Wet toelating zorginstellingen; Verslag schriftelijk overleg over de derde nota van wijziging (kamerstuk 27659, nr. 16)
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-07 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 27659, nr. 17

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum vergadering

11-05-2004

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2003-2004

27659 nr. 17

29-04-2004

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamVragen en opmerkingen van de commissie1. Inleiding2. Transitie en samenhang3. Verschuiving van verantwoordelijkheden4. Instrumenten5. Wijzigingen in het wetsvoorstel5.1. Meer ruimte voor winstoogmerk5.2 Verantwoordelijkheid voor spreiding en bereikbaarheid5.3 Kostenbeheersing5.4 Regiovisie5.5 Naamswijziging6. Artikelsgewijze toelichtingEArtikel 2FArtikel 3Artikel 2 en 3IArtikel 5PBeantwoording door de minister1. Inleiding123456782. Transitie en samenhang910111213141516171819202122232425– Herziening overeenkomstenstelsel zorg (wijziging
Ziekenfondswet en AWBZ)– Aanpassing Wet tarieven gezondheidszorg (WTG ExPres)26272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556573. Verschuiving van verantwoordelijkheden5859606162636465664. Instrumenten6768697071727374755. Wijzigingen in het wetsvoorstel5.1. Meer ruimte voor winstoogmerk767778798081828384855.2. Verantwoordelijkheid voor spreiding en bereikbaarheid868788899091929394955.3. Kostenbeheersing969798991001011021031041055.4. Regiovisie1061075.5. Naamswijziging1081091106. Artikelsgewijze toelichtingOnderdeel C, artikel 1111Onderdeel E, artikel 2112113Onderdeel F, artikel 3114115116Onderdelen E en F, artikelen 2 en 3117Onderdeel I, artikel 5118Onderdeel P, artikel 13119Ondertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 27659Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 191 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
27 659Vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod
van zorginstellingen (Wet toelating zorginstellingen)nr. 17VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEGVastgesteld 29 april 2004De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 heeft over de derde nota van wijziging bij bovengenoemd wetsvoorstel
ter voorbereiding van de plenaire behandeling nog een aantal vragen ter beantwoording
aan de regering voorgelegd.De regering heeft de vragen bij brief van 29 april 2004 beantwoord.Vragen en antwoorden zijn hierna afgedrukt.Vragen en opmerkingen van de commissie1. InleidingDe leden van de CDA-fractie hebben kennis genomen van de derde nota van
wijziging betreffende de Wet exploitatie zorginstellingen (WEZ), nu overigens
tot de Wet toelating zorginstellingen (WTZ) vernoemd. Alvorens meer specifiek
in te gaan op de memorie van toelichting willen deze leden in algemene zin
hun commentaar leveren op deze derde nota van wijziging in de context van
de eerder gevoerde beraadslagingen, inbrengen en adviezen. Zij nodigen de
regering uit ook op dit onderdeel haar mening te geven.Het is voor de leden van de CDA-fractie moeilijk, zo niet onmogelijk,
om op grond van het thans voorliggende wetsvoorstel zich een definitief oordeel
te vormen over de uitwerking van de nu gepresenteerde herziening ten opzichte
van het aanvankelijk ingediende wetsvoorstel. Wat ontbreekt, is een toelichting
op de nu gepresenteerde herziening in het licht van de bezwaren welke door
de verschillende fracties bij de behandeling van WEZ in 2001 naar voren zijn
gebracht, ofwel op welke wijze komt deze herziening tegemoet aan de bezwaren
welke eerder door onder andere de leden van de CDA-fractie naar voren zijn
gebracht. De beraadslagingen in 2001 vonden mede plaats op grond van het zogenaamde
«dummy beleidskader», waarbij juist aan de hand van een praktische
uitwerking de Kamer beter in staat was zich een oordeel te vormen. Deze leden
verzoeken de regering dan ook, alvorens dit wetsvoorstel plenair te behandelen,
een nieuwe dummy samen te stellen, tenzij de regering van mening is, wat deze
leden zich niet kunnen voorstellen, dat ditzelfde (dummy) beleidskader nog
van toepassing is. Zij vragen een toezegging op dit punt. Mede gelet op het
feit dat dit wetsvoorstel vooral een raamwet of proceswet is,
waarbij de inhoud van de nog in te dienen AMvB's pas dan een definitieve beoordeling
mogelijk maakt, kan zo'n dummy daarbij van grote waarde zijn.Nu al willen de leden van de CDA-fractie de regering duidelijk maken dat
de nog op te stellen AMvB's ter uitwerking van het voorliggende wetsvoorstel
een behandeling in de Tweede Kamer daarvan noodzakelijk maken. Daar waar de
Raad van State in 2002 nogal indringende bezwaren had tegen de inhoud van
het wetsvoorstel is het de leden van de CDA-fractie niet duidelijk of met
deze herziening deze bezwaren zijn weggenomen. Is de regering bereid om de
Raad van State nader om advies te vragen of weer te geven op welke punten
de regering met deze herziening is tegemoet gekomen aan het advies van de
Raad van State?In algemene zin zijn de leden van de CDA-fractie benieuwd of dit wetsvoorstel
is of wordt getoetst op administratieve lasten.Samenvattend zijn deze leden van mening dat het doel dat dit wetsvoorstel
beoogd kan worden onderschreven, maar dat er nog te veel onduidelijkheid bestaat
over de wijze waarop met deze WTZ dit doel kan worden bereikt. Zij nodigen
de regering dan ook uit om aan de hand van de hierboven gestelde vragen en
opmerkingen haar opvattingen te verduidelijken.De leden van de PvdA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van
de derde nota van wijziging bij het wetsvoorstel betreffende de herziening
van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen
(Wet exploitatie zorginstellingen). Zij hebben er behoefte aan daarop in te
gaan. In het verloop van dit verslag plaatsen zij daarbij een aantal vragen
en opmerkingen.Ook de leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennis genomen
van de derde nota van wijziging. Zij vinden het van groot belang dat de aanbodkant
van de zorg wordt gedereguleerd, en dat meer aanbod van zorginstellingen tot
stand komt. Zonder een ruim aanbod valt er voor de patiënt weinig te
kiezen en komt vraagsturing niet van de grond. Dit wetsvoorstel vervangt centrale
sturing door de overheid door meer decentrale vraagsturing door bij zorgverlening
betrokken partijen.De kritiek op het oorspronkelijke wetsvoorstel betrof in de ogen van de
leden van de VVD-fractie onder andere: het beleidskader, de exploitatietoestemming,
de regiovisie en het winstverbod. De leden van de VVD-fractie zijn blij met
de inhoudelijke wijzigingen met betrekking tot een aantal van deze kritiekpunten:
de exploitatietoestemming wordt vervangen door een toelatingsysteem, de regiovisie
wordt geschrapt, en er komt meer ruimte voor winstoogmerk in het nieuwe voorstel.Toelating in plaats van toestemming maakt dat de rol van de overheid een
meer passieve wordt in plaats van een actieve. Het schrappen van regiovisies
maakt dat verzekeraars ook echt regisseur van de zorg kunnen worden en dat
deze zijn zorginkooptaken beter kunnen vervullen. Datzelfde geldt voor het
vervangen van het beleidskader door een tweejaarlijkse zorgvisie. Meer mogelijkheden
voor winstoogmerk maakt dat patiënten in de toekomst meer gebruik kunnen
maken van de totale capaciteit van instellingen (dus ook van privé-klinieken).Minder blij zijn de leden van de VVD-fractie nog steeds met de gekozen
opzet. Deze opzet maakt dat veel nader geregeld moet worden via AMvB's. Hierdoor
is niet op voorhand duidelijk hoe de wet zal uitpakken voor de verschillende
sectoren in de zorgsector.De derde nota van wijziging heeft ook bij de leden van de VVD-fractie
geleid tot vragen.Allereerst valt op dat de derde nota van wijziging niet voor advies naar
de Raad van State is gestuurd. Hoe verhoudt zich dit tot de «substantiële»
verbeteringen die in de nota van wijziging worden gepresenteerd?De WTZ is een raamwet waarin kaders voor regelgeving worden aangegeven.
Veel invulling van de kaders gebeurt bij AMvB's. Eisen aangaande de bestuursstructuur,
toelatingseisen voor ordelijke en controleerbare bedrijfsvoering, en de categorieën
instellingen met winstoogmerk die worden toegelaten worden bij AMvB vastgesteld.
Dit maakt het moeilijk om te komen tot een gedegen politiek inhoudelijke afweging.
Waarom is voor deze opzet gekozen? Waarom worden deze zaken niet in de wet
geregeld, opdat helder en duidelijk voor een ieder is wat de consequenties
zijn van deze wet voor de zorgpraktijk? Wordt de sector betrokken bij de totstandkoming
van de AMvB's?De leden van de SP-fractie hebben met interesse de derde nota van wijzing
van de WEZ, de toekomstige WTZ, gelezen. Deze leden stellen vast dat in dit
wetsvoorstel een duidelijke keuze wordt gemaakt voor meer marktwerking, hetgeen
zij vinden een ongewenste ontwikkeling vinden. Zo vrezen zij onder meer dat
door de keuze voor meer marktwerking het moeilijker zal worden de zowel maatschappelijk
als politiek gewenste kleine basisziekenhuizen, ziekenhuizen op menselijke
maat en daarmee een goede bereikbaarheid van ziekenhuiszorg, ook in de toekomst
te behouden.De leden van de SP-fractie stellen vast dat de Raad van State zich over
het oorspronkelijke wetsvoorstel zeer kritisch heeft uitgesproken. Het wetsvoorstel
zou onvoldoende waarborgen bieden voor een samenhangend zorgaanbod als ook
onvoldoende rechtszekerheid voor de instellingen. De Raad van State gaf mede
daarom geen positief advies. De leden van de SP-fractie vinden het dan ook
noodzakelijk om het vernieuwde wetsvoorstel aan de Raad voor te leggen.De leden van de ChristenUnie-fractie hebben met belangstelling kennis
genomen van de derde nota van wijziging betreffende het onderhavige wetsvoorstel.
Zij achten het verhelderend om voortaan over de Wet toelating zorginstellingen
te spreken, maar vragen zich wel af of in het spraakgebruik geen verwarring
ontstaat met de bestaande Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen.
Zij suggereren om de wet daarom af te korten tot WTZi.Het wetsvoorstel maakt deel uit van een veelomvattend traject van vernieuwing
van het zorgstelsel, dat in het teken staat van de overgang van een centraal
aanbodgestuurd naar een decentraal vraaggestuurd systeem, oftewel de introductie
van meer marktwerking in de zorg. De leden van de ChristenUnie-fractie hebben
al eerder te kennen gegeven dit traject kritisch te willen volgen, en hebben
dan ook enkele vragen bij deze wetswijziging.Met belangstelling hebben de leden van de SGP-fractie kennis genomen van
de derde nota van wijziging bij het wetsvoorstel Wet exploitatie zorginstellingen.
Op verschillende belangrijke onderdelen van het voorstel zijn er wijzigingen
voorgesteld waarover deze leden graag meer duidelijkheid ontvangen. In het
verloop van dit verslag stellen zij dit aan de orde.2. Transitie en samenhangDe leden van de CDA-fractie zijn het met de regering eens dat de centrale
aanbodsturing is vastgelopen en dat deze plaats moet maken voor gereguleerde
marktwerking waarvan invoering deelmarktgewijs zal plaatsvinden. Welke criteria
zullen worden gehanteerd, en op welke wijze vindt besluitvorming plaats over
het benoemen/aanwijzen van deelmarkten? Ook in de beschrijving van de verschillende
markttypen (blz. 9) komt dit niet duidelijk naar voren.Het aanbod van zorg moet voldoende zijn om gereguleerde marktwerking toe
te laten, aldus de regering. Hoe wordt dit bepaald, en is dit een functiegerichte
benadering waarbij niet voorop staat welke aanbieder deze zorg levert? Is
de mogelijkheid tot kostenbeheersing het belangrijkste criterium om te worden
toegelaten tot een deelmarkt met gereguleerde marktwerking?Waar mogelijk kan het winstoogmerk worden toegestaan, aldus de regering.
Kan de regering duidelijk maken op welke wijze en door wie dit besluit wordt
genomen? (blz. 5 en 6).Voor contracten met uitvoeringsorganen komen alleen instellingen in aanmerking
die voldoen aan de wettelijke voorschriften ten aanzien van de spreiding en
behoefte op grond van de WZV, aldus de regering. Heeft de regering voldoende
rekening gehouden met het feit dat ook de Tijdelijke Verstrekkingen Wet Maatschappelijke
Dienstverlening (TVWMD) in de WTZ zal moeten opgaan? Zo ja, waaruit blijkt
dit? Wat zijn de wettelijke voorschriften (voor spreiding en behoefte) in
de WTZ en op welke wijze is deze afdwingbaar bij monopolisten in bepaalde
regio's (bijvoorbeeld ziekenhuizen)? Welke sancties denkt de regering op te
leggen indien een monopolist niet aan deze criteria voldoet?Met de regering zijn de leden van de CDA-fractie van mening dat in een
gereguleerde markt prijzen ook een afspiegeling zullen zijn van relatieve
schaarste. Onbedoelde prijsstijgingen kunnen het gevolg zijn. Er zal dus ook
een verruiming moeten komen van de beschikbare capaciteit, aldus de regering.
Wil de regering aangeven welk beleid er door wie moet worden ingezet om de
capaciteit te verruimen? Zijn de hiervoor benodigde financiële middelen
gebonden aan het door de overheid te bepalen budgettaire kader?In een meer open systeem nemen bedrijfsrisico's toe, en zullen hogere
eisen aan de financiële weerbaarheid van instellingen (hogere reserves)
moeten worden gesteld, zo stelt de regering. Deze leden willen graag meer
duidelijkheid op dit punt. Wat betekent dit in de praktijk voor wat betreft
de te hanteren financiële reserves, en welk bedrag is daarmee gemoeid?De huidige WTG bevat onvoldoende prijsinstrumenten om de relatie tussen
prijs en prestatie meer tot uitdrukking te laten komen. De WTG dient daarom
te worden aangepast. Op welke wijze zal dit plaatsvinden?Is dit voor alle sectoren bijvoorbeeld conform een zogenaamde DBC-systeem
of ziet de regering andere mogelijkheden? Wanneer zal de aanpassing van de
WTG naar de kamer worden verzonden? (blz. 7, 8). De regering onderscheidt
een drietal verschillende deelmarkten in de zorg op grond waarvan de budgettering/WTG
meer of minder zal worden losgelaten. Per markttype worden enkele voorbeelden
genoemd. Hebben de leden van de CDA-fractie goed begrepen dat indeling in
deze verscheidene markttypen vooral is ingegeven door de mate waarin op dit
moment kostenbeheersing kan plaatsvinden? Kan de regering ook aangeven wat
in haar visie de meest wenselijke situatie is waarnaar moet worden gestreefd?
Betekent dit dat er beleid moet worden ontwikkeld om uiteindelijk een tweetal
markttypen na te streven, bijvoorbeeld type I en III? Wie bepaalt uiteindelijk
of en wanneer een zorgmarkt tot type I, II of III behoort? Wat is de rol van
de Zorgautoriteit i.o. en de NMa in dit proces? In hoeverre lopen de kerndoelen
van de overheid op het gebied van bereikbaarheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid
parallel met de verdere ontwikkeling van markttypen? Daar waar sprake is van
het toelaten van een beroepsgroep uit de eerste lijn tot markttype I wordt
daarmee de fysiotherapie bedoeld? Hebben de leden van de CDA-fractie goed
begrepen dat in markttype I inderdaad geen vorm van prestatiebekostiging wordt
ingevoerd? Zo ja, betekent dit dat voor de intramurale AWBZ-zorg niet langer
wordt gestreefd naar het vervangen van instellingsbekostiging door enigerlei
vorm van (outputgerichte) zorgbekostiging? Hoe verhoudt zich dit tot de uitgangspunten
in het kader van de modernisering AWBZ? In hoeverre wordt voor markttype I
en II het bouwregime aangepast? (blz. 9 en 10).De leden van de fractie van de PvdA zien de begrippen «voldoende
aanbod» en «zoveel mogelijk ruimte voor verzekeraars» graag
nader ingevuld. Wat is de minister precies van plan te ondernemen om te komen
tot een verruiming van de beschikbare capaciteit, zowel vanwege de schaarste
in het zorgaanbod als ter voorkoming van ongewenste prijsstijgingen? Deze
leden zien een uitgebreid antwoord op deze vraag graag tegemoet. Hoe is de
«ruimte voor verzekeraars» te rijmen met het geneesmiddelenbeleid,
waarbij de ruimte voor verzekeraars om preferentiebeleid te kunnen voeren,
ook wanneer apothekers weigeren een contract te sluiten, niet wettelijk wordt
geregeld?Wat wordt precies bedoeld met «waar mogelijk, winstoogmerk kan worden
toegestaan»? Waar ziet de regering dit als mogelijkheid? Zou de winst
gemaximaliseerd worden? Wordt geregeld dat de winst weer aan de zorg wordt
besteed?Bij selectieve onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen,
dient in het kader van de zorgplicht van verzekeraars duidelijk te zijn welke
grenzen de regering aangeeft voor spreiding en bereikbaarheid (aanbod) van
zorg. De leden van de fractie van de PvdA vragen hoe dit vorm wordt gegeven.Het volledig loslaten van de aanbodsturing in één keer kan
leiden tot explosieve kostenstijgingen. De leden van de PvdA-fractie steunen
de gefaseerde doorvoering van marktwerking. De WTZ krijgt op deze manier het
karakter van een proceswet. Kunt u een overzicht geven waarin het tijdpad
van dit proces aangeven wordt en waarbij aangegeven wordt welke wetswijzigingen,
wanneer en in welke volgorde zullen plaatsvinden in de verschillende bestaande
wetten?De leden van de fractie van de PvdA vragen hoe ervoor wordt gezorgd dat
er voldoende capaciteit is, er geen sprake meer is van aanbodschaarste, voordat
bijvoorbeeld de (omgekeerde) contracteerplicht wordt losgelaten. Daar de afschaffing
van de contracteerplicht al in een gevorderd stadium is, vragen deze leden
hoe de regering in korte tijd denkt zorg te kunnen dragen voor het oplossen
van aanbodschaarste en invoering van meer marktconforme bekostiging van instellingen.Op welke manier is de regering van plan een versteviging van de solvabiliteit
van zorginstellingen te verwezenlijken, zonder dat dit ten koste gaat van
de kwaliteit, de innovativiteit en de continue capaciteitsgroei van het zorgaanbod,
denkend ook aan de door de regering aangegeven trend naar kortdurend verblijf
en verblijf thuis en naar meer poliklinische behandelingen, en dus de vraag
naar (de bouw van) meer poli's?Welke oplossing draagt de regering aan voor zorginstellingen die ten gevolge
van de hogere solvabiliteitseisen van kapitaalverschaffers niet de gewenste
financiële middelen tot hun beschikking krijgen gedurende de «overgangsperiode»?
De leden van de PvdA-fractie denken dan bijvoorbeeld aan de ver- en aanbouw
van verzorgingshuizen, waarvan de toekomstige capaciteit wel in de regioplannen
is meegenomen of onzekerheid over de inkomsten ten gevolge van de nog onduidelijke
uitkomsten van de onderhandelingen van ziekenhuizen met zorgverzekeraars over
het vrije segment van de Diagnose Behandel Combinaties (DBC's).De leden van de PvdA-fractie vragen welke middelen en instrumenten de
Zorgautoriteit i.o. in handen krijgt om in de deelmarkten type II ex-ante
te zorgen voor een efficiënte prijsstelling. Waarin zal de methode die
de Zorgautoriteit i.o. daarvoor gaat gebruiken verschillen van de werkwijze
van de manier waarop het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) de WTG handhaaft?
Indien de situatie zal ontstaan van een tegengesteld belang tussen de verantwoordelijkheden
van het CTG – hoeder van de tarifering in de zorg – en de Zorgautoriteit
i.o. – hoeder van eerlijke marktwerking – hoe wordt dit dan opgelost?
Hoe wordt bij een dergelijke belangenverstrengeling naar de buitenwacht duidelijk
gemaakt of er sprake is geweest van een evenwichtige afweging en een transparant
besluitvormingsproces? Op welke manier bereiden de NMa en de Zorgautoriteit
i.o. zich voor op prijsstijgingen, oneerlijke concurrentie en faillissementen?
Welke van deze twee instellingen is van plan om wat te ondernemen als er zich
ten gevolge van de gereguleerde concurrentie toch onmatige prijsstijgingen
voordoen? Heeft de NMa instrumenten en middelen in handen om faillissement
te voorkomen of af te wenden?De leden van de fractie van de PvdA steunen de stelling dat het noodzakelijk
is dat de overheid een visie heeft op de publieke belangen van iedere deelmarkt,
en de wijze waarop deze belangen in een marktomgeving gewaarborgd zullen worden.
Graag horen deze leden wat de visie van de regering in deze is, en hoe ze
dit zal bewerkstelligen.De leden van de PvdA-fractie hebben met tevredenheid kennisgenomen van
het voornemen van de minister de zorgmarkt onder te verdelen in deelmarkten,
en per deelmarkt apart te bekijken welke al dan niet geschikt is om over te
gaan op meer marktwerking. Op basis van welke criteria acht de minister de
deelmarkt van de hulpmiddelen geschikt om deze tot ontwikkelde deelmarkt te
bestempelen (markttype III)? Op welke beroepsgroep uit de eerste lijn doelt
de regering wanneer zij aankondigt dat deze mogelijk in 2005 tot markttype
III gaat behoren? Hoe gaat de regering controleren of er sprake is van strategisch
gedrag – zoals bij voorbeeld kruissubsidiëring – indien een
zorgaanbieder zich beweegt op verschillende deelmarkten?De leden van de fractie van de PvdA vragen welk tijdspad wordt gehanteerd
ten aanzien van de aanpassing van de verzekeringswetgeving, de WTG en WZV?De leden van de VVD-fractie zijn blij dat de toestemming uit de WEZ is
vervangen door een toelating. Een toelating veronderstelt een meer terughoudende
overheid in plaats van een actieve overheid die op verzoek toestemming voor
iets geeft. Niet duidelijk is wat deze wijziging precies omhelst. Hoe gaat
het WTZ-toelatingsbeleid er concreet uitzien? Welke principiële uitgangspunten
liggen ten grondslag aan het nieuwe WTZ-toelatingsbeleid? Wat zijn de juridische
gevolgen van dit nieuwe beleid en in welk opzicht vervangt het nieuwe toelatingsbeleid
de gedetailleerde regelgeving van de WEZ? Betekent het systeem van toelatingen
dat een zorginstelling zonder reactie, binnen een bepaalde termijn, van de
overheid deze instelling automatisch wordt toegelaten? Binnen welke termijn
dient de overheid uitsluitsel te geven over verzoeken tot toelating? Graag
een uitgebreide toelichting op dit onderdeel! Niet duidelijk is welke onderdelen
van de verschillende zorgsectoren onder de WTZ gaan vallen. Kan de regering
schematisch aangeven welke onderdelen allemaal onder de WTZ gaan vallen en
waarom, en welke niet en de redenen daarvan?Niet duidelijk is ook wat de rol van verzekeraars en het zorgkantoor in
de WTZ zijn. Kan de regering ingaan op de (regie-)rol die zij hebben in het
kader van de WTZ? Wat is de toekomstige rol van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen?
Wat is de rol van het zorgkantoor in de WTZ ten opzichte van de WEZ? Hoe maakt
de minister aan het veld duidelijk wat de gevolgen zijn van de WTZ voor de
zorgpraktijk in verschillende deelsectoren als gevolg van de gedifferentieerde
benadering?Volgens de WTZ vallen renovatie en vervangende nieuwbouw onder de verantwoordelijkheid
van de instelling. Hoe worden beide gefinancierd volgens de WTZ nu het systeem
van trekkingsrechten komt te vervallen?Een belangrijke overheidstaak is het bewaken van de toegankelijkheid van
de zorg. Niet duidelijk is welk normatief kader hiervoor gaat gelden. Kan
worden aangegeven welke normen geformuleerd gaan worden op het niveau van
functies, locaties of zorgvormen?Volgens de nieuwe WTZ is het de bedoeling dat de minister per twee jaar
zijn visie kenbaar maakt ten aanzien van behoefte- en spreidingscriteria van
zorginstellingen. Waarom is gekozen voor een termijn van twee jaar? Is dit
niet te vaak, met als gevolg dat om de twee jaar beleidswijzigingen optreden?
Waarom kan niet worden volstaan met bijvoorbeeld éénmaal per tien jaar, mede in het licht van veranderende marktverhoudingen?
Wat is de juridische status van deze visie, en waarin onderscheidt zich deze
visie van het beleidskader, zoals neergelegd in de WEZ?Is de WTZ een tijdelijke wet? Zo nee, waarom niet?Hoe ziet de overgang, in de tijd bezien, van aanbod- naar vraagsturing
er volgens de WTZ uit? Op welke momenten worden welke vormen van aanbodsturing
losgelaten?Op basis van welke criteria wordt wanneer en waar in de zorgsector winstoogmerk
toegestaan?Welke deelmarkten worden thans onderzocht in het kader van de systematische
marktanalyse? Zijn er deelmarkten uitgezonderd van dit onderzoek en, zo ja,
welke redenen liggen hieraan ten grondslag? Hoe wordt bepaald of sprake is
van een «markt» in een bepaalde sector? (blz. 7)Welk overheidsbeleid gaat de beschikbare capaciteit verruimen? Met hoeveel
moet de beschikbare capaciteit per deelsector worden verruimd om de overgang
van aanbodsturing naar optimale vraagsturing te bewerkstelligen? (blz. 8)In een meer open systeem nemen de bedrijfsrisico's toe, en zullen navenant
ook hogere eisen aan de financiële weerbaarheid van zorginstellingen
worden gesteld. Deze veranderingen vergen tijd. Welke mogelijkheden hebben
zorginstellingen om hun financiële weerbaarheid te vergroten als gevolg
van de toenemende risico's?Hebben zorginstellingen volgens de huidige planning voldoende tijd om
te voldoen aan de strengere solvabiliteitseisen? Wat is de stand van zaken
op dit moment als het gaat om de financierbaarheid van de zorgsector in het
licht van de overgang van aanbod- naar vraagsturing?Kan de regering aangeven hoe instellingen worden gefaciliteerd om hun
nieuwe rol in een marktsituatie waar te maken? Hierbij valt te denken aan
de noodzaak van een groter eigen vermogen, en bijvoorbeeld de DBC-systematiek
waar al dan niet de kapitaallasten in meegenomen worden. Om hoeveel geld gaat
het hier naar schatting?Waar is de indeling in drie deelmarkten op gebaseerd? Zijn deze uitkomst
van de systematische marktanalyse? Wat betekent deze indeling voor de toelatingseisen?
Hoe zien deze er per deelmarkt uit? Hoe verhouden deze zich tot andere wet-
en regelgeving; bijvoorbeeld de Kwaliteitswet? Welke deelmarkten maken deel
uit van de lopende analyse?Al naar gelang de macrobudgettaire situatie het toestaat worden markten
vrijgelaten.Is het vrijlaten van deelmarkten alleen afhankelijk van de macrobudgettaire
situatie? Op grond waarvan kan nog meer worden besloten om een deelmarkt gedeeltelijk
of geheel vrij te laten? Welke typen overheidsregulering gelden voor de verschillende
deelmarkten?Wie bepaalt tot welk type I, II of III een zorgmarkt behoort? Is dit alleen
de overheid? Wat is de rol van de Zorgautoriteit i.o. in deze? Wat is de rol
van de NMa, die momenteel tot een eigen toetsingsdocument ten behoeve van
de AWBZ wil komen?Kan de overheid besluiten om bij een verslechterende macro-economische
situatie haar greep weer te versterken? Wat betekent dit voor de voorspelbaarheid
van overheidsbeleid?Wat betekent dit voor het gedrag van instellingen die geacht worden met
elkaar te concurreren? Wie draagt de financiële consequenties van overheidsingrijpen?Een belangrijke vorm van marktfalen komt voort uit een ongelijke verdeling
van informatie (asymmetrische informatie) tussen aanbieder en afnemer (patiënt).
Dit probleem doet zich voor wanneer de markt onvoldoende transparant is en
partijen geen gelijke informatie hebben over bijvoorbeeld de kwaliteit van
het verhandelde product. Er komen dan transacties tot stand die niet gebaseerd
zijn op juiste kennis over het product en die om die reden minder efficiënt
zijn. Als de kwaliteit van het aanbod op de markt moeilijk waarneembaar
is, kan dat de kwaliteit van de hele markt schaden. Hoe gaat de regering deze
vorm van marktfalen minimaliseren? Wat gaat de regering doen om de positie
van patiënten te versterken?In het kader van het voorkomen van marktfalen is een toezichthouder essentieel.
Wat worden de taken van deze toezichthouder? Hoe verhoudt zich de rol van
de toezichthouder tot de rol van de overheid?De leden van de SP-fractie stellen vast dat de overheid daar waar mogelijk
instellingen met winstoogmerk wil toestaan. Deze leden vragen onder welke
voorwaarden de minister dit mogelijk acht. Zij zijn van mening dat winstoogmerk
niet thuishoort in een publieke voorziening als de gezondheidszorg. Allereerst
dient collectief bijeengebracht geld niet in zakken van aandeelhouders te
verdwijnen. Ten tweede is het risico groot dat het maken van winst een grotere
rol gaat spelen dan het publiek belang; in dit geval het bewaken van de kwaliteit
en gelijke toegankelijkheid van de zorg. Wat is de mening van de minister
hierover en hoe wil hij deze gevolgen voorkomen?De leden van de SP-fractie stellen voorts vast dat de omgekeerde contracteerplicht
afgeschaft gaat worden om plaats te maken voor selectieve onderhandelingen.
Ervaringen uit bijvoorbeeld de huisartsenzorg leren dat de onderhandelingen
extra werkdruk en bureaucratie met zich mee brengen. Zij zouden graag vernemen
hoe dit voorkomen gaat worden.Hoewel het voorliggende voorstel niet het oogmerk heeft de (omgekeerde)
contracteerplicht op te heffen, besteedt de toelichting terecht aandacht aan
dit onderwerp. De leden van de SGP-fractie constateren dat er wordt gesproken
over de noodzakelijke behoedzaamheid die bij dit onderwerp is vereist. Gezien
de vaak lange gebruiksduur van gebouwen moet er voldoende duidelijkheid zijn
over de financiële gevolgen, voordat er eventueel overgegaan wordt tot
beëindiging van de contracteerplicht. Zij hebben de indruk dat de toelichting
te gemakkelijk voorbijgaat aan de mogelijke gevolgen voor de op blz. 7 genoemde
«instellingen met hoge verpleegdagtarieven». Zij willen daarom
graag een duidelijk antwoord op de volgende vragen. Welke betekenis heeft
het voorliggende wetsvoorstel voor bestaande instellingen die als gevolg van
de opheffing van de contracteerplicht, te kampen krijgen met hoge kapitaallasten
als zorgverzekeraars niet bereid zijn met die instelling een contract af te
sluiten? Welke mogelijkheden heeft een dergelijke instelling om de toelating
alsnog te gelde te maken? Wie is dan verantwoordelijk voor de eventueel optredende
financiële tekorten?In paragraaf 2.3 worden verschillende marktvormen geschetst die op
de deelmarkten voor zullen komen. Terecht constateert de minister dat definiëring
en analyse van die deelmarkten nodig is, en vooral ook dat de overheid een
visie dient te hebben op de publieke belangen in die deelmarkten en de manier
waarop die belangen zullen worden geborgd. Op welke termijn is deze analyse
te verwachten? Wat betekent die analyse voor de totstandkoming van dit wetsvoorstel?
Op welke manier wordt de uiteindelijke beslissing genomen welk markttype voor
een bepaalde deelmarkt zal gelden? Hoe is de relatie met de tweejaarlijkse
«visie» van het kabinet?3. Verschuiving van verantwoordelijkhedenMet de regering zijn de leden van de CDA-fractie van mening dat vraaggerichte
sturing een verschuiving van verantwoordelijkheden vereist. Maar daar waar
de regering duidelijk maakt dat de overheid voorwaarden stelt ter bewaking
van de publieke belangen (kwaliteit, bereikbaarheid, doelmatigheid) wordt
tegelijkertijd gesteld dat «instellingen vrij zijn in het nemen
van hun investeringsbeslissingen en als het gaat om wat of wanneer te bouwen
wordt dit aan de instellingen overgelaten» (blz. 12). Het komt
de leden van de CDA-fractie voor dat op dit punt tussen overheid en instellingen
enige frictie zou kunnen ontstaan. Hoe kan de overheid (bijvoorbeeld) een
ziekenhuis dwingen om de bereikbaarheid van ziekenhuiszorg ook in dunbevolkte
regio's te garanderen, daar waar instellingen zelf de investeringsbeslissingen
mogen nemen? Wat zijn bijvoorbeeld de sancties, indien instellingen weigeren
de gewenste bereikbaarheidsnormen na te leven? Wat is de betekenis van het
lange termijn huisvestingsplan bij de te nemen investeringsbeslissingen? Betekent
het «vrij zijn» om te investeren dat dit niet langer afhankelijk
is van het Budgettaire Kader Zorg met de daarin tot nu toe bepaalde ruimte?
Kortom, de leden van de CDA-fractie nodigen de regering uit om aan de hand
van enkele bestaande knelpunten (bijvoorbeeld Emmeloord, Oldenzaal) zichtbaar
te maken hoe en op welke wijze deze WTZ een beter instrument is dan de huidige
WZV.De leden van de PvdA-fractie vragen de regering welke criteria zij hanteert
bij het bepalen van de ondergrens als het gaat om beschikbaarheid. Wanneer
is er voldoende capaciteit? Als het gaat om bereikbaarheid; wat is een reële
afstand om te moeten bereizen, bijvoorbeeld voor een geriatrische patiënt?
Op welke manier is de regering van plan de ondergrenzen van kwaliteit in de
zorg te definiëren? Wat wordt precies verstaan onder basisfuncties?De leden van de SP-fractie zijn voorstander van vraaggestuurde zorg. Zij
vragen of dit niet beter door de overheid geregeld kan worden dan door de
markt. De markt zal zich wel op de vraag richten, maar ook op het grote geld.
De markt heeft geen belang bij een eerlijke verdeling van het zorgaanbod.
Hoe wil de regering voorkomen dat er een verschuiving plaatsvindt van intensieve
en noodzakelijke zorg, zoals geriatrie, naar zorg die snel veel geld opbrengt
maar wellicht minder noodzakelijk is?De leden van de SP-fractie stellen vast dat instellingen vrij zijn in
het nemen van hun investeringsbeslissingen en zelf verantwoordelijk zijn voor
de financiering. Deze leden vragen wat hier precies mee bedoeld wordt. Kunnen
instellingen zich bijvoorbeeld deels afhankelijk maken van sponsoring? In
het wetsvoorstel wordt aangegeven dat de speelruimte van de instellingen als
het gaat om verantwoordelijkheden waar maken niet oneindig is. Waar ligt voor
de regering de grens, en wat zijn de mogelijkheden om in te grijpen?In de verdeling van de verantwoordelijkheden kent de centrale overheid
zich in dit wetsvoorstel een beperkte rol toe in de borging van de publieke
belangen. Graag ontvangen de leden van de SGP-fractie meer duidelijkheid over
de manier waarop het huidige kabinet de toegankelijkheid, de kwaliteit en
de doelmatigheid concreet denkt in te vullen. Met andere woorden: waar ligt
de ondergrens?Voor de leden van de SGP-fractie is het bij de beoordeling van het wetsvoorstel
van groot belang om duidelijkheid te hebben over de manier waarop de bovenregionaal
werkende instellingen in de voorstellen een plaats krijgen. Betekent het afschaffen
van de regiovisie naar de mening van de regering een voor- of een nadeel voor
dergelijke instellingen? Is het risico niet groot dat geen enkele verzekeraar
zich echt verantwoordelijk voelt om met die instellingen een contract te sluiten?4. InstrumentenMet de regering zijn de leden van de CDA-fractie van mening dat er eisen
gesteld dienen te worden aan goed bestuur en management (Good Governance).
Welke concrete voorstellen staan de regering voor ogen om dit
te bereiken, en vooral welke sancties zijn mogelijk om slecht management aan
te pakken? Kan of mag een instelling in de komende jaren ook failliet gaan?De leden van de fractie van de PvdA hechten zeer aan het helder en eenduidig
vaststellen van de verantwoordelijkheid van de overheid in het garanderen
van voldoende toegankelijke zorg van goede kwaliteit. Daarbij is het van belang
dat de overheid over instrumenten beschikt om die garantie af te kunnen geven.
In het hoofdlijnendebat is gesproken over het behoeftebegrip. Deze leden denken
dat het opnemen van het behoeftebegrip in de wet ervoor kan zorgen dat de
basiszorg gewaarborgd blijft, ook in gebieden buiten de randstad. Het gaat
er daarbij om dat een Kamerbrede consensus over een absolute garantie van
basiszorg in Nederland in de wet wordt vastgelegd. In het wettelijke beleidskader
worden de criteria vastgelegd waarop de aanvragen worden beoordeeld. De leden
van de fractie van de PvdA zien het beleidskader als de invulling van de verantwoordelijkheid
van de overheid betreffende het waarborgen van voldoende goede en toegankelijke
zorg en als instrument voor vraagsturing. Zij zoeken dus naar een manier om
de behoefte, de vraag naar zorg een zo nadrukkelijk mogelijke plaats te geven
in het beleidskader. Deze leden stellen vast dat in de afgelopen jaren het
capaciteitsprobleem een belangrijke rol heeft gespeeld, en dat de ideale situatie
van een lichte overcapaciteit nog.De leden van de fractie van de PvdA gaan er van uit dat de beleidsregels
ex artikel 3 WZV op dit moment in de prakrijk het door jurisprudentie erkende
kader vormen waaraan wordt getoetst bij aanvragen van ziekenhuizen voor fusie
en functieherverdeling. Beleidsregels zijn de basis voor het beleid van de
minister betreffende functieherverdelingsvoornemens van ziekenhuisdirecties.De uitgangspunten hierbij zijn regionale context, effecten van nabijgelegen
ziekenhuizen, noodzaak tot concentratie en de noodzaak om de stakeholders
bij besluitvorming te betrekken en daarmee besluitvorming transparant te maken.Deze leden vragen in hoeverre deze uitgangspunten in de nieuwe WTZ tot
uitdrukking komen. Waar zitten de verschillen?In de memorie van toelichting wordt gesteld dat geregeld kán worden
dat (bepaalde) ziekenhuizen hun spoedeisende eerste hulp niet mogen sluiten
of op een andere locatie onderbrengen, zonder toestemming van de centrale
overheid. De leden van de fractie van de PvdA vragen waarom wordt uitgegaan
van een mogelijkheid daartoe en waarom niet wettelijk wordt vastgelegd dát
de centrale overheid hier toestemming voor moet geven. Immers de overheid
is verantwoordelijk voor publieke belangen als toegankelijkheid, kwaliteit
en doelmatigheid.Deze leden zouden graag zien dat in de WTZ wordt geregeld dat zorginstellingen
bepaalde diensten, zoals spoedeisende eerste hulp, niet mogen sluiten of op
een andere locatie mogen onderbrengen, zonder toestemming van de centrale
overheid. Juist vanwege het feit dat er sprake is van een juridisch ingewikkeld
thema, waarbij verschillende interpretatiemogelijkheden aan de orde zijn maakt
dat de leden van de fractie van de PvdA vinden dat de grenzen van de juridische
houdbaarheid helder moeten zijn en wettelijk moeten worden vastgelegd in plaats
van te laten worden bepaald door eventuele jurisprudentie.Welke functie beoogt de minister een eventuele Zorgkamer toe te delen,
en hoe zou deze functie zich verhouden tot de Zorgautoriteit i.o. en de NMa?Op welke wijze maakt de WTZ het mogelijk om voorschriften te verbinden
aan toelating, zo vragen de leden van de VVD-fractie? Om welke voorschriften
gaat het hierbij?De leden van de SP-fractie zijn blij te vernemen dat er in de toelichting
aandacht is voor de onrust onder de bevolking. Aangegeven wordt dat de huidige
WZV geen afdoende oplossing biedt om de bereikbaarheidsproblematiek voor bepaalde
essentiële functies aan te pakken. Voor deze leden is het echter niet
geheel duidelijk hoe, concreet, de WTZ deze oplossing wel gaat bieden. Op
basis van welke artikelen in dit wetvoorstel kan de minister een dreigende
sluiting van een ziekenhuis of een afdeling, straks tegenhouden? Was om de
bereikbaarheid van ziekenhuiszorg te bewaken het niet beter en eenvoudiger
geweest om te kiezen voor een aanpassing van de WZV?Volgens de memorie van toelichting gaat het decentraal vraaggericht zorgstelsel
samen met de mogelijkheid om voorwaarden te verbinden aan de toelating. Deze
regels zullen vastgelegd worden in beleidsregels. De leden van de SGP-fractie
zijn een voorstander van de mogelijkheid om bijvoorbeeld in het kader van
een goede spreiding van voorzieningen regels te stellen. Tegelijkertijd moet
ervoor worden gewaakt dat er niet opnieuw een zeer gedetailleerd stelsel van
regels ontstaat. Hoe ver kunnen deze beleidsregels gaan? Wat is de concrete
inzet van de Minister op dit punt? Graag ontvangen deze leden inzicht in deze
beleidsregels.Belangrijk is ook voor deze leden om helder te hebben hoe de verantwoordelijkheden
precies zijn verdeeld. Waarom heeft de minister op dit punt voor beleidsregels
gekozen? Verdient het geen aanbeveling om voorwaarden die soms zeer sterk
kunnen ingrijpen op het stelsel, vast te leggen in hogere vormen van regelgeving?5. Wijzigingen in het wetsvoorstel5.1. Meer ruimte voor winstoogmerkDe regering beperkt in dit voorstel tot wetswijziging het verbod op winstoogmerk
tot die instellingen die er voor kiezen zorg te verlenen als bedoeld in de
ZFW en AWBZ (collectief gefinancierde zorg), terwijl instellingen die geen
contract willen met een ziekenfonds of zorgkantoor niet meer vallen binnen
het verbod op winstoogmerk, aldus de leden van de PvdA-fractie. Bovendien
streeft de regering ook binnen de categorie instellingen die collectief gefinancierde
zorg verlenen naar verdergaande vrijheden op het gebied van winstoogmerk.
Deze leden vragen waarom er niet voor is gekozen dat de reikwijdte van de
wet zich uitstrekt over alle instellingen die zorg verlenen die verzekerd
is op grond van de AWBZ of de ZFW, ongeacht de wijze waarop de kosten van
de zorgverlening worden vergoed. Bij AMVB zouden dan (categorieën van)
instellingen kunnen worden aangewezen waarop de WTZ (gedeeltelijk) niet van
toepassing is.Welke situatie zal in de praktijk nopen tot verdere regulering (overheidsbemoeienis)
ten aanzien van het winstoogmerk?Hoe gaat u bewerkstelligen dat zorginstellingen met winstoogmerk sneller
kunnen toetreden tot de zorgmarkt, zo vragen de leden van de VVD-fractie.
Waarom is de toelating van zorginstellingen met een winstoogmerk niet in de
wet zelf geregeld, maar bij AMvB? Blijft als gevolg van deze aanpak niet een
belangrijke toetredingsdrempel voor instellingen met winstoogmerk bestaan?Wat bedoelt de regering met verdergaande vrijheden op het punt van winstoogmerk?
Aan welke categorieën van collectief gefinancierde instellingen wordt
gedacht? Aan welke voorwaarden moeten deze instellingen voldoen?Met de nota van wijziging worden de mogelijkheden tot winstoogmerk verruimd.
Naar de leden van de ChristenUnie-fractie aannemen, gaat het hier
om winst in de zin van uitkeringen aan directie en/of aandeelhouders. Deze
ontvangen daarmee een rendement op de door hun geïnvesteerde middelen,
maar lopen daarmee ook meer risico. Is het voor de bedrijfsvoering van zorginstellingen
inderdaad nodig meer eigen kapitaal aan te trekken? Is de financiering met
vreemd kapitaal (banken) op dit moment een probleem?In hoeverre is het toegestaan dat werknemers en specialisten investeren
in de eigen zorginstelling door medeaandeelhouder te worden, zo vragen de
leden van de ChristenUnie-fractie. Kan dit betekenen dat op den duur de zorg-CAO's
komen te vervallen of niet meer voor iedereen geldend zijn?De leden van de ChristenUnie-fractie begrijpen het voorgestelde artikel
4 zo, dat het winstoogmerk slechts toegestaan wordt voor bepaalde deelmarkten.
Zij vragen of een ziekenhuis zich hierdoor genoodzaakt moet zien op te splitsen
in twee zelfstandige rechtspersonen, waarvan de één een winstoogmerk
heeft en de ander niet. Zo ja, dient dan ook al het personeel een keuze te
maken tussen indiensttreding bij één van beide rechtspersonen,
en zo nee, welke (minder ingrijpende) constructies zijn dan mogelijk, zo vragen
deze leden.Een van de voorgestelde wijzigingen is om de mogelijkheid te openen om
winstoogmerk toe te staan. Graag ontvangen de leden van de SGP-fractie een
nauwkeuriger motivering voor deze wijziging. Wat is de betekenis hiervan voor
zeggenschap van de rijksoverheid over het budget van de Ziekenfondswet en
de AWBZ? Aan welke voorwaarden wordt gedacht bij het bieden van de mogelijkheid
om winst te maken? Moet ook gedacht worden aan specifieke kwaliteitsvoorwaarden?Vooralsnog staan er in de toelichting geen concrete plannen op dit punt.
Hoe ver denkt de regering te gaan? Wat zijn de verwachte ontwikkelingen?De keerzijde van winstoogmerk is de mogelijkheid van faillissement van
een zorginstelling. Deelt de regering deze gedachte? Wat betekent dit voor
het toekomstige beleid?Er kunnen zich problemen voordoen met de relatie tussen de mogelijkheid
om beleidsregels te stellen en de financiële verantwoordelijkheid van
de zorginstelling. De voorwaarden die de regering stelt aan de exploitatie
van een instelling kunnen immers negatieve financiële gevolgen hebben
voor een instelling. Hoe zal hiermee in de toekomst worden omgegaan? Betekent
het winstoogmerk automatisch dat de regering ook niet meer zal overgaan tot
het bieden van extra budgetten voor bijvoorbeeld de instandhouding van spoedeisende
eerste hulp of kleine ziekenhuizen?5.2 Verantwoordelijkheid voor spreiding en bereikbaarheidIn hoofdstuk 5.2 zegt de regering dat daar waar de bereikbaarheid in het
geding komt de overheid met het instrumentarium dat dit wetsvoorstel biedt
effectiever zal zijn dan met het huidige instrumentarium. Zoals eerder in
dit verslag opgemerkt zagen de leden van de CDA-fractie graag wat meer praktische
toelichting op deze stellingname. Vooraf zullen door de overheid criteria
(voor bijvoorbeeld) spreiding worden gesteld welke worden vastgelegd in beleidsregels.
Hoe komen deze criteria tot stand en heeft de Kamer het recht om beleidsregels
te wijzigen of af te keuren?Voor welke terreinen van zorg hecht de regering een bijzonder belang aan
de bereikbaarheid? Welke instrumenten heeft de overheid ter beschikking om
spreiding te verwezenlijken (behalve artikel 2), zo vragen de leden van de
PvdA-fractie.De leden van de PvdA-fractie hechten er zeer aan dat wettelijk wordt vastgelegd
dat de regering verplicht is inrichting te geven aan de beschikbaarheid en
kwaliteit van zorg bij die terreinen van zorg waarvan zij de bereikbaarheid
van bijzonder belang acht. Door inhoud te geven aan een behoeftebegrip kunnen
garanties voor goede basiszorg die invulling geeft aan die behoeftes wettelijk
worden vastgelegd. Deelt de regering de mening van deze leden dat het definiëren
van een behoeftebegrip hierbij een rol kan spelen? De leden van de PvdA-fractie
achten het van belang de garanties voor spreiding en bereikbaarheid in de
wet op te nemen. Zij zijn van mening dat het aanbeveling verdient slechts
zaken via AMvB's te regelen die de garantie van goede toegankelijke zorg niet
direct beïnvloeden. Op die manier blijft de wet immers overzichtelijk
en wordt alleen het noodzakelijke bij wet geregeld. De specifieke en gedetailleerde
wijze waarop de invulling van bereikbaarheid door de zorginstellingen zelf
wordt gegeven, kan bij AMvB worden geregeld. Deelt de regering deze visie
op de verhouding tussen vastleggen bij wet en AMvB? Welke criteria hanteert
de regering voor de onderverdeling tussen invulling bij wet enerzijds en invulling
via AMvB anderzijds?Waarom acht de regering dit nieuwe instrumentarium effectiever?Wie stelt wanneer de objectieve criteria vast, op basis waarvan de minimumvoorwaarden
worden vastgesteld waaraan zorginstellingen dienen te voldoen om zorg te mogen
aanbieden?De leden van de ChristenUnie-fractie constateren dat de minister in beleidsregels
eisen zal stellen ten aanzien van de spreiding van die vormen van zorg ten
aanzien waarvan aan de bereikbaarheid een bijzonder belang moet worden gehecht.
Daarvan wordt in de memorie van toelichting slechts het voorbeeld van de spoedeisende
eerste hulp genoemd. Kan de regering aangeven aan welke vormen van zorg nog
meer gedacht wordt? Bij kleine streekziekenhuizen gaat het immers gewoonlijk
om meer basisspecialismen.De leden van de ChristenUnie-fractie vragen een reactie op de suggestie
om de instellingen die verantwoordelijk zijn voor het spoedeisend ambulancevervoer
onder te brengen in de WTZ. Kan de regering ingaan op de voor en nadelen van
integratie van de Wet ambulancevervoer in de WTZ?«De overheidssturing ten aanzien van de individuele instellingen
dient altijd zijn basis te vinden in de vooraf in de beleidsregels vastgelegde
criteria», aldus de memorie van toelichting. De leden van de ChristenUnie-fractie
herkennen zich in dit uitgangspunt, maar vragen naar de betekenis ervan in
de praktijk. Bij de recente commotie rond de IJsselmeerziekenhuizen wees de
minister van VWS al naar onderhavige wetswijziging (brief aan de Tweede Kamer,
27 295, nr. 56), waarbij hij nadrukkelijk wees op de mogelijkheid
om in individuele situaties te kunnen sturen. Daarom leggen de leden van de
ChristenUnie-fractie de regering de situatie in de IJsselmeerziekenhuizen
voor als casuspositie: als de WTZ in de nu voorgestelde vorm had bestaan ten
tijde van de reorganisatie van deze ziekenhuizen, had de minister dan kunnen
ingrijpen?Kan de minister aangeven in welk detail de toelatingen van instellingen
worden beschreven. Is het mogelijk daarvan enkele voorbeelden te geven voor
de verschillende sectoren, zo vragen de leden van de ChristenUnie-fractie?Op blz. 14 van de toelichting lezen de leden van de SGP-fractie dat de
overheidsbemoeienis beperkt blijft tot het basisniveau. Zoals al eerder aangegeven
is het belangrijk om van tevoren duidelijkheid te hebben over de inzet van
de regering op dit punt. Aan welke minimumvoorwaarden moet worden gedacht?
Op welke wijze krijgen die voorwaarden bekendheid, zodat er daadwerkelijk
transparantie is?5.3 KostenbeheersingDe leden van de fractie van de PvdA vragen een overzicht waarin wordt
aangegeven wat per deelmarkt de huidige capaciteit is, hoe de ontwikkeling
van de capaciteit wordt ingeschat en welke maatregelen genomen worden om te
zorgen voor de gewenste overcapaciteit.Deze leden vragen welke verantwoordelijkheid instellingen hebben ten aanzien
van doelmatigheid. Hoe wordt ervoor gezorgd dat instellingen worden afgerekend
op prestaties?Gesteld wordt dat de overheid nog twee instrumenten heeft om de betaalbaarheid
van de premie te bewaken, de omvang van het pakket en de vaststelling van
eigen betalingen. Er wordt echter ook gesteld dat de verzekeraar de productie
en prijs afspreekt. Betekent dit dat eigenlijk alleen de verzekeraar verantwoordelijk
is voor de hoogte c.q. betaalbaarheid van de premie? Betekent dat dat de overheid
er alleen voor kan zorgen dat de verzekerde hetzelfde premiebedrag gaat betalen
voor minder zorg (verkleining van «omvang van het verzekerde pakket»)
of dat de verzekerde naast het betalen van dezelfde premie voor hetzelfde
pakket zorg extra eigen betalingen kan gaan verrichten wanneer hij zorg nodig
heeft («vaststelling eigen betalingen»)?Over de rol van de verzekeraars willen de leden van de PvdA-fractie de
regering nog het volgende vragen. Hoe wordt bereikt dat voor de consument
transparant wordt wat de inhoud van een pakket, behorende bij een bepaalde
(aanvullende) verzekering is, zodat de consument inderdaad kan stemmen met
de voeten? Welke sancties zijn er voor verzekeraars die hun zorgplicht niet
of niet voldoende invullen, terwijl verzekerden niet gedurende het jaar kunnen
overstappen naar een andere verzekeraar en bovendien geconfronteerd worden
met een aanvullende verzekering waarvoor geen acceptatieplicht geldt? Waar
het ziekenfondspakket recent is beperkt en een verdere beperking door het
kabinet niet wordt uitgesloten, wordt het belang van toegankelijkheid en betaalbaarheid
van een aanvullende verzekering groter. Hoe is dit te rijmen met de recent
bekend geworden weigering door verzekeraars van veel ouderen tot de aanvullende
verzekering?Een overcapaciteit op de zorgmarkten is een belangrijke voorwaarde om
te zorgen dat marktwerking tot lagere prijzen leidt. Het zou de leden van
de ChristenUnie-fractie niet verbazen wanneer het zorgaanbod zich na inwerkingtreding
van deze wet juist behoedzamer zal ontwikkelen als gevolg van de toegenomen
risico's voor zorginstellingen. Zij vragen wat de verwachtingen van de regering
zijn op dit punt: verwacht zij een toename van het zorgaanbod nadat deze wet
van kracht wordt, en zoja, waarop is deze verwachting gebaseerd?Indien bij bestaande of toekomstige lacunes in het aanbod van zorg, vooral
de acute zorg, geen sprake is van opvulling van die lacune door een particulier
initiatief, hoe voorziet dan de overheid in die lacune, zo vragen de leden
van de ChristenUnie-fractie. Geeft de WTZ de mogelijkheid om (bestaande) zorginstellingen
te verplichten een bepaalde vorm van zorg (nieuw) aan te bieden? Zo niet,
is het inbouwen van die mogelijkheid in de wet gewenst?Wat zijn de gevolgen voor de hoogte van administratieve kosten als de
gezondheidszorg wordt opgesplitst in diverse deelmarkten, waarvoor verschillende
regels gelden?De bouwkundige en functionele staat van de instellingen die verantwoordelijk
zijn voor die vormen van zorg waarvan de bereikbaarheid kritisch is, wordt
in artikel 3 expliciet genoemd. De eisen worden vastgelegd in de beleidsregels.
Hoe verhouden zich deze eisen tot de prestatie-eisen zoals genoemd in artikel
9 lid 1, zo vragen de leden van de ChristenUnie-fractie.Is de minister van mening dat controle achteraf op de kwaliteit van een
(recent) gerealiseerd zorggebouw minder effectief is dan vooraf controle te voren, omdat een eenmaal gerealiseerd zorggebouw gewoonlijk niet
anders dan met hoge kosten aangepast kan worden? Indien er sprake is van bouw-
of verbouw van zorggebouwen waarvoor geen vergunning van het CBZ nodig is,
wie beoordeelt vooraf, dus in het ontwerpproces, de kwaliteit van de bouw?
Speelt in dit verband de complexiteit van het te realiseren of te verbouwen
zorggebouw of gedeelte ervan (zoals operatiekamers) een rol bij het bepalen
van de scheidslijn tussen de bouw die wel en niet getoetst wordt door het
CBZ?In paragraaf 5.3 is te lezen dat het exploitatiekader uit het vierde
lid van artikel 2 wordt geschrapt. De verwachte productie van nieuwe toetreders
wordt hierdoor niet meer getoetst aan het exploitatiekader. Tegelijkertijd
constateren de leden van de SGP-fractie dat in het nieuwe eerste lid van artikel
2 gesproken wordt over het beschikbare financiële kader. Hoe moet dit
begrip precies worden verstaan, mede in het licht van het vervallen van een
exploitatiekader? Verandert er werkelijk iets aan het stelsel op dit punt,
of gaat het om een terminologisch verschil?5.4 RegiovisieHoe ziet de regering voor zich dat de provincies en vier grote steden
tot regionale coördinatie komen over het zorgaanbod, wanneer een regiovisie
niet in de wet wordt opgenomen, zo vragen de leden van de PvdA-fractie.De wettelijke verplichting voor partijen om in hun regio te overleggen
over een regiovisie vervalt. De leden van de SGP-fractie ontvangen graag verduidelijking
over de vraag wat dit betekent voor de positie van de provincies in dit verband.
Is de conclusie juist dat de provincies na inwerkingtreding van deze wet geen
enkele bevoegdheid meer hebben op het terrein van de exploitatie? Worden de
provincies in de toekomst nog gekend bij de totstandkoming van de beleidsvisie
op basis van artikel 2?5.5 NaamswijzigingDe leden van de PvdA-fractie verbazen zich over de beslissing de WEZ voortaan
WTZ te noemen. Met de WEZ wordt al 3 jaar gewerkt. Waarom is nu gekozen voor
WTZ of WTZi ( Wet Toelating Zorginstellingen), terwijl er al een WTZ bestaat
die in het kader van de stelselherziening ingetrokken moet gaan worden?De leden van de SP-fractie stellen vast dat de afgelopen jaren is gebleken
dat, ook al wil de bevolking en de politiek een andere richting op dan de
bestuurders van een ziekenhuis, zij daar niet naar luisteren. Het is dan ook
goed te vernemen dat er in het onderhavige wetsvoorstel aandacht voor is.
Deze leden vragen hoe de situaties van de afgelopen periode voorkomen gaan
worden op het moment dat de verzekeraar een transparantiekeurmerk geeft. In
hoeverre is de overheid betrokken bij de opstelling van dit keurmerk, en hoe
gaat voorkomen worden dat er verschillende keurmerken ontstaan omdat er met
verschillende zorgverzekeraars onderhandeld moet worden? Waarom is er dan
niet gekozen voor een keurmerk vanuit de overheid?Hoewel deze leden op zichzelf geen bezwaar hebben tegen de voorgestelde
wijziging van de naam van de toekomstige wet, roept de afkorting WTZ de praktische
vraag op of deze naam wel gelukkig is gekozen. Deze afkorting lijkt namelijk
te suggereren dat deze wet een vervanging is van de Wet op de toegang tot
de ziektekostenverzekeringen (WTZ 1998). Het verdient daarom aanbeveling een
andere naam danwel afkorting te gebruiken.6. Artikelsgewijze toelichtingOnder de Algemene Bepalingen (artikel 1) wordt er onder een instelling
een organisatorisch verband dat een toelating heeft, bedoeld. De leden van
de SP-fractie vragen of hiermee wordt bedoeld dat een gefuseerd ziekenhuis,
bestaande uit meerdere locaties, geen verantwoording meer hoeft af te leggen
over de functies per locatie.EArtikel 2Dit artikel stelt dat de minister tweejaarlijks zijn visie (etc.) bekendmaakt
en dat deze visie tevens het financiële kader bevat dat beschikbaar is
etc. De leden van de CDA-fractie vragen hoe zich dit verhoudt tot de huidige
begrotingssystematiek. Is dit financiële kader nu inclusief exploitatie
of uitsluitend investeringen? Op welke wijze wordt omgegaan met opgebouwde
(trekkings)rechten en al gedane investeringen? Komt er een overgangsregeling?In artikel 2 wordt gesproken over een twee jaarlijkse visie van de minister,
zo constateren ook de leden van de SP-fractie. Zij vragen wat de minister
met deze visie wil bereiken, en of op basis van deze visie ook conclusies
getrokken kunnen worden bijvoorbeeld om het beleid bij te stellen.FArtikel 3Moeten in dit artikel «bouwcriteria» wel worden opgenomen,
en zo ja waarom, zo vragen de leden van de CDA-fractie. Is het niet eenvoudiger
dit in de kwaliteitswet te regelen? Ofwel hoe verhoudt zich dit artikel nu
tot de kwaliteitswet. Op welke wijze wordt overtreding van deze criteria gestraft?
Is de Wet Economische Delicten nog steeds van toepassing?De leden van de fractie van de PvdA zijn van mening dat het aanbeveling
verdient die zaken via AMvB's te regelen die garantie van goede toegankelijke
zorg niet direct beïnvloeden. Op die wijze blijft de wet immers overzichtelijk
en worden alleen het noodzakelijke bij wet geregeld. Deze leden vragen waarom
bereikbaarheidsnormen van basiszorg wettelijk worden opgenomen. Dit behoort
naar hun mening tot de verantwoordelijkheid van de centrale overheid.Artikel 3 regelt geeft aan dat in de beleidsregels criteria opgenomen
worden over de spreiding van die vormen van zorg ten aanzien waarvan aan de
bereikbaarheid een bijzonder belang moet worden gehecht. De leden van de SP-fractie
vragen welke vormen van zorg en aan welke criteria hierbij wordt gedacht.
Kan de regering hierover meer duidelijkheid geven? Zij vragen tevens welke
groepen worden betrokken bij het vaststellen hiervan, en stellen voor hierbij
zorgaanbieders, zorgverzekeraars, gemeenten, provincies en ouderen- en patiëntenorganisaties
te betrekken. Deze leden vragen voorts of de regering van plan is een uiteindelijk
voorstel hierover aan de Kamer voor te leggen.Artikel 2 en 3De leden van de SGP-fractie vragen of de conclusie juist is dat de criteria
voor het bepalen van de prioriteit zijn vervallen. Hoe zal er naar verwachting
worden gehandeld als er twee min of meer vergelijkbare initiatieven ter beoordeling
voorliggen?IArtikel 5De leden van de SGP-fractie hebben de indruk dat de verwijzing in artikel
5, onderdeel c onjuist is, en vervangen moet worden door artikel 3.PDe leden van de fractie van de PvdA vragen of een overzicht kan worden
gegeven van de verantwoordelijkheden van de centrale overheid en decentrale
overheden.Beantwoording door de ministerIk heb met belangstelling kennis genomen van het verslag dat de Vaste
Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 16 februari 2004
uitbracht naar aanleiding van de derde nota van wijziging op bovengenoemd
wetsvoorstel.Voor ik inga op de andere vragen, merk ik op dat ik graag de suggestie
van de leden van de fracties van de ChristenUnie en de SP overneem om de nieuwe
naam van de wet (Wet toelating zorginstellingen) af te korten tot WTZi, zodat
zo min mogelijk verwarring ontstaat met de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen
1998 (WTZ 1998). Bij het beantwoorden van de vragen hanteer ik de indeling
van het verslag. Ik heb de vragen, in de volgorde waarin ze zijn gesteld,
ingedeeld in groepen en die van een nummer voorzien. Deze nota gaat vergezeld
van een vierde nota van wijziging.1. Inleiding1De leden van de CDA-fractie vroegen hoe de derde nota
van wijziging tegemoet komt aan de bezwaren die eerder onder andere door deze
leden naar voren zijn gebracht bij het aanvankelijk ingediende voorstel.Tijdens het hoofdlijnendebat van 13 juni 20011, in het verslag van 26 november 20012
en het nader verslag van 28 februari 20023
zijn door de verschillende fracties, waaronder de CDA-fractie, indringende
vragen gesteld over het wetsvoorstel. Ook zijn op 8 april 2002 door de
leden Van Vliet en Arib drie amendementen ingediend4. De eerste had betrekking op het schrappen van het afzonderlijk financieel
kader voor exploitatietoestemmingen, de tweede op het vervangen van de evaluatietermijn
van de wet in het noemen van een vaste datum en de derde op het tijdelijk
maken van de wet.Het hoofdlijnendebat ging over de kernvraag of de Tweede Kamer het wetsvoorstel
in behandeling wilde nemen. Alle fracties ondersteunden het uitgangspunt dat
het nodig is over te stappen van een centraal aanbodgestuurd stelsel naar
een decentraal, vraaggericht stelsel. De discussie spitste zich vervolgens
toe op de vraag of het voorliggende voorstel daartoe het juiste instrument
bood. Veel leden gaven aan het moeilijk te vinden zich daarover een oordeel
te vormen omdat er naar hun mening nog veel zaken niet ingevuld waren. De
belangrijkste punten waren:– de algemene maatregelen van bestuur (amvb's) die nodig zijn ter
uitvoering van de wet;– de werking en juridische status van het beleidskader;– de manier waarop de overheid in concreto zijn verantwoordelijkheid
voor de borging van de publieke belangen (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid) kan waarmaken en, meer in het bijzonder, de mogelijkheden
om de bereikbaarheid van essentiële ziekenhuiszorg goed te regelen;– de suggestie van centrale aanbodsturing die in de wet zou liggen
en, in samenhang daarmee, de betekenis van de regiovisie;– de regierol van de verzekeraars in samenhang met het afzonderlijk
financieel kader voor exploitatietoestemmingen;– de diepgang van de bemoeienis van de overheid met de bedrijfsvoering
van instellingen;– het tijdpad waarin de verdere dereguleringsstappen worden gezet;– de mogelijkheden tot doorgaan met een verder te dereguleren Wet
ziekenhuisvoorzieningen (WZV).Conform de toezeggingen tijdens het hoofdlijnendebat is bij brief van
25 september 2001 aangegeven hoe de uitwerking van de nieuwe wet eruit
zou zien1. Daarbij kwamen de rol van de overheid
en die van de verzekeraars aan bod. Ook werd ingegaan op de invulling van
het beleidskader en ging de brief vergezeld van een dummy van zo'n beleidskader,
opdat de werking van dit instrument zou kunnen worden beoordeeld. Bovendien
ging de brief in op de inhoud van de belangrijkste algemene maatregelen van
bestuur (amvb's) en was er een bijlage toegevoegd over de inhoud van de technische
amvb's. Ten slotte ging de brief in op de deregulering van de WZV.In de nota naar aanleiding van het verslag van 13 december 20012 en de nota naar aanleiding van het nader verslag van
7 maart 20023 is opnieuw uitgebreid stilgestaan
bij de vragen en opmerkingen van de kant van de verschillende fracties. Die
betroffen voor een belangrijk deel de punten die ook al naar voren waren gebracht
tijdens het hoofdlijnendebat. Bovendien is naar aanleiding van de vragen onder
meer apart aandacht besteed aan het al dan niet toestaan van winstoogmerk
aan zorginstellingen. Tegelijk met de nota naar aanleiding van het verslag
van december 2001 is bij nota van wijziging de amvb over de invulling van
het bouwregime van een voorhangprocedure voorzien, opdat het parlement daarover
zijn oordeel kan geven4.Het kabinet heeft zich dit alles overziende bezonnen op de vraag hoe verder
te gaan met dit wetsvoorstel. Het uitgangspunt dat de wet de overgang moet
faciliteren van centrale aanbodsturing naar een meer decentraal vraaggericht
systeem stond daarbij buiten kijf. Het kabinet is van oordeel dat dit wetsvoorstel
cruciaal is om op een verantwoorde manier de overstap te kunnen maken naar
gereguleerde marktwerking. Wel vond het kabinet dat het oorspronkelijke wetsvoorstel
op een aantal punten aangepast moest worden.De eerste aanpassing betreft een accentwijziging ten opzichte van het
beleid van het kabinet dat dit wetsvoorstel oorspronkelijk indiende. In dat
voorstel stond geen expliciete bepaling over de mogelijkheid om aan instellingen
winstoogmerk (in de zin van aan derden uitkeerbare winst) toe te staan. Het
nieuwe vierde lid van artikel 4 voorziet hierin.De tweede aanpassing hangt samen met de zorg die breed bestaat in de Tweede
Kamer over de bereikbaarheid van vooral essentiële ziekenhuiszorg, die
uitgebreid aan de orde kwam tijdens het hoofdlijnendebat en in de schriftelijke
behandeling van het wetsvoorstel. Om er geen twijfel over te laten bestaan
dat de overheid hierin een verantwoordelijkheid heeft en voldoende instrumenten
heeft om die waar te maken, is in het nieuwe artikel 3 over de beleidsregels
opgenomen dat die ten minste criteria bevatten over de spreiding van die vormen
van zorg ten aanzien waarvan aan de bereikbaarheid een bijzonder belang moet
worden gehecht.De derde aanpassing betreft het schrappen uit het oorspronkelijke artikel
2 van een afzonderlijk financieel kader voor de toetsing van verzoeken om
toelating waar het bouwregime niet van toepassing is (het zgn. exploitatiekader).
Dit in reactie op de geuite bezwaren in de schriftelijke behandeling van het
wetsvoorstel en het amendement terzake van de leden Van Vliet en Arib1.De vierde aanpassing komt tegemoet aan de door het kabinet herkende angst
van veel fracties dat de wet teveel mogelijkheden zou bieden voor centrale
planvorming en aanbodsturing. Die hing samen met de onduidelijkheid die blijkbaar
bleef bestaan over de werking en de juridische status van het beleidskader
en, in relatie daarmee, de rol van de regiovisie. Daarom is het artikel over
het beleidskader (het oorspronkelijke art. 2) in twee nieuwe artikelen gesplitst.
Dat de overheid het aan de burger verplicht is beleid te voeren ten aanzien
van een doelmatig, evenwichtig en voor iedereen toegankelijk stelsel van gezondheidszorg,
komt tot uitdrukking in het nieuwe artikel 2. Uiteraard moet zo'n visie concrete
invulling krijgen. Dit gebeurt via de beleidsregels op grond van het nieuwe
artikel 3, waarin de criteria voor de toelating van instellingen een plaats
krijgen. Als tweede element om de indruk van centrale planvorming weg te nemen
is de bepaling over de regiovisie geschrapt.De vijfde aanpassing ten slotte komt voort uit de vrees van veel fracties
dat de wet ertoe zou leiden dat de overheid zich indringend gaat bemoeien
met de bedrijfsvoering van instellingen. Dit kwam vooral door het gebruik
van de term «exploitatietoestemming» voor de toestemming een instelling
in bedrijf te mogen hebben, en van de term «exploitatie» in de
naam van de wet. Daarom is «exploitatietoestemming» vervangen
door «toelating». Dit noopte meteen tot wijziging van de naam
en de considerans van de wet. Deze wijziging brengt tot uitdrukking dat het
gaat om toelating tot de markt van de collectief gefinancierde ziektekostenverzekeringen
en niet om indringende bemoeienis met de bedrijfsvoering van instellingen.2De leden van de CDA-fractie vroegen om de toezegging
dat er een nieuwe dummy van het beleidskader beschikbaar is vóór
de plenaire behandeling van het wetsvoorstel. Dit mede omdat de uitwerking
van de wet plaatsvindt via amvb's. Ook gaven zij aan het noodzakelijk te vinden
de nog op te stellen amvb's in de Tweede Kamer te kunnen behandelen.Tijdens het hoofdlijnendebat kwam de vraag op hoe het beleidskader als
instrument zou werken. Om dit te illustreren is toen een dummy opgesteld.
Omdat niettemin toch onduidelijkheid over de werking van dit instrument bleef
bestaan is nu gekozen voor een andere vormgeving. Het beleidskader is gesplitst
in een algemene visie enerzijds en beleidsregels anderzijds. Ik zie niet in
wat een nieuwe dummy kan toevoegen aan de helderheid die zo geboden is over
de werking van het instrumentarium. Niettemin heb ik er begrip voor er vóór
de plenaire behandeling van het onderhavige wetsvoorstel behoefte bestaat
aan enige richting over de inhoud van het beleid.Zoals bekend heeft het kabinet de beleidsdoelstelling dat de zorg verleend
kan worden op de plaats en de manier die het beste aansluit bij de behoefte
van de patiënt of cliënt, zowel vanuit medisch oogpunt als vanuit
het oogpunt van maatschappelijk welbevinden van de betrokkene. Dit betekent
dat mensen waar mogelijk in hun eigen woonomgeving de zorg moeten kunnen krijgen
die zij nodig hebben. Die woonomgeving kan aangepast zijn. Mensen worden opgenomen,
al dan niet tijdelijk, als zij niet in staat zijn de regie over
hun eigen leven te voeren, of als de aard van de behandeling een opname vereist.Voor de caresectoren (met name de doelgroepen ouderen en gehandicapten)
betekent dit dat het beleid zich enerzijds richt op het extramuraliseren van
de zorg. Kleinschalige woonvormen, scheiden van wonen en zorg en vermaatschappelijking
van de zorg zijn hierbij de kernbegrippen. Voor de doelgroep gehandicapten
bijvoorbeeld dienen de zorgaanbieders rekening te houden met keuzevrijheid
en zeggenschap van de cliënt voor de vormgeving van diens leven en voor
variatie in het aanbod bij de zorgrealisatie. Daarom is het van belang dat
de zorgrealisatie van cliënten wordt gebaseerd op leefwensenonderzoek,
waarbij ook de woonvorm aan de orde komt (zorg aan huis, kleinschalige of
grootschalige intramurale omgeving). Anderzijds is het van belang dat daar
waar intramurale capaciteit nodig is, bijvoorbeeld in verband met de verwachte
groei van het aantal dementerenden, deze tijdig op voldoende niveau wordt
gebracht.In de ziekenhuissector blijft de nota Positionering algemene ziekenhuizen
en het concept van het ziekenhuis van de toekomst leidraad voor het te voeren
beleid. Voor de curatieve geestelijke gezondheidszorg zal zoveel mogelijk
aansluiting worden gezocht bij het beleid inzake de curatieve somatische zorg.De forensische geestelijke gezondheidszorg neemt een uitzonderingspositie
in. Het gaat hier om zorg aan patiënten op grond van een strafrechtelijke
titel. De behandeling vindt plaats in een beveiligde intramurale omgeving
en is erop gericht herhaling van het delict te voorkomen. Indien echter genezing
van de stoornis niet mogelijk is, dan is langdurige zorg in een gesloten setting
noodzakelijk. De zorg wordt verleend door een afgebakend aantal aangewezen
specialistische aanbieders. De spreiding van de voorzieningen is gekoppeld
aan de ressorten van de vijf Gerechtshoven.Zowel in de cure-, als in de caresectoren is het streven zorginstellingen
zoveel mogelijk zelf verantwoordelijk te laten zijn voor hun eigen infrastructuur
en de daarmee samenhangende investeringsbeslissingen. Op die manier kunnen
instellingen zich sneller en beter aanpassen aan de vraag van hun cliënten
en patiënten. De overheid blijft ervoor verantwoordelijk dat de publieke
belangen (kwaliteit, toegankelijkheid, betaalbaarheid) geborgd zijn.De hoofdlijnen van het beleid, waarvan ik hierboven enkele belangrijke
voorbeelden gaf, krijgen hun plaats in de beleidsvisie als bedoeld in artikel
2 van het wetsvoorstel. Zoals ook eerder tijdens de schriftelijke behandeling
is gezegd, ligt het voor de hand dat de visie van de overheid onderwerp van
gesprek is tussen het kabinet en het parlement.Wat betreft het verzoek om de noodzakelijke amvb's in de Tweede Kamer
te kunnen behandelen het volgende. Zoals ik hiervoor opmerkte, is al voorzien
in een voorhangprocedure voor de amvb die over het bouwregime gaat1. Ik kan mij voorstellen dat ook de amvb over het toestaan
van winstoogmerk aan de Kamer wordt voorgelegd. Daarom stuur ik met deze nota
een vierde nota van wijziging mee, waarin ook voor die amvb een voorhangprocedure
wordt geregeld (zie onderdeel D van de nota van wijziging). De derde amvb
die verder gaat dan het regelen van technische zaken is die over de zogenoemde
transparantie-eisen op grond van de artikelen 6 en 8 van het wetsvoorstel.
De materiële inhoud van deze amvb is al aan de Kamer voorgelegd bij de
brief van 25 september 2001. De overige amvb's betreffen meer technische
zaken. Ook daarvan is de materiële inhoud al aangegeven. Dit gegeven
zijnde, en gezien de aard van de in deze amvb's te regelen materie, zie ik
geen dwingende reden ook voor deze amvb's een voorhangprocedure te regelen.3De leden van de CDA-fractie vroegen een nader advies
van de Raad van State over de derde nota van wijziging, dan wel een uitleg
hoe deze wijziging tegemoet komt aan het kritische advies van de Raad op het
oorspronkelijke voorstel.Zoals uit het antwoord op vraag 1 blijkt, is de derde nota van wijziging
niet bedoeld om tegemoet te komen aan de kanttekeningen van de Raad van State
bij het oorspronkelijke voorstel zoals dat aan hem werd voorgelegd in juni
2000. Hoe daarmee is omgegaan en tot welke aanpassingen dat heeft geleid staat
in het nader rapport1 en de memorie van toelichting
bij het oorspronkelijke voorstel2.Ik heb mij, alvorens de derde nota van wijziging naar de Tweede Kamer
te sturen, afgevraagd of het noodzakelijk was daarover afzonderlijk advies
te vragen aan de Raad. In het algemeen is een nieuw advies aangewezen indien
de inhoud van het wetsvoorstel zodanig wordt gewijzigd, dat daardoor het oorspronkelijke
voorstel (of onderdelen daarvan) fundamenteel van karakter verandert. Dit
is naar mijn overtuiging niet het geval. Zoals ik bij vraag 1 aangaf, ging
het vooral om aanpassingen om onduidelijkheden weg te nemen. Wat betreft de
nieuwe bepaling over het al dan niet toestaan van winstoogmerk zou men nog
kunnen menen dat het om een fundamentele ingreep gaat. Maar dat is niet zo,
omdat ook het oorspronkelijke voorstel al impliciet de mogelijkheid bood bij
amvb winstoogmerk toe te staan3. Hoewel dus gesproken
zou kunnen worden van een zekere beleidsmatige koerswijziging, is het geen
fundamentele wijziging in de strekking van het oorspronkelijke voorstel. Ik
ben dan ook van oordeel dat het alleszins gerechtvaardigd was de derde nota
van wijziging niet ter advisering aan de Raad van State voor te leggen.4De leden van de CDA-fractie waren benieuwd of dit wetsvoorstel
is of wordt getoetst op administratieve lasten.Het oorspronkelijke wetsvoorstel is niet getoetst op administratieve lasten.
De reden staat vermeld in de nota naar aanleiding van het verslag4. Ook de derde nota van wijziging is niet getoetst op
administratieve lasten.Volgens de nulmeeting die in 2003 plaatsvond (peildatum december 2002)
gaat het bij de WZV om een administratieve lastendruk van € 17,7
miljoen. Voor de Tijdelijke Verstrekkingenwet Maatschappelijke Dienstverlening
(TVWMD) gaat het om € 0,5 miljoen. Dit wetsvoorstel beoogt verdere
deregulering mogelijk te maken. Zo zal het bouwregime ingeperkt worden, zowel
in reikwijdte (wat valt eronder) als in diepgang (aantal beslismomenten in
de procedure, hoeveelheid informatie). Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
(CBZ) is bezig de aanvraagformulieren te digitaliseren en om te zetten in
«intelligente formulieren» (vergelijk de formulieren van de Belastingdienst).
De huidige meldingsregeling vervalt. Rondom de toelating zullen wat meer eisen
worden gesteld (ik denk hierbij vooral aan de transparantie-eisen).Alles overziende verwacht ik dat de administratieve lastendruk zal dalen.
Ik ben van plan om een meting te doen naar de lastendruk die door de WTZi
ontstaat. Deze meting zal nog indicatief zijn, omdat de noodzakelijke lagere
regelgeving preciezer uitgewerkt moet worden.5Voor het antwoord op de vraag van de leden van de VVD-fractie over het
ontbreken van een advies van de Raad van State over de derde nota van wijziging, verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 3.6De leden van de VVD-fractie vroegen waarom ervoor is
gekozen veel zaken bij amvb te regelen en niet in de wet zelf. Ook vroegen
zij of de sector betrokken wordt bij de totstandkoming van de amvb's.In het algemeen komen die zaken voor regeling bij amvb (dan wel lagere
regelgeving) in aanmerking die de hoofdlijnen en toedeling van bevoegdheden
in de wet zelf verder detailleren. Relevante criteria daarbij zijn: betreft
het zaken die, naar gelang de ontwikkelingen in het veld, regelmatige aanpassing
noodzakelijk maken of betreft het zaken die slechts een marginale toetsing
vereisen. Ook is van belang of de lagere regelgeving dwingende voorschriften
moet bevatten (dan is regeling bij amvb of ministeriële regeling aangewezen),
of ruimte moet laten om, indien de omstandigheden dat vereisen, afwijkingen
toe te staan. In dat laatste geval ligt een keuze voor beleidsregels voor
de hand. Beleidsregels zijn regels ten behoeve van de afweging van belangen,
de vaststelling van feiten of de uitleg van wettelijke voorschriften bij het
gebruik van een bevoegdheid (zie art. 1:3, vierde lid, Algemene wet bestuursrecht).De onderwerpen «bouwregime» en «winstoogmerk»
komen voor regeling bij amvb in aanmerking omdat hierdoor een flexibel inspelen
op ontwikkelingen in de verschillende deelmarkten mogelijk is. De betrokkenheid
van de Raad van State bij amvb's garandeert dat deze niet buiten de oevers
van de wet treden. Door de voorhangprocedure die bij deze amvb's is voorzien
is ook nog een meer beleidsinhoudelijke garantie ingebakken, omdat het parlement
zijn oordeel kan geven over die amvb's. Wat betreft de amvb over de «transparantie-eisen»
en de overige technische amvb's gaat het om zaken die vooral een marginale
toetsing vereisen, in die zin dat ook hier de betrokkenheid van de Raad van
State bij amvb's de nodige garanties biedt. De criteria die gelden voor het
beoordelen van verzoeken om toelating vereisen regeling in beleidsregels.
Ten eerste vanwege de noodzaak snel te kunnen inspelen op ontwikkelingen in
de deelmarkten. Ten tweede omdat de ervaring leert dat juist hier het gebruik
van strikte voorschriften goede initiatieven in de kiem kunnen smoren en tot
onnodige starheid leiden. Ik betrek zowel de zelfstandige bestuursorganen
als het veld bij het opstellen van de amvb's.7Zoals blijkt uit mijn antwoord op vraag 3 deel ik de mening van de leden
van de SP-fractie niet dat het noodzakelijk zou zijn om het gewijzigde wetsvoorstel
opnieuw aan de Raad van State voor te leggen.8Ik verwijs naar de aanhef van deze nota voor de suggestie van de leden
van de ChristenUnie-fractie om de wet af te korten tot WTZi.2. Transitie en samenhang9De leden van de CDA-fractie zeiden het ermee eens te
zijn dat de centrale aanbodsturing is vastgelopen en dat deze plaats moet
maken voor gereguleerde marktwerking waarvan invoering deelmarktgewijs zal
plaatsvinden. Zij vroegen welke criteria zullen worden gehanteerd en op welke
wijze besluitvorming plaatsvindt over het benoemen/aanwijzen van deelmarkten.Er zijn grosso modo twee kenmerken aan de hand waarvan men deelmarkten
kan onderscheiden: productkenmerken en geografische reikwijdte.Ik heb voor zeven deelmarkten in de extramurale zorg analyses laten uitvoeren.
Het gaat om fysiotherapeutische zorg (inclusief oefentherapie Caesar en Mensendieck),
logopedische zorg, ergotherapeutische zorg, psychologische zorg, mondzorg,
verloskundige zorg en kraamzorg. Wat betreft de zorg die door instellingen
wordt verleend, ben ik de analyse begonnen op het terrein van de specialistische
curatieve somatische zorg. Daarbij onderken ik, op basis van globale productkenmerken,
de volgende deelmarkten: acute zorg, planbare zorg in dagbehandeling, klinische
planbare zorg en complexe zorg/topzorg. Ik heb nog geen deelmarkten onderscheiden
op het terrein van de AWBZ-gefinancierde zorg.Uitgangspunt bij de analyse van de deelmarkten is, dat ook bij (gereguleerde)
concurrentie de publieke belangen (kwaliteit, toegankelijkheid, betaalbaarheid)
voldoende geborgd moeten worden. Vanuit de hypothese van vergaande deregulering
wordt per deelmarkt nagegaan welke factoren deze borging in de weg kunnen
staan. Op basis van economisch onderzoek worden vier groepen mogelijk belemmerende
factoren onderscheiden (ook wel aangeduid als marktfalen).– Ten eerste de marktmacht. Dit kan voortkomen uit een te beperkte
omvang van de markt, de aanwezigheid van schaal- en synergie-effecten, onvoldoende
betwistbaarheid van de markt, onevenwichtigheid in onderhandelingsmacht en
uit informatieproblemen. Een aanbieder met te veel marktmacht kan ongestraft
beslissingen nemen die tot suboptimale prestaties leiden. Hierbij valt te
denken aan het vaststellen van te hoge prijzen, het leveren van een te lage
kwaliteit, onvoldoende innovatie of het aanbieden van een te gering aantal
producten.– Ten tweede het fenomeen dat specifieke kapitaalgoederen en een
gebrekkige specificatie van eigendomsrechten tot onderinvesteringen kunnen
leiden. In dat geval bestaan onvoldoende prikkels om te investeren, omdat
onzeker is of de kosten daarvan kunnen worden terugverdiend.– Ten derde kunnen niet houdbare prijzen verhinderen dat optimaal
kan worden geprofiteerd van schaaleffecten.– Ten vierde ten slotte de tijd die verstrijkt tussen een investeringsbeslissing
en de uitkomst daarvan, wat tot een «varkenscyclus» kan leiden.
Tijdelijke tekorten worden dan voortdurend afgewisseld met tijdelijke overschotten.Het sluitstuk van de aanpak is na te gaan hoe eventuele belemmerende factoren
(marktfalen) kunnen worden weggenomen. De manier waarop deze correctie vorm
krijgt is afhankelijk van het markttype waartoe de deelmarkt behoort.Markttype III is het rijpe markttype waarin met vergaande deregulering
(vrije prijzen, productie en capaciteit) kostenefficiënte prijzen en
een goede allocatie kunnen ontstaan door onderling concurrerende zorgverzekeraars
en zorgaanbieders. Er is sprake van concurrentie óp de markt.Markttype II gaat evenals markttype III uit van onderhandelingen tussen
zorgverzekeraars en zorgaanbieders, waarin niettemin regulerend optreden nodig
is om bepaalde vormen van marktfalen te weg te nemen. Dat optreden kan uitmonden
in de vaststelling van een efficiënt prijsniveau. In verschillende netwerksectoren
wordt dit bijvoorbeeld toegepast. Een andere mogelijkheid is de onderhandelingen
tussen de zorgverzekeraars en zorgaanbieders te prikkelen door
toepassing van vormen van maatstafconcurrentie (benchmarking). Hier is een
rol weggelegd voor het College tarieven gezondheidszorg/de Zorgautoriteit
i.o. (CTG/ZAio). Markttype II is bedoeld als transitiemarkt, maar kan ook
een gewenste permanente tussenoplossing zijn tussen markttypen I en III.Markttype I is het type waarin de drie genoemde publieke belangen niet
vanzelfsprekend worden geborgd door onderling concurrerende zorgverzekeraars
en zorgaanbieders. Er is echter wel concurrentie óm de markt mogelijk.
De overheid kan in dit markttype bijvoorbeeld optreden als verlener van een
concessie van een bepaald zorgaanbod in een bepaald gebied voor een bepaalde
tijd. Mits competitief uitgevoerd kan een concessieverlening voor een meer
efficiënte besteding van een bepaald beschikbaar budget.De eerste resultaten van de deelmarktanalyses in de intramurale specialistische
zorg zien er als volgt uit. Voor de planbare zorg in dagbehandeling zijn de
mogelijkheden voor vergaande deregulering relatief groot. Daarvoor ligt indeling
in markttype III voor de hand. Voor de acute zorg lijken de dereguleringsmogelijkheden
relatief klein. De resultaten van de deelmarktanalyse voor de klinische planbare
zorg zijn recent beschikbaar gekomen. Deze deelmarkt vervult een belangrijke
scharnierfunctie voor een efficiënte sturing van de acute zorg.10De fractieleden van het CDA vroegen hoe bepaald wordt
of het aanbod van zorg voldoende is om gereguleerde marktwerking toe te laten.
Ook vroegen zij of dit een functiegerichte benadering is waarbij niet voorop
staat welke aanbieder deze zorg levert. Bovendien wilden zij weten of de mogelijkheid
tot kostenbeheersing het belangrijkste criterium is om te worden toegelaten
tot een deelmarkt met gereguleerde marktwerking.Gereguleerde marktwerking doet zich in verschillende verschijningsvormen
voor. In het antwoord op vraag 9 is kort beschreven dat er drie markttypen
zijn te onderscheiden waarin alle deelmarkten ingedeeld kunnen worden. Voor
alle drie de markttypen wordt gereguleerde marktwerking voorbereid. Alleen
voor markttype III, waar vrije prijsvorming mogelijk is, is het noodzakelijk
dat er een evenwichtige verhouding tussen vraag en aanbod is. Het bepalen
van een evenwichtige verhouding tussen vraag en aanbod gebeurt indirect. De
afwezigheid van onevenredige wachttijden is een goede indicatie voor het bestaan
van evenwichtige verhoudingen. In markttype III is de regulering van de deelmarkten
beperkt tot de regulering van de toelating op basis van de WTZi en regulering
van de kwaliteit op basis van de kwaliteitswetgeving.De mogelijkheid tot kostenbeheersing zal in de verschillende markttypen
verschillend vorm moeten worden gegeven. Rechtstreekse kostenbeheersing van
de kapitaallasten door de centrale overheid speelt alleen nog een rol wanneer
een nieuwe toetreder of bestaande zorgonderneming bouw wil plegen die onder
het bouwregime valt en zo een beroep doet op gegarandeerde collectieve financiering
van zijn kapitaallasten. Ik streef ernaar om het bouwregime fasegewijs te
beperken tot die onderdelen van de infrastructuur waarvan de kapitaallasten
niet via productprijzen gefinancierd kunnen worden.11De leden van de CDA-fractie vroegen hoe en door wie
het besluit wordt genomen of winstoogmerk kan worden toegestaan.Het toestaan van winstoogmerk is één van de prikkels om
de efficiëntie in de zorg te versterken. Het toestaan van winstoogmerk
betekent dat de winst vrij mag worden bestemd, dus ook mag worden uitgekeerd
aan derden (eigenaren of aandeelhouders). Indien het winstoogmerk voor een
categorie van instellingen wordt toegestaan, hoeft het overigens niet zo te
zijn dat elke instelling van deze mogelijkheid gebruik wil maken. De keuze
hiervoor hoort tot de eigen verantwoordelijkheid van de instelling. Specifieke
voordelen van uitkeerbare winst zijn snellere of meer toetreding van nieuwe
zorgaanbieders (dus meer concurrentie) en ruimere toegang tot privaat kapitaal.
Verder zet winstoogmerk instellingen aan tot rationele bedrijfsvoering, hogere
productiviteit en tot klantgericht, efficiënt en innovatief gedrag.Winstoogmerk in de zorg is op zichzelf niet nieuw. Er wordt winst gemaakt
door leveranciers van producten en diensten aan zorginstellingen. Ook in het
eerste en tweede compartiment is feitelijk het winstoogmerk al gangbaar bij
de vrije beroepsbeoefenaar die als zelfstandige ondernemer optreedt. Verder
geldt voor instellingen die niet onder de reikwijdte van de WZV vallen geen
wettelijk verbod op winstoogmerk (bijvoorbeeld kraamzorginstellingen). Ik
ben van plan deze situatie onder de WTZi te continueren.Met dit wetsvoorstel wil het kabinet stapsgewijs ook de mogelijkheden
tot het winstoogmerk verruimen voor instellingen die intramurale zorg verlenen.
Ik denk hierbij in eerste instantie aan categorieën instellingen die
curatieve somatische zorg verlenen, te weten ziekenhuizen en zelfstandige
behandelcentra (zbc's). Volgens artikel 4, tweede en vierde lid, van het wetsvoorstel
geldt het verbod op winstoogmerk al niet voor ziekenhuizen en zbc's waarvan
de door hen verleende zorg volledig privaat gefinancierd wordt. Ik overweeg
ook winstoogmerk toe te staan aan de andere ziekenhuizen en zbc's (zij die
vallen onder art. 4, eerste lid). Hierdoor ontstaan voor deze categorieën
instellingen meer gelijke kansen op de markt. Daarnaast speelt een rol dat
deze categorieën instellingen al een behoorlijk eind op streek zijn met
de introductie van prestatiefinanciering. De academische ziekenhuizen zouden
vooralsnog uitgezonderd moeten worden vanwege hun wettelijke positie.Aan het introduceren van meer marktprikkels zijn ook risico's verbonden,
die mogelijkerwijs versterkt worden bij het toestaan van winstoogmerk. Zo
wordt wel het risico genoemd dat winststreven leidt tot minder aandacht voor
de kwaliteit en verminderde toegankelijkheid van de zorg. Ik ben van mening
dat winstoogmerk op zichzelf niet hoeft te leiden tot suboptimale kwaliteit,
evenzogoed kan gesteld worden dat een meer rationele bedrijfsvoering, hogere
productiviteit en een meer klantgericht, efficiënt en innovatief gedrag
leidt tot betere kwaliteit. Niettemin heb ik begrip voor de geuite zorgen
over de kwaliteit van de geleverde zorg. Bij het toestaan van winstoogmerk
zal ik dan ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vragen extra aandacht
te besteden aan de kwaliteit van de zorg bij die instellingen die winstoogmerk
nastreven. Daarnaast verwacht ik ook van de zorgverzekeraars dat zij alert
zijn en blijven op de kwaliteit van de door hen gecontracteerde zorg. Wat
betreft de toegankelijkheid wijs ik erop dat op zorgverzekeraars een zorgplicht
rust; zij moeten bewaken dat hun verzekerden de zorg kunnen krijgen waar zij
recht op hebben.Een tweede risico dat aandacht verdient is dat van de kruissubsidiëring.
Dit risico doet zich vooral voor indien een instelling in verschillende markttypen
tegelijk actief is. Er kan namelijk oneerlijke concurrentie ontstaan als de
instelling kosten afwentelt van het geliberaliseerde deel van de productie
op het nog gereguleerde deel. Om dit te ondervangen zal het CTG/ZAio
kostprijsmodellen voorschrijven opdat kan worden getoetst dat er geen sprake
is van kruissubsidiëring. Ook ben ik op dit moment aan het bekijken welke
andere, aanvullende eisen eventueel aan instellingen moeten worden gesteld
om ervoor te zorgen dat er geen ontoelaatbare kruissubsidiëring plaatsvindt.Een derde risico is, is dat de markt onvoldoende transparant is voor vragers
(verzekeraars en patiënten) om weloverwogen keuzen te kunnen maken. Om
verantwoord te kunnen kiezen is inzicht nodig in de kwaliteit/prijsverhouding
van de aangeboden zorg. Wat ik op dit vlak onderneem staat in het antwoord
op vraag 52. Verder zijn in dit verband het sectorspecifiek toezicht, de marktordenende
regulering en het algemeen mededingingstoezicht van belang. Dit behoort tot
het takenpakket van het CTG/ZAio respectievelijk de NMa.Ten slotte verdienen enkele fiscale aspecten aandacht. Indien instellingen
uitkeerbare winst mogen maken, dan vervalt voor hen de vrijstelling voor de
vennootschapsbelasting (vpb). Dit roept de vraag op hoe moet worden voorkomen
dat hierdoor een ongelijk speelveld ontstaat met instellingen die ervoor kiezen
geen winst na te streven. Wat betreft de BTW-plicht het volgende. Sommige
in de wet aangewezen medische prestaties zijn vrijgesteld van omzetbelasting.
Bij enkele hiervan geldt als voorwaarde dat geen winst wordt beoogd. Het creëren
van een gelijk speelveld door het laten vervallen van de vrijstellingen voor
de relevante medische prestaties is waarschijnlijk in strijd met de zesde
Europese BTW-richtlijn. Een andere mogelijkheid om een gelijk speelveld te
behouden/creëren is om de betreffende BTW-vrijstellingen niet meer aan
de voorwaarde te koppelen dat geen winst wordt beoogd. De fiscale aspecten
verdienen nog nader onderzoek.Zoals ik bij vraag 2 aangaf wordt het toestaan van winstoogmerk geregeld
bij amvb, die zal worden voorgehangen bij het parlement. Bij die gelegenheid
zal ik ook dieper ingaan op de maatregelen die ik tref op de bovengenoemde
onderwerpen.12De leden van de CDA-fractie vroegen of er voldoende
rekening mee is gehouden dat de TVWMD in de WTZi zal moeten opgaan. Daarbij
verwezen zij naar de opmerking in de toelichting op de derde nota van wijziging
dat in het huidige stelsel alleen instellingen in aanmerking komen voor een
contract met een zorgverzekeraar die voldoen aan de voorschriften van spreiding
en behoefte op grond van de WZV. Ook vroegen zij wat de wettelijke voorschriften
zijn (voor spreiding en behoefte) in de WTZi, op welke wijze deze afdwingbaar
zijn bij monopolisten in bepaalde regio's (bijvoorbeeld ziekenhuizen) en welke
sancties opgelegd kunnen worden indien een monopolist niet aan deze criteria
voldoet.De leden van de CDA-fractie verwijzen naar een passage waarin kort wordt
beschreven hoe in het huidige stelsel rond de contracteerplicht een gesloten
systeem is gecreëerd op basis van de verzekeringswetgeving, de planning-
en bouwwetgeving en de tarievenwetgeving. Dat bij de planning- en bouwwetgeving
alleen de WZV is genoemd, betekent niet dat bij de WTZi onvoldoende rekening
zou zijn gehouden met de TVWMD.De WTZi regelt via de beleidsregels op grond van artikel 3 dat, waar dat
uit een oogpunt van bereikbaarheid noodzakelijk is, ten minste criteria worden
gesteld waaraan verzoeken om toelating worden getoetst. De voorschriften over
spreiding worden gekoppeld aan de toelating die een bepaalde instelling krijgt,
indien dat bij die instelling uit het oogpunt van bereikbaarheid
van bijzonder belang is. Dit betekent dat de instelling, indien zij zich niet
houdt aan de voorschriften, in het uiterste geval haar toelating kwijt kan
raken (art. 12, tweede lid). Minder vergaand is de mogelijkheid om bestuursdwang
(i.c. last onder dwangsom) toe te passen bij het niet naleven van de voorschriften
(art. 36).13De leden van de CDA-fractie wilden weten welk beleid
er door wie moet worden ingezet om de capaciteit te verruimen teneinde schaarste
te voorkomen. Ook vroegen zij of de hiervoor benodigde financiële middelen
gebonden zijn aan het door de overheid te bepalen budgettaire kader.Ik wil de komende jaren op verschillende manieren het aanbod vergroten.
Ik teken hierbij aan dat het vergroten van het aanbod zeker niet alleen betrekking
heeft op het verhogen van de capaciteit. Het aanbod kan ook vergroot worden
door het verbeteren van de productieprikkels door het boter-bij-de-vis-principe
voor zorgondernemingen en door het loon-naar-werken te introduceren bij medisch
specialisten. Daarnaast is het ook mogelijk de potentiële arbeidsreserve
in deze sector aan te boren en het ziekteverzuim terug te brengen. Verder
wijs ik op de substitutiemogelijkheden die ontstaan tussen behandelplaatsen
en beroepsgroepen wanneer de verzekeringsaanspraken in de nieuwe zorgverzekeringswet
in functiegerichte termen worden omschreven. Een doelmatiger organisatie van
het behandelaanbod wordt dan mogelijk en schaarste bij een beroepsgroep kan
verminderd worden door het werk anders te organiseren. Het beleid om de komende
jaren nieuwe beroepen te introduceren en taakherschikking bij bestaande beroepen
mogelijk te maken draagt hieraan bij.Daarnaast zal de fysieke capaciteit de komende jaren verruimd worden.
De uitbreiding van de opleidingscapaciteit voor een aantal beroepen en de
verkorting van de opleiding van medisch specialisten zal hier aan bijdragen.
De fysieke capaciteit kan de komende jaren ook verruimd worden door de toetredingsdrempels
tot een deelmarkt te verlagen. Als voorbeelden noem ik het versoepelen van
de toelatingscriteria voor zelfstandige behandelcentra en het dereguleren
van het bouwregime. Bovendien zullen de prikkels voor investeren in het zorgaanbod
en het aantrekken van eigen vermogen worden vergroot. Voorbeelden hiervan
zijn het toestaan van winstoogmerk en het mogelijk maken van vrije prijsonderhandelingen
in het zogenaamde B-segment van de ziekenhuisproductie.Ongeacht de mate van liberalisering van markten zal de uitkomst, in termen
van uitgaven, prijzen en productie worden getoetst aan het budgettair kader
zorg. Instrumenten voor de beïnvloeding van de zorguitgaven zijn, naast
marktprikkels, onder meer prijsmaatregelen, pakketmaatregelen en maatregelen
in verband met de hoogte van de eigen betalingen.14De leden van de CDA-fractie vroegen wat de toenemende
bedrijfsrisico's in een meer open systeem in de praktijk betekenen voor de
te hanteren financiële reserves. Ook vroegen zij welk bedrag daar mee
gemoeid is.Dit betekent in de praktijk dat de financiële reserves van instellingen
op een wat hoger niveau moeten komen dan nu vaak het geval is. In het gesloten
systeem van aanbodregulering zijn de zorginstellingen lange tijd ingesteld
geweest op «risicoarm» ondernemen. Het management van zorginstellingen
zal tijd moeten worden gegund om zich meer marktconform te gaan gedragen.
Onderdeel daarvan is het opbouwen van hogere financiële
reserves. Financiële reserves zijn geen «dood geld» dat ten
onrechte onttrokken wordt aan de zorg, maar getuigen van verantwoordelijkheidsbesef
van instellingen om een financiële buffer te hebben om hun bedrijfscontinuïteit
veilig te stellen. De regelgeving moet het mogelijk maken dat instellingen
een gezonde vermogenspositie realiseren. Een voor de hand liggend instrument
hiervoor is het hanteren van meer marktconforme bekostigingssystemen. Ook
de mogelijkheid om het aantrekken van eigen vermogen toe te staan (winstoogmerk)
kan niet onvermeld blijven.Welke bedragen precies gemoeid zijn met de te hanteren financiële
reserves is niet exact aan te geven. Dit is afhankelijk van de mate van deregulering,
van het soort instelling en van de dan actuele vermogenspositie van de instellingen.15De leden van de CDA-fractie vroegen hoe de noodzakelijke
aanpassing van de WTG eruit gaat zien en wanneer deze wijziging naar de Kamer
zal worden gezonden.De bedoelde wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) is op
22 december 2003 ingediend bij de Tweede Kamer1. Het wijzigingsvoorstel is bekend onder de naam WTG ExPres. Het wijzigt
de WTG in verband met het kunnen houden van experimenten inzake bekostiging
van zorgaanbieders of prestaties, het bevorderen van prestatiebekostiging,
het terugdringen van administratieve lasten en het voorkomen van fraude. De
antwoorden op de vragen die op 26 februari 2004 over dit wetsvoorstel
zijn gesteld2 zullen de Kamer spoedig bereiken.16De leden van de CDA-fractie vroegen of zij het goed
hadden begrepen dat indeling in de verschillende markttypen op grond waarvan
de budgettering/WTG meer of minder zal worden losgelaten, vooral is ingegeven
door de mate waarin op dit moment kostenbeheersing kan plaatsvinden.De indeling in markttypen is niet ingegeven door de mate waarin op dit
moment kostenbeheersing kan plaatsvinden. Die is ingegeven door een analytische
verkenning van de mogelijkheden om het concept van gereguleerde marktwerking
deelmarktgewijs toe te passen. Gereguleerde marktwerking is een middel om
zo efficiënt mogelijk in de vraag naar noodzakelijke zorg van goede kwaliteit
te kunnen voorzien. Doel van de beschrijving van de drie markttypen is geweest
te illustreren dat gereguleerde concurrentie zich in verschillende gedaanten
kan voordoen. Bij de keuze voor de vorm en mate van regulering op een deelmarkt,
is de inschatting van de mogelijkheden voor een efficiënte zorgverlening
via marktprikkels belangrijk omdat dat ook het perspectief op een beheerste
ontwikkeling van de kosten bepaalt. Zie ook het antwoord op vraag 9.17De leden van de CDA-fractie vroegen of er beleid moet
worden ontwikkeld om uiteindelijk twee markttypen na te streven, bijvoorbeeld
type I en III. Ook vroegen zij wie bepaalt of en wanneer een zorgmarkt tot
type I, II of III hoort en wat de rol hierbij is van de Zorgautoriteit i.o.
en de NMa. Bovendien vroegen zij in hoeverre de kerndoelen van de overheid
op het gebied van bereikbaarheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid parallel
lopen met de verdere ontwikkeling van markttypen.Voor de betekenis van de markttypen en de gevolgde aanpak van deelmarktgewijze
(de)regulering verwijs ik naar het antwoord op vraag 9. Daarin
staat ook aangegeven dat het wegen van de publieke belangen een integraal
onderdeel is van de aanpak. Voor het CTG/ZAio zie ik een belangrijke rol weggelegd
voor het ontwikkelen van instrumenten in de praktijk. Een belangrijk onderwerp
voor het CTG/ZAio is bijvoorbeeld het bepalen van efficiënte prijzen
voor deelmarkten die nog niet toe zijn aan markttype III. Een andere taak
voor het CTG/ZAio ligt bij instellingen die op verschillende markttypen tegelijk
actief zijn. Dat kan onder andere leiden tot hinderlijke vormen van kruissubsidiëring.
Dit is het afwentelen van kosten van het geliberaliseerde deel van de productie
op het nog gereguleerde deel, waardoor oneerlijke concurrentie kan ontstaan.
Het CTG/ZAio kan in zo'n geval bijvoorbeeld kostengeoriënteerde prijzen
voorschrijven.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) bepaalt of en
wanneer voor een bepaalde deelmarkt de stap naar meer vrijheden kan worden
gezet. Voor zover het gaat om vrije prijsvorming ligt het voor de hand dat
een zodanig besluit wordt vastgelegd in een aanwijzing aan het CTG/ZAio; een
aanwijzing die op grond van artikel 14 van de WTG wordt voorgehangen bij het
parlement.18De leden van de CDA-fractie vroegen of daar waar sprake
is van het toelaten van een beroepsgroep uit de eerste lijn tot markttype
I, daarmee de fysiotherapie wordt bedoeld.De beroepsgroep in de eerste lijn waaraan wordt gerefereerd is de groep
van fysiotherapeuten. Overigens is deze in markttype III ingedeeld en niet
in markttype I (zie ook het antwoord op vraag 32).19De leden van de CDA-fractie vroegen of zij het goed
begrepen hadden dat in markttype I inderdaad geen vorm van prestatiebekostiging
wordt ingevoerd. Zij wilden weten of dit betekent dat voor de intramurale
AWBZ-zorg niet langer wordt gestreefd naar het vervangen van instellingsbekostiging
door enigerlei vorm van (outputgerichte) zorgbekostiging. Ook vroegen zij
hoe zich dit verhoudt tot de uitgangspunten in het kader van de modernisering
AWBZMet de toelichting op markttype I is niet bedoeld te zeggen dat prestatiebekostiging
daar geen rol zou spelen. Integendeel, ook binnen dat markttype is het belangrijk
dat bekostiging plaatsvindt op basis van prestaties. Dat is onder andere zichtbaar
in de gemoderniseerde AWBZ waarin een systeem van functiegerichte bekostiging
wordt geïntroduceerd. Het systeem van functiegerichte bekostiging is
een vorm van prestatiefinanciering binnen door de overheid gestelde grenzen
aan de uitgaven. De werking hiervan staat beschreven in het plan van aanpak
voor de functiegerichte bekostiging, dat de staatssecretaris op 29 augustus
2003 naar de Tweede Kamer zond1.20De leden van de CDA-fractie vroegen in hoeverre voor
markttype I en II het bouwregime wordt aangepast.In de beschrijving van de markttypen I en II is aangegeven ten aanzien
van welke aspecten op deelmarkten die tot deze typen horen een meer of iets
minder indringende aanbodregulering noodzakelijk zal blijven. Hierbij werd
ook het bouwregime genoemd. Bedoeld is hier aan te geven dat het bouwregime
in deze deelmarkten er niet hetzelfde uitziet als thans het geval is onder
de WZV (en TVWMD), maar dat ook hier de inhoud van het bouwregime
verandert naar minder gedetailleerde bemoeienis en naar meer vrijheidsgraden
dan nu het geval is.21De leden van de PvdA-fractie zagen de begrippen «voldoende
aanbod» en «zoveel mogelijk ruimte voor verzekeraars» graag
nader ingevuld. Zij vroegen wat de minister precies van plan is te ondernemen
om tot een verruiming van de beschikbare capaciteit te komen, zowel vanwege
de schaarste in het zorgaanbod als ter voorkoming van ongewenste prijsstijgingen.Ik verwijs in de eerste plaats naar het antwoord op vraag 13. Bij «zoveel
mogelijk ruimte voor verzekeraars» valt te denken aan de opheffing van
de (omgekeerde) contracteerplicht. Een ander voorbeeld betreft de vrije prijsonderhandelingen
in de B-segment van de ziekenhuisproductie.22De leden van de PvdA-fractie vroegen hoe de «ruimte
voor verzekeraars» te rijmen is met het geneesmiddelenbeleid, waarbij
de ruimte voor verzekeraars om preferentiebeleid te kunnen voeren niet wettelijk
wordt geregeld, ook wanneer apothekers weigeren een contract te sluiten.Anders dan deze leden aannemen, hebben verzekeraars wel de wettelijke
mogelijkheid om een preferentiebeleid te voeren. In de wijziging van onder
meer het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering1 is geregeld dat een ziekenfonds (binnen randvoorwaarden) zelf geneesmiddelen
kan aanwijzen waarop aanspraak bestaat. Daardoor is dat ziekenfonds niet langer
afhankelijk van de bereidheid van apothekers om aan zo'n preferentiebeleid
mee te werken. Ziekenfondsen kunnen zo de aanspraak van hun verzekerden per
werkzame stof nader preciseren tot specifieke geneesmiddelen (varianten) met
die werkzame stof. Deze bevoegdheid staat los van het al of niet sluiten van
overeenkomsten tussen apothekers en ziekenfondsen. Overigens is in het kortgeleden
afgesloten geneesmiddelenconvenant opgenomen dat Zorgverzekeraars Nederland
en de KNMP zullen bevorderen dat hun leden (individuele zorgverzekeraars en
individuele apotheekhoudenden) overeenkomsten afsluiten. Hoe dit uitpakt zal
worden bekeken in het onderzoek naar de juridische mogelijkheden van zorgverzekeraars
dat in het kabinetsstandpunt van 31 oktober 2003 over het (middel)lange
termijn geneesmiddelenbeleid is aangekondigd2.23De leden van de PvdA-fractie vroegen wat precies bedoeld
wordt met «waar mogelijk, winstoogmerk kan worden toegestaan».
Zij vroegen ook waar de regering dit als mogelijkheid ziet, of de winst gemaximaliseerd
wordt en of wordt geregeld dat de winst weer aan de zorg wordt besteed.Het toestaan van winstoogmerk betekent dat de winst vrij mag worden bestemd,
dus ook mag worden uitgekeerd aan derden (eigenaren of aandeelhouders). Bij
het toestaan van winstoogmerk past niet dat er een maximum wordt gesteld aan
de winst of dat wordt geregeld dat de winst weer aan de zorg wordt besteed.
Een onderneming die winst nastreeft deelt bij succes (een deel van) het positieve
exploitatieresultaat met degenen die financieel hebben bijgedragen of financieel
risico hebben gelopen (voor wat, hoort wat). Zie verder het antwoord op vraag
11.24De leden van de PvdA-fractie vroegen hoe wordt vormgegeven
dat in het kader van de zorgplicht van verzekeraars duidelijk moet zijn welke
grenzen de regering aangeeft voor spreiding en bereikbaarheid (aanbod) van
zorg.De minister maakt op grond van artikel 2 periodiek zijn visie bekend over
de doelmatigheid, evenwichtigheid en toegankelijkheid van het stelsel van
gezondheidszorg. Deze visie is de basis voor de beleidsregels bedoeld in artikel
3. De beleidsregels vormen vervolgens weer de basis voor het al dan niet honoreren
van een verzoek van een instelling tot (wijziging van haar) toelating. Door
in de visie en de daarop gebaseerde beleidsregels duidelijk aan te geven waar
de grenzen liggen, weten ook de zorgverzekeraars wat die grenzen zijn. Daarop
kunnen zij dan inspelen bij het voldoen aan hun zorgplicht.25De leden van de PvdA-fractie steunen de gefaseerde
doorvoering van marktwerking, omdat het volledig loslaten van de aanbodsturing
in één keer kan leiden tot explosieve kostenstijgingen. De WTZi
krijgt op deze manier het karakter van een proceswet, aldus deze leden. Zij
vroegen naar het tijdpad van dit proces waarbij ook aangegeven wordt welke
wetswijzigingen, wanneer en in welke volgorde zullen plaatsvinden.Het proces van gefaseerde doorvoering van gereguleerde marktwerking is
al in 1992 begonnen met landelijk werkende ziekenfondsen, maximumtarieven
voor vrije beroepsbeoefenaren, het opheffen van de contracteerplicht jegens
vrije beroepsbeoefenaren en het stapsgewijze vergroten van het ondernemersrisico
voor de ziekenfondsen. Dat proces heeft een nieuwe impuls gekregen met de
besluiten om de bekostiging van het intramurale aanbod te baseren op functiegerichte
tarieven en prijzen van diagnose-behandelcombinaties (dbc's). De volgende
stap is dat er daadwerkelijk onderhandeld wordt in termen van functietarieven,
dbc-prijzen of productprijzen. Deze stap wordt gezet in het zogenaamde B-segment
in de ziekenhuissector per 1 januari 2005, in de extramurale AWBZ-zorg
vanaf 2005 en met een experiment in 2005 in de deelmarkt van de fysiotherapie.Er liggen thans drie wetsvoorstellen bij de Tweede Kamer die van belang
zijn voor de gefaseerde doorvoering van marktwerking.– Herziening overeenkomstenstelsel zorg (wijziging
Ziekenfondswet en AWBZ)In dit wetsvoorstel is van belang dat bij amvb kan worden geregeld voor
welke «vormen van zorg of categorieën instellingen» de (omgekeerde)
contracteerplicht niet geldt. In de toelichting bij deze wetswijziging is
duidelijk gemaakt dat de toepassing van deze bepaling in verband moet worden
gezien met het voornemen om op korte termijn op beperkte schaal de prijsvorming
van de ziekenhuiszorg vrij te laten.– Aanpassing Wet tarieven gezondheidszorg (WTG ExPres)Voor het op beperkte schaal vrij kunnen laten van de prijsvorming van
de ziekenhuiszorg (dbc's in het zogenoemde B-segment), is uitbreiding van
het tarievenarsenaal in de WTG nodig. Het betreffende wetsvoorstel biedt hiervoor
de instrumenten.– De onderhavige WTZi (vervanging WZV)Via de toelating, het geleidelijk toestaan van winstoogmerk en de deregulering
van het bouwregime kunnen met deze wet aan zorgverlenende ondernemingen gedifferentieerde
vrijheidsgraden worden verleend al naar gelang de mogelijkheden op de verschillende
deelmarkten.Hoe het verdere proces zich precies gaat voltrekken is niet exact aan
te geven. Bepalende factoren voor de te nemen vervolgstappen zijn onder meer
de ervaringen die worden opgedaan met de voorgenomen vrije prijsvorming voor
een deel van de ziekenhuismarkt en met het tempo waarin adequate
instrumenten door de het CTG/ZAio worden ontwikkeld om nieuwe stappen op een
verantwoorde wijze te kunnen zetten.Waar het gaat om verdere wetgeving zal de nieuwe zorgverzekeringswet per
1 januari 2006 naar verwachting een verdere impuls kunnen geven aan meer
marktgericht gedrag van partijen en zal een nieuwe wijziging van de WTG aan
de Zorgautoriteit i.o. de bestuurlijke positie geven waar een verdere goede
begeleiding van zich ontwikkelende markten om vraagt.26De leden van de PvdA-fractie vroegen hoe ervoor wordt
gezorgd dat er voldoende capaciteit is, er geen sprake meer is van aanbodschaarste,
voordat bijvoorbeeld de (omgekeerde) contracteerplicht wordt losgelaten. Omdat
de afschaffing van de contracteerplicht volgens deze leden al in een gevorderd
stadium is, vroegen zij hoe de regering in korte tijd denkt zorg te kunnen
dragen voor het oplossen van aanbodschaarste en invoering van meer marktconforme
bekostiging van instellingen.In de curatieve zorg heeft het afschaffen van de (omgekeerde) contracteerplicht
vooralsnog betrekking op een beperkt aantal dbc's. Het gaat daarbij om dbc's
op het terrein van planbare zorg. Die behandelingen kunnen bijvoorbeeld ook
door zelfstandige behandelcentra geleverd worden. De contracteerplicht wordt
opgeheven voor vormen van zorg waaraan niet direct schaarste is. De keuze
voor vrije dbc's is gemaakt omdat voor die dbc's de voorwaarden aanwezig zijn
voor een redelijk functionerende markt, waardoor er marktconforme prijzen
tot stand kunnen komen waarmee de instelling wordt gefinancierd. Overigens
leidt de invoering van dbc's (zowel de «vaste» als de «vrije»)
tot meer prestatiegerichte financiering en transparantie bij instellingen.Wat betreft de AWBZ-gefinancierde zorg heeft de staatssecretaris op 10 februari
2004 het College voor zorgverzekeringen (CVZ) verzocht om een uitvoeringstoets
te doen naar het loslaten van de (omgekeerde) contracteerplicht voor extramurale
zorg per 1 januari 20051. Het CVZ is gevraagd
deze toets vóór 1 mei klaar te hebben.27De fractieleden van de PvdA wilden weten hoe de regering
van plan is een versteviging van de solvabiliteit van zorginstellingen te
verwezenlijken, zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit, de innovativiteit
en de continue capaciteitsgroei van het zorgaanbod. Zij dachten daarbij ook
aan de trend naar kortdurend verblijf en verblijf thuis en naar meer poliklinische
behandelingen, en dus de vraag naar (de bouw van) meer poli's.Zorginstellingen zijn vóór alles zelf verantwoordelijk voor
het doelmatig organiseren van de zorg en voor hun bedrijfsvoering en daarmee
ook voor hun financiële weerbaarheid. De overgang naar een vraaggericht
systeem geeft zorginstellingen meer vrijheid en verantwoordelijkheid om in
te spelen op de zorgvraag. De overheid borgt de publieke belangen. Zo blijft
de Kwaliteitswet zorginstellingen ook in het nieuwe systeem van toepassing.De overgang naar een meer vraaggericht systeem brengt mee dat de bedrijfsrisico's
toenemen. Zorginstellingen dienen zich hierop voor te bereiden, onder andere
door het realiseren van een gezonde vermogensstructuur. Allereerst moeten
instellingen de tijd krijgen worden om hun financiële weerbaarheid te
vergroten. Bovendien moeten zij in die periode de vrijheid krijgen om zich
op de nieuwe situatie voor te bereiden; belemmeringen die niet passen in een
marktsituatie moeten fasegewijs worden opgeheven. Ook kan de
overheid instellingen stimuleren en ondersteunen door ze nu al van zo marktconform
mogelijke prikkels te voorzien. Een voor de hand liggend instrument daarbij
is het hanteren van een meer marktconforme bekostigingssystematiek (prestatiebekostiging
en vrije prijsvorming).Ten slotte mag niet onvermeld blijven dat in 1999 het Waarborgfonds voor
de zorgsector (WfZ) is opgericht1. Instellingen
kunnen hierdoor hun kredietwaardigheid belangrijk versterken. Een toenemend
aantal instellingen sluit zich bij het WfZ aan.28De leden van de PvdA-fractie vroegen naar de oplossing
voor zorginstellingen die door de hogere solvabiliteitseisen van kapitaalverschaffers
niet de gewenste financiële middelen tot hun beschikking krijgen gedurende
de «overgangsperiode». Zij dachten bijvoorbeeld aan de ver- en
aanbouw van verzorgingshuizen, waarvan de toekomstige capaciteit wel in de
regioplannen is meegenomen, of onzekerheid over de inkomsten ten gevolge van
de nog onduidelijke uitkomsten van de onderhandelingen van ziekenhuizen met
zorgverzekeraars over het vrije segment van de dbc's.Ik verwijs naar het antwoord op vraag 27.29De leden van de PvdA-fractie vroegen welke middelen
en instrumenten de Zorgautoriteit i.o. in handen krijgt om in de deelmarkten
type II ex-ante te zorgen voor een efficiënte prijsstelling. Ook vroegen
zij waarin de methode die de Zorgautoriteit i.o. daarvoor gaat gebruiken,
zal verschillen van de manier waarop het CTG de WTG handhaaft. Zij wilden
verder weten hoe het wordt opgelost, indien de situatie ontstaat van een tegengesteld
belang tussen de verantwoordelijkheden van het CTG – hoeder van de tarifering
in de zorg – en de Zorgautoriteit i.o. – hoeder van eerlijke marktwerking.
In vervolg daarop vroegen zij hoe bij een dergelijke belangenverstrengeling
naar de buitenwacht duidelijk wordt gemaakt of er sprake is geweest van een
evenwichtige afweging en een transparant besluitvormingsproces.In deelmarkten van het type II is vrije prijsvorming (nog) niet mogelijk.
Het CTG/ZAio zal bij de toepassing van het prijsinstrumentarium aanbieders
stimuleren de prijs-kwaliteitverhouding te vergroten. Dat kan op verschillende
manieren. In het algemeen zal hierbij gekeken worden naar de prijs-kwaliteitverhouding
van de verschillende aanbieders in de desbetreffende deelmarkt en zal het
prijsniveau stapsgewijs zo worden aangepast dat er druk op aanbieders ontstaat
te innoveren en zo hun eigen prijs-kwaliteitverhouding (hun efficiency) te
verbeteren. Het CTG heeft op dit moment een andere taak, namelijk het vaststellen
van adequate tarieven. In beide gevallen gaat het om tarieven, maar deze worden
op een andere manier bepaald.Uit de vraag zou het misverstand kunnen ontstaan dat het CTG en de Zorgautoriteit
i.o. naast elkaar gaan functioneren. Dat is niet het geval. Per 1 april
jongstleden is het CTG/ZAio onder één bestuur gebracht, dat
mede tot taak heeft om de Zorgautoriteit voor te bereiden. Het CTG zal opgaan
in de per 1 januari 2006 op te richten Zorgautoriteit (zie mijn brief
van 21 november 2003 over de zorgautoriteit2
). Binnen het CTG/ZAio zullen de belangen op een concrete deelmarkt dan ook
niet verschillen. Wel zullen verschillende deelmarkten onder verschillende
typen prijsregulering vallen. Zoals ook in het antwoord op vraag 50 is vermeld,
is het aan de Minister van VWS om te bepalen onder welk markttype
een bepaalde deelmarkt valt.30De fractieleden van de PvdA vroegen op welke manier
de NMa en de Zorgautoriteit i.o. zich voorbereiden op prijsstijgingen, oneerlijke
concurrentie en faillissementen. Zij vroegen ook welke van deze twee instellingen
van plan is om wat te ondernemen als er zich ten gevolge van de gereguleerde
concurrentie toch onmatige prijsstijgingen voordoen. Verder vroegen zij of
de NMa instrumenten en middelen in handen heeft om faillissement te voorkomen
of af te wenden.De NMa en het CTG/ZAio hebben beide instrumenten om oneerlijke concurrentie
en ongewenste prijsstijgingen tegen te gaan. De NMa houdt bijvoorbeeld toezicht
op misbruik van een economische machtspositie en toetst fusies om ongewenste
machtsconcentraties te voorkomen. Daarmee draagt de NMa ook bij aan het op
langere termijn voorkomen van ongewenste prijsstijgingen. Het CTG/ZAio kan
oneerlijke concurrentie door kruissubsidiëring tegengaan door bijvoorbeeld,
op grond van de WTG ExPres, voor te schrijven dat onderhandelde prijzen in
verhouding moeten staan tot de kosten (kostengeoriënteerde prijzen).
Daarnaast draagt het CTG/ZAio door de prijsregulering bij aan een betere prijs-kwaliteitverhouding
op de deelmarkten type II.De NMa en het CTG/ZAio hebben geen bijzondere rol bij faillissementen,
vooralsnog met uitzondering van de rol die het huidige CTG nu in bepaalde
gevallen heeft bij saneringen van instellingen met financiële problemen.31De leden van de PvdA-fractie steunen de stelling dat
het noodzakelijk is dat de overheid een visie heeft op de publieke belangen
van iedere deelmarkt en op de wijze waarop deze belangen in een marktomgeving
gewaarborgd zullen worden. Zij wilden graag weten wat deze visie is en hoe
de publieke belangen geborgd worden.In zijn algemeenheid is de visie van de overheid dat noodzakelijke zorg
van goede kwaliteit voor iedereen in Nederland toegankelijk moet zijn. In
het antwoord op vraag 9 is uiteengezet dat de borging van de publieke belangen
een integraal onderdeel is van de deelmarktgewijze transitie naar gereguleerde
concurrentie. Per deelmarkt wordt geanalyseerd of en zo ja, welk (concurrentie)mechanisme
de publieke belangen voldoende kan borgen.32De leden van de PvdA-fractie vroegen op basis van welke
criteria de minister de deelmarkt van de hulpmiddelen geschikt acht om deze
tot ontwikkelde deelmarkt te bestempelen (markttype III). Ook vroegen zij
op welke beroepsgroep uit de eerste lijn wordt gedoeld wanneer de regering
aankondigt dat deze mogelijk in 2005 tot markttype III gaat behoren. Zij wilden
bovendien weten hoe gecontroleerd gaat worden of er sprake is van strategisch
gedrag – zoals kruissubsidiëring – indien een zorgaanbieder
zich beweegt op verschillende deelmarkten.Bij de beschrijving van markttype III zijn de hulpmiddelen genoemd als
deelmarkt dat onder type III valt. Dit is gebaseerd op het feit dat noch de
prijs, noch de hoeveelheid, noch de productiecapaciteit van hulpmiddelen wordt
gereguleerd. De beroepsgroep in de eerste lijn waaraan wordt gerefereerd is
de groep van fysiotherapeuten (zie ook het antwoord op vraag 18).Strategisch gedrag zoals kruissubsidiëring is een belangrijk aandachtspunt.
Zoals ik in het antwoord op vraag 17 vermelde zie ik hier een cruciale rol
voor het CTG/ZAio. Ook verwijs ik naar de passage over kruissubsidiëring
bij vraag 42.33De leden van de fractie van de PvdA vroegen welk tijdpad
wordt gehanteerd ten aanzien van de aanpassing van de verzekeringswetgeving,
de WTG en WZV.Ik verwijs naar het antwoord op vraag 25.34De leden van de VVD-fractie vroegen om een uitgebreide
toelichting over de vormgeving, inhoud en werking van het toelatingsbeleid
volgens de WTZi.Het uitgangspunt dat aan het toelatingsbeleid ten grondslag ligt is, dat
de overheid alleen daar stuurt waar dat nodig is. Voorop staat dat de instelling
die zich als een maatschappelijk ondernemer gedraagt, de overheid zo min mogelijk
op haar pad vindt. Ik ben wars van onnodige bureaucratie. Met de wijziging
ten opzichte van de oorspronkelijke tekst onderstreep ik dat het mij niet
te doen is om gedetailleerde regelgeving. De term «exploitatietoestemming»
is vervangen door «toelating» om duidelijk tot uitdrukking te
brengen dat het niet gaat om indringende overheidsbemoeienis met de bedrijfsvoering
van individuele zorginstellingen, maar om toelating tot de «markt»
van collectief gefinancierde ziektekostenverzekeringen. Ook in de huidige
Ziekenfondswet en AWBZ heeft het deze betekenis. Juridisch heeft de terminologiewijziging
geen zelfstandige waarde.Het toelatingsbeleid is het best te illustreren door enkele voorbeelden
te geven van wat bij de start van de WTZi in de toelatingsbeschikkingen zal
komen te staan.Voor de categorie ziekenhuizen bijvoorbeeld wordt het volgende opgenomen:– de naam van de instelling,– de aard van de zorg en het functieprofiel,– eventueel specifieke doelgroepen (bijv. brandwondenslachtoffers).Voor AWBZ-instellingen gaat het om:– de naam van de instelling,– de aard van de zorg in termen van de zeven functiegerichte aanspraken,– alleen als de functie verblijf wordt geleverd: de doelgroepen
waar de verblijfsfunctie zich op richt en het aantal plaatsen per doelgroep
per locatie.– alleen indien de instelling een aanmerking heeft vanwege de Wet
bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ): het aantal plaatsen
per BOPZ-locatie.Voor de geestelijke gezondheidszorg wordt zonodig ook in de toelating
van de instelling opgenomen het aantal crisisplaatsen en het aantal plaatsen
voor intensieve behandeling, voor forensische psychiatrie en voor forensische
verslavingszorg.Het systeem van toelating betekent in beginsel niet dat een individuele
instelling automatisch is toegelaten indien de overheid een bepaalde termijn
laat verstrijken. Anders gezegd, indien een instelling niet behoort tot
een categorie die als toegelaten is aangemerkt (een mogelijkheid die bestaat
op grond van art. 1, derde lid, voor toelatingen waar geen«bouw»
mee gepaard gaat), dan moet de instelling wachten tot de overheid een beslissing
heeft genomen. De termijnen die gelden voor individuele toelatingen staan
voor zover nodig in de WTZi; voor het overige gelden de normale termijnen
van de Algemene wet bestuursrecht.35De leden van de VVD-fractie vroegen schematisch aan
te geven welke onderdelen van de verschillende zorgsectoren onder de WTZi
gaan vallen en welke niet en waarom.Onder de WTZi vallen ten eerste alle instellingen die zorg verlenen als
waarop volgens de Ziekenfondswet of de AWBZ aanspraak bestaat. De reden is
dat de toelating ingevolge de WTZi werkt als toegang tot de poort van het
overeenkomstenstelsel. Alleen toegelaten instellingen komen in aanmerking
voor een contract met een zorgverzekeraar of zorgkantoor. Ten tweede geldt
de WTZi voor ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra die weliswaar vergelijkbare
zorg verlenen als omschreven in de Ziekenfondswet of AWBZ, maar die geen contract
willen sluiten met een ziekenfonds (dus waarvan de verleende zorg volledig
privaat vergoed wordt). De reden hiervoor is dat zo het bestaan van deze instellingen
kan worden betrokken bij de ordening van de zorgmarkt teneinde het financieel
evenwicht van de zorgsector in zijn geheel te kunnen bewaken.Niet onder de WTZi vallen ten eerste instellingen die zich louter op derdecompartimentszorg
richten. De reden hiervoor is dat deze instellingen niet in aanmerking komen
voor contracten met zorgverzekeraars of zorgkantoren. Ten tweede geldt de
WTZi niet voor alle andere volledig privaat gefinancierde instellingen dan
privaat gefinancierde ziekenhuizen en zbc's die eerste- of tweedecompartimentszorg
verlenen. Deze instellingen wensen immers geen contract te sluiten met zorgverzekeraars
of zorgkantoren. Ook is gebleken dat het bestaan van deze instellingen geen
invloed uitoefent op het financieel evenwicht van de zorgsector in zijn geheel.36De VVD-fractieleden vroegen naar de (regie)rol van
verzekeraars en zorgkantoren in de WTZi en wat het verschil is met hun rol
in het oorspronkelijke voorstel. Ook vroegen zij naar de toekomstige rol van
het CBZ. Tevens wilden zij weten hoe aan het veld duidelijk wordt gemaakt
wat de gevolgen zijn van de WTZi voor de zorgpraktijk in de verschillende
deelsectoren als gevolg van de gedifferentieerde benadering.De (regie)rol van de zorgverzekeraars/zorgkantoren is niet veranderd door
de derde nota van wijziging. De regierol van de verzekeraar komt primair tot
uiting in zijn rol als inkoper van zorg ten behoeve van zijn verzekerden.
De verzekeraars zullen meer ruimte krijgen, en daarmee ook meer verantwoordelijkheid,
om vorm te geven aan een zorgaanbod dat zo goed mogelijk is afgestemd op de
zorgvraag. Ook de afschaffing van de modelovereenkomst, de (gefaseerde) afschaffing
van de (omgekeerde) contracteerplicht, verdere ontwikkeling van risicodragendheid
van verzekeraars in het tweede compartiment, het toewerken naar prestatiegerichte
bekostiging van instellingen in het tweede compartiment en functiegerichte
bekostiging van instellingen in het eerste compartiment, alsmede het geleidelijk
toestaan van vrije prijsvorming zijn in dit verband van belang. In de WTZi
hebben verzekeraars en zorgkantoren een expliciete rol bij het tweejaarlijkse
bouwprogramma (art. 6) en bij beslissingen van de overheid om een bestaande
toelating van een instelling te beperken of in te trekken (art. 13).Het CBZ houdt in de WTZi de rol die het heeft in de WZV. Uiteraard is
het wel zo dat, naarmate het bouwregime in de loop van de tijd verder beperkt
wordt in reikwijdte en diepgang, de omvang van de werkzaamheden van dit college
zal afnemen. Overigens is het CBZ bezig zijn expertisefunctie verder te ontwikkelen.Het veld wordt via de koepel- en brancheorganisaties en via gerichte informatierondes
(al dan niet op verzoek) op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen rondom
de WTZi.37Volgens de WTZi vallen renovatie en vervangende nieuwbouw
onder de verantwoordelijkheid van de instelling, aldus de leden van de VVD-fractie.
Zij vroegen hoe beide gefinancierd worden nu het systeem van trekkingsrechten
komt te vervallen.Voor bouw die niet onder het bouwregime van de WTZi valt zullen instellingen
zelf (vreemd of eigen) vermogen moeten aantrekken. Bij de start van de WTZi
betreft dit grof gezegd instandhoudingsbouw, renovatie tot 50 procent van
de kosten van vervangende nieuwbouw, alsmede kleinschalige woonvormen. Dit
geldt zowel voor de ziekenhuissector als voor de AWBZ-instellingen die de
functie verblijf leveren. Op dit moment verwerkt het CTG de aanvaardbare kapitaallasten
die gemoeid zijn met het aantrekken van vreemd vermogen in de budgetten van
de WZV-instellingen. Op basis van de WTG heeft het CTG hiertoe beleidsregels
afschrijving, rente en instandhoudingsinvesteringen vastgesteld. In de laatstgenoemde
beleidsregel is de huidige systematiek van trekkingsrechten vastgelegd. Dit
systeem komt te vervallen. Daarvoor in de plaats komt een ander systeem van
vergelijkbare financiële omvang en met een soepeler procedure. Hiervoor
zijn verschillende technische opties die op dit moment nog worden uitgewerkt.38De leden van de VVD-fractie vroegen welk normatief
kader gaat gelden voor het bewaken van de toegankelijkheid van de zorg op
het niveau van functies, locaties of zorgvormen.Er gaat niet één normatief kader gelden voor het bewaken
van de toegankelijkheid (beschikbaarheid en bereikbaarheid) van de zorg. Het
bewaken van de beschikbaarheid van zorg (is het er?) is primair een zaak van
de zorgverzekeraars. Zij kunnen bijvoorbeeld constateren dat zij onvoldoende
in staat blijken om binnen redelijke termijnen aan hun zorgplicht te voldoen
omdat er te weinig aanbod van zorg is. In de medisch specialistische zorg
hanteren de zorgverzekeraars en de aanbieders de zogenoemde Treeknormen. Deze
variëren naar specialisme en ernst van de aandoening. Ook in de caresectoren
hanteren partijen Treeknormen. In deze sectoren zijn aantallen geïndiceerde
personen die langer dan een bepaalde periode op de geïndiceerde zorg
wachten een belangrijk ijkpunt voor de zorgkantoren en de aanbieders. In de
geestelijke gezondheidszorg is het aanbod van crisisinterventie voor het zorgkantoor
de beste indicator voor de beschikbaarheid van zorg in de praktijk. Wat betreft
de bereikbaarheid (kan ik er komen?) gaat het vooral om vormen van acute zorg.
Hoe ik dit wil aanpakken staat in het antwoord op vraag 58.39De VVD-fractieleden vroegen waarom gekozen is voor
een termijn van twee jaar voor de visie van de minister ten aanzien van behoefte-
en spreidingscriteria van zorginstellingen. Ook vroegen zij of dit niet te
vaak was en waarom niet kan worden volstaan met bijvoorbeeld éénmaal
per tien jaar. Verder vroegen zijn naar de juridische status van deze visie
en waarin deze zich onderscheidt van het beleidskader, zoals
neergelegd in het oorspronkelijke wetsvoorstel.In de visie staat hoe de Minister van VWS aankijkt tegen de doelmatigheid,
evenwichtigheid en toegankelijkheid van het stelsel van gezondheidszorg, welke
ontwikkelingen en trends hij daarin signaleert en waar en hoe hij globaal
genomen wil (bij)sturen. Daarnaast is van belang dat de WTZi beoogt de overstap
te faciliteren naar een meer decentraal en vraaggericht stelsel. De voortschrijdende
ontwikkelingen in de verschillende deelmarkten die mede door deze wet geïnitieerd
worden zullen vragen om keuzes ten aanzien van te nemen stappen naar verdere
deregulering en meer marktwerking. Deze keuzes worden vervolgens in het kader
van deze wet vertaald naar de beleidsregels, het verder versoepelen van het
bouwregime en het toestaan van winstoogmerk voor meer categorieën van
instellingen. Het is zaak een goed evenwicht te vinden tussen snel en flexibel
inspelen op de ontwikkelingen enerzijds en het uitdragen van een bestendig
beleid anderzijds. Bij nader inzien is de frequentie van twee jaar voor het
bekend maken van de visie inderdaad te hoog, een frequentie van éénmaal
per tien jaar is echter wel erg laag. De manier waarop de overheid haar verantwoordelijkheid
waarmaakt voor de borging van de publieke belangen verandert naarmate het
proces van centrale aanbodsturing naar decentrale vraaggerichte sturing zich
verder ontwikkelt. Deze verandering zal zich ook vertalen in de beleidsvisie.
Deze zal zich steeds minder richten op het aanbod en steeds meer op de randvoorwaarden
voor het handelen van partijen in het veld en op de spelregels waaraan deze
partijen zich moeten houden. Alles afwegende ben ik van mening dat een frequentie
van ten minste vier jaar voor de beleidsvisie ook voldoet. Doordat de beleidsregels
snel aangepast kunnen worden kan snel en adequaat gereageerd worden op kleinere
ontwikkelingen, ook al verandert de hoofdrichting van het beleid niet. In
de meegezonden vierde nota van wijziging breng ik deze aanpassing aan (onderdeel
B).De beleidsvisie heeft geen zelfstandige juridische betekenis; instellingen
kunnen geen rechtstreekse rechten ontlenen aan de visie. Nieuwe beleidsinzichten
komen tot uitdrukking in een aangepaste visie en worden concreet gemaakt in
de beleidsregels ex artikel 3. Het beleidskader zoals voorzien in het oorspronkelijke
voorstel omvatte niet alleen de visie van de minister, maar tevens de criteria
waaraan verzoeken om een toelating worden getoetst. Deze combinatie was blijkbaar
de oorzaak van verwarring over de juridische status van het beleidskader.
In het huidige gewijzigde voorstel is, om aan die verwarring een eind te maken,
een duidelijk onderscheid aangebracht tussen enerzijds de beleidsvisie (art.
2) en anderzijds de daaruit voortvloeiende beleidsregels (art. 3).40De VVD-fractieleden wilden weten of de WTZi een tijdelijke
wet is.De WTZi is geen tijdelijke wet, in die zin dat de wet niet op een tevoren
vastgesteld tijdstip vervalt. De reden is dat op voorhand niet voorspeld kan
worden hoe lang het duurt voordat een meer decentraal en vraaggericht stelsel
met gereguleerde marktwerking is gerealiseerd op een zodanig niveau, dat aan
de WTZi geen zelfstandige betekenis meer toekomt. Overigens voorziet artikel
56, eerste lid, in evaluatie van de wet vijf jaar na inwerkingtreding.41De leden van de VVD-fractie vroegen hoe, in de tijd
bezien, de overgang van aanbod- naar vraagsturing er volgens de WTZi uitziet.
Zij vroegen op welke momenten welke vormen van aanbodsturing worden losgelaten.Het zou niet verstandig zijn op dit moment vast te leggen wanneer precies
welke vormen van aanbodsturing worden losgelaten. Het transitieproces zal
voor de verschillende deelmarkten een verschillend verloop en inhoud kennen.
De verschillen tussen deelmarkten in marktstructuur en marktgedrag, de wijze
waarop de publieke belangen geborgd kunnen worden, het aanbrengen van een
gelijk speelveld en ander voorwaarden betekenen dat er per deelmarkt maatwerk
zal worden geleverd. In iedere deelmarkt zijn in het transitieproces wel een
aantal kritische momenten aan te wijzen. Ik wijs bijvoorbeeld op de noodzaak
van een functionerende zorgautoriteit die instrumenten heeft om, indien nodig,
markten te ontwikkelen en efficiënte prijsvorming tot stand te brengen.
Ook noem ik het kunnen toestaan van winstmotief, verdere deregulering van
het bouwregime, opheffing van de contracteerverplichting en vrijheid van prijsvorming.
Deze kritische momenten in het transitieproces zullen niet in iedere deelmarkt
worden doorlopen. Analyse en ervaringsgegevens kunnen verantwoordelijk zijn
voor de keuze om een deelmarkt permanent in markttype II te houden: blijvende
regulering van de prijzen. Ook is mogelijk dat concurrentie op de markt op
enkele deelmarkten het verkeerde allocatiemechanisme is. Het budgetmechanisme
dat op deze deelmarkten zijn werk moet doen kan leiden tot het in concessie
geven, veilen of aanbesteden van marktrechten (concurrentie om de markt).
Het CTG/ZAio kan efficiënte prijzen vaststellen indien er producten te
onderscheiden zijn, anders kan benchmark of maatstafconcurrentie op dit type
deelmarkten zijn disciplinerende werk doen.De keuze voor de deelmarkten, de voorlopige indeling van deelmarkten in
de drie markttypen, de keuze voor het reguleringsregime dat past bij de karakteristieken
van een specifieke deelmarkt en de timing en inhoud van de dereguleringsstappen
zijn activiteiten die de komende maanden en jaren worden ondernomen. Per 1 januari
2005 wordt een belangrijke eerste stap gezet met de vrije prijsonderhandelingen
op een relatief klein deel van de ziekenhuismarkt.42De leden van de VVD-fractie vroegen op basis van welke
criteria wanneer en waar in de zorgsector winstoogmerk wordt toegestaan.Ik verwijs naar het antwoord op vraag 11.43De VVD-fractieleden informeerden welke deelmarkten
thans onderzocht worden in het kader van de systematische marktanalyse. Ook
vroegen zij of er deelmarkten zijn uitgezonderd van dit onderzoek en zo ja,
welke redenen hieraan ten grondslag liggen. Bovendien wilden zij weten hoe
wordt bepaald of sprake is van een «markt» in een bepaalde sector.Voor het eerste deel van de vraag verwijs ik naar het antwoord op vraag
9. Op voorhand is geen deelmarkt uitgezonderd van de reeks onderzoeken. Er
zijn echter enkele deelmarkten waar publieke belangen en marktfalen voldoende
bekend zijn om de keuze voor een specifiek reguleringsregime ook zonder uitgebreid
onderzoek te maken. De deelmarkt van de complexe zorg/topzorg is hier een
voorbeeld van. Voor het onderscheiden van een «markt» in de zorgsector
moet er sprake zijn van een aanbod-en-vraagrelatie en van verhandelbare producten
of diensten. Aanvullende criteria hebben onder meer betrekking op de substitueerbaarheid
van de producten en de onderlinge prijsgevoeligheid van de producten.44De leden van de VVD-fractie vroegen welk overheidsbeleid
de beschikbare capaciteit gaat verruimen. Ook vroegen zij met hoeveel de beschikbare capaciteit per deelsector moet worden verruimd om de overgang van
aanbodsturing naar optimale vraagsturing te bewerkstelligen.Voor het eerste deel van de vraag verwijs ik naar het antwoord op vraag
13. Wat betreft het tweede deel van de vraag het volgende. Er bestaat geen
kwantitatieve formule volgens welke bepaald kan worden of en wanneer de overgang
van aanbodsturing naar vraagsturing kan plaatsvinden. Vraagsturing kan in
vele vormen gerealiseerd worden. Zoals in het antwoord op vraag 9 is aangegeven
is markttype III de vorm die de partijen de meeste vrijheid geeft om hun relaties
vorm en inhoud te geven. Bij dit markttype moet sprake zijn van evenwichtige
verhoudingen tussen vraag en aanbod.45De VVD-fractieleden vroegen naar de mogelijkheden van
zorginstellingen om hun financiële weerbaarheid te vergroten als gevolg
van de toenemende risico's in een meer open systeem.Ik verwijs naar het antwoord op vraag 27.46De leden van de VVD-fractie informeerden of zorginstellingen
volgens de huidige planning voldoende tijd hebben om te voldoen aan de strengere
solvabiliteitseisen. Zij vroegen ook naar de stand van zaken op dit moment
als het gaat om de financierbaarheid van de zorgsector in het licht van de
overgang van aanbod- naar vraagsturing.Het op een verantwoorde manier meer ruimte geven aan partijen houdt ook
in dat de deregulering van de aanbodzijde gefaseerd en gedifferentieerd moet
kunnen verlopen. Het management van zorginstellingen dient voldoende tijd
te krijgen om zich een meer marktconforme manier van ondernemen eigen te maken
en ervoor te zorgen dat de financiële weerbaarheid van de zorginstelling
voldoende op orde is. Zie ook mijn antwoord op de vragen 14 en 27.Wat betreft de financierbaarheid van de zorg merk ik op dat het van belang
is dat voor alle stadia van het overgangstraject een passend beheersingsregime
voorhanden is. Het kabinet staat gedurende het gehele overgangstraject voor
de taak om op verantwoorde wijze beheersing van de macro-uitgaven zo nauwkeurig
moegelijk af te stemmen op de feitelijke veranderingen in de verantwoordelijkheidsverdeling
die zich in de zorgsector voltrekken. Verder verwijs ik naar het slot van
het antwoord op vraag 13.47De leden van de VVD-fractie vroegen aan te geven hoe
instellingen worden gefaciliteerd om hun nieuwe rol in een marktsituatie waar
te maken. Zij dachten hierbij aan de noodzaak van een groter eigen vermogen,
en bijvoorbeeld de dbc-systematiek waar al dan niet de kapitaallasten in meegenomen
worden. Ook vroegen zij om hoeveel geld het hier naar schatting gaat.Voor het eerste deel van deze vraag verwijs ik naar het antwoord op de
vragen 14 en 27. Wat betreft het tweede deel van de vraag: ik ben het eens
met deze leden dat een overgang naar een meer prestatiegerichte financiering,
zoals de dbc-systematiek, aangewezen is. Ik stimuleer en faciliteer de ontwikkeling
van de dbc-systematiek op diverse manieren. Hiervoor verwijs ik naar mijn
brief van over de invoering van de dbc's van 10 oktober 2003.1Ik kan niet aangeven hoeveel geld naar schatting gemoeid is met het faciliteren
van instellingen om hun nieuwe rol in een marktsituatie waar te maken. Zelfs
een schatting zou zeer gedetailleerd onderzoek vergen, dat bovendien betrekking
moet hebben op een toekomstige situatie.48De VVD-fractieleden waren benieuwd waar de indeling
in drie deelmarkten op gebaseerd is. Zijn deze uitkomst van de systematische
marktanalyse, zo vroegen zij. Ook wilden zij weten wat deze indeling betekent
voor de toelatingseisen en hoe deze er per deelmarkt uit zien. Verder vroegen
zij hoe deze eisen zich verhouden tot andere wet- en regelgeving, bijvoorbeeld
de Kwaliteitswet. Ten slotte vroegen zij welke deelmarkten deel uitmaken van
de lopende analyse.Het onderscheid tussen de markttypen I, II en III is gebaseerd op algemene
economische theorieën. Door systematische analyse wordt nagegaan welke
deelmarkten binnen welke markttypen thuishoren. In het antwoord op de vragen
9 en 10 is hier uitgebreider bij stilgestaan; ook is daar aangegeven welke
deelmarkten zijn en worden onderzocht.Wat de indeling in markttypen exact betekent voor de toelatingseisen is
niet op voorhand te zeggen. Wel ligt het bijvoorbeeld voor de hand om de toelatingseisen
in markttype III te beperken tot de zogenoemde transparantie-eisen. In het
antwoord op vraag 34 staan voorbeelden over wat er bij de start van de WTZi
in de toelatingsbeschikking komt te staan. De Kwaliteitswet zorginstellingen
blijft gelden voor alle drie de markttypen. Dit is niet afhankelijk van de
toelatingseisen op grond van de WTZi.49De leden van de VVD-fractie vroegen of het vrijlaten
van deelmarkten alleen afhankelijk is van de macrobudgettaire situatie en
op grond waarvan nog meer kan worden besloten om een deelmarkt gedeeltelijk
of geheel vrij te laten. Ook vroegen zij welke typen overheidsregulering gelden
voor de verschillende deelmarkten.Alle markten in onze economie zijn in meer of mindere mate gereguleerd.
Het vrijlaten van deelmarkten in de gezondheidszorg is niet primair afhankelijk
van de macrobudgettaire situatie, maar heeft betrekking op het proces van
deregulering en herregulering van de relaties tussen verzekeraars, aanbieders
en verzekerden/patiënten. Deze relaties hebben betrekking op de vrije
vestiging, investeringsbeslissingen, prijsvorming, keuze voor het openen of
sluiten van functies, kwaliteitsafspraken etc. De deregulering krijgt bijvoorbeeld
de vorm van het buiten de WTG plaatsen van een deelmarkt of via een experiment
onderzoeken van de mogelijkheden van vrije prijsvorming zoals voor 2005 met
de fysiotherapie is voorgenomen. Herregulering krijgt bijvoorbeeld vorm in
het vastleggen, op basis van de WTG, van de productenstructuur in een deelmarkt.
Partijen krijgen de vrijheid om hun relaties vorm te geven voorzover deze
vrijheid in overeenstemming is met de specifieke publieke randvoorwaarden
die de overheid in de deelmarkten in deze bedrijfstak aan het ondernemen stelt.De analyse van het marktfalen in een deelmarkt en de publieke belangen
die door marktfalen eventueel niet langer geborgd zijn leiden tot uiteenlopende
reguleringsregimes per deelmarkt. Ieder reguleringsregime heeft als doel om
de vrijheid die in beginsel aan de marktpartijen wordt gegeven af te stemmen
op maatschappelijk gewenste uitkomsten van een deelmarkt. De overheidsregulering
kan daarbij bijvoorbeeld uiteenlopen van het uitschakelen van de concurrentie
op deelmarkten tot deelmarktspecifieke vormen van prijsregulering die het
CTG/ZAio zal ontwikkelen.50De leden van de VVD-fractie vroegen wie bepaalt tot
welk type I, II of III een zorgmarkt behoort en of dit alleen de overheid
is. Ook vroegen zij naar de rol van de Zorgautoriteit i.o. en die van de NMa,
die bezig is een eigen toetsingsdocument voor de AWBZ te ontwikkelen.De Minister van VWS bepaalt tot welk type een markt behoort, zij het dat
het CTG/ZAio de minister hierbij wel van advies kan dienen. Bij elk type hoort
een instrumentarium voor toezicht op en/of regulering van prijzen en (achterliggend)
gedrag. Het CTG/ZAio past dat instrumentarium in de praktijk toe. Het CTG/ZAio
werkt hierbij nauw samen met de NMa, die de algemene mededingingswetgeving
handhaaft. De NMa heeft in haar recente visiedocumenten aangegeven dat zij
de mededingingswetgeving voor de ziekenhuissector en voor de AWBZ grotendeels
van toepassing acht.51De VVD-fractieleden vroegen of de overheid kan besluiten
om haar greep weer te versterken bij een verslechterende macro-economische
situatie en wat dit betekent voor de voorspelbaarheid van overheidsbeleid.
Ook vroegen zij wat dit betekent voor het gedrag van instellingen die geacht
worden met elkaar te concurreren. Bovendien wilden zij weten wie de financiële
consequenties draagt van overheidsingrijpen.Het is niet uit te sluiten dat ook in een vraaggericht stelsel een sterke
ontwikkeling van de zorgvraag, ondanks een realistische raming van de totale
zorguitgaven, tot een onaanvaardbaar hoog macrobeslag op de collectieve middelen
leidt. Het kabinet heeft bij verschillende gelegenheden gesteld dat wanneer
het model van gereguleerde marktwerking is ingevoerd, de sturingsmogelijkheden
van de overheid in beginsel beperkt zullen zijn tot besluiten over de omvang
en samenstelling van het verplicht verzekerde pakket en besluiten tot wijziging
van de eigen betalingen. Voor zover beleidsbeslissingen van de overheid nopen
tot ander gedrag van instellingen, komen de financiële consequenties
daarvan voor hun rekening (zowel de nadelen als de voordelen). Voor de gevallen
dat door een expliciete beslissing van de overheid een bestaande toelating
van een individuele instelling wordt ingetrokken of beperkt, is voorzien in
een financiële regeling (zie art. 16).52De leden van de VVD-fractie vroegen hoe marktfalen
in de vorm van informatieasymmetrie geminimaliseerd kan worden. Ook vroegen
zij naar de maatregelen om de positie van patiënten te versterken.Ik onderschrijf volledig de noodzaak om de transparantie van de zorgmarkten
te versterken, vooral in het belang van patiënten en cliënten. Een
belangrijke stap is het definiëren van een duidelijke productstructuur,
zoals met de dbc's. Dit verbetert de mogelijkheden om zicht te krijgen op
de prijs-kwaliteitverhouding van de geleverde zorg. Verder is het nodig de
verantwoording van zorginstellingen over de geleverde kwaliteit te verbeteren.
Uit de evaluatie van de Kwaliteitswet zorginstellingen en uit de Staat van
de gezondheidszorg bleek dat de Kwaliteitswet op dit punt nog onvoldoende
verbetering heeft gebracht. Ik wil de kwaliteitsverslaggeving minder vrijblijvend
maken en inhoudelijk verbeteren. Daarbij denk ik aan duidelijker voorschriften
over de inrichting van die verslagen, mede om ze onderling beter vergelijkbaar
te maken. Ook denk ik aan het voorschrijven van het gebruik van bepaalde kwaliteitsindicatoren
waarover in ieder geval moet worden gerapporteerd. Aan de Raad voor de Jaarverslaggeving
is gevraagd een model te ontwikkelen voor de maatschappelijke verantwoording
van zorginstellingen. Daarbij wordt onder meer geput uit de ervaringen
met het convenant maatschappelijke verantwoording in de sector verpleging
en verzorging. Dit convenant heeft tot doel de jaarlijkse verantwoording eenvoudiger
en uniformer te maken, mede vanwege het beter kunnen informeren van patiënten
en cliënten. Overigens zal de Kamer dit voorjaar een brief bereiken over
de ontwikkelingen rondom het patiëntenbeleid. Daarin zal het onderwerp
keuze-informatie voor patiënten en consumenten prominent naar voren komen.Hiernaast werk ik aan verbeteringen aan de verzekeraarskant. De Consumentenbond
ontwikkelt, met subsidie van mijn departement, een publieksinformatiesysteem
waarmee consumenten de zorgverzekeraars onderling kunnen gaan vergelijken.
Dit informatiesysteem zal naast algemene gegevens, de premies en pakketten
per verzekeraar, ook informatie bevatten over onder meer aanmeld- en opzegprocedures,
zorginkoop, klachtenafhandeling, keuzevrijheid en inspraakmogelijkheden.53De leden van de VVD-fractie merkten op dat een toezichthouder
essentieel is in het kader van het voorkomen van marktfalen. Zij vroegen wat
de taken worden van deze toezichthouder. Ook vroegen zij hoe de rol van de
toezichthouder zich verhoudt tot de rol van de overheid.Marktfalen is helaas niet altijd te voorkomen, het kan een intrinsiek
onderdeel van een specifieke deelmarkt zijn. Vaak gaat het daarom eerder om
het omgaan met marktfalen. In de zorg wordt stapsgewijs de overgang gemaakt
van een aanbodgestuurd systeem naar een meer vraaggericht systeem. In deze
transitiefase is het algemene mededingingstoezicht niet toereikend. Ook op
langere termijn zal als gevolg van het (blijvende) marktfalen sectorspecifiek
toezicht nodig blijven. Voor de taken van deze sectorspecifieke markttoezichthouder
en de relatie met de Minister van VWS verwijs ik naar mijn brief van 21 november
2003 over de Zorgautoriteit1.54De leden van de SP-fractie vroegen onder welke voorwaarden
ik het mogelijk acht instellingen winstoogmerk toe te staan. Zij zijn van
mening dat winstoogmerk niet thuishoort in een publieke voorziening als de
gezondheidszorg. Zij vroegen mijn mening over hun stelling dat collectief
bijeengebracht geld niet in zakken van aandeelhouders moet verdwijnen en dat
het risico groot is dat het maken van winst een grotere rol gaat spelen dan
het publiek belang; in dit geval het bewaken van de kwaliteit en gelijke toegankelijkheid
van de zorg. Ook vroegen zij hoe wordt voorkomen dat de kwaliteit en toegankelijkheid
onvoldoende bewaakt worden.Ik deel de vrees van deze leden niet dat door het toestaan van winstoogmerk
collectief bijeengebracht geld ten onrechte in zakken van aandeelhouders verdwijnt.
Een winstuitkering is een normale vergoeding voor ondernemend, initiatiefrijk
gedrag (voor wat, hoort wat). Voor het overige verwijs ik naar het antwoord
op vraag 11.55De leden van de SP-fractie vroegen hoe extra werkdruk
en bureaucratie worden voorkomen bij afschaffing van de (omgekeerde) contracteerplicht
en introductie van selectieve onderhandelingen.Ik verwijs hier naar mijn uitgebreide beantwoording in de nota naar aanleiding
van het verslag bij het wetsvoorstel Herziening overeenkomstenstelsel zorg2.56De leden van de SGP-fractie vroegen welke betekenis
het voorliggende wetsvoorstel heeft voor bestaande instellingen die als gevolg
van de opheffing van de contracteerplicht, te kampen krijgen met hoge kapitaallasten
als zorgverzekeraars niet bereid zijn met die instelling een contract af te
sluiten, welke mogelijkheden een dergelijke instelling heeft om de toelating
alsnog te gelde te maken, wie dan verantwoordelijk is voor de eventueel optredende
financiële tekorten.Voor de korte termijn zal de opheffing van de contracteerplicht betrekking
hebben op de extramurale AWBZ-zorg en de vrij onderhandelbare dbc's van de
ziekenhuisproductie (het zgn. B-segment). Bij extramurale zorg spelen kapitaallasten
geen noemenswaardige rol. Voor de vrije dbc's wordt voorlopig een opslag voor
kapitaallasten gehanteerd, die, afhankelijk van de gerealiseerde productie,
via het budget wordt verrekend; dit om het gevaar van dubbele financiering
van de kapitaallasten te voorkomen. Zie verder de nota naar aanleiding van
het verslag over de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg waarin ik uitvoerig
ben ingegaan op de gevolgen van de opheffing van de contracteerplicht1.57De leden van de SGP-fractie vroegen wanneer de analyse
van de deelmarkten te verwachten is. Ook vroegen zij naar de betekenis van
die analyse voor de totstandkoming van dit wetsvoorstel. Verder wilden zij
weten op welke manier de uiteindelijke beslissing wordt genomen over welk
markttype voor een bepaalde deelmarkt zal gelden en hoe de relatie is tussen
de analyse en de tweejaarlijkse visie.In het antwoord op vraag 9 is uiteengezet wat de stand van zaken is met
betrekking tot de deelmarktgewijze analyse. De analyse is in zoverre van belang
voor de WTZi, dat de resultaten daarvan een rol zullen spelen bij het beoordelen
welke verdere dereguleringsstappen gezet kunnen worden met deze wet. De WTZi
maakt, anders dan de huidige WZV, een gedifferentieerde benadering mogelijk.
Voor de relatie tussen de analyse en de beleidsvisie verwijs ik naar het antwoord
op vraag 39. 3. Verschuiving van verantwoordelijkheden58De leden van de CDA-fractie vroegen hoe de overheid
(bijvoorbeeld) een ziekenhuis kan dwingen om de bereikbaarheid van ziekenhuiszorg
ook in dunbevolkte regio's te garanderen, daar waar instellingen zelf de investeringsbeslissingen
mogen nemen. Ook vroegen zij wat de sancties zijn, indien instellingen weigeren
de gewenste bereikbaarheidsnormen na te leven. Zij vroegen dit te illustreren
aan de hand van enkele bestaande knelpunten.Ik wil voorop stellen dat het bij het bereikbaarheidsvraagstuk vooral
gaat om de bereikbaarheid van de acute zorg. Met andere woorden: het gaat
er niet om dat voor de volle 100% overal ziekenhuiszorg aanwezig is, maar
om professioneel transport er naar toe. Het is bijvoorbeeld vanuit een goede
kosten-batenafweging niet verstandig een ziekenhuis te willen hebben op één
van de waddeneilanden. Wel is duidelijk dat voor iedereen die dat nodig heeft
tijdig acute zorg bereikbaar moet zijn. Het streven is binnen vijftien minuten
professionele hulp ter plekke te hebben. Nederland heeft zeer goed opgeleid
ambulancepersoneel, dat uitstekend in staat is alle noodzakelijke handelingen
te verrichten om de patiënt te stabiliseren. Na stabilisatie kan vervolgens
vervoer naar een geschikt ziekenhuis plaatsvinden. Enerzijds is daarbij snelheid
van belang. Anderzijds moet een ziekenhuis passende zorg kunnen bieden; iemand
met een ernstig hoofdletsel moet anders behandeld worden dan
een kind met een lichte vergiftiging. De huidige situatie rondom acute zorg
is niet slecht. 93% van de gevallen waarin acute zorg nodig is kan binnen
vijftien minuten worden bereikt. Met het nieuwe referentiekader voor ambulances
moet dat 95% worden.Bijna alle fracties gaven aan het niet wenselijk te vinden alles vanuit
Den Haag te plannen. Ik ben het ermee eens dat we niet naar een systeem moeten
á la de National Health Service in het Verenigd Koninkrijk. Alles vanuit
Den Haag plannen is niet wenselijk, omdat dat leidt tot doorgeschoten regulering
die zich slecht verhoudt met de dynamiek in de praktijk. Ook het advies van
de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) over de acute zorg wijst hierop1. Volgens de RVZ gaat het er primair om passende zorg
te bieden, afhankelijk van de aard van de zorgvraag. Soms is dat dichtbij,
soms is dat verder weg, omdat zeer specialistische zorg geconcentreerd moet
worden aangeboden. De dynamiek in de praktijk laat zich illustreren door de
evolutie die de ziekenhuizen en ambulancediensten de laatste decennia hebben
laten zien. In de loop der jaren heeft zich op informele basis een taakverdeling
tussen en differentiatie van ziekenhuizen ontwikkeld, waardoor binnen een
regio voor de ambulance duidelijk werd welke patiënten het best naar
welk ziekenhuis gebracht kunnen worden. Die differentiatie ontstond bijvoorbeeld
door de specifieke deskundigheid van individuele specialisten of afdelingen.
Andere ziekenhuizen zijn zich bijvoorbeeld meer gaan toeleggen op poliklinische-
en dagbehandelingen. De ambulances hebben in de afgelopen steeds geavanceerder
technische mogelijkheden kregen, ook het kwaliteitsniveau van het ambulancepersoneel
is enorm toegenomen. Een voorbeeld van een meer recente ontwikkeling betreft
de inzet van traumahelicopters, waardoor zonder af te doen aan de snelheid,
grotere afstanden overbrugd kunnen worden.Naar mijn mening is het bovendien niet mogelijk om alles vanuit Den Haag
te regelen, omdat acute zorg vooral een kwestie is van goede werkafspraken
tot op de werkvloer en van een adequaat management van elk onderdeel van de
keten en de keten als geheel (huisartsen, ambulancediensten, meldkamer, ziekenhuizen
en traumacentra).Om de acute zorg goed bereikbaar te houden moet een aantal randvoorwaarden
worden vervuld. Het gaat hierbij om:– het versterken van de financiële mogelijkheden,– het versterken van de corporate governance,– het versterken van de samenhang in de keten van acute zorg,– het versterken van het sanctieinstrumentarium als ultimum remedium.Wat betreft de financiële mogelijkheden zijn de maatregelen al genomen.
Vanaf 2004 is €18 miljoen uitgetrokken om de beschikbaarheid van ambulances
te vergroten. Ook is vanaf 1 januari 2004 een beschikbaarheidtoeslag
geïntroduceerd waar tien ziekenhuislocaties van profiteren; daarmee is
maximaal € 15 miljoen gemoeid. Tevens is de opbouw van de CTG-investeringsrichtlijn
zodanig aangepast dat kleine ziekenhuizen gelijk geschakeld zijn met ziekenhuizen
van een gemiddelde omvang van 450 bedden. Hiermee is in 2004 € 2,6
miljoen gemoeid, oplopend tot € 26 miljoen in 2014.Instellingen hebben ieder voor zichzelf en gezamenlijk een maatschappelijke
verantwoordelijkheid voor de continuïteit van de zorgverlening in de
toekomst, ook wat betreft de spoedeisende zorg. Versterking van de corporate
governance draagt bij aan dit besef van maatschappelijke verantwoordelijkheid.
Wat ik in dat kader voor ogen heb staat in het antwoord op vraag 67.De noodzakelijke samenhang tussen alle schakels van de keten van acute
zorg moet beter. Dat vereist inspanningen van alle partijen en dat is moeilijk,
want waar velen verantwoordelijk zijn, dreigt het gevaar dat niemand zich
verantwoordelijk voelt. Ik zie de traumacentra als de spil waar die verbetering
van de samenhang om draait. Traumacentra hebben al de taak gekregen om een
netwerk te vormen ten behoeve van de traumazorg. Het ligt daarom voor de hand
die positie ook te gebruiken voor het organiseren van de keten van acute zorg.
Wanneer één van de schakels van deze keten de zorgdienstverlening
wil aanpassen, bijvoorbeeld door het verminderen van de inzetbaarheid van
de spoedeisende hulp, dan kan dat alleen maar wanneer daar met de andere schakels
in de regio sluitende afspraken over zijn gemaakt. Het traumacentrum bewaakt
aldus dat de keten van acute zorg sluitend is. In de beleidsregels als bedoeld
in artikel 3 van de WTZi wordt opgenomen dat de overheid kan bepalen dat een
door een ziekenhuis voorgenomen aanpassing van een afdeling voor spoedeisende
eerste hulp (SEH) niet kan doorgaan, indien geen sluitende afspraken zijn
gemaakt met de rest van de keten van acute zorg. Doet zo'n situatie zich voor
dan wordt aan de toelating van de desbetreffende instelling een daartoe strekkend
voorschrift verbonden.De WTZi versterkt het sanctieinstrumentarium, omdat, als zo'n voorschrift
als hiervoor bedoeld wordt overtreden, als ultimum remedium op grond van artikel
63 bijvoorbeeld een last onder dwangsom kan worden opgelegd. Deze mogelijkheden
biedt de WZV niet.59De leden van de CDA-fractie vroegen naar de betekenis
van het langetermijnhuisvestingsplan bij de te nemen investeringsbeslissingen.In een langetermijnhuisvestingsplan (LTHP) beschrijft een instelling,
gegeven haar voornemens over hoe zij in de toekomst zorg wil verlenen, welke
consequenties dat heeft voor de huisvesting. Dat heeft betrekking op alle
huisvestingsvraagstukken die zich op de langere termijn voordoen, zoals de
noodzaak tot groot of minder groot onderhoud, verbouw, (gedeeltelijke) nieuwbouw,
huur enzovoorts. Dit wordt in tijd, volgorde en financieringsbehoefte aangeduid.
Voornemens voor de kortere termijn worden uiteraard concreter uitgewerkt dan
voornemens voor de langere termijn. Daar waar het om investeringsbeslissingen
gaat die onder het bouwregime vallen, biedt het LTHP de overheid inzicht in
hoe het desbetreffende bouwinitiatief past in het huisvestingsbeleid van de
instelling.60De leden van de CDA-fractie wilden weten of het «vrij
zijn» om te investeren betekent dat dit niet langer afhankelijk is van
het Budgettaire Kader Zorg met de daarin tot nu toe bepaalde ruimte.De WTZi dient ter begeleiding van de overgang van een stelsel van centrale
aanbodsturing naar een decentraal meer vraaggericht stelsel met meer marktprikkels.
Het is van belang dat voor alle stadia van het overgangstraject een passend
beheersingsregime voor handen is. Het kabinet staat gedurende het gehele overgangstraject
voor de taak om op verantwoorde wijze beheersing van de uitgaven zo nauwkeurig
mogelijk af te stemmen op de feitelijke veranderingen in de verantwoordelijkheidsverdeling
die zich in de zorgsector voltrekken. Daar waar bepaalde vormen van bouw niet
onder het bouwregime vallen, dus waar de instelling vrij is in haar investeringsbeslissingen,
speelt het afzonderlijk financieel kader voor de bouw geen rol. Uiteraard
tellen de exploitatiegevolgen van dergelijke investeringsbeslissingen wel
mee bij het bepalen van de totale uitgaven die relevant zijn voor het bewaken
van budgettair kader zorg.61De CDA-fractieleden vroegen om aan de hand van enkele
bestaande knelpunten (bijvoorbeeld Emmeloord, Oldenzaal) zichtbaar te maken
hoe en op welke wijze de WTZi een beter instrument is dan de huidige WZV.Ik verwijs naar het antwoord op vraag 58.62De leden van de PvdA-fractie vroegen naar de criteria
die gehanteerd gaan worden bij het bepalen van de ondergrens als het gaat
om beschikbaarheid. Zij vroegen wanneer er voldoende capaciteit is en, als
het gaat om bereikbaarheid, wat een reële afstand is om te moeten bereizen,
bijvoorbeeld voor een geriatrische patiënt. Ook wilden zij weten hoe
de regering van plan is de ondergrenzen van kwaliteit in de zorg te definiëren.
Ten slotte vroegen zij wat precies verstaan wordt onder basisfuncties.Wat betreft de beschikbaarheid verwijs ik naar het antwoord op vraag 38.
Voor de bereikbaarheid verwijs ik naar vraag 58.De IGZ formuleert de ondergrenzen van kwaliteit in de zorg en ziet hier
ook op toe.Een basisziekenhuis legt zich toe op de veel voorkomende vormen van ziekenhuiszorg.
Het omvat alle poortspecialismen1 en de onmisbare
ondersteunende specialismen2, en het biedt hiervoor
klinische verpleging en dagverpleging, alsmede de hiermee verbonden 7x24-uurs
spoedeisende zorg.63De leden van de SP-fractie vroegen of vraaggestuurde
zorg niet beter door de overheid geregeld kan worden dan door de markt. Zij
merkten op dat de markt zich wel op de vraag zal richten, maar ook op het
grote geld en dat de markt geen belang heeft bij een eerlijke verdeling van
het zorgaanbod. Zij vroegen hoe voorkomen wordt dat er een verschuiving plaatsvindt
van intensieve en noodzakelijke zorg, zoals geriatrie, naar zorg die snel
veel geld opbrengt maar wellicht minder noodzakelijk is.De bedoeling van gereguleerde marktwerking is dat zowel de kostenefficiëntie
(waar voor je geld) als de allocatieve efficiëntie (afstemming van aanbod
op vraag) van de gezondheidszorgsector verbeteren. Voor een verbetering op
beide fronten zie ik meer in versterking van marktprikkels dan in versterking
van verdeling van functies en capaciteiten door de overheid. Het (recente)
verleden toont aan dat de overheid onvoldoende bij machte is op centraal niveau
het aanbod op een flexibele manier op de vraag van de klant af te stemmen.
Zoals ik in het antwoord op vraag 9 uiteenzette maakt de borging van de publieke
belangen integraal deel uit van de deelmarktgewijze analyse. Als er bepaalde
vormen van zorg zijn waarvoor het marktmechanisme voor een tekortschietende
allocatie zorgt, komt dat in die analyse aan het licht en zal dat met gepaste
regulering worden gecorrigeerd.64De leden van de SP-fractie vroegen wat precies bedoeld
wordt met de passage in de toelichting dat instellingen vrij zijn in het nemen
van hun investeringsbeslissingen en zelf verantwoordelijk zijn voor de financiering.
Zij vroegen of instellingen zich bijvoorbeeld deels afhankelijk kunnen maken
van sponsoring. Naar aanleiding van de passage dat de speelruimte van de instellingen
niet oneindig is als het gaat om het waarmaken van hun verantwoordelijkheden,
vroegen zij waar de grens ligt en wat de mogelijkheden zijn om
in te grijpen.Mijn beleid is er op gericht dat instellingen op hun zorgprestaties worden
afgerekend. Daar hoort bij dat zij zo veel mogelijk zelf verantwoordelijk
worden gemaakt voor hun investeringsbeslissingen. Met andere woorden: daarvoor
is dan geen toestemming van de overheid nodig. Een instelling zal dan zelf
zorgvuldiger afwegen met welke kapitaalintensiteit de zorg moet worden verleend.
Als sponsoring een nuttige financieringsbron is om de financiering van de
investering mede mogelijk te maken zie ik dat niet als een probleem.De grens van de speelruimte van instellingen ligt daar waar de door de
overheid te borgen publieke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid
in gevaar komen. Op welke wijze het best kan worden ingegrepen is afhankelijk
van het markttype waarin de instelling opereert.65Volgens de leden van de SGP-fractie kent de centrale
overheid zich in dit wetsvoorstel in de verdeling van de verantwoordelijkheden
een beperkte rol toe in de borging van de publieke belangen. Zij wilden meer
duidelijkheid over de manier waarop het huidige kabinet de toegankelijkheid,
de kwaliteit en de doelmatigheid concreet denkt in te vullen; met andere woorden,
waar de ondergrens ligt.De door de overheid te borgen publieke belangen hebben in het kader van
de WTZi de volgende betekenis. Bij toegankelijkheid gaat het om fysieke toegankelijkheid,
dit wil zeggen beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgaanbod. De kwaliteit
heeft te maken met zaken als veiligheid en geschiktheid van een gebouw voor
de daarin te verlenen vormen van zorg. Het gaat hier dus niet om de kwaliteit
van de zorg als zodanig, daarover gaat de Kwaliteitswet zorginstellingen.
Bij de doelmatigheid gaat het erom dat toegankelijkheid en kwaliteit bereikt
worden met niet meer middelen dan noodzakelijk is (geen verspilling), opdat
de zorg betaalbaar blijft.Een algemene, meetbare ondergrens is niet te geven; in ieder geval is
er een kritische ondergrens genaderd wanneer vormen van zorg waar de bereikbaarheid
van bijzonder belang is, onvoldoende aanwezig is (zie ook het antwoord op
vraag 58). Overigens is het goed zich te realiseren dat kwaliteit, toegankelijkheid
en doelmatigheid geen absolute begrippen zijn die in alle gevallen dezelfde
betekenis hebben. Ook wil ik er op wijzen dat het gaat om het vinden van een
goed evenwicht tussen de verschillende belangen.66De leden van de SGP-fractie vroegen of het afschaffen
van de regiovisie een voor- of een nadeel is voor bovenregionaal werkende
instellingen. Ook vroegen zij of het risico niet groot is dat geen enkele
verzekeraar zich echt verantwoordelijk voelt om met die instellingen een contract
te sluiten.Het schrappen van de regiovisie uit het oorspronkelijke voorstel is niet
voor- of nadelig voor bovenregionaal werkende instellingen. Ik deel de ongerustheid
van deze leden niet dat geen enkele verzekeraar zich verantwoordelijk zal
voelen om met bovenregionale instellingen zaken te doen. Waar er voldoende
vraag is naar zorg door dergelijke instellingen zal de verzekeraar er niet
omheen kunnen dat zijn verzekerden daar ook gebruik van willen kunnen maken.4. Instrumenten67De leden van de CDA-fractie vroegen welke concrete
voorstellen de regering voor ogen staan om te bereiken dat er sprake is van
goed bestuur en management van instellingen. Vooral wilden zij weten welke
sancties mogelijk zijn om slecht management aan te pakken. Ook vroegen zijn
of een instelling in de komende jaren ook failliet kan of mag gaan.Concreet betreffen de voorstellen voor het bereiken van goed bestuur en
management het volgende.In de eerste plaats worden op grond van de artikelen 6 en 8 van de WTZi
bij amvb eisen gesteld betreffende de bestuursstructuur en de ordelijkheid
en controleerbaarheid van de bedrijfsvoering van instellingen (dit is de amvb
over de transparantie-eisen). Bijlage 2 bij de brief van 25 september
20011 bevat een eerste uitwerking daarvan. Deze
amvb is onder andere een antwoord op de aanbeveling van de Commissie Meurs
om de raden van toezicht van zorginstellingen wettelijk te verankeren. In
de tweede plaats is de Regeling jaarverslaggeving zorginstellingen van belang.
Ik bezie op dit moment de mogelijkheid om de kwaliteitsverslaggeving in de
jaarverslaggeving te integreren en de regels daarover aan te scherpen. Verder
noem ik hier het feit dat ook voor zorginstellingen inmiddels geldt dat zij
de salarissen van bestuurders openbaar moeten maken.Overigens is goed bestuur en intern toezicht bovenal een zaak van het
veld. Daarbij hebben cliënten en patiënten een stem via de cliëntenraden
en hebben de medewerkers een stem via de ondernemingraden. Ook zij kunnen
de raad van bestuur en de raad van toezicht aanspreken op hun functioneren.
Tevens verwacht ik van zorgverzekeraars dat zij nagaan of een zorginstelling
de gemaakte afspraken over de zorgverlening en de kwaliteit daarvan naleven.Zoals ik tijdens het hoofdlijnendebat van 15 april 2004 over de herziening
van het zorgstelsel aangaf ben ik van mening dat een disfunctionerende raad
van toezicht of raad van bestuur voor de rechter moet kunnen worden gebracht.
In die zin spreekt de motie van de leden Schippers en Arib van november 20032 mij aan. Dit wil ik echter regelen zonder daar een aparte
zorgkamer bij een rechtbank voor op te richten. Bij slecht functionerend management
staan nu al onder meer de volgende wegen open. Op grond van het Burgerlijk
Wetboek (BW) zijn er mogelijkheden tot ingrijpen in het bestuur van een stichting.
Op grond van artikel 2:298 BW komt aan de rechter de mogelijkheid toe om bestuurders
te ontslaan in die gevallen dat de bestuurder bijvoorbeeld iets doet of nalaat
in strijd met de bepalingen van de wet of de statuten, dan wel zich schuldig
maakt aan wanbeheer. De rechter heeft in dit verband ook de bevoegdheid om
de bestuurder te schorsen. Als het gaat om een disfunctionerende raad van
toezicht van een zorginstelling, komt de Ondernemingskamer van het Amsterdamse
Gerechtshof in beeld. Die kan op verzoek van belanghebbenden een enquête
starten bij slecht functionerende stichtingen waar meer dan 50 personen werken
(art. 346, onder c, BW). Indien nodig kan de Ondernemingskamer vervolgens
voorzieningen treffen, gericht tegen de raad van toezicht of tegen besluiten
van de raad. In de amvb over de transparantie-eisen wil ik opnemen dat een
instelling in zijn statuten moet opnemen welk orgaan of welke belanghebbenden
de bevoegdheid heeft c.q. hebben een enquêteverzoek in te dienen. Ik
denk hier onder meer aan patiënten- en consumentenorganisaties. Ik zal
de Kamer eind juni van dit jaar een beleidsbrief sturen over de nadere ontwikkelingen
op het terrein van de health care governance.De IGZ ziet toe op de kwaliteit van zorg en kan mij zonodig voorstellen
om maatregelen te treffen als de kwaliteit van zorg in het geding komt.Slecht functionerende instellingen moeten in mijn ogen failliet kunnen
gaan. Wel is daarbij het vraagstuk van de continuïteit van zorg van belang.
Indien mocht blijken dat door een (dreigend) faillissement de beschikbaarheid
van zorg voor een grote populatie bedreigd wordt, dan moet de overheid zonodig
behulpzaam zijn in het faciliteren van oplossingen. Dit kan bijvoorbeeld door
actief te helpen zoeken naar een overnamekandidaat.68De leden van de PvdA-fractie denken dat het opnemen
van het behoeftebegrip in de wet ervoor kan zorgen dat de basiszorg gewaarborgd
blijft, ook in gebieden buiten de randstad. Het gaat er daarbij volgens deze
leden om dat een Kamerbrede consensus over een absolute garantie van basiszorg
in Nederland in de wet moet worden vastgelegd. Zij zien het beleidskader als
de invulling van de verantwoordelijkheid van de overheid betreffende het waarborgen
van voldoende goede en toegankelijke zorg en als instrument voor vraagsturing.
Zij zoeken naar een manier om de behoefte, de vraag naar zorg een zo nadrukkelijk
mogelijke plaats te geven in het beleidskader.Uiteraard dient de vraag naar zorg zoals die zich ontwikkelt een plaats
te krijgen in de beleidsvisie. Zoals reeds opgemerkt in de nota naar aanleiding
van het verslag is bewust niet gekozen voor een wettelijke verankering van
het behoeftebegrip1. Bij de overgang naar een
meer vraaggericht systeem en gereguleerde marktwerking, waar ook deze leden
een voorstander van zeggen te zijn, komt de verantwoordelijkheid voor het
organiseren van de zorg conform de wensen van de patiënt geleidelijk
steeds meer bij verzekeraars en aanbieders te liggen. Centrale vaststelling
van de behoefte door de overheid past daar niet bij. Voor het overige verwijs
ik wat betreft de bereikbaarheid van acute zorg naar vraag 58.69De leden van de PvdA-fractie gaan ervan uit dat de
beleidsregels ex artikel 3 WZV op dit moment het kader vormen waaraan wordt
getoetst bij aanvragen van ziekenhuizen voor fusie en functieherverdeling.
De uitgangspunten hierbij zijn regionale context, effecten van nabijgelegen
ziekenhuizen, noodzaak tot concentratie en de noodzaak om de stakeholders
bij besluitvorming te betrekken en daarmee besluitvorming transparant te maken.
Deze leden vroegen in hoeverre deze uitgangspunten in de nieuwe WTZi tot uitdrukking
komen.Inderdaad worden nu, noodgedwongen en bij gebrek aan beter, de beleidsregels
ex artikel 3 WZV gebruikt om fusies en functieverdeling bij ziekenhuizen te
beoordelen in verband met de bereikbaarheid van zorg. Met de huidige regelgeving
is het echter niet mogelijk fusies en functieherverdelingen te toetsen, als
daar geen «bouw» in de zin van de WZV aan te pas komt. Met de
WTZi zijn er wel instrumenten (in casu de beleidsregels en de toelating) om
eventuele ongewenste uitkomsten van fusies en functieherverdelingen te voorkomen.
In antwoord op vraag 58 heb ik aangegeven hoe ik met het bereikbaarheidsvraagstuk
om wil gaan en in de beleidsregels ex WTZi wil vastleggen.70De leden van de PvdA-fractie refereerden aan de toelichting
bij de derde nota van wijziging waarin staat dat geregeld kán worden
dat (bepaalde) ziekenhuizen hun spoedeisende eerste hulp niet mogen sluiten
of op een andere locatie onderbrengen, zonder toestemming van de centrale
overheid. Deze leden vroegen waarom wordt uitgegaan van een mogelijkheid
daartoe en waarom niet wettelijk wordt vastgelegd dát de centrale overheid
hier toestemming voor moet geven. Immers, de overheid is verantwoordelijk
voor publieke belangen als toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid, aldus
deze leden.In de tekst van de wet is nu vastgelegd dat de beleidsregels in ieder
geval criteria bevatten over de spreiding van die vormen van zorg ten aanzien
waarvan aan de bereikbaarheid een bijzonder belang moet worden gehecht. Dit
onderstreept in mijn ogen de verantwoordelijkheid van de overheid voor het
borgen van het publieke belang van de toegankelijkheid. Het zou echter onnodige
bureaucratie en administratieve lastendruk meebrengen, als in de wet wordt
voorgeschreven dat de overheid altijd toestemming moet gegeven voor het sluiten
of verplaatsen van een locatie voor spoedeisende eerste hulp. Immers, daar
waar daar geen problemen mee zijn zou elke locatiewisseling of sluiting niettemin
het doorlopen van de toelatingsprocedure betekenen. Door in de beleidsvisie
de toegankelijkheid van de zorg te beschouwen, in de beleidsregels de criteria
op te nemen over de bereikbaarheid kan op de lokale situatie gericht beleid
worden gevoerd. Voor het overige verwijs naar het antwoord op vraag 58.71De leden van de PvdA-fractie wilden weten welke functie
een eventuele Zorgkamer krijgt en hoe deze functie zich verhoudt tot de Zorgautoriteit
i.o. en de NMaIk ga er van uit dat de vraag doelt op het voornemen het CTG/ZAio op termijn
in te varen bij de NMa. Dat kan als zogenaamde zorgkamer, net zoals er bijvoorbeeld
een Vervoerkamer is bij de NMa. Tot die tijd bestaat het CTG/ZAio als aparte
toezichthouder, die nauw samenwerkt met de NMa. De zorgkamer bij de NMa en
de Zorgautoriteit zullen niet tegelijkertijd naast elkaar bestaan.72De leden van de VVD-fractie wilden weten op welke wijze
de WTZi het mogelijk maakt om voorschriften te verbinden aan toelating. Ook
vroegen zij om welke voorschriften het hierbij gaat.De Minister van VWS maakt periodiek zijn visie bekend op een doelmatig,
evenwichtig en voor iedereen toegankelijk stelsel van gezondheidszorg (art.
2). Uit die visie leidt hij af welke criteria van belang zijn voor het toetsen
van verzoeken van instellingen om (wijziging van) hun toelating. Deze criteria
komen in de beleidsregels ex artikel 3 te staan. Op grond van artikel 12 kunnen
voorschriften worden verbonden aan een toelating. Artikel 13 regelt dat op
grond van de beleidsregels een toelating onder beperkingen kan worden verleend.
Om welke voorschriften of beperkingen het gaat is afhankelijk van de situatie.
Moeten bijvoorbeeld in een bijzonder geval aan een bepaalde instelling eisen
worden gesteld in verband met de bereikbaarheid van acute zorg, dan heeft
het voorschrift betrekking op het niet mogen verplaatsten of sluiten van die
voorziening zonder toestemming van de overheid (zie ook vraag 58). Een voorbeeld
van een beperking kan zijn een beperking van de termijn waarvoor de instelling
wordt toegelaten; daarvoor moet dan wel een basis liggen in de beleidsregels.73De leden van de SP-fractie vroegen op basis van welke
artikelen in dit wetvoorstel de minister een dreigende sluiting van een ziekenhuis
of een afdeling kan tegenhouden. Ook vroegen zij of het niet beter en eenvoudiger was geweest om te kiezen voor aanpassing van de WZV om de bereikbaarheid
van ziekenhuiszorg te bewaken.Ik wil graag voorop stellen dat sluiting van een ziekenhuis of afdeling
primair een zaak is van de instelling zelf. Er kunnen vele goede redenen zijn
waarom een instelling daartoe besluit, niet elke sluiting is per definitie
ongewenst. Voorwaarde voor het kunnen tegenhouden door de overheid van een
ongewenste sluiting of fusie is uiteraard dat in de beleidsvisie en de beleidsregels
expliciete aangrijpingspunten aanwezig zijn om te kunnen bepalen of een bepaalde
fusie of sluiting onwenselijk is. Daarbij is de bereikbaarheid van belang,
maar ook overwegingen van kwaliteit en doelmatigheid (macrobetaalbaarheid)
spelen daarbij een rol. De artikelen waar het om gaat zijn die over de periodieke
beleidsvisie (art. 2), in combinatie met de artikelen over de beleidsregels
(art. 3), over de het kunnen verbinden van voorschriften aan de toelating
(art. 12) en over het onder beperking verlenen van een toelating (art. 13).
Zie overigens ook vraag 58.Volgens mij was het niet beter en eenvoudiger geweest om de WZV aan te
passen. Zoals in de loop der tijd al vaker aangegeven, biedt de WZV geen geschikt
kader, omdat het nu eenmaal een bouwwet is. Alleen als er sprake is van bouw
in de zin van die wet, zijn er mogelijkheden om invloed uit te oefenen op
het sluiten of verplaatsen van locaties. Bovendien en nog belangrijker: de
WZV is in mijn ogen inmiddels «uitgewoond» en is niet geschikt
om de overstap te kunnen maken naar een meer decentraal vraaggericht stelsel
met gereguleerde marktwerking. 74De leden van de SGP-fractie gaven aan voorstander te
zijn van de mogelijkheid om bijvoorbeeld in het kader van een goede spreiding
van voorzieningen regels te stellen. Tegelijkertijd moet ervoor worden gewaakt
dat er niet opnieuw een zeer gedetailleerd stelsel van regels ontstaat. Zij
vroegen hoever de beleidsregels kunnen gaan en wat de concrete inzet is. Ook
vroegen zij om inzicht in de beleidsregels.Ik steun van harte de oproep van deze leden een gedetailleerd stelsel
van regels te vermijden. Ik wil alleen dat regelen wat nodig is daar waar
dat nodig is. Zoals ik in het antwoord op vraag 69 aangaf, gaat het erom dat
specifiek op de lokale situatie gericht beleid kan worden gevoerd. De beleidsregels
zullen een vertaling zijn in concrete, toetsbare criteria, van de periodieke
beleidsvisie.Het ligt voor de hand dat deze meer algemene visie van de overheid onderwerp
van gesprek is tussen het kabinet en het parlement (zie ook het antwoord op
vraag 2). Omdat de beleidsregels niet meer of minder zijn dan een vertaling
van de meer algemene beleidslijnen in concrete, toetsbare criteria ben ik
van mening dat de beleidsregels, zoals ook nu gebruikelijk met de beleidsregels
op grond van de WZV, zonder tussenkomst van de Kamer vastgesteld kunnen worden.75De leden van de SGP-fractie vroegen waarom op het punt
van de bereikbaarheid van zorg voor beleidsregels is gekozen en of het geen
aanbeveling verdient om voorwaarden die soms zeer sterk kunnen ingrijpen op
het stelsel, vast te leggen in hogere vormen van regelgeving.Aanvragen om een toelating worden getoetst aan strikte en aan minder strikte
voorwaarden. Strikt zijn bijvoorbeeld de transparantie-eisen; deze worden
bij amvb vastgesteld. Het niet voldoen aan die eisen leidt tot afwijzing van
de aanvraag. Minder strikt zijn de criteria inzake spreiding die worden bedoeld
in artikel 3; bij de toetsing hieraan moet ruimte bestaan om
in voorkomend geval een afwijking toe te staan. Ook gaat het hier niet om
criteria waarvan de naleving met de meetlat kan worden gecontroleerd; deze
criteria zijn een nadere uitwerking van de visie die de minister op grond
van artikel 2 bekend maakt. Mede omdat deze criteria nogal eens moeten worden
gewijzigd naar aanleiding van ontwikkelingen in de verschillende deelmarkten,
is op dit punt gekozen voor beleidsregels.5. Wijzigingen in het wetsvoorstel5.1. Meer ruimte voor winstoogmerk76De leden van de PvdA-fractie stelden dat de regering
in dit wetsvoorstel het verbod op winstoogmerk beperkt tot die instellingen
die er voor kiezen zorg te verlenen als bedoeld in de Ziekenfondswet en AWBZ
(collectief gefinancierde zorg), terwijl instellingen die geen contract willen
met een ziekenfonds of zorgkantoor niet meer vallen binnen het verbod op winstoogmerk.
Bovendien streeft de regering ook binnen de categorie instellingen die collectief
gefinancierde zorg verlenen naar verdergaande vrijheden op het gebied van
winstoogmerk. Deze leden vroegen waarom er niet voor is gekozen dat de reikwijdte
van de wet zich uitstrekt over alle instellingen die zorg verlenen die verzekerd
is op grond van de AWBZ of de Ziekenfondswet, ongeacht de wijze waarop de
kosten van de zorgverlening worden vergoed. Bij amvb zouden dan (categorieën
van) instellingen kunnen worden aangewezen waarop de WTZi (gedeeltelijk) niet
van toepassing is. Ook vroegen zij welke situatie in de praktijk zal nopen
tot verdere regulering (overheidsbemoeienis) ten aanzien van het winstoogmerk.De WTZi strekt zich uit over alle instellingen die zorg verlenen waarop
ingevolge de Ziekenfondswet of AWBZ aanspraak bestaat. Dit impliceert dat
het in beginsel alleen gaat om de zogenoemde collectief gefinancierde zorg.
Dit beginsel leidt uitzondering, doordat ook ziekenhuizen en zelfstandige
behandelcentra die vergelijkbare zorg verlenen, maar die volledig privaat
vergoed worden, onder de werkingssfeer van de WTZi vallen. Voor deze twee
categorieën van instellingen geldt ingevolge de wettekst zelf overigens
een zeer licht regime, omdat zij niet gefinancierd worden via de collectief
gefinancierde verzekeringen. Voor hen geldt slechts de eis dat zij een toelating
nodig hebben, waarbij die toelating alleen aan de beleidsregels wordt getoetst.
Het bouwregime, het verbod op winstoogmerk en de transparantie-eisen zijn
niet op hen van toepassing. Hiermee is op wetsniveau duidelijk welke reikwijdte
die de WTZi ten hoogste heeft. Dit was ook een belangrijk punt in het advies
van de Raad van State over het aan hem voorgelegde wetsvoorstel.Verder is kennelijk sprake van een misverstand. Aan het slot van paragraaf 5.1
van de toelichting op de derde nota van wijziging is aangegeven dat bij de
eerste evaluatie van deze wet zal worden bezien in hoeverre overheidsregulering
ten aanzien van het mogen hanteren van een winstoogmerk op dat moment nog
aan de orde is. Daarmee is bedoeld te zeggen, dat dan in ieder geval een moment
aanbreekt om te kijken wat de ervaringen zijn en of niet over een brede linie
winstoogmerk kan worden toegestaan.77De leden van de VVD-fractie vroegen hoe ik ga bewerkstelligen
dat zorginstellingen met winstoogmerk sneller kunnen toetreden tot de zorgmarkt.
Ook vroegen zij waarom de toelating van zorginstellingen met een winstoogmerk
niet in de wet zelf wordt geregeld, maar bij amvb. Zij wilden weten
of als gevolg hiervan niet een belangrijke toetredingsdrempel voor instellingen
met winstoogmerk blijft bestaan.De mogelijkheid om winstoogmerk toe te staan voor bepaalde categorieën
van instellingen is niet in de wet zelf geregeld, omdat het dan moeilijker
zou zijn flexibel in te spelen op de ontwikkeling naar meer marktwerking.Uiteraard blijft een drempel bestaan voor instellingen die winstoogmerk
willen nastreven als zij behoren tot een categorie waarvoor dat niet is toegestaan.
Immers, zij voldoen dan niet aan één van de toelatingsvoorwaarden.
Dat heeft echter niet te maken met het feit dat het toestaan van winstoogmerk
bij amvb wordt geregeld. 78De leden van de VVD-fractie vroegen wat wordt bedoeld
met verdergaande vrijheden op het punt van winstoogmerk. Zij wilden weten
aan welke categorieën van collectief gefinancierde instellingen wordt
gedacht en aan welke voorwaarden deze instellingen moeten voldoen.Ik verwijs naar het antwoord op vraag 11.79De leden van de ChristenUnie-fractie merkten op dat
met de nota van wijziging de mogelijkheden tot winstoogmerk worden verruimd.
Zij nemen aan dat het hier gaat om winst in de zin van uitkeringen aan directie
en/of aandeelhouders. Zij vroegen of het voor de bedrijfsvoering van zorginstellingen
inderdaad nodig is meer eigen kapitaal aan te trekken en of de financiering
met vreemd kapitaal (banken) op dit moment een probleem is.Het verruimen van het winstoogmerk betekent inderdaad dat het hier gaat
om vrije bestemming van winst, waarbij kan worden gekozen voor uitkeringen
aan derden. Het «nieuwe» kapitaal (aandelen) is nodig omdat de
beschikbaarheid van leningen dreigt af te nemen, onder andere door de grotere
onzekerheid bij vraagsturing en de vaak nog beperkte financiële buffers
bij zorginstellingen. Dit is echter niet de enige reden. Het toestaan van
winstoogmerk is vooral bedoeld om meer prikkels in te bouwen om de efficiëntie
in de zorg te versterken. Zie verder het antwoord op vraag 11.80De leden van de ChristenUnie-fractie vroegen in hoeverre
het is toegestaan dat werknemers en specialisten investeren in de eigen zorginstelling
door medeaandeelhouder te worden. Ook wilden zij weten of dit kan betekenen
dat op den duur de zorg-CAO's komen te vervallen of niet meer voor iedereen
geldend zijn.Het staat werknemers en specialisten vrij om aandeelhouder te worden in
de eigen zorginstelling. Deze keuze staat los van het al dan niet toepasselijk
zijn van zorg-CAO's.81De leden van de ChristenUnie-fractie begrijpen het
voorgestelde artikel 4 zo, dat het winstoogmerk slechts toegestaan wordt voor
bepaalde deelmarkten. Zij vroegen of een ziekenhuis zich hierdoor genoodzaakt
moet zien zich op te splitsen in twee zelfstandige rechtspersonen, waarvan
de één een winstoogmerk heeft en de ander niet. Zo ja, dient
dan ook al het personeel een keuze te maken tussen indiensttreding bij één
van beide rechtspersonen, en zo nee, welke (minder ingrijpende) constructies
zijn dan mogelijk, zo vroegen deze leden.Op grond van artikel 4 worden categorieën van instellingen aangewezen
waar winstoogmerk is toegestaan. Dit is niet per definitie gekoppeld aan een
deelmarkt (zie het antwoord op vraag 11). Indien de situatie zich mocht voordoen
dat een instelling zowel tot een categorie behoort waar winst is toegestaan,
als tot een categorie waar dat niet het geval is, dan kan de instelling de
categorie activiteiten met winstoogmerk en die zonder winstoogmerk eventueel
in afzonderlijke rechtspersonen onderbrengen. In dat geval zal voor elk van
de instellingen een afzonderlijk arbeidscontract gelden; ook bij twee deeltijdbanen
is het natuurlijk mogelijk dat met beide instellingen een dienstverband wordt
overeengekomen. Er kan dus voor aparte rechtspersonen worden gekozen, maar
dit is waarschijnlijk niet noodzakelijk. Via de statuten kan worden bepaald
dat een instelling die (bijvoorbeeld) als rechtsvorm voor een besloten vennootschap
kiest, niettemin geen winst nastreeft, dan wel voor een deel van zijn activiteiten
geen winstoogmerk heeft.82De leden van de SGP-fractie vroegen om een nauwkeuriger
motivering van de wijziging in het wetsvoorstel om de mogelijkheid te openen
om winstoogmerk toe te staan. Verder vroegen zij wat de betekenis hiervan
is voor de zeggenschap van de rijksoverheid over het budget van de Ziekenfondswet
en de AWBZ. Ook wilden zij weten aan welke voorwaarden wordt gedacht bij het
bieden van de mogelijkheid om winst te maken en of ook gedacht moet worden
aan specifieke kwaliteitsvoorwaarden.Het is een misverstand dat eerst door de derde nota van wijziging de mogelijkheid
is geopend winstoogmerk toe te staan. Ook in het oorspronkelijke voorstel
bestond die mogelijkheid. Het verschil met het voorstel zoals het er nu uitziet,
is dat deze mogelijkheid nu expliciet in de wet staat in plaats van impliciet
(zie ook het antwoord op vraag 3). De overheid blijft ook in de toekomst verantwoordelijk
voor de borging van de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid
van de zorg (de verantwoordelijkheid van de overheid voor het budget van de
ZFW en AWBZ). Er wordt niet gedacht aan specifieke kwaliteitsvoorwaarden;
ook voor winstbeogende instellingen geldt de Kwaliteitswet zorginstellingen
waar de IGZ op toeziet. Voor het overige verwijs ik naar het antwoord op vraag
11.83De leden van de SGP-fractie constateerden dat er in
de toelichting vooralsnog geen concrete plannen staan voor het toestaan van
winstoogmerk. Zij vroegen hoever de regering denkt te gaan en wat de verwachte
ontwikkelingen zijn.Ik verwijs naar het antwoord op vraag 11.84Volgens de leden van de SGP-fractie is de mogelijkheid
van faillissement van een zorginstelling de keerzijde van winstoogmerk. Zij
vroegen of de regering deze gedachte deelt en wat dit betekent voor het toekomstige
beleid.De overheid borgt de publieke belangen, waaronder de toegankelijkheid.
De overheid moet zich er daarom van vergewissen dat ten algemene de continuïteit
van zorg voldoende wordt verzekerd. De overheid is er echter niet voor de
continuïteit van iedere individuele instelling. Zorginstellingen zijn
zelf verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering. Indien een instelling failliet
dreigt te gaan, kan de instelling in samenspraak met de verzekeraars
in de regio tot een oplossing komen die de continuïteit van zorg in die
regio waarborgt, eventueel kan hierbij de hulp worden ingeroepen van het CTG/ZAio.
Faillissementen vloeien voort uit een niet sluitende exploitatie en een onvoldoende
financieel weerstandsvermogen. Ook nu kunnen zorginstellingen failliet gaan
(en er gaan ook instellingen failliet). Faillissementen zijn daarmee niet
de keerzijde van het winstoogmerk. Indien een (dreigend) faillissement van
een zorginstelling betekent dat de continuïteit van zorg ernstig bedreigd
wordt, dan kan er reden zijn voor de overheid om in te springen, bijvoorbeeld
door te helpen zoeken naar een overnamekandidaat.85De leden van de SGP-fractie stelden dat er zich problemen
kunnen voordoen met de relatie tussen de mogelijkheid om beleidsregels te
stellen en de financiële verantwoordelijkheid van de zorginstelling.
Dit omdat in hun ogen de voorwaarden die de regering stelt aan de exploitatie
van een instelling immers negatieve financiële gevolgen kunnen hebben
voor een instelling. Zij vroegen hoe hiermee in de toekomst zal worden omgegaan.
Ook vroegen zij of winstoogmerk automatisch betekent dat ook niet meer overgaan
zal worden tot het bieden van extra budgetten voor bijvoorbeeld de instandhouding
van spoedeisende eerste hulp of kleine ziekenhuizen.De overheid kan gebruik maken van haar regulerende bevoegdheden op basis
van bijvoorbeeld de WTZi, WTG of de WBMV waardoor de plaats, inhoud of omvang
van een investeringsbeslissing, de exploitatie of leveringsvoorwaarden eenzijdig
door dezelfde overheid wordt bepaald. Deze regulerende bevoegdheden worden
ingezet in de markttypen I en II.Op basis van de WTZi kunnen bepaalde functies, bijvoorbeeld forensische
zorg, worden aangewezen die de zorginstelling naar het oordeel van de overheid
op een bepaalde plaats moet blijven exploiteren. De instelling is verantwoordelijk
voor een doelmatige exploitatie van deze functie. De prijsvorming voor deze
gereguleerde activiteiten kan dan niet op de markt worden bepaald. Voor zover
er duidelijk te typeren producten of investeringen met deze overheidsregulering
samenhangen, zal het CTG/ZAio een rol spelen bij het bepalen van de efficiënte
prijs of een doelmatige investeringsomvang. Voor zover er bouw aan de orde
is die onder het bouwregime valt speelt het CBZ een rol bij het vaststellen
van het investeringsbedrag.5.2. Verantwoordelijkheid voor spreiding en bereikbaarheid86De leden van de CDA-fractie merkten op dat in hoofdstuk
5.2 van de toelichting op de derde nota van wijziging staat dat daar waar
de bereikbaarheid in het geding komt de overheid met het instrumentarium dat
dit wetsvoorstel biedt effectiever zal zijn dan met het huidige instrumentarium.
Deze leden verwezen hier naar hun eerder vraag om een wat meer praktische
toelichting op deze stellingname. Zij merkten verder op dat vooraf door de
overheid criteria voor (bijvoorbeeld) spreiding zullen worden gesteld welke
worden vastgelegd in beleidsregels. Zij vroegen hoe deze criteria tot stand
komen en of de Kamer het recht heeft om beleidsregels te wijzigen of af te
keuren.Voor de praktische toelichting verwijs ik naar mijn antwoord op de vragen
61 en 62. De criteria voor bijvoorbeeld spreiding leg ik vast in de beleidsregels.
Ik baseer deze criteria op de periodieke beleidsvisie waarop ik uitgebreid
ben ingegaan bij vraag 39. Beleidsregels zijn een vorm van lagere regelgeving
waar het parlement formeel niet bij betrokken is. In die zin
heeft de Tweede kamer niet het recht om beleidsregels te wijzigen of af te
keuren. Zie ook mijn antwoord op vraag 74.87De leden van de PvdA-fractie vroegen voor welke terreinen
van zorg de overheid een bijzonder belang hecht aan de bereikbaarheid. Ook
wilden zij weten welke instrumenten (behalve artikel 2) de overheid heeft
om spreiding te verwezenlijken.De bereikbaarheid is van bijzonder belang voor acute zorg. Zie hiervoor
mijn antwoord op de vraag 58. Ook voor de forensische zorg is de bereikbaarheid
van belang. Deze zorg moet in elk van de ressorten van de vijf Gerechtshoven
worden aangeboden. Wat betreft de instrumenten (naast art. 2) om de spreiding
te verwezenlijken verwijs ik naar vraag 73.88De leden van de PvdA-fractie hechten er zeer aan dat
wettelijk wordt vastgelegd dat de regering verplicht is inrichting te geven
aan de beschikbaarheid en kwaliteit van zorg bij die terreinen van zorg waarvan
zij de bereikbaarheid van bijzonder belang acht. Door inhoud te geven aan
een behoeftebegrip kunnen garanties voor goede basiszorg die invulling geeft
aan die behoeftes wettelijk worden vastgelegd. Deze leden vroegen of de regering
hun mening deelt dat het definiëren van een behoeftebegrip hierbij een
rol kan spelen. Zij achten het van belang de garanties voor spreiding en bereikbaarheid
in de wet op te nemen. Verder zijn zij van mening dat het aanbeveling verdient
slechts zaken via amvb's te regelen die de garantie van goede toegankelijke
zorg niet direct beïnvloeden. De specifieke en gedetailleerde wijze waarop
de invulling van bereikbaarheid door de zorginstellingen zelf wordt gegeven,
kan volgens deze leden bij amvb worden geregeld. De PvdA-fractieleden vroegen
of de regering deze visie op de verhouding tussen vastleggen bij wet en amvb
deelt. Ook vroegen zij wel criteria gehanteerd worden voor de onderverdeling
tussen invulling bij wet enerzijds en invulling via amvb anderzijds.Artikel 2 vermeldt expliciet dat de beleidsregels in ieder geval criteria
bevatten over de spreiding van die vormen van zorg ten aanzien waarvan aan
de bereikbaarheid een bijzonder belang moet worden gehecht. Ik ben van mening
dat hiermee voldoende wettelijk is vastgelegd wat de eigen verantwoordelijkheid
van de overheid in deze is. Zoals geantwoord op vraag 68, deel ik de mening
niet dat het definiëren van een behoeftebegrip hierbij een rol moet spelen.Wat betreft de meer algemene vraag naar de criteria voor de onderverdeling
tussen invulling bij wet enerzijds en invulling via amvb anderzijds verwijs
ik naar het antwoord op vraag 6.89De leden van de PvdA-fractie vroegen waarom de regering
dit nieuwe instrumentarium effectiever acht dan het huidige.De WTZi is beter geschikt dan de het huidige instrumentarium van de Ziekenfondswet
en AWBZ omdat het met die wetten niet mogelijk is om voorschriften te verbinden
aan een toelating. De WZV is niet effectief genoeg, omdat alleen als er sprake
is van bouw in de zin van de WZV voorschriften meegegeven kunnen worden aan
instellingen. Als een instelling een locatie wil verplaatsen of sluiten, terwijl
daar geen bouw mee gemoeid is, is het met de WZV, noch met de Ziekenfondswet
of AWBZ mogelijk om daar invloed op uit te oefenen. De WTZi maakt het wel
mogelijk om aan de toelating voorschriften te verbinden in verband met de
bereikbaarheid van zorg. Zie ook het antwoord op de vragen 61 en 62.90De leden van de PvdA-fractie vroegen wie wanneer de
objectieve criteria vaststelt, op basis waarvan de minimumvoorwaarden worden
vastgesteld waaraan zorginstellingen moeten voldoen om zorg te mogen aanbieden.De beleidsregels bedoeld in artikel 3 bevatten de objectieve criteria
waarnaar deze leden vragen. Die beleidsregels worden door mij vastgesteld.91De leden van de ChristenUnie-fractie vroegen aan welke
vormen van zorg nog meer wordt gedacht dan spoedeisende eerste hulp, bij die
vormen van zorg ten aanzien waarvan aan de bereikbaarheid een bijzonder belang
moet worden gehecht. Bij kleine streekziekenhuizen gaat het immers gewoonlijk
om meer basisspecialismen, aldus deze leden.Ik verwijs naar het antwoord op de vragen 62 en 87.92De leden van de ChristenUnie-fractie deden de suggestie
om de instellingen die verantwoordelijk zijn voor het spoedeisend ambulancevervoer
onder te brengen in de WTZi. Zij vroegen in te gaan op de voor- en nadelen
daarvan.Het ambulancevervoer wordt uitgevoerd door organisatorische verbanden,
die op zich kunnen worden begrepen onder instellingen in de zin van de WTZi.
Zij worden op dit moment voor de toepassing van de Ziekenfondswet als toegelaten
aangemerkt. Dit zal ook gebeuren onder de WTZi.In de ambulancezorg staat het een en ander te gebeuren. Een nieuw besturingssysteem,
een nieuwe organisatievorm en verbeterde spreiding en beschikbaarheid op basis
van landelijke uitgangspunten. In november 2003 heeft de Kamer met deze wijzigingen
ingestemd en dit zal zo spoedig mogelijk in wetgeving worden verankerd. Dit
rechtvaardigt dat voor het ambulancevervoer een eigen wettelijke regeling
blijft bestaan.93De leden van de ChristenUnie-fractie legden de situatie
in de IJsselmeerziekenhuizen voor als casuspositie. Zij vroegen of de minister
had kunnen ingrijpen als de WTZi in de nu voorgestelde vorm had bestaan ten
tijde van de reorganisatie van deze ziekenhuizen.Ik verwijs naar het antwoord op vraag 58.94De leden van de ChristenUnie-fractie vroegen aan te
geven in welk detail de toelatingen van instellingen worden beschreven. Ook
vroegen zij om enkele voorbeelden te geven voor de verschillende sectoren.Ik verwijs naar het antwoord op vraag 34.95De leden van de SGP-fractie lazen op blz. 14 van de
toelichting dat de overheidsbemoeienis beperkt blijft tot het basisniveau.
Zij vroegen aan welke minimumvoorwaarden moet worden gedacht en op welke wijze
die voorwaarden bekendheid krijgen, zodat er daadwerkelijk transparantie is.Voor het eerste deel van de vraag verwijs ik naar het antwoord op vraag
2. Wat betreft het tweede deel van de vraag: de bekendmaking van de periodieke
beleidsvisie en die van de beleidsregels vindt plaats op de manier die
gebruikelijk is voor de bekendmaking van beleidsdocumenten en regelgeving
van de overheid.5.3. Kostenbeheersing96De leden van de PvdA-fractie vroegen om een overzicht
waarin wordt aangegeven wat per deelmarkt de huidige capaciteit is, hoe de
ontwikkeling van de capaciteit wordt ingeschat en welke maatregelen genomen
worden om te zorgen voor de gewenste overcapaciteit.Zoals in het antwoord op vraag 44 is aangegeven, wordt de voortgang in
het proces van geleidelijke deregulering in een deelmarkt niet bepaald door
een kwantitatieve formule waarin de getallen voor de huidige, de toekomstige
en de gewenste overcapaciteit bepalend zijn voor een omslag in de aanbodsturing.
Het bestaan van niet aanvaardbare wachttijden is wel een sterke contra-indicatie
om de prijzen vrij te geven of een experiment met vrije prijsvorming te starten.Het transitieproces per deelmarkt is een complex proces waarin verschillende
stappen moeten zijn gezet alvorens vrije prijsvorming, als sluitstuk van dit
proces, kan werken. Deze stappen zijn onder meer: er moet een heldere productstructuur
bestaan, de kapitaallasten moeten integraal in de prijsvorming zijn opgenomen,
er moet voldoende transparantie in de markt zijn om verschillen in prestaties
waar te nemen en nakoming van afspraken vast te stellen, er moet een gelijk
speelveld tussen aanbieders en tussen verzekeraars zijn, de toetredingsdrempels
moeten laag zijn, de publieke belangen afdoende geborgd. Tevens is duidelijk
dat er niets zal bewegen wanneer de eis wordt gesteld dat eerst alle stappen
allemaal moeten zijn doorlopen alvorens de contracteerplicht wordt opgeheven
en vrije prijsvorming mogelijk wordt. De transitie per deelmarkt is daarom
een dynamisch proces waarbij de overheid geleidelijk de teugels laat vieren
in de mate dat een krachtige zorgautoriteit de dynamiek bewaakt en op gang
houdt.97De PvdA-fractieleden vroegen welke verantwoordelijkheid
instellingen hebben ten aanzien van doelmatigheid. Ook wilden zij weten hoe
ervoor wordt gezorgd dat instellingen worden afgerekend op prestaties.Instellingen hebben een eigen verantwoordelijkheid voor hun doelmatigheid.
Zij moeten zelf zorgen voor doelmatige kwalitatieve zorgverlening en voor
een efficiënte bedrijfsvoering. De inrichting van een adequaat systeem
van prestatiebekostiging op basis van de WTG en de tucht van de markt zal
instellingen aanmoedigen doelmatige keuzes te maken. Het boter-bij-de-vis-principe
zorgt ervoor dat instellingen worden afgerekend op basis van hun prestaties.
Geen klanten betekent geen geld. Met de WTZi kunnen instellingen ook wat betreft
hun keuzes omtrent investeringsbeslissingen worden aangezet tot meer bedrijfseconomische
afwegingen. Doelmatigheidsoverwegingen en kosten-batenanalyses zullen in toenemende
mate een rol spelen naarmate instellingen meer vrijheid krijgen zelf te beslissen
over hun huisvesting en zelf meer met de financiële consequenties daarvan
worden geconfronteerd.98De leden van de PvdA-fractie refereerden aan de opmerking
dat de overheid nog twee instrumenten heeft om de betaalbaarheid van de premie
te bewaken, de omvang van het pakket en de vaststelling van eigen betalingen.
Ook verwezen zij naar de opmerking dat de verzekeraar de productie en prijs
afspreekt. Zij vroegen of dit betekent dat eigenlijk alleen de
verzekeraar verantwoordelijk is voor de hoogte c.q. betaalbaarheid van de
premie. Ook vroegen zij of dit betekent dat de overheid er alleen voor kan
zorgen dat de verzekerde hetzelfde premiebedrag gaat betalen voor minder zorg
(verkleining pakketomvang) of dat de verzekerde naast het betalen van dezelfde
premie voor hetzelfde pakket zorg extra eigen betalingen kan gaan verrichten
wanneer hij zorg nodig heeft (vaststelling eigen betalingen).De stelling dat iedere zorgverzekeraar verantwoordelijk is voor de hoogte
van de premie voor het verplicht verzekerde pakket is juist, in die zin dat
dit geldt voor zijn eigen verzekerden. Het gezondheidszorgstelsel zal zo worden
ingericht dat de individuele afweging van elke verzekeraar onder concurrentiedruk
tot stand komt. Die druk zal er naar verwachting toe leiden dat de (gemiddelde)
premiehoogte op een niveau komt te liggen dat correspondeert met een efficiënte
verlening van zorg.De suggestie die in de vraag wordt gewekt dat de overheid de premiehoogte
alleen kan beïnvloeden door het pakket te beperken of de eigen betalingen
te verhogen gaat voorbij aan de primaire taak van de overheid om het systeem
zo in te richten dat de genoemde concurrentiedruk tot stand komt. Het onderhavige
wetsvoorstel dient er toe, samen met het wetsvoorstel Herziening overeenkomstenstelsel
zorg en de WTG ExPres, om op korte termijn met die efficiënte inrichting
van het systeem te kunnen beginnen. Naast een efficiënte inrichting van
het systeem resteren dan als directe overheidsinstrumenten voor beïnvloeding
van de premie, wijzigingen in het verplicht verzekerd pakket en/of de eigen
betalingen.99De leden van de PvdA-fractie stelden over de rol van
de verzekeraars een aantal vragen over de transparantie van aanvullende verzekeringspakketten,
over het niet gedurende het jaar kunnen overstappen naar een andere verzekeraar,
over het feit dat er geen acceptatieplicht geldt voor de aanvullende verzekering
en over het belang van de toegankelijkheid van de aanvullende verzekering.Eerlijk gezegd ontgaat mij het verband dat de leden van de PvdA-fractie
kennelijk zien tussen het voorliggende wetsvoorstel en de hier door hen gestelde
vragen. Verder wijs ik erop dat ik de afgelopen maanden al uitvoerig met de
Tweede Kamer heb gesproken over het karakter van de aanvullende verzekeringen.
Dit is bijvoorbeeld aan de orde geweest bij de algemene politieke beschouwingen
in september 2003, bij de begrotingsbehandeling van mijn ministerie en op
4 februari 2004 bij het debat over aanvullende verzekeringen.100De leden van de ChristenUnie-fractie vroegen of de
regering een toename van het zorgaanbod verwacht nadat deze wet van kracht
wordt, en zo ja, waarop deze verwachting is gebaseerd.Ik verwijs ten eerste naar het antwoord op vraag 13. Wat betreft de toename
van de risico's voor de zorgondernemer waar deze leden op wijzen, verwacht
ik dat deze het ondernemerschap niet in de weg staan. De zorgsector is immers
een weinig conjunctuurgevoelige markt die zich grotendeels ontwikkelt in een
beschutte, veelal regionale markt met een structureel toenemende en goed voorspelbare
vraag. Ik meen dat de goede risico's die samenhangen met de toenemende prikkels
en vrijheid voor ondernemerschap meer dan voldoende opwegen tegen de slechte
risico's voor zorgondernemingen die samenhangen met de tucht van de markt.101De leden van de ChristenUnie-fractie vroegen hoe de
overheid voorziet in lacunes, indien bij bestaande of toekomstige lacunes
in het aanbod van zorg, vooral de acute zorg, geen sprake is van opvulling
van die lacune door een particulier initiatief. Zij vroegen of de WTZi de
mogelijkheid biedt om (bestaande) zorginstellingen te verplichten een bepaalde
vorm van zorg (nieuw) aan te bieden en of het inbouwen van die mogelijkheid
in de wet gewenst is.De overheid voorziet niet zelf in eventuele lacunes. Het gaat erom dat
(mede met behulp van het CTG/ZAio) markten zodanig worden ontwikkeld, dat
eventuele lacunes door de markt zelf worden ingevuld. De overheid moet daarvoor
de condities scheppen door de belemmeringen voor nieuwe toetreders zoveel
mogelijk weg te nemen. Het gaat er dus om een klimaat te scheppen waarin het
aantrekkelijk is initiatieven tot het creëren van nieuw zorgaanbod te
ontplooien.De WTZi biedt de mogelijkheid om bepaalde bestaande instellingen te verplichten
om bepaalde vormen van zorg in stand te houden (zie voor de acute zorg het
antwoord op vraag 58). De WTZi biedt echter niet de mogelijkheid om iemand
tot de oprichting van een nieuwe instelling te verplichten of om een bestaande
instelling te verplichten een bepaalde vorm van zorg nieuw aan te bieden.
Niemand kan in Nederland gedwongen worden tegen zijn zin een bepaald bedrijf
te beginnen of een bepaald beroep uit te gaan oefenen. Het is in mijn ogen
ongewenst zo'n mogelijkheid in de wet in te bouwen.102Wat zijn de gevolgen voor de hoogte van administratieve
kosten als de gezondheidszorg wordt opgesplitst in diverse deelmarkten, waarvoor
verschillende regels gelden?Dit is op voorhand niet exact aan te geven. Hier moet de afweging plaatsvinden
tussen enerzijds de behoefte aan flexibele deregulering (daar alleen dat regelen
wat nodig is) en anderzijds het mogelijke gevolg daarvan voor een individuele
instelling die in verschillende «regelsystemen» tegelijk opereert.
Met andere woorden: het gaat erom wat op een bepaald ogenblik zwaarder weegt,
het voordeel van meer vrijheidsgraden voor zorgondernemingen of het mogelijke
nadeel van onvoldoende daling van de administratieve lasten voor deze ondernemingen.103De leden van de ChristenUnie-fractie merkten op dat
de bouwkundige en functionele staat van de instellingen die verantwoordelijk
zijn voor die vormen van zorg waarvan de bereikbaarheid kritisch is, in artikel
3 expliciet wordt genoemd en dat de eisen worden vastgelegd in de beleidsregels.
Zij vroegen hoe deze eisen zich verhouden tot de prestatie-eisen bedoeld in
artikel 9, eerste lid.Anders dan deze leden veronderstellen worden in artikel 3 de bouwkundige
en functionele staat van instelling niet rechtstreeks gekoppeld aan die vormen
van zorg waarvan de bereikbaarheid kritisch is. Het gaat hier om criteria
die hoe dan ook, kritische bereikbaarheid of niet, van belang zijn voor het
toetsen van aanvragen voor een (wijziging van een) toelating waarmee bouw
gemoeid is die onder het bouwregime van de WTZi valt. Met de criteria inzake
de bouwkundige en functionele staat kan worden bepaald hoe bestaande gebouwen
eraan toe zijn. Zijn zij technisch en/of functioneel er zodanig aan toe dat
opname in het bouwprogramma als bedoeld in artikel 6 gerechtvaardigd is. De
prestatie-eisen bedoeld in artikel 9 beogen vast te leggen welke bouwkundige
en technische «prestaties» een nieuw gebouw in de
gezondheidszorg ten minste moet kunnen leveren.104De leden van de fractie van de ChristenUnie vroegen
naar mijn mening over de effectiviteit van controle achteraf op de kwaliteit
van een (recent) gerealiseerd zorggebouw, versus controle vooraf. Zij vroegen
wie de kwaliteit van de bouw beoordeelt, indien er sprake is van bouw- of
verbouw van zorggebouwen waarvoor geen vergunning van het CBZ nodig is. Ook
vroegen zij of in dit verband de complexiteit van het te realiseren of te
verbouwen zorggebouw of gedeelte ervan (zoals operatiekamers) een rol spelen
bij het bepalen van de scheidslijn tussen bouw die wel en niet getoetst wordt
door het CBZ.Uiteraard is het waar dat een eenmaal gerealiseerd gebouw soms niet anders
dan met relatief hoge kosten aangepast kan worden. Constructiefouten of fundamentele
ontwerpfouten kunnen behoorlijk in de papieren lopen. Maar dat speelt niet
alleen bij zorginstellingen. Ook in de woningbouw, utiliteitsbouw en bij infrastructurele
werken is technische en functionele kwaliteit van belang. En daar is geen
instantie die zoals het CBZ vooraf toetst op deze aspecten. Hierbij is het
van belang op te merken dat ook voor zorggebouwen het Bouwbesluit van VROM
geldt en dat ook voor zorggebouwen een gemeentelijke bouwvergunning nodig
is. Daarnaast is in de loop van de afgelopen decennia, mede overigens dankzij
de inspanningen van het CBZ, een steeds beter en breder inzicht ontstaan in
de kwaliteitseisen die aan zorggebouwen gesteld moeten worden. Naast het CBZ
zijn er in de zorgbouw gespecialiseerde adviesbureaus ontstaan. Ook zijn er
architectenbureaus die zich sterk op deze sector richten. Ten slotte vermeld
ik dat instellingen steeds vaker een speciale projectdirecteur of projectleider
benoemen voor de meer omvangrijk bouw.Overigens vindt nu al vaak onder de meldingsregeling instandhoudingsbouw
plaats die behoorlijke omvangrijk en complex is. Hierop vindt geen voorafgaande
inhoudelijke controle plaats door het CBZ, zoals wel bij vergunningplichtige
bouw het geval is. Veel instellingen maken hierbij gebruik van de zogenoemde
referentiekaders die het CBZ heeft ontwikkeld en die zijn afgeleid van de
maatstaven voor (vervangende) nieuwbouw.105De leden van de SGP-fractie vroegen hoe het begrip
«beschikbaar financieel kader» in artikel 2 precies moet worden
verstaan, mede in het licht van het vervallen van het exploitatiekader.Het financieel kader bedoeld in artikel 2 heeft, zoals blijkt uit de verwijzing
naar artikel 6, alleen betrekking op zogenoemde «toelatingen met bouw».
Het gaat hier om het totaal van de voor een bepaalde periode beschikbare middelen
voor de met bouw gemoeide investeringen. Die investeringen vertalen zich als
rente en afschrijving in de exploitatielasten nadat de bouw in gebruik is
genomen.5.4. Regiovisie106De leden van de PvdA-fractie vroegen hoe de provincies
en vier grote steden tot regionale coördinatie komen over het zorgaanbod,
wanneer een regiovisie niet in de wet wordt opgenomen.De bepaling over de regiovisie in het oorspronkelijke voorstel had tot
doel het overleg in de regio over de samenhang tussen wonen, zorg en welzijn
te stimuleren. Het document dat daaruit zou kunnen voortvloeien had geen
juridische gevolgen en partijen die aan het overleg deelnamen konden er ook
geen rechten aan ontlenen anders dan dat zij elkaar op de gemaakte afspraken
konden aanspreken. Partijen die niet aan het overleg zouden hebben deelgenomen
of er een andere visie op na hielden, konden daar geen juridisch nadeel van
ondervinden. Omdat er verder tijdens de schriftelijke behandeling ook veel
vragen waren over wie nu eigenlijk de regierol zou krijgen, de verzekeraars
of de provincies/vier grote steden en vanwege het odium van planvorming is
de bepaling over de regiovisie geschrapt. Dit verhindert niet dat een provincie,
grote stad of een andere partij die zich sterk wil maken voor de coördinatie
van en de samenhang tussen wonen, zorg en welzijn, het initiatief kan nemen
om partijen uit te nodigen om daarover te overleggen. Het verhindert ook niet
dat een document dat als uitkomst van zo'n overleg wordt opgesteld, naar de
centrale overheid of andere geïnteresseerden wordt gestuurd. Daar is
geen wettelijke bepaling voor nodig.107De leden van de SGP-fractie wilden graag verduidelijking
over de vraag wat het vervallen van de bepaling over de regiovisie betekent
voor de positie van de provincies. Zij vroegen of het juist is dat de provincies
na inwerkingtreding van deze wet geen enkele bevoegdheid meer hebben op het
terrein van de exploitatie. Ook wilden zij weten of de provincies in de toekomst
nog gekend worden bij de totstandkoming van de beleidsvisie op basis van artikel
2.Inderdaad komen aan de provincies en de vier grote steden geen wettelijke
taken of bevoegdheden meer toe op grond van de WTZi. Overigens verwijs ik
naar het antwoord op vraag 106.5.5. Naamswijziging108De leden van de PvdA-fractie verbazen zich over de
beslissing de WEZ voortaan WTZ te noemen; met de WEZ wordt al 3 jaar gewerkt.
Zij vroegen waarom nu is gekozen voor WTZ of WTZi (Wet toelating zorginstellingen),
terwijl er al een WTZ bestaat die in het kader van de stelselherziening ingetrokken
moet gaan worden.Ik verwijs naar de aanhef van deze nota en naar het antwoord op vraag
2.109De leden van de SP-fractie merkten op dat de afgelopen
jaren is gebleken dat, ook al wil de bevolking en de politiek een andere richting
op dan de bestuurders van een ziekenhuis, zij daar niet naar luisteren. Zij
vroegen hoe de situaties van de afgelopen periode voorkomen gaan worden op
het moment dat de verzekeraar een transparantiekeurmerk geeft. Ook vroegen
zij naar de betrokkenheid van de overheid bij de opstelling van dit keurmerk,
hoe voorkomen gaat worden dat er verschillende keurmerken ontstaan omdat er
met verschillende zorgverzekeraars onderhandeld moet worden en waarom niet
gekozen is voor een keurmerk vanuit de overheid.Kennelijk hebben de leden van de SP-fractie uit de stukken afgeleid dat
zorgverzekeraars een transparantiekeurmerk zouden gaan geven aan instellingen.
Dit is een misverstand. Op grond van de wet worden bij amvb eisen gesteld
aan de bestuursstructuur en de ordelijkheid en controleerbaarheid van de bedrijfsvoering
van instellingen. Samen met de eisen inzake de jaarverslaggeving zorgen de
eisen voor de bestuursstructuur en de bedrijfsvoering voor een optimale waarborging
van de transparantie van een instelling. Op deze wijze biedt de toelating
door de overheid van een zorginstelling als het ware een «keurmerk»
dat die instelling aan de gestelde transparantie-eisen voldoet.110Voor het antwoord op de vraag van de leden van de SP-fractie over de naam
en afkorting van dit wetsvoorstel, verwijs ik naar de aanhef van deze nota.6. Artikelsgewijze toelichtingOnderdeel C, artikel 1111De leden van de SP-fractie verwezen naar de definitie
van het begrip «instelling» in artikel 1 waar staat dat een instelling
een organisatorisch verband is dat een toelating heeft. Zij vroegen of hiermee
wordt bedoeld dat een gefuseerd ziekenhuis, bestaande uit meerdere locaties,
geen verantwoording meer hoeft af te leggen over de functies per locatie.Deze definitie van het begrip «instelling» is geïntroduceerd
in de eerste nota van wijziging1. De definitie
sluit aan bij de Kwaliteitswet zorginstellingen en omvat alle verschijningsvormen
van instellingen, dus ook instellingen die niet in de vorm van een rechtspersoon
zijn opgezet. Met deze definitie van «instelling» wordt niet geregeld
of een instelling die vanuit verschillende locaties werkt, al dan niet verantwoording
aflegt per locatie.Onderdeel E, artikel 2112Dit artikel stelt dat de minister tweejaarlijks zijn
visie (etc.) bekendmaakt en dat deze visie tevens het financiële kader
bevat dat beschikbaar is etc. De leden van de CDA-fractie vroegen hoe zich
dit verhoudt tot de huidige begrotingssystematiek. Zij vroegen of dit financiële
kader nu inclusief exploitatie is of uitsluitend investeringen betreft. Ook
wilden zij weten hoe wordt omgegaan met opgebouwde (trekkings)rechten en al
gedane investeringen en of er een overgangsregeling komt.Het financieel kader verhoudt zich als volgt tot de begrotingssystematiek.
Net als in de huidige situatie zullen in de VWS-begroting ook het zorgbeleid
en de daarmee gemoeide kosten worden opgenomen. Voor het gehele terrein waarvoor
de Minister van VWS verantwoordelijk is geldt zo dezelfde budgetcyclus. Echter,
omdat de kosten die samenhangen met het zorgbeleid grotendeels gefinancierd
uit premiemiddelen, heeft het parlement op dit onderdeel niet het budgetrecht.
Een deel van de premiegefinancierde uitgaven dient ter dekking van de kapitaallasten
van zorginstellingen (de rente- en afschrijvingskosten zoals ze in de exploitatie
tot uitdrukking komen). Het financieel kader genoemd in artikel 2 heeft uitsluitend
betrekking op die toelatingen waarmee bouw gemoeid is die onder het bouwregime
valt (zie ook het antwoord op vraag 105). Dit kader moet passen in het totaal
van de voor de zorg beschikbare middelen.Wat betreft de trekkingsrechten verwijs ik naar het antwoord op vraag
37.Voor instellingen die al een verklaring of vergunning op grond van de
WZV hebben gekregen verandert er niets. Lopende aanvragen worden beschouwd
als aanvragen in de zin van de WTZi. De artikelen 42 en 43 van het wetsvoorstel
voorzien hierin.113In artikel 2 wordt gesproken over een tweejaarlijkse
visie van de minister constateerden de leden van de SP-fractie. Zij vroegen
wat de minister met deze visie wil bereiken en of op basis van deze visie
ook conclusies getrokken kunnen worden bijvoorbeeld om het beleid bij te stellen.In de visie staat hoe de Minister van VWS aankijkt tegen de doelmatigheid,
evenwichtigheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg, welke ontwikkelingen
en trends hij daarin signaleert en waar en hoe hij globaal genomen wil (bij)sturen.
Dit is vooral van belang omdat de WTZi beoogt de overstap te faciliteren naar
een meer decentraal en vraaggericht stelsel. De voortschrijdende ontwikkelingen
in de verschillende deelmarkten die mede door deze wet geïnitieerd worden
zullen vragen om keuzes ten aanzien van te nemen stappen naar verdere deregulering
en meer marktwerking. Deze keuzes worden vervolgens in het kader van deze
wet vertaald naar de beleidsregels, het verder versoepelen van het bouwregime
en het toestaan van winstoogmerk voor meer categorieën van instellingen.Onderdeel F, artikel 3114Moeten in dit artikel «bouwcriteria» wel
worden opgenomen, en zo ja waarom, zo vroegen de leden van de CDA-fractie.
Ook vroegen zij of het niet eenvoudiger is dit in de Kwaliteitswet te regelen
en hoe dit artikel zich verhoudt met tot Kwaliteitswet. Tevens vroegen zij
op welke wijze overtreding van deze criteria wordt gestraft en of de Wet op
de economische delicten nog steeds van toepassing is.Het gaat hier om criteria die van belang zijn voor het toetsen van aanvragen
voor een (wijziging van een) toelating waarmee bouw gemoeid is die onder het
bouwregime van de WTZi valt. Met de criteria inzake de bouwkundige en functionele
staat kan worden bepaald hoe bestaande gebouwen eraan toe zijn. Zijn zij technisch
en/of functioneel zodanig verouderd dat opname in het bouwprogramma als bedoeld
in artikel 6 gerechtvaardigd is.De Kwaliteitswet zorginstellingen ziet op de kwaliteit van de zorg zelf.
Uiteraard is het mogelijk ook de technische en functionele kwaliteit van de
gebouwen via andere wetgeving te regelen, dan de WTZi. Daar is echter niet
voor gekozen, omdat het hier gaat om criteria aan de hand waarvan moet worden
bepaald of een aanvraag voor (wijziging van) een toelating die gepaard gaat
met bouw die onder het bouwregime van de WTZi valt, kan worden gehonoreerd.
Het is dus juist eenvoudiger om dit via de WTZi te regelen en niet via andere
wetgeving. Omdat de criteria worden gebruikt om een aanvraag voor «toelating
met bouw» aan te toetsen, kan er geen sprake zijn van overtreding van
deze criteria.Zoals reeds in de memorie van toelichting aangegeven, vallen overtredingen
van de WTZi niet onder de Wet op de economische delicten (WED)1. In plaats daarvan heeft de overheid de bevoegdheid bestuursdwang
toe te passen ter handhaving van de gestelde verboden en verplichtingen.115De leden van de fractie van de PvdA zijn van mening
dat het aanbeveling verdient die zaken via amvb's te regelen die garantie
van goede toegankelijke zorg niet direct beïnvloeden. Op die wijze blijft
de wet immers overzichtelijk en worden alleen het noodzakelijke bij wet geregeld.
Deze leden vragen waarom bereikbaarheidsnormen van basiszorg niet wettelijk worden opgenomen. Dit behoort naar hun mening tot de verantwoordelijkheid
van de centrale overheid.Ik verwijs naar de antwoorden op de vragen 68 en 88.116De leden van de SP-fractie vroegen aan welke vormen
van zorg uit het oogpunt van bereikbaarheid een bijzonder belang moet worden
gehecht. Ook vroegen zij aan welke criteria hierbij wordt gedacht. Tevens
vroegen zij welke groepen worden betrokken bij het vaststellen hiervan. Zij
stelden voor hierbij zorgaanbieders, zorgverzekeraars, gemeenten, provincies
en ouderen- en patiëntenorganisaties te betrekken. Ten slotte vroegen
deze leden of de regering van plan is een uiteindelijk voorstel hierover aan
de Kamer voor te leggen.Voor het eerste deel van deze vraag verwijs ik naar het antwoord op de
vragen 62 en 87. Voor het tweede deel van de vraag verwijs ik naar het antwoord
op de vragen 74 en 86.Onderdelen E en F, artikelen 2 en 3117De leden van de SGP-fractie vroegen of de conclusie
juist is dat de criteria voor het bepalen van de prioriteit zijn vervallen.
Zij wilden weten hoe zal worden gehandeld als er twee min of meer vergelijkbare
initiatieven ter beoordeling voorliggen.De prioriteitscriteria met betrekking tot de verzoeken om «toelating
zonder bouw» zijn inderdaad vervallen, omdat immers ook het financieel
kader hiervoor is vervallen. Wat betreft de verzoeken om «toelating
met bouw» is het niet noemen ervan in artikel 3 een omissie, die is
hersteld in de meegezonden vierde nota van wijziging.Onderdeel I, artikel 5118De leden van de SGP-fractie hadden de indruk dat de
verwijzing in artikel 5, onderdeel c, onjuist is, en vervangen moet worden
door artikel 3.Deze indruk is juist. De meegezonden vierde nota van wijziging herstelt
deze fout.Onderdeel P, artikel 13119De leden van de PvdA-fractie vroegen om een overzicht
van de verantwoordelijkheden van de centrale overheid en decentrale overheden.In de WTZi hebben van de lagere overheden alleen de gemeenten een (bescheiden)
positie, namelijk die zoals vermeld in artikel 13, tweede lid. De overige
overheidsverantwoordelijkheden berusten bij de centrale overheid.De voorzitter van de commissie,BlokDe griffier van de commissie,TeunissenXNoot1Samenstelling:Leden: Van der Vlies (SGP), Kalsbeek (PvdA), Rijpstra (VVD), Lambrechts
(D66), Buijs (CDA), Atsma (CDA), Arib (PvdA), Halsema (GL), Kant (SP), Blok
(VVD), voorzitter, Smits (PvdA), Örgü (VVD), Verbeet (PvdA), Van
Oerle-van der Horst (CDA), ondervoorzitter, Vergeer (SP), Vietsch (CDA), Tonkens
(GL), Joldersma (CDA), Van Heteren (PvdA), Smilde (CDA), Nawijn (LPF), Van
Dijken (PvdA), Timmer (PvdA), Van Miltenburg (VVD), Hermans (LPF), Schippers
(VVD) en Omtzigt (CDA).Plv. leden: Rouvoet (CU), Verdaas (PvdA), Griffith (VVD), Bakker (D66),
Ferrier (CDA), Çörüz (CDA), Blom (PvdA), Vendrik (GL), Gerkens
(SP), Veenendaal (VVD), Van Nieuwenhoven (PvdA), Weekers (VVD), Tjon-A-Ten
(PvdA), Aasted Madsen-van Stiphout (CDA), De Ruiter (SP), Ormel (CDA), Van
Gent (GL), Koomen (CDA), Waalkens (PvdA), Mosterd (CDA), Varela (LPF), Bussemaker
(PvdA), Heemskerk (PvdA), Oplaat (VVD), Kraneveldt (LPF), Hirsi Ali (VVD)
en Eski (CDA).XNoot1TK 86, 86–5431 tot en met 86–5455.XNoot2Kamerstukken II, 27 659, nr. 6.XNoot3Kamerstukken II, 27 659, nr. 9.XNoot4Kamerstukken II, 27 659, nrs. 11 tot en met 13.XNoot1Kamerstukken II, 27 659, nr. 5XNoot2Kamerstukken II, 27 659, nr. 7XNoot3Kamerstukken II, 27 659, nr. 9XNoot4Kamerstukken II, 27 659, nr. 8XNoot1Kamerstukken II, 27 659, nr. 11XNoot1zie artikel 4, vijfde lid, ingevoegd bij eerste nota van wijziging; Kamerstukken
II, 27 659, nr. 8, onderdeel B, sub 3XNoot1advies van 6 november 2000, Kamerstukken II, 27 659, A.XNoot2Kamerstukken II, 27 659, nr. 3XNoot3zie bijvoorbeeld de uitleg in Kamerstukken II, 27 659, nr. 10, blz.
19/20XNoot4Kamerstukken II, 27 659, nr. 7, blz. 66.XNoot1Kamerstukken II, 29 379, nrs. 1–3.XNoot2Kamerstukken II, 29 379, nr. 5.XNoot1Kamerstukken II, 26 631, nr. 55.XNoot1KB van 4 december 2003, Stb. 523.XNoot2Bijlage bij Kamerstukken II, 29 200 XVI, nr. 21.XNoot1DGB/ZVG/2451285.XNoot1Wet van 26 maart 1999, Stb. 203.XNoot2Kamerstukken II, 29 324, nr. 1.XNoot1Kamerstukken II, 29 248, nr. 1.XNoot1Kamerstukken II, 29 324, nr. 1.XNoot2Kamerstukken II, 28 994, nr. 5.XNoot1Kamerstuk II, 28 994, nr. 5.XNoot1Acute zorg; advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Zoetermeer, december
2003; zie voor het standpunt van het kabinet Kamerstukken II, 29 247,
nr. 10.XNoot1interne geneeskunde, chirurgie, gynaecologie/obstetrie, kindergeneeskunde,
neurologie, kno-heelkunde, oogheelkunde, dermatologie.XNoot2radiodiagnostiek, anesthesiologie, medische microbiologie, klinische pathologie,
klinische chemie, klinische neurofysiologie.XNoot1Kamerstukken II, 27 659, nr. 5.XNoot2Kamerstukken II, 29 200 XVI, nr. 30.XNoot1Kamerstukken II, 27 659, nr. 7, blz. 19/20.XNoot1Kamerstukken II, 27 659, nr. 8.XNoot1Kamerstukken II, 27 659, nr. 3, par. 10. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27659-17.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl