Rapporten Inspectie Veiligheid Defensie “Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan” en “Val van een CV90”
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief
Datum: 2023-11-15 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Vergaderjaar 2023-2024
 Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Kamerstukken
 
 
 
 36 124
 
 Defensienota 2022 – sterker Nederland, veiliger Europa
 
 
 Nr. 36
 BRIEF VAN DE MINISTER EN STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE
 
 
 
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 Den Haag, 5 oktober 2023
 Hierbij bieden wij u twee rapporten van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) aan: (1) het rapport «Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan. Onderzoek naar schietongeval tijdens oefening op kamp Marmal, Mazar-e-Sharif, 16 januari 2021» en (2) het rapport «Val van een CV90. Onderzoek naar een voorval tijdens herstelwerkzaamheden, 6 september 2019». Omdat één van de ongevallen heeft plaatsgevonden tijdens een missie berichten wij u gezamenlijk.
 Bij beide ongevallen raakte een militair ernstig gewond waardoor deze blijvend letsel heeft opgelopen. Wij willen graag beginnen met het betuigen van ons medeleven met de slachtoffers, hun naasten en geliefden. Wij betreuren dat de ongevallen konden plaatsvinden en blijven ons inzetten voor de veiligheid bij Defensie.
 Rapport 1: «Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan»
 De IVD reconstrueert een schietongeval tijdens een oefening op 16 januari 2021 te kamp Marmal in Afghanistan waarbij een militair ernstig gewond raakte aan zijn arm. Bij de oefening is onbedoeld met scherpe munitie geschoten.
 Analyse
 De IVD heeft onderzoek gedaan naar de factoren die aan het schietongeval hebben bijgedragen. De IVD ziet aanwijzingen voor een gebrekkig functionerend veiligheidsbewustzijn binnen de betreffende eenheid. In de aanloop naar de oefening leidden het onvoldoende uitvoeren van beheersmaatregelen, het niet melden van onveilige situaties en het niet opvolgen van individuele veiligheidsvoorschriften, tot een samenloop van omstandigheden waardoor het ongeval kon gebeuren.
 Ook constateert de IVD tekortkomingen in de veiligheid en risicobeheersing voor en tijdens de oefening. De voorgeschreven rollen op veiligheidsgebied waren onduidelijk. De risicobeheersing strookte niet met het three lines of defence model waarop het veiligheidsmanagementsysteem van Defensie berust. De commandant van de compagnie, de first line, is verantwoordelijk voor het uitvoeren van een risicoanalyse en het bijhouden hiervan in de «verbeterde Risico Analyse Operationeel» (vRAO). Hier was het risico van vermenging van oefenpatronen met scherpe munitie niet in opgenomen. Daarnaast concludeert de IVD dat een kwaliteitstoets op de inhoud van de risicoanalyse door de second line ontbrak omdat het Nederlandse detachement ten tijde van het ongeval niet beschikte over een veiligheidsspecialist die de commandant kon adviseren. Dit was het gevolg van getroffen coronamaatregelen. De keuze om de veiligheidsspecialist terug te trekken werd gemaakt omdat de risicoanalyse reeds was opgesteld en het monitoren daarvan kon worden uitgevoerd door de Nederlandse commandant ter plaatse. Dit soort afwegingen worden doorlopend geëvalueerd, het IVD-rapport helpt Defensie daarbij. Ten slotte stelt de IVD dat de Directie Operaties van de Defensiestaf in Den Haag, in de rol als third line, onvoldoende toezicht en ondersteuning heeft geboden.
 Aanbevelingen
 De IVD doet op grond van haar onderzoek twee aanbevelingen aan de Commandant der Strijdkrachten (CDS) en zijn ondercommandanten:
 
 
 –
 besteed in het gereedstellingsproces ter voorbereiding van missies bijzondere aandacht aan operationeel risicomanagement en beoefen het voorafgaand aan de missie met de commandanten en overige sleutelspelers en
 
 
 –
 stimuleer de naleving van de beheersmaatregelen en de individuele discipline gedurende missies, in het bijzonder op het gebied van wapens en munitie, en zie hierop toe.
 
 
 Opvolging aanbevelingen
 Defensie neemt beide aanbevelingen over. De aanbevelingen worden hieronder samen behandeld aangezien deze beide aansporen om in voorbereiding op en in uitvoering van missies meer aandacht te hebben voor veiligheid. Om invulling te geven aan de aanbevelingen continueren wij reeds getroffen maatregelen en intensiveren wij deze waar mogelijk. Daarnaast treffen wij een nieuwe maatregel.
 Reeds getroffen maatregelen
 Het ongeval toont aan dat veiligheidsbewustzijn, zowel op collectief als individueel niveau, van belang is. Defensie spant zich in om dit uit te dragen en te vergroten. Dat begint bij het opleiden en trainen waarin medewerkers worden voorbereid op hun rol en verantwoordelijkheid op het gebied van veiligheid. Ook de Defensietop speelt hierin een belangrijke rol en blijft het belang van veiligheid en veiligheidsbewustzijn uitdragen. De rol van het veiligheidscomité wordt aangescherpt. In het veiligheidscomité wordt – onder voorzitterschap van de secretaris-generaal – de voortgang van genomen maatregelen gemonitord en de actualiteit omtrent veiligheid besproken. Door de rol van dit overleg verder aan te scherpen komt er meer expliciete aandacht voor defensiebrede communicatie over veiligheid en defensieonderdeel-overstijgende knelpunten.
 Een andere reeds genomen maatregel is in 2022 aan uw Kamer toegezegd bij de aanbieding van het IVD-rapport «Sterker reageren op zwakke signalen» (Kamerstuk 36 124, nr. 11). Naar aanleiding van dit rapport heeft de CDS zijn ondercommandanten de opdracht gegeven om zich te buigen over mogelijkheden om de meldingsbereidheid en het veiligheidsbewustzijn te bevorderen. Zoals vermeld in de Stand van Defensie van het najaar van 2023 voeren defensieonderdelen lokale initiatieven uit zoals het geven van extra instructies over het melden van voorvallen.
 De laatste reeds genomen maatregel betreft de voorgenomen aanschaf van zogenoemde «safety-mondingsstoppen». Uit verschillende beproevingen van het munitiebedrijf van Defensie is gebleken dat deze mondingsstoppen veiliger zijn dan de huidige mondingsstoppen, die ook ten tijde van het ongeval werden gebruikt. De safety-mondingsstoppen kunnen scherpe munitie tegenhouden wanneer daar onbedoeld mee wordt geschoten. De CDS heeft in september 2022 opdracht gegeven om over te gaan tot de aankoop van deze mondingsstoppen voor een aantal wapensoorten, waaronder het wapen zoals gebruikt werd tijdens het ongeval. Na afloop van de lopende aanbestedingsfase zal Defensie de mondingsstoppen zo snel mogelijk aanschaffen.
 Nieuwe maatregel
 Defensie heeft in 2021 een e-learning «veiligheid» ontwikkeld met als doel militairen meer veiligheidsbewust te maken. Deze e-learning moet elke militair jaarlijks volgen. In de module is onder andere aandacht voor het proces van risicomanagement, ook onder operationele omstandigheden. In lijn met de aanbevelingen van de IVD zal Defensie de e-learning actualiseren en herzien. Daarnaast zal in de opleiding ter voorbereiding op specifieke missies meer aandacht besteed worden aan het veiligheidsbewustzijn.
 Rapport 2: «Val van een CV90»
 De IVD reconstrueert een ongeval tijdens een oefening in de nacht van 5 op 6 september 2019 waarbij een militair die herstelwerkzaamheden verrichtte aan een Combat Vehicle 90 (CV90) daar vanaf viel. Het slachtoffer raakte ernstig gewond en liep blijvend letsel op.
 Analyse
 De IVD onderzocht welke factoren hebben bijgedragen aan de val. De IVD heeft niet met zekerheid kunnen vaststellen wat de val van het slachtoffer veroorzaakte en hoe hij is gevallen. Wel stelt de IVD dat maatregelen gericht op het beheersen van veiligheidsrisico’s tijdens het werken met valgevaar de val van het slachtoffer hadden kunnen voorkomen of de gevolgen ervan hadden kunnen beperken. Zo constateert de IVD dat de omstandigheden waarin de werkzaamheden plaatsvonden gedurende de oefening wijzigden, maar dit niet werd verwerkt in de risicoanalyse.
 Aanbeveling
 De IVD beveelt, op grond van de bevindingen, de CDS en de ondercommandanten aan:
 
 
 –
 om ook in de uitvoering de toepassing van situationeel risicomanagement te stimuleren, inclusief het treffen van beheersmaatregelen.
 
 
 Opvolging aanbeveling
 Defensie neemt de aanbeveling over. De IVD heeft in haar rapport nadrukkelijk aandacht voor de ontwikkeling die Defensie heeft doorgemaakt op het gebied van veiligheid sinds het ongeval plaatsvond in 2019. Zoals in oktober 2022 aangegeven in de Kamerbrief «Veiligheid versterken bij Defensie» zet Defensie zich sinds 2018 in om de veiligheidsorganisaties op elk niveau in de organisatie te versterken (Kamerstuk 36 124, nr. 8). Commandanten worden hierdoor steeds beter geadviseerd over veiligheidsrisico’s, ook in veranderende omstandigheden. Ook de IVD concludeert dat de ontwikkelingen zijn vruchten beginnen af te werpen.
 Wel concludeert de IVD dat het voor eenheden lastig is om te schakelen tussen de verschillende niveaus van risicoacceptatie in relatie tot veranderende situaties (opleiden, trainen, gereedstellen of inzet). Defensie heeft als hulpmiddel het «kwadrantenmodel» ontwikkeld dat als onderdeel van (concept) interne regelgeving is opgesteld in het kader van het programma «integraal risicomanagement» (IRM). De defensieonderdelen stellen implementatieplannen op om IRM te borgen in hun bedrijfsvoering. Onderdeel van de implementatie is het ontwikkelen van trainingen en opleidingen waarmee medewerkers voorbereid worden op hun rol bij het adequaat omgaan met risico’s.
 Slot
 Wij betreuren dat deze ongevallen hebben plaatsgevonden en leven mee met de slachtoffers. Wij danken de IVD voor de onderzoeksrapporten. De conclusies en aanbevelingen helpen de organisatie om verder te verbeteren. Een veilige werkomgeving is, onder alle omstandigheden, een randvoorwaarde om als defensieorganisatie effectief te kunnen optreden. Hierin speelt iedereen in de organisatie een rol, want veiligheid is van ons allemaal.
 
 
 
 
 De Minister van Defensie,
 
 K.H.
 Ollongren
 
 
 
 De Staatssecretaris van Defensie,
 
 C.A. van der
 Maat