Positionering algemene ziekenhuizen; Verslag algemeen overleg over de positionering van algemene ziekenhuizen
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-08 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 27295, nr. 3

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum vergadering

22-01-2001

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2000-2001

27295 nr. 3

15-01-2001

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamVragen en opmerkingen uit de commissieHet antwoord van de ministerNadere gedachtewisselingOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 27295Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 42 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
27 295Positionering algemene ziekenhuizennr. 3VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEGVastgesteld 15 januari 2001De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 heeft op 7 december 2000 overleg gevoerd met minister Borst-Eilers
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over:– de nota Positionering van algemene ziekenhuizen
(27 295, nr. 1);– de brief van de minister van VWS van 21 juni
2000 over de positie van de ziekenhuizen Oldenzaal/Enschede en Venlo/Venray
(VWS-00-1030);– de brief van de minister van VWS van 17 augustus
2000 ter beantwoording van commissievragen over de positie van de ziekenhuizen
Oldenzaal/Enschede en Venlo/Venray (VWS-00-1225);– de brief van de minister van VWS van 8 november
2000 over het nemen van onomkeerbare beslissingen in het kader van de nota
Positionering algemene ziekenhuizen (VWS-00-1623);– de brief van de minister van VWS van 23 november
2000 over uitstel voorstel invulling EHBO-functie regio Noord-Limburg.Van dit overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit. Vragen en opmerkingen uit de commissieDe heer Buijs (CDA) spreekt zijn ongerustheid
uit over de sluipende ontmanteling van kleinere ziekenhuizen, zoals die in
Oldenzaal en Venray. Achterliggende oorzaken zijn de fusies uit het verleden
die vooral tot stand kwamen op grond van financieel-economische overwegingen.
Doel was het creëren van een breder financieel draagvlak en zo het voortbestaan
van volledig functionerende, kleinere ziekenhuizen te garanderen. Echter,
door de druk op de arbeidsmarkt, de schaarste aan specialisten, de steeds
grotere maatschappen, maar ook de voortschrijdende technologische ontwikkelingen,
dreigen basisfuncties thans bij kleinere ziekenhuizen te verdwijnen. De Kamer
heeft zijn zorg hierover uitgesproken in een kamerbreed aanvaarde motie, naar
aanleiding waarvan het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) de gewenste
ziekenhuisspreiding over het land in een uitvoeringstoets heeft neergelegd.Waardering heeft de heer Buijs voor de in de aan de orde zijnde nota en
de begeleidende brief van 18 september jl. verwoorde beleidslijn. Helaas is echter niet duidelijk aangegeven welke beleidspunten daadwerkelijk
op korte termijn moeten worden geëffectueerd. Ook zijn patiëntenorganisaties
niet betrokken bij het tot stand komen van de nota. Het is goed te constateren
dat de minister met de Kamer van mening is dat niet langer moet worden uitgegaan
van aanbodbeheersend denken, maar van bereikbaarheid en aansluiting van het
ziekenhuis bij andere zorgaanbieders en dat bij dit alles de hulpvrager, de
patiënt centraal staat. Terecht schrijft de minister daarom in haar brief
van 18 september dat nieuwe ziekenhuisconcepten steeds zorgvuldig moeten worden
voorbereid en begeleid om te waarborgen dat degenen die er gebruik van maken
of ermee samenwerken, zich daarin kunnen vinden. Ook is een goede spreiding
van het ziekenhuisaanbod minstens zo belangrijk als de concentratie van gespecialiseerde
zorg. Hij onderschrijft de nadruk die in de nota wordt gelegd op de versterking
van de positie van de patiënt, de aandacht voor de zorgverzekeraars en
de ziekenhuizen als «maatschappelijke ondernemingen». Dit vereist
een andere houding van zorgaanbieders. Meer dan voorheen zullen ziekenhuisdirecties
hun bedrijfsvoering en planning vorm moeten geven in samenwerking en afstemming
met andere aanbieders van zorg en met patiëntenorganisaties. Specialistenmaatschappen
kunnen planning en spreiding niet uitsluitend meer vanuit hun eigen belang
dicteren. Daarom is het verheugend dat ook de Orde van medisch specialisten
(de orde) kan instemmen met de inhoud van de nota. Verder is het goed dat
de minister heeft besloten de «fusiebonus» af te schaffen en een
nieuwe bekostigingsstructuur voor kleinere ziekenhuizen te ontwikkelen, inclusief
een tegemoetkoming voor inconveniënten als gevolg van noodzakelijk verkeer
tussen gefuseerde ziekenhuizen.Teneinde in dit overleg meer duidelijkheid te verkrijgen over een goede
spreiding van ziekenhuizen over het land stelt de heer Buijs een viertal acties
voor.1. Het CBZ wordt verzocht op zeer korte termijn een nieuw instrumentarium,
nieuwe criteria voor een gewenste spreiding van ziekenhuizen over het land
te formuleren en daarbij aan te geven hoe gewenste maatschappelijke doelen
kunnen worden bereikt, alsmede waar de verantwoordelijkheid van de overheid
ophoudt en die van het ziekenhuis begint. Ook moet toetsing niet langer achteraf
plaatsvinden, maar vooraf.2. Het eindrapport van de stuurgroep Modernisering verloskunde wordt door
het CBZ betrokken bij het opstellen van het nieuwe instrumentarium.3. Per 1 januari 2001 wordt het budget van de kleine algemene ziekenhuizen
(verenigd in de SAZ) aangepast en wordt een nieuwe bekostigingsstructuur,
inclusief een inconveniëntentoeslag ingevoerd.4. Vooruitlopend op het nieuwe instrumentarium draagt de minister de ziekenhuissector
op uitgangspunten te respecteren die de bereikbaarheid en het zorgcontinuüm
betreffen. Te denken valt aan een goede aansluiting van de verloskundige zorg
op de basale ziekenhuiszorg en een goede aansluiting van ziekenhuishulp op
huisartsenhulp en ambulancezorg.Hoe ziet de minister dit en is zij bereid op deze punten haar verantwoordelijkheid
te nemen, teneinde de in veel regio's ontstane onrust weg te nemen? Om te
garanderen dat ziekenhuizen hun bedrijfsvoering afstemmen op degenen die er
gebruik van maken of ermee samenwerken, zou de minister een instemmingsvereiste
kunnen formuleren. Ook kan aansluiting worden gezocht bij de Wet ziekenhuisvoorzieningen
(WZV) die de minister opdraagt te voorzien in de behoefte aan ziekenhuisvoorzieningen
en haar tegen die achtergrond in artikel 18a. de mogelijkheid biedt om bij
vergunningverlening voor te schrijven dat met het oog op de verdeling over
de ziekenhuislocaties toestemming moet worden gegeven voor functieconcentratie.
Ten aanzien van het ziekenhuis te Velp maakt de minister hiervan
thans reeds gebruik. Wil zij dit ook elders doen? Wanneer verschijnt de wet
exploitatie ziekenhuisvoorzieningen (WEZ)?De heer Oudkerk (PvdA) vraagt een bevestiging
van berichten als zouden Zorgverzekeraars Nederland (ZVN) de Vereniging van
Nederlandse ziekenhuizen (VNZ) en de orde een convenant hebben gesloten over
de aanpak van wachttijden en -lijsten. Is het juist dat in dit convenant het
kader van 300 mln. is overschreden? Hij spreekt zich uit voor ontwikkelingen
als het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf, de diagnose-behandelingcombinaties
(DBC) en de overgang van aanbod- naar vraagsturing, die alle gericht zijn
op betere en beter bereikbare ziekenhuiszorg. Op zich is het goed als ziekenhuizen
meer vrijheid krijgen bij de bouw van voorzieningen en het maken van afspraken
met verzekeraars en andere zorgaanbieders in hun regio, maar dan moet wel
vooraf duidelijk worden vastgelegd waar de verantwoordelijkheid van de minister
ophoudt en die van het veld begint. Grote zorgen maakt hij zich over de beschikbaarheid
van basisziekenhuiszorg. Terecht constateert het CBZ dat de bestaande spreiding
van voorzieningen onder druk dreigt te komen te staan en dat nieuwe ontwikkelingen
niet altijd in het belang van de patiënt zijn. Daarom mag de minister
de verantwoordelijkheid voor samenwerking, fusie en spreiding van voorzieningen
niet zonder meer overlaten aan ziekenhuisbesturen en aanbieders in het veld.
Dat is bedreigend voor een evenwichtige regionale spreiding en voor een goede
toegankelijkheid en bereikbaarheid van zorg. Ook frustreert het de keuzevrijheid
van de patiënt, de klantvriendelijkheid en het beleid gericht op vraagsturing.
Keuzevrijheid wordt ook gefrustreerd door monopolies van ziekenhuizen. Zo
zou het academisch ziekenhuis Groningen zijn monopoliepositie op het gebied
van longtransplantaties in dezen onjuist hebben gebruikt. Niet ieder ziekenhuis
behoeft alles te kunnen doen, maar wel moet basiszorg overal beschikbaar blijven.
De minister zegt dit ook te willen, maar maakt niet voldoende duidelijk hoe
zij dit wil afdwingen. In dit kader pleit hij voor een beter gebruik van het
bestaande instrumentarium of zo nodig het ontwikkelen van een nieuw instrumentarium,
met duidelijk geformuleerde criteria, waaraan vooraf kan worden getoetst.
Om voor alle partijen duidelijk te maken dat de overheid in dezen een taak
heeft, moet een spreidingsbeleid worden vastgelegd in duidelijke richtlijnen,
die onomwonden duidelijk maken wat basiszorg inhoudt en dat die soort zorg
ook daadwerkelijk overal beschikbaar en bereikbaar moet zijn. Dit wordt onvoldoende
gegarandeerd door alleen maar te stellen dat ziekenhuizen en verzekeraars
zich moeten opstellen als maatschappelijke ondernemers, zeker niet daar de
aangekondigde criteria voor het voortbestaan van basiszorg niet als zodanig
in de nota zijn omschreven. Ook is het niet voldoende om het CBZ te verzoeken
op basis van een aantal aannames spreidingsmodellen uit te werken.Aan delegatie van verantwoordelijkheden aan het veld verbindt de heer
Oudkerk een aantal voorwaarden. Zo zou idealiter in beginsel overal in den
lande binnen een kwartier toegang moeten kunnen worden verkregen tot een voorziening
(een ziekenhuis of een andere kleinschalige voorziening) waar basiszorg aanwezig
is. De ideale situatie moet uitgangspunt van beleid zijn, maar kostenoverwegingen
en geografische omstandigheden kunnen er eventueel toe leiden dat niet overal
in het land bereikbaarheid binnen een kwartier kan worden gegarandeerd. Daarnaast
dient duidelijk te worden vastgelegd wat basiszorg inhoudt. Hijzelf verstaat
daaronder minimaal een combinatie van kindergeneeskunde, verloskunde en 24-uurs
acute opvang. Opname van andere specialismen is bespreekbaar. Goed bereikbare
basiszorg is onmisbaar om het unieke Nederlandse systeem van thuis bevallen
te behouden. Om dit alles te kunnen verwezenlijken moet worden toegewerkt
naar gezondheidscentra waar zowel eerstelijnsgezondheidszorg wordt verleend
als tweedelijns medisch specialisten kunnen worden geconsulteerd.
Uiteraard zullen dergelijke centra adequaat moeten worden gefinancierd.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD) geeft in
een korte historische schets weer hoe aanvankelijk de vooruitgang van de medische
technologie leidde tot een forse uitbreiding van het aantal ziekenhuisvoorzieningen
en hoe daarna is getracht de daaruit voortvloeiende hoge kosten te beheersen
door middel van beddenreductie, centralisatie van het prijsbeleid en budgettering.
In de loop der jaren werd de ligduur met een kwart teruggebracht en werd de
behandeling belangrijker dan de zorg. Artsen werden steeds knapper en patiënten
steeds mondiger. Steeds bleef gezondheidszorg echter een zaak van mensen;
ziekenhuizen zijn er voor de patiënten en niet andersom.Tegen deze achtergrond constateert mevrouw Van Blerck met instemming dat
vele organisaties hebben meegewerkt aan de totstandkoming van de thans aan
de orde zijnde nota. Welke rol speelde het ministerie in dit geheel? Hoewel
de nota veel goeds bevat, laat hij toch nog enkele vragen onbeantwoord. Zo
is niet duidelijk wie nu en in de toekomst precies waarvoor verantwoordelijk
is en wie precies sturende macht heeft. Welke bevoegdheden hebben de minister
en de Kamer?Naast andere belangrijke thema's in de nota, ligt in dit overleg de nadruk
op de toegankelijkheid van zorg en de spreiding van ziekenhuisvoorzieningen.
Het CBZ heeft geconstateerd dat de nota geen handvat biedt om dreigende opheffing
van kleine regionale ziekenhuizen af te wenden. Toch zijn maatregelen gewenst
om de toegankelijkheid van zorg te garanderen. Zo zou bij fusie van ziekenhuizen
het open houden van buitenlocaties financieel kunnen worden gestimuleerd.
Hoewel de verantwoordelijkheid primair behoort te berusten bij partijen in
het veld, is duidelijk dat de minister tot taak heeft om overal in het land
voldoende zorg te garanderen. Met het oog daarop moet de minister in de toekomst
bevoegd zijn om in de laatste fase van fusie- of samenwerkingsprocessen op
hoofdlijnen te toetsen, uitgaande van een evenwichtige spreiding van voorzieningen
over het land. Toetsing door de provincie kan dan komen te vervallen. Gezien
de vele regels die er al zijn op dit gebied, zijn nieuwe alleen gewenst als
tegelijkertijd oude worden geschrapt. Aan de hand van het bestaande wettelijke
kader kan de minister beoordelen of het voorzieningenniveau ergens voldoende
is. Dit kan ertoe leiden dat problemen per regio verschillend worden opgelost.
Voor de toekomst is het bespreekbaar om een aantal basisvoorzieningen te benoemen.
Met het oog op de gewenste flexibiliteit en om recht te kunnen doen aan de
zeer diverse omstandigheden in het land en de wensen van inwoners van regio's,
moeten ook die echter niet in regelgeving worden verankerd. In de toekomst
worden verzekeraars medeverantwoordelijk voor de ziekenhuiszorg en daarmee
ook voor de bereikbaarheid en spreiding ervan. Worden zij hierop voldoende
voorbereid en krijgen zij de daarvoor benodigde instrumenten aangereikt?Mevrouw Van Blerck constateert dat overschakeling naar vraagsturing ertoe
kan leiden dat het aanbod een andere vorm krijgt dan in de nu aan de orde
zijnde nota is beschreven. In dit verband is het opvallend dat de nota weinig
aandacht besteedt aan de Mededingingwet. Als die in 2003 ook op ziekenhuizen
van toepassing is, dient de prijsvorming in de vrije markt in concurrentie
tot stand te komen. Hoe ziet de minister dit, zeker ook omdat DBC's onontbeerlijk
zijn voor de eenheid van producten en dienstverlening aan de aanbodzijde?
Is het beleid om medisch specialisten via lokale initiatieven met behulp van
lumpsumfinanciering te incorporeren in het ziekenhuis te handhaven onder de
Mededingingswet of moeten hun tarieven dan via vrije prijsvorming tot stand
moeten komen? Is vastlegging van een uniform uurloon voor specialisten dan
nog wel mogelijk? Vreemd is het verder dat de nota niet rept over privé-klinieken.
Zeker in een Europa met open grenzen zullen die niet tegen te houden zijn. Ziekenhuizen moeten in de nieuwe situatie meer bewegingsvrijheid
krijgen om hun verantwoordelijkheid waar te kunnen maken, maar daar is onlosmakelijk
aan verbonden dat zij zo transparant zijn dat verantwoording kan worden afgelegd
voor het gebruik van beschikbaar gestelde collectieve middelen. Inzichtelijkheid,
o.a. in wachtlijsten, is ook vereist voor een goede relatie met verzekeraars.
Daartoe moet het informatiemonopolie van de ziekenhuizen worden opgeheven.
Zijn koepelorganisaties hierop aan te spreken of de ziekenhuizen zelf? Inzichtelijkheid
van wachtlijsten zou kunnen worden bevorderd door de financiering van de verkleining
ervan te koppelen aan het verstrekken van informatie erover.Bijzondere aandacht vraagt mevrouw Van Blerck voor EHBO-afdelingen die
's avonds en in weekenden reguliere huisartsenhulp verlenen. Op zich is dergelijke
flexibiliteit toe te juichen, maar benadrukt dit niet de noodzaak van enige
sturing en een andere financieringsmethodiek? Een en-ensituatie, waarin huisartsen
eigen EHBO-posten opzetten naast EHBO-posten die huisartsenhulp verlenen,
moet worden voorkomen.Mevrouw Van Vliet (D66): neemt met instemming
kennis van de in de nota verwoorde eerste aanzetten tot het terugdringen van
regulering. Met name is het goed dat bij vervangingsbouw wordt uitgegaan van
toetsing achteraf. Met het oog op de toekomst vraagt zij bijzondere aandacht
voor de rol van ziekenhuizen bij preventie en gezondheidsbevordering. Wil
de minister hierop ingaan in de desbetreffende notitie die bij de begrotingsbehandeling
is toegezegd? De rol van de consument/patiënt ten opzichte van het ziekenhuis
moet nader worden vastgelegd, bijvoorbeeld aan de hand van de voorstellen
van de commissie-Meurs. Hoe ziet de minister dit? Ook moet er een koppeling
komen met het actieplan inzake de inhoud van het beroep verpleegkundige.Uitgaande van de zorgketenbenadering stemt mevrouw Van Vliet in met in
de nota beschreven uitgangspunten inzake goede bereikbaarheid en samenwerking
tussen ziekenhuisvoorzieningen en overige intra- en extramurale voorzieningen.
Oog moet er daarbij wel zijn voor de keuzevrijheid van de patiënt en
dus voor differentiatie in grootte van ziekenhuizen of ziekenhuislocaties.
Weliswaar constateert het CBZ in de spreidingstoets dat er vooralsnog geen
sprake is van een duidelijke afname van het aantal locaties, maar daarmee
is niet gegarandeerd dat dit ook in de toekomst zo blijft. Om te voorkomen
dat door onvoorziene omstandigheden het aantal locaties in de toekomst toch
daalt, dient de minister de wettelijke bevoegdheid te krijgen om zich uit
te spreken over voorgenomen sluiting van locaties. Zonder zich vast te leggen
op een bepaalde duur, bepleit zij in dit verband om zo nodig in de WZV een
aanrijtijd vast te leggen vanaf de grens van een gemeente naar een ziekenhuislocatie
waar minimaal basiszorg wordt verleend, bestaande uit minimaal 7 maal 24-uurs
traumahulp/EHBO, verloskunde en kindergeneeskunde. Een en ander is mede nodig
om het Nederlandse systeem van thuisbevalling overeind te houden, maar dit
laat onverlet dat het in bepaalde landelijke gebieden desondanks nodig zal
blijken te zijn om kraamklinieken op te richten. In het licht van het voorgaande
bepleit zij verder om de huidige fusiebonus om te zetten in een kleinschaligheidstoeslag.
Niet alleen leidt dit tot een betere verdeling van kosten, maar ook maakt
het duidelijk dat de landelijke overheid een beleid gericht op differentiatie
wenst te voeren. Hoe denkt de minister een echt vraaggericht beleid van de
grond te krijgen en hoe wil zij bevorderen dat in alle regio's goede ketenzorg
wordt verleend? Immers, het CBZ constateert dat tot nu toe medisch-inhoudelijke
en financieel-economische krachten meer tenderen naar schaalvergroting. Wie
is verantwoordelijk voor de aansturing van een en ander? Ten slotte benadrukt
zij het belang van een goede balans tussen kleinere ziekenhuizen in de regio
en een aantal landelijke grotere ziekenhuizen waar topklinische zorg is geconcentreerd
en waar opleidingen worden verzorgd. Mevrouw Hermann (GroenLinks) constateert tot
haar spijt dat de nota, die de nadruk legt op de omschakeling van aanbod-
naar vraagsturing, wel is besproken met aanbieders in het veld, maar niet
met vertegenwoordigers van de vraagzijde als IPO, VNG, Nederlandse patiënten/consumenten
federatie (NPCF), Consumentenbond en Gehandicaptenraad. Volgens de notitie
is de overheid hoedster van het algemeen belang. Daarvan uitgaande stelt zij
kaders en randvoorwaarden en stuurt zij op hoofdlijnen. Op zich is dit een
goed uitgangspunt, maar gezien de hoge kosten die zijn gemoeid met ziekenhuiszorg,
kan niet worden ingestemd met het achteraf toetsen van het lange termijn huisvestingsplan
(LTHP). Dit plan moet meer zijn dan alleen een algemeen overzicht. Het moet
een duidelijke status krijgen en de overheid moet vooraf toetsen. Desgevraagd
verduidelijkt zij dat alleen voor aanpassingen van zeer ondergeschikt belang
kan worden volstaan met een meldingsregeling.Onduidelijk vindt mevrouw Hermann de manier waarop de nota de aansluiting
tussen eerste-, tweede- en derdelijnszorg beschrijft. De nota beschrijft het
ziekenhuis als een medisch-specialistisch bedrijf waarbij bedrijfsvoering
prominent voorop staat. Dat kan voor verzekeraars belangrijk zijn, maar het
belang van de volksgezondheid vereist eerder een goede aansluiting op en samenwerking
met hogere en lagere zorgniveaus. Dit laatste moet veel duidelijker worden
uitgewerkt en mag niet zonder meer worden overgelaten aan verzekeraars. Daarnaast
besteedt de nota geen aandacht aan de beschikbaarheids- en onderzoeksfunctie
van het ziekenhuis. Welk gewicht hebben deze functies binnen de DBC's? De
voorgenomen uitbreiding van het aantal artsen en verpleegkundigen vergt dat
alle ziekenhuizen voldoende opleidings- en onderzoekscapaciteit hebben. Hoe
wordt dit in de DBC's verwerkt? Is de beschrijving van geneesmiddelenkosten
in DBC's niet strijdig met het streven van het Functioneel transmuraal therapeutisch
overleg om onderscheid te maken naar ziekenhuizen? Het is toch niet de bedoeling
om in ieder ziekenhuis aparte DBC's inclusief daarbij behorende geneesmiddelen
te laten functioneren?Met vreugde neemt mevrouw Hermann kennis van het akkoord tussen de NVZ
en de orde over het in dienstverband aanstellen van specialisten. Ook verheugt
het haar dat volgens de nota in overleg wordt gestreefd naar een aantrekkelijker
en doelmatiger beroepsuitoefening voor verpleegkundigen en verzorgenden. Wil
de minister in overleg met het Landelijk centrum verpleging en verzorging
(LCVV) en de Algemene vergadering van verplegenden en verzorgenden (AVVV)
acties vormen?Mevrouw Kant (SP) onderstreept dat de minister
voldoende sturingsmogelijkheden moet krijgen om waar te kunnen maken dat overheid
verantwoordelijk is voor toegankelijke, bereikbare en kwalitatief goede zorg.
Daarvan uitgaande, heeft de Kamer in de motie-Buijs uitgesproken dat het beleid
zich moet richten op goede bereikbaarheid van ziekenhuisvoorzieningen en op
een goede samenwerking en samenhang tussen deze voorzieningen en andere zorgaanbieders.
Dit verhoudt zich slecht met het uit de nota sprekende beeld van een zich
terugtrekkende overheid en het geven van steeds meer vrijheid aan ziekenhuizen.
Om beleid te maken, moet de minister ook daadwerkelijk kunnen sturen. Even
belangrijk als concentratie van een aantal gespecialiseerde functies is het
open houden van goed gespreide en bereikbare kleinschalige basisvoorzieningen.
Het CBZ waarschuwt dat een aantal recente initiatieven tot sluiting en concentratie
van afdelingen en functies in Oldenzaal, Velp en Venray en tot concentratie
van twee op zich goede ziekenhuizen in Oss en Veghel op één
nieuwe locatie, de bestaande spreiding op termijn in gevaar kunnen brengen.
Gebrek aan geld en aan personeel blijkt in alle gevallen de achterliggende
oorzaak te zijn. Dit soort negatieve ontwikkelingen moet worden tegengegaan.
De overheid moet formuleren welke basisfuncties op alle locaties, ook na fusie,
geboden moeten worden. Vindt ook de minister dat het overeind houden van een
verantwoorde eerstelijns verloskundige zorg vereist dat verloskunde
en kindergeneeskunde tot die basisfuncties behoren? Vindt zij ook dat 24-uurs
eerste hulp, met mogelijkheden tot operatie, tot de basisfuncties behoort?
Zo ja, hoe kan de aanwezigheid van die functies worden gegarandeerd? Is de
minister bereid om op grond van de WZV te bepalen dat de verdeling van functies
over bij een fusie betrokken ziekenhuizen haar toestemming behoeft? Hoe kan
verdere ontmanteling van het ziekenhuis Velp worden voorkomen? Hoe belangrijk
regionale ziekenhuisvoorzieningen voor de bevolking zijn, blijkt wel uit de
onrust die ontstaat als sluiting ervan dreigt. Echter, alleen de raden van
bestuur van de betrokken ziekenhuizen bepalen wat er uiteindelijk gebeurt.
Hoe wil de minister een democratischer gang van zaken bevorderen? Hoe wil
zij met het oog op de verdere vergrijzing bevorderen dat overal zorg op menselijke
maat beschikbaar blijft?Discussies over het voortbestaan van ziekenhuizen beginnen altijd met
de signalering van knelpunten. Beter dan het ziekenhuis te sluiten, is het
om die punten aan te pakken. In dit verband steunt mevrouw Kant afschaffing
van de fusiebonus en pleit zij voor adequate financiële steun aan kleine
regionale ziekenhuizen. Dit kan ook betekenen dat een bonus wordt gegeven
voor het openhouden van dislocaties na een fusie. Ook gesignaleerde arbeidsmarktproblemen
moeten worden aangepakt. Voor de opleiding van specialisten is nu geld geoormerkt.
Waarom gebeurt dat niet voor de opleiding van gespecialiseerd personeel en
van verpleegkundigen, alsmede voor nascholing en stages? Ieder ziekenhuis
zou hiervoor een budget beschikbaar moeten krijgen. Uit de nota blijkt dat
ziekenhuizen aanvullende zorg in het derde compartiment mogen leveren. Hoe
kan in het licht van de huidige krappe arbeidsmarkt worden voorkomen dat dit
ten koste gaat van de verlening van andere zorg?Het antwoord van de ministerDe minister verduidelijkt dat de aan de orde
zijnde nota door haar ministerie op verzoek van de algemene ziekenhuizen is
geschreven om tegemoet te komen aan de geconstateerde leemte op dit gebied.
Hoewel regelmatig met de NPCF is overlegd over het belang van goed bereikbare
specialistische zorg, is de nota helaas niet formeel aan deze organisatie
voorgelegd. Voortaan zal dit wel systematisch gebeuren. Formele consultatie
van IPO en VNG is niet gewenst om de scheiding van verantwoordelijkheden in
dezen duidelijk te houden. Desgevraagd kon het LCVV zich vinden met hetgeen
in de nota staat geschreven over opleiding en bekostiging van verpleegkundigen.
Voor het actieplan komt vooralsnog 10 mln. beschikbaar, maar zo nodig is meer
geld voorhanden. Ook is een bedrag geoormerkt waarvoor ziekenhuizen 300 gespecialiseerde
verpleegkundigen kunnen opleiden.De minister zet uiteen dat ingevolge de thans vigerende WZV alleen voor
de oprichting van een nieuw ziekenhuis of voor de uitbreiding van de capaciteit
van een bestaand ziekenhuis een vergunning en derhalve ministeriële toestemming
vereist is. Voor sluiting van een ziekenhuis of herallocatie van functies
of afdelingen is die toestemming formeel niet vereist. Naar verwachting zal
de WEZ in april 2001 aan de Kamer worden voorgelegd, nadat de oorspronkelijke
tekst van het voorstel is aangepast aan het desbetreffende, nogal kritische
advies van de Raad van Staten. Doelstelling blijft terugdringing van de hoeveelheid
regels. In dat kader zal de WEZ meer sturen op exploitatie dan op bouw van
voorzieningen. Daarbij zal het LTHP een solide status worden gegeven.Verwijzend naar het voorgaande verduidelijkt de minister dat zij formeel
niet veel kan doen aan sluiting van ziekenhuizen of herallocatie van delen
ervan, maar benadrukt zij dat langs andere weg wel degelijk het nodige mogelijk
is. Zo kunnen bouwplannen worden tegengehouden indien als gevolg daarvan bloeiende
locaties elders worden gesloten. Daarnaast kan het nodige informeel
worden gedaan door «management by speech» en in onderhandelingen
over financiën. Een voorbeeld hiervan is de gang van zaken rond de polikliniek
in Kampen. Omdat de visie van regionaal betrokkenen van belang is bij spreiding
van ziekenhuisvoorzieningen, kunnen ook provinciale bestuurders worden ingeschakeld
om problemen aan te pakken.De minister benadrukt in haar beleid spreiding minstens zo belangrijk
te vinden als concentratie van voorzieningen. Waar mogelijk, moet worden getracht
kleinschalige ziekenhuisvoorzieningen open te houden. Hoofdcriterium daarbij
is handhaving van kwalitatief goede zorg, zo goed mogelijk bereikbaar voor
de hele bevolking. Als in een kleinschalig ziekenhuis de zorgkwaliteit in
het gedrang dreigt te komen, kan dit ertoe leiden dat enige concessie moet
worden gedaan op het punt van bereikbaarheid, maar tot volledige sluiting
ervan mag dit niet leiden. Veelal zal daartoe ook niet gemakkelijk worden
besloten, omdat de betreffende gebouwen nog niet zijn afgeschreven. In lijn
met het rijksbeleid terzake wordt in de praktijk dan ook veelal gekozen voor
integratie van medische staven in een groter ziekenhuis dat 24-uurs klinische
en poliklinische zorg verleent en tevens overdag op de kleinere locatie zorgdraagt
voor poliklinische zorg, dagbehandeling en eventueel ook kortverblijfzorg.
Varianten hierop zijn uiteraard mogelijk. Uitgangspunt is steeds dat ernaar
moet worden gestreefd zoveel mogelijk basisfuncties zo goed mogelijk bereikbaar
te houden voor iedereen.Doordat in de verloskunde de hulpvraag zich per definitie gedurende 24
uur kan aandienen, ligt concentratie ervan voor de hand. Hierdoor kan echter
het systeem van thuis bevallen in gevaar komen. Om hier meer zicht op te krijgen,
wordt het CBZ een uitvoeringstoets gevraagd van de maximum rijtijd naar een
tweedelijns verloskundige voorziening. Waar mogelijk, moet thuisbevalling
worden gehandhaafd, maar op plaatsen waar de gebruikelijke maximum rijtijd
van een halfuur niet haalbaar blijkt, zal waarschijnlijk moeten worden gekozen
voor het opzetten van een in of tegen een ziekenhuis aangelegen eerstelijnskraamcentrum
waar verloskundigen of huisartsen bevallingen verzorgen. Bij problemen is
tweedelijnszorg dan direct voorhanden.Naar aanleiding van de in de CBZ-rapportage gesignaleerde risico's voor
de toekomstige spreiding en bereikbaarheid van ziekenhuisvoorzieningen, wenst
de minister bereikbaarheidscriteria te formuleren en daarover een uitvoeringstoets
aan het CBZ te vragen. Uit een oogpunt van goed bereikbare zorg voor iedereen,
moeten deze criteria landelijk vrij strikt worden geformuleerd. Wel is meer
variatie mogelijk als het gaat om de verdeling van functies over diverse ziekenhuislocaties.
Aan de hand van een kaartje met de huidige spreiding van ziekenhuislocaties
over Nederland, verduidelijkt zij dat het niet haalbaar is om als criterium
te formuleren dat overal in het land binnen een kwartier een ziekenhuislocatie
bereikbaar moet zijn. Thans varieert voor ambulances de aanrijtijd gemiddeld
tussen één en drie kwartier. In bepaalde gebieden is die tijd
zelfs nog langer. Wel zou kunnen worden overwogen om als criterium te hanteren
dat EHBO en daarmee gelijk te stellen zorg altijd binnen een kwartier tot
hooguit een halfuur bereikbaar moet zijn. In dat verband geeft zij aan het
niet juist te vinden dat huisartsen eigen EHBO-posten inrichten in de onmiddellijke
nabijheid van een ziekenhuis EHBO-post. Dan kunnen huisartsen, eventueel samen
met assistent-specialisten, beter buiten praktijktijden vanuit de ziekenhuis
EHBO-post hun diensten verlenen. Op kleine locaties die formeel alleen overdag
voor poliklinische zorg en dagbehandeling geopend zijn, zou daartoe dan 's
nachts de EHBO-post geopend kunnen zijn. Voor dit soort dienstverlening behoeft
dan ook niet in alle gevallen het dure ziekenhuistarief te worden berekend.Hoewel het op zich mogelijk zou zijn om in de richtlijnen ex artikel 3
van de WZV criteria inzake spreiding en bereikbaarheid van ziekenhuisvoorzieningen
op te nemen, acht de minister het minder wenselijk deze weg te
bewandelen, gezien de voorziene invoering van een nieuw, sterk deregulerend,
wettelijk kader. Wel neemt zij zich voor de ruimte te gebruiken die de WZV
biedt om dergelijke criteria te hanteren. In de in januari 2001 aan de Kamer
te presenteren nota over de modernisering van de curatieve zorg zal nader
worden aangegeven hoe deze criteria kunnen worden verwerkt in de beoogde sturing
van het tweede compartiment. Ook de rol van de raden van bestuur wordt in
dit kader bezien. In bedoelde nota zal daarnaast aandacht worden besteed aan
de verdeling van verantwoordelijkheden in de sector. Ook zal worden ingegaan
op het verwezenlijken van ketenzorg, in welk kader nader kan worden gesproken
over het idee om gezondheidscentra te vormen, waar naast de gebruikelijke
eerstelijnszorg ook specialisten formeel kunnen worden geconsulteerd. Verder
zal de nota ingaan op de werking van de DBC's, welke naar alle verwachting
een eind zullen maken aan het systeem van lumpsumfinanciering. Dit noodzaakt
om in de ziekenhuisbekostiging onderscheid te maken tussen vaste, semi-vaste
en variabele kosten. Variabele productieafspraken en semi-vaste aantallen
bedden en specialisten kunnen dan in de DBC's worden verwerkt. De vaste kosten,
betreffende de gebouwde infrastructuur, ICT-infrastructuur en opleidingen,
staan dan apart. Verder wordt met de NMA thans gesproken over de mogelijkheden
om uniforme uurlonen voor specialisten te hanteren.Na aanvankelijke aarzeling zegt de minister desgevraagd toe om, vooruitlopend
op de nota over modernisering van de curatieve zorg, nog binnen een week in
een aparte brief aan de ziekenhuizen haar beleid, gericht op het open houden
van kleine ziekenhuizen en het bereikbaar houden van basiszorg, expliciet
uiteen te zetten en erop te wijzen dat van de haar ter beschikking staande
bevoegdheden gebruik zal worden gemaakt om dit beleid te realiseren. Wel tekent
zij hierbij aan dat onder «basiszorg» in de praktijk vooral 24-uurs
EHBO zal worden verstaan. Immers, het is in de praktijk niet haalbaar overal
tweedelijns verloskundige zorg voldoende bereikbaar voorhanden te hebben en
ook zal het om redenen van zorgkwaliteit niet mogelijk zijn overal 7 keer
24 uur klinische kindergeneeskundige zorg te handhaven. Wel kunnen kinderartsen
op kleine locaties poliklinische spreekuren en dagbehandelingen doen.Een definitief voorstel ligt er nog niet, maar al wel is met het CTG afgesproken
dat per 1 januari 2001 de automatische fusiebonus vervalt. Deze bonus ontstond
doordat het budget na fusie als gevolg van schaaleffecten hoger uitviel dan
de som van de budgetten van de fusiepartners. Budgetten van gefuseerde en
zelfstandige ziekenhuizen kunnen in het vervolg alleen nog worden aangepast
als reëel kan worden aangetoond dat hogere kosten worden gemaakt. Aantoonbare
extra kosten als gevolg van het open houden van bilocaties kunnen het CTG
dus aanleiding geven tot verhoging van het budget.De minister zegt toe de tekst van het recent gesloten convenant tussen
NVZ, ZVN en de orde aan de Kamer te sturen. Aan het convenant leveren zorgverzekeraars
een eigen bijdrage uit hun (per 1 januari 2001 gemaximeerde) eigen reserves.
In het kader van het actieplan Zorg verzekerd zullen decentrale productieafspraken
worden gemaakt. In het voor- en najaar beziet het kabinet op basis hiervan
of extra financiële middelen nodig zijn. Het convenant richt zich nadrukkelijk
ook op transparantie. Extra financiële middelen komen alleen beschikbaar
als aantoonbaar productie is gemaakt en op voorwaarde dat volledig inzicht
wordt gegeven in de wachtlijsten.Berichten als zou het academische ziekenhuis Groningen de totstandkoming
van aanvullende longcentra hebben willen frustreren, bleken bij directe navraag
niet gegrond. Binnenkort zullen naast het centrum in het academisch ziekenhuis
Groningen nog twee andere centra voor longtransplantaties worden geopend. Nadere gedachtewisselingDe heer Buijs (CDA) neemt er geen genoegen
mee dat specialisten of andere werkenden in de zorgsector min of meer de spreiding
van zorgfuncties over het land bepalen door hun weigering om op bepaalde plekken
te werken of diensten waar te nemen. Zo zouden kinderartsen niet bereid zijn
om vanuit de centrale locatie Enschede de functie neonatologische zorg te
Oldenzaal zo te bedienen dat deze gehandhaafd kan blijven. Uitgangspunt is
en moet blijven dat vanuit de centrale positie van de patiënt/consument
een optimale bereikbaarheid en zorgcontinuüm worden gegarandeerd. Vooruitlopend
op de WEZ biedt de WZV de minister voldoende instrumenten om dit te realiseren.
Tenzij de minister zich alsnog onomwonden bereid verklaart haar beleid in
dezen in een brief aan de ziekenhuizen duidelijk te maken, overweegt hij de
Kamer een desbetreffende uitspraak te vragen.De heer Oudkerk (PvdA) neemt er met instemming
kennis van dat de minister vindt dat, waar mogelijk, ziekenhuizen open moeten
blijven en medisch-specialistische functies behouden moeten worden. Hij betreurt
het echter dat de minister tot nu toe niet echt bereid lijkt te zijn om haar
beleid klip en klaar in een brief aan de ziekenhuizen duidelijk te maken.
Ook hij overweegt hierover een uitspraak van de Kamer te vragen. In dat verband
benadrukt hij dat de bestaande WZV de minister voldoende instrumenten biedt
om haar beleid te realiseren. Ervan uitgaande dat de overheid ingevolge de
WZV verantwoordelijk is voor een toereikend zorgaanbod en het feit dat zij
aan verleende WZV-vergunningen het voorschrift kan verbinden dat fusering
of functieconcentratie met het oog op functieverdeling over ziekenhuislocaties
toestemming behoeft, zou zij specialisten zelfs kunnen dwingen om vanuit de
hoofdlocatie dienst te verrichten op de bilocatie. Daarnaast blijft hij van
mening dat kindergeneeskunde moet worden gerekend onder de basiszorg.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD) acht het
niet gewenst om in dit overleg gedetailleerde uitspraken te doen over criteria
voor rijtijden of spreiding van functies, maar vindt wel dat de minister haar
verantwoordelijkheid ingevolge de vigerende wetgeving moet nemen. In dat kader
zou het goed zijn als zij nog eens persoonlijk contact opnam met ziekenhuizen
ten aanzien waarvan thans grote onrust is ontstaan. Langs die weg moet het
toch mogelijk zijn om, net als in voorgaande gevallen, goede oplossingen te
bereiken. Daarbij tekent zij wel aan dat het niet wenselijk is om mensen te
dwingen ergens te gaan werken als zij dat niet willen.Mevrouw Van Vliet (D66) begrijpt niet welke
nadere toezeggingen de commissie nog van de minister kan verlangen. Immers,
zij heeft er reeds blijk van gegeven, het met de Kamer eens te zijn over het
formuleren van formele criteria betreffende bereikbaarheid en rijtijden. Ook
heeft zij aangegeven dat op alle locaties die aan deze criteria voldoen, sprake
moet zijn van minimaal basiszorg. Dit alles wordt nader uitgewerkt in de in
januari verschijnende nota over de modernisering van de curatieve zorg. Nog
belangrijker is echter dat de minister heeft toegezegd in de tussenliggende
periode en tot aan het van kracht worden van de nieuwe WEZ, haar beleid te
zullen baseren op de WZV en daarover de sector schriftelijk te zullen informeren.
Resteert eigenlijk alleen nog een meningsverschil over de vraag of de minister
mensen op grond van de WZV kan dwingen om op een bepaalde plek diensten waar
te nemen. Met de WZV in de hand kan daartoe op mensen een zekere druk worden
uitgeoefend, maar als blijkt dat men echt niet wil, moet niet koste wat kost
worden doorgedrukt. Ook dan komt de kwaliteit van zorgverlening in gevaar. Mevrouw Hermann (GroenLinks) vindt dat wel
degelijk vergaande dwang mag worden uitgeoefend om specialisten zover te krijgen.
Zij hebben immers een eed afgelegd. Op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen
kan de minister besturen van instellingen en raden van toezicht erop aanspreken
zorg te bieden op alle locaties. Daarnaast kan dwang worden uitgeoefend als
artsen in dienstverband werkzaam zijn. Het mag niet zover komen dat mensen
om niet-patiëntgebonden redenen hun beroepsverantwoordelijkheden ontlopen.
Aandacht vraagt zij nog voor de definiëring van het begrip «gepaste
zorg». In de nota wordt in dit verband herhaaldelijk geschreven dat
zorgkantoren hun verantwoordelijkheden waar moeten maken, maar daarbij wordt
onvoldoende ingegaan op de differentiatie in het zorgaanbod en de differentiatie
in taakopvatting van verzekeraars.Mevrouw Kant (SP) vindt ook dat specialisten
desnoods gedwongen moeten worden ergens tegen hun zin te werken als dat noodzakelijk
is om een voorziening open te houden die van groot belang is in een regio.
Zij dienen hun maatschappelijke verantwoordelijkheid op zich te nemen, mede
omdat diezelfde maatschappij substantieel heeft bijgedragen aan hun opleiding.
Ook zij wenst van de minister keiharde garanties dat zij er alles aan zal
doen om ziekenhuizen open te houden. Zal zij bijvoorbeeld ten aanzien van
het ziekenhuis in Velp de WZV zodanig toepassen dat verdergaande ontmanteling
wordt gestopt?De minister benadrukt dat artsen die bij een
centrale ziekenhuislocatie werkzaam zijn, niet kunnen weigeren hun diensten
te verlenen op bilocaties. Zij dienen maximale betrokkenheid te tonen om hun
vak op verantwoorde wijze uit te oefenen en moeten zich tot het uiterste inspannen
om functies ook buiten de centrale locatie overeind te houden. Desgevraagd
toont zij zich bereid dit nader te bespreken met de raad van bestuur van het
Medisch spectrum Twente. Echter, in een situatie waarin er sprake is van schaarste
aan medisch specialisten, kunnen zij niet worden gedwongen om in zo'n gecentraliseerd
ziekenhuis met bilocaties werkzaam te blijven, dan wel daar te solliciteren
naar een functie.Daarnaast zegt zij nader toe in de in artikel 3 van de WZV bedoelde richtlijnen
criteria voor de bereikbaarheid en spreiding van ziekenhuizen vast te leggen.
Op de inhoud van deze criteria zal nader worden ingegaan in de nota modernisering
curatieve zorg. Tevens zal in een brief aan de Kamer, met afschrift aan de
ziekenhuizen, duidelijk de beleidsrichting worden aangeven. In het kort komt
die erop neer dat overal waar dit ook maar enigszins verantwoord kan, medisch-specialistische
(basis)functies beschikbaar moeten blijven. Afhankelijk van de lokale omstandigheden
moet worden bezien welke functies kunnen worden gehandhaafd. Desgevraagd verduidelijkt
de minister onder basiszorg te verstaan: EHBO, tweedelijnsverloskunde enkindergeneeskunde.
Het streven moet erop gericht zijn, deze functies zo bereikbaar mogelijk te
laten zijn, maar daarbij tekent zij wel direct aan dat het op dit moment niet
overal in Nederland mogelijk is om die zorg op korte afstand van mensen te
leveren. Problemen zijn er vooral op het gebied van tweedelijnsverloskunde
en -kindergeneeskunde.De voorzitter van de commissie,EssersDe griffier van de commissie,TeunissenXNoot1Samenstelling: Leden: Van der Vlies (SGP), Swildens-Rozendaal (PvdA),
ondervoorzitter, Bijleveld-Schouten (CDA), Middel (PvdA), Essers (VVD), voorzitter,
Oedayraj Singh Varma (GroenLinks), Dankers (CDA), Oudkerk (PvdA), Rijpstra
(VVD), Bakker (D66), Rouvoet (RPF/GPV), Van Vliet (D66), Van Blerck-Woerdman
(VVD), Passtoors (VVD), Eisses-Timmerman (CDA), Gortzak (PvdA), Hermann (GroenLinks),
Buijs (CDA), Atsma (CDA), Arib (PvdA), Spoelman (PvdA), Kant (SP), E. Meijer
(VVD), Van der Hoek (PvdA), Blok (VVD).Plv. leden: Lambrechts (D66), Rehwinkel (PvdA), Eurlings (CDA), Apostolou
(PvdA), Örgü (VVD), Van Gent (GroenLinks), Van de Camp (CDA), Noorman-den
Uyl (PvdA), Weekers (VVD), Ravestein (D66), Schutte (RPF/GPV), Schimmel (D66),
Terpstra (VVD), Udo (VVD), Visser-van Doorn (CDA), Belinfante (PvdA), Harrewijn
(GroenLinks), Ross-van Dorp (CDA), Th. A. M. Meijer (CDA), Duijkers
(PvdA), Smits (PvdA), Marijnissen (SP), O. P. G. Vos (VVD), Hamer
(PvdA), Cherribi (VVD). 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27295-3.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl