Acute zorg; Brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2019-09-03 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 29247, nr. 79

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

22-09-2008

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2007-2008

29247 nr. 79

12-09-2008

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamWat is substitutie?Korte terugblikWelke hindernissen staan een versnelling van substitutie
in de weg?1. Bekostiging en financiering van zorg2. RisicovereveningWelke aanpassingen zijn nodig in het financieringsysteem,
zoals het vereveningsstelsel? En welke concrete acties onderneemt u om de
hindernissen weg te nemen?1. Bekostiging en financiering van zorg2. RisicovereveningWelke organisatievorm van de eerstelijn heeft u hierbij
voor ogen?Wat betekent substitutie van zorg voor kwaliteit, doelmatigheid
en comfort van de patiënt?Wat zijn de financiele scenario’s van substitutie
tot 2012?ConclusieOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 29247Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 44 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
29 247Acute zorgnr. 79BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORTAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 12 september 2008Hierbij reageer ik op de motie die kamerlid Omtzigt eind 2007 heeft ingediend
naar aanleiding van het debat over de risicoverevening 2008. In zijn motie
verzoekt de heer Omtzigt de regering om binnen 6 maanden inzichtelijk te maken:• Wat de financiele scenario’s van substitutie zijn tot 2012;• Welke hindernissen een versnelling van substitutie in de weg staan;• Welke aanpassingen nodig zijn in het financieringsysteem zoals
het vereveningsstelsel;• Welke organisatievorm van de eerstelijn hij voor ogen heeft;• Wat substitutie van zorg betekent voor kwaliteit, doelmatigheid
en comfort van de patiënt;• Concrete acties te ondernemen om hindernissen weg te nemen.In mijn toekomstvisie «dynamische eerstelijnszorg»1 van 25 januari 2008 heb ik toegezegd binnen zes
maanden te reageren op de motie. De afgelopen maanden heeft mijn ministerie
gebruikt om te verkennen welke belemmeringen veldpartijen ervaren in het bewerkstelligen
van substistutie.In deze brief beschrijf ik allereerst wat ik onder substitutie versta
en blik ik kort terug op wat er de afgelopen jaren in het nieuwe zorgstelsel
is ondernomen om substitutie mogelijk te maken. Vervolgens loop ik de vragen
die in de motie worden gesteld één voor één langs,
maar in een wat andere volgorde. Eerst ga ik in op de hindernissen die substitutie
in de weg zouden staan, de aanpassingen die nodig zijn en de acties die ik
zal ondernemen. Vervolgens ga ik in op de gevolgen van substitutie voor de
kwaliteit en doelmatigheid van zorg en de financiële consequenties. Hierbij
laat ik overigens de acute zorg buiten beschouwing. Ik zal u, zoals toegezegd,
aan het eind van dit jaar informeren over de organisatie en bekostiging van
acute zorg, naar aanleiding van het NZa-rapport «Met Spoed».Wat is substitutie?Substitutie is een breed begrip. In het algemeen gebruiken we de term
substitutie vooral wanneer we spreken over verplaatsing van zorg die vanuit
de historie in de tweede lijn wordt uitgevoerd naar de eerstelijnszorg. Substitutie
kan echter ook betekenen dat zorg verschuift van het AWBZ-regime naar het
regime van de Zorgverzekeringswet (Zvw), of van een intramurale voorziening
naar een extramurale voorziening, of van gespecialiseerde zorg naar algemene
zorg, of binnen sectoren van een duurdere naar een goedkopere en beter presterende
aanbieder.Het is denkbaar dat er in de zorg een concentratie van het aanbod gaat
plaatsvinden. Zorg die nu gedeconcentreerd wordt aangeboden in de eerste lijn,
zou in de toekomst ook geconcentreerd kunnen worden aangeboden in de tweede
lijn. Het is immers goed voorstelbaar dat een zekere schaalgrootte zowel tot
kwaliteitsverbeteringen (omdat een beperkt aantal aanbieders routine ontwikkelt),
als tot kostenvoordelen kan leiden. Deze ontwikkelingen benoem ik tevens in
mijn brief bereikbaarheid en kwaliteit1, waarin
ik concludeer dat er een dubbele beweging is in de schaalgrootte van zorg.Samengevat zien we dus enerzijds schaalvergroting.
Door de toenemende transparantie van kwaliteit krijgen we steeds beter zicht
op kwaliteitsverschillen tussen zorginstellingen en de relatie tussen de ervaring
van zorginstellingen en individuele zorgverleners en de kwaliteit van zorg.
