ECLI:NL:GHARL:2025:3193, Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 20-05-2025, 200.293.453
Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden — Uitspraak 
Datum: 2025-05-20 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Medische aansprakelijkheid. Na deskundigenbericht, rapport onafhankelijk deskundige en uitspraken RTG en CTG oordeelt het hof dat de St. Maartenskliniek geen fout heeft gemaakt bij de wervelkolomoperatie met hoog complicatierisico. Indicatiestelling juist, keuze alternatief als redelijk handelend patiënt, uitvoering operatie lege artis.

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN
  
  
  locatie Arnhem
  afdeling civiel recht, handel
  zaaknummer gerechtshof: 200.293.453
  (zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem: 365863)
  
  
    arrest van 20 mei 2025 
  
  in de zaak van
  
  
    
      [appellant] , 
  
  wonende te [woonplaats1] ,
  appellant,
  hierna: [appellant] ,
  advocaat: mr. R.J.M. van Dalen,
  
  tegen:
  
  de stichting
  
    Stichting Sint Maartenskliniek,
  statutair gevestigd te Nijmegen,
  geïntimeerde,
  hierna: Sint Maartenskliniek,
  advocaat: mr. O.L. Nunes. 
  
  
    1. Het verdere verloop van de procedure in hoger beroep
  
  1.1 Op 7 mei 2024 heeft het hof een tussenarrest gewezen waarin dr. W.L.M. van Hemert, orthopedisch chirurg, tot deskundige is benoemd en waarin hem vragen zijn gesteld over de indicatiestelling voor de operatie op 27 november 2013, het alternatief voor [appellant] (als redelijk handelend patiënt) voor de operatie en de uitvoering van de operatie. 
  1.2 Op 11 november 2024 heeft de deskundige zijn rapport ter griffie aangeboden. 
  1.3 Op 25 februari 2025 heeft [appellant] een memorie na deskundigenbericht genomen. 
  1.4 Op 25 februari 2025 heeft ook Sint Maartenskliniek een memorie na deskundigenbericht genomen, onder overlegging van drie producties.
  
  
    2. De verdere beoordeling 
  
  
     Een procesrechtelijke overweging vooraf
  
  
    
      2.1 In het tussenarrest van 7 mei 2024 is ter gelegenheid van de deskundigenbenoeming van Van Hemert aan partijen meegegeven dat zij na ontvangst van het conceptrapport van de deskundige zes weken de tijd hebben om hierop te reageren in samenspraak met hun medisch adviseur dan wel een eigen deskundige. Met deze input kon de gerechtelijk deskundige dan rekening houden in zijn eindrapport. De Sint Maartenskliniek heeft bij de memorie na deskundigenbericht (het laatst gewisselde processtuk) een nieuw rapport van prof. dr. F.C. Öner van 11 januari 2025 overgelegd met commentaar op het definitieve deskundigenrapport van Van Hemert. Het hof laat deze productie buiten beschouwing nu dit niet alleen in strijd is met de instructie die het hof al tijdens de mondelinge behandeling van 5 september 2022 had gegeven en die in het tussenarrest is herhaald, maar ook omdat het in strijd komt met een goede procesorde. Immers, [appellant] heeft niet kunnen reageren op dit nieuwe rapport en zou daartoe dan alsnog de gelegenheid moeten krijgen. Deze procedure loopt al (te) lang en het hof wil waken voor nog meer vertraging door het handelen van de Sint Maartenskliniek (zie artikel 20 Rv). 
    
  
   Welke punten liggen ter beoordeling voor?
  
    
      2.2 Het hof heeft in het tussenarrest van 7 mei 2024 onder 2.12 (gelezen in samenhang met wat onder 2.10 staat opgenomen) samengevat welke punten nog door het hof beoordeeld moeten worden en waarvoor een deskundigenbenoeming nodig is. Het gaat om, kort gezegd, de indicatiestelling voor de operatie van 27 november 2013, het alternatief voor deze operatie voor [appellant] als redelijk handelend patiënt en de vraag of de operatie volgens de regelen der kunst is uitgevoerd. 
    
  
  
    
      
        Welke deskundigen / instanties zijn aan het woord geweest?  
      
    
    
      2.3 In deze zaak zijn meerdere deskundigen aan het woord geweest, zijn er twee rapporten uitgebracht van de (toen nog zo geheten) Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) van maart 2015 en van juli 2015, heeft een klachtencommissie van de kliniek op 24 maart 2015 een uitspraak gedaan en zijn er twee tuchtrechtelijke procedures gevoerd (voor het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) en in hoger beroep voor het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG)). 
    
  
  
    
      2.4 Door [appellant] zijn de volgende medisch deskundigen ingeschakeld: dr. J. de Waal Malefijt, orthopedisch chirurg met een rapport/advies van 19 augustus 2014 en H.W.C. Bijvoet, neurochirurg die een rapport heeft uitgebracht van 31 maart 2021. Beide deskundigen zijn te kwalificeren als partijdeskundigen. 
    
  
  
    
      2.5 Door tussenkomst van het IGZ is een extern onderzoek verricht door prof. dr. F.C. Öner (verder: Öner), orthopedisch chirurg, om een onafhankelijke beoordeling te geven “ten aanzien van de in deze casus geleverde kwaliteit en veiligheid van patiëntenzorg”. Öner heeft zijn bevindingen neergelegd in een rapport van 8 september 2015. Öner kan beschouwd worden als een (van partijen) onafhankelijk deskundige. 
    
  
  
    
      2.6 Naar aanleiding van de tuchtrechtelijke klacht van [appellant] heeft het RTG op 27 juli 2017 uitspraak gedaan; in hoger beroep heeft het CTG op 26 juni 2018 de beslissing van het RTG in stand gehouden. Zowel het RTG als het CTG hebben de conclusies van Öner gevolgd wat betreft de indicatie voor de operatie.
    
  
  
    
      2.7 Tot slot heeft dr. W.L.M. van Hemert (verder: Van Hemert), orthopedisch chirurg, als onafhankelijk, gerechtelijk deskundige een rapport opgemaakt van 11 november 2024.
    
  
  
    
      2.8 Öner heeft zijn onderzoek gebaseerd op het medisch dossier van [appellant] en hem zelf niet onderzocht. Van Hemert heeft naast het medisch dossier ook de stukken van deze procedure ontvangen, waaronder het rapport van Öner en de uitspraken van de tuchtcolleges. Ook Van Hemert heeft [appellant] niet zelf onderzocht. Omdat beide deskundigen onafhankelijk van partijen hebben gerapporteerd zal het hof hun opinies als uitgangspunt nemen.
    
  
  
    
      
        De indicatiestelling voor de operatie van 27 november 2013
      
    
  
  
    2.9 Öner schrijft het volgende hierover: Er was sprake van een aanzienlijke kanaalstenose[1] op laag thoracaal[2] gebied met al een structurele schade op het myelum[3], gezien het feit dat er sprake was van signaalveranderingen op de MRI. Er waren ook subtiele veranderingen in het looppatroon en subjectieve klachten van betrokkene passend bij langebaan verschijnselen[4]. Omdat betrokkene ook vergelijkbare afwijkingen in de cervicale[5] wervelkolom had en in het verleden hieraan was geopereerd, was het inderdaad voor de chirurg moeilijk om onderscheid te maken of de klachten afkomstig waren van de cervicale of de thoracale wervelkolom. Gezien de ernstige stenose op thoracaal niveau vind ik het gerechtvaardigd dat de chirurg heeft besloten om allereerst dit probleem te attaqueren. Dit was op dat moment het meest bedreigende voor betrokkene. Soortgelijke myelopathieën[6] op thoracaal niveau ten gevolge van een hernia of een secundaire degeneratieve stenose zijn zeldzaam, maar zijn bekend met een hoge complicatie risico. (…) De prognose van een ruggenmergletsel op thoracaal niveau is ook het slechtste. (…). Zoals ik eerder heb gemeld heb ik deze casus ook voorgelegd aan twee onafhankelijke neurochirurgen. Beide waren het ermee eens dat er hier een goede reden was om een operatie te overwegen. Bij dit soort operaties is bij welke techniek dan ook de kans op complicaties aanzienlijk. Het ruggenmergkanaal is een gesloten ruimte en de ring van de lamina[7] moet gebroken worden voordat er überhaupt enige ruimte ontstaat. In deze fase is er onvermijdelijk enige mechanische manipulatie van de duraalzak en het myelum. Dit is de periode die de meeste gevaren oplevert. Er is geen enkele andere m[8]anier om dit uit te voeren. De belangrijkste vraag is of het gerechtvaardigd was om zo'n hoog risico ingreep te ondernemen. Gezien de langzaam progressieve afwijkingen en langzaam progressieve symptomen, ben ik van mening dat het wel gerechtvaardigd was om de operatie voor te stellen.
  
  
  [1] Vernauwing van het wervelkanaal en verdrukking van het ruggenmerg (myelopathie)
  [2] Wervelkolom ter hoogte van borstkas/borstholte, tussen nek en buik. 
  [3] Ruggenmerg 
  [4] De lange, afdalende zenuwbanen 
  [5] Gedeelte van de nek-wervelkolom
  [6] Samendrukking van het ruggenmerg; neurologische aandoening. 
  [7] 
  [8] Het ruggenmerg en de zenuwen liggen schokvrij in hersenvocht/liquor in een koker van hersenvliezen. Deze koker wordt de durale zak genoemd. 
  
    
      
        
      
    
    
      
        
      
    
  
  
  
  
    
      2.10Het RTG en CTG sluiten zich bij de visie van Öner aan. Het CTG oordeelt (onder 4.6): Ook het Centraal Tuchtcollege volgt de conclusies van prof. dr. F.C. Öner, hoogleraar spinale chirurgie, bij het UMC te Utrecht. Deze deskundige op het gebied van operatieve behandelingen van aandoeningen aan de wervelkolom is tot de conclusie gekomen dat de operatie gerechtvaardigd was, gezien de ernstige stenose op thoracaal niveau bij klager. Daarbij heeft hij erop gewezen dat myelopathieën op thoracaal niveau zeldzaam zijn, maar bekend zijn met een hoog complicatie risico, omdat het thoracale myelum het meest kwetsbare gedeelte van het ruggenmerg is. De door klager in beroep overgelegde brieven van de neurologen dr. A.E. Boon en dr. A. Schreurs [deze brieven zijn ook in de onderhavige civiele procedure overgelegd; toev hof] kunnen niet tot een ander oordeel leiden. Uit deze brieven volgt dat beide neurologen er kennelijk vanuit zijn gegaan dat geen sprake was van myelum schade thoracaal. Uit het radiologieverslag van 28 mei 2013 blijkt echter dat op het niveau Th10-Th11 sprake was van een vrijwel absolute stenose van het wervelkanaal met evidente myelopathie. Dit betekent dat beide neurologen bij het geven van hun visie kennelijk geen rekening hebben gehouden met deze belangrijke informatie. Ten slotte acht het Centraal Tuchtcollege in dit verband van belang dat de beide neurologen geen neurochirurgische noch orthopedisch chirurgische bekwaamheid bezitten. Gelet op deze beide aspecten kan de visie van de neurologen Boon en Schreurs niet afdoen aan de conclusie van de deskundige op het gebied van spinale chirurgie prof. Öner.
    
  
  
    2.11 Van Hemert schrijft: Bij [appellant] was zeker sprake van degeneratieve afwijkingen. (…) De meest recente MRI bevestigt het bestaan van een sterk vernauwd wervelkanaal op thoracaal niveau (Th 10-11-12). Dit wordt vooral veroorzaakt door een bulging disc/HNP (MRI TWK)[1]. Dus een compressie van het myelum van anterieur. Dan is het wellicht beter te spreken van een thoracale hernia.
     (…) Rugpijn is hier niet direct een gevolg van. (…) Bij [appellant] kunnen de degeneratieve afwijkingen en de veranderde houding- en bewegingspatroon als meest waarschijnlijke oorzaak daarvan worden aangewezen. (…) Er is onvoldoende grond om te bevestigen dat de gepresenteerde klachten terug te voeren zijn op de bevindingen op de MRI-scan. Althans die relatie wordt zeker niet in het dossier gelegd en op basis van de verwijzing van de neuroloog is het niet heel logisch om te concluderen dat de gepresenteerde klachten pasten bij de spinaal stenose. (…) Er is in het dossier slechts een summiere beschrijving van de neurologische status gegeven. (…) Zoals eerder gememoreerd is er tevens (…) onvoldoende adequate informatie vanuit de verwijzend neuroloog. (…) Er was zeker sprake van (preexistente) myelumschade. De eerder beschreven MRI-scans bevestigen dit. De verslagen van de radioloog melden dat de afwijking zich op midcervicaal niveau bevond (C3-4-5). Op thoracaal niveau is er geen (beschreven) myelopathie. 
  
  [9] Uitpuiling van de tussenwervelschijf. 
  
    
      
        
      
    
    
      
        
      
    
  
  
    (…) De stellige indruk bestaat dat de klachten langere tijd stabiel waren. In de anamnese wordt onder andere beschreven dat ‘het looppatroon al jaren niet is veranderd’ en dat ‘klachten al jaren bestaan’. Ook de verwijzend neuroloog spreekt alleen [van] oude uitvalsverschijnselen na cervicale ingreep (…) Er is geen duidelijke aanwijzing of objectivering dat een neurologische klacht progressief was. Ook de MRI-scan van 2012 liet dezelfde afwijking zien die in 2009 ook al bestond. De werkdiagnose in de brief gericht aan de huisarts van mei 2013 vermeld[t] ook ‘chronische rugklachten met uitstraling’ en niet een vermoeden op een progressieve neurologische stoornis. (…) De kans op een spontane dwarslaesie mag klein worden ingeschat. Het staat weliswaar vast dat een myelopathie in de meeste gevallen uiteindelijk een progressief beeld vertoont. Dit zou ook bij [appellant] het geval hebben kunnen zijn, hoewel als gezegd op cervicaal niveau myelopathische veranderingen zichtbaar waren en niet thoracaal. Dit diende dan te blijken uit een follow up van de patiënt. Een patiënt dient dan te worden geïnstrueerd de klachten en stoornissen in de gaten te houden en bij achteruitgang zich zo nodig eerder te melden. Indien dat het geval is dient een operatie te worden uitgevoerd. Daarmee is een spontane dwarslaesie een zeldzaamheid. Immers niet behandelen bij een progressief beeld zou onjuist geweest zijn. (…) De ernst van de neurologische klacht of progressie daarvan bepalen het medisch beleid, niet de afwijking op de scan. (…) De voorgenomen en uitgevoerde operatie diende ter behandeling van de vermeende myelopathie dan wel langebaansverschijnselen veroorzaakt door de spinaalstenonse/thoracale hernia. (…) Als er een progressieve verslechtering van de symptomen optreedt, moet een operatie worden uitgevoerd. Er is uit het dossier niet op te maken in hoeverre de neurologische symptomen aanwezig waren of ernstig genoeg werden geacht. Een volledig neurologisch onderzoek had uit moeten wijzen in hoeverre deze klachten serieus waren (…). De operateur had zich, op basis van de gevonden afwijkingen op de verrichte MRI-scans, alsnog ervan kunnen en moeten vergewissen of er relevante symptomen waren en of deze preexistent of progressief waren door hetzij zelf een nieuw neurologisch onderzoek te verrichten, hetzij een neurologische herbeoordeling te vragen of direct overleg te plegen met [de] behandelend neuroloog. (…) Een duidelijke orthopedische/neurochirurgische indicatie en ook een motivatie waarom juist nu het aangewezen moment was om operatief in te grijpen is niet vermeld en ook nu uit het dossier niet op te maken. De radiologische afwijking staat weliswaar vast, de relevante klinische symptomen allerminst. In alle (tuchtrechtelijke) stukken en rapportages wordt de radiologische afwijking als onomstotelijk en relevant beschouwd, maar ik beschouw dit toch als onjuist. (…) Ik ben derhalve en desondanks van mening dat er onvoldoende medische indicatie was en vooral onvoldoende is gemotiveerd waarom deze operatie juist op dát moment, bij een stabiel klinisch beeld, nodig was. 
  
  
  
    
      2.12 Beziet het hof beide deskundigenberichten dan zijn beide deskundigen het erover eens dat sprake was van een sterk vernauwd wervelkanaal/ernstige stenose op thoracaal niveau. Volgens Van Hemert was er zeker sprake van (preexistente) myelumschade op midcervicaal niveau, maar op thoracaal niveau was er geen (beschreven) myelopathie. Voorts ontbreekt het zijns inziens aan nader neurologisch onderzoek om te kunnen beoordelen of sprake was van een progressieve neurologische stoornis. Öner beschrijft dat sprake was van een aanzienlijke kanaalstenose op laag thoracaal gebied met al een structurele schade op het myelum. Op de MRI was sprake van signaalveranderingen en ook waren er subtiele veranderingen in looppatroon en subjectieve klachten passend bij langebaanverschijnselen. De voorgenomen operatie diende volgens Van Hemert ter behandeling van de vermeende myelopathie (dan wel langebaan verschijnselen) veroorzaakt door de spinaalstenose. Van Hemert vraagt zich dan ook af of [appellant] daar klinisch nu zoveel hinder van ondervond. Öner ziet dat anders en meent dat de ernstige stenose en de myelopathie op thoracaal niveau en de klinische verschijnselen (zo begrijpt het hof) voldoende redenen vormden voor de chirurg ( [de chirurg1] ) om dit probleem te verhelpen (“te attaqueren”). 
    
  
  
    
      2.13 [appellant] is op advies van de behandelend neuroloog via zijn huisarts verwezen naar de Sint Maartenskliniek. [appellant] had al een medische voorgeschiedenis wat betreft de aandoeningen aan de wervelkolom. In de (eerste) anamnese van 19 april 2013 heeft orthopedisch chirurg [de chirurg2] geschreven dat bij [appellant] sprake was van lage rugklachten, voornamelijk bij starten en bij een onverwachte beweging of zitten, met uitstraling naar het linkerbeen (lateraal). Sporten lukte niet meer. De klachten waren al enkele jaren aanwezig en [appellant] maakte zich zorgen over de toekomst. [de chirurg2] heeft een MRI aangevraagd. Het verslag daarvan van 28 mei 2013 luidt, voor zover hier van belang: Lager op niveau Th10-Th11 is er een forse mediane HNP met ook facetartrose en hierdoor een vrijwel absolute stenose van het wervelkanaal met evidente myelopathie. Na een telefonisch consult en raadpleging van eerdere MRI-verslagen schrijft [de chirurg2] dat sprake was van een absolute kanaalstenose T10-T11 en myelopathie cervicaal en stenose vooral op niveau C3-C4. De conclusie was dat de klachten van de benen mogelijk werden veroorzaakt door de absolute kanaalstenose T10-T11. Deze bevindingen heeft [de chirurg2] op 11 juli 2013 besproken met [de chirurg1] waarbij onder meer is besloten tot decompressie van T10-T11. De volgende dag heeft [de chirurg2] dit voornemen besproken met [appellant] . Op 22 augustus 2013 is bericht naar de huisarts van [appellant] gestuurd met als conclusie: Chronisch lage rugklachten met uitstraling en afwijkende looppatroon, mogelijk op basis van spinale stenose T10-T11 bij myelopathie cervicaal. Hiervoor is [appellant] op de opnamelijst voor een operatie geplaatst, zo vermeldt de brief.
    
  
  
    
      2.14 Ter voorbereiding op de operatie heeft [appellant] nog de zogeheten (tweede herziene) Oswestry beperkingen vragenlijst ingevuld met betrekking tot de door hem ervaren klachten. In de uitspraak van het RTG is dat als volgt beschreven: Op 17 september 2013 zag verweerder klager poliklinisch voor een preoperatief gesprek. Klager had een preoperatieve vragenlijst ingevuld. Hierop had hij onder meer de pijngraad aangegeven (circa 70 op een schaal van 100). Verder had hij aangegeven niet te kunnen lopen zonder dat de pijn verergerde en zitten te vermijden omdat dat de pijn direct verergerde. Hij kon volgens zijn opgave niet langer dan 10 minuten staan zonder dat de pijn verergerde. (…) Het sociale leven was door de pijn beperkt en de pijn en de pijn beperkte elke vorm van reizen. De pijn werd volgens klager niet minder of erger. 
      
    
  
  
     De conclusie van het hof over de indicatie
  
  2.15 De visie van Van Hemert dat er op 27 november 2013 nog geen indicatie was om op dát moment de operatie uit te voeren volgt het hof niet gezien de andersluidende opinie van Öner en de oordelen van het RTG en het CTG. Volgens Öner ging om het om een langzaam progressieve afwijking met langzaam progressieve symptomen waardoor het gerechtvaardigd was deze operatie voor te stellen. Op de MRI van 28 mei 2013 lijkt de forse stenose op niveau Th10-Th11 iets toegenomen te zijn en zijn er zekere tekenen van een myelopathiehaard op dat niveau. Daarbij komt dat [appellant] ook zelf aangaf dat hij veel hinder en pijn ondervond van zijn klachten, dat het zijn kwaliteit van leven negatief beïnvloedde en dat hij zich zorgen maakte over de toekomst. De indicatie is niet alleen gesteld op basis van de MRI-bevindingen, zoals Van Hemert suggereert (en die Van Hemert anders interpreteert), maar er is ook gelet op de medische voorgeschiedenis, de bevindingen bij anamnese (waaronder de gemelde rugklachten) en verder (lichamelijk) onderzoek (waaronder een afwijkend looppatroon). De keuze om (op dat moment) wel of niet te opereren is kennelijk niet een hard gegeven, maar afhankelijk van de interpretatie van de ernst van de klachten, waaronder neurologische klachten en de risico’s voor de patiënt bij wel of niet ingrijpen. Het hof onderschrijft de opinie van Öner en het oordeel van het CTG dat het gerechtvaardigd was hier een operatie voor te stellen gezien de ernstige stenose op thoracaal niveau met myelopathie die op dat moment het meest bedreigend was voor [appellant] . Deze aandoeningen zijn zeldzaam maar ook bekend met een hoog complicatie risico. Dat betekent dat naar het oordeel van het hof er al met al voldoende indicatie was voor het uitvoeren van de operatie op 27 november 2013.
  
   De keuze voor [appellant] als redelijk handelend patiënt
  2.16 Omdat het hof hierboven heeft geoordeeld dat er een indicatie was voor de uitgevoerde operatie op 27 november 2013, behoeft de vraag of [appellant] nog een andere keuze had kunnen maken als redelijk handelend patiënt geen beantwoording meer. Uit de opinies van beide deskundigen volgt dat er in theorie maar twee keuzemogelijkheden waren, namelijk uitstel van de operatie met (neurologische) follow-up of direct opereren. In het eerste geval zou, ook volgens Van Hemert, op enig moment dezelfde operatie uitgevoerd moeten worden met dezelfde risico’s. Zoals Van Hemert schrijft: Indien er gekozen zou zijn voor een afwachtend beleid met adequaat neurologisch onderzoek gedurende follow up had in een later stadium door progressie van het neurologisch beeld een operatie aan de orde kunnen zijn. Daarbij zouden dezelfde risico’s bestaan met gelijke waarschijnlijkheid dan in november 2013 het geval was. Echter hadden potentiële risico’s dan niet meer opgewogen tegen de ernst van de aandoening en de progressie daarvan en zou [appellant] geen andere keus hebben gehad dan zich te laten behandelen. In zoverre was de keuze voor [appellant] dus een kwestie van uitstel van de operatie, waarbij dezelfde hoge risico’s bestonden voor ernstige complicaties. Dat hij hierover niet adequaat is voorgelicht doet aan het voorgaande niet af, nu de indicatie voor de operatie op 27 november 2013 juist is geweest en bij uitstel van de operatie [appellant] dezelfde risico’s liep. 
  
   De uitvoering van de operatie op 27 november 2013
  2.17 De vraag die nog beantwoord moet worden is of de operatie volgens de regelen der kunst is uitgevoerd. Het hof beantwoordt die vraag bevestigend, gezien de opinies van de deskundigen en de uitspraken van de tuchtcolleges. Het hof zal hierbij tevens aandacht schenken aan de vraag of de operateur [de chirurg1] gebruik heeft gemaakt van een beitel waardoor, volgens [appellant] , de schade aan het myelum is opgetreden en hij een partiële dwarslaesie heeft opgelopen. 
  
  2.18 Öner schrijft in zijn rapport hierover: Bij dit soort operaties is bij welke techniek dan ook de kans op complicaties aanzienlijk. Het ruggenmergkanaal is een gesloten ruimte en de ring van de lamina moet gebroken worden voordat er überhaupt enige ruimte ontstaat. In deze fase is er onvermijdelijk enige mechanische manipulatie van de duraalzak en het myelum. Dit is de periode die de meeste gevaren oplevert. Er is geen enkele andere manier om dit uit te voeren. (…) De operatie is uitgevoerd zoals gebruikelijk onder algehele narcose en neuromonitoring. De operatie is uitgevoerd door een zeer ervaren spinale chirurg. Er zijn geen aanwijzingen dat er sprake was van een technische tekortkoming. Bij het begin van de decompressie is er een uitval ontstaan van de neuromonitoring. Dit is waarschijnlijk een gevolg van de verstoring van het precaire evenwicht in het zieke myelum bij een combinatie van de operatie, narcose en buikligging. Bij zelfs de geringste manipulatie kan onder deze omstandigheden een uitval ontstaan. Deze werd onmiddellijk gezien bij de neuromonitoring. Op dat moment moest de chirurg een beslissing nemen om de operatie door te laten gaan of niet. De operatie staken op dat moment zou waarschijnlijk geen verbetering geven aan de toestand. Dan was het zelfs waarschijnlijk risicovoller. Daarom heeft de chirurg een juiste beslissing genomen om de decompressie uit te voeren. Tegelijkertijd is er ook begonnen met een hoge dosis corticosteroïden om het ruggenmerg te beschermen. (…) Deze gehele gang van zaken vind ik absoluut passend bij de state-of-the-art handelen. Er was sprake van een hoge risico patiënt die onder de meest optimale omstandigheden is geopereerd door een ervaren chirurg en er is op een adequate manier gereageerd op de ontstane situatie. 
  
  
    2.19 Van Hemert schrijf in zijn rapport: De voorgenomen en uitgevoerde operatie is een hoog risico ingreep. Althans de kans op complicaties zijn laag maar de gevolgen ervan zijn potentieel ernstig. (…) De operateur merkt op dat er weinig beweeglijkheid is. Daarna wordt er gestart met de decompressie. Daarna wordt er opgemerkt dat er signalen wegvallen van de neuromonitoring. Dit voordat het wervelkanaal is bereikt en ingegaan. (…) Het verslag van de neuromonitoring is voorhanden in het dossier en duidelijk. Tijdens neuromonitoring wordt op belangrijke momenten een stimulus gegeven om de zenuwfuncties te controleren. Hieruit blijkt dat tijdens het plaatsen van de pedikelschroeven geen problemen waren. Wel blijkt dat 7 minuten na aanvang van de decompressie signaalveranderingen werden geconstateerd. Deze bleven nadien onveranderd, ondanks dat er is gecontroleerd of er een technisch mankement was. (…) De chirurgische werkwijze is niet heel duidelijk vastgelegd of dienen uitsluitend op één manier te worden gedaan; met andere woorden, er zijn variaties op het thema. Er zijn verschillende instrumenten en chirurgische handelingen beschikbaar om hetzelfde doel te bereiken. Dit is vaak onderhavig aan de voorkeur van de operateur of beschikbaarheden van type instrument in een ziekenhuis. Belangrijk daarbij te vermelden is dat je als operateur vaardigheden hebt (ontwikkeld) die vaak tijdens de opleiding zijn aangeleerd. Je neemt dus de gebruiken en werkwijzen van je leermeester over. Hier bestaan dus verschillende manieren en inzichten. (…) Bij decompressie chirurgie (laminectomie) kan het gebruik van een beitel worden toegepast. Lumbaal is het gebruikelijk om de zogenaamde recessus lateralis te openen met een beitel techniek en daarmee de hypertrofische mediale rand van het betreffende facetgewricht los te maken en vervolgens de benige en weke delen compressie met punches te verwijderen. Deze handeling gebeurt pas wanneer er goed zicht is op de dura. Evenwel is het gebruik van een beitel niet gebruikelijk om toegang te krijgen tot het wervelkanaal op een thoracaal of cervicaal niveau. Persoonlijk zou ik ook niet slaan op een niveau waar een (veronderstelde) myelopathie onder zit. Het myelum is bijzonder gevoelig voor manipulatie, zeker op het betreffende laag thoracale niveau (…). Indien er sprake is van een myelopathie is dat nog nadrukkelijker het geval. Het ruggenmerg is al ziek en kan dan nog eens extra kwetsbaar zijn. Het werken met precisie-instrumenten is dan een vereiste, immers een minimale manipulatie kan al schade aan het myelum veroorzaken. Van Hemert concludeert (pag. 25 rapport) dat de operatie onder goede omstandigheden en voorzorgsmaatregelen heeft plaatsgevonden. Oorzaken van de ontstane partiële dwarslaesie tijdens de operatie kunnen berusten op traumatische schade door manipulatie. Zeker bij een bekende myelopathie kan de minimaalste aanraking al tot uitval leiden. 
  
  2.20 Over het gebruik van de beitel merkt Van Hemert op: Bij deze betwiste operatie is er zeker gebruik gemaakt van een beitel, maar dan om de facetten te verwijderen. Dit valt goed op te maken uit de aantekeningen van de operateur na het familiegesprek (15-01-2014). Vandaar uit is met ‘gebruikelijke instrumenten (Hajek)’ gewerkt om de lamina te verwijderen en het kanaal te openen. Niets wijst erop dat de operateur direct op de lamina heeft geslagen om zodoende zich toegang tot het wervelkanaal te verschaffen. (…) Uit het operatieverslag of andere feiten blijkt niet dat tijdens de decompressie van het wervelkanaal een beitel is gebruikt.
   
  2.21 Voorts heeft Van Hemert nog antwoord gegeven op de vraag over de aanwezigheid van een botsplinter bij de röntgenfoto’s van de wervelkolom: De bewuste botsplinter waar het hier om draait is een stukje bot dat verkregen is uit de decompressie en past bij het teruggelegde autologe bot ter verkrijging van de spondylodese. (…) De botstukjes liggen posterolateraal waar een botgraft hoort te liggen bij een dorsale spondylodese. Het is niet een splinter of botfragment die zou zijn ontstaan door onvoorzichtig werken. Ook al ligt dit vlakbij of zelfs tegen de dura, het botfragment veroorzaakt geen compressie. Dit is een normale bevinding. 
  
  2.22 Tot slot is er nog het oordeel van het RTG over de wijze waarop de operatie is uitgevoerd: Klachtonderdeel 7 betreft de wijze waarop verweerder de operatie heeft uitgevoerd: Klager stelt op basis van de opname van het gesprek met verweerder op 15 januari 2014 en de aantekeningen daarvan in het dossier dat verweerder tijdens de decompressie een beitel heeft gebruikt op het ernstig beknelde zenuwkanaal. Verweerder heeft echter toegelicht dat hij alleen een beitel heeft gebruikt om toegang naar het ruggenmerg van lateraal uit met andere instrumenten mogelijk te maken; bij het verrichten van de decompressie heeft hij naar zijn zeggen beslist geen gebruik van een beitel gemaakt. Naar het oordeel van het college kan uit hetgeen verweerder tijdens het gesprek op 15 januari 2014 heeft verteld niet worden afgeleid dat dit anders is geweest. Verweerder heeft uitgelegd dat eerst de schroeven zijn geplaatst en daarna met de decompressie is gestart, waarbij de tip van het facet is weggebeiteld om daarna met de 2 mm Hajek (een chirurgisch instrument) vanuit lateraal de lamina (wervelboog) te kunnen doornemen; nog voor zij in het kanaal kwamen, merkten zij dat de signalen quasi volledig waren verdwenen, aldus de uitleg van verweerder. Dit strookt met de lezing dat de beitel alleen voor het verkrijgen van toegang is gebruikt. Het college gaat er dan ook vanuit dat dit zo is gebeurd. Dit is een gebruikelijke en verantwoorde werkwijze. Verweerder heeft hierbij gehandeld conform de professionele maatstaven. De klacht op dit punt acht het college derhalve ongegrond.
  Het CTG heeft zich in zijn uitspraak (onder 4.10) bij dit oordeel van het RTG aangesloten.
  
  
    
      2.23 Gezien de hierboven weergegeven opinies van de twee onafhankelijk deskundigen en het oordeel van het RTG (en CTG) oordeelt het hof dat de operatie volgens de regelen der kunst is uitgevoerd. 
      
    
  
  
     De conclusie
  
  
    
      2.24Het hoger beroep van [appellant] slaagt niet. Omdat [appellant] in het ongelijk zal worden gesteld, zal het hof [appellant] tot betaling van de proceskosten in hoger beroep van de Sint Maartenskliniek veroordelen. Onder die kosten vallen ook de nakosten die nodig zijn voor de betekening van de uitspraak.[i]
      
    
  
  
    
      2.25Het door [appellant] aangeboden bewijs door getuigen(/deskundigen) ziet niet op stellingen die, indien bewezen, tot een andere beslissing van het hof kunnen leiden. 
      
    
  
  
    3. De beslissing
  
  Het hof:
  
    
      3.1 bekrachtigt het eindvonnis van 9 september 2020 en de daarvoor gewezen tussenvonnissen van 11 september 2019, 31 januari 2020 en 11 maart 2020 van de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem; 
    
  
  
    
      3.2 veroordeelt [appellant] tot betaling van de volgende proceskosten van de Sint Maartenskliniek:
    
  
  € 2.071 aan griffierecht
  € 4.713 aan salaris van de advocaat van de Sint Maartenskliniek (3 procespunten x appeltarief III):
  
    
      3.3 wijst af wat verder is gevorderd.
      
    
  
  Dit arrest is gewezen door mrs. R.A. Dozy, C.M.E. Lagarde en G.D. Hoekstra, en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 20 mei 2025. 
  
  [i] HR 10 juni 2022, ECLI:NL:HR:2022:853.