ECLI:NL:RBOBR:2024:306, Rechtbank Oost-Brabant, 30-01-2024, 82.103931.22
Rechtbank Oost-Brabant — Uitspraak 
Datum: 2024-01-30 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: Verdachte heeft zich in een tijdsbestek van enkele jaren schuldig gemaakt aan het opzettelijk overtreden van het BRZO. Als gevolg daarvan zijn twee werknemers ernstig gewond geraakt en is één werknemer overleden. Daarnaast heeft bij verschillende incidenten emissie van gevaarlijke stoffen plaatsgevonden  met mogelijk nadelige gevolgen en overlast voor de omwonenden en het milieu. Verdachte heeft de maatregelen die zij heeft getroffen voornamelijk beperkt tot de dwingend voorgeschreven maatregelen terwijl het een kleine inspanning zou zijn geweest om de veiligheid van met name de werknemers beter te waarborgen.
        De rechtbank is van oordeel dat de hoogste gelboetecategorie genoemd in artikel 23 van het Wetboek van Strafrecht geen passende bestraffing toelaat. Daarom zal de rechtbank een geldboete aan verdachte opleggen die is gerelateerd aan de netto-omzet van Sabic International Holding, de moedermaatschappij van verdachte. De rechtbank veroordeelt verdachte tot een geldboete van € 10.000.000,-- [tien miljoen euro].

vonnis	
  
    RECHTBANK OOST-BRABANT
    
    
      Zittingsplaats 's-Hertogenbosch
      Team Strafrecht
    
    
    
      Parketnummers: 82.103931.22, 82.104296.22 en 82.104395.22 [ter terechtzitting gevoegd]
      Datum uitspraak: 30 januari 2024	
    
    
    
      Vonnis van de rechtbank Oost-Brabant, meervoudige economische kamer voor de behandeling van strafzaken, in de zaak tegen:
    
    
  
  
    
      [verdachte] ,
    gevestigd te [adres] .
    
    
      Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen van 2 november 2023, 3 november 2023, 6 november 2023, 8 november 2023, 16 november 2023 en 16 januari 2024. De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie en van hetgeen van de zijde van verdachte naar voren is gebracht.
    
    
  
  
    De tenlastelegging.
    De zaken zijn telkens bij afzonderlijke dagvaardingen van 14 september 2023 aanhangig gemaakt. 
    
     In de zaak met parketnummer 82.103931.22 [onderzoek Nederrijn] is aan verdachte ten laste gelegd dat verdachte:
    1. op of omstreeks 28 december 2016 te Geleen, gemeente Sittard-Geleen tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen opzettelijk en wederrechtelijk bij het uit bedrijf nemen van de [materiaal 1] in de [fabriek] een stof, te weten [materiaal 3] en/of [materiaal 4] , althans een mengsel daarvan, in elk geval brandbare en/of ontvlambare stoffen in de lucht heeft gebracht, terwijl daarvan gevaar voor de openbare gezondheid of levensgevaar voor [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] te duchten was en/of het feit de dood van [slachtoffer 1] ten gevolge had;
    
    
      
        subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden:
      
      
        op of omstreeks 28 december 2016 te Geleen, gemeente Sittard-Geleen tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen, bij het uit bedrijf nemen van [materiaal 1] in de [fabriek] zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of onzorgvuldig 
      
    
    
      
        
          de identificatie van de gevaren van en risico's bij die oven en/of de bijbehorende installatie, leidingen en/of appendages niet of niet volledig heeft uitgevoerd, met name de gevaren van en/of risico's bij het zich ophopen van brandbare en/of ontvlambare vloeistoffen en/of gassen in de leiding na de slaveafsluiter en/of het naar buiten komen van die vloeistoffen en/of gassen uit de buitendemper en/of 
        
      
      
        
          er niet voor gezorgd dat de slaveafsluiter en/of de buitenluchtafsluiter volledig, in elk geval voldoende afslo[o]ten en niet lekten en/of geen maatregelen genomen om een zich voordoende lekkage bij die slaveafsluiter te detecteren en/of 
        
      
    
    
    
      
        
          er niet voor heeft gezorgd dat de op het leidinggedeelte achter de buitenluchtafsluiter naar de buitenluchtdemper aangebrachte afvoerleiding niet verstopt was en/of
        
      
      
        
          in strijd met de werkinstructie/procedure "Uit bedrijf nemen van belasting [materiaal 5] en schakelen naar buiten [materiaal 6] " bij het ontwateren niet eerst de cokespotafsluiter geopend en vervolgens de buitenluchtafsluiter, maar eerst de buitenluchtafsluiter geopend en/of
        
      
      
        
          die cokespotafsluiter en/of die buitenluchtafsluiter niet of onvoldoende aangeduid/ herkenbaar gemaakt of op andere wijze verwisseling van die afsluiters voorkomen 
        
      
    
    waardoor aan haar schuld en/of de schuld van haar mededader te wijten was, dat wederrechtelijk een stof, te weten [materiaal 3] en/of [materiaal 4] , althans een mengsel daarvan, in elk geval brandbare en/of ontvlambare stof[fen] in de lucht werd gebracht, terwijl daarvan gevaar voor de openbare gezondheid of levensgevaar voor [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] te duchten was en/of het feit de dood van [slachtoffer 1] ten gevolge had;
    
    
      
        meer subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden:
      
      
        op of omstreeks 28 december 2016 te Geleen, gemeente Sittard-Geleen tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen, bij het uit bedrijf nemen van [materiaal 1] in de [fabriek] zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of onzorgvuldig 
      
    
    
      
        
          de identificatie van de gevaren van en risico's bij die [materiaal 1] en de bijbehorende installatie, leidingen en/of appendages niet of niet volledig had uitgevoerd, met name de gevaren van en/of risico's bij het zich ophopen van brandbare vloeistoffen en/of gassen in de leiding na de slaveafsluiter en/of het naar buiten komen van die vloeistoffen en/of gassen uit de buitendemper en/of
        
      
      
        
          er niet voor gezorgd dat de slaveafsluiter en/of de buitenluchtafsluiter volledig, in elk geval voldoende afslo[o]ten en niet lekten en/of geen maatregelen genomen om een zich voordoende lekkage bij die slaveafsluiter te detecteren en/of
        
      
      
        
          er niet voor heeft gezorgd dat de op het leidinggedeelte achter de buitenluchtafsluiter naar de buitenluchtdemper aangebrachte afvoerleiding niet verstopt was en/of
        
      
      
        
          in strijd met de werkinstructie/procedure "Uit bedrijf nemen van belasting [materiaal 5] en schakelen naar buiten [materiaal 6] " bij het ontwateren niet eerst de cokespotafsluiter geopend en vervolgens de buitenluchtafsluiter, maar eerst de buitenluchtafsluiter geopend en/of
        
      
      
        
          die cokespotafsluiter en/of die buitenluchtafsluiter niet of onvoldoende aangeduid/ herkenbaar gemaakt of op andere wijze verwisseling van die afsluiters voorkomen waardoor [materiaal 3] en/of [materiaal 4] , althans een mengsel daarvan, in elk geval brandbare en/of ontvlambare stof[fen] zijn vrijgekomen en zijn ontbrand,
        
      
    
    waardoor aan haar schuld en/of de schuld van haar mededader te wijten was dat
    
      
        
          de aldaar werkzame werknemer [slachtoffer 1] zodanig letsel, te weten zeer ernstige verbandingen en/of diverse fracturen en/of een hematothorax heeft bekomen dat hij aan de gevolgen daarvan is overleden, in elk geval zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen en/of
        
      
      
        
          de aldaar werkzame werknemer [slachtoffer 2] , zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten 2e graads brandwonden en inhalatietrauma, althans zodanig letsel dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn ambts- of beroepsbezigheden ontstond;
        
      
    
    
    2. op of omstreeks 28 december 2016 te Geleen, gemeente Sittard-Geleen tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen, als exploitant van een inrichting op de [medeverdachte ] en/of als werkgever al dan niet opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers heeft zij en/of haar mededader 
    
      
        
          de identificatie van de gevaren van en risico's bij de [materiaal 1] in de [fabriek] en/of de bijbehorende de installatie en/of leidingen en/of appendages niet of niet volledig uitgevoerd, met name de gevaren van en/of risico's bij het zich ophopen van brandbare vloeistoffen en/of gassen in de leiding na de slaveafsluiter en/of het naar buiten komen van die vloeistoffen en/of gassen uit de buitendemper en/of
        
      
      
        
          er niet voor gezorgd dat de slaveafsluiter en/of de buitenluchtafsluiter volledig, in elk geval voldoende afslo[o]ten en niet lekten en/of geen maatregelen genomen om een zich voordoende lekkage bij die slaveafsluiter te detecteren en/of 
        
      
      
        
          er niet voor heeft gezorgd dat de op het leidinggedeelte achter de buitenluchtafsluiter naar de buitenluchtdemper aangebrachte afvoerleiding niet verstopt was en/of
        
      
      
        
          in strijd met de werkinstructie/procedure "Uit bedrijf nemen van belasting [materiaal 5] en schakelen naar buiten [materiaal 6] " bij het ontwateren niet eerst de cokespotafsluiter geopend en vervolgens de buitenluchtafsluiter, maar eerst de buitenluchtafsluiter geopend en/of 
        
      
      
        
          die cokespotafsluiter en/of die buitenluchtafsluiter niet of onvoldoende aangeduid/ herkenbaar gemaakt of op andere wijze verwisseling van die afsluiters voorkomen;
        
      
    
    
     In de zaak met parketnummer 82.104296.22 [onderzoek Kalmoes] is aan verdachte ten laste gelegd dat verdachte:
    1. op of omstreeks 9 mei 2019 in de gemeente Sittard-Geleen als exploitant van een inrichting op de [medeverdachte ] al dan niet opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers heeft zij werkzaamheden aan [materiaal 7] in het [materiaal 18] verricht of laten verrichten, terwijl voor deze afsluiter bij de installatie daarvan geen management of chanche procedure of een soortgelijke procedure was gevolgd, terwijl het een van het originele ontwerp afwijkende afsluiter was en/of terwijl op de P & ID en/of bij de afsluiter zelf niet aangegeven was dat het een afwijkende afsluiter was met een afwijkende bediening en/of terwijl de bediening van deze afsluiter niet opgenomen was in een bedieningsprocedure of werkinstructie en/of is in de opdrachtgeving voor voornoemd werk en/of in de voorbereiding van die werkzaamheden niet aangegeven dat het een afwijkende afsluiter met een afwijkende bediening betrof en/of heeft zij in strijd met haar procedure 8b SHEM0811 Instructie Linebreak het leidinggedeelte waarin zich die afsluiter bevond niet of niet voldoende afgezonderd van het proces en/of de gevaren en risico’s van die werkzaamheden niet in een Job Safety Analyse en/of door middel van een Last Minuut Risico Analyse LMRA of op andere wijze geïnventariseerd en beoordeeld en/of werden bij deze werkzaamheden in strijd met haar [materiaal 8] geen volgelaatsmasker en/of geen vloeistofdichte handschoenen van butylrubber gebruikt, in elk geval niet de vereiste persoonlijke beschermingsmiddelen;
    
    2. op of omstreeks 9 mei 2019 in de gemeente Sittard-Geleen als werkgever al dan niet opzettelijk handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop rustende bepalingen, immers heeft zij al dan niet opzettelijk bij het verrichten van arbeid door één of meer werknemers
    
      
        
          in strijd met artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit het gevaar te worden getroffen of geraakt door producten of vloeistoffen niet voorkomen, althans niet zoveel mogelijk beperkt en/of
        
      
      
        
          in strijd met artikel 5 lid 1 van het Besluit Risico’s Zware Ongevallen 2015 niet alle maatregelen getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid te beperken, 
        
      
    
    immers heeft zij werkzaamheden aan [materiaal 7] in het [materiaal 18] -circulatie installatie-onderdeel verricht of laten verrichten, terwijl voor deze afsluiter bij de installatie daarvan geen management of chanche procedure of een soortgelijke procedure was gevolgd, terwijl het een van het originele ontwerp afwijkende afsluiter was en/of terwijl op de P & ID en/of bij de afsluiter zelf niet aangegeven was dat het een afwijkende afsluiter was met een afwijkende bediening en/of terwijl de bediening van deze afsluiter niet opgenomen was in een bedieningsprocedure of werkinstructie en/of is in de opdrachtgeving voor voornoemd werk en/of in de voorbereiding van die werkzaamheden niet aangegeven dat het een afwijkende afsluiter met een afwijkende bediening betrof en/of heeft zij in strijd met haar procedure 8b SHEM0811 Instructie Linebreak het leidinggedeelte waarin zich die afsluiter bevond niet of niet voldoende afgezonderd van het proces en/of de gevaren en risico’s van die werkzaamheden niet in een Job Safety Analyse en/of door middel van een Last Minuut Risico Analyse LMRA of op andere wijze geïnventariseerd en beoordeeld en/of werden bij deze werkzaamheden in strijd met haar [materiaal 8] geen volgelaatsmasker en/of geen vloeistofdichte handschoenen van butylrubber gebruikt, in elk geval niet de vereiste persoonlijke beschermingsmiddelen, terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers, te weten [slachtoffer 4] , ontstond of te verwachten was.
    
     In de zaak met parketnummer 82.104395.22 [onderzoeken Amer en Westerschelde] is aan verdachte ten laste gelegd dat verdachte:
    1. op of omstreeks 1 en/of 2 juli 2015 te Geleen gemeente Sittard-Geleen tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen, als degene die een inrichting op de [medeverdachte ] dreef, die tot een krachtens artikel 1.1, derde lid van de Wet milieubeheer aangewezen categorie behoorde, opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij:
    
      
        
          
            [materiaal 10] in werking gehad en/of gehouden terwijl die tank onrond was, in elk geval op één of meer plaatsen was vervormd en/of de risico’s dat het drijvend dak van die tank door die onrondheid en/of vervormingen niet of onvoldoende functioneerde niet of onvoldoende geïnventariseerd en/of beoordeeld en/of geen of onvoldoende maatregelen heeft genomen om de gevolgen daarvan zoveel mogelijk te beperken en/of
        
      
      
        
          
            [materiaal 10] in werking gehad en/of gehouden terwijl de seal van het drijvende dak voor de afdichting tussen de tankwand en het drijvend dak door beschadiging(en) en/of door onrondheid, althans vervorming van de tank, geen volledige, in elk geval onvoldoende afdichting tussen tankwand en drijvend dak vormde en/of
        
      
      
        
          met een smarthose of slimme slang op de windligger van die tank water in de lucht gebracht, terwijl zij het gevaar van en de risico`s op het terechtkomen van een (grote) hoeveelheid water op dat drijvende dak niet, in elk geval onvoldoende had geïnventariseerd en/of beoordeeld en/of onvoldoende maatregelen had genomen en/of uitgevoerd om de gevolgen hiervan zoveel mogelijk te beperken en/of
        
      
      
        
          nadat door het scheefzakken en /of zinken van dat dak emissie van [materiaal 3] was ontstaan één of meer werknemers zonder adembescherming de bovenkant van die tank heeft laten betreden;
        
      
    
    
    2. in de periode 19 tot en met 22 februari 2016 te Geleen gemeente Sittard-Geleen als exploitant van een inrichting op de [medeverdachte ] , tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen, opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers heeft zij:
    
      
        
          er niet voor gezorgd dat de [materiaal 11] in de [materiaal 12] in goede staat verkeerde en/of
        
      
      
        
          er niet voor gezorgd dat lekkage en/of emissie van [materiaal 13] vanuit de heat exchanger naar de koeltoren voldoende werd gedetecteerd en/of dat de aanwezigheid van [materiaal 13] in de koeltoren en/of de emissie vanuit de koeltoren voldoende en tijdig werd gedetecteerd en/of
        
      
      
        
          de identificatie van de gevaren en risico’s bij het buiten gebruik stellen van de LEL meting in de retourleiding van het koelwater uit de heat exchanger naar de koeltoren niet of onvoldoende heeft beoordeeld en geen of onvoldoende maatregelen genomen om een gelijkwaardige gasmeting ter vervanging van voornoemde LEL meting te verrichten en/of
        
      
      
        
          toen een significant verlies van [materiaal 13] in de installatie werd waargenomen de installatie niet buiten bedrijf heeft genomen om (verdere) emissie te voorkomen;
        
      
    
    
    
    3. in de periode 19 tot en met 22 februari 2016 te Geleen gemeente Sittard-Geleen als degene die een inrichting, als bedoeld in artikel 1.1 van de Wet milieubeheer, dreef op de [medeverdachte ] , waarin zich een voorval, als bedoeld in artikel 17.1 van de Wet Milieubeheer had voorgedaan, te weten een lekkage van [materiaal 13] , tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen, opzettelijk dat voorval niet zo spoedig mogelijk heeft gemeld aan het bestuursorgaan dat bevoegd was een omgevingsvergunning voor een inrichting te verlenen.
    
  
  
    De formele voorvragen.
     De geldigheid van de dagvaarding.
    Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de dagvaarding geldig is en dat de dagvaarding voldoet aan alle wettelijke eisen.
    
     De bevoegdheid van de rechtbank.
    Krachtens de wettelijke bepalingen is de rechtbank bevoegd van het tenlastegelegde kennis te nemen.
    
     De ontvankelijkheid van de officier van justitie.
    Op de in de pleitnota genoemde gronden heeft de verdediging bepleit dat het recht tot strafvordering voor een aantal van de aan verdachte ten laste gelegde feiten door verjaring is vervallen. De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat de verjaring van alle aan verdachte ten laste gelegde misdrijven door een daad van vervolging is gestuit. De rechtbank overweegt het volgende.
    
    
      De rechtbank overweegt hierover het volgende. De rechtbank stelt vast dat de verjaringstermijn voor alle ten laste gelegde misdrijven minimaal zes jaren beloopt. De aan verdachte ten laste gelegde misdrijven hebben een pleegdatum tussen 1 juli 2015 en 9 mei 2019.
    
    
    
      In artikel 72 van het Wetboek van Strafrecht is bepaald dat elke daad van vervolging de verjaring stuit en dat na de stuiting een nieuwe verjaringstermijn aanvangt. Volgens vaste jurisprudentie wordt het begrip “daad van vervolging” gedefinieerd als iedere formele daad uitgaande van de officier van justitie of rechter om in de fase voorafgaand aan de tenuitvoerlegging tot een uitvoerbare rechterlijke beslissing te geraken. Op het moment dat het openbaar ministerie de strafrechter betrekt in een zaak, is sprake van een daad van vervolging en dus van een stuitingshandeling. Een van die daden van vervolging is de vordering tot het verrichten van onderzoekshandelingen door de rechter-commissaris als bedoeld in artikel 181 van het Wetboek van Strafvordering (hierna ook: Sv). 
    
    
    
      Op 17 oktober 2019 heeft de officier van justitie aan de toenmalige raadsman van verdachte een brief gezonden waarin is vermeld dat het strafrechtelijk onderzoek in de ogen van de officier van justitie is afgerond en dat de officier van justitie voornemens is verdachte te dagvaarden voor de feiten die staan vermeld in de concept tenlastelegging die als bijlage deel uitmaakt van de brief van 17 oktober 2019. Tevens heeft de officier van justitie in die brief medegedeeld dat verdachte uiterlijk binnen acht weken eventuele onderzoekswensen aan de rechter-commissaris kenbaar kan maken. 
    
    
    
      De rechtbank is van oordeel dat de hiervoor genoemde brief van de officier van justitie van 17 oktober 2019 formeel geen vordering tot het verrichten van onderzoekshandelingen, als bedoeld in artikel 181 Sv, betreft, maar dat deze wel daarmee kan worden gelijkgesteld. Met deze brief betrekt de officier van justitie immers een rechter in het onderzoek door de rechter-commissaris in de gelegenheid te stellen onderzoekswensen te inventariseren ten behoeve van de vervolging. Dit standpunt vindt bevestiging in de e-mail van 27 januari 2020, waarin de rechter-commissaris aangeeft dat de termijn voor het indienen van onderzoekswensen zal worden verlengd. 
      De rechtbank overweegt daarbij dat het feit dat namens verdachte geen onderzoekswensen zijn ingediend, aan het voorgaande niet af doet. 
    
    
    
      Door de brief van de officier van justitie is de verjaring voor alle misdrijven tijdig – immers binnen minimaal zes jaren na aanvang van de termijn van verjaring – gestuit en is de verjaringstermijn opnieuw gaan lopen. Op 20 september 2023 zijn de dagvaardingen met daarop vermeld de feiten waarvoor verdachte nu terecht staat, op de bij wet voorgeschreven wijze aan verdachte betekend. Ook dit is een handeling die de verjaring van het recht tot strafvordering tijdig, immers binnen minimaal zes jaren na 17 oktober 2019, heeft gestuit. 
    
    
    
      Gelet op wat hiervoor is overwogen is de rechtbank van oordeel dat de verjaring voor alle in de tenlastelegging opgenomen misdrijven voor de eerste keer op 17 oktober 2019 en voor de tweede keer op 20 september 2023 is gestuit. De officier van justitie is voor die feiten ontvankelijk in de vervolging van verdachte. De rechtbank verwerpt het door de verdediging gevoerde verweer dat het recht tot strafvordering voor een deel van de misdrijven door verjaring is vervallen.
    
    
    
      Ten aanzien van de (impliciet) subsidiair ten laste gelegde overtredingen is dat anders. Verschillende overtredingen waren namelijk vóór 17 oktober 2019 al verjaard en andere overtredingen zijn, na een stuiting op voornoemde datum, per 17 oktober 2022 verjaard, derhalve nog vóór de stuitingshandeling van 20 september 2023. De rechtbank komt echter, zoals blijkt uit hetgeen hierna wordt overwogen, niet toe aan een beoordeling van de overtredingen, zodat de ontvankelijkheidsvraag uit artikel 348 Sv ten aanzien van die overtredingen niet aan de orde komt.
    
    
    
      Bij het onderzoek ter terechtzitting zijn voor het overige geen omstandigheden gebleken, die aan de ontvankelijkheid van de officier van justitie in de weg staan. De officier van justitie kan in de vervolging van verdachte worden ontvangen.
    
    
     Schorsing der vervolging.
    Bij het onderzoek ter terechtzitting zijn geen gronden voor schorsing der vervolging gebleken.
    
  
  
    De beoordeling van de ten laste gelegde feiten.
    
    
      
        Het standpunt van de officier van justitie.
      
      Op de in het schriftelijk requisitoir en de conclusie van repliek genoemde gronden heeft de officier van justitie geconcludeerd dat de feiten zoals die onder parketnummer 82.103931.22, feiten 1 primair en 2 (opzettelijke variant), parketnummer 82.104296.22, feiten 1 en 2 (opzettelijke variant) en parketnummer 82.104395.22, feiten 1, 2 en 3 ten laste zijn gelegd, wettig en overtuigend bewezen kunnen worden.
    
    
    
      
        Het standpunt van de verdediging.
      
      Op de in de pleitnota en de conclusie van dupliek genoemde gronden heeft de verdediging – voor zover deze feiten naar het oordeel van de rechtbank niet zijn verjaard – bepleit verdachte van alle ten laste gelegde feiten vrij te spreken.
    
    
    
      
        Het oordeel van de rechtbank.
      
    
    
     Het gebruik van de Root Cause Analysis [hierna RCA’s] en een rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid als bewijsmiddel.
    
    
      De rechtbank gebruikt het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid niet als bewijsmiddel en gaat dus voorbij verweer aan het verweer dat dienaangaande is gevoerd.
      Op de in de pleitnota en bij dupliek genoemde gronden heeft de verdediging bepleit dat de RCA’s, die in de deelonderzoeken Amer, Westerschelde, Nederrijn en Kalmoes zijn opgemaakt, als bewijsmiddel voor de aan verdachte ten laste gelegde feiten moeten worden uitgesloten. Het gebruik van de RCA’s is – aldus de verdediging – in strijd met het ‘nemo tenetur’-beginsel.
    
    
    
      Op de in het schriftelijk requisitoir en bij repliek genoemde gronden heeft de officier van justitie zich op het standpunt gesteld dat door het gebruik van de RCA’s als bewijsmiddel het ‘nemo tenetur’- beginsel niet wordt geschonden en dat deze RCA’s aan het bewijs voor de aan verdachte ten laste gelegde feiten kunnen bijdragen.
    
    
    
      Ten aanzien van het gebruik van een RCA als bewijsmiddel stelt de rechtbank, in lijn met jurisprudentie van de Hoge Raad, het volgende voorop.
    
    
    
      In het Nederlandse recht is niet een onvoorwaardelijk recht of beginsel verankerd dat een verdachte op generlei wijze kan worden verplicht tot het verlenen van medewerking aan het verkrijgen van voor hem mogelijk bezwarend bewijsmateriaal. Wel brengt het aan artikel 29 Sv ten grondslag liggende beginsel mee dat een verdachte niet kan worden verplicht tot het afleggen van een verklaring waarvan niet kan worden gezegd dat zij in vrijheid is afgelegd. Voorts ligt in artikel 6 EVRM besloten dat, indien ten aanzien van een verdachte sprake is van een “criminal charge” in de zin van die bepaling, deze het recht heeft “to remain silent” en “not to incriminate oneself.”
    
    
    
      In het licht van het voorgaande, is voor de vraag of het ‘nemo-tenetur’-beginsel is geschonden beslissend of het gebruik tot het bewijs van een al dan niet in een document vervatte verklaring van de verdachte in een strafzaak zijn recht om te zwijgen en daarmee zijn recht om zichzelf niet te belasten van zijn betekenis zou ontdoen. Het antwoord op deze vraag hangt af van de aard van de in het document vervatte verklaring, waarbij de omstandigheid dat de verdachte de (schriftelijke) verklaring zelf heeft vervaardigd, niet beslissend is (HR 21 december 2010, ECLI:NL:HR:2010:BL0666).
    
    
    
      Onder verwijzing naar Europese jurisprudentie, heeft de Hoge Raad voorts uitgelegd dat de omstandigheid dat opsporingsambtenaren niet eigenmachtig de hand kunnen leggen op documenten en voor de verkrijging van die documenten afhankelijk zijn van de wil van verdachte, niet bepalend is voor de vraag of het uit artikel 6 EVRM voortvloeiende’ nemo tenetur’ beginsel is geschonden. 
    
    
    
      Het ‘nemo tenetur’-beginsel beschermt een verdachte niet tegen vergaring onder dwang van specifieke, reeds bestaande documenten, die relevant zijn voor het onderzoek in kwestie en waarvan de opsporingsautoriteiten het bestaan kennen. Dat is anders als documenten zijn gecreëerd als resultaat van de dwang zelf met het oog op de strafprocedure of wanneer de opsporingsambtenaren een individu proberen te dwingen het bewijs te leveren van de misdrijven die hij of zij zou hebben begaan, door hem of haar te dwingen documenten te overleggen waarvan zij menen dat ze moeten bestaan, ook al zijn ze daar niet zeker van, oftewel wanneer sprake is van een “fishing expedition” (HR 14 november 2023, ECLI:NL:HR:2023:1562 en EHRM 4 oktober 2022, De Legé tegen Nederland, nr. 58342/15).
    
    
    
      Wellicht ten overvloede overweegt de rechtbank dat wanneer een (schriftelijke) verklaring vrijwillig wordt afgelegd dan wel ingediend of wanneer documenten vrijwillig worden overhandigd, de toetsing aan het ‘nemo tenetur’-beginsel achterwege kan blijven. Er moet sprake zijn van ten minste “some form of coercion or compulsion by the authorities” om het beschermde recht om zichzelf niet te belasten te kunnen inroepen (EHRM 4 oktober 2022, De Legé tegen Nederland, nr. 58342/15, i.h.b. overweging 65 en 74).
    
    
    
      Het voorgaande toepassend op de zaak van verdachte, is de rechtbank van oordeel dat de gedwongen afgifte van de bij verdachte in het bezit zijnde RCA’s en het gebruik van die RCA’s voor het bewijs, geen schending van het ‘nemo tenetur’-beginsel opleveren. 
    
    
    
      Op het moment dat de RCA’s bij verdachte werden opgevraagd dan wel werden gevorderd, was bij de opsporingsautoriteit bekend dat het ging om reeds bestaande schriftelijke documenten, die zij voor het onderzoek in kwestie van belang achtte. De documenten zijn niet op verzoek van de officier van justitie of onder druk van opsporingsambtenaren opgemaakt met het oog op de strafprocedure en er was geen sprake van een “fishing expedition”
    
    
    
      Voorts bevatten de RCA’s geen verklaringen van (de vertegenwoordiger van) verdachte. De RCA’s bevatten een zakelijke weergave van (technisch) onderzoek naar een ongeval, de toetsing van hypotheses en/of aanbevelingen. Dat de RCA’s zijn opgemaakt in opdracht van verdachte of door personen die voor verdachte werkzaam zijn, leidt niet tot een ander oordeel.
    
    
    
      De vertegenwoordiger van verdachte heeft zich ter terechtzitting overigens niet beroepen op het zwijgrecht, terwijl evenmin is gesteld dat dit het gevolg was van het feit dat er in een van de RCA’s al een verklaring van verdachte was vervat die een beroep op het zwijgrecht zinledig zou maken.
    
    
    
      Gelet op wat hiervoor is overwogen is de rechtbank van oordeel dat de RCA’s in de deelonderzoeken Amer, Westerschelde, Nederrijn en Kalmoes kunnen bijdragen aan het bewijs van de aan verdachte ten laste gelegde feiten. Het hiertegen gerichte verweer van de verdediging wordt verworpen. 
    
    
    
      De rechtbank overweegt tot slot dat de omstandigheid dat verdachte transparantie heeft geboden, primair om zelf lering te kunnen trekken uit hetgeen is gebeurd, onverlet laat dat het passend en geboden kan zijn om het overtreden van regels aangaande de veiligheid en gezondheid van mens en milieu strafrechtelijk te handhaven, zeker als het gaat om ernstige gevallen. De inzet van het strafrecht brengt met zich mee dat verantwoording wordt afgelegd op een openbare terechtzitting en dat een straf kan worden opgelegd uit het oogpunt van belangrijke strafdoelen als vergelding, of speciale of generale preventie. 
    
    
    
      De rechtbank ziet geen aanleiding om tot bewijsuitsluiting over te gaan.
    
    
     Bewijsmiddelen.
    Voor de leesbaarheid van het vonnis wordt voor de door de rechtbank gebruikte bewijsmiddelen verwezen naar de uitwerking daarvan in de bij dit vonnis gevoegde bewijsbijlage. De inhoud van die bijlage dient als hier herhaald en ingelast te worden beschouwd.
    
     Nadere bewijsoverwegingen.
    
     Ten aanzien van parketnummer 82.103931.22, onderzoek Nederrijn
    
    
      De toedracht
    
    
    
      Voor een samenvatting van de toedracht, citeert de rechtbank uit het proces-verbaal, aangeduid als ambtshandeling 39 (AMB-039):
      “Op 28 december 2016 heeft een ongeval plaatsgevonden bij [verdachte] te Geleen. Uit het ingestelde onderzoek is het volgende gebleken. De [materiaal 14] werd ten behoeve van ontkolen uit bedrijf genomen. De [materiaal 1] is onderdeel van de [fabriek] van [verdachte] . 
      Omstreeks 09:20 uur bevonden zich twee operators, de heren [slachtoffer 2] en [slachtoffer 1] , op het bordes bij de [materiaal 1] waar de zogenaamde "ontwaterprocedure" moest worden uitgevoerd door het handmatig bedienen van twee afsluiters, te weten de cokespotafsluiter en de buitenluchtafsluiter. Volgens de procedure dient hiertoe eerst de cokespotafsluiter te worden opengedraaid en daarna de buitenluchtafsluiter. Toen operator [slachtoffer 2] de eerste afsluiter, de buitenluchtafsluiter, opendraaide kwam via de buitenluchtdemper, die zich boven de buitenlucht- en cokespotafsluiter bevindt, vloeistof naar buiten. Hierbij werden de twee operators overgoten door de vloeibare koolwaterstoffen uit het mengsel dat naar buiten kwam. De dampen van de brandbare stoffen werden ontstoken. De doordrenkte kleding van de operators vatte vlam en de operators stonden in brand. 
    
    
    
      Beide operators zijn vervolgens naar het brandwondenziekenhuis in Aken [Duitsland] gebracht. Operator [slachtoffer 1] is op 9 januari 2017 aan zijn verwondingen overleden. Operator [slachtoffer 2] heeft door het ongeval ernstige brandwonden opgelopen.”
    
    
    
      Feit 1 primair 
    
    
    
      De officier van justitie heeft dit feitencomplex onder feit 1 primair ten laste gelegde als een overtreding van artikel 173a van het Wetboek van Strafrecht, een commuun misdrijf. De verdediging heeft vrijspraak van dit feit bepleit. De rechtbank overweegt het volgende.
    
    
    
      Uit het dossier en het verhandelde ter terechtzitting komt naar het oordeel van de rechtbank evident naar voren dat op 28 december 2016 te Geleen, bij het uit bedrijf nemen van de [materiaal 1] in de [fabriek] , [materiaal 3] en/of [materiaal 4] via de buitenluchtdemper in de buitenlucht is gekomen, dat [materiaal 3] en [materiaal 4] brandbare dan wel ontvlambare stoffen zijn, dat deze stoffen tot een brand hebben geleid en dat twee medewerkers hierdoor in brand kwamen te staan, waardoor beiden zwaar gewond zijn geraakt en één van hen is overleden.
    
    
    
      Om tot een bewezenverklaring van het primair ten laste gelegde te kunnen komen, dient echter ook vast komen te staan dat sprake is geweest van (voorwaardelijk) opzet op het in de lucht brengen van [materiaal 3] en/of [materiaal 4] . Verdachte moet dus minst genomen bewust de aanmerkelijke kans hebben aanvaard op het in de lucht brengen van [materiaal 3] en/of [materiaal 4] bij het uitvoeren van de ontwateringsprocedure als voorbereiding op het uit bedrijf nemen van [materiaal 1] in de [fabriek] . De rechtbank acht dat (voorwaardelijk) opzet niet bewezen.
    
    
    
      Hoewel er verschillende fouten zijn aan te wijzen die in onderlinge samenhang hebben geleid tot het in de lucht brengen van [materiaal 3] en/of [materiaal 4] , kan de rechtbank niet vaststellen dat de kans dat precies dit scenario zich zou verwezenlijken aanmerkelijk was. Dat de kans op een zwaar ongeval zoals het onderhavige wel bestond en die kans onvoldoende door maatregelen werd ondervangen, maakt dat niet anders. De rechtbank zal verdachte van dit feit vrijspreken.
    
    
    
      Feit 1 subsidiair en feit 2
    
    
    
      De verweten feitelijke handelingen zoals opgesomd onder feit 1 subsidiair en feit 2 zijn gelijkluidend. Onder feit 1 subsidiair zijn deze handelingen geplaatst in de context van het onvoorzichtig, onachtzaam en/of onzorgvuldig handelen, waardoor aan de schuld van verdachte te wijten is dat wederrechtelijk [materiaal 3] en/of [materiaal 4] in de lucht werd gebracht. Bij feit 2 worden die handelingen genoemd als maatregelen die verdachte had kunnen en moeten treffen om een zwaar ongeval te voorkomen. 
    
    
    
      De aan verdachte gemaakte verwijten in feit 1 subsidiair en feit 2 houden niet in dat zij het naar buiten komen van gevaarlijke stoffen en de zeer ernstige gevolgen voor haar werknemers heeft gewild of opzettelijk heeft veroorzaakt. at Haar wordt verweten dat zij schuld heeft aan het in de lucht brengen van [materiaal 3] en/of [materiaal 4] , met gevolgen van dien, en daarnaast dat zij minst genomen bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat zij niet alle maatregelen heeft getroffen om een zwaar ongeval als het onderhavige te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. 
    
    
    
      Uit de bewijsmiddelen komen naar het oordeel van de rechtbank verschillende fouten van de zijde van verdachte naar voren. De rechtbank overweegt onder verwijzing naar die bewijsmiddelen, het volgende.
      Een gesloten slaveafsluiter moet tijdens het in bedrijf zijn van de oven voorkomen dat gevaarlijke stoffen uit de oven in het leidingwerk naar de buitenlucht- en cokespotafsluiter terechtkomen. Voor een optimale werking van de slaveafsluiter wordt sperstoom toegevoegd tussen de schuiven van de slaveafsluiter. Als de slaveafsluiter niet goed afsluit, bouwt die sperstoom echter geen druk op en kunnen stoffen uit het proces de slaveafsluiter passeren. Of er  in de slaveafsluiter voldoende druk wordt opgebouwd zou bijvoorbeeld afgelezen kunnen worden op een manometer, ware het niet dat de slaveafsluiter daar ten tijde van het ongeval niet mee uitgerust was. Of de slaveafsluiter wel of niet goed afsloot en of er dus wel of niet sprake was van een lekkage, was voor werknemers niet kenbaar. Er was ook anderszins geen zicht op de procescondities in het leidingwerk tussen de slaveafsluiter en de buitenlucht- en cokespotafsluiter 
      Gezien het belang van een goed functionerende slaveafsluiter en het ontbreken van mogelijkheden om die functionaliteit te controleren, klemt het des te meer dat verdachte de identificatie van gevaren van en risico’s bij [materiaal 1] in de [fabriek] en bijbehorende installaties en leidingen niet volledig heeft uitgevoerd. Op basis van ervaringen uit het verleden was haar namelijk bekend dat bij (andere) ovens vloeistoffen uit de buitendemper konden komen. Zo kwamen in 2009 en in 2014 bij het schakelen van de ovens heet [materiaal 15] (2009) en [materiaal 23] (2014) via de buitenluchtdemper naar buiten. In beide gevallen werd iemand door de naar buiten komende vloeistof geraakt. Alleen al het naar buiten komen van heet water kan duiden op een lekkage van de slaveafsluiter [ [materiaal 16] ]. Desondanks heeft verdachte niet in kaart gebracht welke omstandigheden kunnen leiden tot het via de buitenluchtdemper naar buiten komen van vloeistoffen, alsmede de samenstelling van die vloeistoffen. Niet blijkt dat verdachte heeft laten onderzoeken of zich in het [materiaal 15] of de spetters schadelijke stoffen, zoals [materiaal 4] of [materiaal 3] , bevonden, ondanks het gegeven dat deze stoffen zich wel in  die ovens bevinden en juist (mede) door de slaveafsluiter zouden moeten worden tegengehouden.
      Gelet op het via de buitenluchtdemper naar buitenkomen van [materiaal 3] en/of [materiaal 4] , zijn deze stoffen kennelijk vanuit de proceszijde in de leiding tussen de slaveafsluiter en de buitenlucht- en cokespotafsluiter terecht gekomen, oftewel de slaveafsluiter moet deze stoffen hebben doorgelaten. Geconstateerd is dat zich in de zitting van de slaveafsluiter een koolachtige zwarte aanslag, zwartgrijs gruis en aangekoekt materiaal bevond. Daarnaast werd een harde onregelmatige aanslag op de schuif van de slaveafsluiter aangetroffen, zodat geconcludeerd is dat de slaveafsluiter niet geheel sloot vanwege vervuiling. 
      Dat de oorzaak van deze lekkage voor rekening van verdachte komt, volgt uit de bewijsmiddelen. Zij is op grond van haar vergunning (logischerwijs) verplicht haar inrichting schoon te houden en in goede staat van onderhoud te laten verkeren. Zij moet haar installaties zodanig onderhouden, dat het optimaal functioneren van alle onderdelen gewaarborgd is. Verdachte wist dat het chemische proces in de oven kon leiden tot vervuiling van de slaveafsluiter met koolstoffen en dat controles en schoonmaak noodzakelijk waren voor een goede werking van de slaveafsluiter. De werking is niet gecontroleerd toen de betreffende oven enkele weken voorafgaand aan het ongeval “vanwege een trip” buiten gebruik was, noch is op andere wijze de vervuiling van de slaveafsluiter gedetecteerd en verholpen.
      Uit het onderzoek is gebleken dat - in afwijking van de voor de veiligheid noodzakelijke volgorde - ten onrechte niet eerst de cokespotafsluiter, maar de buitenluchtafsluiter is geopend en dat dit eraan heeft bijgedragen dat gevaarlijke stoffen via de buitenluchtdemper naar buiten kwamen. Uit de inhoud van de bewijsmiddelen blijkt verder dat verdachte de cokespotafsluiter en de buitenluchtafsluiter bij de [materiaal 1] niet als zodanig herkenbaar had gemarkeerd en dat evenmin op andere wijze werd getracht te voorkomen dat misverstanden zouden kunnen ontstaan over de aard van de afsluiters. De volgorde voor het openen van eerst de cokespotafsluiter en daarna pas de buitenluchtafsluiter werd ook niet op technische wijze afgedwongen.
    
    
    
      Ten slotte bleek ook dat de aftapleiding (afvoerleiding) aan de kant van de buitenluchtleiding verstopt was. Deze leiding was een drainleiding voor het uit de leiding laten weglopen van water dat in de demper zat. Vloeistof in de buitenluchtdemper kon hierdoor niet via die afvoerleiding weglopen, hetgeen van invloed kan zijn geweest op het vloeistofpeil in de buitenluchtdemper en het risico dat vloeistoffen via de buitenluchtdemper naar buiten zouden komen.
    
    
    
      Zoals vaker in het economisch strafrecht, wordt aan de hand van onderzoek achteraf vastgesteld wat de precieze toedracht van een incident is geweest. Het onderzoek kan nieuwe informatie opleveren die eerder niet bekend was, of bekend kon zijn. Het onderzoek kan echter ook inzichtelijk maken dat reeds beschikbare informatie, kennis en deskundigheid ten onrechte onbenut is gebleven, ondanks dat omstandigheden daarom wel vroegen. Daarvan is in dit geval sprake.
    
    
    
      De rechtbank beoordeelt het handelen en het nalaten van verdachte aan de hand van de kennis en ervaring die verdachte voorafgaande aan het voorval op 28 december 2016 had of behoorde te hebben. Van hindsight bias is geen sprake.
    
    
    
      Gelet op de inhoud van de bewijsmiddelen en hetgeen hiervoor is overwogen is de rechtbank van oordeel dat verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en onzorgvuldig heeft gehandeld door de identificatie van gevaren van en risico’s bij [materiaal 1] niet volledig uit te voeren, er niet voor te zorgen dat de slaveafsluiter en de buitenluchtafsluiter volledig afsloten en de afvoerleiding niet verstopt was, door er niet voor te zorgen dat een eventueel lek gedetecteerd kon worden en door niet te zorgen voor een duidelijke aanduiding op de afsluiters om de kans op vergissingen te verkleinen. De rechtbank kwalificeert dit als aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en onzorgvuldig handelen, waardoor het aan de schuld van verdachte te wijten is dat wederrechtelijk [materiaal 3] enof [materiaal 4] in de lucht in gebracht, waardoor gevaar voor de openbare gezondheid en levensgevaar voor de operators [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] is ontstaan, terwijl dit feit de dood van [slachtoffer 1] en zwaar lichamelijk letsel bij [slachtoffer 2] tot gevolg had (feit 1, subsidiair). 
    
    
    
      Door te handelen en na te laten als hiervoor overwogen, heeft verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans aanvaard dat zij niet alle maatregelen trof die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Zij liet maatregelen achterwege ten aanzien van onvolkomenheden die zij uit ervaring kende, had het onderhoud van haar installatie niet op orde en liet na om maatregelen bij [materiaal 1] te treffen, die zij bij andere ovens wel had getroffen. Door dit samenstel van fouten kon op 28 december 2016 daadwerkelijk een zwaar ongeval ontstaan. Eenzelfde samenstel van fouten had echter ook tot een ander zwaar ongeval kunnen leiden, op een ander moment en met andere gevolgen. Dat is voor een bewezenverklaring van feit 2 om het even. Waar het om gaat is dat verdachte niet heeft voldaan aan de verplichting die op haar als BRZO-bedrijf rustte. 
    
    
    
      De rechtbank verwerpt de verweren van de verdediging op grond van het voorgaande.
    
    
      Daderschap van de rechtspersoon
    
    
    
      De rechtbank stelt voorop dat een rechtspersoon als dader van een strafbaar feit kan worden aangemerkt indien de gedraging in redelijkheid aan de rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de (verboden) gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt daarbij is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Een dergelijke gedraging kan in beginsel worden toegerekend aan de rechtspersoon. Daarvan is naar het oordeel van de rechtbank, gelet op de bewijsmiddelen en hetgeen hiervoor is overwogen, sprake. Het treffen van maatregelen als bedoeld in het BRZO is een verplichting die specifiek op de rechtspersoon als exploitant dan wel werkgever rust. Het gaat voor het overige telkens om een handelen of nalaten van iemand die hetzij uit hoofde van een dienstbetrekking hetzij uit anderen hoofde werkzaam is ten behoeve van de rechtspersoon en de gedragingen passen in de normale bedrijfsvoering van de rechtspersoon. Die gedragingen kunnen daarom in redelijkheid aan de verdachte worden toegerekend. 
    
    
    
      Tussenconclusie
    
    
    
      Gelet op wat hiervoor is overwogen, zal de rechtbank verdachte van het primair ten laste gelegde feit vrijspreken. Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen, in onderling verband en samenhang bezien met wat hiervoor is overwogen, acht de rechtbank het subsidiair ten laste gelegde feit, het schuldmisdrijf van artikel 173b van het Wetboek van Strafrecht, en opzettelijke overtreding van artikel 5 van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015, wettig en overtuigend bewezen, een en ander zoals hierna onder “De bewezenverklaring” nader zal worden omschreven.
    
    
     Ten aanzien van parketnummer 82.104296.22 [onderzoek Kalmoes]
    
    
      De toedracht
    
    
    
      Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen stelt de rechtbank het volgende vast. Tijdens de nachtdienst van 8 op 9 mei 2019 bevonden twee operators, [slachtoffer 4] en [slachtoffer 5] , zich in [materiaal 17] voor controle van een afsluiter. De opdracht was om de afsluiter te controleren ter voorbereiding op de uitvoering van een project waarbij de installatie zou worden voorzien van een nieuw doseersysteem voor het toevoegen van een stof die de stroperige [materiaal 18] minder stroperig zou maken. 
    
    
    
      Bij deze controle moesten handmatig handelingen worden verricht. [slachtoffer 4] zou de controle uitvoeren. Om de afsluiter te controleren moest een blindflens worden verwijderd die onder de afsluiter gemonteerd was. Vervolgens zou [slachtoffer 4] een vat onder de afsluiter zetten, de afsluiter een klein beetje open draaien en de dan uitstromende [materiaal 18] opvangen in het vat. Tijdens de uitvoering kon de blindflens niet geheel worden verwijderd, omdat een traceleiding, een verwarmingsleiding om de installatie op temperatuur te houden tijdens normaal bedrijf van de fabriek, in de weg zat.
    
    
    
      Terwijl [slachtoffer 4] met deze werkzaamheden bezig was, kwam de [materiaal 18] plotseling met grote kracht naar buiten gestroomd. De [materiaal 18] had op dat moment een temperatuur van ongeveer 200 graden Celsius. [slachtoffer 4] werd getroffen door de hete [materiaal 18] . [slachtoffer 4] heeft tweedegraads brandwonden opgelopen aan zijn linkerzijde, gelaat en nek. [slachtoffer 4] is met de ambulance afgevoerd naar het ziekenhuis in Maastricht en daarna naar het brandwondencentrum in Aken, waar hij diezelfde dag nog is geopereerd. De lekkage is later door medewerkers van verdachte en de bedrijfsbrandweer van [medeverdachte ] gestopt.
    
    
    
      Maatregelen om zware ongevallen te voorkomen, arbeidsomstandigheden en opzet
    
    
    
      Op grond van de inhoud van het procesdossier en het verhandelde ter terechtzitting stelt de rechtbank vast dat de afsluiter die [slachtoffer 4] moest controleren een speciaal type afsluiter betrof, waarvan er slechts enkele waren toegepast in de fabriek van verdachte. De bediening van deze afsluiter is wezenlijk anders dan de bediening van de overige (reguliere) afsluiters. Immers, anders dan bij de overige afsluiters, werd, door het wiel dicht te draaien bij deze afsluiter van dit type  niet de afsluiter dicht gezet, maar werd bewerkstelligd dat de handel waarmee de afsluiter daadwerkelijk bediend moest worden, niet te bedienen was. De te controleren afsluiter werd bovendien zelden gebruikt. Ondanks het voorgaande, was bij deze afsluiter niet aangegeven dat het een afwijkend type betrof, terwijl dit een maatregel is die nodig is om zware ongevallen te voorkomen. 
    
    
    
      De rechtbank overweegt daarbij nog het volgende. Elke exploitant wordt geacht de installatie die wordt gebruikt en de risico’s die het werken met of aan die installatie met zich meebrengt, te kennen, behoudens bijzondere omstandigheden waarvan in deze zaak niet is gebleken. Dat verdachte niet op de hoogte was van de omstandigheid dat zich op die plaats een afwijkende afsluiter bevond, omdat deze is geplaatst voordat zij de fabriek heeft overgenomen, kan haar niet ontslaan van haar verantwoordelijkheid om duidelijkheid te verschaffen over de soort afsluiter en de bediening daarvan. De rechtbank overweegt daarbij wel dat zij verdachte ten aanzien van niet volgen van de Management of Change (MOC) procedure bij het aanbrengen van de afwijkende afsluiter en het niet vermelden van een afwijkende afsluiter op de P&ID partieel zal vrijspreken, nu verdachte de fabriek ten tijde van het wijzigen van de afsluiter nog niet exploiteerde en zij op het al dan niet volgen van een MOC-procedure geen invloed heeft kunnen uitoefenen en verdachte voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat het vermelden van het type afsluiter op een Proces and Instrumentation Diagram (P&ID) ongebruikelijk is. 
    
    
    
      Uit de bewijsmiddelen volgt naar het oordeel van de rechtbank eveneens dat het controleren van de afsluiter moet worden beschouwd als een zogenoemde linebreak. Er moest immers een doorgang gemaakt worden in een actief koolwaterstofsysteem, hetgeen naar het oordeel van de rechtbank voldoet aan de definitie van een linebreak, zoals deze is vermeld in de toen geldende 8b SHEM 08.11 Instructie Line Break, versie 13 november 2018. Verdachte heeft dat niet onderkend. Uit de inhoud van het procesdossier en het verhandelde ter terechtzitting is de rechtbank gebleken dat verdachte de ten tijde van het voorval geldende voorgeschreven procedures bij een linebreak – waaronder het gebruik maken van een Last Minute Risc Analysis (LMRA) – dus eveneens niet heeft gevolgd en dat verdachte de daaraan verbonden maatregelen niet heeft getroffen.
    
    
    
      Door de wijze waarop de opdracht is gegeven - summier, zonder vermelding van de ter plaatse afwijkende afsluiter, per e-mail, meerdere keren doorgestuurd - en de inhoud daarvan, waardoor het erop leek dat reeds aan alle vereisten werd voldaan, is de operator zonder nader onderzoek – en ten onrechte –ervan uitgegaan dat sprake was van een routineopdracht. Daardoor is er voorafgaand aan het uitvoeren van de opdracht geen Job Safety Analyse verricht. 
    
    
    
      Doordat verdachte de opdracht ten onrechte niet als linebreak heeft beschouwd en er ten onrechte vanuit is gegaan dat het een routinetaak betrof, is geen gebruik gemaakt van een LMRA voorafgaand aan het uitvoeren van de opdracht. Ook is niet op andere wijze geïnventariseerd wat de risico’s waren. Uit de inhoud van de bewijsmiddelen blijkt voorts dat operator [slachtoffer 4] niet de voorgeschreven persoonlijke beschermingsmiddelen droeg die volgens de PBM-matrix van verdachte was voorgeschreven bij mogelijk contact met [materiaal 18] . Het treffen van deze maatregelen is echter naar het oordeel van de rechtbank nodig om een zwaar ongeval te voorkomen.  
    
    
    
      Gelet op al het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans aanvaard dat zij niet alle maatregelen zou treffen die nodig zijn om een zwaar ongeval te voorkomen. In dit geval heeft zich ook daadwerkelijk een zwaar ongeval voorgedaan, met ernstig letsel bij de operator tot gevolg. Het handelen en nalaten van verdachte levert tevens overtreding van de regels op grond van de Arbeidsomstandighedenwet op. Dat hierdoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemer [slachtoffer 4] ontstond – en ontstaan is- , heeft verdachte minst genomen redelijkerwijs moeten weten.  
    
    
     Daderschap van de rechtspersoon
    
    
      De rechtbank is, zoals zij hiervoor reeds heeft overwogen onder parketnummer 82.103931.22, van oordeel dat verdachte, als rechtspersoon, als dader van onderhavig strafbaar feit kan worden aangemerkt, nu de gedraging in redelijkheid aan de rechtspersoon kan worden toegerekend. 
    
    
    
      Tussenconclusie
    
    
    
      Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen, in onderling verband en samenhang bezien met wat hiervoor is overwogen, acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat verdachte zich op 9 mei 2019 schuldig heeft gemaakt aan opzettelijke overtreding van artikel 5 van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015 en artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, een en ander zoals hierna onder “De bewezenverklaring” nader zal worden omschreven.
    
    
     Ten aanzien van parketnummer 82.104395.22 [feit 1, onderzoek Amer]
    
    
      De toedracht
    
    
    
      Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen stelt de rechtbank het volgende vast. Voor de opslag van grondstoffen en producten gebruikte verdachte opslagtanks. Een van deze opslagtanks is [materiaal 10] . In deze tank is [materiaal 3] opgeslagen. Deze tank is uitgerust met een uitwendig drijvend dak. Een drijvend dak gaat met het vloeistofniveau in de tank omhoog tijdens het inpompen van een product en naar beneden tijdens het uitpompen van het product. Om dit op en neer gaan van het dak goed te laten verlopen is er bewegingsvrijheid nodig tussen de tankwand en het drijvend dak waardoor emissie van product op de loer ligt. Verdamping van het product wordt tegen gegaan door ruimte tussen de tankwand en het drijvende dak af te dichten met een seal. 
    
    
    
      Op 2 juli 2015 omstreeks 21.14 uur werd er op het terrein van verdachte een vreemde geur waargenomen. Uit onderzoek bleek dat deze geur werd veroorzaakt door [materiaal 10] . Om deze geuroverlast te beperken, is besloten om een waterscherm bij het dak van [materiaal 10] te creëren via het installeren van een smarthose (ook “slimme slang” genoemd). Hierdoor is een grote hoeveelheid water op het tankdak terecht gekomen. Het dak van [materiaal 10] is daarna gaan kantelen en naar de bodem van de tank gezonken. Als gevolg daarvan heeft een emissie van [materiaal 19] plaats gevonden wat heeft geleid tot langdurige geurhinder voor omwonenden en een onnodige belasting van het milieu. 
    
    
    
      Maatregelen om zware ongevallen te voorkomen en opzet
    
    
    
      Op grond van de inhoud van het procesdossier en het verhandelde ter terechtzitting stelt de rechtbank vast dat verdachte wist dat [materiaal 10] onrondheden en vervormingen had waardoor het tankdak minder goed afsloot, met als gevolg een hogere emissie van naftadampen dan bij een goed functionerend dak. Desondanks heeft verdachte niet de keuze gemaakt deze onrondheden ongedaan te maken of om [materiaal 10] uit bedrijf te nemen of te vervangen door een nieuwe tank. Verdachte heeft ervoor gekozen de onrondheden te laten bestaan en te volstaan met het treffen van maatregelen om de emissie van naftadampen te verminderen in een poging de nadelige gevolgen van die emissie voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. Zij heeft niet de keuze gemaakt om dergelijke emissies in de toekomst te voorkomen. Door de hiervoor beschreven handelwijze heeft verdachte het minder goed functioneren van het dak van [materiaal 10] en de gevolgen die dat zou kunnen hebben geaccepteerd. 
    
    
    
      Op 1 juli 2015 werd geuroverlast geconstateerd, afkomstig van [materiaal 10] . Dit gegeven is naar het oordeel van de rechtbank een duidelijke indicatie voor het feit dat het tankdak op dat moment niet goed functioneerde. Om de geuroverlast te bestrijden heeft verdachte ervoor gekozen om een smarthose te installeren. Bij verdachte was bekend dat het drijvende dak van de tank slechts een bepaalde hoeveelheid water kon verwerken. In de periode dat de smarthose werd gebruikt heeft verdachte nagelaten een deugdelijke, regelmatige controle te houden op de hoeveelheid water op het tankdak van [materiaal 10] . Er werd voorrang gegeven aan andere situaties die aandacht vroegen van (werknemers van) verdachte. Uiteindelijk is het tankdak van [materiaal 10] gekanteld en naar de bodem van de tank gezonken, omdat er teveel water op het tankdak terecht was gekomen. Als gevolg van een veranderde windrichting kwam het water uit de smarthose niet meer buiten de tank, maar op het dak in de tank terecht. De afvoercapaciteit van het dak was onvoldoende om de hoeveelheid water van het dak af te voeren, waardoor een grote hoeveelheid water met een groot gewicht op het dak bleef liggen.. Verdachte had dit kunnen voorkomen door een betere en meer stelselmatige controle van de hoeveelheid water op het tankdak uit te voeren. Dat heeft verdachte nagelaten. 
    
    
    
      Nadat een hoge(re) emissie van naftadampen was geconstateerd bij [materiaal 10] zijn twee personen naar de bovenkant van [materiaal 10] gegaan op zoek naar de oorzaak van die emissie. In strijd met de bij verdachte geldende veiligheidsregels hebben zij dat gedaan zonder gebruik te maken van adembescherming. Hierdoor zijn deze personen korte tijd blootgesteld aan de naftadampen. Een van deze personen, de getuige Grabert, was een werknemer van verdachte, de andere persoon, de getuige Jessen, niet. Gelet op de definitie van werknemer, zoals opgenomen in de Arbeidsomstandighedenwet, is hij niet als zodanig aan te merken en zal de rechtbank zijn aanwezigheid zonder adembescherming niet opnemen in de bewezenverklaring.
    
    
    
      Het verwijt dat verdachte wordt gemaakt is dat verdachte niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. In dit geval heeft zich ook daadwerkelijk een zwaar ongeval voorgedaan, al is dat geen vereiste om tot een bewezenverklaring te komen van het tenlastegelegde. Het gaat immers om de verplichting die verdachte als BRZO-bedrijf heeft om de bedoelde maatregelen te treffen.
    
    
    
      Gelet op wat hiervoor is overwogen, is de rechtbank van oordeel dat verdachte niet alle maatregelen heeft getroffen om een zwaar ongeval te voorkomen. De onrondheden in [materiaal 10] waren reeds vanaf de bouw bekend, en ook bekend bij verdachte. De daarmee samenhangende slijtage aan de seal van het drijvende dak was eveneens bekend bij verdachte, zeker nadat in 2005 de seal is vervangen en de leverancier in 2010 erop gewezen heeft dat zonder reparatie van de tankwand herhaling van de schade niet is uitgesloten. Niettemin heeft verdachte de tank daarop niet (voldoende) hersteld of uit bedrijf genomen. Verdachte heeft de tank operationeel gelaten ook nadat op 2 juli 2015 was geconstateerd dat via [materiaal 10] emissie van [materiaal 19] plaatsvond en dus geen maatregelen te nemen om de emissie die de geuroverlast veroorzaakte, te stoppen. Zij heeft er ‘slechts’ voor gekozen om geuroverlast te beperken door het installeren van een smarthose op de bovenrand van de tank, waarmee bijgevolg alleen zou worden voorkomen dat de emissie (ver) buiten het bedrijventerrein van [verdachte] zou worden opgemerkt. Verdachte heeft vervolgens nagelaten afdoende controle uit te oefenen op de effecten van de getroffen maatregelen. Verdachte heeft zich bijvoorbeeld niet gehouden aan de zelf opgelegde frequentie om elk uur te controleren. Ook heeft verdachte voorafgaande aan het uitvoeren van die maatregelen verzuimd de daaraan verbonden risico’s op deugdelijke wijze te inventariseren. Daarmee heeft verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans aanvaard dat zij niet alle maatregelen zou treffen die nodig zijn om een zwaar ongeval te voorkomen. 
    
    
     Daderschap van de rechtspersoon
    
    
      De rechtbank is, zoals zij hiervoor reeds heeft overwogen onder parketnummer 82.103931.22, van oordeel dat verdachte, als rechtspersoon, als dader van onderhavig strafbaar feit kan worden aangemerkt, nu de gedraging in redelijkheid aan de rechtspersoon kan worden toegerekend. 
    
    
    
      Tussenconclusie.
    
    
    
      Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen, in onderling verband en samenhang bezien met wat hiervoor is overwogen, acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat verdachte zich op 2 juli 2015 schuldig heeft gemaakt aan opzettelijke overtreding van artikel 5 van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015, een en ander zoals hierna onder “De bewezenverklaring” nader zal worden omschreven.
    
    
     Ten aanzien van parketnummer 82.104395.22 [feiten 2 en 3, onderzoek Westerschelde]
    
    
      Toedracht
    
    
    
      Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen stelt de rechtbank het volgende vast. Na een geplande stop van de [materiaal 12] , werd de fabriek op 19 februari 2016 opnieuw opgestart. In de nacht van 19 februari 2016 op 20 februari 2016 werd geconstateerd dat het systeem [materiaal 13] lekte. Tijdens het onderzoek naar de locatie van die lekkage is de fabriek niet stilgelegd. 
    
    
    
      Op 22 februari 2016 is geconstateerd dat de emissie van [materiaal 13] een gevolg was van een lekkage van/in het [materiaal 20] . De lekkage werd veroorzaakt door zogenoemde ‘under deposit corrosion’, waardoor pijpen in de heat exchanger gecorrodeerd raakten en zijn gaan lekken. Op deze wijze is [materiaal 13] uit die pijpen in het omringende koelwater terechtgekomen en is zeer licht ontvlambaar [materiaal 13] onopgemerkt via het koelwater naar buiten gedrukt en kwam uiteindelijk via de koeltoren in de buitenlucht terecht. 
    
    
    
      In de periode tussen de opstart van de fabriek en het lokaliseren van het lek is in totaal 33.000 kilogram [materiaal 13] geëmitteerd naar de atmosfeer. Verdachte heeft dit voorval op 22 februari 2016 aan het bevoegd gezag gemeld.
    
    
    
      Maatregelen om zware ongevallen te voorkomen en opzet
    
    
    
      Op grond van de inhoud van het procesdossier en het verhandelde ter terechtzitting stelt de rechtbank het volgende vast. [materiaal 13] is een zeer licht ontvlambare stof. Dampen [materiaal 13] in hoge concentraties kunnen verdovend werken en kunnen met lucht een explosief mengsel vormen. 
    
    
    
      Naar aanleiding van eerdere incidenten bij verdachte, is de tool “heat exchanger criticality tool” ontwikkeld. Deze tool was bedoeld om pro-actief incidenten met lekkende koelers terug te dringen. Deze tool was door verdachte nog niet geïmplementeerd in de [materiaal 21] . Wel was er in de fabriek een LEL-koolwaterstofmeter geïnstalleerd. Deze meter had de locatie van de emissie van [materiaal 13] mogelijk eerder kunnen detecteren, ware het niet dat deze LEL-meter vanaf 28 december 2015 voor de periode van maximaal een jaar buiten werking was gesteld. 
    
    
    
      Uit de bewijsmiddelen volgt niet zonder meer dat verdachte ‘de gevaren en risico’s bij het buiten gebruik stellen van de LEL meting in de retourleiding van het koelwater uit de heat exchanger naar de koeltoren niet of onvoldoende heeft beoordeeld en geen of onvoldoende maatregelen genomen om een gelijkwaardige gasmeting ter vervanging van voornoemde LEL meting te verrichten. Immers verdachte heeft alternatieve maatregelen getroffen voor het buiten werking zijn van de LEL meter. Van dit onderdeel van de tenlastelegging zal verdachte partieel worden vrijgesproken.
    
    
    
      Nadat in de nacht van 19 februari 2016 op 20 februari 2016 een lekkage van [materiaal 13] was geconstateerd, is de installatie niet stilgelegd. Lopende het onderzoek naar de locatie van de lekkage is de installatie in bedrijf gebleven en is de emissie van [materiaal 13] doorgegaan. Gezien het feit dat ook voor verdachte duidelijk was dat het om substantiële hoeveelheden [materiaal 13] ging die weglekten, hield zij de installatie in bedrijf, met als gevolg nog meer weglekkend [materiaal 13] een langdurigere emissie.
    
    
    
      De emissie van [materiaal 13] zoals die zich in de periode van 18 februari 2016 tot 22 februari 2016 heeft voorgedaan, is een zwaar ongeval als bedoeld in artikel 1 van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015. Bij het lekraken van [materiaal 22] werd zeer licht ontvlambaar [materiaal 13] via het koelwater naar buiten gedrukt. De voor de koeler noodzakelijke doorstroming en kwaliteit van het koelwater werd door verdachte onvoldoende gecontroleerd, waardoor ook de lekkage van [materiaal 13] niet eerder werd gedetecteerd. 
    
    
    
      Verdachte heeft er niet voor gezorgd dat de lekkage en emissie van [materiaal 13] voldoende en tijdig werd gedetecteerd, ondanks bekendheid met gevoeligheid voor corrosie, eerdere emissies via de koeltoren ende beschikbaarheid van de HX-tool. Bovendien was de detectie via een eventuele melding van [bedrijf] niet toereikend, omdat de afspraken met [bedrijf] met zich meebrachten dat een eventuele emissie eerst twee dagen later kon worden gemeld, terwijl de productie – en in dit geval de lekkage van [materiaal 13] - in een 24-uursproces doorgang vonden. Ook heeft verdachte na constatering van de weglekken en emissie van [materiaal 13] niet onmiddellijk de installatie buiten bedrijf gesteld om deze emissie te beëindigen. Aldus heeft verdachte willens en wetens de aanmerkelijk kans aanvaard dat zij niet alle maatregelen zou treffen die nodig zouden zijn om zware ongevallen, zoals de in casu ontstane langdurige emissie van [materiaal 13] , te voorkomen, met alle daaraan verbonden gevaren voor gezondheid van werknemers en omwonenden van de fabriek en alle nadelige gevolgen daarvan voor het milieu. 
    
    
    
      Melding ongewoon voorval
    
    
    
      De rechtbank is ook van oordeel dat verdachte het ongewoon voorval niet zo spoedig mogelijk aan het bevoegde bestuursorgaan heeft gemeld. Het weglekken van [materiaal 13] is vastgesteld in de nacht van 19 op 20 februari 2016, terwijl de melding daarvan eerst twee dagen later, op 22 februari 2016, is gedaan. Een tijdverloop van twee dagen kan naar het oordeel van de rechtbank niet worden aangemerkt als ‘zo spoedig mogelijk’. Dat verdachte ten tijde van het constateren van de uitstroom van [materiaal 13] nog niet wist wat daarvan de oorzaak was, maakt dat niet anders. Het was voor verdachte al snel duidelijk dat het hoge isobutaanverbruik niet veroorzaakt werd door het verzadigd raken van de installatie in de opstartfase van de fabriek na de geplande stopDat het bevoegd gezag deze gang van zaken heeft geaccepteerd, maakt niet dat gesteld kan worden dat die melding dus ook zo spoedig mogelijk is gedaan.
    
    
     Daderschap van de rechtspersoon
    
    
      De rechtbank is, zoals zij hiervoor reeds heeft overwogen onder parketnummer 82.103931.22, van oordeel dat verdachte, als rechtspersoon, als dader van onderhavig strafbaar feit kan worden aangemerkt, nu de gedraging in redelijkheid aan de rechtspersoon kan worden toegerekend. 
    
    
    
    
      Tussenconclusie
    
    
    
      Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen, in onderling verband en samenhang bezien met wat hiervoor is overwogen, acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat verdachte zich in de periode van 19 februari 2016 tot en met 22 februari 2016 schuldig heeft gemaakt aan opzettelijke overtreding van artikel 5 van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015 en dat verdachte het in die periode voorgevallen ongewoon voorval niet zo spoedig mogelijk bij het bevoegde gezag heeft gemeld, een en ander zoals hierna onder “De bewezenverklaring” nader zal worden omschreven.
    
    
     Geen medeplegen
    De officier van justitie heeft aan verdachte ten laste gelegd dat verdachte de feiten – uitgezonderd de feiten uit het onderzoek Kalmoes –  tezamen en in vereniging met [medeverdachte ] [hierna: [medeverdachte ] ] heeft gepleegd, omdat [medeverdachte ] op grond van de overkoepelende vergunning afgegeven voor de [medeverdachte ] als drijver en exploitant van de integrale inrichting kan worden aangemerkt.
    
    
      De rechtbank overweegt hierover het volgende. De [medeverdachte ] is een multi-users site. [medeverdachte ] is samen met de deelusers drijver van die inrichting. Tussen de verschillende deelusers van [medeverdachte ] bestaat een aantal technische en functionele bindingen. Dit heeft geleid tot oprichten van een koepelorganisatie, te weten [medeverdachte ] .
    
    
    
      Bij besluit van Gedeputeerde Staten van Limburg van 14 juni 2005 is aan [medeverdachte ] een overkoepelende vergunning verleend voor alle op de [medeverdachte ] gevestigde deelusers. In de overkoepelende vergunning is onderscheid gemaakt tussen de voorschriften die zien op de [medeverdachte ] als geheel en de voorschriften die zien op de specifieke inrichtingen van de diverse deelusers. Bij besluit van Gedeputeerde Staten van Limburg van  is aan [medeverdachte ] en aan alle vergunninghouders op de [medeverdachte ] vergunning verleend tot wijziging van de algemene (milieu)voorschriften genoemd in hoofdstuk 1 van de vergunning.
    
    
    
      Op grond van de geldende vergunning rusten op [medeverdachte ] verplichtingen met betrekking tot de gang van zaken op de [medeverdachte ] . Naar het oordeel van de rechtbank bestaan die verplichtingen echter met name uit het coördineren van algemene zaken op de [medeverdachte ] , maar is [medeverdachte ] niet zonder meer verantwoordelijk voor de wijze waarop de individuele deelusers hun bedrijfsprocessen op uitvoerend niveau organiseren en dus ook niet voor daaruit voortvloeiende overtredingen.
    
    
    
      Dat [medeverdachte ] op grond van voormelde vergunningvoorschriften ook de bevoegdheid heeft om zonder voorafgaande toestemming van de site-users onmiddellijk maatregelen te (doen) treffen teneinde de naleving van de vergunning(voorschriften) en wet- en regelgeving te waarborgen, maakt naar het oordeel van de rechtbank niet zonder meer dat [medeverdachte ] als mededader kan worden aangemerkt. Bewijsmiddelen waaruit de voor medeplegen vereiste nauwe en bewuste samenwerking (en het gezamenlijk opzet op het niet treffen van alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen) zijn niet voorhanden. De rechtbank acht het ten laste gelegde medeplegen dan ook niet wettig en overtuigend bewezen.
    
    
    
  
  
    De bewezenverklaring.
    De rechtbank acht de navolgende feiten wettig en overtuigend bewezen.
    
     In de zaak met parketnummer 82.103931.22 [onderzoek Nederrijn].
    1. subsidiair: Verdachte heeft op 28 december 2016 te Geleen, gemeente Sittard-Geleen, bij het uit bedrijf nemen van [materiaal 1] in de [fabriek] aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of onzorgvuldig 
    
      
        
          de identificatie van de gevaren van en risico's bij die oven en/of de bijbehorende installatie, leidingen en/of appendages niet volledig heeft uitgevoerd, met name de gevaren van en/of risico's bij het zich ophopen van brandbare en/of ontvlambare vloeistoffen en/of gassen in de leiding na de slaveafsluiter en/of het naar buiten komen van die vloeistoffen en/of gassen uit de buitendemper en/of 
        
      
      
        
          er niet voor gezorgd dat de slaveafsluiter en/of de buitenluchtafsluiter volledig afsloten en niet lekten en geen maatregelen genomen om een zich voordoende lekkage bij die slaveafsluiter te detecteren en 
        
      
      
        
          er niet voor heeft gezorgd dat de op het leidinggedeelte achter de buitenluchtafsluiter naar de buitenluchtdemper aangebrachte afvoerleiding niet verstopt was en/of
        
      
      
        
          in strijd met de werkinstructie/procedure "Uit bedrijf nemen van belasting [materiaal 5] en schakelen naar buiten [materiaal 6] " bij het ontwateren niet eerst de cokespotafsluiter geopend en vervolgens de buitenluchtafsluiter, maar eerst de buitenluchtafsluiter geopend en
        
      
      
        
          die cokespotafsluiter en/of die buitenluchtafsluiter niet of onvoldoende aangeduid/herkenbaar gemaakt of op andere wijze verwisseling van die afsluiters voorkomen 
        
      
    
    waardoor aan haar schuld te wijten was dat wederrechtelijk een stof, te weten [materiaal 3] en/of [materiaal 4] in de lucht werd gebracht, terwijl daarvan gevaar voor de openbare gezondheid of levensgevaar voor [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] te duchten was en het feit de dood van [slachtoffer 1] ten gevolge had;
    
    2. Verdachte heeft op 28 december 2016 te Geleen, gemeente Sittard-Geleen, als exploitant van een inrichting op de [medeverdachte ] en als werkgever opzettelijk niet alle maatregelen getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers heeft zij 
    
      
        
          de identificatie van de gevaren van en risico's bij de [materiaal 1] in de [fabriek] en/of de bijbehorende de installatie en/of leidingen en/of appendages niet volledig uitgevoerd, met name de gevaren van en/of risico's bij het zich ophopen van brandbare vloeistoffen en/of gassen in de leiding na de slaveafsluiter en/of het naar buiten komen van die vloeistoffen en/of gassen uit de buitendemper en/of
        
      
      
        
          er niet voor gezorgd dat de slaveafsluiter en/of de buitenluchtafsluiter volledig afsloten en niet lekten en geen maatregelen genomen om een zich voordoende lekkage bij die slaveafsluiter te detecteren en 
        
      
      
        
          er niet voor gezorgd dat de op het leidinggedeelte achter de buitenluchtafsluiter naar de buitenluchtdemper aangebrachte afvoerleiding niet verstopt was en
        
      
      
        
          in strijd met de werkinstructie/procedure "Uit bedrijf nemen van belasting [materiaal 5] en schakelen naar buiten [materiaal 6] " bij het ontwateren niet eerst de cokespotafsluiter geopend en vervolgens de buitenluchtafsluiter, maar eerst de buitenluchtafsluiter geopend en 
        
      
      
        
          die cokespotafsluiter en/of die buitenluchtafsluiter niet of onvoldoende aangeduid/herkenbaar gemaakt of op andere wijze verwisseling van die afsluiters voorkomen;
        
      
    
    
    
    
     In de zaak met parketnummer 82.104296.22 [onderzoek Kalmoes]. 
    1. Verdachte heeft op 9 mei 2019 in de gemeente Sittard-Geleen als exploitant van een inrichting op de [medeverdachte ] opzettelijk niet alle maatregelen getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers heeft zij werkzaamheden aan [materiaal 7] in het [materiaal 18] verricht of laten verrichten, 
    
      
        
          terwijl bij de afsluiter zelf niet aangegeven was dat het een afwijkende afsluiter was met een afwijkende bediening en 
        
      
      
        
          terwijl de bediening van deze afsluiter niet opgenomen was in een bedieningsprocedure of werkinstructie en in de opdrachtgeving voor voornoemd werk en/of 
        
      
      
        
          terwijl in de voorbereiding van die werkzaamheden niet is aangegeven dat het een afwijkende afsluiter met een afwijkende bediening betrof en heeft zij
        
      
      
        
          in strijd met haar procedure 8b SHEM0811 Instructie Linebreak het leidinggedeelte waarin zich die afsluiter bevond niet of niet voldoende afgezonderd van het proces en 
        
      
      
        
          de gevaren en risico’s van die werkzaamheden niet in een Job Safety Analyse en/of door middel van een Last Minuut Risico Analyse LMRA of op andere wijze geïnventariseerd en beoordeeld en 
        
      
      
        
          werden bij deze werkzaamheden in strijd met haar [materiaal 8] geen volgelaatsmasker en geen vloeistofdichte handschoenen gebruikt, in elk geval niet de vereiste persoonlijke beschermingsmiddelen;
        
      
    
    
    2. Verdachte heeft op 9 mei 2019 in de gemeente Sittard-Geleen als werkgever opzettelijk handelingen verricht en nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop rustende bepalingen, immers heeft zij opzettelijk bij het verrichten van arbeid door werknemers
    
      
        
          in strijd met artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit het gevaar te worden getroffen of geraakt door producten of vloeistoffen niet voorkomen, althans niet zoveel mogelijk beperkt en
        
      
      
        
          in strijd met artikel 5 lid 1 van het Besluit Risico’s Zware Ongevallen 2015 niet alle maatregelen getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid te beperken, 
        
      
    
    immers heeft zij werkzaamheden aan [materiaal 7] in het [materiaal 18] verricht of laten verrichten 
    
      
        
          terwijl bij de afsluiter zelf niet aangegeven was dat het een afwijkende afsluiter was met een afwijkende bediening en 
        
      
      
        
          terwijl de bediening van deze afsluiter niet opgenomen was in een bedieningsprocedure of werkinstructie en 
        
      
      
        
          in de opdrachtgeving voor voornoemd werk en/of in de voorbereiding van die werkzaamheden niet aangegeven dat het een afwijkende afsluiter met een afwijkende bediening betrof en 
        
      
      
        
          heeft zij in strijd met haar procedure 8b SHEM0811 Instructie Linebreak het leidinggedeelte waarin zich die afsluiter bevond niet of niet voldoende afgezonderd van het proces en 
        
      
      
        
          de gevaren en risico’s van die werkzaamheden niet in een Job Safety Analyse en/of door middel van een Last Minuut Risico Analyse LMRA of op andere wijze geïnventariseerd en beoordeeld en 
        
      
      
        
          werden bij deze werkzaamheden in strijd met haar [materiaal 8] geen volgelaatsmasker en geen vloeistofdichte handschoenen gebruikt, in elk geval niet de vereiste persoonlijke beschermingsmiddelen, 
        
      
    
    terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een werknemer, te weten [slachtoffer 4] , ontstond of te verwachten was;
    
    
     In de zaak met parketnummer 82.104395.22 [onderzoeken Amer en Westerschelde]
    1. Verdachte heeft op 2 juli 2015 te Geleen gemeente Sittard-Geleen, als degene die een inrichting op de [medeverdachte ] dreef, die tot een krachtens artikel 1.1, derde lid van de Wet milieubeheer aangewezen categorie behoorde, opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij:
    
      
        
          
            [materiaal 10] in werking gehad en/of gehouden terwijl die tank onrond was, in elk geval op één of meer plaatsen was vervormd en/of de risico’s dat het drijvend dak van die tank door die onrondheid en/of vervormingen niet of onvoldoende functioneerde niet geïnventariseerd en/of beoordeeld en/of geen of onvoldoende maatregelen heeft genomen om de gevolgen daarvan zoveel mogelijk te beperken en
        
      
      
        
          
            [materiaal 10] in werking gehad en/of gehouden terwijl de seal van het drijvende dak voor de afdichting tussen de tankwand en het drijvend dak door beschadigingen en/of door onrondheid, althans vervorming van de tank, geen volledige, in elk geval onvoldoende afdichting tussen tankwand en drijvend dak vormde en
        
      
      
        
          met een smarthose of slimme slang op de windligger van die tank water in de lucht gebracht, terwijl zij het gevaar van en de risico`s op het terechtkomen van een (grote) hoeveelheid water op dat drijvende dak onvoldoende had geïnventariseerd en/of beoordeeld en/of onvoldoende maatregelen had genomen en/of uitgevoerd om de gevolgen hiervan zoveel mogelijk te beperken en
        
      
      
        
          nadat door het scheefzakken en/of zinken van dat dak emissie van [materiaal 3] was ontstaan één werknemer zonder adembescherming de bovenkant van die tank heeft laten betreden;
        
      
    
    
    2. Verdachte heeft in de periode 19 tot en met 22 februari 2016 te Geleen gemeente Sittard-Geleen als exploitant van een inrichting op de [medeverdachte ] , opzettelijk niet alle maatregelen getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers heeft zij:
    
      
        
          er niet voor gezorgd dat lekkage en/of emissie van [materiaal 13] vanuit de heat exchanger naar de koeltoren voldoende werd gedetecteerd en/of dat de aanwezigheid van [materiaal 13] in de koeltoren en/of de emissie vanuit de koeltoren voldoende en tijdig werd gedetecteerd en
        
      
      
        
          toen een significant verlies van [materiaal 13] in de installatie werd waargenomen de installatie niet buiten bedrijf heeft genomen om (verdere) emissie te voorkomen;
        
      
    
    
    3. Verdachte heeft in de periode 19 tot en met 22 februari 2016 te Geleen gemeente Sittard-Geleen als degene die een inrichting, als bedoeld in artikel 1.1 van de Wet milieubeheer, dreef op de [medeverdachte ] , waarin zich een voorval, als bedoeld in artikel 17.1 van de Wet Milieubeheer had voorgedaan, te weten een lekkage van [materiaal 13] , opzettelijk dat voorval niet zo spoedig mogelijk gemeld aan het bestuursorgaan dat bevoegd was een omgevingsvergunning voor een inrichting te verlenen.
    
    
      Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten en/of omissies voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting is verdachte daardoor niet in de verdediging geschaad
    
    
  
  
    De strafbaarheid van de feiten.
    De rechtbank heeft geconstateerd dat de inwerkingtreding van de nieuwe Omgevingswet per 1 januari 2024 in deze strafzaak geen gevolgen heeft voor de strafbaarheid van het feit (er is geen sprake van een gewijzigd inzicht van de wetgever) of de maximaal op te leggen geldboete.
    
    
      Het bewezen verklaarde levert op de in de uitspraak vermelde strafbare feiten. Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten.
    
    
    
      Volledigheidshalve overweegt de rechtbank dat de overtredingen van artikel 5 BRZO te kwalificeren zijn onder twee verschillende strafbepalingen, die beiden een ander rechtsbelang beschermen. Bij de strafoplegging zal de rechtbank evenwel, overeenkomstig het bepaalde in artikel 55 van het Wetboek van Strafrecht, slechts één van die bepaling toepassen.
    
    
  
  
    De strafbaarheid van verdachte.
    Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. Verdachte is daarom strafbaar voor hetgeen bewezen is verklaard.
    
  
  
    Oplegging van straf.
    
    
      
        De eis van de officier van justitie.
      
      Op de in het schriftelijk requisitoir genoemde gronden, heeft de officier van justitie gevorderd dat verdachte zal worden veroordeeld tot een geldboete van € 25.000.000,--. Een kopie van de vordering van de officier van justitie is aan dit vonnis gehecht.
    
    
    
      
        Het standpunt van de verdediging.
      
      Op de in de pleitnota en bij dupliek genoemde gronden heeft de verdediging bepleit dat een omzetgerelateerde boete van de geëiste omvang alle proporties te buiten gaat, zowel gezien het tijdsverloop in deze zaak als gezien straffen die voor enigszins vergelijkbare gevallen zijn opgelegd. Bovendien moet een eventuele omzetgerelateerde boete volgens de verdediging worden gerelateerd aan de draagkracht van uitsluitend [verdachte] en niet aan de draagkracht van [verdachte] ., het concern waar [verdachte] een onderdeel van is.
    
    
    
      
        Het oordeel van de rechtbank.
    
    
     Algemeen.
    Bij de beslissing over de straf die aan verdachte dient te worden opgelegd heeft de rechtbank gelet op de aard en de ernst van het bewezen verklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan. Bij de beoordeling van de ernst van de door verdachte gepleegde strafbare feiten betrekt de rechtbank het wettelijke strafmaximum en de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd. Ook houdt de rechtbank bij de strafbepaling rekening met de bedrijfsomstandigheden van de verdachte rechtspersoon, waaronder haar draagkracht.
    
    
      De onder parketnummer 82.103931.22 onder 1 subsidiair en 2 bewezen verklaarde feiten en de onder parketnummer 82.104296.22 onder 1 en 2 bewezen verklaarde feiten hebben telkens weliswaar betrekking op hetzelfde feitencomplex, maar door die feiten zijn telkens verschillende door wet- en regelgeving beschermde belangen geschonden. De schending van elk van die belangen rechtvaardigt naar het oordeel van de rechtbank oplegging van passende straf.
    
    
     De ernst van de bewezen verklaarde feiten.
    Door de aard van de werkzaamheden die in het bedrijf van verdachte worden verricht, behoort verdachte tot de zwaarste categorie risicobedrijven, waarvoor kenmerkend is dat relatief kleine fouten zeer grote gevolgen kunnen hebben voor mens en milieu. Van een bedrijf als dat van verdachte wordt dan ook de grootst mogelijke alertheid en zorgvuldigheid verwacht als het aankomt op het beperken van risico’s en het treffen van maatregelen om zware ongevallen te voorkomen. Desondanks heeft verdachte zich binnen een paar jaar verschillende keren schuldig gemaakt aan het opzettelijk overtreden het Besluit risico’s zware ongevallen. Al dan niet in samenhang daarmee heeft zij de Wet milieubeheer en de Arbeidsomstandighedenwet overtreden en een milieudelict uit het Wetboek van Strafrecht gepleegd.
    
    
      Ten gevolge van de nalatigheid van verdachte zijn bij twee ongevallen twee werknemers ernstig gewond geraakt en is één werknemer overleden. Bij verschillende incidenten heeft emissie van gevaarlijke stoffen plaatsgevonden, met mogelijk nadelige gevolgen en overlast voor de omwonenden en het milieu. Daarnaast heeft verdachte een van die incidenten niet tijdig bij het bevoegd gezag gemeld. Verdachte heeft daarmee het bevoegd gezag tijdelijk buiten de deur gehouden, waardoor pas op een later moment kon worden beoordeeld in hoeverre er acties moesten worden ondernomen ter bescherming van de omgeving. Door te handelen als bewezenverklaard heeft verdachte zich onvoldoende rekenschap gegeven van de verplichtingen die op haar rusten als Brzo-bedrijf dat met gevaarlijke stoffen werkt. Daaraan doet niet af dat de gevolgen van enkele bewezen verklaarde feiten beperkt zijn gebleven.
    
    
    
      Het onderzoek ter terechtzitting van de rechtbank heeft meerdere dagen in beslag genomen. Veruit de meeste incidenten die besproken moesten worden, hebben zich voorgedaan in de deelinrichting van verdachte. De houding van verdachte ten opzichte van onvolkomenheden in haar bedrijf is op de rechtbank niet als pro-actief overgekomen. Verdachte heeft verschillende keren niet of nauwelijks gereageerd op symptomen of aanwijzingen voor potentieel gevaarlijke gebreken in haar inrichting. Als zij wel reageerde dan werden vooral die symptomen of aanwijzingen teniet gedaan, in plaats van te zoeken naar en het voortvarend realiseren van permanente oplossingen voor de oorzaak daarvan. Meerdere van de op de terechtzitting besproken incidenten zijn in de tijd voorafgegaan door soortgelijke incidenten, die een signaal hadden kunnen en moeten zijn voor nader onderzoek, inventarisatie van risico’s en het treffen van maatregelen, teneinde herhaling of voortduren van een problematische situatie te voorkomen. Verdachte heeft echter de context waarin eerdere incidenten zich voordeden steeds zo beperkt mogelijk uitgelegd, om vervolgens op beperkte schaal verbeteringen door te voeren in haar bedrijf. Verdachte reageerde vooral reactief.
      Ook heeft de rechtbank geconstateerd dat verdachte zich bij de maatregelen die zij wel heeft getroffen, voornamelijk heeft beperkt tot de dwingend voorschreven maatregelen, terwijl het een kleine extra inspanning zou zijn geweest om de veiligheid van de werknemers beter te waarborgen. Als voorbeeld daarvan noemt de rechtbank het niet labelen van de afsluiters die per se in een bepaalde volgorde open en dicht moesten worden gedraaid tijdens de ontwateringsprocedure bij [materiaal 1] in de [fabriek] , terwijl andere afsluiters in de fabriek wél gelabeld waren. Verdachte heeft het aan de oplettendheid van de operator overgelaten om de afsluiters te herkennen en de volgorde van openen te bepalen, terwijl een vergissing daaromtrent desastreuze gevolgen kon hebben en heeft gehad. 
      Verdachte heeft er niet voor gekozen de fabriek stil te leggen toen in februari 2016 bleek dat er [materiaal 13] weglekte en zij heeft het bevoegd gezag daarover te lang onwetend gelaten. Ondertussen is er een grote hoeveelheid [materiaal 13] in de atmosfeer terecht gekomen. Voorts heeft verdachte economische motieven zwaarder laten wegen dan het risico steeds grotere emissies van [materiaal 2] door het uitstellen van het vervangen van de seal van het tankdak van [materiaal 10] . Bovendien vindt verdachte dat haar geen blaam treft als een werknemer tijdens het uitvoeren van een linebreak geconfronteerd wordt met een niet gangbare afsluiter, deze – bij gebrek aan instructie en risico-inventarisatie – onjuist hanteert en daardoor hete [materiaal 18] over zich heen krijgt. Door simpelweg te stellen dat zij (verdachte) zelf ook niet in de gaten had dat in haar eigen fabriek deze bijzondere afsluiter zat, legt zij de verantwoordelijkheid voor een veilige werksituatie feitelijk neer bij haar werknemer. 
      Uit de besproken incidenten blijkt naar het oordeel van de rechtbank dat het veiligheidsbeleid niet de hoogste prioriteit van verdachte genoot, maar dat verdachte er de voorkeur aan gaf haar bedrijfsprocessen zolang mogelijk operationeel te houden. Het treffen van meer fundamentele maatregelen en aanpassingen werd meer dan eens ingeleid door een ongewoon voorval of zwaar ongeval en niet door pro-actief optreden van verdachte, gedreven uit besef dat veiligheid en gezondheid voor mens en milieu voorop dient te staan.
    
    
     Delen van onderzoeksresultaten
    De rechtbank slaat er in positieve zin acht op dat verdachte heeft meegewerkt aan het strafrechtelijk onderzoek en ook zelf uitvoerig onderzoek heeft gedaan naar de oorzaak van de incidenten. De resultaten hiervan heeft verdachte gedeeld.
    
     Overschrijding redelijke termijn
    Evenals de officier van justitie en de verdediging is de rechtbank van oordeel dat het recht van elke verdachte op een eerlijke en openbare behandeling van zijn zaak binnen een redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 van het EVRM, is geschonden. De rechtbank stelt vast dat de bewezen verklaarde feiten zijn gepleegd in de periode van 2 juli 2015 tot en met 9 mei 2019. Niet is gebleken van feiten of omstandigheden die maken dat het tijdsverloop tot aan dit vonnis geheel of gedeeltelijk aan de verdediging is toe te rekenen. Ook is er geen sprake van feiten of omstandigheden die ertoe dienen te leiden dat afgeweken wordt van het uitgangspunt dat de redelijke termijn voor berechting in eerste aanleg twee jaren bedraagt. Een en ander maakt dat bij het doen van uitspraak door deze rechtbank de redelijke termijn substantieel is overschreden. Voor deze termijnoverschrijding zal de rechtbank verdachte compenseren. 
    
     Strafmaat
    Uit Europese regelgeving aangaande het milieu volgt dat de op te leggen sanctie doeltreffend, evenredig en afschrikkend dient te zijn. De strafbare feiten ex artikel 173b Sr en artikel 17.2 (oud) van de Wet milieubeheer worden gesanctioneerd met een geldboete van de vierde categorie. Op de andere misdrijven is een geldboete van de vijfde categorie gesteld. Bij veroordeling van een rechtspersoon kan, indien de voor het feit bepaalde boetecategorie geen passende bestraffing toelaat, een geldboete worden opgelegd tot ten hoogste het bedrag van de naast hogere categorie. Als de rechtbank uitwijkt naar de naast hogere categorie, kan in deze zaak een geldboete van in totaal bijna 4,3 miljoen euro worden opgelegd. 
    
    
      De officier van justitie heeft gevorderd dat de rechtbank gebruik maakt van de extra verhogingsmogelijkheid, die op 1 januari 2015 in het Wetboek van Strafrecht is ingevoerd en die toegepast kan worden op feiten die vanaf die datum zijn gepleegd, zoals in deze zaak het geval is. Die verhogingsmogelijkheid houdt in dat indien voor een feit een geldboete van de zesde categorie kan worden opgelegd – en dat is dus bij vijf van de bewezen verklaarde feiten het geval – en die boetecategorie geen passende bestraffing toelaat, een geldboete kan worden opgelegd tot ten hoogste tien procent van de jaaromzet van de rechtspersoon in het boekjaar voorafgaande aan de uitspraak.
    
    
    
      In de wetsgeschiedenis is voornoemde verhogingsmogelijkheid als volgt toegelicht:
    
    
    
      
        “[O]nderzoek wijst een aantal factoren aan dat bepalend is voor de hoogte van een geldboete waarmee een strafbaar feit in de wet wordt bedreigd en dat tevens bepalend is voor de hoogte van de geldboete die in een concreet geval wordt opgelegd. Het gaat om de aard en de ernst van het delict, de persoon van de dader, het profijt dat het delict heeft opgeleverd, recidive en het herstel van de gevolgen. Drie van de genoemde factoren zijn in het kader van de bestrijding van financieel-economische criminaliteit – vooral in hun onderlinge combinatie – in het bijzonder relevant: de ernst van het feit, het profijt en de draagkracht van de dader.
      
    
    
    
      
        “In verband met die ernst van de feiten en mede gelet op de schade die deze feiten teweeg brengen, is het van groot belang het plegen van financieel-economische delicten te voorkomen. Dit legt de nadruk op de generaal en speciaal preventieve werking van de straffen waarmee het plegen wordt bedreigd: de straffen moeten potentiële daders ontmoedigen. Het profijt – een tweede factor – moet dus in verband worden gebracht met de strafdreiging. […] Naast de ernst van het feit en het profijt, speelt een derde factor een belangrijke rol bij bepaling van de hoogte van geldboete waarmee een strafbaar feit in de strafwet wordt bedreigd: de draagkracht van de dader. Financieel-economische misdrijven worden vaak gepleegd door ondernemingen die beschikken over een, in verhouding tot privépersonen, groot vermogen. De draagkracht van rechtspersonen is daarom van belang bij beantwoording van de vraag of een geldboete voldoende afschrikkende werking bezit.
      
    
    
    
      
        Tegen deze achtergrond introduceert het wetsvoorstel de mogelijkheid voor de rechter om een geldboete op te leggen die hoger is dan het maximumbedrag van de geldboete van de zesde categorie, teneinde rekening te kunnen houden met de draagkracht van rechtspersonen. Indien dit in het kader van een passende bestraffing nodig is, kan de rechter in plaats van het maximum van de zesde geldboete categorie, een geldboete opleggen die ten hoogste tien procent van de jaaromzet van de rechtspersoon betreft. Het gaat om de jaaromzet van de onderneming die de rechtspersoon drijft van het jaar voorafgaand aan de veroordeling van de rechtspersoon of de uitvaardiging van een strafbeschikking. […] Deze wijze van bepaling van het boeteplafond is het beste middel om in omvangrijke zaken van financieel-economische criminaliteit een effectieve, proportionele en ontmoedigende bestraffing mogelijk te maken […]. De keuze voor een bepaald bedrag als bovengrens van de maximale geldboete is in zekere zin altijd willekeurig en kan op zich niet voorkomen dat in ernstige zaken de geldboete in verhouding tot de financiële middelen van een onderneming onvoldoende is voor effectieve bestraffing.
      
    
    
    
      ” (Kamerstukken II 2012-2013, 33685, nr. 3, p. 9 e.v.)
    
    
    
      Met betrekking tot de omvang van de jaaromzet is overwogen: 
    
    
    
      “Het gaat om de omzet van alle goederen die de onderneming van de rechtspersoon produceert of levert of van alle diensten die zij levert, ongeacht waar die omzet wordt gerealiseerd. Daarbij geldt dat bijvoorbeeld wanneer sprake is van een strafbaar feit begaan door een dochtermaatschappij waarvan het beleid wordt bepaald door de moeder, de moeder en dochter tezamen als de onderneming van de rechtspersoon kunnen worden beschouwd. Voor de berekening van de boete kan dan ook de gezamenlijke omzet worden genomen. [Onderzoek naar de exacte jaaromzet van de desbetreffende onderneming] kan achterwege blijven indien de boete zonder enige twijfel minder dan tien procent van die jaaromzet bedraagt.” (Kamerstukken II 2012-2013, 33685, nr. 3, p. 13)
    
    
    
      De rechtbank is met de officier van justitie van oordeel dat in de onderhavige zaak de hoogste geldboetecategorie geen passende bestraffing toelaat. De rechtbank heeft hiervoor uitvoerig aandacht besteed aan de aard en ernst van de feiten en verwijst daarnaar.
    
    
    
      De rechtbank heeft geconstateerd dat [verdachte] zelf op papier een relatief beperkte omzet heeft, maar dat zij deel uitmaakt de grotere onderneming [verdachte] , dat netto ruim 30 miljard euro aan omzet heeft gegenereerd in 2022. 
    
    
    
      De rechtbank overweegt voorts dat niet zou worden voldaan aan de eis dat een sanctie doeltreffend en afschrikkend moet zijn, wanneer deze afhankelijk zou worden gemaakt van de cijfers van één enkele entiteit binnen een wereldwijd opererend concern, waarbij binnen die ene entiteit (boekhoudkundig) voornamelijk kosten worden gemaakt en geen of slechts beperkte winst wordt geboekt, terwijl die entiteit op haar plek in de globale concernstructuur wel bijdraagt aan een omzet van tientallen miljarden dollars van het moederconcern.
    
    
    
      De rechtbank maakt gebruik van de mogelijkheid om boven de hoogste boetecategorie uit te stijgen, maar met mate. De rechtbank acht namelijk het zeer lange tijdsverloop sinds de bewezenverklaarde feiten wel een mitigerende factor in dit geval.
    
    
    
      De rechtbank zal lagere straf opleggen dan door de officier van justitie is gevorderd. Zij is echter van oordeel dat met de op te leggen straf al het voorgaande voldoende tot uitdrukking is gebracht.
    
    
     De conclusie
    Alle feiten en omstandigheden tegen elkaar afwegend, is de rechtbank van oordeel dat passend en geboden is verdachte te veroordelen tot een geldboete van € 10.000.000,--. Bij de bepaling van de hoogte van deze geldboete heeft de rechtbank rekening gehouden met de overschrijding van de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 van het EVRM zoals hiervoor is overwogen. 
    
  
  
    Toepasselijke wetsartikelen.
    
      De beslissing is gegrond op de artikelen:
      23, 51, 55, 57 en 173b van het Wetboek van Strafrecht,
      1, 1a, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten,
      6 en 32 van de Arbeidsomstandighedenwet,
    
    
      8.40
      
        en 17.2 van de Wet milieubeheer,
        5 van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 en 2015 en
      
    
    
      3.17
      van het Arbeidsomstandighedenbesluit.
      
      
    
  
  
    DE UITSPRAAK
    
    
      De rechtbank:
    
    
    
      Spreekt verdachte vrij van het onder parketnummer 82.103931.22 als feit 1, primair, ten laste gelegde.
    
    
    
      Verklaart het ten laste gelegde onder parketnummer 82.103931.22 als feit 1, subsidiair en feit 2, het onder parketnummer 82.104296.22 als  feit 1 en 2, het onder parketnummer 82.104395.22 als feit 1, 2 en 3, bewezen zoals hiervoor is omschreven.
    
    
    
      Verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt hem daarvan vrij.
    
    
    
      Het bewezen verklaarde levert op de misdrijven:
    
    
    
      
        ten aanzien van parketnummer 82.103931.22
      
    
    1. subsidiair: het aan zijn schuld te wijten zijn dat wederrechtelijk een stof in de lucht wordt gebracht, terwijl daarvan levensgevaar voor een ander te duchten is en het feit iemands dood ten gevolge heeft, begaan door een rechtspersoon.
    
    2. eendaadse samenloop van overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 6 eerste lid, tweede volzin, van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon en overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 8.40 eerste lid van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon [artikel 5 eerste lid van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015].
    
    
      
        ten aanzien van parketnummer 82.104296.22
      
    
    1. eendaadse samenloop van overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 6 eerste lid, tweede volzin, van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon en overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 8.40 eerste lid van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon [artikel 5 eerste lid van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015].
    
    2. overtreding van het bepaalde krachtens artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon [artikel 3.17 van het Arbeidsomstandigheden-besluit en artikel 5 eerste lid van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015].
    
    
      
        ten aanzien van parketnummer 82.104395.22
      
    
    1. eendaadse samenloop van overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 6 eerste lid, tweede volzin, van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon en overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 8.40 eerste lid van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon [artikel 5 eerste lid van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015].
    
    2. eendaadse samenloop van overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 6 eerste lid, tweede volzin, van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon en overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 8.40 eerste lid van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon [artikel 5 eerste lid van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015].
    
    3. overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 17.2 eerste lid van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon.
    
    
      Verklaart verdachte hiervoor strafbaar.
    
    
    
      Legt op de volgende straf
    
    
     een geldboete van € 10.000.000,-- [tien miljoen euro].
    
    
      Dit vonnis is gewezen door:
      mr. A.H.J.J. van de Wetering, voorzitter,
      mr. R. van den Munckhof en mr. L. Soeteman, leden,
      in tegenwoordigheid van H.A. van Neerven, griffier,
      en is uitgesproken op 30 januari 2024.