ECLI:NL:RBGEL:2014:823
Rechtbank GEL — Uitspraak 


RECHTBANK GELDERLAND
Team strafrecht
Zittingsplaats Arnhem
Promis II
Parketnummer	 : 05/987009-11
Data zittingen	 : 18 augustus 2011, 16 januari 2014, 17 januari 2014 en 27 januari 2014
Datum uitspraak	 : 10 februari 2014
TEGENSPRAAK
Vonnis van de meervoudige economische kamer in de zaak van
de officier van justitie bij het arrondissementsparket Oost-Nederland
tegen
naam		:
[bedrijf 1/ verdachte]
adres		:[adres 1]
plaats		: [plaats]
raadslieden	: mr. R.M.I. Lamp en mr. D. Živković, advocaten te Amsterdam.
1
De inhoud van de tenlastelegging
Aan verdachte is ten laste gelegd dat:
1.
zij op of omstreeks 29 november 2007, althans in of omstreeks de maand
november 2007, in de gemeente Nijmegen, al dan niet opzettelijk, zonder
daartoe verleende vergunning, een in of op perceel [adres 2] te
Nijmegen gelegen inrichting voor (onder andere) het vervaardigen van CMC
(carboxymethylcellulose), zijnde een inrichting genoemd in Categorie 4.1 van
de bij het Inrichtingen- en vergunningenbesluit milieubeheer behorende Bijlage
I, in elk geval een inrichting genoemd in voornoemde Bijlage I, heeft
veranderd of de werking daarvan heeft veranderd, door het plaatsen en/of in
werking stellen van een zuurstofproducerende installatie;
2.
zij op of omstreeks 11 juli 2009, althans in of omstreeks de periode van 1
januari 2003 tot en met 11 juli 2009,in de gemeente Nijmegen, als werkgever en
als degene die een inrichting drijft, gelegen aan of nabij de [adres 2],
handelingen heeft verricht en/of heeft nagelaten in strijd met deze wet of de
daarop berustende bepalingen, te weten het niet treffen van alle maatregelen
die nodig zijn om zware ongevallen (waarbij gevaarlijke stoffen zijn
betrokken) te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken
(artikel 5 en/of 6 Arbeidsomstandighedenwet, juncto artikel 5 Besluit risico's
zware ongevallen 1999), terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs
moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer
werknemers ontstond of te verwachten was, immers heeft verdachte niet de maatregelen getroffen -om een explosieve atmosfeer binnen de omkasting van een vacuümbandfilter te voorkomen (door het inertiseren met stikstof tot een maximale zuurstofconcentratie van 10% en/of de hoeveelheid ethanoldamp gelijk of lager dan 3,3 volumeprocent dan wel gelijk aan of meer dan 19 volumeprocent te brengen en/of te houden) en/of om een ontsteking van die explosieve atmosfeer te voorkomen en/of -om, in het geval van een explosie in voornoemde vacuümbandfilter, de drukgolf van de explosie naar een veilige plaats te geleiden (door het aanbrengen van explosieluiken en/of drukzwakke bouwelementen);
3.
zij op of omstreeks 11 juli 2009, in de gemeente Nijmegen, als degene die
beroepshalve een stof, te weten ethanol bij de productie van
carboxymethylcellulose heeft toegepast en/of verwerkt en terwijl zij wist of
redelijkerwijs had kunnen vermoeden dat door haar handelingen met die stof
gevaren konden optreden voor de gezondheid van de mens of voor het milieu, al
dan niet opzettelijk niet aan haar verplichting heeft voldaan alle maatregelen
te nemen die redelijkerwijs van haar kunnen worden gevergd, teneinde die
gevaren zoveel mogelijk te voorkomen of te beperken;
4.
Primair
zij op of omstreeks 11 juli 2009 in de gemeente Nijmegen, door roekeloos, in
elk geval zeer, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of onoplettend, bij de productie van carboxymethylcellulose [slachtoffer] te laten werken aan
en/of in de nabijheid van (het zuiveringsproces door) de vacuümband
filterinstallatie, waarin ethanol en zuurstof (uit de lucht) aanwezig was,
waarbij zij, verdachte, er niet voor heeft zorggedragen dat binnen de omkasting van de vacuümbandfilter het zuurstofgehalte dusdanig laag was en/of werd gehouden door het toedienen en/of blijven toedienen van stikstof en/of de hoeveelheid
ethanoldamp dusdanig laag of hoog was en/of werd gehouden (respectievelijk
gelijk of minder dan 3,3 en gelijk of hoger dan 19 volume procent) dat de
aanwezige ethanol en zuurstof geen explosiefmengsel vormde, terwijl de mogelijkheid tot ontsteking van de explosieve atmosfeer aanwezig
was door de aanwezigheid van één of meerdere ontstekingsbronnen en/of er niet voor heeft gezorgd dat voornoemde ontstekingsbronnen werden voorkomen
en/of weggenomen, en/of er niet voor heeft gezorgd dat bij een eventuele explosie de drukgolf van de
explosie naar een veilige plaats -met behulp van explosieluiken en/of
drukzwakke bouwelementen- kon worden afgeleid, waarbij een explosie is ontstaan, waardoor het aan haar schuld te wijten is geweest dat voornoemde [slachtoffer]
zodanig letsel, te weten ernstig hersen- en/of schedelletsel, heeft bekomen,
dat deze aan de gevolgen daarvan is overleden;
althans, indien het vorenstaande onder 4 niet tot een veroordeling leidt:
Subsidiair
zij op of omstreeks 11 juli 2009 in de gemeente Nijmegen, grovelijk, althans
aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onoplettend en/of onachtzaam bij de zuivering
van carboxymethylcellulose met een vacuümband filterinstallatie, waarin
ethanol en zuurstof (uit de lucht) aanwezig was, er niet voor heeft zorggedragen dat binnen de omkasting van de
vacuümbandfilter het zuurstofgehalte dusdanig laag was en/of werd gehouden
door het toedienen en/of blijven toedienen van stikstof en/of de hoeveelheid
ethanoldamp dusdanig laag of hoog was en/of werd gehouden (respectievelijk
gelijk of minder dan 3,3 en gelijk of hoger dan 19 volume procent) waardoor
binnen de omkasting van de vacuümbandfilter een explosieve atmosfeer aanwezig
was, terwijl de mogelijkheid tot ontsteking van de explosieve atmosfeer
aanwezig was door de aanwezigheid van één of meerdere ontstekingsbronnen, en/of niet heeft gezorgd dat vorenbedoelde ontstekingsbronnen werden voorkomen en/of
weggenomen, en het aldus aan haar schuld te wijten is geweest, dat een ontploffing is
ontstaan, terwijl voornoemd feit de dood van [slachtoffer] ten gevolge hebben/heeft gehad.
2
Het onderzoek ter terechtzitting
De zaak is laatstelijk (inhoudelijk) op 17 januari 2014 ter terechtzitting onderzocht. Daarbij is verdachte verschenen. Verdachte is bijgestaan door mr. R.M.I. Lamp en mr. D. Živković, advocaten te Amsterdam.
De officier van justitie, mr. S. Buist, heeft gerekwireerd.
Verdachte en haar raadslieden hebben het woord ter verdediging gevoerd.
2a.	Geldigheid van de dagvaarding ten aanzien van feit 3
De verdediging heeft gesteld dat de dagvaarding voor wat betreft feit 3 nietig dient te worden verklaard. De verdediging voert daartoe, kort gezegd, aan dat de tenlastelegging voor dit feit niet feitelijk is onderbouwd of geconcretiseerd, zodat onduidelijk is waar verdachte zich tegen moet verweren.
De rechtbank overweegt hieromtrent als volgt.
Aan verdachte wordt in feit 3 kort gezegd verweten dat zij niet aan haar verplichting heeft voldaan alle maatregelen te nemen die redelijkerwijs van haar kunnen worden gevergd, teneinde  gevaren als gevolg van het toepassen en/of verwerken van ethanol zoveel mogelijk te voorkomen of te beperken.
De rechtbank stelt vast dat het in de tenlastelegging ontbreekt aan enige feitelijke invulling van het aan verdachte gemaakte verwijt. Er wordt op geen enkele manier concreet  gemaakt welke maatregelen verdachte had moeten nemen, noch welk risico verdachte had moeten inperken. Weliswaar behoeft van de officier van justitie niet te worden verwacht dat hij dit tot in de kleinste details specificeert, maar van hem mag wel worden verwacht dat hij hier enige richting aan geeft, zowel voor verdachte – in die zin dat deze weet waartegen hij zich moet verdedigen – als voor de rechtbank – in die zin dat duidelijk wordt waarop en waarover beslist moet worden.
De rechtbank komt dan ook tot het oordeel dat de tenlastelegging voor wat betreft feit 3 onvoldoende specifiek en feitelijk is om als grondslag voor de terechtzitting te dienen en zal de dagvaarding ten aanzien van dit feit daarom nietig verklaren.
3.	De beslissing inzake het bewijs
Vrijspaak van het onder feit 1 tenlastegelegde
De verdediging heeft ten aanzien van feit 1 vrijspraak bepleit en daartoe - kort gezegd - het volgende aangevoerd.
[bedrijf 1/ verdachte]had op grond van de Wet Milieubeheer een vergunning voor het opslaan van 100 m³ vloeibare zuurstof. De zuurstof werd gebruikt in het afvalwaterzuiveringsproces en werd toegevoegd aan het te zuiveren water. Tot eind 2007 beschikte [bedrijf 1/ verdachte]over een opslagtank voor 20 m³ vloeibare zuurstof. De zuurstof werd per vrachtauto aangevoerd.
Eind 2007 heeft [bedrijf 1/ verdachte]de opslagtank verwijderd en, in plaats daarvan, een installatie in gebruik genomen waarmee direct zuurstof uit de buitenlucht kon worden gehaald. Deze zuurstof werd in gasvorm opgeslagen in een bij de installatie behorende tank met een inhoud van 10 m³ lucht. Op die wijze werd het zuiveringsrendement verbeterd en werd voldaan aan de vergunningseisen onder de Wet verontreiniging oppervlaktewateren.
Voor zover de plaatsing van deze installatie niet onder de bestaande vergunning viel, was het aanvragen van een vergunning hiervoor niet nodig, aangezien op grond van artikel 8.1 Wet milieubeheer jo art. 8.19 (2) Wet milieubeheer geen vergunningvereiste geldt ten aanzien van veranderingen die een neutraal of gunstig effect voor het milieu hebben. Voor dergelijke veranderingen geldt slechts een meldplicht bij het bevoegd gezag. De plaatsing van de installatie betrof een aanpassing ten gunste van het milieu waarbij het proces in de inrichting – het toevoegen van lucht bij de zuivering van afvalwater – niet niet veranderde. [bedrijf 1/ verdachte] hoefde hier derhalve geen vergunning voor aan te vragen.
Tegenover dit onderbouwde en gemotiveerde verweer heeft de officier van justitie niets gesteld.
De rechtbank heeft, gelet ook op de reactie van de officier van justitie, geen aanleiding te twijfelen aan de juistheid van hetgeen door de verdediging naar voren is gebracht en acht het feit daarom niet wettig en overtuigend bewezen.  De rechtbank zal verdachte van dit feit vrijspreken.
Ten aanzien van de feiten 2 en 4
Inleiding
De besloten vennootschap [bedrijf 1/ verdachte]en haar rechtsvoorgangers zijn sinds 1990 statutair in Nijmegen gevestigd.
In de fabriek van [bedrijf 1/ verdachte] werd tot op de dag van 11 juli 2009 carboxymethylcellulose (CMC) geproduceerd.
[bedrijf 1/ verdachte]viel onder de reikwijdte van het
Besluit Risico’s Zware Ongevallen 1999
(BRZO). Het BRZO stelt eisen aan bedrijven die op grote schaal met gevaarlijke stoffen werken. In het geval van [bedrijf 1/ verdachte] vanwege de opslag en verwerking van grote hoeveelheden van de stof monochloorazijnzuur (MCA). Op grond van artikel 5 BRZO moeten deze bedrijven over een veiligheidsbeleid en een veiligheidsbeheerssysteem (VBS) beschikken.
In de fabriek waren twee productielijnen. In productielijn 1 werd gebruik gemaakt een vacuümbandfilterinstallatie type RT (hierna: Pannevis). Deze Pannevis was geplaatst in een omkasting van sandwichpanelen.
In de Pannevis vond een zuiveringsproces plaats. Met een verdeler werd allereerst CMC-slurry op een lopende bandfilter verdeeld. Door onder deze bandfilter vacuüm te trekken werd het vocht uit de CMC-slurry gezogen. Op daardoor ontstane CMC-koek werd vervolgens een mengsel van ethanol (70%) en water (30%) gegoten. Dit ethanol-watermengsel werd weer uit de koek gezogen door het vacuüm onder de bandfilter. Het restant aan ethanol en water werd verwijderd door CMC-koek met stoom te injecteren. De CMC-koek viel tot slot in een pennenbreker. Deze maalde de koekstukken fijn, waarna de fijngemalen CMC naar een silo werd getransporteerd.
In het zuiveringsproces werd aldus gebruik gemaakt van ethanolvloeistof. Door het uitdampen van ethanol uit de ethanolvloeistof kwam binnen de omkasting van de Pannevis op diverse plaatsen ethanoldamp vrij, namelijk bij de verdeling van de CMC-slurry op de bandfilter (in de CMC-slurry zat ethanol als verdunningsmiddel verwerkt), uit de spoelbakken van waaruit het ethanol-watermengsel over de CMC-koek werd gegoten, bij de stoominjectie en tot slot uit de opvangbak onder de Pannevis waarin gecondenseerde en gemorste ethanol terecht kwam.
Ethanoldamp is een brandbare stof. De (maximale) concentratie van ethanoldamp in lucht is onder meer afhankelijk van de temperatuur.
In lucht – met daarin zuurstof – is ethanoldamp explosiegevaarlijk bij een concentratie die ligt tussen de lower explosion level (LEL) en de upper explosion level (UEL).
De LEL voor ethanoldamp in lucht is 3,3 volumeprocent en de UEL 19 volumeprocent.
Voor een daadwerkelijke explosie van een explosief mengsel van ethanoldamp en lucht is ook een ontstekingsbron nodig.
Een explosieve atmosfeer in een ruimte – en daarmee het explosiegevaar – kan worden vermeden door het zuurstofgehalte in de ruimte onder de zogenaamde minimum grenswaarde voor zuurstof (MOC) te brengen door middel van inertisering met stikstof. Een andere manier kan zijn er voor zorg te dragen dat de concentratie van ethanoldamp in de ruimte onder de LEL blijft dan wel dat deze de UEL overstijgt.
Uit het voorgaande vloeit voort – zo stelt de rechtbank vast – dat bij het werken met en rond de Pannevis maatregelen dienden te worden genomen om te voorkomen dat zich in de (omkasting van de) Pannevis een explosie zou voordoen en aldus om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken.
De explosie van 11 juli 2009
Op 11 juli 2009 heeft zich in de omkasting van de Pannevis een explosie voorgedaan, gevolgd door brand.
Als gevolg van die explosie is een werknemer van [bedrijf 1/ verdachte], [slachtoffer], overleden.
Door [bedrijf 1/ verdachte] gehanteerde en gedocumenteerde procedures betreffende de Pannevis
Bij de ingebruikname van de Pannevis in 1999
werd de omkasting continu geïnertiseerd met stikstof om – zoals hiervoor weergegeven – het zuurstofgehalte onder de MOC te houden teneinde een explosieve atmosfeer te voorkomen.
Dat in de Pannevis continu werd geïnertiseerd, is ook als gehanteerde werkwijze beschreven in de door [bedrijf 1/ verdachte] op grond van wettelijke verplichtingen opgemaakte veiligheidsdocumentatie. In zowel de Risico-inventarisatie en –evaluatie vacuümbandfilter van 30 december 2003
, de Aanvullende Risico-Inventarisatie en –Evaluatie [bedrijf 1/ verdachte] uit 2006
als in het Explosieveiligheidsdocument uit 2007
is opgenomen dat ”om het explosiegevaar in het vacuümbandfilter te beperken (…) de atmosfeer in de omkasting [wordt] geïnertiseerd met stikstof”.
Deze werkwijze met betrekking tot de Pannevis is echter – anders dan de hiervoor genoemde veiligheidsdocumentatie vermeldt – in 2002 door [bedrijf 1/ verdachte] gewijzigd.
De gewijzigde werkwijze is vastgelegd in het in 2002 opgesteld en door het Operationeel Management Team aangenomen document ‘procedure opstarten bandfiltratie (‘pannevis’)’
en voorts in de in augustus 2005 opgestelde bedieningsinstructie ’01-28 Procedure omgang met de pannevis 1’ (hierna: Procedure 01-28)
. De wijziging hield in dat niet meer continu geïnertiseerd werd met stikstof, maar dat er enkel partieel werd geïnertiseerd , namelijk alleen bij het opstarten van de Pannevis. Na twee uur kon de stikstoftoediening worden stopgezet ‘aangezien het verzadigingspunt (ca. 30 v%) boven UEL-waarde (19,1 v%) van ethanol ligt’ en ‘na 2 uur (..) het verzadigingspunt van het ethanol/water-mengsel in de bandfiltratieruimte [is] bereikt’. Deze verzadiging werd, aldus onder meer getuige [getuige 1], bereikt doordat gaande de procedure de temperatuur binnen de pannevis toenam tot 60 graden Celsius.
In Procedure 01-28 staat voorts dat onder opstarten van de Pannevis moet worden verstaan, de manier waarop een wachtchef de Pannevis in bedrijf stelt, zodat er geen gevaar voor zowel product, personeel als machinepark ontstaat. Het is ook de wachtchef die verantwoordelijk is voor het opstarten, bedrijven en uitzetten van de Pannevis.
In de praktijk door de wachtchefs gehanteerde werkwijze
Werknemers die bij [bedrijf 1/ verdachte] te maken hadden met de Pannevis hebben met betrekking tot de opstartprocedure – samengevat weergegeven – de volgende verklaringen afgelegd.
[getuige 2], wachtchef, heeft verklaard dat Procedure 01-28 geldt als er onderhoud aan de Pannevis is geweest. Op de dag van de explosie was de Pannevis niet open geweest. Het toepassen van stikstof volgens genoemde procedure is nodig als er een deur open is geweest, omdat er dan zuurstof in de Pannevis is. Je moet dan stikstof inertiseren, totdat het zuurstofgehalte minder is dan 10%. Daarna kun je de Pannevis starten.
[getuige 3], wachtchef, heeft verklaard dat er geen schriftelijk “recept” is voor het bedienen van de Pannevis, “die bedien je gewoon”. De bediening ervan is mondeling aan hem uitgelegd. In de controlekamer ligt voor zover hij weet geen bedieningshandleiding of iets dergelijks. Hij heeft Procedure 01-28 wel eens gezien, maar weet niet wanneer. Wanneer in de Pannevis het zuurstofgehalte boven de 10% komt, is er geen ontstekingsgevaar. Door het sproeien van ethanol ontstaat zoveel ethanoldamp, dat daardoor de lucht wordt verdreven. Hem is verteld dat dan de lucht in de Pannevis zodanig verzadigd is met ethanoldamp, dat ontsteking niet meer mogelijk is.
[getuige 4], wachtchef, heeft verklaard dat het doseren van alcohol in de Pannevis tijdens de opstart nergens staat beschreven, het is vakmanschap. Het zuurstofgehalte in de Pannevis wordt omlaag gebracht door stikstof toe te voegen. Ongeveer een half uur tot een uur na het opstarten is ten gevolge van dosering van alcohol en stoom de zuurstof verdrongen en kan de stikstof uit. Hij weet dat, omdat hem dat in het verleden is verteld. Hoe het precies zit, weet hij niet.
[getuige 5], wachtchef, heeft verklaard dat het grootste gevaar van de Pannevissen de alcoholdamp en de alcoholvloeistof zijn. Alcoholdampen zijn explosief. Dit explosierisico wordt beheerst door de zuurstof te verdrijven of door een verzadiging van de damp. De temperatuur van de atmosfeer in de Pannevis wordt niet gemeten. Hij kent Procedure 01-28 niet.
[getuige 6], wachtchef, heeft verklaard dat hij de startcyclus uit “document 01-28” uitvoert als de Pannevis open is geweest. Er moet dan stikstof worden geïnertiseerd om zuurstof te verdrijven. In een startsituatie nadat de installatie geopend is geweest, wordt de stikstoftoevoer gestopt na ongeveer 1 uur. Het zuurstofpercentage bedraagt dan ongeveer 6 à 7 procent, waarna het geleidelijk oploopt tot 18 à 19 procent. In een startsituatie na een korte storing wordt geen stikstof gedoseerd. Als hij echter een dip in het zuurstofpercentage waarneemt, is dat voor hem aanleiding om aan te nemen dat de verzadiging van alcohol wel eens niet meer aanwezig zou kunnen zijn, zodat het nodig is om weer stikstof te doseren.
[getuige 7], wachtchef, heeft verklaard dat wanneer hij bij het opstarten van de Pannevis een filter in gebruik neemt, hij eerst stikstof moet inertiseren. Die stikstof verdrijft de zuurstof, om explosiegevaar te voorkomen. Wanneer het zuurstofgehalte onder de 10% zit, zet hij de toevoer van stikstof weer stil. In een later stadium hoeft hij geen stikstof meer toe te voegen. De hoeveelheid ethanoldamp zorgt voor verzadiging van de lucht in de ruimte. De meting geeft dan weer aan dat het zuurstofgehalte naar het normale niveau van 21% is gegaan.
Hij laat de Pannevis minimaal een uur inertiseren, voordat hij ethanol toevoegt.
De procedure 01-28 kent hij niet, althans zegt hem niet zoveel.
Op grond van bovengenoemde verklaringen van de wachtchefs stelt de rechtbank vast dat er met betrekking tot de Pannevis géén eensluidende werkwijze werd gevolgd en dat er vrijwel niet  werd gewerkt volgens Procedure 01-28, hoewel die reeds in 2005 als nieuwe werkwijze is aangenomen.
Beoordeling door de rechtbank
Parallelle werkelijkheden
De rechtbank stelt op basis van het vorenstaande vast dat er bij [bedrijf 1/ verdachte]drie parallelle werkelijkheden bestonden:
de veiligheidsdocumentatie (waarin werd uitgegaan van continue inertisering met stikstof);
Procedure 01-28 (waarin werd uitgegaan van inertisering van stikstof gedurende 2 uur bij de start van de Pannevis) en
de praktijk van de werkvloer (waarbij wachtchefs verschillende werkwijzen hanteerden en niet werkten volgens procedure 01-28).
De verdediging voert aan dat Procedure 01-28 veilig was. Er kon volstaan worden met beperkt inertiseren van de omkasting gedurende alleen het opstarten van de Pannevis. Immers, door opwarming bedroeg de temperatuur binnen de Pannevis na twee uur 60 graden Celsius. Deze temperatuur werd bereikt door de warme slurry, de warme spoelethanol en de stoominjectie. De ethanoldamp binnen de omkasting had bij deze temperatuur een zodanig hoge concentratie bereikt dat deze hoe dan ook (ruim) boven de UEL lag. Er bestond dan geen gevaar (meer) voor explosie. De verdediging verwijst naar de schriftelijke toelichting op het interne onderzoek naar de explosie bij [bedrijf 1/ verdachte] door getuigen [getuige 1] en [getuige 8].
De rechtbank stelt op grond van genoemde toelichting en de getuigenverklaringen van [getuige 1] en [getuige 8] vast dat voor het veilig werken boven UEL temperatuur binnen de omkasting van de Pannevis cruciaal en essentieel is, ongeacht het antwoord op de vraag bij welke temperatuur de UEL precies bereikt werd.
De rechtbank constateert ten eerste dat de stukken uit het dossier en de eerdergenoemde getuigen geen blijk geven van temperatuur binnen de omkasting van de Pannevis als essentiële en cruciale parameter in het werkproces van de Pannevis. Procedure 01-28 gaat  nauwelijks in op het belang van (het monitoren van de) temperatuur en de wachtchefs kijken er in de praktijk vrijwel niet naar. Voorts is het principe van werken boven een bepaalde temperatuur niet terug te vinden in Procedure 01-28, het MoCh-document bij de wijziging van de procedure en in de verklaringen van de wachtchefs.
De rechtbank constateert ten tweede dat Procedure 01-28 niet is omgezet in de veiligheidsdocumentatie en aldus niet beschikbaar was voor de controlerende instanties, zodat deze instanties niet duidelijk werd dat niet continu werd geïnertiseerd. Zo kon het bovendien gebeuren dat de nieuwe EHS/veiligheidsmedewerker er gedurende vijf maanden niet van op de hoogte was dat de veiligheidsdocumentatie niet spoorde met Procedure 01-28.
De rechtbank constateert ten derde dat er binnen [bedrijf 1/ verdachte] kennelijk onvoldoende toezicht was op de dagelijkse gang van zaken met betrekking tot de Pannevis. Volgens de stellingen van de verdediging was het om buiten de explosiedriehoek te blijven essentieel dat werd gewerkt volgens de Procedure 01-28. Desondanks werd niet gecontroleerd of dat ook gebeurde, zodat wachtchefs het zuurstofgehalte lieten oplopen, zonder op de temperatuur te letten.
Naar het oordeel van de rechtbank zijn, gelet op de uitvoeringspraktijk en het ontbreken van voldoende toezicht, dan ook niet de maatregelen getroffen die nodig waren om een explosieve atmosfeer binnen de Pannevis te voorkomen. Ook op de dag van de explosie zelf is niet gewerkt volgens Procedure 01-28. Wachtmeester [getuige 2] heeft immers verklaard dat de Pannevis die dag lang heeft stilgestaan, maar dat er bij het opstarten
niet
met stikstof is geïnertiseerd, omdat de deur van de machine niet open was geweest. Vrijwel direct na het opstarten vond de explosie plaats.
Voorzienbaarheid van (levens)gevaar voor werknemers bij een explosie
De verdediging heeft gesteld dat verdachte niet wist of redelijkerwijs hoefde te weten dat door het niet treffen van die maatregelen ernstig gevaar of levensgevaar voor werknemers ontstond. Die stelling wordt echter reeds weersproken door de door verdachte bij het verhoor van getuige [getuige 9] overgelegde Risico-inventarisatie en –evaluatie vacuümbandfilter. In dit document staat het scenario beschreven dat een explosie optreedt in de Pannevis als gevolg van het niet toevoegen van stikstof bij het opstarten van de Pannevis. Het effect van het optreden van dit scenario voor de mens wordt gekwalificeerd als “ernstig”. Bovendien is beschreven dat er een kans op overlijden is (1% kans op letaliteit).
De rechtbank concludeert hieruit dat het gevolg van dodelijk letsel redelijkerwijs was te voorzien.
Conclusie
Gelet op de omstandigheid dat het explosiegevaar zich uiteindelijk heeft verwezenlijkt kan het niet anders dan dat op een dusdanige manier met de Pannevis is gewerkt dat aan de drie cumulatieve voorwaarden voor het ontstaan van een explosie – de aanwezigheid in een ruimte van achtereenvolgens een brandbare stof (ethanoldamp), zuurstof en een ontstekingsbron – is voldaan.
De rechtbank is van oordeel dat uit het dossier niet volgt dat verdachte een verwijt valt te maken met betrekking tot de ontsteking van de explosieve atmosfeer en zal verdachte van dat onderdeel vrijspreken.
Voorts acht de rechtbank niet bewezen dat ook door het ontbreken van explosieluiken of drukzwakke elementen levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid te verwachten was. Verdachte zal ook van dat onderdeel worden vrijgesproken en zal verdachte van dat onderdeel vrijspreken.
Gelet op het vorenstaande acht de rechtbank feit 2 bewezen. Ook acht de rechtbank feit 4 bewezen. [bedrijf 1/ verdachte] had haar bedrijfsvoering niet op orde. Er was sprake van een in de praktijk gegroeide, risicovolle manier van werken, waarin de vennootschap onvoldoende toezicht heeft gehouden. De rechtbank kwalificeert dat als een aanmerkelijke mate van verwijtbare onvoorzichtigheid. Het overlijden van [slachtoffer] was daarvan een redelijkerwijze te voorzien gevolg.
Van roekeloosheid is naar het oordeel van de rechtbank geen sprake, nu er geen sprake is geweest van welbewuste risico-aanvaarding.
Toerekening aan de rechtspersoon [bedrijf 1/ verdachte]
Voor wat betreft de toerekening van de verboden gedragingen aan de rechtspersoon [bedrijf 1/ verdachte] geldt dat de gedragingen werden verricht door personen die uit hoofde van dienstbetrekking werkzaam waren voor [bedrijf 1/ verdachte] De gedragingen pasten bovendien in de normale bedrijfsvoering van [bedrijf 1/ verdachte] Voorts heeft [bedrijf 1/ verdachte], gelet op het eerder hieromtrent overwogene, niet de zorg betracht die in redelijkheid van haar kon worden gevergd met het oog op de voorkoming van die gedragingen. De verboden gedragingen kunnen derhalve worden toegerekend aan [bedrijf 1/ verdachte]
Conclusie
De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het onder 2 en 4 tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat bewezen wordt geacht dat:
2.
zij in de periode van 1
januari 2003 tot en met 11 juli 2009, in de gemeente Nijmegen, als werkgever en
als degene die een inrichting drijft, gelegen aan de [adres 2],
handelingen heeft verricht en/of heeft nagelaten in strijd met deze wet of de
daarop berustende bepalingen, te weten het niet treffen van alle maatregelen
die nodig zijn om zware ongevallen (waarbij gevaarlijke stoffen zijn
betrokken) te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken
(artikel 5 en/of 6 Arbeidsomstandighedenwet, juncto artikel 5 Besluit risico's
zware ongevallen 1999), terwijl daardoor, naar zij redelijkerwijs
moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer
werknemers ontstond of te verwachten was, immers heeft verdachte niet de maatregelen getroffen -om een explosieve atmosfeer binnen de omkasting van een vacuümbandfilter te voorkomen (door het inertiseren met stikstof tot een maximale zuurstofconcentratie van 10% en/of de hoeveelheid ethanoldamp gelijk of lager dan 3,3 volumeprocent dan wel gelijk aan of meer dan 19 volumeprocent te brengen en/of te houden)
4.
Primair
zij op 11 juli 2009 in de gemeente Nijmegen, door
aanmerkelijk, onvoorzichtig en onoplettend, bij de productie van carboxymethylcellulose
[slachtoffer] te laten werken aan
en/of in de nabijheid van (het zuiveringsproces door) de vacuümband
filterinstallatie, waarin ethanol en zuurstof (uit de lucht) aanwezig was,
waarbij zij, verdachte, er niet voor heeft zorggedragen dat binnen de omkasting van de vacuümbandfilter het zuurstofgehalte dusdanig laag was en/of werd gehouden door het toedienen en/of blijven toedienen van stikstof en/of de hoeveelheid
ethanoldamp dusdanig laag of hoog was en/of werd gehouden (respectievelijk
gelijk of minder dan 3,3 en gelijk of hoger dan 19 volume procent) dat de
aanwezige ethanol en zuurstof geen explosiefmengsel vormde, terwijl de mogelijkheid tot ontsteking van de explosieve atmosfeer aanwezig
was door de aanwezigheid van één of meerdere ontstekingsbronnen waarbij een explosie is ontstaan, waardoor het aan haar schuld te wijten is geweest dat voornoemde [slachtoffer]
zodanig letsel, te weten ernstig hersen- en/of schedelletsel, heeft bekomen,
dat deze aan de gevolgen daarvan is overleden.
Voor zover er in de tenlastelegging kennelijke taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn die fouten verbeterd. Verdachte is daardoor niet in zijn verdediging geschaad.
Hetgeen verdachte meer of anders is tenlastegelegd is niet bewezen. Verdachte moet daarvan worden vrijgesproken.
De beslissing dat verdachte het bewezenverklaarde heeft begaan, is gegrond op de feiten en omstandigheden die in de bewijsmiddelen zijn vervat. De bewijsmiddelen worden alleen gebruikt voor het feit of de feiten waarop deze betrekking hebben.
4
De kwalificatie van het bewezenverklaarde
Het bewezenverklaarde levert op:
Ten aanzien van feit 2:
Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon.
Ten aanzien van feit 4:
Aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon.
5
De strafbaarheid van verdachte
Niet is gebleken van feiten of omstandigheden die de strafbaarheid van verdachte geheel uitsluiten. Verdachte is dus strafbaar.
6
De motivering van de sanctie(s)
De officier van justitie heeft geëist dat verdachte ter zake van het onder 1, 2, 3 en 4 primair tenlastegelegde zal worden veroordeeld tot betaling van een geldboete ten bedrage van
€ 110.000,-.
Bij de beslissing over de straf heeft de rechtbank rekening gehouden met de aard en de ernst van het bewezenverklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan en verder de omstandigheden van verdachte, waarbij onder meer is gelet op de justitiële documentatie betreffende verdachte, gedateerd 18 november 2013.
De rechtbank overweegt in het bijzonder het navolgende.
Verdachte heeft nagelaten om doeltreffende maatregelen te nemen conform artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, waardoor er levensgevaar voor haar werknemers is ontstaan. Uiteindelijk heeft dit geleid tot een explosie waarbij een werknemer om het leven is gekomen.
De gevolgen van deze feiten zijn ernstig en onomkeerbaar.
Tijdens de behandeling ter zitting is het de rechtbank duidelijk geworden dat [bedrijf 1/ verdachte] het overlijden van haar werknemer nooit heeft gewild. De rechtbank is er van overtuigd dat [bedrijf 1/ verdachte] de nodige veiligheidsmaatregelen zou hebben genomen, indien de wetenschap van het potentiële gevaar de verantwoordelijke bestuurders helderder voor de geest had gestaan. [bedrijf 1/ verdachte] en het [bedrijf 2], waarvan [bedrijf 1/ verdachte] onderdeel uitmaakt, hebben de schade met de nabestaanden inmiddels afgewikkeld en hebben de veiligheidsmaatregelen in hun andere fabrieken onderzocht en waar nodig aangescherpt. Hieruit blijkt dat [bedrijf 1/ verdachte] en het [bedrijf 2] hun verantwoordelijkheid nemen en lering trekken uit het noodlottige ongeval.
De rechtbank is van oordeel dat niettemin oplegging van de door de Officier van Justitie geëiste boete passend is. Niet in de laatste plaats als signaal naar de buitenwereld en om herhaling te voorkomen. Veiligheidsbeleid en naleving van de arbeidsomstandighedenregelgeving verdienen permanente, (pro-)actieve aandacht van bedrijven die werken met gevaarlijke stoffen. Gezien de gevolgen van de explosie kan niet met een voorwaardelijke boete worden volstaan.
7
De toegepaste wettelijke bepalingen
De beslissing is gegrond op de artikelen 23, 24, 24c, 57, 91 en 307 van het Wetboek van Strafrecht, de artikelen 1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten en artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet.
8
De beslissing
De rechtbank, rechtdoende:
Verklaart de dagvaarding nietig ten aanzien van het onder 3 ten laste gelegde feit.
Spreekt verdachte vrij van het onder 1 tenlastegelegde feit.
Verklaart bewezen dat verdachte de onder 2 en 4 primair tenlastegelegde feiten, zoals vermeld onder punt 3, heeft begaan.
Verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven bewezen is verklaard en spreekt verdachte daarvan vrij.
Verstaat dat het aldus bewezenverklaarde oplevert de strafbare feiten zoals vermeld onder punt 4.
Verklaart verdachte hiervoor strafbaar.
Veroordeelt verdachte wegens het bewezenverklaarde tot
een betaling van een geldboete van € 110.000, - (eenhonderdentienduizend euro).
Aldus gewezen door:
mr. J.M. Klep (voorzitter), mr. D.R. Sonneveldt en mr. G.M.L. Tomassen, rechters,
in tegenwoordigheid van mr. C.T.P.M. van Aarssen, griffier
en uitgesproken ter openbare terechtzitting van deze rechtbank op 10 februari 2014.
Het bewijs is terug te vinden in het in de wettelijke vorm door verbalisant [verbalisant] van de politie Gelderland-Zuid, districtsrecherche Stad Nijmegen, opgemaakte proces-verbaal, dossiernummer 2009034455 (Onderzoek LIJM), gesloten op 7 januari 2011 en in de bijbehorende in wettelijke vorm opgemaakte processen-verbaal en overige schriftelijke bescheiden, tenzij anders vermeld. De vindplaatsvermeldingen verwijzen naar de pagina’s van het doorgenummerde dossier, tenzij anders vermeld.
Schriftelijk bescheid, te weten een uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel, p. 5025.
Schriftelijk bescheid, te weten een schriftelijke toelichting van [onderzoeker] op het interne onderzoek naar de explosie bij [bedrijf 1/ verdachte] te Nijmegen d.d. 11 juli 2009 (hierna: schriftelijke toelichting), p. 13.
Proces-verbaal bevindingen Arbeidsinspectie, p. 5016, tweede alinea.
Schriftelijke toelichting, p. 10 en 16.
Proces-verbaal bevindingen Arbeidsinspectie, p. 5018, laatste alinea, en p. 5019 eerste alinea.
Aanvullend proces-verbaal d.d. 12 juli 2013 van de Inspectie SZW.
Proces-verbaal van bevindingen Arbeidsinspectie, p. 5103; schriftelijke toelichting, p. 33-34.
Schriftelijk bescheid, te weten de Chemiekaart Ethanol (onder “fysische eigenschappen”), bijlage 2 bij het Aanvullend proces-verbaal d.d. 12 juli 2013 van de Inspectie SZW (p. 2 van 30).
Schriftelijke toelichting, p. 33.
Schriftelijke toelichting, p. 38, alinea’s 8.5.6 en 8.5.7.
Proces-verbaal bevindingen Arbeidsinspectie, p. 5001.
Schriftelijk bescheid, te weten een deskundigenrapport, p. 6171 en 6174.
Proces-verbaal van bevindingen Arbeidsinspectie, p. 5102 onderaan.
Proces-verbaal van verhoor d.d. 13 februari 2012 bij de rechter-commissaris van getuige [getuige 10] p.5 middenin.
Overgelegd bij RC-verhoor [getuige 11] d.d. en voor zover van belang geciteerd in het Proces-verbaal van bevindingen Arbeidsinspectie, p. 5089.
Schriftelijk bescheid te weten genoemd document, p. 11023.
Schriftelijk bescheid te weten genoemd document, p. 9467.
[betrokkene 1] d.d. 3-6-2002, gevoegd onder bijlage 12 bij de Schriftelijke toelichting op het interne onderzoek naar de explosie bij [bedrijf 1/ verdachte] te Nijmegen d.d. 11 juli 2009, van 17 februari 2012.
Schriftelijk bescheid, te weten genoemd document gevoegd onder bijlage 12 bij de Schriftelijke toelichting van [onderzoeker] op het interne onderzoek naar de explosie bij [bedrijf 1/ verdachte] te Nijmegen d.d. 11 juli 2009, en p. 39-40 van de schriftelijke toelichting.
Schriftelijk bescheid, te weten genoemd document, p. 5249-5255.
Proces-verbaal van verhoor d.d. 15 maart 2012 bij de rechter-commissaris van getuige [getuige 1] p.10 eerste alinea.
Proces-verbaal van verhoor [getuige 2], p. 7046.
Proces-verbaal van verhoor [getuige 3], p. 7061-7062.
Proces-verbaal van verhoor[getuige 4], p. 7066-7067.
Proces-verbaal van verhoor [getuige 5], p. 7069.
Proces-verbaal verhoor [getuige 6], p. 7091.
Proces-verbaal van verhoor [getuige 7], p. 7108-7109.
Proces-verbaal van verhoor [getuige 2], p. 7043 en 7046.
Schriftelijk bescheid, te weten genoemd document, p. 127 van dit document.
Zie HR 21 oktober 2003, NJ 2006, 328 m.nt. [naam] (Drijfmestarrest).