Herziening Zorgstelsel; Lijst van vragen en antwoorden; Lijst van vragen en antwoorden inzake het risicovereveningssysteem 2010
Staten-Generaal — Kamerstuk Lijst van vragen en antwoorden
Datum: 2014-06-30 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST139232
 2009-2010
 
 29 689
 Herziening Zorgstelsel
 
 
 
 
 Nr. 
 283
 LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN
 Vastgesteld 11 december 2009
 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen voorgelegd aan de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport over de brief van 5 oktober 2009 inzake het Risicovereveningssysteem
2010 (Kamerstuk 29 689, nr. 276).
 De minister heeft deze vragen beantwoord bij brief van 11 december
2009. Vragen en antwoorden, voorzien van een inleiding, zijn hierna afgedrukt.
 
 De voorzitter van de commissie,
 Smeets
 De griffier van de commissie,
 Teunissen
 
 Inleiding
 Naar aanleiding van mijn brief over de vormgeving van het risicovereveningssysteem
2010 (Kamerstuk 2009–2010, 29 689, nr. 276, Tweede Kamer)
heeft uw Kamer een lijst met feitelijke vragen opgesteld. In deze brief bied
ik u, mede namens de minister van Financiën, antwoorden op deze vragen
aan. Ik heb ervoor gekozen om bij de beantwoording thematisch te werk te gaan,
waarbij ik de indeling van eerdergenoemde brief volg. In de tekst wordt aangegeven,
met het vraagnummer, op welke vraag een antwoord wordt gegeven.
 Vragen van de commissie
 1
 
 In de brief over de vormgeving van de risicoverevening
2010 wordt niet ingegaan op de wijze waarin het onder couvert inkopen van
geneesmiddelen wordt vastgelegd in de risicoverevening 2010. Kunt u beschrijven
hoe wordt gegarandeerd dat op een juiste wijze wordt omgegaan met registratie,
op individueel niveau, de werkelijke betaalde (couvert) prijzen? Hoe kunt
u garanderen dat de risicoverevening niet onnodig onder druk komt te staan?
 
 2
 
 Welke wijzigingen hebben er voor gezorgd dat het vereveningsmodel
2010 voor de somatische zorg is toegenomen?
 
 3
 
 Hoe is het model voor 2010 representatief gemaakt?
 
 4
 
 Kosten onder het deelbedrag «kosten van b-dbc’s»
zijn minder goed te voorspellen, omdat het in het algemeen over electieve
zorg gaat. Welke consequenties heeft dit voor de ex post compensatiemechanismen
somatische zorg?
 
 5
 
 De beïnvloedingsmogelijkheden van verzekeraars
op de ziekenhuiskosten zijn nog niet voldoende. Wanneer is hier wel sprake
van, en in welke vorm?
 
 6
 
 Ex ante verevening. De minister beschrijft dat er aspecten
van de ex ante verevening zijn die voor verbetering in aanmerking komen. Kan
de minister aangeven op welke aspecten van de ex ante verevening de verklarende
werking achterloopt? Wat zijn daarvan de oorzaken?
 
 7
 
 Op welke termijn is te verwachten dat de verklarende
werking van de ex ante verevening voldoende is om zelfstandig het gelijke
speelveld tussen zorgverzekeraars te genereren?
 
 8
 
 Wat zijn de randvoorwaarden waaraan moet worden voldaan,
zodat de afbouw van het ex post compensatiemechanismen niet contraproductief
gaat werken?
 
 9
 
 Welke onderdelen van de ex post verevening zijn voor
verbetering vatbaar?
 
 10
 
 Wat is de feitelijke onderbouwing voor de uitspraak
dat verzekeraars in het B-segment geen extra prikkel ervaren tot risicoselectie,
omdat zij niet kunnen voorspellen welke verzekerden deze zorg het komende
jaren zullen moeten gebruiken?
 
 11
 
 Aan welke voorwaarden moet volgens de minister zijn
voldaan om de ex-post compensatiemechanismen af te bouwen?
 
 12
 
 Heeft de minister een stappenplan in welk tempo en
met welke vastgelegde stappen de ex-post compensatiemechanismen worden afgebouwd?
 
 13
 
 Zijn er financiële verschuivingen tussen de eerste
en tweede lijn te verwachten als gevolg van het op nul procent zetten van
het nacalculatiepercentage?
 
 14
 
 Wat zijn de beïnvloedingsmogelijkheden van verzekeraars
op de variabele kosten van de ziekenhuisverpleging?
 
 15
 
 Het drempelbedrag voor de hogekostencompensatie gaat
met 12,5% omhoog. Wat is de stijging van de zorgkosten?
 
 16
 
 Klopt het dat verzekeraars gebruik moeten gaan maken
van de bandbreedteregeling vanwege een mindere voorspellende werking van het
ex ante vereveningsmodel?
 
 17
 
 Kan de minister aangeven waarom het drempelbedrag met
een forse verhoging (12,5%) wordt opgehoogd?
 
 18
 
 Kan de minister aangeven waarom de bandbreedtegegevens
over 2007 representatief zijn voor 2010?
 
 19
 
 Waarom is de keuze gemaakt de bandbreedte op hetzelfde
bedrag te houden als de gegevens worden gebaseerd op 2007, terwijl de bandbreedte
na 2007 nog aangepast is?
 
 20
 
 De minister heeft besloten tot een volledige nacalculatie
van de kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger
dan 18 jaar in het jaar 2010. Geldt dit ook voor de volgende jaren?
 
 21
 
 Kan de minister aangeven in welke mate verzekeraars
die van de bandbreedteregeling gebruik maken dit het gevolg is van slechte
zorginkoop, zoals hij beschrijft in voorliggende brief of van de werking van
het ex ante model?
 
 22
 
 Hoeveel verzekeraars maken gebruik van de bandbreedteregeling
omdat zij een te groot verlies per verzekerde leiden, en in welke mate is
dit het gevolg van slechte zorginkoop?
 
 23
 
 Wat is de reden dat de gegevens over verzekerden jonger
dan achttien jaar in de geestelijke gezondheidszorg van onvoldoende kwaliteit
waren om mee te nemen in het vereveningsmodel 2010?
 
 24
 
 Hoe komt de minister aan de stijging van de risicodragendheid
van 12%?
 
 25
 
 Om welke reden is de drempelwaarde bij de hogekostencompensatie
in de ex-post compensatiemechanismen lager dan die bij de ex-ante compensatiemechanismen?
 
 26
 
 Is het mogelijk een model te ontwikkelen voor verzekerden
jonger dan 18 voor de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg?
 
 27
 
 Waarom wordt er buiten de bandbreedte voor 100%
nagecalculeerd? Waarom kan het invoeren van het dbc-model niet in het vereveningsmodel
gesimuleerd worden?
 
 28
 
 Wat is de reactie van de minister op de verhoging van
de solvabiliteitseis door De Nederlandsche Bank (DNB)? Op welke wijze gaat
voorkomen worden dat hierdoor de premies niet onevenredig gaan stijgen?
 
 
 Wat voor financiële consequenties heeft het ophogen
van de solvabiliteitseis van 8 naar 9%? Over welke orde van grootte
gaat het hier? Kunnen zorgverzekeraars hierdoor in de problemen raken?
 
 
 Welke eisen stelt de Nederlandse Bank buiten de solvabiliteitseis
van 9% nog meer aan zorgverzekeraars?
 
 
 Is de minister van Financiën verplicht het advies
van De Nederlandsche Bank over te nemen?
 
 29
 
 DNB heeft geadviseerd de vereiste solvabiliteit voor
zorgverzekeraars te verhogen van 8 naar 9%. Hierover zijn schriftelijke
vragen gesteld door de leden Van der Veen en Smilde. Kan de minister deze
beantwoorden tegelijk met de beantwoording van deze feitelijke vragen?
 
 1. Bent u op de hoogte van het bericht dat DNB de solvabiliteitseisen
voor zorgverzekeraars volgend jaar aanscherpt van 8% naar 9%?
 2. Klopt het dat als gevolg daarvan de zorgverzekeraars in totaal 300
miljoen Euro extra aan eigen vermogen moeten aanhouden en dat hierdoor de
zorgpremie met 25 Euro per verzekerde per jaar zal stijgen? Verwacht u dat
daarvoor de premies voor 2010 nog zullen moeten worden verhoogd?
 3. Kunt u aangeven wat de gevolgen van de nieuwe solvabiliteitseis zullen
zijn voor uw begroting voor het jaar 2010 en de collectieve lasten in 2010?
 4. Hoe beoordeelt u de huidige en de geprognotiseerde solvabiliteit van
de zorgverzekeraars?
 5. Hoe beoordeelt u de wenselijkheid en de noodzakelijkheid van de aanpassing
van de solvabiliteitseis? Ziet u dit als een tijdelijke maatregel? Is over
de aanpassing van de solvabiliteitseis vooraf door de DNB met u of de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) overlegd? Zo ja, welke reactie of welk advies is er in
dat overleg door u of de NZa gegeven?
 30
 
 De invoering van de nieuwe dbc-systematiek (DOT) is
voorzien op 1 januari 2011. Ligt de voorbereiding op schema, ook i.v.m.
de aandachtspunten op het terrein van de vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten?
 
 31
 
 Kan de minister een inschatting geven in welke mate
nieuw beleid zoals bijvoorbeeld invoering van DOT, functionele bekostiging
en invoering GGZ, overheveling AWBZ, gevolgen heeft voor de voorspellende
waarde van het ex ante model?
 
 32
 
 Op welke wijze kan voorkomen worden dat door de vergrote
risicodragendheid van zorgverzekeraars de premies onevenredig gaan stijgen?
 
 33
 
 Klopt de verhoging van het eigen risico met 10 Euro
naar 165 Euro met de indexatie zoals deze is vastgelegd in de Zorgverzekeringswet?
 
 34
 
 Wanneer komt de minister met het toegezegde stappenplan?
 
 35
 
 Wanneer is het onderzoek gereed naar de regionale factoren
die belangrijk zijn bij het gebruik van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg?
 
 36
 
 Kan de minister aangeven hoe de verklarende werking
van het GGZ model zich verhoudt tot die van de somatische zorg? Op welke termijn
kan het GGZ ex ante model een vergelijkbare voorspellende waarde hebben als
die van het ex ante model in de somatisch zorg?
 
 37
 
 De basisgegevens voor 2010 zijn beter representatief
gemaakt dan voorgaande jaren. Over welke basisgegevens gaat dit, en hoe heeft
die verbetering plaatsgevonden?
 
 38
 
 Er wordt aangegeven dat er een hoge mate van stabiliteit
van de normbedragen is vanwege een lage gemiddelde afwijking bij doorrekening
van het 2009 en 2010 model. Wat zijn de spreidingsmaten van het model?
 
 39
 
 Wat is de reden dat overheveling van de nieuwe b-dbc’s
uit 2009 van het deelbedrag variabele kosten van ziekenhuis naar het deelbedrag
kosten van dbc’s leidt tot een hogere gemiddelde afwijking van 11 Euro?
 
 
 De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport,
 Smeets
 De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport,
 Teunissen
 
 Antwoorden van de minister
 Ex ante risicovereveningsmodel
 U vraagt mij welke wijzigingen in het vereveningsmodel er voor gezorgd
hebben dat de verklaringskracht is toegenomen (vraag 2). In het risicovereveningsmodel
2010 zijn een aantal wijzigingen doorgevoerd. Dit betreft de opsplitsing van
de leeftijdsklasse 0–4 jaar in een groep nuljarigen en een groep 1–4
jarigen; uitbreiding van het aantal FKG’s van 20 naar 23 en een nieuwe
clustering van DKG’s op basis van vervolgkosten gebaseerd op dbc’s.
 
 In vraag 3, vraag 18 en vraag 37 wordt gevraagd welke gegevens als basisgegevens
voor het risicovereveningsmodel gebruikt zijn en hoe deze gegevens representatief
gemaakt zijn voor 2010. Voor de bepaling van de normgewichten is gebruik gemaakt
van de meest recente – zo veel mogelijk – uitgedeclareerde kostengegevens
van alle zorgverzekeraars op individueel verzekerdenniveau. Het betreft de
kostengegevens met bijbehorende verzekerdenkenmerken voor het jaar 2007. De
kostengegevens over 2007 zijn afkomstig uit één, uniform registratiesysteem.
Ook de DKG’s en FKG’s kunnen voor 2010 – in tegenstelling
tot 2009 – gebaseerd worden op farmacierespectievelijk dbc-gegevens
uit het nieuwe stelsel met één uniforme basisverzekering met
hetzelfde verzekerde pakket voor iedereen.
 Om de basisgegevens 2007 zoveel mogelijk representatief te maken voor
2010 zijn twee bewerkingen uitgevoerd. Ten eerste zijn de kosten van ziekenhuiszorg
zoveel mogelijk gecorrigeerd voor de zogeheten overfinanciering van ziekenhuizen
in 2007. Hiertoe zijn alle dbc-tarieven vervangen door voor overfinanciering
gecorrigeerde tarieven. Ten tweede zijn voor de B-dbc’s, tranches 2008
en 2009, de oude A-dbc-tarieven vervangen door de markttarieven, de zogenaamde
schoningsprijzen, zoals de NZa die verwacht. Uiteraard zijn de kosten 2007
opgehoogd tot het verwachte kostenniveau 2010.
 
 In vraag 38 vraagt u naar een maat voor de spreiding in de resultaten
van vereveningsmodel. Het ex ante risicovereveningsmodel 2010 is stabiel en
robuust. Dit blijkt onder andere uit verschillen in financieel resultaat tussen
verzekeraars. Het financieel resultaat is het verschil tussen de gemiddelde
kosten per verzekerde voorspeld door het ex ante model en de gemiddelde feitelijke
kosten per verzekerde. De bandbreedte van de financiële resultaten op
verzekeraarsniveau bedraagt voor model 2009 266 euro en voor model 2010 264
euro. Inzet van ex post compensatiemechanismen resulteert in een daling van
de spreiding van de resultaten tot 127 euro voor model 2009 en 123 euro voor
model 2010.
 Ex post compensatiemechanismen
 Mijn beleid is erop gericht de ex post compensatiemechnismen af te bouwen.
In vraag 8 en vraag 11 wordt gevraagd onder welke voorwaarden deze afbouw
mogelijk is. De volgende drie randvoorwaarden zijn van belang bij de afbouw
van ex post compensatiemechanismen. Ten eerste moet het ex ante risicovereveningsmodel
zodanig zijn dat verwachte zorgkosten en feitelijke kosten goed op elkaar
aansluiten. Ten tweede moeten de gegevens waarop het ex ante model wordt geschat
representatief zijn voor het jaar waarop de risicoverevening betrekking heeft
en ten derde de zorgkosten moeten door verzekeraars te beïnvloeden zijn.
U vraagt (vraag 6 en vraag 7) op welke punten de kwaliteit van het ex ante
vereveningsmodel verder verbeterd kan worden. Ik verwacht in 2012 een grote
verbetering te realiseren door ex ante model uit te breiden met een vorm van
hogerisicoverevening of meerjarige hoge kosten als vereveningscriterium. In
vraag 14 wordt gevraagd welke beïnvloedingsmogelijkheden
verzekeraars hebben op de variabele kosten van de ziekenhuisverpleging. De
beïnvloedingsmogelijkheden van verzekeraars op de B-dbc’s zijn
goed. Hier kunnen verzekeraars onderhandelen met aanbieders over zowel het
volume als de prijs. Voor de A-dbc’s gelden op dit moment vaste tarieven.
Dit beperkt de beïnvloedingsmogelijkheden van verzekeraars. Zij kunnen
immers alleen over het volume onderhandelen. In vraag 5 wordt gevraagd wanneer
de beïnvloedingsmogelijkheden voldoende zullen zijn. Na invoering van
prestatiebekostiging zullen voor A-dbc’s/zorgproducten maximumtarieven
gaan gelden. Daarmee neemt de beïnvloedbaarheid toe en kan de nacalculatie
voor variabele kosten van ziekenhuiszorg worden afgebouwd. Een stappenplan
met betrekking tot de afbouw van de ex post compensatiemechanismen, waarnaar
in vraag 12 en vraag 34 gevraagd wordt, zal onderdeel uitmaken van het houdbaarheidspakket,
waarover ik u voor het einde van het jaar zal informeren.
 Ex post somatische zorg
 De prestaties die onder het deelbedrag kosten van B-dbc’s vallen
zijn over het algemeen planbaar van aard, ook zijn deze prestaties veelal
niet chronisch. Hierdoor zijn de kosten die onder dit deelbedrag vallen minder
goed te voorspellen. U vraagt naar de gevolgen van deze minder goede voorspelbaarheid
(vraag 4 en vraag 10). Als gevolg van deze lagere voorspelbaarheid zullen
verschillen tussen de kosten die het ex ante model voorspelt en de gerealiseerde
kosten, zowel verliezen als winsten, veelal niet structureel zijn. Aan de
hand van deze kosten op individuniveau kan geen risicoselectie toegepast worden.
Daarom heb ik besloten in 2010 de nacalculatie op kosten van B-dbc’s
af te schaffen. Daarmee heb ik een potentiële financiële belemmering
voor substitutie van tweedelijnszorg door de eerstelijn weggenomen. De kwantificering
van deze mogelijke substitutie-effecten, zoals gevraagd wordt in vraag 13,
is niet mogelijk.
 
 In vraag 15 en vraag 17 wordt gevraagd naar de achtergronden van de verhoging
van het drempelbedrag voor de hogekostenverevening. De hogekostenvereveningsdrempel
is sinds 2008 niet verhoogd. In 2008 en 2009 lag deze drempel op 20 000
euro. In 2010 heb ik deze met 12,5 procent verhoogd naar 22 500 euro.
De risicodragende kosten somatische zorg zijn tussen 2008 en 2010 met 14 procent
gestegen. Het aandeel van de kosten boven de drempel is in 2008 en 2010 vergelijkbaar
en bedraagt bijna zeven procent van de totale kosten. Door de verhoging van
de drempel is het effect van het toepassen van hogekostenverevening in beide
jaren gelijk.
 
 De bandbreedteregeling wordt toegepast om systeemonzekerheden op te vangen.
Hierbij kan worden gedacht aan de noodzaak van opbrengstverrekeningen tussen
ziekenhuizen en verzekeraars door de combinatie van declareren in dbc’s
en de FB-bekostiging van ziekenhuizen. De bandbreedteregeling beperkt het
financiële risico voor verzekeraars door het maximeren van het verlies
of de winst per premieplichtige. De werking van de bandbreedteregeling is
gesimuleerd op onderzoeksgegevens 2007, die representatief gemaakt zijn voor
2010 zoals eerder beschreven. In vraag 19 wordt gevraagd waarom de bandbreedte
niet vergroot wordt. Uit simulaties bleek dat een beperkt aantal verzekeraars
van de bandbreedteregeling gebruik zal gaan maken. Dat is voor mij reden geweest
de bandbreedte niet te vergroten.
 Vraag 16, vraag 21 en vraag 22 hebben betrekking op de oorzaak die ten
grondslag ligt aan het gebruik van de bandbreedte. Het is niet aan te geven
waarom een verzekeraar van de bandbreedteregeling gebruik moet maken. Daarnaast
is het ook niet duidelijk of een verzekeraar incidenteel of structureel van
de bandbreedteregeling gebruik zal maken. Het enige wat geconstateerd
wordt is dat een absoluut verschil van meer dan€22,50 per premieplichtige
tussen de door het ex ante model voorspelde kosten en de feitelijke kosten
optreedt. Dit kan toeval zijn of het gevolg zijn van een te hoog of te laag
kostenniveau. De zorginkoop heeft invloed op het kostenniveau. Ik acht gebruik
van de bandbreedteregeling uitsluitend als gevolg van onvolkomenheden in het
ex ante vereveningsmodel onwaarschijnlijk. Dat zou immers betekenen dat het
ex ante model een gezondheidskenmerk als vereveningscriterium mist dat in
zo sterke mate ongelijk verdeeld is over de verzekeraars dat het bij een beperkt
aantal verzekeraars leidt tot een voorspelbaar verlies van meer dan € 22,50
per premieplichtige.
 
 In vraag 24 wordt een nadere onderbouwing van de toename van de risicodragendheid gevraagd. De zorgverzekeraars liepen in 2009 op 72 procent
van de totale kosten somatische zorg financieel risico; op 53 procent risico
op de kosten van ziekenhuiszorg en specialistische hulp. In 2010 lopen de
verzekeraars 67 procent risico op de kosten van ziekenhuiszorg. Deze stijging
wordt voornamelijk veroorzaakt door het afschaffen van de nacalculatie op
de kosten van B-dbc’s in combinatie met een grotere omvang van het deelbedrag
kosten van B-dbc’s, waar in 2010 ook de uitbreiding van het B-segment
tranche 2009 voor het eerst toe wordt gerekend. De totale risicodragendheid
voor de kosten somatische zorg in 2010 bedraagt ruim 80 procent.
 Ex post compensaties geneeskundige GGZ
 Vanaf 2008 wordt de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
in dbc’s gedeclareerd. Het vereveningsmodel is gebaseerd op zoveel mogelijk
uitgedeclareerde kostencijfers 2007. In de administraties van zorgverzekeraars
ontbreken voor 2007 en eerder gegevens over het gebruik van geneeskundige
GGZ. Daarom is bij het onderzoek naar een ex ante risicovereveningsmodel voor
de geneeskundige GGZ gebruik gemaakt van de productiegegevens 2007 van instellingen
in combinatie met door de NZa vastgestelde tarieven. In vraag 27, vraagt u
naar de mogelijkheid om dbc-bekostiging te simuleren, helaas bieden de produktiegegevens
onvoldoende basis om dbc-bekostiging te simuleren. Zodra de dbc-declaratiegegevens
2008 beschikbaar komen voor onderzoek, laat ik een onderzoek uitvoeren naar
de stabiliteit van het ex ante model 2010 en verbetermogelijkheden voor model
2011. In dit onderzoek zal aandacht worden besteed aan regionale factoren,
die samenhangen met gebruik van geneeskundige GGZ. De resultaten van dit onderzoek,
waarnaar u vraagt in vraag 35, verwacht ik in de zomer van 2010.
 
 In vraag 23 vraagt u waarom de gegevens geneeskundige GGZ voor jongeren
van onvoldoende kwaliteit waren. In vraag 26 vraagt u naar de mogelijkheden
voor een apart vereveningsmodel voor verzekerden jonger dan 18 jaar en in
vraag 20 naar een mogelijke afbouw van het nacalculatiepercentage voor deze
groep. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar waren de beschikbare gegevens onvolledig.
Vaak zijn op instellingsniveau wel totale kosten beschikbaar, maar zijn deze
niet toerekenbaar naar individuele verzekerden. Dit laatste is noodzakelijk
voor de ontwikkeling van het ex ante risicovereveningsmodel. Dit probleem
wordt nog versterkt doordat relatief weinig instellingen geneeskundige GGZ
zorg leveren voor jongeren. Zodra de basisgegevens van het ex ante risicovereveningsmodel
voor de geneeskundige GGZ bestaan uit dbc-declaraties van verzekeraars, verwacht
ik dat ook voor verzekerden jonger dan 18 jaar het ex ante model kan worden
toegepast. Ik acht het niet nodig om voor deze groep een apart risicovereveningsmodel
te ontwikkelen. In principe kan er dan ook financieel risico gelopen worden
door verzekeraars.
 
 Zorggebruik in het verleden is een goede voorspeller van toekomstige zorgkosten.
Dit geldt ook voor de geneeskundige GGZ. Idealiter wordt diagnose informatie
afgeleid uit eerder zorggebruik als vereveningscriterium (zoals DKG’s)
in het ex ante risicovereveningsmodel meegenomen. Diagnose informatie van
zorggebruik geneeskundige GGZ in het verleden is vooralsnog niet systematisch
op individueel niveau beschikbaar. Daarom is gebruik gemaakt van kosten in
het verleden. In vraag 25 vraagt u naar de achtergronden bij de gehanteerde
drempelwaarden in het ex ante model en de drempel die gehanteerd wordt bij
de ex post compensatiemechanismen. Om een onderscheid te maken tussen wel
en geen GGZ-gebruik in het voorgaande jaar wordt een kostendrempel van 550
euro gehanteerd. Om binnen de groep gebruikers een onderscheid te maken tussen
intramuraal en extramuraal GGZ-gebruik wordt een drempel van 2750 euro gehanteerd.
Dit ex ante model met zorggebruik in het verleden is nog onvoldoende in staat
om hoge, doorgaans intramurale, kosten te voorspellen. Dit was voor mij aanleiding
om hogekostenverevening in te zetten voor de geneeskundige GGZ. Alle GGZ-kosten
op individueel niveau boven de tienduizend euro worden volledig nagecalculeerd.
Naast hogekostenverevening heb ik ook gekozen voor een bandbreedteregeling
met 100 procent nacalculatie buiten de bandbreedte, omdat verzekeraars GGZ-kosten
in de praktijk nog onvoldoende kunnen beïnvloeden (vraag 27).
 Solvabiliteit en premie
 U heeft mij eerder een aantal vragen gesteld over de vereiste solvabiliteit
voor zorgverzekeraars, deze vragen worden herhaald in vraag 29. De antwoorden
op deze Kamervragen zijn al eerder naar uw Kamer gestuurd (Kamerstuk 2009–2010,
nr. 621, 16-11-2009).
 
 In vraag 28 wordt gevraagd welke eisen de Nederlandsche Bank stelt aan
zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars vallen net als alle andere verzekeraars
(schade en leven) onder de eisen die de Wet op het financieel toezicht (Wft)
stelt. In het kort komt het er op neer dat DNB toezicht houdt op de naleving
van de vereisten ten aanzien van: de financiële gezondheid van zorgverzekeraars
en de beheerste en integere bedrijfsvoering van zorgverzekeraars. De financiële
positie van zorgverzekeraars wordt afgemeten aan de hand van de solvabiliteitseis.
In kader van de beheerste en integere bedrijfsvoering stelt DNB onder andere
eisen aan de deskundigheid en integriteit van het bestuur, de administratieve
organisatie, interne beheersing en de organisatiestructuur.
 In vraag 28 vraagt u mij ook of de minister van Financiën verplicht
is het advies van de Nederlandsche Bank over te nemen. DNB heeft een zelfstandige
en onafhankelijke adviesbevoegdheid richting de minister van Financiën.
Ik heb DNB voorzien van de noodzakelijke informatie over het vereveningsmodel
2010 op basis waarvan DNB de minister van Financiën kon adviseren over
de solvabiliteitseis. Ik ben van het advies van DNB op de hoogte gesteld.
Uiteindelijk heeft de minister van Financiën als verantwoordelijk vakminister
het besluit tot verhoging van de solvabiliteitseis, conform het advies van
DNB, namens het kabinet genomen. De minister van Financiën is niet verplicht
het advies van DNB over te nemen.
 In vraag 28 en ook in vraag 32 wordt ingegaan op het effect van de verhoging
van de solvabiliteitseisen op de premies van zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars
voldoen volgens DNB op dit moment allemaal aan de nieuwe verhoogde solvabiliteitseis.
Enkel uit dien hoofde is er dus geen reden tot premieverhoging, maar zorgverzekeraars
betrekken vanzelfsprekend meerdere omgevingsfactoren in hun premiebeleid.
Bij de recente bekendmaking van de nominale premies 2010 geven alle zorgverzekeraars
aan dat de stijgende zorgkosten in belangrijke mate bepalend zijn bij de vaststelling
van deze premies. Slechts een enkele verzekeraar noemt hierbij
de verhoogde solvabiliteitseis. Tenslotte wordt in vraag 28 gevraagd of verzekeraars
als gevolg van de verhoogde solvabiliteitseisen in de problemen raken. Een
verhoging van de solvabiliteitseisen van 1 procentpunt betekent dat zorgverzekeraars
in totaal ongeveer 300 miljoen euro extra aan eigen vermogen moeten aanhouden
ten opzichte van het huidige vereiste. Het percentage wordt toegepast op het
totale jaarlijkse schadebedrag van grofweg 30 miljard euro. De overall gemiddelde
solvabiliteitspositie eind 2008 is volgens DNB behoorlijk representatief voor
de situatie in 2009 gebleken. De totaal aanwezige solvabiliteitsmarge van
zorgverzekeraars in het vierde kwartaal van 2008 bedroeg volgens DNB 5,3 miljard
euro. Dit was ongeveer het dubbele van het wettelijk vereiste. Gezien dit
ruime overschot zijn er geen zorgverzekeraars in problemen gekomen door deze
verhoging.
 Overig
 In vraag 30 wordt naar de voortgang van de invoering van de vernieuwde
dbc-systematiek (DOT) gevraagd. De voorbereiding van DOT ligt op schema. Ik
koers, zoals aangegeven in mijn kamerbrief Waardering III, op het invoeren
van DOT per 1 januari 2011.
 In vraag 31 wordt gevraagd in hoeverre nieuw beleid (zoals de invoering
van DOT) gevolgen heeft voor het ex ante vereveningsmodel. Bij nieuw beleid,
zoals invoering van DOT of overheveling van AWBZ zorg naar de Zvw, laat ik
onderzoek doen naar de effecten op de risicoverevening. Hierbij is het van
belang dat kosten of kostenverschuivingen aan individuele verzekerden zijn
toe te rekenen in de basisgegevens waarop het ex ante risicovereveningsmodel
wordt geschat. Als dat het geval is kan het ex ante model nieuw beleid aan.
Dit betekent dat als kosten voorspelbaar zijn, het ex ante model zodanig kan
worden aangepast dat deze kosten ook voorspelt. In vraag 36 vraagt u naar
de voorspelkracht van het ex ante model voor geneeskundige GGZ in verhouding
tot de voorspelkracht van het ex ante model voor de somatische zorg. Ik verwacht
dat als het ex ante model voor de geneeskundige GGZ gebaseerd kan worden op
dbc declaraties en diagnose informatie van GGZ-gebruik in het verleden geïncorporeerd
kan worden in het ex ante model in plaats van de GGZ-kosten in het voorgaande
jaar, het ex ante model voor de GGZ op hetzelfde niveau zit als dat voor de
somatische zorg.
 
 U heeft mij gevraagd (vraag 33) of de verhoging van het eigen risico met
10 euro naar 165 euro in overeenstemming is met de indexatie zoals vastgelegd
in de Zorgverzekeringswet. Dit is het geval. In artikel 18a, derde lid van
de Zorgverzekeringswet, is vastgelegd dat een verhoging in veelvouden van
5 euro plaatsvindt.
 
 De belangrijkste verschillen tussen het risicovereveningsmodel 2009 en
2010 bestaan uit de vernieuwing van de FKG-indeling, de nieuwe clustering
tot DKG’s, de verlaging van de nacalculatie op de kosten van B-dbc’s
van 15 naar 0 procent, en de verschuiving van de kosten van de dbc’s,
waarmee het B-segment in 2009 werd uitgebreid van variabele kosten ziekenhuiszorg
naar kosten van B-dbc’s. De overall gemiddelde wijziging van de normbedragen
in model 2010 ten opzichte van model 2009 bedraagt 11 euro. De grootste verschillen
in normbedragen tussen de twee modellen treden op bij de variabele kosten
van ziekenhuiszorg en de kosten van B-dbc’s, en dan vooral bij de FKG’s
en DKG’s, wat automatisch ook leidt tot verschillen bij leeftijd/geslacht.
In vraag 39 vraagt u mij naar deze verschillen. De gevonden verschillen zijn
goed te duiden in het licht van bovenbeschreven modelwijzigingen.
 
 U vraagt (vraag 1) hoe binnen de risicoverevening 2010 rekening gehouden
wordt met door verzekeraars werkelijke betaalde (couvert) prijzen voor medicijnen.
 De NZa heeft in het protocol Vereveningsonderzoek Zorgverzekeringswet
opgenomen dat zorgverzekeraars inkoopkortingen en bonussen op individueel
verzekerdenniveau moeten verrekenen. Toerekening van kosten die niet op verzekerdenniveau
bekend zijn (macroboekingen) zijn niet toegestaan. Indien de bonussen echter
niet op individueel verzekerdenniveau bekend zijn, moeten deze via een verdeelsleutel
worden toegerekend aan de individuele verzekerde. De onderbouwing van de verdeelsleutel
moet adequaat zijn vastgelegd. Bij de opgave door een zorgverzekeraar van
de kosten voor de hogekostenverevening wordt een getrouwheidsonderzoek uitgevoerd.
Daarnaast moeten verklaringen van het bestuur van de zorgverzekeraar en een
externe accountant hierover worden toegevoegd. Vervolgens verricht de Nederlandse
Zorgautoriteit nog een review op de werkzaamheden van de externe accountant
om te bekijken of de accountant zijn werk heeft gedaan aan de hand van een
protocol en of dit tot de juiste conclusies heeft geleid. Ik ben van mening
dat hiermee de risicoverevening niet onnodig onder druk komt te staan (vraag
1).
 
 
 
 Samenstelling:
 Leden: Van der Vlies (SGP), Kant (SP), Ferrier (CDA), ondervoorzitter,
Joldersma (CDA), De Vries (CDA), Smeets (PvdA), voorzitter, Van Miltenburg
(VVD), Schippers (VVD), Smilde (CDA), Timmer (PvdA), Koşer Kaya (D66),
Willemse-van der Ploeg (CDA), Van der Veen (PvdA), Schermers (CDA), Van Gerven
(SP), Wolbert (PvdA), Zijlstra (VVD), Ouwehand (PvdD), Agema (PVV), Leijten
(SP), Bouwmeester (PvdA), Wiegman-van Meppelen Scheppink (CU), Sap (GL), De
Roos-Consemulder (SP) en Harbers (VVD).
 Plv. leden: Van der Staaij (SGP), Van Velzen (SP), Atsma (CDA), Aasted
Madsen-van Stiphout (CDA), Ormel (CDA), Van Dijken (PvdA), Verdonk (Verdonk),
Dezentjé Hamming-Bluemink (VVD), Vietsch (CDA), Arib (PvdA), Van der
Ham (D66), Uitslag (CDA), Gill’ard (PvdA), Omtzigt (CDA), Langkamp (SP),
Vermeij (PvdA), De Krom (VVD), Thieme (PvdD), De Mos (PVV), Luijben (SP),
Heerts (PvdA), Ortega-Martijn (CU), Halsema (GL), De Wit (SP) en Neppérus
(VVD).
 
 
 Met het percentage risicodragendheid of risicodragende kosten wordt bedoeld
dat van elke euro meerkosten dan de verwachte kosten op basis van het vereveningsmodel
het genoemde percentage direct voor rekening is van de zorgverzekeraars. Hierbij
wordt geen rekening gehouden met de risicomitigerende ex post mechanismen
hogekostencompensatie en bandbreedteregeling.