ECLI:NL:CRVB:2017:3005
Centrale Raad van Beroep — Uitspraak 


15/2544 WIA
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de tussenuitspraak van 15 januari 2015 (tussenuitspraak) en de uitspraak van 7 april 2015 (aangevallen uitspraak), 14/1717 van de rechtbank Gelderland en uitspraak op het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
de Raad van bestuur van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (Uwv)
Datum uitspraak: 1 september 2017
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.F. van Willigen, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Uwv heeft een verweerschrift ingediend.
Mr. [NAAM]en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 4 november 2016. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. [NAAM]. Het Uwv heeft zich laten vertegenwoordigen door M.M.J.E. Budel.
Het onderzoek is heropend na de zitting.
Het Uwv heeft vragen van de Raad beantwoord en partijen hebben over en weer nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft vervolgens plaatsgevonden op 9 juni 2017. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. [NAAM]. Tevens is verschenen H.J. Hullen, verzekeringsarts. Het Uwv heeft zich laten vertegenwoordigen door M.M.J.E. Budel.
OVERWEGINGEN
1.1.
Appellante is in november 2008 geopereerd wegens een darmverzakking waarbij een synthetisch matje (mesh) is geplaatst in het bekken. In mei 2009 heeft appellante zich ziek gemeld wegens rugklachten ter hoogte van het SI-gewricht met uitstraling naar de billen. In juli 2009 heeft zij een hersteloperatie ondergaan waarna de klachten persisteerden. In juni 2012 is het geplaatste matje grotendeels verwijderd. Vervolgens hebben een proefblokkade, een definitieve blokkade, revalidatiebehandeling en fysiotherapie plaatsgevonden. Appellante blijft zich echter door pijnklachten en daaruit voortvloeiende slapeloosheid en vermoeidheid, in hoge mate belemmerd voelen in haar functioneren.
1.2.
Bij besluit van 6 maart 2012 heeft het Uwv appellante bij het einde van de wachttijd op 27 mei 2011 66% arbeidsongeschikt geacht. Daarbij is ervan uitgegaan dat appellante ongeveer 6 uur per dag, ongeveer 30 uur per week kan werken en dat zij enigszins beperkt is ten aanzien van het werken aan complexe taken, zeker als daarbij snelheid wordt verwacht. Verder is een aantal (overwegend lichte) beperkingen aanwezig geacht op dynamische handelingen en statische houdingen, en is een toilet in de nabijheid van de werkplek noodzakelijk geacht.
1.3.
Bij besluit van 22 april 2013 is appellante in verband met een revalidatietraject met ingang van 30 september 2011 volledig arbeidsongeschikt geacht. Met ingang van
15 februari 2013 is zij voor 37,88%, arbeidsongeschikt geacht, te effectueren met ingang van 1 maart 2015. Aan het besluit van 22 april 2013 ligt onder andere een verzekeringsgeneeskundig rapport ten grondslag, waarin uitvoerig is beargumenteerd dat de klachten van appellante niet medisch te verklaren zijn. De verzekeringsarts acht de geclaimde klachten van appellante niet consistent met de anamnese, het dagverhaal en de door haar ondernomen sociale activiteiten. Volgens de verzekeringsarts bestaat er geen medische indicatie voor een urenbeperking. De enige aangenomen beperking is de aanwezigheid van een toilet in de nabijheid van de werkplek van appellante.
1.4.
In bezwaar heeft appellante uitgebreid onderbouwd dat er wel degelijk een medische oorzaak bestaat voor haar klachten. Bij appellante is sprake van verzakkingsproblematiek, waarvoor een operatie heeft plaatsgevonden die bij veel vrouwen tot ernstige complicaties leidt. De klachten van appellante passen in het beeld van deze complicaties. Appellante verwijst verder naar bevindingen van de behandelend sector. Volgens appellante zijn haar beperkingen ernstig onderschat en is geen van de geduide functies passend.
1.6.
Omdat de verzekeringsarts bezwaar en beroep ook na kennisname van de gegevens van de behandelend sector de lijdensdruk, het gedrag en de beleving van appellante niet kan verklaren, heeft hij aan de psychiater De Mooij verzocht appellante aan een psychiatrisch onderzoek te onderwerpen. De Mooij heeft appellante tweemaal onderzocht. In zijn rapport van 17 november 2013 merkt De Mooij op dat hij een aantal psychiatrische stoornissen kan uitsluiten en dat de enige resterende mogelijkheid een pijnstoornis is. Deze diagnose heeft echter een geringe betrouwbaarheid en is voor een belangrijk deel een diagnose bij uitsluiting. De Mooij kan een pijnstoornis vooralsnog niet vaststellen, en stelt dat hij daarover pas een uitspraak kan doen als helderder wordt of de klachten van appellante geheel of gedeeltelijk kunnen worden verklaard door een somatische aandoening.
1.7.
Bij besluit van 27 februari 2014 (bestreden besluit) is het bezwaar tegen het besluit van 22 april 2013 ongegrond verklaard.
2.1.
Bij de tussenuitspraak heeft de rechtbank geoordeeld dat appellante op 15 februari 2013 in staat moet worden geacht arbeid te verrichten die in overeenstemming is met de voor haar vastgestelde medische belastbaarheid, zoals verwoord in de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) van 18 februari 2013. De rechtbank concludeert uit een groot aantal brieven van behandelend artsen (in het bijzonder van de urogynaecoloog Van der Vaart, de gynaecoloog Schweitzer, de chirurg Broeders, de traumachirurg Van Vught, de gynaecoloog Vierhout en de sportarts Komdeur) dat geen van die artsen een direct verband kan leggen tussen de ziekte van appellante en haar klachten. Wel komt uit de brieven naar voren dat de klachten het gevolg zouden kunnen zijn van compensatiegedrag als gevolg van de operatie en de gevolgen daarvan, maar daarover bestaat geen overeenstemming. Daarom kan volgens de rechtbank niet staande worden gehouden dat het oordeel van de verzekeringsartsen dat de klachten niet zijn te relateren aan een ziekte, onjuist is. Omdat één van de geduide functies niet geschikt wordt geacht, is het Uwv in de gelegenheid gesteld om het aan het bestreden besluit klevende gebrek te herstellen.
2.2.
Het Uwv heeft vervolgens laten weten dat er nog voldoende functies resteren op basis waarvan appellante blijft vallen in de arbeidsongeschiktheidsklasse 35-80. Omdat als gevolg van de nadere functieduiding het arbeidsongeschiktheidspercentage van appellante dient te worden gesteld op 40,67, heeft de rechtbank het beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd, het primaire besluit herroepen en de mate van arbeidsongeschiktheid van appellante met ingang van 15 februari 2013 gesteld op 40,67%, een en ander met bepalingen omtrent de proceskosten en het griffierecht.
3.1.
In hoger beroep heeft appellante zich op tal van medische en arbeidskundige gronden en onder overlegging van een groot aantal stukken gekeerd tegen de aangevallen uitspraak. In de visie van appellante heeft het Uwv het vervallen van de eerder in 2011 aangenomen beperkingen niet kunnen motiveren. Er is wel degelijk een direct verband tussen de operatie in 2008 en haar klachten, en hierover bestaat (voldoende) overeenstemming tussen de geraadpleegde medici, met name de specialisten Everhardt, Vierhout, Broeders en Schweitzer. Ook uit een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over rectovaginale operaties blijkt dat de operatie klachten als die van appellante tot gevolg kan hebben. Voor zover er tussen de artsen geen overeenstemming bestaat over de oorzaak van haar klachten, moet er rekening mee worden gehouden dat iedere specialist slechts een oordeel geeft op zijn eigen vakgebied. Appellante voert verder aan dat de rechtbank ten onrechte een aantal bevindingen uit de behandelend sector niet bij haar oordeelsvorming heeft betrokken. Ook met de oorspronkelijke verzakking is geen rekening gehouden. Nu de geduide functies zijn gebaseerd op een FML waarbij de beperkingen van appellante ernstig zijn onderschat, zijn deze functies niet geschikt. Appellante wijst hiertoe vooral op de arbeidsomvang, de complexiteit, de onrust, de eisen die in de functies aan haar persoonlijk functioneren worden gesteld en het feit dat de functies haar fysieke krachten te boven gaan.
3.2.
In hoger beroep heeft appellante verder een rapport overgelegd van de verzekeringsarts Hullen van 20 juli 2016. Hullen heeft appellante zelf onderzocht en kennisgenomen van brieven vanuit de behandelend sector van appellante van november 2008 tot en met mei 2016, alsmede van het dossier van het Uwv. Hullen constateert dat door zeer vele specialisten onderzoeken zijn verricht en dat er geen medisch aantoonbare afwijkingen zijn gevonden die de klachten verklaren en ingang bieden voor therapie. Volgens Hullen trekt de verzekeringsartsbezwaar en beroep hieruit ten onrechte de conclusie dat er geen medische reden is die de klachten kan verklaren. Alle specialisten duiden de klachten immers wel als een ernstig probleem, waarvoor behandeling noodzakelijk is, al is het niet op hun eigen deelgebied. Volgens Hullen is inmiddels duidelijk geworden dat er geen fysieke diagnose wordt gesteld, zodat resteert de diagnose somatoforme pijnstoornis, persisterend en therapieresistent, na diverse buikoperaties, bij mesh-problematiek en zenuwbeschadiging van de nervus pudendus. Aldus is er in de visie van Hullen sprake van een ziekte of gebrek, vergelijkbaar met moeilijk objectiveerbare aandoeningen die volgens de richtlijn Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium (richtlijn MAOC) worden erkend. Als gevolg hiervan bestaan bij appellante aanzienlijke beperkingen voor dynamisch functioneren, statische houdingen en persoonlijk functioneren, en is er aanleiding een urenbeperking te stellen tot ongeveer 20 uren per week, 6 uur per dag. Bovendien is minimaal elk uur een rustpauze noodzakelijk. Uitgaande van de door Hullen gestelde beperkingen is geen van de geduide functies passend.
3.3.
Naar aanleiding van het rapport van Hullen heeft de verzekeringsarts bezwaar en beroep de FML op een aantal punten aangepast. Hij heeft echter aanmerkelijk minder beperkingen aangenomen dan de door Hullen voorgestelde beperkingen. Met name heeft hij geen aanleiding gezien voor een verdergaande arbeidsduurbeperking dan tot 40 uur per week, acht uur per dag, of voor tussentijdse rustpauzes per uur. Op basis van de aangepaste FML zijn enkele oorspronkelijk geduide functies vervallen. Het Uwv blijft appellante echter in staat achten om de haar voorgehouden functies studie- en beroepskeuzeadviseur, beleidsambtenaar en transportplanner te vervullen. De vastgestelde mate van arbeidsongeschiktheid van 40,67% wijzigt hierdoor niet.
3.4.
Naar aanleiding van vragen van de Raad aan het Uwv heeft De Mooij een nader rapport uitgebracht. Hij verklaart dat de psychiater nu wordt geacht te classificeren volgens
DSM-5, en dat onder DSM-5 de diagnose “ pijnstoornis” niet meer wordt gesteld. De fundamentele verandering ten opzichte van DSM-IV is dat onbegrepen lichamelijke klachten niet zonder meer geduid kunnen worden als psychiatrisch of psychisch. Somatoforme stoornissen worden nu geclassificeerd als somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen, waarbij de focus ligt op het criterium dat de patiënt disfunctioneel omgaat met de lichamelijke klachten, of die nu verklaarbaar zijn door een somatische aandoening of niet. Voor de diagnostisering van somatisch symptoomstoornissen gelden drie hoofdcriteria. De Mooij kan uit het dossier niet afleiden dat appellante voldoet aan hoofdcriterium B, omdat hij uit de vele hem ter beschikking staande brieven vanuit de behandelend sector niet kan afleiden dat er sprake is van disproportioneel en persisterende gedachten over de ernst van de klachten of een persisterende overmatige ongerustheid over de gezondheid en de klachten of van het excessief veel tijd en energie besteden aan deze klachten of aan zorgen over de gezondheid. De Mooij concludeert dat hij geen psychiatrische stoornis kan vaststellen, dat hij om die reden op zijn vakgebied geen beperkingen kan aangeven en dat hij bij afwezigheid van een psychiatrische stoornis geen uitspraken kan doen over de FML.
3.5.
Hullen heeft in een nader rapport van 22 februari 2017 volgehouden dat de situatie van appellante wordt bestreken door de richtlijn MAOC, aangezien er sprake is van een vrijwel eenduidige, consistente en naar behoren medisch gemotiveerde en verantwoorde opvatting, dat ongeschiktheid tot werken voldoende aannemelijk is, ook al is niet geheel duidelijk aan welke ziekte of welk gebrek precies die ongeschiktheid valt toe te schrijven. Ter zitting heeft Hullen deze visie nog nader toegelicht.
3.6.
De verzekeringsarts bezwaar en beroep heeft zich bij rapport van 8 mei 2017 op het standpunt gesteld dat er geen sprake is van een moeilijk objectiveerbare aandoening. Hij erkent dat de klachten van appellante vaker voorkomen na abdominale operaties, maar acht een grote discrepantie aanwezig tussen de opgegeven lijdensdruk in 2012 en de professioneel geobserveerde lijdensdruk in 2013. Dat door het Uwv in 2013 minder beperkingen worden aangenomen dan in 2011 is het gevolg van de veelheid aan nieuwe medische informatie waarover het Uwv na 2011 de beschikking heeft gekregen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Tussen partijen is in geschil de mate van arbeidsongeschiktheid van appellante op
15 februari 2013. Inmiddels, zo begrijpt de Raad uit de uiteenzettingen van Hullen in geschrift en ter zitting, is tussen partijen niet langer in geschil dat de door appellante ervaren beperkingen in het functioneren voor een belangrijk deel niet vanuit een somatische diagnose verklaarbaar zijn. Het geschil spitst zich toe op de vraag in welke mate appellante, volgens de norm van de artikelen 4 en 5 van de WIA, als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte of gebrek buiten staat is om haar maatmaninkomen te verdienen.
4.2.
Naar vaste rechtspraak is slechts sprake van arbeidsongeschiktheid in de zin van deze bepalingen als een verzekerde op medische gronden naar objectieve maatstaven gemeten de in aanmerking komende arbeid niet kan of mag verrichten. Verder is in de rechtspraak tot uitdrukking gebracht dat in bijzondere gevallen kan worden aangenomen dat aan deze eis is voldaan, ook al is niet geheel en al duidelijk aan welke ziekte of aan welk gebrek het onvermogen om arbeid te verrichten valt toe te schrijven. Waar in bijzondere gevallen bij de medisch deskundigen een vrijwel eenduidige, consistente en naar behoren medisch gemotiveerde en verantwoorde opvatting bestaat dat ongeschiktheid tot werken voldoende aannemelijk is, ook al is niet steeds geheel en al duidelijk aan welke ziekte of welk gebrek precies die ongeschiktheid valt toe te schrijven of al verschillen zij zelfs tot op zekere hoogte omtrent het antwoord op die vraag, valt een toereikende objectieve vaststelling van die ongeschiktheid niet zonder meer uit te sluiten (vgl. CRvB ZW 1989/485. RSV 295; ECLI:NL:CRVB:2004:AR7657).
4.3.
Geoordeeld wordt dat er ten aanzien van appellante geen sprake is van een vrijwel eenduidige, consistente en naar behoren medisch gemotiveerde en verantwoorde opvatting onder de betrokken deskundigen zoals hier bedoeld. Onbetwist is dat de klachten van appellante zijn ontstaan na haar mesh-operatie in november 2008. Vanuit de behandelend sector wordt een relatie gelegd tussen pijnklachten als gevolg van een te strakke mesh, mogelijke beschadiging van een zenuw, en verkeerd spiergebruik als gevolg van de pijn waardoor na doorknippen en uiteindelijke verwijdering van de mesh pijnklachten zijn blijven bestaan die therapieresistent zijn gebleken. De behandelende artsen kunnen vanuit hun verschillende disciplines de intensiteit van de door appellante naar eigen zeggen ervaren klachten en beperkingen, die in grote lijnen ook na twee hersteloperaties en een intensief revalidatietraject zijn blijven bestaan, echter niet verklaren. De verzekeringsarts bezwaar en beroep erkent dat klachten als die van appellante vaker voorkomen na abdominale operaties en heeft zelf drukpijn op de SI-gewrichten en de zitknobbels vastgesteld. De door appellante geclaimde gevolgen hiervan voor het dagelijkse functioneren, met name de geclaimde ongeschiktheid voor bureaufuncties, acht hij echter inconsistent  ten aanzien van deze klachten. Appellante toont zich verder bij de verzekeringsarts Van Linschoten-Coumans in staat tot bewegingen die niet overeenstemmen met de door haar geclaimde beperkingen. Ten slotte kan de psychiater De Mooij bij hantering van de meest recente criteria geen psychiatrische aandoening vaststellen die een verklaring geeft voor de mate waarin appellante klachten en beperkingen ervaart.
4.4.
Onder deze omstandigheden is er geen sprake van een bijzonder geval als beschreven onder 4.2, waarin op basis van de door appellante verwoorde klachten waarvoor geen objectiveerbare oorzaak kan worden aangewezen, toch beperkingen moeten worden aangenomen. Evenmin levert de door de verzekeringsarts Hullen bij gebreke van een somatische verklaring gestelde diagnose “ pijnstoornis” een toereikende objectieve grondslag op voor de door appellante geclaimde beperkingen. De redenering van Hullen, dat er bij gebreke van een somatische diagnose of een ander psychiatrisch ziektebeeld wel sprake moet zijn van een pijnstoornis, wekt onvoldoende twijfel aan het op de laatste medische inzichten gebaseerde oordeel van De Mooij. Geoordeeld wordt dat met de door de verzekeringsarts bezwaar en beroep opgestelde FML van 18 oktober 2016, geldig vanaf 15 februari 2013, op correcte wijze is weergegeven welke beperkingen appellante ervaart als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte of gebrek. Met name is er tegen de achtergrond van de Richtlijn verminderde arbeidsduur geen aanleiding om duurzaam een urenbeperking te stellen of een blijvend een rustpauze per uur noodzakelijk te achten.
4.5.
Uitgaande van de juistheid van de FML van 18 oktober 2016 moet appellante in staat worden geacht om de haar voorgehouden functies studie- en beroepskeuzeadviseur, beleidsambtenaar en transportplanner te vervullen. De arbeidsdeskundige bezwaar en beroep heeft in samenspraak met de verzekeringsarts bezwaar en beroep voldoende gemotiveerd dat deze functies, ondanks enkele zeer incidentele overschrijdingen van de FML, geschikt zijn voor de krachten en bekwaamheden van appellante.
4.6.
Uit 4.1 tot en met 4.5 volgt dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
5. Er bestaat aanleiding om het Uwv te veroordelen in de proceskosten van appellante in hoger beroep. Deze worden begroot op € 4.733,85. Het verzoek om schadevergoeding moet worden afgewezen.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
bevestigt de aangevallen uitspraak;
veroordeelt het Uwv in de proceskosten van appellante in hoger beroep € 4.733,85;
wijst het verzoek om schadevergoeding af;
bepaalt dat het Uwv aan appellante het griffierecht van € 168,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.E. Bakker als voorzitter en M.A.H. van Dalen-van Bekkum en L. Koper als leden, in tegenwoordigheid van N. van Rooijen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 1 september 2017.
(getekend) R.E. Bakker
(getekend) N. van Rooijen
AB