Kostenbeheersing in de zorgsector; Verslag algemeen overleg op 31 mei 2000 over het kabinetsstandpunt op rapporten over het geneesmiddelenbeleid (kamerstuk 24124/24036, nr. 101)
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-09 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 24124, nr. 102

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum vergadering

30-06-2000

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1999-2000

24124 nr. 102

26-06-2000

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamVragen en opmerkingen uit de commissieHet antwoord van de ministerNadere gedachtewisselingOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 24124Toon alle publicaties in het hoofddossier
Kamerdossier 24036Toon alle publicaties in dit dossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 63 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
24 124Kostenbeheersing in de zorgsector24 036Marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteitnr. 102VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEGVastgesteld 26 juni 2000De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 heeft op 31 mei 2000 overleg gevoerd met minister Borst-Eilers van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brief van 17
april 2000, houdende het kabinetsstandpunt op rapporten geneesmiddelenbeleid (24 124/24 036, nr. 101).Hierbij zijn tevens aan de orde:– brief van de minister van VWS van 25 oktober 1999 ten geleide
van het rapport «Een helder recept. Bevindingen en adviezen van de begeleidingscommissie
Uitvoering geneesmiddelenbeleid» (VWS-99–1584);– brief van de minister van VWS van 1 december 1999 inzake het RIVM-onderzoek
«Stijgende geneesmiddelenkosten: theoretische en praktische inzichten»
(VWS-99–1838);– brief van de minister van VWS van 6 december 1999 ten geleide
van het rapport van de MDW-werkgroep geneesmiddelen (VWS-99–1897);– brief van de minister van VWS van 11 februari 2000 ten geleide
van het rapport «Farmaceutische zorg in beleid en praktijk» (VWS-00–215).Van dit overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit. Vragen en opmerkingen uit de commissieDe heer Oudkerk (PvdA) vroeg zich af of alle
debatten, in het verleden over de geneesmiddelen en de kosten daarvan gevoerd,
terecht plaatsvonden. Deze vraag kan worden beantwoord met driemaal ja en
tweemaal neen. Ja: het is een goede zaak dat de Prijzenwet er is; deze wet
moet worden gehandhaafd. Ja: de distributie is veel efficiënter geworden
terwijl de zeer grote marges eruit zijn gehaald. Ja: monopolieposities zijn
aangepakt. Neen: de uitgaven op dit terrein per hoofd van de bevolking zijn
zo ongeveer de laagste in Europa. Neen: ook in de toekomst zullen geneesmiddelen
van onschatbare waarde blijken te zijn met het oog op gezondheidswinst en
maatschappelijke participatie, met name van chronisch zieken. Wat dit betreft
zijn vooral de biotechnologie en het in kaart brengen van het DNA-profiel
van belang. Dit alles kost veel geld. De PvdA kiest – met inachtneming
van beleid dat continu is gericht op zo laag mogelijke prijzen, zo efficiënt
mogelijke distributie, zo doelmatig mogelijk voorschrijven en zo rationeel
mogelijk slikken – voor gezonde investe-ringen in geneesmiddelen,
vooral ten behoeve van chronische patiënten. Dit levert, behalve gezondheidswinst,
minder ziekteverzuim, polikliniek- en ziekenhuisbezoek en meer participatie
op.De uitgangspunten waaraan de PvdA het kabinetsbeleid toetst, zijn neergelegd
in de in maart 2000 uitgebrachte nota Toverballen met effect: meer investeren
in goede geneesmiddelen voor chronische patiënten; keuzevrijheid over
de volle breedte van het arsenaal voor de chronische patiënt; geen eigen
betalingen voor de chronische patiënt; het pakket wordt vastgesteld door
de overheid en niet door de verzekeraar; de regie met betrekking tot inkoop
en distributie mag naar de verzekeraar, maar daarbij gelden bepaalde voorwaarden;
introductie van een acceptatieplicht voor de particuliere verzekeraars; grotere
doelmatigheid met betrekking tot voorschrijven, inkoop, distributie en gebruik;
introductie van een gepaste zorgpolis.In de aan de orde zijnde sector is in de afgelopen jaren fors gesaneerd.
De prijzen waren aanvankelijk, vergeleken met overig Europa, te hoog; ze zijn
nu met 15% tot 18% gedaald. De vreemde constructie waardoor er veel te veel
geld in het circuit bleef hangen, is uiteindelijk met succes bestreden. Daarnaast
zijn nog andere maatregelen getroffen. Thans is het noodzakelijk om tot belangrijke
investeringen te komen omdat men er nu zeker van kan zijn dat de middelen
op de goede plaatsen terechtkomen. Wat de PvdA vijf jaar eerder niet zou hebben
aangedurfd, forse investeringen in de geneesmiddelen, kan nu wél worden
overwogen. In die zin is er sprake van een zekere omslag. Het is een goede
zaak dat het kabinet voor dit jaar en volgende jaren het uitgavenkader voor
geneesmiddelen substantieel heeft verruimd. In dit verband spreekt het kabinet
over het bijstellen van ramingen, maar het komt neer op investeren in goede
zorg. Een zekere heroverweging van deze groeiruimte is op haar plaats nu er
voldoende is gesaneerd.Wat de tijdens het overleg over de financiële verantwoording aan
de orde gestelde overschrijding van 585 mln. betreft, kan de PvdA instemmen
met 400 mln., veroorzaakt door méér voorschrijven en de komst
van betere maar duurdere middelen. Overigens dient er wat dit betreft in het
kader van de Zorgnota nog een verantwoording te komen, zodat meer duidelijkheid
komt over de precieze aanwending van deze middelen. Over het resterende bedrag,
120 mln. als gevolg van te laat ingezette maatregelen en 65 mln. aan structurele
besparingsverliezen, zal nader moeten worden gesproken. Zo hadden kortingen
en bonussen eerder moeten worden teruggesluisd naar de zorg.Waarom wordt bij de beslissing over de vergoeding van nieuwe middelen
niet méér uitgegaan van de mogelijke, ook in het buitenland
ontwikkelde health-economic and pharma-economic parameters? Er moet niet alleen
worden gekeken naar kosten-batenanalyses, maar ook naar effecten buiten de
zorg.De verzekeraars krijgen de regie over inkoop en distributie, maar geen
carte blanche. Op dit moment geldt dat enkele koplopers hiertoe in staat zijn
terwijl een grote groep geen enkele bagage heeft om deze taak nu al goed te
kunnen aanpakken. De minister dient zich te realiseren dat verzekeraars, wanneer
een en ander niet lukt, gebruik kunnen maken van een ventiel, in die zin dat
ze gewoon de nominale premie kunnen verhogen. Ze kunnen via de rechter gedwongen
worden om hun zorgplicht te erkennen en komen uiteindelijk weer bij de centrale
kas terecht; er zitten nog 430 000 ouderen in een niet-gebudgetteerde
WTZ.Niet alleen bij de PvdA is er sprake geweest van een omslag, ook bij de
verzekeraars. De heer Wiegel stelde nog op 21 september 1998 dat ZN er niets
voor voelde om probleemeigenaar te worden van het farmadossier. Nu willen
zij dit ineens wél en de vraag rijst: waarom? Tegen die achtergrond
formuleert de PvdA vier voorwaarden die elk afzonderlijk moeten worden beschouwd
als een conditio sine qua non: 1. De verzekeraars dienen nog dit jaar met een duidelijk plan van aanpak,
een businessplan, te komen, waaruit blijkt hoe men een en ander denkt aan
te pakken en welke verantwoordelijkheden men op welk moment wil nemen. De
minister dient aan te geven op welk moment zij welke verantwoordelijkheden
onder welke condities wil overgeven. Op dit moment is niet duidelijk hoe de
verzekeraars hun regisseursrol kunnen waarmaken en wat precies de rol van
de overheid is.2. Er dient sprake te zijn van voldoende transparantie. Wanneer verzekeraars
door middel van onderhandelingen forse kortingen weten binnen te halen, moet
worden voorkomen dat die bedragen weer in de verkeerde zakken terechtkomen;
dat geld moet naar de zorg.3. Niet de verzekeraar bepaalt wat er in het pakket komt; dat doet de
politiek, zulks naar aanleiding van adviezen van beroepsgroepen en patiënten.
De minister stelt in dit verband: «Op korte termijn vind ik het niet
wenselijk en noodzakelijk dat verzekeraars dat bepalen.». Acht zij dit
op lange termijn wél wenselijk en noodzakelijk? Zo ja, dan kan de PvdA
daarmee niet instemmen. Voorts kan pakketbeperking niet aan de orde zijn.
Hetzelfde geldt voor eigen bijdragen; dat is ook het oordeel van de minister,
maar zij wil hiernaar wél onderzoek in het buitenland laten verrichten.
Het laatste moet worden beschouwd als een gebrek aan historisch besef, gelet
op zaken als de medicijnknaak en de eigen bijdrage in het ziekenfonds.4. Voor verzekeraars geldt acceptatieplicht. Het kan niet zo zijn dat
voor particuliere verzekeraars niet geldt wat voor ziekenfondsen heel gewoon
is, namelijk dat men van verzekeraar mag wisselen.De PvdA is er niet van overtuigd dat de besparingen ad 1,2 mld., vermeld
in het rapport-Wijers zullen worden gehaald. Echter, waar de overheid er grote
moeite mee heeft, kosten en baten van geneesmiddelen met elkaar in overeenstemming
te brengen, dienen verzekeraars de kans te krijgen om deze zaak naar behoren
te vervullen, met inachtneming van de geformuleerde voorwaarden. Blijkt later
dat men het niet kan of niet wil, dan is het: einde verhaal.De heer Oudkerk verzocht de minister in te gaan op de relatie tussen het
feit dat verzekeraars een en ander moeten gaan uitvoeren en het dichtgetimmerde
convenant tussen VWS en KNMP dat pas op 1 januari 2003 afloopt. Is de conclusie
juist dat de 35 mln. voor zorgvernieuwing die in 2000 aan de apothekers zou
worden gegeven, gewoon worden uitgekeerd in de vorm van een verhoging van
de receptregelvergoeding, zonder dat daar concrete zorgvernieuwende projecten
tegenover staan? Hoe verhoudt de overheidsregulering met betrekking tot het
poliklinisch budgetteren zich met de ruimte die de verzekeraars moeten krijgen
om zelf voorstellen te doen tot matiging van de poliklinische kosten?De PvdA steunt de dereguleringsvoorstellen van het kabinet maar ook wat
dit betreft moet een duidelijker tijdpad worden aangegeven, mede gelet op
het laten verdwijnen van de taxe, het gedeeltelijk opheffen van het GVS, de
aanpassing van de WTG enz. Het Europese aspect blijft onderbelicht; er zijn
tegen die achtergrond méér consequenties aan de beoogde opzet
verbonden dan het kabinet nu aangeeft.Het is een goede zaak dat het kabinet de 20–20–60-regel, verwoord
in de «toverbalnotitie», onderschrijft: 20% van de patiënten
slikt geneesmiddelen voor niks; 20% gaat te lang door met slikken; 60% slikt
niet goed. Ook tegen die achtergrond zijn nog verbeteringen haalbaar. Uiteraard
geldt voor patiënten een eigen verantwoordelijkheid, maar chronisch zieken
mag men geen nieuwe middelen onthouden die beter zijn dan oude. Een college
van deskundigen heeft de minister geadviseerd Viagra niet in het pakket op
te nemen, behalve wanneer het gaat om mensen met een chronische ziekte, c.q.
suikerziekte en dwarslaesie. Ten onrechte wil de minister deze lijn niet volgen.
Het in onzinnig dat oude methoden, zoals injecties in de penis en pompjes,
wél worden vergoed en een veel beter nieuw middel niet. In relatie
met suikerziekte en dwarslaesie kan werkelijk niet over «lifestyle»
worden gesproken. Het is alsof de minister hier zegt: de stoomtram voor iedere
Nederlander en de HSL voor degenen die het kunnen betalen.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD) constateerde
dat tijdens het heden gehouden overleg over de financiële verantwoording
niet duidelijk is geworden waaraan de overschrijdingen te wijten zijn. Daarom
is een ruimhartige benadering daarvan niet terecht; de «omslag»
van de fractie van de PvdA is tegen die achtergrond verbazingwekkend.In de afgelopen periode zijn vele adviezen uitgebracht over het complexe
vraagstuk van de geneesmiddelen, waaronder een eigen rapport van de KNMP.
Hoewel lang niet al die stukken op deskundigheid zijn gebaseerd, is het winst
dat niet alleen aandacht is gegeven aan onmogelijkheden maar ook aan mogelijkheden
om tot verandering te komen. Centraal staan de voortdurende overschrijdingen
en de mate waarin de overheid daarin sturend kan optreden. De overmaat aan
bureaucratie als gevolg van steeds meer gedetailleerde wet- en regelgeving
is goed zichtbaar geworden. Enerzijds is er de industrie die geneesmiddelen
ontwikkelt en op de markt brengt; anderzijds is er de overheid die de collectieve
portemonnee beheert. Daartussenin bevindt zich het strijdperk van allerlei
belangengroepen; de patiënt slikt en betaalt zijn premie. De overheid
blijkt altijd verkeerd te ramen. Hoewel karikaturaal, dit is het beeld van
de realiteit.Niemand heeft belang bij zinnig en zuinig gebruik. Het huidige systeem
kent geen financiële prikkels en geen prikkels om artsen doelmatig te
laten voorschrijven. Het systeem laat apotheekhoudenden vrijelijk en legaal
kortingen en bonussen bedingen, laat de groothandel vrij en biedt de verzekeraar
te weinig gelegenheid om hierop in te spelen.De VVD staat positief tegenover het voorstel van het kabinet om de overheid
minder regulerend te laten optreden en meer verantwoordelijkheden te geven
aan het veld, in combinatie met een regierol voor de verzekeraar. Deze opzet
is in lijn met gegeven adviezen. Het is echter jammer dat dit voorstel wordt
gekenmerkt door een gebrek aan concreetheid. Komt er in plaats van wetgeving
een nieuwe, uitgebreide rol voor CVZ, CTG en CTU? Zo ja, dan schiet men er
niets mee op. Al in 1998 heeft de VVD haar bezwaren geuit tegen de prijsfixerende
systemen van het GVS enz. Op korte termijn dienen deze systemen te verdwijnen
om het prijsinstrument voldoende ruimte te bieden, zodat concurrentie ontstaat.
Hierover treft men in het voorstel slechts een vage opmerking aan over de
lange termijn. In elk geval voor de generieke middelen dient het GVS te verdwijnen.
Uit het dereguleringsprogramma blijkt dat er ten aanzien van de prijzen helemaal
niet wordt gedereguleerd. Sterker nog, het voorstel wordt gedaan om de vergoedingslimieten
per cluster nog eens de revue te laten passeren; er is geen sprake van prijsconcurrentie.
Omdat generieke en innovatieve middelen samen in een cluster zitten, kan dit
grote gevolgen hebben voor het op de markt brengen en houden van nieuwe geneesmiddelen.Opvallend is dat in dit voorstel uitgangspunten en doelstellingen niet
terug te vinden zijn. Bij een zo belangrijke wijziging van de structuur moet
de gewenste situatie duidelijker worden aangegeven. Welke verantwoordelijkheden
worden waar neergelegd en waarvoor blijft de overheid verantwoordelijk en
aanspreekbaar? Op welke termijn moet een en ander worden gerealiseerd? Wanneer
niet duidelijk is of en wanneer de overheid ingrijpt, zullen partijen niet
happig zijn om hun nieuwe rollen te spelen. Er moet dan ook een tijdpad worden
aangegeven.Het kabinet blijft verantwoordelijk voor de omvang en de doelmatigheid
van de collectief gefinancierde middelen. Hoe dit moet worden gecombineerd
met de regierol van de verzekeraars blijft onduidelijk. Wat betekent dit voor
de ramingen die altijd te laag zijn en de bereidheid van de verzekeraars
om daarop in te spelen? Worden zij hierop al in 2001 of 2002 afgerekend?Op dit beleidsterrein zijn verschillende meerjarenafspraken gemaakt, onder
meer met de Landelijke huisartsenvereniging, de KNMP en de Orde van medisch
specialisten. Zit men daaraan tot 2002 vast? Zo ja, dan kan de introductie
van nieuw beleid niet plaatsvinden. Het geringe enthousiasme van de VVD voor
dergelijke meerjarenafspraken is bekend; opnieuw wordt duidelijk hoe verstarrend
ze kunnen uitwerken.De VVD is ook geen voorstander van het poliklinisch budgetteren en soortgelijke
maatregelen in verzorgingstehuizen en GGZ; één keer budgetteren
is voldoende. Het argument dat de besparing al is ingeboekt, is niet overtuigend.
Dergelijke besparingen worden toch niet gehaald. De fractie sluit zich aan
bij de opmerkingen die het CTG en de commissie-De Vries hierover hebben gemaakt.
Dat ziekenhuizen het voornemen hebben om zelf medicijnen te gaan inkopen,
is prima maar dit betekent tegelijkertijd dat de poliklinische budgettering
eraf moet. Soortgelijke maatregelen in de sfeer van verzorgingshuizen en GGZ
behoren evenmin te worden doorgevoerd. Dit is niet conform afspraken die in
het regeerakkoord zijn neergelegd, gericht op het niet uitbreiden van de AWBZ-aanspraken.
Bovendien kan hiervan een gevolg zijn dat patiënten, die dure geneesmiddelen
moeten gebruiken door deze instellingen worden geweigerd. Het probleem van
de kosten van de geneesmiddelen moet in zichzelf worden opgelost en niet via
budgetten van instellingen.Op de pakketdifferentiatie wordt in de beleidsbrief niet ingegaan; wat
dit betreft wordt de commissie-De Vries ten onrechte niet gevolgd. Over de
invulling van de volle therapeutische breedte waarin moet worden voorzien,
kan nader worden gesproken maar als in de brief niet wordt aangegeven dat
men bereid is om de discussie hierover aan te gaan, wordt het voor verzekeraars
erg lastig om hier hun verantwoordelijkheid te nemen. De VVD is er een voorstander
van dat er een basispakket-geneesmiddelen komt waarin voor elke kwaal het
geëigende middel is opgenomen. Dit behoeft niet in te houden dat voor
iedereen op elk terrein alles beschikbaar is. Dat komt immers neer op een
utopie terwijl in een dergelijke situatie de innovatie niet voldoende tot
haar recht zou komen. Door middel van het ook door de VVD onderschreven voorschrijven
op indicatie kan een uitweg worden gevonden voor probleemgevallen. Dit zou
ook een oplossing kunnen zijn voor veel nieuwe geneesmiddelen, waaronder Viagra.
Overigens dient bij voorschrijven op indicatie de autonome zelfstandigheid
van artsen voldoende tot haar recht te komen.Mevrouw Van Blerck vroeg de minister in te gaan op de afbakening tussen
de recept- en de niet-receptstatus van middelen. Waarom is in Nederland het
aantal niet-receptmiddelen veel geringer dan in omringende landen? Wanneer
geneesmiddelen eenmaal de niet-receptstatus hebben gekregen, treden prijsdalingen
op van ruim 50%. Wat is precies de rol van het CBG in dezen? Deze instelling
stelt zich wat dit betreft uiterst terughoudend op, zulks op voorspraak van
de industrie die er uiteraard geen belang bij heeft dat de status van middelen
in deze zin verandert. Er dient hier sprake te zijn van een heroverweging,
zulks conform de desbetreffende Europese regelgeving die in Nederland maar
mondjesmaat wordt opgevolgd.Wat het geneesmiddelenbeleid betreft geldt naar het oordeel van de VVD:
je doet het in deze regeerperiode goed of je doet het niet. Een tussenweg
kan niet aan de orde zijn. Een belangrijk ambtenaar van het ministerie van
VWS heeft aangegeven een stelselherziening de eerste drie regeerperioden niet
te zien zitten. Denkt de minister dat haar ministerie op het terrein van de
geneesmiddelen voldoende meewerkend is om wél iets van de grond te
krijgen? Volgens het kabinet zijn de zorgverzekeraars nog niet gereed voor
hun regierol en daarom wordt het huidige financiële systeem voor de allerlaatste
keer nog eens uitgewrongen. Intussen is er voor de korte termijn nauwelijks
sprake van verandering; acht van de veertien aanbevelingen worden zeer omzichtig
benaderd. De minister dient duidelijk te maken dat het het kabinet
ernst is om nog deze regeerperiode met concrete maatregelen te komen. Als
dat niet mogelijk is, is het beter om het bij voorbereidingen te laten en
te wachten op de volgende regeerperiode.De heer Buijs (CDA) herinnerde eraan dat de
heer Dijkstal op 11 april als zijn mening naar voren bracht dat het beleid
van mevrouw Borst met piepen en knijpen tot stand kwam en dat in mei haar
financiële beleid tegen het licht zou worden gehouden. Hiervan komt niets
uit het betoog van mevrouw Van Blerck naar voren. Integendeel, vanochtend
is zij, evenals de fractie van de PvdA, akkoord gegaan met de overschrijding
van 585 mln. De fractie van het CDA is blij met deze verruiming maar zij blijft
van mening dat het pad van de niet-realistische ramingen al eerder had moeten
worden verlaten.De minister heeft van het geneesmiddelendossier een puinhoop gemaakt.
Al in maart 1999 was duidelijk dat zij de regie over dit dossier niet in handen
had. Dat zij voortdurend achter de muziek aanloopt, blijkt ook uit het feit
dat de zorgverzekeraars al in 1998 aangaven dat zij het beter dachten te kunnen
doen dan de minister. Schoorvoetend komt zij hieraan nu tegemoet. Het is betreurenswaardig
dat zoveel tijd verloren is gegaan.In haar brief van 24 mei gaat de minister in op de achtergronden van de
overschrijdingen die thans aan de orde zijn. Wat is er nu precies binnen het
kabinet afgesproken met betrekking tot de budgettaire discipline? Als ándere
dossiers aan de orde zijn, wordt als regel vastgehouden aan Zalmnormen, maar
gaat het om de gezondheidszorg, dan lijken de middelen te «verzalmen».
Als de regie wordt neergelegd bij partijen in de zorg, hoe wordt dan inhoud
gegeven aan de budgettaire discipline bij de verzekeraars, voorzover daarvan
sprake zou moeten zijn? Zullen de verzekeraars straks op dezelfde manier met
overschrijdingen kunnen omgaan als de minister nu doet? Zullen zij gewoon
klakkeloos bij elke overschrijding de premies kunnen verhogen?De veertien maatregelen beziend, kwam de heer Buijs tot de conclusie dat
het veelal gaat om «bezien», «onderzoek», «nader
bekijken» enz. De fractie van het CDA kan hiermee geen genoegen nemen
en verlangt dat de minister met een duidelijk eigen beleid komt. Wil zijn
nu wel of niet eigen betalingen invoeren? Welke visie heeft zij op het GVS,
de doelmatigheidsmodules, WTG-vergoedingsregels enz.? De minister kan niet
allerlei verantwoordelijkheden naar verzekeraars overhevelen zonder klip en
klaar aan te geven wat het overheidsbeleid inhoudt. Zo wordt er al jaren gesproken
over de cholesterolverlagende middelen. Aanvankelijk meldde de minister dat
onderzocht zou worden of ze al dan niet in het pakket thuishoren. In de brief
van 24 mei wordt weliswaar gesteld dat gepast gebruik wordt gestimuleerd,
maar de minister denkt hier toch 230 mln. aan besparingen te kunnen inboeken.
Hoe komt men aan een dergelijk bedrag? Is hier wederom sprake van een niet-realistische
raming? Alleen wanneer de genoemde veertien punten worden omgezet in concreet
beleid weten de verzekeraars en het Nederlandse volk waar zij aan toe zijn.De professionele autonomie van de arts dient te worden gewaarborgd. De
heer Buijs was er niet voor dat de arts de indicatie op het recept vermeldt,
zodat de apotheker daarover wordt geïnformeerd. Wél kunnen apothekers
in het kader van het FTO-overleg de vraag aan de orde stellen of bepaalde
voorschrijfpatronen niet moeten worden veranderd.Wat betekent het overhevelen van verantwoordelijkheden naar de zorgverzekeraars
voor de gemaakte meerjarenafspraken, waaronder het hoofdlijnenakkoord met
de KNMP? Meent de minister dat, wanneer de beoogde maatregelen worden doorgevoerd,
partijen zullen willen meewerken aan het bewerkstelligen van de gedragsveranderingen
die van hen worden verlangd? De fractie van het CDA is tegen het poliklinisch budgetteren, mede omdat
er wat dit betreft bijzonder veel vluchtroutes zijn. Het kabinet zegt weliswaar
de regie bij verzekeraars te willen onderbrengen, maar het lijkt het erop
dat de overheid het script schrijft en bepaalt op welke wijze dit beleidsspel
wordt opgevoerd. Wat is de mening van de minister over het feit dat, als gevolg
van de wijziging van artikel 13 WOG, de kortingen voor geneesmiddelen in ziekenhuizen
van de baan zijn, waardoor wordt ingeschat dat het kostenniveau met 50 mln.
zal stijgen? De fractie van het CDA is tegen het onderbrengen van geneesmiddelen
in het budget van verpleeghuizen. Het is zeer bedenkelijk dat verpleeghuizen
patiënten weigeren die zijn aangewezen op dure medicijnen. De heer Buijs
verzocht de minister voorts in te gaan op de Taxolproblematiek.Het nu aan de orde gestelde kabinetsstandpunt is zeer teleurstellend.
Door de fractie van het CDA wordt sterk betwijfeld of met deze aanpak grotere
doelmatigheid kan worden bereikt. Onduidelijk is of partijen willen meewerken
en voldoende worden geprikkeld om tot gewenst gedrag te komen. De minister
dient te komen met een concreter plan, waarmee recht wordt gedaan aan de uitgangspunten
van partijen.De heer Van Walsem (D66) vond het boeiend
zich in het geneesmiddelendossier te mogen verdiepen. Voor hij daarmee begon,
had hij de indruk dat het in Nederland buitengewoon slecht gesteld was met
de geneesmiddelenverstrekking, maar dat is erg meegevallen. De kosten, dat
wil zeggen prijs maal volume, zijn in Nederland vergeleken met omringende
landen buitengewoon laag, terwijl ook de inname per hoofd van de bevolking
laag is. De prijzen zijn, mede als gevolg van de Prijzenwet, niet hoger dan
het gemiddelde niveau. De vraag rijst waarom er in een dergelijke gunstige
situatie nog zou moeten worden ingegrepen.Er zijn wel degelijk redenen om te streven naar een nieuwe aanpak voor
de geneesmiddelenverstrekking. Ook in Nederland is er sprake van een versnelling
in de groei zodat ervoor moet worden gezorgd dat de kosten beheersbaar blijven.
Als het Nederlandse kostenniveau naar het Europese gemiddelde gaat, leidt
dit tot een forse verhoging.Bepaalde factoren, van belang voor het kostenniveau, zijn niet beïnvloedbaar.
De relatief sterke vergrijzing, de toename van de bevolking als gevolg van
immigratie en de medisch- en biologisch-technische innovaties leiden tot volumevergroting.
Het verdient aanbeveling hiernaar objectief onderzoek te doen, zodat duidelijk
wordt wat de autonome groei is. Juist omdat in het verleden niet goed is gekeken
naar de autonome groei, werden de ramingen eerder gebaseerd op het gewenste
dan op een realistisch budget. Er zijn nu aanzetten gegeven om hiermee in
het vervolg met meer werkelijkheidszin om te gaan.De aanbevelingen van verschillende adviescommissies wijzen in ongeveer
dezelfde richting, hetgeen tot enig vertrouwen leidt en de minister de kans
ontneemt om te handelen volgens het principe «verdeel en heers».
De aanbevelingen van de commissie-De Vries spreken de fractie van D66 het
meest aan. Deze commissie onderstreept dat, áls wordt overwogen deze
aanbevelingen over te nemen, het geheel moet worden overgenomen omdat de onderlinge
samenhang van groot belang is. Uit de stukken komt duidelijk naar voren dat
het kabinet deze aanbevelingen omarmt, maar er zijn bepaalde verschillen.
Zo wenst de minister op bepaalde terreinen onderzoeken te verrichten. Ook
wordt hier en daar gesproken over «niet meteen overgenomen aanbevelingen»,
hetgeen erop duidt dat de minister daar niet in principe afwijzend tegenover
staat.De fractie van D66 is blij met deze uitkomst omdat zij de aanbevelingen
van de commissie-De Vries onderschrijft: poliklinische geneesmiddelenverstrekking
niet in het ziekenhuisbudget; toekomstige besparingseffecten niet te snel
boeken; pakket- en premiedifferentiatie, mét handhaving van de volle
therapeutische breedte in het basispakket. Daarnaast dient de vertegenwoordiging
van de patiënten in instellingen en overlegorganen te worden
versterkt omdat hun ervaringen en expertise van grote betekenis zijn. Ook
is D66 voor het handhaven van de Wet geneesmiddelenprijzen en acht zij het
instellen van een tijdelijk orgaan als marktmaker, pro-actief en stimulerend,
verstandig. De door de commissie-De Vries vermelde termijn van twee tot drie
jaar lijkt te beperkt; een termijn van vijf jaar lijkt meer realistisch. Het
verdient aanbeveling de zorgverzekeraars in de tussenliggende periode bij
te staan met een marketingcommissie. Voorts dient de minister te komen met
een plan van aanpak, inclusief een tijdpad, waarmee de inhoud van de beleidsnotitie
meer concreet kan worden gemaakt.Mevrouw Hermann (GroenLinks) deelde mee dat
haar fractie in de afgelopen twee jaar het geneesmiddelendossier met moedeloosheid
heeft gehanteerd. Thans bestaat de indruk dat de minister de handen in de
lucht steekt, constateert dat het haar eenvoudig niet lukt en deze zaak maar
overlaat aan de zorgverzekeraars.In het januarinummer van het onvolprezen Geneesmiddelenbulletin wordt
aandacht gegeven aan de vier toekomstscenario's die in 1993 met betrekking
tot het geneesmiddelengebruik zijn opgesteld onder de titels «Soberheid
in weelde», «Risico van de vermijding», «Technologie
aan bod» en «Vrije markt aan het werk». GroenLinks kiest
voor het eerste scenario waarmee een zekere terughoudendheid terugkeert als
positieve waarde, ook al komt dit niet overeen met datgene wat nu in Nederland
de boventoon voert: de vrije markt. Een VWS-periodiek vermeldt dan ook: «Minister
Borst kiest voor meer marktwerking». Daarboven staat echter: «Zuiniger
en zinniger medicijnen voorschrijven», hetgeen weer overeenkomt met
soberheid in weelde.Over dit onderwerp is buitengewoon veel en gezegd en geschreven. Iedereen
heeft, zoals ook geldt voor verkeer en weer, verstand van medicijnen. De minister
heeft uit al die signalen, adviezen enz. een keuze gemaakt en de vraag is
nu of daarmee in politieke zin kan worden ingestemd. In feite zijn er geen
harde argumenten om nu «neen» tegen deze beleidsvisie te zeggen,
zodat GroenLinks er met frisse tegenzin maar «ja» tegen zegt,
zij het met vermelding van een aantal voorwaarden.Voorop staat een kwalitatief hoogwaardige en goed toegankelijke farmaceutische
zorg. Dit kwalitatieve aspect wordt door de minister toch wat ter zijde geschoven
waar zij ermee instemt dat verzekeraars, met de markt in gedachten, eigen
pakketjes samenstellen. GroenLinks is niet tegen pakketbeperking als zodanig,
maar dat moet dan wél in lijn zijn met datgene wat door deskundigen
aan indicatiestelling wordt gegeven. Dit vindt men terug in het Farmacotherapeutisch
kompas, waarin wordt aangegeven welk middel binnen een bepaalde werkingsgroep
het laagst is geprijsd; de vergoeding moet daarop zijn gericht. Als de eigen
bijdrage betekent dat men de meerkosten betaalt, is GroenLinks daar niet tegen.
In deze zin gaat zij met de marktwerking mee. Toegankelijkheid en kwaliteit
staan voorop; het brede therapeutische pakket moet gedekt zijn. Zolang niet
aan de NAN-normen wordt getornd, mag de afleveringsvorm de goedkoopste zijn.
Wanneer bepaalde geneesmiddelen om marktredenen méér kosten,
is het aan de patiënt om de in zijn ogen beste prijs-kwaliteitverhouding
te bepalen. Er zijn geen redenen waarom de minister zich daarmee zou bemoeien.
Het is jammer dat zij in deze zin afwijkt van het advies van de commissie-De
Vries.Al met al is er méér mogelijk dan de nu door de minister
gemaakte keuzen aangeven. De aangegeven veertien punten zijn in feite goede
voornemens en daarmee is de weg naar de hel geplaveid. Daarom dient er niet
alleen sprake te zijn van een plan van aanpak, maar ook van een modelwerkplan.
In verband met de beoogde nieuwe samenwerkingsvormen worden bepaalde intenties
uitgesproken, maar vóór GroenLinks zich kan schikken in de rol
die de verzekeraars in de nieuwe opzet krijgen en de gevolgen die daardoor
voor andere participanten optreden, moet meer duidelijkheid worden
geboden over precieze werking, voorwaarden en achtergronden. Garanties moeten
worden gegeven voor toegankelijkheid en kwaliteit van het brede therapeutische
pakket, terwijl een reëel ramingsmodel moet worden opgesteld. Waarop
baseert de minister haar in het VWS-bulletin gedane uitspraak dat er voor
honderden miljoenen kan worden bespaard?Mevrouw Kant (SP) vond dat de minister de
hete aardappel doorschuift naar de zorgverzekeraars die in enkele jaren voor
elkaar moeten krijgen wat de overheid nooit is gelukt: het indammen van de
stijgende uitgaven voor geneesmiddelen. Om drie redenen worden aan de verzekeraars
en de marktwerking te hoge verwachtingen gesteld. In de eerste plaats zijn
de overschrijdingen van het budget te wijten aan te lage ramingen, gebaseerd
op politieke wensdromen. In de tweede plaats is het zeer de vraag of op dit
terrein concurrentie zal werken. Apothekers die niet wensen in te gaan op
de voorwaarden van de verzekeraars, zouden geen contract meer krijgen. Vervolgens
hebben de verzekeraars heel wat uit te leggen aan hun klanten, hetgeen slecht
kan uitpakken voor hun imago. In de derde plaats zouden verzekerden moeten
gaan «shoppen» om de verzekeraar met de beste prijs-kwaliteitverhouding
te kiezen, maar de gezondheidszorg is nu eenmaal geen markt. De arts schrijft
voor op grond van zijn onafhankelijke deskundigheid en dat moet zo blijven;
daarbij geldt en moet blijven gelden dat degene, die middelen voorschrijft
die middelen niet zelf inkoopt.Met andere woordvoerders was mevrouw Kant niet voor de poliklinische budgetten.
De problemen die wat dit betreft bij de verpleeghuizen ontstaan, maken duidelijk
dat men deze weg niet moet opgaan. In een brief vraagt Arcares dringend om
een aparte beleidsregel in verband met dure medicijnen voor verpleeghuispatiënten.
Is de minister bereid om de verpleeghuisbudgettering af te schaffen en voor
deze groep een afzonderlijke regeling in te stellen? Ook doen zich in de ziekenhuizen
problemen voor in verband met middelen als Taxol. Wat gaat de minister hieraan
doen?De commissie-De Vries wil het nu beoogde systeem twee jaar de kans geven.
Mislukt het, dan dient te worden overgestapt op overheidsregulering. Als dit
de bepaald niet onwaarschijnlijke uitkomst is, waarom dan niet meteen overgestapt
op overheidsregulering? Bovendien kan deze operatie niet los worden gezien
van de stelseldiscussie.De fractie van de SP wijst de nu gepresenteerde voorstellen af en stelt
daar enkele andere voorstellen tegenover. Allereerst zal men moeten accepteren
dat een hoger budget nodig is. Verder mogen de prijzen van geneesmiddelen
niet afhankelijk zijn van onbewezen marktprikkels; ze moeten een relatie hebben
met concrete maatregelen, zoals de Prijzenwet. Dat instrument heeft goed gewerkt
maar nog altijd zit er veel lucht in de prijzen. In 1999 deed de SP het voorstel
om het vaststellen van de maximumprijzen in die zin te wijzigen dat Engeland
niet langer als referentieland zou worden aangemerkt. Daarmee kan het prijzenniveau
aanzienlijk worden verlaagd. Wat heeft het toegezegde onderzoek naar deze
optie opgeleverd? Ook de prijzen voor generieke geneesmiddelen worden kunstmatig
hoog gehouden. Met een wettelijke regeling kan worden bereikt dat na het verlopen
van octrooien de prijzen van geneesmiddelen met 20% dalen.Wanneer nu wordt verwacht dat zorgverzekeraars, als zij de zaak hebben
overgenomen, zó scherp zullen kunnen onderhandelen met de industrie
dat ze veel lagere prijzen kunnen bedingen, waarom kan er dan niet nú
al sprake zijn van centrale inkoop?De concurrentie tussen farmaceutische bedrijven vindt niet plaats op basis
van kwaliteit van geneesmiddelen maar op basis van marketingstrategieën.
Uit berichten van de inspectie en een brief van de minister blijkt dat een
aanscherping van de reclamecode wordt voorbereid maar blijkbaar gaat men hiermee
weer niet ver genoeg. Er moet nu werkelijk iets worden gedaan
aan het indammen van de marketingtechnieken van de farmaceutische industrie.
Ook hier moeten zachte heelmeesters worden voorkomen.Het antwoord van de ministerDe minister realiseerde zich dat er al lang
over het geneesmiddelenbeleid wordt gesproken, omdat daar de spanning tussen
het beschikbare budget en de groei van de uitgaven in de afgelopen tien tot
vijftien jaar steeds een punt van zorg is geweest. De overheid heeft tal van
maatregelen genomen om te trachten, deze curve naar beneden om te buigen.
Daarvoor was alle reden omdat bijvoorbeeld met betrekking tot het voorschrijven
veel te winnen viel. Het geneesmiddelendossier heeft wel eens in een kwaad
daglicht gestaan; vooral met betrekking tot de distributiesector werd gedacht
aan gouden kettingen en belangrijke margevoordelen. De patiënt had het
nakijken, omdat hij te maken kreeg met de budgettaire krapte.Er is nu evenwel sprake van een omslag. Ook binnen het kabinet is men
van oordeel dat er veel vooruitgang is geboekt en dat partijen nu hun best
doen om mee te werken aan een beheerste groei, met behoud van kwaliteit. Tegen
die achtergrond kiest het kabinet ervoor om de geneesmiddelen, voorzover ze
zinvol zijn en meerwaarde hebben, meer ruimte te geven. Natuurlijk is het
in het verleden nooit de bedoeling geweest om onrealistisch te ramen, maar
ramingen werden veelal wél opgesteld met een schuin oog naar de budgettaire
mogelijkheden. Was er sprake van een bepaalde bandbreedte, bijvoorbeeld van
10 tot 12, dan richtte men zich op 10 en niet op 12. Bij verkenning van gegevens
betreffende het buitenland blijkt dat ook daar de laatste jaren nieuwe zeer
werkzame geneesmiddelen op de markt komen, hetgeen een goede zaak is, niet
alleen voor de patiënt maar ook in financieel opzicht, omdat daarmee
andere uitgaven bijvoorbeeld in de sfeer van klinische behandelingen, worden
voorkomen. Het kabinet kiest er voor de rest van de kabinetsperiode dan ook
voor uit te gaan van een realistisch groeipad van 11% per jaar.In het kader van het laatste regeerakkoord werd met betrekking tot de
nieuwe geneesmiddelen een ambtelijk advies ontvangen waaruit bleek dat daarvoor
ten minste 450 mln. moest worden gereserveerd, maar op een gegeven moment
moesten de eindjes aan elkaar worden geknoopt en richtte men zich op een aanzienlijk
lager niveau. Het kan de coalitiepartijen niet verbazen dat nu blijkt dat
de nieuwe geneesmiddelen meer geld vergen dan eerder werd aangenomen.Met tevredenheid kan worden teruggekeken naar de resultaten van de maatregelen
die de overheid in de afgelopen zes jaar heeft getroffen. Tijdens paars I
werd voor bijna 1 mld. structureel bezuinigd op de geneesmiddelenuitgaven
zonder dat patiënten daarvan nadeel ondervonden. Hierbij kan worden gedacht
aan het trechteren van het pakket, het bijstellen van de vergoedingslimieten,
de invoering van de Prijzenwet, het terughalen van kortingen en bonussen en
het bevorderen van het generiek voorschrijven. Paars II is op dit traject
voortgegaan, onder meer door het incorporeren van de stimulans in de receptregel;
het is normaal dat een apotheker zo goedkoop mogelijk aflevert. Voorts zijn
de GVS-limieten opnieuw bekeken. Dit alles leidt in deze kabinetsperiode tot
een structureel resultaat van 650 mln. Voor de langere termijn wordt gedacht
aan maatregelen in de sfeer van de FTTO's, EVS en de «hardlopers».
Als dit goed uitpakt, komt men inderdaad in de buurt van het genoemde niveau
van 2 mld. Moedeloosheid past niet bij dit beeld; wél is het van belang
dat men blijft volhouden en creatief blijft. Bovendien heeft dit beleid tijd
nodig om goede effecten op te leveren. De definitieve cijfers over 1999 geven
aan dat de uitgavengroei is gestabiliseerd op 11%. Het eerste kwartaal van
2000 heeft een groeiontwikkeling van 7,2% laten zien. Hoewel deze ontwikkeling niet ongunstig is, had de overheid al tijdens
de vorige regeerperiode het idee dat de instrumenten bot begonnen te worden.
In feite kunnen nog slechts op twee terreinen resultaten worden bereikt, namelijk
in de sfeer van volumebeperking (zuinig en zinnig voorschrijven) en in de
sfeer van de inkoop (scherper inkopen en concurrentie). Het doel hiervan is:
maximale financiële ruimte creëren voor nieuwe geneesmiddelen. De
«wachtkamer» is op dit moment leeg, maar de eerste «wachtenden»
komen er alweer aan, waaronder een uitstekend middel tegen een aantal chronische
ziekten. Hoewel dergelijke middelen bijzonder kostbaar zijn, moeten ze in
het pakket worden opgenomen omdat ze zeer effectief zijn.Wie kan nu het best de nog te treffen maatregelen nemen? Gekozen is voor
de zorgverzekeraar omdat deze dicht bij de arts en de apotheker staat en omdat
hij voor hen een contractpartner is. Hij kan daarom veel scherpere afspraken
over de geneesmiddelen maken dan tot dusverre is gebeurd. Tijdens de vorige
kabinetsperiode zijn de zorgverzekeraars geleidelijk meer risicodragend gemaakt;
ze zijn nu 100% risicodragend voor de geneesmiddelenuitgaven. Dat zij belang
hebben bij de nu beoogde opzet, blijkt uit het feit dat zij aan de Boston
Consulting Group advies hebben gevraagd. De minister heeft de adviescommissie-De
Vries ingesteld om na te gaan of de plannen, neergelegd in het regeerakkoord,
zouden kunnen worden aangescherpt. Het kabinet neemt de bevindingen van deze
commissie over, zij het met enkele uitzonderingen.Vervolgens moeten de verzekeraars voldoende instrumenten krijgen en dienen
belemmeringen weggenomen te worden, waartoe bepaalde dereguleringsmaatregelen
zijn of worden getroffen. Een initiatiefwet van de heer Oudkerk die aan deze
deregulering bijdraagt, is inmiddels in het Staatsblad verschenen en nog dit
jaar zullen verschillende wetsvoorstellen op dit gebied aan de Raad van State
worden voorgelegd. Overigens kunnen de verzekeraars nu al handelen in de sfeer
van contracten en tariefsmodules; niets staat ze in de weg om differentiaties
aan te brengen in de afspraken met artsen en apothekers.Door de overheid kan het roer pas aan de zorgverzekeraars worden overgedragen
wanneer alle belemmeringen zijn weggenomen en de verzekeraars hebben laten
zien dat zij er klaar voor zijn. Gesteld dat nu het GVS en de taxe zouden
worden opgeheven, dan zouden met ingang van morgen de verzekeraars voor de
500 mln. die dit structureel opbrengt, moeten zorgen, zulks door middel van
het beïnvloeden van voorschrijfgedrag en inkoop. Zij geven terecht aan
dat dit nu nog niet mogelijk is. De commissie-De Vries is van oordeel dat
voor de eerste stap op deze weg twee jaar moet worden genomen. Dan pas zal
het roer overgedragen kunnen worden en op dat moment kan de Kamer nagaan of
de minister werkelijk alle belemmeringen voor het nieuwe systeem heeft weggenomen
en of de zorgverzekeraars de noodzakelijke stappen hebben gezet.Overigens heeft ZN al een businessunit opgezet; er wordt aan een concreet
plan van aanpak gewerkt. Na het zomerreces zal worden nagegaan hoever men
hiermee is gevorderd. Geconstateerd kan worden dat er sprake is van een gedragsverandering.
Nog heden deelde de voorzitter van ZN per fax mee dat de genoemde businessunit
de nodige instrumenten zal ontwikkelen en individuele verzekeraars zal bijstaan.
Sommige zorgverzekeraars passen de contracten met de apothekers al aan; andere
verzekeraars zijn bezig met het bevorderen van het doelmatig voorschrijven.
Ook steekt men in verband met de politheken de nek uit en is men doende met
het scheiden van inkoop en zorg waar het gaat om de apotheekhoudende huisartsen.
Al met al is er in zorgverzekeringsland een grote beweging gaande met betrekking
tot het geneesmiddelendossier.Na de zomer zal aan de Kamer een concreet tijdpad worden voorgelegd met
betrekking tot de door VWS te treffen maatregelen, terwijl ook zal worden
aangegeven wat het resultaat van die maatregelen dient te zijn. Het
gaat om een mix van verschillende zaken, waaronder adviezen en wetsvoorstellen.Over de gepaste zorgpolis, een van de acht door de heer Oudkerk genoemde
voorwaarden, is uitvoerig op het departement gediscussieerd. Hoe zou deze
optie kunnen worden gevolgd zonder de gelijke behandeling van verzekerden
in gevaar te brengen? Het is niet duidelijk hoe dit concreet moet worden uitgewerkt.
Het komt erop neer dat, als de verzekeraar van oordeel is dat reeds verleende
zorg niet gepast is, hij de rekening niet betaalt waarna de aanbieder de rekening
aan de patiënt voorlegt. Nader overleg met de heer Oudkerk is gewenst
en uiteraard wordt de Kamer van de uitkomst daarvan op de hoogte gebracht.
De overige zeven voorwaarden zijn aanvaardbaar.Gevraagd is waarom de kwestie van de eigen betalingen nader wordt onderzocht.
Aangenomen mag worden dat bij de komende discussies over de stelselherziening,
het pakket enz. weer suggesties zullen worden gedaan omtrent eigen betalingen,
met name voor geneesmiddelen. Daarop vooruitlopend lijkt het juist, ten aanzien
hiervan een uitvoeringstoets te vragen. Hoe gaat het met die eigen betalingen
in het buitenland? De «groene» Duitse minister van volksgezondheid
heeft aangegeven dat dit systeem voor de lagere inkomensgroepen nogal wat
problemen oplevert.Voorts moet de vraag worden beantwoord of er nadelige consequenties optreden
wanneer het pakket met volle therapeutische breedte door de zorgverzekeraars
wordt samengesteld. Het kabinet is op het eerste gezicht van oordeel dat er
ongunstige gevolgen kunnen optreden. Eén geneesmiddel per aandoening
lijkt logisch maar als patiënt en arts vinden dat, gelet op bijvoorbeeld
bijwerkingen of andere ziekten die iemand kan hebben, een ander middel beter
is, komt dit weer neer op bijbetalen. Vooralsnog wil het kabinet dit punt
niet overnemen.Met de fractie van de PvdA meende de minister dat, als men de verzekeraar
invloed geeft op het pakket, er sprake dient te zijn van acceptatieplicht.
Die plicht zou deel moeten uitmaken van een nieuwe basisverzekering. Overigens
kan de acceptatieplicht nu niet aan de verzekeraars worden opgelegd; dit is
uitsluitend mogelijk in het kader van een wettelijke sociale verzekering.
In dit verband kan worden verwezen naar de derde Europese schaderichtlijn.Er is kritiek geuit op het feit dat niet alle aanbevelingen van de commissie-De
Vries worden overgenomen en in dat verband stelt de heer Van Walsem dat zijn
partij vooral de patiënt goed bediend wil zien. De Nederlandse patiënten-
en consumentenfederatie (NPCF) heeft echter per brief laten weten dat zij
blij is dat op de aangegeven punten het kabinet de voorstellen van de commissie-De
Vries niet heeft overgenomen. Men vindt de eigen betalingen en het aparte
pakket per verzekeraar geen goede ideeën.Al enige tijd worden voorbereidingen getroffen om farmaco-economische
gegevens te betrekken bij de toelating. Het gaat daarbij niet alleen om kosten
en baten binnen het gezondheidsdossier. Het College voor zorgverzekeringen
is gevraagd om hierover een rapport uit te brengen; dit stuk zal deze zomer
verschijnen. Vervolgens zal de regelgeving daaraan worden aangepast, hetgeen
waarschijnlijk driekwart jaar zal vergen omdat een en ander via de Raad van
State dient te verlopen. Voorts zal wellicht een overgangsperiode moeten worden
geïntroduceerd omdat een en ander op juridische gronden niet onmiddellijk
verplicht kan worden gesteld. Nederland zou het eerste Europese land zijn
dat deze werkwijze volgt, maar in Canada en Australië werkt men al langer
met dit systeem.Wat betreft de genoemde 430 000 ouderen in de WTZ wees de minister
erop dat ze niet méér maar minder kosten dan ziekenfondsverzekerden
van gelijke leeftijd.Het regeerakkoord geeft aan dat alle extramurale geneesmiddelen zoveel
mogelijk moeten worden gebudgetteerd. Het budgetteren van wat in de polikliniek
wordt voorgeschreven, thans een openeinderegeling, heeft het kabinet dan ook
altijd als een opdracht beschouwd maar op dit moment is duidelijk dat de coalitiefracties
hierover genuanceerd denken of er, bij nader inzien, niets meer voor voelen.
Dit is een belangrijk politiek gegeven, maar het ligt voor de hand om het
klinisch formularium dat men binnen de ziekenhuismuren gebruikt voor de opgenomen
patiënten, uit te breiden tot de poliklinische receptuur. Waarom zouden
de zorgverzekeraars straks genoegen nemen met het feit dat daar niet volgens
het formularium maar volgens de invloed van de farmaceutische industrie wordt
voorgeschreven? Overigens zijn zorgverzekeraars, voorzover zij zich met het
voorschrijven bezig houden, bezig met de polikliniek. De komende maanden zullen
moeten worden benut om op het niveau van de koepelorganisaties afspraken te
maken. De Orde van medisch specialisten denkt hierover in positieve zin mee.
Ook wordt wel gedacht aan de mogelijkheid om de poliklinisch voorgeschreven
geneesmiddelen niet in het ziekenhuisbudget op te nemen, maar een apart budget
te geven, gebaseerd op historische gegevens. Een aantal ziekenhuizen is op
dit terrein aan het experimenteren. Wanneer wordt uitgegaan van de feitelijke
situatie en een reëel groeipercentage wordt gehanteerd, is er op zichzelf
niets tegen een budget, maar het systeem van nóg meer budgetten opleggen
door de overheid is strijdig met het plan om tot verdergaande deregulering
te komen. In elk geval zal er met betrekking tot deze ingewikkelde problematiek
na de zomer duidelijkheid moeten worden geboden; de Kamer zal daarover worden
geïnformeerd. Wat de verpleeghuizen betreft is de staatssecretaris doende
met tariefdifferentiatie naar zorgzwaarte. Het geneesmiddelenpakket van mensen
kan daarbij worden betrokken, zodat aan iemand die veel dure geneesmiddelen
moet gebruiken, een hogere«score» wordt toegekend. Overigens zijn
de gemiddelde geneesmiddelenuitgaven van een verzorgingshuis anderhalf maal
zo hoog als die van een verpleeghuis, terwijl vaststaat dat de mensen in verpleeghuizen
zieker zijn. De conclusie moet dan ook zijn dat er in verzorgingshuizen kennelijk
niet zuinig en zinnig genoeg wordt voorgeschreven. Vandaar dat overwogen is
om tot een soort budgettering over te gaan. Geconstateerd moet worden dat
hier het regeerakkoord zichzelf tegenspreekt: enerzijds moet er zoveel mogelijk
met betrekking tot de geneesmiddelen worden gebudgetteerd, anderzijds wordt
er aan de AWBZ niets toegevoegd.Uiteraard wordt de autonomie van de huisarts bij het voorschrijven gehandhaafd.
Men gaat akkoord met het gebruik van het EVS voor patiënten in verzorgingshuizen.
De verzorgingshuizen willen contracten gaan afsluiten met huisartsengroepen.
Wanneer een bewoner aangeeft een huisarts te willen die niet bij zo'n groep
behoort, wil Arcares bevorderen dat verzorgingshuizen de inspanningsverplichting
hebben om een contract met de gewenste arts te sluiten. Dit is de stand van
zaken met betrekking tot de afspraken die de staatssecretaris met partijen
heeft gemaakt. Zij zal over de vandaag gemaakte opmerkingen worden ingelicht.Het is duidelijk dat er met betrekking tot de ziekenhuisbudgetten spanningen
kunnen optreden, zij het bij het ene ziekenhuis meer dan bij het andere. Het
is echter onmogelijk om voor allerlei categorieën uitzonderingen te maken.
Er is één ziekenhuisbudget en dat is genoeg of het is niet genoeg;
daarover dient de discussie te gaan. Ook hier moet een te uitgebreide regelgeving
worden voorkomen. Dat Taxol tijdelijk is gesubsidieerd, heeft te maken met
een lopend onderzoeksprotocol waarmee een antwoord werd gezocht op de vraag
waar dit middel wel en niet hielp. Vervolgens heeft het landelijk oncologisch
beraad op grond van deze bevindingen aangegeven wanneer dit middel wel of
niet kan worden verstrekt. Het is niet toevallig dat ziekenhuizen met deze
kwestie aankomen. Men weet immers dat dit een emotioneel zwaar punt is; het
gaat om jonge vrouwen met eierstokkanker. Iedereen vindt dat deze groep optimaal moet worden behandeld, maar de minister houdt de rug recht
en acht het niet zinvol een afzonderlijke discussie over Taxol te starten.Sprekend over transparantie dringt de heer Oudkerk erop aan dat de zorgverzekeraars,
als zij de verantwoordelijkheid krijgen voor de inkoop, marges inzetten ten
behoeve van de zorg. Inderdaad moet er sprake zijn van maximale transparantie,
maar ziekenfondsen zijn gemaximeerd waar het om hun reserves gaat. Zij kunnen
dus maar twee dingen doen met de bedoelde marges: ofwel de nominale premie
verlagen ofwel meer zorg inkopen.Vormt het akkoord met de KNMP geen belemmering voor de zorgverzekeraars?
Duidelijk is dat ZN het wel wat ingewikkeld vindt dat men met dit akkoord
te maken heeft, maar het loopt gelukkig maar tot en met 2002, hetgeen ongeveer
overeenkomt met de eerder genoemde termijn van twee jaar. Overigens is ZN
op het moment met de KNMP in bespreking over de tariefsmodules en over het
aanwenden in 2001 van een deel van de 35 mln. voor zorgvernieuwing waarop
door de heer Oudkerk is gedoeld. Dit overleg verloopt op constructieve wijze
en het ziet ernaar uit dat beide partijen vóór 2001 tot resultaten
zullen komen, waarna de Kamer daarover zal worden bericht. Apothekers zijn
realisten; ze zien in dat ze in de toekomst verder moeten met de verzekeraars.De minister verzocht de heer Oudkerk om bij een andere gelegenheid aan
te geven waarom hij van oordeel is dat de Europese context méér
consequenties heeft dan de vier die het kabinet heeft vermeld.Om twee redenen is ervan afgezien om Viagra op indicatie toe te laten
tot het pakket. Allereerst is de prijs ontstellend hoog terwijl de omzet wereldwijd
gigantisch is. De producent zou er dan ook goed aan doen om van die f 15
f 1.50 te maken; dan kan er verder worden gesproken. In de tweede plaats
zullen huisartsen in hun goedheid geneigd zijn om dit middel bij allerlei
neurologische aandoeningen voor te schrijven. Er zou al snel sprake zijn van
een niveau van 150 mln.; een dergelijke ontwikkeling heeft zich ook in Engeland
voorgedaan. Daar staat tegenover dat andere nieuwe, kostbare maar zeer werkzame
geneesmiddelen in het pakket moeten worden opgenomen; daaraan moet de voorkeur
worden gegeven.Weg kan het GVS nog niet; dit zou in het budgettair kader een te groot
gat slaan. De mogelijkheid om dit systeem te schrappen voor generieke middelen
is overwogen en zelfs juridisch getoetst. Gebleken is dat dit op grond van
Europese regelgeving niet mogelijk is omdat op onrechtmatige wijze onderscheid
zou worden gemaakt tussen generica en specialités.Komen er straks nieuwe rollen voor CTG, CVZ en CTU dat de ene bovenbaas
wordt vervangen door drie andere? Wat de CTG betreft is het de bedoeling dat
straks de tarieven vrij worden gelaten, zulks in verband met de beoogde prijsconcurrentie.
Ook voor de andere organisaties zijn er geen nieuwe rollen weggelegd.Het voorschrijven op indicatie is een goed idee maar artsen moeten zich
er dan wel aan houden. Apothekers en zorgverzekeraars zouden straks wel degelijk
de indicatie op het recept moeten kunnen zien. De NPCF heeft hiertegen geen
bezwaar mits de apotheker binnen de WGBO gaat vallen. Aangezien de zorgverzekeraar
via de rekeningen van iedereen weet om welke klachten het gaat, kan het privacy-aspect
hier nauwelijks een rol spelen.Wat de grens tussen recept- en niet-receptgeneesmiddelen betreft vindt
een heroverweging plaats. Dat er in het buitenland meer niet-receptgeneesmiddelen
zijn, komt omdat daar überhaupt meer geneesmiddelen worden gebruikt van
allerlei soort en aard. Het gaat vooral om de vraag of er in Nederland veel
receptgeneesmiddelen zijn die in het buitenland niet-receptgeneesmiddelen
zijn.Naar aanleiding van vragen over afspraken, binnen het kabinet gemaakt
over de budgettaire discipline, wees de minister erop dat gekeken is naar
de toekomstige reële groei van de geneesmiddelenuitgave. Aan de hand
daarvan is het budgettaire kader vastgesteld en dat valt onder de budgettaire discipline. Echter, zou er sprake zijn van een belangrijke overschrijding
als gevolg van verrassingen op de geneesmiddelenmarkt in de vorm van dure
middelen die niettemin zeer gewenst zijn, dan maakt het kabinet zijn jaarlijkse
afweging. Blijkt er dan een onderschrijding te zijn in de sfeer van de sociale
zekerheid, dan mag er worden gecompenseerd.Aangegeven is dat op bij een gepast gebruik van de cholesterolverlagende
middelen 230 mln. te winnen zou zijn. Het betreft hier een stelpost. Bij het
CVZ wordt een uitvoeringstoets uitgezet. Afgesproken is dat na afronding daarvan
deze post zal worden omgezet in een definitief bedrag. Hiervoor zijn nu duidelijke
richtlijnen opgesteld. Sommige mensen nemen deze middelen als puur primaire
preventie terwijl zij andere risicofactoren gewoon laten voortbestaan. Deze
ontwikkeling doet zich ook op andere terreinen voor en de vraag is of deze
middelen niet voor eigen rekening zouden moeten komen.Nagegaan wordt of de kortingen en bonussen in de ziekenhuizen zijn afgeschaft.
At random zijn ziekenhuisapothekers vragen hierover voorgelegd. Sommigen geven
aan dat de industrie heeft aangekondigd dat men geen kortingen meer krijgt
als er sprake is van een politheek. Anderen melden dat de leveranciers het
interessant vinden dat de omzet groter wordt. Een objectief onderzoek naar
de achtergronden hiervan vindt nu plaats.De door mevrouw Hermann genoemde scenario's, weergegeven in het Geneesmiddelenbulletin,
werden opgesteld door de STG en niet door het Geneesmiddelenbulletin zelf.
Ook het kabinet is voor zuinig en zinnig voorschrijven. Wanneer alleen de
laagste prijzen zouden worden vergoed, zou dit 700 mln. opleveren maar een
gedeelte van dit bedrag zou door de patiënten zelf worden betaald. Hoewel
het om een aanzienlijk bedrag gaat, dient hier het belang van de patiënt
de doorslag te geven. Bovendien moet er op grond van prijsconcurrentie en
gepast gebruik nog een paar honderd miljoen te verdienen zijn.Wat de door mevrouw Kant gesignaleerde relatie met de stelseldiscussie
betreft, zij erop gewezen dat de onderhavige ontwikkeling los kan worden gezien
van de financieringsaspecten van die discussie. Voorts opereert men met dit
proces wat de sturingsfilosofie betreft geheel in lijn met datgene wat het
kabinet voor de toekomst voor ogen heeft. Over de reclame zal later aan de
hand van voorstellen nader kunnen worden gesproken. Een staatsinkoopbureau
voor geneesmiddelen heeft het kabinet nooit willen overwegen.Nadere gedachtewisselingDe heer Oudkerk (PvdA) bepleitte dit debat
op sommige punten plenair voort te zetten. De fractie van de PvdA heeft veel
waardering voor enkele door de minister gedane toezeggingen. Het waarmaken
van de toezegging dat de minister met een plan van aanpak komt, ziet zij met
vertrouwen tegemoet. Enigszins anders ligt het waar het gaat om de toezegging
dat de verzekeraars met een businessplan komen. Ook is de fractie ervoor erkentelijk
dat de minister de acht uitgangspunten van de PvdA heeft onderschreven. Ten
slotte gaf de heer Oudkerk mevrouw Hermann in overweging het verkiezingsprogramma
van GroenLinks nog eens na te lezen. Dat programma wijkt immers af van het
betoog dat zij vanmiddag heeft gehouden.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD) gaf aan
dat de fractie van de VVD niet alle acht uitgangspunten van de PvdA kon onderschrijven.
Het is voorts jammer dat de minister in feite nu pas, na een zeer langdurige
en uitvoerige aanloop, met duidelijke standpunten en reacties komt. Een andere
werkwijze, waarbij de Kamer eerder in politieke zin haar wensen kan aangeven,
verdient de voorkeur. De fractie van de VVD zal bij de plenaire voortzetting
van deze discussie enkele moties indienen om enkele nu verbaal
gedane toezeggingen meer te concretiseren, inclusief heldere doelstellingen.De heer Buijs (CDA) verzocht de minister de
door haar aangegeven omzetting van voornemens in meer concrete beleidslijnen,
inclusief keuzen en tijdpaden, op papier te zetten vóór de discussie
plenair wordt voortgezet. Het is voorts een goede zaak dat de minister ruiterlijk
heeft toegegeven dat de kostenontwikkelingen tot nu toe niet realistisch zijn
geraamd; er is primair gekeken naar de beschikbare budgettaire ruimte. De
vraag is echter of nu met betrekking tot de 230 mln. inzake de cholesterolverlagende
middelen niet dezelfde fout wordt gemaakt. Onderzoekingen geven in elk geval
aan dat de uitkomst hiervan heel anders kan uitpakken.De fractie van het CDA blijft tegen het poliklinisch budgetteren en het
aantasten van de professionele autonomie van de huisarts. De heer Buijs was
nogal geschrokken van de opmerkingen die de minister over het laatste onderwerp
heeft gemaakt. De vraag is of er wetstechnisch in deze richting zou kunnen
worden gewerkt. Aan de hand van de meer concreet geformuleerde toezeggingen
van de minister zal de fractie van het CDA nagaan of moties moeten worden
ingediend.De heer Van Walsem (D66) herinnerde aan zijn
verzoek om opname van patiëntenvertegenwoordigingen in overlegorganen,
waaronder FTTO. Verder mag worden aangenomen dat de commissie-De Vries niet
erg blij zal zijn met de tegenstelling die door de minister is gesuggereerd:
ofwel men kiest voor de patiënt, ofwel men kiest voor de commissie-De
Vries. De fractie van D66 blijft van oordeel dat pakket- en premiedifferentiatie
bij beperkte marktwerking behoren. Zij ziet het plan van aanpak van de minister
gaarne in september tegemoet.Mevrouw Hermann (GroenLinks) verwees naar
de conclusie, vermeld in het Geneesmiddelenbulletin dat in feite de industrie
de vrije markt is, waaraan wordt overgelaten welke nieuwe geneesmiddelen worden
ontwikkeld en aangeboden. Enorme bedragen worden gestoken in programma's om
de eigen marktpositie te verbeteren. Heeft de maatschappij eigenlijk nog wel
een stem waar het erom gaat te bepalen waaraan behoefte bestaat? Het terugtreden
van de overheid als financier van universitair onderzoek heeft dit onderzoek
grotendeels afhankelijk gemaakt van de industrie. Is de minister bereid om
aan deze uitspraken consequenties te verbinden door meer ruimte te bieden
voor universitair onderzoek, gericht op de werking van geneesmiddelen?Mevrouw Hermann kent het verkiezingsprogramma van GroenLinks van 1998
heel goed. Echter, een van de redenen om aan discussies als deze deel te nemen,
is dat ervoor moet worden gezorgd dat in 2002 niet weer precies dezelfde tekst
wordt opgeschreven.Mevrouw Kant (SP) vond het verbazingwekkend
dat het centraal inkopen van geneesmiddelen door de overheid zélf nooit
is overwogen. Dit komt immers overeen met datgene wat men nu van de verzekeraars
vraagt.De regeling inzake de maximumprijzen is gebaseerd op de situatie in een
aantal omringende landen. Waarom wordt niet overwogen om Engeland niet langer
hierbij te betrekken? In dat land zijn de prijzen relatief hoog. Het is opmerkelijk
dat de minister keer op keer weigert om serieus in te gaan op deze gemakkelijke
manier om besparingen te realiseren. Verder kan zij niet voorbij gaan aan
het weigeren van bijvoorbeeld MS-patiënten door verpleeghuizen omdat
deze qua geneesmiddelenvoorziening te duur zijn. De minister zal hiervoor
een oplossing moeten aanreiken.De minister had al in eerste termijn toegezegd
dat zij met de staatssecretaris contact opneemt over het laatste door mevrouw
Kant aangesneden onderwerp. Op de kwestie van het opnemen van
Engeland in de groep van landen waarop mevrouw Kant heeft gedoeld, is wel
degelijk schriftelijk aan de Kamer ingegaan. Deze optie is serieus bezien,
maar de landsadvocaat heeft aangegeven dat een en ander in juridische zin
niet houdbaar is. Daarnaast is er nog een praktisch probleem. De wet geeft
aan dat er ten minste twee referentielanden moeten zijn. Zou Engeland wegvallen,
dan zou er voor bijvoorbeeld alle HIV-middelen nog maaréén referentieland
zijn. Omdat in een dergelijke situatie de prijzenwetgeving niet werkt, zouden
de prijzen stijgen.Waarom kunnen de verzekeraars wél en kan de overheid niet centraal
inkopen? De aardigheid van de beoogde opzet is dat de verzekeraars met elkaar
gaan concurreren. Voorzover er in het verleden rijksinkoopbureaus zijn geweest,
leidden deze zeker niet tot lagere prijzen terwijl een afschuwelijke bureaucratie
het gevolg was.De minister had overleg gevoerd met de minister van OCW over universitair
onderzoek naar de werking van geneesmiddelen waarbij ook het Europese en zelfs
het WHO-niveau aan de orde zijn geweest. Deze zaak heeft de aandacht, maar
de minister van VWS is niet primair voor dit onderzoek verantwoordelijk.De heer Van Walsem kan ervan verzekerd zijn dat de patiëntenorganisaties
worden betrokken bij het farmacotherapeutisch transmuraal overleg; de minister
zal erop toezien dat dit gebeurt.Het door de heer Buijs genoemde bedrag van 230 mln. betreft niet uitsluitend
cholesterolverlagende middelen maar moet veel breder worden benaderd. Het
College voor zorgverzekeringen gaat na of gepast gebruik van geneesmiddelen
kan worden ingevoerd, in die zin dat er op indicatie wordt voorgeschreven.
Deze werkwijze kan tot belangrijke besparingen leiden. Overigens heeft de
vorige voorzitter van de Landelijke huisartsenvereniging eens in aanwezigheid
van de minister tegen de heer Wiegel gezegd dat de LHV er geen principiële
bezwaren tegen heeft dat de indicatie op het recept wordt aangegeven. Uiteraard
is hierbij de rol van de patiënt van betekenis maar privacybescherming
moet niet worden overdreven; hierbij kan worden verwezen naar het standpunt
van de NPCF. De minister meende dat dit aspect niets heeft te maken met professionele
autonomie.De minister had er geen moeite mee dat een aantal nu gedane toezeggingen
door middel van een plenaire voortzetting van dit debat en daarbij in te dienen
moties worden vastgetimmerd. Intussen wordt er verder gewerkt aan de maatregelen
die zijn aangegeven in de bijlage bij het kabinetsstandpunt; voor het grootste
gedeelte betreft het hier dereguleringsmaatregelen.De voorzitter van de commissie,EssersDe griffier van de commissie,TeunissenXNoot1Samenstelling:Leden: Van der Vlies (SGP), Swildens-Rozendaal (PvdA), ondervoorzitter,
Bijleveld-Schouten (CDA), Middel (PvdA), Rouvoet (RPF/GPV), Oedayraj Singh
Varma (GroenLinks), Oudkerk (PvdA), Rijpstra (VVD), Lambrechts (D66), Essers
(VVD), voorzitter, Dankers (CDA), Van Vliet (D66), Van Blerck-Woerdman (VVD),
Passtoors (VVD), Eisses-Timmerman (CDA), Arib (PvdA), Spoelman (PvdA), Hermann
(GroenLinks), Kant (SP), Gortzak (PvdA) Buijs (CDA), E. Meijer (VVD), Van
der Hoek (PvdA), Blok (VVD) en Atsma (CDA).Plv. leden: Van 't Riet (D66), Rehwinkel (PvdA), Eurlings (CDA), Apostolou
(PvdA), Schutte (RPF/GPV), Van Gent (GroenLinks), Noorman-den Uyl (PvdA),
Weekers (VVD), Ravestein (D66), Örgü (VVD), Van de Camp (CDA), Schimmel
(D66), Terpstra (VVD), Udo (VVD), Visser-van Doorn (CDA), Duijkers (PvdA),
Smits (PvdA), Harrewijn (GroenLinks), Marijnissen (SP), Belinfante (PvdA),
Ross-van Dorp (CDA), O. P. G. Vos (VVD), Hamer (PvdA), Cherribi
(VVD) en Th. A. M. Meijer (CDA). 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-24124-102.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl