ECLI:NL:RBSGR:2010:BM5482, Rechtbank 's-Gravenhage, 20-05-2010, AWB 10/3132 BESLU
Rechtbank 's-Gravenhage — Uitspraak 
Datum: 2010-05-20 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Aanwijzing op grond van artikel 7, eerste lid, van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (Kwz) naar aanleiding van de terhandstelling van geneesmidelen die online worden voorgeschreven via een website. Verweerder heeft aan het besluit ten grondslag gelegd dat verzoekster geen verantwoorde zorg als bedoeld in artikel 2 van de Kwz levert. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter heeft verweerder zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat verzoekster geen verantwoorde zorg levert. Alle geneesmiddelen die door verzoekster online ter hand worden gesteld zijn voorgeschreven in strijd met artikel 67 van de Geneesmiddelenwet. Verweerder was dan ook bevoegd verzoekster een schriftelijke aanwijzing te geven.

VOORZIENINGENRECHTER VAN DE RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
    
    Sector bestuursrecht
    
    Afdeling 3
    
    Reg.nr.: AWB 10/3132 BESLU
    
    UITSPRAAK ingevolge artikel 8:84 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
    
    op het verzoek om een voorlopige voorziening van
    
    de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid [apotheek], gevestigd te Delft, verzoekster, gemachtigde mr. A.H.C.M. Smeets, advocaat te Rotterdam,
    
    ten aanzien van het besluit van 29 april 2010 van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, verweerder, waarbij aan verzoekster een aanwijzing in de zin van artikel 7, eerste lid, van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (Kwz) is gegeven.
    
    Tegen dit besluit heeft verzoekster een bezwaarschrift ingediend. Verzoekster heeft bij schrijven van 3 mei 2010 tevens een verzoek om een voorlopige voorziening ingediend.
    
    De zaak is ter zitting behandeld op 11 mei 2010. Namens verzoekster is verschenen [A], bijgestaan door de gemachtigde van verzoekster. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. [B] en drs. [C].
    
    
    
      I	OVERWEGINGEN
      1.1	Ingevolge artikel 8:81 van de Awb kan, indien tegen een besluit bij de rechtbank beroep is ingesteld dan wel, voorafgaand aan een mogelijk beroep bij de rechtbank, bezwaar is gemaakt of administratief beroep is ingesteld, de voorzieningenrechter van de rechtbank die bevoegd is of kan worden in de hoofdzaak, op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
    
    
    1.2	Voor zover deze toetsing meebrengt dat het geschil in de bodemprocedure wordt beoordeeld, heeft het oordeel van de voorzieningenrechter daaromtrent een voorlopig karakter en is dat niet bindend voor de beslissing in die procedure.
    
    2.1	De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de Inspectie) heeft op 13 november 2008 en 23 april 2009 een onaangekondigd bezoek gebracht aan de apotheek van verzoekster. Van het eerste bezoek is een verslag gemaakt.
    
    2.2	Op 26 april 2010 heeft de Inspectie verzoekster opnieuw bezocht.
    
    2.3	Bij brief van 12 april 2010 heeft verweerder verzoekster medegedeeld voornemens te zijn op grond van artikel 7, eerste lid, Kwz een aanwijzing te geven. Verzoekster heeft daarop haar zienswijze gegeven.
    
    
      2.4	Bij besluit van 29 april 2010 heeft verweerder verzoekster de volgende aanwijzing gegeven:
      Verzoekster staakt met onmiddellijke ingang de terhandstelling van geneesmiddelen die online worden voorgeschreven via de website [website], of die anderszins worden voorgeschreven in strijd met artikel 67 van de Geneesmiddelenwet. Voorts dient verzoekster met onmiddellijke ingang de terhandstelling van geneesmiddelen te staken waarbij vooraf geen inzage in de actuele medicatiehistorie van patiënten plaatsvindt en waarbij geen adequate medicatiebewaking wordt uitgevoerd.
      Verweerder heeft bepaald dat uiterlijk op 7 mei 2010 aan de aanwijzing gevolg dient te zijn gegeven, bij gebreke waarvan bestuursdwang zal worden toegepast, dan wel een dwangsom zal worden opgelegd.
    
    
    
      3	Verweerder heeft aan het besluit ten grondslag gelegd dat verzoekster geen verantwoorde zorg als bedoeld in artikel 2 van de Kwz levert. Er worden geneesmiddelen ter hand gesteld die zijn voorgeschreven in strijd met artikel 67 van de Gw en er is niet geverifieerd of de betrokken voorschrijver bevoegd is receptgeneesmiddelen voor te schrijven. Bovendien worden geneesmiddelen ter hand gesteld aan patiënten van wie de identiteit niet kan worden vastgesteld en zonder dat de apotheek kennis draagt van het actuele geneesmiddelengebruik van de patiënten. Artikel 2, 3 en 4 van de Kwz worden niet correct nageleefd. Als gevolg hiervan kunnen situaties ontstaan die de gezondheid van de patiënten ernstig bedreigen. 
      In het verweerschrift is benadrukt dat de aanwijzing enkel ziet op het online-deel van de apotheek van verzoekster en niet op de reguliere openbare activiteiten van de apotheek.
    
    
    
      4	Verzoekster heeft -samengevat- het volgende aangevoerd.
      Het besluit is in strijd met de richtlijn van de beroepsgroep. Voor zover verweerder van mening is dat inzage in actuele medicatiehistorie van patiënten en adequate medicatiebewaking slechts kunnen worden uitgevoerd op de wijze zoals die in een reguliere apotheek plaatsvindt, stelt verweerder een eis die afwijkt van de mening van de beroepsgroep. Door navraag te doen bij de patiënt naar de medicatiehistorie verkrijgt de apotheek wel degelijk inzage in deze historie. Tevens bouwt de internetapotheek een medicatiehistorie op, nu elke bestelling die een patiënt bij verzoekster plaatst, wordt geregistreerd. Het is niet mogelijk van een apotheker te eisen dat een recept alleen afgeleverd mag worden als eerst een medicatiehistorie geraadpleegd kan worden. Voorts doet een internetapotheek niets anders dan een apotheek waar een niet-ingeschreven patiënt eenmalig een voorgeschreven geneesmiddel afhaalt. Tevens heeft verzoekster aangevoerd dat verweerder de aanwijzingsbevoegdheid gebruikt om afleveringen van geneesmiddelen te blokkeren in die gevallen waarin sprake zou kunnen zijn van voorschrijvers die niet overeenkomstig artikel 67 van de Gw een recept uitschrijven. De aanwijzingsbevoegdheid van artikel 7, eerste lid, van de Kwz heeft uitsluitend tot doel situaties te beëindigen die in strijd zijn met artikel 2, 3 4 of 5 van de Kwz. De aanwijzingbevoegdheid is uitdrukkelijk niet verstrekt met het doel om naleving van het niet voor apothekers, doch uitsluitend voor voorschrijvers geldende artikel 67 van de Gw af te dwingen. Er is strijd met het verbod op detournement de pouvoir. Voorts heeft verzoekster aangevoerd dat onduidelijk is waarom de tuchtrechtelijke procedure bij het Tuchtcollege niet kan worden afgewacht. Zonder de aanwezigheid van een goede acute reden waarom deze internetapotheek geen dag langer kan functioneren, ontbeert het voorgenomen besluit de vereiste motivering. Het besluit is tevens in strijd met het evenredigheidsbeginsel. Er is voorts sprake van een zorgvuldigheidsgebrek, nu de richtlijn van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering van de Pharmacie (KNMP) gelet op de snelle ontwikkeling van mogelijkheden via het internet een levend document zou moeten zijn waarin de nieuwste ontwikkelingen kunnen worden gevat. Daarbij blijkt uit het besluit niet dat verweerder zich afdoende heeft laten informeren over de feiten, omstandigheden en belangen. Verzoekster heeft keer op keer verzocht om concrete handvatten om de internetapotheek in te richten op een zodanige en uitvoerbare wijze dat de Inspectie wel tevreden had kunnen zijn over de bedrijfsvoering en de kwaliteit van zorg. 
    
    
    5.1	In artikel 2 van de Kwz is bepaald dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg aanbiedt. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.
    
    5.2	Op grond van artikel 3 van de Kwz organiseert de zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze, voorziet de instelling zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel, en draagt zorg voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. Hierbij betrekt hij de resultaten van overleg tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties. 
    
    
      5.3	Ingevolge artikel 4, eerste lid, van de Kwz omvat het uitvoeren van artikel 3 mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg.
      Op grond van artikel 4, tweede lid, van de Kwz draagt de zorgaanbieder, afgestemd op de aard en omvang van de instelling, ter uitvoering van het eerste lid zorg voor:
      a. het op systematische wijze verzamelen en registreren van gegevens betreffende de kwaliteit van de zorg;
      b. het aan de hand van de gegevens, bedoeld onder a, op systematische wijze toetsen in hoeverre de wijze van uitvoering van artikel 3 leidt tot een verantwoorde zorgverlening;
      c. het op basis van de uitkomst van de toetsing, bedoeld onder b, zonodig veranderen van de wijze waarop artikel 3 wordt uitgevoerd.
    
    
    
      5.4	Ingevolge artikel 7, eerste lid, van de Kwz kan Onze Minister, indien hij van oordeel is dat de artikelen 2, 3, 4 of 5 niet of in onvoldoende mate of op onjuiste wijze worden nageleefd, de zorgaanbieder een schriftelijke aanwijzing geven.
      Op grond van artikel 7, tweede lid, van de Kwz geeft Onze Minister in de aanwijzing met redenen omkleed aan op welke punten de artikelen 2, 3, 4 of 5 niet of in onvoldoende mate of op onjuiste wijze worden nageleefd, alsmede de in verband daarmee te nemen maatregelen.
      In artikel 7, derde lid, van de Kwz is bepaald dat een aanwijzing de termijn bevat waarbinnen de zorgaanbieder er aan moet voldoen.
    
    
    5.5	Op grond van artikel 67 van de Gw is het een ieder verboden via internet geneesmiddelen voor te schrijven aan personen die de voorschrijver nog nooit persoonlijk heeft ontmoet, of die de voorschrijver niet kent of van wie de voorschrijver de medicatiehistorie niet beschikbaar heeft.
    
    
      5.6	De KNMP heeft in 2008 de richtlijn ‘Online farmaceutische zorg- en dienstverlening’ vastgesteld. Deze richtlijn is een uitwerking van de desbetreffende beroepsorganisatie van de wettelijke normen in de artikelen 2, 3, 4 en 5, van de Kwz. 
      In aanbeveling 14 van deze richtlijn staat: 
      Recepten voortgekomen uit een online consult worden door de apotheek uitsluitend in behandeling genomen in het geval de voorschrijver werkt volgens de bepalingen van artikel 67 van de Gw.
    
    
    6 	Verweerder heeft zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat verzoekster geen verantwoorde zorg levert. De wetgever heeft in artikel 67 van de Gw blijkens de toelichting op dit artikel het online voorschrijven van geneesmiddelen aan een patiënt die niet behoort tot de praktijk van de arts, terwijl die arts de patiënt niet ziet, spreekt of onderzoekt en de medicatiegeschiedenis van de patiënt niet kent, willen verbieden, teneinde de zorgvuldigheid bij het op deze wijze voorschrijven van medicijnen te kunnen waarborgen. Niet in geschil is dat verzoekster recepten krijgt aangeleverd van een in het buitenland woonachtige Duitse arts en dat deze arts de patiënten, die niet tot zijn praktijk behoren, niet ziet, spreekt of onderzoekt voorafgaand aan het uitschrijven van een recept en slechts uitgaat van een door de patiënt ingevulde vragenlijst. De voorzieningenrechter stelt vast dat alle geneesmiddelen die door verzoekster online ter hand worden gesteld zijn voorgeschreven in strijd met artikel 67 van de Gw. Weliswaar vindt de overtreding niet op Nederlands grondgebied plaats, maar verweerder heeft zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat verzoekster door het ter hand stellen van recepten die in strijd met artikel 67 van de Gw zijn voorgeschreven meewerkt aan het instandhouden van een onverantwoorde en gevaarzettende situatie en dat afbreuk wordt gedaan aan de kwaliteit van de zorg. Een apotheker heeft een eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van die kwaliteit. In dit verband wordt tevens verwezen naar aanbeveling 14 van de richtlijn ‘Online farmaceutische zorg- en dienstverlening’, waaruit blijkt dat ook de KNMP de terhandstelling van geneesmiddelen die in strijd met artikel 67 van de Gw zijn voorgeschreven onverantwoord vindt. De stelling van verzoekster dat het besluit in strijd is met de richtlijn van de beroepsgroep wordt gelet hierop niet gevolgd. Verweerder was dan ook bevoegd verzoekster op grond van artikel 7, eerste lid, van de Kwz een schriftelijke aanwijzing te geven. 
    
    Voorts zijn door verzoekster geen omstandigheden gesteld die leiden tot het oordeel dat verweerder in redelijkheid geen gebruik heeft kunnen maken van deze bevoegdheid. Dat verzoekster maatregelen heeft genomen om de risico’s te beperken, dat zo zorgvuldig als mogelijk wordt gewerkt en dat geen sprake zou zijn van acuut patiëntengevaar doet er niet aan af dat geneesmiddelen ter hand worden gesteld die in strijd met artikel 67 van de Gw zijn voorgeschreven, waarbij de daarin vervatte zorgvuldigheidsnorm effectief wordt omzeild, hetgeen -zoals eerder overwogen- naar zijn aard gepaard gaat met een mate van gevaarzetting die de wetgever heeft willen voorkomen en tevens medicijnmisbruik vergemakkelijkt, waardoor eveneens gezondheidsrisico’s kunnen ontstaan. De stelling dat deze werkwijze in het buitenland is toegestaan en dat medicijnmisbruik dan wel handelen in strijd met artikel 67 van de Gw niet te voorkomen is, maakt dit niet anders. Gelet op de genoemde risico’s die voortvloeien uit de werkwijze van verzoekster valt voorts niet in te zien dat verweerder de tuchtrechtelijke procedure had moeten afwachten. De bevoegdheid van verweerder tot het geven van een aanwijzing is een eigenstandige bevoegdheid die in het leven is geroepen om vanuit het algemeen belang de kwaliteit van de zorg te kunnen handhaven, hetgeen losstaat van het tuchtrechtelijk oordeel over het incident dat aanleiding was voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg een klacht tegen verzoekster in te dienen.
    
    7	Gelet op het voorgaande zal het besluit naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter in bezwaar stand kunnen houden. Er bestaat dan ook geen grond om een voorlopige voorziening te treffen.
    
    8	De voorzieningenrechter wijst het verzoek af. Er bestaat geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
    
    
    
      II	BESLISSING
      De voorzieningenrechter van de rechtbank 's-Gravenhage,
    
    
    RECHT DOENDE:
    
    wijst het verzoek om een voorlopige voorziening af.
    
    
    Aldus vastgesteld door mr. D. Biever, als voorzieningenrechter, in tegenwoordigheid van de griffier mr. M. de Graaf.
    
    
    
    
    Uitgesproken in het openbaar op 20 mei 2010.
    
    
    
    
    
      RECHTSMIDDEL
      Tegen deze uitspraak kan geen hoger beroep worden ingesteld.