Rapport van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) over verkeersongeval in oefengebied Bergen-Hohne
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief
Datum: 2020-02-20 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Vergaderjaar 2019-2020
 Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Kamerstukken
 
 
 
 35 300
 X
 
 Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2020
 
 
 Nr. 56
 BRIEF VAN DE MINISTER EN STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE
 
 
 
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 Den Haag, 5 februari 2020
 Hierbij bieden wij u het inspectierapport1Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl aan van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) over een zwaar verkeersongeval in het oefengebied Bergen-Hohne dat op 19 november 2018 heeft plaatsgevonden.
 De IVD is opgericht als interne toezichthouder voor de fysieke en sociale veiligheid binnen Defensie. Systeemonderzoek, thematisch onderzoek en voorvallenonderzoek zijn instrumenten van toezicht die de IVD toepast. Dit rapport van de IVD is onderdeel van het werkprogramma 2019 van de IVD (Kamerstuk 35 000 X, nr. 84). In haar inspectierapport is de IVD aan de hand van een verklarend onderzoek nagegaan wat de directe oorzaak van het ongeval was en wat de bijdragende factoren waren die aanleiding gaven tot het ongeval. In deze brief gaan wij op hoofdlijnen in op de conclusies en aanbevelingen uit het onderzoeksrapport.
 Dit inspectierapport is het tweede uitgebrachte inspectierapport van de IVD, waarbij het nu voor het eerst een onderzoek naar een voorval betreft. Het ongeval betrof een aanrijding van een pantservoertuig van het Commando Landstrijdkrachten (CLAS) met een vrachtwagen van de Duitse Bundeswehr in het Duitse oefengebied Bergen-Hohne. Bij de botsing raakten alle zes inzittenden gewond, waarvan de chauffeurs van de voertuigen ernstig. Wij betreuren dit zeer. Wij hebben groot respect voor de positieve manier waarop de betrokken medewerkers de draad ook tijdens het re-integratie en revalidatieproces zelf en samen met hun eenheid weer hebben opgepakt.
 Conclusies en aanbevelingen IVD
 De IVD concludeert dat de bemanning van het Fennek voertuig onervaren was, en daarmee onvoldoende voorbereid op haar taken tijdens de oefening. Ook concludeert zij dat het opleidingsbeleid van het CLAS een nieuw risico introduceert. Vervolgens concludeert zij dat commandanten onvoldoende zijn toegerust om dergelijke risico’s te kunnen identificeren en beoordelen en vervolgens passende maatregelen te treffen.
 De IVD beveelt aan te verifiëren of de uitvoering van het defensiebreed opleidingsbeleid bij de andere operationele commando’s is beoordeeld op nadelige effecten en, wanneer dit niet zo is, hiertoe opdracht te geven. Zij beveelt vervolgens aan maatregelen te treffen om de risico’s beheersbaar te maken, als de beoordeling uitwijst dat er nadelige effecten zijn. Voorts beveelt de IVD aan commandanten beter voor te bereiden om de benodigde afweging te maken tussen de veiligheid van het personeel en het belang van de oefening.
 Wij nemen de aanbevelingen van de IVD over en zullen deze betrekken in de lopende doorontwikkeling van het plan van aanpak veiligheid, in de zogenoemde agenda voor veiligheid. Daarbij is het doel de grondoorzaken van onveiligheid aan te pakken.
 Opleidingsbeleid
 De IVD wijst ons op de risico’s van de uitvoering van het opleidingsbeleid. Het opleidingsbeleid is erop gericht om meer ruimte te geven aan de integratie met de eenheid en gerichte ervaringsopbouw in de beroepspraktijk. Een bijkomend effect van het beleid is dat schaarse capaciteit efficiënt kan worden ingezet. Er zijn derhalve goede redenen voor het vigerende opleidingsbeleid. Desondanks zullen wij beoordelen of het opleidingsbeleid nadelige effecten heeft. Indien nodig zullen vervolgens aanpassingen worden doorgevoerd in het beleid of de uitvoering daarvan.
 Om beter inzicht te genereren in vaardigheden en ervaring van personeel, loopt het project Kwaliteit in Beeld; dit project bevindt zich in de implementatiefase die ongeveer twee jaar zal duren. Het project heeft tot doel centraal overzicht te geven in de benodigde kwaliteiten per functie, gekwalificeerd en beschikbaar personeel snel te kunnen vinden in de organisatie en mogelijke tekorten aan personeel te duiden.
 Voor de kortere termijn voeren wij de volgende activiteiten uit:
 Sturen op balans tussen opdrachten en middelen
 Belangrijk is het beter in balans brengen van de opdracht en de voor deze opdracht beschikbare personele en materiële middelen. Daarom wordt de jaarlijkse uitvoeringsopdracht bezien op balans en de haalbaarheid van de opdrachten. Wij moeten commandanten daarbij leren, als zij toch te maken krijgen met een onbalans tussen opdracht en middelen, de risico’s op basis van risicoanalyses te accepteren, mitigeren of escaleren. Dat betekent ook dat commandanten in voorkomende bepaalde gevallen de keuzes zullen moeten maken opdrachten niet of in beperkte mate uit te voeren en dat terug te koppelen, bijvoorbeeld omdat er onvoldoende personeel beschikbaar is.
 Risicomanagement verbeteren: inzicht in risico’s
 Voor het identificeren van risico’s maken commandanten in verschillende lagen van de organisatie gebruik van de risico-inventarisatie en -evaluatie, de risico analyse operationeel of last minute risk assessment. Van oudsher werden commandanten daarbij ondersteund door de veiligheidsorganisatie; deze wordt stapsgewijs gerepareerd en verder geprofessionaliseerd, ook in 2020 en verder. De commandant wordt op kortere termijn hulp geboden bij het bewuster en alerter omgaan met risico’s door middel van begeleiding binnen de operationele commando’s, zoals veiligheidsdagen en sessies met en door commandanten op verschillende niveaus. Defensiebreed wordt stapsgewijs een periodieke rapportagesystematiek geïmplementeerd, waarin de kritieke prestatie-indicatoren «beschikbaarheid van personeel» en «opleidingspercentage» zijn opgenomen.
 Maatregelen binnen CLAS
 Na het ongeval op het oefenterrein Bergen-Hohne is de basisopleiding voor het Fennek voertuig aangepast door het CLAS. De lesvoertuigen zijn aangepast en er is extra aandacht voor het rijden met nachtzichtapparatuur, met name op onverharde wegen.
 Ook is door Commandant Landstrijdkrachten uitleg gegeven aan zijn ondercommandanten over de uitvoerbaarheid van opdrachten. Voortaan zal bovendien niet eenmaal, maar twee maal per jaar de uitvoeringsopdracht integraal worden beoordeeld op basis van wenselijkheid, haalbaarheid en een goede risico-afweging.
 Tot slot
 Wij danken de IVD voor het heldere rapport, dat ons helpt bij het leren van voorvallen. De bevindingen van de IVD laten zien dat er nog een weg te gaan is, maar sterken ons tevens en bieden ons handvatten in het voortzetten van de verbetering van de veiligheid binnen Defensie.
 Over de uitvoering van de aanbevelingen zal uiterlijk over zes maanden worden gerapporteerd. Gelet op de omvang van de opgave, zowel op het gebied van opleidingen als op het gebied van risicomanagement, zal de uitvoering van de aanbevelingen in die termijn naar verwachting nog niet zijn voltooid of geheel zijn vertaald in maatregelen.
 
 
 
 
 De Minister van Defensie,
 
 A.Th.B.
 Bijleveld-Schouten
 
 
 
 De Staatssecretaris van Defensie,
 
 B.
 Visser