Evaluatie Wet Bopz; Brief minister met kabinetsstandpunt op de evaluatie van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 25763, nr. 1

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

03-12-1997

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1997-1998

25763 nr. 1

27-11-1997

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningLichaamINHOUD Blz. INLEIDING1 ENKELE ALGEMENE BESCHOUWINGENKenschets van de Wet BopzCentrale vragen bij de evaluatieDe balans tussen zelfbeschikking en dwangHet gevaarscriteriumHet bereidheidscriteriumAmbulante dwangbehandelingZelfbindingGedwongen behandeling tijdens een gedwongen opnameConclusieDe eerstvolgende evaluatie van de Wet Bopz (aanbeveling
1 en 2)2 FUNCTIONEREN VAN DE EXTERNE RECHTSPOSITIEREGELING 2.1 Beoordelingscriteria algemeen (aanbeveling 3 tot
en met 7) InleidingDe beoordelingscriteriaBevindingen van de Evaluatiecommissie2.2 Het gevaarscriterium (aanbeveling 3) InleidingBevindingen van de EvaluatiecommissieInterpretatie van het begrip «gevaar»De WGBO en de Wet Bopz2.3 Het bereidheidscriterium (aanbeveling 4) InleidingPsychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorgEffecten van invoering van het bereidheidscriteriumBevindingen van de EvaluatiecommissieNegatieve effectenKinder- en jeugdpsychiatrie en de Wet Bopz (aanbeveling
5) InleidingBevindingen van de EvaluatiecommissieDe «nodige» bereidheid (aanbeveling 6)Bevindingen van de Evaluatiecommissie2.4 Ultimum remedium criterium (aanbeveling 7) InleidingBevindingen van de Evaluatiecommissie2.5 Rechterlijke machtiging en inbewaringstelling (aanbeveling
8 tot en met 15) InleidingOpenbaar ministerie * aanwezigheid van de officier van justitie op de zitting
(aanbeveling 8)* Bezoekplicht van de officier van justitie (aanbevelingen
9 en 10) a) psychiatrieb) psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptensectorProcedure tot inbewaringstelling (aanbeveling 11)Toevoegen raadsman (aanbeveling 12)Gestructureerd overleg tussen politie en hulpverlening
(aanbeveling 13)Geneeskundige verklaring bij opname van een reeds vrijwillig
opgenomen patiënt (aanbeveling 14)Machtiging tot voortgezet verblijf (aanbeveling 15)2.6 Het proces van indicatiestelling (aanbeveling 16
tot en met 21) InleidingBevindingen van de Evaluatiecommissie2.7 Verlof en ontslag (aanbeveling 22 tot en met 25) InleidingBevindingen van de EvaluatiecommissiePsychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptensector Verlofregeling van de instelling, lastenverlichting en
voorlichting (aanbeveling 22, 24 en 25)Openstellen beroep op de rechter bij verzoek tot voorwaardelijk
ontslag (aanbeveling 23)3 FUNCTIONEREN VAN DE INTERNE RECHTSPOSITIEREGELING 3.1 Psychiatrie (aanbeveling 26 tot en met 29) InleidingDwangbehandeling en middelen en maatregelen (aanbeveling
27 en 28)De verplichting betreffende het melden naasten (aanbeveling
29)3.2 Psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg
 (aanbeveling 30 tot en met 33) InleidingBevindingen van de EvaluatiecommissieHet begrip «verzet» (aanbeveling 31)Registratie en melding (aanbeveling 32)Huisregels (aanbeveling 33)3.3 Klachtrecht (aanbeveling 34 tot en met 38) InleidingProcedureKlachtencommissieBevindingen van de EvaluatiecommissiePsychiatriePsychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorgKnelpuntenPatiëntenvertrouwenspersoon (aanbeveling 36)Vrijwillig opgenomen patiënten (aanbeveling 37)4 OVERIGE ONDERWERPEN 4.1 Verkommerden en verloederden (aanbeveling 39 en 40) InleidingNegatieve effecten4.2 Werklast en meerkosten (aanbeveling 41) InleidingVerschillende kostenStand van zaken invoeringWerklast rechterlijke macht4.3 Onduidelijkheden in de wettekst (aanbeveling 42 en
43) InleidingHerkenbaarheid van termenVoorlichting over het toepassingsbereik van de verschillende
wettelijke regelingen op aanpalende terreinen en afstemming van deze wetten
(aanbeveling 43)5 STANDPUNT OP HET RVZ-ADVIES «BETER (Z)ONDER DWANG?» 5.1 Ambulante dwangbehandeling InleidingRaad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ)1) De criteria voor ambulante dwangbehandeling als alternatief
voor gedwongen opname moeten gelijk zijn aan de criteria voor gedwongen opname.2) Ambulante dwangbehandeling als alternatief voor een
gedwongen opname moet een keuzemogelijkheid voor de patiënt zijn.3) Ambulante dwangbehandeling als alternatief voor een
gedwongen opname moet de modaliteit krijgen van een rechterlijke machtiging.4) Ambulante dwangbehandeling als alternatief voor een
gedwongen opname moet steeds gepaard gaan met een «ambulante steunstructuur»Doelgroep5.2 Zelfbindingsverklaringen Inleiding5.3 Criteria voor dwangbehandeling ex Wet Bopz InleidingGedwongen opname en gedwongen behandeling in de Wet BopzKritiekpunten6 SLOTBESCHOUWING
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 25763Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 156 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
25 763Evaluatie Wet Bopznr. 1BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORTAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalRijswijk, 27 november 1997Hierbij bied ik u aan, mede namens de Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport en de Minister van Justitie, het kabinetsstandpunt op de
evaluatie van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
(Wet Bopz).Deze wet is op 17 januari 1994 in werking getreden en ziet op onvrijwillige
opnemingen in de psychiatrie, psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg.
In artikel 71 van de Wet Bopz is bepaald dat de wet binnen drie jaar na inwerkingtreding,
en vervolgens om de vijf jaar, dient te worden geëvalueerd. Teneinde
aan deze wettelijke verplichting te voldoen, is eind 1994 een commissie van
advies ten behoeve van deze eerste evaluatie ingesteld. Deze commissie bracht
in november 1996 haar rapport uit, getiteld «Wet BOPZ evaluatierapport,
tussen invoering en praktijk». In dit rapport, waaraan tien deelrapporten
ten grondslag liggen, formuleert de commissie 43 aanbevelingen. Een aantal
daarvan betreft de wet zelf en is derhalve gericht tot de wetgever.Andere aanbevelingen betreffen de uitvoering van de wet en richten zich
tot de organisaties en personen die bij deze uitvoering zijn betrokken. In het kabinetsstandpunt is tevens het advies van de Raad voor de Volksgezondheid
en Zorg, getiteld «Beter (z)onder dwang?», in aanmerking genomen.Dit advies handelt over een in het kader van de evaluatie van de Wet Bopz
zeer relevant onderwerp: de mogelijkheden en beperkingen van de toepassing
van dwang en drang bij personen met een geestesstoornis.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-Eilers INHOUD Blz. Inleiding3   1Enkele
algemene beschouwingen4   2Functioneren
van de externe rechtspositieregeling13 2.1 Beoordelingscriteria
algemeen13  2.2 Het gevaarscriterium14  2.3
Het bereidheidscriterium17  2.4 Het ultimum remedium criterium22 2.5 Rechterlijke machtiging en inbewaringstelling23  2.6 Het proces van indicatiestelling28  2.7 Verlof
en ontslag33    3Functioneren van de interne rechtspositieregeling35 3.1 Psychiatrie35  3.2 Psychogeriatrie en verstandelijk
gehandicaptenzorg36  3.3 Klachtrecht39    4Overige
onderwerpen45 4.1 Verkommerden en verloederden45 4.2 Werklast en meerkosten50  4.3 Onduidelijkheden
in de wettekst51    5Standpunt op RVZ-advies «Beter
(z)onder dwang?»54 5.1 Ambulante dwangbehandeling54 5.2 Zelfbindingsverklaringen56  5.3 Criteria
voor dwangbehandeling ex Wet Bopz59    6Slotbeschouwing62INLEIDINGDe eerste evaluatie van de Wet Bopz komt op een moment dat de invoering
van de wet nog in volle gang is. De Evaluatiecommissie gaf haar eindrapport
dan ook de ondertitel «Tussen invoering en praktijk» mee. Omdat
nog sprake is van een invoeringsfase, trekt de Evaluatiecommissie op een aantal
terreinen nog geen definitieve conclusies omtrent de noodzaak tot wetswijzigingen.
Wel heeft de Evaluatiecommissie geconstateerd dat op verschillende onderdelen
van de wet behoefte bestaat aan aanvullende voorlichting. Het kabinet meent
dan ook dat een algemeen voorlichtingsplan moet worden ontworpen, om in deze
behoefte te voorzien. Veel van de aanbevelingen richten zich overigens tot
andere actoren dan de wetgever. Ook deze dienen op de desbetreffende punten
hun verantwoordelijkheid te nemen. Waar nodig zal het kabinet hen daarbij
ondersteunen.Ondanks het feit dat de Wet Bopz zich nog in de invoeringsfase bevindt,
meent het kabinet dat het evaluatierapport reeds voldoende aanleiding geeft
de wet op een aantal punten aan te passen.Ten aanzien van een aantal meer complexe onderwerpen beperkt dit kabinetsstandpunt
zich tot de hoofdlijnen. Het kabinet verneemt daarover graag eerst de mening
van de Tweede Kamer; daarna kunnen ze nader worden uitgewerkt.Op deze plaats wil het kabinet echter reeds opmerken dat geconstateerd
mag worden, en dat blijkt ook uit het evaluatierapport, dat de Wet Bopz in
belangrijke mate bijdraagt aan de centrale doelstelling van de wet: de versterking
van de rechtspositie van de patiënt.De indeling van dit kabinetsstandpunt op het evaluatierapport volgt zoveel
mogelijk de indeling van de aanbevelingen van de Evaluatiecomissie. Een aantal
onderwerpen wordt evenwel apart behandeld vanwege het bijzondere belang. Het
gaat daarbij thema's waarop ook de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)
in zijn advies «Beter (z)onder dwang?» uitvoerig ingaat: de ambulante
dwangbehandeling, de zelfbindingsverklaring en de criteria voor dwangbehandeling.De nota vangt aan met een algemene beschouwing, waarin enkele belangrijke
onderwerpen die samenhangen met de Wet Bopz in onderlinge samenhang worden
bezien: de uitgangspunten van de wet, de problematiek van de verkommerden
en verloederden en de effecten en neveneffecten van de toepassing van dwang
in de psychiatrie. De nota besluit met een korte slotbeschouwing. Als bijlage
is opgenomen de aanbevelingen van de Evaluatiecommissie. 1 ENKELE ALGEMENE BESCHOUWINGENDe Wet Bopz kent een lange parlementaire geschiedenis: in 1971 werd het
ontwerp van wet bij de Tweede Kamer ingediend en ruim 20 jaar later, in 1992,
is de wet door de Eerste Kamer aangenomen. De reden van deze lange wetsgeschiedenis
is niet alleen dat de Wet Bopz een complexe wet is, die toeziet op een grote
verscheidenheid aan situaties, actoren, beslissingen en instrumenten, maar
vooral het feit dat de wet principiële en ethisch beladen keuzen maakt.
De Wet Bopz raakt aan een aantal zeer fundamentele waarden en beginselen in
onze sociale rechtsstaat: het recht op zelfbeschikking en rechtsbescherming,
het belang van een goede zorg voor de gezondheid, met name waar deze samenhangt
met de mogelijkheden om een menswaardig bestaan te leiden, en het recht op
veiligheid en bescherming. Het zijn waarden en beginselen waartussen een immanente
spanningsrelatie bestaat, als het gaat om de vraag hoe onze sociale rechtsstaat
dient om te gaan met mensen met een stoornis in hun geestesvermogens. Zo kan
het onverkort respecteren van het recht op zelfbeschikking voor betrokkenen
leiden tot een onaanvaardbare inbreuk op andere centrale waarden in onze samenleving.Deze spanningsrelatie noopt tot het maken van afwegingen en keuzen: keuzen
die zich uiteindelijk alle laten herleiden tot de centrale vraag bij wie,
in welke situaties en onder welke voorwaarden het gerechtvaardigd is dwang
toe te passen. Keuzen die dienen te worden neergelegd in de wet, aangezien
de toepassing van dwang een inperking van zelfbeschikkingsrecht van een persoon
impliceert, hetgeen een wettelijke legitimatie behoeft. Kenschets van de Wet BopzIn de context van de hierboven geschetste spanningsrelatie tussen fundamentele
waarden en beginselen, kiest de Wet Bopz voor een tweetal vertrekpunten. Het
eerste vertrekpunt is het respecteren van het zelfbeschikkingsrecht van degenen
die in hun geestesvermogens zijn gestoord. Op dat zelfbeschikkingsrecht mag
slechts in bijzondere situaties een inbreuk worden gemaakt. In de eerste plaats
dient degene die in zijn geestvermogens is gestoord, vanwege die stoornis
een gevaar te veroorzaken voor zichzelf of voor zijn omgeving (het gevaarscriterium).
Voorts dient betrokkene niet te kennen te geven bereid te zijn tot een vrijwillige
interventie die het gevaar kan keren (het bereidheidscriterium). Tenslotte
dient de inbreuk op het zelfbeschikkingsrecht een laatste middel te zijn om
het gevaar af te wenden (het ultimum remedium criterium).Het tweede vertrekpunt van de wet is het bieden van een adequate rechtsbescherming
voor degenen van wie het recht op zelfbeschikking noodzakelijkerwijs voor
kortere of langere tijd dient te worden ingeperkt.De belangrijkste inbreuken die op het zelfbeschikkingsrecht van een persoon
met een geestesstoornis kunnen worden gemaakt, zijn een gedwongen opname en
een gedwongen behandeling. De Wet Bopz stelt striktere criteria ten aanzien
van gedwongen behandelen, dan ten aanzien van het gedwongen opnemen van een
persoon. Voor het afwenden van het gevaar dient in principe volstaan te worden
met een gedwongen opname. Uitgangspunt is dat de patiënt toestemming
moet verlenen voor behandeling. Gedwongen behandeling staat de wet slechts
toe in de omstandigheid dat een gedwongen opgenomen patiënt ernstig gevaar
veroorzaakt voor zichzelf of voor anderen en de behandeling volstrekt noodzakelijk
is om dat gevaar af te wenden.In het licht van bovengeschetste uitgangspunten van de Wet Bopz, kan deze
wet het best gekarakteriseerd worden als een «opnamewet» die zich primair richt op het couperen van gevaarssituaties en op het beschermen
van de rechten van degenen van wie op het zelfbeschikkingsrecht in dat verband
een inbreuk wordt gemaakt. De wet heeft niet het behandelen van de geestesstoornis
als uitgangspunt: in gevallen dat gevaar kan worden afgewend met een gedwongen
opname, dient daarmee te worden volstaan en kan niet worden overgegaan tot
dwangbehandeling. De wet heeft ook niet expliciet als doelstelling de handhaving
van de openbare orde, hoewel zij daar vanzelfsprekend via het bieden van de
mogelijkheid om in gevaarssituaties tot een gedwongen opname over te gaan,
wel een bijdrage aan levert. Centrale vragen bij de evaluatieIn de context van deze karakterisering van de Wet Bopz, staan naar ons
oordeel bij de beoordeling van de werking van deze wet de volgende vragen
centraal:1) bestrijkt de wet op afdoende wijze de terreinen van de zorgsector waarin
afwegingen aan de orde zijn met betrekking tot het toepassen van dwang?2) biedt de wet voor de terreinen die zij bestrijkt, voldoende rechtsbescherming
aan mensen op wie de toepassing van dwang aan de orde is?3) leiden de criteria waaraan moet zijn voldaan alvorens dwang kan worden
toegepast, niet tot een onaanvaardbare inbreuk op andere waarden in onze samenleving.
Anders gezegd: is in de Wet Bopz een juiste balans aangebracht tussen zelfbeschikking
en dwang?De eerste vraag gaat over de reikwijdte van de wet. De Evaluatiecommissie
merkt daarover op dat de huidige reikwijdte te beperkt is: ook in instellingen
die buiten de werkingssfeer van de Wet Bopz vallen, is regelmatig sprake van
vrijheidsbeperkende maatregelen. De commissie noemt in dit verband onder meer
de gezinsvervangende tehuizen en de verzorgingshuizen: in bedoelde instellingen
wordt een inbreuk gemaakt op het zelfbeschikkingsrecht van personen, zonder
dat daarvoor een wettelijke grondslag aanwezig is. Ook de Inspectie voor de
Gezondheidszorg meldt ons dit als een probleem.In opdracht van de Inspectie heeft de Rijksuniversiteit Groningen onderzoek
verricht naar vrijheidsbeperkende maatregelen in niet-Bopz aangemerkte instellingen.
Het onderzoeksrapport zal binnenkort worden gepubliceerd. Over de toepassing
van vrijheidsbeperkende maatregelen in instellingen die wel zijn aangemerkt,
heeft de Inspectie recentelijk een tweetal rapporten uitgebracht: «Zorg
onder beperking» wat betreft de verstandelijk gehandicaptenzorg en «De
Wet Bopz in de verpleeghuiszorg» wat betreft de psychogeriatrie. Wij
sluiten ook niet uit dat het hier gaat om een probleem dat in de toekomst
nog zal toenemen. Het is immers ons beleid om patiënten zoveel mogelijk
in de meest «lichte» voorzieningen op te vangen, hetgeen bijvoorbeeld
met zich brengt dat in verzorgingshuizen steeds meer psychogeriatrische patiënten
verblijven. Deze instellingen vallen niet onder de Wet Bopz, terwijl de opvang
van betrokken categorieën van patiënten wel regelmatig om toepassing
van vrijheidsbeperkende maatregelen vraagt. Ook bij de verzorging van psychogeriatrische
patiënten in de thuissituatie kan enigerlei vorm van vrijheidsbeperking
noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld om ongelukken te voorkomen. Ook deze vorm
van dwang wordt op dit moment niet wettelijk gelegitimeerd. Wij onderkennen
de door de Evaluatiecomissie en de Inspectie gesignaleerde problematiek en
hebben het voornemen om dit, overeenkomstig het voorstel van de Evaluatiecommissie,
in omvang terug te brengen via een uitbreiding van de werkingssfeer van de
Wet Bopz. Wij doen daarvoor voorstellen in deze nota. Bij uitbreiding van
de reikwijdte van de Wet Bopz is tevens van belang dat in de opleidingen
van betrokken beroepsgroep en aandacht wordt besteed aan de kwaliteitseisen
van de Wet Bopz. De hier geschetste problematiek is evenwel niet in volle
omvang op deze wijze op te lossen: de systematiek van de wet maakt dit niet
mogelijk. Voor een deel zal de oplossing derhalve moeten komen van een nieuw
te ontwerpen wettelijke regeling. Alvorens daartoe over te gaan, dient nader
onderzoek plaats te vinden naar de aard en omvang van de problemen die resten
na bovenbedoelde aanpassing van de Wet Bopz en naar de juridische mogelijkheden
en modaliteiten van zo'n regeling. Het kabinet zal dit onderzoek laten verrichten.
Het kabinet is hoe dan ook van mening dat de huidige situatie, waarin dwang
wordt toegepast zonder wettelijke legitimatie en zonder een adequate rechtsbescherming
van degenen die deze dwang ondergaan, niet onbeperkt in de tijd kan voortduren.Een ander punt van de reikwijdte van de Wet Bopz is dat deze uitsluitend
betrekking heeft op personen met een geestesstoornis, welke gevaar veroorzaakt.
De Wet Bopz wordt – ten onrechte – vaak gezien als oplossing voor
de verkommerden en verloederdenproblematiek. Het kabinet hecht er dan ook
aan te benadrukken dat de verkommerden en verloederdenproblematiek de reikwijdte
van de wet Bopz overstijgt. Naar de mening van het kabinet dienen oplossingen
voor deze problematiek voornamelijk te worden gezocht buiten de Wet Bopz.De tweede vraag gaat over de rechtsbescherming van degenen bij wie ingevolge
de bepalingen van de wet de toepassing van dwang aan de orde is. Belangrijk
element in de Wet Bopz is de interne rechtspositieregeling. Deze regeling
houdt onder meer in dat een behandelingsplan moet worden opgesteld. De Evaluatiecommissie
komt tot de slotsom dat de Wet Bopz, overeenkomstig de doelstellingen, een
belangrijke bijdrage levert aan de bescherming (van de rechten) van betrokkenen.
Wel meent de commissie dat een aantal wettelijke bepalingen en procedures
aangepast, verduidelijkt dan wel aangescherpt dient te worden. Op de aanbevelingen
die de commissie hierover doet, komen wij verderop in deze nota uitvoerig
te spreken. Hier zij volstaan met de opmerking dat deze aanbevelingen de hoofdlijnen
en de systematiek van de wet niet ter discussie stellen.De laatste vraag is het meest complex van aard: is met de voorwaarden
waaronder en met de mate waarin volgens de wet dwang mag worden toegepast,
een juist evenwicht gevonden in de spanningsrelatie tussen centrale waarden
als het recht op zelfbeschikking en rechtsbescherming, het belang van een
goede zorg voor de gezondheid, het recht op een menswaardig bestaan en het
recht op veiligheid? Het is deze vraag die in de maatschappelijke discussie
over de Wet Bopz de meeste aandacht krijgt, mede omdat het antwoord daarop
in belangrijke mate bepalend is voor de mate waarin inbreuk mag worden gepleegd
op de fundamentele rechten van de patiënt, voor diens perspectieven op
een menswaardig bestaan, voor de mogelijkheden van de hulpverleners om een
patiënt te behandelen en voor de lasten waarmee de sociale omgeving van
de patiënt wordt geconfronteerd. Om deze reden staan wij in deze inleiding
meer uitvoerig bij dit vraagstuk stil. De balans tussen zelfbeschikking en dwangDe balans die de Wet Bopz aanbrengt tussen zelfbeschikking en dwang heeft
zowel consequenties voor de patiënt zelf als voor diens sociale omgeving.
Voor de patiënt is aan de orde de vraag of de op het uitgangspunt van
zelfbeschikking gebaseerde criteria voor dwangtoepassing niet een onevenredig
groot risico met zich brengen op gezondheidsschade en op een afglijden naar
een situatie van verkommering en verloedering. Voor de sociale
omgeving is aan de orde de vraag of genoemde criteria er niet toe leiden dat
die omgeving wordt geconfronteerd met onhanteerbaar deviant gedrag, waarmee
ook bijvoorbeeld de politie geen raad weet.Teneinde tot een goed oordeel over deze vragen te komen, is het naar onze
mening nodig een juist beeld te hebben over de effecten van het toepassen
van dwang in de psychiatrie. In de eerste plaats kan daarover opgemerkt worden
dat het toepassen van dwang een zeer ingrijpende gebeurtenis is in het leven
van betrokkenen. Voor zover er een vertrouwensrelatie bestond tussen patiënt
en hulpverlener, wordt deze bij de toepassing van dwang sterk op de proef
gesteld, zo niet verbroken. Het toepassen van dwang is een verlegenheidsingreep
die het behandelklimaat ernstig onder druk zet. Ons bereiken geluiden van
ervaringsdeskundigen dat juist het toepassen van dwang ertoe leidt dat patiënten,
eenmaal weer in vrijheid, zich resoluut van de zorgverlening afwenden omdat
zij het vertrouwen in de hulpverleners hebben verloren en het gevoel hebben
door hen miskend te zijn. Deze categorie van patiënten zou zich door
hun negatieve ervaringen met dwang scharen bij de groep van de zogenaamde
zorgwekkende zorgmijders. Deze patiënten vermijden elk contact met de
zorgverlening en kunnen slechts, indien hun situatie daartoe aanleiding geeft,
weer met dwang worden opgenomen. Het toepassen van dwang kan derhalve een
averechts effect hebben. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) stelt
ook in zijn advies dat de preventie van dwang centraal dient te staan en dat
dwang alleen toegepast dient te worden indien nodig om onhoudbare situaties
te couperen. Veel meer perspectief biedt volgens de Raad het toepassen van
drang, bijvoorbeeld door een intensieve bemoeizorg: daarmee kunnen de negatieve
effecten van dwang worden voorkomen en kan het hulpaanbod aan problematische
patiënten worden verbeterd.Een tweede beperking in de toepassing van dwang heeft te maken met de
resultaten die van een opname of behandeling mogen worden verwacht. Veel mensen
waar het hier om gaat hebben een chronische ziekte. Een opname leidt als zodanig
dan ook niet tot genezing. Ook een behandeling met medicijnen biedt, zeker
in de tijd bezien, lang niet altijd voldoende soelaas. Weliswaar zijn de thans
beschikbare geneesmiddelen vrij effectief wat betreft het terugdringen van
psychotische symptomen, het sociale functioneren, voor zover dat niet een
directe afgeleide is van de psychische conditie, wordt echter slechts marginaal
beïnvloed. Bij vele psychiatrische ziekten en de wijze waarop deze zich
manifesteren, spelen behalve biologische factoren ook psychologische en sociale
factoren een rol; factoren die zich niet door medicatie laten beïnvloeden.
Bovendien is de werking van geneesmiddelen tijdelijk: zodra het gebruik wordt
gestaakt, is er sprake van terugval of van een ernstig risico daarop. Een
gedwongen opname of behandeling is dus vaak niet meer dan een noodgreep die
niet geneest en dus ook vaak geen structurele oplossing biedt.In het licht van bovenstaande overwegingen dienen de mogelijkheden van
dwang om problemen op te lossen rond de verkommering en verloedering van patiënten
en de overlast die zij veroorzaken, naar ons oordeel sterk gerelativeerd te
worden. In lijn met het advies van de RVZ is het kabinet dan ook van mening
dat terughoudendheid met dwang de richtsnoer van het beleid dient te zijn.
Overeenkomstig hetgeen de RVZ opmerkt en de signalen die het kabinet op dit
punt bereiken, zowel van de kant van de zorgverleners, als van de kant van
de zorgontvangers, is veel meer te verwachten van een intensivering van de
zorg en opvang voor deze groep patiënten. Voor onze beleidsvoornemens
dienaangaande verwijzen wij naar de brieven die onlangs aan de Tweede Kamer
zijn gestuurd over de openbare geestelijke gezondheidszorg (Kamerstukken
II 1996–1997, 25 424, nr. 2) en over de maatschappelijke opvang
(Kamerstukken II 1997–1998, 25 682, nr. 1). Verder willen wij in
dit verband het belang benadrukken van de zorgvernieuwing die thans binnen
de GGZ gaande is. Door de investeringen in extramurale zorgvormen, de daarmee
gepaard gaande groeiende aandacht voor de sociale context van de patiënt,
de differentiatie in zorgverleningsmogelijkheden en de circuitvorming waardoor
integrale en continue zorg om de patiënt heen georganiseerd kan worden,
ontstaan er steeds meer alternatieven voor gedwongen opnamen en steeds meer
mogelijkheden om zorg te bieden in gevallen dat er geen sprake is van een
gedwongen opname.In dit verband willen wij nogmaals de aandacht vestigen op de verantwoordelijkheid
van de instellingen om juist in die gevallen, waarin geen gedwongen opname
mogelijk is, op andere wijze hulp te verlenen.Het kabinet heeft signalen ontvangen dat het niet voldoen aan het gevaarscriteriium
van de wet Bopz, voor instellingen nogal eens als excuus wordt gehanteerdom
in het geheel geen hulp te bieden. Op deze wijze verschuilen de instellingen
zich – ten onrechte – achter de criteria van de wet Bopz.In het onderstaande geven wij aan in hoeverre de rapporten van de RVZ
en de Evaluatiecommissie naar ons oordeel aanleiding geven tot aanpassing
van de huidige mogelijkheden van dwangtoepassing. Begonnen wordt met een bespreking
van de thans geldende criteria voor een gedwongen opname. Vervolgens bepalen
wij ons standpunt op door de RVZ en de Evaluatiecommissie voorgestelde (onderzoeken
naar) uitbreiding van de huidige dwangmogelijkheden. Het gaat in dit hoofdstuk
met name om de hoofdlijnen en om de samenhang daartussen. Verderop in deze
nota worden deze hoofdlijnen verder uitgewerkt en toegelicht. Het gevaarscriteriumCentraal in de in de Wet Bopz geregelde voorwaarden voor een gedwongen
opname staat de eis van de aanwezigheid van een gevaarssituatie. Zowel de
Evaluatiecommissie als de RVZ komen in hun rapporten tot de conclusie dat
dit zogenoemde gevaarscriterium geen aanpassing behoeft, zij het dat het begrip
gevaar niet te beperkt geïnterpreteerd dient te worden. De RVZ stelt
dat met het gevaarscriterium het juiste midden is gevonden tussen enerzijds
de behoefte aan het kunnen toepassen van dwang en anderzijds de waarborging
van de rechten van de patiënt. De Evaluatiecommissie merkt op dat de
in de onderzoeken geïnterviewde rechters en psychiaters te kennen hebben
gegeven dat de huidige criteria voldoende mogelijkheden geven voor een gedwongen
opname van hulpweigerende verkommerden en verloederden. Meer algemeen stellen
zowel de RVZ als de Evaluatiecommissie dat de invloed van de Wet Bopz, en
dus ook van het gevaarscriterium, op de problematiek van de verkommerden en
verloederden zeer beperkt is. Onderzoek, uitgevoerd in opdracht van de Evaluatiecommissie,
heeft aangetoond dat verreweg het grootste deel van de onderzochte personen
(68%) van wie een vordering tot een gedwongen opname uiteindelijk door de
rechter werd afgewezen, het na een jaar aanzienlijk beter maakt dan op het
moment van vordering van een rechterlijke machtiging. Ook zonder een gedwongen
opname is het dus zeer wel mogelijk om verbetering te brengen in probleemsituaties.Mede bezien in het licht van de aanbevelingen van de RVZ en de Evaluatiecommissie,
zijn wij van mening dat er geen aanleiding is tot aanpassing van het gevaarscriterium.
Wel zijn wij het met hen eens dat het gevaarscriterium gelet op de wettekst
niet rigide mag worden geïnterpreteerd. Uit jurisprudentie blijkt daarvan
overigens ook geen sprake te zijn. Wel moet geconstateerd worden dat de jurisprudentie
en de praktijk vaak niet met elkaar overeenstemmen. Het kabinet acht het om die reden noodzakelijk de praktijk regelmatig te informeren over de
meest actuele ontwikkelingen in de jurisprudentie.Het kabinet is voornemens om begin volgend jaar voorlichting te geven,
in samenwerking met de koepels en de Inspectie. Deze voorlichting zal in het
bijzonder zijn bedoeld voor de hulpverleners, die de Wet Bopz in de praktijk
toepassen. Verder zal het kabinet stimuleren dat periodiek overleg zal plaatsvinden
tussen de rechterlijke macht, de hulpverlening en het Openbaar Ministerie
om de «vertaalslag» van de rechtspraak naar de praktijk zo beperkt
mogelijk te houden. In paragraaf 2.2. van deze nota gaan we meer uitvoerig
in op de interpretatie van het begrip gevaar. Het bereidheidscriteriumOnder de Krankzinnigenwet kwam de procedure voor gedwongen opname uitsluitend
aan de orde bij mensen die zich tegen een opname verzetten (het bezwaarcriterium).
Voor mensen die geen toestemming geven, maar zich ook niet verzetten tegen
een opname, was een vrijwillige opname mogelijk.De Wet Bopz kiest als uitgangspunt dat voor een vrijwillige opname in
de psychiatrie de patiënt bereidheid moet tonen om opgenomen te worden.
Dat wil zeggen dat patiënten, die geen bereidheid tonen voor een opname,
maar ook geen verzet kenbaar maken, de procedure voor een gedwongen opname
moeten doorlopen. De Evaluatiecommissie doet de aanbeveling dat de wetgever
zich opnieuw dient te bezinnen over de vraag of de keuze voor het bereidheids-criterium
een verstandige is geweest. De Evaluatiecommissie wijst er in dit verband
op dat dit criterium mogelijk een tweetal onwenselijke neveneffecten heeft.
In de eerste plaats zou het criterium mogelijk bijdragen aan de problematiek
van de verkommerden en verloederden. Patiënten die er slecht aan toe
zijn, maar (nog) niet voldoen aan het gevaarscriterium en geen bereidheid
aan de dag leggen om zich op te laten nemen, konden vroeger vrijwillig worden
opgenomen. Nu kunnen deze patiënten noch vrijwillig (geen bereidheid),
noch gedwongen (geen gevaar) worden opgenomen, waardoor deze patiënten
volgens de Evaluatiecommissie wellicht niet de zorg krijgen die voor hen wenselijk
zou zijn. In de tweede plaats konden patiënten die geen bereidheid aan
de dag leggen om zich op te laten nemen, maar wel voldoen aan het gevaarscriterium,
vroeger vrijwillig worden opgenomen, terwijl zij nu steeds gedwongen opgenomen
dienen te worden. Reeds gewezen is op de frusterende invloed van de toepassing
van dwang op de therapeutische relatie tussen hulpverlener en patiënt.
Ondanks deze signalen van de Evaluatiecommissie, is het kabinet van mening
dat er onvoldoende aanleiding is voor een terugkeer naar het bezwaarcriterium.
Het belangrijkste argument daarvoor is dat terugkeer naar het bezwaarcriterium
de beoogde extra rechtsbescherming voor de groep die geen bereidheid/geen
verzet vertoont, weer teniet doet. Bovendien gaat het, naar mag worden verwacht,
om een vrij klein deel van de groep binnen de psychiatrie: bij de meesten
zal sprake zijn van verzet. Er is geen aanleiding om de thans geldende criteria
voor een gedwongen opname te wijzigen. Wel meent het kabinet, in lijn met
de aanbevelingen van de Evaluatiecommissie en de RVZ, dat een aanvulling van
de huidige mogelijkheden van dwangbehandeling wenselijk is. Ambulante dwangbehandelingDe Wet Bopz kent op dit moment één mogelijkheid van ambulante
dwangbehandeling, namelijk het ontslag of verlof onder voorwaarden. Hierbij
worden aan het ontslag of verlof voorwaarden gesteld die veelal inhouden dat
de patiënt medicatie moet blijven gebruiken. Aan deze vorm van ambulante
dwangbehandeling dient echter steeds een gedwongen opname vooraf te gaan.
Volgens zowel de Evaluatiecommissie als de RVZ zou de mogelijkheid
tot ambulante dwangbehandeling uitgebreid dienen te worden. Zij achten het
creëren van de mogelijkheid van ambulante dwangbehandeling als door de
patiënt te kiezen alternatief voor een gedwongen opname, een zinvolle
aanvulling op de huidige wettelijke interventiemogelijkheden. Het kabinet
staat positief tegenover deze zienswijze. De mogelijkheid van ambulante dwangbehandeling
zou de patiënt in voorkomende gevallen een keuzemogelijkheid kunnen bieden
hetgeen alsdan zijn positie versterkt. Een voordeel is dat de patiënt
alsdan veelal in zijn eigen sociale omgeving kan blijven en ook daadwerkelijk
kan worden behandeld. Dit hoeft bij een gedwongen opname niet altijd het geval
te zijn.Echter, met het oog op de rechtsbescherming van de patiënt, zijn
wij van mening dat aan de toepassing van ambulante dwangbehandeling een aantal
strikte voorwaarden moet worden gesteld. Hier zij nog vermeld dat naar ons
oordeel van de invoering van ambulante dwangbehandeling geen overdreven verwachtingen
mogen worden gekoesterd. Ambulante dwangbehandeling zal vanzelfsprekend lang
niet in alle gevallen waarin een gevaarssituatie moet worden gecoupeerd, een
alternatief kunnen zijn voor een gedwongen opname. Ook is duidelijk dat van
ambulante dwangbehandeling meer te verwachten is op het vlak van het terugdringen
van psychotische verschijnselen, dan op het vlak van het verbeteren van het
sociale functioneren van betrokkenen. De RVZ merkt in dit verband dan ook
op dat introductie van deze vorm van behandeling weinig tot geen bijdrage
zal leveren aan de oplossing van de problematiek rond de verkommerden en verloederden. ZelfbindingHet uitgangspunt van de Wet Bopz is dat ten aanzien van het al dan niet
behandelen van een patiënt uitsluitend diens meest actuele wilsuiting
geldt. De patiënt kan te allen tijde zijn toestemming voor een bepaalde
behandeling intrekken of zijn toestemming geven aan een andere behandeling.
Dat betekent dat patiënten, die lijden aan terugkerende decompensaties
of psychoses, in een periode dat zij goed zijn niet kunnen regelen dat zij
ten tijde van een terugval, tegen hun wil in, worden behandeld. Zowel de Evaluatiecommissie
als de RVZ wijzen op de nadelen die patiënten daarvan kunnen ondervinden.
De Evaluatiecommissie beveelt in dat verband nader onderzoek aan naar de juridische
implicaties en vormgeving van verklaringen waarmee patiënten toestemming
kunnen geven voor een behandeling op het moment dat zij door een terugval
niet meer in staat zijn tot een redelijke afweging van hun belangen terzake.Ook de RVZ vindt zelfbinding een goede zaak, maar acht de juridische stekels
zo scherp dat invoering thans niet opportuun wordt geacht. Het kabinet onderstreept
de wenselijkheid van de invoering van de mogelijkheid tot zelfbinding, maar
acht invoering alleen gerechtvaardigd indien voldoende waarborgen kunnen worden
geschapen om de rechtspositie van de patiënt te beschermen. Voor zover
thans kan worden overzien, kunnen deze waarborgen inderdaad worden geschapen,
maar het kabinet houdt wat dat betreft een slag om de arm. Wij verwijzen naar
hetgeen wij verder in paragraaf 5.2 van deze nota over dit onderwerp opmerken. Gedwongen behandeling tijdens een gedwongen opnameVolgens de Wet Bopz is een dwangbehandeling uitsluitend mogelijk indien
zo'n behandeling volstrekt noodzakelijk is om bij een gedwongen opgenomen
patiënt een ernstige gevaarssituatie voor hemzelf of anderen te couperen.
Bij de bepaling van de noodzaak van dwangbehandeling staat derhalve het beveiligingsaspect
centraal: Niet van belang is of de betrokken patiënt in
staat is tot een redelijke afweging van zijn belangen terzake of dat een behandeling
een betekenisvolle verbetering in de situatie van de patiënt kan brengen.
Dit betekent dat gedwongen opgenomen patiënten, met een succesvolle behandelingsmogelijkheid,
maar zonder ziekte-inzicht lang niet altijd behandeld worden. Deze patiënten
komen, na enige tijd te zijn opgenomen, onbehandeld weer in de maatschappij
terecht en zullen zodra er weer sprake is van gevaar opnieuw gedwongen moeten
worden opgenomen. De RVZ merkt in zijn advies op dat de Wet Bopz voor deze
patiënten te weinig bescherming biedt omdat hun weigering om een werkzame
behandeling te ondergaan, wordt gerespecteerd, terwijl deze patiënten
niet in staat zijn tot een redelijke afweging van hun belangen terzake van
de behandeling.Het kabinet deelt de gedachtegang van de RVZ, maar merkt ook hier op dat
een regeling die de mogelijkheden van het toepassen van dwangbehandeling vergroot,
zeer zorgvuldig geconstrueerd dient te worden, teneinde de patiënt een
adequate rechtsbescherming te garanderen. Uitgangspunt van een regeling zou
bovendien moeten zijn dat vaststaat dat het gaat om een succesvolle behandelingsmogelijkheid.
Geregeld dient alsdan te worden wie op welke wijze bepaalt dat een patiënt
ten gevolge van een stoornis van de geestvermogens niet tot een redelijke
afweging van zijn belangen terzake kan komen. Voorts dient geregeld te worden
hoe wordt bepaald welke behandeling bij een patiënt voor welke tijdsduur
mag worden toegepast. Het kabinet merkt op dat, alvorens een dergelijke regeling
kan worden getroffen, bovendien volstrekt helder dient te zijn welke behandeling
welke resultaten geeft, zowel wat betreft de positieve als wat betreft de
negatieve effecten, zodat deze effecten tegen elkaar kunnen worden afgewogen.
Om een regeling in de hier bedoelde zin te kunnen treffen, zal nader onderzoek
verricht dienen te worden naar de modaliteiten van een dergelijke regeling.
Dit mede in relatie tot het nu gehanteerde criterium van ernstig gevaar. Wij
zullen dit onderzoek op korte termijn starten. ConclusieHet kabinet meent dat er geen aanleiding is de criteria in de Wet Bopz
voor het gedwongen opnemen van patiënten te wijzigen. Wel vindt het kabinet
dat er voldoende aanleiding is nader te bezien of de huidige mogelijkheden
voor dwangbehandeling, zij het onder strikte voorwaarden, kunnen worden uitgebreid.
Het gaat hier evenwel om een bijzonder ingewikkelde materie, zowel wat betreft
de juridische als de ethische consequenties. Het bestuderen ervan en het onderzoeken
van de mogelijkheden voor een sluitende regeling terzake, zal tijd kosten.
Op korte termijn kan hierover dan ook nog geen duidelijkheid worden verwacht.
Ter ondersteuning van de werkzaamheden op dit punt heeft het kabinet aan de
Gezondheidsraad gevraagd over een aantal aspecten van dwangbehandeling te
adviseren. Daarnaast is de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek
reeds verzocht een onderzoekprogramma te presenteren, betreffende de ethische
en juridische aspecten over dwangtoepassing in de gezondheidszorg. De resultaten
van dit onderzoek zijn van belang bij verdere besluitvorming en de uitwerking
daarvan inzake dwangtoepassing. De eerstvolgende evaluatie van de Wet Bopz (aanbeveling
1 en 2)Dit kabinetsstandpunt heeft betrekking op de eerste evaluatie van de Wet
Bopz. De volgende evaluatie van de wet zal binnen vijf jaar plaatsvinden.
De Evaluatiecommissie heeft in de inleiding van het evaluatierapport ook aandacht
besteed aan deze volgende evaluatie. Allereerst heeft de Evaluatiecommissie
aangegeven dat het automatiseringssysteem van de Wet Bopz, Bopzis,
nog niet adequaat functioneert. Niet alleen worden niet alle noodzakelijke
gegevens ingevoerd, maar ook het geschikt maken van de gegevens voor verder
gebruik levert problemen op. Daarnaast ontbreekt ondermeer een centrale controle
op het invoeren van deze gegevens. De Evaluatiecommissie heeft aangegeven
dat voor de volgende evaluatie de gesignaleerde knelpunten van het automatiseringssysteem
Bopzis moeten zijn verholpen.Verder heeft de commissie geconstateerd dat het werken in een breed samengestelde
onafhankelijke commissie, bevredigend is geweest. Wel is de omvang van de
commissie een punt van aandacht bij de volgende evaluatie. De samenstelling
en de omvang van de commissie zal bij de volgende evaluatie afhankelijk moeten
zijn van de opzet en accenten daarvan. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport neemt de aanbevelingen van de Evaluatiecommissie op deze punten over
en meent daarmee tegemoet te zijn gekomen aan aanbeveling 1 en 2 van de Evaluatiecommissie. 2 FUNCTIONEREN VAN DE EXTERNE RECHTSPOSITIEREGELING 2.1 Beoordelingscriteria algemeen (aanbeveling 3 tot
en met 7) InleidingMet de criteria voor beoordeling van de noodzaak van een gedwongen opname
wordt uitdrukking gegeven aan de rechtsontwikkeling en maatschappelijke opvattingen
over de toelaatbaarheid van vrijheidsbeneming en dwangtoepassing. Invoering
van de wet betekent overigens niet het einde van de principiële discussie
over deze criteria. Die discussie is steeds doorgegaan, ook na de inwerkingtreding
van de Wet Bopz. De beoordelingscriteriaDe criteria op grond waarvan wordt beoordeeld of iemand voor gedwongen
opname in aanmerking komt zijn:– de aanwezigheid van een geestesstoornis;– de aanwezigheid van gevaar voortvloeiend uit de geestesstoornis
(het gevaarscriterium);– het ontbreken van de nodige bereidheid tot opname (het bereidheidscriterium);– het ontbreken van mogelijkheden om anders dan door opname dit
gevaar af te wenden (het ultimum remedium criterium). Bevindingen van de EvaluatiecommissieHet evaluatieonderzoek brengt de ontwikkelingen in theorie en praktijk
van de gedwongen opname in kaart. Het deelonderzoek 4, inzake de externe rechtspositie
in de psychiatrie, geeft een indruk van hoe de criteria in de praktijk worden
geïnterpreteerd. Van belang is dat de Evaluatiecommissie constateert
dat de criteria in grote lijnen worden gehanteerd zoals de wetgever heeft
bedoeld, maar ook dat de toetsing door de verschillende beroepsgroepen die
met de wet moeten werken, op onderdelen uiteen blijkt te lopen. Weliswaar
vervult de rechtspraak een belangrijke richtinggevende functie in de interpretatie
van de criteria, maar dit heeft nog geen uniformerende werking gehad. De Evaluatiecommissie
constateert dat door de rechter veruit de meeste aandacht wordt besteed aan
het gevaarscriterium. Minder aandacht wordt besteed aan de criteria stoornis,
oorzakelijk verband tussen stoornis en gevaar en bereidheid. De Evaluatiecommissie
constateert voorts dat de criteria van de Wet Bopz geen direct aantoonbare
relatie met de problematiek van verkommerden en verloederden hebben. Dit was
één van de gevreesde neveneffecten voordat de wet werd ingevoerd.
De Evaluatiecommissie ziet rondom het gevaarscriterium vooral behoefte aan
verheldering. Rondom het bereidheidscriterium meent de commissie dat er de
noodzaak is tot «opnieuw bezinnen». Rondom het ultimum remedium
criterium vraagt de commissie om nader onderzoek en verdere ontwikkeling van
mogelijke alternatieven voor gedwongen opname.KabinetsstandpuntDe aard en uitkomsten van het evaluatieonderzoek geven geen aanleiding
om op dit moment de beoordelingscriteria ten principale ter discussie te stellen.
Naar de mening van het kabinet geeft de onderhavige evaluatie van de wet wèl
de gelegenheid om zowel de invulling die in de praktijk aan de criteria wordt
gegeven als de feitelijke effecten daarvan kritisch in ogenschouw te nemen.
Dit geschiedt in de hierna volgende paragrafen. 2.2 Het gevaarscriterium (aanbeveling 3) InleidingAl voor de invoering van de Wet Bopz werd het gevaarscriterium in de jurisprudentie
gehanteerd. In een uitspraak in 1982 stelde de Hoge Raad zich inzake de toepassing
van de Krankzinnigenwet op het standpunt dat een gedwongen opname slechts
mag plaatsvinden indien betrokkene ten gevolge van een geestesstoornis «een
gevaar voor zichzelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid van personen
of goederen veroorzaakt». Sindsdien is het criterium in de jurisprudentie
verder tot ontwikkeling gebracht. Het standpunt van de regering en het parlement
was dat met de invulling van het begrip «gevaar» een goed evenwicht
is gevonden tussen het recht van de patiënt op zelfbeschikking enerzijds
en de noodzaak niemand in een gevaarlijke situatie terecht te laten komen
en te voorkomen dat hij anderen in gevaar brengt anderzijds. Bevindingen van de EvaluatiecommissieOnderzoek van Van Ginneken naar de jurisprudentie rondom het gevaarscriterium
in de periode 1982–1993 wijst er op dat de introductie van het gevaarscriterium
niet de aardverschuiving teweeg heeft gebracht die er destijds van werd verwacht.
In het kader van het evaluatieonderzoek, dat overigens een beperkte periode
bestrijkt, wordt geconstateerd dat de rechterlijke uitspraken over «gevaar»
die na de inwerkingtreding van de Wet Bopz zijn gedaan, niet noemenswaardig
afwijken van de jurisprudentie in de voorafgaande periode. Wèl waren
er kort na de invoering van de Wet Bopz signalen dat de marges van het gevaarscriterium
door sommigen vrij smal werden opgevat. Inmiddels heeft de Inspectie verzoek
van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een brochure uitgebracht,
waarin de ontwikkelingen in de jurisprudentie inzake het begrip gevaar worden
uiteengezet. Dit heeft volgens de Evaluatiecommissie de praktijk aanzienlijk
beïnvloed. Interpretatie van het begrip «gevaar»De Evaluatiecommissie constateert dat het gevaarscriterium geleidelijk
in de praktijk ingang heeft gevonden. De beoordeling van het gevaarscriterium
levert voor geen van de participanten problemen op. Een interpretatie van
het gevaarscriterium, waarbij tevens bestwiloverwegingen zijn begrepen, komt
naar het oordeel van rechters, officieren van justitie en burgemeesters niet
voor. Echter, psychiaters en geneesheer-directeuren zijn van oordeel dat dit
nog wel regelmatig voorkomt. Dit kan betekenen dat bestwilargumenten bij het
opstellen van een geneeskundige verklaring ook nu nog impliciet in de beoordeling
worden betrokken. De rechter is daar terughoudender in. De Evaluatiecommissie
geeft aan dat in de praktijk de grens tussen gevaar en bestwil soms moeilijk
is aan te geven. De Evaluatiecommissie maakt melding van signalen dat het
gevaarscriterium niet door alle bij de procedure betrokken partijen op gelijke
wijze wordt geïnterpreteerd. De meeste reacties tijdens de schriftelijke
ronden en de hoorzitting die de Evaluatiecommissie heeft gehouden, concentreren
zich op de interpretatieverschillen van het gevaarscriterium tussen beroepsgroepen,
instellingen en regio's. Rondom de problematiek van verkommerden en verloederden
wordt ook gesignaleerd dat het gevaarscriterium uniform ruim toegepast zou
moeten worden. De Evaluatiecommissie vertaalt die signalen in een pleidooi
voor verheldering van het begrip «gevaar» in aanbeveling 3. KabinetsstandpuntHelderheid rondom het gevaarscriterium acht het kabinet van belang, mede
omdat het kabinet de indruk heeft dat veel van de oppositie tegen de rigiditeit
van het gevaarscriterium in de Wet Bopz samenhangt met een te beperkte interpretatie
of een onvolledig beeld van dit criterium. Op het gevaarscriterium was en
is veel van de kritiek en weerstand rondom de Wet Bopz gericht. Het zou de
drempel voor een gedwongen opname te hoog stellen, waardoor in sommige situaties
niet of te laat kan worden ingegrepen. Daardoor zouden aan betrokkenen kansen
worden onthouden op verbetering van de psychische gezondheid of maatschappelijk
functioneren en zouden betrokkenen het risico van ernstige gezondheidsschade
lopen. Daarnaast zou ook te laat kunnen worden ingegrepen in situaties die
gevaarlijk of bedreigend zijn voor anderen. Naar de mening van het kabinet
geven de formulering in de wet alsmede in de jurisprudentie aan het gevaarscriterium
gegeven interpretatie wel degelijk voldoende ruimte voor handelen in het belang
van betrokkene of ter voorkoming van gevaar voor anderen. Mede in verband
met het argument van «te laat» wijst het kabinet er nog eens nadrukkelijk
op dat het naar heersende rechtsopvatting niet nodig is dat het gevaar zich
al daadwerkelijk heeft voorgedaan. Er is ook sprake van gevaar als met mogelijk
gevaar ernstig rekening moet worden gehouden. Er is dus op gevaar anticiperend
handelen mogelijk. Daarnaast heeft de wetgever er bewust voor gekozen het
gevaarscriterium als een open begrip op te vatten.In de jurisprudentie is een verfijning te constateren in de omschrijving
van waaruit gevaar kan bestaan. Daarbij is de categorie gevaar voor betrokkene
uitgewerkt in:– gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf
ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen;– gevaar dat betrokkene maatschappelijk te gronde gaat;– gevaar dat betrokkene zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen;– gevaar dat betrokkene met zijn hinderlijk gedrag agressie van
anderen zal oproepen.De categorie gevaar voor anderen is uitgesplitst in:– gevaar dat betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem
ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen;– gevaar voor de psychische gezondheid van een ander;– gevaar dat betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd,
zal verwaarlozen.KabinetsstandpuntDe zich steeds verder ontwikkelende jurisprudentie toont aan dat het gevaarscriterium
geen statisch begrip is, maar dat het evolueert. Het kabinet is van mening
dat bij uitstek de oordeelsvorming door de rechter in het concrete geval geschikt
is om de invulling van het gevaarscriterium tot stand te brengen. Naar de
mening van het kabinet krijgt dit momenteel in de jurisprudentie al op bevredigende
wijze gestalte. Uit de jurisprudentie blijkt dat overduidelijke bestwil overwegingen,
zoals vrees voor terugval en behoefte aan behandeling, niet leiden tot dwangopname,
maar bijvoorbeeld wel de kans op zelfverwaarlozing, en de vrees voor de maatschappelijke
ondergang van betrokkene, al dan niet tezamen met anderen, vergroot. Ook het
niet innemen van medicatie wordt door rechters onder omstandigheden gezien
als gevaar in de zin van de wet. Overlast zonder meer wordt onvoldoende grond voor gedwongen opname geacht.
Wil geconcludeerd worden tot gevaar dan moet de overlast bestaan uit daadwerkelijke
agressie van de patiënt of moet de overlast het risico met zich meebrengen
dat zodanige agressie bij anderen opgewekt wordt, dat de persoon een gevaar
voor zichzelf wordt of een gevaar voor de geestelijke gezondheid van anderen.Van belang is dat psychiaters en rechters volgens het evaluatieonderzoek,
binnen een reële invulling van het begrip gevaar, voldoende ruimte zien
om de noodzakelijke gedwongen opname van hulpweigerende verkommerden en verloederden
te realiseren. Ook het criterium «gevaar voor het maatschappelijk of
sociaal bestaan» krijgt in toenemende mate betekenis. Daarbij dient
wel in het individuele geval voldoende geconcretiseerd te worden waaruit het
gevaar bestaat.KabinetsstandpuntHet kabinet acht het van belang dat in de praktijk (bij de diverse geledingen
die betrokken zijn bij de beoordeling of in een concreet geval sprake is van
«gevaar») de ontwikkelingen in het denken over het gevaarscriterium
genoegzaam bekend worden en ook doorwerken in de oordeelsvorming. Regelmatig
zal het kabinet de praktijk informeren over de actuele ontwikkeling in de
jurisprudentie. Samenvattend kan worden gesteld dat wijziging van het gevaarscriterium
niet door de Evaluatiecommissie wordt aanbevolen en overigens niet aan de
orde is. Ook de RVZ is van mening dat als er zich onhoudbare situaties voordoen,
het «gevaarscriterium» zoals het momenteel in de praktijk wordt
toegepast, voldoende mogelijkheden biedt om enerzijds dwangopname te legitimeren
en anderzijds de patiëntenrechten te waarborgen. Een en ander is een
kwestie van voorlichting; mede door de brochure van Inspectie (Gevaar in de
Wet Bopz) is er al sprake van een meer consistente invulling van het criterium. De WGBO en de Wet BopzIn de toepasselijkheid van afdeling 5 van titel 7 van Boek 7 van het Burgerlijk
Wetboek, beter bekend als de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)
dan wel van de Wet Bopz op de behandeling van gedwongen opgenomen patiënten,
bestaat een helder onderscheid. Echter, in de praktijk bestaat de indruk dat
artikel 38, vijfde lid, van de Wet Bopz als grondslag kan worden gebruikt
als gedwongen opgenomen patiënten zich tegen een – noodzakelijk
geachte – somatische behandeling verzetten. Dat is niet juist. Ook voor
gedwongen opgenomen patiënten geldt voor de somatische behandeling de
algemene regeling van de WGBO. De WGBO-regeling gaat uit van het beginsel
van toestemming voor behandeling. Als een patiënt zich tegen zo'n behandeling
verzet, moet nagegaan worden of en in hoeverre de patiënt terzake wils(on)bekwaam
is. Dat wil zeggen of op de situatie van de patiënt afgestemde informatie
voldoende begrepen wordt, om de patiënt zelf een beslissing te laten
nemen. Wordt de patiënt niet wilsbekwaam geacht tot het nemen van een
beslissing dan treedt de vertegenwoordigingsregeling van de WGBO in werking.
Geeft de vertegenwoordiger toestemming, maar verzet de patiënt zich tegen
een verrichting van ingrijpende aard, dan moet het verzet serieus genomen
worden. De ingreep kan dan alleen plaatsvinden indien dit kennelijk noodzakelijk
is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.Bepalingen omtrent de behandeling van de gedwongen opgenomen patiënt
zijn neergelegd in artikel 38 van de Wet Bopz. Maar het in dat artikel centraal
gestelde behandelingsplan heeft een beperkte therapeutische doelstelling:
het is erop gericht de stoornis zo te verbeteren dat het gevaar, op grond
waarvan de patiënt werd opgenomen, wordt weggenomen. Behandeling die
buiten de doelstelling van artikel 38 valt, de behandeling van een somatische
aandoening daaronder begrepen, wordt beheerst door de regels van de WGBO.
Ook de regeling in artikel 38 van de Wet Bopz heeft als uitgangspunt de toestemming
van de patiënt voor de behandeling. Het eerste lid van dit artikel schrijft
voor dat zo spoedig mogelijk na de gedwongen opname een behandelingsplan moet
worden opgesteld, waarover met de patiënt of diens vertegenwoordiger
overeenstemming moet worden bereikt. Van dwangbehandeling krachtens de Wet
Bopz is sprake als het behandelingsplan wordt uitgevoerd zonder dat daarover
met betrokkene of diens vertegenwoordiger overeenstemming is bereikt of als
de patiënt zich tegen een overeengekomen behandelingsplan verzet. Een
dergelijke gedwongen toepassing van het behandelingsplan kan slechts plaatsvinden
«voor zover dat volstrekt noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de
patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens,
af te wenden» (artikel 38, vijfde lid, van de Wet Bopz). Met andere
woorden: dwangbehandeling krachtens artikel 38, vijfde lid, van de Wet Bopz
is gedwongen toepassing van het behandelingsplan en kan daardoor noodzakelijkerwijs
alleen gericht zijn op de stoornis die betrokkene gevaar doet veroorzaken.In het geval dat een gedwongen opgenomen patiënt zich bijvoorbeeld
verzet tegen een noodzakelijk te achten ingrijpende operatie zal dus bepaald
moeten worden of er terzake van de operatie sprake is van wilsonbekwaamheid
van de patiënt. Indien betrokkene «niet in staat moet worden geacht
tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake» dan kan op grond
van de regeling in de WGBO zonder toestemming van de betrokkene, maar met
toestemming van diens vertegenwoordiger worden geopereerd. Indien de patiënt
zich verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard, waarvan in dit voorbeeld
sprake is, dan kan de operatie worden uitgevoerd als deze kennelijk noodzakelijk
is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Indien moet worden
aangenomen dat betrokkene wilsbekwaam is, dan moet het verzet worden gerespecteerd.
De in de WGBO geopende mogelijkheid tot behandeling ondanks verzet van de
patiënt beperkt zich tot wilsonbekwamen. Somatische behandeling van een
zich daartegen verzettende, wilsbekwame patiënt is krachtens de WGBO
en krachtens de Wet Bopz niet mogelijk.KabinetsstandpuntNaar de mening van het kabinet is de boven weergegeven regeling en het
op grond daarvan te maken onderscheid tussen «behandeling gericht op
verbetering van de stoornis zodat het gevaar wordt weggenomen» (artikel
38-behandeling) en andere behandelingen voldoende duidelijk. 2.3 Het bereidheidscriterium (aanbeveling 4) InleidingMet de invoering van het bereidheidscriterium in de Wet Bopz is een systeemwijziging
doorgevoerd ten opzichte van de Krankzinnigenwet die met name effecten heeft
voor mensen die ten aanzien van opname geen bereidheid tonen, maar ook geen
bezwaar kenbaar maken. Onder de Krankzinnigenwet kwam de procedure voor gedwongen
opname uitsluitend aan de orde bij mensen die zich tegen opname verzetten
(het bezwaar- of verzetscriterium). De Wet Bopz vereist voor
een vrijwillige opname «de nodige» bereidheid (het bereidheidscriterium).
Als gevolg daarvan moet voor patiënten die niet tot opname bereid zijn,
maar ook geen verzet kenbaar maken, onder de Wet Bopz de procedure voor een
gedwongen opname worden doorlopen. Onder de Krankzinnigenwet kon die categorie
vrijwillig opgenomen worden. De keuze voor het bereidheidscriterium in de
Wet Bopz is gebaseerd op de gedachte dat er van vrijwilligheid sprake is als
betrokkene blijk geeft van instemming met de opname. In alle andere gevallen
kan sprake zijn van vrijheidsbeneming, waarbij rechtsbescherming moet worden
geboden. Een en ander conform de uit het Europees Verdrag inzake de Rechten
van de Mens en de Grondwet voortvloeiende vereisten. Psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorgDe procedure voor de toetsing van de noodzaak en de rechtvaardiging van
opname van personen die geen bereidheid, maar ook geen bezwaar kenbaar maken
is anders voor de sectoren psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg
dan voor de psychiatrie. In de psychiatrie vindt toetsing door de rechter
plaats, terwijl in psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg toetsing
plaatsvindt door een indicatiecommissie (artikel 60). Daarbij wordt in laatstgenoemde
sectoren ook een toegespitst gevaarscriterium gehanteerd. Gevaar wordt aanwezig
geacht als betrokkene zich ten gevolge van zijn stoornis niet buiten de instelling
kan handhaven. Effecten van invoering van het bereidheidscriteriumHet beoogde effect van introductie van het bereidheidscriterium is het
bieden van meer rechtsbescherming bij opname van mensen die geen bereidheid
en verzet tonen. Tijdens de parlementaire behandeling van de Wet Bopz bestond
de vrees dat het aantal procedures voor gedwongen opnamen – met name
in de sectoren psychogeriatrie en verstandelijk gehandicapten – sterk
zou stijgen omdat er een verschuiving zou optreden in de richting van vrijwillige
opnamen naar gedwongen opnamen. Bezorgdheid is ook geuit over mogelijke nadelige
gevolgen van invoering van het bereidheidscriterium voor de problematiek van
verkommerden en verloederden. Gevreesd werd dat een deel van die populatie
die vroeger nog vrijwillig kon worden opgenomen (doordat men noch bereidheid
noch bezwaar tegen opname toonde), niet zou voldoen aan de criteria voor gedwongen
opname, met name het gevaarscriterium. Als opname achterwege blijft, ontstaat
het risico dat die mensen niet de zorg ontvangen die voor hen noodzakelijk
is. De regering heeft tijdens de parlementaire behandeling van de Wet Bopz
de Eerste Kamer toegezegd dat bij de evaluatie van de wet «indringend
aandacht» zou worden geschonken aan de wijze waarop deze eis in de praktijk
uitwerkt. Bevindingen van de EvaluatiecommissieIn het evaluatieonderzoek is geen duidelijke verschuiving in de verhouding
tussen vrijwillige en gedwongen opnamen geconstateerd. Dit lijkt erop te duiden
dat de groep die geen bereidheid en geen verzet toont, in de psychiatrie slechts
een beperkt aantal mensen omvat, in tegenstelling tot de andere sectoren.
Dit werd overigens ook al tijdens de parlementaire behandeling van de Wet
Bopz verondersteld. Wel kan worden geconstateerd dat het aantal inbewaringstellingen
en rechterlijke machtigingen is toegenomen. Die stijging van het aantal gedwongen
opnamen werd echter reeds onder de Krankzinnigenwet waargenomen. Er is sinds
de inwerkingtreding van de Wet Bopz sprake van voortzetting van een reeds
ingezette ontwikkeling. De Evaluatiecommissie is dan ook van mening
dat op grond van de summiere beschikbare gegevens mag worden geconcludeerd
dat de Wet Bopz op zichzelf niet heeft geleid tot een toename van het aantal
gedwongen opnamen. Negatieve effectenOver het mogelijk negatieve effect van de beoordelingscriteria van de
Wet Bopz op de problematiek van verkommerden en verloederden komt de Evaluatiecommissie
tot de slotsom dat uit het evaluatieonderzoek vooralsnog niet blijkt dat de
huidige opnamecriteria verkommering en verloedering in de hand werken. Desalniettemin
vraagt de Evaluatiecommissie zich af of de wetgever met het bereidheidscriterium
een verstandige keuze heeft gemaakt. De Evaluatiecommissie stelt dat «negatieve
invloed op de therapeutische relatie» en «onnodig belastend voor
maatschappelijke positie van mensen» als extra argumenten tegen toepassing
van het bereidheidscriterium zijn aangevoerd. De Evaluatiecommissie geeft
om die redenen het kabinet in overweging om het bereidheidscriterium weer
te vervangen door het bezwaarcriterium. De Evaluatiecommissie merkt op dat
de in de praktijk sterk gevoelde behoefte aan een goed evenwicht tussen «zorg»
en «bescherming» voor de psychiatrie mogelijk beter gediend is
met het oude systeem waarin het bezwaarcriterium een centrale rol speelde.
Daarbij wordt door de Evaluatiecommissie ook een relatie gelegd met een mogelijk
positief effect op de problematiek van verkommerden en verloederden. Die zouden
dan weer makkelijker en op vrijwillige basis opgenomen kunnen worden.KabinetsstandpuntHet kabinet is van oordeel dat er vooralsnog geen grond is voor wijziging
van de wet op het punt van het bereidheidscriterium. De suggestie van de Evaluatiecommissie
ten aanzien van het bereidheidscriterium lijkt voornamelijk samen te hangen
met de discussie over de problematiek van gedwongen opname en verblijf en
een aantal nieuwe ideeën die daarover de laatste jaren zijn opgekomen,
en minder met de onderzoeksgegevens. Als een belangrijk nadeel van het voorstel
van de Evaluatiecommissie ziet het kabinet dat de nieuwe verworvenheden op
het gebied van rechtsbescherming voor de groep «geen bereidheid/geen
bezwaar» weer teniet zouden worden gedaan. Daarmee zou in belangrijke
mate afbreuk worden gedaan aan de centrale doelstelling van de Wet Bopz. Deze
doelstelling is gericht op het bieden van rechtsbescherming rondom vrijheidsbeneming
en dwangtoepassing. Voor de oplossing van de problematiek van verkommering
en verloedering geldt dat het kabinet in algemene zin kiest voor een andere
oplossingsrichting dan wijziging van de criteria van de Wet Bopz (zie paragraaf
4.1). Hoewel daarover geen exacte gegevens beschikbaar zijn, bestaat naar
verwachting de groep «verkommerden en verloederden» voor een groot
deel uit mensen die zich tegen opname verzetten. Zowel bij hantering van het
bezwaar- als het bereidheidscriterium zal voor deze mensen slechts een gedwongen
opname kunnen worden gerealiseerd, indien aan het gevaarscriterium is voldaan.
Daarin is geen verschil tussen de situatie onder de Krankzinnigenwet en de
Wet Bopz. Gedwongen opname impliceert toetsing of betrokkene voldoet aan de
daarvoor gestelde criteria. Met name gaat het om het gevaarscriterium en het
ultimum remedium criterium. Dat werpt een drempel op voor het realiseren van
opname. Gezien de zwaarte van de inbreuk op fundamentele rechten, acht het
kabinet een dergelijke drempel noodzakelijk. Voor verkommerden en verloederden
die verstoken blijven van noodzakelijke zorg doordat ze zich
tegen opname verzetten, zou een terugkeer tot het bezwaarcriterium geen oplossing
bieden. Vervanging van het bereidheidscriterium door het bezwaarcriterium
heeft alleen effect voor verkommerden en verloederden die zich niet tegen
opname verzetten, maar ook geen bereidheid laten blijken. Zoals opgemerkt
gaat het hier vermoedelijk om een kleine groep. Bij de volgende evaluatie
zal het kabinet laten onderzoeken of deze aanname inderdaad juist is. Samenvattend
is het kabinet van mening dat met de vervanging van het bereidheidscriterium
door het bezwaarcriterium de door de Wet Bopz beoogde extra rechtsbescherming
voor de groep geen bereidheid/geen bezwaar weer teniet zou worden gedaan.
De bijdrage die de wijziging zou leveren aan de oplossing van de problematiek
van verkommerden en verloederden is waarschijnlijk ook niet substantieel.
Het kabinet kiest om deze redenen dan ook op dit moment niet voor deze optie. Kinder- en jeugdpsychiatrie en de Wet Bopz (aanbeveling
5) InleidingDe Wet Bopz geldt ook voor de kinder- en jeugdpsychiatrie. De gedachte
die daaraan ten grondslag ligt, is dat indien jeugdigen geconfronteerd worden
met dwang en vrijheidsbeperkingen ook zij recht hebben op adequate rechtsbescherming.
De Wet Bopz bevat aparte regels voor jeugdigen ten aanzien van de bereidheid
tot opneming en de bevoegdheid om beslissingen te kunnen nemen ten aanzien
van de behandeling. Een jeugdige van twaalf jaar of ouder wordt in beginsel
in staat geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen (wilsbekwaam)
ten aanzien van zijn behandeling. Bevindingen van de EvaluatiecommissieIn instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie vindt gedwongen opname
van jeugdigen nog slechts zelden plaats. Een belangrijke reden daarvan is
dat in deze sector zoveel mogelijk wordt getracht een gedwongen opname te
voorkomen. Een gedwongen opname zou bijzonder nadelig zijn voor de behandelrelatie
tussen de jeugdigen en de ouders met de hulpverleners. Wèl worden in
kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen vrijheidsbeperkende maatregelen
toegepast. Dit gebeurt veelal op grond van pedagogische motieven. Beoordeeld
wordt of de vrijheden van een jeugdige in het belang van de opvoeding moeten
worden beperkt. Aan de omstandigheid dat toepassing van die pedagogische maatregelen
de facto neerkomt op dwangbehandeling en het toepassen van middelen en maatregelen
ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties, wordt door de sector zelf geen
betekenis toegekend. De vereisten voor dwangbehandeling en de toepassing van
middelen en maatregelen in de Wet Bopz worden dan ook vrijwel niet in acht
genomen. Dit leidt ertoe dat niet alleen op jeugdigen die gedwongen zijn opgenomen,
maar ook op vrijwillig opgenomen jeugdigen, dwang wordt toegepast en dat hun
vrijheidsrechten worden beperkt. Deze dwangtoepassing wordt wel gemeld aan
de Inspectie maar er wordt geen rechterlijke machtiging aangevraagd. Desondanks
stelt de Evaluatiecommissie dat op het moment van de eerste evaluatie van
de Wet Bopz nog te vroeg is om te concluderen of de Wet Bopz al dan niet geschikt
is voor deze sector.KabinetsstandpuntHet kabinet is met de Evaluatiecommissie van oordeel dat op dit moment
onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om te concluderen dat de Wet Bopz al
dan niet geschikt is voor de kinder- en jeugdpsychiatrie. In dit verband acht
het kabinet het mede van belang dat eerst in 1996 is besloten de uitbreiding
van het aantal Bopz-plaatsen met 112 bedden, die nodig zijn voor de uitvoering
van de Wet Bopz in de sector kinder- en jeugdpsychiatrie, te realiseren. Wèl
is het kabinet van oordeel dat in een volgende evaluatie wederom bijzondere
aandacht aan de toepassing van de Wet Bopz in deze sector moet worden besteed.
Ook kan het kabinet zich vinden in de aanbeveling van de Evaluatiecommissie
om de mogelijkheden tot verbetering van het werken met de Wet Bopz in deze
sector te onderzoeken. Daarin dient tevens expliciet aandacht te worden besteed
aan de verhouding tussen dwangtoepassing op grond van de Wet Bopz en de specifiek
voor die sector gehanteerde pedagogische dwangmaatregelen. De «nodige» bereidheid (aanbeveling 6)In de toetsing of daadwerkelijk sprake is van de «nodige»
bereidheid is de scheiding tussen gedwongen opname en gedwongen behandeling
één van de kernpunten in de regeling van rechtspositie van gedwongen
opgenomen patiënten in de Wet Bopz. Ook na een gedwongen opname is in
beginsel slechts behandeling mogelijk indien betrokkene of diens vertegenwoordiger
daarvoor toestemming geeft. Bij de beoordeling of betrokkene al dan niet gedwongen
opgenomen moet worden, speelt strikt genomen de houding van betrokkene ten
opzichte van behandeling geen rol. Maar in de praktijk kan dit anders liggen.
Met name wanneer een behandelaar voor zijn reeds in het ziekenhuis verblijvende
patiënt een gedwongen verblijf aanvraagt. Veelal wordt daarmee een dwangbehandeling
beoogd, omdat dwangbehandeling van vrijwillig opgenomen patiënten wettelijk
niet is toegestaan. In de praktijk is in dat verband de vraag gerezen of aan
het bereidheidscriterium is voldaan als iemand wel bereid is tot opname of
voortzetting van het verblijf in de instelling, maar niet tot het ondergaan
van een bepaalde behandeling. Die vraag kan overigens ook rijzen bij opname
vanuit de maatschappij. Bij de totstandkoming van de Wet Bopz is de exacte
betekenis die aan het bereidheidscriterium moet worden gehecht in het midden
gelaten. De wetgever heeft met de formulering «de nodige bereidheid»
een beoordelingsmarge willen aangeven. De beoordeling of in een concreet geval
al dan niet sprake is van bereidheid tot opname moet grotendeels in de praktijk
gestalte krijgen.Bevindingen van de EvaluatiecommissieDe Evaluatiecommissie constateert dat in een aantal recente rechterlijke
uitspraken een weigering tot het ondergaan van een bepaalde behandeling gelijk
wordt gesteld aan het ontbreken van bereidheid tot opname of verder verblijf.
In die gevallen wordt dan een inbewaringstelling of rechterlijke machtiging
afgegeven. Dit zou op gespannen voet staan met de wettekst waaruit volgt dat
inbewaringstelling of rechterlijke machtiging niet mag worden verleend indien
betrokkene bereid is tot opname. De Evaluatiecommissie signaleert in dezen
een ontwikkeling waarbij het door de wetgever bedoelde scherpe onderscheid
tussen gedwongen opname en dwangbehandeling dreigt te vervagen.KabinetsstandpuntHet kabinet onderschrijft de opmerkingen van de Evaluatiecommissie met
betrekking tot het belang van het handhaven van een scherp onderscheid tussen
dwangopname en dwangbehandeling. Het kabinet onderkent ook dat
door sommige van de rechterlijke uitspraken, waarin de afwezigheid van bereidheid
tot opneming dan wel voortzetting van verblijf wordt afgeleid uit een behandelweigering,
het scherpe onderscheid lijkt te vervagen. De Hoge Raad heeft zich over deze
kwestie uitgesproken (HR 7 april 1995, NJ 1995, 616). De Hoge Raad gaat er
vanuit dat de wet de rechter met het begrip «de nodige bereidheid»
enige beoordelingsruimte biedt. De Hoge Raad geeft aan dat bij weigering van
een behandeling niet zonder meer mag worden geconcludeerd dat sprake is van
het ontbreken van de nodige bereidheid. Maar de Raad acht het wel mogelijk
dat zich gevallen voordoen waarin de weigering mee te werken aan een behandeling,
die noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de patiënt af te wenden, grond
kan opleveren voor het oordeel dat de nodige bereidheid tot opname ontbreekt.
Een en ander moet steeds worden bezien in het licht van de omstandigheden
van het specifieke geval. Dit betekent naar de mening van het kabinet dat
slechts in uitzonderlijke situaties de behandelingsweigering kan worden opgevat
als het ontbreken van de nodige bereidheid tot opneming of verblijf. Verdere
jurisprudentie op dit zal worden afgewacht. 2.4 Ultimum remedium criterium (aanbeveling 7) InleidingDe voorwaarde in de Wet Bopz dat «duidelijk moet zijn dat het gevaar
niet op andere wijze dan via een gedwongen opname kan worden afgewend»
is nieuw in vergelijking met de Krankzinnigenwet. Uitgangspunt bij dit criterium
is dat een gedwongen opname een uiterste middel is om een gevaarssituatie
op te lossen. Dit criterium sluit aan bij het algemene be- ginsel dat bij
vrijheidsbeneming terughoudendheid is geboden. Daarnaast sluit het ook aan
bij inhoudelijke discussies over de zin en gevolgen van (gedwongen) psychiatrische
opname. Bij alternatieve mogelijkheden om gevaar af te wenden kan worden gedacht
aan maatschappelijke dienstverlening en thuiszorg, het elders onderbrengen
van betrokkene, medicatie en ambulante psychiatrische behandeling. Deze alternatieve
mogelijkheden worden elders in deze nota meer uitvoerig besproken. Bevindingen van de EvaluatiecommissieHet evaluatieonderzoek duidt er op dat het ultimum remedium criterium
vooral een impliciete rol vervult in het proces dat vooraf gaat aan het uitschrijven
van de geneeskundige verklaring. Bij de beoordeling van een vordering door
de rechter wordt door de rechter marginaal aan het criterium getoetst. De
Evaluatiecommissie beveelt dan ook aan dat bezien moet worden hoe met name
in de fase voorafgaand aan het uitschrijven van de geneeskundige verklaring
inhoud aan dit criterium kan worden gegeven. Het creëren van alternatieven
voor gedwongen opnamen zou in dit verband een vast punt van aandacht moeten
zijn in regionaal overleg tussen politie, justitie en RIAGG (zie ook aanbeveling
13).KabinetsstandpuntHet kabinet vindt het wenselijk dat op een structurele manier wordt bezien
wat de mogelijkheden zijn om gevaar af te wenden om te voorkomen dat de situatie
gaat escaleren. Nieuwe vormen van zorg en hulp in de GGZ zijn van groot belang
als het gaat om alternatieven die wellicht een gedwongen opname kunnen voorkomen.
Professionele hulpverlening kan bijdragen aan vermindering van
dreigend gevaar. Deze vormen van hulp zijn overigens het meest effectief als
ze in samenwerking met andere circuits worden toegepast. Het is ook zeer belangrijk
dat naast hulpverlening op het terrein van de GGZ andere, vaak minder ingrijpende
alternatieven worden ingezet om gevaar af te wenden. Een belangrijke voorwaarde
is dat de betrokken hulpverleningsorganisaties op het moment dat hulp wordt
ingeroepen, voldoende deskundigheid bezitten, voldoende de tijd nemen om alternatieven
te zoeken en voldoende zijn voorbereid om deze alternatieven ook daadwerkelijk
tot uitvoer te brengen. Het kabinet zal bezien of de totstandkoming van samenwerking
op dit punt voldoende gestalte krijgt of verdere stimulering behoeft. Voor
nadere beleidsvoornemens over dit onderwerp verwijst het kabinet naar de brieven
van de Minister en de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
inzake de openbare geestelijke gezondheidszorg (Kamerstukken II 1996–1997,
25 424, nr. 2) en inzake de maatschappelijk opvang (Kamerstukken II,
1997–1998, 25 682, nr. 1). 2.5 Rechterlijke machtiging en inbewaringstelling (aanbeveling
8 tot en met 15) InleidingDe procedures voor een rechterlijke machtiging en een inbewaringstelling
zijn door de Evaluatiecommissie in haar eindrapport uitvoerig aan de orde
gesteld. Naast de procedures zelf wordt de rol van het openbaar ministerie
op verschillende punten ter discussie gesteld. Openbaar ministerie * aanwezigheid van de officier van justitie op de zitting
(aanbeveling 8)In het evaluatierapport wordt aandacht gevraagd voor de rol van de officier
van justitie in de procedure voor gedwongen opname. Geconstateerd wordt dat
de officier van justitie doorgaans niet op de zitting aanwezig is. De Wet
Bopz vereist zijn aanwezigheid ook niet. De wel aanwezige familieleden en
psychiater ervaren deze afwezigheid als belastend omdat zij dan de vordering
zelf moeten verwoorden. De achtergrond van het ontbreken van de aanwezigheidsplicht
voor de officier van justitie is gelegen in de rol die de wet hem bij de machtigingsprocures
heeft toegekend. Indien er een verzoek van de familie om een vordering in
te stellen ligt, is de rol van de officier zeer beperkt. Hij is dan immers
ingevolge artikel 6, eerste lid, van de Wet Bopz verplicht een vordering in
te stellen, tenzij hij het verzoek kennelijk ongegrond acht of als het verzoek,
zonder dat er nieuwe feiten worden aangedragen, wordt gedaan met betrekking
tot een patiënt van wie nog geen jaar tevoren een vordering is afgewezen.
Bij de behandeling van de vordering op de zitting is de rol van de officier
marginaal. De rechter moet ter zitting de gegrondheid van de vordering en
dus van het verzoek beoordelen. Degene die het verzoek heeft gedaan of de
naaste relaties van de patiënt en de behandelend psychiater spelen daarbij
een cruciale rol. In artikel 8, vierde lid, van de Wet Bopz is dit tot uitdrukking
gebracht door voor te schrijven dat de rechter zich door deze personen moet
laten voorlichten en hen zelfs kan verplichten te verschijnen. Een ter zitting
aanwezige officier van justitie zal deze rol niet kunnen overnemen.KabinetsstandpuntIn aanbeveling 8 wordt er door de Evaluatiecommissie voor gepleit te bevorderen
dat de officier van justitie in het belang van de familie en
de psychiater aanwezig is bij de behandeling van zijn vordering door de rechter.
Gelet op het vorenstaande zijn wij van mening dat een verplichte aanwezigheid
van de officier van justitie op de zitting onvoldoende oplossing biedt voor
de door de familie en psychiater gevoelde problemen, omdat hun onmiskenbare
moeilijke rol daardoor niet wezenlijk zal veranderen. Overigens wijst het
kabinet op de omstandigheid dat het Openbaar Ministerie zich momenteel op
verzoek van de Procureur-Generaal bij de Hoge Raad bezint op de invulling
van zijn andere dan strafvorderlijke taken. Het ligt in de bedoeling een ordening
en rubricering aan te brengen en te bepalen wat het Openbaar Ministerie op
dat gebied doet en of dit voor de toekomst bijstelling behoeft. Daaronder
vallen ook ingevolge de Wet Bopz aan het Openbaar Ministerie opgedragen taken.
De aanbevelingen van de Evaluatiecommissie zullen daarbij worden betrokken.
Indien dit onderzoek zou leiden tot een herijking in algemene zin van de taken
van het Openbaar Ministerie, buiten het gebied van strafvordering, zal dit
te zijner tijd ook gevolgen kunnen hebben voor de taken van het openbaar ministerie
in het kader van de Wet Bopz en kunnen leiden tot een gewijzigd standpunt. * Bezoekplicht van de officier van justitie (aanbevelingen
9 en 10) a) psychiatrieArtikel 67 van de Wet Bopz verplicht de officieren van justitie op onbepaalde
tijden de bij besluit van de Ministers van Justitie en Volksgezondheid, Welzijn
en Sport aangewezen psychiatrische ziekenhuizen in hun ambtsgebied te bezoeken
met het doel na te gaan of niemand wederrechtelijk wordt opgenomen of daar
verblijft. Zij dienen aandacht te besteden aan de juiste uitvoering van de
regeling met betrekking tot de ontneming van gevaarlijke voorwerpen, de toepassing
van beperkende maatregelen op grond van artikel 40 van de Wet Bopz, de verlof-
en ontslagregeling en de naleving van de voorschriften met betrekking tot
de bescheiden voor opname en verblijf. De bezoekplicht is bij de Regeling
bezoekplicht officieren van justitie Bopz voorgeschreven voor de algemene
psychiatrische ziekenhuizen. Bij de evaluatie is geconstateerd dat in het
algemeen wordt voldaan aan de bezoekplicht. Uit de toegezonden verslagen omtrent
de bezoeken blijkt niet dat alle in artikel 67 Wet Bopz genoemde aandachtspunten
ook daadwerkelijk aandacht krijgen. Verder valt op dat de verslagen inhoudelijk
sterke verschillen vertonen.KabinetsstandpuntMet de Evaluatiecommissie (aanbeveling 9) is het kabinet van oordeel dat
een modelrapportage de toezichthoudende taak van het Openbaar Ministerie kan
verbeteren. Een dergelijk model zal in samenwerking met het Openbaar Ministerie
worden ontwikkeld. Verwacht mag worden dat een dergelijk model in alle arrondissementen
zal worden gehanteerd. Een wettelijke bepaling waarin het model verplicht
wordt voorgeschreven, lijkt ons dan ook niet noodzakelijk. b) psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptensectorDe bezoekplicht geldt niet voor instellingen voor psychogeriatrie en verstandelijk
gehandicapten. De achtergrond hiervan is dat een bezoekplicht voor alle Bopz-instellingen
zou leiden tot een dermate grote uitbreiding van de werkzaamheden van het
Openbaar Ministerie dat zulks praktisch niet uitvoerbaar zou zijn. De uitsluiting
van deze sectoren is mede gebaseerd op het feit dat bij deze instellingen
elke opname wordt voorafgegaan door een zorgvuldige en met waarborgen omklede beslissing van een indicatiecommissie. Niet alleen wordt getoetst
of de opname noodzakelijk is, maar ook of de betrokkene zich niet tegen opname
verzet. Dit behelst al een waarborg tegen wederrechtelijk verblijf. Bovendien
is een deel van de punten waaraan de officieren bij hun bezoeken aandacht
moeten besteden, zoals de juiste toepassing van de regeling omtrent verlof
en ontslag of toepassing van artikel 40 van de wet, in deze sectoren niet
of slechts deels van toepassing. Deze argumenten gelden nog steeds.KabinetsstandpuntDe Evaluatiecommissie beveelt aan (aanbeveling 10) te overwegen in welke
situaties de bezoekplicht van de officieren van justitie het meest waardevol
kan worden aangewend en daarbij met name de andere sectoren dan de psychiatrie
te betrekken. Gezien het vorenstaande is het kabinet van oordeel dat voor
een uitbreiding van de bezoekplicht tot de andere sectoren geen aanleiding
is. De taken en aandachtspunten die betrokken dienen te worden bij de bezoeken
zien bovendien niet op de door de Evaluatiecommissie gesignaleerde tekortkomingen
in deze sectoren. Procedure tot inbewaringstelling (aanbeveling 11)Artikel 20 van de Wet Bopz bepaalt dat een last tot inbewaringstelling
wordt gegeven door de burgemeester. Hij kan die taak overdragen aan een wethouder.
Wij achten het van groot belang dat de wettelijke regeling omtrent de procedure
tot inbewaringstelling wordt nageleefd. Gelukkig gebeurt dit ook vrij algemeen.
De toetsing of overeenkomstig de wet is gehandeld, gebeurt door de rechter.
Toetsing vindt plaats in het kader van de voortzetting van de inbewaringstelling
of bij de behandeling van een verzoek tot schadevergoeding als bedoeld in
artikel 28 van de wet, wegens onrechtmatigheid van de last. Uit de rechtspraak
blijkt dat deze toetsing ook daadwerkelijk geschiedt. Dit neemt niet weg dat
door een aantal gemeenten de regeling kennelijk als belastend wordt ervaren.
Dit heeft geleid tot buitenwettelijke oplossingen. Bij het evaluatieonderzoek
is gebleken dat in een aantal gemeenten de bevoegdheid aan een ander dan een
wethouder wordt gemandateerd. Voorts wordt in een aantal gemeenten gewerkt
met blanco getekende beschikkingen.KabinetsstandpuntHet kabinet zal op korte termijn in overleg treden met de Vereniging van
Nederlandse Gemeenten om te bezien of er een draaiboek kan worden opgesteld
waarin de procedure voor de inbewaringstelling stapsgewijs wordt vastgelegd.
Tevens moet worden bezien of een procedure kan worden ontworpen, waarbij met
behulp van moderne communicatiemiddelen enerzijds wordt voldaan aan de wettelijke
eisen en anderzijds de belasting voor degenen die bij de procedure zijn betrokken
zo veel mogelijk wordt beperkt. Het kabinet meent hiermee aan aanbeveling
11 te zijn tegemoet gekomen, zij het in andere zin dan die aanbeveling suggereert. Toevoegen raadsman (aanbeveling 12)Artikel 22 van de Wet Bopz geeft de burgemeester de opdracht er zorg voor
te dragen dat uiterlijk vanaf het tijdstip waarop de beschikking inhoudende
de last tot inbewaringstelling wordt gegeven de betrokkene wordt bijgestaan
door een raadsman. De artikelen omtrent de piketregeling voor de toevoeging
van een raadsman aan een in verzekering gestelde verdachte zijn hiervoor van
overeenkomstige toepassing verklaard. Uit de evaluatie is naar
voren gekomen dat door de formulering onduidelijkheid is ontstaan over het
moment van toevoeging van de advocaat. Ook is de vraag of de bepaling impliceert
dat direct na het afgeven van de beschikking, ook als deze wordt gegeven buiten
kantooruren, een advocaat moet worden toegevoegd. Door de Dienst Rechtsbijstand
en juridische beroepen van het Ministerie van Justitie is bij een aantal raden
nagevraagd hoe in de praktijk de toevoegingsregeling wordt toegepast. Hieruit
komt naar voren dat de inschakeling van de advocaat op korte termijn gebeurt,
maar dat bij beschikkingen in de nachtelijke uren doorgaans wordt gewacht
tot de volgende ochtend. Als gedurende de nacht de melding aan de advocaat
wordt gedaan, bezoekt deze de patiënt op grond van een aantal praktische
overwegingen toch later. Vaak is op het moment van de inbewaringstelling de
plaats van opname nog niet bekend. De advocaat dient om efficiënt hulp
te kunnen verlenen te beschikken over de geneeskundige verklaring. Het lijkt
in veel gevallen niet in het belang van de patiënt om deze bij nacht
en ontij te bezoeken met het oog op aanspreekbaarheid en psychische conditie
van betrokkene.KabinetsstandpuntHet kabinet is voornemens aanbeveling 12 van de Evaluatiecommissie om
de toevoeging van een raadsman binnen 24 uur nadat de last tot inbewaringstelling
is gegeven te realiseren, over te nemen en de wet op dit punt aan te passen. Gestructureerd overleg tussen politie en hulpverlening
(aanbeveling 13)De Evaluatiecommissie heeft aangegeven dat met name de politie een prominente
rol vervult bij de afwending van gevaar voordat een crisis- situatie tot gedwongen
opname leidt. Samenwerking, waaronder ook het maken van afspraken of het protocolleren
van de procedures in crisis- situaties is van groot belang.KabinetsstandpuntDuidelijkheid over verantwoordelijkheden van de verschillende betrokkenen
bij gedwongen opnamen zoals de burgemeester, de politie, en hulpverlenende
instellingen als RIAGG en GGD, acht het kabinet noodzakelijk om adequaat en
snel te kunnen reageren in crisissituaties. Bij de procedure tot inbewaringstelling
zijn weliswaar meerdere personen of instanties betrokken, die ieder afzonderlijk
een bepaald aandeel hebben, maar zij dienen ook hun gezamenlijke verantwoordelijkheid
te nemen voor het proces in zijn geheel. Veelal is de politie de eerste schakel
in dit proces: zij wordt geconfronteerd met een persoon die in een zorgwekkende
toestand verkeert. Voordat tot een inbewaringstelling kan worden overgegaan,
zal beoordeeld moeten worden of hulpverlening of opvang op een andere wijze
aangewezen is. Daartoe is een goed functionerend netwerk van alle betrokkenen
noodzakelijk. Het kabinet zal erop toezien dat dergelijke netwerken tot stand
komen. Hierbij verwijst zij tevens verwijst naar de beleidsvoornemens op het
terrein van de openbare geestelijke gezondheidszorg (Kamerstukken II 1996–1997,
25 424, nr. 2) en van de maatschappelijke opvang (Kamerstukken II 1997–1998,
25 682, nr. 1), alsmede naar paragraaf 4.1 van deze nota over verkommerden
en verloederden. Geneeskundige verklaring bij opname van een reeds vrijwillig
opgenomen patiënt (aanbeveling 14)Bij een verzoek voor een voorlopige machtiging voor een nog niet opgenomen
patiënt, moet ingevolge artikel 5, eerste lid, van de Wet Bopz een geneeskundige
verklaring van een psychiater worden overgelegd. Deze dient de betrokkene
kort te voren hebben onderzocht. Deze psychiater mag niet bij de behandeling
van de patiënt betrokken zijn. Als het gaat om een reeds vrijwillig opgenomen
patiënt vereist artikel 5, eerste lid, van de Wet Bopz, slechts een verklaring
van de geneesheer-directeur. Daarbij wordt niet geëist dat de verklaring
berust op een ten behoeve van deze verklaring verricht onderzoek. Bij de toepassing
van de regeling is er als vanzelfsprekend van uitgegaan dat de verklaring
moet berusten op een onderzoek. Aan de rechter is enige malen de vraag voorgelegd
of de geneesheer-directeur zelf het onderzoek zou moeten verrichten of dat
hij zijn verklaring zou kunnen baseren op een onderzoek verricht door een
andere psychiater. Inmiddels is vaste jurisprudentie dat de geneesheer-directeur
verantwoordelijk is voor de verklaring en deze ook dient te ondertekenen,
maar dat hij zich daarbij kan baseren op door een andere psychiater verricht
onderzoek. Het is mogelijk dat deze psychiater bij de behandeling van de patiënt
is betrokken.KabinetsstandpuntOmdat het kabinet objectiviteit bij deze beoordeling, waarvan de consequenties
immers ingrijpend zijn, van belang acht zijn wij voornemens voorstellen te
doen tot wijziging van artikel 5, eerste lid, van de Wet Bopz in die zin dat
moet worden overgelegd een verklaring van de geneesheer-directeur van het
ziekenhuis waarin betrokkene verblijft. Deze heeft de keuze de betrokkene
ten behoeve van de verklaring zelf te onderzoeken, danwel de patiënt
te laten onderzoeken door een psychiater die niet bij de behandeling betrokken
is. Omdat dezelfde vraag zich voordoet bij de procedure van de machtiging
tot voortgezet verblijf zal een vergelijkbare wijziging worden voorgesteld
voor artikel 16, eerste lid, van de Wet Bopz. Aanbeveling 14 van de Evaluatiecommissie
wordt hiermee overgenomen. Machtiging tot voortgezet verblijf (aanbeveling 15)Ingevolge artikel 16, vierde lid, van de Wet Bopz dient bij de vordering
voor een machtiging tot voortgezet verblijf bij de verklaring van de geneesheer-directeur
een afschrift van het behandelingsplan en een bericht over de stand van uitvoering
daarvan te worden gevoegd. Uit het evaluatieonderzoek is naar voren gekomen
dat met name rechters en advocaten de in de Krankzinningenwet opgenomen eis
prefereren dat ten behoeve van de voortzettingsbeslissing de wettelijke aantekeningen
bij de vordering dienen te worden gevoegd. Deze zouden een betere bron van
informatie bieden dan het behandelingsplan. Het is strikt genomen niet juist
de wettelijke aantekeningen te vergelijken met het behandelingsplan. Deze
aantekeningen dienen in het systeem van de Wet Bopz te worden vergeleken met
de stand van uitvoering omtrent het behandelingsplan. Wat hier ook van zij,
kennelijk is men van oordeel dat de informatievoorziening van de Wet Bopz
onvoldoende inzicht verschaft om de noodzaak van de voortzetting te beoordelen.KabinetsstandpuntHet kabinet komt aan aanbeveling 15 tegemoet door artikel 16, vierde lid,
van de Wet Bopz aan te passen. In plaats van de stand van zaken omtrent de
uitvoering van het behandelingsplan moeten gegevens worden overgelegd omtrent
de geestelijke en lichamelijke toestand van de patiënt,
omtrent de op hem toegepaste behandeling en de effecten daarvan. Om een goede
aansluiting te bewerkstelligen met het Besluit patiëntendossier Bopz
zal artikel 2 van dit Besluit worden aangepast met de eis dat deze gegevens
in het patiëntendossier worden vastgelegd. 2.6 Het proces van indicatiestelling (aanbeveling 16
tot en met 21) InleidingDe sectoren psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg zijn door
invoering van de Wet Bopz geconfronteerd met nieuwe procedures en vereisten.
Specifiek voor deze nieuwe sectoren is de regeling van de procedure van indicatiestelling
voorafgaand aan de opname van mensen die daartoe geen bereidheid tonen maar
ook geen bezwaar maken (artikel 60 van de Wet Bopz). De verantwoordelijkheid
voor de Bopz-indicering is neergelegd bij de in die sectoren al bestaande
indicatiecommissies. Voor een opname in de verstandelijk gehandicaptenzorg
en de psychogeriatrische instellingen waartegen betrokkene zich verzet, gelden
wel de «gewone procedures» van gedwongen opname met een rechterlijke
machtiging en de inbewaringstelling. Op via de indicatieprocedure opgenomen
patiënten is de interne rechtspositieregeling van de Wet Bopz gedeeltelijk
van toepassing (zie artikel 61 van de Wet Bopz). Dat de beide «nieuwe»
sectoren tijd nodig hebben om nieuwe werkwijzen te ontwikkelen en dat daarbij
ook behoefte is aan informatie, verheldering en handreikingen is reeds bij
de invoering van de Wet Bopz onderkend. Rondom de invoering van de wet zijn
tal van voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd en brochures uitgegeven. Bevindingen van de EvaluatiecommissieOndanks de reeds verrichte inspanningen om de indicatiecommissies voor
te lichten, signaleert de Evaluatiecommissie tal van onduidelijkheden rondom
termen en begrippen die een centrale rol spelen in het proces van indicatiestelling.
Ook zijn er tal van vragen rondom «procedurele aspecten». Voor
de sector psychogeriatrie wordt ditzelfde signaal ook teruggevonden in het
onderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg «De Wet Bopz in de verpleeghuiszorg».
In de sector verstandelijk gehandicapten vindt er weinig indicatiestelling
ex artikel 60 van de Wet Bopz plaats, waardoor weinig ervaringsgegevens beschikbaar
zijn. Ten aanzien van een aantal meer procedurele aspecten van de indicatiestelling
signaleert de Evaluatiecommissie eveneens behoefte aan verheldering. Verder
wenst men meer uniformering in de vorm van procedureafspraken. In dat verband
worden genoemd het moment van indicatiestelling, het moment van verzending
van de brief over verzet of bezwaar, de betekenis van de handtekening (aanbeveling
18), maar ook de wijze van verslaglegging en rapportage door de indicatiecommissies
(aanbeveling 20). De Evaluatiecommissie signaleert ook dat rondom de kwestie
van de «herindicatie» van zittende bewoners in de praktijk nog
onduidelijkheid bestaat bij zowel de instellingen als de indicatiecommissies
(zie ook bij aanbeveling 30 en volgende).De Evaluatiecommissie signaleert verder potentiële knelpunten rondom
het gesloten systeem dat de Wet Bopz kent ten aanzien van het type instelling
dat als Bopz-instelling aangemerkt kan worden. Op grond van de Wet Bopz kunnen
mensen met een Bopz-indicatie alleen in Bopz-aangemerkte instellingen opgenomen
worden. En alleen in deze instellingen kan de Wet Bopz een rechtsgrond bieden
voor het opleggen van vrijheidsbeperkende maatregelen. In de ouderenzorg kunnen
volgens de Wet Bopz uitsluitend de (psychogeriatrische afdelingen
van) verpleeghuizen worden aangemerkt als Bopz-instelling. Dit betekent dat
alleen in die aangemerkte verpleeghuizen een rechtsgrond bestaat voor het
opleggen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Wanneer het ziektebeeld van
de patiënt vereist dat buiten het verpleeghuis vrijheidsbeperkende maatregelen
worden opgelegd, zal deze patiënt volgens de Wet Bopz moeten worden overgeplaatst.
De Evaluatiecommissie stelt voor de reikwijdte van de Wet Bopz uit te breiden
naar andersoortige zorgvoorzieningen zoals somatische afdelingen van verpleeghuizen
en afdelingen van verzorgingshuizen. Dergelijke instellingen en voorzieningen
kunnen onder de huidige Wet Bopz niet als Bopz-instelling worden aangemerkt.KabinetsstandpuntVoorlichting (aanbeveling 16)Het kabinet vindt het belangrijk dat de Minister van Volksgezond- heid,
Welzijn en Sport, de Inspectie en de koepelorganisaties regelmatig inventariseren
en analyseren aan welke informatie en handreikingen voor uitvoering in de
praktijk behoefte bestaat. Waar nodig zal extra ondersteuning bijvoorbeeld
in de vorm van gerichte, specifieke voorlichting moeten worden geboden. Aan
aanbeveling 16 van de Evaluatiecommissie inzake het geven van meer voorlichting
aan indicatiecommissies over centrale begrippen in de wet zal dus gevolg worden
gegeven. Van alle partijen zullen op grond van hun eigen verantwoordelijkheden
en mogelijkheden de nodige inspanningen worden verwacht. Het kabinet wijst
er overigens op dat deze punten al veel gedaan is. De Nederlandse Vereniging
voor Verpleeghuiszorg (NVVz) heeft een informatieve reeks boekjes ontwikkeld.
Met name noemen wij het deel «De Bopz in verpleeghuizen; enkele begrippen
en hun toepassing in verpleeghuizen». De Vereniging van Nederlandse
Gemeenten (VNG) heeft in samenwerking met de Inspectie een modelprotocol indicatiestelling
ontwikkeld en voorlichtingsbijeenkomsten rond de Wet Bopz georganiseerd. De
VNG heeft al langer ervaring met indicatiecommissies bij de ouderenzorg. Het
zal bij toepassing van de «open begrippen» uit de Wet Bopz op
concrete gevallen echter altijd nodig zijn dat de indicatiecommissie zelf
inkleuring aan die begrippen geeft. Dergelijke interpretaties en taxaties
in het individuele geval vormen de kern van de taak van de indicatiecommissies.
Wellicht moeten de indicatiecommissies nog wennen aan die taak en de daaraan
verbonden verantwoordelijkheden. Handreikingen voor de oplossing van dergelijke
taxatieproblemen kunnen wel worden gegeven, maar een standaard die kan worden
gebruikt voor alle door indicatiecommissies te beoordelen gevallen, is niet
te leveren. Een deel van de «onduidelijkheid» zal dus door de
indicatiecommissies in de concrete gevallen zelf moeten worden opgehelderd.Herindicatie (aanbeveling 17)Het overgangsrecht bij de invoering van de wet is zo ingericht dat ten
aanzien van zittende bewoners in principe geen indicatie in het kader van
de Wet Bopz behoeft te worden afgegeven. Dit wordt anders wanneer dwang of
vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen moeten worden toegepast op een
zittende bewoner. Dan dient alsnog een Bopz-indicatiestelling plaats te vinden.
De indicatiecommissie zal moeten vaststellen of er bij betrokkene sprake is
van «geen bereidheid, maar ook geen bezwaar» inzake
verblijf in de instelling. Op deze kwestie en de daarbij spelende interpretatie-
en taxatieproblemen rondom centrale begrippen wordt ook in de recent verschenen
IGZ-brochure «Behandelingsplan, dwangbehandeling en middelen & maatregelen»
nader ingegaan. Het kabinet verwacht dat daardoor voldoende bijgedragen wordt
aan de noodzakelijke helderheid. Procedures (aanbeveling 18 en 20)Een nadere uitwerking van de vereisten van de Wet Bopz is door de betrokken
koepelorganisaties reeds ter hand genomen. De VNG heeft in het modelprotocol
indicatiestelling op deze punten een aantal procedures vastgelegd. De NVVz
heeft ook in brochures aandacht besteed aan procedure-afspraken. Tot op heden
heeft dit de onduidelijkheid bij de indicatiecommissies niet weggenomen. Procedureafspraken
lijken dus nog niet het beoogde effect te sorteren. De achtergrond van die
onduidelijkheid zal door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
nader worden geanalyseerd en indien nodig zullen wetstermen worden aangepast
(zie ook aanbeveling 30). Daarnaast zal met de Werkgroep Indicatiestelling
en het Breed Indicatie Overleg gezocht worden naar mogelijkheden om de werkwijze
van indicatiecommissies verder te protocolleren. Ondertussen staat het de
indicatiecommissies zelf natuurlijk ook vrij om initiatieven te nemen om hun
werkwijzen nader te expliciteren en in gezamenlijk overleg verder te uniformeren.
Deze kunnen aangepast worden aan specifieke kenmerken van de sector waarin
ze werkzaam zijn.Opnameplicht (aanbeveling 19)Voor introductie van een opnameplicht voor instellingen voor psychogeriatrie
en verstandelijk gehandicaptenzorg voor Bopz-geïndiceerden ziet het kabinet
onvoldoende grond. Bij de inbewaringstelling geldt in alle sectoren een opnameplicht.
In de overige gevallen is hantering van het algemene urgentiesysteem binnen
de psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg aangewezen. In die urgentiesystemen
worden diverse criteria gehanteerd om te bepalen of een patiënt dringend
opgenomen moet worden. Dit is niet uitsluitend afhankelijk van de omstandigheid
dat betrokkene Bopz-geïndiceerd is. Het huidige urgentiesysteem impliceert
dat de urgentie van de opname van de Bopz-geïndiceerde op dezelfde wijze
wordt beoordeeld als de urgentie van vrijwillig op te nemen patiënten.
Introductie van een opnameplicht voor Bopz-geïndiceerden zou dit systeem
doorkruisen en een voorrangsregeling voor Bopz-geïndiceerden impliceren.
Het kabinet wil nadrukkelijk voorkomen dat de rechterlijke machtiging in combinatie
met de opnameplicht gebruikt zou kunnen worden om plaatsing met voorrang te
bewerkstelligen. Er is naar de mening van het kabinet geen rechtvaardiging
aanwezig om aan Bopz-geïndiceerden als groep een hogere urgentie toe
te kennen dan aan patiënten die vrijwillig opgenomen willen worden. Handhaving
van de individuele beoordeling voorkomt dat vrijwillige patiënten als
groep achtergesteld worden.Reikwijdte (aanbeveling 21)a) psychogeriatrieDe Evaluatiecommissie signaleert knelpunten rondom het feit dat steeds
meer ouderen met een geestesstoornis – psychogeria- trische
ouderen – worden verpleegd en verzorgd buiten Bopz- instellingen. In
de ouderenzorg kunnen volgens de Wet Bopz uitsluitend de psychogeriatrische
(afdelingen van) verpleeghuizen worden aangemerkt als Bopz-instelling. Dit
betekent dat alleen die aangemerkte verpleeghuizen een rechtsgrond bezitten
voor het opleggen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Wanneer buiten het
verpleeghuis het ziektebeeld van de patiënt vereist dat vrijheidsbeperkende
maatregelen worden opgelegd, zou deze patiënt volgens de Wet Bopz moeten
worden overgeplaatst. Dit stelsel wringt in toenemende mate met een beleid
dat is gericht op het verleggen van patiëntenstromen naar de lichtst
mogelijke zorgvorm c.q. zorgvoorziening. Ten gevolge van het beleid zoals
verwoord in de beleidsbrief «Modernisering Ouderenzorg» wordt
een steeds groter wordende groep ouderen van zorg voorzien op een andere locatie
dan het (psychogeriatrische) verpleeghuis. Daarbij wordt ook de zorg voor
ouderen met een psychogeriatrisch ziektebeeld steeds vaker buiten de muren
van een verpleeghuis geboden. Zowel vanuit individueel zorginhoudelijk perspectief
als vanuit algemeen beleidsinhoudelijk perspectief is het vaak ongewenst die
ouderen in de laatste fase van hun leven nog over te plaatsen naar een (aangemerkt)
verpleeghuis. In verband daarmee stelt de Evaluatiecommissie voor de reikwijdte
van de Wet Bopz uit te breiden naar andersoortige zorgvoorzieningen, zoals
somatische afdelingen van verpleeghuizen en substitutieplaatsen in verzorgingshuizen.
 Het kabinet vindt deze oplossing een begaanbare weg, maar verwijst hierbij
tevens naar belangrijke resterende vraagpunten bij de keuze voor deze oplossingsrichting:
Hoe ver moet worden gegaan in de uitbreiding van de werkingssfeer van de Wet
Bopz. Welke voorzieningen wel, en welke niet meer? Bij uitbreiding van de
reikwijdte van de Wet Bopz is tevens van belang dat in de opleidingen van
betrokken beroepsgroepen aandacht wordt besteed aan de kwaliteitseisen van
de Wet Bopz, hetgeen ook van belang is in het kader van een goed arbeidsomstandig-
hedenbeleid.verzorgingshuizenHet duidelijkste voorbeeld van niet-aangemerkte voorzieningen waar toch
mensen met een psychogeriatrisch ziektebeeld verblijven zijn de verzorgingshuizen.
Gezien het toenemende aantal psychogeriatrische ouderen in verzorgingshuizen
en het signalement van de Inspectie hierover, ligt het in de rede om ook de
verzorgingshuizen onder de reikwijdte van de Wet Bopz te brengen. Dit maakt
het mogelijk voor de verzorgingshuizen om aangemerkt te worden als Bopz-instelling,
wanneer dit gezien het ziektebeeld van een deel van de populatie noodzakelijk
is. Hiermee verkrijgen ook verzorgingshuizen een rechtsgrond op basis waarvan
eventuele vrijheidsbeperkende maatregelen, die noodzakelijk zijn op grond
van het ziektebeeld van de patiënt, kunnen worden toegepast. Het uitbreiden
van de reikwijdte kan evenwel niet zonder meer onbeperkt gebeuren. Ten eerste
verzorgen niet alle verzorgingshuizen psychogeriatrische ouderen; deze behoeven
derhalve ook niet te worden aangemerkt. Ten tweede stelt de Wet Bopz een
aantal eisen om de interne en externe rechtspositie van de patiënt te
kunnen garanderen; dat is de essentie van de wet. Er moet onder
meer sprake zijn van de aanwezigheid van een zorgplan en de medische verantwoordelijkheid
moet geregeld zijn. Op dit moment voldoen niet alle verzorgingshuizen aan
de eisen van de Wet Bopz. Voor een deel zal sprake zijn van een ingroeitraject;
een deel van de verzorgingshuizen zal niet aan de wettelijke eisen kunnen
voldoen. Dit kan betekenen, dat wanneer een verzorgingshuis op geen enkele
wijze kan voldoen aan de voorwaarden van de Wet Bopz, een psychogeriatrische
patiënt overgeplaatst moet worden. Aangezien overplaatsing vanuit individueel
zorginhoudelijk perspectief niet gewenst is, zal dit slechts in het uiterste
geval en uitsluitend met het oog op de belangen van de patiënt zelf dienen
plaats te vinden. De Inspectie zal hierop toezien. verpleegunitIn toenemende mate zullen er de komende tijd zogenaamde «verpleegunits»
worden gerealiseerd. Een verpleegunit is een deel van een verzorgingshuis
dat geschikt is gemaakt voor verpleeghuiszorg. Deze verpleegunit wordt doorgaans
in samenwerking met een verpleeghuis gerealiseerd. Zowel de opgenomen populatie,
als de organisatorische vormgeving van een verpleegunit vertoont grote overeenkomsten
met een psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis. Gezien het bovenstaande
kunnen de verpleegunits onder de werkingssfeer van de Wet Bopz worden gebracht.
Nieuw op te richten units worden derhalve aangemerkt.b) gezinsvervangende tehuizenDe door de Evaluatiecommissie gesuggereerde uitbreiding van de werkingssfeer
van Wet Bopz naar gezinsvervangende tehuizen vindt het kabinet niet wenselijk.
Het gezinsvervangend tehuis beoogt niet vierentwintig uur per etmaal verblijf
te bieden, maar bewoners te stimuleren en te begeleiden bij een zo zelfstandig
mogelijk bestaan. Het is mede daarom naar zijn aard een voorziening waarin
geen sprake dient te zijn van gedwongen opname danwel gedwongen verblijf.
Bovendien horen in het gezinsvervangende tehuis geen vrijheidsbeperkende middelen
en maatregelen te worden toegepast. Derhalve is er geen aanleiding de reikwijdte
van de wet naar dit type voorziening uit te breiden. Een en ander is overigens
bij de parlementaire behandeling van de Wet Bopz al expliciet aan de orde
geweest.VrijheidsbeperkingenDe door het kabinet voorgenomen uitbreiding van de werkingssfeer van de
Wet Bopz lost slechts een deel van de problematiek op rond dwangtoepassing
zonder wettelijke legitimatie. Het kabinet onderkent dan ook het belang van
een nadere regeling rondom dwangtoepassing en vrijheidsbeperking in niet Bopz-aangemerkte
instellingen. Formeel kan op mensen, opgenomen in niet Bopz-aangemerkte instellingen,
weliswaar geen (Bopz-)dwang worden toegepast, maar feitelijk blijken vrijheidsbeperkende
maatregelen in dergelijke instellingen wel voor te komen. De juridische grondslag
voor een dergelijke handelwijze ontbreekt en bewoners moeten ook de rechtsbescherming
van de Wet Bopz ontberen. Over deze problematiek zal het kabinet zich beraden
op welke wijze een gewenste nadere regeling vormgegeven kan worden. Het betreft
daarbij niet alleen een juridisch vraagstuk, maar ook een inhoudelijk, namelijk
(on)mogelijkheden om patiënten in niet Bopz-aange- merkte
instellingen een adequate rechtsbescherming te garanderen bij de toepassing
van dwang. 2.7 Verlof en ontslag (aanbeveling 22 tot en met 25) InleidingDe Wet Bopz kent een regeling rondom het verlenen van verlof en ontslag.
Zowel verlof als ontslag kunnen onder voorwaarden worden verleend. Deze regeling
is uitsluitend van toepassing op psychiatrische, psychogeriatrische en verstandelijk
gehandicapte patiënten, die met een rechterlijke machtiging of een inbewaringstelling
zijn opgenomen. Bij de verlof- en ontslagregeling van de Wet Bopz is een centrale
rol weggelegd voor de geneesheer-directeur. Deze is bevoegd beslissingen te
nemen rondom verlof en ontslag. Daarbij moet een aantal procedurele eisen
in acht worden genomen, zoals het registreren van gegevens over de duur en
de voorwaarden van het verlof en ontslag. De Wet Bopz voorziet in beroepsmogelijkheden
bij de rechter. Bevindingen van de EvaluatiecommissieDe Evaluatiecommissie heeft vastgesteld dat onvoldoende kwantitatieve
gegevens omtrent verlof en ontslag beschikbaar zijn, danwel dat deze niet
betrouwbaar zijn. De geringe toepassing van de verlof- en ontslagregeling
in alle drie de sectoren acht de Evaluatiecommissie dan ook voor een aanzienlijk
deel te wijten aan onvoldoende registratie van ontslag en verlof. Als algemeen
beeld uit de onderzoeken komt naar voren dat de procedurele eisen voor verlof
onvoldoende bekend zijn, of in ieder geval niet in acht worden genomen. Wel
worden aan het verlenen van verlof vrijwel altijd voorwaarden verbonden. De
Evaluatiecommissie heeft tevens geconstateerd dat ook de rechterlijke macht
nog slechts op beperkte schaal geconfronteerd is geweest met verlof- en ontslagzaken.
Het verlenen van ontslag is bovendien voornamelijk beperkt tot de psychiatrie.
De regeling wordt in de drie sectoren verschillend toegepast. Psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptensector Verlofregeling van de instelling, lastenverlichting en
voorlichting (aanbeveling 22, 24 en 25)In de psychogeriatrische- en in de verstandelijk gehandicapten sector
is de toepassing van de verlof- en ontslagregeling marginaal. De Evaluatiecommissie
acht het mogelijk dat het geringe aantal personen uit die sectoren, dat met
een rechterlijke machtiging of een inbewaringstelling is opgenomen mede de
oorzaak is voor de gevonden lage aantallen. In de psychogeriatrische sector
wordt verder doorgaans alleen kortdurend verlof verleend. In de verstandelijk
gehandicapten sector stuit een aantal instellingen op problemen bij de verlofregeling
voor langer dan 60 uur. De schriftelijke verklaring die moet worden afgegeven
door de geneesheer-directeur, wordt veelal niet verstrekt bij kortdurende
verloven. Bij verlof langer dan 60 uur wordt doorgaans geen overleg gepleegd
met de inspecteur, terwijl dit vereiste wel in de Wet Bopz is opgenomen.KabinetsstandpuntHet kabinet concludeert dat de betekenis van de verlofregeling van de
Wet Bopz voor de sectoren psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg
marginaal is. Weliswaar wordt verlof in die sectoren wel verleend, maar daarbij
worden de procedures, procedurele vereisten en administratieve verplichtingen
van de Wet Bopz niet nageleefd. Op dit moment bestaan in psychogeriatrische
verpleeghuizen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten twee regelingen
voor het verlenen van verlof. Voor psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte
patiënten, die met een rechterlijke machtiging of een inbewaringstelling
zijn opgenomen, geldt de regeling van de Wet Bopz. Voor alle andere patiënten
geldt een algemene regeling van de instellingen zelf. Ontslag is in die sectoren
vanwege de chroniciteit van de patiënten nagenoeg niet aan de orde. In
het licht van deze praktijk en de aanbeveling van de Evaluatiecommissie om
de administratieve werkzaamheden – waar mogelijk – te beperken,
is het kabinet van mening dat de verlofregeling van de Wet Bopz voor de psychogeriatrie-
en verstandelijk gehandicapten sector kan worden geschrapt. Dit betekent dat
instellingen in de psychogeriatrische en verstandelijk gehandicaptensector
zelf de bevoegdheid krijgen patiënten verlof te verlenen en daarvoor
een regeling te treffen. In de optiek van het kabinet behoort dit tot verantwoorde
zorgverlening van de instelling aan patiënten verlof te verlenen. Dit
komt niet alleen ten goede aan de rechtsgelijkheid voor alle patiënten
in die sectoren, maar heeft ook een aanzienlijke lastenverlichting tot gevolg
voor de instellingen. Tevens komt het kabinet hiermee tegemoet aan de in aanbeveling
22 opgenomen wens om langduriger proefverloven mogelijk te maken. Zoals reeds
is opgemerkt heeft de desbetreffende instelling, door het vervallen van de
verlofregeling van de Wet Bopz, meer mogelijkheden om verlof te verlenen.
Tot slot meent het kabinet dat daar waar behoefte bestaat aan voorlichting
deze zal moeten worden gegeven. Het kabinet zal tezamen met de instellingen
en koepelorganisaties moeten inventariseren voor welke onderdelen dit geldt. Openstellen beroep op de rechter bij verzoek tot voorwaardelijk
ontslag (aanbeveling 23)Zowel de verlof- als de ontslagregeling kent de mogelijkheid van beroep
op de rechter. Voor beide vormen van verlof, met of zonder voorwaarden, zijn
de beroepsmogelijkheden bij de rechter gelijk. Deze zijn beperkt tot de intrekking
van het verlof. Bij de weigering van het verlenen van een al of niet voorwaardelijk
verlof staat derhalve geen beroep op de rechter open. Voor de ontslagregeling
in de Wet Bopz is de mogelijkheid van beroep op de rechter niet voor beide
vormen gelijk. Bij weigering van ontslag zonder voorwaarden, is beroep op
de rechter mogelijk. Bij weigering van voorwaardelijk ontslag daarentegen
niet. Intrekking van voorwaardelijk ontslag kan wel aan de rechter worden
voorgelegd.KabinetsstandpuntHet kabinet is van oordeel dat de rechtspositie van gedwongen opgenomen
patiënten zoveel mogelijk moet zijn gewaarborgd. Het kabinet acht een
beroepsmogelijkheid tegen een beslissing tot weigering van voorwaardelijk
ontslag gerechtvaardigd. Om die reden is het kabinet voornemens om ten aanzien
van weigering van voorwaardelijk ontslag een beroepsmogelijkheid te introduceren. 3 FUNCTIONEREN VAN DE INTERNE RECHTSPOSITIEREGELING 3.1 Psychiatrie (aanbeveling 26 tot en met 29) InleidingIn de afgelopen periode van invoering van de interne rechtspositieregeling
van de Wet Bopz is de Evaluatiecommissie gebleken dat instellingen bij de
uitvoering van de wet stuiten op onduidelijkheden. Deze onduidelijkheden hebben
bijvoorbeeld betrekking op het onderscheid tussen dwangbehandeling en de toepassing
van middelen en maatregelen ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties.
Het is immers mogelijk dat dezelfde interventies worden toegepast in beide
situaties. In de wet staat dat ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties –
naast de toepassing van het behandelingsplan – uitsluitend bij algemene
maatregel van bestuur aangewezen middelen en maatregelen kunnen worden toegepast.
In de praktijk komt het voor dat een noodsituatie niet wordt opgevat als een
onvoorziene situatie maar als een acute situatie waarin snel gehandeld moet
worden. Dit kan betekenen dat een maatregel die tot doel heeft gevaar af te
wenden herhaaldelijk wordt toegepast en als middel en maatregel wordt gemeld
in plaats van als vorm van dwangbehandeling te worden opgenomen in het behandelingsplan.
Ook is de Evaluatiecommissie gebleken dat de instellingen nog lang niet alle
huisregels, beleidsnota's, protocollen en andere voorschriften voldoende hebben
aangepast aan de wettelijke bepalingen in de Wet Bopz.KabinetsstandpuntWettelijke voorschriften (aanbeveling 26)In de beginfase van de invoering van de Wet Bopz is een aantal informatiebijeenkomsten
georganiseerd in samenspraak met het toenmalige Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid
en Cultuur. Daarnaast hebben de koepels in de onderscheiden sectoren een aantal
activiteiten uitgevoerd, onder andere door de uitgave van een reeks brochures,
om de toepassing van de Wet Bopz in de sector te optimaliseren. Ook in de
toekomst zal hier tijdens het periodiek overleg van VWS met de koepels aandacht
aan worden besteed. In de volgende evaluatie zal moeten blijken of deze activiteiten
hebben geleid tot een verbetering. Door de Inspectie wordt in de algemene
toezichthoudende taken aandacht besteed aan de interne rechtspositieregeling
voor de patiënten. Ook is door de Inspectie rond dit onderwerp een aantal
thematische onderzoeken uitgevoerd zoals «De Wet Bopz in de verpleeg-
huiszorg» en «Zorg onder beperking». Dwangbehandeling en middelen en maatregelen (aanbeveling
27 en 28)Uitgangspunt van de wet is dat alleen behandeling van een gedwongen opgenomen
patiënt mag plaatsvinden als hij of zijn wettelijk vertegenwoordiger
daarmee heeft ingestemd. De wet kent twee uitzonderingen op deze regel. Zo
maakt artikel 39 het mogelijk dat in een tijdelijke noodsituatie een beperkt
aantal middelen en maatregelen kan worden toegepast. Dit kan een behandeling
inhouden, maar ook toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Artikel
39 geeft een tijdslimiet van zeven dagen. Van een noodsituatie kan sprake
zijn als er nog geen behandelingsplan is opgesteld of als een afwending van
een mogelijk gevaarlijke situatie niet is voorzien in het behandelingsplan.
Artikel 38 eist dat voor elke patiënt een behandelingsplan wordt opgesteld.
Uitvoering van het behandelingsplan is alleen mogelijk met toestemming van
de patiënt of zijn vertegenwoordiger, mits de patiënt
zich niet verzet. Toepassing van het behandelingsplan bij verzet van de patiënt
wordt dwangbehandeling genoemd. Dwangbehandeling kan alleen worden toegepast
als er noodzaak is ernstig gevaar af te wenden voor de patiënt of voor
anderen. Beide toepassingen van dwang moeten aan de Inspectie worden gemeld.De door de Evaluatiecommissie gesignaleerde onduidelijkheid bij de toepassing
van middelen en maatregelen hangt mogelijk ook samen met de nog verkeerde
benaming die op de meldingsformulieren «Registratie Dwangbehandeling
en Middelen en Maatregelen» staat aangegeven. Het onderscheid tussen
middelen en maatregelen en dwangbehandeling wordt daarin omschreven met termen
als middelen en maatregelen-nood, middelen en maatregelen-akkoord en als het
gaat om dwangbehandeling middelen en maatregelen-dwang. De Inspectie is voornemens
de formulieren op korte termijn aan te passen aan de wettelijke terminologie.
Daarmee zal voor een deel de onduidelijkheid kunnen worden weggenomen die
door de Evaluatiecommissie is geconstateerd en die aanleiding is geweest voor
aanbeveling 27. Door verdere voorlichting kan naar de mening van het kabinet
bovendien voldoende helderheid worden verschaft; er is dan ook geen aanleiding
om de wet op dit punt aan te scherpen. De in aanbeveling 28 opgenomen suggestie
dat ook beëindiging van dwangbehandeling aan de Inspectie moet worden
gemeld, wordt overgenomen. Als gevolg van deze meldingsplicht zal de registratieplicht
ook met dit onderdeel worden uitgebreid. Door de Inspectie is ook sinds kort
een aantal nieuwe medewerkers in dienst genomen, die speciaal belast zijn
met de toetsende functie inzake de toepassing van de voorschriften van de
Wet Bopz door de instellingen. Hiermee wordt tegemoetgekomen aan de suggestie
van de Evaluatiecommissie dat de toetsende rol van de Inspectie aanscherping
behoeft. De verplichting betreffende het melden naasten (aanbeveling
29)De wet bevat op verschillende plekken de verplichting tot het doen van
meldingen aan naaste betrekkingen van de patiënt. Zowel van de opname,
als de toepassing van dwangbehandeling en toepassing van artikel 39 moeten
de naaste betrekkingen van de patiënt op de hoogte worden gesteld. Bij
de evaluatie bleek deze verplichting in sommige gevallen op weerstand te stuiten,
omdat zij wordt gezien als inbreuk op de privacy van de patiënt. Dit
is voor het kabinet aanleiding zich nader te bezinnen over de voor- en nadelen
van de verplichte meldingen. Tot slot wordt vermeld dat de overheid voornemens is om met ingang van
begin 1999 de indicatiestelling voor de GGZ te laten plaatsvinden onder de
verantwoordelijkheid van regionale indicatieorganen. Over de wijze waarop
deze indicatiestelling bestuurlijk zal worden vormgegeven zal begin 1998 besluitvorming
plaatsvinden. In de nieuwe regeling wordt rekening gehouden met de Bopz indicatiestelling. 3.2 Psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg
 (aanbeveling 30 tot en met 33) InleidingDe invoering van de Wet Bopz heeft voor de sectoren psychogeriatrie en
verstandelijk gehandicapten grote consequenties gehad als het gaat om de interne
rechtspositie van de bewoners. Voor bewoners die worden opgenomen met een
artikel 60-indicatie (geen bereidheid/geen bezwaar) gelden namelijk de eisen
die de Wet Bopz voor gedwongen opgenomen patiënten stelt aan het behandelingsplan,
de dwangbehandeling en het toepassen van middelen en maatregelen ter overbrugging
van tijdelijke noodsituaties. Dit betekent dat met de Wet Bopz
in deze sectoren voor het eerst structurele, wettelijke eisen werden gesteld
aan vrijheidsbeperkende maatregelen. Juist deze eisen hebben belangrijke winst
voor de sectoren opgeleverd, omdat men veel bewuster dan vóór
de Wet Bopz omgaat met vrijheidsbeperking. De rechtspositie van bewoners is
daarmee in beide sectoren verbeterd, constateert de Evaluatiecommissie. Bevindingen van de EvaluatiecommissieUit het evaluatierapport blijkt dat de praktijk op sommige punten moeite
had met de invoering van de Wet Bopz. Voor een aanzienlijk deel liggen de
problemen in het taalgebruik van de wet: een voor de psychiatrie ontwikkeld
kader werd naar andere sectoren vertaald. Die sectoren waren tot dan toe onbekend
met de gradaties waarin beperking van het recht op bewegingsvrijheid kan voorkomen.
Dit heeft in de psychogeriatrie geleid tot verwarring over de inhoud van de
begrippen. Huisregels, dwangbehandeling en middelen en maatregelen worden
vaak niet als zodanig herkend, en dus verkeerd toegepast.KabinetsstandpuntVertalingsproces (aanbeveling 30)Aansluiting van de Wet Bopz op de praktijk van de psychogeriatrie en gehandicaptenzorg
was, en is, een proces van zoeken naar de juiste, werkbare vertaling of nadere
invulling van de wettelijke begrippen. Dit vertalingsproces is pas sinds kort
goed op gang gekomen. Het kabinet meent dan ook dat het op dit moment te vroeg
is om te denken aan wijziging van de Wet Bopz in de zin van een aanpassing
van de termen aan de praktijk van de genoemde sectoren, zoals de Evaluatiecommissie
dat suggereert in aanbeveling 30. Veel eerder moet de komende jaren energie
worden gestoken in het geven van nog meer voorlichting over de Wet Bopz aan
zowel directies en «werkvloer» als aan de indicatiecommissies.
Die voorlichting zal een tweeledig karakter dienen te hebben. Enerzijds puur
het verduidelijken van de termen, anderzijds het vertalen van de inhoud van
die termen naar de praktijk van de bewuste sectoren. Op die manier kan worden
bereikt dat de wet verder wordt geoperationaliseerd. Uitzondering op het bovenstaande
betreft het begrip «behandelingsplan». Dit begrip is zozeer toegespitst
op het behandelen van de patiënt, teneinde gevaar weg te nemen, dat het
moeilijk bruikbaar is in de psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk
gehandicapten. In die sectoren ligt het zwaartepunt op verzorging en begeleiding
en niet op behandeling. Vandaar ook de in die sectoren gehanteerde benaming
«zorgplan». Wij denken aan een omschrijving waarin de verzorging
en de begeleiding centraal staat. Een dergelijke omschrijving maakt duidelijk
dat vrijheidsbeperkende maatregelen, die in verband met een verantwoorde zorg
voor patiënten strikt noodzakelijk zijn, via de toepassing van het zorgplan
moeten worden gerealiseerd. Het begrip «verzet» (aanbeveling 31)Eén van de belangrijke conclusies uit het evaluatieonderzoek wat
betreft de interne rechtspositie in de psychogeriatrie is dat het motto «alle
verzet is verzet» in deze sector niet wordt gehanteerd. Wanneer bewoners
proberen weg te lopen, kan dat natuurlijk een uiting van verzet zijn. Maar
desoriëntatie, dwalen of zwerven, horen ook vaak bij het ziektebeeld
van dementie. Door de instellingen worden andere eisen gesteld aan verzet, dan in de Wet Bopz is voorgeschreven. Verzet, zo wordt in de praktijk
als algemene norm gehanteerd, moet reëel, consistent en consequent zijn.
Ook wordt in de praktijk (ten onrechte) een relatie gelegd tussen verzet en
wilsbekwaamheid. Het stellen van de eis dat de patiënt wilsbekwaam moet
zijn om verzet te kunnen tonen, vindt ook plaats bij vrijwillig opgenomen
bewoners. Hierdoor komt – in strijd met de wet – ook bij deze
categorie het gebruik van middelen en maatregelen en dwangbehandeling voor.
Wils-(on)bekwaamheid is niet relevant bij het begrip «verzet»
in de Wet Bopz. Verzet van een wilsonbekwame patiënt dient daarom gerespecteerd
te worden.Kabinetsstandpunt Het kabinet is zich bewust van de spanning tussen het
begrip «verzet» van de Wet Bopz en de praktijk van de psychogeriatrie
en de verstandelijk gehandicaptenzorg. Wij onderschrijven daarom aanbeveling
31, waarin wordt gevraagd om het ontwikkelen van criteria rond het begrip
verzet. Met inachtneming van de reeds in gang gezette ontwikkeling in de praktijk,
zal dit in overleg met de koepels verder worden opgepakt. Maar ook hier willen
we benadrukken dat het gaat om het operationaliseren van een begrip uit de
wet voor de sectoren psychogeriatrie en verstandelijk gehandicapten, in plaats
van het wijzigen van de wet zelf. Registratie en melding (aanbeveling 32)Aanbeveling 32 gaat in op de registratie en melding van bepaalde handelingen.
Hoewel de registratie veel administratie met zich meebrengt, blijkt uit de
evaluatie niet dat de instellingen moeite hebben met het principe van de registratie.
Integendeel, door de registratie worden maatregelen nu bewust en verantwoord
genomen en zijn ze controleerbaar geworden. Ook de melding aan de inspectie
wordt niet als problematisch ervaren, maar de instellingen vragen zich vaak
wel af wat het nut van die meldingen is. Het veld vraagt om een meer sturende
en begeleidende rol van de Inspectie. Deze vraag vanuit de sectoren psychogeriatrie
en gehandicaptenzorg vertoont veel overeenkomsten met aanbeveling 28, waarin
wordt aangegeven dat de toetsende rol van de Inspectie zou moeten worden aangescherpt.KabinetsstandpuntIn reactie op aanbeveling 28 heeft het kabinet reeds aangegeven dat de
Inspectie inmiddels maatregelen heeft genomen om beter aan die rol te kunnen
voldoen. Wij gaan er vanuit dat deze maatregelen er toe zullen leiden dat
de instellingen een positiever beeld krijgen van het nut van de meldingen.
Hoewel het op dit moment niet noodzakelijk lijkt extra maatregelen te nemen,
blijft de manier waarop wordt omgegaan met de meldingen wel een belangrijk
aandachtspunt. Voorkomen moet worden dat de interne positieve effecten van
de meldingen stagneren of zelfs verloren gaan omdat de instellingen extern
te weinig begeleiding krijgen bij hun meldingen. Huisregels (aanbeveling 33)In de huisregels van instellingen worden beperkingen in de bewegingsvrijheid
vastgelegd. De huisregels bevatten beperkingen, die in zijn algemeenheid noodzakelijk
zijn voor een ordelijke gang van zaken in de instelling.Het kan gaan om tal van zaken zoals bezoektijden, tijden waarop de televisie
aan mag of wanneer de telefoon kan worden gebruikt. Verder worden
vaak beperkingen aangegeven in de plaatsen waar patiënten zich wel of
niet mogen bevinden. Een andere vorm van beperkingen van de bewegingsvrijheid
betreffen de individuele patiënt. Uitgangspunt in de wet (artikel 38,
vijfde lid, van de Wet Bopz) is dat alleen behandelingen mogen plaatsvinden
wanneer de patiënt of zijn vertegenwoordiger hiervoor toestemming heeft
verleend. De patiënt houdt in principe zijn fundamentele rechten als
het recht op bewegingsvrijheid in de instelling en het recht op vrij briefverkeer.
In de instellingen worden de beperkingen, die individueel dienen te worden
vastgelegd nog wel eens als algemene huisregel aan de bewoners opgelegd. De
onduidelijkheid die wordt geconstateerd ligt bij het onderscheid tussen behandeling
en toepassing van artikel 40. Eenzelfde beperking kan nodig zijn in het kader
van behandeling maar ook worden toegepast in het kader van de orde van de
instelling.KabinetsstandpuntDe geconstateerde onduidelijkheid in verschillende situaties van beperking
van de bewegingsvrijheid in met name de sectoren verstandelijk gehandicaptenzorg
en psychogeriatrie is aanleiding om te komen tot gerichte voorlichting op
dit punt. 3.3 Klachtrecht (aanbeveling 34 tot en met 38) InleidingZonder een goed geregeld klachtrecht is de rechtspositie van patiënten
niet compleet. Dit geldt in het bijzonder wanneer patiënten in een situatie
van grote afhankelijkheid verkeren, zoals na gedwongen opname in een instelling
het geval is. Het klachtrecht vormt dan ook een belangrijk element van de
interne rechtspositieregeling. De Wet Bopz bevat een speciale klachtenprocedure,
die het patiënten mogelijk maakt te klagen over onder andere de toepassing
van dwangbehandeling, middelen en maatregelen en een aantal andere situaties
die op gedwongen opgenomen personen van toepassing kan zijn. Deze regeling
staat open voor patiënten die zijn opgenomen met een inbewaringstelling
of rechterlijke machtiging en voor patiënten die op grond van een beslissing
van de indicatiecommissie zijn opgenomen in een verpleeghuis of instelling
voor verstandelijk gehandicapten. Voor vrijwillig opgenomen patiënten
staat de regeling niet open. Alle patiënten kunnen gebruik maken van
de door de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Klachtwet zorgsector)
geboden algemene klachtenregeling. Een belangrijke schakel in de klachtenopvang
wordt gevormd door de in artikel 59 van de Wet Bopz neergelegde mogelijkheid
om bij algemene maatregel van bestuur te bepalen dat patiënten, die zijn
opgenomen in bepaalde categorieën Bopz-instellingen zich kunnen laten
bijstaan door een patiëntenvertrouwenspersoon. Van deze mogelijkheid
is gebruik gemaakt voor de algemene en categoriale psychiatrische ziekenhuizen.
De werkzaamheden van de patiëntenvertrouwenspersoon strekken zich uit
tot zowel vrijwillige als gedwongen opgenomen patiënten. ProcedureDe Bopz-klachtenprocedure is beperkt tot de vijf in artikel 41, eerste
lid, van de Wet Bopz genoemde beklaggronden:– de beslissing dat de patiënt wilsonbekwaam is;– dwangbehandeling;– dwangtoepassing ter afwending van een noodsituatie;– toepassing vrijheidsbeperking;– niet-toepassing van een overeengekomen behandelingsplan. Voor overige klachten moeten op grond van de Wet Bopz opgenomen patiënten
gebruik maken van de klachtmogelijkheid van de Klachtwet zorgsector. KlachtencommissieDe klachtenprocedure van artikel 41 van de Wet Bopz is in augustus 1996
op onderdelen gewijzigd in verband met de invoering van de Klachtwet zorgsector.
De keuzemogelijkheid tussen behandeling van de klacht door bestuur of klachtencommissie
is daarbij komen te vervallen. Het bestuur is nu verplicht een klachtencommissie
in te stellen, die binnen een termijn van twee weken de behandeling van de
klacht moet afronden. De klachtencommissie doet uitspraak over de gegrondheid
van de klacht. Uiterlijk op de tweede dag na afronding van de behandeling
door de commissie moet het bestuur een met redenen omklede beslissing op de
klacht geven. Bij een negatieve of uitblijvende beslissing op de klacht kan
de patiënt in beroep bij de rechtbank, die binnen vier weken na de indiening
van het verzoekschrift een beslissing moet nemen. Bevindingen van de EvaluatiecommissieIn het evaluatie-onderzoek is onderzocht in hoeverre het klachtrecht van
de Wet Bopz een bijdrage levert aan de bescherming en versterking van de rechtspositie
van de patiënt. Daarbij zijn onder meer de mate van bekendheid met en
acceptatie van het klachtrecht aan de orde. De Evaluatiecommissie constateert
dat het tempo waarin de verschillende Bopz-sectoren met de implementatie van
het Bopz-klachtrecht aan de slag zijn gegaan, uiteen loopt. Daarbij was in
de sector psychogeriatrie in de onderzoeksperiode (1995) de afstand tussen
de praktijk en de tekst en bedoeling van de wet het grootst. PsychiatrieIn de psychiatrie is er ondanks de nodige kanttekeningen vrijwel zonder
uitzondering een overwegend positief oordeel over de Bopz-regeling en het
nut voor de rechtspositie van patiënten. Het gaat daarbij vooral om positieve
effecten voor de rechtspositie van de individuele patiënt en in mindere
mate om de structurele effecten van de klachtenregeling. Het klachtrecht draagt
ertoe bij dat beslissingen beter worden gemotiveerd en dat zorgvuldiger wordt
omgesprongen met de rechten van de patiënt. De Evaluatiecommissie brengt
het overwegend positieve oordeel over het Bopz-klachtrecht in de psychiatrie
in verband met de rol van de patiëntenvertrouwenspersoon. Deze speelt
een belangrijke rol, zowel bij het informeren en ondersteunen van de patiënt
als bij het inschakelen van de klachtencommissie. Door de aanwezigheid van
de patiëntenvertrouwenspersoon vindt vaak eerst bemiddeling plaats. Pas
als dat niets oplevert komt de commissie in beeld. Door de activiteiten van
de patiëntenvertrouwenspersoon kan voorkomen worden dat klachten onnodig
aan de klachtencommissie worden voorgelegd. De combinatie van een laagdrempelige
patiëntenvertrouwenspersoon en een formele route voor klachtenbehandeling
spreekt zeer aan. De waarde van het Bopz-klachtrecht ligt – zo menen
velen – in de combinatie. Psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorgIn de andere sectoren ontbreekt nagenoeg elke ervaring met het Bopz-klachtrecht.
In het onderzoeksjaar 1995 is in de psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk
gehandicapten niet of nauwelijks van het Bopz-klachtrecht gebruik gemaakt.
In de psychiatrie buiten psychiatrische ziekenhuizen, in de psychogeriatrie
en in de zorg voor verstandelijk gehandicapten is er sprake van
grote onbekendheid met de inhoud van de wet op dit punt. Ondanks het gebrek
aan ervaring met de Bopz-regeling wordt deze als te formeel en afstandelijk
ervaren. In het bijzonder in de psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk
gehandicapten wordt de behoefte uitgesproken aan een meer informele, en veel
laagdrempeliger vorm van klachtenopvang. Een verklaring voor het geringe aantal
Bopz-klachten in beide laatstgenoemde sectoren is, naar wordt verondersteld,
niet gelegen in het ontbreken van klachtwaardige situaties, maar veel meer
in de omstandigheid dat patiënten zelf veelal niet in staat zijn om een
klacht in te dienen, terwijl vertegenwoordigers daar om tal van redenen terughoudend
mee zijn. KnelpuntenDe Evaluatiecommissie constateert in algemene zin dat het klachtrecht
van de Wet Bopz de rechtspositie van de patiënt heeft versterkt, maar
ook dat zich in de praktijk nog tal van problemen voordoen. Deze problemen
vloeien voort uit het relatief trage tempo waarin instellingen de wet implementeren,
maar ook uit de tekst van de wet. In lijn met deze bevindingen zijn de aanbevelingen
van de Evaluatiecommissie gericht op verbetering van de naleving en verheldering
van de bestaande regeling (aanbeveling 34 en 38) en aanpassing van de bestaande
regeling (aanbeveling 35). Een tweetal aanbevelingen (aanbeveling 36 en 37)
heeft een verderstrekkend karakter.KabinetsstandpuntHet kabinet hecht eraan dat in alle sectoren de klachtenregeling nu binnen
afzienbare tijd tot volle wasdom komt. Een goede klachtenbehandeling is een
belangrijk kwaliteitsaspect van de zorgverlening door de instelling. Voor
zover er sprake is van een te trage implementatie is het kabinet van mening
dat instellingen nadrukkelijker moeten worden aangesproken op de naleving
van hun verantwoordelijkheden op dit punt. Met de Evaluatiecommissie is het
kabinet van mening dat de Inspectie en de koepelorganisaties daarin een belangrijke
rol dienen te vervullen. Verbetering van de regeling op een aantal voor de
toepassing belangrijke punten zal door wetswijziging worden vormgegeven.Rol koepelorganisaties en inspectie (aanbeveling 34)Onvoldoende gebruik van de klachtenregeling simpelweg vanwege onbekendheid
van patiënten of vertegenwoordigers met de mogelijkheid om klachten in
te dienen, moet worden voorkomen. Het kabinet acht het in dat verband niet
aanvaardbaar als aan de wettelijke plicht van instellingen om het klachtrecht
bekend te maken (artikel 37, eerste lid, en artikel 41, derde lid, van de
Wet Bopz) niet of niet op voldoende wijze wordt voldaan. Het kabinet onderschrijft
aanbeveling 34 uit het evaluatierapport waarin de Evaluatiecommissie aangeeft
dat de Inspectie meer moet toezien op de naleving van deze verplichting. De
koepelorganisaties dienen een meer stimulerende rol te vervullen. De kwaliteit
van de informatievoorziening is daarbij een belangrijk aandachtspunt. Wij
delen de visie van de Evaluatiecommissie dat de informatie systematisch en
periodiek en niet slechts eenmalig moet worden verstrekt. De geconstateerde
onvoldoende Bopz-conformiteit van de door instellingen opgestelde klachtenregelingen
behoeft de nadere aandacht van de Inspectie en de koepelorganisaties. Daarbij
kunnen de door de koepelorganisaties ontwikkelde modellen nogmaals en wellicht
nadrukkelijker onder de aandacht van die instellingen worden
gebracht waar de regeling nog niet of niet Bopz-conform is uitgewerkt.Twee weken termijn (aanbeveling 35)Rondom de toepasbaarheid van de regeling signaleert de Evaluatiecommissie
dat de wettelijke termijn van twee weken voor de beoordeling van de klacht
door de klachtencommissie (artikel 41, zesde lid, van de Wet Bopz) in een
aantal gevallen te kort is om op de ingediende klacht te beslissen. Gelet
op de omstandigheid dat de zaken waarover op grond van artikel 41 van de Wet
Bopz kan worden geklaagd, betrekking hebben op fundamentele rechten betreft,
hecht het kabinet grote waarde aan voldoende garanties voor een spoedige beslissing
op dergelijke klachten. Wel acht het kabinet de suggestie van de Evaluatiecommissie
in aanbeveling 35 om in de regeling een onderscheid te maken op grond van
het al dan niet spoedeisende karakter van de klacht een bruikbare suggestie.
Zo kan voor de bestaande capaciteitsproblemen een aanvaardbare oplossing worden
gevonden. Het kabinet vindt het wenselijk dat de Wet Bopz conform deze suggestie
van de Evaluatiecommissie wordt gewijzigd. De twee weken-termijn voor afronding
van de klachtenbehandeling door de klachtencommissie zal gehandhaafd blijven
als de klacht betrekking heeft op een ten tijde van de indiening van de klacht
van toepassing zijnde maatregel. In die gevallen heeft de patiënt een
groot belang bij snelle klachtenbehandeling. In andere gevallen kan naar het
oordeel van het kabinet voor de klachtenafhandeling een termijn van 4 weken
worden gehanteerd.Klachtencommissie of bestuur (aanbeveling 38)Het kabinet onderschrijft ook de door de Evaluatiecommissie gesignaleerde
noodzaak om de verhouding tussen bestuur en klachtencommissie bij de afhandeling
van klachten te verduidelijken. Vanaf de introductie van de Wet Bopz is een
probleem welk orgaan aangemerkt moet worden als «bestuur in de zin van
artikel 41 Bopz». Dat bestuur moet krachtens de huidige regeling binnen
twee dagen na afronding van de klachtenbehandeling door de commissie, een
beslissing nemen omtrent de klacht. Volgens vaste jurisprudentie kan een Raad
van Bestuur niet als een commissie worden aangemerkt, als de geneesheer-directeur
van deze Raad deel uitmaakt. Voor de onafhankelijkheid van de klachtenafhandeling
is het wenselijk dat de geneesheer-directeur niet betrokken is bij de beslissing
op klachten over maatregelen die onder zijn verantwoordelijkheid zijn genomen.
Meer in algemene zin kan ook de vraag worden gesteld of een als directie fungerende
Raad van Bestuur wel voldoende afstand heeft van de dagelijkse praktijk om
onafhankelijk op klachten te kunnen beslissen. Aan de oplossing om dan maar
«als bestuur in de zin van artikel 41 Bopz» de Raad van Commissarissen
of de Raad van Toezicht aan te merken, kleven echter belangrijke nadelen.
Omdat dit orgaan in de praktijk veelal op grote afstand van de instelling
functioneert en niet frequent bij elkaar komt, ontstaan er praktische uitvoeringsproblemen
bij de nakoming van de beslissingstermijn van twee dagen. Het kabinet is van
oordeel dat de beschreven onduidelijkheid opgelost kan worden door aan de
klachtencommissies een zelfstandiger plaats toe te kennen. Het geven van een
zelfstandige positie aan de commissie geeft een betere scheiding van verantwoordelijkheden.
Dat biedt de mogelijkheid om een sterkere onafhankelijke klachtenbehandeling
te introduceren. Voorts ontstaat een eenduidige regeling. Dit
betekent dat de klachtencommissie zowel de schorsingsbevoegdheid als de bevoegdheid
tot het doen van bindende uitspraken krijgt die nu nog aan het bestuur toekomen.
Om de onafhankelijkheid van de klachtencommissie te bevorderen zullen de nu
in het Besluit klachtenbehandeling neergelegde eisen inzake de samenstelling
en werkwijze van de commissie worden aangevuld met het vereiste van een onafhankelijke
voorzitter.Patiëntenvertrouwenspersoon (aanbeveling 36)Een door de patiëntenvertrouwenspersoon vervulde brugfunctie tussen
praktijk en Bopz-klachtencommissie kan ook voor de sectoren waarin een dergelijke
functionaris nog niet verplicht is gesteld van belang zijn. Het gaat daarbij
met name om het verlenen van advies en bijstand aan de patiënt bij de
uitoefening van zijn rechten. In de sectoren psychogeriatrie en verstandelijk
gehandicaptenzorg kan dat zelfs in versterkte mate gelden omdat patiënten
vaak zelf niet kunnen klagen en vertegenwoordigers ten aanzien van het klachtrecht
regelmatig in een ambivalente positie verkeren.KabinetsstandpuntVoor de sector psychogeriatrie staat het kabinet in principe sympathiek
tegenover het idee van introductie van pvp-achtige functionarissen in Bopz-aangemerkte
instellingen. De Inspectie heeft verder overleg geëntameerd over de introductie
van een pvp-achtige functionaris in de sector gehandicaptenzorg. Een werkgroep
waarin ouderverenigingen, zorgverleningsinstellingen en de Inspectie participeren
zal zich verder beraden over de wenselijkheid hiervan. Voor beide sectoren
is het van belang dat alle betrokken partijen actief meepraten en meezoeken
naar de meest effectieve benadering. Vrijwillig opgenomen patiënten (aanbeveling 37)De beperking van het Bopz-klachtrecht tot gedwongen opgenomen patiënten
is gebaseerd op de gedachte dat artikel 41 van de Wet Bopz, Bopz-klachten
betreft over fundamentele rechten van gedwongen opgenomen patiënten en
dat dergelijke fundamentele kwesties in het geval van vrijwillig opgenomen
patiënten niet aan de orde zijn. De Evaluatiecommissie heeft echter ook
signalen ontvangen, ook uit de jaarverslagen van de Stichting PVP, dat vrijwillig
opgenomen patiënten wel degelijk klachten over aantasting van fundamentele
rechten hebben. In verband daarmee beveelt de Evaluatiecommissie aan een aparte
beklaggrond voor vrijwillig opgenomen patiënten te overwegen voor gevallen
waarbij sprake is van klachten die overeenkomen met klachten zoals omschreven
in artikel 41 van de Wet Bopz betreffende gedwongen opgenomen patiënten.KabinetsstandpuntHet kabinet is geen voorstander van deze suggestie. Vermeden moet worden
dat van een gelijktrekking van het klachtrecht van vrijwillig opgenomen patiënten
een legitimerend effect uitgaat op het toepassen van dwang en vrijheidsbeperkingen
bij vrijwillig opgenomen patiënten. Strikt genomen mogen en kunnen dergelijke
maatregelen jegens patiënten die vrijwillig verblijven niet genomen worden.
In voorkomende gevallen bieden het klachtrecht van de Klachtwet zorgsector,
het tuchtrecht of een actie uit onrechtmatige overheidsdaad, voldoende mogelijkheden
om de onjuistheid van een dergelijke handelwijze aan de orde
te stellen. Bovendien heeft de Inspectie op grond van artikel 63, eerste lid,
van de Wet Bopz de algemene taak te waken voor de belangen van personen met
een geestesstoornis op het terrein van de volksgezondheid. 4 OVERIGE ONDERWERPEN 4.1 Verkommerden en verloederden (aanbeveling 39 en 40) InleidingBij verkommering en verloedering gaat het om mensen die gezien hun omstandigheden
zorg of opvang nodig hebben, maar om de één of andere reden
geen of onvoldoende gebruik maken van het bestaande aanbod aan zorg- en opvangvoorzieningen.
Het kan daarbij zowel gaan om het bewust als onbewust mijden van zorg. Het
gevolg hiervan is dat hun maatschappelijk functioneren en welbevinden beneden
een maatschappelijk aanvaardbaar minimumniveau raakt of dreigt te raken. Hoewel
schattingen daarover nogal uiteenlopen, wordt aangenomen dat het percentage
mensen met een psychische stoornis in deze groep hoog is. Soms is sprake van
een chronische toestand, gekenmerkt door een negatieve spiraal van zelfverwaarlozing.
Sommigen komen er na verloop van tijd op eigen kracht of met hulp weer bovenop.
De RVZ signaleert dat het gaat om een diffuse probleemgroep van onder meer
dak- en thuislozen met psychiatrische problematiek, zware overlastveroorzakers,
verslaafden en chronische psychiatrische patiënten. De RVZ spreekt van
«zorgwekkende zorgmijders» omdat het feit dat die mensen om de
een of andere reden geen adequate zorg krijgen hun belangrijkste gemeenschappelijke
kenmerk is. Negatieve effectenDe negatieve effecten van de problematiek zijn op verschillende niveaus
waarneembaar. Allereerst is de situatie natuurlijk belastend voor het psychische
en fysieke welbevinden van betrokkene zelf. De situatie kan zelfs levensbedreigend
worden. Overigens moet niet vergeten worden dat, hoewel zichtbare verkommering
en verloedering de meeste aandacht trekt, er ook nog een groep mensen is die
gewoon thuis verstoken blijft van hulp. Negatieve effecten zijn er veelal
ook voor de directe omgeving van betrokkene. Daarnaast kan eventueel agressief,
onberekenbaar gedrag van betrokkene een directe bedreiging voor het lichamelijke
en geestelijke welbevinden van mensen uit de naaste omgeving vormen. Ook is
er de algemeen maatschappelijke kant. Het veroorzaken van overlast en stank,
verbale dan wel fysieke agressie en kleine criminaliteit zijn voorbeelden
van gedrag die veel vragen van de maatschappelijke tolerantie. Maar in meer
algemene zin richt de kritiek zich op de vaak blijkende onmacht van de betrokken
instanties en hulpverleners om iets aan de situatie te verbeteren. Als bij
«kleine» overlast een beroep wordt gedaan op de politie om op
te treden, blijkt die vaak met lege handen te staan. De politie heeft veelal
geen titel om lastige zwervers vast te houden en kan ook niet altijd bij het
GGZ-circuit terecht. Terwijl de politie voor opvangmogelijkheden afhankelijk
is van derden, wordt zij wel aangesproken op haar ordehandhavende taak. Maatschappelijk
bestaat daarnaast ook de indruk dat er niet of te laat wordt opgetreden tegen
mensen die door de omgeving als bedreigend en/of gevaarlijk worden ervaren.Naar de mening van het kabinet is er een groot maatschappelijk belang
gemoeid met het antwoord op de vraag hoe deze groep kan worden bereikt met
een adequaat zorg- en opvangaanbod, zodat hun situatie wordt verbeterd. De
rol die dwangtoepassing op grond van de Wet Bopz daarbij zou kunnen of moeten
spelen vormt daarbij steeds een belangrijke afweging. Één van
de kenmerken van deze mensen is immers dat zij veelal niet zelf om hulp vragen.
De hulpvraag komt van familie, omgeving, politiefunctionarissen
of woningbouwcorporaties. Veelal hebben de mensen om wie het gaat al veelvuldig
te maken gehad met hulpverlening en zijn ze door hun eerdere ervaringen niet
gemotiveerd voor nieuwe hulp. Hulp onder dwang komt dan al gauw in het vizier.
Maar van verschillende kanten worden daarover verschillende signalen afgegeven.Zo wordt er van de kant van ouders/naasten van met name schizofrenen (Ypsilon
en de Stichting Schizofrenie Nederland) aangedrongen op verruiming van de
mogelijkheden tot dwangtoepassing op grond van de Wet Bopz. Het kabinet onderkent
dat bij ouders, verwanten en de directe omgeving van betrokkene, veelal een
zeer begrijpelijke vraag om hulp leeft. Deze komt weliswaar voort uit oprechte
bezorgdheid en grote betrokkenheid, maar het kabinet acht het van belang ook
de vraag te stellen in hoeverre dwangtoepassing daadwerkelijk een oplossing
vormt.Ook van de kant van hulpverlening, wordt aangegeven dat dwang alleen maar
een demonstratie is van onmacht, geen oplossing is en zeker geen hulpverlening.
Gesteld wordt dat als mensen zorg gaan mijden ze daar meestal goede redenen
voor hebben en dat die redenen bijna altijd samenhangen met slechte ervaringen
met (dwang van) het zorgsysteem. Van die zijde wordt benadrukt dat contact
leggen of herstellen met betrokkene het allerbelangrijkste is. Naar de mening
van het kabinet moet ook rekening worden gehouden met de signalen van «ervaringsdeskundigen»
die aangeven dat toepassing van dwang het opbouwen van een hulpverleningsrelatie
met betrokkene ernstig kan belemmeren. Dergelijke signalen kunnen naar de
mening van het kabinet niet genegeerd worden.Een belangrijke handicap bij de beleidskeuze voor oplossingsrichtingen
is dat we de groep verkommerden en verloederden onvoldoende kennen. Ondanks
verschillende studies is er nog te weinig inzicht in de omstandigheden van
dak- en thuislozen en/of zorgwekkende zorgmijders. Er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens
die inzicht bieden in de oorzaken van verkommering en verloedering en/of effectieve
interventiemogelijkheden voor die groep. Hoeveel mensen uit die groep geestelijk
gestoord zijn, is niet bekend. Ook is nog weinig bekend over de effectiviteit
van de verschillende interventiemogelijkheden op het punt van verkommering
en verloedering. Uit het evaluatieonderzoek blijkt wel dat de criteria van
de Wet Bopz verkommering en verloedering niet in de hand werken, zoals weleens
wordt gesuggereerd. De rol van de Wet Bopz in de problematiek van de zorgwekkende
zorgmijders blijkt relatief beperkt, mede omdat de bevindingen van de Evaluatiecommissie
erop wijzen dat de meeste onderzochte personen (68%) na afwijzing van een
vordering tot gedwongen opname het na verloop van tijd eerder beter dan slechter
maken. Daarbij is de kans groot dat bij verruiming van de mogelijkheden tot
gedwongen opname het aantal «draaideur»-patiënten alleen
maar zal toenemen. Dit zijn patiënten waar men in de instelling eigenlijk
niets mee kan beginnen of die steeds na een korte opname weer terugvallen
in hun oude situatie. Dit mede omdat het gat tussen opname en ambulante hulpverlening
te groot is.KabinetsstandpuntOnderzoek (aanbeveling 39)Het kabinet onderschrijft de door de Evaluatiecommissie en de RVZ gesignaleerde
noodzaak van nader onderzoek naar welke mensen om welke redenen verkommeren
en verloederen. Dergelijk onderzoek kan aanknopingspunten opleveren voor het
verder ontwikkelen van een beleid ter verbetering van de opvang en hulpverlening,
met name als het gaat om psychische problematiek. Op de vraag of daartoe het
best prospectief onderzoek in de vorm van een meerjarig cohortonderzoek,
of retrospectief onderzoek waarbij het gaat om bevraging van leden van de
doelgroep over hun «hulpverleningscarriere» opgezet kan worden,
zal het kabinet zich nader oriënteren. Op de uitkomsten van dergelijk
onderzoek kan en moet naar de mening van het kabinet echter niet worden gewacht
bij het verbeteren van de situatie van verkommerden en verloederden.Rol van de Wet BopzHet kabinet ziet voldoende redenen om bij het zoeken naar oplossingen
voor de problematiek van verkommerden en verloederden niet te eenzijdig te
kijken naar de mogelijkheden van de Wet Bopz en van dwangtoepassing. De reikwijdte
van de Wet Bopz is immers beperkt tot personen, die lijden aan een geestesstoornis.
Verder is van belang dat – voorzover sprake is van een geestesstoornis –
ook een gedwongen opname krachtens de Wet Bopz niet steeds als oplossing voor
deze problematiek kan worden aangemerkt. Met de Evaluatiecommissie concludeert
het kabinet dat het huidige wettelijke kader slechts een beperkte rol speelt
in de problematiek van de verkommerden en verloederden. Door wijziging van
de Wet Bopz kan dan ook niet meer dan een beperkte bijdrage geleverd worden
aan het wegnemen van de problematiek. Ook de RVZ is van oordeel dat de meeste
zorgwekkende zorgmijders niet beter geholpen zijn met een verruiming van de
mogelijkheid tot dwangtoepassing in de Wet Bopz. Voor deze mensen acht de
RVZ veeleer een op hun behoeften passend zorgaanbod nodig, waarbij «verleiden
tot vertrouwen» centraal staat en dwang zo min mogelijk voorkomt. Het
kabinet kiest dan ook «terughoudendheid met dwang» als richtsnoer
voor het beleid. Het kabinet acht de bestaande mogelijkheden tot dwangopname
krachtens de Wet Bopz voldoende voor het oplossen van onhoudbare situaties.
Van belang is dat ook psychiaters en rechters in het evaluatieonderzoek hebben
aangeven voldoende mogelijkheden te zien voor gedwongen opname van hulpweigerende
verkommerden en verloederden. Belangrijk bij dit standpunt is tevens ook de
tendens in de jurisprudentie waarbij we een maatschappelijk georiënteerde
invulling van het gevaarscriterium tot stand zien komen. Er wordt zowel rekening
gehouden met de belangen van de patiënt, als met die van zijn omgeving.
Voorwaarde voor toepassing van de Wet Bopz is natuurlijk wel dat er sprake
is van een geestesstoornis en een causale relatie tussen gevaar en stoornis.
Dat is niet bij alle zorgwekkende zorgmijders het geval. Soms is er sprake
van verslaving, soms van nog andere redenen voor afwijkend gedrag. In dergelijke
gevallen biedt de Wet Bopz geen juridische basis voor interventies.Zorg op maatHet kabinet acht het van belang onhoudbare situaties zoveel mogelijk te
voorkomen door eerder, op een minder ingrijpende wijze, zorg te bieden aan
mensen die risico lopen terecht te komen in dergelijke situaties. Preventie
van dwang is een belangrijke algemene doelstelling, waarvoor een aanbod meer
«zorg op maat» een voorwaarde is. De RVZ geeft aan dat het zorgaanbod
verder verbeterd en ontwikkeld kan worden door uitwerking van de «bemoeizorg».
Het kabinet is met de RVZ van mening dat drang niet hoeft te worden geschuwd,
indien waarschijnlijk is dat met gebruik daarvan het hulpaanbod aan bepaalde
groepen patiënten of cliënten kan worden verbeterd. Met dwang kan
dan terughoudendheid worden betracht. Er is de laatste jaren
sprake van talrijke vernieuwingen en ontwikkelingen in zorg en opvang. Daardoor
is het beter mogelijk geworden om combinaties van hulp te leveren die het
haalbaar maken om voor deze groep «zorg op maat» te leveren. Het
kabinet wijst bijvoorbeeld op de sociale pensions die een belangrijke doorbraak
vormen op het raakvlak van maatschappelijke opvang en GGZ en waarvoor recentelijk
meer geld beschikbaar is gekomen. Ook de psychiatrische thuiszorg kan een
belangrijke rol vervullen in het voorkomen van terugval en dwangopname bij
chronische psychiatrische patiënten. De casemanager is een andere mogelijkheid
voor structurele en op maat aangeboden hulp. Deze is bekend met alle mogelijke
voorzieningen op het gebied van huisvesting, zorg en welzijn en in staat begeleiding
te bieden en praktische oplossingen te bedenken. In de verslavingszorg zijn
voorbeelden van projecten die zich richten op zorg en overlastbestrijding.
Er kan ook nog veel worden gedaan op het gebied van preventieve maatregelen,
die beslist niet altijd binnen de GGZ zelf hoeven te worden gezocht.Verschillende problematiekEen belangrijk punt is dat er vaak sprake is van meerdere problemen bij
een persoon, bijvoorbeeld psychiatrische problematiek en verslaving. Voor
het feitelijk aanpakken van de problematiek is dan een diversiteit aan inzet
van hulpverlenende en gemeentelijke instanties vereist zoals de RIAGG, waar
projecten voor zorgwekkende zorgmijders worden uitgevoerd. Ook de rijdende
psychiater, de GGD voor de vangnetfunctie en OGGZ-taken, het CAD voor de verslavingsproblematiek
en de huisarts voor de eerstelijnszorg vervullen hun eigen rol in het bieden
van de juiste zorg. De RVZ legt naar de mening van het kabinet terecht
veel nadruk op de noodzaak van intensivering van de samenwerking tussen instellingen
die te maken hebben met «zorgwekkende zorgmijders» op gemeentelijk
niveau. Ook de Evaluatiecommissie dringt aan op meer samenwerking en gezamenlijke
verantwoordelijkheid van alle betrokken instanties. Het kabinet acht in dat
verband met name de regiefunctie van gemeenten inzake de samenwerking rondom
probleemgevallen en de nadere afstemming van de verschillende zorgcircuits
van belang. Bij die samenwerking moeten ook bijvoorbeeld woningbouwverenigingen,
politie en maatschappelijk werk worden betrokken. Dit wordt in sommige gemeenten
al in de vorm van – zeer succesvol gebleken – signaleringsteams
opgepakt. Verder kan worden gemeld dat het Ministerie van Justitie met betrekking
tot specifieke problematiek als overlastveroorzakende verslaafden werkt aan
een wetsvoorstel inzake strafrechtelijke opvang voor verslaafden. Het voorstel
ligt op dit moment bij de Raad van State.Openbare geestelijke gezondheidszorgHet uitbouwen van een netwerk van goede maatschappelijke opvang is dus
van groot belang. In beleidsbrieven van de Minister en Staatssecretaris van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de openbare geestelijke gezondheidszorg
(Kamerstukken II 1996–1997, 25 424, nr. 2), de nota maatschappelijke
opvang (Kamerstukken II 1997–1998, 25 682, nr. 1) en de beleidsbrief
geestelijke gezondheidszorg (Kamerstukken II 1996–1997,
25 424, nr. 1) is een duidelijke aanzet gegeven voor betere coördinatie
en samenwerking. Het kabinet onderschrijft de visie van de RVZ dat de
openbare geestelijke gezondheidszorg een belangrijke rol heeft als initiator
van de ontwikkeling en bestendiging van een laagdrempelig aanbod voor kwetsbare
personen zoals onder meer dak- en thuislozen en overlastveroorzakers. In de
OGGZ gaat het om een belangrijke maatschappelijke verantwoordelijkheid voor
kwetsbare personen die niet zelfstandig of vrijwillig van de beschikbare voorzieningen
gebruik maken. Doel van de in de beleidsbrief OGGZ neergelegde beleidsvoornemens
is te komen tot een werkwijze waarbij instellingen en instanties die elk voor
een deel van de OGGZ verantwoordelijk zijn, gezamenlijk optreden om de preventie-
en vangnetfunctie inhoud te geven. Het gaat daarbij om sociale psychiatrie,
crisisinterventie, preventie en hulpverlening voor personen of groepen met
een verhoogd risico. Het betreft vaak om outreaching «bemoeizorg».
Daarbij moeten de zorgplicht van de RIAGG en de wettelijke taken van de GGD
aansluiten bij de rol die een heel scala van andere voorzieningen op het terrein
van de OGGZ kan spelen. Voorop staat dat de coördinatie van OGGZ-activiteiten
op lokaal niveau moet plaatsvinden. Maatschappelijke opvangIn de nota maatschappelijke opvang is aangegeven dat een gezamenlijk aanpak
van de geestelijke gezondheidszorg en maatschappelijke opvangvoorzieningen
een noodzakelijke voorwaarde is om een samenhangend steun- en begeleidingsaanbod
te realiseren voor de kwetsbare groepen, waaronder ook personen die (dreigen
te) verkommeren en verloederen. Onderstreept wordt dat de verantwoordelijkheid
van de GGZ voor mensen met een psychiatrische stoornis niet ophoudt op het
moment dat zij de instelling verlaten of op het moment dat de behandeling
stopt. Die verantwoordelijkheid is er ook in gevallen dat deze mensen zwerven
of in een opvangvoorziening verblijven. De vermaatschappelijking van de GGZ
brengt met zich mee dat de GGZ over de grenzen van de instellingen heen de
maatschappij ingaat en de mensen met een psychiatrische ziekte volgt. Hulp
en begeleiding moet worden geboden op de momenten dat daaraan behoefte bestaat
en op plaatsen waar betrokkenen zich op dat moment bevinden. Aan de Taskforce
MO-GGZ is gevraagd te adviseren over de wijze waarop voorzieningen van MO
en GGZ elkaar kunnen aanvullen. Uitgangspunt daarbij is een samenhangend zorgaanbod
voor de cliënt. Ook samenwerking met Justitie is in dezen van belang.
Justitie heeft niet alleen een repressieve, maar ook een preventieve functie
in handhaving van een leefbare samenleving. Een duidelijk voorbeeld van de
meer maatschappij- en preventiegerichte werkwijze van Justitie is het project
«Justitie in de buurt», waarbij Justitie in goede samenwerking
met de lokale overheid, politie en maatschappelijke organisaties en instellingen
probeert de leefbaarheid in de buurt te vergroten. Het verlenen van zorg en
de handhaving van orde en veiligheid kennen weliswaar een spanningsveld, maar
kunnen ook heel goed samengaan en elkaar versterken.Nieuwe interventiemogelijkheden (aanbeveling 40)Door het kabinet is voorgesteld om mogelijkheden tot (ambulante) dwangbehandeling
en zelfbindingsverklaringen nader te exploreren. De Evaluatiecommissie
suggereert dat deze interventiemogelijkheden wellicht ook een bijdrage kunnen
leveren aan de oplossing van de problematiek van de verkommering en verloedering.
Waar relevant en mogelijk zullen dergelijke interventiemogelijkheden ook bij
voor deze groep kunnen worden toegepast. Het kabinet verwacht daarvan evenwel
geen substantiële bijdrage aan de oplossing van deze problematiek. Ook
de RVZ acht het niet aannemelijk dat de zorgwekkende zorgmijders die dak-
en thuisloos zijn of die (ernstige) overlast veroorzaken, gebaat zullen zijn
bij ambulante dwangbehandeling. Voor hen is veel meer een laagdrempelig en
outreaching zorgaanbod nodig. 4.2 Werklast en meerkosten (aanbeveling 41) InleidingAl voor de inwerkingtreding van de Wet Bopz werd door verschillende instellingen
en koepelorganisaties gesteld dat door de invoering van de Wet Bopz extra
werkzaamheden en extra kosten zouden worden veroorzaakt. De Wet Bopz beoogt
primair de rechtspositie van patiënten te beschermen die gedwongen worden
opgenomen in het «psychiatrisch ziekenhuis». Hiertoe bevat de
wet verschillende (administratieve) bepalingen die er voor dienen te zorgen
dat de instellingen zorgvuldig handelen in gevallen van gedwongen opname.
De regelingen onder de Wet Bopz worden complexer gevonden dan die onder de
Krankzinnigenwet. Verschillende kostenHet is moeilijk om kosten aan te wijzen die uitsluitend veroorzaakt worden
door de (invoering van) de Wet Bopz. De Wet Bopz werd van kracht in een periode
dat ook een aantal andere regelingen en wetten werd ingevoerd die dienen ter
bescherming van (de rechten van) de patiënt zoals de Wet klachtrecht
cliëntenzorgsector, de Wet op het mentorschap, de Wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst etc. Andere maatregelen die de instellingen zelf
nemen om de kwaliteit van zorg te verbeteren, komen voor een deel overeen
met de eisen die in de Wet Bopz worden gesteld. Ook is het mogelijk dat er
sprake is van extra inspanningen die zich niet direct laten herleiden in financiële
termen. Daarnaast zou onderscheid moeten worden gemaakt in structurele en
incidentele kosten. Stand van zaken invoeringIn de sector psychiatrie zijn de aanpassingen na invoering van de Wet
Bopz beperkt gebleven. Met name voor de sectoren psychogeriatrie en gehandicaptenzorg
geldt echter dat er verschillen zijn met de werkwijze die voor invoering van
de Wet Bopz werd gehanteerd. Tijdens de evaluatie is gebleken dat de invoering
van de Wet Bopz zich in deze sectoren in een beginfase bevindt. Nog lang niet
alle instellingen van de twee «nieuwe» sectoren werken volledig
Bopz-conform. Bovendien verschillen de koepels en de instellingen binnen deze
sectoren ook van opvatting over welke kosten, zowel voor interne als externe
rechtspositie, zijn terug te voeren op de invoering van de Wet Bopz en over
de omvang van de kosten per omschreven post. Dit blijkt uit het deelrapport
«Kosten van uitvoering» van de evaluatie van de Wet Bopz. KabinetsstandpuntOp grond van bovenstaande punten moet gesteld worden dat de stellingname
van de koepels en de instellingen dat er sprake is van meerkosten door de
invoering van de Wet Bopz op dit moment niet kan worden onderbouwd met eenduidige
gegevens over zowel de relevante extra inspanningen als de kosten die deze
met zich mee zouden brengen. De Evaluatiecommissie geeft aan dat desondanks
wel mogelijk sprake is van extra kosten. De commissie beveelt aan (aanbeveling
41) om vooruitlopend op een volgende evaluatie de koepels voor te stellen
om bij hun eigen instellingen in een latere fase na invoering nogmaals te
kijken of het mogelijk is de feitelijke meerkosten door de Wet Bopz te achterhalen.
Wij menen het aan de koepels en de instellingen te moeten overlaten te beoordelen
of men zich in staat acht de kosten en extra werklast met betrekking tot de
uitvoering van de Wet Bopz alsnog zichtbaar te maken. Indien dit het geval
is, zullen wij in overleg met hen ons hierover verder buigen. Daarnaast zal
bezien worden of een aantal van de administratieve bepalingen vereenvoudigd
kan worden. Werklast rechterlijke machtEen ander punt dat in de fase vooruitlopend op de invoering van de Wet
Bopz naar voren is gebracht, is de verwachting dat de nieuwe criteria voor
gedwongen opname extra werk met zich mee zouden brengen voor de rechterlijke
macht. Ook de uitbreiding met de sectoren psychogeriatrie en verstandelijk
gehandicaptenzorg zouden leiden tot extra werklast. Het parlement heeft aan
dit punt bijzondere aandacht besteed en heeft op grond van deze verwachtingen
al voor invoering bij novelle een belangrijke wijziging in de Wet Bopz aangebracht
met de introductie van de indicatieprocedure voor opneming in verpleeghuizen
en instellingen voor verstandelijk gehandicapten van personen die geen bereidheid
vertonen tot opname, maar zich evenmin daartegen verzetten. Verder zijn enige
aanpassingen aan de procedures van de Wet Bopz aangebracht. Uit de evaluatie
komt naar voren dat een reeds onder de Krankzinnigenwet ingezette trend van
een groei van het aantal gedwongen opnamen zich voortzet. Er is echter geen
sprake van een extra groei. Ook blijkt een meerderheid van rechters en de
helft van het aantal officieren van justitie van mening dat er geen sprake
is van extra werklast.KabinetsstandpuntEr is geen aanleiding om op dit punt nadere maatregelen te nemen. De bij
de invoering van de wet gerealiseerde uitbreiding van de rechterlijke macht
is kennelijk voldoende gebleken. 4.3 Onduidelijkheden in de wettekst (aanbeveling 42 en
43) InleidingIn aanbeveling 42 wordt door de Evaluatiecommissie gesteld dat de wettekst
op een aantal punten voor verbetering vatbaar is. Terecht wordt geconstateerd
dat de wet vele verwijzingen kent. Dit is vooral het geval bij de procedures
voor opname en verlenging van het gedwongen verblijf. Verwijzingen in wetten
worden gebruikt als alternatief voor herhaling van dezelfde of nagenoeg dezelfde
teksten. Beide systemen hebben voor- en nadelen. In het systeem van verwijzing
is, anders dan bij geheel uitgeschreven teksten, onmiddellijk duidelijk waar
de – soms kleine – verschillen in de regeling zitten. Voordeel
bij volledig uitgeschreven teksten is dat men niet door de tekst hoeft te
bladeren om de hele regeling in beeld te krijgen. De wet wordt
wel enorm omvangrijk, hetgeen de hanteerbaarheid niet ten goede komt.KabinetsstandpuntIn verband met het vorenstaande zien wij op dit moment geen grote voordelen
in het herschrijven van de wet in die zin dat verwijzingen worden vermeden.
Een dergelijke herschrijving kost immers veel tijd en energie van velen. Herkenbaarheid van termenIn de diverse onderzoeksrapporten wordt ten aanzien van een aantal wettelijke
termen gesteld dat zij niet voor alle onder de wet vallende sectoren herkenbaar
zijn. In aanbeveling 30 worden in dit verband de begrippen geneesheer-directeur
en behandelingsplan genoemd.KabinetsstandpuntIn een reactie op aanbeveling 30 zijn wij op deze begrippen al ingegaan.
Door ons voornemen het begrip behandelingsplan in de sectoren van de psychogeriatrie
en de zorg voor verstandelijk gehandicapten een meer op deze sectoren toegesneden
inhoud te geven, menen wij de in deze sectoren geconstateerde onduidelijkheid
rond de regeling van de artikelen 38, 39 en 40 van de Wet Bopz te kunnen wegnemen. Voorlichting over het toepassingsbereik van de verschillende
wettelijke regelingen op aanpalende terreinen en afstemming van deze wetten
(aanbeveling 43)Ten aanzien van patiënten die op grond van de Wet Bopz zijn opgenomen,
is ook een aantal andere wetten van belang, die betrekking hebben op hun rechtspositie.
Op Bopz-patiënten is in alle gevallen ook afdeling 5 van titel 7 van
boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (de WGBO) van toepassing. De Wet Bopz is
een lex specialis ten opzichte van de WGBO. De verhouding tussen beide wetten
wordt dan ook geregeerd door de rechtsregel dat een bijzondere wet voorgaat
aan de algemene wet. Dit betekent niet dat de algemene wet in het geheel niet
geldt, maar dat deze terzijde wordt gesteld voorzover daarvan in
de bijzondere wet wordt afgeweken. Het voert te ver om hier een volledige
uiteenzetting te geven van het toepassingsbereik van beide wetten in concrete
situaties.KabinetsstandpuntVoorlichting op dit punt acht het kabinet wel noodzakelijk. Wij zijn dan
ook voornemens hieraan in een brochure aandacht te schenken. Ook de in aanbeveling
3 gestelde vraag naar verduidelijking van het wettelijk regime in situaties
waarin sprake is van ernstig somatisch lijden, zal daarin aan de orde komen.
Dit zelfde zal het geval zijn met betrekking tot hetgeen in de Wet Bopz onder
gevaar kan worden verstaan en hetgeen ernstig nadeel wordt gevonden in het
kader van de WGBO.Ter beschikking gesteldenWat betreft de verhouding tussen de regeling van terbeschikkingstelling
(tbs) en de Wet Bopz merken wij op dat de regeling van de externe rechtspositie
van de ter beschikking gestelde volstrekt los staat van die van patiënten
onder het regime van de Wet Bopz. Ten aanzien van de interne rechtspositie
van ter beschikking gestelden geldt, als zij niet in Bopz-instellingen verblijven,
onverkort de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden. Verblijven
ter beschikking gestelden in Bopz-instellingen dan geldt de interne
rechtspositieregeling van de Wet Bopz (artikel 51, derde lid van de Wet Bopz),
met uitzondering van de regeling van het verlof en ontslag, omdat de beslissing
of ter beschikking gestelden weer in de maatschappij kunnen terug keren –
net als de beslissing dat betrokkene moet worden opgenomen – in de justitiële
sfeer ligt.OndertoezichtstellingDe verhouding tussen uithuisplaatsing in het kader van een ondertoezichtstelling
(ots) is niet voor alle betrokkenen duidelijk gebleken. Ook op dit punt zal
voorlichting worden gegeven teneinde duidelijk te maken dat de titel uithuisplaatsing
onvoldoende is voor gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Voor
een dergelijke gedwongen opname moet ook voor een onder toezicht gestelde
een toetsing aan de criteria van de Wet Bopz plaatsvinden. 5 STANDPUNT OP HET RVZ-ADVIES «BETER (Z)ONDER DWANG?» 5.1 Ambulante dwangbehandeling InleidingDe Evaluatiecommissie heeft in het kader van de evaluatie in het bijzonder
aandacht besteed aan de problematiek van de verkommerden en verloederden.
In dat verband heeft de Evaluatiecommissie aangegeven dat er sprake is van
«het ontbreken van voldoende mogelijkheden tot interventie liggende
tussen de (vrijwillige) ambulante behandeling en (gedwongen) intramurale opname.»De Evaluatiecommissie beveelt vanuit dit perspectief onderzoek aan naar
de wenselijkheid en (juridische) mogelijkheid van het introduceren van een
voorwaardelijke rechterlijke machtiging. De Wet Bopz kent op dit moment uitsluitend
een rechterlijke machtiging die strekt tot gedwongen opname. Onder een voorwaardelijke
rechterlijke machtiging wordt ver- staan een rechterlijke machtiging, die
strekt tot gedwongen opname, maar die pas ten uitvoer wordt gelegd als de
patiënt zich aan de voorwaarden van de ambulante (dwang)behandeling onttrekt.
Met een voorwaardelijke rechterlijke machtiging wordt het mogelijk ambulante
dwangbehandeling op te leggen, als alternatief voor een gedwongen opname.Deze machtiging wordt kortweg aangeduid met ambulante dwangbehandeling.
De Evaluatiecommissie heeft echter wel de aandacht gevestigd op een aantal
vraagpunten. Wat is de feitelijke meerwaarde van deze vorm van dwangtoepassing
ten opzichte van de huidige mogelijkheden? Op welke wijze kunnen juridische
waarborgen worden aangebracht en op welke wijze moet deze mogelijkheid van
ambulante dwangbehandeling worden vormgegeven? De Evaluatiecommissie heeft
zich bij de formulering van de aanbevelingen omtrent ambulante dwangbehandeling
dan ook terughoudend opgesteld. De commissie stelt nader onderzoek voor naar
de wenselijkheid en de juridische implicaties en vormgeving van ambulante
dwangbehandeling (aanbeveling 40). Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ)De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft naar aanleiding
van onder meer de aanbeveling van de Evaluatiecommissie inzake onderzoek naar
de wenselijkheid van ambulante dwangbehandeling, advies gevraagd aan de RVZ
met het oog op het kabinetsstandpunt op dit onderdeel. De RVZ heeft vervolgens
advies uitgebracht, waarin onder meer wordt gewezen op de wenselijkheid van
ambulante dwangbehandeling, als alternatief voor gedwongen opname. Zowel de
Evaluatiecommissie als de RVZ zien twee oorzaken die aan de behoefte aan nieuwe
interventiemogelijkheden ten grondslag liggen. In de eerste plaats wordt gewezen
op extramuralisering van de GGZ. De laatste jaren heeft een uitstroom plaatsgevonden
van veelal chronische patiënten vanuit psychiatrische ziekenhuizen naar
de maatschappij. Deze personen ondergaan daar hun ambulante behandeling. Voorts
geven de Evaluatiecommissie en de RVZ aan dat ook een toename van therapeutische
mogelijkheden, waaronder de verhoogde effectiviteit van psychofarmaca bij
bijvoorbeeld schizofrenie en manische depressiviteit, een belangrijke factor
is geweest. De RVZ heeft in haar advies ten aanzien van ambulante dwangbehandeling
de bescherming van de rechtspositie van de patiënt, als uitgangspunt
genomen. De RVZ staat – net als de Evaluatiecommissie – in beginsel
positief tegenover het idee van alternatieve ambulante dwangbehandeling. De
RVZ concludeert dat in ieder geval aan een aantal randvoorwaarden zal moeten
worden voldaan. De RVZ formuleert de navolgende voorwaarden: 1) De criteria voor ambulante dwangbehandeling als alternatief
voor gedwongen opname moeten gelijk zijn aan de criteria voor gedwongen opname.– Indien de criteria voor ambulante dwangbehandeling ruimer zijn
dan die voor gedwongen opname, kunnen problemen ontstaan ten aanzien van de
handhaving. Indien de voorwaarden voor ambulante dwangbehandeling niet worden
nageleefd, terwijl nog niet aan de voorwaarden voor gedwongen opname is voldaan,
kan geen gedwongen opname plaatsvinden;– Ruimere criteria voor ambulante dwangbehandeling hebben tot gevolg
dat de mogelijkheden voor dwangtoepassing op patiënten toenemen. Een
toename in de dwangtoepassing betekent vervolgens een verslechtering van de
rechtspositie van de patiënt, hetgeen niet strookt met het uitgangspunt
dat de RVZ hanteert. 2) Ambulante dwangbehandeling als alternatief voor een
gedwongen opname moet een keuzemogelijkheid voor de patiënt zijn.– Door de patiënt de mogelijkheid te geven zelf te bepalen
of hij de voorkeur geeft aan ambulante dwangbehandeling of aan gedwongen opname,
worden voor een belangrijk deel de knelpunten die zich rond dwangbehandeling
en gedwongen opname voordoen, opgelost. Bij afwezigheid van een keuzemogelijkheid
zal bijvoorbeeld een knelpunt kunnen zijn of in bepaalde situaties de ambulante
dwangbehandeling of juist de gedwongen opname de meest zware inbreuk op het
zelfbeschikkingsrecht van de patiënt betekent. Dit is niet alleen afhankelijk
van de duur van de ambulante behandeling of gedwongen opname, maar ook bijvoorbeeld
van de individuele beleving van de patiënt zelf. De patiënt kan
bij ambulante dwangbehandeling langer in zijn eigen sociale omgeving blijven,
terwijl ook daadwerkelijk behandeling plaatsvindt in plaats van een gedwongen
opname. 3) Ambulante dwangbehandeling als alternatief voor een
gedwongen opname moet de modaliteit krijgen van een rechterlijke machtiging.– In tegenstelling tot het voorwaardelijk ontslag en verlof is bij
ambulante dwangbehandeling niet de instelling maar de rechter bevoegd tot
het stellen van voorwaarden en het uitoefenen van het toezicht. Zowel de uitvoering
als de naleving kunnen op een meer objectieve wijze plaatsvinden door middel
van een rechterlijke toetsing. 4) Ambulante dwangbehandeling als alternatief voor een
gedwongen opname moet steeds gepaard gaan met een «ambulante steunstructuur»– Een casemanager of zorgcoördinator moet de patiënt begeleiden
en erop toezien dat afspraken en voorwaarden worden nageleefd. Dwangtoepassing
moet immers als middel en niet als doel worden aangemerkt. DoelgroepVoor de groep patiënten, voor wie alternatieve ambulante dwangbehandeling
in het bijzonder geschikt kan zijn, verwijst de RVZ met name naar chronische
psychiatrische patiënten, van wie bekend is dat bepaalde medicatie effectief
is. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan manisch depressieve of schizofrene
patiënten. Voornamelijk bij deze patiënten, van wie het verloop
van het ziekteproces in zekere mate voorspelbaar is en die zich veelal buiten
het psychiatrisch ziekenhuis kunnen handhaven, zolang zij hun medicatie blijven
gebruiken, kan ambulante dwangbehandeling een waardevolle aanvulling zijn.De RVZ is verder van mening dat deze vorm van ambulante dwangbehandeling
geen geschikte oplossing is voor de verkommerden en verloederdenproblematiek.
Voor deze personen is een meer laagdrempelig zorgaanbod nodig.KabinetsstandpuntBij de formulering van het standpunt rondom ambulante dwangbehandeling
heeft het kabinet zowel de bevindingen van de Evaluatiecommissie, als die
van de RVZ in aanmerking genomen. Beide laten zich in beginsel positief uit
over alternatieve ambulante dwangbehandeling, maar vestigen daarbij wel de
aandacht op een aantal vraag- en knelpunten. Daarnaast zijn ook de reacties
van de verschillende patiëntenorganisaties waaronder de Stichting Schizofrenie
Nederland en Ypsilon, die naar aanleiding van het evaluatierapport zijn ontvangen,
in de beoordeling betrokken. Het kabinet is met de Evaluatiecommissie en
de RVZ van mening dat ambulante dwangbehandeling als alternatief voor een
gedwongen opname, een zinvolle aanvulling zou kunnen zijn op de huidige mogelijkheden
van dwangtoepassing van de Wet Bopz. Het kabinet is voornemens daarvoor een
regeling uit te werken. Van belang is tevens het advies van de Inspectie over
ambulante dwangbehandeling, dat tijdens de evaluatieperiode is uitgebracht.
Ook de Inspectie geeft daarin aan dat ambulante dwangbehandeling een waardevolle
aanvulling is, waaraan ook het veld behoefte heeft.Verlof en ontslag onder voorwaardenDaarnaast is het kabinet van mening dat bij het voorzien in de behoefte
aan nieuwe vormen van ambulante dwangbehandeling, tevens gekeken moet worden
of de bestaande mogelijkheden van ambulante dwangbehandeling voldoende worden
toegepast. Op grond van de Wet Bopz is het op dit moment al mogelijk om na
een gedwongen opname, ambulante dwangbehandeling op te leggen. Hierbij stelt
de instelling waar de betrokkene was opgenomen, voorwaarden bij het verlof
en ontslag uit het psychiatrisch ziekenhuis. Deze voorwaarden kunnen zowel
betrekking hebben op het innemen van medicatie als op het volgen van een therapie.
Aan deze vorm van ambulante dwangbehandeling moet wel steeds een gedwongen
opname zijn vooraf gegaan. De RVZ heeft aangegeven dat er op dit moment geen
bruikbare gegevens voorhanden zijn over de mate waarin deze vorm van ambulante
dwangbehandeling in de zin van verlof en ontslag onder voorwaarden in de huidige
praktijk wordt toegepast. De RVZ stelt dat deze gegevens beschikbaar dienen
te komen, maar tevens dat deze vorm van ambulante dwangbehandeling nog meer
onder de aandacht van de instellingen en patiënten moet worden gebracht.
Het kabinet sluit zich aan bij de stellingname van de RVZ dat bij een toename
in de toepassing van verlof en ontslag onder voorwaarden al gedeeltelijk in
de behoefte aan vormen van ambulante dwangbehandeling zal worden voorzien.
Overigens merkt het kabinet tot slot op dat de verlof en ontslag regeling
niet in de Wet Bopz zijn opgenomen met als doelstelling ambulante dwangbehandeling
mogelijk te maken. 5.2 Zelfbindingsverklaringen InleidingIn de psychiatrie komen patiënten voor die regelmatig periodes van
bekwaamheid afwisselen met periodes van onbekwaamheid. Met betrekking
tot dergelijke patiënten wordt gepleit voor een regeling die het mogelijk
maakt dat verklaringen omtrent toekomstig medisch ingrijpen, afgelegd in een
periode van bekwaamheid, rechtsgevolgen hebben voor medisch ingrijpen in periodes
van onbekwaamheid. Een dergelijke rege- ling wordt al een aantal jaren bediscussieerd.
Naast mogelijk machtsmisbruik en oncontroleerbaarheid van de behandelaar worden
in hoofdzaak juridische bezwaren tegen een zodanige regeling aangevoerd. De
Evaluatiecommissie acht een zelfbindingsregeling een zinvolle aanvulling op
de interventiemogelijkheden die het huidige wettelijke kader biedt.De Evaluatiecommissie bepleit wel nader onderzoek naar de juridische implicaties
en vormgeving. De RVZ heeft in haar advies aan het onderwerp zelfbinding in
de GGZ aandacht besteed. De Raad constateert dat er een zekere consensus lijkt
te bestaan dat voor een beperkte groep patiënten zelfbinding als «dwang
op verzoek» mogelijkheden biedt. De Raad acht het investeren in het
juridisch mogelijk maken van zelfbinding als «dwang op verzoek»
op dit moment niet opportuun. De Stichting Pandora heeft als standpunt dat
zelfbinding kan voorkomen dat mensen onnodig lang van adequate hulp verstoken
blijven omdat ze in geval van crisis de hulp weigeren, waarvoor zij in een
heldere periode kiezen.Kabinetsstandpunt Wij zijn met de Evaluatiecommissie en de Stichting
Pandora van mening dat een zelfbindingsregeling in het belang is van patiënten,
mits deze – met het oog op de rechtsbescherming van de betrokkene –
met voldoende waarborgen is omkleed. De Stichting Pandora acht de tijd rijp
om een experiment te starten. Dit is echter niet mogelijk, omdat aantasting
van fundamentele rechten aan de orde is, waarvoor een wettelijke basis moet
bestaan. Aan de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek is
advies gevraagd inzake de mogelijke juridische en ethische knelpunten bij
zelfbindingsverklaringen. Zoals opgemerkt spreekt de gedachte van een zelfbindingsregeling
ons in principe aan. Daarom hebben wij bezien aan welke juridische voorwaarden
een regeling zou moeten voldoen en komen tot een volgende opzet in hoofdlijnen:
 1. De doelgroep van de regeling is: personen die gestoord zijn in hun geestvermogens,
zonder nadere specificatie. De aard van de regeling brengt mee dat de feitelijke
doelgroep beperkt zal zijn tot personen die regelmatig ontregeld raken, maar
daarnaast heldere periodes hebben. 2. Er zal sprake moeten zijn van een rechterlijke
machtiging die de opname legitimeert. Voor het verlenen van een rechterlijke
machtiging is in dit geval niet gevaar of de andere criteria van de Wet Bopz
de toetssteen, maar de door de patiënt, in volledige vrijheid en welbewust
afgelegde verklaring. We spreken bewust niet van contract, omdat we geen civielrechtelijke,
maar een publiekrechtelijke regeling voorstaan. 3. Op het moment dat een
machtiging op basis van de verklaring wordt verleend, moet de betrokkene een
stoornis van de geestvermogens hebben en dientengevolge niet tot een redelijke
waardering van zijn belangen terzake in staat zijn. 4. De verklaring moet
inhouden dat betrokkene in de in de verklaring vermelde omstandigheden opgenomen
wil worden in een psychiatrisch ziekenhuis en bereid is alsdan de in de verklaring
opgenomen behandeling te ondergaan, ook al ontbreekt hem op dat moment de
nodige bereidheid. 5. De rechter zal moeten toetsen of de in de verklaring
vermelde omstandigheden zich daadwerkelijk voordoen en of betrokkene
zodanig gestoord is dat hij niet in staat is tot een redelijk waardering van
zijn belangen terzake. Dit zal moeten blijken uit een geneeskundige verklaring
van een onafhankelijk psychiater. 6. Gezien de ingrijpende consequenties
die de verklaring heeft zal de wet moeten waarborgen dat de verklaring in
vrijheid en volle bewustzijn is afgelegd en dat de omstandigheden waaronder
men opgenomen kan worden en de behandeling die voor alsdan wordt afgesproken,
de toets der kritiek kan doorstaan. Dit leidt tot het navolgende stelsel
van procedurele waarborgen en eisen: a. de patiënt en de behandelend
psychiater stellen samen een ontwerp verklaring op waarin wordt aangegeven:
 – onder welke omstandigheden de patiënt opgenomen en behandeld
wil worden al ontbreekt hem op het moment dat die omstandigheden zich voordoen
daartoe de nodige bereidheid;b. een onafhankelijk psychiater beoordeelt: – of de patiënt
bij het afleggen van de verklaring in staat is tot een redelijke waardering
van zijn belangen terzake; – of de geformuleerde voorwaarden waaronder
opname en behandeling kan plaatshebben en de voorgestelde behandeling in overeenstemming
zijn met het doel van de verklaring, namelijk dat de opname en behandeling
gericht op het zodanig verbeteren van de situatie van de patiënt dat
hij zich weer buiten de instelling kan handhaven; – of de overeengekomen
behandeling de minst ingrijpende middelen inzet waarmee dat doel kan worden
bereikt. Alleen bij een positief oordeel van de onafhankelijk psychiater
kan de verklaring worden vastgesteld;c. de verklaring moet schriftelijk worden vastgelegd; d. de verklaring
moet gedateerd zijn; e. de verklaring moet worden ondertekend door de patiënt,
de behandelaar en de onafhankelijke psychiater; f. de patiënt en de
behandelaar moeten een exemplaar van de verklaring in hun bezit hebben; g.
omdat de verklaring gebruikt zal moeten worden op het moment dat de patiënt
zich daar niet aan zal willen houden en derhalve de signalen dat het moment
voor het gebruik ervan is aangebroken van anderen zal moeten komen (de behandelaar
of de familie) zal een afschrift van de verklaring moeten worden gezonden
aan de naaste familie; h. om falsificatie uit te sluiten, zal de verklaring
bij een officiële instantie bewaard moeten worden;7. de verklaring moet kunnen worden ingetrokken. Om te voorkomen dat het
instrument nutteloos is, zal voorwaarde moeten zijn dat betrokkene op het
moment van intrekking weet wat hij doet, hetgeen moet blijken uit een geneeskundige
verklaring van een psychiater. Iedereen die de verklaring heeft gekregen,
moet op de hoogte worden gesteld van de intrekking; 8. de verklaring moet
een in de wet vastgelegde maximale geldigheidsduur hebben. Bij het bepalen
van die termijn is van belang hoe lang de medische wetenschap enigszins redelijk
vooruit kan denken. Dit is vooral van belang in verband met de
voorgestelde behandeling. In ieder geval zal de verklaring moeten vervallen
zodra daarop een machtiging gebaseerd is geweest; 9. we zouden er aan willen
vasthouden dat de machtiging wordt verleend op vordering van de officier van
justitie. Deze zou, net als bij de gewone machtiging, ambtshalve moeten kunnen
vorderen of op verzoek van de familie. Het kabinet meent met deze uiteenzetting
een gerichte aanzet te hebben gegeven voor een verdere discussie op het punt
van zelfbinding. Hierover zal te zijner tijd, zoals toegezegd bij de in ontvangstneming
van het evaluatierapport, overleg plaats vinden met relevante partijen in
het veld. 5.3 Criteria voor dwangbehandeling ex Wet Bopz InleidingBij de inwerkingtreding van de Wet Bopz en ook tijdens de evaluatie is
van verschillende zijden kritiek geuit op de regeling voor dwangbehandeling
in de Wet Bopz. Van de kant van belangenorganisaties voor psychiatrische patiënten
en familieleden van psychiatrische patiënten (Stichting Schizofrenie
Nederland en Ypsilon) is aangevoerd dat de mogelijkheden van de Wet Bopz voor
dwangbehandeling, met name bij personen die lijden aan schizofrenie of psychosen,
te beperkt zouden zijn. Het gaat hierbij om personen die – al dan niet
als gevolg van hun geestesstoornis – geen ziekte-inzicht hebben en om
die reden dan ook behandeling weigeren, terwijl geen mogelijkheden voorhanden
zijn om hen onder dwang te behandelen. Dit zou leiden tot gezondheidsschade
die bij een ruimere regeling voor dwangbehandeling in de Wet Bopz voorkomen
zou kunnen worden. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft
naar aanleiding van deze signalen in haar adviesaanvraag aan de RVZ ook de
vraag voorgelegd of het wenselijk of noodzakelijk is de mogelijkheden voor
dwangbehandeling uit te breiden, welke categorie patiënten dit zou kunnen
betreffen, onder welke voorwaarden en voor welke behandelingen dit zou kunnen
gelden. Gedwongen opname en gedwongen behandeling in de Wet BopzIn de hoofdstuk 1 is al uiteengezet dat de Wet Bopz primair als een «opnamewet»
moet worden beschouwd en dat een gedwongen behandeling uitsluitend mogelijk
is met betrekking tot een patiënt die op grond van de wet Bopz is opgenomen
en indien die behandeling volstrekt noodzakelijk is om situaties waarin sprake
is van ernstig gevaar af te wenden. Zoals ook elders in deze nota is vermeld,
staat de bescherming van de rechtspositie van de patiënt centraal. Uitgangspunt
in de Wet Bopz is dan ook dat de inbreuk op het zelfbeschikkingsrecht van
patiënten steeds zo gering mogelijk moet zijn. Dit heeft ertoe geleid
dat voor dwangtoepassing in de Wet Bopz in beginsel volstaan moet worden met
een gedwongen opname. Hiervoor geldt onder meer het gevaarscriterium. Een
gedwongen opname heeft dan ook nog niet tot gevolg dat op die patiënt
zonder meer dwangbehandeling mag worden toegepast. Dit is eerst mogelijk indien
sprake is van een ernstige gevaarssituatie. Voor behandeling van patiënten –
en dus ook voor gedwongen opgenomen patiënten – is in beginsel
toestemming van de patiënt vereist. In het gezondheidsrecht is de toestemmingeis
voor behandeling «informed consent» als grondbeginsel aanvaard.
Zo is het «informed consent» van de patiënt zowel in de Wet
Bopz, als in de WGBO als een vereiste voor behandeling opgenomen. Een gedwongen opgenomen patiënt kan dus uitsluitend worden behandeld
zonder dat hij daarvoor zijn toestemming heeft gegeven, indien sprake is van
een ernstige gevaarssituatie. In termen van de Wet Bopz wordt in zo'n situatie
gesproken van dwangbehandeling. Bij de toepassing van dwangbehandeling is
niet van belang of de patiënt wel of niet in staat wordt geacht tot een
redelijke waardering van zijn belangen ter zake van zijn behandeling. Evenmin
spelen de soort behandeling of de mate van effectiviteit van die behandeling
voor de geestesstoornis een rol bij de vraag of dwangbehandeling mag worden
toegepast. Toepassing van dwangbehandeling in het kader van de Wet Bopz gaat
dan ook niet in op behandelings- of genezingsmotieven, maar op beveiligingsmotieven.
Uitsluitend het hoofd bieden aan een ernstige gevaarssituatie is van belang. KritiekpuntenDe kritiek van onder andere de Stichting Schizofrenie Nederland en Ypsilon
heeft betrekking op die systematiek van de Wet Bopz en de eisen die gesteld
worden voor het toepassen van dwangbehandeling. Als gevolg daarvan zouden
patiënten, die lijden aan schizofrenie of psychosen, veelal niet kunnen
worden behandeld. Zij menen immers niet ziek te zijn en weigeren dan ook elke
vorm van behandeling die op die ziekte is gericht. Dit terwijl wèl
succesvolle behandelingsmethoden voorhanden zouden zijn. Het advies van de
RVZ ligt in dezelfde lijn wat betreft de kritiek op dit punt. De RVZ is van
oordeel dat de regeling voor dwangbehandeling in de Wet Bopz voor bepaalde
patiënten leidt tot onbevredigende situaties. Voor personen die niet
in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen ter zake van hun
ziekte, leidt de regeling van de Wet Bopz ertoe dat zij onvoldoende bescherming
c.q. zorg krijgen, omdat hun weigering mee te werken aan een behandeling wordt
gerespecteerd. Indien een effectieve behandeling voor de geestesstoornis van
de patiënt bestaat zou – in de visie van de RVZ – dwangbehandeling
mogelijk moeten zijn.KabinetsstandpuntHet kabinet deelt de conclusie van de RVZ dat de huidige criteria voor
dwangbehandeling van de Wet Bopz voor die categorie patiënten (zonder
ziekte-inzicht) in sommige situaties te weinig ruimte voor effectieve zorgverlening
zouden kunnen bieden. Hun weigering om een behandeling te ondergaan, die wel
een aanzienlijke verbetering of genezing van hun ziekte of stoornis kan betekenen,
wordt ten onrechte gerespecteerd. Het kabinet staat dan ook positief tegenover
het advies van de RVZ om de mogelijkheden voor dwangbehandeling voor die categorie
patiënten te verruimen. De RVZ heeft echter ook aangegeven dat die verruiming
voor mogelijkheden van dwangbehandeling bij die groep patiënten niet
op eenvoudige en uniforme wijze kan worden vormgegeven. Een algemene regeling
acht de Raad niet mogelijk. Oplossingen moeten worden gezocht in de praktijk
van de gezondheidzorg en zullen veelal afhankelijk zijn van de situatie van
de indiviuele patiënt in de optiek van de RVZ. Ook het kabinet is van
mening dat ten aanzien van verruiming van dwangbehandeling de nodige voorzichtigheid
in acht moet worden genomen. Een regeling daaromtrent betekent immers een
verstrekkende inbreuk op het zelfbeschikkingsrecht van de gedwongen opgenomen
patiënt en dient om die reden dan ook met de nodige waarborgen te worden
omkleed. Het kabinet neemt de aanbeveling van de RVZ ter harte om meer gegevens
te verkrijgen die van belang zijn voor de besluitvorming over
uitbreiding van de regeling van dwangbehandeling. Daarvoor is zowel juridisch
als zorginhoudelijk onderzoek nodig. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport heeft daartoe reeds een adviesaanvraag doen uitgaan aan de Nederlandse
Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek. Zoals ook reeds in paragraaf
5.1 van deze nota is vermeld, is deze organisatie gevraagd voorstellen te
doen voor onderzoeksprogramma's waarbij ethische en juridische argumenten
over dwangtoepassing in de gezondheidszorg worden meegenomen. Dit jaar nog
zullen de onderzoekers in de gelegenheid worden gesteld voorstellen voor onderzoeksprogramma's
in te dienen. De resultaten van dit onderzoek zijn van belang bij verdere
besluitvorming over dit onderwerp. 6 SLOTBESCHOUWINGDit kabinetsstandpunt op de evaluatie van de Wet Bopz stelt vele, vaak
fundamentele, onderwerpen aan de orde. Het kabinet heeft zich in belangrijke
mate laten leiden door de bevindingen van de Evaluatiecommissie en de RVZ
en de signalen die rechtstreeks vanuit de praktijk zijn ontvangen. Belangrijk
is dat de wet op hoofdlijnen goed te blijkt voldoen aan het doel: de versterking
en bescherming van de rechtspositie van de patiënt voor wie een gedwongen
opname aan de orde is. Op onderdelen zal de Wet Bopz op basis van de aanbevelingen
en adviezen worden aangepast. Het gaat hier vooral om concrete aanpassingen
waardoor het toepassen van de wet in de praktijk wordt verbeterd.Uit de evaluatie blijkt dat er behoefte is aan meer voorlichting over
een aantal cruciale onderdelen van de wet, met name over de toepassing van
het gevaarscriterium. Het kabinet zal dan ook samen met de koepelorganisaties
en de Inspectie een voorlichtingsplan ontwikkelen en uitvoeren. Deze voorlichting
zal zich in het bijzonder richten op de hulpverleners op de werkvloer en de
uitvoerenden in overige bij de wet betrokken organisaties. De voorlichting
zal daarnaast niet alleen betrekking hebben op de toepassing van de wet, maar
nadrukkelijk ook op de verantwoordelijkheden van de instanties en organisaties
voor een adequaat extramuraal zorgaanbod voor de kwetsbare groepen in de samenleving.Met betrekking tot een aantal belangrijke onderwerpen is naar het oordeel
van het kabinet eerst een discussie met het parlement noodzakelijk, alvorens
tot definitieve conclusies kan worden gekomen. Het gaat daarbij met name om
onderwerpen waarbij de vraag aan de orde is bij wie, in welke situaties en
onder welke voorwaarden het gerechtvaardigd is dwang toe te passen. Dit standpunt
geeft de inzet van het kabinet voor deze discussie weer. De uitkomsten van
deze discussie zullen vervolgens de grondslag vormen voor het ontwikkelen
van voorstellen tot wijziging van de Wet Bopz. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-25763-1.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl