ECLI:NL:CBB:2017:310, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 18-09-2017, 15/982 en 16/106
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2017-09-18 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wet marktordening gezondheidszorg. Vaststelling prestatiebeschrijvingen en maximumtarieven voor medisch specialistische zorg voor 2016. Appellanten komen op tegen de beeldvormingstarieven (röntgen- en MRI-onderzoeken) en de microbiologietarieven.
        Het College is van oordeel dat verweerster met het uitvoerige betoog over de wijze waarop in het onderhavige geval kostengegevens zijn verzameld, gecontroleerd en vervolgens tot uitgangspunt zijn genomen voor de vaststelling van de tarieven, de door appellanten gezaaide twijfel niet heeft kunnen wegnemen. Appellanten hebben zich als zelfstandige behandelcentra op een beperkt aantal prestaties toegelegd. Verwacht zou mogen worden dat zij de door hen geboden zorg goedkoop en efficiënt kunnen leveren. Zijn hebben echter onweersproken gesteld dat zij als gevolg van de onderhavige tarieven van de markt dreigen te verdwijnen en hebben voor 2016 bóven de maximumtarieven met de zorgverzekeraars gecontracteerd. Dit had naar het oordeel van het College voor verweerster aanleiding voor verweerster moeten vormen tot het verrichten van nader inhoudelijk onderzoek. Het nadere onderzoek dat is verricht beperkte zich tot een cijfermatige analyse van kostprijsgegevens en kostenprofielen en volstaat daarom niet. De beroepen zijn gegrond en bestreden besluiten worden vernietigd. Verweerster wordt opgedragen om opnieuw op de bezwaren van appellanten te beslissen.

uitspraak 
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      zaaknummers: 15/982 en 16/106
      13950
    
    
    uitspraak van de meervoudige kamer van 18 september 2017 in zaak 15/982 tussen
    1. de Stichting Synergos, te Eindhoven,
    2. de Stichting DCA, te Almere en
    3. de Stichting MRI Diagnostiek, te Amsterdam, appellanten (de diagnostische centra)
    (gemachtigde: mr. J.J. Rijken),
    
    
      en
    
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster 
    (gemachtigde: mr. J. Bootsma)
    
    en in zaak 16/106 tussen
    
    1.	de Stichting Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland, te Haarlem,
    2. de Stichting Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie Dordrecht-Gorinchem, te Dordrecht,
    3. de Stichting PAMM Laboratoria voor Pathologie en Medische Microbiologie, te Veldhoven,
    4. de Stichting Izore (Centrum Infectieziekten Friesland), te Leeuwarden,
    5. de Stichting Certe Medische Laboratorium Noord, te Groningen en
    6. de Stichting Streeklaboratorium voor de Microbiologie in Twente en de Gelderse Achterhoek, te Hengelo, appellanten (de laboratoria)
    (gemachtigde: mr. J.J. Rijken),
    
    
      en
    
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster 
    (gemachtigde: mr. J. Bootsma)
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      Met de tariefbeschikking van 30 juni 2015 TB/CU-2047-01 heeft verweerster prestatiebeschrijvingen en bijbehorende maximumtarieven voor (onder meer) medisch specialistische zorg vastgesteld zoals die met ingang van 1 januari 2016 in werking zouden treden. Voorafgaand aan de beoogde inwerkingtreding is de tariefbeschikking vervangen door de tariefbeschikking van 18 november 2015 TB/CU-2066-01. Deze is op 1 januari 2016 in werking getreden.
      Bij besluiten van 20 november 2015 en 28 december 2015 (de bestreden besluiten) heeft verweerster de bezwaren van de diagnostische centra respectievelijk de laboratoria tegen de tariefbeschikking van 30 juni 2015 en de vervangende tariefbeschikking van 18 november 2015 ongegrond verklaard. 
    
    
    
      Appellanten hebben afzonderlijk tegen de bestreden besluiten beroep ingesteld. 
    
    
    
      Verweerster heeft in beide zaken verweerschriften ingediend.
    
    
    
      Bij brieven van 30 maart 2017 heeft verweerster ter aanvulling van de bestreden besluiten nader gemotiveerd waarom de gehanteerde methode volgens haar geschikt is om tot maximumtarieven te komen en waarom er in dit geval geen aanleiding is om te menen dat aan de hand van de gebruikte kostprijzen niet tot de vastgestelde maximumtarieven had mogen worden gekomen.
    
    
    
      Ten aanzien van een aantal stukken die verweerster verplicht is over te leggen heeft zij medegedeeld dat uitsluitend het College daarvan kennis zal mogen nemen. Bij beslissing van 6 april 2017 heeft het College de gevraagde beperking van de kennisneming gerechtvaardigd geacht. Appellanten hebben het College toestemming verleend om mede op grondslag van die stukken uitspraak te doen.
    
    
    
      Appellanten hebben bij brief van 7 april 2017 de beroepsgronden nader aangevuld.
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 april 2017.
    
    
    
      Appellanten hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigde. Voorts zijn namens de diagnostische centra verschenen [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] . Namens de  laboratoria is [naam 4] verschenen.Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde. Voorts is voor verweerster verschenen [naam 5] .
    
    
  
  
    Overwegingen 
    
    1. Met de onderhavige tariefbeschikkingen van 30 juni 2015 en 18 november 2015 heeft verweerster tarieven voor het jaar 2016 vastgesteld, onder meer voor röntgen- en MRI-onderzoeken (hierna aangeduid als beeldvormingstarieven) en voor medisch-microbiologische diagnostiek en behandeling (microbiologietarieven). Deze tarieven zijn (tenminste) 15% lager dan de voorheen voor het jaar 2015 vastgestelde tarieven.
    
      Verweerster heeft de tarieven voor 2016 vastgesteld op basis van door algemene ziekenhuizen, universitaire medische centra, zelfstandige behandelcentra, instellingen voor revalidatiezorg, categorale instellingen voor long/astmazorg en huisartsenlaboratoria aangeleverde kostprijzen uit het boekjaar 2013. 
      Zowel de diagnostische centra als de laboratoria hebben zich in de onderhavige procedure, kort gezegd, op het standpunt gesteld dat de door de zorgaanbieders aan verweerster gerapporteerde kostprijzen grote gebreken vertonen en daarom niet door verweerster hadden mogen worden gebruikt om de tarieven te verlagen. Op de onderscheiden beroepsgronden zal hierna nader worden ingegaan.
    
    
    2. De diagnostische centra hebben onderzoek gedaan naar factoren die de kostprijs bepalen van röntgen- en MRI-onderzoeken. Zij hebben vervolgens de kostprijzen onderzocht die verweerster aan de tarieven van de zes meest uitgevoerde röntgenonderzoeken en de drie meest uitgevoerde MRI-onderzoeken ten grondslag heeft gelegd, door deze te vergelijken met door hen berekende kostprijsfactoren en aan de hand daarvan te beoordelen in hoeverre de aan verweerster gerapporteerde kostprijzen realistisch kunnen worden geacht. Bij die beoordeling hebben de diagnostische centra de volgende zes uitgangspunten gehanteerd:
    - van de aan verweerster gerapporteerde kostprijzen kan de post “medisch specialisten niet in loondienst” niet hoger zijn dan het NZa-honorariumtarief en ook niet meer dan 5% lager dan dat tarief.
    - de gerapporteerde kostprijzen kunnen geen kosten voor geneesmiddelen, bloed of kunst- en hulpmiddelen of implantaten bevatten, omdat daarvan bij het maken van een röntgenfoto of MRI-scan geen sprake is. 
    - de afschrijvings- en onderhoudskosten van een röntgenapparaat respectievelijk een MRI-apparaat bedragen tenminste € 1,72 respectievelijk € 40,47 per onderzoek. De diagnostische centra hebben in dit verband aangevoerd dat de afschrijvings- en onderhoudskosten tenminste 80% van het marktconforme bedrag dienen te bedragen. Dat bedrag hebben zij voor een röntgenapparaat, uitgaande van een aanschafwaarde van € 181.500, een afschrijvingstermijn van 10 jaar, onderhoudskosten van € 16.940,-- per apparaat per jaar en een aantal van 16.276 onderzoeken per apparaat per jaar, berekend op € 2,16 per röntgenonderzoek. 80% daarvan is € 1,72. De afschrijvings- en onderhoudskosten van een MRI-apparaat  zijn berekend op € 50,59 per MRI-onderzoek. Daarbij is uitgegaan van een aanschafwaarde van 1.149.500,--, een afschrijvingstermijn van 10 jaar, onderhoudskosten van € 94.985,-- per apparaat per jaar en een aantal van 4.150 onderzoeken per apparaat per jaar. 80% daarvan is € 40,47.
    - de huisvestingskosten bedragen, uitgaande van een benodigde ruimte van 60 m2, een huurprijs van € 250,-- per m2 per jaar en een veiligheidsmarge van 20%, tenminste € 0,74 per röntgenonderzoek en € 2,89 per MRI-onderzoek.
    - de totale financieringslasten bedragen tenminste € 0,37 per röntgenonderzoek en € 4,71 per MRI-onderzoek. De diagnostische centra hebben daartoe de financieringslasten, uitgaande van een gemiddelde boekwaarde van 50% van de aanschafwaarde van het apparaat en een rentepercentage van 3%, berekend op € 0,17 voor een röntgenonderzoek en € 4,15 voor een MRI-onderzoek. De kosten van de debiteurenfinanciering zijn berekend op € 0,30 per röntgenonderzoek en € 1,73 voor een MRI-onderzoek. De totale financieringslasten zijn vervolgens, rekening houdend met een veiligheidsmarge van 20%, berekend op € 0,37 per röntgenonderzoek en € 4,71 per MRI-onderzoek.
    - de overige opbrengsten bedragen niet meer dan 10% van de totale kosten.
    
    
      Vergelijking van de door instellingen aan verweerster gerapporteerde kostprijzen met de hiervoor genoemde uitgangspunten heeft de diagnostische centra tot de conclusie geleid dat alle kostprijzen op één of meer van de onderzochte onderdelen gebreken bevatten. 
    
    
    4. De laboratoria hebben een sanity check uitgevoerd van de aan verweerster gerapporteerde kostprijzen voor de elf – naar omzet – belangrijkste onderzoeken binnen de medisch-microbiologische diagnostiek. Dit betreft een eenvoudig onderzoek dat niet alle onjuistheden opspoort maar waarbij wel zeker is, aldus de laboratoria, dat alle kostprijzen die de sanity check niet passeren, onjuist zijn. Bij deze sanity check hebben de laboratoria de volgende uitgangspunten gehanteerd:
    - de kostprijs van de prestaties bevat in ieder geval de componenten personeelskosten medisch specialist niet in loondienst of in loondienst, personeelskosten overig, huur en afschrijvingen gebouwen en installaties, onderhoud en beheer en medische en overige inventaris,
    - de kostprijs van de prestaties bevat niet de componenten geneesmiddelen, bloed, kunst- en hulpmiddelen of implantaten.
    De sanity check heeft de laboratoria tot de conclusie geleid dat ongeveer 70% van de gerapporteerde kostprijzen niet aan genoemde uitgangspunten voldoet. 
    
    
      De laboratoria hebben voorts een oriënterende beoordeling van de overige gerapporteerde kostprijzen opgesteld. Daarin is te zien, aldus de laboratoria, dat de aangeleverde kostprijzen van vrijwel alle prestaties een enorme spreiding vertonen.
    
    
    
      Ten slotte hebben de laboratoria gewezen op twee onmogelijkheden in de gerapporteerde kostprijzen. De eerste onmogelijkheid is dat vier aanbieders kostprijzen hebben aangeleverd die zijn gebaseerd op ofwel het op kweek zetten van materiaal ofwel het determineren van de daarop gegroeide bacteriën, terwijl beide stappen niet zonder elkaar kunnen bestaan. De tweede onmogelijkheid is dat twee aanbieders kostprijzen hebben aangeleverd, die uitsluitend betrekking hebben op onderzoeken naar antistoffen van het type IgG. Microbiologisch onderzoek naar antistoffen tegen bacteriën zal echter altijd tevens betrekking dienen te hebben op antistoffen van het type IgM.
    
    
    5. Zowel de diagnostische centra als de laboratoria hebben zich aan de hand van deze door hen uitgevoerde onderzoeken op het standpunt gesteld dat de aan verweerster gerapporteerde kostprijzen talrijke en grote gebreken bevatten.
    
      Zij hebben hiervoor tevens een aantal mogelijke oorzaken genoemd. In dit verband hebben appellanten aangegeven dat de rapporterende zorgaanbieders – voor het grootste deel ziekenhuizen – een belangrijk deel van de kosten waarschijnlijk niet causaal, maar naar rato hebben toegerekend, bijvoorbeeld aan de hand van het percentage loonkosten van het personeel dat werkzaam is in de beeldvormende diagnostiek. Dat verklaart waarom kosten voor geneesmiddelen en bloed, waarvan noch bij beeldvormende diagnostiek noch bij microbiologisch onderzoek sprake is, tóch worden toegerekend aan röntgen-, MRI- en micriobiologische onderzoeken. Andersom worden de kosten van röntgen- en MRI-apparatuur en van microbiologische apparatuur vermoedelijk voor een groot gedeelte toegerekend aan andere prestaties.
      Verder maakt de wijze waarop ziekenhuizen hun kostprijzen dienen te rapporteren aan verweerster geen onderscheid tussen onderzoeken die plaatsvinden als onderdeel van een ziekenhuisbehandeling en onderzoeken op verzoek van eerstelijns zorgaanbieders. De laatste soort leidt tot specifieke extra kosten voor administratie, verslaglegging en facturering. Die extra kosten blijven door de uitvraag van verweerster buiten beschouwing.
      Ten slotte stellen appellanten dat de ziekenhuizen slechts een beperkt belang hebben bij de aanlevering van juiste kostprijzen en de vaststelling van kostendekkende tarieven, omdat zij de opbrengst van te lage beeldvormingstarieven kunnen compenseren met de opbrengst van andere, hogere tarieven. Voorts plegen ziekenhuizen niet te onderhandelen over aantallen en prijzen van individuele prestaties, maar over een lumpsum voor de totale productie. Wanneer de lumpsum eenmaal vaststaat, zijn de tarieven voor de individuele prestaties onbelangrijk, aldus appellanten.Appellanten zijn van mening dat verweerster kostprijzen met dergelijke onjuistheden niet aan de tarieven ten grondslag had mogen leggen.
    
    
    6. Op basis van het voorgaande hebben appellanten in beide zaken de volgende beroepsgronden geformuleerd:
    a.	Het bestreden besluit is genomen in strijd met het motiveringsbeginsel, nu daarin niet is ingegaan op de gebreken in de kostprijsgegevens die appellanten in de bezwaarfase onder de aandacht van verweerster hebben gebracht. Dat verweerster op de aangeleverde gegevens een aantal (statistische) controles toepast, doet er niet aan af dat de gegevens zelf niet deugen. Ook de accountantsverklaring die verweerster van de aanleverende zorgaanbieders vraagt, heeft een beperkte strekking. Daarbij laat de Nadere Regel Registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg (Nadere Regel) de aanbieders te veel ruimte bij de inrichting van een kostprijsmodel. De Nadere Regel bevat weliswaar een voorkeur voor een causale toerekening, maar geeft tevens de mogelijkheid om kosten toe te rekenen naar rato van andere kosten. De verklaring van de accountant is weinig waard, nu hij slechts moet verklaren dat de aangeleverde kostprijzen overeenstemmen met de Nadere Regel. De door verweerster uitgevoerde uitbijteranalyse kan de gesignaleerde gebreken in de aangeleverde kostprijzen evenmin herstellen. Die analyse gaat uit van de premisse dat er zich in de mand met aangeleverde kostprijzen hooguit enkele rotte appels bevinden, die dan door middel van de uitbijteranalyse worden uitgesloten. In werkelijkheid echter zijn alle appels in meerdere of mindere mate rot. 
    b.	Het bestreden besluit is genomen in strijd met (de doelstelling van) de Wmg, aangezien de wijze waarop verweerster de onderhavige tarieven heeft vastgesteld op geen enkele wijze verzekert dat de kosten van de betreffende prestaties daarmee worden gedekt.
    c.	Het bestreden besluit heeft voor appellanten onevenredige gevolgen. Appellanten hebben in dit verband aangevoerd dat verweerster de tarieven te laag heeft vastgesteld en dat appellanten deze, in tegenstelling tot de ziekenhuizen, niet kunnen compenseren met de opbrengst van andere, hogere tarieven. Appellanten hebben voorts aangevoerd dat zij gespecialiseerde aanbieders zijn, die hun onderzoeken op snelle, patiëntvriendelijke en doelmatige wijze verrichten, maar dat zij nu als gevolg van de vaststelling van de te lage tarieven van de markt dreigen te verdwijnen. Ter zitting hebben appellanten voorts aangevoerd dat zij – met gebruikmaking van de mogelijkheid om ten hoogste 10% boven het maximumtarief te contracteren – in 2016 gemiddeld iets boven het maximumtarief hebben gecontracteerd.
    
      Ter zitting hebben appellanten er voorts op gewezen dat verweerster het probleem van de gebrekkige kostprijsgegevens inmiddels onderkent en bezig is met een andere opzet van de tarieven. Zo heeft verweerster in het kader van de presentatie op 10 oktober 2016 van het nieuwe kostprijsmodel voor de medisch specialistische zorg aangegeven dat onder meer de kwaliteit van de aanlevering en de kwaliteit van de toerekening van kostprijsgegevens aanleiding vormden voor de doorontwikkeling van de tarieven. En uit een door verweerster opgesteld memo, getiteld “Toelichting tariefberekening 2018” blijkt, aldus appellanten, dat het mogelijk is om de redelijke kosten van prestaties op alternatieve wijze vast te stellen, namelijk door het houden van consultatiebijeenkomsten met vertegenwoordigers van zorgaanbieders, medisch specialisten en zorgverzekeraars.
      Ten slotte hebben de laboratoria ter zitting aangevoerd, naar aanleiding van de opmerking in het verweerschrift dat de prestaties voor medische microbiologie niet uitsluitend voor medische microbiologie worden gebruikt, maar ook voor Klinisch Chemisch Laboratoriumonderzoeken (KCL-onderzoeken), dat het onjuist en in strijd met de Wmg is om (per prestatie steeds) één tarief vast te stellen voor twee ongelijksoortige vormen van zorg.
    
    
    7. Verweerster heeft aangevoerd dat de tarieven voor medisch specialistische zorg volgens vaste rechtspraak zijn bedoeld om dekking te geven aan redelijke kosten van Wmg-zorg. Dit biedt, aldus verweerster, ruimte voor verschillende methoden van bepaling van de tarieven. Verweerster stelt zich op het standpunt dat de door haar in het onderhavige geval gehanteerde methode zodanig is, dat de aan de hand daarvan bepaalde tarieven redelijkerwijs kunnen worden aangemerkt als tarieven die de redelijke kosten van Wmg-zorg dekken. 
    
    
      Ten aanzien van de laboratoria heeft verweerster in dit verband opgemerkt dat overleg gaande is over een aantal activiteiten die door de laboratoria worden verricht, welke niet te vatten zijn in prestaties die toe te rekenen zijn aan individuele patiënten, zoals bijvoorbeeld monitoring van antibioticaresistentie. Verweerster heeft zich op het standpunt gesteld dat die activiteiten niet onder de medische microbiologie-prestaties vallen die in de onderhavige procedure aan de orde zijn. Wel kan worden bezien of voor die activiteiten nieuwe declaratietitels kunnen worden vastgesteld. Appellanten hebben dit niet weersproken.
    
    
    
      Verweerster heeft voorts aangevoerd dat gekozen is voor een methode waarbij de tarieven worden bepaald aan de hand van een onderzoek naar de daadwerkelijke kostprijzen van instellingen. Voor de onderhavige tarieven voor het jaar 2016 zijn kostprijzen uit 2013 opgevraagd bij ziekenhuizen, categorale instellingen, huisartsenlaboratoria en zelfstandige behandelcentra. Voor de beeldvormende diagnostiek hebben 96 instellingen kostprijsgegevens aangeleverd, waarvan 86,3% is meegenomen in het tarief. Voor de medische microbiologie hebben 103 instellingen kostprijsgegevens aangeleverd, waarvan 93,6% in het tarief is meegenomen.
    
    
    
      De nieuwe systematiek voor de bepaling van de tarieven wordt sinds 2014 gehanteerd. Voor de bepaling van de hier aan de orde zijnde tarieven voor 2016 zijn naar aanleiding van de ervaringen in de praktijk inmiddels enige aanpassingen doorgevoerd. Onder het oude kostprijsmodel was namelijk sprake van een aantal nadelen. Zo werd er gebruik gemaakt van een steekproef van zorgaanbieders. De vraag was of die referentiegroep wel voldoende representatief was. Voorts leverden die zorgaanbieders kostprijsinformatie aan op het niveau van zorgactiviteiten (als kostendrager) maar die zorgactiviteiten, als verplichte kostendragers, bleken onvoldoende aan te sluiten bij de praktijk en de bedrijfsvoering van de instellingen. Die nadelen zijn in het nieuwe kostprijsmodel ondervangen: (1) Zorgactiviteiten zijn losgelaten als verplichte kostendrager waarnaar moet worden toegerekend. Zorgaanbieders kunnen zo kosten toerekenen naar kostendragers die beter aansluiten bij de werkelijke bedrijfsvoering. Dit leidt tot betrouwbaardere kostprijzen. (2) De administratieve lasten voor de zorgaanbieders die de kostprijsinformatie moeten aanleveren wordt beperkt door zoveel mogelijk aan te sluiten bij de huidige praktijk van kostprijsberekeningen. (3) De betrouwbaarheid van de tarieven wordt vergroot door alle zorgaanbieders van medisch specialistische zorg te verplichten om kostprijzen aan te leveren.
    
    
    
      Op grond van de Nadere Regel dienen de instellingen hun verdelingen en toewijzingen van kosten en opbrengsten aan kostendragers op causale relaties te baseren. Indirecte kosten moeten naar rato van causale parameters aan de betreffende kostencategorieën worden toegerekend. Slechts als geen causale parameters beschikbaar zijn, kunnen indirecte kosten ook naar rato van directe kosten per (relevante) kostendrager worden toegerekend. De keuze van kostendragers heeft verweerster aan de instellingen gelaten, mits deze zijn te herleiden tot een controleerbare registratie/administratie en aan een jaarrekening (boekjaar) kunnen worden toegewezen. In de Nadere Regel is voorts vastgelegd dat de instellingen de kostprijzen uitgesplitst naar zorgproducten en onderverdeeld in een aantal kosten(sub)categorieën moeten aanleveren. Ook zijn daarin voorschriften opgenomen over de wijze waarop de instellingen hun administratie moeten inrichten. De wijze van kostentoerekening en registratie is dus zodanig voorgeschreven dat op basis daarvan tot goede kostprijzen kan worden gekomen. Voorts heeft de samenwerking door veel ziekenhuizen met de bureaus Performation en Logex een uniformerend effect op de wijze van vaststelling van de aangeleverde kostprijzen. Beide bureaus doorlopen uitgebreide validatie- en controlestappen om ervoor te zorgen dat de aangeleverde kosten aansluiten op de boekhouding en dat de aangeleverde zorgactiviteiten aansluiten op de Informatie Systemen van instellingen.
    
    
    
      Daarnaast vormt de in de Nadere Regel voorgeschreven controle door een externe accountant – bestaande uit het doorlopen van een controleprotocol als bedoeld in bijlage 1 van de Nadere Regel of het opmaken van een rapport van feitelijke bevindingen als bedoeld in bijlage 2 van de Nadere Regel – een belangrijke waarborg ten aanzien van de aangeleverde kostprijsgegevens. Bij deze controle wordt de juistheid van alle verstrekte gegevens en inlichtingen beoordeeld, alsmede de consequente en verantwoorde toerekening van kosten en de aansluiting van deze kosten op de jaarrekening en de boeken van de instelling. Vanzelfsprekend kan die controle niet verzekeren dat elke individuele kostprijs correct is. Maar met een (goedkeurende) verklaring van een accountant is wel verzekerd dat zich in de aangeleverde gegevens geen afwijkingen van materieel belang bevinden en dat de instelling een consistente en navolgbare wijze van toerekening en bepaling van kostprijzen heeft gehanteerd, waarbij de kostprijzen aansluiten bij de gegevens uit de systemen en boeken van de instelling.
    
    
    
      Verweerster heeft de aangeleverde kostprijsgegevens voorts in verschillende stappen beoordeeld. Wanneer uit de bevindingen van de accountant bleek dat onvoldoende was gewaarborgd dat de kostprijsinformatie conform de regelgeving tot stand was gekomen, werd die informatie niet meegenomen bij de bepaling van de tarieven. Bij een technische schoning werd voorts een aantal kostprijsaanleveringen van een specifiek zorgproduct niet meegenomen in de tariefberekening, namelijk wanneer sprake was van een negatief bedrag voor instellings- of loonkosten. Vervolgens hebben uitbijteranalyses plaatsgevonden op instellingsniveau en op zorgproductniveau. Voorts is ook rekening gehouden met het marktaandeel van instellingen. Deze schoningsstappen hebben ertoe geleid dat bij de beeldvormende diagnostiek 86,3% en bij de medische microbiologie 93,6% van de aangeleverde kostprijsaanleveringen bij de bepaling van de tarieven is gebruikt. 
    
    
    
      Vervolgens heeft verweerster een aantal controles ten aanzien van de waarnemingen uitgevoerd. De gehanteerde uitgangspunten zijn op macroniveau aan de hand van analyses beoordeeld. Er zijn analyses uitgevoerd om de effecten van de verschillende typen instellingen te beoordelen. Voorts zijn per productgroep de productiewaardeontwikkeling en tariefmutaties beoordeeld. Ten slotte heeft verweerster de homogeniteit van de  kostprijsaanleveringen beoordeeld. De conclusie daarvan was dat de CV-waarde tussen verschillende soorten aanbieders varieert van 0,30 tot 0.37, hetgeen volgens verweerster betekent dat de homogeniteit van de kostprijsaanleveringen robuust is.
    
    
    
      Ten slotte heeft verweerster per prestatie het maximale tarief bepaald door het gewogen gemiddelde van de geschoonde kostprijzen per prestatie te nemen.
    
    
    
      Naar aanleiding van het beroep van appellanten heeft verweerster nader onderzoek verricht naar de gebruikte kostprijsgegevens en de bepaling van het tarief.
      Ten aanzien van de beeldvormende diagnostiek heeft verweerster de verschillen tussen kostenprofielen per type aanbieder geanalyseerd. Het kostenprofiel bleek kapitaalintensief te zijn. De analyse liet echter geen onverklaarbare of onverwachte verschillen zien. Een vergelijking met de door de diagnostische centra geformuleerde experteisen biedt geen grond voor de opvatting dat niet in redelijkheid tot bepaling van de onderhavige tarieven mocht worden overgegaan. Ten slotte blijkt volgens verweerster dat de diagnostische centra onder de maximumtarieven plegen te contracteren.
      Verweerster heeft voorts de door de laboratoria uitgevoerde sanity check, als vervat in 11 bij het beroepschrift gevoegde bijlagen, aan een nader onderzoek onderworpen. Daaruit blijkt, aldus verweerster, dat de laboratoria de waarnemingen die zij als “false”/foutief hebben bestempeld, ten onrechte als “false”/foutief hebben bestempeld. Volgens verweerster is er niet één “foutieve” waarneming die niet verklaard kan worden. Verweerster heeft haar bevindingen in een digitaal document opgenomen, dat als bijlage bij het verweerschrift is gevoegd. Verweerster heeft er ten slotte op gewezen dat de laboratoria in 2013 circa 18% onder de maximumtarieven declareerden en in 2014 circa 12% onder die tarieven. Dat komt aldus verweerster grofweg overeen met de daling van de maximumtarieven in 2016 met 15%. 
    
    
    
      Verweerster heeft vervolgens de bestreden besluiten bij brieven van 30 maart 2017 aangevuld met een nadere motivering.
    
    
    8. Het College overweegt het volgende. Ter beoordeling staat de bij de bestreden besluiten gehandhaafde tariefbeschikking van 18 november 2015, die in de plaats is gekomen van de tariefbeschikking van 30 juni 2015, waarbij tarieven zijn vastgesteld per 1 januari 2016 voor (onder meer) röntgen- en MRI-onderzoeken en medisch-microbiologisch onderzoek. Deze prestaties behoren tot de Overige Zorgproducten (OZP’s) en vallen binnen het gereguleerde segment. Zoals het College al vaker heeft overwogen zijn tarieven voor medisch specialistische zorg bedoeld om dekking te geven aan redelijke kosten van Wmg-zorg. Verweerster kan dergelijke tarieven op verschillende manieren vaststellen. Daarbij kunnen overwegingen over efficiëntie van instellingen, mede in het belang van de zorgvragers, een rol spelen. Het College is van oordeel dat tariefbeschikkingen zowel wat betreft de wijze van totstandkoming als wat betreft de uitkomst de rechtmatigheidstoets moeten kunnen doorstaan. Dat betekent dat de tarieven moeten steunen op een deugdelijk onderzoek en door middel van een rechtens aanvaardbare methode moeten zijn berekend. Vervolgens dient aannemelijk te zijn dat de tarieven daadwerkelijk kostendekkend zijn.
    
    9. Het College onderschrijft het verweer dat de beroepsgrond van de laboratoria, dat het onjuist en in strijd met de Wmg is om (per prestatie steeds) één tarief vast te stellen voor twee ongelijksoortige vormen van zorg (namelijk medische microbiologie en KCL-onderzoeken) tardief is aangevoerd. Deze beroepsgrond zal daarom buiten beschouwing worden gelaten.
    
    10. Ten aanzien van de wijze waarop verweerster tot de vaststelling van de onderhavige tarieven is gekomen overweegt het College het volgende.
    
      10.1
      Verweerster heeft met het uitvoerige betoog over de wijze waarop de onderhavige kostengegevens zijn verzameld, gecontroleerd en vervolgens tot uitgangspunt zijn genomen voor de vaststelling van de tarieven, de door appellanten gezaaide twijfel omtrent de representativiteit van de verzamelde gegevens niet kunnen wegnemen. De kostprijsgegevens die verweerster voor de tariefvaststelling heeft gebruikt, zijn afkomstig van een heterogene groep zorgaanbieders, waarbinnen de verdienmodellen en de kostenstructuren van ZBC’s aanzienlijk verschillen van die van de ziekenhuizen. Aannemelijk is dat ziekenhuizen wezenlijk meer ruimte hebben om kosten op verschillende manieren toe te rekenen dan ZBC’s. Die vrijheid bij de toerekening van kosten aan de diverse prestaties moet naar het oordeel van het College worden gezien als een risicofactor voor de betrouwbaarheid van de door de ziekenhuizen geleverde kostprijsgegevens. Een pro-rato-toerekening levert immers geen werkelijke kostprijzen voor (categorieën van) verrichtingen op. Een treffend voorbeeld, ook al is het met slechts geringe impact, is dat ziekenhuizen aan de in deze procedure aan de orde zijnde prestaties soms een post “bloed” of “geneesmiddelen” toekennen, terwijl bij deze prestaties in werkelijkheid nimmer sprake kan zijn van toediening van bloed of gebruik van geneesmiddelen. Voorts kan sprake zijn van verschillen in de te verrichten administratieve werkzaamheden. Het College acht het niet uitgesloten dat ZBC’s meer of andere kosten maken dan ziekenhuizen, bijvoorbeeld in verband met het informeren van de artsen die het onderzoek hebben aangevraagd.
      
    
    
      10.2
      Verweerster heeft in het onderhavige geval naar aanleiding van het beroep van appellanten nader onderzoek verricht naar de deugdelijkheid van de aangeleverde kostprijsgegevens, maar dat heeft zich beperkt tot een cijfermatige analyse van de gegevens en kostenprofielen. Zo heeft verweerster bij de analyse van de gewogen gemiddelde kostprijzen, als het resultaat van de uitvraag bij de zorgaanbieders, geconstateerd dat bij 11 van de 13 MRI-prestaties de afschrijvings- en onderhoudskosten van de MRI-apparatuur fors ónder het door appellanten berekende bedrag van € 40,47 lagen (in een spreiding van € 19,09 tot € 39,39). Dit heeft geleid tot de opmerking in het verweerschrift dat instellingen medische en overige inventaris reeds afgeschreven kunnen hebben, of een langere afschrijvingstermijn kunnen hebben gehanteerd dan waarvan appellanten zijn uitgegaan, en vervolgens tot de conclusie dat de tarieven op totaalniveau aan de door de diagnostische centra geformuleerde uitgangspunten voldoen. Daarmee is de gemotiveerde kritiek van appellanten onvoldoende weerlegd. Verweerster had feitelijk navraag bij de betrokken zorgaanbieders kunnen en moeten doen hoe de post voor afschrijvings- en onderhoudskosten van MRI-apparatuur is samengesteld. Wanneer dan zou blijken dat, bijvoorbeeld door naar-rato-toerekening, een opgave is gedaan die niet overeenkomt met de werkelijke afschrijvings- en onderhoudskosten, zou die opgave buiten beschouwing dienen te worden gelaten.
      
    
    
      10.3
      Het voorgaande leidt het College tot de conclusie dat de bestreden besluiten in zoverre onvoldoende draagkrachtig zijn gemotiveerd. Bij de methode die verweerster heeft gehanteerd voor de vaststelling van het tarief is onvoldoende inhoudelijk rekening gehouden met de (verschillen tussen) kostprijsgegevens en kostenstructuren van de diverse soorten aanbieders (met name: de ziekenhuizen als generalisten en de ZBC’s als specialisten) en de gemotiveerde kritiek van appellanten is – met name ten aanzien van de invloed van de naar-rato-toerekening op de aangeleverde kostprijsgegevens van de diverse prestaties – onvoldoende weerlegd. Daarmee is op voorhand ook twijfel gezaaid ten aanzien van de kostendekkendheid van de tarieven.
      
    
    
      10.4
      Met betrekking tot de kostendekkendheid van de tarieven acht het College relevant dat verweerster niet heeft weersproken dat appellanten onder de thans aan de orde zijnde tarievenstructuur (2016) bóven de maximumtarieven hebben gecontracteerd met de zorgverzekeraars, terwijl zij in het verleden contracteerden op bedragen die ongeveer 15% ónder de maximumprijs lagen. Dit is te meer opmerkelijk omdat van appellanten, als zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) die zich op een beperkt aantal prestaties hebben toegelegd, nu juist zou mogen worden verwacht dat zij de door hen geboden zorg goedkoop en efficiënt kunnen leveren, en  omdat de zorgverzekeraars in het algemeen niet snel bereid zijn om bóven het maximumtarief te contracteren als daar geen specifieke reden voor is, waarvan in dit geval niet is gebleken. De omstandigheid dat de tarieven ten opzichte van het jaar ervoor in de berekening van verweerster 15% lager uitvielen is in dit opzicht  niet zonder betekenis. 
      
    
    
      10.5
      
        Appellanten hebben voorts onweersproken gesteld dat zij als gevolg van de onderhavige door verweerster vastgestelde tarieven van de markt dreigen te verdwijnen.
        Het College is van oordeel dat wanneer ZBC’s uit de markt dreigen te vallen en/of boven het maximumtarief moeten contracteren met de zorgverzekeraars, dit voor verweerster aanleiding moet vormen voor nader inhoudelijk onderzoek.
      
      
    
    
      10.6
      Het College komt tot het oordeel dat  niet is komen vast te staan dat de tarieven die verweerster voor de onderhavige prestaties heeft vastgesteld redelijkerwijs kostendekkend kunnen worden geacht. Ook in zoverre zijn de bestreden besluiten onvoldoende draagkrachtig gemotiveerd.
      
      11. De beroepen zijn daarom gegrond. De bestreden besluiten worden vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, Awb. De primaire tariefbeschikking zal in stand worden gelaten. Niet op voorhand uitgesloten is immers dat de gemotiveerde kritiek van appellanten alsnog kan worden weerlegd. Het College ziet geen mogelijkheid zelf in de zaak te voorzien. 
      
      12. Verweerster dient daarom opnieuw op de bezwaren van appellanten te beslissen met inachtneming van deze uitspraak. Het College stelt hiervoor een termijn van vier maanden.
      
      13. Het College veroordeelt verweerster in de door appellanten gemaakte proceskosten. Het College is van oordeel dat de werkzaamheden van de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand in zaken 15/982 en 16/106 niet nagenoeg identiek konden zijn, zodat geen sprake is van samenhang tussen deze zaken. Het beroep van de diagnostische centra is immers gericht tegen de beeldvormingstarieven, terwijl het beroep van de laboratoria tegen de microbiologietarieven is gericht. Hoewel tussen beide zaken een overlap bestaat is naar het oordeel van het college geen sprake van nagenoeg identieke werkzaamheden.
      
        Het College stelt de proceskosten op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor zaak 15/982 vast op  € 1.980,-- (1 punt voor het indienen van het bezwaarschrift, 1 punt voor het bijwonen van de hoorzitting in bezwaar, 1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting, met een waarde per punt van € 495,-- en een wegingsfactor 1).
        Voor de zaak 16/106 stelt het College de proceskosten eveneens vast op € 1.980,-- (1 punt voor het indienen van het bezwaarschrift, 1 punt voor het bijwonen van de hoorzitting in bezwaar, 1 punt voor het indienen van het beroepschrift en in punt voor het verschijnen ter zitting, met een waarde per punt van € 495,-- en een wegingsfactor 1).
      
      
      
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College: 
    
    
      
        verklaart de beroepen gegrond; 
      
      
        vernietigt de bestreden besluiten;
      
      
        draagt verweerster op binnen vier maanden na de dag van verzending van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op de bezwaren met inachtneming van deze uitspraak;
      
      
        draagt verweerster op aan de diagnostische centra het betaalde griffierecht van € 331,-- te vergoeden en aan de laboratoria het betaalde griffierecht van € 334,--;
      
    
    - veroordeelt verweerster in de proceskosten van de diagnostische centra tot een bedrag van € 1.980,-- en in de proceskosten van de laboratoria eveneens tot een bedrag van € 1.980,--.
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. H.S.J. Albers en mr. J.L. Verbeek, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 18 september 2017.
    
    
    
    
      w.g. W.E. Doolaard	w.g. J.M.M. Bancken