ECLI:NL:GHARL:2017:11105, Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 19-12-2017, 200.179.319
Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden — Uitspraak 
Datum: 2017-12-19 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: VGZ niet gehouden tot vergoeding langdurige antibioticabehandelingen (en andere niet geregistreerde middelen) voor ziekte van Lyme.
        Bij verzekerde luidde de diagnose in 2013 “late stage Lyme disease” na een tekenbeet zeven jaar daarvoor. Verzekerde heeft gedurende 16-17 maanden met onderbrekingen verschillende antibioticabehandelingen ondergaan, waaronder eerst drie maanden intraveneus. Het hof heeft uitvoerig stilgestaan bij de tot op heden verschenen literatuur, richtlijnen, rapporten en (wetenschappelijke) onderzoeken betreffende de behandeling van de ziekte van Lyme, zowel in Nederland als in het buitenland. Op basis van die rapporten oordeelt het hof dat langdurige antibioticabehandeling niet in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en in de grotere groep van beroepsgenoten (vele artsen/specialistenorganisaties zijn bij de rapporten/richtlijnen betrokken geweest) niet gebruikelijk is. In feite staat de richtlijn van de ILADS (met de Duitse richtlijn van de Deutsche Borreliose-Gesellschaft ) voor langduriger antibioticabehandeling tegenover de andere door het hof weergegeven richtlijnen en rapporten waarin wetenschappelijk onderbouwd wordt gewezen op het niet bewezen effect van langer (dan drie maanden) behandelen met antibiotica. Dat betekent dat VGZ niet gehouden is de kosten van behandeling te vergoeden.

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN
    
    
      locatie Arnhem
    
    
    
      afdeling civiel recht, handel 
    
    
    
      zaaknummer gerechtshof 200.179.319
      (zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem 3620480)
    
    
    
      
        arrest van 19 december 2017
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      de naamloze vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
      
        VGZ Zorgverzekeraar N.V., 
      gevestigd te Arnhem,
      appellante in het principaal hoger beroep,
      geïntimeerde in het incidenteel hoger beroep,
      in eerste aanleg: gedaagde,
      hierna: VGZ,
      procesadvocaat: mr. I.M.C.A. Reinders Folmer,
      behandelend advocaat: mr. M.H.P. Claassen,
    
    
    
      tegen:
    
    
    
      
        Verzekerde,
      wonende te Middelburg,
      geïntimeerde in het principaal hoger beroep,
      appellante in het incidenteel hoger beroep, 
      in eerste aanleg: eiseres,
      hierna: Verzekerde,
      advocaat: mr. C.E. Combée.
    
    
    
  
  
    
      1Het geding in eerste aanleg
    
    
      Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar de inhoud van het tussenvonnis van 26 november 2014 (cna-vonnis) en het eindvonnis van 22 juli 2015 (ECLI:NL:RBGEL: 2015:4913) die de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem heeft gewezen. 
    
    
    
  
  
    
      2Het geding in hoger beroep
    
    
      2.1
      Het verloop van de procedure blijkt uit:
      - de dagvaarding in hoger beroep d.d. 20 oktober 2015,
      - de memorie van grieven d.d. 1 maart 2016, met producties 1-9,
      - de akte overlegging producties 10-11 van de zijde van VGZ d.d. 24 mei 2016,
      - de memorie van antwoord, tevens memorie van grieven in incidenteel hoger beroep houdende vermeerdering van eis, met producties 1-38,
      - de memorie van antwoord in incidenteel hoger beroep, met productie 10,
      - een rolbericht van 15 september 2017 van de zijde van Verzekerde, met producties 39-41,
      - een rolbericht van 15 september 2017 van de zijde van VGZ, met toelichting en 
      producties 12-24,
      - een rolbericht van 18 september 2017 van de zijde van VGZ, met productie 25,
      - een rolbericht van 20 september 2017 van de zijde van Verzekerde, met productie 42,
      - de comparitie van partijen d.d. 5 oktober 2017. Hierbij is akte verleend van de stukken die bij de hierboven genoemde rolberichten zijn ingebracht.
      
    
    
      2.2
      Na afloop van de comparitie heeft het hof arrest bepaald.
      
      
    
  
  
    
      3De vaststaande feiten
    
    
      Het hof gaat in hoger beroep uit van de feiten zoals beschreven in de rechtsoverwegingen 2.1 tot en met 2.13 van het (bestreden) vonnis van 22 juli 2015.
    
    
    
  
  
    
      4De beoordeling van de grieven en de vordering
    
    
      
        Korte weergave van de zaak
      
    
    
      4.1
      
        Het gaat in dit geding, verkort weergegeven, om het volgende. Verzekerde, geboren * 1994, heeft in ieder geval vanaf 2013 jaarlijks een zorgverzekeringsovereenkomst (in de zin van artikel 1 sub d Zorgverzekeringswet - Zvw) gesloten met IAK Volmacht B.V., gevolmachtigd agent van VGZ. Het betreft een basisverzekering IAK Zorgverzekering Variant natura (en een aanvullende verzekering IAK Jong pakket inclusief tandarts). Verzekerde heeft zich in 2013, in verband met persisterende, onbegrepen klachten, gewend tot een arts in België, die (ook) een autoriteit is op het gebied van CVS en ME. De Belgische arts heeft in een brief van 12 september 2013 (t.a.v. de behandelend arts) beschreven dat de klachten duidelijk begonnen in 2010, dat voordien reeds vage aanwijzingen waren voor een medisch probleem en dat sprake is geweest van een tekenbeet zeven jaar geleden. Hij heeft voorts geconcludeerd dat het klinisch beeld en de resultaten van aanvullende (laboratorium)onderzoeken (Borrelia burgdorferi Elispott LTT: zwak positief) wijzen op een ‘late stage Lyme disease’ en dat ook sprake is van een fructose malabsorptie. Uit de brief van 30 oktober 2013 (evolutieverslag) van de Belgische arts blijkt dat Verzekerde eind september 2013 is gestart met de voorgestelde therapie. Bij brief van 24 december 2013 heeft de huisarts van Verzekerde onder meer geschreven: “Mevr. Verzekerde is naar een specialist gegaan in Brussel vanwege langdurige moeheidsklachten. Wij konden hier geen duidelijke diagnose stellen. Dit is de reden dat ze naar Brussel is gegaan, hier kon ik mij in vinden. (…)
        In een ‘medisch attest’ van 14 maart 2014 van de Belgische arts staat onder meer opgenomen dat Verzekerde lijdt aan een late stage Lyme disease en dat ze behandeld zal worden “volgens één der protocols aangegeven door I.L.A.D.S”.
      
    
    
      4.2
      
        De door Verzekerde ingestuurde (eerste) drie nota’s van in totaal € 674,49 zijn door VGZ niet vergoed, omdat een medische indicatie voor de behandeling ontbreekt en een verwijzing van de huisarts. De daarop volgende door Verzekerde ingediende nota’s zijn door VGZ eveneens niet vergoed, omdat deze kosten volgens de verzekeringsvoorwaarden niet worden vergoed en/of volgens de regeling farmaceutische zorg niet voor vergoeding in aanmerking komen.
        In een e-mailbericht van 18 maart 2014van de Medische Dienst van VGZ aan Verzekerde is de navolgende uitleg gegeven over het afwijzen van de vergoedingen voor de behandelingen door de Belgische arts: “De behandelingen die (de Belgische arts) heeft verricht worden niet vergoed omdat deze behandeling niet volgens de in Nederland gehanteerde CBO-richtlijn voor de behandeling van Lyme zijn. De behandelingen zijn niet naar de stand van de wetenschap en de praktijk. Medisch-specialistische zorg komt alleen voor vergoeding in aanmerking als de zorg bewezen effectief is. Helaas is dat niet bij de behandelingen van (de 
        
          Belgische arts). (…) De middelen die u heeft gekocht (4me, Omega 3 en lactoferrin) komen niet voor vergoeding in aanmerking conform de regeling farmaceutische zorg. In Nederland hebben wij een landelijk registratiesysteem waar alle geneesmiddelen in staan en waarin is aangegeven of ze conform de regeling farmaceutische zorg vergoed mogen worden. 4me is afgewezen omdat deze niet voorkomt in het landelijk registratiesysteem voor geneesmiddelen. Omega 3 is geregistreerd als zijnde een niet geneesmiddel en daarom geen verstrekking. Lactoferrin is geregistreerd als orthomoleculaire voedingssupplementen en deze zijn ook geen verstrekking.” 
        
      
      
    
    
      4.3
      Op 20 maart 2014 is de intraveneuze (antibiotica)behandeling van start gegaan, die drie maanden heeft geduurd. In totaal heeft Verzekerde ongeveer 16-17 maanden verschillende antibioticakuren gekregen (oraal), met onderbrekingen, zo verklaarde zij ter zitting in hoger beroep. Van de door Verzekerde ingediende rekeningen (tot medio 2014) betreffende haar behandeling(en) door de Belgische arts zijn de meeste niet vergoed door VGZ. Omstreeks april 2014 heeft Verzekerde een klacht hierover ingediend bij de SKGZ, die deze klacht heeft voorgelegd aan de Ombudsman en Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Bij brief van 15 juli 2014 van de Ombudsman Zorgverzekeringen is aan Verzekerde uitgelegd dat, gezien de huidige stand van zaken (in het bijzonder het bindend advies van 14 mei 2014 van SKGZ; zie hierna onder 4.23) de behandeling niet voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk en dat er daarom geen aanleiding is om tot verdere bemiddeling over te gaan. Verzekerde heeft er vervolgens vanaf gezien om het geschil ter beoordeling voor te leggen aan de geschillencommissie SKGZ en heeft ervoor gekozen de onderhavige procedure te starten. 
      
      
        
          De rechtbankprocedure
        
      
    
    
      4.4
      Met de inleidende dagvaarding van 4 november 2014 heeft Verzekerde een verklaring voor recht gevorderd, verkort weergegeven, dat VGZ op grond van de zorgverzekeringsovereenkomst jegens Verzekerde gehouden is tot vergoeding van de kosten van haar behandelingen door de Belgische arts, waaronder de kosten van genees- en hulpmiddelen die daarbij worden aangewend. Verzekerde heeft tevens gevorderd, na eisvermeerdering, veroordeling tot betaling van in totaal € 16.667,67 (de nota’s vanaf 25 juli 2013 tot en met 3 april 2015), met nevenvorderingen. Na verweer van VGZ en een comparitie van partijen op 22 mei 2015 heeft de kantonrechter bij vonnis van 22 juli 2015 de gevorderde verklaring voor recht gegeven en VGZ voorts veroordeeld tot betaling van € 16.667,67, met nevenveroordelingen. 
      
      
        
          De grieven
        
      
    
    
      4.5
      VGZ is met drie grieven in hoger beroep gekomen tegen het vonnis van 22 juli 2015. Grief 1 ziet op hetgeen door de medisch adviseur van VGZ ter comparitie is aangevoerd en door de kantonrechter niet als vaststaand is aangenomen. Grief 2 ziet op de kern van het geschil, namelijk of de behandelingen van Verzekerde door de Belgische arts voor vergoeding in aanmerking komen onder de voorwaarden van de zorgverzekeringpolis; in zoverre ligt het geschil in volle omvang aan het hof voor. Grief 3 ziet op de toegewezen vordering van álle kosten die Verzekerde heeft gemaakt voor de behandelingen en de voorgeschreven (genees)middelen door de Belgische arts. VGZ meent dat een aantal kosten hoe dan ook niet voor vergoeding in aanmerking komen nu het gaat om niet gecontracteerde zorg door de Belgische arts en de in de polisvoorwaarden is omschreven welke kosten voor geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking komen. 
      
      
        
          Het toetsingskader 
        
      
    
    
      4.6
      
        De door Verzekerde afgesloten zorgverzekeringsovereenkomst (in de zin van artikel 1 sub d Zorgverzekeringswet (Zvw) omvat tevens de verzekeringsvoorwaarden (2013 en 2014), waarvan artikel 2.2. als volgt luidt: 
        “Medische noodzaak
        
          U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.”
        
      
      
    
    
      4.7
      
        Het Besluit zorgverzekering (Bzv) is een algemene maatregel van bestuur, waarin onder meer de inhoud en omvang van de zorg/diensten en de vergoeding van de kosten nader is geregeld (ex artikel 11 lid 3 Zvw). Zo luidt artikel 2.1 lid 2 van het Besluit: 
        
          “De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.”
        
      
      
    
    
      4.8
      In de nota van toelichting op artikel 2.1 Bzv (Stb 2005, nr. 389, pag. 35-36) staat hierover onder meer het volgende vermeld: “Het tweede lid, samen met de woorden “die plegen te bieden” in de artikelen 2.4 en verder, is een geactualiseerde vertaling van het gebruikelijkheidscriterium zoals dat op grond van de Ziekenfondswet voor de huisartsen- en de medisch-specialistische zorg was geregeld. Het gebruikelijkheidscriterium had daar twee functies. In de eerste plaats grensde het huisartsenzorg van medisch-specialistische zorg af. Deze grens is bij een functiegericht systeem voor de aanspraak niet meer relevant. In de tweede plaats bepaalde het ook nog eens de grenzen van de aanspraken. In deze betekenis is het gebruikelijkheidscriterium voor het onderhavige besluit relevant. Bij deze betekenis slaat het woord gebruikelijk niet zozeer op de frequentie waarin een verrichting of behandelingswijzetoepassing vindt. Het verklaart díe zorg tot dat deel van het pakket, welke de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. In dit opzicht heeft het criterium veel gemeen met de rechtspraak welke het gebruikelijk zijn afmeet aan de houding in de kringen van de medische wetenschap en praktijkuitoefening. Het woord houding maakt duidelijk dat niet bepalend is hoe vaak bepaalde zorg toepassing vindt, doch in welke mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen. Staat eenmaal vast dat een vorm van onderzoek of behandeling gebruikelijk is, dan is daarmee het opgenomen zijn in het verzekeringspakket een gegeven. Daarmee is niet gezegd dat de verzekerde de verlening van die zorg kan verlangen. Het is de beroepsbeoefenaar die vanuit zijn beroepsmatige verantwoordelijkheid in samenspraak met de patiënt de onderzoeks- of behandelingswijze bepaalt. Bij de beroepsbeoefenaar kunnen doelmatigheids- of kwaliteitsoverwegingen aanleiding zijn in het concrete geval van het verlenen van de verlangde zorg af te zien of een andere keuze te maken binnen het geheel van de zorg die gebruikelijk is. (…) Dat bepaalde zorg gebruikelijk is en mitsdien tot het verzekeringspakket behoort, wil niet zeggen dat de verzekerde daar zonder meer recht op heeft. Veelal zullen in de zorgpolis voorwaarden als verwijzing, voorschrijven of toestemming opgenomen zijn, waaraan moet zijn voldaan om de aanspraak tot gelding te kunnen brengen. Daarbij gaat het er dus niet om of de verzekerde voor die zorg verzekerd is, doch om een nadere beslissing omtrent de vraag of in het individuele geval de verlangde zorg het aangewezen middel is om in het gezondheidstekort van de verzekerde te voorzien. Het is de zorgverzekeraar die de zorgverzekering uitvoert. Daarbij toetst hij ook of er sprake is van gebruikelijke zorg. (…) Is er sprake van gecontracteerde zorg, dan ligt de verantwoordelijkheid voor het antwoord op de vraag of de zorg wel onder de zorgverzekering valt, bij de zorgaanbieder. Als blijkt dat dat niet het geval is en de zorg is wel verleend, kan het niet-gebruikelijk zijn de verzekerde niet worden tegengeworpen. Die zorg kan dan ook niet bij de verzekerde in rekening worden gebracht. (…). Het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen heeft zich in het arrest van 12 juli 2011[bedoeld zal zijn 2001, toev. hof] in de zaak C-157/99 (Smits/Peerbooms) uitgesproken over het Nederlandse gebruikelijkheidscriterium. Het Hof stelde dat de voorwaarde van gebruikelijkheid alleen aanvaardbaar is indien deze verwijst naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Met het hanteren van het begrip “stand der wetenschap” wordt voldaan aan deze voorwaarde van het Hof. Het begrip “stand der wetenschap” kan immers slechts internationaal worden uitgelegd. Het criterium is verder ruimer dan het door het Hof gehanteerde criterium. In de eerste plaats is er aan toegevoegd “en praktijk”. Deze toevoeging is noodzakelijk omdat het pakket anders versmald zou zijn tot enkel evidence based medicine. Slechts een klein deel van het medisch arsenaal voldoet daaraan.”
      
    
    
      4.9
      
        Het arrest van het hof van Justitie EU van 12 juli 2001 waarnaar wordt verwezen in het Besluit (HvJ EG 12-07-2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3) betreft twee prejudiciële vragen van de rechtbank Roermond over de uitleg van de artikelen 59 en 60 EG-Verdrag (thans artikelen 49 en 50 EG-Verdrag, vrij verrichten van diensten) in twee gedingen (Smits/St. VGZ en Peerbooms/St. CZ) ter zake de vergoeding van kosten van ziekenhuisopname in Duitsland respectievelijk Oostenrijk. (In Nederland berustte toen het stelsel van ziektekostenverzekering op de Ziekenfondswet, (Zfw) de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen.) De (ziekenfonds)verzekerde diende vooraf toestemming te verkrijgen voor een behandeling in een ziekenhuis van een andere lidstaat als voldaan was aan twee voorwaarden: 1) de beoogde behandeling moet behoren tot de verstrekkingen die door de ziektenkostenverzekering van het (eerste) lidstaat wordt vergoed, hetgeen betekent dat die behandeling in de kring der beroepsgenoten als gebruikelijk moet kunnen worden aangemerkt en 2) dat die behandeling in het buitenland nodig is voor de geneeskundige verzorging van betrokkene (hetgeen veronderstelt dat het in diens lidstaat niet mogelijk is om tijdig adequate zorg van een gecontracteerde hulpverlener te verkrijgen). 
        Met betrekking tot de ziektekostenregeling van de Zfw merkt het Hof EU op, dat deze geenszins berust op een vooraf door de nationale autoriteiten vastgestelde lijst van verstrekkingen waarvan de vergoeding gewaarborgd is. De Nederlandse wetgever heeft een algemene regel uitgevaardigd volgens welke medische behandelingen worden vergoed voor zover zij overeenkomen met hetgeen ‘in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is’. Hij heeft het dus aan de ziekenfondsen overgelaten om, in voorkomend geval onder toezicht van de Ziekenfondsraad en de rechter, te bepalen welke behandelingen daadwerkelijk aan die voorwaarde voldoen. De zinsnede ‘in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk’ is voor meerdere uitleg vatbaar. Wordt de voorwaarde van de ‘gebruikelijkheid’ van een behandeling zo opgevat dat, wanneer een behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden, de krachtens de Zfw gevraagde toestemming niet uit dien hoofde kan worden geweigerd, dan moet een dergelijke voorwaarde, die objectief is en zonder onderscheid voor binnenlandse en buitenlandse behandelingen geldt, worden geacht te kunnen worden gerechtvaardigd door de noodzaak om op nationaal grondgebied een toereikend, evenwichtig en permanent aanbod van ziekenhuisbehandeling in stand te houden en het financiële evenwicht van het stelsel van ziektekostenverzekering te waarborgen, zodat de beperking op het vrij verrichten van diensten door ziekenhuizen in andere lidstaten, die uit de toepassing van die voorwaarde kan voortvloeien, niet in strijd is met artikel 59 van het Verdrag, aldus het Hof EU (in rechtsoverweging 97). In dit verband moet nog worden gepreciseerd, dat wanneer een lidstaat, zoals in casu, als voorwaarde voor vergoeding door zijn socialezekerheidsstelsel het criterium hanteert dat de behandelingen door artsen of ziekenhuizen voldoende beproefd en deugdelijk moeten zijn, de nationale autoriteiten die zich voor de beslissing over die toestemming moeten uitspreken over de vraag, of een ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat aan dat criterium voldoet, alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking moeten nemen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt, aldus nog het Hof EU (rechtsoverweging 98, onderstreping hof).
      
      
      
        
          Een overzicht van de literatuur, richtlijnen, rapporten en (wetenschappelijke) onderzoeken betreffende de behandeling van de ziekte van Lyme
        
        
          De ontwikkelingen 
          in Nederland
        
      
    
    
      4.10	 “
      De ziekte van Lyme is een medisch en maatschappelijk probleem in Europa, maar zeker ook in Nederland. Elk jaar wordt bij circa 25.000 mensen de ziekte van Lyme gediagnosticeerd. De symptomen verschillen van een lokale huidafwijking tot ernstige neurologische problemen. Naast de gediagnosticeerde gevallen van de ziekte van Lyme, heeft een groeiend aantal patiënten langdurig klachten gerelateerd aan lymeziekte. Onder de patiënten met blijvende klachten heerst er onvrede over de behandeling en de diagnostiek en in de praktijk blijkt de diagnostiek niet altijd even eenduidig”, aldus het Nederlands Lymeziekte-Expertisecentrum in het beleidsplan 2017-2020 op pagina 6. Bij het Nederlands Lymeziekte-Expertisecentrum zijn (thans) betrokken het AMC Amsterdam, RIVM (Centrum infectiebestrijding), de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) en het Radboudumc Nijmegen. De betrokken partijen hebben tot doel om gezamenlijk het wetenschappelijk onderzoek, de diagnostiek, de patiëntenzorg, communicatie en scholing over de ziekte van Lyme naar een hoger niveau te trekken. Gezien de complexiteit rondom de diagnostiek en behandeling van de ziekte van Lyme had de NVLP al eerder (in mei 2010) zich met een burgerinitiatief (een petitie) gewend tot de Tweede Kamer (Tweede Kamer, vergaderjaar 2010, kamerstuk 32 513, thans gewijzigd in kamerstuk 2014, 33 897). Naar aanleiding van dit burgerinitiatief heeft de Kamer zich in april 2011 gewend tot de Gezondheidsraad met het verzoek om de stand van wetenschap in kaart te brengen.
      
    
    
      4.11
      
        De Gezondheidsraad heeft op 26 juni 2013 het advies Lyme onder de loep aan de voorzitter van de Tweede Kamer aangeboden. In de advisering is het perspectief van patiënten en behandelaars nadrukkelijk betrokken (zie par. 1.2, het focusgroeponderzoek); daarnaast heeft de commissie het Dutch Cochrane Center (DCC) een literatuuronderzoek laten doen “om een gefundeerd oordeel te kunnen geven over een van de meest bediscussieerde punten bij lymeziekte: langdurig behandelen met antibiotica bij aanhoudende symptomen en klachten”, aldus de aanbiedingsbrief van de Gezondheidsraad. In hoofdstuk 6 van het rapport bespreekt en onderzoekt de Gezondheidsraad de behandeling met antibiotica en onderscheidt hierin zes categorieën patiënten (met kenmerkende (persisterende) symptomen en met niet-kenmerkende klachten, al dan niet eerder behandeld met antibiotica en met positieve of negatieve serologie). In par. 6.5 van het rapport worden de resultaten van langer gebruik van antibiotica beschreven en onderzocht. “Vooral als de klachten lang aanhouden kan de gedachte ontstaan dat behandeling met antibiotica heeft gefaald en de lymebacterie in het lichaam persisteert. Deze gedachte heeft geleid tot het langdurig behandelen van patiënten met antibiotica soms gedurende jaren. Hierover is veel discussie. De commissie bespreekt daarom de resultaten van het beschikbare onderzoek op dit punt. Zij betrekt hierbij de in opdracht van de Gezondheidsraad uitgevoerde analyse van het Dutch Cochrane Center naar de effectiviteit en bijwerkingen van langdurige antibioticabehandeling bij lymeziekte.” 
        Het DCC heeft zeventien (internationale) publicaties beoordeeld over onderzoek naar de effecten van een langere antibioticabehandeling bij patiënten met lymeziekte. “Dit onderzoek vertoont grote variatie, niet alleen in betrokken patiënten, opzet en uitvoering, maar ook in kwaliteit.” (pag. 72 rapport). Elf van de zeventien publicaties betrof “randomized controlled trials” (RCT’s) en de andere onderzoeken waren observationeel (groepen patiënten werden een bepaalde tijd gevolgd). De conclusie van het DCC luidt dat er geen aanwijzingen naar voren zijn gekomen (uit de RCT’s) dat langdurige behandeling met antibiotica meer effect heeft dan de standaard behandeling. Wat de observationele onderzoeken betreft kunnen geen harde conclusies worden getrokken, niet alleen vanwege het ontbreken van een controlegroep maar ook door de verschillen in opzet en de soms matige kwaliteit. Het DCC concludeert voorts dat er geen literatuur “van het hoogste bewijsniveau” is verschenen en dat gerandomiseerde klinische trials van goede kwaliteit ontbreken. “Op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur kan een effect van langere antibiotische therapie echter niet worden uitgesloten, oordeelt het DCC. De commissie [de Gezondheidsraad] is het hiermee eens, en beveelt daarom onderzoek aan naar de effectiviteit van langere antibiotische behandeling van patiënten met lymeziekte in de vorm van een RCT. De commissie stelt zich hierbij wel voor dat de behandelduur wordt beperkt tot 12 weken (onderstreping hof); als de behandeling met antibiotica in die periode niet tot resultaten leidt is het onwaarschijnlijk dat een langere periode wel effect zal hebben”. Het ervaringsperspectief is in par. 6.6 van het rapport beschreven (de gesprekken in de focusgroepen). Het knelpunt van de behandeling uit zich vooral bij de langdurige klachten. Patiënten maken zich zorgen over de chronische lymeziekte en geven aan dat een langdurige behandeling met antibiotica aangewezen zou zijn. Omdat deze langdurige antibioticabehandeling (langer dan 3 maanden zo begrijpt het hof) in Nederland niet wordt gegeven zien zij zich genoodzaakt naar het buitenland te gaan of hun heil te zoeken in de alternatieve geneeskunde. Daarom is nader onderzoek nodig, aldus ook de commissie in het rapport. De conclusie in par. 6.7 over langer gebruik van antibiotica luidt als volgt: “De commissie concludeert dat er bij de huidige stand van wetenschap onvoldoende onderzoeksresultaten zijn die pleiten voor een behandeling van patiënten met lymeziekte met antibiotica gedurende een langere tijd dan in de richtlijn is vastgelegd: tien dagen in het geval bijvoorbeeld EM [erythema migrans –ringvormige rode verkleuring huid bij vroege lyme direct na tekenbeet; toev. hof] tot dertig dagen in het geval van bijvoorbeeld Lyme-artritis. Behandeling kan verlengd worden met nog eens tien of dertig dagen als er nog kenmerkende symptomen aanwezig zijn en de arts meent dat die veroorzaakt worden door een nog actieve infectie. Wanneer sprake is van restschade of alleen niet-kenmerkende klachten zal verlengen van de behandeling niet helpen. Dit wordt dan ook afgeraden.”
      
      
    
    
      4.12
      In juli 2013 is de herziene Richtlijn Lymeziekte van het CBO (Centrum BegeleidingsOrgaan voor de intercollegiale toetsing) verschenen. Naast de vele beroepsverenigingen van artsen/specialistenorganisaties was aanvankelijk ook de NVLP betrokken bij de totstandkoming van de CBO-richtlijn. In hoofdstuk 5 worden richtlijnen gegeven voor de behandeling, al naar gelang de status van de lymeziekte. De initiële behandeling van lymeziekte gebeurt met kortdurende antibiotica (par. 5.1 – tot 14 dagen) en zo ook indien sprake is van een re-infectie (par. 5.2). Onder par. 5.3 wordt de langdurige behandeling van lymeziekte beschreven. “Bij gelokaliseerde of gedissimileerde lymeziekte is een langere primaire behandeling dan de standaardduur niet geïndiceerd. (…) Bespreek bij een patiënt met chronische lymegeassocieerde klachten zonder aantoonbare organische afwijkingen dat: 
      
        - er geen somatische verklaring is gevonden voor de klachten
      
      
        - het zeer onwaarschijnlijk is dat de klachten veroorzaakt worden door een op dit moment actieve infectie met Borrelia burgdorferi s.l.
      
      
        - onderzoeken naar langdurige behandeling met antibiotica in deze situatie geen effect hebben laten zien
      
      
        - antibiotische behandeling daarom geen standaardbehandeling is
      
      
        - het de moeite waard is om na te gaan of verlichting van de klachten mogelijk is door aanpakken van psychologische en sociale factoren.”
      
      
    
    
      4.13
      
        Op 26 oktober 2015 heeft het Zorginstituut Nederland een rapport uitgebracht Post-treatment Lyme disease syndrome (PTLDS) naar aanleiding van vragen die het SKGZ heeft voorgelegd betreffende geschillen over de vraag of langdurige behandeling met antibiotica bij patiënten met aanhoudende niet specifieke klachten en waarbij al dan niet sprake is geweest van een aangetoonde en behandelde primaire infectie met Lyme Borreliose, voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Bij de beoordeling van de vraag of langdurige antibioticabehandeling bij PTLDS voldoet aan de “stand van de wetenschap en praktijk” heeft het Zorginstituut gebruikt gemaakt van de (recentste) richtlijnen van het (Nederlandse) CBO (2013) en de (Amerikaanse) ILADS (2014) en deze op kwaliteit beoordeeld met het AGREE II instrument (dit is een internationale standaard om de kwaliteit en de onafhankelijkheid van de richtlijn te beoordelen). Zo is de richtlijn van het CBO 2013 van goede kwaliteit (88,5 % voor het methodologische domein) en de ILADS 2014 van matige kwaliteit (39,6 % voor het methodologische domein). Op het domein van onafhankelijkheid heeft CBO 2013 een betere score (75%) dan de ILADS 2014 (33,3%). Twee richtlijnen konden nog niet meegenomen worden omdat deze nog in (her)ontwikkeling waren (Deutsche Dermatologische Gesellschaft en Infectious Deseases Society of America; IDSA). Tevens heeft het Zorginstituut meegenomen de systematische review van DCC in opdracht van de Gezondheidsraad. En tot slot heeft het Zorginstituut aanvullend een update uitgevoerd naar studies die vanaf 2009 zijn gepubliceerd, en vermeld dat er slechts één publicatie is gevonden van de Persistent Lyme Empiric Antibiotic Study Europe (PLEASE-studie), waarvan de uitkomsten al wel bekend waren gemaakt, maar welke studie nog niet was gepubliceerd (inmiddels wel in New Journal of Medicine van 31 maart 2016, vol. 374, nr. 13; toev. hof). Uit de PLEASE-studie blijkt dat een langdurige antibioticabehandeling bewezen niet effectief is, aldus het Zorginstituut. 
        Na vaststelling van het conceptrapport is aan de betrokken partijen (specialisten- en patiëntenverenigingen) gevraagd hierop een reactie te geven (hoofdstuk 7). Van de zijde van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) is het navolgende opgemerkt (par. 7.2.1):”In de reactie beoordelen zij de vraag of langdurige behandeling met antibiotica bij persisterende niet-specifieke klachten na ziekte van Lyme voldoet aan de stand van de wetenschap. In de concept achtergrondrapportage is de overall conclusie dat er geen overtuigend bewijs is voor langdurige behandeling voor deze patiëntencategorie. Die conclusie wordt door de NIV ondersteund. Daarbij maakt de NIV drie kanttekeningen: 1. De conclusie neemt niet weg, zoals ook in de CBO en in het Gezondheidsraadrapport ‘Lyme onder de loep’ beschreven is, dat er in individuele gevallen soms langer of aanvullend behandeld wordt. Een bijkomend aspect is dat het soms heel lastig kan zijn om vast te stellen of er sprake is van de ziekte van Lyme. Dit komt door het (soms) systematische karakter van de ziekte en de soms lastige interpretatie van de diagnostische testen. In het geval van twijfel over de diagnose, uitsluiten van andere aandoeningen, en goede voorlichting van de patiënt, kan er in individuele gevallen [worden] besloten tot aanvullende antibiotische behandeling. Dit is bij uitstek een zaak ter beoordeling van de behandelend arts, en een richtlijn kan niet voorzien in alle individuele gevallen.”(onderstreping hof)
        Van de zijde van de patiëntenverenigingen NVLP en Stichting Tekenbeetziekten (STZ) is het volgende aangevoerd. Zij verwoorden het standpunt dat vergoeding van langer durende antibioticabehandeling van de ziekte van Lyme gewenst is, welke behandeling(en) afwijken van de CBO-richtlijn. “Langer behandelen of met andere combinaties van antibiotica behandelen dan in de CBO richtlijn 2013 staat kan de kwaliteit van het leven verbeteren en het lijden verlichten. (…) Wanneer de wetenschap over persisterend Lymegeassocieerde klachten nog in ontwikkeling is dienen de ervaringen uit de praktijk extra te tellen. (…) Gezien de ernst van persisterende Lymegeassocieerde klachten en de invaliderende effecten daarvan op de patiënten dient het voordeel en niet het nadeel van de twijfel bij de patiënt gelegd te worden.” 
        In het eindrapport luidt de conclusie (weergegeven onder de samenvatting op pag. 5) van het Zorginstituut: “… dat ondanks de uiteenlopende aanbevelingen van beide richtlijnen [CBO en ILADS, toev. hof], voor langdurige antibiotica bij patiënten met persisterende niet specifieke klachten (PTLDS), het niveau van de evidence waar beide richtlijnen zich op baseren overeenkomt en laag tot zeer laag is. (…) De betekenis uit bewijs dat van lage of zeer lage kwaliteit is dat de geloofwaardigheid van de resultaten beperkt tot zeer laag is. (…) Dit betekent dat op dit moment de conclusie is dat langdurige behandeling met antibiotica bij patiënten met PTLDS niet effectief is en daarom niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Uit de PLEASE studie blijkt zelfs dat er geen effect is van de langdurige antibiotica behandelingen in vergelijking met placebo, dat wil zeggen de behandeling blijkt bewezen niet effectief.” 
      
      
      
        
          De ontwikkelingen 
          buiten
           Nederland
        
      
    
    
      4.14
      
        De International Lyme and Associated Disease Society (ILADS) heeft in 2004 een richtlijn opgesteld, die in 2014 van een update is voorzien. De “ILADS Working Group” bestaat uit een aantal artsen van verschillende disciplines. In de Nederlandse samenvatting van de ILADS 2004 is onder meer het volgende te lezen over de behandeling bij persistente Lyme-borreliose (par. 31): “Persisterende Lyme-borreliose is meer immuun voor behandeling en produceert waarschijnlijk meer terugvallen. Hoewel persisterende Lyme-borreliose kan verdwijnen zonder additionele therapie geloven veel experts dat deze toestand behandeld zou moeten worden met een herhaalde en verlengde antibioticakuur.” In par. 24 over de opties met intraveneuze antibiotica is te lezen: “Het is gebruikelijk om intraveneuze antibiotica te overwegen na het mislukken van orale medicatie bij persisterende, recurrerende [terugkerende, toev. hof] en refractaire [ongevoelige, toev. hof] Lyme-borreliose (…)” In par. 29 over de duur van de therapie: “Vanwege de teleurstellende lange termijn resultaten met kortere antibiotica kuren is de praktijk om te stoppen met antibiotica, om een vertraagd herstel toe te staan, niet langer aanbevolen voor patiënten met persisterende, recurrerende en refractaire Lyme-borreliose. (…) Het management van chronische Lyme-borreliose moet individueel zijn aangepast, omdat de patiënten dienovereenkomstig zullen variëren in de ernst van de verschijnselen en de respons op een vorige behandeling.
        
          De praktijk om te stoppen met antibiotica teneinde vertraagd herstel de kans te geven wordt niet aanbevolen bij persistente Lyme-borreliose. In deze gevallen is het redelijk om de behandeling voort te zetten gedurende enkele maanden, nadat klinische en laboratorium afwijkingen een verbetering laten zien en de symptomen verdwenen zijn.” (par. 7) “De meeste studies tonen een nuttig effect van antibiotica in het management van Lyme-borreliose, maar het is nog steeds onzeker wat de omvang van een optimale behandeling is.” (par. 10) “De toenemende successen van een herhaalde en verlengde behandeling met antibiotica in chronische Lyme-borreliose zijn meer in overeenstemming met een persisterend infectie mechanisme.” (par. 11). In de paragrafen 21 e.v. (onder sectie IV) worden de overwegingen met betrekking tot de behandeling gegeven en worden de antibioticabehandelingen beschreven. In par. 37 is te lezen: “In verscheidene studies van patiënten met de ziekte van Lyme werd aanbevolen om na 30 dagen antibiotica de behandeling te stoppen. De beslissing om te stoppen met antibiotica is ingewikkeld, vanwege het feit dat sommige patiënten een recurrens laten zien nadat de eerste symptomen van Lyme-borreliose waren verdwenen. Dit is in overeenstemming met een onvolledige antibiotica therapie. Hoewel de ideale tijd om met een antibiotica behandeling op te houden onbekend is, blijkt, dat het afhangt van de omvang van de symptomatologie, de respons van de patiënt op voorgaande antibiotica behandeling en de complete respons op de therapie. (…) Liever dan een willekeurige 30-dagen behandelingsduur, moet de klinische respons van de patiënt de duur van de therapie bepalen.” In de update van 2014 van de ILADS is in de inleiding onder meer het volgende te lezen: “These clinical practice guidelines are intended to assist clinicians by presenting evidence-based treatment recommendations, with follow the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system [GRADE, toev. hof]. ILADS guidelines are not intended to be the sole source of guidance in managing Lyme disease and they should not be viewed as a substitute for clinical judgment nor used to establish treatment protocols.” In de “Key issues” (pag. 1129) is onder meer het navolgende opgenomen: “Lyme disease is a complex illness and patients may experience both acute and persistent manifestations. (…) The available evidence regarding the treatment of known tick bites, erytema migrans (EM) rashes and persistent disease is limited. [GRADE] analyses found the evidence regarding these scenarios was of very low quality due to limitations in trial designs, imprecise findings, outcome inconsistencies and non-generalizability of trial findings.(…) The optimal treatment regimen for the management of known tick bites, EM rashes and persistent disease has not yet been determined. Accordingly, it is too early to standardize restrictive protocols.”
        Op 3 november 2015 is een melding gedaan op de website van ILADS dat de richtlijnen samengevat zijn weergegeven op “National Guideline Claeringhouse Website” en voorts is te lezen: “ILADS is the first organization to issue guidelines on Lyme disease that were developed in accordance with the IOM standards. The document provides a detailed review of the pertinent medical literature and contains the first set recommendations for Lyme disease based on the (…) (GRADE) process. (…) ILADS’ GRADE-based analyses found the evidence was of very low quality and regiments based on randomized controlled trials often failed. ‘For this reason, we moved away from designating a fixed duration for antibiotic therapy and instead encourage clinicians to tailor therapy based on the patient’s response,’ noted Cameron, author and past president of ILADS.”  
      
      
    
    
      4.15
      Verzekerde heeft gewezen op het Virginiarapport d.d. 30 juni 2011 afkomstig van “The Govenor’s Task Force on Lyme Disease”, bestaande uit personen van verschillende disciplines. Onder “treatment” (pag. 11) is onder meer het navolgende opgenomen: “3. There is no scientific basis for concluding that 30 days or less of antibiotics is sufficient treatment for every case of Lyme disease. 4. We received substantial testimony from lay witnesses that they had been successfully treated with long-term antibiotics. 5. Expert testimony regarding effectiveness of long term antibiotics conflicted. We encourage additional studies to evaluate the effectiveness of long-term antibiotics as treatment for Lyme disease.” 
      
    
    
      4.16
      
        In een publicatie van het US department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention (Morbidity and Mortality Weekly Report) van juni 2017, onder de titel “Serious Bacterial Infections Acquired During Treatment of Patients Given a Diagnosis of Chronic Lyme Disease – United States” (productie 14 rolbericht 15 september 2017 VGZ) is in de samenvatting van dit artikel  (pag. 609) het navolgende vermeld: 
        
          “ ‘Chronic Lyme disease’ is a nonspecific diagnosis without a consistent definition that has been given to patients with various symptoms. Treatments offered for chronic Lyme disease, such as a prolonged antibiotic or immunoglobulin therapy, lack data supporting effectiveness and are not recommended. (…) Clinicians, public health practitioners, and patients should be aware that treatments of chronic Lyme disease lack proof of effectiveness and can result in serious complications. Systematic investigation into the scope and effects of these complications (…) would be helpful to inform clinical practice and fully characterize the risks associated with treatments for chronic Lyme disease.” 
        
      
      
    
    
      4.17
      
        In een amendement bij “the Code of Virginia” is voorgesteld om een wettekst toe te voegen die het de arts (“licensed physician”) toestaat om langdurige antibioticabehandelingen voor te schrijven aan Lymepatiënten. En verder staat (onder A.) opgenomen: The Board of Medicine shall not initiate a disciplinary action against a licensed physician and such physician shall not be subject to disciplinary action by the Board of Medicine solely for prescribing, administering or dispensing long-term antibiotic therapy to a patient clinically diagnosed with Lyme disease (…)”.
        Onder de begrippenlijst (onder D.) is opgenomen: “Long term antibiotic therapy” means the administration of oral, intramuscular, or intravenous antibiotics, singly or in combination, for periods of time in excess of four weeks.” 
        In verschillende staten van de VS (Connecticut, Massachusetts, New Hampshire, State of Rhode Island) is soortgelijke wetgeving als hierboven beschreven in Virginia ingevoerd. 
      
      
    
    
      4.18
      In een (komende) publicatie in “The American Journal of Medicine (2017)” van Shapiro E.D., Baker P.J. en Wormser G.P., genaamd “False and Misleading Information about Lyme Disease” is onder meer het volgende geschreven: “Many patients remain seropositive for months or years after their infection has been cured. Despite such evidence, Lyme disease patient advocates have lobbied state legislatures in both Maryland and Virginia to pass laws that require physicians to inform their patients that a negative result from an FDA-approved diagnostic test does not necessarily mean that they do not have Lyme disease. This casts doubt on the validity of approved diagnostic tests and encourages seronegative patients with chronic non-specific symptoms to seek treatment for their symptoms with prolonged courses of antibiotics, often at great personal expense and to the detriment of their health. This occurs despite results of multiple clinical trials that show that patients with well-documented Lyme disease who have residual nonspecific symptoms after treatment do not benefit from additional treatment, even with extended courses of IV antibiotics.” 
      
    
    
      4.19
      In Duitsland is de richtlijn (Leitlinie) “Diagnostik und Therapie der Lyme-borreliose” in 2011 opgesteld door de Deutsche Borreliose-Gesellschaft, die bestaat uit een aantal artsen van verschillende disciplines. In deze richtlijn worden de verschillende mogelijkheden van antibioticabehandeling beschreven in de vroege fase (im Frühstadium en im Frühstadium bei Disseminierung) en in de late fase (im Spätstadium). In tabel 7 van de richtlijn (pag. 17) is een schema opgenomen voor een combinatie-antibioticumtherapie, waarbij is vermeld: “Dauer im Spät- und disseminierten Frühstadium: 3 Monate und mehr.”
      
    
    
      4.20
      In België is door een werkgroep van de Belgische Vereniging voor Infectiologie en klinische microbiologie in 2016 het rapport uitgebracht “Lyme-Borreliose (infectie met Borrelia)”, dat gevalideerd is door verschillende Belgische medische (specialistische) beroepsverenigingen (prod. 13 bij rolbericht 15 september 2017 VGZ). In hoofdstuk 3.4 van dit rapport worden de “latere manifestaties van Lyme-borreliose” beschreven en in par. 3.4.4 het “post treatment Lyme disease syndrome (PTLDS)”. In deze paragraaf is onder meer het volgende geschreven: “Sommige patiënten waarbij een diagnose van een Borrelia infectie werd gesteld en die succesvol werden behandeld, vertonen na de behandeling toch nog symptomen. In heel wat gevallen gaat het om aspecifieke klachten zoals vermoeidheid, musculoskeletale pijn, concentratieproblemen, hoofdpijn en geheugenstoornissen. De entiteit “post treatment Lyme disease syndrome (PTLDS)” wordt voorgesteld voor patiënten waarbij dergelijke klachten al minstens zes maanden aanwezig zijn in de context van een correcte initiële diagnose en een adequate behandeling. Deze term PTLDS moet echter met voorzichtigheid gebruikt worden. Studies uitgevoerd in de algemene bevolking tonen bij 20% vermoeidheidsklachten en verschillende soorten pijnen, en bij bijna een derde van de bevolking concentratieproblemen. Deze aspecifieke klachten zijn vergelijkbaar met deze beschreven voor andere infectieuze (of niet-infectieuze) ziektebeelden waarbij immuungemedieerde ontstekingsverschijnselen persisteren na verdwijnen van de infectie (…). Prospectief gecontroleerde en gerandomiseerde studies evalueerden het nut van langdurige of herhaalde behandelingen met antibiotica bij bovenstaand klinisch beeld. Hieruit blijkt dat het bewijs ontbreekt van het voordeel van zulke behandelingen terwijl de patiënt nodeloos wordt blootgesteld aan mogelijke toxiciteit, nevenwerkingen en waarbij ontwikkeling van resistente bacteriën kan geïnduceerd worden. Recente studies hebben ook aangetoond dat er geen persisterende Borrelia infectie werd vastgesteld na een gerichte behandeling, dit in tegenstelling tot sommige suggesties op basis van case-reports waarvan de wetenschappelijke kwaliteit duidelijk in twijfel werd getrokken.” In par. 5 is de behandeling van alle uitingen van Lyme-borreliose beschreven; in par. 5.7 “PTLDS” is opgenomen: “De behandeling moet gericht zijn op symptomen (pijn, cognitieve symptomen, vermoeidheid) teneinde de impact op het leven van elke dag te verminderen door middel van meerdere interventies (pijnbestrijding, levensstijl veranderen, low-impact oefeningen, …). Behandeling met antibiotica is niet aangewezen.”
      
    
    
      4.21
      In sommige landen/staten worden de kosten voor langdurige antibioticabehandeling vergoed, zoals State of Rhode Island. Uit een in 2015 gepubliceerd artikel van Yi-Ju Tseng e.a. “Incidence and Patterns of Extended-Course Antibiotic Therapy in Patients Evaluated for Lyme Disease” blijkt uit de samenvatting: “We report on the incidence and patterns of extended use of antibiotics in patients evaluated for Lyme disease [periode 2004-2006 en 2010-2012 in 14 staten van de VS, toev. hof]. The use of extended treatment is increasing, and relatively few providers prescribe treat a substantial portion of the patients.” Verzekerde heeft weliswaar gesteld (mva sub 128-129) dat in België de behandelingskosten door de Belgische arts wel worden vergoed door de verzekeraars, doch ter zitting in hoger beroep heeft Verzekerde ook verklaard dat er in België soortgelijke problemen zijn (wat de vergoeding betreft); zij kon geen namen geven van de Belgische verzekeraars die de kosten vergoeden. De door Verzekerde overgelegde e-mail van 4 april 2016waarin Inge Wauters (kennelijk verbonden aan de kliniek van de Belgische arts gelet op de adressering) antwoordt dat “Belgische patiënten krijgen deze behandeling wel terugbetaald”, beoordeelt het hof als te algemeen en is voorts niet onderbouwd met namen van Belgische verzekeraars en/of andere stukken.
      
      
      
      
      
        
          De stand van de rechtspraak en (bindend) adviezen
        
      
    
    
      4.22
      In het advies van CVZ (College voor zorgverzekeringen) van 22 augustus 2011 ging het om de vraag of de combinatiebehandeling (van antibiotica) van de Duitse arts W. Berghoff voor vergoeding in aanmerking kwam. In casu was de patiënt ook behandeld volgens de ILADS-richtlijn. Na onderzoek luidde de conclusie van CVZ dat de door Berghoff voorgeschreven combinatiebehandeling voor (chronische) lymeborreliose niet voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk. 
      
    
    
      4.23
      
        De geschillencommissie SKGZ heeft op 14 mei 2014 een bindend advies gegeven over de vraag of de behandeling van de ziekte van Lyme door de Belgische arts in aanmerking komt voor vergoeding. Bij de beantwoording van deze vraag sluit de commissie zich aan bij de in de medische wereld gangbare werkwijze waarbij het oordeel omtrent de gebruikelijkheid van medische behandelingen gebaseerd is op de beschikbare bewijsvoering omtrent die behandeling, die systematisch is gezocht en gewaardeerd volgens de principes van “evidence-based medicine”. Het onderzoek van de commissie leidde tot de conclusie dat de behandeling van de Belgische arts niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, waardoor de kosten op grond van de zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen.
        De geschillencommissie SKGZ heeft op 5 april 2017 een soortgelijk bindend advies gegeven betreffende de langdurige antibioticabehandeling door de Belgische arts (met overneming van het advies van 9 maart 2017 van het Zorginstituut).
      
      
    
    
      4.24
      
        In de rechtspraak is de vraag die hier in deze zaak (ook) speelt al meerdere keren aan de orde geweest. In een (ouder) arrest van Hof Amsterdam van 28 februari 2012, ECLI:NL:GHAMS:2012:BV7524 bleek dat de langdurige antibioticabehandeling (Ceftriaxon) voor een chronische Lymepatiënt (toen) in overeenstemming was met de stand van de wetenschap en de praktijk in meerdere ontwikkelde landen. 
        De rechtbank Gelderland heeft op 12 februari 2014 (ECLI:NL:RBGEL:2014:1412) geoordeeld dat niet is komen vast te staan dat de uitgevoerde behandeling met Ceftriaxon conform de stand van wetenschap en praktijk is. 
        De rechtbank (kantonrechter) Gelderland heeft op 26 mei 2016 (ECLI:NL:RBGEL:2016:3300) in kort geding bij voorlopige voorziening geoordeeld dat de verzekeraar de (langdurige antibiotica)behandeling in Duitsland, gelet ook op de belangen en de gezondheidssituatie van eiseres/patiënte, moet vergoeden. 
        In een (recent) arrest in kort geding van dit hof van 25 juli 2017 (ECLI:NL:GHARL:2017:8016) werd voorshands voldoende aannemelijk geacht dat de langdurige antibioticabehandeling door een Duitse arts in overeenstemming is met de wetenschap en praktijk. 
        Tot slot de uitspraak van rechtbank (kantonrechter) Gelderland van 6 september 2017 ECLI:NL:RBGEL:2017:4910) waarbij de privébehandeling in de Oosteinde Walborg kliniek (intraveneuze toediening Ceftraxion d.m.v. pulsdoseringen gedurende 20 weken met tussenpozen) door de verzekeraar vergoed moest worden.
      
      
      
      
        
          Conclusie in deze zaak
        
      
    
    
      4.25
      Het is uit de hierboven weergegeven stand van zaken in Nederland en in het buitenland genoegzaam duidelijk geworden dat de discussie over een langdurige antibioticabehandeling (langer dan twaalf weken) van patiënten met langdurige en ernstige klachten die worden toegeschreven aan de ziekte van Lyme, verdeeld is over twee “kampen” die ook wel de “believers” en “non-believers” worden genoemd. Ook is wel duidelijk geworden dat er nog veel onderzoek gedaan wordt en zal worden naar de diagnosestelling bij patiënten die al langer kampen met Lymegerelateerde klachten en naar de behandeling daarvan, ook in eigen land zoals door het Nederlands Lymeziekte-Expertisecentrum (zie onder rechtsoverweging 4.10)
      
    
    
      4.26
      Het hof zal de stand van zaken van de verschillende “kampen” thans nader onderzoeken en beginnen met de critici wat betreft het langdurig toedienen van antibiotica.
      - De Gezondheidsraad in juni 2013 (zie onder 4.11): Het DCC heeft zeventien (internationale) publicaties beoordeeld over onderzoek naar de effecten van een langere antibioticabehandeling bij patiënten met lymeziekte. Dit onderzoek vertoont grote variatie, niet alleen in betrokken patiënten, opzet en uitvoering, maar ook in kwaliteit.” (pag. 72 rapport). Elf van de zeventien publicaties betrof “randomized controlled trials” (RCT’s) en de andere onderzoeken waren observationeel (groepen patiënten werden een bepaalde tijd gevolgd). De conclusie van het DCC luidt dat er geen aanwijzingen naar voren zijn gekomen (uit de RCT’s) dat langdurige behandeling met antibiotica meer effect heeft dan de standaard behandeling. Wat de observationele onderzoeken betreft kunnen geen harde conclusies worden getrokken, niet alleen vanwege het ontbreken van een controlegroep maar ook door de verschillen in opzet en de soms matige kwaliteit. Het DCC concludeert voorts dat er geen literatuur “van het hoogste bewijsniveau” is verschenen en dat gerandomiseerde klinische trials van goede kwaliteit ontbreken. De Gezondheidsraad beveelt wel aan, omdat een effect van een langere antibiotische behandeling niet uitgesloten kan worden, nader onderzoek in de vorm van een RCT. Echter de behandelduur wordt dan beperkt tot 12 weken, want als de behandeling na die periode niet tot resultaten leidt is het onwaarschijnlijk dat een langere periode wel effect zal hebben. 
      - In de herziene richtlijn van het CBO van juli 2013 over de langdurige antibiotische behandeling van patiënten met chronische Lymegeassocieerde klachten (zie onder 4.12):  onderzoeken naar langdurige behandeling met antibiotica laten geen effect zien en deze is daarom geen standaardbehandeling. Overigens sluit de Gezondheidsraad in haar conclusie van het rapport aan bij deze richtlijn, nu er bij de huidige stand van wetenschap onvoldoende onderzoeksresultaten zijn die pleiten voor een behandeling van patiënten met lymeziekte met antibiotica gedurende een langere tijd dan in de richtlijn is vastgelegd.
      - Het Zorginstituut Nederland heeft in oktober 2015 onderzocht of langdurige behandeling met antibiotica bij (Lyme)patiënten met aanhoudende (niet specifieke) klachten voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk en daarvoor onder meer de richtlijnen van het CBO 2013 en ILADS 2014 beoordeeld en gebruik gemaakt van de PLEASE-studie van maart 2016 (zie onder 4.13). Het Zorginstituut Nederland concludeert in het rapport dat ondanks de uiteenlopende aanbevelingen van beide richtlijnen, het CBO en ILADS, voor langdurige antibiotica bij patiënten met persisterende niet specifieke klachten (PTLDS), het niveau van de evidence waar beide richtlijnen overeenkomt en laag tot zeer laag is en dat de geloofwaardigheid van de resultaten beperkt tot zeer laag is. Dat betekent dat op dit moment de conclusie is dat langdurige behandeling met antibiotica bij patiënten met PTLDS niet effectief is en daarom niet voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk.
      - In de PLEASE-studieis samengevat weergegeven het volgende opgenomen: “In a randomized, double blind, placebo-controlled trial conducted in Europe, we assigned patients with persistent symptoms attributed to Lyme disease  (…) to receive a 12-week oral course of doxycycline, clarithromycin plus hydorxychloroquine, or placebo. All study groups recieved openlabel intravenous ceftriaxone for 2 weeks before initiating the randomized regimen. (…) In patients with persistent symptoms attributed to Lyme disease, longer-term antibiotic treatment did not have additional beneficial effects on health-related quality of life beyond those with shorter-term treatment.”
      - Het rapport uit 2016 van de Belgische Vereniging voor Infectiologie en klinische microbiologie heeft (ook) verwezen naar prospectief gecontroleerde en gerandomiseerde studies teneinde het nut van langdurige of herhaalde behandelingen met antibiotica bij patiënten te evalueren (zie onder 4.20): bewijs ontbreekt voor het voordeel van zulke behandelingen (waarbij opgemerkt wordt dat de patiënt nodeloos wordt blootgesteld aan mogelijke toxiciteit en nevenwerkingen). Behandeling met antibiotica is niet aangewezen.
      - In een (komende, in 2017) publicatie in The American Journal of Medicine (zie onder 4.18) wordt beschreven, vrij vertaald, dat de uitkomst van klinische onderzoeken naar het effect van langdurige antibioticabehandeling van Lymepatienten geen positieve resultaten opleverde.
      
    
    
      4.27
      
        Van de zijde van de aanhangers van een langduriger antibioticabehandeling bij lymepatiënten voert de richtlijn van de ILADS (2004 en 2014) de boventoon (zie onder 4.14). De behandeling van Verzekerde door de Belgische arts is hierop gebaseerd blijkens zijn eigen medisch attest van 14 maart 2014. De richtlijn van de ILADS geeft de behandelend arts in feite de vrijheid om te kiezen voor een langduriger antibioticabehandeling (dan de 30 dagen), nu “de ideale tijd” om met de antibiotica op te houden onbekend is; een en ander hangt af van de omvang van de symptomatologie en de respons van de patiënt. Daarom wordt in de herziene richtlijn van 2014 dan ook geen standaard (en restrictief) protocol voorgeschreven voor de duur van de antibioticabehandeling en wordt “maatwerk” aanbevolen. 
        In sommige staten van de VS wordt de arts expliciet toegestaan om langdurige antibioticatherapie voor te schrijven, waarbij in ieder geval de arts daarom niet (disciplinair) vervolgd kan worden. In sommige staten van de VS worden die kosten door verzekeraars vergoed.
        - De richtlijn van 2011 van de Deutsche Borreliose-Gesellschaft schrijft een combinatie-antibioticumtherapie voor (ook bij langer durende klachten) van drie maanden of meer. 
      
      
    
    
      4.28
      
        Gezien de onder 4.26 samengevat weergegeven (en met name ook recente) onderzoeken en rapporten, waarin met kracht van wetenschappelijk onderzoek geconcludeerd wordt dat er geen bewijs is voor het nut en/of effect van langdurige antibioticabehandeling bij patiënten met de ziekte van Lyme, in het bijzonder bij de patiënten die al jarenlang kampen met een veelheid aan klachten die worden toegeschreven aan de ziekte van Lyme, oordeelt het hof dat langdurige antibioticabehandeling niet in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en in de grotere groep van beroepsgenoten (vele artsen/specialistenorganisaties zijn bij de rapporten/richtlijnen betrokken geweest) niet gebruikelijk is. In feite staat de richtlijn van de ILADS (met de Duitse evenknie) voor langduriger antibioticabehandeling tegenover de andere hier genoemde richtlijnen en rapporten waarin wetenschappelijk onderbouwd wordt gewezen op het niet bewezen effect van langer behandelen met antibiotica (langer dan drie maanden). Dat er ook artsen en patiënten zijn die de ILADS richtlijn in de praktijk wel als uitgangspunt nemen voor de behandeling, leidt er niet toe dat deze praktijk tot uitgangspunt moet worden genomen voor de behandeling van patiënten met Lymegerelateerde klachten, juist omdat daartegenover inmiddels zoveel wetenschappelijk onderzoek staat waarvan de uitkomsten steeds zijn dat langdurige antibioticabehandeling niet bewezen effectief is en zelfs wordt afgeraden. (In dit verband merkt het hof terzijde nog op dat sinds de uitspraak van het hof Amsterdam van 28 februari 2012 (waarin nog een ander oordeel werd gegeven) er vele nieuwe onderzoeken en publicaties zijn verschenen en dat in de meer recente uitspraken (in kort geding) niet kenbaar gebruik is gemaakt of kon worden gemaakt van de in de onderhavige zaak overgelegde ruime hoeveelheid rapporten en onderzoeken.) In sommige publicaties wordt gewag gemaakt van een (maximale) periode van dertig dagen of van enige maanden. Er is in deze procedure geen (gedegen) wetenschappelijk onderzoek naar voren gebracht onder Lymepatiënten die behandeld zijn volgens de ILADS of de Duitse evenknie, waarbij de langdurige antibioticabehandeling (langer dan drie maanden) een gunstig effect had op hun klachten. Weliswaar wordt in sommige publicaties in het algemeen positieve melding hiervan gemaakt (met name door eigen ervaringen van patiënten en/of de artsen), doch enige (wetenschappelijke) onderbouwing hiervan ontbreekt (in ieder geval in de overgelegde stukken). Het hof verwijst hiervoor kortheidshalve naar het internationale onderzoek van het DCC, zoals weergegeven onder 4.11. Verzekerde heeft zelf ter comparitie verklaard dat zij sinds de behandeling bij de Belgische arts een opgaande lijn ervaart, doch daartegenover staat de weerspreking door (de medisch adviseur van) VGZ dat deze opgaande lijn (in de vier jaar dat zij in behandeling is) enkel en alleen toegeschreven kan worden aan de vele antibioticabehandelingen die zij heeft ondergaan en dat zij mogelijk ook zonder die antibioticabehandelingen en alternatieve medicatie een opgaande lijn zou hebben gehad. 
        Het hof wil niet uitsluiten dat in individuele gevallen de behandelend arts ervoor kan kiezen om langduriger met antibiotica te behandelen, zoals door de Nederlandse Internisten Vereniging als kanttekening is geplaatst bij het conceptrapport van het Zorginstituut Nederland (zie onder 4.13), namelijk dat in individuele gevallen de behandelend arts de beoordelingsvrijheid moet hebben om langer of aanvullend te behandelen met antibiotica (waarvan het hof begrijpt langer dan de CBO-richtlijn). Omdat het effect van een langduriger behandeling met antibiotica toen nog niet goed genoeg wetenschappelijk was onderzocht (volgens het DCC in het rapport van de Gezondheidsraad), werd daarom een aanbeveling gedaan om hiernaar wel wetenschappelijk onderzoek te doen, waarbij de behandelduur wordt beperkt tot twaalf weken, omdat het onwaarschijnlijk is dat een langere periode wel effect heeft. De nadien verschenen PLEASE-studie heeft uitgewezen dat langdurige behandelingen met antibiotica geen effect sorteren. Bij Verzekerde luidt de diagnose in 2013 “late stage Lyme disease” na een tekenbeet zeven jaar daarvoor. Verzekerde heeft gedurende 16-17 maanden met onderbrekingen verschillende antibioticabehandelingen ondergaan. Zelfs met de hiervoor genoemde beoordelingsvrijheid van de behandelend arts, kan het hof deze langdurige antibioticabehandeling voor de klachten van Verzekerde niet kwalificeren als verantwoorde en adequate zorg als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 van het Besluit. Dat betekent dat VGZ niet gehouden is (geweest) die kosten onder de polis te vergoeden. Grief 2 slaagt dan ook op dit punt.
      
      
      
        
          De te vergoeden overige zorgkosten
        
      
    
    
      4.29
      VGZ is met grief 3 opgekomen tegen de gehele toewijzing van de vordering zorgkosten van Verzekerde. VGZ verwijst hiervoor naar artikel I:2.4 van de polisvoorwaarden, waarin geregeld is dat voor niet-gecontracteerde zorg de kosten tot maximaal 80% van de gemiddelde tarieven (voor 2013) wordt vergoed dan wel tot maximaal 80% van de Wmg-tarieven (als er geen tariefafspraken zijn gemaakt met de zorgaanbieder), hetgeen in casu van toepassing is. VGZ verwijst voorts naar artikel II:21 van de polisvoorwaarden betreffende de vergoeding voor geneesmiddelen. Een groot deel  van de door Verzekerde ingediende nota’s voor (genees)middelen komen dan ook niet voor vergoeding in aanmerking. VGZ heeft Verzekerde hierover (steeds) geïnformeerd, zoals in het e-mailbericht van 18 maart 2014 (zie onder 4.2); ook IAK Verzekeringen (die de nota’s beoordeelt en uitkeert) heeft bij brief van 28 maart 2014 uitgelegdwaarom de kosten voor behandeling van de Belgische arts niet voor vergoeding in aanmerking komen. Verzekerde heeft op haar beurt bij memorie van antwoord de afwijzingen/uitkerings-specificaties vanaf mei 2015 tot 2 juni 2016 overgelegd en bij eisvermeerdering ad € 9.142,12, tevens grief 1 in incidenteel hoger beroep, gevorderd. Het hof zal, verderop, de beide grieven gezamenlijk bespreken en beoordelen. Eerst zal het hof oordelen over enige procesrechtelijke punten die door Verzekerde naar voren zijn gebracht.
      
      
        
          Procesrechtelijke oordelen
        
      
    
    
      4.30
      Verzekerde heeft een aantal formele bezwaren opgesomd tegen grief 3. Het hof stelt hierbij het navolgende voorop. Het hoger beroep dient ertoe om de vordering van oorspronkelijk eiser opnieuw te beoordelen, binnen de grenzen van de door partijen aangevoerde grieven en de eisen van een goede procesorde. Het hoger beroep is niet alleen een nieuwe instantie, maar is ook een voortzetting van het bij de rechtbank gevoerde (processuele) debat. Het hoger beroep opent voor appellant (en geïntimeerde bij incidenteel hoger beroep) de mogelijkheid van een herkansing, maar ook van herstel van eigen fouten (misslagen) of verzuimen. Het hoger beroep heeft aldus een herkansings- en herstelfunctie voor beide partijen. Gelet op de twee-conclusie-regel (artikel 347 lid 1 Rv) dient appellant zijn bezwaren (grieven) wel direct in de memorie van grieven naar voren te brengen, welke hij voldoende duidelijk en kenbaar (aan de wederpartij en de rechter in hoger beroep) moet maken.
      
    
    
      4.31
      VGZ heeft in grief 3 het debat in hoger beroep geopend (of heropend) over de (hoogte van de) vergoeding van de zorgkosten. Verzekerde heeft op haar beurt overigens het debat in hoger beroep hierover uitgebreid door een eisvermeerdering wat betreft de niet vergoede zorgkosten vanaf 6 mei 2015 tot en met 2 juni 2016. De door VGZ ingebrachte bezwaren tegen het oordeel van de rechtbank inzake de integrale toewijzing van de vordering van Verzekerde zijn door VGZ tijdig en voldoende kenbaar gedaan. In zoverre kan VGZ in haar grief 3 ontvangen worden. Of en in welke mate de inhoudelijke bezwaren van VGZ doel treffen zal het hof hierna beoordelen. 
      
      
        
          Verwijzing huisarts
        
      
    
    
      4.32
      VGZ heeft ook aangevoerd dat geen sprake is (geweest) van een (tijdige) verwijsbrief van de huisarts van Verzekerde, zodat om die reden (ook) geen aanspraak bestaat op vergoeding van de behandelingen door de Belgische arts. VGZ beroept zich kennelijk op artikel 14 lid 2 Zvw en de polisvoorwaarden (onder 2.9). Het hof volgt VGZ hierin niet. Uit de polisvoorwaarden volgt niet zonneklaar dat de verwijzing (altijd) vooráf moet worden gevraagd. De huisarts van Verzekerde heeft haar bij brief van 24 december 2013 verwezen naar (kennelijk) de Belgische arts toen Verzekerde drie maanden bij hem onder behandeling was. Met deze verwijzing is voldaan aan de polisvoorwaarden en kan VGZ geen vergoeding weigeren omdat geen verwijzing heeft plaatsgevonden voorafgaand aan de behandeling.
      
      
        
          De te vergoeden overige zorgkosten (vervolg)
        
      
    
    
      4.33
      Omdat VGZ zelf niet de zorgkosten controleert en uitbetaalt, maar IAK Verzekeringen en VGZ daardoor ook niet beschikt(e) over de uitkeringsspecificaties c.q. afwijzingen door IAK Verzekeringen, heeft VGZ bij akte overlegging producties van 24 mei 2016 de aan Verzekerde verstrekte uitkeringsspecificaties vanaf de start van de behandeling door de Belgische arts in 2013 tot en met maart 2015 overgelegd en daarop een eigen toelichting gegeven ter verduidelijking van haar grief 3. Deze producties waren ook reeds aangekondigd in de memorie van grieven sub 6.9. Deze producties 10 en 11, die nog zijn ingediend voordat Verzekerde een memorie van antwoord had genomen, oordeelt het hof niet in strijd met een goede procesorde. Verzekerde heeft op deze producties ook gereageerd in de memorie van antwoord sub 169-173. 
      
    
    
      4.34
      
        Door Verzekerde is niet gemotiveerd weersproken dat voor niet geregistreerde geneesmiddelen (zoals vitamine B, Chloorh. 0,5% alcohol, melatonine) en voedingssupplementen (zoals 4ME, Omega 3, Lactoferrin Complex, Biofilm Defense, Concentrated Peptide/Amino) geen aanspraak op vergoeding bestaat op grond van artikel 21 van de polisvoorwaarden. Hetzelfde geldt voor “alternatieve medicatie” (zoals Tetralysal Caps). Een en ander is door VGZ genoegzaam toegelicht in haar prod. 11. 
        Wat betreft een aantal kosten/nota’s heeft IAK Verzekeringen/VGZ uitkering geweigerd op de grondslag van artikel 2.2 van de polisvoorwaarden (geen medische noodzaak, geciteerd onder 4.6). Hieronder zijn begrepen een bloedtestkit, lactose ademtest, fructose ademtest, voedselallergietest en urinetoxinetest, kosten lab. analyse en lab. onderzoeken enzovoort. VGZ heeft ook uitkering geweigerd van de overige geneesmiddelen die in prod. 11 genoemd zijn. Verzekerde heeft in haar memorie van antwoord sub 159 enkel aangevoerd dat prod. 10 geen nieuwe informatie bevat, want het betreft de afwijzingen die zij al eerder had ontvangen. Prod. 11 is nieuw, aldus Verzekerde.
        Voor de consulten bij de Belgische arts heeft VGZ aanvankelijk vergoeding daarvan geweigerd omdat geen sprake was van een gerichte verwijzing. Nadat deze verwijzing er wel was heeft VGZ uitkering geweigerd op de grondslag van artikel 2.2 (ondoelmatige zorg). Voor zover de consulten bij de Belgische arts zijn afgewezen op de grond dat er geen sprake is (geweest) van een gerichte verwijzing, is deze grondslag niet houdbaar op grond van de polisvoorwaarden en hetgeen het hof hierover heeft geoordeeld onder 4.32. Voor zover VGZ zich ook heeft beroepen op ondoelmatige zorg (gezien de afwijzingen nadien van VGZ verstaat het hof deze weigering ook op de eerdere afwijzingen in verband met het ontbreken van een gerichte verwijzing), sluit het hof zich aan bij het bindend advies van de geschillencommissie SKGZ d.d. 14 mei 2014 en de brief van de Ombudsman van SKGZ d.d. 15 juli 2014 aan Verzekerde waarin gewezen wordt op dit bindend advies dat ook in haar situatie van toepassing is. In het bindend advies ging het om een verzoek (van een andere persoon) op aanspraak van vergoeding van de kosten van consulten van de Belgische arts en van de laboratoriumonderzoeken die op zijn voorschrift zijn uitgevoerd. De geschillencommissie heeft in het bindend advies gemotiveerd het verzoek (tot vergoeding van die kosten) afgewezen. Het hof sluit zich aan bij die motivering die ook aansluit bij de onderhavige zaak en maakt die tot de zijne. Dat betekent dat deze kosten niet voor vergoeding in aanmerking komen. De geschillen-commissie SKGZ heeft op 5 april 2017 overigens een soortgelijk bindend advies gegeven betreffende de langdurige antibioticabehandeling door de Belgische arts (met overneming van het advies van 9 maart 2017 van het Zorginstituut).Hierin is onder meer overwogen: “Een onderzoek (…) met betrekking tot de door (de Belgische arts) uitgevoerde onderzoeken en behandelingen in het kader van ‘Late Stage Lyme Disease’ is door het Zorginstituut uitgevoerd, en de bevindingen hiervan zijn in het advies van 9 maart 2017 verwoord. De conclusie van het advies is dat deze zorg niet conform de stand van de wetenschap en praktijk is en daarmee geen verzekerde prestatie onder de zorgverzekering. De commissie neemt het advies van het Zorginstituut over en maakt de conclusie hiervan tot de hare. Aangezien het niet gaat om een verzekerde prestatie onder de zorgverzekering, is de toestemming (…) terecht geweigerd. Tevens heeft verzoekster geen aanspraak op de onderhavige zorg ten laste van de zorgverzekering.”
        Wat betreft de door Verzekerde in incidenteel hoger beroep gevorderde zorgkosten vanaf mei 2015 tot 2 juni 2016 voor de behandeling door de Belgische arts (een aanvullend bedrag van € 9.142,12 dat onder de eisvermeerdering valt), oordeelt het hof dat deze aanvullend gevorderde zorgkosten niet voor vergoeding in aanmerking komen op gelijke gronden als hiervoor vermeld. Dat betekent concluderend dat ook grief 3 van VGZ slaagt en de grief in het incidenteel hoger beroep niet slaagt, waarmee de grondslag voor de eisvermeerdering is komen te vervallen.
      
      
      
    
  
  
    
      5Slotsom
    
    
      5.1
      Met het slagen van de grieven 2 en 3 van VGZ zal het vonnis van 22 juli 2015 vernietigd worden en is er geen plaats meer voor een kostenveroordeling van VGZ. Grief 1 behoeft geen bespreking meer. 
      
    
    
      5.2
      
        Als de (overwegend) in het ongelijk te stellen partij zal het hof Verzekerde in de kosten van beide instanties veroordelen. 
        De kosten voor de procedure in eerste aanleg aan de zijde van VGZ zullen worden vastgesteld op:
      
      - griffierecht		€ nihil
      - salaris advocaat		€ 904,- (2 punten x tarief II)
      
      
        De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van VGZ zullen worden vastgesteld op:
      
      - explootkosten		€      94,19
      - griffierecht		€ 1.937,-
      totaal verschotten		€ 2.031,19
      - salaris advocaat		€ 2.235,- (2,5 punten x tarief II)
      
      
        Tevens zullen de nevenvorderingen worden toegewezen (nakosten en wettelijke rente), uitvoerbaar bij voorraad zoals gevorderd. 
      
      
      
    
  
  
    
      6De beslissing
    
    
      Het hof, recht doende in principaal en incidenteel hoger beroep:
    
    
    
      vernietigt het vonnis van de rechtbank Gelderland van 22 juli 2015 en doet opnieuw recht;
    
    
    
      wijst af de vorderingen van Verzekerde;
    
    
    
      veroordeelt Verzekerde in de kosten van beide instanties, tot aan de bestreden uitspraak aan de zijde van VGZ wat betreft de eerste aanleg vastgesteld op € nihil voor verschotten en op 
      € 904,- voor salaris advocaat overeenkomstig het liquidatietarief en tot aan deze uitspraak wat betreft het hoger beroep vastgesteld op € 2.031,19 voor verschotten en op € 2.235,- voor salaris advocaat overeenkomstig het liquidatietarief;
    
    
    
      veroordeelt Verzekerde in de nakosten, begroot op € 205,--(zonder betekening), met bepaling dat dit bedrag zal worden verhoogd met € 68,-- in geval Verzekerde niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan deze uitspraak heeft voldaan én betekening heeft plaatsgevonden;
    
    
    
      een en ander vermeerderd met de wettelijke rente te rekenen vanaf veertien dagen na aanschrijving én betekening;
    
    
    
      verklaart dit arrest voor zover het de hierin vermelde proceskostenveroordeling betreft uitvoerbaar bij voorraad;
    
    
    
      wijst af het meer of anders gevorderde.
    
    
    
    
      Dit arrest is gewezen door mrs. R.A. Dozy, L.M. Croes en A.L.H. Ernes en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 19 december 2017.