ECLI:NL:RBMNE:2017:3081
Rechtbank MNE — Uitspraak 


RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND
Locatie Utrecht
Strafrecht
Parketnummer: 16/707779-15
Vonnis
van de meervoudige kamer voor strafzaken van 22 juni 2017, op tegenspraak gewezen in de zaak tegen:
[verdachte]
,
geboren op [1959] te [geboorteplaats] ,
wonende [adres] , [woonplaats] ,
(hierna te noemen: [verdachte] ).
1
Het onderzoek ter terechtzitting
Het onderzoek ter terechtzitting heeft plaatsgevonden op 22 mei 2017, 23 mei 2017 en
24 mei 2017. Op 8 juni 2017 is het onderzoek ter terechtzitting gesloten.
Als raadsvrouw van [verdachte] is ter terechtzitting verschenen mr. M.G. Pekkeriet-Bischop, advocaat [NAAM].
2
Tenlastelegging
De tenlastelegging is als bijlage I aan dit vonnis gehecht.
De verdenking komt er - kort en feitelijk weergegeven - op neer dat [verdachte] :
op 21 september 2015 te Rhenen als zwemleerkracht en/of toezichthouder zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onoplettend en/of nalatig heeft gehandeld door geen, althans niet voldoende toezicht te houden op [slachtoffer] , waardoor zij is verdronken en uiteindelijk is overleden.
3
Voorvragen
De dagvaarding is geldig, deze rechtbank is bevoegd tot kennisneming van het ten laste gelegde feit en de officier van justitie is ontvankelijk. Er zijn geen redenen voor schorsing van de vervolging.
4
Waardering van het bewijs
4.1
Het standpunt van het Openbaar Ministerie
Het Openbaar Ministerie heeft zich op het standpunt gesteld dat het ten laste gelegde feit bewezen kan worden verklaard. Het Openbaar Ministerie is er hierbij van uitgegaan dat
[slachtoffer] (hierna te noemen: [slachtoffer] ) tijdens het vrij zwemmen in het diepe bad terecht is gekomen waarna zij is verdronken en overleden.
Door het Openbaar Ministerie is, samengevat, aangevoerd dat [verdachte] , als toezichthouder, zich niet heeft gedragen conform de norm zoals deze blijkt uit het Toezichtplan, het Schoolwerkplan ‘zwemmen’ 2015-2016 en de rapportage van deskundige A. Timmerman. Immers heeft [verdachte] geen specifieke afspraken gemaakt over het toezichthouden op [slachtoffer] tijdens het vrij zwemmen, is er met de andere toezichthouders geen informatie over de (ontbrekende) zwemvaardigheid van [slachtoffer] gedeeld en is niet gebleken dat [verdachte] voldoende duidelijk heeft uitgelegd dat [slachtoffer] niet in het diepe bad mocht komen of zich er van heeft vergewist dat zij dit van een andere toezichthouder had begrepen. Tevens heeft [verdachte] op 21 september 2015 geen of onvoldoende toezicht gehouden op [slachtoffer] , nu zij niet heeft gezien dat [slachtoffer] van het instructiebad naar het diepe zwembad is gegaan. Zij heeft voorts niet (voldoende) gecontroleerd of het diepe zwembad na de zwemles leeg was en zij heeft de leerlingen bij het verlaten van het bad en tijdens het nadouchen niet geteld dan wel zich voldoende ervan vergewist of een andere toezichthouder dit tellen reeds had gedaan. Het Openbaar Ministerie verwijt [verdachte] in dit verband ook dat zij is begonnen met het opruimen van de kurkjes voordat alle kinderen het zwembad hadden verlaten. Redengevend hiertoe is het contactmoment bij de kurkjes tussen [verdachte] en medeverdachte [medeverdachte 1] (hierna te noemen: [medeverdachte 1] ), waarover zij beiden verklaren, hetgeen impliceert dat [medeverdachte 1] met een deel van de kinderen nog in de zwemzaal was. Van [verdachte] had mogen worden verwacht dat zij zich aan genoemde norm zou houden. Bovendien geldt voor haar de zogenoemde ‘Garantenstellung’, inhoudende dat van haar als zwemdocent, met de specifieke kennis en vaardigheden van dien, een extra mate van zorg en verantwoordelijkheid mocht worden verwacht ten opzichte van het gemiddelde. Door te hebben gehandeld of nagelaten zoals hierboven omschreven is sprake geweest van aanmerkelijke onvoorzichtigheid, onoplettendheid en nalatigheid, ofwel van schuld. Ten gevolge hiervan is [slachtoffer] in het diepe bad terecht gekomen en uiteindelijk verdronken en overleden.
4.2
Het standpunt van de verdediging
De raadsvrouw heeft zich, samengevat, op het standpunt gesteld dat [verdachte] van het haar ten laste gelegde dient te worden vrijgesproken. De raadsvrouw heeft daartoe een alternatief scenario geschetst dat erop neerkomt dat [slachtoffer] pas na het douchen te water is geraakt, is verdronken en uiteindelijk is overleden. Nu niet met zekerheid kan worden vastgesteld hoe en wanneer [slachtoffer] in het water terecht is gekomen, kan volgens de raadsvrouw niet worden vastgesteld of het aan een fout van [verdachte] te wijten is dat [slachtoffer] is overleden.
Ten aanzien van de feitelijke onderdelen van de tenlastelegging heeft de raadsvrouw het volgende naar voren gebracht. [verdachte] heeft op 21 september 2015 conform de afspraken en vaste werkwijze gehandeld, inhoudende dat zij bij het nadouchen de verantwoordelijkheid overdroeg aan de leerkrachten. [verdachte] kan niet worden verweten dat zij geen specifieke afspraken heeft gemaakt over [slachtoffer] in verband met haar ontbrekende zwemvaardigheid en anderstaligheid, omdat zij dit volgens het deskundigenrapport van Timmerman niet hoefde te doen. In het geval van recreatief zwemmen weten de toezichthouders immers ook niet wie wel of niet een zwemdiploma heeft en wie wel of niet de Nederlandse taal machtig is. Het lag voorts niet op de weg van [verdachte] om [slachtoffer] te informeren over het feit dat zij niet in het diepe bad mocht zwemmen. Deze regel had in eerste instantie door de school verteld moeten zijn en daarna nog een keer in het zwembad, voorafgaande aan de eerste les. Op
21 september 2015 was [slachtoffer] voor de vijfde keer mee naar het schoolzwemmen. Los daarvan, blijkt uit het dossier dat [slachtoffer] is verteld dat zij niet in het diepe bad mocht komen. Omdat [slachtoffer] , in de visie van de verdediging, pas na het douchen in het diepe bad terecht is gekomen, had [verdachte] geen toezichthoudende taak meer. Deze was reeds overgedragen aan de leerkrachten. Het voert te ver om van [verdachte] te verwachten dat zij andere professionele toezichthouders controleert. Tot slot merkt de verdediging nog op dat [verdachte] en medeverdachte [medeverdachte 2] (hierna te noemen: [medeverdachte 2] ) door het scannen van het diepe bad zeker weten dat het diepe bad leeg was.
4.3
Het oordeel van de rechtbank
In het oordeel van de rechtbank zijn de volgende onderdelen te onderscheiden:
I. Gang van zaken en doodsoorzaak, pagina 3 tot en met 10;
II. Normstelling, pagina 10 tot en met 13;
III. Feitelijke invulling van het toezicht in het algemeen en op 21 september 2015 in het bijzonder, pagina 13 tot en met 17; en
IV. Beoordeling, pagina 17 tot en met 19.
De rechtbank gaat op grond van de wettige bewijsmiddelen van de volgende feiten en omstandigheden uit.
I.
Gang van zaken en doodsoorzaak
Schoolzwemmen in het algemeen
In zwembad [zwembad] in [woonplaats] zijn twee bassins, te weten een diep bad, ook wel wedstrijdbad of koude bad genoemd en een ondiep bad, ook wel instructiebad of pierenbad genoemd. Een plattegrond van het zwembad, met daarop onder andere de positionering van de duikplank in het diepe bad, de douches, de kleedkamers en het toezichthok, aangeduid met ‘badmeester’, wordt als bijlage II aan dit vonnis gehecht en maakt daar deel van uit.
[medeverdachte 1] is leerkracht van groep 5A van de [school] en had het slachtoffer, [slachtoffer] , in haar klas. Samen met medeverdachte [medeverdachte 3] (hierna te noemen: [medeverdachte 3] ), die leerkracht is van parallelgroep 5B, en hun groepen komt zij naar het zwembad.
Dit schooljaar zijn zij vijf keer naar het schoolzwemmen geweest.
Het schoolzwemmen is elke maandag van 14.15 uur tot 14.45 uur. De groep kinderen wordt dan in drie groepen verdeeld.
De laatste vijf minuten van de les mogen de kinderen vrij zwemmen.
De baden mengen zich dan. Kinderen vanuit het diepe gaan in het ondiepe en vanuit het ondiepe gaan er kinderen naar het diepe.
Behalve de kinderen die dat niet mogen. Zij moeten in het ondiepe blijven.
Om 14.45 uur klinkt er een luide bel ten teken dat de les is afgelopen. De kinderen moeten dan uit het water komen om naar de doucheruimte en daarna naar de kleedruimte te gaan.
21 september 2015
Verdeling baden en plaats van toezichthouden tijdens vrij zwemmen
Medeverdachte [medeverdachte 4] (hierna te noemen: [medeverdachte 4] ) is zwemdocent en locatiecoördinator in zwembad [zwembad]
te [woonplaats] en heeft op maandag 21 september 2015 tussen 14.15 en 14.40 uur in het instructiebad aan ongeveer tien kinderen van de [school] zwemles gegeven. Van deze kinderen konden er twee niet zwemmen. Dit betrof een jongen en een buitenlands meisje.
[medeverdachte 4] heeft tegen deze twee kinderen gezegd dat ze kurkjes moesten pakken.
[verdachte] is zwemdocent bij zwembad [zwembad]
en heeft in het diepe bad aan een groep survivalzwemmen gegeven.
[medeverdachte 2] is zwemdocent bij zwembad [zwembad]
en heeft aan een groep kinderen instructie gegeven in het wedstrijdbad.
Na 25 minuten heeft [medeverdachte 4] zijn les beëindigd.
Daarna heeft hij zijn handdoek gepakt.
Dit heeft hij in zijn kleedruimte gedaan. Hiervan stond de deur open. [medeverdachte 4] is daarna toezicht gaan houden op het ondiepe bad. Hij heeft de handdoek alleen omgedaan/omgeslagen. Verder heeft hij constant toezicht gehouden. Hij hield toezicht vanaf de korte zijde van het diepere deel van het instructiebad.
Het is normaal dat men bij het bad blijft waar les is gegeven om toezicht te houden. Voor [medeverdachte 4] was dat dus bij het instructiebad en voor [verdachte] en [medeverdachte 2] was dat bij het diepe bad.
[verdachte] en [medeverdachte 2] stonden tijdens het vrij zwemmen aan de korte zijde van het wedstrijdbad tussen de beide baden in aan de kant van de douches en hadden zicht op het wedstrijdbad.
[verdachte] heeft ter terechtzitting verklaard dat het standaard toezicht bij langer vrij zwemmen inhoudt dat rond het bad wordt gelopen, maar dat de toezichthouders gedurende de laatste vijf minuten van het schoolzwemmen daarvan afwijken en op één plek blijven staan.
Op 21 september 2015 heeft zij niet rondgelopen en is hierover niet tussen de toezichthouders overlegd.
[medeverdachte 1] zat tussen het diepe en het ondiepe bad.
Zij is op de stoel gaan zitten waar de baby’s verschoond worden. [medeverdachte 3] ging op de schoonmaakplek van de baby’s zitten.
Tijdens het vrij zwemmen zat [medeverdachte 1] nog steeds op dezelfde plaats.
[medeverdachte 3] zat met [medeverdachte 1] bij een blok tussen beide baden in.
Tijdens de vijf minuten vrij spelen is hij bij het instructiebad gebleven.
[slachtoffer] tijdens het vrij zwemmen
[medeverdachte 4] heeft, na het beëindigen van de les om ongeveer 14.40 uur
, gezien dat het buitenlandse meisje haar kurkjes had weggelegd. Hij heeft het buitenlandse meisje kort nadat zij de kurkjes heeft afgedaan niet meer gezien.
Getuige [getuige 1] (een destijds 8-jarige leerling van de [school] ) heeft verklaard dat zij tijdens het vrij spelen in het pierenbadje met [slachtoffer] heeft gespeeld.
Toen ging zij (de rechtbank begrijpt: [slachtoffer] ) naar het grote bad in het diepe en toen is zij (de rechtbank begrijpt: [slachtoffer] ) met [getuige 2] gaan spelen en gaan duiken. Toen was ze (de rechtbank begrijpt: [slachtoffer] ) weer boven water en toen is ze (de rechtbank begrijpt: [slachtoffer] ) weer gaan duiken en toen was ze (de rechtbank begrijpt: [slachtoffer] ) boven water en toen ging de bel en toen gingen ze douchen. Toen [getuige 1] naar een kleedhokje ging, zag ze dat [slachtoffer] met [getuige 2] naar de douche ging. Hierna ging [getuige 2] naar de kleedkamer, maar [slachtoffer] was niet mee. Ze (de rechtbank begrijpt: [slachtoffer] ) kwam ook niet door de kleedkamer om naar haar eigen aparte hokje te gaan.
Getuige [getuige 2] (een destijds 8-jarige leerling van de [school] ) heeft verklaard dat zij tijdens het spelen van de duikplank is gegaan. Na haar ging [slachtoffer] . Daarna zag [getuige 2] dat ze (de rechtbank begrijpt: [slachtoffer] ) gewoon weer op de kant stond.
[getuige 3] ging toen nog springen en toen gingen ze naar de douches. [getuige 2] is met niemand naar de douches gegaan, want [slachtoffer] wachtte nog met [getuige 3] , want die was nog in het water.
[getuige 2] heeft [slachtoffer] voor het laatst gezien toen ze op de kant stond.
[getuige 2] heeft op een plattegrond getekend/aangeduid waar dit was.
Getuige [getuige 3] (een destijds 9-jarige leerling van de [school] ) heeft verklaard dat zij met [slachtoffer] ging bij het vrij zwemmen. Zij zag [slachtoffer] in het koude bad springen.
Zij zag haar springen waar zij het kruis heeft gezet.
Getuige [getuige 4] (een destijds 8-jarige leerling van de [school] ) heeft verklaard dat [slachtoffer] toen de zwemles klaar was van het kleine bad kwam. [getuige 4] ging toen naar het kleine badje toe en [slachtoffer] ging naar het grote, naar de duikplank. [getuige 4] zag dat zij (de rechtbank begrijpt: [slachtoffer] ) de trap van de duikplank op ging.
Beëindigen toezicht
[medeverdachte 4] heeft na het luiden van de bel de kinderen in het instructiebad aangegeven dat zij het water uit moesten. Hij heeft toen de bodem van het instructiebad gescand. Hij deed dit direct achter de kinderen aan. Op het moment dat het laatste kind het bad verliet deed hij de laatste controle. Direct daarna sprak [medeverdachte 3] hem aan. Op het moment dat het gesprek met [medeverdachte 3] was beëindigd en deze richting de douches/kleedruimtes liep, is [medeverdachte 4] omgedraaid en de kleedruimte van het personeel binnen gegaan. Hij ging zich toen aankleden.
Het was daarna stil op de zaal. [medeverdachte 4] is naar voren gelopen om zijn werkzaamheden op te pakken. Hij liep naar de receptie.
Toen om 14.45 uur de bel ging hadden [verdachte] en [medeverdachte 2] als taak om alle kinderen uit het bad te sturen.
[medeverdachte 1] is opgestaan van haar stoel op het moment dat ze de bel hoorde. Zij liep achter de kinderen aan naar de douches. In het voorbij lopen heeft zij [verdachte] een tikje gegeven. [verdachte] stond gebukt bij de kurkjes. [medeverdachte 1] zag dat het ondiepe bad leeg was.
[medeverdachte 3] heeft na de bel [medeverdachte 4] aangesproken.
Van de [school] was hij de laatste. Er bleven toen nog wel twee badjuffen en één badmeester achter in het zwembadgedeelte.
Op het moment dat bijna alle kinderen uit de zwemzaal waren
is [verdachte] de kurkjes gaan uitzoeken. Het water was nog niet rustig toen zij voor de eerste keer naar het diepe bad keek. Dit was toen zij met de kurkjes aan de gang ging. De tweede keer dat zij keek was het water in het wedstrijdbad rustig en vlak. Zij zag toen geen bijzonderheden. [verdachte] denkt dat er ongeveer vier of vijf minuten tussen de eerste keer en de tweede keer dat zij naar het water keek zat.
[verdachte] keek over het water en zag niets meer. Zij zag dat het bad leeg was. Zij stond toen nog steeds aan de ondiepe zijde van het diepe bad.
[medeverdachte 2] stond naast haar en [medeverdachte 4] was zich aan het omkleden in de kleedruimte. [verdachte] heeft vervolgens de inloop tussen het wedstrijdbad en het instructiebad en de douches tot en met de toiletten achter de douches schoongespoten. [medeverdachte 2] was tegelijkertijd begonnen met het schoonmaken van de kleedruimtes die al leeg waren. Zij was dus niet in de zwemzaal. Toen [verdachte] richting de douches aan het schoonspuiten was, kwam getuige [getuige 5] (hierna te noemen: [getuige 5] ), die na de les recreatief kwam zwemmen, haar al tegemoet lopen. Dit was ongeveer zeven of vijf minuten voor drie uur. Om twee minuten voor drie uur was [verdachte] weer in de zwemzaal en zei zij tegen [getuige 5] dat deze het water in mocht gaan.
Na het opruimen van de kurkjes, toen [verdachte] een sopje aan het maken was in het schoonmaakhok, liep [medeverdachte 2] naar haar map die nog langs de zijkant (de rechtbank begrijpt: van het diepe bad) lag. [medeverdachte 2] heeft toen in het water gekeken en zag dat het water mooi strak was. Langs beide baden is een rand van 40 à 50 centimeter hoog. [medeverdachte 2] heeft niet over deze rand gekeken. [medeverdachte 2] weet zeker dat er op de bodem niets lag, want dat zou ze gezien moeten hebben. Het water was toen al zo glad dat je eigenlijk alles kon zien, een elastiekje of een pluis haar.
Later heeft [medeverdachte 2] verklaard dat zij over het water heeft gekeken en niets afwijkends heeft gezien.
Hierna is [medeverdachte 2] teruggelopen naar het toezichthok en zag toen dat [medeverdachte 3] , [medeverdachte 1] en de kinderen de zaal uit waren. Zij heeft vervolgens enkele ruimtes schoongespoten. Toen iedereen weg was uit de kleedkamer heeft zij die aangespoten.
Aantreffen [slachtoffer]
[getuige 5] liep om 14.50 uur het zwembad binnen waarna zij zich ging omkleden. Zij is daarna naar de zwemzaal gelopen en kwam toen [verdachte] tegen. [verdachte] stond net voor de zwemzaal, bij de douches, en was nog bezig met schoonmaken. [getuige 5] is op de rand van het zwembad gaan zitten wachten totdat zij het water in mocht. Zij keek op dat moment op de klok en het was toen 14.55 uur. Zij was daar helemaal alleen. Korte tijd later is zij het zwembad in gegaan met een zwembrilletje op. Zij zwom net aan het eind van haar eerste baantje toen zij iets zag liggen op de bodem van het zwembad.
Dit was tussen het
1e en 2e startblok.
Zij riep naar [verdachte] zoiets als: “Wat is dit, is dit een pop?”. Zij zag dat [verdachte] het water in dook en weer boven kwam met een kind in haar armen. Een tweede badjuf pakte op de kant het kind van [verdachte] aan. Zij zijn gelijk begonnen met reanimeren.
[medeverdachte 4] heeft verklaard dat hij zag dat [verdachte] en [medeverdachte 2] het buitenlandse meisje van zijn groepje aan het reanimeren waren.
Omstreeks 16.25 uur werd verbalisant [verbalisant] gebrieft dat verder reanimeren van het slachtoffer was gestaakt en dat zij was overleden.
Forensisch arts F. Woonink heeft op
21 september 2015 een verslag betreffende het overlijden ten gevolge van een
niet-natuurlijke oorzaak opgemaakt. Hierin staat opgenomen dat [slachtoffer] (de rechtbank begrijpt: [slachtoffer] ,
geboren op [2006] ,
is overleden na verdrinking door verstikking ten gevolge van water in de luchtwegen en longen.
De vader van [slachtoffer] heeft verklaard dat hij in het ziekenhuis heeft gezien dat [slachtoffer] haar staartje nog in had. Ook zaten de clipjes nog in haar haar.
Hierdoor zijn de ouders van [slachtoffer] ervan overtuigd dat [slachtoffer] niet onder de douche heeft gestaan op 21 september 2015. Voor [slachtoffer] was het gebruikelijk dat zij tijdens het douchen haar speldjes uit deed en haar vlechten los maakte. Dit had zij ook na de eerdere twee zwemlessen gedaan. Zij was toen met los haar thuisgekomen.
Overige bevindingen
Het slachtoffer werd aangetroffen op de bodem van het diepe bassin ter hoogte van de duikplank, op de zwarte bodemlijn van baan 2.
Er is forensisch onderzoek gedaan naar het doorzicht van het wateroppervlak. Daarbij zijn foto’s gemaakt van het wateroppervlak van het diepe bassin in zwembad [zwembad] , zowel wanneer er al enige tijd geen gebruik van het bad werd gemaakt als wanneer het bad door zwemmers werd gebruikt. Op eerstgenoemde foto’s is waarneembaar dat het wateroppervlak rimpelloos, het doorzicht van dat wateroppervlak zeer goed en de gehele bodem goed zichtbaar was. Op laatstgenoemde foto’s is waarneembaar dat het wateroppervlak vele rimpelingen vertoonde, het doorzicht van het wateroppervlak belemmerd werd, de bodem weliswaar zichtbaar bleef maar dat details op afstand niet meer waarneembaar waren en dat de zwarte lijnen op de bodem van het zwembad ‘verwaaiden’.
Naar aanleiding van ter terechtzitting getoonde videobeelden van het water in het zwembad heeft [medeverdachte 4] beaamd dat de zwarte lijnen op de bodem ‘verwaaien’ door reflectie. Ook heeft hij verklaard dat het van het aantal kinderen dat in het diepe bad heeft gezwommen afhangt hoe snel het water rustig is. Als er minder kinderen zwemmen, komt er minder water in de bufferput en is het water in het zwembad na afloop sneller weer op niveau en weer rustig.
Op de vraag of dat vijftien minuten duurt zoals door de officier van justitie aangevoerd, heeft [medeverdachte 4] verklaard dat als er minder kinderen hebben gezwommen, dit wel vijf minuten korter kan duren. [verdachte] heeft desgevraagd al deze opmerkingen van [medeverdachte 4] beaamd.
Bewijsoverweging 1
De rechtbank heeft zich bij de beoordeling gerealiseerd dat voorzichtig dient te worden omgegaan met verklaringen van kinderen van acht en negen jaar oud. De rechtbank heeft deze verklaringen dan ook alleen voor het bewijs gebruikt waar deze steun vonden in een van de andere verklaringen of in een van de andere bewijsmiddelen. De verklaringen van [getuige 2] en [getuige 3] vinden steun in het objectieve gegeven dat [slachtoffer] is aangetroffen vlak bij de plek waarvan zij hebben aangegeven dat zij [slachtoffer] daar voor het laatst hebben gezien. Dit geldt ook voor de verklaring van [getuige 4] , die [slachtoffer] voor het laatst het trappetje van de duikplank op zag gaan. De verklaring van [getuige 1] vindt voorts steun in de verklaring van [getuige 2] . [getuige 1] , [getuige 2] en [getuige 3] hebben alle drie met [slachtoffer] gespeeld en daarmee haar bewust waargenomen.
Bewijsoverweging 2
Door de verdediging is aangevoerd dat het diepe bad leeg was op het moment dat de kinderen even na 14.45 uur de zwemzaal verlieten. Daarbij is erop gewezen dat dit is waargenomen door ervaren toezichthouders. Zij hebben geen van allen gezien dat er nog iets of iemand in het bad was.
De rechtbank verwerpt dit verweer en overweegt daartoe als volgt. Vast is komen te staan dat [medeverdachte 4] het diepe bad niet heeft geschouwd. [verdachte] heeft weliswaar aangegeven het diepe bad (meermalen) te hebben ‘gescand’, maar heeft voorts naar voren gebracht dit te hebben gedaan door over het wateroppervlak te kijken. [medeverdachte 2] heeft naar voren gebracht wel in het water te hebben gekeken en toen niets op de bodem te hebben gezien, maar zij heeft op een ander moment ook verklaard dat zij
over
het water heeft gekeken. Zij heeft voorts verklaard niet over de rand te hebben gekeken. De rechtbank acht, gelet op de bewijsmiddelen, niet aannemelijk dat het water ten tijde van haar waarneming toen zij de map ging pakken, reeds geheel glad was geworden. De rechtbank overweegt hierbij voorts dat toen getuige [getuige 5] ging zwemmen en nog op de kant was, noch door haar, noch door [verdachte] , die toen ook in de zwemzaal was, is gezien dat er iets of iemand op de bodem lag. Toen moet het water, gelet op de verstreken tijd, rustig zijn geweest. Het is een objectief gegeven dat [slachtoffer] op dat moment op de bodem lag. Haar aanwezigheid daar is niettemin pas waargenomen toen [getuige 5] met een zwembrilletje op met haar hoofd onder water was. Dat [slachtoffer] ook toen, met glad water, niet op de bodem is gezien maakt dat de rechtbank geen doorslaggevende waarde hecht aan de verklaring van [medeverdachte 2] dat er niets op de bodem lag na de zwemles.
Voor zover [medeverdachte 1] en [medeverdachte 3] om 14.45 uur al naar het diepe bad, en naar de bodem daarvan, hebben gekeken op de door hen afgelegde route tussen de baden richting de douches, kan evenmin worden verwacht dat zij [slachtoffer] op de bodem kunnen hebben zien liggen aan de andere kant van het bad, waarvan het wateroppervlak nog onrustig was.
Alternatief scenario niet aannemelijk geworden
Het geschetste alternatieve scenario, dat [slachtoffer] onder de douche heeft gestaan en vanuit de douche, de wc’s of de kleedkamer is teruggelopen naar de zwemzaal acht de rechtbank niet aannemelijk. Het is al onaannemelijk dat een jong meisje, dat onderdeel uitmaakt van een groep die zich klaarmaakt om terug te gaan naar school, alleen teruggaat naar de zwemzaal. Echter ook als van dat scenario wordt uitgegaan zou dat bovendien geheel onopgemerkt moeten zijn gebleven en zouden noch de toezichthouders bij de douches, noch die in de zwemzaal haar hebben gezien. Ook dat acht de rechtbank onaannemelijk.
In dat kader overweegt de rechtbank als volgt ten aanzien van het tijdsverloop na het einde van de les. Om 14.45 uur is de bel geluid en moesten de kinderen binnen 10 seconden de baden verlaten. [verdachte] heeft verklaard dat zij bij het verlaten van de zwemzaal door de kinderen is begonnen met het uitzoeken van de kurkjes. Dit deed zij samen met [medeverdachte 2] . Dit strookt met de verklaring van [medeverdachte 1] die zegt dat zij, toen zij achter de kinderen aan liep naar de douches, [verdachte] in het voorbijgaan heeft aangetikt toen zij gebukt bij de kurkjes stond. Toen [verdachte] met de kurkjes bezig was, heeft zij naar het water gekeken. Nadat zij klaar was met de kurkjes heeft zij nog een keer gekeken. Hiertussen zat ongeveer vier à vijf minuten. Het zou dan ongeveer 14.50 uur moeten zijn geweest. Op dat tijdstip is [verdachte] een sopje gaan maken in het schoonmaakhok en is [medeverdachte 2] naar de zijkant van het diepe bad gelopen om daar haar map te pakken. Op dat moment heeft [medeverdachte 2] in het water gekeken. [medeverdachte 2] heeft de map in het toezichthok in de zwemzaal gelegd. [verdachte] en [medeverdachte 2] zijn vervolgens tegelijkertijd begonnen met schoonmaken. [medeverdachte 2] is naar de kleedkamers gegaan. [verdachte] ging intussen de inloop tussen de baden, de douches en de toiletten achter de douches schoonspuiten. Bij het schoonspuiten van de inloop stond zij nog steeds in de zwemzaal en in de nabijheid van het diepe bad. Op het moment dat [verdachte] richting de douches ging spuiten, kwam [getuige 5] haar al tegemoet lopen. Dit was volgens [verdachte] om 14.53 uur of 14.55 uur. [verdachte] heeft tegen [getuige 5] gezegd dat zij ‘achter’ nog schoon moest maken en dat [getuige 5] moest wachten voordat zij het bad in mocht gaan. [getuige 5] is toen op de rand van het diepe bad gaan zitten. Zij keek op de klok en zag dat het 14.55 uur was. Vanaf 14.53 à 14.55 uur tot 14.58 uur heeft [getuige 5] op de rand van het diepe bad en dus in de zwemzaal gezeten. Om 14.58 uur was [verdachte] weer in de zwemzaal en gaf zij [getuige 5] toestemming om te gaan zwemmen. Vervolgens heeft laatstgenoemde [slachtoffer] op de bodem waargenomen.
Geconcludeerd kan worden dat vanaf 14.45 uur continu in ieder geval één persoon in de zwemzaal aanwezig is geweest, aanvankelijk één van de toezichthouders en de laatste paar minuten [getuige 5] . Dit sluit het alternatieve scenario uit, immers geen van deze personen heeft [slachtoffer] zien terugkomen en haar in het bad zien of horen springen. Tegen deze achtergrond overtuigt de onderbouwing van het alternatieve scenario met verklaringen van klasgenoten van [slachtoffer] de rechtbank evenmin. Zoals hiervoor al is overwogen gaat de rechtbank terughoudend om met de verklaringen van haar klasgenoten, nu het om jonge kinderen gaat. De verklaringen van kinderen die zeggen [slachtoffer] onder de douche te hebben gezien vinden geen bevestiging in elkaar, of andere verklaringen of bewijsmiddelen. Ze staan op zichzelf, dan wel worden niet bevestigd of zelfs weersproken door een andere verklaring.
Ook het gegeven dat [slachtoffer] , op het moment dat zij is verdronken, haar clipjes en staartje nog in haar haren had, maakt het zeer onwaarschijnlijk dat [slachtoffer] onder de douche heeft gestaan. Volgens de verklaring van de vader van [slachtoffer] douchte zij immers altijd met haar haren los.
De rechtbank komt tot de slotsom dat [slachtoffer] tijdens of direct aansluitend op het vrij zwemmen in het diepe bad is verdronken.
II.
Normstelling
Wettelijk kader
De Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden stelt eisen aan de algemene hygiëne en veiligheid waaraan een badinrichting of zwemgelegenheid moet voldoen. Het zwembad [zwembad] te [woonplaats] , dat vanaf 1 juli 2015 wordt geëxploiteerd door Optisport, is een badinrichting. In artikel 4 van deze wet staan veiligheidsvoorschriften vermeld.
De uitvoering van onder andere artikel 4 staat beschreven in het Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden. In artikel 25 van dit besluit wordt gesteld dat ‘in de badinrichting gedurende de openstelling in voldoende mate toezicht uitgeoefend wordt’. Wat ‘voldoende toezicht’ inhoudt staat niet als zodanig beschreven. De houder van het zwembad dient er voor te zorgen dat er voldoende toezicht uitgeoefend wordt en is daar ook eindverantwoordelijk voor.
Toezichtplan
In het Toezichtplan 2012 van [zwembad] is bepaald dat voor, tijdens en na het schoolzwemmen toezicht wordt gehouden volgens de normen van het Protocol schoolzwemmen onder leiding van de aangewezen instructeurs.
Met alle schoolbesturen die meedoen aan het schoolzwemmen is een overeenkomst gesloten die de verantwoordelijkheid tijdens het schoolzwemmen regelt. Onderdeel van deze overeenkomst is het werkplan schoolzwemmen waarin zaken als toezicht nauwkeurig zijn vastgelegd.
In het toezichtplan is voorts onder meer vermeld:
‘Potentiële gevaarlijke plaatsen:
Overgangsgebied tussen ondiepe bodem en diepe deel van het bad;
(…);
Duikplank.’
en:
‘Strategische positie toezichthouders
2 toezichthouders	1 persoon tussen diep en ondiep bassin (staand);
1 persoon bewegend langs de twee baden.’
Protocol schoolzwemmen
Het Protocol 2015-2016 behorende bij het Schoolwerkplan Zwemmen is namens de [school] ondertekend door directeur [directeur] (hierna ook genoemd: [getuige 6] ) en namens zwembad [zwembad] door manager [medeverdachte 4] . Het trad in werking op
24 augustus 2015 en is van toepassing verklaard op het schoolzwemmen van de [school] in [zwembad] . Met dit protocol wordt verduidelijking van de onderlinge taken en verantwoordelijkheden beoogd, teneinde daarmee de veiligheid voor de leerlingen zoveel mogelijk te waarborgen.
In dit protocol is onder andere het volgende opgenomen.
II.1
De school draagt er zorg voor dat de inhoud van protocol en werkplan 	schoolzwemmen bekend zijn bij de groepsleerkrachten en andere bij het 	schoolzwemmen betrokken personen.
II.3
De school informeert het zwembad bij de aanvang van het schoolzwemmen 	alsmede lopende het seizoen over aantal en namen van de deelnemende leerlingen en 	eventuele bijzonderheden.
II.4
Tijdens het schoolzwemmen zien de groepsleerkrachten toe:
 dat het schoolzwemmen plaatsvindt conform het hierboven onder I.1 vermelde plan;
 op de gang van zaken in de zwembassins.
III.3
Hoewel onderdeel van het zwemonderricht, behoeft het ‘vrij zwemmen’ 	bijzondere aandacht. Tijdens dit vrij zwemmen houden groepsleerkrachten en 	zweminstructeurs gezamenlijk toezicht op de in gebruik zijnde bassins. Nadere 	afspraken worden gemaakt over de wijze waarop dit toezicht plaats heeft.
Schoolwerkplan ‘zwemmen’ 2015-2016
In het Schoolwerkplan ‘zwemmen’ is, naast bovengenoemd protocol, een toelichting op dit protocol opgenomen. Hierin is onder andere het volgende vermeld.
De school (nauwkeuriger: de rechtspersoon die de school in stand houdt) is en blijft 	primair verantwoordelijk voor het zwemonderwijs dat in schoolverband wordt 	aangeboden. […] Schematisch kan men de onderscheiden verantwoordelijkheden als 	volgt samenvatten.
Onderdeel
School
Gezamenlijk
Zwembad
Vervoer naar zwembad
X
Veiligheid accommodatie
- 1
Omkleden
X
Douchen
X – 2
Zwemmen
- 3
X
Nadouchen
X
Omkleden
X
Vervoer naar school
X
Toezicht op naleving afspraken
X
- 1. (…)
- 2. (…)
- 3. De school houdt een toezichthoudende taak tijdens de zwemactiviteiten, ter 	ondersteuning en aanvulling van de zorg van het zwembad.
Als toelichting op punt
III.3
staat weergegeven dat de praktijk heeft geleerd dat 	voldoende toezichthouders slechts dan ‘voldoende toezicht’ oplevert als duidelijke 	afspraken worden gemaakt over wie welk deel van een zwembassin voor zijn/haar 	rekening neemt. Iedereen houdt toezicht op alles blijkt niet altijd te werken.
Een 	andere afspraak zou kunnen zijn dat leerlingen met een beperkte zwemvaardigheid, 	ook tijdens het vrij zwemmen, in een apart bassin/afgescheiden gedeelte verblijven. 	Overigens zal, wil die afspraak zinvol zijn, alle betrokken toezichthouders duidelijk 	moeten zijn welke leerlingen dat zijn.
Als bijlage bij het schoolwerkplan ‘zwemmen’ is gevoegd een document genaamd ‘Informatie voor de leerkracht’, inhoudende, kort gezegd, de door de leerkracht met de leerlingen te bespreken huisregels van het zwembad.
[medeverdachte 4] heeft verklaard dat alle zwemdocenten en toezichthouders het toezichtplan krijgen en dat in het toezichtplan wordt verwezen naar het schoolwerkplan. Daarin staat omschreven hoe de verdeling van het toezicht is tussen de badmeesters en de leerkrachten. Hij heeft verklaard dat ‘wij’ (de rechtbank begrijpt: de zwemdocenten) eind 2011 het toezichtplan hebben ontvangen en ondertekend.
[verdachte] heeft ter terechtzitting verklaard dat zij het toezichtplan, protocol en schoolwerkplan kent.
Deskundigenrapport
De rechter-commissaris heeft de heer A. Timmerman van management- en bedrijfskundig adviesbureau Drijver en Partners als deskundige benoemd en heeft aan hem schriftelijke vragen gesteld. De heer Timmerman heeft daarop als volgt gerapporteerd, waarbij hij zich gebaseerd heeft op de tekst van het convenant schoolzwemmen van de gemeente Rotterdam.
Het protocol Veiligheid schoolzwemmen van de Vereniging Sport en gemeenten
geldt voor alle zwembaden maar is niet wettelijk voorgeschreven. Het protocol is een richtlijn. Elke school en exploitant dient na te gaan of er lokaal andere of aanvullende afspraken nodig zijn. Het toezichtplan regelt onder andere alle vormen van toezicht en de mate en wijze van toezicht per activiteit die in het zwembad wordt aangeboden. Het protocol en schoolzwemwerkplan zijn daar een onderdeel en uitwerking van.
Het protocol en het hebben van een actueel toezichtplan is wat de deskundige betreft een algemene norm als het gaat om veiligheid en toezicht bij schoolzwemmen. De invulling en invoering daarvan blijft maatwerk.
De toezichthoudende handelingen gelden te allen tijde en veranderen niet indien een kind de Nederlandse taal niet spreekt en geen zwemervaring/diploma heeft. Sterker, de toezichthoudende handelingen zijn juist zo bepaald dat het niet uit mag maken of een kind wel of niet kan zwemmen, Nederlands spreekt of andere beperkingen heeft
In relatie tot elkaar gaat het er vooral om dat er wordt samengewerkt en dat er duidelijke werkafspraken worden gemaakt: qua toezicht, de plaats van waaruit en waarop toezicht wordt gehouden en dat er een zorgvuldige overdracht van kinderen en taken plaatsvindt.
Getuige [getuige 6] heeft verklaard dat zij sinds 1 maart 2014 directeur is van de [school] . De afspraken over het schoolzwemmen zijn vastgelegd in een protocol, namelijk het Schoolwerkplan schoolzwemmen.
Zij heeft het Schoolwerkplan als bekend verondersteld bij [medeverdachte 1] en [medeverdachte 3] . Zij waren al jaren bekend met het schoolzwemmen en zij heeft het plan niet meer met hen besproken. Zij heeft met hen ook niet over de Rode Draadmap gesproken. Daarin staat aangegeven wat de belangrijke afspraken binnen school zijn waaronder ook schoolzwemmen valt.
In de Rode Draadmap staat opgenomen over het zwemmen: ‘de zwemles duurt 30 minuten. De verantwoordelijkheid van de zwemmende kinderen ligt bij de groepsleerkracht. Blijf er dus altijd bij!’.
Getuige [getuige 7] (hierna te noemen: [getuige 7] ) heeft verklaard dat hij tot 1 maart 2014 directeur van de [school] is geweest.
Het Schoolwerkplan kwam in de leesmap in de personeelskamer terecht. Iedere leerkracht heeft een aantal uren beschikbaar voor het bestuderen van vakliteratuur. In die map zaten onderwijstijdschriften en ook dat plan. De leerkrachten worden geacht daar kennis van te nemen. [medeverdachte 1] en [medeverdachte 3] zijn mensen die al jaren in het zwembad komen. Zij waren van dat plan dan ook op de hoogte. [getuige 7] kan dat aannemen op basis van zijn praktijkervaring. De leesmap is niet hetzelfde als de Rode Draadmap.
Bij iedereen is het moeten doornemen van die leesmap bekend. Het zijn professionals en zij moeten hun vakkennis op peil houden. Een aantal jaren heeft [getuige 7] het Schoolwerkplan er zelf in gedaan. Andere jaren heeft de adjunct dat gedaan. Er zijn nooit specifieke avonden gehouden waarbij leerkrachten zijn gewezen op hoe te handelen tijdens het schoolzwemmen.
III.
Feitelijke invulling van het toezicht in het algemeen en op 21 september 2015 in het bijzonder
[medeverdachte 4] heeft verklaard dat er niet echt nadere afspraken zijn gemaakt over de wijze waarop het toezicht diende plaats te vinden.
Een week voor 21 september 2015 is er een gesprek geweest over het Syrische meisje. Dit omdat ze moeilijk te bereiken was door de taalbarrière. [medeverdachte 4] sprak daarover met haar juf.
[medeverdachte 4] heeft aan [slachtoffer] geprobeerd uit te leggen wat ondiep en diep was. Met handen en voeten heeft hij haar geprobeerd duidelijk te maken dat ze niet in het diepe bad mag. Dit gebeurde toen [slachtoffer] in het ondiepe bad was. [slachtoffer] liep namelijk steeds weg. Ze was watervrij en zelfs een beetje brutaal, in die zin dat ze wel luisterde maar dat ze moeilijk bij de les was te houden. [medeverdachte 4] moest haar steeds terughalen. Iemand die watervrij is, gaat gemakkelijker over zijn of haar grenzen heen.
[verdachte] beaamt de opmerking van [medeverdachte 4] ter terechtzitting dat het beste zicht op de bodem verkregen wordt als rondom het bad wordt gelopen. Daardoor wordt de reflectie van het raam en het licht uit het bad gehaald. [verdachte] plaatst daarbij de kanttekening dat dit mede afhankelijk is van de weersomstandigheden. Zij verklaart dat bij recreatief zwemmen het toezicht conform het Toezichtplan plaatsheeft, aldus dat één toezichthouder positie kiest tussen de baden en de andere toezichthouder rond het bad loopt. Daarvoor is niet gekozen tijdens het vrij zwemmen na het schoolzwemmen omdat dit maar vijf minuten duurt.
Getuige [getuige 8] (hierna te noemen: [getuige 8] ) heeft verklaard dat hij [slachtoffer] direct na de zomervakantie drie keer les heeft gegeven.
Hij interpreteerde [slachtoffer] in het water als wat bravoureachtig. Zij liet het voorkomen dat zij het wel kon. Hij moest behoorlijk op zijn strepen staan om haar te laten doen wat hij wilde. [getuige 8] weet niet of [slachtoffer] het klassikaal uitleggen van de regels begreep. Hij denkt van niet. Hij heeft de regels niet aan haar duidelijk gemaakt omdat dit klassikaal ging.
[verdachte] heeft verklaard dat de kinderen van hen (de rechtbank begrijpt: de zwemdocenten) een uiteenzetting krijgen voor aanvang van hun eerste zwemles. Dit wordt plenair
en in het Nederlands gedaan.
Er wordt dan verteld over de huisregels.
Er is uitgelegd wat de bedoeling is als je bijvoorbeeld geen diploma hebt. [verdachte] weet niet hoe duidelijk dit was voor [slachtoffer] . [verdachte] wist ook niet dat er een meisje bij was die het niet zou begrijpen.
Bij de eerste zwemles van het schooljaar is aan de kinderen verteld bij wie ze het hele schooljaar in de groep zwemmen.
[verdachte] heeft verklaard dat er bij die eerste zwemles niet specifiek iets is afgesproken met de leerkrachten van de klassen. Dit omdat [medeverdachte 1] en [medeverdachte 3] van de [school] al zo veel jaren meelopen. De rolverdeling tussen hen (de rechtbank begrijpt: de zwemdocenten) en leerkrachten gaat gewoon zoals het gaat.
Op 21 september 2015 zijn er tussen [verdachte] en de leerkrachten geen afspraken gemaakt.
[verdachte] wist dat er twee kinderen van de [school] geen diploma hadden, maar zij wist niet welke kinderen dit waren of hoe zij heetten. [medeverdachte 4] wist dit wel omdat hij die kinderen de week voor
21 september 2015 ook zwemles had gegeven.
[verdachte] en [medeverdachte 2] hielden het wedstrijdbad in de gaten en [medeverdachte 4] het instructiebad.
[verdachte] heeft op één vast punt gestaan. [medeverdachte 2] bevond zich vlakbij haar. [verdachte] heeft verklaard dat zij geen afspraken hebben gemaakt, het gaat eigenlijk allemaal automatisch. Het meest praktische is dat je toezicht houdt op het bad waar je ook zwemles geeft. Door over het water te kijken heeft [verdachte] vastgesteld dat het diepe bassin leeg was. Zij zag niets meer. Zij stond toen nog steeds aan de ondiepe zijde van het diepe bad. Zij was toen met [medeverdachte 2] .
Als [verdachte] wordt gevraagd wanneer zij [slachtoffer] voor het laatst heeft gezien, antwoordt [verdachte] dat zij [slachtoffer] niet bewust heeft gezien, want zij stond bij het diepe bad toezicht te houden.
[medeverdachte 2] heeft verklaard dat zij niet kan zeggen wie het Syrische meisje was. Zij wist eigenlijk niets over dit kind. Zij (de rechtbank begrijpt: [slachtoffer] ) kon kennelijk niet zwemmen omdat zij in de groep bij [medeverdachte 4] zat. [medeverdachte 2] kende haar te kort om daar iets over te zeggen. Zij heeft het slachtoffer niet zelf lesgegeven.
Het is niet mogelijk om een bepaald kind in de gaten te houden. Je kijkt continu naar een totaalplaatje. [medeverdachte 2] heeft verklaard dat zij na verloop van tijd goed weet welke kinderen geen diploma hebben en niet in het diepe mogen. Omdat zij de groep pas zo kort kende, wist zij nog niet precies welke kinderen niet in het diepe mochten. Over een aantal weken zou zij dit wel weten.
Zij heeft met [verdachte] de kurkjes opgeruimd. Toen was het bad helemaal leeg.
[medeverdachte 2] weet niet of er met de [school] nadere afspraken zijn gemaakt over de wijze waarop het toezicht diende plaats te vinden.
[medeverdachte 2] is langs de lange zijde van het diepe bad gelopen en heeft toen haar map gepakt. Toen zij terugliep en halverwege was, heeft zij over het bad gekeken en zag zij dat het leeg was. Zij zag niets meer bewegen
en heeft niets afwijkends gezien.
[medeverdachte 1] heeft verklaard dat zij niet wist hoe de taakverdeling bij het schoolzwemmen was.
De kinderen worden op de bank gezet bij het diepe bad en dan worden zij overgedragen aan de badmeester en –juffen.
[medeverdachte 1] neemt daarna plaats en bemoeit zich dan niet meer met de zwemles. [medeverdachte 3] en zij hebben deze afspraak met het personeel van het zwembad. Zij heeft geen toezichthoudende rol. Als er een kind moet worden getroost of begeleid naar de kleedruimte, dan wordt dit kind naar haar gestuurd. Deze afspraken zijn langer dan een jaar geleden gemaakt.
Dat is mondeling medegedeeld.
In eerdere jaren is [medeverdachte 1] aangesproken door de zwemdocenten dat de kinderen zich niet bij haar moesten melden maar bij de zwemdocenten. Het was hun verantwoordelijkheid. Op het moment dat een zwemdocent een beroep op [medeverdachte 1] deed om bijvoorbeeld een lastig kind of een kind met medische problemen op te vangen en te begeleiden, nam zij de zorg voor zo’n kind over.
[medeverdachte 1] heeft verklaard dat zij bij het vrij zwemmen geen taak heeft. Er is geen afspraak over wat haar taak is als de bel gaat. Na het gaan van de bel vangt zij de kinderen uit het ondiepe bad op, kijkt zij of het ondiepe bad leeg is en zorgt zij dat de kinderen naar de douches gaan. Daarna begeleidt zij de kinderen naar de kleedruimte.
[medeverdachte 1] heeft geen afspraak met [medeverdachte 3] gemaakt over het einde van de zwemles. Met het personeel van het zwembad zijn geen afspraken gemaakt. Dat gaat eigenlijk altijd zo.
[medeverdachte 1] heeft verklaard op de groep te letten en niet op het individuele kind.
[medeverdachte 1] weet niet waar [slachtoffer] was toen [medeverdachte 1] bij de kleedruimte was.
[medeverdachte 1] heeft [slachtoffer] voor het laatst gezien toen [slachtoffer] in het instructiebad les kreeg van [medeverdachte 4] .
[medeverdachte 1] heeft de kinderen geen uitleg gegeven over de gang van zaken in en om het zwembad. Het is haar niet verteld dat zij dat moest doen aan het begin van het schooljaar. Deze uitleg krijgen zij van de badmeester of badjuf. [slachtoffer] heeft de eerste keer niet meegezwommen. Zij is toen bij [medeverdachte 1] gebleven.
[medeverdachte 1] heeft bij het overdragen van [slachtoffer] aan [medeverdachte 4] verteld dat [slachtoffer] geen Nederlands sprak en nog niet kon zwemmen. Dit was toen [slachtoffer] de eerste keer les had van [medeverdachte 4] . Zij heeft [medeverdachte 4] ook verteld dan [slachtoffer] eerder les had gehad van [getuige 8] . [medeverdachte 4] vertelde toen dat [getuige 8] ook alles al had overgedragen.
[medeverdachte 1] heeft het Schoolwerkplan nog nooit gezien. Er is alleen de afspraak gemaakt dat zij de kinderen moest halen en brengen en er is verteld hoe laat het zwemmen was.
[medeverdachte 3] heeft verklaard dat toezicht houden hun (de rechtbank begrijpt: van de leerkrachten) taak daar is. [medeverdachte 3] vertaalt dit als ‘gedragen de kinderen zich ordentelijk, gaan er geen rare dingen gebeuren’. De badjuffen en -meesters bepalen wat er gebeurt, maar in sommige gevallen kan hij ook ingrijpen. Hij staat dan naast de badjuf of –meester, als tweede in de lijn. Zodat die persoon daar niet alleen staat. [medeverdachte 3] weet uit het protocol dat de kinderen vanaf een moment zijn overgegeven aan de badjuffen. Daarbij komt zijn eigen gevoel dat hij zich altijd verantwoordelijk voelt voor de kinderen. Ook voor de groep van [medeverdachte 1] .
Hen (de rechtbank begrijpt: de leerkrachten) is gevraagd mede toezicht te blijven houden aan de kant tijdens de zwemles. Dat is al jaren geleden gevraagd. In 2003 heeft [medeverdachte 3] zich voorgesteld aan degene die er toen was. Je maakt dan afspraken over het toezicht. Dit gebeurt niet ieder jaar, want je komt steeds dezelfde mensen tegen. [medeverdachte 4] , [verdachte] en [medeverdachte 2] kent hij al vanaf het begin.
Het maken van afspraken gebeurt altijd mondeling.
[medeverdachte 3] heeft de vorige versies van het protocol gezien. Hij heeft die versies besproken met twee eerdere directeuren.
Hij heeft toen begrepen dat de school verantwoordelijk is en dus uiteindelijk het bestuur.
[medeverdachte 3] vindt niet dat hij de verantwoording kwijt is als de kinderen met de zwemjuf worden meegenomen, maar volgens het protocol is dit wel zo. Het vrij zwemmen valt onder het zwemmen.
Er zijn geen nadere afspraken gemaakt. [medeverdachte 3] denkt dat het altijd vanuit het volste vertrouwen is gegaan. Omdat de verstandhouding altijd goed was, was het niet nodig daar nadere afspraken over te maken. Er is geen overleg geweest met de directeur over het zwemmen.
[medeverdachte 3] kijkt rond om de laatsten naar de douche te dirigeren. Als hij als laatste loopt, let hij daar specifiek op. Afgelopen maandag zag hij niemand meer in het water van beide baden.
[medeverdachte 3] weet niet op welke wijze [slachtoffer] is verteld dat zij niet in het diepe bad mocht komen.
[medeverdachte 3] kon de bodem van het diepe bassin niet goed schouwen. Hij denkt dat dit kwam door de laatste golven die er dan nog zijn van de beweging van de kinderen.
[medeverdachte 3] zag [slachtoffer] voor het laatst toen zij met Sam stond. Dit was tijdens de les.
IV.
Beoordeling
Bij de beoordeling van het tenlastegelegde ‘dood door schuld’ dienen de volgende vragen te worden beantwoord:
Heeft [verdachte] een of meerdere fouten gemaakt?
Is er voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) tussen die gemaakte fout(en) en de dood van [slachtoffer] ?
Is er sprake van schuld in strafrechtelijke zin?
Ad a. Fouten gemaakt?
In [zwembad] bestond tussen de toezichthoudende zwemdocenten de afspraak dat iedere zwemdocent toezicht hield op het bad waar hij of zij zojuist les had gegeven. Op
21 september 2015 was dit voor [medeverdachte 4] het ondiepe bad en voor [verdachte] en [medeverdachte 2] het diepe bad.
[verdachte] was bekend met de normen voor toezicht als vermeld in het Toezichtplan, het Protocol en Schoolwerkplan ‘zwemmen’.
[medeverdachte 4] heeft niet aan zijn collega-zwemdocenten gemeld wie [slachtoffer] was en dat zij één van de twee kinderen was die niet konden zwemmen. De rechtbank constateert echter ook dat [verdachte] wist dat er twee kinderen niet konden zwemmen en dat zij zich niet ervan heeft vergewist om welke kinderen dat ging. Evenmin heeft zij besproken op welke wijze voorkomen zou worden dat deze kinderen in het diepe bad terecht konden komen tijdens het vrij zwemmen, dit tegen de achtergrond dat het op zich toegestaan en ook gebruikelijk was dat kinderen tijdens het vrij zwemmen van bad wisselden
[verdachte] heeft ter terechtzitting uiteengezet dat het niet mogelijk is om tijdens het vrij zwemmen individueel toezicht op één of meer kinderen te houden. Het toezicht wordt ingevuld door te kijken naar het hele bad en de hele groep en daarbij te bezien of sprake is van afwijkend gedrag of een afwijkende situatie, zoals een ruzie, kinderen die op elkaar springen of een kind dat onder water raakt. Individueel toezicht op één of twee kinderen zou afbreuk doen aan het toezicht dat op de andere kinderen kan worden gehouden. Gelet op het gegeven dat de kinderen tussen de baden mochten wisselen en het feit dat [verdachte] wist dat ook [medeverdachte 4] in beginsel (slechts) algemeen toezicht zou houden, mocht zij niet zonder meer erop vertrouwen dat het door [medeverdachte 4] te houden toezicht uitsloot dat [slachtoffer] naar het diepe bad kon komen.
De rechtbank is van oordeel dat [verdachte] in de gegeven omstandigheden niet met algemeen groepstoezicht op het diepe bad kon volstaan en gaat derhalve aan haar verweer voorbij.
De bijzondere situatie vroeg om individueel toezicht op [slachtoffer] , niet alleen tijdens de les maar ook tijdens het vrij zwemmen, althans in ieder geval om communicatie tussen de toezichthouders over de wijze waarop tijdens het vrij zwemmen het toezicht werd ingevuld.
In het licht van voornoemde omstandigheden kan [verdachte] voorts worden verweten dat zij gedurende vijf minuten vrij zwemmen ervoor heeft gekozen om in weerwil van het toezichtplan en de gebruikelijke wijze van toezicht tijdens recreatief zwemmen, niet rond het bad te lopen maar een vaste positie te kiezen, dicht naast [medeverdachte 2] en ver van de duikplank, die als risicovolle plek is aangeduid in het toezichtplan. Bovendien heeft zij mogelijk al voordat de bel ging, maar in ieder geval direct na het gaan van de bel zich over de bak met kurkjes gebogen, terwijl nog niet alle kinderen de zwemzaal hadden verlaten.
Tot slot kan [verdachte] worden verweten dat zij de bodem van het zwembad na afloop van de les niet voldoende zorgvuldig heeft bekeken door vanaf één plek ‘over het water te scannen’ en niet rond te lopen en daarbij de bodem nauwkeurig te inspecteren.
De hiervoor onder a gestelde vraag dient gelet op het voorgaande bevestigend te worden beantwoord: door [verdachte] zijn meerdere fouten gemaakt.
Nu de noodzaak van toezicht op toezicht niet uit enige op 21 september 2015 geldende norm valt af te leiden, kan [verdachte] op dat punt geen verwijt worden gemaakt. Dit geldt ook voor het verwijt dat de kinderen niet zijn geteld bij het nadouchen. Dit is een praktijk die pas na het ongeval is ingevoerd.
Ad b. Causaal verband?
Naar het oordeel van de rechtbank is er, alle omstandigheden in aanmerking genomen, voldoende causaal verband tussen de door [verdachte] gemaakte fouten en de dood van [slachtoffer] . Immers, door het gebrek aan communicatie met de collega-toezichthouder bij het ondiepe bad was zij er niet op geattendeerd dat een kind zonder diploma in het diepe bad terecht kon komen, met alle risico’s van dien. Door niet voldoende toezicht te houden op het diepe bad en na het vrij zwemmen te controleren of het diepe bad echt leeg was, heeft zij niet (tijdig) gezien dat [slachtoffer] op de bodem lag. Aan dat directe causale verband doet niet af dat ook andere factoren, daaronder begrepen fouten van anderen, hebben bijgedragen aan het overlijden van [slachtoffer] .
Ad c. Mate van schuld?
De vraag die vervolgens dient te worden beantwoord is of het hiervoor genoemde handelen/nalaten van [verdachte] schuld oplevert als bedoeld in de artikelen 307 en 309 van het Wetboek van Strafrecht.
Schuld in strafrechtelijke zin is te onderscheiden in bewuste en onbewuste schuld. Bewuste schuld is er als de verdachte zich realiseert dat een bepaald gevolg kan intreden, maar denkt dat het zo’n vaart niet zal lopen. Er is dan sprake van onderschatting van het gerealiseerde gevaar of van overschatting van de mogelijkheden dat gevaar uit te schakelen. Daarvan is hier naar het oordeel van de rechtbank geen sprake. Van onbewuste schuld is sprake als de verdachte het mogelijke gevolg helemaal niet heeft overzien, waar hij dat wel had moeten zien. Het verwerpelijke van onbewuste schuld schuilt in een gebrek aan waakzaamheid, waardoor het risicobesef geen kans krijgt. De verdachte heeft in dat geval niet beseft wat hij behoorde te beseffen en heeft daarmee een norm overtreden. Voor de mate van schuld is de ernst van het gevolg niet mede redengevend.
Voor de beantwoording van de schuldvraag is voorts de ‘Garantenstellung’ van belang.
De Garantenstellung houdt in dat een grotere verantwoordelijkheid rust op een persoon met een bijzondere kwaliteit. In haar functie als daartoe opgeleide zwemdocent zijn aan [verdachte] hogere eisen te stellen dan aan een gemiddeld mens als het gaat om voorzichtigheid, oplettendheid en handelen in de uitoefening van die functie mede gelet op de gevaarzetting van de omgeving waarin zij haar functie uitoefent: een zwembad.
De rechtbank is van oordeel dat hier van onbewuste schuld sprake is. Uit de voorgaande taakopvatting van [verdachte] spreekt weliswaar betrokkenheid bij een goed verloop van het zwemonderwijs, maar ook onvoldoende besef van de risico’s. Vastgesteld is dat [verdachte] meerdere fouten heeft gemaakt. Naar het oordeel van de rechtbank was hier sprake van te veel routinematig handelen, gebaseerd op jarenlange ervaring, alsmede een gebrek aan communicatie over wat alle betrokkenen van elkaar verwachtten en mochten verwachten, vooral nu sprake was van een bijzondere situatie die meer dan het routinematige toezicht vereiste.
Afgemeten aan de norm van een redelijk bekwaam en redelijk handelend zwemdocent, die had moeten inschatten dat voldoende toezicht op een meisje als [slachtoffer] meer had moeten omvatten dan daadwerkelijk aan haar geboden is, is de rechtbank van oordeel dat [verdachte] weliswaar niet zeer, maar wel aanmerkelijk onvoorzichtig, onoplettend en nalatig heeft gehandeld.
De rechtbank acht dat laatstgenoemde wettig en overtuigend bewezen.
5
Bewezenverklaring
De rechtbank acht op grond van de in rubriek 4. genoemde bewijsmiddelen bewezen dat [verdachte]
op 21 september 2015 te [woonplaats] aanmerkelijk onvoorzichtig en onoplettend en nalatig heeft gehandeld door in de uitoefening van haar beroep als zwemleerkracht en toezichthouder werkzaam in het zwembad [zwembad] niet voldoende toezicht te houden op het zwembad en de aan haar, verdachtes, zorg en toezicht toevertrouwde [slachtoffer] (geboren
[2006] ), immers heeft verdachte:
- niet voldoende afspraken gemaakt met de andere toezichthouders, te weten [medeverdachte 4] en [medeverdachte 2] en [medeverdachte 1] en [medeverdachte 3] , over het benodigde toezicht op
[slachtoffer] tijdens het schoolzwemmen in verband met de omstandigheid dat zij (nog) niet kon zwemmen en
- niet voldoende toezicht gehouden op [slachtoffer] en het diepe zwembad ten tijde van het vrij zwemmen,
mede waardoor het aan haar schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer] toen en aldaar is verdronken en uiteindelijk is overleden.
Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten staan, zijn deze verbeterd. [verdachte] is hierdoor niet in de verdediging geschaad.
6
De strafbaarheid van het feit
Het bewezen geachte feit is volgens de wet strafbaar als
aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep.
Het bestaan van een rechtvaardigingsgrond is niet aannemelijk geworden.
7
De strafbaarheid van verdachte
Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van [verdachte] uitsluit. [verdachte] is dan ook strafbaar.
8
Motivering van de straffen en maatregelen
8.1.
De eis van het Openbaar Ministerie
Het Openbaar Ministerie heeft gevorderd [verdachte] te veroordelen tot een werkstraf voor de duur van 120 uren, bij niet of niet naar behoren verrichten te vervangen door 60 dagen hechtenis.
8.2.
Het standpunt van de verdediging
De raadsvrouw heeft zich over de strafmaat niet uitgelaten.
8.3.
Het oordeel van de rechtbank
De hierna te noemen strafoplegging is in overeenstemming met de ernst van het bewezen geachte, de omstandigheden waaronder dit is begaan en de persoon van [verdachte] , zoals daarvan ter terechtzitting is gebleken.
Voor wat betreft de ernst van het feit heeft de rechtbank rekening gehouden met het volgende. Buiten twijfel staat dat [verdachte] de dood van [slachtoffer] niet heeft gewild. De rechtbank verwijt [verdachte] , in haar functie als zwemdocent en derhalve als toezichthouder, een gebrek aan waakzaamheid. Van haar als toezichthouder op het diepe bad had mogen worden verwacht dat zij er alles aan zou doen als hiervoor overwogen om te voorkomen dat [slachtoffer] in dat diepe bad kon verdrinken. Hierin is zij tekort geschoten.
De dood van [slachtoffer] was een ongeluk, maar wel een ongeluk dat voorkomen had kunnen worden als minder op ervaring en routine was gevaren en beter was gecommuniceerd tussen alle toezichthouders.
De ouders van [slachtoffer] en hun kinderen moeten er mee leven dat zij hun oudste dochter en zus zijn verloren en haar derhalve niet zien opgroeien. Dat dit bovendien in het in hun ogen veilige Nederland is gebeurd terwijl zij net de oorlog in Syrië waren ontvlucht is extra wrang. Ook [verdachte] en de mede-toezichthouders zullen hun leven lang met zich meedragen dat er tijdens hun toezicht een meisje is verdronken.
[verdachte] heeft zich tijdens de verhoren bij de politie en ter terechtzitting zeer respectvol getoond richting de ouders van [slachtoffer] . Zij heeft meermalen benadrukt dat haar verdriet in geen verhouding staat tot het verdriet van de ouders. Dat zij daarmee soms de gevolgen die het ongeval ook voor haar heeft gehad niet ten volle tot uitdrukking heeft kunnen brengen, heeft zij voor lief genomen. De rechtbank weegt dit in het voordeel van [verdachte] mee.
Voor wat betreft de persoon van [verdachte] is verder van belang dat zij een blanco strafblad heeft. Ook heeft [verdachte] tezamen met haar collega’s na de ontdekking van [slachtoffer] in het zwembad er alles aan gedaan wat in hun vermogen lag om haar nog te redden. [verdachte] heeft [slachtoffer] opgedoken zodra zij op haar aanwezigheid was geattendeerd en heeft haar samen met [medeverdachte 2] getracht te reanimeren. Dat dat niet is gelukt hebben zij als traumatisch ervaren.
Bij de beoordeling van de vraag wat in deze een passende straf is overweegt de rechtbank dat in het algemeen de strafdoelen zijn speciale en generale preventie alsmede vergelding. De generale preventie wordt gediend met de inhoud van het vonnis en de belangstelling voor deze zaak in de media. In [zwembad] en andere zwembaden zijn al maatregelen genomen om herhaling van deze tragedie te voorkomen. Het doel van speciale preventie is hier niet aan de orde nu de rechtbank de kans op herhaling van een dergelijk feit door [verdachte] als verwaarloosbaar inschat. Blijft over de vergelding. De ouders van [slachtoffer] hebben gezegd dat geen enkele straf recht zal doen aan het verlies van hun dochter. De rechtbank realiseert zich dat, maar kan in dit opzicht nooit tegemoet komen aan deze wens van de ouders.
De rechtbank weegt mee dat voor [verdachte] een veroordeling al als straf zal worden ervaren en dat zij al geruime tijd heeft moeten wachten op de afdoening van deze ook voor haar emotionele zaak.
Alle omstandigheden in aanmerking genomen acht de rechtbank, in afwijking van de eis van de officier van justitie, een werkstraf voor de duur van 60 uren passend en geboden.
9
Toepasselijke wettelijke voorschriften
De beslissing berust op de artikelen 9, 22c, 22d, 307 en 309 van het Wetboek van Strafrecht.
De rechtbank komt op grond van het voorgaande tot de volgende beslissing.
10
Beslissing
De rechtbank:
Bewezenverklaring
Verklaart bewezen dat [verdachte] het ten laste gelegde heeft begaan zoals hiervoor in rubriek 5. is vermeld.
Verklaart niet bewezen wat aan [verdachte] meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor is bewezen verklaard en spreekt [verdachte] daarvan vrij.
Strafbaarheid
Het bewezen verklaarde levert op:
aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep.
Verklaart [verdachte] daarvoor strafbaar.
Straf
Veroordeelt [verdachte] tot een werkstraf van
60 uren
.
Beveelt, voor het geval dat de [verdachte] de taakstraf niet naar behoren heeft verricht, dat vervangende hechtenis zal worden toegepast voor de duur van
30 dagen
.
Dit vonnis is gewezen door
mr. L.E. Verschoor-Bergsma, voorzitter,
mrs. A.R. Creutzberg en O.P. van Tricht, rechters,
in tegenwoordigheid van mr. N. Kruijswijk, griffier,
en uitgesproken op de openbare terechtzitting van deze rechtbank van 22 juni 2017.
BIJLAGE I: de tenlastelegging
zij op of omstreeks 21 september 2015 te [woonplaats] zeer, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of onoplettend en/of nalatig heeft gehandeld door in de uitoefening van haar ambt of beroep als zwemleerkracht en/of toezichthouder werkzaam in het zwembad [zwembad] geen, althans niet voldoende, toezicht te houden op de/het zwembad(en) en/of de aan haar, verdachtes zorg en/of toezicht toevertrouwde [slachtoffer] (geboren [2006] ), immers heeft verdachte:
- geen, althans niet voldoende, afspraken gemaakt met de andere toezichthouder(s), te weten [medeverdachte 4] en/of [medeverdachte 2] en/of [medeverdachte 1] en/of [medeverdachte 3] , over het benodigde toezicht op [slachtoffer] tijdens het schoolzwemmen in verband met haar anderstaligheid en/of de omstandigheid dat zij (nog) niet kon zwemmen en/of
- [slachtoffer] niet, althans niet voldoende, geïnformeerd over de omstandigheid dat zij - vanwege het niet hebben van een zwemdiploma en/of omdat zij niet kon zwemmen - niet mocht zwemmen in het diepe zwembad (ook niet tijdens het vrij zwemmen) en/of niet gecontroleerd of [slachtoffer] deze informatie had begrepen, en/of zich er niet, althans niet voldoende, van heeft vergewist of een andere toezichthouder haar deze informatie had verstrekt en/of
- geen althans, niet voldoende, toezicht gehouden op [slachtoffer] en/of het ondiepe zwembad en/of de overgang naar en/of het diepe zwembad (mede ten tijde van het vrij zwemmen) en/of het (na)douchen en/of het omkleden van de leerlingen en/of zich er niet, althans niet voldoende, van heeft vergewist of een of meer van voornoemde toezichthouder(s) een of meer van deze toezichtstaken (in voldoende mate) op zich had(den) genomen en/of
- niet, althans niet voldoende, gecontroleerd of alle leerlingen (na het schoolzwemmen) uit de zwembaden waren en/of zich er niet, althans niet voldoende, van heeft vergewist of een of meer van voornoemde toezichthouder(s) deze taak (in voldoende mate) op zich had(den) genomen,
waardoor, althans mede waardoor, het aan haar schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer] toen en aldaar is verdronken en uiteindelijk is overleden.
(art. 309 Wetboek van Strafrecht; art 307 lid 1 Wetboek van Strafrecht)
Voor zover niet anders vermeld, wordt in de hierna volgende voetnoten telkens verwezen naar bewijsmiddelen die zich in het aan deze zaak ten grondslag liggende proces-verbaal,
nr. PL0950-2015286826, bevinden, volgens de in dat dossier toegepaste nummering (pagina 1 tot en met 977). Tenzij anders vermeld, gaat het daarbij om processen-verbaal, in de wettelijke vorm opgemaakt door daartoe bevoegde opsporingsambtenaren.
Pagina 32.
Pagina 37.
Pagina 42.
Pagina 37.
Pagina 38.
Pagina 109.
Pagina 110.
Pagina 13.
Pagina 16.
Pagina 13.
Pagina 19.
Pagina 64.
Pagina 62.
Pagina 87.
Pagina 89.
Pagina 28.
Pagina 20.
Pagina 28.
Pagina 29.
Pagina 69 en 90.
Het proces-verbaal ter terechtzitting van 22 mei 2017.
Pagina 38.
Pagina 45.
Pagina 46.
Pagina 109.
Pagina 111.
Pagina 28.
Pagina 14.
Pagina 242.
Pagina 243.
Pagina 260.
Pagina 261.
Pagina 262.
Pagina 253.
Pagina 277.
Pagina 274 en 285.
Pagina 325.
Pagina 29.
Pagina 20.
Pagina 63.
Pagina 46.
Pagina 110.
Pagina 111.
Pagina 69.
Pagina 70.
Pagina 77.
Pagina 70.
Pagina 91.
Pagina 97 en 98.
Pagina 91.
Pagina 207.
Pagina 204.
Pagina 207.
Pagina 14.
Pagina 154.
Pagina 435, zijnde een geschrift.
Pagina 137.
Pagina 438, zijnde een geschrift.
Pagina 144.
Pagina 198.
Pagina 419.
Pagina 419.
Het proces-verbaal ter terechtzitting van 22 mei 2017.
Pagina 159.
Pagina 160.
Pagina 176.
Pagina 178.
Pagina 180.
Pagina 181.
Pagina 161.
Pagina 444, zijnde een geschrift.
Pagina 445, zijnde een geschrift.
Pagina 466, zijnde een geschrift.
Pagina 467.
Pagina 468.
Pagina 681.
Pagina 26.
Het proces-verbaal ter terechtzitting van 22 mei 2017.
Deskundigenrapport A. Timmerman van 11 december 2016, zijnde een geschrift, pagina 6.
Deskundigenrapport A. Timmerman van 11 december 2016, zijnde een geschrift, pagina 7.
Deskundigenrapport A. Timmerman van 11 december 2016, zijnde een geschrift, pagina 8.
Deskundigenrapport A. Timmerman van 11 december 2016, zijnde een geschrift, pagina 5.
Pagina 228.
Het proces-verbaal van verhoor getuige [getuige 6] bij de rechter-commissaris van 6 december 2016, pagina 2.
Brief van [directeur] , directeur [school] van 7 december 2016 met als bijlage ‘Instructie en evenementen overzicht groep 5 [school] ’, zijnde een geschrift.
Het proces-verbaal van verhoor getuige [getuige 7] bij de rechter-commissaris van 18 januari 2016, pagina 1.
Het proces-verbaal van verhoor getuige [getuige 7] bij de rechter-commissaris van 18 januari 2016, pagina 2.
Het proces-verbaal van verhoor getuige [getuige 7] bij de rechter-commissaris van 18 januari 2016, pagina 4.
Pagina 27.
Pagina 19.
Het proces-verbaal ter terechtzitting d.d. 22 mei 2017.
Pagina 200.
Pagina 201.
Pagina 66.
Pagina 75.
Pagina 66.
Pagina 75.
Pagina 68.
Pagina 66.
Pagina 67.
Pagina 68.
Pagina 69.
Pagina 77.
Pagina 78.
Pagina 89.
Pagina 90.
Pagina 91.
Pagina 96.
Pagina 97.
Pagina 98.
Pagina 38.
Pagina 37.
Pagina 42.
Pagina 43.
Pagina 52.
Pagina 43.
Pagina 44.
Pagina 46.
Pagina 46/47.
Pagina 55.
Pagina 51.
Pagina 52.
Pagina 53.
Pagina 109.
Pagina 122.
Pagina 122/123.
Pagina 113.
Pagina 123.
Pagina 113.
Pagina 123.
Pagina 110.
Pagina 114.
Pagina 128.
Pagina 129.