Rapport incident PI Krimpen aan den IJssel
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief
Datum: 2023-11-17 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Vergaderjaar 2023-2024
 Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Kamerstukken
 
 
 
 24 587
 
 Justitiële Inrichtingen
 
 
 Nr. 924
 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR RECHTSBESCHERMING
 
 
 
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 Den Haag, 26 oktober 2023
 Op 15 maart 2023 heeft zich een aangrijpende gebeurtenis voorgedaan in de Penitentiaire Inrichting (PI) Krimpen aan den IJssel, waarbij een overlijden onder verdachte omstandigheden heeft plaatsgevonden op een meerpersoonscel (MPC). De medegedetineerde is als verdachte aangewezen in het strafrechtelijk onderzoek naar het overlijden van het slachtoffer. Allereerst wil ik aangeven dat het verschrikkelijk is dat dit heeft kunnen gebeuren. Ik leef mee met de nabestaanden en andere betrokkenen. Het is moeilijk het verdriet en gemis te bevatten dat zij voelen sinds de gebeurtenis op 15 maart 2023. Gedetineerden zijn tijdens hun straf aan onze zorg toevertrouwd. Detentie moet veilig zijn, geweld binnen onze muren is onacceptabel.
 De Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) heeft naar aanleiding van dit zeer ernstige incident de onafhankelijke calamiteiten onderzoekscommissie (CALOC) verzocht een onderzoek te starten. In het onderzoek van de CALOC ligt de focus op het blootleggen van de interne processen binnen DJI die van toepassing zijn geweest in de periode voor en tijdens een incident met de intentie daar lering uit te trekken voor de toekomst. Dit CALOC-onderzoek staat daarmee los van het strafrechtelijk onderzoek dat op dit moment door het Openbaar Ministerie (OM) wordt gedaan naar de gebeurtenis.
 Zoals aan uw Kamer toegezegd1Bij het commissiedebat «Gevangeniswezen en TBS» d.d. 4 juli 2023 (Kamerstuk 24 587, nr. 918) en de beantwoording van de Kamervragen van het Lid Nispen (Aanhangsel Handelingen II 2022/23, nr. 2236). informeer ik uw Kamer met deze brief over de resultaten van het onderzoek en geef ik mijn reactie hierop. In de bijlage treft u de samenvatting aan van het CALOC-onderzoek. Gezien het gedetailleerde karakter hiervan wordt het rapport niet integraal openbaar gemaakt.2De CALOC vindt zijn kracht in de bereidheid van geïnterviewden om volledig open en transparant te zijn zonder daarop te worden afgerekend. Het doel van de CALOC is gericht op leren. Dit is ook juridisch vastgelegd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
 Het onderzoek laat zien dat niet alle beschikbare informatie is meegewogen in de diverse beslissingen tot adequate plaatsing en het verdere verblijf in detentie. Ik vind dit een pijnlijke constatering. Voor de nabestaanden zal dit een aangrijpende conclusie zijn. Voor het verzenden van deze brief heb ik persoonlijk met de moeder van het slachtoffer gesproken om mijn medeleven te tonen en haar te informeren over de conclusies en aanbevelingen van het rapport. Het incident heeft ook de medewerkers en de medegedetineerden van de betrokken DJI-inrichtingen diep geraakt.
 Opzet en uitkomsten onderzoek
 De CALOC heeft onderzoek gedaan naar de periode voor en de dag van het incident. Daarbij lag de nadruk op de overplaatsing van slachtoffer en verdachte naar de PI Krimpen en op de tijd dat het slachtoffer en de verdachte in de PI Krimpen verbleven. Naast een documentanalyse is gesproken met alle betrokkenen die voor, tijdens en/of na de gebeurtenis een rol hebben gespeeld in het proces of de afhandeling van het incident. Dat heeft geresulteerd in een reconstructie van hoe de processen zijn doorlopen in aanloop naar de gebeurtenis op 15 maart 2023. Daarnaast is een analyse gemaakt van de organisatorische oorzaken die mogelijk een rol hebben gespeeld bij het kunnen plaatsvinden van het incident. Voor het precieze detentieverloop verwijs ik naar de bijgevoegde samenvatting van het rapport.
 Conclusie CALOC
 De conclusie uit het onderzoeksrapport luidt als volgt: het onderzoek wijst uit dat er, naast het handelen waarvan verdachte verdacht wordt, niet één interne oorzaak ten grondslag ligt aan de gebeurtenis op 15 maart 2023. De onderzoekers concluderen dat een opeenstapeling van de basisoorzaken ervoor heeft gezorgd dat er onvoldoende barrières zijn opgeworpen. Deze barrières hadden kunnen leiden tot het nemen van andere besluiten ten aanzien van het detentieproces van zowel de verdachte als het slachtoffer.
 
 In het onderzoek is vastgesteld dat de continuïteit van informatie in het geding kwam, wat zijn weerslag had op de voortgang van het verdere detentieproces. Daarbij bleken de (wettelijke) kaders ten aanzien van de plaatsing op een Extra Zorg Voorziening (hierna EZV-afdeling) en plaatsing op een meerpersoonscel onvoldoende vertaald naar een richtlijn die ondersteunend is aan de praktijk en die zorgt voor een duidelijk en voldoende afgestemd proces.
 In deze casus lijkt het detentieproces in de basis georganiseerd maar ontbrak het aan duidelijke afspraken over regievoering en coördinatie van het detentieproces in een context van personele bezettingsproblematiek door vacatures en verzuim waardoor de opvolging van het detentieproces in het geding kwam. Hierdoor werd relevante informatie niet opgemerkt en niet overgedragen aan de relevante betrokkenen.
 
 Samengevat concluderen de onderzoekers dat er sprake is van twee overkoepelende thema’s. Ten eerste de continuïteit en overdracht van informatie en het effect daarvan op o.a. het detentie- en re-integratieproces. Ten tweede de vertaling en implementatie van (wettelijke) kaders en DJI-beleid naar de dagelijkse praktijk van toeleiding naar EZV en MPC.
 Aanbevelingen
 
 De CALOC doet de volgende aanbevelingen.
 
 
 A.
 
 Continuïteit van informatieoverdracht
 
 
 
 •
 Het borgen van de continuïteit van werkzaamheden zodat informatieoverdracht compleet, tijdig en correct plaatsvindt.
 
 
 •
 Het zorgdragen voor een procesbeschrijving hoe voorinformatie meegenomen en overgedragen dient te worden i.v.m. het verdere detentietraject. Daarbij dient naast het actuele gedrag ook de retrospectieve informatie die van invloed kan zijn op potentiële risico’s en aandachtspunten meegenomen te worden.
 
 
 •
 Het creëren van bewustzijn bij medewerkers voor wat betreft hun eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van het overdragen van informatie in een detentieproces. Elke (volgende) schakel in de (interne) keten dient op de hoogte te zijn van bijzonderheden, zodat deze context meegenomen kan worden in de contactmomenten met de gedetineerde.
 
 
 
 
 
 De eerste aanbeveling is specifiek voor PI Krimpen, de overige twee aanbevelingen zijn zowel voor PI Krimpen als PI Haaglanden.
 
 
 
 B.
 
 De vertaling en implementatie van (wettelijke) kader en DJI-beleid naar de dagelijkse praktijk
 
 
 
 •
 PI Krimpen heeft inmiddels het beleid en de werkwijze t.a.v. eerste screening bij inkomsten (waaronder EZV-adviezen) en MPC-plaatsingen herzien. Het verdient de aanbeveling om de effecten van deze nieuwe werkwijze te evalueren en de uitkomsten te delen met DJI, zodat deze ter lering meegenomen kunnen worden in (herziening van) landelijk beleid.
 
 
 •
 Directie Individuele Zaken (DIZ) van DJI kan een gedetineerde met een EZV-advies niet direct op een EZV-afdeling plaatsen. Het besluit tot plaatsing op een EZV-afdeling van een gedetineerde met een EZV-advies ligt immers, conform de Pbw3Penitentiaire Beginselenwet., bij de directeur van de ontvangende inrichting. De praktijk leert dat dit advies niet altijd wordt opgevolgd. Het advies, dat in veel gevallen wordt gegeven door een gedragsdeskundige, wordt door de ontvangende inrichting opnieuw beoordeeld alvorens een gedetineerde op de EZV te plaatsen. Het verdient de aanbeveling om de werkwijze EZV-plaatsing landelijk te evalueren en zo nodig te herzien.
 
 
 
 
 
 De eerste aanbeveling is specifiek voor PI Krimpen. De tweede aanbeveling is gericht aan alle inrichtingen in het gevangeniswezen.
 De onderzoekers concluderen dat het merendeel van de bevindingen ook voor de andere inrichtingen van belang is. Een overkoepelende aanbeveling voor het gevangeniswezen is dan ook de leerpunten te gebruiken om de continuïteit van informatie in de keten en processen rondom de eerste screening inkomstenbeleid, waaronder EZV- en MPC-plaatsing, te herzien.
 Beleidsreactie
 Uit het onderzoek blijkt dat niet alle informatie die relevant was voor adequate plaatsing binnen de PI Krimpen, bekend was bij de personen die deze besluiten moesten nemen. Daardoor, en door de op dat moment toepasselijke werkwijze binnen de betreffende PI ten aanzien van plaatsing/handhaving op een MPC, is deze informatie op cruciale momenten niet in de besluitvorming betrokken. Het is cruciaal dat er lering wordt getrokken uit de conclusies en aanbevelingen van de CALOC, zodat de kans op een incident als deze wordt geminimaliseerd. De aanbevelingen uit het rapport worden daarom onverkort overgenomen door het gevangeniswezen en van concrete maatregelen voorzien.
 De te nemen maatregelen maken het aangerichte leed niet ongedaan. Ook biedt opvolging van de aanbevelingen geen garantie dat een dergelijk incident zich nooit meer zal voordoen. Wel voorzien de maatregelen in een manier om, ook binnen de context van personele bezettingsproblematiek in het gevangeniswezen, beter zicht en grip te houden op gedetineerden die een risico kunnen vormen richting medegedetineerden en/of personeel. Ik reageer hieronder per thema:
 Continuïteit van informatieoverdracht
 Continuïteit van informatieoverdracht is essentieel. Hoewel het onderhavige rapport specifiek ingaat op de informatieoverdracht bij overplaatsing naar de PI Krimpen vanuit de PI Haaglanden, en binnen de PI Krimpen, laat het rapport kwetsbaarheden zien die gelden voor alle Penitentiaire Inrichtingen. Voor de doelgroep die vanuit een Penitentiair Psychiatrisch centrum (PPC) wordt overgeplaatst naar een reguliere afdeling was reeds bepaald dat een warme overdracht tussen de casemanagers dient plaats te vinden. Deze warme overdracht heeft in dit geval niet plaatsgevonden. De procedure voor deze doelgroep zal daarop worden aangescherpt. Dat zal in ieder geval inhouden dat de verplichting tot warme overdracht wordt uitgebreid naar de relevante verantwoordelijken voor de te verlenen zorg. Ook het (over)plaatsingsproces voor overige doelgroepen zal kritisch worden bezien op het tijdig ontvangen, wegen en verwerken van alle relevante beschikbare informatie door de ontvangende inrichting. Voor het einde van 2023 zullen de aangescherpte procesbeschrijvingen formeel gemaakt en geïmplementeerd zijn.
 Medewerkers van DJI hebben de verantwoordelijkheid om informatie binnen het detentieproces tijdig en correct over te dragen en bij de juiste disciplines neer te leggen. Zoals aanbevolen door de CALOC wordt door DJI ingezet op het creëren van meer bewustzijn bij medewerkers voor wat betreft die verantwoordelijkheid. De aangepaste werkinstructies worden zo snel mogelijk doorgevoerd en proactief bij de medewerkers onder de aandacht gebracht.
 Vooruitlopend op de resultaten van de CALOC is een aantal potentieel kritische dossiers van gedetineerden door alle inrichtingen opnieuw bezien. Deze zijn beoordeeld op informatie die voor plaatsing op een MPC, een eenpersoonscel of op een EZV relevant kon zijn.
 
 PI Haaglanden heeft, vooruitlopend op de landelijke aanscherping, haar proces aangepast op de volgende punten.
 
 
 1.
 Bij elke gedetineerde die het PPC verlaat wordt een eventuele contra-indicatie voor plaatsing op een MPC specifiek benoemd in selectieadvies;
 
 
 2.
 Bij iedere overplaatsing vindt een warme overdracht van de behandelcoördinatoren in het (PPC naar de inrichtingspsycholoog van de ontvangende PI plaats;
 
 
 3.
 Gedetineerden worden bij een eventueel EZV-advies niet eerder overgeplaatst vanuit het PPC dan nadat bevestiging is gekregen van de ontvangende inrichting dat de plek op een EZV georganiseerd kan worden.
 
 
 
 Bij de aanscherping van de landelijke procesbeschrijvingen en werkinstructies worden bovenstaande punten meegenomen.
 De vertaling en implementatie van (wettelijke) kader en DJI-beleid naar de dagelijkse praktijk
 Mogelijke contra-indicaties voor plaatsing op een MPC staan beschreven in de Regeling selectie, plaatsing en overplaatsing van gedetineerden (Regeling Spog) artikel 11a.
 
 Daarin staat;
 
 
 1.
 De directeur kan een gedetineerde die in een gemeenschapsregime is geplaatst, een voor de gemeenschappelijke onderbrenging van gedetineerden bestemde verblijfsruimte toewijzen, tenzij de gedetineerde daarvoor ongeschikt wordt geacht.
 
 
 2.
 Ongeschiktheid van een gedetineerde als bedoeld in het eerste lid kan samenhangen met:
 
 
 a.
 diens psychische gestoordheid;
 
 
 b.
 diens verslavingsproblematiek;
 
 
 c.
 diens gezondheidstoestand;
 
 
 d.
 diens gedragsproblematiek;
 
 
 e.
 de achtergrond van het door hem gepleegde delict;
 
 
 f.
 de aan hem opgelegde beperkingen.
 
 
 
 
 
 Deze contra-indicaties zijn wegingsfactoren en geen absolute uitsluitingsgronden. De mate van relevantie van de contra-indicaties verschillen per gedetineerde.
 De CALOC constateert dat er binnen het gevangeniswezen geen nadere richtlijnen of instructies zijn gegeven hoe deze beoordelingscriteria dienen te worden gewogen. Binnen de PI Krimpen was de bestaande praktijk dat deze criteria werden beoordeeld aan de hand van het recente gedrag binnen de PI.
 Door DJI wordt de algemene werkwijze voor MPC-plaatsing aangepast en geüniformeerd. Hierin zal de weging van de beoordelingscriteria conform de Regeling Selectie, plaatsing en overplaatsing van gedetineerden (Spog) nader geduid worden en worden extra checks en balances toegevoegd. Bij overplaatsingen naar een MPC zal, naast het huidige gedrag in detentie, ook de geschiedenis van gedetineerde tijdens eerdere detentie of een andere inrichting worden meegewogen evenals de resultaten van de risicoscreener.
 Naar aanleiding van het incident in de PI Krimpen heeft DJI bekeken of een gedetineerde aan wie een Tbs-maatregel opgelegd is, automatisch uitgesloten zou moeten zijn van plaatsing op een MPC. Een dergelijke generieke uitsluiting van Tbs-gestelden acht DJI niet op zijn plaats. Binnen deze doelgroep bestaan grote verschillen, zowel met betrekking tot de (psychische) problematiek als delictdynamiek. Het vereist een individuele afweging of de problematiek waarvoor de Tbs-maatregel is opgelegd ook daadwerkelijk een contra indicatie vormt voor plaatsing op een MPC. In de richtlijn zal wel geëxpliciteerd worden dat bij een opgelegde Tbs-maatregel expliciet gemotiveerd moet worden waarom de contra-indicatie psychische stoornis niet aan de orde is.
 De PI Krimpen is al tijdens het CALOC-onderzoek actief aan de slag gegaan met het invoeren van verschillende maatregelen om de interne processen te verbeteren. Zo zijn, zoals hiervoor bij de aanbevelingen reeds gemeld, de interne werkprocessen ten aanzien van de eerste screening bij inkomsten (waaronder EZV-adviezen) aangepast. Daarmee zijn er meer waarborgen ingebracht om informatieverlies bij binnenkomst in de inrichting te voorkomen en wordt een eventuele aanleiding tot het direct ondernemen van actie sneller herkend. Ook is de werkwijze ten aanzien van het beoordelen van MPC-geschiktheid herzien. De nieuwe werkwijze voorziet in een multidisciplinaire beoordeling met inachtneming van de beoordelingscriteria, waarmee niet alleen actueel gedrag maar ook eventueel bekende voorinformatie wordt meegenomen. Elke gedetineerde wordt hiermee enkele weken na binnenkomst beoordeeld op MPC-geschiktheid alvorens MPC-plaatsing plaatsvindt. Deze beoordeling wordt periodiek herhaald, zodat ook actueel gedrag of incidenten worden meegewogen bij een eventuele aanpassing van de MPC-geschiktheid.
 DJI en ik hechten er veel belang aan dat ook de andere penitentiaire inrichtingen snel kunnen handelen conform dit duidelijk vastgesteld kader. Om die reden gaat DJI direct aan de slag met het expliciteren van het landelijke beleid ten aanzien van MPC-plaatsingen. Ik wacht daarmee niet tot de evaluatie van de aangepaste werkwijze van de PI Krimpen zoals aanbevolen door de onderzoekers. Bij het herschrijven van het beleid wordt uiteraard gebruik gemaakt van hun inzichten en ervaringen.
 Ten slotte
 Op 15 maart jl. heeft zich een afschuwelijk incident voltrokken. Het onderzoek van de CALOC laat zien dat bij een weging van alle beschikbare informatie op de cruciale momenten naar alle waarschijnlijkheid andere besluiten ten aan zien van de samenplaatsing van het slachtoffer en de verdachte zouden zijn genomen. Ik betreur dit zeer en leef mee met de nabestaanden.
 Ik sta voor een humaan en veilig detentiebeleid. Het is van groot belang van deze gebeurtenis te leren en de kans op herhaling zo klein mogelijk te maken. Ik ben de onderzoekers van de CALOC erkentelijk voor hun rapport. De uitkomsten bevatten duidelijke handvaten om het landelijke beleid aan te scherpen en ervoor te zorgen dat informatieoverdracht en het betrekken van alle beschikbare informatie tijdens het gehele detentietraject beter geborgd wordt. Hoewel de maatregelen het leed niet ongedaan maken, hoop ik wel dat ze leiden tot beter inzicht in mogelijke risico’s voor de veiligheid van gedetineerden en personeel.
 Ik heb DJI opgedragen de ingezette maatregelen spoedig te implementeren. Ik informeer uw Kamer over de voortgang in de jaarlijkse voortgangsbrief over het gevangeniswezen.
 
 
 
 
 De Minister voor Rechtsbescherming,
 
 F.M.
 Weerwind