ECLI:NL:RBAMS:2018:7482
Rechtbank AMS — Uitspraak 


vonnis
RECHTBANK AMSTERDAM
Afdeling privaatrecht
zaaknummer / rolnummer: C/13/630589 / HA ZA 17-614
Vonnis van 3 oktober 2018
in de zaak van
[eiser]
wonende te [woonplaats] ,
eiser,
advocaat [NAAM]. R. Gerretsen te Utrecht,
tegen
de rechtspersoon naar buitenlands recht
LONDON GENERAL INSURANCE COMPANY LIMITED
,
gevestigd te Amsterdam,
gedaagde,
advocaat [NAAM]. M.F. Benningen te Amsterdam.
Partijen worden hierna [eiser] en LGI genoemd.
1
De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
de dagvaarding van 12 juni 2017 met producties,
de conclusie van antwoord, tevens houdende een voorwaardelijk verzoek tot overlegging stukken ex artikel 834a Rv en tot deskundigenbericht, met producties,
het tussenvonnis van 21 februari 2018, waarbij een comparitie van partijen is bepaald,
het proces-verbaal van de op 14 juni 2018 gehouden comparitie en de daarin vermelde stukken,
de brief van 27 juni 2018 (bij later faxbericht gecorrigeerd naar 4 juli 2018) van mr. [NAAM], met daarin opmerkingen over het proces-verbaal.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2
De feiten
2.1.
[eiser] heeft zich in 2006 tot het [naam ziekenhuis 1] in [vestigingsplaats] gewend in verband met klachten aan zijn rechteroog, waaronder
mouches volantes
, het zien van bewegende deeltjes. [eiser] was op dat moment reeds bekend met hoge bijziendheid (myopie); de lenssterkte van zijn ogen was -10 dioptrie.
2.2.
Drs. R. Rademaker, oogarts, heeft bij brief van 4 april 2017 het volgende bericht over het op 4 december 2006 afgelegde bezoek van [eiser] aan het [naam ziekenhuis 1] :
“(..) [ [eiser] bezocht, rb] onze polikliniek wegens het ontstaan van “een spinnenweb en lichtflitsjes” in zijn rechter oog.
Bij onderzoek werd gevonden:
Visus eigen correctie OD [
oculus dexter, rechteroog, rb
]: 		0,3
Visus eigen correctie OS [
oculus sinister, linkeroog, rb
]: 		0,2-
Fundus OD: 	Retina 360 graden aanliggend en macula zoals bij eerder
beschreven bij voorgaande polibezoeken
Diagnose: 	Symptomatische ongecompliceerde glasvochtloslating OD
Advies: 		Er werd uitleg gegeven en een vervolgafspraak gemaakt over 6 weken (..)”
2.3.
In januari 2007 heeft [eiser] zich gewend tot het [naam ziekenhuis 2] te [vestigingsplaats] voor een
second opinion
. De uitkomst van dat onderzoek zou nog op zich laten wachten.
2.4.
Op 26 februari 2007 heeft [eiser] op de website van de [verzekeraar] (hierna: de website) een aanvraagformulier ingevuld voor een “ [naam verzekering] ”, een hypotheeklastenverzekering in geval van arbeidsongeschiktheid (hierna: de verzekering), welke verzekering in geval van arbeidsongeschiktheid dekking biedt voor hypotheeklasten, in aanvulling op de uitkering op grond van de Wet Werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA).
2.5.
Op het aanvraagformulier, zoals dat uiteindelijk door LGI in behandeling is genomen, heeft [eiser] op de vraag ‘
Bent u de laatste 12 maanden onder medische behandeling geweest?
’ ‘
nee
’ ingevuld.
2.6.
Nadat [eiser] het aanvraagformulier op de website had ingevuld en ingediend, is het per e‑mail aan LGI verzonden. Blijkens het betreffende e-mailbericht heeft op het aanvraagformulier van [eiser] de volgende tekst onder ‘verklaring’ vermeld gestaan:
“(..)
Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen moet de verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de gevraagde overeenkomst te verkrijgen. (..) Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord, of indien de verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen.
(..)
Ik heb kennis genomen van de polisvoorwaarden IGH M0904 AW (..)”
2.7.
Per post is aan [eiser] het polisblad van 13 maart 2007 verzonden, met daarbij een begeleidende brief en de polisvoorwaarden
[naam verzekering] IGH (M0106AW)
. Het polisblad luidt – voor zover hier relevant – als volgt:
“(..)
Verzekering
ingangsdatum 		26-02-2007
(..)
verzekerde risico’s	arbeidsongeschiktheid na het eerste ziektejaar
verzekerd maandbedrag	EUR 2.000,00
(..)
Verklaring verzekerde
Ook als u op de website een vraag met “ja” heeft beantwoord kon de verzekering worden afgesloten, echter ziekten en/of aandoeningen die in de 12 maanden voorafgaand aan het sluiten van de verzekering (hebben) bestaan, zijn van dekking uitgesloten. Zie artikel 8 lid e van de polisvoorwaarden [naam verzekering] IGH (M0106AW).
Verzekerde
Bent u momenteel ziek of arbeidsongeschikt? 		 ja   nee
Ontvangt u momenteel direct of indirect een arbeidsongeschiktheidsuitkering? 			 ja   nee
Bent u de laatste 12 maanden onder medische
behandeling geweest?				 ja   nee
U heeft bij de aanvraag van deze verzekering op de website van de [verzekeraar] het volgende verklaard:
- de van toepassing zijnde polisvoorwaarden, [naam verzekering] IGH (M0106AW), te hebben ontvangen en akkoord te zijn gegaan met deze voorwaarden;
(..)
Plaats: Amsterdam op 13 maart 2007
(..)
De [naam verzekering] is een samenwerkingsverband tussen [verzekeraar] , LGI en LGH. De aanbieder van deze verzekering is London (..) London General Holdings Ltd. (..)”
2.8.
De polisvoorwaarden
[naam verzekering] IGH (M0106AW)
luiden, voor zover hier van belang, als volgt:
“(..)
Artikel 1   Definities
In deze voorwaarden wordt verstaan onder:
(..)
h.
maximum uitkering:
het bedrag waarop krachtens deze of andere bij verzekeraar ondergebrachte persoonsverzekeringen
aanspraak kan worden gemaakt, bedraagt in totaal maximaal € 100.000 per verzekerde;
i.
eerste dag van arbeidsongeschiktheid:
de dag waarop de verzekerde zijn werkzaamheden heeft gestaakt en zich onder
behandeling van een medicus heeft gesteld.
(..)
Artikel 7   Uitkering
(..)
2. De verzekering voorziet in geval van arbeidsongeschiktheid als bedoeld in artikel 1 lid f, van deze
voorwaarden en met inachtneming van deze voorwaarde, in een uitkering ter grootte van het aantal
aaneengesloten perioden van 30 dagen dat verzekerde arbeidsongeschikt is geweest tot een
maximum van 100 van dergelijke perioden van 30 dagen vermenigvuldigd met het verzekerd
maandbedrag dat op het polisblad is vermeld, zulks met inachtneming van de maximale uitkering
van de € 100.000 als bedoeld in artikel 1 lid h, van deze voorwaarden en de gronden waarop de
uitkering is uitgesloten als bedoeld in artikel 8, van deze voorwaarden.
3. Het recht op uitkering gaat in na een aangesloten periode van arbeidsongeschiktheid van tenminste 30 dagen met terugwerkende kracht tot de 365ste dag van arbeidsongeschiktheid.
(..)
Artikel 8   Uitsluitingen van het recht op uitkering
1. Er bestaat geen aanspraak op uitkering in geval van arbeidsongeschiktheid indien de
arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door:
(..)
e. letsel of ziekte in de 12 maanden voorafgaand aan de ingangsdatum van de verzekering waarvoor
normaliter medische behandeling vereist zou zijn of waarvoor een medische diagnose of
behandeling noodzakelijk was en/of verricht is;
(..)
Artikel 16   Duur en einde van de verzekering
(..)
2. Onverminderd hetgeen elders in deze voorwaarden is bepaald omtrent opzegging en/of beëindiging
van de verzekering, eindigt deze:
(..)
c.  op de dag dat de verzekerde 65 jaar wordt;
(..)”
2.9.
Bij brief van 30 maart 2007 is [eiser] door het [naam ziekenhuis 2] opgeroepen voor een op 13 april 2007 geplande operatie aan zijn linkeroog.
2.10.
In april 2007 heeft de geplande operatie plaatsgevonden. Daarbij is achter het linkeroog van [eiser] als preventieve maatregel een plombe geplaatst.
2.11.
Sinds 2010 is [eiser] bekend met myope chorioretinale neovascularisaties (hierna: myope CNV) in het rechteroog. Bij myope CNV ontstaan nieuwe bloedvaatjes onder het netvlies die van slechte kwaliteit zijn (neovascularisaties). Deze aandoening is goed behandeld, tot op 26 december 2013 een acute visusdaling optrad.
2.12.
Op 8 september 2015 heeft [eiser] middels een schadeformulier bij LGI melding gedaan van acute blindheid aan het rechteroog (visus 5%) sinds 26 december 2013 en van arbeidsongeschiktheid sinds 10 februari 2014.
2.13.
Op 9 februari 2016 heeft LGI [eiser] bericht dat hij geen aanspraak kan maken op dekking onder de verzekering vanwege het feit dat uit (opgevraagde) informatie van zijn behandelaars is gebleken dat [eiser] voor de ingangsdatum van de verzekering al bekend was met oogklachten en daarvoor onder medische behandeling stond, en daarom de uitsluitingsclausule van toepassing is.
2.14.
Correspondentie heeft niet tot een wijziging van dit standpunt van LGI geleid.
3
Het geschil
3.1.
[eiser] vordert  samengevat - dat de rechtbank bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis:
voor recht verklaart dat LGI vanaf 26 december 2013, althans vanaf een andere in goede justitie te bepalen datum, in verzuim is;
voor recht verklaart dat [eiser] per 26 december 2013 (of een andere datum) volledig dan wel gedeeltelijk arbeidsongeschikt is;
primair:
LGI veroordeelt tot betaling aan [eiser] vanaf 26 december 2013 (of een andere datum) van de verzekerde som van € 2.000 (netto) per maand, althans een percentage daarvan, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de eerste dag volgende op de maand waarop de uitkering betrekking heeft;
subsidiair:
ex artikel 194 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv) deskundigen benoemd om de mate van arbeidsongeschiktheid per 26 december 2013 (of een andere datum) vast te stellen en vervolgens LGI te veroordelen tot betaling aan [eiser] vanaf 26 januari 2014 (of een andere datum) van de verzekerde som van € 2.000 (netto) per maand, althans een percentage daarvan;
4. voor recht verklaart dat [eiser] uitkering dient te ontvangen zolang de arbeidsongeschiktheid voortduurt;
5. voor recht verklaart dat [eiser] op en na 26 december 2013 (of een andere datum) 100% is vrijgesteld van premiebetaling en LGI veroordeelt tot terugbetaling van de onverschuldigd betaalde premie, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de dag van betaling;
6. LGI veroordeelt tot betaling van € 2.988,70 althans € 1.515,00 wegens buitengerechtelijke advocaatkosten, vermeerderd met wettelijke rente vanaf de dag der dagvaarding;
7. LGI veroordeelt om aan [eiser] de belastingschade te vergoeden, nader op te maken bij staat;
8. LGI veroordeelt in de proceskosten.
3.2.
[eiser] legt het volgende aan zijn vorderingen ten grondslag. Nu [eiser] per 26 december 2013 door een acute visusdaling in zijn rechteroog volledig arbeidsongeschikt is geworden, is LGI gehouden tot nakoming van de verzekeringsovereenkomst die hiervoor dekking biedt. Dit betekent dat LGI de overeengekomen verzekeringssom na 30 dagen na het intreden van de arbeidsongeschiktheid dan wel per 26 december 2014 maandelijks aan [eiser] diende uit te keren en wel zolang als de arbeidsongeschiktheid voortduurt. LGI is evenwel niet tot uitkering overgegaan, zodat zij in verzuim verkeert. Zij is dan ook de wettelijke rente over de na te betalen uitkering verschuldigd. Als LGI de verschuldigde uitkering thans ineens nabetaalt, zal een deel van het belastbare inkomen van [eiser] in een hogere belastingschijf komen dan wanneer LGI, bij correcte nakoming van de verzekeringsovereekomst, gespreid had betaald. De belastingschade die [eiser] hierdoor leidt, komt voor vergoeding in aanmerking. Voorts geldt dat [eiser] vanaf het intreden van de arbeidsongeschiktheid op 26 december 2013 niet langer gehouden was om premie te betalen. De na die datum betaalde premie is dan ook onverschuldigd betaald, aldus (steeds) [eiser] .
3.3.
LGI voert primair het volgende tot haar verweer aan. In artikel 8 lid 1, aanhef onder e, van de toepasselijke polisvoorwaarden IGH (M0106 AW) is bepaald dat geen aanspraak op uitkering bestaat in geval van arbeidsongeschiktheid indien deze is ontstaan, bevorderd of verergerd door letsel of ziekte in de 12 maanden voorafgaand aan de ingangsdatum van de verzekering waarvoor normaliter medische behandeling vereist zou zijn of waarvoor een medische diagnose of behandeling noodzakelijk was en/of verricht is. Deze uitsluitingsclausule staat tevens op het polisblad vermeld. Nu er duidelijke aanwijzingen zijn dat [eiser] vóór het afsluiten van de verzekeringsovereenkomst (een) relevante oogaandoening(en) had, waaruit de arbeidsongeschiktheid is ontstaan, biedt de verzekering, gelet op de opgenomen uitsluiting in de polisvoorwaarden en op het polisblad, geen dekking voor de ingetreden arbeidsongeschiktheid van [eiser] .
3.4.
LGI verzoekt voorwaardelijk, namelijk voor zover de informatie waarop thans de dekking wordt geweigerd onvoldoende wordt geacht, met een beroep op artikel 843a Rv om [eiser] nadere medische stukken in het geding te laten brengen dan wel om hem (alsnog) een nadere medische machtiging af te laten geven op grond waarvan LGI deze informatie zelf kan opvragen. Indien dit verzoek niet wordt gehonoreerd, verzoekt LGI de rechtbank een deskundige te benoemen die zich kan uitlaten over de vraag of [eiser] in februari 2007 leed aan een aandoening en/of ziekte in die zin dat de ontstane arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door die ziekte of aandoening (zoals bepaald in de polis en artikel 8 lid 1 aanhef en onder e van de polisvoorwaarden).
3.5.
Subsidiair voert Londen tot haar verweer aan dat, indien geoordeeld zou worden dat LGI gehouden is dekking te verlenen aan [eiser] , deze dekking niet oneindig is, nu deze in artikel 7 lid 2 en artikel 1 onder h van de polisvoorwaarden is gemaximeerd in tijd en hoogte. De dekking kan, gelet op artikel 1 onder i van de polisvoorwaarden, voorts niet eerder ingaan dan per 10 februari 2015, de dag waarop [eiser] zijn werkzaamheden heeft gestaakt. Voor zover geoordeeld zou worden dat de polisvoorwaarden niet van toepassing zijn, verzet de redelijkheid en billijkheid zich tegen een eindeloos doorlopende dekking onder de verzekering en dient een redelijke termijn te worden vastgesteld. Verder geldt, gelet op artikel 14 lid 1 van de polisvoorwaarden, dat in het geval geoordeeld zou worden dat zich een verzekerd risico heeft voorgedaan op grond waarvan LGI gehouden is dekking te verlenen, [eiser] daarmee niet is vrijgesteld van de verplichting tot premiebetaling. De gevorderde belastingschade is tot slot onvoldoende onderbouwd om voor toewijzing in aanmerking te komen, aldus LGI.
3.6.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.
4
De beoordeling
De toepasselijkheid van polisvoorwaarden
4.1.
[eiser] heeft - in reactie op het beroep van LGI op de polisvoorwaarden IGH (M0106AW) - primair het volgende naar voren gebracht. De onderhavige verzekeringsovereenkomst is reeds tot stand gekomen toen [eiser] het op de website van de [verzekeraar] ingevulde aanvraagformulier indiende. Toen hij die aanvraag indiende, heeft hij geen kennis kunnen nemen van de polisvoorwaarden IGH (M0106AW), reeds omdat die voorwaarden niet bij de aanvraag werden genoemd. Er werden in het formulier andere voorwaarden genoemd. Voor zover [eiser] de toepasselijkheid van voorwaarden al heeft aanvaard, geldt dan ook dat niet de polisvoorwaarden IGH (M0106AW), die voor het eerst in de polis zijn vermeld, door aanbod en aanvaarding van toepassing zijn geworden op de verzekeringsovereenkomst, maar de eerdergenoemde voorwaarden, aldus [eiser] .
4.2.
De rechtbank stelt voorop dat de onderhavige (arbeidsongeschiktheids)verzekering, zoals elke overeenkomst, tot stand komt door een aanbod en de aanvaarding daarvan (artikel 6:217, eerste lid, BW). De desbetreffende verklaringen moeten, om hun werking te hebben, de persoon tot wie zij zijn gericht, hebben bereikt (artikel 3:37, derde lid, eerste volzin, BW). Uit het samenstel van deze beide regels volgt dat de verzekering tot stand komt op het moment waarop de aanvaarding de aanbieder bereikt.
4.3.
Inzending van een aanvraagformulier door de aspirant-verzekeringnemer aan de daarin aangeduide verzekeringsmaatschappij kan, afhankelijk niet alleen van de tekst van het formulier maar ook van de overige omstandigheden van het geval, in het hiervoor omschreven wettelijk kader, de betekenis hebben hetzij van aanvaarding door de aspirant-verzekeringnemer van een aanbod van de verzekeringsmaatschappij, hetzij van een aanbod van de aspirant-verzekeringnemer, hetzij van een uitnodiging zijnerzijds tot het doen van een aanbod. Indiening van het aanvraagformulier kan slechts als aanvaarding gelden als daaraan een bindend (openbaar of specifiek) aanbod van de betrokken verzekeraar is voorafgegaan. Hoewel de term "aanvraagformulier" in een andere richting wijst, behoeft gebruikmaking en inzending van een zodanig formulier door de aspirant-verzekeringnemer er niet aan in de weg te staan de daarop gestelde verklaring als aanvaarding aan te merken, zolang daaraan, als vermeld, een (bindend) aanbod van de betrokken verzekeringsmaatschappij voorafgegaan is. Het aanbod van de verzekeringsmaatschappij kan een specifiek tot de betrokken aspirant-verzekeringnemer gerichte offerte zijn geweest; het kan ook een zogenoemd openbaar aanbod zijn geweest (vgl. Hoge Raad 29 april 2005, ECLI:NL:HR:2005:AT4893).
4.4.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft in dit geval de inzending van het aanvraagformulier als een aanvaarding door [eiser] van een aanbod van LGI te gelden. Hiertoe wordt het volgende overwogen. LGI heeft een uitdraai van het digitale aanvraagformulier van de website van [verzekeraar] overgelegd onder de vermelding dat die uitdraai laat zien hoe het aanvraagformulier er destijds uitzag. Dit voorbeeld vermeldt het volgende:
“(..)
Berekenen en Afsluiten [naam verzekering]
(..)
Met dit formulier berekent u de premie van de [naam verzekering] . Daarna kunt u de verzekering direct afsluiten. (..)
- Ontvangt u momenteel
direct of indirect
een arbeidsongeschiktheidsuitkering?
- Bent u de laatste 12 maanden onder medische behandeling geweest?
- Bent u ziek of arbeidsongeschikt?
[Deze vragen (hierna: de drie vragen) konden met ja of nee konden worden beantwoord, rb]
(..)
Verklaring
Verklaring [verzekeraar] 	[
vakje
[naam verzekering] is
[naam verzekering] .
met vinkje, rb
]	een samenwerkingsproduct van [verzekeraar]
en AON WarrantyGroup. (..) Ik ga akkoord met de
polisvoorwaarden
[naam verzekering] PWB0202. (..) Als blijkt dat ik onjuiste informatie of onvolledige informatie heb verstrekt, kan de verzekeraar de verzekeringsovereenkomst vernietigen overeenkomstig artikel 251 Wetboek van Koophandel. (..)”
4.5.
Voor zover [eiser] (bij gebrek aan wetenschap: hij kan zich niet meer herinneren hoe het formulier eruit zag) heeft betwist dat het aanvraagformulier er destijds daadwerkelijk zo uitzag, wordt deze betwisting, afgezet tegen de gegeven toelichting van LGI op dit punt, als onvoldoende gemotiveerd gepasseerd. Dit betekent dat als vaststaand wordt aangenomen dat het aanvraagformulier destijds vermeldde: “
Berekenen en Afsluiten [naam verzekering]
” alsook “
Met dit formulier berekent u de premie van de [naam verzekering] . Daarna kunt u de verzekering
direct afsluiten
[onderstreping rb].” Uit een en ander volgt dat LGI, via de [verzekeraar] , op basis van de door de aanvrager ingevulde vragenlijst direct (automatisch) een inschatting van het risico maakte en de premie voor de aanvrager berekende. De berekende premie betrof daarmee een concreet aanbod, dat de aanvrager door indiening van de aanvraag kon aanvaarden. Dit wordt nog verder bevestigd door de vermelding op het polisblad (zie 2.7) “
Ook als u op de website een vraag met “ja” heeft beantwoord kon de verzekering worden afgesloten
(..)”.
4.6.
Het betoog van LGI dat de totstandkoming van de verzekeringsovereenkomst nog afhankelijk was van de aanvaarding ervan door LGI, in die zin dat LGI de verzekering had kunnen weigeren, leidt de rechtbank niet tot een ander oordeel. Uit het e-mailbericht waarmee de aanvraag is verzonden, blijkt weliswaar dat in het aanvraagformulier stond vermeld dat LGI aan de hand van de gegeven antwoorden op de in het aanvraagformulier gestelde vragen, een juiste inschatting van het te verzekeren risico zou moeten maken (zie 2.6.), maar niet dat die inschatting nog tot een weigering van de verzekering zou (kunnen) leiden. Het aanvraagformulier voorzag verder alleen in de mogelijkheid dat LGI, onder bepaalde omstandigheden, tot opzegging of vernietiging van de verzekeringsovereenkomst kon overgegaan. Een vermelding dat de verzekering nog geweigerd kon worden, ontbrak. LGI heeft overigens ook nagelaten toe te lichten op basis waarvan LGI in dit specifieke geval nog tot weigering had kunnen overgaan, nu [eiser] alle drie de in het aanvraagformulier gestelde vragen met ‘nee’ heeft beantwoord.
4.7.
Gelet op het voorgaande is de verzekering dan ook tot stand gekomen toen [eiser] het door hem ingevulde aanvraagformulier (digitaal) indiende en dit formulier, via de doorzending ervan door de [verzekeraar] , LGI bereikte. Dit betekent dat het polisblad en hetgeen daarop staat vermeld, slechts als een bevestiging van de (reeds) afgesloten verzekering kan worden aangemerkt, zodat aan hetgeen op het polisblad staat vermeld geen afzonderlijke betekenis kan worden gehecht. Al hetgeen [eiser] heeft aangevoerd tegen de uitsluitingsclausule, zoals die op dat polisblad staat vermeld (zie 2.7), behoeft dan ook geen verdere bespreking.
4.8.
Ter beoordeling ligt vervolgens voor of partijen vóór of tijdens dat moment van totstandkoming van de overeenkomst ook de toepasselijkheid van polisvoorwaarden zijn overeengekomen. Anders dan [eiser] beantwoordt de rechtbank deze vraag bevestigend. In het aanvraagformulier op de website van de [verzekeraar] stond immers vermeld: ‘
Verklaring [naam verzekering]
’ met daarachter een hokje en daar weer achter onder meer de verklaring: ‘
Ik ga akkoord met de
polisvoorwaarden
(..)
’ Blijkens het e-mailbericht van de aanvraag stond daar de naam van de polisvoorwaarden ‘IGH (M0904 AW)’ vermeld. Door het aanvraagformulier vervolgens in te dienen, heeft [eiser] de toepasselijkheid van deze polisvoorwaarden aanvaard. Daaraan doet niet af dat [eiser] mogelijk niet zelf een vinkje in het hokje voor de verklaring heeft hoeven zetten omdat dit vinkje al automatisch was geplaatst. [eiser] betoogt weliswaar dat alleen het zetten van een vinkje als uitdrukkelijke aanvaarding van de polisvoorwaarden kan worden beschouwd, maar een uitdrukkelijke aanvaarding is ingevolge artikel 3:37 lid 1 BW niet vereist (vgl. Hoge Raad, 9 oktober 2015, ECLI:NL:HR:2015:3013).
4.9.
De omstandigheid dat de polisvoorwaarden IGH (M0904AW) en niet de polisvoorwaarden IGH (M0106AW) op de verzekering van toepassing zijn, betekent niet dat LGI zich niet op laatstgenoemde voorwaarden, althans op de inhoud daarvan, kan beroepen. LGI heeft immers - onder overlegging van beide polisvoorwaarden - onweersproken toegelicht dat zij haar algemene voorwaarden per pdf-bestand aan [verzekeraar] heeft aangeleverd, dat [verzekeraar] die voorwaarden elk jaar van een nieuwe code voorziet en dat de polisvoorwaarden IGH (M0904AW) en IGH (M0106AW), behoudens de naamgeving, dan ook niet van elkaar verschillen. Daarmee staat vast dat de polisvoorwaarden inhoudelijk niet verschillen.
Kernbedingen
4.10.
[eiser] heeft subsidiair de vernietiging van die toepasselijke polisvoorwaarden ingeroepen. [eiser] grondt het beroep op vernietiging op de omstandigheid dat hem geen redelijke mogelijkheid tot kennisneming van die voorwaarden is geboden (artikel 6:234 lid 1 onderdeel a, juncto artikel 6:233 onderdeel b van het Burgerlijk Wetboek (BW)). Ten aanzien van de uitsluitingsclausule, zoals die is neergelegd in artikel 8 lid 1, aanhef en onder e, van de polisvoorwaarden, grondt [eiser] zijn beroep op vernietiging op de onredelijk bezwarendheid van die voorwaarde (artikel 6:234 BW) en op strijd met dwingend recht (artikel 3:40 lid 2 BW). Meer subsidiair betoogt [eiser] dat een beroep op die uitsluitingsclausule naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.
4.11.
Of de polisvoorwaarden aan [eiser] ter hand zijn gesteld en of de daarin in artikel 8 lid 1, aanhef en onder e, opgenomen uitsluitingsclausule onredelijk bezwarend is, is relevant als het gaat om algemene voorwaarden. Op grond van artikel 6:231, aanhef en onder a, BW en artikel 4 lid 2 van de richtlijn 93/13/EEG betreffende oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten waarop dat artikel is gebaseerd, is die afdeling/de richtlijn evenwel niet van toepassing op kernbedingen in algemene voorwaarden, voor zover deze duidelijk en begrijpelijk zijn geformuleerd.
4.12.
Volgens jurisprudentie van de Hoge Raad moet het begrip kernbeding, mede gelet op de ontstaansgeschiedenis van artikel 6:231, aanhef en onder a, BW in het licht van artikel 4 lid 2 van Richtlijn 93/13/EEG betreffende oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten, zo beperkt mogelijk worden opgevat, waarbij als vuistregel kan worden gesteld dat kernbedingen veelal zullen samenvallen met de essentialia zonder welke een overeenkomst, bij gebreke van voldoende bepaalbaarheid van de verbintenissen, niet tot stand komt (MvT II, Parl. Gesch. Boek 6 (Inv. 3, 5 en 6), blz. 1521). Van kernbedingen in verzekeringsovereenkomsten is sprake als het gaat om bedingen die zo wezenlijk zijn voor de afbakening van de verzekerde risico’s dat het al dan niet deel uitmaken van de polisvoorwaarden de schadelast en daarmee de premiestelling rechtstreeks beïnvloedt. Dat is in beginsel aan de orde bij bedingen die betrekking hebben op de primaire dekkingsomschrijving en bij bedingen die betrekking hebben op tussentijdse risicoverzwaring.
4.13.
De rechtbank is van oordeel dat, anders dan [eiser] betoogt, de voor de onderhavige zaak relevante polisvoorwaarden, te weten artikel 1, aanhef en onder h en i, artikel 7 lid 2 en 3, artikel 8 lid 1, aanhef en onder e, en artikel 16 lid 2, aanhef en onder c, (zoals hiervoor onder 2.8 weergegeven), alle kernbedingen zijn, nu deze artikelen dan wel artikelleden de omvang van de dekking in duidelijke en begrijpelijke formuleringen omschrijven. Uit deze artikelen blijkt immers vanaf wanneer recht op uitkering bestaat, wat de duur en het maximum van de uitkering is en tot slot dat geen aanspraak op uitkering bestaat indien de arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door letsel of ziekte in de 12 maanden voorafgaand aan de ingangsdatum van de verzekering waarvoor normaliter medische behandeling vereist zou zijn of waarvoor een medische diagnose of behandeling noodzakelijk was en/of verricht is. Anders dan [eiser] betoogt, is ook deze laatste formulering voldoende duidelijk en begrijpelijk geformuleerd. Het voorgaande betekent dat op grond van de artikelen 6:230 en 6:233 BW genoemde kernbedingen niet aan vernietigbaarheid blootstaan. De door [eiser] ingeroepen vernietiging van voornoemde polisvoorwaarden, voor zover gebaseerd op het uitgangspunt dat het algemene voorwaarden betreffen, slaagt dan ook niet.
Het beroep op de uitsluitingsclausule
4.14.
Niet in geschil is dat [eiser] als gevolg van de acute visusdaling in zijn rechteroog volledig arbeidsongeschikt is geworden. Partijen houdt verdeeld of LGI zich op artikel 8 lid 1, aanhef en onder e, van de polisvoorwaarden kan beroepen.
4.15.
De rechtbank stelt voorop dat bijziendheid (myopie), waarmee [eiser] ruim voor het afsluiten van de verzekering bekend was, niet als (letsel of) ziekte kan worden aangemerkt. Myopie betreft een afwijking van de lichtbreking in het oog, maar is geen afwijking in het oog zelf. De rechtbank baseert dit en het oordeel dat deze afwijking geen ziekte betreft onder meer op de inhoud van de webpagina, zoals die door medisch adviseur S. Gerritsen is vermeld in een schriftelijk advies van 13 juni 2017 aan LGI, te weten
https://www.oogartsen.nl/oogartsen/glasvocht_netvlies/retina_afwijkingen_ogen/myopie_bijziendheid/.
LGI heeft overigens ook niet concreet gesteld dat (hoge) myopie als een ziekte moet worden beschouwd. De (hoge) myopie waarmee [eiser] bij het afsluiten van de verzekering reeds bekend was, rechtvaardigt op zichzelf dan ook geen geslaagd beroep op de uitsluitingsclausule.
4.16.
LGI heeft - onder verwijzing naar de adviezen van haar medisch adviseurs en daarmee naar genoemde webpagina (r.o. 4.15) - gemotiveerd toegelicht dat hoge myopie meer kans geeft op daadwerkelijke oogafwijkingen en slechtziendheid. Nu myopie op zichzelf echter geen ziekte betreft, leidt dit de rechtbank - met [eiser] - tot de conclusie dat, indien LGI de uit (hoge) myopie voortvloeiende risico’s van dekking had willen uitsluitend, zij in het aanvraagformulier gericht had dienen te vragen naar de aanwezigheid van (hoge) myopie en in een uitsluiting van de daaruit voortvloeiende risico’s had moeten voorzien. Nu LGI dit heeft nagelaten, moet het ervoor worden gehouden dat de risico’s die (hoge) myopie met zich kan brengen destijds ‘dus’ niet relevant voor LGI waren (artikel 7:928 lid 6 BW).
4.17.
Naast de myopie had [eiser] ten tijde van het aangaan van de verzekeringsovereenkomst echter reeds te kampen met één van de risico’s die hoge myopie - naar niet in geschil is - met zich kan brengen: AGVL. Het [naam ziekenhuis 1] had immers, toen [eiser] zich daar in december 2006 met klachten aan zijn rechteroog had gemeld, als diagnose gesteld: ‘Symptomatische ongecompliceerde glasvochtloslating OD’ (zie 2.2), hetgeen AGVL in het rechteroog betekent.
4.18.
AGVL kan, anders dan myopie, wel als ziekte of letsel worden aangemerkt, omdat het hier wel een afwijking van het oog zelf betreft. De rechtbank baseert zich hierbij opnieuw op de inhoud van de in r.o. 4.15 vermelde webpagina. Gelet hierop was er in de 12 maanden voorafgaand aan de ingangsdatum van de verzekering sprake van een ziekte waarvoor een medische diagnose is gesteld. Vast staat dat [eiser] zich vervolgens tot het [naam ziekenhuis 2] voor een second opinion heeft gewend en dat in dat ziekenhuis is besloten om bij [eiser] in het linkeroog preventief een plombe te plaatsen. Uit de stukken lijkt te kunnen worden afgeleid dat de plombe is geplaatst, omdat in het linkeroog een verhoogd risico op netvliesloslating was geconstateerd en de plombe een scheur in het netvlies (retinascheur) zou kunnen voorkomen. Welke diagnose er daadwerkelijk door het [naam ziekenhuis 2] is gesteld, met welk doel de plombe is geplaatst en wat er in het kader van de geplande operatie precies met [eiser] is besproken, kan evenwel in het midden blijven. Deze operatie betrof immers het
linkeroog
, terwijl de later ontstane myope CNV, welke aandoening tot de acute visusdaling en daarmee de arbeidsongeschiktheid heeft geleid, het
rechteroog
betrof.
4.19.
Gelet op het voorgaande is slechts relevant of de in december 2006, dus in de 12 maanden voorafgaand aan de ingangsdatum van de verzekering, gediagnosticeerde AGVL in het rechteroog de in datzelfde oog ontstane myope CNV heeft doen ontstaan, bevorderd of verergerd. Voor zover LGI heeft gesteld dat dit het geval is, heeft zij die stelling – in het licht van het door partijen gevoerde debat en de zich in het dossier bevindende stukken – evenwel onvoldoende gemotiveerd. Het volgende is hiertoe redengevend.
4.20.
LGI heeft zich gebaseerd op een schriftelijk advies van haar medisch adviseur van 13 juni 2017. Dit advies vermeldt, voor zover hier relevant, het volgende:
“(..) De achterste glasvochtloslating (waarvoor plaatsen van een plombe ter voorkoming van een retinascheur) is hoogstwaarschijnlijk een gevolg van de hoge myopie; maar het is de vraag of de choroidale neovascularisatie ook geen consequentie is van de hoge myopie. Zie ook verder.
6: (..) in zijn algemeenheid is het hebben van een hoge myopie een risico op oogheelkundige afwijkingen, als ablatio retinae (netvlies(..).
Myope maculopathie (afwijkingen in de gele vlek) kan leiden tot een vermindering van het
gezichtsvermogen. Bij hoog myopen is het oog langer dan normaal en daardoor is het netvlies wat “uitgerekt” en dunner (de oogbol raakt gedeformeerde). Door het uitrekken van de het vaatvlies (choroidea) en het pigmentblad ontstaan zwakke plekken in het netvlies,. Zowel aan de randen als in het centrale deel van het netvlies (centrale deel: macula of gele vlek). Veranderingen in de gele vlek (macula) door bijziendheid worden wel myope maculopathie genoemd. Deze veranderingen kunnen bestaan uit o.a chorioretinale neovascularisaties: vorming van bloedvaatjes die van slechte kwaliteit zijn: deze kunnen gaan lekken en leiden dan tot een vermindering van het gezichtsvermogen. De prevalentie van myope_CNV bedraagt ongeveer 0,04-0,08% in de algehele volwassen bevolking. Van de hoog myope ogen krijgt ongeveer 4-10% (range 1,5-11% een CNV (chorioretinale neovascularisatie) in de loop van het leven. Bron: https://www.oogartsen.nl/oogartsen/glasvocht_netvlies/retina_afwijkingen_ogen/myopie_bijziendheid/”
4.21.
Voor zover LGI betoogt dat uit dit advies kan worden afgeleid dat de AGVL in het rechteroog, die reeds in 2006 in het [naam ziekenhuis 1] is vastgesteld, de myope CNV heeft doen bestaan, bevorderd of verergerd, kan zij hierin niet worden gevolgd. In het advies wordt immers slechts een relatie gelegd tussen de hoge myopie en de AGVL enerzijds en de hoge myopie en de myope CNV anderzijds, maar wordt niet concreet een relatie gelegd tussen de AGVL en de myope CNV. Nu in het voorgaande (zie r.o. 4.15) reeds is geoordeeld dat (hoge) myopie geen ziekte is, is de aan te nemen relatie tussen de hoge myopie en de AGVL en de relatie tussen de hoge myopie en de myope CNV niet relevant. Een concrete toelichting dat de in 2006 gediagnosticeerde AGVL de latere myope CNV heeft doen ontstaan, bevorderd of verergerd ontbreekt. Ook uit de inhoud van voornoemde webpagina, waarnaar door de medisch adviseur is verwezen, kan een dergelijke directe relatie tussen de AGVL en de myope CNV dan wel de invloed van de AGVL op de ontwikkeling van de myope CNV – zonder een nadere toelichting, die ontbreekt – niet worden afgeleid.
4.22.
Het voorgaande betekent dat LGI zich aldus niet op de overeengekomen uitsluitingsclausule kan beroepen. Het betoog van [eiser] dat hij de vernietiging van die clausule wenst in te roepen wegens strijd met dwingend recht en dat een beroep op die clausule naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, behoeft daarom geen nadere bespreking.
De voorwaardelijke verzoeken van LGI: ex artikel 843a Rv en tot benoemen deskundige
4.23.
Nu uit het voorgaande volgt dat de informatie waarop thans de dekking wordt geweigerd onvoldoende is voor een geslaagd beroep op de uitsluitingsclausule, wordt aan een inhoudelijke behandeling van de voorwaardelijke verzoeken van LGI toegekomen.
4.24.
Ten aanzien van het verzoek ex artikel 843a Rv van LGI wordt het volgende overwogen. LGI heeft er op gewezen dat er, gezien de hoge myopie van [eiser] , vóór het afsluiten van de verzekering mogelijk al meer speelde rondom zijn oogproblematiek en dat daarover mogelijk nadere informatie beschikbaar zal zijn. Hiertoe stelt LGI dat [eiser] , reeds vóór het afsluiten van de verzekering, een behandelrelatie in zowel het [naam ziekenhuis 1] als het [naam ziekenhuis 2] had en de operatie die in maart 2007 is uitgevoerd, niet ‘uit de lucht kan zijn komen vallen’: er moet voorafgaand aan die operatie contact met [eiser] zijn geweest, omdat voor de operatie ‘informed consent’ was vereist. LGI heeft hiernaar navraag willen doen, maar [eiser] heeft (door een samenloop van omstandigheden) geweigerd LGI te machtigen nadere informatie bij de beide ziekenhuizen alsook bij zijn huisarts op te vragen, aldus LGI. LGI heeft de rechtbank daarom, in het geval haar beroep op de uitsluitingsclausule niet reeds op de aanwezige informatie wordt gehonoreerd, op grond van artikel 843a Rv verzocht te bepalen dat [eiser] die informatie alsnog overlegt dan wel alsnog een machtiging afgeeft, zodat LGI dit kan doen. Nog daargelaten dat toepassing van artikel 843a Rv een vordering vereist, welke ontbreekt, geldt evenwel dat het dossier slechts aanleiding geeft om aan te nemen dat er meer informatie beschikbaar moet zijn met betrekking tot de operatie die aan het
linkeroog
is uitgevoerd. Nu uit het voorgaande reeds volgt dat die informatie niet relevant kan zijn voor een geslaagd beroep op de uitsluitingsclausule, zal ook dit verzoek niet worden ingewilligd.
4.25.
Nu uit het voorgaande voorts volgt dat LGI haar stelling dat de myope CNV is ontstaan, bevorderd of verergerd door de AGVL niet, althans onvoldoende heeft gemotiveerd, bestaat evenmin aanleiding voor het benoemen van een deskundige voor het verkrijgen van een oordeel hierover.
Aanvang uitkering
4.26.
[eiser] heeft aldus recht op uitkering. Partijen houdt verdeeld vanaf welke datum. Artikel 1, aanhef en i, van de toepasselijke polisvoorwaarden bepaalt dat de eerste dag van arbeidsongeschiktheid de dag is waarop de verzekerde zijn werkzaamheden heeft gestaakt en zich onder behandeling van een medicus heeft gesteld. [eiser] heeft op het schadeformulier (zie 2.12) vermeld dat de acute blindheid aan het rechteroog op 26 december 2013 is ingetreden en dat hij arbeidsongeschikt is sinds 10 februari 2014. Laatstgenoemde datum komt overeen met de overgelegde schriftelijke verklaring van zijn werkgever van 12 oktober 2015, waarin staat dat [eiser] vanaf 10 februari 2014 arbeidsongeschikt is. Ook het UWV heeft, blijkens het besluit waarin [eiser] een WIA-uitkering is toegekend, 10 februari 2014 als eerste ziektedag genoemd. Gelet hierop heeft LGI die dag terecht als eerste dag van arbeidsongeschiktheid aangemerkt. Nu artikel 7 lid 3 van de polisvoorwaarden bepaalt dat het recht op uitkering ingaat na een aangesloten periode van arbeidsongeschiktheid van tenminste 30 dagen met terugwerkende kracht tot de 365ste dag van arbeidsongeschiktheid, heeft [eiser] vanaf 10 februari 2015 recht op uitkering onder de verzekeringsovereenkomst.
Duur uitkering
4.27.
Anders dan [eiser] stelt, is dit recht op uitkering niet oneindig. LGI wijst er in dit verband terecht op dat uit artikel 1, aanhef en onder h, van de polisvoorwaarden volgt dat de uitkering per verzekerde in totaal maximaal € 100.000,- bedraagt, uit artikel 7 lid 3 dat er maximaal 100 termijnen van 30 dagen worden betaald en uit artikel 16 lid 2, aanhef en onder c, overigens ook uiterlijk tot de dag dat de verzekerde 65 jaar wordt, duurt. De gevorderde verklaring voor recht dat [eiser] uitkering dient te ontvangen zolang de arbeidsongeschiktheid voortduurt, komt dan ook niet voor toewijzing in aanmerking.
Premiebetaling
4.28.
Ook de gevorderde verklaring voor recht dat [eiser] op en na 26 december 2013 (of een andere datum) 100% is vrijgesteld van premiebetaling en de gevorderde veroordeling van LGI tot terugbetaling van de onverschuldigd betaalde premie, komen niet voor toewijzing in aanmerking. Nog daargelaten dat in artikel 14 lid 1 van de polisvoorwaarden is bepaald dat de verplichting tot premiebetaling blijft bestaan als een verzekerd risico zich heeft voorgedaan, heeft [eiser] onvoldoende toegelicht waar hij het verval van deze verplichting bij het intreden van het verzekerd risico precies op baseert. De enkele stelling dat hij het niet logisch acht dat hij verzekerd is voor € 2.000,-, maar na verreking met het premiebedrag maandelijks slechts € 1.942,60 zal ontvangen, volstaat in dit verband niet. De vraag of artikel 14 lid 1 van de polisvoorwaarden een algemene voorwaarde is die door [eiser] met succes is of kan worden vernietigd, behoeft dan ook geen beantwoording.
Tussenconlusie
4.29.
Het voorgaande leidt tot de volgende beslissingen. LGI dient [eiser] met terugwerkende kracht per 10 februari 2015 een uitkering van € 2.000,- per 30 dagen te voldoen, tot het recht op uitkering is beëindigd (bijvoorbeeld omdat de maximumuitkering is bereikt). Over de reeds vervallen termijnen is wettelijke rente verschuldigd; over de nog niet vervallen termijnen uiteraard niet. De ingangsdatum van de wettelijke rente wordt gesteld op 9 februari 2016, de dag waarop LGI de aanspraak van [eiser] heeft afgewezen. Niet toegelicht is dat [eiser] naast de uit te spreken betalingsveroordeling ook belang heeft bij de onder 1 en 2 gevorderde verklaringen voor recht, zodat die niet zullen worden toegewezen.
Belastingschade
4.30.
Ten aanzien van de gevorderde belastingschade, de verwijzing naar de schadestaatprocedure en hetgeen daaraan ten grondslag is gelegd, overweegt de rechtbank het volgende. Uit het voorgaande volgt dat LGI vanaf 10 februari 2015 een uitkering van € 2.000,- per 30 dagen had dienen te voldoen. Dit betekent dat er heden, 3 oktober 2018, reeds 43 termijnen zijn verstreken. Dit biedt voldoende onderbouwing voor de door [eiser] gestelde (en door LGI onvoldoende gemotiveerd betwiste) mogelijkheid dat een deel van het belastbare inkomen van [eiser] , als gevolg van de nabetaling door LGI van de vervallen termijnen ineens, in een hogere belastingschijf zal kunnen vallen dan wanneer LGI, bij correcte nakoming van de verzekeringsovereenkomst, gespreid had betaald. De omvang van deze schade zou in deze procedure vastgesteld moeten kunnen worden. Nu het debat daarover nog onvoldoende is gevoerd, zal de rechtbank [eiser] in de gelegenheid stellen zich uit te laten over de (precieze) omvang van de door hem als gevolg van het nabetalen van de verschuldigde termijnen, vermeerderd met wettelijke rente, geleden schade. Het staat [eiser] vrij om daarbij stukken in het geding te brengen die zijn stellingen dienaangaande kunnen staven. Vervolgens zal LGI in de gelegenheid worden gesteld een antwoordakte te nemen.
Buitengerechtelijke kosten en proceskosten
4.31.
Op de gevorderde vergoeding van buitengerechtelijke kosten en de gevorderde veroordeling in de proceskosten zal in het eindvonnis worden beslist.
Tot slot
4.32.
Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.
5
De beslissing
De rechtbank
5.1.
verwijst de zaak naar de rol van 14 november 2018 voor het nemen van een akte aan de zijde van [eiser] in verband met het onder 4.30 omschreven doel, waarna LGI een antwoordakte kan nemen,
5.2.
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. A.J. Bongers-Scheijde, rechter, bijgestaan door mr. P.C.N. van Gelderen, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 3 oktober 2018.