Arbeidsmarktbeleid en opleidingen zorgsector; Brief minister en staatssecretaris over resultaten van onderzoek naar mogelijkheden btw-vrijstelling voor CAM-artsen en andere aanbieders van dezelfde c.q. alternatieve behandelingen
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief regering
Datum: 2014-07-03 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST136608
 2009-2010
 
 29 282
 Arbeidsmarktbeleid en opleidingen zorgsector
 
 
 32 128
 Wijziging van enkele belastingwetten en enige andere wetten (Belastingplan
2010)
 
 
 
 
 Nr. 
 88
 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT EN DE STAATSSECRETARIS
VAN FINANCIËN
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 
 Den Haag, 29 oktober 2009
 
 Naar aanleiding van het Algemeen Overleg van 13 november jl. (Kamerstuk
31 704, nr. 72) over het btw-regime medische diensten is de invoering
van de herijkingsmaatregel btw-vrijstelling opgeschort tot 1 juli 2009
teneinde ruimte te creëren voor een btw-vrijstelling voor CAM-artsen
en andere aanbieders van dezelfde complementaire c.q. alternatieve behandelingen.
 
 In vervolg op het Algemeen Overleg van 13 november jl. is hiertoe
een nota van wijziging op het Belastingplan 2009 ingediend.
 
 Bij afzonderlijke brieven d.d. 18 november 2008 en 7 januari
2009 (Kamerstuk 31 704, nr. 68 en nr. 78) is Uw Kamer bericht
dat de mogelijkheden ter verruiming van de btw-vrijstelling bezien zouden
worden en dat overleg met diverse organisties van beroepsbeoefenaren van alternatieve
zorg gevoerd zou worden.
 
 Aangezien de besluitvorming naar de mogelijkheden voor een dergelijk aanvullend
kader op 1 juli 2009 nog niet was afgerond, is de herijkingsmaatregel
BTW-vrijstelling opgeschort tot 1 januari 2010. Uw Kamer is daarover
geïnformeerd in een brief van 16 juni 2009 (Kamerstuk 31 704,
nr. 86).
 
 Middels deze brief stellen wij u op de hoogte van de resultaten van het
onderzoek naar de mogelijkheden hiertoe.
 
 Alvorens hierop in te gaan zij opgemerkt dat op grond van de Europese
regelgeving de vrijstellingsbepaling alleen kan gelden voor gezondheidskundige
verzorging van de mens door zorgverleners met de vereiste beroepskwalificaties,
dat wil zeggen: díe verzorging welke, gelet op de beroepsopleiding
van de zorgverlener, voldoende kwaliteitsniveau heeft. Zoals al eerder aangegeven
aan Uw Kamer is de Wet BIG de enige wet die een hiervoor relevant normenkader
biedt. De wet regelt een aantal beroepen en opleidingen op het
gebied van de individuele gezondheidszorg om de kwaliteit van de beroepsuitoefening
te bewaken en te bevorderen. Een aansluiting bij deze Wet BIG van de btw-vrijstelling
blijft dan ook het meest voor de hand liggen. Voor beroepen die niet op grond
van de Wet BIG geregeld zijn, geldt niet eenzelfde waarborg van overheidswege
van het vereiste kwaliteitsniveau van gezondheidskundige verzorging.
 Het stellen van nadere regels voor beroepen die buiten het kader van de
Wet BIG vallen, gaat dan ook in tegen de oorspronkelijke opvatting, zoals
verwoord in eerdergenoemd Algemeen Overleg.
 
 Gezien de breed gedragen wens van de Tweede Kamer om dergelijke regels
vast te stellen en daarmee in ieder geval de huidige btw-vrijstelling voor
andere beroepen dan die onder de wet BIG vallen te handhaven, zijn de mogelijkheden
daartoe niettemin onderzocht. Daarbij is met name bekeken in hoeverre de opleidingseisen
voor de diverse beroepen en criteria die binnen de betreffende beroepsgroepen
gelden voldoende houvast kunnen bieden om deze op enigerlei wijze in een nieuw
van overheidswege te creëren kader te plaatsen.
 
 Als eerste wordt hieronder kort de gevolgde procedure geschetst. Vervolgens
komen de resultaten van gevoerde overleggen en vergelijking van beschikbare
informatie aan de orde. Op basis van die resultaten zullen enige conclusies
worden verwoord.
 Procedure
 De CAM-artsen, welke beroepsgroep zowel tijdens het Algemeen Overleg van
13 november 2008 als dat van 16 november 2007 ter sprake is gebracht,
zijn als eerste uitgenodigd voor een gesprek. Met een vertegenwoordiging van
de zes verenigingen van CAM-artsen en van de KNMG is een gesprek gevoerd.
Vervolgens zijn organisaties van beroepsbeoefenaren aangezocht die dezelfde
(vakgroepen van) therapieën verlenen als de CAM-artsen. Gezien de grote
hoeveelheid organisaties op het terrein van alternatieve geneeswijzen is gestreefd
naar een representatief deel van organisaties per vakgroep van alternatieve
geneeswijzen.
 Aan zowel de CAM-artsen als de andere beroepsorganisaties is een vragenlijst
toegestuurd om inzicht te verkrijgen in de opleidings- en andere beroepskwalificaties
van de betreffende beroepsgroep; de ingevulde vragenlijsten zijn vervolgens
verwerkt in een overzicht.
 Daarnaast is nog met diverse andere beroepsorganisaties een overleg gevoerd,
waaronder die van orthopedagogen (NVO) en psychologen (NIP). Tot slot heeft
met de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) een onderhoud plaatsgevonden.
 Resultaten
 De door de verschillende organisaties aangeleverde gegevens zijn met elkaar
vergeleken. Dit had in eerste instantie tot doel om te beoordelen of er tussen
de CAM-artsen en de hierboven genoemde andere beroepsbeoefenaren die dezelfde
(vakgroepen van) therapieën verlenen een zodanig verschil in beroepskwalificaties
bestaat dat gesproken kan worden van een – voor de patiënt –
niet gelijkwaardig kwaliteitsniveau van de gezondheidkundige dienst.
 Uit de aangeleverde gegevens volgt dat er zowel initiële opleidingen
tot alternatief beroepsbeoefenaar zijn, als combinaties van een reguliere
opleiding (al dan niet krachtens de Wet BIG geregeld) met een postinitiële
opleiding gericht op de complementaire c.q. alternatieve zorg. De duur van
de verschillende opleidingen (al dan niet postinitieel) loopt uiteen in het
aantal uren. 
 Dit geldt zowel voor de verschillende CAM-opleidingen als voor de andere
beroepsbeoefenaren. De accreditatie en visitatie van de opleidingen wordt –
voor zover geregeld – voor de overgrote meerderheid verzorgd door de
betreffende beroepsvereniging zelf.
 
 De postinitiële opleidingen tot CAM-arts blijken, in tegenstelling
tot andere postinitiële opleidingen, als toelatingseis een (tand)artsentitel
te stellen.
 Dit enkele feit maakt echter nog niet dat wanneer dezelfde therapie door
een andere alternatieve therapeut, niet zijnde een CAM-arts, wordt toegepast
de patiënt deze therapie ervaart als een therapie van minder kwaliteitsniveau.
In relevante fiscale jurisprudentie is een verschil in vooropleiding niet
als een kenmerkend verschil in kwaliteitsniveau van verstrekte complementaire
zorg beschouwd. Zo wordt osteopathie bedreven
door een fysiotherapeut kwalitatief gelijkwaardig geacht aan osteopathie bedreven
door een arts indien de fysiotherapeut dezelfde complementaire opleiding heeft
gevolgd als de arts die osteopathie toepast.
Dit betekent dat een verschillende vooropleiding (arts – niet arts)
niet garandeert dat fiscaal sprake is van ongelijkwaardig niveau van de geleverde
zorg.
 Conclusie
 Op grond van deze overwegingen komen wij tot de conclusie dat er in zijn
algemeenheid onvoldoende basis is om een onderscheid te kunnen maken, dat
ook in rechte stand houdt, tussen deze twee groepen van complementaire c.q.
alternatieve therapeuten.
 
 Dit brengt mee dat de nog op te stellen ministeriële regeling de
btw-vrijstelling niet slechts kan voorbehouden aan CAM-artsen, maar dat op
grond van deze regeling ook andere complementaire c.q. alternatieve beroepsbeoefenaren
daarvoor in aanmerking moeten kunnen komen.
 Aan de hand van de door de beroepsgroep verstrekte gegevens is bezien
of er algemene criteria zijn te formuleren op basis waarvan kan worden beoordeeld
welke groepen beroepsbeoefenaren voor btw-vrijstelling in aanmerking moeten
kunnen komen. Het uitgangspunt hierbij is dat slechts zorg die van een voldoende
kwaliteitsniveau is, voor btw-vrijstelling in aanmerking kan komen. De effectiviteit
van de behandelwijzen is overigens niet in de beoordeling betrokken.
 Bij de beoordeling welke groepen beroepsbeoefenaren voor het aanvullende
kader in aanmerking moeten kunnen komen is ook gekeken naar de criteria in
andere lidstaten. Daarbij is met name gekeken naar de andere lidstaten binnen
de EU die net zoals Nederland een semi-gereguleerd systeem hebben. Dat wil
zeggen een systeem waarbij iedereen die dat wenst de (alternatieve) geneeskunde
kan beoefenen, maar bepaalde handelingen uitsluitend verricht mogen worden
door reguliere medische beroepsbeoefenaren. Gebleken is echter dat de invulling
van de semi-gereguleerde systemen in de andere lidstaten toch dusdanig met
het Nederlandse systeem verschilt, dat de criteria van deze andere lidstaten
geen houvast bieden voor de Nederlandse regelgeving.
 Criteria voor opleidings- en beroepskwalificaties
 Om te kunnen waarborgen dat de geleverde zorg van voldoende kwaliteitsniveau
is, zullen de in dit kader te stellen criteria betrekking moeten hebben op
opleidings- en beroepskwalificaties.
 Ten aanzien van opleiding
 Voor zorgverlening van een voldoende kwaliteitsniveau is in ieder geval
een kwalitatief goede opleiding vereist. 
 
 Uitgaande van de gevolgde opleiding zijn drie groepen van alternatieve
beroepsbeoefenaren te onderscheiden:
 – zij die een BIG-opleiding als initiële opleiding hebben gevolgd
en aanvullend een postinitiële opleiding tot alternatief beroepsbeoefenaar;
 – zij die een initiële opleiding (niet zijnde een BIG-opleiding)
hebben gevolgd waarin medische basiskennis is verworven en aanvullend een
postinitiële opleiding tot alternatief beroepsbeoefenaar, en
 – zij die een initiële opleiding tot alternatief beroepsbeoefenaar
hebben gevolgd.
 
 De beroepsorganisaties in kwestie geven aan dat de relevante opleiding
minimaal op HBO-bachelor niveau is. Waar het voor het merendeel gaat om beroepsuitoefening
met zelfstandige praktijkvoering, dient dit ook als een minimumnorm gehanteerd
te worden. De beoordeling of een bepaalde opleiding van ten minste HBO-bachelorniveau
is, zal op een objectieve en onafhankelijke wijze tot stand moeten komen om
te kunnen garanderen dat sprake is van een gelijkwaardig opleidingsniveau.
 Deze objectieve beoordeling kan plaatsvinden in de vorm van een toets
nieuwe opleiding door de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO).
Het gaat hierbij om zowel onderwijskundige als vakinhoudelijke aspecten van
de opleiding. Door de vereiste positieve NVAO-toets worden, behalve het niveau
en de oriëntatie van de opleiding, ook een aantal relevante kwaliteitsnormen
met betrekking tot de opleiding gewaarborgd. Daarbij wordt onder meer gedoeld
op de duur, het personeelsbeleid, het instroombeleid, de voorzieningen en
de interne kwaliteitszorg van de opleiding.
 
 Behalve deze kwaliteitsnormen is een aantal specifieke eisen ten aanzien
van het opleidingscurriculum van belang, die zich richten op patiëntveiligheid.
 Een opleiding dient een beroepsbeoefenaar immers zodanig op te leiden,
dat deze in staat is om als zelfstandig beroepsbeoefenaar binnen de gezondheidszorg
te functioneren. Een opleiding dient derhalve per definitie aanzienlijk meer
te bevatten dan kennis van specifieke behandelingen. Een professional dient
zodanig opgeleid te zijn dat:
 – betrokkene voldoende medische basiskennis heeft verworven;
 – er voldoende waarborgen zijn voor het leveren van veilige zorg;
 – deze in staat is te voldoen aan de vereisten voor deugdelijke
zelfstandige praktijkvoering;
 – deze bewust is van de grenzen aan de eigen deskundigheid.
 
 Dit betekent dat om voor de btw-vrijstelling in aanmerking te komen betrokkene
in bezit moet zijn van een getuigschrift van een opleiding tot alternatief
beroepsbeoefenaar met een opleidingscurriculum dat aan bovengenoemde eisen
voldoet en voorts dat de opleiding een positief kwaliteitsoordeel van de NVAO
heeft verkregen. In het kader van de toets nieuwe opleiding moet de opleiding
aantonen dat aan de eisen is voldaan.
 Het voorgaande geldt in ieder geval voor initiële opleidingen.
 Dit leidt tot het volgende overzicht van voltooide opleidingen die in
aanmerking komen voor btw-vrijstelling:
 – de alternatieve beroepsbeoefenaar heeft een BIG-opleiding doorlopen,
op minimaal HBO-bachelorniveau en een aanvullende opleiding in de alternatieve
geneeswijze, of
 – de alternatieve beroepsbeoefenaar heeft ten minste een NVAO geaccrediteerd
HBO-bachelordiploma (niet zijnde een BIG-opleiding) waarbij voldoende medische
basiskennis is verworven en een aanvullende opleiding in de alternatieve geneeswijze,
of
 – de alternatieve beroepsbeoefenaar heeft ten minste een HBO-bachelordiploma van een initiële NVAO-geaccrediteerde opleiding, waarbij
voldoende medische basiskennis is verworven tot alternatief therapeut.
 – Voor een buitenlandse opleiding zal een verklaring van de Nuffic
over de gelijkwaardigheid van de buitenlandse opleiding aan ten minste een
relevante geaccrediteerde HBO-bachelor opleiding vereist zijn (dit richt zich
met name op de chiropractoren).
 Ten aanzien van de beroepsuitoefening
 Daarnaast dienen ook enkele eisen aan de beroepsuitoefening te worden
gesteld om in aanmerking te komen voor btw-vrijstelling. Deze eisen bestaan
uit: het bij de betrokken beroepsgroep aanwezig zijn van een systeem van registratie
en herregistratie, en een systeem van klacht- en tuchtrecht. Het registratiesysteem
kan worden verzorgd door de beroepsvereniging en moet ook voorzien in een
herregistratiesysteem. In het kader van de btw-vrijstelling zullen de volgende
eisen aan bedoeld registratiesysteem worden gesteld: een registratiesysteem
met daaraan gekoppeld bepaalde registratie- en herregistratievoorwaarden:
 – de beroepsbeoefenaar is geregistreerd in een register van de representatieve
beroepsgroep; uit dit register moet blijken welke beroepsbeoefenaren de desbetreffende
beroepsopleiding met succes hebben afgerond;
 – de beroepsbeoefenaar is daarmee tevens onderworpen aan een voor
die beroepsgroep relevant systeem van periodieke registratie, alsmede aan
klacht- en tuchtrecht.
 Toepassing van periodieke registratie en van tuchtrecht impliceert dat
een beroepsbeoefenaar die niet in aanmerking komt voor herregistratie, dan
wel die een tuchtmaatregel opgelegd heeft gekregen die beëindiging van
de beroepsuitoefening inhoudt, niet langer is vrijgesteld van btw-heffing.
 Bovenstaande normen sluiten zoveel mogelijk aan bij het bestaande opleidingen-
en beroepenkader van de Wet BIG teneinde een voldoende niveau van beroepskwalificaties
zo goed als mogelijk te kunnen waarborgen.
 Conclusies
 Toetsing van de verschillende groepen van beroepsbeoefenaren aan het bovenstaande
kader leidt tot de voorlopige conclusie dat de huidige btw-vrijstelling voor
de CAM-artsen, alsmede voor de osteopaten (mits sprake is van een NVAO-geaccrediteerde
vooropleiding dan wel een NVAO-geaccrediteerde initiële opleiding) en
de chiropractoren (mits er een verklaring is van de Nuffic in bovengenoemde
zin) gehandhaafd zou kunnen blijven. Hetzelfde geldt voor beroepsbeoefenaren
die een BIG-beroep op antroposofische basis uitoefenen, zoals fysiotherapeuten
en diëtisten. In hoeverre ook andere beroepen onder de reikwijdte van
de btw-vrijstelling kunnen worden gebracht is afhankelijk van het feit of
zij aan de hiervoor genoemde voorwaarden voldoen. Uiteraard is het zo dat,
voor zover een beroep(sorganisatie) op dit moment niet aan de geformuleerde
normen kan voldoen, dit in de toekomst mogelijk wel het geval zal kunnen zijn.
 
 Een volledig beeld van het totaal aantal beroepsbeoefenaren dat aan de
genoemde normen zal kunnen gaan voldoen is dan ook in dit stadium nog niet
te geven. De volgende indicatieve cijfers zijn bedoeld om een inschatting
te geven en die ook in het juiste perspectief te kunnen plaatsen:
 – Er zijn circa 400 000 BIG-geregistreerden
 – Er zijn circa 1200 CAM-artsen.
 Van de overige beroepsorganisaties die gegevens hebben aangeleverd zijn
er: 
 – Circa 250 overige BIG-opgeleide alternatief werkende beroepsbeoefenaren,
 – Circa 3000 personen die een postinitiële opleiding tot alternatieve
beroepsbeoefenaar hebben afgerond waartoe zij op grond van hetzij een BIG-opleiding
hetzij een andere initiële opleiding zijn toegelaten,
 – Circa 3500 personen die een initiële opleiding tot alternatieve
beroepsbeoefenaar hebben gevolgd.
 Vormgeving
 Het huidige artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet op de omzetbelasting
1968, dat zich van oudsher richt op de regels die zijn gesteld bij of krachtens
de wet BIG, is per 1 juli 2009 uitgebreid met de toevoeging:
 
 .... «gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren
van een medisch of paramedisch beroep waarvoor regels, met inbegrip van kwaliteitseisen
betreffende opleiding en beroepsuitoefening, zijn vastgesteld door de minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en welk beroep is vermeld in een door
deze minister bij te houden register, voor zover de gezondheidskundige verzorging
tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoort en onderdeel vormt
van de bedoelde opleiding».
 
 Wij zijn voornemens die hiervoor genoemde criteria met betrekking tot
de opleiding en met betrekking tot de beroepsuitoefening als voorwaarden voor
btw-vrijstelling op te nemen in een ministeriële regeling op basis van
artikel 11 van de Wet op de omzetbelasting 1968.
 
 Met betrekking tot het bij te houden register merken wij nog het volgende
op.
 Artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet op de omzetbelasting bepaalt
dat een beroep vermeld dient te zijn in een register. Hieraan kan worden voldaan
door aan de ministeriële regeling een bijlage toe te voegen waarin de
beroepen worden aangewezen die aan de criteria voldoen om in aanmerking te
komen voor btw-vrijstelling.
 
 Voor het inrichten en onderhouden van een tweede BIG-register in dit kader,
zoals tijdens de behandeling in Uw Kamer aan de orde gekomen, is evenwel onvoldoende
aanleiding, gezien het verschil in karakter met de registers die op basis
van artikel 3 van de Wet BIG zijn ingesteld, alsmede gezien de kosten die
ermee gemoeid zullen zijn.
 
 Naar aanleiding van het overleg dat met de diverse organisaties van alternatieve
beroepsbeoefenaren is gevoerd, is door een aantal van hen een aanzet tot een
gezamenlijk register van CAM-beroepsorganisaties ondernomen. Een dergelijk
initiatief is te waarderen. Of dit mogelijk een rol kan gaan spelen in het
kader van de btw-vrijstelling valt op dit moment echter nog niet te beoordelen.
 
 Wij menen met de hiervoor beschreven criteria voor de btw-vrijstelling,
op te nemen in een ministeriële regeling, met betrekking tot de btw een
voldoende concreet en helder kader te bieden voor toepassing van de btw-vrijstelling.
 Dekking
 De herijkingsmaatregel btw-vrijstelling leidt tot een budgettair beslag
van € 65 miljoen. Wij stellen voor deze maatregel te dekken met
een verhoging van de accijns op sigaretten. Het voorstel hiervoor is opgenomen
in de tweede nota van wijziging bij het Belastingplan 2010. 
 Tot slot
 Tijdens de behandeling van het Belastingplan 2009 is door uw Kamer voorts
aandacht gevraagd voor de (ortho)pedagogen en (GZ-)psychologen, alsmede de
ergotherapeuten.
 Om te beginnen met het laatste beroep: dit is wel degelijk onder de Wet
BIG geregeld, evenals de GZ-psycholoog.
 
 Ten aanzien van de (ortho)pedagogen en psychologen stelt de eerst ondergetekende
zich op het standpunt dat een studie pedagogiek dan wel psychologie onvoldoende
specifiek gericht is op de gezondheidszorg en daarmee evenmin specifieke beroepskwalificaties
waarborgt op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg om een integrale
vrijstelling te kunnen continueren. Om deze beroepskwalificaties te kunnen
waarborgen is dan ook het beroep van GZ-psycholoog, waarvoor een vervolgopleiding
van twee jaar gericht op de gezondheidszorg moet worden gevolgd, in de Wet
BIG geregeld. Ik zie geen mogelijkheid om dit kwalificatieniveau te verlaten
ten behoeve van een integrale btw-vrijstelling voor (ortho)pedagogen en psychologen
zonder afbreuk te doen aan het vereiste kwalificatieniveau dat in de wet BIG
is verankerd.
 
 Wel meen ik dat voor enkele differentiaties, die ten aanzien van opleidingsduur
en -niveau gelijkwaardig zijn aan die van de GZ-psycholoog, een btw-vrijstelling
op grond van het fiscale neutraliteitsbeginsel is aangewezen. Het gaat dan
om de kinder- en jeugdpsycholoog (evenals de specialist K&J), de psycholoog
arbeid en gezondheid en de orthopedagoog-generalist (evenals de orthopedagoog-specialist).
 
 Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
 
 De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 A. Klink
 De staatssecretaris van Financiën,
 J. C. Jager 
 
 
 
 
 Bij nota van wijziging, 31 704, nr. 34.
 
 
 Rb Breda 26-03-2007, LJN BA4887 (chiropractor); Hof A’dam 23-10-2006
LJN AZ 4209 (osteopaat)
 
 
 Rb Breda 26-03-2007, LJN BA4887 (chiropractor); Hof A’dam 23-10-2006
LJN AZ 4209 (osteopaat)
 
 
 Niet alle geregistreerden zijn werkzaam in de zorg; invoering van herregistratie
moet dit register weer actualiseren (per 1/1/09 voor fysiotherapeuten, verloskundigen
en verpleegkundigen; overige artikel 3-beroepen volgen later)