Inspectie voor de Gezondheidszorg; Rapport
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 26395, nr. 2

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer

04-02-1999

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1998-1999

26395 nr. 2

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamINHOUD SAMENVATTING1. INLEIDING 1.1 Het onderzoek1.2 De Inspectie voor de Gezondheidszorg 1.2.1 OrganisatieOverzicht 1. Organisatie van de IGZ 1.2.2 Taken1.2.3 Bevoegdheden2 UITVOERING TOEZICHT 2.1 Inleiding2.2 Verdeling medewerkers over clustersTabel 1. Gemiddeld aantal inspectie-objecten per inspecteur
per regio voor vier typen zorgaanbieders 2.3 BezoekfrequentieFiguur 1 Aantal afgelegde toezichtbezoeken in 1996 in
alle RI's per cluster 2.4 Afdekking van het veldTabel 2 Aantal typen zorgaanbieders die de IGZ tot haar
werkveld rekent en die in 1996 door alle, door een deel of door geen van de
RI's in het toezicht zijn betrokken, uitgesplitst per cluster Figuur 2. Percentage ziekenhuizen, algemeen psychiatrische
ziekenhuizen, verpleeghuizen, thuiszorginstellingen en apotheken dat een bezoek
van de IGZ heeft gehad in 1996 2.5 Verdeling over typen toezichtFiguur 3. Procentuele verdeling van de toezichtbezoeken
naar de toezichtstypen in het cluster PCG 2.6 Inhoud toezichtbezoeken2.7 InspectierapportenFiguur 4. Percentage van de onderzochte rapportages waarin
de normen, de bevindingen, de conclusies en de aanbevelingen zijn weergegeven 2.8 NatrajectFiguur 5. Aantal keren dat de IGZ wel of geen (terecht
of onterecht) activiteiten heeft uitgevoerd ter bevordering van de naleving
van haar aanbevelingen Figuur 6. Zicht op de uitvoering van de aanbevelingen 2.9 Conclusies3 AANSTURING TOEZICHT 3.1 Inleiding3.2 Aansturing Hoofdinspectie 3.2.1 Uitwerking wetgeving in plannen3.2.2 Taak IGZ3.2.3 Werkplan3.2.4 Plannings- en verantwoordingscyclus3.2.5 Protocollering toezicht3.3 Aansturing ministerie3.4 Conclusies4 VERBETERTRAJECTEN5 CONCLUSIES6 REACTIE MINISTER EN NAWOORD REKENKAMER 6.1 Reactie minister Volksgezondheid, Welzijn en Sport6.2 Nawoord RekenkamerBIJLAGE 1 NORMENKADERBegripsbepalingHoofdnormenToezichtsnormen Wetgeving moet taken en bevoegdheden duidelijk regelenToezicht moet uniform worden uitgeoefendIGZ moet werkveld voldoende afdekkenControles moeten kwalitatief voldoende zijnMaatregelen moeten doeltreffend zijnBIJLAGE 2 LIJST VAN AFKORTINGEN
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 26395Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 75 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
26 395Inspectie voor de Gezondheidszorgnr. 2RAPPORTINHOUD  blz.    Samenvatting4   1Inleiding61.1Het onderzoek61.2De Inspectie voor de Gezondheidszorg6 1.2.1Organisatie61.2.2Taken7 1.2.3Bevoegdheden8    2Uitvoering
toezicht92.1Inleiding9 2.2Verdeling
medewerkers over clusters9 2.3Bezoekfrequentie9 2.4Afdekking
van het veld10 2.5Verdeling over typen toezicht112.6Inhoud toezichtbezoeken12 2.7Inspectierapporten122.8Natraject13 2.9Conclusies15    3Aansturing
toezicht163.1Inleiding16 3.2Aansturing
Hoofdinspectie16 3.2.1Uitwerking wetgeving in plannen163.2.2Missie IGZ16 3.2.3Werkplan17 3.2.4Plannings-
en verantwoordingscyclus17 3.2.5Protocollering toezicht173.3Aansturing ministerie18 3.4Conclusies19   4Verbetertrajecten20   5Conclusies21   6Reactie minister en nawoord Rekenkamer226.1Reactie
minister Volksgezondheid, Welzijn en Sport22 6.2Nawoord
Rekenkamer23     Bijlage 1 Normenkader24  Bijlage
2 Lijst van afkortingen28SAMENVATTINGDe Rekenkamer heeft onderzoek uitgevoerd naar het toezicht door de Inspectie
voor de Gezondheidszorg (IGZ) op de volksgezondheid, zorgsystemen en de geleverde
zorg op collectief en individueel niveau. Het onderzoek was zowel op de uitvoering
als op de aansturing van het toezicht gericht.Uit het onderzoek bleek dat de werkwijze van de zeven onderzochte regionale
inspecties van de IGZ sterk uiteen liep, zonder dat regionale verschillen
daartoe aanleiding gaven. Het was in de meeste gevallen onduidelijk op basis
waarvan de regionale inspecties beslissingen namen en prioriteiten stelden.
Het toezicht van de regionale inspecties laat op een aantal cruciale punten
te wensen over. Zo bleek de verdeling van de toezichtsactiviteiten over de
verschillende soorten zorg willekeurig te zijn. Sommige zorgaanbieders komen
zelfs nauwelijks aan bod, zoals de gezondheidscentra, kraamcentra, revalidatiecentra,
abortusklinieken en klinisch psychologen. De rapportages van de inspectiebezoeken
bleken niet altijd in helderheid uit te blinken voor wat betreft de gehanteerde
normen. In nog geen derde van de gevallen gaan de regionale inspecties na
of bezochte instellingen hun aanbevelingen naleven.Zowel het Ministerie van VWS als de Hoofdinspectie van de IGZ besteden
te weinig aandacht aan de aansturing van het toezicht. De Hoofdinspectie bleek
in een aantal voor een effectieve aansturing van het toezicht belangrijke
elementen niet te hebben voorzien. Zo ontbraken bijvoorbeeld een nadere uitwerking
van de relevante wetgeving en een risico-analyse, waardoor een centrale prioriteitstelling
niet mogelijk is. Ook de verantwoording was niet goed geregeld: slechts drie
van de zeven inspecties verantwoorden zich over hun werkzaamheden. De jaarrapportage
van de IGZ gaat niet in op de uitgevoerde activiteiten, de inzet van mensen
en middelen of de behandeling van meer beleidsmatige onderwerpen. Protocollen
en handleidingen ten behoeve van het toezicht ontbraken in veel gevallen.Binnen de IGZ is sinds begin 1997 een reorganisatie aan de gang die intern
geconstateerde knelpunten zou moeten oplossen. Daar legt men een verband tussen
de geconstateerde problemen en de structuur van de IGZ, met zowel een hiërarchische
als een functionele aansturingslijn.De aansturing van de IGZ vanuit het ministerie bleek nog niet echt van
de grond te zijn gekomen. Het contact tussen de IGZ en het ministerie was
daarvoor zowel kwantitatief als kwalitatief te summier. Er zijn afspraken
om dit te verbeteren, maar op dit moment is nog niet duidelijk of deze vrucht
afwerpen.De Rekenkamer komt tot de conclusie dat gezien het grote belang van de
taken van de IGZ verbetering dringend gewenst is. De minister van VWS kan
zich volgens haar op basis van de informatie van de IGZ geen beeld vormen
van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Bij de IGZ lopen twee ingrijpende
verbeteringstrajecten, die beide kennelijk meer tijd vergen dan in de oorspronkelijke
planning was voorzien. Door de zo ontstane vertragingen in de uitvoering hebben
deze trajecten nog geen van beide tot zichtbare verbeteringen kunnen leiden.Volgens de Rekenkamer blijkt uit de gang van zaken dat er behoefte is
aan meer aandacht voor en een sterkere aansturing van deze verbeteringstrajecten,
zowel vanuit het ministerie als vanuit de Hoofdinspectie.Zij vraagt zich tevens af of de gekozen oplossingsrichtingen recht doen
aan de zwaarte van de geconstateerde problemen. Deze oplossingsrichtingen
lijken zich vooral te richten op het uitvoerende niveau. Volgens de Rekenkamer
is juist extra aandacht nodig voor de beleidstaken: de ontwikkeling
van een toezichtbeleid, gebaseerd op risico-analyses en vertaald in handhavingsplannen.In haar reactie wees de minister erop dat de bevindingen van de Rekenkamer
het beeld bevestigen dat het integreren van drie meer dan 150 jaar oude inspectiediensten
met eigen culturen, organisaties en werkmethodieken meer is dan «het
omslaan van een bladzijde». Vooral het integreren van de werkmethoden
en het initiëren van nieuwe wetgeving heeft meer tijd gekost dan aanvankelijk
was ingeschat. Tegen de achtergrond van de nog jonge historie van de IGZ zou
de minister er voorstander van zijn geweest als een onderzoek van de Rekenkamer
wat later zou zijn gehouden.De minister stond stil bij de projecten die de IGZ «op de schop
heeft genomen» ter uniformering van de werkwijze, ter verbetering van
de aansturing van het toezicht en ter verbetering van de interne en externe
informatievoorziening. Op veel punten beschouwde de minister de opmerkingen
van de Rekenkamer als een ondersteuning en stimulans voor de reeds in gang
gezette projecten. De bewaking van de voortgang van de projecten heeft de
Hoofdinspecteur zelf ter hand genomen.De Rekenkamer is van mening dat de aangekondigde maatregelen kunnen bijdragen
aan de verbetering van de thans op alle niveaus sterk verbrokkelde toezichtpraktijk.
Zij beveelt de minister echter met enige klem aan het verdere verloop van
de reorganisatie en de invoering van de verbeterprojecten op de voet te volgen,
zowel waar het de inhoud als waar het het tempo van de voortgang betreft.
De rol die de IGZ behoort te spelen is te vitaal om nieuwe vertragingen te
accepteren.Voor een beoordeling van de vraag of alle projecten tezamen zullen leiden
tot een inspectie die in zijn functioneren voldoet aan de eisen van deze tijd
is het nog te vroeg. Daarvoor zijn de voornemens of nog te vers of nog te
weinig uitgewerkt.De Rekenkamer gaat ervan uit, dat de IGZ – zo de verbeteringen ook
werkelijk hun beslag krijgen – niet alleen in staat zal blijken tot
het regelmatig uitbrengen van goede adviezen, maar dan tevens in staat zal
blijken tot het aanbieden van relevante, systematische, actuele, juiste en
volledig informatie over de kwaliteit van de geboden zorg op het beleidsterrein
van de minister. 1. INLEIDING 1.1 Het onderzoekOm de volksgezondheid en de gezondheid van de burger te bevorderen ziet
de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toe op de volksgezondheid, zorgsystemen
en de geleverde zorg op collectief en individueel niveau. De IGZ is per 1
januari 1995 ontstaan door de integratie van de Geneeskundige Inspectie voor
de Volksgezondheid, de Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid
en de Inspectie van de Volksgezondheid voor de Geneesmiddelen. Per 1 januari
1997 is de voormalige Inspectie op de Bejaardenoorden aan de IGZ toegevoegd.
Het doel van de integratie van deze inspecties was onder andere om te komen
tot een meer uniform toezicht op de gezondheidszorg.In de periode augustus 1997 tot maart 1998 heeft de Rekenkamer de uitvoering
en de aansturing van het toezicht door de IGZ onderzocht.De uitvoering van het toezicht door de IGZ in 1996 vormde de basis van
het onderzoek. Gegevens over organisatie, procedures en aansturing zijn bijgewerkt
tot medio 1998.De Rekenkamer heeft voorafgaand aan het onderzoek een set normen opgesteld.
Deze betroffen de vaststelling van het beleid door de minister, de aansturing
van de regionale inspecties door de Hoofdinspectie en het afleggen van verantwoording
door de IGZ over de uitgevoerde werkzaamheden (zie bijlage 1 voor een volledig
overzicht). Over deze normen is vooraf overeenstemming bereikt met de IGZ.
Met haar onderzoek heeft de Rekenkamer niet getracht een oordeel te geven
over de kwaliteit van de gezondheidszorg. Het onderzoek was uitsluitend gericht
op het zicht dat de IGZ de minister kan geven over die kwaliteit.De Rekenkamer zond haar bevindingen begin november 1998 voor commentaar
naar de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zij reageerde begin
december 1998. De hoofdlijnen van de reactie zijn opgenomen in hoofdstuk 6
en voorzien van een nawoord. 1.2 De Inspectie voor de Gezondheidszorg 1.2.1 OrganisatieDe IGZ is één organisatie die bestaat uit een Hoofdinspectie
en zeven Regionale Inspecties1.Artikel 38 van de Gezondheidswet geeft aan dat aan het hoofd van de IGZ
een hoofdinspecteur staat die bij de vervulling van zijn taak de aanwijzingen
van de minister in acht neemt. Naast de regionale ordening is er nog een functionele
ordening: drie hoofdinspecteurs zijn verantwoordelijk voor de functionele
aansturing van:– de preventieve en curatieve gezondheidszorg (PCG) en Verpleeghuizen,
Verzorgingshuizen en thuiszorg (VVT);– de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en Gehandicaptenzorg (GZ);– de Farmacie en Medische Technologie (FMT). Overzicht 1. Organisatie van de IGZ Ofschoon de IGZ onderdeel is van het Ministerie van VWS, is haar positie
binnen het departement vrij autonoom. Dit om te waarborgen dat de IGZ ook
conclusies naar voren kan brengen die de minister ongelegen komen.In het kader van de interne verzelfstandiging is aan de IGZ zelfbeheer
toegekend. De IGZ ressorteert rechtstreeks onder de secretaris-generaal van
het Ministerie van VWS, die in algemene zin belast is met de inrichting en
vormgeving van de personele functie. In een mandaatregeling die per 1 januari
1995 van kracht is geworden, zijn de taken en bevoegdheden op personeel en
materieel gebied van alle betrokkenen vastgelegd. Voor wat betreft beleidsmatige
aangelegenheden is er nauwelijks een nadere invulling gegeven aan de relatie
tussen de IGZ en de secretaris-generaal, de beleidsdirecties of de minister. 1.2.2 TakenDe taken van de IGZ zijn sinds 1 januari 1998 duidelijk vastgelegd in
wet- en regelgeving. Voor die tijd voerde de IGZ taken uit op grond van dezelfde
wetgeving, maar was zij niet in alle wetten expliciet als toezichthouder genoemd.
De wijziging van de Gezondheidswet van 1 januari 1998, die het gevolg was
van de invoering van de derde tranche van de Algemene wet bestuursrecht, heeft
aan deze onduidelijkheid een eind gemaakt. Hierin is opgenomen dat ambtenaren
van het Staatstoezicht alleen het toezicht op naleving en opsporing tot taak
hebben wanneer zij bij of krachtens wettelijk voorschrift daarmee zijn belast.
Ook de positie van de regionaal inspecteur is veranderd met de nieuwe wetgeving.
Vóór de wetswijziging was de positie van de regionaal inspecteur
veel zelfstandiger. Om toch eenheid binnen de organisatie van de IGZ te bewerkstelligen
functioneerde het Landelijk Inspectie Beraad (LIB). Het LIB bestaat uit de
Hoofdinspecteur (voorzitter), de functionele hoofdinspecteurs en de regionale
inspecteurs. Het LIB is ook na de wetswijziging blijven bestaan. Beslissingen
over het beleid en de organisatie van de IGZ worden in dit overleg voorbereid
en besproken.In de Gezondheidswet wordt de taak van de IGZ omschreven als het verrichten
van onderzoek naar de staat van de volksgezondheid, het toezicht
op de naleving en de opsporing van overtredingen van wettelijke voorschriften
op het gebied van de volksgezondheid, het uitbrengen van adviezen en het verstrekken
van inlichtingen aan de minister.Een andere belangrijke wet voor de IGZ is de op 1 april 1996 van kracht
geworden Kwaliteitswet zorginstellingen. Met deze wet werd een ingrijpende
verandering beoogd in de gezondheidszorg: waar de overheid voorheen regelstellend
optrad, werden zorginstellingen zelf verantwoordelijk voor het verlenen van
kwalitatief goede gezondheidszorg. De overheid, in casu de IGZ, is slechts
als toezichthouder betrokken bij de kwaliteit van de door de instellingen
geboden gezondheidszorg. 1.2.3 BevoegdhedenDe Awb geeft toezichthouders de bevoegdheden om controlerende werkzaamheden
uit te voeren bij degenen op wie het toezicht zich richt. In specifieke wetten
kunnen bevoegdheden worden ingeperkt of uitgebreid. Zo is in de Wet bijzondere
opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen vastgelegd dat de IGZ recht op inzage
in patiëntendossiers heeft en dient aan de IGZ gelegenheid te worden
gegeven om met patiënten te spreken. Voor de overige groepen patiënten
mag de IGZ de dossiers alleen inzien met toestemming van de patiënt.De bevoegdheden voor de IGZ om maatregelen te treffen als de inspecties
hier aanleiding toe geven, zijn opgenomen in de Kwaliteitswet zorginstellingen,
de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en de Wet inzake bloedvoorziening.
Op grond van deze wetten heeft de minister de bevoegdheid om een aanwijzing
te geven of kan de IGZ een schriftelijk bevel geven. Zowel zorginstellingen
als individuele zorgaanbieders vallen hiermee onder de bevelsbevoegdheid van
de IGZ. Daarnaast kan de IGZ op grond van de Wet beroepen in de individuele
gezondheidszorg zaken voor de tuchtrechter en het College van Medisch Toezicht
brengen. Het Wetboek van strafvordering geeft de IGZ bevoegdheden als bijzonder
opsporingsambtenaar. In het Besluit bereiding en aflevering van farmaceutische
producten krijgt de IGZ nog enkele bevoegdheden die specifiek zijn voor het
terrein van de farmacie. 2 UITVOERING TOEZICHT 2.1 InleidingDe Rekenkamer heeft op basis van dossieronderzoek en vraaggesprekken bij
de Regionale inspecties die belast zijn met de uitvoering van het toezicht
onderzocht hoe zij het toezicht uitvoeren en of er eenheid in werkwijze bestaat.
Het onderzoek spitste zich toe op de aspecten: toedeling personeel, bezoekfrequentie,
afdekking werkveld, het verdelen van de aandacht over verschillende typen
toezicht, de inhoud van de toezichtbezoeken, het doen van aanbevelingen en
toezicht op de naleving daarvan.Van elke regionale inspectie zijn 16 dossiers bekeken die betrekking hadden
op een toezichtbezoek in 1996. Elf van deze dossiers waren door de regionale
inspectie zelf geselecteerd en de overige vijf door de Rekenkamer. 2.2 Verdeling medewerkers over clustersOm na te gaan of de inzet van de inspecteurscapaciteit in overeenstemming
is met de zwaarte van het werkveld in de regio, heeft de Rekenkamer voor vier
typen zorg geïnventariseerd hoeveel inspectie-objecten de inspecteurs
gemiddeld onder zich hadden. Dit is weergegeven in tabel 1. Meer dan een indicatie
van de zwaarte van de werkpakketten kan dit niet opleveren, omdat er per regio
verschillen bestaan tussen de soorten instellingen en grootte daarvan en het
werkveld groter is dan de vier in de inventarisatie betrokken gebieden. Niettemin komt uit het overzicht duidelijk naar voren dat er geen relatie
te leggen valt tussen de omvang van het werkveld en de ingezette inspecteurscapaciteit.
Het aantal ziekenhuizen waarop één inspecteur toezicht moet
houden varieert van 3,8 tot 12. Bij de verpleegtehuizen is de variatie 4,7
tot 15,8, bij apotheken 63 tot 135,8. Alleen bij algemene psychiatrische ziekenhuizen
lopen de getallen minder uiteen, van 1,5 tot 2,5 per inspecteur. De Rekenkamer
kon niet vaststellen op basis van welke methodiek de inspectiemedewerkers
aan de clusters binnen de regionale inspecties werden toegewezen. Tabel 1. Gemiddeld aantal inspectie-objecten per inspecteur
per regio voor vier typen zorgaanbieders RIziekenhuizenverpleeghuizenalg.
psych. zkhapotheken 112,010,91,9135,823,84,71,863,0 35,512,01,585,048,17,32,5119,0 55,015,81,5124,066,610,01,781,5 78,7101,867,8Gemiddeld7,09,41,993,72.3 BezoekfrequentieEen belangrijke toezichthoudende activiteit van de IGZ is het bezoeken
van zorginstellingen en beroepsbeoefenaren.Er bleek geen landelijk vastgesteld beleid ten aanzien van de bezoekfrequentie
per soort instelling (met twee uitzonderingen). Binnen drie regionale inspecties
zijn in een aantal gevallen afspraken gemaakt over de bezoekfrequentie. Overigens
werd er uitdrukkelijk op gewezen dat de gewenste bezoekfrequentie niet gelijk
gesteld kan worden met de werkelijke bezoekfrequentie. Figuur 1 Aantal afgelegde toezichtbezoeken in 1996 in
alle RI's per cluster FMT = Farmacie en Medische TechnologieGZ = GehandicaptenzorgGGZ = Geestelijke GezondheidszorgVVT = Verpleegtehuizen, verzorgingstehuizen en thuiszorgPCG = Preventieve en Curatieve GezondheidszorgFiguur 1 laat zien dat de totale hoeveelheid toezichtbezoeken per regionale
inspectie in 1996 sterk wisselt. In twee regionale inspecties blijkt de aandacht
gelijkmatig gespreid te zijn over de diverse toezichtsgebieden, drie inspecties
hebben in het toezicht de nadruk gelegd op farmacie en medische technologie
en twee andere gaven prioriteit aan respectievelijk de geestelijke gezondheidzorg
en de preventieve en curatieve gezondheiszorg. Geen van de regionale inspecties
heeft in 1996 de nadruk op het toezicht op gehandicaptenzorg en verpleeg-
en verzorgingstehuizen en thuiszorg gelegd. 2.4 Afdekking van het veldDe Rekenkamer is nagegaan bij welke zorgaanbieders de IGZ haar toezichtbezoeken
heeft afgelegd. Binnen de vijf clusters uit tabel 2 worden verschillende typen
zorgaanbieders onderscheiden. Tabel 2 Aantal typen zorgaanbieders die de IGZ tot haar
werkveld rekent en die in 1996 door alle, door een deel of door geen van de
RI's in het toezicht zijn betrokken, uitgesplitst per cluster SectorTotaal
aantal typen zorgaanbieders per sectorDoor IGZ geheel afgedektDoor
IGZ gedeeltelijk afgedektDoor IGZ niet afgedekt FMT16871GZ10181 GGZ173104VVT7241 PCG204106FMT = Farmacie en Medische TechnologieGZ = GehandicaptenzorgGGZ = Geestelijke GezondheidszorgVVT = Verpleegtehuizen, verzorgingstehuizen en thuiszorgPCG = Preventieve en Curatieve Gezondheidszorg Met name in de clusters GGZ en PCG blijken bepaalde typen zorgaanbieders
niet of nauwelijks in de toezichtactiviteiten van de IGZ betrokken te worden.
Enkele voorbeelden hiervan zijn: de gezondheidscentra, kraamcentra, revalidatiecentra,
abortusklinieken en klinisch psychologen.De toezichtbezoeken van de IGZ kunnen worden afgezet tegen de omvang van
het werkveld. Voor enkele typen zorgaanbieders is in figuur 2 weergegeven
in welke mate het toezicht van de IGZ de zorgaanbieders binnen een bepaalde
categorie omvat heeft. Figuur 2. Percentage ziekenhuizen, algemeen psychiatrische
ziekenhuizen, verpleeghuizen, thuiszorginstellingen en apotheken dat een bezoek
van de IGZ heeft gehad in 1996 Figuur 2 laat zien dat voor de algemeen psychiatrische ziekenhuizen de
hoogste afdekking van het veld heeft plaatsgevonden in 1996 (94%). Uiteraard
doen zich ten aanzien van de mate waarin de IGZ haar werkveld afdekt regionale
verschillen voor. Zo varieert het dekkingspercentage voor de algemene ziekenhuizen
van 26% tot 85% in de verschillende regionale inspecties en ligt het percentage
bezochte apotheken tussen de 3% en 27% in de verschillende regionale inspecties. 2.5 Verdeling over typen toezichtDe IGZ hanteerde tot 1998 de norm dat de verdeling naar algemeen, thematisch
en interventietoezicht voor ieder van de activiteiten 33% zou moeten zijn.
De nadruk die op de verschillende soorten toezicht gelegd wordt wisselt echter
voor de verschillende clusters en de verschillende regionale inspecties. Bij
wijze van voorbeeld wordt in figuur 3 weergegeven in welke mate in het cluster
preventieve en curatieve gezondheidszorg door de verschillende inspecties
de verschillende toezichtvormen gehanteerd zijn. Gemiddeld is in 1996 45%
van de bezoeken besteed aan het algemeen toezicht, 30% aan het interventietoezicht
en 25% aan het thematisch toezicht. Figuur 3. Procentuele verdeling van de toezichtbezoeken
naar de toezichtstypen in het cluster PCG Figuur 3 laat zien dat de percentages per soort toezicht sterk uiteenlopen:
voor algemeen toezicht van 19% tot 56%, voor thematisch toezicht van 13% tot
47% en voor interventietoezicht van 13% tot 68%. Ook in de andere clusters
doen zich deze verschillen in de verdeling van de aandacht over de drie typen
toezicht voor. 2.6 Inhoud toezichtbezoekenUit het onderzoek bleek dat de inspectiebezoeken bestaan uit gesprekken
met vertegenwoordigers van de instelling, meestal directieleden en artsen
en inspecties van ruimten of afdelingen. Dossieronderzoek en gesprekken met
bijvoorbeeld patiënten komen in mindere mate voor.De onderzoeksmethode richt zich vaker op de opzet van kwaliteitssystemen
dan op de werking daarvan in de praktijk. De Rekenkamer merkt op dat het bestaan
van een kwaliteitssysteem geen garantie is voor de werking hiervan. Een onderzoek
naar de werking van kwaliteitssystemen is echter tijdrovend en bovendien waren
niet alle instellingen in 1996 reeds zover dat van een werkend kwaliteitssysteem
gesproken kon worden. In 42% van de onderzochte dossiers waren in een eerder
toezichtbezoek aanbevelingen gedaan aan een instelling. In 32% van de dossiers
kwamen deze aanbevelingen opnieuw aan de orde in het toezichtbezoek dat door
de Rekenkamer is beoordeeld. 2.7 InspectierapportenIn 88% van de rapportages over de inspectiebezoeken was de aanleiding
voor het inspectiebezoek opgenomen.Gemiddeld 7,1 week na het afleggen van het toezichtbezoek stuurt de RI
een rapportage aan de instelling. In zeven gevallen is er geen rapport aan
de instelling verstuurd. De meeste rapporten worden binnen twee weken verstuurd.
Het kwam echter ook voor dat een rapport pas na vijftig weken aan de instelling
verstuurd werd.Figuur 4 geeft weer of uit deze rapportages duidelijk blijkt welke normen
zijn gehanteerd, welke bevindingen er waren, en of conclusies en aanbevelingen
zijn opgenomen in de rapportages. Figuur 4. Percentage van de onderzochte rapportages waarin
de normen, de bevindingen, de conclusies en de aanbevelingen zijn weergegeven Bij minder dan de helft van de inspectiebezoeken (45%) blijkt uit de rapportages
op grond van welke normen de instelling is beoordeeld. Wat dit betreft moet
een onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende clusters. Bij het cluster
FMT is er in bijna twee derde van de gevallen (64%) een verwijzing naar de
normatiek. Bij het cluster PCG is dat minder dan een derde (30%). Dit verschil
is te verklaren doordat het toezicht op de farmacie in veel gevallen is gebaseerd
op Europese richtlijnen waarin de zogenaamde «good practices»
(Good Manufacturing Practice, Good Distribution Practice en dergelijke) in
detail worden beschreven.De IGZ is ervan overtuigd dat instellingen niet alleen op basis van de
wettelijke normen, maar met name ook op grond van een bepaald veld geldende
normen moeten worden beoordeeld. Dit bevordert dat instellingen zich in de
beoordeling voldoende kunnen vinden. Deze visie is in overeenstemming met
de bedoelingen van de wetgever, zoals vastgelegd in de Kwaliteitswet Zorginstellingen.
Behalve voor de farmacie blijft de ontwikkeling van veldnormen echter achter.
De wel aanwezige normen zijn niet altijd eenduidig te hanteren.Uit gesprekken van de Rekenkamer met zorgaanbieders (in iedere regio zijn
er twee bezocht) bleek dat lang niet altijd de gehanteerde normen duidelijk
waren.Ten aanzien van tweederde van de dossiers was de Rekenkamer van mening
dat de conclusies en bevindingen van de rapportages goed op elkaar aansloten.
In de gevallen dat die aansluiting minder goed beoordeeld werd, kon het zo
zijn dat de feitelijke onderbouwing van de conclusies ontbrak, maar ook dat
de onderbouwing veel breder was dan de conclusies. 2.8 NatrajectVoor het onderzoek is aan de regionale inspecties gevraagd uitsluitend
dossiers te selecteren waarin een maatregel was opgelegd of een aanbeveling
was gedaan aan een instelling. Niet alle dossiers voldeden aan deze eis. Van
zes dossiers die de Rekenkamer zelf had geselecteerd was op voorhand duidelijk
dat er geen maatregel was opgelegd of aanbeveling gedaan. Van achttien andere
dossiers kon de maatregel of aanbeveling niet uit de rapportage worden afgeleid
(16% van de dossiers). Het opleggen van maatregelen kwam niet voor in de geselecteerde
dossiers. Het ging uitsluitend om aanbevelingen. De inhoud van de aanbevelingen
varieerde sterk.Vaak beperkte de IGZ zich tot de opmerking dat de instelling de geconstateerde
gebreken dient aan te passen. In een aantal gevallen werd ingegaan op het
kwaliteitsbeleid binnen een instelling. In rapportages naar aanleiding
van calamiteiten werden vaak meer gerichte aanbevelingen gedaan. Binnen het
cluster FMT waren de aanbevelingen het duidelijkst geformuleerd. Er is een
normeringssysteem ontwikkeld dat aangeeft of aanbevelingen vallen in de categorie
kritisch, belangrijk of overig. Voor instellingen is het duidelijk dat het
meeste gewicht moet worden gehecht aan de kritische aanbevelingen.Bij 31 (35%) instellingen is een termijn gesteld waarbinnen een reactie
aan de IGZ gegeven dient te zijn of de aanbeveling nageleefd dient te zijn.
De lengte van deze termijn varieerde van twee weken tot zes maanden.Ongeacht of een termijn gesteld is, kan de IGZ besluiten activiteiten
uit te voeren om na te gaan of aanbevelingen ook daadwerkelijk worden uitgevoerd.
Figuur 5 geeft aan in welke mate dit heeft plaatsgevonden. Figuur 5. Aantal keren dat de IGZ wel of geen (terecht
of onterecht) activiteiten heeft uitgevoerd ter bevordering van de naleving
van haar aanbevelingen Figuur 5 laat zien dat de IGZ bij 28% van de instellingen activiteiten
heeft ondernomen om na te gaan of de aanbevelingen ook daadwerkelijk zijn
uitgevoerd. Bij alle overige instellingen is dat niet gebeurd. De Rekenkamer
achtte dit in 32% van de gevallen terecht, omdat het ging om incidenten, of
omdat de aanbevelingen te weinig dwingend waren geformuleerd, of omdat het
niet ging om zwaarwichtige punten. Bij de andere dossiers (40%) is ten onrechte
geen vervolgactie ondernomen of was het onduidelijk of dit gewenst zou zijn.
De meest gebruikelijke vervolgactiviteit van de IGZ is het versturen van een
brief of het afleggen van een vervolgbezoek.Het natraject van een inspectie eindigt idealiter met de constatering
dat de problemen die tijdens inspecties aan het licht zijn gekomen door de
instelling zijn opgelost. De Rekenkamer is nagegaan in welke mate de IGZ deze
activiteit daadwerkelijk heeft uitgevoerd. In figuur 6 is dit weergegeven. Figuur 6. Zicht op de uitvoering van de aanbevelingen Uit de dossiers bleek dat de IGZ slechts in beperkte mate heeft geconstateerd
dat een probleem wel (5%) of juist niet (2%) was opgelost. Over 16% van de
inspecties heeft de IGZ bericht ontvangen van de instelling dat het geconstateerde
probleem is opgelost. Dit is echter niet meer door de IGZ nagegaan in de instelling.
In de overige gevallen bleek niet uit het dossier of er nog iets met de aanbeveling
was gedaan, was een deel van de problemen wel en een deel van de problemen
niet opgelost of was er nog een niet-afgeronde correspondentie met de instelling
gaande. 2.9 ConclusiesDe Rekenkamer komt tot de conclusie dat de gewenste uniformiteit van het
toezicht nog niet is bereikt. Op alle onderzochte aspecten bleek de werkwijze
van de zeven regionale inspecties uiteen te lopen, zonder dat regionale verschillen
daartoe aanleiding gaven. Het was in de meeste gevallen onduidelijk op basis
waarvan de regionale inspecties beslissingen namen en prioriteiten stelden.Het toezicht van de regionale inspecties van de IGZ laat op een aantal
cruciale punten te wensen over. De verdeling van de inspectiecapaciteit over
de verschillende soorten toezicht (algemeen, thematisch en interventietoezicht)
blijkt sterk uiteen te lopen. Een onderbouwing van de verdeling wordt niet
gegeven. Ook de verdeling van de toezichtsactiviteiten over de typen zorgaanbieders
is willekeurig. Sommige zorgaanbieders komen zelfs nauwelijks aan bod, zoals
de gezondheidscentra, kraamcentra, revalidatiecentra, abortusklinieken en
klinisch psychologen. De rapportages van de inspectiebezoeken bleken niet
altijd in helderheid uit te blinken voor wat betreft de gehanteerde normen.
In nog geen derde van de gevallen gaan de regionale inspecties na of bezochte
instellingen hun aanbevelingen naleven. 3 AANSTURING TOEZICHT 3.1 InleidingDe Rekenkamer onderzocht of de uniformiteit van het toezicht door de regionale
inspecties van de IGZ gewaarborgd werd door aansturing vanuit de Hoofdinspectie
en vanuit het ministerie. Volgens haar behoort het tot de aansturingstaak
van de Hoofdinspectie om zorg te dragen voor:– een vastgelegd toezichtsbeleid gebaseerd op handhavingsplannen;– een sluitende plannings- en verantwoordingscyclus;– uniforme protocollen en handleidingen ten behoeve van het toezicht 3.2 Aansturing Hoofdinspectie 3.2.1 Uitwerking wetgeving in plannenDe Rekenkamer onderzocht of de IGZ het uit de wettelijke taken voortvloeiende
toezicht heeft uitgewerkt in toezichtplannen. Uit het onderzoek bleek dat
de IGZ eind 1997 een lijst heeft opgesteld met de voor haar functioneren relevante
wetten. Het was de bedoeling om in de komende periode een uitwerking van deze
wetten in handhavingsplannen op te stellen. Het handhavingsplan voor de Wet
op het Bevolkingsonderzoek is inmiddels als eerste opgesteld. Dit biedt echter
nog niet voldoende uitwerking: er is niet aangegeven welk soort toezicht met
welke frequentie moet worden toegepast om met redelijke zekerheid te kunnen
vaststellen dat de naleving van wettelijke bepalingen op een aanvaardbaar
niveau plaatsvindt.Doordat een nadere uitwerking van de relevante wetgeving ontbreekt (of,
in één geval, ontoereikend is) kan op het centrale niveau geen
prioriteitstelling gemaakt worden voor de inzet van de schaarse middelen (personeel).
Dit heeft tot gevolg dat deze prioriteitstelling op een lager niveau gebeurt,
op regionaal of zelfs inspecteursniveau, wat niet bevorderlijk is voor de
uniformiteit van de inzet van personeel en van de omvang en frequentie van
onderzoeken bij de regionale inspecties. 3.2.2 Taak IGZDe IGZ omschrijft als haar missie het op basis van de onderscheiden wetten
toezien op de volksgezondheid, op zorgsystemen, de geleverde zorg en producten
en de veiligheid en toepassing daarvan op collectief en individueel niveau
en daarover (aan overheden en betrokkenen) te rapporteren en te adviseren
teneinde de volksgezondheid en de gezondheid van de burger te bevorderen en
te beschermen. Deze missie is omschreven in het Beleidsplan 1997–2000.
De IGZ geeft hierin aan primair te functioneren ten behoeve van de burger,
de afhankelijke partij in de gezondheidszorg. Op basis van drie criteria (gezondheidsrisico,
bestuurlijke en maatschappelijke noodzaak en wettelijke taken) zijn de volgende
speerpunten geselecteerd:– toegankelijkheid van de gezondheidszorg;– gezondheidswetgeving;– kwetsbare groepen;– betrokkenheid patiënten bij normstelling;– niet-reguliere behandelwijzen;– productveiligheid;– ontwikkeling van een internationaal netwerk van toezichthoudende
organisaties in de gezondheidszorg.Uitwerkingsnotities of einddoelen die betrekking hebben op de speerpunten
ontbreken echter. Op veel punten is dus nog geen beleid geformuleerd. De Rekenkamer
miste met name: – een formulering van een beleid voor de wijze waarop de IGZ zou
moeten rapporteren;– een risico-analyse op basis waarvan een besluit mogelijk is over
de verdeling van toezicht over de wettelijke regelingen, de typen toezicht
(algemeen, thematisch of interventietoezicht) en over de zorgaanbieders;– een visie op de activiteiten die de IGZ moet uitvoeren om haar
taak naar behoren uit te voeren;– een visie op de wijze waarop en de frequentie waarmee de inspecteurs
toezicht dienen te houden op de diverse categorieën zorgaanbieders;– een visie op de inrichting van het natraject van de inspecties. 3.2.3 WerkplanDe Hoofdinspectie stelt jaarlijks een werkplan op. Op basis van de aanwezige
inspectie-capaciteit wordt voor elke regionale inspectie een overzicht gemaakt
van het aantal te besteden dagen aan voorwaardenscheppende activiteiten, het
interventietoezicht, het algemeen toezicht en het thematisch toezicht. Uit
het werkplan 1997 blijkt dat voorwaardenscheppende activiteiten relatief de
meeste tijd kosten; tussen de 46% en 66% van de inspectiecapaciteit van de
RI's wordt hieraan besteed. Het gaat dan om managementondersteuning, overleg,
interne kwaliteitsprojecten, scholing en bijzondere activiteiten1. Het interventietoezicht kost de inspecteurs 12% tot 22% van de werktijd.
Voor het algemeen en thematisch toezicht blijft dan 23% tot 38% van de werktijd
over. De beschikbare tijd voor algemeen en thematisch toezicht is voor de
grotere regio's zo'n 800 dagen per jaar en voor de kleinere regio's ongeveer
400. Uit de toerekening van dagen naar de clusters blijkt dat er in diverse
regio's nauwelijks capaciteit is voor de uitvoering van algemeen en thematisch
toezicht. Met name aan Preventie en public health, Spoedeisende hulp en rampengeneeskunde
en Medische technologie wordt weinig capaciteit toegekend.Overigens biedt het werkplan wel inzicht in de onderwerpen die in het
kader van het thematisch toezicht aan de orde komen, de doorlooptijd van de
geplande onderzoeken en de hierbij betrokkenen. 3.2.4 Plannings- en verantwoordingscyclusDe plannings- en verantwoordingscyclus van de IGZ is vormgegeven in drie
documenten, te weten het Beleidsplan 1997–2000, het werkplan en de jaarrapportage.
Vanaf 1998 zullen hier twee documenten bijkomen, te weten een meerjarenactiviteitenplan
en een evaluatie van de werkplannen.Er zijn geen voorschriften voor de wijze waarop de regionale inspecties
zich dienen te verantwoorden over hun activiteiten of de realisatie van het
werkplan. In drie van de zeven inspecties wordt op eigen initiatief een realisatie
van het werkplan opgesteld. Ook de jaarrapportage van de IGZ gaat niet in
op de uitgevoerde activiteiten, de inzet van mensen en middelen of de behandeling
van meer beleidsmatige onderwerpen. De nota Managementinformatie ken- en stuurgetallen
bedrijfsvoeringsfunctie geeft een beperkt aantal stuurgetallen gericht op
variabelen die overwegend te maken hebben met het personeel (van ziekteverzuim
tot de vervulling van de vacatures en kosten van niet-actief personeel). 3.2.5 Protocollering toezichtVoor de uitoefening van het algemeen toezicht bestaat er voor diverse
categorieën zorgaanbieders en zorginstellingen een toezichtsinstrument. Zo is er bijvoorbeeld het toetsingsinstrument tandheelkunde, huisartsen
en fysiotherapeuten, het instrument Algemeen toezicht in ziekenhuizen en een
vragenlijst die bedoeld is voor instellingen voor lichamelijk gehandicapten.
Daarnaast is er voor het toezicht zoals dat op grond van de Wet bijzondere
opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen wordt uitgevoerd een uitgebreide
handleiding beschikbaar. Deze handleiding gaat met name in op de verwerking
van de meldingen van de instellingen over de gedwongen opgenomen patiënten.
Niet al het algemene toezicht vindt plaats aan de hand van centraal opgestelde
toetsingsinstrumenten. Dit is overigens wel een punt van aandacht van de IGZ:
in het kader van het interne kwaliteitsbeleid is het project «Ontwikkelen
van een conceptueel kader instrumenten en methodieken» opgestart. Of
en in welke mate de regionale inspecties gebruik maken van deze toezichtsinstrumenten
is niet bekend bij de Hoofdinspectie.Bij het landelijk thematisch toezicht vindt de gegevensverzameling doorgaans
plaats aan de hand van een gestructureerde vragenlijst. Van de negen landelijke
thematische onderzoeken die door de Rekenkamer zijn beoordeeld, kon in één
geval niet worden achterhaald hoe de gegevens verzameld waren. Bij alle overige
onderzoeken bleek er een vragenlijst gemaakt te zijn.De uitvoering van het interventietoezicht is niet geprotocolleerd waar
het gaat om de uitvoering van het onderzoek. De «Leidraad onderzoek
door de IGZ naar aanleiding van meldingen» uit 1996 is gericht op de
in zulke gevallen te volgen procedure. Deze bevat criteria aan de hand waarvan
inspecteurs kunnen bepalen of de uitvoering van een crisisbezoek noodzakelijk
is.Beleidsdocumenten die betrekking hebben op het gebruik van de bevoegdheden
en instructies voor de inspecteurs voor het gebruik van bevoegdheden in de
praktijk, ontbreken. Er is bijvoorbeeld geen beleidsdocument waarin wordt
ingegaan op de vraag wanneer en hoe over te stappen van de rol van toezichthouder
naar de rol van bijzonder opsporingsambtenaar. 3.3 Aansturing ministerieVolgens de Rekenkamer dient de verhouding tussen de minister en de IGZ
zodanig geregeld te zijn dat de functionele zelfstandigheid van de IGZ kan
worden waargemaakt, terwijl de minister toch voldoende inzicht in het functioneren
van de IGZ heeft en waar nodig op grond daarvan bij kan sturen. De secretaris-generaal
is verantwoordelijk voor de invulling van deze relatie.In 1997 bleken contacten tussen de IGZ en de secretaris-generaal van het
Ministerie van VWS niet veelvuldig voor te komen. In dat jaar is er van vier
bijeenkomsten een schriftelijk verslag gemaakt. Inhoudelijke onderwerpen zijn
in geen van de vier vergaderingen aan de orde geweest. Uit de verslagen blijkt
niet dat in 1997 over de inhoud van een beleidsplan of een werkplan van de
IGZ is gesproken met het ministerie. Door wisselingen in de leiding bij het Ministerie van VWS is er daarna
gedurende enige maanden geen contact geweest tussen de IGZ en de departementale
leiding. In een gesprek in september 1997 is opnieuw besproken dat er te weinig
contacten zijn, deze werden «toevallig en ad-hoc» genoemd. Uit
het verslag van dit overleg bleek voorts dat het geringe aantal contacten
voor de IGZ tot gevolg had dat er onvoldoende affiniteit met de beleidsmatige
ontwikkelingen was en voor het departement dat onvoldoende geprofiteerd kon
worden van de deskundigheid van de IGZ. In het najaar van 1997 is besloten dat de IGZ zal deelnemen aan de wekelijkse
vergaderingen van de departementsleiding en aan het wekelijks overleg met
de minister. Of deze andere werkwijze ook daadwerkelijk een verbeterde aansturing
van de IGZ vanuit het ministerie tot resultaat heeft valt op dit moment nog
niet te beoordelen. Daarvoor zijn de veranderingen van een te recente datum. 3.4 ConclusiesDe Rekenkamer komt tot de conclusie dat de Hoofdinspectie een aantal voor
een effectieve aansturing van het toezicht belangrijke elementen niet voldoende
gestalte heeft gegeven. Dit betreft:– de vastlegging van het toezichtsbeleid: hierin ontbreken
een nadere uitwerking van de relevante wetgeving en een risico-analyse, waardoor
een centrale prioriteitstelling niet mogelijk is. Ook is er op centraal niveau
geen visie op de wijze waarop en de frequentie waarmee de inspecteurs toezicht
dienen te houden op de diverse categorieën zorgaanbieders;– de verantwoording: slechts drie van de zeven inspecties
verantwoorden zich over hun werkzaamheden. De jaarrapportage van de IGZ gaat
niet in op de uitgevoerde activiteiten, de inzet van mensen en middelen of
de behandeling van meer beleidsmatige onderwerpen.– uniforme protocollen en handleidingen ten behoeve van
het toezicht ontbraken in veel gevallen.Ook de aansturing van de IGZ vanuit het ministerie bleek nog niet echt
van de grond te zijn gekomen. Het contact tussen de IGZ en het ministerie
was daarvoor zowel kwantitatief als kwalitatief te summier. Er zijn afspraken
om dit te verbeteren, maar op dit moment is nog niet duidelijk of deze vrucht
afwerpen. 4 VERBETERTRAJECTENSinds 1995 is de IGZ bezig met het vormgeven van het interne kwaliteitsbeleid.
In het kader hiervan is het project Kwaliteitsbeleidsplan IGZ (KING) in 1996
opgestart, waarin 12 projecten werden gedefinieerd die betrekking hebben op
de structurering van het primaire proces, facilitering van de inspecteurs,
en projecten die betrekking hebben op de organisatie. Volgens de planning
hadden deze projecten medio 1998 afgerond moeten zijn. Dit werd niet gehaald.
De stand van zaken voor de realisatie van deze projecten was medio 1998 als
volgt: twee van de twaalf projecten verkeren nog in de opzetfase, voor acht
projecten loopt de uitwerkingsfase en twee projecten zijn gereed voor implementatie.Daarnaast is de IGZ sinds begin 1997 bezig met een reorganisatie. Deze
reorganisatie zou vóór de zomer van 1998 doorgevoerd moeten
worden. In het concept-organisatierapport van 23 maart 1998 worden aanpassingen
in de organisatie beoogd die intern geconstateerde knelpunten zouden moeten
oplossen:– het door elkaar heen lopen van de hiërarchische en functionele
vormen van sturing. De functionele lijnen ervaart men als zwak en klinken
onvoldoende door in de regio's;– gebrek aan afstemming van de organisatie van de locaties, waardoor
de geleverde inspectieprodukten niet uniform zijn. De structuur en de aansturing
van de hoofdinspectie verdienen daarbij de aandacht;– niet eenduidige uitvoering van diverse IGZ-brede taken. De rol
van de hoofdinspecteur als enerzijds hoofd van dienst voor de hoofdinspectie
en anderzijds eindverantwoordelijke voor de gehele IGZ wordt als ongewenste
dubbelfunctie gezien;– in de organisatie wordt onvoldoende planmatig gewerkt, de resultaten
worden niet vastgelegd en geëvalueerd in geïntegreerde overzichten;– grote verschillen in procedures, werkwijzen, menskracht en samenwerking
bij de administratieve ondersteuning.Daarnaast worden nog andere knelpunten onderkend, zoals de kwaliteit van
het management, verheldering van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden
en verbetering van de in- en externe communicatie.Oplossingsrichtingen voor de knelpunten worden in het genoemde concept-organisatierapport
gezocht in versterking van:– de plannings- en verantwoordingscyclus en planning in het algemeen;– het functioneel overleg wat betreft werkwijze en inhoudelijke
bijdrage aan het beleid;– het projectmatig werken, de teamvorming en kwaliteitsborging; – geprotocolleerde wijzen van gegevensverzameling en weging van
die gegevens;– verduidelijking van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden;– geregelde evaluatie en herijking van de overlegstructuur;– heldere in- en externe communicatie.De Rekenkamer merkt op dat er nu twee ingrijpende verbeteringstrajecten
lopen, die beide kennelijk meer tijd vergen dan in de oorspronkelijke planning
was voorzien. Door de zo ontstane vertragingen in de uitvoering hebben deze
trajecten nog geen van beide tot zichtbare verbeteringen kunnen leiden. Volgens
de Rekenkamer blijkt uit de gang van zaken dat er behoefte is aan meer aandacht
voor en een sterkere aansturing van deze verbeteringstrajecten, zowel vanuit
het ministerie als vanuit de Hoofdinspectie. Zij vraagt zich tevens af of
de gekozen oplossingsrichtingen recht doen aan de zwaarte van de geconstateerde
problemen. Deze oplossingsrichtingen lijken zich vooral te richten op het
uitvoerende niveau. Volgens de Rekenkamer is juist extra aandacht nodig voor
de beleidstaken: de ontwikkeling van een toezichtbeleid, gebaseerd op risico-analyses
en vertaald in handhavingsplannen. 5 CONCLUSIESDe minister van VWS kan zich op basis van de informatie van de IGZ geen
beeld vormen van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Het toezicht van de
IGZ laat namelijk op een aantal cruciale punten te wensen over. De verdeling
van de inspectiecapaciteit over de verschillende soorten toezicht (algemeen,
thematisch en interventietoezicht) en over de verschillende zorgaanbieders
liep in de regio's sterk uiteen, zonder dat hiervoor een onderbouwing werd
gegeven. Sommige zorgaanbieders komen zelfs nauwelijks aan bod, zoals de gezondheidscentra,
kraamcentra, revalidatiecentra, abortusklinieken en klinisch psychologen.De bij de totstandkoming van de IGZ beoogde uniformiteit van het toezicht
was nog niet bereikt. Op alle onderzochte aspecten bleek de werkwijze van
de onderzochte zeven regionale inspecties uiteen te lopen. Het was in de meeste
gevallen onduidelijk op basis waarvan de regionale inspecties beslissingen
namen en prioriteiten stelden.In de centrale aansturing van het toezicht ontbreken een aantal elementen
die juist voor de waarborging van de uniformiteit van het toezicht van doorslaggevend
belang zijn, zoals een vastlegging van het toezichtbeleid, een risico-analyse,
een centrale prioriteitstelling en toezichtsprotocollen en -handleidingen.
Op centraal niveau wordt jaarlijks wel een werkplan gemaakt, maar dit bevat
alleen een overzicht van het aantal te besteden dagen aan voorwaardenscheppende
activiteiten, het interventietoezicht, het algemeen toezicht en het thematisch
toezicht.Slechts drie van de zeven inspecties verantwoorden zich over de uitvoering
van dit werkplan. De jaarrapportage van de IGZ gaat niet in op de uitgevoerde
activiteiten, de inzet van mensen en middelen of de behandeling van meer beleidsmatige
onderwerpen.Gezien het grote belang dat aan de taken van de IGZ toegekend moet worden
is de Rekenkamer van mening dat verbetering dringend gewenst is. De geconstateerde
problemen werken door in de beleidsinformatie van de IGZ voor de minister,
waarmee de invulling van haar verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg
in het geding is.Er lopen binnen de IGZ twee verbeteringstrajecten, die beide vertragingen
in de uitvoering hebben opgelopen en daardoor tot nu toe niet tot zichtbare
verbeteringen hebben kunnen leiden. Volgens de Rekenkamer blijkt uit de gang
van zaken dat er behoefte is aan meer aandacht voor en een sterkere aansturing
van deze verbeteringstrajecten, zowel vanuit het ministerie als vanuit de
Hoofdinspectie.Zij vraagt zich tevens af of de gekozen oplossingsrichtingen recht doen
aan de zwaarte van de geconstateerde problemen. Deze oplossingsrichtingen
lijken zich vooral te richten op het uitvoerende niveau. Volgens de Rekenkamer
is juist extra aandacht nodig voor de beleidstaken: de ontwikkeling van een
toezichtbeleid, gebaseerd op risico-analyses en vertaald in handhavingsplannen. 6 REACTIE MINISTER EN NAWOORD REKENKAMER 6.1 Reactie minister Volksgezondheid, Welzijn en SportIn algemene zin merkte de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
op dat de bevindingen van de Rekenkamer het beeld bevestigen dat het integreren
van drie meer dan 150 jaar oude inspectiediensten met eigen culturen, organisaties
en werkmethodieken, meer is dan «het omslaan van een bladzijde».
Immers, het kiezen voor een volledige integratie in plaats van een federatief
verband tussen de drie zorginspecties betekende zowel in termen van organisatie
als in termen van de inhoud van het inspectiewerk een ingrijpende en complexe
exercitie. Vooral het integreren van de werkmethoden en het initiëren
van nieuwe wetgeving heeft meer tijd gekost dan aanvankelijk was ingeschat.Tegen de achtergrond van de nog jonge historie van de IGZ was de minister
er overigens voorstander van geweest dat een onderzoek van de Rekenkamer,
in tijd gezien, wat later zou zijn gehouden. Naar haar mening was er op het
moment van het onderzoek nog geen afgebouwde en volledig ingewerkte organisatie.De minister beschouwde het kritische rapport van de Rekenkamer op veel
punten als een ondersteuning en stimulans voor de reeds ingezette maatregelen
ter verbetering van de kwaliteit van de toezichtsuitoefening en informatievoorziening
(het primaire proces); hetzelfde geldt voor de aansturing van de IGZ. De minister
deelde echter de hoofdconclusie van de Rekenkamer, dat zij zich op grond van
de informatie van de IGZ geen beeld kon vormen van de kwaliteit van de gezondheidszorg,
niet. De IGZ heeft haar in de afgelopen jaren vele rapporten en adviezen gezonden
die in het kader van de beleidsvoorbereiding een waardevolle rol hebben vervuld.
Op dat punt heeft zij dan ook een andere waarneming van de rol die de IGZ
richting van het beleid vervult dan de Rekenkamer.De aansturing van de IGZ door de minister en door de inspectieleiding
acht de minister belangrijk. Ter regeling van de verhouding tussen de IGZ
en de minister is een convenant uitgewerkt met betrekking tot de taakuitvoering
en het beheer van de IGZ. De minister had het voornemen het convenant nog
in 1998 te ondertekenen.De minister stond in haar reactie stil bij de projecten die de IGZ «op
de schop heeft genomen» ter uniformering van de werkwijze, ter verbetering
van de aansturing van het toezicht en ter verbetering van de interne en externe
informatievoorzieningsfunctie.De door de minister aangekondigde projecten raken aan de hoofdnormen die
de Rekenkamer in haar onderzoek heeft gehanteerd. Als de belangrijkste door
de minister gememoreerde projecten worden afgezet tegen de door de Rekenkamer
gehanteerde hoofdnormen, dan kan daarvan het volgende overzicht worden opgesteld.
Tussen haakjes is, indien bekend, het tijdstip opgenomen van de voorgenomen
besluitvorming.Norm: wetgeving moet taken en bevoegdheden van de IGZ duidelijk regelen.Projecten:– De vernieuwing van de wetgeving, waarin taken en bevoegdheden
van de IGZ zijn vastgelegd, is inmiddels afgerond.Norm: het toezicht moet op uniforme wijze worden uitgeoefend. Projecten:– Professioneel statuut opstellen (december 1998) – Reglement voor functioneel inspecteurs overleg opstellen (december
1998)– Beleidscyclus verbeteren (december 1998)Norm: de IGZ moet haar werkveld voldoende afdekken.Projecten:– Formuleren toezichtsdoelen– Opzetten basisregistratie zorgvoorzieningen– Opstellen handhavingsplannen (december 1998)Norm: de minister en de Hoofdinspecteur dienen de IGZ aan te sturen. Projecten:– Sluiten convenant tussen minister en IGZ (december 1998)– Deskundigheidsbevordering leiding IGZ– Tijdschrijven (december 1998)Norm: de inspecties (controles) dienen van voldoende kwaliteit te zijn.Projecten:– Nagenoeg alle projecten dragen bij aan de verbetering van de kwaliteit
van de inspecties of maken de kwaliteit van de inspecties inzichtelijk.– Interne verslaglegging (december 1998)De bewaking van de voortgang van de projecten heeft de HI zelf ter hand
genomen.Naast de genoemde, belangrijkste, projecten lopen nog een aantal projecten
die dienen als ondersteuning om het niveau van het toezicht te verbeteren. 6.2 Nawoord RekenkamerUit het antwoord van de minister spreekt vertrouwen in de goede afloop
van de verbetering van de kwaliteit van de toezichtsuitoefening door de IGZ.
De minister benadrukt dat de samenvoeging een complex proces is gebleken dat
veel tijd vergt. Zij laat tevens een groot aantal verbeterprojecten de revue
passeren. De Rekenkamer is van mening dat de aangekondigde maatregelen kunnen
bijdragen aan de verbetering van de thans op alle niveaus sterk verbrokkelde
toezichtpraktijk.Zij beveelt de minister echter met enige klem aan het verdere verloop
van de reorganisatie en de invoering van de verbeterprojecten op de voet te
volgen, zowel waar het de inhoud als waar het het tempo van de voortgang betreft.
De rol die de IGZ behoort te spelen is te vitaal om nieuwe vertragingen te
accepteren.Voor een beoordeling van de vraag of alle projecten tezamen zullen leiden
tot een inspectie die in zijn functioneren voldoet aan de eisen van deze tijd
is het nog te vroeg. Daarvoor zijn de voornemens of nog te vers of nog te
weinig uitgewerkt.De Rekenkamer gaat ervan uit, dat de IGZ – zo de verbeteringen ook
werkelijk hun beslag krijgen – niet alleen in staat zal blijken tot
het regelmatig uitbrengen van goede adviezen, maar dan tevens in staat zal
blijken tot het aanbieden van relevante, systematische, actuele, juiste en
volledig informatie over de kwaliteit van de geboden zorg op het beleidsterrein
van de minister. BIJLAGE 1 NORMENKADERBegripsbepalingToezicht houden bestaat uit het uitvoeren van controles en het naar aanleiding
daarvan zonodig opleggen van maatregelen. Het is een proces waarin, ten aanzien
van bepaalde objecten van toezicht, een aantal elkaar opeenvolgende en met
elkaar samenhangende activiteiten wordt verricht met het oogmerk vast te stellen:– of het object voldoet aan de daaraan gestelde eisen;– of en zo ja welke maatregelen er moeten worden getroffen ingeval
niet aan de gestelde eisen is voldaan;– of de getroffen maatregelen het beoogde effect hebben gehad.Het nagaan of iets voldoet aan de daaraan gestelde eisen wordt samengevat
met de term «controle». Het veronderstelt een confrontatie tussen
informatie over het object en te voren vastgestelde eisen of normen.Een maatregel is een handeling die erop is gericht een normconforme situatie
te bewerkstelligen. In het algemeen kan gesteld worden dat de toezichthouder
de maatregel oplegt die de onder toezicht gestelde vervolgens moet uitvoeren.
In dit stuk wordt met het «opleggen van maatregelen» niet alleen
gedoeld op interventies van de inspectie die zij zonder tussenkomst van anderen
kan plegen, maar ook op het doorgeleiden aan andere bevoegden van voorstellen
tot interventie, zoals de minister, de medisch tuchtrechter en het openbaar
ministerie. HoofdnormenHet normenkader voor het onderzoek naar de toezichthoudende taak van de
IGZ is enerzijds ontleend aan eerdere toezichtonderzoeken van de Rekenkamer
en vloeien anderzijds voort uit de doelen van de minister bij de integratie
van de voormalige drie inspecties tot één IGZ.De hoofdnormen luiden:– De wetgeving moet de taken en bevoegdheden van de IGZ en de minister
duidelijk regelen;– Het toezicht moet op uniforme wijze worden uitgeoefend;– De IGZ moet haar werkveld voldoende afdekken;– De controles moeten van voldoende kwaliteit zijn;– De maatregelen moeten doeltreffend zijn. Toezichtsnormen Wetgeving moet taken en bevoegdheden duidelijk regelenDe IGZ moet voldoende wettelijk geregelde bevoegdheden hebben om al die
informatie te kunnen verwerven die zij voor de uitoefening van haar toezichthoudende
taak nodig acht. Zij moet ten minste de bevoegdheid hebben om:– alle inlichtingen in te winnen die zij nodig acht;– bescheiden en informatiesystemen op door haar aan te geven wijze
te onderzoeken (dit impliceert inzagerecht);– zich toegang te verschaffen tot gebouwen.De in de verschillende wetten opgenomen bevoegdheden mogen niet strijdig
met elkaar zijn.Ook moet de IGZ voldoende wettelijke bevoegdheden hebben om zo nodig maatregelen
op te kunnen leggen. Zij moet over interventiebevoegdheden kunnen beschikken
van verschillend gewicht, zodat met de op te leggen maatregelen
aangesloten kan worden bij de geconstateerde tekortkomingen.De minister moet voldoende wettelijk geregelde bevoegdheden hebben om
zijn taken ten opzichte van de IGZ uit te kunnen oefenen. De minister moet
ten minste:– alle informatie van de IGZ kunnen verkrijgen die hij nodig acht
voor het kunnen dragen van zijn ministeriële verantwoordelijkheid;– op hoofdlijnen aanwijzingen kunnen geven aan de IGZ. Toezicht moet uniform worden uitgeoefendDe organisatie moet zo zijn ingericht dat uniforme uitoefening van het
toezicht verzekerd is. De regionale inspecties moeten daarom dezelfde organisatorische
indeling hebben. Ook moet de uitoefening van het toezicht centraal worden
aangestuurd, zodat er geen fundamentele en niet onderbouwde verschillen zijn
tussen de regio's (gelijke monniken, gelijke kappen). Centrale aansturing
veronderstelt:– een centraal vastgesteld en schriftelijk vastgelegd toezichtbeleid;– centraal vastgestelde plannings- en verantwoordingsvoorschriften;– centraal vastgestelde protocollen, instructies en handleidingen
over de uitvoering van controles en het opleggen van maatregelen.Op centraal niveau moet worden bewaakt dat de regio's zich houden aan
het centraal vastgestelde beleid en de centraal vastgestelde regels en richtlijnen.Het toezichtbeleid moet richtinggevend zijn voor de uitvoering. Dit betekent
dat op hoofdlijnen beredeneerd moet zijn aangegeven:– hoe de aandacht wordt verdeeld over: de wettelijke regelingen,
de zorgaanbieders en de verschillende vormen van toezicht;– welke controlemethoden worden gebruikt, welke normen worden gehanteerd,
wat de diepgang van de controles moet zijn en hoe wordt gerapporteerd;– voor welke situaties welke maatregelen gepast zijn, hoe wordt
bewaakt dat maatregelen worden uitgevoerd, hoe wordt nagegaan of de maatregelen
het gewenste effect hebben gehad.De centraal vastgestelde protocollen, instructies en handleidingen moeten
aansluiten bij het toezichtsbeleid en betrekking hebben op de wijze waarop
controles worden uitgevoerd, de te hanteren normen en de oordeelsvorming,
de wijze van rapporteren, welke maatregelen in welke situaties moeten worden
opgelegd en de wijze waarop bewaakt wordt dat maatregelen worden uitgevoerd.
Hierbij wordt uitgegaan van de relevante wettelijke bepalingen. IGZ moet werkveld voldoende afdekkenDe IGZ moet een actueel overzicht hebben van haar werkveld. Dit betekent
dat zij een overzicht moet hebben van alle wettelijke voorschriften op de
naleving waarvan zij moet toezien en van alle zorgaanbieders waarop zij toezicht
moet houden.Er moet een registratie zijn van de uitgevoerde controles (data, zorgaanbieder,
type toezicht, vervolgactie). Er moet bij elke regio een registratie zijn
van klachten en meldingen van incidenten en wat daar mee gedaan is door de
inspectie.De planning van uit te voeren controles moet gebaseerd zijn op een risico-analyse.
In de planning moet rekening worden gehouden met ervaringscijfers
over de omvang van het crisistoezicht. De controlefrequentie van het algemeen
toezicht in de regio's moet voldoen aan een centraal vastgesteld minimum.
De jaarplanning moet inzicht bieden in de controle-onderwerpen, het type toezicht,
de capaciteit, de teamsamenstelling en de doorlooptijd.De personeelsomvang en -samenstelling van de regionale inspecties moeten
in overeenstemming zijn met de omvang en samenstelling van haar werkveld. Controles moeten kwalitatief voldoende zijnTer waarborging van de kwaliteit van de controles moeten de controles
worden voorbereid en uitgevoerd in overeenstemming met de geldende protocollen,
instructies en handleidingen.De controles moeten doelmatig zijn. Dit betekent dat controles tijdig
moeten worden uitgevoerd, reële problemen moeten aansnijden en dat de
probleemstelling bij thematische onderzoeken moet worden beantwoord.De bevindingen en oordelen moeten onderbouwd zijn. Dit veronderstelt dat
de normen zo mogelijk zijn ontleend aan wettelijke bronnen en dat de oordelen
verifieerbaar voortvloeien uit de confrontatie van normen en bevindingen.Ook moet in gelijke gevallen gelijk geoordeeld worden. De beoordeling
moet bovendien objectief zijn. Dit houdt in dat de context van de beoordeelde
situatie niet wordt veronachtzaamd en dat, indien daartoe aanleiding is ook
positieve oordelen worden geveld.Van alle uitgevoerde controles moet een rapport worden opgemaakt. Uit
controlerapporten moet blijken:– wat het onderwerp van de controle was;– waar en wanneer de controle is uitgevoerd;– aan wie wordt gerapporteerd;– wat de bevindingen zijn;– welke normen zijn gehanteerd;– tot welke conclusies dit leidt.Het controlerapport moet tijdig schriftelijk aan de gecontroleerde worden
toegestuurd. Maatregelen moeten doeltreffend zijnElke controle moet uitmonden in een uitdrukkelijke en controleerbare afweging:– of de bevindingen en conclusies nopen tot het opleggen van een
maatregel;– zo ja, welke maatregel het meest aangewezen is gezien de ernst
van de situatie;– binnen welke termijnen maatregelen moeten worden uitgevoerd.Het opleggen van maatregelen moet consistent gebeuren. Dit betekent dat
in gelijke gevallen gelijk moet worden gehandeld, de maatregelen een logische
relatie moeten hebben met de oordelen en dat maatregelen op elkaar aansluiten.
De gecontroleerde moet tijdig schriftelijk op de hoogte worden gesteld van
de maatregelen waartoe is besloten. Daarbij moet aangegeven worden wat van
hem wordt verwacht, tot welke concrete verbeteringen dit zou
moeten leiden en binnen welke termijn de maatregel moet worden uitgevoerd.De IGZ moet zich er systematisch van vergewissen dat de door haar opgelegde
maatregelen worden uitgevoerd. Indien zij daar zelf of de gecontroleerde geen
directe greep op heeft omdat daarvoor andere bevoegde instanties zijn aangewezen,
dan dient zij zich systematisch op de hoogte te (laten) stellen van de voortgang
bij die andere bevoegde instanties.De IGZ moet zich er systematisch van vergewissen dat de door haar opgelegde
maatregelen effectief zijn en geen belangrijke ongewenste neveneffecten meebrengen.
Indien blijkt dat de maatregelen niet effectief waren of ongewenste neveneffecten
optreden, grijpt de IGZ in. BIJLAGE 2 LIJST VAN AFKORTINGEN APOApothekenAPZAlgemeen psychiatrische ziekenhuizen BIGBeroepen
Individuele Gezondheidszorg FIOFunctioneel Inhoudelijke OverleggenFMTFarmacie en medische technologie GZGehandicaptenzorgGGZGeestelijke Gezondheidszorg IGZInspectie voor de
gezondheidszorg KINGKwaliteitsbeleidsplan inspectie voor de  gezondheidszorgLIBLandelijk Inspectieberaad PCGPreventieve en curatieve
gezondheidszorg THUISZThuiszorg VPHVerpleeghuizenVVTVerpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg VWSVolksgezondheid,
Welzijn en Sport ZKHZiekenhuizenXNoot1Voor Noord-Holland, voor Noord-Brabant en Zeeland, voor Limburg, voor
Utrecht en Flevoland, voor Gelderland en Overijssel, voor Zuid-Holland, voor
Groningen, Friesland en Drenthe. Inmiddels zijn de regio's Noord-Brabant en
Zeeland en Limburg samengevoegd tot één regio.XNoot1Hierbij zij opgemerkt dat volgens de IGZ een aantal medewerkers door definitieverschillen
dienstverlenende activiteiten, zoals het geven van informatie per telefoon,
onder voorwaardescheppende activiteiten hadden geboekt. Dit kan enige vertekening
tot gevolg hebben. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-26395-2.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl