Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg; Memorie van antwoord
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 20042005-28994, nr. D

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum ontvangst

02-11-2004

Eerste Kamer der Staten-Generaal

2004-2005

28994 nr. D

29-10-2004

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamVoorwoordI. Inleiding12345678910111213 141516II. Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg (28 994)171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970717273747576777879808182III. WTG ExPres (29 379)8384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130IV. Wet toelating zorginstellingen (27 659)131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159 160161162163V. Administratieve lasten164165166167168Overzicht van wijzigingen regelgeving en effecten administratieve
lastenInleidingHOZWTG ExPresWTZiHOZ WTG ExPres WTZi 
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 28994Toon alle publicaties in het hoofddossier
Kamerdossier 27659Toon alle publicaties in dit dossier
Kamerdossier 29379Toon alle publicaties in dit dossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 244 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
28 994Wijziging van de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
en enkele andere wetten, in verband met herziening van het overeenkomstenstelsel
in de sociale ziektenkostenverzekering alsmede enkele andere wijzigingen (Wet
herziening overeenkomstenstelsel zorg)29 379Wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten,
prestatiebekostiging en enige andere maatregelen (WTG ExPres)27 659Vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod
van zorginstellingen (Wet toelating zorginstellingen)DMEMORIE VAN ANTWOORDOntvangen 29 oktober 2004VoorwoordMet genoegen heb ik geconstateerd dat de Eerste Kamer heeft gekozen voor
integrale behandeling van de onderhavige wetsvoorstellen. Dat onderstreept
de gemeenschappelijke richting van de drie wetsvoorstellen, die alle drie
van belang zijn voor het openbreken van het huidige gesloten systeem van aanbodregulering.
Tevens faciliteren deze wetsvoorstellen de geleidelijke overgang naar vraagsturing,
dat wil zeggen naar een situatie waarin de beslissingen over de inzet van
middelen zo veel mogelijk worden genomen daar waar vraag en aanbod elkaar
ontmoeten. Het kabinet verwacht dat zo'n situatie verzekeraars en aanbieders
meer ruimte biedt om de zorg op een efficiënte wijze in te richten, en
dat het aanbod zich meer en sneller zal richten naar de vraag van patiënten
en verzekerden.Tegen deze achtergrond heb ik met veel belangstelling kennis genomen van
het voorlopig verslag dat de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport op 19 oktober 2004 ter zake heeft uitgebracht.Naast de belangstelling die de wetsvoorstellen ontmoeten bevat het verslag
kritische vragen, in het bijzonder over de administratieve lasten. Alle fracties
vragen daar aandacht voor. Twee andere thema's die in het verslag uitgebreid
aan bod komen zijn de positie van de consument en de onduidelijkheid die inherent
is aan proceswetten.Keuzevrijheid is essentieel voor een sterke positie van patiënten
en verzekerden. Ik heb er vertrouwen in dat we daarmee op de goede weg zijn,
en wel hierom:– Zorgverzekeraars zullen eigener beweging geneigd zijn tot het
bieden van arrangementen met een breed aanbod. Doen ze dat niet, dan verliezen
ze verzekerden.– De zorgplicht van verzekeraars die bevordert dat verzekerden de
zorg die voor hen noodzakelijk is, ook daadwerkelijk krijgen.– De introductie van het restitutie-element dat de keuzevrijheid
van de verzekerde vergroot en dat met de Zorgverzekeringswet (Zvw) verder
zal worden versterkt.– De mogelijkheid voor verzekerden om zonder acceptatieproblemen
van verzekeraar te wisselen.Ik realiseer mij zeer wel dat er meer nodig is voor de toerusting van
de consument. In het bijzonder de leden van de CDA-fractie wijzen in dit verband
op de beschikbaarheid van informatie over aanbieders en verzekeraars. Ik kom
hierop terug bij de beantwoording van de vragen. Daarbij geef ik aan welke
initiatieven intussen zijn genomen.Vooral in de vragen en opmerkingen van de fracties van PvdA en CDA, maar
ook in de bijdrage van de SP, lees ik dat deze fracties meer inzicht zouden
willen hebben in de wijze van de vergoeding bij restitutie alsook in de uitwerking
van het wetsvoorstel Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Wat betreft de
vergoeding bij restitutie verwijs ik naar de meegezonden ontwerp-Amvb. Wat
betreft de uitwerking van de WTZi is het mijn bedoeling medio november de
volgende stukken aan de Tweede Kamer voor te leggen.– Het uitvoeringsbesluit WTZi. Dit betreft een verzamel-Amvb waarin
onder meer de eisen voor goed bestuur van instellingen zijn vastgelegd alsook
de voornemens voor de korte termijn inzake de deregulering van het bouwregime,
die voornamelijk betrekking hebben op de kleinschalige zorg.– De beleidsvisie en de beleidsregels op grond van de WTZi, die
de criteria voor de toelating van instellingen omvatten, de waarborgen voor
onder meer de bereikbaarheid van acute zorg, en wat betreft de care de betrokkenheid
bevorderen van bewoners en cliënten bij de inrichting van hun huisvesting.Mede met het oog op het vervolg van de behandeling van de onderhavige
wetsvoorstellen zal ik ervoor zorgdragen dat deze stukken ook voor de Eerste
Kamer snel beschikbaar komen.Hiernaast zijn het met name de leden van de fracties van CDA en SP die
mijn toezegging aan de Tweede Kamer inzake de modernisering van de financiering
van kapitaallasten signaleren. De desbetreffende notitie, die een aanzet moet
geven voor verregaande deregulering van het bouwregime voor zowel de ziekenhuizen
als de intramurale AWBZ-voorzieningen, zal ik eveneens, als het zover is,
aan de Eerste Kamer beschikbaar stellen.Voorts ga ik hier in op enkele algemene opmerkingen van de leden van de
fracties van D'66 en OSF, en van SGP en ChristenUnie. Deze leden wijzen op
het geheel van de hervormingsagenda, waarbij zij aangeven dat met de stapsgewijze
aanpak van het kabinet het einddoel vervaagt. De leden van de fracties van
D'66 en OSF voegen hieraan toe dat op onderdelen nog politiek onverdragen
voorstellen bestaan, zoals de Zvw, de wet op de zorgtoeslagen en het draagvlak
voor de wet maatschappelijke ondersteuning (WMO). Tevens signaleren de leden
van de fracties van D'66 en OSF steeds kritischer geluiden over marktwerking
in de zorg.Ik herken deze opmerkingen. In dit verband wijs ik op het onderscheid
tussen de vernieuwing van het verzekeringsstelsel en de vernieuwing van het zorgstelsel. Bij de vernieuwing van het verzekeringsstelsel gaat
het om de Zvw, de wet op de zorgtoeslagen en verder weg de WMO; kortom, zaken
die wat verder in het verschiet liggen. Bij de vernieuwing van het zorgstelsel
gaat het juist om de wetsvoorstellen die nu aan de orde zijn. Uiteraard bestaan
er relaties tussen het ene en het andere. De vernieuwing van het zorgstelsel
en de vernieuwing van het verzekeringsstelsel vullen elkaar aan. Dit hoeft
echter een volgtijdelijke agendering niet in de weg staan; dit nog los van
de praktische omstandigheid dat nu eenmaal niet alles tegelijk kan en het
bovendien beter is om niet alles tegelijk te willen doen.Wat betreft de kritische geluiden over marktwerking in de zorg: ik ben
daarmee bekend en ik neem die geluiden ook serieus. Ze sterken mij in de overtuiging
dat bij de overgang van aanbodregulering naar vraagsturing een weloverwogen
en behoedzame aanpak geboden is.Bij de beantwoording van de vragen heb ik zoveel mogelijk aansluiting
gezocht bij de indeling van het voorlopig verslag, met dien verstande dat
het aspect van de administratieve lasten, gezien inhoud en samenhang van de
daaromtrent gestelde vragen, in een afzonderlijk hoofdstuk is opgenomen. Aan
dit hoofdstuk over de administratieve lasten is toegevoegd een overzicht van
de wijzigingen in de regelgeving en de daardoor optredende veranderingen in
de administratieve lasten; een overzicht waarom de vaste commissie verzocht
bij brief van 5 oktober 2004.Dit heeft geleid tot de volgende indeling bij de beantwoording van de
vragen: I.Inleiding3II.Wet herziening overeenkomstenstelsel
zorg (28 994)10III.WTG ExPres (29 379)33 IV.Wet toelating zorginstellingen
(27 659)53 V.Administratieve lasten met Overzicht
van wijzigingen regelgeving en administratieve lasten75Vanzelfsprekend heb ik gestreefd naar een zo volledig mogelijke beantwoording
van de vragen, zoals de leden van de SP-fractie overigens verzoeken na hun
constatering dat de onderhavige wetsvoorstellen een grote rol spelen bij de
stelselherziening.I. Inleiding1De leden van de PvdA-fractie hadden met belangstelling
kennisgenomen van de onderhavige wetsvoorstellen. Graag zouden deze leden
een toelichting willen hebben op de zelfstandige betekenis van de afzonderlijke
wetsvoorstellen, in het bijzonder of de wetsvoorstellen ook onafhankelijk
van elkaar in werking kunnen treden.Wat betreft de afzonderlijke betekenis van de drie wetsvoorstellen wil
ik wijzen op de hoofdlijnen en thema's van elk van de drie wetsvoorstellen.Voor het wetsvoorstel inzake de herziening van het overeenkomstenstelsel
(HOZ) gaat het om het volgende:– Het faciliteren van het opheffen van de (omgekeerde) contracteerplicht.
Dit wordt mogelijk bij amvb.– Het afschaffen van de wettelijke verplichting tot het sluiten
van raamovereenkomsten, de zogenaamde uitkomsten van overleg, tussen brancheorganisaties
van aanbieders en verzekeraars en de modelovereenkomsten.– De introductie van restitutie voor zorgvormen waar noch sprake
is van contracteerplicht, noch sprake van tarifering krachtens
de WTG; zulks op geleide van het amendement Schippers/Lambrechts en alleen
van betekenis voor de Ziekenfondswet (Zfw).– Het codificeren van de zorginkoop in het buitenland.Voor de WTG Expres betreft het:– De introductie van de mogelijkheid op beperkte schaal experimenten
te houden met de bekostiging van zorgaanbieders of zorgprestaties.– Het faciliteren van prestatiebekostiging respectievelijk het deelmarktgewijs
dereguleren van het prijsregime.– Maatregelen ter beperking van de administratieve lasten.– Maatregelen met het oog op fraudebestrijding.De hoofdlijn van de Wet toelating zorginstellingen bestaat uit het bieden
van meer vrijheid en meer verantwoordelijkheid aan zorginstellingen. Bij die
vrijheden gaat het in de eerste plaats om het deelmarktgewijs dereguleren
van het bouwregime. In de tweede plaats gaat het om de mogelijkheid de instellingen
toe te staan om risicodragend kapitaal aan te trekken. Zowel het eerste als
het tweede wordt mogelijk bij amvb. Kernelement in het wetsvoorstel WTZi is
de toelating. De toelating legt als het ware de bodem om vrijheden te kunnen
geven. Die bodem bestaat uit eisen voor goed bestuur en waarborgen voor spreiding
en toegankelijkheid. De eisen voor goed bestuur worden bij amvb vastgelegd.
De waarborgen voor spreiding en toegankelijkheid zijn een belangrijk element
in de beleidsvisie en de beleidsregels van de WTZi. Aanvullend biedt de WTZi
de mogelijkheid om op beperkte schaal experimenten te houden waarbij bijvoorbeeld
het bouwregime buiten toepassing wordt gelaten; een mogelijkheid die op geleide
van een daartoe strekkend amendement in het wetsvoorstel is opgenomen.Mijn antwoord op de vraag of de wetsvoorstellen ook onafhankelijk van
elkaar in werking kunnen treden, luidt bevestigend. De voorliggende wetsvoorstellen
zijn qua positie en karakter niet gelijk. De WTZi vervangt de WZV, de HOZ
wijzigt de Ziekenfondswet en de AWBZ, en de WTG Expres wijzigt de WTG. Maar
het is niet zo dat de ene wet niet zou kunnen werken zonder de andere. Bijvoorbeeld:
het op kleine schaal bij experiment invoeren van vrije prijsvorming (WTG Expres)
is geen noodzakelijke voorwaarde voor het toestaan van de mogelijkheid om
risicodragend kapitaal aan te trekken (WTZi) of het loslaten van centrale
afspraken voor de zorginkoop (HOZ).Ik voeg hier wel aan toe dat het met het oog op de DBC bekostiging van
ziekenhuizen, in het bijzonder de beoogde introductie per 1 januari 2005
van het zogenaamde B-segment DBC, noodzakelijk is dat zowel de HOZ als de
WTG Expres per die datum kracht van werking hebben. Voor dat B-segment geldt
immers vrije prijsvorming inzake bepaalde prestaties waarvan de beschrijvingen
worden vastgelegd (WTG Expres) in een omgeving zonder contracteerplicht (HOZ).
Volledigheidshalve wil ik verder wijzen op de toelichting bij het WTZi-amendement
over experimenten. Die toelichting maakt gewag van de mogelijkheid van «een
diepte-experiment op grond van de WTG en de WTZi». Daarbij wordt aangetekend
«dat het voor een goede werking van een experiment op grond van de WTG
nodig kan zijn dat bepalingen op grond van de WTZi, zoals die inzake het bouwregime
buiten werking worden gesteld». Vastgesteld zij dat het voor bedoelde
diepte-experimenten noodzakelijk is dat zowel de WTG ExPres als de WTZi kracht
van werking hebben.2Daarnaast merkten de leden van de PvdA-fractie op benieuwd
te zijn naar de samenhang tussen de onderhavige voorstellen en het voorstel
van de Europese Commissie om de gezondheidszorg als gewone dienstverlening
te beschouwen. Kan worden aangeven op welke termijn verwacht wordt dat dit
voorstel wordt behandeld en op welke termijn de implementatie van deze richtlijn
in Nederland verwacht wordt?De gezondheidszorg als economische activiteit valt thans reeds onder de
regels van het Europees Verdrag, met name de regels inzake de vrijheid van
dienstverlening. Dit heeft enkele belangwekkende arresten van het Europese
Hof opgeleverd over de vraag in hoeverre de (toegang tot de) gezondheidszorg
mag worden belemmerd.De voorgenomen Dienstenrichtlijn heeft in het bijzonder tot doel een rechtskader
te scheppen voor de verschillende diensten. Het richtlijnvoorstel bevindt
zich thans in het stadium van onderhandelingen; naar verwachting zullen die
niet binnen een jaar zijn afgerond. Vaststelling en implementatie zijn voorshands
voorzien voor 2008/2010, maar niet is uit te sluiten dat het later wordt.3De leden van de PvdA-fractie vroegen zich hoe de minister
de kwaliteit van de in Nederland verstrekte zorg wil bewaken. Welke indicatoren
worden hiervoor gebruikt? Welke gegevens (en op welke gronden) worden daarvoor
verzameld?De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt toezicht op de kwaliteit van
zorg en dat blijft zo. Het leidende principe daarbij is dat de zorgaanbieders
zelf de kwaliteitsnormen opstellen waarop het toezicht wordt uitgeoefend.
Waar nodig speelt de Inspectie een actieve aanjagende of corrigerende rol.
Een recent voorbeeld is de basisset prestatie-indicatoren voor de ziekenhuiszorg.
Voor een doelmatiger uitoefening van het toezicht heeft de Inspectie het zogenoemde
gefaseerde toezicht ontwikkeld, waarmee zij op systematischer wijze dan voorheen
de kwaliteit van zorg in kaart brengt. Invalshoek is dat het toezicht daar
het scherpst is waar de risico's het grootst zijn. Met deze gelaagde wijze
van toezicht is de Inspectie goed op haar taken toegerust, ook bij de geleidelijke
introductie van marktwerking in de zorg. Aan dat laatste levert de IGZ een
actieve bijdrage; ook de openbaarmaking van de rapporten van de IGZ draagt
bij aan de benodigde transparantie.De kwaliteit van de zorg wordt niet alleen bewaakt door overheidstoezicht
maar ook door een kritische opstelling van de consument. Met het oog daarop
worden de eisen aan de kwaliteitsverantwoording van zorgaanbieders zodanig
aangescherpt dat consumenten en verzekeraars (en ook de Inspectie) inzicht
krijgen in de onderlinge kwaliteitsverschillen. De wetten op basis waarvan
de benodigde informatie-eisen worden gesteld zijn Kwaliteitswet en WTZi.Naast het toezicht en de verbetering van de kwaliteitsverantwoording worden
de door partijen ontwikkelde prestatie-indicatoren op de website geplaatst
van de gezondheidszorgportal die het RIVM aan het ontwikkelen is.Ook de Consumentenbond en NPCF zijn bij dit initiatief betrokken.4Ook vroegen de leden van de PvdA-fractie welke geslaagde
vormen van marktwerking in de gezondheidszorg van andere landen als voorbeeld
hebben gediend bij het opstellen van dit wetsvoorstel.Door institutionele en culturele verschillen zijn modellen van andere
landen zelden één op één toepasbaar. Uitgangspunt
voor de regering is het concept van zorgverzekeraars die onderling concurreren
op de zorginkoopmarkt. Daarmee is in de Nederlandse ziekenfondssector de afgelopen 10 jaar ervaring opgedaan, mogelijk gemaakt door een steeds
verbeterd risicovereveningssysteem. Er is in de ogen van de regering sprake
van een geslaagde marktwerking als de concurrentie tussen zorgverzekeraars
leidt tot een zodanige concurrentie tussen zorgaanbieders dat de zorg doelmatig
wordt verleend en bovendien voor iedereen toegankelijk is en kwalitatief van
een goed niveau. De realiteit gebiedt onder ogen te zien dat dit niet voor
alle deelsectoren in dezelfde mate, op dezelfde wijze en/of in hetzelfde tempo
kan worden gerealiseerd. Voor de regering was de belangrijkste eis aan de
wetsvoorstellen dan ook, dat maatwerk bij de transitie naar marktwerking mogelijk
wordt.5Zonder acceptatieplicht leidt marktwerking in het zorgstelsel
tot risicoselectie. In het verlengde hiervan geldt straks ook een verbod op
premiedifferentiatie. Welke persoonsgerelateerde factoren mogen niet tot premiedifferentiatie
leiden? Gelden het verbod op premiedifferentiatie en de acceptatieplicht ook
voor de aanvullende verzekering?Bij de Zvw mag geen enkele persoonsgerelateerde factor leiden tot premiedifferentiatie.
