Gentherapie; Brief minister met kabinetsstandpunt over het rapport "Gentherapie" van de Gezondheidsraad
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 25973, nr. 1

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

14-04-1998

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1997-1998

25973 nr. 1

02-04-1998

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaam1. Inleiding2. Wetenschappelijke aspecten van gentherapie3. Kiembaangentherapie4. Ontwikkeling van somatische gentherapie in Nederland 4.1. Fundamenteel wetenschappelijk onderzoek4.2. Patiëntgebonden onderzoek5. Regeling van de kwaliteit en veiligheid van producten
en handelingen6. Milieuregelgeving7. Begeleidende maatregelen8. SlotOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 25973Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 48 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
25 973Gentherapienr. 1BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORTAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalRijswijk, 2 april 19981. InleidingIn de zomer van 1997 heeft de Gezondheidsraad het rapport «Gentherapie»
uitgebracht. Het is een antwoord op mijn verzoek om voorlichting over de stand
van de wetenschap met betrekking tot gentherapie en om advisering over de
implicaties ervan voor de maatschappij en de medische praktijk.Ik acht het van groot belang dat ik op dit moment zo grondig door de Gezondheidsraad
ben geïnformeerd over de stand van de wetenschap op het terrein van gentherapie.
De technologie, zo constateert de Gezondheidsraad, verkeert nog in de experimentele
beginfase en is nog niet rijp voor reguliere toepassing in de kliniek. Dat
wil zeggen dat nog slechts bestudeerd wordt of gentherapie haalbaar en veilig
is. Tot nu toe is nog niet bewezen dat mensen met behulp van deze behandeling
kunnen genezen. Dit is dus bij uitstek het moment om mij te bezinnen hoe met
de ontwikkeling van deze technologie moet worden omgegaan.De vraag rijst in hoeverre gentherapie een aparte benadering verdient,
met andere woorden: hoe bijzonder is gentherapie?In de ogen van vele burgers is genetische modificatie een technologie
die essentieel verschilt van andere (medische) technologieën. Bij genetische
modificatie zou men immers ingrijpen in de bouwstenen van het menselijk bestaan,
oftewel, zoals velen het ook wel zien, ingrijpen in de schepping. Het is,
meer algemeen gezegd, een ontwikkeling van de wetenschap die nog al wat mensen
vrees inboezemt. Er is een ongedifferentieerde angst dat het technisch kunnen
een grens zal overschrijden waarachter men de greep verliest.Ik realiseer me dat een oorzaak gelegen kan zijn in onbekendheid met het
onderwerp. De Gezondheidsraad geeft aan dat het terrein van de genetica voor
buitenstaanders niet eenvoudig toegankelijk is: voor niet ingewijden is het onderscheid tussen bijvoorbeeld DNA-diagnostiek, somatische
gentherapie en kiembaanmodificatie niet eenvoudig. Ik ben dan ook van mening
dat om deze reden gentherapie de aparte aandacht van onderhavig advies en
standpunt verdient.Verder ben ik met de Gezondheidsraad van mening dat de ethische en juridische
vragen ten aanzien van somatische gentherapie niet wezenlijk verschillen van
de vragen die spelen bij overeenkomstige niet-genetische technologieën,
zoals celtransplantatie, orgaantransplantatie of gebruik van kunstorganen.
Ik zie ook overeenkomsten met de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen waarbij
bijzondere eisen aan de veiligheid gesteld moeten worden.Tenslotte ben ik, met de Gezondheidsraad, van mening dat op dit terrein
prudentie, openheid en realisme in de berichtgeving van belang zijn.In het onderstaande standpunt reageer ik in overeenstemming met de gevoelens
in het Kabinet op de bevindingen en aanbevelingen van de Gezondheidsraad en
geef ik aan welke concrete activiteiten inmiddels zijn ondernomen respectievelijk
tot welke voornemens de aanbevelingen mij hebben geleid. Het standpunt is
overigens voorbereid in ambtelijk overleg met de andere betrokken departementen,
te weten Economische Zaken (EZ), Landbouw, Natuurbeheer en Visserij (LNV),
Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen (OC en W) en Volkshuisvesting, Ruimtelijke
Ordening en Milieubeheer (VROM). 2. Wetenschappelijke aspecten van gentherapieWie tegenwoordig een wetenschappelijk tijdschrift opslaat, constateert
dat vrijwel elk vakgebied gebruik maakt van de toegenomen kennis over processen
op cellulair en moleculair niveau. De moleculaire genetica heeft bij de toename
van die kennis een centrale rol gespeeld. Dit vakgebied richt zich op de structuur,
de functie en de controle van het geheel van alle genen (de dragers van erfelijke
eigenschappen) in een cel van een organisme, het genoom. Het scala van toepassingsmogelijkheden
is groot en strekt zich uit over diverse terreinen, waarvan de agrarische
en de biomedische sector de belangrijkste zijn.Van grote betekenis voor de ontwikkeling van de moleculaire genetica was
de ontdekking dat de genetische code, een bepaalde volgorde van het erfelijk
materiaal, de zogenaamde basenparen in het DNA, universeel is. Dat wil zeggen
dat deze volgorde van basenparen in het DNA steeds voor hetzelfde eiwit codeert,
ongeacht of het om erfelijk materiaal van een dier, plant of mens gaat. Met
de recent ontwikkelde recombinant-DNA-technologie is het mogelijk dat de mens
het genoom van een organisme kan veranderen door nieuwe genen in te bouwen
of bestaande genen uit te schakelen of te wijzigen. Met deze technologie is
het eveneens mogelijk stukken DNA van andere soorten in te bouwen in bijvoorbeeld
bacteriën. Diverse geneesmiddelen, zoals bijvoorbeeld menselijke hormonen
of bloedstollingseiwitten, worden inmiddels gemaakt via deze technologie.Van de vele praktische toepassingen van de recombinant-DNA-technologie
vormt gentherapie er één, aldus de Gezondheidsraad. Met deze
behandeling is het mogelijk genetische modificatie bij de mens aan te wenden
voor bijvoorbeeld het stellen van een diagnose en voor de preventie van ziekte.
Oorspronkelijk was de ontwikkeling van gentherapie gericht op het corrigeren
van een defect gen bij patiënten met een monogenetische erfelijke ziekte,
zoals bijvoorbeeld cystische fybrose of hemofilie. Inmiddels staat de term
gentherapie voor elke medisch gemotiveerde overdracht van genetisch materiaal
in mensen en wordt de technologie eveneens toegepast voor het
merken van cellen, het remmen van de celdeling in kankercellen etcetera.In theorie is het principe van gentherapie eenvoudig. De eerste voorwaarde
voor gentherapie is dat het desbetreffende gen, in de vorm van een stukje
DNA, beschikbaar moet zijn. De tweede voorwaarde voor gentherapie is dat men
een methode moet hebben om dat gen binnen te brengen in de cellen van een
patiënt, waar het tot expressie moet komen. Dat wil zeggen dat het eiwit
waar het betreffende gen voor codeert in die cellen geproduceerd moet worden.Een veelgebruikte manier om een stuk genetisch materiaal over te brengen
is met behulp van virussen. Voor dat doel heeft men virussen zodanig weten
te veranderen (genetisch te modificeren) dat ze als transporteur – vector –
van genetische informatie kunnen dienen. Omdat het gebruik van genetisch gemodificeerde
virussen als vector voor gen-overdracht specifieke problemen met zich meebrengt,
is er ook gezocht naar andere manieren om genetisch materiaal bij mensen over
te dragen.De meest voor de hand liggende methode is het injecteren van naakt DNA
in de celkern van individuele doelwitcellen. Deze methode van gen-overdracht
is echter niet bruikbaar als in een korte tijd een groot aantal cellen in
de patiënt moet worden behandeld. Betere mogelijkheden voor gen-overdracht
lijkt dan het gebruik van liposomen als vector te geven. Liposomen zijn microscopisch
kleine blaasjes die uit vetachtige stoffen (fosfolipiden) bestaan. Voor de
gen-overdracht worden kleine hoeveelheden DNA in het liposoom verpakt. Het
totale pakket van vector en een stukje DNA wordt aangeduid als gen-overdrachtsysteem.Als de veranderingen van het erfelijk materiaal met behulp van bovenstaande
gen-overdrachtsystemen in de lichaamscellen van de mens worden aangebracht
spreekt men van somatische gentherapie. Als het gaat om veranderingen in kiembaancellen,
dat wil zeggen de geslachtscellen of de cellen van een zeer jong embryo, spreekt
men van kiembaangentherapie. In het laatste geval zijn de veranderingen in
tegenstelling tot de veranderingen van somatische gentherapie, erfelijk overdraagbaar. 3. KiembaangentherapieDe Gezondheidsraad heeft bewust afgezien van een uitvoerige bespreking
van kiembaangentherapie. De Raad adviseert de overheid wel een vinger aan
de pols te houden omdat ontwikkelingen op dit terrein niet stilstaan. Kiembaangentherapie
verkeert, zoals de Gezondheidsraad aangeeft, in een nog minder gevorderd stadium
van ontwikkeling dan somatische gentherapie. Uiteraard ben ook ik van mening
dat de mogelijkheid van genetische modificaties in de kiembaan om een principieel
andere discussie vraagt dan modificatie van lichaamscellen. Het gaat immers
om de vraag of het uit ethisch oogpunt toelaatbaar is om in te grijpen in
de erfelijke eigenschappen van toekomstige generaties. De Gezondheidsraad
geeft aan dat het voor zinvolle wetenschappelijke uitspraken over de toepassing
van kiembaangentherapie bij mensen nog te vroeg is. Daarmee heeft het advies
van de Gezondheidsraad van 1989 «Erfelijkheid: wetenschap en maatschappij»
zijn geldigheid nog niet verloren. In dat advies wordt geconstateerd dat er
nog vele onzekerheden zijn rond de veiligheid, waarmee ook de gevolgen voor
de biologische evolutie van de mensheid onzeker zijn, en dat eenmaal aangebrachte
veranderingen niet zijn terug te draaien. In 1989 pleitte de Gezondheidsraad
dan ook voor een moratorium. Tijdens de vorige kabinetsperiode hebben de beroepsverenigingen
en enkele onderzoeksinstituten1 aan de bewindslieden
van WVC en Justitie een gedragscode over het omgaan met embryo's-in-vitro
ter hand gesteld waarin onder meer de afspraak was opgenomen om niet te beginnen
aan kiembaanmodificatie.In het advies «Gentherapie» wordt gesteld dat er op dit moment
geen aanleiding is om het moratorium op kiembaangentherapie ter discussie
te stellen. Ik ben van mening dat er vooralsnog voldoende reden is om kiembaangentherapie
terughoudend te benaderen. Omdat het reeds jaren geleden is dat de afspraken
over het omgaan met embryo's tot stand kwamen, zal ik de betrokken beroepsgroepen
en onderzoeksinstituten verzoeken zich voor de komende jaren opnieuw te binden
aan deze afspraken.De aanbeveling van de Gezondheidsraad om een adviesverzoek te doen uitgaan
betreffende kiembaanmodificatie zal ik bezien in samenhang met het laatste
deeladvies van de Gezondheidsraad over in-vitrofertilisatie (IVF) dat zeer
recent is uitgekomen en aan de beide kamers van de Staten-Generaal is toegezonden. 4. Ontwikkeling van somatische gentherapie in Nederland 4.1. Fundamenteel wetenschappelijk onderzoekDe Gezondheidsraad geeft aan dat de huidige stand van de wetenschap inhoudt
dat het niet realistisch is om te veronderstellen dat de reguliere toepassing
van somatische gentherapie in de kliniek nu voor de deur staat. Integendeel,
het is de verwachting van de Raad dat de reguliere toepassing nog enige jaren
op zich zal laten wachten. Op dit moment zou het accent van de onderzoeksinspanningen
vooral moeten liggen bij de basisprincipes waarop somatische gentherapie berust,
bij de moleculaire achtergronden van het ontstaan van ziekten en bij de ontwikkeling
van adequate diermodellen. Ik ben in overleg met de minister van OC en W over
de mogelijk te nemen maatregelen om onderzoek op dit terrein te stimuleren.Een belangrijke bron van fundamentele kennis die gebruikt kan worden ten
behoeve van de ontwikkeling van gentherapie is het Humaan Genoom (HUGO) project,
dat vanaf 1990 loopt. In het kader van dit project wordt het gehele menselijke
genoom in kaart gebracht. Vervolgens wordt de DNA-volgorde van het genoom
bepaald en worden de functies ervan opgehelderd, waardoor de genetische code
van genen die aan bepaalde ziekten of aandoeningen gerelateerd zijn, bekend
wordt. De resultaten van dit project kunnen als vertrekpunt dienen voor verder
fundamenteel (medisch-wetenschappelijk) onderzoek. Bij de parlementaire behandeling
van de begroting van VWS voor het jaar 1997 heb ik toegezegd u te zullen informeren
over de voortgang van het HUGO-project2.Als bijlage bij dit standpunt treft u aan het antwoord van de vice-voorzitter
van HUGO Europa op mijn verzoek om informatie over het project3.Ten aanzien van de ontwikkeling van adequate diermodellen en het pre-klinisch
onderzoek met dieren wil ik opmerken dat het vanzelfsprekend is dat onderzoek
met dieren moet voldoen aan de wettelijk gestelde eisen zoals bijvoorbeeld
het Besluit biotechnologie bij dieren (Stb 1997, 5) of de Wet op de dierproeven
(Stb 1996, 565)4. 4.2. Patiëntgebonden onderzoekOp vormen van somatische gentherapie die zich nog in het stadium van wetenschappelijk
onderzoek met patiënten bevinden, is de Wet medisch-wetenschappelijk
onderzoek met mensen (WMO) van toepassing. Deze wet beoogt de
bescherming van proefpersonen te waarborgen. De wet voorziet in een systeem
van preventieve toetsing van onderzoeksvoorstellen. Naar het zich nu laat
aanzien zal de WMO per 1 januari 1999 in werking kunnen treden. Bij de behandeling
van het wetsvoorstel heb ik het voornemen te kennen gegeven om op basis van
artikel 2 van de WMO bij algemene maatregel van bestuur onderzoek op het terrein
van somatische gentherapie aan te doen wijzen als onderzoek dat in eerste
aanleg door de centrale commissie (CECO) getoetst moet worden (Kamerstukken
II 1995–1996, 22 588, nr. 11). Omdat somatische gentherapie een
relatief nieuwe ontwikkeling is, bestaat op dit terrein in Nederland nog slechts
schaarse deskundigheid. Door de toetsing van het onderzoek op centraal niveau
te laten plaatsvinden, wordt ervoor zorg gedragen dat deze schaarse deskundigheid
wordt gebundeld en wordt voorkomen dat op lokaal niveau de in te schakelen
deskundigen slechts te vinden zijn onder hen die betrokkenheid hebben bij
het onderzoek.De Gezondheidsraad geeft aan in de fase van wetenschappelijk onderzoek
de voorkeur te geven aan het toetsen van onderzoeksprotocollen op bovengenoemde
wijze boven het concentreren van somatische gentherapie op enkele plaatsen
door middel van een vergunningstelsel. Inmiddels is de voorbereiding van de
bedoelde algemene maatregel van bestuur ter hand genomen.Op dit moment vinden er in Nederland enkele klinische onderzoeken plaats
waarbij somatische gentherapie bij patiënten wordt toegepast. Zoals ik
in de eerder genoemde Nota naar aanleiding van het eindverslag bij de WMO
heb vermeld, heb ik er bij het veld op aangedrongen de onderzoeksvoorstellen
voor deze onderzoeken vooruitlopend op de inwerkingtreding van de WMO door
de Kerncommissie Ethiek Medisch Onderzoek (KEMO) te laten toetsen. Tot nu
zijn er vier protocollen bij de KEMO ingediend.De vraag «of het op een gegeven moment niet toch wenselijk zou zijn
om tot een vorm van concentratie van de toepassing van somatische gentherapie
in enkele centra over te gaan» zou ik niet op voorhand ontkennend willen
beantwoorden. De Gezondheidsraad zegt het nog te vroeg te vinden om vragen
over de voorwaarden voor de toepassing van somatische gentherapie als reguliere
behandeling te beantwoorden. Ik ben van mening dat met gedachtenvorming over
de wenselijkheid van beheerste introductie echter niet te lang meer moet worden
gewacht. Nu het instrumentarium van de Wet bijzondere medische verrichtingen
(WBMV) mij ter beschikking staat, kan ik meer dan voorheen een dergelijke
nieuwe ontwikkeling genuanceerd begeleiden. Zo kan gedacht worden aan artikel
4 van deze wet, dat mij de mogelijkheid geeft de toepassing te beperken tot
instellingen die bij een project ontwikkelingsgeneeskunde betrokken zijn en
waarvoor op basis van artikel 7 van de wet subsidie wordt ontvangen. Wanneer
een ontwikkeling het fase III stadium van wetenschappelijk onderzoek heeft
bereikt, kan verdere ontwikkeling plaatsvinden met subsidie van de Ziekenfondsraad
indien het past in het eenmaal in de vier jaar vast te stellen overzicht.
Er kan ook voor gekozen worden om met behulp van het vergunningstelsel van
artikel 2 van de WBMV de toepassing van somatische gentherapie te concentreren.
Dit artikel kan ook in een heel vroeg stadium van ontwikkeling worden gebruikt.Op dit moment acht ik concentratie via de WBMV echter nog niet nodig.
Ik deel de mening van de Gezondheidsraad dat voorlopig toetsing door de KEMO
en, na de inwerkingtreding van de WMO, door de centrale commissie garandeert
dat het gentherapeutisch medisch-wetenschappelijk onderzoek slechts daar plaatsvindt
waar voldoende ervaring en deskundigheid aanwezig is. Op basis van de jaarverslagen van de centrale commissie en van de berichten
van de ambtelijk waarnemer (artikel 14, vierde lid) kan ik mij op de hoogte
stellen van de stand van zaken en beoordelen of nadere maatregelen zijn aangewezen.
Bij de bovengenoemde beoordeling spelen uiteraard de eisen die aan producten
worden gesteld, zoals in het volgende hoofdstuk beschreven, tevens een rol.Onderzoek op mensen wordt op grond van andere wetgeving ook door andere
instanties beoordeeld. De Gezondheidsraad ziet hierin een aantal mogelijke
nadelen zoals tijdverlies, administratieve rompslomp en het gevaar van toetsing
van dezelfde aspecten door verschillende gremia. Dit probleem kan op twee
manieren worden ondervangen. Enerzijds kunnen de verschillende vereisten samen
in één wet worden opgenomen. Anderzijds kan ervoor worden gekozen
de bestaande regelgeving niet te wijzigen, maar de praktische uitvoering van
de verschillende toetsingsprocedures naar het voorbeeld van de Engelse Gene
Therapy Advisory Committee (GTAC) te coördineren via één
duidelijk aanspreekpunt – één «loket». De
Gezondheidsraad noemt in het advies de laatste mogelijkheid, waarbij de toetsingsprocedures
ingevolge de milieuregelgeving respectievelijk de volksgezondheidregelgeving
zouden worden gecoördineerd door één loket dat bij VWS
is gesitueerd. Aan een dergelijke pragmatische oplossing geef ik de voorkeur.
Het niet bij elkaar voegen in een regeling van (sterk) verschillende toetsingskaders
is ook in lijn met de conclusies van de in 1995 aan de Tweede Kamer aangeboden
«Evaluatie van de regelgeving inzake genetisch gemodificeerde organismen»
(Kamerstukken II , vergaderjaar 1995–1996, 24 400 nr. 037 XI).Realisatie van één loket heeft naar mijn mening overigens
niet alleen voordelen voor de betrokkenen uit het veld, maar ook voor de overheid
zelf. Wanneer er één loket is dat zorgdraagt voor de coördinatie
van de afhandeling van zowel aanvragen op grond van het Besluit GGO (zie onder
6) als ook aanvragen op het onderhavige terrein voor beoordeling door de CECO
op grond van de WMO, ontstaat aan overheidszijde een beter – in de zin
van tijdiger én vollediger – overzicht van de ontwikkelingen
op het gebied van de somatische gentherapie. Het ene loket zal worden geplaatst
bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Daar is sinds
1 januari 1998 het Bureau GGO ondergebracht dat voor het Ministerie van VROM
de afhandeling van kennisgevingen en vergunningaanvragen op grond van het
Besluit GGO voorbereidt. 5. Regeling van de kwaliteit en veiligheid van producten
en handelingenSomatische gentherapie kan op twee manieren plaatsvinden: binnen (in vivo)
en buiten (ex vivo) het menselijk lichaam. Bij in vivo gentherapie wordt het
gen-overdrachtsysteem direct aan de patiënt toegediend, hetzij door inspuiting
in of bij de doelwitcellen, hetzij door inhalatie in de longen. Bij deze methode
is er sprake van één product, namelijk het gen-overdrachtsysteem.
Bij de ex vivo methode haalt men lichaamscellen uit de patiënt zelf om
ze in kweek te brengen en met behulp van een gen-overdrachtsysteem te voorzien
van het desbetreffende gen. Vervolgens worden de ex vivo genetisch gemodificeerde
lichaamscellen weer toegediend aan de patiënt. Bij de ex vivo methode
is het ook mogelijk dat niet de lichaamscellen van de patiënt zelf maar
van een donor worden gebruikt. Bij ex vivo gentherapie is er dus sprake is
van twee producten, namelijk een gen-overdrachtsysteem en genetisch gemodificeerde
humane lichaamscellen.De kwaliteit en veiligheid van producten die toegepast worden bij somatische
gentherapie, gen-overdrachtsystemen en genetisch gemodificeerde
humane lichaamscellen, zal ik hieronder in beschouwing nemen. Uitgangspunt
hierbij is dat voor alle producten die worden toegepast bij somatische gentherapie
hetzelfde niveau van veiligheid en kwaliteit dient te worden gewaarborgd.De veiligheid en kwaliteit van producten die worden toegepast bij patiënten
worden in Nederland door twee wetten gereguleerd, namelijk de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening
(WOG) en de Wet Medische hulpmiddelen (WMH). Waar mogelijk zullen de producten
van somatische gentherapie, met name de gen-overdrachtsystemen, in deze bestaande
productregelgeving worden ondergebracht. Ik zal nagaan of de reeds voorgenomen
wet- en regelgeving inzake kwaliteit en veiligheid van lichaamsmateriaal ook
betrekking kan hebben op ex vivo genetisch gemodificeerde lichaamscellen.De veiligheid en kwaliteit van lichaamsmateriaal in het algemeen (dus
ook van lichaamscellen) is aan de orde geweest bij een algemeen overleg in
uw Kamer op 14 mei 1997 (Kamerstukken II 1996–1997, 25 284, nrs.
1 en 2) inzake het gebruik van lichaamsmateriaal in de gezondheidszorg. In
de bijlage bij de toen besproken brief aan uw Kamer werd gesproken over een
nieuwe wettelijke regeling inzake lichaamsmateriaal. Deze regeling zal in
aanvulling op (en alleen waar noodzakelijk ter vervanging van) de bestaande
wetten met specifieke regelingen betreffende het gebruik van lichaamsmateriaal
in de specifieke situatie, enerzijds algemene voorschriften bevatten die zullen
moeten gelden ten aanzien van de zeggenschap over nader gebruik van lichaamsmateriaal.
Anderzijds zullen hierin algemene voorschriften zijn opgenomen ten aanzien
van kwaliteit en veiligheid van lichaamsmateriaal bij gebruik in het algemeen.In mijn brief van 19 december 1997 aan uw Kamer (CSZ/ME/9720843) heb ik
aangegeven dat ik besloten heb de kwaliteits- en veiligheidseisen van lichaamsmateriaal
voor geneeskundig gebruik niet in dezelfde wet te regelen als de zeggenschap
over het nader gebruik van lichaamsmateriaal. In die brief heb ik uitgelegd
dat de wettelijke regimes inzake geneesmiddelen en medische hulpmiddelen zo
uitgelegd kunnen worden, dat wetstechnisch de mogelijkheid bestaat om ook
de kwaliteit en veiligheid van lichaamsmateriaal hierbinnen te regelen.Momenteel ben ik de grenzen van de WOG en de WMH intensief aan het onderzoeken
op de (on)mogelijkheden voor het nader regelen van de kwaliteit en veiligheid
van lichaamsmateriaal. Ik heb eveneens de veiligheid en kwaliteit van dierlijk
lichaamsmateriaal voor geneeskundig gebruik bij dit onderzoek betrokken. Dit
laatste is in lijn met de aanbeveling van de Gezondheidsraad om te streven
naar één kwaliteitsregime voor de donatie, bewerking en transplantatie
van cellen, bloed, organen en weefsels afkomstig van mens en dier en ongeacht
of het om autologe, allogene dan wel xenogene transplantaten gaat. Een regeling
inzake kwaliteit en veiligheid van lichaamsmateriaal van menselijke en dierlijke
oorsprong kan ik niet los zien van de Europese ontwikkelingen op dit terrein.
Daarom neem ik deze ontwikkelingen eveneens mee in bovenstaand beschreven
onderzoek.Recent heeft het Comité Farmaceutische Specialiteiten (CPMP) een
Europees onderzoek gehouden om te toetsen op welke wijze lidstaten producten
categoriseren die gebruikt worden bij somatische gentherapie. Uit dit onderzoek
is gebleken dat over ex vivo genetisch gemodificeerde lichaamscellen nog geen
overeenstemming bestaat tussen de lidstaten. Dit product wordt namelijk door
de lidstaten op verschillende manieren ingedeeld. Bijvoorbeeld als een cellulaire
behandeling, een «biological» etc. Om die reden is de CPMP voornemens
om op korte termijn juridisch advies te vragen of ex vivo genetisch gemodificeerde
lichaamscellen in de toekomst beschouwd zouden moeten worden als
geneesmiddelen die als zodanig vallen onder de reikwijdte van de Richtlijn
65/65/EEG, of dat separate regelgeving voor dergelijke producten noodzakelijk
is.In een recent symposium over gen-overdrachtsystemen, georganiseerd door
onder andere de Europese Commissie, is door een jurist van DG III verklaard
dat cellen waarvan de karakteristieken worden gewijzigd, gezien moeten worden
als een geneesmiddel en mitsdien onder deze wetgeving vallen.Dit zou betekenen dat deze hetzij door het Europees Bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling
(EMEA) beoordeeld zouden moeten worden hetzij moeten voldoen aan de beschrijving
conform formula magistralis of officinalis.Ten aanzien van gen-overdrachtsystemen die rechtstreeks worden toegediend
aan de mens bestaat wel overeenstemming tussen de lidstaten. In alle lidstaten
wordt dit product als een te registreren geneesmiddel (farmaceutisch product)
beschouwd dat wordt bereid via hoogwaardige biotechnologische technieken.Voor geneesmiddelen bestaat een systeem voor toelating tot de markt. Geneesmiddelen
mogen slechts op de markt gebracht worden nadat ze zijn beoordeeld op de balans
van schadelijkheid en werkzaamheid en de farmaceutische kwaliteit. Deze beoordeling
kan leiden tot opneming in de registers van farmaceutische producten.Voor geneesmiddelen die zijn gebaseerd op hoogwaardige biotechnologie
is ook de EMEA de bevoegde autoriteit. In 1994 werd door het college dat zich
bezig houdt met de beoordeling van dergelijke geneesmiddelen, de CPMP, een
richtsnoer opgesteld voor de toekomstige beoordeling van dossiers van gen-overdrachtsystemen.
Dit richtsnoer bevat kwaliteitsaspecten voor dergelijke producten en was destijds
opgesteld om het verzamelen van de juiste gegevens voor een mogelijk toekomstige
registratie van gen-overdrachtsystemen te faciliteren. Met andere woorden,
dit richtsnoer helpt bij de totstandkoming van kwaliteitseisen die aan het
onderzoek met gen-overdrachtsystemen gesteld kunnen worden. Momenteel wordt
het richtsnoer uit 1994 herzien. Ten aanzien van geneesmiddelen waaraan bijzondere risico's verbonden zijn,
geldt in Nederland het systeem dat een zogenaamde vrijgifteprocedure plaatsgevonden
dient te hebben, voordat ze afgeleverd worden. Regelgeving voor een dergelijke
vrijgifteprocedure bestaat thans voor immunologische farmaceutische producten
(bijvoorbeeld vaccins) en bloedproducten. Ik ben voornemens dergelijke eisen
ook voor gen-overdrachtsystemen te stellen. Op het advies van de Gezondheidsraad
om voor dergelijke producten een besluit biologica op te stellen, is mijn
reactie dat in het kader van de transparantie wordt overwogen om alle eisen
ten aanzien van bovenstaande categorieën geneesmiddelen bij de modernisering
van de WOG samen te voegen tot een besluit «geneesmiddelen van biologische
oorsprong».Klinisch onderzoek met geneesmiddelen wordt beheerst door de regels van
GCP (Good Clinical Practice). GCP is een kwaliteitssysteem voor het uitvoeren
van klinisch onderzoek met geneesmiddelen, dat enerzijds tot doel heeft de
rechten, de veiligheid en het welzijn van de proefpersoon te beschermen en
anderzijds beoogt de wetenschappelijke kwaliteit en betrouwbaarheid van de
onderzoeksresultaten zeker te stellen. Het Europese richtsnoer voor Good Clinical
Practice geldt in Nederland voor klinisch onderzoek met ongeregistreerde geneesmiddelen,
doordat hiernaar wordt verwezen in art. 55 van het Besluit bereiding en aflevering van geneesmiddelen (BBA) van de WOG. Ten aanzien van de kwaliteit van
de te onderzoeken geneesmiddelen vereist het GCP-richtsnoer dat deze producten
onder Good Manufacturing Practice (GMP-)condities worden bereid en voorafgaand
aan het onderzoek bij mensen zijn getoetst in proefdiermodellen onder Good
Laboratory Practice (GLP-)condities.De belangrijkste beginselen van GCP die betrekking hebben op de bescherming
van proefpersonen maken ook deel uit van de WMO, zoals bijvoorbeeld het vereiste
van een preventieve toetsing. De WMO bevat echter geen gedetailleerde regels
ten aanzien van de uitvoering van klinisch onderzoek of ten aanzien van de
bereidingswijze en kwaliteit van de hierbij gebruikte producten. De reikwijdte
van de WMO is echter breder dan alleen het onderzoek met geneesmiddelen, namelijk
die regels uit de GCP die gericht zijn op bescherming van de proefpersoon
zijn via de WMO ook van toepassing op onderzoek waarbij geen geneesmiddelen
worden gebruikt. Dit houdt dus ook medisch wetenschappelijk onderzoek met
ex vivo genetisch gemodificeerde lichaamscellen in.Het Staatstoezicht op de Volksgezondheid kan toezicht houden op de naleving
van de gestelde voorwaarden in het onderzoeksprotocol. De uitwerking van het
toezicht wordt momenteel nog nader bestudeerd. Daarnaast is er ook via de
WMO een opening voor Staatstoezicht om in te grijpen in de experimentele fase:
de onderzoeker die zonder positieve beoordeling van de ethische commissie
een onderzoek uitvoert is strafbaar. 6. MilieuregelgevingOmdat somatische gentherapie zich nog in het stadium van de eerste proefnemingen
bij mensen bevindt, is grote zorgvuldigheid geboden met betrekking tot o.a.
de bescherming van mens en milieu. Ter bescherming van mens en milieu geldt
voor genetische modificatie een stelsel van regelingen gebaseerd op EU-richtlijnen
inzake het ingeperkt gebruik (90/219/EEG) en inzake de introductie in het
milieu van genetisch gemodificeerde (micro-)organismen (90/220/EEG). Op grond
van deze richtlijnen moeten de lidstaten voorzieningen treffen inzake de aanwijzing
van een bevoegd gezag, meldingen van voorgenomen ingeperkt gebruik, vergunningaanvragen
voor introductie in het milieu, inperkingsniveaus, werkvoorschriften, handhaving
en informatieuitwisseling tussen de Lidstaten. In Nederland zijn deze eisen
uit de EU-richtlijnen geïmplementeerd in het volgende stelsel van regelingen:– de Wet milieubeheer (Stb. 1994, 80) en het Inrichtingen- en vergunningenbesluit
milieubeheer (Stb. 1993, 50);– het Besluit genetisch gemodificeerde organismen Wet milieugevaarlijke
stoffen, kortweg Besluit GGO (Stb. 1993, 435); en– de Regeling ingeperkt gebruik genetisch gemodificeerde organismen
(Stcrt. 1993, 207).Samengevat komt bovengenoemd stelsel van milieuregelgeving ten aanzien
van somatische gentherapie op het volgende neer:– voor activiteiten met GGO's binnen bepaalde inrichtingen, zoals
onderzoek in laboratoria en proefdierbehuizingen geldt dat voor de inrichting
een vergunning op grond van de Wet milieubeheer vereist is en dat voor de
activiteiten in die laboratoria en proefdierbehuizingen de voorschriften op
grond van het besluit GGO gelden;– buiten die inrichtingen geldt een EU-procedure voor het op de
markt brengen van geneesmiddelen die geheel of gedeeltelijk een GGO bevatten.
Voor andere activiteiten zoals het uitvoeren van proefnemingen bij mensen
geldt een vergunningplicht op grond van het Besluit GGO. Dit stelsel van regelgeving voor bescherming van mens en milieu is niet
direct ontworpen met het oog op gentherapie, maar primair voor de genetische
modificatie van planten, dieren en micro-organismen. Toch kunnen bepaalde
activiteiten in de ontwikkeling en toepassing van gentherapie onder het Besluit
GGO vallen, indien gewerkt wordt met genetisch gemodificeerde cellen. Ik doel
hierbij bijvoorbeeld op handelingen met genetisch gemodificeerde cellen of
virale vectoren die in staat zijn tot replicatie dan wel overdracht van het
genetisch gemodificeerde materiaal.Handelingen met «naakt DNA» kunnen ook onder het Besluit GGO
vallen in gevallen waarbij dat DNA wordt ingebracht in cellen. Indien gebleken
is dat handelingen met bovengenoemde vectoren (of categorieën daarvan)
geen risico opleveren voor mens of milieu, dan kunnen die handelingen worden
vrijgesteld van de vergunningplicht op grond van het Besluit GGO.De eventuele risico's van verspreiding van schadelijke gevolgen van GGO's
door een behandelde patiënt dienen mijn inziens geregeld te worden in
overeenstemming met de desbetreffende kaders voor infectiepreventie. Indien
bijvoorbeeld zou blijken dat GGO's via bloed of organen van een met gentherapie
behandeld mens verspreid kunnen worden dient in de selectiecriteria voor donoren
dit risico meegenomen te worden.Voor het gebruik van GGO's in ziekenhuizen is naast een vergunning op
basis van het Besluit GGO nadrukkelijk ook de toestemming nodig van de infectiepreventiecommissie
van het ziekenhuis. De Gezondheidsraad gaf aan dat in ziekenhuizen waar onderzoek
met somatische gentherapie plaatsvindt, voor gelijke situaties verschillende
richtlijnen worden gehanteerd. In de subcommissie «Gentherapie»
van de Stichting Werkgroep Infectie Preventie (WIP)5 is inmiddels een richtlijn Gentherapie in ontwikkeling. Deze richtlijn
beoogt een handvat te zijn voor de praktische omgang met en het gebruik van
GGO's bij het onderzoek met somatische gentherapie in het ziekenhuis. Het
concept is op dit moment in de fase van rondzending ter commentaar aan de
diverse partijen en lijkt reeds een aardig eind op weg in de goede richting.
Na overeenstemming van de partijen over dit concept zal het door de subcommissie
Gentherapie vervolgens aan de WIP worden aangeboden. Er zijn eveneens gesprekken
gaande tussen de Commissie Genetische Modificatie (COGEM) en de Stichting
WIP om de richtlijnen van de WIP één op één te
laten lopen met de voorschriften van het Besluit GGO. Na vaststelling van
de WIP-richtlijn Gentherapie wordt deze beschouwd als een stukje verantwoorde
zorg. De Inspectie voor de Gezondheidszorg kan dus ingevolge de Kwaliteitswet
zorginstellingen nagaan of deze richtlijn op de juiste wijze wordt toegepast
in het ziekenhuis.Overigens willen wij er nog op wijzen dat bij de praktische toepassing
van gentherapie uiteraard ook de bepalingen van Arbeidsomstandighedenbesluit
(Stb. 1997, 60) dienen te worden nageleefd. 7. Begeleidende maatregelenDe toepassingen van de somatische gentherapie richten zich, naar ik begrijp
om commerciële redenen, met name op de grote ziektencategorieën
zoals kanker, AIDS en hart- en vaatziekten. De ontwikkeling van de toepassing
van somatische gentherapie bij monogenetische aandoeningen lijkt hierbij onvoldoende
uit de verf te komen, met name als het aankomt op de zeldzame vormen van monogenetische
erfelijke aandoeningen. De rol van de overheid bij het stimuleren en faciliteren
van mogelijke behandelingsstrategieën voor deze aandoeningen
beperkt zich niet alleen tot het bepalen van de onderzoeksrichting van de
toepassingsmogelijkheden van somatische gentherapie maar is een onderdeel
van een bredere beleidsvraag «in hoeverre de overheid behandelingen
voor zeldzame ziekten moet faciliteren». Een soortgelijk vraagstuk,
de behandeling van zeldzame ziekten met behulp van geneesmiddelen –
de zogenaamde weesgeneesmiddelen – heb ik reeds voorgelegd aan de Raad
voor Gezondheidszorg (RGO).In reactie op dat advies zal ik de Kamer inlichten over de mogelijke maatregelen
die ik zou kunnen nemen om de ontwikkeling van geneesmiddelen voor zeldzame
ziekten, waar somatische gentherapie met betrekking tot zeldzame monogenetische
aandoeningen een onderdeel vanuit maakt, te stimuleren. Bij het RGO advies
zal ik tevens de aanbeveling van de Gezondheidsraad voor het uitvoeren van
een onderzoek naar de haalbaarheid van een nationale of Europese laagdrempelige
faciliteit betrekken.Het instellen van een laagdrempelige centrale faciliteit voor de productie,
kwaliteitscontrole en eventuele ontwikkeling van klinische proefmaterialen
voor onderzoek met somatische gentherapie zie ik als een stimuleringsmaatregel.
Een maatregel die in grote mate raakvlakken vertoont met het stimuleren van
de ontwikkeling van behandelingen voor zeldzame ziekten. Alvorens het onderzoek
naar de haalbaarheid van een dergelijke faciliteit te starten is het zaak
dat ik de wenselijkheid van een dergelijke laagdrempelige centrale faciliteit
bezie in het breder kader van de stimulering van de ontwikkeling van weesgeneesmiddelen.
In afwachting van het RGO-advies over weesgeneesmiddelen is inmiddels de inhoud
van een dergelijk onderzoek voorbereid.In dit kabinetsstandpunt is duidelijk naar voren gekomen dat er verschillende
regelgeving van toepassing is op gentherapie. Deze regelgeving is bovendien
afkomstig van meerdere ministeries. Dit is complex en schept verwarring. Ik
ben het dan ook eens met advies van de Gezondheidsraad om het veld te informeren
over de beleidslijnen en de vigerende voorschriften die gelden bij het onderzoek
met somatische gentherapie ter verbetering van de afstemming binnen en tussen
(afdelingen van) de betrokken departementen. Ik denk hierbij aan een gezamenlijke
brochure vanuit de ministeries van VWS en VROM. 8. SlotSamenvattend geef ik u het volgende overzicht van te treffen maatregelen
ten aanzien van gentherapie:1. Ik zal de betrokken beroepsgroepen en onderzoeksinstituten verzoeken
om zich de komende jaren opnieuw te binden aan het moratorium voor kiembaanmodificatie.2. Ik zal onderzoek op het terrein van somatische gentherapie via een
algemene maatregel van bestuur ex art 2 van de WMO doen aanwijzen voor centrale
toetsing door de CECO.3. In samenwerking met het Ministerie van VROM zal ik één
centraal loket realiseren voor coördinatie van de verschillende vergunningaanvragen
die nodig zijn bij het onderzoek van somatische gentherapie. Hiertoe zal worden
aangehaakt bij het Bureau GGO van het ministerie van VROM dat is ondergebracht
bij het RIVM. Ik zal tevens in samenwerking met het ministerie van VROM de
betrokken (zorg)instellingen en de industrie via een brochure informeren over
de voorschriften ten aanzien van somatische gentherapie.4. Ik acht concentratie van de toepassing van somatische gentherapie in enkele centra nog niet nodig, maar ik zal bij de implementatie van
de Wet bijzondere medische verrichtingen de concentratie van de toepassing
van somatische gentherapie wel nader bestuderen.5. Ik zal één kwaliteitsregime voor lichaamsmateriaal, ongeacht
of het om autologe, allogene of xenogene transplantaten gaat, opnemen in de
voorgenomen wet- en regelgeving inzake veiligheid en kwaliteit van lichaamsmateriaal.6. Ik zal aan gen-overdrachtsystemen dezelfde eisen stellen als voor andere
geneesmiddelen die gebaseerd zijn op hoogwaardige biotechnologie. Daarnaast
zal ik eisen dat gen-overdrachtsystemen alleen via een zogenaamde vrijgifteprocedure
mogen worden afgeleverd zoals nu al reeds het geval is voor immunologische
farmaceutische producten en bloedproducten. Bij de modernisering van de Wet
op de Geneesmiddelenvoorziening zal ik overwegen bovenstaande categorieën
geneesmiddelen samen te voegen tot één besluit geneesmiddelen
van biologische oorsprong.7. Ik zal het advies om een onderzoek te doen naar de wenselijkheid en
haalbaarheid van een laagdrempelige centrale faciliteit meenemen in samenhang
met de adviezen die binnenkort verschijnen in het RGO-advies over weesgeneesmiddelen. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-Eilers XNoot1De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; de Vereniging
van Klinische Genetica Nederland; de Vereniging van Klinisch Embryologen;
de Nederlandse Anthropogenetische Vereniging; de Erasmus Universiteit; de
Vrije Universiteit; de Rijksuniversiteit Limburg.XNoot2Het verzoek van de Minister van VWS aan de vice voorzitter van het HUGO
project had niet alleen betrekking op de stand van zaken rond het HUGO-project
en de verwachtingen voor wat betreft de afronding hiervan, maar ook op de
betekenis van de kennis omtrent het menselijk genoom voor de preventie, diagnostiek
en behandeling van ziekten en aandoeningen. Uit het antwoord van de vice-voorzitter
blijkt dat de eerste fase van het HUGO-project, die reeds in 1994 is afgesloten,
al aanzienlijke kennis over tal van genen die bij verschillende soorten ziekten
zijn betrokken heeft opgeleverd. Daarnaast heeft deze fase van het project
geleid tot de ontdekking van eiwitten die bij de behandeling van bepaalde
ziekten een rol spelen. De laatste fase van het HUGO-project, in casu de bepaling
van de totale DNA-volgorde en het ophelderen van de functies daarvan, zal
vermoedelijk aan het begin van de 21ste eeuw kunnen worden afgesloten. Blijkens
het antwoord zouden de resultaten van die fase kunnen leiden tot betere prognoses
over het ziektebeloop van aandoeningen en tot mogelijkheden voor het geven
van gerichtere adviezen over gedragsverandering en preventie. Aldus zal het
project zeker een uitstraling hebben voor de volksgezondheid.XNoot3Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie. XNoot4Dit betekent bijvoorbeeld dat voorzover het onderzoek het verrichten van
biotechnologische handelingen bij dieren omvat, die handelingen ingevolge
het Besluit biotechnologie bij dieren slechts verricht mogen worden indien
er daartegen geen ethische bezwaren bestaan en de handelingen geen onaanvaardbare
gevolgen voor de gezondheid of het welzijn van dieren zullen hebben, en daarvoor
vergunning is verkregen van de Minister van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij.
Bovendien bepaalt de Wet op de dierproeven – zulks ongeacht of het gaat
om biotechnologische handelingen of niet – dat als er bij het onderzoek
ook sprake is van het uitvoeren van proeven met dieren, die dierproeven niet
mogen plaatshebben indien het belang daarvan niet opweegt tegen het ongerief
dat de betrokken dieren wordt berokkend of er een (minder belastend) alternatief
voor de dierproeven bestaat.XNoot5Een samenwerkingsverband van de Vereniging voor infectieziekten, de Nederlandse
Vereniging voor Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
en de vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de gezondheidszorg. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-25973-1.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl