Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs); Verslag algemeen overleg van 9 juni 2005 over DBC's
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-06 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 29248, nr. 19

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum vergadering

22-07-2005

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2004-2005

29248 nr. 19

15-07-2005

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamVragen en opmerkingen uit de commissieHet antwoord van de ministerNadere gedachtewisselingOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 29248Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 50 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
29 248Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs)nr. 19VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEGVastgesteld 15 juli 2005De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 heeft op 9 juni 2005 overleg gevoerd met minister Hoogervorst
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over:– de brief van de minister van VWS d.d. 17 december
2004 inzake beantwoording vragen a.o. DBC's van 8 december 2004 (29 248,
nr. 12);– de brief van de minister van VWS d.d. 24 februari
2005 inzake schadelastverschuivingen bij verzekeraars door invoering DBC-bekostiging
(VWS-05-323);– de brief van de minister van VWS d.d. 28 februari
2005 inzake DBC-invoering (29 248, nr. 14);– de brief van de minister van VWS d.d. 13 april
2005 inzake gefaseerde invoering overheveling en DBC GGZ en overige invoeringsaspecten
Zorgverzekeringswet en brief ter beantwoording van commissievragen terzake
(29 763, nr. 72);– de brief van de minister van VWS d.d. 19 april
2005 over stand van zaken invoering DBC's (29 248, nr. 15);– de brief van de minister van VWS d.d. 1 juni
2005 inzake periodieke voortgangsrapportage DBC's (29 248, nr. 16);– de brief van de minister van VWS d.d. 1 juni
2005 inzake beantwoording commissievragen (29 248, nr. 17);– de brief van de minister van VWS d.d. 7 juni
2005 inzake prijseffecten DBC's (29 248, nr. 18).Van dit overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit. Vragen en opmerkingen uit de commissieDe heer Buijs (CDA) merkt op dat het CDA vanaf
het begin kritiek heeft geuit op de invoering van DBC's (Diagnose Behandeling
Combinaties). Tot op heden heeft de CDA-fractie de minister het voordeel van
de twijfel gegeven, maar de zorgen nemen toe, ondanks de positieve toonzetting
van de minister in de laatste voortgangsrapportage van 1 juni jongstleden
en de beantwoording van de schriftelijke vragen op de brief van 19 april
jongstleden De CDA-fractie onderschrijft de doelstelling van de minister,
meer transparantie bieden in relatie tot prijs en prestatie, maar de nu gekozen
oplossingsrichting roept steeds meer vragen op, zonder dat daarop
adequate antwoorden worden gegeven. Medio 2006 zal, conform de motie-Schouw,
de invoering van de DBC's worden geëvalueerd, waarna de minister zijn
conclusies zal trekken, aldus de brief van 1 juni jongstleden Dit duurt
te lang. De heer Buijs wil voor de begrotingsbehandeling 2006 duidelijkheid
krijgen, zodat eventueel maatregelen tot bijsturing kunnen worden genomen.
Het systeem moet zodanig worden bijgesteld dat dit geen problemen oplevert
bij de invoering van de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006.Voor de patiënt die de rekening ontvangt moet het duidelijk zijn
welke relatie bestaat tussen prijs en prestatie waardoor de prijsbewustwording
en de keuzevrijheid kan worden gestimuleerd. De heer Buijs zegt dat hij brieven
met kopieën van rekeningen ontvangt waaruit blijkt dat dit geenszins
het geval is. Een particulier verzekerde patiënt bijvoorbeeld gaat jaarlijks
voor een oogdrukmeting naar de oogarts. Voorheen werd een consult in rekening
gebracht van € 24, terwijl dit bedrag nu is opgelopen tot € 132
waarbij allerlei specialismen op die rekening worden vermeld alsmede een verrekentarief
van € 98. En dat terwijl een oogdrukmeting bij de opticien veelal
gratis is.Op verzoek van de vaste Kamercommissie heeft de minister uitleg gegeven
over de tariefopbouw, juist in het kader van dit voorbeeld, inclusief het
zogenoemde verrekentarief. In dit debat gaat het de heer Buijs echter om de
perceptie van de patiënt alsmede het doel om het prijsbewustzijn en de
keuzemogelijkheden te stimuleren. Dit loopt spaak, zeker gelet op de wetenschap
dat de verrekentarieven per ziekenhuis verschillen opleveren die geen enkele
bijdrage leveren tot een betere vergelijking van prijzen. Als de bewindsman
wil dat de keuzevrijheid van de patiënt toeneemt, moet hij twee verschillende
rekeningen naast elkaar kunnen leggen, maar als het verrekentarief al verschilt,
gaat de vergelijking mank.Ook voor verzekeraars ontstaat een probleem. Een ander voorbeeld via de
klachtenlijn van de NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie):
een kind met een klein wondje – dat door de moeder met een zwaluwstaartje
werd dichtgeplakt – ging voor de zekerheid langs de SEH (spoedeisende
hulp) van een ziekenhuis: het zwaluwstaartje was goed aangebracht en het kind
kon naar huis. Betrokkene kreeg een rekening van € 800. Een ander
voorbeeld betreft een consult van drie minuten bij een KNO-arts voor een oorontsteking:
een rekening van € 195, terwijl dit voorheen € 30 bedroeg.
De heer Buijs kan nog meer voorbeelden geven, maar hij concludeert dat deze
gang van zaken niet aan patiënten kan worden uitgelegd, ook niet als
er zoals de bewindsman stelt een soort bijsluiter komt en meer informatie
over de prijs op internet gevonden kan worden. Bovendien is de patiënt
dan erg snel door zijn no claim c.q. eigen risico heen als alleen het bekijken
van een reeds aangebracht zwaluwstaartje dit bedrag kan opsouperen. Daarnaast
kan door het verrekentarief oneerlijke concurrentie ontstaan tussen ZBC's
(zelfstandige behandelcentra) en ziekenhuizen. Wat is de mening van de bewindsman
hierover?Ook aanbieders van zorg hebben veel klachten, ondanks de geruststellende
berichten van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Orde van Medisch
Specialisten. Medisch Contact en de media besteden de laatste maanden veel
aandacht aan deze knelpunten. De voorzitter van de raad van bestuur van het
LUMC (Leids Universitair Medisch Centrum) prof. Buruma meent dat de invoering
van DBC's op een catastrofe dreigt uit te lopen: het is geen doen om met tientallen
verzekeraars te onderhandelen over ontelbare DBC's. Als deze onzin werkelijk
wordt vormgegeven, komt de zorg geheel stil te liggen, aldus prof. Buruma.Een andere klacht is dat preventie niet meer loont, omdat er geen DBC
voor is. Innovatie wordt evenmin beloond omdat het uurnorm en de normtijden
vastliggen, aldus de vakliteratuur. Bovendien ontvangt de heer Buijs signalen
dat de kwaliteit bij de onderhandelingen een minder grote rol speelt dan gewenst. Het is nu nog niet bekend of de DBC's een kostenexplosie tot gevolg hebben.
De verzekeraars hebben zich nu al ingedekt met een premieverhoging van begin
2005. Iets wat nieuw is, kent kinderziektes maar de klachten zijn serieus.
Aan welke oplossing werkt de minister?Bij de gesplitste financiering van het A- en B-segment, namelijk de vraaggestuurde
financiering van het deel van 10% (het B-segment), stellen de verzekeraars
eisen aan productie, snelheid, kwaliteit, enz. Volgens anderen is het een
probleem dat in segment A een zodanige negatieve substitutie ontstaat waardoor
langere wachttijden ontstaan. DBC's in segment B zijn aantrekkelijker om eerder
te behandelen. Kent de minister dit verdringingseffect? Zo ja, wat is zijn
oplossing?Inmiddels zijn over liquiditeitsproblemen afspraken gemaakt. Het betrof
hier vooral het declaratieverkeer. De heer Buijs begrijpt dat ook hier sprake
is van kinderziektes, maar hij is er benieuwd naar of verzekeraars nog controle
hebben op de beheersing van het totale budget. De DBC-operatie zou budgettair-neutraal
zijn. Trekken de verzekeraars op tijd aan de rem als het misgaat?De minister heeft een uurtarief vastgesteld dat hoger lag dan was voorgesteld
door het CTG (College Tarieven Gezondheidszorg) en de commissie-Ginjaar. Er
is een nieuwe commissie-Korthals Altes ingesteld die het uurtarief opnieuw
zal berekenen. Wanneer komt deze commissie met resultaten? Het is verontrustend
dat de kosten voor medisch-specialistische hulp in 2004 met 13% zijn toegenomen.
Wil de bewindsman hierop ingaan?In de voortgangsrapportage van 1 juni stelt de minister dat in juni
de rapportage administratie lasten aan Actal (Adviescollege toetsing administratieve
lasten) wordt voorgelegd. Deze toezegging is eerder gedaan. Al een jaar geleden
zou Actal zijn bevindingen wereldkundig hebben gemaakt. Waarom duurt dit zo
lang? Kan de Kamer hierover ruim voor de begrotingsbehandeling 2006 worden
geïnformeerd? Welk tijdsbeslag hebben medisch-specialisten op dit moment
nodig om de DBC's bij te houden?Het jaar 2005 moet als een leerjaar worden beschouwd, maar het denken
mag niet stilstaan. Het gaat nu niet goed. Vanwege de nu al zichtbaar wordende
knelpunten bij de DBC's rijzen de volgende vragen:Is het mogelijk om meer DBC's te clusteren in productgroepen, waardoor
de administratie en de bureaucratie afnemen? De NVZ (Nederlandse Vereniging
van Ziekenhuizen) bepleit een ICD-klassificatiesysteem (International Classification
of Diseases) dat aansluit bij de DRG-systematiek (Diagnosis Related Group)
in België en Duitsland.Op welke wijze kan de patiënt beter inzicht krijgen in de werkelijke
kosten? Inzicht stimuleert het prijsbewustzijn. Is het beter als alle rekeningen
rechtstreeks naar de verzekeraar worden gezonden die ze kan opschonen zodat
de patiënt inzicht kan worden verschaft?Kan een oplossing worden gevonden voor de twee gescheiden financieringsstromen
van segment A en B? Kunnen de poliklinische consulten vooralsnog van het verrekensysteem
worden uitgesloten?Waarom worden de goede elementen van een DRG-systeem van de buurlanden
niet overgenomen?De heer Buijs wil dat de relatie tussen prijs- en prestatie alsmede de
kwaliteit beter zichtbaar wordt. In dat kader moet ernstig worden nagedacht
over de vraag of iemand van buitenaf die geschoold is in logistieke processen
om advies kan worden gevraagd. Voor de begrotingsbehandeling moet een oplossing
worden geboden voor de opgesomde knelpunten.Grosso modo kan de heer Buijs zich vinden in het door de minister uitgezette
traject voor invoering en bekostiging van de DBC's in de GGZ-sector. Het is
verstandig dat de bewindsman heeft besloten, in 2006 te starten met schaduwdraaien.
Op de verzekeringstechnische aspecten zal de fractie nader ingaan bij de behandeling
van de I&A Zorgverzekeringswet (Invoerings- en aanpassingsweg
Zorgverzekeringswet). Ingaande op de motie-Buijs van 2002 over de eerstelijnspsycholoog
zegt de heer Buijs dat het kabinet meent dat er een eigen bijdrage moet worden
gevraag van ongeveer € 10 per zitting voor de eerstelijnspsycholoog.
De motivatie is dat er nu al een eigen bijdrage bestaat voor de psychotherapie
die in de tweede lijn hoger is dan in de eerste lijn waardoor substitutie
kan plaatsvinden. Waarom wordt er dan nog geklaagd? De psychotherapeut in
de tweede lijn is een geheel ander soort behandelaar dan de eerstelijnspsycholoog
met een eigen beroepsprofiel. De eerstelijnspsycholoog heeft een breder gebied
waarbij naast behandeling, ondersteuning, begeleiding en preventie belangrijke
factoren zijn. Het substitutie-effect is derhalve veel breder en niet beperkt
tot de tweedelijns GGZ. Daarnaast is substitutie van de huisarts naar de eerstelijnspsycholoog
van belang. Kortom, het vak verdient zichzelf. Wil de minister het besluit
over de eigen bijdrage derhalve nogmaals heroverwegen?Het genuanceerde beeld van het werken met DBC's valt mevrouwSchippers (VVD) op. Ondanks de kinderziektes is er sprake van een
nieuw elan bij de ziekenhuizen. Men ontwikkelt een nieuwe kijk op de eigen
organisatie. Opvallend is het grote verschil tussen de verschillende specialismen.
De ene specialist is zeer tevreden en heeft geen problemen met administratieve
lastenverzwaring, anderen ervaren een grote administratieve last. Cruciaal
is dat administratieve processen zoals DBC's het primaire proces volgen. Specialisten
die veel last ervaren hebben altijd een veelheid aan DBC's. Lange lijsten
DBC's zijn niet alleen tijdrovend maar ook zinloos. Het is onvermijdelijk
dat fouten worden gemaakt. Er moet snel een vereenvoudigingsslag worden gemaakt.
De DBC-lijsten zijn door de beroepsgroep zelf ontwikkeld, deze vereenvoudigingsslag
moet dan ook door de beroepsgroep zelf worden gemaakt. Het vaststellen van
deze lijsten blijkt een gecompliceerd, strategisch proces binnen de beroepsgroepen.
De lijsten moeten worden aangepakt en als betrokkenen dit zelf niet oppakken,
moet de bewindsman dit desnoods afdwingen.Er worden meer eisen aan specialisten gesteld die op zichzelf te rechtvaardigen
zijn maar die met de DBC-last toenemende administratieve zorgen geven. Mevrouw
Schippers doelt hierbij op de transparantie- en kwaliteitseisen die terecht
gesteld worden. Zij hecht veel waarde aan openheid, inzichtelijkheid en kwaliteit,
maar voorkomen moet worden dat specialisten meer tijd kwijtraken aan administratie.
Het toepassen van ICT kan hierbij een grote rol spelen. Mevrouw Schippers
is benieuwd naar de inhoud van het Actal-rapport.Voor uitbreiding van het B-segment is inzicht in de onderliggende zorgprofielen
en kostenstructuren nodig. Openheid van gegevens is noodzakelijk om verder
te kunnen gaan. Op niet onderbouwde kostenexplosies zit niemand te wachten.
Heeft de minister duidelijk inzicht in de huidige DBC's? Wat is waar van de
geruchten dat verrichtingen onder een zo duur mogelijk DBC worden gebracht
en dat nu reeds een kostentoename duidelijk is? Sommige ziekenhuizen bepleiten
een transitieperiode waarbinnen zij zelf hun tempo kunnen bepalen bij het
kiezen voor een DBC-financiering. Wat is de mening van de minister hierover?
Mevrouw Schippers neemt aan dat de zorgverzekeraar hierbij ook een rol speelt.De rekeningen van Nederlandse ziekenhuizen zijn vaak een stuk hoger dan
die in andere Europese landen. Heeft de minister hier een beeld van? Is hierbij
alleen sprake van een verschil in financiering? Sommige ziekenhuizen rekenen
hun kapitaallasten niet mee omdat die door de overheid worden betaald waardoor
minder hoge rekeningen ontstaan. Ook voor deelbehandelingen wordt de gehele
DBC gerekend. Is het mogelijk een deel te berekenen als inderdaad een deel
van de behandeling heeft plaatsgevonden? Iedereen kent het voorbeeld van het
jongetje dat in Oostenrijk een gipsen been, waarvoor foto's en andere handelingen
nodig waren, kreeg aangemeten. Het Oostenrijkse ziekenhuis berekende voor
deze behandeling de helft minder dan het Nederlandse waar alleen
het gips eraf werd gehaald. Als men voor een halve behandeling een hele DBC
in rekening brengt, wordt dubbel betaald. Het «knippen» van DBC's
betekent meer verfijning, maar het is logisch mede gezien het feit dat de
patiënt zijn no claim aan de omslagkosten kwijtraakt. Rekeningen zijn
voor patiënten onleesbaar. Een bijsluiter, die er nog steeds niet is,
zou verbetering moeten aanbrengen, maar het blijft puzzelen. Overigens biedt
dit geen hulp want het streven is gericht op toename van het kostenbewustzijn
bij de patiënt. Het verrekentarief biedt overigens ook geen oplossing
want op de nota staan specialisten vermeld die weliswaar oproepbaar zijn,
maar waarvan nooit gebruik is gemaakt. Komt hierin op korte termijn verbetering?Controleerbaarheid heeft alles met privacy te maken. Er moet op dit punt
een evenwicht worden gevonden. Rekeningen van ziekenhuizen moeten voor zorgverzekeraars
controleerbaar zijn, anders kan niet worden nagegaan of afspraken worden nagekomen.
Nu kan een verzekeraar pas ver na de jaarsluiting zien dat een ziekenhuis
stelselmatig hogere rekeningen stuurt dan een ander. Dat is onwenselijk, maar
men heeft ook met het medisch beroepsgeheim te maken dat in ere moet worden
gehouden. De minister verwacht dat hij in januari 2006 een besluit kan nemen
over de structurele oplossingen. Kan dit eerder? Zo niet, waarom niet? Hoe
is de privacy in België, waar men met DRG's werkt, geregeld?Er bestaat onenigheid over de betaling van rekeningen tussen verzekeraars
en ziekenhuizen. De bevoorschotting is geregeld, maar er gaan geruchten dat
dubbel wordt gedeclareerd door nota's uit 2004 in te dienen. Zijn die geruchten
waar? En zo ja, waar ligt het twistpunt?De heer Heemskerk (PvdA) zet de reden van
de invoering van de DBC's uiteen. De CTG-tarieven waren fantasieprijzen en
men wil beter inzicht krijgen. Hij is voor het invoeren van DBC's. De kwaliteit
van de zorg moet verbeteren, patiënten kunnen hierdoor meer kostenbewust
worden, verzekeraars en ziekenhuizen kunnen onderhandelen en de minister heeft
plechtig beloofd dat de administratieve lasten omlaag gaan. Zijn kritiek richt
zich erop dat als men ICT'ers en specialisten de ontwikkelingen laat uitvoeren
waardoor een Rolls Roys ontstaat, terwijl voor hem een Volkswagen voldoende
is. Verder bekritiseert hij het feit dat de patiënt onvoldoende bij de
ontwikkelingen betrokken is. In december 2003 vroeg hij al om voorlichting
aan patiënten. De rekeningen zijn niet inzichtelijk. Af en toe betaalt
een patiënt voor verrichtingen die niet zijn gepleegd. Volgens ziekenhuizen,
verzekeraars en specialisten waren de DBC's haalbaar. Ook de NPCF heeft nooit
enige kritiek hierop geleverd.Ook het verrekentarief is niet inzichtelijk. De heer Heemskerk pleit ervoor
om kosten voor diverse DBC's, overheadkosten en verschillen in financiering
niet op de rekening te vermelden en ze niet te laten meetellen voor de no
claim of het eigen risico. Omdat er onduidelijkheid is over de verrekentarieven
en omdat de minister ruzie met de huisartsen heeft, lopen de no-claimkosten
sneller op. Is deze constatering juist?Een ander kritiekpunt betreft de privacy. Medische gegevens mogen niet
bij bijvoorbeeld Achmea of de Rabobank rondslingeren. Welke mensen bij de
verzekeraars krijgen deze gegevens onder ogen? De minister schrijft in zijn
rapportage dat hij nog steeds met Zorgverzekeraars Nederland en het College
bescherming persoonsgegevens (CBP) in gesprek is. De bewindsman had aangekondigd
dat hij in januari 2005 dit besluit zou nemen. De heer Heemskerk wil dat hij
dit besluit nu neemt en dat deze kwestie voor 15 juni geregeld is. Privacy
in de gezondheidszorg is enorm belangrijk. Hoe reageert de minister op de
gestelde deadline?DBC's brengen de administratieve lastendruk omlaag. Acht mensen in het
Leyenburgziekenhuis in Den Haag houden zich bezig met de invoering van DBC's.
In Nederland zijn er honderd ziekenhuizen: hier zijn dus achthonderd mensen
mee bezig. Verder zijn hiermee ambtenaren bezig bij het CVZ, het
CTG en de DIS (DBC Informatie Systeem). Klopt de schatting dat ruim duizend
mensen bezig zijn met het megaproject DBC? Wat zijn de ontwikkelingen in de
toekomst?Hoe leidt de invoering van DBC's tot kwaliteitsverbetering in de zorg?
Wordt gediscussieerd over het zorgpad? Wordt bezien waarom DBC's in diverse
ziekenhuizen zozeer verschillen? Worden de landelijke medische registratiegegevens
ingevoerd? Dit alles is van wezenlijk belang voor de kwaliteitsverbetering
van de zorg.De heer Heemskerk begrijpt dat bij de GGZ, DBC's nodig zijn voor het deel
dat in de Zorgverzekeringswet opgaat. Hij wil een aparte rapportage over de
vraag waar de knip ligt tussen wat in de Zorgverzekeringswet wordt ondergebracht –
het curatieve deel – en wat in de AWBZ blijft. Volgens een rapport van
de heer Schut is in de GGZ sprake van grote variëteit, waardoor het werken
met gemiddelden erg ingewikkeld wordt.Er wordt veel gesproken over de vrije prijzen, het B-segment in de DBC's.
De meeste winst valt echter bij het A-segment te halen: 90% van het budget.
De minister gaat op dit terrein stalinistisch te werk. Hoe wordt bereikt dat
daar meer doelmatigheid en winst te behalen valt? Neemt de minister het voortouw,
doet het CTG dit of doen de individuele verzekeraars dat? Wie vergelijkt de
prestaties van de ziekenhuizen in het A-segment?Verzekeraars en ziekenhuizen moeten over de DBC's beter met elkaar gaan
onderhandelen. Er is echter sprake van verschillende DBC's die op een hoop
worden gegooid op basis van kostenhomogeniteit. Leidt dit tot betere onderhandelingen?
Gaan de prijzen omhoog of omlaag?Managers willen weten wat hun kosten zijn omdat ze de kostendrivers willen
besturen. Bij ziekenhuizen valt echter niet veel te sturen: het gaat om bouwkosten,
personeel, inkoop en ICT. Wordt de besturing door de DBC's gemakkelijker?
Kan de minister hiervan een voorbeeld geven?Volgens mevrouw Kant (SP) waart het «Betuwelijnvirus»
al enige tijd in Den Haag rond: alle signalen die erop duiden dat projecten
fout lopen worden genegeerd. Ook de DBC's vallen onder dit soort projecten,
maar het kabinet dendert door. De zorg wil geen DBC's. De koepels hebben ingestemd
en de NPCF laat weinig van zich horen. Voor mevrouw Kant is dit de bevestiging
dat de kloof niet alleen bestaat tussen de politiek en de uitvoerders, maar
ook tussen de koepels en het veld. Vrij Nederland heeft een grote enquête
onder specialisten gehouden en de uitkomst is dat driekwart de DBC's een slecht
instrument vinden. Ook ziekenhuisdirecteuren staan, gemiddeld genomen, zeer
kritisch tegenover dit systeem. Het zou bureaucratisch zijn, ondoorzichtig
en het zou leiden tot bizarre situaties. De minister schrijft dat het grotendeels
kinderziektes zijn, maar mevrouw Kant denkt daar anders over.Is de declaratieproblematiek die kan leiden tot liquiditeitsproblemen
van ziekenhuizen opgelost? Eenderde van de ziekenhuizen behoort tot de achterblijvers.
Hoe wordt dit opgelost? Wat gebeurt er als geen oplossing wordt gevonden?
De bewindsman heeft een veegploeg ingesteld, maar het kwaad is al geschied.
Wie lost de ruzie tussen het veld en de Stichting DBC op? Invoering van DBC's
leidt tot een rem op investeringen in opleidingskosten en eerste hulp. Wil
de bewindsman hierop ingaan?De minister heeft in de Eerste Kamer toegezegd dat er een ministeriële
regeling komt waarin zaken rondom de privacy worden geregeld. Valt hier ook
het probleem met de DBC's onder? Wat wordt hiervoor geregeld en wanneer kan
de Kamer resultaten tegemoet zien?Mevrouw Kant geeft een voorbeeld van een specialist die in zijn eigen
ziekenhuis geopereerd werd. Op zijn nota werd een honorariumdeel opgevoerd
van de internist, de laboratoriumarts, de microbioloog en van deze specialist
zelf!DBC's geven geen inzicht in de werkelijke kosten. Er staan handelingen
op de rekening die niet verricht zijn omdat met gemiddelden gewerkt wordt. Dit kan niet aan de mensen worden uitgelegd en het is oneerlijk als
zij dat zelf moeten betalen. Nogmaals, het is een gemiddelde dat de werkelijke
kosten niet weergeeft. Voor particulier verzekerden met een eigen risico tikt
zo'n rekening flink aan.DBC's zijn niet transparant en geven de werkelijke kosten niet aan. Registratie
kost de specialisten enorm veel tijd. Het waanidee achter DBC's is dat patiënten
en behandelingen in hokjes kunnen worden ingedeeld, getuige een ander voorbeeld
van een specialist. Toen een patiënt met een poliklinische DBC zich bij
de SEH met een aandoening op het vakgebied van deze specialist meldde, moest
hij de poliklinische DBC sluiten en een spoedeisende DBC openen. Zodra de
patiënt de SEH verliet en opgenomen werd, moest de spoedeisende DBC worden
afgesloten en een nieuwe, reguliere DBC voor de opname worden geopend. Toen
de patiënt naar huis ging, moest die DBC worden afgesloten, waarna een
poliklinische DBC moest worden geopend. Kan de minister zich voorstellen dat
mensen die hiermee moeten werken helemaal gek worden? Voor iemand die tegelijkertijd
aan twee ogen een staaroperatie moet ondergaan, bestaat geen DBC wat tot een
enorm gedoe met de verzekeraar leidt. De specialist kan dus op zijn manier
geen operatie uitvoeren. Bij de onderhandelingen wordt uitgegaan van een gemiddelde
opnameduur van vijf dagen voor een borstoperatie, omdat dit ook de opnameduur
is bij privé-klinieken. Daar is echter de situatie totaal anders.Desgevraagd benadrukt mevrouw Kant dat zij niet wil dat de overheid alles
regelt. Als ziekenhuizen een budget krijgen voor behandelingen die zij noodzakelijk
vinden, vertrouwt zij erop dat dit op een goede manier gebeurt. Zij is er
tegen als ziekenhuizen op details worden afgerekend en dat men verzandt in
een georganiseerd wantrouwen en bureaucratie waardoor de zorg vastloopt. Zij
wil de zeggenschap aan de ziekenhuizen teruggeven. Controle of de ziekenhuizen
op een goede manier met de premies zijn omgegaan, moet steekproefsgewijze
achteraf worden uitgevoerd. Als de uitslag negatief is, moet een ziekenhuisdirecteur
vertrekken.Door meerdere financieringsstromen ontstaat het risico dat zaken die op
productie worden afgerekend voorrang krijgen boven dingen die niet in dat
systeem zitten, wat tot wachtlijsten kan leiden. Het Medisch Centrum Haaglanden
heeft met zorgverzekeraars afspraken gemaakt dat zaken waarvoor DBC's gecontracteerd
zijn voorrang krijgen. Daardoor ontstaat de absurde situatie dat iemand met
een hernia voorrang krijgt boven iemand met een hersentumor die niet levensbedreigend
is, omdat de operatiecapaciteit daarvoor gebruikt moet worden. Een arts zal
een dergelijke keuze niet maken, maar de minister geeft de macht aan de zorgverzekeraars
en die nemen de beslissingen. Mevrouw Kant wil dat het DBC-systeem niet verder
wordt ingevoerd en dat het wordt teruggedraaid. Tot medio 2006 komen er geen
nieuwe DBC's. Op dat moment zal een beoordeling en evaluatie plaatsvinden.
Op basis van welke criteria wordt eventueel het groene licht gegeven voor
voortgang met de DBC's? Waarom worden DBC's nu in de GGZ doorgevoerd en wacht
de minister daarmee ook niet tot 2006?Het antwoord van de ministerDe minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
maakt zich, zoals hij ook in zijn brief schrijft, in het DBC-proces vooral
zorgen over de declaratieproblematiek en de daarbij behorende liquiditeitsproblemen.
Inderdaad zijn zeker gedurende de invoeringsperiode per ziekenhuis ongeveer
vijf personen bezig met de DBC's. De verwachting is dat dit aantal later terugzakt
naar ongeveer twee personen per ziekenhuis. Het is een enorme operatie met
de nodige kinderziektes.Positief is de vergroting van de transparantie op micro- en macroniveau.
Vroeger had een ziekenhuisdirectie alleen inzicht in het totaal aantal verrichtingen
in het ziekenhuis. Tegenwoordig kan een directie nauwkeurig specialistische
behandelingen volgen, waardoor een schat aan informatie vergaard wordt over
het functioneren van de medische staf. Op macroniveau wordt omvangrijke informatie
verkregen over de daadwerkelijke kosten van behandelingen. Voor de tariefstelling
in het A-segment, waar nog vaste prijzen gelden, is dit van groot belang.DBC's gelden voor de gehele ziekenhuisproductie. 10% van de productie
valt onder de vrije prijzen, het zogenoemde B-segment. Onder verwijzing naar
de motie-Schouw zegt de minister dat hij in 2006 zal evalueren wat in 2005
bij het B-segment is gebeurd. Voordat hij tot uitbreiding van het B-segment,
het segment van de vrije prijzen, overgaat moet hij over de evaluatie beschikken.
Dit betekent niet dat hij voor de rest van het DBC-traject tot medio 2006
niets doet. De Kamer krijgt voor de begrotingsbehandeling verdere voortgangsrapportages
over het geheel. De bewindsman benadrukt dat hij met de invoering van de DBC's
als geheel niet wacht met evalueren tot 2006. Er vindt een continue evaluatie
plaats en de Kamer ontvangt daar elke drie maanden de resultaten van. Nu reeds
worden kinderziektes ontdekt. Er is een te grote hoeveelheid DBC's. De software
wordt niet voortdurend aangepast, maar per 1 januari 2006 moet een vereenvoudigingsslag
plaatsvinden. Voordat de minister verdergaande stappen op weg naar marktwerking
onderneemt, moeten er zorgautoriteiten bestaan. Over de administratieve lastendruk
krijgt de Kamer binnenkort een rapportage van Actal.De bewindsman erkent dat er problemen met de rekeningen zijn. Hij vraagt
echter aandacht voor de kwaliteit van de rekeningen voor de invoering van
de DBC's op 31 december 2004. De rekeningen waren niet inzichtelijk en
facturen werden meerdere keren per behandeling verzonden. Nu krijgt de patiënt
één rekening na voltooiing van het gehele behandeltraject. Op
de rekeningen stonden vaak privacygevoelige meldingen hetgeen in strijd was
met de privacywetgeving. De bewindsman erkent dat de kosten voor bijvoorbeeld
poliklinische behandelingen lager waren dan nu. De reden was echter dat de
befaamde fantasieprijzen berekend werden. In die rekeningen zaten niet de
hoge overheadkosten, vaak 50% van het totaal. De vaste lasten werden toegerekend
aan zogenoemde verpleegdagen; een totaal willekeurige berekening van de ziekenhuiskosten.
Verder werd in de rekening de toerekening van de ondersteunende specialismen
niet opgenomen.De patiënt krijgt nu in een keer de kosten van de totale behandeling
te zien. Ter bescherming van de privacy wordt geen nauwkeurige beschrijving
van de behandeling opgevoerd. Dit is een nadeel omdat hierdoor de transparantie
wordt tegengegaan. Hiervoor wordt naar een oplossing gezocht. De huidige rekening
is een reële afspiegeling van de hoge kosten. In Nederland wordt per
jaar € 15 mld. aan ziekenhuiszorg uitgegeven: € 1000 per
persoon, terwijl een grote meerderheid nooit naar een ziekenhuis gaat. Zo
gauw men een voet in een ziekenhuis zet, worden heel hoge kosten gemaakt.
Ook de verrekentarieven geven de reële kosten te zien; dit zijn geen
gefantaseerde bedragen. Wel moet men ermee rekening houden dat de kosten per
ziekenhuis verschillen. Als de verrekentarieven achterwege worden gelaten,
ontstaat een enorm gat in de totale rekening. De vraagprijs wordt dan te laag
en is geen reële afspiegeling van de werkelijke kosten. De bewindsman
wil bezien hoe hij de transparantie van de tarieven kan verhogen. Hij kan
trachten verduidelijking te geven, maar de kosten kan hij niet verlagen. Hij
beaamt dat zodra men een polikliniek bezoekt, dit snel in de papieren loopt
en dat de kans op het verliezen van de no claim na één bezoek
groot is. Wellicht zet dit mensen aan naar de huisarts te gaan en niet naar
de SEH. De op dit punt gegeven voorbeelden kan de bewindsman niet thuisbrengen,
maar hij sluit niet uit dat er fouten worden gemaakt. Op de vraag van mevrouw
Kant over de verrekentarieven in verband met IVF-behandelingen komt de bewindsman
schriftelijk terug. Ook zal hij schriftelijk reageren op de diverse voorbeelden
die mede door de NPCF zijn gegeven. De NPCF verstrekt voortdurend
informatie over wat door patiënten wordt aangereikt.Er is een vraag gesteld over toerekening van kosten van specialisten die
mensen nooit hebben ontmoet. Dit is te vergelijken met een hotelrekening waarop
de kosten van de schoenenpoetser die men ook niet gezien heeft, gespecificeerd
staan. Het gaat om reële gemiddelde kosten van een ziekenhuis, maar het
is inderdaad verwarrend dat patiënten een specifieke toerekening onder
ogen krijgen. De bewindsman zegt dat dit gerepareerd dient te worden en dat
dit onder het algemene tarief moet worden ondergebracht. Verder wordt de site
van het CTG-ZAIO verbeterd. Ter bescherming van de privacy is een oplossing
met het CBP en de verzekeraars gevonden. De minister zal de Kamer schriftelijk
op de hoogte stellen van de oplossing die de goedkering van het CBP heeft.
Er wordt per 1 januari 2006 een waterdichte «Chinese muur»
opgericht binnen de administratie voor de verzekeraars rondom privacygevoelige
aspecten. De op de rekeningen opgenomen behandelingsgegevens kunnen niet voor
andere doeleinden worden misbruikt.De bewindsman toont zich zeer geraakt door het gif dat de afgelopen weken
rondom de privacy in de medische wereld verspreid is. Doelbewust wordt het
bericht verspreid dat het medische beroepsgeheim op de tocht wordt gezet en
dat privacygevoelige gegevens rondzwerven. De minister benadrukt dat dit absoluut
niet het geval is en dat de privacy beter dan ooit wordt geregeld. De ministeriële
regeling wordt aan de Zorgverzekeringswet gehangen die in 2006 ingaat. De
ministeriële regeling ziet vooral toe op de Zorgverzekeringswet en de
verzekeraars. Op verzoek van het CBP wordt een wijziging van de Ziekenfondswet
voorbereid om de privacy te verbeteren. De bewindsman heeft al toegezegd de
Kamer te informeren over de kwestie rondom de privacy en de rekeningen. Bij
die gelegenheid zal hij ook informatie verstrekken over de verhouding ten
opzichte van de Zorgverzekeringswet en de ministeriële regeling.Desgevraagd legt hij uit dat prijsonderhandelingen alleen plaatsvinden
voor het B-segment. Ook over het A-segment met vaste prijzen en de omvang
van de productie wordt door zorgverzekeraars met ziekenhuizen onderhandeld.
Bij een systeem met vaste prijzen kunnen risicodragende verzekeraars aangespoord
worden om goede overeenkomsten met ziekenhuizen te sluiten en te controleren.
Vroeger, toen de verzekeraars niet meer dan een betaalkantoor waren, gebeurde
dit amper omdat alles door de overheid werd afgedekt. Ingaande op het voorbeeld
van een halve behandeling – gips dat in het buitenland is aangebracht
en in Nederland wordt verwijderd – waarvoor de totale prijs berekend
werd, beaamt de bewindsman dat er sprake is van een probleem dat hij nader
zal bezien. Voor de begrotingsbehandeling krijgt de Kamer hierover bericht.Het declaratieprobleem van ziekenhuizen wordt minder omvangrijk. Inmiddels
is het declaratieverkeer op gang gekomen. Tweeëntwintig ziekenhuizen
declareren nog niet. Een grote veegploeg trekt door het land om de ziekenhuizen
bij deze administratieve procedure te helpen. Er gaan in de tussentijd geen
gegevens verloren. Er zijn goede afspraken gemaakt tussen ziekenhuizen en
verzekeraars die erop mogen vertrouwen dat de ziekenhuizen het uiterste doen
om het declaratieprobleem op te lossen. Het is een enorme klus waar momenteel
de meeste energie aan besteed wordt.De bewindsman zegt toe dat bij de doorontwikkeling van de DBC's, de ICD-klassificatie
wordt bezien. Een integraal veiligheidsplan moet een standaardonderdeel worden
van de onderhandelingsvoorwaarden.De minister verwacht eind juli van de heer Korthals Altes een advies over
de uurtarieven van de medisch specialisten. Het huidige uurtarief wordt technisch-neutraal
omgerekend. Tevens vindt een nacalculatie plaats. Verder is er sprake van
een korting van 2,5%. Door de invoering van de DBC's wordt dit jaar het inkomen
van de specialisten niet verhoogd.Er wordt naar een zo kort mogelijke transitieperiode gestreefd om de prestatiebekostiging in te voeren. Om deze reden heeft de bewindsman
bij CTG-ZAIO een uitvoeringstoets aangevraagd. Hij beschikt niet over vergelijkende
prijzen uit het buitenland. In Duitsland bijvoorbeeld worden de kapitaallasten
door de overheid betaald waardoor een vergelijking erg moeilijk wordt.Voor de administratieve organisatie bestaat een kaderregeling. Er bestaan
een validatiemodule en declaratiebepalingen. Verder vindt continue evaluatie
plaats. Het dubbel declareren uit 2004 en 2005 is de bewindsman niet bekend.
Hij laat hier graag naar kijken en hij houdt zich aanbevolen voor meer materiaal
op dit punt.De minister wijst erop dat alleen in het B-segment over individuele DBC's
wordt onderhandeld. Daarbij is geen sprake van een clustering op kostenhomogeniteit.
Dit punt zal schriftelijk nader worden toegelicht. De verdringing van het
A-segment door het B-segment wordt gemonitord. Dit punt wordt in de eerstvolgende
voortgangsrapportage of in de evaluatie van het B-segment meegenomen. Overigens
zijn de onderhandelingen achter de rug en is er geen chaos ontstaan. Het budgettaire
effect in het A-segment is bescheiden. Wat in het B-segment gebeurt, wordt
nog bestudeerd. De resultaten hiervan zullen begin 2006 bekend worden. Het
verschil tussen gepubliceerde DBC-prijzen en de contractprijzen is ongeveer
20%. Het overgrote deel van de zorg is gecontracteerd. De vragen over de GGZ
zal de bewindsman schriftelijk mededelen.Over de eerstelijns psychologen is een algemeen overleg met de Kamer gevoerd
dat is afgesloten met een VAO. De procedure is dus afgerond.Nadere gedachtewisselingDe heer Buijs (CDA) constateert dat de minister
gevoel heeft voor de zorgen over de manier waarop het nieuwe systeem bij de
patiënt overkomt. Aan het gevoelen van de patiënt dat hij voor een
hele behandeling betaalt, terwijl hij maar een halve krijgt, moet de bewindsman
meer aandacht besteden. Hij herhaalt zijn vraag over de ZBC's. De verrekentarieven
in de ziekenhuizen blokkade vormen voor de goedkopere productie door de ZBC's.
Hierdoor kan een forse substitutie ontstaan, waardoor ziekenhuizen zelf een
ZBC beginnen omdat daardoor meer invloed op de markt ontstaat. Omdat het verrekensysteem
door en voor specialisten berekend is, vraagt de heer Buijs of het nuttig
is als een externe deskundige op het gebied van logistiek dit systeem nader
beziet. De onrust over een verschillende rekensystematiek en declaraties draagt
niet bij aan het vertrouwen van de patiënten in het nieuwe systeem.Mevrouw Schippers (VVD) benadrukt dat de DBC's
een nieuwe impuls aan de logistiek hebben gegeven en een enorme omslag in
de ziekenhuizen teweeg hebben gebracht waardoor een nieuw elan is ontstaan.
Wil de minister een extra inspanning verrichten om de voordelen voor de patiënt
hierdoor beter zichtbaar te maken? De vraag of er voldoende inzicht is in
de zorgprofielen en kostenstructuren wordt door zorgverzekeraars negatief
beantwoord, hetgeen tegenstrijdig is met wat de bewindsman daarover zegt.
Zorgverzekeraars klagen erover dat zij pas ver na de jaarafsluiting kunnen
bezien of een ziekenhuis stelselmatig duurder is dan een ander. Wil de bewindsman
hierop nader ingaan?De heer Heemskerk (PvdA) is blij met de toezegging
dat de privacy ministerieel geregeld wordt. Hij constateert dat het remmende
effect van de no-claimregeling niet werkt: een bezoek aan de huisarts tast
de regeling niet aan, maar door een ziekenhuisbezoek is men zijn no claim
in een keer kwijt. De heer Heemskerk houdt de minister aan zijn toezegging
dat hij inzichtelijk zal maken dat ziekenhuizen verschillende verrekentarieven
hanteren. Hebben de verrekentarieven en het geruzie met de huisartsen ertoe
geleid dat de no-claimkorting sneller is opgesoupeerd? Hoe wil de minister
de door hem voorgestelde vereenvoudigingen tot uitvoering brengen? Wil de
bewindsman in de voortgangsrapportage aangeven welke rol het CTG speelt bij
het A-segment?De minister voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport voldoet graag aan het verzoek om de rol van het CTG in het A-segment
in de voortgangsrapportage aan te geven. De pleidooien om de transparantie
van de rekeningen en de informatieverstrekking aan de patiënt te verbeteren,
neemt hij ter harte. Met de betrokken partijen zal hij naar een oplossing
zoeken.Hebben de ZBC's een oneigenlijke concurrentiepositie? Bij ZBC's zit de
huisvesting, e.d., in het tarief. Zij werken met maximumtarieven en kennen
geen budgetteringssysteem zoals de ziekenhuizen. De minister zal in de door
hem toegezegde brief uitgebreider op dit punt ingaan.In antwoord op de suggestie om een externe deskundige in te schakelen
zegt de bewindsman dat het nuttig is als de heer Van Lunteren, de vroegere
manager van de Belastingdienst, de voortgang beziet.Ziekenhuizen zijn contractpartner van verzekeraars. Partijen kunnen elkaar
geen volledig inzicht in de bedrijfsvoering geven. Verzekeraars kunnen tijdens
de onderhandelingen veel informatie krijgen, maar ze kunnen niet meekijken
in de DBC-administratie van ziekenhuizen.Tijdens de vorige huisartsenstaking was het enige volume-effect een meevaller
in de medicijnenconsumptie. De SEH-diensten hadden het tijdens deze staking
iets drukker. De bewindsman zal de Kamer een schriftelijk antwoord geven op
de vraag over de vereenvoudiging.De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport,BlokDe griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport,TeunissenXNoot1Samenstelling: Leden: Van der Vlies (SGP), Kalsbeek (PvdA), Rijpstra (VVD),
Buijs (CDA), Atsma (CDA), Arib (PvdA), Halsema (GroenLinks), Kant (SP), Blok
(VVD), voorzitter, Smits (PvdA), Örgü (VVD), Verbeet (PvdA), Van
Oerle-van der Horst (CDA), ondervoorzitter, Vergeer (SP), Vietsch (CDA), Tonkens
(GroenLinks), Joldersma (CDA), Van Heteren (PvdA), Smilde (CDA), Nawijn (LPF),
Van Dijken (PvdA), Timmer (PvdA), Van Miltenburg (VVD), Hermans (LPF), Schippers
(VVD), Omtzigt (CDA) en Koser-Kaya (D66).Plv. leden: Rouvoet (ChristenUnie), Verdaas (PvdA), Ferrier (CDA), Çörüz
(CDA), Blom (PvdA), Vendrik (GroenLinks), Gerkens (SP), Veenendaal (VVD),
Hamer (PvdA), Weekers (VVD), Tjon-A-Ten (PvdA), Aasted Madsen-van Stiphout
(CDA), De Ruiter (SP), Ormel (CDA), Van Gent (GroenLinks), Koomen (CDA), Waalkens
(PvdA), Mosterd (CDA), Varela (LPF), Bussemaker (PvdA), Heemskerk (PvdA),
Oplaat (VVD), Kraneveldt (LPF), Hirsi Ali (VVD), Eski (CDA) en Bakker (D66). 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-29248-19.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl