ECLI:NL:GHAMS:2008:BG3792, Gerechtshof Amsterdam, 29-10-2008, K07/0242
Gerechtshof Amsterdam — Uitspraak 
Datum: 2008-10-29 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: Onderzoek naar zelfdoding tijdens vreemdelingenbewaring onvoldoende onderzocht. Betrokkene, lijdende aan een psychiatrische stoornis, zou zich aan veter hebben opgehangen. De vader van betrokkene gelooft dat niet en dient in het kader van de art.12 Sv-procedure een klacht in bij het hof. Ook het hof is van oordeel dat het onderzoek door politie en justitie erg summier is geweest. Het hof herhaalt zijn overwegingen uit een eerdere beschikking (LJN AZ8826) dat de enkele omstandigheid, dat iemand binnen de fysieke macht van de overheid op niet-reguliere wijze overlijdt, aanleiding dient te zijn voor een adequaat, effectief en onafhankelijk onderzoek, dat bij voorkeur dient plaats te vinden onder verantwoordelijkheid van een rechter-commissaris in het kader van een gerechtelijk vooronderzoek en onder leiding van een officier van justitie van het landelijk parket die tevens de regie voert over de onderzoekshandelingen van de rijksrecherche. Aangezien het onderzoek niet volgens deze aanbeveling was uitgevoerd, beveelt het hof alsnog een gerechtelijk vooronderzoek.

GERECHTSHOF TE AMSTERDAM
    
    EERSTE MEERVOUDIGE STRAFKAMER
    
    
    
    Beschikking van 29 oktober 2008 op het beklag met het rekestnummer K07/0242  van
    
    
    [Klager]	
    
    Gemachtigde: mr. G.P. Hamer, advocaat te Amsterdam
    
    
    1.	Het beklag
    
    
      Het klaagschrift is op 25 juni 2007 door het hof ontvangen. Het beklag richt zich tegen de beslissing van de officier van justitie te Amsterdam om geen strafvervolging in te stellen ter zake van dood door schuld tegen 
      • [beklaagde 1], [beklaagde 2], dan wel andere personeelsleden werkzaam bij de FOBA (Het Veer), op 4 mei 2006 belast met de zorg dan wel toezicht op [inbewaringgestelde], 
      • [beklaagde 3], dan wel enig andere persoon dan wel enig openbaar lichaam, verantwoordelijk voor de aan [inbewaringgestelde] geboden zorg en/of geboden toezicht.
    
    
    2.	Het verslag van de advocaat-generaal
    
    Bij verslag van 18 juni 2008 heeft de advocaat-generaal het hof in overweging gegeven  het beklag af te wijzen.
    
    3.	De voorhanden stukken
    
    Behalve van het klaagschrift en van het verslag heeft het hof kennisgenomen van de in deze zaak door de politie opgemaakte processen-verbaal en van het ambtsbericht van de hoofdofficier van justitie te Amsterdam van 21 december 2007
    
    
      Voorts heeft het hof kennisgenomen van de door de FOBA toegezonden stukken:
      1.	huisregels FOBA
      2.	richtlijnen en werkinstructies
      3.	protocol bij suicide
      4.	protocol bij ernstige suïcidepoging
      5.	veiligheidskader begeleiding op de afdeling
      6.	behandelplan
      7.	werkwijze standaard verpleegplannen
      8.	zorg- en begeleidingsvisie
    
    
    Verder heeft het hof kennisgenomen van de brief van de gemachtigde van 25 juli 2008, betreffende een reactie op het verslag, met bijlagen. 
    
    4.	De behandeling in raadkamer
    
    Het hof heeft klager in de gelegenheid gesteld zijn beklag op 21 augustus 2008 toe te lichten. Klager is, bijgestaan door de gemachtigde, in raadkamer verschenen en heeft het beklag toegelicht en gehandhaafd.
    
    De advocaat-generaal is bij de behandeling in raadkamer aanwezig geweest. Hij heeft het woord gevoerd aan de hand van door hem overgelegde aantekeningen. In hetgeen in raadkamer naar voren is gekomen heeft hij geen aanleiding gevonden de conclusie in het verslag te herzien.
    
    5.	De beoordeling van het beklag
    
    Klager is vader van [inbewaringgestelde], die op 4 mei 2006 in de FOBA-afdeling van de PI Over-Amstel tijdens zijn vreemdelingenbewaring is overleden. [inbewaringgestelde] zou zich met een schoenveter hebben verhangen aan zijn celdeur. Hij leed aan een psychische stoornis en was in afwachting van uitzetting naar Marokko. Volgens klager had zijn zoon bloeduitstortingen op zijn gezicht en zijn rug en is zijn zoon niet overleden door zelfmoord. 
    
    Naar aanleiding van dit overlijden en de omstandigheden waaronder dit heeft plaatsgevonden, heeft de politie Amsterdam/Amstelland een (uiterst summier) onderzoek ingesteld. Dit onderzoek heeft blijkens het daarvan opgemaakte proces-verbaal bestaan uit een gesprek van [politieambtenaar] met [chef de clinique] over de suïcidale neiging van [inbewaringgestelde] en de reden van het niet nemen van preventieve maatregelen, alsmede uit een onderzoek ter plaatse, waaruit blijkt dat [inbewaringgestelde] op de grond lag met naast hem een veter die door het personeel van de inrichting van zijn hals zou zijn verwijderd en waarmee hij zich verhangen zou hebben aan de deurkruk. Door reanimatiepogingen van het personeel was het niet mogelijk om een duidelijk beeld te krijgen van de omstandigheden waaronder de overledene is aangetroffen. Tenslotte werd ook een onderzoek ingesteld door [schouwarts] van de GGD Amsterdam op 4 mei 2006, die in zijn verslag vermeldt dat [inbewaringgestelde] is overleden door verstikking en dat er geen sprake was van andere verwondingen of tekenen van drugsgebruik cq. overdosis. Hij beoordeelt het overlijden als passend bij zelfmoord van een psychiatrisch patiënt.
    
    De inspectie Geestelijke Gezondheidszorg en Gehandicaptenzorg heeft bij brief van 21 augustus 2006 haar standpunt kenbaar gemaakt en geconcludeerd dat sprake was van zorgvuldige professionele uitvoering van zorg. 
    
    Officier van justitie E. Visser heeft beslist dat er geen verder onderzoek komt naar de dood van [inbewaringgestelde], hetgeen mondeling aan de gemachtigde van klager is meegedeeld.  
    
    Klager kan zich met deze beslissing niet verenigen en heeft een klacht ingediend ingevolge artikel 12 van het wetboek van Strafvordering.
    		
    
      De klacht is gebaseerd op schending van het recht op leven zoals neergelegd in artikel 2 van het Verdrag van de Rechten van de Mens. De klacht valt uiteen in een formeel en een materieel aspect:
      Formeel: wegens gebrek aan effectief en adequaat (onafhankelijk) onderzoek.
      Materieel: wegens gebrek aan preventieve maatregelen.
    
    
    
      Overwegingen
      Het hof zal eerst ingaan op het formele aspect, nu het hof in geval van een gegrondverklaring, vooralsnog niet zal toekomen aan een inhoudelijke beoordeling van het materiële aspect. Een gegrondverklaring van het formele aspect zou immers kunnen leiden tot het gelasten van nader onderzoek, waarvan de uitkomsten relevant zijn voor de eindbeoordeling van het materiële verwijt. Bovendien dient het onderzoek ingevolge rechtspraak van het Europese Hof voor de Rechten van de Mens steeds, zelfs als er voor een materieel verwijt geen grond bestaat, aan hoge verdragsrechtelijke eisen te voldoen.
    
    
    
      Ten aanzien van het formele verwijt - het ontbreken van een effectief en adequaat (onafhankelijk) onderzoek - overweegt het hof als volgt.
      De hoofdofficier van justitie heeft zich -kort gezegd- op het standpunt gesteld dat hij -gezien de feiten en omstandigheden- het besluit van de officier van justitie om geen nader onderzoek in te stellen niet onbegrijpelijk acht, nu er geen enkel aanknopingspunt naar voren komt dat duidt op strafbaar  handelen of nalaten. Wel is hij van oordeel dat het politieonderzoek in de vastlegging van verklaringen grondiger had moeten plaatsvinden. 
      De advocaat-generaal heeft zich -overeenkomstig het oordeel van de Inspectie voor de Volksgezondheid - op het standpunt gesteld dat nader onderzoek naar het overlijden niet was geïndiceerd, nu er geen reden was te veronderstellen dat sprake is geweest van onzorgvuldige uitvoering van zorg en voorts dat het inzetten van de Rijksrecherche niet was geïndiceerd, nu uit het onderzoek bleek dat geen sprake is geweest van een ‘mogelijk gepleegd misdrijf’. De advocaat-generaal komt tot het oordeel dat niet geconcludeerd kan worden dat sprake is van strafrechtelijk handelen of nalaten ten gevolge waarvan nader onderzoek noodzakelijk is. 
    
    
    
      Het hof merkt in het algemeen het volgende op. Het Europese Hof voor de Rechten van de Mens overwoog in zijn uitspraak van 10 november 2005 (Ramsahai, Appl.no. 52391/99) – een uitspraak die door de Grote Kamer van het Europese Hof in zoverre werd bevestigd (arrest van 15 mei 2007, NJ 2007, 618) - dat de officier van justitie die is aangesteld in het arrondissement waarin het politiegeweld met dodelijke afloop heeft plaatsgehad, in een mate die onwenselijk wordt geacht verbonden was aan het regiokorps waarin de politieambtenaren werkzaam waren die het onderzoek uitvoerden. Weliswaar achtte de Grote Kamer de mate van onafhankelijkheid van de officier van justitie, in combinatie met de supervisie van diens hoofdofficier van justitie en de mogelijkheid de vervolgingsbeslissing in rechte (langs de weg van artikel 12 Wetboek van Strafvordering) aan te vechten, voldoende in overeenstemming met de procedurele eisen die voortvloeien uit artikel 2 EVRM. Niettemin bracht ook de Grote Kamer tot uitdrukking dat het beter zou zijn geweest als een niet bij het bewuste korps betrokken officier van justitie het onderzoek naar het incident had geleid en de uiteindelijke vervolgingsbeslissing had genomen 
      In reactie op deze Straatsburgse rechtspraak heeft het openbaar ministerie een nieuwe richtlijn uitgevaardigd onder de benaming “Aanwijzing handelwijze bij geweldsaanwending (politie)ambtenaar” d.d. 21 juni 2006 (Stcr. 2006, 143). Toch kan opvolging van deze richtlijn in een enkel opzicht problematisch zijn in het licht van de op artikel 2 EVRM gebaseerde criteria.
      De OM-Aanwijzing komt hoofdzakelijk tegemoet aan de kritiek van het Europese Hof op de gang van zaken met betrekking tot het niet-onafhankelijke karakter van het politie-onderzoek. Dit dient voortaan zo spoedig mogelijk door de Rijksrecherche te worden uitgevoerd, bij voorkeur bijgestaan door op afstand opererende onderdelen van de politie (BIO van het eigen korps of diensten van een naburig korps, zoals de Technische Recherche), terwijl het onderzoek in geen geval mag worden geleid door een officier van justitie die nauwe banden heeft met het bewuste onderdeel van het politiekorps. In de Aanwijzing wordt niet met zoveel woorden voorgeschreven dat de officier van justitie die het onderzoek heeft geleid, ook niet de beslissing tot al of niet vervolgen behoort te nemen. Naar het oordeel van het hof dient de vervolgingsbeslissing te worden genomen door een officier van justitie buiten het arrondissement waarin het gewraakte overheidsoptreden heeft plaatsgehad. In de hier aan de orde zijnde beklagzaak was dat niet het geval.
      Het was om die reden – terug te voeren op de overwegingen van het Europese Hof in de zaak Ramsahai – dat het Amsterdamse hof in zijn beschikking van 16 februari 2007 inzake [naam zaak] (LJN AZ8826), het openbaar ministerie heeft aanbevolen om een onderzoek naar het overlijden van een burger in overheidshanden in alle gevallen – dus niet alleen in gevallen van door de politie toegepast geweld of bij aanwijzingen van ernstig verwijtbaar overheidsoptreden - uit te laten voeren in het kader van een (eventueel tegen N.N. in te stellen) gerechtelijk vooronderzoek, onder verantwoordelijkheid van een rechter-commissaris en onder leiding van een officier van justitie van het Landelijk Parket, die ook de leiding heeft over de onderzoekshandelingen van de Rijksrecherche. Daarmee zou zelfs de schijn van mogelijke partijdigheid kunnen worden weggenomen.
      Wel is het zo dat het Europese Hof de beklagprocedure van artikel 12 Wetboek van Strafvordering als een procesgang heeft aangemerkt die voldoende compensatie biedt voor mogelijke gebreken in de onafhankelijkheid van het voorgaande onderzoek door politie en justitie. Deze zienswijze doet naar het oordeel van het Amsterdamse hof niet af aan het juridische belang dat moet worden toegekend aan onderzoek dat in een zo vroeg mogelijk stadium aan de verdragsrechtelijke maatstaven met betrekking tot onafhankelijkheid voldoet. Bovendien is er een praktisch belang. Door een onderzoek, dat van meet af aan onder leiding van een onafhankelijke rechterlijke autoriteit staat, kan worden voorkomen dat later, mocht blijken dat het gevoerde onderzoek onvolledig is geweest, alsnog een gerechtelijk vooronderzoek moet worden ingesteld met alle praktische nadelen op het gebied van de waarheidsvinding vandien. In de visie van het hof rechtvaardigt het enkele feit, dat een burger in handen en binnen de fysieke macht van de overheid op niet-reguliere wijze overlijdt, een officieel, adequaat, effectief en onafhankelijk onderzoek. Daarvan was in deze zaak geen sprake (geen onderzoek door de Rijksrecherche, zeer summier onderzoek door een enkele politiefunctionaris binnen dezelfde politieregio, geen leiding aan het onderzoek door een officier van justitie buiten hetzelfde arrondissement, die bovendien de vervolgingsbeslissing nam). Daarom acht het hof het noodzakelijk dat nader onderzoek plaatsvindt. 								
    
    
    
      Het hof is van oordeel dat de nadere onderzoekshandelingen met name dienen te worden gericht op de volgende onderdelen van het dossier:
      • het horen van de medewerkers van de FOBA PI Over Amstel die belast waren met de zorg danwel het toezicht op [inbewaringgestelde], onder meer in het licht van de vraag door wie en onder welke omstandigheden [inbewaringgestelde] op 4 mei 2006 is ingesloten en de wijze waarop en de omstandigheden waaronder [inbewaringgestelde] op 4 mei 2006 is aangetroffen;
      • het horen van de behandelaars van de FOBA PI Over Amstel die belast waren met de behandeling van [inbewaringgestelde], onder meer inzake de lichamelijke en geestesgesteldheid van [inbewaringgestelde] in de dagen voorafgaand aan 4 mei 2006, en de door hen gemaakte inschatting van het suïciderisico op 4 mei 2006; 
      • het horen van [schouwarts] inzake de wijze waarop en de omstandigheden waaronder hij [inbewaringgestelde] op 4 mei 2006 heeft aangetroffen, het door hem verrichte onderzoek en de reden van het uitblijven van nader onderzoek danwel het niet relateren van dit nader onderzoek;
      • het horen van [politieambtenaar] inzake de wijze waarop en de omstandigheden waaronder hij [inbewaringgestelde] heeft aangetroffen;
      • onderzoek naar de aanwezigheid van een camera op de cel van [inbewaringgestelde] en eventuele camerabeelden van 4 mei 2006, dan wel de reden van afwezigheid van een camera op de cel van [inbewaringgestelde] cq. camerabeelden van 4 mei 2006;
      • onderzoek door een onafhankelijk medisch deskundige, bij voorkeur in de psychiatrie, naar het op 4 mei 2006 bij [inbewaringgestelde] aanwezige suïcidegevaar.
    
     
    
      Hoewel het hof zich realiseert dat het tijdsverloop niet ten goede zal komen aan de waarheidsvinding, acht het hof het nadere onderzoek desalniettemin noodzakelijk. Naar geldend recht kan een dergelijk onderzoek niet door het hof zelf worden uitgevoerd. De huidige procedure ingevolge artikel 12 Wetboek van Strafvordering bevat geen formele voorschriften die een geschikt kader bieden voor nader (uitgebreid) justitieel onderzoek. Nu het hof de mogelijkheid en noodzaak van zodanig nader onderzoek blijkt, staat hem als regel niets anders ten dienste dan een vervolging te bevelen, eventueel met een last tot het vorderen van een gerechtelijk vooronderzoek.
      Het hof zal de officier van justitie in dit geval gelasten een vordering tot het instellen van een gerechtelijk vooronderzoek te doen ten aanzien van een of meer NN verdachte(n). Het is vervolgens na sluiting van het gerechtelijk vooronderzoek aan de officier van justitie om te beoordelen of in de alsdan verkregen onderzoeksresultaten grond kan worden gevonden voor dagvaarding ter terechtzitting, dan wel of bewilliging moet worden gevraagd voor het doen van een kennisgeving van niet verdere vervolging. Het hof gaat ervan uit dat klager, als nabestaande, op de hoogte wordt gehouden van de resultaten van het gerechtelijk vooronderzoek en dat hij tijdig wordt geïnformeerd over de vervolgingsbeslissing van het openbaar ministerie en de motivering ervan.
    
    
    6.	De beslissing
    
    Gelast de officier van justitie bij de rechter-commissaris belast met de behandeling van strafzaken in de rechtbank te Amsterdam een vordering te doen strekkende tot instelling van een gerechtelijk vooronderzoek tegen een of meer NN verdachte(n) met betrekking tot het overlijden van [inbewaringgestelde] op 4 mei 2006 te Amsterdam teneinde al datgene te verrichten wat hij, de rechter-commissaris, in belang van het onderzoek nodig acht.
    
    
    
      Deze beschikking, waartegen geen gewoon rechtsmiddel openstaat, is gegeven op 29 oktober 2008 door mrs. J.P. Splint, J.A.M. de Wit en T.M. Schalken, raadsheren, in tegenwoordigheid van A.M. Westerhout, griffier.
      Mr. Schalken is buiten staat 
      deze beschikking mede te ondertekenen.