ECLI:NL:CBB:2013:BZ6194, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 21-03-2013, AWB 12/699
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2013-03-21 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Verplichting om diagnose-informatie door GGZ-zorgverleners op facturen aan zorgverzekeraars te vermelden. Naar aanleiding van de uitspraak van het College van 8 maart 2012 (LJN: BV8297) heeft NZa een uitzonderingsregel getroffen voor patienten die privacybezwaren tegen de informatieverstrekking hebben. Het College is van oordeel dat Nza met deze uitzonderingsregel binnen de grenzen van een redelijke beleidsbepaling is gebleven.

uitspraak 
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    zaaknummer: AWB 12/699 
    
    
    Uitspraak van de meervoudige kamer van 21 maart 2013 in de zaak tussen
    
    
      Stichting de Koepel van DBC-vrije Praktijken van Psychotherapeuten en Psychiaters en de Regionale Vereniging van Vrijgevestigde Psychotherapeuten Gelderland, 
      appellanten
      gemachtigde: mr. A. van Eldijk,
    
    
    en
    
    
      Nederlandse Zorgautoriteit, te Utrecht 
      verweerster
      gemachtigde: mr. G.R.J. de Groot.
    
    
    
    Procesverloop 
    
    
      Bij uitspraak van 2 augustus 2010 (LJN: BN3056, hierna: de eerste uitspraak) heeft het College het beroep van – onder meer – appellanten, gericht tegen de beslissing op bezwaar van 7 augustus 2008   gegrond verklaard, de beslissing vernietigd en verweerster opgedragen een nieuwe beslissing op de tegen de tariefbeschikking van 20 december 2007 gerichte bezwaren te nemen.
      Bij uitspraak van 8 maart 2012 (LJN: BV8297, hierna: de tweede uitspraak) heeft het College het beroep van – onder meer – appellanten tegen de herziene beslissing op bezwaar van verweerster van 8 april 2011 wederom gegrond verklaard en verweerster opgedragen opnieuw te beslissen op de bezwaren van – onder meer – appellanten tegen de verplichting tot het op de declaratie van zorgverleners in de geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ) vermelden van gegevens, welke zijn te herleiden tot een door de betrokken zorgverlener met betrekking tot de betrokken patiënt gestelde diagnose.
    
    
    Bij besluit van 7 juni 2012 heeft verweerster naar aanleiding van de tweede uitspraak opnieuw beslist op de bezwaren van appellanten en deze gegrond verklaard. 
    
    Appellanten hebben tegen het besluit van 7 juni 2012 beroep ingesteld. 
    
    Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 november 2012.
      Partijen werden vertegenwoordigd door hun gemachtigden. Voor appellanten is tevens verschenen 
      drs. C.J. Meertens. Verweerster was ter zitting mede vertegenwoordigd door mr. T.J.A. van Baar, 
      mr. R.F.D. Lips en drs. J.J. Janse.
    
    
    Overwegingen 
    
    
      1.	Voor de weergave van de toepasselijke regelgeving verwijst het College naar zijn hiervoor in de rubriek 'Procesverloop'  genoemde uitspraken. Het College voegt daaraan toe dat het in de tweede uitspraak bij wege van voorlopige voorziening aan verweerster heeft opgedragen om, tot zes weken nadat zij een nieuwe beslissing op bezwaar heeft genomen, de – onder meer in deze zaak procederende – appellanten vrij te stellen van de verplichting om diagnose-informatie, dan wel tot de diagnose herleidbare gegevens, op de factuur te vermelden. Verweerster heeft daaraan uitvoering gegeven door vaststelling op 3 april 2012 van de “Tijdelijke regeling Ontheffing verplichte vermelding diagnose-informatie op de DBC-factuur” (NR/CU-518, hierna: Tijdelijke regeling). In de Tijdelijke regeling, die met terugwerkende kracht tot 8 maart 2012 in werking is getreden, was bepaald dat de genoemde verplichtingen geschorst werden tot zes weken na de door verweerster naar aanleiding van de uitspraak te nemen nieuwe beslissing op bezwaar. De in dit geschil bestreden nieuwe beslissing op bezwaar is genomen op 7 juni 2012.	
      	Op 5 juni 2012 heeft verweerster de Regeling Declaratiebepalingen DBC GGZ (NR/CU-520) gewijzigd vastgesteld (Stcrt. 2012, nr. 11860, hierna: Regeling Declaratiebepalingen). De Regeling Declaratiebepalingen is nader gewijzigd op 21 augustus 2012 (NR/CU-521, Stcrt. 2012, nr. 17679). In artikel 6 van de Regeling Declaratiebepalingen is bepaald welke gegevens op een factuur voor tweedelijns curatieve geestelijke gezondheidszorg moeten worden vermeld. In de artikelen 7.1 – 7.5 van deze Regeling is voorzien in een algemene uitzonderingsmogelijkheid. Artikelen 6.3, 6.6 en 6.8 blijven buiten toepassing voor zover deze betrekking hebben op tot de diagnose herleidbare gegevens indien cliënt en zorgaanbieder gezamenlijk een daartoe strekkende verklaring hebben ondertekend. Voor de zogenoemde zelfbetalers is eveneens een regeling getroffen.
    
    
    2. 	In het bestreden besluit heeft verweerster de bezwaren van appellanten gegrond verklaard. Verweerster heeft, evenals in de voorgaande procedures, gewezen op het wezenlijk belang van duidelijke informatieverstrekking over prestaties, kwaliteit en kosten voor het huidige zorgstelsel dat uitgaat van gereguleerde marktwerking en prestatiebekostiging. Dat doel wordt, aldus verweerster, gediend door de verplichting om diagnose-informatie op de declaraties te vermelden. Verweerster heeft in verband met de door het College bij de uitspraak getroffen voorlopige voorziening de Tijdelijke regeling vastgesteld. Ter uitvoering van de uitspraak heeft verweerster in de Regeling Declaratiebepalingen vervolgens een definitieve ontheffingsmogelijkheid gecreëerd ten aanzien van de verplichting diagnose-informatie op de factuur te vermelden in geval van privacybezwaren. Verweerster verwijst naar de relevante artikelen in laatstgenoemde regeling. Daarin is onder meer bepaald dat de vermelding van de DBC-prestatiecode – voor zover betrekking hebbend op tot de diagnose herleidbare gegevens – achterwege blijft indien de cliënt en de zorgaanbieder gezamenlijk een verklaring hebben ondertekend zoals opgenomen in  bijlage 1 bij de Regeling declaratiebepalingen (privacyverklaring). Een dergelijke verklaring dient vóór, doch uiterlijk op het moment van de indiening van de factuur bij de zorgverzekeraar in het bezit te worden gesteld van de zorgverzekeraar van de cliënt. De zorgaanbieder dient een afschrift van de verklaring in zijn administratie te bewaren. De controle door de zorgverzekeraar op de rechtmatigheid van de facturen die door een zorgaanbieder zijn aangeboden, vindt plaats onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur.
    
    	De uitzonderingsbepaling voor zelfbetalers in de Regeling Declaratiebepalingen houdt in dat de vermelding van de DBC-prestatiecode (voor zover betrekking hebbend op tot de diagnose herleidbare gegevens) alsmede de lekenomschrijving buiten toepassing blijven indien een cliënt aan de zorgaanbieder te kennen geeft de factuur met betrekking tot de door hem genoten behandeling zelf te zullen betalen, althans niet ter betaling aan zijn zorgverzekeraar aan te bieden. Wanneer een zelfbetaler zich bedenkt en de factuur op een later tijdstip alsnog ter betaling wil indienen bij zijn zorgverzekeraar, dan dient alsnog een verklaring als bedoeld in artikel 7.1 van de Regeling Declaratiebepalingen te worden ingevuld en ondertekend.
    
    	Omdat de tarieven in de GGZ zo specifiek zijn dat de diagnose (op hoofdgroep niveau) kan worden afgeleid indien op de declaratie het geldende maximumtarief wordt vermeld, wijst verweerster erop dat de prijzen onder het maximumtarief ook nu vrij onderhandelbaar zijn. Voorts wijst verweerster op de mogelijkheid om bijvoorbeeld de behandelingen gesplitst in te dienen bij de zorgverzekeraar.
    
