Preventiebeleid voor de volksgezondheid; Verslag schriftelijk overleg over de voorbereiding op een mogelijke grieppandemie
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-04 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 22894, nr. 123

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum vergadering

09-05-2007

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2006-2007

22894 nr. 123

02-05-2007

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningLichaamVragen CDA-fractie123456789101112Vragen PvdA-fractie1314151617181920Vragen SP-fractie2122232424252627282930313233343536Vragen VVD-fractie37383940414243444546
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 22894Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 63 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
22 894Preventiebeleid voor de volksgezondheidnr. 123VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEGVastgesteld 2 mei 2007In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 bestond er bij enkele fracties behoefte een aantal vragen ter beantwoording
voor te leggen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over
de brief van 11 december 2006 inzake de voortgangsrapportage over de
voorbereiding op een mogelijke grieppandemie (22 894, nr. 113).De op 9 februari 2007 toegezonden vragen zijn met de door de minister
bij brief van 1 mei 2007 toegezonden antwoorden hieronder afgedrukt.De voorzitter van de commissie,SmeetsAdjunct-griffier van de commissie,ClemensVragen CDA-fractie1Het Centrum Infectieziektebestrijding (Cib) dat in
2005 is ingesteld heeft als missie om de preventie en bestrijding van infectieziekten
optimaal te laten verlopen. Wat is de rol van het Cib als het gaat om een
daadwerkelijke uitbraak van een grieppandemie? Welke rol is weggelegd voor
het Cib ten aanzien van het lokale bestuur als het gaat om samenwerking?Bij een daadwerkelijke uitbraak van een grieppandemie coördineert
en ondersteunt het CIb de respons van de lokale GGD’en. In de diverse
landelijke en regionale draaiboeken zijn afspraken gemaakt over hoe te handelen
in bepaalde situaties. De ernst van een grieppandemie is van te voren niet
duidelijk. Ook is niet bekend met welke snelheid een pandemie zich ontwikkelt.
Door snelle analyses van beschikbare data en door intensieve contacten met
Europese en mondiale experts, zal het CIb kunnen inschatten wat Nederland
kan verwachten, en derhalve zowel mij als de regio’s kunnen adviseren
welke scenario’s uit de draaiboeken moeten worden voorbereid en/of geïnitieerd.Het CIb vervult hiernaast de rol van Nationaal Coördinatiepunt voor
de Internationale Gezondheidsregeling en als contactpunt voor het Europese
Early Warning and Response systeem. Dit betekent ondermeer dat het CIb een
uitbraak in Nederland zal melden aan de EU-lidstaten en de WHO, en dat het
CIb het aanspreekpunt is voor de WHO voor advisering over te nemen maatregelen.
Bij mijn besluitvorming en bij de beleidsvoornemens van mijn departement maak
ik gebruik van deze rol en expertise van het CIb. Over de structuur van het
Outbreak Management Team (OMT) en het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO)
heb ik u eerder geïnformeerd (Tweede Kamer vergaderjaar 2002–2003,
25 295, nr. 9). 2In het kader van de ontwikkelingen met betrekking tot
een grieppandemie zijn draaiboeken ontworpen die de voorbereiding op een dergelijk
pandemie structureren. Hiervoor is gekozen om onder verantwoordelijkheid van
het ministerie van VWS een beleidsdraaiboek en drie nationale operationele
draaiboeken te laten schrijven. Is het lokale bestuur gereed om een dergelijke
grootschalige uitbraak van een infectieziekte als een grieppandemie op te
vangen? Wat gebeurt er concreet op het moment dat er daadwerkelijk een grieppandemie
uitbreekt?In 2005 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onderzoek uitgevoerd
naar de regionale voorbereiding op een influenzapandemie op basis van de regionale
draaiboeken en tevens hierover in 2005 gepubliceerd. In dit onderzoek is deels
en zijdelings meegenomen de aansluiting van de regionale draaiboeken op de
rampenplannen van de gemeenten. In enkele regio’s is dat aanleiding
geweest om deze afstemming te controleren en aan te scherpen.Als er daadwerkelijk een grieppandemie uitbreekt zal in een vroeg stadium
centrale regie door de rijksoverheid plaatsvinden. Afhankelijk van de zwaarte
van de pandemie zullen alle sectoren van de samenleving in meerdere of mindere
mate worden getroffen. Concrete maatregelen zijn gericht op beperking van
gezondheidsschade, zoals het therapeutisch verstrekken van antivirale middelen,
maar ook zullen overheid en bedrijfleven zorg moeten dragen voor continuïteit
van hun vitale processen om Openbare orde en veiligheid te kunnen waarborgen
en sociale en economische schade zoveel mogelijk te beperken.Regionaal zullen de draaiboeken worden gevolgd om de uitvoering van mijn
besluiten zo goed mogelijk te laten plaats vinden.3In 2005 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) een onderzoek uitgevoerd naar het succes van het invoeren van de draaiboeken.
Uit dat onderzoek bleek dat een deel van de regio’s onvoldoende was
voorbereid. De belangrijkste redenen hiervoor waren: a) slechte voorbereiding
op het terrein van de continuering van de eerste- en tweedelijnszorg; b) te
weinig coördinatie op de voortgang van activiteiten; c) te beperkte algehele
voortgang ten opzichte van de gestelde deadline. Wat is de stand van zaken
(sinds 2006) nu? Op welke punten zijn de regio’s niet dan wel onvoldoende
voorbereid en is er sprake van monitoring?Naar aanleiding van het onderzoek in 2005 heeft de IGZ alle regio’s
die onvoldoende scoorden nader onderzocht in 2005 en 2006. De regio’s
zijn voortvarend te werk gegaan. De IGZ is van mening dat in december 2006
alle regio’s in voldoende mate de draaiboeken op regionaal niveau hebben
geïmplementeerd volgens de tevoren opgestelde criteria.4Ten aanzien van de internationale invalshoek geeft
de minister aan dat op verschillende plaatsen nationale plannen onderling
worden vergeleken. De minister heeft het initiatief genomen de draaiboeken
van Nederland en die van de omringende landen in meer detail met elkaar te
vergelijken. Zijn de resultaten van deze vergelijking inmiddels bekend? Zo
ja, kunt u die nader toelichten? Zo neen, wanneer zullen die resultaten dan
wel bekend worden?In januari jl. zijn tijdens een tweedaagse workshop de operationele- en
beleidsdraaiboeken van België en Nederland in detail met elkaar vergeleken
op basis van de WHO «pandemic checklist». Naast grote overeenkomsten
kwamen daar ook enkele verschillen uit. Het grootste verschil is dat België
nog geen leveringscontract voor vaccins heeft en Nederland wel. Dit heeft
consequenties voor de uitvoering van de vaccinatie in Nederland. Ook zijn
er verschillen in het verstrekken van mondkapjes. Verder zijn er bij de uitvoering
van informatievergaring voorafgaand aan een pandemie verschillen; deze leiden
echter niet tot knelpunten. De conclusie van de workshop was dat de exercitie
zeer nuttig was. Zowel Nederland als België gaan vergelijkbare bijeenkomsten
met de andere buurlanden organiseren. Ik zal onze draaiboeken ook met de Duitse
en Engelse plannen vergelijken. De uitkomsten hiervan kunnen leiden tot aanpassingen
in de draaiboeken, die periodiek worden geactualiseerd.Het CIb heeft een internationale benchmarkstudie laten uitvoeren van de
beleidsdraaiboeken van Nederland in vergelijking met de draaiboeken uit Duitsland,
België, Frankrijk, Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten van Amerika.
Deze benchmarkstudie is in februari 2007 afgerond. Om de positie van het Nederlandse
draaiboek ten opzichte van de andere draaiboeken te bepalen, was het nodig
om een waardeoordeel toe te kennen aan de draaiboeken van hetzelfde (beleids)niveau.Leidend bij de beoordeling was de «pandemic checklist» van
de WHO. De conclusie is dat het Nederlandse beleidsdraaiboek grieppandemie
goed scoort in vergelijking met de beleidsdraaiboeken van de andere landen,
maar wel enige actualisatie behoeft.5Er zijn in Nederland nog belangrijke stappen te nemen
richting een betere voorbereiding. Wat is de huidige stand van zaken rond
de eerste- en tweedelijns zorgverlening?Op regionaal niveau zijn door GHOR-bureau’s operationele draaiboeken
ontwikkeld, toegesneden op de lokale gezondheidszorgsituatie. De nieuw ingerichte
acute zorgketens, die op basis van de WTZi zijn ingesteld, kunnen een belangrijke
rol spelen bij de implementatie van deze draaiboeken.Voor ziekenhuizen heb ik voor 2006 en 2007 via ZonMW € 2,5 miljoen
ter beschikking gesteld ter voorbereiding op rampen en crises. Het gaat om
een kwaliteitsverbeterprogramma met als doelstelling dat ziekenhuizen hun
rol en taak bij rampen en crises (zoals infectieziekten) hebben geborgd in
hun kwaliteitssysteem.De Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoekt momenteel in samenwerking
met De Orde van Specialisten, het Nederlands Huisartsen Genootschap, de NVVA,
Beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters, Nederlandse
Federatie van Universitair medische centra, (NFU), de Inspectie Openbare Orde
en Veiligheid, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, het CIb en de raad
van RGF-en welke voorbereidingen in de GHOR-regio’s nog aanvullend moeten
worden getroffen om de continuïteit van zorg binnen de ziekenhuizen te
kunnen borgen.Ik heb het Nederlands Huisarts Genootschap NHG de opdracht gegeven om
een Standaard Pandemie inclusief implementatieplan voor de huisartsen te ontwikkelen,
die aansluit op de al ontwikkelde (operationele) draaiboeken. Het CIb heeft
actief met het NHG samen gewerkt in de totstandkoming van deze NHG Standaard,
die, gebruikmakend van de uitgezette ontwikkeling in de landelijke draaiboeken,
de specifieke rol van de eerste lijn in een (pre)pandemische fase toelicht.
Dit betreft zowel risicocommunicatie, het consult en de diagnostiek, als het
voorschrijven van antivirale middelen.6De minister heeft samen met het Nederlands Huisartsen
Genootschap (NHG) een richtlijn «influenzapandemie» opgesteld
voor huisartsen. Wat is de stand van zaken rond deze richtlijn en hebben huisartsen
nu daadwerkelijk inzicht in wat er van hun verwacht wordt tijdens een pandemie?De NHG-standaard influenzapandemie is gepubliceerd op de website van het
NHG (www.nhg.org). In vaktijdschriften voor huisartsen en praktijkondersteuners
is speciaal aandacht gevraagd voor deze richtlijn. De richtlijn wordt momenteel
geïmplementeerd. Er komt een programma voor individuele nascholing waarin
naast inhoudelijke onderwerpen uit de richtlijn, ook praktijkorganisatie en
samenwerking aan de orde komen. Voorts is er per 1 mei een patiëntenbrief
gereed.Vanaf juni heeft het NHG een aparte cursus voor huisartsen die gericht
is op het omgaan met paniek bij patiënten. Daarnaast zijn er diverse
particuliere initiatieven die zich actief richten op het informeren van de
eerste lijn.7Vanuit de wetenschap en industrie wordt een appèl
gedaan op extra investering in vaccinontwikkeling. Ziet de minister hierin
een verantwoordelijkheid voor de Rijksoverheid? Zo ja, welke?Er wordt veel geïnvesteerd in vaccinonderzoek. Grotendeels komen
de middelen hiervoor uit private bron. Ook vanuit de EU wordt onderzoek gefinancierd.
Zo neemt een aantal Nederlandse producenten en academische onderzoeksgroepen
deel aan Europese projecten waarvan een deel van de financiering door de EU
wordt betaald. In het contract dat ik met Solvay gesloten heb is opgenomen
dat een deel van de jaarlijkse optiebetaling besteed wordt aan onderzoek naar
een optimaal pandemisch vaccinontwerp. Ook financier ik –
door middel van cofinanciering – een Europees programma (FLUSECURE)
waarvan het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) coördinator is. Doel van
dit programma is om voorwaarden te scheppen voor de productie van een zo effectief
mogelijk pandemisch griepvaccin, binnen een zo kort mogelijk tijdsbestek en
van voldoende hoeveelheid voor de gehele Europese populatie. Toch blijven
er veel onderzoeksvragen onbeantwoord.Ik ben onlangs een inventarisatie gestart om te beoordelen of er voldoende
onderzoek plaatsvindt om onze beleidsdoelstelling te behalen. De doelstelling
is dat er binnen drie tot vier maanden na de start van een pandemie een vaccin
beschikbaar is, in plaats van na de zes tot acht maanden waar met de huidige
stand van wetenschap sprake van is. Uit de inventarisatie kan blijken dat
er aanvullende investeringen nodig zijn die de industrie niet uit zichzelf
doet, bijvoorbeeld omdat de uitkomsten te onzeker zijn. Indien er vanuit de
beleidsdoelstellingen wel een noodzaak toe is, zal ik moeten beoordelen of
vanuit de publieke middelen onderzoek moet worden gestimuleerd. Binnen Nederland
is er veel expertise beschikbaar bij publieke en private partijen. Dat biedt
de kans om Nederland op het internationale podium als kennisland op (griep-)vaccingebied
te profileren. Goede samenwerking tussen publieke en private partners is daarbij
essentieel. 8In de brief geeft de minister aan dat er binnenkort
folders worden uitgebracht over een mogelijke grieppandemie, waarin de tien
belangrijkste vragen over een uitbraak zullen worden behandeld. Zijn deze
folders gereed?De publieksvoorlichtingsfolder met de tien belangrijkste vragen over een
grieppandemie ligt klaar om gedrukt te worden. Deze folder is ook besproken
met de opstellers van de NHG-redactie Patiëntenvoorlichting.Het moment van daadwerkelijk drukken en distribueren wordt in heroverweging
genomen; uit publieksonderzoeken is gebleken dat de behoefte aan informatie
bij het publiek nog laag is. De effectiviteit van de kennisoverdracht is dan
ook erg laag. Deze ervaring heeft men ook in België opgedaan naar aanleiding
van een foldercampagne over vogelgriep.9Kan de minister toelichten op welke wijze de interdepartementale
voorbereiding handen en voeten zal worden gegeven? Welke rol is hierbij weggelegd
voor het bedrijfsleven?De continuïteit van organisaties en bedrijven in de samenleving is
tijdens een pandemie van groot belang. VWS is een traject gestart om overheid,
bedrijven en andere organisaties bewust te maken van de risico’s van
een grieppandemie en te stimuleren maatregelen te treffen ter bevordering
van de continuïteit van deze organisaties.Departementen hebben een dubbelrol in dit traject. Allereerst zijn zij
verantwoordelijk voor de voorbereiding van hun eigen organisatie. Verder kunnen
zij bevorderen dat hun sectoren – zowel publiek als privaat –
zich voldoende voorbereiden.Ik ben voornemens een interdepartementale werkgroep op te richten waarin
alle departementen vertegenwoordigd zijn. Doel van de werkgroep is te stimuleren
dat de publieke en private sectoren die tijdens een grieppandemie vitaal zijn
zich voorbereiden op een grieppandemie. Doel is daarnaast de kritische functies
en functionarissen binnen de departementen in kaart te brengen en maatregelen
te treffen voor het zo goed als nodig functioneren van de departementen.
De departementen hebben de taak te zorgen voor de voorbereiding van hun eigen
organisatie en stimuleren de voorbereiding van de (publieke en private) sectoren
die onder hun verantwoordelijkheid vallen. De werkgroep zal voor een belangrijk
deel gebruik maken van het netwerk van het project Bescherming vitale infrastructuur
dat tot doel heeft een samenhangend pakket van maatregelen te treffen ter
bescherming van de vitale infrastructuur, te verankeren binnen de reguliere
bedrijfsvoering van overheid en bedrijfsleven.Overigens wil ik u voor de volledigheid meedelen dat in mijn voornemen
ook gemeenten, de GHOR en de andere regionale veiligheidspartners betrokken
worden bij de inspanningen om de sociale en economische stabiliteit tijdens
een pandemie te behouden. Gemeenten zijn immers eerstverantwoordelijk voor
de bestrijding van een grootschalige infectieziekte en voor het waarborgen
van de openbare orde en veiligheid.Aangezien een pandemie de gehele samenleving treft is ook een goede voorbereiding
van het bedrijfsleven van groot belang. Bedrijven krijgen te maken met verschillende
problemen. Allereerst zal er sprake zijn van meer dan normale afwezigheid
van werknemers, als gevolg van ziekte, zorg en voorzorg. Ten tweede zal de
bevoorrading van goederen en diensten door problemen elders in de keten mogelijk
haperingen vertonen. Ten derde kan de vraag naar goederen en diensten afwijken
van de normale situatie.Het bedrijfsleven is primair zelf verantwoordelijk voor een goede voorbereiding.
Dit hangt voor wat betreft de veilige werkomstandigheden voor werknemers samen
met de eisen aan goed werkgeverschap.Bedrijven hebben bovendien zelf een groot belang bij zo ongestoord mogelijk
functioneren tijdens een pandemie. Dit eigenbelang van de onderneming is in
overeenstemming met het maatschappelijke belang van sociale en economische
stabiliteit. Uit contacten met het bedrijfsleven blijkt bovendien dat zij
een verantwoordelijkheid voelen die breder is dan het directe bedrijfsbelang.
Dit leidt er bijvoorbeeld toe dat bedrijven er zo veel mogelijk voor zullen
kiezen producten te blijven produceren die van wezenlijk belang zijn voor
het zo ongestoord mogelijk functioneren van de samenleving, ten koste van
minder vitale producten. Op beperkte schaal wordt hierover al binnen en tussen
bedrijven over gesproken.VWS ontwikkelt in samenwerking met onder andere VNO-NCW een website en
een brochure met informatie en adviezen voor het bedrijfsleven. Het MKB is
een belangrijke doelgroep van de brochure. Op dit moment is het grootste deel
van het MKB zich niet bewust van het risico van een pandemie, laat staan van
de mogelijkheden om zich hierop voor te bereiden.Ik ga ervan uit dat bovengenoemde activiteiten voldoende stimulans zijn
voor een goede voorbereiding door de overheid en het bedrijfsleven om de maatschappelijke
stabiliteit tijdens een pandemie te waarborgen. Vanzelfsprekend blijf ik bezien
of aanvullende activiteiten nodig zijn. 10In de huidige wetgeving is de bestuurlijke verantwoordelijkheid
voor de infectieziektebestrijding neergelegd bij het lokale bestuur. U heeft
aangegeven dat u een aanpassing van de Wet collectieve preventie volksgezondheid,
de Infectieziektenwet en de Quarantainewet aan het voorbereiden bent. De minister
van Volksgezondheid zal in zeer uitzonderlijke gevallen de regie krijgen over
de voorbereiding op en uitvoering van infectieziektebestrijding. Welke gevallen
vallen onder de definiëring en waartoe strekt de bevoegdheid van de minister
in een dergelijk geval?Het college van burgemeesters en wethouders is verantwoordelijk voor de
algemene voorbereiding op infectieziekte-uitbraken en de burgemeester heeft
de bevoegdheden om de bestrijding ter hand te nemen. Dat dient naar mijn mening
ongewijzigd te blijven. Om bepaalde infectieziekten dreigingen adequaat het
hoofd te kunnen bieden en tevens te voldoen aan de nieuwe Internationale Gezondheidsregeling,
is het wel nodig dat de gemeentelijke bestuurders centraal kunnen worden aangestuurd.
Dat kan beperkt blijven tot een aantal nauw omschreven situaties waarin het
nodig is dat er eenheid van beleid is.Het gaat om de volgende situaties:– Bij de voorbereiding op uitbraken
van infectieziekten uit de zogenaamde groep A en bij de voorbereiding op een
uitbraak van een nieuw subtype influenzavirus. Onder dat laatste wordt verstaan:
een nieuw humaan influenzavirus, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van
besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid. Groep A is beperkt
tot 3 ziekten (pokken, polio en SARS).– Bij de bestrijding van een uitbraak
van een infectieziekte uit groep A.– Bij de bestrijding van een epidemie
van een infectieziekte uit de zogenaamde groep B indien een burgemeester die
het aangaat daarom vraagt.– Bij het nemen van voorbereidings-
en bestrijdingsmaatregelen bij de aan te wijzen
plaatsen van binnenkomst (bijvoorbeeld Schiphol, haven Rotterdam) ter uitvoering
van de Internationale Gezondheidsregeling.Ziekten uit de groepen B en C kunnen op zeer korte termijn in groep A
worden geplaatst en daarmee onder de regie van de minister worden gebracht.
Dit geldt eveneens voor infectieziekten die niet in deze groepen zitten alsook
voor nieuwe ziektebeelden.Het is overigens niet nodig dat de minister gemeentelijke bevoegdheden
overneemt. Het is afdoende om de minister de bevoegdheid te geven om de gemeentelijke
bestuurders op te dragen om toepassing te geven aan de gemeentelijke bevoegdheden.
Het is dus een complementair geheel.11Is de minister op de hoogte van de ontwikkeling van
pre-pandemische vaccins? Klopt het dat de Zwitserse overheid is overgestapt
naar de aanschaf van pre-pandemische in plaats van pandemische vaccins?Ik laat mij regelmatig op de hoogte brengen van de ontwikkelingen op het
gebied van vaccins. Daar horen ook ontwikkelingen op het gebied van griepvaccins
bij. De term pre-pandemische vaccins is minder gelukkig. Het betreft hier
vaccins die gemaakt worden op basis van één van de H5N1 virussen.
Het is op dit moment echter onbekend welk virus een volgende pandemie zal
gaan veroorzaken; dat zou een H5 virus kunnen zijn, maar kan ook een virus
van een ander H type zijn. De hoop is dat vaccins die op het H5 virus zijn
gebaseerd, in combinatie met toevoegingen (adjuvantia), een basisbescherming
geven tegen een mogelijke pandemie. Een dergelijke vaccinatie zal dan (wanneer
de pandemie veroorzaakt wordt door een ander type virus) moeten worden gevolgd
door een tweede vaccinatie met het echte pandemisch vaccin. Dit betekent dat
het niet zinvol is om in plaats van op pandemische vaccins ons alleen te richten
op pre-pandemische vaccins, maar dat het misschien een zinvolle toevoeging
zou kunnen zijn op de huidige voorbereidingen. Daarom laat ik mij hierover
wetenschappelijk adviseren. Op basis van dit advies zal ik mijn standpunt
op dit onderwerp bepalen.De Zwitserse regering heeft een order geplaatst van acht miljoen doses
van het H5N1 vaccin.12Bent u van mening dat het huidige contract nog voldoende
zekerheid biedt voor de levering van vaccins die voldoen aan de modernste
eisen?Het huidige optie- en leveringscontract met Solvay is erop gericht zo
snel mogelijk na het uitbreken van een grieppandemie een pandemisch griepvaccin
beschikbaar te hebben in Nederland. Een deel van de jaarlijkse optiebetaling
die hoort bij het contract wordt door Solvay besteed aan onderzoek naar het
optimale pandemische vaccinontwerp. Daarmee wordt gewerkt aan een vaccin dat
voldoet aan de modernste eisen.De wetenschap ontwikkelt zich snel; dat is de reden waarom ik aan het
NVI gevraagd heb ontwikkelingen op vaccinontwikkelingsgebied nauwgezet te
volgen en mij daarover te informeren, opdat, indien nodig, tijdig maatregelen
genomen kunnen worden.Het contract dat ik gesloten heb is geldig voor een periode van drie jaar,
met een mogelijkheid van verlenging van twee maal één jaar.
Mochten ontwikkelingen mij aanleiding geven tot het stellen van andere eisen
dan is daar dus aan het eind van de looptijd van het contract ruimte voor.Vragen PvdA-fractie13Er is de laatste tijd discussie over de mogelijkheid
dat een griepvirus dat een pandemie veroorzaakt door grootschalig gebruik
van virusremmers snel kan muteren. Hoe kijkt u aan tegen dit risico en wat
verwacht u dat hiervan de invloed is op de effectiviteit van de medicijnen?Uit ervaringen in Japan waar virusremmers ook nu al op grote schaal worden
gebruikt bij grieppatiënten die geïnfecteerd zijn met de nu voorkomende
griepvirussen, blijkt dat er niet of nauwelijks sprake is van resistentieontwikkeling
van het griepvirus. In die gevallen waarin toch resistentie optreedt, blijkt
uit onderzoek dat resistente griepvirussen minder makkelijk van mens op mens
overdraagbaar zijn. Hierdoor lijkt de effectiviteit van de virusremmers dus
niet af te nemen. Sinds een jaar wordt op het RIVM het voorkomen van resistentie
van de nu voorkomende griepvirussen tegen de beschikbare antivirale middelen
in Nederland gevolgd. Ook tijdens een pandemie zal voortzetting van de bestaande
surveillance naar de virale eigenschappen en gevoeligheid voor beschikbare
interventies essentieel zijn om zicht te houden op de te verwachten effectiviteit
op individuele patiënten en op de verspreiding onder de bevolking.Op dit moment is onbekend welk type influenza A virus een volgende influenzapandemie
zal veroorzaken. Daarom is het onbekend in hoeverre de huidige beschikbare
virusremmers effectief zullen zijn tegen dit nieuwe humane influenza virus.14Het is wel bekend dat de totale hoeveelheid antivirale
middelen genoeg is voor 30% van de bevolking, maar welk deel van de
voorraad is direct bruikbaar en wanneer is de hoeveelheid actieve stof bruikbaar?De totale omvang van de noodvoorraad antivirale middelen is ca. 5 miljoen
kuren. Ruim 2 miljoen kuren daarvan zijn direct gebruiksklaar. Ik heb het
Nederlands Vaccin Instituut opdracht gegeven de voorraad grondstof gebruikklaar
te laten maken. Het gaat daarbij om 3 miljoen kuren. Ik ga ervan uit dat de
helft hiervan voor het einde van 2007 gebruiksklaar zal zijn.15Concludeert u dat inmiddels alle regio’s voldoende
voorbereid zijn op een grieppandemie? Wat blijkt hierover uit de gegevens
die Zeeland en Noord- en Midden-Brabant hebben aangeleverd? Acht u aanvullende
inspanningen van de regio’s nodig om op het gewenste niveau te komen?Zie het antwoord op vraag 3.16Het rapport van de IGZ over de voorbereiding concludeerde
dat er nog belangrijke vraagstukken liggen op het gebied van distributie en
gebruik van antivirale middelen, richtlijnen voor triage bij schaarste in
de intramurale zorg en samenwerking met huisartsen. Deze onderwerpen komen
in de brief niet aan bod. Deelt u de mening dat het voor een goede bestrijding
van een pandemie noodzakelijk is dat deze knelpunten zijn opgelost? Wat is
er in het afgelopen jaar rond deze vraagstukken gebeurd en hoe is dit vastgelegd?Het afgelopen jaar is een distributieplan voor antivirale middelen ontwikkeld.
Daarbij is uitgegaan van bestaande robuuste en fijnmazige systemen van medicijndistributie
via de reguliere apotheek. De virusremmers zijn nu centraal opgeslagen. Het
plan voorziet er nu in dat de apothekers, bij aanvang van een pandemie, een
basisvoorraad ontvangen. De virusremmers worden op voorschrift van een arts
verstrekt aan iedereen met een influenza-achtig ziektebeeld. Op basis van
uitgifte door de apotheker vindt dagelijkse aanvulling van de voorraad plaats.
Op deze manier wordt de kwaliteit en efficiëntie van de distributie gewaarborgd.Dit jaar wordt het distributieplan in samenwerking met apothekers, groothandels
en de regio’s geïmplementeerd.In de net afgeronde NHG Standaard Pandemie voor de huisartsen wordt uitgebreid
ingegaan op de indicaties tot voorschrijven van antivirale middelen; dit is
eveneens uitgewerkt in een aangeboden artikel voor het Nederlands Tijdschrift
voor Geneeskunde. In deze NHG Standaard wordt ook de rol van de huisartsen
in het kader van de landelijke draaiboeken uitgewerkt. In de CIb/LCI modeldraaiboeken
Influenzapandemie en de NHG standaard zijn algemene criteria voor de beoordeling
van een influenzapatiënt en de opname in een ziekenhuis beschreven. Tijdens
een pandemie kan het natuurlijk noodzakelijk zijn deze criteria aan te passen.
Daarbij zal ik mij dan door het Outbreak Management Team laten adviseren .17Er wordt melding gemaakt van Europees overleg over
de bestrijding van een grieppandemie, maar niet duidelijk wordt tot welke
resultaten dit overleg leidt. Hoe stemmen de Europese landen hun bestrijdingsplannen
op elkaar af, zodat er sprake is van een effectieve internationale bestrijding?
Is hier nog een intensivering nodig?Ik heb het initiatief genomen om bilateraal de draaiboeken van Nederland
te vergelijken met onze buurlanden. Ook andere landen vergelijken hun draaiboeken
onderling. De vergelijking met België heeft laten zien dat de verschillen
in aanpak tussen onze landen niet groot zijn. Vergelijkbare bezoeken met Duitsland
en het Verenigd Koninkrijk zijn voor 2007 gepland.De Europese Commissie heeft de leiding in het zorgen voor afstemming van
maatregelen («risk management») op het gebied van gezondheidsdreigingen
zoals een grieppandemie.De Commissie wordt hierbij ondersteund door het Health Security Committee
(HSC). Dit is een commissie van vertegenwoordigers van de departementen
van Volksgezondheid in de EU. De afstemming van de voorbereiding op een grieppandemie
valt binnen het mandaat van het HSC.Het maken van nationale voorbereidingplannen hoort tot de competentie
van de lidstaten. In de afgelopen jaren hebben alle lidstaten daar ook aan
gewerkt; plannen bestaan in alle landen van de EU. Logische vervolgstap is
om na te gaan of de nationale plannen elkaar in effect versterken of juist
tegenwerken. Dit is een proces waarbij plannen in detail met elkaar vergeleken
moeten worden, niet alleen naar de letter, maar ook naar de geest. Vanuit
de Commissie wordt hier op aangedrongen. Nederland heeft het initiatief genomen
om met de buurlanden deze vergelijking uit te voeren.Het European Centre for disease prevention and control (ECDC) heeft een
actieve coördinerende rol om onderlinge plannen en voorbereidingen op
elkaar af te stemmen, om de wetenschappelijke onderbouwing voor mogelijke
interventies beschikbaar te maken, om «best practices» te inventariseren
en te stimuleren om uit te wisselen. Op de website van het ECDC bevindt zich
een groot aantal richtlijnen en adviezen waar de meeste Europese lidstaten
zich aan houden. Het ECDC maakt momenteel een overzicht van de staat van voorbereiding
van de lidstaten. In dat kader zal een delegatie van het ECDC Nederland in
april 2007 bezoeken en ondersteunen met een «self-assessment».18Zijn er al oefeningen in het bestrijden van een grieppandemie
gehouden? Zo neen, wanneer wordt een dergelijke oefening voorzien? Zo ja,
wat zijn de lessen die hieruit getrokken kunnen worden?In november 2005 heeft Nederland deelgenomen aan een grote internationale
EU oefening «Common Ground» met als thema de gevolgen van een
wereldwijde grieppandemie. Deze oefening werd geïnitieerd vanuit de Health
Security Committee en georganiseerd door de Commissie.Nederland had als enige deelnemende land binnen de hoofdlijnen van het
Europese scenario een voor Nederland specifiek scenario ontwikkeld zodat ook
actuele vraagstukken en dilemma’s op nationaal en regionaal niveau in
de oefening aan bod kwamen.De oefening heeft bijgedragen aan het verbeteren en aanscherpen van de
plannen, procedures en voorgenomen bestrijdingsmaatregelen op het terrein
van een grieppandemie, zoals publieks- en persvoorlichting, de afstemming
op regionaal, nationaal en internationaal niveau, de integratie van openbare
orde en veiligheids-, medische, (internationaal) bestuurlijke aspecten en
de afzonderingsmaatregelen.Op lokaal en regionaal niveau zijn diverse oefeningen georganiseerd. In
grensgebieden is bijvoorbeeld geoefend om afstemming met onze buurlanden in
kaart te brengen.Het karakter van deze oefeningen liep uiteen van bestuurlijke «table
top» oefeningen tot zeer operationeel uitgewerkte oefeningen op het
gebied van vogelgriep.Het CIb zal oefenscenario’s en draaiboeken in een oefenbank voor
infectieziekten ter beschikking stellen aan GGD-en, veiligheidsregio’s
en ziekenhuizen. De Voedsel en Warenautoriteit (VWA) houdt later dit jaar
een oefening gericht op een uitbraak van vogelgriep, waarin het CIb (en mogelijk
ook GHOR/GGD) zal participeren om zo de afstemming veterinair-humaan in de
bestrijding te oefenen, en de aansluiting van onderzoek aan de bestrijding.19Wat is het communicatieplan voor de informatiecampagne
over een grieppandemie? Richt deze zich nog op speciale doelgroepen en hoe
wordt de kennis bij de tijd gehouden? Hoe wordt de totale bevolking in deze
campagne voorgelicht?Medio 2007 wordt een landelijk draaiboek publiekscommunicatie grieppandemie
afgerond, waarin op hoofdlijnen de inzet van diverse communicatiemiddelen
per «alarm»-fase genoemd wordt. In de gehanteerde fasering staat
de publieksbeleving steeds centraal.Pas zodra er inzicht is in het ziektebeeld wordt er zonodig onderscheid
gemaakt in speciale doelgroepen op basis van risico’s of maatregelen.
Bij een reële kans op gezondheidsrisico’s voor een bepaalde groep
of voor de maatschappij vertaalt de overheid informatie over de uitbraak van
een besmettelijke ziekte en over maatregelen die mensen kunnen nemen om besmetting
te voorkomen. Ook bij een crisis of een (mogelijke) verstoring van de openbare
orde vertaalt de overheid haar informatie.Informatie bestemd voor het algemene publiek wordt zonodig in de volgende
talen beschikbaar gesteld: Engels, Frans, Duits, Spaans, Turks, Arabisch,
Papiamento, Chinees, Portugees. Het Rijk stelt deze teksten als basisteksten
beschikbaar aan regionale en lokale overheden. Voor visueel en auditief gehandicapten
worden gesproken en geschreven communicatiemiddelen ontwikkeld. Regionale
en lokale overheden zijn verantwoordelijk voor verspreiding van de teksten
en voor aanpassing van de teksten aan de lokale situatie.De communicatie met de professional is in de CIb/LCI-draaiboeken belegd
en is een verantwoordelijkheid van het CIb.20Het opschalen van de verantwoordelijkheid in uitzonderlijke
gevallen kan helpen om tot een betere coördinatie te komen bij regio-overstijgende
epidemieën. Is hiervoor dan ook een standaardisatie van draaiboeken en
aanpak per regio nodig?In 2004 heb ik nationale operationele draaiboeken laten schrijven door
het CIb/LCI. Op basis hiervan is in de GHOR-regio’s de voorbereiding
vormgegeven. Daar zijn de plannen aangepast aan de regionale situatie. Omdat
de regionale plannen allemaal geënt zijn op het nationale draaiboek acht
ik het niet nodig om aan te dringen op verdere standaardisatie.Vragen SP-fractie21De inspectie kwam in haar rapport in 2005 met de aanbeveling
om ook de koepelorganisaties van ketenpartners te informeren omdat de implementatie
van landelijke draaiboeken op lokaal niveau in grote mate afhankelijk is van
de bereidheid van deze partners om mee te werken. In hoeverre hebben de ministeries
van VWS en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties hieraan gevolg gegeven?Waar communicatie met koepelorganisaties nodig is vindt dat plaats via
het reguliere overleg met deze koepels. Bij verschillende concrete activiteiten
worden koepelorganisaties betrokken. Het distributieplan is ontwikkeld met
betrokkenheid van de koepels van de betrokken organisaties. De NHG Standaard
Pandemie en de bijscholingsmodules voor huisartsen zijn ontwikkeld door het
NHG. Ook bij de door de IGZ ingestelde werkgroep (zie vraag 5) waarin aanbevelingen
zullen worden gedaan om de pandemische voorbereiding van tweedelijns voorzieningen
op een hoger plan te brengen, zijn verschillende koepelorganisaties betrokken.22De inspectie adviseerde ook om een aantal onderdelen
uit de landelijke draaiboeken met spoed verder uit te werken. Het gaat om
de volgende vijf punten: distributie en gebruik van antivirale middelen; richtlijnen
voor triage wanneer er schaarste optreedt in de intramurale zorg, inclusief
een heldere verantwoordelijkheidsverdeling; publieksvoorlichting; de rechtspositie van vrijwilligers die bij de zorg betrokken worden, bijvoorbeeld
studenten, en grensoverschrijdende samenwerking. Kunt u hier puntsgewijs op
ingaan, zeker op die punten waarop in de brief niet wordt ingegaan?Voor richtlijnen en triage: zie antwoord op vraag 16.Voor communicatie: zie antwoord op vraag 19.Voor samenwerking binnen de EU: zie antwoord op vraag 17.Voor samenwerking met huisartsen: zie antwoord op vraag 6.23De inspectie adviseerde ook om een convenant af te
sluiten met de Vereniging Huisartsenposten Nederland om de eerstelijnszorg
beter voor te bereiden. Is dit inmiddels gebeurd? Hoe staat het met de vorderingen
in de functionele samenwerking tussen de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen
en Rampen (GHOR), de ziekenhuizen, de traumacentra en de ambulancediensten?Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft voor huisartsen een zogenaamde
NHG Standaard voor Influenzapandemie gepubliceerd. Een patiëntenbrief
en een programma voor individuele nascholing, waarin ook de onderwerpen praktijkorganisatie
en samenwerking aan de orde gekomen (zie verder het antwoord bij vraag 6).Er is geen convenant gesloten met de Vereniging Huisartsenposten Nederland
(VHN). Wel heeft de VHN de pandemische voorbereiding opgenomen in haar jaarplan.
Op regionaal niveau hebben RGF-en de huisartsenposten betrokken bij de voorbereiding
op een pandemie. Het gaat daarbij vooral om het voorbereiden van de situatie
dat de huisartsenzorg tijdens een pandemie onder druk komt te staan, door
toenemende vraag en tegelijkertijd ziekte van huisartsen zelf. De inrichting
van huisartsenposten zal dan een substantiële bijdrage leveren aan de
continuïteit van zorg.24In het onderzoek van de inspectie bleek dat de helft
van de onderzochte regio’s onvoldoende was voorbereid. De inspectie
heeft 22 van de 24 onderzochte regio’s gevraagd een plan van aanpak
in te dienen waarin wordt beschreven hoe men de door de inspectie geconstateerde
verbeterpunten ter hand gaat nemen en wanneer men verwacht dat deze zijn uitgevoerd.
Uit een vervolgonderzoek van de IGZ in 2006 bleek dat bijna alle regio’s
op kritische punten voldoen. Hoe staat het met de drie regio’s die begin
november 2006 een nadere rapportage moesten leveren? Welke zaken betreffen
niet kritische punten? Vindt hier ook vervolgonderzoek van de IGZ plaats?Zie het antwoord op vraag 3.24In het onderzoek van de inspectie bleek dat de helft
van de onderzochte regio’s onvoldoende was voorbereid. De inspectie
heeft 22 van de 24 onderzochte regio’s gevraagd een plan van aanpak
in te dienen waarin wordt beschreven hoe men de door de inspectie geconstateerde
verbeterpunten ter hand gaat nemen en wanneer men verwacht dat deze zijn uitgevoerd.
Uit een vervolgonderzoek van de IGZ in 2006 bleek dat bijna alle regio’s
op kritische punten voldoen. Hoe staat het met de drie regio’s die begin
november 2006 een nadere rapportage moesten leveren? Welke zaken betreffen
niet kritische punten? Vindt hier ook vervolgonderzoek van de IGZ plaats?Zie het antwoord op vraag 3.25De inspectie heeft de GHOR’s ook dringend aanbevolen
meer actiegerichte draaiboeken te maken of stappenplannen te ontwikkelen.
In hoeverre is dit uitgevoerd? Zijn de draaiboeken uitgetest? Hoe houdt men
voldoende opgeleid en getraind personeel? Uit het inspectierapport kwam ook
naar voren dat de financiële tegemoetkomingen voor de GHOR’s te
gering werden gevonden. Is dit aangepast?De GHOR regio’s zijn in voldoende mate voorbereid op een evt. grieppandemie.
De draaiboeken voorzien in de gewenste voorbereiding en voldoen aan de eisen
van de IGZ. De draaiboeken zijn getoetst door de IGZ en alle regio’s
voldoen inmiddels aan de gestelde eisen.Iedere GHOR regio heeft een mono- en multidisciplinair (meerjaren) trainings-
en oefenprogramma. Voor de implementatie is het gebleven bij de éénmalige
tegemoetkoming in de kosten.26Zijn huisartsen voldoende op de hoogte en betrokken
bij de voorbereidingen? Zijn ziekenhuizen voldoende voorbereid? Zijn er voldoende
ziekenhuis- en IC-bedden? Hoe staat het met de plannen van ziekenhuizen met
betrekking tot een uitbraak?Zie het antwoord op vraag 5.27Is het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM) voldoende voorbereid? Zijn er voldoende reagentia? Zijn er voldoende
getrainde mensen in de regionale laboratoria?Het RIVM is voldoende voorbereid. Ten eerste coördineert het CIb
van het RIVM het landelijk afnemen van patiëntenmateriaal. Hiervoor zijn
afspraken gemaakt met de regionale laboratoria en zijn richtlijnen opgesteld.
Bovendien is een voldoende voorraad diagnostische materialen aangelegd.Bij aanvang van een pandemie zal het CIb samen met Erasmus Medisch Centrum
Rotterdam de griepdiagnostiek uitvoeren. Hiervoor zijn speciale laboratoria
ingericht, voldoende apparatuur en reagentia beschikbaar en laboranten en
wetenschappelijke staf speciaal getraind. Bij toename van het aantal patiënten
tijdens de pandemie zal diagnostiek worden opgeschaald. Er zijn afspraken
gemaakt met daarvoor gespecialiseerde regionale medisch microbiologische laboratoria
over de uitvoering en kwaliteit van diagnostiek en aanleggen van strategische
voorraden.De veranderingen van aviaire en humane griepvirussen zoals die zich wereldwijd
voordoen, worden op de voet gevolgd, zodat diagnostische testen altijd up-to-date
zijn. Ontwikkelingen van het griepvirus en protocollen voor diagnostiek staan
op de website van het RIVM en worden continu geactualiseerd.28Is duidelijk hoe het beloop van een pandemie kan worden
gemonitord en hoe de bestrijding en beschikbare capaciteit het beste kunnen
worden afgestemd?Een influenzapandemie beperkt zich niet tot het Nederlands grondgebied.
Monitoring van de pandemie is dan ook een internationale activiteit en begint
al in een vroeg stadium. De WHO vervult hierbij een spilfunctie. Maar ook
het ECDC speelt een belangrijke rol. Vanuit Nederland is het RIVM/CIb hierbij
betrokken. Het CIb heeft een surveillance- en monitoringplan ontwikkeld voor
de (pre)pandemische fasen. Uitgangspunt hierin is de reguliere
griepsurveillance die al meer dan 30 jaar samen met het NIVEL op wekelijkse
basis door een netwerk van huisartsen wordt uitgevoerd.Deze surveillance is inmiddels uitgebreid met een surveillance van het
voorkomen van longontstekingen in dezelfde populatie. Ik onderzoek mogelijkheden
om de eerstelijnssurveillance zo aan te passen dat ten tijde van een pandemie
dagelijks data over het verloop van de griep in de eerste lijn zijn te verkrijgen.
Het CIb heeft ook met het Centraal Bureau voor de Statistiek afspraken gemaakt
over het dagelijks kunnen analyseren van sterftegegevens. Hierdoor is de verwachting
dat het CIb op dagelijkse basis inzicht zal kunnen geven in het beloop van
de pandemie en in het effect van interventiemaatregelen.Om te zorgen dat bestrijding en capaciteit zo goed mogelijk op elkaar
worden afgestemd, is door CIb een onderzoeksplan gekoppeld aan de bestrijding
ontwikkeld. Zo kunnen de pandemische ontwikkelingen telkens zo snel mogelijk
in kaart worden gebracht waardoor (bijvoorbeeld door modellering) zicht ontstaat
op het te verwachten verdere beloop en de effectiviteit van specifieke interventies
daarop. Hier kan ik het beleid en de inzet van capaciteit dan op afstemmen.Hoeveel en welke capaciteit bij de bestrijding in Nederland kan en zal
worden ingezet, is mede afhankelijk van a. het verloop en zwaarte van de pandemie
en b. de effectiviteit van de beschermende maatregelen (wel of geen vaccin
en de werkzaamheid van antivirale middelen).Bij de voorbereidingen wordt steeds uitgegaan van een zware pandemie,
waarbij op het hoogtepunt ca. 15% van de bevolking ziek zal zijn.29Vindt op internationaal niveau voldoende onderzoek
naar het voorkomen van Aviaire Influenza bij mensen en dieren plaats? Op welke
manier kan Nederland zich hier nog meer voor inspannen?Er wordt op dit moment wereldwijd veel onderzoek gedaan naar het voorkomen
van Aviaire Influenza bij mensen en dieren. Goed voorbeeld zijn de gelden
die hiervoor zijn vrijgemaakt in het 7e kaderprogramma van de EU. Ook in en
door Nederland wordt dergelijk onderzoek uitgevoerd.Het CIb doet op het moment gecombineerd veterinair-humaan onderzoek op
basis van de in 2003 door VWA verzamelde gegevens over mogelijke blootstelling
en de data over mogelijke gevolgen. Nieuwe technieken en aanvullende inzichten
en gegevens worden gebruikt om beter zicht te krijgen op waar wanneer hoeveel
risico werd gelopen, en hoe effectief specifieke interventies daar bij zijn
geweest. Deze kennis, die deels door modellering van de uitbraak zal worden
ontwikkeld, zal worden ingezet om interventies en beleid bij een mogelijke
nieuwe uitbraak mee bij te stellen. Voor deze studie is zowel een subsidie
van het NIH/CDC als financiering uit de FES-regeling verkregen.Nederland heeft – onder regie van het ministerie van LNV –
met Indonesië, het land dat momenteel het zwaarst getroffen lijkt door
vogelgriep, een geïntegreerd veterinair-humaan project ontwikkeld. Het
CIb van het RIVM en haar Indonesische counterpart hebben samen met de Nederlandse
en Indonesische Ministeries van Landbouw en Volksgezondheid een grootschalig
project in West-Java opgezet. Eén van de zes modules in dit project
onderzoekt het vóórkomen van antistoffen tegen het vogelgriepvirus
bij dier en mens. Bij de voornaamste risicogroepen, te weten pluimveebedrijven
en groothandelaren van pluimvee, zullen zowel het pluimvee als de personen
blootgesteld aan dit pluimvee op antistoffen tegen dit virus getest worden.Met de resultaten van deze studies kunnen uitspraken gedaan worden over
het vóórkomen van het virus bij dier en mens. Dit moet antwoord geven op de vraag of de verspreiding van het H5N1 virus onder de bevolking
groter is dan tot nu toe, op basis van de klinische gevallen, werd verondersteld.
Deze studie moet ook inzicht geven in de risicofactoren voor overdracht van
dier naar mens. Deze gegevens kunnen in de toekomst bijdragen aan een betere
bescherming tegen de verspreiding van het virus. De veterinair-humane aanpak
is wereldwijd uniek en vloeit direct voort uit de Nederlandse ervaringen met
en aanbevelingen ter bestrijding van het vogelgriep virus in 2003.30Er zijn nascholingscursussen voor doelgroepen. Om welke
doelgroepen gaat dit? Bijvoorbeeld mensen die beroepsmatig in contact kunnen
komen met zieke vogels, mensen die in de zorg werken? Wordt in de algemene
voorlichting ook rekening gehouden met migranten die de Nederlandse taal niet
machtig zijn?Zie het antwoord op vraag 1931Is er een interdepartementale werkgroep en zo ja, welke
departementen zijn hierbij betrokken?Zie antwoord op vraag 932Wat is bekend over mogelijke bijwerkingen van de antivirale
middelen? Is er al veel mee gewerkt en wat zijn de ervaringen hiermee? Wat
is over de werking bij kinderen bekend? Moeten zij een andere dosering hebben?Kan de minister vast nader inzicht geven in het distributieplan?
Kunnen huisartsen als het om een pandemie gaat worden belast met de verspreiding
van de antivirale middelen of vaccins en welke rol zou de GGD hierin kunnen
spelen?Omdat een grieppandemie per definitie wordt veroorzaakt door een nieuw
influenzavirus, is het effect van de virusremmers op dit virus niet op voorhand
met zekerheid te voorspellen. Uit modelstudies blijkt echter dat het aantal
zieken tijdens een pandemie lager uitvalt door de inzet van virusremmers.
Het aantal ziekenhuisopnames en huisartsenconsulten zal daardoor naar verwachting
lager zijn. Op advies van de Gezondheidsraad heb ik besloten om een noodvoorraad
antivirale middelen van 5 miljoen kuren neuraminidaseremmers (Tamiflu en Relenza)
aan te leggen. Één van de voordelen van dit type virusremmer
is het beperkte aantal en de beperkte ernst van de bijwerkingen. Het nadeel
van de mogelijke bijwerkingen staat mijns inziens in geen verhouding met het
verwachte profijt van de inzet van antivirale middelen bij een grieppandemie
zoals hierboven geschetst.De meest voorkomende bijwerkingen van Tamiflu zijn misselijkheid, braken
en maagpijn. De bijwerkingen treden meestal alleen op na inname van de eerste
dosis en stoppen als de behandeling wordt voortgezet. De kans op bijwerkingen
wordt kleiner als het middel met voedsel wordt ingenomen. Nierfunctiestoornissen
vereisen dosisaanpassing van Tamiflu. Bij kinderen tussen de 1 en 13 jaar
oud wordt ook een aangepaste (lagere) dosis van Tamiflu geadviseerd; Relenza
kan niet worden voorgeschreven aan kinderen tot 13 jaar oud.Wanneer er een pandemisch vaccin beschikbaar komt, dan zal voor het vaccineren
van de bestaande risicogroepen – die nu hun jaarlijkse vaccinatie via
de huisarts ontvangen – de goed functionerende bestaande route gekozen
worden. Er zal dus niet een nieuw systeem worden opgezet. Indien tot massavaccinatie
van de gewone bevolking overgegaan kan worden, zal de GGD hier
een centrale rol in spelen, net zoals bij andere massale vaccinatie campagnes
in het recente verleden.Voor het distributieplan verwijs ik naar het antwoord op vraag 1633Wordt in landen als India en Thailand generische Tamiflu
geproduceerd? Klopt het dat de Verenigde Staten en de landen van de Europese
Unie hebben afgesproken dat zij onder geen omstandigheden ooit gebruik zouden
maken van het recht op import van generische geneesmiddelen geproduceerd onder
dwanglicenties, ook niet wanneer de gezondheid van de eigen bevolking bedreigd
zou zijn? Klopt het dat Nederland deze afspraken ongedaan kan maken en zijn
recht op import in nationale wetgeving zou kunnen gieten? Zo ja, is dit overwogen?Is op een of andere manier onderhandeld met de producenten
over de kostprijs of over de mogelijkheid van dwanglicenties?Momenteel wordt er in landen als India en Thailand generische Tamiflu
geproduceerd. Deze generische Tamiflu wordt echter niet geproduceerd onder
een dwanglicentie. Dat is niet nodig nu Tamiflu in deze landen niet onder
patentbescherming staat.Op 30 augustus 2003 werd te Doha het besluit genomen (hierna: het «Doha-besluit»)
om het voor WTO-leden mogelijk te maken door gebruikmaking van dwanglicenties
geoctrooieerde geneesmiddelen uit te voeren naar derde landen, die geen fabricagecapaciteit
hebben in de farmaceutische sector, zodat deze landen op een betaalbare manier
aan de nodige geneesmiddelen kunnen komen.Het Doha-besluit ging vergezeld van een verklaring van de voorzitter van
de algemene raad waarin uiting werd gegeven aan het «algemene begrip»
van de leden van de manier waarop dit besluit wordt geïnterpreteerd en
toegepast. Daarin wordt verklaard dat het besluit te goeder trouw zal worden
toegepast om problemen met de volksgezondheid aan te pakken, maar niet voor
industriële of commerciële doeleinden. De verklaring bepaalt ook
dat ervoor moet worden gezorgd dat de geneesmiddelen niet in verkeerde handen
terecht komen. Om ervoor te zorgen dat het stelsel de meest behoeftigen ten
goede komt, hebben de ontwikkelde WTO-leden, daaronder ook de VS en alle EU-lidstaten,
zich ertoe verbonden het stelsel niet als importeurs te gebruiken. Deze verklaring
was destijds essentieel voor de totstandkoming van dit besluit.Met het op 6 december 2005 te Genève tot stand gekomen Protocol
tot wijziging van het TRIPS-verdrag (hierna: «het Protocol») wordt
dat Doha-besluit omgezet in een formele wijziging van het TRIPS-verdrag. Het
Protocol voorziet in invoeging van een artikel 31bis (in te voegen na artikel
31) en een bijlage (in te voegen na artikel 73).De EU heeft voor de tenuitvoerlegging van het Doha-besluit nadere regels
gesteld in Verordening (EG) nr. 816/2006 van het Europees Parlement en de
Raad van 17 mei 2006 betreffende de verlening van dwanglicenties voor
octrooien inzake de vervaardiging van farmaceutische producten voor uitvoer
naar landen met volksgezondheidsproblemen (PbEG L 157/1). Daarmee behoort
deze materie tot de exclusieve bevoegdheid van de Europese Gemeenschap.Het klopt niet dat Nederland bovengenoemde afspraken ongedaan kan maken
en zijn recht op import in nationale wetgeving zou kunnen gieten. Enerzijds
kunnen WTO-verdragen niet worden aangepast of gewijzigd door middel van nationale
regelgeving, anderzijds behoort deze materie nu tot de exclusieve bevoegdheid
van de Europese Gemeenschap en is Nederland ter zake niet langer bevoegd.
De verordening heeft directe werking in de Nederlandse rechtsorde en is daarmee
het in Nederland geldende recht op dit terrein.In TRIPS staat in art. 31, onder h: «de houder van het recht wordt
een, gezien de omstandigheden van het geval, toereikende vergoeding betaald,
met inachtneming van de economische waarde van de machtiging.» Uitgangspunt
bij het verlenen van dwanglicenties is dat partijen dit zelf oplossen, wanneer
partijen er niet uitkomen dan zal de overheid hierin een oplossing trachten
te bereiken. De overheid kan hierbij een Comité van Aanbeveling voor
de vergoeding inschakelen. Indien partijen het niet eens zijn met de oplossing
van de overheid, dan kan de rechter alsnog de vergoeding bepalen.Voor de goede orde wil ik u erop wijzen dat de Minister van Economische
Zaken, krachtens artikel 57, eerste lid, van de Rijksoctrooiwet in het algemeen
belang dwanglicenties kan opleggen indien Nederland getroffen zou worden door
het vogelgriepvirus. Ook de andere lidstaten kunnen dit doen.Overigens ben ik van mening dat ik, met de huidige voorraad van 5 miljoen
kuren antivirale middelen voldoende ter beschikking heb om de te verwachten
gevolgen van een pandemische uitbraak van influenza zo goed mogelijk te beperken.34Hoe snel verwacht u dat een vaccin geleverd kan worden?
Klopt het dat er een snellere Europese registratieprocedure komt en wat zijn
de gevaren hiervan? Zijn er nationaal of internationaal prijsafspraken gemaakt?
In geval van mogelijke rampen zal de farmaceutische industrie toch haar maatschappelijke
verantwoordelijkheid moeten nemen?Wereldwijd is de productiecapaciteit voor griepvaccins
zeer beperkt. Zijn er afspraken gemaakt over licenties zodat andere bedrijven
ook snel kunnen produceren en meer mensen van een vaccin kunnen worden voorzien?In de huidige situatie duurt de ontwikkeling en productie van een pandemisch
vaccin, net als de productie van het reguliere griepvaccin, ongeveer 7 tot
8 maanden vanaf het moment dat de pandemische virusstam geïsoleerd is.
Daarbij zal gebruik gemaakt worden van een snellere registratieprocedure.
Een versnelde registratieprocedure is een speciale voorziening waardoor in
het belang van de volksgezondheid een product versneld op de markt gebracht
kan worden.Daarvoor worden zo veel mogelijk gegevens met betrekking tot kwaliteit,
veiligheid en werkzaamheid van te voren beoordeeld, het zogenoemde «mock-up»
dossier. Dit maakt een snellere registratieprocedure in een pandemische situatie
mogelijk. Er vinden momenteel discussies plaats binnen EMEA (het Europees
bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling) om vast te leggen welke eisen aan
dergelijke dossiers moeten worden gesteld. De snelheid is afhankelijk van
welke studies er nodig zijn om de effectiviteit en veiligheid van een vaccin
te bepalen. EMEA bespreekt momenteel voorstellen voor een aparte snelle registratieprocedure
van 1 maand (momenteel is de registratieprocedure van het jaarlijkse griepvaccin
55 dagen). Daarbij wordt de afweging gemaakt wanneer een vaccin aan de minimale
eisen voldoet ten opzichte van de gevaren van niet vaccineren.De overheid staat garant voor onverwachte schade door een eventueel pandemisch
griepvaccin. Dit is ook in het contract met Solvay opgenomen. Er zijn momenteel
geen regelingen waarbij andere bedrijven ingezet kunnen worden voor de productie
van pandemische griepvaccins. De reële consequentie daarvan is dat er
met name in de ontwikkelingslanden een tekort aan griepvaccins zal ontstaan
ten tijde van een pandemie. De WHO inventariseert momenteel hoe vaccinproducenten
in ontwikkelingslanden kunnen bijdragen aan de productie van pandemische griepvaccins.
Het NVI is gevraagd daarover mee te denken. Volgens berekeningen
van de WHO zou over ca. zes jaar de productiecapaciteit op cellen wereldwijd
zoveel toegenomen kunnen zijn dat het tekort aan productiecapaciteit opgeheven
is. Het is waarschijnlijk ook mogelijk om de huidige productiecapaciteit efficiënter
te gebruiken. Zowel toevoegingen aan de formulering van vaccins (adjuvantia)
als nieuwe toedieningsmethoden zouden hier een grote rol kunnen spelen. Hiervoor
is echter nog veel innovatief onderzoek nodig.Ik ga ervan uit dat iedereen tijdens een pandemische uitbraak van influenza
de maatschappelijke verantwoordelijkheid hoog in het vaandel heeft. Ik heb
geen signalen dat dit niet zo is en voor zover bij mij bekend zijn er geen
prijsafspraken tussen industrieën.35Om bij uitbraak van vogelgriep het gevaar in te dammen
helpt het ook de gewone griepvaccinatie uit te breiden. Aan welke groepen
kan dan het beste worden gedacht? Mensen die veel met pluimvee werken en mensen
die in ziekenhuizen werken of artsen?Op 8 maart 2007 heeft de Gezondheidsraad advies uitgebracht over
de vraag voor welke doelgroepen jaarlijkse griepvaccinatie zinvol zou zijn.
De gezondheidsraad heeft beide doelgroepen die u noemt, mensen die met pluimvee
werken en verplegend personeel, beoordeeld. De Gezondheidsraad ziet, zolang
er geen vogelgriep heerst, geen reden om gezonde personen die beroepsmatig
veel intensieve contacten hebben met pluimvee jaarlijks te vaccineren. Indien
er een daadwerkelijke uitbraak van vogelgriep plaats vindt, zal iedereen die
mogelijk in contact komt met het vogelgriepvirus een gewone griepvaccinatie
worden aangeboden. Wanneer bij een uitbraak van vogelgriep een mens wordt
geïnfecteerd met zowel het vogelgriepvirus als een bestaand menselijke
griepvirus, is er een risico dat deze twee virussen zich mengen. Dit kan leiden
tot een nieuw virus dat zich van mens tot mens kan verspreiden (zoals de bestaande
griepvirussen) maar nieuwe ziekmakende eigenschappen heeft, zoals het vogelgriepvirus.36Is de uitbraak van vogelgriep in Engeland aanleiding
tot extra voorzorgsmaatregelen op medisch gebied?De uitbraak van vogelgriep in Engeland gaf geen aanleiding tot extra voorzorgen
op medisch gebied. Het is dan ook geen humaan medisch, maar een veterinair
probleem.De gebruikelijke waakzaamheid op de mogelijke introductie van vogelgriep
blijft gehandhaafd. In draaiboeken is vastgelegd hoe de veterinaire bestrijding
en de medische voorzorgsmaatregelen en eventuele interventies op elkaar zullen
aansluiten en geëvalueerd worden. Zodra verdenkingen van vogelgriep in
West Europa worden gemeld vindt informatie uitwisseling tussen de betrokken
ministeries plaats. Indien bij een dergelijk uitbraak mensen besmet zouden
raken, zal ik maatregelen overwegen. Richtsnoer daarbij zijn de adviezen van
de WHO en van het Outbreak Management Team.In Engeland wordt aanvullend overwogen om pluimveehouders jaarlijkse reguliere
influenzavaccinatie aan te bieden, om bij mogelijke introductie van een aviair
influenzavirus het risico op dubbelinfecties bij mensen zo veel mogelijk te
vermijden. N.a.v. de eerdere uitbraak van laagpathogene vogelgriep in Engeland,
en de ervaring die Nederland heeft opgedaan tijdens de uitbraak van Influenza
H7N7, heeft Nederland wel initiatief genomen om met Engeland tot een voorstel
voor een Europese richtlijn te komen over volksgezondheidbescherming bij uitbraken
van laagpathogene vogelgriep. Dit voorstel is overgenomen door het ECDC.Vragen VVD-fractie37Door de ontwikkelingen in Engeland is het onderwerp
grieppandemie zeer actueel geworden. Welke voorbereidingen worden door het
ministerie van VWS genomen naar aanleiding van de uitbraak van het H5N1 virus
in Engeland?Zie het antwoord op vraag 3638Er zijn inmiddels veel voorbereidingen getroffen en
internationaal staat Nederland er goed voor. Echter, de voorbereiding van
de eerste- en tweedelijns zorgverlening is volgens de minister nog niet voldoende,
terwijl tijdens een pandemische uitbraak juist voor hen een essentiële
rol is weggelegd. De minister gaat daarom in samenwerking met de Landelijke
Huisartsen Vereniging (LHV) een richtlijn opstellen voor huisartsen. Wordt
ook met de tweede lijn een dergelijke richtlijn opgezet? Zo ja, met welke
partijen? Zo neen, hoe wordt dan de voorbereiding van de tweedelijns zorgverlening
verbeterd?Zie het antwoord op vraag 539De minister acht het verstandig om een deel van de
bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de infectieziektebestrijding naar een
hoger niveau te tillen. Het kabinet heeft in de aanpak van de pandemie terecht
de verantwoordelijkheid naar zich toe getrokken. De minister bereidt daarom
de noodzakelijke aanpassingen van de Wet collectieve preventie volksgezondheid,
de Infectieziektenwet en de Quarantainewet voor. Daarin zal de minister van
Volksgezondheid in uitzonderlijke gevallen de regie krijgen over de voorbereiding
op en de uitvoering van infectieziektebestrijding. Aan welke «uitzonderlijke
gevallen» denkt de minister? Hoe gaat de precieze verantwoordelijkheidsverdeling
er volgens de minister in de «uitzonderlijke gevallen» dan uitzien?
Waar eindigt de verantwoordelijkheid van de minister en begint de verantwoordelijkheid
van andere betrokkenen?Zie het antwoord op vraag 1040Bedrijven, bijvoorbeeld in de voedseldistributie, zullen
tijdens een grieppandemie door moeten kunnen draaien. Is er volgens de minister
in de taakverdeling ook een taak weggelegd voor het bedrijfsleven? Zo ja,
hoe ziet die taak/verantwoordelijkheid eruit en hoe wil het kabinet het MKB
steunen bij een goede voorbereiding op de pandemie? Hoe regelt de minister
dat ook andere partijen hun verantwoordelijkheid nemen?Zie het antwoord op vraag 941Is er, gezien het belang van een optimale voorbereiding,
een mogelijkheid om de uitbraak van een pandemie te simuleren en daardoor
te kunnen oefenen? Zo ja, op welke manier en op welke termijn? Zo neen, waarom
niet?Oefentechnisch is het mogelijk een uitbraak van een pandemie te simuleren.
Nederland heeft bijvoorbeeld in november 2005 meegedaan aan de Europese oefening «Common
Ground». Voor nadere informatie over deze oefening verwijs ik naar de
beantwoording van vraag 18.Het CIb heeft simulatiemodellen voor pandemische influenza ontwikkeld.
Hiermee kan het beloop van het aantal infecties, huisartsbezoeken, ziekenhuisopnames
en sterfte berekend worden voor diverse scenario’s voor het nog onbekende
virus, die variëren van mild tot ernstig. Ook zijn deze modellen eerder
gebruikt om te komen tot het besluit van aanschaf van antivirale middelen.
De Nederlandse modellen zijn vergelijkbaar met modellen die in Engeland zijn
gebruikt bij het simuleren en oefenen van respons bij een influenzapandemie.42Er zijn een aantal nieuwe ontwikkelingen op het gebied
van vaccins. Zo zijn er vaccins in ontwikkeling die kunnen leiden tot een
verlaging van de benodigde hoeveelheid antigen. Daarnaast is er een zogeheten
pre-pandemisch vaccin in ontwikkeling. In hoeverre speelt de huidige contractpartner
van de overheid Solvay een rol binnen de nieuwe ontwikkelingen?Het toevoegen van een adjuvants aan een vaccin zorgt voor een grotere
effectiviteit van het vaccin, doordat de immuunrespons versterkt wordt. Dat
maakt het mogelijk minder van het benodigde antigeen per dosis te gebruiken
(antigen-sparing). Op die manier zou de productiecapaciteit (wereldwijd) veel
efficiënter gebruikt kunnen worden waardoor meer mensen de beschikking
kunnen krijgen over een vaccin. De huidige contractpartner Solvay werkt ook
aan adjuvering van haar vaccin.43De Zwitserse regering heeft een contract afgesloten
voor de aanschaf van een zogeheten pre-pandemisch vaccin. Overweegt het kabinet
dit ook te doen? Zo neen, waarom niet?Zie het antwoord op vraag 1144De fabriek van Solvay is gebaseerd op nieuwe technieken,
de zogeheten celkweektechniek. Kan de minister aangeven of de fabriek aan
de gestelde eisen voldoet en hoeveel griepvaccins Solvay inmiddels heeft geproduceerd?Pandemische griepvaccins kunnen niet vooraf geproduceerd worden. De ontwikkeling
van een pandemisch griepvaccin kan pas starten als het pandemische griepvirus
geïsoleerd is. In de huidige situatie, waarbij gebruik wordt gemaakt
van een kweektechniek op eieren, duurt het vanaf het moment dat een pandemie
ontstaat ongeveer 7–8 maanden voordat een pandemisch vaccin beschikbaar
is. Als gebruik gemaakt kan worden van productie op celkweek levert dat een
tijdsbesparing van 1–2 maanden op.In het contract met Solvay wordt uitgegaan van productie met behulp van
de celkweektechniek. De weefselkweekfabriek is nog in opbouw. Totdat de weefselkweekfabriek
volledig functioneert en voldoet aan de door de EU gestelde eisen voor Good
Manufactering Practice, garandeert Solvay bij een grieppandemie de productie
van pandemische griepvaccins op eieren.45De huidige contracten voor griepvaccins zijn voor een
periode van een aantal jaren vastgelegd. Bieden de huidige contracten de flexibiliteit
om op nieuwe technologische inzichten en ontwikkelingen in te spelen? Zo neen,
is de minister bereid dit met de contractpartner te bespreken?Zie het antwoord op vraag 1246In de plannen van de overheid wordt verondersteld dat
de medische voorzieningen zullen doordraaien. Toen echter in Canada een aantal
SARS-patiënten in het ziekenhuis werd opgenomen, meldde een gedeelte
van het personeel zich ziek. Hoe realistisch is de veronderstelling dat tijdens
een grieppandemie de medische voorzieningen zullen doordraaien?SARS was een onbekende, nieuwe ziekte, waarbij geen effectieve behandeling
bekend was en waarbij weinig tijd was om realistische voorlichting te geven.
Hoewel het virus dat tot een pandemie kan leiden per definitie nog onbekend
is, en daarmee ook de precieze eigenschappen, is de medische sector op diverse «worst
case scenario’s» voorbereid door het ontwikkelen van draaiboeken,
en het oefenen hiervan. De landelijke voorraad antivirale middelen is naar
verwachting voldoende om iedereen die ziek wordt te behandelen. Dit geldt
uiteraard ook voor het medische personeel. Deze antivirale middelen leiden
tot minder druk op de gezondheidszorg omdat ze de ernst van de ziekte beperken
en de besmettelijkheid van de patiënt. Dit laatste zal er ook toe bijdragen
dat het personeel in de zorg naar het werk kan blijven komen. In de regionale
draaiboeken is voorzien in de toetsing op de aanwezigheid van continuïteitsplannen
voor de medische voorzieningen en voor de GHOR zelf. Eind 2006 was de IGZ
van mening dat alle regio’s de draaiboeken voldoende hebben geïmplementeerd.
De werkgroep van de IGZ, zoals genoemd in vraag 5, schenkt aandacht aan de
continuering van de tweedelijnszorg.XNoot1Samenstelling:Leden: Van der Vlies (SGP), Vendrik (GL), Kant (SP), Blok (VVD), Ferrier
(CDA), ondervoorzitter, Joldersma (CDA), De Vries (CDA), Smeets (PvdA), voorzitter,
Van Miltenburg (VVD), Schippers (VVD), Omtzigt (CDA), Koşer Kaya (D66),
Willemse-van der Ploeg (CDA), Van der Veen (PvdA), Schermers (CDA), Van Gerven
(SP), Wolbert (PvdA), Heerts (PvdA), Zijlstra (VVD), Van Gijlswijk (SP), Ouwehand
(PvdD), Agema (PVV), Leijten (SP), Bouwmeester (PvdA) en Wiegman-van Meppelen
Scheppink (CU).Plv. leden: van der Staaij (SGP), Azough (GL), Van Velzen (SP), Neppérus
(VVD), Vietsch (CDA), Sterk (CDA), Ormel (CDA), Van Dijken (PvdA), Verdonk
(VVD), Griffith (VVD), Atsma (CDA), Van der Ham (D66), Çörüz
(CDA), Gill’ard (PvdA), Jonker (CDA), Langkamp (SP), Jacobi (PvdA),
Arib (PvdA), Kamp (VVD), De Wit (SP), Thieme (PvdD), Graus (PVV), Luijben
(SP), Hamer (PvdA) en Ortega-Martijn (CU). 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-22894-123.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl