ECLI:NL:RBOBR:2015:6619
Rechtbank OBR — Uitspraak 


vonnis
RECHTBANK OOST-BRABANT
Zittingsplaats ‘s-Hertogenbosch
Team Strafrecht
Parketnummer: 01/810187-14
Datum uitspraak: 23 november 2015
Vonnis van de rechtbank Oost-Brabant, meervoudige kamer voor de behandeling van strafzaken, in de zaak tegen:
[verdachte] ,
gevestigd te [plaats] , [adres] .
Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting van 9 november 2015.
De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie en van hetgeen van de zijde van verdachte naar voren is gebracht.
De tenlastelegging.
De zaak is aanhangig gemaakt bij dagvaarding van 6 oktober 2015.
Aan verdachte is ten laste gelegd dat:
1.   zij op of omstreeks 13 augustus 2014 te Helmond, zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of onzorgvuldig een of meer werknemers arbeid heeft laten verrichten in haar bedrijf aan de [adres] te Helmond, immers heeft zij - terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in de reinigingsreactor PUR 9 in zodanige mate stoffen, te weten argon(gas), bevatte, dat daardoor gevaar voor verstikking bestond - werknemer [slachtoffer 1] en/of werknemer [slachtoffer 2] via het bovendeksel die reinigingsreactor laten betreden, terwijl niet vooraf metingen waren verricht om dat gevaar vast te stellen en/of terwijl geen doeltreffende veiligheidsmaatregelen waren genomen, opdat de werknemers die ruimte zonder voormeld gevaar konden betreden en/of terwijl niet vooraf het argon(gas) uit die reinigingsreactor was verwijderd, waardoor het aan haar schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] zijn blootgesteld aan een (zeer) zuurstofarme atmosfeer en/of aan argon(gas), waardoor hij/zij zodanig letsel heeft/hebben bekomen, dat deze aan de gevolgen daarvan is/zijn overleden;
2.   zij op of omstreeks 13 augustus 2014 te Helmond, als werkgever, al dan niet opzettelijk
handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop rustende bepalingen, hierin bestaande dat in haar, verdachtes, bedrijf aan de [adres] te Helmond in/aan reinigingsreactor PUR 9, zijnde een arbeidsplaats, door één of meer werknemers van verdachte, te weten [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] , arbeid werd verricht terwijl zij, verdachte, (zakelijk weergegeven)
in strijd met het bepaalde in artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet als werkgever bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk heeft vastgelegd welke risico’s de arbeid in/aan reinigingsreactor PUR 9 voor de werknemers met zich meebrengt, althans in strijd met het bepaalde in artikel 5 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet de risico-inventarisatie en -evaluatie niet aangepast toen daartoe aanleiding was, te weten bij aanschaf en/of ingebruikneming van de reinigingsreactor PUR 9
en/of
in strijd met het bepaalde in artikel 3.5g lid 1 en/of 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in die reinigingsreactor PUR 9 in zodanige mate stoffen, te weten argon(gas), bevatte, dat daardoor gevaar voor verstikking bestond, die plaats of ruimte door die [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] (via het bovendeksel) heeft laten betreden, terwijl niet vooraf metingen waren verricht om dat gevaar vast te stellen en/of terwijl geen doeltreffende veiligheidsmaatregelen waren genomen, opdat de werknemers die plaats of ruimte zonder voormeld gevaar konden betreden en/of niet vooraf het argon(gas) uit die reinigingsreactor was verwijderd,
terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemers ontstond of te verwachten was.
Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting is verdachte daardoor niet in de verdediging geschaad.
De formele voorvragen.
Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de dagvaarding geldig is. De rechtbank is bevoegd van het ten laste gelegde kennis te nemen en de officier van justitie kan in zijn vervolging worden ontvangen. Voorts zijn er geen gronden gebleken voor schorsing van de vervolging.
De bewijsmiddelen en de beoordeling daarvan.
Inleiding.
Op 13 augustus 2014 heeft een arbeidsongeval plaatsgevonden bij [verdachte] te Helmond, waarbij twee van haar medewerkers, [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] , zodanig gewond  raakten, dat zij aan de gevolgen daarvan zijn overleden.
Het standpunt van de officier van justitie.
De officier van justitie acht de onder feit 1 en feit 2 ten laste gelegde feiten wettig en overtuigend bewezen.
Het standpunt van de verdediging.
Op basis van de in de pleitnotitie nader omschreven feiten en omstandigheden heeft de verdediging vrijspraak bepleit voor hetgeen onder feit 1 en feit 2 ten laste is gelegd.
De bewijsmiddelen, zakelijk weergegeven.

Het relaas van verbalisanten [verbalisant 1] en [verbalisant 2]
.
Ik, [verbalisant 1] , was op 13 augustus 2014  bij [verdachte] , gelegen aan de [adres] te Helmond, aanwezig in verband met een melding dat daar een ongeval had plaatsgevonden. De melding betrof een ongeval waarbij twee personen zwaar gewond waren omdat een verstikkende stof uit een silo was vrijgekomen.
De reinigingsreactor PUR 9 was sinds 7 augustus 2014 buiten werking gesteld nadat ontdekt was dat de grafieten deksel was gebroken. Op 12 augustus 2014 was in het ochtendoverleg besloten dat [slachtoffer 2] en [slachtoffer 1] op 13 augustus 2014 de nieuwe grafieten deksel zouden plaatsen. Beiden waren niet bij dit overleg aanwezig. Op 13 augustus 2014 is omstreeks 10.43 uur gestart om de reinigingsreactor PUR 9 te “beluchten”, dat wil zeggen vullen met argon totdat deze op atmosferische druk is gebracht. Grote hoeveelheden van argongas kunnen verstikking veroorzaken omdat het zuurstof verdringt. Omstreeks 11.18 uur was het “beluchten” beëindigd en omstreeks 11.24 uur werd de metalen deksel van de reinigingsreactor PUR 9 verwijderd.
Argon is een inert gas, dat wil zeggen dat het geen chemische reacties aangaat. Argon is zwaarder dan lucht. Argon is onzichtbaar en onruikbaar. De bodemplaat van de reactor was niet geopend, waardoor de argon niet uit de reactor ontsnapte. Hierdoor bestond bij het betreden van de reactor en zelfs bij het over de rand hangen aan de bovenzijde van de reactor gevaar voor verstikking of bedwelming. Er waren geen voorzieningen getroffen, zoals signalering of waarschuwing, zodat niet te herkennen was dat zich argon in de reactor bevond. Er waren geen voorzieningen getroffen tegen valgevaar, zoals afzetting.
In 1996 is bij [verdachte] een ongeval gebeurd met een medewerker die een met argon gevulde reactor betrad en onwel raakte. Na dit ongeval heeft [verdachte] instructies gemaakt voor de werknemers en onafhankelijke adembeschermingsmiddelen aangeschaft. Deze reactor is al jaren uit het bedrijf verwijderd. Enkele jaren geleden zijn ook de onafhankelijke adembeschermingsmiddelen verwijderd.
Waarnemingen uit risico-inventarisatie en -evaluatie
(de rechtbank: hierna te noemen RI&E)
van 2014:
- Structurele aandacht voor arbo onvoldoende: moet ingebed worden in de organisatie en de aansturing van leidinggevenden.

Intern memo.
De navolgende acties moeten worden genomen om in het vervolg dit niet weer te laten gebeuren:
(…)
- algemene veiligheidsmiddelen moeten standaard bij de reactor geplaatst worden.
- een zuurstofmeter wordt aangekocht voor controle van het zuurstofgehalte onderin de reactor.

De verklaring van [getuige 1] .
Ik zag in de reactor [slachtoffer 1] zittend met zijn hoofd naar beneden. Ik ging dichterbij kijken en zag [slachtoffer 2] op de bodem liggen. Ik heb geroepen naar ze maar ze reageerden niet, dus dacht ik dat ze bewusteloos moesten zijn.
De onderzijde van de reactor was voor zover ik kon zien helemaal gesloten. De bovenzijde was open, want het stalen deksel lag naast de reactor. [verdachte] beschikt over een zuurstofmeter. Die hadden ze niet gehaald.

De verklaringen van [getuige 2] .
Ik werk sinds 1 augustus 2008 bij [verdachte] . Ik ben de direct leidinggevende van [slachtoffer 2] . [slachtoffer 2] en [slachtoffer 1] onderzochten de oorzaak van een probleem bij de reactor PUR 9.
We hebben geen procedure voor het betreden van de reactor zoals dat is gebeurd omdat dit nog nooit eerder is voorgekomen. Dit is geen standaard onderhoud.
Als hoofd Proces Technologie ben ik verantwoordelijk voor het functioneren van de PUR 9. Voor zover ik weet is op 13 augustus 2014 het percentage zuurstof in de reactor niet gemeten. Er van uitgaande dat de bodem van de reactor gesloten is gebleven na het op atmosferische druk zetten van de reactor met argon, is de natuurlijke ventilatie onvoldoende geweest. Bij de reactor is geen zuurstofmeter aanwezig.
Ongeveer een jaar geleden is er een monteur van de leverancier van de PUR 9 uit Duitsland gekomen om uitleg te geven hoe het onderhoud aan de bovenzijde van de PUR 9 verricht moest worden. Naar aanleiding van deze instructie zijn de hulpmiddelen gekomen om de verschillende onderdelen van de deksel met de bovenloopkraan te lichten. Waarom er dan geen zuurstoftekort-melders geleverd zijn zoals dat is aangegeven in het veiligheidsboek van de gebruikershandleiding van de PUR 9, daar moet ik het antwoord op schuldig blijven. Ik heb geen instructie gehad over waar risico’s van verstikking, bedwelming en vergiftiging bij [verdachte] voor kunnen komen. Er is niet iemand geweest die ons instructie gegeven heeft over de gevaren van de bij [verdachte] gebruikte gassen.

De verklaring van [getuige 3] .
Ik ben sinds 2 januari 2011 in dienst bij [verdachte] . Ik ben hoofd technische dienst.
Ik heb op 12 augustus 2014 met [slachtoffer 1] gesproken over de werkzaamheden met betrekking tot het plaatsen van de nieuwe grafieten deksel. Ik durf voor 90% zeker te zeggen dat [slachtoffer 1] niet verteld is dat er argon in de reactor zit als de reactor alleen van boven open wordt gemaakt. Ik heb het hem niet verteld want ik wist het ook niet. Ik heb altijd gedacht dat het op atmosferische druk zetten van de reactor PUR 9 met stikstof werd gedaan. Werkzaamheden boven bij een open PUR 9 reactor stonden niet beschreven in een onderhoudschecklist.
Zowel mondeling als schriftelijk is er niets afgesproken over welke maatregelen genomen dienen te worden als werknemers van de technische dienst in de reactor PUR 9 moeten werken. Wij zijn ook nog nooit van bovenaf in de reactor geweest. Argon is door mij nooit als een gevaarlijk gas voor mijzelf, noch voor mijn mensen beschouwd.

De verklaring van [getuige 4] .
Ik werk sinds 1 juni 2006 bij [verdachte] . Mijn functie is quality engineer. Daarnaast heb ik de rol van Environment Safety and Health officer bij [verdachte] . Deze rol heb ik sinds
1 januari 2014. Structuur of vastlegging ten aanzien van voorlichting over gevaarlijke stoffen heb ik nog nooit gezien. Over argon of blootstelling aan argon hebben we, voor zover bij mij bekend, geen metingen laten uitvoeren.
Binnen de arbo-milieu commissie hebben we het niet gehad over het gevaar van bedwelming of verstikking door argon. Er is bij [verdachte] geen persoon als gas- en gevaarlijke stoffen deskundige benoemd. Er is nooit over nagedacht dat de PUR 9 reactor via de bovenzijde betreden zou worden. Er waren daarom geen maatregelen bij [verdachte] met betrekking tot het betreden van de PUR 9 via de bovenzijde. Bij mij waren geen risico’s met betrekking tot het onderhoud aan de PUR 9 reactor bekend. Ik heb geen veiligheidsvoorlichting over de PUR 9 gekregen en heb deze ook niet gegeven aan anderen. Het gevaar van bedwelming, verstikking of vergiftiging in relatie tot de PUR 9 reactor was door [verdachte] niet geïnventariseerd.

De verklaring van [getuige 5] .
Mijn opleiding is ingenieur werktuigbouwkunde. Ik werk sinds 1 april 1998 bij het bedrijf.
Sinds 1 januari 2013 ben ik Managing Director bij [verdachte] . Als directielid ben ik verantwoordelijk voor het arbobeleid binnen onze organisatie. [slachtoffer 2] was equipment engineer bij [verdachte] binnen de afdeling Proces Technologie.
[slachtoffer 1] werkt bij [verdachte] sinds 1 april 1992.
Ik wist een week voor het ongeval dat er een grafieten deksel van de PUR 9 reactor gescheurd was. De werkzaamheden aan de bovenzijde van de PUR 9 op 13 augustus 2014 vielen niet binnen de reguliere werkzaamheden/binnen de functie van [slachtoffer 2] en [slachtoffer 1] . Het was geen regulier onderhoud.
Er zijn bij [verdachte] geen waarschuwingsborden en geen stickers die wijzen tegen het verstikkingsgevaar van argon. Voor 13 augustus 2014 hadden wij bij [verdachte] geen procedure om in een besloten ruimte te werken. Dat is na het ongeval geconstateerd.
De PUR 9 reactor valt onder de afdeling procestechnologie tijdens het opbouwen en installeren. De PUR 9 reactor is eind 2011 opgebouwd. In de loop van 2012 is de PUR 9 overgedragen aan de TCA-afdeling en is in de loop van 2012 operationeel geworden. Ik was op de hoogte van de stand van zaken over de voortgang van de PUR 9. Na het ongeval zijn procedures opgezet voor het werken in besloten ruimtes. De besloten ruimtes zijn in kaart gebracht. Iedereen op de TCA is verplicht een portable zuurstofmeter te dragen. Medewerkers die daar vast werken hebben deze zuurstofmeters op naam uitgereikt gekregen. Overige personen die op deze afdeling regelmatig komen mogen daar alleen komen met een zuurstofmeter. Er is instructie gegeven hoe deze zuurstofmeter te gebruiken. Werknemers die deze instructie niet hebben gehad zijn, middels batchbeheer, niet in staat om de TCA afdeling te betreden. Niet reguliere werkzaamheden worden voortaan met behulp van een werkvergunning uitgevoerd.
De reinigingsreactor PUR 9 is pas na het opstellen van de RI&E van 2011 in bedrijf gekomen. Als de reactor aan de bovenzijde helemaal open is dan heb je daar een risicovolle situatie. Je kunt er dan invallen. Je kunt de reactor dan ook ingaan. In de RI&E van 2011 was aangegeven dat besloten ruimtes en verstikking niet van toepassing waren omdat we toen geen grote reactors hadden. Wij hebben nu twee grote reactors waaronder de PUR 9. We hebben nu meer besloten ruimtes benoemd.
Bij ingebruikname van de nieuwe reinigingsreactor PUR 9 is de RI&E niet geactualiseerd omdat wij continu aan het verbouwen zijn. Dat zou klaar moeten zijn in 2013. Vandaar dat wij opgenomen hadden om in 2013 een volledige RI&E uit te laten voeren. Begin 2014 is de RI&E gemaakt.
In de concept RI&E en de definitieve RI&E van 2014 is het gevaar voor bedwelming, verstikking of vergiftiging niet nader benoemd.
Het onderhoud van die dag was bijzonder onderhoud. Het was niet voorzien dat de reactor van boven kon worden betreden. Dat is ook niet opgenomen in de RI&E. Het klopt dat als het gas erin zit, het over de rand hangen of betreden gevaar voor bedwelming of verstikking kan opleveren. De leverancier heeft een gebruikshandleiding meegeleverd. Daarin werd wel voor argon gewaarschuwd. Dat heb ik achteraf pas gelezen. De gevaren van argongas staan niet beschreven in de schriftelijke stukken met betrekking tot de Vapro-opleiding. Achteraf bezien zijn wij als [verdachte] niet voldoende alert geweest op dit soort situaties. Ten tijde van het ongeval was er geen RI&E voor deze reactor. Besloten ruimtes werden in de RI&E van begin 2014 wel genoemd, maar niet met betrekking tot deze reactor. Er is begin dit jaar wel een deskundige voor gas –en gevaarlijke stoffen benoemd. Ten tijde van het ongeval was die er nog niet.

De verklaring van [getuige 6] .
De oude RI&E was ongeveer 3 jaar oud. Er is veel bijgebouwd in de afgelopen 3 jaar.
In mijn concept RI&E heb ik aan de hand van gesprekken opgemerkt dat reactoren onder bepaalde omstandigheden een besloten ruimte kunnen worden, omdat de mogelijkheid aanwezig was dat mensen de reactoren konden betreden.

De verklaring van [getuige 7] .
Ik ben in vaste dienst van [bedrijf 1] , een producent en leverancier van industriële gassen. Wij geven een producttraining aan werknemers van de afnemer om hen te wijzen op de gevaren van argon. Deze werknemers worden geselecteerd door de afnemer. Bovendien staan de gevaren en de risico’s ook in de Material Safety Data Sheet.
U vraagt mij welke maatregelen afnemers moeten nemen om er voor te zorgen dat er geen ongelukken met argon gebeuren. De wet zegt dat je alle risico’s in kaart moet brengen en maatregelen moet treffen om deze risico’s te beheersen. Er zijn pictogrammen om te waarschuwen voor de gevaren van argon. Er is regelgeving waar pictogrammen zich moeten bevinden. Na 13 augustus 2014 is besloten dat we een aantal sessies zouden organiseren bij [verdachte] met als doel een aantal tijdelijke maatregelen op korte termijn in het kader van risicobeheersing. Voor zover ik weet is er vanuit [verdachte] voor het ongeval op 13 augustus 2014 nooit een dergelijk verzoek gericht aan [bedrijf 1] .

Operation Instructions safety van PUR 9.
Advice for behaviour when using argon.
They can collect in closed areas, especially near the floor or in low lying areas. In the case of closed volumes, care must be taken to ensure constant fresh air ventilation.
Do not lean into a vessel if you don’t know whether it contains enough oxygen!
The owner/operator must ensure that these gases are conducted away in such a manner that personnel are not endangered.

Zuurstofmetingen bij reconstructie omstandigheden [verdachte] .
Op 13 augustus 2014 vond een ongeval plaats bij [verdachte] , gevestigd in Helmond. In opdracht van het Openbaar Ministerie doen onder meer de Technische Recherche en de Inspectie SZW onderzoek naar de toedracht van het ongeval. Dit onderzoek richt zich op een reconstructie van de omstandigheden voor en tijdens het ongeval in de reinigingsreactor PUR 9. Deze rapportage beschrijft de zuurstofmetingen die tijdens de reconstructie op 16 september zijn uitgevoerd.
Het zuurstofgehalte in het reactorvat PUR 9 blijft gedurende 2 uur op alle niveaus ruim onder de 18,5 vol%. Onderin het vat is er geen zuurstof aanwezig. Halverwege het vat is er nauwelijks zuurstof te meten (maximaal 0,5 vol%). Het argon met een relatieve dichtheid t.o.v. lucht van 1,38 blijft gedurende 2 uur voor het overgrote deel in het reactorvat PUR 9 aanwezig.

Rapport van het Nederlands Forensisch Instituut.
Overledene: [slachtoffer 2] .
Conclusie: Overleden als gevolg van verwikkelingen van een incident met acuut opgetreden zuurstofgebrek.
Overledene: [slachtoffer 1] .
Conclusie: Overleden als gevolg van multi-orgaanuitval na een incident met acuut opgetreden zuurstofgebrek.
Het oordeel van de rechtbank.
Ten aanzien van feit 1
De vraag die de rechtbank dient te beantwoorden is of verdachte zich schuldig heeft gemaakt aan dood door schuld van twee van haar werknemers. Op grond van de inhoud van de hiervoor genoemde bewijsmiddelen moeten naar het oordeel van de rechtbank de navolgende feiten en omstandigheden als vaststaand worden aangemerkt.
Verdachte is een besloten vennootschap die onderworpen is aan veiligheidsregels zoals die onder meer voortvloeien uit de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandigheden-besluit. De rechtbank stelt vast dat sprake was van een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van de Arbeidsomstandighedenwet en van werkgever en werknemers in de zin van artikel 1, eerste lid, onder a en b, van de Arbeidsomstandighedenwet. Werknemers hebben recht op een veilige en gezonde werkplek. De verantwoordelijkheid voor een werkplek ligt primair bij de werkgever. De werkgever is verplicht om een goed arbobeleid gericht op de bescherming van de veiligheid en gezondheid van werknemers te voeren.
In 1996 heeft een vergelijkbaar ongeval plaatsgevonden in een reactor van verdachte, waarna door verdachte concrete veiligheidsmaatregelen zijn genomen om een herhaling van dat ongeval te voorkomen. Nadat deze reactor was verwijderd, waren deze maatregelen niet langer van kracht. Na een periode waarin bij verdachte geen reactoren aanwezig waren die van de bovenzijde konden worden betreden, werd eind 2011 de reinigingsreactor PUR 9 opgebouwd, die in 2012 operationeel was. De PUR 9 is, evenals de reactor uit het ongeval in 1996, vanaf de bovenzijde te betreden en wordt belucht met het zuurstofverdrijvende argongas. Verdachte heeft na het plaatsen van de PUR 9 geen aanleiding gezien om voornoemde veiligheidsmaatregelen, zoals onder meer het standaard aanwezig zijn van adembeschermingsmiddelen bij de reactor, opnieuw in te voeren. Evenmin heeft verdachte op dat moment aanleiding gezien om de oude RI&E uit 2011, waarin door de afwezigheid van reactoren zoals PUR 9 niet de risico’s van het betreden van - dan wel het werken in die reactor waren beschreven, te actualiseren. Deze risico’s worden wel duidelijk omschreven in de door de leverancier van de PUR 9 bij aanschaf meegeleverde veiligheidsinstructies. In de Vapro-opleiding, waarin werknemers van verdachte worden (bij)geschoold, werd tot aan 13 augustus 2014 geen aandacht besteed aan de gevaren van argongas, terwijl dit wel aangewezen was vanwege de combinatie van de aanwezigheid van dit gas en het betreden van een reactor van de bovenzijde, waardoor deze reactor als besloten ruimte moet worden aangemerkt. Dat dit een risico is wat aandacht verdient, blijkt uit de concept RI&E van mei 2014, waarin dit risico (onder meer onder 7.13 en 14.7) concreet wordt genoemd. Werknemers van verdachte hebben geen instructie gehad over waar risico’s van verstikking, bedwelming en vergiftiging bij verdachte voor kunnen komen, noch is er een instructie gegeven over de gevaren van de bij [verdachte] gebruikte gassen. Deze waren zelfs bij de Environment Safety and Health officer niet bekend. Uit de diverse getuigenverklaringen blijkt ook dat de gevaren van argongas niet breed bekend waren onder het personeel van verdachte.
Daarnaast is gebleken dat op 13 augustus 2014, nadat de PUR 9 was belucht met argongas, de reactor bijna anderhalf uur zonder bovendeksel onbemand en zonder enige voorzorgsmaatregel is achtgelaten en er, voordat de slachtoffers daar weer aan het werk gingen, zeker twee andere medewerkers, zonder enige wetenschap van de mogelijke risico’s, uit nieuwsgierigheid bij de PUR 9 zijn gaan kijken. Dit heeft plaatsgevonden terwijl uit het relaas van verbalisanten, bevestigd ter zitting door de beide directeuren van verdachte en gecombineerd met de door de leverancier meegeleverde veiligheidsinstructie, voortvloeit dat zelfs het leunen over de geopende reactor al een groot gevaar kan opleveren. Bij de PUR 9 waren ten tijde van het ongeval geen adembeschermingsmiddelen, noch zuurstofmeters aanwezig, die risico’s konden verminderen. Op het moment van het ongeval waren er door verdachte geen zuurstofmetingen verricht bij de PUR 9. Achteraf, na het ongeval, zijn door verdachte meerdere veiligheidsmaatregelen ingevoerd, om een herhaling van een dergelijk ongeval in de toekomst te voorkomen, waaronder de verplichting tot het dragen van een portable zuurstofmeter, en het organiseren van sessies waarbij namens de leverancier uitleg wordt gegeven over risicobeheersing bij het werken met argongas in een besloten ruimte. Voor het ongeval werden dergelijke sessies kennelijk niet noodzakelijk geacht.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft verdachte, die geacht moet worden bekend te zijn met de risico’s van het werken in een besloten ruimte met argongas, deze risico’s onvoldoende geïnventariseerd. Dat dit is nagelaten omdat het bijzonder onderhoud betrof en deze situatie niet was voorzien, zoals door de verdediging gesteld, had, gezien deze risico’s, juist aanleiding moeten zijn om wel voorzorgsmaatregelen te treffen. Bovendien zijn de bewuste werkzaamheden op de ochtend van 13 augustus 2014 nog besproken in het ochtendoverleg, overigens zonder dat de beide slachtoffers, die nota bene de werkzaamheden moesten uitvoeren, daarbij aanwezig waren. Ook op dat moment zijn de mogelijke risico’s van de te verrichten werkzaamheden aan de PUR 9 van die middag niet onderkend.
Daarnaast acht de rechtbank het zeer onachtzaam dat verdachte twee jaar na ingebruikname van de PUR 9 nog steeds geen geactualiseerde RI&E had opgesteld. Juist gezien het eerdere ongeval uit 1996, had verdachte daarmee voortvarendheid moeten betrachten. Door het nalatig handelen van verdachte waren diens werknemers, sinds de ingebruikname van de PUR 9 tot aan de dag van het ongeval op 13 augustus 2014, niet doeltreffend ingelicht over de aan de werkzaamheden verbonden risico’s in/aan reinigingsreactor PUR 9.
Gelet op het voorgaande, in onderlinge samenhang bezien, is de rechtbank van oordeel dat de dood van de slachtoffers [slachtoffer 2] en [slachtoffer 1] aan de schuld van verdachte is te wijten. Verdachte had op de hoogte moeten zijn van de gevaren die zich in de PUR 9 zouden kunnen voordoen en had ter voorkoming hiervan afdoende maatregelen moeten nemen. Zij is hierin in ernstige mate tekort geschoten. Door op een dergelijke wijze om te gaan met de veiligheid van de werknemers heeft verdachte naar het oordeel van de rechtbank zeer onvoorzichtig, onachtzaam en onzorgvuldig gehandeld.
Ten aanzien van feit 2
De rechtbank stelt op grond van het voorgaande eveneens vast dat verdachte in strijd heeft gehandeld met de voorschriften gesteld in artikel 5, lid 1 en 4 van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 3.5g van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Ten aanzien van het eerste feit, onder feit 2 ten laste gelegd, is de rechtbank, gezien de inhoud van de bewijsmiddelen, van oordeel dat verdachte opzettelijk nalatig is geweest. De rechtbank acht daartoe redengevend dat verdachte sinds de ingebruikname van de PUR 9, zelfs nadat in de concept RI&E van mei 2014 was gewezen op de tekortkomingen in het arbobeleid, tot aan de dag van het ongeval nog steeds geen definitieve geactualiseerde RI&E had opgesteld. Ten aanzien van het tweede feit, onder feit 2 ten laste gelegd, acht de rechtbank enige vorm van opzet niet wettig en overtuigend bewezen. In zoverre zal verdachte dan ook worden vrijgesproken.
Alternatief scenario
De verdediging heeft als alternatief scenario aangevoerd dat [slachtoffer 1] als gevolg van een hartinfarct in de reactor is gevallen, waardoor niet kan worden vastgesteld dat eventuele fouten aan de zijde van verdachte de oorzaak van het ongeval zijn geweest.
De rechtbank is van oordeel dat op grond van de rapportages van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) onomstotelijk kan worden vastgesteld dat beide slachtoffers zijn overleden als gevolg van een acuut zuurstoftekort. Aanwijzingen dat [slachtoffer 1] eerst is gevallen als gevolg van een hartinfarct zijn door het NFI niet geconstateerd. Het door de verdediging in de pleitnotitie geschetste alternatieve scenario wordt daarom verworpen.
Causaal verband
De verdediging stelt zich, samengevat, op het standpunt dat het causaal verband tussen de aan verdachte verweten gedragingen en het ongeluk niet vaststaat. De rechtbank verwerpt dit verweer en overweegt daartoe dat dit causaal verband reeds aanwezig is nu de slachtoffers de reactor PUR 9 in zijn gegaan terwijl verdachte, zoals hiervoor overwogen, heeft nagelaten de vereiste veiligheidsmaatregelen te treffen voor werken in/aan de PUR 9.
Overige bewijsverweren
Hetgeen de verdediging overigens ten aanzien van het bewijs ten verweer heeft betoogd, vindt zijn weerlegging in de inhoud van de bewijsmiddelen die de rechtbank heeft gebezigd. De rechtbank heeft in het strafdossier noch het verhandelde ter terechtzitting aanknopingspunten gevonden die maken dat aan de inhoud van die bewijsmiddelen behoort te worden getwijfeld.
Eendaadse samenloop
Naar het oordeel van de rechtbank is er in het onderhavige geval ten aanzien van de onder feit 1 en het tweede feit onder feit 2 ten laste gelegde feiten sprake van eendaadse samenloop aangezien het bewezen verklaarde onder meer dan één strafbepaling valt.
Conclusie
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, acht de rechtbank de onder feit 1 en het eerste feit onder feit 2 ten laste gelegde misdrijven wettig en overtuigend bewezen, zoals hierna onder “de bewezenverklaring” nader zal worden omschreven. Daarnaast zijn de onder het tweede feit van feit 2 ten gelaste gelegde overtredingen wettig en overtuigend bewezen, zoals hierna onder “de bewezenverklaring” nader zal worden omschreven.
De bewezenverklaring.
Op grond van de feiten en omstandigheden die zijn vervat in de hierboven uitgewerkte bewijsmiddelen komt de rechtbank tot het oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte
ten aanzien van feit 1
op 13 augustus 2014 te Helmond, zeer onvoorzichtig en onachtzaam en onzorgvuldig
werknemers arbeid heeft laten verrichten in haar bedrijf aan de [adres] te Helmond, immers heeft zij
- terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in de reinigingsreactor PUR 9 in zodanige mate stoffen, te weten argongas, bevatte, dat daardoor gevaar voor verstikking bestond -
werknemer [slachtoffer 1] en werknemer [slachtoffer 2] die reinigingsreactor laten betreden, terwijl niet vooraf metingen waren verricht om dat gevaar vast te stellen en terwijl geen doeltreffende veiligheidsmaatregelen waren genomen, opdat de werknemers die ruimte zonder voormeld gevaar konden betreden en terwijl niet vooraf het argongas uit die reinigingsreactor was verwijderd, waardoor het aan haar schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zijn blootgesteld aan een zeer zuurstofarme atmosfeer en aan argongas, waardoor zij zodanig letsel hebben bekomen, dat deze aan de gevolgen daarvan zijn overleden;
ten aanzien van feit 2
op 13 augustus 2014 te Helmond, als werkgever, opzettelijk handelingen heeft nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop rustende bepalingen, hierin bestaande dat in haar, verdachtes, bedrijf aan de [adres] te Helmond in/aan reinigingsreactor PUR 9, zijnde een arbeidsplaats, door werknemers van verdachte, te weten [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] , arbeid werd verricht terwijl zij, verdachte, (zakelijk weergegeven) in strijd met het bepaalde in artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet als werkgever bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk heeft vastgelegd welke risico’s de arbeid in/aan reinigingsreactor PUR 9 voor de werknemers met zich meebrengt, en in strijd met het bepaalde in artikel 5 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet de risico-inventarisatie en -evaluatie niet heeft aangepast toen daartoe aanleiding was, te weten bij aanschaf en/of ingebruikneming van de reinigingsreactor PUR 9,
en
op 13 augustus 2014 te Helmond, als werkgever, handelingen heeft nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop rustende bepalingen, hierin bestaande dat in haar, verdachtes, bedrijf aan de [adres] te Helmond in/aan reinigingsreactor PUR 9, zijnde een arbeidsplaats, door werknemers van verdachte, te weten [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] , arbeid werd verricht terwijl zij, verdachte, (zakelijk weergegeven) in strijd met het bepaalde in artikel 3.5g lid 1 en 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in die reinigingsreactor PUR 9 in zodanige mate stoffen, te weten argongas, bevatte, dat daardoor gevaar voor verstikking bestond, die plaats of ruimte door die [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] heeft laten betreden, terwijl niet vooraf metingen waren verricht om dat gevaar vast te stellen en terwijl geen doeltreffende veiligheidsmaatregelen waren genomen, opdat de werknemers die plaats of ruimte zonder voormeld gevaar konden betreden en niet vooraf het argongas uit die reinigingsreactor was verwijderd,
terwijl daardoor, naar zij wist, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemers ontstond of te verwachten was.
Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, is naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen. Verdachte zal hiervan worden vrijgesproken.
De strafbaarheid van het feit.
Het bewezen verklaarde levert op de in de uitspraak vermelde strafbare feiten.
Er zijn geen feiten of omstandigheden gebleken die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten.
De strafbaarheid van verdachte.
Er zijn geen feiten of omstandigheden gebleken die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. Verdachte is daarom strafbaar voor hetgeen bewezen is verklaard.
Oplegging van straf en/of maatregel.
De eis van de officier van justitie.
De officier van justitie eist ten aanzien van beide feiten een geldboete van € 180.000,--. Daarnaast eist de officier van justitie een voorwaardelijke stillegging van het bedrijf voor de duur van 2 maanden met een proeftijd van 2 jaren. Een kopie van de vordering van de officier van justitie is aan dit vonnis gehecht.
Het standpunt van de verdediging.
Indien de rechtbank tot een bewezenverklaring komt, vraagt de verdediging om ten voordele van verdachte er rekening mee te houden dat verdachte alle medewerking heeft verleend aan het onderzoek door SZW, dat verdachte na het ongeval een reeks van veiligheidsmaatregelen heeft getroffen, dat verdachte zeer betrokken is bij de nabestaanden van de slachtoffers en dat het ongeval ook (de werknemers van) verdachte getroffen heeft.
Het oordeel van de rechtbank.
Bij de beslissing over de straf die aan verdachte dient te worden opgelegd heeft de rechtbank gelet op de aard en de ernst van het bewezen verklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan. Bij de beoordeling van de ernst van de door verdachte gepleegde strafbare feiten betrekt de rechtbank het wettelijke strafmaximum en de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd. Daarnaast houdt de rechtbank bij de strafbepaling rekening met de bedrijfseconomische omstandigheden van verdachte.
De rechtbank heeft in het nadeel van verdachte het volgende in aanmerking genomen.
Verdachte is schuldig bevonden aan de dood door schuld van twee werknemers en zij heeft in strijd met artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet gehandeld door zich niet te houden aan de daarin opgenomen bepalingen omtrent de veiligheid van werknemers. Verdachte heeft geen afdoende maatregelen genomen ter voorkoming van zware ongevallen en daardoor een onveilige situatie voor haar werknemers laten ontstaan. Dat deze onveilige situatie gevaarlijk en zelfs levensbedreigend was, blijkt uit het gegeven dat de twee werknemers zijn overleden aan de gevolgen van het inademen van argongas. De dood van de slachtoffers is bijzonder hard aangekomen bij de nabestaanden, wat ook wordt bevestigd door de ter terechtzitting voorgelezen verklaringen van de weduwe en zoon van [slachtoffer 1] . De rechtbank rekent dit alles verdachte zwaar aan.
Ten voordele van verdachte weegt de rechtbank mee dat verdachte niet eerder voor strafbare feiten is veroordeeld, dat verdachte volledige medewerking heeft verleend aan het onderzoek door SZW en de houding van verdachte ten opzichte van de nabestaanden van de beide slachtoffers.
De rechtbank acht ten aanzien van alle feiten een geldboete passend en geboden. De rechtbank zal lagere geldboetes opleggen dan door de officier van justitie gevorderd, nu de rechtbank van oordeel is dat de geldboetes die de rechtbank zal opleggen de ernst van het bewezen verklaarde voldoende tot uitdrukking brengen.
De rechtbank zal ten aanzien van feit 1 en het eerste feit onder feit 2 de geldboete voor een gedeelte voorwaardelijk opleggen om verdachte ervan te weerhouden opnieuw strafbare feiten te plegen. Anders dan de officier van justitie, acht de rechtbank oplegging van een voorwaardelijke stillegging van de onderneming van verdachte niet noodzakelijk.
Toepasselijke wetsartikelen.
De beslissing is gegrond op de artikelen:
14a, 14b, 14c, 23, 51, 55, 62 en 307 van het Wetboek van Strafrecht
1, 2, 6 van de Wet op de economische delicten
32 van de Arbeidsomstandighedenwet
DE UITSPRAAK
Verklaart het ten laste gelegde bewezen zoals hiervoor is omschreven.
Verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt haar daarvan vrij.
Het bewezen verklaarde levert op de misdrijven:
T.a.v. feit 1:
Aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd, in eendaadse samenloop begaan (met het tweede feit onder feit 2).

T.a.v. het eerste feit onder feit 2:
Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon.
Het bewezen verklaarde levert op de overtreding:
T.a.v. het tweede feit onder feit 2:
Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon.

Verklaart verdachte hiervoor strafbaar.
Legt op de volgende straffen.
T.a.v. feit 1, het eerste feit onder feit 2:
Geldboete van EUR 125.000,00 waarvan EUR 75.000,00 voorwaardelijk met een
proeftijd van 2 jaren.
T.a.v. het tweede feit onder feit 2:
Geldboete van EUR 25.000,00.
Dit vonnis is gewezen door:
mr. W.M. Weerkamp, voorzitter,
mr. E. Boersma en mr. W.B. Kok, leden,
in tegenwoordigheid van mr. S. Kriekaard, griffier,
en is uitgesproken op 23 november 2015.
Mr. W.B. Kok is buiten staat om dit vonnis mede te ondertekenen.
Tenzij anders vermeld wordt verwezen naar de paginanummers uit het proces-verbaal van de Inspectie SZW, van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, zaaknummer: 411401409, afgesloten op 16 februari 2015, aantal doorgenummerde bladzijden: 50, met 64 bijlagen, doorgenummerd vanaf bladzijde 51 tot en met bladzijde 921.
Pag. 7.
Pag. 42.
Pag. 43.
Pag. 48.
Pag. 15.
Intern memo met kenmerk CB 42/96 d.d. 8 mei 1996, Onderwerp: Bedrijfsongeval [naam] , pag. 805.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 13 augustus 2014, pag. 136.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 13 augustus 2014, pag. 137.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 14 augustus 2014, pag. 146.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 14 augustus 2014, pag. 147.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 29 augustus 2014, pag. 149.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 29 augustus 2014, pag. 150.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 3 september 2014, pag. 171.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 3 september 2014, pag. 172.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 3 september 2014, pag. 173.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 8 september 2014, pag. 177.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 8 september 2014, pag. 178.
Afgelegd ter terechtzitting d.d. 9 november 2015.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 7 januari 2015, pag. 117.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 7 januari 2015, pag. 118.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 7 januari 2015, pag. 119.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 7 januari 2015, pag. 120.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 7 januari 2015, pag. 121.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 7 januari 2015, pag. 122.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 7 januari 2015, pag. 124.
Afgelegd ter terechtzitting d.d. 9 november 2015.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 25 september 2014, pag. 185.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 25 september 2014, pag. 188.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 29 oktober 2014, pag. 190.
Proces-verbaal van verhoor van getuige d.d. 29 oktober 2014, pag. 191.
Pag. 267.
Pag. 105.
Pag. 109.
NFI-rapport, Pathologie onderzoek naar aanleiding van een mogelijk niet natuurlijke dood d.d. 27 augustus 2014, zaaknummer 2014.08.15.026, aanvraagnummer 002, sectienummer 2014-200.
NFI-rapport, Pathologie onderzoek naar aanleiding van een mogelijk niet natuurlijke dood d.d. 27 augustus 2014, zaaknummer 2014.08.15.026, aanvraagnummer 001, sectienummer 2014-199.