ECLI:NL:CRVB:2018:1524
Centrale Raad van Beroep — Uitspraak 


16
5846 AWBZ, 16/5848 AWBZ, 16/5849 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraken van de rechtbank Rotterdam van 17 augustus 2016, 15/5169 (aangevallen uitspraak 1), 15/4278 (aangevallen uitspraak 2)
en 16/110 (aangevallen uitspraak 3)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 16 mei 2018
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M. Bathoorn, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend en nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 december 2017. Namens appellante zijn verschenen mr. A.C.M. van der Voet en [naam 1] . Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Gezer.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.1.
CIZ heeft appellante, geboren in 1937, in aanmerking gebracht voor zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), vanaf 2008 op basis van een zorgzwaartepakket VV08. Het Zorgkantoor heeft haar vanaf dat jaar steeds een persoonsgebonden budget (pgb) verleend. De zorg wordt met name verleend door haar dochter [naam 1] .
1.1.2.
Appellante heeft voor het jaar 2011 een bedrag van € 64.194,74 verantwoord als betaling aan haar zorgverleners. Bij (twee) besluiten van 3 oktober 2014 heeft het Zorgkantoor aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2011 uiteindelijk een netto pgb verleend van € 65.167,61. Bij besluit van 4 oktober 2014 heeft het Zorgkantoor het pgb voor het jaar 2011 vastgesteld op het bij de uiteindelijke verlening bepaalde bedrag van € 65.167,61. Daarbij is rekening gehouden met het verantwoordingsvrije bedrag.
1.1.3.
Appellante heeft voor het jaar 2012 een bedrag van € 68.755,- verantwoord als betaling aan haar zorgverleners. Bij besluit van 3 oktober 2014 heeft het Zorgkantoor aan appellante op grond van de Rsa voor het jaar 2012 uiteindelijk een netto pgb verleend van € 69.764,40. Bij besluit van 4 oktober 2014 heeft het Zorgkantoor het pgb voor het jaar 2012 vastgesteld op het bij de uiteindelijke verlening bepaalde bedrag van € 69.764,40. Daarbij is rekening gehouden met het verantwoordingsvrije bedrag.
1.1.4.
Appellante heeft voor het jaar 2013 een bedrag van € 109.500,- verantwoord als betaling aan haar zorgverleners. Bij brief van 31 juli 2014 heeft het Zorgkantoor van het als betaling aan [naam 1] voor de eerste helft van 2013 verantwoorde bedrag van € 54.300,-, een bedrag van € 33.910,- goedgekeurd. Bij besluit van 3 oktober 2014 heeft het Zorgkantoor aan appellante op grond van de Rsa voor het jaar 2013 uiteindelijk een netto pgb verleend van € 109.500,-. Bij besluit van 4 oktober 2014 heeft het Zorgkantoor het pgb voor het jaar 2013 vastgesteld op een bedrag van € 90.360,- en een bedrag van € 19.140,- van appellante teruggevorderd. Bij besluit van 2 september 2015, genomen als vervolg op het hierna te noemen bestreden besluit 2, heeft het Zorgkantoor het pgb voor het jaar 2013 nader vastgesteld op € 104.092,59 en een bedrag van € 5.407,41 van appellante teruggevorderd.
1.1.5.
Bij besluit van 3 oktober 2014 heeft het Zorgkantoor aan appellante op grond van de Rsa voor het jaar 2014 een netto pgb verleend van € 109.498,30. Appellante heeft over de eerste helft van het jaar 2014 een bedrag van € 55.200,- verantwoord als betaling aan haar zorgverleners. Op een aanvullende verantwoording over deze periode heeft zij een bedrag van € 55.243,02 vermeld. Appellante heeft over de tweede helft van het jaar 2014 een bedrag van € 53.069,80 verantwoord als betaling aan haar zorgverleners. Bij twee brieven van
25 juni 2015 heeft het Zorgkantoor het pgb over de eerste, respectievelijk de tweede helft van het jaar 2014 geheel afgekeurd. Bij besluit van 27 juni 2015 heeft het Zorgkantoor het pgb voor het jaar 2014 vastgesteld op nihil en een bedrag van € 109.498,30 van appellante teruggevorderd.
1.2.1.
Bij besluit van 27 juli 2015 (bestreden besluit 1) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van appellante tegen de afzonderlijk op 3 oktober 2014 genomen verleningsbeschikkingen voor de jaren 2011 tot en met 2014 ongegrond verklaard.
1.2.2.
Bij besluit van 31 augustus 2015 (bestreden besluit 2) heeft, voor zover van belang, het Zorgkantoor na inzage in diverse administratieve bescheiden het bezwaar tegen de brief van 31 juli 2014 gedeeltelijk gegrond verklaard en het goedgekeurde bedrag over de eerste helft van het jaar 2013 verhoogd tot een bedrag van € 47.642,59. Hieraan heeft het Zorgkantoor ten grondslag gelegd dat voldoende aannemelijk is dat appellante haar dochter heeft betaald voor door haar geleverde zorg. Het Zorgkantoor heeft zich verder op het standpunt gesteld dat onvoldoende aannemelijk is dat [naam 2] en [naam 3] in de eerste helft van het jaar 2013 aan appellante zorg hebben verleend. Er zijn geen voor het jaar 2013 geldende zorgovereenkomsten aangeleverd, er zijn geen urendeclaraties bijgehouden en de betalingen op de bankafschriften zijn onvoldoende gespecificeerd. Het Zorgkantoor heeft de verantwoording daarom in zoverre niet goedgekeurd.
1.2.3.
Bij besluit van 30 november 2015 (bestreden besluit 3) heeft het Zorgkantoor de bezwaren tegen de brieven van 25 juni 2015 gedeeltelijk gegrond verklaard en betalingen aan [naam 4] , een nicht van appellante, ten bedrage van € 16.500,- (als betaling voor
AWBZ-zorg) goedgekeurd. Het Zorgkantoor heeft de verantwoording van zorg, verleend door de dochter van appellante, niet goedgekeurd. Hierbij heeft het Zorgkantoor in aanmerking genomen dat de dochter van appellante tijdens de hoorzitting heeft toegelicht dat het bedrag dat overblijft na uitbetaling van de andere zorgverlener aan haar wordt uitbetaald. Het Zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat appellante niet heeft voldaan aan de verplichtingen die voortvloeien uit artikel 2.6.9 van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa). Daardoor is het niet mogelijk te beoordelen tot welk bedrag in 2014 bij de dochter van appellante zorg is ingekocht. Bij brief van 5 december 2015 heeft het Zorgkantoor de motivering van bestreden besluit 3 gewijzigd door aanvullend te bepalen dat het pgb voor het jaar 2014 nader wordt vastgesteld op € 17.750,- en dat van appellante een bedrag van € 91.748,30 wordt teruggevorderd.
2.1.
Bij aangevallen uitspraak 1 heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen bestreden besluit 1 ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank, voor zover van belang, overwogen dat het Zorgkantoor het voor de jaren 2011 tot en met 2014 verleende pgb heeft verhoogd op basis van de door appellante inzichtelijk gemaakte kosten van meer zorg. Het Zorgkantoor mocht bij de verlening van het pgb uitgaan van de indicatie zorgzwaartepakket VV08, wat inhoudt dat appellante niet 24 uur per dag constant zorg nodig heeft, maar dat er 24 uur zorg in de nabijheid moet zijn. Gesteld noch gebleken is dat het Zorgkantoor bij het verlenen van het budget is uitgegaan van onjuiste bedragen.
2.2.
Bij aangevallen uitspraak 2 heeft de rechtbank, voor zover van belang, het beroep van appellante tegen bestreden besluit 2 gegrond verklaard en dat besluit vernietigd, omdat appellante in de bezwaarfase ten onrechte niet is gehoord. De rechtbank heeft vervolgens bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven. Hierbij heeft de rechtbank overwogen dat het Zorgkantoor zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de kosten van andere zorgverleners dan de dochter van appellante niet juist zijn verantwoord. Er zijn geen zorgovereenkomsten die zien op de aan de orde zijnde verantwoordingsperiode overgelegd. Evenmin zijn urenbriefjes en/of declaraties overgelegd waaruit blijkt op welke dagen en uren de zorgverleners zorg hebben verleend en om welke zorg dat zou gaan. Ook uit de bankafschriften blijkt niet dat het om betaling van verleende zorg gaat. De verantwoording voor wat betreft de door haar dochter verleende zorg voldoet ook niet aan de verplichtingen zoals deze zijn neergelegd in artikel 2.6.9 van de Rsa. Uit de stukken is echter gebleken dat het Zorgkantoor de door appellante aan haar dochter betaalde vergoedingen over de eerste helft van het jaar 2013 heeft gesaldeerd, de reeds goedgekeurde verantwoording van de besteding van het pgb over de eerste helft van 2013 van de dochter daarop in mindering heeft gebracht en het verschil alsnog heeft goedgekeurd. Naar het oordeel van de rechtbank heeft het Zorgkantoor daarmee appellante, voor zover het de verantwoording van de besteding van het pgb aan de zorg verleend door haar dochter betreft, zeker niet tekort gedaan.
2.3.
Bij aangevallen uitspraak 3 heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 3 ongegrond verklaard. Door appellante is geen sluitende administratie van zorgovereenkomsten overgelegd en evenmin declaraties, urenbriefjes en girale betalingen, zoals dat is voorgeschreven in artikel 2.6.9 van de Rsa. In het geval van de dochter van appellante is sprake van wisselende bedragen die worden overgemaakt en valt er geen relatie te ontdekken tussen de bedragen en de vergoedingen zoals deze in de verschillende zorgovereenkomsten zijn neergelegd. Met het Zorgkantoor is de rechtbank van oordeel dat het bedrag dat maandelijks aan pgb wordt betaald aan appellante, na uitbetaling van het loon aan [naam 4] , in zijn geheel wordt uitbetaald aan de dochter. Dat appellante na de laatste betaling van het voorschot aan pgb voor het jaar 2014, op 26 januari 2015 de zorgverleners heeft uitbetaald, kan niet leiden tot de conclusie dat het Zorgkantoor de betaling aan [naam 4] van € 1.500,- op 27 januari 2015 aan het jaar 2014 had moeten of kunnen toeschrijven. Anders dan de andere maandelijkse betalingen aan [naam 4] , vermeldt deze betaling niet de periode waarop de betaling ziet. Het Zorgkantoor heeft deze betaling dus ook terecht buiten beschouwing gelaten.
3.1.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen aangevallen uitspraak 1 gekeerd en daarbij aangevoerd dat zij meer zorg nodig heeft en dat een toeslag nodig is voor de invasieve beademing van appellante.
3.2.
Appellante heeft zich in hoger beroep ook tegen de aangevallen uitspraken 2 en 3 gekeerd. Daarbij heeft zij aangevoerd dat het in haar geval evident is dat zij 24 uur per dag zorg nodig heeft en dat deze is verleend. Het is voor de zorgverleners echter ondoenlijk om alle zorg die zij verlenen bij te houden. Ook in voorgaande jaren werd dat niet aan appellante tegengeworpen. Daar komt bij dat het Zorgkantoor de voorschotten van het pgb in het jaar 2013 zeer onregelmatig aan appellante heeft uitbetaald. Dit kwam de administratie niet ten goede. Verder is een terugvordering zeer onredelijk en was een waarschuwing op zijn plaats geweest.
4. De Raad oordeelt als volgt.
De verleningsbeschikkingen 2011 tot en met 2014 (aangevallen uitspraak 1)
4.1.
Artikel 1a van de Regeling zorgaanspraken AWBZ bepaalt dat de verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ of op voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ aanspraak heeft op zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past. Artikel 2.6.6, derde lid (vanaf 2014: vierde lid), van de Rsa, bepaalt, voor zover van belang, dat het bruto persoonsgebonden budget berekend wordt door het zorgzwaartepakket met toepassing van bijlage 2 van deze regeling om te rekenen naar een of meer klassen bedoeld in het eerste lid. Indien de verzekerde niet in een instelling verblijft, hoogt het zorgkantoor het bruto persoonsgebonden budget vervolgens op met € 3.332. Het vierde lid (vanaf 2014: vijfde lid) bepaalt dat het zorgkantoor in het voordeel van de verzekerde af kan wijken van het voorgaande lid indien het, met overeenkomstige toepassing van artikel 1a, tweede lid, van de Regeling zorgaanspraken AWBZ, oordeelt dat de verzekerde aanspraak heeft op meer zorg dan waarop hij op grond van het eerste lid van dat artikel aanspraak heeft.
4.2.
Het Zorgkantoor heeft voor de jaren 2011 en 2012 in eerste instantie een pgb verleend overeenkomstig artikel 2.6.6, derde lid, van de Rsa. Bij de verleningsbeschikkingen van 3 oktober 2014 voor deze beide jaren heeft het Zorgkantoor een pgb verleend dat gelijk is aan het bedrag dat appellante zelf verantwoord heeft als betaling voor daadwerkelijk aan haar verleende zorg. Appellante heeft niet aannemelijk gemaakt dat zij aanspraak heeft op meer zorg dan waarop zij op grond van het bij haar cliëntprofiel behorende zorgzwaartepakket aanspraak had. Het Zorgkantoor kon derhalve volstaan met verlening van een pgb overeenkomstig het door appellante verantwoorde bedrag.
4.3.
Het Zorgkantoor heeft voor het jaar 2013 en 2014 conform de bepalingen van de Rsa een pgb verleend dat gelijk is aan, respectievelijk hoger is dan het bedrag dat appellante verantwoord heeft als betaling voor daadwerkelijk aan haar verleende zorg. Appellante heeft niet aannemelijk gemaakt dat het Zorgkantoor een hoger pgb had moeten verlenen. Anders dan appellante veronderstelt is het Zorgkantoor niet gehouden een pgb te verlenen dat gelijk is aan de maximumtarieven en de toeslagen die de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld voor zorg door instellingen.
4.4.
De door appellante aangevoerde gronden kunnen daarom niet leiden tot vernietiging van de aangevallen uitspraak. Dit betekent dat de Raad aangevallen uitspraak 1 zal bevestigen.
De vaststelling en terugvordering van het pgb voor het jaar 2013 (aangevallen uitspraak 2)
5.1.
In de uitspraken van 14 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:4641 en ECLI:NL:CRVB:2016:4642 en van 5 juli 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2379, heeft de Raad uiteengezet hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de AWBZ moet worden begrepen.
5.2.
Uit de hierboven genoemde uitspraken volgt dat het Zorgkantoor met de brief van
31 juli 2014 een buitenwettelijke beslissing heeft genomen en dat deze beslissing in zoverre geacht wordt deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van 4 oktober 2014, zoals gedeeltelijk gehandhaafd bij besluit van 2 september 2015. Verder wordt het beroep tegen bestreden besluit 2 geacht te zijn gericht tegen het besluit van 2 september 2015. De rechtbank heeft dit niet onderkend. De Raad zal aangevallen uitspraak 2 daarom vernietigen voor zover de rechtbank de rechtsgevolgen van bestreden besluit 2 in stand heeft gelaten. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep tegen het besluit van 2 september 2015 beoordelen.
5.3.
De Raad verenigt zich met het oordeel van de rechtbank dat appellante niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen bedoeld in artikel 2.6.9 van de Rsa. De Raad onderschrijft de overwegingen waarop dat oordeel berust. Het Zorgkantoor was daarom  bevoegd het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
5.4.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (zie de uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) dient het Zorgkantoor de bevoegdheid om pgb’s lager vast te stellen uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging.
5.5.
De door appellante aangevoerde omstandigheden maken niet dat moet worden geoordeeld dat het Zorgkantoor niet in redelijkheid tot zijn belangenafweging heeft kunnen komen. Appellante heeft geen stukken overgelegd waaruit kan worden afgeleid dat zij daadwerkelijk andere zorgverleners dan haar dochter heeft uitbetaald voor in 2013 daadwerkelijk aan haar verleende zorg. Dat het pgb onregelmatig aan appellante zou zijn uitbetaald, leidt niet tot een ander oordeel.
5.6.
Nu het Zorgkantoor in redelijkheid van zijn bevoegdheid tot het lager vaststellen van het pgb gebruik heeft kunnen maken, heeft het Zorgkantoor aan appellante onverschuldigd een bedrag van € 5.407,41 aan voorschotten betaald en is het tot terugvordering daarvan bevoegd. Niet gebleken is van omstandigheden op grond waarvan het Zorgkantoor niet redelijkerwijs tot terugvordering heeft kunnen overgaan.
5.7.
Uit het voorgaande volgt dat het beroep tegen het besluit van 2 september 2015 ongegrond is.
De vaststelling en terugvordering van het pgb voor het jaar 2014 (aangevallen uitspraak 3)
6.1.
Het Zorgkantoor heeft het bezwaarschrift van appellante van 5 augustus 2015 ten onrechte enkel gericht geacht tegen de brieven van 25 juni 2015. In de gegeven omstandigheden had het Zorgkantoor dit bezwaarschift naar zijn juridische strekking moeten duiden als bezwaarschrift tegen het vaststellingbesluit van 27 juni 2015. De rechtbank heeft dit niet onderkend. Het voorgaande betekent dat bestreden besluit 3, aangevuld bij brief van
5 december 2015, moet worden vernietigd evenals de aangevallen uitspraak waarbij dat besluit in stand is gelaten. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het bezwaar tegen het besluit van 27 juni 2015 beoordelen.
6.2.
Appellante heeft ook in 2014 niet voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen bedoeld in artikel 2.6.9 van de Rsa. Het Zorgkantoor was daarom bevoegd het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
6.3.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (zie de uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) dient het Zorgkantoor de bevoegdheid om pgb’s lager vast te stellen uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging.
6.4.
Ter zitting van de Raad heeft het Zorgkantoor de door hem gemaakte belangenafweging nader toegelicht. Het Zorgkantoor heeft verklaard alsnog een bedrag van € 69.500,- goed te keuren, zijnde het bedrag dat blijkens bankafschriften aan de dochter van appellante is uitbetaald voor in 2014 verleende zorg. Ook kan een bedrag van € 450,- worden goedgekeurd, zijnde het bedrag dat appellante blijkens een bankafschrift op 9 februari 2015 aan [naam 4] heeft uitbetaald voor in 2014 verleende zorg. Dit betekent volgens het Zorgkantoor dat na afweging van de belangen, het pgb voor 2014 kan worden vastgesteld op een bedrag van € 87.700,-. Deze vaststelling berust naar het oordeel van de Raad niet op een onredelijke belangenafweging.
6.5.
Uit 4.13 volgt dat het Zorgkantoor aan appellante onverschuldigd een bedrag van € 21.798,30 aan voorschotten heeft betaald en dat het tot terugvordering daarvan bevoegd is. Niet gebleken is van omstandigheden op grond waarvan het Zorgkantoor niet redelijkerwijs tot terugvordering heeft kunnen overgaan.
6.6.
Gelet op het hiervoor overwogene zal de Raad het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit 3, aangevuld op 5 december 2015 vernietigen. De Raad ziet aanleiding zelf in de zaak te voorzien en het pgb over het jaar 2014 vast te stellen op € 87.700,- met terugvordering van appellante van een bedrag van € 21.798,30.
7. Er is aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze worden begroot op € 1.002,- in beroep en € 2.004,- in hoger beroep, in totaal € 3.006,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
Ten aanzien van aangevallen uitspraak 1
- bevestigt de aangevallen uitspraak.
Ten aanzien van aangevallen uitspraak 2
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 2 september 2015 ongegrond.
Ten aanzien van aangevallen uitspraak 3
vernietigt de aangevallen uitspraak;
verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit 3, zoals aangevuld bij brief van 5 december 2015;
herroept het besluit van 27 juni 2015 en bepaalt dat het pgb voor het jaar 2014 wordt vastgesteld op € 87.700,- en dat van appellante een bedrag van € 21.798,30 wordt teruggevorderd;
bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit;
veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 3.006,-;
bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant de betaalde griffierechten van in totaal € 239,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en D.S. de Vries en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van M.A.A. Traousis als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 mei 2018.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) M.A.A. Traousis
UM