ECLI:NL:RBOVE:2019:4467
Rechtbank OVE — Uitspraak 


RECHTBANK OVERIJSSEL
Team Strafrecht
Meervoudige economische kamer
Zittingsplaats Zwolle
Parketnummer 08-994548-18 (P)
Datum vonnis: 28 november 2019
Vonnis op tegenspraak in de zaak van de officier van justitie tegen:
[verdacht bouwbedrijf] B.V.
,
gevestigd te [adres] .
1
Het onderzoek op de terechtzitting
Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de openbare terechtzitting van 14 november 2019.
De rechtbank heeft kennis genomen van de vordering van de officier van justitie mr. C.V. van Overbeeke en van hetgeen namens verdachte door de heer [naam 1] en de raadsman mr. T. van der Goot, advocaat [NAAM], naar voren is gebracht.
2
De tenlastelegging
De verdenking komt er, na wijziging van de tenlastelegging van 14 november 2019, kort en zakelijk weergegeven op neer dat verdachte als werkgever op 26 april 2017 op bouwplaats “De Velden” in de gemeente Groningen bij het plaatsen van betonnen (prefab) wanden niet voldaan heeft aan voorschriften van de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit, waardoor levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid van [slachtoffer] en/of andere werknemers is ontstaan.
Voluit luidt de tenlastelegging aan verdachte, dat:
verdachte op of omstreeks 26 april 2017, in de gemeente Groningen, als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet al dan niet opzettelijk, handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met voormelde wet en/of de daarop berustende bepalingen, immers heeft verdachte toen daar op de bouwplaats "De Velden" zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van genoemde wet, door [slachtoffer] , zijnde een werknemer van verdachte in de zin van genoemde wet en/of een of meer andere werknemers van verdachte in de zin van genoemde wet, arbeid doen of laten verrichten, bestaande die arbeid uit - zakelijk weergegeven - het plaatsen van betonnen (prefab) wanden / wanddelen en / of daarmee samenhangende werkzaamheden zoals het schoren van die betonnen (prefab) wanden / wanddelen, terwijl niet was / werd voldaan aan
-artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet voldaan aan de verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen welke (specifieke) risico's het plaatsen van betonnen (prefab) wanden / wanddelen op "jong" nog niet volledig uitgehard beton, waarbij een reeds geplaatst(e) wand / wanddeel handmatig gemanipuleerd moet worden om stelruimte te creëren om de / het volgende wand / wanddeel te kunnen plaatsen, bij het
werken in de buurt van / achter de/het wand/wanddeel die / dat gemanipuleerd wordt met zich brengen en / of had verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid nagelaten schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen welke risico's het plaatsen van wanden / wanddelen, waarbij er weinig tot geen stelruimte, is met zich brengen en / of had verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid nagelaten schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen welke risico's het verankeren van gevel- en wandelementen op / aan jong (nog niet volledig uitgehard) beton met zich brengen
en / of
-artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte nagelaten ervoor te zorgen dat die [slachtoffer] en/of een of meer van die andere werknemers, doeltreffend werd(en) ingelicht over de te verrichten werkzaamheden, te weten het plaatsen van betonnen (prefab) wanden / wanddelen op "jong" nog niet volledig uitgehard beton, waarbij (een) reeds geplaatst(e) wand(en) / wandde(e)l(en) handmatig gemanipuleerd werd (werden) om stelruimte te creëren, terwijl achter de (het) wand(en) / wandde(e)l(en) die (dat) werd(en) gemanipuleerd werkzaamheden werden verricht en / of de (daarbij) gebruikte arbeidsmiddelen (zo als schoorvoetankers) en/of de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn (waren) deze risico's te voorkomen of te beperken
en / of
-artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte nagelaten toe te zien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de in artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet genoemde risico's; verdachte had nagelaten erop toe te zien dat de gebruikte arbeidsmiddelen (zo als schoorvoetankers en / of slagmoersleutel) op de juiste (voorgeschreven) wijze werden gebruikt
en / of
-artikel 3.2 lid 1 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers had verdachte nagelaten dat bedoelde arbeidsplaats zodanig werd ontworpen en / of gebouwd en/of uitgerust en/of in bedrijf gesteld en/of gebruikt en/of onderhouden dat gevaar voor de veiligheid en / of de gezondheid van [slachtoffer] en/of van een of meer andere werknemers, bij het plaatsen van betonnen (prefab) wanden / wanddelen en / of daarmee samenhangende werkzaamheden zoals het schoren van die betonnen (prefab) wanden / wanddelen zoveel mogelijk was voorkomen
en / of
-artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers had verdachte nagelaten dat
het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan, te weten betonnen (prefab) wanden / wanddelen, of het gevaar bekneld te raken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan, te weten betonnen (prefab) wanden / wanddelen werd voorkomen en / of indien dat niet mogelijk was zoveel mogelijk werd beperkt
en / of
-artikel 3.31 lid 1 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers had verdachte nagelaten ervoor te zorgen dat prefab – elementen, te weten betonnen wanden / wanddelen en / of schoren slechts werden gemonteerd onder toezicht van een speciaal daartoe aangewezen persoon
en / of
-artikel 3.31 lid 2 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers konden tijdelijke stutten en / of schoren zonder gevaar voor werknemers, waaronder [slachtoffer] , niet de krachten dragen waaraan zij blootstonden
en / of
-artikel 7.3 lid 2 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers had verdachte een of meer kanaalplaatankers, zijnde arbeidsmiddelen die op die arbeidsplaats ter beschikking van [slachtoffer] en / of een of meer andere werknemers, werden gesteld, om te voorkomen dat het gebruik van dat arbeidsmiddel / die arbeidsmiddelen gevaren voor de veiligheid en gezondheid van [slachtoffer] en / of van een of meer andere werknemers, opleverde niet uitsluitend gebruikt voor het doel, op de wijze en op de plaats waarvoor deze was / waren bestemd;
een of meer van die kanaalplaatankers werden in strijd met (zo als vermeld op) het opdruk op de verpakking gebruikt in gestort beton (en niet zo als aangegeven in kanaalplaatvloeren),
terwijl daardoor, naar verdachte wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van [slachtoffer] en / of van een of meer andere werknemers, ontstond of te verwachten was;
althans, voor zover voor het vorenstaande onder 1 geen veroordeling mocht of zou kunnen volgen, subsidiair, terzake dat
verdachte op of omstreeks 26 april 2017, in de gemeente Groningen, als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, al dan niet opzettelijk, niet heeft voldaan aan de verplichting tot het naleven van de voorschriften en verboden vastgesteld bij of krachtens de op grond van artikel 16, artikel 20, eerste lid, en artikel 24, negende lid van de
Arbeidsomstandighedenwet vastgestelde algemene maatregel van bestuur voorzover en op de wijze als bij of deze maatregel is bepaald, immers heeft verdachte toen daar op de bouwplaats "De Velden" zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van genoemde wet door [slachtoffer] , zijnde een werknemer van verdachte in de zin van genoemde wet en/of een of meer andere werknemers van verdachte in de zin van genoemde wet, arbeid doen of laten verrichten, bestaande die arbeid uit - zakelijk weergegeven - het plaatsen van betonnen (prefab) wanden / wanddelen en / of daarmee samenhangende werkzaamheden zoals het schoren van die betonnen (prefab) wanden terwijl niet was/werd voldaan aan
-artikel 3.2 lid 1 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers werd bedoelde arbeidsplaats niet zodanig ontworpen en / of gebouwd en / of uitgerust en / of in bedrijf gesteld en / of gebruikt en / of onderhouden dat gevaar voor de veiligheid en / of de gezondheid van [slachtoffer] en/of van een of meer andere werknemers, bij het plaatsen van betonnen (prefab) wanden / wanddelen en / of daarmee samenhangende werkzaamheden zoals het schoren van die betonnen (prefab) wanden / wanddelen zoveel mogelijk was voorkomen
en / of
-artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers werd het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan, te weten betonnen (prefab) wanden / wanddelen, of het gevaar bekneld te raken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan, te weten betonnen (prefab) wanden / wanddelen niet voorkomen en / of indien dat niet mogelijk was zoveel mogelijk beperkt
en / of
-artikel 3.31 lid 1 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers werden prefab - elementen, te weten betonnen wanden / wanddelen en / of schoren niet gemonteerd onder toezicht van een speciaal daartoe aangewezen persoon
en / of
-artikel 3.31 lid 2 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers konden tijdelijke stutten en / of schoren zonder gevaar voor werknemers, waaronder [slachtoffer] , niet de krachten dragen waaraan zij blootstonden
en / of
-artikel 7.3 lid 2 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers waren een of meer kanaalplaatankers, zijnde arbeidsmiddelen die op die arbeidsplaats ter beschikking van [slachtoffer] en/of van een of meer andere werknemers werden gesteld, om te voorkomen dat het gebruik van dat arbeidsmiddel / die arbeidsmiddelen gevaren voor de veiligheid en gezondheid van [slachtoffer] en/of van een of meer andere werknemers opleverde, niet uitsluitend gebruikt voor het doel, op de wijze en op de plaats waarvoor deze waren bestemd; een of meer van die kanaalplaatankers werden in strijd met (zo als vermeld op) het opdruk op de verpakking gebruikt in gestort beton (en niet zo als aangegeven in kanaalplaatvloeren).
3
De voorvragen
De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, dat zij bevoegd is tot kennisneming van deze zaak, dat de officier van justitie ontvankelijk is in de vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging.
4
De bewijsoverwegingen
4.1
Inleiding
Op 26 april 2017 heeft zich een arbeidsongeval voorgedaan op bouwlocatie ‘De Velden’ te Groningen. De medewerkers van de cascoploeg van verdachte waren op de eerste verdiepingsvloer van een in aanbouw zijnde woning bezig met het plaatsen van (prefab) betonwanden. Bij deze werkzaamheden is een betonwand met een gewicht van ongeveer 5675 kilogram omgevallen. Daarbij is een medewerker, [slachtoffer] , getroffen. Deze medewerker is ten gevolge daarvan overleden.
4.2
Het standpunt van de officier van justitie
Wettig en overtuigend kan worden bewezen dat verdachte opzettelijk in strijd heeft gehandeld met artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, zodat zij voor het primair ten laste gelegde dient te worden veroordeeld.
4.3
Het standpunt van de verdediging
De in de tenlastelegging opgenomen gedragingen, geformuleerd in acht gedachtestreepjes, kunnen niet wettig en overtuigend worden bewezen.
Allereerst is aan de eis van het schriftelijk vastleggen van risico’s in een RI&E voldaan. Daarnaast is doeltreffende informatie verschaft aan de werknemers omtrent de te verrichten werkzaamheden en werd er voldoende toezicht uitgeoefend op naleving van de instructies en voorschriften ten aanzien van het gebruik van de arbeidsmiddelen, die deugdelijk waren. De arbeidsplaats was bovendien voldoende uitgerust.
Het gevaar heeft zich verwezenlijkt als gevolg van menselijk falen, te weten het niet aandraaien van een bout. Dat de bout van het anker door dit menselijk falen niet is aangedraaid, kan in redelijkheid niet aan verdachte als rechtspersoon worden toegerekend. Niet kan worden bewezen dat verdachte heeft nagelaten maatregelen te treffen om te voorkomen dat werknemers werden getroffen door een omvallende wand. De schoren konden de krachten van de wand dragen en de kanaalplaatankers waren feitelijk geschikt voor het monteren van de schoren.
Voorts kan niet worden bewezen dat sprake was van een aanmerkelijk mate van onvoorzichtigheid of nalatigheid. Er was geen sprake van een bewustzijn van de potentieel gevaarlijke situatie, geplaatst in de sleutel van de onbewuste schuld en de daarbij vereiste voorzienbaarheid. Nu het ongeval is ontstaan door het niet (volledig) aandraaien van de  ankers, is geen sprake van causaal verband tussen het handelen/nalaten van verdachte enerzijds en het levensgevaar, dan wel het gevaar voor de gezondheid van werknemers anderzijds.
Verdachte dient dan ook te worden vrijgesproken van het primair en subsidiair ten laste gelegde.
4.4
Het oordeel van de rechtbank
Op woensdag 26 april 2017 waren de medewerkers van de cascoploeg van verdachte op de eerste verdiepingsvloer van een in aanbouw zijnde grondgebonden woningencomplex op bouwplaats ‘De Velden’ aan de Piet Fransenlaan te Groningen bezig met het plaatsen van (prefab) betonwanden. Bij het plaatsen van de wanden werd gebruik gemaakt van een mobiele kraan. Op de verdiepingsvloer waren medewerkers [naam 2] en [naam 3] bezig met het plaatsen van een betonwand, terwijl hun collega [slachtoffer] daarachter bezig was met het neerleggen van specie op de vloer voor een volgende wand die geplaatst moest worden.
Omdat de wand die in de kraan hing niet paste tussen de reeds geplaatste wanden, waaronder ook de wand waarachter [slachtoffer] werkte, stopte de kraanmachinist met het laten zakken van de wand en probeerden [naam 2] en [naam 3] extra ruimte te creëren. Dit deden zij door de wand waarachter [slachtoffer] aan het werk was iets uit het lood te zetten (schuin te zetten), zodat de wand die in de kraan hing er tussen zou passen.
Het iets schuin zetten van de staande wand werd gedaan doordat [naam 3] een schoor, waarmee de wand gestabiliseerd was, iets uitdraaide terwijl zijn collega [naam 2] op dat moment met een stootijzer trachtte de wand iets om te zetten.
Op dat moment viel deze wand om en kwam terecht op [slachtoffer] die daarachter bezig was met het aanbrengen van specie.
De kraanmachinist merkte vervolgens op dat er een persoon ontbrak. [naam 2] zag dat zijn collega [slachtoffer] onder de omgevallen wand bekneld was geraakt en niet meer leefde.
De aan verdachte ten laste gelegde gedragingen zijn ondergebracht in acht verschillende bepalingen van de Arbeidsomstandighedenwet respectievelijk het Arbeidsomstandighedenbesluit. De verweten gedragingen worden daarbij steeds meer specifiek. Voor een goede leesbaarheid van het vonnis zal de rechtbank bij de beoordeling de ten laste gelegde onderdelen in omgekeerde volgorde behandelen.
Daarbij neemt de rechtbank in aanmerking dat de verdiepingsvloer waarop de wanden geplaatst werden op de maandag voorafgaand aan het ongeval was gestort en dat beton 28 dagen nodig heeft om de eindsterkte te bereiken.
Kanaalplaatankers
Verdachte wordt verweten dat niet werd voldaan aan artikel 7.3 lid 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit doordat kanaalplaatankers, in strijd met de opdruk op de verpakking, werden gebruikt in gestort beton.
Vast staat dat het beton waarop de betreffende woensdagochtend werd gewerkt op de maandag daarvoor was gestort. Daarnaast staat vast dat voor het bevestigen van de schoren aan de betonnen wanden gebruik werd gemaakt van kanaalplaatankers, zijnde arbeidsmiddelen, van het merk Fischer, type FH II 18/75 – M12 NL. Dit type kanaalplaatanker is, volgens de fabrikant, geschikt voor kanaalplaten met een betonkwaliteit van C40/50.
Op de opdruk van de verpakking van deze ankers is aangegeven dat zij uitsluitend gebruikt mogen worden op kanaalplaatvloeren. Kanaalplaatvloeren worden fabrieksmatig gemaakt en zijn, wanneer ze op de bouwplaats arriveren, al volledig uitgehard. Daarnaast hebben deze betonplaten op enkele centimeters diepte een holle ruimte waarin deze ankers zich bij aandraaien uitvouwen en zichzelf aldus vastzetten. Het anker is niet geschikt voor gebruik in in het werk gestorte betonvloeren, omdat het anker daar te kort voor is.
In het licht van het vorenstaande kan wettig en overtuigend worden bewezen dat de kanaalplaatankers in strijd met de opdruk op de verpakking werden gebruikt in gestort beton en niet zoals aangegeven in kanaalplaatvloeren. De kanaalplaatankers werden derhalve niet gebruikt voor het doel, op de wijze en de plaats waarvoor deze bestemd waren. Hierdoor werden gevaren voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers die die ankers van verdachte ter beschikking hadden gesteld gekregen, niet voorkomen. Het onderzoek van verdachte’s constructeur d.d. 24 oktober 2019, naar de feitelijke trekkracht van de gebruikte kanaalplaatankers in “jong” gestort beton, maakt dit niet anders. Los van de vraag of de uitkomsten van dit simulatie-onderzoek bruikbaar en valide zijn, moet immers worden vastgesteld dat het kennis achteraf betreft, waarop verdachte ten tijde van het ongeval niet kon en mocht vertrouwen.
Schoren
Verdachte wordt verweten dat niet werd voldaan aan artikel 3.31 lid 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, omdat tijdelijke stutten / schoren niet de krachten konden dragen waaraan zij blootstonden.
Dit gedeelte van de tenlastelegging acht de rechtbank niet wettig en overtuigend bewezen, zodat verdachte daarvan zal worden vrijgesproken.
Niet is gebleken dat de schoren die werden gebruikt om de wand op zijn plaats te houden op zichzelf ondeugdelijk waren. Dat er ankers zijn gebruikt die niet geschikt waren en dat de gebruikte ankers niet op de juiste wijze zouden zijn aangedraaid maakt nog niet dat de schoren niet de krachten konden dragen waaraan zij blootstonden.
Toezicht van een speciaal daartoe aangewezen persoon
Verdachte wordt verweten dat niet werd voldaan aan artikel 3.31 lid 1 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, omdat verdachte heeft nagelaten ervoor te zorgen dat de betonnen wanden en schoren slechts werden gemonteerd onder toezicht van een speciaal daartoe aangewezen persoon.
Op de bouwplaats waren verschillende medewerkers belast met toezicht op de werkzaamheden. De hoofduitvoerder op de bouwplaats was [hoofduitvoerder] . Hij was op de bouwplaats verantwoordelijk voor de planning, de logistiek, de veiligheid en het toezicht op kwaliteit en veiligheid. Op het moment van het ongeval was [hoofduitvoerder] aan het werk in de bouwkeet en had geen zicht op de werkzaamheden.
[assistent-uitvoerder] was de assistent-uitvoerder. Hij was dagelijks op de bouwplaats aanwezig. Op het moment van het ongeval was [assistent-uitvoerder] echter niet op de bouwplaats aanwezig, omdat hij in Heerenveen was bij de leverancier van de betonwanden.
De vaste meewerkend voorman van de cascoploeg, [voorman] , was ten tijde van het ongeval op vakantie.
Van de vaste ploeg was alleen [naam 3] aanwezig. [assistent-uitvoerder] had [naam 2] gevraagd in te vallen in de cascoploeg en ook [slachtoffer] , leerling timmerman, was als invaller bij de cascoploeg aan het werk. Er was een onderlinge taakverdeling afgesproken.
Binnen de cascoploeg was niet iemand aangewezen als toezichthouder. Onderling werd op elkaar gelet.
Uit het vorenstaande leidt de rechtbank af dat er op de bouwplaats niemand specifiek belast was met het toezicht op de montage van de betonnen wanden. Daarnaast was op het moment van het plaatsen en stellen van de wanden vlak voor het ongeval, van de personen die meer in het algemeen belast waren met het toezicht op de werkzaamheden, niemand aanwezig.
De rechtbank acht dan ook wettig en overtuigend bewezen dat de (prefab) wanden niet zijn gemonteerd onder toezicht van een speciaal daartoe aangewezen persoon.
Veilige arbeidsplaats en het gevaar getroffen te worden door een betonnen (prefab)wand
Verdachte wordt voorts verweten dat niet werd voldaan aan de artikelen 3.2 lid 1 en 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, omdat was nagelaten de arbeidsplaats zodanig te gebruiken dat het gevaar voor de veiligheid van de werknemers bij de werkzaamheden zoveel mogelijk werd voorkomen en het gevaar te worden getroffen of geraakt door een betonnen (prefab) wand werd voorkomen of zoveel mogelijk werd beperkt.
Zoals hiervoor overwogen is [slachtoffer] tijdens de werkzaamheden getroffen door een omvallende wand. [slachtoffer] was achter de betreffende wand aan het werk, hij bracht daar stelspecie aan. Deze werkzaamheden voerde [slachtoffer] uit tijdens het, door twee andere medewerkers, stellen van de schoren waarmee de betreffende wand was gestabiliseerd. Tijdens het iets schuin zetten van de wand viel deze om.
[slachtoffer] was derhalve tijdens het stellen van de schoren binnen het valbereik van de betonnen wand aan het werk. Het gevaar dat hiermee gepaard ging heeft zich, door het omvallen van de wand, daadwerkelijk verwezenlijkt. Dit gevaar had kunnen worden voorkomen doordat verdachte als werkgever de instructie had kunnen geven aan de medewerkers om niet binnen het valbereik van de wand te werken op het moment dat deze iets schuin werd gezet.
Niet is gebleken dat een dergelijke instructie is gegeven. De taakverdeling binnen de cascoploeg was zo dat [naam 2] en [naam 3] de schoren aan de wanden bevestigden en dat [slachtoffer] stelspecie maakte en de zogenoemde kim voorbereidde. [naam 2] heeft verklaard dat hij ervan uit ging dat [slachtoffer] bezig was met het neerleggen van specie voor het plaatsen van een volgende wand, terwijl hij en [naam 3] nog bezig waren met de derde wand. Omdat de vierde wand, die nog in de kraan hing, er net niet tussen paste, moest de derde wand iets omgesteld worden. [naam 2] heeft verklaard dat hij niet wist dat [slachtoffer] achter die derde wand stond, maar ook dat de wand in zijn beleving geschoord was en daardoor in principe niet om zou kunnen vallen.
[naam 3] heeft verklaard dat de cascoploeg werkte als een soort treintje. [slachtoffer] maakte de stelspecie en hij legde de specie klaar op de verdiepingsvloer, precies op de plaats waar een wand geplaatst moest worden. [naam 3] en [naam 2] zorgden ervoor dat de wanden goed kwamen te staan en monteerden de schoren. Voor het plaatsen van de vierde wand moest de derde wand een beetje, enkele centimeters, uit het lood gezet worden. Dat is volgens [naam 3] een gebruikelijke werkwijze. Het was ook gebruikelijk dat [slachtoffer] alvast vooruit werkte. Dat zou op zich ook geen probleem moeten zijn, omdat de derde wand middels schoren was vastgezet. [naam 3] wist niet dat [slachtoffer] zich direct achter de derde wand bevond, maar dat had, volgens zijn verklaring, ook hemzelf kunnen overkomen.
[naam 3] was op dat moment de enige vaste medewerker van de cascoploeg. Uit zijn verklaring en de verklaring van [naam 2] leidt de rechtbank af dat de wijze waarop gewerkt werd, waarbij dus binnen het valbereik van de wand werkzaamheden werden verricht, de gebruikelijke werkwijze was. [naam 3] en [naam 2] wisten niet dat [slachtoffer] zich binnen het valbereik bevond, maar het was ook niet gebruikelijk dat te controleren voordat de geplaatste wand werd gesteld.
De projectleider nieuwbouw, [projectleider] , heeft verklaard dat er geen stelruimte was opgenomen in de constructie. Dat betekende dat alles precies moest passen, er waren geen toleranties ingebouwd. Daardoor moest door de cascoploeg regelmatig voor het plaatsen van de wanden tijdens de bouw stelruimte gecreëerd worden. [projectleider] heeft verklaard dat  in de voorbereidingsfase van het werk niet voldoende is nagedacht over welke specifieke risico's en gevaren dit met zich meebracht.
Verdachte heeft derhalve niet de instructie gegeven om bij het stellen van de schoren voldoende afstand van de betreffende wand te houden, zodat er geen gevaar bestond te worden getroffen door een, door welke oorzaak ook, omvallende wand. Hiermee is nagelaten de arbeidsplaats zodanig te gebruiken dat gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van [slachtoffer] bij de werkzaamheden zoveel mogelijk werd voorkomen. Dat kan dan ook wettig en overtuigend worden bewezen, alsmede dat verdachte heeft nagelaten de gevaarzetting door een omvallende wand te voorkomen of zoveel mogelijk te beperken.
Inlichtingen over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s
Verdachte wordt tevens verweten dat niet werd voldaan aan artikel 8 lid 1 en in het verlengde daarvan artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet, omdat verdachte heeft nagelaten de werknemers doeltreffend in te lichten over de te verrichten werkzaamheden en de daarbij te gebruiken arbeidsmiddelen, alsmede de daaraan verbonden risico’s en aldus deze risico’s niet heeft voorkomen of zoveel mogelijk beperkt.
Uit hetgeen hiervoor is overwogen kan op basis van de daar genoemde bewijsmiddelen worden vastgesteld dat verdachte heeft nagelaten de werknemers doeltreffend in te lichten over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s.
De bij de werkzaamheden gebruikte ankers werden in strijd met de opdruk op de verpakking gebruikt in gestort beton en niet zoals aangegeven op kanaalplaatvloeren. Hiermee heeft verdachte aan de werknemers een verkeerde instructie gegeven en nagelaten erop toe te zien dat die ankers op de juiste wijze werden gebruikt.
Daar komt nog bij dat er specifieke eisen worden gesteld aan het aanbrengen van
de gebruikte kanaalplaatankers. Er moet sprake zijn van, zoals ook vermeld is op de verpakking van de ankers, een boordiameter van 18 mm, een boordiepte van minimaal de lengte van het anker en een aandraaimoment van 65 Nm. Het boren mag gebeuren met een gewone betonboor en er mag gehamerd worden. Voor het controleren van het aandraaimoment moet altijd gebruik gemaakt worden van een momentsleutel. Het aandraaien van het kanaalplaatanker met een slagmoersleutel is niet toegestaan, omdat daarmee niet het aandraaimoment kan worden gecontroleerd en evenmin kan alsdan de werking van het anker worden gegarandeerd.
Voor het aandraaien van het anker werd volgens de verklaring van [naam 2] echter geen gebruik gemaakt van een momentsleutel, maar van een zogenoemde (accu)slagmoersleutel of accuratel. Ondanks dat er een momentsleutel aanwezig was op de bouwplaats werd deze nooit gebruikt bij het plaatsen van de wanden.
Deze accuratel was, zo heeft [naam 3] verklaard, door de werkgever ter beschikking gesteld. Hij heeft verklaard dat het vastzetten op gevoel ging. Hij heeft naar zijn weten nooit een
specifieke instructie ontvangen voor het gebruik van de ankers.
Ook [assistent-uitvoerder] heeft verklaard dat het de gebruikelijke werkwijze was dat het anker werd vastgedraaid met een accuslagmoersleutel.
Op de plaats van het ongeval is ook een accuslagmoersleutel aangetroffen.
Wettig en overtuigend kan dan ook worden bewezen dat verdachte heeft nagelaten doeltreffende inlichtingen te geven en er op toe te zien dat de gebruikte arbeidsmiddelen, zoals de ankers en slagmoersleutel, op de juiste wijze werden gebruikt en de werknemers in te lichten over de risico’s van het gebruik van deze arbeidsmiddelen bij het plaatsen, stellen en schoren van de betonnen wanden.
RI&E
Verdachte wordt verweten dat niet werd voldaan aan artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, omdat verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet heeft voldaan aan de verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie de specifieke risico’s van de werkzaamheden vast te leggen.
Uit de hiervoor bewezenverklaarde onderdelen van de tenlastelegging kan worden afgeleid dat ten tijde van het ongeval bij het plaatsen van de wanden gewerkt werd met ankers die niet geschikt waren, dat de ankers die gebruikt werden, in strijd met de voorschriften, niet aangedraaid werden met een momentsleutel, dat er, tijdens het stellen van de betonnen wand, gewerkt werd in de valruimte van de wand en dat er onvoldoende feitelijk toezicht aanwezig was op de bouwplaats.
Op bouwplaats ‘De Velden’ werd aardbevingsbestendig gebouwd. Daardoor werden de wanden zo geplaatst dat er weinig tot geen stelruimte was.
Ten aanzien van de risico’s is in het Rapport Risico-Inventarisatie en Evaluatie enkel omschreven dat er gevaar is voor het omvallen van (gebouwde) constructies.
In de Algemene Bedrijfs Risico-Inventarisatie en Evaluatie projecten (ABRIE), die is uitgevoerd voor het project ‘De Velden’, is in de kolom ‘Risico / oorzaak’ bij het onderwerp ‘omvallen’ als maatregel omschreven: ‘prefab betonwanden / kolommen schoren met minimaal 2 trek / drukschoren.’
In het werkplan ‘Montageboek maatwerkwoning 1.0’ wordt uitgegaan van gebruik van het type kanaalplaatanker FHY-M10. Het gebruikte, niet geschikte, kanaalplaatanker wordt in dit werkplan niet vermeld. Ten aanzien van het in het werkplan genoemde type anker is niet vermeld dat deze dient te worden aangedraaid met een momentsleutel. Ten aanzien van het gebruikte anker is dat derhalve evenmin vermeld.
Naast genoemde ABRIE was er een Veiligheids- en Gezondheidsplan van het bouwwerk beschikbaar. Deze documenten zijn, voor wat betreft het plaatsen van wanden waarbij weinig tot geen stelruimte is, onvoldoende concreet. De wijziging van ‘niet aardbevingsbestendig’ naar ‘aardbevingsbestendig’ heeft er niet, volgens eigen beleid van verdachte, toe geleid dat vooraf de risico’s van de arbeidsomstandigheden opnieuw werden geïnventariseerd.
[projectleider] heeft daaromtrent ook verklaard dat in de voorbereidingsfase van het werk niet voldoende is nagedacht over welke specifieke risico's en gevaren het op deze wijze bouwen met zich meebracht.
Evenmin zijn de risico’s in kaart gebracht van het verankeren van wanden op jong (nog niet volledig uitgehard) beton. Volgens [projectleider] zijn de risico’s onderschat.
In het Rapport Incident- / ongevalsonderzoek van Aboma is daaromtrent ook vermeld dat de risico’s van de gevolgde werkwijze met de toegepaste producten en de gebruikte arbeidsmiddelen zwaar zijn onderschat. Het risico van het zich achter een eenzijdig geschoorde wand begeven is volgens dit rapport schromelijk onderschat.
Nu de specifieke risico’s niet schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie zijn vastgelegd,  kan ook dit onderdeel van de tenlastelegging wettig en overtuigend worden bewezen.
Opzet en weten dat sprake was van levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid
​​De rechtbank is van oordeel dat niet kan worden bewezen dat de overtredingen van de genoemde bepalingen uit de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit opzettelijk zijn begaan.
Opzettelijk handelen is willens en wetens handelen. Er dient daarvoor in ieder geval sprake te zijn van het bewust aanvaarden van de aanmerkelijke kans dat een bepaald gevolg door het handelen zal intreden.
De wetenschap van de aanmerkelijke kans dat het gevolg zou intreden, kan niet uit de bewijsmiddelen worden afgeleid. De risico’s die verbonden waren aan de gebruikte werkwijze zijn onvoldoende onderkend en (voor zover al onderkend) onderschat. In het verlengde daarvan is verdachte te kort geschoten in de risico-inventarisatie en de instructie van medewerkers over de te hanteren werkwijze, te gebruiken arbeidsmiddelen en te nemen veiligheidsmaatregelen.
Dat maakt evenwel nog niet dat verdachte zich voordien bewust was van de risico’s, noch dat verdachte de kans dat die risico’s zich zouden verwezenlijken bewust heeft aanvaard. Er is met andere woorden geen bewijs voor het opzettelijk, dat wil zeggen willens en wetens, handelen of nalaten van verdachte. Wel had verdachte, indien zij meer aandacht had gehad voor de veiligheid- en gezondheidsrisico’s voor werknemers, de gevaren voorafgaand aan het ongeval kunnen en moeten onderkennen en daarop passende maatregelen moeten nemen. Dat zij daarin tekort is geschoten, valt haar als werkgever te verwijten. In zoverre heeft verdachte ook schuld aan hetgeen haar in strafrechtelijke zin verweten wordt.
Dat het veel beter kan, is na het ongeval gebleken. Verdachte heeft voor wat betreft  werkwijze, te gebruiken arbeidsmiddelen, alsmede werkinstructie en toezicht meerdere, naar het zich laat aanzien adequate, maatregelen getroffen om een soortgelijk ongeval in de toekomst te voorkomen.
De rechtbank acht, op basis van de genoemde bewijsmiddelen, de primair ten laste gelegde overtreding wettig en overtuigend bewezen.
4.5
De bewezenverklaring
De rechtbank acht op grond van de hiervoor genoemde bewijsmiddelen wettig en overtuigend bewezen dat:
verdachte op 26 april 2017, in de gemeente Groningen, als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet handelingen heeft verricht en nagelaten in strijd met voormelde wet en / of de daarop berustende bepalingen, immers heeft verdachte toen daar op de bouwplaats "De Velden" zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van genoemde wet, door [slachtoffer] , zijnde een werknemer van verdachte in de zin van genoemde wet en andere werknemers van verdachte in de zin van genoemde wet, arbeid doen of laten verrichten, bestaande die arbeid uit - zakelijk weergegeven - het plaatsen van betonnen (prefab)wanden en daarmee samenhangende werkzaamheden, zoals het schoren van die betonnen (prefab)wanden, terwijl niet was / werd voldaan aan
-artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet voldaan aan de verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen welke specifieke risico's het plaatsen van betonnen (prefab)wanden op "jong" nog niet volledig uitgehard beton, waarbij een reeds geplaatste wand handmatig gemanipuleerd moet worden om stelruimte te creëren om de volgende wand te kunnen plaatsen, bij het werken in de buurt van de wand die gemanipuleerd wordt met zich brengen en
had verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid nagelaten schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen welke risico's het plaatsen van wanden, waarbij er weinig tot geen stelruimte is, met zich brengen en
had verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid nagelaten schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen welke risico's het verankeren van gevel- en wandelementen op jong (nog niet volledig uitgehard) beton met zich brengen
en
-artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte nagelaten ervoor te zorgen dat die [slachtoffer] en die andere werknemers, doeltreffend werden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden, te weten het plaatsen van betonnen (prefab)wanden op "jong" nog niet volledig uitgehard beton, waarbij een reeds geplaatste wand handmatig gemanipuleerd werd om stelruimte te creëren, terwijl achter de wand die werd gemanipuleerd werkzaamheden werden verricht en de daarbij gebruikte arbeidsmiddelen (zoals schoorvoetankers) en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken
en
-artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte nagelaten toe te zien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de in artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet genoemde risico's; verdachte had nagelaten erop toe te zien dat de gebruikte arbeidsmiddelen (zoals schoorvoetankers en slagmoersleutel) op de juiste voorgeschreven wijze werden gebruikt
en
-artikel 3.2 lid 1 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers had verdachte nagelaten dat bedoelde arbeidsplaats zodanig werd gebruikt dat gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van [slachtoffer] en van andere werknemers, bij het plaatsen van betonnen (prefab) wanden en daarmee samenhangende werkzaamheden zoals het schoren van die betonnen (prefab)wanden zoveel mogelijk was voorkomen
en
-artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers had verdachte nagelaten dat
het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan, te weten betonnen (prefab)wanden, werd voorkomen en / of indien dat niet mogelijk was zoveel mogelijk werd beperkt,
en
-artikel 3.31 lid 1 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers had verdachte nagelaten ervoor te zorgen dat prefab – elementen, te weten betonnen wanden en schoren slechts werden gemonteerd onder toezicht van een speciaal daartoe aangewezen persoon,
en
-artikel 7.3 lid 2 Arbeidsomstandighedenbesluit, immers had verdachte kanaalplaatankers, zijnde arbeidsmiddelen die op die arbeidsplaats ter beschikking van [slachtoffer] en andere werknemers werden gesteld, om te voorkomen dat het gebruik van die arbeidsmiddelen gevaren voor de veiligheid en gezondheid van [slachtoffer] en van andere werknemers opleverde, niet uitsluitend gebruikt voor het doel, op de wijze en op de plaats waarvoor deze  waren bestemd;
die kanaalplaatankers werden in strijd met (zoals vermeld op) de opdruk op de verpakking gebruikt in gestort beton (en niet zoals aangegeven in kanaalplaatvloeren),
terwijl daardoor, naar verdachte redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van [slachtoffer] en van andere werknemers, ontstond of te verwachten was.
De rechtbank acht niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd, zodat zij haar daarvan zal vrijspreken.
5
De strafbaarheid van het bewezenverklaarde
Het bewezenverklaarde is strafbaar gesteld in artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet. Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het feit uitsluiten. Het bewezenverklaarde levert op:
primair
de overtreding
: overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon.
6
De strafbaarheid van verdachte
Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. De rechtbank oordeelt daarom dat verdachte strafbaar is voor het bewezenverklaarde feit.
7
De op te leggen straf of maatregel
7.1
De vordering van de officier van justitie
De officier van justitie heeft gevorderd verdachte te veroordelen tot een geldboete van
€ 145.000,-- waarvan € 25.000,-- voorwaardelijk met een proeftijd van vijf jaren, alsmede openbaarmaking van (een samenvatting van) het vonnis in een vakblad.
7.2
Het standpunt van de verdediging
De raadsman heeft vrijspraak van het primair en subsidiair ten laste gelegde bepleit. Met betrekking tot de vordering van de officier van justitie heeft de raadsman aangevoerd dat openbaarmaking van het vonnis geen toegevoegde waarde heeft, aangezien het ongeval is terug te leiden tot een menselijke fout.
7.3
De gronden voor een straf of maatregel
Bij de strafoplegging houdt de rechtbank rekening met de aard en de ernst van het gepleegde feit, de omstandigheden waaronder dit is begaan en de bedrijfsomstandigheden van verdachte zoals die uit het dossier en tijdens de behandeling ter terechtzitting naar voren zijn gekomen. De rechtbank acht daarbij het volgende van belang.
Op 26 april 2017 is bij een ongeval op bouwplaats ‘De Velden’ te Groningen [slachtoffer] , een medewerker van verdachte, om het leven gekomen. Tijdens de werkzaamheden is een betonnen wand omgevallen, door welke wand [slachtoffer] werd getroffen.
Verdachte heeft als werkgever een aantal bepalingen van de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit overtreden en zich daarmee schuldig gemaakt aan overtreding van artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet.
Bij het plaatsen en stellen van de betonnen wanden werd gebruik gemaakt van kanaalplaatankers die niet geschikt waren voor gebruik in gestort beton. Daarnaast werden de ankers, in strijd met de voorschriften, niet aangedraaid met een momentsleutel. Ook was er geen toezicht op de werkzaamheden door een daartoe speciaal aangewezen persoon en werd er gewerkt in de valruimte van de wand.
Verdachte had de risico’s van de wijze waarop werd gewerkt beter moeten inschatten en eerder maatregelen ter voorkoming van ongevallen moeten nemen. Dat verdachte dat heeft nagelaten, met zeer ernstige gevolgen, rekent de rechtbank verdachte aan.
De rechtbank acht niet bewezen dat verdachte opzettelijk heeft gehandeld en evenmin dat aan verdachte wetenschap kan worden toegerekend dat er door de werkwijze levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de medewerkers kon ontstaan. Hierdoor is geen sprake van een misdrijf, maar van een overtreding en is oplegging van een lagere geldboete dan door de officier van justitie is gevorderd aangewezen.
De rechtbank zal, gelet op de maatregelen die verdachte na het ongeval heeft getroffen ter voorkoming van ongevallen in de toekomst, geen voorwaardelijke straf opleggen.
De rechtbank zal evenmin bepalen dat de uitspraak bij wijze van bijkomende straf gepubliceerd dient te worden in een vakblad. De rechtbank ziet hiertoe geen reden. Het vonnis zal, zoals te doen gebruikelijk, (in geanonimiseerde vorm) gepubliceerd worden op de website van de rechtspraak (www.rechtspraak.nl). Op die manier kunnen belanghebbenden en belangstellenden kennis nemen van de uitspraak en daaruit zo nodig lering trekken.
7.4
De inbeslaggenomen voorwerpen
De rechtbank ziet aanleiding, noch meerwaarde in het, bij wijze van bijkomende straf, verbeurdverklaren van de voor onderzoek inbeslaggenomen gereedschappen en materialen. Nu het strafrechtelijk onderzoek is afgerond, en verdachte na het ongeval andere arbeidsmiddelen gebruikt om wanden te schoren, verzet niets zich tegen teruggave aan verdachte. De rechtbank zal dienovereenkomstig beslissen.
8
De toegepaste wettelijke voorschriften
De hierna te nemen beslissing berust op het hiervoor genoemde wetsartikel. Daarnaast berust deze beslissing op de artikelen 1, 2, 6 en 7 van de Wet op de Economische Delicten en de artikelen 23 en 51 Wetboek van Strafrecht.
9
De beslissing
De rechtbank:
bewezenverklaring
- verklaart bewezen dat verdachte het primair ten laste gelegde heeft begaan, zoals hierboven omschreven;
- verklaart niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd en spreekt haar daarvan vrij;
strafbaarheid feit
- verklaart het bewezenverklaarde strafbaar;
- verklaart dat het bewezenverklaarde het volgende strafbare feit oplevert:
primair
de overtreding
: overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon;
strafbaarheid verdachte
- verklaart verdachte strafbaar voor het bewezenverklaarde;
straf
- veroordeelt verdachte tot een
geldboete
ter hoogte van
€ 40.000,-- (veertigduizend euro)
;
de inbeslaggenomen voorwerpen
- gelast de teruggave aan verdachte van de bouten en vulringen, alsmede de gereedschappen van het merk Makita, zoals vermeld op de aan dit vonnis gehechte beslaglijst.
Dit vonnis is gewezen door mr. M. Melaard, voorzitter, mr. R.M. van Vuure en mr. N.J.C. Monincx, rechters, in tegenwoordigheid van mr. K. Offerein-Hulshoff, griffier, en is in het openbaar uitgesproken op 28 november 2019.
Buiten staat
Mr. N.J.C. Monincx is niet in de gelegenheid dit vonnis mede te ondertekenen.
Wanneer hierna wordt verwezen naar dossierpagina’s, zijn dit pagina’s uit het dossier van de Inspectie SZW van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid d.d. 28 oktober 2018, met nummer 411700824. Tenzij hieronder anders wordt vermeld, wordt steeds verwezen naar bladzijden van een in de wettelijke vorm, door daartoe bevoegde personen, opgemaakt proces-verbaal.
Het proces-verbaal algemeen dossier Arbeidsongeval Bouwplaats ‘De Velden’ te Groningen d.d. 28 oktober 2018, pagina 15 en 16.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [naam 2] ) d.d. 26 april 2017, pagina 147.
Het proces-verbaal algemeen dossier Arbeidsongeval Bouwplaats ‘De Velden’ te Groningen d.d. 28 oktober 2018, pagina 9.
Het proces-verbaal van bevindingen d.d. 18 oktober 2018, pagina 98 en bijlage D 12, pagina 316.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [naam 4] ) d.d. 20 juni 2017, pagina 167 en 168.
Het proces-verbaal van verhoor getuige [hoofduitvoerder] ) d.d. 13 juli 2017, pagina 179.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [assistent-uitvoerder] ) d.d. 11 juli 2017, pagina 171.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [voorman] ) d.d. 27 november 2017, pagina 188.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [naam 2] ) d.d. 26 april 2017, pagina 146 en 147.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [naam 3] ) d.d. 9 mei 2017, pagina 154.
Het proces-verbaal algemeen dossier Arbeidsongeval Bouwplaats ‘De Velden’ te Groningen d.d. 28 oktober 2018, pagina 15.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [naam 2] ) d.d. 26 april 2017, pagina 147 en 148.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [naam 3] ) d.d. 9 mei 2017, pagina 153.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [projectleider] ) d.d. 15 maart 2018, pagina 212.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [naam 4] ) d.d. 20 juni 2017, pagina 168.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [naam 2] ) d.d. 26 april 2017, pagina 147.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [naam 3] ) d.d. 9 mei 2017, pagina 154.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [assistent-uitvoerder] ) d.d. 11 juli 2017, pagina 174.
Het proces-verbaal van bevindingen d.d. 28 april 2017, pagina 40.
Het proces-verbaal van bevindingen d.d. 18 oktober 2018, pagina 82.
Het proces-verbaal van bevindingen d.d. 18 oktober 2018, pagina 83.
Het proces-verbaal van bevindingen d.d. 18 oktober 2018, pagina 85.
Het proces-verbaal van bevindingen d.d. 18 oktober 2018, pagina 84.
Zie noot 14.
Het proces-verbaal van verhoor getuige ( [projectleider] ) d.d. 15 maart 2018, pagina 216.
Rapport Incident- / ongevalsonderzoek d.d. 26 april 2017, pagina 263.