Xenotransplantatie; Brief ministers
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 26335, nr. 1

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

28-12-1998

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1998-1999

26335 nr. 1

27-11-1998

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaam1 Inleiding2 Wetenschappelijke achtergronden van xenotransplantatie3 De conclusies en aanbevelingen van de Gezondheidsraad
op hoofdlijnen4 Kabinetsstandpunt naar aanleiding van het Gezondheidsraadadvies 4.1 Het standpunt op hoofdlijnen4.2 De haalbaarheid en veiligheid van xenotransplantatie
bij de mens4.3 De aanvaardbaarheid van gebruik van dieren ten behoeve
van xenotransplantatie bij de mens4.4 De aanvaardbaarheid van onderzoek naar xenotransplantatie
bij de mens4.5 Wet- en regelgevingGezondheids- en welzijnswet voor dieren (GWW)Besluit genetisch gemodificeerde organismen Wet milieugevaarlijke
stoffenRegelgeving met betrekking tot geneesmiddelenWet bijzondere medische verrichtingen4.6 Andere mogelijkheden voor het opheffen van het tekort
aan organen dan xenotransplantatie bij de mens Beïnvloeding van het aanbod van en vraag naar organenAndere technologische ontwikkelingen5 ToezeggingenoverzichtOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 26335Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 49 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
26 335Xenotransplantatienr. 1BRIEF VAN DE MINISTERS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT EN VAN
LANDBOUW, NATUURBEHEER EN VISSERIJAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 27 november 1998 1 InleidingOp 31 december 1996 verzocht de Minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport aan de Gezondheidsraad om advies uit te brengen over «de stand
van wetenschap en de maatschappelijke en ethische aspecten van xenotransplantatie».
Aanleiding daarvoor waren berichten dat belangrijke voortgang was geboekt
ten aanzien van de problemen die verbonden zijn aan het transplanteren van
organen van dierlijke herkomst naar mensen. Overweging was dat er in Nederland
en daarbuiten een tekort aan mogelijkheden bestaat om organen te vervangen
die niet voldoende functioneren, zoals dat bijvoorbeeld aan de orde kan zijn
bij een hart of een nier. Patiënten met zo'n orgaan staan gedurende vaak
langere tijd op een wachtlijst voor een orgaantransplantatie. De kwaliteit
van leven van die patiënten is vaak aanzienlijk verminderd, en sommige
patiënten lopen de kans om aan de gevolgen van het falende orgaan te
overlijden voordat ze aan de beurt zijn voor een transplantatie. Als transplantatie
van een dierlijk orgaan naar de mens een reële mogelijkheid zou blijken
om het bestaande en nog steeds groeiende tekort aan organen van menselijke
herkomst te verminderen, zou daarmee een bijdrage geleverd kunnen worden aan
het verbeteren van de gezondheidssituatie van bepaalde groepen patiënten.De Gezondheidsraad heeft op 21 januari 1998 met het uitbrengen van het
advies Xenotransplantatie aan de adviesaanvraag voldaan. Eerste ondergetekende
heeft vervolgens het advies aan u toegezonden bij brief met kenmerk CSZ/ME-98719.Deze brief bevat het kabinetsstandpunt naar aanleiding van het advies.
Onder 2 wordt een kort overzicht gegeven van de wetenschappelijke achtergronden
van xenotransplantatie, terwijl onder 3 een samenvatting van het Gezondheidsraadadvies
op hoofdlijnen wordt gegeven. Onder 4 gaat het kabinet inhoudelijk in op de
conclusies en aanbevelingen van het advies. Tenslotte volgt onder 5 een overzicht
van de vervolgacties en toezeggingen die op basis van dit kabinetsstandpunt
uitgevoerd zullen worden. 2 Wetenschappelijke achtergronden van xenotransplantatieDe afgelopen decennia is de kennis op het terrein van de moleculaire genetica –
het vakgebied dat zich richt op de structuur, de functie en regulering van
de dragers van erfelijke eigenschappen in de cellen van een organisme –
zeer sterk toegenomen. Met name de ontdekking dat een bepaald stuk genetisch
materiaal, een gen, kan leiden tot hetzelfde eiwit, ongeacht of het genetisch
materiaal van een dier, plant of mens afkomstig is, is daarbij van cruciaal
belang geweest. Eiwitten spelen een essentiële rol bij de uitvoering
van processen in het lichaam en bepalen daarmee ook eigenschappen. Omdat het
ook mogelijk bleek een gen over te brengen van de ene soort organismen naar
een andere soort (genetisch modificeren), kunnen aldus in biochemische zin
processen worden beïnvloed respectievelijk eigenschappen worden overgedragen.De toegenomen kennis heeft ertoe geleid dat voorheen onmogelijk geachte
handelingen, zoals het toepassen van xenotransplantatie1 bij de mens, wellicht in de toekomst mogelijk worden. Afstoting van
een ingebracht orgaan treedt gewoonlijk op als het ingebrachte orgaan door
het lichaam van de ontvangende patiënt niet als «lichaamseigen»
wordt herkend. Afstoting treedt van nature ook op bij transplantatie van een
orgaan afkomstig uit een mens naar een ander mens, maar wordt dan zo veel
mogelijk voorkomen door een beschikbaar orgaan te typeren en toe te wijzen
aan de ontvanger bij wie dat het best past. De afstotingsreactie die desondanks
nog optreedt is in het algemeen met geneesmiddelen goed te onderdrukken. Een
bij een xenotransplantatie bij de mens ingebracht dierlijk orgaan zal echter
van nature door het menselijk lichaam binnen enkele uren (hyperacuut) afgestoten
worden, omdat het dierlijke orgaan als onmiskenbaar «lichaamsvreemd»
herkend wordt.Inmiddels zijn de genen die de eiwitten produceren die bij deze hyperacute
afstotingsreactie betrokken zijn, geïdentificeerd. Het is daarmee mogelijk
geworden zodanige wijzigingen in het erfelijk materiaal van bijvoorbeeld varkens
aan te brengen, dat de organen van deze genetisch gemodificeerde varkens minder
als «lichaamsvreemd» herkend worden. Daarmee lijkt het probleem
van de hyperacute afstoting oplosbaar. Echter, als een orgaan niet hyperacuut
afgestoten wordt, kan binnen enkele dagen tot maanden alsnog een afstotingsreactie
op gang komen. Deze zogenaamde acute tot chronische afstotingsreactie kan
zoals gezegd door toediening van middelen die het afweersysteem onderdrukken
voorkomen worden. Op dit moment zal het bij het transplanteren van dierlijke
organen bij mensen echter nodig zijn daartoe zeer hoge doseringen toe te dienen,
hetgeen tot ernstige complicaties kan leiden; dat geldt ook wanneer de organen
van genetisch gemodificeerde dieren afkomstig zijn. De kennis over de werking
van het afweermechanisme zal overigens steeds verfijnder worden, waardoor
geneesmiddelen ontwikkeld zullen kunnen worden die de afweerreactie specifieker
reguleren.Naar de mening van de Gezondheidsraad is echter op dit moment het probleem
van de acute tot chronische afstotingsreactie nog niet oplosbaar.De Gezondheidsraad geeft ook aan dat andere problemen kunnen optreden
bij het functioneren van een xenotransplantaat in het lichaam van de ontvanger.
Zo vermeldt het advies dat een te klein hart niet voldoende bloed kan rondpompen
en dat een te groot hart zal kunnen leiden tot stuwing en vocht in de longen.
Het advies maakt er verder gewag van dat er na xenotransplantatie
van een nier bloedarmoede kan optreden, en dat de elektrolytenhuishouding
verstoord kan raken. Vanwege de complexiteit van veel leverfuncties acht de
Gezondheidsraad het niet waarschijnlijk dat bijvoorbeeld een varkenslever
in staat zal zijn om permanent de functies van een menselijke lever over te
nemen.De Gezondheidsraad heeft zich in het advies beperkt tot xenotransplantatie
bij de mens van organen zoals nieren, harten, longen, lever en pancreas, maar
daarbij opgemerkt dat de algemene aspecten daarvan evenzeer van belang zijn
bij xenotransplantatie van dierlijke cellen of weefsels.Het kabinet heeft begrip voor deze beperking en is daarnaast van mening
dat de problematiek verbonden aan het gebruik van cellen en weefsels in de
praktijk meestal beperkter is. Varkenshartkleppen (die aan een zodanige behandeling
zijn onderworpen dat er sprake is van «dood» weefsel) worden overigens
zoals bekend al langer bij de behandeling van patiënten toegepast. In
maart 1998 heeft in New York plaatsgevonden een Workshop over xenotransplantatie,
georganiseerd door de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling
(OESO), waarbij deelnemers uit 26 landen aanwezig waren. Tijdens deze workshop
(zie ook bijlage 1)1 werd duidelijk dat er in
de wereld al enige klinische studies met xenotransplantaten niet zijnde solide
organen hebben plaatsgevonden, namelijk transplantatie van eilandjes van Langerhans
uit varkens met het oog op de insulineproductie bij diabetespatiënten
en transplantatie van hersencellen afkomstig van varkensembryo's naar patiënten
met de ziekte van Parkinson ter vervanging van bepaalde neuronen. Bij beide
toepassingen is er geen sprake van genetische modificatie. Opgemerkt dient
te worden dat de betreffende cellen moeten worden beschouwd als producten,
en vanzelfsprekend uiteindelijk slechts toegelaten kunnen worden indien ze
net als andere vergelijkbare producten voldoen aan de eisen van veiligheid
en kwaliteit. 3 De conclusies en aanbevelingen van de Gezondheidsraad
op hoofdlijnenDe Gezondheidsraad concludeert met betrekking tot de aspecten haalbaarheid
en veiligheid van xenotransplantatie van organen als nieren en hart, dat het
in het huidige stadium van de ontwikkelingen onzeker is of xenotransplantatie
bij de mens ooit daadwerkelijk in de kliniek toegepast zal kunnen worden.
Er zou pas overgegaan mogen worden tot klinische experimenten wanneer de slaagkans
groot is en de afstotingsreactie die door een xenotransplantaat wordt opgewekt,
niet veel ernstiger is dan de afstotingsreactie die bij transplantatie van
menselijke donororganen optreedt. De Gezondheidsraad zet vraagtekens bij de
«levensduur» van de xenotransplantaten, gelet op de kortere levensduur
van de dieren die mogelijk als brondieren worden gebruikt. Verder is eerst
meer inzicht vereist in risico's van overdracht van ziekteverwekkers. Xenotransplantaten
dienen zo veel mogelijk vrij te zijn van onaanvaardbare ziekteverwekkers.De mogelijke ontvangers van een xenotransplantaat dienen goed geïnformeerd
te worden over de kans op overdracht van ziekteverwekkers en over de daarom
noodzakelijk geachte uitgebreide en continue controle na de behandeling. Omdat
niet uitgesloten kan worden dat een besmetting overgedragen wordt aan degenen
die regelmatig en intensief contact met de patiënt hebben, dient een
en ander voor die personen eveneens van toepassing te zijn.De Gezondheidsraad is met betrekking tot de ethische aanvaardbaarheid
van mening dat wanneer de techniek van xenotransplantatie bij de mens klinisch
toepasbaar is, deze een bijdrage kan leveren aan het verlichten van
het lijden van bepaalde groepen patiënten en in veel gevallen levensverlengend
kan werken, en acht daarom xenotransplantatie vanuit het perspectief ethisch
acceptabel. De belangen van patiënten wegen naar de mening van de Gezondheidsraad
op tegen ongerief en aantasting van de integriteit van dieren, ook wanneer
dieren ten behoeve van dit doel genetisch gemodificeerd dienen te worden.
De Gezondheidsraad sluit het gebruik van niet-humane primaten, in casu apen,
als brondieren niet a priori uit, maar acht klinische experimenten met niet-humane
primaten als brondieren op dit moment niet gerechtvaardigd, gelet op de inschatting
dat de risico's van infectie bij het gebruik van deze dieren als bron van
organen bij xenotransplantatie aanzienlijk groter zijn dan bij het gebruik
van discordante brondieren. De Gezondheidsraad geeft aan dat de wetenschappelijke
ontwikkelingen er op lijken te duiden dat vooralsnog varkens de meest aangewezen
brondieren van xenotransplantaten zullen zijn. Brondieren dienen zodanig gehouden
te worden dat er geen risico's bestaan op onbekende of bekende doch onaanvaardbare
infecties die op de ontvanger van het orgaan overgebracht kunnen worden. De
betreffende brondieren zullen daarom onder specifiek pathogeen-vrije (SPF)
omstandigheden gehouden moeten worden. Het houden van dieren onder dergelijke
omstandigheden acht de Gezondheidsraad acceptabel, mits daarbij het welzijn
van de dieren in acht genomen wordt.De Gezondheidsraad merkt in dit verband voorts op dat anderen, bijvoorbeeld
op grond van culturele of religieuze overwegingen, een ander oordeel kunnen
hebben over met de ethische aanvaardbaarheid van het gebruik van dieren voor
xenotransplantatiedoeleinden of over het implanteren van een dierlijk orgaan
in een mens. Gepleit wordt voor het geven van adequate voorlichting en het
voeren van een maatschappelijke discussie over deze onderwerpen.De Gezondheidsraad pleit er verder voor dat de Centrale commissie ingevolge
de toekomstige Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) de
«exclusieve bevoegdheid» krijgt concrete protocollen voor xenotransplantatie
bij mensen te toetsen op de redelijkheid en de ethische en wetenschappelijke
aanvaardbaarheid van het onderzoek.De Gezondheidsraad leidt daarnaast uit een inventarisatie van de bestaande
regelgeving af dat de regelgeving niet voorziet in een adequaat wettelijk
kader voor de verschillende fasen van xenotransplantatie, en geeft enige suggesties
voor wijziging daarvan.De Gezondheidsraad gaat tenslotte in op de vraag welke andere mogelijkheden
dan xenotransplantatie er mogelijk zijn om het tekort aan organen van menselijke
herkomst te verminderen of op te heffen. Deze mogelijkheden zijn onder te
verdelen in die welke verband houden met algemeen beleid op het terrein van
de volksgezondheid, en die welke te maken hebben met andere (bio)technologische
ontwikkelingen dan die op het gebied van de xenotransplantatie. De Gezondheidsraad
stelt in dit verband dat het vergroten van het aanbod aan menselijke donororganen
de voorkeur verdient, en acht daarop gerichte adequate voorlichting van zowel
het publiek als de medische beroepsgroepen gewenst. Hoewel de Gezondheidsraad
de voorlichtingsactiviteiten in het kader van de Wet op de orgaandonatie een
positieve ontwikkeling acht, verwacht hij niet dat deze of andere wettelijke
maatregelen voldoende zullen zijn om het huidige tekort terug te dringen.De Gezondheidsraad merkt op dat van twee andere medisch-technologische
ontwikke-lingen die een bijdrage zouden kunnen leveren aan het verminderen
van het tekort, te weten gentherapie en het gebruik van kunstorganen, op korte
termijn geen soelaas te verwachten is. De Gezondheidsraad verwacht van maatregelen
in de preventieve sfeer, zoals het bevorderen van verandering van levensstijl
weliswaar een positieve bijdrage aan het terugdringen van de incidentie
van orgaanfunctieverlies en daarmee aan het terugdringen van de vraag naar
organen voor transplantatie, maar meent ook dat die toch onvoldoende zullen
zijn om met het huidige aanbod aan organen aan de vraag te voldoen. 4 Kabinetsstandpunt naar aanleiding van het Gezondheidsraadadvies 4.1 Het standpunt op hoofdlijnenOok nu, bijna twee jaar nadat aan de Gezondheidsraad gevraagd is over
xenotransplantatie advies uit te brengen, bestaat er in Nederland en daarbuiten
nog steeds een aanzienlijk tekort aan menselijke donororganen ten behoeve
van transplantaties bij patiënten met een slecht functionerend eigen
orgaan. De wachtlijsten voor orgaantransplantatie zijn in de afgelopen tijd
bepaald niet korter geworden, en bijgevolg blijft er bij degenen die op zo'n
wachtlijst staan, sprake van een ernstige vermindering van de kwaliteit van
leven, en van een verhoogde sterftekans. De Wet op de orgaandonatie (Stb.
1996, 370) die per 1 september jongstleden volledig in werking is getreden,
is er mede op gericht een verhoging te bewerkstelligen van het aantal donororganen
dat van mensen afkomstig is. Maar ook wanneer uit de evaluatie die in het
jaar 2001 aan de Staten-Generaal zal worden gezonden zou blijken dat de doelstelling
hetzij in relatieve, hetzij in absolute zin is gerealiseerd, dan hoeft dat
nog niet te betekenen dat er een zodanige hoeveelheid organen beschikbaar
is gekomen dat daarmee de wachtlijsten konden worden teruggebracht tot een
aanvaardbare lengte.Het rapport van de Gezondheidsraad geeft naar de opvatting van het kabinet
een verhelderend overzicht van de stand van de wetenschap op het complexe
terrein van de xenotransplantatie bij de mens als mogelijke nieuwe behandelingswijze.
Het kabinet leidt uit dat overzicht af dat terughoudendheid ten aanzien van
praktische (klinische) toepassing bij de mens op zijn plaats is, maar ook
dat vooralsnog niet bewezen is dat er reële andere mogelijkheden bestaan
voor het opheffen van het tekort aan transplantatieorganen. Het kabinet meent,
zoals in het navolgende verder is toegelicht, dat wanneer xenotransplantatie
bij de mens klinisch toepasbaar zou blijken en er dan nog steeds onvoldoende
andere mogelijkheden zijn om patiënten die een slecht functionerend orgaan
hebben te helpen, xenotransplantatie in principe ethisch aanvaardbaar is.
Het belang dat de patiënten die een vervangend orgaan behoeven hebben
bij xenotransplantatie, weegt dan naar de mening van het kabinet op tegen
de bezwaren die kunnen worden ingebracht tegen het houden en gebruiken van
(genetische gemodificeerde) donordieren. Daarom ook wil het kabinet op dit
moment niet overgaan tot het bewerkstelligen van een (wettelijk geregeld)
moratorium op xenotransplantatie zoals bepleit (zie de bijlagen 2 en 3)1 door met name de Nederlandse Vereniging tot Bescherming
van Dieren (NVBD) respectievelijk de Vereniging Proefdiervrij in reactie op
het Gezondheidsraadadvies. Het kabinet voelt zich in zijn opvatting mede gesteund
door de inhoud van de reacties op het Gezondheidsraadadvies die de Raad voor
de Dierenaangelegenheden (RDA) en de Nederlandse Vereniging van Dierexperimentencommissies
(NVDEC) dit voorjaar hebben geformuleerd (zie de bijlagen 4 en 5)1.
Noch de NVDEC, noch de RDA in meerderheid, onderschrijft een moratorium op
verder onderzoek.Het tekort aan menselijke donororganen rechtvaardigt naar de mening van
het kabinet ook de opvatting dat in principe verder onderzoek verricht moet
kunnen worden naar andere behandelingsmogelijkheden dan transplantatie van
menselijke organen, zoals onderzoek naar het gebruik van dierlijke organen
of kunstorganen, en onderzoek naar gentherapeutische behandelingsmogelijkheden.
Vanzelfsprekend dient bij de beoordeling van, respectievelijk vergunningverlening
in verband met een concreet onderzoeksvoorstel wel steeds – overeenkomstig
de relevante regelgeving terzake – tevoren te zijn beoordeeld of de
specifieke daarbij aan de orde zijnde handelingen ethisch en maatschappelijk
gezien aanvaardbaar zijn, en eventueel onder welke voorwaarden, waarbij veiligheid
en zorgvuldigheid – voor álle betrokkenen – vanzelfsprekend
belangrijke «praktische» invalshoeken zijn. Een en ander geldt
uiteraard zowel voor onderzoek met dieren, in casu bij de procedures ingevolge
de Wet op de dierproeven of de Gezondheid- en welzijnswet voor dieren, als
ook voor vergunningverlening in het kader van de milieuregelgeving, als voor
de beoordeling in het kader van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek
met mensen. Bij dierexperimenteel onderzoek is een specifiek beoordelingscriterium
ook het aanwezig zijn van een aanvaardbaar welzijnsniveau voor de betrokken
dieren, zoals in de vorm van passende huisvestingsomstandigheden.Bovenvermeld standpunt op hoofdlijnen en de hierna te beschrijven verdere
invulling die daaraan wordt geven, sluiten naar de mening van het kabinet
ook aan bij de internationale opvattingen. Zo geldt blijkens het «Rapport
over de consultatie aangaande xenotransplantatie»1 van de Wereldgezondheidsorganisatie in ieder geval in de Verenigde
Staten, het Verenigd Koninkrijk en Frankrijk geen moratorium, maar worden
er in die landen vooral maatregelen getroffen die gericht zijn op de veiligheid
van xenotransplantatie. Ook de eind 1997 door het Comité van Ministers
van de Raad van Europa aanvaarde aanbeveling aangaande xenotransplantatie
R(97)15 van de Raad van Europa omvat geen moratorium. Wel behelst deze aanbeveling
het creëren van voorzieningen voor het bijhouden van de ontwikkelingen
op het gebied van xenotransplantatie, en het stellen van voorwaarden aan bepaalde
aspecten daarvan. Deze aspecten betreffen zowel fundamenteel als klinisch
onderzoek, de keuze van brondieren en de verzorging daarvan, de ontwikkeling
van xenotransplatatieprogramma's, en tenslotte de follow-up en beoordeling
de langere termijn van de effecten van xenotransplantatie, zowel voor de ontvangers
van xenotransplantaten als de brondieren. Een begin 1998 door de Werkgroep
orgaantransplantatie van de Raad van Europa uitgebrachte aanbeveling behelst
onder meer dat het monitoren van ontwikkelingen in een bepaald land op nationaal
niveau dient te geschieden, en verder dat er (op Europees niveau) een maatschappelijk
debat plaats dient te hebben. 4.2 De haalbaarheid en veiligheid van xenotransplantatie
bij de mensHet kabinet onderschrijft de terughoudende visie van de Gezondheidsraad
over de mogelijkheden voor klinische toepassing van xenotransplantatie bij
de mens. De verwachting is gerechtvaardigd dat die niet op korte termijn aan
de orde zal zijn. Zoals de Gezondheidsraad ook heeft gesignaleerd, ontbreekt
thans nog veel kennis, bijvoorbeeld met betrekking tot acute en chronische
afstotingsreacties die zich bij de patiënt kunnen voordoen.Het kabinet onderschrijft voorts de conclusie van de Gezondheidsraad dat
er meer kennis nodig is over de overdracht van (potentiële) ziekteverwekkers,
en dat bij klinische toepassing van xenotransplantatie bij de mens adequate
voorlichting over het optreden en de risico's daarvan, ook voor de naaste
omgeving van de patiënt, vereist is. Indien in de onderzoeksfase dierlijke
organen bij een mens toegepast worden dient de betreffende patiënt op
basis van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen van de risico's
op de hoogte gesteld te worden. Indien xenotransplantatie bij de mens een
reguliere behandeling zou worden, dienen de patiënten op basis van de
Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (Stb. 1994, 837) geïnformeerd
te worden. Het kabinet hecht er aan dat ook xenotransplantaten veilig zijn
en zal te gelegener tijd eisen stellen aan de veiligheid van xenotransplantaten.
In dit verband zij er nog op gewezen dat de Wereldgezondheidsorganisatie al
een «Richtsnoer in verband met het voorkomen en beheersen van infectieziekten
bij xenotransplantatie» heeft opgesteld. Het aspect veiligheid zal ook
aan de orde zijn in de werkgroep «Xenotransplantatie», die in
1999 van start zal gaan als uitvloeisel van de eerdergenoemde aanbeveling
R(97) 15 van de Raad van Europa.Met de Gezondheidsraad meent het kabinet dat de bij voorkeur vrijwíllige
medewerking van de personen in de omgeving van de patiënt, eventueel
ook in de vorm van het zich onderwerpen aan controles op infecties en het
instemmen met registratie van de daarbij verkregen gegevens, verzekerd dient
te zijn. Zou een persoon niet vrijwillig willen meewerken dan dient deze als
consequentie te aanvaarden dat contacten met de betrokken patiënt gedurende
een bepaalde periode uit den boze zijn. Mocht er sprake zijn van infectieziekten
waarop de Wet bestrijding infectieziekten en opsporing ziekteoorzaken (Stb.
1928, 265) respectievelijk de Infectieziektenwet (Stb. 1998, 394) betrekking
hebben, dan kan zonodig op grond van die regelgeving de medewerking worden
afgedwongen, eventueel na herziening van de bij de wet behorende lijst met
ziekten. 4.3 De aanvaardbaarheid van gebruik van dieren ten behoeve
van xenotransplantatie bij de mensHet kabinet is van mening dat wanneer andere mogelijkheden dan xenotransplantatie
niet voldoende effectief blijken bij het verminderen van het probleem van
de onvoldoende functionerende organen, het gebruik van dieren als brondieren
voor organen voor transplantatie bij de mens in beginsel ethisch aanvaardbaar
is, met name gelet op de perspectieven van in het bijzonder de patiënten
die op een wachtlijst voor transplantatie staan. De verschillende voor xenotransplantatie
noodzakelijke maar niet vanzelfsprekend aanvaardbare handelingen zoals het
implanteren van een dierlijk orgaan in een mens, maar óók het
speciaal daarvoor fokken en houden van (genetisch gemodificeerde) dieren,
mogen in principe als proportioneel worden beschouwd in relatie tot het uiteindelijk
doel, verlenging en verbetering van de kwaliteit van leven van mensen. Of
dat ook op het moment dat men xenotransplantatie daadwerkelijk klinisch zou
willen toepassen zo is, hangt bijvoorbeeld ingevolge de Wet op de dierproeven
(Stb. 1996, 565) af van het antwoord op de vraag of er dan soms een reëel
alternatief bestaat. De aanvaardbaarheid en perspectieven van andere mogelijkheden
zijn echter zoals beschreven in paragraaf 4.6 vooralsnog onzeker. Gelet
daarop, is het naar de mening van het kabinet gewenst dat het onderzoek naar
mogelijkheden om organen met te groot functieverlies te vervangen kan worden
voortgezet. Een (wettelijk geregeld) moratorium op het onderzoek naar xenotransplantatie
zoals bepleit door de NVBD, acht het kabinet daarom ongewenst, mede gelet
op het feit dat er wettelijke kaders bestaan die er door hun «nee, tenzij»-karakter
zorg voor dragen dat onnodige of ongewenste aantasting van proefdieren voorkomen
wordt. Zoals gezegd zou Nederland met een wettelijk geregeld «moratorium»
op (onderzoek naar) xenotransplantatie internationaal gezien een afwijkende
positie innemen.Het kabinet onderschrijft ook dat het houden van dieren ten behoeve van
xenotransplantatie doeleinden onder omstandigheden als die van SPF en QPF1 aanvaardbaar is, mits het welzijn van de dieren gewaarborgd
is. Hoewel de Nederlandse Vereniging tot Bescherming van Dieren van oordeel
lijkt te zijn dat het houden van varkens onder SPF-omstandigheden te allen
tijde (blijvende) bezwaren op zal leveren voor de gezondheid of
het welzijn van de betrokken dieren, is het kabinet van mening dat deze bezwaren
door middel van het stellen van huisvestingseisen te ondervangen zijn. De
dieren die gehouden worden ten behoeve van xenotransplantatie zijn –
ook indien de fase van reguliere toepassing bereikt zou worden – proefdieren
in de zin van de Wet op de dierproeven. Voor de huisvesting van proefdieren
kunnen onder meer op basis van artikel 12 van de Wet op de dierproeven en
het daarop gebaseerde Dierproevenbesluit door de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport huisvestings- en verzorgingseisen gesteld worden. Een dergelijke
ministeriële regeling zal zo spoedig mogelijk tot stand worden gebracht.Het kabinet meent met de Gezondheidsraad dat het van belang is dat de
samenleving goed op de hoogte is van de aspecten die bij xenotransplantatie
een rol spelen. Het wil dan ook gevolg geven aan het pleidooi van de Gezondheidsraad
om adequate voorlichting te geven en een maatschappelijke discussie te doen
voeren over het gebruik van dieren voor xenotransplantatiedoeleinden of over
het implanteren van een dierlijk orgaan in een mens. Bezien zal daarom worden
of het mogelijk is algemene voorlichting over dit onderwerp te laten opstarten.
Naar aanleiding van deze voorlichtingscampagne zal naar verwachting tevens
een publiek debat over dit onderwerp kunnen ontstaan. De discussie over xenotransplantatie
zal dan zo veel mogelijk worden gevoerd in samenhang met het eerder aangekondigde
maatschappelijk debat over medisch-ethische vraagstukken (Kamerstukken II,
vergaderjaar 1997–1998, 25 600, nr. 8). De uitkomsten van zo'n
publiek debat zullen evenwel nog geruime tijd op zich laten wachten. Het kabinet
wil die uitkomsten niet afwachten, maar wel de maatregelen treffen zoals vermeld
in het toezeggingenoverzicht aan het slot van deze brief, opdat eventueel
verder onderzoek geschiedt onder maximale waarborgen voor betrokken dieren
en mensen.Het kabinet wil er op wijzen dat in bepaalde gevallen al mogelijkheden
bestaan voor een publiek debat. Indien bijvoorbeeld ten behoeve van xenotransplantatie-onderzoek
in Nederland biotechnologische handelingen bij dieren worden verricht, zal
ingevolge de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren (Stb. 1992, 585) voor
die handelingen door de Minister van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij een
vergunning moeten zijn verleend. Criteria voor de beoordeling in dat kader
zijn dat de handelingen geen onaanvaardbare gevolgen hebben voor de gezondheid
en het welzijn van de dieren en er geen ethische bezwaren tegen de handelingen
zijn. Door de gekozen uitgebreide openbare procedure wordt een optimale maatschappelijke
inbreng bij de afhandeling van de aanvragen nagestreefd. 4.4 De aanvaardbaarheid van onderzoek naar xenotransplantatie
bij de mensHet kabinet zal, zoals de Gezondheidsraad adviseert, bij algemene maatregel
van bestuur ex artikel 2 van de WMO (Stb. 1998, 161) doen bepalen dat een
protocol voor een medisch-wetenschappelijk onderzoek waarbij sprake is van
het transplanteren van een (deel van een) orgaan van een dier naar een mens,
een positief oordeel van de ingevolge de WMO in te stellen centrale commissie
behoeft alvorens het mag worden uitgevoerd. Onder het begrip «orgaan»
zullen dan mede worden verstaan een verzameling cellen alsmede weefsel. Toetsing
door de centrale commissie biedt de mogelijkheid dat maximaal gebruik gemaakt
kan worden van de schaarse deskundigheid die er in eerste instantie ook op
het gebied van xenotransplantatie zeker zal zijn. Het kabinet meent ervan
te kunnen uitgaan dat zolang de WMO en bedoelde algemene maatregel van
bestuur nog niet in werking zijn getreden, de instelling die voornemens is
een onderzoek naar klinische toepassing van xenotransplantatie uit te voeren,
het desbetreffende protocol ter beoordeling voorlegt aan de Kerncommissie
ethiek medisch onderzoek (KEMO). Wanneer bepaald is dat onderzoek op het gebied
van transplanteren van dierlijke afkomst het oordeel van de centrale commissie
behoeft, betekent dat overigens niet dat die commissie de exclusieve bevoegdheid
voor het toetsen van dergelijk onderzoek krijgt. De Raad van Bestuur van een
ziekenhuis kan immers ook de medisch-ethische toetsingscommissie die hem gewoonlijk
adviseert, vragen het protocol eveneens te beoordelen,Opgemerkt zij voorts
dat de Raad van Bestuur eventueel kan besluiten om ook ondanks een positief
oordeel over het onderzoeksvoorstel, de daadwerkelijke uitvoering van zo'n
onderzoek in zijn ziekenhuis toch niet toe te staan. Wanneer er sprake is
van (het gebruik van) genetisch gemodificeerde organismen bij het onderzoek,
behoeft het onderzoek ingevolge het Besluit genetisch gemodificeerde organismen
Wet milieugevaarlijke stoffen (Besluit GGO; Stb. 1993, 435) een vergunning
van de Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer.
Bij die gelegenheid kan aan de Commissie genetische modificatie advies gevraagd
worden. 4.5 Wet- en regelgevingHieronder gaat het kabinet in op de andere regelingen dan de WMO en de
Wet op de dierproeven die naar de mening van de Gezondheidsraad in het bijzonder
van belang zijn voor een adequaat wettelijk kader. Gezondheids- en welzijnswet voor dieren (GWW)De Gezondheidsraad stelt vast dat thans geen verplichte ethische toetsing
van de import van (organen van) genetisch gemodificeerde dieren geldt als
voorzien in de GWW, en acht dit ongewenst. Het kabinet hecht er aan er op
te wijzen dat het betreffende onderdeel van de GWW (artikel 66, eerste lid,
onderdeel d) vooralsnog niet in werking is getreden vanwege de handelsbelemmerende
werking die er mogelijk van de inwerkingtreding uit zou gaan en mede gelet
op de ongewenst geachte sterke toename van de administratieve lasten voor
overheid en burgers. De inwerkingtreding van het betreffende artikellid is
ter notificatie aan de Europese Commissie voorgelegd. De Minister van LNV
heeft toegezegd de Kamer zo spoedig mogelijk te berichten omtrent de uitkomsten
van deze Europese procedure en zijn reactie daarop.Overigens is een xenotransplantatie van een dierlijk orgaan – hetzij
naar een mens, hetzij naar een dier van een andere soort – als zodanig
geen onderwerp van vergunningplicht zoals voorzien in de GWW, zulks vanwege
het feit dat de transplantatie geen biotechnologische handeling is als bedoeld
in de GWW. Vergunningplichtig is wel het in Nederland vervaardigen van genetisch
gemodificeerde dieren, ook wanneer dat geschiedt ten behoeve van xenotransplantatie
van organen van die dieren. Besluit genetisch gemodificeerde organismen Wet milieugevaarlijke
stoffenDe Gezondheidsraad stelt vast dat verschillende stadia van xenotransplantatie
vallen onder de werkingssfeer van de Wet milieugevaarlijke stoffen met aanverwante
regelgeving. Omdat dat wettelijke regime niet is toegesneden op medische toepassingen,
maar gericht is op de bescherming van de bevolking als geheel en niet op de
gezondheid van de individuele patiënt, acht de Gezondheidsraad zulks
ongewenst. De Gezondheidsraad pleit er daarom voor om dragers van genetisch gemodificeerde xenotransplantaten expliciet buiten de werking van
de Wet milieugevaarlijke stoffen te laten vallen. De Gezondheidsraad merkt
in dit verband op dat voor het toezicht op klinische experimenten de (toekomstige)
WMO een goed kader biedt. De Gezondheidsraad beveelt verder ten sterkste aan
om op Europees niveau concrete, op xenotransplantatie toegesneden afspraken
te maken over de toepassing van de ggo-regelgeving.Het kabinet is van mening, dat wanneer het tot klinische proefnemingen
met xenotransplantatie bij de mens komt, grote zorgvuldigheid geboden is,
zowel met betrekking tot de bescherming van mens en milieu in het algemeen
als die van de patiënt als proefpersoon in het bijzonder. Het kabinet
is het met de Gezondheidsraad eens dat de WMO voldoende aanknopingspunten
biedt om de gewenste zorgvuldigheid jegens de proefpersoon te kunnen garanderen.Voorzover het handelingen met genetisch gemodificeerde (brondieren voor)
xenotransplantaten betreft, geldt ter bescherming van mens en milieu een stelsel
van regelingen gebaseerd op richtlijnen ter zake van de Europese Unie. Het
gaat daarbij om de Richtlijn inzake het ingeperkt gebruik van genetisch gemodificeerde
organismen (90/219/EEG) respectievelijk de Richtlijn inzake de introductie
in het milieu van genetisch gemodificeerde organismen (90/220/EEG). Deze richtlijnen
verplichten de lidstaten ertoe voorzieningen te treffen inzake de aanwijzing
van een bevoegd gezag, meldingen van voorgenomen ingeperkt gebruik, vergunningaanvragen
voor introductie in het milieu, inperkingsniveau's, werkvoorschriften, handhaving
en informatie-uitwisseling tussen de Lidstaten. Zoals de Gezondheidsraad opmerkt
is dit stelsel van regelgeving niet ontworpen met het oog op het bij een patiënt
implanteren van een xenotransplantaat. Desalniettemin wil het kabinet, juist
met het oog op de zorgvuldigheid die geboden is bij nieuwe toepassingen als
xenotransplantatie, de bestaande regelgeving op het gebied van genetisch gemodificeerde
organismen van toepassing houden op álle activiteiten met genetisch
gemodificeerde organismen. Mocht blijken dat (een deel van) de activiteiten
op het gebied van xenotransplantatie waarbij gebruik wordt gemaakt van genetisch
gemodificeerde organismen geen enkel risico opleveren voor mens en milieu,
dan kunnen de betreffende activiteiten worden vrijgesteld van de vergunningplicht
op grond van het Besluit GGO. Regelgeving met betrekking tot geneesmiddelenDe Gezondheidsraad acht het noodzakelijk dat – alvorens wordt overgegaan
tot het uitvoeren van klinisch onderzoek naar xenotransplantatie bij de mens –
de overheid maatregelen neemt en regels vaststelt die de individuele patiënt
en de volksgezondheid beschermen tegen de met xenotransplantatie samenhangende
risico's. Daartoe dient er in de eerste plaats nader onderzoek te worden verricht
naar de infectierisico's. Vervolgens zou de overheid op grond van de resultaten
van genoemd onderzoek kwaliteitseisen kunnen stellen aan xenotransplantaten
door middel van producteisen, waarbij gezien het te verwachte internationale
handelsverkeer in xenotransplantaten, er op Europees niveau uniforme kwaliteitsstandaarden
zouden moeten worden ontworpen. De Gezondheidsraad pleit voorts voor aparte
wetgeving voor – deels – uit levend materiaal bestaande medische
producten (biologica). Als interimmaatregel zouden xenotransplantaten onder
geneesmiddelenregelgeving gebracht moeten worden.Zoals in het standpunt op het Gezondheidsraadadvies inzake gentherapie
(Kamerstukken II, vergaderjaar 1997–1998, 25 973, nr. 1) is aangegeven,
is eerste ondergetekende bezig met het onderzoek naar de (on)mogelijkheden
voor het nader regelen van de kwaliteit en veiligheid van humaan en dierlijk
lichaamsmateriaal binnen de wettelijke regimes inzake geneesmiddelen
en medische hulpmiddelen. Bij dit onderzoek wordt ook betrokken het Besluit
kwaliteitseisen orgaanbanken (Stb. 1997, 589) dat de kwaliteitseisen bevat
voor de niet direct toegewezen humane donororganen verkregen ingevolge de
Wet op de orgaandonatie, en die mede betrekking hebben op het voorkomen van
overdracht van infecties. Uiteraard zullen de aan xenotransplantaten te stellen
eisen daarop worden afgestemd. U zult te gelegener tijd van de uitkomst van
genoemd onderzoek op de hoogte worden gebracht. Wet bijzondere medische verrichtingenDe Gezondheidsraad signaleert dat na de inwerkingtreding van de Wet bijzondere
medische verrichtingen (WBMV) er mogelijkheden zijn xenotransplantatie te
verbieden of vergunningplichtig te maken.Het is inderdaad juist dat de WBMV (Stb. 1997, 515) in de mogelijkheid
voorziet om xenotransplantatie bij de mens vergunningplichtig te maken dan
wel te verbieden. Het kabinet ziet het gebruik van deze mogelijkheden teneinde
die vorm van xenotransplantatie te verbieden echter als een ultimum remedium
voor het geval dat xenotransplantatie zich in ongunstige zin mocht ontwikkelen,
en er alsdan reden zou zij om onverwijld tot een verbod te komen. Wel zou
het op een gegeven moment aangewezen kunnen blijken om xenotransplantatie
bij de mens, al dan niet als ontwikkelingsgeneeskundig project, vergunningplichtig
te doen zijn. 4.6 Andere mogelijkheden voor het opheffen van het tekort
aan organen dan xenotransplantatie bij de mens Beïnvloeding van het aanbod van en vraag naar organenMet de Gezondheidsraad is het kabinet het over de mogelijkheden van de
Wet op de orgaandonatie (Stb. 1996, 370) in zoverre eens dat inderdaad nog
niet bewezen heeft kunnen worden dat de beleids- en uitvoeringsmaatregelen
die in het kader van die wet zijn getroffen1
het tekort aan organen voor transplantatie in voldoende mate doet afnemen.
De wet is immers pas per 1 september jongstleden volledig in werking getreden.
De voor het jaar 2001 voorziene evaluatie zal moeten uitwijzen in hoeverre
de doelstellingen van de Wet op de orgaandonatie zijn gerealiseerd. Ook kan
die evaluatie uitwijzen of en zo ja, op welke punten bedoelde maatregelen
nog aanpassingen behoeven.Het kabinet meent voorts dat de preventie in de vorm van een betere leefstijl
en voedingsgewoonten een nuttig instrument is en blijft om de vraag naar organen
voor transplantatie te beperken. Iedere bijdrage daaraan is welkom. Andere technologische ontwikkelingenHet kabinet onderschrijft de visie van de Gezondheidsraad dat ook aandacht
moet worden besteed aan andere (bio(technologische) mogelijkheden voor vervanging
van geheel of gedeeltelijk falende organen. Bij die mogelijkheden moet worden
gedacht aan de ontwikkeling van kunstorganen (waarbij overigens ook sprake
kan zijn van het gebruik van cellen van humane of dierlijke afkomst), of onderzoek
naar het kweken van organen uit groepjes cellen. Ongeacht de vraag of er feitelijk
mogelijkheden daarvoor bestaan, komt het het kabinet voor dat over de ethische
aanvaardbaarheid van dat laatste type onderzoek nog gediscussieerd zal moeten
worden.Het voorgaande leidt het kabinet tot de conclusie dat er op dit moment
nog geen enkele effectieve alternatieve mogelijkheid bestaat voor het voldoende opheffen van het tekort aan organen voor transplantatie
bij de mens. Daarom deelt het kabinet niet de opvatting van de Vereniging
Proefdiervrij in diens reactie op het advies Xenotransplantatie. De strekking
van die reactie is dat het gebruik van proefdieren voor xenotransplantatie
bij de mens ingevolge de Wet op de dierproeven verboden is omdat er een alternatief
bestaat. Die opvatting zou naar onze mening wel gedeeld kunnen worden wanneer
als gevolg van vermindering van de vraag naar organen of een grote stijging
van het aanbod aan (postmortaal verkregen) organen of het beschikbaar komen
van geschikte gekweekte organen de wachtlijsten voor transplantatie tot een
aanvaardbare lengte zijn teruggebracht, en in het gunstigste geval zelfs geheel
zouden zijn opgeheven. 5 Toezeggingenoverzichta Bij algemene maatregel van bestuur ex artikel 2 van de WMO zal worden
bepaald dat een protocol voor een medisch-wetenschappelijk onderzoek waarbij
sprake is van het transplanteren van een orgaan (waaronder mede wordt verstaan
een verzameling cellen alsmede weefsel) van dierlijke herkomst naar een mens,
een positief oordeel van de centrale commissie behoeft alvorens het mag worden
uitgevoerd;b De uitkomsten van het onderzoek naar de (on)mogelijkheden voor het nader
regelen van de kwaliteit en veiligheid van humaan en dierlijk lichaamsmateriaal
binnen de wettelijke regimes inzake geneesmiddelen en medische hulpmiddelen
zullen worden bericht in het kader van voorgenomen regelgeving. In het verlengde
daarvan zullen eisen worden gesteld aan de veiligheid van xenotransplantaten;c Zo spoedig mogelijk zal een ministeriële regeling (op basis van
de Wet op de dierproeven) aangaande huisvesting en verzorging van proefdieren
tot stand worden gebracht;d Bezien zal worden of het mogelijk is een opdracht te verstrekken voor
het uitvoeren van doeltreffende voorlichting van de bevolking over het onderwerp
xenotransplantatie en de daaraan verbonden aspecten. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-EilersDe Minister van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij,H. H. Apotheker XNoot1De Gezondheidsraad definieert xenotrans- plantatie als «het overbrengen
van organen van een dier van de ene soort naar een dier van een andere soort
(of naar de mens)»XNoot1Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlemen- taire Documentatie.XNoot1Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlemen- taire Documentatie.XNoot1De consultatie is gehouden van 28–30 oktober 1997 te Genève.XNoot1Deze afkorting staat voor het begrip «Qua- lified Pathogeen Free».
Dit begrip houdt in dat niet alleen zoals bij SPF-omstan- digheden alle bekende
pathogenen worden uitgesloten, maar ook zoveel mogelijk de nog onbekende
pathogenen. Dat het beter is QPF-omstandigheden na te streven kwam naar
voren op de Workshop xenotransplantatie van de OESO.XNoot1Maatregelen in het kader van de invoering van de Wet op de orgaandonatie
zijn onder andere voorlichting van bevolking en me- dische beroepsbeoefenaren,
het stellen van regels voor het vaststellen van de hersen- dood, het instellen
van een protocolplicht voor ziekenhuizen alsmede het aan de ingezetenen 
bieden van de mogelijkheid om de wilsbe- schikking aangaande orgaandonatie
na over- lijden te laten vastleggen in een centraal register. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-26335-1.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl