ECLI:NL:CBB:2016:100, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 19-04-2016, 14/571
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2016-04-19 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Beroep van een tandarts tegen een tariefbeschikking. Beroep is gericht tegen een aantal daarin gemaakte keuzes voor combinaties van behandelingen die gedeclareerd kunnen worden, tegen het ontbreken van de mogelijkheid om bovenop het maximumtarief een opslag voor kredietbeperking toe te passen, tegen de opgelopen kosten van machtigingsaanvragen en tegen de mogelijkheid om uitsluitend voor verzekerde patiënten max-max-tarieven overeen te komen. Beroep ongegrond.

uitspraak 
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      zaaknummer: 14/571
      13950
    
    
    uitspraak van de meervoudige kamer van 19 april 2016 in de zaak tussen
    
      [naam 1] te [plaats] , 
    appellant,
    
    
      en
    
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster, 
    (gemachtigde: mr. J. Bootsma).
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      Met de tariefbeschikking van 3 december 2013 TB/CU-7080-01 (de tariefbeschikking) heeft verweerster prestatiebeschrijvingen en bijbehorende maximumtarieven voor de tandheelkundige zorg vastgesteld zoals die met ingang van 1 januari 2014 zullen gelden.
    
    
    
      Hiertegen heeft appellant (mede namens [naam 2] ) bezwaar gemaakt.
    
    
    
      Bij besluit van 2 juli 2014 (het bestreden besluit) heeft verweerster het bezwaar ongegrond verklaard.
    
    
    
      Appellant heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. 
    
    
    
      Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 december 2015.
      Appellant is niet verschenen. Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde.
    
    
  
  
    Overwegingen 
    
    1. Het beroep is ingediend door “ [naam1, p/a naam2] ”. Aanvankelijk is ervan uitgegaan dat appellant beoogde om beroep in te stellen namens de maatschap [naam 2] . Daarom heeft de griffier appellant bij brief van 29 augustus 2014 verzocht om een door de maten van de maatschap ondertekende verklaring over te leggen, waaruit blijkt dat die maten appellant hebben gemachtigd om ook namens hen in rechte op te treden. Aangezien appellant daarop niet heeft gereageerd, ook niet nadat nogmaals op het ontbreken van een machtiging is gewezen, en appellant evenmin ter zitting is verschenen, gaat het College ervan uit dat appellant in beroep alleen voor zichzelf optreedt.
    2. Appellant heeft tegen het bestreden besluit een aantal gronden aangevoerd.
    Appellant heeft onder meer aangevoerd dat de tariefbeschikking en de onderliggende beleidsregel BR/CU-7093 onvoldoende duidelijk zijn, nu gebleken is dat zorgverzekeraars soms declaraties weigeren te vergoeden ingeval de prestatie C29 (studiemodellen ten behoeve van behandelplan) wordt gecombineerd met C28 (uitgebreid onderzoek ten behoeve van opstellen en vastleggen behandelplan) of C11 (periodieke controle). Ook is volgens appellant niet duidelijk dat de combinatie van C28 met C29 niet op één dag behoeft te worden verricht om voor vergoeding in aanmerking te komen.
    
    
      Appellant heeft voorts aangevoerd dat hij soms voor behandelingen die bij de patiënt op één dag in meerdere kwadranten hebben plaatsgevonden zowel een oppervlakteverdoving (A15) als een geleidings- en/of infiltratieverdoving (A10) in rekening brengt, doch dat deze declaraties vervolgens ten onrechte door zorgverzekeraars worden afgewezen.  
    
    
    3. Verweerster heeft in het bestreden besluit aangegeven dat een studiemodel gemaakt kan worden ten behoeve van het opstellen van een behandelplan (combinatie van C29 met C28), maar dat het maken van een studiemodel niet gedeclareerd kan worden ten behoeve van een andere prestatie, zoals een periodieke controle (C11). Dit is neergelegd in zowel de tariefbeschikking als de beleidsregel. Voorts is in de tariefbeschikking en in de beleidsregel bepaald dat een oppervlakteverdoving (A15) alleen in rekening mag worden gebracht indien deze niet is gevolgd door een geleidings- of infiltratieverdoving (A10). Verweerster heeft het niet wenselijk geacht om nader te regelen hoeveel verdovingen bij behandelingen in meerdere kwadranten tijdens één zitting kunnen worden gedeclareerd. Verweerster acht dit een zorginhoudelijke afweging.
    Verweerster heeft ter zitting toegelicht dat een tariefbeschikking niet alle details met betrekking tot het declareren regelt. De tariefbeschikking schrijft bijvoorbeeld niet voor op welk moment (combinaties van) prestaties moeten zijn verricht om voor vergoeding in aanmerking te komen. 
    
    4. Het College is van oordeel dat de wijze waarop zorgverzekeraars omgaan met de door appellant ingediende declaraties de omvang van het geschil te buiten gaat. Alleen de tariefbeschikking kan gelet op artikel 1:3 in samenhang met artikel 8:1 Awb in dit beroep ter discussie staan. Het College verwerpt het betoog van appellant dat uit de tariefbeschikking en de onderliggende beleidsregel onvoldoende blijkt welke (combinaties van) prestaties voor vergoeding in aanmerking komen. De hiervoor genoemde beroepsgronden falen. 
    
    5. Appellant heeft aangevoerd dat in de tariefbeschikking ten onrechte het opstellen van een schriftelijke medische anamnese (C22) niet in het parodontologiehoofdstuk is opgenomen. Daardoor is een zelfstandig werkende mondhygiënist, indien het gewenst is om een medische anamnese op te stellen, genoodzaakt om de patiënt terug te verwijzen naar de tandarts. Appellant heeft erop gewezen dat het van groot belang is dat ook de mondhygiënist regelmatig de algemene gezondheid van de patiënt controleert, gelet op het grote verband tussen parodontitis en algemene lichamelijke aandoeningen zoals diabetes, hart- en vaatziekten en zelfs vroeggeboorte van kinderen. Appellant acht het absurd dat de zorgaanbieder zodanige controle voor eigen rekening zou moeten doen.
    
    6. Verweerster heeft daar tegenover gesteld dat het opnemen van de prestatie schriftelijke anamnese in het parodontologiehoofdstuk niet nodig is, omdat zorgaanbieders die parodontologische behandelingen uitvoeren de anamnese al in rekening kunnen brengen, aangezien deze deel uitmaakt van de prestaties T11 (onderzoek van het tandvlees met pocketstatus) en T12 (onderzoek van het tandvlees met parodontiumstatus). Naar het oordeel van verweerster ligt het niet in de rede om tijdens een parodontologische behandeling opnieuw een uitgebreid medisch onderzoek te doen en daarvoor een medische anamnese te rekenen.
    
    7. Het College is van oordeel dat verweerster de vergoedingsmogelijkheden voor de schriftelijke medische anamnese in de onderhavige tariefbeschikking heeft gebaseerd op een beredeneerde keuze. De omstandigheid dat appellant mogelijk een andere keuze zou maken is op zichzelf onvoldoende om de door verweerster gemaakte keuze onredelijk te achten. De beroepsgrond faalt.
    
    8. In bezwaar heeft appellant gesteld dat zijn administratieve lasten zijn gestegen, doordat zorgverzekeraars steeds vaker verlangen dat voor het verrichten van bepaalde prestaties vooraf een machtiging wordt aangevraagd. Appellant is van mening dat die kosten voor rekening van de zorgverzekeraar dienen te komen en heeft om die reden verweerster gevraagd om een prestatiecode in te voeren waarmee de zorgaanbieder het doen van een machtigingsaanvraag kan declareren bij de zorgverzekeraar.
    In beroep heeft appellant benadrukt dat in de door verweerster vastgestelde tarieven onvoldoende rekening is gehouden met de als gevolg van de controles van de zorgverzekeraars gestegen administratieve lasten. Hij is van mening dat verweerster haar autoriteit dient aan te wenden om de zorgverzekeraar te sturen naar een beleid dat gunstiger is voor de patiënt en de zorgaanbieder. Het College begrijpt hieruit dat appellant zijn bezwaren ook in beroep handhaaft.
    
    
      Appellant heeft voorts zowel in bezwaar als in beroep aangevoerd dat verweerster de toepassing van kredietbeperking ten onrechte (impliciet) heeft verboden. Hij verzoekt verweerster op te dragen om in de tariefbeschikking op te nemen dat kredietbeperking mag worden toegepast dan wel expliciet te motiveren waarom kredietbeperking niet is toegestaan.  
      In dit verband heeft appellant erop gewezen dat factoringmaatschappijen voor zogenoemde risicogebieden hoge factoringskosten in rekening brengen. De kosten van niet tijdige betaling behoren echter bij de debiteur te worden neergelegd. Om die reden wenst appellant het bedrag, dat op grond van de tariefbeschikking mag worden gedeclareerd, te verhogen met een toeslag die apart op de factuur wordt vermeld als kredietbeperking. De debiteur mag deze toeslag vervolgens, als hij binnen een bepaalde termijn betaalt, van het factuurbedrag aftrekken. Zodanige kredietbeperking is een gebruikelijke transactie in het handelsverkeer. 
    
    
    9. Verweerster heeft betoogd dat alle kosten die een gemiddelde praktijk maakt, zoals het doen van machtigingsaanvragen en kosten vanwege te late betalingen, in de tarieven zijn verdisconteerd. Verweerster acht het niet aangewezen om in de tariefbeschikking een aparte prestatie op te nemen voor het doen van een machtigingsaanvraag, omdat het niet het “leveren van zorg” betreft, maar een indirecte activiteit is die op verschillende prestaties betrekking kan hebben. Verweerster heeft er voorts op gewezen dat het appellant binnen het systeem van de gereguleerde maximumtarieven vrij staat om een betalingskorting te verlenen wanneer de afnemer binnen een bepaalde termijn betaalt. Het hanteren van een opslag boven het maximumtarief is echter niet toegestaan. Ter zitting heeft verweerster hier nog aan toegevoegd dat het vragen van toestemming aan een zorgverzekeraar om een bepaalde handeling te verrichten niet als “zorg” in de zin van de Wmg kan worden aangemerkt, zodat zij niet bevoegd is om daarvoor een prestatie en tarief  vast te stellen en dat het toestaan voor het toepassen van een opslag voor kredietbeperking zich niet tot het stelsel van maximumtarieven verhoudt. 
    
    10. Het College is van oordeel dat verweerster zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de kosten van het doen van machtigingsaanvragen en de kosten die een gemiddelde tandarts maakt teneinde (tijdige) betaling van de facturen te ontvangen (waaronder kosten die zijn gemoeid met de samenwerking met een factoringmaatschappij) als kostencomponent in de tarieven zijn verdisconteerd. Eveneens heeft verweerster terecht erop gewezen dat het appellant binnen de gestelde maximumtarieven vrijstaat aan zijn klanten een kredietbeperkingskorting te verlenen. Reeds hierom dient het beroep van appellant op dit punt ongegrond te worden verklaard.
    
    11. Appellant heeft voorts bezwaar gemaakt tegen de volgende passage uit bijlage 2 bij de onderhavige tariefbeschikking:
    “3. Max-max tarieven
    
      3.1
      De maximumtarieven in de onderhavige tariefbeschikking kunnen ten hoogste met 10% worden verhoogd indien hieraan een schriftelijke overeenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar ten grondslag ligt.
    
    
      3.2
      Een tarief dat niet hoger is dan de maximumtarieven in de onderhavige tariefbeschikking kan aan eenieder in rekening worden gebracht. Een tarief dat tot stand komt met toepassing van artikel 3.1 van bijlage 2 van de onderhavige tariefbeschikking kan uitsluitend in rekening worden gebracht aan (a) de ziektekostenverzekeraar met wie het verhoogde maximumtarief is overeengekomen of (b) de verzekerde ten behoeve van wie een ziektekostenverzekering met betrekking tot tandheelkundige zorg is gesloten bij een ziektekostenverzekeraar met wie een zodanig verhoogd maximumtarief schriftelijk is overeengekomen. Een tarief dat tot stand komt met toepassing van artikel 3.1 van bijlage 2 van de onderhavige tariefbeschikking kan uitsluitend in rekening worden gebracht voor zover een ziektekostenverzekering met betrekking tot tandheelkundige zorg tussen de ziektekostenverzekeraar en verzekerde is overeengekomen die de betreffende prestatie omvat.”
      
      
        Appellant heeft daarbij gewezen op andere vergoedingsvormen zoals Ixorg, waarbij de patiënt niet verzekerd is voor tandheelkundige zorg, maar daarvoor spaart. Appellant heeft in dit verband aangevoerd dat de tariefbeschikking ten onrechte regelt dat max-max tarieven enkel ten aanzien van verzekerde patiënten kunnen worden gehanteerd en niet ten aanzien van patiënten die gekozen hebben voor bekostiging vanuit eigen middelen of via een spaarvorm zoals Ixorg. Die onverzekerde patiënten kunnen daardoor niet gebruik maken van de voorkeursbehandeling en zijn daarmee slechter af dan verzekerde patiënten. Appellant is voorts van mening dat de max-max tarieven kunnen leiden tot oneerlijke concurrentie tussen zorgaanbieders en aanbieders van andere vergoedingsvarianten. Als verweerster de max-max tarieven toch wenst te handhaven, verzoekt appellant om de tariefbeschikking zodanig aan te passen dat ook tandartsen met vormen als Ixorg max-max tarieven kunnen hanteren.
      
      
      
        In beroep heeft appellant deze stellingen gehandhaafd. Volgens appellant wordt door de mogelijkheid van max-max tarieven het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt aangetast en is sprake van oneerlijke concurrentie wanneer overheidsgelden worden aangewend om bepaalde behandelingen voor een verzekerde patiënt beter te vergoeden dan voor een onverzekerde patiënt. 
      
      
      12. Verweerster heeft aangevoerd dat bij het introduceren van het max-max tarief, in het belang van de consument, bewust ervoor is gekozen dat de consument niet zelf met de zorgaanbieder een max-max tarief kan afspreken, vanwege het gebrek aan countervailing power. 
      Verweerster heeft betwist dat de verzekerde patiënt bij toepassing van het max-max tarief een voorkeursbehandeling geniet. Volgens verweerster staat de mogelijkheid dat zorgaanbieders met verzekeraars tarieven afspreken tot 10% boven het reguliere maximumtarief er niet aan in de weg hoe een patiënt de bekostiging van zijn behandelingen regelt. De mogelijkheid van de max-max tarieven is nadrukkelijk bedoeld voor extra’s, zoals het meedoen aan een kwaliteitstraject of certificering van de praktijk. De reguliere maximumtarieven dekken alle kosten die nodig zijn om de zorg kwalitatief verantwoord te leveren en er is geen enkele reden om aan te nemen dat een verzekerde patiënt, wiens verzekeraar max-max tarieven heeft afgesproken, andere zorg krijgt dan een niet-verzekerde patiënt. Volgens verweerster ligt het eerder voor de hand dat niet-verzekerde patiënten profiteren van de extra’s die door de max-max tarieven zijn vergoed.
      
      13. Het College stelt vast dat appellant niet heeft onderbouwd dat de niet-verzekerde patiënt een andere behandeling ontvangt dan de verzekerde patiënt. Dat de toepassing van max-max tarieven zou leiden tot een voorkeursbehandeling voor verzekerde patiënten is niet gebleken. De beroepsgrond faalt.
      
      14. Ten slotte heeft appellant in beroep aangevoerd dat het bestreden besluit getuigt van vooringenomenheid, aangezien verweerster keer op keer de kant kiest van de zorgverzekeraars doch zwaar stelling neemt tegen de tandheelkundige beroepsgroep. Ook is appellant van mening dat tijdens de hoorzitting ten onrechte van de zijde van verweerster de opmerking is gemaakt dat hij zijn bezwaren en zorgen met beroepsgroep ANT kan delen. Appellant acht dit ongepast en is van mening dat het lidmaatschap van een beroepsgroep niet het individuele recht kan beperken om op te komen tegen de onderhavige tariefbeschikking.
      
      15. Het College is van oordeel dat uit het door appellant bestreden besluit niet blijkt van vooringenomenheid van verweerster. Verweerster heeft in het bestreden besluit gemotiveerd aangegeven waarom zij de bezwaren van appellant ongegrond heeft verklaard en deze motivering houdt in beroep stand. Uit het bestreden besluit blijkt niet dat verweerster, zoals appellant stelt, steeds ten onrechte de kant zou kiezen van de zorgverzekeraars.
      Ten aanzien van de beroepsgrond die verband houdt met de opmerking die verweerster tijdens de hoorzitting heeft gemaakt, overweegt het College dat uit het verslag van de hoorzitting slechts blijkt dat verweerster appellant heeft aangeraden om zijn bezwaren en zorgen óók met ANT te delen, zodat ANT, in de overleggen die regelmatig tussen verweerster en de diverse beroepsgroepen plaatsvinden, die opmerkingen kan meenemen. Die opmerking laat onverlet dat appellant rechtsmiddelen kan aanwenden tegen besluiten van verweerster. Rechtsmiddelen hebben echter alleen het gewenste effect als zij tot de conclusie leiden dat een besluit geheel of gedeeltelijk onrechtmatig is, terwijl bespreking van opmerkingen ook anderszins tot verandering kan leiden. Ook deze beroepsgrond slaagt niet.
      
      16. Uit het voorgaande volgt dat het beroep ongegrond is. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
      
      
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College verklaart het beroep ongegrond. 
    
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. H.S.J. Albers en mr. J.L. Verbeek, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 19 april 2016.
    
    
    
      w.g. W.E. Doolaard	w.g. J.M.M. Bancken