ECLI:NL:RBOVE:2020:3785
Rechtbank OVE — Uitspraak 


RECHTBANK OVERIJSSEL
Team Strafrecht
Meervoudige economische kamer
Zittingsplaats Zwolle
Parketnummer: 08/994541-17 (FP)(P)
Datum vonnis: 16 november 2020
Vonnis op tegenspraak in de zaak van de officier van justitie tegen:
[verdacht bedrijf] ,
gevestigd te [adres 1] .
1
Het onderzoek op de terechtzitting
Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de openbare terechtzittingen van 15 september 2020, 14 oktober 2020, 16 oktober 2020 en 2 november 2020.
De rechtbank heeft kennis genomen van de vordering van de officier van justitie
mr. Y.V.J. Vermin en van hetgeen door verdachte en de raadsman mr. F.H.J. van Gaal, advocaat [NAAM], naar voren is gebracht.
2
De tenlastelegging
De verdenking komt er, kort en zakelijk weergegeven, op neer dat verdachte de arbeidsomstandighedenwet heeft overtreden (feit 1) en dat verdachte schuld heeft aan een ongeval waarbij [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] om het leven zijn gekomen en waarbij [slachtoffer 3] zwaar lichamelijk letsel heeft opgelopen (feiten 2 en 3).
Voluit luidt de tenlastelegging aan verdachte, dat:
1.
verdachte op of omstreeks 3 mei 2016, in de gemeente Zaltbommel en/of Someren, als werkgever zoals daaronder wordt verstaan in de 'Arbeidsomstandighedenwet', al dan niet opzettelijk handelingen heeft verricht en/of heeft nagelaten in strijd met de 'Arbeidsomstandighedenwet' en/of de daarop berustende bepalingen in het 'Arbeidsomstandighedenbesluit',
door [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] en/of [slachtoffer 3] en/of [werknemer] en/of [medeverdachte] op een arbeidsplaats als bedoeld in de 'Arbeidsomstandighedenwet', werkzaamheden te laten verrichten met een arbeidsmiddel in de zin van de 'Arbeidsomstandighedenwet' , bestaande uit het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw nabij de [adres 2] te Zaltbommel met behulp van een verreiker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.), terwijl
- bij het verrichten van die arbeid waarbij valgevaar bestond en de in het eerste lid van artikel 3.16 van het Arbeidsomstandighedenbesluit genoemde voorzieningen  (steiger, stelling, bordes, werkvloer, hekwerken, leuningen of andere dergelijke voorzieningen) niet of slechts ten dele konden worden aangebracht of het aanbrengen of wegnemen daarvan grotere gevaren meebracht dan de arbeid ter beveiliging waarvan zij zouden moeten dienen, ter voorkoming van het valgevaar, niet voldoende sterke en voldoende grote vangnetten op doelmatige plaatsen en wijze waren aangebracht en/of geen doelmatige veiligheidsgordels met vanglijnen van voldoende sterkte werden gebruikt en/of geen andere technische middelen werden toegepast, die ten minste een zelfde mate van beveiliging van de in het voornoemde eerste lid bedoelde arbeid gaven;
(artikel 3.16 Arbeidsomstandighedenbesluit)
en/of
- verdachte als werkgever er niet voor heeft gezorgd dat die werknemers doeltreffend werden/waren ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken;
(artikel 8 lid 1 Arbeidsomstandighedenwet)
en/of
- het arbeidsmiddel dat op die arbeidsplaats ter beschikking van de werknemers was gesteld niet uitsluitend werd gebruikt voor het doel en/of op de wijze en/of op de plaats waarvoor deze was ingericht en bestemd, waarmee niet werd voorkomen dat het gebruik van dat arbeidsmiddel gevaren voor de veiligheid en gezondheid van die werknemers opleverde;
(artikel 7.3 lid 2 Arbeidsomstandighedenbesluit)
en/of
- de werkkooi van dat arbeidsmiddel niet zodanig was geplaatst, bevestigd en/of ingericht en/of niet zodanig werd gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet, zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, niet zoveel mogelijk was voorkomen;
(artikel 7.4 lid 3 Arbeidsomstandighedenbesluit)
en/of
- die verreiker niet werd bediend door een persoon die daartoe een specifieke deskundigheid bezat, immers had [medeverdachte] als machinist van dat hijs- en/of hefwerktuig geen, althans onvoldoende ervaring met het bedienen van dit merk hoogwerker en de aangekoppelde werkkooi en/of dateerde zijn praktijkervaring (met een ander merk hoogwerker) van ongeveer vijf jaar voordien;
(artikel 7.18 lid 3 Arbeidsomstandighedenbesluit)
en/of
- niet zodanige maatregelen waren getroffen dat de gevaren bij het gebruik van dat ter beschikking gestelde arbeidsmiddel zoveel mogelijk werden beperkt;
(artikel 7.3 lid 4 Arbeidsomstandighedenbesluit)
waardoor, naar verdachte wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer van genoemde werknemers ontstond of te verwachten was;
2.
verdachte - in de uitoefening van haar beroep - op of omstreeks 03 mei 2016 in de gemeente Zaltbommel, op een bouwplaats aan of nabij de [adres 2] te Zaltbommel, grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig een verreiker/hoogwerker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met een daaraan bevestigde werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.) heeft ingezet of gebruikt ten behoeve van het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw, waarbij [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] plaats namen in die werkkooi, terwijl
- verdachte heeft toegelaten dat genoemde personen in en/of uit de werkkooi stapte(n) terwijl bij dat overstappen op (ongeveer) 15 meter hoogte van en naar het dak valgevaar bestond;
- de verreiker met werkkooi werd ingezet als lift door een of meer van genoemde personen naar boven te brengen;
- de lasten (frame en/of spandoek) tezamen met personen in de werkkooi werden gehesen;
- genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] niet, althans onvoldoende waren geïnformeerd over de te verrichten werkzaamheden en de wijze van uitvoering, alsmede de daaraan verbonden gevaren;
- bij die werkzaamheden gebruik werd gemaakt van een verreiker die niet was toegerust/uitgerust om als hoogwerker te functioneren;
- verdachte niet had geverifieerd of de bedienaar van die verreiker voldoende ervaring had en/of genoeg deskundigheid bezat om dat apparaat op een veilige wijze te bedienen en/of daartoe was gecertificeerd;
- verdachte niet heeft gecontroleerd of de ingezette apparatuur (recent) was gekeurd;
waarbij als gevolg van het losraken van die werkkooi genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] vanaf grote hoogte naar beneden zijn gevallen, waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zijn overleden;
3.
verdachte - in de uitoefening van haar beroep - op of omstreeks 3 mei 2016 in de gemeente Zaltbommel, op een bouwplaats aan of nabij de [adres 2] te Zaltbommel, grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig een verreiker/hoogwerker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met een daaraan bevestigde werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.) heeft ingezet of gebruikt ten behoeve van het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw, waarbij [slachtoffer 3] plaats nam in die werkkooi, terwijl
- verdachte heeft toegelaten dat genoemde personen in en/of uit de werkkooi stapte(n) terwijl bij dat overstappen op (ongeveer) 15 meter hoogte van en naar het dak valgevaar bestond;
- de verreiker met werkkooi werd ingezet als lift door een of meer van genoemde personen naar boven te brengen;
- de lasten (frame en/of spandoek) tezamen met personen in de werkkooi werden gehesen;
- genoemde [slachtoffer 3] niet, althans onvoldoende was geïnformeerd over de te verrichten werkzaamheden en de wijze van uitvoering, alsmede de daaraan verbonden gevaren;
- bij die werkzaamheden gebruik werd gemaakt van een verreiker die niet was toegerust/uitgerust om als hoogwerker te functioneren;
- verdachte niet had geverifieerd of de bedienaar van die verreiker voldoende ervaring had en/of genoeg deskundigheid bezat om dat apparaat op een veilige wijze te bedienen en/of daartoe was gecertificeerd;
- verdachte niet heeft gecontroleerd of de ingezette apparatuur (recent) was gekeurd;
waarbij als gevolg van het losraken van die werkkooi genoemde [slachtoffer 3] vanaf grote hoogte naar beneden is gevallen, waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat genoemde [slachtoffer 3] zwaar lichamelijk letsel (diverse botbreuken, waaronder rib, elleboog, polsen, schaambeen, staartbeen, bovenbeen, enkel) heeft bekomen, althans zodanig lichamelijk letsel dat daaruit tijdelijke ziekte en/of verhindering in de uitoefening van zijn (toekomstige) ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan.
Indien in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.
3
De voorvragen
De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, dat zij bevoegd is tot kennisneming van deze zaak, dat de officier van justitie ontvankelijk is in de vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging.
4
De bewijsoverwegingen
4.1
Inleiding
Aan het dossier ontleent de rechtbank de volgende feiten en omstandigheden. Op 3 mei 2016 heeft op een bouwplaats nabij de [adres 2] te Zaltbommel een ongeval plaatsgevonden met een verreiker (van het merk Merlo, Type ROTO 40.25MCSS), met een daaraan bevestigde werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2).
Terwijl werd gewerkt aan het ophangen c.q. aanbrengen van een reclamespandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte, is de werkkooi losgeraakt van de verreiker en naar beneden gevallen. Op dat moment stonden [slachtoffer 1] , [slachtoffer 2] en [slachtoffer 3] in de werkkooi. [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zijn ten gevolge van de val overleden.
[slachtoffer 3] heeft aan de val zwaar lichamelijk letsel overgehouden.
Daarnaast waren ook [werknemer] en [medeverdachte] betrokken bij het ophangen van het spandoek.
4.2
Het standpunt van de officier van justitie
De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat de ten laste gelegde feiten bewezen kunnen worden verklaard.
4.3
Het standpunt van de verdediging
De raadsman van verdachte heeft met betrekking tot de onder 1 verweten feiten kanttekeningen geplaatst bij de feitelijke omstandigheden waaronder de verweten feiten zich zouden hebben voorgedaan, het causaal verband en het opzet van verdachte. Met betrekking tot de feiten 2 en 3 heeft de raadsman integrale vrijspraak bepleit.
4.4
Het oordeel van de rechtbank
Overwegingen met betrekking tot het onder 1 ten laste gelegde.
Verdachte wordt onder 1 verweten de Arbeidsomstandighedenwet te hebben overtreden. De rechtbank stelt vast dat de werkzaamheden op de bouwplaats, bestaande uit het ophangen van een spandoek, plaatsvonden op een arbeidsplaats als bedoeld in de Arbeidsomstandighedenwet. Van de personen die betrokken waren bij het ophangen van het spandoek, waren [slachtoffer 3] en [slachtoffer 1] in dienst bij verdachte. [slachtoffer 2] en [werknemer] waren in dienst bij een onderaannemer en [medeverdachte] werkte als zelfstandige. Ook voor hen gold echter dat zij hun werkzaamheden uitvoerden onder de regie van [verdacht bedrijf] en dat zij aanwijzingen vanuit de hoofdaannemer moesten opvolgen.
De rechtbank stelt dan ook vast dat verdachte voor de wet als werkgever van alle betrokken moet worden aangemerkt.
De specifieke overtredingen die verdachte worden verweten zijn onder meerdere gedachtestreepjes opgenomen in de tenlastelegging die hierna zullen worden besproken.
De rechtbank stelt daarbij voorop dat het ophangen van een spandoek op een hoogte van 12 tot 15 meter evident valgevaar met zich meebrengt. Juist om die reden dienen op grond van de arbeidsomstandighedenregelgeving veiligheidsmaatregelen te worden genomen.
Op grond van artikel 3.16 van het Arbeidsomstandighedenbesluit dienden daarom – kort gezegd - veiligheidsvoorzieningen te worden getroffen. Naar het oordeel van de rechtbank is op grond van het dossier en het verhandelde ter terechtzitting niet gebleken dat ter plaatse een mogelijkheid bestond om te werken met vangnetten en/of om 'andere technische middelen' toe te passen. In zoverre treft verdachte dan ook geen verwijt. Wel is gebleken dat niet alle werknemers konden beschikken over veiligheidsgordels (harnassen) met vanglijnen van voldoende sterkte. Omdat er onvoldoende harnassen waren, was niet iedereen aangelijnd. Dit volgt uit de verklaring van [werknemer] en is ter terechtzitting ook namens [verdacht bedrijf] erkend door bestuurder [bestuurder] .
Naar het oordeel van de rechtbank betreft dit een opzettelijke overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet, nu verdachte willens en wetens heeft toegelaten dat werknemers niet aangelijnd werkzaamheden op het dak uitvoerden.
Op grond van artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet dienen werknemers tevoren te worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's en over te nemen maatregelen die deze risico's voorkomen of beperken.
Uit het onderzoek komt het beeld naar voren dat het ophangen van het spandoek als ad hoc klus lijkt te zijn uitgevoerd. Uitvoerder [uitvoerder] heeft verklaard dat hij met [slachtoffer 1] en [slachtoffer 3] heeft gesproken over de feitelijke aanpak van de klus
, maar toen dit niet met twee personen lukte, zijn tijdens de schaft [slachtoffer 2] en [werknemer] gecharterd om te komen helpen. [uitvoerder] heeft verder slechts kort en niet in detail gesproken met de machinist van de verreiker, [medeverdachte] .
Hiervoor is reeds beschreven dat de werkzaamheden op het dak vervolgens op onveilige wijze zijn uitgevoerd doordat niet iedereen een harnas droeg en/of was aangelijnd waar dat wel had gemoeten. Ook de machinist blijkt niet volgens de veiligheidseisen te hebben gewerkt, zoals hierna onder feiten 2 en 3 verder uiteen zal worden gezet. Voor het aanbrengen van het spandoek is geen werkplan en geen afzonderlijke taak risicoanalyse (TRA) gemaakt, terwijl dit volgens het eigen veiligheidsbeleid wel was voorgeschreven.
Ook [bestuurder] heeft ter terechtzitting erkend dat dit achteraf gezien wel had moeten gebeuren.
Gelet op voorgaande feiten en omstandigheden is naar het oordeel van de rechtbank sprake van een opzettelijke overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet, nu verdachte kennelijk bewust heeft nagelaten een risico-inventarisatie te laten opmaken en de werknemers ter plaatse voldoende te instrueren over de risico's alvorens hen evident gevaarlijke werkzaamheden te laten uitvoeren.
Op grond van artikel 7.3 van het Arbeidsomstandighedenbesluit dient het arbeidsmiddel - in dit geval de verreiker - bestemd te zijn voor het soort werkzaamheden dat wordt verricht. Op grond van de verklaringen van [slachtoffer 3] , [werknemer] en [uitvoerder] kan worden vastgesteld dat het gebruik van de verreiker verder is gegaan dan het doel waarvoor deze was bestemd. Uit die verklaringen kan onder meer worden afgeleid dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] vanaf het dak in de werkkooi zijn gestapt en dat de verreiker, anders dan voorgeschreven, niet door de machinist in de hoogwerkerstand was gezet.
De rechtbank overweegt dat het in dit verband gaat om overtredingen die de individuele werknemers bij de feitelijke uitvoering van hun werkzaamheden hebben gemaakt. Deze overtredingen konden zij mede begaan omdat uitvoerder [uitvoerder] - of enige andere toezichthouder - bij die werkzaamheden niet aanwezig was om toezicht te houden.
Naar het oordeel van de rechtbank kan daarom worden gesteld dat verdachte is tekortgeschoten in haar zorgplicht met betrekking tot het naleven van de veiligheidseisen, zodat sprake is van overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet.
Datzelfde geldt ten aanzien van de omstandigheid dat de werkkooi niet - overeenkomstig artikel 7.4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit - zodanig op de verreiker was geplaatst dat het gevaar van een ongewilde gebeurtenis zoveel mogelijk werd voorkomen. Gebleken is dat de werkkooi door machinist [medeverdachte] niet op de juiste wijze aan de verreiker was geborgd middels de hydraulische pin, en dat ook de handmatige borgpen niet was aangebracht, zoals hierna onder feiten 2 en 3 nader zal worden toegelicht. Ook hierbij was geen toezichthouder namens verdachte aanwezig.
Het tekortschieten in de zorgplicht op voornoemde onderdelen maakt echter – gelet op de aard van de gedragingen van de individuele werknemers – niet dat verdachte bewust de reële kans heeft aanvaard dat zijn medewerkers deze veiligheidsnormen zouden overtreden. Van (voorwaardelijk) opzet op deze onderdelen is dan ook geen sprake.
Voorts stelt de rechtbank vast dat machinist [medeverdachte] geen specifieke deskundigheid bezat om de verreiker te bedienen. Verdachte was ten tijde van het ongeval werkzaam als machinist in de cabine van de verreiker. Hij beschikte over een geldig certificaat om als machinist te mogen opereren, maar had in de laatste vijf jaren niet meer met een verreiker gewerkt.
[medeverdachte] heeft in de periode voor 2011 ervaring opgedaan met een ander merk verreiker en heeft toen enkele malen met een werkkooi gewerkt.
Hij had in die omstandigheden naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende praktijkervaring met het bedienen van deze verreiker.
Uitvoerder [uitvoerder] heeft verklaard dat hij niet heeft gecontroleerd of verdachte over een certificaat van vakbekwaamheid beschikte.
Namens verdachte heeft [bestuurder] ter terechtzitting overeenkomstig verklaard en daarbij gesteld dat het in praktische zin niet uitvoerbaar is om alle certificaten te controleren. De rechtbank leidt daaruit af dat [verdacht bedrijf] er bewust voor heeft gekozen om geen controle uit te voeren betreffende de certificering van zijn personeel. Naar het oordeel van de rechtbank is dan ook sprake van - minst genomen voorwaardelijk opzet op voornoemde overtreding van het Arbeidsomstandighedenbesluit.
In het voorgaande heeft de rechtbank geoordeeld dat verdachte niet heeft voldaan aan verschillende veiligheidseisen met betrekking tot werkzaamheden waarbij evident valgevaar van grote hoogte bestond. Naar het oordeel van de rechtbank moest verdachte redelijkerwijs weten dat daardoor levensgevaar voor, dan wel ernstige gezondheidsschade van zijn werknemers te verwachten viel. Dit alles heeft plaatsgevonden in de sfeer van de rechtspersoon en kan zodoende aan verdachte worden toegerekend. De rechtbank acht het onder 1 ten laste gelegde dan ook wettig en overtuigend bewezen.
Overweging met betrekking tot het onder 2 en 3 ten laste gelegde.
Verdachte wordt onder 2 en 3 verweten dat hij schuld heeft aan de dood van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] (feit 1) en aan het zwaar lichamelijk letsel van [slachtoffer 3] (feit 2). De rechtbank stelt voorop dat onder schuld als delictsbestanddeel een min of meer grove of aanmerkelijke schuld wordt verstaan en dat het antwoord op de vraag of sprake is van schuld in de zin van de artikelen 307 en 308 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en afhankelijk is van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval.
Op grond van de bewijsmiddelen en het verhandelde ter terechtzitting stelt de rechtbank het volgende vast.
[verdacht bedrijf] was de hoofdaannemer van het bouwproject en als werkgever verantwoordelijk voor de veiligheid van de werknemers die betrokken waren bij het ophangen van het spandoek, zoals hiervoor ten aanzien van feit 1 is overwogen. Het verwijt dat verdachte in de tenlastelegging onder 2 en 3 wordt gemaakt ligt in het onvoldoende uitvoeren van controle en toezicht. Voor een oordeel daarover is in de eerste plaats van belang hoe het ongeval heeft kunnen plaatsvinden.
Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar mogelijke oorzaken van het ongeval. Verschillende onderzoeken richtten zich daarbij met name op de werking van de zogenoemde hydraulische stift (ook wel tacklock genoemd) waarmee de werkkooi normaliter aan de verreiker geborgd wordt.
Kort na het ongeval heeft ter plaatse een zogenoemde Verkeers Ongevallen Analyse (VOA) plaatsgevonden. In het VOA-rapport wordt onder meer de aangetroffen situatie met betrekking tot de verreiker beschreven. Daarin wordt geconstateerd dat de hydraulische stift niet over de volledige 30 millimeter was 'uitgeschoven', maar slechts over een lengte van 18 millimeter, en dat deze erg vast zat.
Doordat de stift niet volledig door de lip zat, kon de werkkooi, als gevolg van het heen en weer lopen van de mensen in de werkkooi en het zich daardoor verplaatsende zwaartepunt, losraken van de verreiker.
Daarnaast constateerde men dat de handmatige borgpen, die naast de hydraulische stift als extra borging dient, niet was aangebracht.
Door Aboma is nader onderzoek verricht naar de werking van het hydraulisch systeem.
Uit de daarover opgemaakte rapportage kan worden afgeleid dat niet met volledige zekerheid kan worden vastgesteld wat de oorzaak is geweest van het niet volledig uitschuiven van de hydraulische stift. Aboma acht het meest waarschijnlijk dat beschadigingen in de cilinderbuis ertoe hebben geleid dat de tacklock niet goed heeft gefunctioneerd.
Door Forensica is contra-onderzoek verricht naar de oorzaak van het ongeval. In haar rapportage wordt een alternatief scenario voor het ontstaan van het ongeval geschetst. Forensica stelt:
Er is na demontage vastgesteld dat de stift door draaiing vast kan komen te zitten. In uitgeschoven toestand is dat geen probleem, dan is de kooi vergrendeld
Echter, de mogelijkheid is aanwezig dat door onderlinge speling van de stift in het gat draaiing kan optreden of gelijktijdig draaiing en inschuiving kan optreden (met als gevolg ontgrendelen). Als de stift kan schuiven zou de veerdruk toereikend moeten zijn om dat te pareren. Als echter gelijktijdig draaiing van de stift optreedt, kan deze zich te vast zetten om nog door de veer terug gedrukt te worden.
Indien een van deze twee mogelijkheden zich voordoet, dan is de veerdruk niet meer voldoende om de stift geborgd te houden, aangezien de draai-schuivende stift zichzelf vastgezet heeft.
Aboma heeft op 14 november 2019 aanvullend gereageerd op de bevindingen en het alternatieve scenario in het rapport van Forensica.
Het standpunt van de onderzoekers van Aboma ten aanzien van het alternatieve scenario is dat dit weliswaar in theorie mogelijk is, maar dat de mogelijkheid dat dit scenario zich
in deze situatie
heeft voorgedaan om een aantal redenen kan worden uitgesloten.
Ten eerste zijn er geen sporen aangetroffen die dit scenario onderbouwen. Zowel de stift als het gat van de vergrendellip vertoonde sporen van gebruik, maar niet van een draaiende en inschuivende beweging door invloed van het werkplatform. Daarbij komt dat zowel Aboma als andere partijen, proefondervindelijk vastgesteld hebben dat de stift van de betreffende tacklock niet draaibaar was. In uitgeschoven toestand kon deze met een waterpomptang niet gedraaid worden. Een draaiende en inschuivende beweging, onder invloed van het werkplatform, zou een kracht vereisen waarvan met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid gesteld kan worden dat deze sporen achtergelaten zou hebben.
Ten tweede is er door meerdere partijen vastgesteld dat de ruimte tussen de lip van het werkplatform en het montagebord van de verreiker circa 7 millimeter bedroeg. Mocht, om wat voor reden dan ook, er een verticale beweging ontstaan van de lip van het platform welke de stift kon indrukken, dan kon dit maximaal 7 mm per keer. Direct na het ongeval is door de VOA waargenomen dat de stift ca 18 mm uit de cilinderbuis stak, wat betekent dat nog ongeveer 12 mm van de stift zich in de cilinderbuis bevond. Een verplaatsing van 12 millimeter naar binnen zou betekenen dat de draaiende en inschuivende beweging zich gerepeteerd zou moeten hebben. Een enkele beweging zou al sporen achter gelaten hebben, een repeterende beweging zeker. Ten derde biedt de passing van de stift in het gat van de vergrendellip voldoende bewegingsruimte.
De rechtbank volgt hierin, evenals de verdediging, de bevindingen van Aboma en is op voormelde gronden van oordeel dat het door Forensica geschetste alternatieve scenario voor hoogst onwaarschijnlijk moet worden gehouden.
De rechtbank stelt vast dat de werkkooi is losgeraakt doordat de hydraulische stift niet volledig door de lip heeft gezeten ten tijde van het ongeval als gevolg van het niet goed functioneren van de tacklock.
Het was de taak van verdachte als hoofdaannemer en eindverantwoordelijke om - middels zijn uitvoerder of anderszins - de risico's van de werkzaamheden op hoogte in kaart te brengen, deze met de betrokken medewerkers te bespreken en maatregelen te treffen om die risico's zoveel mogelijk weg te nemen of te beperken.
De rechtbank heeft hiervoor ten aanzien van het onder 1 tenlastegelegde reeds overwogen dat twee medewerkers in strijd met de veiligheidsvoorschriften vanaf het dak in de werkkooi zijn gestapt en dat dit mede kon gebeuren doordat er geen toezichthouder aanwezig was. Aldus heeft verdachte dit gevaarlijke gedrag van zijn werknemers toegelaten. Ook is overwogen dat verdachte niet had geverifieerd of de machinist van de verreiker voldoende deskundig was om de machine op veilige wijze te bedienen en dat de verreiker niet in de hoogwerkerstand was gezet. De machine was daardoor niet toegerust om als hoogwerker te functioneren.
De rechtbank stelt voorts vast dat de verreiker voor het laatst was gekeurd in 2013, terwijl de leverancier wist dat deze iedere twee jaren gekeurd moest worden.
De rechtbank constateert dat die termijn ten tijde van het ongeval ruimschoots was verstreken en dat de leverancier zich daarvan dus bewust is geweest. Tijdens de na het ongeval plaats gevonden periodieke keuring door Aboma is - onder meer - gebleken dat de hydraulische stift (ook) niet volledig was uitgeschoven.
Verdachte had van het aanmerkelijke risico van de inzet van een ondeugdelijk bedrijfsmiddel op de hoogte kunnen zijn indien controle was uitgevoerd op de keuring van de verreiker. Blijkens de verklaring van [bestuurder] ter terechtzitting is dit echter achterwege gebleven. Indien bij controle was gebleken dat de machine niet (tijdig) was gekeurd, was deze van de bouwplaats verwijderd, aldus [bestuurder] .
Het ongeval had dan dus ook niet plaats gevonden.
De rechtbank stelt op grond van voorgaande feiten en omstandigheden vast dat verdachte nalatig is geweest wat betreft het maken van een risicoanalyse, het voldoende instrueren van medewerkers, het nemen van voldoende veiligheidsmaatregelen en het houden van voldoende toezicht op de werkzaamheden en de kwaliteit van de arbeidsmiddelen.
De rechtbank acht het voorzienbaar dat mede door de combinatie van de hiervoor vastgestelde verzuimen de werkkooi uiteindelijk heeft kunnen losraken en dat die combinatie van verzuimen het risico daarop ook in relevante mate heeft verhoogd. De rechtbank is dan ook van oordeel dat het redelijk is het ongeval zoals dat heeft plaatsgevonden toe te rekenen aan deze combinatie van verzuimen.
De hierboven beschreven verzuimen zijn naar het oordeel van de rechtbank dermate belangrijk en zwaarwegend (nu zij direct verband houden met de veiligheid van werknemers waarvoor verdachte de verantwoordelijkheid had), dat verdachte door het schending van de betreffende veiligheidsvoorschriften de op hem rustende zorgplicht in aanzienlijke mate heeft geschonden. Daarmee is voor de rechtbank komen vast te staan dat verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig heeft gehandeld en dat de dood van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] en het zwaar letsel van [slachtoffer 3] – mede – aan zijn schuld zijn te wijten. Nu een en ander heeft plaatsgevonden in de sfeer van de rechtspersoon, met name nu het bewuste handelen en nalaten past binnen de normale bedrijfsvoering en taakuitoefening van verdachte, kunnen deze feiten redelijkerwijs aan verdachte worden toegerekend. De rechtbank acht zodoende de onder 2 en 3 tenlastegelegde feiten wettig en overtuigend bewezen.
4.5
De bewezenverklaring
De rechtbank acht op grond van de bewijsmiddelen wettig en overtuigend bewezen dat:
1.
verdachte op 3 mei 2016, in de gemeente Zaltbommel, als werkgever zoals daaronder wordt verstaan in de 'Arbeidsomstandighedenwet', opzettelijk handelingen heeft verricht en/of heeft nagelaten in strijd met de 'Arbeidsomstandighedenwet' en/of de daarop berustende bepalingen in het 'Arbeidsomstandighedenbesluit',
door [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] en [slachtoffer 3] en [werknemer] en [medeverdachte] op een arbeidsplaats als bedoeld in de 'Arbeidsomstandighedenwet', werkzaamheden te laten verrichten met een arbeidsmiddel in de zin van de 'Arbeidsomstandighedenwet', bestaande uit het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw nabij de [adres 2] te Zaltbommel met behulp van een verreiker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.), terwijl
- bij het verrichten van die arbeid waarbij valgevaar bestond en de in het eerste lid van artikel 3.16 van het Arbeidsomstandighedenbesluit genoemde voorzieningen  (steiger, stelling, bordes, werkvloer, hekwerken, leuningen of andere dergelijke voorzieningen) niet of slechts ten dele konden worden aangebracht of het aanbrengen of wegnemen daarvan grotere gevaren meebracht dan de arbeid ter beveiliging waarvan zij zouden moeten dienen, ter voorkoming van het valgevaar, niet voldoende doelmatige veiligheidsgordels met vanglijnen van voldoende sterkte werden gebruikt;
en
- verdachte als werkgever er niet voor heeft gezorgd dat die werknemers doeltreffend werden/waren ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken;
en
- die verreiker niet werd bediend door een persoon die daartoe een specifieke deskundigheid bezat, immers had [medeverdachte] als machinist van dat hijs- en/of hefwerktuig  onvoldoende ervaring met het bedienen van dit merk hoogwerker en de aangekoppelde werkkooi en/of dateerde zijn praktijkervaring (met een ander merk hoogwerker) van ongeveer vijf jaar voordien;
waardoor, naar verdachte redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer van genoemde werknemers ontstond of te verwachten was;
en
verdachte op 3 mei 2016, in de gemeente Zaltbommel, als werkgever zoals daaronder wordt verstaan in de 'Arbeidsomstandighedenwet', handelingen heeft verricht en/of heeft nagelaten in strijd met de 'Arbeidsomstandighedenwet' en/of de daarop berustende bepalingen in het 'Arbeidsomstandighedenbesluit',
door [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] en [slachtoffer 3] en [werknemer] en [medeverdachte] op een arbeidsplaats als bedoeld in de 'Arbeidsomstandighedenwet', werkzaamheden te laten verrichten met een arbeidsmiddel in de zin van de 'Arbeidsomstandighedenwet' , bestaande uit het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw nabij de [adres 2] te Zaltbommel met behulp van een verreiker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.), terwijl
- het arbeidsmiddel dat op die arbeidsplaats ter beschikking van de werknemers was gesteld niet uitsluitend werd gebruikt voor het doel en op de wijze waarvoor deze was ingericht en bestemd, waarmee niet werd voorkomen dat het gebruik van dat arbeidsmiddel gevaren voor de veiligheid en gezondheid van die werknemers opleverde;
en
- de werkkooi van dat arbeidsmiddel niet zodanig was bevestigd dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet, zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, niet zoveel mogelijk was voorkomen;
waardoor, naar verdachte redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer van genoemde werknemers ontstond of te verwachten was;
2.
verdachte op 3 mei 2016 in de gemeente Zaltbommel, op een bouwplaats nabij de [adres 2] te Zaltbommel, aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig een verreiker/hoogwerker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met een daaraan bevestigde werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.) heeft ingezet of gebruikt ten behoeve van het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw, waarbij [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] plaats namen in die werkkooi, terwijl
- verdachte heeft toegelaten dat genoemde personen in en/of uit de werkkooi stapten terwijl bij dat overstappen op (ongeveer) 15 meter hoogte van en naar het dak valgevaar bestond;
- genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] onvoldoende waren geïnformeerd over de te verrichten werkzaamheden en de wijze van uitvoering, alsmede de daaraan verbonden gevaren;
- bij die werkzaamheden gebruik werd gemaakt van een verreiker die niet was toegerust om als hoogwerker te functioneren;
- verdachte niet had geverifieerd of de bedienaar van die verreiker voldoende ervaring had en/of genoeg deskundigheid bezat om dat apparaat op een veilige wijze te bedienen;
- verdachte niet heeft gecontroleerd of de ingezette apparatuur (recent) was gekeurd;
waarbij als gevolg van het losraken van die werkkooi genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] vanaf grote hoogte naar beneden zijn gevallen, waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zijn overleden;
3.
verdachte op 3 mei 2016 in de gemeente Zaltbommel, op een bouwplaats nabij de [adres 2] te Zaltbommel, aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig een verreiker/hoogwerker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met een daaraan bevestigde werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.) heeft ingezet of gebruikt ten behoeve van het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw, waarbij [slachtoffer 3] plaats nam in die werkkooi, terwijl
- verdachte heeft toegelaten dat genoemde personen in en/of uit de werkkooi stapten terwijl bij dat overstappen op (ongeveer) 15 meter hoogte van en naar het dak valgevaar bestond;
- genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] onvoldoende waren geïnformeerd over de te verrichten werkzaamheden en de wijze van uitvoering, alsmede de daaraan verbonden gevaren;
- bij die werkzaamheden gebruik werd gemaakt van een verreiker die niet was toegerust om als hoogwerker te functioneren;
- verdachte niet had geverifieerd of de bedienaar van die verreiker voldoende ervaring had en/of genoeg deskundigheid bezat om dat apparaat op een veilige wijze te bedienen;
- verdachte niet heeft gecontroleerd of de ingezette apparatuur (recent) was gekeurd;
waarbij als gevolg van het losraken van die werkkooi genoemde [slachtoffer 3] vanaf grote hoogte naar beneden is gevallen, waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat genoemde [slachtoffer 3] zwaar lichamelijk letsel (diverse botbreuken, waaronder rib, elleboog, polsen, schaambeen, staartbeen, bovenbeen, enkel) heeft bekomen, althans zodanig lichamelijk letsel dat daaruit tijdelijke ziekte en/of verhindering in de uitoefening van zijn (toekomstige) ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan.
De rechtbank acht niet bewezen wat aan verdachte onder 1, 2 en 3 meer of anders is ten laste gelegd en zal haar daarvan vrijspreken.
5
De strafbaarheid van het bewezen verklaarde
Het bewezen verklaarde is strafbaar gesteld in de artikelen 307 en 308 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) en artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet. Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten. Het bewezen verklaarde levert op:
feit 1
het misdrijf:
Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon.
en
de overtreding:
Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32, eerste lid, van de
Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon, tweemaal gepleegd.
feit 2
het misdrijf: aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, meermalen gepleegd door een rechtspersoon.
feit 3
het misdrijf: aan haar schuld te wijten zijn dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt, gepleegd door een rechtspersoon.
6
De strafbaarheid van verdachte
Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. De rechtbank oordeelt daarom dat verdachte strafbaar is voor de bewezen verklaarde feiten.
7
De op te leggen straf of maatregel
7.1
De vordering van de officier van justitie
De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte wordt veroordeeld tot een geldboete van € 30.000,-
7.2
Het standpunt van de verdediging
De raadsman heeft zich op het standpunt gesteld - uitgaande van ten hoogste een gedeeltelijke veroordeling voor feit 1 - dat kan worden volstaan met een schuldigverklaring zonder oplegging van straf, dan wel dat een eventuele sanctie kan worden vormgegeven door het storten van een geldbedrag ten behoeve van slachtoffers van arbeidsongevallen.
7.3
De gronden voor een straf of maatregel
Bij de strafoplegging houdt de rechtbank rekening met de aard en de ernst van de gepleegde feiten, de omstandigheden waaronder deze zijn begaan en de persoon van verdachte zoals die uit het dossier en tijdens de behandeling ter terechtzitting naar voren zijn gekomen. De rechtbank acht daarbij het volgende van belang.
Verdachte heeft schuld aan een noodlottig bedrijfsongeval ten gevolge waarvan [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zijn overleden en [slachtoffer 3] zwaar lichamelijk letsel heeft opgelopen. Verdachte kan kortgezegd worden verweten dat hij niet voldoende toezicht heeft gehouden op zijn medewerkers om te voorkomen dat zij cruciale fouten konden maken, die tot het ongeval hebben geleid. Verdachte wordt in dit verband tevens veroordeeld voor het overtreden van de Arbeidsomstandighedenwet.
Het behoeft geen betoog dat het ongeval diepe sporen heeft nagelaten in de levens van de nabestaanden van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] en in het leven van [slachtoffer 3] en zijn naasten. Uit de ter terechtzitting overgelegde slachtofferverklaringen komt ruim vier jaar na dato het verdriet nog prangend naar voren.
De rechtbank heeft gelet op een uittreksel uit de justitiële documentatie van verdachte van
7 augustus 2020, waaruit blijkt dat verdachte niet eerder is veroordeeld voor strafbare feiten.
De rechtbank acht voor de misdrijven, gelet op de ernst van het verwijt dat verdachte treft, het opleggen van een geldboete van € 30.000,- passend en geboden. De rechtbank is tot dat bedrag gekomen na aftrek van tien procent wegens overschrijding van de redelijke termijn. De rechtbank zal voor de overtredingen volstaan met schuldigverklaring zonder oplegging van straf, nu deze feiten in relatief kleine verhouding staan tot de misdrijven waarvoor de geldboete wordt opgelegd.
8
De toegepaste wettelijke voorschriften
De hierna te nemen beslissing berust op de hiervoor genoemde wetsartikelen. Daarnaast berust deze beslissing op de artikelen 9a, 23, 24 en 57 Sr en de artikelen 1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten.
9
De beslissing
De rechtbank:
bewezenverklaring
- verklaart bewezen dat verdachte het onder 1, 2 en 3 ten laste gelegde heeft begaan, zoals hierboven omschreven;
- verklaart niet bewezen wat aan verdachte onder 1, 2 en 3 meer of anders is ten laste gelegd en spreekt hem daarvan vrij;
strafbaarheid feit
- verklaart het bewezen verklaarde strafbaar;
- verklaart dat het bewezen verklaarde de volgende strafbare feiten oplevert:
feit 1
het misdrijf:
Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32, eerste lid, van de
Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon.
en
de overtreding:
Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32, eerste lid, van de
Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon, tweemaal gepleegd.
feit 2
het misdrijf: aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, meermalen gepleegd door een rechtspersoon.
feit 3
het misdrijf: aan haar schuld te wijten zijn dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt, gepleegd door een rechtspersoon.
strafbaarheid verdachte
- verklaart verdachte strafbaar voor het onder 1, 2 en 3 bewezen verklaarde;
straf
- veroordeelt verdachte ter zake van de misdrijven tot een
geldboete van € 30.000,- (zegge: dertigduizend euro).
- bepaalt dat aan verdachte ter zake de overtredingen geen straf of maatregel zal worden opgelegd.
Dit vonnis is gewezen door mr. M.B. van Werkhoven, voorzitter, mrs. M. Melaard en
R. ter Haar, rechters, in tegenwoordigheid van D.D. Drost, griffier, en is in het openbaar uitgesproken op 16 november 2020.
Buiten staat
Mr. [NAAM]vonnis mede te ondertekenen.
proces-verbaal van bevindingen, AMB-01, p.58-65.
Processen-verbaal onnatuurlijke dood, betreffende [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] , AMB-06, p.75-78.
Brief inspectie SZW, rapportage "medisch onderzoek gezondheidsschade na arbeidsongeval" d.d. 23-11-2017, opgemaakt door H. Stigter, bedrijfsarts,
Processen-verbaal van verhoor [werknemer] (G-01, p.342 e.v.), respectievelijk [medeverdachte] (V-01-01, p.394 e.v.).
Proces-verbaal van verhoor [uitvoerder] , G03-02, p.370-372.
Proces-verbaal van verhoor [werknemer] , G-01, p.342 e.v. en verklaring [bestuurder] namens verdachte ter terechtzitting van 14 oktober 2020.
Proces-verbaal van verhoor [uitvoerder] , G03-02, p.361.
Proces-verbaal van verhoor [uitvoerder] , G03-02.
VGM Projectplan, D-005.
Verklaring [bestuurder] namens verdachte ter terechtzitting van 14 oktober 2020.
Processen-verbaal verhoor [slachtoffer 3] (G-05, p.388-391), [werknemer] (G-01, p.342 e.v.) en [uitvoerder] (G-03-01 en G03-02).
Processen-verbaal van verhoor [uitvoerder] , G-03-01 en G03-02.
Certificaat van vakbekwaamheid, D-024, p.996.
Verklaring verdachte ter terechtzitting van 16 oktober 2016.
Processen-verbaal van verhoor [uitvoerder] , G03-01,p.368 en G03-02, p.372.
Proces-verbaal Verkeers Ongevallen Analyse, p.84 e.v., met name p.97 en 105.
idem, p.101-102.
idem, p.109.
Proces-verbaal van bevindingen inzake nader onderzoek hydraulische stift d.d. 30 januari 2017, AMB-11, p. 120-125.
Onderzoeksverslag Forensica, opgemaakt d.d. 13 mei 2019 door [naam 1] en Ing. [naam 2] , als losse bijlage in het dossier gevoegd, p.5
Nadere rapportage forensisch rapport Aboma, opgemaakt door [naam 3] d.d. 14 november 2019, als losse bijlage in het dossier gevoegd.
Verklaring van verdachte ter terechtzitting van 14 oktober 2020.
D-040, p.1084 e.v.
Verklaring van verdachte ter terechtzitting van 14 oktober 2020.
Zoals hiervoor in de bewijsoverweging is uiteengezet, is deels sprake van opzettelijke overtredingen van de arbeidsomstandigheden wet, en deels sprake van niet-opzettelijke overtredingen (zoals ook in de bewezenverklaring tot uitdrukking komt). Dat onderscheid brengt op grond van artikel 2 van de Wet op de economische delicten mee dat het bewezenverklaarde gedeeltelijk een misdijf oplevert en gedeeltelijk overtredingen, zoals in de kwalificatie tot uitdrukking is gebracht.