ECLI:NL:OGEAA:2020:218
OGEAA — Uitspraak 


Uitspraak van 14 mei 2020
CvB nr. AUA201803954
COLLEGE VAN BEROEP
UITSPRAAK
op het beroep in de zin van
de Landsverordening Ziekteverzekering (LvZv) van:
[Appellante]
,
wonende in Aruba,
APPELLANT
in persoon,
tegen de beslissing van 19 november 2018 van:
DE SOCIALE VERZEKERINGSBANK
,
zetelend in Aruba,
VERWEERDER, hierna te noemen de bank,
gemachtigde: de advocaat [NAAM]. M.D. Tromp.
1
HET PROCESVERLOOP
1.1
Bij beslissing van 19 november 2018 heeft de bank besloten dat appellante geen recht heeft op tegemoetkoming, omdat de ziekte aan haar opzet is te wijten, nu zij een cosmetische ingreep heeft ondergaan die medisch niet noodzakelijk was.
1.2
Tegen deze beslissing heeft appellante op 7 december 2018 schriftelijk beroep aangetekend.
1.3
Op 13 februari 2019 heeft de bank een verweerschrift ingediend.
1.4
Het beroep van appellante is op de bijeenkomst van 16 mei 2019 van dit College behandeld, in aanwezigheid van appellante in persoon. Namens de bank zijn verschenen mevrouw mr. B. Every, juridisch adviseur, drs. A. Bustos, verzekeringsarts en drs. M. Romijn, bedrijfsarts, bijgestaan door de gemachtigde voornoemd.
2
DE BEOORDELING
2.1
Appellante kan zich niet verenigen met de beslissing van de bank om haar geen ziekengeld toe te kennen en betwist de conclusie dat de ziekte is te wijten aan haar opzet. Appellant stelt dat zij acht jaar geleden is geopereerd door de chirurg ([P]), waarbij een ‘surgical mesh’ is geplaatst om de opening in haar buikspieren, die zij heeft gekregen als gevolg van twee zwangerschappen, te verhelpen. In de laatste drie jaar is de spieropening verergerd hetgeen negatieve gevolgen had voor haar gezondheid. Zij is toen, niet via de AZV, naar de plastisch chirurg ([VN]) gegaan, die haar heeft geopereerd. Appellant heeft de operatie zelf bekostigd.
2.2
Aan de bestreden beslissing is ten grondslag gelegd, dat niet is gebleken dat de ingreep medisch noodzakelijk was. Volgens de bank was het de persoonlijke keuze van appellante om de cosmetische ingreep te ondergaan, nu de vanuit appellante verkregen gegevens niet overeen komen met de gegevens van de plastisch chirurg, en appellante zich nimmer arbeidsongeschikt heeft gemeld bij de bank wegens rugklachten.
Dat betekent dat op de dag van de ingreep en tijdens de herstelperiode sprake is van arbeidsongeschiktheid ten gevolge van ziekte die te wijten is aan opzet. Immers appellante wist dat zij na de ingreep gedurende een periode niet in staat zou zijn om haar arbeid te verrichten. Dit zekerheidsbewustzijn is aan te merken als opzet. Aldus de bank.
2.3
De bestreden beslissing is gebaseerd op artikel 7 van de LvZv. Voor zover hier van belang bepaalt artikel 7, eerste lid, aanhef en onder a, van de LvZv dat de arbeider geen recht op tegemoetkoming heeft of dit recht verliest indien de ziekte te wijten is aan zijn opzet. Ingevolge artikel 5, eerste lid van de Landsverordening ziekteverzekering (LvZv) heeft de arbeider die als gevolg van ziekte arbeidsongeschikt is, recht op een uitkering in geld, ziekengeld genaamd, vanaf de vierde dag van de ziektemelding.
2.4
Van opzet is naar het oordeel van het College onder andere sprake wanneer de verzekerde ervoor kiest een cosmetische ingreep – ter verfraaiing van het uiterlijk – te ondergaan, zonder dat daarvoor medische noodzakelijkheid bestaat.
Tussen partijen is in geschil de vraag of de buikwandplastiek die appellante heeft ondergaan een zuiver cosmetische ingreep betrof, of dat er ook een medische noodzaak aan ten grondslag lag.
2.5
Het College gaat bij de beoordeling uit van de volgende feiten.
2.5.1
Appellante, werkzaam als secretaresse bij een tandartsenpraktijk, heeft zich op         22 oktober 2018 arbeidsongeschikt gemeld bij de bank wegens een plastische ingreep.
2.5.2
De behandelend plastisch chirurg, [VN], heeft in zijn verklaring van      29 oktober 2018 het volgende geschreven:
“Bovengenoemde pte onderging dd 20/10/18 een buikwandplastiek o.b.v. medische indicatie. Zij had mechanische rugpijn, klachten bij minimale belasting en een forse rectus diastase van nagenoeg 6 cm. I.v.m. het postop herstel is haar geïnstrueerd ged 6 weken geen zware/intensieve lich. arbeid te verrichten. Zij mag absoluut niet zwaar tillen e.d. Eerste 2-3 weken absoluut rust.”“
2.5.3
In zijn brief van 2 november 2018 heeft de behandelend huisarts, [KA], het volgende geschreven:
“Bovengenoemde patiente heeft buikwand plastiek operatie gehad obv medische indicatie.”
2.5.4
In zijn emailbericht van 5 november 2018 aan de verzekeringsarts van de bank, heeft de huisarts het volgende geschreven:
“(…) zoals u bekend is wij schrijven nooit een brief voor patienten gericht naar SVB, maar u wilde de brief van dr [VN] niet accepteren. Mijn brief is gebaseerd op het bericht van dr [VN]  (…) hij schrijft dat hij de buikwand plastiek gedaan het op basis van medische indicatie. Ik bepaal niet of iemand medische indicatie krijgt of niet maar dr. [VN] wel (…).”
2.5.5
Appellante is op 31 oktober 2018 op spreekuur geweest bij de controlerend arts van de bank en heeft nadere informatie gegeven.
2.6
Het College overweegt als volgt.
Of een ingreep medisch noodzakelijk/geïndiceerd is, ligt primair ter beoordeling aan de behandelend(e) arts(en). Aan de controlearts van de bank is immers in beginsel slechts het oordeel voorbehouden of een werknemer al of niet arbeidsgeschikt is. Uit de door appellante overgelegde verklaringen/brieven van de behandelend plastisch chirurg blijkt dat hij van oordeel was dat de buikwandplastiek in het geval van appellante uit medisch oogpunt noodzakelijk was. Uit de brieven van de behandelend huisarts volgt, dat hij zich hierachter schaart.
2.7
Gelet hierop is het College van oordeel dat sprake is van een medisch noodzakelijke ingreep, zodat de ziekte van appellante niet aan de opzet van appellante is te wijten. Zij heeft dan ook recht op tegemoetkoming.
2.8
Het vorenstaande leidt tot de slotsom dat het beroep gegrond zal worden verklaard en de beslissing van de bank zal worden vernietigd.
3
BESLISSING
Het College:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt de beslissing van de bank van 19 november 2018 met kenmerk 82072835/24979/2018;
- bepaalt dat appellante recht heeft op tegemoetkoming op grond van artikel 5, eerste lid, van de Landsverordening Ziekteverzekering.
Aldus gegeven op 14 mei 2020 door mr. N.K. Engelbrecht, voorzitter, J.R. Geerman, en E.E. de Cuba, leden, in tegenwoordigheid van de secretaris.