Wij kunnen bij een toenemende transparantie van zorg ook vaker en waar nodig
scherpere normen stellen. Bij bepaalde vormen van zorg leiden deze ontwikkelingen
tot schaalvergroting. Voor mensen die zorg nodig hebben loont het ook steeds
meer om zich breed te oriënteren voordat zij – al dan niet daartoe
geholpen door hun zorgverzekeraar – hun keuze maken. Afhankelijk van
hun precieze zorgbehoefte zijn patiënten ook steeds vaker bereid indien
nodig verder te reizen, en gaan ze niet meer automatisch naar de dichtstbijzijnde
zorginstelling.Anderzijds zien we schaalverkleining. Meer
specialisatie in de eerstelijn, substitutie van zorg van de tweedelijn naar
de eerstelijn en recente schaalverkleinende initiatieven, in combinatie met
de huidige goed bereikbare spoedeisende hulp, zullen goed bereikbare zorg
blijven garanderen.In deze brief wil ik mij beperken tot substitutie van zorg zoals die meestal
wordt bedoeld in het spraakgebruik, namelijk substitutie van zorg binnen de
Zvw en meer in het bijzonder van de tweede naar de eerste lijn. Eerstelijnszorg
is alle zorg die direct toegankelijk is voor de patiënt. De eerstelijnszorg
behandelt en begeleidt de patiënt als hij of zij medische, verloskundige,
tandheelkundige, palliatieve, farmaceutische, psychische, paramedische en/of
verpleegkundige zorg nodig heeft. De eerstelijnszorg heeft een belangrijke
taak in het diagnosticeren van klachten en vroegsignalering. Tweedelijnszorg
is de meer gespecialiseerde zorg waar veelal een verwijzing voor nodig is,
zoals ziekenhuiszorg en zorg geleverd door medisch specialisten.Substitutie wordt steeds vaker genoemd als mogelijk instrument om de zorg
in Nederland betaalbaar te houden. Hoewel het natuurlijk ook mijn streven
is om de zorguitgaven te beheersen, is dat niet de voornaamste reden waarom
ik substitutie van belang vind. Ik streef er naar dat de zorg daar wordt geleverd,
waar dat kwalitatief goed en doelmatig kan en waar dat het meest toegankelijk
is voor de patiënt. Ik zie substitutie als een middel dat daar een goede
bijdrage aan kan leveren. Het is daarbij de vraag of, en zo ja hoeveel, substitutie
macrobudgettair gezien op korte termijn besparingen genereert, maar het is
duidelijk dat het leidt tot een efficiëntere inzet van middelen.Korte terugblikVoordat ik in ga op enkele belangrijke belemmeringen, wil ik benadrukken
dat de afgelopen jaren al veel in gang is gezet om substitutie van de tweede-
naar de eerste lijn mogelijk te maken. Met de invoering van de Zvw zijn we
van aanbod- naar vraagsturing overgegaan en zijn de zorgaanspraken functiegericht
omschreven. Er ligt niet meer vast wíe de zorg levert, maar slechts
wát de te leveren zorg inhoudt. Verder heeft de toedeling van verantwoordelijkheden
die aan de stelselherziening ten grondslag ligt ertoe geleid dat partijen
een groter en zelfstandig belang krijgen bij substitutie. Het belang van de
zorgverzekeraar en van de verzekerde gaan hierbij in sterke mate gelijk op.In de bekostiging en financiering van de zorg die valt onder de Zvw zijn
ook stappen in de goede richting gezet. Zowel in de tweede- als in de eerste
lijn worden zorgaanbieders steeds meer op basis van hun prestaties afgerekend.
De wijze waarop verschilt echter nog wel. Ziekenhuiszorg en de op genezing
gerichte geestelijke gezondheidszorg (ggz) worden voor grote delen gefinancierd
via Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs). De eerstelijns gezondheidszorg
kent vooral tarieven per verrichting. Het inschrijftarief in de huisartsenzorg –
dat een aanzienlijk deel van de inkomsten van de huisarts genereert –
is daarop een uitzondering.Binnen de Zvw zijn er al verschillende prikkels die aanzetten tot substitutie.
Zo kent het B-segment in de ziekenhuiszorg vrije prijzen, waardoor het mogelijk
is – en ook zinvol kan zijn – voor aanbieders en zorgverzekeraars
om te onderhandelen.In de huisartsenzorg kennen we de module Modernisering & Innovatie
(M&I). In deze module kunnen onder andere innovatieve verrichtingen en
verrichtingen waarvan gedacht wordt dat deze substituerend zijn voor verrichtingen
in de tweede lijn worden gedeclareerd. Voor deze verrichtingen gelden ook
vrije tarieven, waardoor lokaal maatwerk mogelijk is. Tevens bestaat de beleidsregel
Innovatie, die onlangs is uitgebreid voor innovatie in de AWBZ.Ook in de curatieve ggz, die sinds 1 januari jongstleden onderdeel
uitmaakt van de Zvw, zijn acties ondernomen om substitutie mogelijk te maken.
Zo heb ik de eerstelijns psychologische zorg (EPZ) opgenomen in het standaard
verzekerde pakket. Ook heb ik de praktijkondersteuner GGZ ingevoerd om huisartsen
te ondersteunen bij het verlenen van zorg aan patiënten die met psychische
en/of psychosociale problemen een beroep doen op de huisarts. Hiermee wil
ik de eerste lijn versterken en voorkomen dat eenvoudige ggz-problematiek
onnodig wordt doorverwezen en behandeld in de duurdere tweedelijns ggz.Zorgverzekeraars hebben in het kader van de Zvw een zorgplicht jegens
hun verzekerden, en zijn derhalve verantwoordelijk voor de zorginkoop en het
maken van afspraken met zorgaanbieders ten behoeve van al hun verzekerden.
Vanwege de acceptatieplicht voor zorgverzekeraars en het verbod op premiedifferentiatie
is het nodig zorgverzekeraars te compenseren voor het feit dat zij in hun
portefeuille verzekerden met verschillende gezondheidsrisico’s hebben.
Hiervoor is de risicoverevening in de Zvw opgenomen. Met de risicoverevening
beoog ik enerzijds een min of meer gelijke uitgangspositie te creëren
voor alle zorgverzekeraars op de zorgverzekeringsmarkt. Anderzijds wil ik
de zorgverzekeraars met de risicoverevening prikkelen tot doelmatige zorginkoop.
Het gaat hier om een juist evenwicht. Ik kom hier later op terug.We werken sinds enkele jaren in het nieuwe zorgstelsel, waarbij er ontzettend
veel is afgekomen op zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Dagelijks wordt
er hard gewerkt om het nieuwe stelsel en bijbehorende systemen verder te optimaliseren.
Hierbij gaat de aandacht er uiteraard naar uit om alle prikkels waar mogelijk
de goede kant op te zetten. Het is daarbij meer dan eens een kwestie van het
zoeken naar de juiste balans tussen de verschillende (publieke) belangen,
want het bevorderen van kwaliteit, toegankelijkheid én betaalbaarheid
gaat niet altijd hand in hand.Welke hindernissen staan een versnelling van substitutie
in de weg?Uit diverse gesprekken die zijn gevoerd met veldpartijen blijkt dat de
belemmeringen in het bewerkstelligen van substitutie zich vooral voordoen
op het terrein van de bekostiging en de financiering van de zorgaanbieders
enerzijds, en de wijze waarop de verzekeraars hun publieke middelen ontvangen
(i.c. de risicoverevening) anderzijds. Ik licht beide punten kort toe.Wellicht ten overvloede duid ik eerst nog het verschil tussen bekostiging
en financiering van zorgaanbieders. Bij bekostiging van een aanbieder gaat
het om de wijze waarop het budget (van een instelling) of het tarief (van
een beroepsbeoefenaar in de eerstelijn) wordt vastgesteld. Bij de financiering
van de zorg gaat het om de wijze waarop de zorgverlener daadwerkelijk wordt
betaald voor de geleverde diensten, ofwel, wordt gefinancierd. Doordat er
verschillen zijn in de wijze van bekostiging en de financiering (tussen de
eerste en tweede lijn, en binnen de eerste en tweede lijn), is het voor de
zorgverzekeraar niet altijd direct duidelijk welke financiële gevolgen
er zijn verbonden aan het verplaatsen van zorg.1. Bekostiging en financiering van zorgZoals ook uit de gesprekken met veldpartijen naar voren is gekomen, maken
de nieuwe bekostiging- en financieringsystemen substitutie al meer mogelijk.
Men stuit echter ook nog vaak op belemmeringen.Op dit moment worden de tweede- en eerstelijnszorg nog op uiteenlopende
wijze bekostigd en gefinancierd. In de tweedelijns somatische zorg vindt financiering
in het B-segment plaats op basis van DBCs. In de eerste lijn kennen we tarieven
per verrichting (met het eerdergenoemde inschrijftarief in de huisartsenzorg
als uitzondering). Ook kan het zo zijn dat de tarieven in de ene sector vrij
zijn, terwijl men in een andere sector gebonden is aan maximumtarieven. DBCs
in ziekenhuizen kunnen nu (op een enkele uitzondering na) alleen geopend worden
door specialisten en niet door eerstelijns zorgaanbieders zoals bijvoorbeeld
huisartsen. Omgekeerd kunnen ziekenhuizen geen huisartsenconsult declareren.
Daarnaast krijgt een ziekenhuis een vergoeding voor de totale DBC, waardoor
het voor een ziekenhuis nu niet zonder meer interessant is om delen van de
DBC uit te besteden aan een eerstelijns zorgaanbieder.Door de huidige heterogene wijze van financieren van zorg kan bovendien
voor een zorgverzekeraar een risico bestaan op dubbele financiering. Van een
willekeurige DBC kan bijvoorbeeld het verwijderen van hechtingen een klein
onderdeel zijn. Hoewel een verzekeraar zou kunnen bewerkstelligen dat een
huisarts deze zorg voortaan aanbiedt – en declareert – leidt dat
niet zonder meer tot een verlaging van de schadelast van een zorgverzekeraar,
omdat het niet noodzakelijk leidt tot een neerwaartse aanpassing van het tarief
van de betreffende DBC van het ziekenhuis. Zelfs in het geval dat het wél
tot een verlaging van het DBC-tarief zou leiden, zou het niet tot een kostenvoordeel
leiden voor de verzekeraar, omdat het budget van het ziekenhuis door deze
(kleine) vorm van substitutie niet neerwaarts wordt aangepast.Een andere oorzaak die substitutie bemoeilijkt is dat de zorginkoop bij
nagenoeg alle zorgverzekeraars intern in verschillende segmenten is georganiseerd
(huisartsenzorg en ziekenhuiszorg zijn aparte organisatieonderdelen, soms
ook fysiek in verschillende gebouwen gehuisvest).Kortom: de huidige bekostiging- en financieringssystemen bieden al een
beperkt aantal mogelijkheden tot substitutie van zorg (bijvoorbeeld het B-segment
in de ziekenhuiszorg en de M&I module in de huisartsenzorg), maar daarbij
stuiten betrokkenen nog op een aantal belemmeringen. Hoewel de aanspraken
binnen de Zvw functiegericht zijn omschreven, staan de bekostiging en financiering
van zorg nog niet voldoende los van de aanbieder die de zorg levert.2. RisicovereveningIn de financiering van zorgverzekeraars via de risicoverevening zie ik
twee belangrijke belemmeringen voor substitutie. Ten eerste zijn er verschillen
in de mate waarin zorgverzekeraars risico lopen over hun kosten voor de verschillende
vormen van zorg. Ten tweede wordt in de risicoverevening het gebruik van tweedelijns
zorg als criterium gebruikt om zorgverzekeraars te compenseren voor de hogere
kosten van chronisch zieken.Zorgverzekeraars lopen financieel risico op de kosten van hun zorginkoop,
maar dat risico verschilt voor de eerste- en tweede lijn. De mate van de risicodragendheid
wordt bepaald door de ex post inzet van nacalculatie en hangt samen met de
mate waarin de verzekeraar de kosten kan beïnvloeden en de mate waarin
de kosten voorspeld kunnen worden.Met betrekking tot substitutie is het verschil in risicodragendheid voor
de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp en het
regime voor overige prestaties van belang. Op de kosten van overige prestaties,
waar de eerstelijnszorg onder valt, loopt een verzekeraar volledig risico.
Dit is aanzienlijk meer dan over variabele ziekenhuiskosten in de tweede lijn.
Omdat een verzekeraar achteraf meer wordt gecompenseerd voor (variabele) ziekenhuiskosten
dan voor eerstelijnszorg, is er vanuit dat oogpunt een beperkte prikkel voor
substitutie.Er zijn de laatste jaren stappen gezet om het verschil in risicodragendheid
tussen de overige prestaties en de variabele ziekenhuiskosten te verkleinen.
Per 2008 is de risicodragendheid voor verzekeraars voor variabele ziekenhuiskosten
vergroot en daarmee meer in de richting van de het risicoregime voor overige
prestaties gebracht (TK 2007–2008, 29 689, nr. 155). Desalniettemin
blijft er een verschil bestaan.De vereveningsbijdrage voor zorgverzekeraars wordt mede bepaald op basis
van diagnose kostengroepen (DKG’s). DKG’s zijn gebaseerd op ziekenhuisopnames
in het verleden. In het verleden zijn ook vragen gesteld over de gevolgen
van DKG-compensatie op de substitutie van de tweede- naar de eerstelijns zorg.
Een zorgverzekeraar krijgt meer compensatie als zijn verzekerde voor een DKG
wordt geïdentificeerd. De gedachte zou kunnen zijn dat als een verzekerde
nu niet behandeld wordt in de tweedelijn, deze verzekerde ook niet meer voor
een DKG wordt geïdentificeerd. Een verzekeraar wordt dan niet meer extra
gecompenseerd voor deze verzekerde, waarmee de prikkel tot substitutie is
gemitigeerd. Zoals ik in mijn verslag van een schriftelijk overleg heb aangegeven
(TK 2007–2008, nr. 164) is hier bij de ontwikkeling van DKG’s
rekening mee gehouden. Voor DKG’s geldt dat alleen diagnoses waarvoor
ziekenhuisopname noodzakelijk is, kunnen leiden tot een indeling in een DKG.
Kortom, deze vaak genoemde (theoretische) belemmering kan zich in praktijk
niet voordoen.Welke aanpassingen zijn nodig in het financieringsysteem,
zoals het vereveningsstelsel? En welke concrete acties onderneemt u om de
hindernissen weg te nemen?De afgelopen tijd zijn diverse stappen gezet om substitutie te bevorderen.
Ook de komende jaren wil ik een aantal maatregelen nemen die een efficiënte
zorgverlening faciliteren. Daarbij denk ik aan maatregelen op het terrein
van bijvoorbeeld de bekostiging, ketenzorg en de risicoverevening. Het is
vervolgens aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om gezamenlijk de mogelijkheden
die het stelsel biedt optimaal te benutten.1. Bekostiging en financiering van zorgZoals ik eerder in deze brief heb vermeld, zijn de aanspraken binnen de
Zvw functiegericht omschreven, maar zijn de bekostiging en de financiering
van de zorg wél zorgspecifiek. Dit kan een complicatie zijn waar het
gaat om het bewerkstellingen van substitutie. Waar mogelijk wil ik mij dan
ook inspannen om binnen de Zvw voor gelijke prestaties gelijksoortige tarieven
te hanteren, ongeacht wie de zorg levert. Het is vervolgens aan de zorgverzekeraar
om te bepalen welke zorgaanbieder het meest doelmatig is en kwalitatief gezien
de beste partij is om de zorg bij in te kopen en met die zorgaanbieder een
goede prijs te onderhandelen.In de visie «dynamische eerstelijnszorg» heb ik aangegeven
dat de huidige bekostiging van de eerstelijnszorg nog te veel vanuit de schotten
is ingericht. Een functionele bekostiging in de eerstelijnszorg, die aansluit
op relevante onderdelen van de AWBZ-bekostiging en de ziekenhuisbekostiging,
kan substitutieproblemen verhelpen. Voor dezelfde prestaties zullen immers
gelijksoortige tarieven worden gehanteerd, ongeacht welke instelling of zorgaanbieder
dit levert. Ik zal de NZa binnenkort vragen om een uitvoeringstoets naar de
mogelijkheden voor functionele bekostiging in de eerste lijn. Eind 2009 verwacht
ik de resultaten van de NZa en zal ik op basis daarvan een standpunt innemen.In de ziekenhuiszorg kent het B-segment vrije prijzen, waardoor het mogelijk
wordt voor aanbieders en zorgverzekeraars om te onderhandelen. Per 2009 zal
het B-segment uitgebreid worden tot maximaal een derde van de totale zorgproductie
in de ziekenhuissector1. Na 2009 zal ik per jaar
bezien, op basis van permanente monitoring en zorgvuldige evaluatie of het
segment met vrije prijsvorming verder kan worden uitgebreid.De NZa heeft mij in april 2008 al geadviseerd om in ieder geval de prijzen
voor zorg vrij te geven waarvoor in de eerste lijn vrije prijzen gelden en
die ook als los declarabele prestatie (OVP) worden aangeboden in de ziekenhuizen
(zoals fysiotherapie, diëtiek en oefentherapie). Hierdoor ontstaat er
een gelijk speelveld van aanbieders in instellingen en vrijgevestigde aanbieders.
Dit biedt zorgverzekeraars een prikkel om de zorg in te kopen waar dat op
dat moment het meest doelmatig geleverd kan worden en te onderhandelen over
de prijs. Ik ben voornemens de prijzen voor deze zorg vrij te geven met ingang
van 1 januari 2009.Niet alleen zorginhoudelijk, maar ook wat bekostiging betreft heeft ketenzorg
sinds enige jaren bijzondere beleidsaandacht. Er zijn veel goede ketenprojecten
ontwikkeld, maar de borging, verspreiding en implementatie van deze voorbeeldprojecten
bleef achter. Gesegmenteerde financiering bleek hierbij een hardnekkig probleem.
Daarom is het initiatief genomen om de DBC-financiering van delen van ziekenhuiszorg
de basis te laten zijn voor de financiering van de ketenzorg. Het betreft
immers een zorgproduct dat is opgebouwd uit meerdere onderdelen van zorg en
ondersteuning. Vanwege de dreigende toename van diabetes is in 2004 besloten
tot een experiment rond DBC ketenzorg Diabetes.Een keten-DBC is een zorgproduct op basis waarvan kan worden onderhandeld
over prijs, kwaliteit en volume. Het is een samenhangend zorgproduct dat wordt
geleverd door een multidisciplinair team. De financiering wordt losgekoppeld
van de organisatie. Het inhoudelijk uitgangspunt is een Multidisciplinaire
Standaard die door gezamenlijke veldpartijen is ontwikkeld (is een standaard
van de Nederlandse Diabetes Federatie). Een hoofdaannemer maakt inhoudelijke
afspraken met zorgverleners en verzorgt de declaratie bij zorgverzekeraars.
De hoogte van het tarief wordt vrijgelaten. Immers een vaste prijs vormt geen
prikkel tot efficiënte zorg en stimuleert mogelijke taakherschikking
niet. Diabeteszorg was geschikt als substitutievorm omdat dit vanaf de start
al deel uitmaakt van het B-segment in de ziekenhuisbekostiging. Verzekeraars
worden hierbij in staat gesteld tot concreet verschuiven van zorg van de tweede
naar de eerste lijn. Sinds 2006 wordt onder verantwoordelijkheid van ZonMW
en het RIVM geëxperimenteerd in 10 pilots. In het voorjaar van 2009 zal
rapportage hierover plaatsvinden. Dan zal blijken of deze aanpak werkt en
leidt tot betere zorg. Tevens zullen vragen beantwoord worden of dit daadwerkelijk
leidt tot doelmatige zorginkoop en of dubbele bekostiging wordt voorkomen.
Bij de evaluatie worden het CVZ, de NZa, ZN, de NDF en de ZonMW-programmacommissie
(met daarin vertegenwoordigers uit het veld, patiënten, beroepsgroepen
en inhoudelijk deskundigen) betrokken. Afgesproken is dat eerst de resultaten
van de pilots afgewacht worden voordat besloten wordt tot daadwerkelijke verbreding
naar andere chronische ziekten. Inmiddels is ZonMW wel al gestart met een
nieuw onderzoeksprogramma naar de ontwikkeling van een ziektegerichte aanpak
voor andere chronische ziekten, zoals COPD, Cardio Vasculaire ziekten en depressie.
Hiervoor dient de aanpak bij diabetes als basis.2. RisicovereveningIk streef er naar het verschil in risicodragendheid tussen zorginkoop
van eerstelijns zorg en ziekenhuiszorg op termijn zo veel mogelijk te beperken.
Dit is echter aan een aantal voorwaarden verbonden. Kosten die niet beïnvloedbaar
zijn door een verzekeraar, zullen buiten het financieel risico van een zorgverzekeraar
moeten vallen. De kosten moeten goed normeerbaar zijn en te koppelen zijn
aan verzekerden. Daarenboven moet de kwaliteit van de gegevens goed zijn.
Zo moeten declaratiecijfers de werkelijke schadelast weergeven en niet vervuild
zijn. Ook moeten wijzigingen in de schadelast voor zorgverzekeraars als gevolg
van voor zorgverzekeraars niet-beïnvloedbare factoren, voorspeld kunnen
worden en bij berekeningen voor de risicoverevening ook meegenomen kunnen
worden.Ik kan helaas geen tijdschema geven wanneer aan deze voorwaarden op een
adequate wijze is voldaan. Wel kan ik aangeven dat ik per 2009 weer een stap
wil zetten in het gelijktrekken van de risicodragendheid tussen eerstelijnszorg
en ziekenhuiszorg. Ik verwacht dat de zogeheten bandbreedteregeling1 in 2009 niet meer aan de orde zal zijn. Een ander idee
waar ik me op dit moment over buig is, om de risicodragendheid voor de inkoop
van ziekenhuiszorg voor zover het B-DBCs betreft zoveel mogelijk gelijk te
trekken met de zorginkoop van eerstelijns zorg. Bij het B-segment gaat het
immers om goed gedefinieerde, eenduidige produkten waar zorgverzekeraars invloed
op kunnen uitoefenen. Hiermee zou het financieel risico van inkoop van eerstelijns
zorg en een deel van de ziekenhuiszorg gelijkgeschakeld worden en zou substitutie
niet door de risicoverevening worden belemmerd. Onderzoek op dit terrein wordt
in september afgerond. De onderzoeksresultaten zal ik betrekken bij de vaststelling
van het risicovereveningssysteem in 2009. Ik zal u in september volledig informeren
over het risicovereveningssyteem voor volgend jaar.Welke organisatievorm van de eerstelijn heeft u hierbij
voor ogen?Zoals ik in de visie «dynamische eerstelijnszorg» heb geschreven
komen er veel ontwikkelingen en invloeden op de eerstelijnszorg af. Er zijn
meer mensen die zorg nodig hebben en minder mensen om zorg te verlenen. Het
is van belang dat de eerstelijnszorg daar in de toekomst goed op in kan spelen.
Door de toenemende verkorting van de ligduur in het ziekenhuis verschuift
meer (postoperatieve) zorg naar de eerste lijn. Ook zal de eerstelijnszorg
zich in de toekomst meer bezig gaan houden met taken die voorheen in de verpleeghuiszorg
werden uitgevoerd. Om substitutie naar de eerstelijnszorg goed op te kunnen
vangen, is een sterke en goed georganiseerde eerste lijn nodig. In beginsel
sta ik positief ten opzichte van maatregelen die substitutie positief beïnvloeden
en goed zijn voor de cliënt. Een sterke en goed georganiseerde eerstelijn
betekent een goede samenhangende organisatie, waarin de eerstelijnszorgverleners
gezamenlijk zorgdragen voor een evenwichtig arbeidsmarktbeleid. Dit betekent
ondermeer de juiste inzet van nurse practitioners en praktijkondersteuners.
Samenhang is nodig om de toenemende chronische zieken op te kunnen vangen,
waardoor de eerstelijnszorg zich – naast de generalistische zorg –
ook meer kan gaan specialiseren op bepaalde zorggroepen zoals diabeten, COPD-patiënten
en mensen met en hart- en vaatziekten. De huidige module geïntegreerde
eerstelijnszorg en de module innovatie stimuleert het samenhangend organiseren
en aanbieden van deze zorgvormen. Voor meer informatie over de eerstelijnszorg
en de verdere uitwerking van de visie «dynamische eerstelijnszorg»
verwijs ik u ook naar de bereikbaarheidsbrief1
en de doelstellingenbrief2 die ik beide naar u
toe heb gestuurd. Voorts is door de Kamerleden Ten Hoopen, Aptroot en Vos
recent een initiatief wetsvoorstel3 ingediend
dat ertoe strekt de uitzondering op het verbod om mededingingsafspraken te
maken ruimer te formuleren. Ik wacht de behandeling van dit wetsvoorstel in
de Tweede Kamer af.Deskundigheidsbevordering en het waarborgen van de kwaliteit van zorg
wordt veelal als belangrijke voorwaarde voor substitutie genoemd. Ik vind
het van groot belang dat de eerste lijn zich verder blijft ontwikkelen op
dat vlak. Om te kunnen beoordelen of de kwaliteit van zorg wel wordt gewaarborgd,
is de ontwikkeling van prestatie-indicatoren en sturing op output van belang.Per deelsector van de eerste lijn zullen daarom zorginhoudelijke indicatoren
worden ontwikkeld voor het meten van prestaties, lijsten voor keuze-informatie
en CQ-indexen voor het meten van de ervaringen van patiënten/consumenten.
Het Bureau Zichtbare Zorg (voorheen Zorgbrede Transparantie in kwaliteit)
dat is gepositioneerd bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zal de
regie voeren om dit sectorbreed te realiseren. Inmiddels is hier voor een
aantal eerstelijnsvoorzieningen een start gemaakt. In juni 2007 is voor de
huisartsenzorg de Stuurgroep Transparantie Huisartsenzorg gestart. In juli
2008 is de Stuurgroep Acute Zorg van start gaan. Voor de kraamzorg heeft de
Stuurgroep Verantwoorde Kraamzorg in april 2008 het Visiedocument Verantwoorde
Kraamzorg vastgesteld. Op basis hiervan worden nu prestatie-indicatoren voor
de kraamzorg ontwikkeld. In de mondzorg wordt in het Platform Kwaliteit Mondzorg
gewerkt aan een Intentieverklaring Kwaliteit en Transparantie Mondzorg. Met
de intentieverklaring wordt beoogd om tot oprichting van een stuurgroep te
komen die de ontwikkeling van prestatie-indicatoren gaat realiseren. De ondertekening
van deze intentieverklaring door partijen wordt dit najaar verwacht. Onder
regie van de NZa zijn inmiddels prestatie-indicatoren voor de fysiotherapie
ontwikkeld, die dit jaar in een pilot worden getest en begin 2009 worden geïmplementeerd.Tot slot is er ook een Stuurgroep Transparantie Farmacie ingericht, die
kwaliteitsinformatie over farmaceutische zorg voor de hele zorgsector zal
ontwikkelen.Op www.KiesBeter.nl is inmiddels eenvoudige etalage-informatie te vinden
over huisartsen, diëtisten, eerstelijnspsychologen, ergotherapeuten,
fysiotherapeuten, kraamzorg en palliatieve zorg. Het is de bedoeling de komende
jaren ook informatie over nog ontbrekende eerstelijnsvoorzieningen op www.KiesBeter.nl
te plaatsen en de bestaande informatie te verdiepen en uit te breiden.Ook in de tweede lijn wordt er hard gewerkt aan de ontwikkeling van indicatoren.
In de medisch specialistische zorg worden de komende drie jaar voor 80 aandoeningen
indicatoren en vragenlijsten ontwikkeld. Deze oplevering gebeurt in 4 tranches.
De eerste 10 sets zijn in 2007 opgeleverd voor bijvoorbeeld diabetes, borstkanker
en knie/heupoperaties. In maart 2008 zijn nog eens 18 sets opgeleverd voor
bijvoorbeeld hartfalen, pijn bij kanker en parkinson. De derde tranche van
24 aandoeningen wordt in 2008 ontwikkeld. De selectie van de vierde tranche,
voor nog eens 30 aandoeningen/diagnoses, vindt medio 2008 plaats. In juni
2007 zijn de etalage+vragenlijsten voor de eerste 6 aandoeningen uitgevraagd
in de ziekenhuizen en gepubliceerd op www.kiesbeter.nl. Vanaf 1 april
2008 zijn 38 ziekenhuizen in een pilot gestart met het registreren van de
eerste set met 10 zorginhoudelijke indicatoren. Deze ziekenhuizen zullen in
het derde kwartaal van dit jaar ook de tweede tranche van 18 aandoeningen
gaan testen. Naar verwachting kunnen de eerste scores op de zorginhoudelijke
indicatoren eind van dit jaar gepubliceerd worden. Vanaf 1 januari
2009 is het voor alle ziekenhuizen mogelijk om 18 aandoeningen te gaan meten
en registreren.Zorgverzekeraars gebruiken nu al regelmatig indicatoren bij hun zorginkoop.
Met de uniforme indicatoren die door het Bureau Zichtbare Zorg bij de IGZ
worden ontwikkeld, komt er voor iedereen meer helderheid in de eisen die worden
gesteld. Bij de ontwikkeling van indicatoren in de verschillende zorgsectoren
toetst de IGZ dan ook of er goede aansluiting is tussen de eerste en tweede
lijn. Naast de indicatoren kijken zorgverzekeraars bij de inkoop ook naar
de «service-aspecten» en patiëntenervaringen (zoals de CQ-index
aangeeft). Voorwaarde daarvoor is dat de markt transparanter wordt op de aspecten
kwaliteit en prijs, en zoals vermeld wordt daar hard aan gewerkt.Wat betekent substitutie van zorg voor kwaliteit, doelmatigheid
en comfort van de patiënt?Zoals hierboven aangegeven, is mijn beleid in grote mate gericht op het
vergroten van de keuzevrijheid van de patiënt. Met het verbeteren van
de informatievoorziening voor de patiënt wil ik bewerkstelligen dat zorgverzekeraars
en patiënten beter in staat worden gesteld om een keuze te maken tussen
zorgaanbieders. Het verbeteren van transparantie van het zorgaanbod en de
(kwaliteit van de) prestaties die worden geleverd kan daarbij een bijdrage
leveren. Ik ben van mening dat ook dit zal bijdragen aan substitutie van zorg.In veel gevallen zal die keuzevrijheid van de patiënt de substitutie
van zorg naar kleinschalig zorgaanbod in de buurt versterken. Sommige patiënten
gaan liever naar de eigen huisarts dan naar het ziekenhuis. Tegelijkertijd
geven sommige patiënten er bij bepaalde aandoeningen de voorkeur aan
om naar het ziekenhuis te gaan in plaats van de huisarts, ook al is de huisarts
even goed in staat om de zorg te leveren. Kwalitatief betere zorg is niet
per definitie duurder. Mocht zorg wel duurder zijn, kan het zo zijn dat
de hoogte van de prijs van de zorg van ondergeschikt belang is voor de patiënt,
zeker als de patiënt vrijwel volledig verzekerd is tegen de kosten van
de zorgverlening. Hoe dan ook vind ik het belangrijk dat de patiënt zelf
die keuzemogelijkheid heeft, zij het dat de zorgverzekeraar via selectieve
zorginkoop die keuze kan beïnvloeden. Voorwaarde daarbij is wel dat ten
allen tijde de kwaliteit van zorg gewaarborgd blijft, ongeacht waar de zorg
geleverd wordt.Eén van de instrumenten die de overheid heeft in het sturen van
patiënten is het hanteren van eigen betalingen in de zorg. Om de positie
van de eerstelijns gezondheidszorg te versterken en te stimuleren dat patiënten
eerst naar de eerstelijnszorg gaan, heb ik bijvoorbeeld besloten de huisartsenzorg
niet onder het verplicht eigen risico te brengen. Ook is in de Zvw vastgelegd
dat men voor bepaalde (tweedelijns)zorg een verwijzing van de huisarts (of
bedrijfsarts) nodig heeft.Zoals ik eerder heb aangegeven streef ik ernaar dat de zorg daar wordt
geleverd, waar die kwalitatief goed en doelmatig is en waar dat het meest
toegankelijk is voor de patiënt. Waar dit doel met substitutie beter
gediend wordt, ligt er mijns inziens ook een belangrijke rol voor zorgverzekeraars,
omdat zij hun verzekerden kunnen prikkelen bij de keuze voor een zorgaanbieder.
Zo kunnen zorgverzekeraars met positieve prikkels bevorderen dat hun verzekerden
naar bepaalde zorgaanbieders gaan. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht
aan de mogelijkheid van een lager eigen risico wanneer de verzekerde naar
een voorkeursaanbieder gaat. Als sprake is van een naturapolis kan de zorgverzekeraar
bovendien differentiëren in de hoogte van de vergoeding als de verzekerde
naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat. Een voorwaarde daarvoor
is wel, zoals ik ook in het VSO (voortzetting van schriftelijk overleg) van
15 mei 2008 heb aangegeven, dat verzekerden een weloverwogen keuze kunnen
maken voor een zorgverzekering. Verzekerden moeten daarnaast weten wat de
dekking is en welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn. De NZa heeft het Richtsnoer
informatieverstrekking onlangs aangescherpt. Hierin worden richtlijnen aan
zorgverzekeraars gegeven. Ik heb u daarover, en over de invulling van de motie
Smilde/Wiegman-van Meppelen (31 200 XVI, nr. 144) onlangs nader
geïnformeerd. Ook voor zorgaanbieders zie ik mogelijkheden om de keuze
van een patiënt of verzekerde te beïnvloeden. Aanbieders kunnen
patiënten middels voorlichting aan zich binden en transparant maken welke
kwalitatief goede zorg aangeboden wordt.Wat zijn de financiele scenario’s van substitutie
tot 2012?Logischerwijs kan men veronderstellen dat substitutie van zorg van de
tweede naar de eerste lijn leidt tot goedkopere zorg. Macrobudgettair gezien
zullen financiële besparingen zich veelal wat later in de tijd voordoen.
Immers, bij verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn, zal de
(specialisten)capaciteit in de tweede lijn niet zonder meer onmiddellijk afnemen.
We spreken in dat geval van het zogenoemde «supply-induced demand».
Dat zou de substitutie in feite blokkeren. Maar juist in een DBC-systeem,
waarin prijsafspraken worden gemaakt tussen zorgverzekeraar en aanbieder,
is het voor een ziekenhuis niet doelmatig om de vrijgevallen capaciteit aan
te wenden voor (intensievere) zorg aan bestaande patiënten. Wél
kan het lonend zijn om nieuwe patiënten aan te trekken. In dat geval
zal er door substitutie in eerste instantie niet een kostenbesparing zichtbaar
worden, maar wel een mogelijk positief effect op de wachttijd blijken.Een andere belangrijke factor die van invloed is op de mogelijkheden (en
de omvang) van substitutie betreft de technologie. Technologische ontwikkelingen –
innovaties – maken enerzijds mogelijk dat er meer zorg gesubstitueerd
kan worden. Anderzijds maakt diezelfde technologische ontwikkeling ook mogelijk
dat er steeds meer gezondheidsschade of -risico’s behandeld kunnen worden
in de tweede lijn. Juist door de toename van de behandelmogelijkheden is het
vervolgens zeer de vraag of de eerder genoemde capaciteitsvoordelen zich op
langere termijn zullen gaan voordoen. Samengevat maken deze ontwikkelingen
het onzettend lastig om de (maatschappelijke) financiële gevolgen van
substitutie van zorg geïsoleerd en in zijn totaliteit te kwantificeren.In een alternatieve benadering om de financiële gevolgen te kwantificeren
zouden we meer op «micro-niveau» kunnen kijken naar bepaalde vormen
van substitutie. Bijvoorbeeld door het aanwijzen van DBCs die nu nog in de
tweede lijn worden geleverd, maar wellicht in de toekomst (ook) in de eerste
lijn zouden kunnen worden geleverd. In deze benadering van de mogelijke kosten-gevolgen
moet wel rekening worden gehouden met de vraag of die DBCs in het regime van
het A- of het B-segment vallen.Waar het gaat om DBCs die in het A-segment
vallen, moet worden vastgesteld dat hier geen of nauwelijks (geldelijke) substitutiewinsten
zijn te genereren. Dit komt doordat er in het A-segment sprake is van een
verschil in bekostiging (de wijze waarop het budget van het ziekenhuis wordt
vastgesteld) en de financiering (de wijze waarop het ziekenhuis daadwerkelijk
inkomsten genereert). Praktisch gesproken komt dit regime er op neer dat eventuele
substitutie van een DBC in het A-segment naar de eerste lijn er toe leidt
dat het ziekenhuis minder inkomsten genereert. Daardoor wordt het budget van
het ziekenhuis dus minder «gevuld» (die ene DBC waarover geen
productieafspraken meer worden gemaakt leidt immers niet tot een overeenkomstige
verlaging van het budget, maar wel tot een verlaging van de feitelijke inkomsten
van dat ziekenhuis). In het vigerende stelsel zal dit betekenen dat het verrekentarief
van het ziekenhuis dan navenant wordt verhoogd, waardoor er op het niveau
van dat ziekenhuis voor de betreffende verzekeraar geen kostenvoordelen zijn.
Integendeel, de verzekeraar heeft namelijk behalve de niet-verlaagde schadelast
bij het ziekenhuis (als gevolg van het verrekentarief) de additionele schade
in de «substitutie-situatie» in de eerste lijn. Juist om deze
reden is een uitbreiding van het B-segment (waarbij er geen verschil meer
is tussen bekostigen en financieren) zeer gewenst.In het B-segment is het wellicht wel mogelijk
dat er verrichtingen zijn die (deels) evengoed of zelfs beter in de eerste
lijn zouden kunnen worden uitgevoerd.Resumerend stel ik vast dat het zeer lastig is om de geïsoleerde
en totale financiële effecten van substitutie in kaart te brengen en
wil ik daar dan ook voor dit moment van af zien. De onzekerheden omtrent de
uitkomsten van een scenarioanalyse zijn (door een stapeling van onzekerheden)
zo groot, dat alle uitkomsten als uitermate speculatief zouden moeten worden
gezien. Dat neemt echter beslist niet weg dat het mijn streven is om de bekostiging
van de eerstelijn zodanig vorm te geven dat er een sterke prikkel is om zorg
in de eerste lijn aan te bieden. Zowel vanuit financieel oogpunt, als uit
het oogpunt van de bereikbaarheid en de toegankelijkheid, acht ik dat van
groot belang. Vooral mensen met een chronische ziekte zouden er bij gebaat
kunnen zijn als hun zorg, dicht bij huis kan worden geleverd. Eerder in deze
brief heb ik reeds aangegeven dat ik mede hierom, samen met ZonMW, enkele
projecten rond diabeteszorg en, meer in het algemeen, disease management,
heb opgezet.ConclusieSubstitutie is mijns inziens geen doel op zich, maar een instrument om
zorg daar te laten plaatsvinden, waar de kwaliteit, bereikbaarheid en doelmatigheid
het beste is. Ik zie daarvoor een zeer belangrijke taak weggelegd voor de
zorgverzekeraars. Daarbij is het aan zorgaanbieders om zich zo goed mogelijk
in de markt te positioneren en zich op die manier aantrekkelijk te maken voor
zowel patiënt als zorgverzekeraar. Ook is substitutie belangrijk om de
toegankelijkheid en continuïteit van de zorg op lange termijn te waarborgen.Ik wil de komende jaren gebruiken om de prikkels waar mogelijk de juiste
kant op te zetten, zodat het veld in ieder geval geen belemmeringen ondervindt
in de spelregels die wij ze als overheid opleggen. Hierbij zal ik de nadruk
leggen op de verschillen in bekostiging van zorg en de risicoverevening. Het
is nog te vroeg om eenduidig te achterhalen of en zo ja hoeveel en wanneer
substitutie macrobudgettair gezien aan besparing zou kunnen opleveren, maar
het is duidelijk dat substitutie leidt tot een efficiëntere inzet van
middelen.Het mag duidelijk zijn dat ik wil dat substitutie goed van de grond komt.
In eerste instantie zie ik hier een belangrijke rol weggelegd voor veldpartijen.
Daarbij constateer ik dat veldpartijen al regelmatig hun verantwoordelijkheid
nemen en dat veel initiatieven worden genomen. Niettemin is het mijn (systeem)verantwoordelijkheid
om ervoor te zorgen dat substitutie niet onnodig belemmerd wordt. Ik heb onlangs
binnen mijn ministerie een Taskforce ingericht. Deze Taskforce zal onder andere
werken aan het reduceren van het verschil in risicodragendheid van zorgverzekeraars
voor eerste- en tweedelijnszorg, het bevorderen van ketenzorg en de meer functiegerichte
bekostiging van de eerstelijnszorg. Ik zal u binnen een maand nader informeren
over de werkzaamheden van de Taskforce.De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,A. KlinkXNoot1TK 2007–2008, 29 247, nr. 6XNoot1Tweede Kamer 2007–2008, 29 247, nr. 75.XNoot1Zie mijn brief «Waardering II» (Tweede Kamer 2007/08, 29 248,
nr. 47) en de brief inzake mijn voornemen de NZa een aanwijzing te sturen
over de uitbreiding van het B-segment (Tweede Kamer 2007/08, 29 248,
nr. 48).XNoot1Er geldt nu een bandbreedteregeling voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging
en kosten van specialistische hulp. Dit wil zeggen dat indien een zorgverzekeraar,
na toepassing van alle compensatiemechanismen, meer dan € 20 hogere
variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp
per verzekerde heeft dan het landelijk gemiddelde, het meerdere voor 90%
wordt nagecalculeerd met het zorgverzekeringsfonds, en vice versa bij € 20
lagere kosten per verzekerde.XNoot1Brief Bereikbaarheid en Kwaliteit (TK 2007–2008, 29 247, nr. 75)XNoot2Doelstellingenbrief eerstelijns gezondheidszorg (TK 2007–2008, 29 247,
nr. 76)XNoot3TK, 2007–2008, 31 531, nr. 2 en 3. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-29247-79.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl