ECLI:NL:RBZLY:2009:BH5678, Rechtbank Zwolle-Lelystad, 12-03-2009, 07/630290-08
Rechtbank Zwolle-Lelystad — Uitspraak 
Datum: 2009-03-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: PI -directeur, dood gedetineerde, opzet, schuld, causaliteit.

RECHTBANK ZWOLLE - LELYSTAD
      Sector Strafrecht - Meervoudige Strafkamer
    
    
    
      Parketnr.	: 07.630290-08 (P)
      Uitspraak: 12 maart 2009
    
    
    Vonnis in de zaak van:
    
    het openbaar ministerie
    
    tegen
    
    
      [verdachte]
      geboren op [geboortejaar]
      wonende te [adres]
    
    
    ONDERZOEK VAN DE ZAAK
    
    Het onderzoek ter terechtzitting heeft plaatsgevonden op 26 februari 2009. De verdachte is verschenen, bijgestaan door mr. E. van der Meer en mr. W. Anker, advocaten te Leeuwarden.
    
    De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie mr. C.C.S. Bordenga-Koppes, en van hetgeen door de raadslieden van verdachte en door de verdachte naar voren is gebracht.
    
    TENLASTELEGGING
    
    De verdachte is (na een wijziging op 26 februari 2009) ten laste gelegd dat:
    
    
      1.
      hij, in de uitoefening van zijn ambt of beroep als locatiedirecteur van de Penitentiaire Inrichting Zwolle, in of omstreeks de periode van 01 mei 2008 tot en met 02 mei 2008 in de gemeente Zwolle aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig en/of onoordeelkundig, althans met aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze te betrachten zorgvuldigheid:
      - zich geen/onvoldoende inzicht heeft verschaft in de (lichamelijke)
        gesteldheid en/of medische toestand van gedetineerd[naam] en/of
      - heeft nagelaten (tijdig) (adequate) medische hulp in te roepen voor de
        (ernstig) zieke (en/of)(sterk) vermagerde en/of aan diabetes lijdende en/of
        methadon gebruikende) gedetineerde [naam] en/of
      - heeft nagelaten advies in te winnen van een gedragsdeskundige en/of de/een
      (inrichtings)arts over de plaatsing van die [naam] (onder cameratoezicht) in de isoleercel en/of die (inrichtings)arts onverwijld in kennis te stellen van de plaatsing in de isoleercel en/of
      - heeft nagelaten (afdoende) te waarborgen dat er daadwerkelijk
        toezicht/contact werd gehouden op/met die [naam], toen die [naam] in de
        isoleercel geplaatst werd en/of verbleef,
      waardoor het aan zijn schuld te wijten is geweest, dat de medische toestand van die [naam], te weten een darmobstructie en weefselschade (door het afsterven van de dunne darm), althans een draaiing van de dunne darm met als gevolg het afknellen van de bloedtoevoer en bloedafvoer van dat gedeelte van de dunne darm en/of (vervolgens) het afsterven van het/een (aldus) afgekneld(e) deel van de dunne darm en/of weefselschade, heeft geleid tot de dood van die [naam];
      art 309 Wetboek van Strafrecht
      art 307 lid 1 Wetboek van Strafrecht
    
    
    
      2.
      hij, in de uitoefening van zijn ambt of beroep als locatiedirecteur van de Penitentiaire Inrichting Zwolle, in of omstreeks de periode van 01 mei 2008 tot en met 02 mei 2008, in de gemeente Zwolle, opzettelijk gedetineerde [naam], tot wiens onderhoud en/of verpleging en/of verzorging hij krachtens de Penitentiaire Beginselenwet, althans krachtens wet, verplicht was, in een hulpeloze toestand heeft gelaten, immers heeft hij, verdachte, toen aldaar, toen die ((sterk) vermagerde en/of aan diabetes lijdende en/of methadon gebruikende) [naam] (ernstig) ziek was, opzettelijk:
      - zich geen/onvoldoende inzicht heeft verschaft in de (lichamelijke)
        gesteldheid en/of medische toestand van die [naam] en/of
      - nagelaten (tijdig) (adequate) medische hulp in te roepen voor die [naam]
        en/of
      - nagelaten advies in te winnen van een gedragsdeskundige en/of de/een
      (inrichting)arts over de plaatsing van die [naam] (onder cameratoezicht) in de isoleercel en/of die (inrichtings)arts onverwijld in kennis te stellen van de plaatsing in de isoleercel en/of
      - nagelaten (afdoende) te waarborgen dat er daadwerkelijk toezicht/contact
        werd gehouden op/met die [naam], toen die [naam] in de isoleercel
        geplaatst werd en/of verbleef,
      tengevolge waarvan die [naam] is overleden;
      art 257 Wetboek van Strafrecht
      art 255 Wetboek van Strafrecht
    
    
    De rechtbank verbetert in de tenlastelegging een aantal kennelijke schrijffouten. De verdachte wordt blijkens het onderzoek ter terechtzitting daardoor niet in zijn verdediging geschaad.
    
    VOORVRAGEN
    
    De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, dat zijzelf bevoegd is tot kennisneming van de zaak, dat de officier van justitie ontvankelijk is in [haar] vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging.
    
    BEWIJS
    
    A.	Vaststaande feiten
    
    
      Verdachte is vanaf 2006 tot het onderzoek ter terechtzitting locatiedirecteur van de Penitentiaire Inrichting Zwolle (hierna ook PI Zwolle).
      Het management team van de PI Zwolle bestaat naast  verdachte als locatiedirecteur onder meer uit 3 unitdirecteuren.
      Buiten normale diensturen (op gewone werkdagen van 9:00-17:00 uur) heeft steeds een van de directeuren bereikbaarheidsdienst. Tijdens die diensten dient de dienstdoende directeur toestemming te verlenen voor onder meer plaatsing van een gedetineerde in een isoleercel en het bellen van de huisartsenpost ten behoeve van een gedetineerde. Alleen in spoedeisende gevallen mogen medewerkers van de PI Zwolle de huisartsenpost of een ambulance bellen; in dat geval wordt daarvan achteraf melding gedaan aan de dienstdoende directeur.
      Op 1 mei 2008 had verdachte die bereikbaarheidsdienst. Hij was thuis telefonisch bereikbaar.
      Op 1 mei 2008 was in een van de afdelingen van de Penitentiaire Inrichting Zwolle de gedetineerde [naam], hierna: het slachtoffer, ingesloten.
    
    
    Het slachtoffer stond in de PI Zwolle bekend als een dwingende, claimende man, die moeilijk was in de omgang. Voorts was bij penitentiaire inrichtingswerkers (hierna ook: PIW-er) bekend dat het slachtoffer suikerziekte had en methadon gebruikte. De controle van zijn bloedsuikerspiegel en het spuiten van insuline deed het slachtoffer zelf. Niet is gebleken dat zijn dwingende gedrag op zijn medische situatie betrekking had. 
    
    
      Op 1 mei 2008 om 8:45 uur gaat een PIW-er naar de cel van het slachtoffer om hem zijn medicijnen te geven. Het slachtoffer geeft aan ziek te zijn en zich niet meer te kunnen bewegen. Verder geeft hij aan overgegeven te hebben en de PIW-er treft braaksel aan in zijn cel. 
      Omstreeks 9:15 uur gaat de PIW-er met een collega naar het slachtoffer. Hij weigert zijn medicatie in te nemen omdat deze er volgens hem toch weer uitkomt. Het slachtoffer vraagt om een dokter. De PIW-ers besluiten het nog even aan te kijken. 
      Omstreeks 10:00 uur bespreken de PIW-ers de situatie van het slachtoffer met hun afdelingshoofd en besluiten de situatie nog even aan te kijken. 
      Omstreeks 10:30/10:45 heeft het slachtoffer op de bel gedrukt. Tegen de beide PIW-ers die naar zijn cel zijn gekomen, zegt het slachtoffer pijn te hebben. Hij vraagt om een ambulance. Hem wordt medegedeeld dat hij de volgende dag naar de medische dienst kan. Het slachtoffer wordt boos en vraagt voor de tweede maal om een dokter. 
      Om 11:30 uur gaan de PIW-ers naar het slachtoffer toe om eten te brengen. Zij hebben de indruk dat het beter met hem gaat, omdat de televisie op het videokanaal AV staat en het slachtoffer zelf zijn eten aanpakt. 
      Om 11:35 uur belt het slachtoffer. Tegen de beide PIW-ers die naar zijn cel zijn gekomen, zegt hij dat hij ziek is; hij vraagt voor de tweede maal om een ambulance. Hij geeft ook aan dat hij een bultje heeft aan de rechterzijkant van zijn buik. Nadat het inschakelen van de ambulance wederom geweigerd wordt door de PIW-ers dreigt het slachtoffer zijn polsen door te snijden als er geen dokter of ambulance wordt gewaarschuwd.
      Vanwege deze dreiging neemt een van de PIW-ers telefonisch contact op met verdachte om de situatie uit te leggen. Aan verdachte werd medegedeeld dat het slachtoffer waarschijnlijk zware griep had, dat hij had overgegeven en om een dokter had gevraagd. Voorts werd verdachte medegedeeld dat het slachtoffer had aangegeven zich niet meer te kunnen bewegen, maar dat het slachtoffer de gordijnen heeft dichtgedaan, waaruit is afgeleid dat hij zich toch kon bewegen. De PIW-er vertelde dat in overleg met het afdelingshoofd was besloten om het slachtoffer vanwege de suïcidedreiging in een isoleercel te plaatsen en vraagt daarvoor toestemming. Verdachte geeft toestemming om het slachtoffer in de isoleercel te plaatsen. 
      Om 12:00 uur wordt het slachtoffer in de isoleercel geplaatst. 
      Tussen 14:00 en 14:30 uur bezoekt verdachte het slachtoffer in de isoleercel. Verdachte heeft het slachtoffer gevraagd hoe het met hem gaat. Het slachtoffer heeft geantwoord dat hij buikpijn heeft en daarbij op zijn maag gewezen. Vervolgens heeft verdachte het slachtoffer medegedeeld dat hij voor zijn eigen veiligheid geplaatst is in de isoleercel, dat in het overgeven (nog) geen reden wordt gezien om de huisartsenpost te bellen en dat hij de volgende dag naar de medische dienst kan. Verder deelt verdachte het slachtoffer mee dat hij onder cameratoezicht wordt geplaatst en daarvoor naar een andere isoleercel moet worden overgeplaatst. Op deze mededelingen heeft het slachtoffer gelaten gereageerd. Hij heeft verdachte niet om een dokter gevraagd. Verdachte heeft ook niet doorgevraagd waarom het slachtoffer  eerder om een dokter had gevraagd.
      Om 16:00 uur krijgt het slachtoffer water en brood en het slachtoffer vraagt om zijn methadon. 
      Om 19:15 uur is het slachtoffer gevraagd of hij nog iets wil, maar deze heeft ontkennend zijn hoofd geschud. Dit is de laatste keer geweest dat het slachtoffer gecontroleerd is en daarbij levend is gezien. Op 2 mei 2008 om 9:25 uur wordt het slachtoffer levenloos in zijn cel aangetroffen. 
      Uit het dossier blijkt dat er wel video-opnames zijn gemaakt van het slachtoffer in de isoleercel, maar dat per abuis niet is doorgegeven aan de Centraal Post dat het slachtoffer onder cameratoezicht stond, waardoor de beelden niet bekeken werden in de Centraal Post. 
      Uit de videobeelden valt af te leiden dat het slachtoffer op 1 mei 2008 en op 2 mei 2008 diverse keren in het toilet heeft overgegeven en op 2 mei 2008 om 4:17 uur zeer onrustig op zijn matras lag, in elkaar kromp, in de foetushouding lag en regelmatig naar zijn buikstreek greep. Op 2 mei 2008 om 8:04 uur lag het slachtoffer bewegingloos op zijn matras. 
      In de isoleercel waarin het slachtoffer levenloos was aangetroffen, is in de nabijheid van het toilet een drukknop aangebracht, waarmee de in die cel geplaatste gedetineerde de bewaking kan oproepen.
      Niet is gebleken dat het slachtoffer deze drukknop heeft gebruikt, zodat er van uit moet worden gegaan dat hij dat niet heeft gedaan.
      Het slachtoffer is op 2 mei 2008 omstreeks 8:10 uur overleden aan de gevolgen van een draaiing van de dunne darm.
      Volgens de door de rechter-commissaris gehoorde forensisch geneeskundige [xxx] had waarschijnlijk tot 4 tot 6 uren voor overlijden nog levensreddend kunnen worden ingegrepen.
    
    
    B.	Het standpunt van het Openbaar Ministerie
    
    
      De officier van justitie heeft aangevoerd dat wettig en overtuigend bewezen kan worden dat verdachte het slachtoffer opzettelijk in hulpeloze toestand heeft achtergelaten, de dood ten gevolge hebbend. De officier van justitie heeft voorts aangevoerd dat wettig en overtuigend bewezen kan worden dat de dood van het slachtoffer aan verdachtes schuld te wijten is. Verdachte heeft aanmerkelijk nalatig, onoordeelkundig, althans met aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze te betrachten zorgvuldigheid nagelaten te handelen waar hij dat wel had moeten doen. 
      De officier van justitie heeft ter terechtzitting gevorderd verdachte te veroordelen ter zake het onder 1. en 2. ten laste gelegde tot een taakstraf, bestaande uit een werkstraf voor de duur van 240 uren, indien niet of niet naar behoren verricht te vervangen door 120 dagen hechtenis.
    
    
    C.	Het standpunt van de verdediging
    
    
      Ten aanzien van het onder 1. ten laste gelegde heeft de verdediging zich primair op het standpunt gesteld dat verdachte geen verwijt kan worden gemaakt. Subsidiair heeft de verdediging zich op het standpunt gesteld dat – indien er al sprake is van enige nalatigheid of onachtzaamheid – er geen sprake is van aanmerkelijke onvoorzichtigheid, onachtzaamheid of nalatigheid, noodzakelijk voor het aannemen van schuld zoals genoemd in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht. 
      Ten aanzien van het onder 2. ten laste gelegde heeft de verdediging opgemerkt dat opzet in zuivere vorm volstrekt niet aan de orde is en ook via voorwaardelijk opzet niet kan worden gekomen tot een bewezenverklaring. 
    
    
    D.	Beoordeling van de tenlastelegging
    
    Met betrekking tot het onder 2 ten laste gelegde opzettelijk in hulpeloze toestand laten:
    
    
      De rechtbank acht niet wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte zich schuldig heeft gemaakt aan het opzettelijk in hulpeloze toestand laten van het slachtoffer, de dood ten gevolge hebbend. 
      De rechtbank stelt vast, dat niets duidt in de richting van een zuivere opzet, gericht op het in hulpeloze toestand laten van het latere slachtoffer door verdachte. Verdachte heeft niet geweten dat het slachtoffer, naar achteraf is gebleken, leed aan een ernstige ziekte die snel tot de dood kan leiden.
      Vervolgens moet de vraag worden beantwoord of sprake is van voorwaardelijk opzet, dus of verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat hij het slachtoffer zou laten in een situatie waarin gevaar bestaat voor diens leven of gezondheid, terwijl hij zichzelf niet kan redden.
      Het enkele feit dat het slachtoffer ziek is achtergelaten in de isoleercel, brengt dat niet zonder meer mee. 
      Niet is gebleken dat verdachte rond 14:00 uur wist of moest weten, dat het slachtoffer al zo doodziek was, dat spoedeisende medische hulp nodig was. Dat was hem niet gemeld door medewerkers van de PI Zwolle, dat was hem niet door het slachtoffer gezegd en dat had verdachte, naar het oordeel van de rechtbank, ook niet behoren af te leiden uit de feiten en omstandigheden die hem bekend waren en uit het gedrag van het slachtoffer tijdens het gesprek dat verdachte met hem heeft gehad.
      Verdachte heeft rond 14:00/14:30 uur immers in een isoleercel met het slachtoffer gesproken. Het slachtoffer was toen aanspreekbaar; hij reageerde op hetgeen er om hem heen gebeurde en tegen hem werd gezegd, en hij kon spreken als hij dat wilde. Hij heeft tegen verdachte gezegd dat hij buikpijn had, maar hij heeft verdachte niet om een arts gevraagd.
      Bovendien kon het slachtoffer de bewaking waarschuwen via de drukknop nabij het toilet; uit de camerabeelden is evenwel gebleken dat het slachtoffer meermalen naar de wc is gegaan, maar niet op deze knop heeft gedrukt.
    
    
    
      De rechtbank is van oordeel dat verdachte niet heeft geweten en niet heeft hoeven vermoeden dat het slachtoffer niet op deze knop zou kunnen drukken wanneer hij dat nodig achtte. 
      Naar het oordeel van de rechtbank mocht verdachte er daarom op vertrouwen, dat het slachtoffer om hulp kon vragen indien zijn gezondheidstoestand zou verergeren.
      Bovendien had verdachte cameratoezicht bevolen.
      Het onder 2. ten laste gelegde is mitsdien niet wettig en overtuigend bewezen. 
    
    
    Met betrekking tot de onder 1 ten laste gelegde dood door schuld:
    
    De rechtbank acht voorts niet wettig en overtuigend bewezen dat de dood van het slachtoffer aan verdachtes schuld te wijten is. De rechtbank komt tot deze conclusie op grond van de volgende overwegingen. 
    
    1	Het eerste en tweede verwijt: zich geen/onvoldoende inzicht verschaffen in de (lichamelijke) gesteldheid en/of medische toestand van het slachtoffer en/of het nalaten (tijdig) (adequate) medische hulp in te roepen voor het (ernstig) zieke (en/of) (sterk) vermagerde en/of aan diabetes lijdende en/of methadon gebruikende slachtoffer.
    
    1.1	Wat is de geldende norm? 
    
    
      In artikel 42 van de Penitentiaire beginselenwet staat het volgende: 
      1. De gedetineerde heeft recht op verzorging door een aan de inrichting verbonden arts of diens vervanger.
      2. De gedetineerde heeft recht op raadpleging, voor eigen rekening, van een arts van zijn keuze. De directeur stelt in overleg met de gekozen arts de plaats en het tijdstip van de raadpleging vast.
      3. De directeur draagt zorg dat de aan de inrichting verbonden arts of diens vervanger:
      a. regelmatig beschikbaar is voor het houden van een spreekuur;
      b. op andere tijdstippen beschikbaar is, indien dit in het belang van de gezondheid van de gedetineerde noodzakelijk is;
      c. de gedetineerden die hiervoor in aanmerking komen onderzoekt op hun geschiktheid voor deelname aan arbeid, sport of een andere activiteit.
      4. De directeur draagt zorg voor:
      a. de verstrekking van de door de aan de inrichting verbonden arts of diens vervanger voorgeschreven medicijnen en diëten;
      b. de behandeling van de gedetineerde op aanwijzing van de aan de inrichting verbonden arts of diens vervanger;
      c. de overbrenging van de gedetineerde naar een ziekenhuis dan wel andere instelling, indien de onder b bedoelde behandeling aldaar plaatsvindt.
      5. Bij algemene maatregel van bestuur worden regels gesteld inzake het klagen over beslissingen die ten aanzien van gedetineerden zijn genomen door de aan de inrichting verbonden arts of diens plaatsvervanger.
    
    
    
      In dit geval gaat het met name om het derde lid, aanhef en onder b. 
      Gezien de wijze van organisatie van de gezondheidszorg in de PI Zwolle moet de directeur er voor zorgen dat, bij afwezigheid van de aan de PI Zwolle verbonden arts, de huisartsenpost als diens vervanger tijdens onder meer feestdagen, door de gedetineerde geraadpleegd kan worden, indien dat in het belang van diens gezondheid noodzakelijk is. 
      Of dat noodzakelijk is, kan binnen zekere grenzen en met de nodige terughoudendheid enigszins getoetst worden door de directeur, dan wel, onder diens verantwoordelijkheid, door een medewerker van de PI. Maar daarbij moet worden bedacht dat directeur noch medewerkers (PIW-ers of bewaarders) medisch geschoold zijn, zodat bij enige twijfel over die noodzaak de gedetineerde het voordeel van de twijfel moet krijgen door hem in de gelegenheid te stellen de huisartsenpost te raadplegen. Dat kan telefonisch, waarna het aan de aan de huisartsenpost verbonden arts, dan wel diens medisch geschoold hulppersoneel, is te beoordelen of een visite of ander handelen nodig is.
    
    
    1.2	Heeft de verdachte deze norm overschreden? 
    
    
      De rechtbank constateert dat het slachtoffer ziek was en meermalen om een arts heeft gevraagd en nadat dit herhaaldelijk geweigerd werd, heeft gedreigd om zijn polsen door te snijden om te bewerkstelligen dat een arts of een ambulance zou worden ingeschakeld. De rechtbank constateert voorts dat verdachte toen hij het slachtoffer bezocht in de isoleercel, op de hoogte was van deze feiten en omstandigheden doch niet heeft doorgevraagd naar de reden waarom het slachtoffer een arts wilde zien en of die wens nog steeds aanwezig was. 
      De rechtbank is van oordeel dat er gezien de plaatsing van deze zieke gedetineerde in de isoleercel in dit geval in beginsel daarom aanleiding was om een arts te waarschuwen, dan wel om het slachtoffer in de gelegenheid te stellen de huisartsenpost telefonisch te benaderen, waarna de huisartsenpost de inschatting had kunnen maken of het hier aangewezen was het slachtoffer te laten bezoeken door een arts. De rechtbank is voorts van oordeel dat dit mogelijk anders had gelegen, indien bij wel doorvragen was gebleken dat er geen aanleiding (meer) was om een arts te waarschuwen. 
      De rechtbank is van oordeel dat verdachte door zijn handelwijze daarom onvoldoende toegang tot medische zorg aan het slachtoffer heeft verschaft en derhalve de geldende norm heeft overschreden. Een zieke gedetineerde is voor toegang tot medische zorg buiten kantooruren immers afhankelijk van de instemming van de directeur en verdachte heeft nagelaten die te verlenen dan wel door te vragen over de medische toestand van het slachtoffer. Daaraan doet niet af dat het personeel van de PI Zwolle aan verdachte toestemming had gevraagd voor plaatsing in een isoleercel en niet had gevraagd om toestemming voor het inschakelen van de huisartsenpost. Verdachte wist immers dat het dreigen met snijden in de polsen was gedaan omdat het –zieke– slachtoffer om een arts had gevraagd, hetgeen hem steeds door verdachtes ondergeschikten was geweigerd. In deze omstandigheden had het op de weg van verdachte als directielid met bereikbaarheidsdienst gelegen om de huisartsenpost in te schakelen dan wel zich over de noodzakelijkheid de huisartsenpost in te schakelen een eigen oordeel te vormen. 
    
    
    1.3	Welk verwijt levert de normoverschrijding op? 
    
    De rechtbank is van oordeel dat verdachte met zijn handelwijze onvoorzichtig en nalatig heeft gehandeld. 
    
    2	Het derde verwijt: nalaten advies in te winnen van een gedragsdeskundige en/of de/een (inrichtings)arts over de plaatsing van het slachtoffer (onder cameratoezicht) in de isoleercel en/of die (inrichtings)arts onverwijld in kennis te stellen van de plaatsing in de isoleercel.
    
    2.1	Wat is de geldende norm? 
    
    
      In artikel 24, zesde lid, van de Penitentiaire beginselenwet staat: 
      De directeur draagt zorg dat, ingeval de afzondering langer dan vierentwintig uren duurt en ten uitvoer wordt gelegd in een afzonderingscel, de commissie van toezicht en de aan de inrichting verbonden arts of diens vervanger terstond hiervan in kennis worden gesteld.
    
    
    
      In artikel 4 van de Regeling Straf- en afzonderingscel penitentiaire inrichtingen staat: 
      De directeur geeft van een plaatsing in een straf- of afzonderingscel onverwijld kennis aan de arts die aan de inrichting is verbonden. De arts of diens vervanger, dan wel in diens opdracht de verpleegkundige, bezoekt de gedetineerde zo spoedig mogelijk in de straf- of afzonderingscel en na de melding, bedoeld in artikel 24, zesde lid, van de wet, regelmatig.
    
    
    
      In artikel 24a van de Penitentiaire beginselenwet staat: 
      1. De directeur kan, indien dit ter bescherming van de geestelijke of lichamelijke toestand van de gedetineerde noodzakelijk is, bepalen dat de gedetineerde die in een afzonderingscel verblijft, dag en nacht door middel van een camera wordt geobserveerd.
      2. Alvorens hij hiertoe beslist, wint hij het advies in van een gedragsdeskundige onderscheidenlijk de inrichtingsarts, tenzij dit advies niet kan worden afgewacht. In dat geval wint de directeur het advies zo spoedig mogelijk na zijn beslissing in.
    
    
    2.2	Heeft de verdachte deze norm overschreden? 
    
    De rechtbank is van oordeel dat de enkele omstandigheid dat verdachte heeft nagelaten gedurende de eerste 24 uur van de plaatsing van het slachtoffer in de isoleercel een arts te waarschuwen, gezien in het licht van bovengenoemde regelgeving en de jurisprudentie van de Raad voor de Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming, geen overtreding van bovengenoemde artikelen oplevert, nu er nog geen 24 uren waren verstreken en de medische dienst de volgende dag het slachtoffer zou bezoeken. 
    
    De rechtbank is van oordeel dat verdachte gelet op het voorgaande geen strafrechtelijk relevante norm heeft overschreden. 
    
    3	Het vierde verwijt: nalaten (afdoende) te waarborgen dat er daadwerkelijk toezicht/contact werd gehouden op/met het slachtoffer, toen het slachtoffer in de isoleercel geplaatst werd en/of verbleef. 
    
    3.1	Wat is de geldende norm? 
    
    
      In het protocol cameragebruik in de afzonderingscellen van de Penitentiaire Inrichting Zwolle, locatie Zwolle, staat onder andere het volgende: 
      De beslissing tot het gebruik van camera wordt direct doorgegeven aan het personeel van de Centraal Post, door of namens het MT-lid. 
    
    
    3.2	Heeft de verdachte deze norm overschreden? 
    
    De rechtbank constateert dat er in de dienstinstructies niet duidelijk staat wie de Centraal Post in kennis moet stellen als een gedetineerde onder cameratoezicht is gesteld. Uit het dossier blijkt echter dat het in de praktijk gebruikelijk is dat het isoleercel-personeel hiervoor zorgt nadat het MT-lid heeft beslist tot cameratoezicht. De rechtbank is derhalve van oordeel dat verdachte ervan uit had mogen gaan dat het isoleercel-personeel aan de Centraal Post zou doorgeven dat het slachtoffer onder cameratoezicht was gesteld. De verantwoordelijkheid van verdachte als locatiedirecteur gaat naar het oordeel van de rechtbank niet zo ver dat hij diende te controleren of de Centraal Post in kennis was gesteld. 
    
    De rechtbank is van oordeel dat de dienstinstructies wellicht voor verbetering vatbaar zijn, maar dat verdachte geen strafrechtelijk relevante norm heeft overschreden. 
    
    4. De mate van verwijtbaarheid
    
    
      Zoals hiervoor is overwogen, is de rechtbank van oordeel dat verdachte door onvoorzichtig en nalatig handelen onvoldoende toegang tot medische zorg aan het slachtoffer heeft verschaft.
      Anders dan de officier van justitie is de rechtbank van oordeel dat deze onvoorzichtigheid en nalatigheid niet dermate groot is, dat gesproken kan worden van een aanmerkelijke onvoorzichtigheid en/of nalatigheid, noodzakelijk voor strafrechtelijke aansprakelijkheid als bedoeld in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht. 
    
    
    Het onder 1. ten laste gelegde is mitsdien evenmin wettig en overtuigend bewezen. 
    
    BESLISSING
    
    Het onder 1. en 2. ten laste gelegde is niet bewezen en de verdachte wordt daarvan vrijgesproken.
    
    Aldus gewezen door mr. G.P. Nieuwenhuis, voorzitter, mrs. A.W.M. van Hoof en A.P. de Jong- de Goede, rechters, in tegenwoordigheid van mr. C.C. van Druten als griffier en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 12 maart 2009.