ECLI:NL:GHAMS:2015:2162, Gerechtshof Amsterdam, 02-04-2015, 14/00231
Gerechtshof Amsterdam — Uitspraak 
Datum: 2015-04-02 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht; Belastingrecht

Samenvatting: Niet aannemelijk is geworden dat de stichting een directe zorgrelatie heeft met patiënten, waarbij zorg wordt verleend aan patiënten. Dat belanghebbende zich jegens de verzekeraar verantwoordelijk heeft verklaard voor de te leveren zorg betekent niet dat belanghebbende zelf daardoor medische zorg verleent als bedoeld in artikel 11, lid 1, onderdeel g van de Wet OB. Evenmin
        is er sprake van een samenwerkingsverband dat als één entiteit naar buiten treedt. De aard van de persoonlijke dienstverlening door de huisarts staat hieraan in de weg. Geen strijd met het beginsel van neutraliteit nu, anders dan bij de door een huisartsenpost of ziekenhuis verrichte prestatie, niet de patiënt maar de verzekeraar de afnemer is.

GERECHTSHOF AMSTERDAM
    
    
      Kenmerk 14/00231 
    
    
    
      2 april 2015
    
    
    
    
      
        uitspraak van de tweede meervoudige belastingkamer 
      
    
    
    
      op het hoger beroep van
    
    
    
      
        Stichting [X] ([X]) te [Z], belanghebbende,
    
    
    
      tegen de uitspraak in de zaak met kenmerk AWB 13/2602 van de rechtbank Noord-Holland (hierna: de rechtbank) in het geding tussen 
    
    
    
      belanghebbende
    
    
    
      en 
    
    
    
      
        de inspecteur van de Belastingdienst, 
      
      de inspecteur.
    
    
    
  
  
    
      1Ontstaan en loop van het geding
    
    
      1.1.
      Belanghebbende heeft over het tijdvak 1 juli 2012 tot en met 30 september 2012 € 15.322 omzetbelasting op aangifte voldaan. 
      
    
    
      1.2.
      Belanghebbende heeft over het tijdvak 1 oktober 2012 tot en met 31 december 2012 € 12.684 omzetbelasting op aangifte voldaan.
      
    
    
      1.3.
      Belanghebbende heeft bezwaar gemaakt tegen deze op aangifte voldane bedragen. De inspecteur heeft, bij in één geschrift vervatte uitspraken met dagtekening 23 april 2013, de bezwaren ongegrond verklaard. 
      
    
    
      1.4.
      Belanghebbende heeft tegen de uitspraken op bezwaar beroep ingesteld bij de rechtbank. De rechtbank heeft bij uitspraak van 10 maart 2014 het beroep ongegrond verklaard.
      
    
    
      1.5.
      Belanghebbende heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank, bij het Hof ingekomen op 14 april 2014. De inspecteur heeft een verweerschrift ingediend.
      
    
    
      1.6.
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 maart 2015. Van het verhandelde ter zitting is een proces-verbaal opgemaakt dat met deze uitspraak wordt meegezonden.
      
      
    
  
  
    
      2Feiten
    
    
      2.1.
      De rechtbank heeft in haar uitspraak de navolgende feiten vastgesteld, waarbij de belanghebbende wordt aangeduid als ‘eiser’ en de inspecteur als ‘verweerder’:
      
      
        “2.1. Eiseres is een stichting die zich bezighoudt met het binnen het kader van de gezondheidszorg, casu quo welzijnszorg organiseren en coördineren, alsmede het inkopen, het verwerven en het doen verlenen van kennis, middelen en diensten ten behoeve van de eerstelijns gezondheidszorg.
      
      
    
    
      2.2.
      Tot de gedingstukken behoort een kopie van de overeenkomst ketenzorg [Y] Diabetes Mellitus type 2 die eiseres en de genoemde zorgverzekeraars, handelend onder de naam [A] ׀ Divisie Zorg & Gezondheid (hierna: [A]), voor het jaar 2012 hebben gesloten. Het primaire doel van de samenwerking is de bevordering van de gezondheid en kwaliteit van leven van de patiëntenpopulatie met Diabetes Mellitus type 2. Voor zover hier van belang is in deze overeenkomst het volgende bepaald:
      
      
        “Artikel 1 	Definities
        Zorggroep: een rechtspersoonlijkheid bezittend samenwerkingsverband met op schrift gestelde statuten die deze overeenkomst is aangegaan. Dit samenwerkingsverband bestaat uit verschillende zorgdisciplines waarvan de discipline huisartsenzorg verplicht is.
        Ketenzorg: Een programmatische aanpak van doelgerichte en planmatige activiteiten en/of maatregelen gericht op een specifieke patiëntencategorie, in de tijd gefaseerd. De zorg voor deze specifieke patiëntencategorie is optimaal op elkaar afgestemd.
      
      
      
        
          Artikel 2 	Omvang diabetes ketenzorg
        
      
      
        
          De prestaties Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus 2 type 2 voor personen ≥ 18 jaar houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren.
        
        
          De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de meest recente NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 en NDF zorgstandaard, en gelden op het moment van sluiten van deze overeenkomst en is aangepast aan de lokale situatie. De prestatie betreft dat deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose Diabetes Mellitus type 2 is vastgesteld.
        
        
          Nadere beschrijving van bovenstaande ketenzorg in de eerstelijns gezondheidzorg is vastgelegd in het Zorginkoopdocument ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 2012. Dit document is onlosmakelijk verbonden met deze overeenkomst.
        
      
      
      
        
          Artikel 3 	Verplichtingen Zorggroep
        
      
      
        
          De zorggroep verplicht zich de zorg uit te voeren zoals vastgelegd in het zorginkoopdocument voor de keten Diabetes Mellitus type 2 en met inachtneming van het bepaalde in de meest recente Beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD) inclusief de bij beide documenten behorende regelingen en voorschriften. Gedurende de contractperiode kunnen na bereikte wederzijdse overeenstemming tussen partijen functies/aanvullende modules worden toegevoegd.
        
        
          De zorggroep verstrekt binnen drie maanden na de ingangsdatum van het contract een overzicht van de door haar ingeschakelde ondercontractanten inclusief de AGB-codes aan [A] en geeft dit ook periodiek door aan [B]. De zorggroep zorgt ervoor dat zij gedurende de looptijd van deze overeenkomst altijd beschikt over een actueel overzicht van de door haar ingeschakelde ondercontractanten.
        
        
          (…)
        
        
          De zorggroep is verantwoordelijk voor het tijdig aanleveren van de dataset op geaggregeerd niveau, mede voor de landelijke benchmark ten behoeve van alle zorgverzekeraars. (…)
        
        
          De zorggroep is verantwoordelijk voor het beschikbaar stellen van spiegelinformatie (zowel proces- als uitkomstindicatoren), voor de jaarlijkse bespreking van de resultaten met de deelnemende zorgaanbieders.
        
        
          De verzekerde en/of diens wettelijke vertegenwoordiger, heeft recht op door of namens de zorggroep te verstrekken informatie over deelname aan het Diabetes Mellitus type 2 ketenzorgprogramma, het geanonimiseerd aanleveren van gegevens en verwerking van gegevens.
        
        
          (…)
        
      
      
      
        
          Artikel 6 	Kwaliteit van zorg
        
      
      
        
          De zorggroep en de door haar ingeschakelde zorgverleners (loondienstmedewerkers, gedetacheerd personeel dan wel zelfstandige onderaannemers) nemen bij het verlenen van de zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de te leveren zorg mogen worden gesteld en handelen in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving waaronder privacywetgeving en adequate klachtenregelingen. Multidisciplinaire werkafspraken en protocollen zijn schriftelijk vastgelegd. Indien gewenst, kan [A] deze opvragen. De zorggroep is in alle gevallen verantwoordelijk voor de geleverde zorg.
        
        
          De zorggroep draagt er zorg voor dat de voor haar werkzame zorgaanbieders, voor zover van toepassing, BIG geregistreerd zijn en werkzaam overeenkomstig vastgestelde beroepsstandaarden en –protocollen.
        
        
          De zorggroep waarborgt dat van de verzekerden een geautomatiseerd zorgdossier wordt bijgehouden en dat de deelnemende zorgverleners uniform registreren conform de landelijke richtlijnen. 
        
      
      
      
        
          Artikel 8 	Tarief
        
      
      
        
          
            [A] vergoedt de zorggroep een tarief per patiënt per jaar om zowel de organisatie, de kwaliteit en samenwerking van zorg rondom Diabetes Mellitus type 2 te verbeteren als voor de behandeling van de patiënt Diabetes Mellitus type 2 zoals afgesproken in deze overeenkomst. Dit bedrag wordt rechtstreeks overgemaakt aan de zorggroep.
        
        
          (…)
        
        
          De reguliere financiering stopt op het moment dat de patiënt onder de keten-[Y] valt. Voor de verrichtingen die onderdeel uitmaken van de keten-[Y] wordt door geen van de deelnemende partijen een declaratie ingediend.
        
        
          Indien de zorggroep meer dan 10% van de zorgkosten niet besteed aan de afgesproken zorg dan worden deze kosten verrekend tussen [A] en de zorggroep.
        
      
      (…).”
      
    
    
      2.3.
      Tot de gedingstukken behoort een overeenkomst tussen eiseres en een huisartsenpraktijk. Hierin is, voor zover hier van belang, het volgende bepaald:
      
      
        “overwegende dat 
        • de hoofdcontractant [rechtbank: eiseres] zich toelegt op de organisatie van multidisciplinaire zorgverlening aan chronisch zieken en in dit kader samenwerkingsovereenkomsten wenst aan te gaan met zorgaanbieders die deelprestaties van deze multidisciplinaire zorgverlening aan patiënten kunnen leveren;
        • (…)
        • De hoofdcontractant met inachtneming van de geldende wet- en regelgeving overeenkomsten aangaat met zorgverzekeraars over de organisatie, levering en vergoeding van multidisciplinaire zorgverlening;
        • De hoofdcontractant met deze zorgverzekeraars integrale tarieven voor de multidisciplinaire zorgverlening overeenkomt, hetgeen met zich meebrengt dat de door de huisarts geleverde deelprestaties door de hoofdcontractant op basis van overeengekomen tarieven en facturering achteraf aan de huisarts worden vergoed en dat de huisarts de kosten van deze deelprestaties niet rechtstreeks in rekening kan brengen aan de zorgverzekeraar;
        • (…)
        (…)
      
      
      
        
          Artikel 2 – Invulling multidisciplinaire zorgverlening
        
      
      
      
        
          De hoofdcontractant organiseert de multidisciplinaire zorgverlening aan chronisch zieken, zoals omschreven in het Zorgprogramma en geeft de huisarts in dit kader opdracht tot de levering van de deelprestatie(s) van deze multidisciplinaire zorgverlening, zoals omschreven in bijlage 1.
        
        
           De huisarts verplicht zich tot levering van de in bijlage 1 omschreven deelprestatie(s) aan patiënten die multidisciplinaire zorg van de hoofdcontractant afnemen met in achtneming van het bepaalde in deze overeenkomst.
        
        
          Bij de invulling van de multidisciplinaire zorgverlening zullen partijen ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid en expertise bijdragen aan de ontwikkeling van een kwalitatief hoogwaardige integrale zorgverlening aan chronisch zieken.
        
      
      (…)
      
      
        
          Artikel 4 – Verplichtingen hoofdcontractant
        
      
      
      
        
          De hoofdcontractant is verantwoordelijk voor de organisatie van de multidisciplinaire zorg en zorgt ervoor dat de patiënten de verschillende onderdelen van zorg op kwalitatief verantwoorde wijze en in onderlinge samenhang geleverd krijgen. (…)
        
        
          De hoofdcontractant draagt ervoor zorg dat de huisarts te allen tijde kan beschikken over een actueel overzicht van zorgaanbieders waarmee de hoofdcontractant een samenwerkingsovereenkomst heeft afgesloten.
        
        
          De hoofdcontractant ziet er op toe dat er voor elke patiënt in zorg een individueel zorgplan is en bepaalt de kaders op grond waarvan vastgesteld wordt welke zorgverlener daarvoor de eerst verantwoordelijke is.
        
      
      (…)
      
      
        
          Artikel 6 – Vastlegging en uitwisseling van patiëntgegevens
        
      
      
      1. Ten behoeve van de optimale samenwerking in het kader van de multidisciplinaire zorgverlening draagt de hoofdcontractant zorg voor een adequate infrastructuur voor de extractie, vastlegging en benchmarking van gegevens middels [C] (…) van het Kenniscentrum in [S]. 
      (…)
      
      
        
          Artikel 7 – Registratie, jaarlijkse meting en rapportage, tussentijds overleg
        
      
      
      
        
          Ten behoeve van de toetsing en evaluatie van de multidisciplinaire zorgverlening wordt de registratie uitgevoerd overeenkomstig de Minimale Data Set.
        
        
          De hoofdcontractant doet tenminste eenmaal per jaar een meting aan de hand van de registratie en bespreekt de resultaten hiervan met de huisarts. Partijen komen zo nodig verbeterpunten overeen en leggen deze vast in een bijlage bij deze overeenkomst.
        
      
      (…)”
      
      
        Bijlage 3 bij deze overeenkomst draagt de titel ‘De longlist van [X] en de verschillende data-sets’. In deze bijlage worden de doelen omschreven die worden gediend met de verslaglegging van informatie van de patiënt tijdens het zorgproces. Deze doelen kunnen als volgt worden samengevat: 
      
      
      
        
          Het primaire zorgproces: weten hoe de toestand van de patiënt nu is en hoe deze in het verleden was, ter evaluatie van de maatregelen die genomen en geadviseerd worden.
        
        
          Management van informatie op praktijkniveau: weten hoe de kwaliteit van zorgverlening door de praktijk zich ontwikkelt. Wanneer er op onderdelen onvoldoende wordt gepresteerd, worden verbeterplannen gemaakt. 
        
        
          Spiegelen (benchmarken) aan andere praktijken: via het contract met het Kenniscentrum helpt eiseres om gegevens van de eigen praktijk met die van andere praktijken te kunnen vergelijken.
        
        
          Management op zorggroepniveau: het bewaken en sturen van de kwaliteit van de zorgverlening van de zorggroep als geheel. 
        
        
          Verantwoordingsinformatie: de verstrekking van informatie aan [A].
        
      
      
    
    
      2.4.
      Op grond van de overeenkomst met [A] ontvangt eiseres een bedrag van € 387 per jaar per patiënt met Diabetes Mellitus type 2. Dit tarief voor de begeleiding en behandeling van patiënten is als volgt opgebouwd:
      
      
        Zorgkosten 		€ 348,88
        Overheadkosten 	€   38,12
        Totaal 		€ 387,00”.
      
      
    
    
      2.2.
      Het Hof gaat voor de beslechting van het geschil uit van voormelde feiten en voegt daaraan het volgende toe.
      
    
    
      2.3.
      Tot de stukken van het geding behoort een overeenkomst tussen belanghebbende (als hoofdcontractant) en Huisartsenpraktijk [E] te [W] (als huisarts) waarin voor zover relevant het volgende is opgenomen:
      
      
        “(…) de hoofdcontractant zich toelegt op de organisatie van multidisciplinaire zorgverlening aan chronisch zieken en in dit kader samenwerkingsovereenkomsten wenst aan te gaan met zorgaanbieders die deelprestaties van deze multidisciplinaire zorgverlening aan patiënten kunnen leveren; 
        (…)
        De hoofdcontractant met deze zorgverzekeraars integrale tarieven voor de multidisciplinaire zorgverlening overeenkomt, hetgeen met zich meebrengt dat de door de huisarts geleverde deelprestaties door de hoofdcontractant op basis van overeengekomen tarieven en facturering achteraf aan de huisarts worden vergoed en dat de huisarts de kosten van deze deelprestaties niet rechtstreeks in rekening kan brengen aan de zorgverzekeraar.;
      
      
      
        Partijen bij de invulling van de multidisciplinaire zorgverlening de relevante Zorgstandaarden als uitgangspunt nemen en streven naar een optimale samenwerking bij en ontwikkeling van deze zorg, waarbij de belangen en de betrokkenheid van de patiënt centraal staan;
      
      
      
        
          Artikel 2 – invulling multidisciplinaire zorgverlening
        
      
      
      
        
          De hoofdcontractant organiseert de multidisciplinaire zorgverlening aan chronisch zieken zoals omschreven in het Zorgprogramma en geeft de huisarts in dit kader opdracht tot de levering van de deelprestatie(s) van deze multidisciplinaire zorgverlening, zoals omschreven in bijlage 1.
        
        
          De huisarts verplicht zich tot de levering van de in de bijlage 1 omschreven deelprestaties aan patiënten die multidisciplinaire zorg van de hoofdcontractanten afnemen met in achtneming van het bepaalde in deze overeenkomst
        
      
      (…)
      
      
        
          Artikel 4 – Verplichtingen hoofdcontractant 
        
      
      
      1. De hoofdcontractant is verantwoordelijk voor de organisatie van de multidisciplinaire zorg en zorgt ervoor dat de patiënten de verschillende onderdelen van deze zorg op kwalitatief verantwoorde wijze en in onderlinge samenhang geleverd krijgen. In dit kader ziet de hoofdcontractant er op toe dat alleen samenwerkingsovereenkomsten worden aangegaan met zorgaanbieders waarvan redelijkerwijs kan worden verwacht dat zij kwalitatief verantwoorde zorg leveren.
      (…)”
      
      
    
    
      2.4.
      Tot de stukken van het geding behoort een door belanghebbende opgesteld voorbeeld van een brief waarin de huisarts de ketenzorg aan de patiënt als volgt kan uitleggen:
      
      
        “Diabeteszorg verandert
      
      
      
        Beste patiënt,
        Onze praktijk doet mee met een andere manier van zorgverlening voor mensen met diabetes. Alle zorgverleners – huisarts, praktijkondersteuner, diëtisten, huisartsenlaboratorium [D], diabetesverpleegkundige, internist en oogarts – werken nu samen in de [belanghebbende], kortweg [X]. De zorg voor u kan zo beter op elkaar worden afgestemd. De zorg wordt (nog) beter!
      
      
      
        Uw gegevens / privacy
        De gegevens die ik en mijn medewerkers over uw diabetes in uw (elektronische) dossier vastleggen zijn, in verband met het zo goed mogelijk op elkaar afstemmen van de zorg, in de toekomst gedeeltelijk inzichtelijk voor mijn collega behandelaars. Op deze manier vermijden we fouten en werken we samen aan verbetering van diabeteszorg. 
        Deze werkwijze betekent niet dat de collega behandelaar alles mag inzien. Het gaat alleen om de gegevens die voor de zorg omtrent uw diabetes voor die zorgverlener belangrijk zijn. 
        Aan het bureau van [X] worden uw zogenoemde NAW gegevens vertrekt: naam, adres, woonplaats en verzekeringsnummer. Het bureau van [X] verzorgt voor dit project voor mijn praktijk namelijk de declaraties bij de ziektekostenverzekeraars en heeft deze gegevens dus nodig. Aan het bureau van [X] worden géén op de persoon herleidbare medische gegevens verstrekt.(…)”
      
      
    
    
      2.5.
      Tot de stukken van het geding behoort een zogeheten zorg- en kwaliteitsoverzicht  DM2 [X] 2014, waarin – voor zover relevant – het volgende is vermeld:
      
      
        “1. Inleiding
        Stichting [X] ([X]) is opgericht in 2006 met als doel de ketenzorg voor patiënten met Diabetes Melitus type 2 (DM2) te organiseren in de eerste lijn en met afspraken met de tweede lijn. 
        Onder ketenzorg verstaan we zorg die door meerdere (verschillende) zorgverleners vanuit een integraal concept en een gemeenschappelijke visie op zorgverlening aan patiënten wordt verleend en die naadloos op elkaar aansluit. Het gaat met name om zorgverlening aan die groepen patiënten die uit de aard van hun ziekte of aandoening te maken hebben met verschillende zorgverleners en disciplines.
        (…)
        
          [X] heeft de Stichting als rechtsvorm en is een samenwerkingsverband van de Coöperatie Huisartsen [F] ([F]) en het huisartsenlaboratorium en diagnostisch centrum [D]. Deze rechtsvorm nodigt uit tot slagvaardig handelen. 
        De [X] is verantwoordelijk voor de inrichting en de organisatie van de ketenzorg DM2. De huisarts en andere zorgverleners blijven zelf verantwoordelijk voor de zorg aan hun patiënten. 
        (…)
      
    
    
      1.4
      
        
          Wettelijk kader
        
        Op verzoek van het ministerie van VWS is door [G] het programma  ‘Diabetes Ketenzorg’ gestart. Aanleiding daarvoor waren de bevindingen van de ‘Taakgroep Programma Diabeteszorg’ waaruit bleek dat een multidisciplinair samengestelde en conform de NDF Zorgstandaard werkende zorggroep de beste waarborg biedt voor het leveren van optimale diabeteszorg tegen een aanvaardbare prijs. 
        (…) 
        De DM2-zorg wordt gefinancierd volgens de meest recente NZA Beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD) in de vorm van één uniform [Y] tarief voor zorg en overhead. 
      
    
    
      2.4
      
        
          Contracten, afspraken met ketenpartners
        
        
          [X] heeft afspraken gemaakt met partijen die (een deel van) de functies leveren die nodig zijn om de zorg aan patiënten met DM2 in de eerste lijn te verlenen. De zorg wordt geïnitieerd vanuit de huisartsenpraktijk en vindt plaats onder de verantwoordelijkheid van de huisarts. 
        Binnen de kaders van DM2 maakt [X] met de volgende zorg verlenende partijen samenwerkingsafspraken:
         Aangesloten huisartsen(praktijken)
         Internisten/specialisten
         Diëtisten 
         Huisartsenlaboratorium [D]
        De afspraken zijn op papier vastgelegd in bijlage 15, 16 en 17.
        (…)
      
    
    
      6.6
      
        
          Patiënten informatie
        
        
          [X] maakt geen gebruik van een Keten Informatiesysteem (KIS). Alle patiënt gegevens worden bewaard in het Huisartsen Informatiesysteem (HIS) en vallen onder de verantwoordelijkheid van de huisarts. [X] bewaart zelf geen patiëntgegevens. 
        (…)”
      
      
      
    
  
  
    
      3Geschil in hoger beroep
    
    
      3.1.
      Ter zitting van 5 maart 2015 heeft belanghebbende haar stelling nader gepreciseerd. Belanghebbende stelt primair prestaties in de zin van artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet op de omzetbelasting 1968 (hierna: Wet OB) te verrichten jegens patiënten, en dat de daarvoor verkregen vergoeding is vrijgesteld van omzetbelasting. De omvang van het geschil hebben partijen beperkt tot (een deel van) de vergoeding onder de naam ‘overhead’ ten bedrage van € 38,12 per patiënt. Subsidiair is in geschil of het neutraliteitsbeginsel aan heffing van omzetbelasting in de weg staat. Belanghebbende concludeert, zo begrijpt het Hof, tot vermindering van de op aangifte voldane bedragen van omzetbelasting.
      
    
    
      3.2.
      De inspecteur bestrijdt dat de vrijstelling van artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet OB van toepassing is op belanghebbendes activiteiten en bestrijdt eveneens dat het neutraliteitsbeginsel aan heffing in de weg zou staan. De inspecteur concludeert tot bevestiging van de uitspraak van de rechtbank.
      
    
    
      3.3.
      Voor de onderbouwing van de standpunten van partijen verwijst het Hof naar de stukken van het geding en hetgeen partijen daaraan ter zitting hebben toegevoegd.
      
      
    
  
  
    
      4De overwegingen van de rechtbank
    
    
      De rechtbank heeft ten aanzien van het geschil het volgende overwogen:
    
    
    
      “4.1. Primair is in geschil of eiseres een prestatie tegen vergoeding verricht. Eiseres stelt zich op het standpunt dat zij geen prestatie jegens [A] verricht, zodat geen sprake is van een belastbare dienst die onder bezwarende titel wordt verricht. Eiseres verwijst hierbij naar het arrest van het Hof van Justitie van de Europese Unie van 3 maart 1994, Tolsma, zaak C-16/93. Er is sprake van één prestatie, die jegens de patiënt wordt verleend. Verweerder bestrijdt dit standpunt. Eiseres verricht bepaalde diensten voor [A], namelijk de administratie en de organisatie van de zorgketen, waarvoor zij een vergoeding per patiënt per jaar ontvangt.
    
    
    
      4.2.
      Uit de overeenkomsten opgenomen onder 2 en hetgeen ter zitting is besproken, leidt de rechtbank af dat eiseres onder meer werkzaamheden verricht die betrekking hebben op de coördinatie van de zorgverlening, de controle van gegevens van verzekerden en zorgverleners, het verzamelen en aanleveren van gegevens op diverse niveaus en het administreren en uitbetalen van declaraties van zorgverleners. Deze werkzaamheden vloeien rechtstreeks voort uit de overeenkomsten die eiseres met [A] en met de zorgverleners heeft afgesloten, en bestaan eruit dat eiseres ten behoeve van [A] en de zorgverleners administratieve werkzaamheden verricht die anders door [A] c.q. de zorgverleners zouden worden verricht. Feitelijk ontlast eiseres met het uitvoeren van deze werkzaamheden [A] c.q. de zorgverleners, waarvoor zij van [A] een vergoeding ontvangt. De vergoeding voor deze werkzaamheden wordt aangeduid met overheadkosten en is het bedrag dat resteert nadat eiseres de vergoeding voor zorgkosten, die zij van [A] heeft ontvangen, aan de zorgverleners heeft betaald. Het bedrag aan overheadkosten is voor 2012, in overleg, vastgesteld op € 38,12 per patiënt. Er bestaat, gelet op de omschrijving van de verplichtingen van eiseres en de daarvoor overeengekomen vergoeding, een rechtstreeks verband tussen de prestaties van eiseres en de daarvoor afgesproken vergoeding. Gelet op vorenstaande is sprake van een belastbare dienst die eiseres jegens [A] verricht en is de vergoeding die zij daarvoor ontvangt in beginsel onderworpen aan het algemene tarief voor de omzetbelasting.
      
    
    
      4.3.
      Dat eiseres in het kader van haar rol binnen de ketenzorg eveneens werkzaamheden verricht die (de praktijk van) de zorgverleners en – indirect – de patiënt ten goede komen, doet aan het onder 4.2 gegeven oordeel niet af. Het is voor het antwoord op de vraag of tussen een prestatie en een vergoeding een voldoende rechtstreeks verband bestaat immers niet van belang of degene die de vergoeding betaalt de prestaties deels of ten volle gebruikt. Het is voldoende dat er in enige mate gebruik of verbruik is. De rechtbank stelt vast dat de diensten van eiseres door een bepaalde groep afnemers (in de eerste plaats [A], maar ook de zorgverleners en de patiënten) kunnen worden gebruikt of verbruikt, in die zin dat deze afnemers worden ontlast of op andere wijze voordeel van deze diensten ondervinden.
      
    
    
      4.4.
      Vervolgens komt de rechtbank toe aan de vraag of sprake is van een vrijgestelde prestatie op grond van artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet OB. De rechtbank stelt voorop dat het op de weg van eiseres ligt om aannemelijk te maken dat haar diensten zijn vrijgesteld.
      
    
    
      4.5.
      Eiseres stelt zich op het standpunt dat zij deel uitmaakt van een collectief, dat optreedt jegens de patiënt. Dit collectief neemt de ketenzorg voor zijn rekening. De ketenzorg is volgens eiseres vrijgesteld op de voet van artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet OB. Verweerder bestrijdt dit standpunt. Er is volgens hem geen sprake van een collectief dat zelfstandig optreedt naar buiten toe.
      
    
    
      4.6.
      De rechtbank is van oordeel dat geen sprake is van een collectief dat jegens de patiënten optreedt. Ter zitting heeft de gemachtigde van eiseres desgevraagd verklaard dat de patiënt weet dat de zorg wordt verleend op basis van de afspraken rond de ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 en dat hij weet dat het collectief verantwoordelijk is voor deze zorg. De rechtbank neemt aan dat de gemachtigde doelt op de verplichting in de overeenkomst tussen eiseres en de huisarts die ertoe strekt dat de huisarts het door eiseres verstrekte informatiemateriaal voldoende toegankelijk maakt voor de patiënten van zijn praktijk. Dit is echter niet voldoende voor het oordeel dat de deelnemers aan de ketenzorg naar buiten toe als één ondernemer aan het economische verkeer deelnemen. De rechtbank wijst erop dat eiseres geen enkele contractuele relatie met de patiënt heeft en dat iedere deelnemer aan de ketenzorg (eiseres, [A] en de zorgverleners) aansprakelijk is en blijft voor zijn eigen handelen en nalaten. Voorts staat de precieze en vooraf afgesproken verdeling van de totale vergoeding over de deelnemers aan de ketenzorg eraan in de weg dat sprake is van een collectief dat voor gezamenlijke rekening en gezamenlijk risico aan het economische verkeer deelneemt. De conclusie luidt dat de diensten van eiseres voor de heffing van omzetbelasting zelfstandig dienen te worden beoordeeld.
      
    
    
      4.7.
      De diensten van eiseres zijn niet vrijgesteld op grond van artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet OB omdat deze diensten niet kwalificeren als gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een (para)medisch beroep waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Gesteld noch gebleken is dat de diensten van eiseres onder enige andere vrijstelling of het verlaagde tarief kunnen worden gerangschikt. De diensten van eiseres zijn daarom onderworpen aan het algemene tarief.”
      
      
    
  
  
    
      5Wettelijk kader
    
    
      5.1.
      
        Artikel 132, eerste lid, onder c, van de Richtlijn betreffende het gemeenschappelijk stelsel van belasting over de toegevoegde waarde luidt als volgt:
        “1. De lidstaten verlenen vijstelling voor de volgende handelingen:
        (…)
        c) medische verzorging in het kader van de uitoefening van medische en paramedische beroepen als omschreven door de betrokken lidstaat;”
      
      
    
    
      5.2.
      
        Artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet OB luidt als volgt:
        “Onder bij algemene maatregel van bestuur vast te stellen voorwaarden zijn van de belasting vrijgesteld:
        (…)
        g.
        1º de volgende leveringen en diensten:
        a. gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep die een op dit beroep gerichte opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg of gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep waarvoor regels, (…) zijn vastgesteld door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en welk beroep is vermeld in een door deze minister bij te houden register, voor zover de gezondheidskundige verzorging tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoort en onderdeel vormt van de bedoelde opleiding.
        (…)”
      
      
      
    
  
  
    
      6Beoordeling van het geschil 
    
    
      6.1.
      Om in aanmerking te komen voor de vrijstelling van omzetbelasting ter zake van de gezondheidskundige verzorging van de mens is – onder meer – vereist dat de diensten verricht worden door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep. Een redelijke verdeling van de bewijslast brengt mee dat belanghebbende, die zich beroept op een vrijstelling, aannemelijk dient te maken dat zij aan de vereisten van de vrijstelling voldoet.
      
    
    
      6.2.
      De door belanghebbende georganiseerde ketenzorg werkt aldus dat bepaalde groepen patiënten met een chronische ziekte, zoals bijvoorbeeld Diabetes Melitus type II patiënten, zorg ontvangen van een multidisciplinair zorgverleningsteam. Tot dit zorgverleningsteam behoort de huisarts, en daarnaast – bijvoorbeeld en afhankelijk van het type chronische ziekte – een diëtist, een huisartsenlaboratorium en een diabetesverpleegkundige. Niet in geschil is dat deze vormen van zorg aan de patiënten op zichzelf beschouwd kunnen worden aangemerkt als zorg in de zin van artikel 11, eerste lid, onder g van de Wet OB. Het geschil spitst zich derhalve toe op de vraag of belanghebbendes aandeel in deze zorg eveneens kan worden aangemerkt als zorg in de zin van artikel 11, eerste lid, onder g van de Wet OB, en dan enkel voor wat betreft de component onder de naam “overheadkosten” van € 38,12 per patiënt per jaar.
      
    
    
      6.3.
      Belanghebbende stelt zich op het standpunt – samengevat – dat haar deelname aan de ketenzorg meer omvat dan enkel een contractuele relatie met de verzekeraar, omdat haar deelname aan de ketenzorg een medische zorgrelatie creëert tussen haar en de patiënten. De vergoeding voor belanghebbende onder de noemer “overheadkosten”, gemaximeerd tot € 38,12 per patiënt, vormt dan ook een vergoeding voor aan de patiënt geleverde prestatie, zo stelt belanghebbende.
      
    
    
      6.4.
      Het Hof volgt de stelling van belanghebbende niet. Naar ’s Hofs oordeel heeft belanghebbende, met al hetgeen zij heeft gesteld tezamen en in onderling verband bezien, tegenover de gemotiveerde betwisting door de inspecteur niet aannemelijk gemaakt dat zij een directe zorgrelatie heeft met de patiënten. De stukken van het geding wijzen enkel op een relatie tussen belanghebbende en de zorgverzekeraar enerzijds (vgl. de in 2.2. opgenomen overeenkomst tussen belanghebbende en de verzekeraar), en tussen belanghebbende en huisartsen en andere specifiek genoemde deelnemers aan het zorgverlenersteam anderzijds (vgl. de onder 2.3. opgenomen overeenkomst tussen belanghebbende als hoofdcontractant en de huisarts). Er is niets wat wijst op een zelfstandige relatie waarbij belanghebbende zorg verleent aan patiënten, (vgl. het onder 2.5 opgenomen “zorg- en kwaliteitsoverzicht” vermelde overzicht van overeenkomsten). In dit verband acht het Hof van belang dat de relatie van patiënten met de huisarts volgens het onder 2.5 vermelde stuk kennelijk niet verandert door het optreden van belanghebbende, nu de zorg voor de patiënten de verantwoordelijkheid van de huisarts blijft en de patiënten van het bestaan van belanghebbende uit de onder 2.4 vermelde brief  weinig meer vernemen dan dat de zorg van de huisarts en de andere betrokken zorgverleners een kwaliteitsimpuls krijgt. Uit die brief blijkt verder dat het bestaan van belanghebbende er in de relatie met de patiënt slechts toe leidt dat de huisarts de naw-gegevens en het verzekeringsnummer aan belanghebbende moet verstrekken omdat belanghebbende voor de praktijk van de huisarts de declaraties bij de verzekeringsmaatschappij verzorgt. Voorts volgt uit de stukken dat belanghebbende geen inzage heeft in de patiëntgegevens, hetgeen het verrichten van een zorgprestatie niet mogelijk maakt. Dat belanghebbende zich jegens de verzekeraar verantwoordelijk heeft verklaard voor de te leveren zorg (vgl. artikel 6 van de onder 2.2. vermelde overeenkomst) doet aan dit oordeel niet aan af, omdat die toezegging niet betekent dat belanghebbende zelf daardoor medische zorg verleent als bedoeld in artikel 11, lid 1, onderdeel g van de Wet OB. 
      
    
    
      6.5.
      Evenmin is de samenwerking tussen belanghebbende als hoofdcontractant en de zorgverleners van dien aard dat kan worden gesproken van een samenwerkingsverband dat als één entiteit naar buiten treedt. De aard van de persoonlijke dienstverlening door de huisarts staat hieraan in de weg. Evenmin is de samenwerking door de overige dienstverleners in de ketenzorg van een zodanige aard dat zij als één entiteit naar buiten treden. Uit de stukken van het geding volgt dat de zorgverleners zelf verantwoordelijk blijven voor het (op juiste wijze) verrichten van hun prestaties, en niet een samenwerkingsverband, al dan niet met belanghebbende. 
      
    
    
      6.6.
      Naar het oordeel van het Hof kan de vergoeding van € 38,12 gezien het voorgaande niet worden aangemerkt als vergoeding voor gezondheidskundige verzorging van de mens als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet OB. 
      
    
    
      6.7.
      Gelet op de jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Unie is het niet vrijstellen van een dienst – als die verricht door belanghebbende – in strijd met het beginsel van neutraliteit indien diezelfde diensten zouden zijn vrijgesteld als zij worden verricht door een ander, zoals – door belanghebbende aangevoerd – een ziekenhuis of een huisartsenpost. Naar ’s Hofs oordeel kan belanghebbendes stelling niet slagen. Anders dan bij de door een huisartsenpost of ziekenhuis verrichte prestatie is van de in geding zijnde prestatie niet de patiënt maar de verzekeraar de afnemer, waarvoor de verzekeraar € 38,12 per patiënt vergoedt. Reeds daarom kan van schending van het neutraliteitsbeginsel geen sprake zijn. 
      
      
        
          Slotsom
        
      
    
    
      6.8.
      De slotsom is dat het hoger beroep ongegrond is en dat de uitspraak van de rechtbank dient te worden bevestigd 
      
      
    
  
  
    
      7Kosten
    
    
      Het Hof acht geen termen aanwezig voor een veroordeling in de kosten op de voet van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht. 
    
    
    
  
  
    
      8Beslissing
    
    
      Het Hof bevestigt de uitspraak van de rechtbank.
    
    
    
    
    
      De uitspraak is gedaan door mrs. E. Polak, voorzitter van de belastingkamer, B.A. van Brummelen en D.B. Bijl, leden van de belastingkamer, in tegenwoordigheid van mr. N.A.J. den Ouden als griffier. De beslissing is op 2 april 2015 in het openbaar uitgesproken.
    
    
    
    
    
    
    
    
      Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de verzenddatum beroep in cassatie worden ingesteld bij de Hoge Raad der Nederlanden (belastingkamer), Postbus 20303, 2500 EH  Den Haag. Daarbij moet het volgende in acht worden genomen:
    
    1. bij het beroepschrift wordt een afschrift van deze uitspraak overgelegd.
    2. het beroepschrift moet ondertekend zijn en ten minste het volgende vermelden:
    a. de naam en het adres van de indiener;
    b. een dagtekening;
    c. een omschrijving van de uitspraak waartegen het beroep in cassatie is gericht;
    d. de gronden van het beroep in cassatie.
    
      Voor het instellen van beroep in cassatie is griffierecht verschuldigd. Na het instellen van beroep in cassatie ontvangt de indiener een nota griffierecht van de griffier van de Hoge Raad.
      In het cassatieberoepschrift kan de Hoge Raad verzocht worden om de wederpartij te veroordelen in de proceskosten.