ECLI:NL:GHARL:2025:7178, Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 13-11-2025, 21-004389-23
Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden — Uitspraak 
Datum: 2025-11-13 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: Vrijspraak voor het opzettelijk in hulpeloze toestand brengen of laten van iemand tot wiens verzorging hij krachtens wet en/ of overeenkomst verplicht was (art. 255 sr). Veroordeling voor het aan zijn schuld te wijten zijn van het overlijden van een patiënt waarop verdachte toezicht moest houden (artikel 307 Sr). Schuld in de vorm van nalaten. Causaal verband met de dood

Afdeling strafrecht
  
  
    Parketnummer: 21-004389-23 
    Uitspraakdatum: 13 november 2025
    TEGENSPRAAK
  
  
    Arrest van de meervoudige kamer voor strafzaken van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, zittingsplaats Arnhem,
    gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank Midden-Nederland, zittingsplaats Utrecht, van 13 september 2023 met parketnummer 16-261272-22 in de strafzaak tegen
  
  
    
      
        [verdachte] ,
    
    geboren op [geboortedag] 1990 in [geboorteplaats] , 
    wonende op het adres [adres] in [woonplaats] .
  
  
    
      Hoger beroep 
    
  
  
    De officier van justitie heeft hoger beroep ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank Midden-Nederland.
  
  
    
      Onderzoek van de zaak
    
  
  
    Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting van het hof van 30 oktober 2025 en, overeenkomstig het bepaalde bij artikel 422 van het Wetboek van Strafvordering, het onderzoek op de terechtzitting in eerste aanleg.
  
  
    Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal. Deze vordering is na voorlezing aan het hof overhandigd.
  
  
    Verder heeft het hof kennisgenomen van wat door de verdachte en zijn raadsman, mr. F.A. van Katwijk naar voren is gebracht.
  
  
    
      Ontvankelijkheid van het openbaar ministerie in het hoger beroep wat betreft feit 1
    
  
  
    De rechtbank heeft de verdachte vrijgesproken van de twee ten laste gelegde feiten. 
    De officier van justitie heeft tegen dat vonnis hoger beroep ingesteld. Hoewel het hoger beroep onbeperkt is ingesteld, heeft de officier van justitie in de appelschriftuur van 6 oktober 2023 duidelijk gemaakt dat het hoger beroep uitsluitend is gericht tegen de vrijspraak van feit 2. In het verlengde daarvan heeft de advocaat-generaal op de terechtzitting van 30 oktober 2025 opgemerkt dat het openbaar ministerie geen bezwaren heeft tegen de vrijspraak van feit 1 en gevorderd dat het openbaar ministerie ten aanzien van dit feit niet-ontvankelijk moet worden verklaard. Het hof ziet ook zelf geen reden in hoger beroep opnieuw te beoordelen of de verdachte dat feit heeft gepleegd. 
  
  
    Gelet op het voorgaande zal het hof (met toepassing van artikel 416, derde lid, van het Wetboek van Strafvordering) de officier van justitie nietontvankelijk verklaren in het hoger beroep voor zover dat gericht is tegen de beslissing tot vrijspraak van het onder 1 primair, subsidiair en meer subsidiair tenlastegelegde. 
  
  
    
      Het vonnis van de rechtbank
    
  
  
    Het hof vernietigt het vonnis van de rechtbank, voor zover aan zijn oordeel onderworpen, en doet opnieuw recht. De reden daarvoor is dat in hoger beroep feit twee van de tenlastelegging is aangevuld met een subsidiair en een meer subsidiair ten laste gelegd feit en dat het hof tot een bewezenverklaring komt van het subsidiair tenlastegelegde en daarvoor een straf oplegt. 
  
  
    
      De tenlastelegging
    
  
  
    Uit het voorgaande blijkt dat feit 1 geen deel uitmaakt van het hoger beroep. Voor feit 2 geldt dat de tenlastelegging is gewijzigd, zowel op de zitting van de rechtbank als op de zitting van het hof. Na deze wijzigingen is de verdachte ten laste gelegd dat:
  
  2. primair
  hij, op of omstreeks 29 augustus 2022, te [plaats] , gemeente [gemeente] , althans in Nederland, [slachtoffer] (geboren op [geboortedag] 1969), zijnde geestelijk en/of lichamelijk beperkt en/of functionerend op het sociaal emotioneel niveau van een acht- tot tienjarige en/of die volledig afhankelijk was van de aan hem geboden verpleging en verzorging, tot wiens onderhoud en/of verpleging en/of verzorging hij, verdachte, krachtens overeenkomst verplicht was, opzettelijk in hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, immers heeft hij, verdachte:
  
    ‒ niet zorggedragen voor een constant en/of direct en/of voldoende toezicht op (de (lichamelijke) toestand) van die [slachtoffer] en/of
    ‒ (nadat hij op de hoogte was van het letsel dat die [slachtoffer] aan zijn hals/nek had opgelopen) die [slachtoffer] adequate verzorging en/of inschakeling van medische hulp/verzorging onthouden, althans geen adequate maatregelen genomen,
  
  en aldus die [slachtoffer] in een situatie gebracht en/of gehouden die voor de gezondheid en/of het welbevinden van die [slachtoffer] gevaarlijk en/of schadelijk was en/of kon zijn terwijl voorgaande de dood van die [slachtoffer] , althans zwaar lichamelijk letsel ten gevolge heeft gehad, te weten:
  
    ‒ een of meer breuk(en) van het tongbeen, en/of
    ‒ een of meer breuk(en) aan de voorzijde en/of van (een van) beide hoorntjes van het schildkraakbeen, en/of
    ‒ een of meer breuk(en) van het ringkraakbeen, en/of
    ‒ een of meer breuk(en) en/of afplatting van de kraakbeenringen van de luchtpijp;
  
  2. subsidiair
  hij, op of omstreeks 29 augustus 2022, te [plaats] , gemeente [gemeente] , althans in Nederland, grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig:
  
    ‒ niet heeft zorggedragen voor een constant en/of direct en/of voldoende toezicht op (de (lichamelijke) toestand) van [slachtoffer] , immers is hij, verdachte, gaan slapen, terwijl hij in het kader van de door hem uitgeoefende (waak)dienst wakker diende te blijven teneinde voornoemde [slachtoffer] tijdig de benodigde zorg en/of aandacht/nabijheid te kunnen bieden en/of
    ‒ die [slachtoffer] adequate verzorging en/of inschakeling van medische hulp/verzorging onthouden, althans geen adequate maatregelen genomen, en aldus die [slachtoffer] in een situatie gebracht en/of gehouden die voor de gezondheid en/of het welbevinden van die [slachtoffer] gevaarlijk en/of schadelijk was en/of kon zijn, immers heeft hij, verdachte, nadat hij wist, of redelijkerwijs had moeten vermoeden, dat voornoemde [slachtoffer] letsel aan zijn hals/nek had opgelopen, niet de medische dienst ingeschakeld en/of aan de medewerkers van de vroege dienst in strijd met de waarheid gerapporteerd dat er geen bijzonderheden waren,
  
  waardoor het aan zijn schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden;
  2. meer subsidiair
  hij, op of omstreeks 29 augustus 2022, te [plaats] , gemeente [gemeente] , althans in Nederland, grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig:
  
    ‒ niet heeft zorggedragen voor een constant en/of direct en/of voldoende toezicht op (de (lichamelijke) toestand) van [slachtoffer] , immers is hij, verdachte, gaan slapen, terwijl hij in het kader van de door hem uitgeoefende (waak)dienst wakker diende te blijven teneinde voornoemde [slachtoffer] tijdig de benodigde zorg en/of aandacht/nabijheid te kunnen bieden en/of
    ‒ die [slachtoffer] adequate verzorging en/of inschakeling van medische hulp/verzorging onthouden, althans geen adequate maatregelen genomen, en aldus die [slachtoffer] in een situatie gebracht en/of gehouden die voor de gezondheid en/of het welbevinden van die [slachtoffer] gevaarlijk en/of schadelijk was en/of kon zijn, immers heeft hij, verdachte, nadat hij wist, of redelijkerwijs had moeten vermoeden, dat voornoemde [slachtoffer] letsel aan zijn hals/nek had opgelopen, niet de medische dienst ingeschakeld en/of aan de medewerkers van de vroege dienst in strijd met de waarheid gerapporteerd dat er geen bijzonderheden waren,
  
  waardoor het aan zijn schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, althans zodanig lichamelijk letsel dat daaruit tijdelijke ziekte en/of verhindering in de uitoefening van de ambts- of beroepsbezigheden van deze was ontstaan, te weten:
  
    ‒ een of meer breuk(en) van het tongbeen, en/of
    ‒ een of meer breuk(en) aan de voorzijde en/of van (een van) beide hoorntjes van het schildkraakbeen, en/of
    ‒ een of meer breuk(en) van het ringkraakbeen, en/of
    ‒ een of meer breuk(en) en/of afplatting van de kraakbeenringen van de luchtpijp.
  
  
    Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.
  
  
    
      De feiten
      
    
    Het hof gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden die met name zijn gebaseerd op de verklaringen van de verdachte zoals hij deze heeft afgelegd tijdens zijn verhoor op 31 oktober 2022 bij de politie, ter terechtzitting in eerste aanleg op 30 augustus 2023 en ter terechtzitting in hoger beroep op 30 oktober 2025. Deze feiten en omstandigheden zijn niet betwist en het dossier bevat ook geen aanknopingspunten dat de gang van zaken anders is geweest dan door de verdachte geschetst.
  
  
    Deze strafzaak houdt verband met het overlijden van [slachtoffer] op 30 augustus 2022. [slachtoffer] was een man van 52 jaar met zowel een visuele als een verstandelijke beperking en er was voorts sprake van andere problematiek. Vanwege zijn beperkingen had [slachtoffer] 24 uur per dag een-op-een-zorg nodig. Daarom woonde [slachtoffer] in een locatie van zorginstelling [zorginstelling] in [plaats] . Dat [slachtoffer] voortdurend toezicht nodig had, had er onder meer mee te maken dat [slachtoffer] regelmatig automutileerde door zichzelf te slaan, bijvoorbeeld tegen het hoofd. Dat deed hij soms met zo veel kracht dat hij zichzelf verwondde. De kracht waarmee [slachtoffer] zichzelf sloeg, nam toe naarmate bij hem de spanning opliep. Het oplopen van de spanning kon worden tegengegaan door [slachtoffer] aandacht te geven wanneer hij onrustig werd.
  
  
    De verdachte werkte via een uitzendbureau voor [zorginstelling] en verleende zorg aan [slachtoffer] . Het was de verdachte bekend dat [slachtoffer] de neiging had zichzelf (tegen het hoofd) te slaan en dat dit kon worden tegengegaan door [slachtoffer] tijdig aandacht te geven wanneer hij onrustig werd.
  
  
    
      De waakdienst van de verdachte tijdens de nacht van 28 op 29 augustus 2022
    
    Tijdens de nacht van 28 op 29 augustus 2022 draaide de verdachte een zogenoemde waakdienst. Een waakdienst hield in dat [slachtoffer] tijdens de nacht, wanneer [slachtoffer] in zijn slaapkamer was en in beginsel op bed lag, door middel van een directe beeld- en geluidsverbinding (monitor) in de gaten werd gehouden. Daarbij was het de bedoeling dat de medewerker met de waakdienst naar [slachtoffer] toe zou gaan als hij onrustig werd. Dat was nodig om te voorkomen dat de spanning bij [slachtoffer] verder zou oplopen, omdat oplopende spanning de kans vergrootte dat [slachtoffer] zichzelf met (veel) kracht zou slaan.
  
  
    Gedurende de nacht is bij [zorginstelling] een medische dienst beschikbaar.
  
  
    De waakdienst van de verdachte ving aan om 22.30 uur. Tijdens die dienst is de verdachte tweemaal op een waterbed gaan liggen en in slaap gevallen. Telkens had hij de monitor bij zich.
  
  
    Nadat de verdachte de eerste keer in slaap was gevallen, schrok hij wakker en hoorde vanuit de monitor getik op de muur. De verdachte zag op de monitor dat [slachtoffer] op bed lag en met zijn handen tegen de muur aan het slaan was. De verdachte is naar de kamer van [slachtoffer] gegaan (bezoek 1), heeft hem naar de wc gebracht en daarna weer op bed gelegd. Dit was om 03.00 uur.
  
  
    Daarna is de verdachte opnieuw op het waterbed gaan liggen en in slaap gevallen. Toen hij wakker werd, zag de verdachte op de monitor dat [slachtoffer] op zijn bed stond met een T-shirt over zijn hoofd, terwijl hij over de hoofdsteun aan het hoofdeind van het bed leunde. Het leek er volgens de verdachte op dat [slachtoffer] er met zijn borst tegenaan stond. De verdachte ging naar de kamer van [slachtoffer] (bezoek 2) – dit was om 03.49 uur – en trof hem daar liggend op de grond aan, in een soort bidhouding. [slachtoffer] vloekte en vroeg om zijn ogen. De verdachte hielp [slachtoffer] overeind en weer in bed. De spanning bij [slachtoffer] liep op en de verdachte zag dat [slachtoffer] zichzelf hard aan het slaan was tegen zijn hoofd, borst en in de keelstreek. Dit ging langere tijd door. De verdachte slaagde er uiteindelijk in [slachtoffer] rustig te krijgen en [slachtoffer] viel weer in slaap.
  
  
    Na deze tweede keer is de verdachte niet meer op het waterbed gaan liggen, maar in de woonkamer gaan zitten en niet meer in slaap gevallen. 
  
  
    Later die nacht is [slachtoffer] nog een keer wakker geworden. De verdachte zag toen op de monitor dat [slachtoffer] zich opnieuw hard begon te slaan. De verdachte is toen weer naar [slachtoffer] gegaan (bezoek 3) – dit was om 04.54 uur – en heeft [slachtoffer] opnieuw gekalmeerd. De verdachte hoorde toen dat de stem van [slachtoffer] hees klonk.
  
  
    Om 06.34 uur is de verdachte voor de zekerheid nog een keer naar de kamer van [slachtoffer] gegaan (bezoek 4). [slachtoffer] lag toen te slapen en snurkte daarbij.
  
  
    Uit onderzoek aan de telefoon van de verdachte blijkt dat hij tussen 06.54 en 06.56 uur op het internet heeft gezocht naar ‘keelpijn’, ‘klap op keel’ en ‘klap tegen voorkant keel’. Door die zoektermen kwam de verdachte terecht op een website over de aandoening larynxtrauma.
  
  
    De dienst van de verdachte eindigde om 07.00 uur. Collega’s van de verdachte namen de zorg van [slachtoffer] toen over. In het kader van de overdracht van de zorg voor [slachtoffer] heeft de verdachte gerapporteerd dat het opviel dat [slachtoffer] hard snurkte, dat er verder geen bijzonderheden waren en dat [slachtoffer] aan het begin van de nacht naar het toilet is geweest.
    De beelden die werden gemaakt met de monitor die voor waakdiensten werd gebruikt, werden opgeslagen op dat apparaat. Voordat de waakdienst van de verdachte eindigde, heeft hij de geheugenkaart van de monitor gewist.
  
  
    De verdachte heeft verklaard dat hij de geheugenkaart van de monitor heeft gewist en in het kader van overdracht heeft gerapporteerd dat er (naast het snurken) geen bijzonderheden waren, omdat hij bang was dat zijn collega’s anders de beelden zouden terugkijken en dan zouden zien dat hij er niet was toen [slachtoffer] hem nodig had. Hij was bang dat hij daardoor zijn baan zou verliezen, omdat hij al eens was betrapt toen hij tijdens een dienst lag te slapen. 
  
  
    
      Overlijden [slachtoffer]
    
    De medewerkers van de ochtenddienst (getuigen [getuige 1] en [getuige 2] ) gingen die ochtend rond 08.30 uur de kamer van [slachtoffer] binnen. Getuige [getuige 1] hoorde dat [slachtoffer] moeilijk ademde. Hij schrok zich rot. Daarnaast was bloed zichtbaar bij zijn mond. Nadat zij [slachtoffer] hadden gedoucht en verschoond, hebben zij de medische dienst gebeld.
    De medische dienst stelde vast dat het zuurstofgehalte in het bloed van [slachtoffer] alarmerend laag was. Naar aanleiding daarvan is een ambulance gebeld en is [slachtoffer] overgebracht naar het [ziekenhuis 1] in [plaats] . Daar bleek sprake van letsel ter hoogte van het strottenhoofd en is een beademingsbuis geplaatst via de keelholte. Met het oog op een operatieve behandeling is [slachtoffer] vervolgens overgebracht naar het [ziekenhuis 2] . In overleg met de familie van [slachtoffer] werd echter afgezien van verdere behandeling vanwege een povere prognose. De beademingsbuis werd uitgenomen op 30 augustus 2022 omstreeks 11.45 uur. Kort daarna is [slachtoffer] overleden.
  
  
    Na zijn overlijden is [slachtoffer] onderzocht door forensisch patholoog [naam] . Die heeft geconcludeerd dat [slachtoffer] is overleden aan de gevolgen van letsel aan het tongbeen, het strottenhoofd en de luchtpijp, welk letsel is veroorzaakt door meervoudige en hevige (stomp botsende en/of samendrukkende krachtinwerking). Gezien de medische voorgeschiedenis en het totale letselbeeld wordt zelftoebrenging overwogen als reële mogelijkheid.
  
  
    
      Standpunt van het openbaar ministerie
    
    De advocaat-generaal heeft zich op het standpunt gesteld dat het onder 2 primair tenlastegelegde wettig en overtuigend bewezen kan worden. Daartoe heeft hij - kort
    gezegd - aangevoerd dat de verdachte [slachtoffer] opzettelijk in een hulpeloze toestand heeft gebracht en gelaten. Omdat [slachtoffer] 24-uurs zorg nodig had, waren er ’s nachts waakdiensten. De taken tijdens de waakdienst bestonden er onder andere uit dat in de gaten werd gehouden of [slachtoffer] aandacht en nabijheid nodig had en zo nodig werd bezocht en gekalmeerd, zodat hij zou worden beschermd tegen het (hard) slaan van zichzelf. In de nacht voor het overlijden van [slachtoffer] draaide de verdachte een waakdienst. Tijdens zijn waakdienst heeft de verdachte echter tweemaal de keuze gemaakt om op het waterbed te gaan liggen en te gaan slapen. Hierdoor heeft hij bewust de aanmerkelijke kans aanvaard dat hij geen toezicht kon houden op de personen op wie hij toezicht moest houden en niet tijdig kon ingrijpen op het moment dat [slachtoffer] wakker zou worden en bij hem de spanning zou oplopen. De eerste keer dat de verdachte was gaan slapen en wakker werd, heeft hij gemerkt dat [slachtoffer] onrustig was en tegen de muur tikte. Desondanks is hij, nadat hij [slachtoffer] had gekalmeerd, opnieuw gaan slapen. Door weer te gaan slapen heeft de verdachte bewust de aanmerkelijke kans aanvaard dat hij niet tijdig kon ingrijpen op het moment dat [slachtoffer] weer onrustig zou worden en bij hem de spanning op zou lopen met als gevolg dat [slachtoffer] zou terechtkomen in een hulpeloze toestand waarin hij geweld op zichzelf zou uitoefenen. 
    De tweede keer dat de verdachte die nacht wakker werd, zag hij dat [slachtoffer] op zijn bed stond. Tegen de tijd dat de verdachte op de kamer van [slachtoffer] aankwam, lag [slachtoffer] op de grond. De verdachte zag dat [slachtoffer] zich hard tegen zijn keel sloeg. Ook hoorde hij dat [slachtoffer] schor klonk. Hierop heeft de verdachte op zijn telefoon gezocht op de termen “keelpijn”, “klap op keel” en “klap tegen voorkant keel”. De verdachte is toen op een website terechtgekomen met informatie die erop wees dat er mogelijk sprake zou kunnen zijn van belemmering van de luchtpijp en dat dit ernstige gevolgen zou kunnen hebben. Desondanks heeft de verdachte de medische dienst niet ingeschakeld en heeft hij zijn bevindingen ook niet doorgegeven aan zijn collega’s van de ochtenddienst. In plaats daarvan heeft hij de beelden van de nacht gewist van de monitor. Door zo te handelen heeft de verdachte bewust de aanmerkelijke kans aanvaard dat, terwijl [slachtoffer] medische hulp nodig had, die hulp zou uitblijven. Daardoor is uiteindelijk te laat opgemerkt dat [slachtoffer] forse interne verwondingen had aan het tongbeen, het strottenhoofd en de luchtpijp waaraan hij een dag later is overleden. Hierdoor kan het overlijden van [slachtoffer] in redelijkheid aan de verdachte worden toegerekend.
  
  
    Voor het geval het hof het primair tenlastegelegde niet bewezen acht, kan subsidiair worden vastgesteld dat het aan de schuld van de verdachte te wijten is dat [slachtoffer] is terechtgekomen in een situatie waarin hij dodelijk letsel heeft opgelopen. De verdachte had op grond van de zorgovereenkomst de plicht om één-op-één zorg te verlenen aan [slachtoffer] . De verdachte heeft deze zorgplicht geschonden door tijdens zijn waakdienst te gaan slapen. Hierdoor kon de verdachte het zichzelf ernstig letsel toebrengen door [slachtoffer] niet tegenhouden en heeft de verdachte verwijtbaar aanmerkelijk onvoorzichtig gehandeld. Indien de verdachte de gehele waakdienst wakker was gebleven, zoals moet tijdens een waakdienst, zou [slachtoffer] niet in staat zijn geweest zichzelf zo ernstig te verwonden. Het overlijden van [slachtoffer] kan in redelijkheid aan de verdachte worden toegerekend.
  
  
    
      Standpunt van de verdediging
    
    De raadsman heeft zich op het standpunt gesteld dat de verdachte dient te worden vrijgesproken van het (onder feit 2) primair en subsidiair tenlastegelegde. 
  
  
    Ten aanzien van het primair tenlastegelegde stelt de raadsman dat er geen sprake is van (voorwaardelijk) opzet op het laten ontstaan of voort laten bestaan van een hulpeloze toestand voor [slachtoffer] . In het geval het hof wel bewezen acht dat de verdachte bij het tweede slaapmoment voorwaardelijk opzet had op het in hulpeloze toestand brengen van [slachtoffer] , kan niet bewezen worden dat specifiek gedurende dit slaapmoment het letsel ter hoogte van het strottenhoofd is ontstaan dat tot ziekenhuisopname heeft geleid. Immers, ook in aanwezigheid van de verdachte heeft [slachtoffer] geweld op zichzelf toegepast. Verder is van belang dat de verdachte dacht dat het letsel bij [slachtoffer] niet uitzonderlijk ernstig was en dat er daarom geen aanleiding bestond de medische dienst in te schakelen. De verdachte heeft de gevolgen van het niet inschakelen van medische hulp en het niet rapporteren niet kunnen overzien, laat staan dat hij die bewust heeft geaccepteerd. Ook het opzettelijk in hulpeloze toestand laten kan derhalve niet worden bewezen.
    Tenslotte is [slachtoffer] niet overleden aan het letsel dat door nalaten van de verdachte zou zijn ontstaan. In het ziekenhuis is, in overleg met de familie van [slachtoffer] , van nader medisch ingrijpen afgezien. Hiermee is de causaliteitsketen van gebeurtenissen doorbroken. Het overlijden van [slachtoffer] kan, door de tussenkomst van de beslissing om niet medisch in te grijpen, redelijkerwijs niet als gevolg van het nalaten van de verdachte worden gerekend. De verdachte dient dan ook vrijgesproken te worden van het bestanddeel “met de dood tot gevolg”. 
  
  
    Ten aanzien van het subsidiair tenlastegelegde stelt de raadsman dat niet kan worden vastgesteld dat het aan de schuld van de verdachte te wijten is dat [slachtoffer] is terechtgekomen in een situatie waarin hij dodelijk letsel heeft opgelopen. Gegeven de medische beslissing om de behandeling van [slachtoffer] te staken, is er geen sprake van een causaal verband tussen het handelen/nalaten van de verdachte en het overlijden van [slachtoffer] .
  
  
    Met betrekking tot het meer subsidiair tenlastegelegde wordt geen verweer gevoerd.
  
  
    Oordeel hof
    
    
      
        Ten aanzien van het primair tenlastegelegde 
      
    
    
    
      Artikel 255 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) stelt strafbaar het opzettelijk in hulpeloze toestand brengen of laten van iemand tot wiens onderhoud, verpleging of verzorging of krachtens wet of overeenkomst is verplicht. Onder hulpeloze toestand wordt verstaan een toestand waarin concreet gevaar voor de gezondheid of het leven bestaat van de persoon ten aanzien waarvan de verplichting tot onderhoud, verpleging of verzorging bestond. 
      Voor een veroordeling ter zake van artikel 255 Sr is blijkens de wettekst opzet vereist. Voorwaardelijk opzet is voldoende. Het hof ziet zich aldus voor de vraag gesteld of de verdachte [slachtoffer] opzettelijk in een hulpeloze toestand heeft gebracht of gelaten en zich dus schuldig heeft gemaakt aan artikel 255 Sr. Het hof beantwoordt deze vraag ontkennend. 
      Het hof acht de lezing van de verdachte, zoals hierboven onder ‘feiten’ weergegeven aannemelijk. Het hof zal voor de juridische beoordeling van de feiten en omstandigheden dan ook uit gaan van de verklaring van de verdachte. 
      Uit het dossier komt naar voren dat [slachtoffer] bij oplopende spanning en/of frustratie (onder meer) zichzelf tegen zijn hoofd tikte/sloeg. Om de spanning te verminderen moest de verzorging hem (snel) nabijheid geven en hem geruststellen. Uit het dossier komt ook naar voren dat [slachtoffer] twee keer eerder is aangetroffen met zwellingen/verdikkingen in de nek, waarvoor geen oorzaak kon worden achterhaald. Ook heeft [slachtoffer] zich eerder zodanig geslagen dat hij zichzelf een hoofdwond heeft toegebracht.
      Uit de verklaringen van de verdachte volgt dat [slachtoffer] in de nacht van 28 op 29 augustus 2022 onrustig was, hij zichzelf sloeg en dat de verdachte drie keer die nacht naar [slachtoffer] is geweest om de gewenste nabijheid te geven en [slachtoffer] gerust te stellen. Na het tweede bezoek, waarbij hij [slachtoffer] naast zijn bed heeft aangetroffen, is de verdachte nog eenmaal naar [slachtoffer] gegaan, omdat [slachtoffer] zichzelf opnieuw aan het slaan was. Bij dit bezoek merkte de verdachte dat [slachtoffer] schor klonk. Daarna is [slachtoffer] gaan slapen. 
      Naar het oordeel van het hof heeft de verdachte, door op het waterbed te gaan liggen en te gaan slapen niet voldoende zicht gehouden op [slachtoffer] . Daarmee is echter nog niet bewezen dat hij daarmee bewust de kans heeft aanvaard dat hij niet of te laat zou ingrijpen op het moment dat de spanning bij [slachtoffer] tijdens de nachtelijke uren zou oplopen. Hoewel bekend was dat [slachtoffer] zich bij oplopende spanning (hard) kon slaan, kan naar het oordeel van het hof niet worden vastgesteld dat de kans op het gevaar voor de gezondheid van [slachtoffer] , zoals dat zich nu heeft gemanifesteerd (los van het gevaar dat [slachtoffer] reeds zelf vormde voor zijn eigen gezondheid), aanmerkelijk was en de verdachte die kans ook bewust heeft aanvaard. Daarbij is het hof met de rechtbank van oordeel dat aannemelijk is dat de verdachte ervan uitging dat hij wel wakker zou worden en dat hij in zou kunnen grijpen zodra er wat met [slachtoffer] aan de hand was, zoals ook eerder die nacht was gebeurd, nadat de verdachte voor de eerste keer was gaan slapen. Het hof acht daarom niet bewezen dat de verdachte bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat hij een situatie liet ontstaan waarin hij [slachtoffer] niet op tijd de hulp kon bieden die nodig was om te voorkomen dat [slachtoffer] zichzelf ernstig(er) in gevaar zou kunnen brengen. 
      Daarnaast is het hof van oordeel dat de situatie van [slachtoffer] na het tweede, dan wel derde bezoek aan [slachtoffer] niet dusdanig manifest en voor de verdachte kenbaar (mogelijk) levensbedreigend was dat het niet anders kan dat de verdachte, zich bewust van de risico’s, willens en wetens er voor heeft gekozen de medische dienst niet in te schakelen. Het hof acht dan ook anders dan de advocaat-generaal, niet wettig en overtuigend bewezen dat bij de verdachte opzet, ook niet in voorwaardelijke vorm, aanwezig is geweest op het in hulpeloze toestand brengen of laten van [slachtoffer] . Uit het -aan het einde van zijn dienst- wissen van de SD kaart met de beelden van [slachtoffer] en het surfen op zijn mobiel met bepaalde zoektermen kan naar het oordeel van het hof niet worden afgeleid dat de verdachte zich er van bewust was dat sprake was van een zodanig (ernstige) situatie voor [slachtoffer] dat hiervoor het inschakelen van de medische dienst noodzakelijk was. 
      Concluderend acht het hof het onder 2 primair tenlastegelegde niet bewezen en zal het hof de verdachte daarvan vrijspreken.
    
    
    
      
        Ten aanzien van het subsidiair tenlastegelegde dood door schuld
      
    
    
    
      Beoordeeld dient vervolgens te worden of bij het (niet) handelen van de verdachte sprake is van schuld. Schuld in de zin van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht komt in beeld als een verdachte een bepaald gevolg (de dood) niet heeft willen veroorzaken, maar hem dat gevolg toch verweten kan worden, omdat de verdachte in kwestie niet alleen anders had moeten handelen (vermijdbaarheid) maar ook anders had kunnen handelen (verwijtbaarheid). Daarbij is niet elke fout die wordt gemaakt voldoende om in strafrechtelijke zin te kunnen spreken van schuld. Het moet gaan om een verwijtbare, evidente, grotere fout. In strafrechtelijke bewoordingen: om tot een veroordeling te kunnen komen moet er minimaal sprake zijn van ‘verwijtbaar aanmerkelijk onzorgvuldig of onvoorzichtig gedrag’. Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is verder afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. 
      Met betrekking tot de vraag of verdachte schuld heeft aan de dood van [slachtoffer] stelt het hof vast dat:
    
    
    
      
        verdachte tot tweemaal toe tijdens zijn waakdienst in slaap is gevallen;
      
      
        verdachte bij het wakker worden op de monitor heeft gezien dat [slachtoffer] in zijn bed stond en hij hem daarna liggend naast zijn bed op de grond heeft aangetroffen;
      
      
        verdachte heeft geconstateerd dat [slachtoffer] op zijn keel sloeg of had geslagen;
      
      
        verdachte heeft gehoord dat [slachtoffer] (nadien) schor klonk;
      
      
        verdachte geen medische dienst heeft ingeschakeld;
      
      
        verdachte bij de overdracht geen melding heeft gemaakt van de onrustige nacht. 
      
    
    
    
      Op grond van het vorenstaande kan gezegd worden dat de verdachte de op hem rustende zorgplicht jegens [slachtoffer] niet is nagekomen. De verdachte kan daarvan een verwijt worden gemaakt. Gelet op de zorg die [slachtoffer] nodig had kan met name het nalaten zicht te houden op [slachtoffer] als aanmerkelijk onachtzaam en nalatig worden beschouwd. 
      Daarnaast is de verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig en nalatig geweest door na (het samenstel van) verschillende waarnemingen – het aantreffen van [slachtoffer] naast zijn bed, terwijl [slachtoffer] kort daarvoor nog op zijn bed stond, het zien dat [slachtoffer] zichzelf hard tegen de keel sloeg en het horen dat [slachtoffer] hees klonk – geen medische hulp in te schakelen. De verdachte heeft daarbij misplaatst vertrouwd op een goede afloop. De verdachte had naar het oordeel van het hof anders moeten en kunnen handelen. Het hof acht aldus bewezen dat de verdachte dermate verwijtbaar en aanmerkelijk onvoorzichtig heeft gehandeld dat sprake is van (bewuste) schuld als bedoeld in artikel 307 Sr.
    
    
    
      De volgende vraag die het hof dient te beantwoorden is of de dood van [slachtoffer] toe te rekenen is aan het (niet)handelen van de verdachte. Naar vaste rechtspraak dient de causaliteit tussen de gedragingen van de verdachte en het gevolg te worden bepaald aan de hand van de redelijke toerekening. Hiervoor is in het geval als dit vereist dat de verdachte het gevaar dat het slachtoffer zou komen te overlijden in zodanige mate heeft verhoogd dat het overlijden redelijkerwijs aan hem kan worden toegerekend als gevolg van zijn handelen of nalaten. 
    
    
    
      Door het niet voortdurend toezicht houden op [slachtoffer] en als gevolg daarvan niet tijdig hebben kunnen ingrijpen bij de oplopende spanning van [slachtoffer] heeft [slachtoffer] zich (ernstig) verwond. Daarmee heeft de verdachte naar het oordeel van het hof het gevaar dat [slachtoffer] zou komen te overlijden -welk gevaar zich heeft verwezenlijkt- in zodanige mate verhoogd dat het overlijden redelijkerwijs aan hem kan worden toegerekend. Aldus is sprake van causaal verband tussen het gedrag (nalaten) van de verdachte en de dood van [slachtoffer] . Dat op de dag van het overlijden de keuze is gemaakt om [slachtoffer] niet verder te behandelen en [slachtoffer] door het achterwege laten daarvan is komen te overlijden staat daaraan niet in de weg.  Het hof is van oordeel -in lijn met het zogenoemde arrest ‘niet behandelde longinfectie’ (ECLI:NL:HR:1996:ZD0496)- dat de verdachte de omstandigheden in het leven heeft geroepen die de familie van [slachtoffer] ertoe hebben gebracht de beslissing te nemen af te zien van verdere medische behandeling. De beslissing om [slachtoffer] niet verder te behandelen heeft in de keten der gebeurtenissen niet een zodanige invloed gehad dat de dood van [slachtoffer] redelijkerwijs niet meer als gevolg van de nalatigheid van de verdachte aan de verdachte kan worden toegerekend.
      Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen is het hof van oordeel dat er een causaal verband bestaat tussen de gedragingen dan wel het nalaten van de verdachte en de dood van het slachtoffer, alsmede dat het gevolg aan de schuld van de verdachte te wijten is. Het hof verwerpt dan ook de verweren en acht het subsidiair tenlastegelegde wettig en overtuigend bewezen.
    
    
    
      
        Bewezenverklaring
      
    
    
    
      Door wettige bewijsmiddelen, waarin zijn vervat de redengevende feiten en omstandigheden waarop de bewezenverklaring steunt, acht het hof wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het onder 2 subsidiair tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat:
    
    
    
      hij op of omstreeks 29 augustus 2022, te [plaats] , gemeente [gemeente] , althans in Nederland, grovelijk, althans aanmerkelijk onachtzaam en onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig:
    
    
      ‒ niet heeft zorggedragen voor een constant en/of direct en/of voldoende toezicht op (de (lichamelijke) toestand) van [slachtoffer] , immers is hij, verdachte, gaan slapen, terwijl hij in het kader van de door hem uitgeoefende (waak)dienst wakker diende te blijven teneinde voornoemde [slachtoffer] tijdig de benodigde zorg en/of aandacht/nabijheid te kunnen bieden en/of
      ‒ die [slachtoffer] adequate verzorging en/of inschakeling van medische hulp/verzorging onthouden, althans geen adequate maatregelen genomen, en aldus die [slachtoffer] in een situatie gebracht en/of gehouden die voor de gezondheid en/of het welbevinden van die [slachtoffer] gevaarlijk en/of schadelijk was en/of kon zijn, immers heeft hij, verdachte, nadat hij wist, of redelijkerwijs had moeten vermoeden dat voornoemde [slachtoffer] letsel aan zijn hals/nek had opgelopen, niet de medische dienst ingeschakeld en/of aan de medewerkers van de vroege dienst in strijd met de waarheid gerapporteerd dat er geen bijzonderheden waren,
    
    waardoor het aan zijn schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden.
    
    
      Het hof acht niet bewezen wat de verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven is bewezen verklaard, zodat de verdachte daarvan wordt vrijgesproken.
    
    
    
    
      
        Strafbaarheid van het bewezenverklaarde
      
    
    
    
      Het onder 2 subsidiair bewezenverklaarde levert op: 
    
    
    
      aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn.
    
    
    
    
      
        Strafbaarheid van de verdachte
      
    
    
    
      De verdachte is strafbaar, aangezien geen omstandigheid is gebleken of aannemelijk geworden die de verdachte niet strafbaar zou doen zijn.
    
    
    
    
      
        Oplegging van straf
      
    
    
    
      
        Standpunt van het openbaar ministerie
      
      De advocaat-generaal heeft gevorderd dat de verdachte ten aanzien van feit 2 primair zal worden veroordeeld tot een gevangenisstraf voor de duur van 150 dagen waarvan 52 dagen voorwaardelijk met een proeftijd van drie jaren. Daarnaast heeft de advocaat-generaal een taakstraf gevorderd voor de duur van 100 uren, deze te vervangen door 50 dagen hechtenis in geval de taakstraf niet naar behoren wordt verricht. Verder heeft de advocaat-generaal gevorderd een beroepsverbod om in de gezondheidszorg te werken gedurende drie jaren op te leggen. 
    
    
    
      
        Standpunt van de verdediging
      
      De raadsman heeft vrijspraak bepleit van het primair en subsidiair tenlastegelegde en zich gerefereerd ten aanzien van hetgeen meer subsidiair ten laste is gelegd. De raadsman heeft een strafmaatverweer gevoerd en verzocht de verdachte geen langere gevangenisstraf op te leggen dan de tijd die hij in voorarrest heeft doorgebracht. Daartoe heeft de raadsman aangevoerd dat de verdachte jarenlang naar volle tevredenheid zorg heeft geboden aan hulpbehoevenden en dat de omstandigheden waaronder de zorg werd geboden bijzonder zwaar waren te noemen. Direct na het vonnis heeft de verdachte in oktober 2023 zijn zorgwerkzaamheden weer opgepakt. Zijn opdrachtgevers zijn lovend over hem en er zijn geen incidenten meer geweest. Er is geen sprake van een situatie waarin er ernstig rekening mee moet worden gehouden dat de verdachte een gevaar vormt voor de lichamelijke integriteit van anderen. Daarom acht de raadsman oplegging van een beroepsverbod niet opportuun. Ook ziet de raadsman geen reden om de verdachte bij een (deels) voorwaardelijke straf een langere proeftijd dan de gebruikelijke twee jaar op te leggen.   
    
    
    
      
        Oordeel hof
      
      De hierna te melden strafoplegging is in overeenstemming met de aard en de ernst van het bewezenverklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan, mede gelet op de persoon van de verdachte, zoals van een en ander bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken. 
    
    
    
      Het hof heeft bij de straftoemeting in het bijzonder in aanmerking genomen, en vindt daarin de reden dat niet kan worden volstaan met oplegging van een andere straf dan een straf die vrijheidsbeneming met zich brengt, dat de verdachte aanmerkelijk onachtzaam en nalatig heeft gehandeld ten gevolge waarvan de zorg voor het slachtoffer [slachtoffer] te kort is geschoten, ten gevolge waarvan [slachtoffer] is overleden. Dit overlijden heeft diepe sporen nagelaten in de levens van de nabestaanden. Er is hen onherstelbaar leed toegebracht. Ook heeft het overlijden van [slachtoffer] en alle omstandigheden waaronder effect gehad op de medewerkers van [zorginstelling] die bij de zorg van [slachtoffer] betrokken waren.
    
    
    
      Daarnaast heeft het hof gelet op het strafblad van de verdachte van 26 september 2025. Hieruit blijkt dat de verdachte in het verleden (voor 2015) eerder onherroepelijk is veroordeeld, maar niet eerder voor het plegen van een soortgelijk feit.
    
    
    
      Ook heeft het hof bij het bepalen van de hoogte van de straf in aanmerking genomen dat het hier een feit van oudere datum betreft. Over het procesverloop in hoger beroep in deze zaak overweegt het hof het volgende. 
    
    
    
      Op 21 oktober 2022 is de verdachte aangehouden en op 13 september 2023 is hij door de rechtbank vrijgesproken. Door de officier van justitie is vervolgens op 25 september 2023 hoger beroep ingesteld. De inhoudelijke behandeling van de zaak in hoger beroep stond gepland op 30 oktober 2025 en het hof doet uitspraak op 13 november 2025. Daarmee is de redelijke termijn in de fase van hoger beroep in beperkte mate, te weten met ruim een maand, overschreden. Vanwege deze geringe overschrijding is het hof van oordeel dat kan worden volstaan met de enkele vaststelling dat inbreuk is gemaakt op artikel 6, eerste lid, van het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) door de redelijke termijn van berechting te overschrijden.
    
    
    
      Alles overwegende ziet het hof aanleiding om aan verdachte een onvoorwaardelijke gevangenisstraf van 150 dagen waarvan 53 dagen voorwaardelijk op te leggen met een proeftijd van twee jaren. Aangezien verdachte reeds 97 dagen in voorarrest heeft gezeten, en deze tijd van de onvoorwaardelijk op te leggen gevangenisstraf wordt afgetrokken, hoeft verdachte niet terug naar de gevangenis. 
    
    
    
      Het hof ziet, anders dan de advocaat-generaal, gelet op alle (persoonlijke) omstandigheden onvoldoende aanleiding om een beroepsverbod op te leggen. 
    
    
    
    
      
        Beslag
      
    
    
    
      Het hof gelast dat de in beslag genomen telefoon wordt teruggegeven aan de verdachte nu het strafvorderlijk belang zich daartegen niet verzet.
    
    
    
    
      
        Wetsartikelen
      
    
    
    
      De straf is gebaseerd op de artikelen 14a, 14b, 14c en 307 van het Wetboek van Strafrecht.
    
    
    
      Deze voorschriften zijn toegepast zoals zij golden op het moment van het bewezenverklaarde.
    
    
    
  
  
    BESLISSING
    
    
      Het hof:
    
    
    
      Verklaart de officier van justitie niet-ontvankelijk in het hoger beroep, voor zover gericht tegen de beslissing ter zake van het onder 1 primair, 1 subsidiair en 1 meer subsidiair tenlastegelegde.
    
    
    
      Vernietigt het vonnis waarvan beroep, voor zover aan het oordeel van het hof onderworpen, en doet in zoverre opnieuw recht.
    
    
    
      Verklaart niet bewezen dat de verdachte het onder 2 primair tenlastegelegde heeft begaan en spreekt de verdachte daarvan vrij.
    
    
    
      Verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het onder 2 subsidiair tenlastegelegde heeft begaan.
    
    
    
      Verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven is bewezen verklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij.
    
    
    
      Verklaart het onder 2 subsidiair bewezenverklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar.
    
    
    
      Veroordeelt de verdachte tot een gevangenisstraf voor de duur van 150 (honderdvijftig) dagen.
    
    
    
      Bepaalt dat een gedeelte van de gevangenisstraf, groot 53 (drieënvijftig) dagen, niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat de verdachte zich voor het einde van een proeftijd van 2 (twee) jaren aan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt.
    
    
    
      Beveelt dat de tijd die door de verdachte vóór de tenuitvoerlegging van deze uitspraak in enige in artikel 27, eerste lid, van het Wetboek van Strafrecht bedoelde vorm van voorarrest is doorgebracht, bij de uitvoering van de opgelegde gevangenisstraf in mindering zal worden gebracht, voor zover die tijd niet reeds op een andere straf in mindering is gebracht.
    
    
    
      Gelast de teruggave aan de verdachte van de in beslag genomen en nog niet teruggegeven een telefoon van het merk [merk] (in beslag genomen onder het kenmerk PL0900-2022254506-G3063393).
    
    
    
      Dit arrest is gewezen door mr. S. Taalman, mr. M. Keppels en mr. N.I.S. Boers, in aanwezigheid van de griffier mr. D. van der Geld en is uitgesproken op de openbare zitting van het hof van 13 november 2025. 
    
    
    
      mr. Boers is buiten staat dit arrest mede te ondertekenen.
    
    
    
      Proces-verbaal van het in dezelfde zaak voorgevallene ter openbare terechtzitting van het gerechtshof van 13 november 2025.
    
    
    
      Tegenwoordig:
      mr. S. Taalman, voorzitter,
      mr. O.J. Ingwersen, advocaat-generaal,
      mr. M. Klein, griffier.
    
    
    
      De voorzitter doet de zaak uitroepen.
    
    
    
      De verdachte is niet in de zaal van de terechtzitting aanwezig.
    
    
    
      De voorzitter spreekt het arrest uit.
    
    
    
      Waarvan is opgemaakt dit proces-verbaal, dat door de voorzitter en de griffier is vastgesteld en ondertekend.
    
  
  
     Het bewijs is terug te vinden in het in de wettelijke vorm door R. Bobroske van de politie Eenheid Midden-Nederland, district Oost-Utrecht, opgemaakte proces-verbaal, dossiernummer PL0900-2022254506 , gesloten op 16 maart 2023 en in de bijbehorende in wettelijke vorm opgemaakte processen-verbaal en overige schriftelijke bescheiden, tenzij anders vermeld. De vindplaatsvermeldingen verwijzen naar de pagina’s van het doorgenummerde dossier, tenzij anders vermeld.
    Tenzij de voetnoot anders vermeld komt hetgeen vermeld is uit de verklaring van 31 oktober 2022, zoals de verdachte deze heeft afgelegd bij de politie (p. 265 – 299) en / of uit de verklaring van de verdachte zoals afgelegd tijdens de zitting in eerste aanleg van 30 augustus 2023 en / of in hoger beroep van 30 oktober 2025.
  
  
     Rapport van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI), rapporteur [naam] , van 28 september 2022, p 3.
  
  
     Stamproces-verbaal, p. 5
  
  
     Proces-verbaal van verhoor van getuige [verdachte] , van 1 september 2022, p. 97.
  
  
     Proces-verbaal van verhoor getuige [getuige 1] , p. 88.
  
  
     Proces-verbaal van bevindingen deurregistratie, p. 72.
  
  
     Verklaring verdachte ter zitting van de rechtbank Midden-Nederland, zittingsplaats Utrecht van 30 augustus 2023.
  
  
     Proces-verbaal van bevindingen deurregistratie, p. 72.
  
  
     Proces-verbaal van bevindingen deurregistratie, p. 73.
  
  
     Proces-verbaal van bevindingen deurregistratie, p. 73.
  
  
     Larynx is een ander woord voor strottenhoofd. Het betrof de website https://www.eerstehulpwiki.nl/wiki/index.php?title=Larynxtrauma.
  
  
     Proces-verbaal van verhoor getuige [getuige 1] , p. 87-88 en proces-verbaal van verhoor getuige [getuige 2] , p. 92-93.
  
  
     Stamproces-verbaal, p. 5.
  
  
     Voorlopig rapport forensisch pathologisch onderzoek, rapporteur [naam] , van 1 september 2022, p. 224.
  
  
     Rapport van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI), rapporteur [naam] , van 28 september 2022, pagina 7.
  
  
     Proces-verbaal van bevindingen overzicht van letsel(s), dienstrooster(s), logging en medische gegevens, p. 39-47.
  
  
     Proces-verbaal van verhoor getuige J.M. Dix, p. 106.