ECLI:NL:RBMNE:2023:397, Rechtbank Midden-Nederland, 08-02-2023, 535232 HA ZA 22-126
Rechtbank Midden-Nederland — Uitspraak 
Datum: 2023-02-08 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Vordering tot vergoeding faciale feminisatie. Machtigingsaanvraag afgewezen door zorgverzekeraar. Indicatiestelling door behandelend arts als uitgangspunt genomen. Geen sprake van passabiliteitsprobleem. Machtigingsaanvraag op juiste gronden afgewezen. (ZIE OOK: ECLI:NL:RBMNE:2021:1339)

RECHTBANK Midden-Nederland
    
    
      Civiel recht 
    
    
    
      Zittingsplaats Utrecht
    
    
    
      Zaaknummer: C/16/535232 / HA ZA 22-126
    
    
    
      
        Vonnis van 8 februari 2023
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [eiseres]
        , 
      wonende te [woonplaats] ,
      eisende partij,
      hierna te noemen: [eiseres] ,
      advocaat: mr. S. Donkelaar te Nijmegen,
    
    
    
      tegen
    
    
    
      
        ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V., 
      gevestigd te Leiden,
      gedaagde partij,
      hierna te noemen: Zilveren Kruis,
      advocaat: mr. B. Megens te Rotterdam.
    
    
    
  
  
    
      1De procedure
    
    
      1.1.
      Op 16 februari 2022 heeft [eiseres] een dagvaarding met 30 producties uitgebracht tegen Zilveren Kruis. Zilveren Kruis heeft gereageerd op de dagvaarding bij conclusie van antwoord met 7 producties. [eiseres] heeft op 28 november 2022 nog de aanvullende producties 31 en 32 ingediend.
      
    
    
      1.2.
      Op 8 december 2022 heeft de mondelinge behandeling plaatsgevonden. Namens [eiseres] is haar moeder, mevrouw [A] , verschenen samen met advocaten mr. Donkelaar en mr. B.V.K. De Louw. Namens Zilveren Kruis zijn verschenen mevrouw [B] ( [functie 1] ), de heer [C] ( [functie 2] ) en mevrouw [D] ( [functie 2] ) samen met advocaten mr. B. Megens en mr. B.D. van der Ven. Partijen hebben hun standpunten toegelicht, mr. Donkelaar aan de hand van pleitaantekeningen, en zij hebben antwoord gegeven op vragen van de rechtbank. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van wat partijen ter zitting naar voren hebben gebracht.
      
    
    
      1.3.
      Op de zitting is besproken dat Zilveren Kruis nog in de gelegenheid gesteld zou worden om te reageren op producties 31 en 32 van de zijde van [eiseres] . Dat heeft Zilveren Kruis gedaan bij akte van 28 december 2022. 
      
    
    
      1.4.
      Ten slotte is vonnis bepaald.
      
    
  
  
    
      2De feiten 
    
    
      2.1.
      
        [eiseres] is geboren in een mannelijk lichaam. Vanaf april 2016 is [eiseres] in behandeling bij het [ziekenhuis 1] vanwege transseksualiteit en heeft zij diverse geslachtsaanpassende en genderbevestigende operaties ondergaan. Sindsdien leeft zij als vrouw. [eiseres] wilde in aanvulling op de ingrepen die zij al had gehad een ‘faciale feminisatie’ (hierna: FFS) ondergaan. Dat is een medisch specialistisch chirurgische behandeling waarbij de kaak wordt (open)gebroken en botstructuren worden verzet en vervormd met als doel mannelijke trekken uit het gelaat weg te nemen en het gezicht vrouwelijker te maken. 
      
    
    
      2.2.
      Zilveren Kruis is de zorgverzekeraar van [eiseres] . Op basis van de toepasselijke polisvoorwaarden is voor een FFS toestemming van Zilveren Kruis vereist. Zilveren Kruis heeft die toestemming geweigerd, omdat een FFS alleen voor vergoeding in aanmerking komt als er sprake is van een ‘passabiliteitsprobleem’. Daarvan is kort gezegd sprake als een transgender persoon niet als het ervaren gender wordt herkend. Volgens Zilveren Kruis is daar bij [eiseres] geen sprake van. 
      
    
    
      2.3.
      
        [eiseres] is vervolgens een kort geding gestart tegen Zilveren Kruis. De voorzieningenrechter heeft op 7 april 2021 vonnis gewezen. Volgens de voorzieningenrechter is Zilveren Kruis tekort gekomen in de nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst door op onjuiste wijze uitvoering gegeven aan het machtigingsvereiste. De voorzieningenrechter heeft geoordeeld dat Zilveren Kruis de aanvraag voor de gewenste FFS opnieuw moest beoordelen en daarbij de door de voorzieningenrechter omschreven werkwijze moest toepassen. Samengevat komt deze werkwijze op het volgende neer:
      
        
          i) Zilveren Kruis moet de indicatiestelling door de behandelend arts als uitgangspunt nemen;
        
        
          ii) als deze indicatiestelling voor Zilveren Kruis onnavolgbaar is, moet er contact op worden genomen met de behandelend arts zodat een nadere toelichting op de indicatiestelling kan worden gevraagd en eventuele aanvullende vragen kunnen worden gesteld / aanvullende informatie kan worden opgevraagd;
        
        
          iii) als Zilveren Kruis daarna nog steeds vindt dat niet aan het indicatievereiste is voldaan, moet de afwijzing van de machtiging objectief en transparant worden gemotiveerd en worden toegespitst op het individuele geval van [eiseres] . 
        
      
      
    
    
      2.4.
      Na het vonnis heeft Zilveren Kruis de aanvraag voor de FFS opnieuw beoordeeld. Zilveren Kruis is op 16 april 2021 in gesprek gegaan met de behandelend arts van [eiseres] , dr. [E] , MKA-chirurg in het [ziekenhuis 1] (hierna: dr. [E] ). Van dat gesprek is een verslag gemaakt door een secretaresse van het [ziekenhuis 1] . Hierin staat (onder meer):
      
      
        ‘5.   Casus mw. [eiseres]
      
      
      
        ZK toont de foto’s van Mw [eiseres] , en loopt stapsgewijs de aangevraagde codes af.
        ZK: haargrens op de foto niet zichtbaar te hoog
        ZK: frontal bossing en geprononceerde wenkbrauwrichels: niet zichtbaar op de foto’s
        ZK: Kaak/kin: niet mannelijk
        (…) Neus: Een niet prominente neus met en smal neusdorsum
      
      
      
        Mw. [E] : mw [eiseres] ervaart haar haargrens als mannelijk. Voor de benadering van het voorhoofd is de haarlijncorrectie slechts een modificatie op de bicoronale incisie
      
      
      
        Mw. [E] : Patiënte herkent haar mannelijke gezichtskenmerken in mannelijke familieleden, waaronder haar neus. Mw. [E] ziet mogelijkheden om de neus van mw [eiseres] te feminiseren.
      
      
      
        Mw. [E] Kaak/kin: kaakhoeken behoeven geen aanpassing ter vervrouwelijking. De mannelijke uitstraling van de kaaklijn wordt veroorzaakt door het vooruitsteken van de kin, ook te herkennen aan de diepe plica mentalis. Door de kin te versmallen en wat naar achteren te brengen en daarbij de overgang van de kin naar de onderkaak aan te passen, wordt de kin / kaaklijn vrouwelijker gemaakt. 
      
      
      
        Mw. [eiseres] ervaart buiten de dysforie voor bovengenoemde kenmerken van het gelaat, schrikreacties in de vorm van derden in de vorm van ongepaste opmerkingen en verbaal agressief gedrag. Mw [eiseres] durft daarom zich niet vrij te bewegen in sociale situaties en hierdoor niet fysiek haar opleiding te volgen.
      
      
      
        (…)
      
      
      
        9. Actie/plan
      
      
      
        Mw. [eiseres] . wordt op 23 april gezin door Mw. [E] , zij zal haar voorleggen om te overwegen in te gaan op de uitnodiging om gezien te worden op het spreekuur van de [functie 2(-s)] . Ze mag naar dat consult iemand meenemen.’
      
      
    
    
      2.5.
      Naar aanleiding van dit gesprek heeft dr. [E] op 23 april 2021 een nieuwe machtigingsaanvraag ingediend bij Zilveren Kruis. Dit is een uitgebreide versie van de oorspronkelijke machtigingsaanvraag van 14 mei 2020 en bevat (onder meer) het volgende:
      
      
        ‘Patiënte is sinds 2017 bekend bij het genderteam in het [ziekenhuis 1] , in verband met man-naar-vrouw gender dysforie en heeft de Real Life Event succesvol doorlopen. Zij leeft nu al enige tijd als vrouw. Echter patiënte is nog niet passabel, omdat zij nog geen her- en erkenning van haar beoogde genderidentiteit ervaart, niet door zichzelf, noch door derde personen. Dit manifesteert zich in schrikreacties bij zichzelf na confrontatie met haar gelaat als ook in schrikreacties bij anderen uitend in ongepaste opmerkingen en verbaal geweld. 
      
      
      
        Derhalve is faciale feminisatie belangrijk in het kader van de passabiliteit en hierin het psychosociale en economisch functioneren als vrouw voor mw. [eiseres] en daarmee het tegengaan van sociale ongelijkheid. Voorgaande staat los van de geslachtsaanpassende operatie die zij reeds heeft ondergaan.
      
      
      
        Bij onderzoek vielen als mannelijke kenmerken op:
        - Voorhoofd: een mannelijke frontal bossing met geprononceerde wenkbrauwrichels, waardoor de ogen dieper in het gelaat liggen. De haarlijn is wat hoekig hetgeen patiënte associeert met mannelijkheid
        - Neus: de neus is wat hoekig met een hump, die meer zichtbaar gaat worden inden het voorhoofd gefeminiseerd is. Patiënte associeert de vorm van haar neus met mannelijke familieleden
        - Kin/kaaklijn: de kin staat naar voren met een diepe plica mentalis, waardoor een streng profiel wat geassocieerd wordt met mannelijkheid.’
      
      
      
        Verder heeft dr. [E] Zilveren Kruis bericht dat [eiseres] niet inging op de uitnodiging om bij de [functie 2(-s)] van Zilveren Kruis op het spreekuur te komen. 
      
      
    
    
      2.6.
      Op 12 mei 2021 heeft Zilveren Kruis ook de tweede machtigingsaanvraag afgewezen omdat, kort gezegd, op basis van de onderbouwing van de behandelend arts niet kan worden vastgesteld dat er sprake is van een passabiliteitsprobleem. 
      
    
    
      2.7.
      Op 14 oktober 2021 heeft [eiseres] de FFS ondergaan. 
      
    
    
      2.8.
      Daarna heeft [eiseres] Zilveren Kruis nogmaals verzocht tot vergoeding van de ingreep over te gaan. Daarbij heeft zij zich beroepen op een second opinion van dr. [F] (hierna dr. [F] ), plastisch chirurg in het [ziekenhuis 2] van 13 december 2021. Hierin schrijft hij op basis van onderzoek van [eiseres] voorafgaand aan de FFS (onder meer): 
      
      
        ‘Anamnese:
        In 2016 sociale transitie gemaakt. Augumentatie in 2018 elders ( [medische kliniek] ). Nu op wachtlijst voor FFS in [ziekenhuis 1] . Heel veel gedoe met zorgverzekeraar t.a.v. organiseren vergoeding.
        Alhier voor second opinion voor beoordelen gestelde indicaties door collega drs. [E] .
      
      
      
        Wens voor verbeteren passabiliteit als transvrouw, waarbij de oogopslag van een derde een directe associatie met het vrouwelijk geslacht zou moeten zijn (involuntary perception). 
        (…)
        Onderzoek:
        Anatomisch vrouwelijk voorhoofd met afstand orbital rim -> haargrens van 65mm. 
        Frontal bossing palpabel, + 1
        Fraaie arcus wenkbrauw, startend onder orbita rand oplopend tot laterale rand pupil.
        Bij de neus evidente dorsal hump met brede neusbasis, onvoldoende neustip projectie en brede alae.
        Lip en philtrum staan vrij
        Mandibula heeft voldoende regressie van masseter (o.b.v. hormonale therapie) met centraal wel wat brede kin. Cervico-mentale hoek is goed.
        (…)
        Beleid:
        Het vergroten van de passabiliteit door middel van FFS is volkomen begrijpelijk en haalbaar. Door het chirurgisch adresseren van de frontal bossing, de neus en kin zal een ander aangezicht worden bewerkstelligd. Dit zal direct effect hebben op de passabiliteit en bij de involuntary perception van derden direct associatie met vrouwelijk geslacht geven.
        Advies continueren gemaakte zorgplan bij dr. [E] in [plaats] .
        Einde consult.’
      
      
    
    
      2.9.
      Daarbij heeft [eiseres] optische 3D-beelden van haar gezicht overgelegd waaruit volgens haar blijkt dat haar gezicht voor wat betreft het voorhoofd, de neus en de kin (voor de FFS) afweek van de norm van een Kaukasisch vrouwengezicht. 
      
    
    
      2.10.
      Zilveren Kruis heeft haar standpunt echter niet gewijzigd en [eiseres] wederom laten weten niet tot vergoeding van de FFS over te zullen gaan. [eiseres] is vervolgens deze procedure gestart. 
      
      
    
  
  
    
      3Het geschil
    
    
      
        De vordering van [eiseres] 
      
    
    
    
      3.1.
       vordert Zilveren Kruis te veroordelen tot nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst door de kosten van de op 14 oktober 2021 uitgevoerde FFS te vergoeden omdat er bij haar sprake was van een passabiliteitsprobleem. Na de geslachtsaanpassende en genderbevestigende operaties die zij vanaf 2016 had ondergaan, ervaarde zij nog geen her- en erkenning van haar ervaren genderidentiteit, niet door zichzelf, noch door derde personen. Dit leidde tot schrikreacties bij anderen zich uitend in ongepaste opmerkingen en verbaal geweld. Na de uitgevoerde FFS is het passabiliteitsprobleem verholpen. Dat sprake was van een passabiliteitsprobleem is vastgesteld binnen het genderteam van het [ziekenhuis 1] en bevestigd in een second opinion van het [ziekenhuis 2] . Daarbij zijn er door zeven artsen zogenoemde ‘uiterlijke kenmerkenlijsten’ ingevuld (zie hierna overweging 4.6) waaruit blijkt dat belangrijke gezichtskenmerken door hen als ‘vrij mannelijk’ of ‘heel mannelijk’ werden beoordeeld. 
      
    
    
      3.2.
      Bij de weigering van Zilveren Kruis om de FFS te vergoeden, miskent Zilveren Kruis dat het primaat van de indicatiestelling bij de behandelend arts van [eiseres] ligt en stelt zij de opvatting van haar [functie 2(-s)] dat geen sprake zou zijn van een passabiliteitsprobleem ten onrechte in de plaats van de opvatting van de behandelend arts(en). Bovendien is de opvatting van de [functie 2(-s)] dat zij geen mannelijke trekken in het gezicht van [eiseres] zien, subjectief en niet medisch onderbouwd. Daarmee is de afwijzing van de machtigingsaanvraag niet objectief en toetsbaar. [eiseres] is van mening dat Zilveren Kruis daardoor wanprestatie pleegt. 
      
      
        
          Het verweer van Zilveren Kruis
        
      
    
    
      3.3.
      Volgens Zilveren Kruis kan en mag zij de door [eiseres] ondergane ingreep niet vergoeden omdat het geen verzekerde zorg is in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Zilveren Kruis stelt dat het feit dat een behandelend arts een medisch-inhoudelijke indicatie tot het ondergaan van aangezichtschirurgie heeft gesteld, niet betekent dat er ook een verzekeringsrechtelijke aanspraak op de zorg bestaat. Aangezichtschirurgie bij transgenders komt alleen voor vergoeding in aanmerking als er sprake is van een passabiliteitsprobleem. Het oordeel van de behandelend arts(en) dat daar bij [eiseres] sprake van zou zijn, is voor Zilveren Kruis onnavolgbaar. De vorderingen van [eiseres] moeten daarom volgens Zilveren Kruis worden afgewezen. 
      
    
  
  
    
      4De beoordeling
    
    
      4.1.
      Het gaat in deze zaak om de vraag of de door [eiseres] ondergane FFS valt onder de dekking van haar zorgverzekering bij Zilveren Kruis en of Zilveren Kruis daarom gehouden is de kosten daarvan te vergoeden. 
      
      
        
          Juridisch kader
        
      
      
    
    
      4.2.
      Het recht van [eiseres] op vergoeding van de door haar ondergane FFS moet worden beoordeeld op grond van de Zvw. De dekking van de in deze wet geregelde verzekering is dwingendrechtelijk bij en krachtens die wet geregeld. Het is basiszorgverzekeraars daarom niet toegestaan om meer of andere zorg te vergoeden dan zorg die onderdeel uitmaakt van het wettelijk verzekerde pakket. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, die kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. Wie meer of andere zorg wenst, dient de kosten daarvan zelf te dragen of een aanvullende verzekering af te sluiten (HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679).  
      
    
    
      4.3.
      Op grond van artikel 11 lid 1 Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij of zij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv). De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. 
      
    
    
      4.4.
      De door [eiseres] ondergane FFS betreft behandelingen van plastisch-chirurgische aard (niet-kaakchirurgische aangezichtscorrecties) en (een) behandeling(en) van kaakchirurgische aard (kaakchirurgische aangezichtscorrecties). Artikel 2.4 lid 1 onder b Bzv bepaalt dat behandelingen van plastisch-chirurgische aard onder de zorg vallen indien die strekken tot correctie van ‘verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting’. Volgens artikel 2.7 lid 5 onder a Bzv omvat mondzorg, waaronder kaakchirurgische zorg, voor verzekerden van achttien jaar en ouder ‘chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en daarbij behorend röntgenonderzoek’. De zorg onder dit artikel is niet beperkt tot het louter oplossen van tandheelkundige problemen. De door Zilveren Kruis gehanteerde polisvoorwaarden zijn met deze regelgeving in overeenstemming.
      
    
    
      4.5.
      Op 22 maart 2010 heeft het Zorginstituut – toen nog genaamd College voor zorgverzekeringen (hierna: CVZ) –  het standpunt ‘Zorg aan transseksuelen behoort grotendeels tot het terrein van de Zvw en deels tot het terrein van de AWBZ en de Wmo’  (hierna: Standpunt van het Zorginstituut) gepubliceerd. Hieruit volgt dat er een ‘verminking’ in de zin van de Bzv aanwezig is als bij een man-vrouw transseksueel sprake is van een passabiliteitsprobleem. Het Standpunt van het Zorginstituut bepaalt in dat kader: 
      
      
        
          ‘2.a. Inleiding
        
        
          Passabiliteitsproblemen 
        
        Een kleine groep patiënten kampt na de geslachtsverandering van man naar vrouw met passabiliteitsproblemen. In het kort houdt dit in dat de betreffende persoon in het voorbijgaan (nog altijd) wordt aangezien voor een man of dat onduidelijkheid bestaat over het geslacht van de betreffende persoon.
        Om de man-vrouw transseksueel een meer vrouwelijk uiterlijk te geven, zodat passabiliteitsproblemen zich niet meer voordoen of sterk worden gereduceerd, wordt aangezichts-chirurgie toegepast. In de praktijk is het de arts waar de patiënt naar verwezen is (bijvoorbeeld de kaakchirurg of de plastisch chirurg), die bepaalt of het nodig én mogelijk is d.m.v. aangezichtschirurgie het uiterlijk op de gewenste wijze te veranderen. De arts bekijkt dan of er specifiek mannelijke kenmerken zijn te herkennen aan het (benige) gelaat, én of de verwachtingen die de patiënt heeft van een operatie, ook zijn te verwezenlijken. (…)
      
      
      
      
        
          2.c. Beoordeling niet-kaakchirurgische aangezichtscorrecties
        
        (…) 
        
          Verminking
        
        Bedoelde ingrepen betreffen behandelingen van plastisch-chirurgische aard. Dat betekent dat dergelijke ingrepen alleen onder de verzekeringsdekking vallen als voldaan is aan één van de in artikel 2.4, eerste lid, onder b, Bzv genoemde voorwaarden. In dit geval gaat het om de toetsing aan het criterium ‘verminking’. Bij de toetsing van ingrepen bij transseksuelen aan het criterium verminking komt het erop neer dat bekeken zal moeten worden of het uiterlijk van de transseksueel in de nieuwe rol respectievelijk na de geslachtsveranderende operatie zo mannelijk respectievelijk vrouwelijk is dat dit bij vrouwen respectievelijk mannen in het algemeen niet voorkomt en in het dagelijks leven zo opvallend is dat er bij derden bijvoorbeeld een schrikeffect ontstaat.
      
      
      
        
          Beoordeling criterium verminking
        
        Het gelaat is bij uitstek dat deel van het lichaam waarop men zich een eerste indruk van een persoon vormt en aan de hand waarvan men in eerste instantie vaststelt of men met een man of een vrouw te maken heeft. Als een man-vrouw transseksueel niet als vrouw wordt herkend, spreekt men wel van een passabiliteitsprobleem. In dat geval vertonen mensen in het voorbijgaan een schrikreactie, zijn mensen bevreemd of niet respectvol. Dit is vergelijkbaar met de reactie van passanten op iemand met brandwonden of vitiligo in het gelaat/hals. Deze laatste aandoeningen zijn aangemerkt als verminking en behandeling hiervan valt onder de dekking van de basisverzekering. Hier kan nog aan toe worden gevoegd dat als er een passabiliteitsprobleem bestaat, de geslachtsverandering in feite is mislukt: alle behandelingen in het kader van transseksualiteit zijn immers gericht op een geslaagde geslachtsverandering. Een geslachtsverandering is geslaagd te noemen als de persoon die dit heeft ondergaan zodanig wordt geaccepteerd door de maatschappij dat het leven in het gewenste andere geslacht niet tot beperkingen leidt. Op grond van een en ander is het CVZ van mening dat de aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem bij de man-vrouw transseksueel als gevolg van aanwezigheid van een mannelijk gelaat als een verminking kan worden aangemerkt.’
      
      
    
    
      4.6.
      In het Standpunt van het Zorginstituut staat verder beschreven dat er in de praktijk een scorelijst – een zogenoemde ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ – is ontwikkeld die als hulpmiddel kan dienen om zo objectief mogelijk te kunnen vaststellen of het gelaat van een man-vrouw transseksueel dusdanig mannelijk is dat er voor die persoon een passabiliteitsprobleem optreedt. Met deze scorelijst kan semi kwantitatief vastgesteld worden of een persoon vooral een mannelijke of vooral een vrouwelijke uitstraling heeft. Partijen hebben naar voren gebracht dat er inmiddels signalen zijn dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders de ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ niet meer gebruiken. Zorgverzekeraars Nederland en de VAV Werkgroep plastische chirurgie werken nu samen met het Zorginstituut aan een aanpassing van het beoordelingskader. In een advies van 22 juni 2021 schrijft het Zorginstituut in dit kader het volgende: 
      
      
        ‘Het Zorginstituut is van mening dat in de tussentijd de motivering door de behandelaar in de aanvraag, ondersteund met beeldmateriaal, als uitgangspunt moet worden genomen voor het vaststellen van een passabiliteitsprobleem. Bij voorkeur wordt in de aanvraag duidelijk omschreven waarom sprake is van een passabiliteitsprobleem bij de verzekerde, wat het probleem veroorzaakt en op welke manier de aangevraagde ingreep of ingrepen zullen leiden tot verbetering van het passabiliteitsprobleem. De gelaatskenmerken waar het voornamelijk om draait zijn kin, neus, kaak/kaaklijn en voorhoofd.’
      
      
    
    
      4.7.
      Ten aanzien van de behandeling van kaakchirurgische aard geldt dat dit apart geregeld is in het Bzv en de polisvoorwaarden. Deze behandeling komt voor vergoeding in aanmerking ‘voor zover de verzekerde daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen’. Uit eerdergenoemd standpunt van het Zorginstituut volgt dat als het gaat om aangezichtscorrecties in verband met een transitietraject, als uitgangspunt kan worden genomen dat een verzekerde transseksueel in beginsel ‘op de zorg is aangewezen’ indien er sprake is van een passabiliteitsprobleem. Dit komt in wezen dus neer op dezelfde toets als de toets voor de vergoeding voor behandelingen van plastisch chirurgische aard. 
      
      
        
          Strikte regels vergoeding plastische chirurgie  
        
      
      
    
    
      4.8.
      De rechtbank stelt voorop dat de door [eiseres] ondergane FFS een vorm van plastische chirurgie is. In de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving zijn strikte regels vastgesteld voor de vergoeding van plastisch chirurgische zorg. Als uitgangspunt geldt dat behandelingen van plastisch chirurgische aard die het uiterlijk betreffen en die een louter cosmetisch doel hebben, niet tot het verzekerde pakket behoren. Slechts bij een zeer beperkt aantal specifieke indicaties bestaat aanspraak op een behandeling van plastisch-chirurgische aard, namelijk (i) wanneer sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis en (ii) wanneer sprake is van verminking door ziekte, een ongeval of een medische verrichting (artikel 2.4 lid 1 onder b Bzv). De lat voor vergoeding van plastische chirurgie ligt dus hoog. 
      
    
    
      4.9.
      Voor de vergoeding van plastische (aangezichts)chirurgie bij transgenders is in het Standpunt van het Zorginstituut aansluiting gezocht bij het criterium ‘verminking’. De aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem als gevolg van aanwezigheid van een mannelijk gelaat kan als ‘verminking’ worden aangemerkt. Door aan te sluiten bij het begrip ‘verminking’ geeft het Standpunt van het Zorginstituut er blijk van dat ook plastische (aangezichts)chirurgie bij transgenders slechts in een beperkt aantal gevallen voor vergoeding in aanmerking komt. Daarbij speelt de definitie van het passabiliteitsprobleem een belangrijke rol. Er is volgens het Standpunt van het Zorginstituut sprake van een ‘verminking’ in de vorm van een passabiliteitsprobleem als het uiterlijk van de man-vrouw transseksueel zo mannelijk is dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt. Dit brengt mee dat zij niet als vrouw wordt herkend en mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen, bevreemd zijn of niet respectvol reageren. Enkel dan komt plastische (aangezichts)chirurgie voor vergoeding in aanmerking. Ook hier ligt de lat dus hoog.  
      
      
        
          Vaststellen passabiliteitsprobleem 
        
      
      
    
    
      4.10.
      Het zo objectief mogelijk vaststellen van een passabiliteitsprobleem is niet eenvoudig. Zoals hiervoor in overweging 4.6 al aan de orde kwam, wordt de aanvankelijk voor dit doel ontwikkelde ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ in de praktijk niet meer gebruikt wegens het ontbreken van wetenschappelijke validatie. Totdat het beoordelingskader is aangepast, adviseert het Zorginstituut dat de zorgverzekeraar de motivering door de behandelaar in de aanvraag, ondersteund met beeldmateriaal, als uitgangspunt neemt voor het vaststellen van een passabiliteitsprobleem. Daarbij moet in de aanvraag duidelijk worden omschreven waarom sprake is van een passabiliteitsprobleem bij de verzekerde, wat het probleem veroorzaakt en op welke manier de aangevraagde ingreep of ingrepen zullen leiden tot verbetering van het passabiliteitsprobleem. Dit komt overeen met de heersende leer in de jurisprudentie dat het primaat bij de beoordeling van de vraag of een patiënt is aangewezen op een bepaalde behandeling (de ‘indicatiestelling’) bij de behandelend arts ligt. 
      
    
    
      4.11.
      In de rechtspraak is de betekenis van het primaat van de behandelend arts bij het stellen van de medische indicatie en de inhoud en omvang van de daarop volgende ‘verzekeringsrechtelijke toets’ door de zorgverzekeraar nader uitgekristalliseerd. Duidelijk is dat de indicatiestelling door de behandelend arts als uitgangspunt moet worden genomen door de [functie 2] van de zorgverzekeraar. Dit brengt mee dat de [functie 2] van de zorgverzekeraar bij de beoordeling van een machtigingsaanvraag (de toets of aan het indicatievereiste is voldaan) niet op de stoel van de behandelend arts mag gaan zitten. Als de behandelend arts in een aanvraag met een klinische redenering inzichtelijk en dus navolgbaar maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem gestelde indicatie, heeft de zorgverzekeraar van de juistheid van die indicatie uit te gaan. Dat betekent overigens niet dat een zorgverzekeraar een machtigingsaanvraag nooit mag afwijzen. Als voor de zorgverzekeraar niet navolgbaar is dat de voorgestelde behandeling is aangewezen, ondanks het feit dat de behandelend arts in staat is gesteld een mondelinge toelichting te geven en eventueel ontbrekende informatie te verstrekken, mag de zorgverzekeraar de aanvraag afwijzen. De zorgverzekeraar zal die afwijzing dan wel objectief en transparant moeten motiveren en moeten toespitsen op het individuele geval. Zie onder andere Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 17 december 2019 (ECLI:NL:GHARL:2019:10906), Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 16 juni 2020 (ECLI:NL:GHARL:2020:4544) en Gerechtshof Amsterdam 27 oktober 2020 (ECLI:NL:GHAMS:2020:2896).
      
    
    
      4.12.
      Uit deze rechtspraak volgt dat de zorgverzekeraar bij een beoordeling van een machtigingsaanvraag niet zijn eigen opvatting (althans de opvatting van haar [functie 2] ) in de plaats van de opvatting van de behandelend arts mag stellen. Anders dan [eiseres] betoogt, is dat echter niet wat Zilveren Kruis in dit geval heeft gedaan. De rechtbank ligt dit als volgt toe. 
      
    
    
      4.13.
      Ter onderbouwing van de machtigingsaanvraag benoemt de behandelend arts ‘een mannelijke frontal bossing’ en ‘een mannelijke uitstraling van de kaaklijn’ (zie hiervoor onder 2.4 en 2.5). Daarnaast benoemt zij een hoekige haarlijn die door [eiseres] wordt geassocieerd met mannelijkheid, de vorm van de neus die door [eiseres] wordt geassocieerd met mannelijke familieleden en een streng profiel dat wordt geassocieerd met mannelijkheid. Uit de second opinion van dr. [F] en de door [eiseres] overgelegde 3D-beelden van haar gezicht blijkt eveneens dat zij een aantal mannelijke gelaatstrekken had die met behulp van een FFS vrouwelijker gemaakt konden worden (met name ten aanzien van ‘frontal bossing’ en de neus). 
      
    
    
      4.14.
      Op basis van deze bevindingen van de behandelend sector stelt de rechtbank vast dat [eiseres] vóór de FFS een aantal mannelijke gezichtskenmerken had die vrouwelijker gemaakt konden worden. Het is goed voorstelbaar dat [eiseres] als man-vrouw transseksueel veel moeite had met deze mannelijke gezichtskenmerken en daardoor psychische problemen ondervond. De rechtbank heeft dan ook begrip voor de wens en de uiteindelijke beslissing van [eiseres] om deze mannelijke gezichtskenmerken te laten corrigeren om zo de vrouwelijke aanblik van haar gezicht te optimaliseren. De vaststelling dat [eiseres] bepaalde mannelijk aandoende gelaatstrekken had en dat deze met behulp van een FFS deze vrouwelijker gemaakt konden worden, brengt echter niet automatisch mee dat een dergelijke ingreep ook zou moeten worden vergoed. Voor het antwoord op de vraag of deze correctie voor vergoeding onder de Zorgverzekeringswet in aanmerking komt, acht de rechtbank zich – net als Zilveren Kruis – gebonden aan de strenge criteria die daarvoor in het Standpunt van het Zorginstituut zijn gesteld. Daarvoor moet vast komen te staan dat het uiterlijk van [eiseres] vóór de FFS nog zo mannelijk was dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt en zij daardoor niet als vrouw werd herkend. Uit de (aanvullende) machtigingsaanvraag en de overgelegde stukken blijkt dat niet. 
      
    
    
      4.15.
      Net als Zilveren Kruis, trekt de rechtbank de door de behandelend arts van [eiseres] gestelde indicatie voor een FFS niet in twijfel. Het feit dat de behandelend sector bij de beoordeling van passabiliteitsproblematiek veel belang hecht aan de perceptie van de transgender zelf (zie hiervoor overweging 4.13) acht de rechtbank in de context van genderdysforie eveneens heel begrijpelijk. De perceptie van iemand die zich vrouw voelt maar als man is geboren, is immers bij uitstek bepalend voor het stellen van de diagnose genderdysforie. De rechtbank is echter van oordeel dat bij een zo objectief mogelijke vaststelling van een passabiliteitsprobleem ter beoordeling van de eventuele vergoeding van plastische (aangezichts)chirurgie, de perceptie van de transgender zelf niet van doorslaggevende betekenis kan zijn. Daarvoor moet aangesloten worden bij de terminologie uit het Standpunt van het Zorginstituut; het uiterlijk van de man-vrouw transseksueel dient zo mannelijk te zijn dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt en zij daardoor niet als vrouw wordt herkend. De enkele aanwezigheid van mannelijke kenmerken in het gezicht en de gelijkenis van gelaatstrekken met mannelijk familieleden is daarvoor niet voldoende. De rechtbank stelt vast dat er duidelijk een discrepantie bestaat tussen de medisch-inhoudelijke criteria die gelden voor het ondergaan van een FFS en de verzekeringsrechtelijke criteria die gelden voor de vraag of een FFS voor vergoeding in aanmerking komt. 
      
    
    
      4.16.
      Concluderend is de rechtbank van oordeel dat Zilveren Kruis de herbeoordeling van de (aanvullende) machtigingsaanvraag op juiste wijze en in overeenstemming met de door de voorzieningenrechter voorgeschreven werkwijze (zie hiervoor rechtsoverweging 2.3) heeft uitgevoerd en de aanvraag tot vergoeding van de door [eiseres] ondergane FFS op juiste gronden heeft afgewezen. Uit de eerste machtigingsaanvraag blijkt niet dat (en waarom) er bij [eiseres] sprake is van een passabiliteitsprobleem in de zin van het Standpunt van het Zorginstituut. Er heeft vervolgens een gesprek plaatsgevonden tussen de [functie 2(-s)] van Zilveren Kruis en de behandelend arts van [eiseres] waarin het een en ander nader is besproken. Uit het gespreksverslag van dit gesprek en de daaropvolgende aanvulling op de eerste machtigingsaanvraag (en de nadien namens [eiseres] overgelegde stukken), volgt evenmin dat (en waarom) er sprake is van een passabiliteitsprobleem. Daarbij is ook van belang dat Zilveren Kruis haar oordeel enkel heeft kunnen baseren op foto’s van het gezicht van [eiseres] . Zilveren Kruis heeft in haar berichtgeving aan [eiseres] steeds de mogelijkheid open gehouden dat een fysiek spreekuurcontact met haar [functie 2] (s) mogelijk tot een ander oordeel zou kunnen leiden. [eiseres] heeft deze uitnodiging echter steeds afgeslagen waardoor Zilveren Kruis de algemene indruk van het uiterlijk van [eiseres] in zijn geheel, niet mee heeft kunnen wegen. Al met al heeft Zilveren Kruis terecht geoordeeld dat op basis van de haar ter beschikking staande stukken niet navolgbaar is dat het uiterlijk van [eiseres] voor de FFS zo mannelijk was dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt en er dus sprake was van een passabiliteitsprobleem. Dit heeft Zilveren Kruis (na de aanvullende machtigingsaanvraag) ook meerdere malen voldoende objectief en transparant gemotiveerd en aan [eiseres] kenbaar gemaakt. De vorderingen van [eiseres] zullen daarom worden afgewezen. 
      
      
        
          Overweging ten overvloede
        
      
      
    
    
      4.17.
      Ter zitting is namens Zilveren Kruis toegelicht dat zij zich in de praktijk genoodzaakt ziet het grootste deel van de machtingsaanvragen van transgenders voor het ondergaan van een FFS af te wijzen. Dit is het gevolg van de hoge lat die op grond van de huidige wet- en regelgeving geldt voor de vergoeding van dergelijke plastische (aangezichts)chirurgie voor transgenders. Tegelijkertijd vormt het toenemende aantal machtigingsaanvragen een signaal dat er onder transgenders kennelijk wel op grote schaal behoefte bestaat aan deze ingreep en het ondergaan van deze ingreep ook een belangrijke bijdrage kan leveren aan het psychisch en lichamelijk welzijn van transgenders, zoals in het geval van [eiseres] . Een eventuele beslissing om de vergoedingsmogelijkheden voor plastische (aangezichts)chirurgie bij transgenders te verruimen, is echter niet aan de rechtbank, maar ligt elders. 
      
      
        
          Proceskosten
        
      
      
    
    
      4.18.
      
        [eiseres] is de partij die ongelijk krijgt en zij zal daarom in de proceskosten worden veroordeeld. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de zijde van Zilveren Kruis als volgt vastgesteld:
      
        
          
          
          
          
          
            
              
                - griffierecht
              
              
                €
              
              
                676,00
              
              
                
              
            
            
              
                - salaris advocaat
              
              
                €
              
              
                1.126,00
              
              
                (2,00 punten × € 563,00)
              
            
            
              
                Totaal
              
              
                €
              
              
                1.802,00
              
              
                
              
            
          
        
      
      
    
    
      4.19.
      De gevorderde veroordeling in de nakosten is toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment kunnen worden begroot. De nakosten zullen dan ook worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld.
      
    
  
  
    
      5De beslissing
    
    
      De rechtbank:
    
    
    
      5.1.
      wijst de vorderingen van [eiseres] af,
      
    
    
      5.2.
      veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van Zilveren Kruis tot dit vonnis vastgesteld op € 1.802,00, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over dit bedrag als deze kosten niet binnen veertien dagen na dit vonnis worden voldaan, met ingang van de vijftiende dag na betekening van deze uitspraak tot de dag van volledige betaling,
      
    
    
      5.3.
      veroordeelt [eiseres] in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op:
      - € 163,00 aan salaris advocaat,
      - te vermeerderen met € 85,00 aan salaris advocaat en met de explootkosten als [eiseres] niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden,
      
    
    
      5.4.
      verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
      
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. A. Wilken, mr. A.E. The-Kouwenhoven en 
        mr. J. Quakkelaar en in het openbaar uitgesproken op 8 februari 2023.