Dodelijk ongeval hitteletsel KMar september 2016
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief
Datum: 2019-02-27 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Vergaderjaar 2018-2019
 Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Kamerstukken
 
 
 
 34 919
 
 Defensienota
 
 
 Nr. 33
 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE
 
 
 
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 Den Haag, 20 februari 2019
 Met deze brief stel ik u, mede namens de Minister, in kennis van de erkenning van aansprakelijkheid van Defensie in een dodelijk ongeval. Op 16 september 2016 is marechaussee der vierde klasse Kelvin Bosman onwel geworden en overleden aan de gevolgen van hitteletsel opgelopen tijdens de eindoefening van zijn initiële opleiding op het Opleidings-, Training en Kennis Centrum Koninklijke Marechaussee (OTCKMar). Het noodlottige ongeval is hard aangekomen bij de nabestaanden, de medeleerlingen, instructeurs en bij onszelf en alle andere betrokkenen.
 Wij informeren u, in lijn met onze toezegging in Kamerstuk 34 919, nr. 21, achtereenvolgens over het onderzoek naar dit ongeval, de conclusies van de onderzoekscommissie, de maatregelen die zijn genomen en die we op dit moment nog aan het nemen zijn. Het onderzoek naar dit ongeval is weliswaar in 2017 afgerond, maar omdat Defensie in het najaar van 2018 aansprakelijkheid heeft erkend, beschouwen wij hierboven genoemde toezegging ook van toepassing op dit onderzoeksrapport en informeren wij u op deze wijze.
 Het interne onderzoek laat zien dat Defensie fouten heeft gemaakt. Defensie is er onvoldoende in geslaagd risico’s op hitteletsel te onderkennen en te beheersen en om zo een voldoende veilige oefenomgeving te creëren. Zo was er onder meer te weinig veiligheidsbewustzijn bij het OTCKMar en schoot de kennis over hitteletsel tekort. Defensie had meer kunnen doen om de kans op dit ongeval te minimaliseren en heeft alle aanbevelingen uit het onderzoek over genomen. De Marechaussee heeft na het ongeval maatregelen genomen om de kans op soortgelijke incidenten in de toekomst zo klein mogelijk te maken. Verderop in de brief kom ik hierop terug.
 Defensie betreurt het ongeval ten zeerste. De nabestaanden zijn na het uitkomen van het onderzoeksrapport over de bevindingen van het onderzoek geïnformeerd. De Commandant van de Koninklijke Marechaussee heeft daarna in een persoonlijk gesprek de bevindingen toegelicht. Verder hebben zij een afschrift gekregen van het geanonimiseerde onderzoeksrapport. Casecoördinatie van de KMar staat in het kader van de zorgverlening in direct contact met de nabestaanden. Sinds het erkennen van de aansprakelijkheid is Defensie tevens in gesprek over een passende wijze waarop uiting aan deze aansprakelijkheid gegeven kan worden. Deze gesprekken bevinden zich in de afrondende fase. Wij realiseren ons echter dat het verdriet van de nabestaanden op geen enkele manier weggenomen kan worden.
 Het onderzoek
 De gemeentelijke schouwarts heeft na de fatale onwelwording op 16 september 2016 een «Verklaring van natuurlijk overlijden» afgegeven, waarbij is benadrukt dat de exacte doodsoorzaak aan de hand van de schouw niet kon worden vastgesteld. De Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW), de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) en het Openbaar Ministerie (OM) zijn direct na het voorval door Defensie geïnformeerd. De ISZW en het OM zijn aanvankelijk wel gestart met een onderzoek, maar hebben het voorval niet verder onderzocht gebaseerd op de verklaring van de schouwarts. De OVV heeft aangegeven geen onderzoek te doen naar het ongeval. De familie heeft een verzoek tot obductie gedaan. Deze is op de dag van overlijden verricht.
 De Commandant der Strijdkrachten (CDS) heeft conform protocol Commandant Koninklijke Marechaussee (CKMar) direct na het ongeval opgedragen een Commissie van Onderzoek (CvO) in te stellen om intern Defensie onderzoek uit te voeren naar de oorzaak van het ongeval. Dit onderzoek heeft tot doel de oorzaken van het ongeval te achterhalen, zodat er van het incident geleerd kan worden en de kans op herhaling zo klein mogelijk wordt gemaakt. Deze commissie bestond uit twee artsen en twee Arbo-deskundigen.
 Het obductierapport en het laboratoriumonderzoek zijn door de familie aan de CvO ter beschikking gesteld. Op basis van gesprekken met de betrokken partijen (waaronder de ambulancebemanning en medisch specialisten van het ziekenhuis) en de bevindingen na analyse van het obductierapport kwam de CvO tot de conclusie dat het overlijden moest worden gekwalificeerd als een niet-natuurlijke dood. Deze bevinding is gedeeld met de familie, het betrokken kader van het OTCKMar en de medeleerlingen. Tevens zijn de ISZW, de OVV en het OM hierover geïnformeerd. Zij hebben vervolgens laten weten geen verder onderzoek te doen.
 De CvO heeft het onderzoek in mei 2017 afgerond. CKMar heeft het onderzoeksrapport van de CvO in juni 2017 aangeboden aan de CDS, die zoals gebruikelijk de resultaten beoordeelt en een pakket van maatregelen formuleert en vaststelt. De CDS heeft in augustus 2017 de onderzoeksresultaten en het maatregelenpakket vastgesteld en aangeboden.
 De samenvatting van het CvO-rapport is als bijlage bij deze brief gevoegd.
 Conclusies Commissie van Onderzoek
 Uit het onderzoek van de CvO komt onder meer naar voren dat het veiligheidsbewustzijn op het OTCKMar beperkt was en het managen van de veiligheidsketen tekort schoot. Er was bijvoorbeeld geen volledige risicoanalyse uitgevoerd van de eindoefening en ook geen zogeheten «Last Minute Risk Assessment (LMRA)». Deze LMRA is een actuele laatste controle op de juiste veiligheidsmaatregelen zoals bepaald bij de risicoanalyse, de voorbereiding en op onvoorziene, andere omstandigheden (bijvoorbeeld extra hoge temperaturen en meer vermoeidheid dan voorzien). Hiernaast was kennis over warmtebelasting onvoldoende aanwezig en was de operationele gezondheidszorg onvoldoende ingeregeld. Ook wijst het onderzoek erop dat de, meestal jonge, leerlingen bijzonder gedreven zijn om aan de hen gestelde eisen te willen voldoen en zij de ervaring nog niet hebben om goed naar hun lichaam te luisteren. Groepsdynamiek speelt daarbij een rol, wat de risico’s en kwetsbaarheid verhoogt. Overbelasting of oververmoeidheid kan daardoor niet of te laat worden opgemerkt.
 Maatregelen KMar naar aanleiding van CvO
 
 De CvO heeft begin november 2016, in een vroegtijdig stadium van het onderzoek, de eerste bevindingen met het OTCKMar gedeeld. Het betrof onder andere de volgende thema's:
 
 
 1
 De uitvoering van risicoanalyses.
 
 
 2
 De fysieke belasting van leerlingen.
 
 
 3
 Naleving van de interne Defensieregelgeving.
 
 
 Op basis van deze bevindingen heeft de commandant van het OTCKMar in 2016 een projectgroep ingesteld die de bevindingen in maatregelen voor de opleidingspraktijk heeft omgezet. CKMar heeft, gezien de ernst van de situatie, opgedragen om daar waar mogelijk met voorrang maatregelen te nemen binnen de processen van het OTCKMar.
 
 De commandant van het OTCKMar heeft direct een aantal maatregelen genomen:
 
 
 •
 Oefeningen, zoals de eindoefening, worden alleen nog maar uitgevoerd zoals ze vooraf zijn beschreven. Afwijkingen hierop zijn alleen in overleg met deskundigen vanuit de operationele gezondheidszorg toegestaan.
 
 
 •
 Een van de oefeningen (met fysiek zware belasting en slaapdeprivatie) wordt niet meer uitgevoerd op het OTCKMar. Deze oefening maakte overigens geen onderdeel uit van de eindoefening.
 
 
 De aanbevelingen uit het onderzoek van de CvO zijn door de Marechaussee omgezet in maatregelen. Deze maatregelen waren deels direct uitvoerbaar. Andere hadden meer voorbereiding nodig, bijvoorbeeld als gevolg van noodzakelijke defensiebrede afstemming of aanpassingen van opleidingen. Om deze reden waren deze maatregelen later in de tijd gepland. De maatregelen zijn conform planning uitgevoerd. Deze maatregelen zagen vooral op de onderwerpen: a) het direct verhogen van de kennis over hitteletsel bij instructeurs, b) het betrekken van operationele gezondheidszorg bij oefeningen, c) gedegen operationeel risicomanagement en d) het verbeteren van risicoanalyses. Het inrichten en vervolgens vervullen van nieuwe functies vergt tijd. Daarom is het versterken van de veiligheidsorganisatie nog niet volledig gerealiseerd. Op dit moment wordt hier verder uitvoering aan gegeven.
 Door middel van bedrijfsbezoeken en audits wordt in 2019 gecontroleerd of de maatregelen het beoogde effect hebben.
 Defensiebrede maatregelen
 Naast het ongeval op het OTCKMar zijn er helaas nog andere voorvallen met hitteletsel binnen Defensie geweest. Naar aanleiding hiervan loopt nog een intern onderzoek. Uw Kamer zal hierover na afronding, conform onze toezegging in Kamerstuk 34 919, nr. 21, later dit jaar separaat worden geïnformeerd.
 Defensiebreed zijn er in de afgelopen jaren diverse maatregelen genomen om hitteletsel, maar ook koudeletsel, zo veel mogelijk te voorkomen. Dat is echter niet eenvoudig. Hitteletsel zelf is namelijk een complex en lastig te herkennen verschijnsel. Juist daarom moet Defensie geleerde lessen van de ongevallen met hitteletsel uit het verleden beter toepassen. Dat gaat tot nu toe niet goed en dat moet dus beter.
 
 Gebleken is namelijk dat kennis over hitteletsel binnen Defensie versnipperd aanwezig is over de verschillende defensieonderdelen en expertisecentra. Het Coördinatiecentrum Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid (CEAG) heeft in augustus 2018 een defensiebrede evaluatie afgerond van het voorkomen en herkennen van en acteren op «gezondheidsproblemen bij het verrichten van inspanningen in een extremer omgevingsklimaat». Deze, mede op internationaal wetenschappelijk onderzoek gebaseerde evaluatie, is in 2015 naar aanleiding van een hitteletsel-voorval bij de Koninklijke Militaire School (KMS) opgedragen. Door capaciteitsgebrek en onder meer aanpassingen in de onderzoeksvraag en -opzet is het onderzoek uiteindelijk pas in 2017 uitgevoerd en in het najaar 2018 opgeleverd. Ik betreur de vertraging in het tot stand komen van deze evaluatie. De evaluatie concludeerde dat sprake was van:
 
 
 a)
 conflicterende rollen van opleidingsinstructeurs;
 
 
 b)
 een te laag kennisniveau van instructeurs over hitteletsel;
 
 
 c)
 onvoldoende beschikbaarheid van informatie voor opleiders;
 
 
 d)
 onvoldoende betrokkenheid van deskundigen bij het tot stand komen van oefeningen.
 
 
 
 Dit alles onderstreept des te meer het belang van maatregelen bij de defensieonderdelen en defensiebrede maatregelen. Defensieonderdelen hebben vanwege specifieke verschillen in de afgelopen jaren eigen maatregelen genomen in de preventieve aanpak van hitteletsel. Maar er is meer nodig namelijk een defensiebrede, uniforme en fundamentele preventieaanpak gebaseerd op nationaal en internationaal beschikbare gedegen kennis. Deze wordt de komende tijd uitgewerkt.
 Om toch snel stappen te zetten naar een eenduidige aanpak om hitteletsel bij Defensie zo veel mogelijk te voorkomen wordt ingezet op een aanpak in twee fases. Voor de kortere termijn ligt de focus op het versterken van (veiligheids)bewustwording en het direct verhogen van de kennis over hitteletsel. De tweede fase, de langere termijn, ziet op het bundelen van de kennis en de uniforme en structurele waarborging van maatregelen gericht op het minimaliseren van de kans op het optreden van hitteletsel. Het realiseren hiervan zal dus meer tijd in beslag nemen.
 Korte termijn
 
 In de afgelopen maanden heeft Defensie, defensiebreed, met name ingezet op bewustwording op de risico’s bij hitteletsel en de kennis over preventie en herkenning van hitteletsel. Binnen Defensie wordt met het oog op daadwerkelijke inzet in bijzondere omstandigheden zo realistisch mogelijk opgeleid en geoefend. Defensiemedewerkers willen daarbij boven hun eigen grenzen uit stijgen en daarin schuilt een risico waar voldoende waarborgen tegenover moeten staan. Daarom is ingezet op het vergroten van de bewustwording van de risico’s en het verhogen van de kennis over hitteletsel binnen Defensie door onder andere:
 
 
 •
 Begin oktober 2018 een safety bulletin, een spoedbericht over veiligheid, aan alle defensieonderdelen gestuurd, waarin commandanten worden gewezen op de risico’s met betrekking tot hitteletsel bij (initiële) opleidingen en trainingen. Tevens wordt in het bulletin het belang van actuele kennis en van een goede voorbereiding op het gebied van hitteletsel bij de instructeurs en leerlingen benadrukt.
 
 
 •
 Defensie heeft een veiligheidsvideo ontwikkeld over het voorkomen, het behandelen en de nazorg bij hitteletsel. Alle medewerkers zijn in november 2018 geïnformeerd over deze video en de instructies over preventie van hitteletsel.
 
 
 •
 Een groot deel van alle instructeurs heeft, door zorg van het CEAG, een briefing gekregen met de meest recente informatie over hitteletsel. Nog niet alle instructeurs zijn in de gelegenheid geweest de briefing te ontvangen vanwege hun operationele inzet elders momenteel. Voor de zomer van dit jaar zullen alle instructeurs zijn gebriefd.
 
 
 •
 Commandanten dienen het melden van voorvallen voortdurend te stimuleren, waarbij er aantoonbaar iets met de meldingen en de risico’s moet worden gedaan. Onder andere door aanvullende opleidingen als de safety leadership-course wordt het veiligheidsbewustzijn en de kennis van commandanten op het gebied van veiligheid vergroot. Dit is een doorlopend proces.
 
 
 
 Langere termijn
 
 Naast het vergroten van de bewustwording en het verhogen van de kennis investeert Defensie momenteel in maatregelen die noodzakelijk zijn om een gedegen defensiebrede preventieaanpak te realiseren. Deze maatregelen betreffen de organisatie van kennis en regelgeving, het ontlasten van instructeurs, het inzetten van ondersteuningsmaatregelen voor de operationele eenheden en het verhogen van de vaardigheden om in te grijpen als hitteletsel zich voordoet.
 
 
 •
 Binnen Defensie wordt de kennis over werken in klimatologisch extreme omstandigheden gebundeld. Besloten is dat de afdeling Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie (TGTF) van het Commando Landstrijdkrachten (CLAS) voorlopig, tot afronding van defensiebreed onderzoek ter definitieve besluitvorming, het centrale expertisecentrum voor Defensie is. Dit centrale expertisecentrum bundelt de kennis en informatie over werken in klimatologisch extreme omstandigheden en stelt daar waar nodig defensiebrede normen, instructies en regelgeving voor alle defensieonderdelen vast. Tevens fungeert dit expertisecentrum als centraal informatiepunt voor alle eenheden.
 
 
 •
 Momenteel werkt TGTF de concrete defensiebrede invulling uit waarbij alle defensieonderdelen verplicht de juiste deskundigen betrekken bij de voorbereiding van oefeningen waarbij fysieke belasting en de mate van belastbaarheid van hun leerlingen een onderdeel is.
 
 
 •
 Defensie onderzoekt de mogelijkheid om conflicterende rollen van instructeurs bij opleidingen, zijnde uitvoering en toezicht, zo ver mogelijk te scheiden. Instructeurs worden nu geacht het karakter van de leerlingen te vormen door de leerling zijn fysieke grens op te laten zoeken en tegelijkertijd op de gezondheid van de leerling toe te zien. Die rollen gaan slecht samen. Deels wordt dit nu al ondervangen door de samenwerking met deskundigen, zoals operationele gezondheidszorg. Bezien wordt in hoeverre het mogelijk is om de instructeur alleen verantwoordelijk te maken voor de uitvoering, waarbij het toezicht is belegd bij een (andere) medisch opgeleide functionaris, bijvoorbeeld een verpleegkundige. De haalbaarheid en consequenties hiervan zullen later dit jaar duidelijker worden.
 
 
 •
 Bij opleidingen en trainingen spelen instructeurs een belangrijke rol. Het is dus essentieel om de opleidingen en trainingen uit te voeren conform een gedegen opleidingsplan, met de bijbehorende inzet van voorbereide instructeurs. Bij afwijking van het opleidingsplan wordt een risicoanalyse opgemaakt, waarna maatregelen worden getroffen, zoals bijvoorbeeld ondersteuning door oud-instructeurs die elders binnen Defensie werkzaam zijn. Defensie onderzoekt op welke wijze de instructeurs betrokken bij de fysieke inspanning in initiële opleidingen kunnen worden getoetst op hun praktische kennis over militaire EHBO, waar het herkennen van en omgaan met hitteletsel nu onderdeel van uit maakt. De mogelijkheden hiervoor zullen dit jaar verder in kaart worden gebracht.
 
 
 •
 TGTF heeft in samenwerking met een commerciële partij de «ARMOR hittemonitor» ontwikkeld. Deze hittemonitor brengt de actuele warmtebelasting van individuele militairen tijdens fysieke inspanning in kaart, waardoor het begeleidend kader vroegtijdig kan ingrijpen bij dreigende oververhitting. De «ARMOR hittemonitor» wordt sinds oktober jl. beproefd en zal bij succes vanaf april 2019 bij opleidingseenheden van het CLAS en vervolgens zoals nu voorzien defensiebreed worden uitgerold.
 
 
 •
 De Joint Meteo Group (JMG) heeft actuele meteorologische data beschikbaar waarmee instructeurs geïnformeerd worden over het lokale risico op hitte- en koude letsel. De instructeurs, geneeskundig personeel en veiligheidsfunctionarissen worden medio 2019 opgenomen in de JMG-gebruikersgroep. De instructeurs, geneeskundig personeel en veiligheidsfunctionarissen kunnen dan 24 uur per dag en 7 dagen in de week contact opnemen met de JMG. De JMG zal periodiek een audit houden waarin het gebruik door de doelgroep zal worden getoetst.
 
 
 •
 De instructiekaart militaire EHBO is eind 2018 aangepast. In de nieuwe versie is het signaleren van warmte- en koudeletsels en het nemen van initiële maatregelen toegevoegd. Aan het defensiebrede overleg van de opleidingscentra is de richtlijn gegeven om de lessen militaire EHBO aan te passen met onder andere kennis over hitte- en koude letsels.
 
 
 •
 Op dit moment wordt defensieregelgeving geïmplementeerd die beschrijft op welke wijze militairen die worden uitgezonden zich aan het klimaattype van de bestemming dienen aan te passen.
 
 
 Naast de maatregelen die op de korte en langere termijn de kans op voorvallen met hitteletsel tot een minimum moet beperken wordt, als onderdeel van de realisatie van de maatregelen uit het plan van aanpak «Een veilige defensieorganisatie» (Kamerstuk 34 919, nr. 4), geanalyseerd welke grondoorzaken te onderkennen zijn van veel voorkomende ongevallen binnen de defensieonderdelen. Deze analyse zal gebruikt worden om de ingezette aanpak eventueel aan te vullen met extra maatregelen.
 
 Tot slot
 Risicovolle werkzaamheden behoren binnen Defensie tot de dagelijkse praktijk. Ongelukken en incidenten zijn hierbij helaas niet volledig uit te sluiten. Wel kan en moet Defensie met een structurele defensiebrede aanpak de geleerde lessen beter en sneller toepassen, waarmee de kans op incidenten zoals hitteletsel zo klein mogelijk wordt gemaakt. In deze aanpak ligt de focus op de grootste risicogebieden zoals de initiële opleidingen. Maar tegelijkertijd werken we aan het structureel verankeren van een breed veiligheidsbewustzijn.
 Het overlijden van onze collega Kelvin Bosman heeft diepe sporen achtergelaten bij zijn nabestaanden als ook binnen Defensie en wij zijn ons er van bewust dat dit leed en verdriet niet kan worden weggenomen. Wel kunnen we de kans op herhaling zo klein mogelijk maken. De Minister en ik werken hier stap voor stap samen met de defensieorganisatie hard aan.
 
 
 
 
 De Staatssecretaris van Defensie,
 
 B.
 Visser
 
 
 
 
 
 Bijlage
 1
 
 Samenvatting CvO rapport fatale onwelwording leerling OTCKMar 16 september 2016
 Naar aanleiding van een fatale onwelwording van een leerling, die plaats vond tijdens de eindmars van de eindoefening van lichting Leergang Marechausseebeveiliger 16–05 op het Opleidings- Trainings- en Kenniscentrum Koninklijke Marechaussee (OTCKMar), heeft Commandant Koninklijke Marechaussee, in opdracht van Commandant der Strijdkrachten, een Commissie van Onderzoek (CvO) ingesteld. De CvO heeft als opdracht het achterhalen en onderzoeken van de directe en mogelijk achterliggende indirecte oorzaken van het voorval. Voorts heeft de CvO als opdracht om advies uit te brengen over verbeteringen en aanpassingen die herhaling van vergelijkbare voorvallen kan helpen voorkomen alsmede het onderzoeken van de gang van zaken direct na het ongeval. De CvO heeft haar werkzaamheden laat, te weten vijf weken na het voorval opgepakt.
 
 Op de dag van het voorval heeft de schouwarts een «Verklaring van natuurlijk overlijden» afgegeven in de overtuiging dat er sprake was van een natuurlijke dood op basis van een (spontane) ziekte. De overtuiging natuurlijke dood is een overtuiging bij uitsluiting als resultante van een beredeneerde conclusie op grond van kennis en onderzoek naar feiten en omstandigheden.
 Vertrekpunt bij de aanvang van het onderzoek van de CvO was de overtuiging dat er mogelijk sprake kon zijn van een niet-natuurlijke dood, gezien de aanwezigheid van bijzondere omstandigheden in de aanloop naar het overlijden. Zo was er sprake van fysieke inspanning bij ongunstige klimatologische omstandigheden zonder voorafgaande acclimatisatie en bleek dat de overleden leerling, evenals andere leerlingen, niet gegeten en onvoldoende gedronken had. Voorts bleek dat bij sommige onderdelen fysieke inspanning werd gevraagd die niet in verhouding stond met de selectie- en aanstellingseisen, of op zijn minst de schijn hadden dat dit zo was.
 Dat er sprake was van een «niet-natuurlijke dood» heeft de CvO kunnen vaststellen na analyse van gegevens uit het gesprek met de ambulancebemanning, de medisch specialisten die de opvang op de Spoedeisende Hulp verricht hebben en uit de bevindingen van het door de nabestaande welwillend beschikbaar gestelde obductieverslag. Medisch onderzoek leert dat er sprake is van een niet tijdens de oefening opgemerkt warmteletsel bij excessieve inspanning, waarbij de directe oorzaak van het overlijden een verminderde en vervolgens uitblijvende hartactie is veroorzaakt door het vrijkomen van een stof (kalium) als resultante van beschadiging van spierweefsel in combinatie met uitdroging door zweten, niet eten en niet drinken. Diverse indirecte oorzaken worden onderkend en onderstaand beknopt benoemd.
 
 
 Uit het onderzoek van de CvO komt naar voren dat op het OTCKMar het veiligheidsbewustzijn beperkt is en het managen van veiligheid tekort schiet:
 zowel in engere zin ten aanzien van de operationele risicoanalyse van de bewuste eindoefening als in bredere zin voor wat betreft de Risico- Inventarisatie en – Evaluatie (RI&E), waar operationele risico’s niet in zijn opgenomen. De wettelijk verplichte voorlichting over arbeidsrisico’s bij leerlingen vindt niet plaats. Een eerder warmteletsel in 2015 op het OTCKMar is niet gemeld, waardoor hier geen lering uit getrokken kon worden, noch beheersmaatregelen genomen konden worden. Evenmin is lering getrokken uit de bevindingen van eerdere onderzoeken naar warmteletsel bij het Commando Landstrijdkrachten. In algemene zin ontbreekt een lessons learned feedback-loop.
 
 Gebleken is dat de kennis over warmtebelasting tekort schiet en dat het gebruik van beschikbare instrumenten onbekend is. Vastgesteld wordt overigens dat op veel plaatsen binnen Defensie informatie over warmtebelasting beschikbaar is, doch dat deze niet altijd inhoudelijk consistent is en in een enkel geval zelfs met cruciale omissies, vanuit het Amerikaanse brondocument is overgenomen.
 
 Operationele gezondheidszorg is bij de KMar niet ingeregeld. Er zijn geen trekkingsrechten. De zorg van het Eerstelijns Gezondheidszorgbedrijf beperkt zich tot de spreekkamer. De bedrijfsarts blijkt niet betrokken bij de arbeidssituatie. Een analyse van medische risico’s bij oefeningen heeft niet plaats gevonden waardoor enerzijds bijvoorbeeld de gevaren van blootstelling aan extreme temperaturen of de belasting door tekenbeten niet onderkend worden en anderzijds beheersmaatregelen achterwege blijven.
 Een belangrijk aspect betreft prompte medische zorg, die in de oefensituatie niet gegarandeerd is. Voor spoedeisende hulp wordt teruggevallen op het alarmnummer 112, terwijl zich terreinomstandigheden zouden kunnen voordoen met ontoegankelijkheid voor een civiele ambulance.
 
 Aandacht is besteed aan de gedrevenheid van leerlingen en kader om koste wat het kost de eindstreep van de oefening te halen. De overleden leerling was bijzonder gedreven en liep in eerste instantie voorop bij de eindmars. Gedrevenheid kan een risico vormen als het gaat om het niet onderkennen van signalen van het eigen lichaam. Het niet onderkennen geldt zonder meer voor het dorstgevoel dat per definitie achterblijft bij het werkelijke vochtverlies, versterkt door afname van cognitieve functies bij zowel warmtebelasting als de aanwezige slaapdeprivatie tijdens de oefening. De positieve appreciatie van gedrevenheid bij de leerlingen kan een valkuil zijn voor het kader door het niet of te laat opmerken van overbelasting en in onderhavige situatie van fatale uitputting.
 Onderzoek is gedaan naar de directe gang van zaken na het voorval. Ten behoeve van de collega’s is de Collegiale Ondersteuningsgroep ingezet, hetgeen als positief is ervaren. Rond de opvang van de nabestaande was er in eerste aanleg sprake van rolonduidelijkheid met betrekking tot de inzet van bedrijfsmaatschappelijk werk. Onterechte discussie bestond over de financiële tegemoetkoming bij overlijden. In die zin wordt opgemerkt dat er onbekendheid is bij staf Commando Koninklijke Marechaussee (CKMar) met het Mindef Handboek bij Overlijden: de inhoud hiervan is niet verwerkt in KMar-eigen regelgeving. Casecoördinatie staf CKMar heeft een faciliterende rol gespeeld naar de nabestaanden. De vaststelling dat de eerder vastgestelde natuurlijke dood en niet-natuurlijke dood bleek, heeft grote impact gehad op leerlingen, kader en in het bijzonder op de nabestaanden.
 De CvO heeft een aanzienlijke lijst van aanbevelingen opgesteld die grosso modo samen te vatten zijn tot het verbeteren van het veiligheidsmanagement op diverse niveaus binnen de KMar; het verbeteren van het melden, registreren en onderzoeken van voorvallen; herbeoordeling van de Risico- Inventarisaties en -Evaluaties; het versterken van de rol van de medezeggenschap conform de wettelijke regelingen; het inregelen van operationele gezondheidszorg. Het veiligheidsdenken dient structureel ingebed te worden in de managementcyclus en niet langer beschouwd te worden als een losstaand element.
 Aandacht wordt gevraagd voor het conform de Arbeidsomstandighedenwet toetsen van de RI&E door het Defensie Gezondheidsorganisatie/Centrum Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid. De CvO twijfelt aan de kwaliteit van de toetsing van in ieder geval de RI&E OTCKMar.
 Voorts is een gedegen analyse van de fysieke belastbaarheid in relatie tot aanstellingseisen in het licht van de opleiding noodzakelijk.
 Afsluitend vindt het CvO dat een onderzoek door de commissie zo spoedig mogelijk na een voorval dient te worden opgestart, omdat actuele informatie het onderzoek ten goede komt.