ECLI:NL:CBB:2022:182, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 26-04-2022, 21/85
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2022-04-26 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), artikelen 1, 16, 35, 50, 57
      
      Vaststelling van tarieven voor geriatrische revalidatiezorg (grz) voor het jaar 2021 op basis van een kostprijsonderzoek. Appellanten, aanbieders van grz, stellen zich op het standpunt dat de maximumtarieven te laag zijn. Het kostprijsonderzoek is deugdelijk uitgevoerd. De maximumtarieven zijn correct vastgesteld. Contracteerbeleid van zorgverzekeraars valt buiten het geding. Coronapandemie geen reden invoer nieuwe tarieven op te schorten. Beroepen ongegrond.

uitspraak 
    
      
        
          
        
      
      
        
          
        
      
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      zaaknummer: 21/85 
    
    
    uitspraak van de meervoudige kamer van 26 april 2022 in de zaak tussen
    
      
        
          [naam 1] en [naam 2], beiden gevestigd te [plaats] , gezamenlijk te noemen appellanten
      (gemachtigde: mr. Y.A. Maasdam en mr. P.A.M. Broers),
    
    
    
      en
    
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster 
    (gemachtigden: mr. E.C. Pietermaat en mr. drs. F.J.H. van Tienen).
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      Op 21 april 2020 heeft verweerster een Prestatie- en tariefbeschikking medisch specialistische zorg (TB-REG-21608-01) (het primaire besluit) vastgesteld. Op 8 september 2020 heeft verweerster deze beschikking vervangen door Prestatie- en tariefbeschikking medisch specialistische zorg (TB-REG-21608-02). De tarieven voor de geriatrische revalidatiezorg zijn bij de vaststelling van die beschikking niet gewijzigd.
    
    
    
      Met het besluit van 2 december 2020 (het bestreden besluit) heeft verweerster het bezwaar van appellanten ongegrond verklaard.
    
    
    
      Appellanten hebben tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. 
    
    
    
      Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
    
    
    
      Bij brief van 5 januari 2022 hebben appellanten nadere stukken overgelegd.
    
    
    
      Ten aanzien van een aantal stukken die verweerster verplicht is over te leggen heeft zij medegedeeld dat uitsluitend het College daarvan kennis zal mogen nemen. Met de beslissing van 15 oktober 2021 heeft het College de gevraagde beperking van de kennisneming gerechtvaardigd geacht. Appellanten hebben het College toestemming verleend om mede op grondslag van die stukken uitspraak te doen.
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 januari 2022. Namens appellanten zijn verschenen [naam 3] , [naam 4] en [naam 5] , bijgestaan door hun gemachtigde mr. Y.A. Maasdam. Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde mr. F.J.H. van Tienen, bijgestaan door [naam 6] , [naam 7] en [naam 8] .
    
    
  
  
    Overwegingen 
    
    
      
        Inleiding
      
    
    
    
      1.1
      Deze zaken gaan over de tarieven voor de geriatrische revalidatiezorg (grz). De grz is bedoeld voor kwetsbare ouderen. Het doel is om hen te helpen terugkeren naar de thuissituatie en om zo goed mogelijk deel te kunnen blijven nemen aan het maatschappelijk leven. De grz omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die gewoonlijk bieden in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid. De zorg is gericht op het dusdanig verminderen van de functionele beperkingen van de patiënt dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is. Veel zorgaanbieders in de grz leveren, naast de grz, ook zorg die valt onder de Wet langdurige zorg (hierna: Wlz)
      
    
    
      1.2
      Verweerster stelt maximumtarieven vast voor de zorgprestaties die de zorgaanbieders in de grz leveren aan patiënten en die vergoed worden op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Appellanten zijn zorgaanbieders in de grz. Bij het sluiten van overeenkomsten tussen de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars over de inkoop van zorg voor hun verzekerden mogen geen hogere prijzen worden afgesproken dan de door verweerster vastgestelde maximumtarieven. Vaak worden prijzen afgesproken die onder de maximumtarieven liggen. 
      
    
    
      1.3
      Voor het jaar 2021 zijn de tarieven voor de grz herijkt naar aanleiding van het kostprijsonderzoek dat verweerster heeft gedaan bij zorgaanbieders in de grz. De nieuwe tarieven zijn 4,3% lager ten opzichte van de maximumtarieven die in 2020 golden.
      
      
        
          Kern van het geschil 
          
        
      
    
    
      2.1
      Het geschil gaat over de tarieven voor de grz voor het jaar 2021. Appellanten vinden dat de maximumtarieven die voor 2021 zijn vastgesteld te laag zijn en redelijkerwijs niet kostendekkend zijn. Zij voeren gronden aan zowel tegen de uitgangspunten en uitvoering van het kostprijsonderzoek als tegen (de wijze van totstandkoming van) de tarieven die op basis daarvan zijn vastgesteld. Deze beroepsgronden zullen hierna per onderwerp worden besproken.
      
    
    
      2.2
      Verweerster stelt zich op het standpunt dat de nieuwe tarieven voor de grz wél kostendekkend zijn en dat zij het resultaat zijn van een zorgvuldig en gedegen kostprijsonderzoek. De specifiek gevoerde verweren zullen hierna worden betrokken in de beoordeling van de desbetreffende beroepsgronden.
      
    
    
      2.3
      Op de tarieven voor grz is de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing. Verweerster is op basis van de Wmg belast met tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg. Om de tarieven van de grz te kunnen herijken heeft verweerster een kostprijsonderzoek laten uitvoeren onder zorgaanbieders in de grz om nieuwe tarieven voor 2021 te kunnen vaststellen. Het onderzoek richtte zich op de kosten van zorgaanbieders in het jaar 2018 (het peiljaar). Verweerster heeft door middel van een informatieverzoek aan aanbieders van zorg in de grz een integrale kostprijsuitvraag gedaan. 
      
    
    
      2.4
      Verweerster heeft in de Prestatie- en tariefbeschikking medisch specialistische zorg (TB-REG-21608-01), later vervangen door Prestatie- en tariefbeschikking medisch specialistische zorg (TB-REG-21608-02), de op basis van de uitkomsten van het kostprijsonderzoek herijkte tarieven voor de grz vastgesteld voor het jaar 2021. De tariefberekening levert voor alle grz dbc zorgproducten een gemiddelde daling op van 4,3% ten opzichte van de maximumtarieven 2020.
      
      
        
          Beoordelingskader
        
      
      
    
    
      3.1
      De van belang zijnde bepalingen uit de Wmg zijn opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak. De bijlage maakt deel uit van deze uitspraak. Kort gezegd is het een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen, en een zorgverzekeraar verboden een tarief te betalen of te vergoeden, in afwijking van een tarief dat door verweerster is vastgesteld voor een door verweerster beschreven zorgprestatie. Als een maximumtarief wordt vastgesteld mag dus geen hoger tarief in rekening worden gebracht, betaald of vergoed. Verweerster legt de beschrijving van de zorgprestaties en de tarieven voor die prestaties vast in Prestatie- en tariefbeschikkingen. Daarvoor stelt verweerster beleidsregels vast.
      
      
        3.2.1
        Verweerster heeft de wijze waarop de tarieven voor de grz worden vastgesteld, vastgelegd in beleidsregels. Dit zijn voor zover hier van belang de Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes curatieve zorg (BR/CU-5149), de Beleidsregel Kostprijsberekening geriatrische revalidatiezorg (BR/CU-2112) en Beleidsregel prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg met kenmerk BR/REG-21106a.
        
      
      
        3.2.2
        In de Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes curatieve zorg met kenmerk BR/CU-5149 (Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes) staan de uitgangspunten die verweerster hanteert bij het vaststellen van tarieven op grond van haar bevoegdheden die volgen uit de Wmg. Op grond van artikel 4.1 van deze beleidsregel hanteert verweerster als uitgangspunt dat tarieven, of onderdelen van tarieven, onderbouwd worden op basis van kosten. Op grond van artikel 4.3 kan verweerster in de uitwerking gebruik maken van de volgende bronnen om de kosten te bepalen: 1) werkelijke historische kosten van een zorgaanbieder of van een (geselecteerde) groep van zorgaanbieders, 2) openbare gegevens van een zorgaanbieder of van een (geselecteerde) groep van zorgaanbieders en 3) een beschrijvende norm die beoogt de werkelijke kosten te benaderen. Op grond van artikel 6 (Tariefprincipe: Functionele bekostiging) hanteert verweerster als uitgangspunt dat voor dezelfde prestaties in beginsel dezelfde tarieven (en tariefsoort) gelden, ongeacht welke zorgaanbieder de zorg levert.
        
      
      
        3.2.3
        In de Beleidsregel Kostprijsberekening geriatrische revalidatiezorg met kenmerk BR/CU-2112 is beschreven hoe de kostprijzen voor de grz berekend moeten worden en de wijze waarop deze aangeleverd moeten worden door zorgaanbieders aan de NZa. Op grond van artikel 4.1 van deze Beleidsregel worden de kostprijzen berekend op basis van werkelijk historische kosten. Op grond van artikel 4.2 wordt de informatie over kostprijzen berekend door aanbieders van grz op basis van een kostprijsmodel. Het gehanteerde kostprijsmodel maakt als bijlage 1 deel uit van deze beleidsregel. Op grond van artikel 7.1 vormen de uitkomsten van een kostprijsonderzoek de basis voor de door de NZa vast te stellen tarieven voor de grz.
        
      
    
    
      3.3
      Zoals het College reeds vele malen heeft geoordeeld (zie onder meer de uitspraken van 18 juni 2009, ECLI:NL:CBB:2009:BJ0628 en BJ0630, 7 oktober 2010, ECLI:NL:CBB:2010:BO8107, 1 december 2015, ECLI:NL:CBB:2015:370 en meer recent 10 september 2019, ECLI:NL:CBB:2019:393 en 19 oktober 2021, ECLI:NL:CBB:2021:950) dienen de op grond van de Wmg vast te stellen tarieven dekking te geven aan redelijke kosten van zorg (“kostendekkendheid”). Verweerster mag daarbij het uitgangspunt van functionele bekostiging hanteren, zie bijvoorbeeld de uitspraak van 10 februari 2017 (ECLI:NL:CBB:2017:55, onder 9).
      
    
    
      3.4
      Het College roept in herinnering dat verweerster tarieven op verschillende manieren kan vaststellen, maar dat de tariefbeschikkingen zowel wat betreft de wijze van totstandkoming als wat betreft de uitkomst de rechtmatigheidstoets moeten kunnen doorstaan. Verweerster heeft hierbij geen discretionaire ruimte als het om de kostendekkendheid gaat. Wel heeft verweerster beoordelingsruimte ten aanzien van de bij een zorgprestatie in aanmerking te nemen kostenposten (zie bijvoorbeeld de uitspraak van 24 december 2015, ECLI:NL:CBB:2015:428) en ten aanzien van de beoordeling of een (kost-)prijs onrealistisch laag is (zie bijvoorbeeld de uitspraak van 19 april 2016, ECLI:NL:CBB:2016:101) of onrealistisch hoog. Een zorgaanbieder die de kostendekkendheid betwist kan volstaan met het aanvoeren van feiten en omstandigheden die twijfel doen rijzen aan de zorgvuldigheid van de totstandkoming van het tarief of de draagkracht van de motivering (zie bijvoorbeeld de uitspraak van 18 september 2017, ECLI:NL:CBB:2017:310). Als de kostendekkendheid van een tarief in rechte gemotiveerd wordt bestreden ligt het in de eerste plaats op de weg van verweerster om aannemelijk te maken dat het vastgestelde tarief voldoet aan het vereiste van kostendekkendheid. Pas als verweerster de kostendekkendheid voorshands aannemelijk heeft gemaakt ligt het op de weg van een zorgaanbieder die een hoger tarief vraagt om dit nader te onderbouwen. 
    
    
      3.5
      Het is allereerst aan verweerster om aannemelijk te maken dat de tarieven voorzien in de redelijkerwijs te maken kosten voor het leveren van de zorg. Verweerster beroept zich daarvoor op het kostprijsonderzoek, waarbij de kosten over 2018 zijn geïnventariseerd. Het ligt vervolgens op de weg van appellanten om twijfel te zaaien aan de deugdelijkheid van dit onderzoek of aan de wijze waarop verweerster op basis van dit onderzoek tot vaststelling van de tarieven is gekomen. In dat kader is het aan appellanten om aannemelijk te maken dat het, in de praktijk, over het jaar 2021, niet mogelijk is de zorg tegen die kosten te leveren. Vergelijk de uitspraak van 5 april 2018 (ECLI:NL:CBB:2018:149, onder 1).
      
    
    
      3.6
      Als een zorgaanbieder (gemotiveerd) stelt de zorgprestaties waarop een prestatie-en tariefbeschikking betrekking heeft niet kostendekkend te kunnen uitvoeren, betekent dat nog niet dat de tarieven dan ook niet aan het vereiste van kostendekkendheid voldoen. Dit vloeit voort uit het principe van functionele bekostiging. Het niet kostendekkend kunnen uitvoeren van zorgprestaties voor het betreffende (maximum)tarief kan immers ook het gevolg zijn van specifieke feiten en omstandigheden die in de risicosfeer van de zorgaanbieder zelf liggen. Het College verwijst onder meer naar de uitspraak van 4 september 2018 (ECLI:NL:CBB:2018:468). Pas als gebleken is dat geen sprake is van dergelijke feiten en omstandigheden en de zorgprestaties toch niet kostendekkend aangeboden kunnen worden, is er aanleiding voor aanpassing van tarieven, zoals volgt uit de uitspraak van 9 april 2019 (ECLI:NL:CBB:2019:148).
      
    
    
      3.7
      Per 2013 is de grz van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) overgeheveld naar de Zvw. Met deze overgang ging de sector over op de systematiek van de diagnose behandelcombinatie (dbc-systematiek). Voor de bekostiging van de kapitaallasten gold tot en met 2017 een overgangsregeling. Tot en met 2017 werden kapitaallasten, dus de gebouwgebonden kosten, toegerekend door middel van de normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic), vergelijkbaar met de wijze waarop dit in de langdurige zorg gebeurt. Deze vergoeding bestond uit een geïndexeerde jaarlijkse bijdrage die voldoende was om, over de gehele levenscyclus van een nieuwbouwvoorziening, de rente-, afschrijvings- en instandhoudingsuitgaven te dekken. In de tariefberekening 2016 betrof het gemiddelde kapitaallastenaandeel, gebaseerd op de nhc en nic, ongeveer 14,7%. Vanaf 2018 is echter ook voor de grz sprake van integrale tarieven, waarbij per 2018 de standaard tariefprincipes voor medisch specialistische zorg van toepassing zijn op de grz. Omdat de tarieven voor 2018-2020 niet zijn herijkt, maar geïndexeerd, werkten de nhc en de nic tot en met 2020 nog door in de tarieven. De facto is hierdoor een langere overgangsperiode voor de bekostiging van kapitaallasten op grond van de nhc en de nic van toepassing geweest. Per 2021 is de vergoeding van kapitaallasten opgegaan in de herijkte tarieven en dienen de totale kapitaallasten gedekt te worden door de opbrengsten van de gedeclareerde dbc-tarieven.
      
      
        
          Standpunt van partijen
        
      
      
      
        4. 	De standpunten van partijen zullen hieronder door het College worden weergegeven en beoordeeld.
        
          Beoordeling door het College
        
      
      
      
        
          Kostprijsonderzoek en de wijze van vaststelling van de tarieven 
        
      
      
        5.1.1
        Appellanten voeren allereerst aan dat verweerster geen onderbouwing heeft gegeven voor de keuze voor een kostprijsberekening op basis van historische kostprijzen voor grz en welke criteria daarbij een rol hebben gespeeld. Verweerster verwijst in het bestreden besluit naar artikel 14 van de Beleidsregel prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg met kenmerk BR/REG-21106a, maar daaruit volgt niet dat de tarieven berekend worden op basis van historische kostprijzen. Bovendien ontbreekt bijlage 1 bij deze beleidsregel, die ook onvindbaar is op de website van verweerster. Verweerster heeft ten onrechte geen rekening gehouden met het gegeven dat de grz sterk verweven is met verpleeghuiszorg, vooral omdat een overgangsregime gold voor de kapitaallasten van het vastgoed waarin verpleeghuiszorg wordt geleverd. Uit het rapport Verantwoording wijzigingen dbc-release RZ21a, waarnaar in het bestreden besluit wordt verwezen blijkt niet hoe het kostprijsonderzoek inhoudelijk is uitgevoerd. Appellanten kunnen niet nagaan of het kostprijsonderzoek van voldoende kwaliteit is geweest. Dit is dan ook de reden dat appellanten op 22 februari 2022 een verzoek op grond van de Wet openbaarheid van bestuur hebben ingediend bij verweerster waarbij zij de onderliggende kostprijsuitvraag en kostprijsonderzoek hebben opgevraagd. Dit motiveringsgebrek moet volgens appellanten leiden tot een gegrondverklaring van het beroep en een vernietiging van het bestreden besluit.
        
      
      
        5.1.2
        Daarnaast voeren appellanten aan dat verweerster de invoering van de herijking van de tarieven, ondanks verzoeken daartoe, ten onrechte niet heeft uitgesteld tot na afloop van de coronapandemie. De invoering van de nieuwe tarieven heeft tot gevolg dat de productiviteit van de medewerkers omhoog moet, waardoor de werkdruk op de medewerkers in de grz in 2021 alleen nog maar verder toeneemt, terwijl deze tijdens de coronapandemie al ongekend hoog is en in combinatie met het nijpende personeelstekort heeft geleid tot een zeer hoog ziekteverzuim. Verweerster heeft onvoldoende rekening gehouden met de werkdruk van de medewerkers in de grz-zorg. Ter zitting hebben appellanten nog toegelicht dat zij 450 post-covid patiënten na hun ziekenhuisopname hebben gerevalideerd. De extra kosten die dit met zich bracht zijn niet in de tarieven meegenomen en worden evenmin vergoed vanuit de maatregelen om de gevolgen van de coronapandemie op te vangen. Sommige zorgaanbieders weigeren daarom patiënten vanwege de zorgzwaarte. Volgens appellanten is de kern van het probleem de hoogte van de tarieven.
      
      
        5.2.1
        
          Verweerster betwist dat zij onvoldoende inzicht zou hebben gegeven in het kostprijsonderzoek. Verweerster wijst er op dat zij de uitgangspunten van het kostprijsonderzoek heeft besproken met ActiZ, de branchevereniging voor zorgorganisaties voor ouderen en chronisch zieken. Bij brief van 10 april 2018 heeft ActiZ aangegeven dat zij zich op hoofdlijnen kan vinden in de uitgangspunten voor het kostprijsonderzoek. Bij brief van 26 juli 2018 heeft verweerster de instellingen voor grz, de belangenverenigingen, de zorgverzekeraars en de patiëntenfederatie schriftelijk geïnformeerd over het kostprijsonderzoek. Verweerster heeft de totstandkoming van de tarieven en het kostprijsonderzoek steeds toegelicht. Dat is onder andere gebeurd in verschillende
          presentaties aan de consultatiegroep, waarvan ook appellanten deel uitmaakten.
        
        
      
      
        5.2.2
        Volgens verweerster wordt een ruimhartige vergoeding gegeven voor de behandeling van coronapatiënten. Verweerster wijst in het bijzonder op het pakket van maatregelen waarin is voorzien om de gevolgen van de coronapandemie op te vangen. Zorgaanbieders kunnen op basis van twee (generieke) prestaties financieel gecompenseerd worden voor de extra kosten ('meerkosten') en gederfde reguliere omzet als gevolg van de coronapandemie. Binnen de grz wordt van beide regelingen gebruik gemaakt. Ook appellanten kunnen een beroep doen op deze regelingen. Appellanten maken niet duidelijk waarom, gelet op deze regelingen die zijn bedoeld om de (budgettaire) gevolgen van de coronapandemie te verzachten, de herijking zou moeten worden uitgesteld.
        
      
      
        5.3.1
        
          Het College oordeelt dat verweerster appellanten voldoende inzicht heeft gegeven in het kostprijsonderzoek. Verweerster heeft de zorgaanbieders, de branchevereniging en de consultatiegroep steeds geïnformeerd over het verloop van het kostprijsonderzoek. Zo heeft verweerster alle grz-aanbieders en de branchevereniging bij brief van 26 juli 2018 geïnformeerd over het hoe en waarom van het kostprijsonderzoek. Bij brief van 2 oktober 2018 heeft zij de geselecteerde zorgaanbieders, waaronder appellanten, nogmaals bericht over het te houden kostprijsonderzoek. Het aanleversjabloon is afgestemd met de branchevereniging. Ook gaf verweerster op 16 december 2019 en 9 januari 2020 presentaties over de concepttarieven aan respectievelijk de branchevereniging en de consultatiegroep. 
          Appellanten zijn lid van de branchevereniging, hebben zelf deelgenomen aan het kostprijsonderzoek en maakten deel uit van de consultatiegroep. Daarnaast heeft verweerster in het rapport ‘Verantwoording wijzigingen dbc-release RZ21a’  uitgelegd hoe het kostprijsonderzoek heeft plaatsgevonden, waarbij in paragraaf 3.3.4 over de grz de tariefberekening op basis van de kostprijsinformatie is toegelicht. Appellanten hebben alleen niet de beschikking gekregen over de door de overige deelnemende zorgaanbieders ingevulde aanleversjablonen. Daarin ziet het College geen grond voor het oordeel dat verweerster appellanten onvoldoende inzicht heeft geboden in de uitgangspunten voor het kostprijsonderzoek en de wijze waarop dit is uitgevoerd, omdat voor dat inzicht kennisname van de bedrijfsspecifieke gegevens van de concurrerende aanbieders niet noodzakelijk is. Appellanten beschikten immers wel over het aanleversjabloon zelf. Het College neemt hierbij in aanmerking dat verweerster deze sjablonen niet aan appellanten kon verstrekken, vanwege het bedrijfsvertrouwelijke karakter daarvan. Het College verwijst hiervoor naar zijn beslissing op grond van artikel 8:29, derde lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) van 15 oktober 2021 (ECLI:NL:CBB:2021:958). Naar het oordeel van het College is in dit geval geen sprake van een motiveringsgebrek. Deze beroepsgrond slaagt niet.
        
        
      
      
        5.3.2
        Voor zover appellanten met hun beroepsgrond ook de methode waarop de tarieven uit het kostprijsonderzoek zijn berekend betwisten, dus op basis van een historisch kostprijsonderzoek, faalt de beroepsgrond eveneens. Het College heeft in zijn eerdergenoemde uitspraak van 18 september 2017 (ECLI:NL:CBB:2017:310, onder 8) al geoordeeld dat verweerster tarieven op verschillende manieren kan vaststellen, zolang de tariefbeschikkingen zowel wat betreft de wijze van totstandkoming als wat betreft de uitkomst de rechtmatigheidstoets kunnen doorstaan. Dat betekent dat de tarieven moeten steunen op een deugdelijk onderzoek en door middel van een rechtens aanvaardbare methode moeten zijn berekend. Vervolgens dient aannemelijk te zijn dat de tarieven daadwerkelijk kostendekkend zijn. In de Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes staan de uitgangspunten die verweerster hanteert bij het vaststellen van tarieven op grond van haar bevoegdheden die volgen uit de Wmg. Uit de hiervoor in 3.2.2. weergegeven artikelen 4.1 en 4.3 van deze beleidsregel volgt dat verweerster bij de onderbouwing van de tarieven gebruik kan maken van de werkelijke historische kosten van een zorgaanbieder of van een (geselecteerde) groep van zorgaanbieders om de kosten te bepalen. Appellanten betwisten niet dat verweerster de tarieven conform haar beleid heeft vastgesteld. Als het kostprijsonderzoek overeenkomstig de relevante beleidsregels van verweerster is verlopen en de tarieven overeenkomstig de geldende beleidsregels op basis van dat onderzoek zijn berekend, is het aan appellanten om twijfel te zaaien aan de deugdelijkheid van het onderzoek en de kostendekkendheid van de tarieven (zie 3.4).  Appellanten hebben niet gespecificeerd dan wel cijfermatig onderbouwd waarom het kostprijsonderzoek ondeugdelijk zou zijn uitgevoerd. De enkele stelling dat verweerster onvoldoende rekening heeft gehouden met de werkdruk van de medewerkers in de grz is zonder concrete onderbouwing daarvoor onvoldoende.
        
      
      
        5.3.3
        Voor zover appellanten bedoelen te betogen dat de vastgestelde tarieven niet kostendekkend zijn ten tijde van een pandemie, waardoor de werkdruk van zorgmedewerkers nog meer toeneemt, gaat dat argument niet op. Zoals verweerster terecht heeft gesteld kunnen de extra kosten die extra werk meebrengt via de declaratie van dbc’s worden gecompenseerd. Verder heeft verweerster terecht gewezen op de regelingen die zijn opengesteld om extra kosten als gevolg van de coronapandemie te vergoeden en om de gevolgen voor de afwijking tussen vooraf gecontracteerde zorg en daadwerkelijk geleverde zorg als gevolg van de pandemie te compenseren. Verweerster heeft daarom in de coronapandemie geen reden hoeven zien om de invoering van de nieuwe tarieven uit te stellen.
        
        
          
            Kapitaallasten
          
        
      
      
        6.1.1
        Appellanten voeren aan dat verweerster rekening had moeten houden met het feit dat grz-aanbieders wat betreft hun kapitaallastensystematiek voor het overgrote deel zorg op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz) leveren waarbij een andere kapitaallastensystematiek geldt. Daardoor vallen de kapitaallasten moeilijk te splitsen naar een Wlz-deel (verpleeghuiszorg) en een deel dat valt onder de Zvw (Zvw-deel). Hierdoor kan een vertekend beeld van de kapitaallasten ontstaan bij de uitvoering van het kostenonderzoek. Verweerster had moeten nagaan of het kostprijsonderzoek naar onder meer de berekening van de kapitaallasten van voldoende kwaliteit was. Het is namelijk de vraag of de zorginstellingen wel in staat zijn geweest om hun kapitaallasten op de juiste manier te splitsen. Appellanten voeren aan dat hierbij cruciaal is de vraag of er in de individuele accountantsverklaringen van de geselecteerde instellingen voorbehouden zijn gemaakt over toerekening van de kosten aan de grz-activiteiten. Nergens uit de beschikbare documenten valt af te leiden of dit het geval is. 
        
      
      
        6.1.2
        Appellanten voeren verder aan dat verweerster ten onrechte geen rekening heeft gehouden met het feit dat er op korte en middellange termijn forse investeringen moeten worden gedaan om de grz-capaciteit uit te breiden vanwege de snelle toename van het aantal tachtig-plussers (vergrijzingsproblematiek) en vanwege de verduurzamingsopgave. Verweerster heeft echter nagelaten om de sectorspecifieke omstandigheden in beeld te brengen, namelijk dat het vastgoed in grz-sector meerdere financieringsstromen kent, dat de vraag naar ouderenzorg, waar de grz ook onderdeel van uitmaakt, enorm toeneemt en dat de sector voor een belangrijke verduurzamingsopgave staat. Er zijn veel oude gebouwen en nieuwbouw is uitgesteld, waardoor het jaar 2018 een vertekend beeld geeft van de kapitaallasten. Verweerster had daarnaast rekening moeten houden met de achterstand van renovatie en nieuwbouw in de grz-sector en heeft dat ten onrechte niet gedaan. Bovendien teren de meeste zorgaanbieders van grz en verpleeghuiszorg in op hun reserves om de financiering van de zorgverlening rond te krijgen. Het argument van verweerster dat bij een nieuwe herijking van de tarieven deze kosten tot uitdrukking zullen komen in de nieuwe herijkte tarieven is voor appellanten geen oplossing, omdat herijking pas na 4-5 jaar plaatsvindt. In dat geval is voorfinanciering nodig en dat kan alleen als een zorgaanbieder een positieve exploitatie heeft.
        
      
      
        6.2.1
        Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij terecht van de door de zorgaanbieders zelf opgegeven kapitaallasten is uitgegaan. Volgens verweerster is de splitsing van de kapitaallasten een onderwerp dat in de presentaties met de brancheverenigingen en consultatiegroep aan de orde is gekomen. Daar is besproken dat in het kostprijsonderzoek gebruik is gemaakt van de door zorgaanbieders aangeleverde gegevens. Zorgaanbieders die beide vormen van zorg leveren, hebben zelf een scheiding aangebracht tussen de kapitaallasten die verband houden met de Wlz en de Zvw door middel van de toerekening van kapitaallasten aan de grz. Verweerster heeft in het kostprijsonderzoek een vergelijking gemaakt tussen het aandeel van kapitaallasten en het kostprijsniveau van aanbieders. Daar werd op het niveau van de individuele zorgaanbieders geen verband zichtbaar tussen lage kapitaallasten en een lagere totale kostprijs. 
        
      
      
        6.2.2
        De werkelijke kosten van kapitaallasten op basis van peiljaar 2018 zijn volgens verweerster een geschikte vergoeding. De kapitaallasten van aanbieders in de grz zijn, net als de andere kosten, in het kostprijsonderzoek uitgevraagd en in de nieuwe tarieven meegenomen. De totale kapitaallasten worden zodoende gedekt door de nieuwe tarieven. Verweerster ziet geen reden om vast te houden aan de bekostiging van kapitaallasten op basis van een nhc of een hogere kapitaallastenvergoeding in de tarieven op te nemen. Er is geen bewijs voor de stelling van appellanten dat de kapitaallasten in het peiljaar 2018 een vertekend beeld zouden geven. De uitgevraagde kostprijsgegevens geven bovendien geen aanleiding om te vermoeden dat het verschil in kapitaallasten tussen zorgaanbieders de uiteindelijke tarieven op een onjuiste wijze heeft beïnvloed. Uit de individuele situatie van appellanten volgt evenmin dat de vergoeding van de kapitaallasten ontoereikend zou zijn. Gebleken is dat het aandeel van de kapitaallasten van de [naam 1] gelijk is aan het landelijk gemiddelde en dat het aandeel van de [naam 2] daar iets onder ligt.
        
      
      
        6.3.1
        Het College oordeelt dat verweerster terecht is uitgegaan van de juistheid van de  kapitaallasten, zoals die door alle 65 zorgaanbieders, waaronder appellanten, via het aanleversjabloon zijn opgegeven. De zorgaanbieders hebben zelf een scheiding aangebracht tussen de kapitaallasten die verband houden met de Wlz en de Zvw door middel van de toerekening van kapitaallasten aan de grz. Niet is gebleken dat de zorgaanbieders en appellanten in het bijzonder niet in staat waren om hun kapitaallasten te splitsen naar een Wlz-deel en een Zvw-deel. Verweerster heeft met haar selectiecriteria voor deelname aan het kostprijsonderzoek onderkend dat het voor zorgaanbieders met een groter aandeel grz gemakkelijker is om de kapitaallasten te splitsen door alleen zorginstellingen te selecteren waarvan het aandeel van de grz-omzet van de betreffende zorginstelling in 2016 hoger of gelijk was aan 10% van de totale gedeclareerde omzet van de instelling en die € 5 miljoen of meer aan grz-omzet hadden in 2016. In de kostprijsuitvraag voor de tariefberekening 2021 bedraagt het gemiddelde kapitaallastenaandeel 10,6%. Dit is door appellanten ter zitting ook niet weersproken. Ook heeft verweerster op het aanleversjabloon de mogelijkheid gegeven om een toelichting te bieden op de gevraagde kapitaalkosten. Appellanten hadden kunnen aangeven dat zij de kapitaalkosten niet konden splitsen, maar hebben van die mogelijkheid geen gebruik gemaakt.
        
      
      
        6.3.2
        Naar het oordeel van het College hebben appellanten daarnaast niet aangetoond dat de vastgestelde grz-tarieven op het punt van de kapitaallasten niet kostendekkend zijn. Nu niet is gebleken dat het kostprijsonderzoek op het onderdeel kapitaallasten niet van voldoende kwaliteit is geweest, heeft verweerster terecht geen reden gezien om af te wijken van de in 2018 gemeten kosten als uitgangspunt. Kosten voor verduurzaming, renovatie, inrichting en onderhoud kunnen, voor zover het al geen kostenposten betreft die onder de nhc vallen, gezien het uitgangspunt van functionele bekostiging, geen rol spelen, aangezien deze posten specifiek deze zorgaanbieders betreffen. Het College verwijst hiervoor naar zijn uitspraak van 21 december 2021 (ECLI:NL:CBB:2021:1083 onder 7.1). 
        
        
          
            Overproductie
          
        
      
    
    
      7.1
      Appellanten stellen dat verweerster bij het uitgevoerde kostprijsonderzoek ten onrechte geen rekening heeft gehouden met het feit dat zorgaanbieders die overproductie hebben gerealiseerd in 2018 een deel van de opbrengsten in 2019 hebben moeten terugbetalen aan de zorgverzekeraars. Bij de opgave in het kader van het kostenonderzoek moesten de daadwerkelijke opbrengsten over het jaar 2018 worden opgegeven, maar dat geeft een vertekend beeld omdat daar ook de overproductie in is meegenomen. Verweerster heeft daarmee geen goed beeld gekregen of en zo ja, hoeveel instellingen verlieslatend waren in 2018 wat betreft de levering van grz en daarom ook niet, of de herijkte tarieven kostendekkend zijn. Voor zover verweerster stelt dat in het kostprijsonderzoek alleen rekening is gehouden met de kosten van de zorgactiviteiten en dat het tarief daarop is gebaseerd, wijzen appellanten erop dat het ook relevant is om vast te stellen of de kosten in 2018 gemiddeld genomen ook werden gedekt door de opbrengsten in 2018. De vraag is of verweerster bij alle geselecteerde zorgaanbieders heeft gevraagd om de opbrengsten minus het deel dat is teruggevorderd wegens overschrijding van het productieplafond in 2018 aan te leveren, zodat kon worden nagegaan of de tarieven wel kostendekkend zijn.
    
    
      7.2
      Volgens verweerster miskennen appellanten dat de opbrengsten los staan van de kosten en dat de werkelijke kosten uit het peiljaar 2018 zijn gebruikt om de tarieven te berekenen. De kostprijs van de zorgactiviteit is gebaseerd op de uitvraag bij zorgaanbieders. De werkelijke kosten van zorgaanbieders omvatten dus ook de kosten die zij hebben gemaakt voor productie waarvoor zij geen opbrengsten hebben ontvangen. De tarieven zijn niet bedoeld als vergoeding voor misgelopen opbrengsten. De vastgestelde tarieven zijn bedoeld om dekking te geven aan de redelijke kosten van zorg. Het is de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders (in samenwerking met zorgverzekeraars) om overproductie te voorkomen of om aanvullende afspraken te maken in het kader van vergoeding van overproductie. Het opnemen van een vergoeding voor overproductie via de tarieven zou volgens verweerster een verkeerde prikkel geven.
      
    
    
      7.3
      
        Het College oordeelt dat appellanten eraan voorbij zien dat opbrengsten los staan van de kosten. Op grond van artikel 4.1 van de Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes curatieve zorg hanteert verweerster als uitgangspunt dat tarieven, of onderdelen van tarieven, onderbouwd worden op basis van kosten en niet op basis van opbrengsten. De kostprijs van de zorgactiviteit is gebaseerd op de uitvraag bij de zorgaanbieders. De werkelijke
        kosten van zorgaanbieders omvatten dus ook de kosten die zij hebben gemaakt voor productie waarvoor zij uiteindelijk geen opbrengsten hebben ontvangen (de overproductie). De tarieven zijn ook niet bedoeld als vergoeding voor misgelopen opbrengsten, maar om de redelijke kosten van zorg te dekken. Het komt voor rekening en risico van zorgaanbieders om afgesproken productieplafonds niet te overschrijden of om daarover nadere afspraken te maken met de zorgverzekeraars (zie bijvoorbeeld ook de uitspraken van het College van 28 mei 2013 (ECLI:NL:CBB:2013:CA2387) en 15 november 2013 (ECLI:NL:CBB:2013:241).
      
      
      
        
          Kostenverhogende elementen
        
      
    
    
      8.1
      Verder stellen appellanten dat verweerster ten onrechte geen rekening heeft gehouden met kostenverhogende elementen voor de grz die wordt geleverd in grootstedelijke gebieden, waar onder meer sprake is van een complexere cliëntenpopulatie waarvoor specifieke deskundigheid is vereist en een hoger ziekteverzuim van personeel waardoor er vaker personeel moet worden ingehuurd, wat leidt tot hogere kosten voor personeel dat niet in loondienst (PNIL) is. Verweerster heeft evenmin rekening gehouden met hogere medicatiekosten. Gelet op deze problematiek had verweerster er ook voor kunnen kiezen om een andere kostprijsmethodiek te kiezen. Er zijn immers ook andere methoden om de werkelijke kosten te benaderen.
      
    
    
      8.2
      Verweerster stelt zich op het standpunt dat de door appellanten genoemde omstandigheden niet nopen tot de vaststelling van een ander tarief. Het principe van functionele bekostiging betekent dat voor dezelfde prestaties in beginsel dezelfde tarieven gelden, ongeacht welke zorgaanbieder de zorg levert. Afwijkende hoge of lage kosten voor individuele patiënten zijn geen reden om een tarief naar boven of beneden bij te stellen. Enkel als er (in het algemeen) sprake is van een hoge mate van zorgzwaarte kan er reden zijn om de tarieven bij te stellen. Volgens verweerster is daarvan in de grz geen sprake. In de grz vindt de bekostiging immers plaats op basis van het aantal klinische dagen en geschreven behandeltijd en komt de zorgzwaarte van een patiënt tot uitdrukking in de te declareren prestaties. Appellanten kunnen dus, als zij met een zwaardere patiëntenpopulatie te maken hebben, ook meer tijd schrijven (en met wellicht langere ligduur) en daardoor hogere tarieven in rekening brengen. De vergelijking die appellanten maken met de tarieven in de Wlz, waar voor bepaalde postcodegebieden wel een toeslag beschikbaar is, gaat niet op, omdat in de Wlz de gevolgen van zorgzwaarte niet op deze wijze in de bekostiging tot uitdrukking komen. Verweerster had niet, zoals appellanten nog suggereren, voor een andere kostprijsmethodiek hoeven kiezen. 
      
    
    
      8.3
      Verweerster mag de tarieven functioneel onderbouwen. Het College verwijst naar zijn uitspraak van 10 februari 2017 (ECLI:NL:CBB:2017:55, onder 9). Het College oordeelt dat de door appellanten aangevoerde “Grootstedelijke problematiek” (een complexere cliëntenpopulatie waarvoor specifieke deskundigheid is vereist en een hoger ziekteverzuim van personeel waardoor er vaker personeel moet worden ingehuurd, hetgeen leidt tot hogere kosten voor PNIL en hogere medicatiekosten) in beginsel afstuit op het uitgangspunt van  functionele bekostiging. Er is wel ruimte om in de tarieven met specifieke omstandigheden in bepaalde gebieden rekening te houden, los van specifieke omstandigheden van aanbieders; zo kunnen huisartsen in achterstandswijken bepaalde opslagen declareren voor extra componenten in hun zorgprestaties die samenhangen met de kenmerken van de bevolking in die wijken (bijvoorbeeld: de inzet van tolken omdat veel patiënten het Nederlands niet of nauwelijks spreken). Het College oordeelt dat appellanten geen voor het gebied specifieke kostenverhogende omstandigheden hebben aangevoerd, waarmee verweerster, los van de functionele bekostiging, rekening had moeten houden. Verweerster had daarom geen nader onderzoek hoeven te verrichten naar de omstandigheden in de regio  bij de vaststelling van de tarieven. Appellanten noemen in hun beroepschrift weliswaar een aantal kostprijsverhogende elementen, maar deze kosten zijn door appellanten niet toegelicht en ook niet onderbouwd. Dit had wel op hun weg gelegen (zie bijvoorbeeld ook de eerdergenoemde uitspraak van het College van 21 december 2021 (ECLI:NL:CBB:2021:1083, onder 16.3). Deze beroepsgrond slaagt niet.
      
      
        
          Rol van de zorgverzekeraars
        
      
    
    
      9.1
      Volgens appellanten heeft verweerster onvoldoende rekening gehouden met de rol van de zorgverzekeraars in het contracteerproces, die standaard tariefafslagen hanteren op de door verweerster vastgestelde maximumtarieven en in het verleden nog nooit gebruik hebben willen maken van de mogelijkheid om met de zorgaanbieders tarieven overeen te komen  die boven de door verweerster vastgestelde maximumtarieven liggen (het max-maxtarief). De enkele oproep van verweerster in haar persbericht van 23 april 2020 aan zorgverzekeraars om geen generieke afslagen toe te passen op het door verweerster vastgestelde maximumtarief is zinledig, aangezien verweerster geen bevoegdheden heeft om in te grijpen in het contracteerproces in de zin dat zij hogere tariefafspraken zou kunnen afdwingen. Daar komt bij dat Zorgverzekeraars Nederland tijdens de hoorzitting al heeft aangegeven dat zij de oproep van verweerster niet zal volgen omdat verweerster maximumtarieven vaststelt waar zorgverzekeraars in het kader van de inkoop van grz een afslag op mogen toepassen, wat zij ook daadwerkelijk hebben gedaan. 
      
    
    
      9.2
      Verweerster wijst erop dat het hier gaat om het contracteerproces tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraars. Het zou de systematiek van de Wmg en de Zvw te buiten gaan als verweerster bij het bepalen van de hoogte van de tarieven rekening zou houden met mogelijke 'afslagen'. Op grond van de Wmg heeft verweerster tot taak kostendekkende maximumtarieven vast te stellen. Het is algemeen aanvaard dat verweerster dat mag doen op basis van de gemeten, gemiddelde kosten. Het is vervolgens aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars om, rekening houdend met de maximumtarieven en rekening houdend met de op de zorgverzekeraars op grond van de Zvw rustende zorgplicht, tariefafspraken te maken. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben bovendien een gezamenlijke verantwoordelijkheid dat ook in kwalitatief opzicht goede zorg kan worden geleverd. Er kan worden afgesproken de maximumtarieven te betalen, maar dat hoeft niet. Ten aanzien van het persbericht waar appellanten naar verwijzen, merkt verweerster op dat dit bericht niet zo kan worden begrepen dat zij van opvatting zou zijn dat hoe dan ook de maximumtarieven zouden moeten worden vergoed. Dat zou zich niet hebben verdragen met de systematiek van maximumtarieven, waarbij het vervolgens aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders is om individuele tariefafspraken te maken met het max-maxtarief als bovengrens. De omstandigheid dat contractafspraken worden gemaakt waarin lagere tarieven dan de maximumtarieven zijn afgesproken, betekent dat zorgaanbieders kennelijk met dit lagere tarief uit de voeten kunnen. Bovendien zijn de zorgverzekeraars gehouden aan hun zorgplicht. Dit betekent dat zorgverzekeraars geen contracten zullen (en mogen) afsluiten met zorgaanbieders wanneer zij als gevolg van het overeengekomen tarief in strijd handelen met hun zorgplicht.
      
    
    
      9.3
      In eerdergenoemde uitspraak van 21 december 2021 (ECLI:NL:CBB:2021:1083, onder 13.2) is het College al ingegaan op de kwestie van de door de zorgverzekeraars gehanteerde afslagen. Daarin oordeelt het College dat het inherent is aan het systeem van contractafspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars dat zij ook lagere tarieven dan de door verweerster vastgestelde maximumtarieven overeen kunnen komen. Dat wat appellanten in hun zaak aanvoeren is geen reden hiervan af te wijken. De mededeling van verweerster bij de bekendmaking van de nieuwe tarieven dat zij generieke afslagen niet passend vindt, betekent - anders dan appellanten aanvoeren - niet dat verweerster bij het vaststellen van de maximumtarieven al rekening moet houden met (mogelijke) lagere prijzen die worden bedongen door de zorgverzekeraars in de onderhandelingen met de zorgaanbieders. Verweerster kan daar niet op vooruitlopen bij het vaststellen van de maximumtarieven. Daarvoor bieden regelgeving en beleid geen grondslag. Dat laat onverlet dat de maximumtarieven aan het beginsel van kostendekkendheid moeten voldoen, uitgaande van het beginsel van functionele bekostiging. 
      
      
        
          Kostendekkendheid en kwaliteit van zorg
        
      
    
    
      10.1
      Appellanten voeren ten slotte aan dat verweerster ten onrechte niet in beeld heeft gebracht wat de (minimum)normen zijn voor de kwaliteit, continuïteit en toegankelijkheid van de grz die nu ernstig onder druk komt te staan door de tariefdaling van 4,3%, terwijl de bewaking van al deze aspecten van de zorg wel tot de wettelijke taken van verweerster behoort. Evenmin heeft verweerster voldoende rekening gehouden met de cruciale rol die de grz speelt in de samenwerking met ziekenhuizen en huisartsen, mede in het kader van het programma Juiste Zorg Op de Juiste Plek (JZOJP). Appellanten stellen dat zij hebben aangetoond dat zij in 2019 verlies hebben geleden op de exploitatie van hun grz-activiteiten, uitgaande van de door verweerster vastgestelde tarieven voor 2019 waarop de zorgverzekeraars een generieke afslag hebben toegepast van 4%. Ook ActiZ, de branchevereniging voor zorgorganisaties voor ouderen en chronisch zieken, en Conforte (een andere aanbieder in de grz) hebben aangegeven dat diverse grz-aanbieders in 2019 niet zijn uitgekomen met de huidige grz-tarieven die overeengekomen zijn met zorgverzekeraars. Appellanten zijn dus niet in staat om de huidige kwaliteit van zorg in stand te houden bij een verlaging van 4,3% van het maximumtarief van verweerster, laat staan als daar nog een afslag door de zorgverzekeraars op wordt toegepast. Appellanten wijzen erop dat grz een cruciaal onderdeel is in de keten van ziekenhuiszorg en thuiszorg. Door een optimale en kwalitatief goed functionerende grz kunnen patiënten sneller vanuit het ziekenhuis doorstromen naar een revalidatieplaats, waarna ze na voldoende herstel weer sneller naar huis kunnen. Een goed herstel betekent ook dat er minder thuiszorg nodig is. Volgens appellanten is het dus cruciaal dat de grz optimaal functioneert. Appellanten vrezen dat bepaalde complexe doelgroepen, die veelal een intensief en lang behandeltraject nodig hebben zoals CVA- en post Covid IC-revalidanten, niet meer kunnen worden opgenomen en dat de keten tussen ziekenhuizen en de verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg in de [plaats] regio verstopt gaat raken met alle gevolgen van dien.
      
    
    
      10.2
      
        Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij terecht is uitgegaan van de kosten (en het bijbehorende kwaliteitsniveau) van het peiljaar 2018. Verweerster onderschrijft het
        belang van de grz. Dat staat wat verweerster betreft dan ook niet ter discussie. De vraag die in dit geding centraal staat, is of de vastgestelde maximumtarieven dekking geven aan de redelijke kosten van zorg. Volgens verweerster is dat het geval. Appellanten tonen niet aan dat de vastgestelde maximumtarieven tekortschieten. Zij sommen weliswaar op welke maatregelen zij mogelijk zouden nemen als gevolg van de lagere tarieven, maar zij tonen niet aan dat het kostprijsonderzoek niet klopt of de tarieven op onjuiste wijze zijn berekend. Het argument van appellanten dat de nieuwe tarieven niet voldoen, omdat appellanten in 2019 verlies hebben geleden op de grz en de nieuwe tarieven lager liggen dan de in 2019 geldende maximumtarieven, gaat volgens verweerster niet op. Appellanten geven slechts individuele voorbeelden. Daartegenover staat het kostprijsonderzoek waarin de gegevens van 65 zorgaanbieders, waaronder die van appellanten, zijn meegenomen. Verweerster heeft geen signalen ontvangen dat de sector als geheel in 2019 met tekorten te maken heeft gehad. In goed overleg met de sector is ervoor gekozen om het kostprijsonderzoek over het jaar 2018 te verrichten. Er is geen aanleiding om te veronderstellen dat in het jaar 2018 door alle zorgaanbieders kwalitatief slechte of ondermaatse zorg is geleverd, waardoor de kosten niet als basis zouden kunnen dienen voor de tariefherijking. Appellanten tonen ook in beroep niet aan dat het peiljaar 2018 ongeschikt zou zijn om te komen tot tarieven die dekking geven aan de redelijke kosten van zorg. Bovendien betekent de omstandigheid dat een enkele zorgaanbieder niet zou uitkomen met de tarieven - wat appellanten voor hun situatie overigens niet hebben aangetoond - niet dat de maximumtarieven geen dekking geven aan de redelijke kosten van zorg. De systematiek waarbij een gemiddelde kostprijs tot uitgangspunt wordt genomen, brengt nu eenmaal met zich dat 'duurdere' zorgaanbieders een grotere inspanning zullen moeten leveren om hun zorg binnen de nieuwe maximumtarieven te verrichten dan de 'efficiëntere' zorgaanbieders. Dit is een prikkel om tot efficiëntere en beter betaalbare zorg te komen. Daarnaast nemen appellanten ten onrechte een tarief tot uitgangspunt waarop een afslag van 4% door de zorgverzekeraars is toegepast. Dat appellanten dergelijke tarieven met de zorgverzekeraars overeen zijn gekomen, betekent niet dat de door verweerster vastgestelde maximumtarieven tekortschieten. Een afslag is bovendien geen vaststaand gegeven. Zorgaanbieders kunnen hierover onderhandelen met de zorgverzekeraars. Ten slotte merkt verweerster op dat er op dit moment geen kwaliteitskader voor grz is. Pas wanneer dit kwaliteitskader is opgesteld en opgenomen is in het kwaliteitsregister van Zorginstituut Nederland kunnen kosten die aantoonbaar verband houden met (extra) kwaliteitsinvesteringen (eventueel) onderdeel van de tarieven worden. Het is echter niet de taak van verweerster om de kwaliteitstandaard te bepalen.
      
      
    
    
      10.3
      Zoals het College al vaker heeft geoordeeld volgt uit de omstandigheid dat appellanten en mogelijk ook andere zorgaanbieders in 2019 niet zijn uitgekomen met de grz-tarieven op zichzelf niet dat de tarieven niet juist zijn berekend of dat het kostprijsonderzoek niet van voldoende kwaliteit is geweest. Uit het principe van functionele bekostiging vloeit voort dat het enkele gegeven dat een zorgaanbieder stelt de zorgprestaties waarop een prestatie- en tariefbeschikking betrekking heeft niet kostendekkend uit te kunnen voeren, ook als dat gemotiveerd gebeurt, nog niet betekent dat de tarieven niet aan het vereiste van kostendekkendheid voldoen. Appellanten hebben niet nader onderbouwd dat de tarieven niet juist zijn berekend. Daarbij voeren appellanten te weinig specifieks aan over de kostendekkendheid van de tarieven. De enkele stelling dat door de generieke afslag van 4 %, zorgaanbieders in 2019 niet uitkwamen, is onvoldoende. De oorzaak daarvoor kan bijvoorbeeld ook gelegen zijn in omstandigheden die tot de risicosfeer van de zorgaanbieders liggen. Appellanten hebben niet onderbouwd dat hiervan geen sprake is. Zoals het College eerder heeft overwogen in de uitspraken van 21 juli 2016 (ECLI:NL:CBB:2016:231) en 21 december 2021 (ECLI:NL:CBB:2021:1083) onderschrijft het College niet de opvatting dat het kostprijsmodel op de langere termijn onvermijdelijk zal leiden tot een verschraling van de zorg. Het College merkt op dat de zorgverzekeraars uit hoofde van hun zorgplicht jegens hun verzekerden gehouden zijn genoeg zorg van voldoende kwaliteit in te kopen, waarbij de kwaliteit is vastgelegd in de geldende medische standaarden. Voor zover appellanten aanvoeren dat zij geen reële inbreng hebben in de contractonderhandelingen met de zorgverzekeraars gaat dit het bestek van deze procedure te buiten. Dit betoog ziet immers niet op de vaststelling van maximumtarieven door verweerster bij het hier bestreden besluit. Bovendien hebben appellanten ter zitting aangegeven dat zij zelf wel marktmacht hebben tegenover de zorgverzekeraars.
      
      
        
          Conclusie
        
      
      
      
        Het beroep is ongegrond. 
      
      
      
        Het College ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
      
      
      
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L. Verbeek, mr. S.C. Stuldreher en mr. M.C. Stoové, in aanwezigheid van mr. I.S. Post, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 26 april 2022.
    
    
    
    
    
    
      w.g. J.L. Verbeek	w.g. I.S Post
    
    
    
      Bijlage
    
    
    
      De Wmg luidt voor zover hier van belang:
      	“Artikel 1
      1. In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: 
      a. Onze Minister: Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;
      b. zorg: 
      1° zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg; 
      2° individuele gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidzorg, voor zover uitgevoerd, al dan niet onder eigen verantwoordelijkheid, door personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3 van die wet of door personen als bedoeld in artikel 34 van die wet en voor zover die handelingen niet zijn begrepen onder 1°; 
      c. zorgaanbieder: 
      1° de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent;
      2° de natuurlijke persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°; 
      d. zorgverzekeraar: een zorgverzekeraar als bedoeld in de Zorgverzekeringswet; 
      (...)
      j. prestatie: de levering van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld in onderdeel c, onder 1°;
      k. tarief: prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder;
      l. zorgautoriteit: de Nederlandse Zorgautoriteit, genoemd in artikel 3; 
      (…)
      2. Onder zorg bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, wordt mede begrepen forensische zorg als omschreven in artikel 1.1, tweede lid, van de Wet forensische zorg. 
      3. Voor de toepassing van deze wet wordt, voor zover het betreft de inkoop van forensische zorg, Onze Minister van Veiligheid en Justitie met een ziektekostenverzekeraar gelijkgesteld. (…)
    
    
    
      	Artikel 16
      De zorgautoriteit is belast met:a.markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg;(…)
    
    
    
      Artikel 35
      1. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen:
      a. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld; 
      b. dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld; 
      c. voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld; 
      d. voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld; 
      e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld.
      2. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen aan een andere zorgaanbieder of aan derden te vergoeden. 
      3. Het is een ziektekostenverzekeraar verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen of aan derden te vergoeden.
      4. Een zorgaanbieder en een ziektekostenverzekeraar kunnen aan het aanbieden, overeenkomen of leveren van een prestatie als bedoeld in het eerste lid, onder c of d, dan wel aan het in rekening brengen, betalen of aan een derde vergoeden van een tarief als bedoeld in het eerste lid, geen rechten ontlenen. 
      5. Het derde en vierde lid zijn van overeenkomstige toepassing op een verzekeraar in de zin van de Wet op het financieel toezicht, voor zover niet begrepen onder artikel 1, eerste lid, onder f, sub 3, van deze wet, op het orgaan van de woonplaats, op het orgaan van de verblijfplaats en op het bevoegd orgaan. 
      6. Indien de zorgautoriteit een regel heeft vastgesteld als bedoeld in artikel 37, eerste lid, is het een zorgaanbieder als bedoeld in het vierde lid van dat artikel, die de betalingen uit in rekening gebrachte tarieven ontvangt, verboden: 
      a. meer over te dragen dan het bedrag dat bij of krachtens deze wet is bepaald;
      b. af te wijken van de bij die regel gestelde voorwaarden, voorschriften en beperkingen.
      7. Indien de zorgautoriteit bij de vaststelling van een tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onderdelen a, b of c, op grond van het tweede lid van dat artikel een grens heeft vastgesteld, is het een zorgaanbieder verboden: 
      a. met de som van de tarieven voor de betrokken prestaties gerelateerd aan de daarbij aangegeven periode van die grens af te wijken; 
      b. af te wijken van de aan de grens verbonden voorschriften of beperkingen.(…)
    
    
    
      Artikel 50
      1. De zorgautoriteit legt, met inachtneming van de artikelen 51 tot en met 56 en 59, in een beschikking ten behoeve van het rechtsgeldig in rekening kunnen brengen van een tarief vast: 
      a. of er sprake is van een vrij tarief, zijnde een tarief waarop artikel 35, eerste lid, onderdelen a en b, niet van toepassing is; 
      b. of er sprake is van een vast tarief;
      c. of er sprake is van een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening kan worden gebracht;
      d. de beschrijving van de prestatie, deel van de prestatie of geheel van prestaties behorend bij het tarief bedoeld in de onderdelen a, b en c. 
      Bij de toepassing van de aanhef en onderdelen b en c in de eerste volzin stelt de zorgautoriteit de hoogte van het tarief dan wel het bedrag dat als tarief in rekening kan worden gebracht vast in die beschikking. 
      2. De zorgautoriteit kan bij de toepassing van het eerste lid ambtshalve voor de som van de tarieven voor de betrokken prestaties gerelateerd aan een daarbij aangegeven periode, voorafgaand aan die periode, vaststellen: 
      a. een vaste grens,
      b. een ondergrens,
      c. een bovengrens of
      d. een bandbreedtegrens.
      Voor onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties als bedoeld in artikel 57, derde lid, kunnen afzonderlijke grenzen en grenssoorten als bedoeld in de voorgaande volzin worden vastgesteld. 
      3. De zorgautoriteit kan aan de vaststelling van een tarief, een prestatiebeschrijving of een grens als bedoeld in de voorgaande leden voorschriften of beperkingen verbinden. 
      4. De vaststelling van een tarief of een prestatiebeschrijving bevat in ieder geval voor zover van toepassing de onderwerpen, genoemd in artikel 54. (…)
    
    
    
      Artikel 57
      1. De zorgautoriteit stelt beleidsregels vast met betrekking tot: 
      a. het uitoefenen van de bevoegdheid om verplichtingen op te leggen op grond van de artikelen 48 en 49; 
      b. het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven vast te stellen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel a, b en c; 
      c. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van prestatiebeschrijvingen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d; 
      d. het uitoefenen van de bevoegdheid om een grens vast te stellen op grond van artikel 50, tweede lid; 
      e. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van bedragen als bedoeld in de artikelen 56a en 56b. 
      2. De beleidsregels, bedoeld in het eerste lid, onder b, c en e, kunnen inhouden op welke wijze, waaronder schriftelijk of elektronisch, onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften of beperkingen een aanvraag als bedoeld in die artikelen moet worden ingediend. De beperkingen kunnen mede inhouden dat de aanvraag alleen gedaan kan worden door een zorgaanbieder met een ziektekostenverzekeraar gezamenlijk of dat een aanvraag moet worden gedaan binnen een bepaalde termijn. 
      3.De beleidsregels kunnen inhouden onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften en beperkingen voor in die regel te onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties daarbij nader aangegeven beleidsregels van toepassing zijn. 
      (…)”