ECLI:NL:RBROT:2026:1390, Rechtbank Rotterdam, 13-02-2026, ROT 24/8014
Rechtbank Rotterdam — Uitspraak 
Datum: 2026-02-13 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: BC Warenwet; Deze uitspraak gaat over een last onder bestuursdwang waarbij de betrokkene is opgedragen reinigingsinstructies voor een thermische reiniging van geïnstalleerde cv-ketels aan afnemers van deze ketels te verstrekken en daarnaast een publiekswaarschuwing uit te laten gaan om de afnemers te wijzen op het mogelijke risico van legionellabesmetting. Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder, gelet op de stand van zaken ten tijde van het opleggen van de last, kunnen besluiten tot de in de last geformuleerde herstelmaatregel. In de bezwaarfase is echter gebleken dat een chemische reiniging in plaats van een thermische reiniging was aangewezen. Verweerder heeft de last echter ongewijzigd gelaten, waardoor de bij het bestreden besluit gehandhaafde last niet langer rechtmatig was. Beroep gegrond.

RECHTBANK ROTTERDAM
    
    
      Bestuursrecht
    
    
    
      zaaknummer: ROT 24/8014 
    
    
      uitspraak van de meervoudige kamer van 13 februari 2026 in de zaak tussen
    
      [naam eiseres] ., uit [plaats] , eiseres,
    (gemachtigden: mr. C.L. Hennink en mr. H.W. Dekker),
    
    
      en
    
    
    de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, verweerder 
    (gemachtigde: mr. I.C.M. Nijland en mr. I. Brink).
    
    
    Samenvatting
    
    
      1. Deze uitspraak gaat over een last onder bestuursdwang die verweerder met het besluit van 4 juli 2023 aan eiseres heeft opgelegd. Eiseres is het daarmee niet eens. Zij voert daartoe een aantal beroepsgronden aan. Aan de hand van deze beroepsgronden beoordeelt de rechtbank de rechtmatigheid en evenredigheid van de aan eiseres opgelegde last.
    
    
    
      1.1.
      De rechtbank komt in deze uitspraak tot het oordeel dat verweerder aanvankelijk met het primaire besluit terecht de last onder bestuursdwang aan eiseres heeft opgelegd, maar dat op grond van in bezwaar aangevoerde informatie de opgelegde reinigingsinstructie niet langer geschikt was en dat verweerder deze last met het besluit op bezwaar had moeten wijzigen. Eiseres krijgt gelijk en het beroep is dus gegrond. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft. 
      
    
  
  
    Procesverloop
    
    2. Met het besluit van 4 juli 2023 (het primaire besluit) heeft verweerder eiseres een last onder bestuursdwang opgelegd. Daarbij wordt eiseres opgedragen om:
    
    
      
        Reinigingsinstructies van de reeds geïnstalleerde ketels met productiedatum vanaf 1 januari 2022 uiterlijk op 5 juli 2023 om 12:00 aan de afnemers van deze ketels te verstrekken, en
      
      
        uiterlijk op 6 juli 2023 om 12:00 uur een publiekswaarschuwing uit te laten gaan om de afnemers van de cv-ketels [merknaam 1] en [merknaam 2] te wijzen op het mogelijke risico van een legionellabesmetting. 
      
    
    
    
      2.1.
      Eiseres heeft tegen het besluit van 4 juli 2023 bezwaar gemaakt en de rechtbank verzocht een voorlopige voorziening te treffen. Bij uitspraak van 12 juli 2023 heeft de voorzieningenrechter van deze rechtbank het verzoek afgewezen. 
    
    
      2.2.
      Met het besluit van 12 juli 2024 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard. Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit. Verweerder heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift. 
      
    
    
      2.3.
      De rechtbank heeft het beroep op 11 september 2025 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: de gemachtigden van eiseres, vergezeld door [persoon A] , managing director bij eiseres. [persoon B] is namens eiseres als deskundige verschenen.Verweerder heeft zich ter zitting laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden. Ook zijn verschenen [persoon C] , beleidsadviseur infectiepreventie bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en [persoon D] , inspecteur bij de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA). 
      
    
    
      2.4.
      Na het sluiten van het onderzoek heeft eiseres het formulier proceskosten in de zittingszaal aan de rechtbank overhandigd. De rechtbank heeft verweerder de gelegenheid gegeven hierop schriftelijk te reageren en daartoe het onderzoek heropend. Verweerder heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid te reageren, zodat de rechtbank het onderzoek opnieuw heeft gesloten.
      
    
  
  
    Totstandkoming van het bestreden besluit
    
    
      3. Eiseres is een groothandel in machines en apparaten voor de warmte-, koel- en vriestechniek. Zij distribueert onder meer cv-ketels, waaronder de [merknaam 1] - en [merknaam 2] -ketels. Deze ketels worden door haar Italiaanse moedermaatschappij [naam moedermaatschappij] . geproduceerd. Eiseres verkoopt de ketels vervolgens door aan installateurs. 
    
    
    
      3.1.
      
        Op 6 juni 2023 heeft het RIVM een rapport opgesteld, waarin onder meer het volgende staat:“Op basis van epidemiologisch en microbiologisch onderzoek zijn twee typen [merknaam 3] -combiketels, die medio 2022 tot begin 2023 zijn geplaatst in woningen, zeer waarschijnlijk de bron van de besmetting van in ieder geval 3 mensen met Legionella pneumophila. Het is zeer aannemelijk dat 7 andere mensen ook besmet zijn door het plaatsen van deze ketels. Uit nader onderzoek moet blijken of er meer besmettingen zijn, of het een bepaalde productieserie betreft en of mensen nog ziek kunnen worden. (…)
        Naar aanleiding van een cluster van 4 personen met een legionellapneumonie (veteranenziekte) binnen 3 maanden in één appartementencomplex is in het eerste kwartaal van 2023 door de GGD en RIVM uitgebreid brononderzoek uitgevoerd. Het RIVM was betrokken omdat het zeer uitzonderlijk is dat in Nederland 4 personen in één appartementencomplex ziek zijn geworden door Legionella. (…)
        In samenwerking met het Drinkwaterbedrijf, een gecertificeerd wateradviesbedrijf en de VVE heeft het RIVM gekeken naar mogelijke oorzaken van de besmetting. Het appartementencomplex is 16 jaar oud. Bijzonder was dat de besmettingen in een periode van ongeveer 2,5 maand tijd plaatsvonden. Gezien de korte periode waarin de 4 personen ziek zijn geworden, is het niet aannemelijk dat al langer bestaande gebreken de primaire oorzaak zijn. (…)
        De enige recente aanpassing in de appartementen was de vervanging van de combiketels in oktober 2022, nog vóór de eerste ziektedag (EZD) van de eerste patiënt. (…) In het appartementencomplex waren zowel [merknaam 1] als [merknaam 2] combiketels geplaatst. Dit type combiketels worden ook wel ‘doorstroomtoestellen’ genoemd: er is geen waterreservoir maar water wordt verwarmd via een warmtewisselaar. Uit informatie van [naam eiseres] blijkt dat in de onderdelen ongeveer 30 ml testwater kan achterblijven.
        De ketels zijn nieuw geplaatst: [merknaam 2] in oktober 2022; de [merknaam 1] in januari 2023 (EZD 3e patiënt van het cluster: 4 dagen na plaatsing). Het Wateradviesbedrijf heeft gebreken gevonden in de koudwaterinstallatie (o.a. dode leidingen en hotspots) en thermostatische mengkranen (lekkende kleppen), maar deze gebreken waren al vanaf de bouw of langere tijd aanwezig en kunnen het cluster in meerdere appartementen over een korte periode niet verklaren. (…)
        In januari 2023 bleek ook bij een ander cluster van 2 personen ST37 in het leidingwater te zijn aangetoond. De GGD bepaalde op basis van brononderzoek dat de zorgwoning de meest waarschijnlijke bron is. Andere bronnen waren niet aannemelijk. (…)
      
      
      
        Het RIVM heeft in overleg met de GGD ook hier aanvullend brononderzoek uitgevoerd. Na gesprek met de zorgbeheerder en het wateradviesbedrijf bleek de enige recente aanpassing de vervanging van de combiketel door een [merknaam 1] ; ongeveer 2 maanden voor de EZD van de eerste patiënt. Door het wateradviesbedrijf zijn gebreken in de leidingwaterinstallatie gevonden, maar die waren al langere tijd aanwezig in het ongeveer 16 jaar oude gebouw.
      
      
      
        Dit tweede cluster gaf voor het RIVM aanleiding om verder te kijken naar patiënten met legionellapneumonie waarbij het type Legionella pneumophila SG1, ST37 is vastgesteld bij de patiënt (klinisch isolaat; n=5) of bij het waterleidingsysteem in de woning van de patiënt (omgevingsisolaat; n=1) in 2022 tot en met het eerste kwartaal van 2023. Dit leverde in totaal nog 6 patiënten op. (…) Twee van de in totaal 10 Legionella ST37-gerelateerde patiënten zijn overleden. (…)
      
      
      
        Ter controle van de hypothese dat de recent geplaatste combiketel van [naam eiseres] verantwoordelijk was voor de introductie van Legionella ST37 in de warmwaterinstallatie, is voor andere legionellameldingen uit 2022 t/m maart 2023 gekeken naar:
        1. Patiënten waarbij de woning is bemonsterd en waarbij GEEN Legionella pneumophila in de woning werd aangetoond (n=22)2. Patiënten waarbij de woning niet is bemonsterd, maar waarbij bij de wettelijke melding (in Osiris) werd geregistreerd dat de keteltemperatuur te laag was of er een defect aan de ketel was (n=11)
        (…) Uit het bovenstaande kan worden geconcludeerd dat [merknaam 3] -ketels sterk geassocieerd zijn met Legionella ST37 (zie tabel 2). Door de 19 controles met een bekend ketel-type te vergelijken met de 9 Legionella ST37-cases met een bekend ketel-type wordt duidelijk dat ST37-patiënten sterk geassocieerd zijn met een recent geplaatste [merknaam 3] -ketel. ST37-patiënten hebben 221 keer vaker een [merknaam 3] -ketel dan niet-ST37 patiënten (…). Bij deze berekening zijn alleen de patiënten meegenomen bij wie het ketel-type bekend is (logistisch regressiemodel met Haldane correctie).”
      
      
    
    
      3.2.
      Naar aanleiding van het RIVM-rapport heeft verweerder bij brief van 19 juni 2023 aan eiseres meegedeeld welke acties werden verlangd om de risico’s op een legionellabesmetting te voorkomen. Op 23 juni 2023 heeft eiseres een plan van aanpak ingediend, in het kader van corrigerende maatregelen om de problemen (risico op legionellabesmetting) ten aanzien van de [merknaam 1] - en [merknaam 2] -ketels te verhelpen. Dat plan is op 28 juni 2023 besproken met verweerder en bij brief van 29 juni 2023 heeft verweerder eiseres een deadline opgelegd voor het indienen van een nieuw plan van aanpak. Op 30 juni 2023 heeft eiseres een nieuw plan van aanpak ingediend.
    
    
      3.3.
      
        Verweerder heeft vervolgens op 4 juli 2023 het besluit genomen, waarbij aan eiseres een last onder bestuursdwang is opgelegd. Daaraan ligt ten grondslag dat het nieuwe plan van aanpak niet voldoet, omdat daarin een aantal punten ontbreken. Verder heeft het vorderen van de NAW-gegevens van de eindgebruikers van de cv-ketels bij de installateurs er niet toe geleid dat de NVWA alle voornoemde cv-ketels heeft kunnen traceren. Van de in totaal 1.240 uitgeleverde [merknaam 1] - en [merknaam 2] -ketels is een groot aantal tot op heden niet getraceerd. Om ervoor te zorgen dat de noodzakelijke herstelmaatregelen worden getroffen en alle consumenten worden bereikt, heeft verweerder eiseres – samengevat – de volgende last onder bestuursdwang opgelegd: 1. 	Eiseres verstrekt reinigingsinstructies van de reeds geïnstalleerde ketels met productiedatum vanaf 1 januari 2022 aan de afnemers van deze ketels. Deze instructies worden uiterlijk woensdag 5 juli 2023 om 12:00 uur verstrekt. De NVWA ontvangt deze lijst en definitieve instructies zo spoedig mogelijk en uiterlijk woensdag 5 juli om 10.00 uur. Deze instructies vindt u terug in de bijlage van dit besluit.
        Indien eiseres deze last niet binnen de gestelde termijn uitvoert, zal de NVWA op grond van artikel 32 van de Warenwet in samenhang met artikel 5:21 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) de last overnemen en haar afnemers, de installateurs, benaderen met de door hen uit te voeren maatregelen. Ook in dat geval blijft verzoekster het aanspreekpunt voor de installateurs en verantwoordelijk voor het verstrekken van de reinigingsinstructies.
        
          2. 	Eiseres laat uiterlijk donderdag 6 juli 2023, om 12:00 uur een publiekswaarschuwing uitgaan om de afnemers van de cv-ketels [merknaam 1] en [merknaam 2] te wijzen op het mogelijke risico van een legionellabesmetting. Eiseres ontvangt op 5 juli 2023 van de NVWA de te publiceren tekst voor de publiekswaarschuwing.
        
          Indien eiseres deze last niet binnen de gestelde termijn uitvoert, zal de NVWA op grond van artikel 32 van de Warenwet in samenhang met artikel 5:21 van de Awb de last overnemen. Dit houdt in dat de NVWA vanaf donderdag 6 juli 2023, na 12:00 uur, zo spoedig mogelijk een publiekswaarschuwing uit laat gaan om via de verschillende communicatiemiddelen alle consumenten te bereiken die mogelijk in bezit zijn van de cv-ketels [merknaam 1] en [merknaam 2] en om hen te wijzen op het mogelijke risico van een legionellabesmetting.
      
      
    
    
      3.4.
      Met het bestreden besluit heeft verweerder de bezwaren van eiseres tegen de last onder bestuursdwang ongegrond verklaard en is hij bij zijn besluit gebleven. Daartoe heeft verweerder overwogen dat uit het RIVM-onderzoek blijkt dat met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid de cv-ketels van eiseres de bron van de legionellabesmetting moeten zijn en dat het op het moment van het nemen van het besluit nog niet mogelijk was om alle uitgeleverde ketels te traceren, waardoor het op dat moment ook nog niet mogelijk was om maatregelen te treffen. In het belang van de volksgezondheid moet voorkomen worden dat er meer besmettingen plaatsvinden. De enige manier om het risico te beperken was dus door de consument spoedig te informeren via een publiekswaarschuwing met daarbij gangbare reinigingsinstructies van het RIVM. Het door eiseres op dat moment gepresenteerde plan van aanpak gaf geen duidelijk tijdspad en had ook geen plan voor niet-zorgwoningen. In het belang van de volksgezondheid dienen de reinigingsinstructies en publiekswaarschuwing zo spoedig mogelijk te worden gecommuniceerd.
      
    
  
  
    Beoordeling door de rechtbank
    4. De rechtbank beoordeelt de rechtmatigheid van de aan eiseres opgelegde last onder bestuursdwang. Zij doet dan aan de hand van de gronden van eiseres.
    
      4.1.
      
        De voor de beoordeling van het beroep relevante wet- en regelgeving is te vinden in de bijlage bij deze uitspraak. 
        
          Omvang van het geding
        
        5. Eiseres is gelast een publiekswaarschuwing uit te laten gaan om de afnemers van de cv-ketels [merknaam 1] en [merknaam 2] te wijzen op het mogelijke risico van een legionellabesmetting. Daarnaast dient eiseres de in de last opgenomen reinigingsinstructies van de reeds geïnstalleerde ketels aan de afnemers van deze ketels te verstrekken, waarin installateurs erop worden gewezen een thermische desinfectie en reiniging uit te voeren, een nieuwe doucheslag en douchekop te plaatsen en (indien aanwezig) de thermostatische mengkraan te vervangen of te reinigen.
      
    
    
      5.1.
      
        In beroep heeft eiseres geen gronden ingebracht die zien op de publiekswaarschuwing. Ter zitting heeft eiseres desgevraagd bevestigd dat het beroep beperkt is tot de vraag of de opgelegde reinigingsinstructie die zij aan de afnemers van haar ketels diende te verstrekken een geschikte maatregel is om het toestel weer in overeenstemming te brengen met de bij de Verordening (EU) 2016/426 betreffende gasverbrandingstoestellen vastgestelde toepasselijke eisen. 
        
          Bevoegdheid tot opleggen last
        
        6. Eiseres betoogt in beroep dat verweerder niet bevoegd was tot het opleggen van de in de last omschreven maatregelen, omdat de NVWA geen invulling heeft gegeven aan de uit artikel 37 van Verordening (EU) 2016/426 voortvloeiende verplichting om een beoordeling van het gastoestel uit te voeren. Ten tijde van het opleggen van de last had verweerder de betreffende ketels niet onderzocht, terwijl uit voormeld artikel volgens eiseres volgt dat markttoezichthouders alleen maatregelen kunnen nemen na voorafgaande beoordeling van de conformiteit van ketels met inachtneming van de eisen neergelegd in bijlage 1 bij de verordening. Op het moment dat er slechts een statistische aanwijzing bestaat voor het niet voldoen aan de gestelde eisen, in de vorm van het RIVM-rapport, is er volgens eiseres geen bevoegdheid tot het opleggen van de maatregelen. 
      
    
    
      6.1.
      Uit artikel 37, eerste lid, van de Verordening (EU) 2016/426 volgt, dat als markttoezichtautoriteiten voldoende redenen hebben om aan te nemen dat onder deze verordening vallende gastoestellen een risico voor de gezondheid of de veiligheid vertonen, zij een beoordeling van het gastoestel in kwestie uitvoeren in het licht van alle toepasselijke eisen die bij deze verordening zijn vastgesteld. Wanneer bij deze beoordeling wordt vastgesteld dat het gastoestel niet aan de eisen voldoet, schrijven zij de betrokken marktdeelnemer onverwijld voor passende corrigerende acties te ondernemen. 
    
    
      6.2.
      
        Hoewel het in de rede ligt om een beoordeling van het gastoestel uit te voeren om vast te kunnen stellen dat het toestel niet aan de eisen van de verordening voldoet, is de rechtbank van oordeel dat verweerder in dit geval geen fysiek onderzoek aan de betreffende ketels heeft hoeven uitvoeren om de overtreding te kunnen vaststellen. Naar het oordeel van de rechtbank tonen de resultaten van het RIVM-onderzoek naar de bron van de legionellabesmetting met voldoende zekerheid aan dat de twee typen combiketels van eiseres de bron van de besmetting zijn geweest met de Legionella pneumophila SG1 ST-37. Zo heeft het RIVM vastgesteld dat bij de meeste patiënten de ketel was vervangen door een van de twee ketels van eiseres, dat er geen aanwijzingen waren voor een mogelijke andere oorzaak in het gebouw, dat bij drie woningen een genotypische match was gevonden tussen L. pneumophila isolaten uit de drinkwaterinstallatie en die uit de patiënt en dat er geen signalen waren dat Legionella pneumophila SG1 ST-37 in het drinkwater in Nederland aanwezig was. Ook is uit het epidemiologisch vervolgonderzoek gebleken dat patiënten met een Legionella pneumophila SG1 ST-37 infectie gemiddeld 221 keer vaker een ketel van eiseres hadden dan patiënten met een andere legionellatype dan ST-37. Zoals deskundige [persoon C] namens het RIVM ook ter zitting heeft bevestigd, was de statistische kans zo ongekend hoog, dat daarmee is aangetoond dat de ketels met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid de bron van de besmettingen zijn geweest. Eiseres zelf heeft dit ter zitting ook erkend en deze conclusie wordt ook bevestigd door het door haar ingebrachte rapport van KWR van januari 2024 (het KWR-rapport). Daarbij acht de rechtbank nog van belang dat KWR in het rapport weliswaar schrijft dat het in de rede had gelegen om ook de inlaat en uitlaat van de ketel(s) zelf te bemonsteren en die monsters te analyseren op L. pneumophila, maar dit zou volgens KWR slechts ondersteunend bewijs zijn als de stam ook daadwerkelijk in de ketel was aangetroffen. Nu een negatieve test volgens KWR niet als bewijs kan worden gezien van de stelling dat de ketels niet de bron van de infectie zijn geweest, was een fysieke beoordeling van de ketel in kwestie naar het oordeel van de rechtbank in dit geval niet noodzakelijk om vast te kunnen stellen dat het toestel niet aan de eisen van de verordening voldeed. Daar komt in dit geval nog bij dat de legionellabesmetting in sommige gevallen fatale gevolgen heeft gehad en dat in het belang van de volksgezondheid op korte termijn voorkomen moest worden dat er meer besmettingen zouden plaatsvinden. De rechtbank komt dan ook tot de conclusie dat door het rapport van het RIVM aan de last ten grondslag te leggen, verweerder heeft voldaan aan zijn verplichtingen uit artikel 37 van Verordening (EU) 2016/426 en dat daarmee een grondslag bestond tot het opleggen van corrigerende maatregelen. Is de juiste herstelmaatregel opgelegd?
        7. Eiseres stelt in beroep dat haar de verkeerde herstelmaatregel is opgelegd. Daartoe stelt zij dat in de last expliciet wordt aangestuurd op een thermische desinfectie, maar dat uit het rapport van KWR blijkt dat thermische desinfectie niet geschikt is als curatieve herstelmaatregel, omdat daarmee de voedende koud-waterleiding noch de inlaat van de ketel wordt bereikt, terwijl uit nader onderzoek van eiseres is gebleken dat de legionella zich in de inlaat van de ketels bevond. Chemische desinfectie was volgens eiseres aangewezen. Door vervolgens te stellen dat de thermische reiniging als minimale maatregel zou hebben te gelden en dat op grond van de last een chemische reiniging ook mogelijk was geweest, handelt verweerder volgens eiseres in strijd met het rechtszekerheids- en het lex certa-beginsel. Situatie ten tijde van het nemen van het primaire besluit
      
    
    
      7.1.
      Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder, gelet op de stand van zaken ten tijde van het opleggen van de last, kunnen besluiten tot de in de last geformuleerde herstelmaatregel. Daartoe is van belang dat duidelijk was dat de ketels van eiseres sterk geassocieerd werden met Legionella ST37 en dat met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid deze cv-ketels de bron van de legionellabesmetting waren. Daarbij komt dat verweerder het door eiseres ingediende plan van aanpak onvoldoende heeft kunnen achten. Niet in geschil is immers dat ten tijde van belang niet alle door eiseres uitgeleverde ketels getraceerd waren, waardoor het idee, om door het plaatsen van legionella veilige douchekoppen door eiseres het acute gevaar weg te nemen in afwachting van nader brononderzoek, niet uitvoerbaar was. Immers, dat voorstel van eiseres was uit een oogpunt van voorkoming van verdere verspreiding van legionella op dat moment niet toereikend. Nu in het belang van de volksgezondheid voorkomen moest worden dat er meer besmettingen zouden plaatsvinden, heeft verweerder zich op het standpunt kunnen stellen dat een publiekswaarschuwing in combinatie met de in de last voorgeschreven reinigingsmethode essentieel was om de risico’s voor de volksgezondheid te beperken, aangezien daarmee zoveel mogelijk huishoudens waarin een ketel van eiseres was geïnstalleerd, zouden worden bereikt. 
    
    
      7.2.
      
        Verder is de rechtbank van oordeel dat de door verweerder opgelegde last om over te gaan tot thermische reiniging, in combinatie met de aanvullende maatregelen, op dat moment niet onredelijk was. Verweerder heeft in de stukken en ter zitting voldoende onderbouwd dat thermische desinfectie een gangbare wijze van desinfecteren is die is opgenomen in het Bouwbesluit (nu: het Besluit bouwwerken leefomgeving) en de Regeling legionellapreventie in drinkwater en warm tapwater. Ook bestaat wetenschappelijke consensus dat thermische desinfectie geschikt is om als curatieve maatregel legionella te bestrijden in het warmwaterdeel van de drinkwaterinstallatie en dat die methode daarmee preventief werkt en de kans op een besmetting verkleint. Anders dan eiseres betoogt, had verweerder op dat moment geen aanleiding om aan te nemen dat een dergelijke thermische desinfectie ongeschikt was. In het plan van aanpak worden weliswaar twijfels over de reinigingsmethode geuit, waarbij wordt verwezen naar het commentaar van [persoon E], maar daarin schrijft [persoon E] dat de doucheslang en -kop prima zijn te reinigen en te desinfecteren zonder dat hij tot de conclusie komt dat in onderhavige situatie een thermische desinfectie niet geschikt is. Op basis van de beschikbare informatie bestond ten tijde van het opleggen van de last geen grond voor het oordeel dat thermische desinfectie een onjuiste, en daarmee ongeschikte, maatregel was. Dit geldt teminder nu het RIVM bij het formuleren van de adviezen is uitgegaan van de hypothese dat vanuit restwater in de ketel de nageschakelde installatie werd besmet. Op basis van die hypothese zijn adviezen opgesteld, waarbij de focus lag op de nageschakelde warmwaterinstallatie en werd aangenomen dat door de temperatuur van de ketel te verhogen het eventuele aanwezige laagje biofilm in de ketel voldoende beheerst dan wel verwijderd werd. Aan de hand van de op dat moment beschikbare informatie heeft verweerder de last aan eiseres kunnen opleggen en bestaat geen grond voor het oordeel dat verweerder de last te snel of zonder zorgvuldig onderzoek heeft opgelegd. Informatie van na het lastbesluit
        8. Nadat verweerder de last aan eiseres heeft opgelegd, is uit onderzoek gebleken dat de bron van de besmetting aan het begin/ingang van de ketels (de inlaat) zat. Uit de stukken die eiseres in de bezwaarfase heeft overgelegd, blijkt dat een thermische desinfectie daarom niet voldoende effectief zal werken. Omdat het hete water niet bij de ingang van de ketel komt, kan de inlaat een bron van besmetting met L. pneumophila SG1 ST-37 voor de nageschakelde installatie blijven. Ook het RIVM heeft onderkend, en heeft dat ook ter zitting desgevraagd bevestigd, dat in deze specifieke situatie thermische reiniging onvoldoende is om de legionella uit de cv-installatie te verwijderen. Tussen partijen is ook niet in geschil dat chemische reiniging van de betrokken ketels en cv-installaties in dit geval is aangewezen. Daarmee was de aanvankelijk rechtmatig aan eiseres opgelegde last, voor zover haar daarbij werd opgedragen een thermische desinfectie uit te (laten) voeren, niet langer een geschikte en doelmatige herstelmaatregel als bedoeld in artikel 37 van Verordening (EU) 2016/426. Verweerder had op basis van de nieuwe informatie moeten beoordelen of de opgelegde herstelmaatregel nog proportioneel en rechtmatig was en de last in zoverre moeten wijzigen. De rechtbank volgt eiseres in haar betoog dat, gelet op wat zij in bezwaar heeft aangevoerd, ten tijde van het bestreden besluit op bezwaar ook voor verweerder duidelijk behoorde te zijn dat chemische reiniging in plaats van thermische reiniging was aangewezen. De rechtbank stelt echter vast dat verweerder de opgelegde reinigingsinstructie en daarmee de last ongewijzigd heeft gelaten in het bestreden besluit. Eiseres stelt zich derhalve terecht op het standpunt dat de bij het bestreden besluit gehandhaafde last niet langer rechtmatig was. 
      
    
    
      8.1.
      Anders dan verweerder betoogt, bestaat geen grond voor het oordeel dat de last als minimale maatregel is opgelegd en dat desgewenst ook een chemische desinfectie kon worden uitgevoerd. De ongewijzigde last schrijft immers expliciet een thermische desinfectie voor en laat geen ruimte daarvan af te wijken. Voor zover verweerder heeft beoogd een chemische desinfectie mogelijk te maken, had het op zijn weg gelegen dit ook duidelijk en ondubbelzinnig in de last op te nemen. Verweerder kon daarvoor niet volstaan met het in het bestreden besluit terloops benoemen van de mogelijkheid een chemische desinfectie uit te voeren. Het rechtszekerheidsbeginsel vereist immers dat de last duidelijk en ondubbelzinnig is geformuleerd en dat het voor eiseres direct duidelijk moet zijn op welke wijze zij aan de last kan voldoen. 
    
  
  
    Conclusie en gevolgen
    9. De rechtbank komt op grond van het vorenstaande tot de conclusie dat verweerder met het primaire besluit terecht de last aan eiseres heeft opgelegd, maar dat verweerder de last met het bestreden besluit had moeten wijzigen, omdat thermische reiniging onder de gegeven omstandigheden niet langer geschikt kon worden geacht als curatieve herstelmaatregel. Daarmee is de last vanaf het moment van het bestreden besluit, waarbij de last ongewijzigd is gehandhaafd, onrechtmatig. Het beroep is gegrond en het bestreden besluit moet worden vernietigd. 
    10. De rechtbank ziet in dit geval aanleiding om op grond van artikel 8:72, derde lid, van de Awb zelf in de zaak te voorzien. In dat verband dient vooropgesteld te worden dat eiseres, behalve ten aanzien van een aantal niet meewerkende huishoudens, aan de opgelegde last heeft voldaan en daarnaast inmiddels ook een aanvullende chemische desinfectie heeft laten uitvoeren. Om deze reden ziet de rechtbank geen aanleiding verweerder op te dragen een nieuw besluit op het bezwaar te nemen. De rechtbank zal het bezwaar van eiseres tegen het primaire besluit gegrond verklaren en zal de last, voor zover eiseres daarbij is opgedragen een reinigingsinstructie voor een thermische desinfectie aan haar afnemers te verstrekken, herroepen vanaf de datum van het bestreden besluit. In de plaats daarvan dient eiseres aan haar afnemers reinigingsinstructies van de reeds geïnstalleerde ketels met productiedatum vanaf 1 januari 2022 te verstrekken waarbij wordt opgedragen een chemische desinfectie uit te laten voeren. Voor het overige blijft de aanvankelijk aan eiseres opgelegde last in stand. 
    11. Omdat het beroep gegrond is, bestaat aanleiding te bepalen dat verweerder aan eiseres het door haar betaalde griffierecht vergoedt.
    12. Daarnaast bestaat aanleiding verweerder te veroordelen in de door eiseres gemaakte proceskosten. 
    
      12.1.
      Eiseres heeft de rechtbank verzocht om verweerder te veroordelen in de kosten die zij heeft gemaakt voor het inhuren van de deskundige [persoon B] . Blijkens de kostenspecificatie betreft dit een bedrag van € 1.815, -, inclusief BTW. Volgens deze specificatie is 1 uur besteed aan een voorbespreking over de inzet van de deskundige in de zaak, 3 uren aan het inlezen in het dossier, 2 uren aan de voorbespreking van de zitting met de advocaten en 6 uren aan de zitting, inclusief de reistijd van de deskundige, met een uurtarief van € 125,- exclusief BTW (€ 151,25 inclusief BTW).
      
        12.1.1.
        De rechtbank stelt voorop dat verweerder, ondanks dat hij daartoe nadrukkelijk in de gelegenheid is gesteld, niet heeft gereageerd op de door eiseres overgelegde kostenspecificatie. De rechtbank zal hieronder beoordelen of, en zo ja, in hoeverre aanleiding bestaat voor het vergoeden van de kosten die eiseres heeft gemaakt voor het inhuren van de deskundige. 
      
      
        12.1.2.
        Op grond van artikel 1, aanhef en onder b, van het Besluit proceskosten bestuursrecht (Bbp) komen kosten van een ingeschakelde deskundige in aanmerking voor vergoeding als deze zijn gemaakt in verband met de behandeling van het voorliggend beroep. In dit geval acht de rechtbank het inroepen van de deskundige door eiseres redelijk. Ook het door de deskundige gehanteerde uurtarief overschrijdt het vastgestelde tarief in het Besluit tarieven in strafzaken (dat op grond van artikel 2, lid 1, onder a van de Bbp van toepassing is) niet, zodat de rechtbank dit tarief op voorhand niet onredelijk acht. 
      
      
        12.1.3.
        In de kostenspecificatie zijn in totaal 3 uren opgenomen voor het plegen van vooroverleg. Omdat voor vergoeding van kosten vereist is dat het resultaat van de werkzaamheden is neergelegd in een schriftelijk verslag, komen deze kosten naar het oordeel van de rechtbank niet voor vergoeding in aanmerking. 
        
      
      
        12.1.4.
        De rechtbank stelt vast dat de deskundige onder meer op 14 juni 2023 en op 7 september 2023 een schriftelijke analyse heeft opgesteld. Hoewel in de kostenspecificatie niet expliciet is gemaakt hoeveel tijd hieraan is besteed, is de rechtbank van oordeel dat dit dient te vallen onder het inlezen van het dossier, aangezien dit inhoudelijke werkzaamheden betreffen. Een vergoeding van 3 uren voor het opstellen van voormelde analyses acht de rechtbank in dit geval niet onredelijk. Gelet op de reisduur vanaf het adres van de deskundige en het feit dat de zitting afgerond 2 uren heeft geduurd, ziet de rechtbank ook aanleiding om een vergoeding toe te kennen voor de opgevoerde kosten van de deskundige voor het bijwonen van de zitting, inclusief de reistijd. Dit betekent dat een bedrag van € 1.361,25 (9 uren met een uurtarief van € 151,25) voor vergoeding in aanmerking komt. 
        
      
    
    
      12.2.
      De rechtbank veroordeelt verweerder daarnaast in de overige door eiseres gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Bpb voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 1.868,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 934,- en wegingsfactor 1). Omdat het primaire besluit niet onrechtmatig is gebleken, bestaat geen aanleiding proceskosten te vergoeden die zijn gemaakt in bezwaar. 
      
    
  
  
    Beslissing
    
    
      De rechtbank:
    
    - verklaart het beroep gegrond;
    - vernietigt het bestreden besluit voor zover eiseres daarbij is gelast een reinigingsinstructie voor een thermische desinfectie aan haar afnemers te verstrekken;
    - herroept het primaire besluit in zoverre vanaf 12 juli 2024; - bepaalt dat eiseres aan haar afnemers reinigingsinstructies van de reeds geïnstalleerde ketels met productiedatum vanaf 1 januari 2022 verstrekt waarbij wordt opgedragen een chemische desinfectie uit te laten voeren;
    - bepaalt dat deze uitspraak in de plaats komt van het vernietigde gedeelte van het bestreden besluit;
    - bepaalt dat verweerder het griffierecht van € 371,- aan eiseres moet vergoeden;
    - veroordeelt verweerder tot betaling van € 3.229,25,- aan proceskosten aan eiseres.
    
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. V. van Dorst, voorzitter, en mr. M.V. van Baaren en 
      mr. M. de Rijke, leden, in aanwezigheid van mr. N.S.J. Letschert, griffier.
      Uitgesproken in het openbaar op 13 februari 2026.
    
    
    
    
      
        De voorzitter is verhinderd deze 
      
      
        uitspraak te ondertekenen.
      
    
    
    
    
      
        
        
        
          
            
              griffier
            
            
              voorzitter
            
          
        
      
    
    
    
    
      Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
    
    
    
  
  
    Informatie over hoger beroep
    Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar het College van Beroep voor het bedrijfsleven waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. 
    
    
      Digitaal hoger beroep instellen kan via “Formulieren en inloggen” op www.rechtspraak.nl. Hoger beroep instellen kan eventueel ook nog steeds door verzending van een brief aan het College van Beroep voor het bedrijfsleven, Postbus 20021, 2500 EA ’s-Gravenhage.
    
    
    
      Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van het College van Beroep voor het bedrijfsleven vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen. 
    
  
  
    Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wet- en regelgeving
    
    
      Vo. (EU) 2016/426 betreffende gasverbrandingstoestellen
      
        Artikel 2
      
      20) „distributeur”: een natuurlijke of rechtspersoon in de toeleveringsketen, verschillend van de fabrikant of de importeur, die een gastoestel of appendage op de markt aanbiedt.
      
        
        Artikel 10, vierde en vijfde lid
      
    
    4. Distributeurs die van mening zijn of redenen hebben om aan te nemen dat een door hen op de markt aangeboden gastoestel of appendage niet conform is met de eisen van deze verordening, zien erop toe dat de corrigerende maatregelen worden genomen die nodig zijn om het gastoestel of de appendage conform te maken of zo nodig uit de handel te nemen of terug te roepen. Bovendien brengen distributeurs, indien het gastoestel of de appendage een risico vertoont, de bevoegde nationale autoriteiten van de lidstaten waar zij het gastoestel of de appendage op de markt hebben aangeboden, hiervan onmiddellijk op de hoogte, waarbij zij in het bijzonder de niet-overeenstemming en alle
    genomen corrigerende maatregelen uitvoerig beschrijven.
    5. Distributeurs verstrekken op een met redenen omkleed verzoek van een bevoegde nationale autoriteit aan deze autoriteit alle benodigde informatie en documentatie om de conformiteit van een gastoestel of appendage aan te tonen. Die informatie en documentatie mogen op papier of elektronisch worden verstrekt. Op verzoek van deze autoriteit verlenen zij medewerking aan alle genomen maatregelen ter uitschakeling van de risico's van de door hen op de markt aangeboden gastoestellen of appendages.
    
    
      
        Artikel 37, eerste en derde lid
      
    
    1. Wanneer de markttoezichtautoriteiten van een lidstaat voldoende redenen hebben om aan te nemen dat onder deze verordening vallende gastoestellen of appendages een risico voor de gezondheid of de veiligheid van personen of huisdieren of eigendommen vertonen, voeren zij een beoordeling van het gastoestel of de appendage in kwestie uit in het licht van alle toepasselijke eisen die bij deze verordening zijn vastgesteld. De desbetreffende marktdeelnemers werken hiertoe op elke vereiste wijze met de markttoezichtautoriteiten samen.
    
      Wanneer de markttoezichtautoriteiten bij de in de eerste alinea bedoelde beoordeling vaststellen dat het gastoestel of de appendage niet aan de eisen van deze verordening voldoet, schrijven zij onverwijld de betrokken marktdeelnemer voor dat hij alle passende corrigerende acties onderneemt om het gastoestel of de appendage met deze eisen conform te maken, het gastoestel of de appendage uit de handel te nemen of het gastoestel of de appendage binnen een door hen vast te stellen redelijke termijn, die evenredig is aan de aard van het risico, terug te roepen.
      De markttoezichtautoriteiten brengen de desbetreffende aangemelde instantie hiervan op de hoogte.
      Artikel 21 van Verordening (EG) nr. 765/2008 is van toepassing op de in de tweede alinea van dit lid genoemde maatregelen.[…]
    
    3. De marktdeelnemer zorgt ervoor dat alle passende corrigerende maatregelen worden toegepast op alle gastoestellen en appendages in kwestie die hij in de Unie op de markt heeft aangeboden.
    
    
      
        Warenwetbesluit gastoestellen 2018
      
      
        Artikel 3, tweede lid
      
      De markttoezichtautoriteit als bedoeld in de artikelen 7, zesde lid, 8, tweede lid, onderdeel a, 9, tweede, derde en achtste lid, 10, tweede lid, 12, 15, derde lid, 29, tweede lid, 33, eerste lid, onderdeel c, en 37 van Verordening (EU) 2016/426 is de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit.
    
    
    
      
        Warenwet
      
      
        Artikel 21, eerste lid
      
      Indien waren naar het oordeel van Onze Minister gevaar opleveren voor de veiligheid of de gezondheid van de mens, of indien het technische voortbrengselen betreft, tevens gevaar opleveren voor de veiligheid van zaken, kan hij met het oog op de bescherming van die belangen degene die de waar of het voortbrengsel verhandelt of heeft verhandeld, gelasten om de houders dan wel de vermoedelijke houders van die waar onverwijld en op doeltreffende wijze op de hoogte te stellen van het gevaar. Degene tot wie de last is gericht, geeft daaraan onverwijld gevolg.
    
    
    
      
        Artikel 21a, eerste lid
      
      Onze Minister stelt de hem beschikbare informatie over de risico’s van waren, niet zijnde eet- of drinkwaren, betreffende de veiligheid of de gezondheid van de consument aan het publiek beschikbaar, onverminderd de beperkingen die daarbij voor controles en onderzoek noodzakelijk zijn. Indien de informatie veiligheidskenmerken van producten betreft die gelet op de omstandigheden openbaar moeten worden gemaakt om de gezondheid en de veiligheid van consumenten te beschermen, is artikel 2:5 van de Algemene wet bestuursrecht niet van toepassing.
    
    
    
      
        Artikel 21b, derde lid
      
      Degene die waren, niet zijnde eet- of drinkwaren, voor zover die in de particuliere sfeer kunnen worden gebruikt, verhandelt of heeft verhandeld, verleent Onze Minister desgevraagd, en binnen het bestek van zijn activiteiten, medewerking bij de acties die ondernomen zijn om de risico’s van die waren te vermijden. Bij regeling van Onze Minister worden regels gesteld over de wijze waarop die medewerking wordt verleend.
    
    
    
      
        Artikel 32
      
      Onze Minister is in het belang van de volksgezondheid of van de veiligheid, en indien het technische voortbrengselen betreft, tevens in het belang van de gezondheid van de mens of van de veiligheid van zaken bevoegd tot oplegging van een last onder bestuursdwang ter handhaving van:
    
    a. regels gesteld bij of krachtens deze wet;
    b. regels gesteld bij of krachtens een verordening, vastgesteld op grond van het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap, indien bij of krachtens deze wet is verboden in strijd met die regels te handelen.
    
      
        
        Algemene wet bestuursrecht
      
      
        Artikel 5:21
      
      Onder last onder bestuursdwang wordt verstaan: de herstelsanctie, inhoudende:
    
    a. een last tot geheel of gedeeltelijk herstel van de overtreding, en
    b. de bevoegdheid van het bestuursorgaan om de last door feitelijk handelen ten uitvoer te leggen, indien de last niet of niet tijdig wordt uitgevoerd.
    
      Besluit proceskosten bestuursrecht
      
      Artikel 1
      Een veroordeling in de kosten als bedoeld in artikel 8:75 onderscheidenlijk een vergoeding van de kosten als bedoeld in artikel 7:15, tweede lid, of 7:28, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht kan uitsluitend betrekking hebben op: […]
    b. kosten van een getuige of deskundige die door een partij of een belanghebbende is meegebracht of opgeroepen, dan wel van een deskundige die aan een partij verslag heeft uitgebracht,[…]
    
    
      
        Artikel 2
        1. Het bedrag van de kosten wordt bij de uitspraak, onderscheidenlijk de beslissing op het bezwaar of het administratief beroep als volgt vastgesteld:
      […]
    
    b. ten aanzien van de kosten, bedoeld in artikel 1, onderdeel b: op de vergoeding die ingevolge artikel 8:36, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht is verschuldigd; indien de kosten zijn gemaakt in bezwaar of administratief beroep wordt deze vergoeding vastgesteld met overeenkomstige toepassing van het bepaalde bij en krachtens de Wet tarieven in strafzaken;
    […] 
  
  
     ECLI:NL:RBROT:2023:6131.
  
  
     Beoordeling plan van aanpak [naam eiseres] . en NVWA t.a.v. bestrijding Legionella pneumophila SG1 ST-37 in combiketels door KWR. 
  
  
     Zie het KWR rapport, p. 7 en 8.
  
  
     Zie onder meer het KWR rapport, p. 14. 
  
  
     Bijlage 7 bij de bezwaargronden. 
  
  
     Zie antwoorden RIVM op vragen van de NVWA van 11 januari 2024. 
  
  
     Vergelijk de uitspraken van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State van 31 augustus 2016, ECLI:NL:RVS:2016:2351 en van 7 september 2016, ECLILNL:RVS:2016:2422.