprake zou zijn van een onverklaarde productiviteitsdaling. Dat verweerster beide uitgangspunten verlaten heeft, is volgens de zorgverzekeraars in strijd met het rechtszekerheidsbeginsel, het zorgvuldigheidsbeginsel en het motiveringsbeginsel. De zorgverzekeraars wijzen er in dat verband voorts op dat verweerster haar aanvankelijke standpunt over de aan deelonderzoek 2 te verbinden consequenties plotseling heeft gewijzigd nadat op 25 april 2017 een bespreking met de KNOV heeft plaatsgevonden. Ter zitting hebben de zorgverzekeraars in dit verband, onder verwijzing naar de uitspraak van de ABRvS van 29 mei 2019, ECLI:NL:RVS:2019:1694, betoogd dat deze handelwijze in strijd zou zijn met het vertrouwensbeginsel. Zij hebben gesteld dat verweerster op basis van het overleg met de KNOV op 25 april 2017 een ondubbelzinnig toegezegde gedragslijn heeft verlaten en deze niet heeft vervangen door een wel draagkrachtig alternatief. In dit verband hebben de zorgverzekeraars tevens aangevoerd dat verweerster bij de totstandkoming van de tariefbeschikking verloskundige zorg in eerste instantie heeft verklaard dat zij de resultaten van deelonderzoek 2 niet in de tarieven wilde verwerken omdat zij het van belang vond dat de verloskundige sector in de komende periode zou investeren in kwaliteit door onder andere de zorgstandaard landelijk succesvol te implementeren, daarna in het bestreden besluit heeft gesteld dat het corrigeren van de tarieven met de resultaten van deelonderzoek 2 zou leiden tot het vaststellen van een tarief dat onder gemiddeld kostendekkend niveau ligt en ten slotte in het verweerschrift heeft gesteld dat de resultaten van deelonderzoek 2 niet gebruikt konden worden omdat daaruit geen eenduidige conclusies konden worden getrokken over de oorzaken van de productiviteitsvermindering. Deze handelwijze van verweerster tijdens de procedure strookt volgens de zorgverzekeraars niet met haar rol als neutrale marktmeester. Volgens de zorgverzekeraars is er geen enkele reden om de conclusies van deelonderzoek 2 niet te gebruiken.
      
      4. Verweerster stelt dat zij in het proces van uitwerking en bespreking van de voor 2018 voorgenomen tarieven tot het inzicht is gekomen dat uit de eindrapportage van deelonderzoek 2 niet de conclusie kan worden getrokken dat het aanbod van verloskundigen zich niet heeft aangepast aan de vraag. Evenmin kan daaruit de conclusie worden getrokken dat het aantal zorgeenheden tussen 2009 en 2015 is gedaald als gevolg van ondoelmatigheid. In het bestreden besluit heeft verweerster toegelicht dat een efficiënte organisatie van zorgverlening een beleidsmatig aandachtspunt is geweest. Er is voor gekozen om in deelonderzoek 2 de productiviteit te onderzoeken aan de hand van vijf tevoren afgebakende hypothesen. Daarmee verwachtte verweerster inzicht te verkrijgen in mogelijke verklaringen voor de veranderingen in productiviteit. Een productiviteitsverandering kan echter vele oorzaken hebben, bijvoorbeeld een verandering van de zorgverlening als gevolg van de stand van de wetenschap en techniek of een verandering van de gemiddelde zorgzwaarte van de populatie waardoor een zorgaanbieder meer of minder tijd per patiënt kwijt is. 
      Verweerster heeft geconcludeerd dat een tariefaanpassing op basis van de uitkomsten van de onderzochte hypothesen niet gerechtvaardigd is, aangezien dat zou neerkomen op een niet onderbouwde tariefbijstelling waardoor de tarieven gemiddeld genomen geen kostendekkende tarieven zouden weerspiegelen. Verweerster heeft daartoe overwogen dat in deelonderzoek 2 van een ander fte-begrip is uitgegaan dan in deelonderzoek 1 en dat de zeggingskracht van (ontwikkelingen in) het aantal (opgegeven) fte met betrekking tot de doelmatigheid van door verloskundigen verrichte werkzaamheden beperkt is. De tijdsbesteding per fte over de jaren fluctueert. Het afzetten van het aantal zorgeenheden tegen het aantal fte’s geeft dan ook geen accuraat beeld van de productiviteitsontwikkeling over de jaren 2009-2015. Verweerster heeft laten meewegen, zoals ter zitting toegelicht, dat uit een door ConQueastor en Significant in 2009 verricht onderzoek volgt dat de gemiddelde inzet van de verloskundige in 2007 59 uur per week bedroeg, terwijl uit de rapportage van deelonderzoek 1 volgt dat de inzet in 2015 gemiddeld 52 uur per week bedroeg. Dat betekent dat verloskundigen gemiddeld genomen nog steeds meer dan 40 uur per week werken. De term “minder onderaanbod” past volgens verweerster beter bij de ontwikkeling van de productiedaling dan de term “overaanbod”. In ieder geval kan volgens verweerster uit deelonderzoek 2 niet de conclusie worden getrokken dat de daling van het aantal zorgeenheden is te wijten aan ondoelmatig optreden van de verloskundigen. 
      5. De KNOV is van mening dat het beroep van de zorgverzekeraars ongegrond dient te worden verklaard. 
      
