ECLI:NL:CBB:2017:55, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 10-02-2017, 16/209
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2017-02-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wet marktordening gezondheidszorg. Beroep door een aantal vrijgevestigde psychologen tegen de door NZa in bezwaar gehandhaafde tariefbeschikking waarin de tarieven voor de generalistische basis geestelijke gezondheidszorg voor 2015 zijn vastgelegd. De psychologen stellen zich op het standpunt dat NZa met de vaststelling van de diverse tarieven voor de prestaties Kort, Middel en Intensief is uitgegaan van een te lage inschatting van de daarvoor benodigde tijd en dat de tarieven op te lage bedragen zijn vastgesteld. Zij stellen dat NZa de tarieven voor 2015 had moeten aanpassen aangezien na invoering van het nieuwe systeem in januari 2014 is gebleken dat de zorgaanbieders veel meer tijd kwijt zijn met de verschillende onderdelen van de behandeling dan tevoren is ingeschat. Voorts verzoek om schadevergoeding wegens overschrijding van de redelijke termijn. Het College overweegt dat voor de meer complexe zaken, zoals de procedure tegen het onderhavige tariefbesluit, een termijn voor de totale procedure van twee jaar en zes maanden redelijk is. Het beroep is ongegrond. Enkele appellanten worden niet-ontvankelijk verklaard, omdat zij geen bezwaar hadden gemaakt tegen de tariefbeschikking.

uitspraak 
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      zaaknummer: 16/209 
      13950
    
    
    uitspraak van de meervoudige kamer van 10 februari 2017 in de zaak tussen
    
      [naam 1] en 40 anderen, appellanten
    (gemachtigden: mr. K. van Berloo en mr. S.C. van Kan),
    
    
      en
    
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster 
    (gemachtigden: mr. J. Bootsma en mr. F.J.H. van Tienen).
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      Met de tariefbeschikking van 30 juni 2014 (het primaire besluit) heeft verweerster, voor zover hier van belang, de tarieven vastgesteld die zorgaanbieders in rekening mogen brengen voor de in de beleidsregel Generalistische Basis GGZ BR/CU-5109 (nadien vervangen door beleidsregel BR/CU-7114) genoemde prestaties op het gebied van generalistische basis geestelijke gezondheidszorg.
    
    
    
      Bij besluit van 15 februari 2016 (het bestreden besluit) heeft verweerster de daartegen door 128 psychologen ingediende bezwaren ongegrond verklaard.
    
    
    
      Appellanten hebben tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. 
    
    
    
      Verweerster heeft een verweerschrift ingediend. Bij brief van 21 oktober 2016 heeft verweerster aanvullende stukken ingediend.
    
    
    
      Bij brief van 21 oktober 2016 hebben appellanten een verzoek ingediend om vergoeding van immateriële schade wegens overschrijding van de redelijke termijn in de onderhavige zaak.
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 november 2016.
      Namens appellanten is hun gemachtigde mr. Van Berloo verschenen. Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigden. Voorts is voor verweerster verschenen V. Pelgröm.
    
    
    
  
  
    Overwegingen 
    
    1. Verweerster heeft erop gewezen dat vier appellanten niet behoren tot de groep van 128 personen die bij brieven van 11, 18 en 26 augustus 2014 bezwaar hebben gemaakt. Het betreft [naam 2] , [naam 3] , [naam 4] en [naam 5] . Verweerster is van mening dat het beroep van deze appellanten niet-ontvankelijk dient te worden verklaard.
    De gemachtigde van appellanten heeft niet betwist dat genoemde personen geen bezwaar hebben gemaakt tegen het primaire besluit.
    
    2. Het College overweegt dat ingevolge artikel 6:13 van de Algemene wet bestuursrecht geen beroep bij de bestuursrechter kan worden ingesteld door een belanghebbende aan wie redelijkerwijs kan worden verweten dat hij geen bezwaar heeft gemaakt. Nu gesteld noch gebleken is dat de in rechtsoverweging 1 genoemde personen redelijkerwijs niet kan worden verweten dat zij geen bezwaar hebben gemaakt tegen het primaire besluit dat met het bestreden besluit door verweerster is gehandhaafd, dient het beroep van deze appellanten niet-ontvankelijk te worden verklaard. 
    
    3. De minister van VWS heeft verweerster bij brief van 1 februari 2013 geïnformeerd over de afspraken die in het Bestuurlijk Akkoord toekomst GGZ zijn gemaakt over het invoeren van een generalistische basis GGZ en verweerster verzocht voorbereidingen te treffen voor het vaststellen van prestaties en het bepalen van maximumtarieven van de door het bureau HHM ontwikkelde zorgzwaarteproducten. Op 8 juli 2013 heeft de minister verweerster een aanwijzing gegeven (Stcrt. 2013 nr. 19871, 16 juli 2013), die onder meer inhoudt dat verweerster met ingang van 1 januari 2014 maximumtarieven en prestatiebeschrijvingen vaststelt voor de generalistische basis GGZ 
    
    4. Vervolgens is met ingang van 1 januari 2014 de generalistische basis GGZ ingevoerd. Verweerster heeft in dit verband in de beleidsregel Generalistische Basis GGZ BR/CU-5106 vier integrale prestaties vastgesteld, te weten 1) basis GGZ Kort, 2) basis GGZ Middel, 3) basis GGZ Intensief en 4) Basis GGZ Chronisch. De bij deze prestaties behorende tarieven zijn via een normatieve (modelmatige) methode ontwikkeld. Die methode is (in hoofdlijnen) beschreven in hoofdstuk 10 van de beleidsregel. De uitwerking tot concrete voor het jaar 2014 geldende tarieven is neergelegd in het Verantwoordingsdocument Normatief tarief prestaties basis GGZ 2014 van 29 juli 2013 (verantwoordingsdocument). Daarbij is, in navolging van het rapport Generalistische Basis GGZ van bureau HHM van 30 januari 2013 (HHM-rapport), uitgegaan van een indicatieve totaaltijd (voor intake, diagnostiek, ROM, verslaglegging, behandeling en consultatie) van 294, 495, 750 en 753 minuten voor respectievelijk de prestaties Kort, Middel, Intensief en Chronisch. De (maximum)tarieven voor die prestaties zijn voor het jaar 2014 vastgesteld op respectievelijk € 453,79, € 773,19, € 1.212,41 en € 1.118,96. 
    
    5. Bij het primaire besluit heeft verweerster, met hantering van dezelfde uitgangspunten voor wat betreft de opbouw van de tarieven, de (maximum)tarieven voor de prestaties Kort, Middel, Intensief en Chronisch voor het jaar 2015 vastgesteld op respectievelijk € 461,89, € 787,--, € 1.234,06 en € 1.138,94.
    
    6. Appellanten zijn vrijgevestigde psychologen. Zowel in bezwaar als in beroep hebben zij erop gewezen dat onvoldoende rekening is gehouden met hun belangen. Zij dienen met de geleverde en te declareren zorg hun praktijk draaiende te kunnen houden en voldoende inkomen te verwerven. Volgens appellanten is verweerster met de vaststelling van de  tarieven voor de prestaties Kort, Middel en Intensief uitgegaan van een te lage inschatting van de daarvoor benodigde tijd en zijn de tarieven voor die prestaties op te lage bedragen vastgesteld. Op de diverse beroepsgronden die appellanten in dit verband in beroep hebben aangevoerd zal hierna worden ingegaan.
    Functionele bekostiging
    
    7. Appellanten hebben aangevoerd dat verweerster bij de vaststelling van de tarieven geen rekening heeft gehouden met de belangen van de vrijgevestigde zorgaanbieders. Wanneer niet is gewaarborgd dat alle zorgaanbieders de betreffende prestaties kunnen leveren wordt afbreuk gedaan aan het principe van functionele bekostiging. Het uitgangspunt daarvan is immers, aldus appellanten, dat iedere zorgaanbieder die zorg pleegt te bieden die zorg ook daadwerkelijk kan bieden. Voorts hebben appellanten erop gewezen dat de patiënt moet kunnen kiezen voor “de kleine praktijk om de hoek”. Volgens appellanten maken de door verweerster vastgestelde tarieven het voor de vrijgevestigde psycholoog onmogelijk om de betreffende zorg te leveren.
    
    8. Verweerster heeft betoogd dat gekozen is voor een modelmatige opbouw van de tarieven, waarbij de tarieven functioneel zijn onderbouwd. Dit sluit volgens verweerster aan bij het principe van functionele bekostiging dat geldt sinds de invoering van de Wet marktordening gezondheidszorg. Het principe houdt in dat gelijke tarieven gelden voor gelijke prestaties, onafhankelijk van welke zorgaanbieder de verrichting uitvoert. De beleidsmatige keuze om de tarieven functioneel te onderbouwen is volgens verweerster gebaseerd op het uitgangspunt dat zowel zelfstandigen als instellingen in staat worden geacht om dezelfde zorgprestaties gemiddeld genomen te kunnen leveren voor hetzelfde tarief. Hiermee wordt het belang van de patiënt voorop gesteld omdat de bekostigingswijze afhankelijk is van de prestatie en niet van de organisatievorm van de zorgaanbieder. Verweerster is voorts van mening dat appellanten niet voldoende hebben onderbouwd dat de verschillen in de praktijksituatie voor vrijgevestigde psychologen zodanig zijn dat het principe van gelijke bekostiging voor dezelfde prestaties terzijde zou moeten worden geschoven.
    
    9. Het College is van oordeel dat verweerster heeft kunnen kiezen voor een functionele onderbouwing van de tarieven. Het uitgangspunt van functionele bekostiging is dat voor een prestatie hetzelfde tarief geldt, ongeacht welke zorgaanbieder de zorg levert. Dat appellanten als gevolg van de door verweerster vastgestelde prestaties en tarieven de zorg die zij als vrijgevestigde psycholoog pleegden te bieden, niet meer kunnen bieden, dan wel hun praktijk niet meer draaiend kunnen houden, is ook in hoger beroep onvoldoende onderbouwd. Appellanten hebben weliswaar in dit verband aangevoerd dat vrijgevestigde psychologen veel administratieve taken hebben te verrichten die zij niet kunnen uitbesteden, maar het College acht dit betoog onvoldoende onderbouwd, ook omdat namens appellanten ter zitting is verklaard dat op één locatie meestal drie of vier vrijgevestigde psychologen zijn gevestigd. Ook overigens hebben appellanten hun stelling, dat hun praktijksituatie zodanig verschilt ten opzichte van andere zorgaanbieders dat het principe van gelijke bekostiging doorbroken zou moeten worden, niet met feiten onderbouwd. Voor zover appellanten met hun stelling bedoelen dat zij met de door verweerster vastgestelde tarieven een bepaald inkomen moeten kunnen behalen, overweegt het College, onder verwijzing naar zijn eerdere uitspraken van 5 maart 2015 (ECLI:NL:CBB:2015:43) en 19 april 2016 (ECLI:NL:CBB:2016:102), dat de tarieven geen aanspraak inhouden op een bepaald inkomensniveau. Welk inkomen feitelijk wordt behaald is mede afhankelijk van de gekozen wijze van praktijkvoering.
    
      Appellanten hebben voorts aangevoerd dat verweerster geen rekening heeft gehouden met de ontwikkeling dat veel eenvoudige prestaties (met name de prestaties Kort) worden “afgevangen” door de praktijkondersteuner huisarts GGZ (POH-GGZ). Dienaangaande overweegt het College dat verweerster daarmee wel degelijk rekening heeft gehouden. Het was, blijkens de notitie die de minister van VWS bij haar eerdergenoemde brief van 1 februari 2013 aan verweerster heeft toegezonden, zelfs uitdrukkelijk de bedoeling van het per 1 januari 2014 in te voeren systeem dat er een verschuiving van patiëntenstromen zou plaatsvinden van de gespecialiseerde zorg naar de generalistische basis GGZ en naar de huisartsenzorg. Zo zou de huisartsenzorg (inclusief POH-GGZ) worden versterkt en zou tevens een aanzienlijk deel van de patiënten (minimaal 20%) die destijds in de tweede lijn werd geholpen naar de generalistische basis GGZ moeten verschuiven, zodat in de generalistische basis GGZ voortaan een zwaardere populatie patiënten zou worden behandeld. De beroepsgrond faalt derhalve.
      Op het betoog van appellanten dat verweerster de tarieven voor 2015 had moeten aanpassen aangezien na invoering van het nieuwe systeem is gebleken dat de zorgaanbieders veel meer tijd kwijt zijn met de verschillende onderdelen van de behandeling dan de door bureau HHM gegeven tijdsindicatie zal hierna in rechtsoverwegingen 15 en 16 worden ingegaan.
    
    
    
      
        Eigen verantwoordelijkheid verweerster
      
    
    
    10. Appellanten hebben voorts aangevoerd dat verweerster zich bij de vaststelling van de diverse tarieven ten onrechte gebonden heeft geacht aan de door bureau HHM ontwikkelde productbeschrijvingen. Het enkele feit dat de minister zich in de aan verweerster gegeven aanwijzing heeft gebaseerd op de vormgeving van de prestaties door het bureau HHM betekent niet dat verweerster daaraan gebonden is, aldus appellanten.
    
    11. Het College is van oordeel dat verweerster de door het bureau HHM in opdracht van het ministerie van VWS ontwikkelde zorgzwaarteproducten tot uitgangspunt heeft kunnen nemen. De minister heeft in de genoemde brief van 1 februari 2013 aan verweerster en in de voorhangbrief van 17 mei 2013 aan de Tweede Kamer (Kamerstukken II, 2012-2013, 25 424, nr. 211) naar die zorgzwaarteproducten verwezen en er waren ook al afspraken met de verzekeraars gemaakt dat de betreffende producten in de polissen zouden worden opgenomen. De aanwijzing van de minister van 8 juli 2013 hield in dat verweerster met ingang van 1 januari 2014 maximumtarieven en prestatiebeschrijvingen voor de generalistische basis GGZ zou vaststellen. Daarmee heeft de minister de grenzen van de bevoegdheidsverdeling niet overschreden. Vast staat voorts dat verweerster zelfstandig vorm heeft gegeven aan (een nadere invulling van) de prestaties en de daaraan te verbinden tarieven. Anders dan appellanten hebben aangevoerd, was verweerster niet gehouden om zelf onderzoek te doen naar voor de tarieven relevante factoren zoals tijdsbesteding en kostenposten. Voldoende is dat verweerster zich ervan heeft vergewist dat het HHM-rapport zorgvuldig tot stand is gekomen, inhoudelijk concludent is en voldoende is gemotiveerd. Daarbij komt voorts dat het rapport van bureau HHM, naar verweerster heeft betoogd en appellanten niet hebben betwist, in samenspraak met alle relevante partijen uit het veld tot stand is gekomen en dat de onder het nieuwe stelsel geleverde en gedeclareerde generalistische basis GGZ gedurende enkele jaren “gemonitord” zal worden, zodat zo nodig aanpassingen kunnen worden doorgevoerd. De beroepsgrond van appellanten slaagt niet.
    
    
      
        Ex-nunc toetsing van de bezwaren?
      
    
    
    12. Appellanten hebben verder aangevoerd dat verweerster in reactie op de aangevoerde bezwaren slechts opnieuw heeft beargumenteerd waarom het primaire besluit in haar ogen juist was, maar ten onrechte niets heeft gedaan met de onderzoeken, rapporten en andere signalen die appellanten in het kader van de bezwaarprocedure naar voren hebben gebracht. Uit die onderzoeken, rapporten en signalen blijkt volgens appellanten dat het nieuwe systeem voor de generalistische basis GGZ voor vrijgevestigde psychologen onevenredig uitwerkt. In dit verband hebben appellanten erop gewezen dat met name in de vrijgevestigde praktijken de regeldruk fors is toegenomen.
    
    13. Volgens verweerster is het betoog van appellanten dat de totale tijdsindicatie van de verschillende prestaties niet voldoet, feitelijk onjuist, aangezien uit een door haar verrichte analyse van de Vektis data 2014 blijkt dat de gemiddelde kosten van iedere prestatie onder het maximale tarief uitkomen en dat de gemiddeld geregistreerde tijd van het zorgproduct bij geen enkele prestatie boven de genormeerde tijd uitkomt. Verweerster heeft voorts betwist dat er niets gedaan is met de onderzoeken, rapporten en signalen die appellanten in bezwaar naar voren hebben gebracht. Verweerster heeft beoordeeld of die gegevens tot de conclusie dienden te leiden dat de onderhavige tarieven op onjuiste bedragen zijn vastgesteld. Zoals verweerster in het bestreden besluit heeft aangegeven, kan aan de hand van de door appellanten bedoelde “quickscan” van KPMG Plexus van juni 2014 niet de algemene conclusie worden getrokken dat de gehanteerde gemiddelde tijdsbesteding per prestatie onjuist zou zijn vastgesteld. Uit de monitor van KPMG Plexus van juni 2015 kunnen volgens verweerster evenmin algemene conclusies worden getrokken, hoewel daaruit wel blijkt dat het gemiddeld aantal minuten per prestatie onder het door bureau HHM berekende aantal minuten ligt. Ook uit de monitor van december 2015 kunnen volgens verweerster nog geen algemene conclusies worden getrokken. Ten aanzien van de tussenrapportage van het NIP heeft verweerster zich op het standpunt gesteld dat deze een weergave geeft van gesignaleerde knelpunten van een aantal leden van het NIP met betrekking tot het nieuwe zorgstelsel, de samenwerking met zorgverzekeraars, huisartsen en POH-GGZ. Voor het bezwaar dat de gehanteerde tijdsbesteding per prestatie te kort is, zijn volgens verweerster slechts 45 meldingen relevant: 15 melders hebben aangegeven dat zij de tarieven als te laag ervaren en 30 melders hebben aangegeven dat zij de behandelduur in vijf sessies als knellend ervaren. Verweerster acht deze meldingen van onvoldoende gewicht, gelet op het geringe aantal in verhouding tot het totale aantal vrijgevestigde psychologen (circa 6000) en omdat het niet om gegevens gaat die in voldoende mate kwantificeerbaar en objectiveerbaar zijn, maar slechts om ervaringen. De enquête van bureau Tester is volgens verweerster niet bruikbaar als een geschikt meetinstrument, omdat deze enquête geen objectieve maar slechts een subjectieve weergave biedt van de werkelijke tijdregistraties. Ook de resultaten van de door het kantoor van de gemachtigde van appellanten gehouden enquête, die met name zag op de overheadkosten, heeft verweerster niet kunnen gebruiken: enerzijds omdat in bezwaar het bronmateriaal van die enquête niet was overgelegd, anderzijds omdat appellanten uit die enquête volgens verweerster onjuiste conclusies hebben getrokken. In die enquête (die door appellanten in beroep  is overgelegd) zijn de huurkosten namelijk ten onrechte tot de overheadkosten gerekend, terwijl in het kostenmodel de overheadkosten uitsluitend bestaan uit personeelskosten en materiële kosten. In het kostenmodel behoren de huurkosten tot de kapitaallasten. Wanneer de enquête op dit punt wordt gecorrigeerd en de opgevoerde huurkosten derhalve buiten beschouwing worden gelaten, bedragen de gemiddelde overheadkosten minder dan de overheadkosten waarvan in het kostenmodel is uitgegaan. 
    
    14. Dat verweerster zou hebben volstaan met een ex tunc-toetsing van de bezwaren van appellant is het College niet gebleken. Verweerster heeft gemotiveerd betoogd dat aan de hand van de door appellanten bedoelde onderzoeken, rapporten en signalen is bezien of het tarievensysteem tussentijdse aanpassing behoefde. In dit verband acht het College voorts van belang dat bureau HHM de betreffende zorgzwaarteproducten heeft ontwikkeld in nauw overleg met deskundigen en betrokken partijen uit het veld en dat verweerster heeft verklaard dat de na invoering van het nieuwe stelsel geleverde en gedeclareerde generalistische basis GGZ zorg nauwlettend wordt gemonitord opdat zo nodig na drie jaar aanpassingen kunnen worden doorgevoerd.
    
      Het betoog van appellanten is erop gebaseerd dat onder meer uit een enquête, die voorafgaand aan het indienen van de aanvullende gronden van bezwaar (29 september 2014) onder psychologenpraktijken is gehouden door het kantoor van hun gemachtigde, blijkt dat de meeste praktijken veel meer tijd nodig hebben voor de behandelcomponenten “intake, diagnostiek, ROM en verslaglegging” en “behandeling” dan het bureau HHM had geïndiceerd en dat de gemiddelde zorgzwaarte van cliënten met het risicoprofiel “Kort” zwaarder is dan waarvan bureau HHM is uitgegaan. 
      Zoals hiervoor in rechtsoverweging 9 is overwogen was het de bedoeling van het systeem dat onder de generalistische basis GGZ voortaan een zwaardere categorie van patiënten zou worden behandeld. Voorts heeft verweerster betoogd dat de door bureau HHM ontwikkelde zorgzwaarteproducten indicatief zijn opgebouwd, waarbij het aan de zorgaanbieders zelf is om binnen de bestaande regelgeving te innoveren op het zorgproces en te bezien welk behandelaanbod past bij welke patiënt.
      Dit brengt het College tot de conclusie dat niet gebleken is dat na invoering van het nieuwe tarievensysteem per 1 januari 2014 sprake was van dusdanige onevenwichtigheden dat verweerster gehouden was om reeds bij de vaststelling van de tarieven voor 2015 tot aanpassing daarvan over te gaan. 
      Daarbij komt dat verweerster heeft betoogd dat uit een analyse van de uitgevraagde data over 2014 uit Vektis blijkt dat zowel de gemiddelde kosten van iedere prestatie als de gemiddeld geregistreerde tijd onder het maximale tarief respectievelijk de genormeerde tijd uitkomen, en dat ook uit de meest recente monitor van KPMG Plexus, van juni 2016, blijkt dat het overgrote deel van de zorgaanbieders de prestaties binnen de door bureau HHM gegeven tijdsindicatie afrondt. Voorts blijkt uit de Marktscan GGZ 2015 dat de daadwerkelijk door zorgverzekeraars vergoede prijzen voor behandelingen in de generalistische basis GGZ lager liggen dan de maximumtarieven. Naar het oordeel van het College heeft verweerster tot de conclusie kunnen komen dat de door haar vastgestelde maximumtarieven aansluiten bij de praktijk. De hiertegen gerichte beroepsgrond faalt.
    
    
    
      
        Tijdsbesteding
      
    
    
    15. Appellanten hebben voorts betoogd dat verweerster zich ten onrechte gebonden heeft geacht aan de in het HHM-rapport gegeven tijdsindicaties voor de betreffende zorgproducten. Zij stellen dat uit de door hen in bezwaar aangehaalde onderzoeken, rapporten, feiten en omstandigheden blijkt dat de totale tijdsindicatie per zorgproduct onvoldoende is. Verweerster had daarop volgens appellanten actief moeten reageren en de declarabele tijd / het tarief per zorgproduct voor het jaar 2015 moeten aanpassen.
    
    16. Naar verweerster terecht heeft aangevoerd geven de prestatiebeschrijvingen van de nieuwe zorgproducten een indicatie van de daarmee gemoeide tijd, waarbij het aan de zorgaanbieders wordt gelaten om bijvoorbeeld door innovatie gemiddeld genomen de betreffende zorg binnen de geïndiceerde tijd te bieden. Voorts heeft verweerster er terecht op gewezen dat de zorgproducten zijn ontwikkeld in overleg met het veld en dat de zorgvuldigheid van de aanpak is vergroot door met een voortdurende monitor van de daadwerkelijke ontwikkelingen in de gaten te houden of de vooraf gemaakte inschatting van de tijdsbesteding van de diverse producten wel juist is. Het College verwijst in dit verband naar hetgeen in rechtsoverweging 14 reeds is overwogen. Voorts blijkt inmiddels uit de door KPMG Plexus in opdracht van het ministerie van VWS in juni 2016 gepubliceerde Monitor Generalistische Basis GGZ dat de mediaan van het aantal minuten per product in de generalistische basis GGZ bij alle typen producten en zowel in regioanalyses als in de landelijke analyse (ruim) onder de door bureau HHM gegeven tijdsinschatting blijft. Dit brengt het College tot de conclusie dat de beroepsgrond dat verweerster de declarabele tijd / het tarief per zorgproduct voor het jaar 2015 had moeten aanpassen, faalt.
    
    
      
        Overheadkosten en kostendragers vrijgevestigde praktijken
      
    
    
    17. Appellanten hebben zich op het standpunt gesteld dat bij de vaststelling van de tarieven onvoldoende rekening is gehouden met de toename van de indirect patiëntgebonden tijd en van de niet-patiëntgebonden tijd. In ieder geval is onvoldoende rekening gehouden met tijd en kosten van overhead. Appellanten achten de volgende passage uit het bestreden besluit (p. 28) onbegrijpelijk: “Wat betreft het onderzoek van Sira merkt de NZa op dat in dit onderzoek voor zes voorbeeldzorgaanbieders de regeldruk, uitgedrukt als percentage van de totale productiekosten, in beeld is gebracht. Met regeldruk wordt bedoeld alle tijd en kosten die voortkomen uit regelgeving en beleid van de overheid (zie pag. 10 Sira). De NZa is van oordeel dat dit onderzoek voornamelijk laat zien dat de indirecte cliëntgebonden werkzaamheden voor de onderzochte zorgaanbieders is gewijzigd door een toename van regeldruk. De indirecte cliënt gebonden werkzaamheden zijn bij de tariefonderbouwing van de NZa onderdeel van de declarabele tijd. Een hogere indirecte cliënt gebonden tijdsbesteding leidt in verhouding tot de totale tijd, en in tegenstelling tot hetgeen bezwaarden stellen, automatisch tot een lager percentage niet-cliëntgebonden tijd resp. overhead. Voorts is met de indirecte cliënt gebonden werkzaamheden rekening gehouden in de berekening van de tariefcomponent waarbij het normatieve declarabele aantal minuten per zorgprestaties is vastgesteld. (…)”
    
    18. Het College overweegt het volgende over de door verweerster gehanteerde methodiek. Zoals in het verantwoordingsdocument is neergelegd en voorts is toegelicht in het verweerschrift, is per categorie zorgaanbieders het uurtarief, dat de basis vormt voor de vaststelling van het tarief van ieder zorgproduct, berekend door de jaarlijkse kostendragers bij elkaar op te tellen en vervolgens te delen door het aantal declarabele uren.
    
      De kostendragers bestaan uit 1) een vergoeding voor arbeid, werkgeverslasten en productiviteit, 2) een vergoeding voor overige personeelskosten en materiële kosten, 3) een vergoeding voor kapitaallasten, en 4) een vergoeding voor gederfd rendement eigen vermogen. De overige personeelskosten en materiële kosten betreffen overhead. Verweerster heeft deze soort overheadkosten vastgesteld op 23,67% van de loonkosten (6.22% voor personeelskosten en 17,45% voor materiële kosten).
      Het aantal werkbare uren voor de betreffende zorgaanbieders heeft verweerster vastgesteld op 1519,3 per jaar. Daarvan is een aantal van 404,8 uren (26,6%) afgetrokken wegens “overhead / niet cliënt gebonden tijd”, zodat een aantal van 1115,2 declarabele uren resteert. De hier bedoelde overhead betreft tijd die wel onder werkbare tijd valt, maar niet direct of indirect op de behandeling van een cliënt is terug te voeren.
      Vervolgens heeft verweerster het totaal van de kostendragers gedeeld door het aantal declarabele uren. Dit leidde voor de psychologen tot een kostprijs (geïndexeerd naar prijspeil 2014) van € 92,67 per uur. Verweerster heeft in dit verband tevens gewezen op het onderscheid tussen de twee vormen van overhead in het door haar gehanteerde kostenmodel: de overhead in de vorm van niet-declarabele uren en de overhead in de vorm van personeelskosten en materiële kosten.
    
    
    19. Appellanten hebben in bezwaar aangevoerd dat in de hiervoor weergegeven methodiek onvoldoende rekening is gehouden met kosten van overhead.
    
      Wat betreft de overhead in de vorm van niet-declarabele uren, hebben zij aangevoerd dat verweerster de aftrek voor overhead heeft gebaseerd op een onderzoek dat bureau HHM in 2002 hiernaar heeft verricht. Dat onderzoek is volgens hen niet meer representatief omdat de tijd die aan overhead / niet-cliëntgebonden werkzaamheden wordt besteed is toegenomen.
      Wat betreft de overhead in de vorm van overige personeelskosten en materiële kosten, hebben appellanten aangevoerd dat deze blijkens een door het kantoor van de gemachtigde gehouden enquête gemiddeld 39,4% van de totale omzet/kosten bedraagt. Verweerster heeft volgens appellanten bij het vaststellen van een opslag voor overhead onvoldoende rekening gehouden met de toegenomen regeldruk. Voorts stellen appellanten dat verweerster de opslagpercentages voor personeelskosten en voor materiële kosten ten onrechte (alleen) heeft vastgesteld aan de hand van een analyse van jaarrekeningen van zorgaanbieders met een omzet van € 0,5 tot € 23 miljoen.
    
    
    20. Zoals verweerster terecht heeft aangevoerd, leunt het betoog van appellanten dat onvoldoende rekening is gehouden met de tijd die nodig is voor overhead sterk op de stelling dat indirect patiëntgebonden handelingen, zoals verslaglegging in het elektronisch patiëntendossier, ROM etc., veel meer tijd vergen dan voorheen. Die handelingen betreffen echter declarabele uren. Appellanten hebben met hun betoog niet aannemelijk gemaakt dat verweerster het aantal niet-declarabele uren (bijv. tijd die wordt besteed aan administratieve taken ten aanzien van de bedrijfsvoering) niet op 404,8 uur per jaar heeft kunnen vaststellen.
    
    
      Het betoog van appellanten leidt voorts niet tot de conclusie dat verweerster voor de overhead in de vorm van overige personeelskosten en materiële kosten een te gering opslagpercentage heeft genomen. Het College acht de door appellanten bedoelde enquête, waaruit zou blijken dat de kosten van overhead gemiddeld 39,4% van de totale kosten bedragen, onvoldoende objectief en representatief. Zo blijkt uit de aanhef van de enquête duidelijk dat men met de daarop te ontvangen reacties wenst te onderbouwen dat verweerster onvoldoende rekening heeft gehouden met de tijd en kosten die de zorgaanbieders in de generalistische basis GGZ kwijt zijn aan overhead. Daarbij komt dat verweerster terecht heeft opgemerkt, zoals hiervoor in rechtsoverweging 13 is weergegeven, dat in de enquête de huurkosten ten onrechte tot de overheadkosten zijn gerekend. Wanneer de enquête op dit punt wordt gecorrigeerd blijkt dat de bedragen, die men volgens de enquête gemiddeld besteedt aan overhead, niet uitgaan boven de overheadkosten waarvan verweerster in het kostenmodel is uitgegaan.
      Verweerster heeft voorts betoogd dat in 2013 een groot kostenonderzoek is gedaan naar de kostenopbouw van zorgaanbieders in de gespecialiseerde GGZ. Daaruit bleek dat de overige personeelskosten en materiële kosten van vrijgevestigde psychiaters gelijk waren aan 23,5% van de directe loonkosten. Het College is van oordeel dat appellanten onvoldoende hebben aangevoerd om aan te nemen dat de overige personeelskosten en materiële kosten van vrijgevestigde psychologen (veel) hoger zouden zijn dan die van vrijgevestigde psychiaters. De beroepsgrond slaagt niet.
    
    
    
      
        Disciplinemix
      
    
    
    21. In bezwaar hebben appellanten aangevoerd dat de disciplinemix (verdeling van personeelscategorieën per zorgproduct) die verweerster voor het vaststellen van de verschillende tarieven heeft gehanteerd, onjuist is omdat, naar het College begrijpt, de vrijgevestigde psycholoog zijn uurtarieven niet (altijd) kan drukken door inzet van lager geschoold en dus goedkoper personeel.
    
      Verweerster is in de beslissing op bezwaar op deze kwestie ingegaan. Aangegeven is dat er een driedeling is gemaakt van personeelscategorieën (t.w. de sociaal-psychiatische verpleegkundige, de GZ psycholoog en de psychiater) die gekoppeld kunnen worden aan de HHM-zorgproducten. Deze personeelscategorieën zijn gebaseerd op het benodigde opleidingsniveau. Verweerster heeft de mix vastgesteld aan de hand van het HHM-rapport waarin de profielen en behandelinzet zijn beschreven. De tarieven van de producten worden gedomineerd door de kosten van de GZ psycholoog, omdat volgens de disciplinemix 80 tot 85% van de producten Kort, Middel en Intensief wordt verleend door de GZ psycholoog. Volgens verweerster biedt deze benadering voldoende ruimte voor een verdere ontwikkeling van de prestaties binnen de generalistische basis GGZ en is rekening gehouden met de functionele benadering van de prestaties.
      In beroep hebben appellanten volstaan met een herhaling van hun standpunt dat de disciplinemix onjuist is vastgesteld en dat het oordeel van verweerster onjuist is.
      Op het betoog dat vrijgevestigde psychologen hun administratieve taken niet kunnen uitbesteden is hiervoor reeds ingegaan in rechtsoverweging 9. Voor het overige hebben appellanten onvoldoende onderbouwd dat en waarom de disciplinemix onjuist zou zijn vastgesteld. De beroepsgrond faalt derhalve.
    
    
    
      
        Kosten samenwerking
      
    
    
    22. Appellanten hebben verder aangevoerd dat verweerster ten onrechte geen rekening heeft gehouden met kosten van samenwerking, terwijl samenwerking een belangrijke trend is. Verweerster heeft in het bestreden besluit overwogen dat het oprichten van en uitvoering geven aan samenwerkingsverbanden weliswaar kosten met zich kan brengen, maar dat dergelijke samenwerkingsverbanden ook baten kunnen opleveren waardoor gemaakte kosten worden terugverdiend. Omdat de uiteindelijke effecten op voorhand nog niet goed te voorspellen zijn, heeft verweerster daarmee in de huidige tariefonderbouwing nog geen rekening gehouden.
    Het College is van oordeel dat appellanten onvoldoende hebben onderbouwd waarom samenwerking zou dienen te leiden tot het maken van extra kosten die niet kunnen worden terugverdiend. Zoals verweerster terecht heeft aangevoerd, dient bij de vraag of een samenwerking wordt aangegaan ook te worden betrokken of en in hoeverre de aan die samenwerking verbonden kosten door baten kunnen worden gedekt. Dat appellanten genoodzaakt zouden zijn tot samenwerking die het maken van extra kosten tot gevolg heeft is gesteld noch gebleken. Ook deze beroepsgrond slaagt niet.
    
    
      
        Overschrijding van de redelijke termijn?
      
    
    
    
    23. Ten slotte hebben appellanten aangevoerd dat de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 van het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden is verstreken. In verband daarmee hebben zij verzocht om aan ieder van hen een immateriële schadevergoeding toe te kennen.
    
    24. Verweerster heeft betoogd dat voor eerste en enige aanlegzaken zoals de onderhavige een redelijke termijn geldt voor de totale procedure van twee jaar en zes maanden. Aangezien het (eerste) bezwaar is ingediend op 11 augustus 2014 is de redelijke termijn pas verstreken indien na 11 februari 2017 uitspraak wordt gedaan.
    
    25. Het College overweegt dat het hier gaat om een procedure in een niet-punitieve zaak, die volgt op een primair besluit dat is bekend gemaakt na 1 februari 2014. Gelet op vaste jurisprudentie (bijvoorbeeld de uitspraak van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State van 29 januari 2014, ECLI:NL:RVS:2014:188) geldt in dat geval voor de berechting van een zaak in eerste aanleg als algemeen uitgangspunt dat de bezwaar- en beroepsfase tezamen niet langer mogen duren dan twee jaar. Dit geldt in het algemeen ook voor een procedure die in eerste en enige aanleg wordt gevoerd (zie bijvoorbeeld de uitspraak van het College van 24 juni 2014, ECLI:NL:CBB:2014:234). 
    
      Het College acht echter voor de meer complexe zaken, zoals de procedure tegen het onderhavige tariefbesluit, een termijn voor de totale procedure van twee jaar en zes maanden redelijk, waarvan zes maanden voor de bezwaarprocedure en twee jaar voor het beroep in eerste en enige aanleg. Het College wijst in dit verband op de opmerking van staatsraad advocaat-generaal mr. R.J.G.M. Widdershoven in nr. 3.13 van diens conclusie van 23 oktober 2013 (ECLI:NL:RVS:2013:1586) dat denkbaar is dat een rechterlijk college op een specifiek terrein waarin de zaken vrijwel altijd bijzonder complex zijn, generiek kiest voor hantering van langere redelijke standaardtermijnen alsmede zijn advies aan het slot van nr. 3.19 om in geval van een eerste en enige aanlegzaak uit te gaan van een redelijke termijn van zes maanden voor de bezwarenprocedure en twee jaar voor het beroep. De zaken waarin wordt opgekomen tegen een tariefbesluit van verweerster zijn naar het oordeel van het College over het algemeen complex en bewerkelijk, omdat in de procedure vrijwel steeds tevens de onderliggende kostenmethodiek wordt aangevochten. Daarbij komt het tevens geregeld voor dat door verschillende appellanten verschillende onderdelen van het tariefbesluit en/of van de onderliggende kostenmethodiek worden bestreden, waarbij het kan voorkomen dat tussen diverse bij het College tegen hetzelfde in bezwaar gehandhaafde tariefbesluit, aanhangige zaken overlappingen of raakvlakken bestaan, zodat de afdoening van die zaken dient te worden gecoördineerd.
      Voorts geldt dat wanneer het verzoek om vergoeding wegens overschrijding van de redelijke termijn voor het eerst in beroep wordt gedaan, voor de vraag of de redelijke termijn is overschreden de duur van de totale procedure tot dan toe in ogenschouw dient te worden genomen. Een voortvarende behandeling van het beroep kan in zodanig geval ertoe leiden dat de overschrijding van de redelijke termijn door het bestuursorgaan wordt gecompenseerd (zie HR 19 februari 2016, ECLI:NL:HR:2016:252 en HR 12 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3562).
    
    
    26. Aangezien het College heden uitspraak doet is de redelijke termijn van twee jaar en zes maanden voor de totale procedure in dit geval niet overschreden. Dit betekent dat geen aanleiding bestaat voor toekenning van een schadevergoeding.
    
    
      
        slotsom
      
    
    
    27. Het College komt tot de slotsom dat het beroep van [naam 2] , [naam 3] , [naam 4] en [naam 5] niet-ontvankelijk dient te worden verklaard en dat het beroep van de overige appellanten ongegrond is. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding. 
    
    
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College:
    
    - verklaart het beroep van [naam 2] , [naam 3] , [naam 4] en [naam 5] niet-ontvankelijk;
    - verklaart het beroep van de overige appellanten ongegrond.
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. W.A.J. van Lierop en mr. M.M. Smorenburg, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 10 februari 2017.
    
    
    
      w.g. W.E. Doolaard	w.g. J.M.M. Bancken