Kostenbeheersing in de zorgsector; Nota Bestuurlijk/wetgevend programma zorgsector 1995-1998
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 24124, nr. 2

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer

29-03-1995

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1994-1995

24124 nr. 2

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamHOOFDSTUK 1. INLEIDINGHOOFDSTUK 2. VERZEKERINGSSTELSEL EN REGEERAKKOORD § 2.1. PerspectiefEen verbrokkeld verzekerings- en financieringssysteemBeperkte financiële beheersbaarheidComplexe wet- en regelgeving§ 2.2. Verantwoordelijkheidsverdeling§ 2.3. Inrichting zorgstelselTabel 1.1. Uitgaven van de AWBZ, ZFW, KPZ, Particulier
en WTZ (65+) voor en na volledige uitvoering van het regeerakkoord op basis
van het FOZ 1994 in mln guldens § 2.4. Positie AWBZ§ 2.5. Verplichte ziektekostenverzekering§ 2.6. De overige zorgvormenHOOFDSTUK 3. CONCRETE MAATREGELEN UIT HET REGEERAKKOORDI. Programma 1996 1. Beperking pakket2. Overheveling aanspraken vanuit de AWBZ3. Geneesmiddelenbeleid4. Herziening AWBZ in verband met invoering van persoonsgebonden
budgetfinanciering5. Invoering Sociaal-fiscaal nummer in de ZFW6. Systematisch doorlichten van het pakket via de methode
van Dunning7. Aanscherpen verzekeraarsbudgettering8. HulpmiddelenII. Programma 1997/1998 1. Invoering verplicht eigen risico aan de voet van f 200,–2. Deregulering WZV3. Decentralisatie ziekenvervoer4. Modernisering van de ouderenzorg5. Modernisering Curatieve Zorg (commissie-Biesheuvel)6. Harmonisatie eigen bijdrageregelingen7. Onafhankelijke indicatiestelling8. Zorvernieuwingsfondsen9. Taakverdeling topzorg en topreferentiezorgHOOFDSTUK 4. CONVERGENTIETRAJECT § 4.1. Algemene beschouwing over het convergentiemodelad 1. Juridische aspectenad 2. Pakket verplichte ziektekostenverzekeringad 3. Acceptatieplichtad 4. Premiestructuurad 5. Verzekeraarsbudgetteringad 6. Eigen risico§ 4.2. Karakter van het convergentiemodelHOOFDSTUK 5. INSTRUMENTEN VOOR BEHEERSING§ 5.1. Afbakening van de overheidsverantwoordelijkheid§ 5.2. Instrumenten voor overheidsinterventie
in de kostenontwikkeling§ 5.2.1. Compartiment 1, de AWBZ§ 5.2.2. Compartiment 2, de curatieve zorgTabel 5.1: Kostenbeheersing in de curatieve sector ad a. Risicodragende verzekeraarsTabel 5.2: Stand van zaken deregulering in de curatieve
sector Tabel 5.3: Risico verzekeraars in de curatieve sector
(het variabele deel) ad b. Marktwerking§ 5.2.3. Compartiment 3, de aanvullende verzekering§ 5.3. Gevolgen voor de WTG en het mededingingsbeleidBIJLAGE 1I. PROGRAMMA 1996 1. Beperking pakket fysiotherapie 2. Beperking anticonceptiepil 3. Verlaging leeftijdsgrens tandheelkunde voor jeugdigen 4. Overheveling aanspraken vanuit de AWBZ 5. Wet beheersing geneesmiddelenprijzen 6. Invoering persoonsgebonden budgetfinanciering 7. Wet sociaal-fiscaal nummer Ziekenfondswet 8. Verzekeraarsbudgettering ZFW/AWBZ II. PROGRAMMA 1997/1998 1. Deregulering WZV 2. Wet verplicht eigen risico aan de voet 3. Commissie modernisering ouderenzorg (commissie-Welschen)4. Commissie modernisering curatieve zorg (commissie-Biesheuvel) 5. Decentralisatie ziekenvervoer BIJLAGE 2Tabel 1. Financiering AWBZ, ZFW en Particulier (incl IZA)
op basis van FOZ-94 voor 1994 (in mln) Tabel 2. Financiering AWBZ, ZFW en Particulier (incl IZA)
op basis van FOZ-94 voor 1994 na regeerakkoord (in mln) Tabel 3. Financiering AWBZ, ZFW en Particulier (incl IZA)
op basis van FOZ-94 verschil tussen de situatie voor en na volledige uitvoering
van het regeerakkoord (in mln) BIJLAGE 31. Inleiding2. De huidige WZV 2.1 Feitelijke beschrijving2.2 De WZV binnen het wettelijk kader3. Uitgangspositie voor de herziening van de WZV 3.1 Inleiding3.2 Regeerakkoord ten aanzien van de WZV3.3 Regeerakkoord ten aanzien van de context van de WZV3.4 De WZV in de praktijk: knelpunten en nieuwe ontwikkelingen 3.4.1 Inleiding3.4.2 Knelpunten3.4.3 Aanpassingen in de uitvoeringsregelingen vanwege
deregulering3.5. Vaststellen departementale kerntaken en uitbesteden
uitvoeringstaken3.6. Aandachtspunten voor de herziening4. De herziene WZV 4.1 Doel van de WZV4.2 Reikwijdte van de WZV4.3 Opzet van de WZV4.4 Werking van de WZV 4.4.1 Beschrijving van het proces4.4.2 Geen verbodsysteem, maar stimuleren wenselijke initiatieven4.4.3 Creëren van draagvlak4.4.4 Betrokkenheid provincie bij besluitvorming bouwprogramma4.4.5 Rol verzekeraars4.4.6 Verdeling taken tussen overheid en uitvoeringsinstantie5. Aanpak van de herziening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 24124Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 137 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
24 124Kostenbeheersing in de zorgsectornr. 2BESTUURLIJK/WETGEVEND PROGRAMMA ZORGSECTOR 1995–1998 Hoofdstuk 1Inleiding30   Hoofdstuk
2Verzekeringsstelsel en regeerakkoord31§2.1Perspectief31§2.2Verantwoordelijkheidsverdeling32 §2.3Inrichting
zorgstelsel32 §2.4Positie AWBZ34 §2.5Verplichte
ziektekostenverzekering36 §2.6De overige zorgvormen37   Hoofdstuk 3Concrete maatregelen uit het regeerakkoord38I.Programma 199638 II.Programma 1997/199841   Hoofdstuk 4Convergentietraject45§4.1Algemene beschouwing over het convergentiemodel45ad 1.Juridische aspecten46 ad 2.Pakket verplichte
ziektekostenverzekering47 ad 3.Acceptatieplicht48ad 4.Premiestructuur49 ad 5.Verzekeraarsbudgettering50ad 6.Eigen risico52 §4.2Karakter van het
convergentiemodel52    Hoofdstuk 5Instrumenten
voor beheersing54§5.1Afbakening van de
overheidsverantwoordelijkheid54 §5.2Instrumenten voor
overheidsinterventie in de kostenontwikkeling54 §5.2.1Compartiment
1, de AWBZ55 §5.2.2Compartiment 2, de curatieve zorg56§5.2.3Compartiment 3, de aanvullende verzekering58§5.3Gevolgen voor de WTG en het mededingingsbeleid58   Bijlage 1Bestuurlijk/wetgevend programma 1995–199860Bijlage 2Financiering zorgsector69 Bijlage 3Herziening
van de WZV72 Bijlage 4Brief verzekeraars over convergentie
van 8-12-1994 Bijlage 5Brief verzekeraars
over eigen risico van 13-2-1995 HOOFDSTUK 1. INLEIDINGIn het regeerakkoord is op het terrein van de zorgsector een groot aantal
concrete maatregelen vastgelegd. Teneinde het overzicht te behouden, is tevens
aangegeven dat een nauwkeurig bestuurlijk/wetgevend programma ter uitvoering
van het in het regeerakkoord beschreven beleid in de komende jaren niet gemist
kan worden. Zo spoedig mogelijk na het aantreden van het kabinet zou een dergelijk
programma worden ontworpen en, na vaststelling door de ministerraad, aan het
parlement worden aangeboden. Daarin wordt aangegeven hoe de maatregelen met
betrekking tot de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de Ziekenfondswet
(ZFW), de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (WTZ), de wet op
de convergentie en de overheveling van de bejaardenoorden naar de AWBZ, alsmede
de beoogde financiële convergentie, vorm zullen krijgen. Het betreft
projecten met een beleidsinhoudelijke samenhang, maar met tegelijkertijd elk
een eigen traject van voorbereiding, gegeven de tijd die gemoeid is met het
vormgeven van de convergentie en de andere voorgestelde maatregelen.Ter uitvoering van deze afspraak wordt in deze nota een bestuurlijk/wetgevend
programma geschetst.Alhoewel het regeerakkoord veel concrete maatregelen bevat, is er op onderdelen
behoefte aan verduidelijking. Dit betreft ondermeer de reikwijdte van de afspraak
de AWBZ te concentreren op langdurige zorg en particulier onverzekerbare risico's.Ook de vormgeving van de convergentie dient verduidelijkt te worden. In
dat kader zal ook gekeken moeten worden naar de positie van de WTZ in relatie
tot ontwikkelingen in de particuliere markt en de ziekenfondsverzekering.
Een derde punt dat moet worden uitgewerkt, is de ontwikkeling van de premieheffing,
met name de verhouding procentueel/nominaal. Tenslotte is in het licht van
het opstellen van het afgesproken programma voor volumebeheersing en kostenbeperking
van belang scherp aan te geven waar in het kader van de ziektekostenverzekeringen
de vrijheden en verantwoordelijkheden van overheid en veld liggen. Dit teneinde
de rol van elk van de partijen bij het handhaven van de toegankelijkheid en
de kostenbeheersing in de zorgsector goed te kunnen afbakenen.De nota is als volgt opgebouwd.Allereerst wordt in hoofdstuk 2 ingegaan op het grondpatroon van het verzekeringsstelsel,
zoals dat op basis van het regeerakkoord in deze kabinetsperiode gestalte
krijgt. Per compartiment wordt aangegeven hoe dat vorm krijgt.In hoofdstuk 3 worden de concrete maatregelen beschreven waarvan realisering
in de komende regeerperiode wordt voorgestaan. Daarmee is het bestuurlijk/wetgevend
programma voor de komende jaren aangegeven.In hoofdstuk 4 wordt ingegaan op de aspecten die een rol spelen bij het
naar elkaar toe laten groeien van particuliere verzekeringen en ziekenfondsverzekering,
teneinde de wenselijkheden en mogelijkheden op deze terreinen duidelijker
in beeld te krijgen. In hoofdstuk 5 wordt afzonderlijk ingegaan op de instrumenten
van kostenbeheersing. HOOFDSTUK 2. VERZEKERINGSSTELSEL EN REGEERAKKOORD § 2.1. PerspectiefDe gezondheidszorg in Nederland is in het algemeen van goede kwaliteit
en voor iedere burger goed bereikbaar. Ook bij internationale vergelijking
springt dit in het oog. De wijze van financiering, hoofdzakelijk via het bestaande
stelsel van ziektekostenverzekeringen: AWBZ, ZFW, WTZ, particuliere ziektekostenverzekeringen
en ambtelijke ziektekostenregelingen (KPZ), werkt over het algemeen bevredigend.
Dit betekent echter niet, dat het bestaande systeem op onderdelen niet verbeterd
zou kunnen worden.In het verleden is een aantal knelpunten gesignaleerd in het huidige zorgsysteem.
Het gaat daarbij met name om de volgende elementen. Een verbrokkeld verzekerings- en financieringssysteemDit leidt tot:– financieringsschotten die substitutie in de weg staan;– risicoselectie en daardoor tot onvoldoende dan wel overtrokken
solidariteit;– onvoldoende keuzevrijheid voor de verzekerde;– complexe onderlinge vereveningssystemen. Beperkte financiële beheersbaarheidDe kostenontwikkeling staat voortdurend en toenemend onder druk door –
deels exogene – factoren van vraag- en aanbodzijde (dubbele vergrijzing,
inkomenselasticiteit en technologische ontwikkeling).Mede door afwentelingsgedrag van partijen en onvoldoende prikkels tot
gepast gebruik voor de vraagzijde en aanbieders, zijn de kosten bij bepaalde
zorgonderdelen moeilijk te beheersen (specialistische hulp, farmaceutische
hulp, hulpmiddelen). Complexe wet- en regelgevingDoor gedetailleerde en aparte wet- en regelgeving verschuift de verantwoordelijkheid
voor de (kosten)ontwikkelingen in het veld van de betrokken partijen naar
de overheid.De oplossing voor deze knelpunten werd in de afgelopen periode mede op
advies van de commissie-Dekker gezocht in het tot stand brengen van één
brede basisverzekering voor de gehele bevolking.Gaandeweg is over de juistheid van die richting twijfel ontstaan. Het
betrof daarbij vooral de vraag of op die wijze de gewenste verantwoordelijkheidsverdeling
en de noodzakelijke kostenbeheersing voldoende gestalte zouden krijgen. Tevens
kwam de vraag aan de orde of de feilen van het bestaande systeem nu werkelijk
zó groot waren dat zij een fundamentele verandering van het zorgsysteem
op korte termijn rechtvaardigden.Onderkend wordt dat het bestaande systeem van ziektekostenverzekeringen
op onderdelen verbetering behoeft. Dit betekent echter niet dat het systeem
als geheel herziening behoeft.Uitgaande van de bestaande situatie dienen de gewenste verbeteringen stap-voor-stap
te worden gerealiseerd.De maatregelen zullen vooral betrekking hebben op verbetering van de kostenbeheersende
werking van het stelsel. Daarnaast gaat het om herijking van de lastenverdeling
tussen groepen verzekerden. Deze benadering houdt in dat er geen grootse nieuwe plannen komen of een
alles omvattende blauwdruk. Gestaag zal worden gewerkt aan het wegnemen van
concrete knelpunten (zie hoofdstuk 3). § 2.2. VerantwoordelijkheidsverdelingBasis voor de veranderingen in de zorgsector is een duidelijk omlijnd
beeld van de verantwoordelijkheid van de overheid.Uitgaande van de doelstelling van het zorgbeleid, namelijk kwalitatief
goede, toegankelijke en betaalbare zorg voor iedereen, dient aangegeven te
worden waar de overheid concreet op aanspreekbaar is. Ook dient te worden
vastgesteld waar de overheid zich expliciet niet meer mee wenst te bemoeien.
Op grond van het regeerakkoord kan de verantwoordelijkheid van de overheid
als volgt worden aangegeven:a. vaststellen van het verplichte pakket van de wettelijk verzekerde zorg.
De verantwoordelijkheid van de overheid voor de beheersing (de budgetdiscipline)
heeft betrekking op de kosten van dat pakket. De overheid kan geen verantwoordelijkheid
hebben voor die zorgonderdelen die buiten dit pakket vallen. In het laatste
geval gaat het om vrije consumptie van burgers waarmee de overheid niet direct
bemoeienis heeft;b. garanderen van toegang tot dat verplichte pakket, zowel fysiek als
financieel. Enerzijds gaat het om planning van voorzieningen en het organiseren
van het verzekeringssysteem. Anderzijds gaat het om het zodanig spreiden van
de kosten van de zorg over alle burgers en beheersing van de tariefhoogte,
dat bij noodzaak tot zorg er geen onoverkomelijke financiële drempels
aanwezig zijn;c. garanderen van de kwaliteit van de zorg. Het gaat om het toezicht op
de kwaliteit van geleverde zorg, los van de vraag of die zorg nu wel of niet
onderdeel uitmaakt van het verplichte pakket en los van de wijze waarop die
zorg wordt gefinancierd (sociale ver zekering, particuliere verzekering, aanvullende
verzekering, eigen rekening enz.).Het door de overheid nemen van verantwoordelijkheid op bepaalde terreinen
betekent niet dat voor de partijen in het veld op dat terrein geen verantwoordelijkheid
zou bestaan. Zo is op het terrein van de kosten- en prijsbeheersing een inspanning
van eenieder nodig om het gewenste resultaat te bereiken. Hoewel de overheid
voor een deel rechtstreeks verantwoordelijkheid zal dragen (bijvoorbeeld voor
de infrastructuur van de zorgsector en het vaststellen van macro financiële
kaders), zal de activiteit van de overheid voor een ander deel er daaruit
bestaan dat randvoorwaarden worden geschapen waarbinnen partijen zelf aan
een beheerste ontwikkeling van de kosten moeten bijdragen (bijvoorbeeld een
eigen risico voor verzekerden en verzekeraarsbudgettering). In de volgende
paragrafen wordt hierop verder ingegaan. § 2.3. Inrichting zorgstelselUitgaande van de bestaande situatie leidt uitwerking van het regeerakkoord
tot het ontstaan van drie compartimenten in de zorg, te weten:a. de particulier onverzekerbare risico's en langdurige zorg. Deze zorg
zal onder het regime vallen van de AWBZ;b. een wettelijk bepaald pakket van zorg, ook wel curatieve zorg genoemd.
Dit zal via een convergentietraject tot stand komen. Dit pakket zal vallen
onder het regime van ZFW, WTZ en particuliere verzekeringen;c. voor die zaken die niet in de eerste twee verzekeringsvormen zijn opgenomen,
dragen burgers zelf verantwoordelijkheid. Deze kan op vrijwillige basis al
dan niet in aanvullende verzekeringen worden ondergebracht. Onderdeel van deze benaderingswijze is het naar elkaar toegroeien, convergeren,
van de ziekenfondsverzekering en de particuliere ziektekostenverzekeringen
in het kader van het tot stand komen van een verplichte ziektekostenverzekering
(zie hiervoor hoofdstuk 4).In samenhang met de in het regeerakkoord afgesproken maatregelen betekent
dit cijfermatig het volgende voor de te onderscheiden compartimenten. Tabel 1.1. Uitgaven van de AWBZ, ZFW, KPZ, Particulier
en WTZ (65+) voor en na volledige uitvoering van het regeerakkoord op basis
van het FOZ 1994 in mln guldens  Voor
regeer- akkoordNa uitvoering regeerakkoordAWBZ24 96943%20 48436%ZFW16 53228%18 94133% IZA1 1422%1 5753%Part.verz.4 8158%7 02012% WTZ
65+9822%1 3832% Begroting3 1155%–0%Aanvullend6 51211%8 16414%Totaal58 066100%57 567100%Bovenstaande cijfers zijn inclusief zelfmedicatie/hulpmiddelen, eigen
bijdragen en eigen betalingen.NB. De gepresenteerde daling van de kosten met f 500 mln is het gevolg
van de veronderstelling dat de door het kabinet genomen maatregelen op het
terrein van de financieringsverandering leiden tot een volumedaling van f 500
mln. Voor een gedetailleerd overzicht van de financiering wordt verwezen naar
bijlage 2.De indeling van de zorg in de hierboven geschetste drie compartimenten
heeft als voordeel dat een duidelijke afbakening tot stand komt. Per compartiment
kan op eigen wijze toedeling van verantwoordelijkheden en vrijheden plaatsvinden.
De maatregelen op het gebied van kosten- en prijsbeheersing, toegankelijkheid
e.d. kunnen daarmee worden toegesneden op de zorginhoudelijke kenmerken van
de aanspraken. Er hoeft niet gezocht te worden naar de grootste gemene deler
voor alle vormen van zorg.Nadeel van deze werkwijze is, dat de problematiek van de schotten tussen
de onderdelen ten principale in stand blijft. Dat bergt het gevaar in zich
van mogelijke afwenteling van kosten door partijen van het ene op het andere
compartiment. Indien bijvoorbeeld in de AWBZ gewerkt gaat worden op declaratiebasis,
terwijl in de verplichte verzekering verzekeraarsbudgettering aanwezig is,
zou dat tot gevolg kunnen hebben dat verzekeraars proberen zorg voor slechte
risico's zoveel mogelijk in de vorm te gieten van intramurale opname ten laste
van de AWBZ. Teneinde dergelijke gedragsreacties zoveel mogelijk tegen te
gaan, is het allereerst van belang dat de afbakening van de compartimenten
zodanig plaatsvindt dat er zo weinig mogelijk substitutiegevoeligheid over
en weer is. Daarnaast is het in de AWBZ van belang dat er voor alle zorgaanpraken
een onafhankelijke indicatiestelling plaatsvindt, waarop belanghebbenden geen
invloed hebben.Op die wijze lijkt het mogelijk de risico's van afwentelingsgedrag in
de praktijk tot aanvaardbare proporties terug te brengen.Hieronder wordt op de drie compartimenten ingegaan. § 2.4. Positie AWBZBij een aanpak volgens de hiervoor geschetste lijnen, is met name de positie
en het karakter van de AWBZ van belang.De AWBZ is in 1967 ontstaan als volksverzekering tegen zware geneeskundige
risico's. Het ging daarbij vooral om langdurige opnamen in intramurale instellingen.
Achtergrond was om de langdurige zorg voor verpleeghuispatiënten, zwakzinnigen
e.d. uit de sfeer van de gunst en financiering via de armenwet te halen. Door
middel van een volksverzekering, waarvan de kosten door de gehele bevolking
werden opgebracht, kan een beperkte groep burgers die is aangewezen op langdurige
verpleging en verzorging op een maatschappelijk aanvaardbare wijze worden
geholpen.Gelet op de doelstelling was de keuze voor onderbrenging in een volksverzekering
waarin sprake is van inkomenssolidariteit bij de premieheffing, voor deze
verzekering een logische zaak.Tevens leent het karakter van de aanspraken zich goed voor een systeem
van verstrekkingen in natura, geregeld via een centraal aangestuurd systeem
van verbindingskantoren.Bij de aanvang van de verzekering ging het om ca. 60 000 langdurig
verpleegden en verzorgden. In de loop der tijden is het aantal opnames toegenomen
tot ca. 100 000 in 1988, alsmede ca. 30 000 personen in semimurale
instellingen, zoals dagverblijven voor ouderen en gezinsvervangende tehuizen.
De in deze jaren gerealiseerde groei was uitdrukkelijk gepland. Alle intramurale
instellingen kwamen immers tot stand op basis van een vergunning van de Wet
ziekenhuisvoorzieningen (WZV). Vanuit het beheersingsaspect bezien, heeft
de AWBZ in die periode niet voor verrassingen gezorgd.Op grond van de voorstellen van de commissie-Dekker is de AWBZ drager
geworden van de ontwikkeling naar een basisverzekering voor iedereen. In dat
kader is een aantal aanspraken (opname in psychiatrische ziekenhuizen gedurende
het eerste jaar, hulpmiddelen, farmaceutische hulp, audiologische hulp, erfelijkheidsonderzoek
en revalidatie) onder de AWBZ gebracht. Voor die onderdelen werd ook de verzekeraarsbudgettering
ingevoerd. Tevens is een aantal aspecten van de AWBZ, ondermeer de structuur
van de premieheffing en de uitvoering via een systeem van verbindingskantoren,
gewijzigd. De oorspronkelijk volledig inkomensafhankelijke premieheffing werd
omgezet in een systeem van gedeeltelijk inkomensafhankelijke en gedeeltelijk
nominale premie. Tevens werd bij een aantal aanspraken de uitvoering via het
verbindingskantoor afgeschaft.Zoals hiervoor reeds is aangegeven, heeft deze ontwikkeling in de afgelopen
jaren steeds meer vragen opgeroepen. Het huidige kabinet heeft besloten daarmee
niet door te gaan.De AWBZ dient weer een verzekering te worden voor de langdurige zorg en
de particulier onverzekerbare risico's.De vraag daarbij is in hoeverre de oude situatie volledig dient te worden
hersteld. Het regeerakkoord laat ruimte voor nuances.Enerzijds wordt gesproken over het terugbrengen van de aanspraken tot
particulier onverzekerbare risico's en langdurige zorg, alsmede het afschaffen
van de nominale premie. De AWBZ zou daarmee terugkeren tot een verzekering
met een volledig procentuele premie. Uiteraard blijven daarbij de inkomensafhankelijke
eigen bijdragen gehandhaafd. Bij deze constructie past een uitvoering via
verbindingskantoren. Dat impliceert een strakke aanbodsplanning en het terugdringen
van verzekeraars in de rol van uitvoerders. Anderzijds spreekt het regeerakkoord over handhaving van verzekeraarsbudgettering
en invoering van een persoonsgebonden budget. Op basis van deze uitspraken
kan gedacht worden aan een AWBZ, die voor wat betreft de aanspraken is teruggebracht
tot particulier onverzekerbare risico's, doch voor wat de uitvoering betreft
uitgaat van een regie door risicodragende verzekeraars. Dat vereist dat enige
vorm van nominale premieheffing in de AWBZ wordt gehandhaafd.Met name op basis van het karakter van de in de AWBZ opgenomen zorgvormen
wordt voorgesteld de AWBZ als volgt vorm te geven.De AWBZ wordt beperkt tot de langdurige zorg en de particulier onverzekerbare
risico's. Daartoe worden de thans nog ten laste van de AWBZ komende aanspraken
op farmaceutische hulp, revalidatie, hulpmiddelen, audiologische hulp en erfelijkheidsonderzoek
conform het regeerakkoord uit die verzekering gelicht en overgeheveld naar
de verplichte ziektekostenverzekering (zie § 2.5). Als uitvloeisel
van het regeerakkoord is bezien in hoeverre het mogelijk is om de niet-substitutiegevoelige
onderdelen van de psychiatrische hulpverlening over te hevelen vanuit de AWBZ
naar de andere zorgverzekeringen. De onderlinge samenhang tussen de zorgonderdelen
wordt hier van zo groot belang geacht dat integrale opname binnen één
verzekeringsvorm (in dit geval de AWBZ) de voorkeur heeft boven verdeling
van deze zorg over meerdere verzekeringsvormen.Nader onderzoek zal worden verricht naar de mogelijkheden om kortdurende
thuiszorg (gedeeltelijk) uit de AWBZ te lichten. Eventuele wijzigingen op
dit punt zullen eerst na 1996 haar beslag kunnen krijgen.In het regeerakkoord is het voornemen opgenomen de bejaardenoorden integraal
over het hevelen naar de AWBZ. Het regeringsstandpunt over het rapport van
de commissie-Welschen zal de Kamer nog dit voorjaar bereiken.De omvang van de aanspraken in de AWBZ wordt financieel gezien beheerst
door een financieel macrokader zoals dat wordt opgenomen in het Financieel
Overzicht Zorg (FOZ).De AWBZ wordt geheel gefinancierd uit een procentuele premie. De nominale
premie wordt afgeschaft. Daarmee wordt per definitie de budgettering van verzekeraars
in de AWBZ verlaten. Vanwege de beheersing van de kostenontwikkeling zal de
AWBZ worden uitgevoerd door verbindingskantoren, in samenhang met een strak
door de overheid geregelde aanbod- en prijsbeheersing. Teneinde mogelijk afwentelingsgedrag
te voorkomen, is het tevens wenselijk te komen tot strikt onafhankelijke indicatiestelling.
De thans reeds bestaande gemeentelijke indicatiecommissies voor bejaardenoorden
en verpleeghuizen kunnen daarbij als voorbeeld dienen. Aandachtspunt hierbij
is, dat onafhankelijke indicatiestelling geen waarborg geeft voor een terughoudend
indicatiebeleid (vergelijk onafhankelijke indicatiestelling door de G.M.D.
in het kader van de WAO). De gekozen opzet zal dan ook de mogelijkheid tot
het geven van aanwijzingen en/of richtlijnen door de overheid moeten bevatten.Zoals bij analyse van de problemen in het huidige systeem blijkt, dreigt
in de AWBZ met een dergelijk systeem verstarring op te treden. Teneinde zorgvernieuwing
en zorg-op-maat mogelijk te blijven maken, zullen naast de via het aanbod
beheerste aanspraken, gebudgetteerde sectorale zorgvernieuwingsfondsen worden
gecreerd. Deze zullen op subsidiebasis worden gevoed uit het Algemeen Fonds
Bijzondere Ziektekosten. Binnen deze zorgvernieuwingsfondsen kan ook het persoonsgebonden
budget zijn plaats krijgen. Op deze wijze worden enerzijds de flexibiliteit en (daarmee) de doelmatigheid
binnen de AWBZ bevorderd, terwijl anderzijds een beheerste kostenontwikkeling
in stand blijft. § 2.5. Verplichte ziektekostenverzekeringHet tweede compartiment van de zorgsector wordt gevormd door die zorgvormen
die onder de in het regeerakkoord afgesproken verplichte ziektekostenverzekering
komen te vallen. Hoewel in het regeerakkoord gesproken wordt van een verplichte
ziektekostenverzekering, gaat het in feite om de regeling via ziekenfondsen,
particuliere verzekeraars en KPZ van eenzelfde pakket aanspraken, eenzelfde
eigen risico en kostenbeheersing via verzekeraarsbudgettering, respectievelijk
een premiebandbreedte. Onder verwijzing naar hetgeen in hoofdstuk 3 is vermeld,
komt het er voor wat betreft de aanspraken op neer dat uitgegaan wordt van
de huidige pakketsamenstelling van ZFW/WTZ. Enerzijds komt daarbij hetgeen
aan aanspraken uit de AWBZ wordt gelicht (farmaceutische hulp, hulpmiddelen,
revalidatie e.d.). Anderzijds wordt dat verminderd met een gedeelte van de
tandheelkundige hulp, de fysiotherapie en eventuele andere (delen van) aanspraken
die op grond van de methode van Dunning uit het pakket zullen worden verwijderd.De onder dit compartiment vallende zorgvormen zullen worden opgenomen
in de ZFW/WTZ en zullen daarnaast deel moeten uitmaken van de particuliere
verzekeringen.Voor het geheel van dit pakket zal per 1-1-1997 een eigen risico aan de
voet worden ingevoerd van f 200,– per hoofdverzekerde, dan wel
per polis. Voor de huisartsenhulp zal het eigen risico niet van toepassing
zijn. De toegang tot de huisarts dient drempelloos te zijn, vanwege de positie
van de huisarts als eerste behandelaar en poortwachter. Het gaat om het in
een keer invoeren van het eigen risico voor het volle bedrag dat in het regeerakkoord
is vermeld. De reden voor dit voorstel, waarbij wordt afgeweken van de stapsgewijze
benadering van het regeerakkoord, is gelegen in een tweetal aspecten. Ten
eerste dient bij invoering van een eigen risico het beoogde doel te worden
bereikt. De schatting is, dat invoering van een eigen risico, beginnend met
een beperkt bedrag dat stapsgewijs wordt verhoogd, in de eerste jaren nagenoeg
geen consumptieremmend effect zou hebben. Alleen bij invoering ineens voor
het volle bedrag van f 200,– mag verwacht worden dat de maatregel
uit een oogpunt van consumptieremming effect gaat sorteren. Ten tweede is
de invoering van een eigen risico aan de voet in de ziekenfondsverzekering
administratief bezien een zeer ingrijpende maatregel. Het is niet verantwoord
een dergelijke maatregel te treffen als daar inhoudelijk geen effect van mag
worden verwacht. Bij een geleidelijke invoering zouden in het begin de kosten
nog wel eens de baten kunnen overtreffen.Voor wat betreft de kostenbeheersing wordt aangehaakt bij de kostenontwikkeling
van het wettelijk verzekerde pakket, zowel voor hetgeen onder de ZFW/WTZ valt,
als datgene wat onder de particuliere verzekeringen valt. Als instrument om
de kostenbeheersing vorm te geven, wordt de reeds ingeslagen weg van verzekeraarsbudgettering
voortgezet. Behalve aanscherping van de huidige ziekenfondsbudgettering vereist
deze benadering dat ook in de particuliere markt een vorm van budgettering
tot stand komt. In het kader van de WTZ kan daarbij gedacht worden aan het
beperken van de mogelijkheid voor verzekeraars om de kosten van de standaard(pakket)polis
te verhalen, door de toegang tot de pooling voor nieuwe gevallen te beëindigen.
Binnen de overige particuliere markt zou gekozen moeten worden voor een systeem
van premiebandbreedte.Budgettering van verzekeraars is niet alleen van belang uit een oogpunt
van kostenbeheersing, maar ook voor een goede uitvoering van de
voorstellen van de commissie-Biesheuvel. Met betrekking tot het complex specialistische
hulp/ziekenhuisverpleging wordt gestreefd naar integratie van beide zorgvormen
binnen één organisatorisch geheel. Binnen de verzekeringsstructuur
noodzaakt dat tot samenvoeging van de thans nog afzonderlijk geregelde aanspraken
tot één aanspraak (hulp vanwege een ziekenhuisorganisatie).
Voor de financiering zal een onderscheid worden gemaakt tussen vaste kosten
en variabele kosten. Ter bevordering van de flexibiliteit binnen de ziekenhuisorganisatie
wordt gewerkt aan een systeem waarin verzekeraars en de ziekenhuisorganisatie
vrijelijk over het variabele deel van de kosten afspraken kunnen maken over
volume en prijs. Een acceptabele uitvoering vereist dat sprake is van risicodragende
verzekeraars. Tevens gaat het daarbij om afschaffing van de thans bestaande
instellingsbudgettering, alsook van de planning van specialistische plaatsen.
Via het systeem van verzekeraarsbudgettering kan hier op een verantwoorde
wijze aan tegemoet worden gekomen. § 2.6. De overige zorgvormenAl die (delen van) zorgvormen welke geen onderdeel uitmaken van de eerste
twee compartimenten, behoren tot het derde compartiment. Verzekeraars kunnen
de dekking van de kosten van deze zorgvormen als een aanvullende verzekering
aanbieden. Zij zijn er echter niet toe verplicht. Burgers kunnen vrijelijk
beslissen of zij een dergelijke verzekering wensen af te sluiten. Het gaat
om een particuliere schadeverzekering. De verzekeraar bepaalt de inhoud van
het pakket, alsmede de condities waarop de verzekering kan worden afgesloten
(acceptatie- en premiebeleid). De overheid draagt daarvoor geen verantwoordelijkheid,
noch voor de kosten, noch voor de toegang. De overheidsverantwoordelijkheid
strekt zich wel uit tot het toezicht op de kwaliteit van deze zorg. Vooralsnog
zal de Wet tarieven gezondheidszorg als faciliterend instrument gehandhaafd
blijven. De overheid heeft echter geen taak bij de beheersing van de totale
kosten van deze zorgvormen. HOOFDSTUK 3. CONCRETE MAATREGELEN UIT HET REGEERAKKOORDIn het regeerakkoord is een groot aantal concrete maatregelen opgenomen
die het kabinet in de komende jaren in de zorgsector wenst te realiseren.Sommige van deze maatregelen zijn inmiddels reeds per 1-1-1995 (gedeeltelijk)
geïmplementeerd. Het gaat dan om:– afschaffing van nominale premies voor kinderen in de AWBZ en de
ZFW;– beperking van de aanspraak op tandheelkunde in ZFW en WTZ;– afschaffing van eigen bijdragen voor hulpmiddelen in de AWBZ;– invoering van een franchise in de premieheffing voor werkgevers
in de ZFW.Behalve maatregelen die direct uit het regeerakkoord voortvloeien, zal
de komende periode ook een aantal maatregelen worden getroffen welke het gevolg
zijn van reeds eerder in gang gezet beleid. Deze maatregelen passen in het
op basis van het regeerakkoord voorgestane beleid (verzekeraarsbudgettering,
fraudebestrijding enz).Hierna wordt een overzicht gegeven van de in voorbereiding zijnde maatregelen.
Daarbij is een splitsing aangebracht tussen maatregelen waaraan in 1995 wordt
gewerkt en waarvan invoering per 1-1-1996 is voorzien en maatregelen voor
de periode daarna. Voor een meer gedetailleerd uitwerking van een aantal punten
wordt verwezen naar bijlage 1. I. Programma 1996 1. Beperking pakketa. fysiotherapieAan de Ziekenfondsraad en Zorgverzekeraars Nederland is gevraagd te adviseren
over een beperking van de aanspraak op fysiotherapie in het kader van de ZFW,
respectievelijk de WTZ.De volgende drie mogelijkheden zijn daarbij bezien:– niet langer vergoeden van de eerste zes behandelingen;– maximeren van de aanspraak tot bijvoorbeeld 12 of 24 behandelingen; – invoeren van een eigen bijdrage van 50% voor de eerste twaalf
behandelingen.De Ziekenfondsraad heeft daarover in december 1994 geadviseerd. Hij adviseert
in meerderheid over te gaan tot invoering van een eigen bijdrage van 50% voor
de eerste 12 zittingen. De vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars adviseert
omstreeks 1 april over het WTZ-pakket.Doelstelling in het regeerakkoord is om te komen tot een financieringsverschuiving
en een volumebeperking van in totaal f 200 mln.Het kabinet acht het ongewenst een maatregel te treffen die niet zorginhoudelijk
kan worden onderbouwd en betreurt het daarom dat de beroepsgroep er (nog)
niet in is geslaagd om, langs de weg van effectiviteitsonderzoek, te komen
tot een advies voor een zorginhoudelijk onderbouwde beperking. Het kabinet
zal zich in overleg met de beroepsgroep en de verzekeraars tot het uiterste
inspannen alsnog per 1-1-1996 tot een zorginhoudelijk onderhouwde beperking
van het pakket te komen.b. anti-conceptiepilDe pil is slechts één van meerdere mogelijkheden om zwangerschap
tegen te gaan. De keuze voor het gewenste middel wordt individueel gemaakt
en dient niet beïnvloed te worden door het via de verzekering financieren
van één vorm. Wel acht het kabinet het uit sociaal oogpunt wenselijk
dat de pil ter beschikking staat van meisjes onder de 18 jaar. Het ligt daarom
in het voornemen de aanspraak op de anticonceptiepil per 1-1-1996 voor volwassenen
uit het pakket te halen en voor eigen rekening buiten de huisarts om verkrijgbaar
te stellen bij apotheek of drogisterij.c. tandheelkundige hulpIn het verlengde van de reeds per 1 januari 1995 genomen maatregel op
het gebied van de tandheelkundige zorg, zal, zoals reeds eerder aangekondigd,
de leeftijdsgrens voor tandheelkundige hulp aan jeugdigen worden verlaagd
van 19 naar 18 jaar. 2. Overheveling aanspraken vanuit de AWBZMet ingang van 1-1-1996 zullen farmaceutische hulp, hulpmiddelen, revalidatie,
audiologische hulp en erfelijkheidsonderzoek niet langer als aanspraak in
het kader van de AWBZ geregeld worden. Vanaf die datum zullen deze aanspraken
worden opgenomen in de ZFW/WTZ, dan wel in de particuliere verzekeringen.In de ZFW worden de kosten van de teruggehevelde aanspraken conform het
regeerakkoord gefinancierd via een verhoging van de procentuele premie. Een adviesaanvraag daarover aan de ZFR en Zorgverzekeraars Nederland is
op 31 januari 1995 verzonden.Voorwaarde voor de terugheveling van de geneesmiddelen is een zowel zorginhoudelijk
als beheersmatig verantwoorde opvang in de particuliere markt.Tevens zal worden onderzocht of het mogelijk is kortdurende thuiszorg
uit de AWBZ te halen en te doen opnemen in de ZFW en particuliere markt. De
uitkomsten van dit onderzoek zullen eerst na 1996 worden geïmplementeerd.Voor wat betreft de afspraak in het regeerakkoord om te bezien of het
mogelijk is om de niet substitutiegevoelige onderdelen van de psychiatrie
uit de AWBZ te lichten, wordt gewezen op de conclusie daarover in het rapport
van de Task Force volumebeheersing en kostenbeperking (TVK). Geconcludeerd
wordt dat de samenhang tussen de verschillende onderdelen van de psychiatrie
zodanig is, dat onderbrenging in één verzekering (de AWBZ) de
voorkeur verdient. Het kabinet deelt dit standpunt. 3. GeneesmiddelenbeleidIn de brief van 2 december 1994 (TK 1994/1995 23 904, nr. 10) is
een uiteenzetting gegeven van het te voeren kostenbeheersingsbeleid voor de
geneesmiddelen.Allereerst gaat het daarbij om het implementeren van de aanbevelingen
van de Interdepartementale Werkgroep Geneesmiddelendistributie (IWG).Ten tweede is gesteld dat de prijzen voor geneesmiddelen in Nederland
aanzienlijk hoger liggen dan het Europees gemiddelde niveau. Aangegeven werd,
dat besloten is het hoge prijspeil in Nederland meer in lijn te brengen met
het prijspeil in omringende landen. Als uitvloeisel daarvan is thans besloten
tot realisering hiervan via wetgeving. Voorgesteld wordt een wet die de prijzen
van geneesmiddelen maximeert. De prijzen van geneesmiddelen worden bepaald
aan de hand van het rekenkundig gemiddelde van de prijzen van geneesmiddelen
in een aantal landen, waarbij thans gedacht wordt aan Frankrijk, Duitsland,
het Verenigd Koninkrijk en België. De prijzen van nieuwe geneesmiddelen
worden analoog vastgesteld en periodiek herbezien. De wet heeft in beginsel
een permanent karakter, maar kan, indien de omstandigheden zich
daartoe lenen, tijdelijk buiten werking worden gesteld. Er wordt naar gestreefd
een wetsvoorstel in de tweede helft van mei 1995 aan het parlement te kunnen
aanbieden. In verband met de grote financiële belangen die hierbij in
het geding zijn, is het wenselijk dat deze wet per 1-1-1996 in werking treedt.
Het kabinet gaat er vanuit dat het parlement aan een snelle behandeling zal
willen meewerken. 4. Herziening AWBZ in verband met invoering van persoonsgebonden
budgetfinancieringOnderdeel van het regeerakkoord is het mogelijk maken in de AWBZ van de
invoering van persoonsgebonden budgetfinanciering. Op basis van subsidieregelingen
is in de AWBZ geëxperimenteerd met een cliëntgebonden budget voor
verzekerden die verpleging en verzorging behoeven. In 1995 zal, op basis van
een landelijk geldende subsidieregeling van de ZFR, de mogelijkheid van persoonsgebonden
budgetfinanciering voor verpleging en verzorging in de AWBZ worden ingevoerd.Een experiment voor verstandelijk gehandicapten is nog gaande. Naar verwachting
zal het mogelijk zijn – gelet op de uitkomsten van dat experiment –
per 1-1-1996 eveneens via een subsidieregeling in het kader van de AWBZ landelijk
persoonsgebonden budgetfinanciering in te voeren voor verstandelijk gehandicapten.
Dit zal onderdeel gaan uitmaken van de op te richten zorgvernieuwingsfondsen. 5. Invoering Sociaal-fiscaal nummer in de ZFWTen behoeve van intensivering van de fraudebestrijding, in combinatie
met andere sociale voorzieningen, zal in de ZFW het Sofi-nummer worden ingevoerd.De Raad van State heeft inmiddels advies uitgebracht. Het wetsvoorstel
zal op korte termijn aan het parlement worden aangeboden. Het voornemen bestaat
het Sofi-nummer zo mogelijk nog in de loop van 1995 in te voeren. 6. Systematisch doorlichten van het pakket via de methode
van DunningIn de komende jaren zal het pakket van de ZFW en de AWBZ systematisch
worden doorgelicht via de methode van Dunning. Daarbij zal met voorrang gekeken
worden naar de sector van de geestelijke gezondheidszorg. Onderdeel hiervan
vormt tevens het stimuleren van werken met standaarden en protocollen zoals
dat is geadviseerd door de TVK. Door de ZFR zal in samenwerking met de Gezondheidsraad
een programma worden uitgewerkt. Op 23 november 1994 is daarover een brief
aan de ZFR gezonden. 7. Aanscherpen verzekeraarsbudgetteringTen aanzien van de Ziekenfondswet worden de contouren van een meer volledig
budgetteringssysteem steeds duidelijker. Naast de reeds bestaande verdeelcriteria
leeftijd en geslacht, zijn per 1 januari 1995 de criteria regio en arbeidsongeschiktheid
ingebracht in het verdeelmodel. Vervolgens wordt – op basis van een
in de loop van 1995 uit te voeren proef – ernaar gestreefd om per 1
januari 1996 het ZFW-budget te splitsen in een deel ziekenhuisverpleging en
een deel overige verstrekkingen. Binnen het deel ziekenhuisverpleging zal
daarbij een onderscheid worden gemaakt in vaste en variabele kosten. Verzekeraars
kunnen slechts beperkt invloed uitoefenen op de hoogte van het vaste deel
van het budget ziekenhuisverpleging. Binnen het (verder te ontwikkelen) budgetteringssysteem dienen zij voor de besteding van deze kosten dan ook niet
meer dan een beperkt risico te lopen. Voor het variabele deel van het budget
ziekenhuisverpleging en voor het budget overige verstrekkingen zal daarentegen
in een driejarige periode verlaging plaatsvinden van de thans nog hoge verevening
tussen de zorgverzekeraars onderling. Doelstelling is een vereveningspercentage
van nul procent in 1998 voor de onderdelen van het totale ziekenfondsbudget
waarop verzekeraars invloed kunnen uitoefenen.Door tegelijkertijd de WTG-budgettering op dezelfde onderdelen van het
zorgaanbod te verleggen naar verzekeraars en de totstandkoming van produktprijzen
te bevorderen, zal ook voor het thans nog hoge nacalculatiepercentage een
geleidelijk traject van verlaging kunnen worden ingezet. Doelstelling is hier
het terugbrengen van het nacalculatiepercentage tot nul procent, eveneens
in 1998.Tevens zal worden bezien op welke wijze verzekeraars risicodragend kunnen
worden in het kader van de WTZ. Gedacht wordt aan de mogelijkheid om nieuwe
polissen niet langer onder de WTZ-omslagregeling te kunnen brengen. 8. HulpmiddelenUit een rapport dat ten behoeve van de TVK is opgesteld, blijkt dat de
kosten in de sector hulpmiddelen de afgelopen jaren sterk zijn gestegen. Als
belangrijkste oorzaak wordt gewezen op de samenhang tussen imperfecte marktwerking
en hoge prijzen.Een nader onderzoek naar deze twee factoren zal worden gestart. Tevens
wordt uitvoering gegeven aan de voorstellen van de IWG. Het ligt in het voornemen
reeds met ingang van 1 januari 1996 tot een aantal maatregelen te komen. II. Programma 1997/1998 1. Invoering verplicht eigen risico aan de voet van f 200,–Het regeerakkoord gaat uit van geleidelijke convergentie tussen de ziekenfondsverzekering
en de particuliere ziektekostenverzekeringen. In het kader van deze convergentie
is voorzien in de geleidelijke invoering van een verplicht eigen risico in
de ziektekostenverzekering van f 200,– per hoofdverzekerde per
jaar. Het kabinet heeft uitgebreid stilgestaan bij de volgende vragen:– tempo en maatvoering bij de invoering van het verplicht eigen
risico in de ZFW, en– tempo en maatvoering bij de corresponderende convergentie in de
particuliere verzekeringen.Bij deze discussie speelde tevens een rol het gegeven dat de uitvoeringskosten
van een verplicht eigen risico zodanig zijn dat een gefaseerde invoering,
beginnend met een eigen risico lager dan f 200,–, nauwelijks te
motiveren is.Tegen deze achtergrond heeft het kabinet thans het voornemen om een eigen
risico van f 200,– per 1 januari 1997 in de ziektekostenverzekeringen
in te voeren. Vanwege de rol van de huisarts als eerste hulpverlener en poortwachter
van het zorgsysteem, zal voor huisartsenhulp het eigen risico niet van toepassing
zijn. Voor wat betreft de invoering legt het kabinet de relatie met het tot
stand komen van convergentie tussen de ziekenfondsverzekering en de particuliere
markt. Onderzoek zal plaatsvinden naar een IZA-systeem. Hangende dit onderzoek
wordt het bedrag van f 200,– eigen risico niet verhoogd. 2. Deregulering WZVIn het regeerakkoord is ten aanzien van de aanbodregulering opgenomen
dat een gedereguleerde WZV van kracht blijft, waarbij de planning van intramurale
voorzieningen en de topklinische zorg tot de taak van de overheid blijft behoren.De huidige WZV gaat uit van een zware planprocedure. Breed wordt onderschreven
dat de planprocedures te lang duren en moeizaam verlopen. Dat is ook de conclusie van de werkgroep «aanpassing wet ziekenhuisvoorzieningen».
Deze werkgroep bestond uit deelnemers van het rijk, de andere overheden, verzekeraars,
aanbieders en patiëntenorganisaties.Algemene conclusie was dat, hoewel met de huidige WZV veel goede dingen
zijn bereikt op het gebied van spreiding en kwaliteit, de wet niet meer voldoet
aan de eisen van deze tijd. Mede gegeven deze conclusie wordt nu gewerkt aan
herziening van de WZV, mede op het terrein van de planprocedures.In plaats daarvan kan worden gedacht aan een systeem van wettelijk verankerde
bouwprioriteiten. Daarbij wordt per sector (ziekenhuizen, GGZ, verpleeghuizen,
gehandicapten) een meerjarige beleidsvisie opgesteld. Per sector worden op
basis van een financieel kader, door de Minister van VWS bouwprioriteiten
vastgesteld. De bouwplanbeoordeling per project vindt plaats door een zelfstandig
bestuursorgaan.Onderdeel van de aanpassing van de WZV is een beperking van de reikwijdte.
In dit verband bestaat het voornemen de huidige meldingsregeling uit te breiden.
Bij de melding gaat het om een regeling waarbij instellingen ex-ante geld
in hun budget krijgen voor kleine verbouwingen. Voor deze verbouwingen hoeven
ze geen toestemming te vragen. De instellingen moeten de verbouwing alleen
melden.De meldingsregeling zal tot grotere verbouwingen worden uitgebreid. Het
CvZ en het COTG zijn om advies gevraagd.Bij dit programma is een uitwerking gevoegd (bijlage 3) van de hier beknopt
beschreven voorgenomen wijzigingen in de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Een
ontwerp voor een voorstel tot wetswijziging waarin een en ander zijn juridische
neerslag heeft gekregen, zal aan adviesinstanties worden voorgelegd. 3. Decentralisatie ziekenvervoerIn het regeerakkoord is opgenomen dat de financiering van grote renovaties
en vernieuwbouw van ziekenhuizen via de begroting zal lopen. Deze afspraak
is gemaakt met het oog op de vergemakkelijking van premieconvergentie. Door
vergoeding van de kapitaallasten van een ziekenhuis daalt de ziekenfondspremie.
Dit wordt opgevangen door hogere begrotingsuitgaven. Die worden inkomensafhankelijk
geheven en op die manier betalen particulier verzekerden ook een (klein) deel
inkomensafhankelijk. Het gaat hierbij om een bedrag van f 600 mln.Dit voorstel heeft bij nader inzien niet de voorkeur van het kabinet,
aangezien het geen inhoudelijke meerwaarde heeft. Het kabinet heeft zich beraden
op een meer inhoudelijk alternatief. Een goede mogelijkheid daartoe zou kunnen
zijn de door de TVK voorgestelde territoriale decentralisatie van de verantwoordelijkheid
voor het ziekenvervoer (ambulance- en taxivervoer). Dit wordt met name ingegeven
door de samenhang die bestaat tussen ambulancevervoer, overig ziekenvervoer
en het vervoer dat reeds in het kader van de WVG onder de verantwoordelijkheid
van gemeenten is gebracht. Door de verantwoordelijkheid voor planning en financiering
van deze vervoersvormen in één hand te brengen, kan synergie
ontstaan, hetgeen kan leiden tot doelmatigheidswinst. Het kabinet
zal dit voorstel in overleg met de andere overheden nader verkennen. Uitvoering
van deze lijn zou impliceren het op de begroting plaatsen (fiscaliseren) van
de betrokken kosten. Het heeft de voorkeur van het kabinet om de in het regeerakkoord
voorziene ruimte voor begrotingsfinanciering voor kapitaallasten ad f 600
mln niet hiervoor te bestemmen, maar te benutten voor de decentralisatie van
het ziekenvervoer. De kapitaallasten blijven daardoor in de toekomst volledig
uit de verzekeringspremies gefinancierd. 4. Modernisering van de ouderenzorgIn het regeerakkoord is besloten dat bij de modernisering van de ouderenzorg
de hoofdlijnen van het advies van de commissie-Welschen zullen worden gevolgd.
Tevens is in het regeerakkoord het voornemen opgenomen de bejaardenoorden
integraal over te hevelen naar de AWBZ.Het beleid gaat op hoofdlijnen uit van de voorstellen van de commissie-Welschen.
Daarbij wordt ernaar gestreefd om een vloeiender overgang mogelijk te maken
tussen zelfstandig wonen, wonen in een service-woning en wonen in een gezamenlijke
woonvorm met een continu beschikbaar aanbod van zorg. Bij de voorzieningen
voor ouderen blijft een onderscheid bestaan tussen intramurale zorg en wonen
met extramurale zorg. Het regeringsstandpunt over het rapport van de commissie-Welschen
zal nog dit voorjaar aan de Tweede Kamer worden aangeboden, vooruitlopend
op de nota integraal ouderenbeleid. 5. Modernisering Curatieve Zorg (commissie-Biesheuvel)Volgens het regeerakkoord zal het advies van de commissie-Biesheuvel omtrent
de modernisering van de curatieve zorg worden uitgevoerd. Binnenkort publiceert
het kabinet langs welke lijnen het zich voorstelt implementatie van de adviezen
van de commissie-Biesheuvel te realiseren. Tevens zal worden ingegaan op de
voorstellen en plannen die door partijen uit het veld naar aanleiding van
het advies in het zogenaamde Platform Modernisering Curatieve Zorg zijn geformuleerd.
Op weg naar een continuüm van zorg zal veel afhangen van de medewerking
van partijen zelf om de lastige vraagstukken, met name die van de financierings-
en honoreringsstructuur, tot een goede en creatieve oplossing te brengen.
In dit kader gaan in 1995 een vijftal experimenten met de honorering van specialisten
van start, te weten in Alkmaar, Bergen op Zoom, Emmen, Rijnmond en Venlo/Venray.
Naar verwachting zullen meer lokale initiatieven volgen. Bij alle projecten
zal voor de honorering van de specialisten het verrichtingensysteem niet langer
van toepassing zijn. Het doelmatige en kwalitatief goede gebruik van de beschikbare
middelen kan hierdoor worden gestimuleerd. Beoogde veranderingen in de honoreringsstructuur
voor huisartsen en specialisten die niet aan een project deelnemen, moeten
reeds in 1995 voorbereid worden. Eventueel zullen gewenste veranderingen wettelijk
worden verankerd. Initiatieven vanuit het veld die bijdragen aan modernisering
van de curatieve zorg zullen met grote welwillendheid door het kabinet beoordeeld
en waar mogelijk gefaciliteerd worden. 6. Harmonisatie eigen bijdrageregelingenIn de zorgsector zijn bij de onderscheiden zorgvormen verschillende eigen
bijdrageregelingen van toepassing. Te wijzen valt op de eigen bijdrageregeling
AWBZ, de eigen bijdrageregeling voor bejaardenoorden, de eigen bijdrageregeling
voor gezinszorg en de eigen bijdrageregeling voor kruiswerk. In alle gevallen
gaat het om regelingen die te maken hebben met het verkrijgen van verzorging
en/of verpleging. De TVK heeft aanbevolen na te gaan of ten behoeve van een
zo objectief mogelijk gebruik van de zorg gekozen kan worden
voor een harmonisatie van de eigen bijdrageregelingen. Aan de ZFR zal hierover
advies worden gevraagd. 7. Onafhankelijke indicatiestellingDe vormgeving van de AWBZ en de verzekeringen voor curatieve zorg leidt
er toe dat een zekere mate van afwenteling van kosten zou kunnen gaan plaatsvinden.
Een van de instrumenten om dit tegen te gaan, is het tot stand brengen van
onafhankelijke indicatiestelling. Een voorbeeld daarvan is de bestaande indicatiestelling
voor verpleeghuizen en bejaardenoorden door de gemeentelijke indicatiecommissie.De ZFR zal worden verzocht te adviseren over invoering van een dergelijke
onafhankelijke indiactiestelling in de gehele AWBZ. 8. ZorvernieuwingsfondsenDe strakke aanbodregulering die in de AWBZ in het kader van de kostenbeheersing
zal worden doorgevoerd, kan leiden tot een zekere verstarring, en daarmee
tot ondoelmatigheid in de zorgverlening. Teneinde de nodige flexibiliteit
in de zorgverlening te bereiken, wordt voorgesteld de thans bestaande veelheid
van subsidieregelingen in de AWBZ te integreren in zogenoemde sectorale zorgvernieuwingsfondsen.
Door de Ziekenfondsraad is daar reeds een begin mee gemaakt. De ZFR zal worden
verzocht deze aanpak per sector gestalte te geven. 9. Taakverdeling topzorg en topreferentiezorgDe TVK heeft geadviseerd te komen tot specifieke regulering van bijzondere
functies (topzorg). Tevens is aangegeven dat doelmatigheidswinst valt te verwachten
van een stringent doorgevoerde taakverdeling en samenwerking tussen ziekenhuizen
op het terrein van topzorg en topreferentiezorg.Voorgesteld wordt om in het verlengde van de gedachten van de Vereniging
van Academische Ziekenhuizen een traject van taakverdeling en concentratie
ter hand te nemen. HOOFDSTUK 4. CONVERGENTIETRAJECT § 4.1. Algemene beschouwing over het convergentiemodelIn het regeerakkoord is aangegeven dat het kabinet streeft naar het naar
elkaar laten toegroeien van particuliere ziektekostenverzekeringen en ziekenfondsverzekering.
In de bijlage bij het regeerakkoord is het voornemen met betrekking tot het
tot stand komen van een convergentiewet neergelegd.Het regeerakkoord zegt hierover:«1. Er komt een wet op de convergentie. Onder de convergentie wordt
verstaan: a. het tot stand brengen van eenzelfde pakket voor ziekenfondsverzekerden
en particulier verzekerden in het verplichte deel van de ziektekostenverzekering,
b. het geleidelijk naar elkaar toegroeien van de wijze van premieheffing.De convergentiewet schrijft voor dat er sprake is van een verplicht eigen
risico aan de voet van f 200,– per polis of hoofdverzekerde. Het
eigen risico aan de voet vervangt de eigen bijdragen die cumulatief uitwerken,
zoals die voor kunst- en hulpmiddelen».«Gegeven de voorgenomen overheveling van voorzieningen van de AWBZ
naar de verplichte ziektekostenverzekering en de voorgenomen opname van de
WBO in de AWBZ, zullen per saldo voorzieningen tot een bedrag van circa f 4,5
miljard ten laste worden gebracht van de verplichte ziektekostenverzekering».«2. In de particuliere ziektekostenverzekering veranderen ten opzichte
van de huidige situatie de volgende onderdelen:a. er komt een verplichte ziektekostenverzekering voor een als noodzakelijke
en gepaste zorg gedefinieerd pakket, dat gelijk is aan dat van ziekenfondsverzekerden.b. er komt een accepatieplicht.c. de convergentiewet schrijft voor dat er sprake moet zijn van een verplicht
eigen risico aan de voet van f 200,– per polis. Dit verplichte
eigen risico wordt stapsgewijs ingevoerd.d. de premieheffing over het nominale gedeelte dient zich binnen een bepaalde
bandbreedte te voltrekken, zodat de premie voor jong en oud èn voor
gezond en ongezond financieel wordt verevend.3. in de Ziekenfondswet veranderen ten opzichte van de huidige situatie
de volgende onderdelen:a. het verplichte pakket omvat de noodzakelijke en gepaste zorg, gelijk
aan die in het verplichte deel van de particuliere ziektekostenverzekering.b. behalve naast de nominale premie van f 200,– per volwassene
wordt een eigen risico aan de voet geïntroduceerd van f 200,–
per hoofdverzekerde, ter vervanging van de cumulatieve eigen bijdragen per
verstrekking. Dit eigen risico aan de voet wordt stapsgewijs ingevoerd. c. het huidige niveau van de nominale premie in het ziekenfonds wordt
gehandhaafd op het huidige niveau van f 198,–.Dit niveau wordt geleidelijk opgehoogd met het niveau van de nominale
premie AWBZ (= f 153,–), onder gelijktijdige afschaffing van de
nominale premie in de AWBZ.Als compensatie voor de invoering van het eigen risico van f 200,–
per polis wordt van dit bedrag f 80,– afgetrokken.Eventuele koopkrachtgevolgen van de voorziene stijging van de nominale
premie worden in beginsel opgevangen door generieke reparatie, die deel uitmaakt
van de jaarlijkse besluitvorming rond de voorbereiding van de rijksbegroting.4. De systematiek van de Ziekenfondswet en de particuliere verzekeringen
worden gedurende de komende periode gehandhaafd.»Bij de vorenbedoelde convergentie tussen de onderscheiden verzekeringssectoren
gaat het ten eerste om het tot stand brengen van een zelfde pakket van verzekeringsaanspraken.
Ten tweede is het geleidelijk naar elkaar toegroeien van de wijze van premieheffing
van belang.Zonder dat een einddoel wordt vastgesteld, kan deze ontwikkeling zich
bewegen tussen twee extremen. De extreme mogelijkheid aan de ene kant is,
dat de particuliere markt volledig georganiseerd zou kunnen worden zoals thans
de ziekenfondsverzekering georganiseerd is. De extreme mogelijkheid aan de
andere kant is, dat de ziekenfondsverzekering volledig georganiseerd zou worden
zoals thans de particuliere markt is ingericht.Convergentie betekent overigens niet dwingend dat een zelfde maatregel
op hetzelfde moment in beide verzekeringsvormen behoeft te worden ingevoerd.
Convergentie kan ook betekenen, dat elementen die thans reeds aanwezig zijn
in één vorm, worden ingevoerd in de verzekeringsvorm die dat
element thans nog niet kent.Juridisch-technisch gezien is ingrijpen in de ziekenfondsverzekering,
respectievelijk de WTZ, relatief eenvoudig. De wetgeving is immers reeds aanwezig.
Dat wil echter niet zeggen, dat maatregelen administratief-technisch niet
gecompliceerd kunnen zijn. Ingrijpen van overheidswege in de particuliere
markt vergt nieuwe wetgeving.Teneinde de zaak niet extra te compliceren, is in deze nota ervan afgezien
na te gaan op welke wijze voorgenomen maatregelen zouden moeten doorwerken
in de KPZ-regelingen. Bij implementatie van de convergentie zal ook de doorwerking
van maatregelen naar de KPZ-regelingen moeten worden onderzocht.Teneinde een duidelijk beeld te krijgen wat convergentie kan inhouden,
is het wenselijk meer in het algemeen in te gaan op een aantal aspecten die
een belangrijke rol spelen bij het convergentiemodel. Daarbij zullen achtereenvolgens
aan de orde komen:1. juridische aspecten;2. omvang pakket;3. acceptatieplicht;4. premiestructuur;5. verzekeraarsbudgettering;6. eigen risico. ad 1. Juridische aspectenAan een convergentiemodel zal de eis gesteld moeten worden, dat het niet
in strijd is met internationale regelgeving. Daarbij spelen drie aspecten
een rol.a. Derde Europese schaderichtlijnDe derde Europese schaderichtlijn geeft regels voor het toezicht dat lidstaten
(moeten/mogen) uitoefenen op de particuliere schadeverzekeraars. Over de implicaties
van deze richtlijn voor het kunnen stellen van regels voor de particuliere
ziektekostenverzekeraars wordt verschillend gedacht. Betwijfeld wordt of de
richtlijn voldoende ruimte geeft om op allerlei gebied dwingende regels voor
de particuliere verzekeraars te stellen. Ondanks veel discussie bestaat op
dit punt geen consensus. Over deze materie heeft in 1993 op ambtelijk niveau
overleg plaatsgevonden met de Europese Commissie. Op het schriftelijke verzoek
van – destijds WVC – om op dezerzijds geformuleerde uitspraken
commentaar te geven, is niet gereageerd. Vernomen is, dat de Europese Commissie,
met als achtergrond het wisselen van kabinet, geen reden ziet deze
zaak verder op te pakken. De enige conclusie die uit die opstelling dezerzijds
kan worden getrokken, is dat de zaak kennelijk niet eenduidig ligt.In die situatie dient het risico onder ogen te worden gezien, dat gelopen
wordt indien de overheid convergentie per wet regelt. Indien reeds tijdens
de parlementaire behandeling, of erger nog, na inwerkingtreding, de regelgeving
in strijd wordt bevonden met de Europese regelgeving, is of het beleid van
een aantal jaren voor niets geweest, dan wel zijn er schadeclaims van particuliere
verzekeraars te verwachten.Hiertegenover staan uiteraard de positieve effecten van het bij wet kunnen
regelen van convergentie.Gelet op het voorgaande zal hernieuwd contact worden opgenomen met de
Europese Commissie zodra er sprake is van concrete kabinetsvoorstellen. b. MededingingsrechtIn het verleden is bij herhaling geprobeerd met het KLOZ te komen tot
vrijwillige onderlinge afspraken die de gehele particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt
zouden binden. Bij pogingen om tot een vrijwillige regeling van bandbreedte
bij de premievaststelling te komen, is duidelijk geworden dat geen uitsluitsel
kan worden gegeven of een dergelijke afspraak nu wel of niet acceptabel is
in het kader van het (Europese) mededingingsbeleid. Voor zover in het kader
van een convergentiemodel uitgegaan wordt van onderlinge afspraken die de
markt binden, zal men bedacht moeten zijn op dit aspect.c. ILO-verdragen en Europese CodeIn ILO-verdragen en de Europese Code voor sociale zekerheid van de Raad
van Europa heeft Nederland zich gebonden aan het regelen van sociale verzekeringen
voor bepaalde groepen werknemers, volgens vastgelegde minimale normen. Tevens
zijn regels gegeven voor het percentage van de bevolking dat moet worden gedekt
door sociale verzekeringen. Met name bij eigen risico's en pakketverkleining
zal men bedacht moeten zijn op mogelijke frictie met de internationale verdragen.Uit het voorgaande blijkt dat politieke wenselijkheden in het kader van
een convergentiemodel nauwkeurig zullen moeten worden getoetst op mogelijke
strijd met internationale regelgeving. ad 2. Pakket verplichte ziektekostenverzekeringIn de ZFW en de WTZ geldt thans een gelijkwaardig pakket van aanspraken,
gebaseerd op de gewenste omvang van het ZFW-pakket. Los van de hiervoor geschetste
internationaal-rechtelijke problemen is het strikt juridisch/technisch bezien
denkbaar één pakket voor te schrijven dat zowel in de ZFW als
in de particuliere markt dient te worden aangeboden. Van belang daarbij is
in welke mate particuliere verzekeraars vrij zijn het basispakket niet aan
te bieden, dan wel om naast een basispakketpolis andere polissen aan te bieden,
waarin gecombineerd met het basispakket ook andere aanspraken zijn opgenomen.Wordt het aanbieden van het door de overheid vastgestelde basispakket
een verplichting om als particuliere ziektekostenverzekeraar op de Nederlandse
markt te mogen opereren? In dat geval zouden zonder nadere regelen alle aanvullende
verzekeringen van de ziekenfondsen ook het basispakket moeten bevatten. De
aanvullingsfondsen van de ziekenfondsen zijn immers juridisch vormgegeven
als particuliere schadeverzekeringsmaatschappij.Tevens is van belang of verzekeraars bevoegd zijn hogere eigen risico's
aan te bieden dan het wettelijk verplichte standaard eigen risico. Indien
dat het geval is, zou daarmee het minimumkarakter van een basispakket worden aangetast. Daartegenover bestaat de mogelijkheid in een aanvullende
verzekering al die aanspraken op te nemen die niet in het basispakket zijn
opgenomen. Dient echter een verzekeraar zo'n aanvullend pakket aan te bieden
naast het basispakket? Of kan dit in één verzekering worden
aangeboden? In dit laatste geval heeft de verzekerde geen keus. Antwoorden
op dit soort vragen zijn niet alleen van belang voor een wettelijke regeling
van het pakket, maar ook voor de beoordeling van de regeling van de premiebandbreedte
(zie hiervoor verder de premiestructuur onder ad 4).Het gevoerde beleid gericht op het tot stand brengen van uniforme tarieven
in de ziekenfonds- en particuliere sector, draagt bij aan het scheppen van
voorwaarden voor pakketconvergentie. ad 3. AcceptatieplichtHet garanderen van de toegang tot een verzekering via een acceptatieplicht
verliest zijn waarde als de mogelijkheid voor verzekeraars open blijft die
garantie materieel teniet te doen door een (te) klein pakket of een (te) hoge
premie. Bij een convergentiemodel zal de samenhang tussen deze drie elementen
in de gaten moeten worden gehouden. Bij het wettelijk regelen van een acceptatieplicht
spelen tevens twee zaken waarover uitsluitsel zal moeten worden gegeven.a. Voor welk pakket geldt de acceptatieplicht?Gaat het alleen om een gedefinieerd basispakket of geldt de acceptatieplicht
voor alle polissen die een verzekeraar aanbiedt?b. Wanneer geldt de acceptatieplicht?Gaat het alleen om acceptatieplicht bij toetreding, zoals thans in de
WTZ, of gaat het om een mogelijkheid om regelmatig van ziektekostenverzekeraar
te wisselen, zoals thans in de ZFW?Het antwoord op deze vragen is van belang omdat daarmee de mogelijkheid
voor particulier verzekerden wordt aangegeven om van verzekeraar te wisselen.Indien er geen acceptatieplicht is voor een polis die uitgebreider is
dan het verplichte pakket, dan wel voor een aanvullende verzekering, zal de
mogelijkheid voor verzekerden (behalve jong & gezond) om van verzekeraar
te wisselen sterk afnemen.Het tweede punt is van belang als het gaat om het naar elkaar toegroeien
van de ziekenfondsverzekering en particuliere verzekeringen. Bij ziekenfondsen bestaat immers de mogelijkheid om iedere twee jaar van
fonds te wisselen.In dit kader is tevens van belang welke opstelling verwacht mag worden
van verzekeraars. In de zomer van 1994 is het rapport van het Verbond van
Verzekeraars: «sociale verzekeringen naar de markt?; aanpassing van
het stelsel van sociale zekerheid en de positie van particuliere verzekeraars»
verschenen.Het rapport gaat met name over de uitkeringsverzekeringen (WAO, WW, ZW).
Toch zijn er een aantal vingerwijzingen in te vinden die van belang kunnen
zijn voor de ziektekostenverzekeringen.Allereerst gaan verzekeraars ervan uit dat de overheid een minimale betrokkenheid
dient te hebben bij de sociale verzekeringen, zodat er in de vorm van een
sociale verzekering een bodem in de markt wordt gelegd. Het gaat verzekeraars
daarbij met name om de dekking van langlopende risico's. Die optiek sluit
aan bij het voornemen van het kabinet om de AWBZ te beperken tot particulier
onverzekerbare risico's. Daarnaast wijst men een wettelijke acceptatieplicht
af. Reden daarvoor is, dat die strijdig wordt geacht met de noodzakelijke
risicobeoordeling door de particuliere verzekeraar voor een verantwoorde financieel-economische
bedrijfsvoering. Een acceptatieplicht impliceert volgens de verzekeraars bovendien
één of andere manier van pooling om solvabiliteitsproblemen
bij verzekeraars te voorkomen. Ten derde dient volgens verzekeraars de overheid een vangnetfunctie te
vervullen voor degenen die uiteindelijk toch niet door verzekeraars op particuliere
basis kunnen worden geaccepteerd. Als voorbeeld wordt gewezen op de «noodvoorziening»
die de overheid wettelijk moet treffen in het kader van de WAO.Gelet op het rapport van het Verbond van Verzekeraars zijn er grenzen
aan hetgeen verwacht mag worden dat particuliere ziektekostenverzekeraars
op vrijwillige basis zullen willen regelen. Bij de uitwerking van een convergentiemodel
zullen deze grenzen verkend moeten worden. ad 4. PremiestructuurIn de huidige situatie bestaat bij de ZFW een gemengde premiestructuur
(procentueel/nominaal). De ziekenfondsen stellen zelf de nominale premie vast,
waardoor deze per ziekenfonds kan verschillen. Deze nominale premie geldt
echter voor alle bij dat ziekenfonds ingeschreven verzekerden, ongeacht het
risico. In de particuliere markt geldt een volledig nominale premie. Deze
kan per maatschappij, per polis en per verzekerde verschillen.In de strikte zin van het woord dient convergentie te leiden tot een situatie
waarbij er in beide verzekeringsblokken een uniforme premiestructuur ontstaat.
Het gaat dan om een eindsituatie. Het regeerakkoord spreekt van het naar elkaar
toegroeien. Over de richting spreekt het regeerakkoord zich niet uit. Daarnaast
bevat het regeerakkoord een aantal gedetailleerde uitspraken over het premiebeleid
in ZFW/AWBZ voor de periode tot 1998. Het gaat in het navolgende dan ook om
een algemene beschouwing teneinde zicht te krijgen op de gewenste trekrichting.
Dat kan enerzijds betekenen dat er bij de particuliere verzekeraars, net als
thans in de ZFW, een mix van procentuele en nominale premie wordt geheven.
Anderzijds kan convergeren betekenen dat er in de ZFW op termijn alleen een
nominale premie wordt geheven, zoals thans het geval is bij de particuliere
markt.Het invoeren van een procentuele (dus inkomensafhankelijke) premie lijkt
moeilijk binnen de huidige structuur van de particuliere markt. Dit zowel
op juridische als op verzekeringstechnische gronden. De structuur van een
particuliere schadeverzekering leent zich daar niet voor. Thans particulier
verzekerden zullen er tevens moeite mee hebben om hun inkomensgegevens aan
hun verzekeraar op te geven; dit zal zeker niet op vrijwillige basis geschieden.
Daarbij komt dat in de ZFW de procentuele premie alleen wordt geheven over
het loon van de hoofdverzekerden. Medeverzekerden betalen geen procentuele
premie. In de particuliere verzekering bestaat het begrip hoofdverzekerde
niet. Gelet hierop is volledig conformeren aan de ZFW-regelgeving niet zonder
meer mogelijk.Indien premieconvergentie zou leiden tot invoering van een procentuele
premie in de huidige particuliere markt, zullen aspecten als ondermeer definitie
van het premieplichtig inkomen en medeverzekering moeten worden bezien.Bij het tot stand komen van een gemengde premiestructuur in de particuliere
markt ontstaat tevens het probleem of de opbrengst van de procentuele premie
aan de individuele verzekeraar ten goede mag komen of dat deze in een «kas»
gestort zou moeten worden en van daaruit verdeeld (budgettering).Naast verzekeringstechnische aspecten speelt bij de beoordeling van de
meest wenselijke premiestructuur ook een rol welke bijdrage een dergelijke
premiestructuur kan leveren aan de kostenbeheersing en welke inkomenseffecten
ontstaan bij een wijziging van de huidige structuur.Tevens gaat het om beoordeling van het beginsel van premie naar draagkracht
vanuit een oogpunt van een aanvaardbare spreiding van lasten. Argument bij
deze laatste vraagstelling zou kunnen zijn het aanbrengen van een splitsing
in de toepassing van de gewenste inkomenssolidariteit op basis
van de aard van de verzekerde risico's. In deze gedachte past een constructie
waarbij de AWBZ, beperkt tot particulier onverzekerbare risico's, geheel uit
procentuele premie wordt gefinancierd en de aanspraken op curatieve zorg door
middel van nominale premies worden betaald.Tenslotte is ook van belang welke mate van premiedifferentiatie tussen
verschillende groepen verzekerden wordt geaccepteerd. ad 5. VerzekeraarsbudgetteringIn het regeerakkoord is aangegeven dat verzekeraars in het convergentiemodel
dienen te worden gebudgetteerd. Vanuit de optiek van de kostenbeheersing lijkt
de voornaamste doelstelling van de beide in het regeerakkoord genoemde instrumenten
verzekeraarsbudgettering en bandbreedte van de premie te zijn het bereiken
van een situatie waarin verzekeraars voldoende incentives hebben zich met
de kostenontwikkeling in te laten.Daarbij gaat het dan vooral om het creëren van ondernemersrisico's
op een zodanige wijze dat het beheersen van de kosten van de zorg voordeel
oplevert voor de verzekeraar.Voor de ziekenfondsverzekeraars is in het regeerakkoord voorzien in voortzetting
en verdieping van de verzekeraarsbudgettering. Voor de particuliere verzekeraars
wordt invoering van een premiebandbreedte voorgesteld.Bij de ziekenfondsverzekering bestaat de budgettering uit het normatief
verdelen van de procentueel geheven premie. Voor wat betreft de particuliere
verzekeraars wordt in het regeerakkoord onder budgettering verstaan dat zij
dienen te werken binnen een afgesproken premiebandbreedte.In het licht van het hiervoor gestelde over de premiestructuur zou bij
convergentie voor verzekeraarsbudgettering de hoofdlijn kunnen worden vastgesteld
dat, indien er sprake is van verdeling van een procentueel geheven premie,
het thans in de Ziekenfondswet geldende normuitkeringssysteem in beginsel
wordt gehanteerd. Indien er sprake is van volledige nominale premieheffing,
zou een bandbreedteregeling kunnen gelden. Bij een gemengde premiestructuur
zou het van de gekozen verhouding tussen de procentuele en de nominale premie
afhangen of toepassing van beide budgetteringsgedachten tegelijkertijd werkbaar
moet worden geacht.Om regeling van de premiebandbreedte (wettelijk) te kunnen vastleggen,
zal het noodzakelijk zijn dat begrip te definiëren. Verder zal dan door
particuliere verzekeraars de noodzakelijke informatie dienen te worden verstrekt
om tot een verantwoorde beslissing te kunnen komen. In het onderstaande wordt
in algemene zin ingegaan op de problematiek van het vaststellen van een premiebandbreedte.In het verleden is in besprekingen met het KLOZ naar voren gekomen dat
er voor de vaststelling van een bandbreedte op hoofdlijnen twee mogelijkheden
zijn. Enerzijds kan worden uitgegaan van een soort marktgemiddelde voor wat
betreft de schade, en wordt vervolgens aan de verzekeraars ten opzichte van
dat gemiddelde een zekere marge naar boven en naar beneden gelaten waarbinnen
de premiestelling zich dient te bewegen (externe bandbreedte). Anderzijds
zou uitgegaan kunnen worden van een gemiddelde schade per verzekeraar met
marges aan twee zijden (interne bandbreedte). In het eerste geval (externe
bandbreedte) wordt de verzekerde de meeste bescherming geboden tegen onverantwoord
hoge premies. De premie is immers gekoppeld aan het marktgemiddelde. In het
tweede geval (interne bandbreedte) wordt het meest ingespeeld
op de financieel-economische bedrijfsvoering van de verzekeraar. In beide
gevallen is het de vraag wie het gemiddelde bepaalt en hoe. Verder is het
de vraag hoe groot de bandbreedte is en op grond waarvan die wordt vastgesteld.
Daarbij is de vraag aan de orde of, en zo ja in welke mate en onder welke
omstandigheden, kan worden verwacht dat een premiebandbreedte verzekeraars
werkelijk zal aansporen tot kostenbeheersend gedrag. Deze vraag speelt zeker
indien verzekeraars zelf de bandbreedte zouden mogen vaststellen.Een andere invulling van de bandbreedte zou kunnen zijn dat wordt afgesproken
dat bijvoorbeeld de hoogste premie bij een verzekeraar maximaal het dubbele
mag zijn van de laagste. Deze variant wordt van werkgeverszijde wel eens naar
voren geschoven. Daarmee wordt het punt omzeild van het moeten vaststellen
van een gemiddelde. Wel blijft de vraag waarop de verhouding van bijvoorbeeld
1:2 zou moeten worden gebaseerd. Waarom niet 1:3 of 1:1,5? In die zin wordt
het probleem niet anders dan bij een bandbreedte gebaseerd op gemiddelde schade.Bij de vormgeving van een eventuele regeling voor premiebandbreedte is,
naast de hiervoor genoemde aspecten, ook de practische uitvoerbaarheid en
controleerbaarheid van belang.Een punt van aandacht in de discussie over premiebandbreedteregelingen
is ook wat te doen als in een situatie van een premiebandbreedteregeling voor
de gehele markt, de portefeuille-samenstelling van (één) verzekeraar(s)
er toe zou leiden dat men financieel niet uitkomt binnen de bandbreedte. Moet
er een of ander vereveningsmechanisme zijn of kunnen voor individuele verzekeraars
aanpassingen (ontheffingen) van de bandbreedte worden gemaakt? En wie beslist
daar dan over?Bovendien is het de vraag of de bandbreedte alleen geldt voor het basispakket
of ook van toepassing is op de overige polissen. Dat hangt uiteraard samen
met het hiervoor besproken punt van het al dan niet aanwezig zijn van een
basispolis.Het vaststellen van een bandbreedteregeling voor een basispolis impliceert
dat het acceptabel wordt gevonden dat hoge risico's meer voor de zelfde basispolis
betalen dan lage risico's. Binnen de bandbreedte zullen verzekeraars immers
een lage premie vragen voor goede risico's en een hoge voor slechte risico's.De vraag kan tevens gesteld worden of het noodzakelijk is om een bandbreedte
c.q. een minimumpremie vast te stellen. In beginsel is een systeem van alleen
maximumpremies ook een afdoende oplossing. Immers, gegeven de portefeuillesamenstelling
van een verzekeraar bepaalt de hoogte van de maximale premie de mate waarin
een verzekeraar gedifferentieerde premieheffing kan toepassen. Naarmate de
maximale premie dichter bij de gemiddelde schade komt te liggen, neemt de
beleidsruimte af.Een variant zou nog kunnen zijn onder vaststelling van een maximumpremie
een verbod op premiedifferentiatie in te stellen. De verzekeraar kan gegeven
de maximumpremie zelf het gewenste premieniveau vaststellen. In dat geval
blijft de onderlinge premiesolidariteit in tact. Voor beide mogelijkheden
geldt de randvoorwaarde dat de maximale premie ligt boven het gemiddelde kostenniveau
voor de groep verzekerden met zo'n polis. Wil dat tot een acceptabel maximum
leiden, dan impliceert dat dat de basispolis verplicht door alle verzekerden
zou dienen te worden afgenomen. Ook hier blijft de vraag open wie de maximale
premie vaststelt en waarop die gebaseerd wordt. De aard van de verplichting
tot een basispolis is daarmee van belang voor de noodzaak tot regeling van
de bandbreedte. ad 6. Eigen risicoHet opnemen van een eigen risico als onderdeel van een basispakket is
juridisch/technisch gezien geen probleem. Wel geldt de vraag naar de mogelijkheid
tot herverzekering binnen de particuliere markt. In feite is dat weer een
vraag over alternatieve polissen. Kan een verzekeraar een polis aanbieden
zonder eigen risico? § 4.2. Karakter van het convergentiemodelHet voorgaande brengt de vraag met zich mee in hoeverre het bij het convergentiemodel
wenselijk is te werken langs de lijn van vrijwillige afspraken in de particuliere
markt, dan wel uit te gaan van wettelijke regeling. Zoals hiervoor reeds is
vermeld, speelt bij vrijwillige afspraken enerzijds het punt wat reële
verwachtingen mogen zijn over het tot stand komen van dergelijke afspraken.
Daarnaast dient het kartelaspect in de gaten te worden gehouden. Dit moet
worden afgewogen tegen de onzekerheden van een wettelijk traject.In deze discussie is van belang of het convergentiemodel zich richt op
de verzekerde, de verzekeraar, dan wel beide. Richting verzekerden is een
constructie denkbaar waarbij de overheid eisen stelt aan de burger voor wat
betreft de verplichting zich te verzekeren en tegen welk minimaal pakket.
(Hier ligt een analogie met de Wet aansprakelijkheid motorrijtuigen.) De gedachte
is dan dat de verzekeraars op grond van deze eisen polissen zullen aanbieden
die daarop zijn afgestemd. Formeel is er in die situatie geen verplichting
voor de verzekeraars.Met deze constructie kunnen wel de aspecten van basispakket en eigen risico
worden opgelost, maar acceptatieplicht en de regeling van een premiebandbreedte
vallen buiten een dergelijke constructie.Zoals hiervoor is aangegeven, zou voor deze elementen gedacht kunnen worden
aan vrijwillige afspraken met verzekeraars.Een alternatief is het regelen van de pakketaspecten richting verzekerden
en het wettelijk regelen van de andere aspecten richting verzekeraars.Een derde mogelijkheid is alle aspecten te regelen richting verzekeraars.
Dit komt neer op invoering van een convergentiewet met bepalingen op de besproken
punten. Dat kan een ingrijpende verandering betekenen van de huidige particuliere
ziektekostenverzekeringsmarkt.In de huidige situatie behoort de particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt
tot de privaatrechtelijke sector. Afgezien van de WTZ gaat het aan de ene
kant om een aanbieder (verzekeraar) die naar eigen keus produkten kan aanbieden
tegen een door hem zelf vastgestelde prijs. Aan de andere kant staat een koper
(de verzekerde) die het produkt kan afnemen dat hem aanstaat, dan wel kan
beslissen helemaal niets te kopen. De verzekeringsovereenkomst is daarbij
een civielrechtelijke overeenkomst waar de overheid geen invloed op heeft.Door een convergentiewet ontstaat een nieuwe situatie. Aanbieder en koper
worden aan bindende regelgeving onderworpen.Dat leidt direct tot de vraag wat de verplichting in het kader van een
convergentiemodel voor de particuliere markt moet inhouden. Dit zowel voor
de verzekeraar als voor de koper.Bij de koper (aspirant-verzekerde) is een aantal situaties denkbaar:– men is vrij al dan niet een verzekering af te sluiten, waarbij
de basispolis één van de mogelijkheden is; – men is vrij om al dan niet een verzekering af te sluiten, maar
indien men daarvoor kiest zal minimaal de basispolis moeten worden afgesloten;– men is verplicht op zijn minst een verzekering voor de basispolis
af te sluiten.Bij de verzekeraar lijken drie opties aanwezig:– men kan allerlei soorten polissen aanbieden, doch men moet in
ieder geval de basispolis aanbieden;– iedere polis die men aanbiedt, zal minimaal de basispolis moeten
bevatten;– men moet los de basispolis aanbieden. Aanvullende aanspraken moeten
in een afzonderlijke polis worden geregeld.De ingrijpendheid van het convergentiemodel is daarmee direct verbonden
met de invulling die aan de verplichting gegeven wordt.Indien voor de meest stringente verplichting zou worden gekozen, betekent
dat een wezenlijke verandering van de structuur van de particuliere markt.Op grond van de brief van verzekeraars van 8 december 1994 (bijlage 4)1 wordt met verzekeraars gesproken over het tot stand
komen van convergentie op vrijwillige basis. Naar verwachting zullen verzekeraars
in het eerste kwartaal 1995 met concrete voorstellen komen.Bij brief van 13 februari 1995 (bijlage 51)
hebben verzekeraars reeds aangegeven medewerking te willen verlenen aan invoering
van een eigen risico aan de voet van f 200,–. HOOFDSTUK 5. INSTRUMENTEN VOOR BEHEERSINGTen aanzien van de beheersing van de kostenontwikkeling in de zorgsector
zijn op twee punten heldere afspraken nodig:a. voor welke zorgkosten heeft de overheid een bijzondere verantwoordelijkheid
voor de beheersing, enb. met welke instrumenten geeft de overheid die verantwoordelijkheid vorm? § 5.1. Afbakening van de overheidsverantwoordelijkheidHelderheid over de afbakening van ieders verantwoordelijkheid is een voorwaarde
om verder te kunnen.In politieke zin moet helder zijn waar de minister van VWS wel en niet
verantwoordelijkheid voor draagt. Ook in het verkeer met het veld is duidelijkheid
noodzakelijk.Het ligt voor de hand bij de toedeling van verantwoordelijkheden aansluiting
te zoeken bij in hoofdstuk 2 compartimentering van de zorgsector. Voorgesteld
wordt dat volgens de volgende lijnen te doen. Doelstelling van kostenbeheersing
is vooral het betaalbaar en daarmee toegankelijk houden van de zorg. Vanuit
die redenering ligt het voor de hand de overheid verantwoordelijk te maken
voor de beheersing van de kosten van die zorgvormen waarvan de overheid vindt
dat die voor iedereen toegankelijk dienen te zijn (de AWBZ en de verplichte
ziektekostenverzekering).In termen van de in hoofdstuk 2 beschreven compartimenten betekent dit
dat de totale kosten gemoeid met de compartimenten 1 en 2 vallen onder de
beheersingsverantwoordelijkheid van de overheid. De totale kosten gemoeid
met compartiment 3 (de aanvullende verzekering) blijven buiten de overheidsverantwoordelijkheid. § 5.2. Instrumenten voor overheidsinterventie
in de kostenontwikkelingUitgaande van de in paragraaf 5.1 aangegeven afbakening van de overheidsverantwoordelijkheid,
is de vraag aan de orde met welke instrumenten de kostenbeheersing vorm gegeven
kan worden.Als uitersten zijn te herkennen:a. een keuze voor klassieke aanbod- en prijsregulering via overheidsregelgeving
(ZFW/AWBZ, WZV, WTG);b. een keuze voor uitgavenbeheersing door het budgetteren van de inkomsten
van verzekeraars.Model (a) veronderstelt dat de overheid in staat is exact de kostenontwikkeling
in de hand te houden. Nadeel van een dergelijk model, en daarover bestaat
brede consensus, is dat het in zijn werking de betrokken partijen slechts
een zeer beperkte – echter niet volledig ontbrekende – eigen verantwoordelijkheid
geeft voor doelmatig gedrag en kostenbeheersing.Model (b) heeft het voordeel dat aan partijen alle ruimte gelaten wordt
om op lokaal niveau tot afspraken te komen over een doelmatige inzet van middelen.
Nadeel van dit model is uiteraard dat de vraag of partijen zich ook daadwerkelijk
inspanningen zullen getroosten de kosten aan te pakken ex ante niet met zekerheid
beantwoord kan worden. Het feitelijke effect zal vooral samenhangen met de
mogelijkheid de randvoorwaarden in de sfeer van de deregulering en de mededinging
voldoende te kunnen invullen.Geconstateerd moet worden, dat op dit moment een situatie bestaat waarin
grote tweeslachtigheid bestaat bij het beheersingsmodel. Dat wordt
vooral veroorzaakt doordat de in het kader van de destijds voorziene stelselwijziging
voorgenomen overschakeling van model (a). naar model (b) halverwege is blijven
steken. Dit heeft geleid tot een situatie die door het leven gaat als de zogenaamde
dubbele budgettering.Het ontbreken van duidelijkheid over de verantwoordelijkheden is juist
ook vanuit de budgettaire invalshoek onwenselijk en onhoudbaar. De dubbele
budgettering dient dan ook in samenhang met de aanscherping van de budgettering
van verzekeraars zo snel mogelijk weer een enkelvoudige budgettering te worden.De vraag is dan ook aan de orde welk perspectief in de komende jaren wordt
gekozen voor de kostenbeheersing.In het onderstaande wordt per zorgcompartiment op die vraag ingegaan. § 5.2.1. Compartiment 1, de AWBZVoor de AWBZ-sector geldt dat het regeerakkoord uitgaat van directe overheidsbemoeienis
met aanbodregulering en prijsstelling.Deze analyse spoort met het gegeven dat het regeerakkoord voorziet in
beëindiging van de nominale premieheffing en het verwijderen van de curatieve
zorgaanspraken uit de AWBZ. De keuze voor een klassiek model van kostenbeheersing
via aanbod- en prijsregulering heeft uiteraard belangrijke gevolgen. Een en
ander betekent bijvoorbeeld dat sprake zal moeten zijn van het handhaven van
de conctracteerplicht voor de intramurale voorzieningen. Zou dat niet het
geval zijn, dan zou uitgebreid leegstand kunnen ontstaan. Daarnaast betekent
de keuze voor een dergelijk model, dat de volle last van de spanning tussen
zorgvraag en beschikbare financiële ruimte op de politieke agenda staat.
Het is immers de overheid die zelf dient aan te geven in hoeverre en langs
welke lijn, die spanning via het doelmatiger verlenen van de zorg kan worden
opgelost. De keuze voor het klassieke beheersingsmodel impliceert in principe
ook verstarring in het zorgaanbod van de AWBZ. Dat is een niet wenselijk gevolg
waarvoor binnen de door de overheid te stellen budgettaire kaders naar oplossingen
gezocht zal moeten worden.De belangrijkste instrumenten op de weg naar flexibilisering en de-institutionalisering
zijn reeds in het regeerakkoord aangegeven: zorgvernieuwingsfondsen en het
persoonsgebonden budget. Daarbij geldt dat het aan de rijksoverheid is de
budgettaire randvoorwaarden voor die ontwikkelingen aan te geven. In de huidige
toepassing van de WTG bestaat een zekere eigen verantwoordelijkheid voor partijen
voor kostenbeheersing, omdat het volume wordt bepaald in het overleg tussen
partijen. Strakke WTG-budgettering in het eerste compartiment betekent afname
of het volledig verdwijnen van de vrijheidsgraden van partijen bij het maken
van produktie-afspraken. Voorkomen moet worden dat partijen geen verantwoordelijheid
meer voelen voor de kostenontwikkeling. De wijze van regulering zal per sector
uiteen kunnen lopen, onder meer ten aanzien van de ruimte voor partijen om
afspraken te maken over de volume-ontwikkeling. De vraag of het systeem van
afspraken over volume-ontwikkeling tussen partijen voor het eerste compartiment
wordt losgelaten, hangt mede af van de mogelijkheden het gewenste beleid te
faciliteren door middel van alternatieve beheersingssystemen.Beheersing van de ontwikkeling van arbeidskosten kan haar beslag krijgen
door toepassing van het post-WAGGS model. In het kader van dit model wordt,
nu de Wet arbeidsvoorwaardenontwikkeling gepremieerde en gesubsidieerde sector
(WAGGS) per 1 januari 1995 is ingetrokken, de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling
vastgesteld. Marktconformiteit en tweezijdig, reëel overleg met de werkgeversorganisaties,
is daarbij uitgangspunt. De overheidsbijdrage kan via de WTG haar vertaling
vinden in de tarieven en budgetten van aanbieders van zorg. § 5.2.2. Compartiment 2, de curatieve zorgVoor de curatieve sector wordt voorgesteld in de komende jaren te koersen
op een beheersingsmodel waarin een onderscheid gemaakt wordt tussen de verantwoordelijkheid
voor de vaste kosten (met name de gebouwde infrastructuur) enerzijds en de
verantwoordelijkheid voor de variabele kosten anderzijds.In het regeerakkoord wordt dit tot uitdrukking gebracht door de aanbodregulering
in de sfeer van de bouw (WZV) te handhaven. Tegelijkertijd wordt benadrukt
dat gebudgetteerde verzekeraars hun eigen verantwoordelijkheid moeten dragen.Teneinde niet weer dubbele budgettering in te voeren, dient dit onderscheid
een leidraad te zijn bij de vormgeving van de kostenbeheersing. Dit leidt
tot de volgende schematische indeling. Tabel 5.1: Kostenbeheersing in de curatieve sector onderdeel
curatieve sectorbeheersing via Vaste kosten bouw o.g.v.
planningsbesluitenWZV/WTG Overige vaste lastenWTG Variabele
kosten (variabel)verzekeraarsbudgetteringBij deze uitgangspunten is vervolgens de vraag aan de orde welke randvoorwaarden
nog vervuld moeten worden teneinde te kunnen spreken van daadwerkelijke verzekeraarsbudgettering.
Daarbij zijn twee zaken aan de orde:a. allereerst dienen verzekeraars zelf het risico te dragen van de te
maken afspraken omtrent zorgproductie;b. in het verkeer tussen verzekeraars onderling, tussen verzekeraars en
aanbieders, alsmede tussen aanbieders onderling, dient sprake te zijn van
voldoende mededinging. Dit impliceert dat bezien moet worden in welke mate
overheidsregelgeving de nodige barrières voor marktwerking opwerpt. ad a. Risicodragende verzekeraarsDe huidige budgettering van de ziekenfondsen wordt nog gekenmerkt door
hoge percentages voor verevening (90%) en nacalculatie (75%) ten laste van
de Algemene Kas. Zolang dat zo is, kan niet gesproken worden van risicodragende
verzekeraars.Een snelle beëindiging van verevening en nacalculatie is derhalve
noodzakelijk en technisch mogelijk.Daarbij is het dan wel noodzakelijk een splitsing aan te brengen in het
verstrekkingenbudget. Voor het deel dat samenhangt met de WZV-besluiten is
afbouw van de verevening en nacalculatie ongewenst, gezien het handhaven van
de WZV.Op grond van recent bestuurlijk overleg met de verzekeraars bestaan goede
mogelijkheden om ultimo 1998 de verevening teruggebracht te hebben tot nul
procent voor al die zaken die niet te herleiden zijn tot vaste lasten.Voor verlaging van de nacalculatie is beëindiging van zowel de contracteerplicht
als van het opleggen van vaste tarieven noodzakelijk. In de onderstaande tabel is aangegeven voor welke sectoren deze uitgangspunten
reeds zijn gerealiseerd. Tabel 5.2: Stand van zaken deregulering in de curatieve
sector  capaciteitsregeling
via erkenningvast tarief(1) ziekenhuisverplegingjaja(2) spec. hulp in ziekenhuisjaneen (3) spec. hulp
buiten ziekenhuisneenneen (4) huisartsenhulpneenneen*(5) tandartshulpneenneen (6) fysiotherapieneenneen(7) ziekenvervoerneenneen (8) ambulancevervoerjaja* De UVO bevat de vastlegging van het abonnementstarief als systeem, niet
de vastlegging van de prijs.Wanneer de deregulering van de WZV per 1997 is gerealiseerd, betekent
dit dat de instellingsbudgettering voor de variabele lasten via de WTG en
de aanbodbeheersing via de nadere detaillering van de erkenningen in de curatieve
sector tegelijkertijd kunnen worden beëindigd.1 Daarmee is een situatie gecreëerd waarbij de gebudgetteerde ziekenfondsverzekeraar
ook over de instrumenten beschikt invloed uit te oefenen op de kosten.Ten aanzien van de particuliere verzekeraars doemt dan nog een specifiek
probleem op. De huidige pooling in de WTZ heeft tot gevolg dat particuliere
verzekeraars op de zorgkosten voor verzekerden van 65 jaar en ouder (20% van
de totale particuliere schadelast) geen enkel ondernemersrisico lopen. Zonder
nadere ingrepen in de WTZ zou het risicopercentage van verzekeraars er als
volgt uitzien: Tabel 5.3: Risico verzekeraars in de curatieve sector
(het variabele deel)   1998%
schadelast – Ziekenfondsen:    * alle verstrekkingen<
65 jaar100%± 60 * alle verstrekkingen> 65 jaar100%±
40 – Particuliere verzekeraars:    * alle verstrekkingen<
65 jaar100%± 62 * alle verstrekkingen> 65 jaar0%±
38N.B. De kosten gemoeid met FB-vast (ca. 5 miljard) zijn buiten beschouwing
gelaten.In het licht van de voorgestelde verzekeraarsbudgettering in de curatieve
sector dient dan ook introductie van ondernemersrisico in de WTZ plaats te
vinden. ad b. MarktwerkingUitgaande van het gekozen beheersingsmodel in de curatieve sector, zal
de overheid permanent aandacht moeten hebben voor de marktwerking. Alleen
wanneer in het verkeer tussen verzekeraars onderling en in het verkeer tussen
verzekeraars en zorgaanbieders sprake is van mededinging, mag verwacht worden
dat het gekozen beheersingsmodel leidt tot acceptabele uitkomsten. Acceptabel
in de zin dat de resulterende kosten gezien kunnen worden als de kosten van
doelmatige uitvoering van het verplichte curatieve pakket. Hoewel de budgetbeheersing
op grond van de WTG wordt losgelaten, blijft de WTG als instrument om tot
doorzichtige prijsvorming te komen, bestaan.De arbeidskosten maken deel uit van de variabele kosten van het tweede
compartiment. Voor deze kosten zal uiteindelijk verzekeraarsbudgettering gelden.
Het budget voor de verzekeraars moet dan jaarlijks worden aangepast in verband
met de ontwikkeling van de arbeidskosten. Het ligt voor de hand
bij de bepaling van de aanpassing van het verzekeraarsbudget de uitkomst van
het post-WAGSS model als uitgangspunt te nemen. § 5.2.3. Compartiment 3, de aanvullende verzekeringVoor de zorgvormen in de aanvullende verzekering heeft de overheid op
het gebied van kostenbeheersing in principe geen verantwoordelijkheid.Wel zal vooralsnog de WTG als faciliterend instrument worden gehandhaafd.
Dat gebeurt dan niet met de bedoeling de kosten binnen een bepaald budget
te houden, maar vooral om tijdelijk de infrastructuur gericht op het ordelijk
tot stand komen van tarieven te blijven benutten en abrupte tariefsaanpassingen
te voorkomen. § 5.3. Gevolgen voor de WTG en het mededingingsbeleidDe WTG stelt regels ter bevordering van een evenwichtig stelsel van tarieven,
mede met het oog op de beheersing van de kostenontwikkeling. In het regeerakkoord
is opgenomen dat gestreefd wordt naar een stelsel van produktprijzen en dat
het stelsel van maximumtarieven en contracteervrijheid wordt gehandhaafd.
In de Nota Prijsbeleid zal de regering de visie op het tarievenbeleid en de
toekomstige toepassing van de WTG uitwerken. Parallel aan de wijziging van
de beheersstructuur voor de drie compartimenten in de zorg, zal de toepassing
van de WTG worden aangepast.Voor de sectoren die in de eindsituatie deel uitmaken van het eerste compartiment
(de AWBZ), vindt momenteel regulering plaats van de tarieven en van de totale
macro-lasten. Het volume is een gegeven dat bij de prijsbepaling voor een
bepaald jaar vastligt. Het volume wordt in het algemeen in overleg tussen
partijen bepaald. De overheid heeft hierop geen directe invloed, behoudens
enkele gesubsidieerde sectoren. De voorgenomen strakke beheersing van het
eerste compartiment betekent afneming van de vrijheidsgraden voor partijen
bij het maken van volume-afspraken. Voorkomen moet worden dat partijen geen
verantwoordelijkheid meer voelen voor de kosten- en volume-ontwikkeling en
er een extra stimulans komt voor afwentelingsgedrag. De vraag welke verantwoordelijkheidsverdeling
tot stand komt, of welke ruimte er blijft voor partijen om afspraken te maken
over de volumeontwikkeling, hangt af van de mogelijkheden het gewenste beleid
te faciliteren door middel van andere adequate beheersingssystemen. De wijze
waarop de strakkere beheersing vorm krijgt kan per sector in het eerste compartiment
uiteenlopen.In de sector ziekenhuishulp die onder het tweede compartiment valt, zullen
in het toekomstige systeem vaste kosten onder de WTG-beheersing blijven vallen.
Wel blijft ook voor dit vaste deel van de kosten een – weliswaar beperkt –
financieel risico voor de verzekeraars gehandhaafd.Voor het variabele deel ligt het ten aanzien van de WTG-beheersing anders.
Naar de mate waarin de verzekeraarsbudgettering effectief blijkt te zijn en
sprake is van een bewezen werkzame markt, kan geleidelijk de sturing van de
macrolasten plaatsvinden zonder gebruik te maken van het WTG-instrumentarium.
Er zal hierbij sprake moeten zijn van paralleliteit tussen enerzijds effectieve
budgettering van verzekeraars en marktwerking en anderzijds vermindering van
WTG-sturing van de macro-lasten.Bij evenwichtige vraag- en aanbodverhoudingen kan in het variabele deel
van het tweede compartiment de regulering van de prijzen/tarieven op grond
van de WTG gemist worden. Vooralsnog wordt de WTG-prijsregulering
gehandhaafd. Er zal dan sprake zijn van maximumtarieven, niet alleen voor
de vrije beroepsbeoefenaren, maar ook voor de instellingen. Pas als marktwerking
zich per sector heeft bewezen, kan deze worden losgelaten. Een hiermee samenhangende
reden om de prijsregulering voorlopig te handhaven, is de wens schoksgewijze
aanpassingen te mitigeren. De tijd die nodig is om het punt te bereiken waarop
de marktwerking zich heeft bewezen, kan per sector uiteenlopen.Bij sectoren die onder het derde compartiment vallen, zal geen beheersing
van de macro-kosten plaatsvinden.Wel zal vooralsnog voor een aantal sectoren de WTG van toepassing blijven
als instrument voor een ordelijke totstandkoming van tarieven. Dit tevens
om een te abrupte aanpassing van tarieven te voorkomen.Naast bovengenoemde aanpassingen bij de toepassing van de WTG zullen ook
al door partijen aangedragen verbeteringen bij de toepassing van de WTG een
extra stimulans krijgen. Te denken valt aan: meer actuele tarieven en (onderdelen
van) richtlijnen, verbetering van tarief- en declaratiestructuren, meer globale
richtlijnen.Voorts zal marktwerking bevorderd worden, opdat instellingen en beroepsbeoefenaren
daadwerkelijk onder de maximumprijs zorg zullen aanbieden. Bevordering van
de marktwerking betekent dat er ruimte voor mededinging wordt gemaakt. Minder
overheidsregulering en dus meer vrijheid voor partijen: verzekeraars, aanbieders
en verzekerden.Om te bevorderen dat er sprake zal zijn van gezonde mededinging, is permanente
aandacht voor een aantal essentiële randvoorwaarden vereist. Van belang
zijn evenwichtige marktverhoudingen, substitutiemogelijkheden en transparantie
van de markt. Voorts moet voorkomen worden dat partijen de publiekrechtelijk
geschapen vrijheid langs private weg inperken. In het regeerakkoord is daarom
een actief anti-kartelbeleid aangekondigd. Mededingingsbeperkende afspraken
en mededingingsbeperkend gedrag zullen op basis van de Wet Economische mededinging
(WEM) aangepakt moeten worden of zelfs verboden op grond van de huidige uitvoeringsbesluiten
van de WEM. BIJLAGE 1BESTUURLIJK/WETGEVEND PROGRAMMA 1995–1998I. PROGRAMMA 1996 1. Beperking pakket fysiotherapie a.
Regeerakkoord:De omvang van het pakket wordt versoberd door middel
van de zogenaamde trechter van Dunning, een systeem dat de vraag kan beantwoorden
wat verstaan moet worden onder noodzakelijke en gepaste zorg.  Gedacht
wordt onder andere aan pakketversobering voor delen van de tandheelkundige
zorg voor volwassenen, delen van de paramedische hulp en het opschonen van
het geneesmiddelenpakket.    b. Regelgeving:Voor de uitvoering
van deze pakketbeperking in de ZFW is wijziging van het Besluit paramedische
hulp (ministeriële regeling) en voor beperking in de WTZ een wijziging
van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden (AMvB) nodig.    c.
Advisering:De Ziekenfondsraad heeft op 22 december 1994 geadviseerd
over pakketbeperking in de ZFW.  Advies particuliere verzekeraars
over de WTZ is voor 1 april 1995 gevraagd.    d. Tijdpad:Overleg
met beroepsgroep en verzekeraars over een meer inhoudelijk gefundeerd alternatiefapril
1995     Opstellen amvb (wijziging Vergoedingenbesluit)juni
1995     Advies van Raad van Stateaugustus 1995     Nader
rapportseptember 1995     Plaatsing in Staatsblad/Staatscourant1
oktober 1995     Inwerkingtreding wijziging      Vergoedingenbesluit
en wijziging Besluit paramedische hulp1 januari 19962. Beperking anticonceptiepil a.
Uitgangspunt:De anticonceptiepil is slechts één van
meerdere mogelijkheden om zwangerschap tegen te gaan. De keuze voor het gewenste
middel wordt individueel gemaakt en dient niet beïnvloed te worden door
het via de verzekering financieren van één vorm. Wel acht het
kabinet het uit sociaal oogpunt wenselijk dat de pil ter beschikking staat
van meisjes onder de 18 jaar. Tevens wenst het kabinet het mogelijk te maken
om de pil buiten de huisarts om verkrijgbaar te stellen bij apotheek of drogisterij.   b. Regelgeving:Voor uitvoering van de maatregel dient
de aanspraak op de pil voor volwassenen geschrapt te worden in de ZFW en WTZ.
Voor het zonder recept verkrijgbaar stellen van de pil is wijziging van het
Besluit bereiding en aflevering van farmaceutische produkten op basis van
de Wet op de geneesmiddelenvoorziening noodzakelijk.    c.
Advisering:De Ziekenfondsraad en de verzekeraars zullen moeten adviseren
over het uit het pakket halen van de pil. Het College ter beoordeling van
geneesmiddelen zal advies gevraagd moeten worden over het zonder op recept
verkrijgbaar zijn van de pil.    d. Tijdpad:Advies vragen aan
ZFR- verzekeraars, en college ter beoordeling van geneesmiddelenapril
1995     Adviesjuni 1995     Aanpassing
regeling farmaceutische hulp voor ZFW en WTZseptember 1995     Aanpassing
besluit bereiding en aflevering van farmaceutische produktendecember
1995     Inwerkingtreding1-1-19963. Verlaging leeftijdsgrens tandheelkunde voor jeugdigen  a.
Uitgangspunt:Het tandheelkundige pakket voor jeugdigen wordt beperkt
tot verzekerden jonger dan 18 jaar.    b. Regelgeving:In
de ZFW is aanpassing van het verstrekkingenbesluit (amvb) noodzakelijk. Voor
de WTZ dient het vergoedingenbesluit (ministeriële regeling) te worden
aangepast.    c. Advisering:De Ziekenfondsraad
en de verzekeraars hebben reeds geadviseerd.    d. Tijdpad:Opstellen
amvb (wijziging Vergoedingenbesluit)april 1995     Advies
van Raad van Statejuni 1995     Nader rapportseptember
1995     Plaatsing in Staatsblad/Staatscourant1 oktober
1995     Inwerkingtreding wijziging1 januari
19964. Overheveling aanspraken vanuit de AWBZ  a.
Regeerakkoord:De AWBZ richt zich op de onverzekerbare risico's. Langdurige
zorgvoorzieningen worden bekostigd uit de AWBZ. Daarbinnen kan gekozen worden
voor een cliëntgebonden budget. Hulpmiddelen en geneesmiddelen (onder
voorwaarde dat het GVS geldt voor alle verzekerden in de verplichte verzekering),
evenals de revalidatie onder voorwaarden, worden overgeheveld naar de verplichte
ziektekostenverzekering. Tevens wordt bezien of de niet-substitutiegevoelige
onderdelen van de psychiatrische hulpverlening kunnen worden overgeheveld,
evenals kortdurende thuiszorg.    b. Wet- en regelgeving:Het
verwijderen van voorzieningen uit het AWBZ-pakket die niet onder de beoogde
doelstelling van de AWBZ vallen, vereist wijziging van het Besluit zorgaanspraken
bijzondere ziektekostenverzekering (AMvB), alsmede intrekking van de onderscheiden
ministeriële regelingen en opneming van deze voorzieningen in Ziekenfondswet
en WTZ. Hiervoor is wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering
en het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden en de opstelling van ministeriële
regelingen noodzakelijk. Mogelijk is zelfs wetswijziging noodzakelijk, onder
meer ook in verband met samenhang met afschaffing budgettering AWBZ en nominale
premies.    c. Uitgangspunten:Op grond van het voorgaande
is besloten:  – hulpmiddelen   – revalidatie  – erfelijkheidsonderzoek   – audiologische
hulp   – farmaceutische hulp   met
ingang van 1-1-1996 uit de AWBZ te lichten. Gelet op het belang van het GVS
voor de kostenbeheersing bij de farmaceutische hulp wordt de overheveling
van farmaceutische hulp per 1-1-1996 voorgestaan, echter onder voorwaarde
dat kostenbeheersing in de particuliere markt is gewaarborgd. Tevens is het
noodzakelijk dat de toegankelijkheid tot deze zorgvormen in de particuliere
markt niet in gevaar komt.    d. Advisering:ZFR en ZN noodzakelijk.
Advies is gevraagd op 31-01-1995.    e. Tijdpad:Advies ZFR/ZNapril
1995     Opstellen AMvB (AWBZ, ZFW, WTZ)mei 1995     Advisering
Raad van Statejuni/juli 1995     Plaatsing in het Staatsbladseptember
1995     Inwerkingtreding1-1-19965. Wet beheersing geneesmiddelenprijzen     a.
Aankondiging:In de brief van 2 december 1994, betreffende kostenbeheersing
geneesmiddelen, is aangegeven dat besloten is om het hoge prijspeil van geneesmiddelen
in Nederland meer in overeenstemming te brengen met het prijspeil van omringende
landen. Daartoe wordt ondermeer een wettelijke prijsbeheersing van geneesmiddelen
onderzocht.    b. Regelgeving:Dwingende aanpassingen van
het prijspeil in Nederland vergt de totstandkoming van een Wet geneesmiddelenprijzen.   c. Uitgangspunt:De maximumprijs voor geneesmiddelen in
Nederland wordt vastgesteld op het gemiddelde van de prijzen in de Bondsrepubliek
Duitsland, het Verenigd Koninkrijk, België en Frankrijk. Voor uitvoeringsmaatregelen
is minimaal drie maanden noodzakelijk na totstandkoming van de wet.    d.
Advisering Behalve advisering door de Raad van State is geen advies
noodzakelijk.    e. Tijdpad:Voor advies naar Raad van State  (spoedadvies)april 1995     Indiening bij
parlementtweede helft mei 1995     Behandeling
in Tweede Kamermei/juni 1995     Behandeling in Eerste
Kameraug./sept. 1995     Plaatsing in Staatsblad1
oktober 1995     Inwerkingtreding1 januari
19966. Invoering persoonsgebonden budgetfinanciering    a.
Regeerakkoord:De AWBZ richt zich op de onverzekerbare risico's. Langdurige
zorgvoorzieningen worden bekostigd uit de AWBZ. Daarbinnen kan gekozen worden
voor persoonsgebonden budgetfinanciering.    b. Wet- en regelgeving:Voor
de invoering van de mogelijkheid voor persoonsgebonden budgetfinanciering
als subsidie is een besluit van de ZFR noodzakelijk.    c. Uitgangspunten:Op
basis van een subsidieregeling is in het kader van de AWBZ geëxperimenteerd
met persoonsgebonden budgetfinanciering voor verzekerden welke verpleging
en verzorging behoeven.  Een landelijke subsidieregeling daarvoor
zal op korte termijn door de ZFR worden vastgesteld.  Momenteel
zijn experimenten gaande voor verstandelijk gehandicapten. Het voornemen is
om ook voor deze categorie een landelijke subsidieregeling te treffen.    d.
Advisering:De ZFR dient te adviseren.    e. Tijdpad:Advisering
over persoonsgebonden budgetfinanciering voor verstandelijk gehandicapten
door ZFR1e halfjaar 1995     Regeringsstandpunt en plan
van aanpak3e kwartaal 1995     Invoering persoonsgebonden
budgetfinanciering voor verstandelijk gehandicapten als landelijke subsidieregeling1-1-19967. Wet sociaal-fiscaal nummer Ziekenfondswet a.
Regeerakkoord:Intensivering van fraudebestrijding in combinatie met
doelmatiger inning van belastingen leidt tot een netto extra opbrengst (30
mln. 1995, 440 mln. 1998).    b. Regelgeving:Gebruik van
sofi-nummer moet in verband met zwaarwegende privacy-aspecten (WPR) worden
geregeld door wijziging van de Ziekenfondswet.    c. Uitgangspunten:VWS
is nauw betrokken bij de bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik op het
gebied van belastingen, sociale zekerheid en subsidies (ISMO) en met name
bij de bestrijding van fraude in de sociale zekerheidswetten. Daarbij wordt
een groot beroep gedaan op de uitvoeringsorganisatie van de Ziekenfondswet.
In mindere mate is de AWBZ betrokken.     Het sociaal-fiscaal
nummer is een persoonsgebonden, neutraal identificatienummer dat voor iedereen
die woont of werkt in Nederland is vastgelegd in een gegevensbestand van de
belastingdienst. Met behulp van dit voor iedere persoon unieke nummer kunnen
gegevens die bij verschillende organisaties opgeslagen staan eenvoudig worden
samengevoegd. Het voorstel WSFNZ past binnen het kabinetsbeleid om misbruik
en oneigenlijk gebruik van de sociale zekerheid terug te dringen.  De
opname van het sociaal-fiscaal nummer in de verzekerdenadministratie van de
Ziekenfondswet vergemakkelijkt de identificatie van ziekenfondsverzekerden.
Hiermee wordt de mogelijkheid om informatie uit te wisselen tussen ziekenfondsen
en instanties die een rol spelen bij de uitvoering van de sociale zekerheid
verbeterd. Ook wordt de gegevensuitwisseling goedkoper.  Het
ligt in de bedoeling dat de Wet sociaal-fiscaal nummer Ziekenfondswet in de
loop van 1995 in werking zal treden.    d. Advisering:Ziekenfondsraad
heeft meerdere keren geadviseerd.    e. Tijdpad:Wetsvoorstel
voor advies naar Raad van Statenovember 1994     Advies
Raad van Statefebruari 1995     Indiening wetsvoorstel
bij parlementmaart 1995     Inwerkingtreding1 oktober
19958. Verzekeraarsbudgettering ZFW/AWBZ    a.
Regeerakkoord:Verzekeraarsbudgettering ZFW handhaven en aanscherpen
als voorloper voor de budgettering binnen de verplichte verzekering. Particuliere
verzekeraars moeten werken binnen een afgesproken bandbreedte voor de premieheffing.
Budgettering binnen de AWBZ wordt afgebouwd.    b. Wet- en regelgeving:Aanpassing
ZFW en AWBZ is noodzakelijk. Eventueel aanpassing WTZ.    c. Advisering:Ziekenfondsraad.    d. Tijdpad:Per 1 januari 1995: introductie van de normatieve
verdeelcriteria «regio» en «arbeidsongeschiktheid»
ter vaststelling van de ZFW-budgetten (naast «leeftijd» en «geslacht»).    Daarnaast dienen uiterlijk in 1998 de huidige verevening
en nacalculatie binnen de ZFW-budgetten (nu 90% resp. 75%) tot nul te zijn
teruggebracht.     Binnen de convergentiegedachte geldt dat
de verplichte verzekering aan het eind van de regeerperiode moet zijn gerealiseerd.
Dan dient ook de afronding van de budgettering/invoering van de bandbreedte
gereed te zijn.II. PROGRAMMA 1997/1998 1. Deregulering WZV a.
Regeerakkoord:Een scherpe aanbodcontrole op basis van de WZV; ook bij
deregulering van deze wet blijft de planning van intramurale voorzieningen
en topklinische zorg een overheidstaak.   b. Advisering:Na
advisering over een concept-voorstel van wet door de NRV, de ZFR en het CvZ
zal een eventueel aangepast concept voor advies aan de Raad van State worden
gezonden.   c. Inwerkingtreding:1 januari 1997.2. Wet verplicht eigen risico aan de voet  a.
Regeerakkoord:In de verplichte ziektekostenverzekering wordt een eigen
risico aan de voet geïntroduceerd van f 200,- per hoofdverzekerde
of per polis.   b. Regelgeving:Voor de invoering
van een eigen risico aan de voet in de ZFW is wijziging van die wet noodzakelijk.
Invoering van een eigen risico aan de voet in de WTZ noodzaakt tot aanpassing
van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden (AMvB).  Regeling
in de particuliere polissen wordt nagestreefd op basis van afspraken met verzekeraars.  c. Uitgangspunten:Moederschapszorg zal worden uitgezonderd
op grond van ILO-verdrag nr. 102, huisartsenhulp om inhoudelijke redenen.  d. Advisering:ZFR en KLOZ hebben reeds geadviseerd.   e.
Inwerkingtreding:1 januari 1997.3. Commissie modernisering ouderenzorg (commissie-Welschen)In het regeerakkoord is besloten dat bij de modernisering van de ouderenzorg
de hoofdlijnen van het advies van de commissie-Welschen zullen worden gevolgd.
Tevens is in het regeerakkoord het voornemen opgenomen de bejaardenoorden
integraal over te hevelen naar de AWBZ.Het regeringsstandpunt op het rapport van de commissie-Welschen zal nog
dit voorjaar worden aangeboden, vooruitlopend op de nota integraal ouderenbeleid. 4. Commissie modernisering curatieve zorg (commissie-Biesheuvel) a.
Regeerakkoord:Implementeren aanbevelingen van de commissieBiesheuvel – poortwachtersfunctie huisarts  – integratie
in het ziekenhuisbudget van de kosten van medisch specialisten  –
oplossing goodwillproblematiek   b. Stand van zaken:Voor implementatie
is wetswijziging noodzakelijk. Realisatie vóór 1-1-1997 is daarom
niet mogelijk. In de periode 1995–1996 zal doorgegaan worden op de weg
van tariefkortingen bij overschrijdingen van het macrokader enerzijds en het
op gang brengen van experimenten met een andere bekostigings- structuur
voor specialisten anderzijds.5. Decentralisatie ziekenvervoer    a.
Uitgangspunt:Planning en financiering van het ziekenvervoer liggen
thans niet in één hand, waardoor het risico op afwenteling bestaat.
De TVK is van mening dat bij decentralisatie naar lagere overheden een doelmatiger
organisatie van het ziekenvervoer mogelijk is. Het kabinet zal in overleg
met de andere overheden de mogelijkheden verder verkennen.    b.
Regelgeving:De eventuele zorg van gemeenten voor het ziekenvervoer
zal bij wet dienen te worden geregeld. Daarnaast zullen aanpassingen in ZFW
en WTZ dienen te worden doorgevoerd.    c. Advisering:Bespreking
met de VNG is noodzakelijk. Tevens zal advies moeten worden gevraagd van ZFR
en de verzekeraars.    d. Tijdpad:Overleg met VNGvoorjaar
1995  Advies ZFR/verzekeraars1 oktober 1995  Inwerkingtreding1
januari 1997BIJLAGE 2FINANCIERING ZORGSECTORTabel 1. Financiering AWBZ, ZFW en Particulier (incl IZA)
op basis van FOZ-94 voor 1994 (in mln) VerstrekkingAWBZZFWParticulierPsy. ziekenhuizen3 543   Inr. zwakzinnigen3 093  Tehuizen1 487   Verpleeghuizen5 278   Gezinsverzorging1 829  Kruiswerk723   Hulpmiddelen873   Geneesmiddelen5 087  Revalidatie e.a.513   Ziekenhuizen 9 6524 319 Spec.hulp 1 1291 220  Huisartsen 1 287547 Tandheelkunde 872320  Paramedische zorg 963455 Overige zorg2 094824179  Beleid, beheer
& administratie449805858  Subtotaal24 96915 5327 898 van Otterloo 650– 630  Harm.
spec tarieven 350– 330  Subtotaal24 96916 5326 938 Aanvullend    Eigen bijdragen:    – gezinsverzorging295  – kruiswerk160   – tandheelkunde 81 – orthodontie 22  – kraamzorg 30 – ziekenvervoer 13  Eigen betalingen 2791 7781Zelfm/Hulpm.601 006614  Subtotaal5151 4312 391 Totaal25 48417 9639 330  Bejaardenoorden   – WBO3 115   – Eigen bijdragen2 175  1 Inclusief harmonisatie-specialistentarieven -20 mln en effect
van Otterloo 20 mln. Totaal zorgsector 58 066 mln. Tabel 2. Financiering AWBZ, ZFW en Particulier (incl IZA)
op basis van FOZ-94 voor 1994 na regeerakkoord (in mln) VerstrekkingAWBZZFWParticulierPsy. ziekenhuizen3 543   Inr. zwakzinnigen3 093  Tehuizen1 487   Bejaardenoorden3 115   Verpleeghuizen5 278  Gezinsverzorging1 829   Kruiswerk723   Hulpmiddelen0480393 Geneesmiddelen02 5681 989  Revalidatie
e.a.0282231  Ziekenhuizen 9 6524 319 Spec.hulp 9991 220  Huisartsen 807546 Tandheelkunde 252270  Paramedische zorg 703455 Overige zorg2 0941 473657  Beleid,
beheer & administratie449805858  Subtotaal20 48417 94110 939 van Otterloo 650– 630  Harm.
spec tarieven 350– 330  Subtotaal20 48418 9419 979 Aanvullend    Eigen bijdragen:    – gezinsverzorging295  – kruiswerk160   – tandheelkunde 0 – orthodontie 0  – kraamzorg 0 – ziekenvervoer 13  Eigen betalingen2 1754121 8271Verplicht eigen risico 900  Pakketuitdunning 700 Zelfm/Hulpm.601 006614  Subtotaal2 6903 0312 441 Totaal23 17421 97212 420 1 Inclusief harmonisatie-specialistentarieven -20 mln en van
Otterloo -20 mln. Totaal zorgsector 57 567 mln. Tabel 3. Financiering AWBZ, ZFW en Particulier (incl IZA)
op basis van FOZ-94 verschil tussen de situatie voor en na volledige uitvoering
van het regeerakkoord (in mln) VerstrekkingAWBZZFWParticulierPsy. ziekenhuizen–   Inr. zwakzinnigen–  Tehuizen–   Bejaardenoorden–   Verpleeghuizen–  Gezinsverzorging–   Kruiswerk–   Hulpmiddelen– 873480393Geneesmiddelen– 5 0872 5681 989Revalidatie e.a.– 513282231 Ziekenhuizen – 80–Spec.hulp – 130– Huisartsen – 480–Tandheelkunde – 620– 50 Paramedische
zorg – 260– Overige zorg– 1 127649478Beleid, beheer &    administratie–––Subtotaal– 4 4852 4093 041van Otterloo  – Harm. spec tarieven  –Subtotaal– 4 4852 4093 041Aanvullend    Eigen bijdragen:    – gezinsverzorging–  – kruiswerk–   – tandheelkunde – 81 – orthodontie – 22  – kraamzorg – 30 – ziekenvervoer    Eigen betalingen–13350Verplicht eigen risico 900  Pakketuitdunning 700 Zelfm/Hulpm.-–– Subtotaal 1 60050Totaal– 4 4854 0093 091BIJLAGE 3HERZIENING VAN DE WZV1. InleidingIn deze nota staat de herziening van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV)
centraal. Het doel van de nota is het schetsen van de uitgangspositie voor
de herziening en het presenteren van de opzet van de herziene WZV.De regelgeving ten aanzien van de Topzorg wordt bij deze herziening vooralsnog
buiten beschouwing gelaten. De herziening daarvan doorloopt een afzonderlijk
traject.De WZV functioneert ruim twee decennia en vormt een belangrijk instrument
in het stelsel van aanbodregulering. Al enige tijd is er behoefte aan herziening
van de WZV, omdat de uitvoering tot knelpunten leidt. In het vorige kabinet
is de aanpak van deze knelpunten betrokken bij de stelselherziening. Daarin
werd de vraagbeheersing als uitgangspunt genomen, hetgeen tot gevolg had dat
de WZV bij de modernisering zou verdwijnen. De aandacht was daarom gericht
op het ontwikkelen van een nieuw kader voor het planning- en bouwbeleid van
de overheid en niet op het oplossen van de problemen in de WZV. Wel werden,
vooruitlopend op de nieuwe ontwikkelingen, wijzingen in de WZV aangebracht.
Daarmee werd een overgangstraject ingezet voor het verleggen van verantwoordelijkheden
naar het veld.De lijn van het huidige kabinet, zoals aangegeven in het regeerakkoord,
is gericht op handhaving van de WZV als aanbodregulerend instrument, vanuit
een overheidsverantwoordelijkheid voor infrastructuur ten behoeve van de zorg.Handhaven van de rol van de WZV betekent dat herziening van de WZV noodzakelijk
is en voortvarend moet worden aangepakt.De uitgangspositie voor de herziening wordt gevormd door het regeerakkoord
dat de richting aangeeft en de knelpunten in de huidige WZV. Bovendien zijn
de ingezette maatregelen ten behoeve van deregulering en nieuwe ontwikkelingen
op het gebied van overheidssturing van belang bij de vormgeving van de herziene
WZV.Deze nota is als volgt opgebouwd. Na een korte schets van de huidige WZV
wordt de uitgangspositie voor de herziening uitgewerkt. Daarna wordt de opzet
van de herziene WZV op hoofdlijnen beschreven. De nota sluit af met enkele
aandachtspunten voor de aanpak van de herziening. 2. De huidige WZV 2.1 Feitelijke beschrijvingDe huidige WZV dateert van 25 maart 1971 (Stb. 268) en is met ingang van
1 september 1979 integraal in werking getreden.Het doel van de WZV is het bevorderen van doelmatige voorzieningen ten
behoeve van de intramurale gezondheidszorg. De doelmatigheid heeft zowel betrekking
op het aanwenden van de schaars aanwezige financiële middelen als op
de doelmatige spreiding, onderlinge afstemming en functionele bruikbaarheid
van de voorzieningen.Ten behoeve van het bereiken van het doel is gekozen voor de instrumenten
planning en vergunning (toetsing). Centraal in de opzet van de WZV staat een
planmodel, dat in globale termen werkt als volgt: – De minister geeft periodiek aan provincies de opdracht om voor
bepaalde voorzieningen een plan van behoefte op te stellen. Daarvoor geeft
hij de provincies planningsrichtlijnen mee;– De provincies stellen conceptplannen op, die de minister officieel
vaststelt. Het plan geeft de behoefte aan de betrokken categorie ziekenhuisvoorzieningen
aan en de daartoe nodige maatregelen in de sfeer van bouw.– Een bouwinitiatief gaat door maximaal 4 beoordelingsfasen heen.
In de eerste fase (verklaringsfase) wordt de behoefte aan het plan getoetst.
In de volgende fasen (programma van eisen, schetsontwerp en bestedingsgerede
stukken) is de bouwkundig functionele beoordeling van het plan aan de orde.Binnen dit systeem vormt het bepalen van de behoefte de basis voor de
planning van voorzieningen. Naast het wettelijke systeem is in de uitvoeringspraktijk
een systeem van regels ontstaan dat wordt aangeduid met de term bouwprioriteiten.
Dit systeem dat de overheid een instument biedt om op basis van financiële
overwegingen te sturen, vormt een belangrijke basis bij de huidige uitvoering
van de WZV, maar is formeel nooit wettelijk verankerd; gebruik is gemaakt
van artikel 15, zesde lid, dat de mogelijkheid biedt de totstandkoming van
bouw te temporiseren. Het systeem mondt uit in een bouwprogramma dat periodiek
door de minister wordt opgesteld. De invulling van het bouwprogramma gebeurt
op basis van integrale voorstellen van de provincies. De overheid heeft daartoe
vooraf de beschikbare middelen voor de desbetreffende periode verdeeld over
de provincies. Of een initiatiefnemer kan gaan bouwen, hangt behalve de officiële
WZV-documenten af van opname op het bouwprogramma. 2.2 De WZV binnen het wettelijk kaderDe WZV is één van de wetten in het huidige stelsel van aanbodregulering.
In dit stelsel is hij nauw verbonden met de Ziekenfondswet (ZFW), de Algemene
Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de Wet tarieven Gezondheidszorg (WTG).
Deze wetten vormen gezamenlijk een gesloten systeem. De taakverdeling is in
grote lijnen de volgende. De WZV bepaalt welke intramurale zorgfaciliteiten
in welke mate op welke plaats geleverd mogen worden. De ZFW en de AWBZ bepalen
op welke zorg verzekerden recht kunnen doen gelden en welke instellingen in
welke mate gerechtigd zijn deze zorg te leveren. Deze wetten leggen aan uitvoeringsorganen
een zorgplicht op en stellen daartegenover een betalingsgarantie vanuit de
centrale financiering. De WTG tenslotte bepaalt welke prijs de instellingen
in rekening mogen brengen voor de geleverde zorg. 3. Uitgangspositie voor de herziening van de WZV 3.1 InleidingIn dit hoofdstuk wordt ingegaan op de passages in het regeerakkoord betreffende
de WZV en opmerkingen die betrekking hebben op de context van de WZV. Daarna
worden de knelpunten in de WZV beschreven en nieuwe ontwikkelingen (ingezette
deregulering en de kerntakendiscussie) die een rol spelen bij de vormgeving
van de herziening. 3.2 Regeerakkoord ten aanzien van de WZVIn het regeerakkoord zijn de volgende passages over de WZV opgenomen:– (gericht op verbetering volumebeheersing): «Een scherpe
aanbodcontrole op basis van de WZV; ook bij deregulering van
deze wet blijft de planning van intramurale voorzieningen een overheidstaak».– «Ten behoeve van een adequate aanbodregulering blijft een
gedereguleerde WZV van kracht, waardoor de planning van intramurale voorzieningen
en de topklinische zorg tot taak van de overheid blijft behoren.»– «Regionale samenwerking in de aanbodplanning en uitvoering
van de voorzieningen is noodzakelijk».Samengevat leidt het regeerakkoord op het punt van de WZV tot de volgende
conclusies:– De lijn die in vorige kabinetten is gevolgd, wordt niet doorgezet.
Deze lijn vond zijn aangrijpingspunt bij de vraagbeheersing. Consequentie
daarvan was dat de WZV grotendeels zou worden afgeschaft en dat verzekeraars
en aanbieders werden geacht – binnen door de overheid vastgestelde kaders
en budgetten vraag – en aanbod vast te stellen;– er wordt gekozen voor handhaving van de WZV als beheersinstrument
aan de aanbodzijde;– de verantwoordelijkheid van de overheid voor planning van intramurale
voorzieningen wordt benadrukt;– er wordt uitgegaan van een herziening van de WZV die in elk geval
leidt tot deregulering;– op het niveau van de aanbieders (degenen die het aanbod in eerste
instantie plannen en de voorzieningen uitvoeren) wordt regionale samenwerking
noodzakelijk geacht.Handhaving van de WZV als aanbodinstrument betekent dat een wetsvoorstel
betreffende planning en bouw waarover de Raad van State advies heeft uitgebracht,
terug wordt getrokken. Dit wetsvoorstel vormde de uitwerking van het standpunt
van het toenmalige kabinet over de toekomst van «het plannings- en bouwbeleid
bij de sectorgewijze modernisering van de zorg» dat in maart 1993 door
de staatssecretaris aan de Tweede Kamer is aangeboden (TK, 1992–1993,
22 874, nr. 4). Het standpunt had de op dat moment gerealiseerde en in
voorbereiding zijnde moderniseringen in het kader van de stelselherziening
als uitgangspunt. Dit hield in dat voor de sectoren waarvoor modernisering
van de AWBZ op dat moment aan de orde was de WZV-regelgeving zou worden vervangen
door een meer aan de nieuwe verhoudingen aangepast planning- en bouwbeleid. 3.3 Regeerakkoord ten aanzien van de context van de WZVNaast de aangehaalde passages bevat het regeerakkoord een aantal algemene
afspraken die het kader vormen, waarbinnen de herziening van de WZV en aanpalende
wet- en regelgeving moet plaatsvinden. Het gaat hierbij om afspraken over
de beheersing van het volume, de nominale ontwikkeling en de convergentie
die het verschil tussen pakket en premie van de ziekenfondsverzekerden en
particulier verzekerden in het verplichte deel van de ziektekostenverzekering
opheft. Tevens zijn inhoudelijke noties omtrent het cliëntgebonden budget
en de uitvoering van het rapport van de Commissie Welschen van belang.Zoals ook kan worden afgeleid uit het regeerakkoord zal de in paragraaf
2.2 beschreven samenhang in de verzekeringssystematiek op het punt van de
infrastructuur niet wezenlijk veranderen. Ook bij de uitvoering van de adviezen
van de Commissie Biesheuvel zal in de sector verplichte ziektekostenverzekering
sprake blijven van aanbodbeheersing op het punt van de infrastructuur. Logisch
gevolg daarvan is dat deze bemoeienis zijn doorvertaling blijft
vinden in een contracteerplicht en de wijze waarop verzekeraars een vergoeding
krijgen voor de gemaakte kosten. 3.4 De WZV in de praktijk: knelpunten en nieuwe ontwikkelingen 3.4.1 InleidingZoals hiervoor is aangegeven, wordt al geruime tijd onderkend dat er knelpunten
zijn in de uitvoeringspraktijk van de WZV. In april 1990 waren deze knelpunten
aanleiding voor de toenmalige staatssecretaris om aan een breed samengestelde
Werkgroep Aanpassing wet ziekenhuisvoorzieningen (WAW) de vraag voor te leggen
op welke wijze de knelpunten nog in de lopende kabinetsperiode tot een oplossing
zouden kunnen worden gebracht. De analyse van de knelpunten in deze werkgroep
heeft op geen enkel punt aan actualiteit ingeboet en vormt daarom een belangrijke
bron voor dit hoofdstuk.Behalve de knelpunten in de huidige WZV zijn nieuwe opvattingen over overheidssturing
van belang. Zo zijn vanuit het streven naar deregulering, vooruitlopend op
de nieuwe situatie, al wijzigingen in de uitvoeringsregelingen aangebracht.
Deze vormen het aangrijpingspunt voor verdere deregulering in de herziene
WZV. Daarnaast heeft de discussie over kerntaken van een departement en het
overlaten van uitvoeringstaken aan een buiten het ministerie geplaatst orgaan
gevolgen voor de uitvoering van de herziene WZV.In deze paragraaf worden achtereenvolgens de knelpunten in de WZV, de
maatregelen vanuit dereguleringsoogpunt en de gevolgen van de kerntakendiscussie
voor de herziening van de WZV besproken. 3.4.2 KnelpuntenDe praktijk verloopt niet volgens de in de WZV beschreven stappen. De
belangrijkste knelpunten in de uitvoering zijn:– de planningssystematiek is omslachtig en inflexibel. Het tot stand
brengen van plannen vergt vele jaren, waardoor deze aan actualiteit inboeten.– er wordt maar in beperkte mate gewerkt volgens vastgestelde plannen.
Oorzaken daarvan zijn dat er weinig vastgestelde plannen beschikbaar zijn,
en dat deze waar ze wel beschikbaar zijn, bij gebrek aan financiële middelen
niet steeds conform de inhoud kunnen worden uitgevoerd. In de gehandicaptensector
is nooit één plan tot stand gekomen;– Vanwege het ontbreken van vastgestelde plannen worden de WZV-richtlijnen
gebruikt als toetsingskader in de verklaringsfase. In 1971 is deze werkwijze
mogelijk gemaakt bij wijze van overgangsregime. Vanwege de spanning tussen
richtlijnbehoefte en daadwerkelijke behoefte blijken de beslissingen echter
niet steeds beroepsbestendig;– De overheid stuurt niet alleen op basis van op de langere termijn
gerichte planning, maar tevens vanuit financieel-economische afwegingen die
op een meer korte termijn zijn gericht. Dit wordt niet alleen veroorzaakt
door het achterblijven van de planvorming, maar is ook het gevolg van het
beheersingsbeleid dat direkt invloed heeft op de financiële mogelijkheden
voor bouw.Het in de praktijk ontwikkelde systeem van de bouwprioriteiten blijkt
niet optimaal te functioneren. Voor een belangrijk deel komt dit doordat het
niet wettelijk verankerd is en er een spanning is met de wettelijke planningssystematiek. 3.4.3 Aanpassingen in de uitvoeringsregelingen vanwege
dereguleringDe huidige WZV kent de mogelijkheid om uitzonderingen te maken op de behandeling
van bouwaanvragen. Deze mogelijkheid vormde een aangrijpingspunt om in het
kader van deregulering WZV-uitvoeringsprocedures te vereenvoudigen en een
stap te zetten in de richting van medeverantwoordelijkheid voor partijen.
De aanpassing van de toestemmingsprocedures had betrekking op de zogenaamde
meldingsprocedure en de verkorte procedure. De meldingsprocedure betreft projecten
die geen vergunning behoeven, de verkorte procedure geeft regels voor projecten
die de verklaringsfase kunnen overslaan.Sinds 1991 is hetgeen onder de melding kon worden gebracht, aangepast
en uitgebreid. Diverse kleine bouwtechnische en werktuigbouwkundige zaken
vielen hierdoor onder de directe invloedssfeer van het instellingsbestuur.
Dit betekende dat instellingen zelf verantwoordelijk werden voor bepaalde
regelmatig voorkomende instandhoudingsinvesteringen. Daartoe werd het budget
van de instelling verhoogd met behulp van een generieke WTG-richtlijn.Sinds hetzelfde jaar werd de verkorte procedure van toepassing op financieel
grotere projecten. Bovendien werd de instelling verplicht om bij de aanvraag
voor bouw een standpunt van de ziektekostenverzekeraar(s) te voegen. Hiermee
werd beoogd te bewerkstelligen dat instellingen tevoren overleggen met de
betrokken verzekeraar(s) over de doelmatigheid van de desbetreffende bouw,
bij voorbeeld in relatie tot de verwachte continuïteit van de voorziening.In september 1993 heeft de toenmalige staatssecretaris advies gevraagd
aan de diverse adviesorganen over verdere uitbreiding van de melding. Hij
stelde daarbij voor om alle instandhoudingsbouw met uitzondering van de vervangende
nieuwbouw onder de reikwijdte van de melding te brengen. Hiermee bracht de
staatssecretaris een onderscheid aan tussen de verantwoordelijkheid voor «bestaande»
infrastructuur en «nieuw te bouwen» infrastructuur. Dit sluit
aan bij ontwikkelingen in de collectieve sector ten aanzien van gebouwen.Het College voor ziekenhuisvoorzieningen schreef in juli 1994 ten principale
positief te oordelen over dit voorstel, maar uitsluitend op basis van een
aantal veronderstellingen en onder bepaalde condities. Naar aanleiding hiervan
heeft de toenmalige minister eveneens in juli 1994 over een aantal punten
technisch advies aan het College gevraagd. De minister gaf daarbij als voorlopig
standpunt:1. Met ingang van 1 januari 1995 wordt voor alle WZV-voorzieningen1 alle instandhoudingsbouw, met uitzondering van de (al
dan niet vervangende) nieuwbouw, onder de reikwijdte van de melding gebracht.2. Met ingang van diezelfde datum geldt een hardheidsclausule voor grote
renovaties. Daarbij kan pas sprake zijn van «grote renovatie»
indien, gerekend vanuit het te renoveren aantal vierkante meters, de kosten
van de onderhavige bouwkundige uitbreiding of verbouwing tenminste 40% bedragen
van de genormeerde nieuwbouwkosten op dat moment.Het onder de melding brengen van de instandhouding betekent dat instellingen
jaarlijks budget krijgen voor de kosten daarvan. Dit jaarlijkse budget moet
tevens worden gebruikt voor het opbouwen van voldoende reserves voor de kosten
van grote renovaties. De hardheidsclausule voor grote renovaties houdt in
dat voor de kosten van grote renovaties onder bepaalde condities extra middelen
aan het budget kunnen worden toegevoegd ofwel dat het budget versneld wordt
toegekend. De hardheidsclausule dient te worden geëffectueerd via de
WTG en niet via de WZV. Dit volgt uit de principiële keuze
om de instandhouding (dus ook renovatie) te ontheffen van de vergunningplicht.Mede vanwege de complexiteit van de materie en de ontwikkelingen rond
de WZV als gevolg van het regeerakkoord neemt de advisering door het College
voor ziekenhuisvoorzieningen meer tijd in beslag dan was voorzien. De in de
adviesaanvraag aangekondigde maatregel per 1 januari 1995 heeft dan ook geen
doorgang gevonden. Het College zal vóór 1 april 1995 advies
uitbrengen. Met het bepalen van een standpunt over het uit te brengen advies
zal tevens de materiële reikwijdte van de WZV zijn bepaald. 3.5. Vaststellen departementale kerntaken en uitbesteden
uitvoeringstakenDe discussie over de departementale kerntaken, waarover de Commissie Wiegel
heeft geadviseerd, heeft er toe geleid dat de overheid zich er steeds van
dient te vergewissen wat wel en niet behoort tot haar kerntaken. Daarbij wordt
een onderscheid gehanteerd tussen beleid en uitvoering. Beleidsactiviteiten
behoren in beginsel door het departement te worden uitgevoerd, uitvoeringstaken
kunnen onder condities aan zelfstandige bestuursorganen worden overgedragen.
De condities hebben betrekking op het formuleren van een helder toetsingskader
voor de uitvoering door het uitvoeringsorgaan, de informatievoorziening tussen
het departement en het uitvoeringsorgaan en het organiseren van toezicht op
de uitvoering.Voor de herziening van de WZV betekent dit dat eerst het object en de
reikwijdte van de WZV moeten worden vastgesteld. Bepalend hierbij is de mate
waarin deregulering wordt doorgezet (zie punt 3.4.3). Uitgaande van de werkwijze
die voortvloeit uit de herziene opzet van de WZV moet worden bepaald welke
activiteiten van de overheid beleidsmatig en welke uitvoerend zijn. Daarbij
kan aansluiting worden gezocht bij de huidige uitvoeringspraktijk. Het departement
vaart nu, met name bij de toetsing van bouwinitiatieven, voor een groot deel
op de adviezen van het College voor ziekenhuisvoorzieningen.Indien uitvoeringstaken kunnen worden overgedragen, moet de herziene WZV
voorzien in de oprichting van een zelfstandig bestuursorgaan en een omschrijving
van diens taken. Daarnaast moet worden voorzien in een toetsingskader waarbinnen
de uitvoering dient te geschieden en in een systeem voor het uitoefenen van
toezicht door het departement op de wijze waarop de uitvoeringsorganisatie
haar taken uitvoert. 3.6. Aandachtspunten voor de herzieningUit de beschrijving van de voorwaarden die het regeerakkoord stelt, de
knelpunten en de nieuwe ontwikkelingen in de WZV komen de volgende aandachtspunten
voor de herziening naar voren:1. Er is behoefte aan een flexibel instrument voor aanbodbeheersing, zowel
op het punt van de vastlegging van de gewenste zorginhoudelijke ontwikkeling
als op het punt van de bouwprogrammering. Deze twee elementen moeten een logisch
samenhangend geheel zijn, waartussen geen juridische spanning kan ontstaan.2. Financiële beheersing op het gebied van bouw is noodzakelijk.
Dit betekent niet alleen dat een sluitend en «beroepsbestendig»
wettelijk systeem nodig is. Tevens zal het sluiten van voorzieningen op inhoudelijke
en financiële gronden geregeld moeten worden. 3. De WZV zal zich op haar terrein moeten beperken tot de kerntaken van
de overheid. Op de overige punten zal sprake zijn van deregulering en verlegging
van taken en verantwoordelijkheden. Waar mogelijk zal de uitvoering door een
zelfstandig bestuursorgaan plaatsvinden. 4. De herziene WZV 4.1 Doel van de WZVDe WZV richt zich op de infrastructuur die nodig is voor de gezondheidszorg.
Wat «nodig is voor de gezondheidszorg» wordt bepaald door het
beleid voor de gezondheidszorg en door doelstellingen die kunnen worden ontleend
aan de verzekeringswetgeving, te weten het zorgdragen voor kwalitatief goede
en toegankelijke voorzieningen. De functie van de WZV is het vertalen van
het zorgbeleid naar de consequenties daarvan voor de infrastructurele capaciteit.
Het doel van de WZV is om, gelet op de benodigde infrastructurele capaciteit,
een beheerste ontwikkeling van de kosten daarvan te bewerkstelligen. 4.2 Reikwijdte van de WZVDe WZV stuurt op de totaal benodigde infrastructurele capaciteit van intramurale
instellingen, die op basis van het vigerende zorgbeleid wordt bepaald. Dit
betekent dat de WZV het kader biedt voor het beleid ten aanzien van de infrastructuur
voor intramurale instellingen.De maatregelen die benodigd zijn voor het tot uitvoering brengen van dat
beleid vallen niet alle onder de reikwijdte van de WZV. Dit komt onder meer
voort uit het streven naar deregulering. Zoals is aangegeven in punt 3.4.3
bestaat het voornemen om de verantwoordelijkheid voor de instandhouding van
de infrastructuur geheel bij de instellingen neer te leggen. De beslissing
daarover zal worden genomen na ontvangst van het advies van het College voor
ziekenhuisvoorzieningen. Een punt van nadere aandacht daarbij vormt de grote
renovatie. Voor de herziening zou het voornemen ertoe leiden dat de regelgeving
ten behoeve van de instrumentering van het infrastructuurbeleid in de WZV
zich beperkt tot de gevolgen van dat beleid ten opzichte van de bestaande
capaciteit, te weten: uitbreiding, vervanging, verkleining of sluiting van
instellingen.Op dit punt aangekomen moet ook een enkele opmerking over de Tijdelijke
Verstrekkingenwet Maatschappelijke Dienstverlening (TVWMD) worden gemaakt.
De reikwijdte van deze wet is beperkt tot de gezinsvervangende tehuizen en
dagverblijven voor gehandicapten.Wat betreft de planningsparagraaf van deze wet is gaandeweg de praktijk
gegroeid van een sterk gedereguleerde uitvoering.Jaarlijks stellen de provincies binnen een gegeven financieel kader een
aantal voorstellen tot uitbreiding vast die door het departement beleidsinhoudelijk
en financieel getoetst worden, en vervolgens bouwkundig worden begeleid door
de Rijksgebouwendienst. Dit leidt doorgaans tot een snelle realisering. Het
gaat hierbij steeds om kleinschalige bouw of huur.Voor de verstandelijk gehandicaptenzorg is in de richtlijnen ex WZV een
relatie gelegd tussen de promillage-normen die gelden voor zwakzinnigeninrichtingen
en de promillages die gelden voor dagverblijven en gezinsvervangende tehuizen
ex TVWMD. Andersom, dus in de TVWMD, is dat verband niet gelegd. Voor de dagverblijven
en gezinsvervangende tehuizen voor lichamelijk en zintuiglijk gehandicapten
noemt de TVWMD geen richtlijnen. Uit een oogpunt van harmonisatie van wetgeving, alsmede met het oogmerk
om een integrale beleidsvoering door de overheid mogelijk te maken, ligt het
in de bedoeling de planningsparagraaf van de TVWMD buiten werking te stellen
en de dagverblijven en gezinsvervangende tehuizen te betrekken bij de herziening
van de WZV.Daarbij dient de praktische positie die deze semi-murale sector heeft
in verband met de beperkte omvang van de initiatieven, nl. korte procedures
en snelle realisering, behouden te blijven. Het betreft hier veelal kleinschalige
gestandaardiseerde nieuwbouwprojecten.Het intrekken van de overige onderdelen van de TVWMD, waarvan de erkenningsnormen
het meest substantieel zijn, zal worden bezien in relatie tot de voortgang
van de Kwaliteitswet.Samenhangend met de reikwijdte is het toepassingsbereik van de WZV. De
overheid gebruikt het systeem van de WZV om beleidsmatig gewenste veranderingen
door te voeren zoals deconcentratie, samenwerking, schaalvergroting/verkleining.
Het is echter de vraag of de beleidsmatige hantering van afgifte van WZV-documenten
hiervoor het geëigende instrument is. Momenteel wordt onderzocht of het
wettelijk stelsel andere mogelijkheden biedt om de instellingen te bewegen
tot dergelijke veranderingen. In onderzoek is bijvoorbeeld het aanpassen van
het erkenningenstelsel. 4.3 Opzet van de WZVCentraal voor de opzet van de WZV is de bouwprioritering op basis van
zorgvisies per sector als sturingssysteem. Om tot een «beroepsbestendig»
systeem te komen, moet de opzet voorzien in een wettelijk toetsingskader en
het creëren van draagvlak bij het besluitvormingsproces. Daarnaast moet
de opzet leiden tot een flexibel instrument voor aanbodbeheersing zowel op
het punt van de vastlegging van de gewenste zorginhoudelijke ontwikkeling
als op het punt van de bouwprogrammering.De structuur van de opzet valt ruwweg uitéén in drie componenten:– het beleidskader;– het bouwprogramma;– sluiting en vermindering van de capaciteit van ziekenhuisvoorzieningen.Het beleidskader bevat de volgende elementen:– de minister maakt iedere twee jaar beleidsvoornemens bekend over
de structuur van de ziekenhuisvoorzieningen en hun positie in het gehele veld
van de gezondheidszorg;– de minister neemt dan tegelijkertijd een beslissing over de omvang
van de in volgende jaren beschikbare financiële middelen.De beleidsvoornemens, die ook wel worden aangeduid als «zorgvisies»,
en het financiële kader worden landelijk sectoraal bepaald. Eén
van de redenen daarvoor is dat aansluiting is gezocht bij de wijze waarop
de beleidsontwikkeling georganiseerd is. In het geheel van het zorgbeleid
is het tot stand brengen van een zorgcontinuüm per sector van meer gewicht
dan de intersectorale samenhangen op intramuraal gebied. De WZV bevat het
instrumentarium voor de infrastructurele vertaling van het zorgbeleid per
sector. Daarnaast speelt het schaalniveau een rol. De verwachting is dat het
om een overzienbaar aantal «grotere» projecten zal gaan. Een territoriale
indeling per sector biedt dan onvoldoende houvast voor het afwegingsproces.
Een territoriale verdeling in aanvulling op een sectorale verdeling zou tot
een onwerkbare versnippering leiden. Het bouwprogramma bevat de volgende elementen:– de minister stelt periodiek een bouwprogramma vast, waarvan de
totale geraamde kosten het financiële kader niet te boven mogen gaan;– via ministeriële regelingen kunnen indieningstermijnen en
eisen aan aanvragen worden gesteld;– via amvb's kunnen voorwaarden worden gesteld aan bouwinitiatieven
voor opname op het bouwprogramma en criteria voor het bepalen van de prioriteit.
Het toetsingskader hiervoor wordt ontleend aan de zorgvisies;– opname op het bouwprogramma kan worden geweigerd op bepaalde gronden;– opname op het bouwprogramma verplicht de initiatiefnemer om het
definitief ontwerp voor goedkeuring aan het College voor te leggen. De minister
kan projecten hiervan uitzonderen, bijvoorbeeld kleinschalige gestandaardiseerde
bouw;– de minister kan voorschriften verbinden aan projecten die zijn
opgenomen op het bouwprogramma.Opname op het bouwprogramma leidt de facto (via erkenning) tot financiering
van de kosten van de bouw. Bouw die niet op het bouwprogramma is opgenomen
is niet verboden; de kosten daarvan worden echter niet via het WTG-budget
vergoed. Dit wijkt af van het vergunningenstelsel dat in de huidige WZV wordt
gevolgd, waarbij bouwen zonder vergunning (zwartbouw) niet is toegestaan.
Onder de herziene WZV is er geen sprake meer van zwartbouw.De herziene WZV stoelt op een aanpak die goede (d.w.z. op grond van de
zorgvisie wenselijk geachte) initiatieven stimuleert en die daarmee vanuit
dereguleringsoogpunt recht doet aan de verantwoordelijkheid van instellingen
om zelf initiatieven te nemen.De sluiting en vermindering van de capaciteit van ziekenhuisvoorzieningen bevat het volgende:– in de financiële gevolgen van sanering van ziekenhuisvoorzieningen
kan worden voorzien, als de minister sluiting of verkleining heeft opgelegd,
danwel daarmee heeft ingestemd, via intrekking of wijziging van de erkenning. 4.4 Werking van de WZV 4.4.1 Beschrijving van het procesDe opzet gaat uit van de volgende werkwijze:– de overheid geeft door middel van zorgvisies aan welke infrastructuur
gewenst is (in termen van type bouw, kwaliteit, spreiding en capaciteit) en
geeft aan hoeveel middelen zij daarvoor beschikbaar stelt;– initiatiefnemers dienen aanvragen in;– de overheid stelt het bouwprogramma vast door middel van prioritering;– indien het initiatief is geplaatst op het bouwprogramma kan de
initiatiefnemer starten met de bouwvoorbereiding;– de bouwkundige uitwerking wordt beoordeeld, dat wil zeggen tot
en met het definitief ontwerp;– de initiatiefnemer kan gaan bouwen en heeft bij een positieve
beoordeling de zekerheid dat de exploitatielasten van de bouw worden gefinancierd. 4.4.2 Geen verbodsysteem, maar stimuleren wenselijke initiatievenEen fundamentele wijziging in het hiervoor beschreven proces ten opzichte
van de bestaande WZV is dat het verbodsysteem is verlaten. Was de WZV er tot
nu toe op gericht te verbieden dat anders werd gebouwd dan in
overeenstemming met een plan en met bouwvoorschriften, nu stelt de WZV financiële
middelen in het vooruitzicht voor bouw waarvan de overheid vindt dat de verwezenlijking
daarvan, gelet op aard en prioriteit, wenselijk is. Deze verandering brengt
met zich dat het aantal bestuursrechtelijk relevante besluiten van de overheid
drastisch is verminderd; in de geschetste opzet is dat aantal beperkt tot
twee, te weten de beslissing over het al dan niet opnemen van een project
op het bouwprogramma en de beslissing over het al dan niet goedkeuren van
het definitief ontwerp.De opzet is erop gericht om de besluitvorming van de overheid zo doorzichtig
mogelijk te maken. De criteria (ten aanzien van respectievelijk inhoud en
urgentie) op grond waarvan projecten op het bouwprogramma worden geplaatst,
worden afgeleid van de beleidsvoornemens. Deze criteria zijn vooraf bekend,
zodat initiatiefnemers hun initiatieven daarop kunnen afstemmen.De keuze voor een bekostigingssystematiek in plaats van een verbodsysteem,
komt tevens voort uit het streven naar een meer eenduidige en doorzichtige
regelgeving in totaliteit. Met de huidige WZV werd gepoogd om zowel beleidsmatig
wenselijk geachte bouw af te dwingen als beleidsmatig onwenselijk geachte
bouw te voorkomen. Dit leidde tot moeilijk handhaafbare regelgeving en tot
ongewenst strategisch gedrag in het veld, waardoor de beoogde aanbodregulering
onder druk kwam te staan.Binnen de gekozen aanpak wordt de aanbodregulering via verschillende instrumenten
binnen het geheel van de voor het tweede compartiment toepasselijke wet- en
regelgeving vormgegeven. De WZV stroomlijnt daarin het nemen van goede initiatieven
en belemmert ongewenste initiatieven door de weg naar financiering ten laste
van de verplichte verzekering in het tweede compartiment te blokkeren.Aangezien in het regeerakkoord is voorzien dat ten behoeve van een adequate
aanbodsregulering een gedereguleerde WZV van kracht blijft, blijft de planning
van de intramurale voorzieningen en de topklinische zorg tot de verantwoordelijkheid
van de overheid behoren.Doorvoering van de herziene WZV zal eerst plaatsvinden nadat in het bredere
kader van de regelgeving voor het gehele tweede compartiment is voorzien in
regelgeving die het ontstaan van ongewenste initiatieven verhindert. De verschillende
mogelijkheden op dit punt worden nog nader onderzocht. 4.4.3 Creëren van draagvlakProjecten die geplaatst worden op het bouwprogramma moeten kunnen bogen
op een breed draagvlak. Derhalve wordt aan de aanvragen de eis gesteld dat
deze voorzien moeten zijn van een document waaruit de visie van partijen (verzekeraars,
patiënten, consumenten, lagere overheden) op het initiatief blijkt.Een breed draagvlak wordt eveneens verkregen als de beleidsvoornemens
inspelen op de daadwerkelijke behoefte aan voorzieningen. Dit betekent dat
de overheid zich bij het opstellen van de beleidsvoornemens zo breed mogelijk
laat informeren over de ontwikkelingen in de praktijk. Bronnen zijn daarbij
lagere overheden, verzekeraars, aanbieders, patiënten/consumenten. 4.4.4 Betrokkenheid provincie bij besluitvorming bouwprogrammaEen belangrijk aandachtspunt in het proces is de regionale afstemming
van initiatieven. Om dit te bewerkstelligen, voorziet het wetsvoorstel in
een rol van de provincie bij de besluitvorming over het bouwprogramma. Het concept hiervan wordt ter advies aan de provincie voorgelegd.
Aandachtspunten bij de advisering door de provincie zijn, naast de prioritering
per sector waar het de provincie raakt, een evenwichtige samenhang in het
aanbod van voorzieningen tussen de sectoren onderling en een gedifferentieerd
aanbod in het type voorzieningen (de verhouding van de intramurale voorzieningen
t.o.v. extramurale voorzieningen). 4.4.5 Rol verzekeraarsHoewel de verantwoordelijkheid voor de planning en de financiering van
de intramurale voorzieningen in het regeerakkoord bij de overheid wordt gelegd,
moeten verzekeraars bij de besluitvorming hierover worden betrokken. Het onderscheid
dat in het regeerakkoord wordt aangebracht tussen het eerste compartiment
(onverzekerbare en langdurige zorg, financiering door de AWBZ) en het tweede
compartiment (curatieve zorg, onder regime ZFW, WTZ en particuliere verzekeringen)
laat onverlet dat er in beide compartimenten gestreefd moet worden naar commitment
van de verzekeraars bij de aanbodplanning. Daarnaast kunnen verzekeraars belangrijke
informatie leveren over de ontwikkelingen in het veld ten behoeve van het
opstellen van de beleidskaders.In het eerste compartiment waar sprake is van aanbodregulering wordt budgettering
van instellingen gehandhaafd en bijven verzekeraars verplicht om contracten
met die instellingen te sluiten. In beginsel wordt hierdoor weinig ruimte
geboden om verantwoordelijkheden bij verzekeraars te leggen. De uitvoering
van de AWBZ-activiteiten zal in handen worden gelegd van de verbindingskantoren.
Hiernaast is echter ook sprake van modernisering in de AWBZ-sector, zoals
het flexibiliseren van de erkenningen, het invoeren van sectorale zorgvernieuwingsfondsen
en persoonsgebonden budgetten. Deze ontwikkelingen zijn gericht op het creëren
van een zogenaamd zorgcontinuüm, waarin sprake is van een divers en nauw
op elkaar aansluitend aanbod van voorzieningen. Ten behoeve van de onderlinge
afstemming van die voorzieningen en van de afname van het zorgaanbod bij de
verschillende aanbieders, is het van belang dat verbindingskantoren worden
betrokken bij de planning van de voorzieningen.In het tweede compartiment houdt de overheid voor de intramurale voorzieningen
een verantwoordelijkheid voor de planning en de financiering van de infrastructuur.
Mede ter uitwerking van het rapport Biesheuvel krijgen de partijen in het
veld, verzekeraars en aanbieders wel meer verantwoordelijkheden en bevoegdheden
om op lokaal niveau tot passende (produktie-)afspraken te komen binnen die
infrastructuur. Dit betekent dat verzekeraars ook betrokken moeten worden
bij de besluitvorming rond de honorering van bouwinitiatieven. De overheid
moet zich er namelijk van kunnen vergewissen dat verzekeraars van een op het
bouwprogramma geplaatst project, na realisatie, ook zorg wensen af te nemen
die in verhouding staat tot de te bouwen infrastructuur.Om de hiervoor genoemde redenen wordt bij het bouwinitiatief in de aanvraagfase
een visie verlangd van onder meer de betrokken verzekeraars, waaruit blijkt
of deze het te realiseren project een goede bijdrage vinden aan het zorgaanbod
in de desbetreffende regio en of deze de aan te bieden zorg ook zullen afnemen.
Wat betreft de AWBZ gaat het dan in het bijzonder om de verzekeraars die tevens
verbindingskantoor zijn. 4.4.6 Verdeling taken tussen overheid en uitvoeringsinstantieUit de nieuwe WZV vloeien de volgende werkzaamheden voort: 1. het vertalen van het zorgbeleid naar landelijk sectorale zorgvisies;2. het vaststellen van het financiële kader;3. het opstellen van criteria en eisen voor aanvragen en opname op het
bouwprogramma;4. het toetsen van aanvragen aan de criteria en eisen;5. het opstellen van het bouwprogramma;6. het vaststellen van het bouwprogramma;7. het toetsen van de bouwkundige uitwerking, ofwel het definitief ontwerp.Zoals aangegeven in paragraaf 3.4 over de kerntakendiscussie is bepalend
voor de vraag of het departement uitvoeringstaken kan overlaten aan een andere
instantie, de mate waarin sprake is van beleidsrijke activiteiten.Zo dienen de beleidsmatige activiteiten door het departement te worden
uitgevoerd. Echter waar sprake is van toetsing aan de hand van door het departement
opgestelde criteria en eisen, kan een uitvoeringsorgaan met deze taak worden
belast. In het WZV-model doen zich twee toetsmomenten voor:– de toetsing op de aanvragen;– de toetsing van het definitief ontwerp.Bij de toetsing van de aanvragen kan de uitvoeringsinstantie worden belast
met de toets op de uitvoerbaarheid van het initiatief. Het resultaat daarvan
kan het rijk benutten bij de besluitvorming over de (wijze van) inpassing
van het initiatief in de bouwprioriteiten.Verder ligt het in de rede om de uitvoeringsinstantie de beoordeling van
het definitief ontwerp uit te laten voeren. Deze toets is erop gericht dat
een initiatiefnemer zich bij het definitief ontwerp houdt aan de inhoudelijke
en financiële omschrijving van het project op het bouwprogramma. Tevens
vindt op basis van de bouwnormen en -maatstaven voor het initiatief als geheel
een toets plaats op doelmatigheid en kwaliteit. Overigens kunnen uit efficiency-overwegingen
bepaalde projecten worden vrijgesteld van de toets op het definitief ontwerp.
Het gaat hierbij om bijvoorbeeld gezinsvervangende tehuizen en dagverblijven
voor gehandicapten.Bij de overdracht van de uitvoeringsfuncties zal helderheid moeten bestaan
over:– het toetsingskader waarbinnen het uitvoeringsorgaan zijn werk
doet; – de informatievoorziening tussen ministerie en uitvoeringsorgaan;– de organisatie van het toezicht op het uitvoeringsorgaan.In het licht van het voorgaande en aansluitend op de huidige praktijk
is het voornemen om het College voor ziekenhuisvoorzieningen om te vormen
tot een uitvoeringsorgaan dat belast wordt met deze taken. 5. Aanpak van de herzieningDe aanpak voor de herziening van de WZV is erop gericht dat per 1 januari
1997 de herziene WZV in werking kan treden. Na behandeling van deze notitie
door de ministerraad wordt aan het College voor ziekenhuisvoorzieningen, de
Ziekenfondsraad en de Nationale Raad voor de Volksgezondheid een ontwerp van
wet voorgelegd dat de juridische neerslag vormt van de inhoud van deze notitie.
Na verwerking van de adviezen zal het ontwerp van wet aan de ministerraad
worden gezonden met het verzoek om dit voor advies aan de Raad van State voor
te leggen. Mede afhankelijk van het tempo van advisering door de Raad van
State kan begin 1996 een wetsontwerp aan de Tweede Kamer worden aangeboden. Parallel aan deze werkzaamheden zal overleg met betrokkenen, waaronder
provincies en grote steden, plaatsvinden over de praktische uitvoeringszaken
en zal informatievoorziening aan alle betrokkenen worden voorbereid.Bij de verdere uitwerking moeten de gevolgen van het regeerakkoord voor
de aanpalende regelgeving en de consequenties daarvan voor de opzet van de
herziene WZV nader worden onderzocht.XNoot1Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie.XNoot1Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie.XNoot1Voor de kosten rechtstreeks voortvloeiend uit WZV-besluiten geldt uiteraard
nog wel het klassieke regime.XNoot1Over de academische ziekenhuizen werd nog overleg gevoerd met de VAZ. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-24124-2.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl