ECLI:NL:RBDHA:2017:827, Rechtbank Den Haag, 01-02-2017, C-09-502091-HA ZA 15-1407
Rechtbank Den Haag — Uitspraak 
Datum: 2017-02-01 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Mislukte sterilisatie. Essure. Beroepsaansprakelijkheid gynaecoloog? In gegeven omstandigheden rechtens geen verwijtbaar handelen van medisch specialist, ook al staat achteraf vast dat inschattingsfout bij beoordeling X-Boz is gemaakt.

vonnis
    RECHTBANK DEN HAAG
    
    
      Team handel
    
    
    
      zaaknummer / rolnummer: C/09/502091 / HA ZA 15-1407
    
    
    
      
        Vonnis van 1 februari 2017
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [eiseres]
        ,
      wonende te [woonplaats] ,
      eiseres,
      advocaat mr. H.C.J. Coumou te Apeldoorn,
    
    
    
      tegen
    
    
    
      de Stichting 
      
        GROENE HART ZIEKENHUIS,
      gevestigd te Gouda,
      gedaagde,
      advocaat mr. M.E. Franke te Voorburg.
    
    
    
    
      Partijen zullen hierna [eiseres] en het ziekenhuis genoemd worden.
    
    
  
  
    
      1De procedure
    
      1.1.
      Het verloop van de procedure blijkt uit:
      
        
          de dagvaarding van 10 december 2015;
        
        
          de akte overleggen producties met producties 1 tot en met 10;
        
        
          de conclusie van antwoord met producties 1 tot en met 10;
        
        
          het tussenvonnis van 29 juni 2016, waarin een comparitie van partijen ten overstaan van de meervoudige kamer van deze rechtbank is bepaald;
        
        
          het proces-verbaal van comparitie van 13 oktober 2016;
        
        
          de brief van mr. Franke met opmerkingen over het proces-verbaal van comparitie.
        
      
      
    
    
      1.2.
      Ten slotte is vonnis bepaald.
      
    
  
  
    
      2De feiten
    Feitelijke gang van zaken 
    
    
      2.1.
      Eind 2008 heeft [eiseres] zich gewend tot het ziekenhuis in verband met haar wens een sterilisatie te ondergaan. Voor de sterilisatie is gekozen voor de zogenaamde “Essure-methode”. Hierbij wordt door middel van een hysteroscoop (een dunne buis die via de vagina wordt ingebracht) in de beide eileiders een veertje (hierna: de Essure) geplaatst, als gevolg waarvan de eileiders binnen een periode van drie maanden dicht groeien. De behandelend gynaecoloog was dr. [A] (hierna: [A] ).
      
    
    
      2.2.
      
        De eerste ingreep heeft plaatsgevonden op 27 januari 2009. Daarbij is in de linker eileider van [eiseres] eerst een Mirena-spiraal verwijderd en is vervolgens een Essure geplaatst. Blijkens de verslaglegging van de ingreep was aan de linkerzijde sprake van een vlotte plaatsing van de Essure en waren na de plaatsing vijf windingen van de Essure zichtbaar. 
        In de rechter eileider van [eiseres] is bij het verwijderen van de zich daar bevindende Mirena-spiraal oedeemvorming ontstaan. Om die reden heeft [A] ervoor gekozen op een later moment over te gaan tot plaatsing van een Essure in de rechter eileider. 
      
      
    
    
      2.3.
      De tweede ingreep heeft plaatsgevonden op 23 maart 2009. Volgens de aantekeningen die [A] na afloop van de plaatsing van de Essure in de rechter eileider heeft gemaakt, was sprake van een “vlotte Bettocchi”, was de “Essure links in situ” en heeft zij de “Essure R [rechts, rb] vlot kunne n plaatsen (wel lastige ‘aanvliegroute’)”. [A] heeft in de tekening die het verslag bevat, ingetekend dat na de plaatsing drie windingen van de Essure zichtbaar waren. 
      
    
    
      2.4.
      Op 10 juli 2009 heeft een echoscopische controle plaatsgevonden, waarbij de rechter Essure als niet goed zichtbaar werd aangeduid. Voor nader beeldvormend onderzoek bestond de keuze tussen het maken van een röntgenfoto van de buik (hierna: X-BOZ) of een hysterosalpingografie (hierna: HSG), waarbij door middel van contrastvloeistof de toe- en doorgankelijkheid van de eileiders in beeld gebracht wordt. Bij [eiseres] is gekozen voor nader onderzoek door middel van een X-BOZ. Op deze foto waren de beide Essures zichtbaar en was te zien dat de rechter Essure ongeveer 5 centimeter hoger lag dan de linker Essure. [A] heeft geconcludeerd dat de sterilisatie geslaagd was.  
      
    
    
      2.5.
      Op 27 oktober 2009 blijkt [eiseres] zwanger te zijn.  
      
    
    
      2.6.
      Op 4 november 2009 heeft [eiseres] een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis. Bij uitspraak van 17 februari 2010 heeft de klachtencommissie – voor zover van belang – het volgende geoordeeld:
      
      
        “De klachtencommissie constateert, dat de nacontrole onvoldoende is geweest. Omdat bij de echo het rechter implantaat niet goed in beeld kon worden gebracht, is nader röntgenonderzoek gedaan. Er was keuze uit een X-BOZ of een HSG. Er is gekozen voor een X-BOZ. Het verslag van de radioloog meldt, dat de twee veertjes waarschijnlijk in de linker en rechter tuba zijn gelegen. Ondanks het woord waarschijnlijk concludeert de arts, dat de sterilisatie geslaagd is. De klachtencommissie is van mening, dat op dat moment de mogelijkheid van een ander onderzoek besproken had moeten worden om meer zekerheid te krijgen. De patiënte had geïnformeerd moeten worden over de risico’s en onzekerheid en de mogelijkheid krijgen te kiezen voor een tweede onderzoek. 
      
      
      
        De klachtencommissie acht uw klacht gegrond.”
      
      
    
    
      2.7.
      Bij brief van 22 februari 2010 heeft [eiseres] het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de door haar geleden en nog te lijden schade, zowel materieel als immaterieel, als gevolg van de mislukte sterilisatie. 
      
    
    
      2.8.
      Bij brief van 29 maart 2010 heeft de Raad van Bestuur van het ziekenhuis het volgende aan [eiseres] geschreven:
      
      
        “Inmiddels hebben wij contact gehad met de maatschap gynaecologie over de aanbevelingen die de klachtencommissie heeft gedaan. Mevrouw [A] deelde ons mee dat zij persoonlijk nauw betrokken is geweest bij het opstellen van het protocol dat de fabrikant hanteert ten aanzien van de nacontrole van de bij u uitgevoerde sterilisatie. Deze procedure is bij uw nacontrole ook gevolgd. Helaas bleek in een later stadium de bij u uitgevoerde sterilisatie niet geslaagd te zijn. Als gevolg daarvan zijn wij thans in overleg met de fabrikant en wordt er kritisch gekeken hoe het protocol kan worden aangescherpt. Hierbij zal zeker aandacht zijn voor het beoordelen van de foto en zullen er aanbevelingen gedaan worden over wat te doen bij twijfel over de plaats van de implantaten.
      
      
      
        (…)
      
      
      
        Wij betreuren het ten zeerste dat de controle na de sterilisatie onvoldoende is geweest. U kunt erop vertrouwen dat wij uw klacht serieus hebben genomen en dat er maatregelen worden genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen.”
      
      
    
    
      2.9.
      Op [datum] is [eiseres] bevallen van een gezonde dochter.
      
    
    
      2.10.
      Bij onderzoek door gynaecoloog [B] (hierna: [B] ) van Ziekenhuis Rievierenland te Tiel in september 2010 is vastgesteld dat de rechter Essure niet in de eileider zat, maar zich elders in het abdomen (de buikholte) bevond. 
      
    
    
      2.11.
      Het ziekenhuis heeft aansprakelijkheid voor de door [eiseres] gestelde schade afgewezen. 
      
      
        
          De deskundigenrapporten
        
      
      
    
    
      2.12.
      Op verzoek van partijen heeft gynaecoloog professor [C] (hierna: [C] ) het dossier van [eiseres] beoordeeld. Hij schrijft, voor zover van belang, het volgende:
      
      
        “Mijn beoordeling van X BOZ:
        
          X abdomen, bovenbuik niet afgeschermd, twee Essure devices in kleine bekken
        
        
          Assymmetrische positie van beide devices, rechts hoger dan links, afstand groter dan 5 cm. Links normale configuratie, rechts sterke deviatie van de 4e marker. Conclusie: perforatie rechter device
        
      
      
      
        […]
      
      
      
        Ad 3.
        Collega [A] heeft mij mondeling toegelicht, dat zij uiteindelijk de combinatie van de twee procedures, als ongecompliceerd heeft beschouwd, omdat zij de eerste moest afbreken na oedeemvorming en de tweede vrij gemakkelijk is verlopen. De relatief lastige aanvliegroute heeft zij niet als verhoogd risico voor perforatie ingeschat. Na het echografisch onderzoek heeft zij gekozen voor een X buikoverzicht, omdat dit conform het locale protocol is en minder belastend voor patiënte.
        Ik heb mijn interpretatie van de door haar aangevraagde röntgenfoto besproken. Ik heb haar gevraagd of zij op de hoogte was, dat bij de interpretatie van de röntgenfoto de positie van de vierder marker veelal de verdenking op perforatie doet rijzen. Zij kon dit bevestigen en gaf aan dat zij de foto geïnterpreteerd heeft als een positie van de devices die past bij een torsie van de uterus. 
      
      
      
        Ad 4.
        Tot 2011 vermeldde de bijsluiter van Essure dat controle na 3 maanden dient te worden uitgevoerd door middel van een X buikoverzicht en zonodig HSG. 
      
      
      
        In Nederland wordt de Essure sterilisatie sinds 2005 standaard gecontroleerd door middel van een echografisch onderzoek. Dit is afwijkend van de bijsluiter (Instruction or se) maar wordt voldoende onderbouwd door wetenschappelijke literatuur. Slechts indien er een abnormale procedure is geweest, niet wordt voldaan aan gedefinieerde criteria of de echo onzekerheden oplevert is er een indicatie voor HSG. Een X buik overzicht (zonder contrast) wordt gereserveerd voor radiologisch onderzoek na 4 weken. 
      
      
      
        b. In Gouda werd in 2009 een protocol gevolgd dat bij twijfel over de positie van de devices na echografisch onderzoek een X buikoverzicht of een HSG adviseerd. Dit is niet geheel conform het algemeen Nederlands gebruik, maar lijkt mij zeer verdedigbaar, daar dit in andere landen ook gebruikelijk is. 
      
      
      
        In de huidige casus zijn volgens het gangbare Nederlands protocol twee momenten aan te wijzen waar een HSG overwogen had kunnen worden.
        1. Na de succesvolle plaatsing van het 2e device, was er sprake van een geslaagde dubbelzijdige plaatsing, na een niet normale procedure. (in, twee sessies, abnormale positie van Mirena in rechter tuba ostium, lastige aanvliegroute tijdens 2e sessie)
        2. Na de echo na 3 maanden, waarbij het rechter device niet in beeld kwam. 
      
      
      
        Ad 5.
        Collega [A] heeft mijns inziens zorgvuldig gehandeld volgens locale protocol. Helaas is de röntgenfoto die gemaakt is verkeerd geïnterpreteerd. 
      
      
      
        Het HSG dat in september, 2010 in Tiel is gemaakt. Heeft geen enkele toegevoegde waarde gehad, omdat het geen doorgankelijkheid heeft aangetoond van de rechter tuba en het verslag van de radioloog ook geen informatie bevat die op de mogelijkheid van een perforatie wijst.
      
      
      
        Samenvattend is mijns inziens de oorzaak van de zwangerschap toe te schrijven aan een perforatie van de rechter device, welke gemist is bij radiologisch onderzoek. Collega [A] heeft zorgvuldige afwegingen gemaakt en naar mijn mening adequate diagnostiek verricht. (deze diagnostiek wijkt enigszins af van het Nederlandse protocol, maar is internationaal niet ongebruikelijk).
      
      
      
        Misinterpretatie van radiologisch onderzoek van de Essure is een van de belangrijkste oorzaken van ongeplande zwangerschappen na Essure sterilisatie en inherent aan de techniek. In deze casus hebben een gynaecoloog en twee radiologen mijn inziens een onvolledige beschrijving van de röntgenfoto geleverd en niet de juiste diagnose gesteld.”
      
      
    
    
      2.13.
      Naar aanleiding van aanvullende vragen van [eiseres] heeft [C] nog het volgende gerapporteerd:
      
      
        “De incidentie van verkeerd gepositioneerde Essure micro-insert is minder dan 1%. Dit betekent dat slechts weinig gynaecologen ervaring hebben in het herkennen van verkeerd geplaatste devices. […] Het blijkt dus in de praktijk dat het lastig is om met behulp van radiologisch of echografisch onderzoek een verkeerd gepositioneerde micro-inserts te herkennen. Ook bij de casus van Mevr [eiseres] hebben zowel de gynaecoloog als de radioloog niet de juiste diagnose gesteld. Collega [B] , die wel de juiste diagnose heeft gesteld, is net als ik trainer in Essure. Wij beiden hebben grote ervaring in het lezen van röntgenfoto’s van verkeerd geplaatste micro-inserts.”
      
      
    
    
      2.14.
      Op verzoek van [eiseres] heeft ook gynaecoloog professor [D] (hierna: [D] ) het medisch dossier van [eiseres] bestudeerd. [D] komt in zijn rapportage tot de volgende conclusies: 
      
      
        “1.	Dr [A] noemt de verkeerde interpretatie van de rontgenfot een inschattingsfout. 2. 	De gevolgde procedure ten aanzien van de bevestigingstest was destijds niet goed beschreven en wetenschappelijk onderbouwd, althans in Nederland.3.	Het Groene Hartziekenhuis hield er een afwijkend protocol ten aanzien van de bevestigingstest aan dat mogelijkerwijs was gebaseerd op een ‘common practice’ (zie onder ‘2’).4	Dr [A] heeft een minimale documentatie van de procedure aangehouden.5.	Een definitieve Nederlandse richtlijn voor gynaecologen is ontwikkeld onder het voorzitterschap van dr [C] en gepubliceerd in 2012.”
      
      
      
        
          Richtlijnen nacontrole Essure-sterilisatie
        
      
    
    
      2.15.
      In 2009 bestond geen door de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (hierna: NVOG) uitgevaardigde richtlijn over de manier waarop na een sterilisatie door middel van de Essure-methode een nacontrole diende plaats te vinden.  
    
    
      2.16.
      
        Uit het gezaghebbende artikel “Follow-up of successful bilateral placement of Essure®* microinserts with ultrasound” van [C] en anderen, gepubliceerd in het tijdschrift Fertility and Sterility, vol. 84, no. 6, uit december 2005, blijkt dat de nacontrole na een Essure-sterilisatie aanvankelijk altijd plaatsvond door middel van een HSG drie maanden na de ingreep. Vanwege de nadelen van een HSG (potentieel risico, gebrek aan comfort voor de patiënte, hoge kosten) bestond op het moment van publicatie van het artikel de aanbevolen nacontrole uit een X-BOZ, eveneens drie maanden nadat de ingreep had plaatsgevonden. In het artikel doen de auteurs verslag van een klinisch onderzoek onder 150 patiëntes, en concluderen vervolgens: 
        “We conclude that HSG at the 3-month follow-up of hysteroscopic sterilization with Essure can be replaced by transvaginal ultrasound. In those patients for whom transvaginal ultrasound cannot confirm satisfactory localization, a complementary pelvic X-ray should be performed. Hysterosalpingography is only required after unsatisfactory placements. The number of HSGs and pelvic X-rays can be minimized, thus reducing costs, inconvenience, and discomfort.” 
      
    
    
      2.17.
      Blijkens de Nederlandstalige gebruiksaanwijzing van Essure uit 2009 diende de nacontrole plaats te vinden door middel van een X-BOZ. De gebruiksaanwijzing vermeldt daarover het volgende:
      
      
        “Röntgenfoto van het bekken na drie maanden
        A. Drie maanden na plaatsing van de micro-inserts moet een röntgenfoto worden genomen om de retentie en de plaats van de micro-inserts te beoordelen. (…) De röntgenfoto van het bekken wordt, gezien de hieronder, in deel B, besproken kwesties, beoordeeld als: 
        1. Bevredigend: De micro-inserts blijken zich in het lumen van de eileiders te bevinden en de utero-tubale overgang te overbruggen, en blijken relatief symmetrisch te zijn. Patiënten van wie de röntgenfoto’s als ‘bevredigend’ worden beoordeeld, mogen beginnen te vertrouwen op de Essure-micro-insert als anticonceptiemiddel.
        2. Verdacht: Een van beide of beide micro-inserts blijkt/blijken zich distaal of proximaal van de optimale plaats te bevinden [teveel in de baarmoederholte, dan wel richting het uiteinde van de eileider, rb] of kan/kunnen gedeeltelijk of geheel geperforeerd zijn door de eileider en/of blijken relatief asymmetrisch te zijn. Patiënten van wie de röntgenfoto’s als ‘verdacht’ worden beoordeeld, dienen de instructie te krijgen om een andere vorm van anticonceptie te blijven toepassen en een Essure-bevestigingstest (HSG) te ondergaan (…).
        3. Niet bevredigend: duidelijke intraperitoneale locatie of expulsie van de micro-insert. Patiënten van wie de röntgenfoto’s als ‘niet-bevredigend’ worden beoordeeld, dienen de instructie te krijgen om een andere vorm van anticonceptie te blijven toepassen. Patiënten die een nieuwe poging tot plaatsing willen laten verrichten, dienen een Essure-bevestigingstest (HSG) te ondergaan (…). 
        B. Kwesties die tijdens de beoordeling van de na drie maanden genomen röntgenfoto aandachtig dienen te worden overwogen voor een bevredigende plaats van de microinsert (…) en dus kwesties die in het operatieverslag moeten worden opgenomen (…) zijn: 
        1. Bezorgdheid ten tijde van de plaatsing over een mogelijke perforatie als gevolg van overmatige kracht die tijdens de plaatsing van de micro-insert moest worden uitgeoefend, een plotseling verlies van weerstand of een lengte van het uitstekende gedeelte van <0 mm.
        2. De lengte van het zichtbare uitstekende gedeelte ten tijde van de plaatsing was <5 mm of  >10 mm (3-8 geëxpandeerde buitencoils).
        3. De identificatie van de uitmonding van de eileider is tijdens de behandeling minder betrouwbaar geworden als gevolg van slechte uitzetting, slechte verlichting of endometriummateriaal waardoor het vaststellen van de plaats van de micro-insert en de lengte van het uitstekende gedeelte wordt bemoeilijkt.
        4. De patiënte heeft geklaagd over aanhoudende krampen in de baarmoeder en/of bloedingen/doorbraakbloedingen sinds de behandeling.”
      
      
    
    
      2.18.
      Voor gebruikers van Essure werden door de fabrikant periodiek “User meetings” georganiseerd. Op dergelijke meetings werden zogenaamde “Flow charts” verspreid, waarop stroomdiagrammen stonden afgebeeld over de aanbevolen wijze van nacontrole. Blijkens de “Flow chart” uit 2009 diende drie maanden na een ongecompliceerde ingreep ofwel een nacontrole te worden verricht door middel van een X-BOZ, ofwel door middel van een echo. Ingeval van een gecompliceerde ingreep, ofwel wanneer bij de nacontrole niet kon worden vastgesteld dat de beide Essures op hun plaats zaten, diende een HSG te worden verricht. 
    
    
      2.19.
      Het in 2009 in het ziekenhuis vigerende protocol vermeldt onder het kopje “postoperatief” het volgende:
      
      
        - “3 maanden aanvullende anticonceptie; dan echo ter localisatie implants (voorspellende waarde voor adequate sterilisatie bij juiste positie van beide  implants >99%)
        - bij twijfel aan echografisch beeld of niet kunnen localiseren van beide implants, X-BOZ en z.n. HSG”. 
      
      
    
    
      2.20.
      In 2012 heeft de NVOG een richtlijn uitgevaardigd met betrekking tot de verslaglegging van de sterilisatie door middel van Essure en de na de ingreep uit te voeren bevestigingstest. Ten aanzien van het laatste vermeldt de richtlijn:
      
      
        “In Amerika vereist de Food and Drug Association (FDA) een HSG na iedere Essure sterilisatie, terwijl in Europa een X pelvis wordt geadviseerd. Diverse alternatieve bevestigingstesten zijn onderzocht (Hystero Contrast Sonography, 3D echo). Door diverse onderzoekers is aangetoond dat 2D echo een goed alternatief is voor X pelvis. Met echo kan de cornuale positie van het sterilisatiemateriaal aangetoond worden, hetgeen een hoge positieve voorspellende waarde heeft bij een lage negatieve voorspellende waarde ( [C] , [B] , [E] & [F] , 2005). In 2011 is in Europa de echo als bevestigingstest toegevoegd aan de Conformité Européenne (CE) markering. Bij twijfel over de juiste positie bij echografisch onderzoek en bij patiënten met een verhoogd risico op een incorrecte positie van het Essure (zoals twijfel tijdens de ingreep bij operateur over positie van het sterilisatiemateriaal, duur van de ingreep langer dan 15 min, wanneer het sterilisatiemateriaal na plaatsing niet meer zichtbaar is, er meer dan 8 windingen in cavum uteri zijn of bij aanhoudende pijn na ingreep) dient een HSG na drie maanden gemaakt te worden ( [C] et al., 2005, [C] et al., 2011). (…)”
      
      
    
  
  
    
      3Het geschil
    
      3.1.
      
        [eiseres] vordert – samengevat – een verklaring voor recht dat het ziekenhuis op grond van een toerekenbare tekortkoming in de aan [eiseres] verleende geneeskundige zorg aansprakelijk is voor de door haar geleden en nog te lijden schade. [eiseres] vordert voorts dat het ziekenhuis wordt veroordeeld tot vergoeding van de door haar geleden en nog te lijden schade, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet en dat het ziekenhuis wordt veroordeeld in de proceskosten.
      
    
    
      3.2.
      Het ziekenhuis voert verweer. 
      
    
    
      3.3.
      Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
      
    
  
  
    
      4De beoordeling
    
      4.1.
      
        [eiseres] stelt zich op het standpunt dat de zorg die zij tijdens en na afloop van de sterilisatie-ingreep in het ziekenhuis heeft ontvangen, onvoldoende is geweest en dat het ziekenhuis daarom aansprakelijk is voor de door haar geleden en nog te lijden schade. 
      
      
        
          Aansprakelijkheid door ziekenhuis erkend? 
        
      
      
    
    
      4.2.
      
        
          [eiseres] stelt allereerst dat de aansprakelijkheid van het ziekenhuis niet ter discussie kan staan, nu deze reeds door het ziekenhuis is erkend. Zij heeft daartoe gesteld dat [A] haar na de ontdekking van de zwangerschap heeft gezegd dat zij, toen zij op de 
        X-BOZ zag dat de rechter Essure hoger lag dan de linker, op basis van haar verslag van de tweede ingreep heeft aangenomen dat de baarmoeder van [eiseres] gekanteld is. Dit zou het hoogteverschil kunnen verklaren maar deze aanname was – naar zeggen van [eiseres] volgens [A] – achteraf bezien een inschattingsfout. Daarnaast heeft [eiseres] erop gewezen dat zowel de klachtencommissie als de Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft erkend dat de nacontrole onvoldoende is geweest. Daaruit kan, aldus nog steeds [eiseres] , de conclusie worden getrokken dat het ziekenhuis zijn aansprakelijkheid jegens [eiseres] heeft erkend. Het ziekenhuis heeft de lezing van [eiseres] bestreden. 
      
      
    
    
      4.3.
      Ter zitting heeft [eiseres] meegedeeld dat zij meent dat sprake is van een buitengerechtelijke erkenning van aansprakelijkheid door het ziekenhuis. Met het ziekenhuis is de rechtbank van oordeel dat dit niet het geval is. De mededeling van [A] houdt niet méér of anders in dan dat zij de X-BOZ achteraf bezien onjuist heeft geïnterpreteerd. Uit deze mededeling – wat daar ook van zij – kan niet worden afgeleid dat [A] heeft erkend dat haar ten aanzien van haar handelen tijdens en na de ingreep juridisch een verwijt kan worden gemaakt. Datzelfde geldt voor de uitlatingen van de klachtencommissie en de Raad van Bestuur. Deze twee instanties hebben aan [eiseres] toegegeven dat de nacontrole na de ingreep onvoldoende is geweest. Uit die uitlatingen kan weliswaar worden afgeleid dat volgens die instanties bij de nacontrole een fout is gemaakt, maar niet dat daarmee de aansprakelijkheid van het ziekenhuis een gegeven is, en evenmin dat de vordering van [eiseres] wordt erkend. 
      
      
        
          Tekortschieten behandelend arts?
        
      
      
    
    
      4.4.
      Bij de beantwoording van de vraag of het ziekenhuis jegens [eiseres] aansprakelijk is, stelt de rechtbank het volgende voorop. Ingevolge het bepaalde in artikel 7:453 BW dient een medisch hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Dit betekent volgens vaste jurisprudentie dat de hulpverlener (minimaal) die zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Daarbij geldt dat indien en voor zover zich tijdens of na een operatie van een (goed geïnformeerde) patiënt complicaties voordoen die inherent zijn aan de desbetreffende ingreep, die omstandigheid op zichzelf beschouwd niet tot aansprakelijkheid van de arts (dan wel, op grond van artikel 7:446 of 7:462 BW, van het ziekenhuis) leidt.
      
    
    
      4.5.
      De rechtbank moet derhalve de vraag beantwoorden of [A] als behandelend arts van [eiseres] in de verschillende fasen van de behandeling – te weten de voorfase (informed consent), de hoofdfase (de ingreep) en de nafase (de nacontrole) – de zorgvuldigheid heeft betracht die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog in dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht (HR 9 november 1990, ECLI:NL:HR:1990:AC1103, NJ 1991/26). 
      
      
      
        
          Handelen voorafgaand aan ingreep
        
      
      
    
    
      4.6.
      Ten aanzien van de fase voorafgaand aan de ingreep heeft [eiseres] gesteld dat zij er niet van op de hoogte was dat deze wijze van sterilisatie, in combinatie met de in het ziekenhuis gebruikelijke wijze van nacontrole (die afweek van de landelijke standaard), onvoldoende zekerheid bood over het succes van de operatie. Hierdoor heeft het ziekenhuis gehandeld in strijd met de informatieverplichting die krachtens artikel 7:448 BW jegens [eiseres] op hem rustte. Doordat [eiseres] niet wist dat het ziekenhuis niet werkte volgens de landelijke standaard en zij geen volledig beeld had van de verschillende behandelopties, heeft zij geen toestemming voor haar behandeling gegeven in de zin van artikel 7:450 BW, aldus nog steeds [eiseres] .
      
    
    
      4.7.
      De verwijten van [eiseres] zijn gebaseerd op het uitgangspunt dat in het ziekenhuis in 2009 een afwijkende standaard gold ten aanzien van de nacontrole ten opzichte van de landelijke norm. Blijkens de toelichting van [eiseres] ter zitting stelt zij zich op het standpunt dat het protocol van het ziekenhuis aan de arts de keuze bood voor een nacontrole door middel van ofwel een X-BOZ ofwel een HSG, terwijl het landelijke voorschrift was dat altijd een HSG diende plaats te vinden.  
      
    
    
      4.8.
      De rechtbank merkt allereerst op dat het protocol van het ziekenhuis ten tijde van de ingreep (zie 2.19) voorschreef dat een eerste controle diende plaats te vinden door middel van een echo, zoals het ziekenhuis heeft aangevoerd. Wanneer deze echo onvoldoende uitsluitsel bood, schreef het protocol een nadere controle voor door middel van een X-BOZ en zo nodig een HSG. Van de door [eiseres] geschetste keuzemogelijkheid was dus geen sprake. 
      
    
    
      4.9.
      Bovendien is de rechtbank, met het ziekenhuis en anders dan [eiseres] , die heeft verwezen naar de rapportages van [C] (zie 2.12 ad 4 onder b) en [D] (zie 2.14 sub 3) op dit punt, van oordeel dat het protocol van het ziekenhuis ten tijde van de behandeling van [eiseres] niet afweek van de landelijke praktijk. Uit het artikel van [C] en anderen (zie 2.16), waarvan tussen partijen niet ter discussie staat dat dit het meest gezaghebbende artikel is over de gewenste wijze van nacontrole na een sterilisatie door middel van de Essure-methode, blijkt dat in 2005 werd aanbevolen een nacontrole uit te voeren door middel van een X-BOZ, maar dat volgens de schrijvers met een echo minstens zo goede resultaten behaald konden worden. In het artikel wordt dan ook aanbevolen om slechts ingeval een echo geen uitsluitsel biedt over de plaatsing van de Essure, een X-BOZ uit te voeren. Aanbevolen wordt vervolgens een HSG voor te behouden voor gevallen waarin sprake is geweest van problemen gedurende de ingreep. Het protocol van het ziekenhuis was dus in 2009 in overeenstemming met de aanbevelingen uit het artikel van [C] en anderen. 
      
    
    
      4.10.
      De fabrikant van Essure schreef in 2009 voor dat de standaard nacontrole diende plaats te vinden door middel van een X-BOZ (zie 2.17). Slechts in bepaalde afwijkende situaties werd een aanvullende HSG voorgeschreven. Tot slot werd in de “User meetings” voor Essure-gebruikers geadviseerd te controleren door middel van een echo of een X-BOZ, en slechts in afwijkende situaties een nadere controle te verrichten door middel van een HSG (zie 2.18). 
      
    
    
      4.11.
      Anders dan [eiseres] betoogt, was het landelijk gebruik in 2009 dus niet dat de nacontrole na een Essure-sterilisatie standaard moest plaatsvinden door middel van een HSG. Een HSG was voorbehouden aan gevallen waarin de standaard nacontrole (door middel van een echo of X-BOZ) geen uitsluitsel bood over de juiste plaatsing van de Essures, of waarin tijdens de plaatsingsprocedure problemen waren gerezen. Het protocol van het ziekenhuis sloot in zoverre aan bij het landelijk gebruik. De stellingen van [eiseres] dat het ziekenhuis haar ten onrechte niet heeft geïnformeerd over het feit dat het ziekenhuisprotocol afweek van de landelijke voorschriften, en dat daardoor geen sprake was van een “informed consent” aan de zijde van [eiseres] , falen derhalve. 
      
    
    
      4.12.
      Gesteld noch gebleken is dat [A] of het ziekenhuis voorafgaand aan de procedure op andere wijze niet hebben voldaan aan de op hen rustende zorgverplichting jegens [eiseres] . Dat het ziekenhuis in de voorfase van de behandeling van [eiseres] is tekortgeschoten, is dus niet komen vast te staan. 
      
      
        
          Handelen ten tijde van ingreep
        
      
      
    
    
      4.13.
      Indien en voor zover de stellingname van [eiseres] zó moet worden begrepen dat uit de omstandigheid dat zij – ondanks de uitgevoerde sterilisatie – zwanger is geworden, volgt dat [A] is tekortgeschoten bij het uitvoeren van de sterilisatie-ingrepen, faalt deze stelling. Tussen partijen is immers niet in geschil dat geen enkele wijze van sterilisatie 100% betrouwbaar is, en dat [eiseres] daarover voorafgaand aan de ingreep door het ziekenhuis ook is geïnformeerd. De enkele omstandigheid dat [eiseres] zwanger is geworden (en dat de sterilisatie dus niet is geslaagd), brengt daarom niet zonder meer met zich dat [A] juridisch een verwijt kan worden gemaakt.     
      
    
    
      4.14.
      Voor zover [eiseres] heeft gesteld dat het medisch dossier incompleet is en dat [A] door haar summiere wijze van verslaglegging onzorgvuldig heeft gehandeld, passeert de rechtbank deze stelling als onvoldoende onderbouwd. [eiseres] heeft haar verwijt ten aanzien van de verslaglegging onderbouwd door te verwijzen naar de conclusies van [D] dienaangaande (zie 2.14 sub 4). Ter zitting is komen vast te staan dat bepaalde informatie, die volgens [D] in de verslaglegging van de ingrepen ontbreekt, wel degelijk is vermeld in de aantekeningen die [A] van die ingrepen heeft gemaakt. Vervolgens heeft [eiseres] niet inzichtelijk gemaakt op welke gebieden haar medisch dossier dan wél incompleet is. De rechtbank verwerpt derhalve de stelling van [eiseres] dat het ziekenhuis niet heeft voldaan aan zijn verplichting een compleet en zorgvuldig dossier bij te houden. Hetzelfde geldt voor het op die stelling voortbouwende standpunt van [eiseres] dat het ziekenhuis niet heeft voldaan aan de op hem rustende (“verzwaarde”) stelplicht ten aanzien van de behandeling. De vraag hoe het oordeel van [D] (die eenzijdig door [eiseres] is aangezocht) zich verhoudt tot dat van de gezamenlijk benaderde deskundige [C] , die het standpunt van [D] ten aanzien van de verslaglegging klaarblijkelijk niet deelt, kan bij die stand van zaken onbesproken blijven. 
      
      
        
          Handelen na afloop van ingreep
        
      
      
    
    
      4.15.
      
        [eiseres] heeft ten slotte gesteld dat de nacontrole die [A] heeft uitgevoerd, niet voldoet aan de eisen die daaraan gesteld mochten worden. 
      
    
    
      4.16.
      Voor zover [eiseres] ervan uitgaat dat in het ziekenhuis een andere (en lagere) standaard voor de nacontrole gold dan landelijk het geval was, geldt dat dit uitgangspunt onjuist is. De rechtbank verwijst in dit verband kortheidshalve naar hetgeen zij hiervoor overwoog in 4.9 tot en met 4.11. 
      
    
    
      4.17.
      
        [eiseres] heeft voorts gesteld dat [A] kan worden verweten dat zij op basis van de X-BOZ, waarop was te zien dat de rechter Essure zich aanzienlijk hoger in de buikholte bevond dan de linker, heeft aangenomen dat de sterilisatie geslaagd was. Als gevolg van deze verwijtbaar onjuiste aanname, is [eiseres] de mogelijkheid van een nader onderzoek waaruit zou zijn gebleken dat de eileider nog altijd doorgankelijk was, ontnomen, zo heeft [eiseres] gesteld. Bovendien heeft [A] nagelaten de mogelijkheid van nader onderzoek aan [eiseres] voor te leggen. Het ziekenhuis heeft de stellingen van [eiseres] gemotiveerd weersproken.  
      
    
    
      4.18.
      Tussen partijen is niet in geschil dat [A] de X-BOZ onjuist heeft geïnterpreteerd, omdat zij op basis van de foto (waarop was te zien dat de rechter Essure hoger lag dan de linker) heeft geconcludeerd dat de sterilisatie was geslaagd, terwijl is gebleken dat deze Essure de eileider heeft geperforeerd en elders in de buikholte van [eiseres] terecht is gekomen. Voor de vraag of het ziekenhuis aansprakelijk is tegenover [eiseres] , is evenwel niet van belang of [A] – met de kennis van nu, derhalve achteraf bezien – een inschattingsfout heeft gemaakt. Beoordeeld moet worden of [A] op het moment waarop zij de X-BOZ heeft beoordeeld een andere beoordeling heeft gemaakt dan van een redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. Gelet op deze maatstaf is niet van belang of [A] op basis van de foto had kunnen zien dat de Essure de eileider had geperforeerd, maar of zij dat had moeten zien. De rechtbank beantwoordt deze vraag ontkennend. Daartoe is het volgende redengevend. 
      
    
    
      4.19.
      De rechtbank stelt voorop dat uit de rapportage van [C] – die [eiseres] in dit verband niet heeft betwist en die ook door [D] op dit punt niet is weersproken – blijkt dat het bijzonder lastig is om op een röntgenfoto een verkeerd geplaatste Essure te herkennen, te meer omdat de meeste gynaecologen hiermee weinig ervaring hebben (zie 2.13). Anders dan [eiseres] lijkt te stellen, leidt de enkele omstandigheid dat [C] en [B] de X-BOZ van [eiseres] wél goed hebben beoordeeld, niet automatisch tot het oordeel dat dat ook van [A] had mogen worden verwacht. Tussen partijen is immers niet in geschil dat [C] en [B] beiden werkzaam zijn als trainer van Essure en dat zij meer ervaring en deskundigheid hebben in het lezen en interpreteren van röntgenfoto’s van (verkeerd) geplaatste Essures dan een redelijk bekwame gynaecoloog die de Essure gebruikt. Zij gelden dus niet als “maatman” voor de redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog, aan wiens handelen dat van [A] moet worden getoetst.  
      
    
    
      4.20.
      Naar het oordeel van de rechtbank heeft [A] , in aanmerking genomen de genoemde maatstaf, op basis van de X-BOZ van [eiseres] mogen oordelen dat de sterilisatie was geslaagd en mocht van haar niet worden verwacht dat zij op basis van de X-BOZ zou hebben geconcludeerd dat de Essure de rechter eileider van [eiseres] mogelijk had geperforeerd. In dit verband merkt de rechtbank allereerst op dat [A] ter zitting onweersproken heeft toegelicht dat zij niet slechts de röntgenfoto heeft beoordeeld, maar – toen zij zag dat de rechter Essure hoger lag dan de linker – ook het operatieverslag heeft geraadpleegd om de X-BOZ te interpreteren. Blijkens het operatieverslag (zie 2.3) was aan de rechterzijde sprake van een “lastige aanvliegroute”. Op basis daarvan heeft [A] aangenomen dat de baarmoeder van [eiseres] gekanteld was, wat het hoogteverschil zou kunnen verklaren. Tegen de achtergrond van de omstandigheid dat een kanteling van de baarmoeder voorkomt bij ongeveer 10% van de patiëntes, zoals [A] ter zitting eveneens onweersproken heeft opgemerkt, acht de rechtbank de aanname van [A] dat dat ook bij [eiseres] het geval was, op zichzelf gerechtvaardigd. 
      
    
    
      4.21.
      Bovendien staat op basis van het operatieverslag vast dat sprake was van een snelle plaatsing van de Essure, dat [eiseres] geen pijn heeft ondervonden en geen last heeft gehad van complicaties (hetgeen ingeval van een perforatie wel voor de hand had gelegen) en dat na de plaatsing aan de rechterzijde – conform voorschrift van de fabrikant – drie windingen van de Essure zichtbaar waren. Nu derhalve ook op basis van het verloop van de ingreep geen verdenking op een perforatie bestond, kan het [A] naar het oordeel van de rechtbank juridisch niet worden verweten dat zij heeft aangenomen dat de sterilisatie was geslaagd en dat het hoogteverschil tussen de beide Essures het gevolg was van de anatomie van [eiseres] . 
      
    
    
      4.22.
      Gelet op het vorenstaande kan [A] – anders dan [eiseres] stelt – niet worden verweten dat zij niet met [eiseres] heeft overlegd over eventuele mogelijke vervolgonderzoeken. Voor vervolgonderzoeken zou immers alleen aanleiding bestaan wanneer bij [A] wél twijfel bestond of had moeten bestaan over de juiste plaatsing van de Essures. Nu ten tijde van de beoordeling van een dergelijke twijfel geen sprake was en naar het oordeel van de rechtbank ook niet behoefde te zijn, hoefde de mogelijkheid van vervolgonderzoek niet ter sprake gebracht te worden. De enkele omstandigheid dat [A] de X-BOZ van [eiseres] naar aanleiding van de afwijkende positie van de rechter Essure met extra zorg (namelijk: door het raadplegen van het operatieverslag nadat zij de foto had bekeken) heeft beoordeeld, maakt het voorgaande niet anders. Gelet op de uiteindelijk door [A] getrokken conclusie dat de ingreep was geslaagd, rustte op haar geen verplichting de mogelijkheid van eventueel nader onderzoek aan [eiseres] voor te leggen. 
      
    
    
      4.23.
      De slotsom is dat geen van de door [eiseres] aan [A] en het ziekenhuis gemaakte verwijten slaagt. Dat de door [eiseres] gewenste sterilisatie niet het boogde effect heeft gehad, valt zeker te betreuren. Dat [A] of het ziekenhuis daarbij, kort gezegd, een juridisch verwijtbare rol heeft gespeeld, is echter niet komen vast te staan. De rechtbank komt dan ook tot het oordeel dat de vorderingen van [eiseres] niet toewijsbaar zijn. 
      
    
    
      4.24.
      
        [eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van het ziekenhuis worden begroot op € 1.381,00 (te weten € 613,- aan griffierecht en € 768,- aan salaris advocaat (2 punten x tarief € 384,-)). 
      
    
  
  
    
      5De beslissing
    De rechtbank
    
    
      5.1.
      wijst de vorderingen af,
      
    
    
      5.2.
      veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van het ziekenhuis tot op heden begroot op € 1.381,-. 
      
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. M.C. Ritsema van Eck-van Drempt, mr. B.  Meijer en mr. J. Brandt en in het openbaar uitgesproken op 1 februari 2017.