ECLI:NL:CBB:2025:156, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 11-03-2025, 23/961
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2025-03-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Beroep door een huisartsenmaatschap tegen de afwijzing door de NZa van haar verzoek om een handhavingsmaatregel op te leggen aan een zorgverzekeraar. De NZa is na onderzoek tot de conclusie gekomen dat de zorgverzekeraar de Regeling transparantie zorginkoopproces Zvw (Regeling) niet heeft overtreden. Het geschil spitst zich toe op de vraag of zorgverzekeraar Zilveren Kruis artikel 4, zesde lid, van de Regeling heeft overtreden doordat zij bij de publicatie van het zorginkoopbeleid de Friese huisartsen niet heeft geïnformeerd over enkele belangrijke wijzigingen in het zorginkoopbeleid. Volgens Zilveren Kruis hoefde dat niet omdat de inkoop tot en met 2020 werd uitgevoerd door zorgverzekeraar De Friesland. Vanaf 2021 heeft Zilveren Kruis de inkoop voor de jaren 2022-2023 uitgevoerd. Volgens de NZa geldt er op grond van de Regeling geen verplichting voor Zilveren kruis om eventuele verschillen in het zorginkoopbeleid van het lopende jaar en het daaraan voorafgaande zorginkoopbeleid van De Friesland inzichtelijk te maken. Het College is echter van oordeel dat uit artikel 4, zesde lid, van de Regeling volgt dat Zilveren Kruis in de publicatie van het zorginkoopbeleid voor de Friese huisartsen de wijzigingen had moeten opnemen ten opzichte van het eerder door De Friesland uitgevoerde zorginkoopbeleid. Omdat Zilveren Kruis voor 2022-2023 de inkoop heeft verzorgd voor De Friesland kan artikel 4, zesde lid, van de Regeling niet anders worden uitgelegd dan dat Zilveren Kruis in het door haar gepubliceerde inkoopbeleid de wijzigingen ten opzicht van het voorgaande zorginkoop van De Friesland had moeten opnemen. Het College komt tot het oordeel dat de beslissing op bezwaar moet worden vernietigd omdat de daarin gegeven motivering voor de afwijzing van het handhavingsverzoek niet houdbaar is. Het beroep is gegrond, de beslissing op bezwaar wordt vernietigd.

uitspraak 
  
    
      
        
      
    
    
      
        
      
    
  
  
    
      COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
    
  
  
    zaaknummer: 23/961
  
  
    
      uitspraak van de meervoudige kamer van 11 maart 2025 in de zaak tussen
      
    
    
      
        [naam]
      , te [plaats] (de maatschap)
    (gemachtigden: mr. D.W.L.A. Schrijvershof en mr. A.J.H. Kingma)
  
  
    en
  
  
    
      de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
    (gemachtigde: mr. E.C. Pietermaat)
  
  
    met als derde partij
  
  
    
      Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., te Leiden (Zilveren Kruis)
    (gemachtigden: mr. D. Hooft Graafland en mr. F.F. van den Borne)
  
  
    
      Procesverloop 
    
  
  
    Met het besluit van 4 augustus 2022 heeft de NZa het verzoek van de maatschap om handhavend op te treden tegen Zilveren Kruis vanwege overtreding van de Regeling transparantie zorginkoopproces Zvw (Regeling), afgewezen
  
  
    Met het besluit van 24 februari 2023 (beslissing op bezwaar) heeft de NZa het bezwaar van de maatschap tegen het besluit van 4 augustus 2022 ongegrond verklaard.
  
  
    De maatschap heeft tegen de beslissing op bezwaar beroep ingesteld.
  
  
    De NZa heeft een verweerschrift ingediend.
  
  
    Zilveren Kruis heeft een schriftelijke uiteenzetting over de zaak gegeven.
  
  
    De maatschap heeft nadere stukken ingediend.
  
  
    Over een aantal stukken die de NZa moest indienen heeft NZa meegedeeld dat alleen het College daarvan kennis mag nemen. De rechter-commissaris heeft beslist dat de gevraagde beperking van de kennisneming gerechtvaardigd is. De maatschap heeft het College toestemming verleend om mede op grondslag van die stukken uitspraak te doen.
  
  
    De zitting was op 5 december 2024. De behandeling heeft gelijktijdig plaatsgevonden met zaak 23/187. Aan de zitting hebben de gemachtigden van partijen deelgenomen.
  
  
    
      Overwegingen 
    
  
  
    
      Inleiding: geschil, oordeel en leeswijzer
    
  
  
    1.1	Deze zaak gaat over de vraag of de NZa het handhavingsverzoek van de maatschap  terecht heeft afgewezen. Het handhavingsverzoek ziet op het zorginkoopproces dat vanaf het voorjaar van 2021 plaatsvond voor de contractering ten behoeve van de inkoop van huisartsenzorg door Zilveren Kruis van huisartsenzorg in de regio Friesland voor de jaren 2022-2023. Volgens de maatschap heeft Zilveren Kruis bij de inkoop van die zorg meerdere bepalingen van de Regeling overtreden.
  
  
    1.2	De NZa is na onderzoek tot de conclusie gekomen dat Zilveren Kruis de Regeling niet heeft overtreden. De NZa heeft het handhavingsverzoek daarom afgewezen.
  
  
    1.3	De maatschap heeft in beroep onder meer aangevoerd dat Zilveren Kruis een aantal bepalingen van de Regeling heeft overtreden, omdat Zilveren Kruis bij de publicatie van het zorginkoopbeleid heeft nagelaten om enkele belangrijke wijzigingen voor de Friese huisartsen ten opzichte van het vorige zorginkoopbeleid op te nemen. Zilveren Kruis heeft bij die publicatie namelijk niet vermeld dat de Friese huisartsen onder het nieuwe zorginkoopbeleid geen vergoeding meer zouden ontvangen voor Advance Care Planning (ACP) en dat de vergoeding die zij eerder ontvingen voor de module ouderenzorg met meer dan 50% zou worden gekort. De maatschap verzoekt het College daarom om de beslissing op bezwaar te vernietigen.
  
  
    1.4	Het College stelt de maatschap in het gelijk. Het College is van oordeel dat Zilveren Kruis artikel 4, zesde lid, van de Regeling heeft overtreden doordat zij bij de publicatie van het zorginkoopbeleid de Friese huisartsen niet heeft geïnformeerd over enkele belangrijke wijzigingen in het zorginkoopbeleid. Omdat pas in november 2021 voor de Friese huisartsen duidelijk werd wat het (volledige) nieuwe zorginkoopbeleid inhield, zijn ook de artikelen 6 en 7 van de Regeling overtreden.
  
  
    1.5	Hierna geeft het College eerst aan wat het wettelijk kader is en vervolgens wat de aanleiding is voor de procedure. Daarna worden de standpunten en argumenten van partijen samengevat weergegeven. Aan het eind van deze uitspraak motiveert het College zijn oordeel en geeft het zijn beslissing.
  
  
    
      Wettelijk kader
    
  
  
    2.1	In een bijlage bij deze uitspraak zijn de bepalingen opgenomen uit de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), de Regeling en de Beleidsregel Handhaving TH/BR-030 (Beleidsregel Handhaving) die voor dit geschil van belang zijn. In aanvulling en ter toelichting daarop geldt het volgende.
  
  
    2.2	De NZa is op grond van artikel 16 van de Wmg belast met het markttoezicht, de marktontwikkeling en de tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg. In artikel 45 van de Wmg is aan de NZa de bevoegdheid gegeven om regels vast te stellen over de manier waarop overeenkomsten over zorg of tarieven tot stand komen. Op grond van artikel 45 van de Wmg en ter bevordering van de transparantie van het proces waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars tot overeenkomsten komen, heeft de NZa de Regeling vastgesteld. Die Regeling bevat regels over het proces waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars tot overeenkomsten komen, en gaat niet over de inhoud van het zorginkoopbeleid en de inhoud van de overeenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
    
      2.3	Op grond van de artikelen 76, 82 en 85 van de Wmg is de NZa bevoegd om bij overtreding van bepalingen van de Regeling een aanwijzing te geven, een last onder bestuursdwang, een last onder dwangsom of een boete op te leggen. 
  
  
    2.4	In de Beleidsregel Handhaving is het beleid opgenomen dat de NZa hierbij voert. Op grond van dat beleid kan de NZa niet alleen kiezen uit de hiervoor genoemde formele (wettelijke) handhavingsinstrumenten, maar ook uit informele instrumenten, zoals een normoverdragend gesprek of een waarschuwing. De keuze voor een handhavingsinstrument berust op een discretionaire bevoegdheid van de NZa waarbij een afweging van de betrokken belangen dient te worden gemaakt.
  
  
    
      Aanleiding voor het geschil
    
  
  
    3.1	Op 1 april 2021 heeft Zilveren Kruis het Inkoopbeleid Huisartsenzorg 2022-2023 gepubliceerd. Voor de regio Friesland kwam dit inkoopbeleid in de plaats van het inkoopbeleid van zorgverzekeraar de Friesland, die tot en met contractjaar 2021 huisartsenzorg voor deze regio inkocht. De Friesland en Zilveren Kruis maken deel uit van hetzelfde concern (Achmea). In dat inkoopbeleid is in dit verband vermeld: 
  
  
    “Huisartsenpraktijken voorheen gecontracteerd door De Friesland ontvangen een contractaanbod van Zilveren Kruis. In het belang van een goede overgang zijn we uitvoerig in gesprek met huisartsen(organisaties) in die regio.”
    3.2	De maatschap heeft op 12 mei 2022 een handhavingsverzoek gericht aan de NZa. Daarin stelt de maatschap dat Zilveren Kruis artikel 4, zesde lid, van de Regeling heeft overtreden, omdat Zilveren Kruis bij de publicatie van het zorginkoopbeleid heeft nagelaten om enkele belangrijke wijzigingen voor de Friese huisartsen ten opzichte van het vorige zorginkoopbeleid op te nemen. Door de handelwijze van Zilveren Kruis werd het voor de Friese huisartsen pas op 11 november 2021 duidelijk dat een vergoeding voor ACP ten opzichte van het vorige contractjaar werd geschrapt en dat de module ouderenzorg met meer dan 50% werd gekort. Zilveren Kruis heeft in strijd met artikel 4, eerste lid, van de Regeling het door haar gepubliceerde tijdspad voor het contracteerproces niet gevolgd en zij heeft ook niet – in strijd met artikel 7, eerste lid, van de Regeling – de wijzigingen in dat tijdspad bekend gemaakt. De maatschap heeft zich op het standpunt gesteld dat artikel 6, eerste lid, van de Regeling is overtreden, omdat Zilveren Kruis de Friese huisartsen onvoldoende tijd heeft gegund om het contractvoorstel voor 2022-2023 en de gevolgen daarvan zorgvuldig te bestuderen en daarover vragen te stellen. Ook stelt de maatschap zich op het standpunt dat Zilveren Kruis artikel 5, eerste lid, van de Regeling heeft overtreden, omdat zij in haar inkoopbeleid had vermeld dat huisartsen slechts tot 1 juni 2021 vragen konden stellen.
  
  
    3.3	In een aanvullend verzoek van 15 juni 2022 heeft de maatschap verzocht om wegens de overtreding van de Regeling een boete aan Zilveren Kruis op te leggen.
  
  4 De NZa heeft het handhavingsverzoek afgewezen, omdat de door de maatschap genoemde omstandigheden naar haar oordeel niet leiden tot de conclusie dat Zilveren Kruis in het jaar 2021 de Regeling heeft overtreden. Met het besluit van 24 februari 2023 heeft de NZa deze afwijzing gehandhaafd. De NZa heeft daarbij overwogen dat het uitblijven van een overzicht van de wijzigingen in het zorginkoopbeleid voor de Friese huisartsen niet leidt tot de conclusie dat Zilveren Kruis de Regeling op dit punt heeft overtreden, omdat de Regeling Zilveren Kruis alleen verplicht om wijzigingen ten opzichte van haar eigen voorgaande inkoopbeleid, en niet ten opzichte van het inkoopbeleid van een andere zorgverzekeraar (de Friesland), inzichtelijk te maken. 
  
    
      Standpunt van de maatschap
    
  
  
    5.1	De maatschap heeft uiteengezet dat zij in 2021 – midden in de coronapandemie – werd geconfronteerd met een gewijzigd en ondoordacht inkoopbeleid van Zilveren Kruis, dat voor haar grote gevolgen zou hebben. Het door Zilveren Kruis voorgenomen inkoopbeleid week op een aantal punten af van het voorgaande inkoopbeleid zoals dat door De Friesland werd gevoerd. Doordat Zilveren Kruis naliet om bij de publicatie van het inkoopbeleid 2022-2023 te vermelden wat voor de Friese huisartsen de belangrijkste wijzigingen waren, was het voor de maatschap niet eenvoudig om er achter te komen waaruit die wijzigingen bestonden. Bovendien bleek uit een nieuwsbericht van 24 september 2021 van De Friesland aan de Friese huisartsen, dat het aanbod voor de huisartsenzorg niet volledig was, omdat er nog met de Friese Huisartsen Vereniging (FHV) maatwerkafspraken ontwikkeld zouden worden. Ook was het voor de Friese huisartsen niet duidelijk wat de wijziging in de vergoeding voor de praktijkondersteuner-somatiek (POH-S) zou inhouden. Pas op 11 november 2021 kwam er door middel van een nieuwsbrief van de FHV duidelijkheid over de ACP-module en de ouderenzorgmodule. Zodoende konden de Friese huisartsen te midden van de najaarspiek in de coronapandemie minder dan twee maanden voor het ingaan van het contract 2022-2023 pas de gevolgen voor hun praktijkvoering inzien en gaan vaststellen welke impact dit zou hebben. De Friese huisartsen hebben zich tegen de wijzigingen verzet en hebben uiteindelijk een kort geding opgestart om ervoor te zorgen dat Zilveren Kruis zou afzien van een aantal voor de Friese huisartsen nadelige wijzigingen. Alle stress, kosten en gedoe hadden voorkomen kunnen worden als Zilveren Kruis de Regeling en gemaakte afspraken in het kader van (het manifest) “Het Roer Moet Om” en het Bestuurlijk Akkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022 zou hebben nageleefd. Dat Zilveren Kruis ondanks het verzet van vele huisartsen en beroepsverenigingen toch probeerde om wijzigingen in de financieringspraktijk door te voeren was volgens de maatschap mogelijk doordat zorgverzekeraars weten dat zij ermee wegkomen, als gevolg van een onvoldoende afschrikwekkende handhaving door de NZa. Zilveren Kruis heeft als dominante zorgverzekeraar een bijzondere verantwoordelijkheid om zich aan wetten en regels te houden, zoals de Regeling. Met de beslissing op bezwaar, waarbij het handhavingsverzoek van de maatschap is afgewezen, beschermt de NZa de inkoopmacht van Zilveren Kruis.
  
  
    5.2	De maatschap heeft tegen de achtergrond van deze uiteenzetting aangevoerd dat artikel 4, zesde lid, van de Regeling is overtreden en dat de uitleg van de NZa over de betekenis van dit artikel onjuist is. Anders dan de NZa meent volgt uit artikel 4, zesde lid, van de Regeling niet dat een zorgverzekeraar slechts verplicht is om wijzigingen ten opzichte van haar eigen voorgaande inkoopbeleid inzichtelijk te maken. Uit het doel en de strekking van de Regeling volgt juist dat die bepaling tot doel heeft dat zorgaanbieders snel en eenvoudig een beeld krijgen van de veranderingen in het inkoopbeleid ten opzichte van het voorgaande inkoopbeleid. Daarbij komt dat Zilveren Kruis en De Friesland sinds 2017 zijn gefuseerd en al jaren als één economische eenheid en één concern functioneren. Tot en met het jaar 2020 kocht De Friesland in de regio Friesland de huisartsenzorg in. Vanaf 2021 koopt Zilveren Kruis die zorg in. Volgens de maatschap presenteert Zilveren Kruis zich alsof zij de preferente zorgverzekeraar in de zorgregio Friesland is. Dat kan volgens de maatschap alleen maar als Zilveren Kruis en De Friesland samen worden genomen, want De Friesland vertegenwoordigt de meeste verzekerden in Friesland. Volgens de maatschap is nog steeds de Friesland daarom de preferente zorgverzekeraar. De NZa stelt zich ten onrechte op het standpunt dat Zilveren Kruis en De Friesland in het kader van de Regeling twee afzonderlijke partijen zijn. Daarom is het standpunt van de NZa dat Zilveren Kruis bij de publicatie van het zorginkoopbeleid geen wijzigingen ten opzichte van het daarvóór door De Friesland uitgevoerde inkoopbeleid hoefde op te nemen onjuist.
    
      5.3	Zilveren Kruis heeft volgens de maatschap ook artikel 5, eerste lid, en de artikelen 6 en 7 van de Regeling overtreden. Zilveren Kruis had namelijk in haar inkoopbeleid vermeld dat huisartsen tot 1 juni 2021 vragen konden stellen, terwijl de zorgverzekeraar volgens artikel 5, eerste lid, van de Regeling tot het moment van het sluiten van het contract voldoende beschikbaar moet zijn voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders. Op grond van in “Het Roer Moet Om” gemaakte afspraken moet de zorgverzekeraar zelfs gedurende het hele jaar bereikbaar zijn voor vragen of knelpunten over de contractering, ook na het tekenen van het contract. Verder heeft Zilveren Kruis volgens de maatschap niet uiterlijk op 1 april 2021 een compleet, zorgvuldig en doordacht inkoopbeleid bekend gemaakt. Niet alleen heeft Zilveren Kruis daarna nog een fundamentele wijziging in het inkoopbeleid aangebracht op het punt van de vergoeding voor de POH-S, maar uit het nieuwsbericht van 24 september 2021 blijkt dat het aanbod voor de huisartsenzorg voor de Friese huisartsen nog niet volledig was. Dat aanbod werd pas duidelijk op 11 november 2021. Daarmee hebben de Friese huisartsen onvoldoende tijd gehad om het contractvoorstel te bestuderen.
  
  
    5.4	Volgens de maatschap had de NZa Zilveren Kruis vanwege de overtredingen een boete moeten opleggen. De maatschap heeft onder andere aangevoerd dat uit de Beleidsregel Handhaving volgt dat bij overtreding van de Regeling een boete moet worden opgelegd en dat overtreding van de Regeling volgens de Beleidsregel Bestuurlijke boete Wet marktordening gezondheidszorg 2018 AL/BR-0050 (Beleidsregel Bestuurlijke boete) als een zeer zware overtreding moet worden aangemerkt die rechtstreeks afbreuk doet aan de kernwaarden van de Wmg. Anders dan de NZa kennelijk meent gaat het hier niet om een incidentele overtreding. Zilveren Kruis heeft namelijk in het kader van het inkoopbeleid 2024/2025 de Regeling weer overtreden, door niet tijdig te reageren op vragen en opmerkingen van de maatschap over dat inkoopbeleid. De maatschap is van mening dat het opleggen van een waarschuwing in dit geval een te lichte maatregel is, die de algemene en speciale preventie ondermijnt.
  
  
    
      Standpunt van de NZa
    
  
  
    6.1	Volgens de NZa is geen sprake van overtreding door Zilveren Kruis van artikel 4, zesde lid, artikel 5, eerste lid, artikel 6 en artikel 7 van de Regeling.
  
  
    6.2	De NZa heeft aangevoerd dat Zilveren Kruis niet verplicht was om in het op 1 april 2021 gepubliceerde inkoopbeleid een overzicht van de wijzigingen ten opzichte van het voorgaande zorginkoopbeleid van de Friesland op te nemen. Per 31 december 2017 is De Friesland gefuseerd met Achmea en daarmee deel gaan uitmaken van de divisie Zilveren Kruis. De Friesland is na de fusie als zelfstandige zorgverzekeraar blijven bestaan. De inkoopafdelingen van Zilveren Kruis en De Friesland zijn stapsgewijs samengevoegd. Sinds het kalenderjaar 2021 koopt Zilveren Kruis de huisartsenzorg voor De Friesland in. De verplichtingen uit de Regeling zijn gericht tot individuele zorgverzekeraars in de zin van de Zorgverzekeringswet en niet tot de economische eenheid of het concern waarvan zorgverzekeraars deel uitmaken. Artikel 4, zesde lid, van de Regeling kan in redelijkheid niet anders worden uitgelegd dan dat zorgverzekeraars alleen inhoudelijke wijzigingen ten opzichte van hun eigen zorginkoopbeleid moeten publiceren. Er geldt op grond van de Regeling dan ook geen verplichting voor Zilveren Kruis om eventuele verschillen inzichtelijk te maken tussen het zorginkoopbeleid van het lopende jaar en het daaraan voorafgaande zorginkoopbeleid van De Friesland. Dat Zilveren Kruis en De Friesland hebben afgesproken dat Zilveren Kruis alle zorg inkoopt voor De Friesland, maakt dit niet anders. Dit is namelijk geen wijziging van het zorginkoopbeleid van Zilveren Kruis. 
  
  
    6.3	De NZa is van mening dat in essentie geen betekenis toekomt aan de vraag in hoeverre het op 1 april 2021 gepubliceerde inkoopbeleid voor de maatschap voldoende begrijpelijk was. Artikel 4 van de Regeling bepaalt alleen dat het inkoopbeleid bekend moet worden gemaakt en wat daarin in ieder geval moet worden opgenomen. De NZa heeft vastgesteld dat Zilveren Kruis haar inkoopbeleid op 1 april 2021 heeft gepubliceerd en dat de verplicht gestelde informatie daarin is opgenomen. Daarmee heeft Zilveren Kruis volgens de NZa voldaan aan haar verplichtingen op grond van artikel 4 van de Regeling.
  
  
    6.4	Volgens de NZa heeft Zilveren Kruis artikel 5, eerste lid, van de Regeling ook niet overtreden. Zilveren Kruis heeft in artikel 6 van het inkoopbeleid weliswaar vermeld dat huisartsen tot uiterlijk 1 juni 2021 op het inkoopbeleid kunnen reageren, maar dit zegt niets over de daadwerkelijke beschikbaarheid van Zilveren Kruis voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders. Het zorginkoopbeleid van Zilveren Kruis bevat geen contactbeperking. Zo is artikel 11 van het inkoopbeleid juist bepaald: “Heeft u nog vragen? Neem gerust contact met ons op. Kijk voor alle contactmogelijkheden op zilverenkruis.nl/zorgaanbieders/contact”. Uit door NZa verricht onderzoek blijkt dat Zilveren Kruis gedurende het hele zorginkoopproces voldoende beschikbaar is geweest en dat zij haar procedure om beschikbaar te zijn voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders goed heeft ingericht. In de praktijk hebben huisartsen veelvuldig van de contactmogelijkheden met Zilveren Kruis gebruik gemaakt, ook na 1 juni 2021. 
  
  
    6.5	De NZa is verder van mening dat Zilveren Kruis ook aan de artikelen 6 en 7 van de Regeling heeft voldaan. Zilveren Kruis heeft op 1 april 2021 het inkoopbeleid huisartsenzorg 2022-2023 gepubliceerd dat de in de Regeling verplicht gestelde informatie bevat. Wat de na 1 april doorgevoerde wijzingen betreft, verlangt artikel 7 van de Regeling van zorgverzekeraars dat zij die tijdig en gemotiveerd bekendmaken op dezelfde manier waarop de bekendmaking van de eerdere informatie heeft plaatsgevonden. Het kan daarbij ook gaan om wijzigingen die door interne factoren zijn ingegeven. De NZa heeft vastgesteld dat Zilveren Kruis de tarievenlijst en de rekentool voor de POH-S op 31 augustus 2021 heeft gepubliceerd. De rekentool maakt overigens geen deel uit van het zorginkoopbeleid, maar is een hulpmiddel om de consequenties van het beleid voor de individuele huisarts te berekenen. Bij de beoordeling of Zilveren Kruis het gewijzigde zorginkoopbeleid tijdig bekend heeft gemaakt heeft de NZa ook betrokken dat de wijziging van de vergoeding voor de POH-S (namelijk het weer invoeren van de eerder geschrapte aanvullende vergoeding) op verzoek van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de vereniging InEen heeft plaatsgevonden, dat de huisartsen meer dan drie maanden vóór de contractering over de wijziging zijn geïnformeerd, dat de NZa geen signalen heeft ontvangen dat huisartsen door die wijziging niet tot een zorginkoopcontract met Zilveren Kruis zijn gekomen en dat Zilveren Kruis desgevraagd geen klachten heeft ontvangen over haar bereikbaarheid tijdens de zorginkoop.
  
  
    6.6	Ten slotte stelt de NZa dat nu Zilveren Kruis de Regeling niet heeft overtreden de vraag welke maatregel moet worden opgelegd niet aan de orde is. Bij de vraag of de Regeling is overtreden komt geen betekenis toe aan afspraken die zijn gemaakt in het kader van “Het Roer Moet Om” en/of het Bestuurlijk akkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022. Die afspraken bevatten namelijk geen bestuursrechtelijk afdwingbare normen. 
  
  
    
      Standpunt van Zilveren Kruis
    
  
  
    7.1	Volgens Zilveren Kruis, brengt de omstandigheid dat De Friesland de meeste verzekerden vertegenwoordigt in de regio Friesland, waarmee De Friesland als preferente zorgverzekeraar is te kwalificeren, niet mee dat De Friesland verplicht is via een eigen inkoopafdeling zelfstandig zorg in te kopen. Sinds de fusie van Achmea (waartoe Zilveren Kruis behoort) en De Friesland per 31 december 2017, is sprake van een stapsgewijze samenvoeging van de inkoopafdelingen van Zilveren Kruis en De Friesland. Sinds 2021 koopt Zilveren Kruis de huisartsenzorg voor 2022-2023 voor De Friesland in. De NZa heeft terecht aangevoerd dat sprake is van twee verschillende zorgverzekeraars en dat uit artikel 4, zesde lid, van de Regeling niet volgt dat Zilveren Kruis in het op 1 april 2021 gepubliceerde inkoopbeleid ook wijzigingen had moeten opnemen ten opzichte van het voorgaande individuele inkoopbeleid van andere zorgverzekeraars.	
  
  
    7.2	De module POH-S en de module kwetsbare ouderen zijn vermeld onder de belangrijkste wijzigingen in het op 1 april 2021 gepubliceerde inkoopbeleid. De Friese huisartsen konden toen dus al daarmee rekening houden. Daarnaast heeft Zilveren Kruis, hoewel daartoe volgens de Regeling niet verplicht, in informatiesessies op 15 en 21 april 2021 de verschillen tussen het inkoopbeleid van Zilveren Kruis en het voorgaande inkoopbeleid van De Friesland onder de aandacht van de LHV gebracht. Op 29 april 2021 heeft Zilveren Kruis ook nog een document met de verschillen tussen het inkoopbeleid van Zilveren Kruis en De Friesland met de LHV gedeeld. Daarnaast heeft uitvoerig overleg plaatsgevonden met onder meer de FHV. Vervolgens heeft de LHV pas begin november zorgen geuit over de vergoeding van ouderenzorg.
    
      7.3	Zowel de wijziging voor de vergoeding van de POH-S als de wijziging voor de vergoeding van ouderenzorg zouden geen financiële consequenties hebben voor de huisartsen. Zilveren Kruis heeft daarbij toegezegd dat eventuele consequenties van die wijzigingen voor de huisartsen zouden worden gemonitord. Vanwege het verzet van een aantal huisartsen is Zilveren Kruis uiteindelijk tegemoet gekomen aan de wens van huisartsen die de aanvullende vergoeding voor de POH-S wilden behouden en ook aan de wens om de ACP- en ouderenmodule te behouden. Zilveren Kruis heeft daartoe een tweesporenbeleid ingevoerd, waarmee Friese huisartsen de mogelijkheid kregen om voor de POH-S en voor de ouderenzorg te kiezen voor een combinatie van de oude en de nieuwe bekostigingssystematiek. Hoewel Zilveren Kruis eigenlijk af wilde van de rekentool die nodig was voor de aanvullende vergoeding voor de POH-S, heeft zij die rekentool op 31 augustus 2021 geïntroduceerd. 
    
      7.4	Dat de maatschap het inhoudelijk niet eens was met de inhoud van het inkoopbeleid van Zilveren Kruis betekent niet dat Zilveren Kruis in strijd met de Regeling heeft gehandeld.
  
  
    
      Oordeel van het College
    
  
  
    8.1	Anders dan de NZa is het College van oordeel dat uit artikel 4, zesde lid, van de Regeling wel volgt dat Zilveren Kruis in het onderhavige geval voor de Friese huisartsen de wijzigingen had moeten opnemen ten opzichte van het eerder door De Friesland uitgevoerde zorginkoopbeleid. Zoals de NZa terecht heeft aangevoerd is de verplichting om in het uiterlijk op 1 april gepubliceerde zorginkoopbeleid een overzicht van de wijzigingen ten opzichte van het voorgaande zorginkoopbeleid te vermelden, gericht tot de individuele zorgverzekeraar. Huisartsen in Friesland, onder wie de maatschap, hebben ook voor 2022-2023 nog steeds net als de voorgaande jaren gecontracteerd met De Friesland. Alleen de inkoop is anders dan voorgaande jaren, voor die contracten uitgevoerd door Zilveren Kruis ten behoeve van De Friesland. Dat kan omdat Zilveren Kruis tot hetzelfde concern behoort als De Friesland, zoals hiervoor al is vastgesteld. Omdat Zilveren Kruis die inkoop heeft verzorgd voor De Friesland kan artikel 4, zesde lid, van de Regeling niet anders worden uitgelegd dan dat Zilveren Kruis in het door haar gepubliceerde inkoopbeleid de wijzigingen ten opzichte van het voorgaande zorginkoopbeleid van De Friesland had moeten opnemen. Dat Zilveren Kruis in informatiesessies van 15 en 21 april 2021 de verschillen tussen haar inkoopbeleid en dat van De Friesland onder de aandacht van de LHV heeft gebracht, maakt dat niet anders. Zilveren Kruis had die verschillen in het op 1 april 2021 gepubliceerde inkoopbeleid moeten opnemen, zodat alle Friese huisartsen daarvan kennis konden nemen en voor berichtgeving daarover niet afhankelijk waren van de LHV of de FHV. Dit betekent dat Zilveren Kruis artikel 4, zesde lid, van de Regeling heeft overtreden.
  
  
    8.2	Uit de stukken blijkt verder dat Zilveren Kruis in de zomer van 2021 met de LHV maatwerkafspraken heeft gemaakt, maar dat de LHV vervolgens zorgen heeft geuit over de vergoeding voor ouderenzorg, waarna verder overleg over de te maken maatwerkafspraken heeft plaatsgevonden. In een nieuwsbericht van 24 september 2021 van De Friesland, dat is verzonden door Zilveren Kruis, aan de Friese huisartsen, werd vermeld dat het aanbod nog niet volledig was omdat gesprekken met de FHV over de maatwerkafspraken nog liepen. Geadviseerd werd om met het sluiten van een overeenkomst te wachten totdat de besprekingen waren afgerond. In het nieuwsbericht was vermeld dat de verwachting was dat het aanbod uiterlijk 15 oktober 2021 volledig zou zijn. Vervolgens zijn de Friese huisartsen door een bericht van de FHV van 11 november 2021 en een bericht van De Friesland van 19 november 2021, eveneens verzonden door Zilveren Kruis, over de gemaakte maatwerkafspraken geïnformeerd. Gelet hierop kan de maatschap worden gevolgd in haar betoog dat de aanvullingen op het inkoopbeleid voor de regio Friesland, in een zodanig laat stadium van het inkoopproces bekend zijn geworden dat geen sprake is van een tijdige bekendmaking en een redelijke termijn om deze te bestuderen. Dit betekent dat Zilveren Kruis, in samenhang met de overtreding van artikel 4, zesde lid, van de Regeling, ook artikel 6, eerste lid, en artikel 7, eerste lid, van de Regeling heeft overtreden.     
  
  
    8.3	Van overtreding van artikel 5, eerste lid, van de Regeling is echter geen sprake. Het College onderschrijft de uitleg van de NZa dat deze bepaling inhoudt dat de zorgverzekeraar gedurende het zorginkoopproces daadwerkelijk beschikbaar moet zijn voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders. De maatschap heeft niet bestreden dat uit het door de NZa verrichte onderzoek is gebleken dat Zilveren Kruis gedurende het zorginkoopproces voldoende beschikbaar is geweest voor vragen en opmerkingen en ook niet dat Zilveren Kruis haar procedure daarvoor goed had ingericht.
  
  
    8.4	In de beslissing op bezwaar is de NZa tot de conclusie gekomen dat Zilveren Kruis de Regeling niet heeft overtreden en dat het verzoek om handhaving om die reden moet worden afgewezen. Die motivering is echter niet houdbaar, nu het College tot de conclusie komt dat Zilveren Kruis in 2021 meerdere bepalingen van de Regeling heeft overtreden, namelijk artikel 4, zesde lid, artikel 6, eerste lid en artikel 7, eerste lid. 
  
  
    
      Slotsom
    
  
  
    9.1	Het beroep is gegrond. De beslissing op bezwaar wordt vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid van de Algemene wet bestuursrecht, waarin is neergelegd dat een beslissing op bezwaar dient te berusten op een deugdelijke motivering. Het College bepaalt dat de NZa binnen zes weken opnieuw moet beslissen op het verzoek om handhaving.
  
  
    9.2	Het College veroordeelt de NZa in de door de maatschap gemaakte proceskosten tot een bedrag van € 1.814,- voor door derden beroepsmatig verleende rechtsbijstand (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen op de zitting; waarde per punt € 907,- en wegingsfactor 1).
  
  
    
      Beslissing 
    
  
  
    Het College: 
  
  - verklaart het beroep gegrond; 
  - vernietigt de beslissing op bezwaar van 24 februari 2023;
  - bepaalt dat de NZa binnen 6 weken na de dag van verzending van deze uitspraak een nieuw besluit te neemt op het bezwaar met inachtneming van de aanwijzingen in deze uitspraak;
  - draagt de NZa op het betaalde griffierecht van € 365,- aan de maatschap te vergoeden;
  - veroordeelt de NZa in de proceskosten van de maatschap tot een bedrag van € 1.814,-.
  
    Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L. Verbeek, mr. C.T. Aalbers en mr. P. Glazener, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 11 maart 2025.
  
  
    w.g. J.L. Verbeek	w.g. J.M.M. Bancken
  
  
    
      Bijlage
    
  
  
    
      Algemene wet bestuursrecht
    
  
  
    Artikel 7:12, eerste lid
    De beslissing op het bezwaar dient te berusten op een deugdelijke motivering […].
  
  
    
      Wet marktordening gezondheidszorg
    
  
  
    Artikel 16
    De zorgautoriteit is belast met:
  
  a. markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg;
  […]
  
    Artikel 45
    De zorgautoriteit kan, met het oog op de inzichtelijkheid van de zorgmarkten, de bevordering van de concurrentie of de tijdige signalering van risico’s voor de continuïteit van de bij de algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg als bedoeld in artikel 56a, eerste lid, regels stellen betreffende de wijze van totstandkoming van overeenkomsten met betrekking tot zorg of tarieven en betreffende de voorwaarden in die overeenkomsten.
  
  
    Artikel 76
  
  1. De zorgautoriteit is bevoegd ter handhaving van het bepaalde bij of krachtens de artikelen 23, 25, tweede lid, 27, 31, 31a, tweede lid, 31c, 31d, eerste tot en met vierde lid, 34, 35 tot en met 45, 48, 49, 49a, 49c, derde lid, 49d, tweede lid, 61, 62 en 68 een aanwijzing te geven, erop gericht dat aan het bepaalde bij of krachtens die artikelen wordt voldaan.
  […]
  
    Artikel 82
    De zorgautoriteit is ter handhaving van het bepaalde bij of krachtens de artikelen 25, tweede lid, 31, 31a, tweede lid, 31c, 31d, eerste tot en met vierde lid, 35 tot en met 45, 48, 49, 49a, 49c, derde lid, 49d, tweede lid, 61, 62, 68, 68a, 78f of 79, tweede lid, bevoegd tot het opleggen van een last onder bestuursdwang dan wel het opleggen van een last onder dwangsom.
  
  
    Artikel 85
  
  1. De zorgautoriteit kan een bestuurlijke boete opleggen ter zake van overtreding van het bepaalde bij of krachtens de artikelen 23, 34 tot en met 36, 37 tot en met 45, 48, eerste lid, 49, 49a, 49c, derde lid, 49d, tweede lid, 61, 62 of 68.
  2. De bestuurlijke boete voor een afzonderlijke overtreding bedraagt ten hoogste € 500 000 of, indien dat meer is, tien procent van de omzet van de onderneming in Nederland.
  […]
  
    
      Regeling transparantie zorginkoopproces Zvw (TH/NR-011) (versie 2021)
  
  
    […]
  
  
    4. Bekendmaking zorginkoopbeleid en procedure van zorginkoop
    Zorgverzekeraars maken het zorginkoopbeleid en de procedure van de zorginkoop uiterlijk op 1 april voorafgaand aan het kalenderjaar of de kalenderjaren waarvoor de zorginkoop zal plaatsvinden bekend. Deze informatie betreft in ieder geval: 1. de verschillende fasen waaruit de zorginkoop bestaat en de termijnen waarbinnen de zorgaanbieder onderscheidenlijk de zorgverzekeraar in de verschillende fasen moeten reageren; 
  2. de bereikbaarheid van de zorgverzekeraar gedurende de zorginkoop; 
  3. het kwaliteitsbeleid dat de zorgverzekeraar bij de zorginkoop hanteert; 
  4. de minimumeisen waaraan zorgaanbieders moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een contract; 
  5. in welke mate de zorgverzekeraar ruimte biedt voor innovatief zorgaanbod en, indien van toepassing, welke specifieke eisen de zorgverzekeraar stelt aan dergelijk innovatief zorgaanbod;
  6. een overzicht van de wijzigingen in het zorginkoopbeleid ten opzichte van het voorgaande zorginkoopbeleid. 
  
    
      5Voldoende beschikbaarheid, duidelijke reactie 
    1. De zorgverzekeraar is vanaf het moment van bekendmaking van het zorginkoopbeleid en de procedure van de zorginkoop tot het moment van het sluiten van het contract voldoende beschikbaar voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders. 
    2. De zorgaanbieder is vanaf het moment van bekendmaking van het zorginkoopbeleid en de procedure van de zorginkoop tot het moment van het sluiten van het contract voldoende beschikbaar voor vragen en opmerkingen van zorgverzekeraars. 
    3. Zowel de zorgverzekeraar als de zorgaanbieder geeft tijdig een duidelijke reactie op vragen en opmerkingen van de andere partij.
    
  
  
    
      6Redelijke termijn voor bestudering 
    1. De zorgverzekeraar neemt in het tijdspad voor het zorginkoopproces een redelijke termijn op voor de zorgaanbieders om het initiële voorstel te bestuderen en vragen te stellen. 
    2. De in het eerste lid bedoelde termijn bedraagt ten minste vier weken, tenzij partijen anders overeenkomen. 
    3. Het tweede lid is niet van toepassing voor zover dat lid afbreuk doet aan het gestelde bij of krachtens de wet. 
    
  
  
    
      7Bekendmaking van wijzigingen 
    1. Indien de zorgverzekeraar een wijziging aanbrengt in het zorginkoopbeleid en de procedure van de zorginkoop, maakt hij dit tijdig bekend op dezelfde wijze waarop de bekendmaking van de eerdere informatie heeft plaatsgevonden. 
    2. Wijzigingen na 1 april worden bij bekendmaking door de zorgverzekeraar gemotiveerd.
    
    
      
        Beleidsregel Handhaving TH/BR-030
      
    
    
  
  
    
      2Uitgangspunten
    
      De uitgangspunten in dit hoofdstuk zijn gebaseerd op het sectorspecifieke wettelijke kader waarbinnen de NZa opereert. De NZa richt zich bij haar handhavingsactiviteiten op de volgende uitgangspunten:
      • bij handhaving staan de publieke waarden van toegankelijke en betaalbare zorg en het daarmee gediende algemeen burgerbelang centraal;
      • de NZa grijpt in als er reden toe is;
      • de keuze van het handhavingsinstrument wordt met name bepaald door het doel dat we ermee kunnen bereiken en de inspanning die het vergt om dat doel te bereiken (effectiviteit en doelmatigheid);
      • er worden prioriteiten gesteld voor de activiteiten in het kader van toezicht en handhaving.
    
    
    
      2.3
      
        
          Effectiviteit en doelmatigheid
        
        De NZa definieert 'handhaving' als een breed begrip, waartoe niet alleen formele (wettelijke) handhavingsinstrumenten als de aanwijzing, last onder dwangsom en boete behoren, ook andere instrumenten. In de praktijk gaat het om een veelheid aan manieren om normnaleving te bewerkstelligen. Voorbeelden zijn normoverdragende gesprekken, waarschuwingen, het geven van voorlichting en guidance, het inzetten van publiciteit, etc.
        Hoewel er ook situaties denkbaar zijn dat er vanwege de ernst van de situatie meteen ingegrepen moet worden met (alleen) formele maatregelen, zullen de hiervoor genoemde 'instrumenten' vaak ook als een mix worden ingezet. Zo kan de NZa in een concreet geval soms meer effect bereiken door bij het opleggen van een last onder dwangsom, met publicatie van de naam en toenaam van de overtreder, door middel van een persbericht ook nadere uitleg gericht aan de betreffende branche te geven.
        De keuze van (de combinatie van) instrumenten is te allen tijde maatwerk en wordt bepaald door de omstandigheden van het geval. De keuze van het handhavingsinstrument wordt met name bepaald door het doel dat we ermee kunnen bereiken en de inspanning die het vergt om dat doel te bereiken (effectiviteit en doelmatigheid).
        […]