ECLI:NL:RBNHO:2014:1801, Rechtbank Noord-Holland, 10-03-2014, AWB-13_2602
Rechtbank Noord-Holland — Uitspraak 
Datum: 2014-03-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht; Belastingrecht

Samenvatting: Omzetbelasting. Primair is in geschil of eiseres jegens zorgverzekeraars een prestatie verricht die op grond van de Wet op de omzetbelasting 1968 belast is. Subsidiair is in geschil of eiseres deel uitmaakt van een collectief, dat vrijgestelde diensten verleent aan patiënten met Diabetes Mellitus type 2.

RECHTBANK NOORD-HOLLAND 
    Zittingsplaats Haarlem
    
    
      Bestuursrecht
    
    
    
      Zaaknummer: AWB 13/2602
    
    
    
      Uitspraakdatum: 10 maart 2014
    
    
    
      
        Uitspraak van de meervoudige kamer in het geding tussen
      
    
    
    
      
        
          [x]
        , gevestigd te [z], eiseres,
      gemachtigde: drs. P.C.J. Oerlemans, 
    
    
    
      en 
    
    
    
      
        de inspecteur van de Belastingdienst, kantoor Zaandam, verweerder.
    
    
    
  
  
    
      1Ontstaan en loop van het geding
    
    
      Eiseres heeft voor het derde en het vierde kwartaal van 2012 aangifte omzetbelasting gedaan en vervolgens bezwaar gemaakt tegen de voldoening op deze aangiften en teruggave verzocht van € 15.322 respectievelijk € 12.684.
    
    
    
      Verweerder heeft bij in één geschrift vervatte uitspraken op bezwaar van 23 april 2013 de bezwaren ongegrond verklaard en de verzoeken afgewezen. 
    
    
    
      Eiseres heeft daartegen beroep ingesteld. Verweerder heeft op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd en een verweerschrift ingediend.
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 februari 2014.
      Namens eiseres is de gemachtigde daar verschenen, bijgestaan door [A]. Namens verweerder zijn verschenen mr. S. de Römph en mr. B.F. Kroezen. 
    
    
  
  
    
      2Tussen partijen vaststaande feiten
    
    
      2.1.
      Eiseres is een stichting die zich bezighoudt met het binnen het kader van de gezondheidszorg, casu quo welzijnszorg organiseren en coördineren, alsmede het inkopen, het verwerven en het doen verlenen van kennis, middelen en diensten ten behoeve van de eerstelijns gezondheidszorg.
      
    
    
      2.2.
      Tot de gedingstukken behoort een kopie van de overeenkomst ketenzorg DBC Diabetes Mellitus type 2 die eiseres en de genoemde zorgverzekeraars, handelend onder de naam [B](hierna: [B]), voor het jaar 2012 hebben gesloten. Het primaire doel van de samenwerking is de bevordering van de gezondheid en kwaliteit van leven van de patiëntenpopulatie met Diabetes Mellitus type 2. Voor zover hier van belang is in deze overeenkomst het volgende bepaald:
      
      
        “Artikel 1	Definities
        Zorggroep: een rechtspersoonlijkheid bezittend samenwerkingsverband met op schrift gestelde statuten die deze overeenkomst is aangegaan. Dit samenwerkingsverband bestaat uit verschillende zorgdisciplines waarvan de discipline huisartsenzorg verplicht is.
        Ketenzorg: Een programmatische aanpak van doelgerichte en planmatige activiteiten en/of maatregelen gericht op een specifieke patiëntencategorie, in de tijd gefaseerd. De zorg voor deze specifieke patiëntencategorie is optimaal op elkaar afgestemd.
      
      
      
        
          Artikel 2	Omvang diabetes ketenzorg
        
      
      1. De prestaties Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus 2 type 2 voor personen ≥ 18 jaar houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren.
      2. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de meest recente NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 en NDF zorgstandaard, en gelden op het moment van sluiten van deze overeenkomst en is aangepast aan de lokale situatie. De prestatie betreft dat deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose Diabetes Mellitus type 2 is vastgesteld.
      3. Nadere beschrijving van bovenstaande ketenzorg in de eerstelijns gezondheidzorg is vastgelegd in het Zorginkoopdocument ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 2012. Dit document is onlosmakelijk verbonden met deze overeenkomst.
      
      
        
          Artikel 3 	Verplichtingen Zorggroep
        
      
      1. De zorggroep verplicht zich de zorg uit te voeren zoals vastgelegd in het zorginkoopdocument voor de keten Diabetes Mellitus type 2 en met inachtneming van het bepaalde in de meest recente Beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD) inclusief de bij beide documenten behorende regelingen en voorschriften. Gedurende de contractperiode kunnen na bereikte wederzijdse overeenstemming tussen partijen functies/aanvullende modules worden toegevoegd.
      2. De zorggroep verstrekt binnen drie maanden na de ingangsdatum van het contract een overzicht van de door haar ingeschakelde ondercontractanten inclusief de AGB-codes aan [B] en geeft dit ook periodiek door aan [C]. De zorggroep zorgt ervoor dat zij gedurende de looptijd van deze overeenkomst altijd beschikt over een actueel overzicht van de door haar ingeschakelde ondercontractanten.
      3.	(…)
      4. De zorggroep is verantwoordelijk voor het tijdig aanleveren van de dataset op geaggregeerd niveau, mede voor de landelijke benchmark ten behoeve van alle zorgverzekeraars. (…)
      5. De zorggroep is verantwoordelijk voor het beschikbaar stellen van spiegelinformatie (zowel proces- als uitkomstindicatoren), voor de jaarlijkse bespreking van de resultaten met de deelnemende zorgaanbieders.
      6. De verzekerde en/of diens wettelijke vertegenwoordiger, heeft recht op door of namens de zorggroep te verstrekken informatie over deelname aan het Diabetes Mellitus type 2 ketenzorgprogramma, het geanonimiseerd aanleveren van gegevens en verwerking van gegevens.
      7.	(…)
      
      
        
          Artikel 6	Kwaliteit van zorg
        
      
      
        
          De zorggroep en de door haar ingeschakelde zorgverleners (loondienstmedewerkers, gedetacheerd personeel dan wel zelfstandige onderaannemers) nemen bij het verlenen van de zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de te leveren zorg mogen worden gesteld en handelen in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving waaronder privacywetgeving en adequate klachtenregelingen. Multidisciplinaire werkafspraken en protocollen zijn schriftelijk vastgelegd. Indien gewenst, kan [B] deze opvragen. De zorggroep is in alle gevallen verantwoordelijk voor de geleverde zorg.
        
        
          De zorggroep draagt er zorg voor dat de voor haar werkzame zorgaanbieders, voor zover van toepassing, BIG geregistreerd zijn en werkzaam overeenkomstig vastgestelde beroepsstandaarden en –protocollen.
        
        
          De zorggroep waarborgt dat van de verzekerden een geautomatiseerd zorgdossier wordt bijgehouden en dat de deelnemende zorgverleners uniform registreren conform de landelijke richtlijnen. 	
        
      
      
      
        
          Artikel 8	Tarief
        
      
      
        
          
            [B] vergoedt de zorggroep een tarief per patiënt per jaar om zowel de organisatie, de kwaliteit en samenwerking van zorg rondom Diabetes Mellitus type 2 te verbeteren als voor de behandeling van de patiënt Diabetes Mellitus type 2 zoals afgesproken in deze overeenkomst. Dit bedrag wordt rechtstreeks overgemaakt aan de zorggroep.
        
        
          (…)
        
        
          De reguliere financiering stopt op het moment dat de patiënt onder de keten-DBC valt. Voor de verrichtingen die onderdeel uitmaken van de keten-DBC wordt door geen van de deelnemende partijen een declaratie ingediend.
        
        
          Indien de zorggroep meer dan 10% van de zorgkosten niet besteed aan de afgesproken zorg dan worden deze kosten verrekend tussen [B] en de zorggroep.
        
      
      (…).”
      
    
    
      2.3.
      Tot de gedingstukken behoort een overeenkomst tussen eiseres en een huisartsenpraktijk. Hierin is, voor zover hier van belang, het volgende bepaald:
      
      
        “overwegende dat 
      
      
        • de hoofdcontractant [rechtbank: eiseres] zich toelegt op de organisatie van multidisciplinaire zorgverlening aan chronisch zieken en in dit kader samenwerkingsovereenkomsten wenst aan te gaan met zorgaanbieders die deelprestaties van deze multidisciplinaire zorgverlening aan patiënten kunnen leveren;
        • (…)
        • De hoofdcontractant met inachtneming van de geldende wet- en regelgeving overeenkomsten aangaat met zorgverzekeraars over de organisatie, levering en vergoeding van multidisciplinaire zorgverlening;
        • De hoofdcontractant met deze zorgverzekeraars integrale tarieven voor de multidisciplinaire zorgverlening overeenkomt, hetgeen met zich meebrengt dat de door de huisarts geleverde deelprestaties door de hoofdcontractant op basis van overeengekomen tarieven en facturering achteraf aan de huisarts worden vergoed en dat de huisarts de kosten van deze deelprestaties niet rechtstreeks in rekening kan brengen aan de zorgverzekeraar;
        • (…)
      
      
      
        (…)
      
      
      
        
          Artikel 2 – Invulling multidisciplinaire zorgverlening
        
      
      
      1. De hoofdcontractant organiseert de multidisciplinaire zorgverlening aan chronisch zieken, zoals omschreven in het Zorgprogramma en geeft de huisarts in dit kader opdracht tot de levering van de deelprestatie(s) van deze multidisciplinaire zorgverlening, zoals omschreven in bijlage 1.
      
      2. De huisarts verplicht zich tot levering van de in bijlage 1 omschreven deelprestatie(s) aan patiënten die multidisciplinaire zorg van de hoofdcontractant afnemen met in achtneming van het bepaalde in deze overeenkomst.
      
      3. Bij de invulling van de multidisciplinaire zorgverlening zullen partijen ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid en expertise bijdragen aan de ontwikkeling van een kwalitatief hoogwaardige integrale zorgverlening aan chronisch zieken.
      (…)
      
      
        
          Artikel 4 – Verplichtingen hoofdcontractant
        
      
      
      1. De hoofdcontractant is verantwoordelijk voor de organisatie van de multidisciplinaire zorg en zorgt ervoor dat de patiënten de verschillende onderdelen van zorg op kwalitatief verantwoorde wijze en in onderlinge samenhang geleverd krijgen. (…)
      
      2. De hoofdcontractant draagt ervoor zorg dat de huisarts te allen tijde kan beschikken over een actueel overzicht van zorgaanbieders waarmee de hoofdcontractant een samenwerkingsovereenkomst heeft afgesloten.
      
      3. De hoofdcontractant ziet er op toe dat er voor elke patiënt in zorg een individueel zorgplan is en bepaalt de kaders op grond waarvan vastgesteld wordt welke zorgverlener daarvoor de eerst verantwoordelijke is.
      
      
        (…)
      
      
      
        
          Artikel 6 – Vastlegging en uitwisseling van patiëntgegevens
        
      
      
      1. Ten behoeve van de optimale samenwerking in het kader van de multidisciplinaire zorgverlening draagt de hoofdcontractant zorg voor een adequate infrastructuur voor de extractie, vastlegging en benchmarking van gegevens middels BSIS (…) van het [D ] in [Q]. 
      (…)
      
      
        
          Artikel 7 – Registratie, jaarlijkse meting en rapportage, tussentijds overleg
        
      
      
      1. Ten behoeve van de toetsing en evaluatie van de multidisciplinaire zorgverlening wordt de registratie uitgevoerd overeenkomstig de Minimale Data Set.
      
      2. De hoofdcontractant doet tenminste eenmaal per jaar een meting aan de hand van de registratie en bespreekt de resultaten hiervan met de huisarts. Partijen komen zo nodig verbeterpunten overeen en leggen deze vast in een bijlage bij deze overeenkomst.
      
      
        (…)”
      
      
      
        Bijlage 3 bij deze overeenkomst draagt de titel ‘De longlist van [E] en de verschillende data-sets’. In deze bijlage worden de doelen omschreven die worden gediend met de verslaglegging van informatie van de patiënt tijdens het zorgproces. Deze doelen kunnen als volgt worden samengevat: 
      
      
      1. Het primaire zorgproces: weten hoe de toestand van de patiënt nu is en hoe deze in het verleden was, ter evaluatie van de maatregelen die genomen en geadviseerd worden.
      2. Management van informatie op praktijkniveau: weten hoe de kwaliteit van zorgverlening door de praktijk zich ontwikkelt. Wanneer er op onderdelen onvoldoende wordt gepresteerd, worden verbeterplannen gemaakt. 
      3. Spiegelen (benchmarken) aan andere praktijken: via het contract met het Kenniscentrum helpt eiseres om gegevens van de eigen praktijk met die van andere praktijken te kunnen vergelijken.
      4. Management op zorggroepniveau: het bewaken en sturen van de kwaliteit van de zorgverlening van de zorggroep als geheel. 
      5. Verantwoordingsinformatie: de verstrekking van informatie aan [B].
      
    
    
      2.4.
      Op grond van de overeenkomst met [B] ontvangt eiseres een bedrag van € 387 per jaar per patiënt met Diabetes Mellitus type 2. Dit tarief voor de begeleiding en behandeling van patiënten is als volgt opgebouwd:
      
      
        Zorgkosten		€ 348,88
        Overheadkosten	€   38,12
        Totaal			€ 387,00
      
      
    
  
  
    
      3Geschil
    
    
      3.1.
      Primair is in geschil of eiseres jegens [B] een prestatie verricht die op grond van de Wet op de omzetbelasting 1968 (hierna: Wet OB) belast is. Subsidiair is in geschil of eiseres deel uitmaakt van een collectief, dat vrijgestelde diensten verleent aan patiënten met Diabetes Mellitus type 2. Het geschil is beperkt tot de vergoeding voor overheadkosten van€ 38,12 per patiënt.
      
    
    
      3.2.
      Eiseres stelt zich op het standpunt dat zij niet presteert jegens [B], maar, als onderdeel van een collectief, jegens de patiënt. De vergoeding die zij hiervoor van [B] ontvangt, betreft de vergoeding waartoe de verzekeraar is gehouden op grond van een overeenkomst tussen [B] en de patiënt. Er is voor de overheadkosten daarom geen omzetbelasting verschuldigd. De verrichtingen jegens de patiënt moeten worden aangemerkt als vrijgestelde medische handelingen als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet OB. Eiseres concludeert tot gegrondverklaring van het beroep, vernietiging van de uitspraken op bezwaar en teruggave van de onder 1 genoemde bedragen. 
      
    
    
      3.3.
      Verweerder stelt zich op het standpunt dat eiseres een prestatie verricht jegens [B] die bestaat uit het organiseren van de zorgketen. De vergoeding is aan te merken als een vergoeding voor het verrichten van prestaties zoals coördinatie, administratie en facturatie namens de zorgverleners aan [B]. De vrijstelling van artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet OB is niet van toepassing, derhalve is eiseres omzetbelasting verschuldigd. Verweerder concludeert tot ongegrondverklaring van het beroep.
      
    
  
  
    
      4Beoordeling van het geschil
    
    
      4.1.
      Primair is in geschil of eiseres een prestatie tegen vergoeding verricht. Eiseres stelt zich op het standpunt dat zij geen prestatie jegens [B] verricht, zodat geen sprake is van een belastbare dienst die onder bezwarende titel wordt verricht. Eiseres verwijst hierbij naar het arrest van het Hof van Justitie van de Europese Unie van 3 maart 1994, Tolsma, zaak C-16/93. Er is sprake van één prestatie, die jegens de patiënt wordt verleend. Verweerder bestrijdt dit standpunt. Eiseres verricht bepaalde diensten voor [B], namelijk de administratie en de organisatie van de zorgketen, waarvoor zij een vergoeding per patiënt per jaar ontvangt.
      
    
    
      4.2.
      Uit de overeenkomsten opgenomen onder 2 en hetgeen ter zitting is besproken, leidt de rechtbank af dat eiseres onder meer werkzaamheden verricht die betrekking hebben op de coördinatie van de zorgverlening, de controle van gegevens van verzekerden en zorgverleners, het verzamelen en aanleveren van gegevens op diverse niveaus en het administreren en uitbetalen van declaraties van zorgverleners. Deze werkzaamheden vloeien rechtstreeks voort uit de overeenkomsten die eiseres met [B] en met de zorgverleners heeft afgesloten, en bestaan eruit dat eiseres ten behoeve van [B] en de zorgverleners administratieve werkzaamheden verricht die anders door [B] c.q. de zorgverleners zouden worden verricht. Feitelijk ontlast eiseres met het uitvoeren van deze werkzaamheden [B] c.q. de zorgverleners, waarvoor zij van [B] een vergoeding ontvangt. De vergoeding voor deze werkzaamheden wordt aangeduid met overheadkosten en is het bedrag dat resteert nadat eiseres de vergoeding voor zorgkosten, die zij van [B] heeft ontvangen, aan de zorgverleners heeft betaald. Het bedrag aan overheadkosten is voor 2012, in overleg, vastgesteld op € 38,12 per patiënt. Er bestaat, gelet op de omschrijving van de verplichtingen van eiseres en de daarvoor overeengekomen vergoeding, een rechtstreeks verband tussen de prestaties van eiseres en de daarvoor afgesproken vergoeding. Gelet op vorenstaande is sprake van een belastbare dienst die eiseres jegens [B] verricht en is de vergoeding die zij daarvoor ontvangt in beginsel onderworpen aan het algemene tarief voor de omzetbelasting.
      
    
    
      4.3.
      Dat eiseres in het kader van haar rol binnen de ketenzorg eveneens werkzaamheden verricht die (de praktijk van) de zorgverleners en – indirect – de patiënt ten goede komen, doet aan het onder 4.2 gegeven oordeel niet af. Het is voor het antwoord op de vraag of tussen een prestatie en een vergoeding een voldoende rechtstreeks verband bestaat immers niet van belang of degene die de vergoeding betaalt de prestaties deels of ten volle gebruikt. Het is voldoende dat er in enige mate gebruik of verbruik is. De rechtbank stelt vast dat de diensten van eiseres door een bepaalde groep afnemers (in de eerste plaats [B], maar ook de zorgverleners en de patiënten) kunnen worden gebruikt of verbruikt, in die zin dat deze afnemers worden ontlast of op andere wijze voordeel van deze diensten ondervinden.
      
    
    
      4.4.
      Vervolgens komt de rechtbank toe aan de vraag of sprake is van een vrijgestelde prestatie op grond van artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet OB. De rechtbank stelt voorop dat het op de weg van eiseres ligt om aannemelijk te maken dat haar diensten zijn vrijgesteld.
      
    
    
      4.5.
      Eiseres stelt zich op het standpunt dat zij deel uitmaakt van een collectief, dat optreedt jegens de patiënt. Dit collectief neemt de ketenzorg voor zijn rekening. De ketenzorg is volgens eiseres vrijgesteld op de voet van artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet OB. Verweerder bestrijdt dit standpunt. Er is volgens hem geen sprake van een collectief dat zelfstandig optreedt naar buiten toe.
      
    
    
      4.6.
      De rechtbank is van oordeel dat geen sprake is van een collectief dat jegens de patiënten optreedt. Ter zitting heeft de gemachtigde van eiseres desgevraagd verklaard dat de patiënt weet dat de zorg wordt verleend op basis van de afspraken rond de ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 en dat hij weet dat het collectief verantwoordelijk is voor deze zorg. De rechtbank neemt aan dat de gemachtigde doelt op de verplichting in de overeenkomst tussen eiseres en de huisarts die ertoe strekt dat de huisarts het door eiseres verstrekte informatiemateriaal voldoende toegankelijk maakt voor de patiënten van zijn praktijk. Dit is echter niet voldoende voor het oordeel dat de deelnemers aan de ketenzorg naar buiten toe als één ondernemer aan het economische verkeer deelnemen. De rechtbank wijst erop dat eiseres geen enkele contractuele relatie met de patiënt heeft en dat iedere deelnemer aan de ketenzorg (eiseres, [B] en de zorgverleners) aansprakelijk is en blijft voor zijn eigen handelen en nalaten. Voorts staat de precieze en vooraf afgesproken verdeling van de totale vergoeding over de deelnemers aan de ketenzorg eraan in de weg dat sprake is van een collectief dat voor gezamenlijke rekening en gezamenlijk risico aan het economische verkeer deelneemt. De conclusie luidt dat de diensten van eiseres voor de heffing van omzetbelasting zelfstandig dienen te worden beoordeeld.
      
    
    
      4.7.
      De diensten van eiseres zijn niet vrijgesteld op grond van artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet OB omdat deze diensten niet kwalificeren als gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een (para)medisch beroep waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Gesteld noch gebleken is dat de diensten van eiseres onder enige andere vrijstelling of het verlaagde tarief kunnen worden gerangschikt. De diensten van eiseres zijn daarom onderworpen aan het algemene tarief.
      
    
    
      4.8.
      Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen dient het beroep ongegrond te worden verklaard.
      
    
  
  
    
      5Proceskosten
    
    
      De rechtbank vindt geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
    
    
  
  
    
      6Beslissing
    
    
      De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. M.C.A. Onderwater, voorzitter, mr. A. van Dongen en mr. A.E. Keulemans, rechters, in tegenwoordigheid van mr. S.A. Carter, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 10 maart 2014.
    
    
    
    
    
    
      Afschrift verzonden aan partijen op:
    
    
    
      
        De rechtbank heeft geen bezwaar tegen afgifte door de griffier van een afschrift van de uitspraak in geanonimiseerde vorm.
      
    
    
    
      
        Rechtsmiddel
      
    
    
    
      
        Tegen deze uitspraak kunnen partijen binnen zes weken na de verzenddatum hoger beroep instellen bij het gerechtshof te Amsterdam (belastingkamer), Postbus 1312, 1000 BH Amsterdam.
      
    
    
    
      
        Bij het instellen van hoger beroep dient het volgende in acht te worden genomen:
      
    
    
      1 - bij het beroepschrift wordt een afschrift van deze uitspraak overgelegd;
      
      2 - het beroepschrift moet ondertekend zijn en ten minste het volgende vermelden:
      
       	a. de naam en het adres van de indiener;
    
    
      
        	b. een dagtekening;
      
      
        c. een omschrijving van de uitspraak waartegen het hoger beroep is ingesteld;
      
      
        d. de gronden van het hoger beroep.