ECLI:NL:CBB:2023:349, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 11-07-2023, 22/101 en 22/1000
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2023-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Deze zaken gaan over de vraag of het niet-spoedeisende (planbare) ambulancevervoer tussen het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en het Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam door het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis zelf moet worden betaald of vergoed moet worden door de ziektekostenverzekeraars. Het College stelt het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis in het gelijk. Strijd met rechtzekerheidsbeginsel en evenredigheidsbeginsel. Exceptieve toetsing van een beleidsregel.

uitspraak 
    
      
        
          
        
      
      
        
          
        
      
    
    COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
    
      zaaknummers: 22/101 en 22/1000
    
    
    uitspraak van de meervoudige kamer van 11 juli 2023 in de zaken tussen
    Admiraal De Ruyter Ziekenhuis B.V., te Goes, Admiraal De Ruyter Ziekenhuis
    (gemachtigde: mr. T.A.M. van den Ende),
    
    
      en
    
    
    de Nederlandse Zorgautoriteit, NZa 
    (gemachtigde: mr. F.J.H. van Tienen).
    
    
    
      Als derde partij heeft aan het geding deelgenomen: 
      
        Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (Zilveren Kruis), te Leiden 
      (gemachtigde: mr. B. Megens).
    
    
    
  
  
    Procesverloop 
    
    
      Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis heeft beroep ingesteld tegen het besluit van de NZa van 25 november 2021, waarbij het bezwaar van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis tegen de notitie 'Toelichting niet-spoedeisende ambulancezorg’ van de NZa van 23 april 2021 niet-ontvankelijk is verklaard (bestreden besluit I). Dit is het beroep met kenmerk 22/101.
    
    
    
      Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis heeft ook beroep ingesteld tegen het besluit van de NZa van 28 april 2022, waarbij het bezwaar van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis tegen de Tariefbeschikking regionale ambulancevoorziening van 16 november 2021 ongegrond is verklaard (bestreden besluit II). Dit is het beroep met kenmerk 22/1000.
    
    
    
      De NZa heeft een verweerschrift ingediend.
    
    
    
      Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis heeft desgevraagd door het College nadere stukken ingediend.
    
    
    
      Het College heeft voorafgaand aan de zitting bij brief vragen gesteld aan partijen en meegedeeld welke onderwerpen in ieder geval besproken zouden gaan worden.
    
    
    
      Op 19 april 2023 heeft het College de zaken gezamenlijk op een zitting behandeld. Aan die zitting hebben de gemachtigden van partijen deelgenomen. Verder waren namens het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis aanwezig [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] . Namens de NZa waren nog aanwezig [naam 4] , [naam 5] . [naam 6] , [naam 7] , [naam 8] en [naam 9] en namens Zilveren Kruis [naam 10] .
    
    
  
  
    Overwegingen 
    
    
      
        Inleiding
      
    
    
    
      
        Geschil, oordeel en leeswijzer
      
    
    
    
      1.1
      Deze zaken gaan over de vraag of het niet-spoedeisende (planbare) ambulancevervoer tussen het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en het Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam (EMC) door het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis zelf moet worden betaald of vergoed moet worden door de ziektekostenverzekeraars. De NZa is van oordeel dat het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis dit zelf moet betalen. Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis is het daar niet mee eens.
      
    
    
      1.2
      Het College stelt het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis in zaak 22/1000 in het gelijk, omdat bestreden besluit II in strijd is met het rechtszekerheidsbeginsel en het evenredigheidsbeginsel. Het College vernietigt bestreden besluit II en bepaalt dat de NZa binnen vier maanden een nieuwe beslissing op de bezwaren van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis moet nemen. Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis heeft verder geen procesbelang meer bij de behandeling van haar beroep gericht tegen bestreden besluit I. Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis wordt daarom in zaak 22/101 niet-ontvankelijk verklaard in haar beroep.
      
    
    
      1.3
      Hieronder geeft het College eerst achtergrondinformatie. Daarbij legt het College uit wat het beoordelingskader is en worden de feiten en omstandigheden vastgesteld. Daarna worden de standpunten en argumenten van de partijen samengevat weergegeven. Vervolgens motiveert het College zijn oordeel en geeft het College zijn beslissing.
      
      
        
          Achtergrond van het geschil  
          
        
        
          Vergoedingen ambulancevervoer: onderscheid intraklinisch en interklinisch
        
      
      
    
    
      2.1
      
        De ambulancezorg in Nederland is regionaal georganiseerd in Regionale
        Ambulancevoorzieningen (RAV’s). De RAV's zijn de wettelijk (op grond van
        artikel 4 van de Wet ambulancezorgvoorzieningen) aangewezen rechtspersonen die
        ambulancezorg verlenen. Witte Kruis B.V. (Witte Kruis) verleent de ambulancezorg binnen de veiligheidsregio Zeeland. RAV's kunnen hun ambulancezorg in rekening brengen bij zorgverzekeraars of bij zorgaanbieders. Het hangt af van het soort ambulancerit of een prestatie in rekening gebracht moet worden bij een zorgverzekeraar of bij een zorgaanbieder.
      
      
    
    
      2.2
      Bij de ambulancezorg wordt onderscheid gemaakt tussen spoedeisende ambulancezorg (zogenoemde A inzet) en niet-spoedeisende ambulancezorg ofwel planbare ambulancezorg (zogenoemde B-inzet). Bij de niet-spoedeisende ambulancezorg is het onderscheid tussen interklinisch vervoer en intraklinisch vervoer van belang. Interklinisch vervoer is het vervoer van klinische patiënten tussen verschillende instellingen. Met klinische patiënten wordt bedoeld patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen. Intraklinisch vervoer is het vervoer van klinische patiënten tussen verschillende locaties van dezelfde instelling. Hierbij zijn de kosten van het vervoer altijd voor de zorgaanbieder (het ziekenhuis). Deze kosten worden vervolgens via het integrale tarief van de medisch specialistische zorg door de zorgverzekeraar vergoed.Bij interklinisch vervoer zijn de kosten van het vervoer voor de zorgverzekeraar als het gaat om vervoer in verband met zorg in de zin van de artikelen 2 en 8 van de Wet bijzondere medische verrichtingen (dit wordt ook wel topklinische zorg genoemd) of topreferente zorg, dat wil zeggen zeer gespecialiseerde zorg voor patiënten voor wie geen doorverwijzing meer mogelijk is (dit wordt ook wel derdelijnszorg genoemd).
      
    
    
      2.3
      
        De reden voor deze wijze van bekostiging is dat alle kosten van de eigen patiënt voor
        de instelling zelf behoren te komen. De kosten van het vervoer van de eigen patiënt maken deel uit van de integrale tarieven die gelden in de medisch specialistische zorg. In de onderhandelingen met de zorgverzekeraars kunnen de kosten van het niet-spoedeisende ambulancevervoer worden meegenomen. Deze wijze van bekostiging past binnen de integrale prestatiebekostiging die voor de ziekenhuizen geldt. Het integrale tarief omvat de vergoeding voor ziekenhuiszorg, met uitzondering van de bekostiging via de beschikbaarheidsbijdrage. De kosten van het ambulancevervoer tussen verschillende locaties van een instelling vallen dus binnen de kosten die worden gemaakt voor (het leveren van) medisch specialistische zorg en kunnen ook in dat kader in rekening worden gebracht bij de zorgverzekeraars. Het is aan de instelling zelf om in het strategisch commercieel beleid de afweging te maken of het ziekenhuis bepaalde zorg zelf uitvoert of door een andere instelling laat uitvoeren. Als een ziekenhuis ervoor kiest bepaalde zorg op een andere locatie te laten verrichten, dienen de kosten van het niet-spoedeisende ambulancevervoer voor rekening van het ziekenhuis te komen. Het ziekenhuis moet een eigen (financiële) afweging maken. Die afweging zou worden verstoord als het ambulancevervoer tussen de locaties van dezelfde instelling voor rekening van de zorgverzekeraars zou komen. Bovendien moet worden voorkomen dat de instelling (te) lichtvaardig omgaat met de inzet van de ambulance.
        
          
          Beoordelingskader
        
      
      
    
    
      2.4
      De van belang zijnde bepalingen uit de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zijn opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak. De bijlage maakt deel uit van deze uitspraak. Hierna volgt een inhoudelijke beschrijving van het beoordelingskader, om de beoordeling begrijpelijk te maken.
      
      
        2.4.1
        De NZa is op grond van artikel 16, derde lid, van de Wmg belast met markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg. 
        
      
      
        2.4.2
        De Wmg gaat uit van het begrip ‘zorgaanbieder’. Dit begrip wordt gedefinieerd in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder c, van de Wmg. Kort gezegd is het een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen, en een zorgverzekeraar verboden een tarief te betalen of te vergoeden, in afwijking van een tarief dat door de NZa is vastgesteld voor een door de NZa beschreven zorgprestatie. Als een maximumtarief wordt vastgesteld mag dus geen hoger tarief in rekening worden gebracht, betaald of vergoed. De NZa legt de beschrijving van de zorgprestaties en de tarieven voor die prestaties vast in Prestatie- en tariefbeschikkingen. Daarvoor stelt de NZa op grond van artikel 57, eerste lid, onder b en c, van de Wmg beleidsregels vast.
        
      
    
    
      2.5
      In de Beleidsregel regionale ambulancevoorzieningen 2022 met kenmerk BR/REG-22152 (de Beleidsregel) en de Tariefbeschikking regionale ambulancevoorziening met kenmerk TB/REG-22629-01 (de Tariefbeschikking) wordt het verschil tussen intraklinisch en interklinisch ambulancevervoer en de gevolgen voor de bekostiging daarvan toegelicht. Artikel 7.1 van de Beleidsregel luidt, voor zover hier van belang, als volgt:
      
      
        “[...] 1002 Niet-spoedeisende ambulancezorg (B-inzet)
        Het 1002-tarief is een tarief per inzet indien er sprake is van niet-spoedeisende ambulancezorg. Het 1002 tarief is inclusief het tarief voor de meldkamer.
      
      
      
        Onder niet-spoedeisende ambulancezorg valt ook:
        -Interklinisch vervoer, het vervoer van een klinische patiënt met een ambulance tussen instelling A en instelling B, met uitzondering van MICU-vervoer. De kosten van het interklinisch vervoer zijn voor de verzekeraar, wanneer sprake is van vervoer in verband met
        (1) WBMV functies (ex. Art. 2 en 8) (zogenaamde topklinische zorg) of,
        (2) topreferente zorg of,
        (3) overname van de patiënt door instelling B (dus bij ontslag in instelling A)
      
      
      
        Indien geen sprake is van één van de bovengenoemde redenen tot vervoer, is sprake van onderlinge dienstverlening tussen instellingen (uitbesteding van zorg) en zijn de kosten voor het vervoer voor de uitsturende instelling.
      
      
      
        -Intraklinisch vervoer, het vervoer van een klinisch patiënt met een ambulance tussen verschillende locaties van dezelfde instelling of het vervoer terug naar de instelling van verblijf, met uitzondering van MICU vervoer. De kosten voor dit vervoer zijn altijd voor de instelling. […]”
      
      
    
    
      2.6
      In de toelichting op de Beleidsregel is vermeld dat als twee ziekenhuizen bestuurlijk fuseren, de twee ziekenhuizen als aparte juridische entiteiten blijven bestaan. Het strategisch commercieel beleid van deze entiteiten is in handen van een gezamenlijke raad van bestuur en raad van toezicht. In het geval van een bestuurlijke fusie is daarom sprake van intraklinisch vervoer, aldus de toelichting op de Beleidsregel.
      
    
    
      2.7
      Op grond van de Tariefbeschikking kan voor niet-spoedeisende ambulancezorg (B-inzet) voor het jaar 2022 een tarief van € 347,98 in rekening worden gebracht. Daarnaast geldt er ook een tarief per beladen vervoerskilometer. Dit tarief bedraagt € 4,48 per beladen vervoerskilometer. Het aantal beladen kilometers is het aantal kilometers met de patiënt in de ambulance, berekend aan de hand van een postcodetabel, met een hieraan gekoppelde routeplanner.
      
      
        
          Feiten en omstandigheden die relevant zijn voor de beoordeling van het geschil
        
      
      
    
    
      2.8
      
        Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis met
        locaties in Goes, Vlissingen en Zierikzee. Het EMC is een universitair medisch centrum in Rotterdam, dat patiëntenzorg verleent, onderwijs biedt, en onderzoek doet. Het EMC is een publiekrechtelijke rechtspersoon in de zin van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek. Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis is een zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder c, van de Wmg en valt direct onder het EMC. Daarnaast valt direct onder het EMC de Erasmus MC Zorgholding BV. Onder deze laatste vennootschap valt ook het ziekenhuis van het EMC waarin derdelijnszorg wordt verleend. Dat is een andere zorgaanbieder dan het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis. Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis draagt patiënten voor derdelijns zorg over aan dit ziekenhuis van het EMC, omdat zij zelf die zorg niet kan en mag leveren. Die patiënten worden per ambulance naar het ziekenhuis van het EMC vervoerd. 
      
      
    
    
      2.9
      In 2017 heeft het EMC de aandelen overgenomen van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis. Het EMC heeft het voornemen tot overname van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis ter goedkeuring voorgelegd aan de NZa en de Autoriteit Consument en Markt, die dit voornemen hebben goedgekeurd. Op 21 april 2017 is de Stichting Admiraal De Ruyter Ziekenhuis omgezet in een besloten vennootschap: de 'Admiraal De Ruyter Ziekenhuis B.V.'. 
      
    
    
      2.10
      
        Zilveren Kruis heeft op 5 maart 2020 vragen gesteld aan RAV Witte Kruis over de declaraties die zij had ingediend voor het planbare ambulancevervoer van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis naar het EMC. Volgens Zilveren Kruis vormden het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en het EMC één ziekenhuis en was er dus sprake van intraklinisch ambulancevervoer. Omdat Zilveren Kruis en het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis er onderling niet uitkwamen hebben zij de NZa geraadpleegd. Op 7 april 2021 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen Zilveren Kruis, het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en de NZa.
        Zilveren Kruis heeft op 7 april 2021 nog een schriftelijke zienswijze ingediend. In de notitie ‘Toelichting niet-spoedeisende ambulancezorg’ van 23 april 2021 (de notitie) kwam de NZa vervolgens tot de conclusie dat het planbare ambulancevervoer tussen het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en het EMC als intraklinisch moet worden aangemerkt. De notitie luidt, voor zover hier van belang, als volgt:
      
      
      
        “[…] Op 18 maart 2020 is de e-mail van Zilveren Kruis door […] de NZa als volgt beantwoord: 
        
          Als bijlage bij de beleidsregel regionale ambulancevoorziening 2020 (BR/REG-20149) hebben we een informatiekaart ‘De rekening van planbare ambulancezorg’ gepubliceerd. In de informatiekaart leggen we uit dat er sprake is van intraklinisch vervoer als het vervoer betreft tussen locaties van hetzelfde ziekenhuls. Er is sprake van locaties van hetzelfde ziekenhuis als beide locaties onderdeel zijn van dezelfde juridisch of bestuurlijk gefuseerde organisatie.
        
      
      
      
        
          Onze visie zoals verwoord in de informatiekaart: Als twee ziekenhuizen bestuurlijk fuseren dan blijven de twee ziekenhulzen als aparte juridische entiteiten bestaan. Het strategisch commercieel beleid van deze entiteiten is in handen van een gezamenlijke raad van bestuur en raad van toezicht. Ook in het geval van een bestuurlijke fusie is daarom sprake van intraklinisch vervoer. Bij intraklinisch vervoer is de rekening altijd voor het ziekenhuis. Het AMC en VUMC is een voorbeeld van een bestuurlijke fusie.
        
      
      
      
        
          U refereert aan het EMC en het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, dat is ondergebracht onder de holding van het EMC. Hier is sprake van een overname, waarbij EMC uitsluitende zeggenschap heeft verworven over ADRZ. Ook in dit geval kan er worden uitgegaan van intraklinisch vervoer, omdat EMC 100% van de aandelen in ADRZ houdt en daarmee beslissende invloed kan uitoefenen op het strategische commerciële beleid van ADRZ.
        
      
      
      
        […]
      
      
      
        De NZa stelt zich op het standpunt dat niet-spoedeisende ambulancezorg van een klinisch
        patiënt tussen ADRZ en EMC als intraklinisch vervoer moet worden aangemerkt. Dat betekent dat de rekening van de gereden ritten (niet-spoedeisend) tussen het ADRZ en het EMC voor rekening van de instelling dient te komen.
      
      
      
        […]
      
      
      
        Uit de toelichting bij de Beleidsregel kan worden afgeleid dat de zeggenschap over het
        strategisch commercieel beleid bepalend is voor de vraag of er sprake is van intraklinisch
        vervoer. Nu deze in handen is gekomen van het EMC, dient de RAV – op grond van de
        Tariefbeschikking – de rekening van niet-spoedeisende ambulancezorg tussen het ADRZ en
        EMC in rekening te brengen bij het ADRZ. […]”
      
      
    
    
      2.11
      Op 16 november 2021 heeft de NZa de Beleidsregel en de Tariefbeschikking vastgesteld.
      
    
    
      2.12
      Met bestreden besluit I heeft de NZa de bezwaren van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis tegen de notitie niet-ontvankelijk verklaard, omdat de notitie geen besluit is in de zin van artikel 1:3, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Met bestreden besluit II heeft de NZa de bezwaren van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis tegen de Tariefbeschikking ongegrond verklaard en de Tariefbeschikking gehandhaafd.
      
      
        
          Standpunten van partijen
        
      
      
      
        3.1.1
        
          Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis voert aan dat de Beleidsregel en de daarop gebaseerde Tariefbeschikking in strijd zijn met het rechtszekerheidsbeginsel en 
          het evenredigheidsbeginsel.
        
        
      
      
        3.1.2
        Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis meent dat de NZa haar bezwaar tegen de notitie ten onrechte niet-ontvankelijk heeft verklaard. Zij voert aan dat de notitie een met een besluit gelijk te stellen bestuurlijk rechtsoordeel bevat, waar zij zich niet in kan vinden.
        
      
    
    
      3.2
      De NZa heeft verweer gevoerd
      
    
    
      3.3
      Zilveren Kruis heeft zich aangesloten bij het verweer van de NZa.
      
    
    
      3.4
      Waar nodig zal het College in de beoordeling verder ingaan op de argumenten die partijen hebben aangevoerd. 
      
      
        
          Beoordeling door het College
        
      
      
      
        
          Het beroep tegen de Tariefbeschikking (zaak 22/1000)
        
      
      
    
    
      4.1
      Het College oordeelt dat het bestreden besluit II van de NZa niet in stand kan blijven, omdat dit in strijd is met het rechtszekerheidsbeginsel. Het College overweegt daarover het volgende. De Wmg vormt de wettelijke grondslag voor het vaststellen van beleidsregels en prestatie- en tariefbeschikkingen door de NZa. De Wmg gaat uit van het begrip ‘zorgaanbieder’. Zoals het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis ook heeft betoogd gaat de NZa, bij de beoordeling van de vraag of het ambulancevervoer tussen het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en het EMC als inter- of als intraklinisch moet worden aangemerkt, in de Beleidsregel en in de Tariefbeschikking echter niet uit van het begrip ‘zorgaanbieder’, maar van het begrip ‘instelling’. Dit begrip komt niet voor in de Wmg en wordt noch in de Beleidsregel, noch in de toelichting daarop gedefinieerd. De notitie en de door de NZa gepubliceerde informatiekaart ‘De rekening van planbare ambulancezorg’ verschaffen evenmin duidelijkheid wat hieronder precies moet worden verstaan. De NZa heeft ook ter zitting geen heldere uitleg kunnen geven over wat onder het begrip ‘instelling’ moet worden verstaan of hoe dit begrip zich verhoudt tot het begrip ‘zorgaanbieder’ in de Wmg. De NZa heeft ter zitting zelfs een innerlijk tegenstrijdige uitleg aan het begrip gegeven door te verklaren dat instellingen onder het begrip zorgaanbieder kunnen worden geschaard en dat één instelling tegelijkertijd meerdere zorgaanbieders kan omvatten. Voor zover de NZa betoogt dat het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en het EMC als één ‘onderneming’ kunnen worden aangemerkt en in het verlengde daarvan het planbare ambulancevervoer tussen beide ziekenhuizen als intraklinisch, slaagt dit argument niet. De beslissende invloed die het EMC na de overname van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis heeft verkregen, ziet niet op medisch noodzakelijke beslissingen om patiënten die daarop zijn aangewezen over te dragen naar derdelijnszorg, maar alleen  op strategische commerciële beslissingen. Verder heeft de NZa in bestreden besluit II zonder verdere uitleg ineens aangehaakt bij het begrip ‘onderneming’ als bedoeld in artikel 27 van de Mededingingswet, en ook hier blijft onduidelijk hoe dit begrip zich verhoudt tot het begrip ‘zorgaanbieder’ in de Wmg, De door de NZa gehanteerde begrippen ‘instelling’ en ‘onderneming’ scheppen dus onduidelijkheid. Aan de hand van die begrippen kan dan ook niet worden vastgesteld of het planbare ambulancevervoer tussen het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en het EMC als interklinisch of als intraklinisch moet worden aangemerkt. Het gebruik van het begrip ‘instelling’ in de Beleidsregel en de daarop gebaseerde Tariefbeschikking is daarom in strijd met het rechtszekerheidsbeginsel. Dit betekent dat prestatietarief 1002 voor niet-spoedeisende ambulancezorg (B-inzet) geen stand kan houden, omdat onvoldoende duidelijk is wanneer sprake is van inter- of intraklinisch ambulancevervoer voor zover het topklinisch of topreferent vervoer betreft. Deze beroepsgrond slaagt dus. 
      
      
        4.2.1
        Het College is van oordeel dat bestreden besluit II van de NZa eveneens in strijd is met het evenredigheidsbeginsel.
        
      
      
        4.2.2
        Het evenredigheidsbeginsel staat in artikel 3:4, tweede lid, van de Awb. Deze bepaling geldt ook voor beleidsregels. Als, zoals in dit geval, de (on)evenredigheid van het bestreden besluit tussen partijen in geschil is en dat besluit in zoverre (mede) op een beleidsregel berust, dan toetst de bestuursrechter, al dan niet uitdrukkelijk, ook de evenredigheid van de beleidsregel. Als de beleidsregel zelf niet onrechtmatig is, toetst de bestuursrechter het bestreden besluit aan de norm van artikel 4:84 van de Awb ("tenzij dat voor een of meer belanghebbenden gevolgen heeft die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen"). Daarbij gelden dezelfde maatstaven als bij toetsing van een besluit (rechtstreeks) aan de norm van artikel 3:4, tweede lid, van de Awb. Onder ‘bijzondere omstandigheden’ in artikel 4:84 van de Awb worden zowel niet in de beleidsregel verdisconteerde omstandigheden als reeds in de beleidsregel verdisconteerde omstandigheden begrepen. Als sprake is van strijd met artikel 4:84 van de Awb, wordt het bestreden besluit wegens schending van die bepaling vernietigd (zie de uitspraak van de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State van 2 februari 2022 (ECLI:NL:RVS:2022:285, onder 7.11). Bij de toepassing van artikel 3:4, tweede lid, van de Awb zoekt de bestuursrechter aansluiting bij de Unierechtelijke evenredigheidstoets, waarbij de geschiktheid, de noodzakelijkheid en de evenwichtigheid van het besluit een rol spelen. Dit wordt ook wel de drietrapstoets genoemd. Dat betekent echter niet dat met betrekking tot elk bestreden besluit categorisch een dergelijke drietrapstoets moet worden uitgevoerd. Zo kan de geschiktheid al aan de orde komen bij de (exceptieve) toetsing van het algemeen verbindende voorschrift of de beleidsregel waarop het bestreden besluit berust. Exceptieve toetsing houdt in dat de bestuursrechter, in het kader van een beroep tegen een besluit, de rechtmatigheid van dat algemeen verbindende voorschrift of die beleidsregel toetst aan hoger recht of algemene rechtsbeginselen (zie ook de conclusie van Staatraad Advocaat-Generaal mr. R.J.G.M. Widdershoven, ECLI:NL:RVS:2022:1440, onder 4.2).
        
        
        
          
            Is het besluit geschikt om het doel te bereiken?
          
        
        
      
      
        4.2.3
        Het College is van oordeel dat dit niet het geval is. Zoals hiervoor al is vastgesteld is het gebruik van het begrip “instelling” in de Beleidsregel en in de Tariefbeschikking in strijd met het rechtszekerheidsbeginsel. 
        
        
          
            Is het besluit noodzakelijk om het doel te bereiken?
          
        
        
      
      
        4.2.4
        Ook hier oordeelt het College dat dit niet het geval is. De NZa heeft ter zitting verklaard dat zij één lijn wil trekken bij de bekostiging van het planbare ambulancevervoer binnen één instelling, namelijk dat deze kosten binnen de door ziekenhuizen onderhandelde integrale tarieven worden vergoed. Differentiatie daarin zou leiden tot problemen bij de uitvoering, en uitzonderingen op dit uitgangspunt zouden kunnen leiden tot dubbele bekostiging. De NZa heeft ter zitting verklaard dat zij de discussie over de bekostiging juist wil voorkomen. Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis betwist dat de kosten van ambulancezorg worden meegenomen in de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Ter zitting is gebleken dat tussen het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en Zilveren Kruis niet is onderhandeld over de kosten van het ambulancevervoer van patiënten van tweede naar derdelijnszorg. Het College gaat er dan ook vanuit dat die kosten in dit geval niet zijn begrepen in de integrale tarieven en dat dus geen sprake kan zijn van dubbele bekostiging. 
        
        
          
            Is het besluit evenwichtig?
          
        
        
      
      
        4.2.5
        
          Het onderscheid tussen inter- en intraklinisch ambulancevervoer heeft in het geval van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, dat is overgenomen door een UMC (het EMC), gevolgen die wegens deze bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de Beleidsregel te dienen doelen. Het niet spoedeisende ambulancevervoer tussen het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en het EMC wordt vanwege de overname door het EMC door de NZa namelijk als intraklinisch aangemerkt, terwijl het eigenlijk als interklinisch moet worden gezien. Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis kan de kosten van dit ambulancevervoer vanwege dit onderscheid niet declareren bij de zorgverzekeraars, terwijl de kosten evenmin zijn meegenomen in de onderhandelingen over de integrale tarieven.De Tariefbeschikking en de Beleidsregel leiden in dit geval dus tot een ongelijk speelveld, dat wil zeggen een nadeligere concurrentiepositie, ten opzichte van andere ziekenhuizen die net als het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis alleen tweedelijnszorg bieden, maar die niet zijn overgenomen door een UMC. Die ziekenhuizen kunnen de kosten van hun planbare ambulancevervoer naar een ziekenhuis dat derdelijnszorg biedt immers wél declareren bij de zorgverzekeraars. Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis heeft echter niet de keuze om die patiënten niet te vervoeren. Zij kan en mag namelijk zelf geen derdelijnszorg verlenen. Als de patiënt is aangewezen op derdelijnszorg die alleen universitair medische centra (UMC's) plegen te bieden, dan moet die patiënt worden overgedragen. De overdracht van de patiënt vindt dus niet plaats op basis van strategische commerciële motieven, maar op grond van diens medische situatie. Als het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis deze patiënten per ambulance zou vervoeren naar een ander academisch ziekenhuis dan het EMC, bijvoorbeeld het UMC Groningen, zou zij de kosten van dit vervoer niet zelf hoeven te dragen, terwijl het niet in het belang van de patiënt is om deze naar verder gelegen ziekenhuizen te vervoeren. 
          De Beleidsregel en het bestreden besluit zijn dus ook onevenwichtig door het hanteren van het begrip “instelling”.
        
        
      
      
        4.2.6
        Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis ondervindt dus een onevenredig nadeel in verhouding tot het met het bestreden besluit te dienen doelen. Het bestreden besluit is daarom in strijd met het evenredigheidsbeginsel. Deze beroepsgrond slaagt dus eveneens. 
        
        
          
            Het beroep tegen de notitie (zaak 22/101)
          
        
        
      
    
    
      5.1
      De vraag of het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis nog belang heeft bij een beoordeling van het beroep over de notitie is een kwestie van openbare orde. Dit betekent dat het College die vraag ambtshalve moet beantwoorden. Voor de vraag of er nog procesbelang bestaat, is van belang wat het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis met haar beroep nastreeft. Het doel dat het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis hiermee wil bereiken, moet zij ook daadwerkelijk kunnen bereiken en dat resultaat moet voor haar feitelijke betekenis hebben en niet alleen een hypothetische. Het hebben van een alleen formeel of principieel belang is onvoldoende voor het aannemen van procesbelang. Daarbij geldt dat in beginsel geen procesbelang kan zijn gelegen in de beoordeling van een al verstreken periode of een inmiddels ingetrokken of vervallen besluit, tenzij sprake is van een onderbouwd verzoek om schadevergoeding dan wel indien een inhoudelijk oordeel over het bestreden besluit van belang kan zijn bij toekomstige (terugkerende) besluiten (zie bijvoorbeeld de uitspraak van het College van 19 juli 2022, ECLI:NL:CBB:2022:415 onder 3.1).
      
    
    
      5.2
      Vast staat dat het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, nadat zij beroep had ingesteld tegen bestreden besluit I, inmiddels ook beroep heeft ingesteld tegen bestreden besluit II waarbij de NZa de Tariefbeschikking heeft gehandhaafd. Het College heeft beide beroepen op de zitting van 19 april 2023 gezamenlijk behandeld. Ter zitting heeft het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis verklaard dat de uitleg van de NZa over het onderscheid tussen inter- en intraklinisch ambulancevervoer steeds wisselt en dat zij daarom het beroep tegen de notitie handhaaft. De notitie en de uitleg van de begrippen interklinisch en intraklinisch zijn in het beroep tegen bestreden besluit II aan de orde gekomen. Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis heeft haar gronden over het onderscheid tussen inter- en intraklinsch ambulancevervoer en de uitleg van de NZa daarvan in die procedure kunnen toelichten. Bij deze stand van zaken is het College daarom van oordeel dat het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis geen procesbelang (meer) heeft bij een beoordeling van het beroep tegen bestreden besluit I. Dit betekent dat het College niet inhoudelijk zal beoordelen of de notitie een bestuurlijk rechtsoordeel bevat dat met een besluit gelijk gesteld moet worden.  
      
      
        
          Conclusie
        
      
      
    
    
      6.1
      Het beroep van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis in zaak 22/101 is niet-ontvankelijk.
      
    
    
      6.2
      Het beroep in zaak 22/1000 is gegrond en bestreden besluit II wordt vernietigd omdat het in strijd is met het rechtszekerheidsbeginsel en het evenredigheidsbeginsel. De NZa zal daarom een nieuw besluit op bezwaar over de Tariefbeschikking moeten nemen. Uit de uitspraak volgt dat de Beleidsregel aanpassing nodig heeft. Het niet nader omschreven begrip “instelling” is immers niet voldoende duidelijk om het verschil te bepalen tussen interklinisch en intraklinisch ambulancevervoer. In ieder geval niet zonder een duidelijke definitie, waarbij de NZa in ieder geval zal moeten aansluiten bij het begrip “zorgaanbieder” uit de Wmg. Daarna zal de NZa de tariefbeschikking moeten aanpassen. Het College stelt hiervoor een termijn van vier maanden.
      
    
    
      6.3
      Omdat het beroep in zaak 22/1000 gegrond is, moet de NZa de proceskosten van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis in die zaak betalen. Deze kosten stelt het College op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 1.674,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 837,- en een wegingsfactor 1). De NZa moet ook het door het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis in die zaak betaalde griffierecht vergoeden. In zaak 22/101 hoeft de NZa geen proceskosten te betalen.
      
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het College: 
    
    
      
        verklaart het beroep in zaak 22/101 niet-ontvankelijk; 
      
      
        verklaart het beroep in zaak 22/1000 gegrond;
      
      
        vernietigt bestreden besluit II;
      
      
        draagt de NZa op om binnen vier maanden na de dag van verzending van de uitspraak een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak;
      
      
        draagt de NZa op het betaalde griffierecht van € 365,- aan het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis te vergoeden;
      
    
    - veroordeelt de NZa in de proceskosten van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis tot een bedrag van € 1.674,-.
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L. Verbeek, mr. M.M. Smorenburg en mr. M.C. Stoové, in aanwezigheid van mr. I.S. Post, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 11 juli 2023.
    
    
    
    
    
    
      w.g. J.L. Verbeek						w.g. I.S. Post
      Bijlage: wettelijk kader
    
    
    
      
        Wet marktordening gezondheidszorg
      
    
    
    
      Artikel 1
    
    1. In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
    […]
    c. zorgaanbieder:
    
      1°.de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent;
      2°.de natuurlijke persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°;
    
    d. zorgverzekeraar: een zorgverzekeraar als bedoeld in de Zorgverzekeringswet;
    […]
    k. tarief: prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder;
    l. zorgautoriteit: de Nederlandse Zorgautoriteit, genoemd in artikel 3;
    
    
      Artikel 3 
    
    1. Er is een Nederlandse Zorgautoriteit, die rechtspersoonlijkheid bezit.
    […]
    3. De zorgautoriteit is belast met de taken die haar bij of krachtens wet zijn opgedragen.
    
    
      Artikel 16	    
      De zorgautoriteit is belast met:
    
    a. markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg;
    […]
    
    
      Artikel 49a	    
    
    1. Het is een zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, onder 1, verboden een concentratie als omschreven in de Mededingingswet tot stand te brengen, zonder daaraan voorafgaande goedkeuring van de zorgautoriteit.
    2. Een aanvraag voor het verkrijgen van de goedkeuring wordt ingediend door de zorgaanbieder dan wel, in geval het meer dan een zorgaanbieder betreft, de zorgaanbieders gezamenlijk.
    
      […]
      Artikel 49b	    
    
    1. De aanvraag, bedoeld in artikel 49a, tweede lid, gaat vergezeld van een rapport over de verwachte effecten van de beoogde concentratie.
    2. Het rapport biedt ten minste inzicht in:
    a. de doelstellingen van de concentratie;
    b. de redenen voor concentratie;
    c. de structuur van de beoogde organisatie van de zorgaanbieder of zorgaanbieders;
    
      d.de financiële gevolgen van de concentratie voor de zorgaanbieder of zorgaanbieders;
      […]
    
    
    
    
      
        Artikel 50	  
    
    1. De zorgautoriteit legt, met inachtneming van de artikelen 51 tot en met 56 en 59, in een beschikking ten behoeve van het rechtsgeldig in rekening kunnen brengen van een tarief vast:
    a. of er sprake is van een vrij tarief, zijnde een tarief waarop artikel 35, eerste lid, onderdelen a en b, niet van toepassing is;
    b. of er sprake is van een vast tarief;
    c. of er sprake is van een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening kan worden gebracht;
    d. de beschrijving van de prestatie, deel van de prestatie of geheel van prestaties behorend bij het tarief bedoeld in de onderdelen a, b en c.
    
    
      Bij de toepassing van de aanhef en onderdelen b en c in de eerste volzin stelt de zorgautoriteit de hoogte van het tarief dan wel het bedrag dat als tarief in rekening kan worden gebracht vast in die beschikking.
    
    
    2. De zorgautoriteit kan bij de toepassing van het eerste lid ambtshalve voor de som van de tarieven voor de betrokken prestaties gerelateerd aan een daarbij aangegeven periode, voorafgaand aan die periode, vaststellen:
    a. een vaste grens,
    b. een ondergrens,
    c. een bovengrens of
    d. een bandbreedtegrens.
    
    
      Voor onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties als bedoeld in artikel 57, derde lid, kunnen afzonderlijke grenzen en grenssoorten als bedoeld in de voorgaande volzin worden vastgesteld.
    
    
    3. De zorgautoriteit kan aan de vaststelling van een tarief, een prestatiebeschrijving of een grens als bedoeld in de voorgaande leden voorschriften of beperkingen verbinden.
    4. De vaststelling van een tarief of een prestatiebeschrijving bevat in ieder geval voor zover van toepassing de onderwerpen, genoemd in artikel 54.
    
    
      Artikel 57	   
    
    1. De zorgautoriteit stelt beleidsregels vast met betrekking tot:
    a. het uitoefenen van de bevoegdheid om verplichtingen op te leggen op grond van de artikelen 48 en 49;
    b. het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven vast te stellen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel a, b en c;
    c. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van prestatiebeschrijvingen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d;
    d. het uitoefenen van de bevoegdheid om een grens vast te stellen op grond van artikel 50, tweede lid;
    e. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van bedragen als bedoeld in de artikelen 56a en 56b.
    2. De beleidsregels, bedoeld in het eerste lid, onder b, c en e, kunnen inhouden op welke wijze, waaronder schriftelijk of elektronisch, onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften of beperkingen een aanvraag als bedoeld in die artikelen moet worden ingediend. De beperkingen kunnen mede inhouden dat de aanvraag alleen gedaan kan worden door een zorgaanbieder met een ziektekostenverzekeraar gezamenlijk of dat een aanvraag moet worden gedaan binnen een bepaalde termijn.
    3. De beleidsregels kunnen inhouden onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften en beperkingen voor in die regel te onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties daarbij nader aangegeven beleidsregels van toepassing zijn.
    […]
    
    
      
        Mededingingswet
      
    
    
    
      Artikel 27     
    
    1. Onder een concentratie wordt verstaan:
    a. het fuseren van twee of meer voorheen van elkaar onafhankelijke ondernemingen;
    b. het direct of indirect verkrijgen van zeggenschap door
    
      1°. een of meer natuurlijke personen of rechtspersonen die reeds zeggenschap over ten minste een onderneming hebben, of
      2°. een of meer ondernemingen over een of meer andere ondernemingen of delen daarvan door middel van de verwerving van participaties in het kapitaal of van vermogensbestanddelen, uit hoofde van een overeenkomst of op enige andere wijze.
    
    2. De totstandbrenging van een gemeenschappelijke onderneming die duurzaam alle functies van een zelfstandige economische eenheid vervult, is een concentratie in de zin van het eerste lid, onder b.