Ontsnapping uit Dr. S. van Mesdagkliniek; Brief minister met resumé van rapporten, conclusies minister en schets reeds getroffen en nog te nemen maatregelen
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 25698, nr. 4

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

26-02-1998

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1997-1998

25698 nr. 4

18-02-1998

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamDe rapportagesA. BedrijfsorganisatieB. PersoneelC. Procedures en richtlijnenD. Gebouwelijke en elektrotechnische beveiligingVisie en conclusiesMaatregelenOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 25698Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 26 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
25 698Ontsnapping uit Dr. S. van Mesdag Klinieknr. 4BRIEF VAN DE MINISTER VAN JUSTITIEAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal's-Gravenhage, 18 februari 1998Bij brief d.d. 23 oktober 1997 informeerde ik u over de besluitvorming
met betrekking tot de opname en plaatsing van S. Kröger in de Dr. S.
van Mesdagkliniek. Aanleiding voor het u doen toekomen van die brief was de
ontsnapping van betrokkene, samen met J. van Tamelen, uit de Dr. S. van Mesdagkliniek
op woensdagavond 15 oktober 1997.Ik berichtte u dat ik opdracht had gegeven aan de directeur van de Dr.
S. van Mesdagkliniek en aan de Rijksrecherche om onderzoek te verrichten naar
de toedracht van de ontsnapping en de omstandigheden waaronder die plaats
had gevonden. Ik zegde toe om zo spoedig mogelijk na ontvangst van de twee
onderzoeksrapportages u op de hoogte te stellen van de uitkomsten en de getroffen
c.q. nog te treffen maatregelen.Het interne rapport van de Dr. S. van Mesdagkliniek is gedagtekend 18
november 1997 en bereikte mij diezelfde dag. Het rapport van de Rijksrecherche
draagt als datum 8 januari 1998, werd uitgebracht aan de Hoofdofficier van
Justitie van Groningen en aan het College van Procureurs-Generaal te Den Haag
en werd mij informeel ter hand gesteld op woensdagavond 4 februari 1998 en
formeel aangeboden op vrijdag 6 februari 1998.De beide rapportages tezamen leveren nu de mogelijkheid een samenhangend
beeld te schetsen van het gebeurde en de getroffen c.q. nog te treffen maatregelen
om de herhaling van zo'n ernstige gebeurtenis te voorkomen.In het navolgende zal eerst een resumé worden gegeven van de hoofdvragen
en belangrijkste uitkomsten van de beide rapporten. Vervolgens geef ik u mijn
visie op de uitkomsten, presenteer mijn conclusies en schets reeds getroffen
maatregelen c.q. de maatregelen die ik voornemens ben nog te treffen. De rapportagesHet interne rapport van de Dr. S. van Mesdagkliniek werd uitgevoerd door
een onderzoeksteam van medewerkers van de kliniek. Opdracht tot het doen instellen
van dit onderzoek was door mij gegeven. De hoofdvragen waren opgesteld door
het directorium van de kliniek. Noch het directorium noch medewerkers van
de afdeling waar de ontsnapping had plaats gevonden, maakten deel uit van
het onderzoeksteam.Doel van het onderzoek was om vast te stellen hoe de ontsnapping feitelijk
had plaats gevonden en welke omstandigheden dit mogelijk hadden gemaakt, vast
te stellen of er sprake was geweest van verwijtbaar gedrag van individuen
of groepen en te komen tot aanbevelingen ter voorkoming van dergelijke calamiteiten.De onderzoeksopdracht aan de Rijksrecherche was om na te gaan of personeel
van de Dr. S. van Mesdagkliniek betrokken was geweest bij de ontvluchting,
het in eerste aanleg doorlichten van de beveiligingsmaatregelen en -procedures
en op basis van de bevindingen aanbevelingen uit te brengen.In beide onderzoeken zijn gegevens verzameld door middel van interviews
met vele betrokkenen. De Rijksrecherche heeft ook de beide ontsnapten verhoord.
In nauwe samenwerking met de kliniek heeft onder verantwoordelijkheid van
de Rijksrecherche, en feitelijk uitgevoerd door leden van het arrestatieteam
Noord, een reconstructie plaatsgevonden van de ontvluchting als zodanig. Door
de technische recherche werd de reconstructie op foto vastgelegd.Beide onderzoeken zijn met de grootst mogelijke zorgvuldigheid uitgevoerd.
In bijlagen zijn de door betrokken personeelsleden ondertekende interviewteksten
opgenomen. Behoudens een gemeenschappelijke deelname aan de bovengenoemde
reconstructie van de ontsnapping zijn de twee onderzoeken onafhankelijk van
elkaar uitgevoerd en is er zonder inhoudelijke afstemming verslag gedaan.In de analyse van omstandigheden waaronder de ontsnapping heeft kunnen
plaats vinden, spelen aspecten van bedrijfsorganisatie, functioneren van personeelsteams,
het functioneren van individuele personeelsleden, het hanteren van procedures
en richtlijnen en aspecten van gebouwelijke en elektrotechnische beveiliging
de hoofdrol. A. BedrijfsorganisatieIn de bedrijfsorganisatie van de Dr. S. van Mesdagkliniek bleek niet op
alle niveaus adequaat te worden gecommuniceerd over de beveiligingssituatie
van de kliniek. Relevante informatie over het functioneren van beveiligingsinstallaties,
storingen en noodzakelijke reparaties bleef vaak op te laag niveau steken,
onder meer als gevolg van onderlinge meningsverschillen en gebrek aan sturing.Zo bleken de medewerkers van de apart georganiseerde beveiligingsdienst
onvoldoende bekend met de werking van een aantal installaties. Dit gold niet
voor de facilitaire dienst van de kliniek. De leiding van beide diensten stond
evenwel op gespannen voet met elkaar. Voorts bleek dat in zijn algemeenheid
er geen overlegvorm was waar integraal (technisch, procedureel en personeel)
de veiligheid wordt besproken en vervolgens – inclusief geconstateerde
risico's – gemeld aan het directorium. B. PersoneelHet team van de Intensive Care-afdeling (IC) waar beide ontvluchten verbleven,
bleek kwalitatief en professioneel niet op sterkte. Dit was al langere tijd
het geval. Er bestonden ook de nodige spanningen binnen het team, onder meer
samenhangend met verschillen van opvatting over de ten opzichte van patiënten
aan te houden distantie. Het onderzoek van de Rijksrecherche was er in dit
verband op gericht om na te gaan of personeel ook daadwerkelijk behulpzaam
was geweest of betrokken bij de ontsnapping. Dat is niet gebleken. C. Procedures en richtlijnenUit de rapportages blijkt dat alom de overtuiging leefde dat het onmogelijk
zou zijn om uit het gebouw van de Dr. S. van Mesdagkliniek te ontsnappen.
Juist daarom werd er wel vanuit gegaan dat bewoners een ontsnappingspoging
door middel van gijzeling zouden kunnen proberen.Gebaseerd op dit vertrouwen in de veiligheid van het gebouw werd het mogelijk
geacht om bewoners van IC-afdeling vanuit een milieutherapeutische visie de
nodige bewegingsvrijheid binnen en buiten de afdeling te geven. Dit neemt
niet weg dat velen hebben verklaard dat er binnen de Dr. S. van Mesdagkliniek
een bepaalde frictie tussen beveiliging en behandeling werd ervaren.Procedures en richtlijnen waren aanwezig om patiënten adequaat binnen
deze spanning tussen beveiliging en behandeling te bejegenen. Deze zijn op
de desbetreffende afdeling niet goed gehanteerd. De volgende richtlijnen werden
niet nageleefd:– het personeel hield niet bij waar bewoners zich in concreto ophielden,– het gebruik van gereedschap door bewoners werd niet gemeld,– niet altijd vond controle op teruggave van gereedschap en bestek
plaats.Deze omstandigheden hebben het mogelijk gemaakt dat het dienstdoende personeel
niet heeft waargenomen dat de twee ontvluchte patiënten in de weken voor
de ontsnapping – met inrichtingsgereedschap – de nodige voorbereidingshandelingen
troffen in een aparte, niet goed observeerbare wasruimte op de afdeling. Deze
omstandigheden droegen er voorts toe bij dat niet werd waargenomen dat de
twee betrokkenen op de avond van de ontvluchting zich wederom in de desbetreffende
ruimte ophielden. En ten slotte wordt hierdoor verklaard dat die avond ook
pas kort voor het insluiten op de kamer werd gemerkt dat de twee geheel weg
waren. Een telefonische melding van een van de twee ontsnapten aan een medewerker
van de kliniek bracht dit inzicht.Ook eerdere, met de inrichtingsregels strijdige activiteiten van bewoners,
gepleegd in de voorgaande periode in en achter de wasruimte, leidden niet
tot herleving van de regeltoepassing.Het niet naleven van de bedoelde beveiligingsafspraken was volgens de
onderzoekers tot op het niveau van het divisiehoofd en het directorium bekend.
Gelet op ook nog andere voorvallen uit die periode wordt ervan uitgegaan dat
deze regimaire problematiek breed bij de leiding van de kliniek bekend was. D. Gebouwelijke en elektrotechnische beveiligingVoor een beschrijving van de (gereconstrueerde) toedracht van de ontsnapping
verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 1 van het lid de heer C.
Bremmer. In aansluiting daarop worden in het navolgende de voornaamste bevindingen
geschetst inzake het niet (goed) functioneren van een aantal beveiligingsvoorzieningen
in het gebouw en de techniek.Samengevat betrof het de volgende zaken:1. De deur naar ruimte waar zich de ventilatieschacht bevindt, waar de
ontsnapping feitelijk begon, was eenvoudig te openen. Dit was zowel bij bewoners
als personeel bekend. Het Programma van Eisen (PvE) schreef een hoogwaardig
slot voor. Tijdens de bouw is hiervan afgeweken, omdat het een regimair uitgangspunt
zou worden dat bewoners niet zonder toezicht in de wasruimte zouden mogen
zijn. Bij gelegenheid van de laatst gehouden beveiligingscheck op 25 oktober
1995 – dit was voor de oplevering van de kliniek – werd besloten
om alsnog het bedoelde hoogwaardige slot te doen installeren. Het was de Rijksgebouwendienst
(RGD) die deze actie zou uitvoeren. Achteraf moet worden geconstateerd dat
dit niet is gebeurd.2. Het deuralarm van de technische ruimte op het dak werkte wel. Het signaal
werd ook geregistreerd. Hierop werd met behulp van een camera bekeken of de
oorzaak van het alarm kon worden vastgesteld. Er werd evenwel geen nader onderzoek
ingesteld, hoewel het bijzonder was omdat dit deuralarm eigenlijk nooit afging
(als valsmelding).3. De aan voornoemd deuralarm gekoppelde camera-observatie op het dag
werkte niet automatisch, maar moest handmatig worden bediend. Dit kostte extra
tijd. Video-opnames konden vervolgens niet worden gemaakt, omdat het opname-apparaat
niet aangesloten bleek te zijn. Niet is achterhaald waarom dit het geval was.4. De signaleringsbedrading op het dak van de nieuwbouw werkte wel, maar
kon worden omzeild. Beveiligingstechnisch was de bedrading derhalve niet sluitend
opgesteld. Dit is niet opgemerkt bij de diverse beveiligingschecks die door
de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) samen met de RGD en de kliniek
zijn uitgevoerd.5. De signaleringsbedrading aan de rand van oudbouw van de kliniek, vanwaar
men van het gebouw afsprong, was recent geïnstalleerd, maar nog niet
gekoppeld aan het centrale elektrotechnische beveiligingssysteem. Gelet op
de reeds aanwezige signaleringsbedrading op de nieuwbouw was een scenario
waarbij onopgemerkt van nieuw- naar oudbouw zou kunnen worden gekomen ook
theoretisch niet goed denkbaar. Visie en conclusiesIn mijn voornoemde brief van 23 oktober 1997 aan u gaf ik te kennen geschokt
te zijn over deze ontsnapping. Gelet op het gewelddadig verleden van S. Kröger
had dit nooit mogen gebeuren.De feiten en omstandigheden van deze ontvluchting overziend, kom ik thans
tot de conclusie dat primair fouten en tekortkomingen in de organisatorische
en personele sfeer debet zijn geweest aan deze ontsnapping. Bij naleving van
de voorschriften en procedures door het betrokken personeel, dat zou hebben
gefunctioneerd in een kwalitatief behoorlijk team en zou zijn aangestuurd
vanuit een organisatie waar op een integrale manier naar behandelings- en
beveiligingsprocessen zou zijn gekeken, zou deze ontsnapping niet hebben kunnen
plaatsvinden. De geconstateerde technische gebreken, en het geen gehoor geven
aan signalen van effectief werkende installaties, zijn ernstig maar zouden
bij een adequate toepassing van de regels en voorschriften niet
zo faciliterend kunnen hebben gewerkt, zoals nu in de praktijk het geval bleek
te zijn.Van de concrete gebreken op dit organisatorische en personele vlak was
niet eerder gebleken. Wel was duidelijk dat de Dr. S. van Mesdagkliniek een
instelling was die de laatste jaren onder grote druk stond ten gevolge van
onder meer de te leveren inspanningen voor het realiseren van de vervangende
en uitbreidingsnieuwbouw – binnen een gewoon doorfunctionerende behandelorganisatie –
en het vervolgens open moeten houden en renoveren van de oudbouw. Dit laatste
was aanvankelijk niet voorzien, maar werd nodig ten gevolge van de oplopende
capaciteitstekorten van de sector TBS in het algemeen.De conclusie die ik dan ook hier aan verbind is dat bij verzoeken aan
bestaande instellingen voor eventuele nieuwe capaciteitsuitbreidingen, terwijl
de kliniekorganisatie gewoon moet doordraaien, nauwlettender naar de draagkracht
van een inrichting zal worden gekeken.Onverlet de hierboven geconstateerde gebreken concludeert de Rijksrecherche
dat niet uit de feitelijkheden is gebleken dat personeel van de Dr. S. van
Mesdagkliniek betrokken is geweest bij de ontsnapping. Het College van Procureurs-Generaal
komt vervolgens in haar aanbiedingsbrief d.d. 6 februari 1998 bij de rapportage
van de Rijksrecherche tot het standpunt dat er geen aanleiding is voor een
strafrechtelijk vervolg op het onderzoek van de Rijksrecherche. Dit standpunt
van het College deel ik.In mijn brief van 23 oktober van vorig jaar kon ik concluderen dat de
procedures voor plaatsing en opname van S. Kröger in een TBS-kliniek
zorgvuldig en correct waren toegepast. Bij de interne overplaatsing van betrokkene
van de Very Intensive Care afdeling (VIC) naar een IC-afdeling werd evenwel
onvoldoende door de uitvoerende dienst onderkend dat het verblijf in de Dr.
S. van Mesdagkliniek naar mijn oordeel onlosmakelijk was verbonden met het
verblijf op de VIC-afdeling aldaar.Die opvatting hangt samen met en wordt gedragen door het feit dat de beveiliging
van de VIC-afdeling niet alleen op een veel hoger niveau ligt maar ook door
een effectieve uitvoering wordt gekenmerkt. Voor een feitelijke beschrijving
van de verschillen in beveiligingsniveau tussen VIC en IC verwijs ik gaarne
naar bijlage III bij mijn voornoemde brief. Voor wat de uitvoeringspraktijk
betreft kan ik daar bijvoorbeeld aan toevoegen dat de bekendheid met het gegeven
dat de deur van de wasruimte naar de ventilatieschacht niet goed was beveiligd
op de VIC's direct en tijdig tot aanvullende maatregelen leidde.Op grond van de voorgaande kom ik tot de conclusie dat niet alleen –
zoals gezegd – de ontsnapping als zodanig een ernstige en schokkende
gebeurtenis was, maar dat ook de omstandigheden waaronder deze heeft plaatsgevonden
als ernstig moet worden gekwalificeerd. In het licht daarvan moeten ook de
volgende maatregelen worden bezien. Maatregelen– Bij de Dienst Justitiële Inrichtingen heb ik direct na de
ontsnapping organisatorische maatregelen laten treffen die er in voorzien
dat beslissingen inzake plaatsing en overplaatsing van TBS-gestelden en geplaatsten
ex artikel 120 van de Gevangenismaatregel (GM) eenduidig, in de lijn worden
aangestuurd.Vervolgens is ook opdracht gegeven voor een extern onderzoek naar de feitelijke
verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden met betrekking
tot bovenvermelde (over)plaatsingen en hoe een en ander organisatorisch kan
worden verbeterd.– Direct na de ontsnapping is intensief overleg gevolgd met de leiding
van de Dr. S. van Mesdagkliniek over in de kliniek te treffen korte termijnmaatregelen
om dergelijke calamiteiten te voorkomen en over meer lange termijnmaatregelen
om tot een structurele verbetering van het algehele beveiligingsbeleid en
de effectieve uitvoering daarvan te komen. Een overleg over technische beveiligingszaken
vindt wekelijks met de leiding van de Dr. S. van Mesdagkliniek plaats, op
basis van rapportages.– De korte termijnmaatregelen die zijn genomen, zijn gericht op
het tegengaan van nieuwe ontsnappingen. Daartoe werden extra fysieke barrières
aangebracht en werd extra beveiligingspersoneel gestationeerd op (onder meer)
het dak.– Na de ontvluchting werd een nieuwe, uitgebreide beveiligingscheck
uitgevoerd in en op zowel de nieuw- als de oudbouw van de kliniek. De analyse
heeft een beveiligingslijst met verbeterpunten in gebouw en installaties opgeleverd.
Op basis van deze lijst werden direct maatregelen getroffen om de omtrek-beveiliging
te verbeteren. Verder werd een beveiligingsprojectgroep ingesteld, bestaande
uit vertegenwoordigers van de inrichting, de RGD en de DJI om een plan uit
te werken voor lange termijnmaatregelen. Dit plan is recent door de DJI goedgekeurd,
en wordt thans voortvarend uitgevoerd.– De algemeen directeur (AD) is opgedragen om onder zijn directe
verantwoordelijkheid zorg te dragen voor een geïntegreerde aanpak van
beveiliging en behandeling. Op organisatorisch en personeel vlak dient hij
zelf de leiding te nemen bij het versterken van het beveiligingsbeleid en
te treffen organisatorische maatregelen. Een belangrijk punt daarbij is ook
het verhogen van de alertheid van het personeel voor beveiliging. Aan hem
is gevraagd driemaandelijks een rapportage uit te brengen aan het departement
over de voortgang op dit terrein. Hierover zal ook maandelijks worden gesproken.
Aan hem is ook het voorzitterschap opgedragen van de eerder vermelde projectgroep
die een plan voor de installatietechnische en gebouwelijke beveiligingsvoorzieningen
opstelt. Ook zal hij intensiever toezicht houden op belangrijke bedrijfsprocessen,
onder meer door systematische communicatie met de hoofden van de drie divisies
van de kliniek. Tenslotte is de AD voorlopig ontheven en ontlast van taken
en opdrachten die buiten de kliniek liggen.– Voorts is afgesproken dat het driekoppige directorium wordt versterkt.
In dat verband is besloten dat het brede takenpakket van een ander lid van
het directorium wordt opgesplitst in enerzijds huisvestingstechnische zaken,
in het bijzonder renovatie en onderhoud en dat de andere onderdelen bij een
nieuw te benoemen lid van het directorium worden gelegd.– In de bovenvermelde overleggen met de Dr. S. van Mesdagkliniek
zullen de adviezen uit het rapport van de Rijksrecherche worden doorgesproken.
Op een aantal van deze adviezen is in feite al vooruitgelopen in bovengenoemde
verbeteracties. In een bijlage bij deze brief doe ik u die adviezen toekomen.1De Minister van Justitie,W. Sorgdrager XNoot1Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-25698-4.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl