Wet toelating zorginstellingen; Brief van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2019-09-03 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2008-2009
 
 
 
 KST133460
 2008-2009
 
 27 659
 Vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod
van zorginstellingen (Wet toelating zorginstellingen)
 
 
 
 
 Nr. 
 114
 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 
 Den Haag, 9 juli 2009
 
 Als toegezegd tijdens het overleg met uw Kamer over de WTZi en de afschaffing
van het bouwregime op 27 januari 2009 (TK 2008–2009, 27 659,
nr. 111) en het daarop volgende VAO op 5 februari 2009 (Handelingen
TK 2008–2009, nr. 51 blz. 4253–4257), hetgeen schriftelijk
door mij aan u is bevestigd in mijn brief van 25 maart 2009 (TK 2008–2009,
27 659, nr. 112) doe ik u hierbij het advies van de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) over de te hanteren uitgangspunten bij de berekening
van een kapitaallastencomponent in de zorgzwaartepakketten (ZZP’s) toekomen. Ik hecht eraan in herinnering te roepen dat de wijzigingen
in de systemen die er voor moeten zorgen dat de cliënt en diens zorg-
en huisvestingsvraag het draaipunt gaan vormen in de langdurige zorg reeds
langer geleden zijn gestart (functiegerichte aanspraken in de AWBZ sinds 2003,
vervangen van de planning- en bouwwet Wet ziekenhuisvoorzieningen door de
Wet toelating zorginstellingen (WTZi) in 2006: geen planning meer, wel wettelijk
verankerd bouwprogramma, afschaffen bouwregime als onderdeel van de WTZi met
ingang van 2009). De afschaffing van het bouwregime en de totstandkoming van
integrale tarieven zijn, naast en na de introductie van de zorgzwaartepakketten
in 2008, belangrijke stappen om ervoor te zorgen dat zorgaanbieders hun focus
richten op hun cliënten: zonder cliënten geen inkomsten. Hoe beter –
binnen de genormeerde tarieven – wordt tegemoet gekomen aan de wensen
van cliënten, hoe zekerder de (financiële) toekomst van de onderneming
is en des te soepeler de relatie met de verzekeraars en de banken.
 
 Zoals u weet vindt de financiering van de intramurale zorg plaats op basis
van zorgzwaartepakketten in de gehandicaptenzorg, de langdurige geestelijke
gezondheidszorg en in de verpleging en verzorging met verblijf. Aan die bekostiging
wordt met ingang van 2011 een element voor de huisvesting toegevoegd. Het
doet mij deugd dat de NZa nu over de uitgangspunten voor de berekening daarvan
een advies heeft uitgebracht. Daardoor kan ik mijn toezegging aan u gestand
doen. Ook ben ik TNO Centrum Zorg en Bouw dank verschuldigd. Zij zijn nauw
betrokken bij zowel de gedachtevorming rondom het advies van de
NZa als bij de berekeningen die uit de uitgangspunten voortvloeien.
 
 In deze brief geef ik u mijn reactie op het advies. Bovendien maak ik
bekend welk bedrag in ieder geval in de ZZP’s zal worden opgenomen ter
voorziening in de kosten van de huisvesting van cliënten. Het betreft
een minimumbedrag dat zal worden betaald in geval van nieuwbouw. In de komende
maanden zal in samenspraak met de NZa en TNO/CZB worden gewerkt aan de invulling
van de onderscheiden keuzes in de uitgangspunten. Die invulling zal mogelijk
tot positieve aanpassing van die minimumbedragen voor nieuwbouw gaan leiden.
Een beslissing ten aanzien van de vraag of interimhuisvesting onderdeel moet
zijn van integrale bekostiging en zo ja, voor welk bedrag is bijvoorbeeld
zo’n punt van nadere besluitvorming en mogelijk positieve aanpassing
van de bedragen.
 De wetenschap van deze bedragen zal er naar ik verwacht aan bijdragen
dat zorgaanbieders en banken beter in staat zijn plannen te ontwikkelen (of
oude plannen nog eens tegen het licht te houden) en te beoordelen op hun haalbaarheid.
 Mocht er al sprake zijn geweest van terughoudendheid in de besluitvorming
ten aanzien van (financiering van) bouw, als gevolg van onbekendheid met de
vormgeving van de nieuwe bekostigingssystematiek, dan zou deze informatie
hen in staat moeten stellen weer in beweging te komen.
 Advies NZa en reactie daarop
 In 2008 heeft de NZa eerste berekeningen gemaakt over het integraal tarief
op basis van de kosten uit het verleden. De gedachte was om de effecten van
de herverdeling van de ZZP’s te combineren met de herverdelingseffecten
van de integrale tarieven. Deze benadering heb ik verlaten om geen stapeling
van invoeringseffecten te veroorzaken, waarbij er geen duidelijkheid zou zijn
ten aanzien van de oorzaak van een bepaald effect.
 
 Snel werd ook duidelijk dat de berekening van een integraal tarief op
basis van de gemiddelde historische kosten niet bruikbaar was. Immers, instellingen
die recent nieuwbouw hebben gepleegd, zouden dan met de invoering van integrale
tarieven op basis van een kostennorm gebaseerd op een historisch gemiddelde
worden bekostigd. Aangezien in de loop van de jaren inzichten ten aanzien
van zorginhoudelijke kwaliteit, bouwkundige kwaliteit (bouwregelgeving Vrom,
gemeentelijke eisen) en functionaliteit van gebouwen zijn gewijzigd en vrijwel
altijd hebben geleid tot een positieve bijstelling van de bouwnormen en de
bijbehorende bouwkostenkengetallen, levert een gemiddelde voor degene die
naar de laatste normen hebben gebouwd een tekort aan middelen op. Dat gaat
dan zeker op voor degenen die na de introductie van de integrale tarieven
zouden gaan bouwen.
 
 Daarom is teruggegrepen naar het concept van een normatieve component
voor de kapitaallasten. Uitgangspunt is dat een instelling nieuwe bouw moet
kunnen realiseren volgens de meest recente bouwnormen (normen van het College
bouw zorginstellingen (CBZ) van 2008). Een kapitaallastencomponent is het
percentage dat een instelling jaarlijks moet ontvangen om het gebouwde te
kunnen financieren en onderhouden tot aan het einde van de afschrijvingsperiode.
Aangezien deze component onderdeel is van een ZZP en daadwerkelijke zorglevering
leidt tot bekostiging, betekent dit dat de instelling risico loopt als niet
100% van de geplande omzet wordt gedraaid. Tot nu toe liep een instelling
dat risico niet omdat de kosten voor de kapitaallasten werden nagecalculeerd.
In het navolgende kom ik hierop terug in relatie tot het te ontwikkelen
invoeringstraject.
 
 De NZa heeft in het advies aangegeven dat zij verwacht dat de invoering
van het integrale tarief tot een verschuiving naar voren van de geraamde middelen
leidt.
 
 Uitgangspunt voor mij is dat het hanteren van integrale tarieven vanaf 2011
dient te passen in het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Juist om die reden heeft
de NZa – na het uitbrengen van het advies en de reactie mijnerzijds
ten aanzien van de financiële middelen vernomen hebbend – zich
beraden op een verantwoorde wijze van invoeren van de integrale tarieven.
Ik heb daarop van de NZa een voorstel voor mogelijke invoeringstrategieën
ontvangen. Later dit jaar kom ik hier op terug. Maar ik wil met deze brief
zekerheid aan zorgaanbieders en banken geven op het punt van de inhoud en
minimale hoogte van de tarieven. Daarbij is een aantal overwegingen van belang.
Als ik het bouwregime niet zou hebben afgeschaft, was het systeem van bouwen
op basis van normen tegen vastgestelde kosten die in de loop van de tijd zouden
zijn aangepast naar de nieuwste inzichten voortgezet en in de financiële
ramingen verwerkt.
 De huidige instellingsbudgettering kent een beleidsregel voor instandhoudinginvesteringen.
Er wordt jaarlijks een bedrag voor instandhouding-investeringen (klein, jaarlijks
onderhoud) normatief toegekend. Daarnaast kennen instellingen de zogenaamde
trekkingsrechten, waarmee incidentele instandhouding kan worden gerealiseerd
(groot onderhoud/renovatie na ca. 20 jaar). Beide onderdelen komen uiteraard
te vervallen bij de introductie van de integrale tarieven. De integrale ZZP’s
vervangen dus volledig de bestaande regelgeving inzake instandhouding-/trekkingsrechten.
Niet benutte trekkingrechten vervallen, het saldo van de verplichte reserve
instandhouding wordt toegevoegd het eigen vermogen. In de macrobudgettaire
BKZ ramingen wordt het toekomstige (geschatte) gebruik van de trekkingrechten
meegenomen als toekomstige uitgaven.
 
 In het navolgende wordt het advies van de NZa – niet per sé
in dezelfde volgorde – verwoord en geef ik daarop mijn reactie. Ik doe
daarmee mijn toezegging gestand dat ik de uitgangspunten voor het integrale
tarief zal duiden. Het advies van de NZa laat mij een aantal keuzes in die
uitgangspunten. In de periode tot het begrotingsdebat dit najaar zal op die
onderscheiden onderdelen nader overlegd worden met de NZa en TNO CZB en zullen
de keuzes en berekeningen worden gemaakt.
 Uitgangspunten
 De NZa heeft onderdelen van een normatieve kapitaallastencomponent benoemd
waaruit keuzemogelijkheden voortvloeien. Deze moeten in onderlinge samenhang
worden bezien.
 
 – Afschrijvingstermijn (looptijd van de investering)
van het gebouw
 De NZa stelt voor om de afschrijvingstermijnen van gebouwen terug te brengen
van 50 naar 40 jaar, gebaseerd op een in de praktijk gehanteerd investeringspatroon
dat uitgaat van nieuwbouw na 40 jaar en een tussentijdse grootschalige renovatie
na 20 jaar. In de praktijk halen zorggebouwen niet altijd een levensduur van
50 jaar.
 De afschrijvingstermijn van 50 jaar leidt tot een reservoir aan boekwaardeverliezen.
 Bij invoering van integrale tarieven hebben die gebouwen nog niet hun
maximale rendement – dat was geënt op 50 jaar – gehaald.
 Dit onderdeel zal ik bezien in het totaal van de weging die ik in de aanloop
naar integrale tarieven maak. Daarbij merk ik op dat het voordeel
van het door de NZa voorgestelde patroon maar betrekkelijk is. Een afschrijvingstermijn
van 40 jaar met een tussentijdse renovatie is duurder gebleken dan nieuwbouw
na 30 jaar zonder een tussentijdse renovatie.
 Daarbij merk ik op dat het advies van de NZa niet – evenmin als
in de huidige situatie – leidt tot een verplichting voor de instelling
voor een bepaald investeringspatroon. Het is aan de instelling om het meest
passende en kostenefficiënte patroon van nieuwbouw en eventueel renovatie
te kiezen. De instelling kan bijv. kiezen om een gebouw sneller af te schrijven,
of juist te kiezen voor een hogere kwaliteit aan de start (hogere aanvankelijke
investering), zodat het gebouw – met een tussentijdse renovatie na bijv.
30 jaar – wel 50 jaar meekan.
 
 – Instandhoudingsinvesteringen (bedragen
voor groot en klein onderhoud)
 In de benadering van de NZA zijn onderhoud en instandhouding en renovatie
meegenomen in het integrale tarief.
 Dit komt in de plaats voor de bestaande regelgeving voor onderhoud en
instandhouding (in budget respectievelijk trekkingsrecht in kader van de meldingsregeling).
 De NZa stelt voor dit op 0,8% van de nieuwbouwwaarde te stellen.
Deze norm komt uit de huidige praktijk voort (percentage overigens zonder
OZB, heffingen en verzekeringen, die via (het zorgdeel van) de ZZP worden
vergoed). Deze middelen gebruikt een instelling om de technische en functionele
veroudering van het gebouw tegen te gaan (bijv. vervanging van een elektrische
installatie of de reparatie van een dak).
 De instandhoudingsinvesteringen gaan onderdeel uitmaken van de integrale
tarieven, het systeem van de meldingregeling met zijn trekkingsrechten komt
te vervallen. Ik zal dit op een later tijdstip bij de overige besluitvorming
betrekken.
 
 o Discontovoet: reële rente en inflatie
 De huidige vergoeding van de rentekosten is gebaseerd op een model van
rentenormering. De NZa stelt in haar advies voor om bij de primaire berekeningen
uit te gaan van een reële rente van 4,0% en een inflatie van 2,5%,
samen dus een nominale rente van 6,5%.
 De NZa wijst er bovendien op dat een instelling die met eigen vermogen
activiteiten financiert, daar een gelijke rentevergoeding over moet kunnen
berekenen als wanneer daarvoor vreemd vermogen moet worden aangetrokken. In
het huidige systeem zit immers een prikkel die instellingen aanmoedigt om
met vreemd vermogen te financieren, omdat in de nacalculatie door de NZa geen
rente over eigen vermogen wordt meegenomen, alleen inflatiecorrectie.
 
   De hoogte van de rente en de inflatie en het al dan niet meenemen
van een vergoeding voor de inzet van eigen vermogen zal ik eveneens in bij
de vaststelling van de integrale tarieven betrekken.
 De bewegingen op de financiële markten zijn de afgelopen jaren dusdanig
geweest dat ik mij afvraag of de door de NZa gehanteerde percentages reëel
zijn en voor een langere termijn als uitgangspunt kunnen dienen.
 Een relevante andere vraag is of de rentenormering mee moet bewegen met
fluctuaties in de markt. Deze vraag heeft de afgelopen maanden aan relevantie
gewonnen. Toch bemoeilijkt een koppeling van de rentenormering aan marktfluctuaties
de planning van langlopende investeringen en heeft het de voorkeur daarvan
af te zien. Immers veld en financiers rekenen in hun businesscase bij voorkeur
met stabiele factoren.
 
 – Interimhuisvesting
 Uit het advies van de NZa blijkt dat de (historische) kosten voor interimhuisvesting
hoog zijn. Uit de berekeningen van TNO-CZB is gebleken dat sinds 2005 een
bedrag van circa € 490 mln. aan interimhuisvesting gerelateerde
kosten is gemaakt. Ik ben van mening dat interimhuisvesting noodzakelijk kan
zijn om voor ontstane ongewenste situaties in de sfeer van de bestaande huisvesting
een oplossing te vinden. Daarbij denk ik met name aan de gevallen van rood
of oranje scorende gebouwen in de gehandicaptensector of meerpersoonskamers
in de V&V. Interimhuisvesting is echter onevenredig duur. Op termijn vind
ik het voor de hand liggen om de vergoeding voor interimhuisvesting te heroverwegen
en daarbij ook een eventuele vergoeding voor grond te betrekken. Immers als
een instelling meer armslag heeft om grond te verwerven, is er mogelijk minder
noodzaak voor interimhuisvesting. Daarbij heb ik er oog voor dat de vergoeding
voor interimhuisvesting niet van het ene moment op het andere kan worden afgeschaft.
Er zijn ook al afspraken ter zake interimvoorzieningen gemaakt. Daarmee hou
ik uiteraard in de nadere besluitvorming rekening.
 
 – Grondkosten, bouwrente en startkosten
 De NZa stelt voor deze een plaats te geven in een normatieve kapitaallastencomponent.
 Voor de NZa ligt dit in het verlengde van het uitgangspunt dat op basis
van de NHC nieuwe bouw conform de meest recente bouwnormen mogelijk moet zijn.
 
   Wat mij betreft staat met name het meenemen van grondkosten ter
discussie. De situaties voor bouw zijn immers zeer verschillend. Een instelling
die bouwt op eigen grond heeft geen grondkosten, terwijl een nieuwe toetreder
of een instelling die wil «verdunnen» of een die op een nieuwe
locatie wil beginnen, wel de kosten voor grond heeft. Een instelling die huurt,
betaalt indirect de grondkosten aan de verhuurder. Hierover zal de komende
maanden besluitvorming worden voorbereid.
 Mocht ik besluiten tot het opnemen van een vergoeding van grondkosten
in de NHC, dan speelt ook nog mee dat grondkosten regionaal sterk verschillen.
De vraag is dan vervolgens ook of er gedifferentieerd moet worden.
 
 – Grondkosten en ruimtelijke ordening
 De NZa stipt in haar advies de regelgeving op het gebied van de ruimtelijke
ordening aan.
 De verwerving van grond is in de praktijk een groot probleem.
 
   Een instelling is niet in staat om te concurreren met een projectontwikkelaar
of een woningbouwcorporatie (er zijn overigens gelukkig veel voorbeelden van
goede samenwerking). De instelling die of meer wil spreiden of op een te kleine
kavel zit en een grotere kavel wil bemachtigen, zal daarin niet eenvoudig
slagen.
 Daarom zal ik de komende tijd bezien hoe daarmee het best kan worden omgegaan
en zal ik de mogelijkheden van de regelgeving op het gebied van de ruimtelijke
ordening verkennen.
 
 – Strategische leegstand en frictie leegstand
 De NZa gaat in haar advies uit van een leegstand van drie procent. Cliënten
hebben meer keuzevrijheid in de markt als er sprake is van overcapaciteit.
De leegstand die in de praktijk is te zien is voor een deel frictieleegstand.
Bij mijn overwegingen betrek ik een reëel leegstandspercentage. Dit is
per (deel-)sector verschillend. Ik zal zorgen zo goed mogelijk
aan te sluiten bij het leegstandpercentage dat wordt gehanteerd bij de ZZP-bekostiging.
 Minimale hoogte kapitaallastencomponent
 Eerder heb ik u zowel mondeling als schriftelijk toegezegd in deze brief
ook een minimumvariant van de kapitaallastenvergoeding voor nieuwbouw in de
zorgzwaartepakketten bekend te maken.
 
 Op korte termijn is het van groot belang voor financiers en instellingen
in de zorg om te weten, waarmee zij minimaal kunnen rekenen bij de doorrekening
van de exploitaties.
 De bovengenoemde punten – van afschrijvingstermijnen tot en met
boekwaarde en solvabiliteit – zullen het komende jaar in hun geheel
moeten worden bezien, om te besluiten wat uiteindelijk als norm aan de minimumvariant
wordt toegevoegd en of voor onderdelen een overgangsregime gaat gelden. Ik
denk bij dit laatste met name aan de boekwaardeverliezen en het verdisconteren
van de staat van de afschrijvingen op het gebouwenbestand van instellingen.
 Uiteindelijk moet de kapitaallastencomponent en de normen waarop hij is
gebaseerd bij de invoering van de integrale tarieven, ruimte bieden om rendabel
te kunnen exploiteren en de gewenste kwaliteit te kunnen leveren.
 Op basis van de minimumvariant kunnen zorgaanbieders plannen ontwikkelen
voor renovatie, vervangende nieuwbouw of uitbreidingsbouw.
 Door in de opstelling van hun businessplan gebruik te maken van dit bedrag
zijn zij in staat een goede doorrekening te maken van de te verwachten opbrengst
op basis van geleverde zorgproductie.
 Immers, het zijn uiteindelijk de cliënten die in de instellingen
willen blijven of komen verblijven die er voor moeten gaan zorgen dat de instelling
zo min mogelijk risico loopt voor het kunnen aflossen van hun lening bij de
bank.
 Ook voor die banken is het belangrijk dat zij weten dat ik uitga van dit
principe.
 
 Immers, het is voor banken ook een turbulente tijd waarin zij nog steeds
op zoek zijn naar het vinden van nieuw gezond evenwicht in hun eigen bedrijfvoering.
Op hetzelfde moment krijgen zij te maken met instellingen die niet langer
hun investeringen gegarandeerd vergoed krijgen. Die instellingen gaan risico
lopen voor de afzet van hun product (zorg met verblijf).
 Dan is een duiding van een bedrag dat minimaal langjarig in elk zorgzwaartepakket
zal worden versleuteld voor nieuwe bouw essentieel.
 Met de introductie van een minimumvariant voor nieuwbouw draag ik in ieder
geval maximaal bij tot het creëren van zekerheden voor instellingen en
banken. Een garantie dat dit de vertraging/stilstand in de bouw van grootschaliger
zorggebouwen weer vlot trekt, is dit echter niet. De sleutel ligt enerzijds
bij de kwaliteit van de plannen van de instelling en haar vermogen deze uit
te voeren en anderzijds bij de kennis van de bank om een businesscase adequaat
te beoordelen en haar capaciteit om krediet te verlenen.
 
 Tot de afschaffing van het bouwregime op 1 januari 2009 zijn er vergunningen
afgegeven door het College bouw zorginstellingen (CBZ) voor bouwinitiatieven.
Ik heb bovendien in 2008 nog een omvangrijk bouwprogramma vastgesteld voor
de langdurige zorg. Voor die bouw is zo’n € 2,7 miljard aan
investeringen meegenomen in de ramingen van VWS.
 De plannen werden beoordeeld aan de hand van de bouwnormen zoals die door
het College bouw zorginstellingen en diens voorganger werden vastgesteld (de
meest recente dateren van 2008) en de daarbij horende kostenkengetallen.
In de vergunning werd het bedrag vermeld dat maximaal voor vergoeding op basis
van nacalculatie in aanmerking kwam. Zorgaanbieders konden ook onder het bouwregime
keuzes maken ten aanzien van het gebruik en de indeling van de beschikbare
vierkante meters. Zo kwam het voor dat er in dezelfde periode door de ene
zorgaanbieder veel ruimer is gebouwd voor dezelfde vergunde kosten als door
een andere aanbieder. Toen was echter de feitelijke vormgeving en de toekomstbestendigheid
van een initiatief voor een bank van ondergeschikt belang.
 Als een vergunning kon worden overgelegd, dan was een lening al snel geen
probleem meer. Met de introductie van de integrale tarieven in het vooruitzicht
en de daaraan gekoppelde risico’s voor de bedrijfvoering bij de zorgaanbieders
zullen de banken kritischer worden ten aanzien van de voorgelegde plannen,
ook die met een vergunning. Immers, degene die dan meer op de toekomst heeft
geanticipeerd loopt waarschijnlijk in de visie van de bank een geringer risico
op leegstand dan de traditionelere bouwvoornemens. Dit is een gewenst effect
van de systeemwijziging van aanbodsturing naar vraaggerichte zorg. Het realiseren
van gebouwen waar over een langere periode vraag naar zal zijn, is lucratiever
en minder risicovol. Zorgaanbieders moeten met de integrale tarieven daar
toe in staat zijn.
 
 De minimale vergoeding voor kapitaallasten van nieuw te realiseren huisvesting
die in alle ZZP’s zal worden versleuteld is de volgende.
 In het totaal van de mix aan overwegingen over de discontovoet, grondkosten,
interimhuisvesting etc. zullen deze nog worden bijgesteld.
 
 
 
 
 
 
 
 V&V
 1VV
 € 7 072
 
 
 
 
 
 2VV
 € 7 417 
 
 
 
 3VV
 € 8 060
 
 
 
 4VV
 € 7 831 
 
 
 
 5VV
 € 8 200
 
 
 
 6VV
 € 8 375 
 
 
 
 7VV
 € 8 627
 
 
 
 8VV
 € 8 878 
 
 
 
 9VV
 € 10 486
 
 
 
 10VV
 € 8 878 
 
 
 
 
 
 
 
 GHZ
 1 t/m 4VG
 € 8 134
 
 
 
 5VG
 € 9 577 
 
 
 
 6 t/m 7VG
 € 9 093 
 
 
 
 1 t/m 2LVG
 € 8 134 
 
 
 
 3 t/m 5LVG
 € 10 779
 
 
 
 1SGLVG
 € 10 779 
 
 
 
 1 t/m 4LG
 € 8 134
 
 
 
 5LG
 € 9 577 
 
 
 
 6 t/m 7LG
 € 11 488
 
 
 
 1,2,4 ZGa
 € 8 134 
 
 
 
 3 ZGa
 € 9 283 
 
 
 
 1 t/m 3ZGv
 € 8 134 
 
 
 
 4ZGv
 € 9 784
 
 
 
 5ZGv
 € 11 720 
 
 
 
 
 
 
 
 GGZ
 1B
 € 8 852
 
 
 
 1C
 € 8 200 
 
 
 
 2B
 € 8 852
 
 
 
 2C
 € 8 852 
 
 
 
 3B
 € 8 852
 
 
 
 3C
 € 8 852 
 
 
 
 4B
 € 8 852
 
 
 
 4C
 € 8 852 
 
 
 
 5B
 € 9 125
 
 
 
 5C
 € 9 125 
 
 
 
 6B
 € 8 950
 
 
 
 6C
 € 8 950 
 
 
 
 7B
 € 10 970
 
 
 
 
 
 Het ZZP tarief 1C van de GGZ is gebaseerd op de functies van een
RIBW en afgeleid van de uitgangspunten voor de lichtste categorie langdurige
zorg voor APZ. De ZZP tarieven 2C tot en met 6C van de GGZ zijn gebaseerd
op de prestatie-eisen 2007 voor Algemeen Psychiatrische Ziekenhuizen.
 De laatstgenoemde ZZP tarieven zullen zo spoedig mogelijk op de huidige
praktijk van de RIBW’s worden afgestemd. De bedragen zullen naar verwachting
iets lager uitvallen.
 Invoeringstraject
 Om er voor te zorgen dat enerzijds zorgaanbieders bij de introductie van
integrale tarieven niet meteen volledig risico lopen voor de afzet van voldoende
productie, maar ook om er voor te zorgen dat de introductie van integrale
tarieven plaatsvindt binnen de daarvoor gestelde budgettaire kaders, hetgeen
tegelijkertijd ook recht doet aan de feitelijke situatie in het gebouwbestand
op het moment van introduceren van die integrale ZZP’s zal een overgangsperiode
worden gehanteerd waarbinnen de effecten van de nieuwe bekostigingswijze financieel
worden uitgelijnd. Daarbij komen ten minste de volgende elementen aan de orde.
 
 – Risico voor voldoende productie in ZZP’s
 Het systeem van integrale tarieven gaat uit van risicodragendheid van
zorgaanbieders. Niet alleen voor hun zorgkosten, maar ook voor de bezetting
van hun gebouwen en daarmee de rente en aflossing van hun leningen.
 Om aanbieders meteen volledig risico te laten lopen voor hun omzet lijkt
niet verstandig. Daarom zal een gefaseerde introductie van dat risico plaatsvinden.
Door de nacalculatie langzaam af te bouwen en tegelijkertijd daardoor het
risicodeel voor de zorgaanbieders te vergroten, wordt pas aan het einde van
de kiezen periode dat risico 100%.
 
 – Differentiatie naar kwaliteit
 In het hoofdstuk over de differentiatie naar kwaliteit is de NZa ingegaan
op de mogelijkheid om te differentiëren tussen instellingen op basis
van kwaliteit. De instelling die goede en kwalitatief op orde huisvesting
heeft, moet een hogere prijs kunnen krijgen, dan de instelling met een verouderd
en kwalitatief slecht huisvestingsbestand.
 
   De NZa maakt onderscheid tussen een theoretische situatie waarin
zij op basis van kwaliteit een aantal maximumtarieven zou vaststellen, waarna
bij de onderhandelingen tussen zorginkoper en instelling een prijstarief wordt
afgesproken en een situatie waarin er maar een maximumtarief is en er geheel
decentrale onderhandelingen zijn.
 De NZa is van mening dat kwaliteitsclassificatie van gebouwen binnen de
tarieven moeilijk uitvoerbaar is.
 
   In mijn opinie moet in de overgang van het systeem van nacalculatie
naar het systeem van integrale tarieven rekening moet worden gehouden met
het verschil in ouderdom van gebouwen.
 Ook dat kan niet anders, omdat elke instelling bekostigen op nieuwbouwniveau
financieel absoluut noch terecht, noch binnen het BKZ past. Er zal dus sprake
moeten zijn van een invoeringssystematiek die rekening houdt met de feitelijke,
bouwkundige situatie van instellingen.
 In overleg met de NZa en TNO/CZB zal hiervoor een passend systeem worden
bedacht. Daarbij zal een overgangssysteem nader worden doorgerekend en op
juridische en technische haalbaarheid beoordeeld. In een dergelijk systeem
zal een hoger tarief worden toegekend na verbetering van de huisvestingssituatie.
Daardoor neemt immers de kapitaalsintensiteit van de instelling toe.
 
 – Solvabiliteit en boekwaardes
 De NZa geeft aan dat veel instellingen te maken hebben met een minder
goede solvabiliteit en dat onder het oude regime boekwaardeverliezen zijn
ontstaan. De NZa stelt voor om via versnelde afschrijvingen in 2009 en 2010
deze problemen te verminderen.
 
   De bouw van de afgelopen decennia heeft ertoe geleid dat er nog
een rekening uit de AWBZ bouw is te verwachten in verband met boekwaardeverliezen.
Dit wijst erop dat de maatschappelijke investeringen in het vastgoed in de
AWBZ niet het best mogelijke rendement hebben gehaald.
 
   In het vervolgtraject tot het einde van dit jaar zal duidelijk
worden hoe met deze problematiek kan worden omgegaan. Duidelijk is dat de
oplossing voor boekwaardeverliezen door de instelling allereerst zal moeten
worden gezocht binnen de eigen vastgoedportefeuille en de stille reserves.
Ik ga er overigens van uit dat zeker niet alle instellingen op die manier
in staat zullen zijn de «start» in het nieuwe systeem van integrale
tarieven te maken. Juist voor die gevallen zal worden gezocht naar een passende «overgangsregeling».
 Reacties van brancheorganisaties op advies van de NZa
 Van de brancheorganisaties ActiZ, VGN, GGZ Nederland en Federatie Opvang
zijn brieven ontvangen in reactie op mijn verzoek om hun zienswijze ten aanzien
van het advies van de NZa aan mij kenbaar te maken. Allen zijn zij positief
ten aanzien van de analyse die de NZa heeft gepresenteerd. Ook ten aanzien
van de onderscheiden elementen (uitgangspunten) die van belang zijn bij de
ontwikkeling van integrale tarieven laten zij zich positief uit. Met hen ben
ik van mening dat ten aanzien van de hiervoor beschreven uitgangspunten die
nog geen onderdeel uitmaken van het bedrag dat ik bekend heb gemaakt, nog
fundamentele discussie moet plaatsvinden. Dan gaat het om nadere besluitvorming
ten aanzien van interimvoorzieningen, grondkosten, inventariskosten, kosten
werkkapitaal.
 
 GGZ Nederland en ActiZ hebben mij beide gewezen op de noodzaak van een
systeemonafhankelijke vergoeding. Hiermee is bedoeld dat overgang van onderdelen
van het pakket van AWBZ of Zvw geen invloed moet hebben op de wijze waarop
de instelling daarvan «last» heeft in de vergoeding van diens
kapitaallasten. Voor GGZ Nederland is dat uiteraard van het grootste belang
gelet op hun positionering binnen drie verschillende wettelijke systemen.
In het vervolgtraject zal hiermee rekening worden gehouden. De keuze voor
een systeem van integratie van kapitaallasten moet stelselproof zijn.
 
 In dit verband hecht ik er aan duidelijk te maken dat de «overgangsproblematiek»
waarmee zorgaanbieders die in het kader van het privacybeleid nu bezig zijn
verbetering te brengen in hun huisvesting en als zo danig ook zijn geïdentificeerd
binnen de sectoren gehandicaptenzorg en zorghuizen, bijzondere aandacht en
inzet mijnerzijds zal krijgen bij het opstellen van een passend invoeringstraject
en een hardheidsclausule.
 Die is overigens slechts nodig voor het geval dat de methode die zal worden
gehanteerd om de integrale tarieven te introduceren niet afdoende in de oplossing
van hun problematiek voorziet.
 
 Een belangrijk onderdeel van de discussie zal gevormd worden door het
vraagstuk van de continuïteit van de bedrijfsvoering door zorgaanbieders
in het nieuwe bestel. Immers, meer risico op leegstand wordt niet alleen gecreëerd
door het «woongedrag» van potentiële cliënten, ook de
verzekeraars en de zorgkantoren spelen daarin een belangrijke rol.
 Zo is het van belang dat zorgaanbieders met de zorgverzekeraars/zorgkantoren
contracten kunnen sluiten die het langjarig kunnen voldoen aan de rente- en
afschrijvingsverplichtingen voor leningen bij de bank, onder handbereik brengen.
 Tegelijkertijd zijn het de verzekeraars die ten behoeve van hun verzekerden/cliënten
alleen die zorg willen kunnen contracteren waar vraag naar is en voldoet aan
zekere kwaliteitseisen.
 Als er sprake is van een volledig integraal tarief, dan kan het niet anders
dan dat voor het totaal tariefonderhandelingen mogelijk zijn (waar die dat
nu al voor de zorg zijn), het gaat immers om maximumtarieven. Het is daarom
dat er nog besluitvorming nodig is op dit punt.
 
 Het is duidelijk dat het standpunt van de verzekeraars en van hun brancheorganisatie
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hierbij onontbeerlijk is. Ook aan hen is gevraagd
hun visie op het advies van de NZa kenbaar te maken.
 Op 18 juni 2009 heeft een bijeenkomst met vertegenwoordigers van
de zorgkantoren plaatsgevonden. Naar aanleiding van onder andere deze bijeenkomst
is een reactie op het advies opgesteld. In grote lijnen komt dat er op neer
dat ZN integrale tarieven als systeem onderschrijft mits daardoor de cliënt
daadwerkelijk vaker en meer kan kiezen. Zorgverzekeraars volgen vervolgens
de keuze van de cliënten. Ten aanzien van kwaliteit van de huisvesting
stelt ZN zich op het standpunt dat die mee onderdeel vormt van de onderhandelingen
met aanbieders, vooropgesteld dat er sprake is van een verzekerde aanspraak
op verblijf. Ook ZN roept op tot een zorgvuldige invoering van de integrale
tarieven en goede communicatie daarover tot de invoering ervan.
 Reacties van de cliënten- en patiëntenorganisaties
 Bij brieven van 27 mei 2009 heb ik de NPCF, de CG-Raad, het CSO,
het LOC en de Consumentenbond in vertrouwen een afschrift gezonden van het
advies van de NZa en hen gevraagd er desgewenst op te reageren.
 
 Van de NPCF ontving ik een reactie bij brief van 12 juni 2009. Van
de andere aangeschreven organisaties is tot op dit moment geen reactie ontvangen.
Mochten die alsnog binnenkomen dan neem ik die mee in een volgende brief aan
uw Kamer.
 
 De NPCF had graag gezien dat het perspectief voor de cliënt breder
geschetst was geworden. Door meer de focus te richten op de door de cliënt
gewenste woonsituatie en minder op de effecten daarvan voor de zorgaanbieders
was in de beleving van de NPCF een genuanceerder beeld geschetst.
 De NPCF merkt vervolgens ten aanzien van de kwaliteit van de bouw op dat
niet automatisch bouw van hoge kwaliteit zal worden gerealiseerd. Om die reden
verzoekt de NPCF om monitoring van de bouwkwaliteit. In de afgelopen maanden
heb ik onderzoek laten doen naar de mogelijkheid om de kwaliteit van zorggebouwen
volgens een puntensysteem á là het BBHS systeem in de volkshuisvesting,
te waarderen. Ik zal bezien in hoeverre dat puntenwaarderingssysteem toegankelijk
kan worden gemaakt voor gebruik met name door cliënten. Daarbij zal dan
ook een uitspraak moeten worden gedaan over periodieke herijking. De opmerkingen
van de NPCF over de condities die van belang zijn voor de introductie van
integrale tarieven neem ik mee in het werk van de komende maanden.
Dat zal ik ook doen ten aanzien van het voorstel om de mogelijkheid van substitutie
binnen het integrale tarief geleidelijk aan uit te breiden.
 Vervolg
 De NZa, TNO Centrum Zorg en Bouw en VWS zijn in een continue proces bezig
op ieder van de openstaande discussiepunten een adequaat resultaat te boeken
in termen van besluitvorming over al dan niet onderdeel laten worden van de
vergoeding van de kapitaallasten in de ZZP’s en de hoogte van de daarmee
gemoeide kosten. Een en ander wordt ingepast in het Budgettair Kader Zorg.
Daarmee hangt samen de invulling van het invoeringstraject dat – zoals
ik hierboven aangaf – langs drie lijnen zal gaan lopen: geleidelijke
opbouw van het te lopen volumerisico, bekostiging op feitelijk kostenniveau
van het totale gebouwenbestand van een instelling gedurende een nader te bepalen
periode en de gefaseerde oplossing van de eventueel resterende boekwaardeproblematiek.
 
 Ik stel mij voor dat ik uw Kamer van de resultaten van dit proces tegen
het begrotingsoverleg in het najaar opnieuw informeer.
 Tot slot
 Ik vertrouw erop dat het vorenstaande eraan zal bijdragen dat zorgaanbieders
de wensen van cliënten op het vlak van hun huisvesting weten om te zetten
in toekomstbestendige, goed te exploiteren vastgoed. Ik realiseer mij dat
er nog veel werk moet worden verzet om de introductie van de integrale tarieven
in 2011 te laten plaatsvinden. Ik wens alle daarbij betrokkenen veel succes
bij de verdere werkzaamheden op dat vlak.
 
 De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 M. Bussemaker
 
 
 
 
 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.