Beleidsplan Crisisbeheersing ; Brief regering; Aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor veiligheid over 2007 en 2008 en de reactie van de betreffende departementen
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief regering
Datum: 2014-06-30 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST141083
 2009-2010
 
 29 668
 Beleidsplan Crisisbeheersing
 
 
 
 
 Nr. 
 29
 BRIEF VAN DE MINISTER VAN BINNENLANDSE ZAKEN EN KONINKRIJKSRELATIES
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 
 Den Haag, 15 februari 2010
 
 Hierbij heb ik het genoegen u twee overzichten toe te sturen van aanbevelingen
van de Onderzoeksraad voor veiligheid (Ovv) over 2007 en 2008. De Ovv heeft beide overzichten
kort op elkaar uitgebracht, waarop ik besloten heb u in één
document te informeren over de reacties en de standpunten over de aanbevelingen
van de betrokken ministers. Verwijzend naar de betreffende aanbeveling op
de pagina van het overzicht van de Ovv, is per vakdepartement de reactie weergegeven,
evenals de wijze waarop hieraan gevolg is gegeven. 
 Ministerie van Verkeer en Waterstaat
 De reactie van de minister van Verkeer en Waterstaat is als volgt:
 – Over de aanbevelingen van het overzicht 2007
 • Leidingbreuk te Stein
 
 Aanbeveling 1, pagina 15, is in overeenstemming
met de aanbeveling opgevolgd.
 • Verlies van besturing op gladde rijbaan, Easyjet
 
 Aanbeveling 3, pagina 23, over de opvolging:
De Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) heeft tijdens een audit in december
2005 te Amsterdam Airport Schiphol (AAS) geconstateerd dat de regeling sneeuw-
en gladheidbestrijding (S&G) inmiddels binnen het veiligheidsmanagementsysteem
is geborgd. Op grond van de huidige techniek is stroefheidmetingen en gladheidbestrijding
op adequate wijze beschreven. Daarnaast vindt jaarlijks een risico-inventarisatie
(en daaraan gekoppelde veiligheidsdoelstellingen) plaats op basis van expert
judgement en het aantal en/of de ernst van gerapporteerde incidenten.
 Op basis van deze inventarisatie wordt AAS aanbevolen de procedures aan
te passen of opnieuw te ontwerpen. Verder heeft de AAS een werkinstructie
om een operationele stroefheidmeting uit laten voeren. Deze werkinstructie
geeft onder andere aan dat de Havendienst Schiphol wordt verondersteld in
actie te komen wanneer de wrijvingscoëfficiënt van banen
en rijbanen als gevolg van bepaalde weersomstandigheden aanleiding geeft tot
operationele beperkingen, waaronder zware belasting van de AOM en mogelijk
vertraagde besluitvorming. IVW heeft Schiphol verzocht om aan dit aspect expliciet
aandacht te besteden. Recentelijk zijn door AAS aan de IVW ten aanzien van
de AOM bezetting tijdens bijzondere bedrijfsomstandigheden oplossingen gerapporteerd.
De bevindingen op het gebied van de luchtverkeersleiding (LVNL) zijn meegenomen
in de hierop volgende inspecties.
 • Van startbaan geraakt na afbreken start, Onur Air
 
 Aanbeveling 2, pagina 32, over de opvolging:
Naast de bijzondere aandacht die aan Weight en Balance wordt gegeven tijdens
de SAFA inspecties, houdt het SAFA inspectieteam toezicht op de grondafhandeling.
Tijdens inspecties van het grondafhandelingproces wordt aandacht besteed aan
verschillende onderdelen, zoals: check in (type passagiers en bagage), het
in- en uitladen van het vliegtuig en het vergelijken van CRS-informatie (Computer
Reserveringssysteem) met gegevens afkomstig van de desbetreffende maatschappij
en met wet- en regelgeving.
 
 Aanbeveling 3, pagina 32, over de opvolging:
In 1997 zijn in de bijlage bij het luchtvaartveiligheidsverdrag uit 1971 afspraken
tussen Nederland en Turkije gemaakt over onder andere mededinging, beveiliging
en veiligheid. Het primaire doel van deze afspraken was het reguleren van
de markttoegang. Echter de bijlage biedt voor Nederland onvoldoende basis
om heldere afspraken te maken. Het is wel mogelijk om bijvoorbeeld in het
kader van het SAFA programma op Europees niveau afspraken te maken op basis
van inspectiegegevens. Bij onvoldoende veiligheidsniveau kan een maatschappij
op de Europese zwarte lijst worden geplaatst. De betreffende maatschappij
kan dan niet meer in Nederland vliegen.
 Ten aanzien van de criteria bij het opschorten van de toelating het volgende.
 Buitenlandse luchtvaartmaatschappijen worden getoetst aan compliance met
ICAO en EU wet- en regelgeving. In het systeem van toegangverlening in het
Nederlandse luchtruim wordt gebruik gemaakt van de beschikbare veiligheidsinformatie.
Daarnaast worden buitenlandse luchtvaartmaatschappijen door de IVW toegelaten
op basis van een inhoudelijke controle van documenten die door de betreffende
maatschappijen worden aangeleverd. Welke documenten dat zijn, is op nationaal
niveau vastgelegd in een limitatieve lijst. Er zijn geen internationale afspraken
over de inhoud of hoedanigheid van de aan te leveren documenten. De toets
van buitenlandse maatschappijen reikt verder dan de toets van naleving van
wet- en regelgeving alleen. De gegevens uit de SAFA database van EASA en de
toezichtrapporten van ICAO worden eveneens bij de toets betrokken.
 De ICAO toezichtrapporten werden voorheen vertaald in uittreksels van
de European Civil Aviation Conference (ECAC); de zgn. ECAC Safety Oversight
Issues (SOI). Deze werkzaamheid is onlangs overgenomen door de EU. De ICAO
toezichtrapporten worden nu door de EU aan de IVW ter beschikking gesteld.
 
 Aanbeveling 4, pagina 32, over de opvolging:
Alle bij de IVW beschikbare veiligheidinformatie, zoals de SAFA inspectierapporten,
informatie onttrokken aan de SAFA database en de lijst van geweigerde luchtvaartmaatschappijen
is beschikbaar voor de medewerkers die bij het proces van toelating betrokken
zijn.
 
 Aanbeveling 8, pagina 33, over de opvolging:
Het internationale SAFA programma is de afgelopen jaren sterk verbeterd. Met
de implementatie van EU Verordening 2004/36 werden SAFA Inspecties voor alle
EU-lidstaten verplicht. Met de komst van de zwarte lijst (EU Verordening
2111/2005) werd een Europese uniforme benadering ingesteld.
 Sinds 1 januari 2007 is het management van het SAFA programma verhuisd
van de JAA naar de EASA. De EASA heeft kenbaar gemaakt het SAFA programma
verder te willen verbeteren. Prioriteit wordt daarbij geschonken aan het verbeteren
van de database, het opzetten van een nieuw trainingsprogramma en het verbeteren
van de data-invoermogelijkheden. Verder introduceert EASE in 2007 kwalitatieve
doelen. Daarmee geeft EASA instructies over welke luchtvaartmaatschappijen
geïnspecteerd dienen te worden. In 2008 zal EASA kwantitatieve doelen
introduceren. Daarmee schrijft EASA de IVW een minimum aantal te verrichten
SAFA inspecties voor.
 Op nationaal niveau zijn in 2003 verschillende verbeteringen doorgevoerd.
Het Nederlandse SAFA inspectieteam is uitgebreid naar 6 inspecteurs. De IVW
maakt gebruik van de moderatorfunctie van de SAFA database. Dit betekent dat
SAFA rapporten eerst als concept worden ingevoerd waarna een kwaliteitscontrole
wordt uitgevoerd. Na de kwaliteitscontrole krijgt het rapport de definitieve
status. De uitkomsten van de kwaliteitscontrole worden onder de inspecteurs
besproken. Deze werkwijze resulteert in het hoogst haalbare niveau van standaardisatie
en kwaliteit.
 Verder verbeteringen van het programma kunnen voorzien in de mogelijkheid
om onderscheid te maken in primaire en secundaire veiligheidsfactoren. Een
dergelijke tweedeling stelt de inspectie in staat om haar inspectie-items
en bevindingen te rangschikken; tevens verschaft deze tweedeling het EASA
management meer inzicht in de veiligheidsstatus van de luchtvaartmaatschappijen.
De inspectie is reeds begonnen met het doorvoeren van deze wijzigingen onder
het JAA-programma en zal het belang van doorvoer op Europees niveau ook bij
de EASA aankaarten.
 • Plooien van een beunschip, No Limit
 
 Aanbevelingen 1 en 2, pagina 37, is in overeenstemming
met de aanbeveling opgevolgd.
 • Transavia tailstrike
 
 Aanbeveling 3, pagina 48, over de opvolging:
De aanbeveling is niet opgevolgd omdat EASA geen bevoegdheden heeft om algemeen
verbindende regels vast te stellen. Wel wordt extra aandacht besteed aan de
wijze waarop uitbesteding plaatsvindt en meer specifiek aan de risico’s
die ontstaan door verloop van personeel bij bedrijven waaraan uitbestreed
wordt. Inmiddels wordt met name tijdens de (herhalings)training(en) van cabineleden
veel aandacht geschonken aan crew resource management en de betekenis daarvan
voor de veiligheid van de vluchtuitoefening.
 • Tankautobranden met gevaarlijke stoffen
 
 Aanbeveling 6, pagina 51, over de opvolging:
Het verbeteren van incidentenregistratie en – evaluatie (hieronder valt
dus ook de analyse van ongevallen), is één van de activiteiten
van Verkeer en Watersraat die in het kader van spoor 2 van de Nota Vervoer
Gevaarlijke Stoffen «de permanente verbetering van de veiligheid van
het vervoer van gevaarlijke stoffen» wordt opgepakt.
 In 2008 is nagegaan hoe incidentregistratie voor het hoofdwegennet en
het hoofdvaarwegennet verbeterd kan worden. Dit heeft geresulteerd in een
plan van aanpak met als doel om van de zijde van de overheid meer eenduidigheid
te brengen in de procedure voor registratie en evaluatie van incidenten bij
het vervoer van gevaarlijke stoffen. Hierdoor wordt ook bij bedrijven een
betere naleving van de meldingsplicht verwacht. VenW voorziet hiervoor nog
wel een wijziging van de regelgeving voor incidentregistratie. Deze wijziging
wordt eind 2009 meegenomen in wijziging van de Wet vervoer gevaarlijke
stoffen ten behoeve van het Basisnet Vervoer Gevaarlijke Stoffen. Een optimaal
functioneren incidentregistratiesysteem in Nederland kan een meerwaarde hebben
om in internationaal verband kennis met elkaar te delen om vervolgens ook
hieruit lering te trekken. Dit antwoord sluit in grote lijnen aan op de brief
die naar de Tweede Kamer is gegaan op 12 maart 2009 met het oog op het
AO Basisnet Vervoer Gevaarlijke Stoffen van 19 maart 2009.
 • Ontsporing op Amsterdam Centraal, 6 en 10 juni 2005
 
 Aanbevelingen 1 t/m 4, pagina’s 62 t/m 65,
zijn niet altijd volledig, maar volgens de raad wel voldoende overgenomen.
 • Het toezicht op in Nederland gestationeerde in het buitenland geregistreerde
luchtvaartuigen
 
 Aanbevelingen 1 en 3, pagina’s 74 en 75,
zijn in overeenstemming met de aanbeveling opgevolgd.
 • Explosie aan boord van een tweemastklipper te Medemblik, 8 juni
2006
 
 Aanbevelingen 1 en 2, pagina’s 93 en 94,
zijn in overeenstemming met de aanbeveling opgevolgd.
 • Verlies van controle over besturing tijdens het oppikken van een
reclamesleep.
 
 Aanbeveling 1, pagina 96, is volgens de raad
in voldoende mate opgevolgd.
 • Onbedoeld hoogteverlies tijdens de nadering
 
 Aanbeveling 2, pagina 101, over de opvolging:
(1) De verplichting om een FDR te onderhouden bestaat reeds. Deze verplichting
volgt uit de generieke verplichting om alle onderdelen aan een vliegtuig te
onderhouden conform de aanwijzingen van de fabrikant. Bij de IVW is bekend
geworden dat de Europese regelgever EASA geen specifieke onderhoudsverplichtingen
voor FDR’s gaat opstellen. Dit betekent dat de verplichting om FDR’s
te onderhouden conform de aanwijzingen van de fabrikant ongewijzigd zal blijven.
Daarnaast geeft de IVW vanaf medio 2008 bijzondere aanacht aan onderhoudsprogramma’s
zoals deze door luchtvaarteigenaren worden gebruikt. De IVW keurt deze programma’s,
waarbij de FDR’s onderdeel uitmaken van de onderhoudsprogramma’s.
De IVW ziet er zo op toe dat de FDR’s conform de eisen van de fabrikant
worden onderhouden. (2) De IVW is in 2007 gestart met een kwaliteitsverbeteringtraject
op het gebied van informatiebeheer en monitoring. In het kader van de ISO
certificering van de IVW is sinds 2008 kwaliteitszorg en monitoring als aandachtspunt
in het werkproces van de inspectie opgenomen. Dit houdt in dat wanneer tijdens
een inspectie bevindingen zijn geconstateerd, deze bevindingen zorgvuldig
worden geformuleerd en geanalyseerd en dat de IVW er op toe zit dat de bevindingen
conform de eisen gesteld in wet- en regelgeving, binnen de door de IVW gestelde
reparatietermijn worden afgedaan. De IVW onderneemt bestuursrechtelijk stappen
teneinde opvolging van de bevindingen te garanderen waneer sectorpartijen
onvoldoende actie ondernemen op inspectiebevindingen.
 • Ontsporing Amsterdam Centraal, 15 augustus 2005
 
 Aanbeveling 3, pagina 112, de gegevens over
de opvolging zijn opgenomen in het overzicht over 2008 pagina’s 24 en
25.
 Over de aanbevelingen van het overzicht 2008
 • Onbedoeld hoogteverlies tijdens de nadering
 
 Aanbeveling 2, pagina 12, is (grotendeels)
opgevolgd.
 • Ontsporing Amsterdam Centraal, 15 augustus 2006
 
 Aanbeveling 3, pagina’s 24 en 25, zijn
overgenomen.
 • Brandveiligheid van passagiersschepen in de binnenvaart
 
 Aanbeveling 2a, pagina’s 47 en 48, over
de opvolging:
 Vanwege het van kracht worden van de wet Binnenvaart per 1 juli 2009
en in verband met de beoogde taakoverdracht van Toelating en Continuering
naar marktpartijen wordt op dit moment nagegaan of het werken met checklijsten –
en daarmee het verdergaand protocolleren van inspecties – meerwaarde
heeft. Hierbij wordt gekeken naar ervaring die binnen IVW daarmee is opgedaan,
in het bijzonder bij Goederenvervoer over de weg. Onder andere speelt hierbij
in het domein Binnenvaart de wens om bij de geïnspecteerde een blijk
van inspectie achter te laten, bijvoorbeeld in de vorm van een controlelijst
waarop staat aangevinkt welke zaken zijn bezien en of zij in orde zijn bevonden.
De minister van Verkeer en Waterstaat blijft overigens van mening dat uiterste
terughoudendheid gewenst is ten aanzien van verdere verdichting van regelgeving.
Bovendien moet de aard van de opgedragen werkzaamheden in ogenschouw worden
genomen. Zeker in een situatie waarin lang niet alle omstandigheden en situaties
zijn te voorzien, zal een beroep moeten worden gedaan op het analyse- en oordelingsvermogen
van deskundigen. In een dergelijke situatie is het eerder gewenst om door
middel van standaardisatie van kennis en vaardigheden te zorgen voor een adequaat
coördinatiemechanisme dan dat te doen door middel van standaardisatie
van werk en werkmethoden.
 
 Aanbeveling 2b, pagina’s 47 en 48, over
de opvolging: Het idee achter de aanbeveling is opgepakt middels gezamenlijke
inspecties van de IVW met de Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en
Rampenbestrijding.
 • Ontsporing Randstadrail
 
 Aanbeveling 1 pagina 60, over de opvolging:
De door de raad bedoelde wetgeving is in voorbereiding. Met een vertegenwoordiging
van de betreffende decentrale overheden vindt hierover met V&W overleg
plaats. De nieuwe wet- en regelgeving ten aanzien van lokale spoorwegen heeft
tot doel:
 1. het eenduidig regelen van verantwoordelijkheden voor lokale en bijzondere
spoorwegen, passend bij gedecentraliseerd openbaar vervoer;
 2. het eenduidig regelen van de veiligheid met de toepassing van een adequaat
veiligheidsmanagement en een onafhankelijk toezicht;
 3. het opschonen van de oude regelgeving en het robuust maken van de nieuwe.
   Aanbeveling 2, pagina 60, over de opvolging:
De minister van Verkeer en Waterstaat wil niet overgaan tot het wettelijk
verankeren van het Normdocument Veiligheid Lightrail, omdat dan afbreuk wordt
gedaan aan de noodzakelijke flexibiliteit in verband met technische ontwikkelingen
en specifieke omstandigheden. Bovendien is dan ook een wettelijke definitie
van het begrip lightrail noodzakelijk. Deze is niet zo eenvoudig te geven
omdat zich inmiddels vele hybride vervoervormen tussen tram en trein ontwikkeld
hebben. Beter is het te kiezen voor een stelsel met een machtiging tot ingebruikneming,
waarbij de toezichthouder een normenkader hanteert, dat de vereiste elementen
bevat voor een borging van de veiligheid van de gekozen technische systemen
alsmede van de te volgen procedures en van de organisatie van de onderscheiden
verantwoordelijkheden. Het Normdocument Veiligheid Lightrail kan daar waar
dat nuttig en toepasselijk is dienen als een dergelijk normenkader. Met deze
benadering wordt hetzelfde bereikt was waarop de raad met de aanbeveling doelt.
 • Bijna botsing, Reims F 152 Soesterberg
 
 Aanbevelingen 1 en 2, pagina 61, over de opvolging:
Het onderzoek is besproken in de LuchtVerkeersCommissie-stafoverleg. Bij de Luchtverkeersleiding Nederland wordt momenteel bekeken of en hoe het
mogelijk is om op de luchtverkeerskaart (1:500 000) te vermelden wat
de maximale lierhoogte per lierlocatie is. Daarnaast is in het ontwerp van
de luchtruimcatalogus opgenomen dat in principe de maximale lierhoogte en
de hoogte van de betreffende Aerodrome Traffic Zone (indien aanwezig) met
elkaar in overeenstemming zijn. De catalogus bevat de uitgangspunten voor
het toekennen van bijzondere luchtverkeersgebieden en luchtruimklassen. Tevens
geeft de catalogus een systeem waarmee periodiek wordt getoetst of de eerder
genomen maatregelen nog steeds valide zijn.
 • Bijna Botsing Almere-Haven
 
 Aanbeveling 1, pagina 61, is opgevolgd.
 Ministerie van Economische Zaken
 De reactie van de minister van Economische Zaken is als volgt:
 – Over de aanbevelingen van het overzicht 2007
 • Arbeidsongeval bij herstel gaslekkage, Assen 30 september
2004
 
 Aanbeveling 2 en 3, pagina’s 42 t/m 44,
over de opvolging: Over het gemelde incident «Arbeidsongeval bij herstel
gaslekkage» heeft het ministerie van EZ reeds nogmaals contact opgenomen
met betrokken partijen, aangezien de Onderzoeksraad voor veiligheid van mening
is dat deze aanbevelingen onvoldoende zijn opgevolgd. Wij zijn op dit moment
in afwachting van hun reactie, maar verwachten deze spoedig.
 • Explosie aardgascondensaattank
 
 Aanbevelingen 1 en 2, pagina’s 107 en 108,
over de opvolging: Het ministerie van EZ heeft geen inhoudelijk commentaar
over het gemelde incident «Explosie aardgascondensaattank» uit
zowel het overzicht 2007 als het hieronder genoemde overzicht 2008. Voorts
heeft het ministerie van EZ geen toevoegingen hierop te melden.
 – Over de aanbevelingen van het overzicht 2008
 • Explosie aargascondensaattank
 
 Aanbevelingen 1 en 2, pagina’s 17 en 18,
over de opvolging: Zie hierboven.
 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
 De reactie van mij, als minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
is als volgt:
 – Over de aanbevelingen van het overzicht 2007
 • Tankautobranden met gevaarlijke stoffen
 
 Aanbevelingen 1, 2, 3 en 7, pagina’s 51 en 52, over de opvolging: Hierover is de Tweede Kamer in kennis gesteld,
waarbij ik verwijs naar het document «TK 2006–2007, 27 801
en 30 800 XI, nr. 52». Tevens werd door de minister van Verkeer
en Waterstaat, mede namens de ministers van VROM, SZW en BZK, op 23 mei
2007 per brief naar de raad gereageerd op de aanbevelingen in het rapport «Tankautobranden
met gevaarlijke stoffen». In het kort gezegd zijn de aanbevelingen overgenomen,
inclusief de (mede) aan de minister van BZK gerichte aanbevelingen 1, 2, 3
en 7.
 • Brand Disco Kingdom Venue, 15 mei 2005 Amsterdam
 
 Aanbevelingen 2 en 3, pagina 82, over de opvolging:
Uit deze aanbevelingen valt af te leiden dat het (brand)veiligheidsbewustzijn
bij verantwoordelijken in het bouwproces verbeterd kan worden. De minister
van BZK heeft, mede namens de minister voor WWI, op 29 april 2009 de
eindrapportage van het Actieprogramma Brandveiligheid (TK 2008–2009,
26 956, nr. 66) aan de Tweede Kamer aangeboden. De voornaamste doelstelling
van dit Actieprogramma is het verhogen van het brandveiligheidsbewustzijn
bij verantwoordelijken in het bouwproces. Een van de belangrijkste resultaten
van dit Actieprogramma is de nieuwe visie op brandveiligheid. Enkele kernpunten
van deze visie zijn het van regelgericht denken en handelen naar risicogericht
denken en handelen, duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling en doelkwantificering.
Deze visie wordt de komende jaren geïmplementeerd.
 Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
en Milieubeheer
 De reactie van de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
en Milieubeheer is als volgt:
 – Over de aanbevelingen van het overzicht 2007
 • Veiligheidsproblemen met gevelbekleding
 
 Aanbevelingen 1 en 2, pagina’s 55 en 56,
over de opvolging:
 * In het verlengde van het Plan van Aanpak constructieve Veiligheid is
op 26 november 2008 door VROM-Inspectie de Actieagenda voor de versterking
van de constructieve veiligheidsketen gepubliceerd die in samenspraak met
alle partijen in de bouw is opgesteld (zie www.vrom.nl). Deze actieagenda
bevat acties die de veiligheid van bouwwerken in ons land moeten verhogen
en die door de verschillende marktpartijen zullen worden opgepakt. Deze actieagenda
behelst alle stappen in het bouwproces van ontwerp, vergunningaanvraag, uitvoering
en ook het beheer na gereedkomen. De VROM-Inspectie zal de uitvoering van
deze acties monitoren en stimuleren met compliance assistance activiteiten.
 * In het rapport van de commissie Fundamentele Verkenning Bouw (Commissie
Dekker) van 14 mei 2008 is het verplicht stellen van een hoofdconstructeur
(of coördinator constructieve veiligheid) beschouwd. De commissie adviseert
de hoofdconstructeur niet verplicht te stellen. In het Kabinetsstandpunt hierover
van 17 juli 2008 is gesteld dat in de praktijkproef rond de afschaffing
van de gemeentelijke preventieve toets zal dienen te worden vastgesteld welke
wettelijke verplichtingen nog nodig zijn om initiatienemers hun verantwoordelijkheid
te laten dragen voor het voldoen aan de voorschriften.
 * Het Platform Constructie Veiligheid is in 2008 een pilot gestart met
een registratie- en analysesysteem voor constructieve incidenten, zodat voorkomen
wordt dat in de bouw telkens weer dezelfde fouten worden gemaakt. Aan dit
Platform Constructieve Veiligheid nemen onder andere de brancheorganisaties
BNA (architecten), Bouwend Nederland en ONRI (raadgevende adviseurs) deel
en ook de VROM-Inspectie. Het ministerie van VROM draagt financieel bij aan
deze pilot. Medio 2009 is de pilot afgerond en wordt besloten om het systeem
definitief in te voeren.
 • Explosie aan boord van een tweemastklipper te Medemblik, 8 juni
2006
 
 Aanbeveling 3, pagina 93, over de opvolging:
De minister van VROM heeft laten weten dat over dit onderwerp binnen het departement
geen beleids- of juridisch instrument aanwezig is. De aanbeveling is daarom
schriftelijk onder de aandacht gebracht van de sector (Vereniging Vloeibaar
Gas en de Vereniging voor Beroeps Chartervaart) met het verzoek het door de
raad aanbevolen onderzoek over de verbetering van detectiemogelijkheden uit
te voeren. VROM is in afwachting van een reactie van de sector.
 Ministerie van Defensie
 De reactie van de minister van Defensie is als volgt:
 – Over de aanbevelingen van het overzicht 2007
 • Curaçao gewonden door gebruik van rookhandgranaat WP, 26 april
2006
 
 Aanbevelingen 1 en 2, pagina’s 87 en 88,
zijn opgevolgd.
 Over de aanbevelingen van het overzicht 2008
 • Voorval met abseilen tijdens Landmachtdagen, Wezep 2 juni
2007
 
 Aanbevelingen 1 en 2, pagina 32, zijn opgevolgd.
 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
 De reactie van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is als
volgt:
 – Over de aanbevelingen van het overzicht 2008
 • Een onvolledige bestuurlijk proces: Hartchirurgie in UMC St. Radboud
 
 Aanbeveling 3, pagina 41, over de opvolging:
Het beleid hieromtrent is in gang gezet om de waarborgen voor kwalitatief
goede en veilige zorg en de verantwoordelijkheden met betrekking tot goed
bestuur aan te scherpen. De bepalingen over verantwoorde zorg uit de Kwaliteitswet
zorginstellingen en de wet BIG zullen worden geïntegreerd in het wetsvoorstel
cliëntenrechten zorg (Wcz). In de Wcz zal worden geregeld dat de zorgaanbieder –
en daarmee het bestuur van de zorginstelling als vertegenwoordiger van de
zorginstelling – te allen tijde verantwoordelijk is voor het leveren
van goede en veilige zorg. De zorgaanbieder moet er voor zorgen dat iedere
zorgprofessional die werkzaam is binnen de instelling de cliëntenrechten
(waaronder het leveren van goede zorg) naleeft. Dit doet overigens niets af
aan de eigen verantwoordelijkheid van zorgprofessionals op grond van het straf-,
tucht- en civiele recht. Het wetsvoorstel ligt nu bij de Raad van State.
 
 Aanbeveling 4, pagina 41, over de opvolging:
 Over het overheidstoezicht op naleving van de kwaliteitswet heeft de minister
van VROM aangegeven dat het handhavingsinstrumentarium van de IGZ zal worden
uitgebreid. Dit wordt op dit moment per wettelijk handhavingsinstrument uitgewerkt.
Over de kwaliteit van besturen en governance zal de minister van VWS in de
Wcz de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van bestuur en toezichthoudend
orgaan aanscherpen en uitbreiden. De IGZ zal toezicht houden op de naleving
van deze bepalingen en kan zonodig bestuursrechtelijke handhavingsmaatregelen
nemen indien zorgaanbieders de wettelijke eisen niet nakomen.
 
 Aanbeveling 5, pagina 41, over de opvolging:
 De gezondheidszorg kent al een uitgebreid systeem van melding van klachten
en incidenten. Daarnaast is de minister van VROM van mening dat het aan de
sector zelf is om een goede klokkenluiderregeling te ontwerpen. Inmiddels
is van de sector vernomen dat zij dit onderwerp zal oppakken. Een wettelijke
regeling is dan ook niet nodig. Voor een overzicht van alle maatregelen ten
aanzien van kwaliteit, bestuur en governance verwijs ik u naar de brief van
de minister van VWS die op 9 juli 2009 aan de Tweede Kamer gezonden is: «Ruimte
en Rekenschap voor zorg en ondersteuning» (Tweede Kamer, vergaderjaar
2008–2009, 32 012, nr. 2).
 • Brand in een operatiekamer, Twenteborgziekenhuis Almelo, 28 september
2006
 
 Aanbeveling 1, pagina 53, over de opvolging:
 Als reactie hierop meldt de minister van VWS dat het niet haalbaar is
om via het externe toezicht door de IGZ de veiligheid van alle individuele
apparatuur te toetsen. Wel zullen verschillende aspecten van medische technologie
in het interne en externe toezicht een duidelijkere plaats moeten krijgen.
Zo zal het interne toezicht met de implementatie van het Veiligheids Management
Systeem (VMS) geprofessionaliseerd worden. Hierdoor kan door het externe toezicht
beter getoetst worden op de beheersing van risico’s bij het beheer van
medische apparatuur. In de reactie van de minister van VWS op de Staat van
de gezondheidszorg 2008 over medische technologie, die op 29 mei 2009
aan de Tweede Kamer werd gezonden, is vermeld dat VWS het voornemen heeft
te onderzoeken of en zo ja op welke wijze wettelijk vast te leggen is dat
onderhoudsdiensten gecertificeerd dienen te zijn.
 
 Aanbeveling 2, pagina 53, over de opvolging:
 De minister van VWS is van mening dat de Raad van Bestuur verantwoordelijk
is om de risico’s ten aanzien van het gebruik van medische apparatuur
te beheersen. Een goede risico-inventarisatie enanalyse en het nemen van de
juiste maatregelen is hierbij essentieel. Dit neemt echter niet weg dat een
ziekenhuis binnen deze randvoorwaarden moet kunnen rekenen op de juiste invulling
van de verantwoordelijkheid door andere professionele partijen die werk uitvoeren
in opdracht van het ziekenhuis. De IGZ heeft in haar onderzoek aangegeven
het handelen van de fabrikant in deze casus laakbaar te achten en de minister
van VWS heeft in een reactie aan de Tweede Kamer op 21 mei 2008 (d.d.
14 september 2009) aangegeven dit te delen.
 
 De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,
 G. ter Horst
 
 
 
 
 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.