    	Verweerster heeft voorts gesteld dat de waarborging van anonimiteit van de gegevens bij het DBC-informatiesysteem (DIS) in deze procedure niet ter discussie staat. Het College heeft in zijn uitspraak niet geoordeeld dat er een uitzonderingsmogelijkheid moet worden gecreëerd voor de aanlevering van gegevens aan het DIS. Niettemin heeft verweerster aanleiding gezien om – in geval van privacybezwaren – een uitzonderingsmogelijkheid te creëren ten aanzien van de aanlevering van gegevens aan het DIS, om voor de categorie patiënten met privacybezwaren een tussenoplossing te bieden. Verweerster verwijst daartoe naar artikel 6 van de nieuwe Regeling verplichte aanlevering minimale dataset GGZ Zvw (MDS) (NR/CU-519, Stcrt. 2012, nr. 11856). 
    
    
      3.	Appellanten voeren – samengevat – het volgende aan:
      a. Verweerster is al sinds de voorlopige voorziening in de eerste uitspraak in gebreke met het tot stand brengen van een effectieve regeling waarin de privacy van de patiënt in de GGZ voldoende gewaarborgd is. De Tijdelijke regeling – die overigens diverse gebreken vertoont –  had moeten terugwerken tot de datum van de eerste uitspraak. 
       	b. In de Regeling had moeten worden geformuleerd voor welke op grond van artikel 6 verplichte vermeldingen ontheffing wordt verleend en ook had moeten worden gespecificeerd op welke wijze de coderingen aangepast kunnen en moeten worden. 
      c. Alternatieve  beleidskeuzes zijn door verweerster onvoldoende onderzocht. Verweerster heeft nagelaten te onderzoeken of er andere procedures, andere manieren van informatieverwerking mogelijk zijn, die minder of geen inbreuk vormen op de privacy. De huidige regeling voldoet nog steeds niet aan de door het College in de uitspraak geëiste subsidiariteit. Dit maakt de Regeling onzorgvuldig en onvolledig. 
      d. Appellanten vinden het onwenselijk dat alleen een gezamenlijke verklaring van zorgaanbieder en zorgverlener tot het gewenste resultaat kan leiden. Een verklaring van één van hen moet daartoe volstaan.
      e. Verweerster geeft ook onvolledig en onzorgvuldig uitvoering aan de overweging in de uitspraak dat diagnose-informatie niet moet kunnen worden afgeleid uit de gedeclareerde bedragen. Appellanten missen een adequate aangepaste betalingsprocedure, waarmee zij uiteindelijk uitkomen op het geldende maximumtarief. Zij hebben in dit verband een systeem met aangepaste declaraties en “geaggregeerde restvorderingen” voorgesteld. 
      f. Verweerster wil geen regels stellen met betrekking tot de wijze waarop zorgverzekeraars met zorgaanbieders contracteren. Daarvan vrezen appellanten negatieve financiële consequenties. Dat in de nieuwe regeling is opgenomen dat het een zorgverzekeraar vrij staat om geen betalingsovereenkomst met de zorgaanbieder aan te gaan, vinden zij onaanvaardbaar. Via het selectieve contracteerbeleid zouden zorgaanbieders zelfs geheel kunnen worden uitgesloten.
      Aan de overweging in de uitspraak van het College dat “de keuze van een zorgverlener om van de mogelijkheid gebruik te maken om geen diagnose-informatie op de declaratie te vermelden, ook in economisch opzicht een reële keuze is (…)” heeft verweerster onvoldoende zorgvuldig uitvoering gegeven. 
      g. Verweerster is ten onrechte voorbijgegaan aan de mogelijkheid dat specifieke diagnose-informatie te herleiden is door declaratie-informatie in bestanden van zorgverzekeraars (VEKTIS) te koppelen aan behandelinformatie in andere bestanden (bijvoorbeeld het DIS). 
      h. Verweerster heeft ten slotte op basis van het Protocol tussen het College bescherming Persoonsgegevens (CBP) en NZa de plicht om bij het CBP melding te maken van het systematisch onrechtmatig verwerken van medische persoonsgegevens bij de behandeling van psychische klachten door zorgverzekeraars en het CBP te vragen handhavend op te treden.
    
    
    
      4.	Het College oordeelt als volgt.
      In de tweede uitspraak (r.o. 5.31-5.32) heeft het College overwogen dat verweerster – binnen de grenzen van het bestaande DBC-systeem – een evenwichtige oplossing voor de verstrekking van diagnose-informatie door GGZ-zorgverleners, die daarmee problemen ondervinden als door hen verwoord, had moeten en kunnen ontwikkelen. In r.o. 5.41 van de uitspraak concludeert het College tot strijd met artikel 3:4 Awb, omdat verweerster bij de (opnieuw genomen) beslissing op bezwaar niet ten minste in bepaalde gevallen heeft voorzien in een mogelijkheid om van de verplichting tot verstrekking van diagnose-informatie af te wijken. Daarmee ziet het College zich in dit geding geplaatst voor de vraag of verweerster thans, met de ter uitvoering van de tweede uitspraak getroffen uitzonderingsregeling, een evenwichtige belangenafweging heeft uitgevoerd en binnen de grenzen van een redelijke beleidsbepaling is gebleven. 
    
    
    De grondslag van de thans bestreden beslissing op bezwaar is, naar verweerster terecht heeft gesteld, de Regeling Declaratiebepalingen die door verweerster op 5 juni 2012 is vastgesteld en per 13 juni 2012 in werking is getreden. De bezwaren van appellanten die gericht zijn tegen de Tijdelijke regeling (zie hiervoor onder 3.a), vallen buiten de omvang van het voorliggende geding. Er is immers geen verband tussen deze regeling en het bestreden besluit.  
    
    	Eveneens valt buiten de omvang van het geding hetgeen appellanten gesteld hebben met betrekking tot de koppeling van datasystemen via VEKTIS (onder 3.g), alsmede het betoog dat verweerster op basis van het Protocol tussen CBP en NZa de verplichting zou hebben om bij het CBP melding te maken van het onrechtmatig verwerken van medische persoonsgegevens bij de behandeling van psychische klachten door zorgverzekeraars en het CBP te vragen daartegen handhavend op te treden (onder 3.h). Deze gronden raken niet aan enig onderdeel van de bestreden beslissing. 
    
    
      	Bij de beoordeling van de gronden van beroep gaat het College uit van de Regeling Declaratiebepalingen zoals deze naar aanleiding van het beroepschrift van appellanten gewijzigd is vastgesteld op 21 augustus 2012. In de toelichting bij de wijziging wordt opgemerkt dat daarbij enkele technische onvolkomenheden hersteld zijn. Het betreft het opnemen in artikel 7.1 van artikel 6.3 (declaratiecode) en 6.8 (lekenomschrijving), naast artikel 6.6 (DBC-prestatiemodel) als artikelen die, na gezamenlijke ondertekening van de privacyverklaring, buiten toepassing blijven in geval van privacybezwaren. 
      Tussen partijen is niet in geschil dat verweerster daarmee tegemoet is gekomen aan één van de in het beroepschrift genoemde bezwaren tegen de Regeling. Voorts hebben appellanten ter zitting verklaard dat hun verwijzing naar artikel 6.7 van de Regeling (codes voor deelprestaties verblijf) op een vergissing berust, aangezien daarin geen tot diagnose herleidbare gegevens zijn opgenomen. De technische bezwaren tegen de eerder vastgestelde Regeling die door appellanten in het beroepschrift (onder 3.b) worden genoemd behoeven, gelet hierop, geen nadere bespreking meer. 
      Het bezwaar van appellanten dat verweerster de coderingen van de prestaties waarvan ontheffing wordt verleend, had moeten specificeren en aanpassen (onder 3.b), heeft verweerster in het verweerschrift op juiste wijze weerlegd met de overweging dat de zorgaanbieder de tot de diagnose herleidbare gegevens weg kan laten uit de declaratiecode. Ook deze beroepsgrond behoeft derhalve geen nadere bespreking.    
    
    
    	Naar het oordeel van het College is verweerster met de in de Regeling declaratiebepalingen opgenomen eis dat voor het achterwege laten van tot de diagnose herleidbare gegevens, een verklaring nodig is die zowel door de patiënt als door de zorgaanbieder is ondertekend (onder 3.d), binnen de grenzen van een redelijke beleidsbepaling gebleven. Dat de privacybelangen van de patiënt centraal staan blijkt – onder meer – uit de rechtsoverwegingen 5.23 tot en met 5.25 van de tweede uitspraak. In dit verband heeft het College de belangen van behandelaars uit hoofde van een deugdelijke uitoefening van de beroepspraktijk meegewogen vanuit – uitsluitend – de wens van de patiënt om absolute vertrouwelijkheid. Het door appellanten gestelde belang bij het kunnen volstaan met een eenzijdige verklaring rechtvaardigt geen uitzondering op de Regeling. 
    	
    	Het tot stand brengen van een adequate aangepaste betalingsprocedure (onder 3.e) en het contracteerbeleid (onder 3.f) betreft naar het oordeel van het College primair een kwestie tussen zorgaanbieder en verzekeraar. Artikel 7.4 van de Regeling biedt – met de eis dat van de zorgverzekeraar wordt verwacht dat hij binnen redelijke grenzen uitvoering verleent aan de totstandkoming van een voor beide partijen aanvaardbare betalingsprocedure – een voldoende grondslag om van de verzekeraar in voorkomend geval de nodige medewerking te kunnen verlangen en een redelijk contracteerbeleid te voeren. Voorts is de in de artikelen 7.1 – 7.5 van de Regeling getroffen uitzonderingsmogelijkheid qua opzet eenvoudig. Het College heeft geen aanwijzingen dat het gebruik hiervan zal leiden tot uitvoeringsproblemen of hoge kosten, zodat verzekeraars hierin geen beletsel hoeven te zien om te contracteren met de betrokken zorgaanbieders. De stelling van appellanten dat geen redelijke afspraken met de zorgverzekeraars kunnen worden gemaakt, kan daar niet aan af doen nu appellanten – naar zij eveneens stellen – geen ervaring met de aangepaste betalingsprocedure, noch met het contracteerbeleid na invoering van de Regeling Declaratiebepalingen hebben opgedaan.  Verweerster heeft voorts ter zitting opgemerkt dat niet ondenkbaar is dat op grond van artikel 48 Wmg een verplichting aan een zorgverzekeraar kan worden opgelegd indien deze in zijn contracteerbeleid nadelige consequenties verbindt aan het gebruik maken van de uitzonderingsmogelijkheid in de Regeling en dat in zo’n geval tevens de civiele rechter kan worden benaderd. Ook is niet zonder belang dat verweerster medio 2013 een evaluatie van de regeling zal uitvoeren waarvoor de betrokken partijen, waaronder appellanten, zullen worden benaderd. Gelet op het vorenstaande is het College van oordeel dat verweerster met de getroffen regeling ook in zoverre binnen de grenzen van een redelijke beleidsbepaling is gebleven.  
    
    	Ten slotte wordt overwogen dat het College zowel in de eerste als in de tweede uitspraak is uitgegaan van de aanvaardbaarheid van het DBC-systeem in de GGZ als zodanig. Aangezien het College, gelet op vorenstaande overwegingen, van oordeel is dat verweerster met de thans door haar tot stand gebrachte uitzonderingsregeling binnen de grenzen van een redelijke beleidsbepaling is gebleven, was zij niet gehouden alternatieve beleidskeuzes te onderzoeken (onder 3.c).
    
    
      	Het beroep moet ongegrond worden verklaard. 
      Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
    
    
    
    Beslissing
    
    Het College verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. E. Dijt, voorzitter, mr. M. van Duuren en 
      mr. M.M. Smorenburg, leden, in aanwezigheid van mr. A. Bruining, griffier. 
      De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 21 maart 2013.
    
    
    
    
              w.g. E. Dijt                                                                                                             w.g. A. Bruining