ECLI:NL:RBAMS:2025:6432, Rechtbank Amsterdam, 28-08-2025, 767084
Rechtbank Amsterdam — Uitspraak 
Datum: 2025-08-28 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Deelgeschil, GGZ instelling niet aansprakelijk voor ongeval dat patiënt tijdens vluchtpoging over de muur van de patio van de instelling is overkomen en waarbij de patiënt is overleden. Falend toezicht of anderszins medisch onzorgvuldig-, dan wel onrechtmatig handelen is niet komen vast te staan en evenmin dat sprake is van een gebrekkige opstal

RECHTBANK Amsterdam
    
    
      Civiel recht
    
    
    
      Zaaknummer / rekestnummer: C/13/767084 / HA RK 25-109
    
    
    
      
        Beschikking van 28 augustus 2025
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [verzoeker]
        , namens zichzelf alsmede ten behoeve van de (gemeenschap van de) nalatenschap van de heer [erflater] ,
      wonende te [woonplaats] ,
      verzoeker,
      hierna te noemen: [verzoeker] ,
      advocaat: mr. G.H. Nagel,
    
    
    
      tegen
    
    
    
      1. de stichting STICHTING GGZ INGEEST, tevens handelend onder de naam [locatie] , 
      gevestigd te [vestigingsplaats] ,2. ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRAMED B.A., 
      gevestigd te Zoetermeer,
      verweerders,
      hierna te noemen: GGZ inGeest en Centramed en, voor zover gezamenlijk bedoeld, verweerders,
      advocaat: mr. M.L. Jinkes de Jong.
    
    
  
  
    
      1De procedure
    
    
      1.1.
      Het verloop van de procedure blijkt uit:
      - het verzoekschrift, met producties,
      - het verweerschrift, met producties,
      - beschikking van 1 mei 2025 waarbij een mondelinge behandeling is bepaald, 
      - de op 5 juni 2025 gehouden mondelinge behandeling, het daarvan opgemaakte proces-verbaal en de daarin genoemde stukken.
      
    
    
      1.2.
      Na de mondelinge behandeling heeft een gesprek plaatsgevonden tussen [verzoeker] en medewerkers van GGZ inGeest. Daarna hebben partijen pogingen ondernomen het geschil te beëindigen met een minnelijke regeling. Partijen hebben de rechtbank bericht er niet in te zijn geslaagd zo’n regeling te treffen. De beschikking is bepaald op vandaag.
      
      
      
      
      
      
      
    
  
  
    
      2De feiten
    
    
      2.1.
      
        [verzoeker] is de broer van wijlen [erflater] (hierna: [erflater] ). [erflater] , geboren in Turkije, is op 29-jarige leeftijd overleden. 
      
    
    
      2.2.
      
        [locatie] (kliniek) te [vestigingsplaats] is een GGZ-instelling die onderdeel is van GGZ InGeest. 
      
    
    
      2.3.
      
        [erflater] heeft in de loop van 2021 psychische klachten ontwikkeld. Hij hoorde stemmen en had waanideeën. In januari 2022 werd hij voor het eerst voor behandeling opgenomen in een GGZ-instelling op basis van een zorgmachtiging. Hij werd gediagnosticeerd met een psychose met op de voorgrond staande verschijnselen van katatonie. [erflater] is toen enige tijd onder behandeling geweest bij een Vroege Interventie Psychose (VIP)-team. 
      
    
    
      2.4.
      Op 2 oktober 2023 is [erflater] (na opnames in de tussenliggende periode) opnieuw in een GGZ-instelling opgenomen in verband met zijn psychische problematiek. Op 13 oktober 2023 is hij overgeplaatst naar GGZ-inGeest, locatie [locatie] , afdeling High Intensive Care (HIC). 
      
    
    
      2.5.
      Op de locatie [locatie] wordt gewerkt volgens de zogenoemde ‘HIC methodiek’ dat, blijkens het document ‘Over het HIC model’, voor zover hier van belang, de volgende uitgangspunten hanteert:   
      
      
        “(..)
      
      
        
          
            De HIC is een acute opname afdeling voor cliënten die in een ernstige psychiatrische crisis verkeren en voor wie een ambulante behandeling tijdelijk niet voldoende is.
          
        
        
          
            In het HIC-model staat het behoud en herstellen van contact met de cliënt en proactief werken centraal: geen eenzame opsluiting, wel face to-facecontact en één-op-één begeleiding.
          
        
        
          
            Het ambulante behandelproces is leidend, opname is een onderbreking van een ambulante behandeling; vanaf het begin van de opname vindt zorgafstemming plaats tussen de HIC behandelaar, ambulante behandelaar, cliënt en zijn of haar meest directe naasten.
          
        
        
          
            Risicotaxatie en de-escalerende best-practices worden gebuikt om crisis en het gebruik van verplichte zorg op de afdeling te voorkomen.
          
        
        
          
            Het doel van een HIC is autonomie van de cliënt te herstellen op een moment van ernstige ontregeling.
          
        
        
          
            De HIC bestaat uit een highcare (HC) en een intensivecare (IC). De IC bestaat uit intensivecare-units (ICU’s) welke een alternatief voor insluiting in de separeer vormen en een mogelijkheid voor opschalen van zorg.
          
        
        
          
            ..”
          
        
      
      
    
    
      2.6.
      
        [erflater] verbleef op een gesloten afdeling op grond van een door deze rechtbank bij beschikking van 10 november 2023 afgegeven zorgmachtiging. [erflater] ontving bij GGZ inGeest (opnieuw) onder meer elektroconvulsietherapie (ECT of ook wel genaamd elektroshocktherapie). 
      
    
    
      2.7.
      Op 30 november 2023 is [erflater] weggelopen tijdens een wandeling die hij onder begeleiding van een medewerker van GGZ inGeest buiten de instelling maakte. Hij is toen naar [verzoeker] gegaan en vervolgens door de politie teruggebracht naar GGZ inGeest, locatie [locatie] . GGZ inGeest heeft daarna alle vrijheden van [erflater] buiten de instelling ingetrokken. 
      
    
    
      2.8.
      Rond 20 december 2023 heeft er een ontsnappingspoging plaatsgevonden van een andere patiënt van de afdeling waar [erflater] verbleef. Deze andere patiënt, een zogenaamde ‘freerunner’, was het gelukt om over de muur van de patio heen te klimmen. Die patio bevindt zich bij de afdeling waar die andere patiënt en [erflater] verbleven.
      
    
    
      2.9.
      Op 10 januari 2024 heeft er een ernstig incident bij GGZ inGeest, locatie [locatie] , plaatsgevonden (hierna: het incident) ten gevolge waarvan [erflater] uiteindelijk in maart 2024 kwam te overlijden. [erflater] is tussen 20.05 uur en 20.15 uur via een voetbaltafel, die door hem en een medepatiënt van een binnenruimte naar de patio was versleept en op zijn kant tegen de muur van de patio was geplaatst, op de muur van de patio geklommen en is daarvan toen afgesprongen of gevallen en in de daarachterliggende ondiepe gracht terecht gekomen. 
      
    
    
      2.10.
      Een begeleidersrapportage, opgesteld op 10 januari 2024 om 21:50 uur, door begeleider Biervliet, werkzaam bij GGZ inGeest op de afdeling waar [erflater] verbleef, luidt voor zover hier relevant:
      
      
        
          “20.05 hard geluid op gang te horen, meneer lijkt te duwen met een voetbaltafel, hierop aangesproken en zegt dit niet meer te doen. 
        
      
    
    
      20.15
      
        
          treft collega voetbaltafel op zn zijkant tegen de muur van de tuin aan, meneer ligt drijvend in het water van de gracht. Met 2 collega’s naar buiten gerend en molest gemaakt voor op de afdeling. reanimatie gestart en 112 gebeld. Na korte reanimatie zijn hulpdiensten ter plaatse en nemen het over, meneer is per ambu vervoerd naar de spoedeisende hulp AMC.
        
        
          Vermoedelijk heeft meneer hulp gehad bij het verplaatsen van de tafel, andere patiënt moest ook van de tafel getrokken worden en het geheel heeft geluidloos verlopen. […]” 
        
      
      
    
    
      2.11.
      Het ziekenhuis waar [erflater] na het incident naartoe is gebracht, wilde de behandeling van [erflater] staken, omdat zij die behandeling medisch zinloos achtte. Daarop heeft de familie van [erflater] overplaatsing van [erflater] verzocht naar een ziekenhuis in [plaats] . [erflater] is vervolgens naar dat ziekenhuis gebracht en heeft daar toen nog enige tijd in coma op de intensive care gelegen. Op [overlijdensdatum] 2024 is [erflater] in dat ziekenhuis in Turkije overleden zonder nog bij bewustzijn te zijn geweest.
    
    
      2.12.
      Op 16 januari 2024 heeft GGZ inGeest melding gedaan van een calamiteit bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), waarna een calamiteitenonderzoek plaatsvond. Het naar aanleiding daarvan opgestelde rapport is op 20 maart 2024 aan de IGJ aangeboden. 
      
    
    
      2.13.
      De onderzoekscommissie heeft in genoemd rapport geconcludeerd dat sprake is geweest van ‘een noodlottige gebeurtenis waarbij de patiënt over de muur van de patio wilde gaan, hij verkeerd ten val kwam en in het water belandde.’ De onderzoekscommissie somt verder een aantal al gedane of nog uit te voeren verbetermaatregelen op. Daarnaast heeft de onderzoekscommissie er op gewezen dat ernstige vluchtpogingen te allen tijde gemeld moeten worden aan de directeur en geneesheer-directeur. Verder heeft de commissie aandacht gevraagd voor VMS meldingen van incidenten. Bestaande afspraken dienden nogmaals onder de aandacht bij het MT te worden gebracht, uiterlijk april 2024, aldus de onderzoekscommissie. 
      
    
    
      2.14.
      Op 2 februari 2024 heeft [verzoeker] , namens [erflater] , GGZ inGeest aansprakelijk gesteld voor het ongeval dat [erflater] is overkomen en aanspraak gemaakt op schadevergoeding, waaronder smartengeld. De e-mail van [verzoeker] aan GGZ inGeest luidt voor zover hier relevant:
      
      
        
          “ [erflater] heeft als gevolg van dit ongeval schade geleden. Namens [erflater] stel ik u aansprakelijk voor alle door [erflater] als gevolg van dit ongeval geleden schade. Onder verwijzing naar artikel 6:95 lid 2 BW wordt uitdrukkelijk aanspraak gemaakt op vergoeding van smartengeld.”
        
      
      
    
    
      2.15.
      Bij brief van 25 april 2024 heeft de IGJ onder meer het volgende aan GGZ inGeest geschreven:
      
      
        
          “
          Uw melding
        
        
          Op 16 januari 2023 ontvingen we uw melding over een ontvluchting met ernstig schadelijk gevolg door een cliënt van uw instelling. […]
        
      
      
      
        
          Ons oordeel: zorgvuldig onderzoek en voldoende verbetermaatregelen
        
        
          Alles overwegend vinden wij dat u deze melding voldoende heeft onderzocht. Uw rapportage bevat een casusbeschrijving en een duidelijke tijdlijn met de belangrijkste gebeurtenissen. Wij vinden de beschreven diagnostische overwegingen, de reconstructie van gebeurtenissen en de bijhorende conclusies van de commissie ten aanzien van de geboden zorg goed navolgbaar. Uit de rapportage komt naar voren dat er veel geïnvesteerd is in het contact met de familie na het incident.
        
      
      
      
        
          De onderzoekscommissie concludeert dat het incident niet tot één oorzaak is te herleiden en heeft hierom ook meerdere verbetermaatregelen op verschillende niveaus geadviseerd. Wij vinden de conclusies en verbetermaatregelen van de commissie navolgbaar. De verbetermaatregelen zijn passend en specifiek geformuleerd en wij vertrouwen erop dat het bestuur de uitvoering monitort. […]”
        
      
      
    
  
  
    
      3Het verzoek en het verweer
    
    
      3.1.
      
        [verzoeker] verzoekt de rechtbank om, bij wijze van deelgeschil op grond van artikel 1019w van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv), bij beschikking:
      
      
        I. voor recht te verklaren dat GGZ inGeest volledig aansprakelijk is voor het door [erflater] overkomen ongeval;
        II. voor recht te verklaren dat verweerders gehouden zijn tot volledige vergoeding van de als gevolg van dit ongeval ontstane schade;
        III. begroting van de kosten als bedoeld in artikel 1019aa, lid 1, Rv op een bedrag zoals in het verzoekschrift gespecificeerd (€ 7.393,10 + € 90,-), dan wel op enig ander bedrag in goede justitie te bepalen met bepaling dat deze kosten aan [verzoeker] worden toegekend. 
      
      
    
    
      3.2.
      
        Aan het verzoek heeft [verzoeker] het volgende ten grondslag gelegd. Primair meent [verzoeker] dat GGZ inGeest medisch onzorgvuldig heeft gehandeld. Hij verwijt GGZ inGeest toerekenbaar te zijn tekortgeschoten in de nakoming van de met [erflater] gesloten behandelingsovereenkomst. GGZ InGeest is daarbij ook aansprakelijk voor een fout van haar medewerker, op grond van artikel 6:170 van het Burgerlijk Wetboek (BW), te weten de begeleider die [erflater] op het verslepen van de voetbaltafel heeft aangesproken, maar die daarna verder niet ingreep. Daarnaast heeft GGZ inGeest onrechtmatig jegens [erflater] gehandeld, wat tot zijn dood heeft geleid. Op GGZ inGeest rustte, mede gelet op de verhoogde kwetsbaarheid van personen met psychiatrische problematiek, een bijzondere zorgplicht die zij heeft geschonden door onvoldoende toezicht te houden. Het had voor de begeleiders duidelijk moeten zijn dat [erflater] een vluchtpoging wilde ondernemen: [erflater] had, blijkens het medisch dossier, niet alleen in toenemende mate kenbaar gemaakt dat hij de instelling wilde verlaten, ook had hij een eerdere vluchtpoging ondernomen tijdens het begeleid verlof. Daar komt bij dat er kort voor het incident een ander soortgelijk incident was geweest, waarbij een andere patiënt over de muur van de patio is geklommen. Gelet op die omstandigheden en het onrustige gedrag van [erflater] , waarbij gezien is dat hij met een voetbaltafel aan het schuiven was, had moeten worden onderkend dat [erflater] wellicht aan een vluchtpoging dacht. Het toezicht had in elk geval na het schuiven met de voetbaltafel geïntensiveerd moeten worden naar een ‘5 minuten oog in oog contact’ of misschien zelfs naar een ‘hand in hand toezicht’ en/of permanent cameratoezicht op momenten dat hij op de patio verbleef. Daarnaast verwijt [verzoeker] GGZ inGeest meer in algemene zin inadequate zorg te hebben verleend door niet verder in te grijpen, ondanks de verslechtering van zijn gezondheidssituatie in de weken die aan het incident vooraf zijn gegaan. [erflater] gaf steeds vaker te kennen weg te willen, was toenemend verward en ook verbaal agressief en dreigend richting medewerkers, leed aan wanen en hoorde stemmen en zijn behandeling werd (deels) onder dwang toegepast. Uit het medisch dossier blijkt dat [erflater] vanaf 28 december 2024 consistent heeft geuit weg te willen en de behandeling te willen staken. Opvallend is ook dat het medisch dossier over 8 tot en met 10 januari 2024 maar liefst tien rapportages bevat, terwijl het daarvoor in december en de eerste week van januari vrij rustig is gebleven, waarbij er soms dagen niet werd gerapporteerd. Hieruit valt op te maken dat [erflater] in aanloop naar het incident een verslechterd beeld wat betreft zijn gezondheid liet zien. Er bestond daarom voldoende aanleiding om het toezicht op [erflater] op te schroeven, wat GGZ inGeest echter heeft nagelaten te doen. Met scherper toezicht had het incident voorkomen kunnen worden.
        Tot slot baseert [verzoeker] de aansprakelijkheid van GGZ inGeest op artikel 6:174 BW (gebrekkige opstal) juncto artikel 6:181 BW. De muur van de patio voldeed volgens [verzoeker] niet aan de daaraan te stellen eisen. 
      
      
    
    
      3.3.
      
        Verweerders verzetten zich tegen toewijzing van het verzoek. Zij betwisten aansprakelijk te zijn voor het incident. GGZ inGeest heeft wel degelijk adequate zorg verleend aan [erflater] en daarbij ook voldoende toezicht op hem gehouden. Desondanks was er helaas sprake van een zeer ongelukkige samenloop van omstandigheden waarvoor GGZ inGeest niet aansprakelijk is. Er is geen sprake geweest van (medisch) onzorgvuldig handelen. Het gedrag van [verzoeker] , ook indien dit in samenhang wordt beschouwd met de feiten en omstandigheden zoals die zich in aanloop naar het incident hebben voorgedaan, had niet hoeven te worden onderkend als vluchtpoging. [verzoeker] vertoonde gedrag dat kenmerkend is voor verwarde patiënten die lijden aan katatonie. Dergelijke patiënten slepen vaker met bijvoorbeeld tafels of stoelen. Er bestond geen noodzaak tot het opschroeven van het voor [erflater] op dat moment geldende toezicht dat was vastgesteld op een ‘15 minuten oog in oog contact’. Ook in algemene zin betwisten verweerders geen adequate zorg aan [erflater] te hebben verleend. Er was volgens hen geen verslechtering van de medische situatie. In ieder geval was er geen verslechtering in die mate dat [erflater] (permanent) onder verscherpt toezicht had moeten worden geplaatst. GGZ inGeest heeft daarbij toegelicht dat het toe te passen toezicht een fluctuerend dynamisch geheel is dat al naar gelang de situatie op het moment zelf wijzigt en niet iets is dat voor een langere duur wordt vastgesteld. Bovendien wordt een patiënt van strenger toezicht niet beter, omdat dit een effectieve behandeling in de weg staat, zodat hierin altijd een goede balans moet worden gezocht. 
        Verweerders betwisten tot slot dat de muur niet aan de daaraan te stellen eisen voldeed. 
      
      
    
  
  
    
      4De beoordeling
    
    
      4.1.
      
        In geschil is of GGZ inGeest aansprakelijk is voor door [verzoeker] (dan wel de overige erfgenamen van [erflater] ) geleden schade als gevolg van het incident waarbij [erflater] is komen te overlijden. 
        
          
          Het toetsingskader
        
      
      
    
    
      4.2.
      
        De rechtbank stelt voorop dat ingevolge de tussen [erflater] en GGZ inGeest bestaande medische behandelingsovereenkomst in de eerste plaats de norm van een zorgvuldig handelend zorgverlener geldt, zoals deze in de wet is opgenomen in artikel 7:453 BW. Die norm houdt in dat een medisch hulpverlener bij zijn/haar werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht dient te nemen en daarbij dient te handelen in overeenstemming met de op hem/haar rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. De hulpverlener moet die zorg betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
        Omdat het in dit specifieke geval gaat om een gesloten zorginstelling voor psychiatrische patiënten waar patiënten zoals [erflater] verblijven, die zo nodig onder dwang zijn opgenomen en worden behandeld, gelden daarnaast ook aanvullende regels, zoals de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). Verplichte zorg omvat volgens het bepaalde in artikel 3:2 lid 2 sub d van de Wvggz ook het houden van toezicht op betrokkene. Het behoort daarbij tot de verantwoordelijkheid van een zorgaanbieder, zoals GGZ inGeest, om te komen tot een verantwoorde patiëntgerichte uitvoering van de verplichte zorg met als doel de rechten van de patiënt te waarborgen en dwang zoveel mogelijk te minimaliseren. De intensiteit van de behandeling en de mate van beveiliging dienen te worden afgestemd op de specifieke zorgbehoefte van de patiënt en het ernstig nadeel dat hij zichzelf of aan anderen kan berokkenen. In zoverre rust er op GGZ inGeest dan ook een bijzondere zorgplicht waarbij zij balans diende te bewaren tussen de behandeling van [erflater] als patiënt enerzijds en het toezicht op hem in het kader van de veiligheid in de ruimste zin van het woord anderzijds. 
      
      
      
        
          Ten aanzien van het verleende toezicht in zijn algemeenheid 
        
      
      
    
    
      4.3.
      Naar aanleiding van het verwijt van [verzoeker] dat GGZ inGeest in algemene zin inadequate zorg heeft verleend aan [erflater] , overweegt de rechtbank als volgt. 
      
    
    
      4.4.
      GGZ inGeest heeft bij de mondelinge behandeling toegelicht dat zij werkt volgens de zogenaamde HIC-methode, waarbij een evenwicht wordt gezocht tussen een combinatie van behandeling en toezicht houden, zodanig dat het toezicht niet teveel aan de behandeling in de weg staat. De begeleidingsintensiteit wordt per dag (en soms per dagdeel) bepaald. Einddoel van deze methode is het succesvol laten terugkeren van de patiënten naar hun leven buiten de instelling. [verzoeker] heeft de juistheid van deze HIC-methode niet ter discussie gesteld. Ook is niet in geschil dat GGZ inGeest geen gevangenis is, maar een instelling die tot doel heeft patiënten te behandelen. GGZ inGeest heeft verder toegelicht dat het op de patiënten te houden toezicht in beginsel niet is gericht op de behandeling van een patiënt, omdat streng toezicht de behandeling doorgaans niet ten goede komt, maar dat (extra) toezicht met name wordt ingezet om de veiligheid te waarborgen van de patiënt zelf, van andere patiënten en van alle medewerkers die binnen de instelling werkzaam zijn. Extra toezicht is meer een orde- of beschermingsmaatregel.
      
    
    
      4.5.
      
        Volgens GGZ inGeest was ten tijde van het incident een ‘15 minuten oog in oog contact’ voor [erflater] van kracht, een maatregel die in lijn is met de HIC methodiek. Of een dergelijk (geïntensiveerd) toezicht officieel van kracht was, wat [verzoeker] bij gebrek aan wetenschap (het is niet schriftelijk vastgelegd) heeft betwist, laat de rechtbank in het midden. Uit de stukken, waarin de contactmomenten met tijdstippen zijn vermeld, kan namelijk worden afgeleid dat er, direct voorafgaand aan het incident, feitelijk elke 15 minuten contact met [erflater] is geweest en dat het incident heeft plaatsgevonden binnen 15 minuten na het laatste contact. Met verweerders is de rechtbank van oordeel dat de omstandigheid dat [erflater] in aanloop naar het incident veelvuldig kenbaar heeft gemaakt weg te willen, niet maakt dat het toezicht verder had moeten worden geïntensiveerd. GGZ inGeest heeft onbetwist toegelicht dat ‘het weg willen’ bij het ziektebeeld van [erflater] hoort en dat [erflater] dat vanaf het begin van zijn opname al aangaf. Dat ‘weg willen’ past bij zijn gebrek aan ziekte-inzicht, wat kenmerkend is voor patiënten die lijden aan een schizofreniespectrumstoornis. Vrijwel alle patiënten met een dergelijke stoornis maken op regelmatige basis kenbaar weg te willen uit de gesloten instelling en het ‘bovenop’ deze patiënten gaan zitten met extra toezicht zou de behandeling (juist) niet ten goede komen. [verzoeker] heeft niet geconcretiseerd (bijvoorbeeld aan de hand van een deskundigenopinie) dat [erflater] , die deze diagnose had met bijbehorend gebrek aan ziekte-inzicht, toch onder nog strenger toezicht geplaatst had moeten worden. Nu [erflater] - naar niet in geschil is - niet suïcidaal was, biedt het dossier daarvoor ook onvoldoende aanknopingspunten. Gegeven de door GGZ inGeest gegeven toelichting op dit punt, rechtvaardigen de door [verzoeker] genoemde omstandigheden (zie 3.2.) niet de conclusie dat sprake was van een (zodanige) verslechtering van de gezondheidssituatie van [erflater] dat alleen daarom al het toezicht (permanent) strenger had moeten zijn dan ‘15 minuten oog in oog contact’. 
        Het verwijt van [verzoeker] dat GGZ inGeest in algemene zin onvoldoende toezicht heeft gehouden op [erflater] is dan ook niet terecht.
      
      
      
        
          Ten aanzien van het niet tijdig herkennen van de vluchtpoging en het dien ten gevolge niet intensiveren van het toezicht  
        
      
      
    
    
      4.6.
      Tussen partijen staat niet ter discussie dat GGZ inGeest zonder meer had moeten ingrijpen en het toezicht had moeten verscherpen indien zij in de gaten had gehad dat [erflater] een concrete vluchtpoging aan het ondernemen was of (concreet) van plan was dat te gaan doen. Partijen verschillen echter van mening of een dergelijke situatie aan de orde was, dus of de handelwijze van [verzoeker] in aanloop naar het incident door de medewerkers van GGZ inGeest had moeten worden aangemerkt als vluchtpoging. Met verweerders oordeelt de rechtbank dat dat niet het geval was en dat op dat moment voor de verpleging/de begeleiders onvoldoende duidelijk was, of kon zijn, dat [verzoeker] een vluchtpoging aan het ondernemen was. Daartoe is het volgende redengevend.
      
    
    
      4.7.
      GGZ inGeest heeft toegelicht dat verward gedrag en het slepen met/verschuiven van meubilair kenmerkend is voor het gedrag van patiënten zoals [erflater] die lijden aan katatonie. De begeleider die [erflater] heeft aangesproken op het verslepen van de voetbaltafel heeft dit gedrag dan ook als katatoon verward gedrag mogen interpreteren en het gedrag niet als (de start van een) vluchtpoging hoeven opvatten. De voetbaltafel was op dat moment bovendien de betreffende ruimte nog niet uit en daardoor was toen nog niet duidelijk dat de intentie bij [erflater] bestond om – zoals hij daarna alsnog heeft gedaan – de voetbaltafel naar buiten, namelijk naar de muur van de patio, te verslepen. In het licht van de diagnose van [erflater] en de hiervoor weergegeven toelichting van GGZ inGeest had van [verzoeker] mogen worden verlangd dat hij nader zou toelichten, bijvoorbeeld aan de hand van een verklaring van een psychiater of een andere deskundige, waarom het gedrag van [erflater] (toch) anders geïnterpreteerd had moeten worden en waarom vanaf dat moment onmiddellijk een hoger toezichtniveau dan het reeds van kracht zijnde dan wel feitelijk toegepaste ‘15 minuten oog in oog contact’ toezicht had moeten worden toegepast.
      
    
    
      4.8.
      In lijn met dat wat hiervoor is overwogen, maakt ook de omstandigheid dat [erflater] in aanloop naar het incident veelvuldig heeft aangegeven weg te willen en dat hij die dag onrustig was door met spullen te sjouwen, niet dat GGZ inGeest extra alert had moeten zijn op een op handen zijnde vluchtpoging. [erflater] vertoonde daarmee namelijk geen ongebruikelijk gedrag. Ook de omstandigheid dat er drie weken daarvoor een andere patiënt over de muur van de patio is geklommen, maakt dat niet. Bij die andere patiënt ging het immers om een geoefende freerunner die beschikte over een uitzonderlijke lenigheid en die het gewend was om op van alles te klimmen. Niet in geschil is dat [erflater] daartoe zelf (fysiek) niet in staat was. Hij heeft immers een voetbaltafel versleept om op de muur te kunnen klimmen. Ook de eerdere vluchtpoging van [erflater] tijdens zijn begeleid verlof eind 2023 kan niet worden geduid als een reden om hem (binnen de instelling) onder verscherpt toezicht te plaatsen of om zijn gedragingen vlak voor het incident, rondom het verschuiven van de voetbaltafel, anders te interpreteren. Het weglopen tijdens een begeleid verlof betrof een geheel andere situatie en wel buiten de instelling. Naar aanleiding van dat incident heeft GGZ inGeest ook adequaat gehandeld door de vrijheden van [erflater] buiten de afdeling voorlopig weer in te trekken. Daarbij heeft GGZ inGeest toegelicht dat het vaker voorkomt dat patiënten nog niet blijken toe te zijn aan dergelijke vrijheden buiten de afdeling. Deze worden dan weer ingetrokken om op een later moment te bekijken of de patiënt er dan mogelijk wel weer aan toe is. Ook is relevant dat [erflater] nooit eerder enige vluchtpoging vanuit de instelling zelf heeft ondernomen.
      
    
    
      4.9.
      Gelet op het voorgaande en in het licht van het gemotiveerde, veelal onbetwiste, verweer van verweerders, had het op de weg van [verzoeker] gelegen om zijn verwijten aan GGZ inGeest nader te concretiseren. [verzoeker] heeft overigens ook nagelaten toe te lichten met welke regels of protocollen het door hem bekritiseerde handelen (op het punt van het gehouden toezicht en het handelen na de constatering dat hij met een voetbaltafel aan het schuiven was) in strijd zouden zijn. 
      
      
        
          Slotsom ten aanzien van de zorgplicht 
        
      
      
    
    
      4.10.
      Gelet op het voorgaande is de conclusie dat er an sich voldoende toezicht op [erflater] is gehouden en dat het gedrag dat [erflater] voorafgaand aan het incident vertoonde, niet kon of behoefde te worden geïnterpreteerd als een vluchtpoging. Er bestaat daarmee ook geen aanleiding te oordelen dat het toezicht na dat gedrag had moeten worden geïntensiveerd. GGZ inGeest heeft niet medisch onzorgvuldig of onrechtmatig jegens [erflater] gehandeld. 
      
      
        
          Gebrekkige opstal 6:174 BW 
        
      
      
    
    
      4.11.
      
        [verzoeker] verwijt verweerders daarnaast dat de muur van de patio niet aan de daaraan te stellen eisen voldeed die men in de gegeven omstandigheden aan een omheining van een gesloten afdeling van een psychiatrische instelling mag stellen. 
      
    
    
      4.12.
      Het enkele feit dat het een andere patiënt drie weken voorafgaand aan het incident is gelukt om over de muur te klimmen, brengt nog niet met zich dat dus sprake is van een gebrekkige opstal als bedoeld in artikel 6:174 BW. Hierbij is van belang dat die andere patiënt dus een freerunner was, die over een uitzonderlijke lenigheid en behendigheid beschikte. Daarbij komt dat [erflater] niet (net als de freerunner) tegen de muur is opgerend, maar een voetbaltafel heeft versleept om op die muur te kunnen klimmen. In beginsel kan een muur met een hoogte van 3,34 meter, hoog genoeg worden geacht om een patio van een gesloten zorginstelling te scheiden van de buitenwereld. Een dergelijke muur laat zich niet zomaar beklimmen. Dat blijkt ook wel uit de omstandigheid dat zich, behoudens het incident met de freerunner, in het tienjarige bestaan van het gebouw, inclusief patio met muur, nooit soortgelijke incidenten hebben voorgedaan waarbij een (succesvolle) vluchtpoging is ondernomen door over die muur te klimmen. Dat wordt niet anders doordat zich achter de muur een ondiepe gracht bevindt en evenmin doordat zich in de aan de patio grenzende ruimtes van de instelling verplaatsbare meubels bevinden, zoals [verzoeker] voorts heeft gesteld. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt, valt voor de rechtbank niet vast te stellen aan welke toepasselijke bouwkundige normen of eisen de muur en de feitelijke situatie daaromheen had moeten voldoen, maar niet voldeed. 
      
    
    
      4.13.
      De aansprakelijkheid van GGZ inGeest kan daarmee evenmin met succes worden gegrond op artikel 6:174 BW (gebrekkige opstal). 
      
      
        
          Slotsom ten aanzien van de aansprakelijkheid 
        
      
      
    
    
      4.14.
      
        Gelet op het voorgaande wordt GGZ inGeest niet aansprakelijk gehouden voor het incident dat heeft geleid tot het overlijden van [erflater] en voor daardoor ontstane schade. De verzochte verklaringen voor recht zijn daarom niet toewijsbaar. 
        
          Begroting kosten deelgeschil
        
      
      
    
    
      4.15.
      
        
          [verzoeker] heeft daarnaast overeenkomstig het bepaalde in artikel 1019aa lid 1 Rv begroting gevraagd van de kosten van het deelgeschil. [verzoeker] meent dat deze kosten op 
        € 7.393,10 plus € 90,- aan betaald griffierecht begroot dienen te worden. 
      
      
    
    
      4.16.
      Verweerders hebben geen verweer gevoerd tegen het door de advocaat van [verzoeker] gehanteerde uurtarief, maar wel tegen de omvang van het opgevoerde aantal aan dit deelgeschil bestede uren, omdat hen dit onredelijk hoog voorkomt. 
      
    
    
      4.17.
      Ook de rechtbank acht het door mr. Nagel als letselschadeadvocaat gehanteerde uurtarief van € 260,- exclusief btw redelijk. Met verweerders is de rechtbank verder van oordeel dat het aantal aan dit deelgeschil bestede uren te fors is begroot. Daarbij is van belang dat er zijdens [verzoeker] is erkend dat er, voorafgaand aan het starten van dit deelgeschil, al een concept dagvaarding was opgesteld dat ook al met verweerders was gedeeld. Deze concept dagvaarding is bovendien nagenoeg gelijkluidend aan het verzoekschrift waarmee deze deelgeschilprocedure is ingeleid. Bij deze stand van zaken acht ook de rechtbank het vervolgens alsnog 15 uur besteden aan het opstellen van het verzoekschrift buitensporig veel. De rechtbank zal de aan het verzoekschrift bestede aantal uren daarom matigen tot twee uur. Daar staat tegenover dat de mondelinge behandeling langer heeft geduurd (te weten drie uur) dan de door [verzoeker] begrote anderhalf uur. Tegen de overige opgevoerde uren is geen concreet verweer gevoerd en deze komen de rechtbank ook niet onredelijk voor. 
      
    
    
      4.18.
      Met inachtneming van het voorgaande worden de kosten van dit deelgeschil begroot op € 3.865,20 (12 uur x € 260,- te vermeerderen met btw en € 90,- aan betaald griffierecht).   
      
    
    
      4.19.
      Nu de aansprakelijkheid van GGZ inGeest niet is komen vast te staan, zullen verweerders niet worden veroordeeld tot het vergoeden van de kosten van het deelgeschil aan [verzoeker] en zal het op dat punt verzochte worden afgewezen. 
      
    
  
  
    
      5De beslissing
    
    
      De rechtbank
    
    
    
      5.1.
      wijst het gevorderde af;
      
    
    
      5.2.
      begroot de kosten als bedoeld in artikel 1019aa Rv op een bedrag van € 3.865,20.
      
      
      
      
        Deze beschikking is gegeven door mr. R.H.C. van Harmelen, mr. J.W. Bockwinkel en 
        mr. A.J. Scheijde, rechters, bijgestaan door mr. C.L. de Rijke, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 28 augustus 2025.
      
      
      
        
      
      
      
      
      
      
    
  
  
     Katatonie is een syndroom dat gekenmerkt wordt door motorische symptomen, inactief gedrag (‘terugtrekgedrag’), opwinding en bizar (zich herhalend) gedrag.
  
  
     Freerunning is een sport, waarbij een renner (https://nl.wikipedia.org/wiki/Hardlopen)- de freerunner - zich sierlijk door de (meestal) stedelijke omgeving begeeft door onder meer muren, ramen en auto’s niet als obstakels, maar juist als hulpmiddelen te zien.