Wachttijden in de curatieve zorg; Brief minister met de notitie "Wachttijden in de curatieve zorg"
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 25170, nr. 1

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

20-12-1996

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1996-1997

25170 nr. 1

17-12-1996

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningLichaamINHOUDSOPGAVE Blz. 1. Samenvatting2. Inleiding3. Analyse3.1 Definities3.2 Oorzaken van onaanvaardbare wachttijden4. Oplossingen vanuit het veld 4.1 Versnelde zorg voor werkenden4.1.1 IGZ-onderzoek binnen somatische zorgsector4.1.2 Versnelde hulp binnen de ambulante geestelijke gezondheidszorg4.1.3 Standpunt over versnelde hulp aan werkenden4.1.4 Juridische mogelijkheden ter stimulering en ontmoediging4.2 Snellere hulp voor iedereenLokale en regionale projectenSpecifieke landelijke projecten5. Plan van aanpak vermindering wachttijden curatieve
zorg en ambulante ggz.5.1 Incidentele aanpak knelpunten5.2 Structurele aanpak knelpuntenBIJLAGE 2Voorbeeld: ZwedenVoorbeeld: NoorwegenVoorbeeld: EngelandVoorbeeld: CanadaVoorbeeld: Nieuw ZeelandVoorbeeld: AustraliëInternationaal vergelijkend onderzoekVoorzichtige conclusiesLiteratuurreferentiesBIJLAGE 3
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 25170Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 75 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
25 170Wachttijden in de curatieve zorgnr. 1BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORTAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalRijswijk, 17 december 1996Hierbij bied ik u de notitie «wachttijden in de curatieve zorg»
aan.Voor het terugdringen van bestaande wachtlijsten in de curatieve zorg
heeft het Kabinet voor 1997 50 mln beschikbaar gesteld. Het feitelijk wegwerken
van de wachtlijsten zal lokaal plaats moeten vinden. Ik zal betrokken partijen
hierover informeren.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-Eilers INHOUDSOPGAVE Blz. 1.Samenvatting3    2.Inleiding3    3.Analyse3 3.1Definities3  3.2Oorzaken
van onaanvaardbare wachttijden5     4.Oplossingen
vanuit het veld5 4.1Versnelde zorg voor werkenden5 4.1.1IGZ-onderzoek binnen somatische zorgsector5  4.1.2Versnelde
hulp binnen de ambulante geestelijke gezondheidszorg7  4.1.3Standpunt
over versnelde hulp aan werkenden8  4.1.4Juridische
mogelijkheden ter stimulering en ontmoediging10  4.2Snellere
hulp voor iedereen11     5.Plan van aanpak wachttijden
curatieve zorg en ambulante geestelijke gezondheidszorg.13 5.1Incidenteel13 5.2Structureel14     Bijlagen 1:Het verslag van de Inspectie voor de Gezondheidszorg1 2:Wachtlijsten in het buitenland; wat kunnen wij daarvan leren?183:Geraadpleegde literatuur241 Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlemen- taire Documentatie.1. SamenvattingWachtlijsten en lange wachttijden in de curatieve somatische zorg en de
ambulante geestelijke gezondheidszorg zijn een punt van aandacht. Daar waar
sprake is van knelpunten (gezondheidsschade en, of te lang verzuim), zal ik
maatregelen treffen om deze weg te nemen.Om de huidige te lange wachttijden in de curatieve somatische zorg en
de ambulante geestelijke gezondheidszorg aan te pakken zal worden ingezet
op twee sporen: incidenteel en structureel. De structurele aanpak vergt tijd
en zal pas in 1998 tot merkbare effecten leiden. Daarom moeten onaanvaardbaar
lange wachttijden in 1997 ook incidenteel worden aangepakt.Voor de incidentele aanpak heeft het kabinet voor 1997 50 miljoen beschikbaar.
Dit bedrag breng ik in een tijdelijk Wachtlijstfonds. Met deze middelen moeten
de huidige achterstanden naar aanvaardbare niveaus worden terug gebracht door
tijdelijk de capaciteit uit te breiden. Voor besteding binnen de ambulante
geestelijke gezondheidszorg zal eerst meer duidelijkheid moeten komen over
wachttijden binnen die sector.Om te voorkomen dat er nieuwe onaanvaardbare wachttijden ontstaan, zullen
tegelijkertijd structurele maatregelen moeten worden getroffen. Hiervan wordt
een 16-tal opgesomd. Tenslotte worden in een bijlage enkele buitenlandse initiatieven
tot het reduceren van wachttijden besproken. 2. InleidingTijdens het Algemeen Overleg over wachtlijsten in de zorg op 20 en 27
juni 1996 heb ik toegezegd u een notitie te sturen waarin ik u informeer over
de stand van zaken, mijn standpunt en mijn plan van aanpak met betrekking
tot de wachttijden in de curatieve zorg. Deze notitie gaat over wachttijden
in de ziekenhuiszorg en in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Ook geef
ik u mijn visie op de hulpverlening in privé-klinieken, omdat bij het
zoeken naar oplossingen voor (te lange) wachttijden de weg naar privéklinieken
nog al eens wordt bewandeld. In deze notitie zal ik niet ingaan op wachttijden
in de sector verpleging en verzorging en de langdurige geestelijke gezondheidszorg.
Deze komen in andere kaders aan de orde.De notitie is als volgt opgebouwd. Eerst geef ik een beschouwing over
wachtlijsten en wachttijden. Vervolgens ga ik in op oplossingen van partijen
in het veld voor te lange wachttijden. Ik geef u mijn standpunt hierover en
vermeld hoe ik gewenste initiatieven wil stimuleren. 3. AnalyseVoor de duidelijkheid van de discussie is het nodig onderscheid te maken
tussen een wachtlijst, wachttijd en de situatie dat wachten een probleem is.
Na een bespreking van de definities (3.1) beschrijf ik kort de oorzaken van
onaanvaardbare wachttijden. (3.2). 3.1 DefinitiesMede op basis van het rapport «Wachtlijsten» van de toenmalige
Nationale Raad voor de Volksgezondheid en het College voor ziekenhuisvoorzieningen
(1994) hanteer ik de volgende definities. Wachtlijsten kunnen worden onderscheiden
in planningslijsten en problematische wachtlijsten. Een planningslijst geeft
op enig moment het aantal mensen weer dat geïndiceerd is
voor en wacht op een behandeling. Een problematische wachtlijst is een planningslijst
waarop een maximaal aanvaardbare wachttijd wordt overschreden.Wachttijden zijn niet bij voorbaat ongewenst. Instellingen en beroepsbeoefenaren
gebruiken planningslijsten om het proces van zorgverlening in goede banen
te leiden. Planningslijsten moeten ertoe bijdragen dat de beschikbare capaciteit
bij normale fricties tussen vraag en aanbod eerlijk, effectief en efficiënt
wordt aangewend. Voor een efficiënte benutting van capaciteit is een
zekere reserve noodzakelijk om leegstand te voorkomen, en om bijvoorbeeld
opnameplanning en werklastregulering mogelijk te maken.Wachttijden kunnen worden onderscheiden in toegangstijden en klinische
wachttijden. Onder toegangstijd wordt verstaan de tijd tussen verwijzing door
de huisarts en de indicatiestelling voor bijv. een heupoperatie. Klinische
wachttijd is de tijd die verloopt tussen het moment waarop de indicatie voor
deze operatie is gesteld en het moment waarop de operatie feitelijk plaatsvindt.
In de ambulante ggz gaat het om de wachttijd alvorens een patiënt terecht
kan bij bijvoorbeeld een Riagg resp. de wachttijd tot de behandeling begint.
De termen instroom-, doorstroom-, en uitstroomtijden van wachtenden geeft
goed weer dat een wachtlijst een dynamisch gebeuren weergeeft waarbij bovendien
ook duidelijk wordt dat een wisselwerking bestaat tussen de uitstroom van
patiënten binnen de curatieve sector en naar bijvoorbeeld thuiszorg.Wat is een maximaal aanvaardbare wachttijd? Volgens bovenbedoeld rapport
is sprake van een problematische wachttijd als een bepaalde redelijke tijdsgrens
wordt overschreden of als het wachten gezondheidsschade oplevert. Door te
lang wachten kan bijvoorbeeld de aandoening verergeren en kunnen bijkomende
medische en sociaal-economische problemen ontstaan. De termijn die voor wachten
maximaal aanvaardbaar mag worden geacht, zal verschillen per aandoening en
daarmee per planningslijst.Cijfers over wachtlijsten hebben een beperkte informatieve waarde. Hoewel
een groot aantal cijfers en feiten over wachtlijsten bestaat, constateer ik
dat de beschikbare gegevens in veel gevallen onvolledig en onbetrouwbaar zijn.
Het vergelijken en optellen van wachtlijstgegevens is niet mogelijk vanwege
gebrek aan eenheid van taal en uitgangspunten voor de registratie van wachtlijsten.
In veel gevallen zegt het bestaan van een wachtlijst weinig over de echte
wachttijd, noch over de termijn, waarbinnen het wachten op een ingreep, behandeling,
verpleging of verzorging aanvaardbaar wordt geacht.Het zogenoemde referentiekader dat door de Stuurgroep Wachttijden in de
zorg van de KNMG in juni 1995 was ontwikkeld heeft helaas niet tot een eensgezinde
opvatting over het wegwerken van wachtlijsten geleid. Wel was de stuurgroep
het eens over de noodzaak van uniforme registratie van wachttijden, gestandaardiseerde
indicatiestelling en normering van maximaal aanvaardbare wachttijden.Ik deel de visie van de stuurgroep op dit punt. Als iedereen op dezelfde
wijze registreert, is het mogelijk de geregistreerde gegevens met elkaar te
vergelijken. Niet alleen de registratie, ook de indicatiestelling moet eenduidig
plaatsvinden: welke patiënten komen voor welke behandeling in aanmerking
en hoe urgent is de behandeling. Om dit te bevorderen moet er verder gewerkt
worden aan protocollering. Als de registratie gestandaardiseerd is en indicatiestelling
geprotocolleerd, worden omvang en samenstelling van wachtlijsten meer transparant.
Om te bepalen of een wachtlijst problematisch is, moet de derde voorwaarde
vorm krijgen: de normering van de maximaal aanvaardbare wachttijden.
Als blijkt dat de maximaal aanvaardbare wachttijd structureel wordt overschreden,
is sprake van een probleem. Een planningslijst wordt dan een problematische
wachtlijst.Belangrijk is bovendien dat de wachtlijsten actueel moeten worden gehouden.
Dit betekent dat de lijsten regelmatig moeten worden opgeschoond. Enerzijds
om mensen te schrappen die niet meer op de lijst thuishoren, anderzijds om
de lijsten aan te passen aan de laatste inzichten (waardoor normen kunnen
veranderen, bijvoorbeeld wat betreft de beste behandeling voor een bepaalde
aandoening of de urgentie van bepaalde patiënten). 3.2 Oorzaken van onaanvaardbare wachttijdenOnaanvaardbare wachttijden – en daarmee problematische wachtlijsten –
kunnen ontstaan door tal van factoren, zowel aan de aanbod- als aan de vraagzijde.
Die factoren dienen niet ieder op zichzelf te worden bezien, maar veeleer
in onderlinge samenhang.Factoren aan de aanbodzijde zijn onder meer: nieuwe medisch-technische
mogelijkheden en verruiming van indicatiestelling, de mate van samenwerking
tussen en binnen instellingen, de beschikbare capaciteit en de mate waarin
deze efficiënt wordt benut, de werkstijl van zorgverleners, doorverwijzing
naar collegae en de mate van substitutie en doorstroming. Met name de samenwerking
tussen de eerste en de tweede lijn en de bedrijfsartsen speelt hierbij een
rol. Deze samenwerking stagneert om verschillende redenen, waaronder onduidelijkheid
en onwennigheid over ieders rol in het verzuimproces.Aan de vraagzijde zijn mogelijke factoren: de veranderende aard en samenstelling
van de bevolking, voorkeuren van patiënten voor een bepaalde hulpverlener
of instelling, ook kan mondigheid van patiënten en diens omgeving kan
extra vraag creëren, maar ook verminderen. 4. Oplossingen vanuit het veld 4.1 Versnelde zorg voor werkendenDiverse initiatieven zijn door zorgaanbieders, verzekeraars en soms door
werkgevers ontwikkeld om de wachttijden te verminderen. Deze initiatieven
zijn soms gericht op het verminderen van wachttijden voor alle patiënten
en soms op het verminderen van wachttijden voor een bepaalde categorie patiënten
(bijv. werknemers van een bepaalde werkgever). Bij de laatste groep is soms
ook sprake van het omzeilen van de bestaande wachtlijsten. Om een goed beeld
te krijgen van deze initiatieven die er op dit moment zijn, worden ontplooid,
heb ik 29 juli 1995 de Inspectie voor de Gezondheidzorg gevraagd een inventarisatie
te doen in de somatische sector. Het onderzoeksverslag «mag ik even
passeren» is mij op 11 december 1996 aangeboden. (zie bijlage). In paragraaf
4.1 bespreek ik de resultaten. 4.1.1 IGZ-onderzoek binnen somatische zorgsectorHonderdtwintig ziekenhuizen is gevraagd een korte vragenlijst in te vullen
over de aanwezigheid of afwezigheid van, in de ogen van de directie, te lange
wachttijden en wachtlijsten, en over eventuele initiatieven voor snellere
hulp of wachtlijstomzeiling.Van deze 120 (algemene en academische) ziekenhuizen, hebben 114 ziekenhuizen
een ingevulde vragenlijst teruggestuurd. Driekwart van de ziekenhuizen geeft aan te kampen met te lange wachttijden
voor een eerste polikliniekbezoek en/of te lange wachtlijsten voor diagnostisch
onderzoek of klinische opname. De langste wachttijden doen zich voor bij de
oogheelkunde, orthopedie, cardiologie en bij de KNO-arts. Met de langste wachtlijsten
voor diagnostisch onderzoek kampt de orthopedie, de cardiologie, de inwendige
geneeskunde en de oogheelkunde. Het wachten op een klinische opname duurt
het langst bij orthopedie, oogheelkunde, algemene chirurgie en KNO.Van de 112 ziekenhuizen zeggen 97 ziekenhuizen geen initiatieven te hebben
genomen voor snellere hulp of wachtlijstomzeiling. Vijftien ziekenhuizen hebben
dat wel gedaan. Deze 15 initiatieven zijn vervolgens getoetst aan de criteria
van de definitie van snellere hulp, voorrang voor bepaalde groepen en voorrang
om niet medische redenen. Uit deze toetsing bleek, dat 12 van deze initiatieven
niet aan te merken zijn als snellere hulp of wachtlijstomzeiling, maar dat
het hierbij gaat om aanzetten om, ad hoc of structureel, tot verkorting of
beter beheer van wachtlijsten te komen.De initiatieven van 4 ziekenhuizen kunnen gekarakteriseerd worden als
snellere hulp of wachtlijstomzeilend. Deze ziekenhuizen omschrijven hun snellere
hulp-initiatief als volgt:– bedrijvenpoli– maximaal 100 orthopedie-patiënten (verzekerd bij één
verzekeraar) worden jaarlijks sneller gezien na polispreekuur; soms extra
OK-tijd gecreëerd– zorgbemiddeling door een (aparte) stichting op verzoek van zorgverzekeraar,
waarbij snellere hulp mogelijk is in de reguliere geplande tijd– extra behandel- en verpleegcapaciteit ter beschikking gesteld
aan een aparte Stichting, opgericht door specialisten, tevens werkzaam in
ziekenhuis De aantallen versneld behandelde patiënten in de eerste helft
van 1996 bedragen resp. 73, 4, 6 en 21.Aan de 120 ziekenhuizen is tevens gevraagd, of zij binnen een jaar van
plan zijn met een snellere hulp-initiatief van start te gaan. Negentien ziekenhuizen
hebben het voornemen om snellere hulp te gaan aanbieden. Een aantal van deze
initiatieven heeft betrekking op verkorting van de wachtlijsten door uitbreiding
van de personele capaciteit en/of verlenging van de bedrijfsduur. «Echte»
snellere hulp of wachtlijstomzeilende plannen komen in beperkte mate voor.
De voorgenomen plannen zijn als volgt te omschrijven (aantal ziekenhuizen): Omschrijving
van plannen:  uitbreiding capaciteit en/of bedrijfstijdverlenging7,snellere toegang voor eigen medewerkers2, bedrijvenpoli
(-achtige activiteiten)3, pilot NZi (in beraad)2, intentieverklaring
met zorgverzekeraar1 en een rest categorie van 4.Aan de eerder beschreven vier ziekenhuizen, die aangaven snellere hulp-initiatieven
te hebben ontwikkeld, zijn aanvullende vragen gesteld, die meer inzicht moesten
geven over de aard van het initiatief, de organisatievorm, de praktische vormgeving,
de beschikbaar gestelde personele capaciteit of faciliteiten door het ziekenhuis,
de selectiecriteria om voor snellere hulp in aanmerking komen, de betrokken
specialismen, de aantallen patiënten en de wijze van financiering. Een
overzicht van deze initiatieven is opgenomen in bijlage 1. Het
aantal wachtlijstomzeilende initiatieven is klein en de omvang ervan beperkt.
Slechts twee initiatieven zijn opgezet in verband met bestaande wachtlijsten.
Snellere hulp voor speciale groepen is met name gericht op orthopedische zorg.
Wachtlijsten voor oogheelkunde vormen geen aanleiding voor wachtlijstomzeiling,
omdat het cataractoperaties betreft, een aandoening van ouderen.Van de 51 aangeschreven zorgverzekeraars hebben 44 verzekeraars gereageerd.
Aan de zorgverzekeraars is gevraagd het schematisch overzicht van snellere
hulp, zoals opgenomen in het NRV-rapport «De wachtende werknemer»
aan te vullen of te actualiseren. Uit de antwoorden blijkt, dat de helft van
de responderende verzekeraars snellere hulp aanbiedt. De snellere hulp bestaat
voornamelijk uit wachtlijst- of zorgbemiddeling en informatieverstrekking
over wachttijden; één verzekeraar noemt de bedrijvenpoli. Ruim
een derde van de snelle hulp-initiatieven is specifiek bestemd voor werknemers,
de rest voor alle verzekerden. De snellere hulp wordt verleend in ziekenhuizen,
in privéklinieken en soms in het buitenland. Het gaat daarbij vooral
om orthopedie en oogheelkunde. Het aantal verzekerden, dat sneller is geholpen
of waarvoor is bemiddeld bedraagt in de eerste helft van 1996 ca. 300 verdeeld
over 10 verzekeraars. Twee verzekeraars hebben resp. 173 en 300 maal bemiddeld,
maar benoemen dit niet als een snellere hulp-initiatief. Acht verzekeraars
geven geen aantallen op of beschikken daar niet over.Zorgverzekeraars hebben, ter realisering van snellere hulp-initiatieven
contacten met verschillende privé-klinieken, voornamelijk in Nederland
zelf. Met name drie privé-klinieken werden herhaaldelijk genoemd. Aan
deze klinieken is nadere informatie gevraagd over organisatie, werkwijze,
aantallen patiënten enzovoort. 4.1.2 Versnelde hulp binnen de ambulante geestelijke gezondheidszorgEen toegankelijk en gesystematiseerd overzicht wachtlijsten en wachttijden
van de hele ggz bestaat nog niet. Wel is er informatie op deelterreinen. Uit
die informatie ontstaat het beeld dat lange wachttijden en wachtlijsten vooral
voorkomen bij een enkele sector in de klinische zorg en bij de ambulante zorg
(RIAGG). Bij de klinische zorg gaat het dan vooral om de mogelijkheden tot
plaatsing in forensisch psychiatrische voorzieningen (TBS en FPK/FPA). Het
betreft hier primair een capaciteitsprobleem. Over deze problematiek gaan
binnenkort gezamenlijke (VWS en Justitie)-notities naar de Tweede Kamer. In
het vervolg van deze paragraaf gaat het specifiek over de ambulante ggz.Ambulante ggz-zorg wordt geboden door vier aanbieders: RIAGG-en, psychiatrische
poliklinieken, vrijgevestigde psychiaters en vrijgevestigde psychotherapeuten.Over wachttijden en wachtlijsten in deze sector is alleen over de RIAGG's
iets bekend.Naast de toegenomen hulpvraag gaat het hier ook om het ontbreken van voldoende
capaciteit/deskundigheid voor specifieke therapieën of behandelmethoden.Ter ondersteuning van het beleid is onderzoek gestart, medio februari
1997 zal veel gedetailleerder informatie voorhanden zijn.Ter bekorting van de wachtlijsten wordt per RIAGG naar oplossingen gezocht.
Winst zal te bereiken zijn door een verbetering van de taakverdeling tussen
de ambulante aanbieders op regionaal niveau en door verdere protocollering
van intake en behandeling. Uit recente cijfers blijkt (CADANS/Detam en BVG) dat een derde van het
arbeidsverzuim geweten kan worden aan lange wachttijden bij aggz-instellingen
(vooral de RIAGG). Enkele RIAGG'en hebben in het kader van preventie een specifiek
aanbod ontwikkeld in de vorm van cursussen. Daarnaast bieden RIAGG's buiten
de reguliere AWBZ-activiteiten specifieke diensten aan in de vorm van consult,
advies en kortdurende begeleiding aan het bedrijfsleven. («RIAGG-bedrijfszorg»). 4.1.3 Standpunt over versnelde hulp aan werkendenIk ben van mening dat veel moet en ook kan gebeuren om de wachttijden
voor curatieve zorg te verkorten. Ik wil initiatieven daartoe stimuleren en
ondersteunen. Een voorwaarde hierbij is wel dat een initiatief gericht moet
zijn op snellere hulp voor iedereen, werkenden en niet-werkenden.Uit het voorgaande blijkt dat enkele ziekenhuizen contracten sluiten met
bedrijven en dat enkele verzekeraars «versnelde-zorg-polissen»
aanbieden om zo bepaalde groepen patiënten (werknemers van die bedrijven
cq. verzekerden met bepaalde aanvullende polissen) buiten de wachtlijsten
om versneld toegang tot de zorg te geven. Soms vindt die zorgverlening plaats
op tijdstippen dat het ziekenhuis normaal gesproken dicht is: in de avonduren
of op zaterdag. Er is dan dus sprake van bedrijfstijdverlenging. Op zich vind
ik dit laatste een goede zaak. Als echter alleen bepaalde patiëntengroepen
op grond van niet-medische criteria (namelijk het werknemer zijn van een bepaald
bedrijf of het hebben van een bepaalde aanvullende verzekering) hiervan gebruik
mogen maken, vind ik dat onaanvaardbaar. Dit geldt te meer voor die situatie
waarin de opbrengsten van de snelle zorg door aanbieders van zorg niet verrekend
worden op gelijke wijze als het reguliere aanbod. Dit is strijdig met vigerende
WTG-richtlijnen.Voorrang geven aan bepaalde groepen op andere dan medische criteria is
voor mij niet toelaatbaar, ook niet als dat buiten de normale werktijd gebeurt
en anderen er geen directe hinder van hebben. Het gelijkheidsbeginsel (artikel
1 Grondwet, Algemene wet gelijke behandeling, artikel 26 Internationaal Verdrag
inzake burgerrechten en politieke rechten) verzet zich hier tegen. Snellere
toegang tot de zorg moet voor iedereen gelden. Onderscheid mag alleen gemaakt
worden op basis van medische criteria. Uitgangspunt bij het verkorten van
wachttijden moet daarom zijn dat patiënten gelijk worden behandeld. Die
gelijkheid geldt ook voor de toegang tot poliklinieken en/of operatiekamers
buiten de normale werktijden.Ik erken wel het belang van werkgevers bij het zo kort mogelijk houden
van de wachttijden voor hun werknemers. Kortere wachttijden betekenen voor
hen immers besparingen. Uit rapporten van de Sociale Verzekeringsraad en de
BVG-Detam blijkt dat het ziekteverzuim het hoogst is bij aandoeningen aan
het bewegingsstelsel en bij psychische aandoeningen, resp. 21,6% en 17,3%
en dat in 1995 3,6% van alle ziekteverzuim veroorzaakt wordt door wachttijd.
Het gaat dan wel om 3,6% van 18 mld gulden, d.w.z. om 648 mln. gulden per
jaar.Ik wil nogmaals benadrukken dat met name structurele verbeteringen in
het zorgproces nodig zijn. Bij structurele verbetering hebben immers ook de
werkgevers baat; hun werknemers worden dan – net als alle patiënten –
sneller geholpen. Bedrijfstijdverlenging voor iedereen vind ik dan ook een
gewenste ontwikkeling.Wat betreft de vraag in hoeverre het aanvaardbaar is via het afsluiten
van een particuliere verzekering sneller geholpen te worden voor die zorg waarop uit hoofde van het tweede compartiment aanspraak bestaat, wil
ik hier enkele juridische kanttekeningen plaatsen.Allereerst moet worden aangetekend dat «bij»verzekeren met
het oog op snellere hulp een vorm van verhulde selectie van patiënten
is waarbij de verzekeraar beoogt voorrang te bedingen op niet-medische gronden.
Het juridische en medisch-professionele principe dat objectief medische criteria
de volgorde bepalen wordt daarbij doorbroken. Door de zijdeur (bijvoorbeeld
via privéklinieken of op andere wijze) eerder verwezen te worden naar
een ziekenhuis en daardoor eerder geplaatst te worden op de wachtlijst is
evenzeer een vorm van verhulde selectie als in het geval dat verzekeraar en
hulpverlener/instelling afspraken maken gericht op snellere hulp tegen extra
betaling.Ten tweede heeft de wettelijke ziektekostenverzekeraar in het eerste en
tweede compartiment een wettelijke leveringsplicht jegens zijn verzekerde.
Deze leveringsplicht vloeit voort uit wettelijke aanspraken van de verzekerde
(van rechtswege). Deze leveringsplicht is gebaseerd op de wet en kan niet
aldus worden uitgelegd, dat de ene verzekerde eerder aan de beurt kan komen
dan de andere verzekerde vanwege een daarop gerichte particuliere «bij»verzekering.
Het betreft in casu invulling van de eis van «goed verzekeraarsschap».
De Ziekenfondswet biedt weliswaar de mogelijkheid aan ziekenfondsen voor het
aanbieden van aanvullende verzekeringen. Het gaat dan echter nadrukkelijk
om aanvullende verstrekkingen. «Bij»verzekeren bij het ziekenfonds
(al dan niet in de vorm van collectieve contracten) teneinde eerder hulp te
ontvangen waarop aanspraak bestaat uit hoofde van de Ziekenfondswet valt hier
nadrukkelijk niet onder. Het is dus in strijd met de wettelijke ziektekostenverzekeringen
via het derde compartiment eerdere hulpverlening te bedingen voor hulp waarop
in het eerste en tweede compartiment al van rechtswege aanspraak bestaat.Wettelijke ziektekostenverzekeraars zijn evenzeer gehouden uit hoofde
van de op de wet gebaseerde overeenkomst met de hulpverlener er op toe te
zien dat de patiënt tijdig de noodzakelijke zorg krijgt. Tijdig wil tevens
zeggen dat de volgorde wordt bepaald door urgentiegraad en daarmee op objectieve
medische gronden. Dit neemt niet weg dat «wachtlijstmakelaardij»
of het gebruiken van stille tijden in beginsel niet zijn uitgesloten. Het
moet dan wel gaan om het vinden van lege plekken die alle daarvoor in aanmerking
komende verzekerden ten goede komen en waarbij extra inkomsten binnen het
budgetsysteem vallen. Ik zie het als een belangrijke taak van de zorgverzekeraars
om ervoor te zorgen dat al hun verzekerden de benodigde zorg zo snel als nodig
en mogelijk kunnen krijgen.Ik vind het geen wenselijke ontwikkeling dat er in sommige gevallen wordt
uitgeweken naar privéklinieken. Mijn beleid ten aanzien van privéklinieken
is er op gericht om deze beperkt te houden. Ik licht hieronder toe waarom
en hoe.Voor de kwaliteit van de zorgverlening vind ik het belangrijk dat zowel
de continuïteit van de zorg als de samenwerking met andere hulpverleners
en ondersteunende diensten (integrale zorg) gegarandeerd is. In de setting
van een algemeen of academisch ziekenhuis is dat zeker het geval. Bij het
werken in een categorale setting, zoals in privéklinieken, is van samenwerking
en vooral integrale zorg minder sprake. Ik verwacht daarom dat om zorginhoudelijke
redenen het verschijnsel privékliniek beperkt blijft. Om financiële
redenen wil ik dat ook. De kosten van ziekenhuizen zullen immers niet afnemen
als er meer productie in privéklinieken plaatsvindt. De infrastructuur
van een ziekenhuis moet, volgens de huidige regelgeving, betaald
worden, ongeacht het aantal verrichtingen/verpleegdagen dat plaatsvindt. Van
belang is het daarom dat de infrastructuur van ziekenhuizen goed benut wordt.
Bovendien kunnen de volgende effecten optreden. Ten eerste is het mogelijk
dat de productie in de ziekenhuizen afneemt, waardoor de prijs per verrichting
stijgt (de overhead moet immers toch betaald worden). Ten tweede is het mogelijk
dat de productie in privéklinieken niet leidt tot vermindering van
de productie in de ziekenhuizen (dus een aanzuigende werking). Privéklinieken
vallen niet onder de Wet ziekenhuisvoorzieningen (vergunningenplicht), tenminste
zolang er geen 24-uurs-opname plaatsvindt. Mijn beleid rond ziekenhuiszorg
is gericht op samenhang in zorgaanbod waardoor een zorgcontinuüm ontstaat
waarbinnen de patiënt bij veranderingen in de zorgbehoefte als het ware
naadloos van de ene zorgvoorziening naar de andere kan worden overgeplaatst.
Hierbij zijn kleinschalige voorzieningen bij voorkeur organisatorisch aan
een ziekenhuis verbonden, omdat dit de beste garanties biedt vanuit het oogpunt
van kwaliteit en doelmatigheid van zorg.Gegeven de eerste juridische uitspraak van het College van Beroep voor
het bedrijfsleven (dd. 12 december 1996) zal het COTG richtlijnen voor extramuraal
werkende specialisten moeten ontwikkelen. Ik wacht de voorstellen af. Uit
kosten- en zorginhoudelijke overwegingen wil ik het fenomeen privéklinieken
beperkt houden. 4.1.4 Juridische mogelijkheden ter stimulering en ontmoedigingIn aanvulling op hetgeen in de vorige paragraaf is gesteld volgt hieronder
een overzicht van mogelijkheden van de diverse wetten om versnelde zorg uitsluitend
voor werkenden aan te pakken.Gegeven de kostenbeheersing en de regelgeving op basis van de WTG is het
noodzakelijk dat alle opbrengsten ten laste van het reguliere budget worden
gebracht. De WTG kan hierbij een stimulerende en een ontmoedigende rol spelen
bij resp. gewenste en ongewenste initiatieven. Met behulp van de WTG kunnen
gewenste initiatieven worden gestimuleerd. Hiervoor zijn verschillende toepassingsmogelijkheden.
Zo kan worden besloten, net als bij de huidige lokale initiatieven, onder
specifieke voorwaarden bepaalde kortingen niet door te laten werken. Dit middel
wordt «vrijwaring» genoemd. Een tweede mogelijkheid is het geven
van een opslag op de lumpsum cq. aanneemsom van lokale initiatieven die specifiek
(en onder voorwaarden) werken aan de verkorting van wachttijden. Waar niet
wordt gestimuleerd, wordt mogelijk ontmoedigd. Dus: geen vrijwaring, geen
opslagen daar waar het gaat om ongewenste of zelfs onaanvaardbare initiatieven.Ook de Ziekenfondswet en de AWBZ bieden via het overeenkomstenstelsel
mogelijkheden om gewenste respectievelijk ongewenste initiatieven te stimuleren.
In de medewerkersovereenkomsten moeten afspraken zijn opgenomen over kwaliteit
en doelmatigheid. In deze overeenkomsten kunnen voor de lokale omstandigheden
afspraken over wachttijden en wachtlijsten worden verwoord.Het begrip goed verzekeraarschap impliceert dat een ziekenfonds voor goede
en tijdige zorg voor zijn verzekerden moet zorgen. Dit betekent dat de ziekenfondsen
de plicht hebben rechtvaardige toegang tot de zorg te garanderen. Nadere invulling
van dit begrip in verband met wachttijdenmanagement moet gestalte krijgen.De kern van de Kwaliteitswet is gelegen in artikel 2. Hierin is de eis
verwoord dat een zorgaanbieder verantwoorde zorg moet aanbieden. Dit is omschreven als zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend,
doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de
reële behoefte van de patiënt. Om dit te realiseren dienen instellingen
een kwaliteitssysteem te realiseren dat hiervoor de waarborgen geeft. Deze
zorg van goed niveau is een inhoudelijk criterium en is dus gericht op de
organisatie en het proces en de wijze van zorgverlening met inbegrip van de
volgorde van behandeling.De Kwaliteitswet staat indifferent tegenover de wijze van financiering
van de zorg en het tijdstip waarop de zorg wordt verleend; ongeacht financieringsvorm
of tijdstip dient de zorg verantwoord te worden geboden.De Kwaliteitswet is niet gericht op de toegankelijkheid van de zorg. Dit
vraagstuk van de toegankelijkheid heeft betrekking op de kwaliteit op macro-niveau.
Hierbij gaat het dan om inrichting van het stelsel, verzekeringswetgeving,
capaciteit en financiële kaders. Deze onderwerpen vallen buiten de reikwijdte
van de wet: de Kwaliteitswet ziet toe op de kwaliteit van de zorg die in georganiseerd
verband wordt verleend, op de kwaliteit op meso-niveau. 4.2 Snellere hulp voor iedereenIn paragraaf 4.1 ging het om versnelde hulp voor werkenden. Hier gaat
het om snellere hulp voor iedereen. Een aantal initiatieven om dat te bereiken
wordt hieronder beschreven. Lokale en regionale projectenIn de regio Dordrecht is het project «Wachtlijstregistratie»
gestart. Daar is men bezig met het opzetten van een uniforme registratie om
zo de wachtlijsten inzichtelijk te maken. Men registreert per ziekenhuis per
specialisme en per indicatie wat de wachttijden zijn en maakt dit bekend zodat
huisartsen, patiënten en collega-ziekenhuizen weten waar de kortste wachttijden
voor een bepaalde indicatie zijn.Een ander voorbeeld van regionale activiteiten op dit gebied is te vinden
in Friesland. Ook daar zijn partijen aan de slag gegaan met het opzetten van
eenzelfde registratiesysteem voor alle ziekenhuizen. Per categorie van patiënten
is men bezig om de maximale wachttijd vast te stellen. Men is begonnen met
de orthopedie. Verder heeft de verzekeraar een wachttijdeninformatiepunt waar
verzekerden de toegangstijden per specialist kunnen opvragen voor een eerste
poli-bezoek. Wat vooral veelbelovend is, is de bereidheid van de ziekenhuizen
om onderling met middelen of patiënten te schuiven.Een ander initiatief is dat van de Meandergroep te Amsterdam. Deze heeft
een telefonische wachtlijst-informatiedienst ingesteld voor huisartsen om
zo een evenwichtige regionale oplossing te bieden voor een lokaal bestaand
wachtlijstprobleem.In enkele ziekenhuizen, waaronder te Arnhem en Den Haag, zijn concentratie-spreekuren
ontstaan. Door landelijke bekendheid van een specifieke deskundigheid van
een medisch specialist komen patiënten met bepaalde klachten van ver
buiten de regio. De opgebouwde deskundigheid zorgt voor een doeltreffende
zorgverlening die elders minder goed te verkrijgen is. Hierdoor worden landelijk
gezien minder kosten gemaakt. Aangepaste ziekenhuislogistiek, bijvoorbeeld
door de patiënt centraal te stellen, kan de behandeling verlichten en
verkorten. In enkele ziekenhuizen (zoals in Delft) bereikt men door een beter procesmanagement
een snellere doorstroming van bepaalde patiëntencategorieën, waardoor
de wachttijd voor opnamen vermindert. Ook geeft men prioriteit aan de behandeling
van bepaalde ziekten waarvoor een lange wachtlijst bestaat, door middel van
herverdeling van OK-tijd. Specifieke landelijke projectenEr zijn diverse landelijke projecten, zowel van uit de overheid als vanuit
de beroepsgroepen in gang gezet om specifieke wachtlijsten in de curatieve
zorg sector aan te pakken. Ter illustratie komen achtereenvolgend hartchirurgie,
oogheelkunde en orthopedie aan de orde. Naar aanleiding van de signalen over lange wachttijden voor hartchirurgische
ingrepen heb ik vorig jaar de landelijke Werkgroep Openhartoperaties en PTCA's
(LWOP) verzocht het voortouw te nemen om de transparantie en de eenduidigheid
van handelen in de hartchirurgische centra te verbeteren. De LWOP heeft dit
opgepakt en schriftelijk in december 1995 laten weten te werken aan landelijke
protocollering van de indicatiestelling, een adequate landelijke wachtlijstregistratie
en een onderlinge afstemming alsmede een informatiemogelijkheid aan patiënten
over de mogelijkheden van behandeling in een ander ziekenhuis. Ik heb de LWOP
verzocht om in ieder geval vóór 1 januari 1997 de zaken adequaat
geregeld te hebben.Zeer recent heeft de LWOP mij bericht over de voortgang. Onder meer zou
de protocollering van de indicatiestellingen voor hartchirurgie en interventiecardiologie
al in belangrijke mate zijn vastgelegd. Ook heeft men mij in positieve zin
bericht over de voortgang van de visitatie door de beroepsgroepen van de thoraxcentra.
Op 24 juli jl. heb ik de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg gevraagd
om inhoudelijk de ontwikkeling en implementatie van de gestelde voorwaarden
te toetsen en te voorzien van een onafhankelijk kwaliteitsoordeel en tenslotte
de actuele stand van zaken met betrekking tot de wachtlijsten en wachttijden
in de hartchirurgie te bezien.Binnen de oogheelkunde is mede als gevolg van een uitgebreid onderzoek
door de Rijksuniversiteit Limburg het inzicht groeiende dat via een betere
afstemming in taken tussen betrokken beroepsbeoefenaren zoals onder meer oogartsen,
orthoptisten, optometristen, opticiens en huisartsen de oogzorg doelmatiger
en doeltreffender kan worden. Meer afstemming kan een belangrijke bijdrage
leveren aan het terugdringen van de wachttijden. De huidige wachtlijst beperkt
zich in hoofdzaak tot staaroperaties. Privéklinieken hebben er voor
gezorgd dat ziekenhuizen de oogzorg ook beter gingen organiseren.Binnen de Nederlandse Orthopaedische Vereniging bestaat al jaren een gerichte
aandacht voor variaties in orthopedisch handelen, protocollering en, voor
kwaliteit en doelmatigheid. Zo bestaat een consensus rond arthroscopie en
totale heup prothese. Omdat binnen de orthopedie vele niet-acute, electieve
verrichtingen plaatsvinden en het een «vergrijzingsgevoelig» specialisme
betreft is de noodzaak aandacht te schenken aan lange wachttijden voor een
chirurgische ingreep aanwezig. Daarbij speelt de vraag naar verantwoorde zorgdifferentiatie
een rol. Recent is bij ZorgOnderzoek Nederland een onderzoekprogramma doelmatigheid
orthopedische zorg van start gegaan waarbij vooral implementatie van de twee
bestaande protocollen in de praktijk onderwerp van studie is. 5. Plan van aanpak vermindering wachttijden curatieve
zorg en ambulante ggz.Zoals boven aangegeven en uit het overzicht in bijlage 2 van de buitenlandse
literatuur blijkt, is elke problematische wachtlijst uniek, in die zin dat
aan elke wachtlijst een andere combinatie van factoren ten grondslag ligt
die de oorzaak zijn/is van het probleem. Er bestaat dan ook niet één
oplossing. Daarom vind ik het belangrijk dat er bij iedere problematische
wachtlijst wordt nagegaan wat de achterliggende oorzaken zijn.Om de huidige wachtlijsten aan te pakken zal worden ingezet op twee sporen:
incidenteel en structureel. De structurele aanpak vergt tijd en zal pas in
1998 tot merkbare opbrengst leiden. Er zijn evenwel knelpunten die om een
snelle oplossing vragen. Daarom moeten onaanvaardbare lange wachttijden in
1997 ook incidenteel worden aangepakt. 5.1 Incidentele aanpak knelpuntenVoor de incidentele aanpak in de somatische sector heb ik 50 mln kunnen
reserveren. Dit bedrag wordt voor 25 mln gefinancierd uit de in 1996 optredende
onderbesteding op het niet-BKZ-deel van de VWS-begroting. Over de dekking
van de resterende 25 mln zal besluitvorming plaatsvinden bij de Voorjaarsnota
1997. Ik heb al kenbaar gemaakt dat in 1997 voor mij wachtlijsten het speerpunt
zal zijn. Ik heb daarom de lokale initiatieven honorering medisch specialisten
gevraagd om bij de verlenging van de raamovereenkomsten in het kader van de
kwaliteits- en doelmatigheidsprojecten extra aandacht te schenken aan te lange
wachttijden. Voor het gericht wegwerken van bestaande wachtlijsten zal ik
extra middelen inzetten in een tijdelijk Wachtlijstfonds. Werkgevers zullen
in verband met de relatie tot ziekteverzuim zo nodig bij het proces worden
betrokken, door op regionaal niveau ondermeer van hun expertise gebruik te
maken.In de «techniek» ziet dit er als volgt uit. Voor het wegwerken
van bestaande wachtlijsten zal eenmalig de gelegenheid bestaan om via inschrijving
in aanmerking te komen voor een incidentele ophoging van zowel de lumpsum
als het ziekenhuisbudget. Om te vermijden dat goed gedrag, te weten het reeds
met succes tegengaan van wachtlijsten, niet beloond wordt, zal de inschrijving
voor alle lokale initiatieven openstaan. Aan de hand van gegevens over onder
meer wachttijden, ondernomen acties om wachtlijsten tegen te gaan, producties
uit 1994 en 1995, zal het extra bedrag worden toegekend. Voorwaarden voor
toekenning van extra budget zullen in elk geval zijn van protocollering en
uniforme indicatiestelling, het gebruik van het NVZ/Nzi-systeem ter registratie
van wachtlijstgegevens en voorts transparantie over verwijsgedrag. Als de
doelstellingen met betrekking tot wachttijden niet zijn gerealiseerd zal in
principe verrekening volgen.Met de NVAGG en andere relevante organisaties zal ik overleg voeren over
de verdere verbetering van de doelmatigheid van zorg geleverd door Riagg's,
vrij gevestigde psychotherapeuten en vrij gevestigde psychiaters. Tot nu toe
ontbreekt er een heldere breed geaccepteerde visie over het verkorten van
de wachttijden. Na vaststelling van een duidelijk plan van aanpak zullen via
projecten de te lange wachttijden tot aanvaardbare lengten moeten worden terug
gebracht en zal de transparantie van de bedrijfsvoering en het zorgproces
moeten worden vergroot.Momenteel ben ik samen met de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
en de Minister van Economische Zaken in overleg met het Nzi en de Gezondheids
Management Groep die een pilotstudie willen doen om inzicht te
krijgen in de vraag in welke mate de gezondheidszorg een bijdrage kan leveren
aan de kostenbesparingen op het ziekteverzuim. Ik ben van mening dat een dergelijk
onderzoek nooit los mag staan van een gezondheidszorg-brede aanpak van de
wachtlijsten. Daarom zal een eventueel experiment geïntegreerd worden
in de eerder genoemde lokale initiatieven en mag de aanpak van arbeidsverzuim
niet leiden tot verdringing van andere noodzakelijke zorg. 5.2 Structurele aanpak knelpuntenDit onderdeel van het plan van aanpak betreft het blijvend tegengaan van
onaanvaardbare lange wachttijden in de curatieve sector en in de ambulante
geestelijke gezondheidszorg. Hieronder volgt een opsomming van maatregelen
die ik zal treffen. Financiering ervan vindt bijna uitsluitend via de reguliere
wegen plaats.1 Uniforme registratie. Een systeem van uniforme registratie
van wachttijden is door Nzi op verzoek van NVZ ontwikkeld. Invoering van dit
systeem verloopt traag hetgeen een gevolg kan zijn van dat zij die er in een
ziekenhuis mee moeten werken het systeem nog onvoldoende praktisch toepasbaar
vinden of dat er nog onvoldoende animo bestaat het systeem op lokaal niveau
daadwerkelijk te gebruiken. NVZ rapporteert begin 1997 wat de redenen zijn.
De implementatie van een uniforme wijze van registratie stel ik als voorwaarde
bij de eventuele toekenning van geld uit het Wachtlijstfonds. Bij de lokale
initiatieven specialisten zal ik bedoeld gebruik expliciet onder de aandacht
brengen.2 Eenduidige indicatiestelling en urgentiebepaling. De primaire
verantwoordelijkheid voor indicatiestelling voor zorgverlening in de curatieve
sector ligt uitdrukkelijk bij de beroepsgroep. De professie zal een toetsbare
indeling van urgentie-categorieën moeten ontwikkelen en voor uiteenlopende
patiëntengroepen normen voor maximaal aanvaardbare wachttijden formuleren.
Ik zal de Wetenschappelijke Verenigingen, het NHG en het CBO daarop aanspreken.3 Wachtlijst-garantie. De uniforme vaststelling van een maximaal
aanvaardbare wachtduur is geen eenvoudige zaak omdat het moeilijk is voor
uiteenlopende patiënten-groepen hiervoor normen te formuleren. Een harde,
afdwingbare zogenoemde wachtlijst-garantie wil ik daarom vooralsnog niet introduceren.
Wel vind ik dat vooral lokaal aan consensus over maximaal aanvaardbare wachtduur
gewerkt moet worden. Bij de eventuele toekenning van geld uit het Wachtlijstfonds
zal dit een voorwaarde zijn.4 Wachtlijstbrigade. Er komt een onafhankelijk team dat op
lokatie nagaat welke oorzaken aan een gesignaleerd probleem ten grondslag
liggen. Daarbij wil ik de Inspectie voor de Gezondheidszorg consulteren. De
wachtlijstbrigade zal snel, nauwkeurig en zorgvuldig de oorzaken van het opgegeven
wachtlijstprobleem nagaan. Hierbij zullen alle activiteiten die ondernomen
kunnen worden om de wachttijden te bekorten aan de orde komen. Alleen wanneer
blijkt dat aan alle voorwaarden is voldaan, en de oorzaak van het probleem
moet worden gezocht in een capaciteitstekort, zal ik overwegen middelen uit
het Wachtlijstfonds incidenteel ter beschikking te stellen.5 Bedrijfstijdverlenging. Mede door de nieuwe CAO (36-urige
werkweek, minder onregelmatigheidstoeslag) is per 1-7-1997 een flexibele inzet
van personeel mogelijk, waardoor langere openstelling mogelijk moet zijn.
Avondspreekuur en Zaterdag-hulp behoren tot de bewezen mogelijkheden. 6 Lokale initiatieven. In verband met de lopende onderhandelingen
van de partijen van de lokale initiatieven medische specialisten heb ik aandacht
gevraagd voor implementatie van uniforme registratie en gestandaardiseerde
indicatiestelling (resp de bovengenoemde punten 1 en 2).7 Samenwerking. Samenwerking tussen de aanbieders voor zorg,
de verzekeraar en de verzekerden zullen moeten leiden tot kortere wachttijden.
Patiënten die elders eerder aan de beurt kunnen komen, moeten de mogelijkheid
hebben daarvan gebruik te maken. Aanbieders en verzekeraars ontwikkelen mede
door de geïntroduceerde marktwerking in de curatieve zorg daartoe reeds
vele initiatieven waaronder wachtlijstbemiddeling en wachtlijstvoorlichting
(«aansluiten bij de kortste rij»). Verantwoorde vervanging van
de zorg waarvoor patiënten wachten en flexizorg stimuleer ik op basis
van de 3% flexibiliseringsregeling ZFW. Ook de flexibilisering via artikel
20f AWBZ biedt daartoe mogelijkheden.8 Samenwerking tussen medisch specialisten, huisartsen en bedrijfsartsen. Wat betreft de inhoudelijke ondersteuning van de samenwerking wijs ik
u op het programma «Samenwerken bij sociaal-medische begeleiding»,
dat op mijn verzoek zal worden gecoördineerd door ZorgOnderzoek Nederland.
Dit programma maakt het mogelijk om richtlijnontwikkeling, deskundigheidsbevordering
en regionale samenwerkingsprojecten gedurende vijf jaar lang te stimuleren.
Ik heb daar een half miljoen gulden per jaar voor beschikbaar gesteld, maar
hoop dat andere organisaties eveneens zullen bijdragen, opdat de samenwerking
tussen behandelaar en verzuimbegeleiding verder gestimuleerd wordt.9 Herontwerpen zorgproces. Door verandering van het zorgproces
in instellingen, waardoor de patiënt centraal komt te staan, kan aanmerkelijke
bekorting van de wachttijd gerealiseerd worden. De instellingslogistiek zal
de verandering van het zorgproces moeten volgen. Op verschillende plaatsen
waaronder Delft, Alkmaar, Eindhoven zal onderzoek plaats vinden naar nieuwe
oplossingen.10 Ambulante geestelijke gezondheidszorg. Zoals ook voor de
aanpak van wachtlijsten in de curatieve somatische sector is beschreven zal
ook hier gelden: eenduidige indicatiestelling en urgentiebepaling voor ambulante
psychotherapie, transparantie van betrouwbaar geregistreerde wachttijden ten
behoeve van patiënten/cliënten en andere belanghebbenden, aandacht
voor inter-hulpverleners variatie en kosten-effectiviteit en, zonodig herschikking
van het zorgproces. Ik zal de NVAGG hierop aanspreken.11 WTG als stimulans. Ik zal het COTG vragen voorstellen te
doen waarmee «goed gedrag» kan worden beloond. Het gaat daarbij
om gerichte financiële incentives om versnelde curatieve zorg voor iedereen
te bevorderen.12 Medewerkersovereenkomsten en goed verzekeraarschap.Ik wijs
de zorgverzekeraars op de bestaande mogelijkheid met aanbieders afspraken
te maken op het terrein van wachtlijstregistratie, protocollering en toetsing.
Het instrument van de medewerkersovereenkomst biedt de verzekeraar de mogelijkheid
kwaliteit en doelmatigheid te bevorderen en is daarmee voor de straks volledig
gebudgetteerde verzekeraar een instrument ter bestrijding van onaanvaardbare
wachttijden. Het begrip «goed verzekeraarschap» wil ik naar aanleiding
van het fenomeen particulier «bij»verzekeren met het oog op snellere
hulpverlening bij het realiseren van wettelijke aanspraken, concrete invulling
geven. De uitvoering van de verplichte verzekering op basis van
maatschappelijk aanvaardbare condities en het recht op gelijke behandeling
komen daarin expliciet aan de orde. Daartoe richt ik een verzoek aan de Ziekenfondsraad.
Afstemming met de voorlopige Raad voor de Volksgezondheid & Zorggerelateerde
dienstverlening is daarbij nodig gezien hun komende rapportage over het maatschappelijk
ondernemerschap van zorgverzeke- raars dat als onderwerp in het Werkprogramma
1997 is opgenomen13 Consumenteninformatie en publieksvoorlichting.De mogelijkheid van een wachttijdmeld- en regelkamer ten behoeve van patiënten
of een wachtlijstinformatiepunt ondergebracht bij een Regionale Patiënten/Consumenten
Platforms zal ik verkennen Bij al deze initiatieven gaat het om de levering
door aanbieders en verzekeraars van betrouwbare en op de patiënt afgestemde
actuele informatie over wachttijden. Media als 06-lijnen, teletekst en internet
zijn wellicht bruikbaar. Ook het publiek zal inzicht krijgen hoe wachtlijsten
werken, welke alternatieven voor de zorg waarvoor men wacht er zijn, hoe en
vooral waar men kan reclameren over te lange wachttijden, hoe men in het uiterste
geval in beroep kan gaan, dat «bij»verzekeren voor versnelde zorg
niet nodig en niet zinvol is. Ik zie hierbij een rol voor de Ziekenfondsraad
en de Consumentenbond. Ik verzoek de NP/CF samen met de Consumentenbond en
in afstemming met de Ziekenfondsraad een actieplan bij mij in te dienen. Financiering
is mogelijk via het PEO-thema Kwaliteit en doelmatigheid resp. Consumenteninformatie.
Voor wat betreft de informatie over wachttijden aan patiënten/consumenten
ligt co-financiering van de kant van verzekeraars in de rede.14 Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het is mijn bedoeling
in het eerstvolgende werkprogramma van de IGZ wachttijden in de ambulante
ggz, inclusief de zogenoemde «RIAGG-bedrijfszorg» en andere «private»
instituten voor psychische zorgverlening als apart thema op te laten nemen.
Tevens verzoek ik de IGZ systematisch aandacht te schenken aan wachtlijstbeheer
en aan instellingsactiviteiten op het terrein van lange wachttijden. De resultaten
van het lopende onderzoek wachttijden in de cardiochirurgie zullen u bereiken.
IGZ schenkt in de Staat van de Zorg 1997 aandacht aan wachtlijsten.15 Wachtlijstonderzoek. Bij ZorgOnderzoek Nederland (ZON) heb
ik diverse programma's rondom het thema wachtlijsten ondergebracht. Binnen
het programma gezondheidszorgonderzoek, dat op basis van het gelijknamige
advies van de Raad voor Gezondheidsonderzoek tot stand is gekomen, zullen
toegankelijkheid en wachtlijsten specifieke aandacht krijgen. Het lopende
programma doelmatigheid orthopedische zorg en het zo juist gestartte KNMG-project
Passende medische zorg zullen bouwstenen aandragen voor het terugdringen van
wachttijden in de curatieve zorg. Een specifiek ZON-programma richt zich op
de samenwerking bij sociaal-medische begeleiding. Binnen het programma evaluatie-onderzoek
gericht op Art.18 WZV van de Ziekenfondsraad wil ik extra aandacht schenken
aan de reductie van wachttijden in de cardiochirurgie en radiotherapie.16 Privéklinieken e.d. Ik beraad mij op basis van signalen
vanuit de IGZ en het veld of extra controle door het IGZ op ontwikkelingen
rondom privéklinieken, stichtingen nauw gelieerd aan instellingen,
buitenpoliklinieken, bedrijfszorgleveranciers en zo meer, noodzakelijk is.
Op basis van het beschreven IGZ-onderzoek zie ik aanleiding de Economische
Controle Dienst te vragen extra controles te doen. 17 Internationaal. Medewerking wordt verleend aan de instelling
van een comité van experts op het terrein van wachtlijsten van de Raad
van Europa. De intentie is december 1998 het afsluitend rapport te presenteren. BIJLAGE 2Wachtlijsten in het buitenlandOok in het buitenland zijn diverse ervaringen opgedaan op het gebied van
aanpak van wachtlijsten. Wat kunnen wij daarvan leren? Welke zorginhoudelijke
initiatieven uit het buitenland kunnen bijv. beroepsbeoefenaren in Nederland
inspireren en welke financiële incentives zijn ook in de Nederlandse
situatie toepasbaar? Op basis van recente literatuurgegevens is een compilatie
van buitenlandse ervaringen gemaakt. In de slotparagraaf noem ik enkele voorbeelden
en ervaringen uit het buitenland die voor het beleid mogelijk van belang zijn. Voorbeeld: ZwedenIn 1987 is in één van de «county councils» het
initiatief genomen een systeem te ontwikkelen om zorgbehoeften van wachtende
patiënten in kaart te brengen. Doel van een dergelijk systeem is patiënten
met dezelfde urgentie-graad in één van de zeven urgentie-klassen
te groeperen om daarmee wachtlijsten beter hanteerbaar te maken. Immers een
hoge urgentie vraagt om snelle zorg. Het Falun model, genoemd naar de plaats
waar dit model is ontwikkeld, baseert de urgentie op de inschatting van de
negatieve gevolgen voor de patiënt indien zorgverlening wordt uitgesteld
of in het geheel niet zou worden geboden. Door de zorgbehoefte per urgentie-klasse
af te zetten tegen het beschikbare aanbod van zorg krijgen alle belanghebbenden
inclusief publiek inzicht in eventueel bestaande discrepanties en dus in de
mate waarin zorg moet worden gerantsoeneerd (1).In 1992 heeft de overheid in Zweden met de «county councils»
een garantieregeling getroffen voor 12 verrichtingen. In deze regeling is
bepaald dat voor deze 12 verrichtingen de maximaal aanvaardbare wachttijd
niet langer mag zijn dan drie maanden vanaf het besluit te behandelen of te
opereren. Deze garantieregeling ging gepaard met een extra, eenmalige injectie
van ruim 100 miljoen gulden. Indien bijv. een staaroperatie niet binnen drie
maanden in het oorspronkelijke ziekenhuis kan plaatsvinden moet de operatie
elders worden verricht, zonodig in een privékliniek. Na een aanvankelijke
reductie van de wachttijden namen de wachtlijsten weer toe omdat ziekenhuizen
hun productie hadden verhoogd maar niet bereid zijn patiënten naar andere
ziekenhuizen door te sturen waar de wachttijd korter is. Een mogelijke verklaring
is indicatieverruiming onder invloed van extra geld (2).Met het doel het effect van deze wachttijdgarantie te evalueren is op
landelijk niveau een Cataract Register ingesteld. In 1993 bleek 92% van alle
staaroperaties te zijn geregistreerd. Driekwart van de patiënten bleek
binnen de gegarandeerde drie maanden te zijn geholpen. De spreiding tussen
de ziekenhuizen bleek aanzienlijk. In sommige instellingen werd 99% binnen
de drie maanden geholpen terwijl er instellingen waren waar slechts de helft
binnen de maximaal aanvaardbare wachttijd aan de beurt kwam (3). Voorbeeld: NoorwegenIn de Noorse gezondheidszorg kregen wachtlijsten in de tweede helft van
de jaren tachtig veel aandacht. Extra geld werd geïnvesteerd in de oplossing
van wachtlijstproblemen binnen de orthopedie en later, voor de wachtlijsten
cardiochirurgie. De oogst van al deze intensiveringen was niet dat minder
mensen op de wachtlijst stonden, maar dat meer mensen werden behandeld dan
anders. Het verruimde aanbod leek vraag te scheppen en/of de drempel werd
lager om de aanwezige vraag te beantwoorden (4).In 1991 werd bij wet een wachtlijstregistratiesysteem ingesteld. Tevens
moest er voor omschreven patiëntencategorieën een wachttijdgarantie komen van zes maanden. Indien overschreden dan kreeg de patiënt
een alternatief aangeboden op kosten van het oorspronkelijke ziekenhuis. De
intentie van de overheid is ook de beschikbare capaciteit centraal te registreren
opdat vraag en aanbod op elkaar kunnen worden afgestemd (5). Of de overheid
de intentie heeft de afstemming van vraag en aanbod landelijk te regelen is
niet duidelijk, want de afstemming op lokaal niveau wordt door vele lokale
factoren beïnvloed.Ervaring met een aparte ziekenhuisafdeling ten behoeve van werknemers
met niet-acute orthopedische klachten in de Ziektewet laat zien dat de kans
op spoedige werkhervatting positief sterk beïnvloed wordt door een korte
wachtduur (6). Voorbeeld: EngelandIn de periode 1987–1991 heeft de overheid ruim 40 lokale wachtlijstinitiatieven
in gang gezet waarbij geoormerkt geld naar een wachtlijstprobleem voor niet-acute
chirurgie ging. De recente evaluatie laat zien dat slechts bij zes van de
44 wachtlijsten een toename van ziekenhuisopnamen met gelijktijdige reductie
van de wachtlijst kon worden aangetoond. In de meeste gevallen bleef de wachtlijst
even lang omdat versnelde doorlating gepaard ging met toegenomen toelating
tot de wachtlijst (7). Longitudinaal onderzoek in het district Surrey naar
wachttijden voor niet-acute hartpatiënten verzekerd via de NHS dan wel
particulier leverde de volgende resultaten: tussen 1979 en 1988 nam de toelatingstijd
toe tot gemiddeld 115 dagen en de wachttijd tot behandeling tot gemiddeld
305 dagen. Voor particulier verzekerden waren de wachttijden resp. 17 en 22
dagen. Vijftien wachtende NHS-patiënten overleden alvorens te zijn behandeld
tegenover nul particuliere patiënten (8). De interactie van NHS en particuliere
chirurgische praktijken is recent uitvoerig beschreven door Yates van de Universiteit
van Birmingham, ex-adviseur van de overheid op het terrein van wachtlijsten.
Hij beschrijft gedetailleerd hoe NHS-chirurgen versnelde zorg leveren door
selectief patiënten te verwijzen naar eigen privé-praktijk. Zijn
pleidooi komt neer op een radicale ontvlechting van NHS en de privé-sector
in combinatie met een streng onafhankelijk toezicht. Grote nadruk legt Yates
op de rol van consumentenorganisaties bij het aan de kaak stellen van wat
in Nederland wel wordt genoemd, «Engelse toestanden»(9).In een noordelijk district is grootschalig onderzoek verricht naar verwijzings-
en behandelingspatronen van patiënten met cataract. De conclusie was
dat een grote vraag naar cataractoperaties bestaat en dat door een betere
organisatie inclusief de introductie van behandelingsdrempels, vraag en aanbod
beter op elkaar kunnen worden afgestemd (10).In een zuidelijk district hebben huisartsen, geconfronteerd met veel jonge
mensen met rugklachten een «lage ruggen poli» onder leiding van
een fysiotherapeut opgericht waar patiënten aan de hand van een richtlijn
vlot werden onderzocht en zo mogelijk ter plekke werden behandeld (11).Een landelijke studie onder huisartsen en oogartsen over de rol van optometristen
bij patiënten met klachten van staar laat zien hoe door een betere samenwerking
patiënten versneld kunnen worden geholpen (12). Voorbeeld: CanadaIn Canada is met name vanuit de beroepsgroep veel aandacht geschonken
aan uniforme registratie van wachttijden en gestandaardiseerde indicatiestelling.
Zo zijn in de provincie Ontario «individual acuity scores» voor
hartpatiënten ontwikkeld waardoor het mogelijk is per urgentiegraad de
gemiddelde wachttijd voor cardiochirurgie te berekenen. Ook de wachttijden
van de verschillende instellingen blijken op deze wijze goed in beeld te komen.
Voor de hoogste en de laagste urgentiegraad waren de wachttijden
één resp. 17 dagen (13). Uniforme indicatiestelling inclusief
afspraken ten aanzien van de urgentiegradering maken het mogelijk maximaal
aanvaardbare wachttijden per patiëntencategorie overeen te komen en vervolgens
te toetsen of aanbieders zich eraan houden. Uit onderzoek in de provincie
Alberta bleek dit inderdaad mogelijk te zijn (14). In Toronto is nagegaan
of vrouwelijke hartpatiënten in vergelijking met mannen even snel worden
geholpen. Vrouwen bleken verhoudingsgewijs meer klachten te hebben alvorens
een plaats op de wachtlijst te krijgen; de wachttijd tot behandeling was overigens
identiek aan die voor mannen (15). Ook de invloed van leeftijd en het hebben
van werk op het selectieproces zijn bestudeerd (16).Wachtlijsten voor radiotherapie zijn eveneens onderwerp van studie geweest.
De wachttijd tot eerste bezoek aan de radiotherapeut en/of plaatsing op de
lijst voor bestraling werd nagegaan. Ook de wachttijd totdat de bestraling
begon werd voor vele tumorsoorten berekend. De resultaten uit 1991 vergeleek
men met die uit 1982. De wachttijden voor bestraling bleken voor sommige groepen
patiënten te zijn toegenomen. Met name gold dat voor de nabestraling
voor patiënten geopereerd voor borstkanker (17).Ook binnen de transplantatiegeneeskunde bestaan wachtlijsten. De selectie
van patiënten voor transplantatie dient nauwkeurig te geschieden waarbij
bloedonderzoek naar de eventuele kans op afstoting een grote rol speelt. In
Canada zijn daartoe besliskundige modellen ontwikkeld die mogelijk ook van
toepassing zijn op patiënten die wachten op bijv. dotteren of cardiochirurgie
(18). Voorbeeld: Nieuw ZeelandMede op basis van de resultaten van Canadees onderzoek is ook in Nieuw
Zeeland een graderingssysteem voor hartpatiënten ontwikkeld. De wachttijden
bleken langer te zijn dan die in Canada (19). Recent heeft de overheid een
«booking system fund» ingesteld waaruit ziekenhuizen met problematische
wachtlijsten voor hartpatiënten extra geld kunnen ontvangen mits voldaan
is aan drie condities: er moet een gestandaardiseerde indicatiestelling plaatsvinden,
uniforme registratie moet zijn ingevoerd en de maximale wachttijden per urgentiegraad
moeten zijn genormeerd (20).Orthopedische wachtlijsten zijn nader geanalyseerd op de aanwezigheid
van «ruis», op de aanwezigheid van patiënten die eigenlijk
niet meer op de wachtlijst horen te staan omdat bijv. de klachten op andere
wijzen zijn behandeld. Na opschonen bleken slechts 49 van de 142 patiënten
voor orthopedie over te blijven (21). Voorbeeld: AustraliëIn de provincie Victoria is ter bestrijding van lange wachttijden in 1993
een bonus-systeem geïntroduceerd. Ziekenhuizen ontvingen extra geld voor
iedere niet-acute geopereerde patiënt overeenkomstig de diagnose-categorie
en urgentiegraad. Alhoewel het totaal aantal wachtenden op de lijst ongeveer
gelijk bleef, daalden de wachttijden voor patiënten in de hoge urgentie-klassen
dramatisch (22). Internationaal vergelijkend onderzoekTussen wachtlijsten in Canada en de VS blijken verschillen te bestaan.
Voor dezelfde hartziekte geven Amerikaans artsen de voorkeur aan chirurgisch
ingrijpen boven dotteren hetgeen de vergelijking tussen cardiochirurgische
wachtlijsten onbetrouwbaar maakt (23). Wachttijden voor radiotherapie en orthopedie
blijken in Canada langer dan in de VS (23 & 24). De wachtlijsten voor
hartpatiënten zijn uitvoerig internationaal vergeleken.
Ook is nagegaan of artsen uit Canada, de VS en Duitsland de toegang tot de
zorg als probleem ervaarden. De geïnterviewde Canadese artsen ervaarden
wachtlijsten als een probleem, Amerikaanse artsen zagen financiële toegankelijkheid
als knelpunt terwijl de Duitse artsen toegankelijkheid veel minder als probleem
ervaarden (25). Voorzichtige conclusiesUit de buitenlandse litteratuur over wachtlijsten voor niet-acute chirurgie,
met name voor cardiochirurgie, orthopedie en oogheelkunde komt naar voren
dat in Canada en Nieuw Zeeland de beroepsgroep veel aandacht schenkt aan objectieve
en geformaliseerde indicatiestelling met gebruik van scherp omschreven urgentie-categorieën.
In de Scandinavische landen zijn de ervaringen met extra geld om wachtlijsten
weg te werken ronduit teleurstellend. Het feit dat wachtlijsten leiden tot
extra budget kan op zich al leiden tot minder inzet om zelf lokaal de lange
wachttijden zoveel mogelijk terug te dringen. In Engeland hebben initiatieven
via wachtlijstfondsen niet geleid tot structurele vermindering van wachtlijsten.
Tevens is in Engeland sprake van een tweedeling. Privéklinieken hebben
belang bij wachtlijsten in de NHS. Dit draagt niet bij aan een structurele
bestrijding van lange wachtlijsten. Australië en Nieuw Zeeland zoeken
de oplossing voor onaanvaardbaar lange wachttijden in geoormerkte intensiveringen
waarbij Australië kiest voor output financiering op basis van geleverde
zorg aan omschreven categorieën patiënten.Harde conclusies trekken op basis van buitenlandse literatuur is en blijft
riskant. Zo zijn er de bekende culturele verschillen in medisch handelen en
de uiteenlopende structuren van gezondheidszorg. Toch meen ik te mogen concluderen
dat een financiële aanpak eenzijdig gericht op uitbreiding van capaciteit
van de kant van de overheid een weinig productieve, mogelijk zelfs een contraproductieve
aanpak is om onaanvaardbare lange wachttijden in de curatieve zorg terug te
dringen. Literatuurreferenties1 Holmström, S., Sweden and Priority Setting, paper presented
at the University of Birmingham, 18–19 mei 1995.2 Hanning, M., Maximum waiting-time guarantee: an attempt to reduce
waiting lists in Sweden, Health Policy, 1996; 36: 17–35.3 Lundstroem, M., et al., Assessment of waiting time and priority
setting by means of a national register, Int J Technol Assess Health
Care, 1996; 12: 136–40.4 Commissie Keuzen in de zorg (Commissie Dunning), Kiezen en delen, Rijswijk,
1991.5 Nationale Raad voor de Volksgezondheid en College voor ziekenhuisvoorzieningen, Wachtlijsten, Zoetermeer, 1995.6 Rossvoll, I, et al., Incapacity for work in elective orthopaedic
surgery: a study of occurrence and the probability of returning to work after
treatment, J Epidemiol Community Health, 1993; 47: 388–94.7 Newton, JN, et al., Waiting list dynamics and the impact of earmarked
funding, Br Med J, 1995; 311: 783–5. 8 Marber, M., et al., Delay to invasive investigation and revascularisation
for coronary heart disease in south west Thames region: a two tier system?, Br Med J, 1991; 302: 1189–91.9 Yates, J., Private Eye, Heart and Hip: Surgical consultants, the
National Health Service and private medicine,Churchill Livingstone,
1995.10 Mordue, A, et al., Thresholds for treatment in cataract surgery, J Public Health Med, 1994; 16: 393–8.11 Madhok, R., et al., Orthopaedic outpatient referral guidelines:
experience in an English health district, Int J Qual Health Care, 1996;
6: 73–6.12 Tuck, MW, et al., Efficiency of referral for suspected glaucoma, Br Med J, 1991; 302: 998–1000.13 Naylor, CD, et al., Waiting for coronary artery bypass surgery:
population-based study of 8517 consecutive patients in Ontario, Canada, Lancet,
1995; 346: 1605–9.14 Kieser, TM, et al., Government, university and community collaboration
to develop a cardiac surgery database and report of morbidity and mortality
while waiting for open heart surgery,Medinfo, 1995; 8: Pt 2 1635.15 Naylor, CD, et al., Sex-related differences in coronary revascularization
practices: the perspective from a Canadian queue management project, Can
Med Assoc J, 1993; 149: 965–73.16 Naylor CD, et al., Placing patients in the queue for coronary
surgery: do age and work status alter Canadian specialists' decisions?, J
Gen Inter Med, 1992; 7: 492–8.17 Mackillop, WJ, et al., Waiting for radiotherapy in Ontario, Inter
J Radiat Oncol Biol Phys, 1994; 30: 221–8.18 Yuan, Y, et al., Development of a central matching system for
the allocation of cadeveric kidneys: a simulation of clinical effectiveness
versus equity, Med Decis Mak, 1994; 14: 124–36.19 Agnew, TM, et al., Waiting lists for coronary artery surgery:
can they be better organised?, New Zealand Med J, 1994; 107: 211–5.20 Edgar, W., National Priority Setting in New Zealand: The experience
of the National Health Committe over the last five years, paper presented
at the First International Conference on Priorities in Health Care, Stockholm,
13–16 oktober 1996.21 Tomlinson, M, et al., A cinical audit of patients on an orthopaedic
waiting list for greater than two years, New Zealand Med J, 1992; 105:
266–8.22 Street, A., et al., Are waiting lists inevitable?,Health
Policy, 1996; 36: 1–15.23 Mackillop, WJ, et al., A comparison of delays in the treatment
of cancer with radiation in Canada and the United States,Int J Radiat
Oncol Biol Phys, 1994; 32: 531–9. 24 Coyte, PC, et al., Waiting times for knee-replacement surgery
in the United States and Ontario, New Engl J Med, 1994; 331: 1068–71.25 Blendon, RJ, et al., Health reform lessons learned from physicians
in three nations, Health Aff, 1993; 12: 194–203. BIJLAGE 3Geraadpleegde literatuurBVG/Detam, Wachttijden in de curatieve sector '93-'95,Zeist,
1996.Commissie Keuzen in de zorg (Commissie Dunning), Kiezen en delen, Rijswijk, 1991.Financieel Overzicht Zorg 1994, Tweede Kamer, vergaderjr 1993–1994,
23 407, nrs.1–2.Gezondheidsraad, Jaaradvies 1992/1993, Den Haag, 1993.Groot, mr. G. R. J. de, Wachtlijsten in de gezondheidszorg,Tijdschrift
voor Gezondheidsrecht, nr. 2/1996.Inspectie voor de Gezondheidszorg, Mag ik even passeren? een inventariserend
onderzoek naar wachtlijstomzeilende initiatieven,Rijswijk, 1996.Kroonen, A. P. M. G., Blom, J. W., Goosen, E. S. M. en Roscam Abbing,
E. W., Wachtlijsten in ziekenhuizen, fase II, systematische analyse m.b.v.
checklist en indicatoren, Nijmegen, 1992.Nationale Raad voor de Volksgezondheid en College voor ziekenhuisvoorzieningen, Wachtlijsten, Zoetermeer, 1994.Nationale Raad voor de Volksgezondheid en College voor ziekenhuisvoorzieningen, Wachtlijsten II, Zoetermeer, 1995.Nationale Raad voor de Volksgezondheid, De wachtende werknemer, Zoetermeer, 1995.Raad van Europa, Committee on criteria for the management of waiting
lists, Straatsburg, 20 oktober 1996.Schoenmaker, C en Bijl, R. Zorg bij ziekteveruim om psychische redenen, NcGv/Trimbos Instituut, Utrecht, 1996.Sociale Verzekeringsraad, Stand ziekengeldverzekering 1993,Zoetermeer,
1994.Vosbeek, R. W. M., Kroonen, A. P. M. G. en Roscam Abbing, E. W., Wachtlijsten in ziekenhuizen, een symptoom met vele oorzaken,Nijmegen,
1991. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-25170-1.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl