Zorgverzekeringswet; Memorie van toelichting
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 29763, nr. 3

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer

24-09-2004

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2003-2004

29763 nr. 3

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamINHOUDSOPGAVE Memorie van toelichtingA. ALGEMEENI Inleiding en samenvattingDoelstellingen van het wetsvoorstel: meer doelmatigheid,
minder centrale sturing, goede toegankelijkheidNoodzaak tot hervorming van het huidige verzekeringsstelselMeer keuzevrijheid en verantwoordelijkheid voor de verzekerdeMeer concurrentie en invloed voor de zorgverzekeraarMeer maatwerk en prestatiegerichtheid door zorgaanbiedersMinder bureaucratie en administratieve lastenOverheid draagt zorg voor sociale randvoorwaardenTot slotII Achtergrond van het wetsvoorstelEisen aan het systeem van gezondheidszorgToekomstige ontwikkelingenLange termijn prognose vergrijzing Nederlandse bevolking
(Bron: CBS, Statline 1/9/2004) Noodzaak tot herziening van het zorgstelselCondities voor gereguleerde concurrentieStapsgewijze invoering van concurrentieOntwikkeling van het stelsel van ziektekostenverzekeringen
voor geneeskundige zorgHet huidige verzekeringsstelsel voor geneeskundige zorgVerschillen tussen ziekenfonds en particuliere verzekeringConvergentie van ziekenfonds en particuliere verzekeringenHet samenbrengen van de verschillende verzekeringsregimesIII Consultatie en adviesIV De vormgeving van de zorgverzekeringV De inhoud van de zorgverzekeringa. de uitvoeringPrivate uitvoeringWerkgebieden zorgverzekeraarsInvloed verzekerden op het beleidToepasselijkheid mededingingsrechtb. de zorgplichtGecontracteerde zorgContracteerplichtNiet-gecontracteerde zorgZekerheid voor de verzekerdenc. de verzekerdenVerzekeringsplichtCollectieve contractend. het te verzekeren pakketDe verzekerde zorgvormFunctiegericht omschreven verzekeringsrechtenKwaliteit van zorgDe aanvullende verzekeringe. rechtsbeschermingf. de financieringNominale premieDe inkomensafhankelijke bijdrageWerkgeversbijdrageRijksbijdragenFinanciële gevolgen voor verzekerdeng. de vereveningsregelingh. beheeri. toezicht1. Algemene uitgangspunten voor het toezichtToezicht op de financiële marktenToezicht op de uitvoering van de wet door de zorgverzekeraars:
borging van publieke belangenToezicht op het ontwikkelen van markten en mededingingstoezichtToezicht op de kwaliteit van de zorg2. Regeling van de uitoefening van het toezicht op de
zorgverzekeraarsEen nieuwe structuur voor de uitoefening van het toezichtAfstemming Zorgverzekeringswet en wetsvoorstel instelling
ZorgautoriteitVI Grensoverschrijdende zorgVII Transparantie in het verzekeringsstelselVIII GegevensuitwisselingIntersectorale informatievoorzieningDe aard van de gegevensHergebruik van gegevensIX Financiële sturingsmogelijkhedenX De financiële gevolgenTabel 1. Financiering geneeskundige zorg in 2006 conform
oude systeem (in mln euro, indicatief). Tabel 2. Premie ziektekostenverzekering op niveau 2006
(euro per jaar) verdeeld over de financieringsbronnen voor 2006 conform oude
systeem1(indicatief). a. premiestructuur wordt gelijkb. werkgevers gaan op uniforme wijze meebetalenc. wijziging rijksbijdraged. overheveling van delen van de ggz van de AWBZ naar
de Zorgverzekeringswete. lastendekkende premiesTabel 3. Financiering van de Zorgverzekeringswet in 2006
(in mln euro, indicatief). Tabel 4. Gemiddelde premie per volwassene (euro per jaar,
2006) en procentuele werkgeverspremie1 (indicatief). LastenbeeldTabel 5. Compensatiemaatregelen 2006 (indicatief, budget
0,9 miljard euro per jaar). InkomenseffectenTabel 6. Inkomenseffecten stelselherziening 2006 na compensatie
(% per jaar) volgens huidige inzichten (indicatief). f. financiële reservesXI De administratieve lastenBedrijfslevenVerzekeraarsadministratieVereveningToezicht en verantwoordingTransparantieRechtsbescherming van de verzekerdeEvaluatieXII OvergangssituatieXIII Inwerkingtreding en voorlichtingB. ARTIKELSGEWIJZE TOELICHTINGVoorafHoofdstuk 1. Algemene bepalingArtikel 1 (begripsbepaling)onderdeel a. verzekeraaronderdeel b. zorgverzekeraaronderdeel c. verzekeringnemeronderdeel d. zorgverzekeringeen zorgverzekering is een overeenkomst van schadeverzekeringeen overeenkomst van schadeverzekering is geen zorgverzekering
indien deze niet met of ten behoeve van een verzekeringsplichtige is gesloteneen overeenkomst van schadeverzekering is geen zorgverzekering
indien de verzekeringsvoorwaarden niet voldoen aan hetgeen bij of krachtens
deze wet geregeld isonderdeel e. verzekeringsplichtigeonderdeel f. verzekerdeonderdeel g. eigen risicoonderdeel h. zorgpolisonderdeel i. sociaal-fiscaalnummeronderdeel j. Inhoudingsplichtigeonderdeel k. instellingonderdeel l. Onze Ministeronderdeel m. College toezichtonderdeel n. College zorgverzekeringenonderdeel o. Zorgverzekeringsfondsonderdeel p. eerste richtlijn schadeverzekeringHoofdstuk 2. De plicht tot het sluiten van een zorgverzekeringAlgemeenParagraaf 2.1 De verzekeringsplichtArtikel 2 (verzekeringsplichtigen)eerste lidtweede lidderde lidParagraaf 2.2 De acceptatieplichtArtikel 3 (de acceptatieplicht van de zorgverzekeraar)eerste lidtweede en derde lidvierde lidvijfde en zesde lidArtikel 4 (sofi-nummer, vaststellen identiteit verzekerde)vijfde lidParagraaf 2.3 Begin en einde van de zorgverzekeringArtikel 5 (ingangsdatum van de zorgverzekering)eerste en tweede lidderde lidvierde lidvijfde lidArtikelen 6 tot en met 8Artikel 6 (einde van rechtswege van de zorgverzekering)eerste en tweede lidtweede lidderde lidvierde lidvijfde lidArtikel 7 (wettelijke opzeggingsmogelijkheden van de verzekeringnemer)eerste lidtweede, vierde en vijfde lidderde en vierde lidArtikel 8 (beperking ontbindings en opzeggingsmogelijkheden
zorgverzekeraar)eerste lidtweede lidArtikel 9 (de inhoud van de zorgpolis; bewijs van einde
van de zorgverzekering)eerste lidtweede lidHoofdstuk 3. De inhoud van de zorgverzekeringParagraaf 3.1 Het te verzekeren risicoArtikel 10 (het verzekerde risico)Paragraaf 3.2 De te verzekeren prestatiesArtikel 11 (de te verzekeren prestaties)de te verstrekken of te vergoeden zorg: algemeende te verstrekken of te vergoeden zorg: nadere regeling
bij amvbnatura en restitutie versus gecontracteerde en niet gecontracteerde
zorgkeuzemogelijkheden verzekeraar tussen natura en restitutievierde en vijfde lidArtikel 12 (overeenkomstenplicht respectievelijk (omgekeerde)
contracteerplicht voor bij amvb aan te wijzen vormen van zorg)eerste lidtweede en derde lidvierde lidArtikel 13 (recht verzekerde die krachtens zijn zorgverzekering
naar een gecontracteerde zorgaanbieder moet, om toch tegen vergoeding zorg
van een niet gecontracteerde zorgaanbieder te betrekken)Artikel 14 (beoordeling recht op verzekerde prestatie)Artikel 15 (uitsluiting enkele artikelen van het BW)eerste lidtweede lidParagraaf 3.3 De premieArtikel 16 (verschuldigdheid premie)Artikel 17 (hoogte premie)eerste tot en met vijfde lidzesde lidzevende lidArtikel 18 (premiekorting bij deelname aan collectiviteit)eerste en tweede lidderde lidvierde lidParagraaf 3.4 Het eigen risicoArtikel 19 (premiekorting bij eigen risico)Artikel 20 (overgang naar lager eigen risico)eerste lidtweede lidderde lidArtikel 21 (wijziging eigen risico gedurende een kalenderjaar)Paragraaf 3.5 De no-claimteruggave bij beperkt zorggebruikArtikel 22 (no-claimteruggave bij beperkt zorggebruik)Paragraaf 3.6 Overige bepalingenArtikel 23 (verhouding tussen eigen betalingen; volgorde
en wijze waarop eigen betalingen in mindering worden gebracht op no-claimteruggave
of eigen risico)eerste lidtweede lidArtikel 24 (opschorting rechten en plichten uit de zorgverzekering
gedurende detentie)Hoofdstuk 4. De zorgverzekeraarsParagraaf 4.1 De aanmelding, de statuten en het werkgebiedVoorafVerlening vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijfToezicht op schadeverzekeraarsIntrekking vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijfSamenvattendArtikel 25 (aanmelding en overlegging modelovereenkomsten)Artikel 26 (ontvangst van de melding en van de modelovereenkomsten)Artikel 27 (schadeplichtigheid jegens verzekeringnemers
indien verzekering geen zorgverzekering is)Artikel 28 (eisen aan de statuten van de zorgverzekeraar)eerste lid, onderdeel aeerste lid, onderdeel b, alsmede tweede lideerste lid, onderdeel cArtikel 29 (werkgebied)Artikel 30 (afmelding)Artikel 31 (garantiebepaling jegens verzekeringnemers/
verzekerden)Paragraaf 4.2 De vereveningsbijdrageArtikel 32 (toekenning vereveningsbijdragen)eerste lidtweede lidderde lidvierde tot en met zevende lidArtikel 33 (tussentijdse toekenning extra middelen)Artikel 34 (vaststelling vereveningsbijdragen)Artikel 35 (gegevens ten behoeve van de vereveningsbijdragen)Artikel 36 (buiten toepassing verklaren subsidietitel
Awb)Paragraaf 4.3 De verslagleggingArtikel 37 (jaarrekening en jaarverslag)Artikel 38 (uitvoeringsverslag en goed zorgverzekeraarschap)corporate governance en goed verzekeraarschapmaatschappelijke verslaggevingHoofdstuk 5 Het Zorgverzekeringsfonds, de inkomensafhankelijke
bijdrage, de rijksbijdragen en de belasting van gemoedsbezwaardenParagraaf 5.1 Het ZorgverzekeringsfondsArtikel 39 (instelling, inkomsten en uitgaven Zorgverzekeringsfonds)eerste lidtweede lidderde lidvierde lidArtikel 40 (beheer Zorgverzekeringsfonds en geïntegreerd
middelenbeheer)Paragraaf 5.2 De inkomensafhankelijke bijdrageAlgemeenHoogte van de bijdrageHeffingsgrondslag en wijze van heffingMaximering inkomensgerelateerde bijdrageArtikel 41 (verplichte bijdrage van verzekeringsplichtigen)Artikel 42 (grondslag van de bijdrage)Artikel 43 (bijdrage-inkomen) en artikel 44 (herziening
maximumbijdrage-inkomen)Artikel 45 (tarief)Artikel 46 (vergoeding door inhoudingsplichtige)Artikel 47 (aanvullende regeling)Paragraaf 5.3 De heffing en invordering van de inkomensafhankelijke
bijdrageArtikel 48 (heffing door Belastingdienst), artikel 49
(heffing via inhouding of bij wege van aanslag) en artikel 51 (invordering)Artikel 50 (inhouding bijdrage over een te hoog bijdrage-inkomen)Artikel 52 (bijdrage-afdracht en toerekening)Artikel 53 (aanvullende regeling)Paragraaf 5.4 De rijksbijdragen aan het ZorgverzekeringsfondsArtikel 54 (rijksbijdrage voor de zorgverzekering van
personen jonger dan achttien jaar)Artikel 55 (mogelijkheid rijksbijdrage bij molest)Artikel 56 (mogelijkheid rijksbijdrage bij betalingsonmacht
zorgverzekeraar)Paragraaf 5.5 Bijdragevervangende belasting gemoedsbezwaardenArtikel 57 (bijdragevervangende belasting gemoedsbezwaarden)Hoofdstuk 6. Het CVZParagraaf 6.1 Algemene bepalingenArtikel 58 (instelling, algemene taakomschrijving)Artikel 59 (samenstelling)Artikel 60 (bestuursreglement, commissies, openbaarheid
vergaderingen)Artikel 61 (personeel CVZ)Artikel 62 (bevoegdheid stellen beleidsregels minister)Artikel 63 (vernietigingsbevoegdheid minister)Paragraaf 6.2 Taken en bevoegdhedenVoorafArtikel 64 (bevordering eenduidige uitleg te verzekeren
en verzekerde prestaties)Artikel 65 (voorlichting omtrent de te verzekeren prestaties)Artikel 66 (uitvoeringstoetsen over en signaleren ontwikkelingen
met betrekking tot te verzekeren prestaties)Artikel 67 (afstemming met overige sociale verzekeringen)Artikel 68 (subsidies)Artikel 69 (innings en administratiekantoor in het buitenland
wonende niet-verzekerden)6.3 Planning, verslaglegging en financieringAlgemeenArtikel 70 (jaarplan)Artikel 71 (budget, financiering)Artikel 72 (jaarverantwoording)Artikel 73 (jaarrekening Zorgverzekeringsfonds)Artikel 74 (goedkeuring Minister VWS, nadere regels)Artikel 75 (verkrijgbaarstelling, oordeel Minister VWS)Hoofdstuk 7. Het College toezichtParagraaf 7.1 Algemene bepalingenVoorafArtikel 76 (instelling, algemene taakomschrijving)Artikel 77 (samenstelling)Artikel 78 (aanwijzing natuurlijke personen als toezichthouders)Paragraaf 7.2 Taken en bevoegdhedenVoorafArtikel 79 (rapportage rechtmatigheid uitvoering door
zorgverzekeraars)Artikel 80 (gebruik controleresultaten van derden)eerste lidtweede lidArtikel 81 (toezichtstoetsen, onderzoek op verzoek van
de Minister of van het CVZ)eerste lidtweede en derde lidArtikel 82 (aanvullende transparantietaak CTZ)Artikel 83 (bevoegdheid regelstelling CTZ en CVZ)Ten slotteParagraaf 7.3 Planning en verslaglegging, financieringArtikel 84 (overeenkomstige toepassing van voor CVZ geldende
regels)Hoofdstuk 8. GegevensverstrekkingArtikel 85 (gebruik sofi-nummer)algemeeneerste lidtweede lidderde lidvierde lidArtikel 86 (verstrekking gezondheidsgegevens door zorgaanbieders)eerste, tweede en vierde lidderde lidvijfde lidzesde lidArtikel 87 (verstrekking gegevens, waaronder persoonsgegevens
aan zorgverzekeraars en publiekrechtelijke uitvoerders)Artikel 88 (verstrekking gegevens, waaronder persoonsgegevens,
tussen zorgverzekeraars en publiekrechtelijke uitvoerders)Artikel 89 (periodieke gegevensverstrekking door zorgverzekeraar)Artikel 90 (gegevensverstrekking aan Minister van VWS,
CTG, CBZ en CSZ)eerste lidtweede lidderde lidArtikel 91 (gebruik van een elektronische infrastructuur)Artikel 92 (geheimhoudingsplicht gegevens individuele
zorgverzekeraars)eerste en tweede lidderde lidvierde, vijfde en zesde lidHoofdstuk 9. HandhavingParagraaf 9.1 Aanwijzingen aan verzekeraarsArtikel 93 (aanwijzingsbevoegdheid jegens verzekeraar)Paragraaf 9.2 Lasten onder dwangsomArtikel 94 (mogelijkheid last onder dwangsom bij overtreding
van diverse artikelen)eerste lidtweede en derde lidvierde lidParagraaf 9.3 Bestuurlijke boetenArtikel 95 (boete bij te late verzekering)Artikel 96 (boete bij niet voldoen aan artikel 3, 25,
28, 29 of 30)Artikel 97 (boete indien zorgverzekeraar onjuiste of onvolledige
vereveningsgegevens verschaft)Artikel 98 (boete bij overtreding diverse Zvw-artikelen
door zorgverzekeraar)Artikel 99 (boete bij handelen in strijd met artikel 87
of 88)Artikelen 100 tot en met 111 (bij oplegging van bestuurlijke
boeten in acht te nemen regels)Artikel 112 (invordering boeten)Hoofdstuk 10. RechtsbeschermingArtikel 113 (onafhankelijke behandeling geschillen)Artikel 114 (rechtsbescherming tegen besluiten als bedoeld
in de artikelen 93, 94, 96, 97, 98 of 99)Artikel 115 (rechtsbescherming tegen besluiten van Minister
VWS, CVZ of CTZ)Artikel 116 (aanvullende regels beroepsprocedure tegen
bestuurlijke boete)Ten slotte: rechtsbescherming tegen inkomensafhankelijke
bijdragenHoofdstuk 11. Overige bepalingenArtikel 117 (identificatieplicht bij ontvangen zorg of
andere verzekerde diensten)Artikel 118 (beperking reikwijdte particuliere ziektekostenverzekeringen
bij uitbreiding Zvw-pakket)Artikel 119 (inperking bevoegdheden Algemene Rekenkamer
jegens zorgverzekeraars)Artikel 120 (zeker stellen mededingingstoezicht)Artikel 121 (taakverwaarlozing)Hoofdstuk 12. SlotbepalingenArtikel 122 (evaluatiebepaling)Artikel 123 (bij amvb nadere uitvoeringsregels)Artikel 124 (inwerkingtredingsbepaling)Ondertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 29763Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 521 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
29 763Regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve
van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet)nr. 3MEMORIE VAN TOELICHTINGINHOUDSOPGAVE   blz.A.ALGEMEEN2   I Inleiding en samenvatting2 II Achtergrond van het wetsvoorstel7III Consultatie en advies18 IV De vormgeving van de zorgverzekering20 V De inhoud van de zorgverzekering24 a. de uitvoering25  b. de zorgplicht28 c. de verzekerden35  d. het te verzekeren pakket38  e. rechtsbescherming45  f. de financiering46  g. de vereveningsregeling49 h. beheer51  i. toezicht51 VIGrensoverschrijdende zorg57 VII Transparantie in het verzekeringsstelsel58 VIII Gegevensuitwisseling59IX Financiële sturingsmogelijkheden61 X De financiële gevolgen61 XI De administratieve lasten69XII Overgangssituatie73 XIII Inwerkingtreding en voorlichting73    B.ARTIKELSGEWIJZE TOELICHTING74Memorie van toelichtingA. ALGEMEENI Inleiding en samenvattingUit de Grondwet en uit internationale verdragen vloeit voort dat de Nederlandse
overheid zorg draagt voor een stelsel van gezondheidszorg dat de Nederlanders
toegang geeft tot noodzakelijke, kwalitatief goede medische zorg. Verzekering
tegen ziektekosten is een belangrijk instrument om risico's te delen en de
toegang tot geneeskundige zorg veilig te stellen voor mensen die zorg nodig
hebben. Het overheidsbeleid ten aanzien van de gezondheidszorg strekt zich
onontkoombaar uit tot het terrein van de ziektekostenverzekeringen. Door historische
oorzaken kent Nederland een verbrokkeld stelsel van ziektekostenverzekeringen
voor gewone geneeskundige zorg. Voor een aanzienlijk deel van de bevolking
is er een verplichte ziekenfondsverzekering. Een ander deel heeft zich particulier
verzekerd, waarbij voor sommige risicogroepen de mogelijkheid bestaat een
wettelijk vastgestelde standaardpakketpolis af te sluiten. Voor bepaalde groepen
ambtenaren bestaan er specifieke, verplichte publiekrechtelijke ziektekostenverzekeringen.Doelstellingen van het wetsvoorstel: meer doelmatigheid,
minder centrale sturing, goede toegankelijkheidMet het wetsvoorstel Zorgverzekeringswet wil de regering vanaf 2006
een einde maken aan de huidige verbrokkelde situatie door het realiseren van
één wettelijk verzekeringsregime voor alle ingezetenen van Nederland.
Dit nieuwe verzekeringsregime dient zoveel mogelijk bij te dragen aan een
doelmatige en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg. De met de Zorgverzekeringswet
door te voeren wijziging in het stelsel van ziektekostenverzekeringen staat
niet op zichzelf, maar maakt deel uit van een breder georiënteerde herziening
van de sturing en verantwoordelijkheidsverdeling van de gezondheidszorg.1Met de vergrijzing van de bevolking, de snelle medisch-technologische
ontwikkelingen en de uitbreiding van het aantal diagnose en behandelingsmethoden
zal de behoefte aan geneeskundige zorg de komende decennia verder toenemen.
Om alle ingezetenen noodzakelijke, betaalbare zorg te kunnen blijven bieden
is een optimaal presterend gezondheidszorgsysteem, waarin alle betrokkenen
gestimuleerd worden tot een gepast gebruik van medische voorzieningen, onontbeerlijk.De regering is van oordeel dat het stelsel van gezondheidszorg aanzienlijk
aan presterend vermogen kan winnen, door het systeem van centrale overheidssturing
waar mogelijk plaats te laten maken voor een meer decentraal georganiseerd
stelsel van gereguleerde concurrentie. Daartoe is vereist dat actoren in de
zorg meer vrijheden én meer verantwoordelijkheden krijgen en dat zij
onder gelijkwaardige condities hun rol kunnen vervullen. De noodzaak van deze
ontwikkeling wordt in de sector en in de samenleving breed onderschreven.Het verzekeringsstelsel dient deze wijziging in de sturing van de zorg
te ondersteunen. Dit wetsvoorstel voorziet daarom in het aanbrengen van gelijke
condities voor verzekeraars en verzekerden, en in het versterken van rollen
van zowel burgers, zorgaanbieders als zorgverzekeraars, opdat zij worden aangemoedigd
zo doelmatig mogelijk om te gaan met de gezondheidszorg. Burgers krijgen zowel
meer financiële verantwoordelijkheden als meer invloed en reële
keuzevrijheden bij het bepalen van hun zorgverzekering. Daarmee komen zorgverzekeraars
in een positie waarin zij zich in onderlinge concurrentie actiever dienen
in te spannen om voor hun verzekerden een gunstige prijs/prestatieverhouding
bij zorgaanbieders te bedingen. Zorgaanbieders dienen meer prestatiegericht
te gaan werken, en krijgen tevens meer mogelijkheden om zorg te bieden die
aansluit bij de behoeften en wensen van burgers.De overheid behoudt de systeemverantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid,
betaalbaarheid en kwaliteit van de gezondheidszorg.Noodzaak tot hervorming van het huidige verzekeringsstelselHet huidige Nederlandse stelsel van zorgverzekeringen kent een groot aantal
verworvenheden, zoals ruimte voor particulier initiatief, een relatief sterke
private grondslag en de daarbij behorende financiële verantwoordelijkheid
van zowel ziekenfondsen als verzekeraars en een goede toegankelijkheid. De
regering wil deze verworvenheden behouden en waar mogelijk versterken.Tegelijkertijd kenmerkt de huidige situatie zich door historisch gegroeide
onvolkomenheden die een onderbenutting van de mogelijkheden van het verzekeringsstelsel
tot gevolg hebben.Zo is in het bestaande stelsel de wijze waarop iemand verzekerd is of
kan zijn, afhankelijk van omstandigheden als zijn werksituatie, zijn inkomen,
zijn burgerlijke staat en soms ook zijn gezondheidstoestand. Mensen in vergelijkbare
inkomenssituaties betalen, afhankelijk van het voor hen geldende verzekeringsregime,
soms sterk uiteenlopende premies. De mogelijkheden om van verzekeraar te veranderen
zijn per verzekeringssegment verschillend. Soms zijn zij feitelijk afwezig
als gevolg van risicoselectie, het verplicht deelnemen in een publiekrechtelijke
regeling of het dwingende karakter van collectieve contracten. Door de beperkte
omvang van de nominale premie in de ziekenfondsmarkt is het financieel belang
van de ziekenfondsverzekerde bij een bewuste keuze van zijn verzekeraar nog
beperkt.De segmentering van de zorgverzekeringsmarkt brengt ook intransparantie
met zich mee, waardoor voordelen van een homogene markt onbenut blijven.Het ongelijke speelveld in het verzekeringssysteem veroorzaakt ook verschillen
in oriëntatie tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. Zo zijn
ziekenfondsen – die een acceptatieplicht kennen – gericht op het
contracteren van zorg voor hun verzekerden, terwijl particuliere verzekeraars
van oudsher sterk op risicoselectie zijn georiënteerd.De verschillen en marktimperfecties op het vlak van acceptatie, keuzemogelijkheden,
eigen verantwoordelijkheid en financiering belemmeren de keuzevrijheid en
mobiliteit van verzekerden. Als gevolg daarvan kunnen zij hun zorgverzekeraars
onvoldoende aansporen om hun potentiële rol als contractpartij van zorgaanbieders
voldoende te ontplooien. Dat draagt er aan bij dat kostenbeheersing in de
gezondheidszorg in hoge mate een zaak blijft van centrale aanbodregulering
en tariefstelling door de overheid. Daardoor kan deregulering, die uit oogpunt
van doelmatigheid en doeltreffendheid van het gezondheidszorgsysteem gewenst
is, onvoldoende van de grond komen. In de visie van de regering is een eenduidig,
en voor verzekerden en verzekeraars transparant verzekeringsstelsel waarin
alle deelnemers onder gelijke condities participeren, een voorwaarde voor
een duurzaam en betaalbaar zorgstelsel in de toekomst. Het wetsvoorstel creëert
dit noodzakelijke gelijke speelveld, en creëert een systeem van checks & balances in de betrekkingen tussen verzekerden,
zorgverzekeraars en zorgaanbieders.Meer keuzevrijheid en verantwoordelijkheid voor de verzekerdeDoor de nieuwe Zorgverzekeringswet krijgt iedere ingezetene de mogelijkheid
een verzekeringsovereenkomst te sluiten met de zorgverzekeraar van zijn keuze.
De solidariteit binnen het stelsel komt tot uitdrukking in een verzekeringsplicht
voor de burgers en een acceptatieplicht voor de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars
hebben de plicht om iedereen, ongeacht persoonlijke kenmerken, tegen gelijke
condities een zorgverzekering aan te bieden. De wet geeft aan op welke vormen
van zorg de zorgverzekering betrekking heeft.Verzekeraars kunnen hun verzekerden keuzemogelijkheden voorleggen wat
betreft de wijze van vergoeding, service-elementen en de hoogte van het eigen
risico en de daaraan verbonden premiekorting. Het kostenbewustzijn van de
verzekerde wordt gestimuleerd door een nominale premie (waarmee op macro-niveau
circa 45 procent van de verzekering wordt gefinancierd) en een no-claimteruggaveregeling.
De verzekeraar mag zelf de nominale premie vaststellen, maar dient aan iedereen
voor hetzelfde verzekeringsarrangement dezelfde premie in rekening te brengen.
De maximale hoogte van de teruggave uit hoofde van de no-claimteruggaveregeling
is voor iedereen gelijk.De verzekeringsmarkt wordt transparanter voor de consument omdat het onderscheid
tussen particulier en ziekenfonds en daarmee ook alle wettelijke opslagpremies
komen te vervallen. Verbeteringen in de beschikbaarheid van keuze-informatie
over prestaties van zorgverzekeraars dragen bij aan een verdere versterking
van de positie van de burger op de zorgverzekeringsmarkt. De Zorgverzekeringswet
voorziet er hiertoe in dat er een vergelijkend overzicht beschikbaar is van
de elementen die voor hem bepalend zijn bij het maken van zijn keuze voor
een zorgverzekering. Ook particuliere initiatieven op dit gebied zoals de Report Card Verzekeraars die momenteel door de Consumentenbond
wordt ontwikkeld, verdienen in dit verband vermelding.Meer concurrentie en invloed voor de zorgverzekeraarHet wetsvoorstel geeft de zorgverzekeraars een belangrijke rol in het
model van gereguleerde concurrentie.Zij treden op als onderhandelingspartners van de zorgaanbieders, als het
gaat over de prijs, inhoud en organisatie van de zorg. Zij mogen bij de uitvoering
van de wet winstbeogend zijn. Naar hun verzekerden hebben zij een wettelijke
zorgplicht, die zij op verschillende manieren kunnen invullen. De zorgverzekeraars
kunnen afspraken maken met zorgverleners en hun verzekerden keuzes laten binnen
het gecontracteerde zorgaanbod. De zorgverzekeraars kunnen ook de verzekerde
geheel zelf laten bepalen tot welke zorgverlener hij zich wil wenden en de
verzekerde de kosten van die zorg vergoeden, waarbij zij op verzoek van de
verzekerde bemiddelen bij het vinden van zorgverleners. Het gegeven dat alle
verzekerden ongeacht leeftijd of gezondheid jaarlijks van zorgverzekeraar
kunnen veranderen, vormt een belangrijke stimulans voor een goede dienstverlening
en een doelmatige zorginkoop, en versterkt de concurrentie tussen zorgverzekeraars.Doordat er geen risicoselectie mogelijk is, wint het afdwingen van betere
prestaties van zorgaanbieders voor de zorgverzekeraar aanmerkelijk aan belang.
De geleidelijke liberalisering van de zorginkoopmarkt, die voor een belangrijk
deel ook met andere wetgeving wordt ondersteund, zal de positie van de verzekeraars
ten opzichte van de zorgaanbieders versterken.Door het wegvallen van de grenzen tussen de verschillende verzekeringsvormen
strekt de verzekerdenmarkt zich voor alle zorgverzekeraars uit tot alle ingezetenen.
Dit betekent voor de huidige ziekenfondsen en particuliere verzekeraars die
de Zorgverzekeringswet willen gaan uitvoeren een aanzienlijke uitbreiding
van het marktpotentieel.De mogelijkheid voor het afsluiten van collectieve contracten blijft bestaan.
Daarmee kan een bijdrage geleverd worden aan een geïntegreerd preventie
en verzuimbeleid, en kunnen bijvoorbeeld patiëntenverenigingen afspraken
over zorg op maat maken. Meer maatwerk en prestatiegerichtheid door zorgaanbiedersDe vernieuwing van het verzekeringsstelsel zal er aan bijdragen dat de
verzekeraars hogere eisen zullen gaan stellen aan hun contracten met zorgaanbieders,
zowel kwalitatief als financieel. Verruiming van de contracteermogelijkheden
voor verzekeraars en aanbieders, prestatiegerichte bekostigingssystemen (zoals
het systeem van diagnose behandeling combinaties dat momenteel wordt ingevoerd)
en het beschikbaar komen van vergelijkende informatie over prestaties van
zorgaanbieders ondersteunen deze ontwikkeling. Zorgaanbieders zullen meer
prestatiegericht moeten gaan werken, maar krijgen ook meer mogelijkheden om
zich van elkaar te onderscheiden en maatwerk te leveren.Minder bureaucratie en administratieve lastenDoor genoemde verschuiving van directe overheidsregulering naar meer verantwoordelijkheid
voor de betrokken partijen in de zorg is het mogelijk onnodige bureaucratie
en de administratieve lastendruk te verminderen. Het huidige stelsel kent
ook veel administratieve rompslomp die voortvloeit uit het «grensverkeer»
tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars als gevolg van veranderingen
in de inkomenssituatie.Overheid draagt zorg voor sociale randvoorwaardenDe regering beoogt een verzekeringsstelsel te creëren dat enerzijds
het nemen van eigen verantwoordelijkheid en marktwerking aanmoedigt en anderzijds
een stevige verankering geeft aan sociale randvoorwaarden (solidariteit tussen
inkomens en risico's). Die sociale randvoorwaarden komen tot uitdrukking in
een aantal wettelijke waarborgen.In de eerste plaats is er de acceptatieplicht, die een wettelijk verzekerd
pakket betreft dat grosso modo zal overeenkomen met het huidige ziekenfondspakket.Per verzekeringsmodel dat een verzekeraar aanbiedt, geldt één
nominale premie die voor alle verzekerden gelijk is, ongeacht hun leeftijd
of ziekterisico. Verzekerden jonger dan 18 jaar betalen geen premie. Die wordt
voor deze groep uit een rijksbijdrage gefinancierd. Er komt ook een einde
aan de huidige, willekeurige inkomenseffecten bij grensovergangen tussen ziekenfonds,
particuliere markt en publiekrechtelijke verzekering. Mensen voor wie de hoogte
van de nominale premie gezien hun inkomenssituatie problematisch is, kunnen
op grond van een afzonderlijk wetsvoorstel (Wet op de zorgtoeslag) voor een
zorgtoeslag in aanmerking komen. Met de zorgtoeslag wordt een belangrijke
relatie gelegd tussen draagkracht en de berekende premielast. Zo krijgt de
solidariteit tussen inkomens een duidelijke en herkenbare plaats in het nieuwe
stelsel van ziektekostenverzekering.Werkgevers dragen bij aan de financiering door middel van een verplichte
werkgeversbijdrage (in de vorm van een verplichte vergoeding aan hun werknemers
over de door deze werknemers over het loon verschuldigde inkomensafhankelijke
bijdrage). De inkomensafhankelijke bijdragen worden aangewend om een goed
werkend systeem van risicoverevening in stand te houden. Uitkeringen uit het
vereveningsfonds voorkomen dat er voor de zorgverzekeraar financiële
nadelen voortvloeien uit een onevenredige verdeling van verzekeringsrisico's.Het wetsvoorstel voorziet tevens in een wettelijk geregeld onafhankelijk
toezicht op de zorgverzekeraars, teneinde de overheid de noodzakelijke informatie
te verschaffen om verantwoording af te leggen aan het parlement over het functioneren
van het zorgverzekeringsstelsel als geheel. Tot slotTegen de achtergrond van de hervormingen in het zorgstelsel in de laatste
vijftien jaar (zoals invoering van mededinging in de ziekenfondsverzekering
en invoering van solidariteitsoverdrachten in de particuliere verzekeringen)
acht de regering de wettelijke regeling van de nieuwe zorgverzekering eerder
een logische, noodzakelijke vervolgstap dan een breuk met het verleden. De
regering kiest, gelet op de private elementen die zowel de ziekenfondsverzekering
als de particuliere verzekeringen zijn blijven kenmerken, bewust voor een
privaatrechtelijke vormgeving van de zorgverzekering. Van belang is daarbij
dat de Europese Commissie als vanzelfsprekend aanneemt dat de vrijheid van
de lidstaten van de Europese Unie om hun stelsel van sociale zekerheid naar
eigen inzichten in te richten, ook de vrijheid impliceert de dekking van het
verzekeringsrisico over te laten aan private verzekeringsondernemingen. Daarbij
kunnen in het algemeen belang eisen aan die ondernemingen worden gesteld.
Ruimte voor eigen initiatief en ondernemerschap gaat in het wetsvoorstel gepaard
met sterke publieke randvoorwaarden. Op deze wijze kunnen de sociale traditie
van het ziekenfonds en de markttraditie van de particuliere verzekering worden
samengebracht. Zowel ziekenfondsen als particuliere ziektekostenverzekeraars
kunnen zich omvormen tot verzekeringsmaatschappijen die als zorgverzekeraars
de Zorgverzekeringswet uitvoeren. Aldus is de continuïteit in het functioneren
van het zorgstelsel genoegzaam gewaarborgd. Alle verzekerden zullen onder
de paraplu van de Europese socialezekerheidsverordening komen. De verzekerden
die in het buitenland wonen of verblijven, kunnen ter plaatse medische zorg
genieten ten laste van de Nederlandse verzekering.De Zorgverzekeringswet vervangt de Ziekenfondswet (Zfw), de Wet op de
toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 (Wtz 1998) en de Wet medefinanciering
oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden (Wet MOOZ), die met het
van kracht worden van dit wetsvoorstel worden ingetrokken. Onderstaande tabel
geeft een schematisch overzicht van de belangrijkste hierboven beschreven
veranderingen uit hoofde van dit wetsvoorstel.  Knelpunten huidig stelsel van zorgverzekeringenAanpak ZorgverzekeringswetBurgerOnvoldoende invloed
en keuzemogelijkhedenZorgverzekering met acceptatieplicht
neemt belemmeringen weg voor keuze uit verzekeraars (zoals de huidige inkomensgrens,
selectie op basis van gezondheidstoestand, verplichte deelname aan een collectief
contract of publiekrechtelijke regeling)  Keuze uit divers aanbod verzekeringsmodellen: natura/restitutie/vrijwillige
eigen risico's   Grotere transparantie door zorgverzekering   Toename concurrentie stimuleert verzekeraars en aanbieders tot cliëntgericht
handelen Ongewenste inkomenseffectenMet de Zorgverzekeringswet vervallen inkomenseffecten
voor burgers die moeten overstappen tussen ziekenfonds en particuliere verzekering
en ongelijke behandeling van kinderen en partners   Inkomenscompensatie via zorgtoeslag Onvoldoende eigen verantwoordelijkheidSignificante
nominale premie No-claimteruggaveregeling  Door premiestijgingen
komt betaalbaarheid zorg in het gedingPrikkels
voor verzekerden, verzekeraars en aanbieders om bij te dragen aan betaalbaarheid
zorg ZorgverzekeraarVerbrokkelde
markt met ongelijk speelveld particulier/ziekenfondsCreatie van één homogene, transparante markt met gelijke spelregels
voor alle zorgverzekeraars  Zorgverzekeraars treden richting aanbieders nog onvoldoende op als contractpartijen
die doelmatige, kwalitatief hoogwaardige zorg afdwingenVerbod op risicoselectie geeft alle verzekeraars dezelfde oriëntatie:
beter sturen op doelmatigheid en kwaliteit aanbodAlle verzekerden kunnen stemmen met de voeten en
hebben daarbij ook een groter financieel belang Ruimte voor ondernemerschap wordt groter:
de focus van zorgverzeke- raars op de doelmatigheid en kwaliteit van het zorgaanbod
maakt geleidelijke deregulering mogelijkToestaan winstmotief aan zorgverzekeraars  Te veel administratieve
lastenZorgverzekering leidt tot vereenvoudiging
regelgeving en wegvallen doelmatigheidstoezichtZorgaanbiederZorgaanbieders zijn onvoldoende prestatie- en vraaggerichtVersterkte positie zorgverzekeraar en burger stimuleert
zorgaanbieder tot betere prestaties Geleidelijke deregulering vergroot ruimte voor ondernemerschap
en mogelijkheid tot leveren maatwerkII Achtergrond van het wetsvoorstelEisen aan het systeem van gezondheidszorgDe regering acht het een blijvende overheidsverantwoordelijkheid dat noodzakelijke
gezondheidszorg van goede kwaliteit voor alle Nederlanders toegankelijk is,
ongeacht hun leeftijd, gezondheidstoestand of inkomenspositie. Een solide
borging van dit publieke belang stelt hoge eisen aan het systeem van gezondheidszorg,
zowel op medisch en zorginhoudelijk gebied als vanuit een oogpunt van doelmatige
uitvoering en beheerste kostenontwikkeling.De laatste jaren is het besef toegenomen, dat met het huidige stelsel
van organisatie en financiering van de zorg niet langer op een evenwichtige
manier aan deze eisen kan worden voldaan. De geleidelijk gegroeide, gedetailleerde
overheidssturing binnen het zorgstelsel vormt steeds meer een belemmering
voor een kwalitatief goed en doelmatig functionerende zorgsector. Een teveel
aan centrale regelgeving en het ontbreken van adequate (markt)prikkels staan
thans in de weg aan het realiseren van een innovatief zorgaanbod met een goede
prijs-prestatieverhouding. Daarnaast roept ook de aanzienlijke stijging van
de zorguitgaven van de laatste jaren als zodanig vragen op over de houdbaarheid
van het stelsel op langere termijn1.Toekomstige ontwikkelingenDe eisen die aan het gezondheidszorgsysteem worden gesteld, zullen de
komende jaren alleen maar toenemen. De Nederlandse bevolking vergrijst en
krijgt daardoor een steeds grotere zorgbehoefte. Die ontwikkeling zal zich,
gezien de samenstelling van de bevolking, nog tientallen jaren voortzetten.Lange termijn prognose vergrijzing Nederlandse bevolking
(Bron: CBS, Statline 1/9/2004)  Totaal65+75+85+ Aantal in mln
persAantal in mln pers% vh totaalAantal in mln pers% vh totaalAantal in mln pers% vh totaal200316,202,2214%1,006%0,231%201016,672,4915%1,117%0,292%202017,213,1919%1,308%0,322%203017,613,8222%1,7510%0,402%204017,714,1323%2,0612%0,553%Ook het profiel van de zorgvrager is aan verandering onderhevig. De burger
heeft meer uitgesproken wensen ten aanzien van de aard en kwaliteit van de
geboden zorg. Daarnaast is er de voortgaande ontwikkeling in de medische technologie,
die maakt dat er steeds meer mogelijk wordt. Dit alles brengt echter ook aanzienlijke
kosten met zich.In de periode 1998–2002 is het aandeel van de zorgkosten in het
Bruto Binnenlands Product sterk toegenomen, sterker dan in andere Europese
landen. Dit heeft geresulteerd in een zorgquote ultimo 2003 van circa 9,7%.
Langetermijnverkenningen van de Sociaal Economische Raad (SER), het Centraal
Planbureau en de Studiegroep begrotingsruimte geven aan dat Nederland er zich
op moet voorbereiden dat deze quote als gevolg van de genoemde ontwikkelingen
kan oplopen naar 13 à 15% in 2040. Deze kostenstijging wordt niet alleen
door de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) veroorzaakt, ook de uitgaven
aan curatieve zorg nemen toe naarmate meer mensen ouder worden.Noodzaak tot herziening van het zorgstelselMet het oog op de gestelde en soms ook niet goed met elkaar te verenigen
huidige en toekomstige eisen acht de regering een herziening van het stelsel
van organisatie en financiering van de gezondheidszorg noodzakelijk. Immers,
de voor een deel onvermijdelijk oplopende zorgquote vereist des te meer dat
het zorgstelsel met de schaarse beschikbare middelen optimaal presteert. Om
ook in de toekomst de kwaliteit van onze gezondheidszorg
te kunnen waarborgen, dient het veranderend vermogen van de zorgsector te
groeien. Met het oog op de betaalbaarheid van
de gezondheidszorg zijn een doelmatige verlening van zorg én een gepast
zorggebruik nodig. De organisatie en financieringsstructuur van de zorg dienen
daarvoor meer en betere stimulansen te verschaffen. Het waarborgen van de toegankelijkheid van de zorg vereist dat het zorgstelsel
wordt geschraagd door een robuust georganiseerde risico en inkomenssolidariteit.Om deze doelstellingen te bereiken streeft de regering naar een nieuwe
balans in de verdeling van verantwoordelijkheden tussen overheid en maatschappelijke
actoren. Die balans krijgt gestalte door het geleidelijk verminderen van directe
overheidsregulering van het zorgaanbod, onder het gelijktijdig doen ontstaan
van meer vrijheden én verantwoordelijkheden voor de actoren in de zorg:
zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgvragers respectievelijk verzekerden.
De regering streeft daarmee naar een stelsel van gereguleerde marktwerking,
waarin de overheid steeds meer zal optreden als kadersteller en toezichthouder.
Binnen de door de wetgever geformuleerde kaders krijgen de betrokken actoren
meer keuzemogelijkheden, beleids en beslissingsruimte én meer concurrentieprikkels.
Er treedt aldus een verschuiving op van directe regulering van het zorgaanbod
door de centrale overheid naar regulering van markten waarop verzekerden/zorgvragers,
zorgverzekeraars en aanbieders van zorg elkaar ontmoeten.Hierbij past ook dat het zorgsysteem de burger er, meer dan thans het
geval is, toe aanzet zijn eigen verantwoordelijkheid te nemen voor zijn gezondheid,
zijn gezondheidszorg en de verzekering tegen ziektekosten. Hij dient ook de
mogelijkheid te krijgen aan die verantwoordelijkheid daadwerkelijk invulling
te geven. Tegelijk mag het vergroten van die eigen verantwoordelijkheid niet
met zich brengen dat degenen die minder in staat zijn deze waar te maken,
op enigerlei wijze van de zorg worden uitgesloten. Condities voor gereguleerde concurrentieDe werking van concurrentie in de gezondheidszorg is complex. Drie onderling
verbonden marktpartijen moeten ondanks obstakels als kennisasymmetrie en «moral
hazard», een toegankelijke, kwalitatief hoogwaardige en doelmatige gezondheidszorg
bewerkstelligen. Binnen die driehoeksrelatie kan onderscheid gemaakt worden
tussen de zorgverzekeringsmarkt, de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt.
De zorginkoopmarkt bestaat op zijn beurt weer uit verschillende segmenten
of deelmarkten als gevolg van verschillen in de aard van de verleende zorg.
Al naar gelang de zorgverlening niet-uitstelbaar of juist planbaar is, complex
in de zin van multidisciplinair of eenvoudig (monodisciplinair), kapitaalintensief
of kapitaalextensief, kunnen de mogelijkheden voor concurrentie variëren.
Omdat de uitkomst van deze marktprocessen in hoge mate afhankelijk is van
het gedrag van genoemde partijen, heeft de overheid de cruciale rol om de
juiste condities te scheppen, de juiste spelregels op te stellen en daarop
toezicht te regelen.Wil het concept van gereguleerde marktwerking goed kunnen werken, dan
dient het verzekerings en financieringssysteem daar qua structuur goed bij
aan te sluiten. De bestaande structuur schiet daarin tekort omdat verschillende
verzekeringsarrangementen, met verschillende en soms tegengestelde prikkels
naast elkaar bestaan. Zo wordt in de particuliere verzekering risicoselectie
beloond, terwijl deze in de ziekenfondsverzekering is uitgesloten. Ook zijn
er verschillen in overstapmogelijkheden en in verantwoordelijkheden jegens
de verzekerden. De regering acht het bestaan van deze verschillen prohibitief
voor de ontwikkeling van een gezonde en volwaardige ontwikkeling van zowel
de zorgverzekerings als de zorginkoopmarkt. De in de visie van de regering
noodzakelijke versterking van marktprikkels en checks &
balances in de betrekkingen tussen de hoofdrolspelers in de zorg
vergt dat er één homogene markt is voor verzekeraars, in die
zin dat alle verzekeraars aan dezelfde spelregels zijn onderworpen, zowel
jegens hun verzekerden als jegens de zorgaanbieders en de overheid. Dit wetsvoorstel
voorziet daarin. Alhoewel het nieuwe verzekeringsstelsel evenals het bestaande
private en publieke kenmerken combineert, wint het ten opzichte van het huidige
stelsel duidelijk aan transparantie en homogeniteit.Zorgverzekeraars zullen in onderlinge concurrentie voor hun verzekerden
optreden. In de visie van de regering gaat het om een nieuw type verzekeraar
dat zowel kenmerken heeft van de bestaande particuliere verzekeraar als van
het huidige ziekenfonds. De zorgverzekeraars vervullen de door de regering
gewenste centrale rol in het model van gereguleerde concurrentie als zij optreden
als doelmatige, klantgerichte regisseurs van de zorg. Om dat te bevorderen,
hebben de zorgverzekeraars een wettelijke zorgplicht. De financiering van
zorgverzekeraars wordt bovendien zo ingericht dat zij zich vooral op zorgregie
gaan richten en niet op het selecteren van verzekerden op basis van hun gezondheidsvooruitzichten.
Daarvoor is nodig dat ze in voldoende mate risicodragend zijn, dat er een
adequaat risicovereveningssysteem is en dat er gezonde concurrentieverhoudingen
zijn.Het Centraal Planbureau heeft in zijn studie «Zorg voor concurrentie»1 de belangrijkste voorwaarden voor concurrentie benoemd.
Een eerste is de betwistbaarheid van marktposities. Zoals de regering de afgelopen
jaren in vele nota's en wetsvoorstellen heeft uiteengezet, heeft de deregulering
van de aanbodkant van de zorginkoopmarkt in Nederland hoge prioriteit. Het
gaat hier met name om de verruiming van de mogelijkheden voor opleiding tot
het artsenberoep en voor het kunnen starten van ondernemingen die zorg aanbieden.
De voorgestelde vernieuwingen van de Wet tarieven gezondheidszorg
(Wtg) en de vervanging van de Wet ziekenhuisvoorzieningen door de Wet toelating
zorginstellingen zijn hoofdzakelijk hiervoor bedoeld. Deze wetten maken het
mogelijk dat de toelating tot de markt niet afhankelijk is van een bouwvergunning,
dat winstoogmerk kan worden toegestaan en dat er maatwerk kan worden geleverd
bij het prijsbeleid. Deze maatregelen worden met dit wetsvoorstel nog versterkt
door de functionele omschrijving van de wettelijke aanspraken. Daarmee krijgen
verzekeraars en verzekerden meer mogelijkheden om voor vernieuwende doelmatige
oplossingen te kiezen waarmee nieuwe vormen van zorgaanbod worden gestimuleerd.Een andere door het Centraal Planbureau benadrukte voorwaarde is de transparantie
van markten. Die is nodig om een evenwichtige onderhandelingssituatie tussen
de vraag en aanbodzijde tot stand te kunnen brengen. De regering bevordert
daarom de noodzakelijke ontwikkeling en invoering van instrumenten voor prestatiemeting,
heldere verantwoording over de geleverde kwaliteit en consumenteninformatie.
Evenals de maatregelen om de concurrentie op de zorgmarkten te bevorderen,
zijn deze maatregelen niet allemaal in extenso onderwerp van dit wetsvoorstel.Datzelfde geldt voor het sectorspecifieke toezicht dat nodig is om de
concurrentie in de gezondheidszorg op een verantwoorde manier te stimuleren
en waar nodig te corrigeren. Cruciaal in dit verband is de oprichting van
een sterke Zorgautoriteit. De regering heeft zich ten doel gesteld de wet
die daarvoor de basis vormt, tegelijk met de Zorgverzekeringswet in werking
te doen treden. Voor een meer uitgebreide beschrijving van doel, taken en
bevoegdheden van de Zorgautoriteit zij verwezen naar de brief van de Minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) van 10 september 20041.De regering is van mening dat met hetgeen in de Zorgverzekeringswet is
geregeld in samenhang met wat daar buiten op de gezondheidszorgmarkten wordt
verbeterd op het terrein van mededinging, transparantie en toezicht, de voorwaarden
kunnen worden vervuld om de gewenste uitkomst van de marktwerking in de Nederlandse
gezondheidszorg te bewerkstelligen. De regering onderschrijft daarmee de conclusie
die het Centraal Planbureau in de eerdergenoemde studie trekt, namelijk «dat
het door het kabinet voorgestane zorgstelsel, meer dan het huidige stelsel,
perspectief biedt op zorg die zowel kosteneffectief als toegankelijk is en
dat onzekerheden die met een nieuw stelsel gepaard gaan, de invoering ervan
niet in de weg behoeven te staan».Stapsgewijze invoering van concurrentieDe regering acht bovenstaande conclusie temeer gerechtvaardigd, daar zij
kiest voor een stapsgewijze en weloverwogen aanpak bij de toepassing van concurrentie.
Al naar gelang de mogelijkheden de zorgverlening in concrete producten en
diensten te kunnen uitdrukken en afhankelijk van de karakteristieken van de
verschillende deelmarkten, zoals hierboven beschreven, wordt het concurrentiemechanisme
geactiveerd. Door dit stapsgewijs te doen zijn de gevolgen overzienbaar en
kunnen de opgedane ervaringen bij volgende stappen worden benut. De eerste
stappen zullen worden gezet bij ongeveer 10% van de ziekenhuiszorg en bij
de fysiotherapie. De Tweede Kamer is hierover separaat geïnformeerd.2Ontwikkeling van het stelsel van ziektekostenverzekeringen
voor geneeskundige zorgZiektekostenverzekering is in Nederland heel lang een louter private aangelegenheid
geweest. Vanaf het begin van de 20e eeuw zijn diverse pogingen
gedaan de ziektekostenverzekering wettelijk te regelen, maar tot 1941 zijn
alle pogingen daartoe steeds mislukt.3Nederland kende tot dat jaar een stelsel van private ziekenfondsen. Naar burgerlijk recht waren ziekenfondsen – overwegend – onderlinge
waarborgmaatschappijen. Individuen konden vrijwillig lid worden van een ziekenfonds.
Tegen een vaste premie boden de ziekenfondsen hulp in natura. Primair omvatte
de hulp waarop aanspraak bestond, huisartsenhulp. Ziekenfondsen betaalden
huisartsen een abonnementshonorarium, dat wil zeggen een vast bedrag per ingeschreven
ziekenfondspatiënt per jaar. Voor dat bedrag kon de patiënt de huisarts
elke keer raadplegen als dat nodig was. Toen in de medische beroepsuitoefening
meer specialisatie ontstond, bepaalden de ziekenfondsen in hun verzekeringsvoorwaarden
dat een medisch specialist alleen voor rekening van het ziekenfonds mocht
worden geraadpleegd, als er een verwijzing van de huisarts was. Het ziekenfonds
werd gezien als een sociale instelling die er vooral moest zijn voor mensen
met een laag inkomen. Tegen een lage premie werd voor de ziekenfondsverzekerden
de toegang tot de gezondheidszorg gewaarborgd. Artsen namen genoegen met lage
tarieven, maar bedongen dat ziekenfondsen mensen die«particuliere»
tarieven konden betalen, niet als verzekerde zouden toelaten. Onder druk van
de artsenorganisatie namen de ziekenfondsen in hun statuten een «welstandsgrens»
op. Mensen die meer verdienden dan deze welstandgrens, mochten niet worden
toegelaten tot het ziekenfonds, of moesten, als zij verzekerd waren, bij overschrijding
van de welstandsgrens het ziekenfonds weer verlaten. Het verschijnsel welstandsgrens
(of loongrens/inkomensgrens) speelt tot op de dag van vandaag een rol in de
Nederlandse ziekenfondsverzekering.Ziekenfondsen waren, als gezegd, sociale instellingen die zich sterk door
solidariteitsoverwegingen lieten leiden. Het verschijnsel medische selectie
kwam nauwelijks voor; de premies voor jong en oud, ziek en gezond, waren gelijk.
Er was wel concurrentie tussen ziekenfondsen maar die spitste zich niet toe
op risicoselectie. In 1940 was ruim 50% van de bevolking vrijwillig ziekenfondsverzekerd,
en dat was het minst welgestelde deel.Tijdens de Tweede Wereldoorlog is de ziekenfondsverzekering alsnog in
de publiekrechtelijke sfeer gekomen. Onder invloed van de Duitse sociale wetgeving
van Bismarck werd de ziekenfondsverzekering verplicht voor werknemers met
een loon onder een bepaalde grens (de loongrens).1
De ziekenfondsen behielden hun privaatrechtelijk karakter, maar moesten om
de verplichte verzekering te kunnen uitvoeren, door de overheid worden toegelaten.
Er kwam overheidstoezicht op de ziekenfondsen. Voor de verplicht verzekerden
werd de hoogte van de premie inkomensafhankelijk. Het natura-karakter van
de verzekering, met daaraan gekoppeld het stelsel van overeenkomsten met (private)
zorgaanbieders, bleef volledig intact.Het Ziekenfondsenbesluit 19412 bleef, ontdaan
van ongewenste aspecten uit de bezettingstijd, na de Tweede Wereldoorlog en
het herstel van het democratische parlementaire stelsel gehandhaafd en heeft
tot 1964 gefunctioneerd. Toen kwam de Zfw tot stand die, hoewel vele malen
gewijzigd, nog steeds van kracht is. De verhouding ziekenfonds-verplicht verzekerde
kreeg een publiekrechtelijk karakter. Ziekenfondsen konden aan niet-verplicht
verzekerden met een inkomen onder de inkomensgrens op vrijwillige (en privaatrechtelijke)
basis een ziekenfondsverzekering blijven aanbieden.Voor groepen ambtenaren werkzaam bij lagere overheden kwamen in de jaren
'50 specifieke publiekrechtelijke ziektekostenvoorzieningen tot stand.Met het stijgen van de kosten van de gezondheidszorg werd het ook voor
hoger betaalden steeds meer een noodzaak zich tegen ziektekosten te verzekeren.
Het was ziekenfondsen niet toegestaan die hoger betaalden verzekeringen aan
te bieden. En zo ontstonden naast de ziekenfondsen particuliere ziektekostenverzekeraars.
Binnen de particuliere ziektekostenverzekering geldt, naast een nominale premieheffing,
een stelsel van restitutie: de verzekerde krijgt de kosten die hij voor geneeskundige verzorging heeft moeten maken, voor zover door de polis gedekt, van
de verzekeraar vergoed. Veel particuliere ziektekostenverzekeraars zijn in
de jaren '50 van de 20e eeuw door en vanuit ziekenfondsen opgericht. Die nieuwe
verzekeraars gingen geleidelijk aan meer hun eigen weg, vooral ook omdat het
via wetgeving aan ziekenfondsbestuurders verboden werd, om ook zitting te
nemen in het bestuur van een particuliere verzekeringsinstelling. Aldus voltrok
zich een scheiding tussen het«publieke» ziekenfondssegment en
het «private» ziektekostenverzekeringssegment. Voor particuliere
ziektekostenverzekeringen golden lange tijd geen andere wettelijke regels
dan de algemene regels voor het schadeverzekeringsbedrijf. De overheid bemoeide
zich niet met de inhoud van de verzekeringspakketten, noch met de premie en
het acceptatiebeleid.Lange tijd volgden de particuliere verzekeraars het acceptatie en premiebeleid
dat gangbaar was in de vrijwillige ziekenfondsverzekering. Risicoselectie
kwam nauwelijks voor, evenmin als premiedifferentiatie naar leeftijd. Daarin
kwam in de jaren '70 en '80 verandering. Vóór die tijd richtten
de particuliere verzekeraars zich nauwelijks op de groep vrijwillig ziekenfondsverzekerden.
Op den duur werd het voor jongeren steeds aantrekkelijker zich particulier
te verzekeren. Steeds meer particuliere verzekeraars boden jongeren polissen
met een lager premieniveau dan dat van de vrijwillige ziekenfondsverzekering.
Ouderen werden daarentegen met steeds hogere premies geconfronteerd. Voor
hen was het vaak aantrekkelijk om over te stappen naar het vrijwillig ziekenfonds.
Het vrijwillig ziekenfonds kwam in een spiraal van uitstroom van goede risico's
en instroom van slechte risico's. In 1986 besloot de overheid de vrijwillige
ziekenfondsverzekering op te heffen. Sindsdien kennen wij in Nederland nog
uitsluitend de verplichte ziekenfondsverzekering. Een deel van de vrijwillig
ziekenfondsverzekerden werd krachtens wettelijke aanwijzing verplicht verzekerd,
een ander deel was voortaan aangewezen op de particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt.
De particuliere verzekeraars kregen een groter aantal potentiële klanten,
maar werden ook met bijzondere wettelijke maatregelen geconfronteerd. De Wtz
deed haar intrede, later opgevolgd door de Wtz 1998.Ingevolge deze wet zijn particuliere ziektekostenverzekeraars verplicht
naast de maatschappijpolissen die zij in aanbieding hebben, ook een zogenaamde
overeenkomst van standaardverzekering (Wtz-standaardpakketpolis) aan te bieden,
waarvan de inhoud aan wettelijke voorschriften moet beantwoorden. De verzekeraars
zijn verplicht bepaalde groepen krachtens de wet aangewezen personen desgevraagd
te accepteren voor een Wtz-standaardpakketpolis. Deze groepen personen omvatten
onder meer:– voormalig vrijwillig ziekenfondsverzekerden;– voormalig verplicht ziekenfondsverzekerden die het ziekenfonds
wegens loongrensoverschrijding hebben moeten verlaten;– uit het buitenland afkomstige personen.Een belangrijke groep die hieraan later is toegevoegd, betreft: alle niet-verplicht
verzekerden van 65 jaar en ouder.De overheid stelt de premie voor de Wtz-standaardpakketpolis vast. Deze
is voor de desbetreffende risicogroepen niet kostendekkend. Het tekort wordt
in de vorm van een solidariteitstoeslag omgeslagen over de andere particulier
verzekerden (omslagheffing Wtz). Over de risicogroepen die onder het acceptatieregime
van de Wtz 1998 vallen, lopen de particuliere ziektekostenverzekeraars in
het geheel geen risico. In Nederland is ongeveer 35% van de bevolking particulier
verzekerd tegen ziektekosten, maar voor een deel van deze groep, de Wtz-verzekerden,
geldt een regime dat heel dicht in de buurt van de wettelijke ziekenfondsverzekering
komt.Voor een goed begrip van het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekeringen
is het van belang te vermelden dat in 1968, naast de Zfw, een belangrijke
tweede sociale ziektekostenverzekeringswet tot stand kwam: de
AWBZ. Deze wet bracht een algemene verzekering voor alle ingezetenen van Nederland
tegen zware medische risico's, die voor alle burgers als privaat onverzekerbaar
golden, zoals verblijf in een inrichting voor gehandicapten, verblijf in een
verpleeghuis, en zeer langdurig verblijf in een ziekenhuis. De AWBZ-verzekering
is sterk gemodelleerd naar de ziekenfondsverzekering, dat wil zeggen: een
natura-verzekering, inkomensafhankelijke premie, overheidstoezicht en dergelijke.
Behalve ziekenfondsen konden ook particuliere ziektekostenverzekeraars en
uitvoerders van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren
toelating vragen als uitvoeringsorgaan van de AWBZ. De gedachte was dat iemand
die als verzekerde staat ingeschreven bij een ziekenfonds of particuliere
ziektekostenverzekeraar, bij diezelfde verzekeraar ingeschreven moet kunnen
zijn voor wat betreft de AWBZ-verzekering. De AWBZ heeft er nadrukkelijk voor
gekozen het particuliere ziektekostenbedrijf bij de uitvoering van deze sociale
verzekeringswet te betrekken. Alle op de Nederlandse markt werkzame particuliere
ziektekostenverzekeraars hebben van de mogelijkheid ook uitvoering te geven
aan de AWBZ, gebruik gemaakt. De AWBZ is in de Nederlandse gezondheidszorg,
vooral als verzekering voor langdurige zorg («care») steeds belangrijker
geworden.Het huidige verzekeringsstelsel voor geneeskundige zorgNederland kent aldus sinds vele decennia een duaal bestel in de verzekering
voor «normale» ziektekosten1. Tweederde
deel van de bevolking (10,2 miljoen mensen) is van rechtswege verzekerd in
een publiekrechtelijke ziektekostenverzekering die is geregeld in de Zfw.
Deze wet omschrijft de kring van verzekerden, regelt de premie en omschrijft
de aanspraken op zorg, in beginsel verstrekkingen in natura.Eenderde deel van de bevolking is niet sociaal verzekerd. Van hen is een
deel (0,9 miljoen mensen) verplicht opgenomen in publiekrechtelijke ziektekostenregelingen
voor ambtenaren in dienst van lagere overheden (gemeente-, provincieambtenaren
en personeel in dienst van de politie). De overigen zijn aangewezen op particuliere
verzekeringen. Dit particuliere segment kent een onderscheid tussen de particuliere
ziektekostenpolissen die iedere particuliere verzekeraar individueel aanbiedt,
de zogenaamde maatschappijpolissen (4,2 miljoen mensen), en de wettelijk gegarandeerde
verzekering voor ouderen en degenen die vanwege hun risicoprofiel van een
maatschappijpolis zijn uitgesloten, de zogenaamde Wtz-standaardpakketpolis
(0,7 miljoen mensen). De laatste categorie is verzekerd op grond van de Wtz
1998. Een groot deel van de particulier verzekerden (circa tweederde) is verzekerd
via een collectief contract dat de werkgever voor zijn werknemers sluit. Enkele
groepen kennen specifieke regelingen, zoals militairen. Nederland kent voor «normale»
ziektekosten de grootste particuliere verzekeringsmarkt binnen de Europese
Unie.Mede door het verbrokkelde systeem in de ziektekostenverzekering en de
sterk uiteenlopende sturingsmechanismen in de onderscheiden verzekeringssoorten
heeft de overheid zich de afgelopen decennia in toenemende mate gedwongen
gezien, met name ook met het oogmerk van kostenbeheersing, regulerend op te
treden ten aanzien van aanbieders van zorg (planningswetgeving; tarievenwetgeving).
Er is sterke roep ontstaan tot deregulering en een verschuiving van directe
regulering door de overheid naar regulering van markten waarop verzekerden/zorgvragers,
uitvoerders van de verzekering/zorgverzekeraars en aanbieders van zorg elkaar
ontmoeten. Verschillen tussen ziekenfonds en particuliere verzekeringIn de huidige verzekeringsstructuur wordt een verzekerde, afhankelijk
van zijn inkomenspositie, gezondheidstoestand of -vooruitzichten, geconfronteerd
met verschillen in keuzemogelijkheden (voor verzekeraar en verzekerd pakket)
en in verantwoordelijkheden die zijn verzekeringsinstelling jegens hem heeft.De ziekenfondsverzekerde heeft de keuze om jaarlijks van verzekeraar te
wisselen, maar heeft geen mogelijkheid om een vrijwillig eigen risico te nemen
of te differentiëren in het pakket.Een ziekenfonds is wettelijk verplicht iedereen die aan de wettelijke
vereisten voldoet, te accepteren en iedereen dezelfde nominale premie in rekening
te brengen. Tevens heeft een ziekenfonds de verplichting er zorg voor te dragen
dat zijn verzekerden hun aanspraken op zorg ook daadwerkelijk waar kunnen
maken. Daartoe moet het ziekenfonds de zorg voor zijn verzekerden contracteren.
De ziekenfondsverzekering kent een deels inkomensafhankelijke, deels nominale
premie.De particulier verzekerde heeft meer keuze ten aanzien van het verzekeringspakket,
waaronder ook de keuze voor een vrijwillig eigen risico, maar ziet zijn mogelijkheden
om van verzekeraar te wisselen snel afnemen met het stijgen van zijn leeftijd
of verslechteren van zijn gezondheidstoestand. Voor de maatschappijpolis ontbreekt
immers een acceptatieplicht en kan de premie worden vastgesteld afhankelijk
van het risicoprofiel van de verzekerde.Ambtenaren werkzaam bij gemeenten, provincies en politie zijn verplicht
aangesloten bij de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen; zij ontberen
de mogelijkheid om van verzekeraar te veranderen of een eigen risico te nemen.Als men op de particuliere markt eenmaal is aangewezen op een Wtz-standaardpakketpolis,
heeft men geen keuze meer ten aanzien van het verzekeringspakket of een vrijwillig
eigen risico, want dat is door de overheid vastgelegd.Particuliere verzekeraars hebben van oudsher niet de verplichting om zorg
voor hun verzekerden te contracteren. Zij restitueren de door hun verzekerden
gemaakte kosten, maar zijn er niet verantwoordelijk voor dat de verzekerden
ook daadwerkelijk de verzekerde zorg kunnen krijgen. De particuliere verzekering
kent een volledig nominale premie.Ziekenfondsen en particuliere verzekeraars kennen dus sterk verschillende
oriëntaties als het gaat om premiebeleid en schadelastbeheersing. Ziekenfondsen
kunnen hun schadelast beheersen door een doelmatige zorginkoop, en zijn daarom
van nature gericht op de aanbodzijde van de zorg. Particuliere verzekeraars
beheersen hun schadelast vooral op basis van risicoselectie.Convergentie van ziekenfonds en particuliere verzekeringenDe dualiteit ziekenfonds-particulier heeft een historische achtergrond
die inmiddels aan actuele maatschappelijke betekenis heeft ingeboet. Nagenoeg
niemand kan het zich veroorloven niet tegen ziektekosten verzekerd te zijn.
Het hebben van een ziektekostenverzekering is voor vrijwel alle burgers een
noodzaak.Inmiddels wordt in de tarifering in de gezondheidszorg1 geen onderscheid meer gemaakt tussen hulp aan ziekenfondsenverzekerden
en hulp aan particuliere patiënten.Ook andere ontwikkelingen in de afgelopen jaren hebben de materiële
verschillen tussen het ziekenfonds en het particuliere terrein gaandeweg verkleind.
De wettelijk geldende bestuurlijke scheidslijnen tussen ziekenfondsen en particuliere
verzekeraars zijn begin jaren '90 opgeheven. Als gevolg van fusies biedt thans
het merendeel van de zorgverzekeraars zowel de ziekenfonds als de particuliere
verzekering vanuit hetzelfde concern aan. Hoewel in formele en
administratieve zin gescheiden, vinden er doorgaans gecombineerde marketinginspanningen
plaats en maken particulier verzekerden indirect gebruik van de resultaten
van zorgcontracten die ziekenfondsen sluiten. Daarnaast tekent zich af dat
particuliere verzekeraars zich steeds minder beperken tot uitsluitend het
vergoeden van gemaakte kosten, en zich evenals ziekenfondsen gaan richten
op het aanbieden van diensten in de sfeer van gezondheidsvoorlichting en wachtlijstbemiddeling.Wat betreft de samenstelling van het verzekeringspakket volgt de particuliere
verzekeringsmarkt in hoge mate de ontwikkelingen die plaatsvinden in de ziekenfondsverzekering,
zoals bij medisch-specialistische zorg die het stadium van ontwikkelingsgeneeskunde
is gepasseerd, en tandheelkundige zorg.Ook in bedrijfseconomisch opzicht zijn ziekenfondsen en particuliere verzekeraars
de afgelopen jaren naar elkaar toegegroeid. Waar de ziekenfondsen stapsgewijs
steeds meer risico zijn gaan dragen in de uitvoering van de Zfw (in 2003 voor
60% van de uitgaven) en onderling steeds meer concurreren, kregen de particuliere
verzekeraars een vangnet in de Wtz 1998. Over risicogroepen die onder het
acceptatieregime van de Wtz 1998 vallen lopen de particuliere verzekeraars
in het geheel geen risico meer. Het ging daarbij in 2003 om 33% van de uitgaven
voor particulier verzekerden.Tezelfdertijd worden de premies van particuliere maatschappijpolissen
in toenemende mate bepaald door solidariteitsbijdragen aan de ziekenfondsverzekering
en de Wtz 1998.1Het samenbrengen van de verschillende verzekeringsregimesBezien vanuit het perspectief van de hierboven geschetste ontwikkelingen,
is het samenbrengen van de bestaande verzekeringsregimes eerder een logische
vervolgstap in een proces dat reeds langere tijd aan de gang is, dan een radicale
breuk met het verleden. Deze constatering doet, zo meent de regering, niets
af aan de noodzaak van deze samenvoeging, noch wil de regering de ingrijpendheid
daarvan kleiner voorstellen dan zij feitelijk is. Wel wil de regering aangeven
dat het blijven bestaan van grote verschillen in wettelijke regimes op het
terrein van acceptatie, keuzemogelijkheden, verantwoordelijkheden en financiering
steeds moeilijker te accepteren is in een situatie waar de feitelijke ontwikkelingen
convergeren in de gewenste richting. Het ligt voorts in de rede dat de wetgever
uiteindelijk consequenties verbindt aan het niet langer opportuun zijn van
de instandhouding van uiteenlopende wettelijke (en niet-wettelijke) zorgverzekeringsregimes
voor onderscheiden segmenten van de samenleving. Voor het voortbestaan van
de huidige verbrokkelde structuur zijn geen positieve argumenten meer voor
handen.Samensmelting van de verschillende verzekeringsregimes leidt – en
dat is een belangrijk volgend argument voor doorvoering van deze stelselherziening –
tot het voor verdere deregulering noodzakelijke gelijke speelveld voor verzekerden
en verzekeraars. Bedacht moet worden dat in het verleden in het ziekenfondssegment
via het contractenstelsel invloed kon worden uitgeoefend op kwaliteit, prijs
en volume van de voor de verzekerden beschikbare zorg; dit contractmechanisme
was in het particuliere segment in het verleden non-existent. Juist de divergentie
in sturingsinstrumentarium waarvan in de onderscheiden verzekeringssegmenten
van het «duale» bestel sprake was, heeft bijgedragen aan de ontwikkeling
van sturingsinstrumentarium voor de centrale overheid waarmee de totale zorg,
dat wil zeggen zowel de ziekenfondsgefinancierde als de «privaatgefinancierde»
zorg, kon worden aangestuurd. Uit oogpunt van kostenbeheersing is de Wtg bij
voorbeeld vooral voor de door de particuliere ziektekostenverzekeraars
gefinancierde zorg van betekenis geweest. De ziekenfondswetgeving bevatte
voor de ziekenfondsen reeds volop de mogelijkheid tot betrokkenheid bij de
tariefstelling van de zorgaanbieders. De Wtg introduceerde die mogelijkheid
voor de particuliere ziektekostenverzekeraars, maar vergrootte ook de mogelijkheid
voor de centrale overheid om zich met de tariefsontwikkeling te bemoeien.
Juist de doorgeschoten aanbodregulering uit hoofde van de Wet ziekenhuisvoorzieningen
en de Wtg is velen in het veld van de gezondheidszorg een doorn in het oog.
Terugdringing van deze overheidsregulering vergt dat alle zorgverzekeraars
over dezelfde mogelijkheden beschikken om sturing aan de zorg te geven, en
door gelijke marktomstandigheden gedwongen worden tot actief handelen in het
belang van hun verzekerden. Juist om de terugdringing van de overheidsbemoeienis
met het zorgaanbod te bewerkstelligen is het van groot belang dat alle zorgverzekeraars
onder dezelfde wettelijke condities op de markt werkzaam zijn.Ook uit oogpunt van transparantie, verlaging van transactiekosten, slechten
van schotten in de financiering en het wegnemen van willekeurige inkomenseffecten
die ontstaan bij de overgang van de ziekenfonds naar een particuliere verzekering
en vice versa heeft de totstandbrenging van één wettelijk verzekeringsregime
aanzienlijke meerwaarde. Zo is het voor de burger een onbegrijpelijke situatie
dat iemand die met zijn inkomen net onder de ziekenfondsgrens zit meer premie
voor zijn ziekenfondsverzekering verschuldigd is dan iemand die met zijn inkomen
net boven de ziekenfondsgrens zit voor zijn particuliere verzekering moet
betalen. Ook kan het voor de burger in hoge mate irritant zijn indien hij
door een daling van zijn inkomen ziekenfondsverzekerd moet worden en daardoor
zijn particuliere verzekering kwijtraakt, terwijl die soms bijzondere dekkingsvoorwaarden
omvat. Als hij dan later door een stijging van zijn inkomen weer terug moet
naar de particuliere verzekering, is het vaak niet mogelijk om tegen dezelfde
premievoorwaarden de oude dekking weer terug te krijgen. Met name mensen die
een chronische ziekte hebben, ondervinden veel hinder van dit gevolg van de
dichotomie van het bestaande verzekeringsstelsel. Werknemers die vanwege een
stijging van hun loon boven de inkomensgrens voor de ziekenfondsverzekering
geraken, zullen veelal slechts eenmaal met dit fenomeen te maken krijgen.
Zelfstandigen daarentegen kan dat, ondanks de voor deze categorie geldende
middelingsregeling voor het inkomen, meer dan eens overkomen doordat zij doorgaans
een van jaar tot jaar wisselend inkomen hebben. Op basis van een globale schatting
aan de hand van het aantal in en uitschrijvingen in de ziekenfondsverzekering
kan er van worden uitgegaan dat ieder jaar opnieuw enkele tienduizenden personen
hiermee te maken hebben. In zijn evaluatierapport over de invoering van de
ziekenfondsverzekering voor zelfstandigen1 heeft
het CVZ op dit aspect gewezen, zowel voor wat betreft zelfstandigen als voor
werknemers.De wenselijkheid van uniformering van de financiering van de zorg is reeds
verwoord in het rapport van de Commissie Dekker uit 19872. De Commissie Dekker was van oordeel dat alleen in een werkelijk vernieuwd
verzekeringsstelsel alle wezenlijke elementen waaraan het stelsel zou moeten
voldoen, op een evenwichtige wijze hun plaats zouden kunnen krijgen: doelmatigheid,
solidariteit, keuzevrijheid, flexibiliteit en rechtvaardigheid. Ook alle recente
rapporten die door of aan het kabinet zijn uitgebracht wijzen in de richting
van samensmelting van de verschillende verzekeringsregimes. Zij kennen alle
een grote mate van overeenstemming over vormgeving en inhoud van de tot stand
te brengen verzekering. Zo stelt de SER in zijn advies van december 20003 vast dat het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen
in het licht van de vergrijzing niet genoeg solidariteit kan organiseren en
er onvoldoende mogelijkheden zijn om in te spelen op de voorkeuren van verzekerden
en patiënten. Ook knelpunten zoals wachtlijsten, personeelstekorten
en de verschraling van de zorg vragen in de ogen van de SER om een spoedige
modernisering van het stelsel van ziektekostenverzekeringen en gezondheidszorg.
De raad adviseert een algemene zorgverzekering in te voeren, waarvoor iedereen
wettelijk verplicht is zich te verzekeren. Dit advies is in grote lijnen overgenomen
in de kabinetsnota Vraag aan bod van juli 2001.1
Het onderhavige wetsvoorstel zet dan ook op hoofdlijnen de koers voort die
eerder al werd uitgezet.De regering beoogt een verzekeringsstelsel te creëren dat enerzijds
een stevige verankering geeft aan sociale randvoorwaarden (solidariteit tussen
inkomens en tussen risico's) en anderzijds het nemen van eigen verantwoordelijkheid
en marktwerking aanmoedigt. Dit leidt tot minder regulering van bovenaf en
bevordert de financiële houdbaarheid.De inrichtingsvraag van de verzekering kan derhalve als volgt worden omschreven:
hoe kan, onder waarborging van het sociale karakter van het verzekeringsstelsel,
maximaal ruimte worden gecreëerd voor keuzevrijheid van de verzekerden
en (markt)prikkels voor de – onder gelijke uitgangsposities opererende –
zorgverzekeraars om betaalbare, doelmatige zorg van goede kwaliteit te realiseren?Vanuit die vraagstelling komt de regering tot de volgende invulling van
de verzekering:– Het sociale karakter van de verzekering, die een verplichte verzekering
voor de gehele bevolking is, krijgt vorm door risico en inkomenssolidariteit.
De risicosolidariteit is geborgd door een plicht voor zorgverzekeraars om
alle Nederlandse ingezetenen als verzekerden te accepteren voor een door de
overheid vastgesteld basispakket, waarbij een verbod op premiedifferentiatie
naar aan de persoon gerelateerde factoren geldt. Daarbij hoort een risicovereveningssysteem
dat verzekeraars compenseert voor verschillen in risicoprofiel, en dat wordt
gevoed met inkomensafhankelijke bijdragen van verzekeringsplichtigen en rijksbijdragen.
De inkomenssolidariteit wordt vormgegeven door de invoering van genoemde inkomensafhankelijke
bijdrage van verzekeringsplichtigen en een wettelijke zorgtoeslag. Overigens
zullen de werkgevers verplicht zijn aan hun werknemers een vergoeding over
de door deze werknemers over het loon verschuldigde inkomensafhankelijke bijdrage
te verstrekken. Ook zullen zorgverzekeraars onderworpen zijn aan specifiek
toezicht en daaruit voortvloeiende informatieverplichtingen.– Marktprikkels, keuzemogelijkheden en eigen verantwoordelijkheid
krijgen gestalte door een nominale premie, een risicodragende uitvoering van
de verzekering, het toestaan van het winstmotief aan verzekeraars, functiegericht
omschreven aanspraken, eigen betalingen en de mogelijkheid om jaarlijks van
verzekeraar te wisselen en de daarmee gepaard gaande concurrentie tussen verzekeraars.Deze basiselementen laten zich als volgt specificeren:• een verzekering voor de gehele bevolking;• voor een functiegericht omschreven standaardpakket van noodzakelijke
zorg;• uit te voeren door private ondernemingen;• die een acceptatieplicht hebben;• en die gefinancierd worden door middel van:a. bijdragen ter hoogte van ongeveer de helft van de totale zorguitgaven,
uit een op te richten zorgverzekeringsfonds dat gevuld wordt met inkomensafhankelijke
bijdragen van verzekeringsplichtigen en rijksbijdragen;b. een door de verzekeraar zelf vastgestelde nominale premie voor verzekerden
van achttien jaar en ouder, die niet naar gezondheid, leeftijd
of andere aan de verzekerde gerelateerde factoren gedifferentieerd mag worden;• waarbij de verzekeraars om verzekerden concurreren;• waarbij een verplicht eigen risico geldt in de vorm van een, in
de ziekenfondsverzekering al ingevoerde, no-claimteruggaveregeling1;• waarbij de verzekeraars de vrijheid krijgen om, boven de no-claimteruggaveregeling,
varianten van vrijwillige eigen risico's met daarbij horende kortingen op
de nominale premie aan te bieden;• waarbij de verzekeraars winstoogmerk mogen hebben waarbij winst
ten goede kan komen aan aandeelhouders of leden van een onderlinge waarborgmaatschappij;• waarbij de zorgaanbieders, die door de verzekeraars gecontracteerd
(kunnen) worden, met elkaar concurreren;• waarbij objectieve informatie over de kwaliteit van het aanbod
van verzekeraars en zorgaanbieders beschikbaar is;• en waarbij inkomenseffecten in huishoudingen zoveel mogelijk worden
gecompenseerd door een toeslag, ter grootte van het verschil tussen de genormeerde
kosten voor de zorgverzekeringsovereenkomst en de gemiddelde premie voor een
zorgverzekeringsovereenkomst.De belangrijkste wijzigingen van de Zorgverzekeringswet ten opzichte van
de bestaande situatie kunnen schematisch als volgt worden weergegeven:  overstap mogelijkheidkeuzeruimte polisvrijwillig
eigen risicorisicodragende
uitvoeringwinstbeogende
uitvoeringinkomensafhankelijke
premies/bijdragenparticuliergeringjajajajaneeWtzjaneeneeneeneeneeziekenfondsjaneeneedeelsneedeelsambtenarenneeneeneeneeneedeels       zorgverzekeringjadeelsjadeels1jadeels1 Het risicodragende deel neemt geleidelijk toe. Kosten die
voor zorgverzekeraars echt niet beïnvloedbaar zijn, zoals die voor bijzondere
medische verrichtingen en topklinische zorg, zullen buiten de risicodragendheid
blijven.III Consultatie en adviesIn het voorjaar van 2004 zijn diverse bestuursorganen en maatschappelijke
organisaties geconsulteerd over de uitgangspunten die ten grondslag liggen
aan dit voorstel van wet. Daarnaast zijn de Raad voor de rechtspraak, het
College bescherming persoonsgegevens, het Adviescollege toetsing administratieve
lasten en de Algemene Rekenkamer gevraagd te adviseren over een voorstel van
de Zorgverzekeringswet.Het advies van de Raad voor de rechtspraak verscheen op 12 mei 20042 en gaat onder meer in op de belasting van de rechterlijke
macht, de concentratie van zaken bij een rechterlijke instantie, de bestuurlijke
boete en de rechtspraak in twee feitelijke instanties en de opbrengst van
de ingevorderde boetes. Daarnaast besteedt de raad aandacht aan de financiële
en organisatorische consequenties van de invoering van dit wetsvoorstel. Het
belangrijkste aspect uit dit advies betreft de mogelijkheid van het instellen
van beroep tegen besluiten tot het opleggen van boetes aan verzekerden of
verzekeraars. De raad adviseert in de Zorgverzekeringswet beroep in twee feitelijke
instanties op te nemen en baseert zich daarbij op de internationale mensenrechtenverdragen.
De regering heeft dit voorstel van de Raad voor de rechtspraak overgenomen,
vanuit de overtuiging dat er geen twijfel mag bestaan over de verenigbaarheid
van het Nederlandse stelsel van rechtspraak met de internationale mensenrechtenverdragen. Het College bescherming persoonsgegevens heeft op 12 mei 2004 advies
uitgebracht1. Het college besteedt onder meer
aandacht aan het gebruik van het Sofi-nummer, het gebruik van persoonsgegevens
door het College voor zorgverzekeringen (CVZ) voor risicoverevening, de informatiebepalingen,
risicoselectie bij de aanvullende verzekering, collectieve contracten en het
verzekeren van samenhangende risico's en het toezicht. In het bijzonder vraagt
het college aandacht voor een adequate onderbouwing voor het verzamelen, vastleggen
en verder verwerken van persoonsgegevens. Indien deze toepassing een wettelijke
grondslag heeft dan moet die voldoende specifiek omschreven zijn. Naar aanleiding
van dit advies is de bedoelde onderbouwing in dit wetsvoorstel waar nodig
verder aangescherpt.Ook het Adviescollege toetsing administratieve lasten heeft geadviseerd
over het onderhavige wetsvoorstel2. Op de inhoud
en gevolgtrekkingen van dit advies wordt ingegaan in hoofdstuk XI van deze
toelichting.Op grond van artikel 96 van de Comptabiliteitswet 2001 is de Algemene
Rekenkamer om een reactie gevraagd op het wetsvoorstel. De Algemene Rekenkamer3 constateert dat de Minister geen inzicht nastreeft in
de recht en doelmatige besteding van de publieke middelen die aan zorgverzekeraars
worden verstrekt.Het wetsvoorstel voorziet echter wel in wettelijk geregeld onafhankelijk
toezicht op de zorgverzekeraars, zodat de Minister informatie krijgt om verantwoording
af te leggen aan de Staten-Generaal over het functioneren van het zorgstelsel
als geheel. Ingevolge het wetsvoorstel heeft de Algemene Rekenkamer geen bevoegdheid
om onderzoek te doen naar de wijze waarop zorgverzekeraars de opbrengst van
bij of krachtens de Zorgverzekeringswet ingestelde heffingen besteden. Zodoende
onthoudt de Minister naar de mening van de Algemene Rekenkamer de Staten-Generaal
de controleur die deze informatie kan voorzien van – een door onderzoek
verkregen – onafhankelijk oordeel. Vanwege haar grondwettelijke positie
ziet de Algemene Rekenkamer doorbreking van dit systeem van bevoegdheden met
grote zorg tegemoet, ook gelet op mogelijke precedentwerking. Op de positie
van de Algemene Rekenkamer wordt ingegaan in hoofdstuk V, onder i.Daarnaast zijn de volgende bestuursorganen en maatschappelijke organisaties
geconsulteerd over de uitgangspunten van de Zorgverzekeringswet:– Zelfstandige bestuursorganen: CVZ, College van toezicht op de
zorgverzekeringen (CTZ), College tarieven gezondheidszorg (CTG), Uitvoeringsinstituut
werknemersverzekeringen (UWV), Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), Pensioen
& Verzekeringskamer (PVK);– Brancheorganisaties verzekeraars: Kontaktkommissie publiekrechtelijke
ziektekostenregelingen (KPZ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN);– Patiënten/consumentenorganisaties: Consumentenbond, Nederlandse
Patiënten Consumenten Federatie (NPCF);– Werkgeversorganisaties: LTO Nederland, MKB Nederland, VNO-NCW;– Werknemersorganisaties: CNV, FNV, MHP.Sommige organisaties hebben een schriftelijke reactie opgesteld, mede
ter voorbereiding op het hoofdlijnendebat over de stelselherziening in de
Tweede Kamer op 15 april 2004.De reacties op de uitgangspunten van de beoogde Zorgverzekeringswet zijn
in het algemeen positief. De noodzaak van een stelselherziening, en in dat
verband de invoering van een algemene verzekering voor curatieve zorg, wordt
alom onderkend. De meeste organisaties hebben in hun reactie de reeds gemaakte
politieke keuzen4 en de daaruit voortvloeiende
consequenties als een gegeven beschouwd. Uitgangspunten als een acceptatieplicht,
een zorgplicht en introductie van meer keuzemogelijkheden en verantwoordelijkheden
worden met instemming begroet. In hoofdlijnen houden de reacties het volgende in:– Zelfstandige bestuursorganen zijn vooral ingegaan op de werking
van het toekomstige zorgstelsel en de gevolgen daarvan voor de eigen organisatie.
Deze reacties zijn ten dele ingegeven vanuit de huidige situatie, hoewel de
constellatie van het zorgstelsel in de toekomst (privaat, meer verantwoordelijkheden
voor partijen) anders is en dat ook gevolgen heeft voor de rol van de toezichthouders.
De gewenste nadere uitwerking van het takenpakket van de toezichthouders komt
aan bod in de wet waarmee ook positie en taken van de Zorgautoriteit worden
geregeld.– De consumentenorganisaties hebben geen principiële bezwaren
tegen het wetsvoorstel, maar stellen wel vragen over de concrete uitwerking
ervan. Waar mogelijk is de regering in het definitieve wetsvoorstel hieraan
tegemoet gekomen en daarnaast zal hieraan aandacht worden besteed bij de implementatie
van de wet.– De brancheorganisaties van verzekeraars hebben met name oog voor
de ondernemingsruimte van verzekeraars als de beoogde toekomstige uitvoerders
van de Zorgverzekeringswet. Mede in dat kader is nadrukkelijk aandacht gevraagd
voor de mogelijkheid van collectieve contracten.– Zowel werkgevers en werknemersorganisaties nemen in hun reactie
het SER-advies «Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen»
als vertrekpunt en zien in de Zorgverzekeringswet veel overeenkomsten met
dit advies. Ten aanzien van enkele onderdelen van de Zorgverzekeringswet komt
men onderling echter tot verschillende oordelen. Zo zijn werkgeversorganisaties
en de MHP tegen een verplichte werkgeversbijdrage (die zoals hiervoor is aangegeven,
is vormgegeven als een door de werkgevers verplicht aan hun werknemers te
verstrekken vergoeding voor de door deze werknemers over het loon verschuldigde
inkomensafhankelijke bijdrage), terwijl FNV en CNV hier voor zijn. De regering
gaat hier nader op in in hoofdstuk V, onder f, van deze toelichting. VNO-NCW
ziet graag meer ruimte voor marktwerking en concurrentie opdat de beoogde
effecten daarvan ten volle benut kunnen worden. De regering is van opvatting
dat de overwegingen die in de hoofdstukken I en II van deze toelichting zijn
weergegeven, aangeven waarom de visie van het Verbond slechts ten dele kan
worden gevolgd.IV De vormgeving van de zorgverzekeringEr zijn in beginsel twee wegen waarlangs een sociale verzekering voor
geneeskundige zorg in juridische zin tot stand kan komen.1. De verzekering komt tot stand door het sluiten van een verzekeringsovereenkomst
tussen een burger en een verzekeraar (privaatrechtelijk model).Deze verzekering is niet hetzelfde als een zogenaamde particuliere maatschappijpolis.
Ook die komt tot stand door een verzekeringsovereenkomst, maar kent niet de
voor een sociale verzekering cruciale elementen van verplichte aansluiting
voor de burger, acceptatieplicht voor de verzekeraar, wettelijk vastgestelde
verzekeringsdekking en wettelijk vastgelegde solidaire financiering.12. De verzekering komt van rechtswege tot stand, indien de burger voldoet
aan door de wet gestelde voorwaarden, zoals het ingezetenschap (publiekrechtelijk
model).Het onderscheid tussen publiekrechtelijk en privaatrechtelijk betreft
in deze context een verschil in rechtsbetrekking, een verschil in de wijze
waarop de verzekering tot stand komt. Het onderscheid heeft geen betrekking
op de uitvoering van de verzekering. Ook in een publiekrechtelijk model
kan de verzekering door private partijen worden uitgevoerd; ook de huidige
ziekenfondsen zijn private rechtspersonen.De regering is van oordeel dat een publiekrechtelijke verzekering met
private uitvoering enerzijds en een privaatrechtelijke verzekering met publieke
randvoorwaarden anderzijds elkaar qua materiële werking weinig behoeven
te ontlopen. In beide arrangementen kunnen sociale waarborgen worden gecombineerd
met marktwerking.De regering heeft voorkeur voor een privaatrechtelijke vormgeving van
de wettelijke zorgverzekering met sterke publieke waarborgen.1 Zij is van oordeel dat de gewenste helderheid van de verantwoordelijkheidsverdeling
tussen overheid, burgers en zorgverzekeraars langs die weg het beste tot haar
recht komt. Een dergelijke vormgeving is verantwoord omdat zo een sociale
verzekering ontstaat waarin de gewenste ruimte voor ondernemerschap in de
zorg van een stevige wettelijke inkadering en publieke waarborgen wordt voorzien.
Op deze wijze kunnen de sociale traditie van het ziekenfonds en de markttraditie
van de particuliere verzekering worden samengebracht.Door de combinatie van sterke publieke waarborgen en een privaatrechtelijke
inbedding wordt een stelsel gecreëerd waarin zowel ziekenfondsen als
particuliere verzekeraars zich kunnen herkennen en waarin zij, in hun nieuwe
rol als zorgverzekeraars, hun verantwoordelijkheden zullen kunnen waarmaken.
De regering beoogt hiermee een zo breed mogelijk draagvlak voor de vernieuwing
van het verzekeringsstelsel te creëren.Bij de vormgeving van het nieuwe verzekeringsstelsel heeft de regering
zorgvuldig gekeken hoe de beleidsmatige uitgangspunten zodanig vorm kunnen
krijgen dat zij goed aansluiten bij de internationale regelgeving waaraan
Nederland gebonden is.Daarbij dient acht te worden geslagen op de door Nederland geratificeerde
internationale verdragen van de International Labour Organisation (ILO) en
van de Raad van Europa. Doel van deze verdragen is het bieden van sociale
bescherming aan betrokken burgers en het bevorderen van een evenwichtige concurrentiepositie
tussen de ratificerende landen door overeenkomende sociale lasten. Daartoe
kennen deze verdragen verplichtingen met betrekking tot onder meer de omvang
van de te verzekeren groepen personen, het te verzekeren pakket, en de uitvoeringsorganisatie.Een punt van aandacht is dat de ILO-verdragen nrs 24 (Verdrag betreffende
de ziekteverzekering van arbeiders in de industrie en de handel en van huispersoneel)
en 25 (Verdrag betreffende de ziekteverzekering van landarbeiders) een verbod
bevatten op de uitvoering van de wettelijke ziektekostenverzekering door verzekeraars
met winstoogmerk. Aangezien dit een aspect is van het nieuwe verzekeringsstelsel
dat de regering juist wil introduceren, heeft het kabinet het voornemen deze
verdragen op te zeggen.2 De regering acht dat
overigens een logische consequentie van het feit dat Nederland inmiddels de
nieuwere, van kracht zijnde, ILO-verdragen nrs 102 (Verdrag betreffende minimumnormen
van sociale zekerheid) en 121 (Verdrag betreffende uitkeringen bij bedrijfsongevallen
en beroepsziekten) heeft geratificeerd, die wat betreft de inhoud overeenstemmen
met de ILO-verdragen nrs 24 en 25, maar geen verbod stellen op het maken van
winst.Van groot belang in het internationale kader zijn ook de regels van de
Europese Unie hieromtrent.In dat verband is op 10 januari 2001 de Interdepartementale Commissie
Europees Recht (ICER) verzocht te adviseren over de voorwaarden waaraan een
nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen in het licht van de Europese regelgeving
moet voldoen en aan te geven welke ruimte de Nederlandse overheid heeft om
aan een dergelijk stelsel een goede eigen invulling te geven. Op 29 juli
en 29 oktober 2002 is aan de landsadvocaat gevraagd te onderzoeken of
de veronderstelling dat het Europese Gemeenschapsrecht voor een
privaatrechtelijk stelsel voldoende ruimte laat, juist is. In december 2002
heeft de Raad voor de Volksgezondheid& Zorg (RVZ) een rapport uitgebracht
over dit zelfde onderwerp.De ICER1,  de landsadvocaat2   en de RVZ3 hebben
aangegeven dat totstandkoming van het verzekeringsstelsel langs de weg van
de privaatrechtelijke verzekering het risico meebrengt dat de Europese richtlijnen
inzake het schadeverzekeringsbedrijf (hierna de «schaderichtlijnen»)
op de zorgverzekering van toepassing zullen zijn.Ter bescherming van de kopers van verzekeringsproducten enerzijds, en
anderzijds ter bevordering van een «level playing field» bij de
grensoverschrijdende mededinging tussen verzekeringsondernemingen, verbieden
deze schaderichtlijnen het ten algemene om verzekeringsondernemingen te onderwerpen
aan wettelijke voorschriften over acceptatie, verzekeringsdekking en premiestelling.
Toepasselijkheid van de schaderichtlijnen zou meebrengen dat de door de regering
gewenste wettelijke regeling van toegang voor iedereen, het te verzekeren
pakket en de premiestelling niet mogelijk zijn. Ten slotte stellen de schaderichtlijnen
voorschriften over de solvabiliteitsmarge waarover een privaatrechtelijke
verzekeraar dient te beschikken voor de uitvoering van zijn verzekeringsonderneming.
Deze solvabiliteitseis is aanmerkelijk hoger dan de reserve die noodzakelijk
is voor een onderneming die een sociale verzekering uitvoert.De ICER, de RVZ en de landsadvocaat baseren hun oordeel dat een privaatrechtelijke
verzekering risicovol is, op een terughoudende interpretatie van de Europese
regels. Deze terughoudende interpretatie vloeit voort uit de veronderstelling
dat de uitzonderingsbepaling van de schaderichtlijnen, die toestaat dat ter
wille van een sociale beschermingsconstrutie inbreuk wordt gemaakt op de regels
van de schaderichtlijnen, niet zodanig veralgemeniseerd kan worden dat die
van toepassing is op een verzekering die de gehele bevolking omvat. Voorts
wordt het problematisch geacht een inbreuk op de voorschriften van de schaderichtlijnen
te rechtvaardigen met een beroep op het algemeen belang, met name waar het
betreft het aantonen van noodzaak en evenredigheid van de gekozen oplossing.
De terughoudende interpretatie vindt haar oorsprong in de tendens in de rechtspraak
van het Europese Hof van Justitie om uitzonderingen op de Europese regelgeving
strikt uit te leggen. Deze terughoudende interpretatie komt onder meer naar
voren in de recente arresten van het Europese Hof van Justitie in de zaken
Commissie/België4 en Commissie/Italië5.In de zaak Commissie/België ging het om de vraag in hoeverre bij
een privaatrechtelijke verzekering afgeweken kan worden van de solvabiliteitsvoorschriften
van de schaderichtlijnen omdat die verzekering onderdeel uitmaakt van het
stelsel van sociale verzekering van een land. Het Europese Hof van Justitie
oordeelde dat niet mocht worden afgeweken. In de zaak Commissie/Italië
oordeelde het Europese Hof van Justitie het beroep van de Italiaanse regering
op het algemeen belang om in afwijking van de schaderichtlijnen premievoorschriften
op te leggen aan private verzekeraars, ongegrond.Niettegenstaande de waarschuwende toon van de gegeven adviezen, klonk
in de meeste daarvan ook door dat een evident en helder Europeesrechtelijk
toetsingskader voor de voorgenomen stelselherziening ontbreekt, en dat conclusies
slechts met grote voorzichtigheid getrokken kunnen worden. In diverse commentaren
op de adviezen klonk door dat ook een minder terughoudende interpretatie van
de Europese regels mogelijk is. Met name in juridische commentaren uit de
hoek van verzekeraars is te lezen dat regelgeving zoals het kabinet noodzakelijk
acht ter borging van het publieke belang, zeer wel gerechtvaardigd zou kunnen zijn in het licht van de uitzonderingsbepalingen zoals die in de Europese
schaderichtlijnen zijn geformuleerd.Inmiddels hebben zich ontwikkelingen in Europa voorgedaan die aangeven
dat er inderdaad ruimte is voor een meer extensieve interpretatie van de Europese
regelgeving dan die waarvan werd uitgegaan bij het opstellen van de hiervoor
genoemde adviezen. Zo heeft het Europees parlement in het kader van het rapport
Rocard1 de wens tot uitdrukking gebracht om overheidsvoorschriften
te kunnen stellen aan de privaatrechtelijke ziektekostenverzekering waar het
betreft de aanvullende verzekering. Voorts hebben nadere inlichtingen die
in de zomer van 2003 zijn ingewonnen bij de Europese Commissie, de regering
geleid tot de conclusie dat het zeer wel mogelijk is te komen tot een privaatrechtelijke
vormgeving van het beoogde verzekeringsregime die in overeenstemming is met
het geldende Europese rechtskader. Deze visie van de regering vindt bevestiging
in de reactie2 die van de zijde van de Europese
Commissie is ontvangen op de brief waarin de Nederlandse regering haar voornemens
ontvouwt over de inrichting van het stelsel van sociale ziektekostenverzekering.
Hierin wijst de Europese Commissie erop dat het Europese Hof van Justitie
duidelijk heeft gesteld dat, ongeacht de inrichting van het zorgstelsel van
een land, het gekozen systeem het Europese recht dient te respecteren. Ook
verplichtingen uit het secundaire Europese recht, met name uit Verordening
1408/71 over de coördinatie van sociale zekerheidssystemen, moeten worden
nageleefd. De Commissie bevestigt dat het voorgenomen verzekeringssysteem
valt onder de werkingssfeer van de Verordening. Ook private uitvoerders die
de verzekeringsovereenkomst aanbieden, moeten volgens de Commissie beschouwd
worden als bevoegde organen in de zin van de Verordening.Wat betreft de Europese schaderichtlijnen, stelt de Commissie dat deze
richtlijnen de vrijheid van een lidstaat om zijn verzekeringssysteem naar
eigen inzicht in te richten, niet aantasten. De derde schaderichtlijn bepaalt
alleen dat, als een lidstaat de uitvoering van een sociale verzekering overlaat
aan private uitvoerders, deze uitvoering door elke Europese verzekeringsonderneming
die in haar eigen lidstaat is toegelaten, ter hand kan worden genomen op basis
van de vrijheid van vestiging en het vrije verkeer van diensten.In haar reactie stelt de Commissie onomwonden dat artikel 54 van de derde
schaderichtlijn ruim dient te worden geïnterpreteerd. Dat wil zeggen
dat een privaat systeem als gedeeltelijk, maar ook als geheel alternatief
kan fungeren voor een publiek systeem.Vanwege de aard en gevolgen van een privaat ziektekostenverzekeringssysteem
staat de derde schaderichtlijn het een lidstaat toe om specifieke wettelijke
voorschriften op te leggen aan verzekeraars om het algemeen belang te beschermen.
Voor zover dergelijke voorschriften de vrijheid van vestiging en het vrij
verkeer van diensten beperken, moeten ze noodzakelijk en proportioneel zijn.
De door de regering voorgestelde voorschriften op het gebied van acceptatie,
te verzekeren pakket, verbod op premiedifferentiatie en een vereveningssysteem
kunnen volgens de Commissie gerechtvaardigd worden met een beroep op het algemeen
belang.De Commissie benadrukt dat de beoogde voorschriften wel moeten worden
opgelegd op een manier die de werking van de interne markt niet in gevaar
brengt. Het zou, volgens de Commissie, daarnaast nodig kunnen zijn om het
vereveningssysteem te toetsen aan de Europeesrechtelijke bepalingen voor staatssteun.De Commissie kan niet uitsluiten dat een verplichting voor verzekeraars
om zorg in natura te leveren, in conflict is met de bepalingen over het vrij
verkeer van diensten. Een dergelijke verplichting zou een belangrijke barrière kunnen opwerpen voor niet-Nederlandse verzekeraars,
omdat zij dan moeten contracteren met lokale zorgaanbieders. De verplichting
om zorg in natura te leveren zou, gezien uitspraken van het Europese Hof van
Justitie, in strijd kunnen zijn met de beginselen van proportionaliteit en
noodzakelijkheid.De Commissie geeft aan dat ook een wettelijke sociale verzekering volgens
het Europese Hof van Justitie onder de schaderichtlijnen valt als er sprake
is van «verzekeren» door private verzekeraars voor eigen risico
en op basis van privaatrechtelijke overeenkomsten. Uitvoering van zo'n verzekering
door een onderneming met een andere rechtsvorm dan expliciet genoemd in de
schaderichtlijnen, sluit de toepasselijkheid van die richtlijnen niet zonder
meer uit. Verzekeringsactiviteiten mogen alleen door verzekeraars worden uitgevoerd.
Zou de regering dus een systeem willen opzetten dat buiten de schaderichtlijnen
valt, dan zou zij ervoor moeten zorgen dat er in ieder geval geen sprake is
van «verzekeringsactiviteiten».De conclusie is dat op een privaatrechtelijk vormgegeven verzekeringsstelsel
de schaderichtlijnen van toepassing zijn, maar dat op onderdelen inbreuk op
de voorschriften van deze richtlijnen gerechtvaardigd kan worden met een beroep
op het algemeen belang in algemene zin en op grond van artikel 54 van de derde
schaderichtlijn in het bijzonder. Overigens wijst de Commissie erop dat het
Europese Hof van Justitie als enige bevoegd is om hierover te oordelen en
dat de Commissie niet vooruit kan lopen op het uiteindelijke oordeel van het
Europese Hof van Justitie.Op grond van de overwegingen van de Europese Commissie komt de regering
tot de conclusie dat er vanuit internationaalrechtelijk kader geen beletselen
hoeven te zijn die in de weg zouden staan aan een keuze voor een privaatrechtelijke
vormgeving van de beoogde verzekering. Deze keuze impliceert dat overheidsingrijpen
in zo een zorgverzekering slechts mogelijk is als dit door het algemeen belang
wordt gerechtvaardigd.Uitgangspunt hierbij is dat de relaties tussen de partijen in de gezondheidszorg
zoveel mogelijk ontstaan op basis van eigen keuzes. Slechts voor zover er
sprake is van evident onevenwichtige marktverhoudingen, zal de overheid regelend
optreden ter borging van het publieke belang. Dit impliceert in ieder geval
dat de zorgverzekeraar een verzekeringsplichtige burger moet accepteren voor
een wettelijk voorgeschreven verzekeringspakket en voor een premie die gelijk
is voor iedereen die bij zorgverzekeraar een zelfde variant van de zorgverzekering
kiest. Om te voorkomen dat zorgverzekeraars door deze acceptatieplicht in
financiële moeilijkheden raken is een systeem van verplichte risicoverevening
hierbij noodzakelijk.V De inhoud van de zorgverzekeringDoelstelling van de regering is om de efficiency in het zorgstelsel te
verbeteren door daar waar mogelijk in het zorgveld marktprikkels in te voeren
of te versterken. Wat betreft het verzekeringsstelsel houdt dit in dat de
zorgverzekeraars een speelveld krijgen waarop zij onder gelijke voorwaarden
in onderlinge concurrentie, zo veel mogelijk prikkels krijgen tot een doelmatige
uitvoering van de zorgverzekering. De basiselementen die een zodanig verzekeringsstelsel
dient te bevatten en de internationaalrechtelijke vereisten waaraan zo'n verzekeringsstelsel
dient te voldoen, hebben de regering ertoe geleid te kiezen voor een stelsel
met één wettelijke sociale verzekering voor geneeskundige zorg,
die de gehele bevolking omvat. a. de uitvoeringPrivate uitvoeringDe uitvoering van de Zorgverzekeringswet wordt in handen gegeven van private
ziektekostenverzekeraars. Deze verzekeraars zijn als schadeverzekeraars in
de eerste plaats onderworpen aan de verplichtingen die voortvloeien uit de
Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 (Wtv 1993). In de visie van de
regering gaat het bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet echter niet
louter om een schadeverzekering. Het doel van de Zorgverzekeringswet is immers
niet alleen maar er voor te zorgen dat iedere ingezetene een ziektekostenverzekering
heeft die de kosten dekt wanneer hij medische zorg heeft genoten. Doel is
ook om voor de gehele bevolking tegen acceptabele voorwaarden de feitelijke
toegang tot de noodzakelijke zorg te bewerkstelligen. Beoogd is daarom een
type verzekeraar die de door de regering gewenste rol in het model van gereguleerde
concurrentie vervult, dat wil zeggen dat hij optreedt als doelmatige, klantgerichte
regisseur van de zorg. Zo'n verzekeraar wordt daarom aangeduid met de term
«zorgverzekeraar». Deze zorgverzekeraars dingen met elkaar om
de gunst van de burgers. Zij moeten er namelijk voor zorgen dat zoveel mogelijk
burgers bij hen een zorgverzekering tegen ziektekosten sluit. Daarbij dienen
de zorgverzekeraars zich ervoor in te zetten dat de verzekerden die zich bij
hen hebben verzekerd, de zorg kunnen krijgen waarvoor zij verzekerd zijn.Doelstelling van de regering is dat concurrentie tussen de zorgverzekeraars
uiteindelijk leidt tot een zo efficiënt en klantvriendelijk mogelijke
inrichting van de zorg. Als extra stimulans voor die concurrentie staat de
regering toe dat de zorgverzekeraars bij de uitvoering van hun taak winst
beogen.Anders dan het geval is bij de Wtz 1998 zijn in Nederland werkzame ziektekostenverzekeraars
niet verplicht de Zorgverzekeringswet uit te voeren. Ziektekostenverzekeraars,
zowel binnenlandse als buitenlandse, kunnen zelf besluiten of zij wel of niet
de Zorgverzekeringswet willen uitvoeren. Als zij dat willen, moeten zij allereerst
beschikken over een vergunning voor de uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf
voor de juiste branches (te weten: 1. ongevallen en 2. ziekte). Die vergunning
wordt verleend door de PVK of door een collega toezichthouder van de PVK in
een andere lidstaat van de Europese Unie. Daarnaast moeten zij zich, ten behoeve
van het toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet en om in aanmerking
te komen voor een uitkering uit het vereveningsfonds, aanmelden bij het CTZ.
Willen zorgverzekeraars ook de AWBZ uitvoeren, dan moeten zij op grond van
de AWBZ daartoe zijn toegelaten.Zorgverzekeraars moeten bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet onder
meer voldoen aan de volgende voorwaarden:– uitvoering zorgplicht;– de administratie dient te zijn opgezet overeenkomstig de voorwaarden
voor de vereveningsregeling;– het werkgebied beslaat geheel Nederland, alleen ingeval een zorgverzekeraar
minder dan 850 000 verzekerden heeft, mag hij zijn werkgebied beperken
tot één of meer gehele provincies;– de statuten waarborgen een redelijke mate van invloed van de verzekerden
op het beleid.Werkgebieden zorgverzekeraarsEen zorgverzekeraar moet in geheel Nederland werkzaam zijn, tenzij hij
een verzekerdenbestand van minder dan 850 000 personen heeft. In dat
geval mag hij zijn werkgebied beperken tot één of meer gehele
provincies. Het is niet toegestaan in gedeeltes van provincies werkzaam te
zijn. Aldus wordt voorkomen dat «witte vlekken» zouden ontstaan
in het dekkingsbereik van de Zorgverzekeringswet doordat zorgverzekeraars
zich zouden concentreren op gebieden met relatief gezonde mensen,
door bijvoorbeeld de grote steden te mijden.Ofschoon de ziekenfondsen op één na hebben gekozen voor
een werkgebied dat geheel Nederland beslaat, is het nog steeds zo dat zij
vrijwel allemaal een sterke regionale gerichtheid hebben. De meeste ziekenfondsen
hebben in hun regio een groot marktaandeel. In 2001 was gemiddeld 77% van
de ziekenfondsverzekerden verzekerd bij het ziekenfonds in de «eigen
regio».1 Voor 10,9% van de mensen gold
dat zij een bewuste overstap hadden gemaakt, de rest was verhuisd naar een
andere regio zonder van ziekenfonds te veranderen.Particuliere verzekeraars hebben allemaal een landelijk werkgebied. Zij
hebben nooit aan zorginkoop hoeven te doen. Zij kennen een restitutiestelsel
en hebben over het algemeen geen rol in de organisatie van de zorg. In de
praktijk komt dit erop neer dat de particuliere verzekeraars overal een zeer
klein marktaandeel hebben. Overigens is het wel zo dat de meeste ziekenfondsen
deel uitmaken van een concern waarbinnen een aparte tak particuliere verzekeringen
aanbiedt, doorgaans met het oog op verzekerden van wie het inkomen boven de
ziekenfondsgrens uitgaat. Het ligt voor de hand dat deze verzekeraars wel
een vrij sterke regionale oriëntatie kennen.De regering heeft bij de keuze voor het toestaan van een beperkt werkgebied
de volgende overwegingen betrokken.Toestaan van een beperkt werkgebied kent een aantal voordelen. Ten eerste
maakt dat het toetreden tot de markt makkelijker. Voor een nieuwe partij op
de zorgverzekeringsmarkt is het makkelijker om in een bescheiden werkgebied
te beginnen met bijvoorbeeld het sluiten van zorgovereenkomsten met zorgaanbieders,
en hierdoor dus met een beperkter aantal zorgaanbieders te hoeven onderhandelen.
Met andere woorden, de zorgverzekeraar kan zo makkelijker invulling geven
aan zijn regiefunctie. Verder is het zo voor de kleine, vrijwel uitsluitend
regionaal actieve ziekenfondsen die bestaan, mogelijk dat zij hun werkzaamheden
kunnen uitvoeren in de nieuwe zorgverzekeringsmarkt. Ten slotte geldt dat
landelijk werken impliceert dat de zorgverzekeraar voor ten minste een deel
van zijn werkgebied (dat deel waar zijn «verre verzekerden»2 wonen, waarvoor het niet mogelijk blijkt zorg op gecontracteerde
basis te arrangeren) op restitutiebasis moet werken. Zoals Zorgverzekeraars
Nederland3 aangeeft, is het werken op restitutiebasis
lang niet altijd de meest efficiënte manier van opereren.Aan de mogelijkheid om het werkgebied te beperken zijn ook nadelen verbonden.
Ten eerste bestaat het gevaar dat de concurrentie afneemt ten opzichte van
de situatie met uitsluitend landelijk werkende verzekeraars. De kans dat de –
de facto – regionale monopolies uit de huidige situatie blijven bestaan
met het risico van economisch machtsmisbruik, is groter. Ten tweede kan het
een manier zijn om aan risicoselectie te doen. Immers, gezondheidsrisico's
zijn in de ene regio groter dan in de andere. In regio's met veel slechte
risico's zal wellicht weinig interesse bestaan. Bovendien bestaat het gevaar
dat, als een verzekeraar in een bepaalde regio heel sterk is, het voor andere
verzekeraars minder aantrekkelijk is om in die regio te gaan concurreren,
en het staat hen vrij om er dan weg te blijven. Dan is het gedaan met de concurrentie
en met de keuzevrijheid voor de verzekerden. Op de korte termijn lijkt het
aantrekkelijk om een verzekeraar te hebben die vanwege zijn marktaandeel een
sterke «countervailing power» kan ontwikkelen, op de lange termijn
is dit echter funest, aangezien dan de concurrentieprikkel en daarmee de prikkel
tot scherp inkopen ontbreekt. Dit stelt ook weer hogere eisen aan het mededingingstoezicht om misbruik van een machtspositie te voorkomen (inclusief de mogelijkheid
om nieuwe partijen van de markt te weren).Een en ander afwegende, is de regering van mening dat er voldoende grond
is om vanuit het algemeen belang te beredeneren dat zorgverzekeraars de verplichting
hebben landelijk te werken, tenzij zij minder dan 850 000 verzekerden
hebben. Deze grens van 850 000 verzekerden is zodanig gekozen dat, uitgaande
van de huidige marktverhoudingen, bij de invoering van de Zorgverzekeringswet
tenminste een redelijk aantal verzekeraars in heel Nederland zijn verzekeringen
aanbiedt.Om te bevorderen dat zorgverzekeraars daar waar zij dat op grond van de
geldende marktomstandigheden wenselijk vinden, zorg kunnen contracteren, is
het toegestaan dat zij per provincie verschillende polissen kunnen aanbieden.
Zodoende kunnen zij in een of meer provincies werken op basis van gecontracteerde
zorg en in andere provincies kiezen voor niet-gecontracteerde zorg. Hierbij
zijn uiteraard ook tussenvarianten mogelijk, waarbij een zorgverzekeraar al
naar gelang de geldende marktomstandigheden in een bepaalde provincie begint
met het aanbieden van niet-gecontracteerde zorg en dat geleidelijk aan steeds
meer vormen van zorg wel worden gecontracteerd. Aan iedere aangeboden polis
kan een verschillende premie gekoppeld zijn.De mogelijkheden tot variatie in verzekeringsovereenkomsten die de Zorgverzekeringswet
biedt, zijn in beginsel vrijwel onbeperkt. Een zorgverzekeraar kan in theorie
duizend verschillende polissen aanbieden, variërend van volledige restitutie
tot volledige natura met alle tussenliggende vormen, en dat dan ook nog eens
per provincie verschillend. Zo'n situatie acht de regering ongewenst in het
kader van de beoogde transparantie van het systeem en de informatiebehoefte
van de burger. Toch heeft de regering, in ieder geval, tot nu toe, er van
afgezien om op dit punt beperkende voorschriften aan de zorgverzekeraars op
te leggen. Zulke voorschriften kunnen op basis van het Europees recht slechts
worden gerechtvaardigd vanuit het algemeen belang. De zorgverzekeraars hebben
echter aangegeven geenszins voornemens te zijn om een groot aantal verschillende
varianten in hun zorgverzekeringsovereenkomsten in de markt te gaan zetten.
Daarmee valt niet alleen de noodzaak van zulke regels weg, maar ook de mogelijke
rechtvaardiging daarvoor. Ten behoeve van de transparantie zijn zorgverzekeraars
verplicht de varianten die zij aanbieden, vast te leggen in openbaar te maken
modelovereenkomsten. Zie hierover hoofdstuk VII.Invloed verzekerden op het beleidInvloed van verzekerden op het beleid van de onderneming die de verzekering
uitvoert, is een belangrijk uitgangspunt van de sociale verzekering. Dit uitgangspunt
is neergelegd in verscheidene door Nederland geratificeerde internationale
verdragen die normen stellen over de vorm en inhoud van de sociale verzekering.
Het betreft de ILO-verdragen nrs 24 (Verdrag betreffende de ziekteverzekering
van arbeiders in de industrie en de handel en van huispersoneel), 25 (Verdrag
betreffende de ziekteverzekering van landarbeiders), 102 (Verdrag betreffende
minimumnormen van sociale zekerheid) en 121 (Verdrag betreffende uitkeringen
bij bedrijfsongevallen en beroepsziekten) en de Europese Code inzake sociale
zekerheid van de Raad van Europa. Voor de huidige ziekenfondsen is dit uitgangspunt
verwoord in de Zfw door het voorschrift dat ziekenfondsen in de statuten waarborgen
bieden voor een redelijke mate van invloed van de verzekerden op het beleid.
Ziekenfondsen geven hieraan in de praktijk veelal op de volgende wijze invulling.
De meeste ziekenfondsen hebben de rechtsvorm van een onderlinge waarborgmaatschappij.
Daarmee heeft het ziekenfonds de inbreng van de leden al gewaarborgd1. Andere ziekenfondsen hebben in hun statuten
een verzekerdenraad geregeld met bevoegdheden om invloed op het beleid uit
te oefenen. Het CVZ toetst bij de toelating of een aspirant-ziekenfonds voldoende
heeft geregeld in zijn statuten. Het CTZ gaat bij zijn toezicht onder meer
na of het ziekenfonds voldoende doet om zijn verzekerden invloed te laten
uitoefenen.Bij inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet zullen zorgverzekeraars
de invloed van verzekerden op het beleid ook moeten waarborgen. Dit past binnen
het concept van «corporate governance», zoals de regering dat
voor ogen heeft. Zorgverzekeraars Nederland heeft uitgangspunten uitgewerkt
van een dergelijke benadering onder de benaming «Health Insurance Governance».
Deze schenkt aandacht aan het uitgangspunt dat verzekerden als «stakeholders»
invloed moeten kunnen uitoefenen op de verzekeringsuitvoering.Toepasselijkheid mededingingsrechtIn de arresten Poucet/Pistre en AOK Bundesverband1 heeft het Europese Hof van Justitie uitgesproken dat op uitvoerende
instellingen van sociale ziektekostenverzekeringen, het mededingingsrecht
niet van toepassing is, omdat deze instellingen niet als ondernemingen kunnen
worden gekwalificeerd. Het Hof noemt hierbij een aantal overwegingen. In relatie
tot de Zorgverzekeringswet is de meest in het oog springende hiervan dat deze
instellingen bij de uitvoering van hun wettelijke taak niet winstbeogend zijn.De zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren zijn in de visie
van de regering wel onderworpen aan het mededingingsrecht. In de eerste plaats,
omdat de Zorgverzekeringswet slechts kan worden uitgevoerd door rechtspersonen
die als onderneming toelating hebben gekregen tot uitvoering van het verzekeringsbedrijf.
In de tweede plaats geldt dat deze ondernemingen, ook wat betreft de uitvoering
van de Zorgverzekeringswet het maken van winst mogen beogen. In de opvatting
van de regering dienen zorgverzekeraars dan ook te worden gekwalificeerd als
ondernemingen. Om ieder misverstand daarover te voorkomen, is in het wetsvoorstel
bepaald dat zij in ieder geval als ondernemingen in de zin van artikel 1 van
de Mededingingswet worden aangemerkt. Een dergelijke wettelijke voorziening
heeft een duidelijke toegevoegde waarde: het enkele feit dat de Nederlandse
regering stelt dat de zorgverzekeraars ondernemingen zijn, heeft naar Europees
recht geen doorslaggevende betekenis. De interpretatie van het Europese ondernemingsbegrip
kan door een uitspraak van het Hof toch anders uitpakken en dan biedt deze
wettelijke bepaling een vangnet waarmee toch een adequaat mededingingstoezicht
wordt gewaarborgd.b. de zorgplichtEen belangrijke doelstelling van de sociale verzekering die met de Zorgverzekeringswet
wordt gerealiseerd, is te waarborgen dat burgers de zorg kunnen krijgen die
zij nodig hebben. De zorgverzekeraars, als uitvoerders van de verzekering,
komt een belangrijke rol toe bij het realiseren van dat doel. Het gaat er
daarbij niet alleen om dat de betaling van de kosten is gewaarborgd. Het gaat
er ook om dat de burgers de verzekerde zorg in voorkomend geval ook werkelijk
kunnen verkrijgen. Ten aanzien van beide aspecten heeft de zorgverzekeraar
nadrukkelijk een rol, welke hier verder als zorgplicht wordt aangeduid.Het wetsvoorstel geeft de verzekerde recht op de zorg waaraan hij behoefte
heeft (naturamodel) of vergoeding van de kosten van deze zorg alsmede, desgevraagd,
activiteiten2 gericht op het verkrijgen van deze
zorg of diensten (restitutiemodel). De zorgovereenkomst tussen de zorgverzekeraar en de verzekerde concretiseert
de manier waarop de zorgverzekeraar voor de individuele verzekerde invulling
geeft aan zijn zorgplicht. Hier onderscheiden zich twee hoofdlijnen, namelijk
die van gecontracteerde zorg en die van niet-gecontracteerde zorg.Bij gecontracteerde zorg zal de zorgverzekeraar afspraken maken met zorgaanbieders
over de zorgverlening aan zijn verzekerden. Daarbij kunnen allerhande zaken
aan de orde komen, van zowel zorginhoudelijke aard als van administratieve
aard. Zo kunnen afspraken worden gemaakt over de manier van doorverwijzen
naar andere betrokken zorgaanbieders in de zorgketen, over prijzen, of afspraken
over meebetalen door de zorgverzekeraar aan een bepaalde modernisering van
het door de zorgaanbieder gebruikte materiaal. Afgesproken zal ook worden
hoe de zorgaanbieder betaald moet worden: rechtstreeks door de zorgverzekeraar
(naturamodel) of door de verzekerde, die dan daarna de kosten weer declareert
bij de zorgverzekeraar (restitutiemodel).Bij niet-gecontracteerde zorg zijn vorenbedoelde afspraken niet aan de
orde. Er is geen relatie tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder waar
diens verzekerde zijn noodzakelijke zorg heeft gekregen. De rekening voor
de verleende zorg wordt altijd door de zorgverlener gepresenteerd aan de verzekerde
(restitutiemodel).De regering heeft drie redenen voor de hiervoor omschreven vrijheid voor
de zorgverzekeraar om te kiezen of hij zijn zorgplicht vorm wil geven door
zorg te contracteren of door het aan de verzekerde over te laten zelf de nodige
zorg te zoeken dan wel te kiezen voor een combinatie van deze mogelijkheden.In de eerste plaats krijgt de verzekerde hiermee de mogelijkheid om naar
gelang zijn eigen voorkeur te kiezen voor een verzekeringspakket waarbij de
zorgaanbieders met de zorgverzekeraar overeenkomsten hebben gesloten, dan
wel voor een verzekeringspakket waarbij hij zelf, eventueel met hulp van zijn
verzekeraar, een zorgaanbieder zoekt. Bij dat laatste model heeft de verzekerde
waarschijnlijk een grotere keus uit de beschikbare zorgaanbieders maar daar
staat tegenover dat wellicht zijn nominale premie wat hoger is.In de tweede plaats bevordert de keuzevrijheid dat zorgverzekeraars voor
het vormgeven van hun zorgplicht een model kunnen kiezen dat voor hen de minste
administratieve belasting oplevert. De regering wil het maken van keuzes in
dit verband zoveel mogelijk overlaten aan het veld zelf.Ten slotte sluit de vrijheid die de zorgverzekeraars hebben om hun zorgplicht
te realiseren, aan bij het feit dat de Zorgverzekeringswet de huidige verschillende
verzekeringswerelden van de ziekenfondsen en de particuliere verzekeraars
in zich verenigt. Die werelden hebben van oudsher een verschillende uitvoeringspraktijk
waarbij de ene het zwaartepunt legt op het contracteren van zorg en de andere
op het restitueren van gemaakte kosten. Door beide mogelijkheden open te laten,
biedt de Zorgverzekeringswet aan de zorgverzekeraars de mogelijkheid om zich
ten opzichte van de verzekerden te profileren op de wijze waarmee men vertrouwd
is.In het verslag bij het voorstel van Wet herziening overeenkomstenstelsel
zorg (Kamerstukken II 2002/03, 28 994, nr. 4) vroegen de leden van de
PvdA-fractie hoe in een restitutiesysteem voorkomen kan worden dat mensen
met een laag inkomen hoge zorgkosten voor moeten schieten, en hoe voor hen
in zo'n systeem rentenadeel voorkomen wordt. De regering verwacht dat de kwesties
die deze leden aankaarten, zich in het systeem van de Zorgverzekeringswet
nauwelijks voor zullen doen. Het gekozen systeem prikkelt de zorgverzekeraars
immers, op straffe van verlies van de klandizie van verzekerden, tot een cliëntvriendelijke
uitvoering. Verzekerden die zeker willen weten dat ze geen zorgkosten hoeven
voor te schieten, kunnen zich allereerst bij een zorgverzekeraar verzekeren
die een naturamodel aanbiedt. Daarnaast valt te verwachten dat ten minste
een aantal zorgverzekeraars die een restitutiemodel aanbieden,
hoge zorgkosten direct – in naam van de verzekerde – aan de zorgaanbieder
betalen. Ook nu al zijn er particuliere ziektekostenverzekeraars die dit doen.
Een verzekerde die geen naturapolis wil maar hoge zorgkosten niet zelf wil
voorschieten, kan voor zo'n restitutieverzekeraar kiezen.In de praktijk zal de nieuwe situatie niet veel verschillen van die onder
de Zfw en in de particuliere ziektekostenverzekering.In de ziekenfondsverzekering moeten de ziekenfondsen zorg leveren door
tussenkomst van gecontracteerde zorgaanbieders. Als die echter niet of in
onvoldoende aantal beschikbaar zijn, kan de Minister van VWS bepalen dat de
kosten die door de verzekerden worden gemaakt bij het inroepen van zorg bij
niet-gecontracteerde zorgaanbieders, mogen worden gerestitueerd.Ook in de huidige particuliere ziektekostenverzekering is het de laatste
jaren meer en meer gebruikelijk geworden dat verzekeraars hun verzekerden
begeleiden bij het zoeken naar een beschikbare zorgaanbieder in situaties
waarbij die zorg relatief schaars voorhanden is. Sommige particuliere verzekeraars
hebben nu al met zorgaanbieders afgesproken dat de kosten van hun verzekerden
rechtstreeks door de verzekeraar worden betaald. In juridische zin is er echter
een verschil met de huidige situatie in die zin dat de verzekerde nu een afdwingbaar
recht krijgt op bemiddeling door zijn zorgverzekeraar bij het verkrijgen van
de zorg. In die zin kan dan ook, zoals eerder gesteld, met de invoering van
de zorgplicht voor zorgverzekeraars, worden gesproken van het doortrekken
van een al geruime tijd in gang gezette ontwikkeling. Gecontracteerde zorgDe Zorgverzekeringswet biedt zorgverzekeraars de gelegenheid om in de
zorgverzekeringsovereenkomst met hun verzekerden te bepalen dat die voor het
verkrijgen van de zorg in beginsel uitsluitend gebruik mogen maken van gecontracteerde
zorgaanbieders. Deze bepaling dient dan overigens de nodige flexibiliteit
te kennen. Dat vindt zijn oorsprong in ontwikkelingen binnen het Europese
recht. In het arrest Müller/Fauré1
heeft het Europese Hof van Justitie bepaald dat verzekerden die in beginsel
hun zorg moeten inroepen bij gecontracteerde zorgaanbieders, toch
de mogelijkheid hebben om in een andere EU-staat extramurale zorg in te roepen
bij een niet-gecontracteerde of een niet in loondienst zijnde zorgaanbieder.
Dit wetsvoorstel voorziet erin dit EU-aspect te veralgemeniseren. Verzekerden
die hebben gekozen voor een zorgverzekering waarbij zij hun zorg bij gecontracteerde
zorgaanbieders moeten inroepen, hebben de mogelijkheid toch te kiezen voor
het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Het doet
er daarbij niet toe of die zorgaanbieder zijn diensten binnen Nederland aanbiedt
of daarbuiten. Die situatie kan zich bijvoorbeeld voordoen als een verzekerde
een specifieke medische behandeling beslist wil laten verrichten door een
bepaalde arts die geen overeenkomst heeft gesloten met zijn zorgverzekeraar.
Omdat de verzekerden daarmee een administratieve last veroorzaken voor hun
zorgverzekeraar, die immers de noodzakelijke zorg in beginsel al had ingekocht,
zullen zij niet het volledige bedrag dat de zorgaanbieder in rekening brengt,
gerestitueerd krijgen. De precieze vormgeving van die korting wordt overgelaten
aan de zorgverzekeraar. De omvang ervan mag op grond van de overwegingen van
het Europese Hof van Justitie in de zaak Müller/Fauré niet zodanig
groot zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorg
bij een niet in loondienst zijnde of niet-gecontracteerde (buitenlandse) zorgaanbieder.
In de situatie waarbij een verzekerde, bijvoorbeeld tijdens een vakantie,
niet met het oogmerk een medische behandeling te ondergaan, maar als gevolg
van een onvoorziene omstandigheid een beroep moet doen op een niet-gecontracteerde
zorgaanbieder, geldt in beginsel dezelfde uitzonderingsregel. De tekst van
de wet laat er overigens ruimte voor dat zorgverzekeraars in deze gevallen
ruimere restitutie toepassen dan in de situatie waarbij de verzekerde zich
met het specifieke oogmerk om zorg te ondergaan tot een niet-gecontracteerde
zorgaanbieder wendt. Een verplichting hiertoe heeft de zorgverzekeraar niet.
Verzekerden die zich willen indekken tegen de mogelijkheid dat zij in voorkomend
geval te maken krijgen met een voor eigen rekening komend verschil tussen
de gemaakte kosten en de gerestitueerde kosten, kunnen voor deze situaties
een reisverzekering sluiten.Naast de hiervoor vermelde mogelijkheid om op grond van de Zorgverzekeringswet
zorg in te roepen bij een niet-gecontracteerde zorgverlener, gelden nog de
mogelijkheden die daarover zijn opgenomen in de Europese socialezekerheidsverordening
en door Nederland met andere staten gesloten socialezekerheidsverdragen. De
verordening en die verdragen voorzien in beginsel in twee mogelijkheden. Ten
eerste de mogelijkheid dat een verzekerde toestemming vraagt aan zijn zorgverzekeraar
om zich, voor het ondergaan van een bepaalde behandeling, te wenden tot een
niet-gecontracteerde zorgaanbieder in een EU-lidstaat of een verdragsstaat.
Ten tweede de mogelijkheid om in geval van een onvoorziene omstandigheid in
een EU-lidstaat of een verdragsstaat zorg in te roepen bij een niet-gecontracteerde
zorgaanbieder. In beide gevallen ontvangt de betrokkene in het verblijfland
zorg overeenkomstig de socialeverzekeringswetgeving van dat land. Eventueel
in dat kader bestaande eigen betalingen komen voor rekening van de verzekerde.
De overige kosten komen volledig voor rekening van de Nederlandse zorgverzekering.Uit de jurisprudentie die zich heeft ontwikkeld in het kader van de ziekenfondsverzekering
is gebleken dat een zorgverzekeraar, die kiest voor het contracteermodel,
aan de verzekerde de zorg op een redelijke afstand van zijn woonplaats moet
aanbieden. De vraag wat in dit verband onder een redelijke afstand moet worden
verstaan, is niet eenduidig te beantwoorden; dat is sterk afhankelijk van
de zorgsoort waarom het gaat. Topklinische zorg zal doorgaans niet «om
de hoek» beschikbaar zijn; eerstelijnszorg daarentegen wel. De normen
die zich hierover in de loop der tijd, mede onder invloed van jurisprudentie,
hebben ontwikkeld in de huidige ziekenfondsverzekering, kunnen naar de opvatting
van de regering integraal van toepassing worden geacht in het
kader van de Zorgverzekeringswet.Het contracteren van zorg is voor zorgverzekeraars een aantrekkelijke
optie. Door de afspraken die zij met de zorgaanbieders maken, kunnen zij bijdragen
aan een zo efficiënt mogelijke zorgverlening. Daardoor besparen zij rechtstreeks
op hun zorgkosten. Voorts is het een gegeven dat de administratieve kosten
bij het afwikkelen van de declaraties van individuele verzekerden aanmerkelijk
hoger liggen dan in het geval de kosten bulksgewijze rechtstreeks met de zorgaanbieder
worden afgerekend. Ten slotte kan een zorgverzekeraar bij het contracteermodel
proberen een prijsvoordeel te behalen door een wat lager tarief met de zorgaanbieder
af te spreken dan het tarief dat door de zorgaanbieder wordt toegepast «in
de losse verkoop». Naar de mening van Zorgverzekeraars Nederland kan
dan ook worden uitgegaan van de vooronderstelling dat veel zorgverzekeraars
het contracteersysteem zullen koesteren.1Vastgesteld moet echter worden dat het contracteren van zorg in de praktijk
niet altijd in het hele land voor alle vormen van zorg mogelijk is. Dat blijkt
in het huidige verzekeringsstelsel, waarbij ziekenfondsen op grond van de
Zfw verplicht zijn hun verzekerden gecontracteerde zorg aan te bieden. Landelijke
werkende ziekenfondsen merken dat zij niet in het gehele land iedere zorgaanbieder
kunnen contracteren. Als zij in een bepaalde regio slechts enkele verzekerden
hebben ingeschreven, zien zij zich regelmatig geconfronteerd met zorgaanbieders
die weigerachtig blijken om voor dat zeer geringe aantal verzekerden een contract
met het ziekenfonds te sluiten. Deze situatie, die bekend is als de «verre
verzekerden»-problematiek, leidt in toenemende mate tot conflicten tussen
enerzijds de ziekenfondsen die landelijk wensen te werken, en anderzijds de
toezichthouder. De ziekenfondsen krijgen te maken met verzekerden die bijvoorbeeld
een huisarts hebben gekozen die niet met hun ziekenfonds wil contracteren.
Om die verzekerden tegemoet te komen, gaan ziekenfondsen dan in sommige gevallen
over tot door de Zfw niet toegestane restitutie van de door hun verzekerden
gemaakte kosten. De toezichthouder echter is gehouden de wet te handhaven
en moet daarom dergelijke restitutiekosten in beginsel als niet-verantwoord
aanmerken.De Zorgverzekeringswet biedt voor deze problematiek een oplossing doordat
de zorgverzekeraars zelf kunnen bepalen of zij de verzekerde zorg wel of niet
contracteren en in een modelovereenkomst aanbieden. Mengvormen zijn ook mogelijk,
waarbij zorgverzekeraars bijvoorbeeld ziekenhuiszorg wel contracteren maar
fysiotherapie niet. Zodoende kunnen zorgverzekeraars voor het contracteren
van zorg groeistrategieën ontwikkelen.ContracteerplichtEen inbreuk op de vrijheid van zorgverzekeraars om zelf de manier te bepalen
waarop zij invulling willen geven aan hun zorgplicht, wordt gevormd door de
in het wetsvoorstel voorziene mogelijkheid om bij algemene maatregel van bestuur
bepaalde zorgvormen aan te wijzen die uitsluitend op gecontracteerde basis
aan de verzekerden mogen worden geleverd. Zorgverzekeraars, respectievelijk
aanbieders van de aangewezen zorgvorm hebben daarbij de verplichting om onder
gelijke voorwaarden te contracteren met iedere aanbieder van die zorgvorm,
respectievelijk iedere zorgverzekeraar die dat wenst. Deze maatregel kan op
grond van overwegingen van algemeen belang worden toegepast. Daarbij zal met
betrekking tot iedere aangewezen zorgvorm, gelet op noodzaak en proportionaliteit,
dienen te worden aangetoond of de desbetreffende inbreuk op de Europese regels
inzake vrije dienstverlening gerechtvaardigd is. Men kan in dit verband denken
aan de noodzaak om de distributie van bepaalde vormen van topklinische zorg
die slechts in beperkte mate beschikbaar zijn aan de gehele bevolking zeker
te stellen. Ook kan men denken aan de noodzaak om te voorkomen
dat de financiële houdbaarheid van het stelsel in gevaar komt vanwege
extreme kostenontwikkelingen.1 De regering heeft
overigens bij gelegenheid van de parlementaire behandeling van het voorstel
van Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg aangegeven te streven naar een
fasegewijze afschaffing van zorgvormen waarvoor binnen de ziekenfondsverzekering
nog contracteerplicht geldt.2 De Zorgverzekeringswet
biedt ook de mogelijkheid om, daar waar de marktomstandigheden dat toelaten,
er voor te kiezen dat zorgvormen worden aangewezen die op gecontracteerde
basis aan verzekerden moeten worden geleverd, zonder dat daarbij voor zorgverzekeraars,
respectievelijk zorgaanbieders de verplichting geldt dat zij met iedere partij
die dat wil een zorgcontract overeenkomen.Niet-gecontracteerde zorgIn het geval een zorgverzekeraar ervoor kiest bepaalde zorgvormen niet
te contracteren, mag hij niet zelf een maximum stellen aan de hoogte van het
door hem aan zijn verzekerden te restitueren bedrag. In dat geval zou hij
daarmee de wettelijk vastgelegde rechten van de verzekerden kunnen beperken.
Dezen zouden dan immers zelf het verschil moeten betalen tussen het aan hen
door de zorgaanbieder in rekening gebrachte tarief en het aan hen gerestitueerde
tarief. Met een dergelijk systeem zou de prikkel voor zorgverzekeraars om
zich in te zetten voor een efficiëntere en minder kostbare zorgverlening
verloren gaan. Zij kunnen dan achteroverleunend toezien hoe de zorgkosten
oplopen ten laste van hun verzekerden zonder dat zij daarvan zelf financieel
nadeel ondervinden. Aldus zou de rol van de zorgverzekeraar worden teruggebracht
tot die van schadeverzekeraar. De doelstelling van de regering om het verzekeringssysteem
te laten fungeren als «motor» voor de totstandkoming van een efficiënter
en meer klantvriendelijk zorgstelsel, zou aldus verloren gaan. Om de betrokkenheid
van de zorgverzekeraars te handhaven, is bepaald dat zij in beginsel de volledige
kosten die de verzekerden hebben gemaakt, moeten restitueren.Zolang er sprake is van een zorgmarkt waarbij aan de zorgtarieven een
wettelijk maximum is gesteld op grond van de Wtg, is het risico van de zorgverzekeraars
in dit opzicht overzichtelijk. Zij kunnen nooit worden geconfronteerd met
buitensporig hoge tarieven. De regering streeft er echter naar de thans wettelijk
vastgestelde tarieven geleidelijk te laten verdwijnen naar de mate waarin
zich voor de desbetreffende zorgvormen een functionerende markt heeft ontwikkeld
die aan het ontstaan van prijsexcessen in de weg zal staan. Ook in die nieuwe
situatie moet worden voorkomen dat een zorgverzekeraar te maken kan krijgen
met zorgrekeningen die in geen enkel opzicht conform de geldende marktsituatie
zijn. Daarom zal bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat de
zorgverzekeraar geen hogere kosten hoeft te restitueren dan een tarief dat
in redelijkheid passend is in de in Nederland gebruikelijke marktomstandigheden.
De vraag wat in het kader van de geldende marktomstandigheden als gebruikelijk
mag worden gekwalificeerd, zal in de praktijk uitkristalliseren, onder meer
naar aanleiding van uitspraken van de toezichthoudende instantie en eventueel
te vormen jurisprudentie. Het is dan aan een zorgverzekeraar om aan te tonen
dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk
hoog is.In het geval overigens dat zou blijken dat zorgverzekeraars herhaaldelijk
een beroep moeten doen op deze «veiligheidsbepaling», komt de
vraag aan de orde of er wel daadwerkelijk sprake is van een functionerende
zorgmarkt en of aanvullende maatregelen nodig zijn.Zekerheid voor de verzekerdenOngeacht de vorm die wordt gekozen om inhoud te geven aan de zorgverzekering,
staat voorop dat de zorgverzekeraar de zorgkosten zal moeten betalen en zich
ervoor zal moeten inspannen dat aan de zorgbehoefte van zijn
verzekerden wordt voldaan. Als de verzekerde de zorg heeft verkregen, bij
een gecontracteerde zorgaanbieder of bij een zelfgekozen zorgaanbieder, is
er geen probleem. Als de verzekerde de zorg echter niet kan verkrijgen bij
een gecontracteerde zorgaanbieder of zelf geen zorgaanbieder kan vinden, heeft
hij recht op bemiddeling van zijn zorgverzekeraar bij het verkrijgen van de
zorg. Dan zal de zorgverzekeraar – ongeacht de overeengekomen prestatiewijze –
de verzekerde dus te hulp moeten schieten.Ook een zorgverzekeraar die het contracteermodel hanteert, zal, indien
er geen of onvoldoende zorgaanbieders bereid blijken met hem een overeenkomst
te sluiten om zijn verzekerden te helpen, op grond van zijn zorgplicht desgevraagd
toch in actie moeten komen om voor de verzekerde te bemiddelen bij het verkrijgen
van die zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval zal
hij alle marktconforme kosten van de zorg aan zijn verzekerde voor zijn rekening
moeten nemen. Voor een korting, zoals die kan worden toegepast als een verzekerde
ondanks zijn keuze voor gecontracteerde zorg er toch zelf voor kiest de zorg
in te roepen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, is in deze situatie
geen plaats.Zoals reeds aangegeven, heeft de zorgverzekeraar in beginsel de vrije
keuze wat betreft de wijze waarop hij invulling geeft aan zijn zorgplicht.
Hij kan daarbij kiezen voor een naturamodel, een restitutiemodel of een mengvorm
daarvan. Een en ander wordt vastgelegd in de met de verzekerde te sluiten
zorgverzekeringsovereenkomst.Als het naturamodel is overeengekomen zal de verzekerde, tenzij daarover
specifiek iets anders is overeengekomen, in voorkomend geval terstond levering
van de zorg kunnen vorderen, zij het uiteraard met inachtneming van de eisen
van redelijkheid en billijkheid. De zorgverzekeraar zal bij het maken van
afspraken met zorgaanbieders daarmee rekening moeten houden.Bij het restitutiemodel zal de verzekerde kunnen verlangen dat de zorgverzekeraar
overgaat tot prompte vergoeding van de kosten die de verzekerde heeft gemaakt,
een en ander uiteraard behoudens het geval dat daaromtrent een afwijkende
afspraak is gemaakt. Als de verzekerde zich tot de zorgverzekeraar wendt met
een verzoek om bemiddelingsactiviteiten, zal de verzekerde kunnen verlangen
dat de zorgverzekeraar voortvarend actie onderneemt. De zorgverzekeraar zal
daarmee in zijn interne organisatie rekening moeten houden. Ook hier geldt
uiteraard dat daarbij tussen partijen de eisen van redelijkheid en billijkheid
in acht genomen moeten worden.Bij het bepalen van het tijdstip waarop de verzekerde in een concreet
geval zonodig een bepaalde prestatie van de zorgverzekeraar kan vorderen,
spelen allerlei factoren een rol. De aard van de overeengekomen prestatie,
maar ook alle omstandigheden van ieder concreet geval, zoals de gezondheidstoestand
van de patiënt en diens antecedenten, kunnen van belang zijn.1 Uiteraard spelen ook de terzake geldende jurisprudentie
en de hieromtrent door de zorgaanbieders en zorgverzekeraars zelf ontwikkelde
normen2 een belangrijke rol.Uitzonderlijke situaties van overmacht daar gelaten, zal het resultaat
in alle gevallen zijn dat de verzekerde de zorg krijgt waaraan hij behoefte
heeft, en dat de zorgverzekeraar de kosten daarvan voor zijn rekening neemt.
Tot het onmogelijke is echter ook een verzekeraar niet gehouden. Als eenvoudigweg
geen arts te vinden is die de verzekerde zorg kan verlenen, kan van een zorgverzekeraar
niet worden verlangd dat hij toch regelt dat zijn verzekerden die zorg kunnen
ontvangen. Op de zorgverzekeraar rust de verplichting om in voorkomend geval
aan te tonen dat het onmogelijk is de verzekerde zorg voor zijn verzekerden
te organiseren. c. de verzekerdenVerzekeringsplichtDe Zorgverzekeringswet legt in beginsel een verzekeringsplicht op iedereen
die verzekerd is ingevolge de AWBZ. Dat komt erop neer dat iedereen die legaal
in Nederland woont, verplicht wordt om een zorgverzekering tegen ziektekosten
te hebben. Vaak zal dat betekenen dat mensen voor zichzelf een zorgverzekering
sluiten. Maar het kan ook gebeuren dat iemand anders de zorgverzekering voor
de verzekerde sluit. Iemand kan bijvoorbeeld voor zijn partner of voor zijn
kinderen een verzekering sluiten of een werkgever kan dat voor zijn personeel
doen. Voor degenen die niet zelf de overeenkomst tot verzekering kunnen of
mogen sluiten, zal de wettelijk vertegenwoordiger of de curator dit moeten
regelen. In bepaalde situaties waarin de Europese socialezekerheidsverordening
of door Nederland met andere staten gesloten sociale zekerheidsverdragen van
toepassing zijn, kan het voorkomen dat mensen die buiten Nederland wonen de
verplichting hebben om in Nederland een zorgverzekering te sluiten. Hierop
wordt verder ingegaan in Hoofdstuk VI (Grensoverschrijdende zorg).De zorgverzekering staat gelijkelijk open voor iedereen; voor jong en
oud, werknemer of zelfstandige, uitkeringsgenietende of werkende.Niemand kan zich aan de zorgverzekeringsplicht onttrekken; dit is een
belangrijke voorwaarde voor de verankering van de risicosolidariteit. Wel
kunnen mensen die op grond van hun geloofsovertuiging bezwaar hebben tegen
elke vorm van verzekering als zodanig, van deze verzekeringsplicht worden
uitgezonderd. In plaats van de inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen
zijn deze mensen een verhoogd bedrag aan inkomstenbelasting verschuldigd.
Deze zogenaamde gemoedsbezwaarden kunnen wel op hun gemoedsbezwaren terugkomen
en zich alsnog verzekeren.De regering acht het wenselijk dat eventuele gemoedsbezwaren alleen worden
gehonoreerd wanneer die gelden met betrekking tot zowel de AWBZ als de Zorgverzekeringswet.
De uitwerking is nochtans verschillend. Bij gemoedsbezwaren blijft in het
geval van de AWBZ de verzekering van rechtswege als zodanig bestaan, maar
wordt de betrokkene vrijgesteld van de verplichting tot premiebetaling. In
het geval van de Zorgverzekeringswet vervalt de verplichting tot het sluiten
van een zorgverzekeringsovereenkomst. Uiteraard ontstaat dan ook niet de verplichting
tot het betalen van de nominale premie. Er ontstaat dan wel, evenals in de
AWBZ, de verplichting tot het betalen van een, de wettelijke inkomensafhankelijk
bijdrage vervangende, belasting. De hoogte van de vervangende belasting in
de Zorgverzekeringswet is gelijk aan de inkomensafhankelijke bijdrage die
de gemoedsbezwaarde zou hebben moeten betalen, indien hij wél verzekeringsplichtig
zou zijn geweest.Bij het sluiten van een zorgverzekering moet de burger bepaalde keuzes
maken. Om te beginnen kiest hij een zorgverzekeraar. De burgers hebben bij
het verplichte sluiten van de zorgverzekering de vrije keuze uit alle zorgverzekeraars
die deze verzekering in hun provincie uitvoeren.De zorgverzekeraar is wettelijk verplicht de burger die zich bij hem aanmeldt
voor de zorgverzekering te accepteren. Overigens mag een zorgverzekeraar niet
de verplichting opleggen dat het hele gezin bij die zorgverzekeraar een overeenkomst
sluit. De verzekerde is verplicht aan de gekozen zorgverzekeraar de nominale
premie te voldoen, die de zorgverzekeraar over het algemeen telkens voor een
jaar vaststelt.De verzekerde kan ten minste éénmaal per kalenderjaar voor
een andere zorgverzekeraar kiezen, maar bij tussentijdse verhoging van de
premie is directe overstap mogelijk. Deze bepaling in de Zorgverzekeringswet
laat onverlet dat de zorgverzekeraar en de verzekerde in de zorgpolis meer
overstapmomenten kunnen overeenkomen. Naar verwachting zal echter in
de praktijk van die mogelijkheid hoegenaamd geen gebruik worden gemaakt. De
facto biedt de Zorgverzekeringswet hiermee de mogelijkheid van mobiliteit
voor de verzekerden die gelijk is aan die in de huidige ziekenfondsverzekering
en veel groter dan de praktijk is in de huidige particuliere ziektekostenverzekering.Bij zijn keuze voor een zorgverzekeraar kan de burger zich laten leiden
door de wijze waarop deze zorgverzekeraar invulling geeft aan zijn zorgplicht,
aan het wettelijk omschreven te verzekeren pakket (zie hierover hoofdstuk
V, onderdeel b), de nominale premie die de zorgverzekeraar aan zijn verzekerden
in rekening brengt en de service die de zorgverzekeraar aan zijn verzekerden
verleent.Daarnaast is voor de verzekerde een punt van overweging of hij ervoor
kiest om een eigen risico te nemen.De verzekerden kunnen in beginsel ieder jaar opnieuw hun keuze bepalen
uit de door de zorgverzekeraar in hun provincie aangeboden verzekeringsmodellen.
De zorgverzekeraar is verplicht iedere verzekerde te accepteren voor elk door
hem aangeboden verzekeringsmodel, zonder onderscheid naar gezondheidsrisico's.
Om calculerend gedrag tegen te gaan, is evenwel bepaald dat de zorgverzekeraar
een wachttijd van maximaal een jaar mag hanteren als verzekerden het door
hen gekozen eigen risico willen verlagen.Als de zorgverzekeraar een wachttijd hanteert bij het verlagen van eigen
risico, moet hij dat in zijn algemeenheid doen en niet jegens een afzonderlijke
verzekerde.De regel dat de verzekering ten minste één keer per jaar,
namelijk per 1 januari, kan worden opgezegd, kan worden gezien als een
regel die de vrijheid van de verzekeraar belemmert, maar deze is ter bescherming
van het algemeen belang noodzakelijk. Zonder deze regel bestaat er immers
een risico dat verzekerden niet vaak genoeg van zorgverzekeraar kunnen wisselen
(de verzekeraars zijn immers niet verplicht om zelf nog andere opzegmogelijkheden
in hun polissen op te nemen), met als gevolg dat de door de regering beoogde
concurrentie tussen zorgverzekeraars onvoldoende tot stand komt.De vrijheid voor de verzekerde wordt beperkt doordat hij bij een door
de wetgever gedurende een kalenderjaar opgelegde pakketverslechtering niet
mag opzeggen. De reden daarvan is dat opzegging in dit geval weinig zin zou
hebben, aangezien alle verzekeraars de nieuwe pakketvoorwaarden in hun zorgverzekeringen
zullen moeten verwerken, zodat de verzekerde ook bij iedere andere verzekeraar
met de pakketbeperking geconfronteerd zou worden.Met het betrekking tot het veranderen van zorgverzekeraar ontstaat een
bijzondere situatie in geval van faillissement van de zorgverzekeraar. Uiteraard
gaat het hier om een zeer onwaarschijnlijke situatie, gezien het toezicht
dat op de financiële situatie van de zorgverzekeraars wordt uitgeoefend.
Wanneer een faillissement zich nochtans toch zou voordoen, kunnen verzekerden
onderdak vinden bij iedere andere zorgverzekeraar. Om te voorkomen dat zo'n
andere zorgverzekeraar in solvabiliteitsproblemen zou komen door een plotselinge
toevloed van een groot aantal verzekerden, kan een bijzondere uitkering worden
gedaan uit het vereveningsfonds.Burgers zijn wettelijk verplicht ervoor te zorgen dat zij zo snel mogelijk,
doch uiterlijk binnen vier maanden nadat zij verzekeringsplichtig zijn geworden,
een zorgverzekering hebben. Indien dat binnen die voorgeschreven termijn gebeurt,
bestaat de verzekering vanaf het moment waarop zij ingezetene zijn geworden
of onderworpen zijn geraakt aan de Nederlandse loonbelasting. De premie is
dan vanzelfsprekend verschuldigd vanaf het moment waarop de verzekeringsplicht
ontstond. Eventuele ziektekosten die zich gedurende die vier maanden voordoen,
komen ten laste van de zorgverzekering.Door de invoering van de Zorgverzekeringswet groeit het aantal mensen
dat zelf verantwoordelijk is voor de totstandkoming van een verzekering, zoals
dat thans het geval is bij de mensen die aangewezen zijn op een particuliere
verzekering. Daardoor kan worden verondersteld dat het aantal onverzekerden
zou kunnen toenemen. Om deze ontwikkeling tegen te gaan, voorziet de Zorgverzekeringswet
in een aantal sancties die het voor burgers onaantrekkelijk maken zich aan
de verzekeringsplicht te onttrekken. Mensen die zich niet binnen de voorgeschreven
termijn verzekeren, zijn een boete verschuldigd ter hoogte van 130% van de
premie die zij hadden moeten betalen over de termijn waarover zij hebben nagelaten
zich te verzekeren. Hiervoor geldt een maximum van vijf jaar. Iemand die nalaat
een zorgverzekering te sluiten is zelf aansprakelijk voor de kosten van zorg
die aan hem is verleend tijdens de periode van nalatigheid. Daarenboven verliest
een burger die zich niet verzekert daarmee zijn eventuele aanspraak op een
uitkering ingevolge de Wet op de zorgtoeslag voor de niet verzekerde periode.
De boete en het vervallen van het recht op de zorgtoeslag gelden niet indien
men niet-verwijtbaar heeft nagelaten zich te verzekeren. Dit laatste dient
te worden vastgesteld door het CVZ.Collectieve contractenDe Zorgverzekeringswet legt op de burgers een individuele verplichting
om een zorgverzekering tegen ziektekosten te hebben. De mogelijkheid dat burgers
een zorgverzekering hebben als deelnemer in een collectief contract blijft
ook in de toekomst bestaan. Evenmin staat de wet eraan in de weg dat werkgevers
deelname aan een collectieve verzekering van het bedrijf aantrekkelijk maken
door een bijdrage aan de nominale premie die door de werknemer verschuldigd
is. Hierbij blijft de keuzevrijheid van de individuele verzekeringsplichtige
overigens overeind.Het voordeel van een collectief contract is dat door een zekere «massa»
aan verzekerden een aantal additionele voordelen, zoals een betere service
voor de verzekerden in het collectief, kunnen worden uitonderhandeld met verzekeraars.
Daarmee kan een collectief makkelijker dan een individuele burger een vuist
maken tegenover de zorgverzekeraar. Collectieve contracten bieden verzekeringnemers
dus «countervailing power» tegenover de verzekeraars.Voor werkgevers biedt het nieuwe zorgstelsel de mogelijkheid om een collectief
contract voor alle medewerkers af te sluiten. In het huidige stelsel is dit
gebruikelijk voor werknemers met inkomens boven de ziekenfondsgrens. De mogelijkheid
in het nieuwe zorgstelsel kan zich daarmee tot een belangrijke secundaire
arbeidsvoorwaarde ontwikkelen. Een werkgever kan zich voor zijn bestaande
en toekomstige personeel hiermee profileren. Voordeel van collectieve contracten
voor werkgevers is de mogelijkheid van bundeling van verzekeringen met samenhangende
risico's, zoals loondoorbetaling en reïntegratiemaatregelen bij ziekte
en arbeidsongeschiktheid. De werkgever kan bij de keuze voor een verzekeraar
dan selecteren op adequate dienstverlening bij ziekteverzuim, bijvoorbeeld
in geval van arbeidsrelevante aandoeningen.Verzuim en arbeidsongeschiktheidsverzekeraars hebben in de afgelopen jaren
al concepten ontwikkeld gericht op preventie. Ook de ziektekostenverzekeraars
richten zich meer en meer op de keten van verzuimpreventie en -bestrijding.
Hun kracht ligt op het terrein van snelle medische interventie en wachtlijstbemiddeling.
Collectiviteiten zijn voor inkomens en zorgverzekeraars interessant omdat
de zorgverzekering kan worden aangeboden in combinatie met andere verzekeringen
Hiermee kan een werkgever een belangrijke slag maken in het effectief
aanpakken van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. De dienstverlening aan
werkgevers en werknemers kan daarbij aanzienlijk verbeteren, waarbij mogelijk
ook substantiële kostenbesparingen zijn te realiseren. Met de mogelijkheid
van combinatiekortingen en een hoogwaardige dienstverlening voor werkgevers
en werknemers kunnen de ziektekosten en inkomensverzekeraars het aantrekkelijk
maken om collectieve contracten af te sluiten.Om het ook voor werknemers aantrekkelijk te maken aan een dergelijk contract
deel te nemen, zijn behalve garanties over snelle en kwalitatief goede zorg
(ook op de werkplek) ook financiële voordelen denkbaar. Deze kunnen komen
uit de besparing die de werkgever of de inkomensverzekeraar boekt dankzij
een geïntegreerd preventie en verzuimbeleid.De wet voorziet in de mogelijkheid dat de zorgverzekeraar een korting
geeft op de nominale premie. Met het oog op de transparantie van de verzekeringsvoorwaarden
dient dit voordeel voor het publiek kenbaar te zijn.De premiekorting voor een collectief contract mag slechts gerelateerd
zijn aan het aantal deelnemers aan het collectief, in die zin dat bij collectieve
verzekeringen met een vergelijkbare omvang een zelfde premie dient te gelden.
De korting mag niet gerelateerd zijn aan het verzekeringsrisico van het collectief.
Daarmee zou de door de Zorgverzekeringswet beoogde solidariteit in het gedrang
komen. Dit laat uiteraard onverlet de mogelijkheid dat collectiviteiten een
financieel voordeel kunnen behalen in andere verzekeringen die de desbetreffende
zorgverzekeraar aanbiedt, zoals de aanvullende verzekering. Bij algemene maatregel
van bestuur kunnen nadere voorschriften worden gesteld met betrekking tot
de relatie tussen de omvang van het collectief en de daarbij toe te passen
premiekorting om tegen te gaan dat de door de Zorgverzekeringswet beoogde
solidariteit wordt uitgehold. Uitgangspunt van de regering is dat hiertoe
slechts wordt overgegaan wanneer de toezichthouder constateert dat een of
meer zorgverzekeraars de mogelijkheid van collectieve contracten gebruiken
voor ongewenste risicoselectie. Bijvoorbeeld omdat een zorgverzekeraar een
aanbieding voor een collectieve verzekering zodanig toespitst op een bepaald
collectief dat het in de praktijk niet mogelijk zal blijken dat ook andere
collectieven voor die collectieve verzekering met bijbehorende korting in
aanmerking komen.Wanneer uit de bevindingen van de toezichthouder blijkt dat geconstateerde
uitholling van de beoogde solidariteit noopt tot nadere regelstelling, acht
de regering daarmee tevens de noodzakelijke Europeesrechtelijke rechtvaardiging
aangetoond.d. het te verzekeren pakketDe verzekerde zorgvormIn het verleden is meerdere malen gediscussieerd over de gronden om bepaalde
vormen van zorg in het verzekeringspakket op te nemen of juist eruit te laten.
In 1987 noemde de Commissie-Dekker twee criteria voor opname in het collectief
gefinancierde verzekeringspakket:• onverzekerbare of financieel niet te dragen risico's;• substitutie-gevoelige voorzieningen.In 1991 kwam de Commissie-Dunning tot vier criteria voor toelating tot
het collectief gefinancierde verzekeringspakket: noodzakelijke zorg, werkzame
zorg, doelmatige zorg en zorg die niet voor eigen rekening kan komen. Naast
het verzekeringstechnische aspect, noemde deze commissie ook medisch-inhoudelijke
argumenten: is de zorg wel noodzakelijk, werkt de behandeling en wordt deze
doelmatig uitgevoerd? Binnen de beperkte financiële middelen
zou gekozen moeten worden (volgens de «trechter van Dunning»)
voor de aanspraken die het hoogste scoren op deze aspecten.Het CVZ heeft in 2001 een rapport geschreven naar aanleiding van tien
jaar pakketdiscussie.1 Volgens het college hangt
de mate waarin een bepaalde vorm van zorg noodzakelijk is, af van het toepassingsdoel
en geldt dat niet altijd voor alle zorgvragers op dezelfde wijze. De grens
tussen noodzakelijk en niet noodzakelijk loopt dwars door de onderscheiden
zorgvormen heen. Hetzelfde geldt voor de doelmatigheid van zorgvormen. Er
zijn volgens het CVZ geen grote gebieden binnen het huidige ziekenfondspakket
aan te wijzen die in totaliteit «niet noodzakelijk» of «niet
doelmatig» zijn. Het CVZ concludeert dat het enkele criterium van de
noodzakelijkheid van zorg als zodanig niet bruikbaar is om grote zorggebieden
niet op te nemen in het verzekeringspakket. De begrenzing van het verzekeringspakket
kan beter plaatsvinden via de toepassing van verzekeringsrechten. Zo hebben
de verschillende beroepsgroepen in de gezondheidszorg inmiddels enkele honderden
richtlijnen en protocollen ontwikkeld, die in toenemende mate leiden tot doelmatig
gebruik en doelmatig voorschrijven van zorg.Op 3 februari 2003 heeft de Gezondheidsraad een rapport uitgebracht2 over de contouren van het basispakket, waarin ook aandacht
wordt geschonken aan criteria over opneming in het basispakket. De Gezondheidsraad
kiest voor de criteria«ziektelast», in plaats van «noodzakelijke
zorg», en«kosteneffectiviteit» als minimale randvoorwaarden
voor een solidair pakket. De Gezondheidsraad benadrukt dat maatschappelijke
opvattingen en keuzes, ongeacht de gekozen criteria of indeling, een grote
rol spelen bij de pakketdiscussie.Ook internationale verdragen over sociale verzekeringen waarbij Nederland
partij is, bepalen in hoge mate de inhoud van het verzekeringspakket. In zijn
advies van 30 oktober 1990 over de zorgvormen die in een sociale verzekering
moeten zijn opgenomen, heeft de Raad van State aangegeven dat in dit verband
de volgende verdragen relevant zijn:1. Verdrag betreffende minimumnormen van sociale zekerheid (ILO-verdrag
nr 102) (Trb. 1953, 69) en het Europees Sociaal Handvest (Trb. 1962, 3)3;2. Verdrag betreffende de ziekteverzekering van arbeiders in de industrie
en de handel en van huispersoneel (ILO-verdrag nr 24) (Trb. 1957, 27) en Verdrag
betreffende de ziekteverzekering van landarbeiders (ILO-verdrag nr 25) (Trb.
1957, 28)4;3. Europese Code inzake sociale zekerheid (Trb. 1965, 47);4. Verdrag betreffende de prestaties bij arbeidsongevallen en beroepsziekten
(ILO-verdrag nr 121) (Trb. 1966, 137).De zorgvormen die op grond van deze verdragen in een sociale verzekering
moeten zijn opgenomen zijn de volgende:I. preventieve zorgII. verloskundige zorg en kraamzorg;III. verpleging, behandeling en verzorging van langdurig zieken en zorgen
hulpbehoevenden (intramuraal, semimuraal en thuiszorg);IV. revalidatie van zieken/gehandicapten (intramuraal, dagbehandeling
en behandeling in de thuissituatie);V. reactivering (intramuraal en dagbehandeling);VI. genees en heelkundige behandeling en, indien noodzakelijk, daarmee
verband houdende kortdurende verpleging en verzorging;VII. psychosociale hulpverlening;VIII. verpleging, behandeling en verzorging van psychiatrische patiënten
(intramuraal, semimuraal, ambulant, beschermd wonen); IX. verpleging, behandeling en verzorging van lichamelijk gehandicapten
(intramuraal, semimuraal, dagbehandeling, thuiszorg);X. verpleging, behandeling en verzorging van geestelijk gehandicapten
(intramuraal, semimuraal, dagverpleging/dagopvang, thuiszorg);XI. hulp aan zintuiglijk gehandicapten;XII. tandheelkundige hulp voor verzekerden tot en met 18 jaar;XIII. kunst en hulpmiddelen.Vooralsnog blijven de genoemde zorgvormen verdeeld over de Zorgverzekeringswet
en de AWBZ. Hoofdlijn daarbij is dat de Zorgverzekeringswet betrekking heeft
op de zorg die is gericht op genezing, terwijl de in de AWBZ opgenomen zorgvormen
betrekking hebben op langdurige verzorging. Het kabinet heeft in een brief
aan de Tweede Kamer van 23 april 2004 zijn visie gegeven over de verdere
toekomst van de AWBZ, onder meer wat betreft de daarin opgenomen zaken die
niet noodzakelijkerwijs in een verzekering thuis horen.1De regering concludeert dat het te verzekeren pakket van de Zorgverzekeringswet
betrekking moet hebben op noodzakelijke zorg, getoetst aan aantoonbare werking,
kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve financiering. Om dit te bereiken
sluit de regering aan bij de criteria van de Commissie-Dunning. Daarmee worden
de gelijke toegang en de solidariteit in de zorg gewaarborgd. De pakketsamenstelling
is op deze wijze uitkomst van een politieke weging waarin ook de betaalbaarheid
van het stelsel op langere termijn is betrokken. In de afgelopen jaren zijn
de criteria van de Commissie-Dunning gehanteerd bij zowel de toetsing van
nieuwe behandelingen als bij verwijdering en beperking van verstrekkingen
uit het pakket. De consequentie hiervan is dat het verzekeringspakket steeds
meer betrekking zal hebben op zorg waarvan de noodzakelijkheid, de werking
en de effectiviteit zijn aangetoond. Tevens brengt dit met zich dat voortdurende
toetsing van het verzekeringspakket geboden is. Dit acht ik bij uitstek een
taak van het College voor zorgverzekeringen (CVZ), gelet op diens taak op
het terrein van het beheer van pakket.Op grond van het voorgaande heeft de regering besloten om het te verzekeren
pakket van de Zorgverzekeringswet in grote trekken te laten aansluiten bij
het verzekeringspakket van de ziekenfondsverzekering en de Wtz-verzekering.
Het te verzekeren pakket zal periodiek worden getoetst aan de bovenvermelde
criteria ten einde te bepalen of zorgvormen moeten worden toegevoegd of verwijderd.
In dit verband is inmiddels besloten om onderdelen van de geestelijke gezondheidszorg
(ggz) (curatieve zorgvormen) over te hevelen van de AWBZ naar het pakket van
de Zorgverzekeringswet. Aanpassingen van de hoofdlijnen van het op grond van
de Zorgverzekeringswet te verzekeren pakket zullen plaatsvinden bij wetswijziging
en dus in dialoog met het parlement.De mogelijkheid is onderzocht om verzekerden in verband met hun geloofsovertuiging
of ethische opvattingen een verzekeringspakket te bieden waarin geen zorgvormen
voorkomen waartegen zij onoverkomelijke gewetensbezwaren hebben. Mogelijke
voorbeelden van uit te sluiten zorgvormen zijn abortus provocatus, euthanasie
en geslachtsaanpassende ingrepen. In zijn rapport van 25 september 2003
stelt het CVZ2 dat een specifieke regeling, analoog
aan de Regeling gemoedsbezwaarden sociale verzekeringswetten, voor deze problematiek
geen oplossing biedt. De voornoemde regeling biedt een voorziening voor degenen
die tegen iedere vorm van verzekering gemoedsbezwaren hebben, terwijl het
hier gaat om verzekerden die tegen bepaalde in het pakket opgenomen zorgvormen
gewetensbezwaren hebben. Verder geeft het college aan dat naar zijn mening
het naast elkaar laten bestaan van een volledig pakket en een pakket waaruit
een beperkt aantal zaken is geschrapt, inbreuk maakt op de voorgestane solidariteit
in de verzekering. Rekening houdend met de overwegingen van het
CVZ, heeft de regering besloten genoemde verzekerden in de gelegenheid te
stellen om de vormen van zorg waartegen zij bezwaren hebben, niet onder de
dekking van hun zorgverzekering te laten vallen, maar daaruit geen korting
op de premie te laten voortvloeien. Dit om aantasting van de solidariteit
te voorkomen. In de Zorgverzekeringswet is een bepaling opgenomen dat een
verzekerde op zijn overeenkomst kan laten aantekenen dat een bepaalde dekking
niet op hem zal worden toegepast, zonder consequenties voor de door hem verschuldigde
premie.Om reden van de instandhouding van de solidariteit in de verzekering volgt
de regering niet het advies van de SER1 om de
burgers ruimte te bieden om in plaats van de door de SER zogenoemde «standaardpolis»
een smallere«basispolis» te sluiten waaruit sommige, niet noodzakelijke
zorgvormen weggelaten zouden kunnen worden. Het mag zo zijn dat er wellicht
verzekeringsvormen zijn die een individuele verzekerde als overbodig beschouwt.
Ook de Gezondheidsraad suggereert in zijn eerder genoemde advies een dergelijk
onderscheid. De SER adviseert om van verzekerden die kiezen voor deze smallere
polissen een solidariteitsbijdrage te vragen die vergelijkbaar is met wat
zij zouden betalen als zij voor de standaardpolis met volledige dekking zouden
hebben gekozen. Het ligt in de lijn der verwachting dat de omvang van die
bijdrage óf volstaat om de solidariteit te waarborgen, maar in dat
geval het smallere pakket nauwelijks goedkoper maakt, óf een aantrekkelijk
premieverschil tussen smallere en standaardpolis mogelijk maakt, maar in dat
geval afbreuk doet aan de voorgestane solidariteit. Deze zienswijze vindt
bevestiging in het onderzoek van Nyfer van november 2003.2Functiegericht omschreven verzekeringsrechtenZoals hiervoor is aangegeven, acht de regering het van belang dat de directe
overheidsregulering van het zorgaanbod vermindert. Binnen de door de wetgever
geformuleerde kaders krijgen de betrokken actoren meer keuzemogelijkheden,
beleids en beslissingsruimte én meer concurrentieprikkels. Een van
de instrumenten om daartoe te komen, is de zogenaamde functiegerichte omschrijving
van de verzekeringsrechten. Uitgangspunt daarbij is dat de wetgever, net als
in het verleden, strikt regelt welke aanspraken de verzekerden hebben. De
functiegerichte omschrijving houdt in dat niet langer bij de wettelijke formulering
van de aanspraak precies wordt aangegeven welke medische persoon of instelling
bepaalde zorg moet verlenen, maar dat iedere persoon of instelling die daartoe
op medische gronden bevoegd is, bepaalde zorg mag leveren. Een voorbeeld:
thans bestaat aanspraak op «huisartsenzorg, te verlenen door een huisarts».
De omvang van de zorg wordt bepaald door hetgeen in de kring der huisartsen
gebruikelijk is. Daartoe kunnen, zeer vereenvoudigd uitgedrukt, bijvoorbeeld
behoren:a. Het geven van een tetanusprik enb. Doorverwijzing naar specialistische zorg.Onder de Zorgverzekeringswet maakt «huisartsenzorg» onderdeel
uit van «geneeskundige zorg». Doordat de functiegerichte omschrijving
van de verzekeringsrechten open laat door wie «huisartsenzorg»
mag worden verleend, is er ruimte voor zorgverzekeraars om samen met zorgaanbieders
en verzekerden te komen tot een doelmatige uitvoering. Dit kan resulteren
in het opnemen in de polis dat de verzekerde bijvoorbeeld voor het geven van
een tetanusprik zich wendt tot een doktersassistent en voor de doorverwijzing
is aangewezen op een huisarts. Ook een bedrijfsarts die zorginhoudelijk bevoegd
is tot het verlenen van «huisartsenzorg», kan in dit verband alle
genoemde aspecten van de verzekeringsaanspraak voor zijn rekening nemen. Indien
een zorgverzekeraar in zijn polis geen nadere specificaties opneemt staat
het de verzekerde vrij om alle aspecten van «huisartsenzorg»,
voor zover die tot de wettelijke aanspraken behoren, in te roepen bij ieder
die daartoe medisch bevoegd is. De functiegerichte aanspraak
laat tevens open waar een bepaalde aanspraak geleverd wordt. Dat wil zeggen
dat niet is voorgeschreven dat een bepaalde behandeling uitsluitend binnen
een bepaald type medische instelling gegeven mag worden. Bijvoorbeeld een
MRI-onderzoek kan straks onder de Zorgverzekeringswet ook buiten de muren
van een ziekenhuis plaatsvinden. De zorgverzekeraar kan dan zaken doen met
een instelling die gespecialiseerd is in MRI-onderzoek zonder dat hij daarvoor,
zoals in de Zfw, een overeenkomst moet sluiten met een ziekenhuis met alles
erop en eraan.De functiegerichte omschrijving van de aanspraken leidt er dus toe dat
de zorgverzekeraar uitmaakt, in samenspraak met zijn verzekerde, welke persoon
of instelling invulling geeft aan een bepaalde verzekeringsaanspraak. De functiegerichte
omschrijving van de aanspraken leidt niet tot een zorginhoudelijke wijziging
van die aanspraken, in die zin dat een zorgverzekeraar bijvoorbeeld zou kunnen
bepalen dat in zijn polis het geven van een tetanusprik niet zou worden opgenomen.
Hij dient alle aspecten van «huisartsenzorg» in zijn polis te
dekken.Het feit dat de functiegerichte omschrijving van de verzekeringsrechten
open laat welke zorgaanbieder bepaalde zorg verleent, betekent niet dat er
onduidelijkheid bestaat over de vraag wat de aard en de omvang van de verzekeringsaanspraken
zijn. Het is de (formele of gedelegeerde) wetgever die, eventueel op advies
van het CVZ, het te verzekeren pakket vaststelt.Vaak kan een omschrijving van het verzekeringsrecht worden gehanteerd
waarbij de omvang ervan wordt overgelaten aan «hetgeen in de kring der
beroepsgenoten gebruikelijk is». In dat geval stelt dan feitelijk de
desbetreffende beroepsgroep de omvang van het verzekeringsrecht vast doordat
deze zelf kan uitmaken wat binnen de beroepsgroep gebruikelijk is. Deze potentiële
onbegrensdheid van het verzekeringsrecht kan worden ingeperkt met een preciezere
omschrijving door de wetgever. Die kan bijvoorbeeld regelen dat de aanspraak
geneeskundige zorg bestaat uit «huisartsenzorg» met uitzondering
van bepaalde, met name genoemde handelingen. Deze wijze van inperking laat
ontwikkelingen van de aanspraak open, doordat vernieuwingen op het gebied
van het medisch handelen van een beroepsgroep automatisch binnen de verzekeringsaanspraak
vallen, tenzij deze met name worden uitgezonderd.Een verder gaande mogelijkheid tot inperking van de verzekeringsaanspraak
is de mogelijkheid om de aanspraak zodanig te formuleren dat uitsluitend met
zoveel woorden genoemde handelingen onder de aanspraak vallen.Samenvattend kan worden gesteld dat de wetgever bepaalt wat tot het pakket
behoort. Het behoort tot de bevoegdheid van de zorgverzekeraar, in samenspraak
met de verzekerde, te bepalen door wie en waar de verzekerde zorg verleend
wordt. De functiegerichte omschrijving van de aanspraken leidt niet tot een
grotere omvang van de aanspraken.Van belang in dit verband is de vaststelling dat de vraag of verzekerde
zorg daadwerkelijk aan een verzekerde geleverd moet worden niet door de zorgverzekeraar,
maar altijd op medisch-inhoudelijke gronden dient te worden beantwoord.Kwaliteit van zorgEen aantal aspecten van de zorgverlening trekt de aandacht als de nieuwe
zorgverzekering wordt vergeleken met de ziekenfondsverzekering. Bereikbaarheid
voor de verzekerde, veiligheid, tijdigheid en kwaliteit van zorg zijn daar
voorbeelden van. Voor de kwaliteit van zorg waarvoor primair de aanbieder
van zorg verantwoordelijkheid draagt, wordt ook in de nieuwe situatie het
nodige van de zorgverzekeraar verwacht. Hieronder volgt daarvan een schets. Voorop staat dat iemand die zorg nodig heeft, moet kunnen rekenen op kwalitatief
goede, tijdige en veilige zorg. De aanbieder van zorg moet daarvoor instaan,
hetgeen ook wordt bevorderd door de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
(Wet Big) en de Kwaliteitswet zorginstellingen. Professioneel medisch handelen
op basis van hedendaagse standaarden, zorgverlening op basis van de meest
recente inzichten en wetenschappelijk onderbouwd alsmede een veilige omgeving
voor de patiënt zijn kenmerken van die verantwoorde zorg.In het geval de polis voorziet in niet-gecontracteerde zorg, is er vanuit
de verzekering bezien alleen een relatie tussen verzekerde en zijn zorgverzekeraar.
Vanuit de zorg bezien, is er alleen een relatie tussen de zorgaanbieder en
de verzekerde, waar de zorgverzekeraar buiten staat. De zorgaanbieder moet
verantwoorde zorg leveren en voldoen aan de eisen die de Wet Big respectievelijk
de Kwaliteitswet zorginstellingen stellen. In deze situatie van zorglevering
is er vanuit kwaliteitsbewaking alleen een rol weggelegd voor de Inspectie
voor de Gezondheidszorg. Bij de levering van zorg moet ervan worden uitgegaan
dat de verzekerde er ook zelf op let dat hij zich voor zijn zorg wendt tot
een daartoe gekwalificeerde beroepsbeoefenaar of instelling.Voor de zorgverzekeraar geldt wel de verplichting na te gaan of de zorg
waarvoor hij een declaratie van zijn verzekerde krijgt, naar zijn inhoud gezien
past in de dekking van de polis. Daarmee is zorgverlening door kwakzalvers
op zichzelf niet uit te sluiten, maar wel de bekostiging ervan ten laste van
de verzekering. Overigens is in de Wet Big bepaald dat voorbehouden handelingen
alleen door bepaalde beroepsbeoefenaren mogen worden verricht. Andere handelingen
mogen op grond van die wet door iedereen worden verricht, mits deze handelingen
niet direct op het lichaam ingrijpen en mits de hulpverlener zich onthoudt
van handelingen die onnodig gezondheidsschade kunnen toebrengen.Als een verzekerde op zijn zorgverzekeraar een beroep doet om te bemiddelen
ten behoeve van het verkrijgen van zorg, mag van de verzekeraar worden verwacht
dat deze hem niet stuurt naar een hulpverlener die kwalitatief ondeugdelijke
zorg levert. Een zorgverzekeraar moet daarop letten. Een norm daarvoor vloeit
voort uit het normale maatschappelijk verkeer en wordt niet afzonderlijk in
de Zorgverzekeringswet geregeld. Als een zorgverzekeraar in dit opzicht in
de fout gaat en een verzekerde zich benadeeld voelt, kan de verzekerde naar
de rechter stappen.In het geval de polis voorziet in gecontracteerde zorg heeft de zorgverzekeraar
door de zorginkoop een directe rol bij de kwaliteit van die zorg. Ieder mag
ervan uitgaan dat als een zorgverzekeraar het leveren van zorg regelt voor
zijn verzekerden, hij zich ervan vergewist dat hij inkoopt wat conform de
dekking van de polis moet worden geleverd, en dat wat geleverd zal worden,
in principe als «goed» kan worden gekwalificeerd. Dat betekent
dat het inkopen van zorg meer inhoudt dan het afspreken van alleen een prijs.
Het kwaliteitsaspect speelt duidelijk ook een belangrijke rol. Bij kwaliteit
gaat het ook om veiligheid, bereikbaarheid, tijdigheid, en de noodzaak van
voortdurende innovatie van de zorg. Die aspecten van kwaliteit zijn te waarborgen
door een systeem van voortdurende bewaking van kwaliteitsverbetering en sluit
zodoende aan op de werking van de al geldende kwaliteitswetgeving.Voor de zorgverzekeraar als inkoper ligt er ook een belang. Door zorg
in te kopen die hoog scoort op bovengenoemde kwaliteitsaspecten, kan hij zich
onderscheiden van andere zorgverzekeraars, zeker als die kiezen voor niet-gecontracteerde
zorg en het zoeken naar gekwalificeerde zorgaanbieders overlaten aan hun verzekerden.Hij kan zich niet alleen onderscheiden van andere zorgverzekeraars door
goede zorg in te kopen. Hij is daartoe in het systeem van de Zorgverzekeringswet
ook gehouden. Het is hem niet toegestaan een dusdanig beperkte
invulling te geven aan de te contracteren zorg dat daarmee een goede zorgverlening
aan de verzekerde onmogelijk wordt. De zorgverzekeraar moet dus in voldoende
mate invulling geven aan zijn zorgplicht ten opzichte van zijn verzekerden.
Hij sluit daartoe overeenkomsten met aanbieders. Het is hem niet toegestaan
te treden in de arts-patiëntrelatie. Daar staat hij buiten. De patiënt
wordt daarbij beschermd door de patiëntenwetgeving zoals de «Wet
op de geneeskundige behandelingsovereenkomst». De behandelend arts bepaalt
vanuit zijn professionele autonomie, dat wil zeggen op basis van zijn kennis
en kunde, welke zorg voor de patiënt aangewezen is. De zorgaanbieder
dient zich daarbij ook bewust te zijn van de kosten van zijn handelen. Echter,
dit mag niet ten koste gaan van een goede zorgverlening aan zijn patiënt.Een zorgverzekeraar die de Zorgverzekeringswet uitvoert, moet in de zorgpolis
aangeven hoe hij aan zijn zorgplicht zal voldoen en hoe hij met de verwachtingen
om zal gaan die men van zijn gecontracteerde zorg zal hebben. Voorts moet
hij aangeven hoe hij invulling heeft gegeven aan de code van goed zorgverzekeraarschap.
Er is daarnaast ook een eigen belang van de zorgverzekeraar om uit te leggen
hoe hij met verscheidene belangen die hij heeft, is omgegaan. Een niet onbelangrijke
belangengroep is daarbij die van de verzekerden. Er zijn verscheidene aangrijpingspunten
voor de zorgverzekeraar om hierbij de weg te volgen van de «good governance»-benadering.Zorgverzekeraars kennen op dit moment twee gedragscodes. Enerzijds is
er de code «Health Insurance Governance» (aanbevelingen voor goed
bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording door zorgverzekeraars; mei
2002), anderzijds de «Gedragscode van de zorgverzekeraar» van
december 1997. De code «Health Insurance Governance» ziet vooral
op eisen die aan zorgverzekeraars gesteld mogen worden over hun interne en
externe verantwoording en de gevolgen hiervan voor het bestuur van en het
toezicht op de zorgverzekeraar. De regels van de «Gedragscode van de
zorgverzekeraar» zorgen er, meer dan die van de «Health Insurance
Governance», voor dat de zorgverzekeraars bij het uitvoeren van hun
taak rekening houden met de sociale component van hun werk. Het belang van
zo'n code zal onder de Zorgverzekeringswet, die in principe uitgaat van elkaar
om verzekerden beconcurrerende, privaatrechtelijke verzekeraars die winst
mogen beogen, nog aanzienlijk toenemen.Het ligt voor de hand dat een zorgverzekeraar verantwoording aflegt over
het nakomen van zijn zorgplicht en de manier waarop hij daarbij is omgegaan
met aspecten van zorg als de kwaliteit, de bereikbaarheid, de tijdigheid en
de veiligheid ervan. Juist ook op dit soort aspecten kan hij zich op de verzekerdenmarkt
profileren.De aanvullende verzekeringBovenop het verzekeringspakket van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ kan
de verzekerde een aanvullende verzekeringsovereenkomst sluiten. In zo'n aanvullende
verzekering zitten alleen die voorzieningen waarvan de regering vindt dat
die voor rekening en verantwoordelijkheid van de verzekerde zelf kunnen komen.
Of dergelijke voorzieningen vervolgens via een afzonderlijke aanvullende verzekering
verzekerd worden, rekent de regering niet tot haar verantwoordelijkheid. Als
voor deze voorzieningen verzekeringen worden aangeboden, maakt de burger zelf
de afweging of hij daar al dan niet gebruik van wil maken. Aanvullende verzekeringen
zijn particuliere verzekeringen, die een verzekerde kan sluiten bij een andere
of dezelfde verzekeraar als die welke de Zorgverzekeringswet uitvoert. Pakketsamenstelling,
polisvoorwaarden, acceptatiebeleid en premie-stelling van zo'n aanvullende
verzekering behoren tot de eigen bevoegdheden van de verzekeraar
die de aanvullende verzekering aanbiedt. Wettelijke voorwaarden daarover kunnen
op grond van de Europese schaderichtlijnen niet worden gesteld.Een aandachtspunt is dat de verzekerdenmobiliteit die de regering wenst
ten behoeve van een optimale werking van de mededinging onder druk kan komen
te staan als de pakketomvang van de aanvullende verzekering te groot wordt
in relatie tot de pakketomvang van de zorgverzekering. De algemene veronderstelling
is dat er een verband is tussen de omvang van de aanvullende verzekeringen
en de keuzevrijheid van de burgers. De keuzevrijheid kan in de praktijk zijn
beperkt, indien de verzekerden naast de zorgverzekering ook aanvullende verzekeringen
hebben bij dezelfde verzekeraar. Omdat voor een aanvullende verzekering geen
acceptatieplicht kan gelden, kunnen verzekerden daarvoor te maken krijgen
met pakketverschillen, met gehele of gedeeltelijke uitsluitingen of met hogere
dan gemiddelde premies.Naar de opvatting van de regering is evenwel de gekozen verhouding tussen
het pakket van de voorgestelde zorgverzekering en een eventuele aanvullende
verzekering zodanig dat zich geen overwegende problemen zullen voordoen, omdat
de kosten van zorg die niet in de Zorgverzekeringswet is opgenomen, normaal
gesproken door de betrokkene zelf gedragen kunnen worden. Wel zal de Minister
van VWS de toezichthouder op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet vragen
eventuele problemen betreffende aanvullende verzekeringen te monitoren.e. rechtsbeschermingDe zorgverzekering die is geregeld in deze wet, is een privaatrechtelijke
verzekering die tot stand komt door het sluiten van een overeenkomst door
enerzijds een burger en anderzijds een zorgverzekeraar. Voor de geschillenbeslechting
bij een privaatrechtelijke overeenkomst is de burgerlijke rechter bevoegd.
Dat betekent dat een verzekerde het geschil afhankelijk van de hoogte van
zijn vordering kan voorleggen aan de kantonrechter of aan de rechtbank. Voor
de rechtbank is professionele rechtsbijstand verplicht. Indien een verzekerde
het niet eens is met de uitspraak van de rechter, kan hij veelal hoger beroep
instellen en ten slotte via een cassatieberoep de zaak voorleggen aan de Hoge
Raad. Er zijn nadelen verbonden aan deze burgerlijke rechtsbescherming; toegang
tot de rechter is kostbaar, procederen bij de rechtbank moet veelal met gebruikmaking
van deskundigen, en de termijnen die ermee gemoeid zijn, kunnen in sommige
gevallen heel lang zijn.Om deze bezwaren te ondervangen en ook om de belasting van het rechterlijk
apparaat zoveel mogelijk te beperken, voorziet het wetsvoorstel in een laagdrempelige
mogelijkheid voor de verzekerde om geschillen met zijn zorgverzekeraar aan
een onafhankelijke instantie voor te leggen. Daartoe legt het wetsvoorstel
de zorgverzekeraars de verplichting op om aangesloten te zijn bij een onafhankelijke
geschillencommissie die klachten van verzekerden over de uitvoering van de
Zorgverzekeringswet in behandeling neemt. Die verplichting sluit aan bij de
thans reeds bestaande geschillenregeling van het Klachteninstituut Verzekeringen,
die verzekerden de mogelijkheid biedt om klachten over zorgverzekeraars voor
te leggen aan de Ombudsman Zorgverzekeringen. De verzekerde moet zich tevoren
met zijn klacht hebben gewend tot zijn zorgverzekeraar. De uitspraken van
de ombudsman zijn weliswaar niet bindend, maar worden in de praktijk nagenoeg
altijd gevolgd. Als de zorgverzekeraar een formeel advies van de ombudsman
naast zich neerlegt, kan de verzekerde dat ter toetsing voorleggen aan de
Raad van Toezicht. Een verzekerde die het niet eens is met de ombudsman, kan
zich altijd alsnog tot de burgerlijke rechter wenden. Er is geen rechtstreekse relatie tussen de rechtsbescherming van de burger
zoals hiervoor omschreven en het hierna beschreven toezicht op het functioneren
van de zorgverzekeraars. Wel is het zo dat de mate waarin zich geschillen
voordoen, voor de toezichthoudende instantie een indicatie kan zijn dat de
zorgverzekeraar mogelijk niet naar behoren functioneert.De consequenties voor de rechterlijke macht zijn onderscheiden. In relatie
tot de huidige ziekenfondsverzekering en de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen
voor ambtenaren zal naar verwachting een vermindering optreden van de belasting
van de rechterlijke macht, omdat er een verschuiving plaatsvindt van een beroep
op de relatief laagdrempelige administratieve rechter naar een beroep op de
relatief hoogdrempelige burgerlijke rechter. In relatie tot de huidige particuliere
verzekeringsmarkt treedt geen verschil op. Alles bijeen genomen, ontstaat
derhalve een verlichting voor de rechterlijke macht.f. de financieringDe financiering van de zorgverzekering vindt plaats langs verscheidene
wegen.Nominale premieOm te beginnen zijn alle verzekerden van achttien jaar of ouder voor wie
een zorgverzekering is gesloten, een door de zorgverzekeraar vastgestelde,
nominale premie verschuldigd. Die premie is niet afhankelijk van het inkomen
van de verzekerde. De zorgverzekeraars zijn vrij in het bepalen van de hoogte
van de premie. De hoogte kan verschillen voor de verschillende varianten van
de verzekeringsovereenkomsten die zij op de markt aanbieden, maar moet voor
ieder die kiest voor hetzelfde model, gelijk zijn.Gelet op de hierna te beschrijven vereveningsregeling, zal in totaal,
50 procent van de totale macropremielast, minus de rijksbijdrage en de omvang
van het niet uitgekeerde bedrag van de no-claimteruggaveregeling door de zorgverzekeraars
door middel van de nominale premie moeten worden opgebracht. Hiertoe hanteert
de regering een rekenpremie. Deze rekenpremie geeft het bedrag aan dat zorgverzekeraars
bij hun verzekerden gemiddeld in rekening zouden moeten brengen om in beginsel
alle kosten te dekken. De Minister van VWS maakt jaarlijks in de begroting
een inschatting van de totale kosten van de Zorgverzekeringswet. De Minister
van VWS stelt, gegeven bovenstaande uitgangspunten, jaarlijks het percentage
van de inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen (zie hierna)
en de hoogte van de rijksbijdrage vast. In tegenstelling tot de huidige situatie
is de hoogte van de rekenpremie niet vrij vast te stellen, maar volgt deze
uit het uitgangspunt dat 50 procent van de financiering geschiedt uit de inkomensafhankelijke
bijdragen van verzekeringsplichtigen.De inbreuk op de contractvrijheid die wordt veroorzaakt door de wettelijk
voorgeschreven premievrijstelling voor personen jonger dan achttien jaar,
acht de regering in Europeesrechtelijke zin gerechtvaardigd, omdat deze plaatsvindt
ter voorkoming van ongewenste inkomenseffecten voor de verzekerden. Ongewenste
effecten ten gevolge van deze premievrijstelling voor de zorgverzekeraars
worden goeddeels gecompenseerd door een rijksbijdrage.De nominale premie vervult een functie als prikkel voor een doelmatige
zorgverlening, en wel in twee opzichten. Zorgverzekeraars kunnen zich daarmee
qua prijs ten opzichte van hun concurrenten onderscheiden. Hoe doelmatiger
een zorgverzekeraar zijn bedrijfsvoering regisseert en zorg inkoopt, hoe aantrekkelijker
de premiestelling voor zijn verzekerden kan zijn. Daarnaast brengt
de hoogte van de premie bij verzekerden het effect teweeg dat men scherper
wordt geconfronteerd met de kosten van de zorg. Verzekerden en patiënten
worden zo geprikkeld tot een kritische opstelling ten aanzien van prijs en
kwaliteit van de geleverde diensten.De regering is van mening dat de nominale premiecomponent een voldoende
omvang moet hebben om effectief te zijn als prikkel voor concurrentie tussen
zorgverzekeraars en kostenbewustzijn bij de burgers.Zorgverzekeraars hebben de keuze het pakket aan verzekerde zorg aan te
bieden onder verschillende varianten. Deze varianten zien op de keuze voor
de verzekerde voor een eventueel eigen risico en de keuze tussen restitutieof
een naturamodel dan wel een combinatie daarvan. De zorgverzekeraar dient aan
al zijn verzekerden die de keuze hebben gemaakt voor een bepaalde variant,
hetzelfde bedrag aan nominale premie in rekening te brengen.De zorgverzekeraars bepalen zelf de hoogte van de nominale premie per
variant die zij aanbieden. Dus als zij een zorgverzekering aanbieden waarbij
alle zorg in natura wordt geleverd, geldt voor iedere burger die opteert voor
dat verzekeringsmodel een zelfde nominale premie. Als dezelfde zorgverzekeraar
tevens een zorgverzekering aanbiedt met het restitutiemodel, dan kan de nominale
premie voor dat verzekeringsmodel anders zijn dan die voor de zorgverzekering
met zorg waartoe met zorgaanbieders overeenkomsten zijn gesloten, maar wel
voor alle burgers die voor deze vorm opteren, gelijk.Zoals eerder aangegeven kunnen mensen voor wie de hoogte van de nominale
premie gezien hun inkomenssituatie problematisch is, op grond van de Wet op
de zorgtoeslag voor een zorgtoeslag in aanmerking komen. Deze zorgtoeslag
waarborgt dat niemand een groter deel van zijn inkomen aan ziektekostenpremie
hoeft te betalen dan wat aan de hand van het voorstel als aanvaardbaar wordt
berekend.De inkomensafhankelijke bijdrageNaast de nominale premie kent de Zorgverzekeringswet als financieringsbron
een bij de verzekeringsplichtige geheven inkomensafhankelijke bijdrage. Deze
bijdrage dekt in totaal 50 procent van de totale macro-premielast. De inkomensafhankelijke
bijdrage van verzekeringsplichtigen is verschuldigd over het loon en over
daarmee gelijkgestelde inkomensbestanddelen. De inkomensafhankelijke bijdrage
van verzekeringsplichtigen wordt geheven en geïnd door de Belastingdienst.
Bij de inkomensafhankelijke bijdrage over het in de loonheffing betrokken
loon zal de werkgever deze inkomensafhankelijke bijdrage inhouden op het loon
en afdragen aan de Belastingdienst. Deze heffing en inning is vergelijkbaar
met de systematiek die wordt gevolgd bij de heffing en inning van premies
voor de volksverzekeringen. De inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen
dient als voornaamste financieringsbron voor de vereveningsregeling (zie onderdeel
g van dit hoofdstuk), naast de rijksbijdragen.WerkgeversbijdrageDe Zorgverzekeringswet voorziet erin dat werkgevers bijdragen aan de financiering
van de verzekering door middel van een verplichte vergoeding aan hun werknemers
van de door deze werknemers verschuldigde inkomensafhankelijke bijdrage over
nader aangewezen loon. Deze verplichting tot het verstrekken van een vergoeding
geldt eveneens voor uitkeringsinstanties met betrekking tot de door de uitkeringsgerechtigden
verschuldigde inkomensafhankelijke bijdrage over nader aan te wijzen uitkeringen.De bovengenoemde werkgeversbijdrage is gebaseerd op de burgerrechtelijke
verantwoordelijkheid die werkgevers jegens hun werknemers dragen voor, onder
meer, de kosten van medische zorg die nodig is als gevolg van omstandigheden
die voortvloeien uit hun dienstbetrekking. De SER hanteert in zijn advies
over een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen als werkhypothese een
werkgeversbijdrage van 50 procent van de premiesom. Daarbij stelde de SER
dat groepen burgers er door de invoering van het nieuwe verzekeringsstelsel
niet onbedoeld financieel op achteruit mogen gaan. De invulling die in de
Zorgverzekeringswet aan de werkgeversbijdrage is gegeven, past binnen de kaders
van het SER-advies, doordat de huidige werkgeversbijdrage voor de ziekenfondsverzekering
en de gemiddelde werkgeversbijdrage in de particuliere ziektekostenverzekeringen
zo goed mogelijk worden overgezet naar de nieuwe verzekering. Deze invulling
van de werkgeversbijdrage beperkt de inkomensgevolgen van de stelselwijziging
en beperkt daarmee ook de kosten van de compensatiemaatregelen met betrekking
tot negatieve inkomenseffecten.De werkgeversbijdrage heeft een verplicht karakter. Een vrijwillige werkgeversbijdrage
zou leiden tot aanmerkelijk grotere inkomenseffecten, doordat deze per werknemer
sterk uiteen kan gaan lopen. Het gevolg van een en ander zou zijn dat de premiestructuur
voor iedere verzekerde verschillend zou zijn, hetgeen het sociale verzekeringskarakter
van de Zorgverzekeringswet zou aantasten.Voorkomen moet worden dat werkgevers te maken krijgen met dubbele lasten
doordat zij naast de wettelijke werkgeversbijdrage ook nog in het kader van
een arbeidsovereenkomst verplichtingen hebben op het vlak van bijdragen in
de ziektekostenverzekering van hun werknemers. Daartoe zullen zodanige overeenkomsten
tijdig moeten worden herzien. Daarom is de Stichting van de Arbeid door de
Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, mede namens de Minister van
VWS, schriftelijk op de hoogte gesteld van het voornemen tot invoering van
de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006. Bestaande CAO's lopen doorgaans
niet tot 2006 door. In de meeste sectoren zal dus in elk geval één
keer opnieuw worden onderhandeld alvorens de Zorgverzekeringswet wordt ingevoerd.
Bij zodanige onderhandelingen zal de tegemoetkoming in de ziektekosten van
werknemers aan de orde kunnen komen. In het verleden hebben zich vergelijkbare
situaties voorgedaan bij de invoering van de Wet premiedifferentiatie en marktwerking
bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (Wet Pemba) en de afschaffing van
de zogeheten overhevelingstoeslag. Het is aan de sociale partners om te bezien
of zij het wenselijk vinden nieuwe afspraken over tegemoetkoming in de ziektekosten
van werknemers te maken.De werkgeversbijdrage geldt in fiscale zin als inkomen voor de werknemer
en zal dienovereenkomstig aan belastingheffing en premieheffing sociale verzekeringen
zijn onderworpen.RijksbijdragenDe Zorgverzekeringswet kent een aantal rijksbijdragen ter medefinanciering
van de verzekering. Voorzien wordt in een rijksbijdrage van vooralsnog € 1,5
mld ter financiering van de premie van kinderen tot 18 jaar. Verder wordt
de mogelijkheid geopend van een rijksbijdrage ter dekking van eventuele kosten
voortvloeiend uit molestsituaties zoals oorlogsom-standigheden of terrorisme.
Ten slotte is in de Zorgverzekeringswet de mogelijkheid opgenomen van een
rijksbijdrage bij betalingsonmacht van een zorgverzekeraar.Financiële gevolgen voor verzekerdenBuiten de premie en de eventueel door hen zelf af te dragen inkomensafhankelijke
bijdrage van verzekeringsplichtigen kent de Zorgverzekeringswet nog andere
financiële gevolgen voor de verzekerden. In de eerste plaats
geldt hier de zogenaamde no-claimteruggaveregeling. Op basis daarvan ontvangen
verzekerden een deel van de door hen betaalde premie terug indien zij geen
of weinig zorg consumeren. De regering acht het in Europeesrechtelijke zin
gerechtvaardigd deze regeling, die haar oorsprong vindt in de publiekrechtelijke
ziekenfondsverzekering1, over te nemen in de
privaatrechtelijke zorgverzekering, vanuit het oogpunt van handhaving van
de financiële houdbaarheid van het verzekeringsstelsel. Proportioneel
is de maatregel naar de mening van de regering, omdat deze, zoals uiteengezet
bij de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel betreffende het invoeren
van de no-claimteruggaaf in de ziekenfondsverzekering, een adequate mix biedt
tussen enerzijds beoogde solidariteit en anderzijds gewenste eigen verantwoordelijkheid.Voorts kunnen verzekerden te maken krijgen met een eigen betaling van
een deel van de rekening. Dit is het geval als zij hebben gekozen voor een
naturapolis en in plaats daarvan incidenteel kiezen voor de wettelijk geregelde
mogelijkheid om zorg in te roepen bij een zorgaanbieder die geen overeenkomst
heeft gesloten met de zorgverzekeraar. Daarnaast dienen verzekerden in sommige
gevallen een zorggebonden eigen bijdrage te betalen, zoals die welke in de
huidige ziekenfondsverzekering geldt bij geneesmiddelen en bepaalde hulpmiddelen.Ten slotte kunnen verzekerden van achttien jaar of ouder opteren voor
een eigen risico. De Zorgverzekeringswet bepaalt de mogelijke niveaus daarvan.
Hiermee wordt bewerkstelligd dat de door de zorgverzekeraars aangeboden varianten
makkelijk met elkaar zijn te vergelijken. Naar de opvatting van de regering
rechtvaardigt de aldus bewerkstelligde transparantie deze inbreuk op de contracteervrijheid,
terwijl de maatregel proportioneel mag worden geacht, omdat deze nog altijd
een grote mate van vrijheid aan partijen laat.De eigen bijdragen die de verzekerde verschuldigd is, bijvoorbeeld als
hij opteert voor zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder
terwijl zijn polis voor die zorgvorm voorziet in zorg door een zorgaanbieder
met wie een overeenkomst is gesloten bij een zorgverzekeraar die het naturamodel
toepast, tellen niet mee in de no-claimteruggaaf en het eigen risico van een
verzekerde.g. de vereveningsregelingDe acceptatieplicht die door de Zorgverzekeringswet aan de zorgverzekeraars
wordt opgelegd, kan ertoe leiden dat er zorgverzekeraars zijn die een onevenredig
groot aantal mensen met een slecht verzekeringsrisico in hun verzekeringsportefeuille
krijgen. Om te voorkomen dat hieruit voor de zorgverzekeraar een financieel
nadeel voortvloeit, acht de regering een goed systeem van risicoverevening
onmisbaar. Daardoor wordt bewerkstelligd dat iedere door de zorgverzekeraar
te accepteren burger voor hem een gelijk verzekeringsrisico vormt.De regering houdt er rekening mee dat de vereveningsbijdrage in Europeesrechtelijk
opzicht als een steunmaatregel gezien zou kunnen worden en dat deze aangemeld
moet worden bij de Europese Commissie. De Europese Commissie zal op korte
termijn gevraagd worden hierover een opvatting uit te spreken. Uiteraard zal
geen vereveningsbijdrage uitgekeerd worden zonder dat de Europese Commissie
zich over het karakter hiervan heeft uitgesproken. Overigens heeft de Europese
Commissie in een beschikking inzake het Ierse stelsel van particuliere ziektekostenverzekeringen2 uitgesproken dat betalingen in het kader van het risicovereveningssysteem
geen staatssteun in de zin van artikel 87, eerste lid, EG-Verdrag behelzen,
maar kunnen worden gezien als een noodzakelijke compensatie voor door de overheid
opgelegde publieke dienstverplichtingen. De financiële overdrachten dienen daarbij niet meer te zijn dan nodig
om risicoverschillen te neutraliseren.Verschillen tussen de premies die zorgverzekeraars in rekening brengen,
hangen samen met de organisatie van de interne bedrijfsvoering van de zorgverzekeraars
zelf en met de wijze van uitvoering van de zorgplicht. Om ervoor te zorgen
dat zorgverzekeraars zo doelmatig mogelijk werken en dus een lage premie kunnen
heffen, wordt bij de verdeling van de beschikbare premiemiddelen een systeem
van ex ante risicoverevening gehanteerd waarbij verzekeraars in grote mate
risicodragend zijn. Dit ex ante systeem is een belangrijke stimulans voor
kostenbeheersing. Het prikkelt zorgverzekeraars tot doelmatige zorginkoop,
omdat zij zich anders, gegeven hun beschikbare middelen, door hogere nominale
premies uit de markt zouden prijzen.De ervaringen die zijn opgedaan in meer dan tien jaar risicoverevening
in de ziekenfondsverzekering, hebben aangetoond dat het gehanteerde systeem
van ex ante risicoverevening in staat is om min of meer gelijke verzekeringsrisico's
te bewerkstelligen. In het kader van de Zorgverzekeringswet zal een vereveningssysteem
worden toegepast dat vergelijkbaar is met het vereveningssysteem in de huidige
ziekenfondsverzekering. De hoofdlijnen van het vereveningssysteem zijn de
volgende.Het fonds waaruit aan de zorgverzekeraars gelden worden verstrekt ter
verevening van ongelijke risico's, het Zorgverzekeringsfonds, wordt gevoed
door de inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen en de rijksbijdragen.
Jaarlijks worden de middelen uit het Zorgverzekeringsfonds verdeeld over de
zorgverzekeraars. Deze wijze van verdelen wordt geregeld in een jaarlijkse
ministeriële regeling. In de regeling wordt uitgegaan van de kostenramingen
van de Zorgverzekeringswet, zoals opgenomen in de rijksbegroting, en een risicomodel
voor de totale kosten van de Zorgverzekeringswet. Met dit model is het mogelijk –
rekening houdend met de relevante achtergrondkenmerken van verzekerden –
voor een zorgverzekeraar een inschatting te maken van zijn te verwachten kosten
van de Zorgverzekeringswet. Deze uitkomst is de basis voor zijn uitkering
uit het Zorgverzekeringsfonds. Door bij alle zorgverzekeraars op de verwachte
kosten de opbrengst van de rekenpremie in mindering te brengen, wordt bereikt
dat alle verzekeraars in min of meer gelijke uitgangsposities worden geplaatst.De middelen uit het Zorgverzekeringsfonds worden over de zorgverzekeraars
verdeeld op basis van een risicomodel met vooraf kenbare en voor iedere zorgverzekeraar
gelijke criteria die volgens statistische methoden tot stand komen. Het gaat
hier in ieder geval om leeftijd, geslacht, woonplaats en gezondheidscriteria
gebaseerd op medicijngebruik en ziekenhuisopnamen in het verleden. Door het
opnemen van gezondheidskenmerken hebben zorgverzekeraars er geen financieel
nadeel van als ze zich door goed zorg te verlenen aan chronisch zieken, aantrekkelijk
maken voor deze groepen. Anders geformuleerd: bewuste of onbewuste selectie
van gunstige risico's wordt hiermee ontmoedigd dan wel ondervangen. De uitkering
uit het Zorgverzekeringsfonds zorgt er dus voor dat kostenverschillen tussen
zorgverzekeraars als gevolg van verschillen in kenmerken van verzekerden zoveel
mogelijk worden weggenomen, terwijl kostenverschillen tussen zorgverzekeraars
die voortvloeien uit bijvoorbeeld minder doelmatige zorginkoop, niet worden
gecompenseerd.In relatie tot onvolkomenheden in het risicomodel worden compensatiemechanismen
toegepast. Op grond van de jarenlange ontwikkeling van het risicomodel, zoals
toegepast in de ziekenfondsverzekering, en de mogelijkheden van zorgverzekeraars
om kosten te beïnvloeden, is besloten de compensatiemechanismen
beperkt te houden zodat zorgverzekeraars in hoge mate risicodragend zullen
zijn.De mate waarin zorgverzekeraars kosten van hun verzekerden kunnen beïnvloeden,
verschilt sterk per zorgvorm. Het financiële risico dat zorgverzekeraars
lopen, zal daarom verschillen per kostensoort. Zo maakt het risicomodel bijvoorbeeld
onderscheid tussen kosten voor onder andere huisartsenhulp, genees en hulpmiddelen,
variabele kosten van ziekenhuisverpleging en vaste kosten van ziekenhuisverpleging.h. beheerIn het kader van de Zorgverzekeringswet wordt een instantie aangewezen
die is belast met het dagelijks beheer van de uitvoering van de zorgverzekering.
Het gaat hierbij om de volgende taken:– pakketbeheer, in die zin dat de Minister van VWS wordt geadviseerd
over ontwikkelingen in het medisch veld, die wijzigingen in het te verzekeren
pakket gewenst zouden kunnen maken;– uitvoering van de vereveningsregeling;– registratie van verzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren;– beheer van het Zorgverzekeringsfonds;– onderhouden van de administratieve en financiële relaties
met andere staten die voortvloeien uit de toepassing van de Europese socialezekerheidsverordening
nr. 1408/71 en bilaterale socialezekerheidsverdragen;– verstrekken van subsidies en beheer van de uitgaven ten behoeve
van gesubsidieerde zorg;– informatievoorziening aan zorgverzekeraars zoals over ontwikkelingen
in de (internationale) jurisprudentie.Deze beheerstaak wordt opgedragen aan de instantie die deze taak in het
kader van de ziekenfondsverzekering al vervulde en deze taak in het kader
van de uitvoering van de AWBZ blijft vervullen; te weten het CVZ. Het CVZ
functioneert onder politieke verantwoordelijkheid van de Minister van VWS.i. toezichtDe noodzaak van een adequaat toezichtinstrumentarium spreekt vanzelf in
een verzekeringssysteem waarin een belangrijke rol wordt toegekend aan de
eigen verantwoordelijkheid van de betrokken partijen. Die verantwoordelijkheid
moet tot uitdrukking komen in maatschappelijk verantwoord handelen, in verantwoording
en verslaglegging over het gevoerde beleid en in een toetsbare opstelling.
De verzekeraars en aanbieders geven daarmee inzicht in de wijze waarop zij
uitvoering geven aan de wet respectievelijk zorg leveren aan degenen die op
zorg zijn aangewezen. Voor de aanbieders van zorg is dit overigens niet in
deze wet geregeld. Een wettelijk geregeld onafhankelijk toezicht op de verzekeraars
en aanbieders van zorg is van belang voor het kunnen afleggen van verantwoording
aan het parlement over het functioneren van het zorgstelsel als geheel. Dat
toezicht verschaft de Minister van VWS, die verantwoordelijk is voor het functioneren
van het zorgsysteem, immers de noodzakelijke informatie om zich over het functioneren
van het stelsel als geheel een oordeel te kunnen vormen. Een toezicht overigens,
dat waar het de verzekeraars betreft, een ander karakter heeft dan het bestaande
toezicht dat zo kenmerkend is voor het publiekrechtelijke systeem van ziekenfondsen.
De privaatrechtelijke vormgeving van het stelsel en meer marktwerking als
belangrijk sturingsinstrument voor een doelmatig en op de vraag van de verzekerden
en zorggebruikers afgestemd zorgstelsel, stellen eigen eisen aan de inrichting
van het toezicht. Het kabinet heeft zich dan ook beraden op de wenselijkheid
van een herijking en herschikking van taken en bevoegdheden van
de toezichthouders in de zorgsector om te komen tot een logische clustering
van functies en taken die hieruit voortvloeien.1. Algemene uitgangspunten voor het toezichtIn het kader van de zorg is een viertal toezichtdomeinen aan de orde.
Er is sprake van toezicht op financiële markten, toezicht op verzekeraars
bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet, het toezicht op het ontwikkelen
van markten en de mededinging bij zorgverzekeraars en zorgaanbieders, en tot
slot het toezicht op de kwaliteit van de (verleende) zorg. In de beschrijving
van de algemene uitgangspunten voor het toezicht is waar nodig een onderscheid
gemaakt in toezicht op verzekeraars en toezicht op aanbieders van zorg.Toezicht op de financiële marktenDe verzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren, zijn private verzekeringsondernemingen.
Op deze verzekeraars is dan ook de wetgeving voor het toezicht op de particuliere
verzekeraars, zoals vastgelegd in de Wtv 1993, van toepassing. Dat omvat in
de eerste plaats het verlenen van een vergunning tot het uitoefenen van het
verzekeringsbedrijf in de branches ongevallen en ziekte, en het prudentieel
toezicht. Dit toezicht bewerkstelligt dat er solide private zorgverzekeraars
zijn.Het prudentieel toezicht op private verzekeringsondernemingen is opgedragen
aan de PVK.1 Als het een verzekeringsonderneming
betreft met een zetel in een andere lidstaat van de EU, wordt het toezicht
uitgeoefend door de toezichthoudende instantie in de lidstaat van de zetel.
Het gaat bij deze toezichtvorm vooral om de vraag of de financiële positie
van de verzekeraars voldoende is om de aangegane verplichtingen te dekken.
Daarnaast gaat het om de vraag of bedrijfsprocessen dusdanig zijn ingericht
dat de continuïteit van de zorgverzekeraars gewaarborgd is, zodat deze
ook in de toekomst aan deze verplichtingen zullen kunnen voldoen. Hiervoor
worden de administratieve organisatie en de interne controlemechanismen getoetst
en van voorschriften voorzien. De administratie van de verzekeraars is daardoor
ingericht op een zodanige wijze dat deze voldoende inzicht geeft om het toezicht
te kunnen uitoefenen.Het toezicht op particuliere verzekeraars omvat in de tweede plaats ook
het toezicht op een deugdelijke financiële dienstverlening, zowel voor
zorgverzekeraars als assurantietussenpersonen en andere distributiekanalen.
Dit zogeheten financiële-marktengedragstoezicht is opgedragen aan de
Autoriteit Financiële Markten (AFM). Bij deze toezichtvorm gaat het om
de basisvereisten waaraan financiële marktpartijen moeten voldoen om
een fatsoenlijk distributiekanaal van financiële producten te waarborgen.
Het gaat dan vooral om de vraag of de verzekeraar verzekerden goed voorlicht
over de verzekeringspolis en of hij bij de verkoop van de verzekeringspolis
de aspirant-verzekerde goed informeert over onder meer de mogelijkheden en
de verschuldigde premies bij de verschillende polissen. Hiermee is wettelijk
geborgd dat de distributie van zorgverzekeringen op een goede manier plaatsvindt.2 De Minister van Financiën draagt de politieke verantwoordelijkheid
voor het toezicht op particuliere verzekeraars. Deze aspecten hoeven niet
apart in de Zorgverzekeringswet te worden geregeld, maar vloeien direct voort
uit de uitvoering van de zorgverzekering door private zorgverzekeraars waardoor
de Wtv 1993 van toepassing is.Toezicht op de uitvoering van de wet door de zorgverzekeraars:
borging van publieke belangenDe Minister van VWS is verantwoording verschuldigd aan de Tweede Kamer
over de opzet en de werking van de Zorgverzekeringswet. Hij zendtdaarom
verantwoordingsinformatie naar de Kamer die vooral betrekking heeft op de
behartiging van de publieke belangen die met de Zorgverzekeringswet zijn gewaarborgd.
Bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet door de zorgverzekeraar gaat
het daarbij in hoofdzaak om het nakomen van de acceptatieplicht, het verbod
op premiedifferentiatie, de zorgplicht en om de vraag of de polis, de privaatrechtelijke
overeenkomst tussen de verzekeraar en de verzekerde, niet meer maar ook niet
minder biedt dan wat ingevolge de Zorgverzekeringswet verzekerd dient te zijn.
Andere relevante aspecten zijn de vraag of de opgave van het verzekerdenbestand
in verband met de verevening en de vraag of het gedrag ten aanzien van collectieve
contracten correct is. Gelet op deze verantwoordelijkheid van de Minister
en zijn informatieverplichting aan de Kamer kan dit alleen goed worden vorm
gegeven vanuit een vastgelegde visie van de Minister van VWS op het uit te
oefenen toezicht. Zoals hiervoor al aan de orde is gekomen, kiest de regering
voor een privaatrechtelijke standaardverzekering voor curatieve zorg die wordt
uitgevoerd door onderling concurrerende verzekeraars. De regering is van mening
dat het door de keuze voor een privaatrechtelijke verzekering waarbij een
grotere verantwoordelijkheid is ingeruimd voor verzekeraars die winst mogen
maken, niet past toezicht uit te oefenen op de doelmatigheid van de uitvoering
van de verzekering. Er kan in dit opzicht geen taak voor de overheid liggen
om de ondernemer bij de hand te nemen om tot een succesvolle bedrijfsvoering
te komen. De tucht van de markt wijst uit of de zorgverzekeraar al dan niet
doelmatig werkt. Daarnaast impliceert dit dat de overheid in de sfeer van
het rechtmatigheidstoezicht niet langer een soortgelijke financiële verantwoording
van verzekeraars kan vergen als van de huidige ziekenfondsen wordt verlangd.
Kernpunt in de sfeer van het rechtmatigheidstoezicht op de nieuwe zorgverzekering
is daarom dat de overheid zich ervan vergewist dat de zorgverzekeraar zijn
plicht nakomt om de verzekerde te leveren waar hij volgens de Zorgverzekeringswet
recht op heeft (dit is het toezicht op de naleving van de publieke waarborgen).
Inzicht in de rechtmatige besteding van de middelen door de verzekeraars wordt
niet langer nagestreefd. Juridisch gezien ziet het kabinet hiervoor een grond
in de privaatrechtelijke sfeer waarin de feitelijke verzekering tot stand
komt. De uitvoering van de verzekering hangt af van private overeenkomsten.
Zodoende is sprake van een domein waar de overheid niet dieper moet kijken
dan wat de wet regelt. Dit uitgangspunt leidt tot een andere inrichting van
het rechtmatigheidtoezicht onder de Zorgverzekeringswet dan thans bestaat
onder de Zfw. Voor de toezichthouder betekent dit een andere wijze van werken.
De consequenties van het door de regering gekozen uitgangspunt blijven echter
niet beperkt tot de werkwijze van de toezichthouder. Ook de positie van de
Algemene Rekenkamer dient in dit verband te worden bezien. De Comptabiliteitswet
2001 geeft de Algemene Rekenkamer de bevoegdheid om onder meer onderzoeken
in te stellen bij zorgverzekeraars, gelet op het feit dat zij rechtspersonen
met een wettelijke taak zijn. Deze onderzoeken kunnen zich uitstrekken tot
het handelen van de zorgverzekeraars en tot de rechtmatigheid van de bij de
zorgverzekeraars inkomende en uitgaande geldstromen. Waar de toezichthouder
onder de Zorgverzekeringswet niet wordt geacht de rechtmatigheid van alle
uitgaven van de zorgverzekeraars vast te stellen, acht de regering het ongewenst
dat de Algemene Rekenkamer dat op grond van zijn bevoegdheden uit hoofde van
een andere wet wél zou gaan doen. Om ieder mogelijk misverstand over
de reikwijdte van het toezicht op de zorgverzekeraars te vermijden, worden
daarom in dit wetsvoorstel de bevoegdheden van de Algemene Rekenkamer aangepast.Bij het hiervoor beschreven uitgangspunt past dat niet de beoordeling
van inkomsten en uitgaven van zorgverzekeraars, maar een beoordeling van hun
prestaties een centrale plaats zal innemen in de toezichtvisie van de Minister
van VWS. Deze wijze van invulling van het rechtmatigheidstoezicht
wordt ondersteund door een samenhangend geheel van checks and balances in
het zorgstelsel. Daarbinnen hebben verzekeraars en verzekerden immers een
grote mate van eigen verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de verzekering.
Verzekeraars moeten in onderlinge concurrentie als belangenbehartiger voor
hun verzekerden optreden. Dit vereist dat zij zich van elkaar kunnen onderscheiden
door de aangeboden polissen en de daarbij horende nominale premies, door de
kwaliteit van het eigen verzekeringsbedrijf en door doelmatige zorginkoop.
Verzekerden dienen kritisch te zijn over de prijs en de kwaliteit van de geleverde
diensten door verzekeraars. Door de introductie van onder andere de Report Card Verzekeraars kunnen verzekerden gemakkelijker
de prestaties van verzekeraars met elkaar vergelijken. Mochten de resultaten
uit die Report Card daar aanleiding toe geven,
dan kunnen verzekerden mede op grond hiervan besluiten om van zorgverzekeraar
te wisselen. Dat kan jaarlijks. Dit prikkelt verzekeraars op hun beurt tot
een efficiënte bedrijfsvoering en de reeds genoemde doelmatige zorginkoop.Het ligt voor de hand om bij het uitoefenen van toezicht zoveel mogelijk
gebruik te maken van of aan te sluiten op horizontale verantwoordingslijnen.
Hiermee wordt gedoeld op de verantwoording aan een intern toezichtorgaan en
de informatievoorziening aan de eigen verzekerden. Aan de branche zal worden
gevraagd met een voorstel voor een uitwerking van «corporate governance»
in de zorgverzekeringssector te komen. Hierdoor ontstaan ook betere mogelijkheden
de informatievraag richting de zorgverzekeraar in de vorm van een uitvoeringsverslag,
dat de zorgverzekeraars op grond van deze wet moeten opstellen, specifiek
te richten op het presteren van de zorgverzekeraar. De Minister van VWS baseert
vervolgens zijn oordeel over werking van de zorgverzekering op de oordelen
van de toezichthouders. Daarnaast geldt overigens de voor deze branche gebruikelijke
financiële verantwoording.Voor de aspecten die cruciaal zijn voor het borgen van de publieke belangen
moet dit oordeel komen van een sectorspecifieke toezichthouder die het veld
van zorgverzekeraars en de zorgverzekering goed kent. Deze taak ligt thans
bij het CTZ.Toezicht op het ontwikkelen van markten en mededingingstoezichtHet algemene mededingingstoezicht is geregeld in de Mededingingswet (Mw)
en betreft zowel de zorgverzekeraars als de aanbieders van zorg. De NMa is
belast met het toezicht op de naleving door zorgverzekeraars van de Mw. Een
belangrijke taak en verantwoordelijkheid voor de overheid betreft het wegnemen
van de barrières die marktwerking in de weg staan, dan wel het «maken»
van markten waar die markten nog niet voldoen aan de criteria voor marktwerking.
Het gaat hier om het bevorderen van marktwerking door het versterken van de
positie van de verzekerde, alsook door het slechten van toetredingsbelemmeringen
en het vergroten van transparantie. Meer in algemene zin is het zaak om de
transparantie op de zorgmarkt zodanig te bevorderen dat de burgers keuzes
die zij in het kader van de Zorgverzekeringswet moeten maken, goed kunnen
afwegen. Voor de werking van het systeem is het immers van groot belang dat
verzekerden gaan «stemmen met de voeten». Om dit te bevorderen
zal de nog op te richten Zorgautoriteit worden opgedragen om deze specifieke
«marktmeestertaak» te gaan vervullen. Deze taak zal worden vastgelegd
in de wet waarmee deze instantie wordt ingesteld.Toezicht op de kwaliteit van de zorgKwaliteit is een begrip met verschillende dimensies. Dat uit zich ook
in de wijze waarop toezicht op de kwaliteit vorm en inhoud krijgt.De eerste dimensie is de kwaliteit van de volksgezondheid. Het gaat hierbij
onder meer om de staat van de volksgezondheid in het algemeen en om wettelijke
voorschriften ten aanzien van de hygiëne, het voorkomen van infecties
en dergelijke die aanbieders van zorg moeten naleven. Toezicht
op het bestaan en de naleving van deze voorschriften door de zorgaanbieders,
is bij uitstek het terrein van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
als bewaker van de volksgezondheid.De tweede dimensie is de kwaliteit van het medisch professioneel handelen.
Het gaat hierbij om zaken als de bevoegdheid tot het verrichten van medische
handelingen, de ontwikkeling van «evidence based» behandelprotocollen
en richtlijnen en de inzet en het gebruik van medische apparatuur. Voor deze
aspecten legt de wetgever de zorgaanbieders kwaliteitscriteria op, gericht
op het leveren van verantwoorde zorg van goed niveau, die doeltreffend en
doelmatig moet worden verleend en die is afgestemd op de wensen van de zorgvrager.1 Ook daarop ziet de IGZ toe.Een zorgverzekeraar zal de klachten van zijn verzekerden over de zorglevering
serieus moeten nemen. Hij zal daaruit lering trekken voor zijn opstelling
jegens de zorgaanbieders. Dit kan bijvoorbeeld van invloed zijn op zijn beleid
om overeenkomsten te sluiten en op de inhoud van die overeenkomsten.2. Regeling van de uitoefening van het toezicht op de
zorgverzekeraarsEen nieuwe structuur voor de uitoefening van het toezichtZoals hiervoor al is opgemerkt heeft het kabinet zich gebogen over de
vraag wat een logische clustering van functies en taken zou zijn voor de aansturing
en het toezicht op de uitvoerders van de Zorgverzekeringswet. Een belangrijk
uitgangspunt daarbij is een transparante organisatie van het toezicht.De PVK zal vergunningen verlenen aan verzekeraars die de Zorgverzekeringswet
willen uitvoeren. Daarnaast zal de PVK het prudentieel toezicht uitoefenen.
Het uitoefenen van het toezicht op verzekeraars dat betrekking heeft op het
borgen van publieke belangen, beschouwt het kabinet als een natuurlijke metgezel
van het toezicht op het ontwikkelen van markten. Het kabinet is daarom van
mening dat het toezicht op de borging van de publieke belangen samen met het
toezicht op marktgedrag moet worden uitgevoerd door de Zorgautoriteit. De
Zorgautoriteit wordt bovendien volledig verantwoordelijk voor het uitoefenen
van het zorgspecifieke gedragstoezicht op de zorgverzekeraars. Indien het
zorgspecifieke gedragstoezicht van de Zorgautoriteit en het generieke financiële-marktengedragstoezicht
van de AFM elkaar toch zouden dreigen te raken met risico's voor onnodige
administratieve lasten of inconsistenties vanuit de overheid, zullen zij zorgdragen
voor de noodzakelijke afstemming. Het toezicht van de Zorgautoriteit op de
zorgverzekeraars bevat dus de volgende vormen van toezicht: het sectorspecifieke
markttoezicht, het toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet en
tot slot het zorgspecifieke gedragstoezicht. Deze vormen van toezicht komen
hierdoor bij de Zorgautoriteit in één hand. Door de bundeling
van deze functies ontstaat een goede garantie voor een evenwichtige invulling
van de erbij betrokken taken. Het kabinet heeft besloten om de regeling van
dit toezicht en de organen die daarmee zullen worden belast vast te leggen
in een wet waarmee de Zorgautoriteit wordt ingesteld. Het toezicht op de mededinging
zal worden uitgeoefend door de NMa.Volledigheidshalve zij er op gewezen dat het toezichtdomein van de Zorgautoriteit
niet alleen de verzekeringsmarkt omvat, maar ook de zorgverleningsmarkt en
de zorginkoopmarkt. De zorgautoriteit oefent op al deze markten het sectorspecifieke
markttoezicht uit. Eenvoudig geformuleerd kunnen daarbij twee situaties worden
onderscheiden. In de eerste plaats gaat het om het bevorderen en bewaken van
de concurrentie in die delen van de zorg waar al sprake is van vrije prijsvorming.
In de tweede plaats gaat het om het verbeteren van de prestaties in die delen
van de zorg waar (nog) geen vrije prijsvorming bestaat en het voorbereiden
op een situatie waarin wel sprake is van vrije prijsvorming.
Zoals hiervoor al aan de orde is geweest, kijkt de Zorgautoriteit bij het
toezicht op de zorgverzekeringsmarkt bovendien naar de uitvoering van de Zorgverzekeringswet
door de zorgverzekeraars en oefent ze het zorgspecifieke gedragstoezicht uit.1 Het voorgaande betekent dat de Zorgautoriteit ook naar
de verhoudingen tussen de actoren op de onderscheiden markten in de zorg zal
kijken.Schematisch ziet een en ander er als volgt uit (daarbij is volledigheidshalve
ook de organisatie van het huidige toezicht opgenomen):  Huidige situatie:Zfw, particuliere
verzekeringen en publiekrechtelijke regelingenSituatie 2006: Zorgverzekeringswet1 Nieuwe structuurCategorieFunctieWieFunctieWieToelatingVergunning particuliere zorgverzekeraarsPVKVergunning zorgverzekeraarsPVKToelating ziekenfondsenCVZ SoliditeitPrudentieel toezicht op de particuliere zorgverzekeraarsPVKPrudentieel toezicht op de zorgverzekeraars2PVK Toezicht op de soliditeit van ziekenfondsenCTZGedragGedragstoezicht
op particuliere verzekeraars in verband met informatiebelangen van de klant3AFMZorgspecifiek
gedragstoezicht op zorgverzekeraars in verband met informatiebelangen van
de klantZorgautoriteit RechtmatigheidToezicht
op rechtmatige uitvoering van de Zfw: rechtmatige besteding (aanvaardbaarheid)
van middelenCTZToezicht
op «rechtmatige» uitvoering van de Zorgverzekeringswet4:
naleving van de zorgplicht, acceptatieplicht en andere wettelijke eisen. Zorgautoriteit DoelmatigheidToezicht
op doelmatige uitvoering van de ZfwCTZGeen doelmatigheidstoezicht–Marktontwikkeling  Toezicht op het ontwikkelen
van de verzekeraarsmarktZorgautoriteit MededingingToezicht op
zorgverzekeraars op basis van de MededingingswetNMaToezicht op zorgverzekeraars op basis van de
MededingingswetNMa1 Volledigheidshalve zij er op gewezen dat de twee kolommen
onder het kopje «situatie 2006: Zorgverzekeringswet» louter weergeven
welke toezichthouder verantwoordelijk is voor de onderscheiden functie. De
taken van de genoemde toezichthouders worden niet in de Zorgverzekeringswet
geregeld maar elders.2 Met ingang van 2005 wordt het toezicht op zorgverzekeraars
(en andere financiële dienstverleners) gesplitst in structuurtoezicht
(solvabiliteit, integriteit en bekwaamheid bestuurders etc.) en gedragstoezicht.3 Het gedragstoezicht is primair gericht op het verschaffen
van adequate informatie aan (aspirant-)verzekerden over producten en risico's.4 Alsmede de AWBZ.Afstemming Zorgverzekeringswet en wetsvoorstel instelling
ZorgautoriteitHet kabinet streeft er naar het wetsvoorstel dat de instelling van de
Zorgautoriteit regelt op 1 januari 2006 in werking te laten treden. De
aanbieding aan het parlement van dit wetsvoorstel zal echter op een later
tijdstip liggen dan het moment van aanbieding van de Zorgverzekeringswet.
Van de eventuele gevolgen van een latere behandeling van het voorstel van
wet inzake de instelling van de Zorgautoriteit heeft het kabinet zich rekenschap
gegeven. Mocht die situatie zich onverhoopt voordoen, dan zal de PVK het prudentieel
toezicht uitoefenen en het CTZ het toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet
door verzekeraars en zorgspecifieke gedragstoezicht. Het CTZ beschikt uit
hoofde van zijn toezichthoudende taak op grond van de Zorgverzekeringswet
over verschillende maatregelen die uiteenlopen van het opleggen van een bestuurlijke
boete tot het geven van een aanwijzing of het opleggen van een last onder
dwangsom. Waar nodig zullen het CTZ, CVZ en de PVK hun activiteiten op elkaar
afstemmen. Bovendien zullen het CTZ en de AFM zorgdragen voor de noodzakelijke
afstemming van het uitoefenen van het gedragstoezicht op de zorgverzekeraars.Het kabinet ziet erop toe dat het toezicht op de verzekering op basis
van de AWBZ op de juiste wijze wordt gecontinueerd.Na inwerkingtreding van de wet inzake de instelling van de Zorgautoriteit zullen het sectorspecifieke toezicht, het toezicht op het marktfunctioneren
en het zorgspecifieke gedragstoezicht door de Zorgautoriteit worden behartigd.In praktische zin betekent deze verandering dat de taken van het CTZ,
zoals die in deze wet zijn gemoderniseerd ten opzichte van de situatie zoals
die gold voor de ziekenfondsverzekering, worden geïntegreerd in de werkzaamheden
van de Zorgautoriteit. Ook het CTG gaat na wetswijziging op in de Zorgautoriteit.VI Grensoverschrijdende zorgDoor de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet wordt de gehele bevolking
opgenomen in een sociale ziektekostenverzekering. Daarmee komt een einde aan
de in Europa unieke positie van Nederland waarbij circa 30 procent van de
bevolking voor de geneeskundige zorg is aangewezen op het sluiten van een
particuliere verzekering op de vrije markt. De Zorgverzekeringswet zal bij
de Europese Commissie worden aangemeld als socialeverzekeringswet in de zin
van de Europese socialezekerheidsverordening nr. 1408/71. Daaruit kan voortvloeien
dat mensen die buiten Nederland wonen, onderworpen raken aan de Nederlandse
socialezekerheidswetgeving en daardoor de verplichting krijgen om een zorgverzekering
te sluiten. Dat betreft de categorie van personen die in Nederland werken.
Deze personen zijn op grond van de Nederlandse wetgeving premie verschuldigd.Daarnaast is er een categorie van personen die niet in Nederland werken,
maar die als rechthebbende op een Nederlands pensioen als gevolg van de toepassing
van de Europese socialezekerheidsverordening of een socialezekerheidsverdrag
in het woonland, recht hebben op zorg ten laste van Nederland. Tegenover dit
verdragsrecht op zorg is in de desbetreffende internationale regelingen bepaald
dat de staat die de kosten voor de medische zorg voor zijn rekening moet nemen,
daarvoor premie in rekening mag brengen. In het wetsvoorstel is de basis voor
deze premieheffing gelegd. Beoogd wordt voor deze categorie een nominale premie
vast te stellen, gebaseerd op de gemiddeld in Nederland in rekening gebrachte
premie. De inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen wordt
op dezelfde wijze geheven als het geval is bij mensen die in Nederland wonen.De Europese socialezekerheidsverordening en de door Nederland gesloten
socialezekerheidsverdragen schrijven voor dat de medische zorg waarop iemand
op grond van de verordening of een verdrag recht heeft, wordt verleend overeenkomstig
de regels die gelden krachtens de sociale ziektekostenverzekering van het
land waar die zorg wordt verleend. Dus een Nederlandse verzekerde die woont
of verblijft in bijvoorbeeld Frankrijk, krijgt van de Franse sociale ziektekostenverzekering
medische zorg overeenkomstig de Franse wetgeving. De kosten van die zorg komen
ten laste van de Nederlandse zorgverzekering. Voor de voormalig ziekenfondsverzekerden
is dit een bekend fenomeen, voor de voormalig particulier verzekerden is dit
een nieuwe situatie.Voor mensen die in het buitenland wonen en op grond van een door Nederland
met een ander land gesloten socialezekerheidsverdrag of de Europese socialezekerheidsverordening
recht hebben op medische zorg ten laste van Nederland, wordt geregeld dat
zij zich moeten registreren bij het CVZ. Dat College regelt vervolgens met
het andere land de afwikkeling van de kosten die dat andere land maakt voor
de medische verzorging van de betrokkene. Deze situatie wijkt af van de huidige
situatie in de ziekenfondsverzekering, waarbij de betrokkenen de verplichting
hebben zich in te schrijven bij een aangewezen ziekenfonds. Omdat een zodanige
aanwijzing in de nieuwe situatie van de Zorgverzekeringswet gezien kan worden als een verstoring van de marktverhoudingen en een zorgverzekeraar
geen invloed kan uitoefenen op de zorgconsumptie en de kosten daarvan in het
andere land, is gekozen voor registratie bij het CVZ. Hiermee is een«marktneutrale»
oplossing gevonden waarbij, wat betreft de premie die betrokkenen moeten betalen,
de winstcomponent buiten beschouwing kan blijven. Het College heeft hiertoe
desgevraagd geadviseerd in het rapport «Internationale aspecten Zorgverzekeringswet»
van 29 januari 2004, volgnummer 23098110.Daarnaast is het nodig om op internationaal niveau een regeling te treffen
voor de situatie waarin buitenlandse sociaal verzekerden medische zorg nodig
hebben in Nederland. Ook hier geldt de regel dat die buitenlandse verzekerden
in Nederland zorg krijgen volgens de Nederlandse wetgeving. De Zorgverzekeringswet
biedt echter een scala van mogelijkheden aan de burger om zelf een variant
van de zorgverzekering te kiezen, zodat niet zonder meer duidelijk is wat
de regels zijn volgens welke de medische zorg in Nederland aan een buitenlandse
verzekerde moet worden verleend. Zo zal onder meer bepaald moeten worden op
welke manier de functiegericht omschreven verzekeringsrechten moeten worden
geduid en of de zorg in natura moet worden verleend dan wel dat aan de betrokkene
de kosten moeten worden terugbetaald voor de zorg die hij zelf heeft ingeroepen.
Om te bepalen waarop de buitenlandse verzekerden in Nederland aanspraak hebben,
zal Nederland aan de andere lidstaten van de Europese Unie en de landen waarmee
Nederland bilaterale socialezekerheidsverdragen over het verlenen van medische
zorg heeft gesloten, voorstellen om een modelovereenkomst in het kader van
de met die landen geldende internationale regelingen vast te stellen. Daarbij
zal worden aangesloten aan de internationale oplossingen die zijn gevonden
door Zwitserland, dat een verzekeringssysteem kent dat sterk overeenkomt met
dat van de Zorgverzekeringswet.VII Transparantie in het verzekeringsstelselDe Zorgverzekeringswet biedt de burgers een scala van keuzemogelijkheden
om daarmee hun eigen verantwoordelijkheid in het zorgstelsel tot uitdrukking
te brengen. Het gaat om:– keuze voor een zorgverzekeraar;– keuze uit premie en eigen risico;– keuze voor natura of restitutie;– keuze van zorgaanbieders.Om zijn keuze bewust te kunnen maken, moet het de burger mogelijk zijn
heldere afwegingen te maken. Op grond van de Zorgverzekeringswet moet een
zorgverzekeraar daarom alle varianten van de zorgverzekering die hij op de
markt brengt in modelovereenkomsten neerleggen, die hij aan de (aspirant)
verzekerden en aan het CTZ beschikbaar stelt. Op grond van de Zorgverzekeringswet
geldt bovendien, dat een verzekering pas een zorgverzekering is, indien de
verzekering aan het bij of krachtens de Zorgverzekeringswet geregelde voldoet.
In combinatie leiden deze twee voorwaarden ertoe, dat in de modelovereenkomsten
aan alle in de hoofdstukken 2 en 3 van de Zorgverzekeringswet aan zorgverzekeringen
gestelde eisen moeten voldoen (anders is een volgens zo'n model gesloten overeenkomst
immers geen zorgverzekering).Het is niet nodig om in lagere regelgeving te bepalen wat in de modelovereenkomsten
moet staan. Wat er in die modellen moet staan, volgt immers al uit de wet.
Bovendien zou dit, voorzover in de algemene maatregel van bestuur ook eisen
zouden worden gesteld die verder gaan dan wat uit de wet volgt (eisen aan
de administratieve procedures, aan de volgorde van in het model op te nemen
onderwerpen, en dergelijke.) in strijd kunnen komen met de Europese
schaderichtlijnen, omdat de vrijheid van zorgverzekeraars zonder goede rechtvaardigingsgrond
wordt belemmerd.Via deze systematiek wordt gewaarborgd dat (aspirant-)verzekerden kunnen
beschikken over alle op de markt gebrachte polissen. Dat sluit nog niet uit,
dat er een groot aantal verschillende varianten van de zorgverzekering op
de markt wordt gebracht. Dat dit kan, vloeit echter voort uit de beleidsruimte
die de verzekeraar met de Zorgverzekeringswet wordt gegeven (bijvoorbeeld
ten aanzien van natura/restitutie, aanbieden eigen risico, aanbieden collectiviteitskortingen).
Het is echter nog maar de vraag of er werkelijk een onoverzichtelijk woud
aan verschillende varianten zal ontstaan. Zou de regering, zonder af te wachten
of intransparantie werkelijk zal optreden, nu al regels gaan stellen die de
vrijheid in het aantal op de markt te brengen varianten zou beperken, dan
zou dat in strijd komen met de Europese schaderichtlijnen.Bovendien regelt de Zorgverzekeringswet dat er voor de verzekeringsplichtigen
een vergelijkend overzicht beschikbaar komt met de kerngegevens die voor hen
van belang zijn bij het bepalen van een keuze voor een zorgverzekeraar. Daarbij
gaat het om aspecten van de zorgverzekeringsovereenkomst als de premie die
de verschillende zorgverzekeraars voor onderscheiden varianten in rekening
brengen, de snelheid waarmee ze de verzekerde zorg leveren indien er van gecontracteerde
zorg sprake is dan wel de snelheid waarmee zij restitueren indien er van een
restitutiepolis sprake is. Ook de publieksvriendelijkheid in algemene zin
zoals telefonische bereikbaarheid, afwikkeling van klachten en bejegening
van verzekerden behoort hier toe. Deze taak wordt vooralsnog opgedragen aan
het CTZ en zal met de inwerkingtreding van de Wet op de Zorgautoriteit komen
te berusten bij de Zorgautoriteit.Ook particuliere initiatieven op het gebied van de consumenteninformatie
zoals de Report Card Verzekeraars die momenteel
door de Consumentenbond wordt ontwikkeld, verdienen in dit verband vermelding.
Verder is de Consumentenbond nu al bezig een website op te zetten waarin verschillende
ziektekostenverzekeringen met elkaar vergeleken kunnen worden. Bij het bepalen
van zijn keuze kan de burger zoals gezegd steun vinden bij de vergelijkingen
die door de Consumentenbond worden gemaakt van de pakketten van de zorgverzekeraars.
Het Ministerie van VWS ondersteunt financieel de ontwikkeling van deze vergelijkende
overzichten door de Consumentenbond. Het CTZ (later de Zorgautoriteit) heeft
tot taak om, eventueel in aanvulling op particuliere initiatieven, aan de
burger vergelijkende overzichten ter beschikking te stellen met betrekking
tot de inhoud van de door de onderscheiden zorgverzekeraars aangeboden modelovereenkomsten.VIII GegevensuitwisselingTen einde de diverse actoren die bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet
zijn betrokken, van de benodigde informatie voor beleidsvorming en uitvoering
van de wet te voorzien, is een aantal informatiebepalingen opgenomen. Hierin
wordt voorgeschreven dat informatie moet worden verstrekt en wie deze informatie
aan wie dient te leveren. De informatiebepalingen zijn in algemene termen
gesteld. In lagere regelgeving kunnen, zo nodig, nadere specificaties worden
gegeven van de noodzakelijke gegevensuitwisseling.In de zorgsector, met een groot aantal grotere en kleinere actoren, wordt
nog veel informatie uitgewisseld via papieren informatiestromen. Wel wordt
steeds vaker gebruik gemaakt van elektronische gegevensuitwisseling. Het uiteindelijke
streven is dat informatievoorziening binnen de zorgsector en van en naar andere
sectoren zo veel mogelijk plaatsvindt door elektronische uitwisseling
van gegevens. Een bijkomend effect van elektronische gegevensuitwisseling
is dat zij bijdraagt tot administratieve lastenvermindering. Niet alleen vanwege
een beperkter aantal handelingen en automatisering van die handelingen, maar
ook doordat gegevens die eenmaal geleverd zijn, voor meerdere doeleinden gebruikt
kunnen worden.Onderscheid dient te worden gemaakt tussen gegevens die samenhangen met
de declaratie van verleende zorg en gegevens die samenhangen met de verzekering.
Gegevensuitwisseling die samenhangt met verleende zorg en met de betaling
ervan, doet zich met name voor tussen zorgaanbieders onderling, tussen zorgaanbieders
en zorgverzekeraars en in het kader van de financiële verantwoording.
Ook kan gegevensuitwisseling plaatsvinden tussen zorgverzekeraars onderling
die samenhangt met de overstap van een verzekerde naar een andere zorgverzekeraar,
zoals informatie over de hoogte van het voormalige eigen risico. Verder vindt
gegevensuitwisseling plaats in het kader van financiële en beleidsmatige
verantwoording aan de Minister en het CVZ, zoals bijvoorbeeld met betrekking
tot de ramingen voor de zorguitgaven, de vaststelling van het EMU-saldo en
de BKZ-uitgaven, de budgetcyclus en de raming van opbrengsten van budgettaire
maatregelen en met actoren buiten de sector, zoals de Belastingdienst en de
gemeentelijke basisadministratie (GBA).De verschillende informatiestromen zijn bij elektronische gegevensuitwisseling
naar de aard van de gegevens veelal van elkaar gescheiden. Voor de onderscheiden
gegevensstromen worden verschillende infrastructurele voorzieningen gebruikt.Intersectorale informatievoorzieningIn de Zorgverzekeringswet is geregeld dat zorgverzekeraars gebruik dienen
te maken van een elektronische infrastructuur. Deze infrastructuur is noodzakelijk
om (inter)sectorale (elektronische) uitwisseling van gegevens binnen het sofi-nummerdomein
mogelijk te maken en is al voor de ziekenfondsverzekering opgezet. Deze infrastructuur
wordt overigens ook gebruikt voor intrasectorale gegevensuitwisseling. Het
CVZ kan regels stellen omtrent de aard, de omvang, de structuur en het beheer
van de gegevensuitwisseling. In beginsel is het mogelijk dat voor elke verschillende
gegevensuitwisseling tussen zorgverzekeraars onderling, binnen en buiten de
zorgsector, regels worden gesteld. Welke gegevens tussen de verschillende
actoren uitgewisseld zullen worden wordt nog nader geregeld. Uiteraard is
dit onderhevig aan de noodzakelijkheid om deze gegevens uit te wisselen in
het kader van de uitvoering van een wettelijke taak.Uitwisseling van gegevens buiten de zorgsector dient plaats te vinden
aan de hand van het sofi-nummer van de verzekerde. Daartoe is in de Zorgverzekeringswet
geregeld dat het sofi-nummer van de verzekerde in de administratie van zorgverzekeraars
wordt opgenomen. Gegevens worden op basis van het sofi-nummer naar behoefte
geleverd aan een centrale database, formeel onder beheer van CVZ, waaruit
verschillende actoren, naargelang de noodzakelijke gegevensbehoefte en voor
zover tot die gegevens gerechtigd, gegevens kunnen opvragen.De aard van de gegevensDe intersectorale gegevensuitwisseling is in de eerste plaats nodig voor
het vaststellen (en controleren) van de verzekeringsplichtigheid en ten behoeve
van de financiering. Gegevens daaromtrent kunnen worden verkregen uit de polisadministratie
die door het UWV beheerd wordt, van de Belastingdienst en uit de GBA. Daarnaast
zullen gegevens voor beleidsmatige informatie uit de genoemde administraties
verstrekt dienen te worden. Ook dienen zorgverzekeraars gegevens in het kader
van financiële verantwoording en statistische gegevens te verstrekken. Hergebruik van gegevensDe infrastructuur die gebruikt wordt voor de intersectorale gegevensuitwisseling,
biedt de mogelijkheid geleverde gegevens te distribueren naar verschillende
actoren, afhankelijk van de gegevensbehoefte. Bovendien is het mogelijk om
gegevens die in een bepaalde administratie vastgelegd zijn, te hergebruiken.
Een voorbeeld daarvan is het gebruik van gegevens uit de «polisadministratie»
die door het UWV wordt beheerd en waarin gegevens zijn vastgelegd van arbeids
en uitkeringsverhoudingen. Ten behoeve van bijvoorbeeld de controle op de
verzekeringsplichtigheid kunnen gegevens uit deze administratie worden geraadpleegd.
Ook voor beleidsmatige informatie kunnen uit deze administratie gegevens worden
verkregen. Daarnaast kunnen zorgverzekeraars reeds geverifieerde gegevens
uit de polisadministratie, bijvoorbeeld het sofi-nummer en de verblijfstatus,
overnemen.Voor de gegevens van verzekerden die niet in de polisadministratie zijn
opgenomen, zal daarnaast informatie-uitwisseling nodig zijn met andere gegevensleveranciers,
zoals de Belastingdienst.IX Financiële sturingsmogelijkhedenMet het oog op de bestendigheid van het zorgstelsel en het gegeven dat
het opbrengen van de financiële middelen voortvloeit uit een wettelijk
opgelegde verplichting, heeft de overheid er belang bij dat de kosten van
de gezondheidszorg zich niet buitenproportioneel ontwikkelen en binnen het
Budgettair Kader Zorg (BKZ) blijven. Er is een viertal instrumenten om de
uitgaven in de zorg te beheersen, te weten: eigen betalingen (risico en bijdragen),
pakketmaatregelen, tariefmaatregelen alsmede doelmatigheidsprikkels zoals
het ex ante systeem van risicoverevening.Met de Zorgverzekeringswet beoogt de regering de doelmatigheid te vergroten
door de positie van zorgverzekeraars ten opzichte van het totale veld van
de geneeskundige gezondheidszorg te versterken en ook hun onderlinge concurrentie
aan te wakkeren. Tezamen met maatregelen gericht op de zorgaanbieders moet
dit uiteindelijk de meest doelmatige en vraaggerichte wijze van functioneren
opleveren. Tussen de uiteindelijk beoogde situatie en de huidige werkelijkheid
is naar verwachting nog een lange weg te gaan. Om te voorkomen dat de kosten
van de zorg door een hogere dan geraamde toename van zorgconsumptie of prijsontwikkeling
te sterk zouden groeien, biedt de Zorgverzekeringswet de overheid de mogelijkheid
de grens van de no-claimteruggaveregeling te verhogen en van het opleggen
van een verplichting aan zorgverzekeraars om voor bepaalde zorgvormen overeenkomsten
te sluiten en daarbij financiële arrangementen overeen te komen. Verder
dienen verzekerden in sommige gevallen een zorggebonden eigen bijdrage te
betalen.Ten slotte wordt het wettelijke pakket in de Zorgverzekeringswet vastgelegd.
Met dit instrument is de overheid in staat haar permanente verantwoordelijkheid
voor het bewaken van de doelmatigheid van het te verzekeren pakket te realiseren
en kan bovendien gedurende de transitiefase via ingrepen in het pakket zonodig
een bijdrage aan de financiële houdbaarheid worden geleverd.X De financiële gevolgenDe overgang van het huidige pluriforme stelsel van ziektekostenverzekeringen
voor geneeskundige zorg (en daarmee gepaard gaande financiering) naar een
standaardverzekering met een uniforme premiestructuur heeft financiële
gevolgen voor burgers en werkgevers. Deze gevolgen worden hieronder zo goed
mogelijk in kaart gebracht. Daarbij wordt de financiering van de Zorgverzekeringswet
in 2006 vergeleken met de financiering van het huidige stelsel, zoals deze
bij ongewijzigd beleid in 2006 geweest zou zijn. Er dient te worden aangetekend
dat alle cijfers gebaseerd zijn op de huidige inzichten en daarom
noodzakelijkerwijs een voorlopig karakter hebben. In onderstaande tabel staat
een overzicht van de huidige financiering van de geneeskundige zorg, zoals
deze er in 2006 bij ongewijzigd beleid zou uitzien. Daarbij is ook de financiering
van het over te hevelen deel van de ggz, te weten de gehele extramurale ggz
en het eerste jaar van de intramurale ggz, in 2006 in beeld gebracht. Deze
zorg wordt nu nog vanuit de AWBZ vergoed maar zal in 2006 worden overgeheveld
naar de zorgverzekering. De particuliere verzekeringen zijn een optelsom van
de publiekrechtelijke regelingen voor ambtenaren, Wtz-standaardpakketpolissen
en maatschappijpolissen. Uitgaven voor geneeskundige zorg die buiten het Zfw-pakket
vallen (zorg verzekerd in aanvullende verzekeringen, zoals een belangrijk
deel van de tandheelkundige zorg) blijven buiten beschouwing.De uitgaven voor curatieve zorg kennen vóór de invoering
van de Zorgverzekeringswet de volgende financieringsbronnen:• verplichte premiebetalingen voor de Zfw (dit is inclusief de no-claimteruggaaf);• particuliere verzekeringspremies;• omslagbijdragen;• eigen betalingen van burgers.Tabel 1. Financiering geneeskundige zorg in 2006 conform
oude systeem (in mln euro, indicatief).  ZfwParticulierTotaalin % Procentuele premie (inclusief exploitatietekort)10 77178811 559 Rijksbijdragen3 02703 027 Over te hevelen delen ggz-zorg001 819 Exploitatietekort Zfw1 179 1 179 Subtotaal inkomensafhankelijk14 97778817 58464%     Nominale premie1 0324 8825 914 Eigen betalingen1 3907812 171 Omslagbijdragen5331 4712004 Overige baten01010 Subtotaal inkomensonafhankelijk2 9557 14410 09936%Totaal17 9327 93327 684100%Uit tabel 1 blijkt dat 64% van de curatieve zorg op inkomensafhankelijke
wijze wordt betaald; daarbij is het voor 2006 geraamde exploitatietekort in
de Zfw aan het inkomensafhankelijke deel toegerekend. De overige 36% van de
zorgkosten is nominaal gefinancierd.Op micro-niveau zien de betalingen in 2006 er als volgt uit:Tabel 2. Premie ziektekostenverzekering op niveau 2006
(euro per jaar) verdeeld over de financieringsbronnen voor 2006 conform oude
systeem1(indicatief).  Zfw Procentuele premie werkgever6,75% Procentuele premie werknemer1,25%Nominale premie€ 412 Gemiddelde no-claimteruggaaf– € 83  Maatschappijpolis Gemiddelde premie (inclusief mooz/wtz)€ 1595 Gemiddelde eigen bijdrage€ 1631 De premies hebben betrekking op het huidige stelsel dus exclusief
de overheveling ggz. De overgang van het hierboven weergegeven bestaande stelsel – met
uiteenlopende premiestructuren voor de onderscheiden verzekeringssoorten –
naar een standaardverzekering voor geneeskundige zorg, heeft financiële
effecten voor burgers en werkgevers.Deze effecten worden veroorzaakt omdat:a. de premiestructuur (procentueel/nominaal) voor alle verzekerden gelijk
wordt;b. werkgevers op uniforme wijze gaan bijdragen in de kosten;c. sprake is van wijziging van de rijksbijdrage;d. de gehele extramurale ggz en het eerste jaar van de intramurale ggz
van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet wordt overgeheveld;e. de premies in het nieuwe stelsel lastendekkend worden;f. financiële reserve.a. premiestructuur wordt gelijkIn het huidige stelsel betalen ziekenfondsverzekerden een procentuele
en een nominale premie, medeverzekerde kinderen betalen niets en medeverzekerde
partners betalen alleen een nominale premie. In de particuliere verzekeringsmarkt
betalen alle verzekerden (dus ook partners en kinderen) een nominale premie.In de Zorgverzekeringswet wordt de premiestructuur voor alle verzekerden
boven de 18 jaar gelijk, terwijl kinderen geen nominale premie betalen. Ziekenfondsverzekerden
met een laag inkomen en meeverzekerde gezinsleden gaan dan meer betalen en
particulier verzekerden met kinderen gaan minder betalen.b. werkgevers gaan op uniforme wijze meebetalenIn het huidige stelsel betalen werkgevers voor werknemers die ziekenfondsverzekerd
zijn een procentuele premie die wordt afgedragen aan de Algemene Kas. Particulier
verzekerde werknemers krijgen van hun werkgever veelal een tegemoetkoming
voor de ziektekostenpremie. Bij elkaar belopen de werkgeversbetalingen in
het huidige systeem 49% van de premielast. Dit percentage is inclusief het
aandeel van burgers (zoals zelfstandigen en gepensioneerden) die geen werkgever
hebben en zodoende hun eigen «werkgeversbijdrage» betalen.In het uniforme systeem van de Zorgverzekeringswet gaan de werkgevers
de helft van de totale macropremielast betalen via een verplichte vergoeding
aan werknemers van de door deze werknemers verschuldigde inkomensafhankelijke
bijdrage over nader aangewezen loon. Verzekeringsplichtigen zonder werkgever
of met inkomensbestanddelen waarover wel een inkomensafhankelijke bijdrage
is verschuldigd, maar waarvoor geen recht bestaat op een vergoeding door een
werkgever, ontvangen geen (volledige) tegemoetkoming van de werkgever. Deze
verzekeringsplichtigen betalen de inkomensafhankelijke bijdrage dus (gedeeltelijk)
zelf. In de berekeningen is de door de verzekeringsplichtige zelf betaalde
inkomensafhankelijke bijdrage meegenomen als door de werkgevers betaalde macropremielast.
Ten opzichte van de huidige situatie zal het werkgeversdeel in de lasten licht
stijgen. Dit komt overigens geheel voor rekening van de hiervoor genoemde
verzekeringsplichtigen die geen (volledige) tegemoetkoming ontvangen voor
de inkomensafhankelijke bijdrage. Werkgevers in het bedrijfsleven betalen
per saldo € 0,1 miljard minder dan in het huidige stelsel het geval
zou zijn.c. wijziging rijksbijdrageDe rijksbijdrage in de ziekenfondsverzekering van circa € 3
mld wordt vervangen door een rijksbijdrage in de Zorgverzekeringswet. Die
bedraagt vooralsnog € 1,5 mld ter financiering van de premie van
kinderen tot 18 jaar. d. overheveling van delen van de ggz van de AWBZ naar
de ZorgverzekeringswetDoor de overheveling van een deel van de ggz van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet
daalt de procentuele AWBZ-premie. In de premie voor de Zorgverzekeringswet
is ook deze overgehevelde zorg verdisconteerd; deze premie wordt dus hoger.e. lastendekkende premiesDe premie voor de ziekenfondsverzekering zou in 2006 niet lastendekkend
zijn. Het tekort in de Algemene Kas zou circa € 1 mld bedragen.
Naar de huidige inzichten zou de premie voor werkgevers en werknemers ongeveer
0,4% te laag zijn vastgesteld. De Zorgverzekeringswet gaat uit van lastendekkende
premies. Alleen al daardoor treden er inkomenseffecten op.De totale uitgaven voor Zfw, publiekrechtelijke ziektekostenverzekeringen
voor ambtenaren en particuliere verzekeringen plus het over te hevelen deel
van de ggz zijn gelijk aan de uitgaven in de Zorgverzekeringswet; deze bedragen € 27 684
mln. In de uitgavenraming is rekening gehouden met een no-claimteruggaveregeling.
Omdat wordt uitgegaan van een 50% bijdrage van werkgevers (inclusief burgers
die hun inkomensafhankelijke bijdrage niet vergoed krijgen) betalen deze € 13 842
mln.Tabel 3. Financiering van de Zorgverzekeringswet in 2006
(in mln euro, indicatief).   Aandeel Zorgverzekeringswet TotaalwerknemerwerkgeverZfw17 932  Particulier7 933  Overheveling delen ggz1 819  Totaal27 684      Fifty/fifty verdeling macrolasten 13 84213 842Financieringsverschuiving no-claimteruggaaf – 2 171 Rijksbijdrage premie kinderen – 1 508 Totaal nominaal te financieren 10 163 De werkgevers betalen hun aandeel in de vorm van een vergoeding van de
inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen. De definitie van
de grondslag voor deze inkomensafhankelijke bijdrage is niet hetzelfde als
van de grondslag die nu voor de Zfw wordt gebruikt. Aanvankelijk zal het tarief
voor de inkomensafhankelijke bijdrage over inkomensbestanddelen die niet tot
de grondslag voor de Zfw behoren, maar wel tot de grondslag voor de Zorgverzekeringswet,
in beginsel echter op nihil worden gesteld. In deze paragraaf wordt mede om
die reden uitgegaan van een gelijkblijvende grondslag. Gegeven een Zfw-grondslag
van € 232 mld komt de inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen
uit op 5,96%.De verzekerden betalen een nominale premie, met het recht op een no-claimteruggaaf
van € 250 per persoon. De financieringsverschuiving van de no-claimteruggaaf,
te weten het bedrag dat uiteindelijk voor de eigen verantwoordelijkheid van
verzekerden komt, is per verzekerde gelijk aan het verschil tussen de € 250
en de gemiddeld uitgekeerde no-claimteruggaaf (€ 75). De optelsom
van deze financieringsverschuiving (macro € 2171 mln) en de rijksbijdrage
ter financiering van de kinderpremie (€ 1508 mln) zijn in mindering
gebracht op het rechtstreeks door de burger te financieren bedrag. Het uiteindelijk
via nominale premies te financieren bedrag is dan € 10 163
mln. Per volwassen verzekerde komt dat neer op gemiddeld € 817 per
jaar.Tabel 4. Gemiddelde premie per volwassene (euro per jaar,
2006) en procentuele werkgeverspremie1 (indicatief). Nominale premie (exclusief kinderen) – nominale rekenpremie (incl € 250 no-claim)€ 1067 – nominale opslagpremie€ 38 Gemiddelde no-claimteruggaaf– € 75Totaal gemiddelde nominale betaling€ 1030   Door werkgever te vergoeden inkomensafhankelijke bijdragen van
verzekeringsplichtigen5,96%1 De premies en de gemiddelde no-claimteruggaaf zijn inclusief
de overheveling van de gehele extramurale ggz en het eerste jaar van de intramurale
ggz.LastenbeeldDe invoering van de Zorgverzekeringswet betekent een lastenverzwaring
voor gezinnen van € 4,3 mld en een kleine lastenverlichting voor
«echte» werkgevers (€ 0,1 mld). De lastenverzwaring
is een gevolg van de overheveling van delen van de ggz (€ 1,8 mld),
de terugtrekking van een deel van de rijksbijdrage (€ 1,5 mld) en
het lastendekkend maken van het zorgstelsel (€ 0,8 mld).Ter compensatie van de lastenverzwaring voor gezinnen als gevolg van de
stelselherziening worden vooralsnog de volgende compensatiemaatregelen voorgesteld:• ZorgtoeslagDe invoering van de nominale premie voor verzekerden wordt gecompenseerd
door de gelijktijdige invoering van een zorgtoeslag. De zorgtoeslag relateert
de standaard premie aan de draagkracht van mensen. Waar in het nieuwe stelsel
met de nominale premie de kosten van de gezondheidszorg zichtbaar worden gemaakt,
maakt de zorgtoeslag de solidariteit tussen inkomens zichtbaar. Zo ontstaat
een systeem met enerzijds een grotere rol voor de eigen verantwoordelijkheid,
maar tegelijkertijd ook een zichtbare waarborg voor toegankelijkheid en solidariteit.De zorgtoeslag is gelijk aan het verschil tussen de standaard verschuldigde
premie en de normpremie. De normpremie voor een meerpersoonshuishouden bedraagt
6,5% van het belastbare wettelijke minimumloon inclusief vakantietoeslag en
4% van het meerinkomen. Voor alleenstaanden en alleenstaande ouders wordt
gerekend met 4% van het belastbare wettelijk minimumloon inclusief vakantietoeslag
en 4% van het meerinkomen. Het relevante inkomensbegrip voor de berekeningen
van het meerinkomen is, evenals bij de bestaande kinderkortingen, het gezamenlijke
verzamelinkomen.• ggz-schuifDe gehele extramurale ggz en het eerste jaar van de intramurale ggz wordt
van de AWBZ overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. De overheveling leidt
tot € 1,8 mld minder lasten in de AWBZ en als gevolg daarvan kan
de procentuele premie dalen.• Fiscaal pakketDit pakket bestaat uit een mix van aanpassingen van de tarieven eerste
en tweede schijf, de kinderkortingen, de combinatiekorting en de ouderenkorting.
De definitieve vormgeving van het compensatiepakket zal zomer 2005 worden
bezien op basis van het dan voorliggende koopkrachtbeeld voor 2006. Tabel 5. Compensatiemaatregelen 2006 (indicatief, budget
0,9 miljard euro per jaar).  budget Premies zorg t.o.v. oude systeem4,1 w.v. gezinnen4,2 w.v werkgevers– 0,1 Overheveling delen ggz– 1,8Subtotaal lastenverzwaring2,2   zorgtoeslag– 2,1fiscaal pakket– 0,9 compensatie ambtenaren/studenten– 0,2 algemene lastenverlichting werkgevers0,1   Subtotaal lastenverlichting– 3,1  Saldo– 0,9 w.v gezinnen– 0,9 w.v. bedrijven0InkomenseffectenDe invoering van de stelselherziening leidt als gevolg van de overgang
van een heterogene premiestructuur naar een homogene premiestructuur tot inkomenseffecten.
De instrumenten die ter compensatie ingezet kunnen worden hebben een globaler
karakter. Gevolg is dat er na compensatie plussen en minnen in de inkomenseffecten
zitten.Zoals hiervoor al aan de orde kwam zijn de in deze paragraaf gepresenteerde
cijfers voorlopig van aard. In de zomer van 2005 zal het kabinet zich over
het integrale inkomensbeeld voor 2006 buigen. Daarbij kijkt het kabinet niet
alleen naar de effecten van de invoering van de Zorgverzekeringswet en de
Wet op de Zorgtoeslag, maar bijvoorbeeld ook naar de verwachte loon en prijsontwikkeling.
Mocht het resulterende integrale inkomensbeeld daar aanleiding toe geven,
dan zal het kabinet met het oog op evenwichtige inkomensverhoudingen aanvullende
maatregelen treffen.Bij het analyseren van de gevolgen van de invoering van de Zorgverzekeringswet
is ook gekeken naar de effecten van bijzondere groepen. Binnen deze groepen
bestaan grote verschillen in effecten. Er is een bedrag van 0,2 mld gereserveerd
voor de compensatie van inkomenseffecten bij ambtenaren en studenten.Voor chronisch zieken en personen met een handicap die voor de invoering
van de Zorgverzekeringswet ziekenfondsverzekerd waren, zullen (vrijwel) geen
specifieke effecten optreden. Zij betalen en betaalden als ziekenfondsverzekerde
dezelfde nominale premie en dezelfde inkomensafhankelijke premie als gezonde
burgers betalen. Daarnaast zullen zij dezelfde zorgtoeslag ontvangen. Ook
bij de no-claimteruggaveregeling treden er bij ziekenfondsverzekerden in 2006
geen wijzigingen op. Deze regeling heeft in 2006 voor ziekenfondsverzekerden
dezelfde vormgeving als in 2005, zodat daarvan geen effecten uitgaan. Daarom
is deze categorie niet apart in onderstaande tabel opgenomen.Voor chronisch zieken en personen met een handicap die voorheen een particuliere
verzekering hadden zijn er wel verschillen. Deze groep kan nu vrijwel niet
van verzekeraar wisselen, omdat particuliere verzekeraars hen niet hoeven
te accepteren. Hun polissen zullen daardoor in een deel van de gevallen duurder
zijn dan de gemiddelde particuliere polis. Daarnaast is een deel van deze
personen, ook onder de 65 jaar, aangewezen op een standaardpakketpolis, die
een hogere dan gemiddelde premie kent. In 2006 krijgen deze personen een polis
in het kader van de Zorgverzekeringswet waarvan de premie hetzelfde is als
een vergelijkbare polis voor gezonde mensen. Hierdoor zullen
de inkomenseffecten voor (een deel van) deze personen naar verwachting positiever
zijn dan de effecten voor mensen in vergelijkbare sociaal economische omstandigheden
en een vergelijkbaar inkomen.In de standaard inkomenseffecten wordt geen rekening gehouden met de buitengewone
uitgaven (BU) en Tegemoetkoming buitengewone uitgaven (TBU). In tabel 6 zijn
de inkomenseffecten inclusief compensatiepakket weergegeven exclusief de BU
en TBU en tussen haakjes de inkomenseffecten inclusief de BU en TBU. Het budgettaire
beslag van de BU zal met enkele tientallen miljoenen toenemen.Tabel 6. Inkomenseffecten stelselherziening 2006 na compensatie
(% per jaar) volgens huidige inzichten (indicatief).  Standaard effectenInclusief
BU en TBUStandaard effecten Actieven:  Alleenverdiener mk  Minimum– 0,40%(– 0,80%)Modaal– 0,20%(– 0,20%) 2x modaal3,00%(3,00%)    Tweeverdiener mk  modaal+½modaal mk– 0,30%(– 0,30%)2x modaal+½modaal mk2,00%(2,00%)modaal+modaal zk0,30%(0,30%) 2x modaal+modaal zk– 0,50%(– 0,50%)   Alleenstaande  Minimumloon0,40%(0,40%)Modaal0,30%(0,30%) 2x modaal– 1,00%(– 1,00%)    Alleenstaande ouder  Minimumloon– 1,00%(– 1,00%)Modaal2,20%(2,20%)    Inactieven  Sociale minima  paar mk1,20%(0,90%)Alleenstaande– 0,80%(– 0,80%) alleenstaande ouder1,30%(1,30%)    AOW (alleenstaand)  Sociaal minimum0,90%(0,80%) AOW + 50001,10%(1,00%) AOW + 10 0000,50%(0,10%)   AOW (paar zk)  Sociaal minimum– 0,80%(– 1,00%) AOW + 5000– 0,10%(– 0,20%) AOW + 10 0006,50%(8,00%)f. financiële reservesDe overgang naar een nieuw verzekeringsstelsel heeft verschillende consequenties
op het vlak van de financiële reserves van ziekenfondsen, particuliere
en publiekrechtelijke verzekeraars en toekomstige zorgverzekeraars. Hierbij
onderscheiden zich de vragen:• Welk reserveniveau dienen de toekomstige zorgverzekeraars aan te
houden opdat deze in overeenstemming zijn met de voorschriften van de Europese
schaderichtlijnen en• Kunnen de huidige ziekenfondsen hun opgebouwde reserves behouden
zonder dat daarbij een situatie ontstaat van ontoelaatbare staatssteun? De regering is ervan uitgegaan dat de zorgverzekeraars bij de uitvoering
van de Zorgverzekeringswet een adequate reserve dienen aan te houden die niet
op hetzelfde niveau hoeft te liggen als die welke een particuliere ziektekostenverzekeraar
thans moet aanhouden. De Europese schaderichtlijnen bieden hiertoe mogelijkheden.De eerste mogelijkheid betreft een verlaging van de solvabiliteitsmarge
tot een derde als de zorgverzekering wordt beheerd als een levensverzekering.
Belangrijke voorwaarde hierbij is dat leeftijdsrisico's voldoende zijn afgedekt,
zodat er geen vergrijzingsreserve hoeft te worden aangehouden. De regering
gaat in de Zorgverzekeringswet uit van een ex-ante risicovereveningssysteem.
Dit systeem corrigeert voor leeftijd en geslacht. Uit de nominale premie die
zorgverzekeraars vragen hoeft dan geen voorziening voor vergrijzingseffecten
te worden gecreëerd.Ook speelt het volgende. In de huidige Zfw is sprake van een systeemkenmerk
dat er toe leidt dat het financiële risico waaraan ziekenfondsen zijn
blootgesteld, wordt beperkt. Ziekenfondsen lopen immers alleen risico over
die uitgaven waarop zij invloed kunnen uitoefenen met de instrumenten waarover
zij beschikken. Ziekenfondsen kunnen de hoogte van sommige uitgaven niet door
onderhandelingen in betekenende mate beïnvloeden. Het betreft in het
bijzonder de uitgaven voor de in de ziekenhuistarieven opgenomen vergoeding
van de zogenaamde vaste kosten van de ziekenhuizen. Die kosten komen immers
tot stand als gevolg van door de overheid genomen beslissingen inzake de planning
en bouw van ziekenhuisvoorzieningen. Het vereveningssysteem dat bij de budgettering
van de ziekenfondsen wordt toegepast voorziet in verband hiermee in nacalculatie
op de uitgaven van de ziekenfondsen die verband houden met dergelijke niet-beïnvloedbare
kosten. Deze nacalculatie heeft als effect dat de ziekenfondsen niet over
hun totale uitgaven risico lopen, maar slechts over het als beïnvloedbaar
aangemerkte deel daarvan. Ook onder de Zorgverzekeringswet zullen niet alle
uitgaven van de zorgverzekeraars door henzelf beïnvloedbaar zijn. De
overheid zal nog altijd regels stellen met betrekking tot de capaciteit van
en de investeringen in bepaalde typen (bijzondere) zorgvoorzieningen en het
gebruik dat zorgverzekeraars van die voorzieningen moeten maken (contracteerplicht).
Voor zover en naar de mate waarin dat het geval is, zullen zorgverzekeraars
geen financiële risico's lopen over de voor hen daaruit voortvloeiende
uitgaven. Het onder de Zfw geldende systeem van nacalculatie zal ook worden
toegepast in het vereveningssysteem onder de Zorgverzekeringswet. Ook onder
die wet zal dus sprake zijn van een financieel risico over minder dan de volledige
schade van een zorgverzekeraar. Naar de mening van de regering dient de aan
de zorgverzekeraars op te leggen minimumsolvabiliteitseis hiermee rekening
te houden. Met de PVK wordt daarom overleg gevoerd om aan het bestaan van
het verschijnsel nacalculatie in het vereveningssysteem consequenties te verbinden
vergelijkbaar met wat zou worden gedaan in het geval van beperking van het
financiële risico indien sprake was van herverzekering. Uiteraard is
hiervoor vereist dat de nacalculatie juridisch voldoende is verankerd. Dit
zal in een algemene maatregel van bestuur worden uitgewerkt.Het door de zorgverzekeraars gedragen risico afwegende is de regering
tot het oordeel gekomen dat het aanhouden van een reserve en voorziening tot
aan het totale niveau dat thans voorgeschreven is in de ziekenfondsverzekering
voldoende moet worden geacht om bij de overgang te voldoen aan de regels die
hieromtrent in Europees verband zijn gesteld. Deze lijn vloeit voort uit het
overleg dat tot dusverre met de PVK is gevoerd.1In 1991 is in het kader van de destijds voorgenomen invoering van een
basisverzekering verplichte reservevorming voor ziekenfondsen ingevoerd. Bij
die introductie van een wettelijk voorgeschreven reserve (de minimaal vereiste
solvabiliteitsmarge) speelden twee overwegingen een rol. In de
eerste plaats moesten ziekenfondsen gaan beschikken over reserves, omdat zij
financiële risico's zouden gaan lopen bij het uitvoeren van de Zfw. In
de tweede plaats moesten ziekenfondsen met het oog op de invoering van een
basisverzekering in een met particuliere ziektekostenverzekeraars vergelijkbare
financiële uitgangspositie worden gebracht (creëren van een «level
playing field»). Destijds bestond immers het voornemen om ziekenfondsen,
particuliere ziektekostenverzekeraars en uitvoerders van publiekrechtelijke
ziektekostenregelingen voor ambtenaren in staat te stellen om de beoogde basisverzekering
in onderlinge concurrentie te gaan uitvoeren. De basisverzekering is er uiteindelijk
niet gekomen, maar de verzekering die de regering met dit wetsvoorstel beoogt
tot stand te brengen schept opnieuw de noodzaak van het creëren van vergelijkbare
financiële uitgangsposities tussen de verschillende soorten verzekeraars
die de in dit wetsvoorstel geregelde zorgverzekering gaan uitvoeren. In dat
kader is de regering van mening dat ziekenfondsen die besluiten tot uitvoering
van de Zorgverzekeringswet, de inmiddels opgebouwde wettelijke reserve moeten
kunnen inbrengen bij de start van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet.
Hiermee wordt naar de opvatting van de regering het beoogde «level playing
field» voor de huidige ziekenfondsen ten opzichte van de huidige particuliere
ziektekostenverzekeraars bewerkstelligd. De regering gaat er vanuit dat bij
het inbrengen van bestaande wettelijke reserves er geen sprake is van ontoelaatbare
staatssteun. Overeenkomstig de hiervoor geldende procedures zal dit punt overigens
worden gemeld bij de Europese Commissie.De regering verbindt overigens wel een belangrijke voorwaarde aan de mogelijkheid
om de bestaande wettelijke reserves in te brengen bij de start van de uitvoering
van de privaatrechtelijke zorgverzekering. Die voorwaarde houdt in dat het
inbrengen van bestaande wettelijke reserves alleen kan zolang de betreffende
ziekenfondsen ervoor kiezen de Zorgverzekeringswet zonder winstoogmerk uit
te voeren. Indien bij de start van de zorgverzekering of binnen tien jaar
daarna alsnog wordt gekozen voor uitvoering van de zorgverzekering met winstoogmerk,
dan wel het bedrijf wordt beëindigd, moeten de oude wettelijke reserves
worden afgerekend. Zou dit niet worden bepaald, dan zouden in de publieke
sfeer opgebouwde reserves op het moment van inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet
worden omgezet in private middelen, zonder dat op enigerlei wijze zou zijn
gegarandeerd dat de betreffende middelen bestemd zouden blijven voor de doeleinden
waarvoor ze in het kader van de publiekrechtelijke ziekenfondsverzekering
waren opgebouwd. XI De administratieve lastenDe Zorgverzekeringswet vervangt een drietal wetten: de Zfw, de Wtz 1998
en de Wet MOOZ. Van deze drie wetten en van de daaraan gekoppelde uitvoeringsregelingen
vervallen de administratieve lasten. De Wet MOOZ valt onder de verantwoordelijkheid
van de Minister van Financiën en wordt hier niet verder genoemd. De Zorgverzekeringswet
en de hierop geënte uitvoeringsregelingen veroorzaken echter «nieuwe»
administratieve lasten. Daarnaast is er in het transitieproces sprake van
een omzettingsinspanning die gepaard gaat met incidentele administratieve
lasten. Op 17 mei 2004 heeft het Adviescollege toetsing administratieve
lasten zijn advies uitgebracht over de Zorgverzekeringswet wat betreft de
administratieve lastendruk.BedrijfslevenIn het kader van de administratieve lasten vinden er in de Zorgverzekeringswet
twee belangrijke verschuivingen plaats. Ten eerste treedt een verschuiving
op van directe regulering van het zorgaanbod door de centrale overheid naar
regulering van markten waarop verzekerden/zorgvragers, zorgverzekeraars en
aanbieders van zorg elkaar ontmoeten. Ten tweede vindt er een
verschuiving plaats van sturing van het administratieve proces en daarop gerichte
informatie naar verantwoording over behaalde resultaten. Door deze verschuivingen
verminderen de informatieverplichtingen die de overheid oplegt aan het bedrijfsleven
en daardoor dus de administratieve lasten. Vooral op de onderdelen toezicht/verantwoording
en verzekerdenadministratie vinden besparingen plaats. Een aantal van de besparingen
heeft geen relatie met de Zorgverzekeringswet, maar met andere reeds bij de
Tweede Kamer ingediende wetsvoorstellen, zoals de Wet toelating zorginstellingen
en de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg.Het Adviescollege toetsing administratieve lasten constateert dat een
aantal recente wetsvoorstellen die gevolgen hebben voor de administratieve
lasten, niet bij de kwantificering betrokken is. Er is volgens het college
geen rekening gehouden met de toename van het aantal verzekerden in de Zorgverzekeringswet.Besparingen op de administratieve lasten die door andere wetten ontstaan,
zijn niet aan de Zorgverzekeringswet toegerekend. Als dat wel zou zijn gedaan
zou dat leiden tot een dubbeltelling. Verder is bij de kwantificering van
de administratieve lasten in het kader van de Zorgverzekeringswet, anders
dan het college verondersteld, wel rekening gehouden met een groter aantal
verzekerden en verzekeraars, dan er waren in de Zfw en de Wtz 1998.Door het schrappen van een wettelijke verplichting kunnen, conform de
definitie, de administratieve lasten voor het bedrijfsleven weliswaar verminderen,
terwijl dit niet hoeft te betekenen dat zorgverzekeraars geen administratieve
handelingen hoeven te verrichten. Een verzekeraar zal immers zijn verzekerdenadministratie
op orde willen hebben om goed te functioneren. Ook al verplicht de regering
een zorgverzekeraar op grond van de Zorgverzekeringswet bijvoorbeeld niet
meer een financieel jaarverslag op te stellen, de verzekeraar zal deze handeling
voor andere doeleinden moeten blijven uitvoeren en zijn administratie daarop
blijven inrichten. Het Adviescollege toetsing administratieve lasten heeft
in zijn advies opgemerkt dat op dit punt afgeweken wordt van de kabinetsdefinitie.
De handelingen worden bewust en consequent als «gemengde functie»
weergegeven. Wanneer wel was uitgegaan van de kabinetsdefinitie voor administratieve
lasten, zou een aanzienlijk grotere, maar naar de mening van de regering,
niet reële besparing worden ingeboekt. Ook het omgekeerde kan zich voordoen.
Bij de risicoverevening onder de Zfw wordt de benodigde informatie door de
ziekenfondsen op vrijwillige basis geleverd. In de Zorgverzekeringswet wordt
de informatieverstrekking wettelijk voorgeschreven. Dit betekent dus voor
de ziekenfondsen geen toename van de lasten.Om zicht te krijgen op de wijziging van de administratieve lasten, die
samenhangt met het vervallen van de Zfw en de Wtz 1998 en de invoering van
de Zorgverzekeringswet, zijn de administratieve lasten in de huidige situatie
geclusterd en vervolgens per cluster vergeleken met die van de Zorgverzekeringswet.
In totaal betekent dit een verlaging met € 28 mln. Door het overhevelen
van een deel van de onder de AWBZ vallende zorg nemen de administratieve lasten
echter met € 17 mln toe. Per saldo resteert een daling met € 11
mln per jaar.De incidentele lasten die samenhangen met de Invoerings en aanpassingswet
zullen in die wet worden weergegeven.Het is op dit moment nog niet duidelijk welk bedrag aan administratieve
lasten rechtstreeks voortvloeit uit de Zorgverzekeringswet en welk deel voorvloeit
uit lagere regelgeving. Dit wordt pas duidelijk bij de invulling van de nadere
regelgeving. Het Adviescollege toetsing administratieve lasten heeft hierover
in zijn advies opgemerkt dat het van belang is om inzicht te hebben in de
gevolgen voor de administratieve lasten. Dit inzicht kan verkregen
worden door te werken met scenario's. De Zorgverzekeringswet geeft de structuur
aan wat betreft maatregelen die administratieve lasten veroorzaken. In lagere
regelgeving worden deze maatregelen nader ingevuld. Door deze nadere invulling
komen de administratieve lasten nader in beeld. Hoe de verdeling van administratieve
lasten tussen wet, algemene maatregel van bestuur, ministeriële regeling
en beleidsregels er exact uit komt te zien, zal bij die nadere regelgeving
worden aangegeven. Bij de invulling hiervan wordt de raming van de administratieve
lasten aan het Adviescollege toetsing administratieve lasten voorgelegd.Onderstaande tekst geeft een toelichting op de gehanteerde clusters. Per
cluster is beschreven wat de oorzaak is van de toe of afname van de administratieve
lasten.VerzekeraarsadministratieIn de Zfw is de verzekeraarsadministratie wettelijk voorgeschreven. In
die wet zijn bepalingen opgenomen over de inrichting van de administratie
in het kader van het toezicht en verantwoording op de doelmatigheid en de
rechtmatigheid van de uitvoering van de wet. In de Zorgverzekeringswet wordt
voor de verantwoording slechts rechtmatigheidsinformatie verlangd van de zorgverzekeraars.
Hoe de administratie wordt ingericht, wordt overgelaten aan de zorgverzekeraars
en is ingevolge de Zorgverzekeringswet niet meer wettelijk voorgeschreven.Met de invoering van de Zorgverzekeringswet verdwijnt het onderscheid
tussen ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden. In de gemeten administratieve
lasten kwamen slechts de lasten voortvloeiende uit de Zfw en de Wtz 1998 tot
uitdrukking. Onder de Zorgverzekeringswet zijn onder meer alle ingezetenen
van Nederland verzekeringsplichtig. Hierdoor gelden de administratieve verplichtingen
voortvloeiende uit de Zorgverzekeringswet voor meer mensen en nemen de administratieve
lasten voor het bedrijfsleven toe.De besparing van de administratieve lasten vanwege geautomatiseerde gegevensverwerking,
te denken valt aan de declaratiecasus en het traject voor intersectorale gegevensuitwisseling
via het netwerk van het RouteringsInstituut (inter)Nationale Informatie Stromen
(RINIS-traject), levert wel een feitelijke daling van de kosten op, maar deze
wordt niet aan de Zorgverzekeringswet toegerekend.VereveningIn de Zorgverzekeringswet hebben de zorgverzekeraars een acceptatieplicht
ten aanzien van verzekeringsplichtigen. Dit kan ertoe leiden dat zij een groot
aantal mensen met een slecht verzekeringsrisico in hun verzekeringsportefeuille
krijgen. Omdat hieruit financieel nadeel voortvloeit voor de zorgverzekeraar,
is een goed systeem van risicoverevening noodzakelijk.In de Zfw is het verstrekken van de informatie die nodig is voor de uitvoering
van de risicoverevening verplicht. Om voor de vereveningsbijdrage in aanmerking
te komen moeten ziekenfondsen opgave doen van de aantallen verzekerden, de
kenmerken die ze hebben en de kosten die ze declareren. Om de tijdigheid van
aanlevering en de betrouwbaarheid en kwaliteit van de gegevens te waarborgen
is in de Zorgverzekeringswet de wijze van risicoverevening wettelijk vastgelegd.De benodigde informatie voor de verevening in de Zorgverzekeringswet is
dezelfde als die onder de Zfw, maar zoals eerder aangegeven, betreft de verzekerdenpopulatie
de gehele Nederlandse bevolking. Dit betekent derhalve een beperkte stijging
van de administratieve lasten.Toezicht en verantwoordingIn de Zfw is voorgeschreven hoe de administratie van een ziekenfonds ingericht dient te worden om zodoende toezicht op de doelmatigheid
en de rechtmatigheid van de uitvoering van de wet te houden. In de Zfw vindt
al een vermindering van administratieve lasten plaats door het stellen van
voorschriften over de te hanteren procedures en het toezien op het hebben
en toepassen van procedures. Niet de administratie zelf wordt gecontroleerd,
maar het administratieve proces (single audit). In de Zorgverzekeringswet
staan regels over de verantwoording van de resultaten. Het wettelijk verplicht
voorschrijven van het administratieve proces is daarom niet meer nodig. Er
vindt een verschuiving plaats van toezicht naar verantwoording; van input
naar output. Voor de toekomst wordt gestreefd naar een verdere besparing op
de administratieve lasten door het volstaan met de verantwoording via de jaarrekening.In de private setting van de Zorgverzekeringswet vindt geen verantwoording
meer plaats over de doelmatigheid van het handelen, maar alleen over het rechtmatig
uitvoeren van de wet.Er vindt een besparing van de administratieve lasten plaats vanwege geautomatiseerde
gegevensuitwisseling.Dit cluster valt onder de zogenaamde «gemengde functie».TransparantieIn de Zorgverzekeringswet krijgt de verzekerde de mogelijkheid geboden
om zelf bepaalde keuzes te maken. Hij kan zijn keuze voor een zorgverzekeraar
laten bepalen door de verschillende modelovereenkomsten die de zorgverzekeraar
biedt: natura of restitutie of een mengvorm daarvan, en daarbij behorende
premie, alsmede een eigen risico. Om een heldere afweging te kunnen maken
verplicht de Zorgverzekeringswet de zorgverzekeraars om de varianten van de
zorgverzekering die zij aanbieden vast te leggen in openbaar te maken modelovereenkomsten.
Deze verplichting maakt het de verzekeringsplichtige makkelijker om te kiezen
voor een zorgverzekeraar en voor een van de geboden modelovereenkomsten als
ze de overstap naar een andere zorgverzekeraar overwegen.Verder moeten de zorgverzekeraars aan de Zorgautoriteit gegevens aanleveren
voor een vergelijkend overzicht met de kerngegevens die voor de verzekeringsplichtigen
van belang zijn bij het bepalen van een keuze voor een zorgverzekeraar. In
de Zorgverzekeringswet wordt erop toegezien dat de zorgverzekeraar de betreffende
informatie voldoende verschaft. In de Zfw keek de toezichthouder bij het oordelen
over het functioneren van het ziekenfonds daar ook naar.Rechtsbescherming van de verzekerdeIn de Zorgverzekeringswet gaat het niet langer om een publiekrechtelijke
verzekering, zoals in de Zfw, maar om een privaatrechtelijke. Daarom is de
Algemene wet bestuursrecht met de regels van bezwaar en beroep zoals die gelden
bij geschillen tussen een ziekenfondsverzekerde en het ziekenfonds, niet langer
van toepassing. Op geschillen tussen een verzekerde en de zorgverzekeraar
zijn de normale regels van civiel recht van toepassing. In de Zorgverzekeringswet
wordt zorgverzekeraars de verplichting opgelegd om aangesloten te zijn bij
een onafhankelijke geschillencommissie, die de klachten van de verzekerden
over de uitvoering van de Zorgverzekeringswet in behandeling neemt.EvaluatieDe Zorgverzekeringswet bevat een evaluatiebepaling waarbij de Minister
binnen vijf jaar na inwerkingtreding van de wet een verslag zendt aan de Staten-Generaal
over de doeltreffendheid en de effecten van deze wet in de praktijk. Op advies
van het Adviescollege toetsing administratieve lasten wordt het aspect van
de administratieve lasten uitdrukkelijk meegenomen in de evaluatie. XII OvergangssituatieDe rechtsgevolgen die voortvloeien uit de invoering van de Zorgverzekeringswet,
de daarmee samenhangende intrekking van de Zfw, de Wtz 1998 en de Wet MOOZ,
alsmede de noodzakelijke overgangsregelingen worden geregeld in een afzonderlijke
Invoerings en aanpassingswet Zvw.XIII Inwerkingtreding en voorlichtingDe regering streeft ernaar de Zorgverzekeringswet in werking te doen treden
met ingang van 1 januari 2006. Ter voorbereiding hiervan zal een uitgebreide
voorlichtingscampagne in gang worden gezet waarbij de vertegenwoordigende
organisaties van de huidige ziekenfondsen, particuliere ziektekostenverzekeraars
en publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren intensief zullen
worden betrokken. Daarbij zal tevens een belangrijke rol worden toebedeeld
aan vertegenwoordigende organisaties van consumenten en patiënten. Ruim
voor de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet zullen verzekeraars hun
verzekerden aanschrijven met de mededeling dat er een nieuw verzekeringsstelsel
komt, hetgeen ertoe leidt dat hun bestaande verzekering komt te vervallen.
Indien de verzekeraar of zijn rechtsopvolger aan de uitvoering van de Zorgverzekeringswet
gaat deelnemen, bericht hij zijn verzekerde welke polissen hij in het kader
van de Zorgverzekeringswet voert en welke daarvan het meest overeenkomt met
de verzekering die de betrokken verzekerde op dat moment heeft. De verzekerde
kan worden voorgelegd dat, bij het uitblijven van een andersluidende reactie,
voor hem de meest met zijn bestaande verzekering overeenkomende zorgverzekeringspolis
zal gelden. Indien een verzekeraar niet voornemens is de Zorgverzekeringswet
te gaan uitvoeren, zal hij zijn verzekerden hiervan op de hoogte stellen en
hen verwijzen naar andere verzekeringsmogelijkheden. Aldus kan worden voorkomen
dat bij de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet veel mensen min of
meer onbewust onverzekerd zouden raken. B. ARTIKELSGEWIJZE TOELICHTINGVoorafBij het schrijven van voorliggend wetsvoorstel is ervan uitgegaan dat
de volgende wetsvoorstellen in werking zijn getreden voordat deze wet (verder
afgekort als: Zvw) in werking treedt:a. het wetsvoorstel tot Vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis
met het aanbod van zorginstellingen (Wet toelating zorginstellingen; Kamerstukken
II, 27 659, nrs. 1 t/m 3 e.v.);b. het wetsvoorstel tot Vaststelling van titel 7.17 (verzekering) en titel
7.18 (lijfrente) van het nieuwe Burgerlijk Wetboek (Kamerstukken I 2002/03,
19 529, nr. 206) alsmede de nog bij de Tweede Kamer in te dienen wet
waarmee de inwerkingtreding van die wet zal worden geregeld;c. het wetsvoorstel tot Wijziging van de Coördinatiewet Sociale Verzekering
en andere wetten in verband met een administratieve lastenverlichting inzake
de vaststelling van het premieloon en het uitkeringsloon (Wet administratieve
lastenverlichting en vereenvoudiging in socialeverzekeringswetten, Stb. 2004,
311; ook wel «Walvis» genoemd), alsmede het wetsvoorstel tot Wijziging
van de Wet op de loonbelasting 1964 in het kader van administratieve lastenverlichting
en vereenvoudiging in socialeverzekeringswetten (Aansluitingswet Walvis; Stb.
2004, 312), wat betreft het loonbegrip voor de zogenoemde «collecterende
functie»;d. het wetsvoorstel «Wet financiering sociale verzekeringen»
(Wfsv; Kamerstukken I 2003/04, 29 529, A), alsmede de bijbehorende Invoeringswet
Wet financiering sociale verzekeringen (Invoeringswet Wfsv; Kamerstukken I
2003/04, 29 531, A).Het onder b genoemde wetsvoorstel kent nog geen doorlopende artikelnummering.
Nadat de doorlopende nummering in die wetsvoorstellen is opgenomen, zullen
de verwijzingen in voorliggend wetsvoorstel worden aangepast.Het wetsvoorstel «Bepalingen in verband met de fusie van De Nederlandsche
Bank N.V. en de Stichting Pensioen & Verzekeringskamer», (Kamer-stukken
II 2003/04, 29 411, nrs. 1 t/m 3) dat op 30 januari 2004 bij de
Tweede Kamer is gediend, regelt de fusie van de PVK en De Nederlandsche Bank
(DNB). De gekozen constructie is, dat de PVK zo spoedig mogelijk opgaat in
de DNB, zonder echter in de diverse wetten verwijzingen naar de PVK te wijzigen
in verwijzingen naar DNB. Dit laatste zal pas geschieden met het wetsvoorstel
«Wet op het financieel toezicht» (Kamerstukken II 2003/04, 29 708)
en met de herziening van de Pensioen en spaarfondsenwet. Hierbij aansluitend,
is besloten ook in dit wetsvoorstel nog te spreken van de PVK.Het wetsvoorstel «Wet op het financieel toezicht» zal vijf
delen tellen (algemeen deel, prudentieel toezicht, gedragstoezicht, toezicht
infrastructuur, en aanpassings-, overgangs en slotbepalingen) en zal naar
verwachting op 1 juli 2005 de inhoud van het toezicht op de financiële
markten, waaronder de verzekeringsmarkt, wijzigen. De Wtv 1993 zal tegelijkertijd
worden ingetrokken. Bij het schrijven van voorliggend wetsvoorstel was de
tekst van dit wetsvoorstel nog niet beschikbaar. Via de invoeringswetgeving,
behorende bij dit wetsvoorstel, bij het wetsvoorstel Wet op het financieel
toezicht, of via de Wet op de Zorgautoriteit zullen verwijzingen in voorliggend
wetsvoorstel naar de Wtv 1993 en de PVK worden vervangen door verwijzingen
naar de Wet op het financieel toezicht en DNB. Voorts zullen via deze invoeringswetgeving
of via de Wet op de Zorgautoriteit waar nodig de toezichtsbepalingen van voorliggend
wetsvoorstel op het in de Wet op het financieel toezicht geregeld toezicht
worden afgestemd. Hoofdstuk 1. Algemene bepalingArtikel 1 (begripsbepaling)onderdeel a. verzekeraarDeze wet draagt verzekeringsplichtigen (zie onderdeel e) op zich privaatrechtelijk
tegen het risico van behoefte aan zorg te (laten) verzekeren bij een zorgverzekeraar.
Een zorgverzekeraar is allereerst een verzekeraar. Een verzekeraar is een
verzekeringsonderneming als bedoeld in de eerste richtlijn schadeverzekering
(zie onderdeel p). Zo'n verzekeringsonderneming mag op de Europese markt slechts
schadeverzekeringen aanbieden indien zij een vergunning heeft tot het uitoefenen
van het schadeverzekeringsbedrijf. Het uitoefenen van het schadeverzekeringbedrijf
wordt in artikel 1, onderdeel c, van de Wtv 1993, met welke wet de drie richtlijnen
schadeverzekeringen zijn geïmplementeerd, gedefinieerd als: «het
als bedrijf sluiten van overeenkomsten van schadeverzekering voor eigen rekening,
met inbegrip van het afwikkelen van de in dat bedrijf gesloten overeenkomsten
van schadeverzekering, ook al wordt daarmee niet beoogd het maken van winst».
Vergunningen tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf worden per
branche verleend (zie voor de branches de bijlage bij de eerste richtlijn
schadeverzekering, of artikel 15 van Wtv 1993).onderdeel b. zorgverzekeraarEen verzekeraar wordt zorgverzekeraar zodra hij aspirant verzekeringnemers
aanbiedt met hem een zorgverzekering te sluiten. Hij blijft zorgverzekeraar
zolang hij ten minste één verzekerde op basis van een zorgverzekering
verzekerd houdt – en dus de zorgverzekering voor ten minste één
verzekerde uitvoert – ook al biedt hij inmiddels geen nieuwe zorgverzekeringen
meer aan.Zoals bij onderdeel a, aangegeven, dient een verzekeraar die bepaalde
soorten schadeverzekeringen wil aanbieden, over een vergunning voor de juiste
branches te beschikken. Een rechtspersoon die zorgverzekeringen wil afsluiten,
dient een vergunning te hebben voor «branche 1. ongevallen (inclusief
arbeidsongevallen en beroepsziekten)» alsmede voor «branche 2.
ziekte». Onder branche 2 vallen namelijk geen beroepsziekten, terwijl
de zorgverzekering zorgbehoeften bij dergelijke ziekten wel dient te dekken.
Dit sluit overigens niet uit, dat de vergunning van de verzekeraar daarnaast
ook geldt voor het uitoefenen van andere branches van schadeverzekering. In
dat geval kan de verzekeraar naast zorgverzekeringen ook andere schadeverzekeringen
aanbieden. In Nederland worden de vergunningen tot het uitoefenen van het
(schade)verzekeringsbedrijf verleend door de PVK (art. 24 Wtv 1993). Ook schadeverzekeraars
met zetel of bijkantoor in een andere lid-staat van de EU kunnen echter zorgverzekeraar
worden. Zij dienen dan wel een vergunning tot uitoefening van (ten minste)
«branche 1. ongevallen (inclusief arbeidsongevallen en beroepsziekten)»
en «branche 2. ziekte» te hebben van het toezichthoudende orgaan
dat in hun lid-staat de vergunningen tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf
verstrekt.Een verzekeraar is slechts zorgverzekeraar voor zover hij zorgverzekeringen
aanbiedt of uitvoert. Voert hij naast zorgverzekeringen ook andere verzekeringen
uit, dan wordt hij voor die werkzaamheden niet als zorgverzekeraar beschouwd.onderdeel c. verzekeringnemerDe verzekeringnemer is de persoon die met een zorgverzekeraar een zorgverzekering
sluit. Omdat zorgverzekeringen slechts kunnen worden gesloten ten behoeve
van verzekeringsplichtigen (onderdeel e), zal de verzekeringnemer
slechts verzekeringsplichtigen voor een zorgverzekering kunnen verzekeren.
Vaak zal de verzekeringnemer zichzelf verzekeren. Iemand kan echter ook op
eigen naam een andere verzekeringsplichtige persoon – bijvoorbeeld zijn
partner, kind, huisgenoot of werknemer – verzekeren. In dat geval is
de verzekeringnemer een ander dan de verzekerde.Handelingsonbekwamen (minderjarigen, onder curatele gestelden) of handelingsonbevoegden
(onder bewind of mentorschap gestelde meerderjarigen als bedoeld in de titels
19 en 20 van boek 1 van het Burgerlijk Wetboek (BW)) in wier naam de wettelijke
vertegenwoordiger een zorgverzekering sluit, worden zelf verzekeringnemer
(artt. 1:253i, 337, 386, 441 BW juncto artt. 3:78 en 3:66, eerste lid, BW).
Hetzelfde geldt indien een vertegenwoordiger op basis van een volmacht iemand
verzekert die wél handelingsbekwaam en handelingsbevoegd is (art. 3:66
BW). Deze situatie verschilt derhalve van de in de vorige alinea beschreven
situatie, waarin een verzekeringnemer een derde verzekert zonder dat die derde
verzekeringnemer wordt.onderdeel d. zorgverzekeringeen zorgverzekering is een overeenkomst van schadeverzekering«De zorgverzekering is een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer
ten behoeve van een verzekeringsplichtige, gesloten schadeverzekering, die
voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens deze wet is geregeld, en waarvan
de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven
gaan», zo bepaalt onderdeel d. Aangezien artikel 10 van voorliggend
wetsvoorstel regelt dat het te verzekeren risico is «de behoefte aan
zorg van de verzekerde», is de benaming «zorgverzekering»
voor de schadeverzekeringen die op grond van de Zvw gesloten moeten worden,
toepasselijk.Wat een schadeverzekering is, is geregeld in artikel 7.17.2.1 BW: «Schadeverzekering
is de verzekering strekkende tot vergoeding van vermogensschade die de verzekerde
zou kunnen leiden». Het begrip verzekering is gedefinieerd in het eerste
lid van artikel 7.17.1.1 BW: «Verzekering is een overeenkomst waarbij
de ene partij, de verzekeraar, zich tegen het genot van premie jegens haar
wederpartij, de verzekeringnemer, verbindt tot het doen van een of meer uitkeringen,
en bij het sluiten der overeenkomst voor partijen geen zekerheid bestaat,
dat, wanneer of tot welk bedrag enige uitkering moet worden gedaan, of ook
hoe lang de overeengekomen premiebetaling zal duren.»Kortom, de zorgverzekering is een bijzondere vorm van de schadeverzekering,
en de schadeverzekering is een bijzondere vorm van de verzekering, die op
zich weer een overeenkomst is. Daarmee staat tevens vast, dat de zorgverzekering
een overeenkomst is.De Zvw gaat ervan uit dat er per verzekeringsplichtige een zorgverzekering
wordt gesloten. Gezinspolissen passen niet goed bij het elders in deze wet
bepaalde. Een en ander sluit natuurlijk niet uit, dat een zorgverzekeraar
bevoegd is onnodige administratieve lasten te voorkomen. Heeft een vrouw voor
zichzelf, haar partner en haar twee kinderen vier keer voor een zorgverzekering
volgens eenzelfde modelovereenkomst gekozen, dan zou de verzekeraar bijvoorbeeld
kunnen volstaan met het verzenden van vier polisbladen, met daaraan toegevoegd
éénmaal de gehele zorgpolis (inclusief de algemene voorwaarden
en dergelijke).een overeenkomst van schadeverzekering is geen zorgverzekering
indien deze niet met of ten behoeve van een verzekeringsplichtige is geslotenEen zorgverzekering is geen zorgverzekering indien deze niet met of ten behoeve van een verzekeringsplichtige (zie onderdeel e) is gesloten.
De Zvw verbiedt de zorgverzekeraar niet om andere personen te verzekeren op
basis van een pakket dat geheel gelijk is aan dat van de zorgverzekering.
De definitie, in onderdeel d, van«zorgverzekering» leidt er echter
toe, dat een dergelijke privaatrechtelijke schadeverzekering dan geen zorgverzekering
in de zin van de Zvw is. Dergelijke verzekeringsovereenkomsten dienen volgens
het commune privaatrecht te worden afgewikkeld, zij doen niet mee in de risicoverevening
en er wordt dus ook geen bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds voor gegeven.een overeenkomst van schadeverzekering is geen zorgverzekering
indien de verzekeringsvoorwaarden niet voldoen aan hetgeen bij of krachtens
deze wet geregeld isEen verzekeringsovereenkomst is geen zorgverzekering indien de verzekeringsvoorwaarden
niet voldoen aan hetgeen daarover bij of krachtens deze wet is geregeld. Hetgeen
bij of krachtens deze wet is geregeld, geeft de zorgverzekeraars echter ruimte
tot nadere invulling. Zij kunnen – binnen de grenzen bij of krachtens
de wet bepaald – meerdere varianten van de zorgverzekering aanbieden.
De Zvw verplicht de zorgverzekeraars, alle varianten in modelovereenkomsten
neer te leggen. Een aspirant-verzekeringnemer kan vervolgens de zorgverzekeraar
verzoeken een zorgverzekering volgens één van de door de verzekeraar
aangeboden modellen te sluiten. De zorgverzekeraar legt de inhoud van de gesloten
zorgverzekeringsovereenkomst neer in de zorgpolis (zie onderdeel h). Het vereiste
dat een verzekeringsovereenkomst slechts een zorgverzekering is indien de
verkeringsvoorwaarden voldoen aan het bij of krachtens de Zvw geregelde, betekent
derhalve dat niet alleen eenmaal gesloten zorgverzekeringen aan deze bepalingen
dienen te voldoen, maar ook de modelovereenkomsten waarop deze zijn gebaseerd,
alsmede de zorgpolissen die de schriftelijke neerslag van de individuele zorgverzekering
vormen.De eis dat een verzekeringsovereenkomst pas een zorgverzekering is indien
deze aan het gestelde bij of krachtens de Zvw voldoet betekent voorts, dat
niet alleen de bepalingen over de te verzekeren prestaties en de premie in
de zorgverzekering (en derhalve ook in de modelovereenkomsten en de zorgpolissen)
verwerkt dienen te zijn (hoofdstuk 3), maar ook alle in hoofdstuk 2 genoemde
bepalingen die voor opname in aanmerking komen. Zo zullen de daar genoemde
gronden waarop de zorgverzekering van rechtswege eindigt of door opzegging
kan eindigen, in de overeenkomst moeten staan. Een overeenkomst waarin dat
niet gebeurt, is geen zorgverzekering, maar een gewone schadeverzekering.Het voorgaande brengt met zich dat een zorgverzekeraar die verzekeringsplichtigen
en -gerechtigden verzekeringen aanbiedt die minder verzekeren dan het bij
en krachtens artikel 11 (juncto 10) geregelde Zvw-pakket, geen zorgverzekeringen
aanbiedt. Als gezegd is zo'n verzekeringsovereenkomst geen zorgverzekering,
geldt er slechts het commune privaatrecht voor, en valt zij buiten de risicoverevening.
Voor zover het gaat om een verzekering die de uit de zorgverzekering voortvloeiende
prestaties slechts aanvult, zal dit geen enkel probleem opleveren. Anders
wordt het indien de verzekeringnemer met de verzekeringsovereenkomst meende
een zorgverzekering af te sluiten. Aangezien de gesloten verzekeringsovereenkomst
de verzekerde niet ontslaat van zijn wettelijke verplichting een zorgverzekering
te hebben, dient voor hem naast deze verzekeringsovereenkomst alsnog een zorgverzekering
te worden gesloten. De verzekeringnemer kan dan komen te staan voor dubbele
premiebetaling, terwijl hij (of de verzekerde) bij het zich voordoen van het
verzekerd risico, geen dubbele prestatie krijgt (dit is in het geval van een
naturazorgverzekering fysiek niet mogelijk, en volgt voor een restitutieverzekering
uit de artt. 7.17.2.24 en 7.17.2.24a BW). De zorgverzekeraar zal deze situatie door middel van het opstellen van
modelovereenkomsten die aan het bij en krachtens deze wet geregelde voldoen,
dienen te voorkomen. Overigens bepaalt artikel 25 dat een verzekeraar voorafgaande
aan het aanbieden van zorgverzekeringen zijn modelovereenkomsten aan het CTZ
dient over te leggen. Hetzelfde geldt voor wijzigingen in die overeenkomsten.
Het CTZ verstrekt deze modellen in afschrift aan het CTZ. Indien de verzekeraar
zijn modelovereenkomsten tijdig overlegt, zal het CTZ de verzekeraar kunnen
waarschuwen indien hij een modelovereenkomst op de markt wil brengen die naar
zijn oordeel geen zorgverzekering op zal leveren. Een verzekeraar die een
dergelijke waarschuwing in de wind slaat of kort na de overlegging, zonder
de reactie van het CTZ af te wachten, modelovereenkomsten op de markt brengt
die achteraf geen zorgverzekeringen blijken te genereren, komt voor op grond
van het desbetreffende modellen gesloten verzekeringen niet in aanmerking
voor vereveningsbijdragen uit het Zorgverzekeringsfonds en is voorts op grond
van artikel 27 schadeplichtig jegens de verzekeringsplichtige of degene die
een verzekeringsplichtige op basis van zo'n model heeft verzekerd. Deze personen
gingen er immers van uit een zorgverzekering te hebben gesloten. Een verzekeraar
die voldoende klanten wil behouden, zal daarnaast naar verwachting open staan
voor omzetting – met terugwerkende kracht – van de eerder gesloten
verzekeringsovereenkomst in een zorgverzekering. Dit zal veelal ook uit het
vereiste van redelijkheid en billijkheid (art. 6:248 BW) voortvloeien.Het is ook mogelijk dat een verzekeraar een overeenkomst aanbiedt die
meer verzekert dan op grond van de Zvw verzekerd moet worden. De clausule
«en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde
niet te boven gaan» in de definitie van «zorgverzekering»
leidt ertoe, dat ook zo'n verzekering geen zorgverzekering in de zin van de
Zvw is. De reden voor deze uitsluiting is niet zozeer, dat via het gedeelte
dat het verplichte Zvw-pakket aan zou vullen, risicoselectie zou kunnen plaatsvinden.
Artikel 3, tweede lid, Zvw, zou daar immers aan in de weg staan. Echter, de
premie die voor een dergelijke verzekeringsovereenkomst zou worden gevraagd,
zou door de bank genomen hoger zijn dan de premie die zou moeten worden gevraagd
voor een zorgverzekering die zich tot verzekering van het wettelijke pakket
beperkt. Gezien de macro-koppeling tussen de premie en de inkomensafhankelijke
bijdragen, inhoudende dat de werkgevers en bepaalde andere groepen (zie hoofdstuk
5) de helft van de totale macropremielast dienen te dragen, zou het toestaan
van zorgverzekeringen die meer verzekeren dan het wettelijke pakket, betekenen
dat werkgevers en die andere personen indirect zouden gaan bijdragen in de
kosten van dit meerdere. Omdat het hier gaat om zorg waarvan de regering opname
in het wettelijke pakket niet noodzakelijk acht, is dit ongewenst. Voorts
zou het meer verzekeren dan het wettelijk verplichte pakket tot een stijging
van de (nominale) premie1, en – omdat deze
premie tot de collectieve lasten wordt gerekend – daarmee van de collectieve
lasten leiden. Ook dat vindt de regering niet wenselijk.De Zvw verbiedt de zorgverzekeraar echter niet om op andere punten dan
de verzekerde prestaties meer te regelen. Zo bevat de Zvw geen bepalingen
over de administratieve afhandeling van claims. Het is derhalve aan de verzekeraar
om hierover regels te stellen. Hetzelfde geldt bijvoorbeeld voor het geval
de zorgverzekeraar meer opzeggings of ontbindingsgronden wil regelen dan in
de Zvw zijn geregeld (de in de Zvw geregelde gronden zullen in ieder geval
in de zorgverzekeringsovereenkomst moeten worden opgenomen) en voor de vraag
of, en voor welke vormen van zorg de verzekerde, op straffe van verlies van
het recht op een verzekerde prestatie, vooraf een verwijzing van een arts
of een toestemming van zijn zorgverzekeraar dient te hebben. Dergelijke bijkomende
onderwerpen zal de verzekeraar zelf in de zorgverzekeringsovereenkomst (en derhalve in de zorgpolis alsmede in de modelovereenkomst) kunnen regelen.
Natuurlijk mogen deze regels niet in strijd zijn met hetgeen op grond van
deze wet en de daarop gebaseerde regelgeving in de zorgverzekeringen opgenomen
dient te worden.onderdeel e. verzekeringsplichtigeEen verzekeringsplichtige is een natuurlijke persoon die op grond van
artikel 2 verplicht is zich door middel van het (laten) sluiten van een zorgverzekering
te (laten) verzekeren.onderdeel f. verzekerdeDe verzekerde is degene wiens behoefte aan geneeskundige zorg door de
zorgverzekering wordt gedekt. Vaak zal de verzekerde dezelfde persoon zijn
als de verzekeringnemer. Dit hoeft echter niet altijd het geval te zijn. Zie
voor meer hierover de toelichting op onderdeel c.onderdeel g. eigen risicoIn artikel 19 wordt de verzekeraars de mogelijkheid gegeven om verzekeringnemers
te laten kiezen tussen bepaalde tranches eigen risico. In onderdeel g wordt
«eigen risico» gedefinieerd als: een door de verzekeringnemer
met de zorgverzekeraar als onderdeel van de zorgverzekering overeengekomen
bedrag aan kosten van zorg of overige diensten, als bedoeld bij of krachtens
artikel 11, dat de verzekerde voor zijn rekening zal nemen.onderdeel h. zorgpolisArtikel 9, eerste lid, verplicht de zorgverzekeraar de verzekeringnemer
zo spoedig mogelijk na het tot stand komen van een zorgverzekering en vervolgens
voorafgaande aan ieder kalenderjaar, een zorgpolis af te geven. In aansluiting
op artikel 7.17.1.8, eerste lid, BW regelt onderdeel h dat de zorgpolis een
akte is, waarin de tussen een verzekeringnemer en de zorgverzekeraar afgesloten
zorgverzekering is vastgelegd. Een akte is een ondertekend geschrift, bestemd
om tot bewijs te dienen (art. 156 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering).Een zorgpolis is dus een schriftelijk stuk, waaruit de rechten en plichten
van de zorgverzekeraar, de verzekeringnemer en, indien dit een ander dan de
verzekeringnemer is, de verzekerde, blijken. Het vereiste van het zijn van
akte brengt met zich, dat de zorgverzekeraar het document dient te ondertekenen.
Onder zorgpolis is ook begrepen de akte waarin de overeenkomst niet volledig
is omschreven, maar die naar een of meer bijbehorende documenten verwijst,
bijvoorbeeld algemene voorwaarden, een reglement of een mantelpolis bij een
collectieve verzekering.Zorgverzekeringen kunnen regelen dat de verzekerde de zorg slechts van
bepaalde (door de zorgverzekeraar gecontracteerde) zorgaanbieders mag betrekken
(zie het algemeen deel van deze toelichting, en de toelichting op artikel
11). In dat geval behoort de lijst van zorgaanbieders waar de verzekerde terecht
kan tot de zorgverzekeringsovereenkomst. Indien deze lijst niet zo lang is
of slechts met ingang van het kalenderjaar wijzigt, is het meezenden van de
lijst niet zo'n probleem. Echter, bij lange lijsten of lijsten die vaak wijzigen
(bijvoorbeeld voor naturacontracten krachtens welke de verzekerde voor alle
vormen van zorg bij zorgaanbieders in het hele land terecht kan) is het voor
de verzekeraar niet te doen, om alle wijzigingen telkens toe te zenden. De
verzekerde zou daar overigens ook weinig aan hebben. In zo'n geval vloeit
uit de redelijkheid en billijkheid waarmee overeenkomsten moeten worden uitgevoerd
(artt. 6:2 en 6:248 BW) voort, dat de zorgverzekeraar in zijn polis mag verwijzen
naar op zijn website vindbare lijsten, en dat hij – bijvoorbeeld voor
verzekerden die geen computer hebben – desgevraagd een uitdraai maakt
en verzendt. onderdeel i. sociaal-fiscaalnummerHet sociaal-fiscaalnummer (sofi-nummer) van de verzekerden speelt in deze
wet een belangrijke rol. Zo zal op zorgdeclaraties het sofi-nummer van de
patiënt moeten worden aangegeven (artt. 117 juncto 86), en zal een zorgverzekeraar,
wil hij een bij hem verzekerde persoon mee laten tellen voor zijn vereveningbijdrage,
het sofi-nummer van die verzekerde aan het CVZ dienen door te geven (artt.
32 juncto 35).onderdeel j. InhoudingsplichtigeDe inhoudingsplichtige wordt op grond van artikel 46 verplicht de inkomensafhankelijke
bijdrage die een verzekeringsplichtige over door de Minister van VWS aan te
wijzen loon in de zin van de Wet op de loonbelasting 1964 (Wet LB 1964) verschuldigd
is, aan die verzekeringsplichtige te vergoeden. Inhoudingsplichtige is de
inhoudingsplichtige in de zin van de Wet LB 1964 dan wel in de zin van de
Wfsv, dat wil, samengevat, zeggen: werkgevers en instanties die bepaalde uitkeringen
verstrekken.onderdeel k. instellingEén van de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om aan hun uit de
zorgverzekering voortvloeiende verplichtingen te voldoen, is om zorgverleners
te contracteren die voor hun rekening aan hun verzekerden de verzekerde zorg
of andere verzekerde dienst leveren waar die verzekerden behoefte aan hebben.
Artikel 12 van deze wet bevat de mogelijkheid om met het oog op het algemeen
belang bij algemene maatregel van bestuur (amvb) vormen van zorg of andere
diensten aan te wijzen, waarvoor een dergelijke contractsluiting de enige
toegestane wijze is waarop de verzekeraar aan zijn verplichtingen kan voldoen.
Daarnaast kunnen in die amvb vormen van zorg of andere diensten worden aangewezen
waarvoor niet alleen geldt dat deze via een contract worden geleverd, maar
waarvoor tevens geldt dat de zorgverzekeraar alle zorginstellingen die om
zo'n overeenkomst verzoeken, dient te contracteren (ook wel «contracteerplicht»
genoemd) en, andersom, dat bepaalde zorginstellingen desgevraagd zo'n overeenkomst
met een zorgverzekeraar moeten sluiten (ook wel «omgekeerde contracteerplicht»
genoemd). Onderdeel k definieert met het oog daarop het begrip «zorginstelling».
Allereerst gaat het om instellingen die op grond van de Wet toelating zorginstellingen
zijn toegelaten. Dit zijn in Nederland gevestigde rechtspersonen en in het
buitenland gevestigde rechtspersonen die in Nederland zorg verlenen. Daarnaast
kunnen ook buitenlandse rechtspersonen die aldaar zorg verlenen zorginstelling
zijn. Zij dienen dan echter wel in het kader van het in hun vestigingsland
geldende socialezekerheidsstelsel dan wel aan specifieke groepen van publieke
functionarissen zorg te verlenen. Aldus wordt gewaarborgd dat de zorg van
een buitenlandse instelling waarmee een contract wordt gesloten in ieder geval
het kwaliteitsniveau heeft dat in het desbetreffende land acceptabel is.onderdeel l. Onze MinisterIn deze wet wordt met «Onze Minister» de Minister van VWS
bedoeld.onderdeel m. College toezichtHet CTZ houdt toezicht op de uitvoering van deze wet door de zorgverzekeraars,
voor zover althans dit toezicht niet door de PVK wordt uitgeoefend.onderdeel n. College zorgverzekeringenHet CVZ vervult zowel in de ABWZ als in deze wet een belangrijke rol.
De belangrijkste Zvw-taken van het CVZ betreffen bevordering van een eenduidige
uitleg van de inhoud en omvang van de op grond van deze wet te verzekeren
prestaties, beheer van het Zorgverzekeringsfonds en toekenning van vereveningsbijdragen.
Daarnaast krijgt het CVZ op grond van deze wet nog enkele andere
taken, zoals het opleggen van boeten aan verzekeringsplichtigen die zich niet
tijdig (laten) verzekeren.onderdeel o. ZorgverzekeringsfondsDe financiering van de uitvoering van de Zvw geschiedt gedeeltelijk vanuit
het Zorgverzekeringsfonds. Het CVZ beheert dit fonds.onderdeel p. eerste richtlijn schadeverzekeringIn onderdeel p wordt geregeld wat in deze wet onder de «eerste richtlijn
schadeverzekering» wordt verstaan. Gekozen is voor dynamische verwijzing.Hoofdstuk 2. De plicht tot het sluiten van een zorgverzekeringAlgemeenDe zorgverzekering is een bijzondere, op grond van voorliggend wetsvoorstel
gereguleerde vorm van de schadeverzekering. Op de zorgverzekering zijn dan
ook niet alleen de bij en krachtens deze wet te stellen regels van toepassing,
maar tevens de artikelen van de afdelingen 1 (algemene bepalingen) en 2 (schadeverzekering)
van titel 7.17 (verzekering) van het BW, voor zover daarvan althans niet via
deze wet wordt afgeweken. Voorts zijn de bepalingen van boek 6 (algemeen gedeelte
van het verbintenissenrecht) BW van toepassing, voor zover daarvan niet op
grond van titel 7.17 BW of voorliggende wet wordt afgeweken, terwijl, ten
slotte, boek 3 (vermogensrecht in het algemeen) BW van toepassing is voor
zover daarvan niet in boek 6 BW, titel 7.17 BW of voorliggende wet van wordt
afgeweken. Uiteraard zullen in de hiernavolgende artikelsgewijze toelichting
afwijkingen van het BW worden gemotiveerd. Om het beeld van de voorliggende
verzekering compleet te maken, zullen echter ook de meest relevante bepalingen
van het BW worden aangestipt, die, zonder dat er in voorliggend wetsvoorstel
aan wordt gerefereerd, hun invloed op voorliggende verzekering doen gelden.Paragraaf 2.1 De verzekeringsplichtArtikel 2 (verzekeringsplichtigen)eerste lidIn artikel 2 wordt bepaald welke natuurlijke personen krachtens een zorgverzekering
verzekerd dienen te zijn, oftewel wordt bepaald wie «verzekeringsplichtig»
zijn. De kring van verzekeringsplichtigen is gelijk aan de kring van verplicht
verzekerden voor de AWBZ: is men verplicht AWBZ-verzekerd, dan dient men derhalve
een zorgverzekering te (laten) sluiten. De verzekeringsplichtige is niet verplicht
zichzelf te verzekeren. Hij kan ook een ander vragen, dit te doen. De verzekeringsplicht
houdt derhalve in, dat de verzekeringsplichtige ervoor zorg dient te dragen
dat hij verzekerd is. Verzekert een ander de verzekeringsplichtige in naam
van die laatste, dan wordt de verzekeringsplichtige niet alleen verzekerde
maar ook verzekeringnemer. Verzekert de ander de verzekeringsplichtige echter
op eigen naam, dan wordt de verzekeringsplichtige verzekerde, maar wordt de
ander verzekeringnemer.Hoofdregel ingevolge artikel 5 van de AWBZ (en overigens ook ingevolge
de overige volksverzekeringen) is dat verplicht AWBZ-verzekerd zijn:a. ingezetenen;b. niet-ingezetenen die ter zake van in Nederland in dienstbetrekking
verrichte arbeid aan de loonbelasting zijn onderworpen. Op deze hoofdregel zijn bij en krachtens de AWBZ diverse uitzonderingen
getroffen. Ten eerste zijn op grond van de AWBZ niet verzekerd en derhalve
op grond van de Zvw niet verzekeringsplichtig vreemdelingen, tenzij zij rechtmatig
in Nederland verblijf hebben als bedoeld in artikel 8, onder a tot en met
e of l, van de Vreemdelingenwet 2000 (art. 5, tweede lid, AWBZ). Het gaat
in eerdergenoemde onderdelen van artikel 8 van de Vreemdelingenwet 2000 om
onderdanen van de overige lidstaten van de Europese Unie (EU), van de Europese
Economische Ruimte (EER) of om Turken die op grond van het Associatiebesluit
1/80 van de Associatieraad EEG/Turkije in Nederland mogen verblijven, alsmede
om andere vreemdelingen die op grond van een verblijfsvergunning «regulier»
of «asiel» voor bepaalde of onbepaalde tijd in Nederland mogen
verblijven.Ten tweede zijn in het op artikel 5, derde en vierde lid, AWBZ gebaseerde
Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999
(BUBKVV 1999) zowel uitbreidingen als beperkingen op de in de AWBZ geregelde
kring van verplicht verzekerden geregeld. Door gebruik van de woorden «die
ingevolge de AWBZ en de daarop gebaseerde regelgeving verzekerd is»
in artikel 2, eerste lid, wordt bereikt dat deze uitbreidingen en beperkingen
ook gelden voor de verzekeringsplicht ingevolge de Zvw.Ten slotte kan men op grond van toepassing van een verdrag, van de Overeenkomst
betreffende de EER of van een besluit van een internationale organisatie,
zonodig in afwijking van de AWBZ-hoofdregels, wel (of juist niet) verzekerd
zijn. Dat wordt in artikel 5b AWBZ nog eens bevestigd, zodat gesteld kan worden
dat ook een ingevolge dit internationale recht voor de verplichte AWBZ-verzekering
in aanmerking komende persoon (mede) ingevolge de AWBZ verzekerd is, en derhalve
ingevolge artikel 2 voor de Zvw verzekeringsplichtig is.tweede lidEr zijn twee afwijkingen van de in het eerste lid opgenomen regel dat
diegenen verzekeringsplichtig zijn, die behoren tot de kring van verplicht
AWBZ-verzekerden. Allereerst gaat het om militairen in werkelijke dienst (onderdeel
a). Zij zijn wel AWBZ-verzekerd, maar niet verzekeringsplichtig op grond van
voorliggende wet. Militairen in werkelijke dienst zijn namelijk aangewezen
op de zorgverlening door of vanwege de militair geneeskundige diensten. Dit
geldt niet alleen bij inzet in binnen en buitenland maar ook binnen en buiten
werktijd in de vredessituatie. Deze specifieke zorgverlening door de militair
geneeskundige diensten, alsmede de plicht van de militairen in werkelijke
dienst om hier gebruik van te maken, dient in stand te worden gehouden. Dit
is nodig, omdat de krijgsmacht voor het uitvoeren van haar grondwettelijke
taak te allen tijde moet kunnen beschikken over voldoende aantallen direct
inzetbaar personeel. Vanuit geneeskundig oogpunt betekent dit, dat de militair
geneeskundige diensten inzicht moeten kunnen hebben in de gezondheidstoestand
van de individuele militair, om diens operationele inzetbaarheid te kunnen
beoordelen. In het kader van de zorgverlening door of vanwege de militair
geneeskundige diensten beschikt het ministerie van Defensie dan ook over een
eigen zorgverlenersapparaat van onder meer eerstelijns-artsen, verpleegkundigen,
fysiotherapeuten, medisch specialisten, een revalidatiecentrum, alsmede een
ziekenhuis. De zorgverlening omvat al de maatregelen, voorzieningen en geneeskundige
verstrekkingen in het belang van de bescherming, het behoud, het herstel en
de bevordering van de gezondheid van de militair, alsmede in het belang van
het behoud, het herstel en de bevordering van de geschiktheid van de militair
voor de dienst. Een en ander houdt ook in dat militairen zich te allen tijde
voor het verkrijgen van zorg dienen te wenden tot de militaire eerstelijns-arts.
Het uitgangspunt is derhalve het volledig in eigen beheer verlenen
van zorg van een zodanige omvang, dat onder alle omstandigheden optimale voorzieningen
ter beschikking staan zowel in het belang van de gezondheid als van de inzetbaarheid
van de militair. Dat kan binnen deze wet, die uitsluitend is gericht op het
verzekeren van alle ingezetenen voor een basispakket aan zorg, niet worden
gerealiseerd. Om die reden zijn militairen niet verzekeringsplichtig ingevolge
deze wet.Daarnaast gaat het om personen die op grond van de AWBZ en de Wfsv door
de Sociale Verzekeringsbank (SVB) wegens gemoedsbezwaren op hun verzoek zijn
ontheven van de verplichtingen, voortvloeiende uit de AWBZ (art. 32 AWBZ juncto
hoofdstuk 5 Wfsv). Omdat deze personen desalniettemin wel van rechtswege AWBZ-verzekerd
zijn, dienen ze voor de Zvw van de kring van verzekeringsplichtigen te worden
uitgezonderd. Dat gebeurt in het tweede lid, onderdeel b.Het staat een persoon met een ontheffing overigens te allen tijde vrij
om de SVB te vragen de ontheffing in te trekken. Nadat dat is gebeurd, heeft
hij op grond van het eerste lid van voorliggend artikel weer de plicht tot –
en op grond van artikel 3 vervolgens het recht op – het (laten) sluiten
van een zorgverzekering. Hij zal dan overigens ook weer aan zijn uit de AWBZ
voortvloeiende verplichtingen moeten voldoen.derde lidOok kinderen en onder curatele, bewind of mentorschap gestelde meerderjarigen
zijn verzekeringsplichtig. Van hen kan echter niet worden verwacht, dat zij
zichzelf verzekeren of ervoor zorgen dat hun wettelijke vertegenwoordigers
dat doen. Daarom legt het derde lid deze wettelijke vertegenwoordigers de
plicht op, ervoor te zorgen dat degene die zij vertegenwoordigen verzekerd
is. Dat kan op drie manieren. Allereerst kan de wettelijke vertegenwoordiger
namens degene die hij vertegenwoordigt een zorgverzekering sluiten. De verzekerde
wordt daarmee automatisch verzekeringnemer (zie ook de toelichting op het
eerste lid). Dat wil overigens niet zeggen dat de verzekerde de rechtshandelingen
kan verrichten die een verzekeringnemer op grond van deze wet kan of moet
verrichten. De verzekerde zal immers doorgaans handelingsonbekwaam of handelingsonbevoegd
zijn. Ook laatstbedoelde rechtshandelingen worden in dit geval derhalve door
de wettelijke vertegenwoordiger verricht. Dit volgt uit het Burgerlijk Wetboek,
en hoeft derhalve in deze wet niet afzonderlijk geregeld te worden. Ten tweede
kan de wettelijke vertegenwoordiger zelf als verzekeringnemer degene die hij
vertegenwoordigt, verzekeren. Verzekerde en verzekeringnemer zijn dan niet
dezelfde persoon (zie ook de toelichting op het eerste lid). Ten slotte is
het mogelijk, dat de wettelijke vertegenwoordiger degene die hij vertegenwoordigt
zelf een verzekeringsovereenkomst laat sluiten, waarbij hij indien de verzekerde
handelingonbekwaam is, de rechtshandeling bevestigt of afziet van een beroep
op vernietigbaarheid (zie onder andere de artt. 3:32, tweede lid, en 3:49
tot en met 3:55 BW), als de verzekerde onder bewind staat, de medewerking,
bedoeld in artikel 1:438, tweede lid, BW verleent, en als hij mentor is, de
toestemming, bedoeld in artikel 1:453, tweede lid, genoemde toestemming geeft.
Net als in het eerste geval, is in dit derde geval de verzekeringnemer dezelfde
persoon als de verzekerde. Of de verzekeringnemer in dit geval rechtshandelingen
kan verrichten, hangt af van de ruimte die de wettelijke vertegenwoordiger hem
hiervoor geeft.Kinderen die nog geen achttien jaar zijn, zullen meestal minderjarig zijn.
Dit lijdt echter uitzondering voor kinderen die gehuwd of geregistreerd zijn,
gehuwd of geregistreerd zijn geweest dan wel op grond van artikel 1:253ha
BW door de kinderrechter meerderjarig zijn verklaard omdat zij hun kinderen
wensen te verzorgen en op te voeden (art. 1:233 BW). Artikel 2,
derde lid, Zvw geldt niet voor kinderen jonger dan achttien jaar die op grond
van een van deze uitzonderingen meerderjarig zijn.Ten slotte het volgende. Er zullen ook meerderjarigen zonder curator,
bewindvoerder of voogd zijn die niet in staat zijn om zichzelf tijdig te (laten)
verzekeren. Hebben deze verzekeringsplichtigen op enig moment zorg nodig,
dan zullen zij zich bij de zorgaanbieder vervoegen. Een zorgaanbieder die
constateert dat zijn patiënt niet verzekerd is, zal er verstandig aan
doen de patiënt er op te wijzen dat hij zich met onmiddellijke ingang
alsnog moet verzekeren of, indien de patiënt hier naar zijn oordeel echt
niet toe in staat is, familieleden of instanties moeten verzoeken de patiënt
per direct te verzekeren. Uit artikel 3 volgt dat de zorgverzekeraar zo'n
verzekeringsplichtige niet mag weigeren. Indien het feit dat de verzekeringsplichtige
zich niet (tijdig) verzekerd heeft, niet aan de (alsnog) verzekerde te verwijten
is (bijvoorbeeld omdat hij hiertoe al jaren geestelijk niet in staat was),
wordt er geen boete wegens te laat verzekeren (art. 95) opgelegd.Paragraaf 2.2 De acceptatieplichtArtikel 3 (de acceptatieplicht van de zorgverzekeraar)eerste lidArtikel 3, eerste lid, regelt, als spiegelbeeld van verzekeringsplicht,
de acceptatieplicht van de zorgverzekeraar: desgevraagd dient hij voor alle
personen wier behoefte aan zorg overeenkomstig artikel 2 verzekerd dient te
worden – dat wil zeggen alle verzekeringsplichtigen – die in zijn
werkgebied wonen, een zorgverzekering te sluiten. Selectie op medisch risico
of andere verzekerdenkenmerken is niet toegestaan, en ook personen die op
het moment dat het verzoek de verzekeraar bereikt reeds zorg nodig hebben,
dienen voor de zorgverzekering geaccepteerd te worden. De acceptatieplicht
geldt voor alle zorgverzekeraars die werken in de provincie waar de verzekeringsplichtige
woont, waardoor de verzekeringnemer een vrije keuze tussen die zorgverzekeraars
krijgt.Vaak zal een verzekeringsplichtige zichzelf willen verzekeren. Het is
echter ook mogelijk dat iemand anders de verzekeringsplichtige verzekert.
Voor de situaties waarin dat het geval kan zijn, en de positie die de verzekerde
dan binnen de gesloten zorgverzekering inneemt, wordt verwezen naar de toelichting
op artikel 2. Omdat derhalve niet altijd de verzekeringsplichtige de verzekeringnemer
is, is in artikel 3, eerste lid geregeld dat «met of ten behoeve van»
in plaats van «met» iedere verzekeringsplichtige desgevraagd een
zorgverzekering wordt gesloten.Het eerste lid van artikel 3 brengt met zich dat een zorgverzekeraar alle
personen die in zijn werkgebied wonen, dient te accepteren. Het werkgebied
van zorgverzekeraars is in principe heel Nederland, maar als een zorgverzekeraar
minder dan 850 000 verzekerden heeft, mag hij zijn werkgebied beperken
tot één of meer gehele provincies van Nederland (art. 29).In het buitenland wonende personen die ter zake van in Nederland in dienstbetrekking
verrichte arbeid aan de loonbelasting zijn onderworpen (te denken valt onder
meer aan grensarbeiders) zijn van rechtswege AWBZ-verzekerd en derhalve verzekeringsplichtig.
Gezien het relatief geringe aantal van deze verzekeringsplichtigen, is het
mogelijk commercieel onaantrekkelijk hen te verzekeren. Om te voorkomen dat
zij geen zorgverzekeraar kunnen vinden, is in het eerste lid bepaald dat iedere zorgverzekeraar in het buitenland wonende verzekeringsplichtigen moet
accepteren. Deze personen kunnen derhalve kiezen uit alle zorgverzekeraars.Zoals reeds in de toelichting op artikel 1, onderdeel d, is aangegeven,
kunnen zorgverzekeraars schadeverzekeringen sluiten voor niet verzekeringsplichtige
personen. Deze verzekeringen kunnen wat betreft de verzekerde prestaties gelijk
zijn aan de zorgverzekering; het is aan de verzekeraar en degene die zo'n
verzekering sluit om dat desgewenst af te spreken. Dergelijke overeenkomsten
dienen echter buiten de bescherming van de Zvw – en met name buiten
het recht op een bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds en de risicoverevening –
te blijven. De definitie van «zorgverzekering» in artikel 1, onderdeel
d, zorgt daar voor: een zorgverzekering kan slechts worden gesloten voor een
verzekeringsplichtige persoon. Het is daarom niet nodig in artikel 3 te bepalen
dat de zorgverzekeraar geen zorgverzekeringen sluit met andere personen dan
personen die zich op grond van de Zvw moeten verzekeren.Samengevat kunnen zorgverzekeraars geen zorgverzekering sluiten voor:– niet-verzekeringsplichtigen;– personen die in een andere provincie van Nederland wonen dat de
provincie(s) waarover hun werkgebied zich uitstrekt (dit kan slechts aan de
orde zijn voor «kleine» verzekeraars).Voor de beoordeling van de vragen of de aspirant-verzekerde wel verzekeringsplichtig
is en of hij in het werkgebied van de verzekeraar woont – en dus dient
te worden geaccepteerd – heeft de zorgverzekeraar bepaalde informatie
nodig. Het is niet nodig daarvoor in voorliggende wet regels te stellen, aangezien
een en ander reeds afdoende wordt geregeld in afdeling 1 van titel 7.17 BW.Artikel 7.17.1.4, eerste lid, BW verplicht een (aspirant-)verzekeringnemer
vooraf aan de verzekeraar alle hem betreffende feiten mee te delen die van
belang zijn voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst. Verzekert hij
derden tegen hun behoefte aan geneeskundige zorg, dan dient hij, indien die
derden ouder zijn dan vijftien jaar, ook de relevante feiten over die derden
aan de verzekeraar te melden, zo kan op grond van het derde lid van dat artikel
worden geconcludeerd. Medische gegevens of andere kenmerken van de aspirant-verzekerden
zijn voor de acceptatie niet van belang. De verzekeraar mag daar in het kader
van de acceptatie, wil hij niet in strijd komen met het privacyrecht, dan
ook niet naar te vragen. Zoals gezegd, is echter wel van belang dat de zorgverzekeraar
de gegevens binnenkrijgt op grond waarvan hij kan beoordelen of de aspirant
verzekerde verzekeringsplichtig is en in zijn werkgebied woont. Gezien de
tweede volzin van het vierde lid, alsmede het zesde lid, van artikel 7.17.1.4
BW doet een zorgverzekeraar er verstandig aan, een vragenlijst op te stellen
waarin de daartoe strekkende vragen expliciet worden gesteld, en om aanvulling
te vragen indien de aspirant-verzekeringnemer bepaalde vragen niet beantwoordt.
Het risico van afsluiten van een verzekering op basis van een onvolledig ingevuld
vragenformulier komt namelijk voor rekening van de verzekeraar.Indien een zorgverzekeraar, òf omdat de (aspirant-)verzekeringnemer
onjuiste informatie heeft verschaft òf omdat hij zelf onvoldoende heeft
opgelet, een overeenkomst heeft gesloten voor een niet-verzekeringsplichtige
of een overeenkomst heeft gesloten voor een verzekeringsplichtige die niet
in zijn werkgebied woont, is een geldige verzekeringsovereenkomst ontstaan,
zij het geen zorgverzekering. Alle zorgverzekeraars zullen dergelijke overeenkomsten
willen beëindigen, aangezien de premie die is overeengekomen veelal te
laag zal zijn. Bij het vaststellen van de premie ging de verzekeraar er immers –
naar later bleek: ten onrechte – van uit dat hij een bijdrage
zou ontvangen uit het Zorgverzekeringsfonds. Ook de meeste verzekeringnemers
zullen van de verzekering af willen. De verzekeringsovereenkomst ontslaat
degenen die zij verzekerd hebben immers, nu deze geen zorgverzekering is,
niet van de plicht alsnog een zorgverzekering te sluiten. Gevolg zal zijn:
dubbele premie (behalve voor kinderen jonger dan achttien jaar), maar geen
dubbele uitkering (zie de toelichting op artikel 1, onderdeel d). De artikelen
7.17.1.5 en 7.17.1.6 BW regelen wie in welke gevallen de verzekeringsovereenkomst
mag opzeggen indien de verzekeringnemer niet aan zijn mededelingsplicht heeft
voldaan, en wat de gevolgen zijn indien het verzekerd risico zich in de periode
gelegen tussen het sluiten van de overeenkomst en de opzegging heeft voorgedaan.
Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de situatie waarin de verzekeringnemer
de zorgverzekeraar met opzet heeft misleid, en andere situaties waarin onjuiste
mededelingen zijn gedaan. Indien het aan de zorgverzekeraar te wijten is dat
er een verzekering is gesloten die achteraf geen zorgverzekering blijkt te
zijn, heeft hij in principe geen opzeggingsrecht. Echter, als gezegd zullen
veelal ook de verzekerden belang bij beëindiging hebben, zodat in dit
geval veelal met wederzijds goedvinden zal kunnen worden beëindigd. Slechts
niet-verzekeringsplichtige personen (en in theorie ook ouders van kinderen
jonger dan achttien jaar) kunnen belang hebben bij het voortbestaan van de
verzekeringsovereenkomst. Ook hier bieden de artikelen 7.17.1.5 en 7.17.1.6
BW echter uitkomst.tweede en derde lidMet voorliggend wetsvoorstel krijgen de zorgverzekeraars de mogelijkheid
om verschillende varianten van de zorgverzekering aan te bieden. Deze varianten
kunnen allereerst op het punt van de verzekerde prestaties van elkaar verschillen:
de zorgverzekeraar kan zelf per verzekerde vorm van zorg of daarmee verband
houdende andere dienst, bepalen of hij deze levert of laat leveren (natura)
dan wel of hij de kosten daarvan vergoedt (restitutie), waarbij hij ook mag
besluiten op dit onderdeel meerdere varianten aan te bieden (art. 11). Daarnaast
kunnen deze varianten verschillen naar het aantal zorgaanbieders waarbij de
verzekerde terecht kan. Is sprake van restitutie zonder overeenkomsten tussen
de zorgverzekeraar en zorgaanbieders, dan zal een verzekerde een vrije keuze
tussen zorgaanbieders hebben. Heeft de zorgaanbieder daarentegen contracten
met bepaalde zorgaanbieders gesloten, dan zal de zorgverzekeraar doorgaans
eisen dat de verzekerde zijn zorg van die zorgaanbieders betrekt. De verzekeraar
mag de premie zelf vaststellen, en mag deze af laten hangen van de verhouding
tussen natura en restitutie of van de mate van keuzevrijheid, van de verzekerde,
tussen zorgaanbieders (zo zal de premie indien een verzekerde slechts naar
bepaalde gecontracteerde zorgaanbieders mag gaan – de zogenoemde «preferred
provider-polis» – lager kunnen zijn dan indien de verzekerde een
vrije keuze tussen alle of tussen alle gecontracteerde zorgaanbieders heeft).
Daarnaast mag de verzekeraar besluiten aan deelnemers van collectiviteiten
een premiekorting te verstrekken (art. 18) en kan hij besluiten tranches eigen
risico, met daartegenoverstaande premiekortingen aan te bieden (artt. 19 tot
en met 21). Zo kan hij een zorgverzekering aanbieden waarvan de verzekerde
prestaties volledig in natura zijn en de verzekerde bij bepaalde zorgaanbieders
terecht kan, zonder eigen risico, alsmede een zelfde naturaverzekering waarbij
de verzekerde bij de zelfde zorgaanbieders terecht kan, maar dan met een eigen
risico van € 300. Dit zijn twee varianten van de zorgverzekering.Uit het tweede lid van artikel 3 blijkt allereerst, dat de zorgverzekeraar
de vrijheid krijgt in de ene provincie een andere set varianten aan te bieden,
dan in de andere. Aldus kan een zorgverzekeraar – bijvoorbeeld omdat
hij meer dan 850 000 verzekerden heeft – besluiten
in bepaalde provincies, bijvoorbeeld daar waar de meeste van zijn verzekerden
wonen, zorgaanbieders te contracteren en met een naturastelsel te werken,
en in de overige provincies slechts verzekeringen op restitutiebasis aan te
bieden, zonder dat verzekerden daarbij naar een gecontracteerde zorgaanbieder
toe hoeven te gaan. Aldus kan de zorgverzekeraar de voor hem meest efficiënte
manier van werken kiezen.Tegenover deze vrijheid voor de zorgverzekeraar, staat de vrijheid van
de aspirant-verzekeringnemer, om uit alle varianten te kiezen die alle zorgverzekeraars
in de woonprovincie van de verzekeringsplichtige aanbieden. Ook dat volgt
uit het tweede lid. Niet alleen is hiervoor gekozen met het oog op de bevordering
van de concurrentie tussen verzekeraars, maar ook zouden zorgverzekeraars
op risico kunnen selecteren indien zij bepaalde varianten van de zorgverzekering
zouden kunnen voorbehouden aan bepaalde groepen verzekeringsplichtigen. Spiegelbeeld
van deze keuzevrijheid van de aspirant-verzekeringnemer is, dat de verzekeraar
de verzekeringsplichtige voor alle varianten dient te accepteren die hij in
diens woonprovincie aanbiedt. (Indien de verzekeringnemer niet dezelfde persoon
is als de verzekeringsplichtige, is de woonplaats van deze laatste, als verzekerde
en derhalve potentieel op zorg aangewezen persoon voor wie de verzekeraar
mogelijk zorg moet inkopen, bepalend.)Het tweede lid zal niet het gewenste effect hebben indien de aspirant-verzekeringnemers
niet op de hoogte zijn van de varianten waaruit zij kunnen kiezen. Het derde
lid van artikel 3 verplicht de zorgverzekeraars daarom hun varianten van de
zorgverzekering neer te leggen in modelovereenkomsten, waaruit de aspirant-verzekeringnemer
kan kiezen. De verzekeraar dient alle modellen die hij in de woonprovincie
van de verzekeringsplichtige aanbiedt, aan de aspirant-verzekeringnemer ter
beschikking te stellen. Aldus wordt voorkomen, dat bepaalde voor de aspirant-verzekeringnemer
mogelijk interessante modelovereenkomsten, buiten zijn blikveld komen te vallen
(bijvoorbeeld omdat de verzekeraar slechts voor andere modelovereenkomsten
reclame maakt).De wijze waarop de modelovereenkomsten beschikbaar worden gesteld, wordt
door de verzekeraar bepaald. Een voor de hand liggende vorm is plaatsing van
alle modelovereenkomsten op een website, met toezending via de post aan degenen
die daar om vragen.Overigens betekent het voorgaande niet dat voor iedere variant een aparte
modelovereenkomst hoeft te worden ingericht. Voor varianten die op het punt
van de verhouding natura/restitutie van elkaar verschillen of die van elkaar
verschillen wat betreft de keuzevrijheid van de verzekerde tussen zorgaanbieders
(wel/niet beperkt tot gecontracteerde zorg) zal dit, wil een en ander voor
de verzekeringnemer voldoende transparant blijven, waarschijnlijk niet vermeden
kunnen worden. Het is echter heel goed mogelijk om in een modelovereenkomst
die – bijvoorbeeld – regelt dat de intramurale zorg in natura
zal worden verleend en de extramurale zorg zal worden vergoed, aan te geven
dat de verzekerde niet alleen voor een dergelijk model zonder eigen risico
kan kiezen, maar ook kan kiezen voor een eigen risico van € 100, € 200, € 300, € 400
of € 500. Aldus kan één modelovereenkomst in wezen
zes door de zorgverzekeraar aangeboden varianten bevatten.Een modelovereenkomst is een model voor een individuele zorgverzekering
en dient daarom alle bepalingen te bevatten die op grond van het bij of krachtens
deze wet geregelde voor de zorgverzekering moeten gelden en, aangezien de
zorgpolis de schriftelijke neerslag van een gesloten zorgverzekering is, in
de zorgpolis moeten staan. Anders gezegd: de modelovereenkomst moet een volledig
beeld geven van de rechten en plichten van de verzekeringnemer
en verzekerde indien zij voor (een variant binnen) dat model kiezen.Het na onderhandeling met een individuele aspirant-verzekeringnemer afsluiten
van een op de persoon van de verzekerde toegesneden verzekeringsovereenkomst
is – zelfs als het resultaat binnen de grenzen van het bij of krachtens
de Zvw geregelde zou blijven – niet toegestaan. Hiermee zou immers een
voor de overige verzekeringnemers niet kenbare verzekeringsovereenkomst tot
stand komen, hetgeen de kans op risicoselectie teveel zou vergroten. Wel kunnen
organisaties die de belangen van bepaalde groepen aspirant-verzekerden vertegenwoordigen,
de verzekeraar vragen een overeenkomst met bepaalde kenmerken aan te gaan
bieden. Doordat deze dan in de vorm van een modelovereenkomst aan alle aspirant-verzekeringnemers
in de desbetreffende provincie(s) bekend moet worden gemaakt, zal ook voor
andere verzekerden dan de verzekerden wier belangen eerderbedoelde organisatie
behartigt, vervolgens voor deze overeenkomst kunnen worden gekozen.Ook de personen die reeds bij een zorgverzekeraar verzekerd zijn, dienen
te kunnen profiteren van nieuwe of gewijzigde verzekeringsproducten. De tekst
van het tweede lid leidt ertoe, dat ook verzekeringnemers die reeds een zorgverzekering
met de zorgverzekeraar hebben gesloten, voor een nieuwe variant in het assortiment
van de zorgverzekeraar kunnen kiezen. De laatste zinsnede van het derde lid
zorgt ervoor dat zij van nieuwe varianten of wijziging in bestaande varianten
op de hoogte worden gesteld.vierde lidIs een zorgverzekering wegens fraude door de verzekeringnemer of de verzekerde
dan wel wegens het niet betalen van de premie opgezegd of ontbonden, dan is
de zorgverzekeraar waar de zorgverzekering liep, bevoegd een binnen vijf jaar
na de opzegging of ontbinding ingediend verzoek tot het sluiten van een nieuwe
zorgverzekeringsovereenkomst (volgens welke door die verzekeraar aangeboden
variant dan ook), te weigeren. De reden hiervoor is dat in dit soort gevallen
de vertrouwensrelatie tussen de zorgverzekeraar en de betrokkene zodanig geschonden
kan zijn, dat het niet realistisch is de verzekeraar te verplichten die betrokkene
binnen een periode van vijf jaar na de opzegging of de ontbinding opnieuw
te accepteren. Overigens geldt het artikellid niet alleen indien de zorgverzekeraar
de zorgverzekering wegens fraude of het niet betalen van premie heeft opgezegd,
maar ook als de verzekeringnemer dit heeft gedaan. Aldus wordt voorkomen dat
een verzekeringnemer op het moment dat hij vermoedt dat de verzekeraar de
verzekering op zal zeggen of zal ontbinden (zie bijvoorbeeld het toekomstige
artikel 7.17.1.5, eerste lid, BW), zelf snel opzegt of ontbindt (zie het derde
lid van laatstgenoemd BW-artikel en artikel 7.17.1.13, derde lid, BW) om aan
de gevolgen van artikel 3, vierde lid, te ontkomen.De acceptatieplicht van de andere verzekeraars blijft bestaan. Gedurende
die periode zal de verzekeringsplichtige derhalve bij een andere verzekeraar
verzekerd moeten worden.vijfde en zesde lidOok voor in het buitenland wonende verzekeringsplichtigen dient tussen
de verschillende varianten van de zorgverzekering van een zorgverzekeraar
gekozen te kunnen worden. Zonder nadere bepaling is dat echter niet mogelijk,
aangezien het tweede en derde lid slechts gelden voor inwoners van een Nederlandse
provincie die behoort tot het werkgebied van de zorgverzekeraar.
Het vijfde lid regelt daarom dat voor hen uit alle modelovereenkomsten gekozen
kan worden die de zorgverzekeraars aanbieden, terwijl het zesde lid ervoor
zorgt dat de (aspirant-)verzekeringnemer deze keuzemogelijkheid ook werkelijk
zal kunnen benutten. Opgemerkt wordt dat met het eerste en vijfde lid voor
in het buitenland wonende personen een ruimere keuze wordt gecreëerd
dan voor in Nederland wonende verzekeringsplichtigen. Dit valt echter niet
te vermijden, aangezien andere oplossingen het risico in zich dragen dat de
regering aangesproken wordt op (mogelijke) discriminatie van inwoners van
andere EU-lidstaten.Overigens geven de artikelen 19 en 20 van de Europese socialezekerheidsverordening
nr. 1408/71 (Vo. 1408/71) de in een andere EU-lidstaat wonende personen soms
ook de mogelijkheid te kiezen voor de prestaties van hun woonland.Artikel 4 (sofi-nummer, vaststellen identiteit verzekerde)Het eerste lid legt op de aspirant-verzekeringnemer de plicht het sofi-nummer
van de te verzekeren persoon te melden. Op grond van artikel 85 dient de zorgverzekeraar
dit nummer ook te registreren en te verifiëren. Het tweede tot en met
vijfde lid leiden ertoe, dat de zorgverzekeraar waar hij dat nodig acht de
identiteit van de te verzekeren persoon vaststelt.vijfde lidMet de inwerkingtreding op 1 juli 1998 van de Wet tot wijziging van
de Vreemdelingenwet en enige andere wetten teneinde de aanspraak van vreemdelingen
jegens bestuursorganen op verstrekkingen, voorzieningen, uitkeringen, ontheffingen
en vergunningen te koppelen aan het rechtmatig verblijf van de vreemdeling
in Nederland (Stb. 1998, 203) (hierna te noemen: Koppelingswet) heeft de regering
uitwerking gegeven aan het uitgangspunt dat vreemdelingen die niet onvoorwaardelijk
tot Nederland zijn toegelaten, in beginsel geen toegang hebben tot de collectieve
sociale voorzieningen, waaronder de sociale ziektekostenverzekeringen.Op grond van dit koppelingsbeginsel geldt als hoofdregel bij verblijf
in Nederland dat vreemdelingen die hier geen rechtmatig verblijf genieten,
geen aanspraak hebben op verstrekkingen, voorzieningen of uitkeringen.In afzonderlijke materiewetten, waaronder de Zfw, AWBZ en Wtz 1998, is
uitgewerkt welke concrete aanspraken de verschillende categorieën vreemdelingen
hebben. De belangrijkste consequentie van de Koppelingswet voor de sociale
ziektekostenverzekeringen is dat sinds juli 1998 de verzekeringsgerechtigdheid
mede afhankelijk is van de verblijfsrechtelijke status van een betrokkene.
Voor de Zvw, een sociale ziektekostenverzekering, is het koppelingsbeginsel
ook van toepassing.Zoals hiervoor bij de toelichting op artikel 2, eerste lid, van deze wet
is aangegeven is voor de kring van verzekeringsplichtigen voor de Zvw aangesloten
bij de kring van verplicht verzekerden voor de AWBZ. Hierdoor is de verzekeringsplichtigheid
op grond van de Zvw voor vreemdelingen beperkt tot degenen die hier verblijven
op grond van een besluit tot toelating op grond van de Vreemdelingenwet of
op grond van toelating als EU of EER-onderdaan dan wel vreemdelingen die verblijfsrecht
ontlenen aan het Associatiebesluit 1/80 van de Associatieraad EEG/Turkije.Artikel 4, vijfde lid, van de Zvw regelt dat een zorgverzekeraar indien
hem wordt verzocht voor een vreemdeling een zorgverzekering te sluiten, een
kopie vraagt van het document of de schriftelijke verklaring, bedoeld in artikel
9, eerste lid, van de Vreemdelingenwet 2000. Deze kopie kan hij gebruiken
bij de vaststelling van de verzekeringsplicht. Voor vaststelling van de verzekeringsgerechtigdheid voor de verplichte
verzekering ingevolge de AWBZ is een AWBZ-uitvoeringsorgaan gehouden te controleren
of de desbetreffende persoon rechtmatig in Nederland verblijft. Degene die
ingevolge de AWBZ verplicht verzekerd is, is verzekeringsplichtig voor de
Zorgverzekeringswet. Is een zorgverzekeraar tevens uitvoeringsorgaan voor
de AWBZ, dan kan hij beide controles combineren. In de uitvoeringspraktijk
is geregeld dat met betrekking tot de controle van rechtmatig verblijf van
EU of EER-onderdanen een AWBZ-uitvoeringsorgaan overigens (in eerste instantie)
kan worden volstaan met het opvragen van een kopie van het paspoort of van
de Europese identiteitskaart. Deze lijn zal worden doorgetrokken bij de Zorgverzekeringswet.Vreemdelingen die niet in Nederland wonen doch die ter zake van in Nederland
in dienstbetrekking verrichte arbeid aan de Nederlandse loonbelasting zijn
onderworpen, zijn op die grond AWBZ-verzekerde en daarom verzekeringsplichtig
voor de Zvw. Deze zogeheten grensarbeiders hebben ingevolge het Vreemdelingenbesluit
geen verblijfsvergunning voor bepaalde tijd nodig. Daarom is het bepaalde
in artikel 4, vijfde lid, van de Zvw niet op hen van toepassing.Paragraaf 2.3 Begin en einde van de zorgverzekeringArtikel 5 (ingangsdatum van de zorgverzekering)eerste en tweede lidDe zorgverzekering gaat in principe in op de dag waarop de zorgverzekeraar
het verzoek ontvangt een zorgverzekering te sluiten. Indien de zorgverzekeraar
in de woonprovincie van de aspirant-verzekerde meerdere varianten van de zorgverzekering
aanbiedt of indien de aspirant-verzekerde in het buitenland woont en de zorgverzekeraar
meer dan één variant aanbiedt, zal de aspirant-verzekeringnemer
hem ook kenbaar moeten maken welke variant hij kiest.Vaak zal het verzoek vergezeld gaan van een ingevulde vragenlijst. Zijn
de vragen naar het oordeel van de zorgverzekeraar voldoende beantwoord, dan
gaat de zorgverzekering in met ingang van de dag waarop het verzoek is ontvangen.
Het risico van een trage afhandeling van het verzoek komt aldus bij de zorgverzekeraar
te berusten. Voor de verzekerde is dit van belang, omdat tijdig gesloten zorgverzekeringen
terugwerken (zie hierna), terwijl te laat afgesloten zorgverzekeringen tot
een boete leiden. Gaat het verzoek niet vergezeld van een ingevulde vragenlijst,
of zijn de vragen naar de mening van de zorgverzekeraar zo onvolledig beantwoord,
dat hij niet kan vaststellen of de te verzekeren persoon verzekeringsplichtig
is of binnen zijn werkgebied woont, dan kan hij de verzekeringnemer om aanvulling
vragen. De zorgverzekering gaat dan pas in op het moment waarop de zorgverzekeraar
de noodzakelijke aanvullende informatie heeft ontvangen.De vraag zou kunnen worden gesteld, of de zorgverzekering ook ingaat indien
de zorgverzekeraar op basis van de antwoorden op zijn vragen tot de conclusie
komt dat betrokkene niet verzekerd kan worden. Dat is niet het geval. Uit
artikel 3 volgt in welke gevallen een zorgverzekeraar geen zorgverzekering
kan afsluiten. Als geen zorgverzekering kan worden afgesloten, kan deze ook
niet op een ingevolge artikel 5 bepaalde datum ingaan.derde lidOmdat de datum waarop het verzoek een verzekering te sluiten, respectievelijk de datum waarop (voldoende) nadere gegevens ontvangen zijn,
bepalend is voor de datum met ingang waarvan de verzekering ingaat, schrijft
het derde lid de zorgverzekeraar voor, de ontvangst van het verzoek respectievelijk
van de nadere gegevens onverwijld te bevestigen, onder vermelding van de datum
van ontvangst. Een verzekeringnemer die enkele dagen na verzending van zijn
verzoek of van de nadere gegevens niets van zijn zorgverzekeraar hoort, doet
er verstandig aan bij de zorgverzekeraar te informeren of zijn documenten
wel zijn ontvangen.De ontvangstbevestigingen zeggen niets over de vraag óf de verzekering
tot stand komt. Daarvoor zijn het eerste en tweede lid bepalend. Komt de zorgverzekering
echter tot stand, dan kan de ontvangstbevestiging dienen als bewijsmiddel
voor de datum met ingang waarvan deze tot stand is gekomen. Daarnaast laat
artikel 5, derde lid, uiteraard onverlet dat de zorgverzekeraar de informatie
op het bewijs vrijwillig uit kan breiden. Zou hij op het bewijs, bedoeld in
artikel 5, derde lid, onderdeel a, bijvoorbeeld vermelden dat hij weliswaar
een verzoek heeft ontvangen, maar dat hij de aspirant-verzekeringnemer om
nadere informatie heeft gevraagd, dan kan de aspirant-verzekeringnemer daaruit
afleiden dat de verzekering nog niet tot stand is gekomen.vierde lidHet vierde lid ziet op de situatie waarin een verzekeringnemer aansluitend
op het einde van een oude zorgverzekering, een nieuwe zorgverzekering wenst
te sluiten. Het verzoek hiertoe zal hij veelal doen op een moment waarop de
oude zorgverzekering nog niet is afgelopen (hij dient de zorgverzekeringen
immers, indien hij een boete wegens te laat verzekeren wenst te voorkomen,
op elkaar aan te laten sluiten). Om een periode van dubbele verzekering (en
derhalve dubbele premiebetaling) te voorkomen, geeft het vierde lid hem de
mogelijkheid de verzekering in te laten gaan op een door hem te bepalen latere
datum dan de datum waarop hij de zorgverzekeraar verzoekt een zorgverzekering
te sluiten.vijfde lidHet vijfde lid bepaalt dat zorgverzekeringen afgesloten binnen vier maanden
na het ontstaan van de verzekeringsplicht, terugwerken tot en met de dag waarop
die verzekeringsplicht ontstond. Dit heeft twee gevolgen: ten eerste is de
verzekeringnemer tot en met laatstbedoelde dag premie verschuldigd, en ten
tweede is hij tot en met die dag verzekerd. Heeft een verzekerde in de periode
waarover de zorgverzekering terugwerkt derhalve zorg of overige diensten genoten
die tot het krachtens de zorgverzekering te verzekeren pakket behoren, dan
bestaat jegens zijn zorgverzekeraar recht op vergoeding van die kosten.Het sociale karakter van de zorgverzekering brengt met zich, dat dit zelfs
geldt indien een verzekeringnemer op het moment waarop hij een zorgverzekeraar
verzoekt een zorgverzekering te sluiten, reeds weet dat over de periode waarover
de verzekering moet terugwerken te vergoeden zorgkosten zijn gemaakt. Dit
is bijvoorbeeld voor ouders met kinderen die al bij de geboorte op zorg zijn
aangewezen, van belang. In juridische zin werpt deze terugwerkende kracht
echter wel de vraag op, of, indien op het moment van het sluiten van de verzekering
reeds duidelijk is dat met terugwerkende kracht recht op een verzekerde prestatie
bestaat, er over die periode nog wel sprake is van een verzekeringsovereenkomst.
Het voor een verzekeringsovereenkomst kenmerkende element van onzekerheid
ontbreekt over die periode immers in ieder geval voor zover het die prestatie
betreft. Artikel 7.17.1.1, eerste lid, BW waarin het begrip «verzekering»
in het algemeen wordt gedefinieerd, sluit terugwerkende kracht op zich niet
uit, mits op het moment van het sluiten van de verzekering nog
onzekerheid bestaat of over de periode waarover de verzekering terugwerkt,
moet worden uitgekeerd. De regering is van mening dat het feit dat artikel
5, vijfde lid, de zorgverzekeraar verplicht ook reeds op het moment van het
sluiten van de zorgverzekering bekende, over de periode waarover deze terugwerkt
opgekomen zorgbehoeften te dekken, in casu in het geheel van de verzekering
van dusdanig ondergeschikt belang is, dat deze niet aan het verzekeringskarakter
van de zorgverzekering afdoet. De clausule «zonodig in afwijking van
artikel 7.17.1.1, eerste lid, van Boek 7 BW» brengt dit tot uitdrukking.Verzekeringsplichtigen die later dan vier maanden na het ontstaan van
de verzekeringsplicht verzekerd worden, of die een nieuwe zorgverzekering
niet laten aansluiten op een oude, krijgen op grond van artikel 95 een boete
over de periode gelegen tussen het ontstaan van de verzekeringsplicht respectievelijk
het einde van de eerdere zorgverzekering en de datum waarop hun (nieuwe) zorgverzekering
ingaat. Hun zorgverzekering werkt niet terug, zodat zij over eerderbedoelde
periode niet – althans, niet op grond van een zorgverzekering –
verzekerd zijn geweest.Artikelen 6 tot en met 8De artikelen 6 tot en met 8 bevatten regels over het eindigen van de zorgverzekering.
Omdat de zorgverzekering een bijzondere vorm van schadeverzekering is en slechts
in bij of krachtens de Zvw omschreven gevallen gesloten kan worden, is het
noodzakelijk om ook bij of krachtens de Zvw te omschrijven wanneer deze verzekeringen
(in ieder geval) eindigen. Artikel 6 voorziet hier in. Artikel 7 bepaalt in
welke gevallen de verzekerde (in ieder geval) de mogelijkheid heeft om de
zorgverzekering op te zeggen. (Naast deze mogelijkheden kennen ook het BW
en de Wtv 1993 nog opzeggingsmogelijkheden, zie daarover de toelichting op
artikel 6). Artikel 8 leidt ertoe dat een zorgverzekeraar bij het uitblijven
van premiebetaling de zorgverzekering slechts voor de toekomst mag ontbinden.De artikelen 6 tot en met 8 sluiten niet uit, dat de zorgverzekeraar en
de verzekeringnemer in hun zorgverzekering nog andere opzeggings of ontbindingsmogelijkheden
opnemen.Op dergelijke andere opzeggings of ontbindingsmogelijkheden zijn dan wel
de artikelen 7.17.1.10, 7.17.1.12a en 7.17.1.13, eerste, derde, vierde en
vijfde lid BW van toepassing. Deze artikelen bepalen, kort gezegd, dat:– het niet betalen van de vervolgpremie pas kan leiden tot beëindiging
of schorsing van de verzekeringsovereenkomst of de dekking, indien de verzekeringnemer
na de premievervaldag tot betaling is aangemaand (onder vermelding van de
gevolgen van het verder uitblijven van de betaling), en desondanks niet binnen
veertien dagen na die aanmaning heeft betaald (art. 7.17.1.10).– bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid
wordt verminderd (art. 7.17.1.12a).– bij opzegging tegen het einde van een verzekeringsperiode teneinde
verlenging van de overeenkomst te verhinderen, een opzegtermijn van twee maanden
in acht wordt genomen (art. 7.17.1.13, eerste lid). Dit artikel heeft slechts
gevolg voor het geval de zorgverzekeraar zich deze opzeggingsmogelijkheid
zou voorbehouden, nu de opzegging, tegen het einde van een kalenderjaar voor
de verzekeringnemer wordt geregeld in artikel 7, eerste lid, van voorliggend
wetsvoorstel.– indien de zorgverzekeraar een tussentijdse opzeggingsmogelijkheid
heeft bedongen, de verzekeringnemer een gelijke bevoegdheid toekomt. Daarbij
wordt, tenzij de verzekeringnemer heeft gehandeld met het opzet tot misleiding,
een termijn van twee maanden in acht genomen (art. 7.17.1.13, derde lid).– indien de zorgverzekeraar de voorwaarden van de zorgverzekering
ten nadele van de verzekeringnemer of de verzekerde wijzigt,
de verzekeringnemer gerechtigd is de overeenkomst op te zeggen tegen de dag
waarop de wijziging ingaat, en in ieder geval gedurende één
maand nadat de wijziging hem is meegedeeld (art. 7.17.1.13, vierde lid). Artikel
7, derde lid, van voorliggend wetsvoorstel, regelt echter enkele afwijkingen
op dit artikellid.– een verzekeraar een persoonsverzekering – en de uit de Zvw
voortvloeiende verzekering is zo'n verzekering! – niet kan beëindigen
of wijzigen op grond van verzwaring van gezondheidsrisico van de verzekerde
(7.17.1.13, vijfde lid).Artikel 7.17.1.13, tweede lid, BW kan, gezien artikel 7, eerste lid, Zvw,
op de zorgverzekering niet van toepassing zijn. Van de artikelen 7.17.1.12a
en 7.17.1.13 BW mag niet ten nadele van de verzekeringnemer of verzekerde
worden afgeweken, zo volgt uit artikel 7.17.1.16 BW.Het voorgaande betekent onder andere, dat de zorgverzekeraar die zijn
verzekerden een goed overzicht van hun opzeggingsmogelijkheden wil geven,
ook de inhoud van artikel 7.17.1.13, vierde lid, BW, in de modelovereenkomst,
in de zorgverzekering en derhalve in de zorgpolis zal opnemen (voorzover daar
althans niet in artikel 7, derde lid, van wordt afgeweken; waar dit laatste
het geval is, zal in de zorgpolis, op straffe van verlies van het karakter
van zorgverzekering, de inhoud van laatstgenoemd artikellid moeten worden
weergegeven).Wat betreft de wijze van opzeggen of ontbinden van de overeenkomst: gaat
het initiatief uit van de zorgverzekeraar, dan dient dit schriftelijk te gebeuren.
Dat volgt uit artikel 7.17.1.9, eerste volzin, BW. De wijze waarop de verzekeringnemer
kan opzeggen of ontbinden, wordt in de Zvw niet geregeld. Het staat de zorgverzekeraar
derhalve vrij hier desgewenst zelf iets over in de modelovereenkomst en daarmee
ook in de zorgverzekering en in de zorgpolis op te nemen.Artikel 6 (einde van rechtswege van de zorgverzekering)eerste en tweede lidIn artikel 6, eerste en tweede lid, worden de gevallen geregeld waarin
de zorgverzekering van rechtswege eindigt. De eerste twee onderdelen van het
eerste lid betreffen het eindigen ten gevolge van wijzigingen in de sfeer
van de zorgverzekeraar; de laatste twee leden van het eerste lid alsmede het
tweede lid het eindigen ten gevolge van wijzigingen in de sfeer van de verzekerde.Onderdeel a bepaalt dat de zorgverzekering van rechtswege eindigt indien
een vergunning tot het uitoefenen van het schadeverzekeringsbedrijf wordt
ingetrokken of zodanig wordt gewijzigd, dat de verzekeraar geen zorgverzekeringen
meer mag aanbieden of uitvoeren. De zorgverzekering is immers een bijzondere
vorm van een schadeverzekering, en de richtlijnen schadeverzekeringen (zoals
voor in Nederland zetelende verzekeraars geïmplementeerd in artikel 24,
eerste lid, Wtv 1993) brengt met zich dat het directe verzekeringsbedrijf
zonder een vergunning voor de branches waarin de verzekeraar werkzaam wil
zijn, niet mag worden uitgeoefend. Overigens zullen zorgverzekeraars wier
vergunning wordt ingetrokken of zodanig wordt gewijzigd, dat zij geen zorgverzekeringen
meer mogen aanbieden in de praktijk veelal hun rechten en plichten uit de
zorgverzekering, met inachtname van hetgeen daarover bij of krachtens hoofdstuk
V van de Wtv 1993 is bepaald, voordien aan een andere zorgverzekeraar overdragen.
In dat geval eindigt de zorgverzekering niet, maar loopt hij bij de zorgverzekeraar
waaraan is overgedragen verder, tenzij de verzekeringnemer gebruik
heeft gemaakt van zijn in artikel 123 Wtv 1993 geregelde opzeggingsmogelijkheid.In artikel 29 is geregeld dat een zorgverzekeraar die minder dan 850 000
verzekerden heeft, zijn werkterrein kan beperken tot één of
meer gehele provincies van Nederland. Zo'n zorgverzekeraar kan besluiten zijn
werkterrein te verplaatsen of te verkleinen. Daarnaast in het mogelijk dat
een zorgverzekeraar die gezien zijn grootte in eerste instantie landelijk
moest werken, besluit op provinciaal niveau te gaan werken nadat zijn verzekerdenaantal
beneden de 850 000 is gedaald. In beide gevallen kan het gebeuren, dat
verzekerden buiten het werkgebied van de verzekeraar komen te wonen. Zorgverzekeringen
gesloten voor verzekerden die in de provincie(s) wonen waar de verzekeraar
besluit niet meer te werken, zullen van rechtswege komen te vervallen met
ingang van de dag volgende op de dag waarop het werkterrein wordt gewijzigd
(onderdeel b).Uiteraard eindigt de zorgverzekering de dag na de dag waarop de verzekerde
overlijdt (onderdeel c). Door het overlijden komt immers de verzekerde persoon
aan de zorgverzekering te ontbreken. Premies betaald voor periodes na het
eindigen van de verzekering dient de zorgverzekeraar als onverschuldigd betaald
terug te storten, met dien verstande dat hij op grond van artikel 7.17.1.12,
eerste lid, BW, een billijk bedrag voor administratiekosten mag aftrekken.
Overigens eindigt de zorgverzekering niet van rechtswege indien de verzekeringnemer
een ander is dan de verzekerde en niet de verzekerde, maar de verzekeringnemer
overlijdt. Indien een gezin door één van de ouders is verzekerd,
zou dat namelijk het ongewenste gevolg hebben, dat de verzekering van de partner
en kinderen zou eindigen zodra de ouder die verzekeringnemer was, zou overlijden.
De positie van de verzekeringnemer zal in dit geval doorgaans overgaan op
de partner. Dit laat onverlet dat verzekeringnemer en verzekeraar wel zelf
kunnen afspreken dat de verzekeringsovereenkomst bij overlijden van de verzekeringnemer
eindigt.Onderdeel d, ten slotte, bepaalt dat de zorgverzekering eindigt met ingang
van de dag waarop de verzekerde niet meer verzekeringsplichtig is. Dit is
bijvoorbeeld het geval indien hij buiten Nederland gaat wonen, zonder alhier
in dienstbetrekking te blijven werken.tweede lidOok indien een verzekerde, zonder dat zijn verzekeringsplicht eindigt,
gaat wonen in een provincie waar zijn zorgverzekeraar de voor die verzekerde
gesloten variant van de zorgverzekering niet aanbiedt of uitvoert, eindigt
die zorgverzekering van rechtswege, zo bepaalt het tweede lid. Dit lid kan
in twee soorten gevallen van toepassing zijn. Allereerst is het mogelijk dat
de verzekerde verhuist naar een provincie waarin zijn verzekeraar in het geheel
niet werkzaam is. In artikel 29 is immers neergelegd dat een zorgverzekeraar
met minder dan 850 000 verzekerden zijn werkgebied mag beperken tot één
of meerdere provincies. Indien een bij zo'n zorgverzekeraar verzekerde verhuist
naar een provincie waar zijn verzekeraar niet werkt, zal hij zich bij een
andere zorgverzekeraar moeten (laten) verzekeren. Daarnaast is het mogelijk
dat een verzekerde verhuist naar een provincie waarin zijn zorgverzekeraar
wél werkt, maar niet de verzekeringsvariant aanbiedt of uitvoert die
voor de verzekerde gesloten is. In dat geval kan met dezelfde zorgverzekeraar
een nieuwe zorgverzekering – naar een variant die hij wél in
de nieuwe woonprovincie van de verzekerde aanbiedt – worden gesloten,
maar natuurlijk kan ook besloten worden naar een andere zorgverzekeraar over
te stappen. Het gaat te ver om te bepalen dat in de hier genoemde gevallen de zorgverzekering
eindigt met ingang van de dag volgende op de dag van verhuizing. Soms wordt
er plotseling verhuisd, en dan dient de verzekeringnemer daarna enige tijd
te worden gegund om een nieuwe zorgverzekeraar te zoeken. Met het oog daarop
bepaalt het tweede lid, dat de zorgverzekering bij verhuizing eindigt met
ingang van de eerste dag van de tweede maand, volgende op de dag van verhuizing.
Dit staat er overigens niet aan in de weg, dat de verzekeraar in zijn polis
de mogelijkheid voor de verzekeringnemer opneemt om eerder op te zeggen, bijvoorbeeld
met ingang van de dag van verhuizing.Omdat verzekeraar al zijn verzekeringsvarianten aan in het buitenland
wonende verzekeringsplichtigen dient aan te bieden (art. 3, eerste en vijfde
lid), eindigt de zorgverzekering niet van rechtswege indien de verzekerde
naar het buitenland verhuist, mits hij verzekeringsplichtig blijft.derde lidHet is van belang dat de verzekeringnemer tijdig op de hoogte wordt gesteld
van het naderende einde van de zorgverzekering op grond van de in onderdeel
a of b genoemde redenen. Voor de verzekerde zal immers aansluitend een nieuwe
zorgverzekering met een andere zorgverzekeraar moeten worden afgesloten. Met
het oog hierop legt het tweede lid de zorgverzekeraar de plicht op de verzekeringnemer
van het einde van de zorgverzekering op de hoogte te stellen, en wel uiterlijk
twee maanden voor dat einde. Gezien het belang van de zorgverzekering dient
de zorgverzekeraar iedere verzekeringnemer persoonlijk op de hoogte te stellen.
De zorgverzekeraar kan dus niet volstaan met een algemene mededeling in dagbladen,
tijdschriften of op een website. Het niet nakomen van de in het derde lid
geregelde verplichting, maakt de zorgverzekeraar (onderdeel b) dan wel de
overblijvende verzekeraar of een eventuele rechtsopvolger (onderdeel a) jegens
de verzekeringnemer of de verzekerde schadeplichtig wegens het niet nakomen
van een (door de wet voorgeschreven) contractuele verplichting (art. 6:74
BW; de inhoud van art. 6, tweede lid, dient immers in de zorgverzekeringsovereenkomst
te zijn verwerkt). Indien derhalve de zorgverzekering van rechtswege is geëindigd
zonder dat de verzekeringnemer daarvan tijdig op de hoogte is gesteld, en
de verzekerde daarna zorg nodig heeft gehad, kunnen de kosten daarvan op de
zorgverzekeraar of diens rechtsopvolger worden verhaald. Slechts indien de
zorgverzekeraar failliet is gegaan, is dit niet mogelijk. Faillissement zal
echter, gezien de uit de Wtv 1993 voortvloeiende solvabiliteitseisen en het
toezicht van de PVK, nauwelijks voorkomen.vierde lidDe in het eerste lid, onderdelen c en d, en in het tweede lid genoemde
gronden voor het einde van de zorgverzekering liggen in de sfeer van de verzekerde.
Omdat de verzekeringnemer de wederpartij is van de zorgverzekeraar, dient
deze dergelijke wijzigingen tijdig aan de zorgverzekeraar mede te delen. (Heeft
een werkgever zijn werknemers verzekerd, dan zal hij derhalve van die werknemers
dienen te verlangen, dat zij een verhuizing aan hem opgeven.) Hij dient dit
zowel uit eigen initiatief te doen, als op basis van een verzoek daartoe van
zijn zorgverzekeraar. Overigens zal de mededelingsplicht van de verzekeringnemer
ter zake van het overlijden van de verzekerde natuurlijk alleen dan vervuld
kunnen worden, indien de verzekeringnemer een ander dan de verzekerde was.
Was de verzekeringnemer tevens de – overleden – verzekerde, dan
zullen de nabestaanden de melding doen. Omdat zij geen belang bij voortzetting
van de verzekering hebben zodat zij altijd wel snel zullen melden, is afgezien van het regelen van een afzonderlijke mededelingsplicht voor
nabestaanden.Het niet voldoen aan de in het derde lid geregelde verplichting, maakt
de verzekeringnemer schadeplichtig. Overigens is het uiteraard wel wenselijk
dat de zorgverzekeraar in de zorgpolis een indicatie geeft van de feiten en
omstandigheden die tot het van rechtswege eindigen van de verzekering kunnen
leiden en dus gemeld moeten worden.vijfde lidSoms zal de verzekeringnemer, gezien de inhoud van de gegevens die hij
op grond van het vierde lid doorgeeft (bijvoorbeeld het overlijden van de
verzekerde, of een verhuizing), wel weten dat de zorgverzekering geëindigd
is of zal eindigen. Dit hoeft echter niet altijd het geval te zijn. Een verzekeringnemer
kan een verhuizing doorgeven zonder dat hij weet of hij hiermee buiten het
werkgebied van zijn zorgverzekeraar komt te wonen. En het is, gezien de complexiteit
van de uit internationale regelgeving voortvloeiende regels, heel goed mogelijk
dat een verzekeringnemer wijziging in zijn omstandigheden doorgeeft zonder
dat hij weet of dat tot het eindigen van de verzekeringsplicht leidt. Daarom
dient de zorgverzekeraar zodra hij een mededeling als bedoeld in het vierde
lid binnenkrijgt, na te gaan of dit tot het van rechtswege eindigen van de
zorgverzekering leidt. Zo ja, dan meldt de zorgverzekeraar dit onverwijld
aan de verzekeringnemer, onder vermelding van de reden daarvan en de datum
waarop de verzekering eindigt.Artikel 7 (wettelijke opzeggingsmogelijkheden van de verzekeringnemer)eerste lidHet wetsvoorstel laat in het midden of de zorgverzekering een overeenkomst
voor bepaalde of onbepaalde tijd is. (De huidige particuliere ziektekostenverzekeraars
sluiten overeenkomsten voor bepaalde tijd, die steeds stilzwijgend met een
jaar worden verlengd.) Of de zorgverzekering nu een overeenkomst voor onbepaalde
tijd is of voor bepaalde tijd, steeds heeft de verzekerde het recht tegen
het eind van ieder kalenderjaar op te zeggen. Artikel 7, eerste lid, lijkt
hetzelfde te regelen als artikel 7.17.1.13, eerste lid, BW, maar dat is niet
zo. Artikel 7.17.1.13, eerste lid, BW regelt wat geldt indien de mogelijkheid tot opzegging tegen het einde van een verzekeringsperiode
is overeengekomen, teneinde (automatische) verlenging te verhinderen. Artikel
7, eerste lid, gaat verder: het regelt dat de verzekeringnemer het recht heeft
om tegen het einde van zo'n periode op te zeggen, waarbij de periode op een
kalenderjaar wordt bepaald. De mogelijkheid om tegen het eind van ieder kalenderjaar
op te zeggen in combinatie met de in artikel 3 geregelde acceptatieplicht,
zal er overigens in de praktijk toe leiden dat zorgverzekeraars die meerdere
varianten van de zorgverzekering aanbieden, hun verzekeringnemers de mogelijkheid
geven de zorgverzekering met ingang van het begin van ieder kalenderjaar in
een andere variant om te zetten. Aldus zal een formele opzegging met vervolgens
een nieuwe acceptatie (maar dan voor een andere variant) bij dezelfde zorgverzekeraar
voorkomen kunnen worden.tweede, vierde en vijfde lidZoals in de toelichting op artikel 2 is aangegeven, kan het voorkomen
dat een verzekeringsplichtige die met zijn medeweten door een ander verzekerd
is, later voor zichzelf een verzekering wenst af te sluiten (dan wel zich
door een ander dan de bestaande verzekeringnemer wenst te laten verzekeren). Te denken valt aan gevallen van echtscheiding, het uit huis
gaan van kinderen of, indien een werkgever zijn werknemers heeft verzekerd,
het eindigen van de dienstbetrekking. De verzekeringsplichtige kan er altijd
voor kiezen, zelf een zorgverzekering te (laten) afsluiten. Indien zijn oorspronkelijke
verzekering doorloopt, zal hij vervolgens tweemaal verzekerd zijn. Deze wet
verbiedt dubbele verzekering van dezelfde verzekerde niet. Verzekert de verzekeringsplichtige
zich opnieuw of laat hij dat doen, dan verschaft dit zijn oorspronkelijke
verzekeringnemer echter wel een opzeggingsbevoegdheid, zo bepaalt artikel
7, tweede lid. Voor die oorspronkelijke verzekeringnemer is dit van belang,
omdat hij anders de premie moet blijven doorbetalen terwijl in de praktijk
waarschijnlijk zelden aanspraak op de door hem gesloten zorgverzekering zal
worden gedaan. De verzekerde zal immers de neiging hebben de nieuwe zorgverzekeraar
aan te spreken. En voor de zorgverzekeraars is dit van belang, omdat zij anders
de kosten (art. 7.17.2.24a, derde lid, BW) en de voor de verzekerde geldende
vereveningsbijdrage zullen moeten delen.Constateert het CVZ dat een verzekerde meerdere malen verzekerd is, dan
zal het de betrokken verzekeraars daarvan op de hoogte brengen (art. 35, vierde
lid). Deze kunnen vervolgens de oorspronkelijke verzekeringnemer op de hoogte
brengen van het feit, dat zijn verzekerde inmiddels nogmaals verzekerd is,
en hem wijzen op zijn opzeggingsmogelijkheid.Artikel 7, tweede lid, geeft de oorspronkelijke verzekeringnemer de mogelijkheid
de zorgverzekering op te zeggen indien de verzekerde een andere zorgverzekering
heeft. In de praktijk zal een verzekeringnemer echter bij het opzeggen veelal
niet afhankelijk willen zijn van het moment waarop zijn verzekerde zich opnieuw
verzekert of laat verzekeren. Heeft de ene partner de andere verzekerd en
komt het tot een echtscheiding, dan zal de verzekeringnemer waarschijnlijk
niet willen doorbetalen totdat zijn ex-partner opnieuw verzekerd is. En een
werkgever zal niet willen doorbetalen totdat zijn ex-werknemer opnieuw verzekerd
is. Bij een kind dat uit huis gaat, zal de situatie echter weer anders liggen
en is de ouder-verzekeringnemer mogelijk bereid in ieder geval door te betalen
tot het eind van het kalenderjaar. Het is niet mogelijk om bij wet alle gevallen
te regelen waarin de verzekeringnemer die een ander heeft verzekerd mag opzeggen,
indien in zijn relatie tot de verzekerde wijzigingen optreden of deze relatie
geheel vervalt. Het is derhalve aan de verzekeraar om hier desgewenst clausules
voor op te stellen. Artikel 7, tweede lid, regelt slechts dat de oorspronkelijke
verzekeringnemer het contract in ieder geval kan opzeggen indien de verzekerde
een nieuwe zorgverzekering krijgt. De dag met ingang waarvan kan worden opgezegd
is de dag waarop de nieuwe zorgverzekering ingaat, indien de opzegging voor
die ingangsdatum bij de zorgverzekeraar binnen is (vijfde lid). In andere
gevallen (bijvoorbeeld indien de verzekeringnemer pas van de tweede verzekering
op de hoogte komt nadat deze reeds gesloten is) is de dag waarop de eerste
verzekering eindigt gelijk aan de eerste dag van de tweede maand volgende
op de opzegging (vierde lid). Daarnaast kan de verzekeringnemer uiteraard,
tegen de daar genoemde data, gebruik maken van de andere wettelijke opzegmogelijkheden.derde en vierde lidArtikel 7.17.1.13, vierde lid, BW bepaalt: «Indien de verzekeraar
de voorwaarden van de overeenkomst ten nadele van de verzekeringnemer of de
tot uitkering gerechtigde wijzigt, is de verzekeringnemer gerechtigd de overeenkomst
op te zeggen tegen de dag waarop de wijziging ingaat, en in ieder geval gedurende
één maand nadat de wijziging hem is meegedeeld.» Van dit
lid kan niet ten nadele van de verzekeringnemer of verzekerde worden afgeweken
(art. 7.17.1.16, derde lid BW). Dit artikel is, met twee in artikel 7, derde
lid, opgenomen afwijkingen, ook van toepassing op de zorgverzekering.
De eerste afwijking betreft het regelen van een andere opzegtermijn, voor
het geval de grondslag van de premie – en daarmee ook onmiddellijk de
werkelijk te betalen premie; zie artikel 17– wordt verhoogd. Artikel
7.17.1.13, vierde lid, BW sluit niet uit dat een wijziging ten nadele van
de verzekeringnemer – waaronder een premieverhoging valt – uiterlijk
op de datum waarop deze ingaat aan de verzekeringnemer wordt medegedeeld.
In dat geval kan de verzekerde nog gedurende een maand daarna opzeggen. De
regering acht zowel de mogelijkheid van een zo late mededeling, als een zo
korte opzegtermijn ongewenst. In artikel 17, zevende lid, staat dat wijzigingen
in de grondslag van de premie niet eerder in werking treden dan met ingang
van de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de maand waarin
deze aan de verzekeringnemers is medegedeeld. Dat artikel verplicht de zorgverzekeraar
dus al om premieverhogingen ruim van te voren bekend te maken. In aansluiting
hierop is in artikel 7, derde lid, onderdeel a, juncto het vierde lid, geregeld
dat de verzekeringnemer in de periode tussen de mededeling en de inwerkingtreding
van de verhoging kan opzeggen, en wel met ingang van de eerste dag van de
tweede kalendermaand volgende op de dag waarop de verzekerde opzegt.De tweede afwijking van artikel 7.17.1.13, vierde lid, BW betreft beperkingen
in het verzekerde pakket. Indien deze louter het gevolg zijn van overheidsingrijpen,
heeft de verzekerde geen opzeggingsrecht. Een dergelijk recht zou ook niet
zoveel zin hebben, daar alle zorgverzekeraars naar aanleiding van dergelijke
regelgeving hun pakket zullen moeten beperken.Artikel 8 (beperking ontbindings en opzeggingsmogelijkheden
zorgverzekeraar)eerste lidDe belangrijkste verplichting die voor de verzekeringnemer uit de zorgverzekering
voortvloeit, is het tijdig betalen van de premie. Als een verzekeringnemer
een vervolgpremie niet heeft voldaan, kan de zorgverzekeraar, indien hij zich
deze mogelijkheid in de zorgverzekering heeft voorbehouden, zijn plichten
uit de overeenkomst (het leveren van de verzekerde prestatie indien het verzekerde
risico zich voordoet) opschorten of de overeenkomst opzeggen of ontbinden.Ontbinding heeft geen terugwerkende kracht (art. 6:259 BW), maar partijen
dienen de over en weer ontvangen prestaties wel ongedaan te maken (art. 6:271
BW). Het spreekt voor zich, dat deze ongedaanmakingsplicht bij het ontbinden
van zorgverzekeringen ongewenst is: zij zou betekenen dat verzekerde de waarde
van de hem verleende zorg aan de zorgverzekeraar zou moeten terugbetalen,
en dat de zorgverzekeraar de premies – voor zover in het verleden wél
betaald – zou moeten restitueren. Hoewel beargumenteerd zou kunnen worden
dat in dit geval artikel 6:265 BW reeds met zich brengt dat slechts gedeeltelijke
ontbinding (namelijk slechts voor de toekomst) gerechtvaardigd is, wordt,
gezien het grote belang ervan voor de verzekeringnemer en de verzekerde, in
artikel 8 toch met zoveel woorden geregeld dat wegens het niet betalen van
premies de zorgverzekering slechts voor de toekomst kan worden ontbonden.
Dit betekent derhalve dat de overeenkomst om eerdergenoemde reden slechts
gedeeltelijk kan worden ontbonden, dat de verzekeringnemer gehouden blijft
de achterstallige premies over de periode dat de zorgverzekering nog bestond
alsnog te voldoen, en dat de zorgverzekeraar zorgkosten over die periode –
behalve eventueel over de in de volgende alinea bedoelde periode – alsnog
zal moeten vergoeden.Artikel 7.17.1.10, eerste lid, BW regelt onder welke voorwaarden en op
welke termijn opgezegd, ontbonden of opgeschort kan worden: «Het niet nakomen van de verplichting tot betaling van de vervolgpremie kan
eerst leiden tot beëindiging of schorsing van de verzekeringsovereenkomst
of de dekking, nadat de schuldenaar na de vervaldag onder vermelding van de
gevolgen van het uitblijven van betaling vruchteloos is aangemaand tot betaling
binnen een termijn van 14 dagen, aanvangende de dag na aanmaning.» Derhalve
kan de zorgverzekering op zijn vroegst veertien dagen na een aanmaning door
middel van opzegging of ontbinding worden beëindigd. Dat sluit echter
niet uit, dat de opzegging of ontbinding terugwerkende kracht wordt gegeven
tot en met de dag waarop de meest recente niet-betaalde premie betaald had
moeten worden. Op grond van artikel 8 wordt echter ook het opzeggen of ontbinden
met terugwerkende kracht over deze relatief korte periode verboden. De reden
daarvan is niet zozeer, dat het alsnog teruggeven van (de waarde van) gedurende
deze periode genoten zorg onwenselijk wordt geacht. Over deze periode is immers
in ieder geval geen premie is betaald, en voorts zou de verzekerde bij de
aanmaning, bedoeld in artikel 7.17.1.10 BW, ervoor kunnen worden gewaarschuwd
dat de verzekering bij het niet alsnog voldoen van de premie met terugwerkende
kracht beëindigd wordt. De reden om terugwerkende kracht te verbieden
is echter, dat in dat geval voor de verzekerde niet aansluitend een nieuwe
verzekering zou kunnen worden gesloten. Derhalve zou de verzekerde (of de
persoon, bedoeld in artikel 2, derde lid) bij de volgende zorgverzekeraar
altijd met een boete wegens te laat verzekeren (art. 95) worden geconfronteerd.Is opzegging of ontbinding met terugwerkende kracht verboden, opschorten
van de dekking is dat niet. Een verzekeraar kan derhalve in zijn aanmaning
melden dat hij de zorgverzekeraar zal opzeggen of ontbinden indien niet binnen
veertien dagen alsnog alle openstaande premies zijn voldaan, en dat hij de
dekking van de verzekering voor dat geval met terugwerkende kracht tot en
met de meest recente premievervaldag opschort. (Opschorten tot een eerdere
premievervaldag – bijvoorbeeld omdat de verzekerde al een half jaar
zijn premies niet heeft voldaan – is gezien artikel 7.17.1.10 BW echter
niet mogelijk. Van de verzekeraar wordt een actieve opstelling verwacht. Hij
mag derhalve niet maandenlang wachten met het verzenden van een aanmaning,
om vervolgens, indien de openstaande premies niet alsnog binnen veertien dagen
na de uiteindelijk verzonden aanmaning worden voldaan, met terugwerkende kracht
over al die maanden de dekking op te schorten.)Overigens zal de zorgverzekeraar in zijn modelovereenkomst moeten opnemen
wat hij bij het niet tijdig betalen van premies met ingang van wanneer zal
doen.tweede lidVoor een toelichting op het tweede lid wordt verwezen naar de toelichting
op artikel 24.Artikel 9 (de inhoud van de zorgpolis; bewijs van einde
van de zorgverzekering)eerste lidAansluitend bij artikel 7.17.1.8, eerste lid, BW, bepaalt artikel 9, eerste
lid, dat de zorgverzekeraar de verzekeringnemer en, indien deze een ander
is dan de verzekeringnemer, de verzekerde zo spoedig mogelijk na het sluiten
van een zorgverzekering een zorgpolis verstrekt. Dat deze verplichting hier
toch wordt herhaald, hangt samen met het feit dat het, met het oog op de transparantie
voor de verzekeringnemers (en de verzekerden), wenselijk is dat ieder jaar
een bijgewerkte polis wordt verstrekt. Dat laatste wordt in
titel 7.17 BW niet, en in artikel 9, eerste lid, wel, voorgeschreven. De zorgpolis
geeft de inhoud weer van de met de verzekeringnemer gesloten zorgverzekering.
Indien de zorgverzekeraar in de provincie waar de verzekerde woont meerdere
varianten van de zorgverzekering aanbiedt, zal derhalve de inhoud van de gekozen
variant in de polis moeten worden opgenomen, naast de persoonlijke gegevens
van de verzekerde en – indien dit een ander is dan de verzekerde –
de verzekeringnemer. Uit de polis – waarvan, zoals in de toelichting
op artikel 1, onderdeel h, reeds is aangegeven – ook algemene voorwaarden,
een reglement of een mantelpolis deel uit kunnen maken – dient de verzekeringnemer
al zijn rechten en plichten uit de zorgverzekering af te kunnen leiden. Hetzelfde
geldt voor de verzekerde, indien dit niet dezelfde persoon als de verzekeringnemer
is. Indien de verzekeraar voor sommige vormen van zorg het naturasysteem hanteert,
en voor andere het restitutiesysteem dient dan ook uit de polis te blijken
welke vormen van zorg in natura worden geleverd, en voor welke vormen rekeningen
vergoed worden. Voorts dient in principe uit de polis te blijken voor welke
vormen van zorg de verzekerde naar gecontracteerde zorgaanbieders moet, en
voor welke hij uit alle zorgaanbieders kan kiezen (zie ook de artt. 11 e.v.),
al kan in geval van lange lijsten met zorgaanbieders in de zorgpolis naar
een website worden verwezen. Indien de verzekeringnemer van mening is dat
de hem verstrekte zorgpolis niet overeenstemt met de zorgverzekering waar
hij voor gekozen heeft, dient hij dit zo spoedig mogelijk aan de zorgverzekeraar
te melden. De zorgpolis dient immers voor hem, voor de verzekerde en voor
de zorgverzekeraar als bewijsstuk van de inhoud van de zorgverzekering.Verliest de verzekeringnemer of de verzekerde zijn zorgpolis, dan verstrekt
zijn zorgverzekeraar tegen vergoeding van de kosten een nieuwe, zo regelt
artikel 7.17.1.8, derde lid, BW. Overigens bepaalt artikel 7.17.1.9, eerste
volzin, BW dat alle mededelingen waartoe de bepaling van titel 7.17 BW of
de overeenkomst de verzekeraar aanleiding geven, schriftelijk moeten geschieden,
terwijl op grond van artikel 7.17.1.8, tweede lid, wijzigingen in de zorgverzekering
altijd via een wijzigingspolis (of, klantvriendelijker, een nieuwe, geconsolideerde
polis zoals op grond van artikel 9, eerste lid, in ieder geval wordt voorgeschreven
tegen ieder nieuw kalenderjaar) aan de verzekeringnemer dienen te worden verstrekt.Uit artikel 2:10 BW volgt, dat zorgverzekeraars de polis zeven jaar dienen
te bewaren. Dat is mede van belang met het oog op het toezicht op de rechtmatigheid
van uit het Zorgverzekeringsfonds aan de zorgverzekeraars verstrekte bijdragen.tweede lidTitel 7.17 BW regelt niets over het verstrekken van bewijzen van het einde
van een verzekeringsovereenkomst. Dat is begrijpelijk, want die titel is niet
met het oog op verplichte verzekeringen geschreven. Voor de uitvoering van
de Zvw is een dergelijk bewijs echter wenselijk. Daarom schrijft het tweede
lid van artikel 9 voor dat de zorgverzekeraar bij het einde van de zorgverzekering
een eindigingsbewijs afgeeft, en wat daar in dient te staan. Het bewijs dient
te worden verstrekt aan de verzekeringnemer en, indien deze een ander is dan
de verzekeringnemer, daarnaast ook aan de verzekerde. Het bewijs is niet alleen
nodig met het oog op de duidelijkheid voor de verzekeringnemer en verzekerde
(zij weten uit het bewijs dat en met ingang van wanneer de zorgverzekering
bij de desbetreffende zorgverzekeraar afloopt, en kunnen er, indien de verzekerde
verzekeringsplichtig blijft, vervolgens rekening mee houden bij het tijdig
sluiten van een nieuwe zorgverzekering), maar is ook van belang voor de zorgverzekeraars
en voor het CVZ (respectievelijk, in zijn rol van toezichthouder op de juistheid
van de voor de verevening verstrekte gegevens, het CTZ). De door het CVZ aan
de zorgverzekeraars toegekende vereve-ningsbijdrage is immers
afhankelijk van het aantal bij een zorgverzekeraar ingeschreven verzekerden.
Daarom bepaalt artikel 35, tweede lid, dat de zorgverzekeraar daarnaast het
CVZ een afschrift van het eindigingsbewijs zendt. Uit artikel 2:10 BW volgt
voorts, dat de zorgverzekeraar gedurende zeven jaren een kopie van het bewijs
van eindiging in zijn administratie dient te bewaren.Ten slotte is ook voor de zorgverzekeraar aan wie vervolgens gevraagd
wordt voor de desbetreffende verzekeringsplichtige een zorgverzekering te
sluiten, het eindigingsbewijs van de vorige zorgverzekering van belang. De
nieuwe zorgverzekeraar kan er namelijk allereerst uit afleiden of en zo ja,
met ingang van wanneer de zorgverzekering met de eerdere zorgverzekeraar ten
einde zal komen of is gekomen. Dit is van belang voor de beantwoording van
de vraag of de vorige en de nieuwe zorgverzekering op elkaar aansluiten. Is
dat niet het geval en is dit aan de verzekeringsplichtige te verwijten, dan
dient de nieuwe verzekeraar een boete op te leggen over de tussenliggende
periode (zie art. 95; anders dan na aanvang van de verzekeringsplicht geldt
bij overstap van een verzekeringsplichtige van de ene naar de andere zorgverzekeraar
geen termijn van vier maanden). Voorts kan de nieuwe zorgverzekeraar uit het
bewijs afleiden, of de zorgverzekering bij de vorige zorgverzekeraar geëindigd
was wegens het niet meer verzekeringsplichtig zijn van de verzekerde. Dat
vloeit voort uit artikel 9, derde lid. Is dat het geval, dan zal hij er verstandig
aan doen extra zorgvuldig te onderzoeken of de verzekerde op het moment dat
hij een nieuwe zorgverzekering wil afsluiten, opnieuw verzekeringsplichtig
is geworden.Een verzekeringnemer die ondanks het gerichte verzoek daartoe een bewijs
van het einde van een overeenkomst niet aan een nieuwe zorgverzekeraar overlegt,
voldoet niet aan zijn mededelingsplicht, met alle bij artikel 3 omschreven
gevolgen van dien.De bepaling, in artikel 9, tweede lid, onderdeel e, dat op het bewijs
van uitschrijving de hoogte van het eigen risico wordt aangetekend, hangt
samen met het feit dat een zorgverzekeraar voor een verzekerde bij overgang
van een hoog naar een laag eigen risico een wachttijd kan hanteren (zie artikel
20). Hanteert zowel de oude als de nieuwe verzekeraar zo'n wachttijd, dan
wordt via onderdeel e voorkomen dat een verzekerde aan een wachttijd kan ontkomen
door naar een nieuwe zorgverzekeraar over te stappen.Hoofdstuk 3. De inhoud van de zorgverzekeringParagraaf 3.1 Het te verzekeren risicoArtikel 10 (het verzekerde risico)Artikel 10 regelt het in de zorgverzekering op te nemen, derhalve het
te verzekeren risico: de behoefte aan bepaalde vormen van zorg of met die
zorg verband houdende diensten (verpleging, verzorging, verblijf en vervoer).
Onder «geneeskundige zorg» wordt in dit verband zowel algemene
geneeskundige zorg, als medisch-specialistische zorg verstaan. Ook medisch
onderzoek en paramedische zorg vallen daar onder. Door opname in de polis
wordt het te verzekeren risico het verzekerde risico. Alleen indien een in
artikel 10 genoemd, verzekerd risico zich bij de verzekerde voordoet, kan
de verzekeringnemer of de verzekerde rechten aan de zorgverzekering ontlenen.
Daarmee staat echter nog niet vast, dat recht bestaat op een prestatie waarmee
de behoefte aan zorg of de overige diensten vervuld kan worden. De inhoud
en de omvang van de prestaties die op grond van de zorgverzekering dienen
te worden geleverd, wordt bij en krachtens de artikelen 11 tot en met 14 bepaald.
Anders gezegd: het zich voordoen van het verzekerde risico is
wél een noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde voor het recht
op een verzekerde prestatie.Het te verzekeren pakket wordt bij en krachtens artikel 11 geregeld. Artikel
12 geeft de mogelijkheid bij amvb te bepalen dat bepaalde te verzekeren vormen
van zorg of overige diensten slechts mogen worden verstrekt of vergoed indien
daaraan overeenkomsten tussen de zorgverzekeraars en de desbetreffende zorgaanbieders
of de aanbieders van de overige diensten ten grondslag liggen. Tevens kan
op grond van laatstgenoemd artikel voor aangewezen vormen van zorg of diensten
de plicht voor de zorgverzekeraar en de aanbieder van die zorg of dienst worden
ingevoerd, om met elkaar te contracteren. Artikel 13 geeft de verzekerde de
mogelijkheid om, zelfs als hij krachtens zijn zorgverzekering zorg van een
gecontracteerde aanbieder dient te betrekken, de zorg van een niet gecontracteerde
aanbieder te betrekken. Daar staat dan wel tegenover, dat zijn kosten slechts
gedeeltelijk zullen worden vergoed. Artikel 14 ten slotte, geeft een regel
waarmee rekening moet worden gehouden bij de beantwoording van de vraag of
een verzekerde wel op een verzekerde prestatie is aangewezen. De andere twee
leden regelen welke zorg of andere diensten bij te late verzekering zijn uitgesloten.Paragraaf 3.2 De te verzekeren prestatiesArtikel 11 (de te verzekeren prestaties)Bij en krachtens artikel 11, wordt geregeld in welke prestaties de zorgverzekering
dient te voorzien (de te verzekeren prestaties, na opname ervan in de zorgpolis
zijn dit tevens de «verzekerde» prestaties). Artikel 11 is daarmee
één van de kernbepalingen van de Zvw: het regelt de zorgplicht
van de zorgverzekeraar, zoals deze in de verzekerde prestaties tot uitdrukking
dient te komen. Gezien het grote belang van deze wijzigingen, is een veelomvattende
toelichting op artikel 11 geboden.de te verstrekken of te vergoeden zorg: algemeenDe hoofdregel voor het te verzekeren pakket staat in artikel 11, eerste
lid. Doet het verzekerd risico zich bij de verzekerde voor en heeft deze derhalve
behoefte aan een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst, dan dient hem
deze zorg of deze dienst door of namens de zorgverzekeraar geleverd te worden
(natura), dan wel heeft de verzekerde jegens de zorgverzekeraar recht op vergoeding –
restitutie – van de rekening voor de genoten zorg of dienst alsmede,
desgevraagd, recht op activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg
of diensten («zorgbemiddeling»).Voor de zorg of andere diensten die voor verstrekking of vergoeding in
aanmerking komen, wijst artikel 11, eerste lid, terug naar de in artikel 10
opgesomde vormen van zorg en de (daarmee samenhangende) overige diensten1. Daarbij dient overigens hier al te worden aangetekend,
dat dit zeker niet betekent dat alle behoeften aan de in artikel 10 genoemde
zorg volledig worden gedekt. Allereerst niet, omdat bij of krachtens de in
het derde lid bedoelde amvb beperkende regels zullen worden gesteld aan de
inhoud maar vooral ook aan de omvang van de te verstrekken of te vergoeden
zorg. Zo zullen mondzorg voor volwassenen of fysiotherapie slechts in zeer
beperkte mate vergoed worden. Ten tweede niet, omdat voor sommige vormen van
zorg eigen bijdragen zullen worden gevraagd. En ten derde niet, omdat een
verzekeringnemer, indien de zorgverzekeraar dat aanbiedt, kan kiezen voor
een eigen risico. Gesteld kan derhalve worden, dat met artikel 11, eerste
lid, juncto artikel 10, de aard van de te verzekeren prestaties volledig is
bepaald, maar niet de inhoud of de omvang van die prestaties. De totale omvang van het pakket verzekerde zorg en overige diensten dat
de zorgverzekeraar op grond van de Zvw zal moeten verzekeren, verschilt weinig
van de omvang van het pakket dat op grond van de Zfw of de Wtz 1998 verzekerd
is.De enige afwijking betreft een uitbreiding. Onder de Zvw zullen, anders
dan onder de Zfw of Wtz 1998, ook de ambulante geestelijke gezondheidszorg
(ggz) en het eerste jaar klinische ggz vallen. Dit zal nader worden geregeld
in de in artikel 11, derde lid, bedoelde amvb, en gelijktijdig zullen die
onderdelen van de ggz-zorg, die van de AWBZ naar de Zvw worden overgeheveld,
uit het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BZA) worden gehaald.Is er derhalve ten opzichte van de Zfw en de Wtz 1998 weinig verschil
in de totale omvang van het pakket («de buitengrenzen van het pakket»),
veel verschil is er in de wijze waarop de diverse onderdelen van het pakket
omschreven worden.De Zfw en het daarop gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering
beschrijven de verzekerde zorg nog veelal als zorg die door een in die wet
of dat besluit genoemde hulpverlener moet worden verleend. Krachtens de Zvw
zal echter zoveel mogelijk worden afgezien van het aanduiden van de hulpverlener
of instelling die de zorg dient te verlenen. Artikel 11, eerste lid, juncto
artikel 10 bevat dan ook «functiegerichte» rechten, en ook in
de amvb die op grond van artikel 11, derde lid, getroffen zal worden, zal
deze functiegerichte omschrijving zoveel mogelijk aangehouden worden.De tweede belangrijke wijziging is, dat het recht op verpleging of verblijf
(Zfw: verzorging) is losgekoppeld van door of vanwege een ziekenhuis te verlenen
medisch-specialistische zorg.Ten slotte zal een instelling of hulpverlener, wil deze door een zorgverzekeraar
gecontracteerd kunnen worden, niet meer alle zorg binnen een bepaalde basisvorm
van zorg – of, in Zfw-terminologie, binnen een gehele verstrekking –
hoeven te kunnen leveren. (Voor die zorgaanbieders, die op grond van de Wet
toelating zorginstellingen over een toelating dienen te beschikken, volgt
dat overigens al uit die wet.) Anders gezegd: wil een huisarts op dit moment
door een ziekenfonds gecontracteerd kunnen worden, dan moet hij alle huisartsenzorg
kunnen leveren. In de toekomst is het niet nodig dat een hulpverlener of instelling
die voor rekening van de zorgverzekering «geneeskundige zorg»
wil verlenen, het gehele gebied van die zorg bestrijkt.de te verstrekken of te vergoeden zorg: nadere regeling
bij amvbZoals in het voorgaande reeds is aangestipt, zullen de rechten op zorg
of andere diensten zoals deze uit artikel 11, eerste lid, juncto artikel 10
voortvloeien, via de in het derde lid bedoelde amvb wat betreft inhoud en
omvang nader worden omschreven, waarbij, met uitzondering van de ambulante
ggz en het eerste jaar klinische ggz, de buitengrenzen van het Zfw-pakket
aangehouden zullen worden. Zo zullen, conform hetgeen reeds onder de Zfw geldt,
het recht op mondzorg voor volwassenen of het recht op fysiotherapie (als
onderdeel van algemene geneeskundige zorg) een beperkte omvang krijgen. Ook
in de amvb en de daarop mogelijk weer te baseren ministeriële regelingen
zal zoveel mogelijk aan de functiegerichte omschrijving van de rechten worden
vastgehouden.De artikelen 64, tweede lid en 89, tweede lid, Wtv 1993 bepalen dat verzekeraars
met zetel in Nederland of buiten de EU geen «oorlogsmolest» (gewapend
conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer of muiterij)
mogen verzekeren. Hetzelfde geldt op grond van de Noodwet financieel
verkeer voor de schaden ten gevolge van terrorisme, voor zover althans de
Minister van Financiën heeft bepaald dat deze niet vergoed mogen worden
(artt. 18b t/m 18d van die wet). De Minister van Financiën kan overigens
ook bepalen dat schaden ten gevolge van terrorisme gedeeltelijk worden vergoed.
In de amvb op grond van artikel 11, derde lid, Zvw zal hierbij worden aangesloten:
bepaald zal worden dat geen (dan wel geen volledige) rechten bestaan indien
de behoefte aan zorg of aan de overige in artikel 10 genoemde diensten is
ontstaan ten gevolge van oorlog of, indien de Minister van Financiën
tot eerderbedoelde regeling is overgegaan, terrorisme. Wel wordt in artikel
55 van deze wet geregeld dat in geval van dergelijk molest bij ministeriële
regeling een bedrag uit het Zorgverzekeringsfonds beschikbaar kan worden gesteld,
dat door de zorgverzekeraars aan de personen die zorg nodig hebben gehad,
uitgekeerd kan worden. Aldus kan in geval van dergelijke rampen gebruik worden
gemaakt van het bestaande netwerk van zorgverzekeraars, zonder dat eerst een
noodwet getroffen hoeft te worden. Aangezien verzekeraars hierbij geen risico
zullen lopen, is het uitkeren van dergelijke gelden niet te zien als een verboden
nevenactiviteit als bedoeld in artikel 64, eerste lid, Wtv 1993 of artikel
8, eerste lid, onderdeel b, van de eerste richtlijn schadeverzekering.Schaden ten gevolge van kernexplosies of natuurrampen vallen wel onder
de zorgverzekering. Voor het geval dit zou leiden tot een onacceptabel hoge
schadelast voor een of meerdere zorgverzekeraars, bestaat de mogelijkheid
van een extra bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds (art. 33).Zonder nadere maatregelen zal er enige overlapping dreigen tussen de Zvw-rechten
en de AWBZ-aanspraken. Ook de AWBZ kent bijvoorbeeld een recht op verpleging
en verblijf. In de in het derde lid bedoelde amvb zal de grens tussen de aanspraken
op grond van de Zvw enerzijds en de AWBZ anderzijds getrokken worden. Leidende
gedachte daarbij zal zijn dat de krachtens de Zvw te verzekeren zorg en diensten
op herstel of genezing zijn gericht.Bij of krachtens de in artikel 11, derde lid, bedoelde amvb zullen ook
zorggebonden eigen bijdragen kunnen worden geregeld. Eigen bijdragen zullen
blijven gelden voor kraamzorg, hulpmiddelen, geneesmiddelen en ziekenvervoer
alsmede voor de uit de AWBZ over te hevelen psychotherapie.De amvb, bedoeld in het derde lid, geeft de mogelijkheid niet alleen regels
te stellen over de inhoud en omvang van de te verstrekken of te vergoeden
zorg, maar over de inhoud en de omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties
in het algemeen. Dit betekent dat het ook mogelijk is de mate van restitutie
te beperken zonder dat daar regels over de inhoud of de omvang van de zorg
aan ten grondslag liggen. Zo zou kunnen worden geregeld dat in geval van restitutie
slechts een deel van de door de verzekeringnemer gemaakte kosten worden vergoed.
Nu is het, gezien de beoogde nevenstelling van de prestatiewijzen «natura»
en «restitutie» niet de bedoeling ten algemene van deze mogelijkheid
gebruik te maken. Het recht op restitutie zal (behalve in het in artikel 13
bedoelde geval) derhalve in principe zijn een recht op volledige vergoeding
van de voor het halen van de verzekerde zorg gemaakte kosten. Voor zover voor
de desbetreffende vorm van zorg geen Wtg-(maximum)tarief meer zal gelden,
en de zorgverleners derhalve zelf hun prijs kunnen bepalen, zou dat echter
kunnen leiden tot een vergoedingsplicht van onredelijk hoge rekeningen. Daarom
zal in de hier bedoelde amvb worden bepaald, dat recht op vergoeding van kosten
van zorg slechts bestaat voor zover het door de verlener van de zorg in rekening
gebrachte bedrag in verhouding tot de door de overige zorgaanbieders voor
gelijksoortige activiteiten berekende bedrag niet onredelijk
hoog is. Er wordt derhalve een marktconform bedrag vergoed. Het is aan een
zorgverzekeraar om aan te tonen dat een voor vergoeding ingediende rekening
in een individueel geval onredelijk hoog is.natura en restitutie versus gecontracteerde en niet gecontracteerde
zorgArtikel 11, eerste lid, bepaalt dat de verzekerde recht heeft op de verzekerde
zorg of dienst waarop hij is aangewezen («zorg in natura»), dan
wel op vergoeding van de kosten voor de verzekerde zorg of dienst die hij
nodig heeft gehad (restitutie) plus, desgevraagd, bemiddeling. Een combinatie
van beide (bijvoorbeeld voor de ene vorm van zorg natura, en voor de andere
restitutie met bemiddeling) is ook mogelijk, zo volgt uit het tweede lid.
Op welke verzekerde prestatie een verzekerde bij een bepaalde zorgbehoefte
precies recht heeft («zorg» of «vergoeding en bemiddeling»)
hangt af van de inhoud van de zorgverzekeringsovereenkomst, zoals deze in
de zorgpolis tot uitdrukking komt (en overigens ook reeds in de aan de zorgverzekeringsovereenkomst
ten grondslag liggende modelovereenkomst tot uitdrukking dient te komen).Is een vorm van zorg in natura verzekerd, dan betekent dit, dat de zorgverzekeraar
de desbetreffende zorg aan die verzekerden dient te laten leveren, die daarop
zijn aangewezen. Hij zal daartoe zorgaanbieders contracteren of zelf hulpverleners
in dienst nemen. Ook in het laatste geval is sprake van gecontracteerd zorgaanbod:
er is immers sprake van een arbeidsovereenkomst tussen de zorgverzekeraar
en de hulpverlener. In principe is de keuze van de verzekerde tussen zorgaanbieders
bij in natura verzekerde prestaties beperkt tot deze gecontracteerde zorgaanbieders
(zie voor een uitzondering op dat principe artikel 13).Is een vorm van zorg op basis van restitutie verzekerd, dan zal de verzekerde
doorgaans zelf een vrije keuze hebben tussen alle aanbieders die de desbetreffende
vorm van zorg kunnen leveren. Echter, een wet van Meden en Perzen is dit niet.
Het is namelijk mogelijk dat de zorgverzekeraar met aanbieders afspraken over
de omvang en de prijs van de te leveren zorg heeft gemaakt, en in de zorgverzekering
is overeengekomen (en dus in de zorgpolis heeft opgenomen), dat de verzekerde
de zorg bij die zorgaanbieders dient te betrekken. De verzekerde heeft dan
een beperkte keuze en dient toch de rekening in eerste instantie (tenzij er
een betalingsafspraak is, zie onder) zelf te betalen, waarna vergoeding door
de zorgverzekeraar volgt.Geconstateerd kan worden dat de vraag of een verzekerde vrij kan kiezen
tussen zorgaanbieders niet zozeer samenhangt met het antwoord op de vraag
of de verzekerde prestatie «zorg in natura» of «kostenvergoeding»
is, maar meer met de vraag of hij krachtens zijn zorgverzekering de zorg dient
te betrekken van zorgaanbieders met wie de verzekeraar een contract omtrent
omvang en prijs heeft gesloten, of niet. Het onderscheid tussen natura en
restitutie enerzijds en gecontracteerde en niet gecontracteerde zorg anderzijds
is van belang met het oog op een goed begrip van de artikelen 12, 13 en 17.Overigens komt het bij restitutieverzekeringen ook wel voor, dat de rekening
direct naar de zorgverzekeraar kan. De verzekeraar betaalt dan in naam van
de verzekerde. Aan een dergelijke afspraak kan een betalingsovereenkomst tussen
de aanbieder en de zorgverzekeraar ten grondslag liggen. Waar in het hiernavolgende
over «gecontracteerde zorg» wordt gesproken, worden dergelijke
betalingsafspraken niet bedoeld. Met «gecontracteerde zorg» wordt
derhalve bedoeld zorg waarover de zorgverzekeraar met de zorgaanbieder afspraken
omtrent te leveren hoeveelheid en prijs heeft gemaakt, of zorg
geleverd door zorgaanbieders die bij de zorgverzekeraar in dienst zijn.keuzemogelijkheden verzekeraar tussen natura en restitutieDe zorgverzekeraar mag per vorm van zorg of andere dienst en – tenzij
hij slechts in één provincie werkt – zelfs per provincie,
kiezen of hij de desbetreffende zorg of dienst in natura aanbiedt dan wel
de kosten vergoedt die voor het afnemen van de zorg of dienst, bijvoorbeeld
door het betalen van de rekening van de zorgaanbieder, door de verzekerde
zijn gemaakt. Deze keuzemogelijkheid volgt reeds uit de redactie van het eerste
lid, maar is, voor de helderheid, in het tweede lid geëxpliciteerd. Te
verwachten is, dat de meeste zorgverzekeringen een combinatie van in natura
en op restitutiebasis verzekerde prestaties zullen kennen. Zo zou een verzekeraar
er bijvoorbeeld voor kunnen kiezen een zorgverzekering aan te bieden op grond
waarvan intramurale zorg in natura wordt verzekerd, en voor extramurale zorg
kosten worden vergoed.Onder «vorm van zorg» of «dienst» hoeft niet een
heel onderdeel van artikel 10 te worden verstaan. Het is dus bijvoorbeeld
mogelijk, dat de zorgverzekeraar kraamzorg (onderdeel van «geneeskundige
zorg») restitueert en «huisartsenzorg» (tevens onderdeel
van «geneeskundige zorg») gedeeltelijk bij een callcenter onderbrengt
en in natura laat leveren. Ook op nog lager niveau mag worden gedifferentieerd.
Zo zouden door de zorgverzekeraar te bepalen delen van de ziekenhuiszorg in
natura kunnen worden geleverd, terwijl hij voor de overige ziekenhuiszorg
de kosten zou kunnen vergoeden. Zelfs een individuele diagnose behandeling
combinatie (dbc) kan als een «vorm van zorg» worden beschouwd,
en in theorie is het dus mogelijk dat de zorgverzekeraar de ene dbc vergoedt,
en de andere in natura verstrekt. Wel is het natuurlijk met het oog op de
transparantie voor – en derhalve klandizie van – de verzekeringnemers
verstandig om het aantal keuzemogelijkheden in de verhouding natura/restitutie
beperkt te houden, en een logische indeling aan te houden in wat verstrekt,
en wat vergoed wordt.Voorts mag een zorgverzekeraar varianten van de zorgverzekering aanbieden
waarin de verzekerde naar gecontracteerde zorgaanbieders moet, maar waarin
het aantal zorgaanbieders waar men naar toe mag per variant verschilt (preferred
provider-overeenkomsten). Doorgaans zal een variant met meer keuzemogelijkheden
daarbij gepaard gaan met een hogere premie.Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat de zorgverzekeraar een zeer
grote vrijheid heeft in de wijze waarop hij te verzekeren pakket invult. Steeds
gelden echter wel de volgende voorwaarden:– indien de zorgverzekeraar in een provincie meerdere varianten
van de zorgverzekering aanbiedt, dat wil zeggen: verzekeringen aanbiedt met
verschillende combinaties van natura en restitutie, of met een grote of juist
een beperkte keuzemogelijkheid tussen zorgaanbieders, dient hij alle varianten
in een (of meer) modelovereenkomst(en) op te nemen en dienen alle aspirant-verzekeringnemers
voor de in die provincie wonende verzekeringsplichtigen uit alle modellen
te kunnen kiezen (art. 3, tweede en derde lid; in het buitenland wonende verzekeringsplichtigen
hebben op grond van artikel 3, vijfde lid, zelfs de keuze uit alle modelovereenkomsten
die de zorgverzekeraar aanbiedt);– geen verstrekking (natura) of vergoeding (restitutie) is mogelijk
van zorg of diensten die niet op grond van artikel 11, eerste lid (juncto
artikel 10) en de amvb op grond van het derde lid van artikel 11 verzekerd
zijn, aangezien de verzekeringsovereenkomst daarmee haar karakter van zorgverzekering
zal verliezen (zie art. 1, onderdeel d);– de verzekeringnemer dient uit de zorgpolis te kunnen opmaken voor
welke vormen van zorg en andere diensten natura geldt, en voor welke vormen van zorg en andere diensten gemaakte kosten worden vergoed,
en dient voorts uit de polis op te kunnen maken in welke gevallen zijn keuze
beperkt is tot gecontracteerde zorgaanbieders en hoe hij te weten komt om
welke zorgaanbieders het dan gaat (zie ook de toelichting op artikel 1, onderdeel
h).Dat de zorgverzekeraar per vorm van zorg én per provincie mag bepalen
of de zorg in natura wordt geleverd, dan wel kosten worden vergoed, hoeft
niet expliciet geregeld te worden. Het blijkt reeds uit artikel 11, eerste
lid, waaruit volgt dat recht bestaat op een prestatie in natura of op vergoeding
van kosten (plus bemiddeling), al naar gelang hetgeen in de zorgverzekeringsovereenkomst
is opgenomen, juncto artikel 3, waarin de differentiatiemogelijkheid per provincie
is geregeld, alsmede de verplichting alle verzekeringnemers dezelfde keuzemogelijkheden
te geven.vierde en vijfde lidOp grond van het vierde en vijfde lid kan een verzekeringnemer die niet
zozeer bezwaren heeft tegen de verzekering an sich (deze persoon wordt door
artikel 2, tweede lid, onderdeel b, bediend) maar wel tegen bepaalde onderdelen
van het te verzekeren pakket, de zorgverzekeraar vragen die onderdelen buiten
de zorgverzekering te houden. Te denken valt onder meer aan personen die in
verband met hun geloofsovertuiging of ethische opvatting bezwaar hebben tegen
dekking van abortus of euthanasie. Om te voorkomen dat langs deze weg de solidariteit
binnen de zorgverzekering wordt uitgekleed, is door middel van artikel 17,
derde lid, bepaald dat de nominale premie voor zo'n zorgverzekering gelijk
is aan de premie die voor een volledige dekking betaald zou moeten worden.
Aldus wordt voorkomen dat verzekeringnemers er om financiële redenen
voor kiezen bepaalde prestaties niet te verzekeren.De mogelijkheid om op zorgpolis aan te laten tekenen dat bepaalde vormen
van zorg of andere diensten buiten de dekking vallen, geldt slechts voor een
verzekeringnemer die zichzelf verzekert of die een kind van jonger dan twaalf
jaar verzekert. De grens van twaalf jaar is ontleend aan de Wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst. Vanaf het bereiken van die leeftijd kan een kind
zonder toestemming van zijn ouders of voogd met een verrichting instemmen
indien die verrichting kennelijk nodig is om hem ernstig gezondheidsnadeel
te besparen of indien het daartoe, zelfs indien de toestemming van de wettelijke
vertegenwoordiger geweigerd is, de verrichting weloverwogen blijft wensen
(art. 7:450 BW).Door de bepaling, in het vierde lid, dat de dekking niet alleen in afwijking
van het krachtens het eerste en derde lid te verzekeren (volledige) pakket
wordt beperkt, maar ook in afwijking van de modelovereenkomst, wordt bereikt
dat het de zorgverzekeraar niet is toegestaan een modelovereenkomst op de
markt te brengen waarin het pakket reeds vooraf is ingeperkt. Zou dit worden
toegestaan, dan zou immers niet na te gaan zijn of de in zo'n overeenkomst
aangeboden premie werkelijk niet lager is dan de premie voor een verzekering
met volledige dekking. De modelovereenkomsten die de zorgverzekeraars op de
markt brengen dienen derhalve alle bij en krachtens artikel 11, eerste en
derde lid, te bepalen prestaties te dekken. Het is (slechts) aan de verzekeringnemer
om desgewenst actie te ondernemen om daar, door middel van een aantekening
op de polis, een uitzondering op te laten maken. Artikel 12 (overeenkomstenplicht respectievelijk (omgekeerde)
contracteerplicht voor bij amvb aan te wijzen vormen van zorg)eerste lidArtikel 12 maakt het mogelijk vormen van zorg aan te wijzen waarvoor de
zorgverzekeraar de keuzemogelijkheden van de verzekerde dient te beperken
tot gecontracteerde zorg (ook wel «overeenkomstenplicht» genoemd;
derhalve: verzekerde prestatie in natura, of in restitutie met overeenkomsten,
tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieders, over omvang en prijs van de te leveren
zorg). Omdat een plicht om zorgcontracten te sluiten het buitenlandse zorgverzekeraars
in de praktijk moeilijker maakt tot de met deze wet gecreëerde zorgverzekeringsmarkt
toe te treden, en daarmee het vrij verkeer van diensten en de vrijheid van
vestiging zou kunnen belemmeren, zal van deze mogelijkheid alleen gebruik
worden gemaakt indien dit nodig is ter bescherming van het algemeen belang
als bedoeld in het Europese recht.Een aanwijzing van een vorm van zorg als zorg die slechts op basis van
een zorgcontract mag worden verstrekt of vergoed, zal in de modelovereenkomsten,
in de zorgverzekeringen en derhalve ook in de zorgpolissen moeten worden verwerkt.
Gebeurt dat niet, dan is de verzekeringsovereenkomst waarvan de polis de weerslag
vormt namelijk geen zorgverzekering meer. Hij voldoet dan immers niet meer
aan het bij of krachtens deze wet geregelde (zie de definitie van «zorgverzekering»
in artikel 1, onderdeel d).tweede en derde lidHet tweede lid bevat een verplichting voor de zorgverzekeraar, om voor
bij amvb aan te wijzen vormen van zorg, desgevraagd een contract te sluiten
met iedere instelling die die zorg kan leveren. Dit wordt wel de «contracteerplicht»
genoemd. De instelling dient dan overigens wel in het werkgebied van de verzekeraar
te liggen dan wel naar verwachting regelmatig door verzekerden van de desbetreffende
zorgverzekeraar te worden bezocht.Het derde lid regelt de «omgekeerde contracteerplicht», dat
wil zeggen de plicht van de instelling die voor bij amvb aan te wijzen vormen
van zorg waarvoor de contracteerplicht geldt, een contract met een zorgverzekeraar
heeft gesloten, op verzoek van een andere zorgverzekeraar een gelijke overeenkomst
te sluiten. Omdat in het buitenland gevestigde zorginstellingen die louter
in het buitenland zorg verlenen niet de plicht kan worden opgelegd desgevraagd
met zorgverzekeraars te contracteren, beperkt de omgekeerde contracteerplicht
zich tot instellingen in de zin van de Wtzi (dat wil zeggen in Nederland gevestigde
zorginstellingen en in het buitenland gevestigde zorginstellingen die (mede)
in Nederland zorg verlenen).De (omgekeerde) contracteerplicht geldt slechts jegens respectievelijk
voor zorginstellingen. De (omgekeerde) contracteerplicht jegens respectievelijk
van individuele beroepsbeoefenaren is namelijk reeds op 1 januari 1992
uit de Zfw geschrapt. En voorts zal de (omgekeerde) contracteerplicht niet
worden opgelegd voor zorg, verleend door instellingen voor wie reeds op grond
van het Besluit erkenning categorieën van instellingen Ziekenfondswet
geen contracteerplicht meer gold.vierde lidGeldt voor een bepaalde vorm van zorg de (omgekeerde) contracteerplicht,
dan kan een zorgverzekeraar een instelling die die zorg kan leveren toch
een contract weigeren, indien hij ernstige bezwaren tegen het contracteren
met die instelling heeft. Andersom kan zo'n instelling wegens ernstige bezwaren
weigeren een bepaalde zorgverzekeraar te contracteren. Dat staat in het vierde
lid. In artikel 79 Zfw is voor zo'n geval geregeld, dat de geweigerde partij
het CVZ kan vragen over een dergelijk geschil te beslissen. Binnen de Zfw
is dit verdedigbaar, nu één der partijen, te weten het ziekenfonds,
een bestuursorgaan is. De zorgverzekeraars zullen echter geen bestuursorgaan
zijn. Daarom ligt civielrechtelijke weging van de ernst van een bezwaar meer
voor de hand. Artikel 79 Zfw keert daarom in dit wetsvoorstel niet terug.
Wel staat er uiteraard niets aan in de weg dat de desbetreffende zorgverzekeraar
en instelling vóór een eventuele gang naar de civiele rechter
het CVZ verzoeken te adviseren of te bemiddelen.Omdat de vormen van zorg of andere diensten waarvoor de (omgekeerde) contracteerplicht
kan worden opgelegd, tevens op grond van het eerste lid moeten zijn aangewezen,
geldt automatisch, dat ook de (omgekeerde) contracteerplicht slechts ter bescherming
van het algemeen belang kan worden opgelegd. In het algemene deel van deze
toelichting is aangegeven in welke gevallen hiervan sprake kan zijn.Artikel 13 (recht verzekerde die krachtens zijn zorgverzekering
naar een gecontracteerde zorgaanbieder moet, om toch tegen vergoeding zorg
van een niet gecontracteerde zorgaanbieder te betrekken)Het is mogelijk dat een bepaalde vorm van zorg op grond van de zorgverzekering
door een gecontracteerde zorgaanbieder moet worden verschaft, maar dat de
verzekerde op het moment dat de behoefte aan die zorg zich voordoet, de zorg
toch van een niet door zijn zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder
af wil nemen. Hierbij kan worden gedacht aan tijdens een vakantie ontstane
behoeften aan zorg, maar ook aan gevallen waarin de verzekerde de zorg per
se bij een bepaalde, niet door zijn zorgverzekeraar gecontracteerde aanbieder
wil halen. Artikel 13 verschaft de verzekerde in zo'n geval het recht de zorg,
tegen een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding, toch van zo'n andere
zorgaanbieder te betrekken. Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen
Nederlandse zorgaanbieders en in het buitenland gevestigde zorgaanbieders.
Het recht geldt zelfs indien de desbetreffende vorm van zorg of de dienst
opgenomen is in een op artikel 12, eerste lid, gebaseerde amvb.De vergoeding zal veelal niet volledig zijn. De hier bedoelde verzekerde
veroorzaakt voor zijn zorgverzekeraar immers extra kosten. Deze is er bij
het in dienst nemen of contracteren van zorgaanbieders namelijk van uitgegaan
dat al zijn naturaverzekerden voor de desbetreffende vormen van zorg of overige
diensten verstrekking in plaats van vergoeding wensen, en heeft de omvang
van zijn contracten daarop afgestemd.Opdat een verzekerde die voor een (al dan niet gedeeltelijke) naturaverzekering
(of voor een restitutieverzekering krachtens welke hij desalniettemin naar
gecontracteerde zorgaanbieders moet) kiest, duidelijk is waar hij recht op
heeft indien hij toch naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder wil, bepaalt
het tweede lid dat de zorgverzekeraar in zijn modelovereenkomst moet aangeven
hoe hij de vergoeding berekent. Daarbij dient hij rekening te houden met verplichte
eigen bijdragen (derde lid). Voor het overige heeft de verzekeraar alle vrijheid,
met dien verstande dat de wijze van berekenen uiteraard niet afhankelijk mag
worden gemaakt van verzekerdenkenmerken (vierde lid). Wel staat het vierde
lid het de zorgverzekeraar overigens toe de hoogte van de vergoeding afhankelijk
te maken van de situatie waarin de verzekerde zich bij het inroepen van de niet gecontracteerde zorg bevond. Een zorgverzekeraar kan aldus besluiten
noodhulp volledig te vergoeden, en andere hulp slechts gedeeltelijk. Overigens
heeft de verzekerde op grond van artikel 22, eerste lid, onderdeel a, van
de Europese sociale zekerheidsverordening 1408/71 bij een verblijf op het
grondgebied van een andere lidstaat van de Europese Unie recht op verstrekkingen
die tijdens dat verblijf noodzakelijk worden. Op grond van de Overeenkomst
tussen de Europese Gemeenschap en haar lidstaten, enerzijds, en de Zwitserse
Bondsstaat, anderzijds, over het vrije verkeer van personen geldt dit ook
voor noodzakelijke medische zorg tijdens een verblijf in Zwitserland. De zorgverzekeraar
zal hier in zijn modelovereenkomsten en polissen rekening mee dienen te houden.Voorts mag een verzekeraar op grond van het EU-recht de vergoeding ook
bij niet-noodgevallen niet zo vaststellen, dat er een feitelijke hinderpaal
ontstaat voor het in het buitenland betrekken van zorg. Daarmee zouden immers
buitenlandse zorgaanbieders ten opzichte van Nederlandse zorgaanbieders worden
gediscrimineerd, met als gevolg een niet gerechtvaardigde belemmering van
het vrije verkeer van diensten (zie ook het arrest «Müller-Fauré/Van
Riet» van het Hof van Justitie; HvJ 13 mei 2003, C-385/99, r.o.
107).Doordat de wijze waarop de vergoeding wordt berekend in de modelovereenkomst
moet worden opgenomen, wordt deze onderdeel van een op grond van dat model
gesloten zorgverzekering. Dat brengt met zich dat ook in de zorgpolis, die
de weergave van de zorgverzekering is, deze berekeningswijze opgenomen dient
te worden.Artikel 14 (beoordeling recht op verzekerde prestatie)Op grond van artikel 11 – en de verdere invulling van de daar geregelde
rechten in de modelovereenkomst, de zorgverzekeringsovereenkomst en daarmee
in de zorgpolis – wordt geregeld waar de verzekerde recht op heeft,
indien het verzekerde risico zich voordoet. Artikel 14 bevat de regels op
grond waarvan wordt vastgesteld òf een individuele verzekerde op de
verzekerde zorg is aangewezen en zo ja, op welke zorg in welke mate.De Zvw kent geen mogelijkheid om bij of krachtens amvb of ministeriële
regeling vormen van verzekerde zorg aan te wijzen waarvoor verwijzing, voorafgaande
toestemming of een andere vorm van toetsing of de verzekerde wel op bepaalde
zorg is aangewezen, verplicht is, wil deze ten laste van de zorgverzekering
kunnen worden gebracht. Het is aan de zorgverzekeraar om in zijn modelovereenkomsten
op te nemen (en derhalve ook in de zorgverzekering overeen te komen en vervolgens
in de zorgpolis op te nemen) voor welke vormen van zorg (en voor welke van
de andere op grond van de artikelen 11 te verzekeren diensten) hij een vorm
van toetsing wenst. Zo kan hij voor bepaalde medisch-specialistische zorg
een verwijzing van een andere zorgaanbieder eisen, of kan hij regelen dat
de verzekerde voor bepaalde vormen van zorg zijn voorafgaande toestemming
behoeft (het verzoek tot toestemming dient dan te worden bezien door een bij
de verzekeraar werkende verzekeringsarts). Eist een zorgverzekeraar in de
ogen van zijn verzekerden te vaak verwijzing of voorafgaande toestemming van
die verzekeraar zelf, dan zullen zijn verzekerden bij hem weg gaan.Artikel 14 bepaalt dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een
bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst slechts wordt beoordeeld
op basis van zorginhoudelijke criteria. Hiermee wordt bedoeld: bij deze beoordeling
mag slechts de zorgbehoefte van de verzekerde worden afgezet tegen de beschikbare
mogelijkheden om die behoefte te lenigen. Het categorisch weigeren van bepaalde
zorg op grond van algemene verzekerdenkenmerken (bijvoorbeeld
leeftijd) of uit financiële overwegingen, is derhalve niet toegestaan.Het is een zorgverzekeraar dus verboden om alle verzekerden van honderd
jaar of ouder louter op grond van hun leeftijd een operatie te weigeren. Wel
kan hij op grond van zorginhoudelijke criteria – daarin afgaand op het
oordeel van een zorginhoudelijk deskundige, zie onder – besluiten dat
een bepaalde operatie voor een oudere niet is aangewezen. Zo kan het zijn
dat een operatie, gelet op de gezondheidssituatie van een specifieke oudere,
zo belastend is, dat deze diens situatie eerder zal verergeren dan verbeteren.Bij de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van
zorg of een andere tot het verzekerde pakket behorende dienst zullen veelal
medisch-inhoudelijke criteria bepalend zijn. De wet hanteert echter het bredere
begrip «zorginhoudelijke criteria» om te bewerkstelligen dat waar
nodig ook andere zorggebonden criteria een rol kunnen spelen, bijvoorbeeld
het oordeel van een verpleegkundige over de thuissituatie indien een beslissing
moet worden genomen over de vraag of een patiënt naar huis kan of eerst
in een revalidatie-instelling moet worden opgenomen.Artikel 14 is een aan (het uitvoeren van) de zorgverzekering gestelde
eis en richt zich derhalve in eerste instantie tot de zorgverzekeraar. Uiteraard
dient de zorgverzekeraar de vraag of een verzekerde op grond van zorginhoudelijke
criteria behoefte heeft aan zorg op deskundige wijze te (laten) beantwoorden.
Indien de zorgverzekeraar zich het recht van toestemming heeft voorbehouden,
betekent dit derhalve dat hij verzekeringsartsen of andere deskundigen op
zorgterrein in dienst zal moeten nemen (of anderszins in zijn opdracht zal
moeten laten werken) om een verzoek om toestemming te beoordelen. Heeft de
verzekeraar het recht op een prestatie afhankelijk gesteld van een verwijzing
door of een oordeel van een behandelend arts, dan geldt artikel 14 indirect
ook voor hen. Een verzekeraar kan derhalve een eerstelijns-arts niet opdragen
slechts naar bepaalde vormen van zorg door te verwijzen op grond van andere
criteria dan zorginhoudelijke. Overigens vloeit het slechts in aanmerking
nemen van zorginhoudelijke criteria ook reeds voort uit de professionele verantwoordelijkheid
van artsen.Artikel 15 (uitsluiting enkele artikelen van het BW)eerste lidArtikel 7.17.1.14, eerste lid, BW legt de verzekeringnemer of de verzekerde
de plicht op de verzekeraar op de hoogte te stellen van het intreden van het
verzekerde risico zodra hij daarvan op de hoogte is of had behoren te zijn.
Een en ander dient zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is te geschieden.
Deze plicht past niet goed bij een zorgverzekering. Het is immers gebruikelijk
dat een verzekerde die meent zorg nodig te hebben zich niet tot zijn verzekeraar,
maar tot een hulpverlener wendt. Deze stelt niet alleen vast of er daadwerkelijk
behoefte aan zorg bestaat (derhalve: of het verzekerde risico zich voordoet),
maar levert vaak ook onmiddellijk daarop de benodigde zorg, dan wel verwijst
de verzekerde door naar een andere hulpverlener. Geldt voor de desbetreffende
vorm van zorg of dienst het naturasysteem of het restitutiesysteem met een
achterliggende overeenkomst tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder,
dan hoeft de verzekerde gewoonlijk zelfs nooit iets aan zijn zorgverzekeraar
te melden. De zorgverzekeraar komt van het intreden van het verzekerde risico
op de hoogte door de rekening die hij ter voldoening van de zorgaanbieder
ontvangt, dan wel – indien de zorgaanbieder bij hem in dienst is –
komt daar in het kader van de interne financiële administratie
achter. Geldt een zuiver restitutiesysteem, dan zal de verzekeraar doorgaans
pas na afloop van de zorgverlening worden gevraagd de kosten te vergoeden.
Sommige van de huidige particuliere verzekeraars hanteren daarbij voor de
verzekeringnemers een termijn van langer dan een jaar waarbinnen zij hun rekeningen
nog mogen indienen. Ook dan is derhalve van het melden van het intreden van
het verzekerd risico zodra de verzekerde daarvan weet geen sprake. Hoewel
van artikel 7.17.1.14, eerste lid, BW in het voordeel van de verzekeringnemer
of verzekerde mag worden afgeweken, is toch besloten dit lid, gegeven het
feit dat het bij de hier geregelde zorgverzekering (vrijwel) nooit toepasbaar
zal zijn, bij wet buiten toepassing te verklaren. Anders zouden alle zorgverzekeraars
immers in hun polissen zo'n afwijking moeten regelen.Overigens zijn de overige leden van artikel 7.17.7.14 BW wèl gewoon
van toepassing. Het tweede lid verplicht de verzekeringnemer en de verzekerde
binnen redelijke termijn de zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden
te verschaffen die voor hem van belang zijn om zijn prestatieplicht te beoordelen.
Gebeurt dat niet en leidt de zorgverzekeraar daardoor schade, dan kan hij
zijn prestatie verminderen of zelfs laten vervallen, zo volgt uit het derde
en vierde lid van dat artikel. Het vijfde lid van artikel 7.17.7.14 leidt
ertoe dat een zorgverzekeraar ingeval van fraude door de verzekeringnemer
of verzekerde (opzettelijk niet, niet volledig of onjuist verstrekken van
voor een vergoeding relevante inlichtingen of bescheiden aan de verzekeraar)
kan besluiten een door die verzekeringnemer of verzekerde ingediende rekening
niet te vergoeden, behoudens voor zover de fraude het volledig weigeren van
vergoeding niet rechtvaardigt. Dit laatste – gedeeltelijke vergoeding –
zal echter, gezien de opzet tot misleiding, alleen in bijzondere gevallen
aan de orde zijn; uitgangspunt is het geheel verval van het recht op vergoeding
(Kamerstukken II 1999/00, 19 529 nr. 5, pp. 27 en 28).Ook artikel 7.17.2.18 BW wordt via artikel 15 buiten toepassing verklaard.
Eerstgenoemd artikel verplicht de verzekeringnemer of de verzekerde bij optreden
van het verzekerde risico of de dreiging daarvan de schade zoveel mogelijk
te beperken. Maatregelen daartoe mogen op kosten van de verzekeraar worden
genomen. Komt de verzekeringnemer of verzekerde deze verplichting niet na,
dan kan de verzekeraar zijn prestatie verlagen. Toepasselijkheid van dit artikel
zou ten eerste de indruk kunnen wekken dat verzekerden, op straffe van een
vermindering van een latere prestatie, verplicht zijn hulp te zoeken zodra
zij zorg nodig hebben of vermoeden deze in de nabije toekomst nodig te zullen
hebben. Daar waar vele verzekerden op dit moment vaak wachten om te kijken
«of het niet vanzelf over gaat» zouden zij bij eerdergenoemde
verplichting vaker het zekere voor het onzekere nemen, en ook voor kwaaltjes
die zich niet serieus voordoen de dokter kunnen gaan bezoeken. Mocht de kwaal
later uitgroeien tot een serieuze ziekte, dan kunnen zij in dat geval immers
jegens hun zorgverzekeraar aantonen dat zij getracht hebben de schade te beperken.
Dit terwijl het gros van dergelijke kwaaltjes inderdaad vanzelf overgaat.
Niet alleen zou dit tot een extra druk op de (beperkte) capaciteit van de
zorgaanbieders leiden, de zorgkosten zullen er ook onnodig door groeien. Ten
tweede kan deze bepaling de indruk wekken dat verzekerden zich op straffe
van een vermindering van een latere prestatie ook tegen hun wil moeten laten
behandelen. De regering acht dat ongewenst. Een werknemer met lichte rugklachten
die besluit door te werken, en vervolgens een hernia krijgt, dient hier in
het kader van de voor de hernia te verlenen zorg niet gestraft te worden.
Ten derde kan toepasselijkheid van artikel 7.17.2.18 leiden tot ingewikkelde
discussies over causaliteit tussen verzekeringnemer/verzekerde en zorgverzekeraar.
Bij het buiten toepassing verklaren van artikel 7.17.1.18 heeft de regering
voorts laten meewegen dat verzekerden, nu het om hun eigen gezondheid
gaat, de schadelast toch al nooit erg hoog zullen laten oplopen. Overigens
is ook de Hoge Raad is, gezien zijn arrest van 11 september 1998, NJ
1999/664, de mening toegedaan dat een verplichting tot schadebeperking niet
strookt met de aard van een zorgverzekering.tweede lidArtikel 7.17.2.9 BW stelt dat de verzekeraar geen schade aan de verzekerde
vergoedt die deze met opzet of door roekeloosheid heeft veroorzaakt. Dit artikel
is van regelend recht. Hoe redelijk op het eerste gezicht ook, een dergelijke
bepaling dient niet te gelden voor de wettelijke zorgverzekering. Het recht
op zorg is daarvoor te belangrijk. Voorkomen dient bijvoorbeeld te worden
dat een fietser die door rood rijdt, wordt aangereden en een gebroken been
oploopt, vervolgens de benodigde zorg zelf moet betalen. In het tweede lid
wordt daarom bepaald dat de verzekeraar een verzekerde prestatie niet mag
weigeren indien de behoefte aan zorg aan hem zelf is te wijten. De formulering
is breder dan de formulering «opzet of roekeloosheid» in artikel
7.17.2.9. Ook lichtere schuldvormen dan opzet en roekeloosheid dienen immers
niet tot weigering van de verzekerde prestatie te leiden. Dit – alsmede
de wens om duidelijk te maken dat voor de zorgverzekering artikel 15, tweede
lid, boven artikel 7.17.2.9 BW gaat – is dan ook de reden voor de clausule
«Zonodig in afwijking van artikel 7.17.2.9. van Boek 7 van het Burgerlijk
Wetboek». Het in dit lid bepaalde is in lijn met wat de Hoge Raad in
eerdergenoemd arrest van 11 september 1998 heeft besloten.Paragraaf 3.3 De premieArtikel 16 (verschuldigdheid premie)Voor de zorgverzekering van alle verzekerden van achttien jaar of ouder
is aan de zorgverzekeraar premie verschuldigd. Voor de zorgverzekering voor
personen jonger dan achttien jaar is, in afwijking van artikel 7.17.1.1 BW,
geen premie verschuldigd (tweede lid). De financiering van de verzekering
voor deze jongeren geschiedt uit het Zorgverzekeringsfonds. Wordt een verzekerde
in een bepaalde maand achttien, dan is premie verschuldigd met ingang van
de eerste dag van de daarop volgende kalendermaand.De premie is verschuldigd door de verzekeringnemer. Zoals in de toelichting
op artikel 1, onderdeel c, is opgemerkt, is dit meestal de verzekerde zelf,
maar een verzekeringnemer kan een ander verzekerd hebben.Vormt de premie in verhouding tot het inkomen van de verzekerde en zijn
eventuele partner een te zware last, dan zal hij op grond van de Wet op de
zorgtoeslag, welk wetsvoorstel gelijktijdig met voorliggend wetsvoorstel aan
Uw Kamer zal worden aangeboden, aanspraak kunnen maken op een financiële
tegemoetkoming.De Zvw laat het de zorgverzekeraar vrij om te bepalen in welke termijnen
hij de premie int. Dat kan zijn per maand, maar bijvoorbeeld ook per jaar.
Ook kan de zorgverzekeraar bepalen of de premie vooraf of achteraf moet worden
betaald. De uitbetaling van de zorgtoeslag wordt geregeld in het wetsvoorstel
«Algemene wet inkomenafhankelijke regelingen» (Awir) dat (ongeveer)
op het zelfde moment bij de Tweede Kamer zal worden ingediend als voorliggend
wetsvoorstel en het wetsvoorstel «Wet op de zorgtoeslag». Op grond
van de Awir zal de zorgtoeslag – bij een tijdige aanvraag – jaarlijks
in twaalf termijnen worden uitbetaald, te beginnen in de maand december voorafgaande
aan het berekeningsjaar. Indien de verzekerde kiest voor een
zorgverzekering ingevolge welke de premie per maand verschuldigd is, zal dat
in de praktijk doorgaans betekenen dat de betaling van de zorgtoeslag over
het algemeen iets eerder plaatsvindt dan de betaling van de premie aan de
zorgverzekeraar.Artikel 17 (hoogte premie)Artikel 17 bepaalt hoe de premie die voor verzekerden van achttien jaar
of ouder verschuldigd is, wordt berekend.eerste tot en met vijfde lidIn de toelichting op artikel 3 is aangegeven dat de zorgverzekeraar de
mogelijkheid krijgt om verschillende varianten van de zorgverzekering aan
te bieden. Deze varianten kunnen allereerst op het punt van de te verzekeren
prestaties van elkaar verschillen: in de ene variant kan meer zorg in natura
worden aangeboden dan in de andere variant (zie art. 11, eerste en tweede
lid). Daarnaast kunnen deze varianten verschillen naar de mate waarin een
verzekerde tussen zorgaanbieders kan kiezen: een naturacontract krachtens
welke de verzekerde voor specialistische geneeskundige zorg bij alle ziekenhuizen
in de provincie terecht kan, is een andere zorgverzekeringsvariant dan een
naturacontract waarbij de verzekeraar slechts bij twee ziekenhuizen terecht
kan. En een restitutieverzekering waarin de verzekerde de vrije keuze heeft
tussen alle zorgaanbieders, is een andere variant van de zorgverzekering dan
een restitutieverzekering krachtens welke de verzekerde naar bepaalde, gecontracteerde
zorgaanbieders moet. Voorts kunnen de varianten van elkaar verschillen wat
betreft het aangeboden eigen risico (artt. 19 tot en met 21) en ook kan een
verzekeraar premiekortingen voor deelnemers aan collectiviteiten aanbieden
(art. 18). Een zorgverzekering krachtens welke alle zorg in natura wordt verleend
zonder eigen risico, is een andere variant dan een zorgverzekering krachtens
welke alle zorg in natura wordt verleend met een eigen risico van € 300.
Om risicoselectie te voorkomen, dient de zorgverzekeraar iedere verzekerde
voor iedere variant die hij in de woonprovincie van de verzekerde aanbiedt,
te accepteren (art. 3, tweede lid). Een dergelijk gebod heeft niet het gewenste
effect, indien de verzekeraar vervolgens de premie per variant wèl
zou mogen laten afhangen van verzekerdenkenmerken, en derhalve voor personen
met een slechte gezondheid een hogere premie zou mogen vragen dan voor personen
met een goede gezondheid. Daarom dient voor iedere variant van de zorgverzekering
dezelfde premie te worden gevraagd. Tussen de varianten mag de premie echter
wél verschillen.Om het voorgaande te kunnen regelen, wordt in het eerste tot en met vierde
lid het begrip «grondslag van de premie» geïntroduceerd.
De grondslag van de premie is in wezen de premie voor een verzekering met
een bepaalde verhouding natura/restitutie, die geldt indien geen collectiviteitskorting
of korting voor een eigen risico van toepassing is (vierde lid, juncto het
eerste en tweede lid). De grondslag van de premie wordt door de zorgverzekeraar
vastgesteld en mag verschillen tussen varianten die op het punt van de te
verzekeren prestaties van elkaar afwijken. Dat volgt uit het eerste lid. Het
tweede lid bepaalt, dat voor varianten die op het punt van de te verzekeren
prestaties niet van elkaar verschillen (dus dezelfde verhouding natura/restitutie
hebben), maar van elkaar verschillen omdat voor de ene variant een eigen risico
of een collectiviteitskorting geldt, en voor een andere niet, een zelfde grondslag
voor de nominale premie moet worden vastgesteld. Daarbij bepaalt het derde
lid, dat de grondslag voor de premie voor een zorgverzekering waarbij de verzekeringnemer
bepaalde prestaties heeft laten uitsluiten, gelijk is aan de grondslag die
zou gelden indien het gehele pakket gedekt zou zijn. Zonder
deze bepaling zou de met de Zvw te bereiken solidariteit teveel worden uitgehold.In artikel 18 is geregeld in welke gevallen een zorgverzekeraar voor de
verzekering van een deelnemer aan een collectiviteit een korting op de premiegrondslag
mag geven; de artikelen 19 tot en met 21 bevatten de regels voor kortingen
op de premiegrondslag wegens het eigen risico.Het vijfde lid bepaalt vervolgens dat de premie die een verzekeringnemer
(voor een verzekerde van achttien jaar of ouder) verschuldigd is, gelijk is
aan de grondslag van de premie behorende bij de variant van de zorgverzekering
die hij gekozen heeft, verminderd met een premiekorting voor deelname aan
een collectiviteit of voor een eigen risico, voor zover althans dergelijke
premiekortingen van toepassing zijn (zie daarvoor de artikelen 18, en 19 tot
en met 21). Kiest een verzekeringnemer voor een variant zonder eigen risico,
en biedt de verzekeraar bij die variant geen collectiviteitskorting aan dan
wel is een dergelijke korting op de verzekerde niet van toepassing, dan is
de verschuldigde premie gelijk aan de grondslag van de premie. In alle andere
gevallen is de verschuldigde premie lager dan deze grondslag.In de toelichting op artikel 3, tweede en derde lid, is reeds aangegeven
dat de zorgverzekeraar niet verplicht is om voor iedere variant van de zorgverzekering
een aparte modelovereenkomst op te stellen. Hij kan ook een modelovereenkomst
opstellen voor iedere groep varianten die wat betreft te verzekeren prestaties
gelijk zijn, en daarbij – bijvoorbeeld – in afzonderlijke artikelen
aangeven dat de in die overeenkomst geregelde verzekering zonder eigen risico
of met een eigen risico van € 100, € 300 of € 500
genomen kan worden, en dat hij bij de variant met een eigen risico van € 300
bovendien nog de in artikel 18 geregelde collectiviteitskorting aanbiedt.
In dat geval zijn vier varianten van de zorgverzekering in één
modelovereenkomst neergelegd. De grondslag van de premie voor alle vier de
varianten moet op een zelfde bedrag worden vastgesteld (tweede lid), en dient
in de modelovereenkomst opgenomen te worden (eerste lid). Doordat in het eerste
lid daarnaast geregeld is dat de voor de desbetreffende variant geldende premiekorting(en)
in de modelovereenkomst moet worden opgenomen, is de zorgverzekeraar tevens
verplicht aan te geven wat de premiekortingen bij ieder eigen risico zijn,
en wat de premiekorting is indien een verzekerde die voor een eigen risico
van € 300 heeft gekozen, ook nog deelnemer is aan een collectiviteit.
Aldus zal de verzekeringnemer aan de hand van de modelovereenkomst uit kunnen
rekenen, welke premie hij, gegeven bepaalde door hem te maken keuzes, verschuldigd
zal zijn.zesde lidIndien een verzekeraar een zorgverzekering met een bepaalde combinatie
van natura en restitutieprestaties aanbiedt met, naar keuze van de verzekeringnemer,
een of meer eigenrisicobedragen en ook met een collectiviteitskorting, is
het voor hem van belang te weten, hoe de korting voor een eigen risico en
de korting voor de deelname aan de collectiviteit op elkaar inwerken. Indien,
bijvoorbeeld, beide soorten kortingen worden gegeven in de vorm van een percentage
van de premiegrondslag, maakt het voor de uiteindelijk te betalen premie uit
of de verzekeraar het kortingspercentage voor het eigen risico en het kortingspercentage
voor de deelname aan de collectiviteit eerst bij elkaar optelt, en vervolgens
de premiegrondslag met het resultaat vermindert, dan wel of hij eerst het
ene percentage op de premiegrondslag toepast, en vervolgens op het restant
het tweede percentage. De eerste wijze van berekening leidt tot een lagere
premie dan de tweede. Iets dergelijks geldt ook indien één van
de twee kortingen in de vorm van een percentage is gegoten,
en de andere in de vorm van een nominaal bedrag. Gezien het voorgaande bepaalt
het zesde lid, dat de zorgverzekeraar de wijze waarop hij de verschuldigde
premie van de premiegrondslag afleidt, in zijn modelovereenkomst weergeeft.De uiteindelijk door de verzekeringnemer te betalen premie vormt een (belangrijk)
onderdeel van de tussen hem en zijn zorgverzekeraar gesloten zorgverzekering,
en moet derhalve in de zorgpolis worden opgenomen (zie artikel 1, onderdeel
d). Met het oog op de transparantie en contro-leerbaarheid voor de verzekerde,
regelt het zesde lid dat in de zorgpolis tevens moet worden opgenomen hoe
de verschuldigde premie van de grondslag van de premie wordt afgeleid. Derhalve
zullen ook de toegepaste premiekortingen moeten worden aangegeven.zevende lidArtikel 7, derde lid, onderdeel a, geeft de verzekeringnemer de mogelijkheid
de zorgverzekering voorafgaande aan een verhoging van de grondslag van de
premie – en daarmee automatisch ook van de door hem te betalen premie –
op te zeggen. Dit onderdeel kan zijn beoogde werking slechts hebben, indien
zo'n premieverhoging van te voren aan de verzekeringnemers wordt medegedeeld,
en wel zo tijdig dat deze een redelijke termijn heeft om te besluiten of hij
wil opzeggen of niet (en om een nieuwe zorgverzekering aan te gaan). Het zevende
lid van artikel 17 regelt dat een wijziging in de grondslag van de premie
niet eerder in werking treedt dan met ingang van de eerste dag van de tweede
kalendermaand volgende op de maand waarin deze aan de verzekeringnemers is
medegedeeld. De verzekeringnemer heeft derhalve ten minste een maand om te
besluiten of hij wil opzeggen. Het zevende lid brengt overigens met zich,
dat een verhoging van de grondslag van de premie sowieso niet in werking treedt
indien deze niet aan de verzekeringnemers is medegedeeld.Het vereiste dat de wijziging «aan de verzekeringnemer» wordt
medegedeeld, impliceert een individuele mededeling aan alle verzekeringnemers
waarvoor de premieverhoging geldt. Dit kan via een aan de verzekeringnemers
gerichte brief of e-mail. Indien de zorgverzekeraar zijn verzekeringnemers
periodiek een bulletin toestuurt, kan de wijziging ook daarin worden aangekondigd,
mits dat op een wijze geschiedt die voldoende de aandacht trekt. De zorgverzekeraar
kan niet volstaan met een algemene publicatie in dagbladen of op een website.
Een dergelijke mededeling is immers niet specifiek aan de verzekeringnemer,
maar aan «de hele wereld» gericht.Artikel 18 (premiekorting bij deelname aan collectiviteit)eerste en tweede lidEen zorgverzekeraar kan deelnemers aan een collectiviteit een korting
op de grondslag van de premie verlenen. Risicoselectie wordt voorkomen door
het eerste en het tweede lid van artikel 18. Het eerste lid verplicht de zorgverzekeraar
in zijn modelovereenkomst aan te geven of en, indien de modelovereenkomst
meerdere varianten van de zorgverzekering bevat (dat wil in de praktijk zeggen:
de mogelijkheid bevat om voor een of meer eigenrisicobedragen te kiezen),
voor welke variant(en) van de zorgverzekering de collectiviteitskorting geldt.
Daarmee is voor iedereen kenbaar in welke gevallen de verzekeraar korting
verleent en krijgt iedere aspirant-verzekerde die tot een collectiviteit van
voldoende omvang behoort, de mogelijkheid te kiezen voor de variant of een
van de varianten waarvoor de korting geldt (zie ook artikel 3, tweede lid).
Echter, daarmee zou nog niet uitgesloten zijn, dat de verzekeraar
het begrip «collectiviteit» in zijn modelovereenkomst nader invult,
bijvoorbeeld door te bepalen dat slechts werknemers tot een collectiviteit
kunnen behoren. Dit laatste wordt echter in het eerste gedeelte van het tweede
lid verboden: zorgverzekeraars mogen de vraag of zij al dan niet korting verlenen
niet laten afhangen van kenmerken van de collectiviteit of zijn deelnemers.De hoogte van de korting mag slechts afhangen van het aantal deelnemers
dat voor de desbetreffende variant(en) kiest, waarbij voor vergelijkbare verzekerdenaantallen
een zelfde korting dient te gelden. De verzekeraar kan derhalve besluiten
voor deelnemers aan grote collectiviteiten een hogere korting te verlenen
dan voor deelnemers aan kleine collectiviteiten, maar heeft hij vastgesteld
dat bij een deelname van tussen de 50 en 250 deelnemers een korting van 2%
geldt, dan geldt dat ongeacht de vraag of het gaat om een collectiviteit van
werknemers, of een collectiviteit van – bijvoorbeeld – een patiëntenvereniging.
De verplichting voor vergelijkbare aantallen verzekerden een zelfde korting
aan te bieden, is opgenomen om te voorkomen dat een verzekeraar die 128 werknemers
van een bedrijf heeft verzekerd tegen een premiekorting van 5%, een zelfde
premiekorting kan weigeren als 129 inwoners van een verzorgings-tehuis voor
dezelfde verkeringsvariant(en) dezelfde korting wensen, louter op het feit
dat het verzekerdenaantal niet precies gelijk is.De zorgverzekeraar is volledig vrij om te bepalen aan welke varianten
hij een premiekorting voor collectiviteiten verbindt. Indien binnen een modelovereenkomst
inderdaad meerdere varianten van de zorgverzekering zijn geregeld (het verschil
tussen de varianten zal hem dan, als gezegd, zitten in het verschil tussen
eigenrisicobedragen), kan hij de korting hechten aan alle binnen dat model
geregelde varianten (bijvoorbeeld: indien de zorgverzekeraar voor een collectiviteit
van 50 deelnemers een korting van 2% verleent geldt deze al zodra 30 deelnemers
kiezen voor de variant zonder eigen risico en 20 voor de variant met eigen
risico) of kan hij besluiten deze slechts voor één of enkele
varianten binnen de modelovereenkomst te laten gelden. Steeds blijft echter
gelden dat uit de desbetreffende modelovereenkomst duidelijk dient te blijken
voor welke varianten de korting geldt.Personen die deel uitmaken van een bepaalde collectiviteit kunnen in verschillende
provincies wonen. Om de premiekorting voor collectiviteiten transparant en
werkbaar te houden, is het de verzekeraar niet toegestaan voor een en dezelfde
variant van de zorgverzekering in de ene provincie wel, en in de andere geen
premiekorting voor collectiviteiten aan te bieden. Een bij een variant aangeboden
collectiviteitskorting geldt derhalve voor alle provincies waarin die variant
wordt aangeboden.Indien de verzekeringnemer niet dezelfde persoon is als de verzekerde,
is bepalend of de verzekerde van de collectiviteit deel uit maakt. Voor het
bepalen van de omvang van de collectiviteit tellen ook verzekerden jonger
dan achttien jaar mee. Aangezien voor hen geen premie verschuldigd is, is
de premiekorting voor hun zorgverzekeringen uiteraard niet van toepassing.
Hun deelname aan een variant waarvoor de zorgverzekeraar de collectiviteitskorting
aanbiedt, levert de zorgverzekeraar evenveel administratief voordeel op als
deelname van personen van achttien jaar en ouder. Daarom is het redelijk hun
verzekeringen mee te laten tellen voor het bereiken van het voor de korting
gevergde aantal.derde lidIndien een verzekerde deelneemt aan meerdere collectiviteiten en uit dien
hoofde voor een bepaalde verzekeringsvariant voor meerdere collectiviteitskortingen in aanmerking zou kunnen komen, wordt slechts eenmaal
korting verleend, en wel de hoogste.vierde lidDit lid geeft de mogelijkheid bij amvb nadere regels te stellen, om te
voorkomen dat afbreuk wordt gedaan aan het sociale karakter van de zorgverzekering.
Zoals uit het voorgaande reeds blijkt, strekt het tweede lid ertoe te voorkomen
dat een zorgverzekeraar een premiekorting slechts aanbiedt aan collectiviteiten
van personen met een goed gezondheidsprofiel. Mocht blijken dat een of meer
zorgverzekeraars niet aan de strekking van dat artikellid voldoen (of anderszins
tot risicoselectie komen), bijvoorbeeld door een aangeboden premiekorting
via het aantal deelnemers waar deze voor wordt aangeboden, toch toe te snijden
op een bepaalde collectiviteit, dan zal daaraan bij de hier bedoelde amvb
paal en perk kunnen worden gesteld. Zo zouden in het hier genoemde voorbeeld
bandbreedtes van aantallen tot een collectief behorende verzekerden (100–499
verzekerden, 500–999 verzekerden, enzovoorts) vast kunnen worden gesteld
waarvoor een zelfde korting moet worden verleend.Paragraaf 3.4 Het eigen risicoArtikel 19 (premiekorting bij eigen risico)In het voorafgaande is uiteengezet dat een zorgverzekeraar zorgverzekeringen
kan aanbieden die wat betreft de te verzekeren prestaties (art. 11, eerste
lid) verschillen. Deze verzekeringen dienen ten minste zonder eigen risico
te worden aangeboden, zo volgt uit het eerste lid.De verzekeraar kan de verzekeringnemer echter daarnaast ook aanbieden
een eigen risico te nemen, waartegenover een korting op de premiegrondslag
staat. Om uitholling van de zorgverzekering en risicoselectie te voorkomen
en transparantie (vergelijkbaarheid van polissen) te bevorderen, zijn de tranches
eigen risico die de verzekeraar mag aanbieden in het tweede lid opgenomen.
Het gaat om bedragen van € 100, € 200, € 300, € 400
of € 500. De premiekorting die daar bij hoort, wordt door de zorgverzekeraar
bepaald en in de modelovereenkomst opgenomen.Aangezien voor de verzekering van personen jonger dan achttien jaar geen
premie verschuldigd is (art. 16, tweede lid) is voor hen geen korting op de
premie mogelijk. Derhalve kan voor hun verzekering ook geen eigen risico worden
aangeboden. Voor de duidelijkheid is dit nog eens expliciet in het tweede
lid bepaald. Zodra voor de verzekering van een achttienjarige premie moet
worden betaald (zie artikel 16, tweede lid) kan voor hem ook een eventueel
gekozen eigen risico ingaan. Wordt daadwerkelijk van deze mogelijkheid gebruik
gemaakt, dan betekent dat, dat gekozen wordt voor een andere variant van de
zorgverzekering. De verzekeraar zal dan een nieuwe zorgpolis (of een wijziging
van de bestaande polis) moeten toezenden.De Zvw gaat ervan uit dat voor iedere verzekerde een individuele zorgverzekering
wordt gesloten (zie ook de toelichting op artikel 1, onderdeel d). Ook het
eigen risico geldt derhalve per verzekerde. Het is dus niet mogelijk om één
eigen risico voor een heel gezin af te spreken.Het tweede lid maakt duidelijk dat de zorgverzekeraar die voor het aanbieden
van eigen risico's kiest, niet alle tranches hoeft aan te bieden.Het in artikel 19 opgenomen eigen risico is zowel ten opzichte van de
zorgverzekeraar als ten opzichte van de verzekeringnemer optioneel: de zorgverzekeraar hoeft het niet aan te bieden, en de verzekeringnemer
hoeft er, indien aangeboden, niet voor te kiezen.Een zorgverzekering krachtens welke alle zorg in natura wordt verleend
(100% naturapolis) met een eigen risico van € 200, is een andere
variant van de zorgverzekering dan een 100% naturapolis met een eigen risico
van € 300. Aangezien artikel 3 tweede lid, bepaalt dat iedere verzekeringnemer
voor iedere verzekerde de keuze heeft uit alle varianten van de zorgverzekering
die de zorgverzekeraar in de woonprovincie van de verzekerde aanbiedt, heeft
iedere verzekeringnemer hiermee automatisch ook de keuze uit alle in die provincie
aangeboden eigen risico's en de bijbehorende premiekorting.Artikel 19 staat het de zorgverzekeraar toe om – bijvoorbeeld –
bij een zorgverzekering met een combinatie van natura en restitutie, alle
tranches eigen risico aan te bieden, en bij een zorgverzekering krachtens
welke volledig in natura zal worden gepresteerd, geen of slechts enkele tranches.
Voorts is de zorgverzekeraar bevoegd om voor een zorgverzekering die wat betreft
de te verzekeren prestaties in twee of meer provincies gelijk is, in de ene
provincie andere tranches eigen risico aan te bieden dan in de andere. Anders
dan bij de korting voor collectiviteiten, zal dit namelijk geen onwerkbare
situatie opleveren. Wat echter niet mag, is voor exact dezelfde variant van
de zorgverzekering de bijbehorende eigenrisicokorting naar provincie te laten
variëren.De mogelijkheid om voor een eigen risico te kiezen, zal, indien die modelovereenkomst
meerdere varianten van de zorgverzekering bevat, veelal uit die modelovereenkomst
blijken (de variatie zal hem nu juist in de te kiezen eigen risico's liggen).
Indien een verzekeraar per variant van de zorgverzekering een modelovereenkomst
heeft opgesteld, is het met het oog op de klantvriendelijkheid wenselijk in
modelovereenkomsten voor varianten met een eigen risico er ten minste op te
wijzen dat er ook een variant zonder eigen risico bestaat.Artikel 20 (overgang naar lager eigen risico)eerste lidVerzekerden met een hoog eigen risico zullen waarschijnlijk op een zorgverzekering
zonder of met een lager eigen risico willen overstappen vanaf het moment waarop
zij verwachten in de toekomst regelmatig zorg nodig te zullen hebben. Artikel
3, tweede lid, leidt ertoe dat zo'n overstap niet geweigerd kan worden. Om
dergelijk calculerend gedrag enigszins te kunnen inperken, geeft het eerste
lid de zorgverzekeraar de bevoegdheid een wachttijd in te stellen waarin hij,
nadat de verzekeringnemer heeft aangegeven een zorgverzekering zonder eigen
risico of met een (door de zorgverzekeraar aangeboden) lager eigen risico
te wensen en ook daadwerkelijk zo'n zorgverzekering is gesloten, nog het eerdere
eigen risico hanteert. Gedurende de wachttijd geldt ook de bij dit eerdere
eigen risico horende premiekorting.tweede lidDe verzekeraar mag de wachttijd zelf bepalen, maar deze mag niet langer
zijn dan een jaar. Met het oog op de transparantie voor verzekeringnemers
regelt het tweede lid dat een door de zorgverzekeraar ingestelde wachttijd
geldt voor alle varianten van de zorgverzekering die hij aanbiedt. Voorts
dient, om risicoselectie te voorkomen, een eenmaal door de zorgverzekeraar
ingestelde wachttijd jegens iedere verzekeringnemer in acht te worden genomen.
Derhalve zowel jegens verzekeringnemers die bij dezelfde verzekeraar
overstappen op een zorgverzekering met een lager eigen risico, als voor verzekeringnemers
die zich nieuw bij een verzekeraar aansluiten, en daarbij aangeven een lager
eigen risico te wensen dan bij de vorige verzekeraar gold. Doordat de hoogte
van het eigen risico op het bewijs van het einde van de zorgverzekering moet
worden gezet (art. 9, tweede lid, onderdeel e), weet een nieuwe verzekeraar
die een wachttijd hanteert, of deze jegens de desbetreffende verzekerde moet
worden ingeroepen of niet. Het tweede lid bepaalt verder nog dat de wachttijd
voor alle verzekeringnemers even lang is, en dat deze in de modelovereenkomst
(en derhalve ook in de zorgverzekering en in de zorgpolis) moet worden opgenomen.
Door dit laatste vereiste kunnen verzekerden berekenen hoe lang zij moeten
wachten voordat voor hen daadwerkelijk een lager eigen risico in acht wordt
genomen.derde lidIndien een zorgverzekeraar besluit een of meer tranches eigen risico te
schrappen (derhalve het aantal door hem aangeboden varianten van de zorgverzekering
te beperken), krijgen de verzekeringnemers die die tranche(s) hadden gekozen,
het recht te kiezen voor een door de zorgverzekeraar aangeboden variant met
lager eigen risico of zonder eigen risico, en wel zonder dat een wachttijd
mag worden gehanteerd. Het ligt in deze gevallen immers aan de zorgverzekeraar
en niet aan de verzekeringnemer, dat het overeengekomen eigen risico niet
kan blijven gelden. Overigens zal de verzekeringnemer ook kunnen kiezen voor
een hoger eigen risico (mits dat door de zorgverzekeraar wordt aangeboden).
Aangezien hiervoor geen wachttijd geldt, hoeft daarover niets geregeld te
worden. Ten slotte zal een verzekeringnemer, gezien artikel 7.17.1.13, vierde
lid, BW, kunnen besluiten naar een andere zorgverzekeraar over te stappenArtikel 21 (wijziging eigen risico gedurende een kalenderjaar)Artikel 21 is geschreven voor gevallen waarin gedurende het kalenderjaar
wijzigingen in het eigen risico plaatsvinden. Het eerste lid geeft de hoofdregel.
Indien een zorgverzekering gedurende het kalenderjaar ingaat of eindigt, is
het in dat kalenderjaar voor die overeenkomst geldende bedrag van het eigen
risico gelijk aan het voor dat kalenderjaar overeengekomen bedrag, vermenigvuldigd
met een breuk waarvan de teller wordt gevormd door het aantal dagen in dat
kalenderjaar waarover de zorgverzekering zal lopen of heeft gelopen, en de
noemer door het aantal dagen in het desbetreffende kalenderjaar. Voordeel
van deze regel voor de zorgverzekeraar bij wie de overeenkomst gedurende het
kalenderjaar eindigt of bij wie de overeenkomst gedurende het kalenderjaar
ingaat, is dat hij ten gevolge van deze regel geen rekening hoeft te houden
met een eigenrisicobedrag of geconsumeerde zorg bij een volgende zorgverzekeraar
respectievelijk bij een vorige zorgverzekeraar. Was het afgesproken eigen
risico derhalve € 300, en eindigt de verzekering op 1 maart
2007 van rechtswege omdat de verzekerde buiten het werkgebied van de verzekeraar
gaat wonen, dan gaat de verzekeraar voor 2007 uit van een eigen risico van:59 x € 300 = € 48,49 (welk bedrag op grond van het
derde lid wordt afgerond tot € 48). 365Al naar gelang de wijze waarop de verzekeraar de bedragen aan eigen risico
verrekent of invordert (zie artikel 23), kan dit, indien de verzekerde in
de eerste twee maanden van 2007 zorg heeft geconsumeerd, betekenen dat de
verzekeraar de verzekeringnemer alsnog een bedrag uitbetaalt ter zake van
teveel ingevorderd of verrekend eigen risico. Indien voor deze verzekerde bij de nieuwe zorgverzekeraar geen eigen risico
wordt overeengekomen, en die nieuwe verzekeraar in de toepasselijke modelovereenkomst
heeft opgenomen een wachttijd van een jaar te hanteren, is het eigen risico
bij die nieuwe verzekeraar over de maanden maart tot en met december 2007:306 x € 300 = € 251,51 365(welk bedrag op grond van het derde lid wordt afgerond tot € 252).Ten opzichte van de verzekerde die gedurende het gehele jaar 2007 op een
zelfde zorgverzekering met een eigen risico van € 300 verzekerd
is, kan de hierboven beschreven verzekerde een voordeel hebben. Heeft hij
in de eerste twee maanden van 2007 voor € 450 aan zorg geconsumeerd,
en daarna niets meer, dan neemt zijn eerste zorgverzekeraar daarvan € 402
voor zijn rekening. De verzekeraar van de verzekerde die het gehele jaar krachtens
dezelfde verzekering verzekerd was, neemt echter slechts € 150 voor
zijn rekening. (In dit voorbeeld is geabstraheerd van de werking van de no-claimteruggaveregeling.)
Het opheffen van dit voordeel zou echter teveel administratieve lasten voor
de verzekeraars met zich brengen.Indien een wijziging in het eigen risico gedurende het kalenderjaar plaatsvindt
en de verzekerde reeds direct voorafgaande aan die wijziging bij de zorgverzekeraar
verzekerd was, is het, anders dan voor een nieuwe verzekeraar, minder moeilijk
om rekening te houden met het bedrag van het eerdere eigen risico. Het tweede
lid van artikel 21 regelt hoe dat dient plaats te vinden. Stel dat de verzekerde
een eigen risico heeft van € 300, dat hij met ingang van 1 oktober
2007 wenst te verlagen tot € 100. Stel voorts dat de verzekeraar
een wachttijd van een jaar hanteert. In dat geval wordt het eigen risico over
het jaar 2008 als volgt berekend:273 x € 300 + 92 x € 100 = € 249,59 365(op grond van het derde lid af te ronden tot € 250).Overigens zal van het tweede lid niet vaak gebruik worden gemaakt. Te
verwachten valt namelijk dat zorgverzekeraars wijzigingen in tranches eigen
risico vrijwel steeds met ingang van 1 januari van een kalenderjaar zullen
invoeren. Wijzigingen ten nadele van de verzekeringnemer (het schrappen van
tranches) dienen immers te worden medegedeeld en geven hem voorts het recht
van opzegging (artikel 7.17.1.13, vierde lid, BW). Wordt niet opgezegd, dan
zal een ander eigen risico gaan gelden, hetgeen op grond van artikel 21, tweede
lid, omrekening vergt en derhalve tot administratieve lasten leidt. Kortom,
het is een zorgverzekeraar weliswaar niet verboden om gedurende het jaar tranches
eigen risico te schrappen, maar onaantrekkelijk is het wel. Datzelfde geldt
overigens ook voor andere – niet door de overheid opgelegde –
gedurende het jaar ingevoerde wijzigingen ten nadele van de verzekeringnemer
of verzekerde. Ook dan mag immers worden opgezegd, hetgeen betekent dat dan
ook bij dezelfde verzekeraar op een andere variant mag worden overgestapt.
Gebruikt de verzekeringnemer deze gelegenheid om een ander eigen risico te
vragen, dan zal (na de eventuele wachttijd) ook omgerekend moeten worden. Paragraaf 3.5 De no-claimteruggave bij beperkt zorggebruikArtikel 22 (no-claimteruggave bij beperkt zorggebruik)Op 22 maart 2004 is bij de Tweede Kamer ingediend een wetsvoorstel
tot wijziging van de Ziekenfondswet in verband met het invoeren van een no-claimteruggaaf
voor verzekerden die geen of weinig gebruik hebben gemaakt van zorg waarop
ingevolge die wet aanspraak bestaat (Kamer-stukken II 2003/04, 29 483,
nrs. 1 t/m 3). De inhoud van artikel 22 sluit grotendeels aan bij hetgeen
bij en krachtens eerdergenoemd wetsvoorstel geregeld zal worden. De regering
wenst een no-claimteruggave in te voeren om aldus de eigen verantwoordelijkheid
van de burger te bevorderen en de collectieve verantwoordelijkheid te doen
afnemen. De verwachting is dat verzekerden door de no-claimteruggave een meer
afgewogen gebruik gaan maken van de gezondheidszorg, met als gevolg een afname
van de kostenstijging die de gezondheidszorg de laatste jaren kenmerkt. De
no-claimteruggave past daarmee binnen het – overigens ook met de rest
van de Zvw nagestreefde – regeringsbeleid om het Nederlandse zorgstelsel
op langere termijn veilig te stellen door de toegankelijkheid, solidariteit
en betaalbaarheid beter met elkaar in balans te brengen en het systeem doelmatiger
te maken. Daarbij geeft de regering de voorkeur aan het invoeren van een no-claimteruggave
boven het invoeren van een verplicht eigen risico, omdat met een no-claimteruggave
lage inkomensgroepen niet te maken krijgen met een liquiditeitsdrempel, die
bij een verplicht eigen risico wel optreedt. Voorts vormt de no-claimteruggave
een beloning bij beperkt zorggebruik, hetgeen de regering verkiest boven de
«bestraffing» van zorggebruik die kleeft aan een eigen risico.
Voor een nadere toelichting op de redenen voor de no-claimteruggave wordt
verwezen naar de memorie van toelichting op eerdergenoemd wetsvoorstel.Het eerste lid bepaalt dat indien de waarde van de verzekerde prestaties
die in een kalenderjaar ten behoeve van een verzekerde zijn verstrekt lager
is dan een bij amvb te bepalen bedrag, de verzekerde jegens zijn zorgverzekeraar
recht heeft op een no-claimteruggave, die gelijk is aan het verschil tussen
laatstbedoeld bedrag en die waarde. Zijn de prestaties alle in de vorm van
een kostenvergoeding verstrekt, dan zal de in het eerste lid bedoelde berekening
gemakkelijk te maken zijn. Voor zover de prestaties in natura zijn verstrekt,
zal eerst de waarde van de prestaties moeten worden vastgesteld. Onderdeel
a van het vijfde lid geeft de mogelijkheid om hierover bij amvb regels te
stellen.Geen no-claimteruggave wordt toegekend aan verzekerden die in het gehele
jaar waarover de no-claimteruggave wordt uitgekeerd jonger dan achttien jaar
waren. De reden hiervoor is, dat de no-claimteruggave wordt betaald uit de
voor de verzekerden te betalen premies. Aangezien voor verzekerden jonger
dan achttien jaar geen premie verschuldigd is (art. 16, tweede lid), geldt
voor hen bij beperkt gebruik van de verzekerde prestaties ook geen no-claimteruggave.Het derde en vierde lid regelen de berekening van de no-claimteruggave
indien de verzekerde op een andere dag dan 1 januari van het desbetreffende
kalenderjaar achttien is geworden. In wezen wordt de no-claimteruggave dan
tijdsevenredig verlaagd, en wordt slechts rekening gehouden met de waarde
van de verzekerde prestaties, genoten in de periode waarover ook de no-claimteruggave
wordt berekend. Hetzelfde geldt indien de zorgverzekering op een andere dag
dan 1 januari van dat jaar is ingegaan of geëindigd. Voor verzekerden
die gedurende het kalenderjaar naar een andere zorgverzekeraar overstappen,
kan dit een voordeel met zich brengen ten opzichte van verzekerden die niet
overstappen. Het opheffen van dit voordeel weegt echter niet op tegen de toename
van de administratieve lasten die daarvan voor de zorgverzekeraars
het gevolg zou zijn (zie ook de toelichting op artikel 21). Evenredige vermindering
geldt echter niet indien de verzekerde op basis van verschillende zorgverzekeringen
het gehele jaar bij dezelfde zorgverzekeraar verzekerd is geweest. Aangezien
de no-claimteruggave niet afhankelijk is van de variant van de zorgverzekering
die voor de verzekerde geldt, kan in dit geval gewoon de in het eerste lid
neergelegde hoofdregel gelden.In de amvb, bedoeld in het vijfde lid, zal in ieder geval worden geregeld
dat de waarde van genoten verloskundige zorg en kraamzorg niet meetelt voor
het bepalen van de waarde van de genoten prestaties. Hetzelfde geldt voor
75% van de waarde van huisartsenzorg (met dien verstande dat deze zorg gezien
de functiegerichte aanspraken in de amvb op grond van art. 11, derde lid,
anders zal worden omschreven). De Europese Code inzake sociale zekerheid met
bijbehorend protocol van de Raad van Europa en de verdragen 102, 103 en 121
(alsmede de ten gevolge van de Zvw op te zeggen verdragen 24 en 25) van de
Internationale Arbeidsorganisatie geven hier aanleiding toe. Voorts zal geregeld
worden dat niet meetellen zorggebonden eigen bijdragen die de verzekerde direct
aan de zorgaanbieder dient te betalen (zie artikel 11, derde lid). Op dit
moment gaat het om bijdragen voor vervoer, hulpmiddelen en geneesmiddelen.In het voorgaande is reeds aangegeven dat de wijze waarop de waarde van
in natura verleende prestaties wordt berekend, in de in het vijfde lid bedoelde
amvb zal worden geregeld (vijfde lid, onderdeel a). Ook zal de amvb regelen
binnen welke termijn en op welke wijze de no-claimteruggave wordt betaald
(vijfde lid, onderdeel b). Het is mogelijk dat de rekening van de zorgaanbieder
over enig kalenderjaar de verzekeraar pas bereikt nadat hij de no-claimteruggave
over dat jaar heeft uitgekeerd. In de amvb, bedoeld in het vijfde lid, zal
worden geregeld hoe hier mee om te gaan (onderdeel c). Het bedrag van de no-claimteruggave
zal in ieder geval ieder jaar worden geïndexeerd. Ook de wijze waarop
die indexering plaatsvindt, zal in de amvb worden geregeld. De indexering
zelf zal bij ministeriële regeling plaatsvinden (vijfde lid, onderdeel
d).Paragraaf 3.6 Overige bepalingenArtikel 23 (verhouding tussen eigen betalingen; volgorde
en wijze waarop eigen betalingen in mindering worden gebracht op no-claimteruggave
of eigen risico)eerste lidZorggebonden eigen bijdragen dienen niet te worden meegeteld voor de beantwoording
van de vraag of een overeengekomen bedrag aan eigen risico is bereikt (boven
welk de zorgverzekeraar gaat betalen). Hetzelfde geldt voor de kosten die
op grond van artikel 13, eerste lid, voor rekening van de verzekerde blijven.
Dit wordt in het eerste lid geregeld.tweede lidHeeft een verzekerde behoefte aan tot het verzekerde pakket behorende
zorg, dan kunnen de kosten daarvan om drie redenen toch, al dan niet gedeeltelijk,
voor zijn rekening blijven:1 er geldt een zorggebonden eigen bijdrage (art. 11, derde lid);2 de verzekerde heeft krachtens zijn zorgpolis slechts recht op een gedeeltelijke
kostenvergoeding, aangezien hij krachtens die polis naar een gecontracteerde
zorgaanbieder moest, maar naar een niet-gecontracteede zorgaanbieder is gegaan
(art. 13); 3 krachtens de zorgverzekering geldt een eigen risico, en dit bedrag is
nog niet overschreden (art. 17 en verder).De wijze waarop dergelijke «eigen betalingen», in mindering
worden gebracht op de no-claimteruggave of een eigen risico, hangt af van
de vraag of de zorgpolis uitgaat van betaling van de rekening van de zorgaanbieder
door de zorgverzekeraar (natura, restitutie met betalingsovereenkomsten),
of uitgaat van betaling van de rekening door de verzekerde, die vervolgens
van zijn zorgverzekeraar de kosten vergoedt krijgt (restitutie zonder betalingsovereenkomsten).
Het volgende voorbeeld, waarin ervan wordt uitgegaan dat voor de genoten zorg
geen zorggebonden eigen bijdrage geldt en waarin ook de situatie, bedoeld
in artikel 13, niet speelt, maar waarin wel voor een eigen risico is gekozen,
moge dit verhelderen.Betaalt de zorgverzekeraar krachtens de in de zorgpolis verwoorde zorgverzekering
de rekening van de zorgaanbieder (dat wil zeggen, de verzekerde prestaties
zijn in natura of er is sprake van restitutie met een betalingsovereenkomst),
dan is te verwachten dat de zorgverzekeraar de waarde van de verzekerde prestaties
die hij in een kalenderjaar aan de verzekerde verleent, eerst in mindering
wenst te brengen op de no-claimteruggave (dit vermindert immers het aantal
vorderingen op de verzekerde). Is de no-claimteruggave geheel «geconsumeerd»,
dan zal de verzekeraar de waarde van de verleende zorg, tot aan het door de
verzekeringnemer voor de desbetreffende verzekerde gekozen eigen risico, bij
de verzekeringnemer in rekening brengen. Heeft de verzekerde dan nog meer
zorg nodig, dan levert of betaalt de zorgverzekeraar zonder dat er nog vorderingen
op de verzekeringnemer zijn.Worden krachtens de zorgverzekering slechts kosten gerestitueerd (restitutie
zonder betalingsovereenkomsten), dan zal de verzekeraar waarschijnlijk eerst
een eigen risico willen aanspreken. Door de verzekerde ingediende rekeningen
vergoedt hij dan niet, totdat de som van de rekeningen het eigenrisicobedrag
dat van toepassing is, overschrijdt. Het meerdere gaat hij vervolgens vergoeden,
maar tegelijkertijd brengt hij de vergoede bedragen in mindering op de no-claimteruggave.
Pas indien aldus ook de no-claimteruggave geheel is «geconsumeerd»,
zal de verzekeraar niet anders meer doen dan het volledig vergoeden van de
ingediende rekeningen.Uit het voorgaande blijkt dat de volgorde waarin de no-claimteruggave
en het eigen risico worden aangesproken, afhankelijk is van de mate waarin
de verzekeraar direct de zorgaanbieder betaalt. Dit is aan de zorgverzekeraar
en, via de keuze voor een bepaalde zorgverzekering en via artikel 13, in zekere
mate ook aan de verzekerde. Dit maakt het de wetgever onmogelijk om bij of
krachtens de wet de wijze te bepalen waarop het recht op verzekerde prestaties,
eigen risico en de no-claimteruggave op elkaar inwerken. De enige uitzondering
hierop betreft het eerste lid van artikel 23: zorggebonden eigen bijdragen
en uit artikel 13 voortvloeiende eigen betalingen mogen niet meetellen bij
de vraag of een eventueel eigen risico wordt overschreden. Omdat het aan de
andere kant van groot belang is, dat de verzekeringnemer weet welke rechten
en verplichtingen hij heeft, bepaalt artikel 23, tweede lid, dat de zorgverzekeraar
in iedere modelovereenkomst regelt hoe de eigen betalingen voor het overige
op het eigen risico en de no-claimteruggave inwerken Artikel 24 (opschorting rechten en plichten uit de zorgverzekering
gedurende detentie)Een verzekerde die ten gevolge van een rechterlijke uitspraak gedetineerd
wordt, is gedurende zijn detentie aangewezen op de geneeskundige zorg die
hem door of namens de Minister van Justitie voor rekening van die Minister
wordt verstrekt. Zonder nadere maatregelen zou de verzekerde gedurende zijn
detentie premie blijven betalen, zonder dat hij van zijn rechten uit de zorgverzekering
gebruik zou hoeven te maken. Met het oog hierop bepaalt het voorliggende artikel
dat de rechten en plichten uit de zorgverzekering van rechtswege worden opgeschort
over de perioden waarover de Minister van Justitie verantwoordelijk is voor
de zorgverlening. Zodra de detentie eindigt, herleven deze rechten en plichten
derhalve weer.Voor opschorting van de verzekering in plaats van beëindiging van
de verzekeringsplicht (en daarmee automatisch beëindiging van een zorgverzekering,
zie artikel 6, eerste lid, onderdeel d) is gekozen om de kring van verzekeringsplichtigen
niet nodeloos te verkleinen. Bovendien heeft dit voor de gedetineerde verzekerde
het voordeel, dat hij geen nieuwe verzekering hoeft te sluiten zodra hij vrij
is gekomen.Op grond van het tweede lid dient de verzekerde (of zijn verzekeringnemer)
het begin en einde van zijn detentie aan de zorgverzekeraar te melden. De
zorgverzekeraar weet dan over welke periode hij geen premie heft en geen verzekerde
prestaties hoeft te verstrekken. Is het einde van de detentie niet gemeld
en meldt de verzekerde zich alsnog voor een verzekerde prestatie bij zijn
zorgverzekeraar, dan kan de verzekerde (of zijn verzekeringnemer) een vordering
ter zake van achterstallige premie tegemoet zien ter hoogte de gemiste premies
te rekenen vanaf het moment waarop de detentie eindigde. Het moment van herleving
van de verzekering – en daarmee van de premieplicht – is ingevolge
het eerste lid immers de dag waarop de detentie eindigt, niet de dag waarop
de verzekerde het einde van de detentie aan zijn verzekeraar meldt. De periode
waarover de achterstallige premie van ex-gedetineerden kan worden gevorderd
bedraagt vijf jaar, te rekenen van iedere premievervaldag (zie art. 3:308
BW). Aldus is er voldoende belang bij de (voormalig) gedetineerde gecreëerd
om het einde van zijn detentie tijdig te melden.Artikel 8, tweede lid, verbiedt het de zorgverzekeraar een zorgverzekering
gedurende de periode van detentie te beëindigen. Dat zou immers betekenen
dat de gedetineerde gedurende zijn detentie een nieuwe zorgverzekering zou
moeten sluiten (zijn verzekeringsplicht loopt immers door) en met een boete
zou worden geconfronteerd indien hij dit niet aansluitend op het einde van
de eerdere verzekering doet (art. 95). Mede gezien het feit dat de rechten
en plichten uit de nieuwe zorgverzekeringsovereenkomst gedurende de rest van
zijn detentie onmiddellijk weer zouden worden opgeschort, zal het belang bij
het aansluitend sluiten van een nieuwe overeenkomst bij de gedetineerde echter
niet altijd duidelijk zijn. Om de gedetineerde niet onnodig met het risico
van een boete te belasten, mag de verzekeraar de «slapende» zorgverzekering
voor een gedetineerde niet opzeggen.Het slapend houden van de verzekering levert de zorgverzekeraar enige
extra administratieve lasten op. Dat wordt echter ruimschoots gecompenseerd
door het feit dat hij voor iedere zorgverzekeringsovereenkomst – derhalve
ook voor de slapende overeenkomst van de gedetineerde – een bijdrage
uit het Zorgverzekeringsfonds ontvangt (artt. 32 en 35). Hoofdstuk 4. De zorgverzekeraarsParagraaf 4.1 De aanmelding, de statuten en het werkgebiedVoorafZoals in het voorgaande – en met name in de toelichting op artikel
1, onderdelen a en b, – reeds aan de orde is geweest, is een zorgverzekeraar
een verzekeringsonderneming als bedoeld in de eerste richtlijn schadeverzekering.
Dat heeft twee gevolgen. Ten eerste betekent dit, dat een rechtspersoon die
zorgverzekeringen wil aanbieden en uitvoeren, dient te beschikken over een
vergunning tot uitoefening van het schadeverzekerings bedrijf voor «branche
1. ongevallen (inclusief arbeidsongevallen en beroepsziekten)» alsmede
voor «branche 2. ziekte». Ten tweede betekent dit, dat het niet
is toegestaan verzekeringsondernemingen die in het bezit zijn van zo'n vergunning
voor deze branches, nog andere voorwaarden voor toetreding tot de zorgverzekeringsmarkt
op te leggen. De EU-richtlijnen schadeverzekeringen gaan namelijk uit van
het beginsel, dat één vergunning – te weten de in die
richtlijnen geregelde vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf –
dient te volstaan voor toegang tot alle EU-schadeverzekeringsmarkten voor
de branches waarvoor de vergunning geldt.Het verbod om extra voorwaarden voor toetreding tot de zorgverzekeringsmarkt
op te leggen laat echter onverlet, dat verzekeraars op grond van het algemeen
belang voorwaarden kunnen worden opgelegd waaraan zij zich bij de uitvoering van zorgverzekeringen dienen te houden. Deze uitvoeringsvoorwaarden
worden voor een belangrijk deel in voorliggend hoofdstuk geregeld.Voordat deze artikelsgewijs worden besproken, wordt hier echter ingegaan
op het eerste gevolg van de toepasselijkheid van de richtlijnen schadeverzekeringen.
Oftewel: aan welke eisen moet een rechtspersoon voldoen, wil hij een vergunning
tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf kunnen krijgen en derhalve –
mits de vergunning is afgegeven voor de schadeverzekeringsbranches 1 en 2 –
zorgverzekeringen kunnen aanbieden en uitvoeren? Duidelijk zal worden, dat
de geldende eisen reeds een behoorlijk aantal waarborgen bieden op een correcte
uitvoering van de krachtens deze wet te sluiten zorgverzekeringen.Verlening vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijfOp grond van de EU-richtlijnen schadeverzekering mogen rechtspersonen
binnen de EU slechts het schadeverzekeringsbedrijf uitoefenen, indien zij
beschikken over een vergunning die het hen toestaat in die branche van het
schadeverzekeringsbedrijf werkzaam te zijn, waarin zij willen werken (zie
voor de verschillende branches de bijlage bij de eerste richtlijn schadeverzekering).
Zorgverzekeraars zullen een vergunning moeten hebben voor de uitoefening van
het schadeverzekeringsbedrijf «branche 1. ongevallen (inclusief arbeidsongevallen
en beroepsziekten)» alsmede voor «branche 2. ziekte».Voor (aspirant-)verzekeraars met zetel in Nederland en voor verzekeraars
met zetel buiten de EU maar met een bijkantoor in Nederland, wordt de vergunning
verleend door de PVK (artt. 24 e.v. Wtv 1993). Voor (aspirant-)verzekeraars
met zetel in een andere EU-lidstaat dan wel met zetel buiten de EU maar met
een bijkantoor in een andere EU-lidstaat, wordt de vergunning verleend door
de autoriteit die krachtens de richtlijnen schadeverzekering in de desbetreffende
lid-staat toezicht houdt op de daar gevestigde verzekeraars. Een verzekeraar
met een vergunning van een toezichthoudende autoriteit van een andere lid-staat
zal overigens nog wel aan bepaalde, bij en krachtens de Wtv 1993 gestelde
voorwaarden moeten voldoen, wil hij in Nederland het verzekeringsbedrijf
rechtmatig kunnen uitoefenen. Deze voorwaarden zijn afhankelijk van de vraag
of hij zijn werkzaamheden verricht vanuit een bijkantoor en zo ja, waar de
vestigingsplaats van dat kantoor is (in Nederland, in een andere lid-staat,
of buiten de EU).Het hebben van een vergunning van een toezichthoudende autoriteit van
één der lid-staten van de EU is van belang, omdat het een waarborg
geeft dat de verzekeraar aan toezicht is onderworpen. Dit toezicht beoogt
ervoor te zorgen dat een verzekeraar aan zijn uit zijn verzekeringsovereenkomsten
voortvloeiende verplichtingen zal kunnen voldoen.De belangrijkste voorwaarden waaraan een aspirant-schadeverzekeraar met
zetel in Nederland moet voldoen, wil de PVK hem een vergunning verlenen, kunnen
als volgt worden omschreven:– de aanvrager moet rechtspersoon zijn, en wel een naamloze vennootschap
(NV), een onderlinge waarborgmaatschappij of, zodra deze bestaat, een Europese
vennootschap (art. 28, eerste lid, Wtv 1993);– een NV of Europese vennootschap heeft ten minste drie commissarissen
als bedoel in artikel 2:140 BW (art. 28, derde lid, Wtv 1993);– het dagelijks beleid van de rechtspersoon wordt bepaald door ten
minste twee personen (art. 28, tweede lid, Wtv 1993);– de deskundigheid van de personen die het dagelijks beleid van
de verzekeraar (zullen) bepalen, alsmede, indien de verzekeraar deel zal uitmaken
van een groep als bedoeld in de Wtv 1993, de personen die het dagelijks beleid
van die groep bepalen voor zover dat beleid het dagelijks beleid van de verzekeraar
mede bepaalt of zal bepalen, dient voldoende te zijn (art. 29, eerste en derde
lid Wtv 1993);– de voornemens, handelingen of antecedenten van de personen die
het beleid van de verzekeraar (mede) (zullen) bepalen respectievelijk, in
geval van een groep, het beleid van de groep (mede) bepalen voor zover daarmee
het beleid van de verzekeraar mede wordt of zal worden bepaald, dienen geen
twijfel te laten bestaan over de vraag of de verzekeraar aan zijn uit de verzekeringsovereenkomsten
voortvloeiende verplichtingen zal kunnen voldoen (art. 29, tweede en vierde
lid, Wtv 1993);– indien de aspirant-verzekeraar onderdeel is van een groep, dient
de formele en feitelijke zeggenschapsstructuur zo te zijn ingericht, dat de
PVK adequaat toezicht op de verzekeraar kan houden (art. 28, vijfde lid, Wtv
1993);– de aspirant-verzekeraar legt een programma van werkzaamheden over,
dat voldoet aan bij ministeriële regeling gestelde regels (art. 25 Wtv
1993);– de aspirant-verzekeraar is voldoende solvabel (art. 32, onderdeel
a, Wtv 1993);– de aspirant-verzekeraar beschikt over de financiële middelen
om de inrichting van de administratie en van het productienet te financieren
(art. 32, onderdeel b, Wtv 1993).Indien voor de eerste maal een vergunning wordt aangevraagd, dient de
aanvrager (opdat de PVK aan de bovengenoemde voorwaarden kan toetsen) op grond
van artikel 26, eerste lid, Wtv 1993, naast het programma van werkzaamheden
aan de PVK over te leggen:a. een authentiek afschrift van de akte van oprichting, een exemplaar
van zijn statuten, alsmede een lijst met namen en adressen van zijn bestuurders
en commissarissen;b. een lijst met namen en adressen van de personen die het dagelijks beleid
bepalen van de groep waartoe de aanvrager behoort en tevens uit dien hoofde
het dagelijks beleid van de aanvrager mede bepalen;c. een lijst met namen en adressen van de personen die het beleid bepalen of mede bepalen van de groep waartoe de aanvrager behoort
en tevens uit dien hoofde het beleid van de aanvrager mede bepalen;d. gegevens over de identiteit van degenen die een gekwalificeerde deelneming
houden in de onderneming van de aanvrager alsmede over de omvang van die deelneming;e. gegevens over de formele en de feitelijke zeggenschapsstructuur van
de groep waartoe de aanvrager behoort.De PVK vraagt de AFM in het kader van zijn toetsing van de deskundigheid
en betrouwbaarheid van degenen die het (dagelijks) beleid van de verzekeraar –
al dan niet vanuit de groep – zullen (mede)bepalen, of haar informatie
over de betrokken personen bekend is en zo ja, betrekt deze in haar toetsing.
Dat hebben de PVK en de AFM afgesproken in het Convenant tussen de AFM, de
Nederlandsche Bank en de PVK van 9 september 2002 (Stcrt. 2002, 179).
Hetzelfde geldt voor de vraag of de voorgenomen bedrijfsvoering aan de daarvoor
geldende gedragsregels (zie hierna) zal voldoen.Indien aan de vergunningsvoorwaarden is voldaan, dient de PVK de vergunning
voor de door de verzekeraar gevraagde branche(s) te verstrekken (art. 35 Wtv
1993).Voor de voorwaarden waaraan de PVK toetst ingeval een rechtspersoon met
zetel buiten de EU in Nederland een bijkantoor wil openen, wordt verwezen
naar de artikelen 39 tot en met 49 Wtv 1993.Toezicht op schadeverzekeraarsHeeft een verzekeraar eenmaal een vergunning tot het uitoefenen van het
verzekeringsbedrijf voor één of meer branches van schadeverzekering,
dan dient hij bij de daadwerkelijke uitoefening van dat verzekeringsbedrijf
te voldoen aan de eisen van de schaderichtlijnen, zoals deze in de wetgeving
van de diverse lid-staten is geïmplementeerd. Voor verzekeraars met zetel
in Nederland en voor verzekeraars met zetel buiten de EU maar met een bijkantoor
in Nederland gaat het derhalve om de eisen die de Wtv 1993 stelt. Eén
van de belangrijkste voorwaarden die de Wtv 1993 met het oog op de financiële
soliditeit aan verzekeraars stelt, is dat zij toereikende technische voorzieningen
aanhouden, die volledig door waarden zijn gedekt (artt. 66 en 94 Wtv 1993).
Aldus wordt beoogd zeker te stellen dat de verzekeraar aan zijn toekomstige
verplichtingen jegens zijn verzekerden kan voldoen. In het Besluit technische
voorzieningen verzekeringsbedrijf 1994 zijn regels gesteld over de berekening
en de belegging van de technische voorzieningen. Voorts dienen de verzekeraars
te beschikken over de vereiste solvabiliteitsmarge.Zowel de PVK als de AFM zien toe op de navolging, door de verzekeraars,
van de bij en krachtens de Wtv 1993 gestelde eisen. In eerdergenoemd convenant
geldt als uitgangspunt dat de PVK de bedrijfsvoering integraal toetst en een
specifieke toets verricht op het onderdeel dat tot zijn specifieke toezichtsterrein
behoort, te weten het prudentiële toezicht (dat wil zeggen het toezicht
op de financiële soliditeit van de verzekeraars). In dat verband houdt
hij toezicht op:– het management (deskundigheid en betrouwbaarheid – zowel
individueel als collectief –, structuur, besluitvormingsproces, strategisch
planningsproces, en risicohouding);– de organisatie (organisatiestructuur inclusief groepsrelaties,
rapportagelijnen en verantwoordelijkheidsstructuur);– het beheerssysteem (risicobeheer, ICT/EDP, AO/IC, verslaggeving
en rapportage, integere bedrijfsvoering, compliance en personeelsbeleid). De Wtv 1993 kent de PVK diverse toezichts en sanctiemogelijkheden toe.
Zo kan de PVK een verzekeraar een aanwijzing geven en de verzekeraar, indien
deze de aanwijzing onvoldoende opvolgt, onder stille curatele plaatsen of
de aanwijzing in de Staatscourant en andere dagbladen publiceren (art. 54
Wtv 1993) en kan de PVK de verzekeraar de vrije beschikking over (een gedeelte
van) zijn waarden ontzeggen of hem opdragen een herstelplan of een saneringsplan
voor zijn solvabiliteitsmarge in te dienen (artt. 137 tot en met 140a en 143
tot en met 146a Wtv 1993). Voorts kan de PVK lasten onder dwangsom of bestuurlijke
boeten opleggen (artt. 188b tot en met 188m Wtv 1993). In geval van dreigende
betalingsonmacht van een verzekeraar kan de PVK de rechtbank vragen de noodregeling
uit te spreken of het faillissement aanvragen (artt. 155 tot en met 172 Wtv
1993). En uiteraard kan de PVK de vergunning, al dan niet slechts voor een
bepaalde branche, intrekken (art. 148 Wtv 1993).De AFM houdt, zo is in het convenant neergelegd, toezicht op de gedragstypische
aandachtsgebieden van de bedrijfsvoering, te weten – wat betreft verzekeraars –
op:– de marktintegriteit (deskundigheid en betrouwbaarheid, functiescheiding
en «Chinese walls», gebruik voorwetenschap en koersmanipulatie);– de consumenteninformatie en -advisering (presentatie productkenmerken,
beschikbaarstelling).Zolang de Wet op het financieel toezicht niet in werking is getreden en
de positie van de AFM in het toezicht op de verzekeraars nog nauwelijks –
namelijk slechts wat betreft het toezicht op de uitvoering van artikel 51
van die wet – bij of krachtens de Wtv 1993 is verankerd1, is de situatie in vrijwel alle gevallen zo, dat de AFM een door haar
geconstateerde overtreding aan de PVK mededeelt, waarna de PVK een toezichtsinstrument–
bijvoorbeeld in geval van een ernstige overtreding het intrekken van de Wtv-vergunning –
kan toepassen. De AFM kan derhalve – behalve bij overtreding van artikel
51 Wtv 1993 – de verzekeraar niet zelf een sanctie opleggen.Intrekking vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijfEen vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf kan worden
ingetrokken of zo worden gewijzigd, dat de verzekeraar bepaalde branches van
het schadeverzekeringsbedrijf niet meer mag uitoefenen. Deze intrekking geschiedt
door het orgaan dat de vergunning heeft verleend, voor in Nederland zetelende
verzekeraars en voor verzekeraars met zetel buiten de EU maar met een bijkantoor
in Nederland derhalve door de PVK. Artikel 148 Wtv 1993 bepaalt dat de PVK
een vergunning – al dan niet slechts voor bepaalde branches –
kan intrekken indien de verzekeraar:a. daar om vraagt;b. niet meer voldoet aan de eisen die voor het verkrijgen van de vergunning
zijn gesteld;c. niet tijdig de solvabiliteitsmarge op de vereiste omvang heeft gebracht;d. ernstig in gebreke blijft aan de verplichtingen, hem bij of krachtens
de wet opgelegd, te voldoen;e. de bedrijfsuitoefening in de betrokken branche gedurende meer dan zes
maanden heeft gestaakt; off. binnen twaalf maanden na de verlening van de vergunning daarvan geen
gebruik heeft gemaakt.Artikel 151 Wtv 1993 bepaalt dat de Wtv-vergunningen van rechtswege vervallen
indien de verzekeraar ophoudt te bestaan. SamenvattendEen rechtspersoon kan de zorgverzekeringsmarkt betreden zodra hij in het
bezit is van een vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf
voor «branche 1. ongevallen (inclusief arbeidsongevallen en beroepsziekten)»
alsmede voor «branche 2. ziekte». De PVK of het zusterorgaan van
de PVK in de lid-staat waar de verzekeraar zijn zetel heeft, houdt er toezicht
op dat de verzekeraar aan zijn verzekeringsverplichtingen kan voldoen en kan
maatregelen treffen indien een verzekeraar daar niet aan voldoet. Als uiterste
sanctie kan de vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf
worden ingetrokken.Artikel 25 (aanmelding en overlegging modelovereenkomsten)Zoals in het voorgaande reeds is aangestipt, verbieden de EU-richtlijnen
schade het, een verzekeraar die een vergunning heeft tot uitoefening van het
schadeverzekeringsbedrijf voor branches 1 en 2, nog nadere voorwaarden op
te leggen, willen zij zorgverzekeringen mogen aanbieden.De voorafgaande melding en overlegging van de modelovereenkomsten, waartoe
de eerste twee leden van artikel 25 de schadeverzekeraar verplichten, zijn
dan ook geen toetredingsvoorwaarden tot de zorgverzekeringsmarkt. Anders gezegd:
een verzekeraar die zich hier niet aan houdt, kan – mits hij over de
juiste vergunning tot uitoefening van het verzekeringsbedrijf beschikt –
toch zorgverzekeringen aanbieden en sluiten. Hij is dan toch zorgverzekeraar
(zie de definitie in artikel 1, onderdeel b), hetgeen overigens tevens betekent
dat de bepalingen in deze wet die zorgverzekeraars verplichtingen opleggen,
op hem van toepassing zijn. Zo zal ook een zorgverzekeraar die zich niet heeft
gemeld, zijn statuten overeenkomstig de in artikel 29 gestelde eisen moeten
inrichten, of een uitvoeringsverslag (art. 38) moeten opstellen.De regering vindt het onvoldoende om het toezicht op de zorgverzekeraars
te beperken tot het verzekeringsinhoudelijke toezicht van de PVK en de AFM.
Naast dit toezicht zal, totdat het in de algemene toelichting aangekondigde
wetsvoorstel dat de instelling van de Zorgautoriteit zal regelen in werking
zal zijn getreden, het CTZ worden belast met die toezichtstaken, die specifiek
uit voorliggende wet voortvloeien (zie ook hoofdstuk 7). Sluiten zij een verzekering
die geen zorgverzekering blijkt te zijn, dan voldoen zij niet aan hun verzekeringsplicht.
Dat brengt allereerst met zich, dat zij alsnog een echte zorgverzekering moeten
sluiten (met als gevolg dubbele premiebetaling totdat de eerste verzekering
kan worden opgezegd). Voorts kunnen zij geconfronteerd worden met een boete
(art. 95), indien zij hierdoor te laat verzekerd zijn. (Overigens zullen zij
wat betreft die boete waarschijnlijk veelal een beroep kunnen doen op de in
dat artikel opgenomen uitzonderingsmogelijkheid wegens niet-verwijtbaarheid,
maar dit zal hen toch extra inspanningen kosten.) Daarnaast dient dit toezicht
het belang van de maatschappij in het algemeen, omdat aldus kan worden voorkomen
dat vereveningsbijdragen worden verstrekt voor verzekeringen die geen zorgverzekeringen
zijn.Een belangrijke mogelijkheid om na te gaan of onder de naam «zorgverzekering»
gesloten verzekeringen ook werkelijk zorgverzekeringen zijn, is na te gaan
of de modelovereenkomsten die de verzekeraars voor hun zorgverzekeringen hanteren,
wel voldoen aan de bij en krachtens de hoofdstukken 2 en 3 van de Zvw gestelde
regels. Alleen in dat geval zal een volgens zo'n model gesloten verzekeringsovereenkomst
immers een zorgverzekering zijn.Met het oog hierop bepaalt artikel 25 dat een verzekeraar die als zorgverzekeraar
wenst te gaan werken, zich bij het CTZ meldt, onder overlegging van de modelovereenkomst
of modelovereenkomsten volgens welke hij zorgverzekeringen wil
gaan sluiten. Het CTZ zal voor ieder model nagaan of een volgens dat model
gesloten overeenkomst een zorgverzekering zal zijn. Is dat niet het geval,
dan zal hij de verzekeraar vragen zijn modelovereenkomst aan te passen. Gebeurt
dat niet, en brengt de verzekeraar verzekeringen volgens dat model toch als
zorgverzekeringen op de markt, dan zal het CTZ op grond van artikel 93 Zvw
een aanwijzing kunnen geven of volgens artikel 94 Zvw een last onder dwangsom
op kunnen leggen, om dit gedrag te beëindigen. Bovendien komt de schade
van verzekeringsplichtigen die zo'n verzekering hebben afgesloten in de veronderstelling
dat het om een zorgverzekering ging, voor rekening van de verzekeraar (art.
27 Zvw). Ten slotte krijgt de verzekeraar voor deze verzekering geen vereveningsbijdrage.
Deze verzekeringen zijn immers geen zorgverzekeringen, en derhalve zijn de
door op grond van dergelijke polissen verzekerde personen geen verzekerden
in de zin van de Zvw (zie de artt. 32 en 34, juncto art. 1, onderdeel f).Een verzekeraar die de zorgverzekeringsmarkt betreedt zonder de in artikel
25 geregelde melding te hebben gedaan of zijn modelovereenkomsten te hebben
overgelegd, kan een bestuurlijke boete van het CTZ tegemoet zien (art. 96
Zvw), en bovendien krijgt hij geen vereveningsbijdrage (art. 32, eerste lid,
Zvw). Dit geldt ongeacht de vraag of een op grond van de desbetreffende modelovereenkomsten
gesloten verzekering nu wel of geen zorgverzekering oplevert. Door middel
van een last onder dwangsom (art. 94 Zvw) kan het CTZ ervoor zorgen dat de
melding alsnog wordt gedaan en de modelovereenkomsten alsnog worden overgelegd.
Komt het CTZ daarna tot de conclusie dat een of meer overgelegde modellen
geen goede modellen voor een zorgverzekering zijn, dan geldt weer hetgeen
in de voorgaande alinea beschreven is.Een verzekeraar is overigens niet verplicht het oordeel van het CTZ over
zijn overgelegde modelovereenkomsten af te wachten. Hij kan derhalve na de
melding en de overlegging van zijn modelovereenkomst(en) direct de markt betreden.
Wel loopt hij dan een risico. Komt het CTZ op basis van de overgelegde stukken
tot de conclusie dat één of meer modelovereenkomsten geen goede
modellen voor een zorgverzekering zijn, dan wordt hij schadeplichtig jegens
de desbetreffende verzekerden of verzekeringnemers, krijgt hij voor de desbetreffende
verzekeringen geen vereveningsbijdrage en kan het CTZ een aanwijzing of een
last onder dwangsom geven.Het vooraf melden van de modelovereenkomsten zou weinig zin hebben, indien
de zorgverzekeraars vervolgens zonder voorafgaande melding wijzigingen in
die overeenkomsten zouden kunnen aanbrengen of nieuwe overeenkomsten zouden
kunnen introduceren. Daarom verplicht het derde lid van artikel 25 hen ook
wijzigingen in hun modelovereenkomsten of nieuwe modelovereenkomsten vooraf
bij het CTZ aan te melden.Zoals uit het voorafgaande reeds kan worden afgeleid, dient het melden
en overleggen van de modelovereenkomsten een algemeen belang als bedoeld in
artikel 54 van de derde schaderichtlijn, te weten consumentenbescherming alsmede
het tegengaan van fraude met vereveningsbijdragen en daarmee het financieel
houdbaar houden van het stelsel. Voorts is de plicht tot melden en overleggen
van de modelovereenkomsten in de ogen van de regering voor deze doelen objectief
noodzakelijk en proportioneel. Overigens dient dit ook het belang van de verzekeraars,
aangezien zij anders niet weten of, en voor welke verzekeringen, zij een vereveningsbijdrage
kunnen ontvangen.Om de administratieve lasten voor zorgverzekeraars te beperken, is in
artikel 25 geregeld dat de melding bij en de overlegging van de modelovereenkomsten aan het CTZ dient te geschieden. Het CTZ zal afschriften
van de melding aan het CVZ zenden (art. 26, derde lid).De wet schrijft niet voor hoe lang de termijn moet zijn die ligt tussen
een melding of de overlegging van de modelovereenkomsten en het daadwerkelijk
aanbieden van verzekeringen volgens die modellen. Aangezien de verzekeraar
er belang bij heeft, pas modelovereenkomsten aan te bieden op het moment dat
hij weet dat het CTZ deze als goede modellen voor een zorgverzekering beschouwt,
wordt ervan uitgegaan dat de verzekeraar vanzelf zodanig vroeg zal melden
en overleggen, dat het CTZ voldoende tijd voor de toetsing is gegund. Het
CTZ zal de verzekeraars kenbaar moeten maken hoeveel tijd hij doorgaans voor
de toetsing nodig heeft.Artikel 26 (ontvangst van de melding en van de modelovereenkomsten)Het niet melden van het voornemen zorgverzekeringen aan te bieden en uit
te voeren, of van (wijzigingen in) modelovereenkomsten, kan leiden tot een
aanwijzing, een last onder dwangsom of een bestuurlijke boete van het CTZ
(artt. 93, 94 en 96). Met het oog op de rechtszekerheid voor de (zorg)verzekeraar
regelt artikel 26 daarom dat het CTZ na een melding een ontvangstbevestiging
zendt. Hetzelfde geldt voor de ontvangst van (wijzigingen in) de modelovereenkomsten.De verplichting van het CTZ, om in de ontvangstbevestiging de ontvangstdatum
te noemen, hangt samen met het feit dat het te laat melden (namelijk nadat
de verzekeraar reeds verzekeringen als zorgverzekering is gaan verkopen) of
het niet overleggen van (wijzigingen in) modelovereenkomsten kan leiden tot
een bestuurlijke boete en tot weigering van de vereveningsbijdrage voor volgens
de desbetreffende modellen gesloten verzekeringen.Het derde lid verplicht het CTZ onverwijld een afschrift van de ontvangen
stukken door te zenden aan het CVZ. Voor het CVZ is dit van belang, aangezien
uit artikel 32, eerste lid, Zvw volgt dat het slechts een vereve-ningsbijdrage
aan de verzekeraar mag toekennen indien deze aan de verplichtingen, bedoeld
in artikel 25 Zvw heeft voldaan. Overigens is het voldoen aan die verplichtingen
een noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde voor een vereveningsbijdrage.
Immers, voor een vereve-ningsbijdrage moeten de op grond van artikel 25 aan
het CTZ toegezonden modelovereenkomsten tevens zorgverzekeringen opleveren
(zie de artt. 32, derde lid, en 34, tweede lid, juncto de definitie van «verzekerde»
in artikel 1, onderdeel f Zvw).Indien het CTZ in het kader van zijn toetsing van de overgelegde modelovereenkomsten
tot de conclusie komt dat bepaalde modelovereenkomsten geen zorgverzekeringen
op zullen leveren, zal hij het CVZ moeten waarschuwen. Het CVZ zal dan kunnen
besluiten om geen vereveningsbijdragen toe te kennen (indien de verzekeraar
tot de zorgverzekeringsmarkt wenst toe te treden en volgens het CTZ geen van
zijn modelovereenkomsten aan het gestelde bij of krachtens de hoofdstukken
2 en 3 van de Zvw voldoet), slechts een gedeeltelijke bijdrage toe te kennen
(indien sommige modelovereenkomsten van de zorgverzekeraar wel, en andere
niet aan de eisen die de Zvw daaraan stelt, voldoen), de bijdrage op een lager
bedrag vast te stellen dan is toegekend dan wel bijdragen terug te vorderen
(indien reeds bijdragen zijn toegekend of vastgesteld voor verzekeringen die
achteraf geen zorgverzekeringen blijken te zijn; dit zal bijvoorbeeld het
geval zijn indien een reeds op de zorgverzekeringsmarkt aanwezige zorgverzekeraar
een model aan zijn aanbod toevoegt dat geen zorgverzekering blijkt op te leveren). Het CVZ zal de modelovereenkomsten overigens ook kunnen gebruiken bij
zijn taken in het kader van het pakketbeheer (zie hoofdstuk 6).Artikel 27 (schadeplichtigheid jegens verzekeringnemers
indien verzekering geen zorgverzekering is)Een verzekeraar die niet voldoet aan de uit artikel 25 voortvloeiende
verplichtingen, kan desalniettemin zorgverzekeringen op de markt brengen.
Echter, niet alleen loopt hij daarmee een (gedeelte van zijn) vereveningsbijdrage
mis en kan hij een aanwijzing, last onder dwangsom (om de melding alsnog te
verrichten en zijn modelovereenkomsten alsnog over te leggen) of een boete
van het CTZ krijgen, maar ook loopt hij daarmee een risico. Indien de verzekeringen
die hij als zorgverzekering op de markt bracht namelijk achteraf geen zorgverzekeringen
blijken te zijn, heeft hij op grond van artikel 27 een risico-aansprakelijkheid
jegens de verzekeringsplichtige die volgens zo'n verzekering verzekerd is,
dan wel, indien dit een ander is, degene die zo'n verzekeringsplichtige krachtens
die overeenkomst verzekerd heeft. Hetzelfde geldt uiteraard indien de verzekeraar
zijn modelovereenkomsten wel op grond van artikel 25 heeft overgelegd, maar
zich niets heeft aangetrokken van waarschuwingen van het CTZ, dat overeenkomstig
die modellen gesloten verzekeringen geen zorgverzekeringen zullen opleveren.De schade kan bestaan uit:– de zorg(kosten) die op grond van de ten onrechte door de verzekeraar
als zorgverzekering betitelde verzekering voor rekening van de verzekeringnemer
of verzekerde blijven, terwijl deze niet voor rekening van de verzekeringnemer
of verzekerde zouden zijn gekomen indien de verzekering werkelijk een zorgverzekering
zou zijn geweest;– de premie voor de ten onrechte als zorgverzekering aangemerkte
verzekering, zolang deze niet kan worden opgezegd.Omdat het te laat sluiten van een zorgverzekering de verzekeringsplichtige
in dit geval doorgaans niet verweten kan worden (hij dacht immers met de eerste
verzekering aan zijn verzekeringsplicht te hebben voldaan), zal een boete
wegens te laat verzekeren (art. 95), doorgaans niet aan de orde zijn. In het
waarschijnlijk zeer beperkte aantal gevallen waarin de verzekeringnemer of
de verzekerde er jegens de tweede verzekeraar niet in slaagt aannemelijk te
maken dat het te laat verzekeren niet aan hem te wijten is, komen echter ook
deze kosten voor rekening van de eerste verzekeraar. Artikel 27 introduceert
immers een risicoaansprakelijkheid voor de eerste verzekeraar.Artikel 28 (eisen aan de statuten van de zorgverzekeraar)In het kader van het algemeen belang (consumentenbescherming) stelt artikel
28 enkele eisen aan de statuten van de zorgverzekeraars, en daarmee aan hun
werkwijze.eerste lid, onderdeel aOnderdeel a eist dat de statuten van de verzekeraar voorzien in intern
toezicht. Wat betreft Nederlandse verzekeraars gaat het hierbij om een raad
van commissarissen. Grote onderlinge waarborgmaatschappijen en grote NV's
dienen op grond van de artikelen 2:63f en 2:158 BW al een raad van commissarissen
met ten minste drie leden te hebben. Op grond van artikel 28, derde lid, Wtv
1993 dienen daarnaast ook andere NV's die het verzekeringsbedrijf willen uitvoeren
ten minste drie commissarissen te hebben. Onderdeel a zal er naar verwachting
toe leiden dat ook «kleine» onderlinge waarborgmaatschappijen,
die daar anders dan grote onderlinge waarborgmaatschappijen
en NV's niet al op grond van het BW of de Wtv 1993 toe verplicht zijn, zo'n
raad zullen instellen. Deze kan uitéén of meer natuurlijke personen
bestaan (art. 2:57, eerste lid, BW). De reden waarom de regering voorstelt
om ook voor «kleine» onderlinge waarborgmaatschappijen die als
zorgverzekeraar willen gaan werken een vorm van intern toezicht te eisen,
is dat zij, net als het CVZ in zijn rapport «goed verzekeraarschap en
toelatingsvoorwaarden voor ziekenfondsen» (26 oktober 2000, publicatienummer
00/34) het wenselijk vindt dat iedere zorgverzekeraar een vorm van intern
toezicht op het bestuur kent. Voor grote onderlinge waarborgmaatschappijen
brengt onderdeel a met zich, dat het CTZ zelf toetst of de op grond van het
BW reeds verplichte raad ook daadwerkelijk in de statuten is voorzien; hetzelfde
geldt voor de «kleine» onderlinge waarborgmaatschappijen. Voor
NV's kan het CTZ afgaan op het oordeel van de PVK, dat in de afgifte van de
vergunning tot het uitoefenen van het schadeverzekeringsbedrijf besloten ligt.Overeenkomstig hetgeen in de artikelen 2:57 en 2:140 BW ten aanzien van
de raad van commissarissen is geregeld, is in onderdeel a opgenomen dat het
intern toezicht in moet houden toezicht op het beleid van het bestuur en op
de algemene gang van zaken in de rechtspersoon en de daarmee verbonden onderneming.
Voor Nederlandse rechtspersonen gelden daarnaast uiteraard ook nog de overige
uit eerdergenoemde BW-artikelen voortvloeiende taken alsmede, voor grote onderlinge
waarborgmaatschappijen en grote NV's, de taken die uit de artikelen 2:63j
respectievelijk 2:164 BW voortvloeien. Ook de overige in het BW geregelde
bepalingen inzake de (raden van) commissarissen (benoeming, bezoldiging, ontslag,
enz.) zijn uiteraard van toepassing.Rechtspersonen naar het recht van een andere EU-lidstaat zullen, willen
zij rechtmatig als zorgverzekeraar kunnen werken, moeten zorgen voor intern
toezicht dat ten minste aan de in onderdeel a genoemde eisen voldoet. Dit
laat onverlet dat zij naar het recht van de lid-staat waar zij hun zetel hebben
mogelijk ook nog aan andere eisen moeten voldoen.eerste lid, onderdeel b, alsmede tweede lidInvloed van verzekerden op het beleid van de zorgverzekeraar is één
van de wijzen waarop kan worden gewaarborgd dat de zorgverzekering een sociale
verzekering blijft. Zoals in het algemeen deel van deze toelichting is aangegeven,
verplichten ook diverse verdragen tot het regelen van een invloed van de verzekerden.
Zonodig kunnen bij amvb regels worden gesteld over de mate van invloed die
verzekerden ten minste dienen te hebben.eerste lid, onderdeel cEen onderlinge waarborgmaatschappij moet zich ten doel stellen met haar
leden verzekeringsovereenkomsten te sluiten (art. 2:53, tweede lid, BW). Indien
de onderlinge waarborgmaatschappij ontbonden wordt, zijn personen die op dat
moment lid waren dan wel wier lidmaatschap minder dan een jaar tevoren is
geëindigd, aansprakelijk voor een tekort (art. 2:55 BW).Zonder nadere regeling zouden derhalve (gewezen) verzekeringnemers bij
een onderlinge waarborgmaatschappij bij ontbinding verplicht zijn in tekorten
bij te dragen. Dit vindt de regering onwenselijk. Zij wenst de hier bedoelde
aansprakelijkheid uit te sluiten. Dit vormt de eerste reden om in onderdeel
c te bepalen dat de statuten iedere verplichting van (gewezen) verzekeringnemers
om in eventuele tekorten bij te dragen, uit moeten sluiten Daarnaast is het zo, dat de onderlinge waarborgmaatschappijen ook met
niet-leden verzekeringen mogen sluiten, mits dit niet in een zodanige mate
geschiedt dat de overeenkomsten met de leden van ondergeschikte betekenis
worden, en mits in de statuten wordt bepaald dat iedere verplichting van leden
of oud-leden om in de tekorten bij te dragen, is uitgesloten (artikel 2:53,
derde en vierde lid, BW). Dit vormt een tweede reden voor onderdeel c.Onderlinge waarborgmaatschappijen zullen derhalve aan het slot van hun
naam de letters U.A. (uitsluiting van aansprakelijkheid; artt. 2:54, tweede
lid, en 2:56 BW) moeten dragen.Hoewel het minder voor de hand ligt dat de statuten van NV's iets regelen
over een bijdrageplicht van verzekeringnemers, leidt onderdeel c er voorts
toe dat ook dat niet is toegestaan. Hetzelfde geldt indien krachtens de statuten
niet (gewezen) verzekeringnemers, maar de (gewezen) verzekerden aansprakelijk
zouden (kunnen) worden gesteld.Artikel 29 (werkgebied)Zorgverzekeraars dienen alle verzekeringsplichtigen die in hun werkgebied
wonen als verzekerde te accepteren (art. 3, eerste lid). In principe is het
werkgebied van een zorgverzekeraar heel Nederland (art. 29, eerste lid). Het
onverkort vasthouden aan deze eis zou echter een belemmering kunnen vormen
voor het toetreden tot de markt, en daarnaast acht de regering het onwenselijk
kleinere verzekeraars het regionaal werken te verbieden. Daarom is in het
tweede lid bepaald dat een zorgverzekeraar zijn werkgebied tot één
of meer gehele provincies van Nederland mag beperken indien hij minder dan
850 000 verzekerden heeft. Dit aantal is vooral ingegeven door de verhoudingen
in de huidige markt van zorg en ziektekostenverzekeringen. De ervaring leert
dat goede en slechte risico's niet gelijkelijk over Nederland zijn verspreid:
gemiddeld genomen zijn mensen in de (grote) steden ongezonder dan mensen die
elders in Nederland wonen. Om risicoselectie te voorkomen, moet een kleine
verzekeraar wel steeds een gehele provincie bedienen.De beantwoording van de vraag of in enig jaar landelijk moet worden gewerkt,
geschiedt aan de hand van het gemiddelde aantal verzekerden in het tweede
jaar voorafgaande aan het jaar waarvoor de beantwoording geschiedt. Aangezien
het CVZ in het kader van het berekenen van de vereveningsbijdrage van iedere
zorgverzekeraar op sofi-nummer de verzekerden binnenkrijgt (art. 35) is voor
het CTZ door middel van navraag bij het CVZ (hoeveel verzekerden heeft zorgverzekeraar
x?) gemakkelijk na te gaan of een verzekeraar zich wel aan artikel 29 houdt.Het vierde lid schept een mogelijkheid om oneigenlijk gebruik tegen te
gaan. Het is bijvoorbeeld niet de bedoeling dat een regionaal werkende verzekeraar
die het aantal van 850 000 verzekerden dreigt te overschrijden aan de
plicht tot landelijk werken ontkomt door zijn werkzaamheden geheel over te
dragen aan een nieuw opgerichte zorgverzekeraar (die zonder de in het vierde
lid bedoelde ministeriële regeling vanwege het vertragingseffect in de
telling van verzekerden dan vervolgens ten minste twee jaar regionaal zou
kunnen gaan – of in wezen: blijven – werken).Ten slotte wordt opgemerkt dat iedere zorgverzekeraar, of hij nu landelijk
of regionaal werkt, alle in het buitenland wonende verzekeringsplichtigen
die een zorgverzekering met hem willen sluiten, zal moeten accepteren. Dat
volgt uit artikel 3, eerste lid. Voor de reden hiervoor wordt verwezen naar
de artikelsgewijze toelichting op dat artikel. Artikel 30 (afmelding)Een zorgverzekeraar die zijn werkzaamheden als zorgverzekeraar wil beëindigen,
dient dit aan het CTZ te melden, onder vermelding van de dag waarop al zijn
zorgverzekeringen geëindigd zullen zijn (eerste lid). Vanaf die dag zal
geen toezicht van het CTZ meer nodig zijn en komt de voormalige zorgverzekeraar
niet meer in aanmerking voor de vereveningsbijdrage. Het CTZ zal de afmelding
dan ook aan het CVZ moeten doorgeven (tweede lid). Een verzekeraar die de
afmelding nalaat, zal geconfronteerd kunnen worden met forse terugvorderingen
van ten onrechte betaalde vereveningsbijdragen, onder omstandigheden verhoogd
met een bestuurlijke boete op grond van artikel 97. Voorts zal het CTZ op
grond van artikel 96 een bestuurlijke boete op kunnen leggen.Omdat niet of te laat afmelden kan leiden tot een bestuurlijke boete van
het CTZ, verplicht het tweede lid het CTZ, om van een ontvangen afmelding
een ontvangstbevestiging te zenden, waarop de datum van ontvangst van de afmelding
is aangegeven.Artikel 31 (garantiebepaling jegens verzekeringnemers/
verzekerden)De Wtv 1993 en het krachtens die wet geregelde toezicht is er in hoofdzaak
op gericht te voorkomen, dat een verzekeraar niet aan zijn verzekeringsverplichtingen
kan voldoen. Desalniettemin is een (dreigend) faillissement van een verzekeraar
nooit helemaal uit te sluiten. Voor dat soort gevallen geeft artikel 156 Wtv
1993 de PVK de mogelijkheid de bevoegde rechtbank te vragen jegens de verzekeraar
«de noodregeling» uit te spreken. Tegelijkertijd benoemt de rechtbank
dan één of meer bewindvoerders, die hij machtigt tot vereffening
van het geheel of van een gedeelte van de portefeuille en/of tot overdracht
van de rechten en plichten uit de verzekeringsovereenkomsten aan een andere
verzekeraar, alsmede, zolang niet blijkt dat de verzekeraar een negatief eigen
vermogen heeft, tot vereffening van het vermogen.Zowel indien de noodregeling wordt uitgesproken als indien de zorgverzekeraar
(alsnog) failliet gaat, is, zonder nadere regeling, de kans groot, dat zorgaanbieders
die de verzekerden van deze zorgverzekeraar zorg hebben verleend en verzekerden
die rekeningen van zorgaanbieders hebben voldaan, jegens de verzekeraar geldende
vorderingen tot niet of niet volledig voldaan krijgen. Daarbij komt, dat zorgaanbieders
en verzekerden, om hun vorderingen althans nog gedeeltelijk uitbetaald te
krijgen, hun vorderingen tijdig bij de bewindvoerders respectievelijk curator
zouden moeten indienen en ook overigens in de procedures van de noodregeling
respectievelijk het faillissement zouden moeten gaan meedraaien. Met name
voor de verzekerden is dit geen sinecure.Het sociale karakter van de Zvw komt onder meer hierin naar voren, dat
artikel 31 bepaalt dat in dit soort gevallen het CVZ de vorderingen die de
verzekerden op de zorgverzekeraar hebben, volledig voldoet (eerste lid). Anders
dan in art. 1t van de Zfw is bepaald, geldt dit niet voor de vorderingen die
zorgaanbieders op de zorgverzekeraar hebben. De reden hiervoor is, dat de
Zfw ervan uitgaat dat de ziekenfondsen hun verzekerden de zorg laten leveren
door die ziekenfondsen gecontracteerde zorgaanbieders, en dat die zorgaanbieders
hun rekeningen direct aan het ziekenfonds zenden. In dat licht bezien is het
logisch dat indien het ziekenfonds niet meer bij machte is te betalen, de
vorderingen van de zorgaanbieders alsnog door het CVZ worden voldaan. In de
Zvw, daarentegen, staat de relatie tussen de verzekeringnemer/verzekerde en
de zorgverzekeraar voorop. De zorgverzekeraar dient er zich voor in te spannen
dat de verzekerde de benodigde zorg krijgt en dient deze zorg te financieren,
maar hoe hij dit doet (hij levert de zorg zelf, laat deze leveren
door gecontracteerde zorgaanbieders dan wel vergoedt de kosten die een verzekerde
voor de zorg heeft gemaakt) is – behalve voor zover op grond van artikel
12 is voorgeschreven dat de verzekerde prestatie door gecontracteerde zorgaanbieders
wordt geleverd – aan de zorgverzekeraar. De positie van een eventueel
gecontracteerde zorgaanbieder dient daarom niet anders te zijn, dan die van
andere leveranciers van de zorgverzekeraar. In de nieuwe constellatie ligt
het derhalve wél in de rede te bepalen dat het CVZ de vorderingen van
verzekerden betaalt, maar ligt het niet in de rede te bepalen dat het CVZ
vorderingen van zorgaanbieders op de zorgverzekeraar voldoet.Het risico dat zorgaanbieders worden meegesleurd in een faillissement
van een zorgverzekeraar waarmee zij hebben gecontracteerd, is uiterst beperkt.
Immers, allereerst is de kans dat zij te maken krijgen met een faillerende
zorgverzekeraar zeer beperkt. Voorts is van belang dat de zorgaanbieders veelal
overeenkomsten zullen sluiten met meerdere zorgverzekeraars, zodat een déconfiture
van een zorgverzekeraar niet direct tot faillissement hoeft te leiden van
de zorgaanbieder die met hem heeft gecontracteerd. Voorts is het aan de zorgaanbieders
om in de overeenkomsten met de zorgverzekeraars afspraken te maken over de
wijze en het tijdstip van betalen en eventueel bevoorschotten. Het risico
voor een zorgaanbieder om meegesleurd te worden in het faillissement van een
zorgverzekeraar is derhalve naar de mening van de regering dermate gering,
dat er geen reden is om een afzonderlijke, niet goed binnen de uitgangspunten
van de Zvw passende, bepaling op te nemen volgens welke zorgaanbieders bij
faillissement de verzekeraar met wie zij gecontracteerd hebben, schadeloos zouden
kunnen worden gesteld.Het tweede lid zorgt ervoor dat het CVZ in de rechten van de verzekerden
op de (voormalige) zorgverzekeraar treedt, voor zover het hun vorderingen
heeft voldaan. Het CVZ neemt derhalve ook hun (beperkte) voorrangspositie
op het verhaal op de boedel van de verzekerde over (artikel 171, tweede lid,
onderdeel e, Wtv 1993). Het is vervolgens aan het CVZ om als schuldeiser van
de (ex-)zorgverzekeraar in het kader van de noodregeling of de faillissementsprocedure
nog zoveel mogelijk van zijn vorderingen voldaan te krijgen.In artikel 39 is bepaald dat betalingen op grond van het eerste lid ten
laste van het Zorgverzekeringsfonds worden gebracht, en dat gelden die het
CVZ in het kader van de noodregeling of de faillissementsprocedure uitwint,
aan dat fonds ten goede komen. Artikel 56 zorgt ervoor dat in het verschil
wordt voorzien via de rijksbijdrage aan het Zorgverzekeringsfonds.Paragraaf 4.2 De vereveningsbijdrageArtikel 32 (toekenning vereveningsbijdragen)eerste lidDe zorgverzekeraar die aan zijn verplichtingen, voortvloeiend uit artikel
25 heeft voldaan, ontvangt op grond van het eerste lid van artikel 32 ieder
jaar van het CVZ een bijdrage in de kosten voor het uitvoeren en aanbieden
van de zorgverzekeringen.Doel van de bijdrage is risicoverevening en (gedeeltelijke) financiering
van kinderverzekeringen. Dat wil echter niet zeggen dat de zorgverzekeraar
de bijdrage daar ook daadwerkelijk voor moet gebruiken. Zoals in het algemene
deel van deze toelichting is uiteengezet, is het aan de verzekeraar om
te bepalen wat hij met de premies, de vereveningsbijdrage, maar ook met eventuele
reserves of door derden gefinancierd kapitaal doet, mits hij er voor zorgt
dat zijn verzekerden bij wie het verzekerde risico zich voordoet, tijdig de
verzekerde prestaties ontvangen. (Hetgeen op zijn beurt weer betekent dat
de zorgverzekeraar voldoende technische voorzieningen aanhoudt en over de
juiste solvabiliteitsmarge beschikt.) Om deze reden is in het eerste lid niet
geregeld, dat het CVZ de vereveningsbijdrage verstrekt «voor»
of «ter dekking van de kosten van» het aanbieden en uitvoeren
van de zorgverzekeringen. De enige voorwaarde is, dat een zorgverzekeraar in het desbetreffende jaar dergelijke verzekeringen
aanbiedt en uitvoert. Anders gezegd, de PVK en het CTZ zullen niet nagaan
of de vereveningsbijdrage gebruikt wordt voor de financiering van de zorgverzekeringen.tweede lidDe hoofdlijnen voor de berekening van de vereveningsbijdragen (zowel in
de toekennings als in de vaststellingsfase, zie voor dit laatste art. 34,
derde lid) zullen bij amvb worden bepaald.derde lidIn de amvb, bedoeld in het tweede lid, zullen in ieder geval de criteria
op basis waarvan de hoogte van de bijdrage wordt berekend, worden neergelegd.
Zij zullen voor alle verzekeraars gelijk zijn. In ieder geval zal het aantal
verzekerden van de zorgverzekeraar van belang zijn. Daarnaast zal een aantal
verzekerdenkenmerken worden opgenomen die, zo leert de praktijk, al dan niet
in bepaalde combinaties een goede indicatie geven van de verwachte schadelast
die deze verzekerden voor de verzekeraar zullen genereren. Op dit moment wordt
in ieder geval gedacht aan de volgende criteria:– leeftijd;– geslacht;– woonregio (een verdeelcriterium waarbij verzekerden worden ingedeeld
in categorieën op basis van de postcode van het adres waarop zij wonen);– farmaceutische kostengroepen (een verdeelcriterium waarbij verzekerden
worden ingedeeld in categorieën chronische aandoeningen op basis van
geneesmiddelengebruik in het verleden);– diagnose-kostengroepen (een verdeelcriterium waarbij verzekerden
worden ingedeeld in clusters van aandoeningengroepen op grond van zorggebruik
in ziekenhuizen).vierde tot en met zevende lidHet vierde tot en met zevende lid beschrijven de procedure om tot bepaling
van de individuele bijdrage voor een zorgverzekeraar te komen. Bij de vaststelling
van de in deze leden opgenomen data is er rekening mee gehouden, dat de zorgverzekeraars
de premie die zij voor het komende jaar voor de verzekering zullen vragen,
mede zullen baseren op de omvang van de vereveningsbijdrage die hen voor dat
jaar wordt toegekend, en dat de verzekeringnemers, indien de verzekeraar mede
op grond daarvan zou besluiten de premie te verhogen, voldoende tijd moeten
hebben om desgewenst een andere zorgverzekeraar te zoeken.Allereerst stelt de Minister van VWS vast, welk bedrag voor het komende
jaar in totaal over de zorgverzekeraars verdeeld kan worden. Tegelijkertijd
bepaalt de Minister op welke wijze dit macro-bedrag over de verzekeraars wordt
verdeeld. In de ministeriële regeling zal derhalve worden aangegeven
hoe met het aantal verzekerden en hun verzekerdenkenmerken bij een
zorgverzekeraar, rekening wordt gehouden. Op grond van het derde lid, onderdeel
a, wordt bij ministeriële regeling het bedrag bepaald dat voor alle verzekeraars
tezamen voor het komende jaar beschikbaar is. Vervolgens wordt statistisch
onderbouwd aan elk criterium een bijdrage gekoppeld (derde lid, onderdeel
c). De in totaal beschikbare middelen worden volledig verdeeld op basis van
de criteria leeftijd en geslacht. Aan elk ander verdeelcriterium, waaronder
in ieder geval het aantal verzekerden bij een zorgverzekeraar en een aantal
verzekerdenkenmerken, wordt een bijdrage gekoppeld die positief of negatief
kan zijn. Als een verdeelcriterium volgens statistische berekeningen gemiddeld
genomen tot een reductie van schade aanleiding geeft, is de bijdrage van dat
criterium aan de vereveningsbijdrage negatief. Indien een verdeelcriterium
volgens statistische berekeningen tot meer dan gemiddelde schade aanleiding
geeft, is de bijdrage positief. Aldus wordt, om risicoselectie te voorkomen,
door middel van de vereveningsbijdragen rekening gehouden met het risicoprofiel
van de verzekerdenportefeuilles. Overigens sluit bovenbedoelde systematiek
voor de berekening van de vereveningsbijdragen niet uit, dat voor een bepaalde
zorgverzekeraar op een negatief bedrag aan vereveningsbijdrage wordt uitgekomen
(hetzelfde geldt overigens voor de herberekening van de bijdrage, bedoeld
in artikel 34). De kans dat zich dit in werkelijkheid voordoet is echter uiterst
klein, aangezien dit zou betekenen dat de portefeuille aan verzekerden van
een bepaalde zorgverzekeraar voor een zeer groot deel uit goede risico's zou
bestaan, hetgeen gezien de acceptatieplicht zoals deze in artikel 3 geregeld
is, niet voor de hand ligt.Ook zal – op grond van het derde lid, onderdeel d – worden
geregeld, dat indien een verzekerde meerdere malen verzekerd is, per zorgverzekering
een evenredig deel van de voor die verzekerde toe te kennen vereveningsbijdrage
wordt toegekend. Dit past goed bij de in artikel 7.17.2.24a BW opgenomen regel,
dat ingeval een verzekerde voor een zelfde schade bij meerdere verzekeraars
verzekerd is, de schadeverzekeraars (uiteindelijk) ieder een evenredig deel
van de schade dienen te dragen. Tevens zal in de ministeriële regeling
worden geregeld hoe de toegekende bedragen worden betaald. Gedacht wordt aan
maandelijkse betalingen. De desbetreffende ministeriële regeling wordt
voor 1 oktober van het jaar voorafgaande aan het jaar waarvoor de bijdragen
worden toegekend, getroffen.Vervolgens stelt het CVZ voor 15 oktober van datzelfde jaar beleidsregels
vast waarin wordt aangegeven hoe de in de ministeriële regeling neergelegde
bepalingen zullen worden toegepast. De beleidsregels behoeven de goedkeuring
van de Minister van VWS.Op basis van de ministeriële regeling, zijn eigen beleidsregels,
alsmede het aantal verzekerden van de zorgverzekeraar en hun kenmerken, berekent
het CVZ de bijdrage per zorgverzekeraar. Voor 1 november van ieder kalenderjaar
zendt het CVZ iedere zorgverzekeraar een beschikking waarin de hoogte van
de bijdrage die verzekeraar voor het komende jaar tegemoet kan zien, wordt
vermeld.Deelt de zorgverzekeraar vervolgens de nieuwe grondslag van de premie
(en daarmee de nieuwe premie) voor het komende jaar voor 1 december aan
de verzekeringnemers mee, dan kan deze per 1 januari van het nieuwe jaar
in werking treden (art. 17, zevende lid). Besluit de verzekeringnemer naar
aanleiding hiervan de zorgverzekering op te zeggen, dan eindigt de verzekering,
afhankelijk van de dag waarop hij de mededeling heeft ontvangen en de dag
waarop hij opzegt, op 1 januari of 1 februari (art. 7, derde
lid, onderdeel a, en vierde lid). Onderdeel b van het vierde lid vraagt mogelijk nog enige toelichting.
Het is mogelijk dat de Minister van VWS en het CVZ in de zomer van het jaar
waarin de vereveningsbijdragen voor het volgende kalenderjaar moeten worden
toegekend, tot de conclusie komen dat het voor dat kalenderjaar zeer wenselijk
is om een extra vereveningscriterium te gebruiken. Zonder het vierde lid,
onderdeel b, zou dat echter niet kunnen, aangezien de amvb, bedoeld in het
tweede en derde lid, hiervoor niet tijdig zou kunnen worden aangepast. Daarom
bepaalt laatstgenoemd onderdeel, dat zo'n extra criterium voor het berekenen
van de vereveningsbijdragen over één kalenderjaar bij ministeriële
regeling kan worden geregeld. Ook hier geldt uiteraard weer, dat het criterium
voor alle zorgverzekeraars gelijk is.Aangezien het belang van de vereveningscriteria groot is en deze derhalve
zo mogelijk ruim voor het jaar waarover de vereveningsbijdrage wordt toegekend
kenbaar moeten zijn, geldt dat deze in principe bij amvb geregeld dienen te
worden (derde lid). Een bij ministeriële regeling toegevoegd criterium,
geldt dan ook uitdrukkelijk slechts voor één vereveningsjaar.
Indien het wenselijk blijkt het criterium ook voor de berekening van de vereveningsbijdragen
over het daaropvolgende jaar te gebruiken, zal dit criterium voordien in de
amvb, bedoeld in het derde lid, moeten zijn opgenomen.Artikel 33 (tussentijdse toekenning extra middelen)Artikel 33 geeft de Minister van VWS de mogelijkheid na aanvang van een
kalenderjaar extra middelen voor bijdragen aan zorgverzekeraars ter beschikking
te stellen. Hier zal slechts in bijzondere gevallen gebruik van worden gemaakt.
Te denken valt aan kernexplosies en natuurrampen. Omdat de gevolgen van dergelijke
rampen vaak in bepaalde regio's groter zullen zijn dan in andere, en –
zeker de eerste jaren na inwerkingtreding van deze wet – zorgverzekeraars
in bepaalde provincies veel verzekerden zullen hebben en in andere minder,
kan in de ministeriële regeling worden bepaald dat de extra middelen
slechts aan bepaalde verzekeraars beschikbaar worden gesteld. Voorts zou op
grond van dit artikel een bijdrage kunnen worden toegekend aan een zorgverzekeraar
die gedurende het jaar zoveel verzekerden van een faillerende zorgverzekeraar
overneemt, dat hij daardoor zelf in financiële moeilijkheden dreigt te
geraken.Het CVZ verdeelt de extra bijdragen over de in de ministeriële regeling
aangewezen zorgverzekeraars (tweede lid). De wijze waarop de extra bijdrage
per zorgverzekeraar wordt berekend, wordt door de Minister van VWS vastgesteld
(derde lid). Vervolgens verdeelt het CVZ deze, volgens zijn eigen beleidsregels
(die door de Minister van VWS moeten worden goedgekeurd), over de in de ministeriële
regeling aangewezen zorgverzekeraars (vierde lid).Artikel 34 (vaststelling vereveningsbijdragen)De toekenning van de jaarlijkse bijdragen, bedoeld in artikel 32, geschiedt
vooraf. Het CVZ kan daarbij derhalve geen rekening houden met de werkelijke
aantallen verzekerden die een zorgverzekeraar in het desbetreffende jaar had
of met hun werkelijke verzekerdenkenmerken. Voorkomen dient echter te worden,
dat een verzekeraar die in enig jaar veel extra klanten krijgt, bijvoorbeeld
doordat bekend is geworden dat hij de benodigde zorg zeer snel voor zijn verzekerden
regelt en claims heel goed afwikkelt, voor deze toestroom pas via de vereveningsbijdrage
voor een veel later jaar gecompenseerd wordt. Daarom is in artikel 34 geregeld,
dat alle vooraf toegekende jaarlijkse bijdragen uiterlijk in het tweede jaar
na het jaar waarvoor zij gegeven zijn, worden vastgesteld (eerste lid). Het
tweede lid van artikel 34 stelt zeker, dat bij deze vaststelling in ieder
geval rekening wordt gehouden met de werkelijke verzekerdenaantallen
per verzekeraar, en hun kenmerken. Dit sluit andere, bij of krachtens amvb
(derde lid) te bepalen elementen, bijvoorbeeld de zogenoemde hogekostenverevening,
niet uit. Dergelijke andere gronden waarop wordt herberekend zullen echter
zo beperkt mogelijk worden gehouden. Anders dan op dit moment op grond van
de Zfw geschiedt, zal in ieder geval niet meer worden nagegaan of de toegekende
bijdragen verantwoord of onverantwoord zijn gebruikt. Deze wet stelt immers
niet meer verplicht, dat een zorgverzekeraar de vereveningsbijdragen voor
de financiering van de uitvoering van de zorgverzekeringen gebruikt, zodat
een onderscheid tussen verantwoord en onverantwoord gebruik niet meer aan
de orde is (zie verder de toelichting op artikel 32).Het CVZ deelt het resultaat van de herberekening in de vorm van een vaststellingsbeschikking,
inclusief aan de verzekeraar na te betalen of van de verzekeraar terug te
vorderen bedrag, mee. Indien de uitkomst is, dat de zorgverzekeraar nog geld
tegoed heeft, kent het CVZ een rentevergoeding over het verschil toe. Andersom
dient het CVZ indien de verzekeraar geld dient terug te betalen, de verzekeraar
rente over het verschil in rekening te brengen. Een en ander geschiedt overeenkomstig
door het CVZ vast te stellen beleidsregels (vierde lid). Het CVZ betaalt het
verschil aan de zorgverzekeraar of, indien deze inmiddels met zijn werkzaamheden
is gestopt, diens rechtsopvolger respectievelijk vordert dat van de verzekeraar
of zijn rechtsopvolger terug, met dien verstande dat het CVZ ook kan verrekenen
met een voor een komend jaar toe te kennen vereveningsbijdrage (vijfde en
zesde lid).Ook eventuele op grond van artikel 33 toegekende bijdragen worden overigens
vastgesteld. Aangezien de criteria op grond waarvan deze worden verstrekt
heel andere kunnen zijn dan verzekerdenaantallen en verzekerdenkenmerken,
gelden deze elementen echter niet als verplichte vaststellingsgronden.Ten slotte nog het volgende. Het CVZ moet de finale herberekening uiterlijk
in het tweede jaar na het jaar waarover de bijdragen zijn toegekend, hebben
verricht. Dit sluit echter tussentijdse berekeningen, met bijbehorende tussentijdse
af of verrekeningen niet uit. Het CVZ is bevoegd in zijn beleidsregels te
regelen, wanneer de benodigde gegevens uiterlijk binnen dienen te zijn. In
de ministeriële regeling, bedoeld in het derde lid, of in de beleidsregels
van het CVZ zal worden bepaald op basis van welke gegevens de bijdrage wordt
vastgesteld indien de zorgverzekeraar de benodigde gegevens niet tijdig heeft
aangeleverd.Artikel 35 (gegevens ten behoeve van de vereveningsbijdragen)De vereveningsbijdrage is afhankelijk van het aantal verzekerden en van
de verzekerdenkenmerken van iedere individuele verzekerde van de zorgverzekeraar.
Een deel van deze kenmerken zal door de zorgverzekeraars geleverd moeten worden.
De eerste twee leden van artikel 35 verplichten de zorgverzekeraars het begin
en het einde van iedere zorgverzekering aan het CVZ mede te delen. Aangezien
het CVZ op grond van het derde lid, onderdeel a, bevoegd is tot gebruik van
het sofi-nummer, de zorgverzekeraars op grond van de artikelen 4 en 85, eerste
lid, dat zijn, en artikel 85, derde lid, ertoe leidt dat uitwisseling van
verzekerdengegevens tussen zorgverzekeraars en het CVZ op basis van het sofi-nummer
plaatsvindt, zal de in het eerste en tweede lid bedoelde gegevensverstrekking
door de zorgverzekeraars op basis van het sofi-nummer (en na invoering van
het burgerservicenummer: dat nummer) dienen te geschieden. Dit is om een viertal redenen wenselijk. Ten eerste worden fouten, die
onherroepelijk gepaard zouden gaan met aanlevering op basis van naam, adres
en woonplaats, voorkomen. Ten tweede wordt bij het CVZ aldus niet bekend,
om welke individuele verzekerden het precies gaat. Het CVZ heeft immers niet
het recht om sofi-nummers te herleiden tot individuele personen. Ten derde
kan het CVZ aldus gemakkelijk achterhalen of iemand meerdere malen tegelijk
verzekerd is. Voor de toekenning van de vereveningsbijdragen is dat van belang,
omdat bij dubbele verzekering de vereveningsbijdrage over de verzekeraars
verdeeld zal moeten worden (zie de toelichting op artikel 32, vierde lid,
onderdeel d). En ten vierde is het sofi-nummer ook praktisch geschikt nummer,
omdat het bij de ingezetenen bekend is, en het reeds veelvuldig bij de uitvoering
van de belastingen en de overige sociale verzekeringen gebruikt wordt.Het derde lid bepaalt wat ten behoeve van de berekening van de vereveningsbijdrage
in de administratie van het CVZ moet worden opgenomen. Dit laat onverlet,
dat het CVZ de hier bedoelde administratie kan uitbesteden aan een andere
instantie, bijvoorbeeld het zogenoemde «sectoraal aanspreekpunt»
(sap). In termen van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) zal deze dan
te zien zijn als bewerker van de gegevens; het CVZ is de verantwoordelijke
voor de desbetreffende verwerking van persoonsgegevens.Indien het CVZ constateert dat een bepaalde verzekerde meerdere malen
verzekerd is, zal dat niet alleen leiden tot evenredige vermindering van de
voor iedere zorgverzekering toe te kennen (en vast te stellen) vereveningsbijdrage,
maar leidt dat, indien althans verschillende verzekeraars betrokken zijn,
tevens tot een mededeling, door het CVZ, aan alle betrokken verzekeraars (vierde
lid). Voor de verzekeraars is dit van belang, omdat artikel 7.17.2.24a, derde
lid BW, de zorgverzekeraar die de zorg of andere verzekerde diensten initieel
heeft betaald (omdat de verzekerde hem en niet de andere zorgverzekeraar aanspreekt)
de mogelijkheid geeft de kosten voor een evenredig deel te verhalen op de
andere zorgverzekeraar. Op basis van het bericht van het CVZ kunnen de zorgverzekeraars
overigens tevens besluiten de verzekerde of de verzekeringnemers van de dubbele
verzekering op de hoogte te stellen.Onderdeel a van het vijfde lid geeft de mogelijkheid te bepalen welke
verzekerdenkenmerken op persoonsniveau in de administratie van het CVZ worden
opgenomen. Onderdeel b geeft de mogelijkheid regels te stellen over de inrichting
van die administratie.Artikel 36 (buiten toepassing verklaren subsidietitel
Awb)Titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) regelt de verstrekking
van subsidies door een bestuursorgaan. «Subsidie» wordt in artikel
4:21, eerste lid, Awb als volgt gedefinieerd: de aanspraak op financiële
middelen, door een bestuursorgaan verstrekt met het oog op bepaalde activiteiten
van de aanvrager, anders dan als betaling voor aan het bestuursorgaan geleverde
goederen of diensten. Het CVZ is een (zelfstandig) bestuursorgaan, en hoewel
de vereveningsbijdrage niet hoeft te worden gebruikt voor de financiering
van de zorgverzekering, wordt deze wel verstrekt onder de voorwaarde dát
er zorgverzekeringen worden aangeboden en uitgevoerd (art. 32, eerste lid).
Het is de vraag of de vereve-ningsbijdrage daarmee een subsidie in de zin
van de Awb zou zijn. De bepalingen van titel 4.2 Awb passen echter slecht
bij de beoogde vereveningssystematiek. Zo gaan deze uit van een subsidieverlening
op aanvraag (in plaats van de beoogde ambtshalve toekenning) en van gebruik
van de subsidies voor concrete, in de verleningsbeschikkingen omschreven doelen,
waarover ook verantwoord moet worden (daar waar de vereveningsbijdrage
niet per se voor de uitvoering van de zorgverzekering hoeft te worden gebruikt).
Ook overigens zijn de bepalingen van titel 4.2 Awb te gedetailleerd voor de
beoogde vereveningssystematiek. Daarom regelt artikel 36 met zoveel woorden
dat de bepalingen van die titel niet van toepassing zijn.Paragraaf 4.3 De verslagleggingArtikel 37 (jaarrekening en jaarverslag)Zorgverzekeraars met zetel in Nederland moeten onderlinge waarborgmaatschappijen
of NV's (of Europese vennootschappen) zijn (art. 28 Wtv 1993; zie ook de inleidende
toelichting op dit hoofdstuk). De bepalingen uit boek 2 BW over onderlinge
waarborgmaatschappijen en NV's gelden dan ook onverminderd voor de zorgverzekeraars.
De artikelen 2:58 en 2:101 BW leiden ertoe dat het bestuur van een zorgverzekeraar
binnen zes (onderlinge waarborgmaatschappijen) respectievelijk vijf (NV's)
maanden na afloop van het boekjaar een jaarrekening en een jaarverslag opmaakt.
Deze termijn kan door de algemene vergadering op grond van bijzondere omstandigheden
met ten hoogste vijf (onderlinge waarborgmaatschappijen) respectievelijk zes
(NV's) maanden worden verlengd. De jaarrekening wordt vastgesteld door de
algemene vergadering die het bestuur uiterlijk een maand na afloop van de
termijn doet houden (onderlinge waarborgmaatschappijen) dan wel, bij een NV,
door de algemene vergadering van aandeelhouders of, bij een grote NV, de raad
van commissarissen onder goedkeuring van de algemene vergadering van aandeelhouders.Titel 9 («De jaarrekening en het jaarverslag») van boek 2
BW bevat gedetailleerde regels over de inrichting van deze jaarrekeningen
en jaarverslagen. De titel bevat een groot aantal bepalingen over de wijze
waarop (geconsolideerde) jaarrekeningen (onderscheiden in balansen en winsten
verliesrekeningen) moeten worden opgesteld, alsmede over de verplichte toelichtingen
op deze stukken, de waarderingsgrondslagen voor activa en passiva, jaarverslagen,
het deskundigenonderzoek door een accountant en de openbaarmaking. Deze titel
implementeert hiermee een viertal EEG-richtlijnen geheel, en enkele andere
EEG-richtlijnen gedeeltelijk. Afdeling 15 van titel 9 bevat specifieke bepalingen
voor verzekeringsmaatschappijen, en implementeert daarmee richtlijn nr. 91/674/EEG
van de Raad van 19 december 1991 betreffende de jaarrekening en de geconsolideerde
jaarrekening van verzekeringsondernemingen (PbEG L 374). Aangezien zorgverzekeraars
verzekeringsmaatschappijen zijn, zijn de bepalingen van deze afdeling, voor
zover zij althans hun zetel in Nederland hebben, op hen van toepassing. Zorgverzekeraars
met een zetel in één der overige lid-staten, zullen aan vergelijkbare
bepalingen moeten voldoen, nu ook die andere lid-staten eerdergenoemde richtlijn
geïmplementeerd zullen moeten hebben.De Wtv 1993 regelt voor verzekeraars met zetel in Nederland hiernaast
nog, dat een verzekeraar binnen vier maanden na afloop van elk boekjaar bij
de PVK staten indient, die tezamen een duidelijk beeld geven van het door
de verzekeraar gevoerde beheer en van zijn financiële toestand (art.
72, eerste lid, Wtv 1993). Eén van de staten dient het actuariële
verslag te behelzen en moet worden voorzien van een verklaring van de actuaris
(art. 72, derde lid, Wtv 1993). Bovendien moeten alle staten vergezeld gaan
van een verklaring omtrent de getrouwheid, afgegeven door een accountant als
bedoeld in artikel 2:393, eerste lid, BW (art. 72a, eerste lid, Wtv 1993).
Op grond van artikel 72, tweede lid, Wtv 1993 dient de accountant de PVK zo
spoedig mogelijk op de hoogte te stellen van iedere omstandigheid bij de verzekeraar
wiens staten hij controleert die: – in strijd is met de eisen die voor het verkrijgen van de Wtv-vergunning
zijn gesteld,– in strijd is met het bij of krachtens de Wtv 1993 opgelegde verplichtingen,– het voortbestaan van de verzekeraar bedreigt, of– leidt tot weigering van het afgeven van een verklaring omtrent
de getrouwheid of tot het maken van voorbehouden.Artikel 72b Wtv 1993 breidt deze verplichting uit tot omstandigheden die
de accountant ter kennis komen bij het bestuderen van de jaarrekening, bedoeld
in het BW.Artikel 73, eerste lid, Wtv 1993 regelt dat een verzekeraar binnen zes
maanden na afloop van het boekjaar zijn jaarverslag bij de PVK indient. Hoewel
de staten de informatie uit de jaarrekening meestal (meer dan) dekken, wordt
in de praktijk ook de jaarrekening overgelegd. In het wetsvoorstel tweede
tranche «Wet op het financieel toezicht» zal de verplichting de
jaarrekening aan de PVK over te leggen expliciet geregeld worden.Ook deze in de Wtv 1993 neergelegde verplichtingen zijn op de zorgverzekeraars
van toepassing.De conclusie uit het voorgaande is derhalve, dat de zorgverzekeraars op
grond van het BW en de Wtv 1993 al verplicht zijn diverse stukken op te stellen.
De vragen die bij het schrijven van voorliggende Zvw-paragraaf aan de orde
zijn gekomen, zijn dan ook geweest:a. welke van de hiervoor genoemde stukken dienen ook aan het CTZ en het
CVZ te worden gezondenb. kan met deze stukken worden volstaan?Vraag a wordt in het hiernavolgende beantwoord, vraag b in de toelichting
op artikel 38.De vraag is onder ogen gezien of in de Zvw geregeld moet worden dat de
jaarrekening, het jaarverslag en de Wtv-staten ook naar het CTZ en het CVZ
gezonden worden. Dit hangt enerzijds af van de taakverdeling tussen de PVK
en het CTZ, anderzijds van de inhoud van deze stukken. Ervan uitgaande dat
de PVK op zorgverzekeraars geen ander soort toezicht houdt dan op andere schadeverzekeraars,
lijkt het toezenden van de Wtv-staten aan het CTZ en het CVZ niet nodig. De
staten bevatten immers slechts die informatie, die voor de PVK noodzakelijk
is om na te kunnen gaan of de verzekeraar aan zijn (financiële) verzekeringsverplichtingen
zal kunnen voldoen.Anders is dit voor de jaarrekening en het jaarverslag. Zoals in het voorgaande
reeds is aangestipt, zullen de zorgverzekeraars meer doen dan het aanbieden
en uitvoeren van zorgverzekeringen. Zo is in artikel 95 geregeld dat het CVZ
hen kan mandateren tot het opleggen van boeten, en in de AWBZ zal worden geregeld
dat zorgverzekeraars ook die wet kunnen uitvoeren. (Deze activiteiten zijn
niet te zien als het verrichten van een handelsactiviteit in de zin van artikel
8, eerste lid, onderdeel a, van de eerste richtlijn schadeverzekering respectievelijk
artikel 64, eerste lid, Wtv 1993, en kunnen derhalve naast het aanbieden en
uitvoeren van zorgverzekeringen worden verricht.) Deze activiteiten zullen
niet in de staten, maar wel in de jaarrekening en het jaarverslag tot uitdrukking
komen. Alleen hierom is het derhalve al van belang, dat het CTZ en het CVZ
de jaarrekening en het jaarverslag ontvangen. Uiteraard zullen het CTZ en
het CVZ deze stukken ook gebruiken om na te gaan of de zorgverzekeringen rechtmatig
worden aangeboden en uitgevoerd, voor zover althans deze taak niet bij de
PVK berust. Met het oog hierop is in artikel 37, eerste lid, geregeld
dat de verzekeraars de jaarrekening en het jaarverslag naar het CTZ zenden.Indien de zorgverzekeraar deel uitmaakt van een groep en een andere maatschappij
uit die groep schriftelijk heeft verklaard zich hoofdelijk aansprakelijk te
stellen voor de uit rechtshandelingen van de zorgverzekeraar voortvloeiende
schulden, behoeft de zorgverzekeraar zijn jaarrekening niet overeenkomstig
de voorschriften van Boek 2, titel 9, BW in te richten (art. 2:403 BW). In
plaats daarvan zal de andere groepsmaatschappij zorgen voor een geconsolideerde
jaarrekening, waarin de financiële gegevens van de zorgverzekeraar zijn
opgenomen. Artikel 2:403 BW bepaalt wat er voor de jaarrekening van de zorgverzekeraar
nog resteert. Veel is dat niet. In artikel 37, tweede lid, is bepaald dat
in zo'n geval ook de geconsolideerde jaarrekening aan het CTZ wordt gezonden,
en tevens is, overeenkomstig hetgeen in artikel 73, eerste lid, tweede volzin,
Wtv 1993 hierover is geregeld, bepaald wanneer dat geschiedt.Het derde lid zorgt ervoor dat accountantsverklaringen die het BW (zie
met name artikel 2:393 BW) en de Wtv 1993 (zie artikel 73, tweede lid, Wtv
1993) ten aanzien van de jaarrekening en de jaarverslagen verplicht stellen,
in afschrift aan het CTZ worden gezonden.Om de administratieve lasten van zorgverzekeraars te beperken, wordt hen
niet opgelegd, zowel het CTZ als het CVZ van de jaarstukken en de accountantsverklaringen
te voorzien. In plaats daarvan dienen zij alles in tweevoud bij het CTZ aan
te leveren, welk college de stukken onverwijld aan het CVZ doorstuurt (art.
37, vierde lid).Artikel 38 (uitvoeringsverslag en goed zorgverzekeraarschap)Ervan uitgaande dat, gezien de eisen die het BW en de Wtv 1993 aan de
stukken stellen alsmede de doelen van die wetten:– de staten, de jaarrekening en het jaarverslag de PVK voldoende
informatie verschaffen om na te kunnen gaan of de zorgverzekeraar aan zijn
financiële verzekeraarsverplichtingen zal kunnen voldoen,– de jaarrekening en het jaarverslag voldoende informatie bevatten
om de leden (bij een onderlinge waarborgmaatschappij), de aandeelhouders (bij
een NV), de commissarissen, en de samenleving in het algemeen, voldoende in
te lichten over de handel en wandel van de zorgverzekeraar, en– de jaarrekening en het jaarverslag zien op alle activiteiten van
de zorgverzekeraar, derhalve ook de niet-verzekeringsactiviteiten zoals het
uitvoeren van de AWBZ, het verstrekken van subsidies en het uitvoeren van
boetebesluiten van het CVZ,– is de vraag onder ogen gezien of het nodig is, in de Zvw in het
kader van de verantwoording door zorgverzekeraars nog een extra rapportageplicht
op te nemen.Het antwoord op deze vraag luidt bevestigend. In de staten, de jaarrekening
of het jaarverslag zal zonder nadere regeling immers niet uitgebreid ingegaan
worden op datgene wat de zorgverzekeraars van gewone ziektekostenverzekeraars
onderscheidt. Te weten: de uitvoering van de sociale aspecten van de verzekering,
zoals deze vooral tot uitdrukking komen in de acceptatieplicht voor een wettelijk
pakket en met een verbod van premiedifferentiatie naar verzekerdenkenmerken,
met als «tegenprestatie» de ontvangst van de vereveningsbijdrage.
Met het oog hierop is in artikel 38 geregeld dat de zorgverzekeraars ieder
jaar een verslag over de uitvoering van de Zvw in het voorbije kalenderjaar
aan het CTZ moeten zenden. De datum van 1 maart is enerzijds gekozen
met het oog op de verantwoording aan het parlement in het kader van «Van
beleidsbegroting tot beleidsverantwoording». Anderzijds
is deze gekozen met het oog op de mogelijkheid van inhoudelijke koppeling
met de financiële gegevens die op grond van op artikel 89 van deze wet
te baseren regels ook uiterlijk 1 maart geleverd zullen moeten worden.
Zoals ook in de toelichting bij laatstgenoemd artikel is aangegeven, zal het
in dat verband vooral gaan om informatie van zorgverzekeraars die van belang
is voor het EMU-saldo, de vaststelling van de vereveningsbijdragen en de budgetcyclus
van het Rijk.De verplichting om een uitvoeringsverslag in te zenden is ook in artikel
43e Zfw opgenomen. Omdat het – overigens ook reeds op grond van laatstgenoemd
artikel – de bedoeling is dat niet alleen een verslag over de uitvoering
in het voorbije kalenderjaar wordt gezonden, maar ook wordt ingegaan op de
voornemens voor het komende kalenderjaar, is dit nu – net zoals dat
artikel 2:393, tweede lid, BW ten aanzien van het jaarverslag is gebeurd –
expliciet in artikel 38 bepaald.corporate governance en goed verzekeraarschapDe inhoud van het jaarverslag staat de laatste jaren ter discussie onder
invloed van ontwikkelingen in het kader van maatschappelijk verantwoord ondernemen
en gewijzigde opvattingen over het openbaar maken van het beleid rond bezoldiging
en optieregelingen. Steeds vaker wordt ook aangedrongen op een paragraaf waarin
wordt aangegeven dat een bepaalde gedragscode wordt onderschreven of waarom
men (onderdelen van) zo'n code niet onderschrijft, zoals bepleit door de commissie-Tabaksblat.
De concept-code Tabaksblat en de Mededeling van de Europese Commissie over
herziening van het ondernemingsrecht en corporate governance van 21 mei
2003 (COM (2003) 284 final) laten zien dat behoefte bestaat aan het kunnen
stellen van nadere voorschriften aan het jaarverslag. Daarom is bij tweede
nota van wijziging op het wetsvoorstel houdende Wijziging van boek 2 van het
Burgerlijk Wetboek in verband met aanpassing van de structuurregeling (Kamerstukken
II 2002/03, 28 179, nr. 31) voorgesteld aan artikel 2:391 BW een vierde
lid toe te voegen, inhoudende dat bij amvb voorschriften kunnen worden gesteld
omtrent de inhoud van jaarverslagen, en dat die voorschriften in het bijzonder
betrekking zullen hebben op naleving van een in de amvb aan te wijzen gedragscode.
Aldus kan zelfregulering in de vorm van een «corporate governance»-code
ondersteund worden. Het aantrekkelijke hiervan is dat op deze wijze bestuurders
en commissarissen van ondernemingen verplicht worden verantwoording af te
leggen over de naleving van door het bedrijfsleven zelf ontwikkelde gedragsregels
en bovendien een instrument wordt geschapen dat het mogelijk maakt die regels
regelmatig aan te passen aan nieuwe ontwikkelingen. Het afleggen van verantwoording
over de toepassing van de gedragsregels kan geschieden in het jaarverslag.Zorgverzekeraars kennen op dit moment twee gedragscodes. Enerzijds is
er de code «Health Insurance Governance» (aanbevelingen voor goed
bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording door zorgverzekeraars; mei
2002), anderzijds de «Gedragscode van de zorgverzekeraar» van
december 1997. De code «Health Insurance Governance» ziet vooral
op eisen die aan zorgverzekeraars gesteld mogen worden met betrekking tot
hun interne en externe verantwoording en de gevolgen hiervan voor het bestuur
van en het toezicht op de zorgverzekeraar. Deze code kan derhalve gezien worden
als een voorloper – en dan specifiek voor zorgverzekeraars – van
de code of codes die in de toekomst op grond van artikel 2:391, vierde lid,
BW aangewezen zou(den) kunnen worden.De «Gedragscode van de zorgverzekeraar» bevat gedragsregels
ten opzichte van verzekerden, zorgaanbieders en andere zorgverzekeraars. Aanwijzing van deze regels in een op artikel 2:391 BW te baseren
amvb, ligt gezien het doel van de in het BW geregelde jaarverslag (helderheid
ten behoeve van commissarissen en leden/aandeelhouders) minder in de rede.
Deze regels zijn echter wel van groot belang. Zij zorgen er, meer dan de andere
gedragscode, voor dat de zorgverzekeraars bij het uitvoeren van hun taak rekening
houden met de sociale component van hun werk. Het belang van zo'n code zal
onder de Zvw, die in principe uitgaat van elkaar om verzekerden beconcurrerende,
privaatrechtelijke verzekeraars die winst mogen beogen, nog aanzienlijk toenemen.
Met het oog hierop bevat artikel 38, tweede en derde lid, de mogelijkheid
om bij ministeriële regeling nadere voorschriften te stellen over de
inhoud van het uitvoeringsverslag, en daarin een gedragscode aan te wijzen
die nageleefd moet worden. Overigens ben ik voornemens van deze mogelijkheid
een terughoudend gebruik te maken.Ten slotte wordt nog gewezen op artikel 70a Wtv 1993 en het (mede) daarop
gebaseerde Besluit integere bedrijfsvoering kredietinstellingen en verzekeraars,
alsmede op artikel 51 Wtv 1993 en de daarop gebaseerde Regeling informatieverstrekking
aan verzekeringnemers 1998.Tezamen zorgen de bij en krachtens het BW, de Wtv 1993 en artikel 38 van
deze wet gestelde of nog te stellen regels ervoor, dat de verzekeraars die
zorgverzekeringen aanbieden en uitvoeren, zich als goed zorgverzekeraar dienen
te gedragen.Het vierde lid van artikel 38 zorgt ervoor dat een accountant een verslag
met bevindingen over het uitvoeringsverslag dient uit te brengen. Net als
in artikel 2:393 BW ten aanzien van de betrokkenheid van de accountant bij
het jaarverslag is geregeld, is in onderdeel a bepaald, dat de accountant
nagaat of het uitvoeringsverslag conform de daarvoor geldende regels is opgesteld.
Onderdeel b leidt ertoe dat de accountant in zijn verslag in moet gaan op
de vraag of de uitvoering wel voldeed aan de bij of krachtens deze wet gestelde
eisen, dat wil zeggen, vanuit de Zvw bezien rechtmatig was. Het gaat hier
om vragen als «bood de zorgverzekeraar geen verzekeringen als zorgverzekering
aan die meer bevatten dan het wettelijk te verzekeren pakket?» en «verleende
de zorgverzekeraar dezelfde korting voor collectieven van een zelfde omvang»,
oftewel, louter om de vraag of aan bij of krachtens de Zvw gestelde eisen
wordt voldaan. Het gaat hier dus niet om de vraag of tevens aan de eisen van
de Wtv 1993 wordt voldaan; op dat punt gelden de in die wet neergelegde regels.Net als in artikel 37, is er ook hier met het oog op de beperking van
de administratieve lasten voor de zorgverzekeraars voor gekozen de stukken
in tweevoud aan het CTZ te laten zenden, waarna het college één
set aan het CVZ doorzendt (art. 38, vijfde lid).maatschappelijke verslaggevingNationaal en internationaal krijgt de beweging om te komen tot maatschappelijke
verslaggeving – met invulling van de gemeenschappelijke informatiebehoefte
van belangrijke stakeholders, hier met name verzekerden, patiënten, personeel,
statistiekbureaus en toezichthouders – sterke aandacht. In Nederland
heeft de Raad voor de Jaarverslaggeving in 2003 een «Handreiking voor
maatschappelijke verslaggeving» gepubliceerd. Het informeren van belanghebbenden
(stakeholders) en het afleggen van maatschappelijke verantwoording wordt gezien
als een vorm van «horizontaal» toezicht. De informatie die de
zorgverzekeraars op grond van het BW, de Wtv 1993 en deze wet moeten leveren,
zou bij elkaar en met elkaar in verband gebracht een heel behoorlijke maatschappelijke
verslaggeving vormen. Er is dan ook overwogen een bepaling op te nemen die
verplicht deze informatie te integreren in één maatschappelijke
verantwoording. Omdat met name de Europese richtlijnen voor
het jaarrekeningenrecht verhinderen nadere eisen te stellen aan jaarrekeningen
en jaarverslagen van buitenlandse (zorg)verzekeraars, is hiervan afgezien.
De wet staat een maatschappelijke verantwoording op basis van vrijwilligheid
niet in de weg en hopelijk zal op die wijze toch een maatschappelijke verantwoording
tot stand komen (zie ook de opmerkingen over de code«Health Insurance
Governance» hierboven).Hoofdstuk 5 Het Zorgverzekeringsfonds, de inkomensafhankelijke
bijdrage, de rijksbijdragen en de belasting van gemoedsbezwaardenParagraaf 5.1 Het ZorgverzekeringsfondsArtikel 39 (instelling, inkomsten en uitgaven Zorgverzekeringsfonds)eerste lidHet eerste lid stelt het Zorgverzekeringsfonds in. Het CVZ beheert het
fonds (art. 40).tweede lidIn het tweede lid worden de inkomsten van het Zorgverzekeringsfonds geregeld.
De belangrijkste inkomsten betreffen de door de Belastingdienst geheven inkomensafhankelijke
bijdragen, bedoeld in paragraaf 5.2, en de in verband daarmee door de
Belastingdienst geïnde boeten en renten (onderdeel a; zie ook art. 52).
Een andere belangrijke bron betreft de jaarlijkse rijksbijdrage in de financiering
van de verzekering voor personen jonger dan achttien jaar (onderdeel b; zie
ook art. 54). Artikel 55 bevat de mogelijkheid in geval van molest een rijksbijdrage
ter beschikking te stellen. Ook deze rijksbijdrage zal in het Zorgverzekeringsfonds
worden gestort (onderdeel c). Hetzelfde geldt voor het geld waarvoor het Rijk
ingevolge artikel 31, derde lid, aansprakelijk is: in geval van toepassing
van de noodregeling of van faillissement van de zorgverzekeraar wordt een
rijksbijdrage, ter hoogte van het verschil tussen de door het CVZ aan de verzekerde
voldane vorderingen en het bedrag dat het CVZ op de (boedel van de) zorgverzekeraar
uitwint, in het Zorgverzekeringsfonds gestort (onderdeel c, zie ook art. 56).
Daarnaast worden de bijdragevervangende belastingen, geheven van personen
die wegens gemoedsbezwaren van de verzekeringsplicht zijn ontheven (art. 57)
in het Zorgverzekeringsfonds gestort (onderdeel d). Op grond van onderdeel
e dient het CVZ uiteraard ook de door hem uitgewonnen bedragen in het fonds
te storten. Voorts worden in het fonds gestort de bijdragen die het CVZ op
grond van artikel 69, tweede lid, heft van in het buitenland wonende niet-verzekeringsplichtigen
die op grond van het internationale recht aanspraak hebben op geneeskundige
zorg of vergoeding van de kosten daarvan, zoals voorzien in de wetgeving over
de verzekering voor geneeskundige zorg van hun woonland (onderdeel f). De
situatie kan zich voordoen dat iemand in Nederland woont en op grond van een
internationale overeenkomst, bijvoorbeeld een bilateraal verdrag inzake sociale
zekerheid, een zogenaamde verdragsaanspraak heeft op tot het Zvw-pakket behorende
zorg of andere diensten in Nederland (zie ook hoofdstuk VI van de algemene
toelichting). In de regel zal het land ten laste waarvan betrokkene verstrekkingen
inroept premie inhouden bij de betrokkene en aan Nederland een bedrag betalen
dat bestaat uit de gemiddelde kosten van de zorgconsumptie per verzekerde.
Dit bedrag komt op grond van onderdeel g aan het Zorgverzekeringsfonds ten
goede. Onderdeel h, ten slotte, bepaalt dat op grond van deze
wet opgelegde en geïnde dwangsommen en boeten (hoofdstuk 9) in het Zorgverzekeringsfonds
worden gestort.derde lidHet derde lid regelt de uitgaven van het Zorgverzekeringsfonds. Allereerst
worden uit het Zorgverzekeringsfonds de vereveningsbijdragen, bedoeld in artikel
32 en 34 betaald. Hetzelfde geldt voor eventuele tussentijdse bijdragen, als
bedoeld in artikel 33 (onderdeel a). Ook door het CVZ te verstrekken subsidies
als bedoeld in artikel 68 komen ten laste van het Zorgverzekeringfonds (onderdeel
b), alsmede het bedrag aan vorderingen op de zorgverzekeraar die het CVZ op
grond van artikel 31, eerste lid, voldoet (onderdeel c). Deze uitgaven worden
op een later moment weer door inkomsten gedekt (zie het tweede lid, onderdelen
c en e). Op grond van het tweede lid, onderdeel c, van voorliggend artikel,
juncto artikel 55, kan in geval van molest een rijksbijdrage in het Zorgverzekeringsfonds
worden gestort. Onderdeel d van het derde lid zorgt er vervolgens voor, dat
uitgaven in verband met dergelijk molest ten laste van het Zorgverzekeringsfonds
kunnen worden gebracht. Onderdeel e vormt het spiegelbeeld van onderdeel g
van het tweede lid. In deze gevallen gaat het om vaste bedragen die Nederland
aan een ander land betaalt omdat iemand in een verdragsland ten laste van
Nederland een zogenaamde verdragsaanspraak heeft.vierde lidHet vierde lid bepaalt, net als dat in artikel 1q, derde lid, onderdeel
d, Zfw is gedaan, dat uit het Zorgverzekeringsfonds volgens bij ministeriële
regeling te stellen regels middelen worden gebruikt voor het vormen en instandhouden
van een reserve.Artikel 40 (beheer Zorgverzekeringsfonds en geïntegreerd
middelenbeheer)Bij de wet tot wijziging van de Organisatiewet sociale verzekeringen 1997
en enige andere wetten in verband met het integreren van het middelenbeheer
van de sociale fondsen (geïntegreerd middelenbeheer; Stb. 1997, 706)
is het geïntegreerd middelenbeheer ingevoerd voor de middelen van de
Algemene Kas in de Zfw. De destijds in de Zfw opgenomen bepaling is later
overgenomen in artikel 1r van de Zfw en is thans opgenomen in voorliggend
artikel. De enige meer dan redactionele wijziging is, dat conform hetgeen
is bepaald in artikel 7.4.2, vierde lid, Wfsv, in het zesde lid van artikel
40 is bepaald dat het CVZ uitsluitend gebruik
maakt van de kredietfaciliteiten van de Minister van Financiën.Voor een uitgebreide toelichting op de werking van de bepaling moge volstaan
worden met verwijzing naar de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel
dat tot eerdergenoemde wet heeft geleid (Kamerstukken II 1996/97, 25 342,
nr. 3). Daaraan is het volgende ontleend. Met het geïntegreerde middelenbeheer
blijft de beschikkingsmacht over het saldo in de rekening-courant geheel bij
de fondsbeheerder. Het Ministerie van Financiën is niet bevoegd zelfstandig
bedragen van de rekening-courant op te nemen, met uitzondering van het op
afgesproken momenten belasten van de rekening met debetrente. Andere betalingen
kunnen uitsluitend geschieden bij opdracht van de fondsbeheerder. Het Rijk
zal de betalingsopdrachten van de fondsbeheerders, gegeven het feit dat de
beschikkingsmacht te allen tijde bij de fondsbeheerders blijft, steeds zonder
voorbehoud uitvoeren. De fondsbeheerders blijven gehouden aan de verplichting
tot het afleggen van rekening en verantwoording. Op deze wijze blijven de
fondsbeheerders verantwoordelijk voor het fondsbeheer als geheel, echter
de beleggingsactiviteiten maken geen deel meer uit van het fondsbeheer. (Zoals
uit het eerste lid blijkt, is de fondsbeheerder in casu het CVZ.)Paragraaf 5.2 De inkomensafhankelijke bijdrageAlgemeenNaast de (nominale) premie die de verzekeringnemer verschuldigd is aan
de zorgverzekeraar, is iedere verzekeringsplichtige een inkomensafhankelijke
bijdrage verschuldigd over diens zogenoemde bijdrage-inkomen. Het gaat hierbij
in beginsel om de belastbare winst uit onderneming, de inkomsten uit tegenwoordige
of vroegere arbeid, het belastbare resultaat uit overige werkzaamheden en
de belastbare periodieke uitkeringen en verstrekkingen. Indien er geen sprake
is van zodanige inkomsten, is er geen bijdrage verschuldigd. De bijdrage is
verschuldigd ongeacht of de verzekeringsplichtige werkelijk een zorgverzekering
heeft. De verschuldigde bijdrage wordt geheven door de Belastingdienst.Met de heffing van de inkomensafhankelijke bijdrage wordt aangesloten
bij de heffingssystematiek van de Wfsv. Inhoudingsplichtigen geven de te betalen
bijdrage over de aan de loonheffing onderworpen inkomsten aan via één
gecombineerde aangifte van loonbelasting, premie volksverzekeringen, bijdrage
Zvw en premies werknemersverzekeringen. De inhoudingsplichtige berekent zelf
de verschuldigde belasting en premies en draagt deze per aangiftetijdvak af
aan de Belastingdienst. Voor de te betalen bijdrage over de overige inkomsten
(winst, resultaat overige werkzaamheden, periodieke uitkeringen en niet aan
de loonheffing onderworpen loon) wordt – net zoals voor de premieheffing
volksverzekeringen is geregeld in de Wfsv – voor de heffing aangesloten
bij de systematiek voor de inkomstenbelasting.De voor de zorgverzekering verschuldigde inkomensafhankelijke bijdrage
is verschuldigd door de verzekeringsplichtige die de desbetreffende inkomsten
geniet. Het kabinet heeft in zijn Hoofdlijnenakkoord vastgelegd dat de helft
van de lasten van de zorgverzekering worden gefinancierd door een inkomensafhankelijke
bijdrage. Net als in de huidige Zfw moeten de werkgevers hier aan bijdragen.
Daarom is bepaald dat de werknemer jegens zijn werkgever recht heeft op vergoeding
van de bijdrage die de betreffende werknemer over het nader aan te wijzen
deel van zijn loon verschuldigd is1. Op deze
wijze dragen de werkgevers bij aan de financiering van de Zvw. Voor personen
die bepaalde aangewezen uitkeringen ontvangen, geldt dat zij recht hebben
op vergoeding van de bijdrage door de uitkeringsinstantie.De door de werkgever/uitvoeringsinstantie aan de werknemer/uitkeringsgerechtigde
betaalde vergoeding behoort tot het fiscale loon van de werknemer/uitkeringsgerechtigde.
De werknemer/uitkeringsgerechtigde is daar loonheffing over verschuldigd,
die net als de bijdrage door de werkgever/uitkeringsinstantie wordt ingehouden
en afgedragen aan de Belastingdienst.In andere dan de hiervoor genoemde gevallen, draagt de verzekeringsplichtige
de inkomensafhankelijke bijdrage zelf.Hoogte van de bijdrageDe bijdrage bedraagt een percentage van het bijdrage-inkomen. Het percentage
wordt jaarlijks door de Ministers van VWS, Financiën en Sociale Zaken
en Werkgelegenheid (SZW) tezamen vastgesteld en kan voor daarbij aan te geven
inkomensbestanddelen in hoogte verschillen. Ter voorkoming van ongewenste
inkomenseffecten zal in beginsel voor alle inkomensbestanddelen waarover thans
geen Zfw-premie is verschuldigd, tijdelijk een lager percentage gelden. In
2006 zal dit percentage op nihil worden gesteld. Gelet op de uit het Verdrag
van Seattle voortvloeiende verplichting van de reder om de geneeskundige
verzorging voor zijn werknemers aan boord van het schip te betalen, ligt het
in de rede om ook voor de inkomensafhankelijke bijdrage over het loon van
deze zeelieden een lager percentage vast te stellen.Heffingsgrondslag en wijze van heffingAls gezegd wordt de voor de zorgverzekering verschuldigde bijdrage geheven
door de Belastingdienst. Waar mogelijk vindt zogenaamde bronheffing plaats.
Dit houdt in dat de uitbetalende instantie (werkgever of uitkeringsinstantie)
de verschuldigde bijdrage inhoudt en afdraagt aan de Belastingdienst.Er is voor gekozen om niet helemaal van dezelfde grondslag uit te gaan
als in de huidige Zfw. De heffingssystematiek van de Zfw sluit niet aan bij
die van de belastingheffing. De aansluiting bij de premiegrondslag van de
Zfw zou – gelet op de uitbreiding van de kring van verzekerden –
bovendien rechtsongelijkheid met zich brengen. Met het oog op de eenvoud van
de uitvoering en het voorkomen van rechtsongelijkheid is voor de vaststelling
van de grondslag in beginsel uitgegaan van de bestanddelen van het inkomen
uit werk, overeenkomstig de wettelijke bepalingen van de Wet inkomstenbelasting
2001(Wet IB 2001), waarbij derhalve is aangesloten op bestaande begrippen
in de belastingheffing.Indien er een inhoudingsplichtige is voor
de loonbelasting dan wel voor de premieheffing sociale verzekeringen, wordt
de verschuldigde bijdrage geheven overeenkomstig de regels die gelden voor
de loonheffing. De inkomensgerelateerde bijdrage wordt in dat geval geheven
over het overeenkomstig de wettelijke bepalingen van de loonbelasting vastgestelde
belastbare loon, verminderd met de van de werkgever/uitkeringsinstantie ontvangen
vergoeding van de bijdrage en met uitzondering van loonbestanddelen die in
de zogenoemde eindheffing zijn betrokken.Deze heffing loopt samen met de heffing van de loonbelasting, premie volksverzekeringen
en werknemersverzekeringen in één gecombineerde aangifte.Indien het gaat om ander inkomen dan het bovengenoemde looninkomen wordt
de verschuldigde bijdrage geheven overeenkomstig de regels die gelden voor
de heffing inkomstenbelasting. Dit geldt voor de inkomensgerelateerde bijdrage
over:1. het overeenkomstig de wettelijke bepalingen van de loonbelasting vastgestelde
belastbare loon, verminderd met de van de werkgever/uitkeringsinstantie ontvangen
vergoeding van de bijdrage en met uitzondering van loonbestanddelen die in
de zogenoemde eindheffing zijn betrokken, voor zover dit inkomen niet van
een inhoudingsplichtige in de zin van de loonbelasting dan wel de Wfsv is
ontvangen (van een buitenlandse werkgever ontvangen loon),2. loon, bepaald volgens de regels van artikel 3.82 van de Wet IB 2001
(auto van de zaak, buitenlandse pensioenen)3. belastbare winst uit onderneming, bepaald volgens de regels van afdeling
3.2 van de Wet IB 2001(zelfstandige ondernemers, vrije beroepsbeoefenaren);4. belastbaar resultaat uit overige werkzaamheden, bepaald volgens de
regels van afdeling 3.4 van de Wet IB 2001 (freelancers, alfahulpen enz.);5. periodieke uitkeringen en verstrekkingen, bepaald volgens de regels
van afdeling 3.5 van de Wet IB 2001, zoals alimentatie-uitkeringen.Deze heffing loopt in beginsel samen met de heffing op grond van de Wet
IB 2001. Net als bij de heffing van de inkomstenbelasting wordt er geen aanslag voor de Zvw opgelegd, indien de in beginsel op aanslag verschuldigde
bijdrage niet hoger is dan de zogenoemde aanslaggrens (in 2004: € 217).De verzekeringsplichtige is ook geen bijdrage op aanslag verschuldigd
indien via de loonheffing reeds de voor dat jaar vastgestelde maximum bijdrage
is ingehouden (zie hierna).Ook indien iemand in Nederland niet aan de loon en inkomstenbelasting
is onderworpen, maar wel verzekeringsplichtig is, vindt de inhouding respectievelijk
de heffing op de bovengenoemde wijze plaats. Met de in artikel 43 gehanteerde
formulering is het voor de vaststelling van de grondslag voor de inkomensafhankelijke
bijdrage niet van belang of deze wel of (in verband met het ontbreken van
de belastingplicht) niet daadwerkelijk in aanmerking is genomen bij de belastingheffing.Maximering inkomensgerelateerde bijdrageDe bijdrage is verschuldigd tot ten hoogste een bij ministeriële
regeling vast te stellen bedrag per jaar. De hoogte komt ongeveer overeen
met de huidige premiegrens Zfw, en het bedrag zal vervolgens jaarlijks worden
aangepast.Indien in één tegenwoordige of vroegere dienstbetrekking
meer loon wordt verdiend dan het maximumbedrag waarover bijdrage verschuldigd
is, mag de werkgever/uitkeringsinstantie stoppen met het inhouden en afdragen
van de bijdrage over het meerdere.Bij samenloop van loon uit meerdere dienstbetrekkingen, kan de inhoudingsplichtige
of de verzekerde zich na afloop van het kalenderjaar tot de Belastingdienst
wenden om teruggave van teveel betaalde bijdrage te vragen. Indien het een
teruggave betreft van een bijdrage die de inhoudingsplichtige op grond van
artikel 46 dient te vergoeden, vindt de teruggave plaats aan de inhoudingsplichtige.
Voor zover het gaat om inkomen dat onder de loonheffing valt, waarbij geen
recht bestaat op vergoeding van de bijdrage, vindt teruggave plaats aan de
werknemer. Naar analogie van hetgeen is geregeld ten aanzien van de teruggaaf
van teveel betaalde premies werknemersverzekeringen in de Wfsv, voert de Belastingdienst
deze teruggaveregeling uit. Het is eveneens mogelijk om vooraf aan de Belastingdienst
toestemming te vragen om de inhoudingsplichtige geen bijdrage meer te laten
inhouden, zodra – rekening houdend met de door de andere inhoudingsplichtigen
ingehouden bijdrage – de maximumbijdrage is of zal zijn ingehouden.
Indien de maximumbijdrage reeds is betaald in de sfeer van de loonheffing,
is de verzekeringsplichtige geen Zvw-bijdrage op aanslag verschuldigd.Artikel 41 (verplichte bijdrage van verzekeringsplichtigen)Artikel 41 bepaalt dat de verzekeringsplichtige ingevolge de Zvw een inkomensafhankelijke
bijdrage verschuldigd is (naast de premie die de verzekeringnemer op grond
van de artikelen 16 en 17 aan de zorgverzekeraar verschuldigd is).Artikel 42 (grondslag van de bijdrage)Artikel 42 geeft aan dat de inkomensafhankelijke bijdrage geheven wordt
over het (krachtens artikel 43 nader vast te stellen) bijdrage-inkomen.Artikel 43 (bijdrage-inkomen) en artikel 44 (herziening
maximumbijdrage-inkomen)In artikel 43 wordt het bijdrage-inkomen bepaald. Het wordt in zijn algemeenheid
gevormd door het inkomen uit tegenwoordige en vroegere arbeid.Zoals in het algemene deel van deze toelichting is aangegeven wordt geheven
over:a. Het overeenkomstig de wettelijke bepalingen van de loonbelasting vastgestelde
belastbare loon, verminderd met de van de werkgever/uitkeringsinstantie ontvangen
vergoeding van de bijdrage en met uitzondering van loonbestanddelen die in
de zogenoemde eindheffing zijn betrokken, voor zover dit inkomen niet van
een inhoudingsplichtige in de zin van de loonbelasting dan wel de Wfsv is
ontvangen (van een buitenlandse werkgever ontvangen loon);b. Loon, bepaald volgens de regels van artikel 3.82 van de Wet IB 2001
(auto van de zaak, buitenlandse pensioenen)c. belastbare winst uit onderneming, bepaald volgens de regels van afdeling
3.2 Wet IB 2001 (zelfstandige ondernemers, vrije beroepsbeoefenaren);d. belastbaar resultaat uit overige werkzaamheden, bepaald volgens de
regels van afdeling 3.4 Wet IB 2001 (freelancers, alfahulpen enz.);e. periodieke uitkeringen en verstrekkingen, bepaald volgens de regels
van afdeling 3.5 van de Wet IB 2001, zoals alimentatie-uitkeringen.Het bijdrage-inkomen wordt ten minste op nihil gesteld. Dat betekent dat
geen verrekening over de jaargrens plaatsvindt, indien de som van de bovengenoemde
inkomensbestanddelen per saldo tot een negatief resultaat leidt. Wel kunnen
negatieve inkomensbestanddelen worden verrekend met het in hetzelfde jaar
genoten positieve inkomensbestanddelen. Volledigheidshalve wordt opgemerkt
dat geen verrekening kan plaatsvinden tussen inkomensbestanddelen die in de
inhoudingsfeer worden meegenomen enerzijds en inkomensbestanddelen die in
de aanslagsfeer worden meegenomen anderzijds.De bijdrage wordt ten hoogste geheven over een bij ministeriële regeling
vast te stellen bedrag. Het kabinet stelt zich voor daarbij de huidige premiegrens
van de ziekenfondsverzekering als uitgangspunt te nemen. Het bedrag zal jaarlijks
worden bijgesteld aan de hand van het indexcijfer der lonen. Deze aanpassingssystematiek
wordt in de huidige ziekenfondsverzekering gebruikt voor de jaarlijkse aanpassing
van de loongrens, waarvan het maximum premie-inkomen wordt afgeleid.Artikel 45 (tarief)Op grond van artikel 45, tweede lid, wordt bij ministeriële regeling
het percentage van de inkomensgerelateerde bijdrage vastgesteld.Artikel 45, derde lid, opent de mogelijkheid om het percentage in eerderbedoelde
ministeriële regeling naar inkomensbestanddelen te differentiëren.
Zoals eerder is aangegeven, zal ter voorkoming van ongewenste inkomenseffecten
voor bepaalde inkomensbestanddelen waarover thans geen Zfw-premie is verschuldigd,
tijdelijk een lager percentage gelden. In 2006 zal dit percentage op nihil
worden gesteld.Verder zou van de in dit artikel opgenomen delegatiebevoegdheid gebruik
kunnen worden gemaakt voor het loon van werknemers voor wie, buiten de in
deze wet geregelde verzekering om, al een substantieel deel van de zorg die
op grond van deze wet dient te worden voorzien, wordt betaald door hun werkgever.
Hierbij wordt op dit moment vooral aan de redersverplichting gedacht. Ten
gevolge van het in 1946 gesloten Verdrag van Seattle geldt voor reders namelijk
dat zij de kosten van geneeskundige verzorging die hun zeelieden tijdens het
verrichten van hun werk nodig hebben, op zich nemen. Indien de reders deze
zorg voor eigen rekening blijven verlenen, ligt een lagere werkgeversbijdrage
(en dus een lagere inkomensafhankelijke bijdrage) voor de hand.Het vierde lid verwoordt het in het Hoofdlijnenakkoord weergegeven uitgangspunt,
dat werkgevers de helft van de totale macropremielast van deze wet betalen.
Het begrip «totale macropremielast» kan zoveel elementen bevatten
(te weten in ieder geval: de inkomensafhankelijke bijdragen, de (nominale)
premies, de eigen betalingen en de rijksbijdrage voor de kinderen), dat het
niet goed mogelijk is dit begrip bij de wet te regelen. De totale macropremielast –
welke, om verwarring met de (nominale) premie te voorkomen, in het vierde
lid «de som van bij ministeriële regeling te bepalen, ten gunste
van het Zorgverzekeringsfonds of van de zorgverzekeraars komende inkomsten»
wordt genoemd, zal daarom bij ministeriële regeling worden bepaald. Het
vierde lid regelt dat de bijdragepercentages, en daarmee de som van de inkomensafhankelijke
bijdragen, zodanig worden vastgesteld, dat deze som 50% van de bij ministeriële
regeling te bepalen macropremielast bedraagt.Het is mogelijk dat de bedragen waar in de ministeriële regeling,
bedoeld in het vierde lid, van wordt uitgegaan, achteraf gezien niet juist
waren. Zo kunnen verzekeraars andere (nominale) premies blijken te hebben
vastgesteld dan waar de Minister van VWS, in overeenstemming met de ministers
van SZW en Financiën, voor de vaststelling van het bijdragepercentage
van was uitgegaan. In dat geval zal achteraf blijken dat de som van de inkomensafhankelijke
bijdragen over het desbetreffende jaar niet 50% van de werkelijke macropremielast
heeft bedragen. Het vijfde lid regelt dat er dan gecorrigeerd wordt door middel
van verrekening met het bijdragepercentage voor een later jaar. Het doel van
hetgeen vermeld is in het vierde en vijfde lid is enerzijds zeker stellen
dat de verhouding tussen het deel van de lasten van de Zvw dat wordt gedragen
door burgers en bedrijven in evenwicht blijft. Daarnaast heeft met name het
vijfde lid ten doel om aan verzekeraars zekerheid te geven over het deel van
de kosten dat zij via nominale premies moeten dekken. Door de bijdragepercentages
en daarmee de som van de inkomensafhankelijke bijdragen op bovenvermelde wijze
vast te stellen, is het immers mogelijk om de bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds
op een zodanig wijze vast te stellen dat de verzekeraar weet waaraan hij toe
is. De totale macropremielast wordt bij ministeriële regeling vastgesteld
om het corrigeren van oude jaren eenvoudig mogelijk te maken. Via deze ministeriële
regeling worden dus niet de kosten van de zorg beheerst, anders dan via het
bieden van zekerheid aan verzekeraars.Artikel 46 (vergoeding door inhoudingsplichtige)Artikel 46 regelt de tegemoetkoming van de inhoudingsplichtige werkgever
in de bijdragelasten van zijn werknemer. Bij ministeriële regeling zal
worden bepaald over welke bestanddelen van het tot het bijdrage-inkomen behorende
loon de werkgever of uitkeringsinstantie een vergoeding van de inkomensafhankelijke
bijdrage aan de verzekeringsplichtige moet betalen. Het zal daarbij in beginsel
gaan om loon uit tegenwoordige dienstbetrekking en om uitkeringen waarvan
de uitkeringsinstantie in het kader van de huidige ziekenfondsverzekering
het werkgeversdeel van de procentuele ziekenfondspremie verschuldigd is.Artikel 47 (aanvullende regeling)Artikel 47 bevat een delegatiebepaling op grond waarvan nadere regels
met betrekking tot de inkomensafhankelijke bijdrage kunnen worden gesteld.
Deze zullen met name ook betrekking hebben op de uitvoeringsaspecten van de
inkomensafhankelijke bijdrage. Paragraaf 5.3 De heffing en invordering van de inkomensafhankelijke
bijdrageArtikel 48 (heffing door Belastingdienst), artikel 49
(heffing via inhouding of bij wege van aanslag) en artikel 51 (invordering)In de artikelen 48, 49 en 51 wordt bepaald dat de verschuldigde inkomensafhankelijke
bijdrage door de Belastingdienst wordt geheven en ingevorderd. Evenals dat
voor de Ziektewet, de Werkloosheidswet en de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering
in de Wfsv is geregeld, geschiedt dit overeenkomstig het systeem voor de heffing
en de invordering van loonbelasting en de daarbij geldende regels voor zover
het bijdrage-inkomen aan loonheffing is onderworpen. Daarbij gaat het in het
bijzonder om de regels van hoofdstuk IV van de Wet LB 1964, de bepalingen
van de Algemene wet inzake rijksbelastingen (AWR) en de Invorderingswet 1990.
Dit betekent met name dat de verschuldigde bijdrage na afloop van het aangiftetijdvak
op aangifte door de inhoudingsplichtige wordt afgedragen. Voor zover de bijdrage
op het loon van de werknemer wordt ingehouden, vindt deze inhouding conform
de inhouding van de loonbelasting per loontijdvak plaats en worden de in een
aangiftetijdvak ingehouden bijdragen vervolgens op aangifte afgedragen. Indien
de inhoudingsplichtige niet aan zijn verplichtingen voldoet door op het loon
geen bijdrage in te houden en af te dragen, wordt de verzekeringsplichtige
niet zelf door de Belastingdienst voor de betaling van de bijdrage over het
loon aangeslagen. Ingeval de Belastingdienst bij controle vaststelt dat de
inhoudingsplichtige te weinig bijdrage heeft afgedragen, zal de bijdrage bij
de inhoudingsplichtige worden nageheven.Voor zover het bijdrage-inkomen niet onderworpen is aan loonheffing, geschiedt
de heffing en invordering overeenkomstig het systeem voor de heffing en invordering
van inkomstenbelasting.Hiermee wordt aansluiting gezocht bij de Wfsv waarin is bepaald dat, voor
zover de premieplichtige geen loon geniet in de zin van de Wet LB 1964, de
premie bij wege van aanslag wordt geheven met overeenkomstige toepassing van
de voor de heffing van de inkomstenbelasting geldende regels. Door de voor
de heffing van de inkomstenbelasting geldende regels van overeenkomstige toepassing
te verklaren, wordt tevens bewerkstelligd dat er geen heffing en invordering
van de Zvw-bijdrage plaatsvindt, indien de bijdrage Zvw niet meer bedraagt
dan het op grond van artikel 9.4 van de Wet IB 2001 vastgestelde bedrag (in
2004 € 217). De Belastingdienst zal de eerste (voorlopige) aanslagen
op grond van de Zvw vanaf medio 2006 opleggen.De verzekeringsplichtige is ook geen bijdrage op aanslag verschuldigd
indien via de loonheffing reeds de voor dat jaar vastgestelde maximum bijdrage
is voldaan.Artikel 50 (inhouding bijdrage over een te hoog bijdrage-inkomen)Artikel 50 betreft de situatie dat een verzekeringsplichtige gelijktijdig
bijdrage-inkomen geniet van verschillende werkgevers of uitkeringsinstanties.
Bijvoorbeeld een verzekeringsplichtige ontvangt een pensioen en heeft daarnaast
nog een dienstbetrekking. Indien blijkt dat voor de Zvw in totaal meer procentuele
bijdrage is ingehouden en afgedragen dan op grond van artikel 43, tweede lid,
verschuldigd is, wordt de teveel betaalde bijdrage op aanvraag van de inhoudingsplichtige
dan wel de verzekeringsplichtige terugbetaald. De Belastingdienst voert deze
terugbetalingsregeling uit. De verzekeringsplichtigen met meer inkomensbronnen
waarop inhouding van de inkomensafhankelijke bijdrage plaatsvindt, moeten
zelf goed opletten of voor hen in totaal teveel bijdrage is ingehouden en
afgedragen. Indien dat het geval is, kunnen zij een verzoek
tot terugbetaling van teveel betaalde bijdrage indienen bij de Belastingdienst.Indien het een teruggave betreft van een bijdrage, die de inhoudingsplichtige
op grond van artikel 46 dient te vergoeden, vindt de terugbetaling van de
teveel betaalde bijdrage in lijn met de Wfsv aan de inhoudingsplichtige plaats.Bij terugbetaling van te veel afgedragen bijdrage wordt een rangorde aangehouden.
In voorkomende gevallen wordt eerst de bijdrage die door de werkgever(s)/uitkeringsinstantie(s)
is ingehouden en afgedragen, naar evenredigheid aan de door die werkgever(s)/uitkeringsinstantie(s)
ingehouden bedragen toegerekend. Daarbij wordt de teveel ingehouden bijdrage
zoveel mogelijk toegerekend aan de inkomensafhankelijke bijdrage over bijdrage-inkomen
waarvoor de verzekeringsplichtige geen recht heeft op een vergoeding van de
werkgever/uitkeringsinstantie.Op grond van het vierde lid is het eveneens mogelijk om toestemming te
vragen om de inhoudingsplichtige geen bijdrage meer te laten inhouden, zodra –
rekening houdend met de door andere inhoudingsplichtigen ingehouden bijdragen –
de maximumbijdrage is ingehouden.De beschikkingen die de inspecteur van de rijksbelastingdienst in het
kader van de Zvw op grond van de Wet LB 1964 of de Wet IB 2001 zal nemen,
vallen onder het rechtsbeschermingsregime van de AWR. Dat regime houdt in,
dat alleen de in de Zvw expliciet als zodanig aangemerkte beschikkingen voor
bezwaar vatbaar zijn. In de Zvw betreft het de twee beschikkingen genoemd
in artikel 50, eerste en vierde lid, van de Zvw.Artikel 52 (bijdrage-afdracht en toerekening)In artikel 52 is een delegatiebepaling opgenomen in verband met de afdracht
door de Belastingdienst van bijdragen, bestuurlijke boeten en renten aan het
Zorgverzekeringsfonds. Door de Minister van VWS en de Minister van Financiën
worden regels gesteld omtrent de afdracht en de wijze van toerekening.Artikel 53 (aanvullende regeling)Artikel 53 geeft de Minister van VWS de mogelijkheid om in overeenstemming
met de Ministers van Financiën en van SZW nadere regels met betrekking
tot de heffing en de invordering van de inkomensafhankelijke bijdragen te
stellen. Ook deze nadere regels zullen met name betrekking hebben op de uitvoeringsaspecten.Paragraaf 5.4 De rijksbijdragen aan het ZorgverzekeringsfondsArtikel 54 (rijksbijdrage voor de zorgverzekering van
personen jonger dan achttien jaar)De belangrijkste rijksbijdrage aan het Zorgverzekeringfonds is de jaarlijkse
bijdrage die gegeven wordt in de financiering van de zorgverzekering voor
verzekerden jonger dan achttien jaar. Voor hun verzekering is immers geen
premie verschuldigd. Macro gezien zal de rijksbijdrage ongeveer gelijk zijn
aan de helft van de jaarlijks te ramen gemiddelde premie, vermenigvuldigd
met het aantal personen jonger dan achttien jaar. Artikel 55 (mogelijkheid rijksbijdrage bij molest)Zoals in de toelichting op artikel 11 is aangegeven, mogen schaden wegens
oorlogsmolest niet privaatrechtelijk verzekerd worden. Schaden ten gevolge
van terrorisme mogen wel verzekerd worden, voor zover althans de Minister
van Financiën niet heeft bepaald dat dat niet of slechts gedeeltelijk
mag. De Zvw sluit hier op aan. Dat betekent dat zorgbehoeften ontstaan ten
gevolge van oorlogsmolest niet verzekerd zijn, en dat zorgbehoeften ontstaan
ten gevolge van terrorisme, na een ingreep van de Minister van Financiën,
niet of slechts voor een deel verzekerd kunnen zijn.Voorliggend artikel opent de mogelijkheid om in geval van oorlogsmolest
of terrorisme, toch geld beschikbaar te stellen om behoeften aan zorg te lenigen.
Dit geschiedt buiten de verzekering om. De beschikbaarstelling geschiedt in
de vorm van een rijksbijdrage aan het Zorgverzekeringsfonds. De hoogte van
de bijdrage wordt door de Minister van VWS, in overeenstemming met de Minister
van Financiën, bepaald. De reden voor de betrokkenheid van laatstgenoemde
Minister is, dat er in geval van oorlogsmolest of (zwaar) terrorisme naar
verwachting meer soorten schaden zullen zijn, dan schaden aan de gezondheid
van burgers. Denk bijvoorbeeld aan schade aan de infrastructuur of schade
aan woningen. Het is in dergelijke gevallen een belangrijke taak van de Minister
van Financiën om, tezamen met de ministers van de betrokken vakdepartementen,
te bepalen voor welke schaden in welke mate met welke prioriteit overheidsmiddelen
dienen te worden aangewend.Gegeven de beschikbare bijdrage, is het vervolgens aan de Minister van
VWS om te bepalen voor welke zorg of andere diensten deze mag worden gebruikt,
hoe de betaling geschiedt (direct aan de zorgaanbieder of anders) en onder
welke voorwaarden en op welke wijze die betaling geschiedt (tweede lid). De
ministeriële regeling wordt in principe uitgevoerd door het CVZ, dat
immers ook het Zorgverzekeringsfonds beheert. Echter, het is van belang dat
zonodig gebruik kan worden gemaakt van de infrastructuur die met deze wet
voor de uitvoering van de zorgverzekering is gecreëerd. Daarom is in
het derde lid geregeld dat via de ministeriële regeling tevens de zorgverzekeraars
kunnen worden ingeschakeld. Het zal hier voor de zorgverzekeraars niet om
het uitvoeren van een verzekering gaan, maar om het uitvoeren van nevenactiviteiten.
Aangezien in de eerste richtlijn schadeverzekering is bepaald dat verzekeraars
op het verrichten van nevenactiviteiten geen risico mogen lopen, is in het
derde lid geregeld dat in de ministeriële regeling tevens wordt bepaald
tegen welke vergoeding een dergelijke inschakeling geschiedt. Daarbij wordt
hier wel al direct opgemerkt dat het, gezien de situaties waarin dit artikel
zal worden toegepast, niet uitgesloten is dat de Minister zich in een bepaalde
situatie gedwongen kan voelen in het kader van het algemeen belang de medewerking
van de zorgverzekeraars te vorderen zonder dat daar volledige voldoening van
de uitvoeringskosten tegenover staat. Het Europese recht staat dit, mits aan
de voorwaarden van objectieve noodzakelijkheid en proportionaliteit wordt
voldaan, toe.Artikel 56 (mogelijkheid rijksbijdrage bij betalingsonmacht
zorgverzekeraar)In artikel 31, eerste lid, is bepaald dat het CVZ bij (dreigend) faillissement
van een zorgverzekeraar, de vorderingen voldoet die verzekerden jegens die
zorgverzekeraar hebben. In het derde lid van dat artikel staat dat het Rijk
tegenover het CVZ aansprakelijk is voor de dientengevolge ontstane kosten.
Voorliggend artikel zorgt ervoor dat hiertoe aan het Zorgverzekeringsfonds
een bijdrage kan worden verstrekt. De hoogte van de bijdrage is
gelijk aan de voldane vorderingen, verminderd met het bedrag dat het CVZ als
schuldeiser van de (overgenomen) vorderingen op (de boedel van) de zorgverzekeraar
heeft weten uit te winnen.Paragraaf 5.5 Bijdragevervangende belasting gemoedsbezwaardenArtikel 57 (bijdragevervangende belasting gemoedsbezwaarden)De persoon die op zijn verzoek is ontheven van de verplichtingen op grond
van de AWBZ, is niet verzekeringsplichtig ingevolge de Zvw. Doordat voor de
kring van verzekeringsplichtigen op grond van de Zvw is aangesloten aan de
kring van verzekerden ingevolge de AWBZ, is een afzonderlijk verzoek aan de
SVB tot ontheffing van de verzekeringsplicht ingevolge deze wet niet nodig.
Evenals geldt voor de premie ingevolge de AWBZ, wordt van de gemoedsbezwaarde
persoon belasting geheven. Die heffing geschiedt met overeenkomstige toepassing
van die bepalingen bedoeld in hoofdstuk 5 van de Wfsv, die zien op de heffing
van premievervangende belastingen voor de volksverzekeringen (hoofdstuk 5
van de Wfsv verwijst wat dat betreft naar artikel 4.1.2 Wfsv). De hoogte van
de belasting is gelijk aan de inkomensafhankelijke bijdrage die de gemoedsbezwaarde
zou hebben moeten betalen, indien hij wél verzekeringsplichtig zou
zijn geweest. De gemoedsbezwaarde werknemer heeft jegens zijn inhoudingsplichtige
werkgever recht op vergoeding van de door hem in dit kader te betalen belasting.
Volledigheidshalve wordt opgemerkt dat de over die vergoeding verschuldigde
belasting wel voor rekening van de gemoedsbezwaarde werknemer komt.Hoofdstuk 6. Het CVZParagraaf 6.1 Algemene bepalingenArtikel 58 (instelling, algemene taakomschrijving)In de Zvw is het CVZ gehandhaafd als zelfstandig bestuursorgaan (zbo).
In de paragrafen 6.1 en 6.3 is de inhoud van de Zfw-artikelen met betrekking
tot de samenstelling, de algemene taakomschrijving, de werkwijze, de planning
en de verslaglegging van het CVZ grotendeels ongewijzigd overgenomen.Het eerste en tweede lid bepalen dat er een CVZ is, dat rechtspersoonlijkheid
bezit en dat gevestigd is in een door de Minister te bepalen plaats. Het college
wordt in en buiten rechte (zowel in privaatrechtelijke als in publiekrechtelijke
zaken) vertegenwoordigd door de voorzitter (vierde lid).In artikel 58, derde lid, is de algemene taak van het CVZ opgenomen: het
uitvoeren van de taken die hem bij of krachtens de wet of internationale overeenkomst
zijn opgedragen. Bij het eerste gaat het allereerst om taken die op grond
van de Zvw aan het CVZ worden opgedragen. Een deel van deze taken is geregeld
in paragraaf 6.2 van de Zvw, maar ook in hoofdstuk 4 (o.a. toekenning
vereveningsbijdragen), hoofdstuk 5 (beheer Zorgverzekeringsfonds), hoofdstuk
8 (gegevensverstrekking) en hoofdstuk 9 (opleggen van bestuurlijke boeten)
zijn taken van het CVZ geregeld. Daarnaast gaat het om taken in het kader
van andere wetten, waarvan de belangrijkste de AWBZ en de Wfsv zijn. Bij taken,
opgelegd bij of krachtens internationale overeenkomsten, kan gedacht worden
aan de taak als internationaal verbindingskantoor, die voortvloeit uit door
Nederland gesloten socialezekerheidsverdragen en Vo. 1408/71. Artikel 59 (samenstelling)Het CVZ zal, net als thans, bestaan uit ten hoogste negen door de Minister
te benoemen leden (eerste en tweede lid). Gebleken is dat dit aantal voldoende
is voor een goede taakvervulling.Benoeming geschiedt op basis van het bezitten van de deskundigheid die
nodig is voor het uitvoeren van de taken van het college (derde lid). Ook
maatschappelijke kennis en ervaring spelen uiteraard een rol. Hierbij kan
gedacht worden aan deskundigheid, kennis en ervaring op het terrein van verzekeren,
sociale zekerheid en gezondheidszorg.Het vierde lid beperkt het aantal zittingsperioden van de leden tot ten
hoogste drie. Daarmee is een evenwicht gezocht tussen de noodzaak van behoud
van deskundigheid en continuïteit en de op zich ook wenselijke doorstroming,
zodat nieuwe inzichten ook een kans krijgen.In het vijfde lid is bepaald dat de Minister zich bij de benoeming van
bestuursleden dient in te spannen om te komen tot een evenredige vertegenwoordiging
van vrouwen en personen uit minderheidsgroepen in het college.In het zesde lid is met het oog op het voorkomen van de schijn van belangenverstrengeling
of gebrek aan onafhankelijkheid, bepaald dat een lid van het CVZ niet tevens
lid kan zijn van het CTZ of de PVK. De onverenigbaarheid met het lidmaatschap
van het CTZ is eerder al opgenomen in artikel 1b, derde lid, Zfw. Omdat de
PVK, net als het CTZ, toezicht zal houden op de zorgverzekeraars (de PVK zal
erop toezien dat de zorgverzekeraars aan hun uit de zorgverzekeringen voortvloeiende
financiële verplichtingen kunnen voldoen, terwijl het CTZ erop zal toezien
dat de zorgverzekeraars aan de bij en krachtens deze wet geregelde (overige)
verplichtingen voldoen) is ook het lidmaatschap van de PVK met het CVZ-lidmaatschap
onverenigbaar. Daarnaast wordt het onwenselijk geacht dat een CVZ-bestuurslid
tevens directeur-generaal van de NMa is dan wel, indien de NMa zelfstandig
bestuursorgaan (zbo) wordt, lid van het bestuur van de NMa is. De onverenigbaarheid
van het CVZ-bestuurslidmaatschap met een beleidsbepalende functie bij de NMa
zal, gezien de thans nog bestaande onduidelijkheid over de vraag of de NMa
met ingang van 1 januari 2006 wel of geen zbo zal zijn, in de ministeriële
regeling, bedoeld in het negende lid, onderdeel c, worden geregeld. In het
algemene deel van deze toelichting is aangegeven dat er bij een afzonderlijke
wet een Zorgautoriteit zal worden ingesteld. Zonodig zal, bij die wet of bij
de ministeriële regeling, bedoeld in het negende lid, onderdeel c, geregeld
worden dat het lidmaatschap van het CVZ onverenigbaar is met dat van de Zorgautoriteit.De leden van het college zijn niet in dienst van het college en worden
derhalve niet uit dien hoofde bezoldigd. Op grond van het negende lid, onderdeel
a, zullen zij voor hun werkzaamheden een vergoeding ontvangen; ook leden van
door het college ingestelde commissies komen voor een vergoeding in aanmerking.
De vergoeding wordt ten laste gebracht van 's Rijks kas (art. 71, zevende
lid). De bepalingen over de vergoeding van reis en verblijfkosten en verdere
vergoedingen zijn ontleend aan de Kaderwet adviescolleges. Artikel 60 (bestuursreglement, commissies, openbaarheid
vergaderingen)In het in het eerste lid voorgeschreven bestuursreglement, dat goedkeuring
van de Minister behoeft, zal het CVZ onder andere de wijze en frequentie van
vergaderen moeten regelen, alsmede hoe besluiten worden voorbereid, genomen
en uitgevoerd. Ook dient te worden bepaald hoe werkafspraken met het CTZ,
de PVK en – in de toekomst – de Zorgautoriteit worden gemaakt.
Aangezien de bestuursreglementen van het CVZ en van het CTZ aan goedkeuring
door de Minister zijn onderworpen, is tevens verzekerd dat de Minister op
dit punt een vinger aan de pols kan houden.Het spreekt voor zich dat het CVZ bij zijn werk zorgdraagt voor een goed
contact met de uitvoeringspraktijk, bij voorkeur door bij zijn werkzaamheden
de inbreng van praktijkdeskundigheid te waarborgen. Het bestuursreglement
zal daarbij echter de onafhankelijke besluitvorming van het college moeten
waarborgen; er mogen geen zodanige bestuurlijke bindingen met maatschappelijke
organisaties ontstaan dat vermenging van belangen optreedt.In het tweede lid is bepaald dat het CVZ zich voor de uitvoering van zijn
taken van commissies kan bedienen, voor zover het bestuursreglement dat bepaalt.
Als er commissies worden ingesteld, dienen in het bestuursreglement ingevolge
het tweede lid bepalingen te worden opgenomen over de samenstelling en taken
van de ingestelde commissies. Bevoegdheden van het college kunnen niet aan
commissies worden overgedragen, maar wel kan het CVZ de commissies bij of
krachtens het bestuursreglement mandaat verlenen om namens hem te besluiten.
In het reglement zal daarnaast kunnen worden bepaald hoe met mandaatverlening
aan leden van het college en medewerkers wordt omgegaan.Leden van een commissie hoeven niet tevens lid te zijn van het college
(derde lid).In het vierde lid is vastgelegd dat de vergaderingen van het college in
beginsel openbaar zijn. In het bestuursreglement kan worden bepaald welke
vergaderingen niet openbaar zijn.Artikel 61 (personeel CVZ)Het personeel van het CVZ, het CTZ, het College bouw zorginstellingen
(CBZ), het College sanering zorginstellingen (CSZ) en het CTG is van oudsher
ambtenaar in de zin van de Ambtenarenwet, maar ingevolge de Ambtenarenwet
is het materieel ambtenarenrecht (titel III van de Ambtenarenwet) niet op
hen van toepassing (zie art. 2, eerste lid, onderdeel r, s en u, van de Ambtenarenwet,
wat betreft onderdeel s zoals dat onderdeel is komen te luiden na inwerkingtreding
van de Wet toelating zorginstellingen). Deze situatie strookt niet met het
in Aanwijzing voor de regelgeving (Ar) 124u gecodificeerde kabinetsbeleid,
dat vergt dat ook het materiële ambtenarenrecht op het personeel van
zbo's van toepassing is.Daarom wordt de rechtspositie van het personeel van het CVZ en het CTZ
in voorliggend wetsvoorstel geregeld conform de eisen van Ar 124u. Via de
Invoerings en aanpassingswet Zvw zal hetzelfde worden geregeld voor het personeel
van het CBZ, het CSZ en het CTG, en zullen eerdergenoemde onderdelen van artikel
2 van de Ambtenarenwet worden aangepast.In de Invoerings en aanpassingwet Zvw zal worden voorzien in een overgangsperiode
van vier jaar. Gedurende deze periode zullen de besturen van de vijf colleges
de arbeidsvoorwaarden van het personeel nog mogen vaststellen. Tegelijkertijd
zal echter de omzetting van de arbeidsvoorwaarden naar ambtelijke arbeidsvoorwaarden
worden voorbereid. Artikel 62 (bevoegdheid stellen beleidsregels minister)De mogelijkheid voor de Minister om zonodig beleidsregels vast te stellen
omtrent de uitvoering van de taken van het CVZ is noodzakelijk om, indien
de ministeriële verantwoordelijkheid daarom vraagt, het college algemene
aanwijzingen te kunnen geven. Het is niet de bedoeling dat deze bevoegdheid
wordt gebruikt om invloed uit te oefenen op concrete besluiten in individuele
gevallen, zoals de toekenning van de vereveningsbijdrage aan een bepaalde
zorgverzekeraar.Artikel 63 (vernietigingsbevoegdheid minister)De bevoegdheid om besluiten van het CVZ te vernietigen wegens strijd met
het geschreven en ongeschreven recht kan met het oog op de ministeriële
verantwoordelijkheid niet worden gemist. Bij de formulering is aangesloten
bij de in de Awb getroffen regeling. Uiteraard zal van de vernietigingsbevoegdheid
een zeer terughoudend gebruik worden gemaakt.Paragraaf 6.2 Taken en bevoegdhedenVoorafIn de Zfw worden zowel de taken die het CVZ in het kader van de uitvoering
van de Zfw heeft, als zijn taken in het kader van de AWBZ geregeld. Voorgesteld
wordt deze systematiek te verlaten, en de taken van het CVZ ter zake van de
uitvoering van de AWBZ in de toekomst in laatstgenoemde wet te regelen. Hiertoe
zal de AWBZ via de Invoerings en aanpassingswet Zvw worden gewijzigd. De taken
die het CVZ in voorliggend wetsvoorstel worden toebedeeld, betreffen derhalve
slechts taken in verband met de Zvw. De taken van het CVZ in het kader van
de te verzekeren prestaties zijn te vinden in deze afdeling. Daarnaast worden
het CVZ ook in andere artikelen van de Zvw taken toebedeeld. Zo kent het CVZ
de zorgverzekeraars vereveningsbijdragen toe (artt. 32 tot en met 35), voldoet
het CVZ bij (dreigend) faillissement van de zorgverzekeraar vorderingen op
die verzekeraar van verzekeringnemers of verzekerden (art. 31), beheert het
CVZ het Zorgverzekeringsfonds (art. 40) en legt het CVZ bestuurlijke boeten
op (art. 95). Tevens heeft het CVZ bepaalde informatierechten en -verplichtingen
(hoofdstuk 8).Artikel 64 (bevordering eenduidige uitleg te verzekeren
en verzekerde prestaties)Een belangrijke taak van het CVZ is, te bevorderen dat de zorgverzekeraars
het te verzekeren pakket, zoals dat bij en krachtens artikel 11 geregeld zal
worden, eenduidig interpreteren. Hetzelfde geldt voor de uitleg van het pakket,
nadat dat eenmaal in de polissen is opgenomen. Mede gezien de ontwikkelingen
op medisch en ander zorginhoudelijk terrein, zal immers zo nu en dan de vraag
opkomen of een bepaald zorgproduct binnen de grenzen van het in de zorgverzekeringen
opgenomen verzekerde pakket valt en zo nee, of dat product dan, door middel
van wijziging van de op grond van artikel 11 getroffen regelgeving, in het
te verzekeren pakket (en daarmee ook in de verzekerde pakketten van de op
dat moment lopende zorgverzekeringen) zou moeten worden opgenomen.Het CVZ kan eenduidige uitleg bevorderen door middel van het opstellen
van tot de zorgverzekeraars gerichte richtlijnen. Deze richtlijnen zijn niet
bindend, maar een zorgverzekeraar die hier zonder goede reden of goed alternatief
van afwijkt, zal hier door het CTZ op kunnen worden aangesproken. Artikel 65 (voorlichting omtrent de te verzekeren prestaties)In dit artikel is geregeld dat het CVZ voorlichting geeft over de krachtens
de zorgverzekeringen te verzekeren prestaties.Artikel 66 (uitvoeringstoetsen over en signaleren ontwikkelingen
met betrekking tot te verzekeren prestaties)Het CVZ moet desgevraagd rapporteren over voornemens omtrent het te verzekeren
pakket, waarbij met name kan worden gedacht aan voornemens om dat pakket door
middel van wijziging van regelgeving (artt. 10 en 11 en de onder art. 11 hangende
regelgeving) aan te passen.In het tweede lid van artikel 66 krijgt het CVZ tot taak ook eigener beweging
feitelijke ontwikkelingen die aanleiding kunnen geven tot wijzigingen in het
te verzekeren pakket bij de Minister te signaleren. Bij deze taak kijkt het
CVZ overigens niet alleen naar de ontwikkelingen op medisch en ander zorginhoudelijk
terrein, maar ook naar de eventuele gevolgen van wijzigingen in het te verzekeren
pakket voor de uitvoering van de vereveningsregeling en het beheer van het
Zorgverzekeringsfonds.In dit verband zij gewezen op de artikelen 87, 88 en 89, op grond waarvan
de zorgverzekeraars verplicht zijn aan het CVZ de inlichtingen te verstrekken
die het voor de vervulling van zijn taak nodig acht. Artikel 67 (afstemming met overige sociale verzekeringen)Het CVZ heeft een coördinerende taak die gezien moet worden als een
verbijzondering van de meer algemene taak om sturing te geven aan de uitvoering.
Bij de coördinatietaak gaat het om de afstemming van de uitvoering van
de Zvw en de AWBZ, maar ook om afstemming tussen de uitvoering van deze wetten
enerzijds en de uitvoering van het beleid op andere terreinen van de volksgezondheid,
onderscheidenlijk op andere terreinen van de sociale zekerheid anderzijds.
Hieronder wordt begrepen dat het college reageert op signalen die hem uit
het veld of van burgers bereiken.Artikel 68 (subsidies)Het CVZ is op grond van artikel 68 belast met het verstrekken van subsidies,
indien dat bij ministeriële regeling is bepaald. De subsidies komen ten
laste van het Zorgverzekeringsfonds (art. 39, derde lid, onderdeel b). Ten
opzichte van artikel 1p Zfw bevat artikel 68 twee wijzigingen. Allereerst
gaat het artikel niet meer in op subsidies in de AWBZ-sfeer (die uit het in
artikel 7.2.2.1 Wfsv bedoelde Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten worden
gefinancierd). Een basis voor dergelijke subsidies zal via de Invoerings en
aanpassingswet Zvw in de AWBZ zelf worden opgenomen. Daarnaast is het aantal
doelen waarvoor subsidie kan worden verstrekt in de Zvw beperkt tot één:
subsidie kan worden verstrekt voor zorg of andere diensten ten aanzien waarvan
het voornemen bestaat deze op te nemen in het pakket te verzekeren prestaties.
Hiermee is aangesloten bij het subsidiebeleid zoals dat in de brief van 13 november
2003 aan de voorzitter van de Tweede Kamer is meegedeeld (Kamerstukken II,
2003/04, 29 214, nr. 5). Omdat beoogd wordt de subsidie te geven voorafgaande
aan opneming van de desbetreffende zorg of diensten in het te verzekeren pakket,
is in het eerste lid van artikel 68 bepaald dat de subsidies tijdelijk zijn.In de subsidieregeling kan worden neergelegd voor welke activiteiten en
onder welke voorwaarden tot welke bedragen subsidie kan of moet worden verleend. De huidige subsidieregelingen kennen vaak een constructie volgens welke
het CVZ subsidie verstrekt aan ziekenfondsen, die deze vervolgens weer verstrekken
aan de uiteindelijk beoogde subsidie-ontvangers. Zeker indien de uiteindelijke
subsidie-ontvangers verzekerden zijn, is dit een praktische manier van subsidieverstrekking.
Echter, deze wijze van subsidieverstrekking past niet goed bij de nieuwe situatie,
aangezien zij ertoe zou leiden dat de zorgverzekeraars door de verstrekking
van subsidies zbo zouden worden. Voor ziekenfondsen was dat geen bezwaar,
aangezien zij ook in het kader van de uitvoering van de ziekenfondsverzekering
reeds zbo waren. De zorgverzekeraars zullen echter als gevolg van het uitvoeren
van hun hoofdtaak – te weten het aanbieden en uitvoeren van zorgverzekeringen –
geen zbo worden, en voorkomen dient te worden dat zij dit tengevolge van het
uitvoeren van een Zvw-subsidieregeling alsnog worden. Aangezien aan de andere
kant voor sommige subsidies verdeling door zorgverzekeraars de beste uitvoeringsmethode
kan zijn, is in het tweede lid geregeld dat in de ministeriële regeling
kan worden bepaald dat zorgverzekeraars het CVZ bij de verstrekking van een
bepaalde subsidie bijstaan. Tevens zal in die ministeriële regeling dan
de vergoeding worden geregeld die daar voor de zorgverzekeraars tegenover
staat.Het derde lid legt vast dat de Minister per categorie van subsidies een
plafond kan vaststellen. De vergoedingen voor door zorgverzekeraars verleende
bijstand als bedoeld in het tweede lid, dienen te worden meegerekend voor
de beantwoording van de vraag of het plafond is bereikt.Het vierde lid kent de mogelijkheid het CVZ de bevoegdheid toe te kennen
nadere regels te stellen. Te denken valt daarbij aan op de subsidiepraktijk
toegespitste uitwerking van in de ministeriële regeling gestelde regels.
Die nadere regels behoeven goedkeuring van de Minister (vijfde lid). De goedkeuring
kan niet alleen wegens strijd met het geschreven of ongeschreven recht, maar
ook wegens strijdigheid met het belang van de volksgezondheid worden onthouden
(zesde lid).Artikel 69 (innings en administratiekantoor in het buitenland
wonende niet-verzekerden)In het buitenland wonende personen met recht op een Nederlands pensioen
of (langlopende) uitkering hebben, indien zij niet op grond van de wetgeving
van hun woonland voor ziektekosten verzekerd zijn, recht op (vergoeding van)
geneeskundige zorg indien zij – nadat zij zich verzekerd zouden hebben –
recht op Zvw-prestaties zouden hebben, indien zij in Nederland zouden hebben
gewoond. In het woonland worden dan de verstrekkingen verleend naar het recht
van dat woonland, voor rekening van Nederland. Hiertoe wordt jaarlijks een
bedrag aan het desbetreffende woonland betaald.Artikel 69 belast het CVZ met de administratie van deze regeling. Zo zal
het CVZ voor de desbetreffende personen een formulier dienen af te geven,
op grond waarvan de verzekeraar in de woonstaat kan zien dat betrokkene inderdaad
recht heeft op prestaties ten laste van Nederland. Het eerste lid draagt de
desbetreffende personen dan ook op zich bij het CVZ aan te melden, terwijl
het derde lid het CVZ opdraagt de benodigde administratieve werkzaamheden
te verrichten.De betrokken personen zijn voor de verzekering een bijdrage verschuldigd,
die bij ministeriële regeling wordt bepaald (tweede lid). Aangezien de
desbetreffende personen niet verzekerd zijn, wordt niet gesproken van een
premie. Het recht op de prestaties bestaat derhalve louter op grond van het
internationale recht. Het derde lid belast het CVZ met de heffing en
de inning van de bijdrage, met dien verstande dat ingevolge onderdeel a van
het vierde lid, bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat de organen
die het pensioen of de rente uitkeren, de bijdrage direct op dat pensioen
of die rente inhouden, en het ingehouden bedrag in het Zorgverzekeringsfonds
storten.Onderdeel b van het vierde lid zorgt ervoor dat er regels kunnen worden
gesteld over de wijze waarop het CVZ de in dit artikel geregelde taak vervult.
Tevens kunnen regels gesteld over de wijze waarop de instanties die het pensioen
of de rente uitkeren, de bijdrage daarop inhouden en aan het Zorgverzekeringsfonds
afdragen.6.3 Planning, verslaglegging en financieringAlgemeenDe artikelen 70 tot en met 75 gaan over de planning, verslaglegging en
financiering van het CVZ, alsmede over de verslaglegging over het Zorgverzekeringsfonds.
Anders dan de artikelen in paragraaf 6.2, beperken de paragrafen over
de planning en verslaglegging van het CVZ zich niet tot de werkzaamheden of
kosten van het CVZ in verband met de Zvw. De stukken die het CVZ op grond
van paragraaf 6.2 dient op te stellen, dienen derhalve ook te zien op
de taken die het CVZ in het kader van de AWBZ of eventuele andere wetten uitvoert.
Wat dit laatste betreft valt in ieder geval te denken aan de toelating van
zorgaanbieders als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen.Op het gebied van het afleggen van verantwoording heeft zich een groot
aantal ontwikkelingen voorgedaan. De Algemene Rekenkamer heeft een aantal
rapporten over rechtspersonen met een wettelijke taak gepubliceerd, en daarnaast
de «Handreiking voor verslaggeving van rechtspersonen met een wettelijke
taak». Door de Minister van Financiën is de regeringsnota «Van
beleidsbegroting tot beleidsverantwoording» aan de Tweede Kamer gezonden
(Kamerstukken II 1998/99, 26 573, nrs. 1 en 2). Deze publicaties zijn
het uitgangspunt voor het in de Zvw vastgelegde verantwoordingsproces. De
wet bevat de hoofdlijnen van het verantwoordingsproces. Nadere uitwerking
vindt plaats in ministeriële regelingen. Kern van het verantwoordingsproces
is dat het CVZ zich verantwoordt over de door hem uitgevoerde taken en geleverde
prestaties. De verantwoording wordt afgelegd in de jaarverantwoording (jaarrekening
plus jaarverslag), waarin onder meer wordt ingegaan op rechtmatigheid en doelmatigheid
van de taakuitoefening van het CVZ, en op de bedrijfsvoering.Het jaarplan en de jaarverantwoording zijn beide zogenoemde verantwoordingsdocumenten.De verantwoordingsdocumenten vormen voor de Minister van VWS een belangrijk
element in de sturing op hoofdlijnen van het CVZ als zbo. Door middel van
deze documenten geeft het CVZ aan op welke wijze het de aan hem opgedragen
taken denkt te vervullen en welke middelen daarvoor nodig zijn. Achteraf wordt
verantwoording afgelegd over de vervulling van de aan hem opgedragen taken
en het gebruik van de daarvoor beschikbaar gestelde middelen.De verantwoordingsdocumenten zijn voorts van belang in de relatie tussen
de Minister en de beide Kamers der Staten-Generaal. Gezien zijn verantwoordelijkheid
voor het beleid en het stelsel vormt de Minister zich, mede aan de hand van
de verantwoordingsdocumenten, een oordeel over het functioneren van het CVZ.
Hij brengt dat oordeel vervolgens ter kennis van de beide Kamers der Staten-Generaal. De artikelen van deze paragraaf brengen, met uitzondering van artikel
71, zevende lid, vergeleken met de bestaande praktijk in de toepassing van
de Zfw, weinig nieuws. De artikelen zijn wel opnieuw geformuleerd om beter
aan te sluiten bij die praktijk.Artikel 70 (jaarplan)Werkprogramma, begroting en meerjarenraming zijn samengevoegd tot één
document, het jaarplan. De reden daarvoor is het benadrukken van het verband
tussen werkprogramma en begroting. De begroting is de financiële vertaling
van het werkprogramma. Evenzo zijn jaarverslag en jaarrekening samengevoegd
tot jaarverantwoording (zie art. 72), daar de jaarrekening de financiële
weerslag van de uitgevoerde werkzaamheden is.Artikel 71 (budget, financiering)Als bekostigingssysteem werd in het verleden al gekozen voor budgettering.
Deze keuze is nu in de wet vastgelegd. Budgettering is een geschikt instrument
om het niveau van de uitvoeringskosten te sturen in relatie tot de te verrichten
taken en de te realiseren output/resultaten. Het CVZ kent geen concurrentie.
Door budgettering kan de efficiency binnen de eigen organisatie worden geprikkeld.
Het is van belang dat de budgetteringssystematiek niet alleen wordt gericht
op inputfactoren, maar waar mogelijk juist ook op de te leveren output en
de te leveren resultaten.In de krachtens artikel 74, vierde lid, te stellen nadere regels zal voor
het CVZ de mogelijkheid worden opgenomen een niet besteed deel van het budget
binnen bepaalde grenzen te reserveren in een egalisatiereserve. Een eventueel
exploitatietekort kan ten laste van de reeds gevormde egalisatiereserve worden
gebracht, voor zover deze toereikend is.Het eerste lid van artikel 71 regelt de bevoegdheid van de Minister om
het budget voor de beheerskosten van het CVZ vast te stellen. Het tweede lid
geeft de Minister de mogelijkheid om het budget te wijzigen. Deze bevoegdheid
is vooral bedoeld om ook het CVZ bij eventuele rijksbrede of departementsbrede
bezuinigingen te kunnen betrekken. In het derde lid wordt het CVZ opgedragen
aanmerkelijke verschillen tussen begroting en uitvoering aan de Minister te
melden, opdat de Minister desgewenst kan bijsturen. Het CVZ mag volgens het
vierde lid geen verplichtingen aangaan of uitgaven doen die tot gevolg hebben
dat het budget wordt overschreden. Om te voorkomen dat de werkzaamheden van
de organisatie stil komen te liggen indien het budget niet tijdig is vastgesteld,
zijn het vijfde lid en zesde lid opgenomen.Het zevende lid, ten slotte, bepaalt dat de beheerskosten van het CVZ
(en daarmee ook van het CTZ, zie art. 84) ten laste van 's Rijks kas, de begroting
van het ministerie van VWS, komen. Dit is een wijziging ten opzichte van de
in de Zfw geldende situatie, waarin de beheerskosten van het CVZ en het CTZ
ten laste van de Algemene Kas en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten
werden gebracht. Ook de beheerskosten van het CTG, CBZ en het CSZ zullen ten
laste van de begroting van het ministerie van VWS worden gebracht. Dat laatste
zal in de Invoerings en aanpassingswet Zvw worden geregeld.Aanleiding hiervoor vormt het streven het Budgettair Kader Zorg om te
vormen tot een financieel kader waartoe slechts de uitgaven behoren die rechtstreeks
voortvloeien uit het op grond van de Zvw of de AWBZ geldende verzekeringspakket.
Het CVZ, CTZ, CTG, CBZ en CSZ zijn te beschouwen als organisaties van de overheid
voor ordening en toezicht op het terrein van de zorg. De beheerskosten van
deze zelfstandige bestuursorganen staan in een verder verwijderd verband met
de uitgaven in verband met de verzekeringsaanspraken. Daarom
is besloten tot financiering ten laste van 's Rijks kas. De financiering uit
die kas geschiedt overigens rechtstreeks en niet via (een rijksbijdrage aan)
het Zorgverzekeringsfonds.Opgemerkt wordt, dat onder de beheerskosten van het CVZ ook vallen de
kosten die dit bestuursorgaan maakt in zijn functie van verbindingskantoor
in internationaal verband. De taken die het CVZ als verbindingskantoor heeft,
hoeven echter in dit hoofdstuk niet geregeld te worden, aangezien deze reeds
uitputtend in Vo. 1408/71 en de bijbehorende uitvoeringsverordening, dan wel
in de EER of de desbetreffende socialezekerheidsverdragen zijn geregeld.Artikel 72 (jaarverantwoording)De uiterste datum voor indiening van de jaarverantwoording is van 1 juli
teruggebracht naar 15 maart, in lijn met de versnelling van de verantwoording
bij de rijksoverheid. De jaarverantwoording bestaat uit de jaarrekening en
het jaarverslag.Volgens het tweede lid moet het CVZ in het jaarverslag in elk geval ingaan
op het door hem gevoerde beleid, de doeltreffendheid van dat beleid, de bedrijfsvoering
en de uitvoering van het werkprogramma.Nieuw is het voorschrift dat het CVZ in de jaarrekening rekening en verantwoording
aflegt over de rechtmatigheid en doelmatigheid van het beheer (derde lid).
Het is minder juist, zoals onder de Zfw, alleen de accountant zijn oordeel
over deze twee onderwerpen te laten uitspreken. Het CVZ zelf is immers de
verantwoordingsplichtige, en niet de accountant.De overeenkomstige toepassing van titel 9 van Boek 2 BW op de jaarrekening
van het CVZ is nu in de wet vastgelegd (derde lid).Het vierde tot en met zesde lid regelen de bij de jaarrekening te voegen
accountantsverklaring inzake de getrouwheid en rechtmatigheid, en het verslag
van de bevindingen van de accountant over de vraag of het beheer en de organisatie
van het CVZ voldoen aan eisen van rechtmatigheid, ordelijkheid, controleerbaarheid
en doelmatigheid. Deze eisen zijn vergelijkbaar met die welke in de Comptabiliteitswet
2001 worden gesteld aan het beheer en de organisatie van de ministeries.Artikel 74, derde lid, onderdeel d, maakt het mogelijk nadere regels te
stellen ten aanzien van zowel de verklaring en het verslag van bevindingen
van de accountant, als het aan verklaring en verslag ten grondslag liggende
onderzoek. De ervaring heeft geleerd dat dergelijke regels door alle partijen
worden gewaardeerd, omdat zij de bedoelingen verduidelijken, problemen oplossen
en de inspanningen optimaal op elkaar afstemmen.Artikel 73 (jaarrekening Zorgverzekeringsfonds)Deze bepaling bevat de regels over het afleggen van verantwoording door
het CVZ over het door hem gevoerde beheer van het Zorgverzekeringsfonds. De
voorschriften rond de jaarrekening van het Zorgverzekeringsfonds zijn identiek
aan die rond de jaarrekening betreffende de beheerskosten van het CVZ, zie
artikel 72.Onder de Zfw dient te worden aangegeven in welke mate gebruik is gemaakt
van controleresultaten van derden die betrokken zijn bij de totstandkoming
van de ontvangsten en, in mindere mate, de uitgaven van de Algemene Kas (vertaald
naar de Zvw zou het dan bijvoorbeeld gaan om de rechtmatigheidsverklaring
van de interne accountantsdienst van de Belastingdienst omtrent de inning
van de inkomensafhankelijke bijdragen, bedoeld in hoofdstuk 5). Die bepaling
is vervangen door het voorschrift dat in de jaarrekening rekening
en verantwoording wordt afgelegd over de rechtmatigheid en doelmatigheid van
het beheer (tweede lid). In die rekening en verantwoording zal het CVZ moeten
aangegeven op welke wijze gebruik wordt gemaakt van de controleresultaten
van de bedoelde derden.De verantwoording met betrekking tot het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten
zal via de Invoerings en aanpassingswet Zvw in de AWBZ worden geregeld.Artikel 74 (goedkeuring Minister VWS, nadere regels)Het eerste lid regelt welke stukken de goedkeuring van de Minister behoeven:
de onderdelen «werkprogramma» en «begroting» van het
jaarplan, het onderdeel «jaarrekening» van de jaarverantwoording
en de jaarrekening met betrekking tot het Zorgverzekeringsfonds. Het onderdeel
«meerjarenraming» van het jaarplan behoeft die goedkeuring niet.
De meerjarenraming voorziet uitsluitend in een informatiebehoefte van de minister.
Het is niet de bedoeling dat de meerjarenraming als zodanig financiële
verplichtingen creëert, noch voor de minister, noch voor het CVZ.Het stuurmiddel van de Minister voor de beheerskosten is vooral het budget,
en in mindere mate de begroting van het CVZ. Goedkeuring van de begroting
door de Minister is niettemin wenselijk. Het is gebruikelijk en wordt aanbevolen
in de rapporten van de Algemene Rekenkamer over rechtspersonen met een wettelijke
taak. Bovendien kan het CVZ zo worden opgedragen in een voorkomend geval bepaalde
uitgaven niet of juist wel te verrichten.Nadat de Minister het werkprogramma en de begroting, of onderdelen daarvan,
heeft goedgekeurd, zijn deze stukken voor het CVZ taakstellend. Een afwijking
van het werkprogramma of een begroting behoeft op grond van het eerste lid
wederom de goedkeuring van de minister. Om te voorkomen dat het CVZ voor elke
afwijking van een begrotingspost de goedkeuring van de Minister zou moeten
vragen, maakt het tweede lid hierop een uitzondering voor begrotingsafwijkingen
die per groep van kostensoorten en baten 5% van het budget niet te boven gaan,
mits de totale omvang van de begroting gelijk blijft. Hiermee wordt bereikt
dat het CVZ zonder tussenkomst van de Minister ruimte heeft voor het compenseren
van begrotingsoverschrijdingen met onderschrijdingen binnen zijn begroting,
en dat de Minister alleen op hoofdlijnen hoeft te sturen.Van de jaarverantwoording behoeft het onderdeel «jaarrekening»
wel, en het onderdeel «jaarverslag» geen goedkeuring. Goedkeuring
van de jaarrekening is gebruikelijk en wordt aanbevolen in de rapporten van
de Algemene Rekenkamer over rechtspersonen met een wettelijke taak. Deze argumenten
gelden niet voor het jaarverslag. De Minister betrekt het jaarverslag uiteraard
wel bij zijn oordeel over het functioneren van het CVZ (art. 75, tweede lid).Het derde lid geeft de onderwerpen waarbij de Minister nadere regels kan
stellen. Het ligt in de bedoeling van deze bevoegdheid terughoudend gebruik
te maken.Artikel 75 (verkrijgbaarstelling, oordeel Minister VWS)De Zfw bepaalt dat de Minister het werkprogramma, het verslag van werkzaamheden
(nu het jaarverslag genoemd) en de jaarrekening van het CVZ, alsmede de jaarrekening
van de Algemene Kas aan beide Kamers der Staten-Generaal zendt. Dit keert
in de Zvw niet terug. In plaats daarvan wordt in artikel 75,
eerste lid, bepaald welke stukken door het CVZ algemeen verkrijgbaar moeten
gesteld, bijvoorbeeld via het internet (eerste lid). Voorts geeft de Minister
aan de beide Kamers der Staten-Generaal zijn oordeel over het functioneren
van het CVZ (tweede lid).Hoofdstuk 7. Het College toezichtParagraaf 7.1 Algemene bepalingenVoorafHet CTZ is in de Zvw vooralsnog als zelfstandig bestuursorgaan gehandhaafd.
In hoofdstuk V, paragraaf i, van het algemene deel van deze toelichting is
geschetst langs welke wegen het toezicht op de zorgverzekeraars zal worden
gemoderniseerd. Zo zal bij afzonderlijke wet een Zorgautoriteit worden ingesteld.
De taken van het CTZ zullen in die Zorgautoriteit worden geïntegreerd.
Omdat de tekst van het wetsvoorstel dat tot laatstgenoemde wet moet leiden
nog niet beschikbaar is, wordt in de artikelen van hoofdstuk 7 en in de hiernavolgende
toelichting uitgegaan van de situatie zolang deze Zorgautoriteit nog niet
werkzaam is. Tezijnertijd zal het wetsvoorstel tot instelling van de Zorgautoriteit
de Zvw wijzigen, waarbij met name het hierna gepresenteerde hoofdstuk 7 –
dat immers gaat over het CTZ – naar verwachting belangrijke wijziging
zal ondergaan of mogelijk zelfs geheel zal komen te vervallen.Artikel 76 (instelling, algemene taakomschrijving)De eerste twee leden van artikel 76 bepalen dat er een CTZ is, dat rechtspersoonlijkheid
bezit en dat gevestigd is in een door de Minister van VWS te bepalen plaats.Het derde lid, onderdeel a, belast het CTZ allereerst met het toezicht
op de rechtmatige uitvoering van de Zvw. In het algemene deel van deze toelichting
is aangegeven waarom het CTZ, anders dan dit het geval is onder de Zfw, niet
meer belast is met het toezicht op een doelmatige uitvoering. Voorts wordt
opgemerkt dat het toezicht van het CTZ in principe beperkt is tot de vraag
of de bij en krachtens de Zvw gestelde bepalingen door de zorgverzekeraars
in acht worden genomen en niet geldt voor zover het toezicht aan andere toezichthouders
is opgedragen. Het CTZ gaat derhalve niet na, of de verzekeraars zich houden
aan hetgeen hen bij of krachtens de Wtv 1993 is opgelegd. Of de verzekeraar
aan zijn financiële verplichtingen zal kunnen voldoen (het prudentiële
toezicht), wordt door de PVK bekeken, en of de verzekeraar aan de voor hem
geldende, uit de Wtv 1993 voortvloeiende gedragsregels voldoet (het gedragstoezicht)
door de AFM. Wat betreft de consumenteninformatie en -advisering geschiedt
dit in samenwerking met het CTZ (zie art. 81). In wezen wordt het door het
CTZ te houden toezicht hiermee derhalve beperkt tot de vraag of aan de publieke
randvoorwaarden die deze wet aan de zorgverzekeringen en de zorgverzekeraars
stelt, wordt voldaan.Zoals in de toelichting op de artikelen 32, 33 en 34 is uiteengezet, worden
vereveningsbijdragen en in artikel 33 bedoelde extra bijdragen vooraf aan
zorgverzekeraars toegekend, en achteraf, op grond van artikel 34, vastgesteld,
waarna het CVZ zonodig tot terugvordering van het teveel betaalde (of bijbetaling
van het te weinig betaalde) overgaat. Het is mogelijk dat een zorgverzekeraar
in een jaar waarover een bijdrage is toegekend, met zijn werkzaamheden is
gestopt en dus op het moment van het vaststellen van de bijdragen als bedoeld
in artikel 34 geen zorgverzekeraar meer is. Dat zal hij op grond van artikel
30 aan het CVZ dienen te melden, waarna CVZ deze melding aan het CTZ doorgeeft.
Uiteraard is het wél de bedoeling, dat de toegekende en inmiddels uitbetaalde
bijdragen nog netjes worden afgewikkeld. Onderdeel b van het
derde lid, geeft het CTZ de taak om hier toezicht op te houden. Op grond van
artikel 87 zal het CTZ hiertoe bij de rechtsopvolger van de zorgverzekeraar
de nodige informatie kunnen opvragen.Het derde lid, onderdeel c, belast het College toezicht met toezicht op
de uitvoering van andere wetten, volgens bij of krachtens die wetten te bepalen
criteria. Hoewel dit onderdeel vanuit wetgevingstechniek bezien gemist kan
worden, is het hier toch opgenomen om aan te geven dat het CTZ nog meer taken
kan hebben dan het toezicht op de rechtmatige uitvoering, door de zorgverzekeraars,
van de Zvw. In ieder geval zal, via de Invoerings en aanpassingwet Zvw, geregeld
worden dat het CTZ toezicht houdt op de rechten doelmatige uitvoering van
de AWBZ. Artikel 77 (samenstelling)Het CTZ zal uit ten hoogste vijf leden bestaan. Verder zijn de bepalingen
in paragraaf 6.2 over de samenstelling, algemene taakomschrijving en
werkwijze van het CVZ van overeenkomstige toepassing verklaard. Anders dan
onder de Zfw, zal nu ook het CTZ commissies kunnen instellen. In dergelijke
commissies kunnen ook personen deelnemen die geen lid van het CTZ zijn. Een
voor de hand liggende commissie is een commissie waarin zowel leden van het
CTZ als leden van de PVK deelnemen.Artikel 78 (aanwijzing natuurlijke personen als toezichthouders)Deze bepaling draagt het CTZ op personeelsleden aan te wijzen die toezichthouder
zijn in de zin van de Awb en derhalve de in afdeling 5.2 Awb geregelde toezichtsbevoegdheden
hebben.Artikel 184 Wetboek van Strafrecht (Sr) stelt het niet verlenen van medewerking
aan een toezichthouder strafbaar.Paragraaf 7.2 Taken en bevoegdhedenVoorafAnders dan dit in de Zfw het geval is, regelt de Zvw niet meer de taken
die het CTZ (totdat de Zorgautoriteit met zijn werkzaamheden start) in het
kader van de AWBZ heeft (recht en doelmatigheidstoezicht). Het toezicht op
de uitvoering van de AWBZ zal via de Invoerings en aanpassingswet Zvw of via
de wet waarmee de Zorgautoriteit wordt ingesteld worden geregeld.Artikel 79 (rapportage rechtmatigheid uitvoering door
zorgverzekeraars)Het CTZ zendt op grond van het eerste lid jaarlijks voor 1 november
een samenvattend rapport aan de Minister. De rapportage moet ingaan op de
rechtmatigheid van de uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars in het
voorafgaande kalenderjaar. De rechtmatige uitvoering omvat de vraag of en
in hoeverre de zorgverzekeraars de wet naar letter en strekking (met inbegrip
van de zorgplicht) juist hebben uitgevoerd.Zoals in de toelichting op artikel 76 reeds is gesteld, dient het CTZ
zich in zijn toezicht te beperken tot de vraag of de Zvw rechtmatig is uitgevoerd.
De vraag of de Wtv 1993 rechtmatig wordt uitgevoerd – en dus of de verzekeraar
aan zijn verplichtingen jegens zijn verzekerden of verzekeringnemers kan voldoen –
wordt door de PVK beantwoord.Het CTZ kan zijn oordeel baseren op de jaarrekening en het (geconsolideerde)
jaarverslag, die de zorgverzekeraar hem ieder jaar moet zenden (art. 37),
op het uitvoeringsverslag (art. 38), op de accountantsverklaringen
enverslagen over deze stukken, en uiteraard ook op eigen onderzoek bij de
zorgverzekeraar.De Minister van VWS zendt het samenvattende rapport aan de Staten-Generaal
en legt aldus verantwoording af (derde lid). Het CTZ stelt het samenvattende
rapport algemeen verkrijgbaar (vierde lid).Artikel 80 (gebruik controleresultaten van derden)eerste lidIn dit artikel is, ter beperking van de administratieve lasten en uit
het oogpunt van efficiency, het uitgangspunt neergelegd dat het CTZ niet steeds
zelf onderzoek verricht, maar zoveel mogelijk gebruik maakt van door anderen
verrichte controles. Hierbij moet vooral gedacht worden aan de interne controles
van de zorgverzekeraars en de controles van hun externe accountants.tweede lidHet is van belang dat het CTZ in staat wordt gesteld zich tussentijds
reeds een oordeel te vormen over de voortgang en de voorlopige resultaten
van de controles die bij de zorgverzekeraars plaatsvinden. Het kan namelijk
op basis hiervan bepalen of en zo ja welke aanvullende werkzaamheden het moet
verrichten. Dit bevordert de ontwikkeling van een dynamisch controleproces
(«tijdens de rit») en maakt het mogelijk de noodzakelijke controles
tijdig na afloop van het boekjaar af te ronden. De woorden «hen die
met de controle zijn belast» in het tweede lid omvatten zowel de interne
controleurs van de zorgverzekeraars, als de door hen ingeschakelde externe
accountants. Omdat de extern accountant werkt in opdracht en ten behoeve van
de zorgverzekeraar, is de verplichting over het verstrekken van de gevraagde
informatie neergelegd bij de zorgverzekeraar. Het CTZ kan de zorgverzekeraar
erop aanspreken indien deze in zijn opdrachtverlening aan zijn externe accountant
niet heeft geregeld dat de gevraagde informatie aan dat college verstrekt
moet worden.Artikel 81 (toezichtstoetsen, onderzoek op verzoek van
de Minister of van het CVZ)eerste lidHet CTZ dient op verzoek van de Minister van VWS toezichtstoetsen te verrichten.
De taken en bevoegdheden van een toezichthouder, maar ook de inhoud van zijn
toezicht zijn sterk afhankelijk van het veld waarop toezicht moet worden gehouden.
De inrichting van het veld en de voorschriften waaraan het veld zich moet
houden, bepalen de wensen en mogelijkheden ten aanzien van het toezicht. Artikel
82 leidt ertoe dat het CTZ vanuit toezichtperspectief aan kan geven of voorgenomen
beleid uitvoerbaar, doeltreffend en doelmatig is. Ten opzichte van artikel
1x6 Zfw is de term «doeltreffend» toegevoegd. Aldus wordt aangesloten
bij de Comptabiliteitswet 2001 (zie art. 20, eerste lid, van die wet).tweede en derde lidDe Minister van VWS kan het CTZ tussentijds vragen een dringend toezichtsonderzoek
te verrichten, waarmee in het werkprogramma nog geen rekening is gehouden,
bijvoorbeeld indien zich plotseling een calamiteit voordoet of dreigt voor
te doen bij een zorgverzekeraar. Ook het CVZ zou in het kader van zijn taakuitoefening
behoefte kunnen hebben aan onderzoek door het CTZ. Omdat het werkprogramma
van het CTZ instemming van de Minister behoeft en omdat beide
colleges aan elkaar nevengeschikte organen zijn, kan het niet zo zijn dat
een verzoek van het CVZ verplichtend is voor het toezichtcollege. Het toezichtcollege
zal bij een verzoek van het CVZ moeten overwegen of het de onderzoeksvraag
van het CVZ kan «meenemen» in al voorgenomen onderzoek, dan wel
in zijn volgende werkprogramma kan opnemen. Zowel voor een verzoek van de
Minister als van het College van zorgverzekeringen geldt uiteraard dat de
bevoegdheden van het CTZ toereikend moeten zijn om het gevraagde onderzoek
te doen. Indien het CTZ een onderzoek op verzoek van de Minister of het CVZ
uitvoert, laat dit onverlet dat het zo'n onderzoek onder eigen verantwoordelijkheid
uitvoert.Artikel 82 (aanvullende transparantietaak CTZ)De met de Zvw beoogde resultaten kunnen alleen worden bereikt indien zorgverzekeraars
met elkaar concurreren om de klandizie van verzekeringsplichtigen. Dat vereist
dat verzekeringsplichtigen de mogelijkheid hebben om van zorgverzekeraar te
wisselen indien zij verwachten dat een nieuwe zorgverzekeraar meer aan hun
wensen tegemoet komt dan de zorgverzekeraar bij wie zij verzekerd zijn. Deze
mogelijkheid tot wisselen is in artikel 7 geregeld (dat artikel laat overigens
onverlet de uit art. 7.17.1.13 BW of uit de zorgpolis voortvloeiende extra
opzegmogelijkheden van de verzekeringnemer). Van de mogelijkheid tot wisselen
zal echter weinig gebruik worden gemaakt indien een verzekeringsplichtige
niet over informatie beschikt op grond waarvan hij de prijs/prestatieverhouding
van zijn eigen verzekeraar af kan zetten tegen die van andere verzekeraars.
Artikel 82 draagt het CTZ op dergelijke informatie over de zorgverzekeraars
bekend te maken, voor zover hier althans naar zijn mening niet reeds in voldoende
mate in wordt voorzien door anderen (te denken valt, zoals uit het algemene
deel van deze toelichting kan worden afgeleid, aan de Consumentenbond).De informatieverstrekking betreft twee hoofdonderdelen. Allereerst gaat
het om het publiceren van kernelementen uit de modelovereenkomsten die de
zorgverzekeraars hanteren (het CTZ krijgt de modelovereenkomsten op grond
van artikel 25 binnen). Daarnaast gaat het om de dienstverlening van zorgverzekeraars
aan verzekerden en verzekeringnemers, indien de verzekering eenmaal gesloten
is. Het gaat hierbij om vragen die met de invulling van de zorgplicht te maken
hebben, zoals de vraag welke activiteiten de zorgverzekeraar verricht om de
verzekerde van de benodigde zorg te voorzien en hoe lang dat gemiddeld duurt,
maar ook om meer basale vragen, zoals de vraag naar de telefonische bereikbaarheid
van de verzekeraars en hoe lang een restitutieverzekeraar er over doet om
ingediende rekeningen aan de verzekerde te vergoeden.Aangezien doel van de hier geregelde (aanvullende) taak van het CTZ is,
het transparant maken van de prijs/prestatieverhouding van de zorgverzekeraars
om het de verzekeringsplichtigen gemakkelijker te maken te kiezen, is het
wenselijk dat het CTZ zijn publicaties (op papier of op een website) als vergelijkende
overzichten vormgeeft.Krachtens het derde lid kan bij ministeriële regeling worden bepaald
over welke aspecten van de modelovereenkomsten en de dienstverlening het CTZ
dient te publiceren. Dit is vooral van belang met het oog op de kenbaarheid
voor de zorgverzekeraars. Een dergelijke regeling zal in overleg met het CTZ
tot stand komen. Artikel 83 (bevoegdheid regelstelling CTZ en CVZ)Het CVZ krijgt in het eerste lid de bevoegdheid om in overeenstemming
met het CTZ voorschriften te geven aan de zorgverzekeraars over de inrichting
van hun administratie. Hierdoor wordt bevorderd dat de zorgverzekeraars hun
administratie op vergelijkbare wijze inrichten. Dit is uit het oogpunt van
het CTZ van belang in verband met de efficiency van zijn werk. Aangezien ook
de PVK op grond van artikel 70, tweede lid, Wtv 1993 aanbevelingen en algemene
richtlijnen omtrent de administratieve organisatie en interne controle van
(zorg)verzekeraars kan geven, doet het CVZ er verstandig aan, zijn voorschriften
met de PVK af te stemmen.Op grond van het tweede lid kan het CTZ regels stellen met betrekking
tot de controle door de zorgverzekeraars en de inhoud en de inrichting van
het accountantsverslag over het uitvoeringsverslag alsmede over het aan dat
accountantsverslag ten grondslag liggende onderzoek.Ten slotteDe Zfw geeft het CTZ nog drie extra toezichtsinstrumenten, die in de Zvw
niet terugkeren. Allereerst heeft het CTZ op grond van artikel 1x5 Zfw onder
meer de taak desgevraagd of uit eigen beweging het CVZ te adviseren over de
intrekking van een toelating als ziekenfonds. Aangezien deze wet niet meer
voorziet in afzonderlijke toelatingen – van verzekeraars – tot
de zorgverzekeringsmarkt, dient dit instrument te vervallen.Op grond van artikel 1x9 Zfw kan het CTZ een ziekenfonds onder bewind
stellen indien volgens het CTZ sprake was van wanbeheer of een toestand dreigde
te ontstaan waarin het ziekenfonds zijn taak niet naar behoren zou vervullen.
Op grond van artikel 1x10 Zfw kan het CTZ schadevergoeding vorderen van een
(gewezen) bestuurder van een ziekenfonds, veroorzaakt door diens nalatigheid
of wanbeheer.De Wtv 1993 kent de PVK de bevoegdheid toe verzekeraars onder (stil) bewind
te plaatsen (art. 54, derde lid, onderdeel a, Wtv 1993), terwijl de aansprakelijkstelling
van bestuurders op grond van artikel 54, zevende lid, Wtv 1993 kan plaatsvinden.
Daarnaast kent de Wtv 1993 nog een aantal andere mogelijkheden voor de PVK
om bij wanbeheer van de verzekeraar of een dreigende onmogelijkheid om aan
zijn financiële verplichtingen uit de verzekeringen te voldoen, in te
grijpen. Handhaving, voor het CTZ, van de in de artikelen 1x9 en 1x10 Zfw
neergelegde toezichtsinstrumenten, naast de in de Wtv 1993 neergelegde instrumenten
acht de regering onnodig. Dergelijke instrumenten zouden immers de facto vooral
worden toegepast bij (dreigende) financiële onregelmatigheden, en het
is nu juist de PVK die er op moet toezien, dat de zorgverzekeraar aan zijn
uit zijn zorgverzekeringen voortvloeiende financiële verplichtingen moet
voldoen en daar de juiste instrumenten voor heeft.Constateert het CTZ dat een zorgverzekeraar in ernstige mate in strijd
handelt met het bij of krachtens de Zvw geregelde, dan kan het CTZ een van
de in hoofdstuk 9 geregelde maatregelen treffen.Paragraaf 7.3 Planning en verslaglegging, financieringArtikel 84 (overeenkomstige toepassing van voor CVZ geldende
regels)De regels waaraan het CVZ wat betreft zijn eigen planning en verslaglegging
moet voldoen, zijn van overeenkomstige toepassing op het CTZ. Hetzelfde geldt
voor de financiering. Uiteraard is de plicht tot het opstellen van een financieel
verslag over het Zorgverzekeringsfonds, die in artikel 73 aan
het CVZ als beheerder van het Zorgverzekeringsfonds is opgedragen, niet van
overeenkomstige toepassing.Hoofdstuk 8. GegevensverstrekkingArtikel 85 (gebruik sofi-nummer)algemeenArtikel 85 bepaalt dat zorgverzekeraars het sofi-nummer van hun verzekerden
en hun gewezen verzekerden, dat hen op grond van artikel 4 bij het verzoek
tot het sluiten van een verzekering dient te worden medegedeeld, in hun administratie
opnemen. Voorts regelt artikel 85 dat zij persoonsgegevens van hun verzekerden
op basis van het sofi-nummer met de in artikel 87 en 88 genoemde personen
en instanties uitwisselen, voor zover althans die personen en instanties op
hun beurt bevoegd zijn tot gebruik van het sofi-nummer. Declaraties van zorgaanbieders
zullen op basis van het sofi-nummer geschieden (art. 117), en voorts zullen
de zorgverzekeraars aan de hand van het sofi-nummer de voor de risicoverevening
noodzakelijke persoonsgegevens aan het CVZ (of een door het CVZ aangewezen
bewerker) dienen te verstrekken (art. 85, derde lid, juncto art. 35).Zoals bekend, bereidt het kabinet introductie van het «burgerservicenummer»
(bsn) voor. Dit nummer is een uniek identificerend nummer voor iedere burger,
waarmee de burger bij elk (digitaal) loket in de publieke sector terecht kan.
Het bsn zal in de plaats komen van enkele bestaande nummers, waaronder het
sofi-nummer. Het kabinet is enige tijd van mening geweest dat het wenselijk
was om naast het bsn voor de zorgsector een sectorspecifiek «zorgidentificatienummer»
in te voeren. Van dit uitgangspunt is het kabinet, zoals blijkt uit de brief
die de Minister voor Bestuurlijke Vernieuwing en Koninkrijksrelaties en de
Minister van VWS op 14 mei 2004 aan de Tweede Kamer hebben gestuurd (Kamer-stukken
II 2003/04, 29 362, nr. 15), inmiddels teruggekomen. Het bsn zal, indien
het gebruik ervan met voldoende waarborgen blijkt te kunnen worden omkleed,
ook voor de zorgsector gaan gelden. Op dit moment worden deze waarborgen,
die kunnen liggen op technisch, juridisch, organisatorisch of gedragsspecifiek
vlak, nader uitgewerkt. In het najaar van 2004 zal een en ander aan het CBP
worden voorgelegd.Het is de bedoeling dat het bsn met ingang van 1 januari 2006, derhalve
met ingang van dezelfde dag als de dag waarop de regering voorliggend wetsvoorstel
in werking zou willen laten treden, gebruikt wordt. Het is echter niet wenselijk
in de Zvw zelf reeds het gebruik van het bsn te regelen. Immers, het bsn kan
pas worden gebruikt indien daarvoor een algemene wettelijke basis is geschapen.
De Minister van Bestuurlijke Vernieuwing en Koninkrijksrelaties zal hiervoor
een wetsvoorstel ontwerpen. Vervolgens zal het bsn door middel van aanpassing
van diverse wetten of wetsvoorstellen – waaronder de AWBZ en de Zvw –
in de zorgsector worden ingevoerd.Dit betekent, dat de Zvw nog dient uit te gaan van een situatie waarin
het bsn niet bestaat. Bijkomend voordeel daarvan is, dat een eventuele vertraging
in de invoering van het bsn niet automatisch tot vertraging van de invoering
van de Zvw hoeft te leiden.Nu het kabinet het niet meer wenselijk vindt naast het bsn een zorgidentificatienummer
te gebruiken, zou het onwenselijk zijn om tot aan de invoering van het bsn
in de Zvw wél uit te gaan van een zorgidentificatienummer. Omdat in
de sector van de sociale verzekeringen en de belastingen tot aan de invoering
van het bsn met het sofi-nummer wordt gewerkt, is daarom besloten in de Zvw
te regelen dat de zorgverzekeraars met het sofi-nummer werken.
Uit het advies van het CBP op de Zvw blijkt dat het CBP het gebruik van het
sofi-nummer door zorgverzekeraars weliswaar minder wenselijk vindt dan gebruik
van een zorgsectorspecifiek zorgidentificatienummer, maar dat het CBP dit,
mits daar voldoende waarborgen voor worden gegeven, niet onacceptabel vindt.De redenen om (mocht het bsn pas na inwerkingtreding van de Zvw worden
geïntroduceerd) het sofi-nummer te laten gebruiken in plaats van een
apart zorgidentificatienummer, zijn in hoofdlijnen gelijk aan de in bovengenoemde
brief opgesomde redenen om niet naast het bsn een afzonderlijk zorgidentificatienummer
in te voeren:a. de burger wordt niet belast met meerdere nummers;b. er hoeft geen nieuwe nummergenerator te worden opgetuigd;c. voor de noodzakelijke gegevensuitwisseling hoeven de zorgverzekeraars
niet naast het sofi-nummer (dat zij tot in ieder geval in hun rol van uitvoeringsorganen
voor de AWBZ dienen te gebruiken, zie art. 40a van die wet) ook nog een ander
nummer te gaan gebruiken, hetgeen administratieve lasten bespaart.Uiteraard is het kabinet met het CBP van mening dat met het sofi-nummer
zeer zorgvuldig moet worden omgegaan. In de Zvw (dus op het niveau van de
formele wet) is daarom bepaald dat:– de zorgverzekeraars het sofi-nummer gebruiken voor de zorgverzekeringen
en voor de uitvoering van de Zvw (artt. 4, eerste lid en 85, eerste lid),– de zorgaanbieders het sofi-nummer op hun declaraties zetten (art.
117 vierde lid), en– het CVZ het sofi-nummer in de administratie ten behoeve van de
risicoverevening (laat) opnemen (art. 35)– de zorgverzekeraars en het CVZ op sofi-nummer persoonsgegevens
uitwisselen met de personen en instanties, genoemd in de artikelen 87 en 88,
voor zover deze personen en instanties althans zelf bevoegd zijn om het sofi-nummer
te gebruiken.Dat gebruik van dit nummer door de zorgverzekeraars, zorgaanbieders en
het CVZ beperkt blijft tot deze doelen, volgt uit artikel 24, eerste lid,
van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Dat artikellid luidt: «Een
nummer dat ter identificatie van een persoon bij wet is voorgeschreven, wordt
bij de verwerking van persoonsgegevens slechts gebruikt ter uitvoering van
de betreffende wet dan wel voor doeleinden bij de wet bepaald.» Verder
dan voor de bij de Zvw bepaalde doelen mag het sofi-nummer derhalve niet worden
gebruikt.Specifiek wat betreft de zorgverzekeraars betekent dit dat het gebruik
van het sofi-nummer beperkt blijft tot uitvoering van de Zvw en de zorgverzekeringen
en van de AWBZ (aangezien zorgverzekeraars tevens uitvoeringsorganen voor
de AWBZ zullen worden, en artikel 40 AWBZ het sofi-nummergebruik – of,
per 1 januari 2006: het bsn – voor uitvoeringsorganen AWBZ voorschrijft).
Dat betekent derhalve ook, dat het nummer niet mag worden gebruikt bij eventuele
werkzaamheden van de zorgverzekeraar in het kader van andere schadeverzekeringen
(waaronder aanvullende ziektekostenverzekeringen). Ook is het uiteraard niet
toegestaan met het oog op andere verzekeringen – bijvoorbeeld levensverzekeringen –
persoonsgegevens op sofi-nummer te verstrekken aan andere privaatrechtelijke
verzekeraars. Dergelijke verzekeraars mogen het sofi-nummer immers niet gebruiken
(behalve voor zover ook zij een publieke taak zouden hebben en zij daarenboven
bij wet of bij de amvb, bedoeld in artikel 24 Wbp tot het gebruik van het
nummer bevoegd zouden zijn gemaakt). Daarboven komt dat dergelijke verzekeraars
niet behoren tot de in artikel 87 genoemde instanties, zodat
verzekeraars hen geen gegevens op sofi-nummer mogen verstrekken.Krachtens artikel 51 Wbp houdt het CBP toezicht op de verwerking van persoonsgegevens.
Het CTZ houdt daarnaast toezicht op de rechtmatigheid van de uitvoering van
de Zvw door zorgverzekeraars. De werkterreinen van beide toezichthouders overlappen
elkaar daar waar het gaat om de rechtmatigheid van de verwerking van persoonsgegevens
zoals bij of krachtens de Zvw geregeld. Uiteraard is het wenselijk dat de
toezichthouders elkaar op de hoogte houden van overtredingen die zij op dit
terrein constateren, en ook overigens samenwerken.Artikel 24 van de Wbp leidt er echter toe dat slechts die personen en
instanties het sofi-nummer mogen gebruiken, aan wie dat gebruik bij wet is
voorgeschreven dan wel aan wie dat gebruik op grond van de amvb, bedoeld in
het tweede lid van dat artikel, is toegestaan. Om deze redenen wordt bij de
Zvw bepaald welke personen en instanties in de Zvw-sfeer het sofi-nummer gebruiken,
te weten: zorgverzekeraars (artt. 4 en 85), het CVZ (art. 35) en zorgaanbieders
(artt. 86 en 117).eerste lidHet eerste lid bepaalt dat de zorgverzekeraar het sofi-nummer van zijn
verzekerden – dat hij op grond van artikel 4 bij het sluiten van de
verzekering zal moeten vragen – in zijn administratie opneemt (en daarmee
ook mag gebruiken). Gezien zijn uit artikel 2:10 BW voortvloeiende bewaarplicht,
bewaart hij dit nummer nog zeven jaar na het einde van de verzekering, tezamen
met de verlopen zorgpolis.tweede lidHet tweede lid draagt de zorgverzekeraar op bij de polisadministratie
zoals deze in artikel 33b, tweede lid, van de Wet structuur uitvoeringsorganisatie
werk en inkomen (SUWI) geregeld is, te verifiëren, of het opgegeven sofi-nummer
hoort bij de (overige) persoonsgegevens van de verzekerde. De zorgverzekeraar
verricht de verificatie bij aanvang van de verzekering, en vervolgens indien
daartoe aanleiding is. Indien van de persoon wiens gegevens worden opgenomen
in de polisadministratie geen sofi-nummer bekend is, kan toch een sofi-nummer
worden toegekend. De amvb bedoeld in het vierde lid kan daar betrekking op
hebben.derde lidHet derde lid bepaalt dat bij uitwisseling van (persoons)gegevens tussen
de in de artikelen 87 en 88 genoemde personen en instanties, gebruik wordt
gemaakt van het sofi-nummer, voor zover die personen en instanties althans
op grond van hetgeen bij wet is geregeld of op grond van de amvb, bedoeld
in artikel 24, tweede lid, Wbp, dat nummer mogen gebruiken. Aldus wordt onder
meer bewerkstelligd dat de levering van verzekerdengegevens door de verzekeraars
aan het CVZ, benodigd voor het berekenen van de vereveningsbijdragen (art.
35) op sofi-nummer plaatsvindt.Ten slotte wordt opgemerkt dat het sofi-nummer ook gebruikt zal worden
bij de gegevensuitwisseling en betaling van de inkomensafhankelijke bijdragen
als bedoeld in paragraaf 5.2. Omdat de heffing en invordering van deze
bijdragen met overeenkomstige toepassing van de regels voor de heffing en
invordering van de loon of inkomstenbelasting geschiedt (artt. 48, 49 en 51)
en in dat kader het gebruik van het sofi-nummer reeds geregeld is, hoeft het
gebruik van het sofi-nummer bij de heffing en invordering van
de inkomensafhankelijke bijdragen niet apart geregeld te worden.vierde lidOp grond van het vierde lid kunnen bij amvb nadere regels worden gesteld
over de opname van het sofi-nummer in de administratie van de zorgverzekeraar
en over de verificatie van dat nummer. De voorbereiding van een dergelijke
amvb zal in overeenstemming met de Minister van Financiën geschieden.Artikel 86 (verstrekking gezondheidsgegevens door zorgaanbieders)eerste, tweede en vierde lidKrachtens de zorgverzekering kan de zorgverzekeraar de zorgaanbieder voor
de verleende, verzekerde zorg direct zelf betalen, of kan hij de verzekerde
(of verzekeringnemer) de kosten vergoeden die deze ten gevolge van het betalen
van de rekening van de zorgaanbieder heeft gemaakt. In beide gevallen zal
de zorgverzekeraar moeten weten welke zorg aan welke verzekerde is geleverd.
Anders kan hij immers de volgende vragen, die beantwoord moeten zijn wil de
verzekeraar overeenkomstig de bepalingen in de zorgverzekering kunnen betalen,
niet beantwoorden:1. is de persoon aan wie de zorg of dienst is geleverd wel bij de desbetreffende
zorgverzekeraar verzekerd?2. is de gedeclareerde zorg of dienst wel op grond van de zorgverzekering
verzekerd?3. indien krachtens de zorgverzekering de verzekerde de desbetreffende
zorg bij een gecontracteerde zorgaanbieder dient te betrekken: is over de
gedeclareerde zorg of dienst wel met de zorgaanbieder gecontracteerd?4. zo ja, is de gecontracteerde prijs gedeclareerd?5. indien de zorg van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is betrokken,
is de declaratie in verhouding tot de door de overige zorgaanbieders voor
gelijksoortige activiteiten berekende bedrag redelijk (zie de toelichting
op artikel 11)?6. indien de verzekerde voor de desbetreffende behandeling voorafgaande
toestemming van de zorgverzekeraar nodig had: valt de gedeclareerde zorg of
dienst wel onder de reikwijdte van de gegeven toestemming?Voorts zal hij zonder deze gegevens fraude minder goed kunnen bestrijden.Aan de andere kant betreffen deze gegevens per definitie bijzondere gegevens,
te weten gezondheidspersoonsgegevens, in de zin van de Wbp. Dergelijke gegevens
mogen slechts verwerkt worden door de in artikel 21 Wbp genoemde personen
voor de daar genoemde doelen, en dat dan nog slechts voor zover dat noodzakelijk
is voor het daar genoemde doel. Zelfs al mogen persoonsgegevens op grond van
laatstgenoemd artikel verwerkt worden, dan kan het medisch beroepsgeheim van
zorgaanbieders daar via artikel 9, vierde lid, Wbp nog aan in de weg staan.
De uit het medisch beroepsgeheim voortvloeiende zwijgplicht kan, zo volgt
uit artikel 7:457 BW, in casu slechts opzij worden gezet indien een wettelijk
voorschrift de zorgaanbieder tot spreken verplicht.Artikel 21, eerste lid, onderdeel a, Wbp bepaalt dat hulpverleners, instellingen
of voorzieningen voor gezondheidszorg gezondheidspersoonsgegevens mogen verwerken
voor zover dat met het oog op een goede behandeling of verzorging van de betrokkene,
dan wel het beheer van de desbetreffende instelling of beroepspraktijk
noodzakelijk is. Aangezien zorgaanbieders hun rekeningen slechts vergoed zullen
krijgen indien zij de verleende zorg op de rekening specificeren, kan gesteld
worden dat het verantwoorden van welke zorg aan welke verzekerde is geleverd,
voor de zorgaanbieder noodzakelijk is met het oog op het beheer van zijn instelling
of beroepspraktijk.Artikel 21, eerste lid onderdeel b, Wbp bepaalt onder meer dat verzekeraars
als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel h, van de Wtv 1993 (waartoe
de zorgverzekeraars behoren) gezondheidspersoonsgegevens mogen verwerken voor
zover dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst.
In de eerste alinea van de toelichting op voorliggend artikel is reeds beargumenteerd
waarom het noodzakelijk is dat zorgverzekeraars bepaalde gezondheidsgegevens
van hun verzekerden kennen.Aangezien onder «verwerken» in de zin van de Wbp mede wordt
verstaan «verstrekken», kan geconcludeerd worden dat de Wbp het
reeds mogelijk maakt dat zorgaanbieders bepaalde gezondheidspersoonsgegevens
verstrekken aan de zorgverzekeraars van de verzekerden aan wie zij zorg of
andere diensten hebben verleend. Desalniettemin wordt dit hier in voorliggend
artikel nog eens met zoveel woorden bepaald. De reden hiervoor is allereerst
dat aldus op dit privacy-gevoelige punt expliciet in de Zvw wordt geregeld
wat mag en wat niet mag: zorgaanbieders mogen gezondheidspersoonsgegevens
aan een zorgverzekeraar verstrekken voor zover dat voor die zorgverzekeraar
noodzakelijk is voor het uitvoeren van de zorgverzekering of de Zvw. De tweede
reden is, dat aldus bij wettelijk voorschrift (te weten bij voorliggend wetsartikel
zelf) de zwijgplicht van artikel 7:457 BW opzij wordt gezet. Wat betreft de
zwijgplicht van instellingen of individuele beroepsbeoefenaren geschiedt dit
in het eerste, tweede en derde lid; wat betreft de zwijgplicht van beroepsbeoefenaren
die werkzaam zijn voor een instelling die de rekeningen verzendt, geschiedt
dat in het vierde lid. De derde reden, ten slotte, is de mogelijkheid, in
het zesde lid van voorliggend artikel, om bij ministeriële regeling te
bepalen om welke gegevens het in ieder geval gaat of om nadere, bijvoorbeeld
uit privacy-overwegingen voortkomende, voorwaarden aan de gegevensverwerking
te stellen.Het eerste lid ziet hierbij op de situatie waarin de zorgverzekeraar de
rekening van de zorgaanbieder direct betaalt (naturaverzekering of restitutieverzekering
met betalingsovereenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder). Het tweede
lid ziet op de situatie waarin de verzekerde of de verzekeringnemer eerst
de rekening voldoet, waarna hij deze ter vergoeding bij de zorgverzekeraar
indient (restitutieverzekering zonder betalingsovereenkomst tussen de zorgverzekeraar
en de zorgaanbieder).derde lidHet derde lid geeft de juridische basis voor verstrekking, door de zorgaanbieders,
van dbc-gezondheidspersoonsgegevens aan een door de Minister van VWS aan te
wijzen «informatie en onderhoudsorgaan dbc's».Hoewel artikel 86 geldt voor alle zorgaanbieders die tot het wettelijke
pakket behorende zorg leveren, is de invoering van het beleid inzake de «diagnose
behandeling combinaties» (dbc's) voor – met name – de medisch-specialistische
zorg aanleiding voor de opneming van artikel 86. Ziekenhuizen en enkele andere
zorginstellingen hebben hun werkzaamheden de afgelopen jaren onderverdeeld
in ongeveer 30 000 dbc's. Het is de bedoeling dat zij in de toekomst
per dbc of dbc-cluster met zorgverzekeraars prijs en productie-afspraken maken,
en vervolgens per geleverde dbc declareren. Daarbij zal altijd ook moeten
worden gemeld aan welke patiënt de dbc geleverd is, aangezien
de zorgverzekeraar anders niet kan nagaan of de patiënt wel bij hem verzekerd
is. Een dbc bevat informatie over de diagnose en behandeling van de patiënt.
In termen van het privacyrecht kan dan ook worden geconcludeerd dat een zorgaanbieder
die op zijn declaratie zet aan welke patiënt welke dbc geleverd is, een
gezondheidspersoonsgegeven op die declaratie zet. Zorgdeclaraties komen direct
(natura en soms ook restitutie) of indirect (restitutie) bij de zorgverzekeraar
terecht.Mede gezien het grote aantal dbc's, is het CBP van mening dat de meeste
dbc's meer gezondheidsinformatie over een patiënt/verzekerde bevatten
dan voor de zorgverzekeraar noodzakelijk is om de Zvw (of, voor het jaar 2005:
de Zfw) goed uit te kunnen voeren. In overleg met het CBP en alle betrokken
partijen is het afgelopen jaar een (voorlopig) toetsingsinstrument opgesteld
aan de hand waarvan per dbc zal worden bepaald of melding, op de declaratie,
van de aan de patiënt geleverde dbc noodzakelijk is, dan wel kan worden
volstaan met melding van het (minder gezondheidsgegevens bevattende) cluster
waartoe de geleverde dbc behoort.Voor het systeem van risicoverevening is het echter noodzakelijk dat gegevens
over dbc-consumptie worden gekoppeld aan verzekerdengegevens van de zorgverzekeraars.
Dit dient altijd op dbc-niveau te gebeuren, koppeling op dbc-clusterniveau
volstaat niet. Het eenvoudigst zou een dergelijke koppeling kunnen plaatsvinden
als de zorgaanbieders telkens op de declaratie zouden mogen vermelden welke
dbc aan welke patiënt is geleverd. Zoals in het voorgaande is aangegeven,
is het CBP echter van mening dat het privacyrecht dit niet toelaat. Daarom
streeft het kabinet ernaar deze koppeling op te dragen aan een op grond van
artikel 86, derde lid, Zvw aan te wijzen (rechts)persoon (trusted third party),
te weten het «dbc-informatie en onderhoudsorgaan» (DIS). Het is
de bedoeling dat de ziekenhuizen iedere geleverde dbc op persoonsniveau aan
het DIS melden, en dat de zorgverzekeraars op persoonsniveau hun verzekerden,
met bepaalde bijbehorende verzekerdenkenmerken, melden (artikel 88, eerste
lid, bevat voor dit laatste de basis, terwijl verdere invulling op grond van
het vijfde lid van dat artikel mogelijk is). Het DIS zal deze gegevens op
persoonsniveau koppelen. De informatie die daaruit resulteert, zal zo worden
gepresenteerd dat deze niet meer tot personen herleidbaar is, en vervolgens
naar degene die deze nodig heeft (CVZ, de Minister van VWS) worden doorgeleid.
Aangezien (a) koppeling op persoonsniveau noodzakelijk is voor een goede uitvoering
van het risicovereveningssysteem en daarmee van de Zvw en (b) koppeling door
de zorgverzekeraars zelf volgens het CBP in strijd komt met het privacyrecht
omdat dat zou betekenen dat deze zorgverzekeraars alle dbc's op persoonsniveau
zullen krijgen, kan de conclusie niet anders luiden dan dat er een (rechts)persoon
moet worden aangewezen die deze koppeling zal verzorgen. Het kabinet is derhalve
van mening dat verwerking van persoonsgegevens door het op grond van artikel
86, derde lid, aan te wijzen DIS past binnen de kader van de Wbp.Ten slotte merk ik op dat het DIS nog heel wat andere functies heeft dan
«koppelaar met het oog op het risicovereveningsstelsel». Daarvoor
wordt verwezen naar de brief van de Minister van VWS van 29 juni 2004
«Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs)», Kamerstukken
II 2003/04, 29 248, nr. 6.vijfde lidHet vijfde lid legt het personeel van de zorgverzekeraar of van degene
die de zorgverzekeraar voor de verwerking van de gezondheidspersoonsgegevens
heeft ingeschakeld, alsmede het personeel van het «informatie en onderhoudsorgaan
dbc's» een zwijgplicht op. Dit is nodig nu artikel 2:5 Awb voor het
personeel van zorgverzekeraars, die geen bestuursorgaan zijn, niet geldt,
en artikel 21, tweede lid, Wbp niet garandeert dat een in een arbeidsovereenkomst
te formuleren geheimhoudingsplicht beperkt genoeg wordt geformuleerd. De in
het vijfde lid neergelegde geheimhoudingsplicht sluit juridisch uit, dat gezondheidspersoonsgegevens
die met het oog op de uitvoering van de zorgverzekering zijn binnengekomen,
voor andere privaatrechtelijke werkzaamheden van de verzekeraar (bijvoorbeeld
het beoordelen van het verzekerd risico voor aanvullende verzekeringen) worden
gebruikt. Daarnaast zullen zorgverzekeraars uiteraard maatregelen moeten treffen
om ervoor te zorgen dat dit ook in de praktijk niet gebeurt. Het CBP zal,
in samenwerking met het CTZ, toezicht houden op de naleving van het derde
lid.zesde lidArtikel 86, zesde lid, onderdeel a, van de Zvw, geeft de mogelijkheid
te regelen welke gegevens in ieder geval moeten worden uitgewisseld. De mogelijkheid
tot het treffen van een ministeriële regeling zal in ieder geval worden
gebruikt om te bepalen welke (dbc-)gegevens dbc-instellingen op persoonsniveau
aan zorgverzekeraars dienen te verstrekken. Het is de bedoeling de reikwijdte
van de ministeriële regeling stapsgewijs uit te breiden voor de gegevensverstrekking
van aanbieders op andere zorgdeelmarkten (farmacie, hulpmiddelen, etcetera).Artikel 87 (verstrekking gegevens, waaronder persoonsgegevens
aan zorgverzekeraars en publiekrechtelijke uitvoerders)Artikel 87 verplicht een ieder – derhalve onder meer verzekeringnemers,
verzekerden, en werkgevers – aan in het eerste lid genoemde zorgverzekeraars
en instanties kosteloos de gegevens en inlichtingen te verstrekken die voor
die zorgverzekeraars en instanties noodzakelijk zijn voor de uitvoering van
de zorgverzekeringen of van deze wet. Het kan hierbij zowel om persoonsgegevens
in de zin van de Wbp gaan, als om andere gegevens en inlichtingen.De tekst van het artikel is grotendeels ontleend aan artikel 73b Zfw.
Een wijziging ten opzichte van artikel 73b Zfw is, dat de plicht tot gegevensverstrekking
niet meer beperkt is tot de gegevens over een aantal personen. Deze opsomming
bleek in de praktijk een efficiënte uitvoering te belemmeren en komt
ook in het «zuster»-artikel 56 van de AWBZ niet voor. Het weglaten
van deze opsomming betekent niet, dat de privacy minder is gewaarborgd. Deze
vindt borging in de beperking, dat slechts die gegevens hoeven te worden verstrekt,
die voor de vrager noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering
of de Zvw. Voor de wijze waarop dit noodzakelijkheidsbegrip dient te worden
ingevuld, zij verwezen naar de Wbp.De verhouding tussen de artikelen 86 en 87 is deze, dat artikel 86 kan
worden beschouwd als een specialis – de verstrekking van persoonsgegevens
door zorgaanbieders aan zorgverzekeraars regelende – op artikel 87.
Derhalve kunnen zorgaanbieders op grond van artikel 87 verplicht worden om
andere gegevens dan persoonsgegevens aan zorgverzekeraars te leveren.Op grond van het vierde lid kunnen nadere regels aan de in dit artikel
voorgeschreven gegevensverstrekking worden gesteld. Artikel 88 (verstrekking gegevens, waaronder persoonsgegevens,
tussen zorgverzekeraars en publiekrechtelijke uitvoerders)Artikel 88, eerste lid, regelt, in navolging van artikel 73c Zfw, de (persoons)gegevensuitwisseling
tussen de zorgverzekeraars en instanties, genoemd in artikel 87.Het vijfde lid kan onder meer worden gebruikt om te bewerkstelligen dat
de zorgverzekeraars de voor de berekening van hun vereveningsbijdrage noodzakelijke
persoonsinformatie overdragen aan het zogenoemde «informatie en onderhoudsorgaan
dbc's». Voor zover op grond van artikel 88 persoonsgegevens zullen worden
uitgewisseld, kan het vijfde lid tevens – dit mede naar aanleiding van
het advies van het CBP – worden gebruikt om privacywaarborgen in te
bouwen.Artikel 89 (periodieke gegevensverstrekking door zorgverzekeraar)Artikel 89, eerste lid, bepaalt dat het CTZ onderscheidenlijk het CVZ
na overleg met het CVZ onderscheidenlijk het CTZ kan bepalen welke gegevens
en inlichtingen regelmatig door de zorgverzekeraars moeten worden verstrekt.
Het gaat hierbij niet om persoonsgegevens in de zin van de Wbp. Het tweede
lid regelt dat het CTZ respectievelijk het CVZ tevens kunnen bepalen wanneer
en op welke wijze de inlichtingen worden verstrekt, en dat zij kunnen vragen
dat een externe accountant de juistheid van de verstrekte gegevens bevestigt.
Het woord «regeling» in het eerste lid en het woord «regels»
in het tweede lid geven aan, dat de door het CTZ en CVZ in zijn regeling op
te nemen voorschriften algemeen verbindende voorschriften zullen zijn en de
zorgverzekeraars derhalve zullen binden.Onder de Zfw heeft het CTZ onder meer tot taak, na te gaan of de ziekenfondsen
hun middelen rechtmatig besteed hebben. In dat verband wordt van hen gevergd
jaarlijks door middel van een financieel verslag voor 1 maart verantwoording
af te leggen over de besteding van hun middelen (art. 43f Zfw). Dit financieel
verslag dient vergezeld te gaan van een accountantsverklaring. Nu het CTZ
onder de Zvw geen toezicht meer houdt op de wijze waarop de zorgverzekeraars
hun middelen besteden, wordt hen in het kader van hun verantwoording (paragraaf 4.3
van deze wet) niet meer opgedragen een financieel verslag aan het CTZ of CVZ
te zenden.Echter, de financiële informatie in het financieel verslag wordt
onder de Zfw niet alleen gebruikt om na te gaan of het ziekenfonds zijn middelen
rechtmatig heeft besteed, maar wordt tevens onder meer gebruikt voor het vaststellen
van de vereveningsbijdragen en voor het vaststellen – door de Minister
van VWS – van de hoogte van premies of bijdragen aan de Algemene Kas.
Om dezelfde redenen is onder de Zvw dergelijke financiële informatie
nodig, zij het dat voor «Algemene Kas» uiteraard «Zorgverzekeringsfonds»
moet worden gelezen, en voor «ziekenfonds» «zorgverzekeraar».
Op grond van artikel 89 kunnen het CVZ of het CTZ (in onderling overleg) daarom
regelen welke financiële informatie de zorgverzekeraars voor 1 maart
moeten leveren en in welke mate de juistheid van de aan te leveren gegevens
van een oordeel van een accountant voorzien moeten zijn. Op grond van artikel
90, tweede lid, zal de Minister het CVZ of CTZ vervolgens verzoeken die financiële
informatie aan hem door te geven, die voor zijn werk noodzakelijk is. De Minister
kan laatstgenoemd artikellid ook gebruiken om zijn wensen ten aanzien van
de aan te leveren informatie vooraf aan het CVZ of CTZ kenbaar te maken. Overigens kunnen het CTZ en het CVZ artikel 89 ook gebruiken om op andere
data dan 1 maart periodieke informatie op te vragen.Op grond van de Europese regelgeving dient het Centraal Bureau voor de
Statistiek (CBS) in het kader van de EMU-rapportage informatie aan te leveren.
Wat betreft de uitgaven en inkomsten van ziekenfondsen baseert het CBS zich
thans voornamelijk op informatie van het CVZ. Die informatie is onder andere
afkomstig uit de jaar en kwartaalstaten. De te verstrekken informatie op grond
van artikel 89 zal in de toekomst mede de basis voor de rapportages van het
CBS vormen. Voorts kan op grond van artikel 89 informatie worden opgevraagd
die nodig is het risicovereveningssysteem en voor de budgetcyclus van het
Rijk.Met het oog op beperking van de administratieve lasten voor zorgverzekeraars
spreekt het voor zich dat de gegevensopvraag zich dient te beperken tot datgene
dat voor CTZ, CVZ en de Minister noodzakelijk is om hun taken te vervullen.Op grond van het derde lid kan bij ministeriële regeling worden bepaald
welke statistische gegevens de zorgverzekeraars verzamelen betreffende vormen
van zorg en andere op grond van de zorgverzekeringen te verzekeren diensten
(zie de artt. 11 juncto 10).Artikel 90 (gegevensverstrekking aan Minister van VWS,
CTG, CBZ en CSZ)eerste lidHet eerste lid van artikel 90 zorgt ervoor dat het CVZ en het CTZ de Minister
van VWS op de hoogte brengen van ontwikkelingen die ertoe kunnen leiden dat
er, ondanks het verbod daartoe, bij de acceptatie van verzekerden toch op
risico wordt geselecteerd, of die ertoe kunnen leiden dat de rechtmatige en
volledige uitvoering van gesloten zorgverzekeringen in gevaar komt, bijvoorbeeld
doordat de Wtv-vergunning voor de uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf
branches 1 en 2 ingetrokken dreigt te worden zonder dat sprake is van polisovername
door een andere zorgverzekeraar. Deze informatie kan betrekking hebben op
vertrouwelijke gegevens van afzonderlijke, met naam genoemde zorgverzekeraars
(art. 92, derde lid). De PVK wordt in het eerste lid niet genoemd. Aangenomen
mag worden dat door de PVK in het kader van zijn prudentiële toezicht
geconstateerde ongewenste ontwikkelingen die mede voor de Minister van VWS,
het CVZ of het CTZ van belang kunnen zijn aan het CTZ mededeelt (zie art.
92, derde lid). Vervolgens kan het CTZ besluiten op grond van artikel 90,
eerste lid (juncto art. 92, derde lid) de informatie aan de Minister van VWS
door te geven.tweede lidOp grond van het tweede lid dienen het CVZ en het CTZ tevens desgevraagd
aan de Minister van VWS, aan het CTG, aan het CBZ of aan het CSZ, de voor
de uitoefening van hun taak benodigde inlichtingen en gegevens te verstrekken.
Ook hier geldt wederom dat aan de Minister vertrouwelijke informatie per afzonderlijke
verzekeraar mag worden verstrekt (art. 92, derde lid). Dit geldt echter niet
voor de informatieverstrekking aan het CTG, het CBZ of het CSZ.derde lidHet derde lid vormt een compilatie van de artikelen 1y en 1z Zfw. Het
verplicht het CVZ en het CTZ aan de Minister van VWS of aan het CTG, CBZ of het CSZ toegang te geven tot en inzage te geven in zakelijke
gegevens en bescheiden, voor zover dat voor de vervulling van de taak van
de Minister, het CTG, het CBZ of het CSZ redelijkerwijs nodig is. Aan het
CTG, het CBZ of het CSZ mogen echter geen vertrouwelijke gegevens omtrent
afzonderlijke verzekeraars ter inzage worden gegeven (zie art. 92).Artikel 91 (gebruik van een elektronische infrastructuur)In het eerste lid wordt in navolging van hetgeen thans in artikel 39 Zfw
geregeld is, de wettelijke basis gelegd voor de elektronische verstrekking
of ontvangst (verder «uitwisseling» genoemd) van gegevens. Het
gaat hier om standaardpersoonsgegevens (waarvan de bevoegdheid tot doorgifte
overigens op grond van artikel 85 of 88 geoorloofd dient te zijn), bijvoorbeeld
met betrekking tot verzekeringsplichtigen of verzekerden. Op dit moment is
op grond van artikel 39 Zfw de gegevensuitwisseling met het zogenoemde Routerings
Instituut (inter)Nationale Informatiestromen (Rinis) gebaseerd.In het tweede lid wordt aan CVZ de mogelijkheid gedelegeerd om ter zake
van die elektronische uitwisseling regels te stellen omtrent bepaalde, in
de verschillende onderdelen aangeduide onderwerpen, die van wezenlijk belang
zijn voor het goed functioneren van die gegevensuitwisseling. Het betreft
onderwerpen als de wijze waarop de uitwisseling plaatsvindt, de (verplichte)
aansluiting van een zorgverzekeraar op de infrastructuur die bij de gegevensuitwisseling
gebruikt zal worden, de organisatie en het beheer van de infrastructuur (op
welke wijze zorgt een zorgverzekeraar er voor dat de gegevensuitwisseling
tot stand komt en in stand kan blijven en op welke wijze worden de verantwoordelijkheden
vastgelegd), regels omtrent de aard en omvang van de gegevensuitwisseling
(met betrekking tot welk doel wordt de uitwisseling gerealiseerd), de kwaliteit,
tijdigheid en juistheid van de aangeleverde gegevens en de wijze waarop wordt
omgegaan met foutmeldingen. Ook moeten zonodig regels kunnen worden gesteld
omtrent de financiering van het gebruik van de infrastructuur en de toedeling
van kosten.Artikel 92 (geheimhoudingsplicht gegevens individuele
zorgverzekeraars)eerste en tweede lidOp grond van artikel 16 van de derde richtlijn schadeverzekering dienen
«vertrouwelijke» gegevens over afzonderlijke verzekeraars, die
toezichthouders of hun personeel in het kader van hun toezichtstaak over verzekeraars
vernemen, geheim te worden gehouden. Deze geheimhoudingsverplichting is in
artikel 92 overgenomen. Omdat de redactie van artikel 1:72 van het wetsvoorstel
Wft beter aansluit op de tekst van de richtlijn dan het bestaande artikel
182 Wtv 1993, is ervoor gekozen om voor de eerste twee leden van artikel 92,
vooruitlopend op de verdere aanpassing van de Zvw op de Wft, alvast aan te
sluiten bij laatstgenoemd artikel van de Wft.derde lidDe redactie van het derde lid sluit aan bij die van artikel 1:73 van het
wetsvoorstel Wft. Echter, de soorten instanties die op grond van dit lid gegevens
met elkaar mogen uitwisselen alsmede gegevens aan de Minister van VWS verstrekken,
zijn uitgebreider dan de soorten instanties waaraan artikel 1:73 dit de DNB/PVK
of de AFM toestaat, en mogelijk ook ruimer dan hetgeen artikel 16 van eerdergenoemde
richtlijn toestaat. Het kabinet is echter van mening dat het met het oog op
de consumentenbescherming en de financiële houdbaarheid
van het stelstel, derhalve in het kader van het algemeen belang, noodzakelijk
is dat het CTZ, het CVZ, de PVK en de AFM, voor zover dat noodzakelijk is
voor de uitoefening van hun wettelijke taken, met elkaar en aan de Minister
van VWS vertrouwelijke gegevens over afzonderlijke verzekeraars kunnen uitwisselen.
Anders dan bij een gewone private verzekering beoogt de zorgverzekering immers
ook sociale doelen, terwijl de financiering ervan deels uit publieke middelen
plaatsvindt. Overigens zijn de hier genoemde instanties en hun personeel,
alsmede de Minister van VWS en zijn personeel, op grond van het eerste lid
van artikel 92 weer gehouden tot geheimhouding, behalve voor zover dit voor
de uitvoering van hun taak of door het bij of krachtens de Zvw geregelde wordt
geëist.vierde, vijfde en zesde lidHet vierde lid, onderdelen a en b, en het vijfde lid, vormen een vertaling
van artikel 182, derde en vierde lid, van de Wtv 1993. De inhoud van deze
leden wordt in het wetsvoorstel Wft zeer gedetailleerd uitgewerkt. In het
kader van de invoerings en aanpassingswetgeving Zvw of Wft, zal worden overwogen
om door middel van verwijzing naar laatstbedoelde bepalingen in artikel 92
Zvw bij de Wft aan te sluiten. Op dit moment is dat echter nog niet mogelijk.Het vierde lid, onderdeel c, en het zesde lid vormen een vertaling van
artikel 1x14, achtste lid, Zfw.Aangezien zorgverzekeraars tevens verzekeraar zijn, geldt artikel 92 ook
ten aanzien van gegevens over zorgverzekeraars. Bewust is voor de ruimere
formulering «verzekeraar» gekozen. Niet uitgesloten is immers,
dan een verzekeraar die zich voordoet als zorgverzekeraar, toch geen zorgverzekeraar
is. Dat is het geval indien de door hem aangeboden modelovereenkomsten geen
goede modellen voor een zorgverzekering zijn. In de toelichting op artikel
25 is hier uitgebreid op ingegaan. Het is wenselijk dat de PVK, de AFM, het
CTZ, het CVZ elkaar en de Minister ook over dergelijke «pseudo-zorgverzekeraars»
(die wel verzekeraar zullen zijn), kunnen informeren. De uitwisseling geldt
slechts voor zover dat in het kader van de taakuitoefening van de PVK, de
AFM, het CTZ of het CVZ noodzakelijk is.Hoofdstuk 9. HandhavingParagraaf 9.1 Aanwijzingen aan verzekeraarsArtikel 93 (aanwijzingsbevoegdheid jegens verzekeraar)In dit artikel is een bevoegdheid van het CTZ geregeld om aanwijzingen
te geven aan zorgverzekeraars alsmede aan niet-zorgverzekeraars die verzekeringen
als zorgverzekering aanbieden die geen zorgverzekeringen zijn. Met de woorden
«uit hoofde van zijn toezichthoudende taak» wordt bedoeld dat
het CTZ zijn aanwijzingsbevoegdheid alleen kan gebruiken voor zover hij in
het kader van zijn toezichtstaak gedrag van een zorgverzekeraar constateert
dat hij via een aanwijzing wil corrigeren. Dit betekent met name, dat overtredingen
van bepalingen bij of krachtens de Wtv 1993 gesteld, niet tot een aanwijzing
van het CTZ zullen kunnen leiden. In dat geval kan de PVK namelijk op grond
van artikel 54 van laatstgenoemde wet een aanwijzing geven.De aanwijzingsmogelijkheid kan bijvoorbeeld worden gebruikt indien een
zorgverzekeraar zijn zorgverzekeringen op een onredelijke wijze uitvoert.
Uiteraard volgt uit het privaatrechtelijke karakter van de zorgverzekering,
dat het in zo'n geval in principe de verzekeringnemer of verzekerde is, die de zorgverzekeraar hier, via een actie wegens wanprestatie, op aan
dient te spreken. Voorts volgt uit het systeem van de wet dat een zorgverzekeraar
die dientengevolge zijn gedrag niet wijzigt, op den duur zijn verzekerden
zal verliezen. Net als in de Wtv 1993 – welke wet slechts ziet op privaatrechtelijke
en derhalve in principe door de verzekeringnemer of verzekerde te handhaven
verzekeringen – is hier echter toch de mogelijkheid voor het CTZ opgenomen,
om bij ongewijzigd onredelijk gedrag van de verzekeraar een aanwijzing te
geven. Dit is in de Zvw temeer op zijn plaats, nu deze wet beoogt sociale
verzekeringen tot stand te doen komen. Het spreekt, gezien het voorgaande
(handhaving via civielrechtelijke actie van de consument in combinatie met
marktwerking) echter voor zich, dat het CTZ van de mogelijkheid een aanwijzing
te geven met betrekking tot de inhoud of de uitvoering van de zorgverzekering
in de praktijk slechts in uitzonderlijke gevallen gebruik zal maken.De aanwijzingsbevoegdheid kan niet worden gebruikt om invloed uit te oefenen
op concrete besluiten in individuele gevallen (tweede lid).Volgt een zorgverzekeraar een aanwijzing niet of niet tijdig op, dan kan
het CTZ op grond van het vierde lid van artikel 93 een last onder dwangsom
opleggen, of, in bepaalde gevallen, het ongewenste gedrag van de verzekeraar
of het feit dat hem een last onder dwangsom of bestuurlijke boete is opgelegd,
publiceren.Wat betreft het vierde lid, onderdeel a, wordt opgemerkt dat het CTZ ingevolge
artikel 5:32 Awb bevoegd is om in plaats van bestuursdwang toe te passen een
last onder dwangsom op te leggen.Op grond van het vierde lid, onderdeel b, heeft het CTZ de mogelijkheid
het niet opvolgen van een aanwijzing te publiceren, indien althans sprake
is van een van de in de drie subonderdelen genoemde situaties. De dreiging
van publicatie kan een effectief middel zijn om ongewenst gedrag van een (zorg)verzekeraar
te beëindigen en blijkt het dat niet te zijn, dan kunnen de klanten van
de desbetreffende verzekeraar na publicatie besluiten over te stappen.Uit artikel 92, eerste lid, Zvw volgt, dat het CTZ bij zijn publicaties
geen vertrouwelijke gegevens over afzonderlijke zorgverzekeraar mag vermelden.
Daar bieden de Europese richtlijnen schadeverzekeringen immers geen ruimte
toe. De huidige praktijk in het kader van de financiële toezichtswetgeving
bevestigt echter dat publicatie van de in het vierde lid, onderdeel a, b of
c, genoemde gegevens, mits het CTZ de gepubliceerde informatie beknopt houdt
(«Het CTZ waarschuwt de consument om geen zorgverzekeringen van zorgverzekeraar
x te sluiten. Gebleken is namelijk dat zorgverzekeraar x artikel y van de
Zvw overtreedt.»), niet te zien zal zijn als publicatie van vertrouwelijke
gegevens.Overigens heeft het CTZ daar waar een (zorg)verzekeraar bepaalde bij of
krachtens de Zvw geregelde bepalingen overtreedt dan wel een verzekeraar verzekeringen
als zorgverzekering aanbiedt die dat niet zijn, tevens de mogelijkheid om
een last onder dwangsom op te leggen of een bestuurlijke boete op te leggen
(artt. 94 en 96 tot en met 99). Dit geldt zelfs indien het CTZ tot een publicatie
als bedoeld in het vierde lid, onderdeel b, is overgegaan, aangezien de publicatie
geen bestraffende sanctie jegens de zorgverzekeraar is of als zodanig uitwerkt.
De publicatie is er immers op gericht om de consument te informeren of te
waarschuwen. Paragraaf 9.2 Lasten onder dwangsomArtikel 94 (mogelijkheid last onder dwangsom bij overtreding
van diverse artikelen)eerste lidArtikel 94 geeft het CTZ de bevoegdheid de zorgverzekeraar een last onder
dwangsom op te leggen indien deze niet voldoet aan de voorschriften, gesteld
bij of krachtens de artikelen 3, 4, tweede tot en met vijfde lid, 5, derde
lid, 9, 25, derde lid, 28, 29, eerste en tweede lid, 35, eerste en tweede
lid, 37, 38, eerste en vierde lid, 64, tweede lid, 67, tweede lid, 68, tweede
lid, 80, tweede lid, 83, 85, 88, eerste, tweede en vierde lid, 89, 91 of 95,
vierde lid.De last onder dwangsom is, naast de aanwijzing, een instrument om toekomstige
overtredingen te vermijden en reeds opgetreden overtredingen, of de gevolgen
daarvan, te beëindigen of ongedaan te maken. Daarmee heeft de last onder
dwangsom of de aanwijzing een ander karakter – te weten «reparatoir»
of «op herstel gericht» – dan de in de hiernavolgende artikelen
geregelde bestuurlijke boete, die in eerste instantie bedoeld is om reeds
begane overtredingen te straffen.Opgemerkt wordt dat overtreding van Zvw-artikelen die bepalen wat de inhoud
van de zorgverzekering dient te zijn – derhalve het grootste gedeelte
van de in de hoofdstukken 2 en 3 opgenomen artikelen – niet met een
last onder dwangsom, inhoudende dat op straffe van verbeurte van de dwangsom
alsnog aan bepaalde in die hoofdstukken opgenomen artikelen moet worden voldaan,
kan worden tegengegaan. Dat zou immers betekenen dat het CTZ de verzekeraar
kan dwingen bepaalde onderwerpen in zijn verzekeringsovereenkomsten op te
nemen, hetgeen zich niet goed met de richtlijnen schadeverzekering verhoudt.
Overtreding van de in de hoofdstukken 2 en 3 opgenomen bepalingen zal er echter
toe leiden, dat de desbetreffende verzekeringen geen zorgverzekeringen zullen
zijn. Het CTZ kan op grond van artikel 94, derde lid, wel een last onder dwangsom
geven om dergelijke verzekeringen niet meer als zorgverzekeringen aan te bieden.
Overigens tellen zulke verzekeringen niet mee voor de verevening (artt. 32
en 34). Indien de verzekeraar dergelijke verzekeringen als zorgverzekering
heeft verkocht, is hij bovendien schadeplichtig (art. 27). Omdat een verzekeraar
op grond van artikel 25 de plicht heeft zijn modellen voor de zorgverzekering
vooraf aan het CTZ over te leggen, kan het CTZ nagaan of een volgens de modellen
gesloten verzekering daadwerkelijk een zorgverzekering op zal leveren. Het
niet overleggen van de modellen, kan op grond van voorliggend artikel wél
tot een last onder dwangsom leiden, en kan voorts met een bestuurlijke boete
worden bestraft (art. 96).tweede en derde lidOp grond van het tweede lid krijgt het CTZ ook de mogelijkheid een boete
op te leggen aan een niet-zorgverzekeraar. Wat betreft de overtreding van
de artikelen 25, eerste en tweede lid, gaat het daarbij om de situatie waarin
een verzekeraar onder de veronderstelling zorgverzekeringen aan te bieden
de verzekeringsmarkt betreedt, zonder zich eerst als zorgverzekeraar aan te
melden of zijn modelovereenkomsten over te leggen. Zoals in het begin van
de toelichting op hoofdstuk 4 is aangegeven, is dit op zich niet verboden.
De melding en de overlegging van de modelovereenkomsten vormen immers geen
toetredingsvoorwaarden tot de zorgverzekeringsmarkt. Het overtreden van artikel
25, eerste en tweede lid heeft echter wel als gevolg dat een verzekeraar die
daadwerkelijk zorgverzekeringen aanbiedt en daardoor dus zorgverzekeraar
wordt, geen recht heeft op de vereveningsbijdrage, terwijl een verzekeraar
die geen zorgverzekeringen zou blijken aan te bieden schadeplichtig wordt
tegenover zijn verzekeringnemers en verzekerden (en daarnaast uiteraard ook
geen vereveningsbijdrage krijgt). Voorts kan op grond van artikel 96 een boete
worden opgelegd. Met name met het oog op deze tweede situatie – dus
de situatie dat de verzekeraar verzekeringen als zorgverzekeringen aanbiedt
die dat niet zijn – en derhalve met het oog op de bescherming van verzekeringnemers
en verzekerden, wordt in het tweede lid geregeld, dat het CTZ een verzekeraar
die zich niet houdt aan het eerste of tweede lid van artikel 25, een last
onder dwangsom kan opleggen. De last zal dan inhouden, dat de modelovereenkomsten
alsnog moeten worden overgelegd. De bepaling richt zich zowel tot de verzekeraar
die de zorgverzekeringsmarkt reeds met echte zorgverzekeringen heeft betreden
(zonder de modellen daarvoor over te leggen of zich als zorgverzekeraar aan
te melden) en derhalve zorgverzekeraar is, als tot verzekeraars die als «zorgverzekering»
een niet overgelegde modelovereenkomst aanbieden die (mogelijk) geen zorgverzekering
is. Onder «verzekeraars» vallen immers ook de zorgverzekeraars
(zie art. 1, onderdelen a en b, Zvw).Constateert het CTZ dat een overeenkomstig een model gesloten overeenkomst
geen zorgverzekering op zal leveren, dan zal hij de verzekeraar verzoeken
zijn model aan te passen dan wel de markt niet te betreden of te verlaten.
Dit geldt mutatis mutandis voor een zorgverzekeraar met een nieuw of gewijzigd
model dat volgens het CTZ geen zorgverzekeringen (meer) zal opleveren. Een
verzekeraar die zich daar niet aan houdt, en derhalve misleidend als «zorgverzekering»
blijft aanbieden een verzekering die dat niet is, kan van het CTZ op grond
van artikel 93 een aanwijzing krijgen om dit gedrag stop te zetten. Bij niet
opvolging daarvan is publicatie mogelijk. Ook is echter op grond van het derde
lid van dit artikel een (nieuwe) last onder dwangsom mogelijk, inhoudende
dat de verzekeraar zijn misleidende gedrag, op straffe van verbeurte van een
door het CTZ vast te stellen dwangsom, dient te beëindigen.Wat betreft overtreding van artikel 30 (tweede lid): het gaat hier om
rechtspersonen die geen zorgverzekeringen meer uitvoeren, en derhalve geen
zorgverzekeraar en mogelijk zelfs geen verzekeraar meer zijn. Om de afrekening
van de vereveningsbijdragen in goede banen te leiden, is het echter van belang
dat een dergelijke ex-zorgverzekeraar verplicht kan worden alsnog aan het
CVZ mee te delen, met ingang van welke datum zijn laatste zorgverzekering
eindigde.vierde lidDe zinsnede «met dien verstande (...)» is nodig omdat door
het CTZ geïnde dwangsommen anders op grond van de eerste volzin van artikel
5:33, eerste lid, Awb aan het CTZ zouden toekomen.Paragraaf 9.3 Bestuurlijke boetenArtikel 95 (boete bij te late verzekering)In het voorgaande is diverse malen aangegeven dat op het te laat (laten)
afsluiten van een verzekering de sanctie van een bestuurlijke boete staat.Het eerste lid bepaalt in welke gevallen de boete wordt opgelegd. Enerzijds
gaat het om gevallen waarin iemand niet binnen vier maanden na het ontstaan
van de verzekeringsplicht een zorgverzekering heeft. Anderzijds gaat het om
gevallen waarin een eenmaal gesloten zorgverzekering is geëindigd zonder
dat voor de verzekerde direct aansluitend een nieuwe zorgverzekering
gaat lopen (of, indien de verzekerde meerdere verzekeringen tegelijk had:
een andere zorgverzekering blijft lopen), terwijl wel de verzekeringsplicht
blijft gelden. Oftewel: gevallen waarin de verzekerde een «gat»
in zijn verzekeringshistorie heeft, terwijl hij gedurende dat gat wel degelijk
verzekeringsplichtig was.De boete wordt opgelegd aan de te laat verzekerde, ook als deze een ander
is dan de verzekeringnemer. De verzekerde heeft immers niet aan zijn plicht
voldaan, om ervoor te zorgen tijdig verzekerd te zijn. Dit uitgangspunt leidt
slechts uitzondering indien ingevolge artikel 2, derde lid, niet op de verzekeringsplichtige,
maar op zijn wettelijke vertegenwoordiger de plicht rustte om ervoor te zorgen
dat de verzekeringsplichtige verzekerd was. In dit geval wordt de boete aan
deze wettelijke vertegenwoordiger opgelegd (tweede lid).Het derde en het vierde lid bepalen de hoogte van de boete: deze is gelijk
aan 130% van de premie voor de zorgverzekering die men uiteindelijk alsnog
heeft gesloten, over de periode gedurende welke de verzekeringsplichtige ten
onrechte niet verzekerd was (derde lid). Deze periode is echter niet langer
dan vijf jaar (vierde lid). Het percentage van 130 is gekozen om enerzijds
het economische voordeel weg te nemen, dat een verzekeringsplichtige heeft
gehad door zich over een bepaalde periode niet te verzekeren (met als gevolg
dat hij ook geen premie hoefde te betalen), anderzijds daarbovenop een bestraffend
element toe te voegen.De premie waarvan bij de berekening van de hoogte van de boete wordt uitgegaan,
is de premie voor de zorgverzekering die alsnog ten behoeve van de verzekeringsplichtige
wordt gesloten, zoals deze krachtens de polis op het moment van die sluiting
luidt. Dit is met het oog op de uitvoerbaarheid voor de zorgverzekeraars en
daarmee met het oog op de administratieve lasten te verkiezen boven het voorschrijven
van een standaardpremie waarvan moet worden uitgegaan. Het kabinet realiseert
zich dat een verzekeringsplichtige het bedrag van de boete enigszins zal kunnen
dempen door een zorgverzekering uit te zoeken met een lage premie en een hoog
eigen risico. Echter, doorgaans zal een verzekeringsplichtige die zich niet
verzekerd had, de zorgverzekering alsnog sluiten op het moment dat hij zorg
nodig heeft. Hij wordt dan bij zijn zorgconsumptie onmiddellijk met dat hogere
eigen risico (en mogelijk ook met een iets minder goede dienstverlening dan
bij een zorgverzekeraar die een hoge premie hanteert) geconfronteerd.De periode waarover de premie wordt berekend, is gemaximeerd op vijf jaren.
Daarmee wordt aangesloten bij de verjaringstermijn van artikel 111, eerste
lid, Zvw.De boete wordt opgelegd door het CVZ, welk college een bestuursorgaan
is in de zin van de Awb. Het CVZ is echter niet in staat zelf de boetewaardige
gedragingen te constateren. Daarnaast zou het zeer inefficiënt zijn het
CVZ de hoogte van de boete te laten berekenen of de boeten te laten innen.
Met het oog daarop bepaalt het vijfde lid, dat het CVZ de voorbereiding (waaronder
het constateren van het boetewaardig gedrag) en de uitvoering van zijn boetebeschikking
namens hem door de zorgverzekeraars laat verrichten. Daarnaast is het wenselijk
dat het CVZ het geven van de boetebeschikkingen aan de zorgverzekeraars mandateert.
Dat wil zeggen: de zorgverzekeraars geven de beschikking in naam van het CVZ.
Anders bestaat immers het risico van een tijdrovende «voorlegprocedure»,
een procedure volgens welke de zorgverzekeraar de concept-beschikking schrijft,
deze voor tekening naar het CVZ verstuurt, waarna het CVZ de beschikking met
het oog op de afhandeling (verzending aan de verzekerde, invordering van de
boete) weer aan de zorgverzekeraar retourneert. Artikel 105, eerste lid, onderdelen a en b, bepaalt dat het CVZ geen boete
oplegt voor zover de overtreding niet aan de overtreder kan worden verweten
dan wel er voor de overtreding een rechtvaardigingsgrond bestond. Indien de
verzekeringsplichtige zich derhalve te laat verzekert of laat verzekeren zonder
dat dit hem kan worden verweten, legt het CVZ geen boete op. Bij gevallen
waarin het te laat verzekeren niet aan de verzekeringsplichtige te verwijten
is, kan gedacht worden aan personen met een psychiatrische of psychogeriatrische
aandoening die hen belette tijdig een zorgverzekering te sluiten, maar ook
aan personen die te goeder trouw een verzekering hebben gesloten die achteraf
geen zorgverzekering bleek te zijn (meer over dit laatste in de toelichtingen
op de artikelen 25 en 94). Indien op grond van artikel 2, derde lid, de wettelijke
vertegenwoordiger degene is die ervoor moet zorgen dat de verzekeringsplichtige
die hij vertegenwoordigt verzekerd is, wordt, als gezegd, de boete bij te
late verzekering aan hem opgelegd (tweede lid). Hij is derhalve de overtreder
in de zin van artikel 105, en de boete wordt hem slechts dan niet opgelegd,
indien de te late verzekering hem niet te verwijten
is. Naar mate waarin de te late verzekering aan de verzekeringsplichtige te
wijten is – veelal zal hier wegens wilsonbekwaamheid van de betrokkene
geen sprake van zijn – wordt derhalve niet gekeken.Om een ongelijke uitvoering van zijn boetebevoegdheid door de verschillende
zorgverzekeraars te voorkomen, zal het CVZ nader uit dienen te werken in welke
gevallen wegens niet-verwijtbaarheid wordt afgezien van een boete, en in welke
gevallen een rechtvaardigingsgrond aanwezig kan worden geacht. Overigens mag
het CVZ – en mogen derhalve ook de zorgverzekeraars – er bij het
opleggen van de boete van uitgaan dat het te late verzekeren verwijtbaar is
en dat er geen rechtvaardigingsgrond is. Het is vervolgens aan de verzekeringsplichtige
om aannemelijk te maken dat de verwijtbaarheid ontbrak of dat er een rechtvaardigingsgrond
was.Overigens leidt artikel 107, eerste lid, Zvw ertoe dat, zelfs indien het
te laat verzekeren verwijtbaar is en derhalve een boete moet worden opgelegd,
de hoogte van die boete, in afwijking van het in artikel 95, derde en vierde
lid bepaalde, moet worden gemitigeerd indien de overtreder aannemelijk maakt
dat een volgens deze leden berekende boete wegens bijzondere omstandigheden
te hoog is. Zoals is aangegeven in de toelichting op artikel 5.1.4.7, derde
lid, van het «wetsvoorstel tot aanvulling van de Algemene wet bestuursrecht
(Vierde tranche Algemene wet bestuursrecht)» (Kamerstukken II 2003/04,
29 702, nrs. 1 t/m 3), vloeit dit voort uit de door artikel 6 van het
Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele
vrijheden gestelde eis van evenredigheid tussen overtreding en sanctie.Het voorbereiden, opleggen en uitvoeren van de in dit artikel geregelde
boetebeschikkingen vormt voor de zorgverzekeraars een niet tot de uitvoering
van het verzekeringsbedrijf behorende nevenactiviteit. Op grond van de eerste
richtlijn schadeverzekering mogen zij dit werk slechts verrichten voor zover
zij er geen risico op lopen. Daarom regelt het zesde lid, dat de zorgverzekeraars
voor deze werkzaamheden recht hebben op een vergoeding. Om de verzekeraars
een belang te geven bij het daadwerkelijk constateren, opleggen en innen van
de boeten, bedraagt de vergoeding een percentage van de ingevorderde boeten.
Het percentage zal door het CVZ worden bepaald.De zorgverzekeraars dragen de ingevorderde boeten onder aftrek van de
vergoeding, bedoeld in het zesde lid, af aan het Zorgverzekeringsfonds (zevende
lid; zie ook art. 39, tweede lid, onderdeel h).Ten slotte wordt hier nog opgemerkt dat artikel 10:3, derde lid, Awb ertoe
leidt dat het CVZ het beschikken op bezwaar tegen een boetebeschikking niet aan dezelfde personen mag mandateren als aan de personen aan
wie het nemen van de primaire beschikking is gemandateerd. Het CVZ zal derhalve
òf zelf de bezwaarschriften moeten behandelen, of andere personen,
al dan niet bij de desbetreffende zorgverzekeraar, tot het geven van de beschikkingen
op bezwaar moeten mandateren.Is de belanghebbende het niet eens met de beslissing op bezwaar, dan kan
hij op grond van de Awb in beroep bij de rechtbank. Door middel van een via
de Invoerings en aanpassingwet Zvw aan te brengen wijziging in de bijlage
bij de Beroepswet, zal hoger beroep bij de Centrale Raad van Beroep (CRvB)
mogelijk worden gemaakt. Aldus wordt aangesloten bij de in de overige sociale
verzekeringen gebruikelijke beroepsgang.Artikel 96 (boete bij niet voldoen aan artikel 3, 25,
28, 29 of 30)Artikel 96 kent het CTZ de bevoegdheid toe forse boeten op te leggen indien
een zorgverzekeraar (eerste lid), dan wel een verzekeraar respectievelijk
een gewezen zorgverzekeraar (tweede lid) niet voldoet aan enkele belangrijke
Zvw-artikelen. Voor de ratio van het tweede lid wordt verwezen naar de toelichting
op artikel 94, tweede lid.Artikel 97 (boete indien zorgverzekeraar onjuiste of onvolledige
vereveningsgegevens verschaft)De hoogte van de vereveningsbijdragen, bedoeld in de artikelen 32 en 34,
alsmede, onder omstandigheden, de hoogte van de bijdragen op grond van artikel
33, is gebaseerd op het aantal verzekerden van een zorgverzekeraar, en hun
kenmerken. Een zorgverzekeraar die, bijvoorbeeld met het oog op het verkrijgen
van een hogere bijdrage, hierover onjuiste informatie aan het CVZ of aan een
door het CVZ aangewezen persoon die de bijdragen berekent, verschaft, kan
een boete van maximaal € 10 000 000 tegemoet zien. Omdat
met de vereveningsbijdragen forse bedragen gepaard gaan, en derhalve het aanleveren
van onvolledige of onjuiste gegevens flinke voordelen op kan leveren, is het
maximumboete ook fors. Overigens dient het CTZ, net als bij het opleggen van
zijn overige boeten, bij het bepalen van de hoogte van de op te leggen boete
wel rekening te houden met de mate van verwijtbaarheid en met de vraag of
er een rechtvaardigingsgrond voor de overtreding is (artt. 105 en 107, tweede
lid). Voorts is het wenselijk dat het CTZ alvorens een boete op te leggen,
contact opneemt met de PVK. Hoe hoger de boete, hoe groter immers de gevolgen
voor de financiën van de verzekeraar en daarmee voor het prudentiële
toezicht. Overigens kan het wenselijk zijn dat het CTZ niet alleen indien
hij een boete op grond van dit artikel wil opleggen vooraf met de PVK contact
opneemt, maar ook indien het een andere boete op wil leggen, een last onder
dwangsom wenst op te leggen of een aanwijzing wenst te geven. In het protocol
tussen het CTZ en de PVK kunnen hierover afspraken worden gemaakt.Naast de boete zal het CVZ uiteraard het bedrag van de bijdrage terugbrengen
tot datgene waar de zorgverzekeraar werkelijk recht op had, en het teveel
uitbetaalde verrekenen of van de zorgverzekeraar terugvorderen.Artikel 98 (boete bij overtreding diverse Zvw-artikelen
door zorgverzekeraar)Overtreding van de artikelen 4, tweede tot en met vijfde lid, 5, derde
lid, 9, 35, eerste en tweede lid, 37, 38, eerste en vierde lid, 64, tweede
lid, 67, tweede lid, 68, tweede lid, 80, tweede lid, 83, 85, 89 of 91
kan per afzonderlijke overtreding worden bestraft met een boete van ten hoogste € 100 000.
Voor zover de overtreding van de artikelen 35, 85, 89 of 91 overigens
betreft het niet of onvolledig aanleveren van informatie op grond waarvan
de (verevenings)bijdragen, bedoeld in de artikelen 32 tot en met 34 worden
vastgesteld, kan het CTZ echter op grond van artikel 97 een hogere boete opleggen.Voor de reden waarom geen boete kan worden opgelegd indien een verzekeraar
verzekeringen aanbiedt die niet aan het gestelde bij en krachtens de hoofdstukken
2 en 3 van deze wet voldoen, wordt verwezen naar de toelichting op artikel
94, eerste lid.Artikel 99 (boete bij handelen in strijd met artikel 87
of 88)Artikel 99 vormt de vertaling van de strafrechtelijke sanctie van artikel
89 Zfw naar een bestuursrechtelijke. De maximumboete van € 2 250
is gelijk aan de maximumboete die onder artikel 89 Zfw geldt (tweede categorie).
De boete kan worden opgelegd aan alle personen en instanties die niet voldoen
aan de informatieverplichtingen, hen opgelegd bij of krachtens artikel 87
of 88. Opgemerkt wordt overigens dat een zorgverzekeraar die artikel 88 overtreedt, op grond van artikel 98 of, indien het
om het niet of onvolledig aanleveren van vereveningsinformatie zou gaan, op
grond van artikel 97 een zwaardere boete kan worden opgelegd.Artikelen 100 tot en met 111 (bij oplegging van bestuurlijke
boeten in acht te nemen regels)Het wetsvoorstel Vierde tranche Algemene wet bestuursrecht (verder «wetsvoorstel
Vierde tranche Awb» genoemd) bevat een aanzienlijk aantal artikelen
waaraan bestuursorganen zich bij het opleggen van bestuurlijke boeten moeten
houden. Het is niet uitgesloten dat de Zvw eerder in werking treedt dan de
Vierde tranche Awb. Aangezien het wenselijk is dat de in die tranche geregelde
artikelen voor het opleggen van de bestuurlijke Zvw-boeten gaan gelden zodra
de Zvw in werking treedt, zijn in de artikelen 101 tot en met 111 die artikelen
uit die vierde tranche overgenomen, die voor de boete-oplegging door het CVZ
of CTZ van toepassing zijn. Voor een toelichting op de desbetreffende artikelen
zij verwezen naar de toelichting op het wetsvoorstel Vierde tranche Awb. Omdat
de Awb zal gaan spreken van «overtreding» en «overtreder»
zijn deze begrippen in artikel 100 gedefinieerd.Voor zover het CVZ zijn bevoegdheid tot het geven van boetebeschikkingen
als bedoeld in artikel 95 aan de zorgverzekeraars heeft gemandateerd, dienen
de in de artikelen 101 tot en met 111 aan het CVZ gerichte verplichtingen
door die zorgverzekeraars te worden nagekomen. Zij handelen daarbij namens
het CVZ.De artikelen 100 tot en met 111 zullen na inwerkingtreding van de Vierde
tranche Awb overbodig worden, en derhalve te zijner tijd uit de Zvw geschrapt
worden.Artikel 112 (invordering boeten)Artikel 112 bepaalt hoe opgelegde boeten ingevorderd worden. Ook dit artikel
zal met de inwerkingtreding van de Vierde tranche Algemene wet bestuursrecht
(grotendeels) overbodig worden. Hoofdstuk 10. RechtsbeschermingArtikel 113 (onafhankelijke behandeling geschillen)Zoals in het algemene deel van de toelichting is aangegeven, dient de
zorgverzekeraar zijn verzekeringnemer en verzekerden in de gelegenheid te
stellen klachten voor te leggen aan een onafhankelijke instantie.Dit kan bijvoorbeeld de reeds bestaande Ombudsman Zorgverzekeringen van
Zorgverzekeraars Nederland zijn, die, nadat de interne klachtenbehandeling
bij de verzekeraar is doorlopen, rechtstreeks of via het door de verzekeraars,
assurantietussenpersonen en de Consumentenbond opgerichte Klachteninstituut
Verzekeringen kan worden benaderd. Zowel tijdens zo'n interne klachtenbehandelingsprocedure,
als tijdens de procedure bij de onafhankelijke instantie kan overigens het
CVZ worden gevraagd, te adviseren over de vraag of de vorm van zorg of andere
dienst waar de verzekerde behoefte aan heeft wel tot het verzekerde pakket
behoort. Het CVZ heeft hier, nu hij zijn rol van pakketbeheerder de Minister
van VWS adviseert over al dan niet in het pakket op te nemen zorg en andere
diensten, immers een goed overzicht van, terwijl hij aan de andere kant door
inschakeling bij geschillen op de hoogte kan komen van nieuwe discussies omtrent
het pakket.Hoewel de huidige klachtenbehandeling voor de verzekeringnemer of verzekerde
kosteloos is, is een kosteloze behandeling niet voorgeschreven. De reden hiervoor
is dat in het buitenland gevestigde zorgverzekeraars mogelijk liever bij een
buitenlands klachteninstituut aangesloten willen blijven, en niet op voorhand
uit te sluiten is, dat die buitenlandse klachteninstituten van de klager wel
een financiële bijdrage voor de behandeling van zijn klacht vragen. Het
zou, bezien vanuit de Europese schaderichtlijnen, te ver gaan om aan alle
zorgverzekeraars, derhalve ook de buitenlandse, een voor de klant kosteloze
procedure voor te schrijven. Uiteraard zal de vraag of de klachtenbehandeling
kosteloos is of niet, voor de verzekeringnemer wel een rol kunnen spelen bij
de keuze van een zorgverzekeraar.In principe is het oordeel van de onafhankelijke instantie niet bindend.
Dit zou immers in strijd zijn met artikel 17 van de Grondwet, dat zegt dat
niemand tegen zijn wil kan worden afgehouden van de rechter die de wet hem
toekent. Artikel 112, eerste lid, van de Grondwet wijst vervolgens voor geschillen
over burgerlijke rechten en schuldvorderingen de rechterlijke macht aan. In
casu gaat het dan, zoals in het algemene deel van deze toelichting is aangeven,
om de kantonrechter of de rechtbank en in hoger beroep om het gerechtshof.
Vervolgens kan men bij de Hoge Raad in cassatie komen.Wel kunnen de zorgverzekeraar enerzijds en de verzekeringnemer alsmede,
indien dit een andere is dan de verzekeringnemer, de verzekerde anderzijds,
gezamenlijk besluiten af te zien van de mogelijkheid de burgerlijk rechter
te benaderen. Iets dergelijks was onder de Wtz 1998 mogelijk: indien de beroepscommissie
Wtz voor een geschil op grond van de Wtz 1998 werd benaderd, was zijn advies
bindend.Artikel 114 (rechtsbescherming tegen besluiten als bedoeld
in de artikelen 93, 94, 96, 97, 98 of 99)Tegen een door het CTZ gegeven aanwijzing, een last onder dwangsom of
een bestuurlijke boete, dient in beroep te worden gekomen bij de rechtbank
te Rotterdam, met hoger beroep bij het College van beroep voor het bedrijfsleven.
Dit laatste zal via de Invoerings en aanpassingswet Zvw worden geregeld: de
Zvw zal op de bijlage bij de Wet bestuursrechtspraak bedrijfsorganisatie
worden geplaatst. De reden hiervoor is dat het van belang is dat de beroepsgang
in dergelijke geschillen zoveel mogelijk aansluit op die in het kader van
de Wtv 1993.Artikel 115 (rechtsbescherming tegen besluiten van Minister
VWS, CVZ of CTZ)Tegen besluiten van de Minister van VWS (jegens het CVZ of CTZ) of van
het CVZ of CTZ kan, nadat de bezwaarfase is doorlopen, beroep worden ingesteld
bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State. Deze afdeling spreekt
recht in één instantie.Op deze regel gelden drie uitzonderingen (tweede lid). Ten eerste geldt
voor door het CVZ opgelegde boetebeschikkingen wegens te laat verzekeren (art.
95) de gewone, in de Awb neergelegde weg: beroep bij de rechtbank. Door middel
van een via de Invoerings en aanpassingswet Zvw te regelen wijziging van de
bijlage bij de Beroepswet, zal hoger beroep bij de CRvB worden geregeld.Ten tweede geldt voor door het CTZ gegeven aanwijzingen aan (zorg)verzekeraars,
voor aan hen opgelegde lasten onder dwangsom of voor aan hen opgelegde boeten,
de in artikel 114 neergelegde beroepsgang. Ten slotte zorgt onderdeel c van
het tweede lid ervoor dat het personeel van het CVZ of CTZ niet tegen de door
het CVZ of CTZ jegens hen genomen beschikkingen bij de Afdeling rechtspraak
in beroep kan. Hier is de ambtenarenrechter bevoegd.Van besluiten waartegen beroep kan worden ingesteld zijn, via de verwijzing
naar artikel 8:2 Awb in het eerste lid, overigens uitgezonderd algemeen verbindende
voorschriften en beleidsregels, besluiten die de inwerkingtreding van algemeen
verbindende voorschriften of beleidsregels vaststellen of deze juist intrekken,
en goedkeuringsbesluiten van de hier genoemde besluiten.Artikel 116 (aanvullende regels beroepsprocedure tegen
bestuurlijke boete)Artikel 116 vormt een compilatie van de inhoud van de artikelen 8:28a
en 8:72a Awb zoals na inwerkingtreding van het wetsvoorstel Vierde tranche
Awb zullen komen te luiden. Nu via de artikelen 100 tot en met 111 van voorliggende
wet wat betreft het opleggen van bestuurlijke boeten wordt vooruitgelopen
op de Vierde tranche Awb, ligt het in de rede dit ook te doen wat betreft
bepalingen inzake het beroep tegen de oplegging van zo'n boete. Uiteraard
gelden voor de beroepsprocedure tegen bestuurlijke boeten daarnaast ook de
reeds in hoofdstuk 8 van de Awb opgenomen regels.Ten slotte: rechtsbescherming tegen inkomensafhankelijke
bijdragenHet is niet nodig afzonderlijk rechtsbescherming te regelen tegen het
heffen en innen, door de belastingdienst, van de inkomensafhankelijke bijdragen
overige groepen. De artikelen 49 en 51, waarin de regels voor de heffing en
inning van de loon respectievelijk de inkomstenbelasting van overeenkomstige
toepassing worden verklaard, zorgen ervoor dat de rechtsbescherming waarin
de AWR tegen voor bezwaar vatbare beschikkingen voorziet, automatisch van
toepassing zal zijn op de heffing en inning van de inkomensafhankelijke bijdragen.
Na inwerkingtreding van de Wet belastingrechtspraak in twee feitelijke instanties
(Kamerstukken II 2003/04, 29 251, nrs. 1 t/m e.v.) zal – nadat
de bezwaarfase is afgerond – beroep in deze zaken kunnen worden ingesteld
bij de rechtbanken in de vijf ressortshoofdplaatsen (Haarlem,
Arnhem, 's-Gravenhage, Breda en Leeuwarden), en hoger beroep bij de gerechtshoven.Hoofdstuk 11. Overige bepalingenArtikel 117 (identificatieplicht bij ontvangen zorg of
andere verzekerde diensten)Het kwam in het verleden regelmatig voor dat personen die niet verzekerd
waren, zich met een zorgpas van een ziekenfondsverzekerde voor zorg bij een
zorgaanbieder vervoegden. De zorgaanbieder verleende, in de veronderstelling
een ziekenfondsverzekerde voor zich te hebben, de zorg dan, waarna hij de
rekening zond aan het ziekenfonds van de op de pas vermelde ziekenfondsverzekerde.
De zorgvrager benadeelde daarmee niet alleen het desbetreffende ziekenfonds,
maar liep ook zelf risico. De zorgaanbieder ging bij het verlenen van de zorg
immers uit van de medische historie van degene die op de pas vermeld was,
niet van degene die hij werkelijk voor zich had.Het «wetsvoorstel houdende wijziging van de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten, de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 en de
Ziekenfondswet in verband met de invoering van een identificatieplicht bij
het verkrijgen van zorg, invoering van het Sofi-nummer in de Wtz 1998, elektronisch
berichtenverkeer in de Ziekenfondswet en enige andere wijzigingen (fraudebestrijding
zorgverzekeringswetten)» (Kamerstukken II 2003/04, 29 623, nrs.
1 t/m 3) beoogt hier stapsgewijs een einde aan te maken. In dit wetsvoorstel
is geregeld dat een persoon die bij ministeriële regeling aangewezen,
onder de Zfw verzekerde zorg wenst te ontvangen, een identiteitsbewijs aan
de zorgaanbieder overlegt. De zorgaanbieder zal dienen te controleren of deze
persoon tevens de op het verzekeringsbewijs genoemde persoon is. Pas als dat
het geval is, kan de zorgaanbieder voor rekening van het ziekenfonds zorg
verlenen. De identificatieplicht geldt in eerste instantie voor ziekenhuiszorg,
maar het wetsvoorstel beoogt nadrukkelijk de identificatieplicht uit te breiden
tot anderen sectoren.De in het wetsvoorstel fraudebestrijding zorgverzekeringswetten neergelegde
systematiek kan in de Zvw niet ongewijzigd overgenomen worden. De reden daarvan
is, dat de Zvw, anders dan de Zfw, veel meer ruimte geeft voor het restitutiesysteem.
Kan een zorgverzekeraar in een zorgovereenkomst (naturamodel) of zelfs in
een overeenkomst krachtens welke hij de rekeningen van de zorgaanbieder namens
de verzekerde betaalt (restitutiesysteem met betalingsovereenkomst) met de
zorgaanbieder afspreken dat hij niet betaalt indien de zorgverzekeraar niet
is nagegaan of de zorgverzekeraar werkelijk verzekerd was, in een zuiver restitutiesysteem
(verzekerde betaalt de rekening, waarna hij deze voor vergoeding bij de zorgverzekeraar
indient) kan dat niet. In een zuiver restitutiesysteem heeft een zorgverzekeraar
immers geen enkele juridische binding met de zorgaanbieder.Dit probleem wordt in onderhavig wetsartikel grotendeels opgelost door
de zorgaanbieder niet alleen te verplichten de identiteit van de verzekerde
te controleren, maar tevens diens sofi-nummer op zijn declaratie te vermelden.
Dit laat zich als volgt verklaren.De laatste jaren worden op paspoort en rijbewijs niet alleen de naam en
de pasfoto van de bezitter, maar ook zijn sofi-nummer opgenomen. Door te controleren
of de pasfoto op het identiteitsbewijs overeenkomt met het gezicht van de
zorgvrager die bij hem om hulp komt, kan de zorgaanbieder derhalve niet alleen
de identiteit van de zorgvrager vaststellen, maar ook zijn sofi-nummer.
Door de op zorgaanbieders gelegde verplichting het sofi-nummer op de declaratie
te vermelden, kan de zorgverzekeraar, die op grond van artikel 85 het sofi-nummer
van zijn verzekerden moet registreren, nagaan of de declaratie wel een declaratie
voor een bij hem verzekerde persoon was. Oók als de rekening via de
verzekerde loopt.Opgemerkt wordt dat artikel 117 niet onmiddellijk alle problemen oplost.
Zo hebben vreemdelingen andere identiteitsbewijzen, waarop het sofi-nummer
niet vermeld is. Dit probleem zal naar verwachting worden opgelost bij de
introductie van de zogenoemde «sofi-kaart», waar de Minister van
SZW in samenwerking met de Minister voor Bestuurlijke Vernieuwing en Koninkrijksrelaties
en de Minister voor Vreemdelingenzaken en Integratie op dit moment aan werkt.
Voor zover een vreemdeling op grond van een zorgverzekering verzekerd is,
zal hij na introductie van die kaart aan de in voorliggend artikel opgenomen
identificatieplicht kunnen voldoen.Voorliggend artikel is in die zin nieuw, dat het de zorgaanbieders de
verplichting geeft het sofi-nummer bij de identificatiecontrole van de zorgvragers
te registreren (in de ministeriële regeling op grond van art. 86, zesde
lid, zal dan ook in ieder geval worden geregeld dat zorgaanbieders het sofi-nummer
op de declaratie zetten). Nu het gebruik van het sofi-nummer in onderhavig
artikel, derhalve bij wet, geregeld wordt, is dat louter wetstechnisch bezien
geen probleem. Artikel 24 Wbp staat bij wet geregeld gebruik van het sofi-nummer
voor de uitvoering van die wet of voor bij die wet bepaalde doelen immers
toe. Wel zou men zich kunnen afvragen of gebruik van het sofi-nummer door
zorgaanbieders niet te ver af staat van het oorspronkelijke doel van het sofi-nummer,
te weten een nummer dat louter door sociale verzekeraars en de Belastingdienst
zou worden gebruikt. Het antwoord op die vraag is allereerst, dat het sofi-nummer
de afgelopen jaren door steeds meer instanties en derhalve voor steeds meer
doelen gebruikt wordt. Zo wordt er inmiddels ook binnen het onderwijs gebruik
van gemaakt. Voorts vallen zorgaanbieders die krachtens de zorgverzekeringen
verzekerde zorg leveren voldoende binnen de invloedssfeer van de sociale verzekering,
om ook hen het gebruik van het sofi-nummer toe te staan (of in casu correcter:
hen tot dat gebruik te verplichten).Het steeds bredere gebruik van het sofi-nummer is overigens ook begrijpelijk
indien men bedenkt dat dit nummer op termijn op zal gaan in het bsn, welk
nummer voor allerlei overheidsdiensten gebruikt zal worden. Uiteraard zullen
verwijzingen, in de Zvw, naar het sofi-nummer bij de invoering van het bsn
gewijzigd worden in verwijzingen naar laatstbedoeld nummer.Artikel 118 (beperking reikwijdte particuliere ziektekostenverzekeringen
bij uitbreiding Zvw-pakket)Artikel 118 leidt ertoe dat een uitbreiding van het bij of krachtens artikel
11 te verzekeren pakket, van rechtswege leidt tot beperking van eventuele
aanvullende verzekeringen: de in de zorgverzekeringen op te nemen prestaties
vallen automatisch uit de aanvullende verzekeringen weg. Aldus wordt voorkomen
dat een verzekerde voor de desbetreffende prestaties gedurende enige tijd
tweemaal premie moet betalen.Artikel 119 (inperking bevoegdheden Algemene Rekenkamer
jegens zorgverzekeraars)Artikel 91 van de Comptabiliteitswet 2001 verschaft de Algemene Rekenkamer
ten aanzien van rechtspersonen die een bij of krachtens de wet geregelde taak
uitoefenen en daartoe geheel of gedeeltelijk worden bekostigd
uit de opbrengst van bij of krachtens de wet ingestelde heffingen (ook wel
«rechtspersonen met een wettelijke taak» genoemd). De zorgverzekeraars
zijn zulke rechtspersonen. Artikel 119 beperkt die bevoegdheid in die zin,
dat het kabinet geen taak ziet voor de Algemene Rekenkamer voor wat betreft
onderzoek naar de wijze waarop zorgverzekeraars de middelen besteden die zij
op grond van de Zvw verkrijgen.Het feit dat de zorgverzekering wordt aangeboden en uitgevoerd door private
verzekeraars brengt met zich dat zij, gezien hun rechtspositie, zelf kunnen
bepalen hoe zij hun werkzaamheden financieren. Naast het vragen van een (nominale)
premie van verzekerden, kunnen zij bijvoorbeeld kapitaal van derden of reserves
inzetten. Het bevordert de concurrentie als zij winsten, behaald op het aanbieden
en uitvoeren van zorgverzekeringen, vrij mogen bestemmen. Omdat het aan de
zorgverzekeraar is om te bepalen met welke middelen hij de uitvoering van
de zorgverzekeringsovereenkomsten financiert, is in de Zvw niet bepaald, dat
de zorgverzekeraar de premies en vereveningsbijdrage, die bedoeld is om risicoverschillen
tussen verzekeraars als gevolg van de acceptatieplicht ongedaan te maken,
dient te gebruiken voor het aanbieden en uitvoeren van zorgverzekeringen.
Gezien het bovenstaande, houdt de toezichthouder, het CTZ, geen toezicht op
de doelmatigheid en de rechtmatigheid van de bestedingen. Het kabinet ziet
dientengevolge geen taak voor de Algemene Rekenkamer wat betreft de controle
op de rechtmatige en doelmatige besteding van premies en vereveningsbijdrage.
De Algemene Rekenkamer heeft volledige bevoegdheden voor wat betreft de uitkeringen
uit het Zorgverzekeringsfonds en kan onderzoek doen naar de wijze waarop zorgverzekeraars
de in de Zvw geregelde publieke belangen borgen. Het gaat hierbij om het nakomen
van de acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie, de zorgplicht
en de inhoud van de polis, wettelijke informatieverplichtingen, het gedrag
ten aanzien van collectieve contracten en of de invloed van verzekerden op
het beleid gewaarborgd is. Ook de werking van de verzekeraarsmarkt kan onderwerp
van onderzoek zijn. Met gebruikmaking van haar bevoegdheden op grond van artikel
91 van de Comptabiliteitswet 2001 kan de Algemene Rekenkamer, ten behoeve
van de Staten-Generaal, een oordeel geven over de opzet en werking van het
stelsel.Artikel 120 (zeker stellen mededingingstoezicht)De regering merkt zorgverzekeraars aan als ondernemingen als bedoeld in
artikel 81 van het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap. Dit
moge reeds blijken uit de definitie van het begrip «zorgverzekeraar»
in artikel 1, onderdelen a en b. In zijn arrest AOK Bundesverband, gevoegde
zaken C-264/01, C-306/01, C-354/01 en C-355/01, d.d. 16 maart 2004, n.n.g.,
heeft het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen bepaald dat Duitse
ziekenfondsen als bedoeld in boek V van het Duitse Sozialgesetzbuch niet kunnen
worden aangemerkt als ondernemingen. Het Hof voert hiertoe aan dat die ziekenfondsen
een taak van zuiver sociale aard vervullen, die berust op het beginsel van
solidariteit en ieder winstoogmerk mist. Verder voert het Hof aan dat deze
ziekenfondsen wettelijk verplicht zijn om hun verzekerden verplichte verstrekkingen
te verlenen, die in wezen identiek zijn en niet afhangen van het bedrag van
de premies. Terzake van de verplichte wettelijke verstrekkingen op het gebied
van zorg of geneesmiddelen kunnen de ziekenfondsen niet met elkaar concurreren.
Het Hof meent dat hieruit voortvloeit dat de Duitse ziekenfondsen geen economische
activiteit uitoefenen. Gegeven de definitiebepaling en de wijze waarop de
taken en ondernemingsmogelijkheden van de zorgverzekeraars in dit wetsvoorstel
zijn geregeld, meent de regering dat de conclusies van het arrest AOK Bundesverband
zich niet laten doortrekken naar de zorgverzekeraars in de zin van dit wetsvoorstel. Echter, een cruciaal onderdeel van het nieuwe zorgstelsel is het garanderen
van voldoende concurrentie tussen zorgverzekeraars. Daarbij hoort dat zorgverzekeraars
net als alle ondernemingen onder het mededingingstoezicht van de NMa vallen.
Omdat er geen volledige zekerheid is dat voornoemde mening van de regering
over de gevolgen van het arrest AOK Bundesverband voor de Zvw juist is, merkt
artikel 120 Zvw zorgverzekeraars in ieder geval aan als ondernemingen in de
zin van artikel 1 van de Mededingingswet. Het enkele feit dat de Nederlandse
regering ervan uitgaat dat zorgverzekeraars ondernemingen zijn, heeft naar
Europees recht namelijk geen doorslaggevende betekenis. De interpretatie van
het Europese ondernemingsbegrip kan door een uitspraak van het Hof toch anders
uitpakken, en dan biedt artikel 120 een vangnet waarmee toch een adequaat
mededingingstoezicht wordt gewaarborgd.Artikel 120 vormt een uitzondering op het begrip «onderneming»
uit de Mededingingswet. In de memorie van toelichting op de Mededingingswet
(Kamerstukken II 1995/96, 24 707, nr. 3, p. 10) is het uitgangspunt opgenomen
dat de Nederlandse Mededingingswet niet strenger of soepeler zal zijn dan
het Europese mededingingsrecht. Dat uitgangspunt moet worden bezien in het
licht van de omstandigheden van dit specifieke geval en binnen de context
van de memorie van toelichting. De Mededingingswet is georiënteerd op
het Europese mededingingsrecht, maar zolang dit niet in strijd is met EU-regels
is het mogelijk om om zwaarwegende redenen, zoals het garanderen van voldoende
concurrentie tussen zorgverzekeraars, een uitzondering te maken.Artikel 121 (taakverwaarlozing)Artikel 121 geeft de Minister van VWS de bevoegdheid tijdelijk in te grijpen
indien het CVZ of het CTZ zijn taak verwaarloost. Daarbij kan van de bepalingen
van de Zvw worden afgeweken. Artikel 121 Zvw is gelijk aan artikel 94 Zfw.
Ook voor de overige zbo's in de socialeverzekeringswereld geldt zo'n taakverwaarlozingsartikel
(zie art. 81 SUWI).Hoofdstuk 12. SlotbepalingenArtikel 122 (evaluatiebepaling)De Minister van VWS zal een evaluatie van deze wet uiterlijk vijf jaar
na inwerkingtreding aan het parlement zenden. De termijn van vijf jaren lijkt
lang, maar is noodzakelijk. De Zvw wijzigt de bestaande praktijk namelijk
zo ingrijpend, dat een evaluatie na drie of vier jaar nog geen betrouwbaar
beeld van de doeltreffendheid en de effecten van de wet in de praktijk zal
kunnen laten zien.Artikel 123 (bij amvb nadere uitvoeringsregels)Dit artikel geeft de mogelijkheid om bij onvoorziene omstandigheden bij
amvb uitvoeringsregels te stellen. Anders dan ingevolge artikel 121, is het
daarbij niet mogelijk om van de bij deze wet gestelde regels af te wijken.
Is dit laatste wenselijk, dan zal derhalve voorliggende wet gewijzigd moeten
worden. Ook de Wtv 1993 kent een artikel als artikel 123 (zie art. 187, eerste
lid, Wtv 1993).Artikel 124 (inwerkingtredingsbepaling)Het tijdstip waarop deze wet of artikelen of onderdelen van deze wet in
werking treedt wordt bij koninklijk besluit bepaald. Gestreefd wordt naar
inwerkingtreding met ingang van 1 januari 2006.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,J. F. HoogervorstXNoot1Wat betreft de planning en bouw van medische voorzieningen: Kamerstukken
II 2000/01, 27 659. Wat betreft de tarievenwetgeving: Kamerstukken II
2003/04, 29 379. Wat betreft de herziening van het overeenkomstenstelsel:
Kamerstukken II 2002/03, 28 994. Zie ook de brieven aan de Tweede Kamer
van 19 december 2003 en 12 maart 2004: Kamerstukken II 2003/04,
23 619, nrs 20 en 21.XNoot1In 2001 en 2002 groeide het zorgvolume in totaal met ruim 14 procent.
De reële economische groei bedroeg in die periode zo'n 1,5 procent. De
zorgquote (aandeel van de zorguitgaven in het Bruto Binnenlands Product) steeg
van zo'n 8,5 procent in 2000 naar circa 9,7% in 2003.XNoot1Centraal Planbureau, Zorg voor concurrentie, een analyse van het nieuwe
zorgstelsel, januari 2003.XNoot1Kenmerk Z/PB-2516069.XNoot2Kamerstukken II 2003/04, 29 248, nr. 5 en Kamerstukken II 2003/04,
29 200, XVI, nr 276.XNoot3Zie hieromtrent: memorie van toelichting bij ontwerp Ziekenfondswet: Kamerstukken
II 1961/62, 6808, nr. 3, p. 6–8.XNoot1Hoewel de premiebetaling verplicht was, gold de verhouding ziekenfonds-verplicht
verzekerde onder de vigeur van het Ziekenfondsenbesluit toch als een privaatrechtelijke
verzekeringsverhouding; aldus HR 13 maart 1959, NJ 1962, nr. 339.XNoot2Besluit van 1 augustus 1941, Verordeningenblad voor het bezette Nederlandsche
gebied, 1941, nr. 160.XNoot1Dat wil zeggen: de ziektekostenverzekeringen die dekking bieden voor huisartsenzorg,
medisch-specialistische zorg, ziekenhuisopname, geneesmiddelen, hulpmiddelen,
paramedische zorg e.d.XNoot1Met uitzondering van de huisartsenzorg.XNoot1De MOOZ-bijdrage, voortvloeiend uit de Wet medefinanciering oververtegenwoordiging
oudere ziekenfondsverzekerden, die nodig is omdat er meer ouderen zijn verzekerd
in het ziekenfonds dan in de particuliere verzekering, en de Wtz-omslagbijdrage,
waarmee het tekort dat ontstaat in de Wtz-verzekering doordat de premie-inkomsten
lager zijn dan de schade wordt omgeslagen over alle particulier verzekerden
jonger dan 65 jaar.XNoot1CVZ, Evaluatie zelfstandigen in de ziekenfondsverzekering, publ. nr 129,
Amstelveen, 24 oktober 2002, p. 23)XNoot2Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg «Bereidheid
tot verandering» Den Haag, 1987 (Kamerstukken II 1986/87, 19 945,
nr. 1).XNoot3Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen, Sociaal Economische
Raad, december 2000.XNoot1Vraag aan bod, hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel, Kamerstukken
II 2000/01, 27 855, nrs 1–2.XNoot1Kamerstukken II, 2003/04, 29 483 (Wijziging van de ziekenfondswet
in verband met het invoeren van een no-claimteruggaaf voor verzekerden die
geen of weinig gebruik hebben gemaakt van zorg waarop ingevolge die wet aanspraak
bestaat).XNoot2Raad voor de rechtspraak, brief van 12 mei 2004.XNoot1College bescherming persoonsgegevens, brief van 12 mei 2004.XNoot2Adviescollege toetsing administratieve lasten, brief van 17 mei 2004.XNoot3Algemene Rekenkamer, brief van 6 juli 2004.XNoot4Zoals verwoord in het Hoofdlijnenakkoord en de brief aan het parlement
over het rechtskarakter van 19 december 2003 (Kamerstukken II 2003/04,
23 619, nr. 20).XNoot1Kenmerken voor een sociale verzekering, genoemd door het Europese Hof
van Justitie in de zaak Poucet/Pistre (C159/91), 17 februari 1993.XNoot1Zie hierover de brief aan de Tweede Kamer van 19 december 2003 (Kamerstukken
II 2003/04, 23 619, nr. 20).XNoot2Bij haar definitieve standpuntbepaling zal de regering de overwegingen
voor het opzeggen van verdragen, zoals die zijn uiteengezet in de brief van
de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan de Tweede Kamer naar
aanleiding van de motie van het lid Van Middelkoop (Kamerstukken II 1994/95,
23 900, XV, nr. 44, blz. 4–6) in acht nemen. In overeenstemming
met artikel 5, eerste lid, onder e, van het op 21 juni 1976 te Genève
tot stand gekomen Verdrag betreffende tripartiete raadplegingsprocedures ter
bevordering van de tenuitvoerlegging van internationale arbeidsnormen, 1976
(ILO-verdrag nr 144, Trb. 1976, 177), en de op basis van dit verdrag gemaakte
afspraken zullen de sociale partners over het voornemen tot opzegging van
beide verdragen geconsulteerd worden.XNoot1Interdepartementale Commissie Europees Recht, «Advies inzake Europeesrechtelijke
aspecten van een stelsel van ziektekostenverzekeringen», 3 april
2001.XNoot2Advies van de Landsadvocaat van 4 december 2002, «Een nieuw
stelsel van zorgverzekering».XNoot3Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, «Gezondheidszorg en Europa:
een kwestie van kiezen», december 2002.XNoot4Zie het arrest van het Europese Hof van Justitie in de zaak Commissie
tegen België (C-206/98), 18 mei 2000.XNoot5Zie het arrest van het Europese Hof van Justitie in de zaak Commissie
tegen Italië (C-59/01), 25 februari 2003.XNoot1Europees parlement 1999–2004, Report on supplementary health insurance
(2000/2009(INI)).XNoot2Brief van de Europese Commissie van 25 november 2003, kenmerk CAB/PvB/D(03)0848.XNoot1Rudo van den Brink: «Een efficiënte ziekenfondsmarkt»;
ESB, 9 maart 2001.XNoot2«Verre verzekerden» zijn die verzekerden van een zorgverzekeraar
die in een gebied wonen waar hij slechts enkele verzekerden heeft. Onder de
ziekenfondsverzekering blijken verzekeraars grote moeite te hebben om in die
gebieden zorg voor die enkele verzekerden te contracteren.XNoot3Brief Zorgverzekeraars Nederland aan het College voor Zorgverzekeringen
van 22 september 2003.XNoot1Zie boek 2, titel 3 van het Burgerlijk Wetboek.XNoot1Zie het Arrest van het Europese Hof van Justitie, Poucet/Pistre, (nrs
C-159/91 en C-160/91, 17 februari 1993) en AOK Bundesverband (nr. C-264/01,
16 maart 2004).XNoot2Deze activiteiten, soms wel aangeduid als zorgbemiddeling, kunnen afhankelijk
van de situatie beperkt tot zeer omvangrijk zijn en kunnen uiteenlopen van
een simpel telefonisch contact met doorverwijzing van de verzekerde naar een
aangeduide zorgaanbieder tot het voeren van besprekingen met een zorgaanbieder
om te bewerkstelligen dat de verzekerde geholpen wordt.XNoot1Zie het Arrest van het Europese Hof van Justitie, Müller/Fauré,
(nr C-385/99), 13 mei 2003.XNoot1Brief Zorgverzekeraars Nederland aan het College voor Zorgverzekeringen
van 22 september 2003.XNoot1Zie in dit verband de criteria die door het Europese Hof van Justitie
zijn geformuleerd in de zaak Smits/Peerbooms (C-157/99, 12 juli 2001)
ter zake van de verplichting aan verzekerden om zorg in te roepen bij gecontracteerde
zorgaanbieders.XNoot2Kamerstukken II 2002/03, 28 994.XNoot1Zie het arrest van het Europese Hof van Justitie in de zaak Smits/Peerbooms
(C-157/99), 12 juli 2001.XNoot2Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben in de zogenoemde Treeknormen
streefnormen geformuleerd waarbinnen voor de verzekerden de verzekerde zorg
beschikbaar dient te zijn.XNoot1College voor Zorgverzekeringen, Het basispakket: inhoud en grenzen, rapport
naar aanleiding van de evaluatie van «10 jaar pakketdiscussie»
(publicatienummer 01/46, 25 januari 2001).XNoot2Gezondheidsraad, «Contouren van het basispakket» (publicatienummer
2003/02).XNoot3Een wetsvoorstel tot ratificatie van het herziene Europees Sociaal Handvest
is in voorbereiding. De verplichtingen op het gebied van de sociale ziektekostenverzekering
ingevolge het herziene Europees Sociaal Handvest komen overeen met die van
het Europees Sociaal Handvest.XNoot4Zie hetgeen betreffende de ILO-verdragen nrs 24 en 25 is opgemerkt in
hoofdstuk III.XNoot1Kamerstukken II 2002/03, 26 631, nr. 56.XNoot2College voor Zorgverzekeringen, Onderscheid in basispakket zorgverzekering
op grond van geloofsovertuiging, 25 september 2003.XNoot1Sociaal Economische Raad, Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen,
15 december 2000.XNoot2Nyfer, Stelselwijziging in de zorg: geef verzekeraars de ruimte, november
2003.XNoot1Het betreft het bij Koninklijke boodschap van 22 maart 2004 ingediende
voorstel van wet tot Wijziging van de Ziekenfondswet in verband met het invoeren
van een no-claimteruggaaf voor verzekerden die geen of weinig gebruik hebben
gemaakt van zorg waarop ingevolge die wet aanspraak bestaat (Kamerstukken
II 2003/04, 29 483).XNoot2State Aid Nr. 46/2003-Ireland. Inmiddels is tegen deze beschikking door
de verzekeraar beroep ingesteld bij het Gerecht van eerste aanleg van de Europese
Gemeenschappen, waarbij verzoekster zich er onder meer op beroept dat de Commissie
ten onrechte niet heeft onderzocht of de bestreden risicoverdelingsregeling
inbreuk maakt op de derde schaderichtlijn.XNoot1De Minister van Financiën is verantwoordelijk voor de PVK. Het is
de bedoeling dat de PVK in de loop van 2004 zal samengaan met De Nederlandsche
Bank. Zie hiervoor: Kamerstukken II 2003/04, 29 411.XNoot2Daarnaast is de AFM verantwoordelijk voor het effectentypische gedragstoezicht
met waarborgen voor een integere inrichting van het beleggingsbedrijf van –
in dit geval – zorgverzekeraars.XNoot1Onder andere Kwaliteitswet zorginstellingen.XNoot1Brief van de Minister van VWS van 10 september 2004, kenmerk Z/PB-2516069.XNoot1PVK, brief van 17 juni 2004.XNoot1In het algemene deel van deze toelichting wordt de aan de zorgverzekeraar
te betalen premie aangeduid als «nominale premie». Aldus wordt
aangesloten bij het in de praktijk levende begrippenkader. In de wetsartikelen
en in deze artikelsgewijze toelichting, wordt de vanuit wetgevingsoptiek iets
betere term «premie» gebruikt. Het woord «nominale»
voor «premie» wordt weggelaten omdat de inkomensafhankelijke bijdragen
geen premies zijn, zodat een onderscheid tussen nominale en inkomensafhankelijke
premies niet aan de orde is.XNoot1Te weten: verzorging, verpleging, verblijf en vervoer. Voor de leesbaarheid
zal in het vervolg van deze toelichting niet telkens apart naar deze «overige
diensten» worden verwezen. Spreekt de toelichting derhalve bijvoorbeeld
over «verzekerde zorg», «te verstrekken of te vergoeden
zorg» of «te verlenen zorg», dan vallen daaronder, tenzij
iets anders is aangegeven, tevens de verzekerde overige diensten, de te verstrekken
of te vergoeden overige diensten of de te verlenen overige diensten.XNoot1Zie echter ook het wetsvoorstel houdende Regels voor de financiële
dienstverlening (Wet financiële dienstverlening), Kamerstukken II 2003/04,
29 507, nrs. 1 t/m 3.XNoot1In het algemene deel van deze toelichting wordt deze vergoeding van de
werkgever «de werkgeversbijdrage» genoemd. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-29763-3.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl