Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs); Verslag van een Schriftelijk Overleg
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2019-10-04 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Eerste Kamer der Staten-Generaal
 1
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST139653
 2009-2010
 
 29 248
 Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs)
 
 
 29 247
 Acute zorg
 
 
 
 
 C
 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
 Vastgesteld 3 november 2009
 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport/Jeugd en Gezin heeft op 13 oktober 2009 mondeling overleg gevoerd
met de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport naar aanleiding van
de voorhang keten DBC’s en huisartsenbekostiging (29 247, nr. 95
en 29 248, nr. 97). Tijdens dat overleg heeft de minister toegezegd op
enkele specifieke vragen nog schriftelijk te zullen reageren.
 De commissie heeft naar aanleiding van en in aanvulling op het mondeling
overleg nog een aantal vragen en opmerkingen die zijn opgenomen in de brief
aan de minister van 19 oktober 2009.
 
 De minister heeft op 23 oktober 2009 gereageerd.
 
 De commissie brengt bijgaand verslag uit van het gevoerde schriftelijk
overleg.
 
 De griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport/Jeugd en Gezin,
 Warmolt de Boer
 
 BRIEF AAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
 Den Haag, 19 oktober 2009,
 
 Op 13 oktober 2009 heeft de commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport I Jeugd en Gezin met u mondeling overleg
gevoerd naar aanleiding van de voorhang keten-DBC’s en huisartsenbekostiging
(29 247, nr. 95 en 29 248, nr. 97). Tijdens dat overleg heeft u
toegezegd op enkele specifieke vragen nog schriftelijk te zullen reageren.
 De leden van de hierna genoemde fracties wensen onder andere naar aanleiding
van en in aanvulling op het mondeling overleg nog de volgende vragen en opmerkingen
aan u voor te leggen.
 
 Ten aanzien van de voorhang keten-DBC’s en huisartsenbekostlqlng,
willen de leden van de CDA-fractie het volgende inbrengen. In beginsel zijn
deze leden voorstanders van keten-DBC’s, waaraan een procesmatige beschrijving
van een zorgstandaard (primaire en secundaire processen en prestatie-indicatoren)
ten grondslag ligt. Ook moeten er, liefst evldence-based, protocollen zijn
op basis waarvan de patiënten behandeld worden door een eerstelijns hoofdbehandelaar.
Een zorgstandaard, die ook de taakstelling en verantwoordelijkheden beschrijft
van de verschillende zorgaanbieders, die de integrale zorg verlenen onder
aansturing van de huisarts als hoofdbehandelaar. De minister is voornemens
per 1 januari 2010 bij de keten Diabeteszorg en Cardiovasculair risicomanagement
deze integrale bekostiging in te voeren en dit op facultatieve basis, zo vernamen
de leden van deze fractie tijdens het mondeling overleg op 13 oktober
2009 met de minister. Huisartsen die nog niet willen aansluiten, zouden hiervan
geen financieel nadeel ondervinden.
 De leden van de CDA-fractie willen gaarne nog een aantal aanvullende vragen
stellen.
 1. Hoe wordt de integrale bekostiging doorverdeeld onder de verschillende
zorgaanbieders? Is dit op basis van geleverde zorg of geschiedt dit op basis
van een gestandaardiseerde financiering?
 2. Kunnen zorgverleners die binnen de keten actief zijn voor bijzondere
verrichtingen, zoals een dotterprocedure door een cardioloog bij een diabetespatiënt,
hiervoor toch een aparte DBC openen? Hierbij is met name ook de vraag aan
de orde of er sprake is van comorbiditeit of multimorbiditeit. Comorbiditeit
zou binnen de keten passen, maar multimorbiditeit niet. In het laatste geval
zou men terughoudend moeten zijn met het aantal chronische aandoeningen waarvoor
functionele bekostiging voor het bijbehorende zorgaanbod wordt ingesteld,
zo ts de mening van deze leden. Deelt de minister deze zienswijze?
 3. Gezien het belang van een goede zorgstandaard In dit kader (vide supra),
willen deze leden gaarne van de minister weten of de zorgstandaard ook reeds
ter beschikking is met betrekking tot het cardiovasculaire risicomanagement,
en de COPD (geplande invoer juli 2010). Mocht dit niet het geval zijn, is
de minister dan met deze leden van mening dat dan een meer gefaseerde invoer
van de keten DBC’s te verkiezen is?
 4. Is de infrastructuur in de ketens zodanig ingericht (met name de ICT),
dat hierdoor een ongecompliceerde invoering van de ketenzorg en van de nieuwe
financieringssystematiek gewaarborgd is? Dit gegeven ook de korte termijn
waarop de minister de Invoering van twee ketens wil laten ingaan. Zijn de
zorgverzekeraars ook voorbereid met betrekking tot de nieuwe declaratiesystemen?
 5. De minister heeft toegezegd de functionele bekostiging te evalueren
na een periode van twee tot drie jaar. Wie voert deze evaluatie uit en welke
parameters worden hierbij meegenomen? Hoort hier ook een kosten/effectiviteitsanalyse
bij? Van welke basisgegevens gaat de minister uit in deze evaluatie?
 
 De leden van de VVD-fractie willen graag weten
waarom de huisartsen miljoenen moeten opbrengen, terwijl de grootste kostenoverschrijdingen
eerder in de tweedelijn plaatsvinden, en bovendien substitutie van huisartsenzorg
door andere zorg vrijwel altijd tot meer kosten leidt. Waarom niet de ziekenhuizen
en specialisten aanspreken op hun voorschrijfgedrag en mogelijk ook onzorgvuldige
omgang met DBC’s, waardoor hun inkomsten nu al als te hoog worden gekwalificeerd,
ook door de minister zelf? Huisartsen kunnen niet worden afgerekend op wat
elders misgaat.
 
 Een volgende vraag van deze leden betreft de haast waarmee nu de ketenzorg
wordt geïntroduceerd, terwijl de meeste standaarden – op één
na, die van de diabeteszorg – nog niet eens af zijn. Volgens de Landelijke
Huisartsen Vereniging (LHV), die op zich ketenzorg een goede zaak vindt, is
er tijd nodig om een en ander te ontwikkelen. Daarnaast is er nog geen enkel
zicht op compensatie van de door de ketenzorg vrijwel zeker gegenereerde administratieve
overlast voor de huisarts. De leden van de WD-fractie roepen de minister op
tot nader overleg met de huisartsen om tot een consensus te komen over deze
voorhangende maatregelen en over het tijdstip waarop ketenzorg zou kunnen
worden ingevoerd. Welk argument heeft de minister voor deze grote haast? Huisartsen
zijn de scharnier van onze gezondheidszorg; het is onverstandig om zo te sollen
met deze groep, die een groot en zeer belangrijk deel van onze gezondheidszorg
afhandelt voor een redelijke prijs.
 
 De leden van de SP-fractie stellen de hierna
volgende vragen en sluiten zich overigens aan bij de vragen gesteld door de
leden van fracties van het CDA en de VVD. Deze leden danken de minister voor
zijn toelichting tijdens het mondeling overleg met de commissie VWS/Jeugd
en Gezin op 13 oktober 2009 alsmede voor de beantwoording van gestelde
vragen.
 
 De leden van deze fractie constateren dat volgens de minister de keten-DBC’s
voor Diabeteszorg en voor cardiovasculair risicomanagement per 1 januari
2010 en voor COPD per 1 juli 2010 ingevoerd zouden moeten worden, vooralsnog
op vrijwillige basis. Na drie jaar zal een evaluatie plaatsvinden ondermeer
om de vraag te beantwoorden of het merendeel van de huisartsen klaar is om
via keten DBC’s de integrale zorg te contracteren.
 De leden van de fractie van de SP willen nog de volgende vragen stellen:
 1. De minister verzekerde de commissieleden tijdens het mondeling overleg
dat de invoering van de keten-DBC Diabeteszorg met ingang van januari vrijwillig
geschiedt. Huisartsen die dat willen kunnen starten, andere behouden de oude
financiering. Betekent dit dat het uitgangspunt is dat de huidige financieringssystematiek
inclusief de Modernisering en Innovatie (M&I) modules en Praktijkondersteuner
huisarts (POH) financiering en het nieuwe systeem van integrale bekostiging
naast elkaar blijven bestaan gedurende drie jaar?
 2. Zijn er ook andere (groepen van) zorgverleners voor wie de financieringssystematlek
zal gaan wijzigen en hoe synchroon loopt dat met de wijziging van de systematiek
bij huisartsen?
 3. Voor de diabeteszorg is in de praktijk reeds meerdere jaren ervaring
met de breed gedragen standaard voor integrale zorg welke basis kan zijn voor
een keten DBC. Voor zover deze leden bekend, is dat niet het geval voor de
zorgstandaarden cardiovasculair risicomanagement en COPD. Uitgangspunt bij
zorgstandaarden moet zijn dat deze breed gedragen worden door alle betrokken
partijen/beroepsgroepen. De LHV heeft aangegeven dat zij de zorgstandaard
CVR nog niet draagt omdat de praktische uitvoerbaarheid nog niet is getoetst.
Kan de minister toelichten waarom de fase van praktijktoetsing
wordt overgeslagen? Welke risico’s brengt dit met zich mee en voor wie?
 4. De LHV pleit voor geleidelijke invoering om daarbij gaandeweg van de
fouten te leren en spreekt van een onrealistisch tijdpad. Ze wijst er onder
andere ook op dat de huisartsinformatiesystemen aangepast dienen te worden
aan de nieuwe flnancieringssystematiek, Integrale bekostiging versus betaling
per Verrichting en dat dat tijd kost. Graag ontvangen deze leden daarop een
reactie.
 5. Ook ZN wijst erop dat het tempo van invoering te snel is en dat er
nog een aantal knelpunten moeten worden opgelost. Deze liggen onder meer in
de complexiteit van de invoering. Veel regelgeving is nog niet klaar en randvoorwaarden
moeten nog worden ingevuld. Ook hierop ontvangen deze leden graag een reactie.
 6. Zijn er buiten VWS partijen, betrokken bij de implementatie en omschakeling
naar keten-DBC’s en de daarmee samenhangende uitvoeringproblemen, die
wel hebben aangegeven dat de planning haalbaar is?
 7. Voert de minister nog overleg met de LHV en Zorgverzekeraars Nederland
(ZN) en wat zijn de uitkomsten van het overleg? Wat zijn de consequenties
als invoering per 1 januari 2010 niet doorgaat dan wel niet door kan
gaan?
 8. Is de informatie (tijdig) gereed voor alle betrokken partijen (patiënten,
huisartsen, specialisten en andere eerste- en tweedelijnshulpverleners en
zorgverzekeraars) over wat er precies gaat gebeuren, casu quo wat invoering
van een keten-DBC inhoudt zowel qua aanbod van zorg als qua financiering ervan?
 9. Kunnen zorgverzekeraars besluiten een aanbod van een keten-DBC door
huisarts X, Y of Z niet te contracteren?
 10. Zo ja, is dit voor 1 december 2009 bekend? Met andere woorden
tijdig genoeg voor de patiënt om te kunnen overwegen of dit reden is
om te veranderen van ziektekosten-verzekeraar? De minister betoogde dat patiënten
kunnen stemmen met de voeten, maar dan moet er wel een duidelijke routekaart
beschikbaar zijn.
 11. Kan de zorgverzekeraar besluiten de ene keten-DBC wel en een andere
keten-DBC niet bij huisarts X te contracteren? Als dit het geval is, hoe kan
de patiënt dan vrije artsenkeuze behouden? Zo niet, welke punten aan
de kant van welke partij liggen er nog om opgelost te worden?
 12. Is er inzicht te geven hoe omgegaan zal worden met uitleg aan patiënten
over het buiten het eigen risico vallen van keten-DBC zorg versus het wel
onder het eigen risico blijven vallen van dezelfde zorg als deze niet in keten-DBC
vorm is gegoten? Wanneer en hoe en van wie krijgen patiënten deze uitleg?
Is deze informatie er voor 1 december 2009, opdat de informatie mogelijk
de keuze voor de zorgverzekeraar (die wel/niet keten-DBC van gewenste hulpverlener
contracteert) neg kan beïnvloeden?
 13. De minister zegde op 13 oktober 2009 toe de vragen die er liggen
en die nog niet zijn opgelost aangaande de BTW-problematiek per brief aan
de commissie te beantwoorden. Als zorgaanbieders moeten gaan bijhouden welke
diensten BTW-plichtig zijn, de omzet hiervan moeten optellen en afdragen zal
dat een aanzienlijke verzwaring van de administratieve lasten met zich meebrengen.
Realiseert de minister zich dat, als die problematiek niet wordt opgelost,
de kosten van invoering van ketenzorg aanzienlijk hoger kunnen liggen? Op
wie moeten die volgens de minister worden afgewenteld?
 14. Volgens vorig jaar in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
uitgevoerd onderzoek naar de administratieve lastendruk in huisartsen praktijken,
is deze lastendruk aanzienlijk en gaat dit ten koste van de tijd die aan directe
patiëntenzorg kan worden besteed. In hoeverre zal er door de invoering
van de ketenzorgsystematiek, met extra contracteringsdruk en aparte
declaratie- en geldstromen, nog een verdere verzwaring optreden?
 15. Verwacht de minister met de invoering van ketenzorg naast substitutie
van de tweede lijn naar de eerste lijn ook substitutie binnen de eerste lijn
te bereiken? Kan dat ook betekenen dat huisartsen daarin hun centrale rol
gaan verliezen en er bijvoorbeeld eerstelijns diabetes ZBC’s (Zelfstandige
behandelcentra) ontstaan onder leiding van een diabetesverpleegkundige?
 16. Verwacht de minister dat de NZa en de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) in staat zullen zijn om toezicht te houden op al die verschillende organisatievormen
die mogelijk naast elkaar verschillende soorten keten-DBC’s gaan aanbieden?
 17. Op welke berekeningen baseert de minister zich ais hij verklaart dat
is aangetoond dat huisartsen 127 miljoen euro zullen kunnen bezuinigen op
geneesmiddelen als ze zich houden aan hun eigen professionele richtlijnen?
De leden van de SP-fractie verwachten dat dit bedrag nooit gehaald gaat worden
daar immers het leeuwendeel van de dure voorschriften afkomstig is uit de
tweedelijn en het aantoonbaar lastig is gebleken om de dure voorschriften
uit deze lijn in de eerste om te zetten naar de goedkopere.
 
 De commissie ziet de – zeer spoedige – beantwoording met belangstelling
tegemoet. In geval van tijdige beantwoording zal de commissie uw reactie bespreken
in de commissievergadering van 27 oktober 2009
 
 Voorzitter van de commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport/
Jeugd en Gezin
 T. M. Slagter-Roukema 
 
 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
 Aan de Voorzitter van de Eerste Kamer der Staten-Generaal
 
 Den Haag, 23 oktober 2009
 
 Ik wil u graag bedanken dat u mij dinsdag 14 oktober jl. in uw commissievergadering
in de gelegenheid hebt gesteld om een toelichting te geven op mijn beleid
ten aanzien van de chronisch zieken en de functionele bekostiging.
 Tijdens deze vergadering heeft u mij een aantal vragen gesteld die nadere
verduidelijking mijnerzijds behoeven en waarop ik u toezegde in een brief
op terug te komen. Naast de vragen die u in de cie-vergadering stelde, heeft
u mij tevens een brief doen toekomen (kenmerk 144635.04u) waarin de leden
van de CDA, de VVD en de SP-fractie nog nadere specifieke vragen stelden.
Ik zal in deze brief eerst in gaan op de vragen uit de cie-vergadering. Daarna
zal ik per fractie de vragen beantwoorden van de brief van 19 oktober
2009.
 Algemene vragen
 De vragen uit de cie-vergadering gingen onder andere over de BTW-problematiek
die speelt indien de ketenbekostiging wordt geïntroduceerd per 1 januari
2010. Ook had u nog vragen over het aanvullend pakket in relatie tot de keten-DBC.
Tot slot vroeg u mij waarom ik niet eerst kies voor een experimentele setting
voor de keten-DBC’s COPD en CVR, omdat – in uw woorden –
aan het goed kunnen verlenen van integrale diabeteszorg ook jaren experimenteren
vooraf is gegaan.
 
 Met betrekking tot deze laatste vraag lopen twee zaken door elkaar, namelijk
de nieuwe wijze van bekostigen voor chronische zorg en het aanwijzen van nieuwe
aandoeningen waarvoor deze bekostiging een geëigend instrument is. De
keten-DBC is een manier van bekostigen van chronische zorg waarbij schotten
tussen individuele beroepsbeoefenaren (met elk hun eigen bekostigingmethodiek)
worden doorbroken, en de zorg «patiëntvolgend» wordt gefinancierd.
Dit betekent dat de integrale zorg die voor chronische patiënten nu veelal
dwars door de bestaande schotten wordt geleverd niet meer in stukjes per aanbieder
wordt bekostigd. Door de keten-DBC’s beoog ik te bereiken dat de samenwerking
in de keten wordt verbeterd en het proces meer doelmatig wordt vormgegeven.
Dit heeft te maken met het feit dat de verantwoordelijkheid ten aanzien van
het ketenproces beter wordt belegd, namelijk bij de hoofdcontractant. Deze
hoofdcontractant maakt met de zorgverzekeraar afspraken over de kwaliteit
en de prijs van het gehele ketenproces. Hiermee wordt het functioneren van
de keten in zijn geheel beter geborgd dan indien zorgaanbieders zelfstandig
over hun eigen vakdomein afspraken maken met de verzekeraar. Ook zal de hoofdcontractant
naar het doelmatig functioneren van de organisatie van de keten kijken, waardoor
ook taakherschikking op de juiste wijze wordt ingezet zonder dat dit ten koste
van de kwaliteit van zorg gaat.
 
 Met deze bekostigingsmethodiek is inderdaad al een aantal jaar geëxperimenteerd.
Het ging hierbij vooral om diabeteszorg, maar ook rondom COPD en CVR, en in
een enkel geval voor hartfalen, vinden al enige tijd experimenten plaats.
 
 Echter, gezien de ervaringen van deze experimenten, de grote vraag daarnaar
(zie het heel snel groeiende aantal experiment-DBC’s dat is aangevraagd
de laatste paar jaar) en gezien het internationale voortschrijdende inzicht
ten aanzien van de kwaliteit van zorg is het duidelijk geworden dat de
omzetting van de experiment regeling naar een structurele regeling wenselijk
is. Een en ander is ook besproken tijdens de commissievergadering afgelopen
dinsdag. Met de nieuwe methode van bekostigen is de nodige ervaring opgedaan.
Reden waarom er geen dwingendinhoudelijke redenen zijn waarom voor nieuwe
aandoeningenweer opnieuw zou moeten worden geëxperimenteerd:
de bekostigingsprincipes zijn voor COPD of cardiovasculair risicomanagement
immers niet anders.
 
 Daarbij is ook de medisch-inhoudelijke wijze van integrale zorgverlening
niet nieuw. De zorgstandaarden baseren zich immers op de vigerende richtlijnen.
En ook de principes van integraal diseasemanagement en het «chronic
care model» dat ten grondslag ligt aan de zorgstandaarden zijn generieke
kenmerken van chronisch zorg die inmiddels breed is beproefd.
 
 Veel aanbieders hebben nu reeds zorgprogramma’s klaar liggen om
met verzekeraars te contracteren. Dit geldt met name voor diabeteszorg en
COPD. Ik begrijp bijvoorbeeld dat 80% van de 160 gezondheidscentra
hiermee aan de slag wil. Ook CVR wordt voorbereid om te gaan contracteren.
Langer experimenteren leidt bovendien vooral tot minder transparantie, meer
administratieve lasten en minder kans om de minimumkwaliteit van de geleverde
zorg te borgen. Elk experiment dient immers apart te worden opgesteld en gecontracteerd,
en de bestaande experimentregeling kent niet dezelfde mate aan waarborgen
rond transparantie en kwaliteit: waarborgen die de keten-DBC’s per 2010
wel kenmerken.
 
 Tot slot wil ik nogmaals benadrukken dat niemand verplicht is via de keten-DBC’s
chronische zorg te leveren per 2010. Via de bestaande tarieven kunnen de zorgactiviteiten
ten behoeve van deze chronische patiënten gewoon worden gedeclareerd.
Met de Landelijke Huisartsen Vereniging heb ik afgesproken dat deze situatie,
waarbij kan worden teruggevallen op de bestaande tarieven, op zijn minst nog
drie jaar wordt mogelijk gemaakt. Daarbij stel ik vanuit VWS een evaluatiecommissie
op die het gehele traject uitvoerig zal monitoren. Het veld wordt hier bij
betrokken. Na drie jaar vindt dan een evaluatie plaats, maar ook gedurende
het implementatieproces ben ik dan in staat een en ander nauwkeurig te volgen.
Dit zal onder andere gericht zijn op de vraag of het merendeel van de huisartsen
klaar is om de integrale zorg te contracteren aan de hand van de voorwaarden
die hiervoor zijn gesteld. Deze evaluatie neem ik zeer serieus. Niemand zit
immers te wachten op een niet werkbare situatie. De patiënt al helemaal
niet.
 BTW-afdracht
 Dan de BTW-afdracht. Het is in deze van belang te benadrukken dat de BTW-afdracht
die bij zorggroepen kan voorkomen breder speelt in de zorg en niet een fenomeen
is van de introductie van de keten-DBC’s. De afbakening van de BTW-plicht
heeft te maken met het feit of een instelling primair een zorgmissie kent.
Simpel gezegd: als een zorgprofessional door een «uitzendorganisatie»
wordt gedetacheerd bij een zorgaanbieder, dan zal de uitzendorganisaties de
BTW in rekening brengen bij die zorgaanbieder. Dit komt omdat het bij een
dergelijke detachering niet om zorgprestaties gaat. Immers, alleen zorgprestaties
zijn vrijgesteld van BTW. Als zorginstellingen onderling personeel ter beschikking
stellen kan – op basis van een besluit van de staatssecretaris van Financiën –
BTW-heffing derhalve wel degelijk achterwege blijven.
 
 Voor gedetailleerde inhoudelijke vragen, wil ik graag verwijzen naar mijn
collega van Financiën. Maar mijns inziens is de BTW-afdracht geen belemmering
voor het van start gaan met het leveren van kwalitatief goede integrale zorg
op basis van de zorgstandaarden, via keten-DBC’s. Sterker nog,
het is een plicht naar de burger en de patiënt om hier mee te gaan starten
en de ontwikkeling voort te zetten. Bovendien, zoals ik al eerder zei, zijn
er al veel partijen die graag vanaf 2010 willen beginnen. Deze zullen
waarschijnlijk sowieso bekostiging via de innovatie-beleidsregel bij de NZa
gaan aanvragen. Dit verandert niets voor de BTW-problematiek. Ook dan zou
namelijk de BTW-afdracht, afhankelijk van de wijze waarop partijen hun zorg
organiseren, een issue kunnen zijn. Ik zeg u in ieder geval toe dat ik op
zeer korte termijn dit onderwerp – dat speelt breed in de zorg –
met de staatssecretaris van Financiën zal oppakken. Zo spoedig mogelijk
zal ik uw Kamer informeren of en zo ja, welke oplossing kan worden geboden
voor de knelpunten die vanuit uw Kamer zijn gesignaleerd.
 Aanvullende zorg en keten-DBC’s
 Tot slot de vraag die u had in de cie-vergadering ten aanzien van de onderdelen
van de zorg die in de zorgstandaard wordt aangemerkt als zorg die nodig is
voor het leveren van kwalitatief goede zorg voor chronisch zieken, maar tot
het aanvullend pakket behoort. De zorgstandaarden worden ontwikkeld vanuit
de inhoud van de zorg, en maken daarmee geen onderscheid tussen zorg die in
het basispakket is opgenomen en zorg welke niet in het basispakket valt. Per
1/1/2010 is dan ook nog niet alle zorg, zoals genoemd in de zorgstandaarden,
ook daadwerkelijk verzekerde zorg.
 
 In Nederland is het niet automatisch zo dat zorg die in een richtlijn
of zorgstandaard wordt beschreven tot het verzekerd pakket behoort. Het wel
of niet opnemen van zorg in het basispakket vergt noodzakelijke afwegingen
ten aanzien van de doelmatigheid, effectiviteit en budgettaire inpasbaarheid
daarvan. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft hierbij een belangrijke
adviserende taak. Voor diabeteszorg valt bijvoorbeeld het onderdeel fysiotherapie
van de gecombineerde leefstijlinterventie en podotherapie geleverd door een
podotherapeut niet onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Ook voor COPD en CVR
valt hetzelfde fysiotherapie-onderdeel buiten het pakket. Het CVZ zal in het
voorjaar adviseren over het al dan niet opnemen van deze onderdelen in de
basisverzekering. Ik zal u in de loop van het volgend jaar informeren over
de conclusies die ik daaraan wil verbinden.
 
 Echter, op een tweetal punten heb ik wel al toezeggingen gedaan. Ten eerste
zal de Stoppen met Roken interventie onderdeel van het basispakket worden.
Dit staat gepland voor het jaar 2011. Tevens ben ik voornemens om ook voor
het jaar 2011 de Beweegkuur (ook wel de «gecombineerde leefstijl interventie»)
in het verzekerde pakket op te nemen. Beide interventies zijn essentiële
modules in de integrale zorg voor chronische zieken. Hiermee zal in 2011 het
overgrote deel van de zorg behorende tot de keten binnen het verzekerde pakket
kunnen vallen.
 Vragen CDA-fractie
 U vraagt mij hoe de integrale bekostiging wordt doorverdeeld onder de
verschillende zorgaanbieders? Is dit op basis van geleverde zorg of geschiedt
dit op basis van een gestandaardiseerde financiering?
 
 Dit hangt af van de afspraken die hierover in de zorggroep of het samenwerkingsverband
zijn gemaakt. De hoofdcontractant spreekt met de zorgverzekeraar een prijs
af over de te leveren keten-DBC. Vervolgens maakt deze hoofdcontractant met
de aanbieders in die keten een afspraak over de hoogte van vergoeding van
de door hun geleverde zorg in die keten. Deze vergoeding kan in de vorm van
een abonnementstarief of een uurtarief etc. worden vastgesteld.
In de beleidsregel is namelijk geen beperking opgelegd ten aanzien van de
hoogte of de wijze van die beloning binnen de keten.
 
 U vraagt of zorgverleners die binnen de keten actief zijn voor bijzondere
verrichtingen, zoals een dotterprocedure door een cardioloog bij een diabetespatiënt,
hiervoor toch een aparte DBC kunnen openen? Hierbij is met name ook de vraag
aan de orde of er sprake is van comorbiditeit of multimorbiditeit. Comorbiditeit
zou binnen de keten passen, maar multimorbiditeit niet. In het laatste geval
zou men volgens de leden terughoudend moeten zijn met het aantal chronische
aandoeningen waarvoor functionele bekostiging voor het bijbehorende zorgaanbod
wordt ingesteld.
 
 Hier lopen verschillende zaken door elkaar. Het voorbeeld wat u geeft
is een voorbeeld van «zwaardere zorg» die niet direct gerelateerd
is aan de ziekte diabetes. Een dotterbehandeling is geen onderdeel van de
integrale diabeteszorg. Hiervoor kan separaat een DBC voor worden geopend
door een cardioloog in het ziekenhuis. Er kunnen ook complicaties optreden
die wel gerelateerd zijn aan in dit geval de ziekte diabetes mellitus en waarvoor
een behandeling in het ziekenhuis noodzakelijk is. Ook dergelijke incidentele
medisch specialistische zorg wordt (gewoon) naast de keten-DBC gedeclareerd
door het ziekenhuis. De behandelaars in de tweede lijn zullen op dat moment
goede afstemming moeten hebben met het zorgteam in de eerste lijn waar de
patiënt op dat moment zijn zorg genoot en waar een medisch specialist
ook deel van uit maakt.
 
 Indien de behandelaars van het ketenzorgprogramma in overeenstemming met
de patiënt besluiten dat de patiënt geen baat meer heeft aan het
ketenzorgprogramma c.q. daar niet meer thuishoort dan wordt de patiënt
overgedragen aan een behandelteam dat beter is ingespeeld op deze «zwaardere»
problematiek, meestal in de tweede lijn.
 
 Alleen daar waar sprake is van significante overlap tussen de zorg die
verleend wordt via de keten DBC en een ziekenhuis DBC zullen verzekeraars
toezien op het niet ongewenst naast elkaar declareren van deze DBC’s
bij dezelfde patiënt (in een dergelijk geval is immers sprake van «dubbele
bekostiging»).
 
 Los van bovenstaande «feitelijkheden» wil ik nader ingaan
op de zorgen die u uit over de multimorbiditeit. U vindt in dat licht dat
ik terughoudend moet zijn in het aantal ketens waarvoor functionele bekostiging
wordt mogelijk gemaakt.
 
 U heeft gelijk dat een patiënt met diabetes ook vaak hart- en vaatziekten
heeft. Goede diabeteszorg is echter ook goed cardiovasculair risicomanagement;
wie goede diabeteszorg levert, levert daarom ook een belangrijke bijdrage
aan het voorkomen van een cardiovasculair incident. Dit type patiënten
past dus uitstekend in een aandoeningsgerichte keten. Ook in het geval van
een patiënt met diabetes en COPD zal het vaak wenselijk zijn om beideaandoeningen volgens de individuele zorgstandaarden optimaal
te behandelen. In het geval van ernstige multi-morbiditeit zal er echter een
moment zijn dat er van «disease-management» van de betreffende
aandoening geen sprake meer kan zijn.
 
 Coördinatie van zorg is in deze gevallen van groot belang. Natuurlijk
is het niet mijn bedoeling om de patiënt op te knippen in verschillende
aandoeningen. Integendeel: op dit moment is de «multimorbide»
patiënt nu juist min of meer overgeleverd aan een gefragmenteerd systeem.
De zorg voor deze patiënten vindt op een nauwelijks gecoördineerde
wijze door veel verschillende professionals plaats (inclusief
verschillende medische specialismen). De samenhangende zorg rondom deze patiënt
is er niet of nauwelijks – mede doordat alles aanbodgericht is gefinancierd
en doordat het in de hand nemen van regie en coördinatie slechts moeizaam
kan worden beloond.
 
 Juist door de ontwikkeling die ik in gang zet met de integrale bekostiging
wordt de mogelijkheid gecreëerd om de zorg van chronisch zieken ook integraal
te organiseren en daarmee te komen tot een integraal behandelplan.
 
 Ik ben er van overtuigd dat zowel patiënten, verzekeraars als aanbieders
hechten aan het integreren van zorgaanbod rondom de patiënt, en zo mogelijk
dicht bij huis. Ik zie het dus ook niet zo snel gebeuren dat ketens per stuk,
in aparte organisaties geleverd zullen worden. Daarbij zal het aanbieden van
meerdere ketens tegelijkertijd in één organisatorisch verband
al snel de voorkeur van aanbieders hebben boven het separaat organiseren van
de ketens. Gezondheidscentra en zorggroepen die diabeteszorg aanbieden, zullen
snel ook COPD zorg kunnen aanbieden, omdat de infrastructuur daar dan al voor
staat. In de praktijk zijn deze ontwikkelingen nu al waar te nemen. Ik verwacht
dus dat integratie vanzelf tot stand zal komen, per regio op de voor de lokale
situatie het meest voor de hand liggende wijze.
 
 Door deze ontwikkeling wordt de coördinatie rondom de patiënt
met meerdere aandoeningen dus alleen maar beter geborgd. Ten eerste doordat
de zorg voor chronisch zieken in zijn geheel meer in de naar de eerste lijn
wordt gehaald, waarbij ook het medisch-specialist consult een integraal onderdeel
van het keten-proces wordt en waarbij de huisarts een betere coördinerende
rol op zich kan nemen. Ten tweede wordt door de keten-DBC’s de samenwerking
tussen de zorgprofessionals alleen maar meer gestimuleerd, simpelweg omdat
de coördinatiekosten die nodig zijn voor goede integrale zorg via de
keten-DBCs beter bekostigd kunnen worden dan nu het geval is. Daarom wil ik
ook investeren in de eerstelijn. Ik kom hier nader op terug bij de vragen
van de SP.
 
 Mijn voornemen is overigens niet om nu nog een groot aantal nieuwe keten
DBC’s te gaan voorstellen. Er zal op korte termijn hoogstens nog een
aantal volgen; daar waar de nood zoals ervaren in het veld het hoogst is.
Ik zal u daar zorgvuldig en tijdig nader over informeren.
 
 U vraagt – gezien het belang van een goede zorgstandaard in dit
kader (vide supra) – of de zorgstandaard ook reeds ter beschikking is
met betrekking tot het cardiovasculaire risicomanagement, en COPD (geplande
invoer juli 2010). Mocht dit niet het geval zijn, dan pleit u voor een meer
gefaseerde invoer van de keten DBC’s?
 
 Ik heb tijdens het Verlengd Algemeen Overleg (VAO) aangegeven dat zowel
de standaard voor cardiovasculaire risicomanagement (CVR) als diabeteszorg
gereed is. Hiervoor is dus breed draagvlak, waarbij partijen zich aan de inhoud,
verbonden van deze standaarden, hebben verbonden. Er is dus sprake van een
breed gedragen norm. Voor COPD is dat nog niet het geval, maar ik ga er vanuit
dat dit 1 juli wel het geval is. Ik informeer u tijdig hier nader over.
In feite verkies ik – op basis van bovenstaande – dus voor een
gefaseerde invoering: per 1 januari 2010 diabeteszorg en CRV, en vooralsnog
per 1 juli 2010 COPD en (ook afhankelijk van de ontwikkeling van de zorgstandaard)
per 1 januari 2011 hartfalen.
 
 Is de infrastructuur in de ketens zodanig ingericht (met name de ICT),
dat hierdoor een ongecompliceerde invoering van de ketenzorg en van de nieuwe financieringssystematiek gewaarborgd is? Dit gegeven ook de
korte termijn, waarop de minister de invoering van twee ketens wil laten ingaan.
Zijn de zorgverzekeraars ook voorbereid met betrekking tot de nieuwe declaratiesystemen?
 
 Met de wijze van declareren is al ruimschoots ervaring opgedaan in het
ZonMw-programma en via de experimenten met de innovatie-beleidsregel. De infrastructuur
voor de invoering van de ketens is in feite al in gebruik op veel plaatsen.
Er wordt gedeclareerd volgens de huisartsenstandaard, waarbij samenwerkingsverbanden
en zorggroepen een zogenaamde aparte AGB-code krijgen. Voor de declaratie
van de keten DBC wordt nu één landelijke prestatiecode voorgesteld
voor diabeteszorg en en één voor CVR. Dat is een stuk overzichtelijker
dan bij de innovatie beleidsregel het geval is, want daar kent elk afzonderlijk
contract een eigen prestatiecode. Ten aanzien van de ICT ondersteuning is
de eis voor de contractering in de nieuwe beleidsregel dat de hoofdcontractant
de gegevens die nodig zijn voor de Minimale Data Set moeten kunnen registeren.
Ongeveer 25% van de 100 zorggroepen maakt reeds gebruik van een keteninformatiesysteem
(KIS). Uit deze KIS kunnen zij deze gegevens kunnen betrekken. Nieuwe zorggroepen
kunnen dergelijke systemen aanschaffen. In elk geval kunnen, zoals ook nu
het geval is, zorgaanbieders de MDS data uit de bestaande informatiesystemen
extraheren. Kortom, de infrastructuur is voldoende gereed voor die aanbieders
en verzekeraars die van start willen gaan.
 
 U vraagt wie de evaluatie die ik toe heb gezegd uitvoert en welke parameters
worden hierbij meegenomen? En of hier ook een kosten/effectiviteitsanalyse
bijhoort? En van welke basisgegevens ik uit ga in deze evaluatie?
 
 Ik heb inderdaad toegezegd een evaluatiecommissie op te zetten die tussentijds
en na 3 jaar de ontwikkeling zal monitoren. Deze commissie zal breed worden
ingezet, ook ten behoeve van een kosten/effectiviteitsanalyse. Maar ook zaken
als marktmacht, keuzevrijheid van de patiënt en de effecten op de zorgaanbieders
in bredere zin zullen aan de orde komen. Dit alles zal in samenhang worden
gedaan met de monitor die de Nederlandse Zorgautoriteit ook zal gaan doen
naar aanleiding van de invoering van de keten-DBC’s. De Minimale Data
Sets die in de ketens worden geregistreerd zullen een uitstekende databron
vormen voor deze monitoring en evaluatie. Het uitgangspunt van de evaluatie
is in ieder geval dat de ontwikkeling die in gang wordt gezet ook daadwerkelijk
haar vruchten afwerpt voor de patiënt. Ook zal ingegaan worden op de
vraag of tezijnertijd het merendeel van de huisartsen klaar is om de integrale
zorg te contracteren aan de hand van de voorwaarden die hiervoor zijn gesteld.
 Deze evaluatie neem ik zeer serieus. Niemand zit immers te wachten op
een niet werkbare situatie. De patiënt al helemaal niet. Ik ben bereid
u spoedig, nadat deze commissie formeel is samengesteld, mijn plan van aanpak
hierover toe te sturen. Ook bij het opstellen van het plan van aanpak zal
ik de veldpartijen betrekken.
 Vragen VVD-fractie
 De leden van de VVD-fractie willen graag weten, waarom de huisartsen miljoenen
moeten opbrengen, terwijl de grootste kostenoverschrijdingen eerder in de
tweede lijn plaatsvinden, en bovendien substitutie van huisartsenzorg door
andere zorg vrijwel altijd tot meer kosten leidt. De leden willen weten waarom
niet de ziekenhuizen en specialisten aangesproken worden op hun voorschrijfgedrag
en mogelijk ook onzorgvuldige omgang met DBC’s, waardoor hun inkomsten
nu al als te hoog worden gekwalificeerd, ook door mijzelf volgens
de leden. Huisartsen kunnen niet worden afgerekend op wat elders misgaat.
 
 Ook hier speelt mijns inziens een aantal zaken door elkaar. Ik ben het
met u eens dat de beoogde besparing op geneesmiddelen een maatschappelijke
verantwoordelijkheid is van niet alleen huisartsen maar ook van ziekenhuizen,
specialisten en apothekers. Ziekenhuizen en apotheken kunnen een bijdrage
leveren aan doelmatig geneesmiddelengebruik via het gericht inkopen van patentloze
middelen. Ik ben met u dus van mening dat er nog meer besparingen op de geneesmiddelen
zijn te realiseren door ook de specialisten te betrekken bij het doelmatiger
gaan voorschrijven. Ik heb ook toegezegd dat ik de komende periode in overleg
zal treden met de Orde van Medisch Specialisten (OMS), de Nederlandse Vereniging
van Ziekenhuizen (NVZ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Koninklijke
Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) over de wijze waarop betrokken
partijen extra inspanningen kunnen leveren op het doelmatiger voorschrijven.
 
 Rond de huisartsenzorg heb ik aangegeven de besparingen die huisartsen
melden te willen realiseren door doelmatig voorschrijven, serieus te nemen.
De beoogde opbrengst is puur en alleen gebaseerd op die voorschriften waar
de huisartsen zelf verantwoordelijkheid voor kunnen dragen.
 
 Bovendien ga ik – nog los van doelmatig voorschrijven – ook
maatregelen nemen ten aanzien van de inkomens van medisch specialisten. En
die maatregelen zijn forser dan de korting die waar huisartsen nu mee geconfronteerd
worden. Bovendien is er geen sprake van een korting bij de huisartsen. In
2010 wordt namelijk €60 miljoen gekort, maar dat bedrag wordt in 2011
teruggegeven.
 Dat is een vrij coulant gezien de noodzakelijke ombuigingen van één
miljard in 2010 die ik in het licht van de financiële crisis moest doen.
Ik heb zoveel mogelijk geprobeerd te voorkomen dat verzekerden, burgers, patiënten,
door bijvoorbeeld verhoging van het eigen risico of pakketverkleining, met
inkomenseffecten worden geconfronteerd. In dat licht vind ik de inspanningsverplichting
van de huisartsen ten aanzien van het doelmatig voorschrijven een acceptabele
en reële lijn.
 Het is immers niet verantwoord om onnodig gemaakte kosten op derden, zoals
burgers te verhalen.
 
 Ik wil de toekomstige ombuigingen dan ook zoveel mogelijk langs de lijnen
van verbetering van kwaliteit van zorg en doelmatigheid gaan doen. Dit komt
de patiënt en de burger juist ten goede. Mijn beleid ten aanzien van
de keten-DBC’s is daar ook op gericht: betere zorg in de eerstelijn
voor chronisch zieken levert minder complicaties en opnames op in de tweedelijn.
Het is zelfs zo dat -ondanks deze financiële crisis waarin wij allen
terecht zijn gekomen – ik wil investeren in de huisartsenzorg en de
eerstelijnszorg.
 De voorstellen die er liggen rondom de keten-DBC’s, maar ook de
prestatie-bekostiging die ik in mijn laatste brief aan de LHV uiteenzette,
bieden daar de nodige kansen voor. Ik ga dus in de breedte zeker niet korten
op deze groep aanbieders. Daar waar komend jaar bezuinigd wordt op het inkomen
van specialisten, op de ggz, de ziekenhuizen, de vrije beroepen in de zorg
etc. zijn de huisartsen ontzien, ook al is er gemeten naar het geïndexeerde
norminkomen sprake van een gestage inkomensstijging gedurende de afgelopen
jaren.
 
 En daarmee erken ik dus ook wat u schrijft: substitutie van zorg leidt
tot meer kosten in de eerstelijnszorg. Ik wil dat ook graag belonen, maar
dan wel langs de lijn van prestatie-bekostiging. Deze inzichtelijkheid van
prestaties kan mijns inziens langs drie benaderingen worden ingestoken:
via de medisch inhoudelijke lijn (op basis van heldere kwaliteits-indicatoren),
langs de lijn van doelmatigheid (meer substitutie, minder doorverwijzingen,
doelmatiger voorschrijven etc) en door transparantie over servicegerichtheid
(openingstijden, e-health etc).
 
 Ten aanzien van het doelmatigheidsaspect, ontstaat dan bijvoorbeeld veel
meer dan nu zichtbaar is, een directe koppeling tussen de inspanningen van
de huisartsen en de uitgaven voor vergelijkbare tweedelijnszorg. Die inspanning
kan dan ook op echt aantoonbare gronden worden beloond. Dit geldt mijns inziens
zowel voor enkelvoudige prestaties (die nog steeds voor een aanzienlijk deel
in de tweede lijn worden geleverd), alswel de meer zwaardere, integrale zorg
voor chronisch zieken. Zo wordt meer substitutie naar de eerstelijn gestimuleerd,
vinden er minder doorverwijzigingen naar de tweedelijn plaats en minder opnames
en complicaties door verbetering van kwaliteit van zorg. Op die gronden kunnen
de huisartsen de neerwaartse bijstelling van het inschrijftarief met € 60
miljoen vanaf 2011 dan ook hetzelfde jaar terugontvangen via de module
M&I, naast de € 60 miljoen die in 2011 eenmalig wordt verleend
(ter compensatie van de gederfde inkomsten over 2010) Prestatiebekostiging
wordt daarmee het devies, uiteraard op voorwaarde dat er in de bekostigingssystematiek
aantoonbare prestaties tegenover staan.
 
 Een volgende vraag van de leden van de VVD betreft de haast waarmee nu
de ketenzorg wordt geïntroduceerd, terwijl de meeste standaarden –
op één na, die van de diabeteszorg – nog niet eens af
zijn. Volgens de LHV, die op zich ketenzorg een goede zaak vindt, is er tijd
nodig om een en ander te ontwikkelen. Daarnaast is er nog geen enkel zicht
op compensatie van de door de ketenzorg vrijwel zeker gegenereerde administratieve
overlast voor de huisarts. De leden van de VVD-fractie roepen de minister
op tot nader overleg met de huisartsen om tot een consensus te komen over
deze voorhangende maatregelen en over het tijdstip waarop ketenzorg zou kunnen
worden ingevoerd. Welk argument heeft de minister voor deze grote haast? Huisartsen
zijn de scharnier van onze gezondheidszorg; het is onverstandig om zo te sollen
met deze groep, die een groot en zeer belangrijk deel van onze gezondheidszorg
afhandelt voor een redelijke prijs.
 
 Gedeeltelijk ben ik al op een aantal van uw vragen nader ingegaan in deze
brief. Onder andere die over de zorgstandaarden. Diabeteszorg en Cardiovasculair
risicomanagement (CVR). Deze zijn gereed en gedragen door de veldpartijen.
Ook ben ik nader ingegaan op de ICT-systemen en de declaratiesystematiek.
 Echter, ik wil natuurlijk niet voorbij gaan aan het feit dat partijen
deze ontwikkeling als onrust ervaren en zich zorgen maken over de implementatie
en contractering van de zorg. We zijn enkele weken uitgelopen op de planning
en dat betekent dat het sturen van de aanwijzing pas deze maand mogelijk is.
Echter, voor het opstellen van de polisvoorwaarden is deze ontwikkeling voor
verzekeraars geen wezenlijk probleem, de aanspraak op zorg verandert namelijk
niet per 2010. De keten-DBC’s hebben alleen betrekking op het verzekerde
deel van de zorg. Voor het maken van de contracten tussen verzekeraars en
aanbieders over de keten-DBC’s erken ik dat er niet veel tijd meer rest.
De onzekerheid die partijen nu ervaren, doet sommige aanbieders en verzekeraars
wellicht besluiten om per 2010 geen afspraken te maken over de keten-DBC’s
en het even af te wachten. Dat is natuurlijk spijtig, maar ik wil benadrukken
dat niemand verplicht is via de keten-DBC’s chronische zorg te leveren
per 2010. Ik schep alleen een mogelijkheid hiervoor. Via de bestaande tarieven
kunnen de zorgactiviteiten ten behoeve van deze chronische patiënten
gewoon worden gedeclareerd. 
 En natuurlijk zijn er wel enige wijzigingen in de bestaande tarieven voor
de huisartsen, namelijk voor de POH en de M&I. Ik begrijp uw punt daarin.
In huidige situatie bestaat er een opslag op het inschrijftarief en een consulttarief
voor de POH. Straks in de nieuwe situatie kan de POH via de M&I of via
de ketens worden gecontracteerd. Daarom vraag ik de NZa een overgangsregeling
voor wijzigingen in de huisartsenbekostiging op te stellen. Verzekeraars en
aanbieders hebben dan nog wat langer de tijd om contracten met elkaar af te
spreken over de POH en M&I.
 
 Met de Landelijke Huisartsen Vereniging heb ik afgesproken dat ik de komende
3 jaar de ontwikkelingen zal evalueren. Ik ben hier al eerder in de brief
nader op ingegaan.
 Dan tot slot de vraag van de VVD-leden over de administratieve lasten.
In de eerste plaats wil ik benadrukken dat juist in de huidige bekostigingssystematiek
veel sprake is van administratieve lasten.
 Verzekeraars en aanbieders maken afspraken over een chronisch patiënt
voor velerlei tarieven. Tarieven die de afgelopen decennia min of meer zijn
opgestapeld, zonder een echte samenhangende benadering. Voor een chronische
patiënt worden daardoor bijvoorbeeld de GES-module (voor gezondheidscentra),
de module Modernisering & Innovatie (M&I) en de module POH gedeclareerd.
En dat nog los van alle bestaande tarieven zoals zittingen van fysiotherapeuten,
consulten van huisartsen, uurtarieven van diëtisten etc. Juist de integrale
bekostiging geeft eenduidigheid, namelijk één integraal tarief
voor de chronische patiënt. Met één prijs en een helder
omschreven prestatiebeschrijving. Dit is voor alle partijen, zowel zorgaanbieders
als zorgverzekeraars dus alleszins overzichtelijk.
 Ook het aanvragen van de integrale bekostiging, hetgeen op dit moment
alleen nog maar via de innovatieregel bij de NZa kan, is administratief belastend.
Het contracteren van een keten DBC is daarmee vergeleken eenvoudiger, en vereist
minder administratieve handelingen. Daarbij noemde ik al eerder in deze brief,
namelijk bij de beantwoording van de vragen van de CDA-leden, dat er juist
ook sprake is van een vereenvoudiging van de declaratiesystematiek ten opzichte
van de experimentele setting. Dit omdat er nu één landelijke
prestatie ontstaat voor een chronische aandoening.
 Voor wat betreft de administratieve lasten die voortvloeien uit de prestatie-indicatoren
stel ik het volgende vast. De benodigde data worden door alle zorgaanbieders
reeds geregistreerd: het gaat hier om data die de zorgaanbieder inzichtelijk
moet hebben om een goede kwaliteit van zorg te kunnen leveren. De extra handeling
zit in het aanleveren van die informatie met het oog op de verantwoording
van de geleverde kwaliteit. Voor de keten informatie systemen (KIS) die zijn
ontwikkeld voor het ondersteunen van de ketenzorg is het rapporteren één
van de standaard functies. De impuls die daarmee aan de kwaliteit wordt gegeven,
rechtvaardigt deze minimale extra stap. Ik zeg u echter toe dat ik de eerder
genoemde evaluatiecommissie zal vragen om dit punt van de administratieve
lasten uitdrukkelijk mee te nemen.
 Vragen SP-fractie
 Ten eerste onderstreep ik nogmaals de mening van de leden van deze fractie
dat de keten DBC’s voor Diabeteszorg en voor Cardiovasculair risicomanagement
per 1 januari 2010 en voor COPD per 1 juli 2010 ingevoerd kunnen
worden, vooralsnog op vrijwillige basis. Na drie jaar zal een evaluatie plaatsvinden,
ondermeer om de vraag te beantwoorden of het merendeel van de huisartsen klaar
is om via keten DBC’s de integrale zorg te contracteren.
 
 De leden van de fractie van de SP stellen ook de volgende vragen: 
 De minister verzekerde de commissieleden tijdens het mondeling overleg
dat de invoering van de keten DBC Diabeteszorg met ingang van januari vrijwillig
geschiedt. Huisartsen die dat willen kunnen starten, andere behouden de oude
financiering. Betekent dit dat het uitgangspunt is dat de huidige financieringssystematiek
inclusief de M en I modules en POH financiering en het nieuwe systeem van
integrale bekostiging naast elkaar blijven bestaan gedurende drie jaar?
 
 Nee, in principe zullen het komende jaar wel wijzigingen worden doorgevoerd
met betrekking tot de POH en de M&I module. Maar dit betekent niet dat
huisartsen de middelen voor deze inzet niet meer kunnen ontvangen. In de eerste
plaats noemde ik al eerder dat ik de NZa zal vragen om een overgangsregeling
te maken voor de module M&I en POH. Zodoende hebben huisartsen en zorgverzekeraars
nog wat langer de tijd om hun contracten rond te maken over deze prestaties.
 
 Het klopt dat een aantal verrichtingen voor de M&I in de nieuwe situatie
via de zogenaamde 14 codes moeten worden gedeclareerd binnen de M&I. Dit
betekent, puur technisch gezien, dat bijvoorbeeld verrichtingen als ECG, longfunctiemeting,
echografie, spleetlamponderzoek niet meer per verrichting kunnen worden gedeclareerd,
maar per bedrag per ingeschreven patiënt. Huisartsen maken daarover op
zorggroepniveau of via de samenwerkingsverbanden waarin ze deelnemen (o.a.
gezondheidscentra) afspraken met verzekeraars.
 
 Met betrekking tot de POH-gelden constateer ik enige misverstanden bij
de LHV. Het is niet mijn bedoeling de huisartsen die zich niet hebben aangesloten
bij ketens, maar wel een POH-er in dienst hebben, financieel te duperen. Ik
zie juist meer financiële mogelijkheden voor de POH-er dan nu het geval
is. De nieuwe regeling biedt volstrekt alle (ook nu al bestaande) mogelijkheden
om de POH-er in dienst te houden, ook indien de huisarts niet start met de
keten-DBC’s. Via de module Modernisering & Innovatie kunnen huisartsen
namelijk – onafhankelijk van hun deelname via de ketens per 2010 –
met verzekeraars lokaal afspraken maken over hun POH-er. Dit betekent dat
huisartsen en verzekeraars lokaal geheel worden vrijgelaten de POH-er te bekostigen
via de ketens danwel via de module M&I, afhankelijk van de wijze waarop
de huisarts de POH-er in de praktijk wil inzetten. Ik leg dan ook geen financiële
beperkingen op ten aanzien van de POH-er. Bovendien ben ik bereid de NZa te
vragen rekening te houden met een overgangsregeling voor wat betreft de wijzigingen
in de POH module en M&I module. De contractering van de ketens is verder,
zoals eerder gezegd, vrijwillig.
 
 U vraagt of er ook andere (groepen van) zorgverleners zijn voor wie de
financieringssystematiek zal gaan wijzigen en hoe synchroon loopt dat met
de wijziging van de systematiek bij huisartsen?
 
 De financieringssystematiek voor de andere zorgverleners wijzigt vooralsnog
niet. Dat komt omdat deze systematiek over het algemeen eenduidiger is vormgegeven
dan de huidige huisartsenbekostigingssystematiek. De stappen die ik zet in
de huisartsenbekostigingssystematiek zijn nodig om dubbele bekostiging in
de toekomst te voorkomen en om in algemene zin naar een meer prestatie-gerichte
bekostiging te komen: alleen op die voorwaarde wil ik niet werken met een
geïndexeerd norminkomen en daaruit voortvloeiende kortingen.
 
 U geeft aan dat voor de diabeteszorg in de praktijk reeds meerdere jaren
ervaring is met de breed gedragen standaard voor integrale zorg welke basis
kan zijn voor een keten DBC. Voor zover u bekend is dat niet het geval voor
de zorgstandaarden cardiovasculair risicomanagement en COPD.
Uitgangspunt bij zorgstandaarden moet zijn dat deze breed gedragen worden
door alle betrokken partijen/beroepsgroepen. U zegt dat de LHV heeft aangegeven
dat zij de zorgstandaard CVR nog niet draagt omdat de praktische uitvoerbaarheid
nog niet is getoetst. U vraagt mij toe te lichten waarom de fase van praktijktoetsing
wordt overgeslagen? En welke risico’’s dit meebrengt en voor wie?
 
 De LHV heeft mij nooit eerder aangegeven niet achter de zorgstandaard
CVR te staan omdat de praktische uitvoerbaarheid niet is getoetst. De zorgstandaard
is ook uitdrukkelijk door de betrokken huisartsenorganisaties ondersteund
en publiekelijk gemaakt. Ik heb ten algemene in de inleiding van deze brief
en als reactie op de nog openstaande vragen naar aanleiding van de cie-vergadering
van 13 oktober mijns inziens antwoord gegeven op vraag 3.
 
 U geeft aan dat de LHV pleit voor geleidelijke invoering om daarbij gaandeweg
van de fouten te leren en spreekt van een onrealistisch tijdpad. LHV wijst
er onder andere ook op dat de huisartsinformatiesystemen aangepast dienen
te worden aan de nieuwe financieringssystematiek, integrale bekostiging versus
betaling per verrichting en dat dat tijd kost. U vraagt mij hier een reactie
op te geven.
 
 Ik heb antwoord gegeven op soortgelijke vragen van de leden van de VVD-fractie.
 
 U zegt dat ook ZN erop wijst dat het tempo van invoering te snel is en
dat er nog een aantal knelpunten moeten worden opgelost. Deze liggen onder
meer in de complexiteit van de invoering. Veel regelgeving is nog niet klaar
en randvoorwaarden moeten nog worden ingevuld. Ook hierop ontvangen deze leden
graag een reactie.
 
 Hierbij wil ik ook graag verwijzen naar mijn antwoorden op de vragen van
de VVD-fractie.
 
 U vraagt of er buiten VWS partijen zijn, betrokken bij de implementatie
en omschakeling naar keten DBC’s en de daarmee samenhangende uitvoeringproblemen,
die wel hebben aangegeven dat de planning haalbaar is?
 
 Ik heb de afgelopen maanden uitvoerig met alle betrokken koepelorganisaties,
maar ook met veldpartijen en met zorgverzekeraars afzonderlijk gesproken.
De meningen hierin zijn wisselend, maar voor elke partij die aangeeft minder
vaart te willen maken zijn ook weer anderen te vinden die de veranderingen
niet snel genoeg vinden gaan. Ik ben van mening dat – gezien mijn eerdere
antwoorden omtrent de uitvoerbaarheid rondom ICT, overgangsregeling, contractering
etc – de planning voor partijen voldoende haalbaar is.
 Bovendien benadruk ik nogmaals dat de keten-DBCs niet verplicht zijn.
Voor de wijzigingen in de huisartsenbekostiging bied ik ook ondersteunende
maatregelen aan. Daarbij zeg ik u uiteraard toe nadrukkelijk het implementatieproces
te faciliteren en te volgen.
 
 U vraagt of ik nog overleg met de LHV en ZN voer en wat de uitkomsten
zijn van het overleg? Wat zijn de consequenties als invoering per 1 januari
2010 niet doorgaat dan wel niet door kan gaan?
 
 Ik voer zeer regelmatig overleg met de LHV en ZN; al geruime tijd zijn
we over de onderhavige beleidswijzigingen in gesprek. U heeft in mijn briefwisseling
met de LHV de uitkomsten van die overleggen kunnen lezen. ZN is bereidwillig
mee te werken aan inspanningen die geleverd moeten worden ten aanzien van
de contractering van de huisartsenbekostiging: want ik herhaal
nogmaals dat de contractering van de ketens vrijwillig is. ZN en LHV zijn
beide content met de overgangsregeling die ik de NZa vraag ten aanzien van
de huisartsenbekostiging. ZN geeft duidelijk aan niet van plan te zijn de
contracten voor de POH-er stop te zetten. Huisartsen hoeven daarover geen
zorgen te hebben.
 
 U vraagt of de informatie (tijdig) gereed is voor alle betrokken partijen
(patiënten, huisartsen, specialisten en andere eerste- en tweedelijnshulpverleners
en zorgverzekeraars) over wat er precies gaat gebeuren, casu quo wat invoering
van een keten DBC inhoudt zowel qua aanbod van zorg als qua financiering ervan?
 
 De informatie is al via verschillende kanalen verstrekt, en de communicatie
hierover wordt de komende tijd krachtiger ingezet. De voorhangbrief lag 7 juli
jl. al in de Tweede Kamer. Maar ZN en LHV en de andere koepelorganisaties,
zoals de LVG hebben de afgelopen maanden hun achterban op de hoogte gehouden.
Daarbij is vanuit het ministerie in juli dit jaar ook een brief verstuurd
aan alle zorgaanbieders en verzekeraars over mijn plannen per 2010.
 De NZa heeft via diverse technisch overleggen de laatste stand van zaken
en inhoud van de beleidsregels met partijen overlegd. Ook heeft het ministerie
een website in het leven geroepen waarop alle relevante informatie beschikbaar
is. Ik verwacht daarbij dat de koepelorganisaties hun achterban goed op de
hoogte houden van eventuele wijzigingen.
 
 U vraagt of zorgverzekeraars kunnen besluiten een aanbod van een keten
DBC door huisarts X, Y of Z niet te contracteren?
 
 Ja, dat kan. Een huisarts zal dan op zijn bestaande bekostigingsmethodiek
moeten terugvallen voor de zorg voor deze chronisch zieke patiënt.
 
 Zo ja, is dit voor 1 december 2009 bekend? Met andere woorden tijdig
genoeg voor de patiënt om te kunnen overwegen of dit reden is om van
te veranderen van ziektekosten-verzekeraar? De minister betoogde dat patiënten
kunnen stemmen met de voeten, maar dan moet er wel een duidelijke routekaart
beschikbaar zijn.
 
 Deze informatie zal soms wel, soms nog niet gereed zijn. Zoals gezegd
is 1 januari geen datum waarop alles verandert; we maken alleen mogelijk
dat deze nieuwe vorm van bekostiging wordt ingezet. Veel chronische zorg wordt
nu reeds via experiment-DBC’s verleend, dus de overgang zal een zeer
graduele zijn. Sommige zorgverzekeraars zijn nu reeds zeer actief en zullen
hierover hun patiënten informeren. Maar ook indien de zorgverzekeraar
geen contract afsluit met de huisarts van de betreffende patiënt, betekent
dit niet dat deze patiënt geen zorg krijgt voor zijn aandoening. De huisarts
en de andere professionals declareren dan gewoon de bestaande tarieven voor
die zorg.
 
 U vraagt of de zorgverzekeraar kan besluiten de ene keten DBC wel en een
andere keten DBC niet bij huisarts X te contracteren? Als dit het geval is,
hoe kan de patiënt dan vrije artsenkeuze behouden? Zo niet, welke punten
aan de kant van welke partij liggen er nog om opgelost te worden?
 
 In feite is de vrije artsenkeuze niet anders dan bij de andere zorgvormen
die worden aangeboden in Nederland. Zorgverzekeraars sluiten contracten met
zorgaanbieders over de te leveren zorg in een bepaald gebied. Patiënten
zijn te allen tijde vrij bij derden zorg te vragen indien zij dat wenselijk
vinden, afhankelijk waar de zorgverzekeraar de contracten heeft afgesloten.
Bovendien kunnen zorgaanbieders ook nog terugvallen op de bestaande bekostiging
voor chronisch zieken, waarvoor over het algemeen geen contracten
hoeven te worden afgesloten. Echter, het punt van keuzevrijheid zal ik afstemmen
met de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) en uiteraard ook laten bezien
door de begeleidingscommissie. Ik houd zowel u als de Tweede Kamer nauwgezet
op de hoogte van de ontwikkelingen.
 
 U vraagt of er inzicht te geven is hoe omgegaan zal worden met uitleg
aan patiënten over het buiten het eigen risico vallen van keten DBC zorg
versus het wel onder het eigen risico blijven vallen van dezelfde zorg als
deze niet in keten DBC vorm is gegoten? Wanneer en hoe en van wie krijgen
patiënten deze uitleg? Is deze informatie er voor 1 december 2009,
opdat de informatie mogelijk de keuze voor de zorgverzekeraar (die wel/niet
keten DBC van gewenste hulpverlener contracteert) nog kan beïnvloeden?
 
 Het is aan de verzekeraar om uitleg te geven aan patiënten over het
wel of niet buiten het eigen risico vallen van zorg. Ik heb u onlangs in een
brief aangegeven dat de ketens in 2010 volledig buiten het eigen risico vallen
en dat ik de zorgverzekeraars daarvan op de hoogte stel. Voor de chronische
patiënt voorzie ik niet heel veel ingewikkeldheden, aangezien zij –
door hun chronisch geneesmiddelengebruik – hoe dan ook (en dus los van
de ketenzorg) hun eigen risico zullen betalen. Het maakt voor hen dan ook
niet veel uit dat zij de diëtist die voor die zorg niet via de keten
gecontracteerd is wel binnen het eigen risico valt, terwijl indien deze diëtist
die zorg wel via de keten-DBC levert, buiten het eigen risico valt. Zoals
ik ook in mijn eerdere brief meldde, ben ik voornemens in het komende jaar
met het CVZ de positie van het eigen risico in het licht van de voorziene
toekomstige ontwikkelingen rondom de integrale bekostiging nader te beschouwen.
Ik zal u hierover in het voorjaar van 2010 nader informeren, als ik namelijk
terugkom op het verzoek van uw Kamer (de motie-Putters cs) om varianten van
het eigen risico nader te verkennen.
 
 U geeft aan dat ik op 13 oktober 2009 toezegde de vragen die er liggen
en die nog niet zijn opgelost aangaande de BTW problematiek per brief aan
de commissie te beantwoorden. Als zorgaanbieders moeten gaan bijhouden welke
diensten BTW-plichtig zijn, de omzet hiervan moeten optellen en afdragen zal
dat een aanzienlijke verzwaring van de administratieve lasten met zich meebrengen.
U vraagt of ik mij realiseer dat, als die problematiek niet wordt opgelost,
de kosten van invoering van ketenzorg aanzienlijk hoger kunnen liggen? Op
wie moeten die worden afgewenteld, vraagt u tevens?
 
 Ik wil hierbij graag verwijzen naar mijn antwoorden die ik in mijn inleiding
van deze brief gaf naar aanleiding van de vragen die in de cie-vergadering
zijn gesteld.
 
 Volgens onderzoek vorig jaar uitgevoerd in opdracht van de NZA naar de
administratieve lastendruk in huisartsenpraktijken is deze aanzienlijk en
gaat ze ten koste van de tijd die aan directe patiëntenzorg kan worden
besteed. In hoeverre zal er door de invoering van de ketenzorgsystematiek,
met extra contracteringsdruk en aparte declaratie- en geldstromen, nog een
verdere verzwaring optreden?
 
 Ik wil u graag verwijzen naar mijn antwoorden op de vragen van de VVD-fractie.
 
 U vraagt of ik verwacht met de invoering van ketenzorg naast substitutie
van de tweede lijn naar de eerste lijn ook substitutie binnen de eerste lijn
te bereiken? Kan dat ook betekenen dat huisartsen daarin hun centrale rol gaan verliezen en er bijvoorbeeld eerstelijns diabetes ZBC’s
ontstaan onder leiding van een diabetesverpleegkundige?
 
 Binnen de zorg voor diabetes, CVR, COPD en ook hartfalen is het moeilijk
denkbaar dat de zorg zonder huisartsgeneeskundige of medisch specialistische
expertise zou kunnen worden geleverd. Diabetesverpleegkundigen, nurse practitioners,
maar ook verpleegkundig specialisten zullen vele taken zinvol kunnen uitoefenen,
maar zonder huisartsgeneeskundige of medisch specialistische expertise zullen
de benodigde competenties niet compleet kunnen worden ingevuld. Het is juist
in samenwerking met de huisarts dat andere professionals hun additionele competenties
goed tot hun recht kunnen laten komen. Ook al zal er sprake kunnen zijn van
enige taakherschikking in de eerste lijn, dan betekent dit nog niet dat huisartsen
geen belangrijke regierol zullen blijven spelen in met name de zorg voor diabetes
en CVR.
 
 U vraagt of de NZA en IGZ in staat zullen zijn om toezicht te houden op
al die verschillende organisatievormen die mogelijk naast elkaar verschillende
soorten keten DBC’s gaan aanbieden?
 
 De invoering van de integrale bekostiging gaat gepaard met het verplicht
registreren van een gegevensset. Op basis daarvan kan goed worden afgeleid
wat de kwaliteit van de geleverde zorg is, hoe de zorg is georganiseerd, en
of er aan de minimumvoorwaarde voor kwaliteit wordt voldaan. Anders gezegd:
de wijze waarop deze zorg wordt ingericht, zal nu juist een voorbeeld van
transparantie kunnen zijn. Daar waar wij nu zo goed als niets weten over de
integrale kwaliteit van bijvoorbeeld COPD zorg, zal er straks veel meer inzicht
mogelijk zijn.
 
 U vraagt op welke berekeningen ik mij baseer als ik verklaar dat is aangetoond
dat huisartsen 127 miljoen euro zullen kunnen bezuinigen op geneesmiddelen
als ze zich houden aan hun eigen professionele richtlijnen? U geeft aan dat
dit bedrag nooit gehaald gaat worden daar immers het leeuwendeel van de dure
voorschriften afkomstig is uit de tweede lijn en het is aantoonbaar lastig
gebleken om de dure voorschriften uit deze lijn in de eerste om te zetten
naar de goedkopere.
 
 Om tot de berekening van de € 127 mln te komen, zijn de data
van de Stichting Farmaceutische Kengetallen en het CVZ als bron gebruikt.
De berekening is in eerste instantie gebaseerd op het doelmatiger voorschrijven
van cholesterolverlagers (statines) en maagzuurremmers (PPI’s). Het
doelmatiger voorschrijven kan echter alle geneesmiddelen betreffen die worden
voorgeschreven. Dat zou tot een verhoging van het bedrag (hebben kunnen) leiden.
De 127 is dan ook vooral een voorlopige benadering van de totale middelen
die met doelmatiger voorschrijven zijn gemoeid, en onderschrijdt het totaal
te behalen bedrag zeker. Voor de genoemde medicijngroepen is uitgegaan van
respectievelijk 80% en 95% patentloze middelen voorschrijven
van het totaal aantal voor deze groepen door huisartsen voor te schrijven
middelen. De percentages zijn afgeleid van de richtlijnen en ervaringscijfers
in binnen- en buitenland. Bij de berekening van de opbrengst is uitsluitend
uitgegaan van de defined daily doses (DDD) die de huisarts voorschrijft. Dat
betekent dat een aanzienlijk aandeel van de patiënten die zijn aangewezen
op relatief duurdere cholesterolverlagers (namelijk die (hoog risico) patiënten
die de specialist als hoofdbehandelaar hebben) buiten beschouwing zijn gelaten.
Voor alle overige patiënten zijn er in mijn ogen ruim voldoende vrijheidsgraden
om, indien noodzakelijk, toch te kiezen voor duurdere gepatenteerde middelen. 
 
 De besparing wordt berekend door de kosten van de medicijngroepen op basis
van de huidige verdeling tussen gepatenteerde middelen en patentloze middelen
af te zetten tegen de kosten uitgaande van de verdeling gepatenteerd vs. patentloos
op basis van de genoemde percentages. Om een voorbeeld te geven van de mogelijke
winst met doelmatiger voorschrijven: de gemiddelde prijs van een gepatenteerde
cholesterolverlager is per DDD € 0,68 en van een patentloze cholesterolverlager
per DDD € 0,09. De gemiddelde prijs van een gepatenteerde maagzuurremmer
is per DDD € 1,00 en van een patentloze maagzuurremmer per DDD € 0,21.
Ik herhaal dat de € 127 mln een beperkte benadering is van de verbetering
die met doelmatiger voorschrijven is te bereiken.
 
 Ik weet dat het op grote schaal omzetten van patiënten naar patentloze
middelen in de praktijk moeizaam kan zijn. Nogmaals ik denk dat er voldoende
vrijheidsgraden zijn en dat daarmee de beoogde opbrengst reëel is. Om
tegemoet te komen aan mogelijke zorgen van huisartsen over de haalbaarheid
van de beoogde opbrengst, is er voor gekozen het meten van de gewenste opbrengst
niet alleen te relateren aan het omzetten door huisartsen van cholesterolverlagers
en maagzuurremmers naar een patentloos middel maar ook aan de verschuiving
van A2-antagonisten naar ace-remmers. Dit verbetert de mogelijkheid voor huisartsen
om de beoogde opbrengst te realiseren.
 Huisartsen blijven hiermee in staat om de toegezegde extra inspanning
om doelmatiger voor te schrijven te realiseren zonder afbreuk te doen aan
hetgeen op medische gronden noodzakelijk is voor de patiënt.
 
 Naast de door de huisartsen te behalen besparingen zijn er nog meer besparingen
op geneesmiddelen te realiseren via de specialisten. Ik zal de specialisten
benaderen om te zorgen dat ook zij doelmatiger gaan voorschrijven.
 
 Ik hoop u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben.
 
 De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 A. Klink
 
 
 
 
 De letter C heeft alleen betrekking op 29 248; het gedrukte stuk
29 247, letter A (brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport d.d. 23 oktober 2009) komt hiermee te vervallen.
 
 
 Samenstelling:
 Werner (CDA), Van den Berg (SGP), Dupuis (VVD) (vice-voorzitter), Rosenthal
(VVD), Swenker (VVD), Tan (PvdA), Van de Beeten (CDA), Slagter-Roukema (SP)
(voorzitter), Linthorst (PvdA), Biermans (VVD), Putters (PvdA), Hamel (PvdA),
Engels (D66), Thissen (GL), Goyert (CDA), Peters (SP), Quik-Schuijt (SP),
Huijbregts-Schiedon (VVD), Laurier (GL), Ten Horn (SP), Meurs (PvdA), Leunissen
(CDA), De Vries-Leggedoor (CDA), Koffeman (PvdD), Kuiper (CU), Lagerwerf-Vergunst
(CU), De Boer (CU), Yildirim (Fractie-Yildirim), Flierman (CDA) en Benedictus
(CDA).