Vernieuwing van het zorgstelsel; Brief minister inzake nadere uitwerking van aantal thema's uit nota 'Vraag aan bod'
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-08 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 27855, nr. 17

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

22-04-2002

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2001-2002

27855 nr. 17

15-04-2002

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaam1. INLEIDING2. HOOFDLIJNEN VRAAG AAN BOD3. UITWERKING VAN DE THEMA'S3.1 ToezichtToezicht op de kwaliteit van de zorgToezicht op de uitvoering van de verzekering3.2 Mededingingsregulering3.3 Informatievoorziening3.4 KapitaallastenHet verstrekken van een marktconforme kostenvergoedingVersterken van de solvabiliteitVersterken van de bedrijfsvoering3.5 Beheersing van de zorguitgaven3.6 Tranchegewijze aanpak deelmarkten4. TRANSITIEPROCESVersterken positie van consumenten en patiëntenOntwikkeling van vrijheidsgraden en prikkelstructuurEffectueren van een gelijk speelveldCreëren van een toereikend zorgaanbodToezichtOndertekeningBIJLAGEToezicht op de kwaliteit van zorg en de uitvoering van
de verzekering (nadere uitwerking Vraag aan bod)1. Inleiding2. De te borgen publieke belangen3. Hoofdlijnen van het toezicht in de zorgZorgaanbieders/-instellingenZorgverzekeraars4. Toezicht in een competitief systeemZelfregulering essentieelIncentives voor gereguleerde concurrentie5. Domeinen van toezichtToezicht op de werking van de marktToezicht op de kwaliteit van de zorgToezicht op de uitvoering van de verzekeringBedrijfseconomisch toezicht op zorgaanbieders/-instellingen6. Stappen voor de komende kabinetsperiodeMededingingsregulering en -toezicht in de zorg (nadere
uitwerking Vraag aan bod)Vooraf1. Mededingingsregulering en -toezicht2. Wat is algemene en sectorspecifieke mededingingsregulering?3. Criteria voor sectorspecifieke mededingingsregulering3.1 AlgemeenCriteria voor en mogelijke vormen van sectorspecifieke
mededingingsregels 3.2 MachtspositiesToetredingsbelemmeringenHoge overstapkostenBeperkte consumentenmacht3.3 Kostenstructuur3.4 Overige factoren4. Marktstructuur zorgmarkten4.1 MarktstructurenMachtspositiesKostenstructuurAantal te verwachten disputen en inkomensaspecten4.2 Sectorspecifieke regulering en de zorgsector5. Bestuursorganen en toezichthouders in de zorgHet College voor zorgverzekeringen (CVZ)Het College van toezicht op de zorgverzekeringenHet College tarieven gezondheidszorg (CTG)Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ)Het College sanering zorgvoorzieningen (CSZ)Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)6. Conclusies6.1 Taken en instrumenten ter bevordering van een goede
werking van zorgmarkten en een ordelijke transitie6.2 Afbakening taken ZBO's6.3 Positionering uitvoerder/toezichthouder6.4 Nader uitwerkingstrajectBIJLAGELessen uit netwerksectorenAlgemeenTelecommunicatiemarktGas- en elektriciteitsmarktLessenInformatievoorziening en transparantie (nadere uitwerking
Vraag aan bod)1. Inleiding2. Drie opgaven voor de informatievoorziening2.1 Opgave één: ondersteunen van de zorgvragerInformatiebehoefte van zorggebruikersToegankelijkheid van informatieVergelijkende informatie2.2 Opgave twee: organiseren van gegevens over een transparant
marktfunctioneren2.3 Opgave drie: Toezicht op en verantwoording over publieke
belangen3. Uitwerking van de informatievoorziening3.1 Algemeen3.2 Uitwerking van de twee en derde opgaveUitgaan van het primaire procesToelichting op schemaWaarborgen beschikbaarheid en juistheid informatiea. Prikkels: bekostigingssystemen en feedbackb. Scheiding van functiesc. Inzicht in vraag/aanbodontwikkelingend. Juridische vormgevingBenchmarking4. Lopende ontwikkelingen en nieuwe ontwikkelingsprojecteneerste opgave: ondersteunen zorgvrager met informatietweede opgave: vergroten van de beschikbaarheid gegevens/transparantiederde opgave: formuleren prestatieindicatoren voor toezicht
en verantwoordingSamenvattendHet kapitaallastenvraagstuk (nadere uitwerking Vraag aan
bod)1. Inleiding2. De relevante ontwikkelingen in de verschillende sectoren2.1 Achtergrond algemeenKapitaalverschaffers aan het woord2.2 Specifieke achtergrond careTerm bruteren voor de zorgsector minder gelukkig2.3 Specifieke achtergrond cure3. Mogelijke beleidsvarianten verantwoordelijkheid infrastructuurModel I: de markt voorziet in de infrastructuurModel II: De overheid faciliteert de infrastructuur4. Uitwerking van mogelijke maatregelen en oplossingsrichtingen4.1 Het verstrekken van een kostenconforme vergoeding4.1.1 Vergoeding voor verkorten afschrijvingstermijnen4.1.2 Vergoeding voor afschrijven op basis van «vervangingswaarde
zonder inhaal»4.2 Versterken van de solvabiliteit van de instellingen4.2.1 Generieke compensatie ineens4.2.2 Generieke geleidelijke compensatie4.2.3 Ad hoc benadering4.3 Versterking bedrijfsvoeringBIJLAGEAfschrijvingspatronenVergoeding voor afschrijven op basis van historisch kostprijs
(HK, donkere lijn)Vergoeding voor afschrijven op basis van vervangingswaarde
(VW, lichte lijn)Vergoeding voor afschrijven op basis van vervangingswaarde
zonder inhaalafschrijving (VWzI, witte lijn)Beheersing van de zorguitgaven in de volgende kabinetsperiode
(nadere uitwerking Vraag aan bod)1. Inleiding2. BKZ en de overgang naar een sturingsmodel op basis
van vraagsturing3. Zorguitgaven, het collectieve lastenkarakter van ziektekostenpremies
en de bijdrage van de zorg aan het EMU-saldoPolitiek-bestuurlijke contextZiektekostenpremies als collectieve lastenBijdrage van de zorg aan het EMU-saldoSamenhang tussen de collectieve lasten, het EMU-saldo
en de te beheersen uitgaven4. Instrumenten voor uitgavenbeheersing bij de overgang
naar vraaggerichte sturingHuidige situatieEindfaseOvergangsmodel5. Toepassing van de regels budgetdiscipline (compensatieregime)Compensatieregime in de eindfaseCompensatieregime in de overgangsfaseBIJLAGEVoorgestelde technische aanpassingenBetere afbakening tussen de budgetdisciplinesectoren Zorg
en RijksbegrotingVerbetering informatievoorziening premiegefinancierde
zorguitgaven
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 27855Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 236 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
27 855Vernieuwing van het zorgstelselnr. 17BRIEF VAN DE MINISTER EN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN
EN SPORTAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 15 april 20021. INLEIDINGVorig jaar heeft het kabinet een belangrijk fundament gelegd voor de toekomstige
inrichting van het zorgstelsel met de nota Vraag aan bod1, die op 6 juli 2001 aan het parlement is gezonden.
In die nota concludeert het kabinet dat het zorgstelsel zal moeten verbeteren
op de aspecten vraaggerichtheid, doelmatigheid en risicosolidariteit. De noodzakelijke
vernieuwing heeft betrekking op zowel het terrein van sturing en verantwoordelijkheids-verdeling
as op het verzekeringsstelsel. De te nemen stappen ten aanzien van de aanpassing
van het verzekeringsstelsel zijn verwoord in Vraag aan
bod. Op het terrein van de sturing en verantwoordelijkheidsverdeling
van de zorg heeft het kabinet in Vraag aan bod
het voornemen geuit om nog deze regeerperiode een aantal thema's van een nadere
uitwerking te voorzien, zodat bij het begin van de volgende regeerperiode
concrete stappen kunnen worden gezet. Met deze brief en achterliggende notities
geeft het kabinet dat voornemen invulling. In de uitwerking is waar mogelijk
en van toepassing het hoofdlijnendebat van 13 maart jl. over de vernieuwing
van het zorgstelsel betrokken.De opbouw van deze brief is als volgt. Allereerst geeft paragraaf 2
een samenvatting van de hoofdlijnen van Vraag aan bod.
Paragraaf 3 beschrijft de belangrijkste bevindingen en conclusies uit
de bij deze brief gevoegde deelnotities. Het betreft de volgende onderwerpen:– Toezicht– Mededingingsregulering– Informatievoorziening– Kapitaallasten van zorginstellingen– Beheersing van de zorguitgaven.Tevens gaat paragraaf 3 in op de tranchegewijze aanpak van deelmarkten.
Paragraaf 4 plaatst bovengenoemde onderwerpen in de bredere context van
het transitieproces van een centraal aanbodgestuurd systeem naar een decentraal
vraaggericht zorgstelsel. 2. HOOFDLIJNEN VRAAG AAN BODIn de nota Vraag aan bod is geconstateerd
dat het huidige zorgstelsel onvoldoende beantwoordt aan de eisen van de tijd
en ook niet toekomstbestendig is. Het stelsel voorziet onvoldoende in een
passende aansluiting van zorgvraag en zorgaanbod, zowel in kwantitatief als
in kwalitatief opzicht. Deze tekortkoming uit zich in een aantal knelpunten,
zoals beperkte keuzemogelijkheden en onvoldoende samenhang in het zorgaanbod.
Deze knelpunten zullen in ernst toenemen door maatschappelijke en zorginhoudelijke
ontwikkelingen, zoals de veroudering van de bevolking, internationalisering,
technologische vernieuwing, veeleisender en koopkrachtiger zorgvragers en
het beschikbaar komen van voorspellende medische informatie.Vernieuwing van het zorgstelsel zal een oplossing moeten bieden voor wat
het kabinet ziet als de belangrijkste problemen:1. Op het vlak van de sturing van de zorg leidt de bestaande centrale
aanbodsturing tot onvoldoende ruimte voor partijen voor een kwalitatief hoogwaardig
en doelmatig functioneren. Afstemming tussen vraag en aanbod komt niet op
een vanzelfsprekende wijze tot stand.2. Ten aanzien van het verzekeringsstelsel zijn er twee deelproblemen.
Ten eerste belemmert het duale karakter in het tweede verzekeringscompartiment
een doelmatige zorginkoop en -regie door zorgverzekeraars. Deze dualiteit
staat ook keuzemogelijkheden voor verzekerden en solidariteit ten aanzien
van gezondheidsrisico's in de weg. Ten tweede is de verschillende uitvoeringsstructuur
in het eerste en tweede compartiment een beperking voor de totstandkoming
van een samenhangend zorgaanbod.Het kabinet kiest daarom voor een omslag van een centraal aanbodgestuurd
systeem naar een decentraal vraaggericht zorgstelsel. Deze omslag leidt tot
meer ruimte voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders om flexibel op de vraag
van patiënten te kunnen inspelen. De overheid zelf staat daarbij voor
de taak de publieke belangen in de zorg te borgen, zodat noodzakelijke zorg
van goede kwaliteit, voor alle Nederlandse burgers toegankelijk is, ongeacht
hun leeftijd, gezondheidsvooruitzichten of inkomenspositie.De vernieuwing van het zorgstelsel krijgt vorm langs twee sporen:1. Enerzijds is het nodig de sturing van de zorg te herzien door de verdeling
van verantwoordelijkheden, en de daarbij behorende instrumenten te veranderen.2. Anderzijds is aanpassing van het verzekeringsstelsel noodzakelijk,
door de duale verzekeringsstructuur in het tweede compartiment te vervangen
door één algemene verzekering curatieve zorg en deze nieuwe
verzekering en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) te laten integreren.De afgelopen jaren is de uitvoering van het eerste spoor al in gang gezet,
onder meer in de trajecten modernisering AWBZ en curatieve zorg en in de deregulering
op het vlak van de verzekering, de planning en bouw en de financiering van
zorg. De recent aan de Eerste Kamer gezonden brief over deregulering1 laat zien welke wijzigingen de afgelopen jaren binnen
het kader van de huidige regelgeving tot stand zijn gebracht. In de brief
wordt geconcludeerd dat de grenzen daarvan zijn bereikt en dat verdergaande
maatregelen – zoals geschetst in Vraag aan bod –
nodig zijn. Leidend beginsel bij de herziening van de sturing van de zorg
is dat partijen elkaar er meer toe aanzetten om goede en doelmatige zorg tot
stand te brengen die zoveel mogelijk aansluit bij wensen van burgers. Versterking
van de gereguleerde concurrentie leidt ertoe dat de rolverdeling
tussen verzekerde, zorgverzekeraar, zorgaanbieder en overheid zal veranderen.De introductie van vrijheidsgraden en een marktgerichte prikkelstructuur
zullen de komende jaren verder ontwikkeld moeten worden, waarbij de mate en
het tempo waarin dat gebeurt afhankelijk is van de specifieke mogelijkheden
en omstandigheden op de onderscheiden deelmarkten. De deelmarktanalyses die
momenteel in opdracht van het Ministerie van VWS worden uitgevoerd leggen
daarvoor de basis (zie ook 3.6).Om de herziening van de sturing van de zorg op termijn succesvol te kunnen
afronden, is het noodzakelijk de regisserende rol van zorgverzekeraars te
versterken en daartoe (onder andere) een algemene zorgverzekering zorg te
creëren. Deze nieuwe zorgverzekering geldt voor alle Nederlandse ingezetenen
en dekt alle noodzakelijke zorg. Zorgverzekeraars die deze wettelijke zorgverzekering
uitvoeren, hebben een acceptatieplicht en een zorgplicht. Een sluitend systeem
van risicoverevening moet ertoe leiden dat zorgverzekeraars zich actief richten
op de rol van zorginkoper. Daarnaast zijn er specifieke prikkels om de doelmatigheid
van de zorgverzekering te borgen, zoals een nominale premie van voldoende
omvang en – nader in te vullen – de mogelijkheid van een systeem
van eigen betalingen. Op termijn zullen in de visie van het kabinet de algemene
zorgverzekering en de AWBZ integreren. Vooruitlopend daarop worden ook in
de AWBZ stappen gezet op weg naar het geschetste einddoel.3. UITWERKING VAN DE THEMA'SRode draad in onderstaande beschrijving is dat de omslag naar een decentraal
vraaggericht stelsel gevolgen heeft voor de inrichting van het bestuurlijke
instrumentarium in de zorg. Ongewijzigd blijft de overheidsverantwoordelijkheid
voor het borgen van de publieke belangen: het garanderen van de toegang tot
kwalitatief goede zorg, met een beheerste kostenontwikkeling. De omslag heeft
wél gevolgen voor de wijze waarop de borging van die publieke belangen
plaatsvindt. Er vindt een verschuiving plaats van direct sturende regelgeving
naar kaderstelling en toezicht, ruimte en prikkels biedend aan partijen om
hun verantwoordelijkheden invulling te geven.Hierna volgen de voornaamste bevindingen ten aanzien van de vijf genoemde
onderwerpen. De bij deze brief gevoegde notities gaan er uitvoeriger op in.3.1 ToezichtZorgverzekeraars en zorgaanbieders vervullen in het toekomstig zorgstelsel
een centrale rol bij het realiseren van de publieke belangen. Door middel
van toezicht op deze private partijen bewaakt de overheid de kwaliteit en
de toegankelijkheid tot de zorg en de verzekering, en de rechtmatige en doelmatige
uitvoering van de verzekering. Het kabinet onderscheidt drie domeinen van
toezicht, namelijk:– mededingingstoezicht;– toezicht op de kwaliteit van de zorg;– toezicht op de uitvoering van de verzekering.Het mededingingstoezicht komt in 3.2 afzonderlijk aan bod.Toezicht op de kwaliteit van de zorgHet begrip kwaliteit kent verschillende dimensies en verantwoordelijkheden.
Het eerste kwaliteitsaspect betreft de volksgezondheid in het algemeen. Het
gaat hierbij onder meer om de staat van de volksgezondheid en om naleving
van wettelijke voorschriften ten aanzien van bijvoorbeeld de hygiëne
en het voorkomen van infecties door zorgaanbieders en -instellingen. Dit is
bij uitstek het terrein van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.Het tweede kwaliteitsaspect betreft het medisch professioneel handelen,
zoals de bekwaamheid tot het verrichten van medische handelingen, de totstandkoming
van evidence based behandelprotocollen en het gebruik van medische apparatuur.
Voor zowel het eerste als het tweede kwaliteitsaspect legt de wetgever individuele
beroepsbeoefenaren en zorginstellingen kwaliteitseisen op, gericht op het
leveren van verantwoorde zorg die in elk geval doelmatig en doeltreffend wordt
verleend en die is afgestemd op de wensen van de zorgvrager. Zorgaanbieders
leggen verantwoording af over de gerealiseerde kwaliteit. De Inspectie voor
de Gezondheidszorg ziet erop toe dat de kwaliteit van de zorg in overeenstemming
is met daaraan gestelde eisen en dat de kwaliteit van het medisch professioneel
handelen niet onder een bepaald minimum komt. In dit verband is overigens
van belang te wijzen op de versterking van de rol van de inspectie die op
dit moment al plaatsvindt, conform het kabinetsstandpunt op het rapport van
de Adviescommissie IGZ1.Het derde kwaliteitsaspect heeft betrekking op de omstandigheden waaronder
de zorg wordt geleverd, waaronder de beschikbaarheid, bereikbaarheid en tijdige
levering van geïndiceerde zorg. Dit is zowel het domein van zorgaanbieder,
als dat van de zorgverzekeraar. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars leggen
hun afspraken vast in overeenkomsten en op de naleving daarvan zien zij wederzijds
toe. Uit een oogpunt van beschikbaarheid van de zorg heeft de zorgverzekeraar
ook oog voor de bedrijfsmatige continuïteit van de zorgaanbieder.Toezicht op de uitvoering van de verzekeringDe doelmatigheid van de uitvoering van de zorgverzekering ontstaat vooral
op geleide van prikkels en countervailing powers in het competitieve systeem:
de mededinging in een goed functionerende markt. Dat geldt zowel voor de aanbieders
en instellingen van zorg als voor de zorgverzekeraars. Het algemene toezicht
van de NMa en het te ontwikkelen sectorspecifieke mededingingstoezicht zijn
hier van toepassing.De rechtmatige uitvoering van de verzekeringswet vereist extern toezicht.
Zorgverzekeraars leggen aan de externe toezichthouder op de zorgverzekeraars
verantwoording af over de uitvoering van de wettelijke taken, en doen datzelfde
ook publiek. Zij verantwoorden zich daarbij zowel over de besteding van de
(publieke) middelen als over het gevoerde beleid. Dat heeft betrekking op
alle aspecten van de verzekering; de toegankelijkheid, het zorginkoopbeleid,
de rechtmatige besteding van de middelen, de informatievoorziening aan de
verzekerden en klachtenregelingen. De toezichthouder stelt daarvoor beleidsregels
op die duidelijkheid bieden over het toetsingskader. Naar de mate waarin zorgverzekeraars
erin slagen door middel van horizontale instrumenten als certificering en
benchmarking de kwaliteit van de uitvoering te verhogen en te borgen, kan
de toezichthouder zijn toezicht meer baseren op deze op private leest geschoeide
mechanismen.Het toezicht op de uitvoering van de verzekering dient zodanig te worden
ingericht dat een adequaat toezicht op uitvoering van de verzekeringswet mogelijk
is, en tegelijkertijd geen onnodige belemmeringen worden opgeworpen voor toetreding
en bewegingsruimte van zorgverzekeraars.3.2 MededingingsreguleringHet doen ontstaan van meer gereguleerde concurrentie in de zorgsector
vergt een ontwikkelingsproces. Mededingingsregulering is daarbij van belang
om de publieke belangen in de zorg te borgen. De vraag is of bij de transitie
van zorgmarkten volstaan kan worden met algemene mededingingsregels
of dat aanvullende specifieke mededingingsregels zijn vereist. Daarnaast is
de vraag wie laatstgenoemde regels moet uitvoeren.Bij de overgang naar een meer marktconforme situatie op de zorginkoopmarkten
zijn twee taken van belang, namelijk het wegnemen van toetredingsbelemmeringen
en het kunnen hanteren van prijs- en gedragsregulering.De analyse in de bijgevoegde deelnotitie laat zien dat de bestaande algemene
en sectorspecifieke mededingingsregulering ontoereikend is om de transitie
naar een stelsel met gereguleerde competitie te realiseren. Zo kunnen op grond
van de Mededingingswet bepaalde concentratiebewegingen aan de aanbodzijde
niet worden «bestreden». En ook het huidige sectorspecifieke instrumentarium
in de zorg (WTG, de verzekeringswetten en WZV/WEZ) kan niet alle gewenste
taken ondersteunen. Het kabinet concludeert dat op het gebied van prijs- en
gedragsregulering behoefte bestaat aan een nieuw wettelijk kader waarbinnen
deze taken en bevoegdheden consistent vorm kunnen krijgen.Bij het vormgeven van dit kader kan gebruik worden gemaakt van toepasselijke
bepalingen in de huidige wetgeving. Daarbij zij aangetekend dat er ongewenste
spanning kan bestaan tussen de connotatie van de bestaande wetgeving als «kostenbeheersingswetgeving»
enerzijds en de gewenste werking van het nieuwe instrumentarium anderzijds.
Voor de verdere uitwerking van het wettelijk kader zijn eisen van zorgvuldigheid
en voortgang aan het transitieproces, de relatie met de verzekeringswetgeving
en de positionering van de uitvoerder van het wettelijk instrumentarium bepalend.In het te ontwerpen wettelijk kader dient ook de relatie tussen de overheid
en de uitvoerder van het wettelijke instrumentarium (een onafhankelijke zorgautoriteit
c.q. marktregulator) een plaats te krijgen. Benadrukt zij dat in de relatie
tussen minister en regulator de minister te allen tijde bepaalt in welke mate
en in welke vorm marktwerking in een sector gewenst is en welk instrumentarium
beschikbaar is. Dit blijven politieke besluiten waarover de minister verantwoording
aan het parlement aflegt. De minister kan wel bij het delegeren van de uitvoering
vrijheid laten aan een onafhankelijke zorgautoriteit, bijvoorbeeld in het
opleggen van transparantie-eisen of het vaststellen van prijzen in geval van
prijsregulering.Ten aanzien van de positionering van mededingingstoezichthouders is in
Nederland met twee modellen van sectorspecifieke mededingingsregulering ervaring
opgedaan. Het ene model is dat van een aparte, onafhankelijke toezichthouder,
zoals de OPTA. Daarnaast bestaat het kamermodel van de NMa, waarin een sectorspecifieke
toezichthouder (zoals de DTe) onderdeel is van de NMa.Gezien het belang van voortvarendheid bij de totstandkoming van sectorspecifieke
mededingingsregulering en de wenselijkheid om daarbij de mening van de beoogd
uitvoerder van die regels te kunnen betrekken, is het zaak om zo spoedig mogelijk
een (voorloper van de) sectorspecifieke regulator van start te laten gaan.
Inmiddels is een start gemaakt met een verkenning van de stappen die concreet
gezet moeten worden om dit in het vereiste tempo te realiseren. Vanzelfsprekend
zullen takenpakket, bevoegdheden en instrumentarium van de zorgautoriteit
bepalend zijn voor de uiteindelijke positionering1.3.3 InformatievoorzieningDrie thema's staan in de toekomstige informatievoorziening centraal, namelijk
de positie van zorgvragers, het functioneren van zorgmarkten en de monitoring
van publieke belangen.Het eerste thema is gericht op de informatievoorziening ter versterking
van de positie van de zorgvrager. In toenemende
mate zijn zorgvragers in staat om invloed uit te oefenen op de invulling van
hun verzekeringsaanspraken. Daarvoor is keuze-informatie nodig: naast feitelijke
informatie over bijvoorbeeld het beschikbare aanbod, ook vergelijkende informatie
over de dienstverlening en kwaliteit van zorg, waaronder ervaringen van andere
zorgvragers). De klant is daarmee niet alleen ontvanger maar ook verstrekker
van informatie. Ook ter versterking van de positie van de verzekerde zijn
informatie en transparantie van belang, bijvoorbeeld over de voorwaarden die
worden gehanteerd voor de levering van zorg.Informatie over het zorgaanbod kan worden verkregen door gebruik te maken
van systematisch verzamelde gegevens die voortvloeien uit het primaire proces.
Het ontsluiten van meer subjectieve informatie ligt op de weg van organisaties
van patiënten en consumenten. In beide situaties vervult de overheid
de komende periode een faciliterende en stimulerende rol. Daarnaast is verdere
professionalisering in normstelling en ontwikkeling van kwaliteitssystemen
noodzakelijk.Het tweede thema betreft de informatievoorziening ten behoeve van het functioneren van zorgmarkten. In het licht van Vraag aan bod ontwikkelt de zorgsector zich tot een zo
veel mogelijk zelfregulerend systeem waarin zorgvragers/verzekerden, zorgverzekeraars
als zorgaanbieders elkaar aanzetten tot klantgerichtheid en flexibel inspelen
op ontwikkelingen aan de vraagzijde. De informatievoorziening draagt ertoe
bij dat de verschillende actoren in het stelsel inhoud aan hun nieuwe rol
kunnen geven. Vergelijkende informatie over aanbieders en zorgverzekeraars
maakt het zorgvragers mogelijk gefundeerde keuzes te maken, faciliteert zorgverzekeraars
om meer prestatiegerichte contracten af te sluiten, en geeft aanbieders gerichte
prestatie-informatie.Het streven is om voor onderscheiden zorgmarkten gebruik te maken van
een stelsel van basisgegevens, bestaande uit inhoudelijke gegevens, financiële
gegevens en proceselementen. Uit oogpunt van doelmatigheid wordt bij de ontwikkeling
daarvan zoveel mogelijk aansluiten op reguliere bedrijfsprocessen en kenmerken
van specifieke deelmarkten. De notitie Informatievoorziening en transparantie
gaat hier nader op in. De zekerstelling van betrouwbaarheid van en tijdigheid
van informatiestromen vergt bijzondere aandacht, te meer omdat een situatie
met concurrerende zorgverzekeraars en zorgaanbieders ontstaat, waarin er niet
altijd de bereidheid zal zijn om informatie op basis van vrijwilligheid ter
beschikking te stellen. Prikkels en waarborgen. zoals het koppelen van de
informatievoorziening aan outputgerelateerde bekostigingssystemen. Tevens
meent het kabinet dat de informatiestructuur verankering vergt in kaderwetgeving.Een derde thema in de informatievoorziening is de monitoring
van de publieke belangen. In een decentraal vraaggericht zorgstelsel
concentreert de overheid zich op kaderstelling en toezicht. De minister van
VWS legt in het parlement verantwoording af over de uitkomsten van het zorgstelsel
als geheel en daarmee ook over de mate waarin de publieke belangen in de zorg
zijn gerealiseerd. Kernvraag is daarbij of kwaliteit toegankelijkheid en doelmatigheid
van de zorg op een toereikend niveau zijn. Het parlement controleert op grond
van deze informatie of het zorgstelsel beantwoordt aan de gestelde eisen en
randvoorwaarden. Het kabinet streeft naar het definiëren van een stelsel
van indicatoren op macroniveau, waarlangs de uitkomsten van het zorgstelsel
getoetst kunnen worden. De gegevens die hiertoe worden gebruikt sluiten zoveel
mogelijk aan op het primaire proces en het beleidsniveau. Bovendien zijn de
indicatoren in overeenstemming met het proces van resultaatgericht begroten
en verantwoorden (VBTB) en met internationale ontwikkelingen. 3.4 KapitaallastenEen concurrerende omgeving confronteert zorginstellingen met meer onzekerheid
over hun afzet. Hierdoor beschouwen kapitaalverschaffers zorginstellingen
als meer risicovol en stellen zij hogere eisen aan de kwaliteit van het management
en aan de solvabiliteit van de instelling. Het kan zijn dat instellingen of
stichtingen in de zorgsector door de overheidsregulering een dermate slechte
uitgangspositie hebben dat ze in een concurrerende omgeving niet kunnen overleven.
Een zorgmarkt die functioneert met producten en prijzen noopt tot het opheffen
van vertekeningen in de kapitaallasten die zijn ontstaan door de jaren van
aanbodregulering. Die noodzaak klinkt ook door in twee aangenomen moties.
In de motie Hofstra/Van 't Riet1 is de regering
gevraagd te rapporteren over de mogelijkheid de financiële stromen van
de wooncomponent in de care te scheiden van de zorggelden. De motie Dankers2 verzoekt de regering om met een plan van aanpak te komen
om inzichtelijk te maken wat de gevolgen zijn van het bruteren van de tarieven
van instellingen, de persoonsgebonden budgetten ten laste van de bouwbudgetten
en het verkorten van de balansen van instellingen.De bij deze brief gevoegde notitie over de kapitaallasten verkent hoe
dit probleem kan worden verlicht of opgelost. De oplossing is mede afhankelijk
van de verantwoordelijkheidsverdeling en de mate van concurrentie die wordt
nagestreefd.Er worden twee modellen onderscheiden:I. De zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor hun eigen investeringsbeslissingen.
Concurrentie vindt plaats op product- en prestatiegerichte tarieven, uitgaande
van een integrale kostendoorberekening. Dit model kan ook worden toegepast
voor deelsectoren waar in de toekomst wonen en zorg gescheiden zijn. In deze
deelsectoren contracteert de zorgverzekeraar zorg tegen een tarief dat los
staat van de woonfunctie. De aanbieder kan in dit model wel huisvesting blijven
bieden. Die komt echter niet meer ten laste van de AWBZ, maar ten laste van
de cliënt (die gebruik kan maken van de instrumenten van het volkshuisvestingsbeleid,
o.a. IHS).II. De overheid is (mede)verantwoordelijk voor de infrastructuur en stelt
de vergoeding van de kapitaallasten veilig. Concurrentie tussen zorginstellingen
(en zorgverzekeraars) vindt plaats op basis van tarieven waarin de vaste kosten
van de infrastructuur niet zijn doorberekend. Nadeel van dit model is dat
de prikkel voor instellingen ontbreekt om te kiezen voor zorgvormen met zo
laag mogelijke kapitaallasten. Bovendien ontstaat een ongelijk speelveld jegens
nieuwe aanbieders die geen vergoeding van kapitaallasten ontvangen. Dit model
is denkbaar voor vormen van zorg waarin de markt niet werkt.Een goede solvabiliteit is de sleutel tot de kapitaalmarkt en dus cruciaal
voor de continuïteit van de instellingen. Dat geldt met name voor de
instellingen die beantwoorden aan model I. Onderstaand is een aantal maatregelen
en oplossingsrichtingen beschreven die in de komende kabinetsperiode serieuze
aandacht verdienen. Ze zijn bedoeld om een verantwoorde introductie van marktwerking
mogelijk te maken.Tegen de kosten die ermee zijn gemoeid moet het volgende worden afgewogen.
Voor de sectoren die beantwoorden aan model I zal het niet nemen van de maatregelen
uitstel van tariefsverhogingen betekenen maar zo goed als zeker geen afstel.
De introductie van concurrentie in die sectoren zal tot gevolg hebben dat
de instellingen worden gedwongen tot het doorberekenen van de hogere marktconforme
kapitaallasten. Het transitieproces kan schade oplopen als de overgang naar
marktwerking «plotseling» gepaard gaat met tariefsverhogingen
of met zorgaanbieders in continuïteitsproblemen, omdat deze onvoldoende
weerstand hebben kunnen opbouwen. Het tijdig nemen van de bedoelde
maatregelen kan deze schade voorkomen of beperken.Het verstrekken van een marktconforme kostenvergoedingOm verslechtering van de solvabiliteitspositie tegen te gaan dient overwogen
te worden om de bestaande instellingen een meer marktconforme vergoeding voor
de kapitaallasten te geven. Dit kan met twee, elkaar aanvullende, maatregelen.
De eerste maatregel is uitgaan van een kortere gebruiksduur dan de thans gehanteerde
50 jaar. Dat maakt een einde aan de situatie dat er nog wordt «afgeschreven»
op gebouwen die niet meer in gebruik zijn. Ook los van de beoogde marktwerking
is deze maatregel op bedrijfseconomische gronden gewenst, omdat er een structurele
besparing op de rentelasten optreedt die de aanvankelijk te maken kosten overtreft.
Een verkorting naar 30 jaar voor de gehele zorgsector kost het eerste jaar
circa 210 mln euro, aflopend naar circa 160 mln euro in jaar vier. Een minder
ingrijpende verkorting naar 40 jaar kost ca. 80 mln euro in het eerste jaar,
aflopend naar ca 60 mln in jaar vier. In beide gevallen slaan na ca. 16 jaar
de kosten om in baten.De tweede maatregel is om bij de vergoeding van de afschrijvingskosten
rekening te houden met de inflatie, waardoor zorgaanbieders kunnen reserveren
voor de gestegen kosten van nieuwbouw. Deze maatregel zou bij een afschrijvingsperiode
van 30 jaar, per jaar voor de gehele zorgsector 580 mln euro extra kosten
(care 310 mln en cure 270 mln). Wordt uitgegaan van een gebruiksduur van 40
jaar, dan is het additionele bedrag circa 430 mln euro jaarlijks (care 240
mln en cure 190 mln).Versterken van de solvabiliteitBovenbeschreven maatregelen kunnen een verslechtering van de solvabiliteit
voorkomen. Uit voorlopig onderzoek blijkt dat veel zorginstellingen hun solvabiliteit
zouden moeten verbeteren om in een marktconforme situatie (model I) te kunnen
overleven. Nader onderzoek zal inzicht moeten geven in de financiële
omvang van deze marktconforme solvabiliteitsverbetering. Hierbij zal de blik
niet beperkt moeten blijven tot de instellingen sec maar tot de totale vermogenspositie
van de juridische constructies waar zij deel van uitmaken, op basis van een
reële waardering van de balansposten. Als dat inzicht er is kan de vraag
aan de orde komen in hoeverre de overheid aan een oplossing zou moeten bijdragen.Hiermee is beleidsmatig de voorkeur uitgesproken voor een ad hoc benadering en niet voor generieke regelingen die volledigheidshalve ook in de notitie zijn genoemd. Een methode
voor het toepassen van de ad hoc benadering is het systematisch onder de loep
nemen van alle instellingen. Een andere methode is het moment afwachten waarop
instellingen geen toegang hebben tot het waarborgfonds Wfz of anderszins in
continuïteitsproblemen komen.In beide gevallen zal duidelijk moeten worden op welke wijze de niet levensvatbare
zorgaanbieders kunnen worden begeleid. Gedacht kan worden aan de instelling
van een saneringsfonds met een daarbij behorende toezichtstructuur, zoals
in de sociale woningbouw. Een en ander zou door het volgende kabinet nader
moeten worden uitgewerkt. Daarbij zal ook de rol moeten worden betrokken die
de Commissie Sanering Zorginstellingen en het College Tarieven Gezondheidszorg
op dit gebied hebben, evenals de positie van de toezichthouder op de mededinging
(zie § 3.2).Versterken van de bedrijfsvoeringBelangrijk voor de beoordeling van instellingen door vermogensverschaffers
is de kwaliteit van de bedrijfsvoering. De meest effectieve maatregel lijkt te zijn om door te gaan op de weg van benchmarking. Dit geeft
het management meer inzicht in het bedrijfseconomisch functioneren van de
eigen instelling, prikkelt tot verbetering en geeft tevens verbeteringsrichtingen
aan. Ook de stimulering van ICT-toepassingen in de bedrijfsvoering verdient
aanbeveling.3.5 Beheersing van de zorguitgavenOok in de toekomst blijft solidariteit een van de uitgangspunten voor
de zorg: goede en betaalbare zorg, bereikbaar voor iedereen. Het zorgstelsel
zoals gepresenteerd in Vraag aan bod kent dan ook een aantal waarborgen voor
die solidariteit. Die waarborgen zijn zodanig dat de zorg moet worden beschouwd
als een onderdeel van de collectieve sector. Dit betekent dat ook in de toekomst
de zorguitgaven worden betrokken bij het budgettaire proces en er sprake zal
blijven van een beheersing van de uitgaven. De premies (ook voor de toekomstige
basisverzekering) moeten tot de collectieve lasten worden gerekend en de saldi
van de zorgverzekeraars behoren tot het EMU-saldo.De omslag naar vraagsturing heeft wel gevolgen voor de wijze waarop het
beheersingsinstrumentarium wordt toegepast. In aansluiting op hun regierol
zijn de uitgaven van de zorgverzekeraars voor het wettelijk verzekerd pakket
maatgevend. Een belangrijk uitgangspunt daarbij is dat de raming van de uitgaven
aansluit op de ontwikkeling van de vraag naar zorg. Naar de mate waarin keuzemogelijkheden
in de verzekering zich uiten in een gedifferentieerde nominale premie worden
de te beheersen uitgaven gecorrigeerd voorzover de nominale premies uitgaan
boven de gewogen laagste nominale premie.Wordt de raming overschreden dan zal in de komende kabinetsperiode het
gebruik van de instrumenten om de zorguitgaven bij te sturen, afhankelijk
zijn van de mate waarin de vraagsturing is ontwikkeld. In het eindstadium
van deze ontwikkeling is sprake van een geliberaliseerde markt met volwaardige
concurrentie. Zoals elders in deze notitie is beschreven zal de overgang naar
deze eindfase weloverwogen en deelmarktgewijs plaatsvinden.In de eindfase van de vraagsturing zijn als instrumenten beschikbaar:
de omvang van het verzekerde pakket, de hoogte van de eigen betalingen en
maatregelen om het systeem te optimaliseren. Bij dit laatste kan gedacht worden
aan ingrepen om de concurrentie prikkels te versterken. Voor zover deelmarkten
niet zijn geliberaliseerd zullen in de komende kabinetsperiode ook de bestaande
WTG-instrumenten nog beschikbaar zijn, met inbegrip van de voorgenomen vernieuwing
van deze instrumenten, zoals uiteengezet in de notitie Speelruimte en verantwoordelijkheid.De regels budgetdiscipline blijven voor de zorguitgaven in stand. In lijn
met het Actieplan zorg verzekerd worden hoger
dan geraamde volumeontwikkelingen in beginsel geaccommodeerd. Tegenvallers
dienen wel in eerste instantie binnen de zorgsector te worden opgevangen.
Voor zover dit niet mogelijk is wordt over de beleidsreactie beslist in de
ministerraad.3.6 Tranchegewijze aanpak deelmarktenIn het voorafgaande is ingegaan op het bestuurlijke instrumentarium dat
nodig is om te komen tot een decentrale verantwoordelijkheidsstructuur in
het toekomstig zorgstelsel. De toepassing van dat instrumentarium verschilt
per deelmarkt in de zorg en is afhankelijk van de specifieke kenmerken die
elke zorgterrein kent. In de nota Vraag aan bod
is al aangegeven dat activering van de concurrentie per deelmarkt invulling
krijgt, zodat sprake is van een gefaseerde, gedifferentieerde en geëigende
toepassing van het dereguleringsprogramma. Zoals ook in de Beleidsbrief modernisering curatieve zorg is aangekondigd, is het ministerie van
VWS daartoe een traject van deelmarktanalyses gestart.In deze analyses is de vraag hoe in de verschillende zorginkoop(deel)markten
de omslag kan worden gemaakt van traditionele aanbodsturing naar een decentrale,
vraaggerichte sturingsfilosofie. Om na te gaan waar en in welke mate marktconforme
prikkels kunnen werken, worden alle «deelmarkten» in de curatieve
zorg en de markt voor thuiszorg geanalyseerd. Qua aanpak is gekozen voor een
indeling in producten en diensten, met uitdrukkelijke aandacht voor de «aanpalende»
deelmarkten. De eerste tranche beschouwt naast de thuiszorg in de curatieve
zorg de fysiotherapie (inclusief oefentherapie Cesar en Mensendieck), logopedie,
ergotherapie, mondzorg, psychologische zorg, kraamzorg en verloskunde verleend
door zelfstandige beroepsbeoefenaren.Elk onderzoek start met een beschrijving van de relevante markt en het
in kaart brengen van de manier waarop publieke belangen een rol spelen. Er
wordt als het ware een foto van de markt gemaakt. De focus van het onderzoek
ligt bij de producten en de beroepsgroep, maar ook de randen van de foto (de
samenhangen met andere deelmarkten) worden in beeld gebracht, evenals de dynamiek
van de markt (de relevante ontwikkelingen). Gelet op de aanwezigheid van verschillende
vormen van marktregulering is voor de beoordeling van de uiteindelijke resultaten,
en het optimale niveau en de wijze van regulering een besliskader in ontwikkeling.Uit de confrontatie van het besliskader met de foto volgt een dereguleringsprogramma
per deelmarkt. Afhankelijk van de mate waarin voor de betreffende deelmarkt
het randvoorwaardelijk instrumentarium is ontwikkeld en van de specifieke
omstandigheden op de betreffende deelmarkt, kunnen concrete stappen worden
gezet in de vorm van het loslaten van centrale aanbodsturing en verlenen van
meer vrijheidsgraden. Soms zal er misschien niets hoeven te gebeuren in termen
van deregulering en hebben partijen vooral een aansporing nodig om hun verantwoordelijkheid
te nemen. De beleidsagenda is niet uitsluitend gebaseerd op de analyses, maar
vereist tevens een politieke afweging over het loslaten van een markt. Het
programma vergt dan ook continue monitoring, mede uit het oogpunt van het
borgen van publieke belangen. Een onafhankelijke mededingings-toezichthouder
als beschreven in 3.2 is essentieel om dit proces te begeleiden.Op korte termijn zijn de beschrijvingen van de eerste tranche met de zeven
genoemde deelmarkten in de curatieve zorg en de thuiszorg gereed. Het voornemen
is er op gericht het parlement over de uitkomsten te informeren voor de zomer
2002. Aansluitend start de confrontatie met het besliskader en de ontwikkeling
van een beleidsagenda voor elke deelmarkt.4. TRANSITIEPROCESIn de door het kabinet voorgestane omslag naar een decentraal vraaggericht
stelsel is sprake van een geleidelijk en stapsgewijs transitieproces, dat
een langere periode in beslag neemt. Een proces ook, dat zich gelet op omvang
en complexiteit niet zo laat vormgeven dat er een spoorboekje op kan worden
geschreven waarin eindmodellen, tussenstappen en precieze fasering zijn gegeven.
Tegelijkertijd zal de beleidsrichting de komende periode duidelijk moeten
vaststaan, waarbij van belang is dat de versterking van de regierol voor zorgverzekeraars
gelijk opgaat met het beschikbaar stellen van de benodigde instrumenten. Alleen
op die wijze kan de omslag die de afgelopen jaren reeds in gang is gezet tot
een goed einde worden gebracht. Enerzijds vindt gaandeweg een afbouw plaats van de op directe aanbodsturing
gerichte regelgeving, onder gelijktijdige ontwikkeling van een meer kaderstellend
en faciliterend instrumentarium dat aansluit bij het toekomstig zorgstelsel.
Deze beweging strekt zich uit over de terreinen planning en bouw, bekostiging,
toezicht, mededingingsregulering en informatievoorziening.Anderzijds worden binnen de nieuw ontworpen kaders concrete stappen gezet
in de vorm van deregulering en introductie van meer vrijheidsgraden voor decentrale
partijen. Kenmerkend voor die tweede dimensie is de gefaseerde, deelmarktgewijze
aanpak. Het tempo waarin concrete stappen op de onderscheiden deelmarkten
kunnen worden gezet is afhankelijk van:– de mate van ontwikkeling van het randvoorwaardelijk instrumentarium– de specifieke marktrelevante omstandigheden op de betreffende
deelmarkt.De verschillende elementen van het bestuurlijk instrumentarium dat thans
in ontwikkeling is vinden hun wettelijke basis grotendeels in de bestaande
en te moderniseren structuurwetgeving voor de zorg. De voornemens ten aanzien
van de kaderwetten WTG en WVZ/WEZ spelen dan ook een hoofdrol bij het transitieproces
dat in gang is gezet met de moderniseringstrajecten voor curatieve zorg en
AWBZ en dat in de komende jaren wordt voortgezet.Versterken positie van consumenten en patiëntenGereguleerde marktwerking vraagt een kritische opstelling van verzekerden
en consumenten ten aanzien van prijs en kwaliteit van de geleverde diensten.
Daarbij passen de volgende ontwikkelingen:– Het verbeteren van de informatievoorziening aan verzekerden en
zorgvragers (zie 3.3)– Verruimen mogelijkheden voor verzekerden om van zorgverzekeraar
te wisselen (bij de algemene zorgverzekering)– Publieke verantwoording van zorgverzekeraars en zorgaanbieders
over geleverde prestaties (zie 3.3)– Meer transparantie en vergelijkbaarheid in producten en diensten
van zorgverzekeraars en zorgaanbieders (zie 3.3; ook van belang de activiteiten
van de Cie Glasz)– Directe sturingsmogelijkheden door middel van persoonsgebonden
budgetten en mobiliseren van marktmacht bijvoorbeeld door gezamenlijke zorginkoop
door patiëntenorganisaties (o.a. in het kader van modernisering AWBZ).Ontwikkeling van vrijheidsgraden en prikkelstructuurOm te komen tot een kwalitatief hoogwaardige, doelmatige en vraaggerichte
zorg zijn zowel meer beslis- en bewegingsruimte voor decentrale partijen als
effectieve prikkels nodig. Het geven van meer vrijheden dient dan ook hand
in hand te gaan met de ontwikkeling van een prikkelstructuur die aanzet tot
klantgericht en doelmatig handelen. Een groot aantal ontwikkelingen is gericht
op de realisatie van beide:– Verschuiving van instellingsfinanciering naar prestatiebekostiging
en PGB (DBC-ontwikkeling in curatieve zorg, bekostigings- en PGB-ontwikkeling
in AWBZ)– Meer vrijheden in investeringsbeslissingen toestaan, versoepelen
van de centrale behoefteplanning (vervanging WZV door Wez)– Deregulering van het WTG-tarieveninstrumentarium, ombouw daarvan
naar een instrumentarium ten behoeve van marktwerking– Het onder voorwaarden toestaan van het hebben van een winstoogmerk1– Afschaffing van de contracteerplicht (in het kader van modernisering
AWBZ)– Ontwikkelen van maatstafconcurrentie (trajecten in curatieve zorg
en AWBZ)– Vernieuwing van het overeenkomstenstelsel– Verder risicodragend maken van zorgverzekeraars (in het kader
van de ziekenfondsbudgettering en bij de algemene zorgverzekering)– (Deels) nominale premie en – afhankelijk van nadere invulling –
vormen van eigen betalingen bij zorggebruik (bij invoering algemene zorgverzekering)– Stimulering van regelingen van publieke verantwoording van zorgaanbieders/-instellingen
en van het toezicht op de naleving daarvan)– Modernisering van verantwoording en verslaglegging door zorgverzekeraars,
conform de Wet modernisering toezicht.Effectueren van een gelijk speelveldEen conditio sine qua non voor het ontstaan van effectieve vormen van
concurrentie is die van de «fair competition», tussen zorgaanbieders
onderling, zorgverzekeraars onderling en tussen bestaande spelers en nieuwkomers.
Ongelijkheden op het marktspeelveld, die veroorzaakt zijn/worden door overheidsregels,
zullen moeten worden vereffend. Naast de daartoe reeds in gang gezette ontwikkelingen
aan de aanbodzijde, zoals bijvoorbeeld de ontschotting in de AWBZ en het verruimen
van toetredingsregels, kunnen ook op het terrein van de kapitaallasten een
aantal maatregelen worden genomen. Deze zijn toegelicht in paragraaf 3.4.
In het verzekeringsstelsel dient de huidige versnipperde verzekeringsstructuur
te worden omgevormd tot één systeem waarin voor zorgverzekeraars
én voor verzekerden dezelfde wettelijke spelregels gelden. De volgende
ontwikkelingen zijn dienstbaar aan het realiseren van een gelijk speelveld:– Verruiming van toetredingsregels voor het zorgaanbod (in het kader
van de modernisering AWBZ)– Verkorten van afschrijvingstermijnen (zie 3.4)– Evt. verbeteren van solvabiliteit van instellingen (zie 3.4)– Opheffen van de dualiteit in het verzekeringsstelsel (bij invoering
algemene zorgverzekering)– Bevorderen van de totstandkoming van marktinformatie ten behoeve
van het contracteren door zorgverzekeraars en aanbieders (zie 3.3).Creëren van een toereikend zorgaanbodOm vragers van zorg voldoende keuzemogelijkheden te bieden en om effectieve
vormen van gereguleerde marktwerking mogelijk te maken, zal de huidige aanbodschaarste
plaats moeten maken voor een situatie met voldoende aanbod. Daartoe is deze
kabinetsperiode reeds een breed scala aan maatregelen in gang gezet. Voor
de komende periode is een reële raming van de zorgkosten van cruciaal
belang, alsmede budgettaire spelregels die zijn afgestemd op de ontwikkeling
naar vraagsturing (zie 3.5).– Raming laten aansluiten bij de te verwachten ontwikkeling van
de zorgvraag (zie 3.5)– Budgettaire spelregels die zijn afgestemd op de ontwikkeling naar
vraagsturing (zie 3.5)– Ontschotting van de AWBZ-zorg, introductie substitutiemogelijkheden,
redesign 1e lijnszorg (in het kader van modernisering curatieve zorg en modernisering
AWBZ)– Functionalisering van zorgaanspraken (in het kader van modernisering
AWBZ en invoering algemene zorgverzekeringcuratieve zorg)– Verruiming van toetredingsregels (bij modernisering AWBZ). ToezichtHet benutten van de nieuwe vrijheidsgraden dient te geschieden binnen
een wettelijk te formuleren kader. Een versterking van het toezicht vanuit
dit oogpunt is dan ook noodzakelijk (zie 3.1). Een nieuw element is de beschikbaarheid
van een adequate mededingingsregulering en toereikend toezicht op het functioneren
van de onderscheiden deelmarkten (zie 3.2). De volgende aspecten worden onderscheiden:– Verder operationaliseren en meetbaar maken van de publieke belangen
toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit (levertijden, doelmatigheidsprojecten,
kwaliteitsnormering)– Versterken van de bestuurlijke structuur bij zorginstellingen
(aanbevelingen cie. Meurs)– Versterken van het toezicht op zorgaanbieders (zie 3.1)– Versterken van het toezicht op zorgverzekeraars (zie 3.1)– Ontwikkelen van mededingingsregulering en toezicht op marktfunctioneren
(zie 3.2)– Versterking van de Inspectie voor de gezondheidszorg, op basis
van het kabinetsstandpunt op het rapport van de Adviescommissies IGZ.Bij al deze ontwikkelingen is een goed functionerende en op de nieuwe
verantwoordelijkheidsverdeling toegesneden informatievoorziening onontbeerlijk.
Daarop is afzonderlijk ingegaan in 3.3.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-EilersDe Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,A. M. Vliegenthart BIJLAGEToezicht op de kwaliteit van zorg en de uitvoering van
de verzekering (nadere uitwerking Vraag aan bod)1. InleidingIn de nota Vraag aan bod geeft het kabinet
aan dat de totstandkoming van een doelmatiger en klantgerichter zorgaanbod
meer beleids- en beslissingsruimte van decentrale partijen vergt, maar ook
een duidelijk en effectief kader waarmee de overheid de publieke gezondheidsbelangen
borgt. Vernieuwing van de zorgsturing en van het verzekeringsstelsel vergt
derhalve ook vernieuwing van het toezichtsinstrumentarium.Deze notitie geeft aan hoe het toezicht op de kwaliteit, de toegankelijkheid
en doelmatigheid van het zorgstelsel en de uitvoering van de algemene zorgverzekering1 er in de toekomstige situatie uit ziet en welke stappen
nodig zijn om die situatie te bereiken. De kaderstellende kabinetsvisie op
toezicht2 vormt daarbij een belangrijk richtsnoer.
Centraal staat de vraag hoe publieke belangen geborgd kunnen worden met behulp
van een competitief systeem waarin decentrale partijen eigen taken, bevoegdheden
en verantwoordelijkheden hebben en welke vormen van toezicht daarbij horen.Deze notitie sluit aan bij de in de nota Vraag aan
bod gekozen optie om private partijen een belangrijke rol toe te
kennen bij de behartiging van de publieke belangen in de zorg. Uitgangspunt
daarbij is de eigen verantwoordelijkheid van partijen voor hun handelen als
zorgverzekeraar respectievelijk zorgaanbieder/-instelling in een competitieve
omgeving. In termen van «health care governance»3 dragen zij zorg voor beheersing (bewaken het bereiken van doelstellingen)
en verantwoorden zij zich over de realisatie van die doelstellingen. De wetgever
beoogt– door het stellen van kaders en het bieden van instrumenten –
de optimale condities te scheppen om het leveren van voldoende zorg van voldoende
kwaliteit vanuit het perspectief van de zorgvrager te realiseren. De minister
blijft eindverantwoordelijk voor het borgen van de publieke belangen en legt
daarover verantwoording af aan het parlement. Door middel van toezicht kan
de minister vaststellen of de doelstellingen zijn bereikt en grijpt zonodig
in. Centrale vraagstelling daarbij is of «de verzekerde krijgt waar
hij recht op heeft».Toezicht is het sluitstuk van een afgestemde bestuurlijke keten, waarin
duidelijke bestuurlijke verhoudingen, een adequate informatievoorziening en
een transparante en toetsbare opstelling de primaire schakels vormen.2. De te borgen publieke belangenIn het denken Van Beleidsbegroting tot Beleidsverantwoording (VBTB) past
een verantwoording van de overheid, in casu de minister van VWS, over de uitkomsten
van het te voeren beleid. Dat beleid richt zich op het borgen en realiseren
van publieke belangen. De publieke belangen in de zorg zijn in de nota «Vraag aan bod» als volgt aangeduid: Publiek belangNoodzakelijke
zorg van goede kwaliteit moet voor iedereen beschikbaar zijnRandvoorwaarde Beheerste kostenontwikkelingVerbeterpunten Transparantie,
doelmatigheid, eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheidDe overheid acht zich verantwoordelijk voor de toegankelijkheid tot de zorg en de verzekering en voor de doelmatige werking van
het stelsel ten behoeve van een beheerste kostenontwikkeling.4 In de nieuwe bestuurlijke constellatie
zijn het vooral marktprikkels die moeten zorgen voor de borging van deze publieke
belangen.5 Die keuze heeft consequenties
voor de inrichting van het toezicht. Door middel van toezicht stelt de overheid
vast of de doelstellingen zijn bereikt.3. Hoofdlijnen van het toezicht in de zorgHet kabinet onderscheidt twee categorieën van objecten van toezicht:
de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders/-instellingen. Zij leggen publiekelijk
verantwoording af over hun handelen en staan onder intern en extern toezicht.
Het externe toezicht richt zich in ieder geval op:– de kwaliteit van de zorg die door de zorgaanbieders wordt geleverd;– de uitvoering van de verzekeringswet door zorgverzekeraars;– de naleving van de Mededingingswet (Mw) door zowel zorgaanbieders
als verzekeraars.Schematisch ziet de toezichtstructuur er als volgt uit:Zorgaanbieders/-instellingenVoor zorgaanbieders/-instellingen is het belangrijkste aspect van toezicht
de kwaliteit van de te leveren zorg. Dat stelt eisen aan het management, aan
het interne toezicht, aan kwaliteitsprotocollen, aan afspraken met zorgverzekeraars
over de hoeveelheid en kwaliteit van de te leveren zorg en aan de verantwoordingsprocedures.
De instelling is daar zelf verantwoordelijk voor en kan daarop door verschillende
partijen worden aangesproken: door de zorgverzekeraar (nakoming van de in
de overeenkomst gemaakte afspraken), door de zorggebruiker (op basis van bijvoorbeeld
de behandelingsovereenkomst), door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ;
voor de kwaliteit van zorg) en door de brancheorganisatie of de interne toezichthouder
als het gaat om de naleving van horizontale kwaliteitshandvesten of regelingen
inzake bestuur en beheer. Door publieke verantwoording in onder meer jaarverslaglegging
stelt de zorgaanbieder/-instelling zich toetsbaar op. De externe accountant
heeft daarbij een controlerende taak. ZorgverzekeraarsUit de verzekeringswet vloeit het toezicht voort op de zorgverzekeraars.
Een belangrijk aangrijpingspunt hiervoor is de zorgplicht van de verzekeraar
en de overeenkomsten die hij met zorgaanbieders sluit om die zorgplicht inhoud
te geven. De zorgverzekeraars zijn zelf verantwoordelijk voor intern toezicht,
voor een goede administratie, en voor een goed contracteerbeleid. Zij dienen
daarover ook publiekelijk verantwoording af te leggen. De externe accountant
heeft een controlerende rol. De uitoefening van het externe toezicht op de
naleving van de verzekeringswet berust bij de overheid.Het overheidstoezicht is dus onderdeel van een uitgebreid systeem van
checks and balances. Centraal in het geheel staan de overeenkomsten tussen
zorgverzekeraars en zorgaanbieders.De verzekeringswet waarin die overeenkomsten hun basis vinden, dient in
de komende kabinetsperiode nadere invulling te krijgen. De mate waarin de
verzekeringswet nadere voorwaarden en eisen stelt aan die overeenkomsten zal
mede bepalend zijn voor de concrete invulling van het overheidstoezicht.Aangrijpend bij de wijze waarop de overeenkomsten tot stand komen is er
voor zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders sprake van mededingingstoezicht
respectievelijk toezicht door een sectorspecifieke toezichthouder1.4. Toezicht in een competitief systeemToezicht is het verzamelen van de informatie over de vraag of een handeling
of zaak voldoet aan de daaraan gestelde eisen, het zich daarna vormen van
een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding daarvan interveniëren.
Toezicht kent dus onder toezicht gestelden (objecten van toezicht, zoals zorgverzekeraars
of zorgaanbieders) en gestelde eisen (zoals kwaliteit en rechtmatigheid) en
aspecten (kwaliteit van zorg en rechtmatige uitvoering van de verzekering). De wetgever bepaalt zowel
de objecten als de eisen en aspecten van toezicht. Voorts veronderstelt een
effectief toezicht de mogelijkheid van interventie. Toezicht houdt terdege
rekening met de eigen verantwoordelijkheden van de onder toezicht gestelden
(de zorgaanbieders, de zorgverzekeraar etc). Die treden handelend op. De toezichthouder
verzamelt daarover informatie, beoordeelt die en intervenieert zonodig. De
ontwikkeling en vaststelling van toetsingscriteria, gegeven de wettelijke
eisen, is een taak van de toezichthouder die daarover een zo groot mogelijke
duidelijkheid aan de onder toezicht gestelden verschaft. Toezicht is geen
vrijwillige zaak; al naar gelang de eisen die de wetgever stelt ten aan zorgverzekeraars
die de algemene verzekering uitvoeren en zorgaanbieders/-instellingen die
de wettelijke geregelde zorg leveren, is de toegelaten verzekeraar/zorgaanbieder/-instelling
gehouden aan die eisen.De ministers van VWS en EZ zijn eindverantwoordelijk voor het externe
toezicht. Om die verantwoordelijkheid inhoud te kunnen geven dienen de ministers
twee belangrijke bevoegdheden te hebben: een algemene aanwijzingsbevoegdheid
en een taakverwaarlozingsregeling die erin voorziet dat bij disfunctioneren
van de toezichthouder tijdelijk andere voorzieningen getroffen kunnen worden.Waar de zorg in een competitieve omgeving wordt geleverd is informatie
over de verschillende aanbieders van zorg, hun kwaliteit, bejegening, snelheid
en cliëntenbegeleiding van groot belang om de rol van de zorgvrager goed
tot uitdrukking te laten komen. De zorgaanbieders/-instellingen zijn in de
eerste plaats zelf verantwoordelijk voor een goede en transparante bedrijfsvoering,
voor een behoorlijk intern toezicht (raad van toezicht) en voor
handelen in overeenstemming met de Mededingingswet en de kwaliteitswetgeving.Vanzelfsprekend is voor het goed functioneren van het systeem vertrouwen
nodig in de werking van het systeem, in de partijen die het moeten uitvoeren
en in de wijze waarop het toezicht is ingericht. Maar daarnaast moet de toezichthouder
ook zijn tanden kunnen laten zien.Ook de toezichthouders zelf dienen derhalve over de nodige interventiebevoegdheden
en sanctiemiddelen te beschikken.Toezicht berust in eerste en laatste instantie op het verzamelen van gegevens.
Monitoring van gegevens, normen, ontwikkelingen is dan ook een kerntaak van
de toezichthouder1. Ook voor de beleidsontwikkeling
en voor het faciliteren van alle betrokken partijen is het volgen van ontwikkelingen
van belang.Zelfregulering essentieelToezicht maakt deel uit van een breder systeem van checks and balances
met horizontale publieke verantwoording. Hiertoe behoren de ontwikkeling van
protocollen, uniforme klachtenregelingen, de ontwikkeling van kwaliteitsnormen
en de certificering hiervan, voorwaarden van behoorlijk bestuur, intervisie,
visitatie en benchmarking. Ook in dat opzicht doet de nieuwe situatie een
appèl op de eigen verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders en verzekeraars.
Het uitgangspunt hier is dat partijen zelf het initiatief nemen voor het ontwikkelen
en in stand houden van kwaliteitssystemen, codes voor goed verzekeraar- en
goed zorgverlenerschap en klachtenregelingen. De overheid kan die ontwikkeling
faciliteren vanuit een welbegrepen eigenbelang. Deze vormen van zelfregulering
dragen bij aan de ontwikkeling van standaarden voor kwaliteit en goed bestuur
die voor het functioneren van het systeem van grote betekenis zijn en een
efficiënte inrichting van het toezicht bevorderen. Zelfregulering en
publieke verantwoording kunnen toezicht echter nooit vervangen. Tevens dient
ervoor te worden gewaakt dat de via zelfregulering ontwikkelde normen enerzijds
niet te laag worden vastgesteld en anderzijds niet zo hoog dat onnodige toetredingsdrempels
ontstaan.Incentives voor gereguleerde concurrentieBinnen wettelijke kaders voeren partijen hun taken in eigen verantwoordelijkheid
uit. Die beleidsvrijheid in de uitvoering veronderstelt dat partijen concurrentieprikkels
ondervinden die aanzetten tot doelmatig en rechtmatig handelen. De overheid
stimuleert met andere woorden zorgvragers, de zorgaanbieders-/instellingen
en zorgverzekeraars zodanig dat zij in eigen verantwoordelijkheid beslissingen
nemen, opdat een zoveel mogelijk zelfregulerend systeem ontstaat. Aspecten
als vrije toetreding, voldoende aanbod, transparante producten en prijzen,
goed geïnformeerde verzekerden en zorgvragers en keuzevrijheid zijn voorwaarden
voor een goed functionerende markt. Aan die voorwaarden dient voldaan te zijn
om vragers in staat te stellen een vrije keuze te maken uit de aangeboden
zorg en verzekeringen (optimale prijs/kwaliteitsverhouding) en zorgaanbieders
en -verzekeraars te stimuleren om zo goed mogelijk in te spelen op de voorkeuren
van de vragers. Vertrekkend vanuit een situatie van centrale overheidssturing
zonder concurrentie ligt het in de rede dat de overheid (mede) de condities
verschaft voor een beheersbaar transitieproces. In het belang van het transitieproces
zal de overheid dan ook, vanuit de borging van het publieke belang en het
creëren van een gelijk speelveld, maatregelen nemen en (tijdelijke) eisen
stellen, bijvoorbeeld op het gebied van toetreding en prijsregulering. Tezelfdertijd
dient de overheid ervoor te waken onnodig marktwerking belemmerende wet- en
regelgeving te handhaven of ontwikkelen. Versterking van de positie van verzekerden en zorgvragers is nodig om de vraagzijde voldoende tot zijn
recht te laten komen. Om dat te bereiken is wettelijke regeling van transparantie
naar verzekerden en zorgvragers door zorgaanbieders en -instellingen en door
zorgverzekeraars vereist.5. Domeinen van toezichtEr zijn drie domeinen van toezicht te onderscheiden in het nieuwe zorgstelsel,
namelijk:– toezicht op de werking van de markt;– toezicht op de kwaliteit van de zorg;– toezicht op de uitvoering van de verzekering.Elk van deze domeinen draagt bij aan de beoordeling van de vraag of de
publieke belangen voldoende zijn gerealiseerd.Het solvabiliteitstoezicht op verzekeraars is niet apart onderscheiden.
In een publiekrechtelijk vormgegeven algemene verzekering curatieve zorg,
zoals het kabinet die voorstaat, maakt het solvabiliteitstoezicht deel uit
van het toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de verzekering.
Bij de huidige particuliere verzekering is geen sprake van toezicht op de
rechtmatige en doelmatige uitvoering van de verzekering maar speelt juist
het soliditeittoezicht een belangrijke rol. Voor het soliditeittoezicht op
de particuliere verzekering is de Pensioen- en Verzekeringskamer de aangewezen
toezichthouder.Onderstaand worden de drie genoemde domeinen van toezicht nader uitgewerkt.
Tevens wordt aan het slot van deze paragraaf separaat ingegaan op het bedrijfseconomisch
toezicht op zorgaanbieders vanuit het belang van de continuïteit van
zorg.Toezicht op de werking van de marktHet algemeen mededingingstoezicht is geregeld in de Mw en betreft zowel
de aanbieders en instellingen van zorg als de zorgverzekeraars. Dit toezicht
richt zich op het bewaken en bevorderen van de mededinging. De NMa is belast
met het toezicht op de naleving door partijen van de Mw. In de transitieperiode
is een belangrijke taak en verantwoordelijkheid voor de overheid weggelegd
voor het wegnemen van de barrières die de marktwerking in de weg staan
dan wel voor het «maken» van markten waar die markten nog niet
voldoen aan de criteria voor marktwerking. Het gaat hier om het bevorderen
van de marktwerking, door het slechten van toetredingsbelemmeringen en vergroten
van transparantie, alsook om het versterken van de positie van de zorgvrager/verzekerde
voor het ontwikkelen van voldoende countervailing power vanuit de vraagzijde.
Voor die ontwikkeling van de zorgmarkt en de verzekeringsmarkt is een sectorspecifiek mededingingstoezicht gewenst, met name
op het terrein van de prijsvorming en de marktconcentraties. Deze sectorspecifieke
«marktmeester» zal op basis van hem daarvoor wettelijk geboden
mogelijkheden effectief moeten kunnen interveniëren bij ongewenste markten/of
prijsontwikkelingen.1Toezicht op de kwaliteit van de zorgKwaliteit is een begrip met verschillende dimensies. Dat uit zich ook
in de wijze waarop toezicht op de kwaliteit vorm en inhoud krijgt.Het eerste aspect betreft de kwaliteit van de volksgezondheid.Het gaat hierbij onder meer om de staat van de volksgezondheid in
het algemeen en om wettelijke voorschriften ten aanzien van de hygiëne,
het voorkomen van infecties en dergelijke die instellingen en aanbieders van
zorg moeten naleven. Toezicht op het bestaan en de naleving van deze voorschriften
is bij uitstek het terrein van de IGZ als bewaker van de volksgezondheid. Het tweede aspect betreft de kwaliteit van het medisch
professioneel handelen. Het gaat hierbij om zaken als de bevoegdheid
tot het verrichten van medische handelingen, de ontwikkeling van evidence
based behandelprotocollen en richtlijnen en de inzet en het gebruik van medische
apparatuur. Voor deze aspecten legt de wetgever de zorgaanbieders eninstellingen
kwaliteitscriteria op, gericht op het leveren van verantwoorde zorg van goed
niveau, die doeltreffend en doelmatig moet worden verleend en die is afgestemd
op de wensen van de zorgvrager. Deze wettelijke kwaliteitscriteria vormen
het uitgangspunt voor de aanbieders en instellingen van zorg voor het ontwikkelen
van hun eigen kwaliteitsbeleid en voor de door de beroepsgroep/branche zelf
te ontwikkelen protocollen, normen en criteria voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening.
Aanbieders en instellingen van zorg leggen over de kwaliteit van de door hen
verleende zorg publieke verantwoording af. De IGZ ziet erop toe dat de kwaliteit
van de zorg in overeenstemming is met de wettelijk daarvoor opgestelde criteria.
In dat kader ziet zij er ook op toe dat de door middel van zelfregulering
tot stand te komen kwaliteits-arrangementen voldoen aan de kwaliteitscriteria
die de wetgever stelt. Het gaat hier dus om het vaststellen, ontwikkelen en
realiseren van de kwaliteit op macroniveau, die op het niveau van de uitvoering,
wordt getoetst. De Inspectie voor de gezondheidszorg ziet er zodoende op toe
dat de kwaliteit van het medisch professioneel handelen, onder de druk van
de markt of de invloed van verzekeraars bij de prijsonderhandelingen, niet
onder een bepaald minimum komt. Daarnaast dienen de door de veldpartijen vastgestelde
ontwikkelde kwaliteitseisen niet zo hoog te worden vastgesteld dat er onnodige
toetredingsdrempels ontstaan.Het derde onderscheidend aspect betreft de kwaliteit
van de geleverde zorg. Hierin komen de omstandigheden waaronder,
de plaats waar en de wijze waarop de zorg wordt geleverd aan de orde, alsmede
de beschikbaarheid, bereikbaarheid en tijdigheid van de zorglevering. Ook
al is de kwaliteit van het medisch handelen uitstekend, als de zorg niet tijdig
wordt geleverd kan de zorgvrager dat toch als kwalitatief slechte zorg ervaren.
Hierover kunnen zorgaanbieders/-instellingen enerzijds en de zorgverzekeraars
anderzijds bij uitstek afspraken maken, rekening houdend met de wensen van
de zorgvragers, in de tussen hen te sluiten overeenkomsten. Deze afspraken
kunnen verder gaan dan de wettelijke norm en kunnen ook afspraken bevatten
inzake de begeleiding van de cliënt, de bejegening en de snelheid van
de behandeling. Op deze wijze kunnen zorgaanbieders, en dus ook de zorgverzekeraars
die de aanbieders contracteren, zich van elkaar onderscheiden. Zowel de zorgaanbieders
als de zorgverzekeraars leggen hierover publieke verantwoording af.Het kan niet zo zijn dat beroepsgroepen, onder de vlag van de kwaliteit
van de zorg, zodanige kostenopdrijvende eisen stellen (bijvoorbeeld aan de
inrichting van de praktijkruimte) dat de doelmatigheid van de zorgverlening
onder druk komt te staan. In eerste instantie zal de zorgverzekeraar in zo'n
geval de redelijkheid van de gewenste kwaliteitsverbeteringen moeten beoordelen.
De toezichthouder op de verzekeraars ziet hierop toe. Daarnaast zal ook de
mededingingstoezichthouder de afspraken die beroepsgroepen of brancheorganisaties
(willen) dienen te toetsen aan het mededingingsrecht.Niet alleen de verzekeraar maar ook de zorgvrager heeft invloed op de
kwaliteit door de mogelijkheid die hij heeft om zich door middel van kwaliteits-
en performance-informatie een oordeel te vormen over de zorgaanbieder.Een zorgverzekeraar op zijn beurt zal de klachten van zijn verzekerden
over de zorglevering serieus moeten nemen en daaruit lering trekken voor zijn
contracteerbeleid met de aanbieders/-instellingen van zorg. Ook de informatievoorziening
aan verzekerden en zorgvragers over de kwaliteit van de zorg maakt deel uit
van het kwaliteitstoezicht van de IGZ (voor de zorgaanbieders) en de toezichthouder
op de verzekeraars (voor de zorgverzekeraars).Toezicht op de uitvoering van de verzekeringDe overheid verzekert door middel van de verzekeringswet alle burgers
voor een pakket van noodzakelijke zorg. Deze wet regelt de toegankelijkheid
(acceptatieplicht) tot de verzekering en daarmee tot de in de wet geregelde
aanspraken (leveringsplicht/zorgplicht verzekeraar) voor de verzekerde. De
wettelijke aanspraken vormen voor de zorgverzekeraar het kader waarbinnen
hij met de aanbieders van zorg afspraken maakt over de te leveren zorg voor
zijn verzekerden. De uitvoering van de verzekeringswet geschiedt door toegelaten
zorgverzekeraars die zorg dienen te dragen voor een rechtmatige uitvoering
van de verzekering. Zij verantwoorden zich over de naleving van de acceptatieplicht
en het sluiten van overeenkomsten met aanbieders en instellingen van zorg,
zowel publiekelijk als ten opzichte van de externe toezichthouder.De toezichthouder ziet toe op de uitvoering van de verzekering. Dat toezicht
heeft betrekking op alle aspecten van de algemene verzekering; de toegankelijkheid,
het zorgcontracteringsbeleid, en de rechtmatige besteding van de middelen.
Naar hun verzekerden toe dienen verzekeraars zorg te dragen voor goede informatie,
klachtenregelingen en een heldere communicatie over wat verzekerden wel en
niet van hun zorgverzekeraar mogen verwachten. Het toezicht zal in de toekomstige
situatie zoveel mogelijk zijn ingericht op het principe dat wat de zorgverzekeraar
onderneemt conform de daaraan gestelde eisen is, tenzij de toezichthouder
op basis van de daarvoor ontwikkelde normen en criteria tot een andere conclusie
komt. De toezichthouder legt die criteria vast in beleidsregels. Naar de mate
waarin zorgverzekeraars erin slagen door middel van horizontale instrumenten
als certificering, visitatie en benchmarking de kwaliteit van de uitvoering
te verhogen en te borgen, kan de toezichthouder zijn toezicht meer baseren
op de resultaten van de toepassing van die instrumenten.De toezichthouder zal aanvankelijk ook de doelmatigheid van de uitvoering
in zijn oordeel betrekken. Naar de mate waarin die doelmatigheid beter wordt
geborgd door concurrentie (om de gunsten van verzekerden en bij de zorginkoop)
tussen zorgverzekeraars, zal het doelmatigheidstoezicht in gewicht en reikwijdte
afnemen. Bij een voldoende functionerende verzekeraarsmarkt zal mededingingstoezicht
afdoende zijn om doelmatigheid te borgen.Overleg met en uitwisseling van bevindingen met de mededingingstoezichthouder
en de IGZ behoren tot de taak van de toezichthouder op de verzekeraars.Meer in zijn algemeenheid dient het toezicht op de uitvoering van de verzekering
zodanig te worden ingericht dat een adequaat toezicht op uitvoering van de
verzekeringswet mogelijk is, en tegelijkertijd geen onnodige belemmeringen
worden opgeworpen voor toetreding en bewegingsruimte van zorgverzekeraars.Bedrijfseconomisch toezicht op zorgaanbieders/-instellingenVanuit het belang van continuïteit van de zorg doet zich de vraag
voor of voor aanbieders van zorg sprake zou moeten zijn van enigerlei vorm
van bedrijfseconomisch toezicht. Die vraag naar borgingsmechanismen voor de continuïteit van zorg vergt juist in een transitiefase bijzondere
aandacht.Bij de beoordeling van deze vraag dient in de visie van het kabinet onderscheid
gemaakt te worden tussen verschillende mogelijke situaties. Aan de ene kant
is er de (gewenste, maar voor een groot gedeelte van de zorg nog niet bereikte)
situatie waarin sprake is van een dusdanig functionerende markt dat bij het
wegvallen van zorgaanbod door faillissement van zorgaanbieders-/instellingen
de continuïteit van zorg gewaarborgd blijft doordat andere aanbieders
«het ontstane gat opvullen». De werking van de markt maakt in
die situatie aanvullende toezichtsarrangementen uit hoofde van waarborging
van continuïteit overbodig. Aan de andere kant zal in een situatie van
zorgschaarste, naarmate grootschaliger instellingen in een meer monopoloïde
situatie «omvallen», de continuïteit en beschikbaarheid van
zorg meer in het gedrang komen. In een dergelijke situatie zal echter ook
de aanbod- en prijsregulering ex WZV en WTG (nog) van toepassing zijn, waarmee
de overheid voldoende instrumenten in handen heeft om passende maatregelen
te treffen. Het College Tarieven Gezondheidszorg en het College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen
spelen in die situatie een rol bij het voorkomen van discontinuïteit
in de zorgverlening door bijvoorbeeld tijdelijke extra financiering of een
gerichte sanering van delen van de instelling. Tevens is momenteel wetgeving
in voorbereiding die erop is gericht dat het verbod op eigen instellingen
en deelnemingen van verzekeraars wordt opgeheven, hetgeen het perspectief
op continuïteit bevordert.De nieuwe Regeling jaarverslaglegging voorziet zowel in jaarverslaglegging
als in verantwoording over het gevoerde beleid en sluit aan op de in de Wet
op de jaarrekening1 opgenomen bepalingen inzake
de inrichting van de jaarrekening zoals die ook voor andere economische sectoren
geldt. Op elk van deze terreinen is overigens nog wel winst te boeken in de
verbetering van bijvoorbeeld de positie en kwaliteit van de Raden van toezicht,
het ontwikkelen van beoordelings- en early-warning criteria die kunnen bijdragen
aan een beperking van het risico van continuïteits- en/of beschikbaarheidsverlies.
Het kabinet onderschrijft de aanbevelingen die de Commissie Healthcare governance
in haar rapport doet aan zowel de wetgever als de partijen.Ook de toezichthouder op de kwaliteit, de IGZ kan vanuit zijn taak bij
het bewaken van die kwaliteit, kennis verkrijgen bij instellingen over het
financieel, bestuurlijk en bedrijfseconomisch reilen en zeilen van de instelling.
Wanneer de kwaliteit van de professionele zorg uitstekend is, maar de bestuurlijke,
financiële of bedrijfseconomische situatie van de instelling laat te
wensen over, dan ligt een risico voor de kwaliteit van de zorg op de loer.
De toezichthouder op de kwaliteit van de zorg heeft hier een signalerende
taak en verantwoordelijkheid.De zorgverzekeraar heeft uit hoofde van zijn wettelijke zorgplicht belang
bij zowel kwaliteit als continuïteit van de zorgverlening. De zorgverzekeraar
treedt daarin niet op als toezichthouder maar als contractpartner. Hij zal
zich vanuit die hoedanigheid gelegitimeerd een oordeel (kunnen) vormen over
de kwaliteit van management en bestuur en de administratieve organisatie,
voor zover deze de continuïteit en de kwaliteit van de zorgverlening
kunnen beïnvloeden. De verzekeraar kan hierover bij de contractonderhandelingen
voorwaarden stellen, afhankelijk van de onderhandelingsmacht van de verzekeraar
ten opzichte van de zorginstelling. Van een interveniërende bevoegdheid
is echter geen sprake, mogelijk wel van een signalerende taak naar bijvoorbeeld
de Raad van toezicht van de instelling, de IGZ of de Ondernemingskamer (mits
wettelijk geregeld). Ook rol en positie van het mededingingstoezicht en de
marktkregulering spelen hier een – nader uit te werken – rol. Tenslotte hebben, naast de verzekeraar ook andere partijen, zoals de financier
van de instelling en het Waarborgfonds voor de zorgsector, belang bij het
goed functioneren van bestaande zorginstellingen/-aanbieders. Dit fonds is
in 1999 opgericht door de brancheverenigingen in de zorgsector in samenwerking
met het Ministerie van VWS. Het fonds stelt zich ten doel rentevoordeel voor
individuele zorginstellingen te realiseren, de continuïteit van de financiering
zeker te stellen en goed financieel management van de instelling te stimuleren.
Deelnemers aan het fonds worden jaarlijks grondig getoetst op de financiële
bedrijfsvoering. De verdere ontwikkeling van het Waarborgfonds voor de zorgsector
kan in belangrijke mate bijdragen aan een goed bestuur en goed (financieel)
management bij de instellingen van zorg.6. Stappen voor de komende kabinetsperiodeHet kabinet acht het wenselijk, vanwege de specifieke kenmerken van elk
van de onderscheiden terreinen van toezicht voorshands het onderscheid ook
door te trekken in de aan te wijzen toezichthouders; een toezichthouder voor
de mededinging, een toezichthouder voor de kwaliteit van de zorg en een toezichthouder
op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de verzekering. Voorshands
zal door een versterking en nadere regelgeving voor de bestaande in een verbetering
en aanscherping van het nieuwe toezicht worden voorzien.De overheid zal in de komende kabinetsperiode voortgaan met het delegeren
van de verantwoordelijkheden aan de onderscheiden private partijen door middel
van deregulering en parallel daaraan het bieden van kaders waarbinnen en incentives
waarmee die private partijen hun rol kunnen waarmaken. Het toezicht zal daarin
moeten meeveranderen.Voor de komende jaren betekent dit voor het toezicht onder meer:– versterking van het specifieke mededingingstoezicht op zowel de
markten van het zorgaanbod als op de verzekeringsmarkt. Hiertoe behoren onder
meer doorlichting van het huidig instrumentarium en de aanpassing daarvan
en het ontwikkelen van nieuw instrumentarium ten behoeve van de marktmeester;– een krachtig voortzetten van de modernisering van de verantwoording
en verslaglegging door verzekeraars;– versterking van de Inspectie voor de gezondheidszorg op de kerntaken,
de publieke verantwoording en de structuur en organisatie op basis van het
Kabinetsstandpunt op het advies «Op weg naar gezond vertrouwen»1. Het gaat daarbij ook om de ontwikkeling van systemen
voor risicoanalyse en de concrete invulling dan wel uitbreiding van de taken
en bevoegdheden van de externe toezichthouder;– verbetering van de interne toezichtstructuren en de verantwoording
en verslaglegging bij de zorgaanbieders-/instellingen overeenkomstig de aanbeveling
van de Commissie Healthcare governance alsmede onderzoek naar de mogelijkheid
van de invoering van een verantwoordingsplicht voor individuele beroepsbeoefenaren
in de gezondheidszorg;– het ontwikkelen van early-warning criteria en -systemen voor belanghebbende
partijen (zorgverzekeraars, financiers) voor de beoordeling van de kwaliteit
van bestuur en bedrijfsvoering van zorgaanbieders/-instellingen mede in het
belang van de toegankelijkheid c.q. continuïteit van de zorgverlening;– het bevorderen van de ontwikkeling van meetbare, vergelijkbare
en toetsbare prestatiecriteria voor de beoordeling van de realisatie van te
borgen publieke belangen door de private partijen;– stimulering van regelingen van (horizontale) publieke verantwoording
van zowel zorgaanbieders/-instellingen als verzekeraars en van het toezicht
op de naleving daarvan;– het versterken, verbeteren en uitbreiden van de informatievoorziening
aan verzekerden en zorgvragers. Hiervan maakt deel uit het faciliteren van organisaties en ontwikkelingen die zich richten op versterking
van de positie en de rol van en de informatievoorziening aan de verzekerden/zorgvragers.Daarenboven is het goed te onderkennen dat juist in situaties waarin de
bestuurlijke verhoudingen en verantwoordelijkheden verschuiven, het van groot
belang is dat op elk moment duidelijkheid bestaat over de mogelijkheden en
verantwoordelijkheden van elk der onderscheiden partijen. De wetgeving zal
dat traject niet altijd even snel kunnen volgen. Beleidsmakers en toezichthouders
zullen constructief dienen samen te werken om te voorkomen dat beleidsmatig
gewenste initiatieven en ontwikkelingen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars
achterwege blijven. Mededingingsregulering en -toezicht in de zorg (nadere
uitwerking Vraag aan bod)VoorafOp 6 juli 2001 hebben de bewindslieden van VWS, met de nota Vraag aan bod, de Tweede Kamer op de hoogte gesteld van de kabinetsvisie
op de noodzakelijke vernieuwingen in het zorgstelsel. Het kabinet is van mening
dat, om het zorgaanbod beter te laten inspelen op de vraag van patiënten/consumenten,
meer nadruk gelegd moet worden op (gereguleerde) marktwerking. Deelmarktsgewijs
zal worden bezien in hoeverre deregulering wenselijk en haalbaar is en welke
rol de betrokken partijen in de nieuwe situatie moeten gaan bekleden en welke
nieuwe instrumenten nodig zijn. Uiteraard vindt de ontwikkeling naar (gereguleerde)
marktwerking plaats binnen een context waarbij realisatie van publieke belangen
als de toegankelijkheid en voldoende kwaliteit van de zorg wordt gegarandeerd.Vraag is of voor de ontwikkeling naar (gereguleerde) concurrentie in de
zorgsector de bestaande mededingingsbepalingen voldoende zijn of dat aanvullend
instrumentarium nodig is. In Vraag aan bod heeft
het kabinet toegezegd nog deze kabinetsperiode de Kamer hierover een visie
toe te sturen.Deze notitie heeft als doel deze toezegging aan de Kamer gestand te doen.
De notitie gaat met name over de regulering van en het toezicht op de mededinging
in de zorg.De opbouw van de notitie is als volgt: paragraaf één gaat
in op het hoe en waarom van mededingingsregulering en -toezicht, met name
in markten waar verantwoordelijkheden verschuiven. Daarna zal paragraaf twee
de verschillen tussen algemene mededingingsregulering en sectorspecifieke
mededingingsregulering bespreken. Vervolgens gaat paragraaf drie in op de
algemeen geldende criteria voor het kiezen voor sectorspecifieke mededingingsregels
en de mogelijke vormen van dit type regels. Daarbij wordt ook gebruik gemaakt
van de kennis en ervaring die is opgedaan in andere sectoren. Paragraaf vier
behandelt vervolgens op hoofdlijnen de marktstructuur in de verschillende
zorgmarkten en concludeert welk type sectorspecifieke mededingingsregulering
een rol kan spelen in de zorg. Daarna zal paragraaf vijf een overzicht geven
van de reeds bestaande regulerings- en toezichtconstructies in de zorg. Paragraaf
zes besluit deze notitie met een aantal conclusies rondom de gewenste mededingingsregulering
in de zorg, de organisatorische vormgeving daarvan en de stappen die gezet
moeten worden om het transitieproces in de zorg zorgvuldig te kunnen begeleiden.1. Mededingingsregulering en -toezichtLiberalisering leidt niet vanzelf tot nieuwe markten. Nieuwe markten,
nieuwe vrijheden en nieuwe verantwoordelijkheidsverdelingen vragen vaak nieuwe
vormen van regulering, zeker in de transitiefase. Op markten met effectieve
mededinging zijn de algemene mededingingsregels veelal voldoende. Maar niet
op alle markten bestaat zo'n situatie, hetgeen aanvullende regelgeving soms
wenselijk maakt, bij voorbeeld ter ondersteuning van een transitieproces naar
marktwerking of ter voorkoming van ongewenste ontwikkelingen tijdens de transitiefase.
Ter illustratie kan worden gekeken naar een aantal markten waar reeds enige
tijd geleden een transitie in gang is gezet van een situatie van (overheid)monopolie
naar een situatie met meer marktwerking tussen aanbieders. Dit is bijvoorbeeld
gebeurd in de telecommarkt en de energiemarkt. In beide gevallen heeft de
overheid ervoor gekozen – overigens deels hiertoe gestimuleerd door
regelgeving van de Europese Unie – de kans van slagen op een voorspoedige
markttransitie te vergroten door de bestaande algemene mededingingsregels
aan te vullen met sectorspecifieke mededingingsregulering die wordt uitgevoerd
door speciaal hiervoor ingestelde toezichthouders. Weliswaar per markt in
een andere vorm gegoten, maar in beide gevallen gaat het om aanvullende constructies
waarbij een «marktmeester» de ontwikkeling van de specifieke markt
nauwgezet volgt en ook wettelijke bevoegdheden heeft om waar nodig bij te
sturen.«Vraag aan bod» beschrijft het transitieproces waar de zorgsector
voor staat. Hoewel zo ongeveer alle zorgaanbieders private ondernemingen zijn,
is er absoluut geen sprake van een vrije markt. De traditionele filosofie
over de wijze waarop publieke belangen in de zorg geborgd zouden moeten worden
(centrale regulering), heeft geleid tot zeer uitgebreide regelgeving. Zoals
In 't Veld in 1999 schreef: «Er is sprake van ernstige
vormen van oversturing. Het bestaan van zowel aanbodregulering als budgetstelsels
als het scheppen van incentive-structuren voor verschillende actoren, zoals
verzekeraars en individuele beroepsbeoefenaren, leidt tot zo talrijke stuurimpulsen,
dat ze niet alle tegelijk zijn te volgen.... accumulatie van stuurimpulsen
leidt tot onvoorspelbare gebeurtenissen: ze werken ook voor verschillende
actoren niet op dezelfde manier uit. Wat zich werkelijk voltrekt, is dan ook
waarschijnlijk veel meer afhankelijk van het samenspel van deelcoalities van
actoren, die samen op decentraal niveau een min of meer acceptabel resultaat
proberen te bereiken, dan van de sturing zelf.»1De overheid heeft grote invloed op factoren als de toetreding tot de markt
en op de wijze van prijsvorming en hoogte van de prijzen op de markt. Bovendien
bepaalt de overheid via de wettelijke regeling van de aanspraken welke producten/diensten
voor bekostiging door middel van verzekeringen in aanmerking komen en stelt
zij kwaliteitseisen aan die producten/diensten.Daarnaast besluit de overheid over de hoogte van verreweg het grootste
gedeelte van de premie van de ziekenfondsverzekering die voor ongeveer tweederde
van de bevolking een verplicht karakter heeft.In de beoogde transitie verschuift het denken over de wijze waarop publieke
belangen in de zorg het best te borgen zijn. Niet langer meer staat overheidsregulering
als vanzelfsprekend borgingsmechanisme centraal. Meer en meer komen marktconforme
mechanismen, waarbij lokale partijen zelf meer verantwoordelijkheid krijgen
om de zorg in hun omgeving naar eigen inzicht te kunnen inrichten, naar voren
als instrument voor het borgen van publieke belangen in de zorg. Maar daarmee
ontstaan ook meteen vragen waar deze notitie een antwoord op tracht te geven:– Welk sectorspecifiek mededingingsinstrumentarium is, naast de
algemene Mededingingswet, nodig om de goede werking van zorgmarkten en een
ordelijke transitie naar meer marktwerking te bevorderen?– Wie moet dat instrumentarium gebruiken en hoe is de verantwoordelijkheidsverdeling
tussen uitvoeringsorgaan en de verantwoordelijke vakminister geregeld (hoe
kan de minister zijn verantwoordelijkheid voor realisatie van publieke belangen
waarmaken)?Om een start met de beantwoording van deze vragen te maken, gaat de volgende
paragraaf ingaan op de kenmerken van algemene en sectorspecifieke mededingingsregulering.
Daarbij richt deze notitie zich vooral op de zorginkoopmarkten. In de nieuw
te ontwikkelen wet op de zorgverzekering worden rechten en plichten van partijen
op de zorgverzekeringsmarkt nader uitgewerkt. Om die reden blijft de zorgverzekeringsmarkt
in deze notitie buiten beeld. 2. Wat is algemene en sectorspecifieke mededingingsregulering?Alvorens in te gaan op de wenselijkheid van sectorspecifieke mededingingsregulering
in de zorg, is enige verduidelijking van de mededingingsbegrippen wel op haar
plaats.Allereerst de algemene mededingingsregels. Deze regels zijn vastgelegd
in de Mededingingswet (Mw) van 1998. De Mw is een verbodswet en sluit daarmee
aan op de hoofdprincipes van het Europees mededingingsrecht. Verboden zijn
overeenkomsten tussen ondernemingen, besluiten van ondernemersverenigingen
en onderling afgestemde feitelijke gedragingen van ondernemingen, die ertoe
strekken of ten gevolge hebben dat de mededinging op de Nederlandse markt
of een deel daarvan wordt verhinderd, beperkt of vervalst. Voorts is het misbruik
van een economische machtspositie verboden. Ook regelt de wet een meldings-
en vergunningsplicht voor voorgenomen concentraties van ondernemingen.In bepaalde omstandigheden kunnen beperkingen van de mededinging worden
toegestaan, omdat ze -kortheidshalve- de positie van de consument op de relevante
markt ten goede komen. De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) ziet toe
op naleving van de Mw.De bepalingen van de Mw gelden voor alle ondernemers die feitelijk op
een markt actief zijn en elkaar kunnen beconcurreren. In dit verband is van
belang dat een aantal typen actoren in de zorgsector (bijvoorbeeld ziekenhuizen
en zorgkantoren), vanwege vigerende zorgregelgeving op basis waarvan de overheid
sturend en regulerend optreedt, niet beschouwd worden als ondernemers die
op een concurrerende markt opereren. Dit heeft bij voorbeeld als gevolg dat
een voorgenomen fusie tussen ziekenhuizen momenteel niet op grond van de Mw
kan worden tegengehouden.Aanvullend op de Mw kunnen er sectorspecifieke vormen van marktordening
bestaan. Daarbinnen dient een onderscheid te worden gemaakt tussen sectorspecifieke
regels die geen betrekking hebben op het tegengaan van «concurrentiebederf»
en sectorspecifieke regels die wel betrekking hebben op mededingingsbeperkend
gedrag1.Het eerste type regels betreft zaken als kwaliteitsregelgeving. Het tweede
type sectorspecifieke regels heeft betrekking op mededingingsrelevant gedrag.
Denk hierbij aan regels die betrekking hebben op marktaandelen, onderlinge
samenwerking tussen en concentraties van ondernemingen, tarieven, leveringsvoorwaarden,
toetredingsbelemmeringen e.d. Hier gelden dus vaak ook de algemene mededingingsregels.Algemene en sectorspecifieke mededingingsregels hebben beide hun eigen
mogelijkheden en beperkingen. Het algemeen mededingingsrecht heeft als kenmerk
dat het een wettelijk systeem is dat zich toespitst op een specifiek, beperkt
aantal doeleinden, dat volgens een standaard procedure wordt toegepast, en
dat het zich kan beroepen op een uitgebreide jurisprudentie en beschikkingenpraktijk2.De in de wet vastgelegde bevoegdheden en de genoemde jurisprudentie beperken
ook de mogelijkheden van de NMa. Zo kan concurrentie met alleen de Mededingingswet
niet ex ante worden afgedwongen. Zolang gevestigde ondernemingen geen misbruik
maken van machtsposities en ze de mededinging niet beperken door ongeoorloofde
afspraken of feitelijk afgestemde gedragingen, bestaat voor de mededingingsautoriteit
geen mogelijkheid (en waarschijnlijk ook geen noodzaak) om in te grijpen.
De Mw is zo beschouwd reactief van aard. Bovendien kan de nodige tijd verstrijken
alvorens de mededingingsautoriteit met een beschikking komt. Die autoriteit
heeft dus maar beperkte mogelijkheden om op voorhand in te grijpen in de structuur
van de markt. Wel houden partijen op de markt rekening met wat expliciet op
grond van de Mw verboden is, met de criteria die worden gehanteerd bij het
verlenen van ontheffingen en met de criteria voor vergunningen
ten aanzien van concentraties. In die zin heeft de Mw wel «ex ante»
effecten op marktgedragingen.Door sectorspecifieke regulering voor marktgedragingen van gevestigde
aanbieders kunnen nadere mededingingsregels worden opgelegd. Deze vormen een
aanvulling op de algemene mededingingsregels.Zo kan het wenselijk kan zijn op markten met imperfecte concurrentie in
een transitieproces wat betreft de prijsvorming verplichtingen op te leggen
wat betreft kostenoriëntatie waardoor de mogelijkheden voor kruissubsidie
verdwijnen. Daarnaast kan gekozen worden voor prijsregulering bij een dreiging
van misbruik van economische machtsposities bij (tijdelijke) onevenwichtige
marktverhoudingen, dus prijsregulering ex ante. Ook een uit oogpunt van gezonde
marktverhoudingen ongewenste concentratietendens zou, vooruitlopend op het
van toepassing worden van het hierop gerichte algemene mededingingsregiem,
via sectorspecifieke regelgeving tegengegaan of ongedaan gemaakt kunnen worden.Sectorspecifieke regelgeving kan uitgevoerd worden door een regulator.
Maar ook met zo'n regulator, die in een transitiefase ex ante prijzen kan
vaststellen of concentraties kan tegengaan, is er nog geen garantie dat daarmee
de markt «aan de gang wordt gekregen». Dat vereist namelijk ook
groei naar kwantitatief evenwichtige verhoudingen tussen de vraag naar en
het aanbod van diensten, de ontwikkeling van ondernemerschap en van een mededingingscultuur.
Een minimale voorwaarde in dit verband is dat eventuele bestaande onnodige
wettelijke toetredingsbelemmeringen voortvarend worden aangepakt.3. Criteria voor sectorspecifieke mededingingsregulering3.1 AlgemeenDeze paragraaf gaat in op de omstandigheden waaronder algemene mededingingswetgeving
voldoende is om effectieve mededinging na te streven dan wel wanneer sectorspecifieke
regulering/toezicht gewenst is.Van belang is te realiseren dat voordat een dergelijke afweging kan worden
gemaakt, het duidelijk moet zijn wat men met een markt voor ogen heeft. Met
andere woorden: hoe moet de betreffende markt er uiteindelijk uit zien? Zijn
er evenwichtige verhoudingen tussen vragers en aanbieders? Is vrije prijsvorming
mogelijk/wenselijk? Of zijn alternatieve vormen van marktwerking gewenst (zoals
concessies, benchmarking, maatstafconcurrentie)?Binnen de in gang gezette ontwikkelingen in de zorgsector ligt op dit
punt een relatie met het traject Modernisering Curatieve Zorg, met name met
het deelproject Deelmarktanalyses. Dit deelproject richt zich in eerste instantie
op het in kaart brengen van alle relevante feiten en ontwikkelingen die de
marktsituatie in een groot aantal deelmarkten van de zorg bepalen. Dit deelproject
mondt uit in voorstellen over de mate waarin deregulering en de introductie
van marktconforme mechanismen in de betreffende deelmarkten wenselijk en haalbaar
is.Welke criteria zijn nu bepalend voor sectorspecifieke mededingingsregulering
en welke mogelijkheden biedt specifieke regulering in zo'n geval? Het is niet
realistisch hier een uitputtende opsomming te willen maken. Wel is het mogelijk
om aan de hand van literatuur en ervaringen in andere sectoren een beeld te
vormen van de mogelijk instrumenten. Onderstaande tabel geeft hiervan een
overzicht. De tabel maakt onderscheid tussen drie categorieën omstandigheden,
te weten machtsposities, kostenstructuur, en overige factoren. Criteria voor en mogelijke vormen van sectorspecifieke
mededingingsregels Criteria Mogelijke sectorspecifieke mededingingsregels Machtsposities • Toetredingsbarrières die onvermijdelijk
zijn en blijven bestaan • Prijsregulering •
Toetredingsregulering • Gedragsregels • Hoge overstapkosten voor afnemers • Prijsregulering • Gedragsregels • Transparantievergroting • Te weinig consumenten of te weinig kennis
bij consumenten aanwezig• Prijsregulering
i.c.m. kwaliteitsregels • Transparantievergroting • Organiseer countervailing
power  Kostenstructuur • Investeringen in activa met lange levensduur Geef redelijk vooruitzicht in terugverdienen kosten   Overig • Aantal te verwachten disputen bij algemene
mededingingswet is hoog Beperk zoveel mogelijk
onduidelijkheid in de regels • Overwegingen t.a.v. inkomensverdeling PrijsreguleringBron: NERA 2000Met dit instrumentarium is vooral ervaring is opgedaan bij de liberalisatie
van netwerksectoren1. De inzet van dit instrumentarium
is in die sectoren, komende uit een positie van overheidsmonopolie, van het
begin af aan gericht geweest op de creatie van markten. De uitgangspositie
in de zorgsector is echter wezenlijk anders. Dat betekent ook dat het niet
in de rede ligt zonder meer alle instrumenten te kopiëren naar de zorgsector.
De in de tabel genoemde omstandigheden en instrumenten kunnen worden gezien
als een soort«maatlat» waarlangs karakteristieken van specifieke
markten kunnen worden gelegd. Paragraaf 4 gaat daarop in.3.2 MachtspositiesVeel van de in de tabel genoemde criteria hebben te maken met het bestaan
van marktmacht. Toetredingsbelemmeringen die niet eenvoudig kunnen worden
verwijderd, het bestaan van hoge «overstapkosten» en te weinig
«consumentenmacht» betreffen alle situaties waarin de bestaande
aanbieders een machtspositie hebben die zij zouden kunnen misbruiken, veelal
ten koste van de afnemer/consument.ToetredingsbelemmeringenVeelal wordt gesteld dat bij het bestaan van machtsposities sectorspecifieke
mededingingsregulering kan helpen de markt op gang te krijgen. Toch is dat
alleen noodzakelijk indien de toetreding van nieuwe aanbieders tot de markt
structureel wordt bemoeilijkt. Immers, wanneer de toetreding tot de markt
relatief eenvoudig is, mag worden verwacht dat een monopolist die misbruik
maakt van de machtspositie die hij bekleedt, binnen korte tijd «gezelschap»
krijgt van nieuwe toetreders die ook hun deel van de markt zullen opeisen.
Overigens impliceert dit meteen dat het wegnemen van toetredingsbelemmeringen
waar mogelijk één van de voornaamste instrumenten is om de concurrentie
op de markt op gang te krijgen.Anders is het als toetredingsbelemmeringen tot de markt niet eenvoudig
zijn te verwijderen. Dat kan het geval zijn bij activiteiten die een hoge
kapitaal- of kennisintensiviteit kennen. Wanneer daarbij de omvang van de markt eenvoudigweg niet groot genoeg is om verschillende bedrijven
overeind te houden zonder dat de voordelen van concurrentie worden overschaduwd
door hoge kosteninefficiëntie (verspilling), kan een monopolistische
situatie heel goed verdedigbaar zijn. In zo'n situatie kan sectorspecifieke
regulering gewenst zijn. Van belang is daarbij te realiseren dat het doel
van dit type regulering niet meer gericht is op het creëren van markten.
Immers, in dit soort gevallen wordt concurrentie juist buiten spel gezet en
gaat het er meer om misbruik van machtsposities te voorkomen via regulering
van het aanbod.Het kan raadzaam zijn het gedrag van partijen met een machtspositie op
bepaalde punten te reguleren. Dit is vooral het geval als zo'n partij zijn
machtspositie kan misbruiken. Dit type regulering kan bestaan uit (meerdere
vormen van) prijsregulering. De meest strakke vorm van prijsregulering is
die waarbij de overheid of de toezichthouder zelf de prijzen vaststelt. Andere,
lossere, vormen van prijsregulering zijn bijvoorbeeld vaststelling van maximumprijzen
of het stellen van de voorwaarde dat de prijs die de onderneming zelf bepaalt,
kostenconform moet zijn. Kostenoriëntatie wordt bijvoorbeeld toegepast
in de telecomsector en in de energiemarkt. Zo is ten aanzien van de toegang
tot telefoonnetwerken of toegang tot het gasnetwerk geregeld dat de prijzen
die de netwerkbeheerder in rekening brengt kostengeoriënteerd moeten
zijn. Deze norm is niet verder ingevuld. Dit laat vanzelfsprekend meer vrijheid
aan de onderneming als het gaat om prijsstelling dan de andere vormen van
regulering. Toepassing van kostenoriëntatie vraagt echter wel duidelijke
richtlijnen over welke typen kosten in de kostprijsbepaling meegenomen moeten
worden (om te veel marmer in de gang te voorkomen).Overigens hoeft prijsregulering niet altijd betrekking te hebben op maximering
van prijzen. Ook minimumprijzen kunnen soms gewenst zijn. In het geval dat
een gevestigde aanbieder het startende ondernemers onmogelijk maakt (hoge)
startkosten door te berekenen door onder de kostprijs te werken, kan minimumprijsregulering
een middel zijn om concurrentie te bevorderen.Naast toetredings- en prijsregulering is het ook mogelijk om andere gedragsregels
voor marktpartijen op te leggen. Deze regels kunnen betrekking hebben op de
verplichting tot het verlenen van diensten aan derden (denk aan de verplichting
van universele dienstverlening voor zowel telecom- als energiebedrijven, zie
ook de bijlage) of het verplichten tot transparantie bij aanbod van die diensten.
Zo verplicht OPTA aanbieders hun tarieven op een redelijke manier kenbaar
te maken aan afnemers.Hoge overstapkostenIn bepaalde marktsituaties kan het zo zijn dat partijen hoge kosten moeten
maken om van aanbieder te kunnen wisselen. Dat kunnen kosten zijn in termen
van directe betalingen (b.v. boeteclausules in contracten), maar ook kosten
in termen van inspanning die verricht moet worden, zoals bijvoorbeeld voor
het vergaren van informatie. Immers, voordat met een nieuwe relatie in zee
wordt gegaan moet worden nagegaan wat de voor- en nadelen daarvan zijn.Hoge overstapkosten leiden tot een beschermde positie van gevestigde aanbieders
en kunnen zelfs leiden tot machtsposities. Voor zover deze machtsposities
ongewenst zijn kunnen aanvullende regels wenselijk zijn. Dat kan door het
gedrag van aanbieders te reguleren1, maar ook
door het stellen van transparantie-eisen aan het aanbod of door zelf transparantie
in de markt te (laten) brengen. Beperkte consumentenmachtEen andere oorzaak van marktmacht kan gelegen zijn in een ongelijke verhouding
tussen aanbieders en vragers, bijvoorbeeld doordat het aantal vragers te klein
is om het gedrag van de aanbieder te kunnen beïnvloeden of doordat de
productkennis tussen aanbieders en vragers ongelijk verdeeld is. Voor zover
dit soort situaties leidt tot misbruik van machtsposities door het vaststellen
van hogere prijzen, is hiervoor al iets gezegd over de mogelijkheden van sectorspecifieke
prijsregulering. Maar prijsregulering voorkomt niet het gevaar dat aanbieders
de spanning tussen kwaliteit en doelmatigheid afwentelen door het leveren
van mindere kwaliteit. Consumenten kunnen immers bij een asymmetrische verdeling
van productkennis zelf de prijs/kwaliteitsverhouding van het product onvoldoende
beoordelen. Soelaas kan worden geboden door sectorspecifieke prijsregulering
gepaard te laten gaan met (minimum-) kwaliteitseisen.Andere mogelijkheid die de regulator heeft is het organiseren van countervailing
power van de vrager. Dan kan bijvoorbeeld door kennisvergroting van de consument
(transparantie, zie ook overstapkosten), of door consumenten niet zelf te
laten opereren op de markt, maar deze taak neer te leggen bij een vertegenwoordiger
van de consumenten die wel voldoende tegenwicht kan bieden aan de aanbieder.3.3 KostenstructuurIn een aantal gevallen/markten zijn hoge investeringskosten noodzakelijk
om aan de vraag te kunnen voldoen. Veelal kunnen deze kosten pas op langere
termijn worden terugverdiend. Indien ondernemers onvoldoende zeker zijn dat
deze investeringskosten worden terugverdiend, bijvoorbeeld doordat de termijnen
waarover contracten worden afgesloten over het algemeen kortlopend zijn of
doordat de omvang van de vraag naar het product onduidelijk is, kan dit leiden
tot terughoudendheid bij investeerders met als gevolg een tekortschietend
aanbod. Wanneer de beschikbaarheid van voldoende aanbod een publiek belang
is en de markt hierin niet kan voorzien, kan de overheid in dit soort gevallen
meer zekerheid aan aanbieders bieden dat zij de investeringskosten ook zullen
terugverdienen. Dat kan bijvoorbeeld door het garanderen van langlopende contracten
of door afzet-/budgetgaranties (met doelmatigheidsprikkels).3.4 Overige factorenHet NERA rapport noemt nog twee andere criteria voor sectorspecifieke
regulering. Eén daarvan betreft het aantal te verwachten disputen bij
de bestaande mededingingswetgeving. Als, gezien de huidige marktomstandigheden,
verwacht mag worden dat herhaald overtreding van de Mededingingswet waarschijnlijk
zal worden, dan is het raadzaam meer duidelijkheid te scheppen over wat nu
precies wel en niet mag. Dit kan allereerst door de reikwijdte en de invloed
van de Mededingingswet te verhelderen. De NMa heeft inmiddels Richtsnoeren
voor de zorgsector opgesteld waarin duidelijk wordt gemaakt wat niet, maar
ook wat wel kan en mag in de zorgsector als het gaat om mededingingsrelevant
gedrag. Een andere mogelijkheid om een grote hoeveelheid disputen te voorkomen
is via aanvullende, sectorspecifieke mededingingsregulering. Daarbij kan worden
gedacht aan een heldere definitie van economische machtsposities met daaraan
gekoppeld gedragsregels voor partijen met een machtspositie. Iets dergelijks
is bijvoorbeeld gebeurd in de telecomsector. Om de markt «open te breken»
is daar wettelijk bepaald dat een marktaandeel van 25% duidt op een positie
met dominante marktmacht, waarbij additionele regelgeving van toepassing is.
Deze regelgeving betreft bijvoorbeeld eisen ten aanzien van kostengeoriënteerde
prijzen, verplichte toegang tot het netwerk, eisen aan transparantieverschaffing
en non-discriminatievereisten.Afhankelijk van de vooruitzichten over de toekomstige ontwikkeling van
de markt, kan worden overwogen dit type regelgeving van tijdelijke aard te
laten zijn.Het mag duidelijk zijn dat op dit punt een goede afweging gemaakt moet
worden tussen heldere regels enerzijds en het voorkomen van teveel regels
anderzijds. De hoeveelheid regels mag immers niet te
overheersend worden bij de bepaling van het gedrag van een marktpartij.Een ander aspect is dat vaak sectorspecifieke regels uit geheel andere
hoofde dan marktcreatie worden gesteld. Duidelijk voorbeeld is de politieke
afweging tussen inkomensbeleid en economische efficiëntie. Bij zo'n afweging
kunnen politieke doelen de uitkomst van deze afweging bepalen in plaats van
de economische kosten en baten. Prijsregulering is in dat geval een veelvuldig
gebruikt politiek instrument.4. Marktstructuur zorgmarktenParagraaf drie is ingegaan op de lessen die uit andere sectoren kunnen
worden geleerd rondom de wenselijkheid van sectorspecifieke mededingingsregulering
in het algemeen. De vervolgvraag is dan welke vormen van sectorspecifieke
regulering in de zorg wenselijk zijn. Daarover gaat deze paragraaf.4.1 MarktstructurenAllereerst bestaat de behoefte aan een goed beeld van de bestaande situatie
op de verschillende zorgmarkten. Zoals deze notitie eerder beschreef is in
de loop van 2001 een start gemaakt met het in kaart brengen van deze marktkenmerken
in het project «Deelmarktanalyses». Voor een groot aantal deelmarkten
in de curatieve zorg en voor de thuiszorg wordt een dynamische «foto»
gemaakt van zaken als de feitelijke omvang van vraag en aanbod en de verwachte
ontwikkeling hierin, bestaande toetredingsbelemmeringen, het waarneembare
gedrag van marktpartijen, bestaande incentivestructuren, de in het geding
zijnde publieke belangen en de mogelijkheden om meer marktconforme mechanismen
te introduceren.Het mag helder zijn dat een visie op de wenselijkheid van eventuele sectorspecifieke
mededingingsregulering en de mate waarin die zou moeten worden toegepast afhankelijk
is van de uitkomsten van de deelmarktanalyses. Desalniettemin kunnen aan de
hand van een eerste schets van een aantal deelmarkten, zoals opgenomen in
«Vraag aan bod» al wel enige conclusies worden getrokken. Immers,
ondanks dat de quick scan geen compleet beeld van de verschillende deelmarkten,
maakt hij al wel duidelijk dat zelfs bij een globale duiding van de markten
zowat alle vormen van marktfalen wel ergens in één of meer zorgmarkten
voorkomen. Dat maakt het gewenst de daarbij behorende mogelijkheden van sectorspecifieke
regulering open te laten. Daarmee is overigens niet gezegd dat de overheid
per definitie gebruik moet maken van deze reguleringsmogelijkheid,
maar wel dat ze dat kan als het nodig is. Ter
illustratie zullen hieronder de eerder genoemde criteria worden voorzien van
voorbeelden in enkele zorgmarkten.MachtspositiesIn een aantal zorgmarkten, zoals de huisartsenzorg of de ziekenhuis-/medisch
specialistische zorg is op dit moment het aanbod schaars. In combinatie
met het gegeven dat toetreding niet eenvoudig is door een hoge kennisintensiteit
van het product, een beperkt aantal opleidingsplaatsen (door de overheid gereguleerd),
belemmeringen die ofwel door de overheid ofwel door beroepsgroepen zelf worden
opgelegd1 of door een hoge kapitaalintensiteit,
kan worden geconcludeerd dat op een aantal markten machtsposities aan de aanbodkant
bestaan. Op andere deelmarkten zoals bijvoorbeeld de ambulancezorg, is ook
sprake van regionale machtsposities, voornamelijk doordat gezien de aard van
de zorg van nature sprake is van een monopoliepositie van de aanbieder. Daarbij
is de countervailing power van consumenten, mede door de hoge kennisintensiteit
van het product, de spoedeisendheid van de hulp of door de hoge emotionele
waarde die men aan zorg hecht, laag. Zoals gezegd kan dit leiden tot de noodzaak
om (op zijn minst tijdelijk) gedrag van aanbieders en prijszetting te reguleren.
Tevens is kwaliteitsbewaking aan de orde en kan de overheid activiteiten ontplooien
om de kennis en de macht van consumenten te vergroten, bijvoorbeeld door voorlichting
of door het organiseren van vormen van countervailing power (verzekeraars).
Tegelijkertijd is het zaak om daar waar mogelijk oorzaken van marktfalen weg
te nemen, bijvoorbeeld door uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen,
het bestrijden van door de sector zelf opgeworpen toetredingsbelemmeringen
of door vergroting van de transparantie over de geleverde producten en diensten
en de daarbij behorende prijzen daar waar partijen daar zelf niet of onvoldoende
toe in staat zijn.KostenstructuurIn een aantal markten zijn de kapitaalkosten hoog. Zo hoog, dat in redelijkheid
kan worden afgevraagd of hier niet eigenlijk sprake is van een vorm van natuurlijk
monopolie. Dat geldt bijvoorbeeld voor de delen van de algemene ziekenhuiszorg
of de academische ziekenhuiszorg. In dit soort markten is marktwerking op de markt niet een voor de hand liggende optie om publieke
belangen als kwaliteit of toegankelijkheid te borgen. Marktordening vanuit
de overheid (toetredingsbeleid), in combinatie met gedragsregulering (b.v.
universele dienstverlening in de vorm van een soort contracteerplicht voor
aanbieders) zijn dan voor de hand liggende mogelijkheden voor sectorspecifiek
mededingingsbeleid. Maar let wel: doel van dit beleid is niet meer zozeer
gericht op de creatie van markten maar op directe aanbodregulering ter borging
van publieke belangen.Aantal te verwachten disputen en inkomensaspectenIn 1998 is de Mededingingswet in werking getreden. Bij de inwerkingtreding
werd de toezichthouder op de Mededingingswet, de NMa, geconfronteerd met ruim
1100 ontheffingsverzoeken2. Ongeveer 30% daarvan
had betrekking op de zorgsector. Al deze ontheffingsverzoeken hadden tot doel
bestaande praktijken binnen de zorgsector die niet in overeenstemming zijn/waren
met de letter of de geest van het kartelverbod van de Mededingingswet, buiten
de werking van dit kartelverbod te houden. Het heeft de NMa ruim drie jaar
gekost om over deze ontheffingsverzoeken een oordeel uit te spreken. Uit het
grote aantal ontheffingsverzoeken vanuit de zorg blijkt dat op grote schaal
de bereidheid bestaat om gevestigde posities en belangen binnen de zorg te
«verdedigen» tegen de invloed van de mededingingswetgeving. Overigens
is inmiddels met veel organisaties van aanbieders van zorg een oplossing bereikt
en zijn veel onnodig de mededinging beperkende afspraken geschrapt. Met het
oog op het bieden van helderheid over wat in de zorgsector wel en niet is
geoorloofd vanuit de optiek van de Mededingingswet heeft de Nma, zoals eerder
vermeld, Richtsnoeren voor de zorg opgesteld. Daarnaast kan uiteraard worden
bezien of er een noodzaak bestaat om, al dan niet via sectorspecifieke
mededingingsregels, het geoorloofde gedrag van partijen ex ante nader af te
bakenen.Overwegingen rondom de negatieve economische effecten van een te hoge
collectieve lastendruk in combinatie met inkomenspolitieke overwegingen, hebben
in het verleden vaak invloed gehad op de beleidsmatige aansturing van de zorgsector.
Met name een beheerste premiestelling van de zorgverzekeringen, en daarmee
ook de beheersing van de daaraan ten grondslag liggende uitgavenontwikkeling
in de zorg, is een belangrijk politiek gegeven geweest en zal dit naar verwachting
ook blijven. In «Vraag aan bod» is dan ook een schets gegeven
van het mogelijke beheersingsinstrumentarium voor de collectieve zorguitgaven
in een meer vraaggericht sturingssysteem. Genoemd zijn bepaling van het aansprakenpakket,
van de premiestructuur in de basisverzekering, een (gemaximeerde) eigen bijdrage
alsmede gedragsregels voor zorgverzekeraars (zorgplicht/acceptatieplicht).
Ook dergelijke regels beïnvloeden het mededingingsgedrag van partijen.4.2 Sectorspecifieke regulering en de zorgsectorHet bovenstaande in ogenschouw nemend zal toezicht op het naleven van
de Mededingingswet in ieder geval voorlopig niet voldoende zijn om in de zorgsector
de gewenste marktwerking van de grond te krijgen c.q. een overgang naar meer
markt evenwichtig te laten plaatsvinden. De overheid zal daar een actievere
rol moeten vervullen in de vorm van sectorspecifieke mededingingsregulering.Geredeneerd vanuit de invalshoek van het op gang brengen van markten en
een ordelijk verlopend transitieproces liggen daar de volgende taken:– Wegnemen toetredingsbelemmeringenDenk hierbij bijvoorbeeld aan uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen
(taak minister van VWS in overleg met de minister van OCW), het doorlichten
van de VWS-regelgeving op onnodig mededingingsbelemmerende elementen (taak
VWS) of aan het bestrijden van kartelafspraken binnen de sector die kunnen
leiden tot «oneigenlijke» toetredingsdrempels (taak NMa op grond
van de Mededingingswet). In dit kader is ook de notie van de RVZ1 interessant dat het toestaan van het winstoogmerk in de zorg kan bijdragen
aan versnelling van de toetreding van zorgaanbod en vergroting van de keuzemogelijkheden
van patiënten.– Prijsregulering Deze kan, zeker bij onevenwichtige verhoudingen
tussen verzekeraars en zorgaanbieders, noodzakelijk blijven bij de introductie
van meer vrijheid van partijen. Daarbij moeten prijzen zoveel mogelijk gebaseerd
zijn op reële kostprijzen, onder meer om «cherry-picking»
te voorkomen. Verschillende vormen van prijsregulering, van zwaar naar licht
en verschillend per deelsector, zijn daarbij voorstelbaar. Enkele voorbeelden:• punttarieven• maximum-/minimumtarieven• eis van kostenoriëntatieDaarnaast kan er behoefte zijn aan één of andere vorm van
geschilbeslechting indien tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar tijdens
de onderhandelingen geen overeenstemming wordt bereikt over een tarief of
een prestatiebeschrijving. In dat geval is het zaak dat de geschilbeslechter
(ZBO) een bindende uitspraak kan doen over het onderling te hanteren tarief
dan wel de prestatiebeschrijving.Invalshoek bij het stellen van prijsregels is de mate waarin het waarschijnlijk
is dat partijen zonder nadere regelgeving misbruik zullen maken van economische
machtspositie. Daarbij is het zaak voortdurend bewust te blijven van het feit
dat een zo licht als mogelijk prijsregime het meest wenselijk is voor het
op gang krijgen van markten. Voortdurende marktmonitoring is
dan ook noodzakelijk om het meest wenselijke regime te kunnen vaststellen.– Gedragsregulering• TransparantievergrotingDenk daarbij aan zaken als het opleggen van transparantie-eisen aan zowel
de administratie, de producten en de prijs(vorming) van zorgaanbieders en
verzekeraars. Ook het stellen van eisen aan de (minimale) inhoud van contracten
behoort hiertoe.• AanbodgarantiesZeker in geval van schaarste aan de aanbodkant schept de zorgplicht voor
verzekeraars een behoorlijke machtspositie voor aanbieders van zorg. Gebods-
of verbodsbepalingen, zoals bijvoorbeeld een (tijdelijke) contracteerplicht,
kunnen worden overwogen wanneer zorgaanbieders hun diensten niet willen aanbieden
in vormen van noodzakelijk geachte zorg maar wel in overige zorgvormen. Ook
kan overwogen worden in die gevallen zorgaanbieders hun collectief gefinancierde
studiekosten te laten terugbetalen. Soortgelijke constructies bestaan ook
in andere bedrijfstakken. Nadere studie naar de haken en ogen van een dergelijke
vormen van regulering in de zorg is gewenst.• Verdergaande concentratiereguleringEén van de drie pijlers van de Mededingingswet betreft een meldings-
en vergunningsplicht voor voorgenomen fusies. De NMa toetst daarbij of een
voorgenomen fusie leidt tot een onwenselijke machtspositie en heeft de bevoegdheid
zo'n fusie eventueel te verbieden. Overigens hanteert de NMa voor de meldingsplicht
minimumomzetgrenzen waar veel voorgenomen fusies in de zorgsector (met veel
lokale en regionale markten) onder blijven.De NMa kan alleen fusies tegenhouden in situaties waar al sprake is van
een «voldoende» mate van mededinging of bij duidelijke perspectieven
daarop. In die gevallen waar van overheidswege daadwerkelijke mededinging
(nog) is uitgesloten of door een samenstel van overheidsmaatregelen de totstandkoming
van een marktsituatie wordt belemmerd, is het toezicht van de NMa van beperkt
belang1. Zeker in de transitiefase kan het gewenst
zijn toch voorgenomen fusies te kunnen verbieden, indien deze (dreigen te)
leiden tot ongewenste dominantie op de te ontstane relevante markt. Voorkomen
moet immers worden dat op het moment dat wel effectieve mededinging ontstaat,
deze mededinging door eerdere fusies effectief reeds is beperkt. Daarbij kan
meteen een aparte (lagere) omzetgrens worden geformuleerd waarboven voorgenomen
fusies in de zorgsector aangemeld (en getoetst) moeten worden. Deze vorm van
fusieregulering dient wettelijk te worden vastgelegd.Een verdergaande mogelijkheid is om een toezichthouder de bevoegdheid
te geven een splitsing van ondernemingen voor te schrijven ingeval een proces
van fusie of concentratie van zorgaanbieders uit het verleden leidt of heeft
geleid tot ongewenste dominantie op de relevante markt. Vanwege de ingrijpendheid
van zo'n maatregel kan dit instrument alleen als ultimum remedium kunnen worden
ingezet en onder zeer strikte voorwaarden (aangetoond herhaald misbruik van
een economische machtspositie). Ook deze bevoegdheid dient wettelijk vastgelegd
te worden. De noodzaak en de mogelijkheid van deze vergaande optie vergt nadere
bestudering.Nogmaals zij benadrukt dat daarmee niet is gezegd dat al deze taken en
bevoegdheden in alle deelmarkten even intensief opgepakt moeten worden. Niet
alle deelmarkten zijn immers hetzelfde. De invalshoek waarmee de reguleringsmix
wordt ingezet zal moeten veranderen. In die sectoren waar de
overheid marktwerking kansrijk acht, zal het beschikbare instrumentarium ingezet
moeten worden met als doel om markten te creëren. Daarbij past een parallelle
doelstelling van kostenbeheersing niet.Alvorens de vraag te kunnen beantwoorden wie nu welke reguleringstaken
in de zorg moet uitvoeren, is het zaak eerst helder voor ogen te hebben welke
taken reeds zijn belegd binnen de zorgsector en via welke structuur. Vandaar
dat de volgende paragraaf zal ingaan op de huidige regulerings- en toezichtsstructuur
in de zorg, waarbij aandacht zal worden geschonken aan de taken en bevoegdheden
van de verschillende bestuursorganen en toezichthouders in de zorg.5. Bestuursorganen en toezichthouders in de zorgEen belangrijk kenmerk van de huidige organisatie van de gezondheidszorg
is dat veel bestuurlijke en daarmee verbonden controlerende of toezichthoudende
taken zijn opgedragen aan zelfstandige bestuursorganen. Deze ontlenen alle
hun taak aan de wet maar hebben eigen verantwoordelijkheden en bevoegdheden
ook op het controlerende en toezichthoudende vlak. De vijf belangrijkste zogenoemde
zorg ZBO's zijn:– Het College voor zorgverzekeringen (CVZ)– Het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ)– Het College tarieven gezondheidszorg (CTG)– Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ)– Het College sanering ziekenhuisvoorzieningen (CSZ)Daarnaast is er ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), die direct
ressorteert onder de minister van VWS. De huidige taken, bevoegdheden, positie
en wettelijke regeling van deze organen komen hieronder aan de orde.Het College voor zorgverzekeringen (CVZ)De oorsprong van het toezicht op de sociale ziektekostenverzekeringen
ligt in de voormalige Ziekenfondsraad, waarin de bestuurs- en toezichtfunctie
gezamenlijk waren ondergebracht. Op 1 juli 1999 is de Ziekenfondsraad omgevormd
tot het College voor zorgverzekeringen (CVZ) en is de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie
(CTU) als zelfstandig bestuursorgaan ingesteld.1
Op 1 april 2001 is de verzelfstandiging van de toezichthouder afgerond met
de instelling van het College van toezicht op de zorgverzekeringen (CTZ).2 Beide organen kennen een eigen bestuur. Het CVZ en het
CTZ leggen jaarlijks een werkplan respectievelijk toezichtplan met een bijbehorende
begroting ter goedkeuring voor aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport. Beide colleges leggen eveneens jaarlijks verantwoording af aan de
Minister over het gevoerde beleid. Het CTZ brengt tevens jaarlijks een rechtmatigheidrapportage
over de Ziekenfondswet en de AWBZ en een rapport van bevindingen over de doelmatige
uitvoering aan de Minister en aan het CVZ uit.Het CVZ heeft een bestuurstaak; dat houdt
in dat zij bevordert dat de uitvoeringsorganen de Ziekenfondswet en de AWBZ
rechtmatig en doelmatig uitvoeren. Het CVZ stuurt de uitvoeringsorganen aan
binnen de wettelijke kaders en de beleidskaders van de Minister van VWS. Het
CVZ beschikt daarvoor over de bevoegdheid tot het stellen van beleidsregels
voor de uitvoeringsorganen. Deze kunnen betrekking hebben op goed verzekeraarschap,
de informatievoorziening, het sluiten van overeenkomsten met aanbieders en
instellingen van zorg enzovoorts. Het CVZ beheert het Algemeen Fonds Bijzondere
Ziektekosten en de Algemene Kas van de Ziekenfondswet. Zij legt over het beheer
en de inkomstenstroom van beide kassen rechtstreeks verantwoording af aan
de Minister. Het CVZ staat dus niet onder toezicht van het CTZ.
Over de toelating van nieuwe ziekenfondsen of uitvoeringsorganen AWBZ beslist
het CVZ1.Het CVZ kan, wanneer sprake is van een concern, ook de integriteit en
deskundigheid van de personen die mede het beleid van het ziekenfonds bepalen
in de beoordeling betrekken en zelfs op grond van haar oordeel daarover een
toelating weigeren. Het CVZ onderneemt actie op de signalen van het CTZ over
het disfunctioneren van de uitvoeringsorganen. Daarbij valt te denken aan
het verbinden van voorwaarden aan de toelating of in het uiterste geval, intrekking
van de toelating, het verbinden van voorschriften aan de uitvoering en tenslotte
de aanstelling van een bewindvoerder.Een andere belangrijke taak van het CVZ is het vaststellen van de budgetten
van de ziekenfondsen (verstrekkingen en beheerskosten) en van de uitvoeringsorganen
AWBZ en de zorgkantoren (beheerskosten) aan de hand van de daarvoor door de
Minister van VWS jaarlijks vast te stellen beleidsregels. Tenslotte stelt
het CVZ op verzoek van de Minister van VWS uitvoeringstoetsen op over belangrijke
beleidsvraagstukken in de uitvoering van de ziekenfondsverzekering en de AWBZ.Het College van toezicht op de zorgverzekeringenHet College toezicht is belast met het toezicht op de rechtmatige en doelmatige
uitvoering van de Ziekenfondswet en de AWBZ door de daarvoor toegelaten uitvoeringsorganen.
Het toezicht richt zich op de individuele uitvoeringsorganen en op de werking
van het systeem als geheel. Het gaat daarbij om de financiële rechtmatigheid
en ook om aspecten als rechtmatige inschrijving van verzekerden. Het doelmatigheidstoezicht
richt zich op een efficiënte en effectieve uitvoering in zijn geheel
maar ook of de uitvoeringsorganen zelf efficiënt en effectief opereren.
Het CTZ heeft de plicht het CVZ te informeren over disfunctioneren van de
uitvoeringsorganen opdat het CVZ de nodige actie kan ondernemen.Het CTZ kent een bestuursreglement, dat de Minister van VWS goedkeurt.
Dit reglement regelt de werkwijze van het bestuur en bevat onder meer bepalingen
over de orde en openbaarheid van de vergaderingen. Jaarlijks stelt het CTZ
een werkplan (toezichtsplan) en een begroting op en legt die ter goedkeuring
voor aan de Minister van VWS. In het werkplan komen speerpunten van toezicht,
themaonderzoeken en het algemene toezichtbeleid uitgebreid aan de orde; de
begroting dekt de daarmee gepaard gaande beheerskosten. Door middel van een
verslag van werkzaamheden en een financieel verslag legt het CTZ verantwoording
af aan de Minister van VWS over zijn gevoerde beleid. De regels waaraan het
College toezicht de ziekenfondsen en uitvoeringsorganen toetst zijn vastgelegd
in wetten en regelingen. Dat neemt niet weg dat het College toezicht ook oog
heeft voor de omstandigheden waaronder de regels kunnen worden toegepast.
Als de kwaliteit van de uitvoering te wensen overlaat kan het CTZ verscherpt toezicht toepassen, afhankelijk van de aard
en de ernst van de tekortkomingen. Zo kan het CTZ van het ziekenfonds of het
uitvoeringsorgaan verlangen dat het een verbeterplan opstelt. Het CTZ controleert
dan aan de hand van tussentijdse rapportages of de verbeteringen ook daadwerkelijk
plaatsvinden. Verscherpt toezicht kan ook inhouden dat het CTZ leden van directies
of raden van bestuur uitleg vraagt over het functioneren van de organisatie.Wanneer verscherpt toezicht niet toereikend is of niet tot het gewenste
resultaat leidt dan zal het CTZ moeten optreden. Daarbij zal het College geen
zwaardere middelen inzetten dan noodzakelijk is en bovendien pas wanneer vaststaat
dat andere middelen om de uitvoering alsnog in goede banen te leiden tekortschieten.
Het CTZ beschikt daarvoor over een aantal wettelijke interventiemaatregelen:– het bepalen dat uitgaven van een ziekenfonds of uitvoeringsorgaan niet verantwoord zijn en daarmee niet ten laste van de wettelijke
middelen mogen worden gebracht;– het bepalen dat een ziekenfonds of uitvoeringsorgaan wordt gekort
op zijn uitkering uit de Algemene Kas of het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten
wanneer hij op onverantwoorde wijze op zijn beheerskosten bespaart bijvoorbeeld
doordat hij de wettelijke taken niet (goed) uitvoert;– het vorderen van schadevergoeding van een bestuurder of gewezen
bestuurder veroorzaakt door nalatigheid of wanbeheer;– het geven van een aanwijzing;– het toepassen van bestuursdwang waaronder het opleggen van een
dwangsom;– het aanstellen van een bewindvoerder;– het CVZ adviseren over het geheel of gedeeltelijk intrekken van
de toelating.Evenals het CVZ heeft ook het CTZ een adviserende taak. Gaat het bij het
CVZ vooral om de besturing, bij het CTZ ligt het accent op toezicht. De Minister
van VWS kan het CTZ vragen een toezichttoets uit te voeren op voorgenomen
wijzigingen in de wet- of regelgeving. Het CTZ toetst dan of de uitvoering
van de voorgenomen wet- of regelgeving voldoende toetsbaar is. Dat betekent
in feite dat zij een oordeel geeft over de vraag of voldoende mogelijkheden
zijn, zowel voor de ziekenfondsen en uitvoeringsorganen als voor het College
zelf om de voor de beoordeling relevante informatie te verzamelen en daarover
verantwoording af te leggen. Zonodig kan het College toezicht aangeven waar,
vanuit dat gezichtspunt, de voorgenomen maatregel wijziging of aanpassing
behoeft.Het College tarieven gezondheidszorg (CTG)De positie, taken en bevoegdheden van het CTG zijn geregeld in de Wet
tarieven gezondheidszorg.Voor het ontstaan van de WTG waren, onder andere op grond van de Structuurnota
uit 1974, drie belangrijke redenen aan te geven:a. De tarieven- en honoreringsstelsels waren ondoorzichtig en niet op
elkaar afgestemd.b. De afstemming was noodzakelijk om een goed functionerend stelsel van
voorzieningen te krijgen.c. De kostenontwikkeling binnen de totale gezondheidszorg diende beheerst
te worden.De doelstellingen van de WTG liggen in het verlengde van de ontstaansredenen
van de wet:– het tot stand brengen van een evenwichtig stelsel van tarieven;– het bijdragen aan de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg;– het bijdragen aan het doelmatig functioneren van de gezondheidszorg;– het scheppen van een uniforme procedure voor de totstandkoming
van tarieven.De belangrijkste wettelijke taken van het CTG zijn:– het vaststellen van beleidsregels die het kader vormen voor de
onderhandelingen van partijen over tarieven;– het goedkeuren/vaststellen van tarieven ten behoeve van organen
voor gezondheidszorg;– het op verzoek van de Minister van VWS doen van uitvoeringstoetsen
en het op eigen initiatief signaleren van ontwikkelingen in de gezondheidszorg
die van belang zijn voor de uitvoering van de WTG. Op dit moment kent de WTG alleen nog de mogelijkheid van punttarieven
(voor de meeste instellingen) en maximumtarieven (voor vrije beroepsbeoefenaren
en een aantal instellingen zoals kraamzorg en thuiszorg), maar bij de voorgenomen
wijziging van de WTG1 wordt het mogelijk meerdere
tariefsoorten vast te stellen.Voor het vaststellen van de tarieven biedt de WTG aan het CTG de basis
om transparantievoorschriften te geven. Dit betreft dan met name bevoegdheden
op het gebied van administratie, declaratie, prijsaanduiding en informatieverstrekking
van partijen.Op basis van het bestuursreglement heeft het CTG gestructureerd overleg
met betrokken partijen ingesteld (vormgeven in de zogenoemde kamers), van
waaruit het CTG geadviseerd wordt over vast te stellen beleidsregels (en uitvoeringstoetsen).
Het CTG kent vijf kamers: de kamers I, II en III adviseren over de beleidsregels
voor de verschillende instellingen, de kamer IV en V over die voor de vrije
beroepsbeoefenaren. In de kamers zijn de belangrijkste organisaties van de
desbetreffende instellingen of beroepsbeoefenaren vertegenwoordigd, evenals
de verzekeraars. De kamervergaderingen worden voorgezeten door één
van de CTG-leden. Deze voorzitter maakt zelf echter geen deel uit van de kamer.
In het Reglement Kamers van het CTG is vastgelegd welke kamers er zijn, welke
organisaties daarin vertegenwoordigd zijn, wat de taken en bevoegdheden van
de kamers zijn, hoe er vergaderd dient te worden en op welke wijze adviezen
aan het CTG worden uitgebracht. De kamervergaderingen zijn niet openbaar.De Economische Controle Dienst (ECD) houdt toezicht op de WTG. Overtreding
van de WTG is een economisch delict, waartegen de Economische Controle Dienst
(ECD) optreedt.Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ)De taken, bevoegdheden en positie van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
(CBZ) zijn vastgelegd in de Wet ziekenhuisvoorzieningen.Het is ten algemene verboden om een ziekenhuisvoorziening te bouwen of
te exploiteren zonder vergunning van het CBZ. In het proces dat leidt tot
de afgifte van de vergunning (die geen bouwvergunning is) is een aantal stappen
te onderscheiden. De Minister van VWS legt in de verklaring de bestuurlijke uitspraak vast dat behoefte is aan voorgenomen bouw.
De verklaring bevat tevens de condities waaronder het bouwproject mag worden
uitgevoerd. Die uitwerking krijgt zijn beslag in een door het CBZ af te geven vergunning. Het CBZ toetst op bouwkundig/functionele noodzaak,
praktische uitvoerbaarheid en geraamde kosten gerelateerd aan bouwmaatstaven. Deze bouwmaatstaven stelt het CBZ vast en behoeven
de goedkeuring van de Minister. Het proces van bouwkundige beoordeling mondt
uit in een vergunningafgifte en de goedkeuring van de eindafrekening bij de
totstandkoming van de bouw.In concrete betekent dit dat de taken van het CBZ zijn:– het rapporteren aan de Minister omtrent de uitvoerbaarheid en
doelmatigheid van voorgenomen beleid met betrekking tot ziekenhuisvoorzieningen;– het geven van inlichtingen aan provincies op hun verzoek met betrekking
tot de bouwkundige en functionele staat van ziekenhuisvoorzieningen;– het gaven van advies aan de Minister over aanvragen om een verklaring– het signaleren van feitelijke ontwikkelingen op het terrein van
de infrastructuur van de gezondheidszorg Het CBZ kent een bestuursreglement.
Het stelt jaarlijks een begroting en plan van werkzaamheden op dat de goedkeuring
behoeft van de Minister van VWS. Het College sanering zorgvoorzieningen (CSZ)De taken, bevoegdheden en positie van het College sanering ziekenhuisvoorzieningen
zijn geregeld in de Wet ziekenhuisvoorzieningen en de Wet ambulancevervoer.
De belangrijkste taken van dit College zijn:– Het houden van toezicht op het saneringsproces bij ziekenhuisvoorzieningen
en het vaststellen van een eventuele subsidie, zijnde het saldo van de saneringskosten
en de baten. Een ziekenhuis of instelling dat besluit tot inkrimping of sluiting,
dient zulks tijdig aan het College te melden waardoor het College vroegtijdig
bij de zaak betrokken is.– Het uitvoeren van de planschaderegeling ambulancevervoer op analoge
wijze als de sanering van ziekenhuisvoorzieningen– Het goedkeuren van besluiten van ziekenhuisvoorzieningen tot afstoting
van onroerende zaken. Daarvoor moeten de instellingen alle voorgenomen afstoting
van onroerend goed melden aan het College dat vervolgens besluit of deze afstoting
haar goedkeuring behoeft. Het College hanteert daarbij een goedgekeurd toetsingskader.– Het samen met het CTG inzetten van de deskundigheid bij herstructurerings-
en saneringsoperaties bij instellingen. Het daarbij onder meer om het vaststellen
van de precieze aard van de problematiek en het vervullen van een regiefunctie.
Uitgangspunt daarbij is dat het CSZ zich concentreert op de financiële
problematiek die het gevolg is van capaciteitsvermindering/sluiting en dat
het CTG zich concentreert op de financiële problematiek die het gevolg
is van andere oorzaken.Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)De Inspectie voor de Gezondheidszorg ziet toe op de volksgezondheid, zowel
op de zorgsystemen als op de geleverde zorg. De Inspectie rapporteert en adviseert
hierover aan overheden en betrokkenen. De IGZ is een zelfstandig onderdeel
van het ministerie van VWS.De taken en publiekrechtelijke bevoegdheden van het Staatstoezicht zijn
wettelijk vastgelegd in de Gezondheidswet van 1956. Deze Gezondheidswet geeft
in artikel 36 aan welke kerntaken de Inspectie uitvoert: a. het handhaven
van de wettelijke voorschriften op het gebied van de volksgezondheid; b. het
uitbrengen van adviezen en het verstrekken van inlichtingen aan de Minister
en de Directeur-Generaal van de Volksgezondheid, op verzoek of uit eigen beweging.
Deze adviezen hebben betrekking op vraagstukken op het gebied van volksgezondheid.De aandacht van de IGZ is sterk gericht op kwaliteitsborging van het zorgproces.
Twee wetten, de Wet beroepsuitoefening individuele gezondheidszorg (BIG) en
de Kwaliteitswet zorginstellingen spelen daarbij een belangrijke rol. Niet
onbelangrijk om hier op te merken is dat de kwaliteitsregelgeving in Nederland
veel ruimte laat aan de beroepsgroep zelf om het minimum kwaliteitsniveau
te bepalen. Er is in het algemeen geen sprake van objectieve, toetsbare kwaliteitsnormen.
In mededingingstermen betekent dit dat hiermee de beroepsgroep ruimte heeft
om toetredingsbelemmeringen op te werpen. Voor zover dit om kwaliteitsreden
noodzakelijk is, hoeft dat geen probleem te zijn, maar aandachtspunt is wel
dat de domeinafbakening niet verder gaat dan strikt noodzakelijk is1.6. Conclusies6.1 Taken en instrumenten ter bevordering van een goede
werking van zorgmarkten en een ordelijke transitieOp basis van wat in de voorgaande paragrafen aan de orde is geweest, kan
worden geconcludeerd dat voor de overgang naar een meer marktconforme
situatie in zorgmarkten de volgende taken en instrumenten kunnen bestaan:– Wegnemen toetredingsbelemmeringen waar mogelijk. Daarbij kan worden
gedacht aan:• uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen;• het doorlichten van de VWS-regelgeving op onnodig mededingingsbelemmerende
elementen;• bestrijden van kartelafspraken binnen de sector die kunnen leiden
tot «oneigenlijke» toetredingsdrempels.– Prijsregulering Prijsregulering kan, zeker in de transitiefase,
een noodzakelijk instrument zijn om misbruik van machtsposities te voorkomen.
Verschillende vormen, van zwaar naar licht en verschillend per deelsector,
zijn daarbij voorstelbaar. Enkele voorbeelden:• punttarieven• maximum-/minimumtarieven• eis van kostenoriëntatie• geschilbeslechting– Gedragsregulering• Transparantievergroting• Verschaffing van aanbodgaranties• Verdergaande concentratieregulering.Paragraaf vier is uitvoerig op deze taken en instrumenten ingegaan. Wat
betreft de zorginkoopmarkten kan worden geconstateerd dat niet alle genoemde
taken kunnen worden gerealiseerd met het beschikbare instrumentarium in de
zorg (WTG, de verzekeringswetten, WZV/Wez en de Mw). Met name op het gebied
van prijs- en gedragsregulering is behoefte aan een nieuw wettelijk kader
waarbinnen deze taken en bevoegdheden consistent kunnen worden vastgelegd.
Bij het vormgeven van dit kader kan gebruik worden gemaakt van toepasselijke
bepalingen in de huidige wetgeving. Daarbij zij aangetekend dat er ongewenste
spanning kan bestaan tussen de connotatie van de bestaande wetgeving als «kostenbeheersingswetgeving»
enerzijds en de gewenste werking van het nieuwe instrumentarium anderzijds.
Het verdient daarom de voorkeur de omslag in beleidsdoelstelling en in het
hanteren van de instrumenten duidelijk te markeren. Integratie van dit nieuw
te ontwerpen wettelijke kader met de Zorgverzekeringswet is dan een mogelijk
eindperspectief. Bij de keuze voor het te ontwikkelen wettelijk instrumentarium
dient echter niet alleen het wenselijke eindbeeld een rol te spelen, maar
ook de vereisten en randvoorwaarden die uit oogpunt van beheersbaarheid, doelmatigheid
en veranderingstempo aan het transitieproces worden gesteld. Vanuit dat perspectief
komen ook andere varianten in aanmerking, waaronder de ontwikkeling van parapluwetgeving
waarin de ten behoeve van het functioneren van de sectorspecifieke regulator
benodigde wettelijke bepalingen vanuit (onder andere) WTG worden ondergebracht.
De definitieve keuze voor het meest geëigende wetgevingstraject waarin
de instelling van een sectorspecifieke regulator wordt gefundeerd, dient gemaakt
te worden in samenhang met de hieronder (paragraaf 6.3) toegelichte verkenning
naar de positionering van die regulator.Met het vormgeven van een marktregulator wordt ook aangesloten bij het
recente advies van de RVZ «Winst en gezondheidszorg»1. Ook de RVZ bepleit een actief marktmeesterschap op het vlak van mededinging,
tarieven en prijzen. De RVZ geeft ook aan dat de belangrijkste instrumenten
daartoe nu berusten bij NMa (mededinging) en CTG (prijzen). Een duidelijke
koers bij het gebruik van beide typen instrumenten is een noodzakelijke voorwaarde
voor het welslagen van de koers richting meer marktwerking in de zorg. De
RVZ benadrukt in genoemd advies dat bij het toelaten van instellingen met
winstoogmerk – naast een goed functionerende IGZ en de aanwezigheid
van basisnormen voor kwaliteit – een krachtige marktmeester
een essentiële waarborg vormt voor de publieke belangen.Binnen de randvoorwaarden die door het Europese en Nederlandse (mededingings)recht
worden gesteld houdt de minister van VWS een belangrijke rol bij de bepaling
in welke mate en in welke vorm marktwerking in een sector gewenst is en welk
instrumentarium beschikbaar is. Dit blijven politieke besluiten waarover de
minister van VWS verantwoording aan het parlement aflegt. De minister kan
bij het delegeren van de uitvoering vrijheid laten aan de sectorspecifieke
regulator. Concreet gaat het dan bijvoorbeeld om het opleggen van concrete
transparantie-eisen ten aanzien van zaken als de bekendmaking van prijzen/tarieven,
de kostprijsopbouw van de prijzen, de inhoud van het product dat wordt aangeboden,
e.d. Tevens gaat het om het vaststellen van daadwerkelijke prijzen i.g.v.
prijsregulering of het beoordelen van concentraties. Om deze taken te kunnen
vervullen zal de uitvoerder goed thuis moeten zijn in het analyseren en beoordelen
van marktsituaties. Immers, afhankelijk van de marktsituatie zal hij referentieprijzen
moeten vaststellen, moeten kunnen beoordelen waar en hoe de markttransparantie
het best kan worden vergroot of dat sprake is van (het dreigen te ontstaan
van) ongewenste machtsposities.6.2 Afbakening taken ZBO'sDe in deze notitie beschreven functies, in het bijzonder op het gebied
van de prijsregulering, raken vanzelfsprekend aan taken die in de huidige
situatie grotendeels belegd zijn bij het CTG. De gewenste vormgeving (positionering
en taakinvulling) van de sectorspecifieke regulator zal dan ook nadrukkelijk
van invloed zijn op de taak(uitoefening) van het CTG en de relatie tussen
CTG en regulator. De nadere verkenning die thans wordt gemaakt naar de positionering
van de sectorspecifieke regulator (zie paragraaf 6.3) zal op dit punt
nader inzicht dienen te verschaffen.Vanzelfsprekend verdient ook de relatie tussen de sectorspecifieke regulator
en de ZBO's die andere wet- en regelgeving uitvoeren, nadere aandacht.Allereerst bestaan er raakvlakken tussen de genoemde prijs- en gedragsregulerende
taken van de sectorspecifieke regulator en de bestuurlijke taken van het CVZ.
De activiteiten van CVZ richten zich op de uitvoering van de zorgverzekeringswet
en daarmee ook voornamelijk op het gedrag van zorgverzekeraars. Raakvlak met
de taken van de onafhankelijke sectorspecifieke regulator op de zorginkoopmarkt
ligt met name in de bevoegdheid van het CVZ om in het kader van het toelatingsbeleid
ook beslissingen te nemen over de toelating van zorginstellingen (op grond
van de ZFW/AWBZ resp. Wez) en de toelating van verzekeraars (op grond van
de zorgverzekeringswet). Dit type beslissingen van het CVZ, die overigens
gestoeld dienen te zijn op de door de minister van VWS gewenste mate van marktwerking,
beïnvloeden het speelveld van de sectorspecifieke regulator. Coördinatie
tussen toelatingsbeslissingen (m.n. capaciteit) van het CVZ en inzet van het
instrumentarium van de sectorspecifieke regulator zal blijvend aandacht behoeven.
Iets soortgelijks treedt op bij de eisen die beide organen moeten kunnen stellen
aan transparantie. Criteria voor het CVZ bij de toelating van instellingen
zijn onder meer de ordelijkheid en de controleerbaarheid van de administratieve
inrichting en de bedrijfsvoering. Tegelijkertijd is dit type transparantie
ook van belang voor beoordeling van de prijszetting van instellingen (taak
sectorspecifieke regulator). Afstemming op dit vlak zal, zeker in de overgangssituatie
van aanbodregulering naar meer vrijheid voor partijen, nodig zijn om veldpartijen
niet onnodig te belasten. De raakvlakken tussen de sectorspecifieke regulator en het College Bouw
zijn beperkt. De taken van dit college zijn met name gericht op bouwkundige
beoordeling van de zorginfrastructuur in Nederland. Daarnaast adviseert het
CBZ de minister over de spreiding van infrastructuur van de gezondheidszorg.
Op basis van onder meer deze adviezen bepaalt de minister een beleidskader
dat toetssteen is voor toelatingsbeslissingen. Het College Sanering richt
zich vooral op die zorginstellingen waar exploitatieproblemen ontstaan. De
taken van dit college zullen sterk bepaald worden door de keuzes van het kabinet
op het gebied van garanties van vergoedingen voor de infrastructuur. Naarmate
in een sector gekozen wordt voor verdergaande vormen van marktwerking, waarbij
faillissement van instellingen nadrukkelijker in beeld komt, neemt de rol
van het CSZ navenant af. Immers, in een meer marktconforme omgeving past het
niet dat de overheid structureel faillissementen voorkomt.Tenslotte is er continu een raakvlak tussen de taken van de sectorspecifieke
regulator en de taken van de IGZ. Zeker in markten die in transitie zijn,
kunnen kwaliteitseisen en economische belangen van partijen met elkaar op
gespannen voet staan. Eerder in deze notitie is bijvoorbeeld gewezen op de
mogelijkheid van door de beroepsgroep gedefinieerde kwaliteitseisen die vooral
bedoeld zijn om toetreding van nieuwe aanbieders te bemoeilijken. Daarnaast
bestaat het gevaar dat waar kwaliteitseisen niet duidelijk zijn gedefinieerd
of waar het toezicht op naleving van kwaliteitseisen onvoldoende is, prikkels
tot doelmatigheid de kwaliteit onder druk kunnen zetten. Naarmate zorgmarkten
meer geliberaliseerd worden, zullen zowel de sectorspecifieke regulator als
de Inspectie voor de gezondheidszorg oog moeten hebben voor ongewenste ontwikkelingen
in zowel kwaliteitseisen als geleverde kwaliteit.6.3 Positionering uitvoerder/toezichthouderIn Nederland zijn in principe met twee modellen van sectorspecifieke mededingingsregulering
ervaring opgedaan. Allereerst is er de onafhankelijke toezichthouder à
la de OPTA. In dit model opereert een sectorspecifieke toezichthouder zelfstandig
naast de algemene toezichthouder op de Mededingingswet. Absolute voorwaarde
voor een dergelijk model is wel dat de sectorspecifieke toezichthouder en
de algemene toezichthouder op de mededingingsregels (NMa) goede afspraken
maken over het gebruik van instrumentarium dat beide organen ter beschikking
staat en de voorwaarden waaronder welke toezichthouder optreedt. Tussen OPTA
en NMa is daarvoor een protocol afgesloten. De minister van Verkeer en Waterstaat
draagt de politieke verantwoordelijkheid voor het handelen van de OPTA, de
minister van Economische Zaken voor het handelen van de NMa.In dit verband kan er op worden gewezen dat momenteel wordt overwogen
ook de OPTA, die overigens werd opgericht toen de NMa nog niet bestond, te
herpositioneren als kamer bij de NMa.Het andere model is het kamermodel van de NMa, waarin een sectorspecifieke
toezichthouder onderdeel is van de NMa. Voorbeeld is de DTe binnen de NMa.
Onmiskenbare voordelen van dit kamermodel zijn dat mededingingsbegrippen uit
algemene en sectorspecifieke regelgeving uniform worden toegepast (dit voorkomt
competentiegeschillen) en dat efficiëntiewinsten kunnen voortvloeien
uit de meer geïntegreerde benadering. Je hoeft immers dan maar met één
organisatie «de markt op» en ook het aantal toezichthouders waarmee
de sector wordt geconfronteerd blijft zo klein mogelijk. Een ander voordeel,
specifiek van belang voor de zorgsector, is dat de NMa de afgelopen jaren
reeds veel ervaring heeft opgedaan met beoordeling van marktsituaties in de
zorgsector.Gezien het belang van voortvarendheid bij de totstandkoming van sectorspecifieke
mededingingsregulering en de wenselijkheid om daarbij de mening
van de beoogd uitvoerder van die regels te kunnen betrekken, is het zaak om
zo spoedig mogelijk een (voorloper van de) sectorspecifieke regulator van
start te laten gaan. Inmiddels is een start gemaakt met een verkenning van
de stappen die concreet gezet moeten worden om dit snel te realiseren. Vanzelfsprekend
zullen het uitgewerkte takenpakket van de sectorspecifieke regulator, de daaruit
voortvloeiende bevoegdheden en het bijbehorende instrumentarium, bepalend
zijn voor de uiteindelijke positionering1.Overigens moet duidelijk zijn dat de minister van VWS in alle modellen
verantwoordelijk is voor het handelen van een «regulator» in de
zorg. Immers, ongeacht de precieze positionering voert dit orgaan wet(ten)
uit die vallen onder de politieke verantwoordelijkheid van de minister van
VWS.6.4 Nader uitwerkingstrajectZoals hierboven gesteld is het wenselijk een zodanig wettelijk kader te
ontwerpen dat dat de hierboven genoemde instrumenten kunnen worden ingezet
door een ZBO met het oog op een zorgvuldige overgang naar meer marktwerking.
Mogelijk zijn daar instrumenten bij betrokken uit andere wetgeving.In dit kader zijn lopende wetgevingstrajecten een aandachtspunt. Op basis
van de WTG-notitie «Speelruimte en verantwoordelijkheid» is een
aantal wetgevingstrajecten in gang gezet. Te weten de herziening van het overeenkomstenstelsel,
waarover de Raad van State op het punt staat te adviseren, en de wijziging
van de WTG. Die laatste technische wijziging behelst met name het faciliteren
van het DBC-traject en het creëren van een experimenteerartikel. Ook
loopt momenteel de parlementaire behandeling van de Wez die eveneens instrumenten
bevat die betrokken zijn. Het is niet wenselijk, en ook niet nodig, de lopende
wetgevingstrajecten te onderbreken. De doelstellingen van deze trajecten en
de daaruit voortvloeiende voorstellen lopen parallel aan de in deze notitie
beoogde doeleinden.Derhalve wordt het volgende traject gekozen:– De lopende trajecten rondom Wez, overeenkomstenstelsel en WTG
worden onverminderd voortgezet;– Parallel daaraan wordt verkend wat precies noodzakelijk is om
(een voorloper van) de sectorspecifieke regulator zo spoedig mogelijk van
start te laten gaan en welke stappen noodzakelijk zijn om sectorspecifiek
mededingingsinstrumentarium in handen van dit orgaan te geven.– Vervolgens zal – uitgaande van het bestaande instrumentarium
ex WTG, Wez en ZFW/AWBZ – een samenhangend wettelijk kader voor prijs-
en gedragsregulering worden ontworpen, waarin ook de positionering van en
uitvoering door de sectorspecifieke regulator worden geregeld. BIJLAGELessen uit netwerksectorenAlgemeenNetwerkbedrijven, zoals gas, elektriciteit en post, worden traditioneel
gezien als voorbeelden van een permanent natuurlijk monopolie dat sectorspecifieke
regulering vereist. Mededinging wordt echter steeds meer geïntroduceerd
als een alternatief borgingsmechanisme voor de publieke belangen. Ofwel in
de vorm van mededinging tussen netwerken, ofwel in de vorm van mededinging
in specifieke diensten die «ontbundeld» zijn en waarvoor netwerken
een «essential facility» blijven. In beide gevallen is het nodig
om te overwegen of sectorspecifieke regels nodig zijn of dat het beter is
de algemene mededingingsregels toe te passen.Deze bijlage kijkt naar ervaringen die in netwerksectoren zijn opgedaan
qua regulerings- en toezichtsstructuur. Daarbij staan enkele vragen centraal:– Welke taken en bevoegdheden hebben sectorspecifieke marktmeesters/toezichthouders
(OPTA, DTe)?– Voor welke structuur is er gekozen en zijn alternatieven denkbaar?– Wat zijn de ervaringen die zijn opgedaan met die organen?Allereerst zal er naar de telecommunicatiemarkt worden gekeken. Vervolgens
naar de gas- en elektriciteitsmarkt. Uiteindelijk wordt gekeken welke lessen
relevant zijn voor de zorgmarkt.TelecommunicatiemarktDe telecommunicatiemarkt bestond voor de liberalisatie uit één
aanbieder die het natuurlijke monopolie had op alle telecommunicatiediensten.
De uitdaging was om meer keuzevrijheid, kwaliteit en efficiëntie te introduceren
op deze markt; echter met behoud van een goede universele dienstverlening.
Besloten is de markt te liberaliseren van een monopoliemarkt naar een markt
met effectieve concurrentie.De liberalisering van de telecommunicatiemarkt is geïnitieerd vanuit
Brussel.Deze EU-regelgeving was vrij gedetailleerd en uitgebreid. Dit heeft de
speelruimte voor de Nederlandse wetgever aanzienlijk beperkt. In de nationale
telecommunicatiewet werden relevante markten gedefinieerd (vast, mobiel, vast
& mobiel samen en huurlijnen). Dit voorkwam interpretatiekwesties. Ook
posities van aanmerkelijke marktmacht (op de vastgestelde relevante markten)
werden in de wet conform de Europese wetgeving gedefinieerd (positie met marktaandeel
van 25% werd beschouwd als een positie met aanmerkelijke marktmacht waarop
extra regelgeving van toepassing is). Het werd raadzaam geacht het gedrag
van partijen met een machtspositie op bepaalde punten te reguleren. Dit is
vooral het geval als zo'n partij zijn machtspositie kan misbruiken.Uit de telecommunicatiewet vloeiden een aantal taken en verantwoordelijkheden
voort voor de sectorspecifieke toezichthouder. De belangrijkste taak is ervoor
te zorgen dat de telecommunicatiemarkt zo snel mogelijk verandert van een
monopolie naar een markt met effectieve concurrentie. Wettelijke taken zijn
o.a. aanwijzing van aanbieders met aanmerkelijke marktmacht, beslechting van
geschillen tussen aanbieders, goedkeuring van interconnectie- en eindgebruikerstarieven,
uitgifte van verschillende telefoonnummers, bescherming van privacy.Om dit takenpakket uit te kunnen voeren werd de toezichthouder (OPTA)
uitgerust met een aantal bevoegdheden als: het opleggen van boetes, het opvragen
van inlichtingen, het stellen van regels bij geschillen, het opleggen van
kostengeoriënteerde prijzen, et cetera. Voor aanbieders met een aanmerkelijke marktmacht gelden extra verplichtingen.Deze verplichtingen gelden met name op het gebied van non-discriminatie,
transparantie en kostengeoriënteerde tarieven. Diensten aangeboden door
een aanbieder met aanmerkelijke marktmacht aan zichzelf of een dochter moeten
tegen dezelfde voorwaarden ook beschikbaar zijn voor andere partijen. Op deze
wijze wordt de toegankelijkheid van het netwerk gewaarborgd, wat belangrijk
is voor de ontwikkeling van concurrentie op de telecommunicatiemarkt.Ook voor de interconnectie- en eindgebruikertarieven geldt voor aanbieders
met aanmerkelijke marktmacht de verplichting tarieven te hanteren die kostengeoriënteerd
zijn. Op deze wijze voorkomt de OPTA dat de aanbieder zijn marktmacht uitbuit
door te hoge tarieven te vragen aan netwerkgebruiker en de consument.Universele dienstverlening werd vervolgens geborgd door in de telecommunicatiewet
op te nemen dat de netwerkbeheerder (KPN) enkele diensten (bijv. telefonie)
aan ieder moet aanbieden, tegen een centraal vastgesteld tarief (belbudget-abonnement). Hierdoor wordt de toegankelijkheid geborgd.De toezichthouder (OPTA) is in 1997 opgericht als zelfstandig bestuursorgaan
met rechtspersoonlijkheid. De Mededingingswet bestond toen nog niet en ook
de NMa was dus nog niet opgericht. Tussen de algemene toezichthouder op mededingingsregels
(NMa) en de OPTA zijn later goede afspraken gemaakt over het gebruik van instrumentarium
dat beide organen ter beschikking hebben en de voorwaarden waaronder welke
toezichthouder optreedt. Hierbij is bepaald dat de OPTA eerstaangewezen is
om een zaak te behandelen indien een beroep wordt gedaan op de Mededingingswet
of de Mededingingswet & telecommunicatiewet1.Na een van tevoren vastgestelde periode van 4 jaar is de OPTA geëvalueerd.
In het kabinetsstandpunt hieromtrent is overeengekomen om de sectorspecifieke
toezichthouder, conform het rapport Visser, in 2005 te integreren als kamer
in de NMa indien aan bepaalde voorwaarden is voldaan.Het instrumentarium van de OPTA is in verband met Europese regelgeving
aangepast. Zo is de OPTA niet meer gebonden aan wettelijk voorgeschreven maatregelen
die in een specifieke situatie moeten worden ingezet, maar kan het in zo'n
situatie kiezen uit een menu van maatregelen. Tevens wordt de interventiedrempel,
wat betreft marktmacht, voor de OPTA verhoogd naar de Europese drempels uit
het algemene mededingingsrecht. Markten staan nu in de wet omschreven, in
de toekomst bepaalt de OPTA de relevante markten zelf (net als NMa). Naast
meer flexibiliteit betekent dit meer bewijslast voor de toezichthouder. Te
strakke definiëring van markten in de wet veronachtzaamde echter de innovativiteit
in deze «snelle» sector.Gas- en elektriciteitsmarktDe liberalisering van de gas- en elektriciteitsmarkten is evenals de telecommunicatiemarkt
geïnitieerd vanuit Brussel. Zo is de Elektriciteitsrichtlijn geïmplementeerd
in de Elektriciteitswet 1998 en de Gasrichtlijn in de Gaswet. Reden voor de
liberalisering was het creëren van keuzevrijheid voor de inkoop van energie,
voor afnemers. De monopolieposities van de energieproducenten en distributiebedrijven
passen niet meer in een situatie waarbij deze keuzevrijheid dient te worden
gewaarborgd. De publieke belangen die spelen in beide markten zijn: veiligheid, betrouwbaarheid
(van energievoorziening), duurzaamheid (milieu) en doelmatigheid. Deze vier
doelstellingen vormen de achtergrond van de regulering van beide sectoren.De uitvoering van de Elektriciteitswet 1998 en het toezicht op de naleving
van deze wet is opgedragen aan de Dienst uitvoering en toezicht Energie (DTe).
Het vaststellen van leveringstarieven voor beschermde afnemers is een verantwoordelijkheid
van de Minister van EZ. DTe valt onder de verantwoordelijkheid van de minister
van Economische Zaken en is als kamer ondergebracht bij de Nederlandse mededingingsautoriteit
(NMa). De uitvoering en het toezicht op de naleving van de Gaswet is opgedragen
aan de NMa, de DTe en de minister van Economische Zaken.De energiesector kent weinig universele dienstverleningsverplichtingen
(UDV's) voor de gas- en elektriciteitssector. De leveranciers hebben tot 1-1-2004
de plicht beschermde afnemers (dit zijn kleine bedrijven en burgers) op hun
verzoek te voorzien van elektriciteit en gas tegen door de Minister van Economische
Zaken vastgestelde maximum leveringstarieven. Dat is dus een plicht van beperkte
duur. De Dte adviseert de minister over deze tarieven. Deze UDV-plicht voor
levering van energie geldt niet voor grootverbruikers1.In de regulering van de beide energievoorzieningen staan de netwerken
centraal. De Dte houdt met name toezicht op de toegankelijkheid van netwerken
voor (nieuwe) leveranciers onder gelijke voorwaarden waarop bestaande leveranciers
over het net leveren. Bij elektriciteit is sprake van gereguleerde toegang
tot het elektriciteitsnet, bij gas is er sprake van onderhandelde toegang
tot het gasnet. Daarnaast vindt toezicht plaats op de levering van gas en
elektriciteit aan beschermde afnemers, waarbij tevens sprake is van een monopolie.
Voor deze beschermde afnemers stelt Dte maximumleveringstarieven vast. Op
het vrije deel van de gas- en elektriciteitsmarkt (de levering van elektriciteit
en gas aan vrije afnemers) is het reguliere mededingingstoezicht van toepassing.Zowel de NMa als de minister van Economische Zaken hebben een aantal van
hun taken gemandateerd aan de directeur DTe. De directeur DTe heeft een aantal
bevoegdheden, waaronder het opvragen van informatie en het geven van bindende
aanwijzingen, het opleggen van tarieven en het opleggen van een last onder
dwangsom. De minister van Economische Zaken heeft de bevoegdheid aanwijzingen
te geven aan de directeur van DTe. Dit blijft voorlopig ook zo als de NMa
een ZBO wordt.De DTe dient bij haar toezicht rekening te houden met aspecten als investeringen
van bedrijven in de infrastructuur, de onmogelijkheid om infrastructuur te
dupliceren, waarborgen van leveringszekerheid. Verder is van belang: scheiden
van de energiebedrijven in een netwerkpoot en een dienstenpoot. Op deze manier
kan kruissubsidiëring beter in de gaten worden gehouden en worden marktdrempels
voor nieuwkomers weggenomen.Het type toezicht (vooral gericht op toegang) hangt dus sterk samen met
het netwerkkarakter van deze sectoren. Een instrument dat bij de toegangsregulering
van het netwerk ingezet wordt is tariefregulering. Ofwel door vaststelling
van de tariefstructuur, ofwel door richtlijnen voor tarieven, in combinatie
met het vaststellen van de tarieven zelf. Daarnaast wordt door DTe een korting
op de tarieven ter bevordering van doelmatige bedrijfsvoering vastgesteld.Het liberaliseringspad is fasegewijs opgebouwd. De energieproductie is
direct vrijgegeven en de energiedistributie wordt in fasen aan de vrije markt overgelaten1. De regering moet
voor elektriciteit nog beslissen of de volgende fase in 2004 of vervroegd
in 2003 aantreedt. (Voor deze beslissing is een platvorm versnelling energieliberalisering
opgericht waarin marktpartijen een adviserende rol hebben.) Door deze aanpak
kunnen en marktpartijen en toezichthouder groeien in hun nieuwe rol.In het eindmodel van deze sector wordt ervan uitgegaan dat de markt door
zijn netwerkkarakter te allen tijde een sectorspecifieke toezichthouder nodig
zal hebben, die toezicht houdt op de regelgeving omtrent de toegang tot de
netten. Voor dat deel van de gas- en elektriciteitswet wat geliberaliseerd
is, is het algemeen mededingingstoezicht van toepassing.De constructie van een kamer binnen de NMa wordt als nuttig ervaren. Voordelen
zijn de organisatorische eenheid (incl. uniforme interpretatie van het begrippenkader
dat wordt gehanteerd bij beoordeling van de markten) en de efficiëntiewinst
die behaald kan worden bij het binnenhalen van kennis op de markt. Ook voorkomt
deze constructie dat een sectorspecifiek toezichthouder teveel wordt «ingepalmd»
door de sector en dus niet meer onafhankelijk is.LessenIn de zorgsector kennen de markten geen netwerkkarakter. Zeker zijn er
deelmarkten te benoemen met gelijkenissen met netwerksectoren: hoge «sunk
costs» in de vorm van kennisinfrastructuur of ziekenhuizen, hoge overstapkosten,
et cetera. Daardoor zijn er hoge toetredingsdrempels; echter een netwerksector
is het niet. Dit betekent dat het eindmodel van geliberaliseerde zorgmarkten
er ook anders uit kan zien dan het eindmodel van geliberaliseerde netwerksectoren
als gas, elektriciteit en telecom.De netwerksectoren kennen een andere startsituatie: netwerksectoren komen
uit een positie van overheidsmonopolie. Op de markt is sprake van één
dominante speler omdat die het netwerk beheert. Dit is in de zorgsector meestal
niet het geval, al zijn daar ook wel degelijk machtsposities te onderkennen.Al met al betekent dit alles dat de taken van de toezichthouders uit netwerksectoren
en de toezichthouder in de zorgsector niet op voorhand identiek zijn. Taken
die door de OPTA en DTe worden uitgevoerd, zijn gericht op die specifieke
marktsituatie en kunnen niet zonder meer voor de zorgsector worden overgenomen.Toch is het nuttig om naar het toezicht in de netwerksectoren te kijken.
De belangrijkste overeenkomsten tussen semi-publieke en netwerksectoren zijn:– ze zijn in transitie– er zijn publieke belangen te borgenDaarnaast is het zaak te kijken naar de economische implicaties van de
verschillende uitgangssituaties. Zorg is dan wel geen netwerksector met een
monopolistische aanbieder, maar machtsposities, toetredingsbelemmeringen en
gebrek aan transparantie van de markt komen in beide typen markten voor.Daarom vallen enkele belangrijke lessen te trekken uit de wijze waarop
regulering en toezicht georganiseerd zijn in netwerksectoren en de reden waarom
voor een dergelijke vorm gekozen is.– Markten zijn eerst goed geanalyseerd. Daarbij is nagedacht over
het na te streven eindmodel en welke regels nodig waren. Allereerst heeft
men de markt gedefinieerd, vervolgens de publieke belangen benoemd en daarna
bezien hoe die belangen het meest efficiënt geborgd kunnen
worden. Daarbij moet worden gedacht aan belangen als: kwaliteit, toegankelijkheid,
universele dienstverlening (UDV) en bescherming gebonden afnemer.– Vervolgens is goed nagedacht over de verhouding tussen Mededingingswet
en sectorspecifieke regels. De sectorspecifieke regels worden gehanteerd tijdens
de transitie. Deze transitie is tijdelijk en dus zijn sectorspecifieke regels
dat in beginsel ook. (Indien uit het gewenste eindmodel blijkt dat toezicht
enkel door de Mededingingswet dan niet toereikend is, kan sectorspecifieke
regelgeving een duurzaam karakter hebben.) De Mededingingswet is altijd (tijdens
en na de transitie) van toepassing. Uitgangspunt is daarom dat algemeen mededingingsrecht
voor de netwerksectoren als meest geschikte raamwerk voor regulering werd
beschouwd, tenzij specifieke marktomstandigheden sectorspecifieke regulering
en toezicht noodzakelijk maken. De definitieve keuze voor algemene of sectorspecifieke
mededingingsregels is afhankelijk van specifieke omstandigheden.– Vervolgens is nagedacht over de positionering van uitvoeringstaken,
voortvloeiend uit de sectorspecifieke regelgeving, in verhouding tot de positie
van de NMa. Er zijn verschillende modellen denkbaar. Relevant uitgangspunt
is geweest: waar mogelijk toezicht bij de NMa onderbrengen (zie Rapport Visser:
Zicht op Toezicht).– Evaluatie van sectorspecifieke mededingingsregels dient regelmatig
te geschieden. Sectorspecifieke omstandigheden kunnen namelijk over de tijd
veranderen en daarmee ook de noodzaak van (tijdelijke) sectorspecifieke mededingingsregels.
(Daarnaast kan ook de effectiviteit van de regels veranderen.) Ook de positie
van de toezichthouders dient regelmatig te worden geëvalueerd, mede in
het verlengde van eventuele aanpassingen in de regelgeving.– Liberalisering mikt in netwerksectoren op zo vrij mogelijke toetreding
op de infrastructuur; instrument daarvoor is o.a. tariefregulering.– Voor de oprichting van de toezichthouder dienen er wettelijke
bepalingen te worden gemaakt over taken en verantwoordelijkheden tussen toezichthouders
onderling en tussen verantwoordelijke minister en toezichthouder(s). Daarbij
dienen ook afspraken te worden gemaakt over verantwoordingstrajecten. Informatievoorziening en transparantie (nadere uitwerking
Vraag aan bod)1. InleidingDe omslag van een aanbodgestuurd systeem naar een meer vraaggericht zorgstelsel,
heeft ook gevolgen voor de informatievoorziening. In Vraag
aan bod is aangegeven dat het daarbij gaat om informatie ter versterking
van de positie van de zorgvrager, om meer transparantie in productie van zorgaanbieders
en -verzekeraars en om informatie ter borging van de publieke belangen. Informatie
is dus van belang om te kunnen kiezen, regisseren/contracteren en verantwoorden.De doelstellingen zoals Vraag aan bod deze
ten behoeve van het omslagproces naar een decentraal vraaggericht zorgstelsel
beschrijft zijn onder meer:a. Versterking van de positie van de zorgvrager. In toenemende mate zullen
zorgvragers invloed uitoefenen op het verzilveren van hun aanspraken, zodat
meer zorg op maat tot stand komt.b. Beter functionerende zorgmarkten. De zorgsector wordt ingericht als
een zelfregulerend systeem waarin prikkels aanzetten tot flexibel, klantgericht
en doelmatig handelen.c. Borging van publieke belangen door de overheid. Daarop zijn het toezicht
en de verantwoording gericht.Deze doelstellingen resulteren in drie opgaven voor de informatievoorziening
de komende jaren:1. Ondersteunen van de zorgvrager met informatie ten behoeve van vraagsturing.2. Waarborgen, en waar nodig vergroten van beschikbaarheid van gegevens
en bevorderen van transparantie ten behoeve van het functioneren van zorgmarkten.3. Ontwikkelen van een raamwerk van indicatoren ten behoeve van toezicht
op en verantwoording over publieke belangen.Deze notitie gaat nader in op de inrichting van de informatievoorziening
in de komende jaren. De drie opgaven komen nader aan bod in § 2,
waarna § 3 ingaat op de uitwerking van de informatievoorziening.
§ 4 schetst de lopende ontwikkelingen en nieuwe ontwikkelingsprojecten.2. Drie opgaven voor de informatievoorziening2.1 Opgave één: ondersteunen van de zorgvragerIn de nota Met zorg kiezen1
is het belang van een goede informatievoorziening voor patiënten/consumenten
verwoord. Om mensen meer keuzemogelijkheden te kunnen geven, is meer zicht
vereist op de beschikbare zorg, de kwaliteit van die zorg, de zorgverzekeringen
en de dienstverlening van zorgverzekeraars. Ook behoefte aan informatie over
ziekte en gezondheid speelt een rol. Deze informatie moet betrouwbaar, toegankelijk
en actueel zijn. Voorts dient deze informatie aan te sluiten bij de eigen
vragen en preferenties van zorgvragers. Drie zaken verdienen daarbij bijzondere
aandacht, namelijk:– de informatiebehoefte van zorggebruikers– de toegankelijkheid van informatie– de mogelijkheden tot vergelijking.Informatiebehoefte van zorggebruikersConsumenteninformatie is nodig om te kunnen kiezen. Zorgvragers hebben
behoefte aan min of meer feitelijke informatie over de beschikbaarheid van
het zorgaanbod, bijvoorbeeld naar tijd en plaats. Het is van belang dat die
informatie beter gaat aansluiten bij de voorkeuren en preferenties van mensen.
Veel informatie die nu wordt gegenereerd en aangeboden over ziekte en gezondheid,
medische behandelingen of over de kwaliteit van de zorg dan wel zorgverzekeringen
is gemaakt voor en door professionals in deze sector. Het louter openbaar
maken van «productiecijfers» dan wel technische informatie over
medische handelingen maakt de zorg voor zorgvragers niet zonder meer relevant
en transparant.Eerste stap is dan ook om beter zicht te krijgen op wat mensen willen
weten. Op basis van deze kennis kunnen kwaliteitscriteria vanuit het perspectief
van de zorggebruiker worden opgesteld. Dit zijn criteria die inhoud geven
aan de kwaliteit van producten en diensten van bepaalde zorgsectoren vanuit
het perspectief van specifieke doelgroepen; met name mensen met een chronisch
aandoening zijn goed in staat kwaliteitscriteria te benoemen. Patiënten/consumentenorganisaties
spelen bij dit ontwikkelingsproces een belangrijke rol. Zij kunnen daarnaast
ook een rol spelen bij het ontsluiten van meer subjectieve informatie, zoals
tevredenheidsonderzoeken of ervaringen van andere patiënten bij een bepaalde
behandeling.Toegankelijkheid van informatieOm te kunnen voorzien in de informatiebehoefte van zorggebruikers is het
van belang dat de komende jaren initiatieven in samenhang worden ontwikkeld,
zodat de consument zicht houdt op het informatieaanbod. Het toegankelijk maken
van informatie is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van partijen in de
zorg, daartoe zo nodig gefaciliteerd door de overheid.Hoewel schriftelijke informatie van groot belang blijft, biedt het internet
mogelijkheden om informatie te ontsluiten en ter beschikking te stellen aan
burgers. Daartoe worden op dit moment al een aantal mogelijkheden geboden.
De Gezondheidskiosk bijvoorbeeld biedt op het internet een «portal»
waar wordt verwezen naar de sites van organisaties die betrouwbare informatie
aanbieden. Op die wijze kan de Gezondheidskiosk uitgroeien tot een plek op
het internet die toegang biedt tot betrouwbare consumenteninformatie over
zorg en verzekeringen. Op een breder terrein vervult Vraagwijzer een soortgelijke
rol, maar dan voor vormen van maatschappelijke en overheidsdienstverlening.
Dit initiatief beoogt mensen op lokaal niveau een loket geven waar zij hun
vraag kunnen formuleren.Ook op een andere wijze is toegang tot informatie van belang, namelijk
informatie over de patiënt zelf. In toenemende mate is sprake van zorgketens
waarbij diverse zorgaanbieders zich samen richten op de hulpverlening aan
de patiënt. Om de zorgvrager voldoende ruimte te geven zich in die keten
te bewegen, en voor een adequaat functioneren van die keten, is het van belang
dat verschillende hulpverleners toegang hebben tot de voor hen noodzakelijke
gegevens. Het elektronisch patiënten dossier (EPD) kan daartoe mogelijkheden
bieden, mits voldaan is aan randvoorwaarden om te komen tot een zorgbrede
invoering (zoals een uniforme identificatie en bescherming van privacy).Vergelijkende informatieInformatie over de kwaliteit van zorg, bepaalde producten/diensten of
zorgverzekeringen krijgt pas waarde als onderlinge vergelijking mogelijk is.
Uiteindelijk moeten zorggebruikers in staat zijn om bijvoorbeeld zorginstellingen
met elkaar te vergelijken. Op dit moment worden de eerste stappen gezet met
verschillende benchmarks in de thuiszorg en de sector verpleging en verzorging.
Uit gegevens gebruikt voor benchmarks is ook informatie af te
leiden geven die relevant is voor zorggebruikers (in de vorm van jaarverslagen
of kwaliteitsgidsen).In de nota Met zorg kiezen is aangegeven dat
het noodzakelijk is extra aandacht te besteden aan vergelijkende informatie
over zorgverzekeringen enverzekeraars. Omdat zorgverzekeraars een steeds centralere
rol spelen in de zorg moet het productaanbod en de dienstverlening van die
verzekeraars transparant zijn. Dan gaat het niet alleen over prijs- en pakketvergelijkingen
tussen verzekeraars, maar ook om de dienstverlening van verzekeraars.2.2 Opgave twee: organiseren van gegevens over een transparant
marktfunctionerenDe overheid biedt in de toekomst meer ruimte aan marktpartijen om te komen
tot een vraaggericht zorgaanbod. Onlosmakelijk aan het verkrijgen van meer
ruimte is voor partijen de plicht verbonden om informatie te verstrekken over
de gerealiseerde prestaties, en om transparant te zijn in de wijze waarop
die prestaties zijn bereikt. In feite betreft het hier gegevens die nodig
zijn om ten eerste de onderlinge aansturing binnen zorgmarkten (en het toezicht
daarop) optimaal te laten functioneren en ten tweede om gegevens ten behoeve
van verantwoording door de overheid (zie ook § 2.3). De systematiek
van informatievoorziening moet zo zijn dat veldpartijen, onder regie van de
verzekeraar, door middel van onderlinge concurrentie worden aangespoord tot
het leveren van goede zorg, tegen een zo laag mogelijke prijs. Deze informatie
moet transparant zijn en toegankelijk voor alle belanghebbenden in de markt
en voor de overheid ten behoeve van toezicht en verantwoording.Een goede informatievoorziening draagt bij aan het verminderen van marktimperfecties,
zodat marktpartijen in staat zijn hun rol goed te spelen. Partijen zullen
zich beter en integraal (dus meer dan alleen financieel) dienen te verantwoorden
over de wijze waarop de geboden ruimte wordt benut. Het gaat om het afleggen
van verantwoording («accountability») over het aanwenden van de
gegeven vrijheid. Uit verantwoordingsinformatie ontstaat inzicht in de prestaties
zodat daar waar deze achterblijven, interventies kunnen plaatsvinden.Van belang is dat verzekeraars in hun nieuwe rol de verzekerden op alle
relevante momenten van goede op de vraag toegesneden informatie voorzien en
niet alleen bij wijzigingen in premie of polis. De zorgverzekeraars zullen
vanuit het perspectief van de klanten meer prestatiegerichte contracten met
zorgaanbieders gaan afsluiten. Dat vereist transparantie van het zorgaanbod
en de bereikte resultaten (waaronder de ervaringen van de gebruikers). Verzekeraars
beschikken op dit moment niet altijd over de nodige informatie om gericht
zorg te contracteren. Hetzelfde geldt voor aanbieders die naarmate zij minder
in concurrentie opereren, onvoldoende feedback ondervinden om zo klantgericht
mogelijk te functioneren.Om bij te dragen aan een efficiënt verlopend marktproces dient de
daarin gebruikte informatie gevalideerd en gestandaardiseerd te zijn. Mede
uit oogpunt van vermijden van onnodige administratieve lasten ligt het in
de rede om de informatieketen ten behoeve van het marktproces zoveel mogelijk
te enten op gegevens die reeds in het primaire zorg- en bedrijfsvoeringsproces
worden verzameld. Datzelfde type gegevens, bijvoorbeeld over productievolumes,
levertijden en kwaliteitsaspecten, speelt ook een rol bij de (thans in ontwikkeling
zijnde) bekostigingssystemen. Koppeling aan financieringswijzen en juridische
verankering ondersteunen de ontwikkeling van een dergelijke eenduidige informatiestructuur.2.3 Opgave drie: Toezicht op en verantwoording over publieke
belangenEen derde opgave in de informatievoorziening heeft betrekking op de monitoring
van publieke belangen in een situatie waarin decentrale partijen verantwoordelijk
zijn voor de directe afstemming van vraag en aanbod. In die situatie concentreert
de overheid zich op het creëren van de noodzakelijke randvoorwaarden,
het toezicht en de verantwoording. De minister van VWS legt in het parlement
politieke verantwoording af over de uitkomsten van het zorgstelsel als geheel
en daarmee ook over de mate waarin de publieke belangen in de zorg zijn gerealiseerd.
Kernvraag is daarbij of de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg op een
toereikend niveau zijn en in overeenstemming zijn met de gedane uitgaven.
Het parlement controleert op grond van deze informatie of het zorgstelsel
beantwoordt aan de gestelde eisen en randvoorwaarden. Zo nodig kan het zorgstelsel
(en de incentives en verantwoordelijkheden daarbinnen) worden aangepast.Op dit moment zijn meerdere partijen in de zorg betrokken bij het verzamelen
van verantwoordingsinformatie en het (doen) uitoefenen van toezicht. Voor
de toekomst is van belang het tot stand brengen van een meer homogene structuur
van informatievoorziening voor verantwoording en toezicht, waarbij het bereiken
van een administratieve lastenverlichting een nadrukkelijke randvoorwaarde
is. Voor de invulling van deze derde opgave is het noodzakelijk te komen tot
een raamwerk van indicatoren dat de kern van de publieke belangen weerspiegelt.
Een gelaagde opbouw van deze indicatoren dient te bevorderen dat deze niet
alleen worden gebruikt ten behoeve van de verantwoording over publieke belangen,
maar ook informatie geven over het marktfunctioneren en zo mogelijk ook resulteren
in informatie voor zorgvragers. Om aan dit doel te beantwoorden dient deze
gelaagdheid de van partijen relevante dimensies van de informatievoorziening
te weerspiegelen. Dat betekent dat zowel sectorale als geografische benaderingen
mogelijk dienen te zijn.In de huidige situatie wordt de overheid op een groot aantal onderdelen
van de zorg aangesproken, deels ook op het operationele niveau. De informatievoorziening
in de toekomst is primair gericht op de kaderstellende en toezichthoudende
rol van de overheid, op die zaken waarop de overheid zelf ook daadwerkelijk
invloed kan uitoefenen. Het zorgstelsel wordt zodanig ingericht dat decentrale
partijen verantwoordelijkheid dragen voor de concrete afstemming van vraag
en aanbod. De overheid draagt verantwoording voor de inrichting van dat stelsel,
waarbij de verantwoording door de overheid met name is gericht op de mate
waarin de publieke belangen in de zorg zijn gerealiseerd. Het stelsel van
indicatoren vormt dan ook een operationalisering van de dimensies kwaliteit,
toegankelijkheid/solidariteit en doelmatigheid/beheerste kostenontwikkeling.Door de kern van de informatievoorziening van de overheid over het zorgsysteem
aan het parlement ook op deze wijze vorm te geven, wordt bovendien aangesloten
met de doelstellingen uit het VBTB denken (Van Beleidsbegroting tot Beleidsverantwoording)
en kan de inbedding daarvan in de beleidscyclus plaatsvinden. Doelstelling
is om Zorgnota en Jaarbeeld Zorg dan inhoudelijk op elkaar te laten aansluiten
voor wat betreft de indicatoren en ramingen. Overigens kan op deze wijze bovendien
worden aangesloten bij ontwikkelingen in de EU en de OESO rond de vergelijking
van zorgsystemen.Vergelijking van prestaties op basis van indicatoren met de gestelde beleidsdoelen
geeft aan of het betreffende publieke belang is geborgd of dat nadere inspanningen
nodig zijn, hetzij van decentrale partijen, hetzij van de overheid.
Een passende beleidsreactie vergt dat de informatie samenhangend met de invulling
van de desbetreffende indicator voor relevante actoren beschikbaar komt.3. Uitwerking van de informatievoorziening3.1 AlgemeenOp dit moment zijn reeds veel gegevens in de zorg beschikbaar, maar zijn
om praktische, juridische of andere redenen onvoldoende te ontsluiten. Soms
schiet ook de actualiteit van de gegevens tekort of staat de vorm (papier
in plaats van digitaal) waarin gegevens beschikbaar zijn, omvorming naar meer
bruikbare informatie niet toe. Naast het verhogen van de beschikbaarheid van
gegevens, zijn het zeker stellen van de juistheid en actualiteit en onderlinge
samenhang van informatie evenzeer van belang. Deze doelstellingen moeten worden
gerealiseerd op een wijze die niet alleen voldoende robuust is om als systematiek
langdurig mee te kunnen, maar ook voldoende flexibel om toekomstige ontwikkelingen
te kunnen accommoderen.In de nota Met zorg kiezen is al aangegeven
op welke wijze de informatievoorziening ten aanzien van consumenten nader
vorm kan krijgen, zowel op het terrein van het zorgaanbod als dat van de verzekeringen.
Een programma rond de informatievoorziening aan zorggebruikers is in uitvoering.
Voorts worden zorgaanbieders en verzekeraars in de gelegenheid gesteld informatie
over diensten en leveringsvoorwaarden openbaar en inzichtelijk te maken. Ten
aanzien van de toegankelijkheid van vergelijkende informatie wordt, uitgaande
van de verantwoordelijkheden die decentrale partijen zelf op dit gebied hebben,
beoogd door middel van nader op te stellen informatieconvenanten ervoor te
zorgen dat hanteerbare informatie voor zorggebruikers beschikbaar komt. Voor
een deel kunnen zorgvragers echter ook gebruik maken van de informatie die
door middel van uitvoering van de tweede en derde opgave beschikbaar komt.3.2 Uitwerking van de twee en derde opgaveUitgaan van het primaire procesIn het algemeen gaat het erom zodanige informatie beschikbaar te krijgen
dat de actoren op de zorgmarkten (klanten, aanbieders, verzekeraars) en toezichthouders/overheid
inhoud aan hun rol kunnen geven. De taak van partijen in de zorg is in essentie
terug te voeren tot het optimaliseren van doelmatige zorg- en dienstverlening
die wordt geleverd aan klanten door aanbieders. Daarom wordt voor het verhogen
van de beschikbaarheid van gegevens conceptueel aangesloten op de gegevens
aan deze «basis». Het gaat om gegevens over de feitelijke zorgverlening
en daaromheen georganiseerde processen (binnen instellingen, maar ook met
betrekking tot verzekeraars en toezichthouders). Het aanhaken en voortbouwen
op deze basis vormt de sleutel voor het bereiken van transparantie van de
zorg. Hierna wordt gesproken over het primaire proces. Daaronder wordt verstaan
de totstandkoming van zorg- en dienstverlening, alsmede de daarvoor noodzakelijke
sturing en ondersteuning.De gegevens die in het primaire proces worden gegenereerd zijn in beginsel
zowel bruikbaar voor het management van een aanbieder voor de eigen bedrijfsvoering,
als voor partijen op meso- en macroniveau. De informatie geeft een beeld van
de geleverde prestaties (en financiën) van de instelling, en vormt daarmee
de basis voor de externe verslaglegging (in jaarverslagen, kwaliteitsgidsen
e.d.). Voor verzekeraars is het mogelijk om aan de hand van deze informatie
een beeld te krijgen van de doelmatigheid van het functioneren van de aanbieders.
Dit geldt ook voor de toezichthouders. Op een hoger aggregatieniveau
is deze informatie bruikbaar voor de verantwoording door de overheid.Navolgend schema visualiseert het concept en plaatst het in een bredere
context. Toelichting op schemaDe eisen die aan het primaire proces worden gesteld vloeien voort uit
de gezondheidstoestand en de wensen daaromtrent in de samenleving. Daarover,
en over het primaire proces, ontstaan gegevens die voor de marktpartijen,
toezichthouders en de overheid relevant zijn voor hun taakuitoefening. Voor
integratie en analyse van deze gegevens zal een functionaliteit beschikbaar
moeten zijn die tevens voorziet in onafhankelijke prognoses rond zorgvraag
en -aanbod.Koppeling van praktijk- en beleidsinformatie krijgt gestalte in een informatieketen,
waarbij de informatievoorziening over het primaire zorgproces de basis vormt
en daarop wordt voortgebouwd in het bestuurlijke proces. Ter standaardisering
wordt per onderscheiden sector/markt een (homogene) Minimale Dataset Gezondheidszorg
(MDSG) vastgelegd. Deze dataset bevat zowel inhoudelijke, als financiële,
als proceselementen.Waarborgen beschikbaarheid en juistheid informatieDe informatieketen zal een plaats moeten krijgen in de regelgeving, alsmede
in de taken en sturingsrelaties met – en tussen – de relevante
actoren. Naarmate de sturing vanuit de rijksoverheid afneemt en het belang
van de informatievoorziening vanuit de partijen in het veld dus in gewicht
toeneemt, stelt dat eisen aan de beschikbaarheid en de betrouwbaarheid van
de informatievoorziening, en daarmee aan de waarborgen die daartoe getroffen
moeten worden.a. Prikkels: bekostigingssystemen en feedbackEen belangrijke prikkel om informatie te verstrekken is het feedback-principe, dat wil zeggen: reactie krijgen op verstrekte informatie
(bijvoorbeeld in de vorm van spiegelinformatie zodat beter zicht op de eigen
prestatie ontstaat).De voornaamste stimulans om de beschikbaarheid van publieke informatie
in de vorm van een Minimale Dataset Gezondheidszorg te bevorderen is het koppelen
van financiering aan de prestaties van de organisatie. In aansluiting op de
omslag naar vraagsturing is het streven dat niet het aanbod van zorg (de input)
wordt gefinancierd, maar de gerealiseerde producten c.q. prestaties. Door
de financiering te koppelen aan geprijsde producten en daarover na te calculeren
(«boter bij de vis»), en aan de informatievoorziening daaromtrent,
ontstaat een sterke prikkel om tijdig volledige en juiste informatie te leveren.
Over de geleverde prestaties/producten zullen aanbieders verantwoording moeten
afleggen, op basis waarvan nacalculatie plaatsvindt. Uit deze nacalculatie
vloeit de uiteindelijke financiering van de prestaties/producten voort. Outputfinanciering
is niet alleen de sleutel voor een klantgerichte en doelmatig functionerende
zorgsector maar ook voor een goed functionerende informatieketen.b. Scheiding van functiesEen wezenlijke waarborg voor de kwaliteit en de betrouwbaarheid van de
informatievoorziening is het realiseren van voldoende functiescheiding. Dat
is om tenminste twee redenen van belang:1. het zeker stellen van de vertrouwelijkheid en betrouwbaarheid van de
gegevens, en2. het garanderen van de betrouwbaarheid van de analyses.De eerste functiescheiding betreft die tussen het vastleggen van gegevens
enerzijds en het beheer van de gegevens (databankfunctie; incl. vertrouwelijkheid/privacy
en de controle op de kwaliteit) anderzijds. De tweede functiescheiding betreft
die tussen het beheer van gegevens en het bewerken daarvan tot informatie.
Het gaat hierbij om zowel om het vermijden van belangenverstrengeling als
om het «technische» argument dat in analyses de juiste gegevens
betrokken worden, zodat de discussie gaat over de juistheid van de analyses
en niet over de kwaliteit van de achterliggende gegevens.Om de beoogde functiescheiding te realiseren is het voornemen aan te sluiten
bij het zogenoemde «Trusted Third Party-concept» (TTP; zie kader).
Doel van een TTP is bevordering van een transparante gegevensvoorziening voor
alle informatievragers (overheid en marktpartijen), waarbij zowel vertrouwelijkheid
als betrouwbaarheid van gegevens gegarandeerd zijn. Indien een bestaande leverancier
van gegevens in aanmerking wil komen voor een rol als één van
de TTP's, dan zal de functiescheiding ook bij deze gegevensleverancier adequaat
gestalte moeten krijgen.Een TTP heeft als taak deze informatie te beheren en op het juiste aggregatieniveau
en beschermd met de juiste waarborgen, ter beschikking te stellen aan alle
belanghebbenden, zoals cliëntenorganisaties, aanbieders, de verzekeraars,
toezichthouders, de (rijks)overheid, onderzoeksorganisaties en planbureaus
(zoals CPB, RIVM, SCP, enz) en belangstellende derden. De analyse van de data
ten behoeve van beleidsvorming c.q. taakuitoefening is in geen geval een taak
van een TTP.Op deze wijze wordt ook aansluiting gevonden op de aanbevelingen van de
Commissie De Beer. Doordat de informatie in de Minimale Dataset Gezondheidszorg
toereikend is voor de gegevens die nu omtrent het primaire proces moeten worden
verstrekt, en de afnemers van deze informatie trekkingsrechten hebben op een
TTP, kan een stroomlijning van de gegevensstromen worden bereikt, en wordt
«dubbel werk» voorkomen. Opnieuw geldt dat koppeling met outputgedreven
bekostigingssystemen («boter bij de vis») hier de koppeling tussen
het primaire zorgproces en de overige processen is te realiseren.
Nog bezien zal worden welk orgaan moet worden belast met het beheer van standaarden
en normalisatie en – op ad hoc basis – koppeling van gegevens
tussen TTP's. Toelichting Trusted Third Parties (TTP)De mogelijkheden van TTP zijn: zekerstellen van privacy, bijdragen aan
standaardisering, voorkomen van vraagstukken rond eigendom van gegevens. Een
gangbare omschrijving van een TTP is: «Trusted Third Parties zijn organisaties
die diensten aanbieden om de betrouwbaarheid van elektronische gegevensuitwisseling
te bevorderen. Onder betrouwbaarheid wordt verstaan: de authenticiteit van
gegevens, de integriteit, ofwel de juistheid en volledigheid van berichten
en de vertrouwelijkheid van gegevens».De 1e partij: is de leverancier van (gedesaggregeerde) gegevens. De te
leveren gegevens kunnen herleidbaar tot natuurlijke personen (# operaties,
medicijngebruik), tot processen (bijv. productieafspraken) of algemene kenmerken
van de gegevensleverancier (NAW-gegevens, aantal (gebruikte) bedden, SEH,
OK's, IC's, CT-scanapparatuur etc.).De 2e partij: heeft trekkingsgerechtigden ten aanzien van de gegevens.
De trekkingsrechten hangen af van de taak, rol, bevoegdheid en verantwoordelijkheid
van de gerechtigde. De rechten kennen een ordening naar aggregatieniveau,
selectie en periodiciteit.De 3e partij: is TTP, die belast is met het realiseren van transparante
gegevensvoorziening voor alle trekkingsgerechtigden, waarbij zowel vertrouwelijkheid
als betrouwbaarheid van de gegevens gegarandeerd zij. Inperking: TTP gaat
over structurele gegevens «stortingen» (dus niet ad-hoc). «Gestorte»
Data zijn gestandaardiseerd en genormaliseerd bij aanlevering aan TTP of kunnen
dat worden door TTP.c. Inzicht in vraag/aanbodontwikkelingenDe hoeveelheid en het belang van de gegevens in de zorg vergen niet alleen
een gedegen verzameling en beheer zoals hiervoor aangegeven, maar ook een
analyse op het niveau dat daarbij past (voor zowel de overheid als andere
belanghebbenden). De aanlevering van informatie is nu versnipperd of gebaseerd
op ad hoc samenwerkingsverbanden. En dat terwijl op alle niveaus in de zorg
behoefte is aan integratie: op microniveau (in zorgprocessen), op organisatorisch
niveau (verticaal/horizontaal, tussen instellingen), op functioneel niveau
(tussen cure-care en interventie).Zodra de overheid minder op aanbod stuurt en partijen meer ruimte biedt,
is de overheid voor de beleidsontwikkeling meer afhankelijk van een gedegen
informatievoorziening en interpretatie daarvan. Naast informatie over het
functioneren van het zorgsysteem zelf, is het noodzakelijk om onomstreden
inzicht in vraag/aanbodontwikkelingen te verkrijgen, dat is gebaseerd op een
gevalideerd modelleninstrumentarium, waarmee integrale analyses en rapportages
gemaakt kunnen worden. Voor deze informatiefunctie is een onafhankelijke en
gezaghebbende positionering vereist, vergelijkbaar met die van de bestaande
planfuncties. De meerwaarde van deze functie is dat op basis van de veelheid
van gegevens over en rond de zorg geïntegreerde analyses en prognoses
kunnen worden gemaakt, die onafhankelijk, wetenschappelijk verantwoord en
up-to-date zijn. Dit sluit overigens aan bij het advies Volksgezondheid en zorg 19 december 2001 van de Raad voor de Volksgezondheid
en Zorg.Deze taak kan worden uitgevoerd binnen een programma van werkzaamheden,
maar ook separaat op aanvraag van een belanghebbende. Het is niet noodzakelijk
daarvoor een nieuw instituut vorm te geven, er kan ook volstaan worden met
een netwerkorganisatie die gebruik maakt van de competenties en wettelijke
constructies die reeds aanwezig zijn. In het netwerk wordt samengewerkt de
verschillende organisaties die zijn belast met in algemene zin vergelijkbare
functies, zoals RIVM, CPB, SCP en andere kennisinstituten, alsmede data-instituten
zoals CBS, Prismant e.a.d. Juridische vormgevingIn de huidige situatie vindt de informatievoorziening haar wettelijke
basis in een groot aantal verschillende bepalingen in wetten
als de AWBZ, ZFW, WZV, WTG en Kwaliteitswet. Deze bepalingen zijn primair
toegesneden op de functies van deze wetten, en betreffen daarom niet alle
relevante partijen in de zorg c.q. de door hen geleverde prestaties. Bij de
vernieuwing van het zorgstelsel zullen diverse (deel)markten ontstaan, waardoor
informatie ook een zekere concurrentiegevoelige waarde heeft. Het is mogelijk
dat partijen in dat geval niet meer vrijwillig informatie beschikbaar zullen
stellen. Het zeker stellen dat gegevens beschikbaar worden gesteld, brengt
ten eerste met zich mee het scheppen van een belang voor partijen in de zorg
om informatie te verstrekken (waarvan prestatiefinanciering met nacalculatie
de belangrijkste is). Om de eisen aan die aan de informatie worden gesteld
vast te leggen, maar ook om zeker te stellen dat alle partijen informatie
afstaan, is daarnaast een juridische ondersteuning van de informatievoorziening
nodig. In kaderwetgeving worden de principes van de nieuwe informatiestructuur
vastgelegd, naast de bevoegdheid van de minister om in te grijpen indien partijen
niet uit eigen beweging voldoen aan de gestelde eisen voortvloeiend uit de
principes. Tevens zal in de kaderwetgeving worden vastgelegd op welke wijze
inzicht kan worden verkregen in de vraag/aanbodontwikkelingen.BenchmarkingAanvullend op hetgeen hiervoor is gesteld, speelt de inzet van het benchmark
instrument. Het instrument is primair «eigendom» van de verschillende
sectoren, waarbij de overheid een aantal voorwaarden schept. Ter bevordering
van transparantie, kwaliteit en doelmatigheid wordt het instrument verder
ontwikkeld en toegepast, zodat binnen de branche inzicht ontstaat in de samenstelling
naar kwaliteit, kwantiteit, leveringsvoorwaarden. Benchmarking prikkelt onderling
tot optimalisatie. Van de gegevens die worden gebruikt voor benchmarking kunnen
andere, informatieproducten worden afgeleid, zoals het jaarverslag, een kwaliteitsgids
voor de zorg en «kwaliteitsmonitoren» voor markttransparantie.
De overheid biedt de noodzakelijke randvoorwaarden zoals een uniek cliëntnummer
en het hanteren van uniforme definities en externe integratiestandaarden met
het oog op het functioneren van de zorgen informatieketen.4. Lopende ontwikkelingen en nieuwe ontwikkelingsprojectenDe omslag van aanbod- naar vraagsturing wordt reeds een langere periode
bevorderd. In de beleidsontwikkelingen zijn hierin de afgelopen jaren reeds
initiatieven genomen en stappen gezet. Deze hebben (deels) ook betrekking
op de verbetering van de informatievoorziening. Per opgave kan gedacht kan
worden aan de volgende voorbeelden.eerste opgave: ondersteunen zorgvrager met informatie– In diverse sectoren bestaan initiatieven met als doelstelling
de zorgvrager te ondersteunen bij de invulling van zijn zorgvraag, mede ondersteund
via het ZON MW programma consumenteninformatie.– Een initiatief om informatie over gezondheid en ziekte ten behoeve
van de zorggebruiker te ontsluiten via het internet is het Publieksgericht
gezondheidsinformatiesysteem van het Samenwerkingsverband Informatievoorziening.– Rond de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren vanuit het perspectief
van de patiënt zijn diverse organisaties actief, bijvoorbeeld de Stichting
Cliënt en Kwaliteit die zich met name richt op thuiszorg en de verpleging
en verzorging van ouderen.– Op het gebied van hulpmiddelen is het Hulpmiddelen-informatiecentrum
(HIC) actief dat de komende jaren moet uitgroeien tot de plek waar
de consument informatie kan vinden (onder andere via het internet) over het
aanbod, de prijs en de kwaliteit van hulpmiddelen.– Ook zijn projecten gericht op het toegankelijk maken van vergelijkingsinformatie,
waarvan het ziekenhuisvergelijkingssysteem van de Consumentenbond nu een voorbeeld
is.– Het is de bedoeling dat in 2002–2003 partijen informatieconvenanten
afsluiten om te komen tot betrouwbare, actuele en goed toegankelijke consumenteninformatie.tweede opgave: vergroten van de beschikbaarheid gegevens/transparantie– Het betere inzicht dat is ontstaan in de wachtlijsten Thuiszorg,
Gehandicaptenzorg, Verpleging en Verzorging, Ziekenhuizen; zie daarvoor de
verschillende rapportages de afgelopen jaren.– In de care is ten behoeve van het structureel inbedden van het
wachtlijstbeheer en de daarvoor noodzakelijke informatievoorziening de AWBZ-brede
zorgregistratie in ontwikkeling.– De nieuwe vraaggestuurde bekostigingssystematiek in de gehandicaptenzorg
kent als doelstellingen allereerst de bevordering van vraagsturing, maar daarnaast
een vorm van outputfinanciering in de vorm van financiering naar zorgzwaarte
(«boter bij de vis»), en daaraan is gekoppeld een grote mate van
transparantie in de prestaties van de gehele sector.– In de cure speelt de ontwikkeling rond de vormgeving en ontwikkeling
van diagnose behandelcombinaties (DBC's).– In verschillende sectoren zijn benchmarks gaande of worden initiatieven
genomen tot ontwikkeling van benchmark systemen.– Feiten en cijfers zijn – op een in toenemende mate gehomogeniseerde
wijze – terug te vinden de brancherapporten.derde opgave: formuleren prestatieindicatoren voor toezicht
en verantwoording– Bij de aanpak van de wachtlijsten conform het Actieplan zorg verzekerd
gaan de uitbreiding van zorg en gedegen informatievoorziening daaromtrent
hand in hand.– In nieuwe vormen van jaarverslaglegging wordt met indicatoren
gewerkt, waarin naast financiële en bedrijfsvoeringsdimensies ook de
cliënttevredenheidsdimensie wordt meegenomen.– In het VBTB denken past een verantwoording over de uitkomsten
van het te voeren beleid.– In internationaal verband (bijvoorbeeld de OESO) wordt gewerkt
aan de ontwikkeling van indicatoren die internationale vergelijking mogelijk
maken.SamenvattendDe nadruk ligt op het vergroten van de beschikbaarheid van de informatie.
Stuk voor stuk gaat het hierbij om kansrijke ontwikkelingen die de prestaties
van de zorg meer transparant maken en de invloed van de zorgvrager vergroten.
Aanvullend hierop zullen de komende periode enkele ontwikkelingsprojecten
worden vormgegeven die in het bijzonder zullen bijdragen aan het opdoen van
ervaringen met de combinatie vraagsturing en informatievoorziening.Het voorafgaande is samen te vatten in navolgend schema.Het kapitaallastenvraagstuk (nadere uitwerking Vraag aan
bod)1. InleidingIn Vraag aan bod is uiteengezet dat voor een
groot aantal deelsectoren van de zorg vraagsturing wordt nagestreefd. Dat
betekent dat productievolume en prijzen tot stand komen op basis van vrije
onderhandelingen tussen vragers (c.q. verzekeraars en pgb-houders) en concurrerende
aanbieders. Dit streven naar marktconformiteit betekent dat zorgaanbieders
hun continuïteit op eigen kracht, in een concurrerende omgeving moeten
veiligstellen. Dat heeft een aantal (bedrijfs)economische consequenties.Zo zullen zorgaanbieders op een wezenlijk andere manier bekostigd moeten
gaan worden dan op dit moment het geval is. De investeringsbeslissingen worden
door de instellingen zelf genomen, dus zullen de kapitaallasten in de zorgproducten
c.q. zorgprestaties tot uitdrukking moeten komen. De functiegerichte budgettering
zal dus plaats moeten maken voor prestatie of productbekostiging en er zullen
kortere termijnen moeten worden gehanteerd voor de afschrijving van de gebouwen
dan de nu voorgeschreven 50 jaar.In een marktconforme omgeving zal de onzekerheid over prijs en omvang
van de afzet van zorginstellingen toenemen, waardoor kapitaalverschaffers
zorginstellingen als meer risicovol gaan zien en daardoor hogere eisen gaan
stellen aan de kwaliteit van het management en aan de solvabiliteit van de
instelling. Het wezenlijke probleem is niet het bestaan van solvabiliteitsverschillen
maar van een te lage solvabiliteit om in een marktconforme omgeving te overleven.Introductie van marktwerking brengt met zich mee dat er van «fair
competition» sprake zal moeten zijn tussen bestaande zorgaanbieders
onderling en tussen bestaande aanbieders en nieuwkomers. Ongelijkheden op
het marktspeelveld, die veroorzaakt zijn/worden door overheidsregels, zullen
moeten worden vereffend.Deze notitie is vooral gericht op de intramurale sectoren van het eerste
en tweede compartiment. Het doel ervan is duidelijk te maken waarmee rekening
moet worden houden als het beleid van marktwerking in de zorgsector wordt
doorgezet. Dit rekening houden moet ook letterlijk worden genomen vanwege
de financiële consequenties. Uit deze notitie zal blijken dat de administratieve
aanpassingen en de omvang van de financiële consequenties afhankelijk
zijn van het model dat men nastreeft met betrekking tot de mate van concurrentie
en verantwoordelijkheidsoverdracht en van het tempo waarin men deze wil realiseren.Natuurlijk is er ook bij extramurale instellingen sprake van kapitaallasten,
al zijn die van een andere orde. De thuiszorg is, vanwege de geringe kapitaalintensiteit,
wezenlijk anders dan de ziekenhuiszorg. Veel extramurale instellingen kennen
op dit moment reeds een normering van de kapitaallasten die in de tarieven
is verwerkt. In deze notitie wordt niet verder op de extramurale zorgaanbieders
ingegaan. Dat laat onverlet dat ook deze instellingen in een marktconforme
omgeving over een solide solvabiliteit moeten beschikken. Het punt is alleen
dat die solvabiliteit in veel mindere mate wordt beïnvloed door kapitaallasten.De opbouw van de notitie is als volgt. § 2 beschrijft de achtergronden
en de stand van de discussie over het kapitaallastenvraagstuk in de sectoren
care en cure. In § 3 worden twee modellen beschreven, die met name
verschillen op het punt van de verantwoordelijkheidsverdeling bij de investeringsbeslissingen en de mate van concurrentie. In § 4
wordt een aantal stappen beschreven die gezet kunnen worden om de overgang
naar een situatie van marktwerking te faciliteren, met bijbehorende indicaties
van de financiële gevolgen.2. De relevante ontwikkelingen in de verschillende sectoren2.1 Achtergrond algemeenDe algemene beleidscontext voor deze notitie is de omslag van de centraal
aanbodgestuurde inrichting van de sector naar een decentraal vraaggerichte
inrichting. Deze context is het afgelopen jaar in een aantal brieven uitvoerig
aan de Tweede Kamer voorgelegd. Ideeën omtrent de toekomstige inrichting
van zowel het eerste compartiment, het tweede compartiment als het verzekeringsstelsel
zijn daarin vervat. Bij meer eigen verantwoordelijkheden voor vragers naar
en aanbieders van zorg, zal de overheid zich veel meer moeten richten op het
scheppen van randvoorwaarden voor een goed functioneren van de sector. Belangrijk
daarbij is dat er een incentivestructuur ontstaat die ertoe leidt dat partijen
zelf belang krijgen bij het invullen van de publieke belangen in de zorg (kwaliteit,
toegankelijkheid en doelmatigheid).Cruciaal voor een marktconforme incentivestructuur is het moment dat de
contracteerplicht in de zorgsector verdwijnt. Op dat moment neemt de onzekerheid
over prijs en volume van de afzet zodanig toe dat de financiering van de infrastructuur
(m.n. gebouwen en inventarissen) niet meer op voorhand vanzelfsprekend is.
In het huidige aanbodgestuurde systeem zijn instellingen, wat betreft de financiering
van hun kapitaallasten, verzekerd van hun budget, los van de werkelijk geleverde
prestaties1. Een belangrijk deel van deze notitie
richt zich op de beantwoording van de vraag wat één en ander
betekent voor de solvabiliteit van instellingen.Een ander aspect dat in de notitie aan de orde komt is de aanpassing van
de bekostigingssystematiek. Die wordt meer en meer prestatie- en productgerelateerd.
Voor zover de overheidsregelgeving een integrale marktconforme kostentoerekening
in de weg staat, zal ook de aanpassing van deze regels aan de orde komen.
Hierbij moet met name worden gedacht aan de vergoeding die thans gegeven wordt
voor de afschrijvingskosten. Met een vergoeding op basis van een marktconforme
kostentoerekening kunnen verschillen tussen bestaande instellingen worden
opgeheven evenals verschillen tussen bestaande instellingen en nieuwe toetreders.
Ook wordt daarmee bereikt dat een «eerlijke» vergelijking mogelijk
is tussen het huren van accommodatie dan wel het in eigendom hebben daarvan.
Bovendien zal een marktconforme kostentoerekening er toe moeten leiden dat
kwaliteitsverschillen in de prijs tot uitdrukking komen. Kapitaalverschaffers aan het woordHoe kijken de kapitaalverschaffers tegen de ontwikkelingen aan? Twee belangrijke
spelers aan het woord: E. Elsinga, directeur ING gezondheidszorg en H. Bellers,
directeur van het Waarborgfonds voor de zorgsector (Wfz).Bellers gebruikt een metafoor om de situatie duidelijk te maken. Te financieren
instellingen zijn als een auto met chauffeur. Zolang er wordt rondgereden
op een oefenveldje zonder overig verkeer, kan er niet veel fout gaan en stellen
we aan beide niet te veel eisen. Willen we dat de combinatie in staat is om
met een goede kans van slagen veilig Place de Charles de Gaulle in Parijs
over te steken, dan stelt dat beduidend hogere eisen aan zowel voertuig als
chauffeur. Op het voertuig zien we graag stevige bumpers en goedwerkende gas
en rempedalen. Van de chauffeur verlangen we bewezen capaciteiten op het gebied
van voertuigbeheersing. Vertalen we de metafoor, dan staan de bumpers voor
een goede financiële buffer (lees: solvabiliteit), het gasen rempedaal
voor goede sturing- enbeheersingsinstrumenten (zoals managementinformatie)
en de chauffeur voor het management van de instelling.Zowel Elsinga als Bellers constateren dat de toename van onzekerheid bij
de instellingen nu al voelbaar is door de boter-bij-de-vis-afspraak. De opschaling
van het PGB-gebruik, het vervallen van de contracteerplicht en de invoering
van DBC's zullen dit effect versterken. De conclusies die hieraan verbonden
moeten worden verschillen.De kwaliteit van de bedrijfsvoering is op dit moment voor het Wfz minstens
zo belangrijk als de cijfermatige solvabiliteitsnormen. Een significant percentage
van de zich aanmeldende instellingen wordt namelijk afgewezen, ook al voldoen
ze boekhoudkundig aan de minimum norm van 5% van het jaarlijks budget. De
kwaliteit van het management wordt zoveel mogelijk getoetst aan het in het
verleden gevoerde beleid en de daaruit resulterende vooruitzichten. Belangrijke
vragen zijn: Hoe is het gesteld met de kwaliteit van de managementinformatie
en de interne procedures en organisatie? Is er tijdig en goed geïnvesteerd
in automatisering? Heeft men blijk gegeven van de noodzaak van sanering als
dat noodzakelijk was? Is er voldoende schaalgrootte? Wat waren de behaalde
exploitatieresultaten?Ondanks de nadruk op de sturings- en beheersingsinstrumenten van de instellingen
zal ook het Wfz strengere eisen aan het financiële stootkussen gaan stellen,
als de onzekerheden voor zorginstellingen toenemen. Binnen de huidige wet-
en regelgeving acht Bellers een solvabiliteitsnorm van 8% van het jaarbudget
noodzakelijk. Afhankelijk van verdere marktwerking ziet hij deze mogelijk
in de dubbele cijfers lopen, al zal het Wfz, vanwege zijn «collectieve-buffer»
karakter, nooit zover gaan als het commerciële bankbedrijf. De ING (en
ook de andere banken) zullen in een marktconforme omgeving commerciële
solvabiliteitsnormen gaan hanteren die grofweg liggen tussen 20 à 30%.
Zowel Bellers als Elsinga zien de noodzakelijke vermogensversterking bij instellingen
nog niet als een gelopen race. De slagschaduw van het «dode geld»
die lang over dit dossier hing, is nog niet door de marktzon verdreven en
niet alleen bij de overheid. Ook door verzekeraars wordt nog druk op instellingen
uitgeoefend om de reserves aan te spreken voor wachtlijstverkorting.Het overdragen van meer verantwoordelijkheden aan de instellingen betekent
onder andere het vergroten van de investeringsvrijheid. De andere kant van
de medaille is dat de instellingen financiële en continuïteitsproblemen,
zelf moeten oplossen. De mogelijkheden tot het vergroten van de investeringsvrijheid
zijn vooral gerelateerd aan de «rijpheid» van de sectorale markten
en aan de beschikbare macro-budgettaire ruimte om extra aanbod te laten ontstaan.
Het niet meer te hulp snellen bij in nood geraakte instellingen door de overheid
is vooral afhankelijk van de relatieve schaarste op de sectorale markten en
het antwoord op de vraag in hoeverre het voortbestaan nodig is voor het publieke
belang van toegankelijkheid van de zorg. Voor het op maat kunnen reguleren
van de investeringsvrijheid in de verschillende sectoren is de WEZ bedoeld.
Bij de introductie van marktwerking zullen, voor de opvang van in nood verkerende
instellingen, de rollen die het College Sanering Ziekenhuizen (CSZ) en College
Tarieven Gezondheidszorg (CTG) daarbij spelen, moeten worden heroverwogen;
een en ander in samenhang met de visie op het marktmeesterschap. De in deze
alinea genoemde onderwerpen zijn belangrijk voor de context van de kapitaallasten,
maar zullen in deze notitie niet expliciet aan de orde komen.Naast deze algemene beleidsmatige context zijn er vanuit de deelsectoren
nog enkele aanvullende invalshoeken te melden.2.2 Specifieke achtergrond careTwee beleidsaccenten in de modernisering van de care-sectoren dwingen tot nadenken over de oplossing van het kapitaallastenvraagstuk: het
scheiden van wonen en zorg en het persoonsgebonden budget. In de brief van
de staatssecretaris aan de Tweede Kamer1 zijn
deze beleidsaccenten nader toegelicht. De kern ervan is dat het beleid er
zoveel mogelijk op is gericht om het zelfstandig wonen mogelijk te maken,
met, waar nodig, de levering van zorg op maat. Om het kiezen voor zelfstandig
wonen te bevorderen is het gewenst dat vraag en aanbod van woonfuncties zoveel
mogelijk onderdeel worden van de «normale» woningmarkt. Met het
persoonsgebonden budget worden geïndiceerde cliënten vervolgens
in staat gesteld om zelfstandig passende zorgfuncties in te kopen. Ook deze
beslissingen zullen meer en meer tot stand moeten kunnen komen in een «normale»
zorgmarkt met producten en prijzen. Beide bewegingen nopen tot het opheffen
van vertekeningen in de kapitaallasten die zijn ontstaan door de jaren van
aanbodregulering. Die noodzaak klinkt ook door in twee aangenomen moties.
In de motie Hofstra/Van 't Riet2 is de regering
gevraagd te rapporteren over de mogelijkheid de financiële stromen van
de wooncomponent in de care te scheiden van de zorggelden. De motie Dankers3 verzoekt de regering om met een plan van aanpak te komen
om inzichtelijk te maken wat de gevolgen zijn van het bruteren van de tarieven
van instellingen, de persoonsgebonden budgetten ten laste van de bouwbudgetten
en het verkorten van de balansen van instellingen.Om uitvoering te geven aan de motie Dankers zijn voor de care twee onderzoeken
uitgezet. Aan Prismant is gevraagd onderzoek te doen naar de solvabiliteitspositie
van de instellingen. Het RIGO onderzoekt meer in detail de invloed van het
onroerend goed op de vermogenspositie van de instellingen. De resultaten van
dit onderzoek worden binnenkort verwacht. Term bruteren voor de zorgsector minder gelukkigBij de verzelfstandiging van de woningbouwcorporaties eind jaren tachtig
zijn de toekomstige objectsubsidies van het rijk aan de corporaties en de
aflossingen van de door het rijk aan de corporaties verstrekte leningen contant
gemaakt. Het saldo van deze twee contant gemaakte geldstromen werd bruteringsbedrag
genoemd en eenmalig aan de verzelfstandigde corporaties betaald. Het belangrijkste
motief voor deze operatie was het beteugelen van de groeiende uitgaven als
gevolg van de subsidieregeling. Het uitkeren van het bruteringsbedrag was
tevens het sluitstuk van een operatie waarmee een einde werd gemaakt aan de
forse overheidsregulering van de huursector en waarmee de corporaties, door
verzelfstandiging, op het spoor werden gezet van meer marktwerking.Omdat ook in de zorgsector wordt aangestuurd op een vermindering van overheidsregulering
en versterking van de marktwerking, wordt de term «brutering»
meer en meer gebruikt om aan te geven wat er in financiële zin nodig
is om in de zorgsector een gelijk speelveld tussen zorgaanbieders te creëren.
Om een drietal redenen is het gebruik van de term bruteren echter minder gelukkig.In de eerste plaats was de uitkering van de «bruteringsbedragen»
aan de corporaties niet primair bedoeld voor het op voorhand creëren
van een gelijk speelveld tussen bestaande corporaties en nieuwe marktpartijen.
Met de uitkering van de bruteringsbedragen werden de corporaties primair verondersteld
over een voldoende financiële buffer te beschikken om aan concurrentie
te worden blootgesteld. Voor zover corporaties als gevolg van de verschillende
uitgangsposities in financiële moeilijkheden zouden raken is ervoor gekozen
deze problemen ad hoc op te lossen, hetzij door fusies, hetzij door de achtervang
van het Waarborgfonds Sociale Woningbouw, hetzij door een sanering via het
Centraal Fonds Volkshuisvesting. In de tweede plaats is een belangrijk verschil dat er tussen de corporaties
en de overheid sprake was van twee tegengestelde geldstromen die tegen elkaar
werden weggestreept: leningen en subsidies. Bij de zorginstellingen is er
met enige goede wil alleen sprake van een «subsidiestroom»: de
rente en aflossing van goedgekeurde bouwprojecten, waarop de instellingen
binnen het wettelijk verankerd systeem kunnen rekenen.In de derde plaats is de term «bruteren» op zichzelf met onduidelijkheid
omgeven. In de praktijk van de rijksbegroting betekent bruteren: het niet-gesaldeerd
opnemen van uitgaven en ontvangsten die op hetzelfde beleid betrekking hebben.
Bij de woningbouwcorporaties zou dus eigenlijk het tegenovergestelde van de
definitie hebben plaatsgevonden omdat (toekomstige) uitgaven en ontvangsten
juist werden gesaldeerd.2.3 Specifieke achtergrond cureIn het kader van de invoering van de DBC-systematiek hebben de partijen
zich uitgesproken over de kapitaallastenproblematiek. De stuurgroep DBC2003
waarin naast Zorgverzekeraars Nederland, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen,
de Vereniging Academische Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten
ook het Ministerie van VWS deel uitmaakt heeft een plan van aanpak voor de
invoering van DBC's opgesteld. Dit plan van aanpak is op hoofdlijnen door
het kabinet onderschreven. Het gaat uit van een integrale prijsstelling van
DBC's inclusief kapitaallasten. Letterlijk staat er:«Op deze wijze kan de benodigde infrastructuur
het meest flexibel worden aangepast aan de te leveren zorgvolumes. Belangrijke
redenen voor een integrale prijs inclusief de kapitaallasten zijn:– De mogelijkheid om het zorgproduct integraal
te kunnen beoordelen en te kunnen vergelijken met andere alternatieven.– Het verlagen van de financiële drempels
voor nieuwe toetreders.– Het verhogen van de dynamiek in het zorgaanbod.– Draagt bij aan de extramuralisering van de
zorg.»In het Plan van aanpak wordt onderkend dat voor het proces van integratie
van de kapitaallasten in de DBC's zowel geleidelijkheid als maatwerk nodig
zijn. Op basis van het onderzoek naar de werking van deelmarkten dat het Ministerie
van VWS in gang heeft gezet, wordt bezien hoe ver concurrentie mag gaan, dan
wel, in hoeverre nog overheidsbemoeienis met de infrastructuur noodzakelijk
is. Mocht hiervoor nog noodzaak zijn (bijvoorbeeld bij onvoldoende geografische
spreiding of zeer grootschalige en kostbare voorzieningen) dan kan er, volgens
het plan van aanpak, gedacht worden aan planning van noodzakelijke voorzieningen,
zonodig aangevuld met financieringsgaranties.Wat de fasering van de DBC's betreft voorziet het plan van aanpak in een
overgangsperiode tot 2005. In deze periode wordt ernaar gestreefd om zo snel
mogelijk voor de kapitaallasten een herkenbare vaste toeslag in de DBC-prijzen
op te nemen. Deze herkenbare presentatie moet zowel ziekenhuizen als zorgverzekeraars
inzicht bieden in de verhouding tussen vaste en variabele kosten. Bij voorkeur
gaan de ziekenhuizen over op declaraties op grond van het DBC-tarief inclusief
kapitaallasten. Zolang of voor zover dit niet mogelijk is, worden de kapitaallasten
als een aparte opslag op het tarief opgenomen. De kapitaallasten zijn in de
overgangsperiode nog niet onderhandelbaar en partijen lopen hierover vooralsnog
geen risico. Voor de eindfase spreekt het plan van aanpak het streven uit
om de kapitaallasten zoveel mogelijk onderdeel te laten uitmaken van de DBC-prijzen.In het plan van aanpak worden met betrekking tot de kapitaallasten nog
enkele specifieke aandachtspunten genoemd, namelijk: de relatie tussen de mate van beïnvloedbaarheid van kosten en het te lopen risico
bij de budgettering van verzekeraars, de Europese ontwikkelingen op het gebied
van ziekenhuisfinanciering en het verschil in kapitaallasten tussen oude –
goeddeels afgeschreven – ziekenhuizen en nieuwe. Deze punten zullen
verderop nog aan de orde komen.3. Mogelijke beleidsvarianten verantwoordelijkheid infrastructuurHet antwoord op de vraag hoe het kapitaallastenvraagstuk moet worden opgelost
is mede afhankelijk van de mate van concurrentie en de verantwoordelijkheidsverdeling
die in de zorgsector wordt nagestreefd. In deze paragraaf worden de mogelijkheden
hiertoe beschreven aan de hand van twee modellen.Model I: de markt voorziet in de infrastructuurIn belangrijke delen van de gezondheidszorg zal het marktmechanisme een
prominentere rol gaan spelen bij de instandhouding en de totstandkoming van
de infrastructuur. Welke deelsectoren voor liberalisering in aanmerking komen
en op welke termijn, zal mede duidelijk moeten worden aan de hand van de deelmarktverkenningen.
De kapitaallastenproblematiek, zoals in de voorafgaande paragrafen uiteengezet,
speelt vooral in die deelsectoren waar marktwerking wordt geïntroduceerd.
Wanneer in deze deelsectoren de marktwerking wordt geïntroduceerd is
het wel noodzakelijk (aanloop)problemen rond de kapitaallasten op te lossen
(zie § 4). Het accent ligt hierbij op een verbetering van de solvabiliteitspositie
waarmee de instellingen beter in staat worden gesteld om zelf de investeringsbeslissingen
te nemen.Voor deze situatie zal het model actueel zijn dat zorgaanbieders in een
concurrerende omgeving verantwoordelijk zijn voor hun eigen investeringsbeslissingen.
Concurrentie vindt plaats met op product- en prestatiegerichte tarieven die
in vrije onderhandelingen tussen zorgvragers en zorgaanbieders tot stand komen
en waarin integraal de kosten zijn doorberekend.Dit model zal de nodige inspanningen vergen op het gebied van bekostigingssystematiek.
In paragraaf 2.3 is dat wat betreft de cure duidelijk gemaakt met de
weergave van het plan van aanpak DBC's. Op dit moment wordt er ook voor de
care gewerkt aan voorstellen om op basis van een beperkt aantal functionele
wettelijke aanspraken tot een nieuwe productgerelateerde bekostigingssystematiek
te komen.Het hier geschetste model is zowel mogelijk voor de vormen van zorg waarbij
de behandeling en het verblijf niet, of zeer moeilijk, los van elkaar kunnen
worden gezien, als voor de deelsectoren waar in de toekomst wonen en zorg
gescheiden zijn. In het laatste geval wordt de zorg gecontracteerd tegen een
tarief dat los staat van de woonfunctie. De aanbieder kan in dit model wel
huisvesting blijven bieden. De bekostiging gaat echter niet meer ten laste
van de AWBZ, maar van eigen betalingen, eventueel ondersteund door de instrumenten
van het volkshuisvestingsbeleid, zoals IHS. Dit is aan de orde in belangrijke
delen van de caresector (verzorging, verpleging). Voor het bevorderen van
deze ontwikkeling is het noodzakelijk dat de productgebonden bekostiging van
de instelling voorziet in een gescheiden prijs voor het «woonproduct»
en voor het «zorgproduct». Het woonproduct kan dan worden gerelateerd
aan een eigen bijdrage van de «bewoner». Met deze administratieve
omslag wordt de noodzakelijke transparantie gecreëerd die in woonfunctie
gespecialiseerde aanbieders stimuleren om de zorgmarkt te betreden en die
het zittend management van bestaande zorginstellingen zal stimuleren om het
beheer van het omroerend goed als een activiteit te zien waarvoor
aparte aandacht en expertise nodig is.Model II: De overheid faciliteert de infrastructuurVoor bepaalde (deel)sectoren zal de markt de beschikbaarheid van de infrastructuur
onvoldoende kunnen garanderen. In die gevallen zal de overheid de beschikbaarheid
van de infrastructuur moeten waarborgen. De kapitaallastenproblematiek, met
name de verbetering van de solvabiliteitspositie, zoals hiervoor uiteengezet,
speelt in deze deelsectoren minder nadrukkelijk. Een aantal andere maatregelen
is voor deze deelsectoren weliswaar niet noodzakelijk, maar wel wenselijk
(zoals een afschrijvingsperiode die overeenkomt met de gebruiksduur). De situatie
waarin de overheid de infrastructuur faciliteert, maar toch zoveel mogelijk
competitie wil creëren doet zich voor in het volgende model: het eigendom
ligt bij de instellingen maar de overheid stelt op enigerlei wijze de vergoeding
van de kapitaallasten van instellingen veilig. Concurrentie tussen zorginstellingen
(en zorgverzekeraars) vindt plaats op basis van tarieven waarin de vaste kosten
van de infrastructuur niet zijn doorberekend.Bezien vanuit de bestaande situatie ligt dit model het dichtst binnen
bereik. De instellingen zijn al eigenaar van de gebouwen en trekken zelf de
daarvoor benodigde financieringsmiddelen aan. De daaruit voortvloeiende kapitaallasten
zijn verwerkt in de door het CTG vastgestelde budgetten. Voor de afschrijvingskosten
en de rentevergoeding gelden aparte CTG-beleidsregels. De beleidsregel rentenormering
impliceert dat instellingen binnen de norm geld over kunnen houden, dan wel
tekort kunnen komen. De afschrijvings- en rentekosten worden indirect, via
de tarieven, ten laste van de verzekeringspremies gebracht.De verzekeraars zijn qua kostenstructuur en risicodragendheid al voor
een belangrijk deel in overeenstemming met dit model; ze zijn immers niet
of nauwelijks risicodragend voor de kapitaallasten. Aan aanbiederszijde zullen
echter nog wel op prestaties gebaseerde (kostendekkende) tarieven moeten worden
ontwikkeld, waarin de kapitaallasten van de infrastructuur apart zijn onderscheiden.
Op dit moment is van dergelijke tarieven nog geen sprake.Bezien vanuit het perspectief van marktwerking heeft dit model enkele
onvolkomenheden. Die zullen naar voren komen bij het opheffen van de contracteerplicht.
De afzet van het zorg (en woon)volume is dan niet meer gegarandeerd. Kan men
tegelijkertijd nog wel rekenen op een vergoeding van de infrastructuurgebonden
kosten, dan ontbreekt voor instellingen de prikkel om te kiezen voor zorgvormen
met zo laag mogelijke kapitaallasten. Een tweede onvolkomenheid van dit model
is de ongelijkheid van het speelveld die ontstaat ten opzichte van nieuwe
aanbieders die los van de overheidsplanning zorg willen aanbieden. Zij kunnen
niet rekenen op de vergoeding van de kapitaalslasten die de zittende instellingen
wel krijgen. Voor de werking van vraaggerichte zorg zijn lage toetredingsdrempels
voor nieuw zorgaanbod evenwel van groot belang.Zal het binnenlandse speelveld ongelijkheden gaan vertonen, ten opzichte
van de landen om ons heen is er met dit model sprake van een zekere gelijkheid
van het speelveld. In Duitsland en België worden de kapitaallasten in
meer en mindere mate rechtstreeks door de overheid gefinancierd. Dat dat niet
via de premieheffing gebeurt maar via de belastingen is slechts een technisch
vormverschil. Waar het om gaat is dat in de Duitse en Belgische instellingstarieven
de kapitaallasten (ook) niet of niet volledig zijn doorberekend. Nederlandse
zorgverzekeraars die zorg over de grens inkopen betalen dan niet voor de kapitaallasten
maar omgekeerd wel. Dit roept uiteraard de vraag op of Nederland
model II dan beter ook niet als een eindmodel zou kunnen beschouwen. Dat lijkt
niet verstandig, althans, niet omwille van gelijkheid met de buurlanden. Daarvoor
is dit model te onvolkomen voor die delen van de sector waar meer marktwerking
mogelijk is, zoals hiervoor is uiteengezet. Voor zover er door de afwijkende
keuze van Nederland een concurrentieverschil tussen ons en onze buurlanden
ontstaat, zal dat vooral door onze buren als een probleem worden ervaren omdat
zij niet makkelijk onze markt kunnen betreden maar wij die van hen wel.Model II zal wel als eindmodel dienst kunnen/moeten doen voor die vormen
van zorg waarin de markt niet voorziet. Met name denken we hierbij aan zorg
die afhankelijk is van kostbare infrastructuur waarvan de overheid de spreiding
en beschikbaarheid zeker wil stellen (topklinische ziekenhuiszorg, brandwondencapaciteit
e.d.). Mede via de deelmarktgewijze benadering zal in het overgangsproces
moeten komen vast te staan voor welke vormen of delen van de zorg dit geldt.
Bij de uitwerking van model II is een specifiek aandachtspunt, dat de prikkel
van de bestaande rentenormering niet verloren gaat.4. Uitwerking van mogelijke maatregelen en oplossingsrichtingenZoals in Vraag aan bod, en hiervoor in § 3
is beschreven, zullen belangrijke delen van de intramurale sectoren in de
eindfase van de stelselvernieuwing vooral beantwoorden aan model I. Voor sommige
deelsectoren is ook model II in de eindfase denkbaar. Die eindfase zal in
de komende kabinetsperiode nog niet zijn bereikt. Wel kunnen in de komende
kabinetsperiode stappen worden gezet op weg daar naartoe. In deze paragraaf
wordt daarvoor een aantal mogelijke maatregelen en oplossingsrichtingen gepresenteerd.
De stappen beogen instellingen in staat te stellen in een goede conditie aan
de start te verschijnen wanneer deelsectoren van de zorg overgaan op marktwerking.
Daarbij kunnen drie groepen maatregelen worden onderscheiden:1. Maatregelen gericht op het verstrekken van een meer markt- en kostenconforme
vergoeding2. Maatregelen om de solvabiliteit van instellingen te versterken3. Maatregelen ter versterking van de bedrijfsvoering4.1 Het verstrekken van een kostenconforme vergoedingIn deze paragraaf zijn enkele concrete maatregelen beschreven die in de
komende kabinetsperiode serieuze aandacht verdienen. De maatregelen zijn bedoeld
om een verantwoorde introductie van marktwerking mogelijk te maken. Ze komen
in de praktijk neer op het verhogen van de tarieven naar een meer marktconform
kostenniveau, waardoor een verslechtering van de solvabiliteit van de zorgaanbieders
wordt tegengegaan. Voor de beoordeling van de met deze maatregelen samenhangende
kosten is het volgende van belang. Het niet nemen van de maatregelen betekent
uitstel maar geen afstel van de tariefsverhogingen voor de sectoren die beantwoorden
aan model I. Introductie van marktwerking in die sectoren heeft tot gevolg
dat de instellingen worden gedwongen tot het berekenen van hogere tarieven
vanwege de hogere marktconforme kapitaallasten. Dat kan op dat moment gemakkelijk
als een onverwacht negatief effect van de introductie van marktwerking worden
ervaren. Daarnaast is de kans reëel dat die ervaring wordt versterkt
als op dat moment meerdere zorgaanbieders in continuïteitsproblemen komen
omdat ze onvoldoende weerstand hebben kunnen opbouwen.4.1.1 Vergoeding voor verkorten afschrijvingstermijnenHet is een gezond economisch principe om de kosten die in een bepaalde
periode worden gemaakt, ook in die periode voor rekening te nemen. Met betrekking
tot de vergoeding voor afschrijvingskosten is dat thans niet het geval. Er
wordt aan de instellingen een vergoeding gegeven die gebaseerd is op een afschrijvingstermijn
van 50 jaar. Dit is een beduidend langere termijn dan de gemiddelde gebruiksduur.
Hierdoor vinden er afschrijvingen plaats op verouderde gebouwen of zelfs gebouwen
die feitelijk niet meer in gebruik zijn. Door de vergoeding voor afschrijvingen
te baseren op een afschrijvingsperiode die overeenkomt met de gebruiksduur
wordt een meer marktconforme kostentoerekening verkregen. Op termijn betekent
deze maatregel bovendien een structurele besparing op de rentekosten, die
de verhoging van de vergoeding meer dan goed maakt. Dat maakt deze maatregel
voor zowel model I als model II interessant.Bij het hanteren van kortere afschrijvingstermijnen staat men voor de
beantwoording van de vraag welke gebruiksduur het meest realistisch is. Dit
is in belangrijke mate afhankelijk van de gebruiksfunctie. Als alternatief
voor de tot nu toe gehanteerde 50 jaar, lijkt een afschrijvingsperiode van
30 à 40 jaar het meest realistisch. We zullen de financiële consequenties
van beide uitersten van deze marge bezien.Een, qua financiële inpasbaarheid, geleidelijke methode om de vergoeding
voor afschrijvingskosten aan te passen, is vanaf het moment van overgang,
voor alle gebouwen over te stappen op een nieuw jaarlijks afschrijvingspercentage,
ongeacht de resterende levensduur. Naarmate de gebouwen nieuwer zijn treedt
de gewenste eindsituatie vollediger in werking. De financiële gevolgen
van deze methode kennen een specifiek verloop. Aanvankelijk zijn er meerkosten.
Deze hebben echter een dalend verloop. Na ca.16 jaar slaan de kosten om in
baten en na ca. 31 jaar zijn de kosten «terugverdiend». Dit verloop
wordt veroorzaakt doordat de aanvankelijk hogere jaarlijkse afschrijvingslasten
geleidelijk aan – en uiteindelijk meer dan – worden goedgemaakt
door de rentebesparingen. De (aflopende) meerkosten van een verkorting naar
30 jaar bedragen ca. 210 miljoen euro (care ca. 115 en cure ca. 95) in het
eerste jaar en door het dalend verloop 160 mln in jaar vier. Voor een verkorting
naar 40 jaar is dat ca. 80 miljoen euro (care ca. 45 en cure ca. 35) in het
eerste jaar en 60 miljoen in jaar vier.4.1.2 Vergoeding voor afschrijven op basis van «vervangingswaarde
zonder inhaal»De vergoeding voor de afschrijvingskosten in de zorg is gebaseerd op het
afschrijven op basis van historische kostprijs. Nadeel van deze methode is
dat er tussen instellingen kostenverschillen optreden die het gevolg zijn
van verschillen tussen de jaren van investering. De investering wordt immers
elk jaar duurder. Een ander nadeel is dat kosten van een instelling een schokkerig
patroon kennen: extreem laag vlak voor een nieuwe investering en extreem hoog
vlak na een investering (de vrijvallende kapitaalslasten staan in geen verhouding
tot de nieuwe kapitaalslasten). Daarnaast wordt de solvabiliteitspositie van
een instelling sterk uitgehold (iedere nieuwe investering moet met een steeds
groter aandeel van vreemd vermogen worden gefinancierd).Een manier om dit te ondervangen is om de vergoeding van de afschrijvingskosten
te baseren op de methode van vervangingswaarde «zonder inhaal»
in plaats van op de historische kostprijs. De kern hiervan is dat de vergoeding
rekening houdt met de inflatie. Hierdoor treden er geen kostenverschillen
op als gevolg van verschil in leeftijd van de gebouwen. Ook treden de schokken
in de kapitaalkosten bij de investering in een nieuw gebouw niet meer op.
Door de instellingen kan een jaarlijkse reservering worden gedaan voor de
financiering op het moment van nieuwbouw waardoor de solvabiliteitspositie
op peil kan blijven (zie voor een nadere uiteenzetting over de verschillen
in afschrijving de bijlage).Bij overschakeling op een vergoeding op basis van de vervangingswaarde
«zonder inhaal» wordt de vergoeding éénmalig opgewaardeerd
naar de vervangingswaarde van dat moment. Daarna wordt de jaarlijkse vergoeding
aangepast aan de inflatie. Uitgaande van een prijsindex van 2,5%, en de bestaande
normatieve vierkante meters en normbedragen van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen
(CBZ), zijn de extra jaarlijkse kosten hiervan voor de gehele zorgsector ca.
580 miljoen euro (care ca. 310 en cure ca. 270) bij een verkorting naar 30
jaar afschrijving. Bij een verkorting naar 40 jaar afschrijving is dat ca.
430 mln euro (care ca. 240 en cure ca. 200).4.2 Versterken van de solvabiliteit van de instellingen1Voorlopige onderzoeksresultaten wijzen op een zwakke solvabiliteit bij
veel bestaande zorginstellingen. Onder solvabiliteit wordt verstaan de verhouding
tussen het eigen vermogen en het totale vermogen2.
Een belangrijke functie van een solide solvabiliteit is het toegang houden
tot de kapitaalmarkt: het geeft vermogensverstrekkers het benodigde vertrouwen
dat de instelling fluctuaties in de afzet zelf kan opvangen en het geeft de
instelling de mogelijkheid (een deel van) een investering zelf te financieren.
Het wezenlijke probleem is niet het bestaan van solvabiliteitsverschillen
maar van een te lage solvabiliteit om te overleven. Er zijn verschillende
manieren om de solvabiliteit te verbeteren.4.2.1 Generieke compensatie ineensVoor de bestaande gebouwen zou een vergoeding kunnen worden gegeven voor
de éénmalige afwaardering van de boekwaarde tot de bedrijfswaarde
van het gebouw. De bedrijfswaarde is de waarde die ontleend is aan een marktconforme
prijs voor het verblijf (waarin ook de kwaliteit van het gebouw tot uitdrukking
is gebracht). Met de uitkomsten van het RIGO-onderzoek kan voor de care-sector
een indicatie worden gegeven van de kosten hiervan.4.2.2 Generieke geleidelijke compensatieIn plaats van compensatie ineens kan voor een geleidelijke optrekking
van de solvabiliteit worden gekozen. In de tarieven zou voor dit doel bijvoorbeeld
een extra marge kunnen worden ingebouwd die instellingen kunnen doorberekenen
tot een zekere solvabiliteit is bereikt. In deze benadering zou de volgende
kabinetsperiode benut kunnen worden om de solvabiliteit van de instellingen
op peil te brengen. Het verschil tussen deze methode en de vorige is dat de
spreiding van de financiële consequenties veel groter is.4.2.3 Ad hoc benaderingEen alternatief voor de hierboven beschreven generieke methodes is de
ad hoc benadering. Volgens deze benadering wordt over een eventuele versterking
van de solvabiliteitspositie op instellingsniveau beslist. Een voordeel van
een dergelijke benadering is dat de eventuele solvabiliteitssteun gericht
en gecontroleerd wordt verstrekt. Met de ad hoc benadering wordt voorkomen
dat het algemene solvabiliteitsniveau onbedoeld wordt opgetrokken
tot een niveau die een verdergaande liberalisering in de weg staat. Anderzijds
maakt het een kritische beoordeling mogelijk waarbij de blik niet beperkt
blijft tot de vermogenspositie van de instelling sec, maar zich uitstrekt
tot de vermogenspositie van de gehele juridische constructie waarvan de instelling
deel uitmaakt. Ook kan de oorzaak van de slechte solvabiliteitspositie in
de beoordeling worden betrokken. Voorzover foutieve managementbeslissingen
een verklaring bieden, is het denkbaar dat er nadere eisen worden gesteld
aan het verlenen van solvabiliteitssteun.Er zijn verschillende manieren om de ad hoc methode uit te voeren. Een
mogelijkheid is om een systematische beoordeling van alle individuele instellingen
op te zetten. Administratief is deze methode belastend. Een alternatief is
om de ad hoc beoordeling alleen toe te passen op zorgaanbieders die geen toegang
hebben tot het Wfz, of die anderszins in de continuïteitsproblemen zijn
gekomen en waarvan het voortbestaan, met het oog op de toegankelijkheid tot
de zorg, van belang is. Om het aantal probleemgevallen te beperken kan een
tussenoplossing zijn om voor een bepaalde tijd eerst een generieke compensatie
toe te passen.Tot slot zal de vraag beantwoord moeten worden wie de ad hoc benadering uitvoert en welk instrumentarium daarbij ter beschikking
staat. Als voorbeeld dringt zich op de structuur voor de sociale woningbouw
sector (Centraal Fonds etc.). Afgewogen zal moeten worden of deze structuur
zich wel verdraagt met de heterogeniteit van de zorgsector en met de intentie
om instellingen met meer verantwoordelijkheid te laten concurreren. Ook zal
goed gekeken moeten worden naar de rol die de CSZ en het CTG thans hebben
ten aanzien van zorginstellingen die in continuïteitsproblemen verkeren.
Daarbij zal ook de positie van de marktmeester moeten worden betrokken.4.3 Versterking bedrijfsvoeringMinstens zo belangrijk voor een goede toegang tot de financieringsbronnen
is de kwaliteit van het management van de instellingen. Dit is een punt van
aandacht dat in het beleid voor de komende vier jaar niet zou mogen ontbreken.
Gedacht kan worden aan de volgende zaken die het management moeten prikkelen
tot het meer op eigen benen staan en te doordringen van het belang van een
goede ICT-infrastructuur:– Doorgaan op de weg van benchmarking. Dit geeft het management
meer inzicht in het bedrijfseconomisch functioneren van de eigen instelling,
prikkelt tot verbetering en geeft tevens verbeteringsrichtingen aan.– Stimuleren en faciliteren van bedrijfsondersteunende ICT-toepassingen. BIJLAGEAfschrijvingspatronenIn bovenstaande figuur zijn bij wijze van voorbeeld drie exploitatieperioden
van een instelling weergegeven. In jaar 0 wordt een gebouw met de waarde 100
gebouwd. Verondersteld is een gebruiksduur van 10 jaar en een inflatie van
5%.Vergoeding voor afschrijven op basis van historisch kostprijs
(HK, donkere lijn)De donkere lijn geeft het afschrijvingspatroon weer op basis van historische
kostprijs. De afschrijvingen zijn elke periode 1/10 van de aanschafwaarde.
De sprongen in aanschafwaarde worden met elke investeringsronde groter vanwege
de inflatie. Een vergoeding voor afschrijven op basis van historische aanschafwaarde
heeft enkele nadelen voor het transitieproces naar marktwerking in de zorgsector.
Allereerst treden er tussen instellingen kostenverschillen op als gevolg van
verschillen in bouwjaar. Een ander nadeel is dat kosten van een instelling
een schokkerig patroon kennen: extreem laag vlak voor een nieuwe investering
en extreem hoog vlak na een investering (de vrijvallende kapitaalslasten staan
in geen verhouding tot de nieuwe kapitaalslasten). Daarnaast wordt de solvabiliteitspositie
van een instelling systematisch uitgehold (iedere nieuwe investering moet
met een steeds groter aandeel van vreemd vermogen worden gefinancierd).Vergoeding voor afschrijven op basis van vervangingswaarde
(VW, lichte lijn)Het als laatste genoemde nadeel van een vergoeding op basis van de historische
kostprijsmethode doet zich niet voor bij de vervangingswaarde. Sterker nog,
op basis van deze methode wordt er jaarlijks zoveel afgeschreven dat daarmee
het bedrag kan worden gereserveerd om de nieuwe investering, zonder vreemd
vermogen, te kunnen financieren. Daartoe wordt de jaarlijkse
inflatie met terugwerkende kracht ook op de«oude» jaren toegepast
(inhaalafschrijving). De solvabiliteit van de instelling wordt er aanmerkelijk
mee verbeterd. Ook deze methode heeft het nadeel van een schokkerig kostenpatroon
en van kostenverschillen als gevolg van een verschil in bouwjaar. Als het
gaat om een vergoeding in de tarieven is deze methode de duurste.Vergoeding voor afschrijven op basis van vervangingswaarde
zonder inhaalafschrijving (VWzI, witte lijn)Dit is een tussenvorm tussen HK en VW. Bij overschakeling op deze methode
maakt de vergoeding per instelling éénmalig de sprong van de
zwarte HK-lijn naar de witte lijn en kent vervolgens een gelijkmatig groeiend
verloop als gevolg van de inflatie. Kostenverschillen tussen instellingen
als gevolg van verschil in bouwjaar worden hierdoor vereffend. De solvabiliteit
van de instelling wordt er niet door uitgehold, zoals bij HK, maar kan in
stand blijven. Ook zijn er geen kostenschokken bij herinvestering. Beheersing van de zorguitgaven in de volgende kabinetsperiode
(nadere uitwerking Vraag aan bod)1. InleidingOok in de toekomst blijft solidariteit een van de uitgangspunten voor
de zorg: goede en betaalbare zorg, bereikbaar voor iedereen. Het zorgstelsel
zoals gepresenteerd in Vraag aan bod kent dan
ook een aantal waarborgen voor die solidariteit. Die waarborgen zijn zodanig
dat de zorg moet worden beschouwd als onderdeel van de collectieve sector.
Dit betekent dat de zorguitgaven worden betrokken bij het budgettaire proces
waarin beleidsprioriteiten, waaronder de collectieve lasten en EMU-saldo,
tegen elkaar worden afgewogen. De uitkomst van deze afweging wordt –
waar het de budgettaire ruimte voor de zorg betreft – vastgelegd in
het zogenoemde budgettair kader zorg (BKZ). In dit budgettaire kader komt,
net als in de andere onderdelen van de collectieve sector, de schaarste tot
uitdrukking; dat wil zeggen de spanning tussen de totale behoefte aan uitgaven
en de beschikbare middelen voor, in casu, zorg.Voor het geval de totale zorguitgaven afwijken van de beschikbare ruimte
zal, gegeven het afgesproken kader, het kabinet besluiten over een beleidsreactie.
Die reactie is afhankelijk van de regels budgetdiscipline en van de instrumenten
die het kabinet ter beschikking heeft om in te grijpen. Hierbij moet rekening
worden gehouden met de ontwikkeling van het sturingsmodel voor de zorg, conform Vraag aan bod. Het huidige sturingsmodel is jarenlang
geënt geweest op centrale aanbodsturing en kent bijpassende instrumenten.
In paragraaf 2 wordt ingegaan op de relatie tussen BKZ en de overgang
naar een decentraal, vraaggericht sturingsmodel. De geleidelijke ontwikkeling
van de vraaggerichte sturing houdt in dat de toepasbaarheid van het instrumentarium
voor de budgettaire beheersing ook aan verandering onderhevig is.De paragrafen 3 e.v. gaan over onderwerpen die relevant zijn voor de beheersing
van de zorguitgaven in de volgende kabinetsperiode. Waar dit aan de orde is
wordt het perspectief van de geleidelijke overgang naar een decentraal, vraaggericht
zorgstelsel gekozen en wordt het onderscheid gemaakt tussen eindbeeld en overgangsfase.Bij de beheersing van de zorguitgaven gaat het om de volgende vragen:– Is het op grond van de algemeen aanvaarde doeleinden van het budgettair
beleid (beheersen collectieve lasten en EMU-saldo) wenselijk om de zorguitgaven
te beheersen en zo ja welke uitgaven (paragraaf 3)? Centrale vraag is
of de premies van de zorgverzekeringen tot de collectieve lasten behoren.
De conclusie is dat zowel in de verzekeringsvariant van de nota Vraag aan
bod als in die van het SER-advies, de zorgkostenpremies collectieve lasten
zullen zijn en het saldo van de zorgverzekeraars mede bepalend is voor het
EMU-saldo. Dit betekent dat de zorguitgaven ook in het nieuwe stelsel genormeerd
en beheerst moeten worden.– Welke instrumenten zijn voor handhaving beschikbaar? In een vraaggestuurd
stelsel ligt een rechtstreekse ingreep in prijzen en volumina minder voor
de hand. De geëigende instrumenten van de overheid zijn dan de hoogte
van de eigen betalingen, de omvang van het verzekerde pakket en systeemcorrecties.
De inzet van instrumenten komt in paragraaf 4 aan de orde.– Hoe luidt het compensatieregime; welke afspraken zijn er ten aanzien
van mee- en tegenvallers (paragraaf 5), gegeven de regels budgetdiscipline.
Uitgangspunt is dat in de volgende kabinetsperiode voor de collectieve sector,
dus ook voor de zorg, weer gewerkt gaat worden met reële uitgavenkaders.
In deze paragraaf komt ook de voortzetting van het Actieplan zorg verzekerd
(boter bij de vis) aan de orde. Een belangrijk op te lossen probleem
voor het zorgkader is hoe de normering vorm kan krijgen in de overgangsperiode
naar het toekomstige stelsel. Concreet gaat dit over de handelwijze ten aanzien
van deelmarkten waarvoor het aanbodregime kan worden verlicht.– In een bijlage wordt ingegaan op enige meer technische aspecten
van de meting van de zorguitgaven. Het gaat daarbij over een zo helder mogelijke
afbakening van de uitgaven vallend onder het budgettair kader zorg en de uitgaven
onder de ijklijn rijksbegroting eng en voorts om de vraag hoe de zorguitgaven
het beste gemeten kunnen worden. Voor dit laatste wordt voorgesteld om over
te stappen van budgetten van de zorgaanbieders naar de uitgaven van verzekeraars1.2. BKZ en de overgang naar een sturingsmodel op basis
van vraagsturingIn de nota Vraag aan bod heeft het kabinet
een toekomstig decentraal sturingsmodel geschetst. In deze visie plaatst de
overheid zichzelf meer op afstand; hoeveelheden en prijzen in de zorg zullen
meer de uitkomst moeten worden van gereguleerde marktwerking. In de mate waarin
marktwerking is gerealiseerd kan de bemoeienis van de overheid met de zorg
globaler worden. Deze veranderingen zullen geleidelijk gestalte krijgen, waarbij
de agenda voor de komende jaren met name in het teken staat van het scheppen
van de condities voor marktwerking. Typerend voor dit proces zijn de grote
verschillen in complexiteit tussen de onderscheiden deelmarkten en, daarmee
samenhangend, het verschil in tempo van verandering.Het terugtreden van de overheid zal steeds per deelmarkt worden bezien.
Een besluit om op een deelmarkt over te gaan tot vraagsturing betekent concreet
dat het huidige aanbodinstrumentarium, zoals onder meer in de WTG vastgelegd,
voor die deelmarkt wordt verlicht of buiten gebruik gesteld. De overheid laat
dan de directe greep op volume en/of prijzen los. Dat is een verantwoorde
stap wanneer voor die deelmarkt producten zijn gedefinieerd, transparantie
ten behoeve van verzekeraars, zorgconsumenten en toezichthouder is gecreëerd
en sprake is van een toereikend aanbod. In die omstandigheden is de markt
een doelmatig en doeltreffend allocatiemechanisme en is aan een noodzakelijke
voorwaarde voor betaalbare zorg voldaan. Het project deelmarktonderzoeken
analyseert de condities waaronder markten kunnen overgaan naar vraagsturing.Hoewel het veranderingsproces reeds enige jaren geleden is gestart, en
de eerste concrete resultaten bij het scheppen van marktcondities nu worden
geboekt, is op dit moment het aanbodinstrumentarium nog goeddeels intact en
noodzakelijk voor het beheersen van de zorguitgaven. Naar verwachting kunnen
in de komende kabinetsperiode de eerste stappen naar liberalisering van deelmarkten
worden gezet.Met alleen doelmatig werkende markten is overigens de betaalbaarheid van
de zorg en de beheersbaarheid van de zorguitgaven niet voldoende gewaarborgd.
Het is mogelijk dat een sterke ontwikkeling van de zorgvraag in een vraaggestuurd
stelsel leidt tot een overschrijding van het afgesproken kader (zie par. 3).
In dat geval moet worden bezien hoe dit beslag kan worden teruggedrongen,
zonder af te doen aan het model van vraagsturing. Effectieve instrumenten
en een tijdige en betrouwbare informatievoorziening zijn hiervoor vereist. 3. Zorguitgaven, het collectieve lastenkarakter van ziektekostenpremies
en de bijdrage van de zorg aan het EMU-saldoBelangrijk startpunt voor de discussie over de normering van de zorguitgaven
is de vraag of de zorg deel uitmaakt van de collectieve sector. Immers, dat
is de reden om de uitgaven te beheersen. Het antwoord op die vraag wordt vanuit
verschillende invalshoeken belicht.Politiek-bestuurlijke contextPolitiek-bestuurlijk gezien staan de publieke belangen die met de zorg
gepaard gaan (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid) voorop. Om die
belangen te realiseren verplicht de overheid burgers zich te verzekeren voor
een door de overheid vastgesteld pakket. De omvang van pakket en kring van
verzekerden worden bepaald door een politiek proces, buiten het normale prijsmechanisme
om. Er is geen relatie tussen betaling en tegenprestatie omdat verzekeraars
geen onderscheid mogen maken tussen (categorieën) verzekerden. Dit is
de reden dat de zorguitgaven als collectief bestempeld moeten worden. Gegeven
het collectieve karakter van de zorguitgaven, moeten de budgettaire gevolgen
van de keuzes in de zorg kunnen worden afgewogen tegen de budgettaire gevolgen
van andere collectieve taken, lastendruk en EMU-tekort. Daarvoor is een budgettaire
kaderstelling nodig waarbinnen deze politieke prioriteitenafweging plaatsvindt.Ziektekostenpremies als collectieve lastenDe conclusie aangaande het collectieve karakter van de zorg kan nader
worden onderbouwd door het collectieve-lastenkarakter van de zorgpremies na
te gaan aan de hand van de daarvoor geldende begripsbepaling. Een collectieve
last is eenduidig gedefinieerd:«Een collectieve last is een in Nederland door
de overheid opgelegde verplichte betaling aan een overheid waar geen concrete,
individuele en met de betaling samenhangende tegenprestatie tegenover staat
of waarbij het gaat om een eigen bijdrage voor een voorziening waarvan het
gebruik verplicht is.» (Bron: MN1993, 11de Rapport Studiegroep Begrotingsruimte)Inkomsten gelden dus als een collectieve last in twee situaties:I a. De betalingen hebben een verplicht karakter;b. de ontvanger van de betaling is (een deel van) de overheid;c. tegenover de betaling staat geen concreet individueel aanwijsbare tegenprestatie.II a. De betalingen zijn een eigen bijdrage voor een voorziening;b. de ontvanger van de betaling is (een deel van de) overheid;c. het gebruik van de voorziening is verplicht.In Vraag aan bod is sprake van een publiekrechtelijke
ziektekostenverzekering, waardoor burgers van rechtswege verzekerd zijn; het
gebruik is derhalve verplicht. Vraag aan bod kent
enkele opties voor de premiestructuur. Er is een optie met alleen nominale
premies en er zijn opties met procentuele premies. Bij procentuele premies
is er duidelijk geen relatie tussen premiebetaling en een individueel aanwijsbare
tegenprestatie. De nominale premies worden weliswaar betaald aan de (privaatrechtelijke)
uitvoerders van de verzekering, maar deze uitvoerders vallen onder wettelijke
regulering. Hoofdelement van die regulering is de wettelijk opgelegde risicosolidariteit
door het geheel van het wettelijk voorgeschreven verzekeringspakket, de acceptatieplicht,
het verbod op premiedifferentiatie en het vereveningssysteem waarmee de verzekeraars
de gezondheidsrisico's onderling delen. Door de opgelegde risicosolidariteit
staat de individuele nominale premie niet in verhouding tot het individuele
ziektekostenrisico, waardoor er ook bij de nominale premies geen sprake is
van een prijs met een individueel aanwijsbare tegenprestatie. Zowel de procentuele
premies als de nominale premies hebben dus volgens de definitie een collectieve
lastenkarakter.De SER kiest in zijn voorstellen voor een privaatrechtelijke grondslag
voor de ziektekostenverzekering. Er is een spectrum aan polissen mogelijk
dat wordt begrensd door de (acceptatieplichtige) standaardpolis met een «brede»
dekking en een (verzekeringsplichtige) basispolis met een «smalle»
dekking. In dit model kunnen de premies gezien worden als een eigen bijdrage
aan de voorziening: verzekering tegen ziektekosten. Ook in het SER-model zullen
de verzekeraars gezien (moeten) worden als een onderdeel van de overheid omdat
voor de standaardpolis waarborgen voor risicosolidariteit zijn ingebouwd (wettelijk
verzekerd pakket, acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie, verevening).
Bovendien geldt voor de basispolis dat het gebruik verplicht is (verzekeringsplicht
en vereveningsbijdrage ten behoeve van de standaardpolis). Op grond hiervan
voldoen de nominale premies in de SER variant aan de voorwaarden gesteld in
geval II van de definitie en moeten ook hier de premies als collectieve last
worden aangemerkt.De conclusie is dat in beide modellen voor de algemene ziektekostenverzekering
zowel de procentuele als nominale premiebetalingen als collectieve last moeten
worden aangemerkt.Voor de nominale premies geldt echter een bijzonderheid. Een nominale
premie geldt pas als collectief als deze verplicht is opgelegd of als het
gebruik verplicht is. In de voorstellen van Vraag aan bod wordt de ziektekostenverzekering uitgevoerd door concurrerende uitvoerders,
met uiteenlopende nominale premies. Aangezien de mogelijkheid bestaat om van
verzekeraar te wisselen en bovendien de verzekeraars een acceptatieplicht
kennen, kan iedereen zich inschrijven bij de goedkoopste verzekeraar en is
niemand verplicht om een hogere dan de laagste (minimale) nominale premie
te betalen. Het bovenminimale deel van de premie die door duurdere uitvoerders
wordt gerekend, kan derhalve niet als collectieve last worden aangemerkt.
Het is van belang voor het hanteren van de laagste premie uit te gaan van
een bepaalde kritische massa. Voorkomen moet worden dat door een te smalle
basis (bijvoorbeeld wanneer de goedkoopste verzekeraar slechts een zeer beperkt
aantal verzekerden heeft) incidentele, niet-representatieve oorzaken kunnen
leiden tot sterke wisseling van de lastendruk. Deze kritische massa kan worden
bepaald als de 10% van de verzekerden met de laagste nominale premie.Ook beleidsmatig is het gewenst de bovenminimale nominale premie niet
als collectieve last te meten. Een bovenminimale premie is in Vraag aan bod een vergoeding voor betere kwaliteit en/of voor inefficiency.
Het ligt niet in de rede dat de overheid premiestijgingen als lastenverzwaring
aanmerkt omdat burgers uit vrije wil kiezen voor een verzekeraar die meer
dan minimale kwaliteit biedt en/of inefficiënt is. Aangezien het voor
de verzekerde een vrijwillige keuze is te kiezen voor duurdere basiszorg en
daarmee een hoge premie, ligt het niet voor de hand dat de overheid die hoge
(vrijwillige) premie moet beheersen.De conclusie is daarom dat voor de bijdrage van de nominale ziektekostenpremies
aan de collectieve lasten, kan worden uitgegaan van de laagste nominale premie1, met dien verstande dat een bepaalde kritische massa
is gewaarborgd2. Bijdrage van de zorg aan het EMU-saldoBij de vraag naar de normering van de zorguitgaven is relevant hoe de
zorguitgaven het EMU-saldo belasten. Hiervoor is de vraag wat volgens de Europese
definities tot de «overheid» hoort cruciaal. Daarbij geldt dat
als een entiteit conform de hieronder beschreven criteria tot de «overheid»
behoort, deze instelling voor 100% meeloopt in het EMU-saldo1. Conform Europese richtlijnen behoort een instelling tot de overheid
als de instelling zijn kosten niet voor meer dan de helft uit als kostprijs
aan te merken ontvangsten dekt. Relevant is dus de vraag of een inkomst een
reële kostprijs is. Daarbij is onder andere relevant of er sprake is
van een grote mate van solidariteit. In dat geval heeft de prijs geen relatie
met kosten.Het is overigens niet zo dat automatisch alle inkomsten van een overheidslichaam
een collectieve last zijn en alle uitgaven onder een ijklijn vallen (zie de
volgende paragraaf).Indien de uitvoerders van de verzekering in overwegende mate worden gefinancierd
via een procentuele premie, worden deze uitvoerders tot de overheid gerekend.
Omdat de nominale premies in Vraag aan bod fors
gereguleerd zijn kunnen deze premies niet worden aangemerkt als een reële
kostprijs. Daarvoor is het solidariteitsgehalte te hoog. Ook in het geval
de uitvoerders van de verzekering in overwegende mate via (gereguleerde) nominale
premies worden gefinancierd, moeten deze uitvoerders tot de overheid worden
gerekend. Zorgaanbieders worden op grond van de Europese definities niet tot
de overheid gerekend omdat de tarieven die ze in rekening brengen worden aangemerkt
als een kostprijs2.Samenhang tussen de collectieve lasten, het EMU-saldo
en de te beheersen uitgavenUit transparantieoverwegingen wordt gestreefd naar een normeringssystematiek
waarvoor geldt dat collectieve lasten minus uitgaven vallend onder een ijklijn
zo veel als mogelijk het EMU-saldo oplevert. Op dit moment is er een grote
discrepantie op dit punt in de zorgsector: tot de collectieve lasten worden
namelijk gerekend de inkomsten van zorgverzekeraars en tot de uitgaven de
uitgaven of budgetten van zorginstellingen. De aansluiting wordt derhalve
flink bevorderd als de uitgaven van zorgverzekeraars tot de ijklijn worden
gerekend (en niet langer de uitgaven van instellingen).De relevante uitgaven onder de ijklijn worden bepaald door de zogenaamde
niet-belastingontvangsten te salderen met de bruto-uitgaven. Dat is onder
andere het geval met de verkoopopbrengsten van domeinen. Praktisch gesproken
wordt in de zorg de aansluiting tussen collectieve premies, uitgaven onder
een ijklijn en het EMU-saldo bereikt als alle inkomsten die niet als collectieve
last worden aangemerkt tot de niet-belastingontvangsten worden gerekend. Het
ligt derhalve in de rede om de opbrengst van de nominale premies voorzover
hoger dan de vastgestelde laagste premie ook als niet-belastingontvangst aan
te merken en deze te salderen met de bruto-uitgaven om te komen tot de uitgaven
vallend onder de ijklijn. Dit is beleidsmatig ook logisch. Hierdoor wordt
de minister van VWS immers verantwoordelijk voor de zorguitgaven minus die
uitgaven waarvoor burgers echt zelf kiezen. 4. Instrumenten voor uitgavenbeheersing bij de overgang
naar vraaggerichte sturingIndien is vastgesteld dat de overheid de zorguitgaven ook in het systeem
zoals voorgesteld in Vraag aan bod wil blijven
beheersen, dan moet de vraag worden beantwoord met welke instrumenten dat
kan en hoe die kunnen/moeten worden gehanteerd.Huidige situatieIn het huidige systeem leidt het door de overheid vastgestelde macrobudget –
anders dan soms wel gedacht – niet automatisch tot (micro-)instellingsbudgetten.
Deze komen – binnen door de overheid goedgekeurde beleidsregels van
het CTG – voort uit productieafspraken tussen verzekeraars en instellingen.
De overheid kan de gerealiseerde budgetten vergelijken met de raming daarvoor,
die de overheid zelf heeft opgesteld. De overheid kan onder voorwaarden besluiten
tot budgetkortingen.De overheid (i.c. CTG) zit in dit proces van aanbodsturing dicht op de
sector en houdt zich tot in detail bezig met de te leveren producten en te
stellen prijzen.Inmiddels is een ontwikkeling gaande naar decentrale vraagsturing, waarbij
de regierol verschuift van de overheid naar de verzekeraars. De vraag is daarmee
opportuun hoe de verantwoordelijkheid van de overheid en de mogelijkheden
tot ingrijpen hierdoor veranderen. De studiegroep begrotingsruimte heeft hierover
in haar elfde advies het volgende opgemerkt:«In het decentrale sturingsmodel dat de afgelopen
jaren geleidelijk is ontwikkeld is een sleutelrol weggelegd voor risicodragende,
concurrerende verzekeraars, waarbij op termijn een belangrijk deel van de
zorgregie aan hen wordt toevertrouwd. Een en ander heeft consequenties voor
hoe de overheid haar verantwoordelijkheden ten opzichte van de zorgsector
moet invullen. Het overheidsingrijpen zal minder dan nu het geval is bij het
aanbod kunnen plaatsvinden, en bovendien minder op detailniveau.»Op dit moment zijn voor de handhaving van het budgettaire kader de diverse
aanbodgerichte instrumenten vaak nog beschikbaar, waarmee onder meer bij instellingsbudgetten
kan worden ingegrepen. Bij overschrijdingen gelden de regels budgetdiscipline:
specifiek compenseren (dus binnen de zorgsector) waar mogelijk, generale compensatie
(binnen het totaal en ten laste van andere begrotingshoofdstukken) waar nodig.
Met het oog op de problematiek van de wachttijden en wachtlijsten heeft het
huidige kabinet in het kader van het Actieplan zorg verzekerd afgesproken om bij de reguliere budgettaire besluitvormingsmomenten
de kosten van extra productie mee te nemen, waarbij er overigens geen sprake
is van een automatisme dat de extra uitgaven worden gehonoreerd.EindfaseIn het eindmodel is elke daarvoor in aanmerking komende markt geliberaliseerd
en is tevens de algemene zorgverzekering een feit. De concurrerende en risicodragende
verzekeraars kunnen hun regie richting aanbieders benutten voor een op de
vraag toegesneden zorgproductie. In het uitgavenniveau kan alleen nog worden
ingegrepen met de instrumenten hoogte van eigen betalingen, omvang en samenstelling
van het pakket en systeemcorrecties, zoals passende maatregelen om de werking
van deelmarkten te versterken. In het eindmodel grijpt de overheid niet meer
op ad hoc basis in in de budgetten en tarieven van instellingen (zelfs als
ze er nog zijn) waar die als een verantwoordelijkheid van de verzekeraar
worden gezien. Het zal in termen van een efficiënte sturing immers contraproductief
zijn als de overheid eerst de verzekeraars de regie en het financiële
risico voor bepaalde zorguitgaven geeft, maar– in het geval er meer
(of minder) door verzekeraars wordt uitgegeven dan de overheid had geraamd –
wel ingrijpt middels maatregelen die het beleid van verzekeraars doorkruisen.OvergangsmodelBij de start van de nieuwe kabinetsperiode zijn naast de instrumenten
pakketomvang, eigen betalingen en systeemaanpassingen ook de bestaande WTG-instrumenten
nog van kracht. Het ligt echter in de bedoeling om per deelmarkt de WTG-instrumenten
te versoepelen. Omdat hiervoor strikte voorwaarden gaan gelden en per deelmarkt
wordt beslist over dergelijke stappen, zijn onverantwoorde risico's in de
overgangsfase uitgesloten. Een liberaliseringsbesluit kan inhouden dat het
aanbodinstrumentarium geheel of gedeeltelijk buiten werking wordt gesteld.
In dit verband is het van belang dat het WTG-instrumentarium – los van
de deelmarktgewijze toepassing – wordt vernieuwd. In de notitie Speelruimte en verantwoordelijkheid heeft het kabinet
deze vernieuwingen gepresenteerd en de Tweede Kamer heeft daar in het debat
van 13 maart jl. mee ingestemd. Enkele relevante vernieuwingen zijn uitbreiding
van het tarievenmenu (naast punt- of maximumtarieven worden bijvoorbeeld ook
tariefbandbreedtes en minimum-, basis-, en adviestarieven mogelijk) en ruimte
voor experimenten (met bijvoorbeeld lokaal, regionaal of deelmarktgebonden
varianten van bekostiging).5. Toepassing van de regels budgetdiscipline (compensatieregime)In deze paragraaf wordt de verhouding tussen budgettair kader, regels
budgetdiscipline en een nieuw vraaggericht stelsel beschreven.Ter inleiding hierop wordt eerst een aantal aannames/opmerkingen geformuleerd.– Gezien de brede acceptatie in de politieke programma's voor een
begrotingsnormering aan de hand van (vaste) uitgavenkaders wordt verondersteld
dat de komende regeerperiode de uitgavenbeheersing met een dergelijk instrument
zal plaatsvinden.– Voor varianten voor kostenbeheersing is het vertrekpunt dat het
budgettaire kader aansluit bij de ontwikkeling van de vraag naar zorg. Het
kader zal bij de formatie moeten worden ingepast in de totale ruimte die het
kabinet beschikbaar heeft. Mocht het oordeel zijn dat de totaal geraamde zorguitgaven
te hoog zijn, dan zullen op dat moment aanvullende maatregelen ter beperking
van de uitgaven nodig zijn. Bij de formatie zal dan beslist moeten worden
over de omvang en de samenstelling van het pakket en de hoogte van de eigen
betalingen; maatregelen kunnen ook gevonden worden in de reguliere WTG-instrumenten.
Een kader dat aansluit bij de ontwikkeling van de vraag naar zorg is van belang
voor de ontwikkelingskansen van het vraaggerichte model. Het is risicodragende
verzekeraars niet goed uit te leggen dat zij in een vraaggericht model de
budgettaire verantwoordelijkheid voor geliberaliseerde markten op zich moeten
nemen, als al bij voorbaat duidelijk zou zijn dat de beschikbare financiële
ruimte niet goed geraamd is.– Richtinggevend voor de aanpassing van de wijze van kostenbeheersing
is de verandering in de verantwoordelijkheidsverdeling tussen aanbieders,
zorgverzekeraars en overheid. In de zorg is sprake van een geleidelijke overgang
van aanbodsturing naar vraagsturing. Het geleidelijke zit hem dan met name
in de uitbreiding van de wettelijke mogelijkheden voor verzekeraars om de
regie over te nemen en omgekeerd de inperking van de wettelijke
mogelijkheden van de minister van VWS om in te grijpen.– In de huidige kabinetsperiode is het boter-bij-de-visbeleid ontwikkeld.
Dit houdt in dat het kabinet op de reguliere budgettaire besluitvormingsmomenten
de kosten van extra productie meeneemt, waarbij er overigens geen sprake is
van een automatisme dat de extra uitgaven worden gehonoreerd. Voortzetting
van het boter-bij-de-visbeleid in de overgangsfase is gewenst. In dat geval
moet worden overwogen bbdv een meer algemene invulling te geven dan alleen
voor wachtlijstproductie. Dat zou betekenen dat boter bij de vis betrekking
gaat hebben op alle volumeprestaties, met uitzondering van de onderdelen waarvoor
expliciete restricties gelden. Aanbieders worden zo geprikkeld op een wijze
die past in een meer vraaggestuurd stelsel.Compensatieregime in de eindfaseIn het «ideale» eindmodel is elke daarvoor in aanmerking komende
markt geliberaliseerd en is tevens de algemene zorgverzekering een feit. Bij
het compenseren van overschrijdingen in de zorgsector blijven (ook na de overgangssituatie)
de reguliere regels budgetdiscipline overeind: specifiek compenseren (dus
binnen de zorgsector) waar mogelijk, generale compensatie (binnen het totaal
en ten laste van andere begrotingshoofdstukken) waar nodig. Dit ter beslissing
door de Ministerraad. Hierbij wordt in beginsel het saldo van de totale sector
in beschouwing genomen, en niet de ontwikkeling per deelmarkt. Op individuele
geliberaliseerde deelmarkten wordt alleen nog ingegrepen voorzover daar specifiek
aanleiding toe is, met name als de marktwerking zou blijken te haperen. Voorzover
de ontwikkeling per deelmarkt het resultaat is van de liberalisering is er
geen aanleiding voor specifieke ingrepen (uiteraard kunnen de globale beheersingsinstrumenten
gericht op de eigen betalingen en het pakket – als het kabinet daarvoor
zou kiezen – per deelmarkt verschillend uitwerken). Over de hoogte van
de eigen bijdragen en de omvang en samenstelling van het pakket beslist de
Ministerraad.Compensatieregime in de overgangsfaseIn de overgangsfase zal de handhaving van het kader als volgt kunnen verlopen.
Ten behoeve van de formulering van de juiste beleidsreactie moet worden geanalyseerd
of de overschrijdingen plaatsvinden bij sectoren die nog aanbodgestuurd zijn,
dan wel bij sectoren waarvoor een meer geliberaliseerd stelsel geldt. Vervolgens
kan, rekening houdend met deze gedifferentieerde situatie, een compensatiepakket
worden vastgesteld. Op aanbodgereguleerde markten kan compensatie worden verkregen
met behulp van bestaande aanbodgerichte instrumenten op het niveau van instellingen
(bijvoorbeeld de WTG met inbegrip van de voorgenomen vernieuwing zoals uiteengezet
in de notitie Speelruimte en verantwoordelijkheid).
Ook kan compensatie worden verkregen met behulp van wijzigingen in de omvang
en samenstelling van het verzekerde pakket en het regime van eigen betalingen.
Deze laatstgenoemde instrumenten blijven tevens beschikbaar voor de meer geliberaliseerde
markten. BIJLAGEVoorgestelde technische aanpassingenVoorgesteld wordt om twee min of meer technische wijzigingen aan te brengen
in de meting van zorguitgaven:a) Een betere afbakening tussen de budgetdisciplinesectoren Zorg en Rijksbegrotingb) Een verbetering in de informatievoorziening over de premiegefinancierde
zorguitgaven.Betere afbakening tussen de budgetdisciplinesectoren Zorg
en RijksbegrotingIn de notitie is herhaaldelijk het instrumentarium van de overheid voor
de handhaving van het BKZ aan de orde geweest. Met de liberalisering van de
deelmarkten en de ontwikkeling van de verzekeraars tot zorgregisseurs zal
het aanbodinstrumentarium steeds minder worden ingezet. De kostenbeheersing
zal in deze denkwijze steeds meer geschieden op basis van pakketingrepen en
eigen betalingen.Het zou de bestuurlijke duidelijkheid ten goede komen als het BKZ de budgetdisciplinesector
Zorg zou omvatten en uitsluitend betrekking zou hebben op de premiegefinancierde
zorguitgaven. Zaken die nu ook nog onder het BKZ vallen zoals de inspectiediensten
en onderzoeksactiviteiten zouden beter kunnen worden ondergebracht bij de
budgetdisciplinesector Rijksbegroting, waartoe nu ook nagenoeg alle apparaatsuitgaven
van het Ministerie van VWS behoren (ook als ze de beleidsontwikkeling in de
gezondheidszorg betreffen).Een exercitie om de hierboven bedoelde zuiverheid te creëren vergt
een nauwkeurige analyse van de uitgaven onder het BKZ respectievelijk op (het
VWS-deel van) de Rijksbegroting eng. Deze exercitie zal in een gezamenlijke
inspanning van VWS en Financiën worden verricht.Voor de goede orde wordt hieraan toegevoegd dat het om een puur administratieve
exercitie gaat, die niet persé hoeft te leiden tot overhevelingen van
premie- naar begrotingsfinanciering of vice versa en evenmin consequenties
hoeft te hebben voor feitelijke takenpakketten.Verbetering informatievoorziening premiegefinancierde
zorguitgavenHet voornemen is om het beslag op het budgettaire kader te gaan meten
aan de hand van de uitgaven van verzekeraars. Met deze overgang van thans
(hoofdzakelijk) budgetten van instellingen naar straks de uitgaven van verzekeraars
wordt bereikt dat cijfers over de uitgavenontwikkeling eerder beschikbaar
komen. Tevens komen kwartaalcijfers beschikbaar, wat niet het geval is voor
de budgetten van instellingen (waarvoor alleen jaarcijfers bestaan).Deze verschuiving heeft als bijkomende voordeel dat, zoals in paragraaf 3
is aangegeven, het ook de uitgaven en inkomsten van zorgverzekeraars zijn
die meetellen in het EMU-saldo terwijl de inkomsten van verzekeraars worden
aangemerkt als collectieve last. Het ligt derhalve ook daarom in de rede om
de uitgaven van verzekeraars aan te merken als de te beheersen (en dus te
meten) uitgaven.Overigens worden reeds op dit moment bij de toetsing van de zorguitgaven
van een aantal deelmarkten de uitgaven van verzekeraars gemeten (geneesmiddelen,
hulpmiddelen, vrije beroepsbeoefenaren). Het voorstel houdt in dat ook bij
de sectoren waar nu wordt gemeten met de budgetten van instellingen, de te
toetsen zorguitgaven dus op een andere manier zullen worden bepaald. Dit laat
onverlet dat zolang er nog budgetten worden vastgesteld, deze nog wel betrokken
zullen kunnen worden bij de beoordeling van de vraag welke beleidsmatige
reactie gewenst is bij over- of onderschrijdingen van het budgettair kader
zorg.Het met dit voorstel beoogde voordeel neemt niet weg dat nog verder moet
worden geïnvesteerd in de kwaliteit en snelle beschikbaarheid van cijfers.
Dit geldt met name de informatie over de gerealiseerde productie, ter verklaring
van het waarom van veranderingen in de uitgaven van verzekeraars. Een betrouwbare
informatievoorziening van voldoende kwaliteit is een onmisbaar bestanddeel
van de beoogde verandering. XNoot1TK 2000–2001, 27 855, nrs. 1–2.XNoot1Ministerie van VWS, Overzicht voortgang deregulering en nieuwe verantwoordelijksverdeling
zorgsector, 2 april 2002 (Z/T&S-2270955).XNoot1TK 2000–2001, 27 400 XVI, nr. 94.XNoot1Bij deze verkenning zal mede rekening gehouden worden met de noties uit
het rapport «Zicht op toezicht» (commissie Visser) en de in 2001
uitgevoerde evaluatie van dit rapport.XNoot1TK 2000–2001, 27 559, nr. 23.XNoot2TK 2000–2001, 24 036 en 26 631, nr. 204.XNoot1Het kabinet onderschrijft daarbij de voorwaarden die – ter waarborging
van de publieke belangen – ook in het RVZ-advies «Winst en gezondheidszorg»
worden genoemd ten aanzien van het toegang geven van zorgaanbieders met winstoogmerk
tot de reguliere zorg: de aanwezigheid van basisnormen voor kwaliteit, een
goed functionerende Inspectie voor de Gezondheidszorg en een krachtige marktmeester.XNoot1In de nota Vraag aan bod is een profielschets gegeven van de algemene
verzekering curatieve zorg, die op termijn integreert met de AWBZ. Kortheidshalve
wordt in deze notitie gesproken over «algemene zorgverzekering».XNoot2Kaderstellende visie op toezicht (Vertrouwen in onafhankelijkheid, Commissie
Borghouts), Kamerstukken II, vergaderjaar 2000–2001, 27 831, nr.
1.XNoot3Health care governance is een stelsel van spelregels en omgangsvormen
voor goed bestuur van en goed toezicht op zorgorganisaties, en van adequate
verantwoording aan en beïnvloeding door belanghebbenden van de wijze
waarop de zorgorganisatie haar doelen realiseert en kwalitatief verantwoorde
en doelmatige zorg levert. Belanghebbenden zijn onder andere patiënten,
medewerkers, bestuurders, toezichthouders, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties,
de rijks- en de lokale overheid (Commissie Healthcare gover nance, november
1999).XNoot4De notitie Beheersing van de zorguitgaven in de volgende kabinetsperiode
gaat nader in op de beheersing van de zorguitgaven in de komende kabinetsperiode.XNoot5Het scheppen van condities voor een goed functionerende markt, eventueel
door middel van aanvullende regelgeving, behoort tot de taak van de overheid
in het transitieproces.XNoot1Zie notitie Mededingingsregulering en -toezicht.XNoot1Zie notitie Informatievoorziening en transparantieXNoot1Het mededingingstoezicht komt nader aan bod in de notitie Mededingingsregulering
en -toezicht in de zorg.XNoot1Thans geregeld in Boek 2, Titel 9 van het Burgerlijk Wetboek.XNoot1TK 2000–2001, 27 400 XVI, nr. 94.XNoot1R.J. in 't Veld, Rapportage omtrent een globale verkenning naar de besturing
van de gezondheidszorg, maart 1999.XNoot1Zie bijvoorbeeld het eindrapport van de MDW-werkgroep Toezicht op nutsvoorzieningen
(commissie Visser), Zicht op toezicht, november 1997.XNoot2National Economic Research Associates (NERA), Specific
Competition Rules for Network Utilities, maart 2000. Dit onderzoek is in opdracht van het ministerie van Economische Zaken
uitgevoerd en gaat in op de verschillen tussen algemene mededingingsregels
en sectorspecifieke mededingingsregulering en op criteria die een leidraad
kunnen zijn voor het al dan niet instellen van sectorspecifieke vormen van
mededingingsregulering. Het rapport richt zich met name op zogenaamde netwerksectoren,
maar de aanbevelingen zijn ook zeker waardevol voor regulering en toezicht
in andere sectoren.XNoot1De bijlage bij deze notie gaat dieper in op de lessen die geleerd kunnen
worden uit de ervaringen in deze sectoren.XNoot1Een voorbeeld van gedragsregulering in de telecomsector is de eis van
nummerportabiliteit. Bedrijven die van telecomaanbieder willen wisselen werden
geconfronteerd met een nieuw telefoonnummer. Voor een bedrijf kan dit hoge
kosten met zich mee kan brengen, omdat alle relaties hiervan op de hoogte
gebracht moeten worden, nieuw briefpapier, visitekaartjes e.d. gedrukt moeten
worden enz. Om deze hoge overstapkosten te voorkomen zijn aanbieders verplicht
om overstappende klanten de mogelijkheid te geven hun telefoonnummer mee te
nemen naar de andere aanbieder.XNoot1Zie bijvoorbeeld het rapport van de MDW werkgroep Toetredingsbelemmeringen
Medische Beroepen, Nooit meer wachten; minder toetredingsbelemmeringen
voor medische beroepen, juli 2001.XNoot2Nederlandse mededingingsautoriteit, jaarverslag 2000, 2001.XNoot1Zie: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Winst en
gezondheidszorg, Zoetermeer 2002.XNoot1In zo'n situatie bestaat geen reden om aan te nemen dat machtsposities
de daadwerkelijke mededinging op de markt kunnen belemmeren, zie bijvoorbeeld
het NMa besluit nummer 165/Sophia Ziekenhuis/Verpleeghuis De Weezenlanden,
5 juni 1998.XNoot1Wet uitvoeringsorganen volksgezondheid, Stb . 1999, 471.XNoot2Wet van 13 december 2000 tot wijziging van de Ziekenfondswet en enige
andere wetten in verband met de instelling van een onafhankelijk College van
toezicht op de zorgverzekeringen, (Instelling College van toezicht op de zorgverzekeringen),
Stb. 2001, 23.XNoot1Het CVZ beslist ook over de toelating van zorgaanbieders.XNoot1Zie ook TK 1999–2000, 27 156, nr. 2.XNoot1Zie ook het rapport van de MDW werkgroep Toetredingsbelemmeringen Medische
Beroepen, Nooit meer wachten; minder toetredingsbelemmeringen
voor medische beroepen, juli 2001.XNoot1Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Winst en gezondheidszorg,Zoetermeer 2002.XNoot1Hierbij zal mede rekening gehouden worden met de noties uit het rapport
«Zicht op toezicht» (commissie Visser) en de in 2001 uitgevoerde
evaluatie van dit rapport.XNoot1Samenwerkingsprotocol OPTA – NMa 1-4-99 dat aangepast werd 4-1-2001.XNoot1De UDV-vereisten zijn in deze sectoren minder stringent geregeld, vanuit
de gedachte dat de markt het zelf ook wel levert zonder extra regulering.
De markt voor eindgebruikers is een lucratieve markt Problemen mogen dan ook
niet verwacht worden. Door de Californiëcrisis is er evenwel vanuit de
Kamer druk uitgeoefend om de leveringsbetrouwbaarheid in de wet te regelen.
Deze kan in gevaar komen wanneer het aanbod van elektriciteit tekort schiet.XNoot1Voor elektriciteit grootverbruikers per 1 januari 1999 (600), middensegment
per 1 januari 2002 (60 000), kleinverbruikers in 2004 (6 miljoen).XNoot1TK 2000–2001, 27 807, nrs. 1–2.XNoot1De nacalculatiesystematiek die van kracht is geworden met het Actieplan
zorg verzekerd beïnvloedt met name de variabele kosten.XNoot1TK 2000–2001, 26 631, nr. 12.XNoot2TK 2000–2001, 27 559, nr. 23.XNoot3TK 2000–2001, 24 036 en 26 631, nr. 204.XNoot1Wat in deze paragraaf aan de orde komt kan ook van toepassing zijn op
extramurale zorgaanbieders.XNoot2Omdat de solvabiliteit van een instelling fluctueert met de ouderdom van
de infrastructuur, dient bij het beoordelen van individuele instellingen een
gecorrigeerde maatstaf te worden gebruikt.XNoot1Waar in deze notitie gesproken wordt over verzekeraars wordt tevens gedoeld
op de toekomstige uitvoerders van de algemene zorgverzekering (die verzekeringstechnisch
geen verzekeraar zijn omdat het verzekeraarsrisico niet bij hen, maar bij
de overheid berust).XNoot1De ontwikkeling van de laagste nominale premie wordt dan ook gemeten in
de MLO (Micro Lasten Ontwikkeling).XNoot2Bij de berekening van de koopkrachtontwikkeling van burgers wordt overigens
nog wel rekening gehouden met de ontwikkeling van de gemiddelde nominale premie.
Het bovenminimale deel zal daarbij waarschijnlijk worden verwerkt in de prijs
van door burgers aangeschafte goederen en diensten.XNoot1Dus ook in het geval de betreffende instellingen enkele commerciële
activiteiten verrichten, loopt hun gehele saldo in het EMU-saldo. Voorbeeld
hiervan betreft de souvenirshop van het rijksmuseum, hoewel dit een commerciële
verkoopactiviteit betreft, behoort het museum wel tot de «overheid»
en loopt zijn saldo mee in het EMU-saldo.XNoot2Het gaat bij uitvoerders van de verzekering louter om de uitvoerders van
de algemene zorgverzekering en niet om de uitvoerders van de aanvullende verzekering.
Deze laatste wordt geacht te worden uitgevoerd door een andere organisatie,
ook als deze binnen de zelfde holding wordt uitgevoerd. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27855-17.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl