Vaststelling begroting van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2003; Verslag schriftelijk overleg over het Jaarverslag 2002 van de Regionale Toetsingscommssie Euthanasie
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-07 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 28600-XVI, nr. 152

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum vergadering

04-09-2003

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2002-2003

28600-XVI nr. 152

22-08-2003

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningLichaamVragen CDA-fractie1234567891011121314Vragen PvdA-fractie15161718192021Vragen VVD-fractie222324252627282930313233A33B34353637383940Vragen SP-fractie414243444546474849505152535455565758Vragen ChristenUnie-fractie59606162636465666768697071727374757677787980818283848586Vragen SGP-fractie87888990919293949596979899100
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 28600-XVIToon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 95 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
28 600 XVIVaststelling van de begrotingsstaat van het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2003nr. 152VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEGVastgesteld 22 augustus 2003In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 bestond er bij enkele fracties behoefte een aantal vragen ter beantwoording
voor te leggen aan de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
over de brief van 28 april 2003 ten geleide van het Jaarverslag 2002 van de
Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (VWS-03-514). De vragen inzake het
SCEN-project hebben de de bewindslieden beantwoord bij brief van 23 juni 2003
(kamerstuk 29 600, XVI, nr. 142).De nog openstaande vragen zijn beantwoord bij brief van 22 augustus 2003.Vragen en antwoorden zijn hieronder afgedrukt.De voorzitter van de commissie,TerpstraDe griffier van de commissie,TeunissenVragen CDA-fractie1Hoe kan de daling van 11,4% in twee jaar van het totaal
aantal meldingen van euthanasie en hulp bij zelfdoding verklaard worden?In het evaluatieonderzoek medische besluitvorming aan het einde van het
leven worden enkele mogelijke redenen genoemd voor de daling van het aantal
meldingen. Zo kan de attitude van artsen ten opzichte van het melden een rol
spelen. Ook moet het aantal meldingen in een bepaald jaar worden gerelateerd
aan het aantal gevallen van euthanasie in datzelfde jaar. Het enige onderzoeksjaar
waarbij dit bekend is, is het referentiejaar 2001. Het aantal gevallen van
euthanasie en hulp bij zelfdoding in de omliggende jaren is niet bekend. Het
kan dus zijn dat dit aantal in 2000 hoger was dan in 2001 en in 2002 lager
dan in 2001. In het standpunt op het rapport van het onderzoek zal nader op
dit gegeven worden ingegaan.2Is het geven van voorlichting over het bevorderen van
de kwaliteit van het levensbeëindigend handelen een taak van de toetsingscommissies?
Zo ja, hoeveel financiële middelen worden voor deze taak toegewezen?Aan de leden en secretarissen van de toetsingscommissies wordt nogal eens
gevraagd in de regio uitleg te geven over het werk van de commissies. Aan
zulke vragen wordt zoveel mogelijk gehoor gegeven, omdat de commissies daarbij
als het ware een «gezicht» krijgen. De hiermee gemoeide financiële
middelen komen uit het budget dat voor de toetsingscommissies beschikbaar
is.3De toetsingscommissies toetsen sinds 1 april 2002 niet
langer of de arts zorgvuldig heeft gehandeld, maar controleren of de arts
overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld. Is het wenselijk dat
de Inspectie voor de Gezondheidszorg deze toetsing overneemt? Zo nee, waarom
niet en zo ja, is het dan niet wenselijk dat het oordeel van de toetsingscommissie –
ongeacht de uitslag – doorgezonden wordt naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg?De toetsingscommissies zijn ingesteld om het handelen van een arts juridisch,
medisch en ethisch te toetsen aan de hand van de zorgvuldigheidseisen. Zij
controleren daarbij impliciet of de arts zorgvuldig heeft gehandeld. Voor
die toetsing behoeft de Inspectie van de Gezondheidszorg niet te worden ingeschakeld.
Alleen wanneer de commissies van mening zijn dat de arts niet zorgvuldig heeft
gehandeld worden het OM en de Inspectie daarvan in kennis gesteld. Daarnaast
kunnen de commissies indien zij daartoe aanleiding zien de Inspectie voor
de Gezondheidszorg inschakelen om nog eens een bepaald aspect van het handelen
van de arts onder de loep te nemen of met een arts te praten over zijn handelen.
Het zou te ver voeren wanneer de Inspectie alle oordelen van de commissies,
dus ook die oordelen die het handelen als zorgvuldig aanmerken toegezonden
zou krijgen. Voor het toesturen moet een duidelijke reden zijn.4Kan het herinvoeren van de voorlopige conclusie «zorgvuldig,
met dien verstande» helpen om te komen tot een grotere meldingsbereidheid
door artsen? (blz. 9)In de schriftelijke stukken bij het wetsvoorstel toetsing levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding (zie Kamerstukken II, 1999/2000, 26 691,
nr. 6, blz. 53 en nr. 9, blz. 26) is aangegeven dat er een verschillend gewicht
kan worden toegekend aan de niet-inachtneming van de zorgvuldigheidseisen.
Van deze zorgvuldigheidseisen kan worden gesteld dat de eerste twee, betreffende
het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en betreffende het vrijwillig en weloverwogen
verzoek, van een andere orde zijn dan de laatste twee, betreffende de consultatie
en de medisch zorgvuldige uitvoering. De eerstgenoemde komen dicht bij wat
een materiële normstelling voor gerechtvaardigde euthanasie en hulp bij
zelfdoding zou kunnen worden genoemd, terwijl de laatstgenoemde eisen een
meer formeel karakter hebben, gericht op procedurele zorgvuldigheid. Wij kunnen
ons voorstellen dat het niet-inachtnemen van eerstgenoemde eisen ernstiger
moet worden opgevat dan het niet-inachtnemen van laatstgenoemde eisen. Tegelijkertijd
kan een tekortkoming in de procedurele sfeer ertoe leiden dat onvoldoende
komt vast te staan of aan eerstgenoemde eisen wel is voldaan. Met andere woorden:
ook procedurele eisen dienen volstrekt serieus te worden genomen. Gelet hierop
menen wij dat een scherpe onderscheiding in het régime waaronder niet-inachtneming
van de onderscheiden zorgvuldigheidseisen is gesanctioneerd, niet de voorkeur
verdient.Uit bovenstaande volgt dat de toetsingscommissies in hun oordeel kunnen
aangeven dat het handelen «zorgvuldig is, met dien verstande dat .....
enz.» Het omgekeerde is eveneens mogelijk. Het handelen van de arts
kan «onzorgvuldig zijn, met dien verstande dat ...... enz.» In
laatstgenoemd geval wordt het oordeel van de commissie ter kennis gebracht
van het college van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur voor de
gezondheidszorg. Vervolgens komt de afweging aan de orde welke reactie, een
tuchtrechtelijke of een strafrechtelijke, op de door de commissie vastgestelde
omissie van de arts in de rede ligt. Bij deze afweging speelt uiteraard een
rol het gewicht dat aan de niet-inachtneming van de zorgvuldigheidseisen moet
worden toegekend.5Wat is de inhoud van het protocol met betrekking tot
de benoeming van nieuwe (plaatsvervangende) commissieleden?De (plaatsvervangend) leden worden benoemd door de ministers van Justitie
en van VWS.In de praktijk wordt de voordracht voor een (plaatsvervangend) voorzitter
gedaan door de minister van Justitie, van een (plaatsvervangend) arts en ethicus
door de minister van VWS. Tussen beide ministeries vindt over iedere benoeming
afstemming plaats. Namen van potentiële leden en plaatsvervangend leden
worden ook ingebracht door de toetsingscommissies zelf. Voor het benoemen
van (plaatsvervangend) arts-leden wordt vanwege VWS de KNMG geconsulteerd.
De gesprekken met potentiële (plaatsvervangend) leden worden primair
gevoerd door de toetsingscommissie waar dit potentiële (plaatsvervangend)
lid deel van uit zal maken. Aan de betreffende toetsingscommissie is het primaat
voor de voordracht voorbehouden, aangezien het potentiële lid daar deel
van gaat uitmaken. De eindbeslissing is in handen van de beide betrokken ministers.6Is het overleg tussen de (plaatsvervangend) voorzitters
van de commissies, het Openbaar Ministerie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg
structureel? Zo nee, waarom niet en zo ja, is dan de frequentie van één
maal per jaar wel voldoende? Hoe verhoudt zich dat tot artikel 13 van de Wet
toezicht levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding?Het overleg tussen de (plaatsvervangend) voorzitters van de commissies,
het Openbaar Ministerie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg is structureel.
In afwachting van de ontwikkelingen na invoering van de Wet Toetsing levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding en ter evaluatie daarvan was besloten een
tweede overleg in 2002 voorlopig uit te stellen.7Wie is verantwoordelijk voor de opzet en inrichting
van een nieuwe databank? Welke gegevens worden hierin opgeslagen en met welk
doel? Wie is verantwoordelijk voor het beheer? Wat is het budget voor opzet
en onderhoud van deze databank?De Ministeries van Justitie en van VWS kunnen besluiten om een opdracht
te geven om een databank op te opzetten en in te richten. De kosten die dat
met zich mee zou brengen moeten nog worden geïnventariseerd. Voor het
beheer moet een afzonderlijk persoon worden aangewezen. Net zoals de secretarissen
van de toetsingscommissies zou deze in dienst moeten komen bij één
van de ministeries. Het budget hiervoor moet nog worden bepaald.8In 2 jaar is de landelijke daling 11,4%, de daling
in de regio Zuid-Holland en Zeeland 3,7% en de daling in de regio Groningen,
Friesland, Drenthe 24%. Hoe kunnen de regionale verschillen in daling van
aantallen meldingen verklaard worden?Al enige jaren is een verschil in aantallen meldingen tussen de verschillende
regio's zichtbaar. De precieze oorzaak van deze verschillen zijn niet bekend.
Niet ondenkbeeldig is dat deze verschillen te maken hebben met de bevolkingsdichtheid
per regio.De dalingen in absolute getallen verschilt minder dan de daling in percentages.
Wij kunnen op grond van de tot onze beschikking staande gegevens de oorzaak
van de verschillen in daling van aantallen meldingen niet aangeven.9In één geval heeft levensbeëindiging
in een ziekenhuis plaatsgevonden zonder melding door een medisch specialist.
Hoe is dat te verklaren?De commissies krijgen meer dan eens meldingen van levensbeëindiging
die in een ziekenhuis hebben plaatsgevonden zonder melding door een medische
specialist. Dit gebeurt op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt. De eigen
huisarts komt dan in het ziekenhuis. 10De regionale toetsingscommissies hebben in 2002 5 meldingen
ontvangen waarin zij zich niet bevoegd achten. Worden deze meldingen teruggezonden
naar de gemeentelijke lijkschouwer? Worden ook het Openbaar Ministerie en
de Inspectie voor de Gezondheidszorg ingelicht?De meldingen waarin de commissies zich niet bevoegd achten worden teruggezonden
naar de gemeentelijk lijkschouwer. Het Openbaar Ministerie en de Inspectie
voor de Gezondheidszorg worden hierover niet door de toetsingscommissies ingelicht.
De gemeentelijke lijkschouwer stelt laatstgenoemde instanties op de hoogte
van de desbetreffende zaak, indien het overlijden niet kan worden aangemerkt
als een natuurlijke dood. Het OM zal beoordelen of tot strafvervolging wordt
overgegaan, terwijl de Inspectie zal nagaan of de arts tuchtrechtelijk dient
te worden aangepakt.11In casus 5 wordt het overlijden van een patiënt
als gevolg van sedatie beschreven. Is hier sprake van – zoals in deze
casus gesteld – een natuurlijke dood?(zie ook vraag 66).Ja. In dit geval werd de patiënt gesedeerd om het ernstige lijden
van de patiënt te verzachten. Een neveneffect van een dergelijke behandeling,
die overigens als normaal medisch handelen wordt beschouwd, kan zijn dat het
stervensproces wordt versneld. Daarom is sprake van een natuurlijke dood.12Het element van de ondraaglijkheid van het lijden is
één van de grootste dilemma's in de euthanasiepraktijk en de
toetsing daarvan. In hoeverre dient ondraaglijkheid geobjectiveerd te worden?
Verloopt de toetsing van dit criterium voldoende gelijkluidend? Zijn er aangaande
dit criterium verschillen van inzicht tussen toetsingscommissies? Wordt dit
onderzocht door de onlangs ingestelde begeleidingscommissie onderzoek naar
medische beslissingen rondom het levenseinde?Ondraaglijkheid is een gevoelen dat voor iedere individuele persoon anders
ligt. Aan de hand van de ziekte kan in het algemeen een oordeel worden gevormd
over de ernst van het lijden, maar de grens van hetgeen iemand nog kan verdragen
is voor niemand gelijk. Met betrekking tot dit aspect is de inhoud van de
gesprekken tussen arts en patiënt in de behandelrelatie van essentieel
belang. Op deze manier kan de arts zich het lijden van de patiënt invoelen.
De arts zal duidelijk moeten aangeven waarom hij bij de zorgvuldigheid van
handelen ten aanzien van een bepaalde patiënt diens ondraaglijkheid van
het lijden als doorslaggevend heeft aangemerkt. Over de beoordeling van de
motivatie van een arts om lijden bij een patiënt als ondraaglijk aan
te merken bestaan tussen de toetsingscommissies geen wezenlijke verschillen.De KNMG heeft een commissie in het leven geroepen die zich buigt over
«verkenning van de grenzen aan de rol van artsen bij levensbeëindigend
handelen», waar het begrip «lijden» aan de orde komt. In
het evaluatieonderzoek «Medische besluitvorming aan het einde van het
leven» is de ondraaglijkheid van het lijden niet speciaal onderwerp
van onderzoek geweest. Ook de begeleidingscommissie van dit onderzoek heeft
in haar verslag hier niets over opgemerkt. Wij verwijzen ook nog naar het
antwoord op vraag 19.13Binnen de medische beroepsgroep wordt algemeen aangenomen
dat een patiënt in comateuze toestand niet ondraaglijk kan lijden. Kunnen
toetsingscommissies meldingen van levensbeëindiging als zorgvuldig beoordelen
indien een patiënt het bewustzijn heeft verloren vóór de
uitvoering van de euthanasie?Ja, dit is mogelijk in uitzonderlijke gevallen. De toetsingscommissies
kunnen meldingen van levensbeëindiging bij een patiënt die het bewustzijn
heeft verloren vóór de uitvoering van de euthanasie in sommige
gevallen als zorgvuldig beoordelen.Voor wat betreft het toetsen van de ondraaglijkheid van het lijden in
die situatie is het een en ander afhankelijk van de omstandigheden van het
specifieke geval. In enkele gevallen blijkt uit uiterlijke kenmerken dat er
wel sprake was van (ondraaglijk) lijden, bijvoorbeeld door kreunen bij aanraking
en andere uitingen van pijn en/of onrust.14In casus 13 oordeelt de commissie dat de meldend arts
niet had gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen. Wordt hier uitsluitend
de meldend arts, in dit geval de anesthesist beoordeeld of strekt de beoordeling
en het ter kennis stellen van het Parket-Generaal van het Openbaar Ministerie
en van de Inspectie voor de Gezondheidszorg zich ook uit tot de behandelend
arts? Zo nee, waarom niet?Volgens de Regeling en volgens artikel 1, onder c, van de Wet toetsing
levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding beoordelen de commissies
uitsluitend het handelen van de arts die volgens de melding de levensbeëindiging
heeft toegepast. Voor de beantwoording van de vraag hoe wordt omgegaan met
het geval dat de meldend arts niet de uitvoerend arts is, verwijzen wij naar
het antwoord op vraag 65.Vragen PvdA-fractie15De commissies rapporteren 1882 meldingen van euthanasie
in 2002. De commissies rapporteren jaarlijks, en het aantal meldingen vertoont
in alle regio's de laatste drie jaren in absolute zin een dalende trend. Het
is onduidelijk of dit percentueel ook het geval is. Het in het jaarverslag
van de commissies aangekondigde onderzoeksverslag van de evaluatiecommissie
Van der Wal c.s. rond medische besluitvorming aan het einde van het leven,
dat op 23 mei jl. verscheen ziet in 2001/2 een stijging van meldingen t.o.v.
1995/1996, maar kan ook niet aangeven of die trend inmiddels ombuigt. Is de
minister van zins de meldingstrend de komende jaren scherper in de gaten te
houden, en zo ja, welke stappen zullen hiertoe worden genomen?Het onderzoek van Van der Wal c.s. heeft als referentiejaar voor het aantal
gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding het jaar 2001. In andere jaren
is geen directe relatie te leggen tussen het aantal gevallen van euthanasie
en het aantal meldingen. Ook de begeleidingscommissie van het onderzoek besteedt
aandacht aan dit punt en doet een suggestie om jaarlijks een relatie te kunnen
leggen. In het standpunt inzake de uitkomsten van het onderzoek wordt hier
nader op ingegaan.16De toetsingscommissies geven in hun jaarverslag aan
niet geconfronteerd te worden met de problematiek rond terminale sedatie.
Van der Wal c.s. stellen daarentegen dat terminale sedatie met nadrukkelijke
intentie het levenseinde te bespoedigen in de praktijk toeneemt. Zij menen
dat in feite dat deel van terminale sedatie onder de definitie van euthanasie
zou moeten vallen. De regionale toetsingscommissies laten zich hierover niet
uit. Is de staatssecretaris van plan aan deze onduidelijkheid in definitie
binnen de praktijk van toetsing extra aandacht te besteden?Ook in het verslag van de begeleidingscommissie van het evaluatieonderzoek
wordt aan dit aspect aandacht besteed. Het betreft hier vooral de manier waarop
artsen tegen terminale sedatie aankijken. Zij zijn zich dikwijls niet bewust
dat het in voorkomende gevallen kan gaan om gevallen die onder de euthanasiewet
vallen. Meer kennis hierover bij artsen is noodzakelijk. In het standpunt
inzake het evaluatierapport komen de minister van Justitie en de ondergetekende
op deze materie terug.17Hoe duidt u in dit verband het handelen en de overwegingen
van de toetsingscommissie bij casus 5, zoals vermeldt op blzn. 17 en 18 van
het jaarverslag, waarbij terminale sedatie speelt?De commissie heeft na haar afwegingen geoordeeld dat de arts zorgvuldig
heeft gehandeld. Uit de feiten in het jaarverslag kan worden opgemaakt dat
de toediening van dormicum en morfine tot doel had de pijn te bestrijden.
Zoals wij in het antwoord op vraag 11 hebben aangegeven kan het neveneffect
van pijnbestrijding zijn dat het stervensproces wordt versneld. Dit behoort
tot het normaal medisch handelen. Er is dan sprake van een natuurlijke dood.18Bij het in werking treden van de Wet toetsing levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding is herhaaldelijk gesproken over de nieuwe
verantwoordelijkheidsverdeling tussen commissies en Openbaar Ministerie en
het feit dat zwaardere verantwoordelijkheid is komen te liggen bij de toetsingscommissies.
In het verslag wordt op blz. 10–11 melding gemaakt van diverse overlegsituaties
van de commissies met derden, onder andere over die verzwaringen van taak-
en verantwoordelijkheid. Het jaarverslag gaat echter vooral in op de procedurele
kant van die overlegsituaties, maar meldt heel weinig over de inhoud van deze
gesprekken en de inhoudelijke bevindingen van de commissies bij hun taakverandering.
Zou hierover aanvullende informatie kunnen worden verschaft en kan tevens
worden aangegeven of de commissies zichzelf voor hun werkzaamheden binnen
de nieuwe wettelijke kaders voldoende toegerust achten of verbeteringen wensen.In de diverse overlegsituaties met anderen werd veel gesproken over de
invulling van de taak en verantwoordelijkheid van de toetsingscommissies.
Hierbij werden onderwerpen die in het overleg van de voorzitters van de commissies
onderling waren besproken verder uitgediept. Zaken die de uniformiteit dienen
te bevorderen kwamen daarbij ter sprake. Ten behoeve van het opstellen van
richtlijnen betreffende de werkwijze van de commissies is gesproken over controversiële
inhoudelijke onderwerpen zoals de ondraaglijkheid van het lijden bij een niet
aanspreekbare patiënt en de patiënt met dementie en dergelijke.
Maar ook zijn onderwerpen besproken als de verantwoordelijkheid van de commissies
voor een betere voorlichting naar de artsen toe door een begin te maken met
het opstellen van een voorlichtingsplan.De commissies zijn voldoende toegerust voor de uitvoering van hun taak. 19De commissies hebben met enkele, geanonimiseerde casus
een indruk trachten te geven in de aard van de besluitvorming. Enkele van
deze casus zijn uitermate problematisch. Is de minister b.v. van oordeel dat
in casus 9 (blz. 24–25) volgens de wet is gehandeld (in deze casus wordt
een patiënt beschreven bij wie zowel op punt van wilsbekwaamheid als
op het punt van bewustzijn van ondraaglijk lijden vraagtekens kunnen worden
geplaatst: deze patiënt werd toch ge-euthanaseerd, en de commissie keurde
dit handelen goed). Hoe denkt u de zorgvuldigheid van de toetsing verder te
verbeteren?Van wilsbekwaamheid is sprake, indien kan worden aangenomen dat de patiënt
tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat is. Wanneer dit het
geval is hangt van zeer veel factoren af. In het concrete geval zal van wilsbekwaamheid
moeten blijken. Uit de casus kan worden opgemaakt dat van een weloverwogen
verzoek om levensbeëindigend handelen sprake is geweest. Alhoewel de
patiënt blijkbaar last had van geheugenverlies, waren er ook momenten
dat hij wel tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat was. Dat
kan bijvoorbeeld worden opgemaakt uit de melding dat patiënt zich er
goed van bewust was dat zich elk moment een nieuw CVA kon voordoen. Indien
in dergelijke heldere momenten een verzoek om euthanasie wordt gedaan, kan
dat worden beoordeeld als een weloverwogen verzoek. Volgens de
casus was ook de consulent die mening toegedaan.De ondraaglijkheid van het lijden is, in tegenstelling tot de uitzichtloosheid
van het lijden, een in hoge mate subjectieve, en moeilijk te objectiveren
factor. Niettemin zal de arts, indien het lijden niet ook voor hemzelf, naasten
en hulpverleners evident is, het lijden moeten kunnen invoelen en –
afgaande op zijn ervaringen als arts met de gevolgen van een bepaalde gezondheidstoestand
in verschillende vormen en gradaties – tot op zekere hoogte moeten kunnen
objectiveren. Daarnaast zal tijdsverloop bij de besluitvorming enige objectiverende
werking kunnen hebben op de vaststelling dat sprake is van ondraaglijk lijden.
In de onderhavige casus is de overtuiging van de arts dat er sprake is van
uitzichtloos en ondraaglijk lijden gegroeid. De arts constateerde in de loop
van de tijd door de samenloop en toename van diverse ernstige aandoeningen
in relatie tot de opmerking van de patiënt dat hij zijn leven als zinloos
en ondraaglijk ervoer dat er sprake was van ondraaglijk lijden. Er was geen
zicht meer op verbetering van de situatie. Het vooruitzicht van verdergaande
ontluistering en de angst om niet op een waardige wijze te kunnen sterven,
zijn wezenlijke elementen, die door iedere patiënt anders worden beleefd
en die ondraaglijk lijden tot gevolg kunnen hebben.Voorzover dat uit de gegevens in het jaarverslag kan worden opgemaakt,
heeft de toetsingscommissie naar onze mening terecht geoordeeld dat de patiënt
ondraaglijk leed. Dit noopt niet tot een verdergaande verbetering van de toetsing
van de toetsingscommissies.20Een van de zorgvuldigheidseisen bij euthanasie betreft
consultatie door een tweede, onafhankelijke arts. Het jaarverslag van de toetsingscommissies
vermeldt op blz. 27 dat men een aantal malen is geconfronteerd met meldingen
waarin niet is voldaan aan de consultatievereiste. Van der Wal c.s. geven
in hun rapport aan dat deze onzorgvuldigheid vaak voor komt. Uit de verslaglegging
van de toetsingscommissies is niet op te maken in hoeveel van de gevallen
niet-consulteren van een tweede arts (onder de nieuwe wet) bij de commissies
bekend is geweest en in welke gevallen precies dit aanleiding was tot het
doorspelen van de casus aan het college van procureurs. Bent u voornemens
deze kwantitatieve gegevens in het vervolg van de commissies te verlangen,
en meer in het algemeen bij de commissies aan te dringen op nadere kwantitatieve
aanscherping van hun verslaglegging?In de gevallen die in het jaarverslag op blz. 27 en volgende worden vermeld
is een tweede arts geconsulteerd. Van het niet-consulteren van een tweede
arts is geen sprake. Wel was er sprake van het niet voldoen aan de vereisten
die gesteld worden aan een consultatie, zoals bijvoorbeeld de onafhankelijkheid
ten opzichte van de patiënt of ten opzichte van de arts.Als niet wordt voldaan aan het consulteren van een tweede arts, oordelen
de toetsingscommissies dat de arts niet heeft gehandeld overeenkomstig de
zorgvuldigheidseisen en wordt de zaak altijd ter kennis gebracht aan het college
van procureurs-generaal en de inspectie voor de gezondheidszorg. Deze kwantitatieve
gegevens zijn bekend en worden altijd gemeld in het jaarverslag. Uit het onderzoeksrapport
«Medische besluitvorming aan het einde van het leven» blijkt overigens
dat nu vaker wordt geconsulteerd dan acht jaar geleden.21Zowel de toetsingscommissies als ook Van der Wal c.s.
constateren grotere meldingsbereidheid bij artsen die SCEN-consulenten kunnen
inroepen en adviseren tot continuering en uitbreiding van het SCEN-project,
voor wat betreft de doelstellingen van beter opleiden van artsen. Nog afgezien
van de vraag of het SCEN-project het geëigende medium is, bent u van
zins aanvullende maatregelen te nemen om Nederlandse artsen voldoende toe
te rusten om als consulent op te treden? Zo ja, in welke vorm?Deze vraag is al beantwoord in de brief (28 600-XVI, nr. 142) die
de Staatssecretaris van VWS u op 23 juni jl. toezond.Vragen VVD-fractie22In het jaarverslag 2002 worden 1882 gevallen van euthanasie
gemeld. Het vermoeden bestaat dat dit slechts de helft van het totaal aantal
gevallen van euthanasie in Nederland is. De meldingsbereidheid onder de artsen
is niet toegenomen, integendeel de dalende trend van het aantal meldingen
heeft zich ook in 2002 voortgezet. Hoe verklaart u de deze voortdurende daling
van het aantal meldingen en welke stappen zullen worden ondernomen om de meldingsbereidheid
te doen toenemen?Om per jaar een juist inzicht te hebben in de verhouding tussen het aantal
gevallen van euthanasie en het aantal meldingen zou men feitelijk ook het
aantal gevallen van euthanasie per jaar moeten kennen. Voor de verdere beantwoording
verwijzen wij naar het antwoord op vraag 15.23Acht u, gelet op het huidige aantal meldingen, de wet-
en regelgeving omtrent hulp bij levensbeëindiging van dien aard dat zij
voldoende is toegerust op de praktijk van vandaag de dag of acht u aanscherping
dan wel versoepeling van de vigerende wetgeving aan de orde?Het ligt niet in het voornemen verandering in wet- en regelgeving aan
te brengen. De Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij
zelfdoding is vorig jaar april in werking getreden. Het jaarverslag biedt
inzicht in de wijze waarop de toetsingscommissies met de nieuw wet omgaan.
Uit het evaluatieonderzoek kan worden opgemaakt dat de beroepsgroep positief
staat tegenover de wet maar dat veranderingen nu eenmaal tijd kosten (blz.
199). Een voortdurende voorlichting blijft noodzakelijk.24Uit het overzicht per regio van het jaarverslag 2002
blijkt dat de commissies zich in vijf gevallen onbevoegd achtten om de zaak
te beoordelen. Kunt u aangeven om wat voor soort zaken het ging, waarom de
commissie zich in die gevallen niet bevoegd achtten, en wat er met die zaken
is gebeurd?In de gevallen waarin de commissies zich onbevoegd hebben verklaard, ging
het om de volgende gevallen.De commissie te Arnhem: neonaat, dementiepatiëntDe commissie te Haarlem: geen sprake van hulp bij zelfdodingDe commissie te Rijswijk: geen sprake van een verzoekDe commissie te Den Bosch: neonaatAlle zaken zijn teruggestuurd na de gemeentelijk lijkschouwer, die de
zaken dan doorgeleidt naar het OM.25De commissie heeft het afgelopen jaar ervaren dat de
beoordelingsruimte onder de wet kleiner is dan onder de regeling. Bent u deze
mening ook toegedaan? Is deze verandering van invloed op de meldingsbereidheid
van artsen? Op welke wijze kunt u hierin verandering brengen?De zorgvuldigheidseisen zijn vastgelegd in de wet. Dat betekent niet dat
de beoordeling door de toetsingscommissies nu een kwestie van afvinken van
deze eisen is geworden. Ieder geval van euthanasie of hulp bij zelfdoding
moet op zijn eigen merites en in zijn specifieke context worden beoordeeld.
In dat opzicht is de beoordelingssituatie ten opzicht van de regeling niet
veranderd. Wij verwijzen naar het antwoord op vraag 4.Het is niet duidelijk of het gegeven dat er nu een wet is en de zorgvuldigheidseisen
in de wet zijn vastgelegd, invloed heeft op het meldingsgedrag van artsen.
Het onderzoeksjaar van het evaluatieonderzoek van Van der Wal en Van der Maas
betrof 2001, terwijl de wet op 1 april 2002 in werking is getreden. Het
functioneren van de wet in dit opzicht is derhalve niet geëvalueerd.
Wel kan worden aangegeven dat in het evaluatieonderzoek wordt vermeld dat
de artsen een positieve invloed op de meldingsbereidheid verwachten (blz.
175).26De meldingsprocedure heeft geen betrekking op levensbeëindigend
handelen zonder uitdrukkelijk verzoek. Hiervoor geldt nog steeds de meldingsregeling
van 1994, op grond waarvan gevallen zonder uitdrukkelijk verzoek door de gemeentelijke
lijkschouwer worden gemeld aan de officier van justitie. Hoeveel van deze
gevallen zijn gemeld bij de officier van justitie en wat is er met deze gevallen
gedaan?In 2002 heeft het College van procureurs-generaal vijf gevallen van actieve
levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek (wilsonbekwamen) besproken.
Het betrof twee keer een minderjarige patiënt. Deze zaken zijn met instemming
van de minister van Justitie geseponeerd. In één geval was er
sprake van een patiënt die op het moment van de levensbeëindiging
in coma verkeerde. Het College besloot deze zaak, eveneens met instemming
van de minister van Justitie, te seponeren. In een andere zaak betrof het
een psychiatrische patiënt. Deze zaak is eveneens, met instemming van
de minister van Justitie, geseponeerd. In alle zaken bleek de arts zeer zorgvuldig
te hebben gehandeld hetgeen de seponering rechtvaardigde.Tenslotte was er sprake van een zaak van een patiënt die leed aan
de ziekte van Alzheimer. Het College besloot een beslissing in deze zaak aan
te houden in afwachting van een advies van een deskundige op het gebied van
de ziekte van Alzheimer. Deze zaak is nog in behandeling.27In sommige gevallen van levensbeëindiging blijkt
dat artsen niet medisch inhoudelijk hebben gefaald, maar niet overeenkomstig
de zorgvuldigheidseisen hebben gehandeld. Het College van procureurs-generaal
vindt desalniettemin een strafvervolging onevenredig zwaar. Een tussenweg
is niet mogelijk. Vindt u dat de commissie in deze gevallen tot een ander
oordeel moet kunnen komen, zonder de zaak voor te leggen aan het College?
Ziet u hier een tussenweg voor het College weggelegd? Acht u het gewenst dat
de Inspectie voor de Gezondheidszorg een actievere rol hierbij moet spelen?
Zo ja, hoe zien deze mogelijkheden eruit?In het antwoord bij vraag vier is aangegeven dat er een verschillend gewicht
kan worden toegekend aan de niet-inachtneming van de zorgvuldigheidseisen.
Op dit punt verwijzen wij naar de uitleg daarover bij die vraag.Voorzover de meer formele vereisten niet zijn nageleefd kan met inachtneming
van de strekking van de regeling soms toch worden geoordeeld dat overeenkomstig
de zorgvuldigheidsnormen is gehandeld. Zoals in het antwoord op vraag vier
is aangegeven is voorzichtigheid op dit punt geboden.Indien de toetsingscommissie oordeelt dat niet aan de zorgvuldigheidseisen
is voldaan, wordt het oordeel ter kennis van het College van procureurs-generaal
gebracht. Het College oordeelt of tot strafvervolging wordt overgegaan. Indien
het College daartoe niet beslist bestaat nog altijd de mogelijkheid dat de
Inspectie voor de Gezondheidszorg de zaak tuchtrechtelijk aanpakt.Een nadere beschouwing over de aangekaarte problematiek zullen wij geven
in ons standpunt op het evaluatierapport inzake de medische besluitvorming
aan het einde van het leven van de hoogleraren Van der Wal en Van der Maas.28Bij Memorie van Antwoord (26 691, nr. 137e, blz.
19) is aangekondigd dat er een aparte meldingsprocedure zal worden vastgesteld
met betrekking tot levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek (wilsonbekwamen
zoals pasgeborenen of comateuze patiënten die niet tevoren een schriftelijke
verklaring hebben afgelegd). Wanneer kan de Kamer deze regeling tegemoet zien?Aangezien de begeleidingscommissie bij het evaluatierapport inzake de
medische besluitvorming aan het einde van het leven van de hoogleraren Van
der Wal en Van der Maas melding maakt van een behoefte met betrekking tot
een aparte meldingsprocedure voor wilsonbekwamen, zal in onze standpuntbepaling
over dat rapport nader op dit punt worden ingegaan.29Op welke wijze wordt gewaarborgd dat patiënten
met hun verzoek om levensbeëindiging terecht kunnen bij een arts, indien
de eigen huisarts om principiële redenen geen euthanasie of hulp bij
zelfdoding wil toepassen?Van de arts die weigert euthanasie toe te passen op levensbeschouwelijke
gronden wordt verwacht dat hij de patiënt doorverwijst naar een arts
die wel bereid is daaraan mee te werken. In het voorlichtingsmateriaal voor
artsen wordt hierop gewezen.30Ondraaglijkheid van het lijden is volgens de commissies
één van de grootste dilemma's in de euthanasiepraktijk en de
toetsing daarvan. Op welke wijze wordt hiermee in de praktijk mee omgegaan
en welke toetsingscriteria hanteren de commissies bij de toetsing van de ondraaglijkheid
van het lijden?In het geval de ondraaglijkheid van het lijden voor de commissie uit de
melding niet voldoende duidelijk werd, is door de commissie bij de arts en/of
de consulent om nadere schriftelijke of mondelinge informatie gevraagd.Bij het toetsen nemen de commissies de bijzondere omstandigheden van het
specifieke geval in acht. De commissie moet kunnen vaststellen dat de arts
in redelijkheid tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er sprake was van
een ondraaglijk lijden. In het algemeen geldt bij de toetsing van dit criterium,
dat de ondraaglijkheid van het lijden in zoverre geobjectiveerd moet kunnen
worden, dat dit in elk geval voor de arts invoelbaar is.31Er is een grijs gebied bij patiënten die tengevolge
van medicinale pijnbestrijding (eerder en al dan niet met die intentie) komen
te overlijden. In deze gevallen wordt meestal aangehouden dat de patiënt
op natuurlijke wijze is overleden. Deelt u deze mening? Hoe zorgt u ervoor
dat er duidelijkheid komt in die gevallen waarin sprake is van
een grijs gebied?Ten aanzien van pijnbestrijding en de intentie waarmee pijnbestrijding
wordt toegepast zijn diverse situaties te onderscheiden. In alle evaluatieonderzoeken
inzake medische beslissingen rond het levenseinde is dit aspect aan de orde
geweest. Bij de verschillende discussies in het parlement over de meldingsprocedure
euthanasie en de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij
zelfdoding is uitvoerig gesproken over wat nog tot normaal medisch handelen
gerekend kan worden en wat gemeld moet worden. In de praktijk blijkt dit ook
voor artsen niet altijd eenvoudig te beoordelen. Bij de opleiding en nascholing
van artsen moet voortdurend aandacht worden gevraagd voor de dilemma's waar
artsen bij hun handelen en besluitvorming op dit terrein mee kunnen worden
geconfronteerd. In het standpunt op het recent uitgekomen evaluatieonderzoek
Medische besluitvorming aan het einde van het leven zal hierop nader worden
ingegaan.32Bent u van mening dat de toegenomen aandacht voor adequate
pijnbestrijding en stervensbegeleiding, euthanasie overbodig maakt en dat
dit de reden is voor een afname van het aantal meldingen?Er komen situaties voor dat ook een goede palliatieve zorg het lijden
niet meer kan verminderen en dan kan euthanasie als een waardig einde worden
beschouwd van een ziekteproces waarin alle mogelijke zorg aan de patiënt
is besteed. Uit het recente evaluatieonderzoek is gebleken dat in sommige
gevallen een arts zich meer bewust is geworden van de mogelijkheden die palliatieve
zorg nog kan bieden en dat hij om die reden geen euthanasie heeft toegepast.
Er is waarschijnlijk enige invloed tussen betere kennis omtrent de palliatieve
mogelijkheden en het niet overgaan tot euthanasie. Het onderzoek heeft echter
geen duidelijke uitspraak kunnen doen over het minder voorkomen van euthanasie
door de aanwending van palliatieve zorg.33ADeelt u de mening dat evenwel terminale sedatie ter
omzeiling van omslachtige procedures, zoals neergelegd in de Euthanasiewet,
een stap terug zou zijn? Welke stappen gaat u ondernemen om de door de artsen
als tijdrovend en bureaucratische papierenwinkel ervaren procedures uit de
euthanasiewet dusdanig te vereenvoudigen dat de euthanasiewetgeving alsnog
op grote schaal wordt gevolgd?De wet kan niet worden omzeild door een andere methode aan te wenden.
Het gaat om de intentie van de arts.Uit het recente evaluatieonderzoek is gebleken dat in het algemeen artsen
tevreden zijn met de meldingsprocedure en met de wijze waarop de toetsingscommissies
met de procedure omgaan.Op dit moment wordt vanuit de ministeries van Justitie, van VWS en van
BZK tezamen met vertegenwoordigers uit het veld bekeken, in hoeverre de formulieren
en verslagen voor de behandelend arts enige bijstelling zouden behoeven.33BDe commissies stellen vast dat sommige consultatieverslagen
nog zeer summier zijn, met name de consultatieverslagen uit de ziekenhuizen.
Wat is hier de reden voor? Welke structurele maatregelen zijn genomen om deze
praktijk te veranderen, waarbij ervoor gewaakt wordt dat de afhandeling van
dit soort zaken niet leidt tot een groter tijdsbeslag bij deze artsen?De toetsingscommissies hebben geconstateerd dat er nog wel eens een verschil
bestaat tussen de consultatieverslagen van SCEN artsen en die van artsen die
geen SCEN opleiding hebben gehad. Consultatieverslagen uit ziekenhuizen zijn
naar de ervaring van de commissies soms summier en één van de
redenen om het SCEN project uit te breiden naar een SCEN opleiding voor specialisten
is juist om de kwaliteit van de consultatie door specialisten te verbeteren.
In de opleiding zal ook met de deelnemers worden besproken hoe zij het meest
efficiënt met de administratieve kant van de consultatie kunnen omgaan.34In hoeveel gevallen heeft levensbeëindiging plaatsgevonden
door psychiaters op patiënten in geestelijke nood? Zijn deze gevallen
gemeld bij de toetsingscommissies dan wel bij het Openbaar Ministerie?In 2002 zijn er geen gevallen bij de toetsingscommissies gemeld van levensbeëindiging
door psychiaters op patiënten in geestelijke nood.In 2002 is er één geval door het College van procureurs-generaal
besproken waarin sprake was van hulp bij zelfdoding van een psychiatrische
patiënt door de behandelend psychiater. Het College besloot, met instemming
van de minister van Justitie, de zaak te seponeren. De arts bleek zeer zorgvuldig
te hebben gehandeld hetgeen de seponering rechtvaardigde.35In hoeveel gevallen is een psychiater dan wel een psycholoog
geraadpleegd om te onderzoeken in hoeverre de patiënt wilsonbekwaam was
en of er mogelijk sprake was van een psychische of psychiatrische stoornis?Het komt voor dat een psychiater dan wel psycholoog wordt geraadpleegd,
vooral in het ziekenhuis op verzoek van de behandelend specialist. In nagenoeg
alle gevallen worden zij geraadpleegd als tweede consulent. Een psycholoog
kan niet als onafhankelijk arts-consulent worden geconsulteerd omdat hij niet
de hoedanigheid van arts bezit.36De commissie acht het minder wenselijk dat een psychiater
als enige consult wordt ingeroepen. Deelt u deze mening? Hoe zorgt u ervoor
dat dit in de praktijk wordt voorkomen?Het is gewenst dat een deskundige consulent de vraag van de behandelend
arts beoordeeld. Dat betekent, zoals in het jaarverslag wordt gesteld, dat
de consulent zowel een oordeel moet kunnen geven over de vrijwilligheid, weloverwogenheid
en duurzaamheid van het verzoek, als over de ondraaglijkheid en de uitzichtloosheid
van het lijden alsmede de overige zorgvuldigheidseisen. De Wet toetsing levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding en het SCEN project zijn voorbeelden van
initiatieven om ervoor te zorgen dat in de praktijk zo zorgvuldig mogelijk
wordt gehandeld.37In hoeveel gevallen van levensbeëindigend handelen
door artsen (2002) was sprake van handelen zonder verzoek van de patiënt?
Wat waren hiervan de redenen? Was een verzoek in deze gevallen redelijkerwijs
mogelijk of gaat het hier om vormen van gewoon medisch handelen? Hoe heeft
zich deze trend de afgelopen jaren ontwikkeld?Deze zaken worden niet gemeld bij de toetsingscommissies, maar bij het
Openbaar Ministerie. De toetsingscommissies zijn met betrekking tot deze gevallen
onbevoegd. De redenen voor de afwezigheid van een verzoek is over
het algemeen gelegen in de wilsonbekwaamheid van de patiënt. Deze kan
o.a. worden veroorzaakt door leeftijd, een psychiatrische stoornis of bewusteloosheid.
Het doen van een verzoek om levensbeëindiging is in die gevallen niet
mogelijk. Bij levensbeëindigend handelen zonder verzoek is in principe
geen sprake van «normaal medisch handelen». Uit het recente evaluatieonderzoek
blijkt dat het aantal gevallen van levensbeëindigend handelen zonder
verzoek de afgelopen jaren vrijwel gelijk is gebleven.Ten aanzien van het aantal meldingen van gevallen van levensbeëindigend
handelen zonder verzoek die door het College van procureurs-generaal zijn
behandeld wordt verwezen naar het antwoord op vraag 26.38Wat is de reden van het feit dat het SCEN-project nog
steeds niet is uitgebreid voor medisch specialisten en verpleeghuisartsen?
Welke maatregelen worden getroffen om dit te verhelpen? Kunt u aangeven wanneer
dit bereikt moet zijn?Deze vraag is al beantwoord in de brief (28 600-XVI, nr. 142) die
de Staatssecretaris van VWS u op 23 juni jl. toezond.39Kunt u bevestigen dat het SCEN-project omgeven wordt
door problemen? Om welke problemen gaat het? Hoe gaat u deze oplossen?Deze vraag is al beantwoord in de brief (28 600-XVI, nr. 142) die
de Staatssecretaris van VWS u op 23 juni jl. toezond.40Heeft het Openbaar Ministerie inmiddels een beslissing
genomen ten aanzien van die zaken die door de commissies aan het College zijn
voorgelegd?Het College van procureurs-generaal heeft, met instemming van de minister
van Justitie, besloten om tegen de betrokken arts in casus 6 geen strafrechtelijke
vervolging in te stellen. Ook de in casus 12 beschreven zaak is geseponeerd.
Deze zaak is door het College onder de aandacht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
gebracht.In de in casus 7 en 13 beschreven zaken is een gerechtelijk vooronderzoek
ingesteld tegen de meldend arts. Deze onderzoeken zijn nog niet afgerond.Vragen SP-fractie41Het onderzoek van Van der Wal is net gepubliceerd.
In het debat over de Euthanasiewet is toegezegd dat hierin meegenomen zou
worden «het krijgen van inzicht in de redenen waarom mensen ertoe komen
een wilsverklaring te schrijven» waarop motie 37 is ingetrokken. Is
deze vraag inderdaad meegenomen en wat zijn de uitkomsten hiervan? Zo nee,
waarom niet?De onderzoekers hebben ten aanzien van de wilsverklaring vooral hun aandacht
gericht op patiënten die aan dementie lijden. Uit dit onderzoek wordt
duidelijk dat patiënten die een wilsverklaring hebben, bang zijn om als
demente patiënten door te moeten leven en dit bij voorbaat niet willen
accepteren en juist willen voorkomen. Uit het onderzoek blijkt overigens dat
het merendeel van de artsen meent dat dementie op zich geen reden is voor
euthanasie. Ook niet wanneer de patiënt in de wilsverklaring heeft aangegeven
het laatste stadium van dementie niet te willen meemaken. Bijkomende
aandoeningen kunnen zorgen voor een situatie van ondraaglijk lijden waardoor
de wilsverklaring in een ander licht komt te staan. In het algemeen kan men
stellen dat het opstellen van een wilsverklaring door de patiënt duidelijk
aangeeft dat een patiënt niet onnodig wil lijden en zelf zijn grenzen
wil bepalen.42Het onderzoek Van der Wal zou ook een onderzoek omvatten
naar de ervaringen van nabestaanden en hun reacties achteraf wanneer iemand
in hun omgeving aan euthanasie is overleden, evenals het in kaart brengen
van de reactie van het publiek op de huidige gang van zaken rond euthanasie
in Nederland. Is dit uitgevoerd en wat zijn de uitkomsten hiervan? Geven deze
uitkomsten aanleiding verder onderzoek te doen naar de lange termijn effecten
van euthanasie zowel in cultureel, sociologisch als in psychologisch opzicht
zoals aangegeven in motie 39?In het evaluatieonderzoek is zowel onderzoek gedaan naar ervaringen van
nabestaanden als naar de opvattingen van het publiek. Nabestaanden hadden
in het algemeen positieve ervaringen en uit het publieksonderzoek kwam onder
meer naar voren dat het overgrote deel der bevolking het er mee eens is dat
artsen niet strafbaar zijn wanneer zij zorgvuldig gehandeld hebben.43De commissies bestaan uit drie leden, een jurist, tevens
voorzitter, een arts en een deskundige inzake ethische of zingevingvraagstukken.
Voldoet deze samenstelling, hoe wordt in de toetsingscommissie gedacht over
het opnemen van een verpleegkundige en wordt indien nodig het advies van een
andere deskundige gevraagd?In het afgelopen jaar is gebleken, dat de samenstelling van de toetsingscommissies
voldoet. Er werd door de toetsingscommissies geen advies van een andere deskundige
gevraagd. Aan het opnemen van een verpleegkundige in de commissie bestaat
geen behoefte.44In het overleg tussen de (plaatsvervangend) voorzitters
van de commissies, het ministerie van VWS en het ministerie van Justitie werd
onder meer gesproken over nieuwe ontwikkelingen rond euthanasie en hulp bij
zelfdoding, zijn er nieuwe ontwikkelingen en zo ja, welke zijn dat?Bij nieuwe ontwikkelingen rond euthanasie en hulp bij zelfdoding moet
worden gedacht aan de rechterlijke uitspraken in zaken als Brongersma, Van
Ooijen en Stichting de Einder Noord. Verder is gesproken over palliatieve/terminale
sedatie, omdat rond dit begrip nogal veel verwarring blijkt te bestaan en
deze vorm van handelen in de praktijk tegenwoordig vaker lijkt te worden toegepast.45Volgens de commissie Van der Wal werd in 2001 in totaal
3800 keer euthanasie gepleegd, 2054 gevallen werden gemeld (54%). Deelt u
ook de mening dat het aantal gevallen dat niet wordt gemeld, nog onacceptabel
groot is en wat gaat u hieraan doen?Het aantal meldingen van euthanasie en hulp bij zelfdoding (dat gezamenlijk
3800 bedraagt) is nog te laag. In het standpunt over het evaluatieonderzoek
zullen wij hier uitgebreider aandacht aan besteden.46Het percentage is gestegen vanaf 1991, vooral
bij huisartsen, nauwelijks bij verpleeghuisartsen en specialisten. Wat zijn
de oorzaken van het lage meldingspercentage bij specialisten en verpleeghuisartsen,
en wat gaat u hier aan doen? Waarom is het SCEN-project nog steeds niet uitgebreid
naar ziekenhuizen en verpleeghuizen, terwijl het netwerk voor de huisartsen
al bijna een jaar gereed is?Deze vraag is al beantwoord in de brief (28 600-XVI, nr. 142) die
de Staatssecretaris van VWS u op 23 juni jl. toezond.47Uit het onderzoek van Van der Wal is niet met zekerheid
te zeggen of de afname in meldingen sinds 2000 ook een afname in meldingsbereidheid
reflecteert. Bent u bereid dit te onderzoeken? Redenen die artsen noemen om
(eventueel) niet te melden hebben vooral te maken met de wetenschap dat niet
voldoende aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan of twijfel daarover. Bent
u van mening dat dit het gegeven dat de commissie in 5 gevallen tot het oordeel
kwam dat de arts niet overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen had gehandeld,
sterk relativeert en dat we ons dus ernstig zorgen moeten maken over het omgaan
met de zorgvuldigheidsvereisten?Om een juist inzicht te kunnen verkrijgen in de verhouding tussen het
aantal gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding in een bepaald jaar
en het aantal meldingen, zou van iedere categorie per jaar de stand van zaken
bekend moeten zijn. Het aantal meldingen is bekend bij de toetsingscommissies.
Het verkrijgen van een jaarlijks inzicht in het aantal gevallen waarin euthanasie
en hulp bij zelfdoding zijn toegepast ligt vele malen complexer. Ook de begeleidingscommissie
van het evaluatieonderzoek van Van der Wal en Van der Maas besteedt hier aandacht
aan. In het standpunt inzake het evaluatieonderzoek wordt hierop teruggekomen.Uit het evaluatieonderzoek blijkt dat de meerderheid van de artsen positief
denkt over de meldingsprocedure en weet heeft van hetgeen in de besluitvorming
over een verzoek aan de orde moet komen. Het gaat niet aan om de zorgvuldigheidseisen
aan te passen aan het feit dat artsen niet willen melden, het is een kwestie
van voorlichting en mentaliteitsverandering. Ook aan dit aspect zal in het
komende standpunt aandacht worden besteed.48Een belangrijke kwestie blijft de meldingsbereidheid.
De voorzitter van het landelijk overleg toetsingscommissies euthanasie wijst
erop dat de dalende trend van het aantal meldingen zich in 2002 heeft doorgezet
en kijkt met spanning uit naar de resultaten van de commissie Van de Wal.
Wat is uw mening over deze dalende trend?Hiervoor bestaan verschillende verklaringen, omdat het totaal aantal meldingen
niet van ieder jaar bekend is. De eerste verklaring is dat het totaal aantal
meldingen in 1998 hoger lag dan het totaal aantal meldingen op dit moment.
In dat geval daalt het aantal meldingen bij een gelijkblijvend meldingspercentage.
De tweede verklaring is dat het totaal aantal meldingen in 1998 niet hoger
lag en dat het meldingspercentage gedaald is. In dat geval is het echter moeilijk
om de redenen voor het eventueel dalende meldingspercentage aan te geven,
omdat de beweegredenen van niet-melders moeilijk te achterhalen zijn. In het
standpunt op het evaluatieonderzoek zullen wij op dit aspect terugkomen.49Per 1 april 2002 trad de Wet toetsing levensbeëindiging
in werking. Hoe zijn de cijfers voor de drie laatste kwartalen van 2002 ten
opzichte van 2001? Is er een stijging in meldingen mogelijk vanwege een grotere
meldingsbereidheid waarneembaar in 2e, 3e of 4e kwartaal?regio 1 (De Commissie te Groningen) 20012002 1ste kwartaal8749 2de kwartaal7454 3de kwartaal7356 4de kwartaal6650totaal jaar300209regio 2 (De Commissie te Arnhem) 20012002 1ste kwartaal12997 2de kwartaal98119 3de kwartaal117107 4de kwartaal115107totaal jaar459430regio 3 (De Commissie te Haarlem) 20012002 1ste kwartaal137121 2de kwartaal134135 3de kwartaal139147 4de kwartaal134125totaal jaar544528regio 4 (De Commissie te Rijswijk) 20012002 1ste kwartaal114107 2de kwartaal10289 3de kwartaal112101 4de kwartaal110123totaal jaar438420regio 5 (De Commissie te 's-Hertogenbosch) 20012002 1ste kwartaal8190 2de kwartaal7367 3de kwartaal10163 4de kwartaal5875totaal jaar313295De vraag of in de regio's waarin in enig kwartaal meer dan in het overeenkomstig
kwartaal van 2001 is gemeld, de meldingsbereidheid is toegenomen, kunnen wij
niet beantwoorden.50Volgens de commissie Van der Wal wordt nog steeds levensbeëindigend
handelen zonder uitdrukkelijk verzoek van de patiënt zelden gemeld. Wat
is uw conclusie hieromtrent?Het is in strijd met artikel 7, derde lid, van de Wet op de lijkbezorging
om niet te melden. De onderzoekers Van der Maas c.s. hebben reeds in 1991
het aspect levensbeëindigend handelen zonder verzoek aan de orde gesteld.
In het standpunt over het evaluatieonderzoek zal ook dit aspect nader worden
besproken.51Het zogenaamd «normaal medisch handelen»
valt evenmin onder de wettelijke regeling voor levensbeëindiging op verzoek.
Uit de casus in het jaarverslag wordt duidelijk dat de grenzen soms moeilijk
zijn. Ook de voorzitter van de commissie Van der Wal zegt in een interview
(Volkskrant 12 april) dat er een grijs gebied is. Op welke manier wilt
u hier zicht op krijgen?Door het onderzoek Medische besluitvorming aan het einde van het leven
en het jaarverslag van de toetsingscommissies wordt dit grijze gebied steeds
meer zichtbaar. Er zal echter naar mijn mening altijd een vorm van grijs gebied
blijven, omdat deze problematiek nu eenmaal gecompliceerd is en de grenzen
vaak moeilijk zijn aan te geven. Ieder geval moet op zijn eigen merites worden
beoordeeld en de omstandigheden van ieder afzonderlijk geval zijn verschillend.52De schriftelijke wilsverklaring van de inmiddels wilsonbekwame
patiënt wordt in deze gevallen opgevat als een uitdrukkelijk verzoek
om levensbeëindiging en is een vervanging voor het mondelinge concrete
verzoek, zo staat in het jaarverslag. Deelt u de mening dat schriftelijke
wilsverklaringen nooit mondelinge verzoeken geheel kunnen vervangen? Wanneer
is het zover als iemand bedoelde en hoe vaak blijkt dat mensen meer lijden
aankunnen dan oorspronkelijk gedacht? Blijkt in alle gevallen dat artsen zelf
een serieuze afweging maken of sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden
en is ook gevolg gegeven aan wilsverklaringen waarin er niet duidelijk sprake
was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden en zo ja, hoe heeft de toetsingscommissie
hierover geoordeeld?De Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding
is alleen van toepassing indien een arts op het moment van zijn beslissing
om tot levensbeëindigend handelen over te gaan, heeft vastgesteld dat
de patiënt wilsbekwaam kan worden geacht of indien er een wilsverklaring
is afgelegd voordat sprake was van wilsonbekwaamheid. Het laatste volgt uit
artikel 2, tweede lid, van voornoemde wet. Aan de erkenning van de wilsverklaring
bevattende een verzoek om levensbeëindiging ligt de vooronderstelling
ten grondslag – en dit is tevens een voorwaarde voor een eventuele inwilliging
van het verzoek door de arts – dat de patiënt die niet langer in
staat is zijn wil te uiten, voordat hij in die staat geraakte, tot een redelijke
waardering van zijn belangen terzake in staat werd geacht. In dat geval kan
de wilsverklaring, nadat de patiënt wilsonbekwaam is geworden, worden
beschouwd als overeenstemmend met de wil van de patiënt. Voor de gerechtvaardigde
inwilliging van het in de wilsverklaring neergelegde verzoek om levensbeëindiging
is voorts de overeenkomstige toepasselijkheid van de zorgvuldigheidseisen
vereist.Indien een patiënt niet een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld
voordat hij wilsonbekwaam geraakte, kan hij vervolgens niet rechtsgeldig een
verzoek om levensbeëindiging doen. De patiënt is immers niet meer in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen. Een mondeling
verzoek mag niet als een weloverwogen verzoek worden aangemerkt.Dit is anders als de patiënt wilsbekwaam is. In dat geval kan het
verzoek zowel schriftelijk als mondeling worden gedaan. Het voordeel van een
schriftelijke verklaring is dat er een duidelijk bewijs is dat een verzoek
om levensbeëindiging is gedaan. Maar dit laat onverlet dat een mondelinge
wilsverklaring dezelfde rechtskracht heeft. Het is immers niet altijd mogelijk
dat een schriftelijke verklaring wordt gegeven.Of de situatie zich voordoet waarop de wilsverklaring betrekking heeft,
moet de arts beoordelen op grond van de omstandigheden van het geval. Om die
reden is het wenselijk dat de arts, indien mogelijk, de strekking van het
verzoek verifieert bij de patiënt. Indien dit niet meer mogelijk is,
zal de arts zijn oordeel moeten baseren op de kennis die hij heeft opgedaan
gedurende de duur van de behandelrelatie met de patiënt. De commissie
is van mening dat in verreweg de meeste gevallen uit de verslaglegging gemotiveerd
blijkt dat de arts er van is overtuigd dat er bij de betreffende patiënt
sprake is van een ondraaglijk en uitzichtloos lijden. In die gevallen waar
het uit de overgelegde stukken niet duidelijk is of er sprake van een ondraaglijk
of uitzichtloos lijden is, worden nadere vragen aan de arts gesteld omtrent
dit onderdeel van de zorgvuldigheidseisen.53In hoeveel gevallen was sprake van ondraaglijk en uitzichtloos
lijden zonder dat iemand in de stervensfase zat? Zijn er ook gevallen gemeld
waarbij sprake was van uitzichtloos en psychisch lijden zonder dat er sprake
was van een dodelijke afloop? Is er sprake van een verruiming van toepassing
van de criteria in 2002 ten opzichte van 2001 en 2000, volgens de toetsingscommissies?De wet stelt niet het criterium dat een patiënt, die om euthanasie
verzoekt, in de stervensfase moet verkeren. In een aantal gevallen ontvingen
de commissies dan ook meldingen, waarbij patiënt op het moment van de
levensbeëindiging nog niet in een stervensfase verkeerde. Patiënt
leed dan bijvoorbeeld aan m.s., aan Chorea van Huntington of had een dwarslaesie
als gevolg van een ongeval. De commissies oordeelden in voornoemde gevallen
dat er sprake was van een ondraaglijk en uitzichtloos lijden.Volgens de commissie is er geen sprake van een verruiming van de toepassing
van de criteria ten opzichte van de Regeling regionale toetsingscommissies
euthanasie.54Zijn er in 2002 gevallen gemeld bij de commissie waarin
zij twijfelde of de euthanasievraag mede is ingegeven door het gevoel de omgeving
tot last te zijn en heeft zij dit verder onderzocht? Wat zijn de ervaringen
van verpleeghuisartsen inzake druk van familie waarbij een wilsverklaring
van de patiënt wordt opgevoerd?Zie ook de antwoorden op vraag 75 en vraag 95. In een enkel geval wordt
wel eens mede melding gemaakt van het feit dat
patiënt de belasting voor de familie zwaar vindt wegen. In alle gevallen
maakte de arts melding van relevante feiten waardoor het lijden van patiënt
werd bepaald. Mocht er al twijfel zijn geweest, dan zouden er nadere vragen
zijn gesteld aan de arts. De commissies weten niet wat de ervaring van de
verpleeghuisartsen is inzake de druk van de familie.55Zijn er in 2002 dossiers geweest die aan de toetsingscommissies
zijn voorgelegd waarbij het vermoeden rijst dat euthanasie werd gevraagd omdat
er niets anders is (geen thuiszorg, geen verpleeghuisbed)?De commissies hebben geen melding ontvangen waarbij het vermoeden rees
dat er om euthanasie werd gevraagd vanwege een gebrek aan zorgmogelijkheden
en voorzieningen.56Zijn er in 2002 gevallen gemeld waarin euthanasie werd
gevraagd omdat palliatieve zorg niet werd geaccepteerd? Wat is de mening van
de toetsingscommissies hierover aangezien weliswaar de ziekte niet kon worden
bestreden maar wel de ondraaglijkheid van het lijden? Was in alle gevallen
voldoende en adequate palliatieve zorg beschikbaar en waren de behandelende
artsen hiervan voldoende op de hoogte?Zie ook vraag 80.In een aantal gevallen werden bepaalde vormen van palliatie door een patiënt
afgewezen. De meest voorkomende afwijzing van palliatie, is de ophoging van morfine. Patiënten geven dan aan dat zij geen ophoging
van deze medicatie willen omdat zij niet suf willen worden. Deze patiënten
willen blijven communiceren met hun naasten en ervaren het verlies van contact
als mensonwaardig. Indien de commissie vragen had over het feit of de palliatieve
mogelijkheden waren benut, werden nadere vragen aan de arts hieromtrent gesteld.Een patiënt mag een behandelmogelijkheid weigeren op grond van de
Afdeling 5 van Boek 7 van het BW, houdende regels over de overeenkomst inzake
de geneeskundige behandeling. De arts kan echter alleen ingaan op een euthanasieverzoek
indien er geen reële behandelmogelijkheden meer zijn. De arts moet dan
de afweging maken of een bepaalde palliatieve mogelijkheid in casu een redelijk
behandelalternatief is. De artsen van de commissie stellen in een enkel geval
vast, dat er meer palliatieve mogelijkheden voorhanden waren dan waren ingezet.
Dit wordt dan met de meldend arts door de arts van de commissie besproken.57Kunt u bevestigen dat het SCEN-project in financiële
problemen verkeert en dat er problemen zijn met de hoogte van de vergoeding
van de SCEN-arts? Zo ja, welke zijn deze, en waarom zijn deze nog niet opgelost?
Waarom zijn de zorgverzekeraars niet bereid het SCEN-project te financieren
en wat is het standpunt van de minister in deze en welke consequenties worden
daaraan verbonden? Welke financiële maatregelen worden getroffen om het
SCEN-project zo snel mogelijk volwaardig verder te ontwikkelen?Deze vraag is al beantwoord in de brief (28 600-XVI, nr. 142) die
ik u op 23 juni jl. toezond.58Zijn er verschillen per regio in meldingsgedrag? Zo
ja, heeft u inzicht in de oorzaken hiervan?Er zijn verschillen in het aantal meldingen per regio. Hieraan kunnen
verschillende oorzaken ten grondslag liggen. Iedere regio is anders van bevolkingsopbouw
en samenstelling en aard. Wij hebben geen inzicht in de exacte oorzaken van
het verschil in meldingsgedrag per regio.Vragen ChristenUnie-fractie59Wat zijn de precieze voornemens met betrekking tot
het opzetten van een digitale databank inzake euthanasie? Wat is het doel
hiervan?De plannen voor een databank zijn nog niet verder gespecificeerd, dan
dat de uitspraken van de regionale toetsingcommissies openbaar zouden moeten
worden gemaakt. Deze uitspraken zouden uiteraard zodanig moeten worden geanonimiseerd
dat de privacy van betrokkenen niet wordt geschonden. Het doel van een databank
is het bevorderen van de openheid rondom dit thema en het vergroten van de
beschikbaarheid van kennis van de praktijk en de toepassing van de wetgeving
over dit thema.60Welk karakter had de World Conference van de World
Federation of Right to Die Societies, waaraan secretarissen van de toetsingscommissies
hebben meegewerkt? Namen de secretarissen aan deze conferentie deel namens
de Nederlandse regering? Behoort het naar het oordeel van het kabinet tot
de taak van de toetsingscommissies om bij te dragen aan een zo spoedig mogelijke
wereldwijde verspreiding van de keuzemogelijkheid van vrijwillige euthanasie,
zoals één van de nagestreefde doelstellingen van deze Societies
luidt?Deze conferentie had tot doel de leden inzicht te geven in de verschillende
ontwikkelingen en wetgevingsprocessen met betrekking tot medische beslissingen
rondom het levenseinde in diverse landen.De secretarissen namen op uitnodiging van de organisatoren deel als deskundigen
en niet als vertegenwoordigers van de Nederlandse regering. Het behoort niet
tot de taak van de toetsingscommissies om bij te dragen aan een zo spoedig
mogelijke wereldwijde verspreiding van de keuzemogelijkheid van vrijwillige
euthanasie. Wel kunnen de leden en de secretarissen als deskundigen bijdragen
aan een volledige en deskundige informatie overdracht met betrekking tot de
Nederlandse wetgeving en de praktijk en op die manier bijdragen aan voorkómen
van misverstanden over het beleid in Nederland. De secretarissen hebben op
dit congres inzicht gegeven in het functioneren van de toetsingscommissies.61Het aantal meldingen in 2002 (1882) is gedaald ten
opzichte van de jaren 2000 (2123 meldingen) en 2001 (2054 meldingen). Dit
is tegengesteld aan de stellig beleden overtuiging en verwachting van het
kabinet ten tijde van de behandeling van de Wet Toetsing levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding, dat de meldingsbereidheid substantieel
zou verbeteren. Is deze bevinding voor het kabinet aanleiding tot bezinning
op het door het toenmalige kabinet ingenomen standpunt dat het opnemen van
een strafuitsluitingsgrond de meldingsbereidheid zou doen toenemen?Het jaarverslag heeft betrekking op het jaar waarin de inwerkingtreding
van de wet heeft plaatsgevonden. Het onderzoeksrapport heeft betrekking op
een jaar waarin de wet nog niet in werking was getreden. Deze stukken kunnen
dus in geen enkel geval een reden vormen tot bezinning op de werking van de
wet. Het is nog te vroeg om de werking van deze wet te evalueren, omdat de
wet nog maar iets meer dan een jaar in werking is.62Hoe verklaart het kabinet de dalende trend in het aantal
meldingen?Hiervoor bestaan verschillende verklaringen, omdat het totaal aantal meldingen
niet van ieder jaar bekend is. De eerste verklaring is dat het totaal aantal
meldingen in 1998 hoger lag dan het totaal aantal meldingen op dit moment.
In dat geval daalt het aantal meldingen bij een gelijkblijvend meldingspercentage.
De tweede verklaring is dat het totaal aantal meldingen in 1998 niet hoger
lag en dat het meldingspercentage gedaald is. In dat geval is het echter moeilijk
om de redenen voor het eventueel dalende meldingspercentage aan te geven,
omdat de beweegredenen van niet-melders moeilijk te achterhalen
zijn. In het standpunt op het evaluatieonderzoek zullen wij op dit aspect
terugkomen.63Het kabinet schreef in de nota naar aanleiding van
het nader verslag van de Wet toetsing levensbeëindiging in oktober 2000
(kamerstuk 26 691 nr. 9, p. 3): «Vanzelfsprekend kunnen de uitkomsten
van het onderzoek aanleiding geven tot bijstelling van dat beleid en tot aanpassing
op onderdelen van de regelgeving.» Geeft het jaarverslag van de toetsingscommissies,
mede gezien in het licht van het rapport van het evaluatieonderzoek «Medische
besluitvorming aan het einde van het leven» (Van der Wal/Van der Maas)
het kabinet aanleiding tot bijstelling van het beleid op het terrein van medisch-ethische
beslissingen rond het levenseinde?Zie ook het antwoord op vraag 23.Wij zullen in ons standpunt op het onderzoek «Medische besluitvorming
aan het einde van het leven» op dit aspect terugkomen.64Bevatten de casusbeschrijvingen letterlijke onderdelen
van verslagen van artsen? Is het mogelijk om (vanzelfsprekend geanonimiseerd,
eventueel vertrouwelijk) de onderliggende verslagen in te zien van casus 1,
casus 5, casus 6, casus 10 en casus 12 zodat een beeld kan worden verkregen
van de gegevens op basis waarvan de toetsingscommissies moeten werken?De casusverslagen zijn weergaven van de oordelen van de commissies. Het
verstrekken van de gegevens die de arts heeft toegezonden is onmogelijk. Deze
verslagen bevatten veel persoonlijke gegevens van de arts en patiënt.
De commissie is gebonden aan een wettelijke geheimhoudingsplicht, zie art.
14 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.65Als een meldend arts niet feitelijk de levensbeëindiging
bleek te hebben uitgevoerd, welke redenen lagen hieraan dan in de praktijk
ten grondslag? Kwam het in dergelijke gevallen voor dat de arts die de euthanasie
wel had uitgevoerd maar niet zelf meldde, niet in een behandelrelatie tot
de patiënt stond, en dat deze relatie zich beperkte tot de uitvoering
van de euthanasie? Acht u een dergelijke gang van zaken in overeenstemming
met de Wet Toetsing Levensbeëindiging?In geval de meldend arts niet degene was die de euthanasie heeft uitgevoerd
was dit veelal gebeurd omdat de behandelend arts een anesthesioloog had gevraagd
de levensbeëindiging feitelijk uit te voeren, omdat deze bijvoorbeeld
meer ervaring heeft in het aanbrengen van een infuus of het injecteren.Volgens de Wet, art. I onder c is «de arts» degene die volgens
de melding de levensbeëindiging op verzoek heeft toegepast. In geval
een arts de euthanasie niet heeft uitgevoerd, maar wel meldt, ontvangt hij
een brief waarin de commissie aangeeft dat hij niet als melder wordt beschouwd.
De arts die de euthanasie heeft uitgevoerd wordt gevraagd de melding te verrichten.
Uit diens verslaglegging zal dan moeten blijken of deze arts zich er van heeft
vergewist, dat hij heeft getoetst dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.
In een enkel geval ondertekenen zowel de uitvoerend arts als de behandelaar,
niet uitvoerder, het meldingsformulier. Zij worden dan beiden als melder beschouwd.Deze handelwijze is in overeenstemming met de Wet toetsing levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding.66Zou het niet correct zijn om in casus 5 te spreken
van een overlijden als gevolg van «terminale sedatie»? Vond de
toediening van Dormicum en morfine in dit geval plaats met pijnbestrijding
als oogmerk, of vond de toediening – gelet op de zinsnede «voorafgaand
aan de eventuele euthanasie» – plaats met de intentie het levenseinde
te bespoedigen?In dit geval werd de patiënt gesedeerd om het ernstige lijden van
de patiënt te verzachten. Een neveneffect van een dergelijke behandeling,
die overigens als normaal medisch handelen wordt beschouwd, kan zijn dat het
stervensproces wordt versneld.67Kan het kabinet aangeven hoe gevallen waarbij «terminale
sedatie» aan de orde is moeten worden beoordeeld? Kan gesteld worden
dat er sprake is van normaal medisch handelen, zolang het gaat om het geven
van stervenshulp die primair gericht is op pijnbestrijding, maar als onbedoeld,
hoewel aanvaard neveneffect levensverkorting tot gevolg kan hebben? Kan daarentegen
gesteld worden dat er sprake is van levensbeëindigend handelen in de
zin van de Wet toetsing levensbeëindiging zodra de toediening gericht
is op het bespoedigen van het levenseinde van de patiënt?In het evaluatieonderzoek wordt aangegeven dat terminale sedatie in bepaalde
situaties beschouwd kan worden als een handelen waarbij het overlijden gemeld
moet worden op grond van de Wet toetsing bij levensbeëindiging op verzoek
en hulp bij zelfdoding. Hiervan is slechts sprake in een klein aantal gevallen.
Zoals ook de begeleidingscommissie in haar verslag aangeeft, moet terminale
sedatie in de regel worden beschouwd als onderdeel van de zorg om het lijden
van de patiënt te verlichten.68Kan het kabinet bevestigen dat er aanwijzingen zijn
dat artsen de Euthanasiewet trachten te omzeilen, zoals onlangs gesuggereerd
in een Reporter-uitzending (27 februari 2003) door via de weg van terminale
sedatie het leven van de patiënt te bekorten? Deelt het kabinet ten aanzien
van terminale sedatie het standpunt van de KNMG dat in gevallen waarin een
arts medicatie toedient met de bedoeling om het leven van een patiënt
te beëindigen de regels en procedures van de Euthanasiewet moeten worden
gevolgd? Deelt het kabinet de overwegingen die de KNMG daarbij geeft, dat
van artsen mag worden verlangd dat zij dergelijke handelingen melden en daarover
verantwoording afleggen en dat de door sommige artsen ervaren omslachtigheid
van de wettelijke procedure geen argument mag zijn om van melding en verantwoording
af te zien?De wet kan niet worden omzeild door een andere methode te gebruiken. Wij
zijn inderdaad van mening dat een arts die iemands leven opzettelijk beëindigd
dat moet melden. Dat betekent dat terminale sedatie in sommige gevallen onder
de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding valt.Wij kunnen ons geheel vinden in de stelling in de laatste vraag.69Hebben de toetsingscommissies aanwijzingen uit de verslagen
of op andere wijze verkregen dat er sinds de invoering van de Wet toetsing
levensbeëindiging patiënten zijn die euthanasie als een recht trachten
op te eisen, terwijl hiervoor op basis van de criteria van de wet en op basis
van medisch-ethische gronden geen aanleiding is? Hebben de toetsingscommissies
de indruk dat artsen erin slagen de patiënt hiervan te overtuigen? Hebben
de toetsingscommissies de indruk dat artsen bestand zijn tegen deze druk van
patiënten?De commissies kennen geen meldingen waaruit blijkt dat de arts zou zijn
bezweken voor druk van de patiënt. Evenals de arts zal ook de geraadpleegde
consulent de patiënt erop wijzen dat euthanasie niet als recht kan worden
opgeëist. De commissies zijn ervan op de hoogte dat met name SCEN consulenten
er speciaal op toegerust zijn om mogelijke druk van patiënten op de arts
te signaleren en de arts hierop attent te maken en van advies te dienen.70Hebben de toetsingscommissies uit de verslagen de indruk
gekregen, dat sommige artsen meer of sneller verzoeken tot levensbeëindiging
inwilligen dan andere? Spelen de toetsingscommissies hierin eventueel een
corrigerende/voorlichtende rol? Zo ja, in welke zin?Uit de verslagen is niet af te leiden dat sommige artsen meer of sneller
verzoeken tot levensbeëindiging inwilligen dan andere.De toetsingscommissies hebben uit de verslagen de indruk gekregen dat
alle artsen een verzoek tot levensbeëindiging pas inwilligen op het moment
dat zij ervan overtuigd zijn geraakt dat betreffende patiënt uitzichtloos
lijdt en zijn/haar lijden als ondraaglijk ervaart.Uiteraard is het wel zo dat een arts die principiële bezwaren heeft
om aan levensbeëindiging mee te werken zijn/haar patiënt zal doorverwijzen
naar een collega.Daarnaast is het bekend dat bepaalde specialisten vanwege de aard van
hun specialisme meer met verzoeken om levensbeëindiging worden geconfronteerd
dan hun collegae met een ander specialisme.71In casus 6 heeft het Openbaar Ministerie afgezien van
strafvervolging ondanks het oordeel van zowel de toetsingscommissie als van
het College van Procureurs-Generaal dat de arts niet had gehandeld overeenkomstig
de zorgvuldigheidseisen, in het bijzonder omdat er sprake was geweest van
een zéér korte behandelrelatie, en er geen consultatie had plaatsgevonden
bij een onafhankelijke collega. Had de meldende arts in dit geval naar het
oordeel van de toetsingscommissie en College dus niet de overtuiging kunnen
krijgen dat er sprake was van «uitzichtloos en ondraaglijk lijden»
en dat de patiënte een «vrijwillig en weloverwogen» verzoek
deed, ook gelet op het feit dat het verzoek onder uiterst nijpende omstandigheden
en niet schriftelijk is gedaan? Wat zijn de precieze overwegingen die ten
grondslag liggen aan het oordeel van het College dat strafvervolging in dit
specifieke geval onevenredig zwaar is? Ligt de beslissing van het OM om niet
tot strafvervolging over te gaan volgens het kabinet in lijn met de bedoeling
van de wetgever?In casus 6 is sprake van een ontstane noodsituatie, als gevolg waarvan
de meldend arts besloot tot euthanasie over te gaan voordat een onafhankelijk
consulent kon worden geraadpleegd. Het langer doen lijden van patiënte
zou volgens hem inhumaan geweest zijn. Uit de nader door de arts aan de commissie
verstrekte mondelinge toelichting is duidelijk geworden dat de meldend arts
in korte tijd patiënte tot driemaal toe heeft bezocht en gesproken. In
deze situatie was er weliswaar sprake van een korte behandelrelatie maar oordeelde
de commissie dat de arts op grond van eigen bevindingen toch tot de conclusie
had kunnen komen dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed en een
vrijwillig en weloverwogen verzoek deed.Het College van procureurs-generaal stelde vast dat het hier om een evident
geval van uitzichtloos en ondraaglijk lijden ging. Daarbij was de situatie
zo dat de huisarts van patiënt principieel tegen euthanasie was, de vervangend
huisarts die op zich zelf bereid was om euthanasie toe te passen op vakantie
was en de behandelend (dienstdoende) arts zich voor een situatie
geplaatst zag waarin de lijdensdruk van patiënt zo groot en de situatie
zo nijpend was dat hij niets anders kon dan de euthanasie uit te voeren. Het
niet consulteren van een onafhankelijke arts staat naar het oordeel van het
College in beginsel in de weg aan een beroep op noodtoestand. Gelet echter
op de omstandigheden waaronder de betrokken arts heeft gehandeld, heeft het
College besloten de zaak te seponeren op grond van het feit dat het gebeurde
ten aanzien van een strafuitsluitingsgrond een zodanig randgeval is dat strafvervolging
onevenredig zwaar zou zijn (sepotcode 42). De minister van Justitie heeft
ingestemd met deze beslissing.72Behoort het naar het oordeel van het kabinet tot de
taken van een tijdelijk vervangende arts om de mogelijkheid van euthanasie
eigener beweging aan de orde te stellen, zonder dat hierover overleg heeft
plaatsgevonden met de behandelend arts?Een vervangende arts kan voor een situatie komen te staan waarin aan de
zorgvuldigheidscriteria van euthanasie is voldaan. Over het algemeen neemt
een vervangend arts in een dergelijk geval contact op met de behandelend arts.
Er zijn echter situaties denkbaar waarin een vervangend arts zorgvuldig handelt,
wanneer hij geen contact opneemt met de behandelend arts. Bijvoorbeeld in
een situatie waarin de toestand van de patiënt dermate duidelijk is én
dermate snel verslechtert dat het benaderen van de behandelend arts alleen
maar extra lijden voor de patiënt met zich mee zou brengen.73Is de toetsingscommissies gebleken dat artsen zelf
de mogelijkheid van euthanasie aan de orde stellen, voordat de patiënt
hier zelf over begint? Is een situatie, waarin de behandelend arts zelf de
mogelijkheid van euthanasie ter sprake brengt voordat de patiënt hiernaar
vraagt, naar de opvatting van het kabinet strijdig met de zorgvuldigheidseis
dat een verzoek vrijwillig en weloverwogen moet zijn? Zo ja, wordt hier aandacht
aan besteed in de toetsingspraktijk?Indien uit de verslaglegging van de arts de indruk ontstaat dat de mogelijkheid
van euthanasie door de arts aan de orde is gesteld voordat patiënt daarover
begon, worden door de toetsingscommissies nadere vragen gesteld. Veelal betreft
het situaties waarin de arts in het algemeen – vaak op verzoek van de
patiënt – aangeeft wat zijn standpunt ten aanzien van euthanasie
is, zodat patiënt weet dat hij met een (mogelijk toekomstig) verzoek
bij de arts terecht kan.In geval van een mogelijk concreet verzoek zal de arts (en later de toetsingscommissie)
tot de overtuiging moeten komen dat het verzoek van patiënt niet onder
druk van bijvoorbeeld familieleden of vrienden tot stand is gekomen.74Uit het onderzoek «Medische besluitvorming aan
het einde van het leven» (Van der Wal/Van der Maas) blijkt dat er in
ca. 900 gevallen sprake is van euthanasie zonder uitdrukkelijk verzoek. Uit
het jaarverslag van de regionale toetsingscommissie blijkt hier niets van.
Betekent dit dat dergelijke gevallen kennelijk niet worden gemeld? Hoe beoordeelt
het kabinet dit? Dienen gevallen waarin uitdrukkelijk sprake is van levensbeëindigend
handelen, waarbij geen uitdrukkelijk verzoek van de patiënt is gedaan,
toch gemeld te worden bij de commissie?Bij de Regionale toetsingscommissies worden alleen gevallen van levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding gemeld. Gevallen van levensbeëindiging
zonder verzoek, men spreekt dan niet van euthanasie, moeten worden gemeld
aan het Openbaar Ministerie. Dergelijke gevallen worden in de praktijk echter
vrijwel niet gemeld.Een nadere beschouwing over de aangekaarte problematiek zullen wij geven
in ons standpunt op het evaluatierapport inzake de medische besluitvorming
aan het einde van het leven van de hoogleraren Van der Wal en Van der Maas75Welke afwegingen hebben de toetsingscommissies gemaakt
in de gevallen dat het erop lijkt alsof de druk van de familie een element
in de besluitvorming is geweest? Hoe speelt dit een rol in het oordeel van
artsen of er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek? Spelen
de toetsingscommissies hierin een voorlichtende rol?Indien er sprake is van een mogelijke druk op patiënt van de kant
van de familie, heeft allereerst de consulent de taak dit te constateren en
met de arts te bespreken. Tijdens de opleiding tot SCEN consulent wordt hier
specifiek aandacht voor gevraagd. In dit opleidingstraject is eveneens plaats
ingeruimd voor de visie van de toetsingscommissies. Een vertegenwoordiger
van de toetsingscommissies wijst eveneens op het belang van het feit dat de
patiënt vrijwillig tot zijn verzoek moet zijn gekomen.Mochten de toetsingscommissies de indruk hebben dat er druk van de familie
op patiënt is uitgeoefend, dan wordt de arts verzocht de commissies hierover
nader te informeren.76Ontstaat uit de verslagen die de toetsingscommissies
hebben gezien het beeld, dat artsen die geconfronteerd worden met een verzoek
tot levensbeëindiging verschillend omgaan met het criterium van «ondraaglijkheid»?
Wordt door de toetsingscommissies bekeken of de artsen er zoveel mogelijk
naar gestreefd heeft om op objectieve gronden vast te stellen dat er sprake
is van «ondraaglijkheid»? Welke rol speelt de recente jurisprudentie
hierin? Is het naar de opvatting van het kabinet noodzakelijk dat artsen in
de praktijk naar een zo groot mogelijke objectiviteit streven, en weg moeten
blijven van een te subjectieve benadering?Uit de verslagen en stukken blijkt steeds, dat de arts eerst tot levensbeëindiging
overgaat als hij ervan overtuigd is dat het lijden door zijn patiënt
als ondraaglijk werd ervaren. Daaraan vooraf is de arts – na overleg
met patiënt – tot de conclusie gekomen dat er geen reële alternatieve
behandelingmogelijkheden meer waren.Voor de toetsingscommissies is het duidelijk (geworden) dat de mate van
ondraaglijkheid van patiënt tot patiënt verschilt. In iedere situatie
probeert de arts echter in te voelen of het lijden van patiënt, gelet
op diens levensgeschiedenis en karakter voor hem of haar op dat moment werkelijk
ondraaglijk is geworden. De commissie toetst of de arts in redelijkheid tot
die overtuiging is kunnen komen. In het algemeen geldt bij de toetsing van
dit criterium, dat de ondraaglijkheid van het lijden in zoverre geobjectiveerd
moet kunnen worden, dat dit in elk geval voor de behandelend arts invoelbaar
is. Daarmee wordt de wet goed toegepast.77Kan uit de beschrijving van casus 10 worden opgemaakt
dat de toetsingscommissies van mening zijn dat het vooraf vaststellen van
een datum waarop hoe dan ook euthanasie zal worden toegepast indien de patiënt
niet op natuurlijke wijze is overleden geen onderdeel behoort uit te maken
van zorgvuldig levensbeëindigend handelen in de zin van de wet? Zo ja,
wordt dit standpunt uitgedragen naar artsen en consulenten?De toetsingscommissies stellen zich op het standpunt dat het in principe
onwenselijk is dat er door arts en patiënt vooraf een datum wordt vastgesteld
waarop de euthanasie «hoe dan ook» wordt toegepast. De toetsingscommissies
dragen dit standpunt uit naar artsen en consulenten.78Kon er in casus 10 sprake zijn van een reversibel coma
wanneer de toediening van medicijnen zou worden gecontinueerd? Had de arts
zich in onderhavig geval niet moeten beperken tot pijnbestrijding? Is het
oordeel van de toetsingscommissie derhalve niet aanvechtbaar?De toetsingscommissies spreken van een mogelijk reversibel coma wanneer
het coma naar alle waarschijnlijkheid (mede) wordt geïnduceerd door de
toediening van medicijnen en het coma opgeheven kan worden door te stoppen
met de medicatie. In een aantal gevallen – waaronder die van casus 10
van het jaarverslag – is dit coma een door de patiënt uitdrukkelijk
niet gewild gevolg van de pijnbestrijding. Bijzondere feiten en omstandigheden
van een specifieke casus kunnen voor de commissie doorslaggevend zijn om toch
tot het oordeel te komen, dat de arts overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen
heeft gehandeld. In het algemeen zijn de commissies van oordeel, dat artsen
zich in een dergelijke situatie erg terughoudend moeten opstellen en een natuurlijke
dood vaak kan worden afgewacht.79Niet duidelijk blijkt uit casus 11 of er nog andere
mogelijkheden waren voor pijnbestrijding, totdat het natuurlijk overlijden
zou optreden; kan dit nader worden toegelicht?Patiënt in casus 11 van het jaarverslag had aanvankelijk wel degelijk
een zekere mate van pijnbestrijding geaccepteerd. Hij gaf echter op een gegeven
moment aan dat hij wilde dat hiermee werd gestopt. Kort daarop kwam de arts
tot de conclusie dat er aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan om tot uitvoering
van levensbeëindiging over te gaan. Met de arts kwam de toetsingscommissie
tot de conclusie dat er geen sprake was geweest van een reëel behandelingsalternatief
in de vorm van een palliatieve behandeling met chemotherapie. Het werd de
commissie duidelijk dat in casu de zwaarte van de behandeling het effect ervan
oversteeg.80Hebben de toetsingscommissies gevallen aangetroffen,
waarin de patiënt iedere palliatieve behandeling weigerde, terwijl de
arts nog wel redelijke mogelijkheden zag en dus niet de overtuiging heeft
dat er geen redelijke andere oplossing aanwezig was, waarin toch tot euthanasie
is overgegaan? Is er in zo'n geval voldaan aan de zorgvuldigheidseisen?Bij de toetsingscommissies zijn in 2002 geen gevallen van levensbeëindiging
gemeld, waarin de patiënt iedere palliatieve behandeling weigerde, terwijl
de arts nog wel redelijke mogelijkheden zag.Als de arts in overleg met patiënt niet tot de overtuiging kan komen
dat er voor de situatie waarin de patiënt zich bevindt geen redelijke
andere oplossing is, is er naar het oordeel van de toetsingscommissies niet
voldaan aan alle zorgvuldigheidseisen. Naar de mening van de commissies bestaat
hierover noch bij de artsen noch bij de consulenten enig misverstand.81Welke indruk hebben de toetsingscommissies gekregen
uit de verslagen over de wijze waarop artsen de patiënt voorlichten over
zijn ziekte en vooruitzichten? Hoe wordt hierop getoetst?De toetsingscommissies waren in verreweg de meeste gevallen in staat te
toetsen op welke wijze patiënt is voorgelicht over het ziekteproces aan
de hand van de door de meldend arts, de consulent en de lijkschouwer bij de
melding overgelegde verslagen. In het nieuwe modelverslag wordt expliciet
de vraag gesteld op welke wijze patiënt is voorgelicht over het ziekteproces.
Vaak werd het antwoord van de arts op deze vraag, geadstrueerd met (delen
van) het patiëntenjournaal en specialistenbrieven. Ook bleek de wijze
waarop patiënt is voorgelicht vaak uit het verslag van de consulent en
een enkele keer uit de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zelf.
Indien en voor zover er bij de toetsingscommissies nog vragen zijn gerezen
op dit punt, hebben zij de arts hierover – meestal schriftelijk –
nadere vragen gesteld.82Hoe blijkt uit de verslagen dat artsen voldoende de
palliatieve behandelmogelijkheden ter sprake brengen? Hoe wordt hierop getoetst?Een arts moet in het nieuwe modelverslag vier deelvragen beantwoorden
met betrekking tot de palliatie. Deze vragen luiden respectievelijk:5a) Wat is er op het gebied van palliatie gedaan?5b) En wat was daarvan het resultaat?5c) Waren er nog (andere) mogelijkheden om het lijden van de patiënt
te verlichten?5d) Zo ja, hoe stond patiënt tegenover deze alternatieven?Het is de ervaring van de toetsingscommissies dat de meldend arts deze
vragen meestal uitvoerig beantwoordt. Ook komen de palliatieve behandelmogelijkheden
vaak uitgebreid aan de orde in het verslag van de consulent. Tenslotte wordt
er ook tijdens de beraadslagingen van toetsingscommissies bij iedere melding
uitgebreid stil gestaan bij de palliatieve behandelmogelijkheden. Indien er
op dit punt vragen zijn gerezen bij de toetsingscommissie wordt de arts hierover
om een nadere – schriftelijke of mondelinge – toelichting gevraagd.83Wat zijn de overwegingen van het Openbaar Ministerie
om niet tot strafvervolging over te gaan in het geval als beschreven in casus
12? Wat wordt bedoeld met de zinsnede in deze casus, dat «de vrijwilligheid
en weloverwogenheid van het verzoek, alsmede de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid
van het lijden niet ter discussie stonden»?Het College van procureurs-generaal was van oordeel dat in casus 12 sprake
was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden, er was een verzoek en de uitvoering
vond op zorgvuldige wijze plaats. Het College was met de toetsingscommissie
van oordeel dat de consultatie gebrekkig was, nu de in de beleving van de
meldend arts geconsulteerde arts zich niet bewust was geweest van het feit
dat zij in de hoedanigheid als consulent was benaderd en er bovendien geen
schriftelijk consultatieverslag werd aangetroffen in het dossier. Vanwege
het feit dat de onzorgvuldigheid van het handelen van de arts de consultatie
betrof, zijnde een procedurele zorgvuldigheidseis, achtte het College het
instellen van strafvervolging tegen de betrokken arts onder deze omstandigheden
een te zwaar middel en werd besloten de zaak te seponeren. Het College was
van oordeel dat het handelen van de arts wel dermate onzorgvuldig was dat
het de Inspectie voor de Gezondheidszorg verzocht om de arts hierover te onderhouden.
De minister van Justitie heeft ingestemd met de beslissing van het College.84Hebben de toetsingscommissies het feit dat het verslag
door de arts zelf is opgesteld ooit als een nadeel of als beperkend ervaren,
bijvoorbeeld doordat het eigen handelen vanzelfsprekend gunstig
wordt beschreven? Zo ja, gaf dit feit als zodanig hen ook aanleiding tot navraag
bij andere direct betrokkenen? Bestaat de behoefte bij de toetsingscommissies
om steekproefsgewijs onderzoek te (laten) doen naar de betrouwbaarheid en
deugdelijkheid van verslaglegging door artsen?De toetsingscommissies gaan bij de toetsing van een melding inzake levensbeëindiging
op verzoek in principe uit van de integriteit van de arts en zijn medisch
professioneel handelen. Het feit dat het verslag door de arts zelf is opgesteld
wordt door de toetsingscommissies als vanzelfsprekend ervaren aangezien de
arts die de levensbeëindiging op verzoek heeft toegepast volgens de wet
daarover zelf verantwoording dient af te leggen aan de toetsingscommissies.
Dat het verslag daarover door de arts zelf is opgesteld wordt door de toetsingscommissies
noch als een nadeel noch als beperkend ervaren. Bij tijd en wijle ervaart
de toetsingscommissie het verslag van de arts wel als summier. Het is eveneens
de ervaring van de commissie dat in het geval van een heel summiere verslaglegging
van de arts de informatie vaak voortreffelijk wordt aangevuld door het verslag
van de consulent, zeker als het een SCEN-consulent betreft. Ook de door de
arts bij de melding vaak overgelegde specialistenbrieven en patiënten
journaals completeren voor de toetsingscommissies regelmatig het beeld. Indien
nodig wordt er door de toetsingscommissies – schriftelijk of mondeling –
navraag gedaan bij de arts zelf of bij de consulent. De toetsingscommissies
hebben tot op heden nooit navraag gedaan bij andere direct betrokkenen.Bij de toetsingscommissies bestaat niet de behoefte om steekproefsgewijs
onderzoek te (laten) doen naar de betrouwbaarheid en deugdelijkheid van verslaglegging
door artsen.85Naar het oordeel van de toetsingscommissies en naar
eigen zeggen draagt het SCEN-project bij aan de kwaliteit van het zorgvuldig
handelen: zowel de consultatie als de verslaglegging winnen aan kwaliteit.
Betekent de consultatie van SCEN-artsen in de praktijk ook dat vaker wordt
afgezien van het voornemen van de behandelend arts om euthanasie te plegen
omdat niet wordt voldaan aan de zorgvuldigheidseisen? Behoort deze «poortwachtersfunctie»
naar het oordeel van het kabinet ook tot de taak van de geraadpleegde onafhankelijke
arts? Verdient het aanbeveling deze poortwachtersfunctie sterker onder de
aandacht te brengen van de SCEN-artsen?Deze vraag is al beantwoord in de brief (28 600-XVI, nr. 142) die
ik u op 23 juni jl. toezond.86Welke toegevoegde waarde heeft uitbreiding van het
SCEN-project naar medisch specialisten, zoals ook in het jaarverslag wordt
opgemerkt?Deze vraag is al beantwoord in de brief (28 600-XVI, nr.142) die
ik u op 23 juni jl. toezond.Vragen SGP-fractie87Deelt u de mening dat mede in het licht van het evaluatierapport
gesteld kan worden dat de euthanasieregeling niet beantwoordt aan het gestelde
doel? Klopt onze indruk dat alleen de gevallen gemeld worden waarvan men toch
reeds overtuigd is dat ze aan de zorgvuldigheidscriteria voldoen?Wij zullen nog dit jaar met een standpunt op het evaluatierapport komen.
Daarin zullen wij ingaan op de resultaten van het onderzoek.88Hoe oordeelt u over de onvrijwillige euthanasiegevallen
zoals die uit het evaluatierapport naar voren komen?Wij zullen nog dit jaar met een standpunt op het evaluatierapport komen.
Daarin zullen wij ingaan op de resultaten van het onderzoek.89Wat zijn de precieze taken van de «begeleidingscommissie
onderzoek naar medische beslissingen rondom het levenseinde» (Besluit,
2 mei 2003)? Hoe is de verhouding tussen deze commissie en het onderzoek van
Van der Wal en Van der Maas?De begeleidingscommissie van het onderzoek naar medische beslissingen
rondom het levenseinde had tot taak het onderzoek van Van der Wal en Van der
Maas te begeleiden. Dat houdt in dat de commissie de onderzoekers die verantwoordelijk
waren voor de uitvoering van het onderzoek heeft geadviseerd en voorstellen
heeft gedaan inzake de opzet, de inhoud en de voortgang van het onderzoek.
Ook heeft de commissie opmerkingen gemaakt ten aanzien van punten die naar
haar mening speciale aandacht behoefden. De commissie heeft dit ook gedaan
in haar verslag.De commissie is negen keer bij elkaar geweest en de onderzoekers zijn
bij acht vergaderingen aanwezig geweest. Tijdens deze vergaderingen hebben
zij hun onderzoeksopzet, de vragenlijsten voor de respondenten en later de
resultaten van het onderzoek toegelicht.90Hoe heeft de commissie geoordeeld in de fictieve gevallen
over de ziekte van Alzheimer en over de problematiek van terminale sedatie?
Hoe vaak zijn dergelijke kwesties in de praktijk aan de orde geweest bij de
toetsingscommissies en op welke wijze is toen geoordeeld?De oordelen van de commissies inzake de fictieve casuïstiek uit het
onderzoek medische besluitvorming aan het einde van het leven zijn terug te
vinden in de tabel 16.7 (pagina 161) van het recente evaluatieonderzoek.Deze casus heeft zich als zodanig niet voorgedaan in de praktijk. Iedere
casus staat op zich en zal op zijn specifieke inhoudelijke merites beoordeeld
worden.91In hoeverre heeft de patiënt de vrijheid om te
kiezen voor euthanasie als hij beademing weigert? Is de patiënt dan niet
zelf mede de oorzaak van het ondraaglijke van zijn lijden?Een patiënt heeft het recht om een behandeling te weigeren. Soms
is een voor de hand liggend alternatief vanwege specifieke omstandigheden
voor de patiënt toch erg belastend. Een patiënt verkeert niet in
een uitzichtloze situatie wanneer er nog behandelalternatieven zijn. Een verzoek
om euthanasie kan in een dergelijk geval dan ook niet worden ingewilligd.
Wanneer een patiënt na het weigeren van een behandeling door de ziekte
in een situatie van ondraaglijk lijden komt waarvoor geen behandelalternatief
bestaat, dan kan een verzoek om euthanasie wel worden ingewilligd, omdat dan
een nieuwe situatie is ontstaan.92Kan uit casus 6 worden geconcludeerd dat de zorgvuldigheidseisen
in de praktijk niet voldoende zwaar wegen? Er kan immers niet gesteld worden dat de patiënt langdurig een verzoek heeft gedaan en –
gezien haar sterke onzekerheid – de beslissing weloverwogen genomen
heeft? Klopt de indruk dat de gedachte aan euthanasie in deze casus vooral
afkomstig is van de arts en dat er daarom niet kan worden gesproken van een
verzoek?Uit casus 6 kan niet geconcludeerd worden dat de zorgvuldigheidseisen
in de praktijk niet voldoende zwaar wegen. De uitvoerend arts heeft in samenspraak
met patiënte alle opties besproken op de avond van het consult, de dag
voorafgaand aan de daadwerkelijke uitvoering van de euthanasie. Het is onjuist
om aan te nemen dat de gedachte om door euthanasie het leven te beëindigen
vooral afkomstig was van de uitvoerend arts. Op dat moment was er sprake van
een ondraaglijke situatie voor patiënte, waarbij zij diverse malen smeekte
om middels euthanasie een einde aan haar leven te bewerkstelligen. Ze leed
ernstige, niet meer met medicatie te couperen pijn. Uit dat gesprek kwam naar
voren dat patiënte wel vaker over euthanasie had nagedacht en dit ook
al eerder had besproken met haar naasten, maar dat het om uiteenlopende redenen
tot aan de dag van het consult van de uitvoerend arts niet tot een daadwerkelijk
verzoek was gekomen. Strikt genomen was er in deze casus sprake van een noodsituatie
waarbij naar het oordeel van de commissie de herhaaldelijk doch in kort tijdsbestek
frequent geuite wens voor euthanasie als weloverwogen mocht worden beschouwd.93Deelt u de mening dat – los van de uitkomst van
het gerechtelijk vooronderzoek in casus 7 – een behandelrelatie tussen
arts en patiënt een van de minimale vereisten voor euthanasie is?Uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek dient in principe
binnen een behandelrelatie plaats te vinden. Bij wijze van uitzondering kan
een andere arts dan de behandelaar de euthanasie uitvoeren, bijvoorbeeld wanneer
de behandelend arts gewetensbezwaren heeft. In een dergelijk geval dient echter
wel overleg te worden gepleegd met de behandelend arts.94Welk tijdsverloop moet er minimaal en mag er maximaal
zitten tussen een schriftelijke wilsverklaring en (het verzoek om) de toepassing
van euthanasie? Hoe wordt geoordeeld in het geval de patiënt inmiddels
wilsonbekwaam is geworden? (blz. 21–22)Wanneer de levensbeëindigende handeling wordt uitgevoerd moet duidelijk
zijn dat het verzoek tot het uitvoeren daartoe betrekking heeft op de situatie
zoals die is beschreven in de schriftelijke wilsverklaring. Niet van belang
is wanneer de wilsverklaring is opgesteld. Gesteld dat de schriftelijke verklaring
lang geleden is opgesteld, dan zal de arts, indien de situatie dat toelaat,
bij de patiënt moeten informeren of hij of zij nog steeds achter de inhoud
van zijn of haar wilsverklaring staat.Is de patiënt inmiddels wilsonbekwaam geworden dan geldt op grond
van artikel 2, tweede lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek
en hulp bij zelfdoding dat de schriftelijke verklaring mag worden aangemerkt
als een verzoek van de patiënt. Wij verwijzen ook naar de beantwoording
van vraag 52.95Deelt u de mening dat de uitspraak dat een patiënt
«zijn familie niet langer tot last wil zijn» nooit een criterium
voor euthanasie mag zijn? Wat is de betekenis van het «nagaan wat de
waarde van die uitspraak is»?Ik deel de mening van de commissies dat de uitspraak van een patiënt
«zijn familie niet langer tot last te willen zijn», nimmer een
criterium mag zijn om over te gaan tot uitvoering van de euthanasie. Een verzoek
is alleen dan vrijwillig geuit als dit zonder druk of invloed van anderen
door patiënt is geuit. Bij twijfel zal de commissie middels het stellen
van schriftelijke vragen aan en/of een gesprek met de meldend arts moeten
onderzoeken of er werkelijk sprake was van een vrije wilsuiting.Tevens moet worden opgemerkt dat ook de onafhankelijk consulent hierbij
een belangrijke rol speelt. De consulent verifieert tijdens de consultatie
nogmaals of er daadwerkelijk sprake is van een vrijwillig verzoek van patiënt.
De consulent dient daarom bij voorkeur de patiënt onder vier ogen te
spreken.96In hoeverre zijn de «invoelbaarheid voor de arts»
en de «angst voor toekomstig lijden» te zien als oprekking van
het begrip «ondraaglijk lijden»?Het element van de ondraaglijkheid is voor een groot deel subjectief bepaald.
Niettemin zal de arts het lijden moeten kunnen invoelen en – afgaande
op zijn ervaringen als arts met de gevolgen van een bepaalde gezondheidstoestand
in verschillende vormen en gradaties – tot op zekere hoogte moeten kunnen
objectiveren, waarbij de arts wel rekening mag houden met het perspectief
van de patiënt, zijn normen en waarden en zijn persoonlijkheid. Bovendien
verschilt de ervaring van het lijden ook nog per patiënt. Angst voor
toekomstig lijden kan gebaseerd worden op ervaringen van de patiënt zelf,
of omdat hij het ziekteverloop van een naaste heeft meegemaakt. De commissie
is van oordeel dat de angst voor toekomstig lijden wel reëel moet zijn.
Bijvoorbeeld de angst voor verstikking bij een patiënt met een grote
tumor of obstructie in zijn luchtwegen waarbij de stent langzaam dichtgedrukt
wordt, een acute bloeding op basis van doorgroei van een tumor in de omringende
vaten of verdergaande ontluistering die gezien het onderhavige ziektebeeld
als reëel kan worden beschouwd.97Kunt u een toelichting en enkele voorbeeldcasussen
geven waarom patiënten (weinig ingrijpende) palliatieve behandelingen
weigeren? Kan er ooit aan de zorgvuldigheidseisen zijn voldaan als er een
«redelijke andere oplossing» is? Wat is de betekenis van de wens
van de patiënt in dergelijke gevallen? (blz. 27)Het is mogelijk dat een voorgestelde palliatieve behandeling op het eerste
gezicht als weinig ingrijpend kan worden beschouwd maar gezien de specifieke
omstandigheden van het geval als te belastend wordt ervaren door de patiënt.
De patiënt kan de behandeling dan gemotiveerd afwijzen. Als voorbeeld
kan hier worden gedacht aan het toedienen van een palliatieve bloedtransfusie –
op zich een weinig ingrijpende behandeling – die door patiënt wordt
afgewezen daar de reis van en naar het ziekenhuis door patiënt als te
vermoeiend en/of belastend wordt ervaren. Zie ook vraag 80.98In hoeverre zijn artsen erop gericht zoveel mogelijk
te zoeken naar palliatieve behandelmogelijkheden? Blijven artsen niet vaak
steken in het voorlichtende karakter? Aan de hand van welke criteria wordt
getoetst of er voldoende is aangedrongen op palliatieve behandelmogelijkheden?Artsen zijn gericht op het verlenen van goede zorg. Wij hebben geen enkele
reden om aan te nemen dat artsen te veel aan voorlichting doen en te weinig
tot handelen overgaan.In het modelverslag dat door de uitvoerend arts wordt ingevuld en via
de lijkschouwer naar de toetsingscommissie wordt gezonden wordt nadrukkelijk
gevraagd welke palliatieve opties zijn ingezet en welk effect zij hebben gesorteerd.
De arts uit de commissie kan op grond van zijn medische deskundigheid beoordelen
of de meldende arts op een correcte wijze heeft gehandeld. Het arts-lid kan
tevens beoordelen of een arts een voor de hand liggende palliatieve behandeling
buiten beschouwing heeft gelaten. In dat geval kan de commissie de desbetreffende
arts nadere schriftelijke vragen stellen of uitnodigen voor een gesprek.99Welke lijn kiest de Inspectie voor de Gezondheidszorg
in het kader van de consultatieverplichting?Wanneer een toetsingscommissie meent dat ten onrechte geen consultatie
is uitgevoerd, dan geeft zij het oordeel «onzorgvuldig». In een
dergelijk geval wordt de zaak naar de Inspectie van de Gezondheidszorg gestuurd.
De Inspectie kan dan maatregelen nemen. De zwaarte daarvan varieert tot het
aangaan van een gesprek tot het tuchtrechtelijk aanpakken. Dit verschilt per
geval, afhankelijk van de aanwezigheid van verzachtende omstandigheden en
de houding van de arts. 100Welke verklaring is er voor te geven dat vooral in
de noordelijke provincies het aantal euthanasiemeldingen sterk is gedaald?Zoals ik ook al in mijn antwoorden op vraag 8 en vraag 58 heb aangegeven,
zijn wij niet in staat om op grond van de tot onze beschikking staande gegevens
de oorzaak van de verschillen in daling niet aangeven. In het standpunt op
het evaluatieonderzoek zal aan dit aspect nog aandacht worden besteed.XNoot1Samenstelling:Leden: Terpstra (VVD), voorzitter, Van der Vlies (SGP), Kalsbeek (PvdA),
Rijpstra (VVD), Bakker (D66), Buijs (CDA), Atsma (CDA), ondervoorzitter, Arib
(PvdA), Vendrik (GL), Kant (SP), Smilde (CDA), Omtzigt (CDA), Smits (PvdA),
Örgü (VVD), Verbeet (PvdA), Van Oerle-van der Horst (CDA), Vergeer-Mudde
(SP), Vietsch (CDA), Tonkens (GL), Joldersma (CDA), Van Heteren (PvdA), Nawijn
(LPF), Van Dijken (PvdA), Timmer (PvdA), Van Miltenburg (VVD), Hermans (LPF)
en Schippers (VVD).Plv. leden: Geluk (VVD), Rouvoet (CU), Verdaas (PvdA), Griffith, MPA (VVD),
Van der Ham (D66), Ferrier (CDA), Çörüz (CDA), Blom (PvdA),
Halsema (GL), Gerkens (SP), Mosterd (CDA), Eski (CDA), Dijsselbloem (PvdA),
Weekers (VVD), Tjon-A-Ten (PvdA), Aasted-Madsen-van Stiphout (CDA), De Ruiter
(SP), Ormel (CDA), Van Gent (GL), Van Loon-Koomen (CDA), Waalkens (PvdA),
Varela (LPF), Bussemaker (PvdA), Heemskerk (PvdA), Blok (VVD), Kraneveldt
(LPF) en Hirsi Ali (VVD). 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-28600-XVI-152.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl