ECLI:NL:HR:2017:1279, Hoge Raad, 04-07-2017, 16/03854
Hoge Raad — Uitspraak 
Datum: 2017-07-04 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: OM-cassatie. Economische zaak. Ongeval in Terneuzen waardoor stoffen zijn vrijgekomen. Art. 5 Besluit risico’s zware ongevallen 1999. Uitleg tenlastelegging. Bij zijn oordeel over de vraag of de werkgever alle maatregelen heeft getroffen i.d.z.v. art. 5.1 Besluit, heeft het Hof vooropgesteld dat de vraag moet worden beantwoord “of dit specifieke incident had kunnen uitgroeien tot een zwaar ongeval”. In de tekst noch de geschiedenis van de totstandkoming van het Besluit zijn echter aanknopingspunten te vinden voor een dergelijke uitleg van die bepaling, die neerkomt op het stellen van een in het Besluit niet voorziene bijkomende voorwaarde voor strafbaarheid. Een dergelijke uitleg zou ook tekortdoen aan doel en strekking van de bepaling. Niet is vereist dat een zwaar ongeval moet hebben plaatsgevonden of dat een incident had kunnen uitgroeien tot zo’n ongeval of dat er een incident is geweest. De enkele omstandigheid dat in de tll. (overbodig) een concreet incident wordt genoemd, maakt dat niet anders. Het gaat bij art. 5.1 Besluit immers om het antwoord op de vraag of de noodzakelijke maatregelen zijn getroffen ter voorkoming van zware ongevallen. Opmerking verdient nog dat de zorgplicht in lid 1 van die bepaling zich onderscheidt van de verplichtingen in lid 2 en lid 3. Dat de naleving van die verplichtingen kan worden betrokken bij het oordeel of aan de in lid 1 genoemde plicht is voldaan, doet niet af aan het zelfstandige karakter van de zorgplicht in lid 1. Volgt vernietiging en terugwijzing.

4 juli 2017
    Strafkamer
    nr. S 16/03854 E
    MD/LBS
    
     
    Hoge Raad der Nederlanden
    
     
    
      Arrest
    
    
      
      op het beroep in cassatie tegen een arrest van het Gerechtshof 's-Hertogenbosch, Economische Kamer, van 25 november 2015, nummer 20/001642-13, in de strafzaak tegen:
    
    
      
        [verdachte]
      , gevestigd te [vestigingsplaats] .
    
  
  
    
      1Geding in cassatie
    
    
      Het beroep is ingesteld door het Openbaar Ministerie. Dat heeft bij schriftuur een middel van cassatie voorgesteld. De schriftuur is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit.
      Namens de verdachte hebben I.P. de Groot, advocaat te Rotterdam, en J.W. de Jong, advocaat te Den Haag, het beroep tegengesproken.
      De Advocaat-Generaal P.C. Vegter heeft geconcludeerd tot vernietiging van het bestreden arrest en tot terugwijzing van de zaak naar het Gerechtshof 's-Hertogenbosch teneinde deze op het bestaande beroep opnieuw te berechten en af te doen.
      De raadslieden van de verdachte hebben daarop schriftelijk gereageerd.
    
    
  
  
    
      2Tenlastelegging en motivering van de gegeven vrijspraak
    
    
      2.1.
      
        Aan de verdachte is tenlastegelegd dat:
        "zij op of omstreeks 5 december 2011 te Terneuzen als degene die een inrichting aan de Frankrijkweg aldaar dreef waarop het Besluit risico's zware ongevallen 1999 van toepassing was, al dan niet opzettelijk als werkgever niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft er tijdens het mengen van stoffen een onbedoelde en ongewenste reactie plaatsgevonden, die heeft geleid tot een temperatuur- en/of drukverhoging in de meng- en doseertank [A] met als gevolg het falen van het mangat-deksel op deze tank en/of het vrijkomen van een deel van de inhoud van deze tank zulks terwijl 
        - er geen veiligheidsbeheerssysteem was waarin het door haar gevoerde beleid ter voorkoming van zware ongevallen, rekening houdend met de aanwezigheid en de omvang van risico's, was vastgelegd, en/of geen veiligheidsbeheerssysteem was ingevoerd als bedoeld in het Besluit zware ongevallen 1999, Bijlage II en/of 
        - de risico's van mogelijke inter-reactiviteit van de stoffen, aanwezig binnen het bedrijf niet was onderzocht en wat de eventuele gevolgen hiervan konden zijn op mens en milieu (art. 5 lid 3, bijlage II onder c van het Besluit risico's zware ongevallen 1999), 
        - op die arbeidsplaats de werkwijze ten aanzien van het werken met gevaarlijke stoffen niet schriftelijk in procedures en werkinstructies was vastgelegd, (art. 5 lid 3, bijlage II onder d van het Besluit risico's zware ongevallen 1999) 
        - de werkwijze, risico's, maatregelen, werkinstructies en procedures niet of onvoldoende waren gecommuniceerd met de betrokkenen (art. 5 lid 3, bijlage II onder b van het Besluit risico's zware ongevallen 1999) 
        - niet op regelmatige basis de betrokkenen werden getoetst op hun specifiek benodigde kennis in deze (art. 5 lid 3, bijlage II onder b van het Besluit risico's zware ongevallen 1999)
        - niet op regelmatige basis werd gecontroleerd of de betrokkenen volgens de werkinstructies en procedures werkten en of de procedures en/of werkinstructies nog up to date waren en/of indien noodzakelijk, zoals afwijkende omstandigheden, de procedures en werkinstructies waren aangepast (art. 5 lid 3, bijlage II onder d van het Besluit risico's zware ongevallen 1999)."
      
      
    
    
      2.2.
      
        Het Hof heeft de verdachte daarvan vrijgesproken. Het heeft daartoe het volgende overwogen:
        "Op 5 december 2011 heeft bij [verdachte] een bedrijfsongeval plaatsgevonden, waarbij door een medewerker van het bedrijf in een tank met n-propylbromide abusievelijk de stof CeTePox TFA is toegevoegd, terwijl dit de stof Ecepox had moeten zijn. Tijdens het mengen van deze stoffen heeft er vervolgens een onbedoelde en ongewenste reactie plaatsgevonden tussen de stoffen n-propylbromide en CeTePox TFA.
        Deze reactie heeft geleid tot een temperatuur- en drukverhoging in de meng- en doseertank [A] met als gevolg het falen van het mangat-deksel op deze tank en het vrijkomen van een deel van de inhoud van deze tank. Uit voorzorg zijn er 11 medewerkers ter observatie naar het ziekenhuis gebracht. Uit onderzoek is gebleken dat deze personen geen letsel of nadelige gevolgen aan het incident hebben overgehouden.
        
          [verdachte] is een inrichting waarin krachtens de vergunning Wet milieubeheer gevaarlijke stoffen aanwezig mogen zijn. Door de krachtens deze vergunning toegestane hoeveelheden gevaarlijke stoffen, valt [verdachte] onder de werkingssfeer van het Besluit risico's zware ongevallen 1999 (hierna: Brzo). De vennootschap erkent dit ook.
        Op grond van artikel 5, eerste lid, van het Brzo is degene die een inrichting drijft gehouden alle maatregelen te treffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Op grond van artikel 1, aanhef, sub f, van het Brzo is sprake van een zwaar ongeval indien het gaat om een "gebeurtenis als gevolg van onbeheersbare ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens binnen of buiten de inrichting of voor het milieu ontstaat en waarbij een of meer gevaarlijke stoffen zijn betrokken".
        Aan verdachte is ten laste gelegd - kort gezegd - dat zij als werkgever niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken.
        Naar het oordeel van het hof dient voorafgaand aan de vraag of verdachte redelijkerwijs alle maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van een zwaar ongeval, de vraag te worden beantwoord of dit specifieke incident had kunnen uitgroeien tot een zwaar ongeval.
        Ter beantwoording van die vraag heeft het hof op 10 december 2013 een tussenarrest gewezen en zijn de stukken in handen gesteld van een deskundige van het NFI. Het NFI werd verzocht om nader te rapporteren omtrent de vraag of bij het ten laste gelegde incident, waarbij de niet-bedoelde reactie tussen de chemische stoffen n-propylbromide en CeTePox TFA heeft plaatsgevonden, door de interreactiviteit van stoffen een reële kans op een zwaar ongeval is geweest, waardoor ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens of voor het milieu had kunnen ontstaan.
        In het rapport van 11 februari 2015 is door drs. M.A. Stelling, NFI-deskundige Eco- en humane toxicologie en ir. G.G.C. Verstappen, NFI-deskundige procestechnologie en emissies, het volgende geconcludeerd:
        "Door de ontstane overdruk in het vat waarbij het deksel is losgeschoten, zijn gevaarlijke stoffen vrijgekomen waarbij een ongecontroleerde blootstelling aan stoffen met gevaarlijke eigenschappen mogelijk was. Door gebrek aan gegevens als blootstellingsconcentratie en duur, zijn de daadwerkelijke gezondheidsrisico's niet in te schatten. Er is een reële kans geweest op blootstelling van werknemers aan gevaarlijke stoffen. Hoewel een direct gevaar voor de gezondheid niet aantoonbaar is, was er geen sprake van een veilige situatie. Er zijn geen aanwijzingen dat het incident een gevaar voor het milieu heeft gevormd of had kunnen vormen."
        Voorts heeft NFI-deskundige G.G.C. Verstappen bij brief van 26 augustus 2015 nader toegelicht dat de door het hof gestelde vraag niet is te beantwoorden wegens het ontbreken van informatie over de hoeveelheid vrijgekomen n-propylbromide en de mogelijke blootstelling van werknemers. Deze informatie is volgens de deskundige noodzakelijk om te schatten of toxische effecten hadden kunnen optreden. Daarnaast is geen eenduidige informatie over het vlampunt van n-propylbromide, hetgeen noodzakelijk is om de kans op brand in te schatten, aldus de deskundige Verstappen.
        Ter terechtzitting in hoger beroep is door de advocaat-generaal nog aangevoerd dat, los van de toxische effecten of het brandgevaar, door de stijging van de druk in de tank het mangatdeksel van de tank los had kunnen komen en daarbij iemand had kunnen raken.
        Het hof leidt uit de stukken af dat door de reactie tussen de chemische stoffen n-propylbromide en CeTePox TFA warmte is vrijgekomen. Vervolgens is de inhoud van de tank opgewarmd waardoor de vloeistof lokaal is gaan koken en de druk in de tank is toegenomen. Het hof is echter van oordeel dat bij het ontbreken van nadere gegevens over de ontstane drukopbouw, niet kan worden gesteld dat als gevolg van de ontstane overdruk het mangatdeksel los had kunnen komen. Uit de stukken blijkt dat het in ieder geval niet is losgekomen. Evenmin is van andere omstandigheden gebleken die hadden kunnen uitmonden in een zwaar ongeval. Voorts is het hof niet gebleken dat tijdens het productieproces werknemers in de buurt van de installatie waren.
        Bij de onderhavige stand van zaken is het hof van oordeel dat de specifieke omstandigheden rondom het onderhavige incident, dusdanig onduidelijk zijn gebleven, dat op grond van de inhoud van het dossier en het verhandelde ter terechtzitting in hoger beroep derhalve niet kan worden bewezen dat bij onderhavig incident, waarbij de niet-bedoelde reactie tussen de chemische stoffen n-propylbromide en CeTePox TFA heeft plaatsgevonden, door de interreactiviteit van de stoffen een reële kans op een zwaar ongeval is geweest, waardoor ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens of voor het milieu had kunnen ontstaan.
        Dit maakt dat de verdachte van het tenlastegelegde moet worden vrijgesproken."
      
      
    
  
  
    
      3Juridisch kader
    
    
      3.1.
      Het Besluit risico's zware ongevallen 1999 (Besluit van 27 mei 1999, Stb. 1999, 234; hierna: het Besluit) luidde ten tijde van het tenlastegelegde - voor zover in cassatie van belang - als volgt:
      - Art. 1, aanhef en onder f:
      
        "In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
        (...)
        f. zwaar ongeval: gebeurtenis als gevolg van onbeheersbare ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens binnen of buiten de inrichting of voor het milieu ontstaat en waarbij een of meer gevaarlijke stoffen zijn betrokken."
      
      
      - Paragraaf 2 Algemene bepalingen:
      
        "Artikel 4
        1. De in deze paragraaf gegeven voorschriften gelden ten aanzien van inrichtingen waarin gevaarlijke stoffen krachtens vergunning aanwezig mogen zijn of ten gevolge van het onbeheersbaar worden van een industrieel chemisch proces kunnen worden gevormd:
        a. in een hoeveelheid, gelijk aan of groter dan de in bijlage I, deel 1, tweede kolom, dan wel bijlage I, deel 2, tweede kolom, bij de desbetreffende stof of categorie vermelde hoeveelheid;
        b. in kleinere dan de onder a bedoelde hoeveelheden, waarvan de som na toepassing van de formule die in bijlage I, deel 3, is weergegeven, gelijk is aan of groter is dan de daar genoemde waarde.
        2. Indien een gevaarlijke stof of groep van gevaarlijke stoffen genoemd in bijlage I, deel 1, tevens behoort tot een categorie genoemd in bijlage I, deel 2, geldt voor de toepassing van het eerste lid de in deel 1 bij die stof of groep van stoffen vermelde drempelwaarde.
        Artikel 5
        1. Degene die een inrichting drijft, treft alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken.
        2. Degene die een inrichting drijft, heeft in de inrichting een document voorhanden waarin het door hem gevoerde beleid ter voorkoming van zware ongevallen, rekening houdend met de aanwezigheid en de omvang van de risico's, is vastgelegd. Dit document bevat de algemene doelstellingen en beginselen van het beleid inzake de beheersing van de risico's van zware ongevallen. Degene die een inrichting drijft, als bedoeld in artikel 8, mag het document opnemen in het veiligheidsrapport.
        3. Ten einde het in het tweede lid bedoelde beleid te bepalen en uit te voeren, voert degene die een inrichting drijft, een veiligheidsbeheerssysteem in. In het veiligheidsbeheerssysteem komen de elementen, genoemd in bijlage II aan de orde."
      
    
    
      3.2.
      
        De nota van toelichting bij dit Besluit houdt onder meer het volgende in:
        "Het onderhavige besluit strekt tot uitvoering van een substantieel gedeelte van richtlijn nr. 96/82/EG van de Raad van de Europese Unie van 9 december 1996 betreffende de beheersing van de gevaren van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken (PbEG L 10) (hierna: Seveso II-richtlijn).
        Deze richtlijn vervangt een uit 1982 daterende richtlijn, die bekend is onder de naam Seveso-richtlijn (richtlijn nr. 82/501/EEG van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 24 juni 1982 inzake de risico's van zware ongevallen bij bepaalde industriële activiteiten, PbEG L 230).
        Aan de Seveso-richtlijn is uitvoering gegeven door een aantal wetten en besluiten.
        (...)
        Paragraaf 2 bevat algemene bepalingen met betrekking tot inrichtingen waarin hoeveelheden gevaarlijke stoffen aanwezig mogen zijn boven de in bijlage I bij de betrokken stof of categorie aangegeven lagere drempelwaarden.
        Deze bepalingen hebben achtereenvolgens betrekking op de door de exploitant van een aangewezen inrichting in acht te nemen zorg; het beleid ter voorkoming van zware ongevallen (PBZO) en het veiligheidsbeheerssysteem; de kennisgeving en de aanwijzing van inrichtingen die domino-effecten kunnen veroorzaken.(...)
        Het besluit is, overeenkomstig de systematiek van de Seveso II-richtlijn, van toepassing op inrichtingen waarin met name genoemde gevaarlijke stoffen of in één of meer categorieën van gevaarlijke stoffen ingedeelde stoffen op grond van de vergunning krachtens de Wet milieubeheer aanwezig kunnen zijn (of ten gevolge van het onbeheersbaar worden van een industrieel chemisch proces kunnen worden gevormd) in een hoeveelheid die de bij die stof of categorie van stoffen vermelde lagere dan wel hogere drempel overschrijdt.
        (...)
        Artikel 5
        De exploitant van een inrichting die onder paragraaf 2 van dit besluit valt (overschrijding van de lagere drempelhoeveelheid), moet een gericht beleid voeren teneinde zware ongevallen te voorkomen. Dit beleid moet worden neergelegd in een document waarin de exploitant de door hem gehanteerde algemene doelstellingen en beginselen beschrijft op het gebied van de beheersing van de risico's van zware ongevallen.
        Dit document moet op het bedrijf aanwezig zijn en kan door de betrokken toezichthouders, al dan niet bij een bezoek in het kader van het nader te noemen inspectieprogramma, ter inzage worden gevraagd. Het document behoeft niet ter beoordeling aan het bevoegd gezag te worden toegezonden. Uiteraard kunnen door het bevoegd gezag in het kader van een vergunningaanvraag gegevens met betrekking tot het in de inrichting gevoerde of te voeren preventiebeleid inzake zware ongevallen worden gevraagd, zoals dat in de huidige praktijk reeds geschiedt.
        De exploitant van een inrichting waarvoor op grond van artikel 8 een veiligheidsrapport moet worden ingediend, mag het genoemde document ook in het veiligheidsrapport opnemen. In dat geval behoeft het document niet apart op het bedrijf aanwezig te zijn. Het preventiebeleid moet zijn afgestemd op de risico's van zware ongevallen die de inrichting veroorzaakt. Om dit beleid te kunnen voeren, dient de inrichting over een passende organisatorische structuur en over een adequaat veiligheidsbeheerssysteem te beschikken.
        De hier genoemde verplichting kan worden beschouwd als een uitwerking van de - reeds in de Seveso-richtlijn opgenomen - algemene zorgplicht die op de houder van de inrichting rust en die inhoudt dat hij alle nodige maatregelen neemt om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken (artikel 5, eerste lid, van de richtlijn en van dit besluit)."
      
      
    
  
  
    
      4Beoordeling van het middel
    
    
      4.1.
      Het middel klaagt onder meer dat het Hof de grondslag van de tenlastelegging heeft verlaten doordat het een onjuiste uitleg heeft gegeven aan art. 5, eerste lid, Besluit risico's zware ongevallen 1999.  
      
    
    
      4.2.
      Naar het oordeel van het Hof houdt de tenlastelegging in dat de verdachte "als werkgever niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken" in de zin van art. 5, eerste lid, Besluit. 
    
    
      4.3.
      
        Bij zijn oordeel over de vraag of de werkgever alle maatregelen heeft getroffen in de zin van art. 5, eerste lid, Besluit, heeft het Hof vooropgesteld dat de vraag moet worden beantwoord "of dit specifieke incident had kunnen uitgroeien tot een zwaar ongeval". In de tekst noch de geschiedenis van de totstandkoming van het Besluit zijn echter aanknopingspunten te vinden voor een dergelijke uitleg van voormelde bepaling, die neerkomt op het stellen van een in het Besluit niet voorziene bijkomende voorwaarde van strafbaarheid. Een dergelijke uitleg zou ook tekortdoen aan doel en strekking van de bepaling zoals die naar voren komt uit de geschiedenis van de totstandkoming van het Besluit. Niet vereist is dat een zwaar ongeval moet hebben plaatsgevonden of dat een incident had kunnen uitgroeien tot zo een ongeval of dat er een incident is geweest. De enkele omstandigheid dat in de onderhavige tenlastelegging - overbodig en daardoor wellicht tot verwarring aanleiding gevend - een concreet incident wordt genoemd, maakt dat niet anders. Het gaat immers bij art. 5, eerste lid, Besluit om het antwoord op de vraag of de noodzakelijke maatregelen zijn getroffen ter voorkoming van zware ongevallen. 
      
      
    
    
      4.4.
      Het middel klaagt daarover terecht.
      
    
    
      4.5.
      Opmerking verdient nog dat de in het eerste lid van die bepaling vervatte zorgplicht zich onderscheidt van de in het tweede lid onderscheidenlijk het derde lid van die bepaling vervatte verplichtingen. Dat de naleving van laatstgenoemde verplichtingen kan worden betrokken bij het oordeel of aan de in het eerste lid genoemde plicht is voldaan, doet niet af aan het zelfstandige karakter van de zorgplicht in het eerste lid.
      
    
  
  
    
      5Slotsom
    
    
      Hetgeen hiervoor is overwogen brengt mee dat het middel voor het overige geen bespreking behoeft en als volgt moet worden beslist.
    
    
  
  
    
      6Beslissing
    
    
      De Hoge Raad:
      	vernietigt de bestreden uitspraak;
      	wijst de zaak terug naar het Gerechtshof 's-Hertogenbosch, Economische Kamer, opdat de zaak op het bestaande hoger beroep opnieuw wordt berecht en afgedaan.
    
    
    
      Dit arrest is gewezen door de vice-president A.J.A. van Dorst als voorzitter, en de raadsheren J. de Hullu, Y. Buruma, E.S.G.N.A.I. van de Griend en M.J. Borgers, in bijzijn van de griffier S.P. Bakker, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 4 juli 2017.