      6. Zoals het College reeds vaker heeft geoordeeld dienen de op grond van de Wmg vast te stellen tarieven dekking te geven aan redelijke kosten van zorg. Verweerster kan die tarieven op verschillende manieren vaststellen, maar de tariefbeschikkingen moeten zowel wat betreft de wijze van totstandkoming als wat betreft de uitkomst de rechtmatigheidstoets kunnen doorstaan. In dat kader behoort het primair tot de verantwoordelijkheid van verweerster om te beoordelen of een (kostprijs)onderzoek van voldoende kwaliteit is om als basis te dienen voor de vaststelling van nieuwe tarieven. 
      
    
    
      6.1.
      De hierboven weergegeven motivering waarom verweerster meent dat uit deelonderzoek 2 bij nader inzien niet de conclusie kan worden getrokken dat sprake is van een overaanbod van verloskundigen, althans van een productievermindering die het gevolg is van ondoelmatigheid, acht het College toereikend. Uit het enkele feit dat de (gemiddelde) werkweek van verloskundigen – als gevolg van onder meer het lagere aantal geboorten in combinatie met een hoger aantal verloskundigen per 1000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd – van 59 uur is teruggebracht naar 52 uur kan, anders dan de zorgverzekeraars betogen, niet worden geconcludeerd dat sprake is van ondoelmatigheid waarvoor de tarieven behoren te worden gecorrigeerd. De vastgestelde maximumtarieven zijn daarom niet ondeugdelijk gemotiveerd.
      
    
    
      6.2
      Het College is voorts van oordeel dat verweerster heeft kunnen besluiten tot aanpassing van de tarieven op grond van de bevindingen uit deelonderzoek 1, zonder opdracht te geven voor een vervolgonderzoek. Het College overweegt daartoe dat verweerster ter zitting heeft toegelicht dat een belangrijke tekortkoming van deelonderzoek 2 is dat de gebruikte productiecijfers voor de jaren 2009-2015 zijn gebaseerd op door de verloskundigen zelf opgegeven schattingen van door hen in die jaren geproduceerde zorgeenheden. Ook de fte’s voor de jaren 2009-2015 zijn gebaseerd op door verloskundigen gemaakte schattingen. Verder onderzoek naar de oorzaken van de productievermindering kan volgens verweerster slechts tot bruikbare resultaten leiden als er een nieuwe uitvraag bij de verloskundigen zal plaatsvinden om alsnog betrouwbare gegevens te achterhalen. Daartoe zouden gegevens moeten worden opgevraagd over de daadwerkelijke tijdsbesteding van de afgelopen 10 jaar. Verweerster acht dit disproportioneel en nagenoeg onmogelijk. Daarbij acht verweerster het zeer waarschijnlijk dat de op die wijze achterhaalde gegevens net zo min betrouwbaar zullen zijn. Voorts is verweerster – door voortschrijdend inzicht – tot het standpunt gekomen dat de in deelonderzoek 2 gehanteerde methodiek als zodanig eigenlijk niet geschikt is om vast te stellen of een productiedaling betekent dat ondoelmatige zorg wordt verleend. Een gevonden verband tussen een factor als vraag en aanbod en productiedaling laat zich volgens verweerster niet (goed) vertalen in een korting op de tarieven: er zijn immers meerdere factoren van invloed op de vraag of doelmatige zorg wordt verleend. Dat nader onderzoek geen betrouwbare cijfers zal opleveren over de daadwerkelijke tijdsbesteding van de verloskundigen en/of de doelmatigheid van de verleende zorg is door de zorgverzekeraars onvoldoende gemotiveerd betwist. Verweerster heeft dus niet onzorgvuldig gehandeld.
      
    
    
      6.3
      Nu uit deelonderzoek 2 geen bruikbare conclusies kunnen worden getrokken, heeft verweerster ook niet gehandeld in strijd met het vertrouwensbeginsel door met de uitkomsten van het deelonderzoek geen rekening te houden. 
      
    
    
      6.4
      De beroepsgronden falen derhalve.
      
      
        7.	Het beroep zal ongegrond worden verklaard. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding. 
      
      
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L. Verbeek, mr. J.A.M. van den Berk en mr. D. Brugman, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 10 september 2019.
    
    
    
    
    
      w.g. J.L. Verbeek	w.g. J.M.M. Bancken