ECLI:NL:CBB:2014:173, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 06-05-2014, AWB 12/1048 AWB 14/27
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2014-05-06 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Beroep tegen de ongegrondverklaring van het bezwaar tegen een tariefbeschikking voor 2011 (12/1048) en rechtstreeks beroep tegen een tariefbeschikking voor 2014 (14/27) over "zorg op afroep van de patiënt" een van de huisartsenzorg te onderscheiden prestatie is. Het College beantwoordt deze vraag bevestigend. Beroepen ongegrond.

uitspraak 
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      Zaaknummers: 12/1048 en 14/27 
      13950
    
    
    
    
    Uitspraak van de meervoudige kamer van 6 mei 2014 in de zaken tussen
    
      1.
      de Vereniging Huisartsenposten Nederland (thans: InEen), te Utrecht, en
    
    
      2.
      
        de Landelijke Huisartsen Vereniging, te Utrecht,
        appellanten,
        (gemachtigde: mr. L.A.P. Arends),
      
      
      
        en
      
      
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
    (gemachtigde: mr. I.A. van Houten).
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      Bij tariefbeschikking van 19 september 2011 heeft verweerster met ingang van 1 oktober 2011 prestatiebeschrijvingen en bijbehorende maximumtarieven vastgesteld voor diverse vormen van zorg op afroep van de patiënt. 
    
    
    
      Bij besluit van 25 september 2012 (het bestreden besluit I) heeft verweerster het door appellanten tegen die tariefbeschikking ingediende bezwaar ongegrond verklaard. 
    
    
    
      Appellanten hebben tegen het bestreden besluit beroep ingesteld (geregistreerd onder zaaknummer 12/1048). 
    
    
    
      Bij de tariefbeschikking van 21 november 2013 (het bestreden besluit II) heeft verweerster met ingang van 1 januari 2014 wederom prestatiebeschrijvingen en bijbehorende maximumtarieven vastgesteld voor diverse vormen van zorg op afroep van de patiënt. Appellanten hebben in hun tegen het bestreden besluit II gerichte bezwaarschrift verweerster verzocht om in te stemmen met rechtstreeks beroep. Verweerster heeft daarmee ingestemd en het bezwaarschrift bij brief van 7 januari 2014 ter behandeling als beroepschrift toegezonden aan het College (geregistreerd onder zaaknummer 14/27).
    
    
    
      Verweerster heeft in beide zaken een verweerschrift ingediend.
    
    
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 februari 2014.
      Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden.Voor verweerster zijn voorts verschenen mr. R.N. van Donk en mw. drs. J.C.E. Kursten. 
    
    
    
  
  
    Overwegingen 
    
    
      1.
      
        Bij uitspraak van 25 februari 2011 (ECLI:NL:CBB:2011:BP6915) heeft het College het besluit van verweerster van 24 juni 2010 tot ongegrondverklaring van het bezwaar van SOS-arts BV vernietigd.  Het bezwaar van SOS-arts BV was gericht tegen de afwijzing bij besluit van 4 maart 2010 van haar aanvraag om een tarief vast te stellen voor door haar te leveren zorg op afroep van de patiënt. Het College heeft verweerster opgedragen om opnieuw op het bezwaar van SOS-arts BV te beslissen met inachtneming van die uitspraak.
        Het College heeft daarbij –kort gezegd– overwogen dat de prestatie die SOS-arts BV wilde gaan verrichten niet past binnen de bestaande beleidsregels betreffende huisartsenzorg, maar daarmee niet onverenigbaar is. Het College heeft in voormelde uitspraak voorts overwogen dat de bij verweerster bestaande onzekerheid over de mogelijke nadelige gevolgen voor de volksgezondheid –zonder dat aannemelijk is dat de door verweerster genoemde risico’s zich zullen manifesteren– onvoldoende motivering vormt om de afwijzing van de aanvraag te kunnen dragen.
      
      
    
    
      2.
      
        Ter uitvoering van voormelde uitspraak heeft verweerster vervolgens de Beleidsregel Zorg op afroep van de patiënt (BR/CA-7041) (hierna: Beleidsregel Zorg op afroep) vastgesteld alsmede de daarop gebaseerde tariefbeschikking van 19 september 2011 (verzonden 21 september 2011) (TB/CU-2020-01), waarbij prestatiebeschrijvingen en bijbehorende maximumtarieven zijn vastgesteld voor “zorg op afroep van de patiënt overdag”, “zorg op afroep van de patiënt langer dan 20 minuten overdag”, “zorg op afroep van de patiënt ANW” (avond/nacht/ weekend), en “zorg op afroep van de patiënt langer dan 20 minuten ANW”. Deze tariefbeschikking heeft gegolden van 1 oktober 2011 tot 1 januari 2012.
        Op het onder 1. bedoelde bezwaar van SOS-arts BV tegen het besluit van 4 maart 2010 is niet meer beslist, aangezien dit is ingetrokken. 
      
      
    
    
      3.
      Bij de tariefbeschikking van 21 november 2013 (verzonden 22 november 2013) (TB/CU-7073-01) (het bestreden besluit II) heeft verweerster wederom prestatie-beschrijvingen en maximumtarieven vastgesteld voor de hiervoor genoemde vormen van zorg op afroep. Deze tariefbeschikking is met ingang van 1 januari 2014 in werking getreden.
      
    
    
      4.
      De onderhavige procedure betreft de ongegrondverklaring bij bestreden besluit I van het bezwaar van appellanten tegen de tariefbeschikking van 19 september 2011 die voor de periode van 1 oktober 2011 tot 1 januari 2012 heeft gegolden, alsmede het bezwaar van appellanten tegen bestreden besluit II (de tariefbeschikking van 21 november 2013 die met ingang van 1 januari 2014 in werking is getreden).
      
    
    
      5.
      Tegen de tariefbeschikkingen inzake zorg op afroep die hebben gegolden voor de jaren 2012 en 2013 hebben appellanten niet (tijdig) bezwaar gemaakt, zodat deze geen deel uitmaken van de onderhavige procedure.
    
    
      6.
      Verweerster heeft meegedeeld dat –afgezien van een pilot in 2011 in Amsterdam– zorg op afroep tot op heden niet van de grond is gekomen. Appellanten hebben ter zitting aangegeven dat hun belang met name is gelegen in het feit dat het op basis van het bestreden besluit II en de daarbij behorende Beleidsregel Zorg op afroep voor een ieder die aan de daarin neergelegde voorschriften voldoet, mogelijk is om zorg op afroep te gaan verlenen, terwijl in diezelfde voorschriften is bepaald dat huisartsen geen zorg op afroep mogen verlenen.
      
    
    
      7.
      Appellanten hebben primair aangevoerd dat op grond van de tariefbeschikkingen en de daarin opgenomen prestatiebeschrijvingen geen duidelijk onderscheid kan worden gemaakt tussen zorg op afroep enerzijds en huisartsenzorg anderzijds. Het verschil zou erin zijn gelegen dat zorg op afroep altijd aan huis wordt geleverd zonder dat daarvoor een medische indicatie nodig zou zijn. Zorg op afroep valt niet onder de basisverzekering. Tevoren is echter vaak niet duidelijk of er een medische indicatie is voor zorg aan huis. Als achteraf blijkt dat er voor de zorg die door een zorg-op-afroep-arts is verleend toch een medische indicatie bestond, moet deze zorg als huisartsenzorg worden gekwalificeerd. Voorts zullen patiënten in veel gevallen niet weten of zij de geleverde zorg op afroep niet wellicht ook via hulpverlening door de eigen huisarts(enpost) op grond van de Zorgverzekeringswet vergoed hadden kunnen krijgen. Het gebrek aan onderscheidend vermogen van de prestatiebeschrijvingen voor zorg op afroep is in strijd met één van de belangrijkste doelstellingen van de Wmg: het bevorderen van een transparante markt. Dit betekent dat de tariefbeschikkingen zijn genomen in strijd met het recht.
      
      
        Voor het geval het voorgaande niet reeds tot vernietiging/herroeping van de bestreden besluiten leidt, hebben appellanten subsidiair beroepsgronden aangevoerd tegen drie onderdelen van de tariefbeschikkingen.
        Appellanten hebben betoogd dat de kwaliteit van zorg op afroep minder goed geborgd is dan de kwaliteit van huisartsenzorg, nu huisartsenzorg slechts mag worden verleend door artsen die de specialisatieopleiding tot huisarts hebben gevolgd, terwijl zorg op afroep ook door zogenoemde basisartsen mag worden verleend.Appellanten hebben voorts aangevoerd dat in de tariefbeschikkingen ten onrechte hogere (maximum)tarieven zijn opgenomen voor zorg op afroep dan de tarieven die een huisarts voor de visites aan zijn patiënten in rekening mag brengen.Tenslotte hebben appellanten aangevoerd dat in de tariefbeschikkingen ten onrechte de beperking is opgenomen dat zorg op afroep niet in rekening mag worden gebracht door praktijkhoudende huisartsen en huisartsenposten aan bij de (aan de huisartsenpost deelnemende) huisartsen ingeschreven patiënten.
      
      
    
    
      8.
      Verweerster heeft –kort samengevat– aangevoerd dat met inachtneming van de (in rubriek 1 reeds genoemde) uitspraak van het College van 25 februari 2011 opnieuw een belangenafweging heeft plaatsgevonden met betrekking tot het verzoek van SOS-arts BV om prestatiebeschrijvingen en tarieven vast te stellen voor zorg op afroep. Gelet op de uitspraak van het College was afwijzing van dat verzoek op grond van onverenigbaarheid met de toepasselijke wet- en regelgeving en/of beleidsregels niet mogelijk. Na onderzoek is gebleken dat niet aannemelijk kan worden gemaakt dat de eerder genoemde –in de uitspraak van 25 februari 2011 besproken– (potentiële) risico’s voor de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van het bestaande systeem van huisartsenzorg zich ook daadwerkelijk zullen voordoen. Het opstarten van een grootschalig experiment inzake zorg op afroep is niet mogelijk gebleken aangezien de minister van VWS daartoe geen aanwijzing gaf. Om die reden heeft verweerster bewust niet gekozen voor het vaststellen van tijdelijke prestaties, vanwege de materiële gelijkenis met een grootschalig experiment. Verweerster heeft gekozen voor het vaststellen van nieuwe prestatiebeschrijvingen voor zorg op afroep, zonder daaraan een einddatum toe te kennen. Deze prestaties kunnen inhoudelijk worden aangepast of beëindigd indien ontwikkelingen in de praktijk daartoe aanleiding geven. Verweerster gaat hiermee niet voorbij aan het belang van de volksgezondheid, maar sluit daarmee juist aan bij de door het College in meergenoemde uitspraak voorgestelde wijze van monitoren van eventuele risico’s met betrekking tot door de Wmg beschermde doelstellingen. Verweerster is van mening dat het vaststellen van de betreffende prestatiebeschrijvingen een bijdrage levert aan de verwezenlijking van enkele cruciale doelstellingen van de Wmg: het bevorderen van marktwerking op de zorgverlenings-, zorginkoop- en ziektekostenverzekeringsmarkt en het bieden van keuzevrijheid aan verzekeraar en consument.
      
    
    
      9.
      
        Het College verwijst voor het op dit geschil van toepassing zijnde wettelijke kader naar rubriek 2 van de meergenoemde uitspraak van 25 februari 2011.
        Ter aanvulling daarop merkt het College op dat de prestatie zorg op afroep in onderdelen 3a en 3b van de Beleidsregel Zorg op afroep als volgt is beschreven:“Het leveren van Zorg op afroep van de patiënt, die alle verrichtingen omvat, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken, in de eigen omgeving van de patiënt. (…) De prestatie begint zodra de zorgaanbieder op afroep van de patiënt in de eigen omgeving van de patiënt is. De prestatie eindigt zodra de zorgvraag is afgehandeld, dan wel nadat de zorgaanbieder vaststelt dat nader onderzoek of verwijzing noodzakelijk is.”  
        Blijkens de daarbij behorende toelichting alsmede de toelichting die door verweerster ter zitting is gegeven, maakt de patiënt ofwel rechtstreeks een keuze voor zorg op afroep, ofwel nadat (tevergeefs) de huisarts(enpost) is gebeld en de patiënt te horen heeft gekregen dat er geen aanleiding is voor acute huisartsenzorg. In beide gevallen is het volgens verweerster voor de patiënt duidelijk dat het onverzekerde zorg betreft die zelf moet worden betaald.
        Verweerster heeft voorts aangegeven dat de zorg-op-afroep-arts, als deze eenmaal in de eigen omgeving van de patiënt is, de gevraagde zorg dient te verlenen, ook (juist) in het geval acute zorg medisch noodzakelijk blijkt te zijn.
      
      
    
    
      10.
      Naar het oordeel van het College is de kernvraag die ten grondslag ligt aan het onderhavige geschil of “zorg op afroep van de patiënt” een van de huisartsenzorg te onderscheiden prestatie is. Het College beantwoordt deze vraag bevestigend. De huisarts legt immers, naar door appellanten is verklaard, uitsluitend een huisvisite af wanneer triage –dit is het beoordelen van de medische urgentie door de huisarts of zijn assistent– uitwijst dat er een medische indicatie is voor een huisartsenvisite. Zorg op afroep onderscheidt zich daarvan, nu zorg op afroep, zoals vormgegeven in de Beleidsregel Zorg op afroep en de onderhavige tariefbeschikkingen, zal worden verleend wanneer de patiënt, in het geval er geen aanleiding is voor acute huisartsenzorg, desondanks ervoor kiest om de gewenste zorg tegen betaling binnen de prestatie zorg op afroep te ontvangen. Nu zorg op afroep zich in voldoende mate onderscheidt van huisartsenzorg is van strijd met het recht, zoals appellanten primair hebben aangevoerd, geen sprake. De primaire beroepsgrond van appellanten faalt derhalve.
      
    
    
      11.
      Appellanten hebben er op gewezen dat zorg op afroep volgens de tariefbeschikkingen mag worden verleend door “zorgaanbieders (…) die op grond van artikel 3, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), staan ingeschreven als arts”. Nu in de tariefbeschikkingen geen nadere eisen aan de zorgaanbieder worden gesteld, is het mogelijk dat zorg op afroep wordt geleverd door een basisarts die niet de specialisatieopleiding tot huisarts heeft gevolgd. Daarmee is volgens appellanten de kwaliteit van de zorg in het geding.Het betoog van appellanten faalt: anders dan appellanten kennelijk menen, volgt uit artikel 1 van de Beleidsregel Huisartsenzorg (BR/CU-7045) (hierna: Beleidsregel Huisartsenzorg) dat de daarin beschreven huisartsenzorg ook door andere, onder de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) vallende zorgverleners mag worden verleend. Mede gelet op de bescherming die de Wet BIG biedt tegen ondeskundig of onzorgvuldig handelen van zorgverleners, ziet het College niet in dat de keuze van verweerster om zorg op afroep ook te laten verlenen/declareren door basisartsen, in strijd zou komen met het belang van de volksgezondheid dat de Wmg beoogt te dienen.
      
    
    
      12.
      
        Appellanten hebben er voorts op gewezen dat in de tariefbeschikkingen voor zorg op afroep hogere (maximum)tarieven –namelijk tarieven die overeenkomen met de zogenoemde passantentarieven van de huisarts– zijn opgenomen dan de tarieven voor de visites die een huisarts bij zijn eigen patiënten aflegt. Een huisarts mag het hogere passantentarief slechts in rekening brengen bij patiënten die niet zijn eigen patiënten zijn en die niet woonachtig zijn in zijn vestigingsplaats.Verweerster heeft in reactie daarop aangevoerd dat aansluiting bij de tarieven die de huisarts in rekening mag brengen voor de visites aan zijn eigen patiënten niet juist is, gelet op de afwijkende tariefopbouw voor die soort van huisartsenzorg: de huisarts brengt naast de afgelegde visites tevens aan elke patiënt –ongeacht of deze in de betreffende periode van huisartsenzorg gebruik heeft gemaakt– een inschrijftarief in rekening. Om die reden is aangesloten bij de passantentarieven. Dat zijn de tarieven die een huisarts in rekening mag brengen voor visites die hij heeft afgelegd aan niet bij hem ingeschreven patiënten die niet in de vestigingsplaats van de huisarts woonachtig zijn. Naar aanleiding van het destijds door SOS-arts BV ingediende verzoek heeft verweerster vastgesteld dat de door SOS-arts BV gevraagde tarieven, overeenkomend met deze passantentarieven, in voldoende mate kostendekkend zijn voor de levering van zorg op afroep. Daarbij heeft verweerster voorts meegewogen dat sprake is van een niet-verzekerde prestatie. Tenslotte heeft verweerster overwogen dat de redelijkheid van de tarieven voor zorg op afroep het beste kan worden beoordeeld aan de hand van concrete ervaringen die zullen worden opgedaan met de toepassing van de in de tariefbeschikkingen neergelegde tarieven en dat die tarieven indien nodig kunnen worden bijgesteld.
        Het College is van oordeel dat verweerder bij de start van zorg op afroep –zonder dat in dit stadium over concrete gegevens kan worden beschikt– in redelijkheid heeft kunnen komen tot vaststelling van de in de tariefbeschikkingen neergelegde (maximum)tarieven voor zorg op afroep. De beroepsgrond slaagt derhalve niet.
      
      
    
    
      13.
      
        Ten slotte komen appellanten op tegen de in de tariefbeschikkingen opgenomen beperking, dat zorg op afroep niet in rekening mag worden gebracht door praktijkhoudende huisartsen en huisartsenposten aan de bij de (aan de huisartsenpost deelnemende) huisartsen ingeschreven patiënten. 
        Ook deze beroepsgrond faalt. Het College is van oordeel dat verweerster in redelijkheid heeft kunnen besluiten dat de huisarts(enpost) uitgesloten is van de levering van zorg op afroep aan de eigen patiënt. Het gaat immers om een (onverzekerde) vorm van zorg die bedoeld is als een aanvulling op de zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Het College volgt de opvatting van verweerster dat het bieden van zorg op afroep door de eigen huisarts, in het geval er geen medische indicatie is voor huisartsenzorg, tot verwarring zou kunnen leiden. Het risico bestaat dan immers dat de patiënt niet begrijpt in welke hoedanigheid hij met de huisarts van doen heeft en of hij de door zijn huisarts geleverde zorg al dan niet zelf moet betalen. Verwarring of onduidelijkheid daarover kan er voorts toe leiden dat de behandelrelatie tussen huisarts en zijn patiënt onder druk komt te staan. De beperking draagt ook naar het oordeel van het College bij aan een duidelijk onderscheid tussen zorg op afroep en huisartsenzorg.
      
      
    
    
      14.
      Het beroep is ongegrond.
      
    
    
      15.
      Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding. 
      
      
      
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. M.M. Smorenburg, mr. C.M. Wolters en mr. dr. L.F. Wiggers-Rust, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 6 mei 2014.
    
    
    
      w.g. M.M. Smorenburg	w.g. J.M.M. Bancken