ECLI:NL:RBZWB:2013:BZ9825, Rechtbank Zeeland-West-Brabant, 08-05-2013, 12-994510-12
Rechtbank Zeeland-West-Brabant — Uitspraak 
Datum: 2013-05-08 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: Rechtbank oordeelt dat het Besluit risico's zware ongevallen ziet op preventie en beheersing van risico’s van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken. Diverse malen wordt in de Nota van Toelichting gesproken over het voorkomen van zware ongevallen en het beheersen van risico’s. Uit niets blijkt dat, om tot een bewezenverklaring te komen, eerst een zwaar ongeval moet hebben plaatsgevonden. Er dient slechts sprake te zijn van een risico dat een zwaar ongeval zich voordoet.

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
    
    Strafrecht
    
    Zittingsplaats: Breda
    
    parketnummer: 12/994510-12  
    
    vonnis van de meervoudige economische kamer d.d. 8 mei 2013
    
    in de strafzaak tegen
    
    
      [naam BV] B.V.
      gevestigd te [vertigingsadres]
      raadsman mr. De Groot, advocaat te Terneuzen
    
    
    
      1	Onderzoek van de zaak
      De zaak is inhoudelijk behandeld op de zitting van 24 april 2013, waarbij de officier van justitie, mr. Koopmans, en de verdediging hun standpunten kenbaar hebben gemaakt.
    
    
    
      2	De tenlastelegging
      De tenlastelegging is als bijlage aan dit vonnis gehecht. 
      De verdenking komt er, kort en feitelijk weergegeven, op neer dat verdachte, al dan niet opzettelijk, als werkgever niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvoor voor mens en milieu te beperken.
    
    
    
      3	De voorvragen
      De dagvaarding is geldig.
      De rechtbank is bevoegd.
      De officier van justitie is ontvankelijk in de vervolging. 
      Er is geen reden voor schorsing van de vervolging.
    
    
    
      4	De beoordeling van het bewijs
      4.1	Het standpunt van de officier van justitie
      De officier van justitie acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het tenlastegelegde feit heeft begaan. Zij heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat op 
      5 december 2011 sprake is geweest van een zwaar ongeval, dan wel dat dit een zwaar ongeval had kunnen worden en dat verdachte een zestal in de tenlastelegging omschreven handelingen heeft nagelaten en daardoor niet alles heeft gedaan om een zwaar ongeval te voorkomen.
      4.2	Het standpunt van de verdediging
      De verdediging is van mening dat de rechtbank niet tot een bewezenverklaring kan komen. Aangevoerd is dat uit de stukken slechts kan worden afgeleid dat een onbekende hoeveelheid van de zeer vluchtige stof Propylbromide is ontsnapt en dat niemand met deze stof in aanraking geweest. Verder is aangevoerd dat geen sprake is geweest van ernstig gevaar voor het milieu of voor de mens waardoor geen sprake is geweest van een zwaar ongeval.
      De verdediging heeft tevens aangevoerd dat niet bewezenverklaard kan worden dat verdachte niet de nodige maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen en/of om de gevolgen daarvan te beperken. Het verwijt dat men geen veiligheidsbeheerssysteem heeft, mist feitelijke grondslag, omdat dit systeem er wel is. Binnen het bedrijf is er wel degelijk een uitgebreide check op de mogelijke reactiviteit van stoffen gedaan. Ten slotte is aangevoerd dat geen bewijs is geleverd voor het ontbreken van schriftelijke procedures en werkinstructies, dat dit onvoldoende is gecommuniceerd binnen het bedrijf, dat niet op regelmatige wijze de specifieke kennis van de betrokkenen is getoetst en dat niet op regelmatige wijze is gecontroleerd of werkwijzen en procedures nog up to date zijn.
      4.3	Het oordeel van de rechtbank
      De vraag dient zich aan – gelet op de standpunten van de officier van justitie en de verdediging – of het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 (hierna: Brzo) vereist dat zich daadwerkelijk een zwaar ongeval in de zin van artikel 1, onder f van het Brzo heeft voorgedaan om tot een bewezenverklaring van overtreding van artikel 5 van het Brzo te komen.
    
    
    Ingevolge artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet neemt de werkgever bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid de maatregelen die nodig zijn ter voorkoming en beperking van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en de gevolgen daarvan voor de veiligheid en de gezondheid van de in het bedrijf werkzame werknemers. 
    
    De verplichting ingevolge dit artikel is uitgewerkt in artikel 5 van het Brzo. Degene die een inrichting drijft, treft alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Teneinde beleid te bepalen en uit te voeren, voert degene die een inrichting drijft, een veiligheidsbeheerssysteem in. In het veiligheidsbeheerssysteem komen de elementen, genoemd in bijlage II van het Brzo aan de orde.
    
    
      In het veiligheidsbeheerssysteem, bedoeld in artikel 5, derde lid, Brzo, komen aan de orde (voor zover hier relevant):
      b. de organisatie en het personeel: de taken en verantwoordelijkheden van het personeel dat op alle organisatorische niveaus bij het beheersen van de risico's van zware ongevallen is betrokken, het onderkennen van de behoeften aan opleiding van dat personeel, de organisatie van die opleiding en de deelname daaraan door het personeel, de aannemers en de onderaannemers;
      c. de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen die tot zware ongevallen kunnen leiden die zich bij normale en abnormale werking kunnen voordoen en de beoordeling van de kans op en de omvang van die ongevallen;
      d. het toezicht op de uitvoering: de vaststelling en de toepassing van procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering, met inbegrip van het onderhoud van de installaties en de tijdelijke onderbrekingen.
    
    
    Uit de totstandkoming van het Brzo blijkt het volgende (Nota van Toelichting, Staatsblad 1999, 234): 
    
    
      Het Brzo strekt tot uitvoering van richtlijn nr. 96/82/EG van de Raad van de Europese Unie van 9 december 1996 betreffende de beheersing van de gevaren van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken (hierna: Seveso II-richtlijn).
      De Seveso II-richtlijn is van toepassing op inrichtingen waarin gevaarlijke stoffen aanwezig zijn of kunnen zijn. In de zin van de richtlijn is een stof aanwezig, indien de betrokken stof ofwel feitelijk aanwezig is, ofwel volgens de vergunning aanwezig mag zijn, ofwel het een stof betreft waarvan bekend is dat deze kan ontstaan indien een industrieel chemisch proces uit de hand loopt.
      De richtlijn introduceert de verplichting voor degene die de inrichting drijft een document op te stellen waarin hij zijn beleid ter preventie van zware ongevallen vastlegt. Dit preventiebeleid moet borg staan voor een hoog beschermingsniveau voor mens en milieu en moet voorzien in passende, dat wil zeggen op de risicosituatie van het betrokken bedrijf toegesneden, maatregelen, structuren en veiligheidsbeheerssystemen.
      Teneinde het genoemde preventiebeleid te kunnen vaststellen en uitvoeren moet de betrokken inrichting beschikken over een veiligheidsbeheerssysteem.
      Het Brzo is, overeenkomstig de systematiek van de Seveso II-richtlijn, van toepassing op inrichtingen waarin met name genoemde gevaarlijke stoffen aanwezig kunnen zijn (of ten gevolge van het onbeheersbaar worden van een industrieel chemisch proces kunnen worden gevormd).
    
    
    Het hoofddoel van de Seveso II-richtlijn en, in het verlengde daarvan het Brzo, is het voorkomen van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en, indien zij onverhoopt toch gebeuren, het beperken van de gevolgen daarvan voor mens en milieu.
    
    In de toelichting op artikel 5 van het Brzo is vermeld dat de exploitant van een inrichting een gericht beleid moet voeren om zware ongevallen te voorkomen. Dit beleid moet worden neergelegd in een document waarin de exploitant de door hem gehanteerde algemene doelstellingen en beginselen beschrijft op het gebied van de beheersing van de risico’s van zware ongevallen. Dit document moet op het bedrijf aanwezig zijn en kan door de betrokken toezichthouders, al dan niet in het kader van het nader te noemen inspectieprogramma, ter inzage worden gevraagd. Het preventiebeleid moet zijn afgestemd op de risico's van zware ongevallen die de inrichting veroorzaakt. Om dit beleid te kunnen voeren, dient de inrichting over een passende organisatorische structuur en over een adequaat veiligheidsbeheerssysteem te beschikken. Dit systeem omvat onder andere de toedeling van taken en verantwoordelijkheden van het personeel, de organisatorische structuur, de gebruiken, de procedures, de procedés en de hulpmiddelen, gericht op het voorkomen en beheersen van risico’s van zware ongevallen.
    
    De rechtbank is op grond van de hiervoor aangehaalde Nota van toelichting van oordeel dat het Brzo ziet op preventie en beheersing van risico’s van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken. Diverse malen wordt in de toelichting gesproken over het voorkomen van zware ongevallen en het beheersen van risico’s. Uit niets blijkt dat, om tot een bewezenverklaring te komen, eerst een zwaar ongeval moet hebben plaatsgevonden. Er dient slechts sprake te zijn van een risico dat een zwaar ongeval zich voordoet. Deze opvatting zou ook voorbij gaan aan het doel en de strekking van de Seveso II-richtlijn en het Brzo, als hiervoor weergegeven.
    
    De standpunten van de officier van justitie en de verdediging dat zich een zwaar ongeval moet hebben voorgedaan, berusten dan ook op een onjuiste lezing van het Brzo. 
    
    De rechtbank is verder van oordeel dat, gelet op aard van de werkzaamheden bij ICL-IP, het vervaardigen van en handel in chemische producten, het risico bestaat dat zich een zwaar ongeval in de zin van artikel 1, onder f van het Brzo, voordoet bij ICL-IP. Dit blijkt onder meer al uit de omstandigheid dat zich op 5 december 2011 het hierna te noemen incident heeft voorgedaan.
    
    Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen dient verdachte, teneinde te voorkomen dat zich zware ongevallen voordoen, een veiligheidsbeheerssysteem te hebben dat voldoet aan hetgeen in bijlage II bij het Brzo hierover is opgenomen.
    
    
      Op 5 december 2012 heeft zich bij [naam BV] BV, gevestigd aan de [adres], een ongeval voorgedaan . Verdachte drijft een inrichting waarin krachtens vergunning gevaarlijke stoffen aanwezig mogen zijn. Door de toegestane hoeveelheid gevaarlijke stoffen valt verdachte onder de werkingssfeer van het Brzo.
      Het ongeval dat heeft plaatsgevonden betrof het vrijkomen van gevaarlijke stoffen uit de meng- en doseertank 43-VS-730. In deze tank heeft een ongewenste en niet bedoelde reactie plaatsgevonden tussen twee chemische stoffen. Hierdoor is in de betreffende tank een temperatuur- en drukverhoging ontstaan waardoor het mangatdeksel van de tank is losgeschoten en er gevaarlijke stoffen naar buiten zijn getreden. De oorzaak van de ongewenste reactie is gelegen in het feit dat er één van de twee stoffen abusievelijk is omgewisseld voor een andere stof. In plaats van Ecepox is CeTePox toegevoegd. 
    
    
    
      Door de bij verdachte in dienst zijnde veiligheidsdeskundige [naam deskundige] is een incidentenonderzoek gehouden . Deze heeft vastgesteld dat de stoffen in zogenoemde IBC’s worden aangeleverd. Ook nu kreeg een serviceoperator de mondelinge opdracht de stoffen te leveren. De Ecepox stond in een verwarmingskabinet. De operator heeft een IBC uit het kabinet genomen in de veronderstelling dat dit om Ecepox ging, terwijl het in werkelijkheid CeTePox bleek te zijn. Door de veiligheidsdeskundige is aangegeven dat de labelling in het verwarmingskabinet niet eenduidig is en dat de desbetreffende werknemer geen expliciete schriftelijke opdracht heeft gehad aan de hand waarvan hij kon controleren of hij de juiste IBC had. De medewerker heeft de IBC bij de tank geplaatst waarna de operator enige tijd later de stoffen heeft gemengd zonder vooraf de aangeleverde stoffen expliciet te controleren. 
      Naar aanleiding van de gebeurtenis is door genoemde veiligheidsdeskundige  een aantal actiepunten geformuleerd. Volgens hem moet de labelling in het verwarmingskabinet verbeterd worden. Verder moet voorzien worden in een systeem waarbij medewerkers een duidelijke instructie meekrijgen die hen in staat moet stellen om te controleren of ze de juiste materialen picken. Ten slotte is vastgesteld dat er geen systematisch overzicht is van alle denkbare mengsels die binnen ICL-IP kunnen ontstaan en de mate van reactiviteit die daarbij kan optreden bij contact met andere stoffen. In dat verband heeft hij aangegeven dat bij dit incident niet direct duidelijk was welke reacties op zouden treden.
    
    
    
      Ten aanzien van dit laatste element is door de vertegenwoordiger van verdachte ter zitting verklaard dat niet van alle mogelijke mengels de risico’s zijn bestudeerd .
      Gelet op de bevindingen van de veiligheidsdeskundige [naam deskundige] en de verklaring namens verdachte ter zitting, staat voor de rechtbank vast dat de risico’s van een mogelijke inter-reactiviteit van de stoffen die aanwezig zijn binnen het bedrijf van verdachte en de eventuele gevolgen daarvoor voor de mens en milieu, niet zijn onderzocht zodat dit onderdeel van de tenlastelegging wettig en overtuigend bewezenverklaard kan worden.
    
    
    Met betrekking tot het ongeval dat zich op 5 december 2011 heeft voorgedaan is door de toen aanwezige shiftleader verklaard dat hij mondeling opdracht heeft gegeven om stoffen klaar te zetten . Het is hem niet bekend dat het organisatorische proces procedureel is vastgelegd of geborgd. De toen aanwezige productiemedewerker [naam] heeft verklaard dat hij inderdaad een mondelinge opdracht heeft gekregen om CeTePox klaar te zeggen. Ten slotte heeft procesoperator [naam] verklaard dat hij niet gecontroleerd heeft of de aangeleverde stof Ecepox betrof . Een specifieke procedure hiervoor kent hij niet. 
    
    Gelet op de bevindingen van de veiligheidsdeskundige [naam deskundige] en de verklaringen van [naam], [naam] en [naam], staat voor de rechtbank vast dat op de arbeidsplaats de werkwijze ten aanzien van het werken met gevaarlijke stoffen niet schriftelijk in procedures en werkinstructies was vastgelegd en dat deze niet of onvoldoende waren gecommuniceerd met de betrokkenen. Ook deze onderdelen van de tenlastelegging kunnen daarom wettig en overtuigend bewezenverklaard worden.
    
    Het verwijt dat verdachte gemaakt wordt dat zij geen veiligheidsbeheerssysteem heeft, vindt onvoldoende steun in het dossier. Ter zitting is de rechtbank gebleken dat het veiligheidsbeheerssysteem is geïntegreerd in het preventiebeleid zware ongevallen (PBZO). 
    
    Ten slotte is de rechtbank van oordeel dat niet bewezenverklaard kan worden dat betrokkenen niet op regelmatige basis worden getoetst op hun specifieke kennis en dat niet op regelmatige basis wordt gecontroleerd of betrokkenen volgens de werkinstructies en procedures werken. Met betrekking tot deze elementen is door de vertegenwoordiger van verdachte ter zitting verklaard dat betrokkenen eens per 3 jaar worden getoetst op hun kennis. Ook worden procedures getoetst. Binnen het bedrijf van verdachte vinden er jaarlijks interne audits plaats. Daarnaast worden per jaar ook 2 externe audits uitgevoerd. 
    
    
      Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen kan wettig en overtuigend bewezenverklaard worden dat verdachte opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Dit opzettelijk handelen levert evenwel geen misdrijf op maar – op grond van artikel 33 van de Arbeidsomstandighedenwet –  een overtreding .
      4.4	De bewezenverklaring
      De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte 
    
    
    
      op 5 december 2011 te Terneuzen als degene die een inrichting aan de [adres] aldaar dreef waarop het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 van toepassing was, 
      als werkgever niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware
      ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvan voor mens en milieu te
      beperken, immers heeft er tijdens het mengen van stoffen een onbedoelde en
      ongewenste reactie plaatsgevonden, die heeft geleid tot een temperatuur- en/of
      drukverhoging in de meng- en doseertank 43-VS-730 met als gevolg het falen van
      het mangatdeksel op deze tank en/of het vrijkomen van een deel van de inhoud
      van deze tank zulks terwijl
      -de risico's van mogelijke inter-reactiviteit van de stoffen, aanwezig binnen
      het bedrijf niet was onderzocht en wat de eventuele gevolgen hiervan konden
      zijn op mens en milieu (art. 5 lid 3, bijlage II onder c van het Besluit
      risico's zware ongevallen 1999),
      -op de arbeidsplaats de werkwijze ten aanzien van het werken met gevaarlijke
      stoffen niet schriftelijk in procedures en werkinstructies was vastgelegd,
      (art. 5 lid 3, bijlage II onder d van het Besluit risico's zware ongevallen
      1999)
      -de werkwijze, risico's, maatregelen, werkinstructies en procedures niet of
      onvoldoende waren gecommuniceerd met de betrokkenen (art. 5 lid 3, bijlage II
      onder b van het Besluit risico's zware ongevallen 1999).
    
    
    De rechtbank acht niet bewezen hetgeen meer of anders is ten laste gelegd. Verdachte zal daarvan worden vrijgesproken.
    
    
      5	De strafbaarheid
      Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het feit uitsluiten. Dit levert het in de beslissing genoemde strafbare feit op.
    
    
    Verdachte is strafbaar, omdat niet is gebleken van een omstandigheid die haar strafbaarheid uitsluit.
    
    
      6	De strafoplegging
      6.1	De vordering van de officier van justitie
      De officier van justitie vordert aan verdachte op te leggen een geldboete van € 35.000,= waarvan € 15.000,= voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaar. Hierbij is de officier van justitie uitgegaan van de naast hogere boetecategorie als bedoeld in artikel 23, zevende lid, van het Wetboek van Strafrecht.
      6.2	Het standpunt van de verdediging
      De verdediging heeft gewezen op de Richtlijn voor strafvordering Arbeidsomstandighedenwet 1998 van het College van procureurs-generaal, zoals deze gold ten tijde van het ten laste gelegde feit. Op grond van deze Richtlijn komt de verdediging uit op een bedrag van € 5.220,=. Verzocht wordt verder rekening te houden met de omstandigheid dat sprake is geweest van een relatief overzichtelijk incident zonder dat er schade aan mens of milieu is ontstaan en dat verdachte zeer adequaat heeft gehandeld door 11 mensen preventief naar de dokter te sturen. Inmiddels zijn maatregelen genomen waardoor herhaling als uitgesloten kan worden beschouwd. Ten slotte is aangevoerd dat verdachte een blanco strafblad heeft. Aangegeven is dat bij een bewezenverklaring een straf van rond de € 5.000,=, waarvan de helft voorwaardelijk meer op zijn plaats zou zijn.
      6.3	Het oordeel van de rechtbank
      Verdachte heeft zich schuldig gemaakt aan overtreding van artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet. Zij heeft daarmee niet volledig voldaan aan haar verplichting om als werkgever alle maatregelen te treffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen. Op een dergelijk feit kan niet anders worden gereageerd dan met het opleggen van een geldboete. 
    
    
    
      Bij de bepaling van de hoogte van de op te leggen geldboete heeft de rechtbank rekening gehouden met de volgende omstandigheden.
      Ter zitting is de rechtbank gebleken dat verdachte veel aandacht besteed aan veiligheid en zorg voor haar werknemers en haar verantwoordelijkheden zeer serieus neemt. Op de in de bewezenverklaring genoemde aspecten is verdachte echter tekortgeschoten. Inmiddels heeft verdachte maatregelen genomen om herhaling te voorkomen. Verder heeft de rechtbank rekening gehouden met de omstandigheid dat verdachte een blanco strafblad heeft.
    
    
    
      Door de verdediging is gewezen op de Richtlijn voor strafvordering Arbeidsomstandighedenwet, zoals deze gold ten tijde van het ten laste gelegde feit. Deze richtlijn is op 1 januari 2011 inwerking getreden en is nog steeds van kracht. Deze richtlijn, waarbij gebruik wordt gemaakt van het Polaris-puntensysteem, ziet onder meer op overtreding van artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet. Voor overtreding van een feit, waarbij geen of licht letsel is ontstaan, wordt een transactie aangeboden van 150 punten. De waarde van 1 punt is € 29,=.  Volgens de richtlijn wordt ter zitting 20% hoger geëist.
      Gelet op deze richtlijn kan de rechtbank de vordering van de officier van justitie niet plaatsen. Ter zitting is de officier van justitie niet ingegaan op hetgeen door de verdediging hierover is aangevoerd.
    
    
    Gelet op de ernst van het feit, genoemde richtlijn en rekening houdend met de serieuze wijze waarop verdachte omgaat met de veiligheid binnen het bedrijf, acht de rechtbank een geldboete van € 5.000,= passend. De rechtbank ziet geen aanleiding om een gedeelte hiervan voorwaardelijk op te leggen.
    
    
      7	De wettelijke voorschriften
      De beslissing berust op de artikelen 23, 24, 51 en 91 van het Wetboek van Strafrecht, de artikelen 1, 2, 6 en 87 van de Wet op de economische delicten, de artikelen 6 en 46 van de Arbeidsomstandighedenwet en de artikelen 5 en 36 van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999, zoals deze artikelen luidden ten tijde van het bewezen verklaarde.
    
    
    
    
    
      8	De beslissing
      De rechtbank:
    
    
    
      Bewezenverklaring
      - verklaart het ten laste gelegde bewezen, zodanig als hierboven onder 4.4 is omschreven;
      - spreekt verdachte vrij van wat meer of anders is ten laste gelegd;
    
    
    
      Strafbaarheid
      - verklaart dat het bewezen verklaarde het volgende strafbare feit oplevert:
               	overtreding van een voorschrift, gesteld bij of krachtens artikel 6 van de 	Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon;
      - verklaart verdachte strafbaar;
    
    
    
      Strafoplegging
      - veroordeelt verdachte tot betaling van een geldboete van € 5.000,=.
    
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. Peeters, voorzitter, mr. Van Kralingen en mr. Van der Linden, rechters, in tegenwoordigheid van Van den Goorbergh, griffier, en is uitgesproken ter openbare zitting op 8 mei 2013.
    
    
     
    
    BIJLAGE I: De tenlastelegging
    
    
      zij op of omstreeks 5 december 2011 te Terneuzen als degene die een
      inrichting aan de [adres] aldaar dreef waarop het Besluit risico's zware
      ongevallen 1999 van toepassing was, al dan niet opzettelijk
      als werkgever niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware
      ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvan voor mens en milieu te
      beperken, immers heeft er tijdens het mengen van stoffen een onbedoelde en
      ongewenste reactie plaatsgevonden, die heeft geleid tot een temperatuur- en/of
      drukverhoging in de meng- en doseertank 43-VS-730 met als gevolg het falen van
      het mangat-deksel op deze tank en/of het vrijkomen van een deel van de inhoud
      van deze tank
      Zulks terwijl
      -er geen veiligheidsbeheerssysteem was waarin het door haar gevoerde beleid
      ter voorkoming van zware ongevallen, rekening houdend met de aanwezigheid en
      de omvang van risico's, was vastgelegd, en/of geen veiligheidsbeheerssysteem
      was ingevoerd als bedoeld in het Besluit zware ongevallen 1999, Bijlage II
      en/of
      -de risico's van mogelijke inter-reactiviteit van de stoffen, aanwezig binnen
      het bedrijf niet was onderzocht en wat de eventuele gevolgen hiervan konden
      zijn op mens en milieu (art. 5 lid 3, bijlage II onder c van het Besluit
      risico's zware ongevallen 1999),
      -op die arbeidsplaats de werkwijze ten aanzien van het werken met gevaarlijke
      stoffen niet schriftelijk in procedures en werkinstructies was vastgelegd,
      (art. 5 lid 3, bijlage II onder d van het Besluit risico's zware ongevallen
      1999)
      -de werkwijze, risico's, maatregelen, werkinstructies en procedures niet of
      onvoldoende waren gecommuniceerd met de betrokkenen (art. 5 lid 3, bijlage II
      onder b van het Besluit risico's zware ongevallen 1999)
      -niet op regelmatige basis de betrokkenen werden getoetst op hun specifiek
      benodigde kennis in deze (art. 5 lid 3, bijlage II onder b van het Besluit
      risico's zware ongevallen 1999)
      -niet op regelmatige basis werd gecontroleerd of de betrokkenen volgens de
      werkinstructies en procedures werkten en of de procedures en/of
      werkinstructies nog up to date waren en/of indien noodzakelijk, zoals
      afwijkende omstandigheden, de procedures en werkinstructies waren aangepast
      (art. 5 lid 3, bijlage II onder d van het Besluit risico's zware ongevallen
      1999)
      art 5 lid 1 Besluit risico's zware ongevallen 1999