ECLI:NL:OGEAA:2019:612
OGEAA — Uitspraak 


Uitspraak van 12 september 2019
CvB nr. AUA201801616
COLLEGE VAN BEROEP
UITSPRAAK
op het beroep in de zin van
de Landsverordening Ziekteverzekering (LvZv) van:
[Appellante]
,
wonende in Aruba,
APPELLANT
gemachtigde: mr. D.G. Illes,
tegen de beslissing van 4 juni 2018 van:
DE SOCIALE VERZEKERINGSBANK
,
zetelend in Aruba,
VERWEERDER, hierna te noemen de bank,
gemachtigde: de advocaat [NAAM]. M.D. Tromp.
1
HET PROCESVERLOOP
1.1
Bij beslissing van 4 juni 2018 heeft de bank besloten dat appellante geen recht heeft op tegemoetkoming, omdat de ziekte aan haar opzet is te wijten, nu zij een cosmetische ingreep heeft ondergaan die medisch niet noodzakelijk was.
1.2
Tegen deze beslissing heeft appellante op 8 juni 2018 schriftelijk beroep aangetekend.
1.3
Op 13 september 2018 heeft de bank een verweerschrift ingediend.
1.4
Het beroep van appellante is op de bijeenkomst van 21 maart 2019 van dit College behandeld, in aanwezigheid van appellante in persoon, bijgestaan door de gemachtigde mr. D.G. Illes voornoemd, en namens de bank mevrouw mr. B. Every, juridisch adviseur, drs. M. Schaad, verzekeringsarts en drs. M. de Graaf, controlearts, bijgestaan door de gemachtigde voornoemd.
2
DE BEOORDELING
2.1
Appellante kan zich niet verenigen met de beslissing van de bank om haar geen ziekengeld toe te kennen en betwist de conclusie dat de ziekte is te wijten aan haar opzet. Zij heeft zich, onder verwijzing naar een tweetal verwijzingen van haar huisarts en de verklaring van de behandelend chirurg, op het standpunt gesteld dat haar arbeidsongeschiktheid te wijten was aan een medisch noodzakelijke mammareductie. Dat zij geen toestemming van het Uitvoeringsorgaan van de Algemene Ziektekostenverzekering (hierna: de AZV) heeft gekregen, wil niet zeggen dat er geen sprake was van een medisch noodzakelijke ingreep, nu de AZV enkel beoordeelt of de medische kosten worden vergoed. Appellante heeft de kosten zelf betaald, omdat zij de procedure via de AZV niet wilde afwachten. Via de AZV had ze een jaar moeten wachten op een datum voor de operatie, terwijl zij als betalende patiënt eerder aan de beurt komt. Aldus appellante.
Ter zitting heeft appellante te kennen gegeven dat zij vanaf december 2016 bij haar huisarts in behandeling is wegens rug- en schouderklachten. Reeds toen heeft de huisarts haar verwezen naar de chirurg voor een borstverkleining. Zij is toen niet bij de chirurg geweest omdat zij zichzelf nog te jong vond. In april 2018 is zij wederom door de huisarts verwezen en toen besloot ze de ingreep te ondergaan vanwege de pijn die ze dagelijks leed.
2.2
Aan de bestreden beslissing is ten grondslag gelegd, dat appellante er voor heeft gekozen om een zuiver cosmetische chirurgische ingreep (borstverkleining) te ondergaan ter verfraaiing van haar uiterlijk en dat deze ingreep niet medisch noodzakelijk was. Dit zou blijken uit de omstandigheden dat de operatie gepland was en dat appellante geen toestemming van de AZV heeft gevraagd. De bank heeft geconcludeerd dat de ziekte te wijten is aan opzet van appellante, omdat zij wist dat ze na de ingreep gedurende een periode niet in staat zou zijn om haar arbeid te verrichten. Dit zekerheidsbewustzijn is aan te merken als opzet.
De bank heeft zich in het verweerschrift op het standpunt gesteld dat uit het medisch dossier van appellante blijkt dat zij zich niet eerder wegens rug- of nekklachten arbeidsongeschikt heeft gemeld bij de bank. Voorts is niet gebleken dat zij conservatief is behandeld door middel van pijnstilling of met fysiotherapie. Tenslotte stelt de bank dat het tijdsverloop tussen de eerste en tweede verwijzing doet vermoeden dat de klachten niet dermate progressief of ernstig waren, anders had zij zich wel eerder tot de plastisch chirurg gewend en zou zij de procedure via de AZV hebben gevolgd.
2.3
Het College gaat bij de beoordeling uit van de volgende feiten.
2.3.1
Bij brief van 9 april 2018 van de huisarts van appellante, Dr. E. de Cuba, gericht aan de bank, schrijft de huisarts dat appellante op 12 mei 2018 door de plastisch chirurg, Dr. van Niel, geopereerd zal worden aan haar hypertrofische mammae die veel nek- en schouderpijnen veroorzaakt, en dat de ingreep een mammareductie op medische indicatie is.
2.3.2
Appellante heeft zich op 21 april 2018 arbeidsongeschikt gemeld bij de bank wegens een borstverkleiningsoperatie die zij heeft ondergaan.
2.3.3
De behandelend plastisch chirurg heeft in zijn verklaring van 17 mei 2018 het volgende geschreven:
“Bovengenoemde pte was bekend met nek-schouder-rugpijnklachten obv forse mammahypertrofie en asymmetrie. Rechts F-cup, links DD. Verder veel mechanische klachten, striemen BH-bandjes, moeite met vinden BH/kleding.
Er was hier duidelijk sprake van een medische indicatie
(per definitie). (…) Op 21/4/2018 werd een mammareductie/symmetrisatie verricht met ongecompliceerd beloop. (…) Postop is pte geadviseerd rust te houden gedurende de eerste 6 wkn. Zij mag geen zware lich. arbeid/werk verrichten, geen kracht uitoefenen op bovenarmen en borstspieren.”
2.3.4
Appellante is op 18 mei 2018 en 25 mei 2018 op controle geweest en was in ieder geval tot en met 1 juni 2018 arbeidsongeschikt.
2.4
Ingevolge artikel 5, eerste lid van de LvZv heeft de arbeider die als gevolg van ziekte arbeidsongeschikt is, recht op een uitkering in geld, ziekengeld genaamd, vanaf de vierde dag van de ziektemelding.
Voor zover hier van belang bepaalt artikel 7, eerste lid en onder a van de LvZv dat de arbeider geen recht op tegemoetkoming heeft of dit recht verliest indien de ziekte te wijten is aan zijn opzet.
2.5
In deze zaak gaat het om de vraag, want dat is de kern van het geschil tussen partijen, of voor de borstverkleiningsoperatie die appellante op 21 april 2018 heeft ondergaan een medische noodzaak en/of indicatie bestond. Immers, indien er sprake is van een medische noodzaak, is er geen ziekte die opzettelijk is veroorzaakt.
2.5.1
De bank sluit in zijn verweerschrift aan bij de door de AZV gehanteerde criteria, maar die criteria zijn niet van doorslaggevende betekenis. Of de AZV de ingreep vergoedt is immers niet alleen afhankelijk van de vraag of er sprake is van een noodzakelijke medische ingreep, maar kan ook afhangen van het specifieke verzekeringspakket en wordt mede ingegeven door financiële belangen. Naar het oordeel van dit College is de vraag of de ingreep al dan niet vergoed zou zijn geworden door de AZV in deze daarom niet van doorslaggevend belang. Gelet hierop hecht het College weinig waarde aan de omstandigheid dat appellante de medische kosten zelf heeft betaald in plaats van de procedure via de AZV te doorlopen.
2.5.2
Of een ingreep medisch noodzakelijk/geïndiceerd is, ligt naar het oordeel van dit College primair ter beoordeling aan de behandelend(e) arts(en). Aan de controlearts van de bank is immers in beginsel slechts het oordeel voorbehouden of een werknemer al of niet arbeidsgeschikt is. Uit de door appellante overgelegde verklaringen/brieven van de behandelend plastisch chirurg en de behandelend huisarts blijkt dat beiden van oordeel waren dat een borstverkleiningsoperatie in het geval van appellante uit medisch oogpunt noodzakelijk was.
2.6
Gelet hierop is het College van oordeel dat sprake is van een medisch noodzakelijke ingreep, zodat de ziekte van appellante niet aan de opzet van appellante is te wijten. Zij heeft dan ook recht op tegemoetkoming.
2.7
Het vorenstaande leidt tot de slotsom dat het beroep gegrond zal worden verklaard en de beslissing van de bank zal worden vernietigd.
3
BESLISSING
Het College:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt de beslissing van de bank van 4 juni 2018 met kenmerk 93103144/24644/2018;
- bepaalt dat appellante recht heeft op tegemoetkoming op grond van artikel 5, eerste lid, van de LvZv.
Aldus gegeven op 12 september 2019 door mr. N.K. Engelbrecht, voorzitter, J.R. Geerman, en E.E. de Cuba, leden, in tegenwoordigheid van de secretaris.