ECLI:NL:RBDHA:2015:13834
Rechtbank DHA — Uitspraak 


RECHTBANK DEN HAAG
Zittingsplaats Haarlem
Bestuursrecht
zaaknummers: 	AWB 13/23437 (beroep)
AWB 13/23439 (voorlopige voorziening)
uitspraak van de enkelvoudige kamer voor vreemdelingenzaken en de voorzieningenrechter van 26 november 2015 in de zaak tussen
[eiser] ,
geboren op [geboortedatum] , van Armeense nationaliteit,
eiser, verzoeker
hierna te noemen eiser,
(gemachtigde: mr. U. Koopmans, advocaat [NAAM]),
en
de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie,  verweerder,
(gemachtigde: mr. S.Q. Sandifort, werkzaam bij de Immigratie- en Naturalisatiedienst).
Procesverloop
Bij besluit van 3 januari 2013 (het primaire besluit) heeft verweerder aan eiser uitstel van vertrek verleend als bedoeld in artikel 64 Vreemdelingenwet 2000 (Vw) vanaf januari 2013 tot 3 juli 2013, in verband met opname in Stichting Centrum ‘45. Tegen dit besluit heeft eiser bezwaar gemaakt. Bij besluit van 7 februari 2013 heeft verweerder het bezwaar van eiser tegen het primaire besluit ongegrond verklaard. Tegen dit besluit heeft eiser beroep ingesteld. Op 23 mei 2013 heeft verweerder het besluit van 7 februari 2013 ingetrokken waarna het beroep is ingetrokken. Bij besluit van 26 augustus 2013 heeft verweerder aan eiser ambtshalve uitstel van vertrek verleend vanaf 16 augustus 2013 tot en met 30 augustus 2013.
Bij besluit van 5 september 2013 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser tegen het primaire besluit wederom ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Eiser heeft de voorzieningenrechter verzocht om een voorlopige voorziening te treffen. Eiser verzoekt verweerder te verbieden eiser uit te zetten tot vier weken nadat de rechtbank op het beroep heeft beslist.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 november 2013. Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
De rechtbank heeft op 13 december 2013 het onderzoek heropend en psychiater dr. H.N. Dijkstra, verbonden aan het Zaans Medisch Centrum, als deskundige ingeschakeld. Op 2 juli 2014 heeft dr. Dijkstra aan de rechtbank gerapporteerd. Bij brief van 6 augustus 2014 heeft verweerder daarop gereageerd. Bij brief van 11 september 2014 heeft eiser gereageerd en daarbij de reactie van zijn behandelaar van 10 september 2014 op de rapportage van dr. Dijkstra overgelegd. Bij brief van 5 november 2014 heeft verweerder de reactie van het Bureau Medische Advisering (BMA) van 5 augustus 2014 op de rapportage van dr. Dijkstra overgelegd.
De rechtbank heeft de zaak nader behandeld op de zitting van 6 november 2014. Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
De rechtbank heeft het onderzoek heropend op 19 november 2014 en psychiater dr. M.R. Weeda, verbonden aan Instituut voor mensenrechten en Medisch onderzoek (iMMO), als deskundige ingeschakeld, die op 8 juli 2015 aan de rechtbank heeft gerapporteerd. Verweerder heeft bij brief van 27 juli 2015 en eiser heeft bij brief van 28 juli 2015 daarop gereageerd.
Nadat partijen daartoe toestemming hebben verleend, heeft de rechtbank het onderzoek op 31 augustus 2015 gesloten zonder een nadere zitting en de uitspraak bepaald op heden.
Overwegingen
De rechtbank betrekt bij de beoordeling de volgende feiten. Eiser heeft op 1 februari 2010 een aanvraag ingediend tot het verlenen van een verblijfsvergunning asiel voor bepaalde tijd. Bij besluit van 28 oktober 2010 heeft verweerder deze aanvraag afgewezen. Bij uitspraak van deze rechtbank, zittingsplaats Amsterdam, van 1 maart 2012 (AWB 10/40558), is het hiertegen ingediende beroep gegrond verklaard, het besluit van 28 oktober 2010 vernietigd en verweerder opgedragen een nieuw besluit te nemen op eisers aanvraag. Bij uitspraak van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (Afdeling) van 14 november 2012 (nr. 201203028/1/V1) is het door verweerder ingestelde hoger beroep gegrond verklaard, de eerder genoemde uitspraak van de rechtbank vernietigd en het beroep van eiser alsnog ongegrond verklaard. Op 14 december 2012 heeft eiser de onderhavige aanvraag ingediend.
Verweerder heeft zich in het bestreden besluit onder verwijzing naar de rapporten van het BMA van 23 april 2013 en 18 juli 2013 op het standpunt gesteld dat de eiser in staat is om te reizen, dat behandeling van eiser in Armenië mogelijk is en dat geen aanleiding bestaat om te twijfelen aan de effectiviteit van de behandelmogelijkheden aldaar.
Veilige behandelomgeving
3.1
Eiser voert allereerst aan dat, anders dan verweerder stelt, de verwijzing naar de adviezen van het BMA van 23 april 2013 en 18 juli 2013, in combinatie met het BMA-protocol van oktober 2010, geen (nadere) motivering vormt waarom de informatie van de behandelaars niet tot de conclusie leidt dat er voor eiser geen effectieve behandelmogelijkheden in Armenië aanwezig zijn vanwege het ontbreken van een door hem als veilig ervaren behandelingsomgeving. Immers, niet alleen hebben de behandelaren hun oordeel over de noodzaak van een veilige behandelomgeving – en het ontbreken daarvan in het land van herkomst – toegespitst op de aard en het ontstaan van de psychische klachten van eiser maar bovendien gemotiveerd dat de behandeling van zijn posttraumatische klachten in Armenië in een context van zodanige onveiligheid zal plaatsvinden dat die behandeling als onaanvaardbaar moet worden aangemerkt. Eiser heeft in dit verband verwezen naar de brieven van de behandelaars van Stichting Centrum ’45 van 6 februari 2013 en 14 maart 2013.
3.2
In de brief van 6 februari 2013 hebben de behandelaars van eiser – voor zover van belang – het volgende opgemerkt:
“(…) Een essentiële voorwaarde voor de behandeling van posttraumatische stressklachten bij een patiënt is derhalve een als veilig ervaren behandelomgeving. In het land van herkomst of in een buurland zal naar onze overtuiging dit gevoel van veiligheid voor patiënt niet aanwezig zijn ten gevolge van de traumatisering en de daaruit voortkomende psychiatrische problematiek. Derhalve zal behandeling aldaar onvoldoende effectief zijn om een medische noodsituatie te voorkomen. De ervaring van een veilige behandelomgeving door de heer [eiser] hangt direct samen met zijn voorgeschiedenis en de daaruit voortkomende psychiatrische klachten. In 1989 zijn in Armenië de vader en de broer van dhr. vermoord tijdens de etnische conflicten tussen Armenië en Azerbajdzjan. Patiënt lijdt zeer onder een schuldgevoel omdat zijn vader en zijn broer vermoord werden nadat zij naar de autoriteiten gegaan waren om te vragen waar patiënt gebleven was en men ontdekte dat vader (een etnische Armeniër) getrouwd was met een Azeri. De heer [eiser] is zeer regelmatig ernstig mishandeld. Patiënt is zeer vaak (meer dan 50 keer) in elkaar geslagen en is gestoken met messen. Hij is persoonlijk getuige geweest van een aantal moorden in zijn bijzijn. Patiënt ondergaat al jaren lang intense angsten en spanningen. Patiënt krijgt heftige angstreacties als hij geconfronteerd wordt met prikkels die hem aan deze traumatische gebeurtenissen doen denken. Hij heeft last van herbelevingen, schrikreacties, gevoelens van dreiging, grote moeite om anderen te vertrouwen, slechte concentratie en slaapproblemen. Hij voelt zich een gebroken man. Deze symptomen passen bij een chronische posttraumatische stressstoornis. Dit maakt dat de vertrouwensband met de hulpverlener precair is en dat een behandelcontact niet zomaar inwisselbaar is. Daar komt bij dat patiënt uit zijn aard introvert/teruggetrokken en zeer verlegen is. Ook dit gegeven stelt extra eisen aan de behandelrelatie. Op basis van deze problematiek concluderen wij dat in het land van herkomst of in een buurland het voor behandeling noodzakelijke gevoel van veiligheid niet aanwezig zal zijn en behandeling aldaar als medisch onaanvaardbaar moet worden aangemerkt (…)”.
In de brief van 14 maart 2013, die op verzoek van het BMA is opgesteld, hebben de behandelaars onder meer de hiervoor geschetste bevindingen herhaald.
3.3
In het advies van het BMA van 23 april 2013 is – voor zover van belang – het volgende vermeld:
“(…) De psychische klachten komen voort uit een depressieve stoornis en een posttraumatisch stresssyndroom (ptss). De behandelaar beschrijft beide als chronisch en ernstig. De behandelaar vermeldt dat belanghebbende zeer slecht slaapt, ernstige depressieve klachten en ernstige angstklachten heeft, uitgeput is en sterke suïcidale gedachten heeft. In december 2012 voelde betrokkene dat hij hieraan geen weerstand kon bieden en heeft hij contact gezocht met de behandelaar. Dit leidde tot een opname van twee weken. (…) Voor de psychische klachten krijgt betrokkene behandeling vanuit Stichting Centrum ’45. Hoofdbehandelaar is psychiater mevrouw H. van der Heijden. Betrokkene neemt deel aan een wekelijkse dagbehandeling voor vluchtelingen en asielzoekers. Behandeling bestaat uit groepspsychotherapie, sociotherapie en creatieve therapie. De behandeling is gericht op stabilisatie en klachtenreductie. In een later stadium kan een traumagerichte behandeling volgen. Verder krijgt betrokkene medicatie. (…) Behandeling voor de psychische klachten is in ieder geval langdurig, mogelijk blijvend. (…) Uitblijven van behandeling voor de psychische klachten zal naar verwachting leiden tot een toename van depressieve gevoelens, gevoelens van wanhoop en uitzichtloosheid en toename van suïcidaliteit. Het valt niet uit te sluiten dat betrokkene zijn gedachten en plannen omzet in concreet levensbeëindigend handelen. (…) Uitgaande van de juistheid van de beschikbare informatie m.b.t. de therapiemogelijkheden in het land van herkomst/land van eventuele verwijdering, concludeer ik dat de behandeling aanwezig is. In de brief van 14 maart 2013 stellen de behandelaars dat betrokkene een veilige behandelomgeving nodig heeft en dat een dergelijke omgeving ontbreekt in het land van herkomst of een buurland daarvan. Ze schrijven dit toe aan de voorgeschiedenis en de daaruit voortkomende klachten. Verder schrijven de behandelaars dat er sprake is van een vertrouwensband tussen betrokkene en de behandelaar en dat het behandelcontact niet zomaar inwisselbaar is. Ik wil hierop als volgt reageren: Of een geïndiceerde behandeling bij een psychiatrische patiënt effectief zal zijn hangt niet alleen af van de beschikbaarheid van psychiaters en psychiatrische medicatie. De effectiviteit van een behandeling is afhankelijk van diverse factoren, zoals de aanwezigheid van een steunsysteem bestaande uit familieleden, vrienden en kennissen, voldoende financiële middelen om de behandeling te bekostigen, passende huisvesting, een zinvolle dagbesteding en natuurlijk ook de medewerking van de patiënt zelf. Het totaal van deze omstandigheden is bepalend voor het welslagen van een psychiatrische (traumaverwerkende) behandeling. Een (BMA-)arts kan de medisch-technische beschikbaarheid van de geïndiceerde behandeling van de individuele klachten van betrokkene in het land van herkomst uitzoeken. De (BMA-)arts kan echter omtrent diverse overige factoren geen deugdelijk onderbouwde uitspraak doen, omdat hij zich dient te houden aan de grenzen van zijn deskundigheidsgebied en zijn advies moet steunen op medisch objectiveerbare feiten en omstandigheden. Dit geldt ook voor eventuele bestaande gevoelens van (on)veiligheid. Een gevoel van (on)veiligheid met betrekking tot de behandelomgeving dient gezien te worden als onderdeel van het totale complex aan omstandigheden die een bijdrage kan leveren aan de verbetering van de mentale toestand van de patiënt. Gevoelens van (on)veiligheid zijn echter subjectief en medisch gezien niet objectiveerbaar. Het is daarom voor een (BMA-)arts niet mogelijk om een medisch gefundeerde uitspraak te doen ten aanzien van de vraag of betrokkene de behandelomgeving in Armenië als veilig zal ervaren (waar al dan niet eventuele trauma’s hebben plaatsgevonden). Evenmin is door de (BMA-)arts te beoordelen welke invloed dat heeft op het welslagen van de behandeling (effectiviteit van de behandeling), omdat hierbij ook vele andere factoren van betekenis zijn. In het algemeen kan niet als juist worden aanvaard de stelling dat de behandeling van psychische klachten in het land waar de oorzaak van die klachten ligt of wordt vermoed te liggen niet of niet succesvol kan plaatsvinden (zie de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 8 mei 2012, kenmerk C2011,.221, LJN: YG1750(…). Mede in het licht van het bovenstaande geven de uitlatingen van behandelaars ten aanzien van het ontbreken van een als veilig ervaren behandelomgeving mij geen aanleiding om op voorhand te twijfelen aan de effectiviteit van de in Armenië aanwezige behandeling.
In aanvulling op het voorgaande wil ik nog aangeven dat een vertrouwensband tussen patiënt en behandelaar een rol speelt in het slagen van de behandeling doch dat er geen medische argumenten zijn om aan te nemen dat betrokkene een vertrouwensband niet zou kunnen opbouwen met een opvolgend behandelaar.
Voor een nadere uitleg van de reikwijdte van het advies ten aanzien van de behandelmogelijkheden verwijs ik naar het BMA-protocol oktober 2010, p. 13-19”.
3.4
In de brief van 27 juni 2013 zijn de behandelaars van eiser nader ingegaan op hetgeen het BMA heeft gesteld ten aanzien van de veilige behandelomgeving en de inwisselbaarheid van de patiënt-behandelaar relatie. Voorts hebben zij benadrukt dat eiser aangewezen is op langdurige dagklinische en multidisciplinaire behandeling en op EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing, een nieuwe psychotherapie voor mensen die last hebben van traumatische herinneringen). Uit het BMA-advies van 23 april 2013 blijkt echter niet dat deze laatste therapie in Armenië aanwezig is. Verder hebben de behandelaars aangegeven dat – in tegenstelling tot het BMA – zij van oordeel zijn dat sertraline of paroxetine geen alternatieven zijn voor het thans door eiser gebruikte medicijn mirtazapine. Dit laatste medicijn is niet voorhanden in Armenië. Sertraline en paroxetine zijn ongeschikt vanwege heftige bijwerkingen zoals hoofdpijn en benauwdheid, aldus de behandelaars. Daar komt bij dat eiser een ernstig longaandoening heeft. Tot slot hebben zij opgemerkt dat mirtazapine niet alleen een antidepressief effect heeft maar ook een gunstig effect op de nachtmerries van eiser.
3.5
In het aanvullende advies van 18 juli 2013 heeft het BMA op verzoek van verweerder gereageerd op de brief van 27 juni 2013 en de daaruit gehaalde drie punten die in de eerdere overwegingen onder 3.4 zijn geschetst. Ten aanzien van de aspecten “(ervaren) veiligheid en vertrouwensband” leidt de brief van 27 juni 2013 volgens het BMA niet tot nieuwe gezichtspunten. Ten aanzien van de overige twee punten heeft het BMA aanvullend gereageerd.
3.6
Verweerder heeft zich vervolgens op het standpunt gesteld dat in het advies van 23 april 2013 en het BMA-protocol van oktober 2010, nader is gemotiveerd waarom de informatie van de behandelaars van eiser niet leidt tot twijfel aan de conclusie van het BMA dat er voor eiser effectieve behandelmogelijkheden zijn in Armenië.
3.7
Uit de uitspraak van de Afdeling van 2 mei 2012 (ECLI:NL:RVS:2012:BW4886) kan worden afgeleid dat wanneer de behandelaars van een vreemdeling zich op het standpunt stellen en toelichten dat, gezien de aard en het ontstaan van de klachten van de vreemdeling, de behandeling van posttraumatische klachten in het land van herkomst in een context van zodanige onveiligheid zal plaatsvinden dat die behandeling als onaanvaardbaar moet worden aangemerkt, de arts van het BMA zich nader gemotiveerd dient uit te laten over deze door de behandelaars gestelde voorwaarde van een veilige behandelomgeving.
3.8
De rechtbank is van oordeel dat verweerder met betrekking tot de informatie van de behandelaars van eiser, met name de conclusie dat “
in het land van herkomst of in een buurland het voor behandeling noodzakelijke gevoel van veiligheid niet aanwezig zal zijn en behandeling aldaar als medisch onaanvaardbaar moet worden aangemerkt (…)”
, niet kon volstaan met de enkele stelling dat deze geen aanleiding geven om te twijfelen aan de juistheid van het standpunt van het BMA. In dit verband wijst de rechtbank er op dat het BMA aangeeft zich niet te kunnen uitlaten over de vraag of de behandelomgeving in Armenië door eiser als veilig wordt ervaren en welke invloed dat heeft op het welslagen van de behandeling. Het BMA stelt niettemin dat de uitlatingen van de behandelaars van eiser geen aanleiding vormen om op voorhand te twijfelen aan de effectiviteit van de in Armenië aanwezige behandeling. De rechtbank begrijpt dat het BMA deze conclusie uitsluitend baseert op het algemene uitgangspunt dat niet als juist kan worden aanvaard de stelling dat behandeling van psychische klachten in het land waar de oorzaak van die klachten ligt niet kan plaatsvinden. De rechtbank is van oordeel dat met deze motivering, waarbij op grond van een algemeen uitgangspunt een conclusie wordt getrokken over de effectiviteit van de behandeling van eiser in Armenië, op geen enkele wijze inhoudelijk is ingegaan op de zorgen van de behandelaars en deze zorgen dus als onweersproken blijven staan. Dat het BMA stelt geen deugdelijk onderbouwde uitspraken te kunnen doen over een veilige behandelomgeving, omdat bepaalde factoren niet zijn te objectiveren dan wel gelegen zijn buiten het deskundigheidsterrein van het BMA, doet aan het voorgaande niet af. Deze beroepsgrond van eiser slaagt.
Vertrouwensband met behandelaars
4.1
Eiser voert verder aan dat verweerder over hetgeen de behandelaars over de vertrouwens- en behandelrelatie met eiser naar voren hebben gebracht ten onrechte heeft volstaan met een verwijzing naar het BMA-advies van 23 april 2013, waarin slechts wordt gesteld dat er geen medische argumenten zijn om aan te nemen dat eiser niet een vertrouwensband kan opbouwen met een opvolgend behandelaar. Deze summiere reactie, waar ook in de aanvullende BMA-nota van 18 juli 2013 naar wordt verwezen, doet geen recht aan hetgeen de behandelaars in hun brief van 27 juni 2013 naar voren hebben gebracht.
4.2
In de brief van 27 juni 2013 hebben de behandelaars op dit punt – voor zover van belang – het volgende opgemerkt:
“(…) De vertrouwensband met de heer [eiser] is met heel veel moeite opgebouwd. Er zijn maanden overheen gegaan, waarin geduldig, volhardend en met veel toewijding geïnvesteerd is in de contactopbouw. Patiënt vertrouwde aanvankelijk helemaal niemand, was zeer gesloten en achterdochtig. Rond de suïcidaliteit wordt de persoonlijke vertrouwensband die nu is opgebouwd met patiënt heel actief ingezet als middel om te trachten suïcide te voorkomen. Patiënt heeft een voorwerp uit de kamer van zijn hoofdbehandelaar mevrouw Bos gekregen, dat hij in zijn hand vast houdt als hij zich wanhopig voelt. Hij draagt dit voorwerp altijd bij zich en houdt dit iedere dag een tijd lang vast. Patiënt heeft tevens een kaart gekregen met helpende gedachten erop, zoals dat de behandelaar hem en zijn leven de moeite waard vindt, als tegenwicht tegen de sterke gedachte dat jij beter dood kan zijn. Wij betwijfelen ten zeerste of patiënt in Armenië een zodanige vertrouwensband kan opbouwen dat hij zich niet suïcideert. Tevens zijn wij zeer bang voor de consequenties voor het verbreken van de band met zijn huidige behandelaren. Wij vrezen in dat laatste geval voor zijn leven (…)”.
4.3
In het BMA-advies van 23 april 2013 staat vermeld:
“In aanvulling op het voorgaande wil ik nog aangeven dat een vertrouwensband tussen patiënt en behandelaar een rol speelt in het slagen van de behandeling doch dat er geen medische argumenten zijn om aan te nemen dat betrokkene een vertrouwensband niet zou kunnen opbouwen met een opvolgend behandelaar.
In de brief van 18 juli 2013 van het BMA staat verder vermeld:
“De brief van 27 juni jl leidt niet tot nieuwe gezichtspunten.”
4.4
De rechtbank overweegt dat uit voornoemde brief van 27 juni 2013 het beeld naar voren komt dat eiser suïcidaal is en dat de vertrouwensband met zijn behandelaars van belang is om te voorkomen dat hij suïcide pleegt. Ook stellen behandelaars gemotiveerd dat het opbouwen van een nieuwe vertrouwensband met een nieuwe behandelaar in geval van eiser tijdrovend zal zijn, gelet op hetgeen de behandelaars over zijn teruggetrokkenheid en verlegenheid hebben opgemerkt. In de periode tussen de verbreking van de huidige relatie met de behandelaars en het ontwikkelen van een nieuwe vertrouwensband van voldoende kwaliteit met een nieuwe behandelaar bestaat, naar de inschatting van behandelaars, een onaanvaardbaar groot suïcide-risico, mede gelet op het gegeven dat eiser blijkens de verklaring van de behandelaar in de brief van 27 juni 2013 in de hoogste risicogroep voor een eventuele geslaagde suïcide is ingedeeld. Verder blijkt dat het de opvatting van behandelaars is dat de relatie patiënt-behandelaar niet inwisselbaar is en zeker niet met een behandelaar in het land van herkomst, omdat daar sprake is van een door eiser als extreem onveilig ervaren leefmilieu.
4.5
Gelet op de opmerkingen van de behandelaars in de brieven van 6 februari 2013, 14 maart 2013 en 27 juni 2013 en gelet op hetgeen eerder is overwogen onder rechtsoverweging 3.8 ten aanzien van het punt ‘veilige behandelomgeving’ is de rechtbank van oordeel dat verweerder ook op dit punt niet kon volstaan met de enkele stelling dat deze geen aanleiding geeft om te twijfelen aan de juistheid van het standpunt van het BMA. Ook deze beroepsgrond slaagt.
Medicatie
5.1
Eiser voert tot slot aan dat verweerder ten onrechte voorbij gaat aan hetgeen de behandelaar dr. Van der Heijden in haar brief van 8 augustus 2013 heeft aangegeven over het niet geschikt zijn van het door het BMA als alternatief voorgestelde medicatie. Aan de hand van de specifieke medische klachten is gemotiveerd dat fluoxetine geen adequaat medicijn is. Tevens is aan de hand van de uitkomst van de individuele functionele farmacotherapie gemotiveerd waarom eiser aangewezen is op mirtazapine. Tot slot is aangegeven waarom – anders dan de BMA-arts in zijn notitie van 18 juli 2013 suggereert – topiramaat (of een alpha-blocker) voor eiser niet geschikt is.
5.2
Het BMA heeft in de nota van 18 juli 2013 het volgende opgemerkt:
“(…) In de brief van 27 juni 2011 vermeldt de behandelaar dat zij na veel proberen op mirtazapine is uitgekomen. Ik plaats daarbij toch enige vraagtekens. De weg van ‘trial en error’ blijkt in ieder geval niet uit de in het dossier aanwezige brieven. Wel lees ik in de brief van Stichting Centrum ’45 dat betrokkene dan fluoxetine gebruikt en daarop wel enige verbetering ervaart. Over bijwerkingen van dit SSRI wordt niets vermeld. Wat in de brief van 27 juni 2013 staat, namelijk dat betrokkene een gewone SSRI niet verdroeg, gaat daarom in bedoelde zin niet op. Ik voeg bron AM-2608-2012 (18 oktober 2012) nog bij om te laten zien dat er naast Sertraline en Paroxetine (nogmaals: bewijs dat deze middelen niet werken of niet worden verdragen leid ik niet af uit de brief van 27 juni jl.) nog een ruime hoeveelheid antidepressiva zijn. Daaruit moet een keuze te maken zijn; de behandelaar heeft niet helder gemaakt dat mirtazapine het enig middel is. Wetenschappelijk bewijs dat mirtazapine werkt tegen nachtmerries is er niet. Nachtmerries worden echter in de bijsluiter van het middel wel genoemd als mogelijke bijwerking van Mirtazapine. Nachtmerries zijn doorgaans een lastig te behandelen klacht van PTSS. Veel behandelaars van PTSS schrijven topiramaat daarvoor voor. Dit middel is beschikbaar, zie de hiervoor genoemde bron”.
5.3
De rechtbank stelt vast dat verweerder de brief van 8 augustus 2013 niet aan het BMA heeft voorgelegd voor een nadere reactie. Dat had naar het oordeel van de rechtbank in de rede gelegen nu daarin is gesteld dat de door het BMA als alternatief voorgestelde medicatie voor eiser niet adequaat is. De rechtbank is daarom van oordeel dat verweerder ook op dit punt niet kon volstaan met de enkele stelling dat deze brief geen aanleiding geeft om te twijfelen aan de juistheid van het standpunt van de BMA. Ook deze beroepsgrond slaagt.
6. Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat de BMA-advisering voorafgaand aan het bestreden besluit niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen voor wat betreft zorgvuldigheid en motivering. Verweerder heeft daarom in onvoldoende mate voldaan aan zijn vergewisplicht. Dit betekent dat het bestreden besluit niet op zorgvuldige wijze is voorbereid en gemotiveerd in het licht van de door de behandelaars van eiser gegeven concrete informatie. Aan het bestreden besluit kleven dan ook gebreken als bedoeld in artikelen 3:2 en 7:12 Algemene wet bestuursrecht (Awb). Reeds hierom dient het bestreden besluit te worden vernietigd.
7. Gelet op de beperkingen van het BMA ten aanzien van het adviseren over vragen omtrent het aspect ‘veilige behandelomgeving’ en gegeven de verklaringen van eisers behandelaars, heeft de rechtbank in het kader van finale geschillenbeslechting aanleiding gezien om zelf een deskundige in te schakelen en heeft daartoe psychiater dr. H.N. Dijkstra opdracht gegeven, die op 2 juli 2014 heeft gerapporteerd. De rechtbank heeft dit deskundigenonderzoek echter niet genoegzaam geacht voor de afdoening van deze zaak omdat bij het onderzoek van psychiater dr. Dijkstra geen tolk aanwezig was terwijl er aanwijzingen zijn dat eiser de Nederlandse taal onvoldoende machtig is om een psychiatrisch onderzoek te ondergaan. Daarnaast heeft dr. Dijkstra nagelaten een van de door de rechtbank gestelde vragen te beantwoorden noch heeft hij aangegeven waarom hij deze vraag onbeantwoord heeft gelaten. De rechtbank heeft daarom opnieuw een opdracht aan een deskundige verstrekt, te weten aan psychiater dr. M.R. Weeda, verbonden aan iMMO, die na een uitgebreid onderzoek van eiser in aanwezigheid van een Armeense tolk, de vragen van de rechtbank gemotiveerd heeft beantwoord.
8. De rechtbank neemt hieronder de relevante vragen en antwoorden uit die rapportage over.
“(…) 1. Kan worden gesteld dat de behandeling van eisers posttraumatische klachten in Armenië in een context van zodanige onveiligheid zal plaatsvinden, dat die behandeling als onaanvaardbaar moet worden aangemerkt? Onder onaanvaardbaar wordt in dit kader verstaan: het ontstaan van een situatie waarbij eiser ondanks het beschikbaar zijn van behandelmogelijkheden in Armenië binnen een termijn van drie maanden zal komen te overlijden dan wel ernstige geestelijke of lichamelijke schade zal oplopen. Zo ja, wilt u uw reactie zoveel mogelijk concretiseren door te refereren aan het specifieke ziektebeeld, de wijze waarop de klachten zijn ontstaan en het in verband daarmee te verwachten verloop van een voort te zetten behandeling in Armenië? Maakt het in dit verband nog uit waar in het land Armenië eiser behandeld zal worden?
De dreiging van een eventuele uitzetting naar Armenië roept bij betrokkene evident zeer veel spanning op. Aan de ene kant hangt deze spanning samen met de negatieve, angstoproepende, confronterende herinneringen die verbonden zijn aan Armenië, het land (toen nog onderdeel van de Sovjetunie) waar zijn vader en broer door de autoriteiten gedood zijn, en waarvandaan hijzelf in verband met fysieke onveiligheid, is gevlucht. Betrokkene geeft aan door het gebeurde zich in Armenië niet veilig te kunnen voelen.
Aan de andere kant hangt de spanning die het vooruitzicht van remigratie bij betrokkene oproept samen met het dreigende verlies van het gevoel van veiligheid dat hij hier, in Nederland, bij zijn behandelaren, heeft opgebouwd. Betrokkene is letterlijk alles in zijn vaderland verloren toen hij naar Rusland vluchtte in 1989 en heeft in Nederland, sinds 2009, voor het eerst weer een gevoel van sociale context en verbondenheid ervaren, zij het met het zeer beperkte groepje van (professioneel bij hem betrokken) behandelaars. Dit, zo geeft hij aan, heeft hem de afgelopen jaren op de been, letterlijk in leven, gehouden. Gesteld kan aldus worden dat een daadwerkelijk vertrek naar Armenië bij betrokkene enorme angst en spanning oproept, alsmede een verlies van verbondenheid, hoop en perspectief. Dit zal onherroepelijk met zich meebrengen dat betrokkenes psychische klachten, thans al ernstig van aard, verder zullen toenemen. Met name de aan de PTSS verbonden klachten van angst, hyperarousal en intrusies zullen toenemen. Secundair zullen ook de depressieve verschijnselen in ernst toenemen.
Deze toename van psychische klachten zal de eventuele behandeling van betrokkene sterk ondermijnen. De behandeling van met name PTSS moet, om tot klachtenreductie te kunnen leiden, plaats vinden in een context van continuïteit en veiligheid, als zodanig door betrokkene ervaren. De kans dat een psychotherapeutische dan wel medicamenteuze behandeling van de psychopathologie in een voor betrokkene als dusdanig onveilig ervaren omgeving, alwaar hij ook continu geconfronteerd wordt met de traumatische gebeurtenissen die ten grondslag liggen aan de PTSS, zal slagen is zeer klein. Verwacht kan worden dat, als betrokkene in Armenië verder moet worden behandeld, de zeer beperkte stabiliteit die betrokkene met zijn behandelaars met grote moeite heeft bereikt onder grote druk zal komen te staan. Dit brengt in het geval van betrokkene directe gevaren met zich mee. Betrokkene is een zeer beperkt draagkrachtige man. Bij betrokkene is secundair aan de PTSS en de ernstige depressie sprake van chronische suïcidaliteit. Bij een toename van angst- en spanningsklachten en somberheid en perspectiefverlies is de kans op een daadwerkelijke suïcide zeer groot te noemen.
Als een analyse wordt gemaakt van de risicofactoren voor suïcide en de protectieve factoren voor suïcide, bij betrokkene aanwezig, komt het volgende naar voren. Het bestaan van ernstige psychopathologie, een traumatische voorgeschiedenis, ernstige somatische problemen en eerdere suïcidaliteit zijn risicofactoren die zowel in Nederland als in Armenië zouden spelen. Echter bij eventuele uitzetting naar Armenië zal daarnaast sprake zijn van een gevoel van hopeloosheid en uitzichtloosheid, een verlies van sociale context, het gemis van sociale steun en de ervaring van toegenomen isolatie als risicobevorderende factoren. Dit nog los van de vraag of traumabehandeling in Armenië op dezelfde professionele wijze zal kunnen plaats vinden als in Nederland. Met betrekking tot de beschermende factoren is in Nederland sprake van adequate hulpverlening en zorg, een redelijk gemakkelijke toegankelijkheid van de gezondheidszorg, een ervaren steunende context vanuit het behandelkader en ondersteuning op het gebied van probleemoplossen en omgaan met stress. Een deel van deze factoren zal in Armenië niet, of in mindere mate, of tenminste aanvankelijk niet, aanwezig zijn.
Samenvattend kan worden gesteld dat bij uitzetting naar Armenië, ten gevolge van de door betrokkene ervaren onveiligheid, samenhangend met de ernstige PTSS en de depressieve stoornis, een onaanvaardbare situatie ontstaat waarbij op korte termijn te vrezen valt voor betrokkenes leven.
2. Is het verantwoord de thans opgebouwde vertrouwensband tussen eiser en zijn behandelaars in te wisselen met nieuwe behandelaars? Meer in het bijzonder, zal de verbreking van die vertrouwensband ertoe kunnen leiden dat eiser op korte termijn suïcide pleegt? Zo ja, kunt u aangeven of u dit risico op suïcide (zeer) groot, gemiddeld of klein acht. Wilt u dit met medische argumenten nader onderbouwen?
Zie voor de beantwoording van deze vraag ook de beantwoording van vraag 1. De thans opgebouwde vertrouwensband tussen betrokkene en zijn behandelaren is de enige vertrouwensband die betrokkene in zijn sociaal functioneren ervaart. Voortkomend uit de psychopathologie heeft hij moeite met het vertrouwen van mensen en neigt hij ertoe zich sociaal terig te trekken. Het opgebouwde vertrouwen is aldus zeer waardevol en uitzonderlijk te noemen. Dit opnieuw moeten opbouwen, noodgedwongen en in
de context van het voor betrokkene uiterst onveilige Armenië, zal zeer veel tijd en moeite kosten. De verbreking van de thans zo belangrijke vertrouwensband met de behandelaren van Stichting Centrum ’45 zal zeer waarschijnlijk leiden tot verdere destabilisatie en psychische decompensatie met een groot risico op suïcide tot gevolg. Dat brengt met zich mee dat de tijd voor het opnieuw opbouwen van een vertrouwensband met andere behandelaren niet beschikbaar zal zijn.
Los hiervan dient te worden benadrukt dat voor iedere psychotherapeutische behandeling, maar zeker ook voor een behandeling van klachten bij PTSS, de continuïteit en veiligheid van de behandelrelatie en behandelcontext cruciaal zijn. Dit bij een dusdanig instabiele, weinig draagkrachtige man als betrokkene doorbreken brengt grote gezondheidsrisico’s met zich mee.
3. Is eiser uitsluitend aangewezen op mirtazapine of kunnen voor de korte termijn (een periode van drie maanden) de door het BMA in de nota van 18 juli 2013 en bijlage (AM-608-2012) genoemde medicijnen als equivalent dienen? Wilt u uw antwoord nader toelichten?
Betrokkene is zeker niet alleen aangewezen op mirtazapine. Er zijn meerdere medicamenteuze alternatieven die even goed of zelfs beter dan mirtazapine zouden kunnen werken tegen de symptomen van de PTSS en de depressie. Gezien het voortbestaan van de ernstige klachten en verschijnselen en het zeer matige functioneren van betrokkene lijkt het zelfs wenselijk dat medicamenteus een volgende stap in het behandelprotocol gezet wordt. Te denken valt dan aan sertraline of venlafaxine (beiden eerste keuze middelen bij PTSS) of amitriptyline (een antidepressivum dat als tweede of derde keus middel ook bij PTSS voorgeschreven wordt). Ook lijkt, gezien het bestaan van intrusies, herbelevingen en nachtmerries, het gebruik van clonidine, prazosine of topiramaat te overwegen. Al met al lijkt betrokkene medicamenteus in feite onderbehandeld momenteel. Daarbij dient te worden aangetekend dat een psychiater van Stichting Centrum ‘45 dit schriftelijk heeft toegelicht, verwijzend naar de door betrokkene eerder ervaren bijwerkingen en de vele lichamelijke problemen die spelen. De door ondergetekende gesproken behandelaar, geen psychiater, benadrukte daarbij nog de grote angst van betrokkene voor nieuwe medicatie en eventuele bijwerkingen.
In antwoord op de vraag kan voorts gesteld worden dat de genoemde middelen, deels in Armenië verkrijgbaar blijkens de notitie van het BMA, weliswaar als equivalent zouden kunnen dienen, echter dat voor een eventuele medicatie switch rekening moet worden gehouden met een toename van de klachten van betrokkene en een eventuele psychische decompensatie. Bovendien moet rekening gehouden worden met de uitgebreide en complexe lichamelijke problemen en kwetsbaarheden van betrokkene. Een eventuele switch en verdere instelling van de medicamenteuze behandeling van betrokkene zou dan ook bij voorkeur klinisch moeten plaats vinden in een voor betrokkene vertrouwde setting, om de kans van
slagen zo groot mogelijk te maken”(…).
9. Uit het voorgaande stelt de rechtbank vast dat het deskundigenadvies van psychiater dr. M.R. Weeda ernstig afbreuk doet aan de opvattingen van de medisch adviseur van verweerder. Dit blijkt alleen al uit het gegeven dat de deskundige – in tegenstelling tot het BMA – een medisch gefundeerde uitspraak heeft gedaan met betrekking tot de vraag of eiser in Armenië de behandelomgeving als veilig zal ervaren. Anders dan verweerder meent in zijn reactie van 27 juli 2015 is het antwoord van de deskundige op de eerste vraag een (gedetailleerde) op de aard en het ontstaan van eisers klachten toegesneden uiteenzetting over de effectiviteit en het te verwachten verloop van een voortgezette behandeling in Armenië. Niet alleen zijn de door eiser gestelde gebeurtenissen in het eerste antwoord weergegeven en samengevat, maar is tevens psychiatrisch beredeneerd waarom vertrek naar Armenië bij eiser een enorme angst en spanning zal oproepen, alsmede een verlies van verbondenheid, hoop en perspectief waardoor zijn psychische klachten, die thans al ernstig van aard zijn, aldaar verder zullen toenemen. Met inachtneming van het individueel psychiatrisch toestandsbeeld van eiser is vervolgens een suïciderisicoanalyse gemaakt en geconcludeerd dat bij uitzetting naar Armenië, ten gevolge van de door eiser ervaren onveiligheid, samenhangend met de ernstige PTSS en de depressieve stoornis, een onaanvaardbare situatie zal ontstaan waarbij op korte termijn te vrezen valt voor zijn leven. Dit kan niet anders worden gezien dan dat Armenië voor eiser geen veilige behandelomgeving is.
Nu verweerder zijn opvatting over de beantwoording van de tweede vraag afhankelijk heeft gesteld van zijn opvatting over de noodzaak van een veilige behandelomgeving en laatstgenoemde opvatting geen grondslag heeft in het rapport van de deskundige, dient ervan uit te worden gegaan dat verbreking van de thans zo belangrijke vertrouwensband met de behandelaars van Stichting Centrum ‘45 zeer waarschijnlijk zal leiden tot verdere destabilisatie en psychische decompensatie met een als gevolg een groot risico op suïcide, waardoor geen tijd beschikbaar is voor het opnieuw opbouwen van een vertrouwensband met andere behandelaars in het land van herkomst.
Ook ten aanzien van de gestelde exclusiviteit van het medicijn mirtazapine doet het deskundigenadvies afbreuk aan het aanvullend BMA-advies van 18 juli 2013. De deskundige concludeert weliswaar dat eiser niet enkel en uitsluitend op mirtazapine is aangewezen maar geeft tevens aan dat bij een eventuele wisseling van medicatie rekening moet worden gehouden met een toename van de klachten en een eventuele psychische decompensatie in verband waarmee de wisseling van medicatie bij voorkeur klinisch moet plaatsvinden in een voor eiser vertrouwde setting. Deze voorwaarde ontbreekt geheel en al in de BMA-advisering.
10. Uit het voorgaande en op basis van het deskundigenadvies van psychiater dr. M.R. Weeda concludeert de rechtbank dat aan de voorwaarden voor verlening van uitstel van vertrek als bedoeld in artikel 64 Vw is voldaan voor de maximale duur van één jaar. De rechtbank draagt verweerder op om aan eiser met terugwerkende kracht en wel met ingang van 1 januari 2013 tot 1 januari 2014 uitstel van vertrek te verlenen. Dat zou betekenen dat eiser vanaf 1 januari 2013 tot 1 januari 2014 en dus tenminste een jaar aaneengesloten uitstel van vertrek heeft gehad en dat eiser – nu er sprake is van ongewijzigde omstandigheden – in aanmerking kan komen voor de in artikel 3.46, vierde lid, Vb 2000 opgenomen vrijstelling en daarmee voor een verblijfsvergunning regulier voor bepaalde tijd met als doel ‘medische behandeling’ en wel met ingang van 1 januari 2014 (zie ook de uitspraak van de Afdeling van 13 juli 2015, ECLI:NL:RVS:2015:2342).
11. De rechtbank zal met toepassing van artikel 8:75, eerste lid, Awb verweerder veroordelen in de kosten die eiseres heeft gemaakt. De kosten zijn op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht € 1652,- (1 punt voor het beroepschrift, 1 punt voor de  schriftelijke zienswijzen op de deskundigenrapporten, 1,5 punten voor het verschijnen ter zitting (op 26 november 2013 en 6 november 2014), waarde per punt € 472,-, wegingsfactor 1).
12. Met toepassing van artikel 8:74, eerste lid, Awb gelast de rechtbank dat verweerder het betaalde griffierecht moet vergoeden.
Verzoek om een voorlopige voorziening
13. Nu in de hoofdzaak wordt beslist, is aan het verzoek het belang komen te ontvallen, zodat dit reeds daarom niet voor toewijzing in aanmerking komt. De voorzieningenrechter zal het verzoek om een voorlopige voorziening afwijzen.
14. De voorzieningenrechter zal met toepassing van artikel 8:75, eerste lid, Awb verweerder veroordelen in de kosten die eiseres heeft gemaakt. De kosten zijn op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht € 472,- in verband met het verzoek om een voorlopige voorziening (1 punt voor het verzoekschrift, wegingsfactor 1).
15. Met toepassing van artikel 8:74, eerste lid, Awb gelast de voorzieningenrechter dat verweerder het betaalde griffierecht moet vergoeden.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt verweerder op om aan eiser met terugwerkende kracht en wel met ingang van 1 januari 2013 tot 1 januari 2014 uitstel van vertrek te verlenen;
- draagt verweerder op € 160,- te betalen aan eiser als vergoeding voor het betaalde griffierecht in verband met het beroep;
-veroordeelt verweerder in de proceskosten en draagt verweerder op € 1652,- te betalen aan eiser in verband met het beroep.
De voorzieningenrechter:
- wijst het verzoek om een voorlopige voorziening af;
- draagt verweerder op € 160,- te betalen aan eiser als vergoeding voor het betaalde griffierecht in verband met het verzoek;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten en draagt verweerder op € 472,- te betalen aan eiser in verband met het verzoek.
Deze uitspraak is gedaan door mr. M.P. de Valk, rechter, tevens voorzieningenrechter, in aanwezigheid van mr. S. Vosse-Pirs, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 26 november 2015.
griffier							rechter
afschrift verzonden aan partijen op:
Coll:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak, voor zover het de hoofdzaak betreft, kan binnen vier weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State.