Notitie over de Wet tarieven gezondheidszorg; Verslag schriftelijk overleg inzake notitie 'Speelruimte en verantwoordelijkheid' van de WTG
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-09 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 27156, nr. 3

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum vergadering

07-11-2000

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2000-2001

27156 nr. 3

01-11-2000

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamVragen VVD-fractie12345678910111213BEKNOPT OVERZICHT ALGEMENE MAATREGELEN EN VOORNEMENS Activiteiten CTG SECTORALE MAATREGELEN EN VOORNEMENS 1415161718192021222324252627282930313233343536373839Vragen CDA-fractie4041424344454647484950515253545556575859606162636465666768Vragen SP-fractie6970717273747576777879808182838485Vragen GroenLinksfractie86878889909192Ondertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 27156Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 124 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
27 156Notitie over de Wet tarieven gezondheidszorgnr. 3VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEGVastgesteld 1 november 2000In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 bleken de leden van enkele fracties behoefte te hebben een aantal
vragen ter beantwoording voor te leggen aan de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport inzake de notitie over de WTG «Speelruimte en verantwoordelijkheid»,
zoals die is toegezonden bij brief van 12 mei 2000 (Kamerstukken II, 1999–2000,
27 156, nrs. 1 en 2).Deze vragen zijn met de door de minister bij brief van 1 november verstrekte
antwoorden en de daarbijbehorende bijlagen hieronder afgedrukt.Vragen VVD-fractie1Kan de minister aangeven – gezien het belang
dat ook zij hecht aan de betrokkenheid van de zorgaanbieders en zorgverzekeraars –
waarom veldpartijen niet in staat zijn gebleken vóór eind mei
jl een schriftelijke reactie op de onderhavige notitie naar de minister te
sturen? Kan de minister aangeven wanneer zij verwacht dat de reacties van
veldpartijen op de onderhavige notitie wel aan de Kamer doorgezonden zullen
worden? (blz. 6)Bij brief van 28 juni 2000 hebben veldpartijen verenigd in het zogenaamde
Treekoverleg een gezamenlijke reactie gegeven. Uit die brief blijkt enkel
dat Treekpartijen de geboden tijd te kort vonden. Een andere motivering voor
het later reageren is niet gegeven. Een afschrift van die brief is door het
Treekdirecteurenoverleg rechtstreeks aan de Vaste Commissie voor Volksgezondheid,
Welzijn en Sport van de Tweede Kamer der Staten-Generaal gezonden.2In hoeverre is bekeken of de huidige voorgestelde aanpassingen
in de WTG overeenkomen met aanpassingen die op termijn gedaan moeten worden
in het licht van de Europese en internationale ontwikkelingen en/of een eventuele
stelselwijziging? Kortom, is er sprake van consistent beleid inzake de WTG,
en worden door de nu voorgestelde aanpassingen geen activiteiten ingezet die
later als onnodig gekwalificeerd moeten worden?In 1987 verscheen het rapport Bereidheid tot verandering van de Commissie
Structuur en Financiering Gezondheidszorg, beter bekend onder de naam van
de voorzitter: de Commissie Dekker. Conform de opdracht adviseerde de commissie
in haar rapport over de mogelijkheden tot beheersing van de volume ontwikkeling,
tot verdere herziening van het stelsel van ziektekostenverzekering en tot
deregulering. Met een algemeen pleidooi voor een systeem van gereguleerde
concurrentie betekende het rapport een breuk met het verleden. Vanaf 1974,
sinds het verschijnen van de Structuurnota Gezondheidszorg van staatssecretaris
Hendriks, werd juist gestreefd naar een versterking van de sturende rol door
de overheid.Het gedachtegoed van de Commissie Dekker heeft de afgelopen dertien jaar
belangrijke invloed gehad op het overheidsbeleid in de gezondheidszorg. Ten
tijde van de kabinetten Lubbers (1988–1994) is geprobeerd de ideeën
van de commissie concreet vorm te geven. De kabinetten daarna (1994-heden)
hebben meer aansluiting gezocht bij het traditioneel gemengde stelsel van
de Nederlandse gezondheidszorg en proberen stapsgewijs tot veranderingen te
komen.Onder de noemer «stelselwijziging» lijken uiteenlopende wensen
en probleemanalyses schuil te gaan. Het gaat om verschillende vraagstukken
die ieder vanuit een eigen positie benadert. Knelpunten in de gezondheidszorg
zijn uiteenlopend qua aard en oorsprong. Globaal tekenen zich drie verschillende
clusters van vragen (debatten) af, namelijk:a. de financiering van de zorg, de verzekering : dualiteit in tweede verzekeringscompartiment/
het vraagstuk van de solidariteit en eigen verantwoordelijkheidb. de omvang van het collectieve pakket; Welke zorg moet beschikbaar zijn
voor iedereen?c. de bestuurlijke richting en vormgeving; de vaststelling van het level-playing-field
, de actoren en hun bevoegdheden. De bestuurlijke richting : «van centraal
aanbodgericht naar decentraal vraaggericht» staat niet zo zeer meer
ter discussie.Meestal wordt met het eigenlijke stelseldebat de punten onder a en b bedoeld.
Punt c. betreft een meerjarig veranderingsproces dat al een aantal jaren loopt
en nog vele jaren vergt om tot een afronding te komen.De voorgenomen voornemens en maatregelen met betrekking tot de regels
en toepassing van de WTG passen in het beleid inzake de bestuurlijke richting
en vormgeving zoals dat dus reeds jaren geleden in gang is gezet en dat beoogt
van een centrale aanbodsturing naar decentrale vraaggerichte sturing te komen.
Voorbeelden van maatregelen die in het kader van dat beleid zijn getroffen
zijn de opheffing van de contracteerplicht van sociale ziektekostenverzekeraars
jegens vrije beroepsbeoefenaren, de invoering van een maximumtarievensystematiek
voor vrije beroepsbeoefenaren, het risicodragend maken van uitvoering van
de ziekenfondswet door ziekenfondsen, het streven naar zorg op maat en het
flexibilisering van aanspraken.Er is sprake van consistent beleid in die zin dat met de voorgestane wijzigingen
in de WTG wordt voortgeborduurd op dat beleid, namelijk het vergroten van
de speelruimte en verantwoordelijkheid van de individuele zorgaanbieders en
zorgverzekeraars om in hun regio een voor de patiënt doelmatige zorgorganisatie
tot stand te brengen. Bij de wijziging van de WTG wordt ook gekeken naar zowel
nationale ontwikkelingen zoals die zich voordoen op het terrein van het algemeen
bestuursrecht als naar Europese en internationale ontwikkelingen.Artikel 16 van de Mededingingswet bevat een algemene vrijstelling voor
overeenkomsten, besluiten en gedragingen die op grond van de enige wettelijke
verplichting tot stand zijn gekomen en die getoetst worden door een
bestuursorgaan. De EU-regelgeving kent een zodanige vrijstelling niet. Een
en ander laat dan ook onverlet dat een eerdere wijziging van de WTG noodzakelijk
kan zijn op grond van een toekomstige uitspraak van het EG-Hof van Justitie.Voor landelijke collectieve tariefafspraken waarbij representatieve organisaties
van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars zijn betrokken is in de WTG
dan geen plaats meer. Van deze collectieve afspraken kunnen immers belemmeringen
uitgaan voor de regionale invulling van de verantwoordelijkheden van zorgaanbieders
en ziektekostenverzekeraars, of voor de toetreding tot de markt voor individuele
zorgaanbieders. Dat staat haaks op de EU-regelgeving en de Mededingingswet.
De wettelijke basis voor zulke afspraken komt dan ook in de WTG te vervallen.De vrijstelling van de Mededingingswet eindigt op 1 januari 2003. Dan
zal, indien geen nadere maatregelen worden getroffen, ook op de collectieve
afspraken in de WTG de Mededingingswet van toepassing zijn. Een dubbel toezicht
is niet wenselijk. Een eventuele stelselwijziging zal naar verwachting niet
voor die datum zijn gerealiseerd. We kunnen het ons derhalve niet permitteren
met aanpassing van de WTG te wachten. Overigens worden daarbij geen onomkeerbare
maatregelen getroffen die een stelselwijziging in de weg staan.3De WTG-notitie is positief te waarderen zolang de aanpassingen
zich richten op meer flexibiliteit, minder bureaucratie, stimulering van initiatieven,
meer daadwerkelijke deregulering en meer beleidsvrijheid voor locale en regionale
partijen. Hier hoort ook een verruiming van het derde compartiment bij. Kan
worden aangegeven, in het licht van het bovenstaande en de gewenste nieuwe
bestuurlijke en financiële verhoudingen tussen alle spelers in het zorgveld
(o.a. blz. 38), in hoeverre en op welke momenten de overheid en het CTG
meer ruimte (beleidsvrijheid) laten aan de zorgverzekeraars en zorgaanbieders
ten opzichte van de huidige toepassing van de WTG?In de notitie «Speelruimte en verantwoordelijkheid» is al
aangegeven dat het onderscheid in drie verzekeringscompartimenten een onderscheid
is naar betaling, naar financieringsbronnen (Kamerstukken II, 1999–2000,
27 156, nr 2, p.17). Niet een onderscheid naar toegankelijkheid of naar
prijsregulering. De «nieuwe» koers met de WTG is dan ook niet
beperkt tot het zogenaamde derde verzekeringscompartiment doch strekt zich
tevens uit tot het eerste en tweede verzekeringscompartiment.In hoeverre en op welke momenten de overheid en het CTG meer ruimte kunnen
laten aan de zorgverzekeraars en zorgaanbieders ten opzichte van de huidige
toepassing van de WTG kan niet in absolute termen worden uitgedrukt. Dat hangt
af van factoren die geschetst zijn in de notitie bij de invoering van een
experimenteerartikel en bij het beperken van de reikwijdte van de WTG-tariefstelling.
Die factoren moeten van geval tot geval in ogenschouw worden genomen. In de
notitie worden een aantal voorstellen tot vergroting van de vrijheden genoemd.
Die voorstellen hebben een nadere uitwerking gekregen in de aanvraag voor
een uitvoeringstoets met betrekking tot de beperking van de reikwijdte van
de WTG. Op 10 juli 2000 is die uitvoeringstoets gevraagd aan het College tarieven
gezondheidszorg en het College voor zorgverzekeringen. Ook de Commissie toezicht
uitvoeringsorganisatie, het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, het College
sanering ziekenhuisvoorzieningen en de Inspectie gezondheidszorg zijn om een
reactie gevraagd. Deze zijn daarbij in de gelegenheid gesteld een oordeel
te geven over de hun taak regarderende uitvoeringsconsequenties. De organisaties
van ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders zijn van de uitvoeringstoetsen
op de hoogte gesteld evenals de Consumentenbond. Op basis van de ontvangen
uitvoeringstoetsen en eventuele reacties kan een beslissing worden
voorbereid. De tekst van de aanvraag uitvoeringstoets is in bijlage 1 opgenomen.1Het CTG heeft inmiddels bericht dat het niet voor 16 oktober 2000 een
uitvoeringstoets uit zal brengen. Het CVZ zal niet voor eind oktober een uitvoeringstoets
uitbrengen. Het CBZ wacht op de uitvoeringstoets van het CTG en zal naar verwachting
eerst in november een uitvoeringstoets uitbrengen.Het antwoord op vraag 13 bevat een overzicht van verschillende voornemens
en maatregelen.4Terecht wordt in de notitie geconstateerd dat de WTG
dringend toe is aan een grote onderhoudsbeurt, vanwege de ondoorzichtigheid,
inflexibiliteit en het feit dat een aantal doelstellingen achterhaald zijn
(blz. 2–8). Kan nog eens worden toegelicht hoe de suggestie om
de financiële middelen via de WTG over de regio's te verdelen (blz. 11–12)
past in de doelstelling van de WTG om doelmatige organisatie in de zorg te
bevorderen. Is het niet zo dat de vraag naar zorg per regio verschillend is?
Hoe verhoudt de bovenstaande suggestie om een territoriale verdeelsleutel
van financiële middelen in de zorg toe te passen zich tot de alom bepleitte
vraaggerichte benadering van de zorg? (blz. 11–12)In de notitie wordt geconstateerd dat de wijze waarop in beleidsmatige
zin door betrokken partijen aan hun rol in de WTG invulling wordt gegeven
een flexibeler houding van alle partijen vereist.Het verdelen van middelen op macro-niveau naar AWBZ-regio's is noodzakelijk
voor een evenwichtige spreiding van middelen over Nederland. Als de WZV goed
wordt toegepast en juiste WTG-parameters worden vastgesteld is een correcte
spreiding van middelen gegarandeerd. Er moeten goede verdeelsleutels voor
de verdeling van de middelen worden vastgesteld. Op dit moment wordt die verdeling
grotendeels beïnvloed door beslissingen genomen op basis van de WZV.
Er wordt gewerkt aan wijziging van de verdeelsleutels. Zo werden de intensiveringsmiddelen
verpleging en verzorging vanaf 1999 mede verdeeld op basis van een geconstateerde
ondercapaciteit in enige regio, berekend aan de hand van de totale capaciteit
van de verschillende zorgaanbieders c.q. de aanwezige en toekomstige reeds
ingeplande zorgbudgetten in enige regio en de bevolking van 75 jaar en ouder
in 2005.Voor de goede orde wijs ik erop dat in het kader van de aanpak van de
wachtlijsten in de gehandicaptenzorg en bij verpleging en verzorging een andere
benadering wordt gevolgd. Daarbij gaat het om een vraaggerichte benadering
zoals in de vraagstelling gesuggereerd. Aan de regio's zijn bestedingsvoorstellen
gevraagd teneinde de wachtlijsten weg te werken dan wel te verminderen. Globaal
genomen liggen de oplossingen in de sfeer van het PGB, de WZV (versnelde bouw
of huur) en voor wat betreft de WTG in de mogelijkheid van het maken van aanvullende
productie-afspraken tussen zorgkantoor en instellingen. (Bij dit laatste geldt
het principe van nacalculatie op de feitelijke productie. Dit houdt in dat
de instelling uitsluitend extra budget ontvangt voorzover er daadwerkelijk
extra productie is geleverd).5In de notitie wordt als uitgangspunt gesteld het hanteren
van evenwichtige (kostenconforme) tarieven. In het in de notitie geschetste
systeem kan alleen de omvang van de volumecomponent (productafspraken) het
sluitstuk tussen beschikbare macromiddelen en producten met kost- of marktprijs
vormen. Kan worden aangeven of bovenstaande systematiek ook in een ander financieringssysteem
op dezelfde wijze kan worden toegepast? (blz. 11–12) In een situatie dat sprake is van evenwichtige tarieven ligt – gegeven
een bepaald beschikbaar macrokader – het totale volume aan prestaties
vast. Dat zal altijd zo zijn, in welk systeem dan ook. Wel is natuurlijk mogelijk
dat onder invloed van veranderingen in de vraag de prestatie-mix wijziging
ondergaat. Zo kan bijvoorbeeld een verschuiving optreden van lichtere naar
zwaardere (en duurdere) zorgprestaties. In dat geval neemt de gemiddelde prijs
per geleverde prestatie toe en zal – bij een ongewijzigd macrokader –
het aantal prestaties afnemen.6In het evaluatierapport van Ernst & Young Consulting
(EYC) inzake de WTG – «Het speelveld van de WTG : strijd of samenspel»
d.d. 1999 (blz. 18 rapport) wordt geconstateerd dat mede door onvoldoende
steun van de overheid en het CTG, landelijke organisaties van verzekeraars
en zorgaanbieders relatief weinig initiatieven tot stand brengen om vernieuwingen
te bewerkstellingen van uniforme procedures voor de totstandkoming van tarieven.
Kan uitgelegd worden waar en op welke wijze de overheid c.q. het CTG te kort
schieten in hun steun aan de bedoelde landelijke organisaties? (blz. 12)Ten algemene zegt het evaluatierapport het volgende.De WTG legt in belangrijke mate het initiatief bij de landelijke organisaties
van verzekeraars en aanbieders. In de praktijk blijken deze, enkele uitzonderingen
daargelaten, de afgelopen jaren relatief weinig initiatieven tot stand te
hebben gebracht om vernieuwingen te bewerkstelligen. Als oorzaken noemt het
rapport:a) de ontwikkeling van koepel- naar brancheorganisaties en de verdeeldheid
die in voorkomende gevallen tussen en binnen deze organisaties bestaat. Hierbij
speelt tevens de verminderde acceptatie van de achterbannen van deze landelijke
organisaties om sturend c.q. beleidsbepalend op te treden met name waar dit
consequenties heeft voor de budgetten van individuele instellingenb) de stringente eis van kostenbeheersing en macroneutraliteitc) de complexiteit van de gewenste veranderingend) de complexe samenhang met verzekeraarsbudgetteringe) onvoldoende steun van COTG en overheid.Wat betreft het laatste bevat het rapport geen specificatie van thema's
waarbij in de ogen van het veld sprake zou zijn van onvoldoende steun van
COTG en overheid. Maar het punt is duidelijk: de thema's zijn in de loop der
tijd complexer geworden en de brancheorganisaties slagen er in toenemende
mate niet in om tot oplossingen te komen. Tegen
die achtergrond kwalificeert het rapport de steun van COTG en overheid als
onvoldoende. Overigens signaleert het rapport in deze wel een kentering, daarbij
ook een aantal thema's benoemend zoals: modernisering AWBZ, tariefdifferentiatie
vrije beoefenaren en de uitvoeringstoets bekostiging ziekenhuiszorg.Aanvullend valt te wijzen op de meerjarenafspraken met behulp waarvan
de overheid streeft naar opheffing van langdurige patstellingen tussen partijen
en naar het stimuleren van nieuwe initiatieven door bundeling van krachten.7De RVZ constateert in haar rapport «Europa en
de gezondheidszorg» (blz. 40) dat de positionering van het zorgkantoor –
die als vertegenwoordiger van de verzekeraars in het kader van de AWBZ overeenkomsten
sluit met zorgaanbieders – strijdig is met het kartelverbod conform
het Europese recht. Wat is het gevolg van de bovenstaande constatering voor
de zorgkantoren en hun rol in de werking van WTG? Hoe verhoudt zich de constatering
van het RVZ tot de onderhavige notitie over de werking van de WTG? De opmerking van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in het rapport
«Europa en de gezondheidszorg» als zou de positionering van het
zorgkantoor in strijd zijn met het kartelverbod conform het Europese recht,
zou mogelijk aan de orde kunnen zijn wanneer de contracteerplicht in de AWBZ
wordt afgeschaft en de positie van het zorgkantoor (deels) aan private arrangementen
wordt overgelaten.De zorgkantoren treden op namens de gezamenlijke ziekenfondsen, particuliere
ziektekostenverzekeraars en publiekrechtelijke organen die ziektekostenregelen
voor ambtenaren uitvoeren voor zover deze verzekerden hebben in het werkgebied
van het zorgkantoor.Gegeven de structuurkenmerken van de AWBZ-verzekering in zijn huidige
vorm kunnen de uitvoeringsorganen AWBZ slechts voor een deel van hun activiteiten
als onderneming worden beschouwd en zelfs op dat terrein (inkoop van zorg
van psychiaters) kan er door de uitvoeringsorganen geen daadwerkelijk voordeel
worden behaald. Daarom heeft de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) op
een ontheffingsverzoek van zorgverzekeraars bij beschikking bepaald dat de
door de uitvoeringsorganen AWBZ gemaakte afspraak en de daaruit voortvloeiende
mandaat- en machtigingsovereenkomsten niet leidt tot overtreding van artikel
6 van de Mededingingswet (zaak 181). De NMa maakt daarbij nog wel de kanttekening
dat dit in de toekomst anders zou kunnen worden, indien in het eerste compartiment
ruimte wordt gecreëerd voor marktwerking dan wel voor marktconforme prikkels.In relatie tot de WTG kan nog worden opgemerkt dat ongeacht welke positie
het zorgkantoor in de toekomst zal innemen, partijen evenals nu het geval
is, gezamenlijk een tariefverzoek bij het CTG indienen. De voorgenomen wijzigingen
van de WTG beogen de wettelijke basis aan collectieve tariefafspraken te ontnemen.8Kan worden aangegeven waarom de afgelopen 5 jaar weinig
is gebeurd met de aanbevelingen en beleidsvoornemens ten aanzien van de WTG
zoals tijdens de vorige kabinetsperiode in twee rapporten zijn neergelegd
(TK 24 478, nr. 2, en TK 24 036, nr. 60)? (Het gaat dan met name
om: de spanning tussen kostenbeheersing en evenwichtige tarieven, op het gebrek
aan flexibiliteit in de huidige WTG en op de dubbele verantwoordelijkheid
in het tweede compartiment)De nota «De prijs die zorg verdient» (Kamerstukken II, 1995/96,
24 478, nr. 2) verscheen najaar 1995. Die nota, die in zekere zin werd
achterhaald door de eind 1997 door de Tweede Kamer geuite vraag om een brede
WTG-notitie, bevatte globaal de volgende voornemens: a) ten aanzien van het
eerste compartiment: stringente aanbodbeheersing en b) ten aanzien van het
tweede compartiment: het versterken van de rol van verzekeraars onder gelijktijdige
aanscherping van de ziekenfondsbudgettering.Te constateren valt dat gerechtelijke uitspraken kanttekeningen zetten
bij de idee van stringente aanbodbeheersing in het eerste compartiment en
de gevolgen die dat voor individuele verzekerden met zich kan brengen. De
onwelgevallige gevolgen van die aanbodbeheersing worden aangepakt (zie onder
meer het streven naar flexibilisering van de aanspraken, zorg-op-maat en de
beoogde omslag naar decentrale vraagsturing).Wat betreft de beoogde omslag in het tweede compartiment die in de grond
gericht is op een herverdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden,
is intussen duidelijk dat dit een zeer langdurig proces is. Feitelijk startte
dit proces begin jaren negentig toen een aanvang werd gemaakt met de ziekenfondsbudgettering,
de contracteerplicht jegens vrije beroepsbeoefenaren werd afgeschaft en toen
wat betreft de WTG ten aanzien van de vrije beroepsbeoefenaren van punttarieven
op maximumtarieven werd overgeschakeld. In de tussentijd is gestaag gewerkt aan de aanscherping van de ziekenfondsbudgettering.
Substantiële aanpassingen in de toepassing van de WTG vonden niet plaats;
dit overigens om de voor de hand liggende reden dat het verlenen van vrijheden
aan het veld ten aanzien van de tarieven nu eenmaal niet paste bij het kostenbeheersingsbeleid
dat in het afgelopen decennium is gevoerd. Bij zo'n kostenbeheersingsbeleid
past een stringente toepassing door de overheid van de WTG, met inbegrip van
budget- en tariefkortingen bij overschrijdingen van het beschikbare macro-kader.Tevens werd en wordt de WTG veelvuldig ingezet als distributiekanaal ter
toedeling van de op centraal niveau beschikbaar gestelde middelen.Bij het voorgaande dient natuurlijk wel te worden onderkend dat het tempo
waarmee de herverdeling van verantwoordelijkheden zijn beslag kan krijgen,
mede afhankelijk is van de mate waarin verzekeraars hun verantwoordelijkheid
waarmaken. Zij zullen in hun rol moeten groeien, dat gaat niet van de ene
op de andere dag. Daarnaast zal de transparantie in de zorgverlening moeten
verbeteren. Ook dat is een proces dat de nodige tijd vergt.Het MDW rapport «Concurrentie en prijsvorming in zorgsector»
(TK 24 036, nr. 60) verscheen voorjaar 1997. De aanbevelingen in dit
rapport hadden onder meer betrekking op het overeenkomstenstelsel en het verbod
op eigen instellingen ten aanzien van de ziekenfondsen. Voor deze beide onderwerpen
geldt dat wetswijziging noodzakelijk is.Het wetsvoorstel om het verbod op eigen instellingen op te heffen is in
voorbereiding. Ook is in voorbereiding het wetsvoorstel om het overeenkomstenstelsel
in de Ziekenfondswet en de AWBZ te herzien. Aan het College van zorgverzekeringen
en de overige zelfstandige bestuursorganen is op 14 juli 2000 een uitvoeringstoets
gevraagd over de voornemens tot herziening van het overeenkomstenstelsel.
De tekst van de aanvraag uitvoeringstoets is opgenomen in bijlage 2 bij deze
beantwoording gevoegd.1 Ik ben voornemens beide
wetsvoorstellen in 2001 aan de Tweede Kamer voor te leggen.Met betrekking tot de aanbevelingen inzake mondzorg en tariefdifferentiatie
verwijs ik u naar het antwoord op vraag 34.De thema's «de spanning tussen kostenbeheersing en evenwichtige
tarieven, op het gebrek aan flexibiliteit in de huidige WTG en op de dubbele
verantwoordelijkheid in het tweede compartiment» vormden als zodanig
geen aandachtspunt in beide hiervoor genoemde rapporten. Wel komen deze thema's
uitgebreid aan de orde in de thans voorliggende notitie en zijn terzake voornemens
geformuleerd.9Een van de doelstellingen van de WTG (blz. 11–13
notitie) is het scheppen van een uniforme procedure voor de totstandkoming
van tarieven. In het evaluatierapport EYC inzake de WTG wordt gewezen op een
aantal ontwikkelingen die hier mee strijdig zijn (blz. 11–13 notitie).
Met name over de reikwijdte van de WTG bestaat bij belanghebbenden onduidelijkheid.
Kan een heldere definitie gegeven worden welke prestaties onder de WTG vallen
en welke niet? Wat is de invloed van internationale ontwikkelingen –
o.a. als gevolg van de uitspraken inzake Kohll en Decker – op het bereiken
van een uniforme procedure voor de totstandkoming van tarieven? (blz. 11–13)Met name vanwege de bij de evaluatie gesignaleerde onduidelijkheid over
de reikwijdte van de WTG is bij de notitie een afzonderlijke bijlage (IV)
gevoegd waarop uitgebreid op die reikwijdte is ingegaan en waarmee aan onduidelijkheden
een einde is gemaakt. In paragraaf 5 van die bijlage wordt de reikwijdte
van de WTG als volgt samengevat: «Is de categorie van organen
voor gezondheidszorg aangewezen in het Besluit werkingssfeer WTG 1992 dan
vallen álle prestaties voor gezondheidszorg door personen of instellingen
die behoren tot die aangewezen categorie onder de prijsvormingssystematiek
van de WTG, behalve voor zover die prestaties uitdrukkelijk zijn uitgezonderd
in het Vrijstellingsbesluit WTG. Bestaat er geen uitzondering dan dient voor
de prestatie een tarief te worden/zijn vastgesteld op grond van de WTG.»Kortheidshalve verwijs ik voor verdere motivering naar die bijlage.Over de invloed van internationale ontwikkelingen op de uniforme procedures
voor de totstandkoming van tarieven en met name de invloed van de uitspraken
Decker en Kohll valt het volgende op te merken.De WTG is ontstaan omdat het door marktimperfecties niet mogelijk was
om de kosten van de gezondheidszorg in toom te houden, de Prijzenwet als algemene
wet niet voldoende op de gezondheidszorg was toegesneden en dat een lex specialis
nodig was voor een evenwichtige prijsvorming in de gezondheidszorg (vide Structuurnota
gezondheidszorg).De WTG draagt bij aan een goede, betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg.
De WTG beoogt bescherming te bieden aan burger en verzekeraar tegen al te
hoge prijzen bij een schaars aanbod. De WTG kan worden ingezet om te voorkomen
dat aandacht en schaars personeel verschuiven naar prestaties die volgens
de overheid niet voor iedereen toegankelijk hoeven te zijn. De WTG doet dat
door het CTG een prijs voor (schaarse) zorgprestaties of van (schaarse) zorgaanbieders
te laten vaststellen, zowel voor zorg die de overheid voor iedereen toegankelijk
wil houden als voor zorg die personele en financiële capaciteit onttrekt
aan zorg die de overheid voor iedereen toegankelijk wil houden. Met de WTG
kan daarnaast de continuïteit van de zorg voor patiënten worden
bevorderd door middel van het door het CTG onder voorwaarden verlenen van
steun aan instellingen die de veilig te stellen zorg verlenen. Zie ook de
notitie «Speelruimte en verantwoordelijkheid».Aannemelijk is dat zorg over de landsgrenzen heen in de toekomst toeneemt,
met name bij die zorg waar de taal een ondergeschikte rol speelt. De WTG heeft
een territoriale werking en is derhalve alleen op in Nederland geleverde prestaties
van toepassing voor zover deze worden geleverd door personen en instellingen
die behoren tot een voor de WTG aangewezen categorie van zorgaanbieders. De
op grond van de WTG tot stand gekomen tarieven voor die prestaties gelden
voor iedereen, zonder onderscheid naar nationaliteit of herkomst van de zorgaanbieder
of ziektekostenverzekeraar en zonder onderscheid naar nationaliteit of herkomst
van de patiënt. Wel kan met de WTG worden onderscheiden naar verzekeringsvorm,
sociaal-, particulier of publiekrechtelijk.Over de nationale bevoegdheid tot prijsregulering in EU-perspectief deed
de Europese Commissie in 1992 een belangrijke uitspraak in antwoord op vragen
van Europarlementariër Mattina (Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen,
schriftelijke vraag nr. 2977/91, 92/C 235/27). De Commissie stelt «dat
de toegang tot de gezondheidszorg voor alle burgers een fundamentele doelstelling
is van de politiek van sociale bescherming in alle lidstaten». In het
antwoord van de Commissie wordt het bestaan van tariefovereenkomsten tussen
zorgverzekeraars en hulpverleners aanvaard als een middel tot realisering
van bovenvermelde doelstelling en dat, onder omstandigheden, beperkingen op
het recht van vrije vestiging en het vrij verrichten van diensten verenigbaar
zijn met het communautaire recht. Daarbij spelen noodzaak, proportionaliteit
en subsidiariteit een rol (zie ook Kamerstukken II, 1997/98, 25 432,
nr. 2; Declaratiegedrag in de zorgsector).Het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen geeft in de uitspraken
inzake Decker en Kohll van 27 april 1998 rechtvaardigingsgronden
aan voor inbreuk door een nationale regeling op het gemeenschapsrecht (Publicatieblad
van de EG nr. C209 van 4 juli 1998, p. 4 c.q. p. 5.). Het Hof wijst
erop dat zuiver economische doelstellingen, als het beheersen van de kosten
van de gezondheidszorg, geen rechtvaardiging kunnen vormen voor het fundamentele
beginsel van het vrij verkeer van goederen of diensten. Niettemin, zo vervolgt
het Hof, kan een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van
het sociale zekerheidsstelsel een dwingende reden van algemeen belang vormen
waardoor een dergelijke belemmering gerechtvaardigd kan zijn.Met betrekking tot de doelstelling, een evenwichtige en voor eenieder
toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen te handhaven, merkt het
Hof op, dat ofschoon deze doelstelling intrinsiek samenhangt met de financiering
van het sociale zekerheidstelsel, zij nochtans onder de in artikel 56 van
het EG-Verdrag voorziene afwijkingen uit hoofde van de volksgezondheid kan
vallen, voor zover zij bijdraagt tot de verwezenlijking van een hoog niveau
van gezondheidsbescherming.Dit artikel staat de lidstaten toe, zo vervolgt het Hof, de vrije dienstverrichting
van artsen en ziekenhuizen te beperken, voor zover de instandhouding van een
verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op het nationale grondgebied
essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking.
Een mogelijke maatregel moet wel noodzakelijk en onmisbaar zijn. Hoewel het
Hof daarover geen uitspraak heeft gedaan is aannemelijk dat elke maatregel
op zich ook beoordeeld moet worden naar noodzaak, proportionaliteit en subsidiariteit.In Nederland worden de criteria van het Hof vrij vertaald als het waarborgen
van «een goede, betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg».Een algemeen en ongeclausuleerd verbod op prijsregulering ligt gelet op
de bovenaangegeven criteria van het Hof niet in de lijn der verwachtingen.
Voor de bepaling van de reikwijdte van de WTG is leidend of de toepassing
van WTG-instrumenten op die zorgaanbieder of prestatie nodig is voor een goede,
betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg. Of de instrumenten van de WTG
voor bepaalde prestaties moeten worden toegepast, vergt een separate beoordeling,
los van de eventuele inzet van instrumenten op grond van andere wetten. Wel
kan bij de bepaling of zorgaanbieders onder de reikwijdte van de WTG worden
gebracht aan de door het Hof gestelde criteria worden getoetst. Beoordeeld
kan worden of en in hoeverre de toepassing van de WTG voor categorieën
van organen voor gezondheidszorg noodzakelijk is om:a het financiële evenwicht van het gezondheidsstelsel te bewaren,b een evenwichtige en voor ieder toegankelijke verzorging door de onder
de WTG gebrachte categorie van organen voor gezondheidszorg te waarborgen
enc de essentiële verzorgingsmogelijkheid en medische deskundigheid
op het nationale grondgebied in stand te houden.Daarbij maakt de WTG geen onderscheid naar ziektekostenverzekeringssector.
Binnen de Europese Unie wordt dat onderscheid wel gemaakt. Voor zorg in de
sociale verzekering wordt in beginsel minder problemen voorzien bij overheidsregulering
dan voor zorg die in rekening wordt gebracht in de sector van de particuliere
ziektekostenverzekeringen of die voor rekening komt van de patiënt zelf.
De voorgaande jurisprudentie gaat over ziektekostenverzekeringen. Vraag is
of en in hoeverre die jurisprudentie van doorslaggevende betekenis is voor
de prijsvorming. Wel is het zo dat eerst nadat het Hof uitspraak heeft gedaan
in de in onderhavige notitie gemelde zaken zal er meer duidelijkheid zijn
over de relatie EU-regels, de Nederlandse wettelijke ziektekostenverzekeringen
en uniforme WTG-procedures.Zie over een verwachte uitspraak ook het antwoord op vraag 11. Als de WTG niet meer van toepassing zal zijn op de particuliere verzekeringssector
zal dat er toe leiden dat over de prijs voor prestaties niet meer –
zoals thans wettelijk verplicht op grond van de WTG – wordt onderhandeld
tussen particuliere ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders (onder het
wettelijk vastgestelde maximumtarief). De onderhandelingen over de prijs is
dan in beginsel een aangelegenheid tussen de patiënt en de zorgaanbieder
als onderdeel van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Boek 7 BW 461).
De NMa ziet er op toe dat geen der partijen misbruik maakt van een economische
machtspositie. Het is onzeker wat dit betekent voor de beoordeling van het
prijsniveau en het BKZ. De NMa kan tot een ander oordeel komen over tarieven
dan thans het CTG. NMa beoordeling zal naar verwachting leiden tot meer marktconforme
prijzen (los van BKZ), CTG beoordeling leidt nu in beginsel slechts tot vergoeding
van de kosten (mét inachtneming BKZ).Als de WTG niet meer van toepassing is op de sociale ziektekostenverzekeringssector
ontstaat onderhandelingsvrijheid over de prijs tussen de sociale ziektekostenverzekeraar
en de zorgaanbieder als onderdeel van de geneeskundige behandelingsovereenkomst
(Boek 7 BW 461 jo. 45.1.b ZFW en 43.1.b AWBZ). Die ruimte is er nu ook al
doch de juridische basis voor de onderhandelingen is dan niet meer de WTG
maar het gevolg van het naturastelsel en de zorgplicht zoals neergelegd in
de AWBZ en de Ziekenfondswet. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) beoordeelt
de dan in de uitkomst van overleg vastgelegde overeengekomen prijs (44.2 AWBZ).
De Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie (CTU) van het CVZ beoordeelt
of de overeengekomen en betaalde prijzen passen binnen een doelmatige uitvoering
van de sociale verzekering door de zorgverzekeraar AWBZ/ZFW.De NMa ziet er op toe dat geen der partijen misbruik maakt van een economische
machtspositie. Het is onzeker wat dit betekent voor de beoordeling van het
prijsniveau. NMa en CVZ kunnen dan in theorie tot een verschillend oordeel
komen, waarbij de NMa zich meer op de totstandkoming van de prijs richt en
het CVZ meer op het belang van de sociale verzekering. NMa beoordeling zal
naar verwachting leiden tot een marktconforme prijs, CVZ beoordeling zal waarschijnlijk
dichter staan bij de kostprijs.10Hoe rijmt de doelstelling van aanbodgerichte regionale
uitvoering van de AWBZ – zoals in de notitie staat verwoord –
met de praktijk ten aanzien van zorgketens die naar een vraaggerichte zorg
kantelen, waarbij de zorgvraag de geografische indeling ontstijgt? (blz. 18)De doelstelling is een regionale uitvoering van de AWBZ, die zich niet
direct richt op het aanbod maar op de vraag. Er wordt gewerkt aan het verder
vormgeven van vraagsturing. De ontwikkeling van zorgketens in het aanbod moet
daarop aansluiten. Er zal afstemming moeten plaatsvinden, indien een zorgketen
over een regio heen functioneert. Nu en in de toekomst zal het mogelijk blijven
dat verzekerden ook buiten hun regio zorg ontvangen.11Kan worden aangegeven hoe het uitgangspunt van de notitie
om voorlopig de WTG nog te handhaven (blz. 8) te rijmen valt met de constatering
dat – gezien de internationale en Europese regelgeving – een toekomstige
uitspraak van het EG-Hof van Justitie al eerder kan leiden tot een wijziging
van de WTG (en ook de ZFW en AWBZ) (blz. 4)? Hoe wordt op deze «dreiging»
in de onderhavige notitie geanticipeerd? (p. 22) Hoe moeten, gelet op
het bovenstaande, de wettelijke landelijke afspraken gemaakt in het kader
van de WTG worden bezien (blz. 21–22)? Afgewacht moet worden of toekomstige uitspraken van het Europese Hof van
Justitie er toe zullen leiden dat het systeem van het Nederlandse stelsel
van ziektekostenverzekering zou moeten worden herzien. De Europese regelgeving
op het terrein van de mededinging ziet op grensoverschrijdende handelsbelemmeringen.
Bij de voorgenomen wijzigingen van het overeenkomstenstelsel is er in voorzien
dat voor buitenlandse zorgaanbieders belemmeringen voor de toegang tot de
Nederlandse markt zoveel mogelijk worden weggenomen. Ook op dit moment kan
er echter al hulp door buitenlandse instellingen en aanbieders aan Nederlandse
verzekerden worden geboden. De voorwaarden daarvoor zijn weliswaar dezelfde
als die voor Nederlandse aanbieders gelden, maar er valt niet direct te verwachten
dat het naturasysteem zoals dat geldt in het collectief gefinancierde deel
(ZFW en AWBZ), en het daaraan inherent verbonden overeenkomstenstelsel de
toets der eventuele Europese kritiek niet zou kunnen doorstaan. In de WTG-notitie
is op pagina 4 gedoeld op een binnenkort te verwachten uitspraak in de zaken
Peerbooms en Geraets-Smits.De conclusie van de Advocaat-generaal in deze twee zaken bevestigt het
standpunt van het kabinet dat het naturasyteem in de sociale ziektekostenverzekeringen
verenigbaar is met het Europese recht. Het naturasysteem zal naar verwachting
niet in strijd blijken te zijn met het recht op vrij verkeer van personen,
goederen en diensten. De advocaat-generaal komt tot de conclusie dat de geleverde
prestaties in het kader van de sociale ziektekostenverzekering niet als «diensten»
in de zin van het Europees verdrag zijn aan te merken en dat de bepalingen
van het vrije verkeer er daarom niet op van toepassing zijn. De advocaat-generaal
gaat echter zekerheidshalve ook voor het andere anker liggen namelijk dat
er wél sprake is van diensten in de zin van artikel 50 EG. In dat geval
acht de AG het toestemmingsvereiste een noodzakelijk en evenredig middel om
het financiële evenwicht van het stelsel te handhaven, een evenwichtige
en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen te waarborgen
en de essentiële verzorgingsmogelijkheid en medische deskundigheid op
het nationale grondgebied in stand te houden.12Op blz. 22 van de notitie wordt de fundamentele
vraag gesteld of na 2003 – als de vrijstelling voor collectieve afspraken
is beëindigd – het doel dat met de collectieve afspraken is beoogd
op een andere wijze kan en moet worden nagestreefd. Kan de minister aangeven
wat haar mening is?Tot 2003 is de Mededingingswet nog niet van toepassing op collectieve
afspraken in het kader van de WTG. In verband met de afloop van die in artikel
16 van de Mededinging beschreven vrijstelling van de Mededingingswet moet
de WTG voor die datum zijn aangepast. Artikel 16 van de Mededingingswet bevat
een vrijstelling voor overeenkomsten, besluiten en gedragingen die op grond
van enige wettelijke verplichting tot stand zijn gekomen en die getoetst worden
door een bestuursorgaan. De WTG moet zodanig worden gewijzigd dat de wettelijke
bepalingen die collectieve tariefafspraken mogelijk maken (huidig artikel
5 WTG bij punttarieven) dan wel daartoe verplichten (huidig artikel 17c WTG
bij maximumtarieven) komen te vervallen. Onder collectieve tariefafspraak
wordt hier verstaan een tariefafspraak waarbij een door de overheid in het
kader van de WTG expliciet representatief verklaarde organisatie is betrokken.
Van deze collectieve afspraken kunnen belemmeringen uitgaan voor de regionale
invulling van de verantwoordelijkheden van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars,
of voor de toetreding tot de markt voor individuele zorgaanbieders. Dat staat
haaks op EU-regelgeving en de Mededingingswet. 13Kan (schematisch) worden aangegeven wat exact het tijdspad
is van de wijzigingen in de WTG: welke wijzigingen vinden op welk moment plaats
en voor welke veldpartijen heeft dit consequenties? (blz. 25 e.v.)BEKNOPT OVERZICHT ALGEMENE MAATREGELEN EN VOORNEMENS MAATREGELACTIESTANDTIJDPAD WTG afstemmen
op Mededingingswetwijzigen WTGaanvraag uitvoe-ringstoets zomer 2001 aan CTG in voorbereidingrealisatie uiterlijk 31-12-2002 vanwege afloop vrijstelling van
Mededingingswet WTG afstemmen op Algemene
wet bestuursrecht, flexibiliseren, vereenvoudigen en experimenteerartikelwijzigen WTGconform
vorige maatregel conform tijdpad vorige maatregel  Sanering reikwijdte WTGwijzigen Vrijstellingsbesluit WTG en Besluit werkingssfeer WTG 1992aanvraag uitvoe-ringstoets 10 juli 2000 aan CTG, CVZ,
CTU, CSZ, IGZuitvoeringstoetsen verwacht voor
eind 2000; reaktie op uitvoeringstoetsen medio 2001 Algemene administratie- en declaratievoorschriftenregelingin voorbereidinginwerkingtreding in 2001Activiteiten CTG Voorlichting CTGCTG internetsiteCTG voorstel publieksvoorlichtingpermanent actualiseren Vraagbaakfunctie CTG permanent actualiserenPeriodieke evaluatie budget en tariefsysteemCTG ontwikkelt voorstelin CTG werkplan 2001 Signalering financiële
ontwikkelingen instellingenCTG ontwikkelt voorsteljaarlijks voor 1 november over voorgaand boekjaar
signaal aan VWS Aanvullende inkomsten
evalueren en actualiserenCTG beleidsregeljaarlijksSECTORALE MAATREGELEN EN VOORNEMENS MAATREGELACTIE TIJDPADEerste
compartiment  (a) Zorg op maat /flexibilisering   – VenVbeleidsregel
WTG (CTG)01-01-2001– lichamelijk gehandicaptenbeleidsregel
WTG (CTG)01-01-2002    (b) Aanpak wachtlijstenlooptloopt   (c) Overschakelen naar prestatiegerichte bekostigingbeleidsregel WTG (CTG)fasegewijs    (d) Overschakelen naar maximumtarievenaanvraag uitvoeringstoets aan CTG01-04-2001    (d) Afschaffing contracteerplicht  –
GGZaanvraag uitvoeringstoets aan CTGp.m.– Gehandicaptenzorgaanvraag uitvoeringstoets aan CTGp.m.– V en Vaanvraag uitvoeringstoets aan CTGp.m. Tweede compartiment  (a) Overige verstrekkingen  – tariefdifferentiatie(modules)
apotheekhoudendenbeleidsregel WTGF= (CTG)loopt – tariefdifferentiatie(modules)
huisartsenbeleidsregel WTGF= (CTG)loopt– mondhygiënisten
en tandprothetici onder WTGaanpassing Besluit
werkingssfeer WTG 199201-01-2002 – paramedici vrijstellen van WTGaanpassing Vrijstellingsbesluit WTG01-01-2002/3 – invoeren bandbreedtetarievenVWS beleidsregel 9art 13 WTG01-01-2001    (b) Ziekenhuiszorg  – aanpak wachtlijstenlooptloopt – tussenstappen modernisering bekostigingbeleidsregel WTG (CTG)01-02-2001 2003–2005 –
invoering dbc'svoorbereiding01-01-2003– afschaffing contracteerplichtaanpassing ZFW1    Derde compartiment  Sanering reikwijdte WTGzie eerste tabel 1 Loopt mee met aanpassing overeenkomstenstelsel.Los van de voornemens en maatregelen in de overzichten hierboven vinden
de nodige beleidsregelwijzigingen plaats. Zie daarvoor ook de antwoorden op
de vragen 40 en 62.14Kan de minister aangeven waarom zij verwacht dat er –
na aanpassing van de WTG inzake het schrappen van de collectieve afspraken –
regionale of individuele partijen wel onderling afspraken zullen maken over
tarieven onder het maximumtarief, aangezien dat in de huidige situatie ook
al mogelijk is maar niet gebeurt (zie VWS-99–676)? (blz. 25 e.v.)Of er daadwerkelijk tarieven tot stand komen die lager zijn dan de vastgestelde
maximumtarieven hangt van vele factoren af, die in beginsel moeten worden
bepaald door de regionale/lokale situatie. Collectieve landelijke afspraken
kunnen daarbij zeer belemmerend werken voor de invulling van de regionale/lokale
wensen. Het wegnemen van die belemmeringen geeft individuele zorgaanbieders
en zorgverzekeraars meer speelruimte om die regionale/lokale situatie optimaal
in de onderlinge afspraken te verwerken.15Wat zijn de consequenties van de Europese regelgeving –
mede in het licht van het Europese mededingingsrecht – voor het instrument
van de meerjarenafspraken (MJA)? (blz. 27/28)Meerjarenafspraken mogen de regionale en individuele invulling van de
overeenkomsten niet belemmeren. Bij het maken van meerjarenafspraken moeten
alle betrokken partijen er voortdurend rekening mee houden dat de formulering
en de uitwerking van de Meerjarenafspraken geen strijd oplevert met de Europese
en Nederlandse mededingingsbepalingen.16In hoeverre zijn – mede in het licht van Europese
regelgeving – regionale overeenkomsten tussen verzekeraars en zorgaanbieders
in het eerste en tweede compartiment nog mogelijk? (blz. 27/28) De Europese regelgeving vormt naar de mening van het kabinet geen beletsel
voor de totstandkoming van regionale overeenkomsten. De wijze waarop dergelijke
overeenkomsten tot stand komen ligt veeleer onder het beslag van de Europese
en nationale mededingingsregelgeving. Voorwaarde is dat de overeenkomsten
in vrije onderhandelingen tot stand komen en de toegang tot die onderhandelingen
voor de mogelijke contractspartijen is gewaarborgd.17Kan de minister aangeven waarom in de huidige situatie
van de WTG de individuele verzekeraar en zorgaanbieder geen overeenkomsten
sluiten in het kader van de ZFW en AWBZ, hoewel dat wel is toegestaan (blz. 27/28)?In het kader van de zorgplicht die ziekenfondsen en AWBZ-uitvoeringsorganen
voor hun verzekerden hebben sluiten zij wel degelijk individuele overeenkomsten
met zorgaanbieders (met individuele instellingen en individuele beroepsbeoefenaren).
Die overeenkomsten zijn echter overwegend gebaseerd op de landelijke Uitkomst
van Overleg of de Modelovereenkomst voor de betreffende instelling of beroepsgroep.
Indien voor die categorie van zorgaanbieders de WTG van toepassing is bevat
de UvO of Modelovereenkomst geen bepalingen over het tarief. De op basis van
de UvO of de Modelovereenkomst tot stand gekomen individuele overeenkomst
kent een algemeen (verplicht) deel dat wordt ingegeven door het onderhandelingsresultaat
op landelijk niveau (de UvO) en een bijzonder deel, het zogenoemde addendum.
In het addendum leggen de direct betrokken individuele partijen aanvullende
afspraken vast. Dat laatste is echter niet verplicht. Omdat toch al een groot
deel van de individuele overeenkomst wordt bepaald door de UvO of de Modelovereenkomst,
laten partijen het in de regio vaak na om nadere concrete invulling te geven
aan het bijzondere deel van de overeenkomst. De overeenkomst behoudt dan een
abstract karakter daar waar hij concreet moet zijn. Dat is dan ook één
van de redenen voor het voornemen om de bepalingen in de Ziekenfondswet en
de AWBZ over de Uitkomst van Overleg en de Modelovereenkomst te schrappen
en concretere eisen aan de individuele overeenkomst te stellen die transparant
en controleerbaar zijn. De verantwoordelijkheid voor de individuele overeenkomst
komt daarmee ten volle bij de betrokken partijen in de regio te liggen.18Op blz. 27–28 wordt gesteld dat uitkomsten van
overleg (uvo's) en modelovereenkomsten met landelijke werking uit de ZFW en
de AWBZ komen te vervallen. Landelijke afspraken worden door representatieve
organisaties nu direct met verantwoordelijke bewindspersonen gemaakt in de
vorm van «politiek controleerbare meerjarenafspraken» (blz. 28).
Betekent dit dat het instrument van de Meerjarenafspraak, de hierboven bedoelde
uvo's en modelovereenkomsten gaat vervangen? Hebben in de opvatting van de
notitie uvo's en modelovereenkomsten dan dezelfde functie als meerjarenafspraken?
Welke status krijgen dergelijke «politiek controleerbare meerjarenafspraken»
(blz. 28)? Het kan toch niet de bedoeling zijn dat de meerjarenafspraken
geïnstitutionaliseerd worden in de toepassing van de WTG?Afspraken die op centraal niveau met de betreffende sector worden gemaakt
in de vorm van een meerjarenafspraak vormen het macrokader voor die sector.
De concrete invulling vindt echter plaats in de regio en is ter nadere uitwerking
aan de direct betrokken partijen. De invloed van de meerjarenafspraken op
de individuele overeenkomsten is naar zijn aard geringer en minder specifiek
als de dwingendrechtelijke invloed van de Uvo en de Modelovereenkomst op de
individuele overeenkomst. De Uitkomst van Overleg is het resultaat van onderhandelingen
tussen koepel- en branche-organisaties. Bij de meerjarenafspraken
zijn aanbieders, verzekeraars en de overheid betrokken (tripartite-afspraak).
Die afspraken krijgen geen geïnstitutionaliseerde wettelijke basis in
de WTG. Wel verplichten betrokken partijen, waaronder de landelijke koepelorganisaties
van verzekeraars en zorgaanbieders, zich over en weer aan die afspraken te
houden. Dat heeft dan ook betrekking op de wijze waarop zij toepassing geven
aan de WTG. In welke mate individuele partijen op lokaal niveau zich aan die
afspraken houden valt niet te bezien.19Hoe moet, met het oog op consistent beleid inzake de
WTG, de beperking van de reikwijdte van de WTG-tariefstelling worden beoordeeld.
Wat wordt bedoeld met de zinsnede «Het kabinet maakt zich sterk voor
een meer of minder vergaande vorm van gereguleerde competitie in de verschillende
verzekeringscompartimenten»(p.29)? Wanneer wordt bepaald of het «meer»
of juist «minder» is en hoe wordt die afweging beargumenteerd?
Wanneer krijgen, welke partijen, welke middelen om, welke verantwoordelijkheden
waar te kunnen maken? Welke prestaties en welke categorieën zorgaanbieders
moeten volgens de notitie onder de WTG gaan vallen? (blz. 29)De huidige toepassing van onder meer de WTG heeft er in belangrijke mate
toe bijgedragen dat in de zorgsector sprake is van een beheerste kostenontwikkeling
op macroniveau. Tegelijkertijd is de ruimte voor individuele initiatieven
van zorgaanbieders en van zorgverzekeraars voor een doelmatige en meer op
de wensen van de zorggebruikers ingerichte zorgverlening daardoor onder druk
komen te staan. Of met andere woorden: het systeem van aanbodregulering, waarvan
de WTG deel uitmaakt, biedt weliswaar waarborgen voor een gewenste doelmatige
zorgorganisatie in het algemeen, voorziet in de noodzaak de toegankelijkheid
tot de te verlenen zorg te bevorderen en slaagt erin de tarieven van de zorgverlening
op een aanvaardbaar peil te houden, maar houdt onvoldoende rekening met zich
wijzigende omstandigheden in de verhouding tussen individuele partijen (zorgaanbieders/zorgverzekeraars/zorggebruikers)
en met individuele situaties. Een van die veranderende omstandigheden is de
meer evenwichtige verhouding tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars; een
andere is de situatie waarin niet elke categorie van zorgaanbieders of prestaties
voor iedereen beschikbaar hoeft te zijn. De mate waarin sprake is van meer
marktconforme verhoudingen vormt ook een belangrijke reden om terughoudend
te zijn met regulering van overheidszijde van prijzen voor op die markt aangeboden
zorg. In het licht van het voorgaande moet ook het kabinetsbeleid worden bezien
waarin het zich sterk maakt voor een meer of minder vergaande vorm van gereguleerde
competitie in de verschillende verzekeringscompartimenten. Daar waar de omstandigheden
het toelaten dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars, gegeven de wensen van
de zorggebruikers respectievelijk verzekerden, er zelf in slagen tot een kwalitatief
goede, doelmatige zorgverlening tegen redelijke prijzen te komen, neemt de
noodzakelijke bemoeienis van de overheid af. De overheid schept dan de randvoorwaarden
waarbinnen partijen tot afspraken komen. In dat kader past een toepassing
van de WTG-instrumenten alleen daar waar en wanneer dat nodig is om de actoren
de gewenste rol te laten vervullen. Meer competitie is mogelijk in een sector
waarin geen sprake is van schaarste, waarin de partijen die op elkaar zijn
aangewezen gelijkwaardige onderhandelingspartners zijn, waar sprake is van
een transparante en voor de zorggebruiker heldere prijs/product verhouding
of in een sector die zorg levert die niet in de sociale ziektekostenverzekering
voor een ieder beschikbaar is gesteld, maar waarvoor de zorggebruiker al dan
niet zelf kiest. Afhankelijk van de omstandigheid die bepalend is voor het
bestaan van een meer evenwichtige mededingingsverhouding dan wel voor de afnemende schaarste dan wel beperking van de wettelijke geregelde aanspraken,
zullen zorgverzekeraars, zorgaanbieders en zorggebruikers meer speelruimte
en meer verantwoordelijkheden krijgen. De vraag welke prestaties en welke
categorieën zorgaanbieders volgens de notitie onder de WTG gaan vallen
is derhalve in belangrijke mate afhankelijk van de mate waarin een goed functionerende
mededinging ontbreekt (als gevolg van schaarste, onevenwichtige marktverhoudingen,
het ontbreken van inzicht in prijs/product verhoudingen e.d.) en het ontbreken
van een goed instrumentarium voor partijen om tot onderhandelingen te komen
(machtposities, onvoldoende prikkels e.d.). Zie ook het antwoord op vraag
3.20Het is een terecht uitgangspunt dat de WTG toegepast
moet worden «alleen daar en wanneer dat nodig is» (blz. 29)
Maar kan worden aangegeven wie bepaalt wat nodig is en wanneer dat wordt bepaald?De bepaling welke zorg toegankelijk moet zijn voor de Nederlandse bevolking
is in de eerste plaats onderwerp van politieke besluitvorming. Datzelfde geldt
voor de bepaling welke zorg onder de WTG moet vallen. Voor het nemen van die
besluiten dient voldoende informatie aanwezig te zijn. Voor het vergaren van
die informatie is onder meer een uitvoeringstoets gevraagd met betrekking
tot de beperking van de reikwijdte van de WTG. Zie over die aanvraag ook het
antwoord op vraag 3 en de tekst van de aanvraag die als bijlage (1) is bijgevoegd
bij deze beantwoording.21Op blz. 31 worden een aantal prestaties opgesomd
die in aanmerking komen voor vrijstelling van de WTG-tarieven. Voor deze prestaties
is in 1989 al aangekondigd (zie voetnoot 5, blz. 31) dat zal worden bezien
of prijsregulering op basis van de WTG gehandhaafd moet blijven. Kan de minister
toelichten waarom 11 jaar na dato nog geen beslissing wordt genomen of de
WTG wel of niet van toepassing zal blijven? Kan worden toegelicht waarom het
CTG, het CVZ en het CTU niet de afgelopen 11 jaar al zijn geraadpleegd? Waarom
is niet vooralsnog besloten tot een tijdelijke vrijstelling van de WTG-tarieven
aangezien de overgang is voorzien per 1 januari 2000? (blz. 31). Kan
in het kader van de vrijstelling worden aangegeven wat precies moet worden
verstaan onder «niet-geïndiceerde cosmetische en refractie chirurgie»
(blz. 31)De activiteiten die reeds in 1989 in de nota van toelichting van een besluit
tot beperking van de werkingssfeer van de WTG zijn genoemd hebben enkel betrekking
op het met naam en toenaam vermelden in het Besluit werkingssfeer WTG (1992)
van de Stichting Centraal Begeleidingsorgaan Intercollegiale toetsing (CBO)
en het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA).
De overige daar genoemde prestaties zijn in 1989 noch genoemd noch bedoeld.In de afgelopen elf jaar is de aandacht voornamelijk uitgegaan naar (wijziging)
van het verzekeringsstelsel, de nadere bezinning op prijsvorming en het kwaliteitsbeleid
ten principale. Bij dat laatste is ook de positie die aan CBO en PALGA moest
worden toegekend onderwerp van bezinning geweest. Nu is helder dat aan die
organen geen bijzondere status moet worden toegekend.De activiteiten van het CBO en het PALGA liggen respectievelijk op het
terrein van kwaliteitsbevordering van het (medisch) handelen in de gezondheidszorg
en op het terrein van kankerregistratie. Ze betreffen dienstverlening aan
instellingen. Het handhaven en stimuleren van deze activiteiten is gewenst,
maar dat is op zich geen reden voor handhaving van de explicite prijsregulering
op basis van de WTG voor genoemde instellingen. CBO en PALGA leveren geen
directe zorg in de zin van een zelfstandige verzekeringsaanspraak. De kosten
van deze activiteiten worden in rekening gebracht bij de afnemers
van CBO en PALGA, de instellingen. De vermelding onder de WTG heeft dan ook
alleen betekenis op de wijze van financiering van CBO en PALGA als onderdeel
van het budget van de instellingen en is eigenlijk overbodig.In zo'n situatie zou het vervaardigen van een algemene maatregel van bestuur
om alleen de wijze van financiering van CBO en PALGA op een andere wijze te
doen plaats vinden en met betrekking tot de WTG te dereguleren prematuur zijn
geweest. Een tijdelijke vrijstelling van CBO en PALGA staat haaks op de zorgvuldigheid
waarmee de activiteiten naar een andere wijze van financiering moeten worden
geloodst. Daarbij dient bedacht dat een tijdelijke vrijstelling ook slechts
bij amvb kan worden geregeld. In de eerder gemelde en als bijlage 1 bijgevoegde
aanvraag uitvoeringstoets met betrekking tot de reikwijdte van de WTG is gelet
op de zorgvuldige voorbereiding van CBO en PALGA op een andere wijze van financieren
gekozen voor deregulering van de WTG eerst met ingang van 2002. Met CBO en
PALGA zal daarover voorafgaand worden overlegd.Voor de inhoud van niet-geïndiceerde cosmetische chirurgie verwijs
ik naar de uitwerking die daaraan op geleide van de Nederlandse Vereniging
voor Dermatologie en Venereologie is gegeven in bijgevoegde aanvraag voor
een uitvoeringstoets. Voor de niet-geïndiceerde refractiechirurgie, die
abusievelijk niet in die aanvraag was opgenomen, heb ik een eerste voorstel
ontvangen van de Nederlandse Raad voor Particuliere Klinieken. Ik heb de NRPK
gevraagd verdere suggesties via de uitvoeringsorganen te leiden.22Kan aangegeven worden of de op te leggen administratie-
en declaratievoorschriften krachtens de WTG aansluiten bij de voorgestane
gereguleerde marktwerking? Kan concurrentie nog steeds plaatsvinden en kan
niet worden gevraagd naar gegevens die de concurrentiepositie van partijen
prijsgeeft (blz. 32)?Het doel van administratie- en declaratievoorschriften staat los van de
marktsituatie of concurrentieposities. Het gaat om de wijze waarop een administratie
moet worden bijgehouden, eenduidig en transparant, en de wijze van declareren.
Een eenduidige wijze van administreren en declareren heeft geen directe invloed
op de concurrentiepositie. Wel kan een uniforme wijze van administreren en
declareren bijdragen aan de transparantie van prijs en product voor het publiek.23Kan worden toegelicht waarom het opstellen van de administratie-
en declaratievoorschriften worden doorgeschoven naar de middellange termijn,
terwijl de ECD hier om al in het jaarverslag over 1998 heeft gevraagd, zodat
zij haar onderzoekstaken naar fraude gevallen beter kan uitvoeren? (blz. 32).Het opstellen van administratie en declaratievoorschriften is doorgeschoven
omdat tegelijkertijd een separaat traject werd gevolgd voor deregulering en
wijziging van de jaarverslaglegging voor instellingen. Beide hebben zoveel
met elkaar te maken dat een goede koppeling is vereist, net als met andere
elementen die in de notitie zijn aangegeven. Bovendien mogen administratie-
en declaratievoorschriften niet de positieve effecten van deregulering van
de jaarverslaglegging te niet te doen.24Kan aangegeven worden wat de oorzaken zijn van fraude
bij declaraties door zorginstellingen, zoals geconstateerd in het recente
Jaarverslag over 1998 van de ECD? Hoe worden in de onderhavige
notitie de hierboven bedoelde fraudepraktijken voorkomen? (blz. 32–33)Aan de hand van de ervaringen van de toezichthoudende onderzoeken en bijvoorbeeld
gegevens van ziektekostenverzekeraars bestaat de algemene indruk, dat het
onjuist handelen van de organen voor gezondheidszorg een combinatie is van
onoplettendheid, burgerlijke ongehoorzaamheid en zelfverrijking. Ook onheldere
regelgeving kan een oorzaak zijn, evenals onduidelijke afspraken en fouten
en onjuiste procedures in administratieve systemen. Zie ook de notitie over
declaratiegedrag in de zorgsector en de beantwoording van de schriftelijke
vragen over de notitie (Kamerstukken II, 1996–1997, 25 432, nrs
1 en 2).De ECD is van groot belang voor de handhaving van de WTG. De rechercheurs
van het ECD team gezondheidszorg zijn de ogen en oren van VWS en het CTG in
het veld. Het ministerie van VWS draagt structureel een bedrag van 1 miljoen
bij om het team op een sterkte van tenminste twaalf personen te houden. (Die
kosten worden door ontnemingen wel weer terugverdiend.) De ECD heeft in het
kader van de WTG drie onmisbare taken. De ECD verzamelt beleidsinformatie,
de ECD houdt toezichthoudende onderzoeken (algemene wet bestuursrecht) en
de ECD spoort overtredingen op. De toezichthoudende onderzoeken geven een
beeld van het administratieve en declaratiegedrag van een bepaalde categorie
hulpverleners. Daar trekken VWS en CTG lering uit. Beleid, uitvoering, naleving
en handhaving van de WTG kunnen niet zonder elkaar. Daarom werken ECD, CTG
en VWS in zeer goede harmonie en nauwgezet samen. Structureel wordt vier keer
per jaar overlegd. Nu sedert de zomer het WTG-handhavingsoverleg is uitgebreid
met het Expertisecentrum Economie van het Openbaar ministerie wordt die frequentie
verhoogd. De rechercheurs van de ECD kunnen voor vragen over uitvoering, beleid
of regelgeving over individuele gevallen direct terecht bij CTG en VWS.Van de jaarlijkse bevindingen van de ECD wordt de Tweede Kamer op de hoogte
gesteld. De resultaten 1998 en de prioriteit toezichthoudende onderzoeken
1999 zijn vermeld in bijlage A6 van de Zorgnota 2000. De tekst van het verslag
van werkzaamheden met betrekking tot de WTG over het jaar 1999 van de ECD
treft u als separate bijlage 3 bij deze beantwoording aan.1Ter uitvoering van de in bijlage A6 van de Zorgnota 2000 aangekondigde
stroomlijning signalerend onderzoek in de WTG lopen de toezichthoudende onderzoeken
met ingang van 2000 via het CTG.De prioriteiten voor het in de komende tijd toezichthoudende onderzoek
te verrichten door de ECD zijn in verband met die stroomlijning opgenomen
in het werkprogramma van het CTG voor het jaar 2001. Die onderzoeken betreffen
in het kort:– Laboratoriumonderzoek (Voor laboratoriumonderzoek mag per keer
eenmaal een zogenaamd ordertarief in rekening worden gebracht ook al worden
verschillende items onderzocht. Dit schijnt niet altijd bekend te zijn en
wordt per item een ordertarief in rekening gebracht.);– Reiskostendeclaratie bij hulp door specialist buiten zijn vestigingsplaats
(De CTG beleidsregel maakt het in rekening brengen van reiskosten alleen in
incidentele gevallen mogelijk. Onderzocht kan worden of betere voorlichting
van het CTG nodig is);.– Afzonderlijk zuigelingentarief door huisarts in rekening gebracht(Niet in alle gevallen kan zuigelingenzorg worden gedaan door daartoe
ingestelde consultatiebureaus. In die gevallen neemt de huisarts die zorg
over. Onderzocht kan worden welke tarieven de huisartsen daarvoor in rekening
brengen.); – Declaratievoorwaarde(Voor het in rekening brengen van een tarief voor een bepaalde prestatie
wordt in een beleidsregel of tariefbeschikking soms aangegeven onder welke
voorwaarde of welke situatie of in combinatie met welke andere prestaties
het tarief voor die prestatie wel of niet in rekening mag worden gebracht.
Voorbeelden daarvan zijn modules bij huisartsen en het deelnemen aan de wachtlijstregistratie
volgens systeem van het NZI/Prismant. Wordt aan de gestelde eis niet voldaan
dan kan het tarief niet in rekening worden gebracht.);– Administratievoorschriften geneesmiddelen(Met ingang van 1 april 2000 zijn administratievoorschriften voor de geneesmiddelenverstrekking
van toepassing. Het is wenselijk in 2001 een beeld te krijgen in hoeverre
deze administratievoorschriften worden nageleefd en of het doel dat met deze
voorschriften wordt nagestreefd wordt bereikt);– Toezicht op vrijstellingen (najaar 2001)(In de notitie «Speelruimte en verantwoordelijkheid» over
de WTG is aangekondigd dat de reikwijdte van de WTG zal worden beperkt. Een
eerste beperking is voorzien in 2001. Het is wenselijk de prijsontwikkeling
van de vrijgestelde prestaties te monitoren.);– Opbrengstverantwoording PGB(Cliënten met een persoonsgebonden budget maken ook gebruik van instellingen
waarvoor het CTG budget en tarieven vaststelt. Een transparante verantwoording
van de aanvullende inkomsten door de WTG-instellingen is van belang voor een
goed zicht op de besteding van de persoonsgebonden budgetten).Uiteraard kan de prioriteitstelling worden gewijzigd zodra daar aanleiding
voor is.25Kan inzicht worden gegeven in de totale financiële
problematiek (aantal instellingen, omvang en oorzaken) waarin sommige zorginstellingen
verkeren in het kader van de WTG? In hoeverre vindt er door het CTG steunverlening
plaats aan deze instellingen op basis van de WTG? Op welke wijze wordt er
verantwoording afgelegd aan de Kamer over de steunverlenende rol van het CTG
op basis van de WTG? Welke financiële consequenties heeft de steunverlening
door het CTG de afgelopen jaren gehad voor de overige uitgaven onder het BKZ?
(blz. 32–33)Sinds 1995 is circa 85 mln incidenteel toegekend aan gezondheidszorginstellingen.
Het gaat om circa 40 casus over deze periode van ruim van 5 jaar. Structureel
is in deze periode in 14 gevallen geld toegekend, dit kost jaarlijks circa
19 mln. Dit heeft geen consequenties gehad voor de overige uitgaven onder
het BKZ. Omdat alle gevallen verschillend zijn is er geen trend waar te nemen
in het individueel beleid van het CTG. Er is geen sprake van een stijging
van het aantal maatregelen over de jaren, noch van een stijging van de toegekende
bedragen.Het CTG zal hierover vanaf 2000 in zijn verslag van werkzaamheden
rapporteren. Dit jaarverslag wordt aan beide kamers der Staten-Generaal gezonden.26Kan de minister onderzoeken of het mogelijk is het
CTG aan te sporen om eerder dan in juni de verantwoordingsinformatie aan het
ministerie te verschaffen over de WTG gebudgetteerde instellingen?Ja. In het Algemeen Overleg van 31 mei jl. over het Jaarverslag over de
VWS-begroting is de versnelling van het verantwoordingstraject in den brede
aan de orde geweest. Daarbij is ook stilgestaan bij de mogelijkheid om
in de toekomst, in een aantal stappen, een versnelling aan te brengen in de
verantwoording over de Zorg zoals thans opgenomen in de Zorgnota. Als een
van de belangrijkste gegevensleveranciers zal uiteraard ook het CTG worden
betrokken bij de verkenning van de mogelijkheden om op de korte en middellange
termijn te komen tot versnelling van de verantwoordingsinformatie.27Waarom wordt het vergoeden van verkeerde tarieven door
verzekeraars niet strafbaar gesteld? (blz. 32)Het strafbaar stellen van het vergoeden van verkeerde tarieven door ziektekostenverzekeraars
kent onder andere de volgende handhavingsaspecten.In de ziekenfondsverzekering controleert de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie
de verantwoording van de uitgaven van de uitvoerende ziektekostenverzekeraar
en treft waar nodig sancties. Hetzelfde geldt voor de AWBZ.Bij de particulier verzekerde en de deelnemer aan een publiekrechtelijke
ziektekostenregeling voor ambtenaren ligt dat anders. De patiënt krijgt
in beginsel rechtstreeks een declaratie van de zorgaanbieder doch kan deze
over het algemeen bij gebrek aan kennis over de geleverde prestatie dan wel
het daarvoor rechtsgeldig in rekening te brengen WTG-tarief ook niet beoordelen.
Als de verzekerde of deelnemer vraagt om restitutie kan de verzekeraar nagaan
of het in rekening gebrachte tarief in overeenstemming is met het door het
CTG vastgestelde tarief.Ingevolge de WTG worden tussen ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders
afspraken gemaakt over het in rekening te brengen tarief. Als de zorgaanbieder
een onjuist tarief in rekening brengt kan de ziektekostenverzekeraar nakoming
vorderen van de overeenkomst. Een civiele actie is dan op zijn plaats.In dat kader juich ik de werkzaamheden van de Werkgroep Declaraties toe.
Die werkgroep is een samenwerkingsverband van ziektekostenverzekeraars. Het
doel van de werkgroep is het verkrijgen van inzicht in de declaratiepatronen
van zorgaanbieders. Waar nodig treedt de werkgroep corrigerend op.Het strafbaar stellen van het vergoeden van verkeerde tarieven door verzekeraars
is gelet op bovenstaande thans nog niet opportuun. Om een beter beeld van
te krijgen van de controles die ziektekostenverzekeraars verrichten voordat
zij overgaan tot betaling heb ik CTG en ECD om een signaleringsonderzoek verzocht
(zie Zorgnota 2000, bijlage A6).28Kan het signaleringsrapport van het CTG over de financiële
ontwikkelingen bij instellingen over het voorgaande boekjaar, gezien het toenemend
aantal instellingen met financiële problemen en de financiële consequenties
daarvan voor de rijksoverheid, voortaan ook aan de Kamer worden gezonden?
(blz. 33)Ieder jaar wordt al een overzicht opgenomen in de Zorgnota van de reservepositie
van instellingen (Zorgnota 2001: bijlage 13). Uit de informatie van het CTG
(zie ook antwoord op vraag 25) blijkt niet dat er een toenemend aantal instellingen
is met financiële problemen.Wel blijkt dat er voor het merendeel van de instellingen sprake is van
een dalende trend in de reservepositie.29Kan aangegeven worden of de informatie, die in de jaarverslagen
staat die zorginstellingen per 1 september bij het ministerie van VWS aanleveren,
ook wordt verwerkt in de verantwoording over de uitgaven in het kader van
het BKZ? Wat is in dit verband de rol van het CTG? Neen. De jaarverslagen van de instellingen worden door mij niet verwerkt
in de verantwoording over de uitgaven zoals opgenomen in de Zorgnota. Voor
zover het gaat om de op grond van de WTG gebudgetteerde instellingen vormt
de som van de individuele budgetten (ex WTG) het uitgangspunt voor de rapportage
in de Zorgnota. Weliswaar bevat ook de jaarrekening van de instelling informatie
over het wettelijk budget van de instelling. Deze informatie kan echter systematischer
en vooral sneller worden verkregen via het CTG. Het CTG stuurt, voorafgaand
aan de definitieve afhandeling van een jaargang, ieder jaar een enquêteformulier
voorlopige exploitatie-uitkomsten. Als inzenddatum voor het formulier geldt
de datum van 1 maart. Definitieve afhandeling van een jaargang door het CTG
vindt later plaats aan de hand van het vóór 31 december van
het jaar t+1 in te dienen nacalculatieformulier. Het CTG gebruikt de jaarrekening
voor verificatiedoeleinden bij de afhandeling van een jaargang (de uiteindelijke
vaststelling van het budget).Overigens wordt met de vraag gerefereerd aan de Regeling jaarverslaggeving
ziekenhuisvoorzieningen. Deze regeling is nog van kracht voor het verslagjaar
1999. Voor het verslagjaar 2000 is de Regeling jaarverslaggeving zorginstellingen
van toepassing. Openbaarmaking vindt in de nieuwe regeling plaats door deponering
bij het Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZi), thans Prismant geheten. Het is
de bedoeling dat de jaarverslaggeving zodanig gepubliceerd wordt dat deze
op elektronische wijze bij Prismant geraadpleegd kan worden.30Kan aangegeven worden of er elementen zijn, zoals die
worden beschreven in de procedure van aanpak van wachtlijsten in het eerste
compartiment, die nieuw zijn ten opzichte van de situatie van vóór
het verschijnen van de onderhavige notitie? Zo ja, welke zijn dat dan? (blz. 36)Op pagina 36 en 37 van de notitie zijn die elementen genoemd, die verwerkt
zouden moeten worden in de WTG-beleidsregels ter bestrijding van de wachtlijsten.
Ten tijde van het opstellen van onderhavige notitie zijn dan ook beleidsregels
opgesteld en goedgekeurd voor de thuiszorg, de gehandicaptensector en recentelijk
voor verpleeg- en verzorgingshuizen, die het merendeel van de genoemde ingrediënten
in zich hebben. De Tweede Kamer is op de hoogte gesteld dat deze beleidsregels
zouden worden ontwikkeld in het kader van de aanpak van de wachtlijsten (Tweede
Kamer, vergaderjaar 1999–2000, 25 170, nr. 18 en 24 170, nr.
52) Er zijn ten opzichte van de notitie geen nieuwe elementen opgenomen in
de WTG-beleidsregels.31Kan worden aangegeven waarom het CTG in haar uitvoeringstoets
over de overgang van de huidige punttarieven naar maximumtarieven in de bekostiging
van de instellingen in het eerste compartiment ook antwoord moet geven op
de vraag «..(..)..hoe de kostenbeheersing zoveel mogelijk zeker gesteld
kan worden bij een meer prestatiegerichte bekostiging van zorgaanbieders.»
(blz. 37) ? Is het antwoord op de vraag welke zorgkosten je als centrale
overheid wil beheersen niet in zijn aard een politieke, en derhalve niet voor
het CTG om te beantwoorden maar bij uitstek voor de minister van VWS?De vraagsteller refereert aan passages over de AWBZ. Het budget van AWBZ-instellingen
wordt in belangrijke mate bepaald door de capaciteit (aantal bedden, aantal
dagbehandelingsplaatsen). Daarmee is het instellingsbudget in hoge mate ongevoelig
voor de productie respectievelijk concrete prestaties.Als de bekostiging meer afhankelijk wordt gesteld van prestaties, is beheersing
van de kosten moeilijker. Er is dan immers in eerste instantie geen
grens door middel van een capaciteitsmaat. Binnen de ggz en de thuiszorg is
een dergelijk systeem al grotendeels ingevoerd. Hier is ervoor gekozen de
budgetten van individuele instellingen te maximeren en dan daarbinnen afspraken
te maken over de te leveren producten/prestaties.De keuze voor een bepaald bekostigingssysteem wordt in goed overleg tussen
veldpartijen en de minister en staatssecretaris gemaakt. Het CTG is op grond
van zijn deskundigheid bij uitstek geschikt om te kijken naar de uitvoerbaarheid
van dergelijke systemen tegen het licht van de doelstellingen van de overheid.
Waar nodig stelt het CTG een beleidsregel(wijziging) vast. Het politieke primaat
komt tot uitdrukking in het feit dat de beleidsregel(wijziging) ter goedkeuring
aan de minister of staatssecretaris wordt voorgelegd.Overigens is met de beleidsregels voor de aanpak van de wachtlijsten in
de AWBZ-maximering verlaten. Instellingen kunnen, onder voorwaarden, afspraken
maken om meer productie te leveren. Voor zover daadwerkelijk extra productie
wordt geleverd, krijgen de instellingen daarvoor extra middelen.32Aangezien het tweede compartiment de komende jaren
zal worden gekenmerkt door nieuwe bestuurlijk en financiële verhoudingen
tussen alle spelers, is het van belang dat er een programma van deregulering
en flankerend beleid wordt gevoerd. Dit is zelfs van groot belang voor het
welslagen van alle te nemen maatregelen in dit compartiment. (blz. 38)
Kan het programma van deregulering en flankerend beleid in nadere details
worden uitgewerkt? Kan aangegeven worden hoe de doelstelling van het uit te
voeren programma van deregulering en flankerend beleid rijmt met de doelstelling
«dat verzekeraars meer energie gaan steken in doelmatigheidsbevordering
bij aanbieders». (blz. 38) Is het niet de verantwoordelijkheid
van aanbieders zelf om de kwaliteit en doelmatigheid van hun producten te
waarborgen, en de verantwoordelijkheid van verzekeraars om doelmatig in te
kopen waarbij ze letten op prijs, kwaliteit (en volume)?Het programma van deregulering en flankerend beleid is erop gericht de
taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de verschillende actoren
helder te maken, aan te laten sluiten bij de wensen van de verzekerden en
zorggebruikers, zonodig wettelijk te faciliteren en toetsbaar te maken. Zulks
in de lijn die is ingezet in het kabinetsstandpunt op de rapporten over het
geneesmiddelenbeleid. Daarin is een belangrijke rol weggelegd voor de zorgverzekeraar.
Verzekeraars moeten derhalve meer energie gaan steken in de doelmatigheidsbevordering
bij aanbieders. Natuurlijk is het in de eerste plaats de verantwoordelijkheid
van de zorgaanbieders zelf om de kwaliteit en doeltreffendheid van hun producten
te waarborgen. De huidige kwaliteitswetgeving gaat daar ook van uit. Het is
de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars om erop toe te zien dat de zorgverlening
ook doelmatig plaatsvindt. Dat uit zich niet alleen in doelmatige zorginkoop,
waarbij zorgverzekeraar en zorgaanbieder afspraken maken over prijs, hoeveelheid
en kwaliteit, maar ook in het tot stand brengen van meer op de wensen van
de vragers afgestemde zorgverlening, het mede helpen tot stand brengen van
samenhang in de verschillende zorgverleningsdisciplines (ketenontwikkeling)
en het vormgeven van goede (cliënt-)informatiesystemen. De ziekenfondsbudgettering
stimuleert de ziekenfondsen tot het zo doelmatig mogelijk omgaan met de beschikbare
middelen. Daarbij horen vormen van deregulering van huidige regelgeving die
zorgverzekeraars meer speelruimte maar ook meer verantwoordelijkheden geven. 33Kan worden aangegeven op grond van welke informatie
verwacht wordt dat het niet langer van toepassing verklaren van de WTG-tarieven
voor de paramedische zorg, zal leiden tot tarief afspraken beneden de maximum
tarieven tussen verzekeraars en paramedici? (blz. 39).De vrijstelling van de WTG van de prestaties van paramedische zorg is
niet ingegeven door de verwachting dat dit onmiddellijk leidt tot tarieven
beneden de huidige maximumtarieven. Wel is de afwezigheid van schaarste een
argument om de paramedische zorg vrij te stelen van tarifering op grond van
de WTG. Bovendien dragen de ziekenfondsen voor de paramedische zorg als onderdeel
van de zogenaamde overige verstrekkingen inmiddels volledig risico. Er lijkt
uit oogpunt van beheersing van de ontwikkeling van de macrokosten geen directe
reden om prestaties van paramedici onder de WTG te houden. Om daarover met
meer zekerheid te kunnen beslissen is een tijdelijke vrijstelling van tenminste
vier jaren aangewezen.Daarenboven spelen bij fysiotherapeuten ook nog handhavingsaspecten een
belangrijke rol. Het verslag van werkzaamheden van de Werkgroep Declaraties
van ziektekostenverzekeraars over het jaar 1999 zegt daarover het volgende:«Waarschijnlijk vanwege het overaanbod aan hulpverleners in deze
sector slaagt deze groep paramedici er als geen ander in te differentiëren
in de benaming van hun diensten. In die gevallen is niet altijd duidelijk
of de geleverde zorg ook verzekerde zorg is en welke tarieven in rekening
kunnen worden gebracht.»De strafrechtelijke WTG-jurisprudentie van de laatste jaren over fysiotherapeuten
bevestigt dat beeld. Dit zou op zich reden kunnen zijn de vrijstellingsperiode
vroeger in te laten gaan dan 2003. De aanvraag uitvoeringstoets vrijstelling
WTG vraagt daar expliciet naar.34Welke omstandigheden hebben ertoe geleid dat de maatregelen
voor tandprothetici en mondhygiënisten en de maatregelen voor de flexibilisering
van de tarieven, zoals die 4 jaar geleden al zijn voorgesteld in het MDW rapport
«Concurrentie en prijsvorming in de gezondheidszorg» (1996/97),
nu wel uitgevoerd gaan worden? (blz. 39)Bij brief van 20 juli 1997 (Tweede Kamer 1996–1997, 24 036,
nr. 60) heb ik aan de Tweede Kamer medegedeeld dat het Kabinet ervoor zal
zorgdragen dat de mondhygiënist en de tandprotheticus onder de WTG gebracht
zullen worden. Achter dit standpunt sta ik nog steeds.In de tussenliggende periode heeft de beleidsontwikkeling inzake de mondzorg
niet stil gestaan. In de afgelopen periode zijn er belangrijke inzichten ontstaan
over de inrichting van het stelsel voor mondzorg (Convenant mondzorg; Adviesgroep
capaciteit mondzorg). Er blijkt binnen de diverse beroepsgroepen, de zorgverzekeraars
en patiëntenorganisaties brede consensus te bestaan om via een teamaanpak
integrale mondzorg aan te bieden. Binnen dit team werken tandartsen, mondhygiënisten,
tandprothetici en tandartsassistenten samen op basis van hun specifieke kennis
en kunnen. Door werkzaamheden doordacht op elkaar af te stemmen, wordt de
doelmatigheid en kwaliteit van zorgverlening bevorderd.Bij de implementatie van de aanbevelingen uit het MDW-rapport wil ik rekening
houden met de nieuwe inzichten en de rijping daarvan binnen het veld.Over de flexibilisering van de tarieven heeft de voorloper van het CTG,
het COTG, in 1998 een uitvoeringstoets uitgebracht. In die uitvoeringstoets
pleit het CTG (en op de achtergrond partijen) voor een aanpak die uitgaat
van tariefmodules voor concrete prestaties. Bij de toepassing van tariefmodules op het lokale en regionale niveau geldt het voor-wat-hoort-wat-principe.
Dat wil zeggen: alleen een tariefmodule (lees: een maximale toeslag) als daar
een concrete prestatie tegenover staat. Deze methode is intussen door partijen
en het CTG opgepakt. Een voorbeeld betreft de praktijkondersteuning bij huisartsen,
waartoe het CTG zeer recent een beleidsregel heeft vastgesteld. Een ander
voorbeeld betreft de beoogde tariefmodulering bij apotheekhoudenden, waarover
KNMP en ZN met elkaar in gesprek zijn.Verdergaand is de optie van een bandbreedtetarief in plaats van het huidige
maximumtarief. In de onderhavige notitie wordt voorshands uitgegaan van bandbreedtetarieven
die in eerste instantie komen te liggen op 85–105% van de huidige maximumtarieven
(en tariefmodules). Doel is met dit instrument de beïnvloedingsmogelijkheden
van individuele verzekeraars te versterken mede met het oog op de kwaliteit
van zorg.De invoering van het bandbreedtetarief geschiedt via een aanwijzing aan
het CTG. Met het aanwijzingstraject, dat mede het horen van het CTG en het
voorhangen bij het parlement omvat, wordt begin 2001 gestart.35Op blz. 40/41 wordt beschreven hoe de modernisering
van de bekostiging van de ziekenhuiszorg vorm gaat krijgen. Kan aangegeven
worden waarom daarbij niet gesproken wordt over het voornemen om de ziekenhuisbudgettering
in te trekken?De WTG is van toepassing op circa 90% van de uitgaven die met het BKZ
zijn gemoeid, en op onderdelen van het derde compartiment. Tegen die achtergrond
is bij het opstellen van de notitie gestreefd naar een zo goed mogelijk balans
tussen algemene thema's en een (globale) duiding van de aspecten die van betekenis
zijn voor de afzonderlijke deelterreinen. Daarbij paste – ook met het
oog op de leesbaarheid – geen uitputtende behandeling van die deelterreinen.Overigens bevatten de teksten in de WTG-notitie over de ziekenhuiszorg
wel een verwijzing naar de brief van 16 maart 2000 aan de Voorzitter van de
Vaste Commissie. Bij die brief was een afschrift gevoegd van de gevraagde
uitvoeringstoets aan het CTG over de beoogde modernisering van de bekostiging
ziekenhuiszorg. In de gevraagde uitvoeringstoets heb ik met nadruk gesteld
dat dbc's van groot belang zijn voor de ziekenhuisbekostiging, dat nog slechts
voor het vaste deel (kapitaallasten, opleidingen en topreferente zorg) een
budget in de traditionele zin zal blijven bestaan en dat het overige gedeelte
zal worden bepaald door onderhandelingen tussen ziekenhuizen en verzekeraars
over volume en prijs van dbc's.36De modernisering van de bekostiging van ziekenhuiszorg
heeft onder andere als doelstelling het wijzigen van het bekostigingsmodel.
Hiertoe is het CTG om een uitvoeringstoets gevraagd. (blz. 41) Welke
rol speelt de uitkomst van uitvoeringstoets van het CTG? Hoe verhoudt zich
de stellingname dat het bekostigingsmodel moet worden gewijzigd en de uitvoeringstoets
van het CTG dat nog moet worden opgesteld, tot de brief d.d. 16 maart 2000
waarin afspraken zijn gemaakt dat het project om te komen tot producttypering
in termen van dbc's uiterlijk in 2003 zal worden afgerond? Kan worden aangegeven
welk traject nu precies gevolgd gaat worden inzake de modernisering bekostiging
ziekenhuiszorg, met daarbij een overzichtelijk tijdspad, zodat duidelijk wordt
voor betrokken partijen waar ze aan toe zijn? (blz. 41)In mijn brief van 16 maart 2000 heb ik het CTG gevraagd om in overleg
met betrokkenen een stappenplan met tijdschema op te stellen met het oog op de gewenste eindsituatie. Op 20 juni 2000 deed het CTG mijn
zijn uitvoeringstoets toekomen inclusief bedoeld stappenplan in de vorm van
een plan van aanpak voor de periode 2000 tot januari 2005. Hierbij tekende
het CTG wel aan dat een herbezinning aangewezen was ten aanzien van de tot
dan toe door partijen gevolgde aanpak om te komen tot de beoogde dbc-omschrijvingen.
Dit is intussen in overleg met partijen bezien.Oogmerk is hoe dan ook dat de beschikbare dbc-omschrijvingen op 1-1-2003
beschikbaar zijn. Daarna volgt het prijzen van de dbc's, in casu het koppelen
van de variabele kosten van het ziekenhuis en het uurhonorarium van de specialisten
aan de dbc-omschrijvingen. Streven is dat de bekostiging op basis van dbc's
per 1-1-2005 volledig is opgevoerd.Totdat de eindsituatie is bereikt blijft de beheersing van de kosten van
ziekenhuizen door middel van een budgetsysteem van kracht. Dit neemt niet
weg dat het naar mijn mening noodzakelijk is om op korte termijn (tussen)stappen
in de gewenste richting te zetten. De hierbij te hanteren uitgangspunten staan
vermeld in mijn brief van 14 september jongstleden aan de Voorzitter van de
Vaste Commissie over de wachttijdmiddelen ziekenhuiszorg.De stapsgewijze aanpassing in de richting van het beëindigen van
de ziekenhuisbudgettering is vanzelfsprekend afhankelijk van de mate waarin
verzekeraars in staat zijn om de kosten te beheersen. Dit vergt ondermeer
dat verzekeraars over relevante informatie beschikken. Mede daarom is ook
transparantie in de zorgverlening noodzakelijk (via benchmarking en dbc's).
Hierbij hoort ook de beschikbaarstelling door ziekenhuizen van informatie
over wachttijden, prijzen en bepaalde patiëntgegevens mede ten behoeve
van verzekeraars. Vastgesteld zij dat ook in dit opzicht nog het nodige dient
te gebeuren.37Hoe verhouden zich de voorstellen voor meer tariefdifferentiatie
(blz. 40–41), hetzij voor specifieke prestaties op landelijke niveau,
hetzij op regionaal niveau, tot het negatieve advies hierover dat het CTG
in haar uitvoeringstoets gegeven heeft (VWS-99-676)? Hoe verhouden de voorstellen
voor tariefdifferentiatie zich tot de macrokostenbeheersing van het ministerie
van VWS? (blz. 39–40)Zoals ik al in het antwoord op vraag 34 heb aangegeven is de uitvoeringstoets
van het CTG in de notitie over de WTG meegenomen. In die uitvoeringstoets
opteerden zorgaanbieders, verzekeraars en het CTG voor een aanpak met tariefmodules.
Wat betreft de concretisering van het werken met tariefmodules is de huisartsenzorg
op dit moment het verst gevorderd. In het antwoord op vraag 34 (en ook in
de notitie) wordt als verder gaande optie de introductie van bandbreedtetarieven
genoemd. De ziekenfondsbudgetten zullen niet voor deze maatregel worden aangepast.
De effecten van het hanteren van bandbreedtetarieven moeten passen binnen
het BKZ. Immers, binnen de bandbreedte kan men in de regio kiezen voor verschillende
tarieven. En voor zover dat nodig is kunnen verzekeraars de benodigde financiële
ruimte winnen uit een zorgvuldig inkoopbeleid.38Wat verwacht de minister van het afschaffen van de
contracteerplicht van ziekenfondsen tegenover ziekenhuizen – wat op
zich een positieve maatregel is om de flexibiliteit van de WTG te bevorderen –
gezien de voortgaande tendens van schaalvergroting in de ziekenhuiswereld
waardoor de facto weinig contracteervrijheid zal overblijven voor ziekenfondsen?
(blz. 41) De afschaffing van de contracteerplicht voor ziekenfondsen jegens de ziekenhuizen
zal binnen het bestaande planningskader niet onmiddellijk tot gevolg hebben
dat er met ziekenhuizen geen overeenkomsten meer worden gesloten. Wel krijgt
het ziekenfonds meer mogelijkheden ziekenhuiszorg selectief en eventueel in
het buitenland in te kopen.39Volgens het EYC evaluatierapport blijkt in de praktijk
dat de flexibiliteit die de WTG biedt en de ruimte die het laat aan betrokkenen
onvoldoende wordt benut. Individuele verzekeraars en zorgaanbieders ervaren
de beschikbare beleidsruimte om te onderhandelen over de tarieven als te beperkt.
Kan aangegeven worden wat de reden/oorzaak is van de negatieve ervaring van
de bovenstaande actoren? Op welke wijze wordt de onderhandelingsruimte dan
beperkt?De onderhandelingsruimte wordt beperkt door schaarste en een samenspel
van wettelijke regels, waaronder de planning-, financiering- en tariferingregels.
De planning en behoeftevaststelling evenals de opleidingscapaciteit zijn conservatief.
Daardoor is er weinig mogelijk op aanbod terrein. In de sociale verzekering
is de aanspraak ten behoeve van de rechten van de patiënt vaak nogal
strak omschreven. Dat biedt weinig mogelijkheden voor zorg op maat. Voorts
bestaat er nog een plicht voor sociale ziektekostenverzekeraars om te contracteren
op verzoek van elke instelling die toegelaten is om die aanspraak te leveren.
De inhoud van dat contract wordt voornamelijk op geleide van een landelijke
uniforme uitkomst van overleg dan wel een modelovereenkomst bepaald. Die uvo
worden gesloten tussen landelijke koepels van aanbieders en verzekeraars.
Die laten soms aan individuele aanbieders en verzekeraars weinig ruimte om
hun regionale wensen in te vullen, ook al door mogelijke precedentwerking
naar andere regio's die door de landelijke koepels – in verband met
het belang van andere leden – een ongewenste voorbeeldfunctie heeft.
Ook de beperkte beschikbaarheid van financiële middelen hebben invloed
op de onderhandelingsruimte. Al die vastigheid culmineert in de WTG waar het
weinig zinvol is op basis van andere wensen en starre en conserverende houding
van de koepelorganisaties iets anders te willen. Zie ook het antwoord op vraag
65.Vragen CDA-fractie40In welke mate wordt daadwerkelijk gebruik gemaakt van
de flexibiliteit, i.e. de mogelijkheid om beleidsregels aan te passen of in
te trekken? (blz. 9)Het CTG stelt ongeveer honderd beleidsregelwijzigingen per jaar vast.
Deze variëren van het aanpassen aan indexeringen tot het vaststellen
van significante nieuwe beleidsregels ten behoeve van de uitwerking in de
tarieven van nieuwe beleidsinzichten. Voorbeelden van deze laatste zijn de
beleidsregels met betrekking tot het loslaten van de specialistenbeperking
(loslaten NDE), tot verdeling van wachtlijstmiddelen en bekostiging van de
praktijkondersteuning huisartsen. De beleidsregels van het CTG worden ter
goedkeuring aan de minister voorgelegd. De goedgekeurde beleidsregels worden
gepubliceerd in een bijlage bij de Staatscourant, op de internetsite van het
CTG en door middel van circulaires aan zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars.
Zie in dit kader ook het antwoord op vraag 62.41Wat is uw reactie op het gestelde in het EYC-rapport
dat «in de praktijk blijkt dat zowel op landelijk als op lokaal niveau
de belangentegenstellingen binnen en tussen geledingen nogal eens een verstarrend effect hebben en daardoor de beleidsregels onvoldoende aansluiten
op de actuele ontwikkelingen in de zorg»? (EYC blz. 10)Als reactie, mede op die opgedane ervaringen, bevat de notitie onder andere
voornemens en maatregelen die moeten leiden tot vergroting van de speelruimte
en verantwoordelijkheid van de individuele zorgaanbieders en zorgverzekeraars
om in hun regio een voor de patiënt doelmatige zorgorganisatie tot stand
te brengen, tot aanpassing van de bekostiging van instellingen met het oog
op een betere aansluiting op de werkelijke kostenstructuur, tot meer transparantie
en ruimte voor onderhandelingen over prijs, doelmatigheid en kwaliteit en
tot afstemming op de mededingingswetgeving. Zo bestaat het voornemen de wettelijke
basis voor landelijke uniforme afspraken tussen koepel- en brancheorganisaties
af te schaffen. Op die landelijke afspraken wordt soms in lokale onderhandelingen
een beroep gedaan om lokale wensen die niet stroken met landelijke ontwikkelingen
niet te honoreren. Deze afspraken kunnen derhalve een verstarrend effect hebben.
Het betreft dan de landelijk werkende uitkomsten van overleg in het kader
van de Ziekenfondswet en de AWBZ, landelijke afspraken over punttarieven en
maximumtarieven.42Kunt u aangeven, eventueel bij benadering, hoe vaak
het speelveld van de WTG is ingekrompen of uitgebreid sinds de invoering van
de wet? (blz. 10)De desbetreffende algemene maatregelen van bestuur betreffende de werkingssfeer
en de vrijstelling van prestaties is ongeveer een tiental malen gewijzigd.
Meestal betroffen de wijzigingsmaatregelen meerdere onderdelen tegelijk.43De verzekeraars lopen aan de vraagzijde nog geen volledig
risico. Overweegt u de verzekeraars volledig risicodragend te laten worden
en daarmee één van de geconstateerde marktonvolkomenheden op
te heffen? Zo neen, waarom niet? (blz. 11)De ziekenfondsen lopen aan de vraagzijde nog geen volledig risico voor
de kosten van ziekenhuisverpleging, wel voor de overige verstrekkingen. Het
ligt nadrukkelijk in de lijn van de verdere ontwikkeling van het budgetteringssysteem
om zorgverzekeraars volledig risicodragend te maken.44Bent u voornemens om de «monopolie- of oligopolie-achtige
posities van instellingen en personen in de regio» op te heffen? Zo
neen, waarom niet? Zo ja, op welke wijze? (blz. 11)Het systeem van de Nederlandse gezondheidszorg kenmerkt zich door overwegend
publieke financiering en private uitvoering. Dat brengt met zich dat aanbieders
van zorg, om allerlei overwegingen, kunnen besluiten tot samenwerking of samengaan.
In hoeverre monopolie- of oligopolie-achtige posities van instellingen en
personen in de regio leidt tot ongewenste beperking van mededinging is ter
beoordeling aan de Nederlandse Mededingingsautoriteit.45Waarom wordt niet overwogen om reële kostprijzen
in te voeren in plaats van «tarieven die zo goed mogelijk overeenkomen
met de werkelijke kosten van de geleverde prestatie»? (blz. 11) Een systeem van reële kostprijzen levert een grote administratieve
rompslomp op. Dit zou namelijk inhouden dat voor iedere patiënt/cliënt
c.q. produkt/prestatie een aparte kostenberekening moet worden gemaakt.46Kan er, en zo ja waarom, een tegenstelling geconstateerd
worden tussen het gestelde dat «tarieven zo goed mogelijk overeen [dienen]
te komen met de werkelijke kosten van de geleverde prestatie» en «tarieven
die kunnen afwijken van tarieven die in een vrije markt ontstaan» vanwege
«de verdeling van de financiële middelen die voor de totale gezondheidszorg
en daarbinnen voor de verschillende sectoren of (in de toekomst) regio's beschikbaar
zijn»? (blz. 11/12)Er kan een tegenstelling zijn tussen tarieven die in een vrije markt ontstaan
en de werkelijke kosten. Zeker als er schaarste is, is er een risico van prijsopdrijving.
Pas als er sprake is van goed functionerende mededinging, kan er worden overgegaan
op een systeem van vrije prijsvorming. De tegenstelling heeft echter niets
te maken met de verdeling van middelen over regio's, maar met de totale mededingingsituatie
en dan met name de verhouding en het machtsevenwicht tussen verzekeraar en
zorgaanbieder. Het is en blijft de bedoeling de beschikbare middelen optimaal
te verdelen over Nederland. Zie ook mijn antwoord op vraag 4.47Bent u voornemens om, indien het antwoord op de vorige
vraag bevestigend luidt, bereid om die tegenstelling op te heffen en zo ja,
op welke wijze en termijn? (blz. 12)Zoals opgenomen in de WTG-notitie is er een aantal voornemens en maatregelen
die dit tot doel hebben. Te noemen zijn: het streven naar een prestatiegerichte
bekostiging van instellingen en het voornemen van het voor verzekeraars afschaffen
van de contracteerplicht die zij nu nog jegens instellingen hebben. Voorts
is natuurlijk van belang dat er voldoende geld beschikbaar is voor de rechten
van verzekerden op zorg. De benodigde middelen zijn opgenomen in het regeerakkoord,
en blijken onder andere uit de meerjarenafspraken en recentelijk uit de extra
beschikbaar gestelde middelen voor de aanpak van de lange wachttijden.Meer geld impliceert tegelijkertijd het aanpakken van de schaarste. En
hoe minder schaarste er is, hoe geringer de kans op prijsopdrijvende effecten.
In dit verband is ook het vergroten van de opleidingscapaciteiten van betekenis.Niet in de laatste plaats zijn evenwichtige marktverhoudingen gediend
met een adequate informatie-uitwisseling tussen aanbieders enerzijds en verzekeraars
en verzekerden anderzijds. Dit ook al vanuit het gezichtspunt dat «een
markt» een plaats is waar twee of meerdere partijen over en weer informatie
uitwisselen en op grond van die informatie al dan niet tot transacties besluiten.
Hoe beter die onderlinge informatie-uitwisseling, hoe weloverwogener die transacties.
Zoals ik in het antwoord op vraag 35 al aangaf dient er in dit opzicht nog
het nodige te gebeuren. Zaken die in dit verband van belang zijn, zijn ondermeer:
het verder ontwikkelen van benchmarking, het herzien van het overeenkomstenstelsel
en de invoering van maximumtarieven bij instellingen. Op dit moment maken
instellingen en verzekeraars nog slechts harde afspraken over het productievolume.
De invoering van maximumtarieven bevordert dat naast volume-afspraken tevens
toetsbare afspraken worden gemaakt over prijs, kwaliteit en informatievoorziening.48Hoe vallen de zinsneden «de verdeling van de
financiële middelen die voor de totale gezondheidszorg en daarbinnen
voor de verschillende sectoren of (in de toekomst) regio's (cursivering
door onze fractie) beschikbaar zijn» en «doelstelling is een zodanige
opzet en regionale uitvoering van de AWBZ dat binnen de beschikbare middelen
de cliënt met een zorgvraag centraal staat» te verenigen met de
«pas op de plaats» als uitvloeisel van het Kamerdebat over de
modernisering van de AWBZ en de kritiek die daaraan ten grondslag ligt over
de regionalisering van de zorg? (blz. 12/18)De zinsneden waar de fractie van de CDA naar verwijst passen in het beleid
waarin voor het eerste compartiment de omslag wordt gemaakt van aanbodsturing
naar vraagsturing. Vormgeven van vraagsturing in het eerste compartiment vereist
het opbouwen van een krachtige uitvoerder van de AWBZ verzekering. Die uitvoerder
dient vanuit de optiek van het macro-verzekerden-belang in te staan voor een
doelmatige besteding van de middelen. Vanuit de optiek van het meso-patiënten-belang
dient hij er voor in te staan op dat regionaal niveau een goede afstemming
plaatsvindt tussen de behoefte aan AWBZ-zorg enerzijds en die aan ondersteuning
op de aanpalende terreinen van wonen, werken, dagbesteding en vervoer anderzijds.
De desbetreffende zinsneden doen geen uitspraken over de concrete uitvoerings-
en beheersstructuur van de AWBZ en de rol die verschillende actoren daarin
zouden kunnen spelen.De nota Zicht op Zorg doet wel degelijk uitspraken over de concrete uitvoerings-
en beheersstructuur van de AWBZ. In het overleg van 21 februari jl. over deze
nota heeft de Tweede Kamer hierover vragen gesteld. Dit heeft geresulteerd
in de motie Van Vliet (Kamerstukken II, 1999–2000, 26 631, nr.
5), in het verlengde waarvan de definitieve besluitvorming over de voorgestelde
uitvoerings- en beheersstructuur in afwachting van een vervolgnotitie op deze
onderdelen is opgeschort. In reactie op deze motie heeft het kabinet een pas
op de plaats gemaakt met de instrumentele vormgeving van de voorgestelde uitvoerings-
en beheersstructuur. Deze vervolgnotitie is bij brief van 27 juni jl. aan
de Kamer gezonden.De ombouw naar vraagsturing is een complexe en tijdrovende operatie waarbij
vele actoren en instrumenten zijn betrokken.49Op welke wijze zult u bevorderen dat het accent dat
op de doelstelling kostenbeheersing is komen te liggen niet langer ten koste
gaat van de andere doelstellingen van de WTG? (blz. 15)Gelezen de vraagstelling gaat het met name om de doelstelling van kostenbeheersing
versus de doelstelling van evenwichtige tarieven. Kostenbeheersing wordt nagestreefd
met het oog op de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg op langere termijn,
evenwichtige tarieven zijn van belang met het oog op de doelmatigheid op microniveau.
Ik meen dat een rangorde tussen deze beide doelstellingen niet is aan te geven,
beide doelstellingen zijn belangrijk. Dit laat onverlet de constatering dat
de nadruk die in de praktijk op de kostenbeheersing is gelegd, het centralisme
in de sturing heeft verstrekt met alle gevolgen van dien: een hoge regeldruk,
onevenwichtigheid in tarieven, aanbod dat onvoldoende op de vraag aansluit,
wachtlijsten, en onvoldoende incentives voor de doelmatigheid op microniveau
(zie o.m. het OESO-rapport over de zorg in Nederland en ook het evaluatierapport
over de WTG). Deze omstandigheid maakt eens te meer duidelijk dat het zaak
is de omslag van centraal-aanbod-gestuurd naar een decentrale-vraaggerichte-sturing
met kracht door te zetten. Daarbij is evenwel cruciaal het antwoord op de
vraag hoe bij deze te maken omslag, garantie kan worden geboden voor een ook
op de lange termijn beheerste kostenontwikkeling. Dit raakt ook aan de vraag hoe we in de toekomst met het BKZ om moeten gaan. Naar mijn mening
gaat het hier om thema's die in het komende stelseldebat voluit aan de orde
horen te komen.50Bent u bereid om te bewerkstelligen dat de geconstateerde
spanning in de onderwerpen kostenconformiteit en de beleidsruimte voor het
lokaal overleg verminderd wordt en op welke wijze? Zo neen, waarom niet? (EYC
blz. 12)Het hanteerbaar maken van die spanning wordt mede bevorderd door maatregelen
die aan partijen in het lokaal overleg meer ruimte geven. Voorbeelden daarvan
zijn de opheffing van de wettelijke basis voor landelijke afspraken tussen
branche-organisaties, door de invoering van maximum- en bandbreedte tarieven,
en niet in de laatste plaats de extra beschikbaar gestelde middelen voor de
zorg. Het is dan aan lokale partijen in hoeverre er van die ruimte gebruik
wordt gemaakt.51Heeft u, behalve prestatietypering en benchmarking
in het eerste compartiment, nog andere stappen in overweging om de «nadelen
van de huidige vormen van instellingsbudgettering» teniet te doen en
de systematiek prestatiegerichter te maken? Zo ja, welke? (blz. 17/18)Ja, de bekostigingssystematiek moet meer kostenconform en transparanter
worden. Daarnaast wordt gewerkt aan het invoeren van een systeem van maximumtarieven.Verder verwijs ik naar de brief over de modernisering van de AWBZ, waarin
de activiteiten voor de komende twee jaar zijn opgenomen en kabinetsstandpunt
over het MDW-rapport «Ontvoogding van de AWBZ», waarin aanzetten
worden gegeven voor nieuwe wijzen van bekostiging van de zorg op langere termijn,
te weten het pgb-nieuwe stijl en pvb (Kamerstukken II, 1999/2000, 24 036,
nr. 166).52Hoe valt uw constatering over «monopolie- of
oligopolie-achtige posities van instellingen en personen in de regio»
(blz. 11) te verenigen met het gestelde dat «de verantwoordelijkheid
voor de sturing en de inrichting van het daadwerkelijke zorgproces bij de
verzekeraars en de aanbieders van zorg komt te liggen, opdat in de regio een
geïntegreerd en patiëntgericht zorgproces tot stand komt»?
Wordt hierbij niet voorbij gegaan aan het eerste uitgangspunt dat de cliënt
/patiënt centraal dient te staan, zeker waar het gaat om de langdurige
zorgbehoefte? (blz. 18)Zoals de aangehaalde zinssnede al aangeeft is het beleid nu juist gericht
op het in de regio tot stand brengen van een geïntegreerd en patiëntgericht
zorgproces. Hierin staat de cliënt/patiënt terecht centraal. Dat
proces gaat uit van evenwichtige verhoudingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Daarin past niet een situatie waarin sprake is van zodanig monopolie- of oligopistische
marktpartijen dat geen evenwichtige onderhandelingen kunnen plaatsvinden.
In het kader van de Mededingingswet ziet de NMa daarop toe.53Op welke wijze draagt het onder de WTG brengen van
onder andere mondzorg bij tot de toegankelijkheid? (blz. 19)De toegankelijkheid van de preventieve mondzorg wordt bevorderd doordat
mondhygiënisten worden toegevoegd aan de hulpverleners die rechtstreeks
voor rekening van de ziekenfondsverzekering en de standaardverzekering
tandheelkundige zorg aan de verzekerde mogen leveren, zoals het eerder genoemde
MDW-rapport heeft aanbevolen. Hierdoor zijn er meer aanbieders die preventief
onderhoud in het tweede compartiment kunnen uitvoeren en wordt de toegankelijkheid
van de preventieve tandheelkundige zorg vergroot. Tandartsen vallen onder
de werkingssfeer van de WTG. Voor de mondhygiënist zal dat ook gaan gelden.54Kan uit het gestelde op pagina 23 worden opgemaakt
dat gewacht wordt op uitspraken van het Europese Hof van Justitie voordat
met voorstellen gekomen zal worden om de WTG aan te passen aan de EU-Mededingingsregels?
Op welke termijn kan de Kamer voorstellen tegemoet zien die beogen de WTG
aan te passen aan de EU-Mededingingsregels? (blz. 23/25)Het is niet de bedoeling dat er gewacht wordt met het indienen van wijzigingsvoorstellen
voor de WTG tot het moment dat een uitspraak van het Europese Hof van justitie
daartoe zou noodzaken. Artikel 16 van de Mededingingswet bevat een algemene
vrijstelling voor overeenkomsten, besluiten en gedragingen die op grond van
de enige wettelijke verplichting tot stand zijn gekomen en die getoetst worden
door een bestuursorgaan. De EU-regelgeving kent een zodanige vrijstelling
niet. Voor landelijke collectieve tariefafspraken waarbij representatieve
organisaties van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars zijn betrokken
is in de WTG dan geen plaats meer. Van deze collectieve afspraken kunnen immers
belemmeringen uitgaan voor de regionale invulling van de verantwoordelijkheden
van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars, of voor de toetreding tot
de markt voor individuele zorgaanbieders. Dat staat haaks op de EU-regelgeving
en de Mededingingswet. De wettelijke basis voor zulke afspraken komt dan ook
te vervallen. De vrijstelling van de Mededingingswet eindigt op 1 januari
2003. Dan zal, indien geen nadere maatregelen worden getroffen, ook op de
collectieve afspraken in de WTG de Mededingingswet van toepassing zijn. Een
dubbel toezicht is niet wenselijk. We kunnen het ons derhalve niet permitteren
met aanpassing van de WTG te wachten.55Waar denkt u concreet aan bij het bieden van de mogelijkheid
om «op kleine schaal te kunnen experimenteren met alternatieve wijzen
van bekostiging en van kosten- en prijsbeheersing»? (blz. 26)Een experimenteerartikel moet stimuleren tot innovatie. De gedachten gaan
op dit moment uit naar een variant waarbij zowel het CTG als ik de bevoegdheid
hebben om vast te stellen of er sprake is van een experiment. De monitoring
van de experimenten gebeurt door het CTG en het CTG rapporteert daarover.
De aard, inhoud en omvang van experimenten wordt bepaald in beleidsregels
CTG die voor dat specifieke experiment gelden. De algemene ministeriële
aanwijzingsbevoegdheid met betrekking tot beleidsregels van het CTG is dan
van toepassing evenals de ministeriële goedkeuring van die regels. De
aanwijzingsbevoegdheid ten opzichte van een zelfstandig bestuursorgaan strekt
niet zo ver dat er instructies gegeven kunnen worden met betrekking tot de
uitkomst van de aanvraag van een experimentele wijze van bekostiging in een
individuele situatie. Dat is uitdrukkelijk voorbehouden aan het zelfstandig
bestuursorgaan. Een experiment kan zowel individueel aan te wijzen zorgaanbieders
betreffen als individueel aan te wijzen prestaties als categorieën van
zorgaanbieders als prestaties. Ook zou een experiment territoriaal kunnen
worden begrensd. Een experimenteerartikel is nodig om specifieke beleidsregels
te kunnen maken voor een individueel experimenteel geval waarbij c.q. terwijl in gelijksoortige situaties algemeen gelden beleidsregels
van toepassing zijn en blijven.In deze opzet blijven de experimenten binnen de bekende WTG kaders en
rolverdeling. Bij de eerstvolgende wijziging van de WTG wordt bezien hoe deze
gedachten in regelgeving kunnen worden vastgelegd. Zie ook het antwoord op
vraag 87.Concreet denk ik aan de wijze van financiering van instellingen door middel
van aanneemsommen voor een periode van een aantal jaren. Voorts biedt dit
meer ruimte voor een creatievere invulling door partijen van initiatieven
als het experiment fysiotherapie in Amsterdam.Aan experimenten met diagnosebehandelcombinaties bij enkele van te voren
geselecteerde zorgaanbieders.56Hoe zal in de toekomst worden omgegaan met de situatie
dat het door het CTG vastgestelde tarief de werkelijke kosten niet meer benadert?
(blz. 27)Het CTG streeft normaal gesproken naar richtige tarieven die de werkelijke
kosten benaderen en een redelijk inkomen bieden voor de zorgaanbieders Zo
ook streeft het CTG conform zijn wettelijke taak naar adequate beleidsregels
die de grondslag voor de tarieven vormen. Dit neemt niet weg dat zoals het
evaluatierapport over de WTG aangeeft bij het CTG en bij partijen op dit punt
sprake is geweest van een zekere terughoudendheid. Achtergrond vormt het gevoerde
beleid van kostenbeheersing waardoor naast budget- en tariefkortingen wegens
overschrijding van het macrokader – meer dan eens voorstellen vanuit
het CTG niet konden worden gehonoreerd (merk op dat een zo'n casus –
het betrof de fysiotherapeuten – de directe aanleiding voor de Kamer
is geweest voor het verzoek om een brede notitie over de WTG).Die tijd lijken we nu achter ons te hebben. Ik wijs op de MJA als kader
waar over intensiveringen en de priortering daarvan gesproken wordt. Ik wijs
ook op de oproep aan het CTG in de WTG-notitie om voor de diverse sectoren
de actualisatie van bekostiging- en tariefsystematieken ter hand te nemen.
Het CTG heeft dit intussen in zijn werkprogramma opgenomen. Het spreekt voor
zich dat ik voorstellen en suggesties van het CTG over dit soort aangelegenheden
positief tegemoet zal treden. Als voorbeeld wijs ik op de evaluatie van het
CTG over de wachtlijstenmiddelen ziekenhuiszorg, waarover ik de Voorzitter
van de Vaste Commissie bij eerdergenoemde brief van 14 september jongstleden
informeerde.57Is het u bekend of er wel eens overeenkomsten tussen
aanbieder en verzekeraar worden afgesloten beneden het vastgestelde maximumtarief?
Indien hier sprake van is, hebben deze afspraken dan een soortgelijke aard
of is er geen «gemene deler» in te ontdekken? Het vermoeden bestaat
bij deze fractie dat het om een relatief zeer klein aantal afspraken gaat.
Waardoor wordt dit – mogelijk – veroorzaakt en bent u, zo nodig,
bereid om maatregelen te treffen? (blz. 27)Tarieven onder het niveau van de maximum WTG-tarieven komen vrijwel niet
voor, behalve incidenteel bij particuliere kraamcentra en leveranciers van
hulpmiddelen. De oorzaak ligt in het feit dat er zoveel op landelijk niveau
door overheid en koepelorganisaties van zorgaanbieders en zorgverzekeraars
wordt geregeld dat er bijna geen ruimte is om het maken van (zulke) afspraken
op regionaal niveau nog eens geheel over te doen. De landelijke afspraken
die dat belemmeren moeten worden opgeheven. Zie verder ook het antwoord op
vraag 39.In de notitie worden een aantal maatregelen voorgesteld om te stimuleren
dat bij tariefonderhandelingen niet bij voorbaat wordt uitgegaan van het maximumtarief
zoals nu vaak het geval is. Daarvoor is het noodzakelijk dat
de WTG zodanig wordt gewijzigd dat de wettelijke bepalingen over collectieve
tariefafspraken komen te vervallen. Ook wordt de reikwijdte van de WTG beperkt.
Daarnaast is zowel in het eerste als het tweede verzekeringscompartiment wat
betreft de bekostiging van de instellingen de koers gericht op een meer prestatiegerichte
benadering. Prestatietypering en benchmarking zijn daartoe noodzakelijk. Voor
de overige verstrekkingen in het tweede compartiment is het wenselijk om het
huidige tarievenbeleid te flexibiliseren. Dit kan door meer te werken met
tariefmodules en door de invoering van bandbreedtetarieven.58Wat wordt precies bedoeld met de zin «Ook is
het mogelijk dat de verdeling van landelijk beschikbare middelen over de regio's
in beleidsregels wordt vastgelegd»? Is een dergelijke verdeling van
middelen over de regio's nog noodzakelijk wanneer de financieringssystematiek
persoonsvolgend is? (blz. 27)Nu worden gelden in eerste instantie aan instellingen toegedeeld. Er ontstaat
een gelijkmatige verdeling over het land als de instellingen over het land
gelijkmatig zijn verdeeld.Teneinde een evenwichtige verdeling over het hele land te krijgen is een
verdeling over regio's een goede zaak. In de regio's kunnen dan binnen de
beschikbare middelen, afspraken gemaakt worden met zorgaanbieders. Ook in
een persoonsvolgend financieringssysteem zullen afspraken worden gemaakt tussen
zorgkantoor en zorgaanbieder over de hoeveelheid en vormen van zorg. Hieraan
zal verdere aandacht worden besteed bij de uitwerking van het MDW-rapport
en het kabinetsstandpunt «Ontvoogding van de AWBZ» (zie vraag
51).Zie ook het antwoord op vraag 4.59Bestaat er ook een beroepsmogelijkheid tegen besluiten
van het CTG en zo nee, wordt dat overwogen? (blz. 27)Tegen tariefbesluiten van het CTG staat bezwaar open bij het CTG en beroep
open bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven als bedoeld in de Wet
bestuursrechtspraak bedrijfsorganisatie. Tegen vaststelling van beleidsregels
door het CTG, die door de minister moeten worden goedgekeurd, bestaat geen
bezwaar- en beroepsmogelijkheid. Dat zal ook na wetswijziging zo blijven.60Wat verstaat u onder «gereguleerde competitie»?
(blz. 29)Voor het antwoord op deze vraag wordt verwezen naar het antwoord op vraag
19.61Hoe verhoudt «de gedachte dat de WTG-instrumenten
van toepassing zijn alleen daar en wanneer dat nodig is om actoren de gewenste
rol te kunnen laten spelen» zich tot het voornemen om de mondzorg op
korte termijn onder de WTG te brengen? (blz. 19/29)Essentieel voor volledige prijsderegulering is een goed functionerende
mededinging in de desbetreffende sector. In de mondzorg is sprake van schaarste
in het aanbod. Men kan hier niet spreken van een goed functionerende mededinging.
Schaarste draagt het risico van prijsstijgingen in zich en de WTG is een instrument
om de kans op ongewenste prijsstijgingen te verminderen. De mondhygiënist
wordt dan ook onder de werkingssfeer van de WTG gebracht. Tandartsen
vallen al onder werkingssfeer van de WTG.Zie ook het antwoord op vraag 53.62Worden alle huidige beleidsregels op grond van de WTG
getoetst c.q. doorgelicht aan de doelstellingen en overwegingen, of geldt
dat alleen voor beleidsregels die nu overwogen worden? (blz. 30)De meeste beleidsregels hebben een onbepaalde looptijd, maar worden toch
ieder jaar opnieuw vastgesteld, al was het maar vanwege indexering van bedragen.
Vrijwel alle beleidsregels worden dus jaarlijks opnieuw door het CTG vastgesteld
en door VWS goedgekeurd en zullen dan dus ook doorgelicht worden. Daarnaast
onderzoekt het CTG stelselmatig de werking van de beleidsregels. Voorbeelden
daarvan zijn onderzoek in 1992 naar beleidsregels op het terrein van de functionele
budgettering, de beoordeling van de afschrijvingsbeleidsregels, de beoordeling
van de beleidsregels dialyse en de uitvoeringstoets GMSB. Zie ook het antwoord
op vraag 40.63Op welke manier zal het flankerend beleid een wettelijke
basis krijgen? Denkt u aan een uitbreiding van de WTG of aan een nieuwe wet?
(blz. 30)Het flankerend beleid kent vele vormen; het scheppen van een meer marktconforme
situatie zal voor de sector ziekenhuizen onder meer bestaan in de verbetering
van de ziekenfonds-budgettering. Het vergroten van de mogelijkheden tot onderhandelen
op lokaal niveau tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieders vergt informatie
maar ook een accentverlegging van de meer algemene uitkomsten van overleg
naar de overeenkomst op lokaal niveau. Zo zijn er meer voorbeelden te noemen
van flankerend beleid die elk op hun eigen wijze tot stand moeten komen. In
vele gevallen is een wettelijke regeling niet nodig, maar gaat het om het
geven van de juiste prikkels om partijen aan te zetten tot gewenst gedrag;
in andere gevallen is juist het afschaffen van wettelijke regelingen nodig
en soms is een nieuwe wettelijke regeling noodzakelijk. Uitgangspunt daarbij
zal zijn dat de regeling plaatsvindt in die wet die het meest aansluit bij
de gewenste regulering. Dat zal wanneer het om prijzen en tarieven gaat de
WTG zijn; wanneer het andere maatregelen betreft zullen andere wettelijke
regelingen worden aangepast.64Is ook overwogen om het zorgkantoor overeenkomsten
te laten sluiten met organisaties die zorg kunnen leveren waar op dit moment
nog geen overeenkomst mee bestaat, teneinde de wachtlijsten sneller weg te
kunnen werken? Zo neen, waarom niet? (blz. 36)In de AWBZ is er contracteerplicht, dus met alle toegelaten instellingen
zijn overeenkomsten gesloten. Er is wel overwogen om ook niet-toegelaten aanbieders
een directe rol te laten vervullen bij het wegwerken van de wachtlijsten.
Er is echter besloten vanwege de snelheid van handelen en de aanwezige ervaring
en deskundigheid bij reeds toegelaten instellingen om daar niet toe over te
gaan.65Waardoor wordt de schaarste veroorzaakt die in delen
van het tweede compartiment manifest is? (blz. 38)De aanbodregulering, zie daarover ook het antwoorden op de vragen 2 en
39, die kenmerkend is voor het huidige zorgstelsel, en de wijze van toepassing
daarvan heeft de aanwas van aanbod sterk gereguleerd en beperkt gehouden.
Met name vanaf de jaren zeventig is aanbodregulering ingezet als belangrijkste
instrument om de kosten te beheersen in een periode waarin het minder voorspoedig
ging met de Nederlandse economie. Op die wijze is de gezondheidszorg echter
niet alleen toegankelijk, maar ook betaalbaar gehouden. De drie belangrijkste
parameters die wat dit betreft de dynamiek in het zorgstelsel bepalen, zijn:– de capaciteitsontwikkeling– de prijsvorming en– de productie, waaronder beperking verzekeringsaanspraken.De capaciteit van intramurale instellingen wordt geregeld in de Wet ziekenhuisvoorzieningen.
De instroom van beroepsbeoefenaren wordt bepaald door de opleidingscapaciteit
en waar nodig numerus fixus. De prijsvorming van zorgaanbod wordt geregeld
in de WTG. De beperking van wettelijke verzekeringsaanspraken wordt geregeld
bij of krachtens AWBZ, ZFW en WTZ.De capaciteit en de prijzen in het zorgstelsel worden in belangrijke mate
door de overheid bepaald. De productie wordt indirect door de overheid beïnvloed
door een koppeling tussen prijs, productie en beschikbaar macrokader dan wel
door beperking van de verzekeringsaanspraken of de instroom van nieuwe zorgaanbieders.De overheid (waaronder begrepen de uitvoeringsorganen) toetst de uitkomst
van de beslissingen over prijs, productie en capaciteit in de zorgsector ex
ante en ex post aan een macrokader voor de toegestane kostenontwikkeling in
de zorg: het Budgettair Kader Zorg (BKZ) en neemt zo nodig corrigerende maatregelen.De aanbodregulerende bevoegdheden van de overheid zijn ook voor een deel
wettelijk vastgelegd in de ZFW en AWBZ. De omschrijving van de aanspraken
in termen van het actuele zorgaanbod, de toelating van instellingen die dat
zorgaanbod kunnen leveren, het overeenkomstenstelsel, de verplichting jegens
verzekerden voldoende zorgaanbod te contracteren en de contracteerverplichting
jegens toegelaten instellingen, leggen een belangrijk deel van de aard en
inhoud van de relaties tussen verzekeraar, zorgaanbieder en sociaal verzekerde
vast. De overheid bepaalt tot dusver op basis van de WZV en op grond van de
ZFW en de AWBZ, de planning en de capaciteitsontwikkeling van intra- en extramurale
instellingen in het zorgstelsel. Investeringen voor instellingen die onder
de WZV vallen zijn vergunningsplichtig en worden door de overheid onder meer
getoetst aan de behoefte, de spreiding en de exploitatiegevolgen. De afgelopen
jaren zijn de regels ten aanzien van planning en bouw enigszins versoepeld
en een nieuwe wet ter vervanging van de WZV is in voorbereiding.Ook bij beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg bepaalt via
een andere weg de overheid de capaciteit mee, namelijk door het vaststellen
van de opleidingscapaciteit voor een aantal beroepsgroepen, zoals artsen en
tandartsen. Ook de beroepsgroepen zelf hebben daarbij een rol, bijvoorbeeld
bij de vaststelling van het aantal specialisten dat uit hun kring wordt opgeleid.
In- en uitstroom van professionals bepalen de omvang van de beschikbare personele
zorgcapaciteit.Als gevolg van het beschikbaar zijn van nieuwe technieken in de zorg is
de vraag naar geavanceerde zorg toegenomen. Daarbij komt dat de patiënt
mondiger wordt, weet wat hij of zij wil en beter geïnformeerd is over
behandelingsmogelijkheden. Aan de zorgaanbieder worden hogere eisen gesteld
voor wat betreft communicatie en voorlichting.Ook zijn er maatschappelijke, demografische en technologische ontwikkelingen
die de vraag naar zorg sneller doen stijgen dan het aanbod groeit. De tendens
tot deeltijdwerken zet sneller door, de gemiddeld leeftijd stijgt met daarbij
de naarmate de leeftijd stijgt steeds grotere behoefte aan zorg en technologische
ontwikkelingen maken steeds meer mogelijk op het terrein van curatieve zorg.Tenslotte is last but not least een belangrijke factor de ontwikkelingen
op de arbeidsmarkt. Het is – net als voor veel andere sectoren –
steeds moeilijker personeel te vinden dat voor het tegemoetkomen van die toenemende
vraag kan worden ingezet.66Wat wordt bedoeld met de autonome ruimte binnen de
WTG? (blz.  48)Het CTG heeft als zelfstandig bestuursorgaan eigen beleidsruimte nodig
om zijn wettelijke taken adequaat uit te kunnen voeren. Dit behelst ruimte
voor overleg met het veld in de onderstructuur van het CTG, de Kamers, over
de verdeling van middelen en (macro)financiële ruimte om evenwichtige
tarieven te maken, zoals de wet dat verlangt.67Welke maatregelen van de overheid, zoals opgemerkt
door het CTG, hebben geleid tot de inperking van de autonome ruimte binnen
de WTG? (blz. 48)De autonome ruimte is in de loop der jaren ingeperkt door steeds gedetailleerdere,
rechtstreekse, afspraken van de overheid met partijen en door een steeds gedetailleerder
Zorgnota (en daar uit voortvloeiende aanwijzingen). Dit laatste punt is nog
versterkt door de mogelijkheid om macro-budgetten vast te stellen, die in
1992 in de WTG is vastgelegd.68Bent u bereid om met voorstellen te komen om de controle
op de juiste naleving van de wet te versterken? Zo ja, op welke termijn zullen
deze voorstellen geconcretiseerd worden en zo neen, waarom niet? (blz. 50)De vraagsteller refereert hier aan de brief die de voorloper van het CTG
heeft gezonden als reactie op het evaluatierapport over de WTG en die als
bijlage bij de notitie is gevoegd. Deze reactie is bij het schrijven van de
notitie betrokken. Bij het maken van regelgeving en beleid wordt meer op de
uitvoerbaarheid en handhaafbaarheid gelet. Daartoe wordt bij de voorbereiding
van WTG regelgeving ook ambtenaren het CTG secretariaat, de ECD en het OM
Expertisecentrum economie nauw betrokken. Daarnaast wordt op de handhaafbaarheid
gelet bij het ontwikkelen van nieuwe tariefsystemen en formulering van beleidsregels
door het CTG. Verder wordt verwezen naar de antwoorden op de vragen 23 en
24.De opmerking van het CTG met betrekking tot de toelating van ziektekostenverzekeraars
als zorgaanbieder en de gevolgen daarvan voor de onderlinge positie ziektekostenverzekeraar
en zorgaanbieders wordt meegenomen bij het wetsvoorstel tot opheffen van het
verbod op eigen instellingen in de Ziekenfondswet. Zie daarover ook het antwoord
op vraag 8.Vragen SP-fractie69De WTG draagt bij aan een goede en toegankelijke gezondheidszorg
door een prijs vast te stellen zowel voor zorg die de overheid voor iedereen
toegankelijk wil houden als voor zorg die personele en financiële capaciteit
onttrekt aan de zorg die de overheid voor iedereen toegankelijk wil houden.
Kan dit laatste worden toegelicht, met name waar dit niet het geval zou zijn?
(blz. 10)Om vast te stellen waar dit zo zou zijn is een aanvraag voor een uitvoeringstoets
uitgegaan met betrekking tot beperking van de reikwijdte van de WTG. Zie ook
de antwoorden op de hierna gestelde vraag 76 en de hiervoor gestelde
vraag 3 en de tekst van de aanvraag die als bijlage 1 bij de beantwoording
van de gestelde schriftelijke vragen is meegezonden.70Gesproken wordt over spanning tussen kostenbeheersing
en evenwichtige (kostenconforme) tarieven. Wordt hier bedoeld dat er (maximum)tarieven
zijn die de werkelijke kosten niet dekken, welke zijn dat en moet deze tarieven
dan niet hoognodig worden aangepast? (blz. 14)Zie voor het antwoord op deze vraag de antwoorden op de vragen 49 en 56.71Hoe zijn de ervaringen met de kraamzorg waar de marktwerking
leidde tot niet-kostendekkende tarieven, in deze nota verwerkt? (blz. 16)De maximumtarieven voor de kraamzorg zijn wel kostendekkend. De problemen
die in het verleden aangekaart zijn, waren het gevolg van de onderhandelingen
in de regio, waardoor er tarieven werden afgesproken, waarin te weinig rekening
was gehouden met kosten voor opleidingen. Deze afgesproken tarieven waren
beduidend lager dan de maximumtarieven (Kamerstukken II, 1998–1999,
26 200 XVI, nr. 73). Inmiddels is er actie ondernomen om de opleidingen
binnen de kraamzorg veilig te stellen.72Welke zijn de aanbevelingen in het OESO-rapport en
in hoeverre worden deze opgevolgd? (blz. 17)Het Nederlandse zorgstelsel presteert naar het oordeel van OESO relatief
goed. De uitgaven aan gezondheidszorg liggen ongeveer op het gemiddelde van
de andere OESO landen. Het niveau ligt ook dicht bij hetgeen verwacht mag
worden gegeven het inkomen per hoofd van de bevolking. Internationaal bezien
dus zonder meer een goede prestatie. Ook doet Nederland het naar het OESO-oordeel
goed afgemeten aan gebruikelijke indicatoren voor de «gezondheidsuitkomsten».
Denk aan gegevens over levensverwachting, kindersterfte en de door de bevolking
zelf waargenomen gezondheidsstatus.De OESO signaleert ook zaken die verbetering behoeven. De belangrijkste
tekortkoming vindt de OESO het bestaan van wachtlijsten. Daarnaast wijst de
OESO onder andere op de negatieve invloed die de aanbod- en prijsregulering
kan hebben op de efficiency in de aanwending van middelen in de zorg. Ook
de snelle stijging in de uitgaven voor geneesmiddelen baart de OESO zorgen.
Van min of meer recente datum zijn de ontwikkelingen op het terrein van de
Europese regelgeving en het sinds de introductie van de Mededingingswet stringentere
mededingingsbeleid. Beide kunnen nopen tot heroverweging van een aantal regels
in het gezondheidszorgsysteem.Dit alles brengt de OESO tot aanbevelingen voor verbeteringen. De OESO
legt daarbij de nadruk op het belang van introductie van goed ontworpen elementen
van concurrentie en prikkels. De concurrentie tussen verzekeraars onderling
en tussen verzekeraars en aanbieders moet worden versterkt en de efficiency
van zorgaanbieders moet worden gestimuleerd. De aanpak van wachtlijsten moet
worden voortgezet en waar mogelijk verbeterd. Er zijn maatregelen nodig om
de kosten van het medicijngebruik terug te dringen. Tot slot beveelt de OESO
het gebruik maken van «evidence based» systemen aan en onderstreept
men het nut van preventief beleid. De noodzakelijke aanpassingen zouden best geleidelijk doorgevoerd kunnen
worden volgens de OESO, maar het doel moet wel duidelijk en veelomvattend
zijn.De bewindslieden van VWS onderschrijven de hoofdlijn van het OESO rapport.
Zij zijn blij met het positieve oordeel dat wordt uitgesproken over de prestaties
van de Nederlandse gezondheidszorg. Tegelijkertijd vinden ook zij dat adel
verplicht. De prestaties mogen goed zijn, zeker internationaal bezien, maar
er is geen reden voor zelfgenoegzaamheid. De OESO legt terecht de vinger op
een aantal zwakke plekken en wijst ook terecht op de uitdagingen waar de zorg
voor komt te staan. Het kabinetsbeleid is er op gericht deze zwakkere punten
in de zorg aan te pakken. Denk onder andere aan de maatregelen om de wachtlijsten
terug te dringen, de aanpak om maatregelen te nemen die de kosten van het
medicijngebruik beteugelen, de introductie van gereguleerde marktwerking etc..
Ook de voorliggende notitie over de WTG is daar een voorbeeld van.73Zal er ook in de toekomst geen sprake zijn van het
loslaten van tarieven bij 3e compartimentzorg die de overheid voor iedereen
toegankelijk wil houden zoals de mondzorg? Geldt ditzelfde voor meer vormen
van zorg uit het derde compartiment en zo ja, welke? (blz. 19)Wat betreft een klein gedeelte van de mondzorg in het derde compartiment,
namelijk tandheelkundige prestaties met zuiver esthetisch oogmerk, bestaat
het voornemen tarifering vrij te stellen (blz. 31 van de notitie WTG).
Bij deze prestaties worden vraagtekens geplaatst bij de tariefstelling op
grond van de WTG. Wat betreft de orthodontie vallend onder het derde verzekeringscompartiment,
wordt een marktonderzoek ingesteld met als doel in te kunnen schatten hoe
de prijs van orthodontistische prestaties zich ontwikkeld als deze verrichtingen
niet meer volgens de WTG systematiek worden getarifeerd en welk effect dit
heeft op de toegankelijkheid van de orthodontie. De mogelijkheid bestaat dat
bepaalde vormen van orthodontie buiten de werkingssfeer van de WTG worden
gebracht.Op dit moment is de mondzorg het enige voorbeeld in het derde compartiment
dat de overheid voor een groot deel toegankelijk wil houden voor de patiënt.
Het wordt niet uitgesloten dat in de toekomst andere zorg behorend tot het
derde compartiment hieraan toegevoegd wordt.74De WTG moet voor 2003 zijn afgestemd op de Mededingingswet.
Is de mogelijkheid overwogen om de vrijstelling van de mededingingswet na
die tijd te handhaven ofwel de gehele zorg buiten de mededinging te houden?
(blz. 23)Zoals in de WTG-notitie en hiervoor in het antwoord op vraag 19 is vermeld,
is een van de algemene doelstellingen van het beleid dat er een vergroting
wordt gerealiseerd van de speelruimte en verantwoordelijkheid van de individuele
zorgaanbieders en zorgverzekeraars om in hun regio een voor de patiënt
doelmatige zorgorganisatie tot stand te brengen. Als uitvloeisel van die al
jaren uitgezette beleidskoers – zie het antwoord op vraag 2 –
wordt onder meer de wettelijke basis voor collectieve afspraken uit de WTG
gehaald. Collectieve afspraken kunnen regionale partijen ernstig belemmeren
en staan dus haaks op geschetste beleidsrichting. Op zich voldoende reden
om de WTG in die zin te wijzigen. Hetzelfde geldt voor collectieve afspraken
in de Ziekenfondswet en de AWBZ. De nationale en internationale mededingingsregelen
verzetten zich in beginsel eveneens tegen collectieve afspraken. Wet- en regelgeving moeten de gewenste ruimte geven voor regionale afspraken
en gereguleerde competitie zoals het kabinet die voorstaat. De mededingingswetgeving
ziet er onder andere op toe dat de gewenste ruimte voor gereguleerde competitie
niet wordt «opgevuld» door privaatrechtelijke afspraken of gedragingen.
Zo bezien is het van toepassing zijn van de mededingingswetgeving op de zorg
een ondersteuning van het kabinetsbeleid gericht op een doeltreffende, doelmatige
en klantgerichte zorg. Gezien de parallelle belangen is er geen reden de vrijstelling
van de Mededingingswet te verlengen.75Kan een kort overzicht gegeven worden welke wijzigingen
nu concreet worden voorgesteld? (blz. 26)Zie het antwoord op vraag 13.76Voorgesteld wordt een aantal verrichtingen buiten de
WTG te brengen. Kan voor alle genoemde zorg worden gegarandeerd dat dit niet
ten koste kan gaan van het onttrekken van capaciteit aan de zorg die de overheid
voor iedereen toegankelijk wil houden? Kan dit in het bijzonder worden toegelicht
voor cosmetische chirurgie waar voor de geïndiceerde zorg lange wachtlijsten
zijn, voor de tandheelkundige prestaties met zuiver esthetisch oogmerk met
het oog op het tekort aan tandartsen en voor niet geïndiceerde thuiszorg
met het oog op de grote tekorten in de geïndiceerde thuiszorg? (blz. 31)Juist met het oog op de beantwoording van die vragen is een aanvraag voor
een uitvoeringstoets met betrekking tot de reikwijdte van de WTG gezonden
aan onder andere het CTG en het CVZ en is ook de Inspectie gezondheidszorg
om een reactie gevraagd. Zie ook het antwoord op vraag 3 en de tekst van de
aanvraag die als bijlage 1 bij de beantwoording is meegezonden.77Voorgesteld wordt ook rijbewijskeuringen buiten de
WTG te brengen. Hoe zit het momenteel met de tarieven voor deze keuringen
en bestaat er een risico dat deze minder toegankelijk worden met name voor
oudere mensen met een lager inkomen? (blz. 31)Rijbewijskeuringen worden als prestatie van huisartsen in WTG-verband
getarifeerd. Het maximumtarief voor verzekerden is f 118,80. De keuring
mag niet door de eigen huisarts worden verricht. Dat betekent dat de keuring
geen onderdeel kan uitmaken van het abonnement(starief) voor ziekenfondsverzekerden.
Ook deze verzekerden betalen derhalve dat tarief. Ten principale is de vraag
aan de orde of hier sprake is van een prestatie die aan de gezondheidszorg
moet worden toegerekend. Veeleer kan dit gerekend worden tot de gevolgen van
de keuze om van een bepaalde wijze van vervoer gebruik te maken. Daarenboven
zijn de kosten van een keuring afgezet tegen de totale kosten van autorijden
bijna verwaarloosbaar.78Voorgesteld wordt klasseverpleging en klasseverzorging
buiten de WTG te brengen. Is het de bedoeling de klassezorg hiermee te stimuleren
en is het gezien de schaarste in de zorg niet beter de middelen zo in te zetten
dat voor iedereen goede zorg wordt gegeven binnen aanvaardbare termijn? Op
welke manier wordt voorkomen dat de invoering van klasseverpleging leidt tot
tweedeling? (blz. 31) Het voornemen bestaat klasseverpleging en klasseverzorging in instellingen
van de WTG vrij te stellen. Om dat te bereiken wordt gedacht aan verschillende
samenhangende maatregelen.Instellingen die verstrekkingen als bedoeld in de Ziekenfondswet of zorgaanspraken
als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten leveren moeten op grond
van die wetten zijn toegelaten. Er wordt gedacht aan het beperken van de toepassing
van de WTG tot die instellingen die op grond van die wetten zijn toegelaten.
De WTG maakt voor de prijsvorming van die instellingen geen onderscheid naar
verzekeringscompartiment noch naar verzekeringsvorm of verzekeringssector.
Door deze beperking wordt bereikt dat «luxe» instellingen die
zorg leveren die met verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg overeenkomt,
doch er voor gekozen hebben om geen toelating aan te vragen, niet onder de
WTG vallen.De Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg bieden waarborgen voor een kwalitatief goede gezondheidszorg
door instellingen respectievelijk beroepsbeoefenaren. De zorg die geleverd
wordt in een toegelaten instelling en is geklassificeerd als laagste klasse
van zorg die die instelling als verstrekking dan wel zorgaanspraak kan leveren
zal derhalve dan ook van voldoende kwaliteit zijn. Zorg die die laatsbedoelde
zorg te boven gaat is in beginsel voor een kwalitatief adequate zorg niet
nodig. In dat licht is het in beginsel niet nodig om het meerdere dan de laagste
klasse van zorg in een instelling van een WTG prijs te voorzien.Let wel, het gaat hierbij niet om een zaak waarvoor de toegankelijkheid
moet worden gewaarborgd. Financiering geschiedt dan ook uit particuliere middelen,
niet uit collectieve middelen. Van verdringing van zorg die uit collectieve
middelen wordt gefinancierd kan en zal derhalve geen sprake zijn.79Alvorens over te gaan tot daadwerkelijke vrijstelling
worden uitvoeringstoetsen gevraagd en wordt de inspectie geraadpleegd. Wordt
de Kamer van de resultaten hiervan op de hoogte gesteld en om goedkeuring
gevraagd voordat de beslissing definitief wordt genomen? Indien wordt besloten
tot vrijstelling zal het dan gaan om tijdelijke en omkeerbare vrijstelling?
(blz. 31)De Tweede Kamer wordt bij de concrete voornemens de reikwijdte van de
WTG te beperken betrokken. Het voornemen bestaat in beginsel aan te geven
of er sprake zal zijn van definitieve dan wel tijdelijke vrijstelling. De
aanvraag voor de desbetreffende uitvoeringstoets is bijgevoegd.80In juni 1999 is de beleidsregel aanvullende inkomsten
door het CTG vastgesteld. Wat zijn de ervaringen hiermee tot nu toe en om
welke soorten van inkomsten en in welke omvang gaat het in de praktijk tot
nu toe? (blz. 33)Aanvullende inkomsten zijn inkomsten (opbrengsten, negatieve kosten, doorberekende
kosten of onder welke naamgeving dan ook) die, in afwijking van de op de betreffende
instelling van toepassing zijnde beleidsregels (aanvaardbare kosten) niet
dienen ter dekking van het budget van de instelling. Aldus de definitie in
de beleidsregel van het CTG.Als aanvullende inkomsten worden in de beleidsregel aangemerkt inkomsten
uit de volgende aktiviteiten:I Gezondheidszorgprestaties op aanvraag van een andere instelling voor
gezondheidszorg waarop de beleidsregel wijziging declaratiestructuur (WDS)
van toepassing is.II Prestaties vallende onder een van de volgende categorieën: a prestaties die niet samenhangen met de functieuitoefening in het kader
van het leveren van de verstrekking of aanspraak waarvoor de instelling is
opgericht en toegelaten, maar die in principe wel onder een andere verstrekking
of aanspraak vallen;b prestaties die behoren in concrete gevallen tot het zogenaamde derde
compartiment;c niet-zorg- en niet-patiënt/cliëntgebonden prestaties;d immateriële dienstverlening, bijvoorbeeld sponsering;e activiteiten in het kader van subsidieregelingen.Voor verdere informatie over deze prestaties, de voorwaarden en voorbeelden
verwijs ik naar de beleidsregel aanvullende inkomsten zoals die op de internet
site van het CTG (www.cotg.nl) voor een ieder direct toegankelijk is gemaakt.Aan de beleidsregel is eerst eind 1999 goedkeuring verleend en pas daarna
in werking getreden. Over de omvang van de aanvullende inkomsten is eerst
na het boekjaar 2000 een uitspraak te doen, vermits de aanvullende inkomsten
adequaat en transparant in de jaarverslaglegging van de instellingen zijn
verwerkt en kunnen worden getotaliseerd.81Worden de voorstellen om het raad-van-toezicht-model
wettelijk te verankeren en om bij ernstig tekortschieten van de raad van toezicht
een voorlopige voorziening te treffen nu wel of niet opgevolgd en zo ja, wanneer
kan de Kamer hier voorstellen over verwachten? (blz. 34)Tijdens het algemeen overleg op 11 mei 2000 over de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (Kamerstukken II, 1999/2000, 26 395, nr. 5) gaf ik aan
de aanbeveling van de Commissie Health Care Governance (Commissie-Meurs) om
de raden van toezicht wettelijk te verankeren over te willen nemen. De basis
hiervoor wordt gelegd in het wetsvoorstel ter herziening van de Wet ziekenhuisvoorzieningen,
dat thans ter advisering voorligt bij de Raad van State. Wat betreft de aanbeveling
van de commissie om het mogelijk te maken bij ernstig tekortschieten van een
raad van toezicht een voorlopige voorziening te treffen het volgende. Weliswaar
is de wettelijke regeling met betrekking tot ontslag van een toezichthouder
door de Ondernemingskamer (artikel 2:271 BW) niet van toepassing op een stichting
(veel zorginstellingen hebben deze rechtsvorm); wel is echter het enquêterecht
van toepassing op stichtingen die een onderneming in stand houden waarvoor
een ondernemingsraad is ingesteld (hetgeen bij zorginstellingen veelal het
geval is). Wordt in het kader van een enquêteprocedure wanbeleid vastgesteld,
dan kan de Ondernemingskamer al dan niet voorlopige voorzieningen treffen.
In de statuten van een instelling kunnen belanghebbenden worden aangewezen
die bevoegd zijn tot indiening van een enquêteverzoek. Een en ander
geeft aan dat er thans reeds mogelijkheden zijn in lijn met de bedoelde aanbeveling
van de Commissie-Meurs. Niettemin verdient dit punt nog enig nader onderzoek.
Zoals aangegeven in de antwoorden van de staatssecretaris op de vragen van
de leden van de Vaste Commissie voor VWS over het CTG-onderzoek naar de financiële
problematiek in de gehandicaptenzorg, neemt de ambtelijke werkgroep die zich
buigt over de problematiek van instellingen met financiële problemen
(Kamerstukken II, 1999/2000, 24 170 nr. 56), de aanbevelingen van de
Commissie-Meurs mee in haar rapport.82Waarom is het zondermeer wenselijk bij de financiering
van instellingen de omslag te maken van punttarieven naar maximumtarieven?
Welke zijn de mogelijke nadelen en zijn deze ook in de overweging meegenomen?
(blz. 37) Dit levert meer ruimte voor onderhandelingen in de regio. Een mogelijk
risico is dat er te lage tarieven worden afgesproken, in die zin dat de kwaliteit
in het gedrang komt, of te hoge met premieconsequenties. Een voorwaarde is
dan ook dat de machtsverhoudingen tussen zorgaanbieder en zorgkantoor/verzekeraar
evenwichtig is. Dit wordt meegenomen in de afweging en zal ook een element
vormen in het verzoek om een uitvoeringstoets aan het CTG.Zie ook het antwoord op vraag 31.83Zijn de ervaringen met de hulpmiddelen en het ziekenvervoer
per taxi die beide buiten de reikwijdte van de WTG vallen, uitsluitend positief?
Indien ja, waarom is het ziekenvervoer per taxi dan weer onder de Wet personenvervoer
maximumtarieven gebracht? (blz. 39)Zowel bij de hulpmiddelen als bij het ziekenvervoer per taxi zijn de ervaringen
positief. In beide sectoren hebben de zorgverzekeraars een grote mate van
onderhandelingsvrijheid. Het feit dat de ziekenfondsen vanwege de budgettering
in toenemende mate zelf financieel verantwoordelijk zijn vormt een extra stimulans
om scherp te onderhandelen, ook op het punt van de prijs. Ik wijs in dit verband
op de prijsontwikkeling bij de hulpmiddelen.Abusievelijk is in de notitie vermeld dat voor het ziekenvervoer per taxi
sedert 1 januari 2000 maximumtarieven gelden op grond van de Wet personenvervoer.
Het ziekenvervoer per taxi vindt plaats op basis van overeenkomsten die de
ziekenfondsen hebben gesloten met taxivervoerders. Er is derhalve sprake van
contractvervoer. Het tariefsysteem van de Wet personenvervoer dat van toepassing
is op het normale taxivervoer, geldt niet voor contractvervoer en is dus evenmin
van toepassing op het ziekenvervoer per taxi.84Is het de bedoeling dat de zorgverzekeraar gaat bepalen
wanneer het basistarief moet worden uitbetaald bijvoorbeeld omdat er te veel
of onnodige verrichtingen worden gedaan? Zo ja, wat is het risico dat de zorgverzekeraar
te veel op de stoel van de zorgverlener gaat zitten en hoe wordt dit voorkomen?
(blz. 40)Uitgangspunt bij de onderhandelingen is het basistarief. In het lokaal
overleg kunnen afspraken worden gemaakt tot hooguit het maximumtarief.De invoering van het basistarief heeft met name als doel het vergroten
van de speelruimte van WTG-partijen, dit zijn zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
Duidelijk is dat nu bijna nergens wordt gecontracteerd onder het maximumtarief.
Terwijl het onwaarschijnlijk is dat overal dezelfde kwaliteit wordt geleverd.
De verzekeraar moet hier op kunnen sturen. De huidige uniforme tarieven belemmeren
een betere beloning voor betere kwaliteit.Bij de onderhandelingen wordt uitgegaan van het basistarief en wordt onderhandeld
over een opslag. Deze opslag kan in de vorm van modules. Deze modules bevatten
een opbrengstverplichting in de vorm van een inspannings- of resultaatverplichting
voor de zorgaanbieder waar de zorgverzekeraar een bedrag tegenover zet. Deze
inspannings- of resultaatverplichting moet controleerbaar / zichtbaar zijn
voor de verzekeraar.Het is aan lokale en regionale partijen onder regie van de zorgverzekeraar
om al dan niet van deze module gebruik te maken. De zorgverzekeraar gaat dus
niet op de stoel van de zorgverlener zitten maar in onderling overleg komt
een overeenkomst tot stand. 85Welke gevolgen kan het loslaten van de contracteerplicht
hebben voor de ziekenhuizen in Nederland? (blz. 41)Zie het antwoord op vraag 38.Vragen GroenLinksfractie86De WTG is gedurende een twintigtal jaren een belangrijk
instrument voor kostenbeheersing geweest door het dwingende karakter van de
tariefstelling voor verzekeraars en aanbieders.Waarop baseert de regering de veronderstelling dat
zij met meer speelruimte tussen verzekeraars en aanbieders er toch in zal
slagen de kosten te beheersen, of laat de regering de stringente kostenbeheersing
los? (blz. 3–4)Enerzijds is het beleid gericht op het verleggen van financiële verantwoordelijkheid
naar verzekeraars, anderzijds is de minister van VWS gehouden aan de handhaving
van het BKZ. Dit roept spanning op. In het kabinetsstandpunt op rapporten
over het geneesmiddelenbeleid heeft het kabinet zijn beleidsaanpak verwoord.
Die aanpak voorziet in de uitvoering van een programma van deregulering en
instrumentering dat verzekeraars in staat moet stellen hun verantwoordelijkheid
waar te maken. Onder alle omstandigheden blijft de overheid (evenwel) verantwoordelijk
voor de omvang en doelmatigheid van de collectief gefinancierde uitgaven.
In dit licht zal het kabinet bezien hoe de rol van verzekeraars kan worden
gecombineerd met de macrokostenbeheersing zoals deze tot uitdrukking komt
in het BKZ. Afhankelijk van evaluatie van het voorgestane beleid zouden eventuele
aanpassingen in het BKZ in een volgende kabinetsperiode kunnen worden ingevoerd
(Speelruimte en verantwoordelijkheid, pgs. 18 en 19).Het is onmogelijk de huidige top-down sturing van de ene op de andere
dag in te ruilen voor volledige sturing door zorgverzekeraars. Er is sprake
van een overgangssituatie. De komende jaren worden gekenmerkt door nieuwe
bestuurlijke en financiële verhoudingen tussen alle spelers in het zorgveld.
Dat geeft onzekere uitkomsten en vergt geleidelijkheid, een zorgvuldige begeleiding
en monitoring door overheid en zorgverzekeraars tezamen. Hiertoe zal een programma
van deregulering en flankerend beleid worden ontwikkeld. Doel van dit programma
is dat zorgverzekeraars meer energie gaan steken in doelmatigheidsbevordering
bij aanbieders. Net zoals zorgaanbieders dat zelf moeten doen. Een aanzet
voor dit programma is gegeven in het kabinetsstand op de rapporten over het
geneesmiddelenbeleid. Streven moet zijn om dit programma uiteindelijk te verbreden
naar het gehele tweede compartiment in lijn met het algemene beleid dat gericht
is op het vergroten van de speelruimte en de verantwoordelijkheden van partijen
(Speelruimte en verantwoordelijkheid, pg. 41).87Wat is het effect van het vervangen van de onderscheiden
tariefstellingsprocedures door één algemene procedure? Wat wordt
bedoeld met «een experimenteerartikel»? (blz. 5)Het effect zal zijn een vermindering van het aantal in de WTG te onderscheiden
formele procedures die tot een tarief kunnen leiden. Die deregulering heeft
daarnaast het voordeel in zich dat ook individuele zorgaanbieders en zorgverzekeraars
direct een tarief aan kunnen vragen voor een prestatie waarvoor nog geen maximumtarief
is vastgesteld en zonder dat zij daarbij afhankelijk zijn van een koepel-
of brancheorganisatie. Met betrekking tot de inhoud van een experimenteerartikel kan het volgende
worden gezegd. De WTG is van toepassing op expliciet aangewezen categorieën
van zorgaanbieders. Al hun prestaties moeten worden geprijsd volgens de systematiek
van de WTG. Voor al die zorgaanbieders zijn de algemeen geldende beleidsregels
van het CTG van toepassing. Initiatieven voor nieuwe of alternatieve bekostigings-systematieken
van zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten door het CTG worden getoetst
aan die algemene beleidsregels. Het CTG mag alleen van die algemene beleidsregels
afwijken als op grond van de omstandigheden van het individuele geval die
beleidsregels in redelijkheid en billijkheid niet kunnen worden toegepast.
Die afwijkingsruimte is te gering om onder regie van het CTG op kleine schaal
te kunnen experimenteren met alternatieve wijzen van bekostiging en van kosten-
en prijsbeheersing of om deze experimenten voldoende af te kunnen grenzen.
Alleen landelijk uniforme experimenten zijn thans op basis van vigerende regels
mogelijk. De WTG biedt thans niet de mogelijkheid om een individuele zorgaanbieder
of een individuele zorgverzekeraar van de werking van de algemene beleidsregels
van het CTG uit te zonderen. Een experimenteerartikel in de WTG zal daarvoor
in de toekomst de nodige ruimte scheppen. Het experiment blijft daarbij binnen
de WTG, doch daarbij kunnen in specifieke op het experiment gerichte beleidsregels
de rapportage, tijdsduur, voorwaarden, voorschriften en evaluatie van het
experiment nader worden geregeld, alsook het eventuele geheel of gedeeltelijk
loslaten van bestaande algemeen geldende beleidsregels.Zie ook het antwoord op vraag 55.88De regering wenst de WTG af te stemmen op de Mededingingswet.
De minister heeft echter herhaaldelijk haar persoonlijke voorkeur voor een
algemene sociale ziektekostenverzekering uitgesproken, hetgeen de noodzaak
om te voldoen aan de mededingingsregelgeving beperkt. Is het dan niet prematuur
nu de WTG in deze zin te willen veranderen? (blz. 5)Voor het antwoord op deze vraag wordt verwezen naar de antwoorden op vraag
2 en 74.89De evaluatie en de nadere stellingname van de regering
hebben enige jaren gekost. Is het dan realistisch om nog deze kabinetsperiode
energie te steken in het wijzigen van de WTG terwijl de minister tegelijk
de regie voor de stelselherziening op zich genomen heeft? (p.6)Zie het antwoord op vraag 2.90Tot nu toe is de minister niet bereid geweest een experiment
van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde met het
loslaten van de WTG-tarieven voor orthodontie toe te staan. Is de minister
gezien de stelling name in deze notitie bereid dit experiment onverwijld te
laten aanvangen?In overleg met de minister van Economische zaken wordt eerst een marktonderzoek
uitgevoerd. Zie daarover het antwoord op vraag 73. Wanneer de onderzoeksresultaten
bekend zijn zal ik overwegen of ik het experiment van de NMT laat aanvangen.91Schaarste heeft in het algemeen een prijsopdrijvend
effect. Waarop baseert de regering de veronderstelling dat vrijlaten van de
tarieven niet zal leiden tot een ongunstiger product/prijsverhouding? In bijlage IV onder punt 7 van de WTG-notitie is een schema opgenomen
onder welke condities prijsregulering nog nodig is. Schaarste is daarbij een
van de belangrijkste aspecten. Tarieven worden niet vrijgelaten als dat leidt
tot op termijn onaanvaardbare prijsstijgingen. Het schema zal steeds worden
doorlopen voor iedere prestatie, groep van prestaties of prestaties van een
categorie van zorgaanbieders. Zie ook mijn antwoord op vraag 14.92Het – voormalig – COTG wijst in de brief
dd 20 augustus 1999 (bijlage II) op de gunstige perceptiekosten van de WTG
door de nationale schaal. Welke verhoging van de uitvoeringskosten verwacht
de regering bij het invoeren van decentrale tariefonderhandelingen?Het individualiseren van de samenleving maakt dat elk individu meer keuzemogelijkheden
krijgt om zo veel mogelijk zijn wensen in te vullen en niet afhankelijk te
zijn van een star aanbod. De keerzijde van die speelruimte is dat het ook
tijd kost om die keuzes weloverwogen te maken. Gebleken is dat consumenten
zich verenigen om gezamenlijk de individuele keuzes te onderbouwen dan wel
een selectie uit het aanbod te doen. De beslissingen laten die vereniging
over aan het individu. Voorbeelden zijn de consumentenorganisaties die –
zo nodig wetenschappelijk – onderbouwde aanbevelingen doen voor consumentenkeuzes.
Voorbeeld is ook het ontstaan van de standaard overeenkomst voor koop en verkoop
van woningen. Daarbij zijn alle organisaties die daarbij betrokken partijen
vertegenwoordigen betrokken geweest. Het staat direct betrokken individuele
partijen vrij om daar gebruik van te maken dan wel daarop wijzigingen aan
te brengen.Met andere woorden de perceptiekosten (ook wel transactiekosten) kunnen
worden gereduceerd door het – binnen de wettelijke voorschriften waaronder
de mededingingsregels – ontwikkelen van standaard/voorbeeld-overeenkomsten.
Het is niet nodig – zoals thans – deze uitkomsten van overleg
op koepelniveau van een «staatsstempel» te voorzien. Wel is nodig
dat individuele contractspartijen zelf de mogelijkheid krijgen te bepalen
of deze overeenkomsten in het onderlinge verkeer worden gehanteerd of niet.Mogelijke perceptiekosten worden ook beïnvloed door de ruimte die
de mededingingsregelen bieden om gezamenlijk afspraken te maken.De voorzitter van de commissie,EssersDe griffier van de commissie,TeunissenXNoot1Samenstelling: Leden: Van der Vlies (SGP), Swildens-Rozendaal (PvdA),
ondervoorzitter, Bijleveld-Schouten (CDA), Middel (PvdA), Rouvoet (RPF), Oedayraj
Singh Varma, (GroenLinks), Oudkerk (PvdA), Rijpstra (VVD), Lambrechts (D66),
Essers (VVD), voorzitter, Dankers (CDA), Van Vliet (D66), Van Blerck-Woerdman
(VVD), Passtoors (VVD), Eisses-Timmerman (CDA), Spoelman (PvdA), Hermann (GL),
Kant (SP), Gortzak (PvdA), Buijs (CDA), E. Meijer (VVD), Van der Hoek
(PvdA), Blok (VVD), Arib (PvdA), Atsma (CDA).Plv. leden: Van 't Riet (D66), Rehwinkel (PvdA), Eurlings (CDA),
Apostolou (PvdA), Schutte (GPV), Van Gent (GroenLinks), Noorman-den Uyl (PvdA),
Weekers (VVD), Ravestein (D66), Örgü (VVD), Van de Camp (CDA), Schimmel
(D66), Terpstra (VVD), Udo (VVD), Visser-van Doorn (CDA), Smits (PvdA), Harrewijn
(GroenLinks), Marijnissen (SP), Belinfante (PvdA), Ross-van Dorp (CDA), O. P. G.
Vos (VVD), Hamer (PvdA), Cherribi (VVD), Duijkers (PvdA), Th. A. M.
Meijer (CDA).XNoot1Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie.XNoot1Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie.XNoot1Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27156-3.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl