Thuiszorg en zorg thuis, kansen voor de toekomst; Verkenningen Ouderenzorg 1995-2010; Nota
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 25351, nr. 2

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer

26-05-1997

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1996-1997

25351 nr. 2

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamINHOUD LEESWIJZER1. INLEIDING 1.1 Plaatsbepaling1.2 Typen zorg thuis1.3 Bestuurlijke inbedding1.4 De toekomst van de thuiszorg2. ANALYSE VAN DE ONTWIKKELINGEN 2.1 Ontwikkeling van de vraag: kwantitatief2.1.1 Demografie en substitutie2.1.2 Vraag naar verschillende vormen van zorg2.1.3 Medische ontwikkelingen2.1.4 Toename vraag2.2 Ontwikkeling van de vraag: kwalitatief2.3 Het zorgaanbod: wachtlijsten2.4 Zorgvragers2.5 Specifieke groepen: mensen met een handicap2.6 Specifieke groepen: psychiatrische patiënten2.7 Gespecialiseerde gezinsverzorging2.8 Mantelzorg2.9 Zorgaanbieders thuiszorg2.10 Medische zorg en zorg thuis3. BELEIDSDOELEN OP KORTERE TERMIJN3.1 Korte termijn: orde op zaken3.2 De «knip»3.3 Volume3.4 Aanpak doelmatigheid3.5 Opschorten marktwerking AWBZ3.6 Verevening3.7 Arbeidsmarktbeleid4. VISIE EN BELEIDSAGENDA VOOR DE LANGERE TERMIJN4.1 Zelfzorg en mantelzorg4.2 Extramuralisatie en substitutie4.3 Het benodigde kader: de compartimenten4.4 Langdurende zorg in het eerste compartiment4.5 Kortdurende zorg in het tweede compartiment4.6 Marktwerking4.6.1 Marktwerking in het eerste compartiment4.6.2 Marktwerking in het tweede compartiment4.6.3 Marktwerking in het derde compartiment4.7 Samenhang op regionaal en wijkniveauLITERATUURBIJLAGE IGESCHIEDENIS VAN DE THUISZORG1 Situatie van voor de tweede wereldoorlog2 Periode na de tweede wereldoorlog3 Kostenontwikkelingen in de thuiszorgBIJLAGE IITHUISZORG IN HET BUITENLANDBelgiëDuitslandEngelandFrankrijkOostenrijkDenemarkenFinlandZwedenBIJLAGE IIIONDERZOEK EN EXPERIMENTEN IN DE THUISZORGReuma-projectTransmurale astmaverpleegkundige voor kinderenOncologische pijnbestrijding in de thuissituatieContinuïteit van zorgverlening aan vrouwen die geopereerd
worden voor mammacarcinoomContinuïteitsbezoek CVAPsychiatrische thuiszorg voor refractaire patiëntenWachtlijstbegeleiding van psychogeriatrische patiëntenToch thuis wonen-projectThuiszorg ondersteuning psychogeriatrieOntwikkelingen mantelzorgondersteuning bij terminale zorgHuisvesting en zorg voor ouderen in een vergrijzende samenlevingWijk/woonzorgprojectMedische apparatuur in de thuissituatieKwaliteit van het uitvoerend werk van de gezinsverzorgingIntegrale indicatiestelling ouderenzorgZorgmeldpuntZwevende beddenPraktijkverpleegkundigeKwaliteitsinvoering op de werkvloerBIJLAGE IVENQUÊTE THUISZORGTen geleideUitwerking spoedenquête Landelijke Vereniging Thuiszorg
met betrekking tot budgetproblemen in de sector 1. Vraagstelling2. Respons3. Uitwerking per vraag4. Tenslotte
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 25351Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 167 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
25 351Thuiszorg en zorg thuis, kansen voor de toekomst Verkenningen Ouderenzorg
1995–2010nr. 2NOTA INHOUD  Blz.   LEESWIJZER2   1.Inleiding21.1Plaatsbepaling21.2Typen zorg thuis4 1.3Bestuurlijke inbedding51.4De toekomst van de thuiszorg5    2.ANALYSE
VAN DE ONTWIKKELINGEN62.1Ontwikkeling van
de vraag: kwantitatief6 2.1.1Demografie en substitutie62.1.2Vraag naar verschillende vormen van zorg 7 2.1.3Medische
ontwikkelingen 9 2.1.4Toename vraag 10 2.2Ontwikkeling
van de vraag: kwalitatief 10 2.3Het zorgaanbod 102.4Zorgvragers 11 2.5Specifieke groepen: mensen
met een handicap 12 2.6Specifieke groepen: psychiatrische
patiënten 12 2.7Gespecialiseerde gezinsverzorging 132.8Mantelzorg 13 2.9Zorgaanbieders thuiszorg14 2.10Medische zorg en zorg thuis 16    3.BELEIDSDOELEN
OP KORTERE TERMIJN183.1Korte termijn: orde
op zaken 19 3.2De «knip» 19 3.3Volume20 3.4Aanpak doelmatigheid 20 3.5Opschorten
marktwerking AWBZ 20 3.6Verevening 21 3.7Arbeidsmarktbeleid21    4.VISIE EN BELEIDSAGENDA VOOR
DE LANGERE TERMIJN234.1Zelfzorg en mantelzorg23 4.2Extramuralisatie en substitutie 23 4.3Het
benodigde kader: de compartimenten 24 4.4Langdurende zorg
in het eerste compartiment 25 4.5Kortdurende zorg in het
tweede compartiment 25 4.6Marktwerking 26 4.6.1Marktwerking
in het eerste compartiment 26 4.6.2Marktwerking in het tweede
compartiment 27 4.6.3Marktwerking in het derde compartiment27 4.7Samenhang op regionaal en wijkniveau 27    LITERATUUR28   Bijlagen IGeschiedenis van de thuiszorg31IIThuiszorg in het buitenland34 IIIOnderzoek
en experimenten in de thuiszorg38 IVEnquête thuiszorg42LEESWIJZERDeze nota is als volgt opgebouwd. Na een inleiding, waarin enkele hoofdlijnen
worden aangegeven, volgt een verkenning van het veld van de thuiszorg en van
de partijen die daarbij betrokken zijn. Het gaat om een analyse met de blik
op 2005–2010. Beleidsmaatregelen voor de korte termijn worden beschreven
in hoofdstuk 3. Een visie op de thuiszorg op hoofdlijnen en de beleidsagenda
voor de langere termijn zijn te vinden in hoofdstuk 4. Thuiszorg is onlosmakelijk
verbonden met het geheel van de zorg, zoals in de nota wordt beschreven. Daarmee
raakt deze nota evenzeer aan de toekomst van de zorg in meer algemene zin.Bijlagen I t/m IV bevatten achtergrondinformatie bij de nota: de geschiedenis
van de thuiszorg, een door de Kamer gevraagd overzicht van thuiszorg in het
buitenland, een omschrijving van zorginhoudelijke experimenten in de thuiszorg,
het verslag van de enquête 1996 inzake de wachtlijsten. Separaat ontvangt
u de, eveneens door de Kamer gevraagde, Verkenningen Ouderenzorg 1995–2010.
Hierin zijn, mede op grond van gegevens van het Sociaal en Cultureel Planbureau
(opgenomen in de «Verkenningen» als bijlage), een aantal toekomstscenario's
voor de ouderenzorg – waaronder ook de thuiszorg – doorberekend.
Gegevens uit de «Verkenningen» zijn in deze nota verwerkt. 1. INLEIDING 1.1 PlaatsbepalingThuiszorg heeft een onmisbare plaats in het geheel van de zorg. Dankzij
thuiszorg kunnen mensen, ook bij ziekte, ouderdom of handicaps, thuis verpleegd
en verzorgd worden. Opname in een instelling, zoals verzorgingshuis, verpleeghuis,
tehuis voor verstandelijk gehandicapten, wordt hierdoor uitgesteld of zelfs
voorkomen. Het verblijf in een ziekenhuis kan worden bekort doordat patiënten
eerder naar huis gaan voor herstel. Verreweg de meeste mensen geven er ook
zelf de voorkeur aan zo lang mogelijk thuis te kunnen blijven, of, bij ziekenhuisopname,
weer zo snel mogelijk naar huis terug te keren.De plaats van de thuiszorg wordt in de toekomst alleen maar belangrijker.
Kwantitatief: het aantal ouderen – en daarmee ook het aantal mensen
met chronische verouderingsziekten – neemt aanzienlijk toe in de komende
jaren. In 2010 zijn er circa één miljoen mensen meer boven de
55 jaar dan in eind 1996. Vanaf die leeftijd neemt de vraag naar thuiszorg
aanzienlijk toe. Ook kwalitatief wordt in de toekomst meer van de thuiszorg
verwacht: de vraag naar thuiszorg, plus het aanbod van thuiszorg wordt meer
divers. Extramuralisering, verschuiving van zorg in een intramurale instelling
naar zorg thuis, vraagt om gespecialiseerdere vormen van verpleging en verzorging.
Zorg thuis voor verstandelijk gehandicapten of psychiatrische patiënten
vereist juist ook van verplegenden en verzorgenden andere vaardigheden, en
soms zelfs een andere mentaliteit, dan de thuiszorg voor herstellende operatiepatiënten
of voor iemand met reuma.Een werkelijk effectieve thuiszorg moet ingebed zijn in de zorgketen.
Afstemming met ziekenhuis, verzorgingshuis, huisarts, huisvesting, maatschappelijk
werk etc. is onmisbaar. Afspraken op regionaal niveau moeten garanderen dat
de onderdelen van het zorgaanbod goed op elkaar aansluiten. Op dit moment
is dat aanbod nog te verbrokkeld. Dat zal een ieder kunnen bevestigen die
zelf, of van wie een familielid, wat complexere zorg nodig heeft of had. De
vele instanties die bijvoorbeeld betrokken zijn bij een oudere met een gebroken
heup – huisarts, ziekenhuis, revalidatiearts, fysiotherapeut,
thuiszorg, maaltijden aan huis – werken niet altijd vlekkeloos samen.
Het is voor de individuele patiënt, of voor diens familie, vaak heel
lastig een weg te vinden in het doolhof dat de zorgwereld kan zijn. De gezondheidszorg
in Nederland is weliswaar van een kwalitatief hoog niveau. Beroepsbeoefenaren
zijn in het algemeen uitstekend opgeleid, er zijn hoogwaardige voorzieningen.
Maar er kan nog veel worden verbeterd, vooral op het gebied van afstemming,
met als doel de patiënt datgene te leveren wat op dat moment noodzakelijk
is.Goede thuiszorg betekent ook voldoende personeel voor het uitvoerend werk.
Daaraan is op dit moment al een tekort. Een actief arbeidsmarktbeleid is gewenst.
De thuiszorg biedt nog veel mogelijkheden van werkgelegenheid. Er is enerzijds
een grote vraag naar directe zorgverlening, naar meer handen aan het bed,
ook al om de taak van de huidige thuiszorg te verlichten; anderzijds is er
een nu nog latent aanbod van langdurig werklozen, waarvan een deel goed ingeschakeld
kan worden in de thuiszorg.Thuiszorg is één aspect van, breder gezien, zorg thuis.
Om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen is ook goede huisvesting nodig,
aangepast vervoer, dagbesteding in de wijk, en andere voorzieningen dicht
bij huis. Het informele circuit is van groot belang: de zorg voor zichzelf,
de zorg voor elkaar (mantelzorg, vrijwilligerswerk) nemen bij verzorging zelfs
van mensen met ernstige beperkingen de grootste plaats in. De professionele
thuiszorg is in de meeste gevallen aanvullend, maar onmisbaar. Er is een wisselwerking
tussen mantelzorg en professionele thuiszorg. De thuiszorg verricht bijvoorbeeld
taken die een specifieke deskundigheid vereisen die mantelzorgers niet bezitten,
of ze zorgt ervoor dat het sociale systeem rond de cliënt wordt ondersteund.Het beleid en de praktijk zijn gericht op extramuralisering, gebaseerd
op de voorkeuren van mensen zelf, maar ook op het feit dat met het geld van
één plaats in een instelling meestal meer mensen thuis geholpen
kunnen worden. Gezien de nog steeds groeiende vraag naar zorg en de noodzakelijkerwijs
beperkte budgetten is extramuralisering, mits de kwaliteit van zorg thuis
gegarandeerd is, een voor de hand liggende keus. Dat laat onverlet dat intramurale
opname noodzakelijk kan zijn uit zorginhoudelijk of financieel oogpunt. Die
keuze moeten we ook helder maken. De intramurale instellingen hebben een eigen,
volwaardige plaats in de zorg, en zullen die ook in de toekomst behouden.Er is nog een reden om thuiszorg te bevorderen. Onderzoek heeft uitgewezen
dat bijvoorbeeld herstel na een operatie thuis voorspoediger verloopt dan
wanneer men in het ziekenhuis blijft. Dit veronderstelt uiteraard dat er thuis
voldoende (professionele) zorg beschikbaar is.De thuiszorginstellingen spelen op deze ontwikkelingen in, maar ook intramurale
instellingen zijn al volop bezig hun zorg aan te passen aan nieuwe behoeften.
Dat geldt voor de ouderenzorg (verzorgings- en verpleeghuizen), voor de geestelijke
gezondheidszorg, de zorg voor (verstandelijk) gehandicapten en voor de ziekenhuiszorg.
Ziekenhuizen krijgen reeds budgettaire mogelijkheden zorg buiten het ziekenhuis
te brengen. De thans lopende beddenreductie van 3,4 promille naar 2,8 promille,
betekent niet dat het budget is beperkt, maar dat men meer budgettaire vrijheid
heeft gekregen om bepaalde activiteiten te versterken. Bijvoorbeeld poliklinische
zorg, of zorg buiten de muren.Hoe de vraag naar thuiszorg zich gaat ontwikkelen, hangt nauw samen met
de mate van extramuralisering de komende jaren. Het Sociaal en Cultureel Planbureau
(SCP) heeft een aantal scenario's doorberekend, die verwerkt zijn in de Verkenningen
Ouderenzorg 1995–2010. Daarbij wordt uitgegaan van verschillende mogelijke
ontwikkelingen, zoals bevriezen van de huidige intramurale capaciteit voor
ouderenzorg, danwel een proportionele groei daarvan. Stel dat
de huidige capaciteit van de verzorgings- en verpleeghuizen wordt bevroren
op het niveau van heden, dan worden in 2010 naar schatting 46 000 personen
minder opgenomen dan bij proportionele groei van het aantal bedden het geval
zou zijn. Wij gaan ervan uit dat 38 000 van hen een beroep zullen doen
op de thuiszorg.De inhoudelijke verbondenheid van thuiszorg met andere vormen van zorg
maakt dat beleidslijnen die voor de thuiszorg worden uitgezet, invloed hebben
op de hele zorg. Het aanbod is aan het veranderen. Dat vereist een nieuwe
samenhang. Een voorbeeld: meer zorg thuis voor chronische patiënten vraagt
om goed geoutilleerde zorgcentra in de wijk. Daar kan afstemming plaatsvinden
van het zorgaanbod. Huisartsen verbonden aan zo'n centrum hebben daar de ruimte
hun kennis te differentiëren. Praktijkverpleegkundigen hebben samen met
de artsen een belangrijke taak bij coördinatie van de zorg en bij de
afstemming met thuiszorginstellingen. Paramedici en maatschappelijk werkenden
zijn aan zo'n centrum verbonden; medisch specialisten kunnen zich eveneens
aan het zorgcentrum verbinden, of vervullen een adviesrol. Op enkele plaatsen
in Nederland zijn al aanzetten tot dergelijke centra te vinden. 1.2 Typen zorg thuisIn deze nota hebben we het enerzijds over de langdurende thuiszorg die
geleverd wordt in het kader van de AWBZ-aanspraak algemene thuiszorg (wijkverpleging,
wijkziekenverzorging, gezinsverzorging, alphahulpverlening en hulpmiddelenuitleen)
en instellingsverplaatste zorg (verzorgingshuizen/verpleeghuizen), en anderzijds
over de (kortdurende) ziekenhuisgerelateerde zorg thuis. Van de in totaal
3,4 miljard gulden die de thuiszorg kost, betreft 3 miljard de langdurende
thuiszorg (2,8 miljard voor de AWBZ-aanspraak thuiszorg; 180 miljoen voor
het persoonsgebonden budget, cijfers 1997). Andere eveneens belangrijke activiteiten
van de thuiszorg zijn de ouder- en kindzorg, waaronder de waardevolle consultatiebureaus,
voorts dieetadvisering en ons unieke kraamzorgsysteem: de waarborg voor het
kunnen kiezen voor thuisbevallen.Zoals aangegeven, zijn ook intramurale instellingen actief bezig zorg
te gaan leveren buiten hun muren. Er ontstaat zo een heel nieuwe dynamiek
van substitutie en extramuralisatie. De thuiszorg krijgt een ander gezicht.De lijn die in deze nota wordt uitgezet is niet nieuw. Het is het voortbouwen
op wat al in de jaren tachtig is ingezet: mensen mogelijk maken zo lang als
het kan thuis, in de eigen omgeving, te laten verblijven, of daar zo snel
mogelijk weer naar terug te laten gaan. In de praktijk zien we dat de zorg
zelf inventief en creatief met extramuralisering omgaat. Het financiële
en organisatorische kader moet deze ontwikkeling nadrukkelijker gaan ondersteunen.
Regelgeving die belemmerend werkt moet worden aangepast. Dat is een kwestie
van passen en meten, van experimenteren, evalueren en weer aanpassen. Dat
gaat niet zonder aanloopproblemen.De bekostiging van de zorg is ondergebracht in drie compartimenten, het
eerste compartiment voor langdurende vormen van zorg (de «onverzekerbare
risico's») waarvoor de hele bevolking is verzekerd via de AWBZ. Het
gaat in grote lijnen om de «care». Het tweede compartiment is
dat van de korterdurende zorg, de «cure» gefinancierd via ziekenfonds
of particuliere ziektekostenverzekering. Het derde compartiment, met alleen
particuliere verzekeraars, bevat de luxere, aanvullende zorg. Vormen van zorg
die inhoudelijk bij elkaar passen zijn de afgelopen tijd in hetzelfde verzekeringscompartiment
ondergebracht, in overeenstemming met de afspraken in het regeerakkoord 1994.
Als we de verdeling in grote lijnen «care» en «cure»
aanhouden, dan zien we dat in de care aangrenzende zorgvormen nu alle in het
eerste compartiment zijn ondergebracht: verpleeghuizen, verzorgingshuizen,
intramurale GGZ-instellingen, tehuizen voor (verstandelijk) gehandicapten
en de langdurende thuiszorg. In het tweede compartiment bevonden zich al zorgaanbieders
die globaal gezegd voor de «cure» verantwoordelijk zijn: ziekenhuizen,
huisartsen, paramedici. De daarbij behorende kortdurende, ziekenhuisgerelateerde
thuiszorg werd door middel van de «knip» ook in dit compartiment
gebracht, met als doel substitutie te bevorderen. Op dit moment wordt de knip
geëvalueerd door de Ziekenfondsraad. Op 12 mei j.l zijn de brieven hierover
aan de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie (CTU) en naar het COTG naar
de Kamer gestuurd (kenmerk VPZ/VU 971288 en VPZ/VU 971288). Het punt van de
knip en thuiszorg in het tweede compartiment komt in deze nota nog aan de
orde in de paragrafen 3.2, 4.5 en 4.6.2. 1.3 Bestuurlijke inbeddingOp lokaal/regionaal niveau moet de samenhang van het zorgaanbod uiteindelijk
gerealiseerd worden. Partijen maken hier afspraken over afstemming en samenhang
van de zorg. Die afspraken kunnen worden gemaakt binnen het kader van bijvoorbeeld
een regiovisie. Het is al gezegd: thuiszorg hangt nauw samen met aandacht
voor zorg thuis. Gemeentelijk sociaal beleid is daarbij betrokken, volkshuisvestingsaspecten,
vervoersbeleid. Een goede gezondheidszorg hangt nauw samen met aandacht voor
de (sociale) omgeving. Vooral bij thuiszorg vormen wonen en zorg als het ware
een twee-eenheid. Het beschikbaar zijn van een goed aangepaste woning betekent
bijvoorbeeld dat mensen minder thuiszorg nodig hebben. Het Ministerie van
Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) heeft op het
gebied van huisvesting al vele initiatieven ontwikkeld. Thuiszorg als zorg
thuis vraagt om facetbeleid. Wonen, vervoer, de sociale omgeving, dat alles
draagt bij aan de mogelijkheid in de eigen omgeving te kunnen blijven.Deze nota schetst de grote lijnen van de inhoud van de zorg: wat is er
nodig, welke ontwikkelingen en kansen zijn er nu te zien, hoe verandert de
vraag. Bestaat voor die visie voldoende draagvlak, politiek en maatschappelijk,
dan kan verder gewerkt worden aan invulling. Uit experimenten op kleinere
schaal zal moeten blijken wat wel werkt, en wat niet. Op die manier kunnen
de nodige financiële en sturingskaders nader worden ingevuld. 1.4 De toekomst van de thuiszorgDe afgelopen tijd heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (VWS) ter plekke bij thuiszorginstellingen kunnen constateren dat er
allerlei positieve ontwikkelingen zijn, met perspectief voor de toekomst.
Zo worden samenwerkingsverbanden aangegaan met aangrenzende instellingen,
en zorgvernieuwingsprojecten opgezet. Een rapportage over de bevindingen is
inmiddels met de bezochte instellingen besproken, en wordt binnenkort aan
de Kamer toegezonden.De sector zelf steekt veel energie in innovatie. Ter illustratie is in
bijlage III een korte beschrijving opgenomen van enkele van de vele projecten
in de thuiszorg. Een rode draad daarbij is: zorg dichter bij huis brengen.
Dat varieert van het testen thuis van technische methodes die tot nu toe alleen
in ziekenhuizen worden gebruikt, tot het opzetten van woonhuizen voor psychogeriatrische
patiënten. Uit deze projecten blijkt ook hoezeer instellingen inhoudelijk
met elkaar te maken hebben: de ene keer wordt een experiment opgezet door
een instelling voor thuiszorg, een andere keer eenzelfde soort experiment
door een intramurale instelling. Het veld zelf, in de volle breedte, is volop
bezig met het zoeken naar nieuwe vormen van zorg die beter aansluiten
bij behoeften van patiënten van nu en in de nabije toekomst. De instrumentering
moet daarbij passen, zowel organisatorisch als financieel. Echter, instrumentering
is een middel, geen doel. Dat doel is en blijft een toereikende vormgeving
van de zorg. Belangrijk is dat het financiële en organisatorische kader
voldoende soepelheid biedt om lokaal of regionaal gewenste inhoudelijke ontwikkelingen
te bevorderen. In de ene regio stelt wellicht een verpleeghuis of ziekenhuis
zich innovatief op, in een andere neemt juist de thuiszorg het voortouw. Voorkomen
moet worden dat, bij het zoeken naar passende instrumenten, de discussie alleen
nog gaat over «macht, domeinen, regie en geld», zoals dat genoemd
wordt in de recente analyse die de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg heeft
laten opstellen door het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn en de Erasmus
Universiteit (Coolen 1997). Een intensieve en langdurige discussie met als
doel het financiële en organisatorische kader voor de gezondheidszorg
in volle omvang vast te leggen, zoals we die sinds het eind van de jaren tachtig
hebben beleefd, is naar ons idee thans contraproductief. Het gaat erom dat
nieuwe, doelmatige zorginhoudelijke initiatieven ook de ruimte krijgen, dat
enthousiasme ondersteund wordt, en niet afgeremd. 2. ANALYSE VAN DE ONTWIKKELINGEN 2.1 Ontwikkeling van de vraag: kwantitatiefDoor een aantal factoren wordt de vraag naar thuiszorg de komende jaren
groter. In de eerste plaats de demografie: het aantal ouderen neemt de komende
decennia toe, en daarmee het aantal chronisch zieken. Onder andere medisch-technische
ontwikkelingen zorgen ervoor dat mensen langer in leven blijven. De vraag
naar AWBZ-gefinancierde thuiszorg hangt overigens samen met het ontwikkelingspeil:
naarmate men hoger is opgeleid neemt de vraag af (SCP en «Verkenningen
Ouderenzorg 1995–2010»). Het opleidingsniveau van de ouderen in
de nabije toekomst zal hoger zijn. Dat zwakt de verwachte toename van de zorg
weer enigszins af. Voorts wordt de vraag naar thuiszorg ook gestuurd door
overheidsmaatregelen, met name het beleid van extramuralisatie, dat tegemoetkomt
aan de wens van ouderen om zolang mogelijk zelfstandig te blijven wonen. 2.1.1 Demografie en substitutieHet merendeel van de thuiszorgcliënten – circa 75 procent –
is ouder dan 65 jaar. Volgens het Sociaal en Cultureel Planbureau waren in
1995 circa 300 000 mensen van boven de 65 jaar cliënt bij de thuiszorg
(wijkverpleging en gezinsverzorging). Op grond van demografie, ontwikkelingen
in de intramurale capaciteit en de substitutie naar de thuiszorg, is 1,7 procent
(zie Verkenningen Ouderenzorg 1995–2010, tabel 4b, scenario SCP/VWS)
groei per jaar, vermeerderd met 0,5 procent in verband met de toename van
de zorgzwaarte, een redelijk uitgangspunt. Zie voor nadere onderbouwing de
volgende paragraaf. Doordat de naoorlogse geboortegolf geleidelijk aan in leeftijd opschuift,
neemt de omvang van de oudere bevolking relatief snel toe. Voor de thuiszorg
zal dat in eerste instantie nog niet voor echt grote verschuivingen zorgen.
De grootste vraag naar thuiszorg komt van de groep boven de 75 jaar: van hen
doet de helft een beroep op thuiszorg. De geboortegolf begint die leeftijd
rond 2020 te bereiken.Mensen zullen langer leven. De huidige levensverwachting van vrouwen is
80,4 jaar; dat zal naar verwachting in 2010 81,1 zijn (middenvariant, CBS
1996). Voor mannen zijn die cijfers 74,7 jaar heden, 75,9 in 2010. Naarmate
de leeftijd hoger wordt, is de kans (geheel) afhankelijk te worden van hulp
door derden ook groter. 2.1.2 Vraag naar verschillende vormen van zorgEen veel gedetailleerder beeld laat de «Verkenningen Ouderenzorg
1995–2010» zien. In diverse scenario's is rekening gehouden met
verschillende ontwikkelingen, zoals demografie en de mate van extramuralisering.
Als het aanbod intramuraal proportioneel gelijk opgaat met de bevolkingstoename,
en er dus meer mensen opgenomen kunnen worden in verzorgings-
of verpleeghuizen, dan neemt volgens berekeningen van het SCP de vraag naar
thuiszorg toe met 1,1 procent per jaar. Bevriest men het aantal verpleeg-
en verzorgingshuisplaatsen op het huidige niveau, dan zou volgens het SCP
de vraag toenemen met 1,3 procent. Hierbij is rekening gehouden met de veronderstelling
dat mensen met een hogere opleiding minder beroep doen op de thuiszorg. VWS
heeft zelf een derde variant berekend, waarin van de circa 46 000 mensen
die in dat geval minder opgenomen worden, 38 000 een beroep op thuiszorg
doen. In dat geval neemt de zorgvraag toe met 1,7 procent. Bovendien zijn
dit mensen die zullen vragen om zwaardere vormen van zorg; ze zijn immers
in principe verzorgings- of verpleeghuis-geïndiceerd. Inzake de ontwikkeling
van de zorgzwaarte in de thuiszorg bestaat er een bandbreedte tussen het rapport
Verstandig Vernieuwen II, en de scenario's SCP-2 en SCP/VWS. Wij kiezen voor
een zorgzwaarte-ontwikkeling van 0,5 procent. In totaal neemt de zorgvraag
dan toe met 2,2 procent (1,7 procent groei door demografie plus substitutie,
en 0,5 door toename zorgzwaarte). Het aantal ouderen met behoefte aan extra intensieve zorg zal vooral in
de wat verdere toekomst nog sterk toenemen. Om dit te verduidelijken een paar
cijfers over dementie. Bij de zeer ouderen is de kans deze aandoening te krijgen
hoog. Recent epidemiologisch onderzoek wees uit dat dementie bij ca. 40 procent
van de 90-jarigen uit de onderzochte populatie voorkwam. In de groep 85 tot
90 jaar was dat ruim 30 procent (Ott 1996). Bij dementie is het probleem dat
naarmate de ziekte voortschrijdt, de patiënt steeds minder in staat is
het eigen leven nog te organiseren. Het beroep dat men dan op anderen moet
doen, wordt steeds groter. En juist de groep zeer ouderen zal in de wat verdere
toekomst aanzienlijk toenemen. Ook de relatieve toename van andere chronische
ziekten leidt tot een verhoging van de zorgzwaarte. In 2010 is bijvoorbeeld
het voorkomen van reuma naar schatting toegenomen met 35 procent en CVA eveneens
met 35 procent (Coolen et al 1997).Bij de ouderenzorg is sprake van een sterke verschuiving van de vraag.
In plaats van opname in een verzorgingshuis verkiest men veelal langer thuis
te blijven, waar dat althans met inschakeling van mantelzorg en professionele
thuiszorg mogelijk is. Deze verschuiving treedt zelfs op voor verpleeghuiszorg,
in bepaalde gevallen mede met benutting van het persoonsgebonden budget. Enkele
cijfers: in de periode 1990–1997 steeg het aantal dagbehandelingsplaatsen
in verpleeghuizen van ongeveer 3230 naar 4160. Het aantal extramurale verpleeghuisplaatsen
steeg van nul naar 4880. Het aantal verzorgingshuisplaatsen buiten de muren
wordt thans geraamd op 7100. De provinciale en grootstedelijke
plannen voor de verzorgingshuizen spelen op deze ontwikkelingen in door de
kwalitatief mindere en soms zelfs met leegstand kampende huizen te reduceren,
respectievelijk te sluiten en de daardoor vrijkomende middelen voor zogenaamde
reikwijdtezorg te benutten. Op basis van de thans bekende gegevens wordt in
de periode 1997–2000 een groei verwacht van meer dan 5000 plaatsen.In de scenario's in de Verkenningen Ouderenzorg wordt uitgegaan van diverse
varianten van extramuralisering. De minimumvariant van het College van Ziekenhuisvoorzieningen
(CvZ) en de variant van het SCP met gelijkblijvende aantallen bedden (SCP-2)
leiden op termijn (gekeken is naar het jaar 2010) tot een verdere extramuralisering.
De maximumvariant van het CvZ en de SCP-variant met gelijke verhoudingen (SCP-1)
zijn varianten waarbij de intramurale capaciteit toeneemt. Vergeleken met
de verhouding intramuraal/extramuraal waarin in 1995 de zorg werd geboden,
leidt echter alleen het scenario SCP-1 tot intramuralisering. De overige scenario's
leiden tot een verdere extramuralisering. Berekend is dat, bij de zes gepresenteerde
scenario's, in 2005 een verschil van ca. 2,2 miljard gulden zit tussen het
maximum- en minimumscenario. In 2010 zal dit verschil opgelopen zijn tot ongeveer
4 miljard gulden (prijspeil 2010, bij een jaarlijkse inflatie van 2 procent).In de regiovisie zoals die op grond van het amendement Vliegenthart is
opgenomen in artikel 18 van de Overgangswet verzorgingshuizen, (Stb 1996,
478), wordt, op grond van die wet, de samenhang van de thuiszorg met de andere
onderdelen van de ouderenzorg aangegeven. Zoals in het recente kamerdebat
vanuit de Tweede Kamer is gevraagd, wordt bij de analyse van de provinciale
plannen gekeken naar de totale zorgcapaciteit die voortvloeit uit de plannen.
Deze analyse is wat betreft de negen reeds vastgestelde plannen op 6 mei 1997
aan de Kamer gestuurd. Een totaal overzicht wordt na afronding van de overige
provinciale plannen aan de Kamer verstuurd.Binnen de boven aangeven brede marges kunnen we schattingen geven van
wat straks nodig is, aan omvang van zorg. Maar wat de komende jaren mogelijk
zal zijn, is uiteraard ook sterk afhankelijk van economische ontwikkelingen.
Zo zijn de woonzorgcombinaties die de laatste tijd van de grond komen, met
vaak fraaie binnentuinen en hier en daar associaties met luxueuze shoppingmalls,
een afspiegeling van de huidige welvarende maatschappij, terwijl de veel eenvoudiger
verzorgingshuizen uit de jaren zestig de zuiniger geest van die tijd ademen.
Toekomstplannen zijn daarom deels altijd gebaseerd op verwachtingen die onvermijdelijk
een element van onzekerheid in zich dragen. Wat echter wel mogelijk is, is
te zoeken naar een beeld van de gezondheidszorg in de toekomst: hoe zal die
zorg inhoudelijk eruit zien, wat is, gezien huidige maatschappelijke ontwikkelingen
en perspectieven, straks gewenst, en wat is de plaats van de thuiszorg in
dat geheel. 2.1.3 Medische ontwikkelingenMedisch-technische ontwikkelingen beïnvloeden eveneens de vraag.
De verlenging van de levensverwachting dankzij de medische wetenschap betekent
over het algemeen dat de gewonnen tijd voor een groot deel afhankelijk van
zorg wordt doorgebracht.De medische ontwikkelingen in deze eeuw waren aanvankelijk gericht op
het voorkomen of genezen van ziekten die tot dan ook het leven van jongeren
bedreigden, zoals longontsteking en tuberculose. Successen op dat gebied betekenden
pure winst van gezonde levensjaren. De huidige strijd tegen verouderingsziekten
heeft een ander effect. Op latere leeftijd is vrijwel altijd
sprake van comorbiditeit. Men heeft suikerziekte, te hoge bloeddruk en later
ook nog kanker. Stel dat kanker te genezen zou zijn, dan betekent dat weliswaar
tijdwinst, maar inderdaad weer tijd doorgebracht afhankelijk van zorg.Dankzij de medische technologie worden ook meer mensen dan vroeger gereanimeerd.
Helaas is dat bij sommige patiënten in wezen al te laat: de hersenen
zijn dan al zodanig beschadigd dat betrokkene niet meer normaal kan functioneren,
en in vele gevallen volledig afhankelijk wordt van hulp van anderen. 2.1.4 Toename vraagAl deze gegevens leveren op dat de vraag naar thuiszorg in de toekomst
zal toenemen, maar helaas moeilijk nauwkeurig te kwantificeren is. Hierboven
zijn al cijfers gegeven voor de toename van de zorgvraag op grond van demografie.
Dat geeft de belangrijkste basis. Zoals boven al is aangegeven wordt een bandbreedte
gegeven in de «Verkenningen Ouderenzorg» door de doorberekening
op grond van demografie en van verschillende scenario's met varianten wat
betreft substitutie. Het Sociaal en Cultureel Planbureau werkt op dit moment
aan modellen waarin ook de verwachte toename van zorgzwaarte wordt meegerekend.
Resultaten hiervan worden eind dit jaar verwacht. Vooralsnog lijkt het hanteren
van een jaarlijks groeipercentage van 2,2 procent een redelijk uitgangspunt,
met als basis demografische ontwikkeling, substitutie van intramuraal naar
thuiszorg en de toename van de vraag in verband met de zorgzwaarte. 2.2 Ontwikkeling van de vraag: kwalitatiefDe vraag naar thuiszorg wordt ook kwalitatief anders. Dat proces is nu
al aan de gang. Ten eerste door steeds meer vraag naar specifiekere vormen
van zorg. Naarmate zorg minder in instellingen wordt geleverd, en meer aan
huis, komt er meer behoefte aan gespecialiseerde vormen van thuiszorg voor
bijvoorbeeld psychiatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten of
mensen die na een operatie naar huis gaan om te herstellen.Een andere verandering is de vraag naar luxere vormen van zorg. De komende
jaren neemt het aantal beter gesitueerde ouderen sterker toe, als tenminste
de huidige trends wat betreft inkomens worden doorgetrokken. Zij zullen er
over het algemeen de voorkeur aan geven zorg zelf te organiseren.Tegelijk is er een grote groep ouderen die afhankelijk is van alleen AOW.
Deze groep vraagt een gerichte aandacht van de overheid. Voor hen dient een
vangnet van zorg aanwezig te zijn. 2.3 Het zorgaanbod: wachtlijstenVolgens opgave in het Jaarboek Thuiszorg 1995 van de Landelijke Vereniging
Thuiszorg/NZi ontvingen op 31 december 1995 bijna 550 000 mensen thuiszorg,
waarvan ca. 393 000 wijkverpleging danwel gezinsverzorging, 78 000
diëtetiek, 73 000 alpha-hulp en 4 600 zorg op locatie. Het
totaal aantal mensen dat door 1995 heen geholpen werd, was ca. 1,1 miljoen.
Het aantal verzorgingen kraamzorg bedroeg, door het hele jaar heen ca. 160 000.Uitgangspunt bij de indicatie voor thuiszorg is: wat kan betrokkene nog
zelf doen, in het huishouden en bij persoonlijke verzorging? Voorts: welke
mantelzorg is aanwezig? Daarna wordt vastgesteld welke aanvullende professionele
zorg nodig is. Er zijn wachtlijsten voor de thuiszorg. De schattingen inzake hun omvang
lopen uiteen. Van belang is bijvoorbeeld de wijze van indiceren. De instellingen
indiceren nu nog zelf – waarbij overigens wel de indicatiestelling veelal
is losgemaakt van de uitvoering – wat landelijk uiteenlopende resultaten
kan opleveren. Zomer 1996, dus voor de inzet van de 75 miljoen gulden extra
voor de wachtlijsten voor 1997, werd een enquête georganiseerd door
VWS in samenwerking met de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT) onder
88 van de 101 benaderde lidinstellingen. Daaruit bleek dat op dat moment zo'n
10 600 mensen op de wachtlijst stonden, voor ca. 39 000 geïndiceerde
zorg-uren. Als aangenomen wordt dat het om een structureel verschijnsel gaat,
betekent dit een zorgbehoefte van circa twee miljoen zorguren per jaar. Om
te vergelijken: in 1994 werd volgens het Jaarboek Thuiszorg 1994 54 127 014
uur aan thuiszorg geleverd. Dat wil dus zeggen dat het bij de wachtlijsten
gaat om een percentage van circa 3,75 van de jaarlijkse productie. Volgens
de enquête liep de wachttijd uiteen van een week tot een jaar, met een
gemiddelde van zeven weken. 45 van de 88 geënquêteerde instellingen
meldden wachtlijsten, 83 procent zei de zorg te rantsoeneren. Dat wil zeggen:
de klant is geïndiceerd voor een aantal uren zorg, maar krijgt er minder
(zie voor een gedetailleerd verslag van de enquête bijlage IV).Door te rantsoeneren kunnen meer mensen zorg krijgen, maar dan wel minder
zorg dan feitelijk nodig wordt geacht. Een belangrijke vraag is in hoeverre
het terugdringen van het aantal zorguren per klant nog efficiënt is,
afgezet tegen de tijd die nodig is voor reizen, voor overleg, en ook afgezet
tegen de arbeidssatisfactie van de werknemers. Bovendien: wat voor effect
heeft deze vorm van efficiency op de kwaliteit van zorg? De laatste vijf jaar
is de zorgtijd per week per klant afgenomen van vijf tot drieëneenhalf
uur per week. Daarbij moet aangetekend worden dat vijf jaar geleden nog geen
of nauwelijks wachtlijsten bestonden. 2.4 ZorgvragersThuis willen blijven wonen, ook bij ziekte en gebreken, staat voor vrijwel
alle Nederlanders voorop. Doelstelling is dan ook om het mensen mogelijk te
maken zo lang mogelijk thuis, in de eigen omgeving te laten wonen. De inrichting
van de eigen woning blijkt daarbij van doorslaggevende betekenis. Mensen hebben,
naarmate ze ouder worden, steeds minder behoefte om te verhuizen: men is in
overgrote meerderheid tevreden tot zeer tevreden met wat men heeft. Een paar
cijfers uit het recent verschenen rapport «Ouderen 1996» van het
Sociaal Cultureel Planbureau: ruim 90 procent van de mensen boven de 65 zijn
tevreden tot buitengewoon tevreden met de eigen woning. Ook is men over het
algemeen zeer tevreden met de eigen buurt: rond de 90 procent van de ondervraagden
zegt dat te zijn. Naarmate men ouder wordt, neemt de tevredenheid nog toe.
Verhuizen op hogere leeftijd is geen keuze meer, maar een noodzaak omdat men
het wegens gezondheidsproblemen niet langer redt in de eigen woning. Als woningaanpassing
niet mogelijk blijkt, dan verhuist men bij voorkeur naar een andere woning
in de eigen buurt. Mensen raken (steeds meer) gehecht aan wat ze hebben. Vooral
aanpassingen van de huidige woningen maken dat men inderdaad thuis kan blijven
wonen. Van de mensen met ernstige beperkingen (65 jaar en ouder) met een woning
zonder aanpassingen wilde 37 procent gaan verhuizen. Als de woning echter
op drie of meer punten was aangepast, bleek dat bij slechts 16 procent het
geval. Gelijkvloerse woningen, en een woning die bereikbaar is zonder traplopen,
worden gewenst door vrijwel alle mensen met ernstige en zeer ernstige beperkingen.De wijze waarop iemand woont is ook van belang voor de zorgvraag. Bij
een goed aangepaste woning is minder professionele thuiszorg nodig. Wonen
in een aangepaste woning betekent ook dat verhuizen naar bijvoorbeeld een
instelling langer uitgesteld kan worden, waardoor weer extra
thuiszorg nodig is. Het totale aantal mensen dat extra zorg nodig heeft en
nog thuis woont, wordt dus groter. Hiermee wordt eveneens een groter beslag
gelegd op de bestaande woningvoorraad. De overgrote meerderheid van de 65-plussers
heeft de voorkeur voor een aangepaste woning, vanaf een ouderenwoning tot
en met een wozoco. De preferentie loopt redelijk parallel met de mate waarin
men gezondheidsbeperkingen ondervindt.Met een persoonsgebonden budget heeft de zorgvrager vrijheid om zorg in
te kopen die hij of zij nodig denkt te hebben. De hoogte van het budget wordt
vastgesteld door het verbindingskantoor van de AWBZ op basis van het indicatie-advies
van de indicatiecommissie. Dat gebeurt in de nabije toekomst onder verantwoordelijkheid
van een onafhankelijke gemeentelijke indicatiecommissie. Het vraagt van betrokkene
een goed inzicht in het zorgaanbod. Aangezien mensen met een persoonsgebonden
budget niet aangewezen zijn op reguliere instellingen, zou het wat eenvoudiger
zijn wachtlijsten te vermijden. De belangstelling voor het persoonsgebonden
budget is evenwel zoveel groter dan het vooralsnog beschikbare totale bedrag
voor het persoonsgebonden budget, dat er toch wederom wachtlijsten ontstaan.Naarmate de extramuralisatie voortschrijdt, neemt de behoefte aan meer
gespecialiseerde zorg toe. Dat geldt zowel voor de kortdurende als voor de
langdurende zorg. Na een ziekenhuisverblijf is er behoefte aan wondverzorging
of revalidatie, aan terminale zorg of pijnbestrijding. Bij chronisch zieken
of gehandicapten is behoefte aan hulp op het gebied van verouderingsziekten,
aan psychiatrische thuiszorg, aan deskundige begeleiding van verstandelijk
gehandicapten.Te verwachten valt ook dat de groepen allochtonen die zich blijvend in
Nederland hebben gevestigd, om meer gedifferentieerde hulp gaan vragen. Een
reden te meer dat de arbeidsmarktpolitiek mede gericht wordt op voldoende
instroom van allochtone verplegenden en verzorgenden. 2.5 Specifieke groepen: mensen met een handicapOnder meer aanvullende thuiszorg – naast bijvoorbeeld dag- en weekendopvang –
maakt het ouders van een lichamelijk of verstandelijk gehandicapte mogelijk
om hun kind zo lang mogelijk thuis te verzorgen. Ook als ouders kunnen beschikken
over een persoonsgebonden budget voor «zorg-op-maat»-inkoop kan
verblijf in een instelling worden voorkomen of uitgesteld. Voor zelfstandig
wonende gehandicapten geldt dit eveneens. Het beleid is gericht op extramuralisering
en normalisering. Daarbij is een goed functionerende thuiszorg of een flexibele
inzet van bestaande zorg onmisbaar.Bij gehandicaptenzorg heeft de extramuralisering een belangrijke impuls
gekregen door de komst van het persoonsgebonden budget, wat mantelzorgers –
veelal de ouders van de gehandicapte – of de gehandicapte zelf in staat
stelt zorg naar behoefte in te kopen.Het Fokuswonen heeft ruimschoots zijn nut bewezen voor mensen met een
vaak ernstige lichamelijke handicap. Ook dienen de vier grote woonvormen genoemd
te worden. 2.6 Specifieke groepen: psychiatrische patiëntenBij de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is een proces op gang gekomen
van extramuralisering en vermaatschappelijking van de zorg. Dit wordt mede
bevorderd door de afbouw van bedden in algemeen psychiatrische ziekenhuizen
en door zorgvernieuwingsprojecten in de wijk. Een en ander vraagt
meer van de thuiszorg, zeker nu bovengenoemde processen nog verder geïntensiveerd
worden. GGZ-instellingen zelf hebben inmiddels projecten ontwikkeld waarbij
psychiatrische patiënten ondersteuning en begeleiding krijgen in de thuissituatie.
Genoemd kan onder meer worden intensieve psychiatrische thuiszorg, ambulante
woonbegeleiding en begeleid zelfstandig wonen. Samenhang en afstemming met
de reguliere en gespecialiseerde gezinsverzorging is van belang. 2.7 Gespecialiseerde gezinsverzorgingDe gespecialiseerde gezinsverzorging blijkt nogal eens te functioneren
als steun voor sociaal zwakke gezinnen. De gezinsverzorgster fungeert in dergelijke
gezinnen vaak als een surrogaatmoeder, die niet alleen voor de huishouding
zorgt, maar die ook een oogje in het zeil houdt bij de opvoeding van kinderen.
Het zijn gezinnen waarin bijvoorbeeld ernstige ontsporingen zoals kindermishandeling
voorkomen. De aanwezigheid van de gezinsverzorging werkt hier preventief.
Consultatie vanuit de GGZ komt ook regelmatig voor, als het gaat om ouders
die lijden aan psychiatrische aandoeningen. 2.8 MantelzorgZelfs bij mensen met zeer ernstige beperkingen komen zelfzorg en mantelzorg
nog op de eerste plaats bij het uitvoeren van huishoudelijke taken. Een paar
cijfers, ontleend aan de recente SCP-publicatie «Rapportage Ouderen
1996»: bij de thuiswonende zeer ouderen met ernstige gebreken nemen
deze ouderen zelf nog bijna de helft van hun huishoudelijke taken voor eigen
rekening, terwijl 40 procent van deze taak door de mantelzorg – familie,
buren, vrienden – wordt uitgevoerd. De thuiszorg blijft hier aanvullend:
16 procent.Mensen blijken in de praktijk voor een groot deel de eigen verantwoordelijkheid
voor zichzelf en hun naasten te dragen, ook bij ziekte en gebreken. Maar wat
betreft de mantelzorg zijn er een aantal ontwikkelingen die deze onder druk
kunnen zetten. Bijvoorbeeld het dalende kindertal. Of de groeiende deelname
van vrouwen aan het arbeidsproces. Naast de partner zijn het vooral de dochters
die, vaak zonder hulp van derden, de zorg voor een hulpbehoeftige ouder op
zich nemen (SCP 1994). De maatschappelijke mobiliteit is groter geworden.
Moeder in een serviceflat op de Veluwe, een dochter in Maastricht, een zoon
in Amsterdam en een tweede in den Haag; de mantelzorgers van heden wonen meestal
niet meer om de hoek. Het toenemend aantal echtscheidingen heeft tot gevolg
dat kinderen vaker voor twee gescheiden van elkaar wonende bejaarde ouders
moeten zorgen. Niettemin verwachtte het SCP in 1994 dat het aandeel van de
bevolking dat informele zorg biedt, tot 2010 ongeveer gelijk zal blijven.
Alleen was niet duidelijk of de mantelzorg in dezelfde frequentie en omvang
gegeven blijft worden. Bovendien: ook al blijft het aanbod aan mantelzorg
gelijk, dan nog zal dit de groeiende vraag niet geheel kunnen opvangen.Gunstiger ontwikkelingen voor de nabije toekomst zijn: het aantal jong-gepensioneerden
zal rond 2010 aanzienlijk toenemen doordat de voorhoede van de naoorlogse
geboortegolf dan de leeftijd van 65 jaar bereikt. De eerste effecten zullen,
door de mogelijkheid van flexibel pensioen, al rond 2005 merkbaar worden.
Dat betekent dat een grote, nog vitale groep mensen de tijd die dan vrijkomt
ook voor een deel zal kunnen en willen inzetten voor mantelzorg of vrijwilligerswerk.
Of, voor de nog verdere toekomst: de levensverwachting van vooral mannen neemt
tot 2050 nog aanzienlijk toe, tot naar schatting 80 jaar. De ca. zes jaar
verschil in levensverwachting die nu nog tussen mannen en vrouwen bestaat,
is dan teruggedrongen tot drie. Dat kan betekenen dat er geleidelijk
aan minder alleenstaande oudere vrouwen komen. Het zijn vooral partners die
elkaar mantelzorg bieden. Zij putten ook meer voldoening uit het bieden van
deze hulp dan andere informele hulpverleners, waarbij mannen weer vaker voldoening
ervaren dan vrouwen als zij voor hun partner zorgen (SCP 1994).Professionele thuiszorg betekent de onmisbare aanvulling op mantelzorg.
Onmisbaar ook al doordat mantelzorgers hierdoor het leveren van hun aandeel
langer volhouden. Het gaat erom dat mantelzorg en thuiszorg werken als bondgenoten,
en niet dat de komst van de professionele zorg tot gevolg heeft dat de mantelzorg
zich geleidelijk aan terugtrekt. Bij intensieve thuisverpleging slaagt men
er alleen in de zorg te geven die nodig is als mantelzorg en de professionele
thuiszorg samenwerken (SCP 1997). Samenwerking moet vooropstaan, waarbij de
professionele thuiszorgers er vooral op dienen te letten dat de mantelzorg
gesteund wordt en zonodig tijdelijk ontlast. Het gaat om een respectvolle
samenwerking, met begrip voor de eigen taken van een ieder. 2.9 Zorgaanbieders thuiszorgZoals gezegd neemt de vraag naar zorg toe, ook de vraag naar gespecialiseerdere
vormen van zorg. Het personeelsaanbod wat betreft de directe zorgverlening
blijft daarentegen achter. Het gevolg is bijvoorbeeld dat men per klant minder
tijd kan besteden.Juist omdat de thuiszorg geleverd wordt binnen de persoonlijke levenssfeer
van mensen, hangt de visie op thuiszorg nauw samen met de visie op de maatschappij.
De afgelopen jaren is in alle sectoren van de arbeidsmarkt gestreefd naar
grotere doelmatigheid, meer efficiency. Geleidelijk aan lijkt het streven
naar meer doelmatigheid met name in het uitvoerende werk zijn grenzen te bereiken,
of lijken negatieve consequenties de efficiencywinst te overschaduwen. Zo
wijst het RMO-advies «Vereenzaming in de samenleving» op mogelijk
negatieve effecten van de rationalisering van de zorg. Het Kabinet is dan
ook van mening dat het streven naar meer doelmatigheid in de naaste toekomst
vooral gericht moet zijn op het terugdringen van de bureaucratie en het zoeken
naar een nieuwe balans tussen overhead en directe zorg.Terwijl het aantal ouderen groter wordt, neemt het aantal jongeren licht
af, de komende jaren. In 1996 waren er 924 000 jongeren in de leeftijd
van 15–19 jaar; in 2000 zullen er dat 922 000 zijn (middenvariant
CBS), om dan wat te stijgen tot 976 000 in 2005. Het aanbod vanuit de
groep waaruit de nieuwe aanwas voor zorgberoepen komt, blijft op demografische
gronden dus ook achter bij de groeiende groep ouderen. De betrekkelijke stagnatie
geldt voor de groep jongeren in haar geheel. De bevolkingsgroei onder allochtonen,
mede door de relatief jonge leeftijd van mensen uit deze bevolkingsgroepen,
is daarentegen relatief groot. Wat betreft de omvang en aard van de arbeidsplaatsen in de thuiszorg:
de meest recente beschikbare gedetailleerde cijfers zijn die uit 1994. In
dat jaar waren circa 95 000 personen in loondienst (CBS, Maandbericht
Gezondheidszorg, 96/10). Daarvan werkte zo'n 92 procent op parttime basis.
De gemiddelde werktijd was ongeveer 20 uur. Ruim 95 procent is vrouw (voor
de gehele gezondheidszorg is dit 85 procent). Bovendien is in de thuiszorg
een grote groep werknemers niet in loondienst, bijvoorbeeld de ruim 45 000
alphahulpen. Alphahulpen hebben een bijzondere positie: ze zijn zelfstandigen
voor wie de thuiszorginstelling bemiddelt richting zorgvrager. De zorgvrager
is dus de feitelijke werkgever. Alphahulpen voeren voornamelijk eenvoudige
huishoudelijke werkzaamheden uit, en hebben gemiddeld een veel kortere werkweek
dan de werknemers in loondienst (circa vijf uur per week). In totaal verrichtten
zij bijna 10 miljoen werkuren in 1994. Andere werknemers niet in loondienst
zijn de oproep- en uitzendkrachten. Zij werkten bij elkaar ruim 3 miljoen
uur, een toename met 50 procent ten opzichte van 1993. Een (niet-gekwantificeerde)
bevinding van de Inspectie voor de Gezondheidszorg ging in dezelfde richting:
in verzorgings- en verpleeghuizen worden de tekorten in het personeelsbestand
meer dan voorheen met uitzendkrachten ingevuld (Jaarrapportage IGZ 1995).
Verder waren eind 1996 867 (32-uurs) Melkert I banen bezet door 1302
personen. In totaal zijn (in 1995 en 1996 samen) 2608 banen via het COTG aan
instellingen toegewezen.Het personeelsverloop in de thuiszorg is groot: in 1994 stroomde 17,4
procent van de werknemers uit. Wellicht houdt dit verband met het hoge ziekteverzuim
onder het uitvoerende personeel. Weliswaar nam dit in 1995 af ten opzichte
van 1993: zwangerschapsverlof meegerekend verminderde het ziekteverzuim van
10,4 naar 8,7 procent. In de intramurale sector was het gemiddelde ziekteverzuim
in 1995 7,3 procent.Zeer recent gepubliceerde cijfers (van der Windt 1997) geven aan dat het
personeelsbestand in de thuiszorg is teruggelopen van 58 062 in 1994
tot 57 342 in 1995. Ook is in de afgelopen periode de instroom van de
opleidingen afgenomen. Dat is verontrustend, aangezien het personeel in de
thuiszorg de primaire productiefactor is. Het is echter de vraag of deze ontwikkeling
mogelijk een nieuwe periode van arbeidsmarktkrapte in (delen van) de zorgsector
zou kunnen inluiden. Daarom is het ons voornemen de beschikbare arbeidsmarktprognoses
heel specifiek voor de verwachte vraag- en aanbodverhoudingen in de thuiszorg
in kaart te brengen. Daarin kan dan ook rekening worden gehouden met factoren
als teruglopend ziekteverzuim, teruglopend verloop, instroom van herintreders, functiedifferentiatie, mogelijke uitbreiding van deeltijddienstverbanden
naar een dienstomvang van een groter aantal uren.Bovengenoemde ontwikkelingen vereisen een actief arbeidsmarktbeleid. Dit
wordt verder uitgewerkt in paragraaf 3.7.De beoogde substitutie van intramuraal naar transmuraal en extramuraal
betekent niet alleen het anders inzetten van de bestaande middelen, maar ook
van het veelal goed opgeleid en gekwalificeerd personeel.Thuiszorg in de geestelijke gezondheidszorg en de zorg voor gehandicapten
vraagt, gezien de bijzondere aard van de doelgroep, om een goede samenwerking
en zorgvuldige afstemming tussen de thuiszorgorganisaties enerzijds en GGZ-instellingen
en die voor gehandicapten anderzijds. Van de GGZ en van de zorg voor gehandicapten
mag daarbij onder meer een specifieke inbreng worden verwacht, bijvoorbeeld
in de vorm van deskundigheidsbevordering en consultatie, of hulp bij crisissituaties.
Op plaatselijk niveau kan worden bezien hoe deze samenwerking het beste vorm
kan krijgen.Extra aandacht bij de werkers in het veld voor de specifieke problematiek
bij psychiatrische patiënten en bij (verstandelijk) gehandicapten is
een noodzaak. Uitgangspunt dient een respectvolle bejegening te zijn.Van het management in de thuiszorg is de afgelopen tijd veel gevraagd.
Tegelijkertijd is het management – zoals bij afwezigheid van voldoende
tegenwicht een welhaast natuurlijke ontwikkeling schijnt te zijn – hier
en daar wat erg fors uitgegroeid. Er lijkt bij een aantal instellingen een
scheve verhouding te bestaan tussen de kosten voor het management en voor
de directe zorgverlening. Op het gebied van doelmatigheid moeten bij een aantal
instellingen de verhouding overhead directe zorgverlening worden rechtgetrokken.
Meer doelmatigheid in de thuiszorg moet vooral daarop gericht zijn. Bij de
«handen aan het bed» lijkt de doelmatigheid hier en daar wat te
ver doorgeschoten: dat gaat ten koste van zowel cliënt als van zorgverlener.
De doelmatigheidsoperatie die thans loopt heeft op het oog, via benchmarking,
deze verhouding om te buigen in de richting van meer directe zorgverlening.
Meer ruimte voor banen in de lagere echelons betekent een verlichting van
het werk van de thuisverzorgers: het werk wordt aldus weer aantrekkelijk gemaakt,
wat eveneens invloed zal hebben op de verhoudingsgewijs hoge ziektecijfers.
Bovendien betekent het een bijdrage aan de sociale cohesie. 2.10 Medische zorg en zorg thuisIn de nabije toekomst zullen aanzienlijk meer mensen thuis wonen die extra
zorg nodig hebben wegens herstel na ziekenhuisverblijf, of wegens een chronische
kwaal, een verstandelijke of lichamelijke handicap, een psychiatrische stoornis
of gebrekkigheid door ouderdom. Op dit moment worden nog veel mensen in het
ziekenhuis behandeld voor aandoeningen waarvan men zich moet afvragen of het
ziekenhuis daarvoor inderdaad de meest aangewezen plaats is. Dat hangt samen
met een vorm van medicalisering die nog eens nauwkeurig moet worden geanalyseerd:
de medicalisering van verouderingsziekten, en min of meer in het verlengde
daarvan, van de dood. Bij verouderingsziekten, zoals reuma, suikerziekte,
vele vormen van kanker, is geen sprake van behandeling in de zin van genezing.
Bij kanker gaat het vaak om nog wat extra tijd van leven, tijd die in slechte
gezondheid wordt doorgebracht. Voor verouderingsziekten geldt dat het accent
moet liggen op het compenseren van belemmeringen, waar in redelijkheid het
bestaan zo dragelijk moet worden gemaakt: het leren leven met
en ondanks de kwaal. Thuiszorg speelt daarbij een belangrijke rol.Wat betreft de laatste levensfase: mensen willen het liefst in hun eigen
bed sterven, maar kiezen er toch voor – al dan niet op advies van arts
of familie – om als het mis dreigt te lopen naar het ziekenhuis te gaan.
In 1970 vond 19 procent van de sterfgevallen in het ziekenhuis plaats, en
ruim de helft thuis. In 1995 was het aantal sterfgevallen dat in het ziekenhuis
plaatsvond toegenomen tot 35 procent (SCP 1997). Overlijden in een verpleeg-
of verzorgingshuis is eveneens aanzienlijk toegenomen. Wat betreft het ziekenhuis:
mogelijk laat men zich opnemen uit angst voor het komende onbekende, waartegen
de medische techniek en de verzorging van het ziekenhuis een schijnzekerheid
bieden, mogelijk ook vanuit het idee dat men er alles aan gedaan heeft om
toch nog in leven te blijven. Hoe dan ook: de medicalisering van het levenseinde
is een feit. In de meeste gevallen een overbodige medicalisering: de zorgverleners
in het ziekenhuis voelen zich, vaak onder druk van de verwachtingen van patiënt
en familie, verplicht om medisch-technische ingrepen te verrichten waarvan
eigenlijk al vaststaat dat ze tevergeefs zullen zijn. Stervensbegeleiding
thuis, meer aandacht voor palliatieve zorg thuis, in het ziekenhuis, verpleeghuis
of verzorgingshuis en voorts de opkomst van hospices, waarbij het niet gaat
om een zo lang mogelijk uitstel, maar eerder om een aanvaarden van dat wat
komen gaat, begint nu geleidelijk aan een tegenwicht te bieden. Het is een
alternatief dat een waardig levenseinde mogelijk maakt.Dan is er de zorg thuis na bijvoorbeeld een operatie. De meeste mensen
hebben een voorkeur voor herstel thuis, liever dan in het ziekenhuis. Bovendien
blijkt dit bevorderlijk voor een snel herstel. Het gaat hier om ziekenhuisverplaatste
zorg. Bij deze herstelperiode thuis is ook de huisarts betrokken, en van hem
wordt daarom specifieke kennis omtrent dit soort nazorg verwacht. De ontwikkeling
in de ziekenhuiszorg – ook internationaal – is dat men zich steeds
meer concentreert op high-tech zorg. De ligduur wordt korter, wat vervangende
thuiszorg onmisbaar maakt. Ziekenhuizen blijken geïnteresseerd in het
bieden van zorg buiten de muren.Het beleid van extramuralisering vraagt om een goede zorg thuis. Dit alles
heeft gevolgen voor de medische hulp zo dicht mogelijk bij huis: de huisarts.
Huisartsen zelf zijn op zoek naar een nieuw kader. Niet alleen poortwachter
voor de tweede lijn, maar eerder regisseur en coördinator van de zorg
in de wijk, samen met praktijkverpleegkundigen: dat wordt meer en meer de
eigentijdse invulling voor de huisarts. De ontwikkeling op dit moment is van
solopraktijk naar duopraktijk of samenwerken in een gezondheidscentrum. Onder
de huisartsen zelf bevindt zich een groeiend aantal parttimers, wat voor hen
het werken in zo'n centrum aantrekkelijker maakt. Goed geëquipeerde zorgcentra –
bijvoorbeeld voorzien van een laboratoriumfunctie, van huisartsen die beschikken
over gedifferentieerde kennis en ervaring, van praktijkverpleegkundigen, paramedici
en maatschappelijk werkers – zullen van steeds groter belang worden.
Samenwerking met de thuiszorg is een noodzaak bij de begeleiding van mensen
met verouderingsziekten. De huisarts, als generalist, kan de samenhang van
de hulpverlening bewaken. Daarbij heeft de specialist een consultatieve functie,
of maakt deel uit van het team. Paramedici kunnen eveneens aan zo'n centrum
verbonden zijn. Ook huishoudelijke hulp kan een onmisbare voorwaarde zijn
om het leven thuis mogelijk te maken, bijvoorbeeld bij een chronische ziekte
als reuma.Te denken valt aan een toekomstbeeld waarin ziekenhuizen binnen het budget
minder besteden aan bedden, en meer aan transmurale zorg. Dat betekent
dat ook meer menskracht buiten de muren wordt gebracht. Op dit moment functioneren
er al gedeconcentreerde «buitenpoli's». Genoemd kan eveneens worden
het experiment Velzen: het ziekenhuis Velzen/IJmuiden is gesloten, maar wel
is de EHBO-functie gehandhaafd. De EHBO-post wordt thans bemenst door de huisartsen,
met verpleegkundige en technische ondersteuning van een ziekenhuis, en een
achterwacht door de medisch specialisten. Voor crisisopvang en low-care zorg
zijn zogeheten huisartsenbedden beschikbaar.Van belang is een goede samenhang tussen de zorg geleverd door ziekenhuis,
medisch specialist en huisarts. Dit wordt in hoofdstuk 4 verder uitgewerkt.Voor transmuralisering komt vooral ook het care-deel in aanmerking dat
nu nog binnen de muren wordt geleverd, en dat efficiënter kan worden
geboden in de vorm van transmurale zorg. Het RVZ-advies «Het ziekenhuis
als maatschappelijke onderneming» biedt een inhoudelijk kader voor deze
ontwikkelingen.Instellingen brengen de zorg geleidelijk aan buiten de muren. In de ouderenzorg
en in de geestelijke gezondheidszorg is dat proces al langer aan de gang.
Het is een proces van lange adem. Afbouw van bedden betekent dat er eerst
extramuraal en transmuraal een nieuw zorgaanbod moet zijn om de zorgvraag
op te vangen. Huisartsen moeten in de gelegenheid worden gesteld hun taak
van eerste zorgverlener in de wijk waar te maken. Ruimte moet er komen voor
het opzetten van zorgcentra, waar huisartsen gelegenheid hebben meer gerichte
kennis te verwerven, meer praktische armslag te krijgen. De verschuiving van
tweede- naar de eerstelijn moet op een verstandige manier plaatsvinden, geleidelijk
aan. Er dienen ook targets te worden gesteld. Op dit moment werkt 49 procent
van de huisartsen in een solopraktijk. Negen procent werkt in gezondheidscentra,
tien procent in een groepspraktijk, en 31 procent in een duopraktijk (LHV,
cijfers per 1 januari 1996). De huidige huisartsengroepen (Hagro's) kunnen
uitgangspunt vormen voor een verdere ontwikkeling. Het gaat om het versterken
van de huisartsfunctie in brede zin.De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) wordt advies gevraagd
over een redesign van de eerste lijn, waarbij de vraag naar methoden voor
implementatie en het noemen van targets uitdrukkelijk aan de orde komt. Daarbij
kan voortgebouwd worden op al eerder ingezet beleid, en op adviezen als die
van de commissie Biesheuvel en de commissie Welschen.Een goed moment voor herbezinning op de organisatie van de gezondheidszorg
in een regio is als er beslissingen moeten worden genomen over grote investeringen.
Op zo'n tijdstip kan worden overwogen hoe de zorg in een regio er over circa
een jaar of tien moet uitzien. Dan kan op verantwoorde wijze een parallelle
opbouw van de eerstelijn danwel van transmurale zorg plaatsvinden. Er zal
een vorm van afstemming moeten komen in een bepaald zorggebied. Uiteindelijk
gaat het er om dat in de komende decennia de zorg inderdaad dichter naar de
mensen wordt gebracht. 3. BELEIDSDOELEN OP KORTERE TERMIJNVoor de korte termijn liggen er enkele zaken die om een oplossing vragen,
of die verder uitgewerkt moeten worden. Het gaat om de verdere implicatie
van de beleidsmaatregelen genomen per 1-1-1997. Voorts heeft het Kabinet inmiddels
besluiten genomen over een drietal belangrijke punten voor de thuiszorg: de
knip, het benodigde volume en de marktwerking in het eerste compartiment. 3.1 Korte termijn: orde op zakenOnze prioriteit ligt thans bij het goed implementeren van een aantal recent
genomen maatregelen. Het integratieproces in de thuiszorg, tussen de voormalige
instellingen voor kruiswerk en gezinsverzorging, is wenselijk op zorginhoudelijke
gronden. Integratie betekent onder meer eenzelfde wijze van financieren en
van indiceren. Het gelijktrekken van het eigen bijdragestelsel tussen het
voormalige kruiswerk en gezinsverzorging bleek te leiden tot meer technische
problemen dan van te voren was voorzien. Op dit moment wordt door partijen,
veld en overheid, er hard aan gewerkt deze zo snel mogelijk op te lossen.Een uniforme wijze van indiceren was zoals gezegd noodzakelijk wegens
de integratie, maar ook wenselijk om tot een betere verdeling van zorg te
komen. In de wetswijziging die per 1 januari 1997 in werking is getreden,
is gesteld dat er indicatiecommissies komen onder regie van de gemeenten.
Over de nieuwe wijze van indiceren is per 12-5-1997 een voortgangsrapportage
naar de Kamer gezonden (kenmerk PBO/PI/vP/971050). 3.2 De «knip»De huidige knip (ziekenhuisgerelateerde thuiszorg tot 13 weken na ontslag
wordt gefinancierd door de zorgverzekeraars in het tweede compartiment) lijkt
in de praktijk een tweetal ernstige knelpunten op te leveren.Ten eerste: er ontstaat herhaaldelijk discussie tussen thuiszorginstelling
en zorgverzekeraar over de vraag wie de thuiszorg na ontslag uit het ziekenhuis
moet betalen (de zogeheten afwentelingsproblematiek). In sommige gevallen
zou dit belemmerend werken op het snel verlenen van hulp.Ten tweede: het kost de thuiszorginstellingen veel tijd en menskracht
om met de verschillende zorgverzekeraars te onderhandelen over de zorgtoewijzing.De huidige knip loopt tot 1 januari 1998 (via een subsidieregeling). Een
evaluatie door de Ziekenfondsraad is voorzien in de loop van de zomer. Indien
deze objectieve evaluatie het bovenstaande bevestigt, achten wij een andere
vormgeving van de «knip» met ingang van 1 januari 1998 geboden.
Hiervoor zijn naar onze mening twee mogelijkheden.1. Alle kortdurende thuiszorg (bijvoorbeeld de eerste zes maanden) wordt
gefinancierd via het tweede compartiment. Deze knipvorm is eenduidig (geen
discussie, geen afwentelingsgedrag). Het betekent wel dat opnieuw een fors
bedrag van het eerste naar het tweede compartiment moet worden overgeheveld
en dus wordt onttrokken aan de budgetgarantie van de toegelaten thuiszorginstellingen.
Tevens vermindert dit de ruimte voor substitutie binnen het eerste compartiment
van intramuraal naar extramuraal.2. De knip wordt afgeschaft. Thuiszorg in het tweede compartiment wordt
voortaan beperkt tot ziekenhuisverplaatste zorg. Er zal nog nader worden bezien
op welke wijze de zogeheten intensieve thuiszorg wordt vormgegeven, zodat
deze aansluit op de situatie zoals die voor 1997 bestond.Alles afwegende kiezen wij voor het tweede alternatief.Voor de ontwikkeling van de ziekenhuisverplaatste zorg op langere termijn
verwijzen wij naar paragraaf 4.5. 3.3 VolumeDe vraag naar thuiszorg wordt groter op grond van demografie, substitutie
en toename zorgzwaarte. Hierbij wordt uitgegaan van een jaarlijks groeipercentage
van 2,2 procent. Het Sociaal en Cultureel Planbureau werkt op dit moment op
ons verzoek meer gedetailleerde modellen uit, waarin onder meer rekening wordt
gehouden met toename van de zorgzwaarte. Voor een deel kan de toekomstige
groei van de zorgvraag dus nog nader gekwantificeerd worden.Het budget voor de thuiszorg in 1997 bedraagt ruim 3,4 miljard gulden.
Dit is als volgt opgebouwd: 2,8 miljard voor de AWBZ-aanspraak thuiszorg (verpleging
en verzorging, eerste compartiment), 135 miljoen voor de thuiszorg na ziekenhuisopname
(tweede compartiment), 290 miljoen voor de overige thuiszorg (jeugdgezondheidszorg
en dieetadvisering), persoonsgebonden budget 181 miljoen en coördinatie
vrijwillige thuiszorg 14 miljoen.De intensivering voor verpleging en verzorging in 1996 bedroeg 30 miljoen
gulden ten behoeve van de directe zorg. Dit jaar is 75 miljoen gulden extra
structureel beschikbaar gesteld. Dat betekent een groei van 2,2 procent van
het AWBZ-budget aanspraak thuiszorg van 2,8 miljard, uitsluitend te besteden
aan directe zorg. Voor 1998 is 103 miljoen gulden beschikbaar, die eveneens
gericht zal worden ingezet voor productieve zorg. Daarnaast zijn er intensiveringen
in de ouderenzorg en in de gehandicaptenzorg. Voorts kunnen de opbrengsten
van doelmatigheidsmaatregelen ingezet worden voor directe zorg.De extra middelen in 1998 betekenen voor dat jaar een groei van circa
3 procent ten opzichte van 1997 voor de aanspraak algemene thuiszorg AWBZ.
Voor 1998 is daarnaast voorzien in een groei ouderenzorg en gehandicaptenzorg,
inclusief zorg aan huis. In bovengenoemd percentage van 3 procent is niet
de substitutie in de diverse sectoren meegerekend. 3.4 Aanpak doelmatigheidOm te komen tot meer doelmatigheid in de thuiszorg is, samen met de Landelijke
Vereniging voor Thuiszorg, een traject van benchmarking ingezet. Dat wil zeggen,
de zakelijke gegevens van een aantal instellingen worden met elkaar vergeleken,
en hieruit komt een profiel naar voren waaraan instellingen moeten voldoen.
Het COTG zal de resultaten verwerken in de richtlijnen die vanaf 1-1-1998
van toepassing zijn. Voorts wordt in de richtlijnen van het COTG uitgegaan
van budgetten, die gebaseerd zijn op daadwerkelijke (zorg)productieafspraken.Indien sanering om doelmatigheidsredenen noodzakelijk is, dan zijn hiervoor
incidenteel extra middelen beschikbaar. 3.5 Opschorten marktwerking AWBZTussen 1994 en 1996 zijn 25 nieuwe instellingen thuiszorg toegetreden,
al dan niet gelieerd aan reeds bestaande thuiszorginstellingen. Vorig jaar
al werd geconstateerd dat naast het beoogde effect van meer dynamiek en meer
klantgericht werken, er ook niet-beoogde effecten optraden die noopten tot
een pas op de plaats in 1997, in afwachting van een fundamentele discussie
over de vraag hoe verder met de marktwerking in de AWBZ. Bij beslissingen
over verdere voortgang zullen adviezen van de werkgroep Marktwerking, Deregulering
en Wetgevingskwaliteit een belangrijke rol spelen. Dat geldt ook voor de besluitvorming
over het scheiden van wonen en zorg in het kader van de Modernisering Ouderenzorg,
waardoor een geheel nieuwe ordening van de AWBZ zal ontstaan.
Over het traject scheiden wonen en zorg zal uiterlijk eind 1999 besluitvorming
moeten plaatsvinden, om tijdig in 2000 wettelijke maatregelen te kunnen voorbereiden
met het oog op implementatie per 1-1-2001, wanneer ook de Overgangswet Verzorgingshuizen
expireert.Het kabinet heeft tegen die achtergrond besloten in principe geen nieuwe
thuiszorginstellingen toe te laten totdat de bovengenoemde besluitvorming
heeft plaatsgevonden. Dat geeft ook op korte termijn een zekere rust in deze
sector. Dit betekent dat de in de periode '94-'96 toegelaten 25 nieuwkomers
weer kunnen rekenen op een basisbudget van 2,375 miljoen gulden per jaar,
indien zij althans voldoen aan de daarvoor van toepassing zijnde voorwaarden.
Over de problemen van de nieuwe aanbieders in 1997 en de wijze waarop en de
mate waarin deze kunnen worden opgelost, berichten wij u bij de toegezegde
eerste voortgangsrapportage.Voor het opschorten van de marktwerking in het eerste compartiment is
aanvullende wetgeving nodig. Via een AMvB zal een toelatingsregeling tot stand
komen waarover wij u binnenkort nader informeren. 3.6 VereveningDoor de fusies werden ook landelijke vergelijkingen tussen instellingen
mogelijk en noodzakelijk. Het bleek dat er niet alleen inhoudelijk historisch
gegroeide verschillen waren, maar ook financieel. Sommige instellingen waren,
gemeten naar hun verzorgingsgebied, aanzienlijk ruimer bedeeld dan andere.
Deze verschillen worden nu, op grond van objectieve parameters, geleidelijk
aan weggewerkt in een herverdelingsproces, de «verevening». Dit
traject is in overleg met de LVT ingezet. Bij instellingen die moeten inleveren
geeft dat op korte termijn problemen. Echter, de negatieve effecten van de
verevening worden de komende tijd aanzienlijk afgevlakt door extra middelen
voor volumegroei. 3.7 ArbeidsmarktbeleidEen aantal maatregelen zijn genomen of in voorbereiding om het praktisch
werken in de thuiszorg aantrekkelijker te maken. Het arbeidsmarktbeleid is
in de thuiszorg, waarin het personeel zo'n centrale rol vervult, van groot
belang. De sector zal daarom zelf een actief arbeidsmarktbeleid moeten voeren.
In het kader van dit arbeidsmarktbeleid zal de sector het nodige moeten doen
om na te gaan in hoeverre wervingsproblemen aan de orde zijn en opgelost danwel
voorkomen kunnen worden.De thuiszorg laat op het punt van het ziekteverzuim een relatief somber
beeld zien. Het ziekteverzuim is relatief hoog in deze sector. Voor de gezinsverzorging
ligt dit hoger dan het landelijk gemiddelde en hoger dan het gemiddelde ziekteverzuimpercentage
van de zorgsector als geheel. Daarbij is verontrustend dat – waar het
ziekteverzuim over het algemeen gedaald is in de afgelopen periode –
deze daling zich bij de thuiszorg niet in dezelfde mate heeft voorgedaan.
Het lijkt daarom dringend gewenst dat hieraan vanuit de sector blijvende actieve
aandacht wordt besteed.Het aantrekkelijk maken van de arbeid vraagt om extra scholing. Uit onderzoek
blijkt dat op de middellange termijn vooral meer vraag verwacht wordt naar
verzorgenden en helpenden (Gezondheidszorg in Tel 4, 1996). Gezien het streven
naar extramuralisatie doet zich die stijging vooral voor in de sector thuiszorg.
Om de toenemende vraag op te vangen is dan ook scholing van belang, niet alleen
van nieuwe krachten maar ook van reeds in de sector werkzame arbeidskrachten.
Juist in de thuiszorg werken veel ongeschoolde arbeidskrachten: er zijn circa
10 000 ongediplomeerde verzorgenden. Scholing kan niet alleen de kwaliteit
van de zorg ten goede komen maar kan ook het ziekteverzuim doen
dalen. Per 1 augustus 1997 starten er pilots met een opleiding in de zorgsector
op deskundigheidsniveau I bij drie Regionale Opleidingscentra (ROC). Dat is
in lijn met het rapport «Zorg voor zorg» (commissie Ermen).Een ander belangrijk thema voor het arbeidsmarktbeleid van de sector is
de instroom van allochtonen in het personeelsbestand. Het valt te verwachten
dat de zorgvraag in toenemende mate ook vanuit groepen allochtonen zal komen.
Daarom alleen al is gewenst dat de instroom van allochtonen in het personeelsbestand
wordt bevorderd. Daarnaast is het ook in het algemeen belang om participatie
van allochtonen te stimuleren. Het Topaz (Tijdelijk Ondersteuningspunt Allochtonen
in de Zorgsector) heeft een onderzoek uitgevoerd naar de arbeidsdeelname van
allochtonen in de zorgsector. Uit een bij dat onderzoek behorende enquête,
gehouden eind 1994, blijkt dat in de vier grote steden gemiddeld 3,5 procent
van het personeel in de zorgsector allochtoon is. Buiten de Randstad is dat
zo'n 1,7 procent. Ter vergelijking: in het bedrijfsleven is circa 2 procent
van het personeelsbestand allochtoon. De helft van de ondervraagde instellingen
in de zorgsector voerde een specifiek allochtonenbeleid, danwel had dit in
ontwikkeling. Dit beleid richt zich vooral op de werving van nieuwe arbeidskrachten.Ook zijn opleidingen specifiek gericht op allochtone jongeren –
met oog voor opleidings- en aansluitingsproblemen – van belang.Langdurig werklozen, die door hun werkloosheid buiten de maatschappij
zijn komen te staan, zijn ook een belangrijke bron van potentiële zorgverleners.
Er zijn vele mensen thuis, zonder kansen deel te nemen aan het maatschappelijk
leven. Dit heeft vaak een weerslag op hun zorgbehoefte waardoor zij bijdragen
aan de zorgvraag. Oplossingen in de geest van bijvoorbeeld «meer werk
voor laaggeschoolden» liggen dan voor de hand. Ook het WRR rapport over
de tweedeling en over de noodzaak op zoek te gaan naar een nieuwe sociale
cohesie door middel van meer deelneming aan arbeid, ondersteunt een dergelijk
inzicht.Bovenstaande thema's zullen door sociale partners moeten worden uitgewerkt,
waarbij uiteraard een optimaal gebruik moet worden gemaakt van reeds aanwezige
instrumenten als sectorfondsen, afdrachtskortingen in het kader van de WVA
(wet vermindering afdracht loonbelasting), Arbeidsvoorzieningen, vormgeving
arbeidsvoorwaarden in de CAO en gedifferentieerde premiestelling bij de arbeidsongeschiktheidsregelingen.
In het bestaande overleg van de sector met VWS over het arbeidsmarktbeleid
kan het ministerie daarbij een helpende hand bieden.In het recente verleden is onder andere in het parlement veel aandacht
besteed aan de (on)mogelijkheden om de naleving van de CAO-Thuiszorg te bevorderen.
In onze brief aan de Kamer van 8 november jl. (kenmerk CSZ/EZ/9613449) is
daarover geconcludeerd dat het instrumentarium van het algemeen verbindend
verklaren van CAO's het instrument bij uitstek vormt voor de betrokken sociale
partners en voor de betrokken individuele werknemers om die naleving af te
dwingen.Ook voor de laatste CAO-Thuiszorg, die van 1996/1997, hebben sociale partners
om een algemeen verbindend verklaring verzocht bij de minister van Sociale
Zaken en Werkgelegenheid. Daar heeft de NTN Thuiszorg B.V. eind december 1996
bezwaar tegen aangetekend. De avv-procedure is daarom nog niet afgerond.Door de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid worden stappen ondernomen
teneinde te bevorderen dat spoedig duidelijkheid ontstaat over het algemeen
verbindend kunnen verklaren van de CAO. 4. VISIE EN BELEIDSAGENDA VOOR DE LANGERE TERMIJNOp grond van solidariteit dient een kwantitatief en kwalitatief toereikend
basispakket thuiszorg voor een ieder toegankelijk en bereikbaar te blijven.
De zorg die geleverd wordt dient doelmatig en betaalbaar te zijn. De kaders
van de gezondheidszorg dienen daartoe ruimte te bieden. Facetbeleid is onmisbaar
om zorg thuis ook in brede zin mogelijk te (blijven) maken. Samenhang in het
aanbod aan zorg zal door herstructurering vorm moeten krijgen. 4.1 Zelfzorg en mantelzorgDe zorg voor zichzelf en de zorg voor elkaar (mantelzorg) nemen de belangrijkste
plaats in bij de zorg thuis. Professionele thuiszorg betekent de onmisbare
aanvulling. Onmisbaar ook al doordat mantelzorgers hierdoor het leveren van
hun aandeel langer volhouden. Het gaat erom dat mantelzorg en thuiszorg werken
als bondgenoten, en niet dat de komst van de professionele zorg tot gevolg
heeft dat de mantelzorg zich geleidelijk aan terugtrekt.Gezien het belang van mantelzorg is versterking vanuit de overheid noodzakelijk,
bijvoorbeeld door het verder bevorderen van kort verblijfsmogelijkheden elders,
waardoor de mantelzorgers tijdelijk ontlast worden. Daarnaast is het van belang
dat de mogelijkheden voor het opnemen van zorgverlof worden uitgebreid. De
overheid stimuleert sociale partners afspraken te maken over dit onderwerp
en neemt waar mogelijk belemmeringen weg die het opnemen van zorgverlof in
de weg staan. Mantelzorgers met een baan krijgen meer ruimte als op kritieke
momenten zorgverlof kan worden opgenomen. Het behoort tot de verantwoordelijkheid
van de gemeenten om te beoordelen of het wenselijk is of mannen en vrouwen
in de bijstand die mantelzorg verrichten, of vrijwilligerswerk ten behoeve
van de thuiszorg, meer ruimte moeten krijgen te kiezen voor hetzij dit werk,
hetzij een betaalde baan buitenshuis. Informatie over thuiszorg dient gemakkelijker
toegankelijk te worden gemaakt. Een goede afstemming met de thuiszorg is onmisbaar.
Openstaan van de thuiszorg voor mantelzorgers, inzien dat het erom gaat dat
men taken op elkaar moet afstemmen, dient het uitgangspunt te zijn. 4.2 Extramuralisatie en substitutieKern van het beleid is extramuralisatie en substitutie. Dat is ook de
richting die mensen zelf willen (zo lang mogelijk thuis blijven wonen, ook
bij ziekten, gebreken en handicaps). Extramuralisatie geldt voor de hele linie
van de intramurale zorg: verzorgingshuizen, verpleeghuizen, psychiatrische
ziekenhuizen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten, ziekenhuizen.
In een aantal sectoren is dat proces al goed op gang is gekomen. In de voorgaande
analyse is geconstateerd dat er sprake is van een deels onnodige medicalisering,
bijvoorbeeld bij mensen met verouderingsziekten als reuma, kanker, suikerziekte.
Het levenseinde in het ziekenhuis is soms eveneens teveel door medisch-technische
ingrepen omgeven.Ziekenhuiszorg kan dichter bij de mensen worden gebracht, door trans-
en extramuralisering van ziekenhuiszorg, door het opzetten van zorgcentra
in de wijk.Samenvattend: er is een proces aan de gang van cure richting care, van
specialistisch naar generalistisch, van intramuraal naar extramuraal. Dit
proces willen wij waar nodig beleidsmatig sturen en krachtig ondersteunen.
Er moet beleidsmatige invulling gegeven worden aan een goede bewaking van
de relatie tussen de verschillende schakels in de zorgketen. Om stagnatie
in het proces te voorkomen, zal een beslissing met betrekking
tot de ene schakel doorvertaald moeten worden naar de effecten op de volgende
schakel.Meer chronische patiënten die thuis worden verzorgd, meer ouderen
met handicaps en gebreken, patiënten die na een operatie het ziekenhuis
zo snel mogelijk verlaten om thuis verder te herstellen; dat alles betekent
dat thuiszorg veel meer dan nu het geval is moet gaan samenwerken met medische
zorg. Bij het ontwikkelen van een visie dient daarom ook bekeken te worden
welke processen nu al in gang zijn die vruchtbare aanzetten voor de toekomst
in zich dragen, zowel in de care als in de cure.Wat betreft de ouderen: zij willen zelf het liefst zo lang mogelijk in
de eigen woning, in de eigen buurt blijven wonen. Men verhuist pas als het
niet langer kan, wegens gezondheidsproblemen. Extramuralisering, op een goede
manier, zodat het voor betrokkene inderdaad aantrekkelijker blijft zo lang
mogelijk thuis te wonen in plaats van te moeten verhuizen naar een instelling,
wordt vooral mogelijk gemaakt door een goed huisvestingsbeleid. Op dat gebied
is al veel aan de gang. Te denken valt aan het meer geschikt maken van bestaande
woningen door aanpassingen en het plaatsen van liften. Of aan specifiek bestemde
woningen, zoals al dan niet van het «seniorenlabel» voorziene
seniorenwoningen, aanleunwoningen en woonzorgcomplexen. Het ministerie van
VROM ondersteunt deze initiatieven, onder andere door het voorschrijven van
aanpasbaar bouwen, of het tijdelijk stimuleren van liftplaatsing. Ook de maatregelen
die al zijn aangekondigd in de sfeer van de individuele huursubsidie dragen
bij aan het – al dan niet begeleid – thuis kunnen wonen van ouderen
en andere specifieke groepen, zoals verstandelijk gehandicapten. Binnenkort
verschijnen twee adviezen over het thema wonen en zorg, van de Raad voor de
Volkshuisvesting (naar verwachting zomer 1997) en van de Raad voor de Volksgezondheid
en Zorg (najaar 1997).Het is van belang dat het volkshuisvestingsbeleid en dat van de gezondheidszorg
zo goed mogelijk op elkaar afgestemd zijn en blijven.Bij de geestelijke gezondheidszorg is eveneens een proces op gang gekomen
van extramuralisering en een aanbod van zorg in zorgfuncties, niet langer
gebonden aan een bepaalde type instellingen. De zorg is dichter bij de mensen
gebracht, psychiatrische patiënten hebben nu (voor een deel) de keus
om in plaats van ondergebracht te worden in een instelling toch in de maatschappij
te blijven, bijvoorbeeld in beschermende woonvormen. Wat betreft een samenhangend
aanbod: op dit moment ontstaan regionale netwerken van zorg, waardoor het
leveren van zorg op maat gefaciliteerd wordt. Wij steunen dit beleid krachtig.Bij gehandicaptenzorg heeft de extramuralisering een belangrijke impuls
gekregen door de komst van het persoonsgebonden budget, waardoor mantelzorgers –
veelal de ouders van de gehandicapte – of de gehandicapte zelf in staat
zijn zorg naar behoefte in te kopen. 4.3 Het benodigde kader: de compartimentenExtramuralisering voorkomt onnodige uitgaven voor infrastructuren. Zie
voor kwantificering de separaat toegezonden «Verkenningen Ouderenzorg
1995–2010». Een cruciale vraag is of voor onze zorginhoudelijke
beleidsdoelen aanpassingen nodig zijn in de huidige financieringsstructuur
van het zorgstelsel. Daarbij kijken we naar het nabije verleden: ongeveer
een decennium geleden startte de discussie over een ingrijpende stelselherziening.
Dat betekende dat zeer veel tijd en energie werd gestopt in het bedenken van
en discussiëren over blauwdrukken voor nieuwe financiële en organisatorische
kaders. Het huidige kabinet heeft besloten een pas op de plaats
te maken. De zorg werd ondergebracht in compartimenten, volgens een in feite
historisch gegroeide indeling. Ze zijn al eerder in de nota genoemd: een eerste
compartiment voor de langdurende zorg, dus voor de zogeheten onverzekerbare
risico's, met de al bestaande AWBZ. Deze was ook oorspronkelijk voor deze
vormen van zorg opgezet. Het gaat in grote lijnen om de care. Het tweede compartiment,
bekostigd via de Ziekenfondswet of de particuliere zorgverzekeraars, is voor
de cure, de overige zorg, met uitzondering van luxe vormen van aanvullende
zorg. Deze laatste horen thuis in het derde compartiment. Internationaal gezien
kan het Nederlandse gemengde stelsel de vergelijking wat betreft inhoud, kwaliteit,
kosten en toegankelijkheid goed doorstaan. 4.4 Langdurende zorg in het eerste compartimentDe vraag die voorligt is of de visie, zoals deze in de nota is neergelegd,
te verwezenlijken valt binnen het stelsel van de huidige drie compartimenten.Het is zinvol een onderscheid te maken tussen de langdurende, chronische
zorg, en de kortdurende zorg. De langdurende zorg, die voor chronische patiënten,
past ons inziens inderdaad, zoals nu ook al het geval is, het beste in het
eerste compartiment. Dat wil zeggen in de AWBZ als brede volksverzekering,
financieel gedragen door de hele bevolking, voor de onverzekerbare ziekterisico's.
Het betreft hier in grote lijnen de care-sector, waar het hoofdaccent ligt
op (vaak zeer) langdurende verzorging en begeleiding. Concreet gezegd: het
gaat om verzorgingshuizen, verpleeghuizen, psychiatrische ziekenhuizen en
beschermende woonvormen voor psychiatrische patiënten, om instellingen
voor lichamelijk en verstandelijk gehandicapten, en om alle vormen van langdurende
thuiszorg, die een alternatief kunnen bieden voor verblijf in een instelling.
Van belang is continuïteit van en samenhang in de zorg. De huidige thuiszorginstellingen
leveren nu al dit soort zorg, en zullen deze ook in de toekomst blijven leveren. 4.5 Kortdurende zorg in het tweede compartimentDe kortdurende zorg, die van de ziekenhuizen, medisch specialisten, huisartsen,
paramedici en de kortdurende thuiszorg (zoals verpleging en verzorging thuis
aansluitend op een ziekenhuisverblijf), past in het tweede compartiment. Het
gaat in grote lijnen om de cure. De aard van deze zorg is anders: van belang
is bijvoorbeeld dat de ziekenhuiszorg en de zorg die hierna thuis volgt, inderdaad
goed op elkaar aansluiten, en dat ook hier substitutie kan plaats vinden.
Met andere woorden: ziekenhuisverplaatste thuiszorg kan een goed alternatief
vormen voor intramurale ziekenhuiszorg. Goede thuiszorg, in combinatie met
medische zorg vanuit een zorgcentrum, kan, zeker in de nabije toekomst, ook
een ziekenhuisverblijf vervangen. Een voorbeeld: suikerpatiënten moeten
ingesteld worden op insuline. Dat kan gebeuren in het ziekenhuis, maar het
kan evengoed plaatsvinden in een goed toegerust zorgcentrum in de wijk, dicht
bij huis. Ziekenhuizen zelf kunnen tegenwoordig een deel van hun budget inzetten
voor trans- en extramurale zorg. Van belang is hierbij de as ziekenhuis-huisarts
te versterken. Het is denkbaar dat het ziekenhuis zelf meer specialistische
vormen van thuiszorg (ziekenhuisverplaatste zorg) organiseert, in samenwerking
met de huisarts en wijkverpleegster. Of verpleegkundigen verbonden aan het
ziekenhuis verlenen de zorg thuis. Ook kan het ziekenhuis zorg inkopen bij
een thuiszorginstelling. Bij de thans lopende operatie van beddenreductie
behoudt het ziekenhuis zijn budget; het deel wat niet langer besteed wordt
aan bedden kan bijvoorbeeld gebruikt worden voor de ziekenhuisverplaatste
thuiszorg. De toenemende vraag naar zorg thuis, als gevolg van korter verblijf
in het ziekenhuis, kunnen de ziekenhuizen aldus zelf beantwoorden. 4.6 MarktwerkingIn de gezondheidszorg speelt al jaren de vraag: sturing door de overheid
of sturing door de markt. Naar onze mening ligt de waarheid in het midden:
de zorgsector is gebaat bij een mix van overheidssturing en marktelementen
(zie ook regeerakkoord).Een actieve overheidssturing in de gezondheidszorg blijft nodig voor:1. toegankelijkheid tot noodzakelijke zorg voor iedereen;2. efficiënte allocatie van middelen;3. rechtvaardige verdeling van lasten;4. kostenbeheersing.Illustratief is de situatie in de VS, waar de gezondheidszorg voor een
groot deel aan de markt is toevertrouwd en waar het systeem op bovengenoemde
punten tekortschiet.De discussie kan worden verhelderd als we het vraagstuk van de marktwerking
disaggregeren, door de zorgsector op te splitsen in deelmarkten: de verzekeringsmarkt,
de dienstverleningsmarkt, de markt van inputs (kapitaal, arbeid, technologie)
etc. (Okma 1997). Dan blijkt dat in sommige deelmarkten marktprikkels nuttig
zijn en in andere niet. Ook vertoont geen van de deelmarkten alle kenmerken
van een volledig concurrerende markt. Er is hoogstens sprake van gereguleerde
competitie. 4.6.1 Marktwerking in het eerste compartimentKenmerken van het eerste compartiment zijn: strikte regulering van aanbod,
prijs en budget. De AWBZ wordt uitgevoerd door zorgkantoren, die geen risico
dragen. Het recente experiment in de thuiszorg met concurrentie tussen aanbieders
op kleine schaal (het ging om iets meer dan 1 procent van het totale thuiszorgbudget)
heeft uiteenlopende effecten gehad, beoogde en minder beoogde. Doel was de
thuiszorginstellingen met hun monopoliepositie te stimuleren tot een meer
klantgerichte houding en ook tot meer doelmatigheid. Daartoe werd een klein
deel van het budget dat tot dan aan thuiszorginstellingen werd toegekend,
ter beschikking gesteld aan zorgverzekeraars die hiermee (binnen het eerste
compartiment) vrij konden inkopen en dit geld dus ook aan nieuwe toetreders
konden besteden. Aldus ontstond enige concurrentie. Een positief en beoogd
effect is inderdaad geweest dat de reeds bestaande instellingen meer oog hebben
gekregen voor de wensen van de klant. Maar, doordat de gevestigde instellingen
en de nieuwe toetreders geen gelijke uitgangspositie bezaten, waren er ook
andere, minder gewenste effecten. De nieuwe toetreders hadden bijvoorbeeld
niet, zoals de bestaande instellingen, de plicht een breed pakket aan zorg
te bieden. Men kon zich daarom beperken tot die diensten die commercieel het
meest aantrekkelijk waren. De volgende maatregelen werden getroffen. Vanaf
1 januari 1997 moeten nieuwe toetreders de gehele aanspraak algemene thuiszorg
AWBZ leveren. Thuiszorginstellingen die al voor 1 januari 1997 waren toegelaten
moeten hieraan uiterlijk per 1 januari 1998 voldoen. Ook moeten ze voldoen
aan de kwaliteitseisen zoals gesteld in de Kwaliteitswet, en er bestaat een
acceptatieplicht. Voor de maatregelen vanaf 1-1-1998 met betrekking tot de
bevriezing van de marktwerking in het eerste compartiment verwijzen wij naar
het voorgaande in paragraaf 3.5.Aangedrongen is op naleving van de CAO. Inmiddels worden door de minister
van SZW stappen ondernomen teneinde te bevorderen dat spoedig duidelijkheid
ontstaat over het algemeen verbindend kunnen verklaren van de
CAO. Met deze maatregelen is er in het eerste compartiment eerder sprake van
gereguleerde competitie dan van echte marktwerking.Tevens zal het thans ingezette doelmatigheidstraject (benchmarking, zie
ook paragraaf 3.4) leiden tot een per 1-1-1998 aanpassen van de COTG-richtlijnen
met betrekking tot een redelijke balans tussen overheadkosten en directe zorguren.
De toegelaten instellingen zullen op basis van strikte productie-afspraken
worden gecontracteerd. 4.6.2 Marktwerking in het tweede compartimentIn het tweede compartiment werken zorgverzekeraars die risico dragen.
Zij hebben contracteervrijheid. Voor de kortdurende thuiszorg is deze vrijheid
ook uit zorginhoudelijk oogpunt gewenst. Bij ziekenhuisverplaatste zorg zal
het om soms zeer gespecialiseerde diensten gaan. Gespecialiseerde instellingen –
die dus niet de plicht hebben ook nog het volledige AWBZ-pakket te bieden –
kunnen gemakkelijker inspelen op nieuwe, onverwachte ontwikkelingen. Als deze
zorg georganiseerd en gefinancierd wordt vanuit het ziekenhuis, kan sneller
worden aangesloten op nieuwe ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg. Het accent
zal hier ook meer liggen op gespecialiseerdere vormen van verpleegkundige
zorg. Aldus kunnen verpleegkundigen die eerst verbonden waren aan «intramurale»
ziekenhuizen hun kennis en kunde gaan toepassen in de ziekenhuisverplaatste
thuiszorg. Ook is hier een belangrijke rol weggelegd voor de zorgcentra, waar
huisartsen gaan functioneren als regisseurs van de zorg in de wijk, en waaraan
bijvoorbeeld praktijkverpleegkundigen en paramedici zijn verbonden. Dit is
ook het punt waar de eerste en tweedecompartimentszorg in de wijk samenkomen.
De huisarts is – al dan niet met advies van of in samenwerking met medisch
specialisten – immers degene die de verantwoordelijkheid heeft voor
zowel chronische patiënten die thuis verblijven als voor patiënten
die kortdurende zorg thuis behoeven. In onze optiek kunnen deze zorgcentra
opgezet worden vanuit initiatieven van huisartsen danwel vanuit ziekenhuizen,
of als gezamenlijk project.Ook de klassieke thuiszorginstellingen kunnen tot deze markt toetreden.
Wel dienen zij dan een helder inzicht te geven in de besteding van AWBZ-gelden.
Strikt toezicht op een correcte besteding van de middelen is een vereiste.Verpleeghuizen opteren eveneens voor een rol in de ziekenhuisverplaatste
zorg, en vervullen rol deze ook reeds in de praktijk.Afhankelijk van de evaluatie van de knip zullen wij de vormgeving van
de thuiszorg in het tweede compartiment de komende maanden nader uitwerken. 4.6.3 Marktwerking in het derde compartimentBurgers die behoefte hebben aan andere vormen van thuiszorg dan die in
het eerste of tweede compartiment wordt geboden, kunnen zelf hun zorg inkopen
of zich daarvoor aanvullend verzekeren. Het is een sector met weinig overheidsbemoeienis.
Wel moet er controle zijn op het eventuele misbruik van collectief geld voor
commerciële doeleinden. Ook moet er een toets zijn op de kwaliteit van
de geleverde zorg. 4.7 Samenhang op regionaal en wijkniveauHet gaat uitdrukkelijk niet om drie strikt van elkaar gescheiden circuits.
Samenhang, samenwerking blijft ook zeer noodzakelijk tussen de zorg die wordt
aangeboden in het eerste, en in het tweede compartiment. De basis voor samenhang,
samenwerking wordt gevonden in het overleg tussen zorgaanbieders
en verzekeraars op wijk- of regionaal niveau. Het bredere kader wordt geboden
door regiovisies. De compartimenten hoeven nieuwe vormen van organisatie niet
in de weg te staan. Al eerder werd gewezen op de noodzaak van nieuwe, danwel
versterking van al bestaande, samenwerkingsverbanden in het tweede compartiment:
ziekenhuizen, huisarts, wijkverpleging. Ook in het eerste compartiment komen
nieuwe combinaties tot stand: bijvoorbeeld van een verpleeghuis en een thuiszorginstelling.
Of er is sprake van samenwerking over de compartimenten heen: ziekenhuizen
en thuiszorginstellingen. Op wijk- en regionaal niveau vindt ook afstemming
plaats over facetbeleid, over al die andere diensten die noodzakelijk zijn
om zorg thuis mogelijk te maken, zoals huisvesting, vervoer, maatschappelijk
werk. Op die manier ontstaan netwerken van zorg. Zorgcentra kunnen in de toekomst
een belangrijke taak krijgen bij het faciliteren van samenhang in de zorg.
Hier komt de eerste en tweedecompartimentszorg in de wijk samen. De huisarts
is immers degene die de verantwoordelijkheid heeft voor zowel chronische patiënten
die thuis verblijven als voor zijn patiënten die voor herstel terugkeren
uit een ziekenhuis.In de komende jaren zal VWS gericht aandacht geven aan het stimuleren
van de vormgeving van deze samenwerking. Partners mogen aangesproken worden
op hun verantwoordelijkheid om afstemming in het belang van bovenstaande doelstellingen
te verzekeren. Die partners hebben overigens uiteenlopende verantwoordelijkheden,
variërend van een integrale publieke verantwoordelijkheid van overheden,
tot een meer specifieke verantwoordelijkheid van partijen in de zorg. LITERATUURAlberda-Harmsen, C.C. et al (1996). Overheidsbeleid en thuiszorg. In:Handboek Thuiszorg, red. G. Schrijver. Utrecht: de Tijdstroom.Baekelandt, V. (1996). De kostprijs van afhankelijkheid. In: Belgisch
Tijdschrift voor Sociale Zekerheid, 38, 1996.Biesheuvel, B.W. et al (1994). Gedeelde zorg: betere zorg.
Rapport van de commissie Modernisering Curatieve Zorg. Rijswijk: WVC.Centraal Bureau voor Statistiek (1996). Bevolkingsprognose 1996–2050. Statistisch bulletin 52 (20-12'96). Voorburg: CBS.Centraal Bureau voor Statistiek (1997). Exploitatiegegevens van instellingen
voor thuiszorg 1994. Maandbericht gezondheidsstatistiek 16-1997.
Voorburg: CBS.Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (1996). Bestuurlijke aandachtspunten
voor de thuiszorg in 1997. Utrecht: COTG.Coolen, J. et al. Strategische nota voor de thuiszorg. Een
basisdocument, opgesteld op verzoek van de LVT. Utrecht/Rotterdam: NIZW, Erasmus
Universiteit BMG.Ermen, M.J.C.A. et al (1995). Zorg voor zorg. Utrecht: Landelijk
centrum verpleging en verzorging.Friele, R.D. (1995). Een knip in de thuiszorg. Utrecht: NIVEL.Gorisse, J.J.A.M. (1995). Over de drempels van de tijd, 60 jaar gezinszorg
in Roosendaal, Wouw en Oud-Gastel. Oosterhout: Stichting Gezins- en
Bejaardenverzorging Roosendaal e.o.Hutten, J.B.F. en A. Kerkstra (1996). Home Care in Europe; a country-specific
guide to its organization and financing. Hants: Arena.Inspectie voor de Gezondheidszorg (1996). Jaarrapportage 1995.
Rijswijk: VWS/IGZ.Keuzen voor de Toekomst, regeerakkoord 1994. Staatscourant
156, 17 augustus 1993. 's-Gravenhage: Sdu.Klaauw, J.M. van der (1981), lezing over proefgebieden gezinsverzorging.
Rijswijk: WVC. Koninklijke Vereniging voor de Staathuishoudkunde (1996). Marktwerking
versus coördinatie. Preadvies 1996. Utrecht: Lemma.Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (1996). Jaarverslag 95.
Bunnik: LVT.Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (1997). Jaarboek Thuiszorg 1995. Bunnik: LVT.Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (1996), «Inventarisatie
Onderzoeks&Ontwikkelingsprojecten thuiszorg». Bunnik: LVT.Leering, T, en W. Relou (1990). Verkenning van de veroudering in
Nederland, bevolkingsprognose ten behoeve van de planning van voorzieningen
voor ouderen. Delft: INRO/TNO.Maessen, P.J.J. (1989). Bezuinigen op de gezinsverzorging.
Amersfoort en Leuven: Acco.Metze, M. (1996). De staat van Nederland; op weg naar 2000.
Nijmegen: SUN (in samenwerking met CBS en ITS).Moors, H. et al. (1996). Meningen en opvattingen over aspecten van
het bevolkingsvraagstuk 1983–1994. Den Haag: Nederlands interdisciplinair
demografisch instituut (NiDi).Nimwegen, N. van en G. Beets (red). (1994). Bevolkingsvraagstukken
in Nederland anno 1994, Den Haag: NiDi.NIVEL/NcGv/NZi (1996). Innovatie in de Zorgsector, Jaarboek 1996. Utrecht: De Tijdstroom NIVEL/NZi (1996). Ontwikkelingen in de
vraag naar thuiszorg. Utrecht: NIVEL.NIVEL (1996). Jaarboek 1995. Utrecht: NIVELOkma, K. (1995 & 1997). The Rise (and Demise?) of Health Reforms
in the Netherlands. Referaat voor de University of British Colombia.
Rijswijk: VWS.Ott, A. et al (1996). Het ERGO onderzoek. Nederlands Tijdschrift
voor Geneeskunde, 1996, 27 januari.Reker, C.H.M en J.H.C.M. Meerveld (1995). Kortdurende terminale zorg
in het verpleeghuis. Utrecht: NZi.Raad voor de Volksgezondheid & Zorggerelateerde dienstverlening (1996). Herverdeling onbetaalde zorgarbeid. Zoetermeer: RVZ.Raad voor de Volksgezondheid & Zorggerelateerde dienstverlening (1996). Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming. Zoetermeer: RVZ.Raad voor de Volksgezondheid & Zorggerelateerde dienstverlening (1996). Sociale zekerheid en zorg. Zoetermeer: RVZ.Raad voor de Volksgezondheid & Zorggerelateerde dienstverlening (1996). Herverdeling onbetaalde zorgarbeid. Zoetermeer: RVZ.Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (1997). Vereenzaming in de
samenleving. Rijswijk Sdu/RMO.Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg (1992), Toekomstscenario's
voor eerstelijnszorg en thuiszorg, 1–3. Houten en Zaventem: Bohn
Stafleu van Loghum.Stichting Toekomstscenario's Gezondheidszorg (STG) (1997). Interimrapportage
«Toekomstbeelden van de curatieve zorg».Zoetermeer: STG.Stichting Toekomstscenario's Gezondheidszorg (STG) (1997). Een verzorgde
toekomst. Scenariorapport uitgevoerd door NIZW en de Vakgroep Verplegingswetenschap
van de Universiteit Utrecht, in opdracht van STG en het Landelijk Centrum
Verpleging en Verzorging. Utrecht: De Tijdstroom.Sociaal en Cultureel Planbureau (1994). Informele zorg.Rijswijk:
SCP.Sociaal en Cultureel Planbureau (1997). Rapportage ouderen 1996,
red. : J. Timmermans. Rijswijk: SCP.Swenker, P. (1996). Beleidsmatige en politieke ontwikkelingen in de thuiszorg
van 1987 tot heden. In: Handboek Thuiszorg, red. G. Schrijver.
Utrecht: de Tijdstroom.Theunissen, J.H. (1996), Dossier Thuiszorg. Zorgverzekeraars Magazine,
september 1996. Tweede Kamer (1993–1997). Thuiszorg (23 235). 's-Gravenhage:
Sdu.Veeken, L.G.M. et al (1996). Eigen bijdragen thuiszorg.Zoetermeer:
Economisch Instituut voor het Midden en Kleinbedrijf. Vermeulen, H.J.J.M.
et al (1995). Arbeidsmarktmodel Zorgsector (onderzoek KUB Tilburg/RU
Leiden).VWS (1996), Jaaroverzicht Zorg 1997 (JOZ). 's-Gravenhage: Sdu.Welschen, R.W. et al (1994). Ouderenzorg met toekomst 1–2. Rijswijk: WVC.Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (1993). Ouderen voor
ouderen, demografische ontwikkelingen en beleid.'s-Gravenhage: WRR.Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (1996). Tweedeling
in perspectief. 's-Gravenhage: WRR.Windt, W. van der et al. (1997). Verpleging en verzorging in kaart
gebracht. Utrecht: De Tijdstroom en LCVV.WVC (1983). Financieel overzicht van de Gezondheidszorg (FOG).Leidschendam:
WVC.WVC (1991). Financieel Overzicht Zorg 1992 (FOZ).'s-Gravenhage:
Sdu.WVC (1993). Onder anderen; geestelijke gezondheid en geestelijke
gezondheidszorg in maatschappelijk perspectief. 's-Gravenhage: Sdu.WVC (1990). Van samenwerken naar samengaan, gezinsverzorging en kruiswerk
naar een geïntegreerd aanbod in de thuiszorg.Rijswijk: WVC.Zijderveld, A.C., red. (1996). Rotterdam naar 2005, visies vanuit
de wetenschap. Kampen: Kok. BIJLAGE IGESCHIEDENIS VAN DE THUISZORGDe huidige situatie in de thuiszorg heeft diepe wortels in het verleden.
De geschiedenis van de thuiszorg – ontstaan uit de integratie van gezinsverzorging
en kruiswerk – blijkt de actuele discussie een extra dimensie te geven.
Oorspronkelijk was hulp aan gezinnen, «gezinsverzorging», een
kwestie van hulp aan elkaar – familie, buren – en voor het overige
sprong de liefdadigheid bij. Het ging om charitas in eigen kring, voor de
eigen geloofsgenoten of geestverwanten. Ook het kruiswerk is vanuit die gedachte
ontstaan: iedere «zuil» – protestant, katholiek, algemeen –
had zijn eigen kruisorganisatie. Tegenwoordig is thuiszorg ondergebracht bij
een volksverzekering, de AWBZ, waarvoor een ieder betaalt, en waarop een ieder
ook aanspraak kan doen. Voor de naoorlogse periode wordt in dit hoofdstuk
het bredere veld van de zorg geschetst, aangezien de huidige thuiszorg daarin
is ingebed. 1 Situatie van voor de tweede wereldoorlogAanvankelijk was het de christelijke charitas die steun gaf aan gezinnen
in nood bijvoorbeeld bij ziekte van de huisvrouw. Rond 1900 kwam het eerste
gemeentelijke initiatief tot stand om gezinnen bijstand te verlenen. Dat was
in Deventer. Vervolgens werden in Amsterdam en Rotterdam «verenigingen
voor huisverzorging» opgericht. De toebedeling was mondjesmaat: in 1908
trok Amsterdam 500 gulden hiervoor uit, op een begroting van 12 000 gulden.
Het accent lag op particuliere zorg. Onderbrenging bij de GGD, zoals men in
1921 in Amsterdam probeerde, mislukte omdat het om «delicate moeilijkheden»
kon gaan waarbij geloofsgenoten elkaar moesten helpen. Het werkgelegenheidsmotief
speelde destijds een rol: overheidssteun aan gezinsverzorging was ook van
belang aangezien deze zorg passend werk bood aan weduwen, gescheiden of verlaten
vrouwen zonder verdere opleiding, of aan echtgenotes van werklozen. Vooral
in de jaren dertig, de crisisjaren, kwam er een discussie op gang of gezinsverzorging
alleen diende tot het geven van praktische handreikingen, of dat men ook immateriële
hulp – hulp bij sociale nood – moest bieden. In de huidige termen
zouden we spreken over psychosociale steun.De zorg voor ouderen was grotendeels armenzorg, evenals de gezondheidszorg
voor het arme deel van de bevolking. Voor «on- of minvermogenden»
dienden de gemeenten volgens de Armenwet van 1854 te zorgen voor genees-,
heel- en verloskundige zorg. Voorlopers van de verzorgingshuizen waren de
«Oude Mannen- en Vrouwenhuizen». Overigens vielen de verzorgingshuizen
bij hun oprichting in de jaren zestig van onze eeuw aanvankelijk ook nog onder
de toen nog steeds van kracht zijnde Armenwet.Het kruiswerk ontstond in eerste instantie uit een initiatief van een
inspecteur voor de gezondheidszorg, die plaatselijke cholera-commissies organiseerde
voor thuisverpleging. Rond 1875 ontstond hieruit het, eerst alleen Noord-Hollandse,
Groene Kruis. Naar dit voorbeeld werden enige tijd later het katholieke Wit-Gele
Kruis en het protestantse Oranje-Groene Kruis opgericht. Het initiatief sloeg
aan. In 1910 was drie procent van de bevolking lid, in 1940 al 36 procent.
Het kruiswerk betekende een belangrijke motor achter tal van particuliere
initiatieven in de gezondheidszorg, voor een deel bekostigd vanuit lidmaatschapsgelden,
voor een ander deel vanuit overheidssubsidies.In de eerste helft van deze eeuw nam de levensverwachting sterk toe. Vrouwen
geboren in 1910 konden, op grond van de leeftijdsverdeling op dat moment,
rekenen op een levensverwachting van 57 jaar. Maar in werkelijkheid
is de gemiddelde leeftijd van deze groep ruim 80 jaar geworden. Mannen uit
1910 worden gemiddeld bijna 74 jaar; 19 jaar ouder dan bij hun geboorte was
uitgerekend. De verlenging van de levensduur heeft veel te maken met een betere
voeding, hygiëne (aanleg riolering en drinkwatersysteem: weer een taak
van de overheid), en huisvesting. Dat alles hangt samen met een verbetering
van de levensstandaard in het algemeen. Voorts heeft goede kraamzorg geleid
tot een sterke terugdringing van de vroeger zo hoge kinder- en kraamvrouwsterfte. 2 Periode na de tweede wereldoorlogDe naoorlogse periode kenmerkte zich door een sterk toenemende welvaart.
Dat maakte betere opleidingen en individualisering mogelijk. De medische mogelijkheden
namen toe, de mondiger patiënt ging ook meer eisen stellen. Geleidelijk
aan nam de overheid steeds meer taken op zich die tot dan aan familie of liefdadigheid
werden overgelaten. Tot geruime tijd na de oorlog waren kinderen bijvoorbeeld
nog verplicht financieel bij te springen voor armlastige ouders. Van een wettelijke
zorgplicht, zoals die in enkele oosterse landen bestaat, is hier echter nooit
sprake geweest. Sociale regelingen zoals een algemeen ouderdomspensioen en
een volksverzekering (AWBZ) kwamen tot stand. In de periode van groei na de
oorlog werd niet alleen de economie gepland, maar het hele sociale leven:
niet alleen de welvaart maar ook het welzijn. De Structuurnota van 1974 gaf
aan op welke wijze de overheid het veld van de gezondheidszorg zou gaan sturen.
Toenemende overheidsinvloed in de gezondheidszorg was het gevolg; de rijksoverheid
kreeg als taak de zorg te plannen, en de kosten in de zorg te beheersen. De
volksverzekering die tot stand was gekomen, de AWBZ, voor de buitengewone
ziektekosten – kosten die individueel niet op te brengen waren –,
werd als het ware vertaald in instellingen: voor psychiatrische patiënten,
voor verstandelijk gehandicapten. Het ging om mensen die gedurende lange tijd
of levenslang op zorg door anderen waren – aangewezen. Begin jaren zestig
kwamen de eerste bejaardenoorden, moderne vervangers van de Oude Mannen- en
Vrouwenhuizen, tot stand. Ze waren bedoeld voor mensen met een klein inkomen,
en werden verwelkomd als een comfortabel – comfortabel vergeleken met
de behuizing thuis – verblijf voor een welverdiende oudedag, na een
arbeidzaam leven. Geleidelijk aan zijn ze omgevormd tot verzorgingshuizen
voor ouderen die niet meer in staat zijn alleen thuis te wonen. De indicatiecommissies
hebben bij de daadwerkelijke sturing van dit proces een belangrijke rol gespeeld.
De zorg, cure en care, is in de naoorlogse periode sterk verbeterd, wat leidde
tot de medische paradox: een goede zorg leidt tot steeds duurdere zorg –
hoe beter de zorg, des te langer blijven mensen die afhankelijk zijn van die
zorg, leven.Centraal staat bij het overheidsbeleid in de gezondheidszorg nog steeds:
hoe komen we tot een zo juist mogelijke verdeling van beperkte middelen? Eind
jaren tachtig werd als tegenwicht voor het als te knellend ervaren stelsel
van overheidsmaatregelen meer verantwoordelijkheid voor partijen in de zorg
geïntroduceerd, meer keuzemogelijkheden voor de klant respectievelijk
patiënt. Tegelijkertijd werd ook gezocht naar nieuwe mogelijkheden hoe
de overheid de nog steeds groeiende vraag naar zorg enigszins kon indammen.
Een resultaat hiervan was de zogeheten trechter van Dunning: zorg die in aanmerking
zou kunnen komen voor een «verplicht pakket» van verzekerde zorg,
moet noodzakelijk, werkzaam en doelmatig zijn. Ook moet bekeken worden of
de zorg soms voor eigen rekening kan. In het regeerakkoord van 1994 is bepaald
dat wat betreft de systematiek van ziekenfonds en particuliere verzekeringen
in deze regeerperiode geen veranderingen zullen optreden. Dat betekent dat
de totstandkoming van een nieuw stelsel van budgetteren – zorgverzekeraars
gaan budgetteren in plaats van de instellingen – vooralsnog niet wordt
ingevoerd. Zolang er nog geen helder beeld is van hoe het nu verder zal gaan
met het verzekeringsstelsel (en dus met het financieringsstelsel van de zorg),
kunnen er voor de thuiszorg alleen oplossingen gevonden worden binnen het
huidige kader. Dat wil zeggen dat principiële beslissingen over zaken
als marktwerking e.d. moeten wachten op wat in het volgende regeerakkoord
over de gezondheidszorg wordt afgesproken. Dit valt daarom buiten het kader
van deze verkenning.In dit voortdurend in beweging zijnde veld ontwikkelde zich de zorg aan
huis zich voorspoedig. Een paar cijfers ter illustratie. Tussen 1977 en 1982
nam het budget voor het Kruiswerk jaarlijks met zo'n 10 procent toe. De jaren
daarna ging het iets rustiger, maar nog altijd ging het tussen 1983 en 1987
om een groei van z'n 4,7 procent. De Nationale Raad adviseerde voor de jaren
1983–1986 een toe te laten groei van 4 procent (bron: FOG 1984). De
groei van de gezinsverzorging bedroeg in de jaren 1986–1990 gemiddeld
3 procent per jaar, die van het Kruiswerk 4,7 procent (bron: FOZ 1992). De
aanvullende intensieve thuiszorg startte in 1986 met een bedrag van drie miljoen
gulden, en kwam in 1989 op 40 miljoen uit. In de traditionele ordening van
het aanbod van thuiszorg kwam verandering. Oorspronkelijk ging het om twee
aparte circuits: kruiswerk, en gezinsverzorging. Kruiswerk, dat was de wijkverpleegster,
het consultatiebureau. Men was lid van een kruisvereniging in de gemeente
waar men woonde, of werd dat zodra men een beroep op hulp moest doen. In 1980
werd het «basispakket Kruiswerk» ondergebracht als wettelijke
verstrekking in de AWBZ. Gezinsverzorging, dat betekende huishoudelijke hulp,
of eenvoudige lichamelijke verzorging. Ook de gezinsverzorging werd, sinds
1989, bekostigd uit de AWBZ, maar dan op subsidiebasis.Geleidelijk aan zijn deze zorgvormen, wat betreft de inhoud van de zorg,
naar elkaar toe gegroeid, ook al door het ontstaan van nieuwe beroepen als
ziekenverzorgster. Op dat punt bestond een flinke overlap tussen kruiswerk
en gezinsverzorging: de wijkziekenverzorgster van het kruiswerk verricht,
overigens tegen een aanzienlijk hoger loon, vrijwel dezelfde taken als de
gezinsverzorgende D/E van de gezinsverzorging. Ook organisatorisch heeft inmiddels
integratie plaatsgevonden. Beter voor de cliënt, die immers vaak niet
alleen een wijkverpleegkundige nodig heeft, maar ook zelf niet of maar gedeeltelijk
in staat is om het huishouden te doen, en daarvoor ook geen of onvoldoende
beroep kan doen op naasten. 3 Kostenontwikkelingen in de thuiszorgHoeveel geld gaat er om in de thuiszorg? Van de 60 miljard gulden die
in 1995 aan gezondheidszorg werd besteed, ging circa 2,1 miljard naar gezinsverzorging,
en één miljard naar het kruiswerk. Daarnaast werd, via het kruiswerk,
373 miljoen gulden uitgegeven aan kraamzorg. Voor de thuiszorg waar het hier
om gaat wordt dus ruim drie miljard gulden uitgegeven, waarbij dan nog een
bedrag van bijna 64 miljoen gulden voor intensieve thuiszorg geteld moet worden.De financiering vindt grotendeels plaats via de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ). Een klein deel van de zorg wordt bekostigd via eigen
betalingen AWBZ, of, bij intensieve thuiszorg, via de ziektekostenpremie.De kostenstijgingen in de thuiszorg zijn de afgelopen tien jaar iets achtergebleven
bij de gemiddelde kostenstijgingen in de gezondheidszorg. De kosten van de
totale zorg namen toe van 42 miljard gulden in 1986 tot 60 miljard in 1995,
een stijging van ca. 42 procent. Voor de thuiszorg was deze stijging 34 procent,
van 2,4 miljard in 1986 tot 3,1 miljard in 1995. Ter vergelijking: de kosten
voor geneesmiddelen namen in diezelfde periode met 80 procent toe (JOZ 1997). BIJLAGE IITHUISZORG IN HET BUITENLANDHoe gaan de ons omringende landen om met thuiszorg? Het NIVEL heeft hier
onderzoek naar gedaan en geeft daar een samenvatting van in haar Jaarboek
1995. Het onderzoek is gebaseerd op een enquête onder deskundigen in
vijftien lidstaten van de Europese Unie. In negen landen zijn bezoeken gebracht.
In alle landen bestaan organisaties voor thuiszorg, waarbij Italië en
Griekenland nog in een opbouwfase verkeren. Sommige streken kennen in het
geheel geen thuiszorg.Wat betreft de wijkverpleging: in Denemarken, Ierland, Italië, Portugal,
Spanje, Verenigd Koninkrijk en Zweden krijgen «kruisorganisaties»
een vast budget van de centrale of plaatselijke overheid. De hoogte is meestal
gerelateerd aan het aantal inwoners, of aan de omvang van een organisatie.
De wijkverpleging is vrij toegankelijk. België, Frankrijk, Duitsland,
Luxemburg en Oostenrijk betalen de wijkverpleging vanuit de ziektekostenpremies
op basis van tarieven («fee for services»). Een verwijzing van
een arts is noodzakelijk. De overige landen kennen een mengvorm. Nederland
en België kennen een eigen bijdrage in de vorm van een lidmaatschap,
zeven landen een andere vorm van eigen bijdrage. Deze kan variëren naar
gelang de soort verzekering of de te leveren zorg.Gezinsverzorging wordt, met uitzondering van Griekenland, gesubsidieerd
door de overheid. Alleen in Denemarken bestaan geen eigen bijdragen voor gezinsverzorging.
In tegenstelling tot de wijkverpleging hoort gezinsverzorging in de meeste
landen niet tot de gezondheidszorg. Ze wordt grotendeels uitgevoerd onder
verantwoordelijkheid van gemeenten. Het accent komt steeds meer te liggen
op de zorg voor ouderen.Overal zijn wijkverpleging en thuiszorg aan het integreren. De organisatie
van de thuiszorg wordt in vele landen ingrijpend veranderd. Het onderzoek waarop bovenstaande samenvattingen zijn gebaseerd, is te
vinden in «Home Care in Europe» (Hutten 1996). Op grond hiervan
onderstaand een korte omschrijving van recente ontwikkelingen en problemen
in een aantal Europese landen: BelgiëGeen wachtlijsten voor thuisverpleging, o.m. wegens het grote aanbod aan
particuliere verpleegsters. In het verleden hadden de kruisorganisaties tekorten,
dit is nu opgeheven, in de nabije toekomst wordt zelfs een overschot verwacht.
Tien procent van de nieuwe klanten voor gezinsverzorging komen op een wachtlijst
(wachttijd 1–6 maanden). Oorzaken: personeelstekorten en een toenemende
vraag. Een oplossing: poetshulp door langdurige werklozen. Hierdoor is het
aantal uren zorgaanbod met 40 procent toegenomen. Ook werd het aantal uren
zorg per cliënt gereduceerd. Overlapping tussen de thuisverpleging en
gezinsverzorging wat betreft adl-taken kan leiden tot conflicten. Samenwerking
tussen thuisverpleging en overige medische zorg lijkt toereikend. De gezinsverzorging
wordt vergoed door de rijksoverheid, maar niet op basis van de reële
kosten. Men is afhankelijk van subsidies en eigen bijdragen van cliënten.
Cliënten die hoge eigen bijdragen kunnen betalen, worden daardoor vaak
eerder geholpen. Oudere mensen die zijn opgenomen in het ziekenhuis, proberen
daar langer te blijven, ook al omdat voor ziekenhuisopname niet betaald hoeft
te worden, in tegenstelling tot thuiszorg. DuitslandThuisverpleging wordt pas in een laat stadium geboden door «Sozialstationen».
Hulp 's nachts en in het weekend is moeilijk verkrijgbaar. Een studie naar
de toestand in Berlijn leverde het volgende op: de informatie over de cliënt
komt meestal pas van degene die de eerste daadwerkelijke hulp verleent; patiënten
worden door ziekenhuizen vaak vlak voor het weekend ontslagen; samenwerking
met huisartsen is slecht; toewijzing van zorg is willekeurig en bureaucratisch;
personeel is slecht opgeleid.Gezinsverzorging wordt geleverd door «mobilen sozialen Hilfsdienste».
Er is, althans in sommige deelstaten, behoefte aan meer gekwalificeerd personeel.
Er werkt een groot aantal dienstweigeraars («Zivildienstleistenden»;
in 1994 werkte 60 procent van de ruim 100 000 dienstweigeraars in de
thuiszorg). Sinds begin 1995 valt de thuisverpleging onder de «Pflegeversicherung».
Men is verplicht verzekerd voor thuiszorg, ofwel via de «Krankenkasse»
(ongeveer gelijk aan Ziekenfonds) ofwel via de particuliere verzekeraar. De
verzekering geldt voor mensen die minimaal 6 maanden zorg nodig hebben. De
medische adviseurs verzekeraars bepalen de indicatie. De verzekering wordt
voor 50 procent door werkgevers betaald, hiertegenover staat dat men één
nationale feestdag laat vervallen, zo nodig worden dat er twee. Problemen
die worden verwacht zijn dat de maximale bedragen te laag zijn om de werkelijke
kosten te dekken, voorts dat de medische adviseurs (experts op het gebied
van cure) niet voldoende zijn toegerust om «care» te indiceren.
Problemen bij de gezinsverzorging zijn dat deze te veel afhankelijk is van
vrijwilligers en van de «Zivildienstleistenden», en dat een solide
financiële basis ontbreekt. EngelandThuisverpleging wordt geleverd door de NHS, via een districtsysteem van
thuiszorg. Huisartsen die beschikken over een praktijkverpleegkundigen leveren
ook wel thuiszorg. Commerciële organisaties leveren veelal zorg voor
gegoede cliënten. Vrijwilligersorganisaties richten zich vooral op terminale
patiënten. Soms wordt hun hulp ook door de reguliere zorg ingeroepen.
De gehele gezondheidszorg bevindt zich sinds 1991 in een reorganisatieproces,
met een verschuiving naar particuliere gezondheidszorg. De hoogstgekwalificeerde
«wijk»verpleegsters («district nurses») in dienst
van de NHS worden thans managers of teamleiders. Hun aandeel in het praktisch
werk neemt af. Er zijn geen tekorten aan verpleegkundigen. De zorg voor ouderen
(«public welfare systems») gaat thans door een periode van onzekerheid
danwel crisis. Grote lokale verschillen in aanbod komen voor. Mensen krijgen
vaak niet de zorg die ze nodig hebben. De gemeentelijke overheden kunnen de
veranderingen soms niet de baas. De behoefte aan zorg is te weinig bekend,
nieuwe methodes voor toekennen van budgetten en het bepalen van prioriteiten
moeten worden ontwikkeld. Samenwerking tussen de diverse betrokken organisaties,
vooral tussen de sociale diensten en de gezondheidszorg is slecht. Het aanbod
aan thuiszorg is ontoereikend. Mensen komen daardoor uiteindelijk in een intramurale
instelling terecht. Samenwerking tussen professionele thuiszorg en mantelzorg
is slecht: waar de een komt, houdt de ander ermee op. Wachtlijsten zijn nauwelijks
beschikbaar. Mensen krijgen alleen zorg als de gemeentelijke overheid of zijzelf
dat betalen. Anders wordt zorg geweigerd.Bedoeling is dat meer marktwerking wordt geïntroduceerd. Daarvoor
is een duidelijk onderscheid nodig tussen zorginkopers en zorgaanbieders.
Zorginkopers moeten beschikken over geld. Gemeentelijke overheden kunnen optreden
als zorginkopers, maar wellicht moeten er ook individuele zorginkopers zijn
om het marktstelsel te kunnen handhaven. Toekennen van een zorgbudget aan
individuen is een tweede mogelijkheid. Om goed in te kopen is
echter kennis nodig van het complexe zorgstelsel. FrankrijkEr zijn geen statistieken over wachtlijsten in de thuisverpleging. De
hulp die per organisatie geboden wordt varieert sterk, in sommige streken
bestaan geen organisaties voor thuisverpleging. Een aanbeveling is om meer
samen te werken met particuliere verpleegsters. Tweederde van het aanbod aan
thuisverpleging is in Parijs en omstreken gelocaliseerd. Samenwerking met
huisartsen kan te wensen overlaten, evenals die met ziekenhuizen. Sommige
ziekenhuizen echter bieden nu zelf thuiszorg. Samenwerking met gezinsverzorging
is goed. Voor de gezinsverzorging worden ook geen wachtlijsten bijgehouden.
Samenwerking met huisartsen laat te wensen over. Er is een ongeremde groei
van de «allocation compensatrice» die door het «département»
betaald wordt, maar door de rijksoverheid gecontroleerd. Onderzoek wijst uit
dat slechts 35 procent van degenen die gezinsverzorging nodig hebben deze
ook ontvangen, en dat van degenen die gezinsverzorging ontvangen, 60 procent
dat niet nodig heeft. Een plan van de centrale overheid om de thuiszorg uit
te breiden en de mantelzorg te versterken strandde in 1994, wegens protesten
van de ouderen die dit alles zelf zouden moeten financieren. OostenrijkGeen wachtlijsten, geen personeelstekorten. De gezinsverzorging wordt
gedragen door vrijwilligsters. Hun aantal neemt in de nabije toekomst af doordat
steeds meer vrouwen buitenshuis werken. In Wenen zijn er enkele problemen
wat betreft samenwerking tussen gezinsorganisaties en huisartsen, thuisverpleging
en ziekenhuizen: gebrek aan coördinatie, en onbekendheid van huisartsen
met thuiszorgorganisaties. Werkgelegenheid scheppen was een belangrijk doel
van de gezinsverzorging, en men werkte veel met voormalig werkelozen. Tegenwoordig
is de doelstelling meer klantgericht te zijn. Van de uitbetaling in contant
«zorggeld» wordt misbruik gemaakt, men zoekt naar andere oplossingen.
Thuisverpleging wordt in Wenen gratis geboden door een overheidsinstelling,
terwijl de hulp van particuliere organisaties veelal niet vergoed worden.
Het loon van verpleegkundigen in de thuiszorg is lager dan wat ziekenhuizen
bieden. De financiering van de overheid neemt af, vooral ook omdat de organisaties
voor thuisverpleging gebrekkige documentatie omtrent hun doen en laten leveren.
Ook het salaris van gezinsverzorgenden is laag. De vergoeding die thuiszorgorganisaties
van de overheid ontvangen dekken niet altijd de werkelijke kosten. DenemarkenSociale wetgeving verplicht gemeenten toereikende zorg voor ouderen te
leveren. Elke gemeente is verplicht cijfers over deze zorg te publiceren.
Burgers hebben zo inzicht (en indirect toezicht) op wat de eigen gemeente
biedt. In 1988 werd verdere bouw van verpleeghuizen gestaakt. Het aanbod aan
thuisverpleging is sindsdien verdubbeld. De meeste gemeenten leveren 7x24
uur thuiszorg. Verblijf in ziekenhuis is ook bekort. Patiënten worden
vaak vlak voor het weekend ontslagen; dit legt een zware belasting op de thuiszorg.
De lage scholing van de gezinsverzorgsters was eerst een probleem. Dit wordt
nu aangepakt door een uitgebreid scholingsprogramma voor gezinsverzorgenden
en verpleeghulpen. Er zijn geen wachtlijsten, maar wel schiet de hulp op onderdelen
tekort. Het aanbod aan verpleegkundigen is te krap. Dit bevordert efficiënt
werken, maar leidt ertoe, samen met het kortere ziekenhuisverblijf,
dat ander thuiszorgpersoneel taken van verpleegkundigen overneemt. FinlandGeen wachtlijsten voor thuisverpleging. Enige tijd terug was er een tekort
aan personeel, nu geleidelijk aan een overaanbod. Intramurale zorg wordt meer
en meer vervangen door thuiszorg. Bij de gemeenten zijn de sociale diensten
en de gezondheidszorg aan het fuseren. Geleidelijk aan komen er gemeentelijk
centra met een verantwoordelijkheid in hun regio voor zorg, huisvesting etc.
In 1993 is ook een nieuwe basisopleiding voor sociale en gezondheidszorg gestart.
Voor gezinsverzorging zijn er korte wachttijden: tussen de twee en acht dagen.
De toenemende vraag naar thuiszorg voor ouderen leidt tot een afname van kinderopvang
en steun voor jonge gezinnen. Het contact tussen gezinsverzorging en andere
zorgaanbieders is slecht, met negatieve effecten voor de continuïteit
van de zorg. De lonen en de status van gezinsverzorgenden en alfahulpen zijn
laag. Wegens de matige economische toestand kan daar weinig aan gedaan worden.
Voor thuiszorg worden inkomensafhankelijke eigen bijdragen betaald. ZwedenDe verantwoordelijkheid voor thuisverpleging wordt door gemeenten overgenomen
van de provinciale overheid, dit in het kader van het bevorderen van de thuiszorg.
Echter, de verantwoordelijkheden van ziekenhuizen en de thuiszorg zijn niet
goed gedefinieerd. Vooral bij rehabilitatie leidt dit tot problemen. Hier
en daar wordt een slechte samenwerkingen tussen de diverse zorgaanbieders
geconstateerd. Er zijn geen wachtlijsten, het aanbod van verpleegkundigen
is toereikend. In de gezinsverzorging ontstaan er door de nog niet voltooide
overdracht van bevoegdheden van provincie naar gemeente communicatieproblemen. BIJLAGE IIIONDERZOEK EN EXPERIMENTEN IN DE THUISZORGDe «Inventarisatie Onderzoeks&Ontwikkelingsprojecten Thuiszorg»
biedt een veelomvattend overzicht van experimenten in de thuiszorg. In 1996
werd de tweede editie hiervan uitgegeven. De inventarisatie van recent afgesloten
en nog lopende projecten wordt verricht door de LVT met steun van de Stichting
Onderzoek en Ontwikkelingen Maatschappelijke Gezondheidszorg. Een uitgebreid
scala van onderwerpen komt aan de orde. Een aantal onderwerpen die rechtstreeks
met deze verkenning verband houden zijn:zorg voor (chronisch) zieken en gehandicapten, ouderenzorg/preventieve
ouderenzorg, thuiszorgtechnologie, gezinsverzorging, wijkverpleging, zorgverlening
allochtonen, informele zorgverlening (zelfzorg, mantelzorg en vrijwilligerswerk),
het zorgverleningsproces, de organisatie van de zorgverlening, persoonsgebonden
budget, samenwerking, opleiding, arbeidsmarkt.Onderstaand een beschrijving van enkele projecten. Het criterium bij de
keuze van de projecten was dat ze relevante aanvullende informatie geven bij
onderwerpen uit de verkenning. We zijn afgegaan op de schriftelijke informatie.
Opname in onderstaand onderzoek betekent dan ook geen oordeel over de kwaliteit
daarvan. Namen van uitvoerders en financiers zijn weggelaten. Opdrachtgevers
zijn zeer uiteenlopend, van het ministerie van VWS of provincie, zorgverzekeraars
of koepels, tot en met stichtingen voor thuiszorg. Duidelijk is dat men vanuit
alle geledingen geïnteresseerd is in zorgvernieuwingsprojecten in de
thuiszorg. Het gaat om recente projecten die nog lopen of die onlangs afgesloten
zijn. Vooral op het gebied van allerlei combinaties wonen-zorg zijn vele projecten
gaande. Reuma-projectDoel: deskundigheidsbevordering wijkverpleegkundige, het ontwikkelen van
een protocol ten behoeve van de zorg van mensen met reuma, het ontwikkelen
van een verwijzingssysteem in overleg met de reumatoloog, het implementeren
van het protocol in teams.Methode: het brengen van huisbezoeken aan cliënten met reuma, vanaf
het tijdstip dat deze zich in stadium 2 volgens de classificatie van Steinbrocher
bevindt. Om hieraan te voldoen wordt het zorgaanbod aan de cliënt met
reumatoïde artritis omschreven, en moeten de wijkverpleegkundigen voldoende
deskundigheid bezitten om een goede kwaliteit van zorg te verlenen. Het project
wordt uitgevoerd door een verpleegkundig specialist Reuma, wijkverpleegkundigen
en reumatoloog.Aanvullende informatie: De verpleegkundig specialist werkt als reumaconsulent
in het ziekenhuis voor 1 dagdeel per 2 weken, in samenwerking met de reumatoloog. Transmurale astmaverpleegkundige voor kinderenDoel: Door de zelfzorg van kinderen met astma en hun ouders te verbeteren,
hoopt men de morbiditeit en het aantal ziekenhuisopnamen onder deze patiëntjes
te verminderen. Voor dit doel wordt een gespecialiseerd verpleegkundige ingeschakeld,
die zowel thuis komt als werkt in een (poli)kliniek. Oncologische pijnbestrijding in de thuissituatieDoel: het verbeteren van de medicamenteuze pijnbestrijding bij oncologiepatiënten
door middel van deskundigheidsbevordering van de eerste lijn en het stroomlijnen
van de communicatie (waaronder ontslagberichtgeving) tussen de eerste- en
tweedelijn. Continuïteit van zorgverlening aan vrouwen die geopereerd
worden voor mammacarcinoomDoel: 1) Bijdragen aan de continuïteit van zorgverlening aan mammacarcinoompatiënten.2) Eerder ontslaan van patiënten die een mamma-operatie hebben ondergaan,
waarbij de zorgverlening door de thuiszorg wordt voortgezet. Methode: protocolontwikkeling. Continuïteitsbezoek CVADoel: Wat is het effect van specifieke nazorg-huisbezoeken aan CVA-patiënten
op de kwaliteit van het leven van deze patiënten en hun mantelzorg? Het
gaat om patiënten die in het ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiecentrum
hebben gelegen.Methode: Er wordt een samenwerkingsprotocol opgesteld waarin de taken
en verantwoordelijkheden voor de verschillende zorgverleners zijn vastgelegd.
Het project vindt plaats door middel van een experimenteel-gerandomiseerd
onderzoek: de helft van de doelgroep krijgt de interventie (huisbezoek en
begeleiding thuis), de andere niet. Psychiatrische thuiszorg voor refractaire patiëntenDoel: in hoeverre is de psychiatrische thuiszorg haalbaar bij patiënten
die in het verleden veel zorg hebben gehad? Wat zijn de effecten van deze
zorg?Methode: dossieronderzoek, enquête, interviews. Wachtlijstbegeleiding van psychogeriatrische patiëntenDoel: het wachten op opname niet te laten ontaarden in een crisis, betrokkene
het gevoel geven dat hij/zij er niet alleen voor staat, zolang mogelijk thuis
wonen mogelijk maken.Methode: een deskundige ziekenverzorgende neemt telefonische contact,
zonodig gaat hij/zij op huisbezoek voor informatie en observatie. Toch thuis wonen-projectDoel: kleine woonvorm (vijf personen) voor dementerende ouderen met een
verpleeghuisindicatie. Het gaat om ouderen die zich met thuiszorg en begeleiding
vanuit de afdeling ouderen van een RIAGG niet meer alleen kunnen handhaven.Methode: De ouderen wonen in een vrijwel normale woning. De bewoners moeten
in staat zijn tot (nog) enige zelfzorg en tot het verrichten van eenvoudige
huishoudelijke werkzaamheden, mits 24 uur per dag begeleid. Met de begeleiding
wordt een constant beroep gedaan op de restvaliditeit. Thuiszorg ondersteuning psychogeriatrieDoel: het ondersteunen van de hulpverleners in de thuiszorg door in de
psychogeriatrie ervaren verpleegkundigen bij het oplossen van relatie- en/of
gedragsstoornissen ten gevolge van dementie.Methode: aanvulling van de aanwezige thuiszorg op indicatie, en onder
supervisie van een verpleeghuisarts en een arts-geriater van de RIAGG. De
aanvulling is gericht op: observatie en diagnostiek, adviseren en ondersteunen
van de mantelzorg bij het omgaan met de bestaande problematiek, het winnen
van vertrouwen, waardoor het accepteren van de (aanvullende) professionele
hulpverlening mogelijk wordt gemaakt. Ontwikkelingen mantelzorgondersteuning bij terminale zorgDoel: ontwikkeling van instrumenten voor de ondersteuning van mantelzorgers
door vrijwilligers, in samenwerking met professionele thuisverzorgers. methode:
ontwikkeling van modelwerkwijze; uittesten en evalueren van modellen en instrumenten
in praktijksituaties; landelijke implementatie. Huisvesting en zorg voor ouderen in een vergrijzende samenlevingDoel: Wat zijn de gecombineerde effecten van a) de veranderingen in het
aanbod van huisvesting en zorg voor ouderen als gevolg van de vergrijzing
van de bevolking en b) de veranderingen in sociale demografische en economische
samenstelling van het oudere deel van de bevolking op het verschil in toegang
tot deze voorzieningen, voor verschillende sociale en economische groepen
ouderen? Wijk/woonzorgprojectIn een verzorgingshuis wordt de capaciteit teruggebracht van 68 naar 40
plaatsen. Het vrijkomende WBO-budget wordt ingezet ten gunste van de zorg
in 80 extramurale zorgwoningen, die in beheer van het verzorgingshuis komen.
In ongeveer 27 woningen worden WBO-geïndiceerde ouderen gehuisvest. De
resterende woningen zijn voor thuiszorggeïndiceerden. Het gaat om een
ontwikkelingsproject. Medische apparatuur in de thuissituatieDoel: het opstellen van kwaliteitsrichtlijnen voor medische apparatuur
thuis. Methode: het thuis verplegen en verzorgen van patiënten met een
ziekenhuisindicatie, met behulp van apparatuur, die normaal gesproken slechts
in ziekenhuizen wordt toegepast. Evaluatie door TNO. Kwaliteit van het uitvoerend werk van de gezinsverzorgingDoel: 1) Het ontwikkelen van eenmethode voor kwaliteitsbevordering van
uitvoerend werk in de gezinsverzorging;2) Het opstellen van een trainingspakket voor begeleiding van de toetsingen
door het middenkader.Methode: 1) Inventarisatie bestaande methodes; 2) Methode-ontwikkeling
gezinsverzorging; 3) Experimenten bij drie instellingen; 4) Ontwikkelen van
scholingsaanbod. Integrale indicatiestelling ouderenzorgDoel: Een loketfunctie, bereik van het totale zorgpakket, zorg op maat
realiseren en adequate dienstverlening. ZorgmeldpuntDoel: 1) het realiseren van één loket voor diverse zorgvragen
van ouderen in een gemeente2) Onderzoeken of onafhankelijke centrale zorgaanmelding en -bemiddeling
bijdraagt aan een oplossing voor afstemmings- en coördinatievragen.Methode: Het instellen van een centraal zorgmeldpunt en het onderzoeken
van de resultaten Een andere bron voor recente zorgexperimenten is «Innovatie in de
zorgsector», een gezamenlijk project van NIVEL, NcGv en NZi, waarbij
elk jaar een jaarboek wordt uitgegeven. De informatie kan tegenwoordig ook
verkregen worden op diskette («Databank Zorgvernieuwing»). Enkele
voorbeelden uit het Jaarboek 1996: Zwevende beddenDit project behoort verpleeghuiszorg te geven bij mensen thuis of in het
verzorgingshuis zolang die voor de cliënt of het cliëntsysteem een
meerwaarde heeft. Het gaat om mensen met een verpleeghuisindicatie. De totale
kostprijs mag niet hoger zijn dan bij intramurale verpleeghuisopname. Realisering
geschiedt door in samenwerking met thuiszorg, huisartsen, verzorgingshuizen
en vrijgevestigde paramedici en onder verantwoordelijkheid van een verpleeghuisarts,
verpleeghuiszorg thuis of in het verzorgingshuis te geven. PraktijkverpleegkundigeDe doelstellingen van het project zijn: taakverlichting van huisartsen
in achterstandsgebieden; verbreding en intensivering van het produkt huisartsenzorg;
doelmatiger inzetten van menskracht in de eerstelijnsgezondheidszorg.Men wil dit bereiken door aanstelling van een praktijkverpleegkundige
in een tweetal huisartsengroepen (totaal elf huisartsen) met als taak de zorg
voor chronisch zieken, ouderen en migranten vanuit de huisartsenpraktijk op
geprotocolleerde wijze te verbreden en te intensiveren. Kwaliteitsinvoering op de werkvloerHet ontwikkelen van een methode voor kwaliteitsbevordering voor het uitvoerend
werk in de thuiszorg. Uitvoerenden dienen met deze methode zelf verbeteringen
aan te brengen in het aanbod voor klanten in de thuiszorg en de effectiviteit
van het dagelijks handelen van uitvoerenden te vergroten. Het hoofddoel is
het verbeteren van de beroepsontwikkeling in de thuiszorg en het verhogen
van het zelflerend vermogen en het zelfbewustzijn van uitvoeren, die zelf
een bijdrage willen leveren aan het werk («staan voor je werk»).
De methode die gebruikt wordt bestaat uit vijf stappen, met elk een eigen
doel. Via tussenstappen en o.m. met behulp van de kwaliteitskaart wordt het
einddoel bereikt. Het basisprincipe is dat de deelnemer het probleem van de
oplossing benaderen vanuit drie invalshoeken: vanuit de klant (is deze gebaat
bij de oplossing?), vanuit de organisatie (welk belang heeft de organisatie
bij het oplossen van het probleem?), vanuit de uitvoerende (biedt de oplossing
een bijdrage aan het vakkundig uitvoeren van de zorg?). BIJLAGE IVENQUÊTE THUISZORGTen geleideVoorjaar/zomer 1996 voerde de Landelijke Vereniging Thuiszorg een spoedenquête
uit naar wachtlijsten en rantsoenering van zorg. Dit gebeurde onder auspiciën
van het Ministerie van VWS. Bij de resultaten van de enquête moet aangetekend
worden dat het hier niet gaat om «harde» gegevens. De antwoorden
van de instellingen zijn onderling niet zonder meer vergelijkbaar, aangezien
elke instelling tot dusverre zijn eigen manier van indicatiestelling heeft
gevolgd. Er zijn geen landelijke criteria voor indicatie. Indiceren gebeurt
nog steeds door de instellingen zelf. De gegevens uit deze enquête betekenen
daarom alleen schattingen. Zodra het nu in aanbouw zijnde systeem van onafhankelijk
indicatiestellingen werkt, en het nieuwe financiële administratiesysteem
geheel is ingevoerd, zullen betrouwbaarder, landelijk vergelijkbare cijfers
ter beschikking komen. Uitwerking spoedenquête Landelijke Vereniging Thuiszorg
met betrekking tot budgetproblemen in de sector 1. VraagstellingIn de enquête zoals die door het Ministerie van VWS is gehouden
zijn de volgende vragen gesteld: 1Heeft
uw instelling een wachtlijst voor de gezinsverzorging? Met andere woorden:
voor hoeveel uur is binnen uw instelling een positieve indicatie gegeven en
nog niet in feitelijke zorg omgezet? 2Om hoeveel mensen gaat het
bij de vorige vraag? 3Kunt u de verhouding geïndiceerde uren
gezinsverzorging ten opzichte van de gegeven uren gezinsverzorging weergeven
in een percentage? 4Wat is de gemiddelde wachttijd tussen een
positieve indicatiestelling en aanvang van de zorg? 5Rantsoeneert
u de zorg? Zo ja, op welke wijze? 6Zet u meer alphahulp in, in
plaats van hulpverlening door vast gezinsverzorgingspersoneel? 7Verwijst
u zorgvragers door of terug naar derden? Zo ja, in welke omvang en naar welke
derden? 8Heeft u een cliëntenstop voor bepaalde diensten?Daarnaast is in de spoed enquête door de LVT een aanvullende vraag
gesteld, namelijk: 9Heeft
u acute financiële problemen en zo ja, in welke orde van grootte?2. ResponsVan de 101 benaderde instellingen hebben 88 instellingen op tijd gereageerd.
Dit is een respons van 87%. Het aandeel van deze 88 instellingen in het totale
budget van ca. f 2 miljard is tenminste 88%. 3. Uitwerking per vraagHieronder zullen in beknopte vorm de antwoorden op de vragen worden besproken.
Daarnaast zal waar nodig een korte omschrijving worden gegeven van de methode
en de inhoud van de klassen. 1Van de instellingen die aan de enquête
hebben meegewerkt heeft 69% een wachtlijst voor gezinsverzorging. De op de
wachtlijst voorkomende mensen zijn in totaal geïndiceerd voor bijna 39 000
uur per week.   2De totale omvang van de wachtlijsten bedraagt
9271 personen. Omgezet naar het totale bestand van instellingen betekent dit
een wachtlijst van circa 10 600 personen.   3Als het
aantal benodigde uren wordt vastgesteld op 100%, dan bedraagt gemiddeld genomen
de gegeven uren 82% van de geïndiceerde uren. Als op dit gemiddelde een
weging wordt gemaakt naar het totale budget dan is dit eveneens 82%.   4De
gemiddelde wachttijd van de 45 instellingen die aangeven dat ze een wachttijd
hebben, bedraagt gemiddeld ongeveer 7 weken. Er is echter wel een grote spreiding
in de wachttijd. Deze varieert van 1 tot 52 weken. Een gemiddelde wachttijd
van 4 weken komt het meest voor.   583% (70/84) van de instellingen
rantsoeneert op de een of andere manier. Dit kan verder worden uitgesplitst
naar:   –60% (42/70) geeft minder uren dan was geïndiceerd–6% (4/70) stopt eerder met hulp –4% (3/70)
heeft bepaalde diensten gestaakt –67% (47/70) rantsoeneert
op andere wijze.    Voor de rantsoenering «op een andere
wijze» geldt dat menige instelling aangeeft dat zij de indicatiecriteria
aangescherpt hebben. Er is dus sprake van een «selectie aan de poort».  660% van de instellingen heeft meer alphahulpen ingezet
in plaats van zorg door vaste krachten van de instelling.   769%
(58/84) van de instellingen verwijst zorgvragers terug of door naar derden,
en wel als volgt: –18% (10/57) van de instellingen verwijst
terug naar het ziekenhuis –19% (11/57) van de instellingen
verwijst door naar andere gezondheidsinstellingen –58% (33/57)
van de instellingen verwijst door naar particuliere instanties –49%
(28/57) van de instellingen verwijst door naar vrijwilligerswerk en/of naar
mantelzorg –56% (32/57) van de instellingen verwijst door
naar een andere vorm van zorg.    Bij doorverwijzing naar overige
vorm van zorg werd in 53% (17/32) het antwoord: «naar persoonsgebonden
budget (PGB)» gegeven.   840% van de instellingen (34/84)
heeft op dit moment een cliëntenstop op één of meerdere
vormen van zorg. Ook instellingen die hebben aangegeven dat er formeel nog
geen stop is, maar waarbij dit feitelijk wel het geval blijkt te zijn, zijn
in deze tellingen meegenomen. Opgesplitst ziet het beeld er als volgt uit:–42% (14/33) van de instellingen die hebben aangegeven dat
zij een cliëntenstop hebben, heeft een stop op zorg door alphahulpen–48% (16/33) van de instellingen met een stop heeft een
stop op huishoudelijke hulp –70% (23/33) van
de instellingen heeft een stop op andere vormen van zorg.   946%
(39/84) van de instellingen heeft een acuut financieel probleem. De omvang
daarvan uitgedrukt in een percentage van het totale jaarbudget van de instelling
bedraagt gemiddeld 5%. De instellingen die deze vraag bevestigend hebben beantwoord,
beschikken in totaal over 58% van het totale budget van ongeveer f 2
miljard. Van de instellingen die aangeven dat zij op dit moment nog geen
acuut financieel probleem hebben, geeft 40% (18/45) aan dat er wel op korte
termijn (vanaf 1997) problemen zijn te verwachten. Van deze instellingen is
het merendeel aan het interen op het eigen vermogen.4. TenslotteDoor de korte tijd die er was om de enquête te verwerken, is geen
tijd aanwezig geweest om onduidelijke antwoorden nader te analyseren. Hierom
is in de meeste gevallen niet gepercenteerd op het totaal aantal respondenten,
maar op het aantal respondenten met een antwoord. Om deze reden is in de meeste
gevallen ook het absolute aantal achter het percentage gezet. Utrecht/Eck en Wiel/9 juni 1996/Drs. B. W. van 't Hoff/Terp Advies 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-25351-2.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl