Wet op bijzondere medische verrichtingen; Nota n.a.v. het verslag
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 24788, nr. 5

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum indiening

19-11-1996

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1996-1997

24788 nr. 5

13-11-1996

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaam§ 1 Algemeen§ 2 Historisch perspectief§ 3. De omvang van het instrumentariumBelgiëDuitslandFrankrijk§ 4. Reikwijdte van de wet§ 5. Vormgeving van de regelgeving in een afzonderlijke
wet§ 6. Advies en overlegprocedures§ 7. Samenhang met andere wettelijke regelingen§ 8 Europeesrechtelijke aspectenArtikelsgewijs artikel 1artikel 2artikel 4artikel 7artikelen 9 tot en met 15artikel 16artikel 21OndertekeningBIJLAGE behorende bij de nota n.a.v. verslag Wet bijzondere medische
verrichtingenPlanningsbesluiten artikel 18 Wet ziekenhuisvoorzieningen 
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 24788Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 63 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
24 788Regels betreffende bijzondere verrichtingen op het gebied van de gezondheidszorg
(Wet op bijzondere medische verrichtingen)nr. 5NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAGOntvangen 13 november 1996 § 1 AlgemeenMet belangstelling heb ik kennisgenomen van de reacties van de leden van
de fracties van de PvdA, het CDA, de VVD, D66, RPF en SGP op het voorstel
van Wet op bijzondere medische verrichtingen. Het verheugt mij te kunnen constateren
dat deze leden het wetsvoorstel op hoofdlijnen onderschrijven; wel wensen
zij nadere informatie. In deze nota naar aanleiding van het verslag ga ik
in op de vragen die bij de leden van de verschillende fracties zijn blijven
leven; ik volg hierbij in grote lijnen de indeling van het verslag.Ik acht het van belang dat de overheid op het terrein van de medische
technologie in een wettelijke vorm een instrumentarium ter beschikking heeft
om, waar andere instrumenten zoals zelfregulering niet blijken te werken,
zelf die ontwikkelingen te stimuleren of juist af te remmen en te verbieden.
Het kan ook gewenst zijn dat een nieuwe medische technologie niet ter beschikking
komt zonder dat daarvoor eerst een goede evaluatie en beslissingsprocedure
gevolgd is in het kader van ontwikkelingsgeneeskunde.Er is een nauwe samenhang tussen het wetsvoorstel en de veranderingen
van het verzekeringsstelsel en het bestuurlijk instrumentarium voor de volksgezondheid
in zijn geheel. Naast de grotere eigen verantwoordelijkheid en vrijheid voor
het veld om tot invulling van de curatieve zorg te komen, moet er de mogelijkheid
blijven bestaan om waar nodig centraal de regie te voeren. Die regie zal echter
zo beperkt mogelijk zijn en zich richten op de hoofdzaken. Dat betekent dat
de overheid daarbij het veld de ruimte moet laten om tot (nadere) afspraken
te komen over productie en kwaliteit.Het gaat bij de toepassing van het instrumentarium niet zozeer om handelingen
waarover op grond van levensbeschouwing verschillend kan worden gedacht; op
dat punt dient, zo ben ik met de leden van de fractie van de PvdA eens, de
overheid zich terughoudend op te stellen. Mijn beleid ten aanzien van de uitvoering
van dit wetsvoorstel zal op dit punt niet verschillen van het tot nu toe met
betrekking tot artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen gevoerde beleid,
ter vervanging waarvan, zoals de leden van de CDA-fractie terecht constateerden,
dit wetsvoorstel dient. Was in het verleden wellicht sprake van
een zekere terughoudendheid ten opzichte van de ontwikkeling van nieuwe medische
technieken, zoals de leden van de SGP-fractie menen, dan zal de oorzaak daarvan
vooral moeten worden gezocht in de ontoereikendheid van het artikel 18-instrumentarium.
Met dit wetsvoorstel wordt dat instrumentarium uitgebreid; het is echter niet
mijn bedoeling – zulks mede in antwoord op vragen van de leden van de
fractie van de RPF, die refereerden aan de klinische genetica – dat
ik mij ten aanzien van nieuwe ontwikkelingen anders dan thans zal gaan opstellen.Op de inhoud van het tot nu toe gevoerde en het toekomstige beleid, zal
ik, zo deel ik de leden van de D66-fractie mede, later in deze nota ingaan,
met name in paragraaf 3. Voor een deel blijkt dit beleid overigens uit het
op verzoek van de leden van de VVD-fractie in een bijlage bij deze nota opgenomen
actuele overzicht van de planningsbesluiten artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen.
Het gaat hier om regelingen die in het wetsvoorstel onder artikel 2 zouden
thuishoren. Zoals in de memorie van toelichting al aangegeven, beschik ik
thans niet over concrete voorbeelden voor verrichtingen onder artikel 3. Deze
leden vroegen ook om in dat overzicht aan te geven welke voorzieningen na
uittreden nog overheidsbemoeienis vragen in de zin van begunstigingssystemen.
Een dergelijk overzicht is niet op voorhand voor alle huidige artikel-18-functies
te geven. Op dit moment wordt het uittreden van dialyse voorbereid. Voor deze
functie is na het uittreden een systeem van begunstiging van de bestaande
dialysecentra als tijdelijke tussenstap nuttig. Voor de overige functies wordt
dit pas bezien wanneer besluitvorming over het (deels) uittreden concreet
aan de orde is.De leden van de VVD-fractie vroegen wanneer de omvorming van de WZV naar
een nieuwe bouwwet zal plaatsvinden. Ik ga daar bij artikel 2 op in. Op de
vraag van deze leden wat er gebeurt wanneer het wetsvoorstel niet tijdig het
Staatsblad zal bereiken, antwoord ik het volgende. Op 30 december van dit
jaar vervalt de Tijdelijke wet uitbreiding werkingssfeer art. 18 WZV, die
het regime van artikel 18 uitbreidde tot niet-ziekenhuisvoorzieningen. Aanleiding
voor die wet was de rechterlijke uitspraak dat instellingen zoals laboratoria
niet onder het begrip ziekenhuisvoorzieningen vallen en dus niet onder de
WZV konden worden gebracht. Indien onverhoopt het onderhavige wetsvoorstel
pas na 30 december in werking zal treden, zal het in de tussentijd weer toegestaan
zijn, de bij artikel 18 verboden bijzondere verrichtingen uit te voeren buiten
ziekenhuisvoorzieningen.Ik wil mij ervoor inspannen het wetsvoorstel tijdig te doen vaststellen.
Tegelijk acht ik de kans dat zo'n voorziening wordt gestart in de tussentijd
die ontstaat indien de termijn van 30 december niet wordt gehaald, gering.
Gelet op het incidentele geval dat aanleiding gaf voor de tijdelijke wet alsmede
op de tijd, moeite en kosten om een artikel 18-voorziening van de grond te
krijgen, stel ik vooralsnog voor om de tijdelijke wet niet te verlengen. Mocht
zo'n voorziening toch worden gestart, dan zal na het tot stand komen van deze
wet het voortduren van die voorziening opnieuw afhankelijk worden van een
vergunning, waarvan de aanvraag getoetst wordt aan de gehandhaafde planningsbesluiten.De leden van de fractie van de VVD vroegen tenslotte waarom de aanbevelingen
uit het rapport van de MDW-werkgroep ziekenhuiszorg om respectievelijk een
evaluatiebepaling en een horizonbepaling voor de wettelijke regeling op te
nemen niet zijn overgenomen. Tevens vroegen zij of er nog andere bepalingen
zijn die niet zijn overgenomen. Beide aanbevelingen van de MDW-werkgroep ziekenhuiszorg –
er worden geen andere genoemd die specifiek op dit voorstel betrekking hebben –
heb ik in het voorliggende wetsvoorstel niet overgenomen. Het terrein van
de bijzondere medische verrichtingen is naar mijn oordeel een terrein waar de overheid blijvend een sturende rol zal moeten vervullen. Aan dergelijke
verrichtingen zijn in het algemeen zodanige aspecten verbonden dat er aanzienlijke
risico's zijn van ongewenste effecten wanneer deze verrichtingen volledig
zouden zijn vrijgegeven. § 2 Historisch perspectiefDe leden van de CDA-fractie stelden vast dat het medisch kennen en kunnen
de afgelopen decennia een enorme vlucht heeft genomen. De leden constateerden
dat de medische technologie haar eigen dynamiek heeft gekregen en een doel
in zichzelf is geworden. Het begrip gezondheid wordt zo breed uitgelegd dat
een onbegrensde medicalisering van het menselijk bestaan het gevolg dreigt
te zijn. De technologie is bedoeld als instrument tot vergroting van de keuzevrijheid
van de individuele burger maar kan tegelijkertijd ook leiden tot een morele
of maatschappelijke druk op die burger om van die technologie gebruik te maken.In reactie op deze visie van de fractie van het CDA merk ik op dat ik
deze geheel kan onderschrijven. Gezien de verantwoordelijkheid van de overheid
voor de gezondheidszorg kan en mag de beslissing om te bepalen of alles wat
technisch kan in onze samenleving ook zonder meer beschikbaar en toelaatbaar
zou moeten zijn, niet louter aan de betrokken professionals en cliënten
worden overgelaten.Het wetsvoorstel moet ook in dat perspectief worden bezien.In reactie op vragen van de leden van de fracties van het CDA en van de
SGP naar de mogelijkheden van het wetsvoorstel ten opzichte van de privé-klinieken
wijs ik erop dat het voorstel als invalshoek medische verrichtingen heeft
en niet de plaats waar de verrichting wordt uitgevoerd. Op grond van dit voorstel
kunnen bijzondere medische verrichtingen worden aangewezen waarop het instrumentarium
uit dit wetsvoorstel van toepassing is. Het is daarbij dus niet van belang
waar die verrichting wordt uitgevoerd. Ongeacht de plaats waar, dus ook in
privéklinieken, is het instrumentarium aldus van toepassing. De weg
voor de privéklinieken naar de aangewezen verrichtingen is dus af te
sluiten, zoals dat nu ook al het geval is door de Tijdelijke wet uitbreiding
werkingssfeer art. 18 WZV.De leden van de fractie van D66 zijn uitvoerig op het proefschrift ingegaan
van de heer J.J.M. Linders, Regulering van Topklinische zorg, een onderzoek
naar het juridisch instrumentarium van artikel 18 Wet ziekenhuisvoorzieningen.
Zij vroegen of bij de totstandkoming van het onderhavige wetsvoorstel dat
proefschrift betrokken is. Inderdaad is destijds het proefschrift ter voorbereiding
van het wetsvoorstel bestudeerd.Zij vroegen voorts of de in dat proefschrift aangegeven belemmeringen
voor een verantwoorde regulering van de topklinische zorg worden onderschreven
en of een inhoudelijke reactie op de uitgewerkte voorstellen kan worden gegeven.
In zijn proefschrift signaleert Linders een aantal knelpunten in het juridisch
instrumentarium van artikel 18 WZV. Zij hebben met name betrekking op de flexibiliteit,
de controle en handhavingsmechanismen en de evaluatiemogelijkheden. Op zich
ben ik het wel eens met zijn analyse over de belemmeringen, maar zijn conclusie
dat deze knelpunten een verantwoorde regulering belemmeren (blz. 165) en dat
het twijfelachtig is of met het huidige artikel 18 regime een daadwerkelijk
flexibele sturing aan topklinische zorg kan worden gegeven (blz. 173), vind
ik te zwaar aangezet. Daartegenover constateer ik dat in het proefschrift
van de heer Linders een uitgewerkte visie ontbreekt op een gewenst besturingsmodel
voor de toekomst voor de curatieve zorg in het algemeen en de topzorg in het
bijzonder, waardoor zijn beschrijving toch vooral overkomt als een momentopname.
Niettemin zijn de voorstellen van Linders voor oplossing van de genoemde knelpunten
waardevol geweest. Ter toelichting hierbij het volgende. In de
toekomstige besturing van de curatieve zorg zal naar mijn mening een grotere
nadruk moeten liggen op de verantwoordelijkheid van de sector zelf om tot
een goede organisatie van de zorg te komen. In eerste instantie zal het veld
zelf – daartoe zo nodig uitgenodigd door de overheid – een oplossing
moeten aanreiken wanneer zich knelpunten aandienen. Daarbij zal de overheid
zich vooral faciliterend en kritisch op moeten stellen. Mocht het veld niet
in een redelijke termijn zijn verantwoordelijkheid nemen en zelf een oplossing
kunnen aandragen, dan zal het moeten accepteren dat een ander dit in zijn
plaats doet. Dit principe is terug te vinden in bijvoorbeeld de Kwaliteitswet
zorginstellingen, maar ook in de afspraken met de Vereniging Academische Ziekenhuizen
om te komen tot een zwaartepuntenbeleid en tot jaarlijkse afspraken over gewenste
budgettoename in het kader van het hoofdlijnenaccoord. Deze eigen verantwoordelijkheid
zal ook bij de invulling van dit wetsvoorstel uitgangspunt zijn. De onderling
afgesproken zwaartepunten van de verschillende academische ziekenhuizen zullen
voor mij uitgangspunt zijn niet alleen bij mijn beoordeling van de afspraken
in het kader van het hoofdlijnenaccoord, maar ook bij de besluitvorming over
de subsidiëring van ontwikkelingsgeneeskunde en de eventuele intrede
van een nieuwe verrichting in het vergunningen- of stimuleringsstelsel. Om
dit te realiseren zijn in het voorstel instrumenten opgenomen met een grotere
flexibiliteit dan de voorstellen uit het proefschrift. Zo onderscheidt het
proefschrift alleen maar een tijdelijke summiere regeling middels ministeriële
regeling en een zwaardere meer uitgekristalliseerde regeling. Voorts gaat
het proefschrift bijvoorbeeld nog uit van een verplichte advisering en van
de procedure van vergunningverlening zoals vastligt in de Wet ziekenhuisvoorzieningen.
In onderhavig voorstel wordt terzake aangesloten op het bepaalde in de Algemene
wet bestuursrecht.Met Linders ben ik het eens waar hij ingaat op de signalerende taak van
de Gezondheidsraad op grond van artikel 22 Gezondheidswet. Voor een goede
uitvoering van het wetsvoorstel is de informatie die de Gezondheidsraad regelmatig
geeft over de stand van de wetenschap onontbeerlijk. Een systematische signalering
van nieuwe medische ontwikkelingen met de eventueel daaraan verbonden ethische
aspecten is bij dit orgaan dan ook op zijn plaats. Hetzelfde geldt voor de
in het proefschrift genoemde evaluatie en terugkoppeling. Deze aspecten hebben
de afgelopen jaren terecht een toenemende aandacht gekregen en hebben ook
hun plaats gekregen in de uitvoering van artikel 18 WZV. Zo vindt thans een
regelmatige systematische evaluatie plaats van artikel 18 WZV-voorzieningen
door de Gezondheidsraad enerzijds en de Ziekenfondsraad anderzijds (subcommissie
beleidsonderzoek artikel18). Ook na invoering van het voorliggende wetsvoorstel
zal die voortgezet worden. Ik acht het niet noodzakelijk deze periodieke evaluatie
en eventueel daaruit voortvloeiende herijking uitdrukkelijk in de wet zelve
op te nemen gezien het feit dat deze al een goed gebruik zijn. Voor de vraag
welke adviesorganen in aanmerking komen om advies te geven en waarover verwijs
ik naar 6 waarin ik meer uitgebreid inga op de advies- en overlegprocedures.Ten slotte wordt in het proefschrift aandacht gegeven aan de afdwingbaarheid,
de strafrechtelijke en administratiefrechtelijke handhaving van de wet. Later
in deze nota zal hierop worden ingegaan. § 3. De omvang van het instrumentariumDe leden van de fracties van het CDA, de PvdA, de VVD en D66 zijn ingegaan
op de omvang van het instrumentarium, met name voor zover het de delegatie
betreft aan de «lagere» wetgever (algemene maatregel van bestuur,
minister). Het is goed, het gekozen stelsel nog eens duidelijk te schetsen. In artikel 2 is gekozen voor delegatie aan de minister: deze behoudt de
hem bij artikel 18 WZV reeds verleende bevoegdheid om, indien gewichtige belangen
daartoe aanleiding geven, door middel van een vergunningenstelsel een zekere
concentratie aan te brengen in de uitvoering van bepaalde verrichtingen. Het
gaat hier dus om een bestendiging van het tot nu toe practisch toepasbaar
gebleken artikel 18 WZV-regime. In het artikelsgewijze deel van de memorie
van toelichting is bij artikel 2 een indruk gegeven van wat op dit moment
onder «gewichtige belangen» wordt verstaan. Ik volg liever niet
de suggestie van de leden van de fracties van D66 en de PvdA om hier te kiezen
voor een algemene maatregel van bestuur. In punt 4/5 van het nader rapport
naar aanleiding van het advies van de Raad van State heb ik uiteengezet waarom
in 1990 juist van de amvb-vorm is afgestapt en is gekozen voor een ministeriële
bevoegdheid. De suggestie van deze leden volgen zou in die zin een stap terug
betekenen. Met het in 1990 in de wet opgenomen (en in het voorstel gehandhaafde)
stelsel wordt aangesloten bij het door D66 aangehaalde stelsel dat Linders
in zijn proefschrift heeft bepleit; dit stelsel biedt immers in essentie de
mogelijkheid van een snel en flexibel reageren op medische ontwikkelingen
door middel van een tijdelijke, namelijk voor vier jaar geldende ministeriële
regeling; de mate van gedetailleerdheid hiervan zal afhangen van de mate waarin
de betrokken medische verrichting is ontwikkeld. Advisering schrijft de wet
niet voor; uiteraard kan altijd aan de daarvoor in het concrete geval meest
gerede instantie advies worden gevraagd. Na vier jaar vervalt de regeling;
handhaving van de regulering kan dan slechts plaatsvinden bij algemene maatregel
van bestuur. Op dat moment moet derhalve een herijking «ex lege»
plaatsvinden; uiteraard is een herijking ook al eerder mogelijk. Zoals hierboven
in § 2. is aangegeven, vindt reeds een regelmatige systematische
evaluatie van artikel 18-voorzieningen plaats.In artikel 3 is gekozen voor een algemene maatregel van bestuur; het belang
van een nul-optie of moratorium (waartoe artikel 18 WZV geen basis bood) laat
geen delegatie aan de minister toe. Met de leden van de fracties van de PvdA,
het CDA en D66 ben ik het eens dat het uiteindelijk ten principale aan de
volksvertegenwoordiging is om keuzen te maken en dat de invloed van de Kamer
in beslissingen als de onderhavige zo groot mogelijk moet zijn. Daarom bepaalt
artikel 3, tweede lid, dat, indien een amvb, houdende een nul-optie, is vastgesteld,
zo spoedig mogelijk een wetsvoorstel van dezelfde strekking bij de Staten-Generaal
wordt ingediend. In de praktijk zal dit er op kunnen neerkomen dat aan beide
tegelijk wordt gewerkt, waardoor «zo spoedig mogelijk» een zeer
korte spanne tijds zal betekenen. Het voorgestelde systeem ligt dan ook heel
dicht aan tegen het door de leden van de fracties van D66 en de PvdA gesuggereerde
systeem van een amvb met voorhangprocedure. Voordeel van het in het wetsvoorstel
opgenomen systeem is echter dat er direct een verbod van kracht is en het
parlement in alle rust, niet opgejaagd door nieuwe ontwikkelingen op het betrokken
gebied, tot een oordeel kan komen.In dit verband onderschrijf ik de passage in het hierboven reeds genoemde
en door de leden van de fractie van D66 eerder aangehaalde proefschrift waarin
Linders op het punt van de betrokkenheid van het parlement bij de regulering
van de topklinische zorg stelt dat «de nadruk gelegd dient te worden
op controle inzake de beleidsvoering en minder op uitvoeringsmaatregelen,
zoals intrede van de voorziening middels ministeriële regeling en AMvB»
(blz. 169).In artikel 4 is gekozen voor een delegatie aan de minister, omdat hier
het belang van het slagen van een ontwikkelingsgeneeskundig project gebaat
is bij een zekere slagvaardigheid tegenover processen die dat project zouden
kunnen verstoren. Ik acht het belang echter niet zo groot als
die, bedoeld in artikel 3, welke een bescherming bij algemene maatregel van
bestuur vereisen; het uitvoeren van de betrokken verrichting wordt immers
niet algeheel onmogelijk gemaakt.Naar mijn mening rechtvaardigt de beoogde slagvaardigheid de verschillende
delegatie-mogelijkheden en strookt deze met de Aanwijzingen voor de regelgeving.
Het kan zijn dat in het verleden in concrete gevallen van noodwetgeving werd
afgezien omdat er voldoende, al dan niet buitenwettelijke, aangrijpingspunten
bestonden om uitwassen te voorkomen (bijvoorbeeld zelfregulering); er moet
echter rekening mee worden gehouden dat zich die aangrijpingspunten niet altijd
voordoen en wel degelijk snel optreden van overheidswege noodzakelijk is.
Voor die gevallen dient het wetsvoorstel.Hoe het bovengeschetste stelsel in de praktijk uitpakt, kan als volgt
worden weergegeven. Het kan zo zijn dat bijvoorbeeld de Gezondheidsraad in
de geneeskunde een nieuwe methode of techniek signaleert en daar de conclusie
aan verbindt dat deze ontwikkeling ondanks gunstige effecten ook aanmerkelijke,
schadelijke gevolgen kan hebben voor de betrokken patiënt dan wel zijn
directe omgeving of nageslacht. Er is dan sprake van een verrichting met voordelen
maar ook met risico's. Die risico's kunnen van dien aard zijn dat de Gezondheidsraad
adviseert om eerst nader (dierexperimenteel) onderzoek te doen en in afwachting
daarvan tot een (tijdelijk) verbod te komen. Ook vanuit de politiek dan wel
vanuit de samenleving zou gevraagd kunnen worden om maatregelen om een dergelijke
verrichting – al dan niet tijdelijk – te verbieden. Het gaat om
bijvoorbeeld handelingen met zodanige gevolgen of neveneffecten dat dienen
van het belang van de cliënt/patiënt strijdigheid oplevert met het
belang van zijn naasten of zijn nageslacht of het belang van de samenleving
als geheel. Daarbij moet vooral gedacht worden aan de maatschappelijke, ethische
of juridische invalshoek. Van de genoemde strijdigheid is bijvoorbeeld sprake
als de verrichtingen voor grote groepen in onze samenleving onaanvaardbaar
is, ingaat tegen de normen en zeden in ons land dan wel in strijd is met ons
rechtsstelsel. De door de leden van de fractie van D66 aangehaalde, meer specifieke
medische criteria zoals doelmatigheid, zijn naar mijn oordeel niet voldoende
zwaarwegend als grond voor een algeheel verbod.Als het mogelijk zou zijn om heldere criteria te geven voor het antwoord
op de vraag wanneer een verrichting maatschappelijk en/of ethisch ongewenst
is dan zouden die in het wetsvoorstel zijn opgenomen. Omdat het altijd gaat
om een combinatie van aspecten zijn eenduidige criteria niet op voorhand conctreet
te formuleren.De keuze om een verbod krachtens het onderhavige wetsvoorstel tijdelijk
te maken en te laten volgen door een verbod bij formele wet houdt in dat de
Staten-Generaal uiteindelijk bepalen of de gronden die worden aangevoerd om
een dergelijk verbod in het leven te roepen, voldoende zijn.Mocht een dergelijk situatie zich aandienen dan zal de minister vanzelfsprekend
eerst in goed overleg met de beroepsgroep trachten te komen tot consensus
over de merites van de ingreep of behandeling. Ik onderschrijf op dit punt
dus de wenselijkheid van zelfregulering waarover de RPF-fractie sprak. In
dat verband wijs ik ook op mijn brief aan uw Kamer van 23 september jl. over
de intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI). In die brief kon ik u informeren
over het vrijwillig moratorium van de beroepsgroep op de klinische toepassing
van ICSI met MESA en TESE, in afwachting van de resultaten van dierexperimenteel
onderzoek. In die zin is er een parallel met de Wet geneesmiddelenprijzen,
waarvoor ook de afspraak geldt dat hij slechts zal worden gebruikt indien
een vrijwillige medewerking aan het beleid niet slaagt. Mocht een vrijwillig
moratorium voor een beroepsgroep niet haalbaar zijn, dan is het
naar mijn oordeel opportuun om het instrumentarium opgenomen in artikel 3
van dit wetsvoorstel toe te gaan passen. Met name zal dit aan de orde zijn
indien het vermoeden bestaat dat een initiatiefnemer daadwerkelijk van plan
is een dergelijke nieuwe methode of techniek uit te voeren of daartoe al is
overgegaan. Ik zal in zo'n situatie onverwijld het Staatstoezicht verzoeken
om een onderzoek in te stellen. Op basis van de inzichten van de Gezondheidsraad,
de betrokken beroepsgroepen en de bevindingen van het Staatstoezicht op de
Volksgezondheid kan tenslotte besloten worden dat aan de Raad van State een
ontwerp algemene maatregel van bestuur wordt voorgelegd.De leden van de CDA-fractie vroegen of het nu voorgestelde wettelijk kader
voldoende mogelijkheden biedt om ontwikkelingen zoals plaatsvinden in de genderkliniek
te verbieden. Zij vroegen indringend of de regering na inwerkingtreding van
de wet ook van die mogelijkheid gebruik wil maken.Op het moment van inwerkingtreden zal worden bezien hoe opportuun een
tijdelijk verbod op basis van de onderhavige wet is. Het is zonder meer de
bedoeling een definitief verbod op te nemen in de toegezegde wettelijke regeling
betreffende fertilisatietechnieken. In het concept-verdrag Mensenrechten en
biogeneeskunde is inmiddels de bepaling opgenomen dat geslachtskeuze om niet-medische
redenen niet toegestaan moet worden. Mocht de aard en de omvang van het verschijnsel
op het moment van inwerkingtreding van de onderhavige wet zorgwekkend zijn
en de verwachte tijd die het zal duren voor een definitief verbod gestalte
zal hebben gekregen, nog lang zijn, dan ligt een tijdelijke voorziening in
de rede.Deze leden vroegen vervolgens een reactie op de uitspraken van de directeur
van de genderkliniek in een interview.Naar aanleiding van vragen van de SP-fractie tijdens een algemeen overleg
met de vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport is er door de
inspectie bij de kliniek op aangedrongen de folder van de kliniek aan te passen,
omdat deze nog enkele suggestieve passages bevatte. Ik zie de uitspraken van
de directeur niet anders dan als een mededeling over de wijze waarop in zijn
ogen het gesprek met de inspecteur is verlopen.In het verlengde van het voorafgaande vroegen deze leden aandacht voor
de problematiek van het experimenteren met embryo's. Zij vroegen of de regering
het niet wenselijk en noodzakelijk acht een moratorium op basis van de onderhavige
wet in het leven te roepen in afwachting van de indiening van het reeds aangekondigde
wetsvoorstel inzake embryo's.Het ligt in de bedoeling ter voorbereiding van een wetsvoorstel dat een
regeling zal bevatten voor het verrichten van wetenschappelijk onderzoek met
embryo's nog dit jaar overleg te voeren met de betrokken beroepsgroepen. Bij
die gelegenheid zal hen tevens gevraagd worden zich, bij eventueel wetenschappelijk
onderzoek, vrijwillig te houden aan de uitgangspunten die zijn neergelegd
in de de brief en notitie aan de Tweede Kamer van 16 maart 1995 (Kamerstukken
II, 1994/95, 23 016, nr. 7). Gezien de gedragscode die de beroepsgroep
presenteerde in de gesprekken ter voorbereiding van de wetgeving die het vorige
kabinet voorbereidde verwacht ik dat de beroepsgroep zich aan de uitgangspunten
in de notitie zal conformeren.De leden van de fractie van de VVD vroegen om een overzicht hoe in andere
landen is voorzien in de regulering van de bijzondere medische voorzieningen. Slechts in weinig Europese landen bestaat er een regulering van bijzondere
medische verrichtingen op de wijze en met een effectiviteit zoals wij die
in Nederland kennen. Landen als België en Frankrijk benaderen ons systeem
het meest. Stelsels van gezondheidszorg zijn overigens doorgaans lastig te
vergelijken. Het is al moeilijk om zo'n stelsel goed te beschrijven, laat
staan zonder cijfermatige onderbouwing, dus uitsluitend op theoretische overwegingen,
tot houdbare conclusies te komen over de doelmatigheid van zo'n stelsel.Ook in landen als België en Frankrijk, waar in de afgelopen jaren
veel is gebeurd op het gebied van de regulering van bijzondere medische verrichtingen,
blijkt concentratie van deze verrichtingen een moeilijk proces.Ik geef hieronder een korte beschrijving van de wijze waarop in België,
Duitsland en Frankrijk de topklinische zorg wordt gereguleerd. BelgiëPlanning en bouw van ziekenhuizen is in België geregeld in de Ziekenhuiswet.
Alleen als een project voldoet aan de programmatie-criteria ontvangt men voor
bouw een vergunning. Voordat een bouwproject mag starten zijn nog een exploitatievergunning,
een toetsing aan erkenningsnormen en een subsidietoekenning nodig.De Ziekenhuiswet biedt ook de mogelijkheid een restrictief beleid te voeren
ten aanzien van topklinische zorg («zware diensten» geheten).
In de praktijk is men in de afgelopen jaren van het hanteren van deze restrictie
afgestapt. De gedachte hierachter was dat het aantal zware diensten ook op
andere wijze te beperken zou zijn. Men heeft met name getracht tot een sturing
te komen via verzwaarde kwaliteitseisen ten aanzien van omvang, aanwezige
specialismen, minimum productieniveau en dergelijke. Gezien het feit dat een
groot aantal instellingen niet aan deze criteria voldeed, verwachtte men dat
er vanzelf een soort koude sanering zou ontstaan. In de praktijk hebben echter
de ziekenhuizen zich ingespannen om alsnog aan de gestelde kwaliteitseisen
te voldoen, dan wel om nieuwe functies op het niveau van die eisen uit te
gaan voeren, mede omdat de financiering geen belemmering hiertoe vormde. Dit
heeft ertoe geleid dat een wildgroei is ontstaan en de regering vervolgens
voor de zware medische diensten een moratorium heeft ingesteld en dat momenteel
weer het invoeren van een stelsel van plannings-vergunningen voor de zware
medische diensten wordt bezien. (bron: Planning en Bouw in België en
Duitsland, Voorlopige Raad voor de Volksgezondheid, 1996). DuitslandDe Duitse gezondheidszorg is momenteel volop in beweging. Reeds een aantal
jaren wordt getracht de uitgaven van onder andere artsen, ziekenhuizen en
geneesmiddelen te beheersen. Per januari 1996 is begonnen met de geleidelijke
invoering van een ziekenhuis-financieringssysteem gebaseerd op Diagnostic
Related Groups. De nationale wetgeving (het Krankenhäuserfinanzierungsgesetz-KGH),
die overigens alleen betrekking heeft op ziekenhuizen, is vrij algemeen van
karakter. Deze wet geeft de algemene kaders aan waarbinnen de deelstaten hun
eigen beleid kunnen vormgeven. In de praktijk betekent dit dat de deelstaten
een grote vrijheid hebben om een eigen ziekenhuisbeleid te bepalen. Hierdoor
kunnen er tussen de deelstaten aanzienlijke verschillen bestaan.Vanuit de deelstaten is er sprake van een subsidie-systeem (kapitaalslasten,
voor bouw en apparatuur). Er is geen sprake van een verbodssysteem. In het
KGH staat vermeld dat de ziekenhuizen «ter zekerstelling van een economische
inzet» bij de aanschaf en benutting van zware apparatuur
rekening dienen te houden met de regionale situatie (behoefte en aanwezig
aanbod) en met de relatie met de eerste lijn. Instemming van de artsen-organisaties
en van de ziekenfondsen is hierbij een vereiste.Over aanschaf van dure behandelings-apparatuur (boven de DM 500 000,–)
beslist een deelstaat-commissie (artsen, ziekenfondsen, ziekenhuizen, vertegenwoordiger
van de deelstaat) binnen de richtlijnen van de KGH.Er mag echter worden gebouwd en kostbare apparatuur worden aangeschaft
met private gelden, zonder dat de deelstaat hier toestemming voor geeft. (bron:
Planning en Bouw in België en Duitsland, Voorlopige Raad voor de Volksgezondheid,
1996) FrankrijkVan toepassing is de Loi hospitalière (vernieuwd in 1991). Om topklinische
apparatuur of voorzieningen te kunnen toepassen dienen de instellingen een
vergunning te hebben. Toetsing van vergunningsaanvragen vindt plaats (voor
zover aanwezig) aan «indices de besoin», planningsnormen vastgesteld
door de minister of door de préfet de région.Vergunning wordt verleend na verplichte advisering door de CROSS/CNOSS
(hierin zijn alle betrokken partijen op landelijk/regionaal niveau betrokken),
indien de aanvraag:– in overeenstemming is met de behoefte van de bevolking, zoals
gedefinieerd door de carte sanitaire; deze wordt vastgesteld door de préfet
van de région of door de minister– verenigbaar is met de in het «Schéma d'organisation
sanitaire» (SOS) geformuleerde doelstellingen;– voldoet aan de medisch-technische voorwaarden, gesteld bij overheidsbesluit.Er zijn sinds 1991 twee bestuursniveaus die zich met de vergunningverlening
bezig houden nl. de préfet van de région en de minister. De
préfet van de région is bevoegd voor alle instellingen en alle
topklinische zorgvoorzieningen en apparatuur, tenzij de bevoegdheid uitdrukkelijk
is voorbehouden aan de minister (voor dit laatste geldt een lijst met tien
topklinische voorzieningen en apparatuur).De overheid moet binnen een half jaar na ontvangst van de aanvraag hierover
een beslissing kenbaar maken. Overschrijding van de termijn zonder beslissing
geldt als een weigering van de vergunning. De vergunning wordt verleend voor
tenminste 5 jaar. Bij de afgifte van vergunningen kunnen kwaliteitseisen worden
gesteld. Voor de naleving van de regelgeving/vergunningsvoorwaarden zijn controle
en sanctiemogelijkheden. Voor de topklinische zorg is voorzien in een extra
kostenvergoeding van de ziekenhuizen. (Bron: Regulering van topklinische zorg,
J.J.M. Linders, 1995) In het Jaaroverzicht Zorg (bijlagen, pagina 38) vindt
u voorts de (overigens nog tegenvallende) resultaten van een project om tot
een vergelijking tussen een aantal West-Europese landen te komen van de ziekenhuizen
met topklinische zorg en het aantal verrichtingen op het gebied van de topklinische
zorg.De leden van de RPF-fractie spraken hun waardering uit voor het instrument
van de algemene maatregel van bestuur, omdat dit een instrument is dat gebruikt
kan worden om snel in te grijpen. Deze leden dachten hierbij aan geslachtskeuze
en bepaalde toepassingen van in vitro fertilisatie en de al eerder genoemde
varianten daarvan zoals ICSI met MESA en TESE. Zij vroegen of de regering
niet mét hen van mening is dat proeven met eierstokweefsel uit geaborteerde
foetussen – die in het Verenigd Koninkrijk zijn verboden – ethisch
en maatschappelijk ongewenst zijn. Ik vind dergelijke proeven inderdaad totaal ongewenst. In Nederland zal
binnenkort een verbod op deze toepassing van kracht zijn op grond van artikel
32 van de Wet op de orgaandonatie.Hoewel deze leden aangaven voorshands geen voorstander te zijn van een
centrale ethische raad, die adviezen geeft over de ethische gevolgen van nieuwe
medische ontwikkelingen, informeerden zij naar mijn standpunt terzake.Ik zie geen meerwaarde in een afzonderlijk centraal orgaan dat adviezen
geeft over de ethische gevolgen van nieuwe ontwikkelingen. Die taak wordt
nu door de Gezondheidsraad vervuld en dat is naar mijn mening ook de meest
geschikte plaats daarvoor. Immers de Gezondheidsraad signaleert als eerste
de nieuwe ontwikkelingen. Dankzij de inbreng van de Beraadsgroep Gezondheidsethiek
en Gezondheidsrecht wordt daarbij steeds aangegeven welke maatschappelijke,
ethische en juridische gevolgen de ontwikkeling met zich kan brengen.De leden van de SGP-fractie vroegen of de opzet in drie blokken zodanig
sluitend is dat bij ongewenste ontwikkelingen tijdig kan worden ingegrepen.
Ik ben van oordeel dat met het instrumentarium van dit voorstel ongewenste
medische verrichtingen tegengegaan kunnen worden. De verbodsmogelijkheid gekoppeld
aan het toezicht van het Staatstoezicht zorgt hiervoor. Voor de goede orde
zij opgemerkt dat het voorstel zich niet richt op de daadwerkelijke uitvoering
van wetenschappelijke experimenten; daartoe is een wetsvoorstel Medisch-wetenschappelijk
onderzoek met mensen bij uw Kamer aanhangig.De leden van de SGP-fractie vroegen of de regelingen die berusten op artikel
5 en die als zodanig worden genoemd in artikel 18 van het voorstel, de regelingen
zijn waarvoor het begunstigingssysteem voor bijzondere aspecten van verrichtingen
geldt.Dit is niet het geval. De genoemde artikelen 5 en 18 hebben geen betrekking
op het begunstigingsstelsel, maar hebben betrekking op het vergunningenstelsel.
In artikel 5 wordt gedoeld op regelingen vergelijkbaar met de huidige art.
18-WZV planningsregelingen. In artikel 18 van dit wetsvoorstel zijn de regelingen
genoemd die tot nu toe op basis van artikel 18 Wet ziekenhuisvoorzieningen
golden en overgaan naar de nieuwe wettelijke regeling. § 4. Reikwijdte van de wetDe leden van de PvdA-fractie vroegen zich af of het beoogde doel van het
wetsvoorstel wel wordt bereikt door de koppeling aan de Wet BIG.Die koppeling dient uitsluitend om aan te geven wat verstaan moet worden
onder een medische verrichting. De omschrijving van handelingen op het gebied
van de geneeskunst in de Wet BIG heeft ook geen andere strekking; met name
is het niet zo dat die omschrijving de werkingssfeer van de Wet BIG zou versmallen
in die zin dat daaronder alternatieve geneeswijzen niet zouden vallen. De
Wet BIG is op het punt van geneeskundige handelingen in die zin beperkt dat
zij slechts voor het terrein van de voorbehouden handelingen regels stelt;
handelingen buiten dat terrein zijn in beginsel vrij. Het is inderdaad zo
dat op grond van de Wet BIG in beginsel niet kan worden opgetreden tegen onwenselijke
handelingen op het gebied van de gezondheidszorg, zolang geen sprake is van
het onbevoegd verrichten van voorbehouden handelingen of zolang artikel 96
niet wordt overtreden. Op het moment echter dat op grond van het onderhavige
wetsvoorstel een medische verrichting wordt verboden, geldt dat verbod voor
ieder die de handeling op grond van de Wet BIG had mogen uitvoeren, dus ook
indien dat een niet-medicus is. Een verbod ingevolge het voorstel zou dus
ook betrekking kunnen hebben op alternatieve behandelwijzen,
mits daarbij sprake is van de in het wetsvoorstel genoemde aspecten die zo'n
verbod rechtvaardigen.De leden van de fractie van de PvdA gingen in dat verband in op de rol
van de Inspectie en vroegen in dat verband of de inspectie meer handvatten
kan krijgen om tegen praktijken van alternatieve genezers op te treden.Zoals ik hierboven heb opgemerkt, kan ook een «alternatieve»
verrichting worden aangewezen; er moeten dan wel «gewichtige belangen»
een rol spelen of aspecten als bedoeld in artikel 3 aan te onderscheiden zijn
die regelgeving op grond van artikel 2 of 3 rechtvaardigen. Voor een optreden
tegen alternatieve behandelwijzen in zijn algemeenheid biedt het wetsvoorstel
geen ruimte. Het feit dat een alternatieve genezer in zijn behandeling reguliere
zorg wil «verbieden» is een vraagstuk dat in het licht van de
Kwaliteitswet en de Wet BIG moet worden beoordeeld.De leden van de CDA-fractie vroegen om een uiteenzetting wanneer overheidsbemoeienis
met verrichtingen «om bijzondere redenen nodig zijn», en hoe en
door wie zulks wordt vastgesteld. Ook de leden van de fractie van de RPF vroegen
in welke gevallen een medische verrichting als bijzonder wordt beschouwd.De sturing van de overheid kan zich richten op het concentreren en afremmen,
dan wel het stimuleren van verrichtingen. Voor het concentreren en afremmen
kan gedacht worden aan vormen van diagnostiek en therapie– die nog in belangrijke mate in ontwikkeling zijn voor wat betreft
de toepassing in de patiëntenzorg, maar niet meer als volledig experimenteel
kunnen worden aangemerkt,– waarvoor, uit oogpunt van kwaliteit, doelmatig gebruik en kosten,
sprake moet zijn van een zodanig beperkt aantal lokaties voor de toepassing
ervan, dat kan worden gesproken van bovenregionale of landelijke voorzieningen,– waarvoor zonder een toepassing van een vergunningenstelsel een
onaanvaardbaar risico zou bestaan dat de uitvoering van die functies niet
met voldoende kwaliteitsgaranties zou zijn omgeven mede ook met het oog op
de maatschappelijke en ethische aspecten verbonden aan de toepassing van die
functies.Voor het stimuleren kan vooral gedacht worden aan verrichtingen en daaraan
verbonden aspecten die zonder een financiële stimulans niet met voldoende
kwaliteitsgaranties zouden zijn omgeven ofwel vanwege het kostbare karakter
van die functies in onvoldoende mate of zelfs in het geheel niet zouden plaatsvinden.
Het gaat hier in feite om situaties waarin sprake is van een imperfecte markt;
situaties waarin bepaalde verrichtingen of aspecten ervan alleen met behulp
van verboden of stimulansen door de overheid op de juiste plek en in de juiste
omvang worden aangeboden. Te denken valt aan de pijnbestrijding. In de afgelopen
jaren was de kennis over pijn erg versnipperd en gefragmenteerd mede door
de betrokkenheid van veel disciplines bij de pijnproblematiek en de onderlinge
tegengestelde inzichten. Met een gericht subsidieprogramma wordt thans getracht
tot een ordening van de aanwezige kennis en bestaande behandelmethoden te
komen.Signalen over de wenselijkheid om te stimuleren of af te remmen worden
gegeven door bijvoorbeeld de Gezondheidsraad in zijn jaarlijkse signalementen
omtrent de stand van de wetenschap. Ook kunnen patiëntenorganisaties
of beroepsgroepen van medisch specialisten of de instellingen zelf dergelijke
imperfecties aan de orde stellen.De leden van de fractie van het CDA vroegen op welke wijze zal worden
bepaald welke nieuw ontwikkelde projecten van topklinische zorg het waard
zijn om, in het kader van ontwikkelingsgeneeskunde, verder te
worden ontwikkeld. Ook de leden van de fractie van de SGP vroegen naar een
dergelijk afwegingskader.Op mijn voorstel heeft de Ziekenfondsraad criteria ontwikkeld om prioriteiten
te kunnen stellen bij besluitvorming omtrent toewijzing van OG-subsidies voor
onder meer de – verdere – ontwikkeling van topklinische zorg.
Het gaat om de volgende criteria:Prioriteit hebben die vormen van diagnostiek of therapie:– die een aanzienlijke maatschappelijke last veroorzaken, de mortaliteit
en morbiditeit reduceren, de kwaliteit van leven verhogen, vaak toepassing
vinden en waar variatie in handelen aan de orde is;– die naar verwachting besparingen en/of gezondheidswinst kunnen
opleveren;– waarvoor, op basis van literatuuronderzoek, het toepassingsgebied
(met betrekking tot doeltreffendheid, doelmatigheid, maatschappelijke, juridische
en ethische aspecten) onzeker is en sprake is van een mogelijke onterechte
variatie in medisch handelen;– waarvoor wordt verwacht dat met de resultaten van adequaat onderzoek
veranderingen in het medisch handelen tot stand kunnen worden gebracht;– die (recent) snel (grootschalig) zijn geïntroduceerd zonder
goed onderzoek naar de effectiviteit ervan;– die deel uitmaken van de lijst van 126 verstrekkingen en voor
een kosten-effectiviteitsanalyse in aanmerking komen.Naarmate de impact van een vorm van diagnostiek/therapie groter is in
de zin van de hierboven aangegeven criteria zal door de Ziekenfondsraad een
hogere prioriteit worden gegeven aan de toewijzing van subsidiegelden, ervan
uitgaande dat het OG-project methodologisch in orde is bevonden.De leden van de fractie van de VVD wilden graag geïnformeerd worden
over de resultaten van de besprekingen met de academische ziekenhuizen, aangezien
zij financieringsproblemen menen te moeten constateren ten gevolge van onderhavig
wetsvoorstel. De Vereniging van academische ziekenhuizen heeft te kennen gegeven
zich zorgen te maken over de positie en de bekostiging van de zogenoemde topreferentiefunctie.De wijze van financiering van de functies van academische ziekenhuizen
is een ingewikkelde materie en behoeft verheldering. Daarom vindt thans het
nodige onderzoek hiernaar plaats. Over de financieringsstructuur heeft destijds
de Vereniging van Academische Ziekenhuizen een rapport uitgebracht geheten
«Bepaald Betaalbaar». De topreferentiefunctie neemt daar een belangrijke
plaats in. Om tot een adequate bekostiging te komen waarin de meerwaarde van
academische ziekenhuizen tot zijn recht komt, is meer inzicht in de kosten-verdeling
binnen die ziekenhuizen nodig. De topreferentiefunctie is – als specifieke
functie – aanwezig in in elk geval alle academische ziekenhuizen en
houdt het volgende in: patiënten met gezondheidsklachten die niet of
niet voldoende opgelost kunnen worden in algemene ziekenhuizen, worden doorverwezen
naar deze centra, hetzij rechtstreeks door de huisarts, hetzij door medisch
specialisten. Door hun gebundelde, specifieke kennis en ervaring op het terrein
van diagnostiek en behandeling fungeren de academische ziekenhuizen voor deze
patiënten als «last resort». Dit kan alleen dankzij de in
de academische ziekenhuizen beschikbare – uitgebreide – infrastructuur
en samenwerking en de voortdurende wisselwerking met het wetenschappelijk
onderzoek. Het NZI-onderzoek «Bekostiging Bepaald» zal in die
meerwaarde het nodige inzicht moeten gaan bieden. Op basis hiervan zal een
adequaat bekostigingsmodel ontwikkeld moeten worden dat ingaande 1998 in werking
zou moeten treden. Ik ben overigens van oordeel dat voor dit moment de academische
ziekenhuizen geen concrete financieringsproblemen ondervinden in samenhang
met de door hen uitgeoefende topreferentiefunctie en dat dit
thema op zich los staat van het wetsvoorstel. § 5. Vormgeving van de regelgeving in een afzonderlijke
wetDe leden van de fractie van de SGP vroegen in hoeverre afstemming met
de WZV verzekerd blijft nu de paragraaf over de vergunningen voor bijzondere
verrichtingen uit de WZV wordt gelicht.In antwoord hierop merk ik op dat het bouwhoofdstuk van de WZV onverkort
van toepassing blijft; indien voor het (gaan) uitvoeren van een bijzondere
verrichting bouw nodig is, vindt deze plaats overeenkomstig de reguliere WZV-procedure.
Uiteraard staat daarbij de behoefte aan de betrokken bijzondere verrichting
niet meer ter discussie; slechts de (behoefte aan) bouw wordt beoordeeld. § 6. Advies en overlegproceduresDe leden van de VVD-fractie vroegen aan wie uitvoeringstoetsen zullen
worden gevraagd bij de invulling van het wetsvoorstel.Op de vraag in welke gevallen ik welke instantie(s) zal raadplegen valt
niet op voorhand een precies antwoord te geven. Dit hangt immers af van de
aard van de functies die onder de wet zullen worden gebracht en van de vraag
of en in hoeverre er in het concrete geval behoefte bestaat aan zo'n toets
of informatie van de zijde van die instanties.Voor het verstrekken van informatie en het plegen van uitvoeringstoetsen
zijn het College voor ziekenhuisvoorzieningen en de Ziekenfondsraad in eerste
instantie in beeld. De Gezondheidsraad zal mij van advies kunnen voorzien
over de stand van de wetenschap.Ten slotte zal bij evaluatie van de bijzondere verrichtingen met name
voor de Ziekenfondsraad (bij ontwikkelingsgeneeskunde) en het Zorgonderzoek
Nederland (bij het stimuleringsbeleid) een taak weggelegd zijn. § 7. Samenhang met andere wettelijke regelingenDe leden van de fractie van het CDA gingen in op de kostenbeheersing en
de open-einde financiering die in artikel 18 WZV besloten lag. Het feit dat
de financiering van de exploitatie van artikel 18-voorzieningen een open-einde
karakter kent vindt zijn oorzaak in het gegeven dat met de WZV wél
de planning van de artikel 18-voorzieningen kan worden geregeld via een vergunningensysteem
van voorzieningen, doch niet de financiering van de exploitatiekosten. Die
is voorbehouden aan de regelgeving ingevolge de Wet tarieven gezondheidszorg.
Op grond van die wet zijn er voor de financiering richtlijnen tot stand gekomen.
Een belangrijk onderdeel daarvan is de bepaling dat ziekenhuizen en verzekeraars
op lokaal niveau zogenoemde productie-afspraken kunnen maken over de benutting
van de artikel 18-voorzieningen. Deze productie-afspraken vormen een basis
voor de bepaling van het ziekenhuisbudget. Omdat de productie-afspraken kunnen
afwijken van de productie waarvan bij het toekennen van een vergunning is
uitgegaan, kunnen de feitelijke budgettaire consequenties ook afwijken van
de kostenramingen. Als oplossing voor deze frictie is voor de volgende aanpak
gekozen. Bij de besluitvorming over de financiering van post OG-zorg wordt –
in overleg met de Vereniging Academische Ziekenhuizen en Zorgverzekeraars
Nederland – besloten of en hoeveel aanvullende financiële middelen
voor de desbetreffende vorm van zorg beschikbaar worden gesteld. Jaarlijks
is hiervoor een in het FOZ/JOZ aangegeven kader beschikbaar. De besluitvorming
over de verdeling van die middelen vindt voor de academische ziekenhuizen
plaats in het kader van het hoofdlijnenakkoord. Met de algemene ziekenhuizen
vindt thans overleg plaats om ook tot een hoofdlijnenakkoord
te komen. De verdeling van de beschikbare middelen voor de algemene en categorale
ziekenhuizen komt deels tot stand via produktieafspraken tussen instellingen
en verzekeraars en deels op basis van mijn besluitvorming in het kader van
artikel 18 WZV en in de toekomst in het kader van onderhavig voorstel. Het
Hoofdlijnenakkoord is op basis van vrijwilligheid gesloten. Een absolute garantie
dat daarmee een eind is gekomen aan het open-eind-karakter van de bekostiging
van de betreffende verrichtingen is daarmee niet gegeven. Een eerste evaluatie
over 1995 heeft evenwel geleerd dat het toegekende financiële kader niet
is overschreden. Dat betekent – dit mede ter beantwoording van de laatste
vraag in dit onderdeel – dat er over 1995 in de bekostiging van deze
verrichtingen geen overschrijding heeft plaats gevonden van het FOZ.In antwoord op de vraag van de leden van het CDA wat het wetsvoorstel
voor de hoogte van het budget voor ontwikkelingsgeneeskunde betekent is het
antwoord dat het thans voorliggende wetsvoorstel geen directe invloed op de
omvang van het Fonds ontwikkelingsgeneeskunde heeft.De leden van de fractie van de VVD vroegen of en hoe financiering van
een bijzondere verrichting voor een ziekenfondspatiënt plaats kan vinden
indien deze verrichting geen verstrekking is. Een ziekenfondspatiënt
is in de geschetste situatie gelijk te stellen aan een niet-ziekenfondspatiënt.
Met andere woorden: hij zal de kosten van de verrichting zelf moeten betalen
of zich daarvoor via een aanvullende verzekering moeten verzekeren. Een verrichting
die geen deel uitmaakt van het verstrekkingenpakket of subsidiebesluit ex
ZFW c.q. ex AWBZ, kan nimmer op grond van die verzekeringswetten worden vergoed.De leden van de fractie van de VVD vroegen of inmenging van de overheid
gezien het private karakter van het derde compartiment wel kan en of dit niet
bevordert dat daardoor betrokkenen naar het buitenland gaan. De verrichtingen
uit het derde compartiment – anders gezegd: die niet vallen onder het
eerste of tweede compartiment – zijn die waarvoor een patiënt geen
beroep kan doen op financiering op grond van de ZFW of de AWBZ. Dat ontslaat
de regering niet van de verantwoordelijkheid zoals vastgelegd in dit wetsvoorstel.
Ook in dat geval zijn professionals en cliënten niet volledig vrij om
te beslissen dat alles wat technisch kan in onze samenleving ook zonder meer
toelaatbaar is.Wat betreft de mogelijkheid dat betrokkenen naar het buitenland gaan om
voor een in ons land verboden verrichting in aanmerking te komen, zal het
duidelijk zijn dat de kosten daarvan niet ten laste van de ZFW of de AWBZ
kunnen worden gebracht. Indien een patiënt voor eigen rekening, danwel
op basis van een (aanvullende) verzekering zich in het buitenland laat behandelen,
is dat niet te voorkomen.De leden van de fractie van D66 vroegen een toelichting op de verhouding
tussen de stelling dat het object van deze wet de verrichting is, ongeacht
of de kosten van de uitvoering daarvan worden vergoed krachtens enige verzekering,
en de vraag of de betrokken verrichting in het verstrekkingenpakket kan worden
opgenomen.Bedoeld is dat, ook indien een verzekeraar bereid zou zijn de kosten van
zo'n verrichting voor zijn rekening te nemen, de regering er toch behoefte
aan kan hebben tot een afgewogen oordeel over de zinvolheid en aanvaardbaarheid
van die verrichting te komen. Ongeacht de kosten kunnen er immers aspecten
aan een verrichting kleven, die opname ervan in het verstrekkingenpakket niet
of niet zonder beperkingen, bijvoorbeeld op het punt van de infrastructuur,
wenselijk maken. Het nader beoordelen van die aspecten is dan nodig alvorens
tot die opname wordt besloten. De leden van de fractie van D66 vroegen de regering of de nul-optie nodig
is, aangezien er ook een wet inzake medische experimenten aankomt.De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen zal slechts in een
aantal gevallen een eerste vangnet kunnen zijn. Als bij een toetsing van wetenschappelijk
onderzoek van een nieuwe verrichting de conclusie is dat een dergelijke verrichting
uit het oogpunt van bescherming van de proefpersoon ethisch niet toelaatbaar
is, zal een negatief oordeel van de toetsingscommissie uitvoering van het
onderzoek verhinderen. Ik hoop dan ook dat de inwerkingtreding van dat wetsvoorstel
niet lang na de inwerkingtreding van de onderhavige wet plaats kan vinden.
Niet geheel uitgesloten is dat ondanks een negatief oordeel de verrichting
wordt toegepast buiten het kader van een wetenschappelijk onderzoek. Bovendien
is een nieuwe toepassing van een techniek niet altijd voorwerp van wetenschappelijk
onderzoek. Dit zou bijvoorbeeld het geval kunnen zijn als het een toepassing
betreft die in het buitenland reeds is onderzocht en regulier wordt toegepast,
zodat de toepassing niet opnieuw onderzocht behoeft te worden. In een bijzonder
geval zou het een verrichting kunnen betreffen die wij in onze samenleving
niet aanvaardbaar vinden. Het kan ook gaan om een onaanvaardbare toepassing
van een verrichting die verder geaccepteerd is. Zo is de toepassing van technieken
voor geslachtskeuze om medische redenen volstrekt aanvaardbaar en is dezelfde
toepassing verwerpelijk als die om niet-medische redenen plaatsvindt.Deze leden vroegen verder of er parallellen zijn met bijzondere verrichtingen
bij patiënten in vergelijking met «proefpersonen».Het zal nog al eens voorkomen dat een patiënt bij wie een verrichting
wordt toegepast die voorwerp is van een ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek
proefpersoon is in de zin van het wetsvoorstel medisch-wetenschappelijk onderzoek.
In dat geval lopen beide wetten samen. Op grond van het wetsvoorstel medisch-wetenschappelijk
onderzoek zal het onderzoeksvoorstel ethisch getoetst moeten worden en zal
aan de extra eisen van informatie en toestemming van die wet moeten worden
voldaan.De leden van de D66 vroegen om een verduidelijking van de stelling dat
indien een verrichting op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek verboden
is, een vergunning op grond van de onderhavige wet niet meer kan worden verleend.De in de memorie van toelichting opgenomen passage behoeft een nadere
nuancering. Als op basis van de Wet op het bevolkingsonderzoek een vergunning
geweigerd wordt voor bepaald (vergunningplichtig) bevolkingsonderzoek, dan
betekent dit niet per definitie dat een vergunning op grond van onderhavig
wetsvoorstel niet verleend zou kunnen worden. De leden van de D66-fractie
constateerden terecht dat weliswaar op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek
een vergunning voor een bevolkingsonderzoek (waarbij gebruik gemaakt wordt
van een bepaalde verrichting) geweigerd kan worden, maar dat dit niet betekent
dat de verrichting zelf op grond van die wet wordt verboden. Het is niet ondenkbaar
dat toepassing van die verrichting heel goed mogelijk is in een individueel
geval en op basis van een bepaalde medische indicatie. Evenzozeer laat vergunningverlening
voor een bepaalde verrichting op grond van de onderhavige wet onverlet de
besluitvorming bij de vergunningverlening op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek. § 8 Europeesrechtelijke aspectenDe strekking van deze paragraaf in de memorie van toelichting was, zo
deel ik de leden van de CDA-fractie mede, aan te geven dat iedere concrete
toepassing van het wettelijke regime moet worden getoetst aan het EG-verdrag,
de op grond daarvan vastgestelde regels en de daaromtrent ontwikkelde jurisprudentie.
Telkens wanneer wordt overwogen over te gaan tot een verbod, moet worden bezien
of dat verbod een belemmerende werking kan hebben op handel of dienstverlening
en, zo ja, of er argumenten van dwingende aard bestaan die het verbod niettemin
kunnen rechtvaardigen. De waarde van die argumenten wordt bepaald door stand
van de jurisprudentie op dat moment. Een toetsing vooraf, zoals door de leden
van de CDA-fractie gesuggereerd, is niet mogelijk; het Hof van Justitie van
de Europese Gemeenschappen doet – voor zover hier relevant – uitsluitend
uitspraak op een verzoek van de nationale rechter om een prejudiciële
beslissing. Toetsing vooraf zou ook niet wenselijk zijn, omdat daarmee de
competentie tot het vaststellen van regels uit handen wordt gegeven. Het behoort
tot de bevoegdheid van de lidstaten, regels vast te stellen; het is hun plicht,
wanneer die regels worden aangevochten, de argumenten ter rechtvaardiging
aan te dragen. Tenslotte, als toetsing vooraf mogelijk zou zijn, zou de daarmee
gemoeide tijd afbreuk doen aan de beoogde slagvaardigheid.In het licht van de jurisprudentie kan worden staande gehouden dat de
huidige artikel 18-regelingen niet in strijd zijn met het Europese recht.
Bij die regelingen gaat het nimmer om een verbod op puur financiële gronden –
dat zou niet door het Hof zijn geaccepteerd. In alle gevallen is het belang
aan de orde van de kosten in relatie tot de kwaliteit en de doelmatigheid;
in een enkel geval spelen ook ethische aspecten een rol. Een verbod op grond
van die criteria is de neerslag van een rechtmatige politieke keuze, die in
de lijn ligt van de in het EG-verdrag nagestreefde doelstellingen van algemeen
belang, waarvan de beoordeling bij de lidstaten berust. Absolute zekerheid
hieromtrent, alsook omtrent de toelaatbaarheid van toekomstige regelingen
op grond van dit wetsvoorstel, valt niet te geven; het laatste woord is altijd
aan de rechter. Hij is het die – op verzoek van de nationale rechter –
toetst of een concrete verbodsregeling zich verdraagt met het Europese recht,
waaronder begrepen – dit in antwoord op een vraag van de VVD-fractie –
de Rule of reason.De leden van de fractie van het CDA stelden voorts enige vragen over samenwerking
over de grens heen ten aanzien van topreferentiezorg, waarbij zij wezen op
de bijzondere positie van de academische ziekenhuizen in de grensregio's.
Met name vroegen zij wat de laatste stand van zaken op dit terrein is en in
hoeverre de thans de aanwezige expertise en ervaring in EG-verband gebundeld
wordt, teneinde de lidstaten daarvan ten behoeve van het eigen beleid te kunnen
laten profiteren.Niet alleen academische ziekenhuizen zijn bij samenwerking over de grens
heen betrokken, maar ook enige grotere algemene ziekenhuizen. Regio's waar
grensoverschrijdend verkeer op enige schaal speelt zijn: Zeeuws Vlaanderen/Gent,
Zuid-Limburg/Aken/België, Nijmegen/regio Kleef en Enschedé/grensgebied
Duitsland. Daarnaast zijn er de incidentele verwijzingen van patiënten
naar het buitenland (waar soms meer deskundigheid/ervaring/infrastructuur
is voor bepaalde aandoeningen).Kortgeleden is als experiment een samenwerkingsovereenkomst gesloten tusssen
instellingen en verzekeraars in de Euregio Rijn-Waal, waarbij het Academisch
Ziekenhuis Nijmegen (AZN) is betrokken. Hierbij is afgesproken dat een beperkt
aantal Duitse verzekerden (uit Kreis Kleve) in het AZN behandeld zullen worden.
Het gaat hier om vormen van zorg die in Kreis Kleve niet voorhanden zijn,
zoals hartchirurgie, radiotherapie, niertransplantatie en neonatale intensive
care. Randvoorwaarde hierbij is dat de behandeling in het AZN
van Duitse patiënten geen nadelige invloed zal hebben op eventuele wachttijden
van Nederlandse patiënten in het AZN. De kosten van de behandelingen
zullen gedragen worden door de betrokken Duitse verzekeraars, op basis van
de COTG-tarieven.Van een formele bundeling van expertise en ervaring, anders dan in incidentele
gevallen zoals bijvoorbeeld hierboven is beschreven, is tussen Nederland en
andere landen van de EG nog nauwelijks sprake. Overigens is wel op ruime schaal
sprake van wetenschappelijke uitwisseling en vorming van internationale wetenschappelijke
netwerken. Het wetsvoorstel ziet niet op bijzondere medische verrichtingen die worden
uitgevoerd binnen een grensoverschrijdend samenwerkingsverband en waarbij
de feitelijke verrichtingen over de grens plaatsvinden. Het voorstel geldt
uitsluitend voor zorgverlening in Nederland. Artikelsgewijs artikel 1Voor de vraag van de leden van de fractie van het CDA over de bijzondere
redenen die overheidsbemoeienis met verrichtingen rechtvaardigen, zij verwezen
naar paragraaf 4. artikel 2De fracties van de VVD, SGP en RPF stelden enige vragen naar aanleiding
van (de toelichting op) dit artikel, met name in relatie tot de WZV.Allereerst merk ik nogmaals op dat het bouwhoofdstuk van de WZV onverkort
van toepassing blijft; het voorstel tot herziening daarvan (Wet bouwbeheersing
zorgvoorzieningen) ligt op dit moment bij de Raad van State; indiening wordt
begin 1997 verwacht.Het onderhavige artikel 2 bestendigt als gezegd het artikel 18 WZV-regime.
De tot nu toe op grond van artikel 18 WZV vastgestelde regelingen en besluiten
worden gehandhaafd (zie artikel 18, eerste lid, van dit wetsvoorstel); zij
vinden hun rechtsbasis in artikel 2 van dit wetsvoorstel. Artikel 18 WZV kan
dan ook vervallen (artikel 17, onder 1, van het wetsvoorstel).In de toelichting op artikel 2 is een overzicht gegeven van de tot nu
toe gehanteerde criteria bij de toepassing van artikel 18; juridische aspecten
speelden daarbij geen rol.De leden van de SGP gingen in op de begrippen «verbod» en
«nuloptie». Inderdaad is de nuloptie te beschouwen als een absoluut
verbod om een aangewezen verrichting te mogen uitvoeren. Aan het verbod als
bedoeld in artikel 2 is een vergunningenstelsel verbonden; het verbod geldt
niet voor die instellingen die voor de aangewezen verrichting vergunning hebben
ontvangen. De nuloptie is derhalve een verder strekkend middel dan het verbod
als bedoeld in artikel 2. Eveneens is de veronderstelling van deze leden juist
dat het verbod in artikel 2 gebaseerd is op (vooral) medisch-kwalitatieve
criteria die gevat worden onder «gewichtige belangen», terwijl
het verbod onder artikel 3 wordt ingegeven door een samenstel van meer fundamentele
overwegingen, waarbij ethische, maatschappelijke en juridische aspecten aan
de orde zijn. In het voorgaande is dit al uitgebreid toegelicht.Voorts vroegen de leden van de fractie van de SGP waarom niet in plaats
van een tijdelijk verbod is gekozen voor een algeheel verbod dat na een positieve
conclusie van een rustig beraad zo nodig kan worden opgeheven. Ik merk op
dat ook een tijdelijk verbod (artikel 3, derde lid) algeheel is. Het is in
beginsel slechts twee jaar geldig, doch kan uiteraard eerder
worden opgeheven als het resultaat van het beraad daar aanleiding toe geeft. artikel 4De leden van de fractie van het CDA vroegen of de regering een topdown-prioriteitenstelling
voor MTA-onderzoek wenselijk acht en of zulks reeds gestalte heeft gekregen
en, zo ja, of een en ander naar tevredenheid functioneert.Van de f 36 mln. in het Fonds ontwikkelingsgeneeskunde is jaarlijks
f 3 mln gereserveerd voor topdown-projecten. In de aanloopfase tot 1996
is slechts een enkel project in uitvoering genomen. In 1996 evenwel zullen
alle nog niet bestede topdown-middelen alsmede een aanzienlijk groter deel
van het fonds dan in voorgaande jaren werd gereserveerd, daadwerkelijk besteed
gaan worden aan geprioriteerde topdown-projecten. Dit past in mijn beleid
verwoord in mijn brief van 10 juni 1996 inzake «Doelmatigheid in de
zorg», waarin ik naar aanleiding van de motie van de heer Oudkerk de
Ziekenfondsraad heb gevraagd bij ontwikkelingsgeneeskunde sterker het accent
te leggen op de aanpak van de «lijst van 126 verstrekkingen».
Daarnaast heb ik in mijn brief van 10 juni 1996 inzake Bijlage 1b bij het
Geneesmiddelen vergoedingen systeem aangekondigd met ingang van 1997 jaarlijks
f 20 mln. voor ontwikkelingsgeneeskunde voor geneesmiddelen beschikbaar
te zullen stellen. Beide laatstgenoemde zaken zullen in 1997 leiden tot een
aanmerkelijke toename van het topdown-deel binnen ontwikkelingsgeneeskunde. artikel 7De leden van de fractie van de VVD vroegen of ingevolge het wetsvoorstel
ontwikkelingsgeneeskunde nooit meer kan voorkomen in een algemeen ziekenhuis
en in hoeverre dit een inperking is van de bestaande mogelijkheden bij enkele
topziekenhuizen. Zij vroegen waarom een dergelijke maatregel gewenst is.Met het wetsvoorstel wil ik bevorderen dat de Commissie ontwikkelingsgeneeskunde
onderzoeksprojecten van hoog kwalitatief niveau ter beoordeling krijgt voorgelegd.
Nog steeds blijken veel ingediende projecten niet aan de door de commissie
gestelde normen te voldoen. Vandaar het uitgangspunt van het wetsvoorstel
dat ontwikkelingsgeneeskunde moet plaatsvinden door of in nauwe samenwerking
met professionele onderzoekers, die ervaring hebben met patiëntgebonden
doelmatigheidsonderzoek in het kader van ontwikkelingsgeneeskunde. Die professionele
onderzoekers zijn nu eenmaal hoofdzakelijk te vinden in de academische ziekenhuizen
en daarmee verbonden medische faculteiten. Overigens betekent dat niet dat
dergelijk onderzoek straks, bij het in werking treden van het wetsvoorstel
uitsluitend in de academische ziekenhuizen mag plaatsvinden. Dergelijk onderzoek
dient – indien het onderzoek in andere instellingen dan academische
ziekenhuizen plaatsvindt – te gebeuren in nauwe samenwerking met één
of meer academische ziekenhuizen. Die samenwerking zal met name betrekking
moeten hebben op de statistische, epidemiologische en gezondheids-economische
aspecten van het onderzoek.De leden van de fractie van de RPF constateerden terecht dat het jaarlijks
beschikbare bedrag voor ontwikkelingsgeneeskunde bekend zal worden gemaakt
in het Jaaroverzicht Zorg. Met ingang van dit jaar is het Financieel Overzicht
Zorg door dit Jaaroverzicht vervangen.In antwoord op de vraag van de leden van de fractie van de SGP of het
juist is dat er periodiek een Beleidsplan ontwikkelingsgeneeskunde zal worden
opgesteld, kan ik melden dat zulks juist is; eenmaal in de vier jaar zal een overzicht van de grote lijnen van het beleid worden vastgesteld
ten aanzien van ontwikkelingsgeneeskunde. artikelen 9 tot en met 15De leden van de fractie van het CDA vroegen of het Staatstoezicht op de
volksgezondheid voldoende geëquipeerd is en voldoende capaciteit heeft
nu het toezicht op de naleving van de bepalingen van het wetsvoorstel bij
het Staatstoezicht is neergelegd.Naar mijn oordeel is het Staatstoezicht adequaat uitgerust voor het toezicht.
Er is geen sprake van een substantiële uitbreiding van de taken van de
inspectie in vergelijking met de huidige taken op grond van de artikelen 18
en 20 Wet ziekenhuisvoorzieningen.Dezelfde leden wezen erop dat de Algemene Rekenkamer in haar rapport van
april 1991 heeft opgemerkt dat controle op de naleving van artikel 18 nauwelijks
plaatsvond. Uit de opmerking van de Algemene Rekenkamer zou de conclusie getrokken
kunnen worden dat overtredingen vaak zouden voorkomen. Dat is niet het geval.
Niettemin heb ik na het verschijnen van het rapport van de Rekenkamer met
het College voor ziekenhuisvoorzieningen, het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg
en het Staatstoezicht op de volksgezondheid nadere afspraken gemaakt over
een eenduidige aanpak van overtredingen van de Wet ziekenhuisvoorzieningen.
Deze afspraken zijn neergelegd in een circulaire aan alle instellingen voor
gezondheidszorg van 10 april 1995, Staatscourant 184. Daarin ligt de aanpak
vast inzake overtredingen van (artikel 18 van) de Wet ziekenhuisvoorzieningen.
In deze nota onder «artikel 16» ga ik nader hierop in.De leden van de fractie van het CDA vroegen om een toelichting op het
gestelde onder artikel 14 terzake van vervoermiddelen. Bij vervoermiddelen
kan gedacht worden aan ambulances, waarin tegenwoordig allerlei verrichtingen
mogelijk zijn, en mobiele diagnostiek- en behandelmogelijkheden zoals in het
verleden de mobiele CT. Het is niet op voorhand uitgesloten dat dergelijke
middelen zullen worden gebruikt. De leden van de fractie van D66 vroegen of onder het begrip «instelling»
ook een woning valt waar verrichtingen worden gedaan. Bij nader inzien blijkt
de voorgestelde tekst iets te krap; inderdaad maakt de voortschrijdende techniek
het mogelijk dat ook in woningen die geen deel uitmaken van een instelling,
bijzondere medische verrichtingen worden uitgevoerd. De toezichthouders moeten
derhalve ook bevoegd zijn woningen die niet tot een instelling behoren, te
betreden. Bij de nota van wijziging wordt hierin voorzien, vooruitlopend op
een definitieve aanpassing in het kader van de derde tranche van de Algemene
wet bestuursrecht. artikel 16De leden van de CDA-fractie vroegen of bij de overtreding van artikel
18 wel eens gebruik is gemaakt van de sanctiemiddelen op grond van de Wet
economische delicten. Voorts vroegen zij een overtuigende onderbouwing dat
dit sanctiemiddel meer zal zijn dan een papieren tijger.In de afgelopen jaren was het slechts eenmaal nodig gebruik te maken van
de sanctiemiddelen op grond van de Wet economische delicten. Dit geval (Stimezokliniek
te Leiden) is ook in het proefschrift van Linders genoemd. Ik ben het niet
met de stelling eens dat de sanctiemiddelen op grond van de Wet economische
delicten slechts een papieren tijger zouden zijn. Overtredingen van de artikel-18-regelingen
komen, zoals ik hiervoor al heb aangegeven, weinig voor. Onder artikel 18
zitten vooral voorzieningen die gepaard gaan met grote investeringen en zware exploitatielasten. Voor de instellingen zijn in die gevallen de risico's
te groot om zonder een vergunning investeringen voor die voorziening te plegen.
In dit verband wil ik nog eens wijzen op mijn eerdergenoemde circulaire van
10 april 1995. Aan de uitvoering van die circulaire houd ik strak de hand.
Men weet tegenwoordig waar men aan toe is.De leden van de fractie van D66 constateerden dat in het wetsvoorstel
de strafrechtelijke sanctionering langs de weg van de Wet op de economische
delicten wordt gehandhaafd. Zij constateerden dat een administratiefrechtelijke
weg zoals in Frankrijk geschiedt ook tot de mogelijkheden zou kunnen behoren
met toepassing van bestuursdwang en het opleggen van bestuurlijke boetes.
Zij vroegen om een reactie.In de memorie van toelichting heb ik bij artikel 16 uiteengezet waarom
ik een strafrechtelijke sanctionering verkies boven een bestuursrechtelijke
handhaving. Wat betreft het vergunningenstelsel (artikel 2) was de strekking
van mijn uiteenzetting dat een opeenstapeling van bestuursrechtelijke uitspraken
moet worden vermeden. Nadat de minister zich heeft uitgesproken in een bezwaarschrift-procedure
inzake een beslissing omtrent een vergunningaanvraag en vervolgens de rechtbank
in een beroepsprocedure een uitspraak heeft gedaan, is het weinig zinvol om
dezelfde instanties te moeten laten optreden inzake bezwaar en beroep tegen
bestuursdwang of dwangsom indien betrokkene zich van die uitspraken niets
aantrekt. Het strafrecht ligt dan meer voor de hand. Ten aanzien van de handhaving
van een verbod op grond van artikel 3 geldt dat over zo'n verbod een politieke
discussie gewenst is; het artikel voorziet in een daartoe strekkende procedure.
Het komt mij ongewenst voor dat deze procedure zou worden doorkruist door
een bestuursrechter die zich in een beroepsprocedure tegen een bestuursrechtelijke
handhavingsmaatregel zou moeten uitspreken over de toelaatbaarheid van de
gewraakte verrichting. Ook hier moet het naar mijn mening blijven bij een
simpele constatering van een overtreding. artikel 21Terecht wijzen de leden van de RPF-fractie op een verschrijving in de
memorie van toelichting; hier had moeten worden verwezen naar artikel 20.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-Eilers BIJLAGE behorende bij de nota n.a.v. verslag Wet bijzondere medische
verrichtingenPlanningsbesluiten artikel 18 Wet ziekenhuisvoorzieningen TitelStaatscourantVoornemen
tot actualisatieFase actualisatie 1. dialyse1994, 69neen,
zal uittredenin afwachting van adviezen GR en ZFR 2. niertransplantatie1986,
121ja *in afwachting van advies GR 3. Radiotherapie1987,
148jaregeling in voorbereiding 4. neurochirurgie1993,
120jabeperkte aanpassing van huidige regeling in voorbereiding5. hartchirurgie1989, 37ja **regeling in voorbereiding6. hartcatheterisatie1987, 152ja **regeling in voorbereiding7. hartritmestoornissen1994, 51ja **regeling in voorbereiding8. Klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering1994,
68niet actueelevaluatie door GR en ZFR in 1997 voorzien 9.
Neonatologie1993, 29niet actueelevaluatie door GR en ZFR
in 1997 voorzien 10. In vitro Fertilisatie1989, 146jaevaluatie
GR eind 1996 voorzien 11. Harttransplantatie1991, 151ja
*regeling in voorbereiding 12. Longtransplantatie1991, 196ja
*regeling in voorbereiding 13. Levertransplantatie1994,
26ja *regeling in voorbereiding 14. Beenmergtransplantatie–jaregeling
in voorbereiding* Ik heb het voornemen om te komen tot clustering van de diverse regelingen
die betrekking hebben op de transplantatiegeneeskunde.** Ik heb het voornemen om te komen tot clustering van de regelingen die
betrekking hebben op de harten (exclusief 11). 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-24788-5.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl