Informatie over geregistreerde afwijkingen van 1997 tot 2011 in het DNA-productieproces van het Nederlands Forensisch Instituut
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief
Datum: 2014-07-01 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Vergaderjaar 2011-2012
 Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Kamerstukken
 
 
 
 33 000
 VI
 
 Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Veiligheid en Justitie (VI) voor het jaar 2012
 
 
 Nr. 5
 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE
 
 
 
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 Den Haag, 23 september 2011
 In de Telegraaf van 10 september jl. werd bericht over vermeende fouten in DNA-onderzoek die van 1997 tot en met 2010 geregistreerd zijn bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI). De openbaarmaking van deze registraties heeft plaatsgevonden naar aanleiding van een procedure die de Telegraaf op grond van de Wet openbaarheid bestuur (WOB) had aangespannen. Ik heb uw Kamer op 13 september jl. toegezegd dezelfde informatie te verstrekken die aan de Telegraaf is verstrekt, met daarbij mijn interpretaties van en conclusies over de informatie. Met deze brief voldoe ik aan die toezegging.
 Het kwaliteitssysteem van het NFI
 Het NFI hanteert een intern kwaliteitssysteem waarbij in elke stap van het forensisch DNA-onderzoek controlestappen zijn ingebouwd. Indien bij één van deze controlestappen een afwijking van het reguliere productieproces wordt geconstateerd, wordt deze afwijking geregistreerd. Ook wordt melding gemaakt van corrigerende maatregelen die zonodig zijn getroffen. Het doel van dit alles is om potentiële fouten in eindproducten te voorkomen en om de kwaliteit van het productieproces continue te verbeteren. Het meldingenoverzicht fungeert in essentie als een correctiemechanisme, voor zowel individuele producten als voor het productieproces als geheel. Een dergelijke registratie is verplicht voor alle laboratoria die geaccrediteerd zijn volgens de NEN-EN ISO/IEC 17 025 norm. Om in Nederland forensisch DNA-onderzoek te mogen doen, moet een laboratorium geaccrediteerd zijn volgens deze norm. Het NFI maakte overigens al enige jaren melding in zijn jaarverslagen van de in- en externe afwijkingen die zijn geregistreerd in het kader van het kwaliteitssysteem. Deze samenvattingen gaven echter geen gedetailleerd inzicht in de aard van de meldingen of de correcties waartoe zij hebben geleid. Het NFI zal daarom voortaan een meer gedetailleerde inzage geven in de overzichten van afwijkingen, fouten en corrigerende maatregelen bij forensisch DNA-onderzoek en is daarmee vooralsnog het enige forensische laboratorium in Nederland dat dit doet.
 Meldingenoverzichten
 Als bijlagen1Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer. bij deze brief treft u de u toegezegde meldingenoverzichten aan en enige achtergrondinformatie. Zoals gezegd hebben we het over afwijkingen in het productieproces. De meeste meldingen leiden niet tot een fout in een rapport, omdat afwijkingen tijdig zijn ontdekt en hersteld. Acties die geen gevolg voor het forensisch DNA-onderzoek hebben gehad, worden in de regel niet aan de aanvrager/opdrachtgever gemeld. Fouten die vóór rapportage worden ontdekt en wel mogelijke gevolgen voor de conclusies van het forensisch DNA-onderzoek hebben, worden hierin verwerkt. Indien sprake is van fouten die achteraf zijn geconstateerd en die gevolgen voor bedoelde conclusies hebben of in geval van correcties in de administratieve sfeer, worden gewijzigde rapporten uitgebracht. Procentueel gezien is dit aantal gering. Van 1997 tot en met 2010 zijn er ruim 200 000 DNA-rapporten door het NFI geleverd en in 200 gevallen moest er een gewijzigd rapport worden uitgebracht. Het aantal meldingen is de afgelopen jaren toegenomen. Dit komt niet alleen door de sterke toename van het aantal DNA-onderzoeken per jaar, maar is ook het gevolg van het steeds complexer worden van het onderzoek en daarmee het fijngevoeliger worden van bijvoorbeeld de apparatuur waarmee gewerkt wordt. Het kwaliteitssysteem van het NFI met de bijbehorende meldingenregistratie levert bovendien informatie voor verbeterprojecten die worden doorgevoerd.
 Aard van de meldingen
 De aard van de meldingen kan sterk variëren van bijvoorbeeld een technisch probleem (zoals een defect apparaat), of een menselijke fout (zoals een tikfout in een rapportage), tot een contaminatie.2 Contaminatie betreft in de context van forensisch DNA-onderzoek: het al dan niet bewust overbrengen van materiaal (biologisch sporenmateriaal; cellen/DNA) op/in en spoor of sporendrager (stuk van overtuiging). Omdat er misverstanden kunnen ontstaan over juist deze laatste twee categorieën, wil ik van deze gelegenheid gebruik maken om hier dieper op in te gaan.
 Menselijke fouten
 Het NFI verwerkt zeer grote volumes DNA-onderzoek per jaar – letterlijk tienduizenden zaken, met veelal meerdere onderzoeken per zaak. Menselijke fouten zijn dan onvermijdelijk. Zaak is om een manier van werken te hanteren waarbij door procescontroles menselijke fouten kunnen worden opgemerkt en gecorrigeerd nog voordat eindproducten het NFI hebben verlaten. Het feit dat dit inderdaad gebeurt, laat zien dat de kwaliteitsmaatregelen werken. Tegelijkertijd heeft het NFI in de afgelopen jaren sterk geïnvesteerd in automatisering en robotisering om het aantal menselijke handelingen te verkleinen en de kans op menselijke fouten te reduceren. Een voorbeeld hiervan is de volledige robotisering van de verwerking van referentiemonsters3 Betreft celmateriaal afgenomen van een persoon voor het verkrijgen van een DNA-profiel van deze persoon. Over het algemeen is dit wangslijmvlies, of anders bloed of uitgetrokken hoofdhaar. Bij overleden personen gebruikt men hiervoor, afhankelijk van de staat van het lichaam, bloed, spier- of botweefsel of anders tanden/kiezen. binnen in het DNA-laboratorium. Een ontwikkeling die momenteel nog gaande is, is de automatisering van de isolatie van sporenmateriaal en de opslag van DNA-extracten. Dit project zal begin 2013 worden afgerond.
 Contaminatie
 
 De methoden die het NFI hanteert voor het doen van forensisch DNA-onderzoek zijn tegenwoordig zo gevoelig, dat slechts enkele cellen al zijn te detecteren. Het zoeken naar sporen op de plaats delict door de politie en het onderzoeken van (biologische) sporen in een onderzoekslaboratorium gebeurt door onderzoekers die daarbij zeer kleine hoeveelheden celmateriaal kunnen verliezen. Ook hulpverleners en niet-verdachte getuigen kunnen louter door hun aanwezigheid op de plaats delict contaminatie veroorzaken. Contaminatie is derhalve niet geheel te voorkomen. In het forensisch onderzoek is het derhalve van belang om procedures op te stellen waarbij contaminatie geconstateerd kan worden, zodat het in de analyse van onderzoeksresultaten geen rol speelt. Het feit dat deze contaminaties tijdig opgemerkt worden en er zonodig correcties kunnen worden doorgevoerd, bewijst niet anders dan dat de procedures werken zoals ze moeten werken.
 Het NFI heeft bovendien een groot aantal maatregelen genomen om contaminatie binnen de laboratoriumomgeving zoveel mogelijk te voorkomen, dan wel om de gevolgen ervan te minimaliseren. Zo is er geen sprake van dat materiaal van verdachten en slachtoffers in een en dezelfde ruimte worden onderzocht.4 Voor serologische bepalingen gebeurde dit tot april 2011 in dezelfde ruimte, doch in tijd gescheiden om de kans op contaminatie zo klein mogelijk te houden. Dat is in ieder geval sinds de nieuwe huisvesting van het NFI (2004) al niet meer het geval. Ook worden bezoekers van de onderzoeksruimten (bijvoorbeeld onderhoudstechnici en schoonmaakpersoneel) te allen tijde opgenomen in de eliminatiedatabank. Het is absoluut niet toegestaan dat derden de ruimten betreden zonder afgifte van DNA-materiaal ten behoeve van deze eliminatiedatabank. Alle bij DNA-onderzoek betrokken medewerkers van het NFI zijn eveneens in de eliminatiedatabank opgenomen.5 Door middel van vergelijkingen met DNA-profielen in de eliminatiedatabank wordt een contaminatie opgespoord als deze contaminatie heeft plaatsgevonden door een persoon die in de eliminatiedatabank zit. Zelfs als er al sprake blijkt te zijn van contaminatie, is er dus niet noodzakelijkerwijs een probleem. Complexer wordt het als, in weerwil van alle voorzorgsmaatregelen, het contaminatie betreft door politiemensen of hulpverleners die op de plaats delict sporen hebben verzameld. Niet al deze functionarissen zijn bij het NFI bekend en ze staan niet allemaal in de eliminatiedatabank; dit is ook niet verplicht.
 
 Accreditatie
 Het kwaliteitssysteem en de geaccrediteerde verrichtingen van het NFI worden jaarlijks gecontroleerd door de Raad voor Accreditatie (RvA), conform de NEN-EN ISO/IEC 17025 norm. De audits worden uitgevoerd door een teamleider van de RvA en externe vakdeskundigen die naast algemene kwaliteitsaspecten ook oordelen over het niveau van het forensisch onderzoek en de gebruikte technieken. Centraal in deze audits staan conformiteit aan de norm (actualiteit en naleving van procedures, competentie van medewerkers en continue verbetering van de kwaliteit). Dit omvat aspecten als document beheer, opleiding, training en certificering van medewerkers, «chain of custody» (logistiek en beheer van bewijsmateriaal), contaminatiepreventie, infrastructuur en apparatuur, bemonstering, kalibratie, proficiency testen, meetonzekerheid, rapportage, interne en externe audits en incidentmelding en afhandeling.
 De RvA kan in haar rapportages geen melding doen van individuele dossiers of gevallen van door het NFI geconstateerde onregelmatigheden. De RvA kijkt in hoofdzaak naar het systeem waarmee deze worden opgevolgd en daartoe hoort ook of het NFI zijn aanvragers/opdrachtgevers adequaat informeert. Indien het NFI dit niet zou hebben gedaan, had de RvA op dat punt een afwijking geformuleerd. Omdat het NFI altijd in staat is geweest corrigerende maatregelen te treffen die door de beoordelaars van de RvA als toereikend zijn gewaardeerd, is er geen enkele reden geweest voor de RvA tot schorsing of intrekking van de accreditatie. Het feit dat het NFI zijn eigen afwijkingen en fouten registreert en behandelt, is een indicatie van het zelfherstellende vermogen en draagt bij aan het vertrouwen van de RvA in het NFI. Een organisatie die de eigen fouten niet identificeert, registreert en gebruikt voor verbetering krijgt dit vertrouwen niet.
 Dat het NFI over een dergelijk fijnmazig kwaliteitssysteem beschikt vind ik een goede zaak en is ook vertrouwenwekkend. Doordat het NFI zo’n systeem hanteert wordt de kans op zaaksschade kleiner. Het feit dat de RvA ook recent nog het NFI heeft geaccrediteerd, geeft mij het vertrouwen dat het NFI op een goede manier met de juiste zaken bezig is. Ik heb als bijlagen bij deze brief de interne audits van het NFI en de externe audits van de RvA voorzover zij betrekking hebben op DNA-onderzoek bijgevoegd zoals deze ook zijn verstrekt aan de Telegraaf. Tot op heden heeft de RvA in haar audits uitsluitend afwijkingen geconstateerd waarbij het NFI binnen een bepaalde termijn (in de regel drie maanden) de door de RvA vastgestelde afwijkingen heeft onderzocht en corrigerende en preventieve maatregelen heeft getroffen (een zogenaamde type B-afwijking6 Bij een type A-afwijking moet per direct worden gecorrigeerd. ).
 Waarom heeft het NFI de meldingenoverzichten niet meteen verstrekt?
 De WOB-procedure heeft lange tijd in beslag genomen, waardoor wellicht de indruk kan bestaan dat het NFI weinig transparant is. Er zijn echter meerdere redenen waarom het NFI de overzichten met meldingen van afwijkingen, fouten en correctiemaatregelen niet eerder heeft verstrekt. Ten eerste is het niet eenvoudig voor een niet-deskundige om de overzichten te interpreteren en op waarde te schatten, waardoor er allerlei misverstanden en onjuiste percepties kunnen ontstaan. DNA-onderzoek is dusdanig complex dat het voor een buitenstaander moeilijk is om te beoordelen welke zwaarte de diverse meldingen en de eventuele corrigerende maatregelen hebben. Verder heeft het NFI sinds enkele jaren te maken met concurrerende particuliere forensische bureaus op wie de WOB niet van toepassing is. Door openbaarmaking van de meldingenoverzichten vond het NFI dat het leek alsof alleen het NFI fouten maakt, waardoor het vertrouwen in het NFI en in het DNA-onderzoek in zijn geheel op oneigenlijke gronden zou worden aangetast. Ook was het NFI bezorgd dat het interne kwaliteitssysteem minder goed zou werken indien resultaten openbaar zouden zijn. Het is een bekend gegeven dat een cultuur van veilig melden van afwijkingen/incidenten noodzakelijk is om een kwaliteitssysteem succesvol te laten zijn.
 Gevolgen voor de rechtspraak
 Het beeld dat in de media is ontstaan, dat de gepubliceerde overzichten aantonen dat er in alle gevallen sprake is van fouten in eindproducten die kwalijke gevolgen voor de rechtspraak hebben, wijs ik gezien het voorgaande met klem van de hand. Het controle-, correctie- en registratie systeem van het NFI heeft de kans op dergelijke gevallen juist verkleind. Daarnaast moet de invloed van een individueel forensisch onderzoek op een gehele strafzaak niet worden overschat. Vaak is er sprake van meerdere (typen) forensisch onderzoek en van een gedegen tactisch onderzoek, die inconsistenties ten gevolge van fouten ook blootleggen.
 Vervolgonderzoek
 Uiteraard zijn fouten in de rechtspleging nooit helemaal uit te sluiten en in algemene zin zijn het eerder de fouten die men niet ontdekt dan de fouten die men wel ontdekt waar men zich zorgen om moet maken. Juist om die reden is een fijnmazig kwaliteitssysteem zoals dat van het NFI noodzakelijk.
 
 Tegelijkertijd heb ik begrip voor het feit dat iedere twijfel moet worden weggenomen, als zou er bij het NFI op een niet-professionele wijze worden omgegaan met geconstateerde afwijkingen in het DNA-productieproces. Ook het NFI heeft mij bij monde van de algemeen directeur laten weten iedere twijfel te willen wegnemen.
 Daarom heb ik besloten een onafhankelijk onderzoek te laten instellen naar het aantal door het NFI geregistreerde afwijkingen in het productieproces over 1997 tot 2011. Ik heb hiertoe de heren Prof. Dr. P. de Knijff en Prof. Dr. J. Lindemans bereid gevonden. De heer De Knijff is hoogleraar aan het Leids Universitair Medisch Centrum en tevens hoofd van het Forensisch Laboratorium voor DNA-onderzoek in Leiden. De heer Lindemans is hoogleraar Klinische Chemie aan het Erasmus Medisch Centrum en aldaar afdelingshoofd Klinische Chemie (AKC).
 
 De onderzoekers zullen de aard, de ernst en de eventuele correcties van het totale aantal van 1900 geregistreerde afwijkingen in het DNA-productieproces in de periode 1997 tot en met 2010 bezien.7 Het aantal van 1900 meldingen is hoger dan het door de Telegraaf genoemde getal van 1650. Dat komt omdat ook positieve reacties van klanten (109), ingezette verbetertrajecten (44) en meldingen waarbij het oorzaken betreft die buiten het NFI zijn ontstaan (105), nog van dit aantal moeten worden afgetrokken. Het NFI komt hiermee uit op een aantal van 1642. Dat ook positieve reacties van klanten in het meldingensysteem worden geregistreerd, illustreert dat het registratiesysteem meer is dan alleen een registratie van afwijkingen of fouten in het DNA-productieproces. Vervolgens zal in het bijzonder worden gekeken naar de 200 gevallen waarin het NFI een gewijzigd rapport heeft uitgebracht. Dit onderzoek zal enige tijd in beslag nemen. Zodra ik hierover ben gerapporteerd door de onderzoekers en mij nader heb kunnen verdiepen in de uitkomsten van dit onderzoek, zal ik u bij brief informeren.
 
 
 
 
 De minister van Veiligheid en Justitie,
 
 I. W.
 Opstelten