ECLI:NL:CRVB:2016:993
Centrale Raad van Beroep — Uitspraak 


14/4174 AWBZ
Datum uitspraak: 16 maart 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Roermond van
17 juni 2014, 12/681 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.F. Vermaat, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 februari 2016. Appellant is vertegenwoordigd door zijn vader, [vader appellant], en door mr. [NAAM]. CIZ is vertegenwoordigd door mr. S.M. Kersjes-van Bussel
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van het volgende.
1.1.
Appellant heeft in de periode vanaf 25 februari 2010 op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een indicatie gehad voor de volgende functies:
- begeleiding groep, laatstelijk tot en met 1 september 2015 naar klasse 9;
- begeleiding individueel, laatstelijk tot en met 1 september 2011 naar klasse 6 (13 tot
15,9 uren per week);
- persoonlijke verzorging, tot en met 1 september 2011 naar klasse 8 (20 tot 24,9 uren per week);
- verblijf tijdelijk, tot en met 1 september 2011 naar klasse 2.
1.2.
Appellant heeft op 30 juni 2011 bij CIZ een nieuwe aanvraag ingediend. In die aanvraag is aangegeven dat appellant verstandelijk en lichamelijk gehandicapt is, onverstaanbaar is en een uitgebreide gedragsproblematiek kent. De toenemende gedragsproblematiek is op de aanvraag omschreven als een gevolg van de overgang van school naar een activiteitencentrum, de overgang naar volwassenheid en te weinig zorg (pgb gelden) voor gedragsregulering.
1.3.
CIZ heeft daarop een besluit van 3 augustus 2011 genomen. Daarin heeft CIZ appellant voor de periode van 3 augustus 2011 tot en met 2 augustus 2026 geïndiceerd voor Zorgzwaartepakket VG06, met vervoer naar de dagbesteding. Dit Zorgzwaartepakket (ZZP) omvat verblijf, begeleiding inclusief dagbesteding, persoonlijke verzorging en behandeling. Appellant heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
1.4.
CIZ heeft het bezwaar van appellant in een besluit van 14 oktober 2011 (bestreden besluit) gedeeltelijk ongegrond verklaard. Voorafgaand aan het besluit heeft het toenmalige College voor zorgverzekeringen geadviseerd dat op grond van de beschreven stoornissen het cliëntprofiel van ZZP VG06 passend is. CIZ heeft in het bestreden besluit voor de periode tot 2 september 2011 een indicatie in functies gegeven en van 2 september 2011 tot en met
2 augustus 2026 een indicatie in ZZP VG06 met dagbesteding en vervoer. Tegen dat besluit heeft appellant beroep ingesteld.
2. De rechtbank heeft het beroep van appellant ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank het volgende overwogen. CIZ heeft een zorgvuldig onderzoek gedaan en onderbouwd aangegeven waarom ZZP VG06 passend is voor appellant. Het cliëntprofiel van ZZP VG06 komt het meest overeen met de beperkingen en de zorgbehoefte van appellant. Bij appellant is sprake van sterke gedragsproblematiek, die zijn mate van functioneren in grote mate bepaalt. Dat blijkt ook uit de CEP-score, waarin is verwoord dat er sprake is van gedragsproblematiek die veelvuldig voorkomt en als zeer belastend wordt ervaren.
3. Appellant heeft op de hierna te bespreken gronden in hoger beroep aangevoerd dat CIZ ten onrechte het cliëntprofiel van ZZP VG06 en niet van ZZP VG05 als passend heeft aangemerkt. CIZ heeft dat gemotiveerd weersproken.
4. De Raad oordeelt het volgende.
4.1.
Voor de toepasselijke wetgeving wordt in de eerste plaats verwezen naar de aangevallen uitspraak.
4.2.
Wat appellant met het hoger beroep beoogt te bereiken, is dat hij wordt geïndiceerd voor een ZZP VG05, omdat het daarbij behorende cliëntprofiel naar zijn mening meer passend is dan het cliëntprofiel behorend bij een ZZP VG06. Bij ZZP VG05 is het bovendien mogelijk om de volgens appellant nodige additionele uren geïndiceerd te krijgen voor persoonlijke verzorging.
4.3.1.
Volgens artikel 1, aanhef en onder e, van de ten tijde in geding geldende Regeling zorgaanspraken AWBZ (Rza) wordt onder cliëntprofiel verstaan een profiel als omschreven in bijlage 2 van de Rza, van zorgvragers met een vergelijkbare behoefte aan met verblijf samenhangende zorg en met vergelijkbare beperkingen op dezelfde terreinen, bij wie de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard en inhoud overeenkomen. Volgens artikel 1, aanhef en onder f van de Rza wordt onder zorgzwaartepakket verstaan naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel passende samenhangende zorg als omschreven in bijlage 2 van de Rza. Op grond van artikel 1a, eerste lid, van de Rza heeft een verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), aanspraak op zorg die is opgenomen in het ZZP, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past. In de ZZP-systematiek is het cliëntprofiel bepalend voor het vaststellen van de meest passende zorg. Als een verzekerde is aangewezen op verblijf, moet worden gezocht naar het bij zijn zorgbehoefte best passende cliëntprofiel. De cliëntprofielen zijn gelet op het bepaalde in artikel 1, aanhef en onder e, van de Rza gebaseerd op het beperkingenpatroon van de zorgvragers. Het beperkingenpatroon alsmede aard en doel van de benodigde zorg zijn voor het bepalen van het juiste cliëntprofiel dus belangrijk
4.3.2.
In het cliëntprofiel van ZZP VG05, opgenomen in bijlage 2 van de Rza, staat:
“(…) Deze cliëntgroep functioneert sociaal niet zelfstandig en is continu
begeleidingsbehoeftig vanwege een verstandelijke handicap (functiestoornis). Deelname aan het maatschappelijk leven is slechts met individuele begeleiding mogelijk. De begeleiding heeft een structuurverlenend karakter, met een duidelijke dagindeling, vaste leefregels en strikte afspraken. Daarnaast is er aandacht voor het ontwikkelen van sociale en praktische vaardigheden.
Wat betreft de
sociale redzaamheid
hebben de cliënten overname nodig bij het onderhouden van de sociale relaties, deelname aan het maatschappelijk leven, uitvoeren van taken en het regelen van de dagelijkse routine. Ten aanzien van communicatie is hulp nodig.
Ten aanzien van de
psychosociale/cognitieve
functies hebben cliënten vaak hulp, toezicht of sturing nodig. Er is sprake van gerichte begeleiding met als doel het realiseren van een vaste thuisbasis die veiligheid en geborgenheid biedt.
Ten aanzien van
ADL
hebben de cliënten hulp en regelmatig overname nodig. De begeleiding richt zich op het in stand houden van de mogelijkheden van de cliënt. Bij het eten en drinken is hulp en stimulatie vaak voldoende.
Op het gebied van
mobiliteit
kan hulp nodig zijn, vooral bij het verplaatsen
buitenshuis. Bij de oriëntatie in ruimte, tijd, plaats en personen is overname van zorg nodig.
Bij deze cliënten kan sprake zijn van specifiek
verpleegkundig handelen
in verband met diverse aandoeningen.
Bij deze cliënten kan in geringe mate sprake zijn van
gedragsproblematiek en psychiatrische problematiek
. Hiervoor is gerichte begeleiding noodzakelijk. De begeleiding richt zich met name op het voorkomen van dwangmatig of manipulatief gedrag.
De
aard van het begeleidingsdoel
is veelal gericht op stabilisatie, het voorkomen van achteruitgang of waar mogelijk op ontwikkeling.
De
zorgverlening
is voortdurend in de nabijheid of 24 uur per dag direct te leveren.
De
dominante grondslag
voor dit cliëntprofiel is een verstandelijke handicap (functiestoornis).(…)”
4.3.3.
In het cliëntprofiel van ZZP VG06 staat:
“(…) Deze cliëntgroep functioneert sociaal (zeer) beperkt zelfstandig en is intensief begeleidingsbehoeftig, vanwege een verstandelijke handicap (functiestoornis) gecombineerd met gedragsproblematiek en/of psychiatrische problematiek. De begeleiding is vaak individueel en structuurbiedend, gericht op veiligheid en er worden grenzen gesteld door anderen. Er is sprake van een voorspelbare invulling van de dag en van vaste leefregels. Veiligheidsrisico’s voor de begeleiders zijn beperkt.
Op het gebied van
sociale redzaamheid
hebben de cliënten ten aanzien van de meeste aspecten hulp of overname van taken nodig. Met name bij het uitvoeren van complexere taken, het regelen van de dagelijkse routine en het huishoudelijk leven is vanwege gedragsproblematiek overname van taken nodig.
Ten aanzien van de
psychosociale/cognitieve functies
hebben cliënten vaak hulp, toezicht of sturing nodig. Met name op het gebied van concentratie, geheugen en denken kan zelfs sprake zijn van continu behoefte aan hulp, toezicht of sturing.
De cliënt kan
ADL
veelal zelf uitvoeren, maar iemand anders moet wel toezien of stimuleren of soms helpen.
Ten aanzien van
mobiliteit
is doorgaans geen hulp nodig, soms wel toezicht en stimulatie bij het verplaatsen buitenshuis.
Bij deze cliënten is doorgaans geen sprake van
verpleging
.
Er is sprake van structurele, vaak cumulatieve
gedragsproblematiek
. De cliënten hebben hierdoor vaak of continu behoefte aan hulp, toezicht of sturing. De cliënten vragen van hun omgeving continu grote alertheid vanwege manipulatief, dwangmatig, ontremd en reactief gedrag.
Er komt regelmatig
psychiatrische problematiek
voor bij deze cliënten. Dit kan zowel actief als passief of wisselend van aard zijn.
De
aard van het begeleidingsdoel
is doorgaans gericht op stabilisatie of
ontwikkeling. Dit uit zich in het reguleren van de gedragsproblematiek en waar mogelijk op vermaatschappelijking.
De
zorgverlening
is voortdurend in de nabijheid te leveren.
De
dominante grondslag
voor dit cliëntprofiel is een verstandelijke handicap (functiestoornis). (…)”
4.4.
Volgens appellant is het cliëntprofiel van ZZP VG05 passend (en van ZZP VG06 niet passend) omdat hij naast de verstandelijke beperking andere beperkingen heeft. Hij heeft een ernstige lichamelijke beperking wegens zijn spastische tetraparese. Verder heeft hij een zintuigelijke beperking, in de zin van slechte verstaanbaarheid. Hij heeft gedurende de dag veel hulp nodig bij persoonlijke verzorging. Hij kan onder meer niet zelf in en uit bed gaan, zich wassen en douchen, tanden poetsen, scheren, neus en oren schoonmaken, aankleden, schoenen vastmaken en naar het toilet gaan en zich daarna reinigen. Hij heeft hulp nodig bij drinken en eten. Hij kan niet zelfstandig ergens heen gaan. Buitenshuis heeft hij altijd een begeleider nodig. Appellant gebruikt van tijd tot tijd medicatie en krijgt therapie voor patellaluxatie en instabiele schouders. Appellant is op zich wel leerbaar maar zijn fysieke gesteldheid staat in de weg om bepaalde handelingen te doen. Er is wat betreft ADL bijna een totale overname nodig.
4.5.
Volgens CIZ is het cliëntprofiel van ZZP VG06 passend, omdat daarin de aanpak van de zeer duidelijk aanwezige en ernstige gedragsproblematiek staat verwoord. Er is geen ander pakket in de VG-reeks, of in een ander cliëntprofiel, dat deze problematiek zo duidelijk verwoordt als ZZP VG06. ZZP VG05 benoemt deze problematiek niet of nauwelijks, terwijl dit juist de grootste zorgbehoefte is van appellant. Anders dan appellant, legt CIZ niet het zwaartepunt bij de fysieke beperkingen, maar bij de gedragsproblematiek. Er is sprake van een veelvuldig voorkomen van gedrag dat hinderlijk, bedreigend en negatief voor de omgeving is. De gevolgen van dit probleemgedrag moeten worden tegengegaan. Dat wil niet zeggen dat met de overige problematiek van appellant geen rekening wordt gehouden. Binnen ZZP VG06 is namelijk ook ruimte voor de te verlenen persoonlijke verzorging.
4.6.
De bewoordingen in de beide cliëntprofielen laten overeenkomsten zien. Beide gaan uit van beperkingen met betrekking tot sociale redzaamheid, ADL, mobiliteit, psychosociale/cognitieve functies en van gedragsproblematiek. Gelet op de bewoording in de cliëntprofielen  met betrekking tot ADL is voorstelbaar dat appellant zich meer herkent in de omschrijving bij ZZP VG05. Met betrekking tot de gedragsproblematiek in de periode vanaf
2 september 2011 is echter het cliëntprofiel van ZZP VG06 het meest passend. Daarin wordt beschreven dat de betrokkene intensief begeleidingsbehoeftig is wegens een verstandelijke handicap (functiestoornis), gecombineerd met gedragsproblematiek. In het cliëntprofiel van ZZP VG05 staat uitsluitend omschreven dat de betrokkene continu begeleidingsbehoeftig is wegens een verstandelijke handicap (functiestoornis). Gelet op het begeleidingsplan van de Stichting Pedagogisch Sociaal Werk Midden-Limburg van 13 september 2011 vergt de gedragsproblematiek van appellant intensieve begeleiding. Dat wordt nadien ook gestaafd door de Eindrapportage Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag van 18 februari 2013, waaruit blijkt van matig ernstige gedragsproblematiek in de periode van 15 oktober 2012 tot 15 januari 2013. Dat CIZ de grootste zorgbehoefte van appellant heeft bepaald op grond van deze gedragsproblematiek, en daarom het cliëntprofiel van ZZP VG06 het meest passend heeft geacht, kan de rechterlijke toets doorstaan. In feite heeft de vader van appellant dit in een eerder stadium ook onderkend. In een indicatierapport van 28 juli 2011 staat namelijk verwoord dat de vader heeft aangegeven dat eigenlijk geen enkel pakket aansluit, omdat appellant is aangewezen op zowel persoonlijke verzorging en tegelijkertijd ook gedragsmatig zeer veel ondersteuning behoeft. Vader heeft toen aangegeven te denken aan een ZZP VG06 of een ZZP VG07.
4.7.
Wat hiervoor is overwogen houdt in dat de hoger beroepsgronden niet slagen en dat de aangevallen uitspraak wordt bevestigd. De Raad komt daarom niet toe aan een beoordeling van de partijen verdeeld houdende vraag of al dan niet de indicatie vóór 2 september 2011 voor de functie persoonlijke verzorging in een juiste omvang is gegeven.
4.8.
Op de zitting heeft appellants vader toegelicht dat appellant leerbaar blijkt te zijn wat betreft zijn gedrag. In 2014 heeft een orthopedagoog zowel in de thuissituatie als op het activiteitencentrum geadviseerd over de wijze van benadering van appellant. Daaruit bleek dat de tot dan toe gehanteerde aanpak naar appellant toe voor verbetering vatbaar was. Sindsdien is het gedrag van appellant sterk verbeterd en is er nog maar eens in de drie weken een klein incident. De CEP-score dateert van de periode daarvoor. De gemachtigde van CIZ heeft hierop geadviseerd wegens deze veranderde situatie in de gedragsproblematiek een aanvraag in te dienen voor een ander en nieuw ZZP.
5. Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en D.S. de Vries en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van D. van Wijk als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 maart 2016.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) D. van Wijk
MK