De zorgverzekeraar moet per aangeboden polis ieder individu onder dezelfde
voorwaarden accepteren. Dat geldt niet voor de aanvullende verzekering.6De leden van de PvdA-fractie vroegen of er onderzoek
is gedaan naar de mogelijkheden en de gevolgen van het sturen van patiëntenstromen
door verzekeraars.Verzekeraars kunnen zich door een actief contracteerbeleid gaan profileren
op bepaalde patiëntengroepen. Zo is er bijvoorbeeld een verzekeraar,
die zich inspant om goede diabeteszorg in te kopen die aansluit bij de wensen
van diabetespatiënten. Verzekeraars krijgen steeds meer ruimte om zorgaanbieders
die geen goede of te dure zorg leveren niet te contracteren. Een actief inkoopbeleid
kan de verzekerden zeer ten goede komen.7Voorts stelden de leden van de PvdA-fractie de vraag
of van patiënten die zich in hun laatste levensfase bevinden, verwacht
kan worden dat zij zich bij de keuze voor een zorgaanbieder laten leiden door
de contracten die de verzekeraar heeft geslotenEen begrijpelijke vraag. Ik wil in dit verband ten eerste wijzen op de
zorgplicht van verzekeraars met inbegrip van het gegeven dat dezen in hun
inkoopbeleid hebben te rekenen met de wensen van hun verzekerden. In de tweede
plaats wijs ik erop dat de Tweede Kamer mede met het oog op dergelijke situaties
een amendement van de heer Van der Vlies bij de behandeling van de HOZ unaniem
heeft gesteund. Dat amendement behelst de continuïteit van een behandelrelatie
bij beëindiging van een contract tussen zorgverzekeraars en behandelaar.
De patiënt moet daar niet de dupe van worden.8De leden van de PvdA fractie vroegen welke dwangmiddelen
de minister kan hanteren bij onvoldoende zorginkoop? Wanneer de verzekeraar
tekort schiet, hoe krijgt de verzekerde dan de medisch noodzakelijke zorg?De ziekenfondsverzekerde heeft jegens zijn ziekenfonds recht op zorg;
Hij kan dat recht bij de rechter afdwingen indien deze niet binnen redelijke termijn (invulling bijvoorbeeld door middel van Treektermijnen) wordt
geleverd omdat de verzekeraar onvoldoende heeft ingekocht.Het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ) kan bij de beoordeling van
de verantwoordingsprodukten van het ziekenfonds opmerkingen maken over het
zorginkoopbeleid. Een stap verder is dat het CTZ verscherpt toezicht uitoefent
op het inkoopbeleid van het ziekenfonds bijvoorbeeld door het verlangen van
een tweemaandelijkse rapportage. In het uiterste geval kan het CTZ het ziekenfonds
met betrekking tot de zorginkoop een aanwijzing geven.Blijft de verzekeraar te kort schieten en komt daardoor de medisch noodzakelijke
zorg voor de verzekerden in gevaar, dan zou nog gedacht kunnen worden aan
een ministerieel restitutiebesluit om acute problemen op te lossen.9De leden van de PvdA-fractie vroegen of preciezer kan
worden aangegeven aan welke vormen van zorg of categorieën van instellingen
wordt gedacht om de contracteerplicht op te heffen.Met het wetsvoorstel HOZ is in de Zfw de mogelijkheid gecreëerd om
bepaalde, bij amvb aan te wijzen, vormen van zorg uit te zonderen van de contracteerplicht.
Per 1 januari 2005 wordt daarvan gebruik gemaakt voor het segment DBC's
dat vanaf dat tijdstip aan vrije prijsvorming onderhevig wordt. De Zvw gaat
een stap verder. In de Zvw kunnen verzekeraars ervoor kiezen of zij de zorg
in natura willen verzekeren of dat ze de zorg verzekeren door middel van vergoeding
van de gemaakte kosten. Uitgangspunt in de Zvw is dat er geen contracteerplicht
is. De Zvw bevat wel de mogelijkheid om bij amvb vormen van zorg aan te wijzen
waarvoor contracteerplicht geldt. Voor de criteria die ik op dit punt zal
hanteren verwijs ik naar mijn brief over de liberalisering van electieve zorg,
die ik op 20 oktober 2004 aan de Tweede Kamer heb gezonden.Ten aanzien van de AWBZ is per 1 september 2004 de contracteerplicht
voor een groot aantal extramurale functies opgeheven (publicatie d.d. 30 augustus
2004, Stb. 419). Binnen de AWBZ is het, anders dan binnen de Zfw, namelijk
nu al mogelijk de omgekeerde contracteerplicht (dat wil zeggen de contracteerplicht
voor instellingen jegens de uitvoeringsorganen AWBZ) op te heffen (zie artikel
46, tweede volzin, van de huidige AWBZ). Ook voor de AWBZ geldt als streven
de contracteerplicht op termijn zoveel mogelijk uit te schakelen.10De leden van de PvdA-fractie hadden een opmerking over
het halen van «krenten uit de pap». In de Memorie van Toelichting
van de Wet HOZ wordt aangegeven dat een voldoende spreiding van de voorzieningen
gegarandeerd wordt. In hoeverre zal dit leiden tot een kostenverhoging als
sommige aanbieders de krenten uit de pap halen en deze aanbieders geen representatieve
spreiding te zien geven. Zullen, gelet op de arbeidsmarkt, nieuwe aanbieders
personeel werven bij bestaande instellingen?Om te voorkomen dat «krenten uit de pap» worden gehaald, ga
ik gefaseerd te werk. Per 1 januari 2005 wordt een belangrijke stap gezet
in de ontwikkeling van (gereguleerde) marktwerking, met name in de ziekenhuiszorg,
maar dit is een bewuste en voorzichtige stap. Het gaat om een overzienbaar
risico. Als aanbieders de «krenten uit de pap» kiezen, ga ik er
van uit dat de verzekeraar met dergelijke aanbieders lagere prijsafspraken
maakt. Dit zal de «krenten» minder aantrekkelijk maken. Tevens
ontstaat er dan ruimte om op andere terreinen iets hogere prijzen te betalen
als dat nodig is. Daarmee wordt de «pap» dus ook aantrekkelijker
in financieel opzicht. Dat nieuwe aanbieders personeel kunnen werven bij bestaande instellingen
was altijd al mogelijk. Gezien de huidige arbeidsmarkt verwacht ik dat dit
niet direct tot problemen leidt. Op langere termijn wil ik er voor zorgen
dat er voldoende kwalitatief geschikt personeel wordt opgeleid. Daartoe wordt
een opleidingsfonds in het leven geroepen. Hieruit kunnen de noodzakelijke
opleidingen worden gefinancierd, voorzover er een te groot risico bestaat
dat deze in het gedrang komen bij de onderhandelingen over DBC-prijzen (Kamerstuk
II, 2003–2004, 29 282, nr. 1).11De leden van de PvdA-fractie vroegen of er een inventarisatie
heeft plaatsgevonden van de problemen die het veld door invoering per 1 januari
2005 verwacht en zo ja welke oplossingen voor deze problemen zijn gevonden.Het veld is goed op de hoogte van de invoering van de DBC's per 1 januari
2005 en de mogelijke problemen die daarbij spelen. In gezamenlijk overleg
met betrokkenen worden daar oplossingen voor gezocht.De invoering van restitutie in de Zfw zal mogelijk aanloopproblemen geven.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is echter wel steeds betrokken geweest bij
de vormgeving van dit nieuwe element in de ziekenfondsverzekering. Wat betreft
de WTZi zijn voor het veld vooral van belang de voornemens inzake de deregulering
van het bouwregime en de transparantie-eisen. Na de aanvaarding van het wetsvoorstel
door de Tweede Kamer is de communicatie met het veld gestart. Ik verwacht
geen onoverkomelijke problemen. Ik voeg hieraan toe dat intussen aan CTZ/ZAio
inzake de dereguleringsvoornemens een uitvoeringstoets is gevraagd over de
vertaling naar de bekostiging. De brancheorganisaties zijn bij de uitwerking
betrokken.12De leden van de fracties van de SGP en ChristenUnie
merkten op dat in het huidige zorgstelsel onvoldoende tegemoetgekomen wordt
aan de vraag van de zorggebruiker. Er zijn te beperkte keuzemogelijkheden.
Er moet een omvorming plaatsvinden van een aanbodgericht naar een vraaggericht
gezondheidszorgstelsel met een actievere rol van de zorggebruiker. Deze leden
constateren dat de onderhavige wetsvoorstellen met elkaar gemeen hebben dat
zij de noodzakelijk geachte marktwerking in de gezondheidszorg beogen. Voor
alle duidelijkheid merkten deze leden op dat hun fracties geen voorstanders
zijn van te ver doorgevoerde, vrije marktwerking in de gezondheidszorg. Nu
beoogt, als zij het goed zagen, het kabinet ook allerminst vrije marktwerking,
maar een vorm van gereguleerde concurrentie. Is deze conclusie juist?Het verheugt mij dat de fracties van de SGP en ChristenUnie zich voorstander
tonen van marktwerking. Evenzo verheugt het mij dat zij geen voorstander zijn
van te ver doorgevoerde vrije marktwreking. Hun conclusie dat het kabinet
een vorm van gereguleerde concurrentie in de zorg voorstaat is dan ook juist.
Een van de redenen voor de keuze voor gereguleerde marktwerking ligt in de
omstandigheid dat in de zorg een aantal deelmarkten is te onderscheiden, waarbij
de ene deelmarkt zich meer dan de andere deelmarkt leent voor marktwerking.
Hierbij speelt ook het publieke belang. Een vrije markt mag dan mooi klinken,
maar is dat uiteraard niet als dat het publieke belang zou schaden. Dan zijn
er regels nodig om de negatieve effecten van marktwerking teniet te doen dan
wel, indien nodig, marktwerking uit te sluiten. Voor het overige verwijs ik
naar het voorwoord.13 De leden van de fracties van de SGP en ChristenUnie
hadden opmerkingen over het fasegewijs loslaten van de centrale aanbodsturing.
Juist om deze reden hadden deze leden nogal wat problemen met de wetsvoorstellen.
Er wordt niet duidelijk gekozen voor vraagsturing. Hierover wilden zij een
duidelijk antwoord. Zij misten vervolgens helderheid over toetsingscriteria.
Waarom is er niet een duidelijk spoorboekje bijgevoegd?Ik wil verwijzen naar het stappenplan, dat is opgenomen in mijn brief
van 12 maart 2004 over de herziening van het zorgstelsel (kamerstukken
II, 0304, 23 619, nr. 21). Die brief beschrijft op hoofdlijnen het herzien
van het stelsel van curatieve zorg, gaat in op de aanpak voor een beheerste
omslag van aanbodsturing naar gereguleerde marktwerking, bevat de concrete
maatregelen in de komende jaren om de omslag naar gereguleerde marktwerking
in goede banen te leiden en behandelt tenslotte de organisatie en planning.Voor de te hanteren toetsingscriteria bij de liberalisering verwijs ik
naar mijn brief over de liberalisering van de electieve zorg, die ik op 20 oktober
jongstleden aan de Tweede Kamer heb gestuurd. Criteria die deze brief noemt
zijn onder meer: een evenwichtige verdeling van marktmacht tussen aanbieders
en verzekeraars, de beschikbaarheid van voldoende informatie, en producten
die vrijwel geen medische complicaties kennen.14Verder vroegen de leden van de fracties van SGP en
ChristenUnie hoe dure, hoogwaardige en complexe zorg gewaarborgd is.Deze vormen van zorg acht ik op economische gronden vooralsnog niet geschikt
voor liberalisering. Daarnaast is het ook mogelijk dat regulering nodig is
vanuit het toegankelijkheidsen kwaliteitsoogpunt. Hiervoor wil ik de Wet bijzondere
medische verrichtingen (WBMV) en de academische component blijven gebruiken.
Voor de besluitvorming over waar en in welke mate regulering nodig is, dient
het toetsingskader dat is opgenomen in mijn hiervoor genoemde brief over de
electieve zorg.15De leden van de fracties van SGP en ChristenUnie merkten
op dat een instelling die te maken heeft met een modern gebouw, veel gemakkelijker
goedkope zorg kan leveren dan een instelling die in een oud pand zit. Hoe
wordt met die verschillen rekening gehouden?In de eerste plaats vraag ik mij af of de verschillen tussen oud en nieuw
zo groot zijn als de vraag suggereert. In de zorginfrastructuur, in het bijzonder
die van ziekenhuizen, wordt doorlopend gerenoveerd met gemiddeld genomen eens
per 20 jaar een ingrijpende renovatie. Tegen die achtergrond meen ik dat de
verschillen in exploitatiekosten die een gevolg zijn van verschillen in de
ouderdom van de infrastructuur, niet moeten worden overdreven.In de tweede plaats wijs ik erop dat oudere gebouwen weliswaar duurder
in exploitatie kunnen zijn, maar dat dit althans voor een deel wordt gecompenseerd
door lagere kapitaallasten.Een en ander neemt niet weg dat hier een aandachtspunt ligt. Ik stel mij
voor dit punt te betrekken bij de voorbereiding van de notitie over kapitaallasten,
die ik heb toegezegd aan de Tweede Kamer.16De leden van de fracties van SGP en ChristenUnie stelden
voorts de vraag wat de gevolgen van de toenemende marktwerking voor de toepasselijkheid
van de MW zijn. Is daarmee geen groot risico gegeven dat bijv. kleine organisaties
niet meer met elkaar in zee mogen gaan om gezamenlijk sterk te staan tegenover
de zorgverzekeraars? Dit ook in verband met de (relatieve) monopoliepositie
die zorgkantoren hebben.In januari 1998 werd de Mededingingswet (MW) van kracht. De MW is van
toepassing indien en voor zover concurrentie mogelijk is.De NMa heeft in januari 2004 in de Visiedocumenten «Concurrentie
in de Ziekenhuissector» (3128/55) en «AWBZ-zorgmarkten»
(3130/66) na een uitgebreide consultatie vastgesteld dat de MW van toepassing
is voor de aanbieders van ziekenhuiszorg en de AWBZ zorgaanbieders.Het risico dat kleine organisaties niet meer met elkaar in zee mogen gaan,
is beperkt. In mijn brief «De toekomstbestendige eerstelijnszorg»,
die ik 21 november 2003 aan de TK heb gezonden, heb ik dit toegelicht.
De samenwerkingsgedachte in de eerstelijnszorg past binnen de MW. De MW onderkent
de spanning tussen samenwerking en marktwerking, en bevat daarom kaders voor
samenwerking. Het van toepassing zijn van de MW betekent dus niet dat zorgverzekeraars
en individuele beroepsbeoefenaren zonder meer worden verplicht tot individuele
onderhandelingen. Om een en ander te verhelderen stelde de NMa in oktober
2002 de «Richtsnoeren voor de zorgsector» vast. Deze richtsnoeren
geven duidelijkheid over de mogelijkheden voor samenwerkingsvormen in het
licht van de MW.II. Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg (28 994)17De leden van de CDA-fractie vroegen om een overzicht
van mijn toezeggingen in het kader van de Wet HOZ alsmede de termijnen waarop
deze zullen worden gehonoreerd.Ik heb de volgende toezeggingen bij de behandeling van het wetsvoorstel
HOZ aan de Tweede Kamer gedaan:(a) De Kamer wordt geïnformeerd over de elementen solvabiliteit en
bereikbaarheid bij eventuele vervolgstappen in relatie tot de wet overeenkomstenstelsel.
Dat neem ik mee in de voor februari 2005 geplande notitie over de modernisering
van de financiering van de kapitaallasten van zorginstellingen.(b) Ik zal het grensoverschrijdend patiëntenverkeer laten monitoren
door het CVZ/CTZ in verband met de financiering van de infrastructurele kosten.
Ik zal de Kamer hierover medio 2006 informeren(c) In de brief over de zorgautoriteit (Kamerstukken II, 2003–2004,
29 323, nr. 3) en bij het wetsvoorstel Marktordening Gezondheidszorg
(WMG) wordt de Kamer geïnformeerd over «breed toezicht» inclusief
verticale integratie.(d) In bovengenoemde notitie over de modernisering van de financiering
van de kapitaallasten zorginstellingen wordt de Kamer tevens geïnformeerd
over btw-heffing.(e) De mogelijkheden voor restitutie in de AWBZ worden onderzocht in het
kader van het IBO-onderzoek doelmatige uitvoering AWBZ. Planning van het onderzoek:
2005.18De leden van de CDA-fractie informeerden naar mogelijke
verdergaande maatregelen om de positie van de patiënt ten opzichte van
de zorgverzekeraar te versterken en stellen voor om een rol te geven aan gekozen
ledenraden van de verzekeraars. Ze noemen daarbij de mogelijkheid dat verzekeraars
hun zorginkoop laten toetsen door hun ledenraad.Ik heb deze mogelijkheid overwogen, maar heb hiervan om diverse redenen
afgezien. Uit onderzoek van het NIVEL in opdracht van het CVZ1 is gebleken dat de ledenraden slechts beperkte invloed hebben op het beleid van de huidige ziekenfondsen. De zorgverzekeraars zijn in de
toekomst allemaal private organisaties. Ik wil hen niet opleggen op welke
wijze zij het best de wensen van hun (toekomstige) klanten kunnen inventariseren.
Ik verwacht dat de patiënten vooral in een sterkere positie komen, omdat
er meer vergelijkende informatie komt over het presteren van de verschillende
zorgverzekeraars. Vanwege de acceptatieplicht kunnen de patiënten/verzekerden
vervolgens stemmen met hun voeten.19De leden van de CDA-fractie vroegen een overzicht van
praktijkvoorbeelden van zorgverzekeraars die nu reeds trachten patiënten/verzekerden
méér te betrekken bij het zorginkoopproces.Mij zijn meerdere initiatieven bekend. Zorgverzekeraar VGZ-IZA betrekt
patiënten/consumentenplatforms bij de inkoop van zorg. Samen met deze
platforms worden prestatie-indicatoren vanuit patiëntperspectief ontwikkeld
die opgenomen worden in de ziekenhuiscontracten voor 2005. Ook zal deze samenwerking
worden gebruikt voor de herinrichting van de spoedeisende (eerstelijns)zorg
in hun werkgebied. Daarnaast is een aantal verzekeraars bezig met onderzoek
onder verzekerden. Zorgverzekeraar AGIS heeft enkele groepen verzekerden waaronder
diabetespatiënten gevraagd naar hun ervaringen in de zorg. Zorgverzekeraar
De Friesland heeft haar verzekerden gevraagd naar de kwaliteit van de dienstverlening
van de Friese ziekenhuizen. De verzekeraars betrekken de uitkomsten bij het
inkopen van zorg.20De CDA-fractie stelden dat toegankelijke, vergelijkende
informatie over zorgverzekeraars en zorgaanbieders onmisbaar is om patiënten/verzekerden
echt te kunnen laten kiezen.Ik deel deze opvatting. Burgers moeten zo toegerust worden dat ze een
goed tegenwicht kunnen bieden op de zorgmarkt. Goede informatie is daarbij
essentieel. Er wordt hard gewerkt om goede consumenteninformatie te ontwikkelen,
te verzamelen en toegankelijk voor burgers te publiceren. Zo ook informatie
over zorgverzekeraars. Ik ondersteun de Consumentenbond financieel om keuze-informatie
over verzekeraars tot stand te brengen. Vanaf eind 2004 komt deze keuze-informatie
beschikbaar op de portalwebsite die het RIVM gaat opstarten.De Consumentenbond heeft het jaar 2003 besteed aan het onderzoeken van
de bruikbaarheid van een «keuzegids zorgverzekeraars» (report
card) voor de Nederlandse situatie. Hierbij is gekeken naar de ervaringen
in het buitenland maar ook is onderzoek gedaan naar de behoeften van verzekerden.
Het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG/ Erasmusuniversiteit)
heeft deze onderzoeken in opdracht van de Consumentenbond uitgevoerd. Relevante
partijen waaronder de NPCF en Zorgverzekeraars Nederland worden door de Consumentenbond
zoveel mogelijk betrokken bij de ontwikkeling van de keuzegids.Daarnaast is er recent overleg gestart met de verschillende partijen om
tot een meer structurele informatievoorziening te komen voor de burger over
zorgverzekeraars. NPCF, Consumentenbond en ZN hebben hierbij het voortouw.
Begin 2005 wil ik met partijen bestuurlijke afspraken maken over het beschikbaar
krijgen van al bestaande informatie en het bundelen en verbeteren van deze
informatie. Openheid over prijzen en kwaliteit in de zorg voor de burger is
cruciaal voor het slagen van het stelsel dat dit kabinet voor ogen staat.
Er kan daarom geen sprake zijn van vrijblijvendheid. Indien nodig zal ik overgaan
tot verplichting van de levering van informatie. 21De leden van de CDA-fractie refereerden aan het convenant
met het CTZ, de NPCF en de Consumentenbond om samen te werken aan consumenteninformatie
over verzekeraars. Zij vroegen of de betrokkenheid van het CTZ wel juist was,
gelet op de aan de toezichthouder opgedragen wettelijke taken.Om de administratieve lasten bij zorgverzekeraars en zorgaanbieders zo
laag mogelijk te houden, is het streven om waar mogelijk bestaande informatie
ook voor andere doelen te gebruiken. In dit kader dient deze samenwerking
gezien te worden.22De leden van de CDA-fractie vroegen hoe het voornemen
om in het uiterste geval partijen te dwingen tot het verschaffen van goede
consumenteninformatie zich verhoudt tot de nu voorliggende wetgeving?Ik ga in de informatievoorziening voor patiënten/consumenten pragmatisch
te werk. Ik wil hierin snelle resultaten bereiken door het bundelen van bestaande
informatie die voor de consument en patiënt van belang is. Hiervoor moet
deze informatie openbaar worden. Dit wil ik in bestuurlijke afspraken vastleggen,
op basis van gezamenlijkheid en draagvlak in het veld. Dwingen door middel
van een wet helpt hierbij in eerste instantie niet. Ik heb op dit moment de
verwachting dat de bestuurlijke afspraken goed zullen werken. Wel wil ik uiteindelijk
onwillige partijen kunnen dwingen mee te werken.Er bestaan in diverse wetten nu al informatie verplichtingen, zoals bijvoorbeeld
in de WZV artikel 22. Delen van deze informatie zijn vertaalbaar naar consumenten
informatie. Wanneer duidelijk wordt dat de convenanten niet werken zal ik
overgaan tot verplichting van de levering van consumenteninformatie. Dit kan
op verschillende manieren vorm worden gegeven. Ik denk hierbij vooral aan
het aansluiten bij regelgeving in bestaande wetten, zoals bijvoorbeeld de
Kwaliteitswet, de Zorgverzekeringswet of de wet op de zorgautoriteit.23De leden van de CDA- en SP-fractie vroegen naar de
voortgang op de nota «Met zorg kiezen».Op 8 juni 2004 is een brief naar de Tweede Kamer gestuurd over de
voortgang. Deze is vervolgens 14 oktober jl. tijdens een Algemeen Overleg
met de Tweede Kamer besproken. Ik ga hieronder in op de belangrijkste punten.(a) Informatie voor zorggebruikers:Eind 2005 is een portalorganisatie operationeel die vragen van zorggebruikers
over de zorg beantwoordt via een internetwebsite. Naar verwachting wordt in
2006 de dienstverlening uitgebreid met beantwoording van vragen via een telefoonlijn.
Ook kunnen bestaande fysieke loketten bij hun dienstverlening aan burgers
gebruik maken van de portalwebsite. Burgers kunnen dan op één
adres met betrouwbare informatie terecht met hun vragen. Het RIVM is onlangs
begonnen deze portalorganisatie te ontwikkelen.Eind 2004 is er reeds vergelijkende informatie over zorgverzekeraars beschikbaar.
Hierbij gaat het om informatie over prijs/dekking verzekering, service/bereikbaarheid/bejegening,
verzekerdentevredenheid en zorginkoop. Vanaf 2005 wordt vervolgens –
voor zover mogelijk – informatie over de kwaliteit van de ingekochte
zorg toegevoegd.Eind 2005 is er vergelijkende informatie over ziekenhuizen, verpleging
en verzorging/thuiszorg en Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)/verslavingszorg beschikbaar. Hierbij gaat het – voor zover mogelijk –
om informatie over service/bereikbaarheid/bejegening, patiënttevredenheid/patiëntenoordelen,
wachtlijsten, ligduur, veiligheid, kwaliteit van de aangeboden zorg, effectiviteit
van de geboden behandeling en prijzen.(b) Krachtige organisaties die de belangen van zorggebruikers vertegenwoordigen:Om in een situatie van gereguleerde marktwerking een goed tegenwicht te
kunnen bieden aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders, is het van belang dat
er krachtige organisaties zijn, die de belangen van zorggebruikers vertegenwoordigen.
Samen met het Fonds voor Patiënten-, Gehandicaptenorganisaties en Ouderenbonden
(Fonds PGO) werken wij in 2004 een nieuw beleid uit voor de subsidiëring
van organisaties van zorggebruikers. Dit nieuwe subsidiebeleid moet, meer
dan in de huidige situatie, gericht zijn op voor zorggebruikers noodzakelijke
functies en prestaties. Het is ons doel dat de beperkte beschikbare middelen
zoveel mogelijk resultaten gaan opleveren voor zorggebruikers.24De leden van de CDA-fractie vroegen welke maatregelen
verder nodig zijn, zodat zorgverzekeraars de kwaliteit van zorgaanbieders
adequaat kunnen gaan beoordelen.In mijn beleid streef ik naar grotere transparantie van het functioneren
van zorgaanbieders. Dit uit zich onder meer in openbaarmaking van de rapporten
van de IGZ en in het beoordelen van de zorg vanuit patiënten/consumentenoptiek.
Partijen ontwikkelen hiervoor in gezamenlijkheid prestatie-indicatoren. De
informatie wordt geplaatst op de website van de portalorganisatie die het
RIVM aan het ontwikkelen is. Zorgverzekeraars kunnen kennis nemen van deze
gegevens. Daarnaast hebben de zorgverzekeraars uiteraard de mogelijkheid om
hiervoor zelf onderzoek naar te doen, zoals sommige zorgverzekeraars nu al
demonstreren.25De leden van de CDA-fractie vroegen of zorgaanbieders
wel in staat zijn om per 1 januari 2005 als de contracteerplicht is opgeheven
op verantwoorde wijze contracten af te sluiten.Voor circa 10% van de ziekenhuiszorg wordt er per 1 januari 2005
marktwerking geïntroduceerd. Zoals de CDA-fractie aangeeft zijn in dit
marktwerkingsegment zorgverzekeraars vanaf 1 januari vrij om contracten
met zorgaanbieders te sluiten. Bij deze contracten kunnen ook afspraken worden
gemaakt over de kwaliteit en het monitoren daarvan.Zo kunnen er afspraken worden gemaakt over de kwaliteit van de gebruikte
heupimplantaten of afspraken over een maximum aantal nastaarbehandelingen
na een cataractoperatie. Dit gebeurt overigens al geruime tijd, bijvoorbeeld
bij het contracteren van zelfstandige behandelcentra (ZBC's). Bij ZBC's bestaat
immers al langer contracteervrijheid.De CDA-fractie vraagt zich af of dit wel verantwoord gaat gebeuren. Het
kenniscentrum van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) verzamelt informatie over
dit soort algemene kwaliteitseisen. In de DBC-inkoopgids van ZN zijn dit soort
algemene eisen op een rij gezet. Verzekeraars hebben dus zeker de mogelijkheid
om al per 1 januari 2005 goed geïnformeerd te onderhandelen over
kwaliteit. De beroepsorganisatie van adviserende geneeskundigen van zorgverzekeraars
(VAGZ) organiseert daarnaast bijeenkomsten waarin de deskundigheid op dit
vlak gericht wordt bevorderd. In de loop van de tijd zullen verzekeraars deze
informatie kunnen uitbreiden op basis van de nu lopende projecten op dat terrein. 26De leden van de CDA-fractie vroegen of de maatregelen
om te voorzien in voorlichting aan allochtonen en analfabeten voldoende zijn.Ja. Mijn uitgangspunt is dat de zorginstellingen, zorgverzekeraars, patiënten(organisaties)
en andere relevante partijen in de zorg zelf verantwoordelijk zijn voor een
goede voorlichting. Voorop staat dat het in eerste instantie aan mensen zelf
is om hun zaken op orde te krijgen. Daarbij kunnen ze ook hun familie, vrienden
of buren inschakelen. Maar als dat niet lukt dan vind ik het belangrijk dat
er een plaats is waar zij terecht kunnen met hun vragen, waar zij niet alleen
informatie maar ook hulp bij het kiezen kunnen krijgen (cliëntondersteuning).
De gemeente, dicht bij huis, bekend en op de hoogte van de lokale situatie,
is bij uitstek de juiste partij om dit te (laten) organiseren. Ik heb er vertrouwen
in dat gemeenten in staat zijn om deze taak goed te vervullen. Ik acht het
daarnaast voor deze specifieke groep aandacht vanuit de overheid nodig. Het
Fonds PGO schenkt aandacht aan de positie van allochtonen. Daarnaast wordt
tot 2008 een stimuleringsprogramma gefinancierd.27De leden van de CDA-fractie wilden weten van wie –
overheid, zorgverzekeraars of ziekenhuizen – welke voorlichting over
DBC's mag worden verwacht die vóór 1 januari noodzakelijk
is.De door de CDA-fractie gevraagde voorlichting aan patiënten, verzekerden
en consumenten wordt in principe door alle betrokken partijen voorbereid.
De primaire verantwoordelijkheid voor de communicatie over de instellingen
waarmee in het vrije segment contracten zijn afgesloten, ligt in eerste instantie
bij de zorgverzekeraars. Zij zullen hun verzekerden voor 1 januari 2005
informeren over de veranderingen in de polis en de aanbieders waarmee contracten
zijn gesloten. Ook bij een concrete zorgvraag moet de verzekeraar de patiënt
informeren over waar hij terecht kan.De aanbieders zijn op basis van de WTG ExPres verplicht om desgevraagd
ook patiënten te informeren. Wanneer er voor een bepaalde behandeling
geen contract is afgesloten moet de zorgaanbieder desgevraagd uitleggen wat
de standaardprijs van deze behandeling is.Het CVZ verzorgt eind 2004 voor VWS een eindejaarscampagne, waarin alle
veranderingen per 1 januari 2005 zullen worden toegelicht. Tevens werkt
VWS met het RIVM en de Consumentenbond aan het digitaal beschikbaar stellen
van vergelijkende informatie over verzekeraars en aanbieders. CTG/ZAio heeft
een themawebsite «nieuwe tijden, andere regels» ontwikkeld waarop
zij de consument bewuster wil maken van wat er per 1 januari 2005 gaat
veranderen, voor welke zorg dit geldt en welke veranderingen voor de toekomst
zijn gepland.Daarnaast kunnen patiënten/consumenten bij Postbus 51 terecht met
hun vragen.28De fractieleden van het CDA vroegen of de ervaringen
in het buitenland ook knelpunten hebben opgeleverd waarmee in de Nederlandse
situatie rekening moet worden gehoudenIn het buitenland zijn initiatieven bekend die kenmerken vertonen van
de informatievoorziening voor de burger via een portalorganisatie zoals die
in Nederland wordt opgezet. In diverse landen treffen we initiatieven aan
die eenzelfde doelstelling nastreven maar niet de in Nederland beoogde geïntegreerde
aanpak vertonen. Enkel in het Verenigd Koninkrijk is een sterk geïntegreerde
benadering aangetroffen. Het initiatief daar, NHS Direct, verstrekt informatie
over zorg en gezondheid via internet, telefoon en fysieke loketten.
De ervaring met NHS Direct is tot op heden over het algemeen zeer positief.
Het wordt beschouwd als een van de meest succesvolle moderniseringsslagen
in de organisatie van de NHS. De voornaamste uitdagingen schuilen in de vereiste
capaciteit om op kwalitatief hoogstaande wijze te kunnen blijven voldoen aan
de groeiende vraag en de integratie met andere diensten gericht op adviesverlening
en informatieverstrekking. Er wordt onderkend dat NHS Direct bepaalde lagen
in de bevolking nog onvoldoende bereikt, zoals ouderen en allochtonen. De
initiatieven in andere landen zijn minder goed vergelijkbaar omdat ze uitsluitend
het internet als medium benutten (bv. Australië, Canada) of weinig vraaggericht
zijn georganiseerd (bv. VS, Frankrijk).29De leden van de CDA-fractie vroegen of hun vragen die
zij tijdens het begrotingsdebat stelden over de afstemming van de nieuwe bekostigingssystematiek
voor de opleidingen met het traject voor de invoering van de DBC's en die
toen niet beantwoord konden worden, nu wel beantwoord kunnen worden. Ook vroegen
zij of onderscheid wordt gemaakt tussen de academische ziekenhuizen en de
overige ziekenhuizen.Aan de nieuwe bekostigingssystematiek voor opleidingen in relatie tot
DBC's wordt op dit moment gewerkt. Planning is dat in 2006 het opleidingsfonds
opgericht is. Momenteel kan nog niet worden aangegeven welke opleidingen uit
dit fonds bekostigd zullen worden. Bij de huidige B-segment DBC's zijn de
opleidingskosten nog buiten beschouwing gelaten, deze zijn gegarandeerd via
het A-segment. Of onderscheid gemaakt wordt tussen academische en overige
ziekenhuizen, laat zich nu nog niet overzien. Uitgangspunt is om zo min mogelijk
onderscheid te maken om de concurrentieposities niet te verstoren.30De leden van de CDA-fractie vroegen een nadere toelichting
op de stelling dat het invoeringsmodel voor de DBC-systematiek zodanig is
vorm gegeven, dat de risico's beheersbaar zijn. Ook vroegen zij inzicht in
het financiële beeld, dat in de afgelopen periode is ontstaan bij de
uitwerking van een beperkt aantal DBC's.Bij het invoeringsmodel van DBC's is het voorkomen van financiële
risico's een belangrijk uitgangspunt. Voor circa 90% van de ziekenhuiszorg
blijft het CTG de tarieven vast stellen. In dit segment hebben aanbieders
geen invloed op de prijs die in rekening wordt gebracht.Voor circa 10% van de ziekenhuiszorg wordt een eerste stap gezet richting
marktwerking. De DBC's in dit segment zijn mede uitgezocht met het oog op
marktwerking. Het betreft niet-complexe electieve zorg, grotendeels uitvoerbaar
in dagbehandeling. Voor een belangrijk deel kunnen deze DBC's ook door zelfstandige
behandelcentra worden aangeboden. Naar verwachting is het aanbod in dit marktwerkingsegment
voldoende om prijsstijgingen te voorkomen. Mogelijk leidt marktwerking in
dit segment tot in de toekomst tot een betere prijs/kwaliteitverhouding. Het
zal wellicht wel enige tijd vergen voordat alle betrokken partijen zich hebben
aangepast aan de nieuwe marktverhoudingen.Om risico's op prijsstijgingen in dit segment verder te beheersen heb
ik er voor gekozen om de specialistenhonoraria landelijk vast te stellen.
Het uurtarief voor specialisten is voor deze DBC's onlangs landelijk bepaald.Het beeld over 2003 is te vinden in de evaluatie van het experiment Ruimte
voor Resultaat. Deze evaluatie was gevoegd bij de invoeringsbrief van vorig
jaar (bijlage bij kamerstuk 2003–2004 29 248, nr. 1). Kortheidshalve
verwijs ik voor 2003 naar deze brief. 31De leden van de CDA-fractie vroegen naar een oplossing
voor de academische component die bedoeld is voor de bekostiging van topreferente
zorg, ontwikkeling&innovatie en opleidingen, die de academische ziekenhuizen
kennen in hun budget.De kosten hiervan kunnen niet op een transparante wijze worden toegerekend
aan afzonderlijke prestaties omdat het inzicht hiertoe ontbreekt. Om die reden
is bij de ontwikkeling van de DBC's besloten dat deze kosten niet moeten worden
toegerekend aan het (onderhandelbare) deel van de prijs. Een opslag op de
DBC-prijs leidt immers tot ongewenste, ongelijke kosten en concurrentieposities
van verzekeraars en ziekenhuizen.Op dit moment wordt de academische component door verzekeraars gefinancierd
via het verpleegtarief en een bovenregionale toeslag. Omdat deze financieringswijze
in het DBC-tijdperk vanaf 1 januari 2005 uitgesloten is, is gezocht
naar een nieuwe methodiek. Deze is gevonden in de voorgenomen oprichting per
1 januari 2005 van een centraal fonds waar zorgverzekeraars aan bijdragen
op basis van het aantal verzekerden. Uit het fonds worden vervolgens de betalingen
verricht aan de academische ziekenhuizen ten behoeve van de academische component.32De leden van de CDA-fractie vroegen of het juist is
dat de ICT binnen de academische ziekenhuizen niet tijdig gereed zal zijn.De veronderstelling dat de ICT binnen de academische ziekenhuizen niet
tijdig gereed zal zijn, is niet juist. De Nederlandse Federatie van Universitair
Medische Centra (NFU) enquêteert de academische ziekenhuizen over de
voortgang van de DBC implementatie. Een belangrijk onderdeel hiervan is de
voortgang op ICT gebied. Uit de antwoorden van de academische ziekenhuizen
komt naar voren dat de ICT voor 1-1-2005 gereed is.33De fractieleden van het CDA wilden weten welke oplossing
is gevonden voor de liquiditeitsproblematiek die ontstaat bij de overstap
naar de DBC-systematiek.In overleg met het veld wordt er momenteel een oplossing voor het liquiditeitsprobleem
uitgewerkt. Deze oplossing gaat uit van een financiële prikkel voor verzekeraars
om te bevoorschotten. Ziekenhuizen en ZBC's krijgen in dit voorstel de mogelijkheid
om verzekeraars die niet bevoorschotten een renteheffing in rekening te brengen.
Het uitgangspunt is dat deze prikkel voldoende is om (tijdig) bevoorschotting
te realiseren. Door bevoorschotting van verzekeraars worden liquiditeitsproblemen
bij aanbieders voorkomen. Wanneer onverhoopt geen bevoorschotting tot stand
komt dan mogen ziekenhuizen en ZBC's in dit voorstel de renteheffing in rekening
brengen. Via de inkomsten uit deze renteheffing worden ze dan ieder geval
(grotendeels) financieel gecompenseerd.34De leden van de CDA-fractie vroegen naar de «code
of conduct» in verband met de privacy.Deze «Gedragscode verwerking van persoonsgegevens Financiële
Instellingen» met het addendum bij de gedragscode verwerking persoonsgegevens
van het Verbond van Verzekeraars wordt aangepast. Deze gedragscode inclusief
addendum bestaat al langer, maar behoeft inmiddels aanpassing. ZN heeft een
wijzigingstraject gestart om dit addendum aan te passen aan de
privacy-eisen van deze tijd. ZN heeft inmiddels verkennende gesprekken hierover
gevoerd met de NPCF en het CBP. Ik vind het een goede ontwikkeling dat ZN
een wijzigingstraject voor de privacy in de gedragscode heeft gestart. Het
totstandkomen van de gedragscode betekent zelfregulering binnen de financiële
sector en deze ontwikkeling ondersteun ik.35De leden van de CDA-fractie vroegen of ik het eens
ben met de NVZ dat de mate van risicodragendheid als gevolg van de knip in
DBA-segmenten per ziekenhuisprofiel verschillend kan uitpakken, waardoor er
een ongelijk speelveld ontstaat. Ook wilden zij weten wat hieraan kan worden
gedaan.De budgetten van ziekenhuizen moeten worden geschoond voor alle DBC's
uit het B-segment (het marktwerkingsdeel). Gemiddeld genomen betreft segment
B circa 10% van de ziekenhuiszorg. Bij sommige ziekenhuizen zal het percentage
hiervan afwijken. Bij academische ziekenhuizen ligt het aandeel eerder in
de buurt van de 5%. Ik ben het niet eens met de kritiek van de NVZ, die de
CDA-fractie aanhaalt, op het punt van de risicodragendheid. Het is niet duidelijk
waarom genoemde afwijkingen tot verschil in speelveld zouden moeten leiden.36De leden van de CDA-fractie vroegen hoe het preferred
providerschap zich verhoudt met keuze-mogelijkheden voor de patiënt.Het kiezen voor een «preferred providers polis» betekent niet
dat de patiënt geen vrije keuze voor een zorgverlener heeft. Elke patiënt
kan altijd bij alle aanbieders terecht, maar de verzekeraar zal niet in alle
gevallen de rekening (geheel) betalen. Bovendien heeft de verzekerde in de
toekomst meer keuzemogelijkheid omdat hij meer dan nu vergelijkende informatie
heeft over de diverse aanbieders.37De leden van de CDA-fractie hebben node gemist dat
restitutie het kostenbesef kan doen toenemen.Ik realiseer mij dat heel goed en ben het op dat punt eens met de CDA-fractie.38De leden van de CDA-fractie vroegen of de minister
zich kan voorstellen dat het niet contracteren van bepaalde aanbieders in
strijd kan komen met het adagium «zorg op maat». Zij vragen hoe
zorgverzekeraars deze conflicterende belangen bij het afschaffen van de contracteerplicht
kunnen verzoenen.Zorgverzekeraars zijn zich hiervan bewust. Wat betreft de ziekenhuiszorg
en dan vooral de segment-B DBC's zullen zij naar mijn verwachting de meeste
bestaande aanbieders voorlopig blijven contracteren. Voorzover dat niet het
geval is, kan via de weg van restitutie zorg op maat aan de verzekerde worden
geleverd. Daarom heb ik mij ook achter een daartoe strekkend amendement van
de Tweede Kamerleden Schippers en Lambrechts gesteld. Dat amendement is in
Artikel I, onderdeel L van het wetsvoorstel opgenomen.39De leden van de CDA-fractie vroegen of de AMvB over
de uitwerking van de vergoeding bij restitutie ook wordt voorgelegd aan de
Eerste Kamer.Voorhang is voorgeschreven in artikel I, onderdeel L, in het voorgestelde
artikel 11, vierde lid. Voor het overige verwijs ik naar de meegezonden ontwerp
amvb.40De leden van de CDA-fractie wezen erop dat patiënten/zorggebruikers
voor hun informatievoorziening in veel gevallen afhankelijk blijven van de
adviezen de huisarts. Zij vroegen hoe hier in de overgangsperiode tot en met
2006 mee zal worden omgegaan.Volgens de WGBO moet de huisarts adequate informatie verschaffen over
de aandoening, de diverse behandelopties en de gevolgen van de keuzes. Naarmate
meer vergelijkende informatie beschikbaar komt is ook de huisarts beter in
staat om invulling te geven aan deze taak.41De leden van de CDA-fractie merkten op dat het niet
de bedoeling kan zijn dat patiënten met een jarenlange behandelrelatie
met een bepaalde zorgaanbieder – na beëindiging van het contract
met deze zorgaanbieder door de zorgverzekeraar – moeten bijbetalen en
ook de reiskosten voor hun rekening moeten nemen.Dat doet zich echter nu ook al wel eens voor bij beëindiging van
een contract met een vrije beroepsbeoefenaar. Jegens vrije beroepsbeoefenaren
geldt namelijk al sinds 1 januari 1992 geen contacteerplicht meer. Het
is dus geen nieuw verschijnsel. Vaak wordt bij beëindiging van een overeenkomst
in onderling overleg een oplossing gevonden in de vorm van een overgangsof
afbouwregeling. Nieuw is dat het zich nu ook kan gaan voordoen bij specialistische
hulp in het ziekenhuis. Door een amendement van het Tweede Kamerlid Van der
Vlies is in het wetsvoorstel een regeling opgenomen die een oplossing biedt
voor het door de leden van de CDA-fractie genoemde probleem (zie de voorgestelde
artikelen 44 Ziekenfondswet en 42 AWBZ, respectievelijk de leden 3 en 4, en
4 en 5). Ik kom hier later nog op terug bij het antwoord op een vraag hierover
van de leden van de PvdA-fractie. Ook kan het ziekenfonds op grond van artikel
9 van de Zfw toestemming verlenen voor een behandeling door een niet-gecontracteerde
zorgaanbieder. Daarnaast kan in voorkomende gevallen ook nog langs de weg
van restitutie een oplossing worden gevonden voor het voortzetten van de behandeling;
dan moet het echter om niet WTG-getarifeerde zorg gaan.42De leden van de CDA-fractie vroegen wanneer er in het
kader van de Richtsnoeren voor de zorg (NMa) al dan niet een verplichting
tot aanbesteding zal ontstaan.De verplichting tot aanbesteding bestaat al en wel op grond van Europese
regels daarover. De NMa gaat niet over aanbesteding.43De leden van de CDA-fractie stelden enkele vragen over
mogelijke beperking van keuzemogelijkheden voor de patiënten/verzekerden
in geval van selectief contracteren. Hoe zal de regionale spreiding van bepaalde
functies worden gehandhaafd.Ik verwijs naar antwoord 58 op het verslag dat de Vaste Commissie voor
Volksgezondheid, Welzijn en Sport van de Tweede Kamer op 16 februari
2004 naar aanleiding van de derde nota van wijziging inzake de Herziening
van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen
(Wet toelating zorginstellingen) heeft uitgebracht (Kamerstukken II, 27 659, nummer 17). Daarin heb ik aangegeven, dat ik de WTZi
wil gebruiken om ervoor te zorgen dat er voldoende acute zorg aangeboden wordt.44De leden van de PvdA-fractie vroegen nader te onderbouwen
hoe de mogelijkheid van zorgaanbieders meer te presteren wordt ingeschat.
Zij meenden dat nieuwe aanbieders, gezien de situatie op de arbeidsmarkt,
hun personeel zullen weghalen bij bestaande instellingen, die daardoor minder
efficiënt kunnen werken. Een anesthesist minder betekent bijvoorbeeld
dat een operatiekamer (OK) minder vaak gebruikt kan worden, aldus deze leden.
Zij vroegen hoe dit capaciteitsverlies wordt ingeschat.Ik kan moeilijk een kwantitatieve inschatting geven van de mogelijkheid
van zorgaanbieders om meer te presteren. Ik verwacht dat competitie tot betere
prestaties leidt. De competitie wordt bevorderd door het afschaffen van de
plicht tot contracteren. Aanbieders zullen naar een contract moeten dingen.
Voorlopig zal er geen capaciteitsverlies optreden door het toetreden van nieuwe
aanbieders. Er is op diverse zorgterreinen nog sprake van een tekort aan aanbieders.
Door nieuwe toetreders zal dat tekort kunnen worden ingelopen en de kwaliteit
kunnen toenemen.45De leden van de PvdA-fractie vroegen waarin de aanspraak
op vergoeding van kosten verschilt van het centraal vaststellen van een vergoeding.
Waarom en wanneer zal er gebruik van moeten worden gemaakt. Hoe wordt de vergoeding
bepaald en zal er bijbetaald moeten worden? Zo ja, wat zijn de mogelijkheden
dan voor minder vermogenden?De leden van de PvdA-fractie doelen kennelijk op de situatie waarvoor
Artikel I, onderdeel M, artikel 11a is geschreven. Op basis van dat artikel
kan een restitutiebesluit worden genomen wanneer een ziekenfonds in de onmogelijkheid
verkeert om tot voldoende overeenkomsten te komen. Hierbij is in de eerste
plaats niet gedacht aan een situatie die door toedoen van het ziekenfonds
is ontstaan, maar veelal door een complex van factoren. Ook de opstelling
van aanbieders kan namelijk heel goed tot zo'n situatie leiden. Wanneer in
zo'n situatie wordt overgegaan op het nemen van een restitutiebesluit zal
het om een vergoeding gaan die kostendekkend is, verminderd met de eventuele
wettelijke bijdragen en uiteraard voorzover het om zorg gaat waarop de verzekerde
aanspraak heeft. Een dergelijk besluit is niet bedoeld als landelijke regeling
te gelden, al zou dat wel denkbaar zijn namelijk wanneer zich in het gehele
land dezelfde problemen zouden voordoen met een groep van aanbieders. De regeling
is niet nieuw. In de Ziekenfondswet is in het huidige artikel 11 een overeenkomstige
regeling opgenomen.46Verondersteld lijkt te worden, zo vervolgden deze leden,
dat het merendeel van de ziekenfondsen een regionaal werkgebied heeft. In
de praktijk hebben ziekenfondsen zo langzamerhand vaak steeds meer een landelijk
werkgebied. Zij zijn door Artikel I, onderdeel Q, artikel 47 verplicht met
alle Nederlandse instellingen op hun verzoek een overeenkomst af te sluiten.
Wat zijn de verschillen met de huidige situatie waarin de omgekeerde contracteerplicht
bestaat?Vrijwel alle ziekenfondsen hebben statutair het gehele land als hun werkgebied
aangewezen. Dat wil niet zeggen dat zij overal even sterk aanwezig zijn. Er
zijn vanoudsher vaak nog sterke regionale accenten.Met het vervallen van de (omgekeerde) contracteerplicht in de toekomst, zullen verzekeraars niet langer collectief afspraken kunnen maken
met zorginstellingen over de budgetten. Dat geldt nu nog slechts voor dat
deel waarvoor de (omgekeerde) contracteerplicht wordt opgeheven (het B-segment
dbc's). Ik verwijs voor de gevolgen van het afschaffen van de (omgekeerde)
contracteerplicht voor de functionele budgettering oftewel fb-systematiek
onder meer naar het Algemeen deel van de memorie van toelichting op het wetsvoorstel
HOZ, onder 3b «Het opheffen van de contracteerplicht».47De leden van de PvdA-fractie vroegen naar de «ernstige
bezwaren» tegen het sluiten van overeenkomsten. Wat zijn «ernstige
bezwaren» in de zin van de voorgestelde artikelen 47 Zfw en 45 AWBZ?
Welke bezwaren worden voldoende ernstig geacht dat er niet gecontracteerd
hoeft te worden (ondanks de contracteerplicht), en wie controleert of er sprake
is van ernstige bezwaren?Hierover is veel jurisprudentie, vooral uit begin jaren '80, toen er voor
de individuele beroepsbeoefenaren ook nog een contracteerplicht gold. De Hoge
Raad heeft ooit het begrip ernstige bezwaren geformuleerd als: er kan in redelijkheid
niet gevergd worden dat het ziekenfonds een overeenkomst met deze zorgaanbieder
sluit. De voormalige Ziekenfondsraad heeft – bij gebrek aan concretisering
van het begrip in de wet – een richtlijn opgesteld wat onder ernstige
bezwaren moet worden verstaan. De richtlijn onderscheidt bezwaren die verband
houden met de gedragingen van de betrokken zorgaanbieder (en bij een instelling:
de beleidsvoering) en de omstandigheden waaronder de betrokken zorgaanbieder
haar werkzaamheden verricht, tengevolge waarvan de verwachting gewettigd is
dat de zorgaanbieder geen goed «medewerker» zal zijn.Ernstige bezwaren zijn niet: bezwaren die in hun gevolgen begrepen dienen
te worden als te zijn gericht op de beperking van de vestigingsvrijheid m.a.w.
inbreuk op het vestigingsbeleid van een verzekeraar kon niet als ernstig bezwaar
worden gehanteerd voor het afhouden van een overeenkomst.Als voorbeelden de volgende uitspraken:– het ontbreken van ziekenhuisfaciliteiten is voor een aantal specialismen
een ernstig bezwaar. Maar het ontbreken van ziekenhuisfaciliteiten bij een
allergoloog en een psychiater is geen ernstig bezwaar.– een bepaalde getroffen waarnemingsregeling van een huisarts omdat
hij niet werd toegelaten bij de lokale huisartsen-waarneming is geen ernstig
bezwaar.– het eenzijdig afwijzen door een huisarts van andere verzekerden
dan een bepaalde categorie werd op gespannen voet geacht met het principe
van de vrije toegankelijkheid van de hulpverlener en levert een ernstig bezwaar
op.– de mening van het ziekenfonds dat het tarief dat de zorgaanbieder
berekent te hoog is, kan een ernstige bezwaar opleveren.Verder is de vraag wie controleert of er daadwerkelijk sprake is van ernstige
bezwaren? Op grond van artikel 77 en 79 Zfw en art. 62 en 64 AWBZ kan de zorgaanbieder
die een overeenkomst geweigerd wordt zich wenden tot het College voor zorgverzekeringen
(CVZ). Vervolgens staat beroep bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de
Raad van State open (overigens is er sinds eins jaren '80 vrijwel geen beroep
meer op het CVZ gedaan in dit kader)De leden vragen nog welke gegevens de instantie verzamelt die controleert
of er sprake is van ernstige bezwaren? Het CVZ weegt alle feiten en omstandigheden
af op grond waarvan het ziekenfonds weigert een overeenkomst te sluiten met
de zorgaanbieder, en doet hier vervolgens een uitspraak over.«Ernstige bezwaren» zien vooral op individuele situaties.
Een ontheffing op grond van artikel 42 Zfw ziet op een andere, generieke,
situatie. Daar gaat het er om of een ziekenfonds zelf diensten of zaken mag
leveren, die zij normaal gesproken inkoopt (contracteert) bij zorgaanbieders.
Als het ziekenfonds toestemming krijgt om zelf zaken of diensten te leveren,
kan dat eventueel gepaard gaan met een ontheffing van de contracteerplicht.48De leden van de PvdA-fractie merkten op dat instellingen
verplicht zijn om met een ziekenfonds dat daarom vraagt dezelfde overeenkomst
af te sluiten als met een ander ziekenfonds reeds is afgesloten. Zij vroegen
welke mogelijkheden deze verplichting aan ziekenfondsen laat om bijvoorbeeld
in verband met de afname van een groter pakket zorg, bij een zorgaanbieder
een lagere prijs te bedingen.Er is geen mogelijkheid voor een ander ziekenfonds – wanneer de
omgekeerde contracteerplicht van toepassing is – om een lagere prijs
voor zorg te bedingen dan door een ziekenfonds al is overeengekomen. Dat is
straks onder de nieuwe wetgeving nog steeds het geval, zoals dat ook in de
huidige situatie het geval is. Dat hangt samen met de functiegerichte budgettering.De vraag in hoeverre een zorgaanbieder kan weigeren om een overeenkomst
met het ziekenfonds te sluiten is een theoretische in het kader van de huidige
wijze van financiering. Daar waar de (omgekeerde) contracteerplicht van toepassing
is, zal een zorginstelling er geen belang bij hebben om met een bepaald ziekenfonds
geen contract te willen hebben.49De leden van de PvdA-fractie merkten op dat het hen
niet duidelijk is hoeverre het voorgestelde Artikel II, onderdeel I, artikel
12a de mogelijkheden van verzekeraars om tot een concurrerend prijsniveau
te komen, beperkt. Hoe wordt de vergoeding in dergelijke gevallen vastgesteld?Evenals het voorgestelde Artikel I, onderdeel M, artikel 11a, regelt dit
artikel – maar dan voor de AWBZ – dat de minister een restitutiebesluit
kan nemen met het oog op situaties waarin door marktgedrag geen overeenkomsten
tot stand komen. Een dergelijk besluit is een ultimum remedium voor het geval
dat verzekerden daarvan de dupe (dreigen te) worden. De verzekerden zullen
wat betreft hun zorgaanspraken gevrijwaard moeten worden van eventuele niet
wettelijke (bij)betalingen. De vergoeding moet daarmee rekening houden.50De leden van de PvdA fractie vroegen ten laste van
wie het verschil in tarief komt van een voortgezette behandeling na beëindiging
door het ziekenfonds van een overeenkomst om redenen van een niet-concurrerend
prijsniveau.Er kan geen sprake zijn van een verschil, want het voorstel is om gedurende
de tijdelijke voortzetting van de zorg tussen aanbieder en verzekeraar de
voorwaarden van toepassing te laten zijn waaronder de zorg aan de verzekerde
is aangevangen. Bovendien wordt in het naturastelsel de verzekerde niet met
een rekening geconfronteerd. Dan kan er ook geen sprake zijn van bijbetaling. 51De leden van de PvdA-fractie vroegen hoeveel tijd zorgaanbieders
en ziekenfondsen en uitvoeringsorganen nodig zullen hebben voor het sluiten
van nieuwe overeenkomsten, mede omdat in Artikel IX lid 2 is bepaald (naar
ik aanneem bedoelen de vragenstellers het eerste lid) dat gesloten overeenkomsten
vervallen uiterlijk een jaar na inwerkingtreding van de betreffende artikelen.Voor het overgrote deel is dat «business as usual». Veel overeenkomsten
worden nu al regelmatig vernieuwd. In hoeverre er toch zorg zal worden voortgezet
op basis van oude overeenkomsten ingeval overeenkomsten niet opnieuw worden
gesloten, kan ik niet zeggen. Dat ligt aan het contracteerbeleid van verzekeraars
en aan de wensen van patiënten. De bepaling is bij amendement in het
wetsvoorstel opgenomen.In de nulmeting is berekend – volgens het standaardkostenmodel –
hoeveel de duur en kosten van het afsluiten van overeenkomsten met zich meebrengt.
Het afsluiten van nieuwe overeenkomsten wijkt hier niet van af.52De leden van de PvdA-fractie vroegen of verzekerden
wel goed een verzekeraar kunnen kiezen, omdat men niet bij voorbaat weet welke
aandoeningen men zal krijgen en welke zorg men nodig zal hebben.Verzekerden hebben de mogelijkheid om eenmaal per jaar te wisselen van
verzekeraar. Mochten de behoeften van verzekerden gedurende de looptijd van
hun contract met een verzekeraar wijzigen dan kunnen ze aan het einde van
het jaar de overstap maken naar een verzekering die beter aansluit bij hun
behoeften. Eén van de aspecten die bij de keuze voor een verzekeraar
meespeelt is de gecontracteerde zorg. Daarnaast zullen ook andere aspecten
zoals de premie, service en kwaliteit van gecontracteerde zorg van belang
zijn bij het maken van een keuze.53De leden van de PvdA-fractie vroegen hoe het doel van
de HOZ de «countervailing power» van verzekeraars ten opzichte
van zorginstellingen te versterken, zich verhoudt tot het voorbeeld van de
Verenigde Staten, waar uit onderzoek blijkt dat het vertrouwen van patiënten
in specialisten groter is dan in verzekeraars en waar patiënten dus geen
genoegen nemen met een beperkte keuze.Het is zaak voor de zorgverzekeraar om polissen aan te bieden die de wensen
van verzekerden voldoende dekken. De contractering van zorgaanbieders zal
daarom meer en meer op maat gaan plaatsvinden waarbij de behoeften van verzekerden/patiënten
worden meegenomen. Onderzoek in de Nederlandse situatie, verricht voor de
ontwikkeling van de «keuzegids zorgverzekeraars», bevestigt de
trend in de VS niet. Het is zelfs vaak nog zo dat verzekerden hun verzekeraar
niet als een betrokkene zien bij het verbeteren van de organisatie en kwaliteit
van zorg. In het nieuwe stelsel onder de Zorgverzekeringswet is het altijd
mogelijk om, ongeacht het type polis, toch een aanbieder naar eigen keuze
te nemen. Dit kan wel leiden tot bijbetaling.54De leden van de PvdA-fractie vroegen naar de invloed
van patiënten/verzekerden op de verzekeraars.Patiënten/verzekerden zullen het meest duidelijk invloed hebben op
zorgverzekeraars door te stemmen met hun voeten. Zorgverzekeraars gaan dan
concurreren om de gunst van de consument en gaan meer nadruk
leggen op de kwaliteit van de zorg. Om deze reden besteed ik veel aandacht
aan goede vergelijkende informatie voor burgers over verzekeraars en aanbieders.
Daarnaast wordt in de ontwerp Zvw aandacht besteed aan een laagdrempelige
klachtafhandeling. Zorgverzekeraars worden verplicht zich aan te sluiten bij
een onafhankelijke geschillencommissie die klachten over de uitvoering van
de zorgverzekeringswet in behandeling neemt.Klachten over de zorgaanbieders moeten uiteraard bij deze aanbieders worden
ingediend. Dat geeft de meest directe feedback om de zorg te verbeteren. De
zorgverzekeraar doet er overigens goed aan zich bij hun zorginkoop te informeren
over de waardering van patiënten van de aangeboden zorg.55De leden van de PvdA-fractie vroegen een toelichting
hoe Artikel I, onderdeel K, artikel 9, lid 5 verzekeraars in staat kan stellen
het aantal verzekerden dat bij een instelling staat ingeschreven, te beperken
en tegelijkertijd de keuzevrijheid van de verzekerde niet te verkleinen.Het voorgestelde vijfde lid van artikel 9 is een herformulering van het
huidige vijfde lid van artikel 9, van de Ziekenfondswet. De strekking ervan
is niet gewijzigd. De bepaling is vooral van belang voor de huisartsenpraktijk,
apotheek en tandartsenpraktijk. Bij een tekort aan zorgaanbieders, bijvoorbeeld
huisartsen, doet het artikel zijn werk. Als er een beperking van de keuzevrijheid
door deze bepaling wordt veroorzaakt – en dat doet zich zeker voor ten
aanzien van een praktijk, wanneer deze is «volgestroomd» –
dan kan dat van belang zijn voor de kwaliteitshandhaving. Een beperking van
de keuzevrijheid is bovenal een gevolg van een schaars aanbod en niet van
deze bepaling. 56De leden van de PvdA-fractie wilden weten in welke
gevallen en onder welke voorwaarden verzekerden voor het verkrijgen van een
vergoeding geen toestemming vooraf nodig hebben van het ziekenfonds. Ook wilden
zij weten of spoedeisende zorg hier ook onder valt of dat verzekerden ook
voor spoedeisende zorg zijn aangewezen op instellingen waarmee de verzekeraar
een contract heeft. Verder vroegen deze leden nog of de hoogte van de vergoeding
het hoogste van het op dat moment geldende tarief is.De ministeriële regeling op dit punt zal in eerste instantie een
uitwerking zijn van jurisprudentie van het Europese Hof van Justitie in de
zaak Muller/Fauré.Daarbij gaat het om extramurale hulp in het buitenland. Daarnaast zou
in de toekomst gedacht kunnen worden aan vormen van zorg waarvoor onvoldoende
overeenkomsten tot stand komen.De ministeriële regeling op dit punt zal in eerste instantie een
uitwerking zijn van jurisprudentie van het Europese Hof van Justitie in de
zaak Muller/Fauré. Daarbij gaat het om extramurale hulp in het buitenland.
Daarnaast zou in de toekomst gedacht kunnen worden aan vormen van zorg waarvoor
onvoldoende overeenkomsten tot stand komen. Het is denkbaar dat de hoogte
van de vergoeding het hoogste tarief is, zij het dat er dan voor die vorm
van zorg tarieven moeten zijn vastgesteld. Bovendien zal de vergoeding nooit
meer bedragen dan de gemaakte kosten. 57De leden van de PvdA-fractie vroegen naar de gevolgen
voor medeverzekerden, bijvoorbeeld kinderen, wanneer op grond van Artikel
I, onderdeel N, artikel 20, de kosten op de verzekerde worden verhaald of
vergoedingen worden geweigerd. Zij vroegen verder welke regeling garandeert
dat medeverzekerden, die in het geval het kinderen zijn handelingsonbekwaam
zijn, de medisch noodzakelijke zorg krijgen en geen gevolgen ondervinden van
het schuldig nalatig blijven van de hoofdverzekerdeArtikel 20 Zfw regelt dat de kosten van eenmaal aan een (mede)verzekerde
verstrekte zorg, op de (hoofd)verzekerde kunnen worden verhaald. Is de zorg
in de vorm van een verstrekking – dat wil zeggen: in natura –
verleend, dan zal dat leiden tot een vordering op de (hoofd)verzekerde (onderdeel
a). Heeft de verzekerde een rekening van een zorgaanbieder voldaan (restitutie),
dan zal het niet betalen van de premie ertoe kunnen leiden dat het ziekenfonds
zijn verzoek om de kosten te vergoeden geheel of gedeeltelijk niet honoreert,
dan wel een reeds betaalde vergoeding geheel of gedeeltelijk terugvordert.
In beide gevallen is de zorg aan een medeverzekerde echter wel al verleend.
Toepassing van artikel 20 Zfw, welk artikel overigens ook nu al in de Zfw
staat en in voorliggend wetsvoorstel slechts ten gevolge van de uitbreiding
van de restitutiemogelijkheden moest worden aangepast, kan er derhalve niet
toe leiden dat medeverzekerden van medisch noodzakelijke zorg verstoken blijven.58De leden van de PvdA-fractie vroegen op welke gronden
een inkomensonafhankelijke bijdrage in de zorg wordt gevraagd.Daar zijn onder meer zijn de volgende motieven voor aan te voeren: medefinanciering,
doelmatigheid en het besparingsmotief.59De leden van de PvdA-fractie vroegen naar de financiering
van de zorg na het tijdstip waarop de verzekering respectievelijk de overeenkomst
is beëindigd. Ook vroegen zij ik door verplichte opneming in de overeenkomst
van prijsindexatie wil voorkomen dat voortgezette zorg voor de verzekeraar
verhoudingsgewijs te duur wordt of voor de instelling een te lage vergoeding
oplevert.Na einde verzekering heeft de verzekerde aanspraak op voortzetting van
bepaalde reeds aangevangen verstrekkingen (zorg in natura); de financiering
komt blijft dan nog voor rekening van het (oude) ziekenfonds; dat geldt ook
voor eventuele prijsverhogingen.De andere situatie waar de vragenstellers op doelen is die waarbij tijdens
de behandeling van een verzekerde de overeenkomst ziekenfonds-zorgaanbieder
wordt beëindigd. In dat geval wordt de behandeling als gevolg van het
door de Tweede Kamer aangenomen amendement Van der Vlies eveneens voortgezet
voor rekening van de wettelijke verzekering (ziekenfonds). Eventuele prijsverhogingen
mogen dan niet door de zorgaanbieder worden doorberekend. Aangezien het tweede
voorbeeld een gevolg is van de contracteervrijheid van partijen en het over
het algemeen om tijdelijke situaties zal gaan, zie ik geen reden om partijen
te verplichten tot het opnemen van een prijsindexatie in de overeenkomst.60De leden van de PvdA-fractie vroegen op welke wijze
en op grond van welke gegevens de in Artikel II, onderdeel F, artikel 10,
lid 3b, genoemde hoogte van de vergoeding wordt vastgesteld. Het gaat hier om de hoogte van de vergoeding, vast te stellen bij ministeriële
regeling, voor AWBZ-zorg op restitutiebasis. Zoals bekend vindt restitutie
in de AWBZ nu niet plaats. Voor de meeste AWBZ-zorg kan natuurlijk wel een
Persoonsgebonden budget (PGB) worden verkregen. Aan de Tweede Kamer heb ik
overigens toegezegd dat ik zal laten onderzoeken of restitutie in de AWBZ
mogelijk is. De door de leden van de PvdA-fractie aangehaalde bepaling is
vergelijkbaar met een voorgestelde bepaling in de Ziekenfondswet (Artikel
I, Onderdeel K, artikel 9, lid 4b). Die bepaling werd ingegeven door Europese
jurisprudentie. Mocht restitutie op een of andere schaal in de AWBZ worden
ingevoerd, dan zou voor de (maximale) vergoedingen kunnen worden aangesloten
bij PGB- en/of WTG-tarieven of de keuze kunnen worden gelaten aan het zorgkantoor.61De leden van de VVD-fractie merkten op dat in het wetsvoorstel
WTZi de minister instellingen wel toelaat maar houdt hij daarbij wel rekening
met het financieel kader. Hoe kan het ziekenfonds aan zijn zorgplicht voldoen
als er minder financiële middelen beschikbaar zijn om aan de vraag naar
zorg te voldoen en er dus te weinig instellingen worden toegelaten.De toets aan het financiële kader op het moment van toelating is
geschrapt bij de derde nota van wijziging. Dit hangt samen met een duidelijke
keuze voor een vraaggericht stelsel. Beheersing van kosten vindt in een vraaggericht
stelsel niet via regulering bij toetreding plaats. In een vraaggericht stelsel
bepaalt de zorgvraag welke zorg wordt afgenomen, hoeveel zorg er wordt afgenomen,
en tegen welke prijs die zorg wordt afgenomen. Door concurrentie op de zorgmarkt,
door prijsregulering op grond van de WTG, door goede indicatiestelling en
in combinatie met de budgettering van verzekeraars worden de totale uitgaven
beheerst. Het is mogelijk dat een sterke ontwikkeling van de zorgvraag in
een vraaggestuurd stelsel ondanks een realistische raming van de totale zorgvraag,
leidt tot een overschrijding van het budgettaire kader zorg. In dat geval
moet worden bezien hoe daarmee om te gaan. De instrumenten die daarbij in
beginsel kunnen worden gehanteerd zijn eigen betalingen, de omvang en samenstelling
van het verzekerde pakket en het inbouwen van doelmatigheidsprikkels.62De leden van de VVD-fractie vroegen hoe de minister
binnen het financiële kader denkt te blijven wanneer het ziekenfonds
bij wachtlijsten uitwijkt naar het buitenland en daar contracten sluit ten
behoeve van zijn verzekerden.De kosten daarvan komen, zoals de vragensteller terecht heeft opgemerkt,
voor rekening van het ziekenfonds en zijn daarmee kosten voor de Nederlandse
gezondheidszorg. De ziekenfondsen zijn echter gebudgetteerd en worden er toe
gestimuleerd om doelmatig, dus ook kostenbewust, in te kopen. De zorg die
het ziekenfonds in het buitenland inkoopt kan soms goedkoper zijn dan de Nederlandse
zorg. Omgekeerd liggen er ook patiënten in Nederlandse ziekenhuizen,
die voor rekening van het buitenland komen. Tot dusver is mij niet gebleken
dat kosten voor de Nederlandse gezondheidszorg door zorg aan Nederlandse verzekerden
in het buitenland zijn gestegen. Zoals ik al aan de Tweede Kamer heb toegezegd,
zal ik de zorginkoop in het buitenland gaan monitoren, met name in verband
met de infrastructurele kosten.63Indien de «omgekeerde contracteerplicht»
volledig zal zijn verdwenen lopen ziekenhuizen meer risico. Zij zullen grotere
reserves moeten aanhouden. De leden van de VVD-fractie vragen of de Minister
van plan hieromtrent nadere regels te geven.Toenemende vraagsturing en marktwerking maken een hogere buffer noodzakelijk.
Bij veel zorginstellingen zal de vermogenspositie verbeterd moeten worden.
Ik ga daarbij vooral uit van de inzet van de aanbieders zelf. Het is de eigen
verantwoordelijkheid van zorginstellingen om die vermogenspositie te realiseren
die past bij de marktomstandigheden waarin de desbetreffende zorginstelling
verkeert. De overheid kan hierbij faciliterend optreden. Zo moet de regelgeving
het realiseren van een gezonde vermogenspositie mogelijk maken. Een voor de
hand liggend instrument hiervoor is het hanteren van meer marktconforme bekostigingssystematieken.
Ook de mogelijkheid om het aantrekken van eigen vermogen toe te staan (winstoogmerk)
wil ik in dit verband niet ongenoemd laten. Ik ben echter niet van plan om
nadere regels vast te stellen omtrent de minimale solvabiliteit die zorginstellingen
dienen te hebben.64De leden van de VVD-fractie vroegen naar de criteria
die ik zal hanteren die leiden tot volledige opheffing van de contracteerplicht
bij de ziekenhuizen.Met het wetsvoorstel HOZ is in de Zfw de mogelijkheid gecreëerd om
bepaalde, bij amvb aan te wijzen, vormen van zorg uit te zonderen van de contracteerplicht.
Daarvan zal in ieder geval gebruik worden gemaakt voor het segment DBC's dat
vanaf 1 januari aan vrije prijsvorming onderhevig wordt.Mijn eerdergenoemde brief over de liberalisering van de electieve zorg
bevat het toetsingskader voor verdere stappen in de deregulering. In die brief
heb ik aangegeven op welke deelmarkten binnen de curatieve zorg sneller, minder
snel dan wel niet tot verdere liberalisering kan worden gekomen. Hiermee is
nadrukkelijk niet gezegd dat de contracteerplicht gehandhaafd zou moeten worden
op deelmarkten waar in meer of mindere mate regulering blijft bestaan. Per
slot is de contracteerplicht eigenlijk een vorm van gedwongen winkelnering,
die haaks staat op de beoogde vraagsturing.Vermeld zij dat de Zvw op het punt van het uitschakelen van de contracteerplicht
verder gaat.In de Zvw kunnen verzekeraars ervoor kiezen of zij de zorg in natura willen
verzekeren of dat zij de zorg verzekeren door middel van vergoeding van de
gemaakte kosten. Uitgangspunt in de Zvw is dat er geen contracteerplicht bestaat.
Wel zal de Zvw de mogelijkheid bevatten om van dit uitgangspunt af te wijken.
Bij amvb kunnen zorgvormen worden aangewezen waarvoor wel contracteerplicht
geldt.65De leden van de VVD-fractie vroegen welke prikkel er
is voor ziekenfondsen om een keuze te maken voor het ene of het andere ziekenhuis
nu er landelijk vastgestelde prijzen voor de eerste DBC's komen. Is het niet
te verwachten dat de meeste ziekenfondsen het standaard tarief zullen hanteren?
Deze leden merkten op dat de praktijk heeft geleerd dat er vrijwel nooit onder
deze maximum tarieven is gecontracteerd. Zij vroegen waarom ik verwacht dat
het nu anders zal zijn, zeker nu er geen sprake is van overcapaciteit in de
ziekenhuizen.Verder vroegen de VVD-fractieleden of de opheffing
van de omgekeerde contracteerplicht voorlopig geen wassen neus is, nu er sprake
is van beperkte capaciteit, zodat de zorgverzekeraar verplicht is vrijwel
alle zorgaanbieders te contracteren die hij nu ook contracteert. Bij de invoering van DBC's per 1-1-2005 wordt een eerste stap gezet richting
marktwerking. Voor circa 10% van de ziekenhuiszorg zullen verzekeraars met
ziekenhuizen onderhandelen over prijzen, kwaliteit en volumes van de geleverde
zorg. Het uurtarief voor de medisch specialisten voor deze DBC's blijft buiten
de onderhandeling. Dit is een terechte opmerking van de VVD-fractie. Maar
gezien de macrokostenrisico's heb ik besloten dit onderdeel vast te zetten.
Het uurtarief voor specialisten is voor deze DBC's onlangs landelijk bepaald.De DBC's in dit segment zijn mede geselecteerd met het oog op marktwerking.
Het betreft niet-complexe electieve zorg, uitvoerbaar in dagbehandeling. Voor
een belangrijk deel kunnen deze DBC's ook door zelfstandige behandelcentra
(ZBC's) worden aangeboden. Wat eventueel niet bij ziekenhuizen wordt ingekocht,
zou bij DBC's kunnen worden ingekocht. Voor ziekenhuizen geldt straks voor
het «10% deel» geen contracteerplicht meer; voor ZBC's gold er
al helemaal geen contracteerplicht. Daarmee komen ziekenhuizen en ZBC's in
een meer gelijk speelveld terecht. Het opheffen van de contracteerplicht is
dus zeker geen wassen neus. De inschatting is dat er voldoende (verborgen)
capaciteit beschikbaar is en voldoende mogelijkheden voor productiviteitsverhoging.
Voor de DBC's in het marktwerkingsegment moet de contracteerplicht worden
opgeheven om individuele onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en aanbieders
mogelijk te maken. Het opheffen van de omgekeerde contracteerplicht is van
belang, omdat het doorbreekt dat een ziekenhuis met elk ziekenfonds dezelfde
prijs moet afspreken. Voor circa 90% van de ziekenhuiszorg blijft het CTG
landelijk de tarieven vast stellen. Er is hier geen sprake van individuele
onderhandelingen tussen zorgverzekeraar en ziekenhuizen. In dit deel van de
ziekenhuiszorg wordt nog collectief onderhandeld.66De leden van de VVD-fractie vroegen of de minister
al inzicht kan geven over de wijze waarop hij gaat regelen dat de patiënt
alleen de eventuele meerkosten van zorg van een niet-gecontracteerde aanbieder
zelf moet gaan betalen.Ik verwijs naar de meegezonden ontwerp-amvb.67De leden van de VVD-fractie vroegen verder wie de meerkosten
betaalt wanneer iemand na een ongeluk per ambulance naar een ziekenhuis wordt
gebracht waarmee zijn verzekeraar geen contract heeft en de behandeling duurder
is dan door wel gecontracteerde aanbieders.Die situatie is nu nog niet aan de orde. De verzekeraars moeten daarvoor
in de toekomst natuurlijk wel een oplossing vinden. Maar voor acute zorg bestaat
voorlopig nog de contracteerplicht. De vrij onderhandelbare DBC's betreffen
namelijk niet de acute zorg.Ik verwacht overigens dat de verzekeraars in de toekomst de meerkosten
van deze niet electieve zorg voor hun rekening zullen nemen. De acute zorg
behoort immers tot hun zorgplicht.68De leden van de VVD-fractie vroegen in hoeverre de
arresten Muller-Fauré/van Riet en Smits/Peerbooms nog zullen standhouden,
nu de minister zelf de concurrentie wil bevorderen.Bij Smits en Peerbooms is de zorg geleverd door intramurale instellingen.
Het Hof van Justitie heeft hierover het volgende bepaald. Lidstaten zijn bevoegd
zijn om hun socialezekerheidsstelsels zelf in te richten. Elke nationale
regeling bepaalt hoe iemand zich moet aansluiten bij een stelsel van sociale
zekerheid en op welke verstrekkingen en uitkeringen recht bestaat. Lidstaten
moeten wel het gemeenschapsrecht eerbiedigen, zo ook het beginsel van het
vrij verrichten van diensten. Hiertoe behoren ook medische diensten.Onderzocht is of het Nederlandse toestemmingsvereiste voor behandeling
in het buitenland beperkende gevolgen heeft voor het vrij verrichten van diensten.
De regeling stelt de vergoeding van kosten afhankelijk van de verkrijging
van toestemming, waarvoor aan twee voorwaarden moet zijn voldaan (de behandeling
moet in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk zijn; de behandeling in het
buitenland moet noodzakelijk zijn). Dit vormt een belemmering voor het vrij
verrichten van diensten.Het Hof ziet een rechtvaardiging voor die belemmering. Het risico van
aantasting van het financiële evenwicht van het sociale zekerheidsstelsel
en het behoud van een voor ieder toegankelijke zorg, vormen dwingende redenen
die een belemmering van het vrij verrichten van diensten kunnen rechtvaardigen.Een regeling van voorafgaande toestemming in het kader van een op het
overeenkomstenstelsel gebaseerde gezondheidszorg, maakt het met het oog op
de planning van de zorg mogelijk om op het nationale grondgebied een toereikende
en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg te bieden
en ervoor te zorgen, dat de kosten worden beheerst en iedere verspilling van
financiële en technische middelen en personeel wordt vermeden.Bij Müller-Fauré en Van Riet betrof het extramurale zorg.
Hier heeft het Hof bepaald dat vergoeding van kosten voor extramurale zorg,
verstrekt door een zorgverlener waarmee het ziekenfonds geen contract heeft
gesloten, niet afhankelijk mag zijn van voorafgaande toestemming. Het Europese
recht verzet zich hiertegen.Het betrof in beide gevallen de vraag naar zorg. U vraagt naar de capaciteit
van zorg en naar de mogelijkheid van concurrentie. Die vragen hebben vooral
ook betrekking op het aanbod van zorg. De in deze arresten beantwoorde rechtsvragen
betreffen niet mate waarin er concurrentie mogelijk is, noch hoe groot de
capaciteit van het aanbod zal zijn.69De leden van VVD-fractie vroegen of ik voornemens ben
om ten aanzien van extramurale zorg een ministeriële regeling op te stellen
die ten aanzien van deze zorgvormen alleen nog maar voor vergoeding in aanmerking
laat komen die zorg die in de andere lidstaat ook aan eigen onderdanen vergoed.
Wordt daardoor niet het vrij verkeer van diensten van Nederlandse burgers
beperkt omdat zij diensten die in Nederland wel vergoed worden nu over de
grens niet meer vergoed zullen worden.Ik wees al op de regeling die in voorbereiding is en die de kosten van
extramurale zorg vergoedt in een andere EU-lidstaat zonder dat het ziekenfonds
daarvoor vooraf toestemming heeft moeten verlenen. Het gaat hierbij om zorg
die behoort tot het Nederlandse verzekeringspakket. De regeling beoogt de
belemmering van het vrij verkeer van diensten op te heffen.70De leden van de SP-fractie vroegen door welke elementen
in het wetsvoorstel HOZ de keuzevrijheid voor de patiënt toeneemt.Een van de elementen is het element van restitutie. Daarnaast formaliseert
het wetsvoorstel hulp in het buitenland, zowel in natura als op restitutiebasis. Voorts krijgen verzekeraars ten behoeve van de verzekerden meer keuzemogelijkheden
onder meer als gevolg van het afschaffen van de contracteerplicht.71De leden van de SP-fractie hadden begrepen dat de vrije
keus van verzekerden alleen geldt voor het basispakket en niet voor het aanvullende
pakket en dat deze twee nog steeds aan elkaar gekoppeld zijn. Zij vroegen
of zij mijn uitspraak misschien zo konden verstaan dat het in de toekomst
mogelijk wordt dat de aanvullende verzekering wordt behouden bij het overstappen
naar een basispakket van een andere verzekeraar.Ik weet niet welke uitspraak zij in dit verband op het oog hebben. Zoals
ik al eerder heb meegedeeld heb ik geen zeggenschap over – de voorwaarden
voor – particuliere verzekeringen.72Hoe gaat de minister tegen dat er niet te passeren
machtsblokken van verzekeraars ontstaan, vroegen de leden van de SP-fractie.Voorshands zie ik geen problemen, en ga ik ervan uit dat in het nieuwe
verzekeringsstelsel geen sprake zal zijn van een (te) beperkt aantal zorgverzekeraars
op de Nederlandse markt.Zeker in vergelijking met de telecom en de energiesector is eerder het
omgekeerde het geval. Mochten er desalniettemin zorgverzekeraars zijn die
concurrentiebeperkend gedrag vertonen, dan wordt dat tegengegaan door de zorgautoriteit
en de NMa. De NMa ziet toe op afspraken en gedragingen die de concurrentie
beperken en op misbruik van economische machtsposities. Ook wordt het ontstaan
van te grote economische machtsposities voorkomen door voorgenomen concentraties
(fusies, overnames en bepaalde typen joint ventures) vooraf te toetsen. Daarbij
borg ik via de oprichting van de zorgautoriteit dat een aantal extra sectorspecifieke
mededingingsregels gaan gelden voor de zorg die de concurrentie op deelmarkten
stimuleren en op gang brengen. Deze regels gelden zowel voor zorgverzekeraars
als voor zorgaanbieders. Zo kan de zorgautoriteit ondernemingen die een aanmerkelijke
marktmacht hebben bepaalde aanvullende verplichtingen opleggen. Met aanmerkelijke
marktmacht bedoel ik een zo krachtige positie op de markt dat deze niet bevorderlijk
kan zijn voor (het ontstaan van) concurrentie.73Hoe wordt voorkomen, zo vroegen de leden van de SP-fractie,
dat patiënten die door een vrij onderhandelbare DBC het meest opbrengen
voor een ziekenhuis het eerst geholpen worden. Kan de minister garanderen
dat een lucratieve patiënt niet hoger op de wachtlijst komt? Blijft dit
ook in de toekomst een punt van aandacht wanneer er steeds meer vrij te onderhandelen
valt?Ik onderschrijf dat met het opheffen van de contracteerplicht voor de
DBC's in het B-segment zal leiden tot onderhandelingen tussen individuele
zorgaanbieders en individuele zorgverzekeraars met verschillende uitkomsten.
Dit is de bedoeling van de door mij beoogde gereguleerde marktwerking. Alleen
wanneer er verschillen zijn, heeft keuzes maken zin.Verschillen bevorderen dat verzekerden weloverwogen keuzes maken. Dit
leidt uiteindelijk tot mobiliteit van verzekerden, waardoor zorgverzekeraars
weer worden aangespoord zich in te spannen als contractpartij van zorgaanbieders.Met het systeem van marktwerking gaat de productie op korte termijn waarschijnlijk
omhoog en worden de wachtlijsten voor bepaalde behandeling korter
of verdwijnen. Dit geldt uiteraard vooral voor de DBC's uit segment B. Overigens
sluit ik niet dat verzekeraars zich zullen proberen te onderscheiden op wachttijden,
zoals nu feitelijk ook al wordt gedaan. In brede zin mag dit echter niet ten
koste gaan van de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg.74Waarom, zo vroegen de leden van de SP-fractie, ziet
de minister wel gevaren in machtsblokvorming bij zorgaanbieders en niet bij
zorgverzekeraars? Waarom heeft hij meer vertrouwen in zorgverzekeraars dan
in professionals? Weet de minister dat een belangrijke reden voor collectief
onderhandelen in het verleden was het verhogen van de kwaliteit van de zorg?Hiervoor heb ik aangegeven dat zowel het algemeen als het sectorspecifiek
mededingingstoezicht geldt voor zorgaanbieders én zorgverzekeraars.
Ik kan me dus niet vinden in de stelling dat ik meer of minder vertrouwen
zou hebben in bepaalde partijen. Bovendien laat de trackrecord van de NMa
zien dat niet op voorhand is aan te geven dat in een bepaalde bedrijfstak
of beroepsgroep meer oneerlijke concurrentie zou voorkomen dan in andere.Zoals ik bij vraag 16 al heb opgemerkt onderkent de MW de spanning tussen
samenwerking en marktwerking, en bevat daarom kaders voor samenwerking.Collectief overleg over kwaliteitsbevordering levert in de zorgsector
in het algemeen geen concurrentiebeperking op indien dit enkel tot doel heeft
via objectieve en transparante criteria de verantwoordelijkheden en bekwaamheden
van de zorgaanbieders te verzekeren en het algemeen kwaliteitsniveau te bevorderen.
Op het moment dat dergelijke overeenkomsten over kwaliteit worden gekoppeld
aan andere overeenkomsten die niet direct met kwaliteit samenhangen, moeten
deze aanvullende afspraken apart op hun verenigbaarheid met het kartelverbod
worden getoetst.Op grond van de MW zijn collectieve onderhandelingen over vestiging en
tarieven die traditioneel op regionaal niveau tussen organisaties van medische
vrije beroepsbeoefenaren en organisaties van zorgverzekeraars hebben plaatsgevonden
verboden, aangezien zij leiden tot prijsafspraken en marktverdeling. Beide
hebben tot doel de concurrentie te beperken. Zij vallen onder het kartelverbod.75De leden van de fractie van de SP wilden weten waarom
het afschaffen van de contracteerplicht leidt tot een vermindering van de
regeldruk in de zorgsector. Naar hun mening neemt de bureaucratie bij individueel
onderhandelen juist toe. Zij vroegen of het klopt dat Actal deze toename van
bureaucratie niet meeneemt in zijn toetsing van de administratieve lastendruk.
Zij wilden weten of ik het met hen eens ben dat daardoor een eenzijdig beeld
wordt neergezet van de zogenaamde afname.Het afschaffen van de contracteerplicht leidt tot een vermindering van
de administratieve lasten, omdat het afsluiten niet meer wettelijk voorgeschreven
wordt. Dit is gebaseerd op de kabinetsdefinitie en als zodanig correct.Actal neemt de toename van de bureaucratie, wederom conform de kabinetsdefinitie,
wel degelijk mee in zijn berekening. Deze berekening zal, deels indicatief,
voor het einde van het jaar gereed zijn. In een later stadium in het DBC traject
zal nadere kwantificering plaatsvinden. 76De leden van de SP-fractie vroegen of de ervaringen
van huisartsen met het individueel onderhandelen nog door mij worden geëvalueerd
en of de resultaten worden verwerkt bij verdere plannen.De ervaringen van met het contracteren van huisartsen zijn mij bekend.
Bij het ontwikkelen van het wetsvoorstel HOZ zijn die ook meegenomen. Dat
heeft geleid tot de maatregel dat het College Toezicht in bepaalde situaties
tot een ontheffing van het overeenkomstenvereiste kan komen.77Deelt de minister de zorg van de leden van de SP-fractie
dat hierdoor het management ook wordt uitgedaagd zich marktconform te belonen?
Is inmiddels de toegezegde notitie over de inkomensontwikkeling in de zorgsector
aan de hand van de normen, die de commissie Simons heeft opgesteld, verschenen?Ik deel uw zorgen op dit punt niet. Mijn beleid is er op gericht om de
prestaties in de zorg te verbeteren. Aanbieders in de zorg worden uitgedaagd
meer klantgericht hun zorg te gaan leveren. Hiertoe worden in de structuurwetten
(tarieven en bouw) instrumenten voor aanbieders en zorgverzekeraars geboden.
Zo ook de opheffing van de contracteerplicht. Door het opheffen van de contracteerplicht
voor de zorgkantoren kan de zorg doelmatiger worden ingekocht. Deze ontwikkelingen
in de bouw- en tarievenwetgeving stellen wel eisen aan de bestuurders en toezichthouders
in de zorg. Ik vraag aldus van de gezondheidszorg deskundige en professionele
bestuurders en toezichthouders, ook in deze transitiefase naar een nieuwe
zorgverzekeringswet en een vernieuwde AWBZ. Bij marktconforme lonen horen
ook de bijbehorende riscio's voor bestuurders en toezichthouders, en deze
risico's zijn in de gezondheidszorg nog van een andere orde.Met de Tweede Kamer ben ik dan ook bezorgd over de huidige hoge salarissen
van ziekenhuisdirecteuren. Op 6 oktober jongstleden heb ik aan de Tweede
Kamer een uitgebreide analyse en een plan van aanpak voor de topinkomens in
de zorg gestuurd. De hoge salarissen zijn voor mij aanleiding om het topinkomensbeleid
te intensiveren. De transparantie moet verder worden vergroot en de Raden
van Toezicht zullen bij de onderhandelingen over de arbeidsvoorwaarden een
volwaardige positie moeten gaan innemen.Bij de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in de Zorg (NVTZ) heb
ik er op aangedrongen dat er snel een vervolg moet komen op het rapport van
de Commissie-Simons waardoor de Raden van Toezicht kunnen beschikken over
een eigen adviesregeling voor het vaststellen van de beloning van de leden
van de Raden van Bestuur/de directeuren.78De SP-fractieleden merkten op dat volgens de minister
de gevolgen van faillissementen voor cliënten van zorginstellingen en
premiebetalers gering zijn, omdat het ziekenfonds gehouden is om dan op een
andere wijze in zorg te voorzien. Zij vroegen of ik dit ook vindt als het
bewoners van een verpleeghuis of verzorgingstehuis betreft, mensen voor wie
elke verandering traumatisch en zelfs levensbedreigend kan zijn.Bij een dreigend faillissement van een zorginstelling kan deze zorginstelling
met de relevante ziektekostenverzekeraars tot een oplossing komen die voldoende
aanbod en de continuïteit van zorg in die regio waarborgt. Het door de
verzekeraar in een andere wijze van zorg voorzien kan in voorkomende gevallen
ook betekenen dat een andere zorginstelling de noodlijdende instelling
of de zorg overneemt. Het komt er dan op neer dat het falend management wordt
vervangen, terwijl de veranderingen voor de patiënten minimaal kunnen
zijn.Overigens wil ik ook op het volgende wijzen: doordat de verzekeraars contracten
sluiten met de zorginstellingen en de naleving ervan controleren, hebben verzekeraars
een goed beeld van de bedrijfsvoering van een gecontracteerde instelling.
Een verslechterende situatie bij een instelling wordt door een oplettende
verzekeraar dan ook tijdig gesignaleerd. Faillissementen vinden niet van de
ene op de andere dag plaats waardoor, in het geval van een verslechterende
financiële situatie, vaak tijdig (financiële) noodmaatregelen mogelijk
zijn.79De leden van de SP-fractie vroegen bij wie de zorgplicht
ligt, bij de minister of bij zorgverzekeraar?De zorgplicht ligt primair bij de verzekeraar. De verzekeraars zijn er
voor verantwoordelijk dat zij voldoende zorg blijven inkopen, ook daar waar
de contracteerplicht wordt opgeheven. Het CTZ beoordeelt of verzekeraars hun
zorgplicht nakomen.In antwoord op een desbetreffende vraag deel ik nog mee dat het CTZ niet
toeziet op de Treeknormen. Die normen stellen de verzekeraars en de andere
partijen in de zorg zichzelf ten doel in verband met de wachtlijsten voor
de ziekenhuiszorg.80De leden van de SP-fractie vroegen of de voortgangsbrief
over het bevorderen van de nformatievoorziening aan patiënten/consumenten
al is verschenen. Ook wilden zij weten hoe wordt bevorderd dat de regie over
de zorg bij patiënten ligt. Verder vroegen zij hoe de het staat met de
«empowerment» van de groep zorggebruikers, die langdurig van zorg
gebruik maakt en hoe dat gemonitord wordt.Voor het antwoord op deze vraag, verwijs ik naar het antwoord op de vraag
van de leden van de CDA-fractie naar de voortgang op de nota «Met zorg
kiezen».81De leden van de SP-fractie vroegen, welke instrumenten
ter beschikking staan om toe te zien op de kwaliteit en overigens ook de beschikbaarheid
en betaalbaarheid van zorg in het buitenland in verband met de mogelijkheid
in het buitenland te contracteren.Op de zorgverzekeraars rust de verantwoordelijkheid om kwalitatief goede
zorg in te kopen, ook in het buitenland. In het wetsvoorstel is opgenomen
dat er gecontracteerd kan worden met instellingen, die in het desbetreffende
land zorg verleent in het kader van het in dat land geldende socialezekerheidssysteem,
dan wel zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke
functionarissen.Dat vormt een zekere garantie voor de kwaliteit van de ingekochte zorg,
omdat in een dergelijk systeem vaak wordt toegezien op de kwaliteit van de
geleverde zorg. Wat betreft de betaalbaarheid van de zorg, is het in eerste
instantie aan de verzekeraar om te beoordelen of de prijs/kwaliteitsverhouding
past binnen het kader van de uitgaven die in de Nederlandse gezondheidszorg
gebruikelijk zijn.82De leden van de fracties van de SGP en de ChristenUnie
vroegen waarom gekozen is voor een ontheffingsmogelijkheid door het CTZ voor
het sluiten van overeenkomsten en of ook het mogelijk maken van
restitutie in de ziekenfondsverzekering is overwogen wanneer het ziekenfonds
in de onmogelijkheid verkeert om met voldoende aanbieders overeenkomsten te
sluiten. Verder vroegen zij hoe de bevoegdheid van het CTZ zich verhoudt tot
het amendement-Schippers over het recht op restitutie voor verstrekkingen
waarvoor de contracteerplicht is opgeheven.Zoals bekend is de ziekenfondsverzekering nu nog in hoofdzaak een naturaverzekering.
In dat kader zijn de inspanningen van het ziekenfonds er op gericht om voldoende
overeenkomsten tot stand te brengen (zorgplicht). Het kan de ziekenfondsen
lang niet altijd worden aangerekend dat zij niet in staat zijn om in voldoende
mate overeenkomsten te sluiten. Als er betalingen plaatsvinden aan aanbieders
waarmee geen contract tot stand is gekomen, zijn die echter wel onrechtmatig.
Dat kan hen een afkeurende accountantsverklaring opleveren. De maatregel is
er op gericht om dat te voorkomen. In het oorspronkelijke wetsvoorstel was
een restitutiemogelijkheid per zorgvorm – in te voeren bij amvb –
opgenomen. De Tweede Kamer heeft het betreffende artikel door een andere restitutiebepaling
vervangen middels het amendement Schippers/Lambrechts (het thans voorgestelde
Artikel I, onderdeel L, artikel 11).Verder vroegen deze leden zich af hoe de bevoegdheid van het CTZ zich
verhoudt tot dat amendement (recht op restitutie waarvoor de contracteerplicht
is opgeheven). Het antwoord daarop is dat er nauwelijks of geen beroep zal
worden gedaan op de ontheffingsbevoegdheid van het CTZ voor die vormen van
zorg die als gevolg van dat amendement (ook) op restitutiebasis kunnen worden
vergoed. Daarbij speelt immers niet meer het probleem dat de uitgaven die
het ziekenfonds aan verzekerden vergoed gebaseerd moeten zijn op een overeenkomst
tussen een aanbieder en het ziekenfonds.III. WTG ExPres (29 379)83De leden van de CDA-fractie vonden het ontbreken van
een plan met betrekking tot de deregulering van de onderscheiden deelmarkten
opvallend. Zij achtten het van belang, dat de minister zijn voornemens in
de tijd zo mogelijk nu al bekend maakt.Met de CDA-fractie ben ik van mening dat waar een plan tot deregulering
van de onderscheiden deelmarkten vast staat deze zo snel mogelijk bekend wordt
gemaakt. Met betrekking tot verschillende deelmarkten en de deregulering daarvan
bericht ik het parlement herhaaldelijk bij brief, notitie of beleidsvisie.
Nadat deze met het parlement, meestal de Tweede Kamer der Staten-Generaal,
zijn besproken en laatste daarmee heeft ingestemd kan worden overgegaan tot
de uitwerking. Ik hecht eraan deze visies niet in het kader van een wijziging
van het instrumentarium aan het parlement te presenteren, maar daarvoor een
afzonderlijk traject te volgen. Zo heb ik visies aan het parlement gezonden
over acute zorg, ziekenhuiszorg c.q. DBC's, ambulancezorg, eerstelijnszorg,
huisartsenzorg en geneesmiddelen. In september jongstleden heb ik aan het
parlement een planningsoverzicht doen toekomen waarbij in een bijlage een
aantal visiedocumenten heb aangekondigd als een visie op het beleid te voeren
bij de integrale eerstelijnszorg, electieve zorg, ouderenzorg en over voortgang
van het geneesmiddelen (Kamerstukken II, Bijlage bij niet-dossierstuk vws0401164).84Wanneer ontvangt het parlement de beleidsvisie electieve
zorg, zo wilden de leden van de CDA-fractie weten. Op 20 oktober jongstleden heb ik het parlement de beleidsvisie electieve
zorg toegezonden.85Met de Raad van State vreesden de leden van de CDA-fractie,
dat er slechts sprake zal zijn van een bureaucratisch georiënteerde marktwerking.
Zij vroegen hoe de minister dit denkt te voorkomen.Dat de Raad van State van opvatting is dat er slechts sprake zal zijn
van bureaucratisch georiënteerde marktwerking herken ik niet. Wel constateert
de Raad terecht dat het in de kern gaat om vergroting van de efficiency met
borging van publiek belang van kwaliteit, betaalbaarheid en beschikbaarheid
van zorg. Met de Raad ben ik voorts van mening dat elke markt regels en instrumenten
nodig heeft om de doelstellingen te waarborgen en zo nodig af te dwingen.
Welke regels en instrumenten dat zijn hangt af van de desbetreffende deelmarkt
in de zorg. Om dat te bepalen wordt onderzoek gedaan per deelmarkt om te bezien
in hoeverre regels en instrumenten nodig zijn. Dat zal per deelmarkt verschillen.86De leden van de CDA-fractie vroegen hoe ik aankijk
tegen hun suggestie om de Nederlandse zorgautoriteit de volgende taakstelling
mee te geven: na drie jaar op het niveau van het CTG, daarna een lager budget.Op dit moment kan ik nog niet aangegeven welk budget de Nederlandse Zorgautoriteit
nodig zal hebben om haar taken naar behoren uit te kunnen voeren. De zorgautoriteit
ontstaat door het CTG en het CTZ samen te voegen. Het ligt voor de hand vooralsnog
uit te gaan van het samenvoegen van de hiermee gemoeide budgetten. Per jaar
zal worden bezien welk budget nodig is, gegeven de omvang en intensiteit van
de verschillende onderdelen van het takenpakket van de zorgautoriteit. In
de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel Wet marktordening gezondheidszorg
zal ik dieper op deze materie ingaan.87De leden van de CDA-fractie vroegen waar in de toekomst
het primaat van de tariefafspraken komt te liggen. En wanneer de minister
vanwege de aard van deze bijzondere markt ook in de toekomst van zijn discretionaire
bevoegdheden gebruik zal maken.Met de wijziging van de WTG door de WTG ExPres wijzigt de positie en rollen
van de spelers in de WTG niet. Het primaat van de tariefafspraken blijft dan
ook bij de zorgaanbieders en verzekeraars. De minister zal gebruik maken van
zijn discretionaire bevoegdheden indien hij vreest dat de publieke belangen
van een kwalitatief goede en toegankelijke zorg voor iedereen in het gedrang
lijkt te komen. Daarbij richt hij zich in eerste instantie op de zorg zoals
die is vastgelegd in de sociale ziektekostenverzekeringen AWBZ en Ziekenfondswet.Daarbij is er een onderscheid te maken naar de mate waarin de tarieven
zijn geliberaliseerd. Waar sprake is van een vrij tarief kunnen partijen zelf
over de hoogte afspraken maken zonder dat het CTG deze tarieven toetst. Waar
sprake is van minimum-, maximum- of bandbreedtetarieven zijn partijen ook
vrij om zelf hun tarief vast te stellen zonder dat het CTG dat toetst, mits
zij zich aan de grenzen van die tarieven houden. Tenslotte zijn er nog de
vaste tarieven, waarbij partijen ook eerst zelf onderhandelen over een tariefvoorstel
aan het CTG en het CTG het daadwerkelijk in rekening te brengen tarief vaststelt.
In alle gevallen ligt het primaat bij de onderhandelende zorgaanbieder en
ziektekostenverzekeraar. 88De leden van de CDA-fractie vroegen of de noodzakelijke
inspanningen van alle partijen om wetten, procedures en handelen op basis
van de huidige regels over ziektekosten, planning en bouw van instellingen
en tarifering van zorgprestaties te veranderen in een systeem dat meer recht
doet aan de wensen van de consument, wel opweegt tegen een naar het oordeel
van die fractie kennelijke magere oogst.De conclusie dat aan het huidige systeem de nodige bezwaren kleven wordt
breed gedeeld. Zie ook de resultaten van het evaluatieonderzoek dat gehouden
is onder de gebruikers van de WTG. De resultaten staan kort vermeld in de
notitie Speelruimte en Verantwoordelijkheid (Kamerstukken II, 1999–2000,
27 156. Juist het huidige systeem levert een magere oogst op. Daaraan
heb ik al eerder in deze memorie aandacht besteed. Elke inspanning die (onder
meer) de innovatie, de klantgerichtheid en de doelmatigheid bevordert is de
moeite waard.89De leden van de CDA fractie vroegen of de overheid
de instellingen in staat zal stellen een gezonde vermogenspositie te realiseren.
Zal hierbij van meet af aan sprake zijn van een gelijk speelveld? Ook voor
nieuwe toetreders en instellingen in bijvoorbeeld groeikernen, die geen vermogen
hebben kunnen opbouwen?Wordt niet te lichtvaardig gedacht over zorginstellingen,
die net als andere ondernemingen failliet kunnen gaan, gelet op de noodzakelijke
keuzevrijheid voor de patiënten? Een niet sluitende exploitatie en een
onvoldoende financieel weerstandsvermogen hoeven niet op financieel mismanagement
te slaan.Zorginstellingen zijn zelf verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering.
De regelgeving moet het realiseren van een gezonde vermogenspositie mogelijk
maken. De vraag of er op het vlak van de opbouw van vermogen sprake is van
een gelijk speelveld wordt meegenomen in mijn brief die ik aan de Tweede Kamer
over de modernisering van de financiering van de kapitaallasten van zorginstellingen
heb toegezegd.Ik ben van mening dat zeker niet te lichtvaardig wordt gedacht over faillissementen
van zorginstellingen in relatie tot de keuzevrijheid voor patiënten.
Faillissementen komen ook nu al voor in een aanbodgestuurd systeem.Faillissementen kunnen natuurlijk een beperking van de keuze van aanbieders
tot gevolg hebben. De mogelijkheid van faillissement dwingt zorgaanbieders
allereerst om op een efficiënte wijze zorg van een goede kwaliteit te
leveren. Daarnaast zullen zorgaanbieders gedwongen worden vraaggericht te
opereren. Dat komt weer ten goede aan de patiënt. In hoofdstuk IV over
de WTZi wordt verder ingegaan op faillissementen bij zorginstellingen.90De leden van de CDA-fractie vroegen zich in dit kader
ook af of de patiënten zullen worden betrokken bij de te nemen maatregelen
om bij faillissement de continuïteit van zorg te verzekeren. En op welke
wijze?In een systeem met meer marktwerking is het van belang dat een zorginstelling
op een vraaggerichte manier zorg aanbiedt. Instellingen die onvoldoende luisteren
naar hun cliënten komen in een situatie met meer marktwerking in de problemen.
In die zin dwingt marktwerking instellingen te luisteren naar de cliënt.
De Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen ziet op een adviesrecht
van cliëntenraden over besluiten die de zorginstelling betreffen. Op
die wijze kunnen cliënten/patiënten invloed uitoefenen
op het beleid van een zorginstelling, ook als het gaat om gehele of gedeeltelijke
opheffing van de instelling. Daarnaast is het mogelijk dat cliëntenraden
bij de Ondernemingskamer een verzoek indienen voor een onderzoek naar het
beleid van een onderneming, mits zij in statuten van de instelling als belanghebbenden
zijn aangewezen. Ik laat de aanwijzing over aan instellingen zelf, onder voorwaarde
dat tenminste één orgaan dat cliënten vertegenwoordigt
als belanghebbende wordt aangewezen.Faillissementen kunnen ook voor patiënten overlast veroorzaken. Faillissementen
vinden echter niet van de ene op de andere dag plaats. Een verslechterende
situatie bij een instelling wordt door een oplettende verzekeraar, die optreedt
als belangenbehartiger van zijn cliënten, dan ook tijdig gesignaleerd.
Een verantwoordelijke verzekeraar zal de hinder voor zijn klanten, in samenwerking
met de andere partijen, zoveel mogelijk beperken. Bij een dreigend faillissement
van een zorginstelling kan de zorginstelling met de relevante ziektekostenverzekeraars
tot een oplossing komen die voldoende aanbod en de continuïteit van zorg
in die regio waarborgt.91De leden van de CDA fractie vroegen zich af of zij
terecht constateerden dat de WTG niet andere opties dan prestatiebekostiging
van meer invloed zijn op het bevorderen van aanbod.De WTG is in beginsel niet geschreven voor het verruimen van het aanbod.
Daarvoor zijn het verruimen van opleidingen en opleidingsplaatsen, taakherschikking
en functionele pakketomschrijving van de verzekering meer aangewezen. De leden
van de CDA fractie hebben terzake de juiste conclusie getrokken.92Met waardering voor het creëren van een experimenteermogelijkheid
vroegen de leden van de CDA-fractie of experimenten altijd een gunstige invloed
op kosten en tarieven moeten hebben.Het verheugt mij dat de leden van de CDA-fractie de experimenteermogelijkheid
die gecreëerd wordt binnen de WTG zo waarderen. Inderdaad is een gunstige
invloed op kosten en tarieven essentieel voor mij. Er moet een evenwicht zijn
tussen prestatie, kosten en tarieven. Een andere uitkomst is echter niet per
definitie onmogelijk of ongewenst. Dat hangt van de vooraf geformuleerde doelstellingen
van het experiment af. Bijvoorbeeld zou het doel kunnen zijn dat bij gelijkblijvend
kader de kwaliteit toeneemt. Vanzelfsprekend moet dit alles wel binnen de
randvoorwaarden van de doelen van de WTG en de inmiddels op basis van de WTG
ExPres vastgestelde beleidsregel.93Kan de minister voorbeelden geven waaraan wordt gedacht
bij het experimenteren met strakkere beleidsregels en minder vrije tarieven,
zo vroegen de leden van de CDA-fractie.De ideeën, die zich op dit moment aandienen, hebben vooral betrekking
op experimenten met vrijere prijsvorming. Toch zou ik mij voor kunnen stellen
dat een experiment wordt gehouden met de financiering van verschillende tariefcomponenten
op een verschillende wijze. De definitie van tarief in de zin van de WTG ExPres
maakt dat mogelijk. Die definitie heeft tot gevolg dat ook een tarief kan
worden vastgesteld voor een deel van een prestatie. Zo kan enerzijds door
het CTG een individueel tariefdeel worden vastgesteld waarbij rekening wordt
gehouden met beschikbaarheidkosten van bijvoorbeeld huisvesting
of voorraad van geneesmiddelen. Terwijl voor de diensten die worden verricht
een maximumtarief of vrij tarief geldt. Indien een dergelijk experiment wordt
gehouden bij een zorgaanbieder die normaliter een volledig maximumtarief of
vrij tarief in rekening kan brengen voor zijn prestatie is er sprake van strakkere
beleidsregels en een minder vrij tarief. Op zich ligt een dergelijk experiment
op dit moment echter niet in de lijn van de verwachting. Maar met dit wetsvoorstel
wordt die mogelijkheid om een dergelijk experiment te starten wel expliciet
gecreëerd.94De leden van de CDA-fractie vroegen of de startdatum
van 1januari 2005 voor het fysiotherapie-experiment nog haalbaar is, of daar
een aanwijzing voor gegeven wordt aan het CTG en hoe rekening gehouden wordt
met de macrokosten.Mijn inziens is de startdatum van 1 januari 2005 nog steeds haalbaar.
Ik zal daartoe het aanwijzingsinstrument niet gebruiken. Het CTG zal op mijn
verzoek een beleidsregel opstellen en ik heb dan de bevoegdheid deze goed
te keuren of goedkeuring te onthouden. Eén van de overwegingen die
bij mijn beslissing mee speelt is de invloed op de macrokosten. Voor een groot
deel gaat het overigens bij dit geplande experiment fysiotherapie over zorg
die niet onder het tweede compartiment valt.95De leden van de CDA-fractie wensen aandacht voor de
overhead bij experimenten.Terecht wordt aandacht gevraagd voor de administratieve en andere werkzaamheden
die een experiment met zich mee brengt. Dit zal zeker een element zijn dat
in de beoordeling van aanvragen voor een experiment wordt meegenomen. Ik wil
ook dat dergelijke experimenten met zo min mogelijk bureaucratie worden uitgevoerd.
Het is echter niet mogelijk om vooraf een percentage aan te geven dat reëel
is. De aandachtspunten zijn, zo blijkt al uit de aanduiding, meer een checklist
van punten waar bij een experiment aan te denken valt. Een geheugensteun,
constant aangevuld uit ervaringen met (de opzet van andere) experimenten.
De punten zijn niet altijd van toepassing bij ieder experiment. Dat zal per
experiment sterk kunnen verschillen. De uitvoeringskosten zijn afhankelijk
van het experiment. Ik ben overigens niet van plan hiervoor extra middelen
te reserveren.96De leden van de CDA-fractie vroegen zich af hoe de
patiënten/verzekerden worden geholpen om de samenhang in de komende veranderingen
te zien.Momenteel ben ik bezig met de voorbereidingen om de burger te informeren
over de veranderingen in het zorgstelsel en de gevolgen voor hen. Onderdeel
van deze voorlichting is het bewust maken van burgers dat kiezen belangrijk
is. Daarnaast ben ik bezig om de informatievoorziening aan de burger te verbeteren
via een portaalorganisatie die het RIVM aan het opzetten is. Uitgangspunt
bij deze portaalorganisatie is dat de informatie aansluit bij de behoefte
van de burger. Uiteraard kunnen ook (kleine) instellingen gebruik maken van
deze portaalorganisatie.97Graag zagen de leden van de CDA-fractie een uiteenzetting
over de limitatief opgesomde doelen waarvoor het CTG nadere administratievoorschriften
op kan leggen.Met het gewijzigde amendement Vietsch, dat na overname de derde nota van
wijziging is geworden, verschuift de wettelijke verplichting tot bijhouden
van een administratie waaruit de opbouw en wijze van berekening van een tarief
blijkt naar een discretionaire bevoegdheid van het CTG dat per deelmarkt /
categorie van zorgaanbieders in te vullen. Een dergelijke administratie is
nodig zeker ingeval er direct aan de patiënt c.q. verzekerde kosten van
derden in rekening worden gebracht als techniekkosten bij tandartsen en geneesmiddelen
bij apotheekhoudenden. Ter voorkoming van misverstanden zij gezegd dat het
in beginsel niet zo is dat ten algemene per patiënt kosten moeten worden
bijgehouden. Dat blijkt ook niet uit het artikel.Bij de derde nota van wijziging is uitgegaan van de strekking van het
ingediende amendement Vietsch, namelijk de bedoeling om administratieve lasten
te beperken. Bij de derde nota van wijziging is ook uitgegaan van de ruimte
die de minister nodig heeft tot aanpassing in verband met het bestrijden van
fraude, in verband met de invoering van DBC's en in verband met de bestuurlijke
handhaving van de voorschriften die nodig zijn voor een adequate inrichting
van de DBC systematiek. Voor dat laatste is noodzakelijk dat het CTG op basis
van het derde lid voorschriften vast kan stellen.In het eerste lid van het oorspronkelijke wetsartikel 2a WTG ExPres is
geschrapt de verplichting voor íedere zorgaanbieder om in zijn administratie
bij te houden hoe de opbouw en wijze van berekening van een tarief is. Zo
wordt daar waar dat niet nodig is onnodige administratieve handelingen voorkomen.
Verder wordt in dat lid wel de relatie tussen patiënt-prestatie-declaratie-betaling-vergoeding
gehandhaafd in verband met het voorkomen en bestrijden van fraude.Zoals al door de minister in het plenair debat in de Tweede Kamer bij
de behandeling van de WTG ExPres is aangegeven volgt hij het amendement door
de ongelimiteerde bevoegdheid van het CTG om aanvullende regels te stellen
betreffende de administratie in te perken. De derde nota van wijziging beperkt
die bevoegdheid tot vier omschreven doelen. Die vier limitatieve doelen zijn
hieronder opgesomd, waarbij tevens is aangegeven aan welk doel c.q. welke
concrete invulling daarbij gedacht kan worden:(a) Concurrentie in de regio; absoluut nodig voor DBC-voorschriften (de
kostprijsmodellen).(b) Adequate bedrijfsvoering; concreet betreft dit de in te stellen AO/IC
voorschriften bij DBC's (dat zijn door zorgaanbieders en verzekeraars overeengekomen
voorschriften over de inrichting van de administratieve organisatie en de
interne controle bij DBC's).(c) Het voorkomen van fraude: voor DBC's zijn dat de valudatievoorschriften
(softwaremodule; voorschriften die indicatie/diagnose fraude door «upgrading»
tegengaan bij DBC's; in Algemeen overleggen met Tweede Kamer over de voortgang
DBCproject en bij WTG ExPres is dat nog uitdrukkelijk aan de orde geweest).(d) De inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de administratie ( zie
de AO/IC voorschriften DBC's en de bestaande controleprotocollen bij thuiszorg).98De leden van de CDA-fractie hadden vragen over de strafbaarheid
van zorgaanbieders en verzekeraars die een foute declaratie vergoeden of betalen.Met het strafbaar stellen van het vergoeden of betalen van een foutieve
declaratie door een zorgaanbieder of verzekeraar wordt ten eerste beoogd,
dat zij als ontvangers van de declaratie nagaan of deze declaratie juist is.
Ten tweede geeft het de ontvangers bij constatering van een onjuiste declaratie
een wettelijke grond de vergoeding of betaling te weigeren. De bedoelde zinsnede
geeft aan dat de controle en de weigeringgrond onjuist declaratiegedrag
ontmoedigt. Fraude wordt noch door interne controle noch door externe controle
volledig uitgesloten. Wel dient het de fraudeur zo moeilijk mogelijk te worden
gemaakt. De door fraude misgelopen inkomsten zie ik niet als schade.Het controleren op de juistheid van inkomsten en uitgaven, waaronder het
betalen van declaraties, door zorgaanbieders en verzekeraars zie ik als een
normale bedrijfsmatige taak die iedere ondernemer heeft.99Over het opleggen van de wijze waarop het declaratieverkeer
wordt ingericht hadden de leden van de CDA-fractie nog vragen.De overheid laat de wijze waarop het declaratieverkeer wordt ingericht
in beginsel over aan de betrokken partijen. Dat blijkt ook uit het gewijzigde
artikel 6, eerste lid, van de WTG waarbij partijen gevraagd wordt om als onderdeel
van een tariefverzoek aan het CTG tegelijkertijd aan te geven op welke wijze
het tarief in rekening wordt gebracht. Nadeel van een opgelegde constructie
is dat er weinig draagvlak is en dus weinig verantwoordelijkheid wordt gevoeld
voor de uitvoering. Het voordeel is echter dat in situaties waarin partijen
niet zelfstandig tot een regeling van het declaratieverkeer komen, omdat zij
te verdeeld zijn om over hun tegengestelde belangen heen tot een oplossing
te komen, de gordiaanse knoop wordt doorgehakt. Dat kan belangrijk zijn als
de gordiaanse knoop de beoogde zorg of beoogde wijze van zorglening in de
weg staat. Zorgaanbieders kunnen dan weer zorg leveren aan patiënten,
declareren en vergoeding ontvangen. Een clearinghouseconstructie kan aangewezen
zijn uit oogpunt van reductie van administratieve lasten en in gevallen waarin
een herverdeling van inkomsten uit (gecombineerde) declaraties nodig is voor
de betrokken zorgaanbieders dan wel voor afdracht van middelen aan een derde
zorgaanbieder of ondersteunende dienst.100De leden van de CDA fractie onderschrijven het streven
naar een grotere transparantie maar vragen zich af wie uiteindelijk verantwoordelijk
is voor alle informatie, het doel, betrouwbaarheid en bruikbaarheid daarvan.Alle betrokken partijen (zorgverzekeraars, zorgaanbieders, consumentenorganisaties,
consumenten en overheid) hebben behoefte aan betrouwbare en bruikbare informatie
voor hun eigen doeleinden (bijvoorbeeld de bedrijfsvoering, het meten van
prestaties, het vergelijken van resultaten). Bij de ontwikkeling van betrouwbare
en bruikbare informatie hebben betrokken partijen een eigenstandige verantwoordelijkheid.Om betrouwbare en bruikbare informatie voor de consument beschikbaar en
bruikbaar te kunnen maken wordt door het RIVM gewerkt aan een portalwebsite.
Deze is vanaf 2005 via internet beschikbaar en maakt het voor de consument
die direct dan wel indirect toegang heeft tot internet beter mogelijk om keuzes
te maken in de zorg.Daarnaast genereren ook zorgverzekeraars en zorgaanbieders informatie
die interessant is voor verschillende belanghebbenden (voor henzelf maar ook
voor consumentenorganisaties en de overheid). In het maatschappelijke verantwoordingstraject
maken deze belanghebbenden aan elkaar duidelijk welke informatie zij van elkaar
nodig hebben en voor welke doeleinden dat is. Vanaf het boekjaar 2006 verschijnt
een integraal jaarverslag van zorgaanbieders en zorgverzekeraars waarin deze
informatie is opgenomen. Om de betrouwbaarheid en bruikbaarheid te garanderen
zijn de afspraken voor het integrale jaarverslag wettelijk verankerd.De overheid heeft informatie nodig om te kunnen monitoren wat het gezondheidssysteem
bijdraagt aan de gezondheid van de burger om beter onderbouwde
keuzes te kunnen maken voor beleidsdoeleinden. Om het gezondheidssysteem te
kunnen monitoren is betrouwbare en bruikbare informatie nodig. Deze informatie
sluit voor een belangrijk deel aan bij de informatie uit de eerder genoemde
trajecten van de portal. Het integrale jaarverslag zal ook benut worden voor
internationale vergelijkingen. Met de digitalisering van de brancherapporten
2000–2003 is een begin gemaakt met het kijken over de grenzen van de
prestaties van de afzonderlijke VWS-sectoren.De nieuwe rapportages gaat nog verder en zal op macroniveau naar de prestaties
van het hele zorgstelsel kijken. Deze jaarlijkse rapportage zal voor het eerst
op de derde woensdag in mei van 2006 worden uitgebracht, onder de naam Zorgbalans.
De Zorgbalans zal ingaan op de belangrijkste trends uit de VTV (volksgezondheidsinformatie)
en geeft vanuit de Balanced Scorecard (management)informatie op macroniveau
over: consument- en patiënttevredenheid, de effectiviteit van zorg, patiëntveiligheid,
de werking van markten, de kosten van zorg, de financiële positie van
zorgaanbieders, de prestaties van zorgverzekeraars, productie, kwaliteit,
personeelsaanbod, -tekort en -uitval en betrekt daarbij ook innovatieve ontwikkelingen.
De overheid zal zich maximaal inspannen om deze informatie te kunnen ontsluiten
onder de conditie dat de administratieve lasten in de zorgsector worden verminderd.
De data voor de Zorgbalans zal geleverd worden door het RIVM, dat verantwoordelijk
is voor de betrouwbaarheid en de bruikbaarheid.101De leden van de CDA-fractie vroegen zich af hoe het
AWBZ-convenant zich verhoudt met de inhoud van de WTG ExPres.Het is juist dat de zorgverzekeraars en de patiënten en consumentenorganisaties
het convenant van VWS met de aanbieders van AWBZ-zorg niet hebben ondertekend.
De afspraken in het convenant dragen bij aan een beheerste groei van de AWBZ,
wat ook in het belang is van de premiebetalers. Dat kan als voor hetzelfde
geld meer cliënten worden geholpen. Vanzelfsprekend dient de zorg van
goede kwaliteit te blijven. Aanbieders zijn hiervoor in eerste instantie voor
verantwoordelijk. Met het convenant wordt uiteraard niet getornd aan wettelijke
taken en bevoegdheden, dus ook niet aan de rollen die partijen inclusief het
CTG hebben in het kader van de WTG. Die rolverdeling wordt door de WTG ExPres
niet gewijzigd.102De leden van de CDA-fractie vroegen naar aanleiding
van mijn brief van 10 september 2004 over de zorgautoriteit1 of alle daarin beschreven taken wel bij één orgaan kunnen
worden geconcentreerd. Ook vonden zij de relatie met de Nederlandse Mededingingsautoriteit
(NMa) nog zeer diffuus.Er zijn verschillende redenen om het sectorspecifieke toezicht op marktwerking,
prijsregulering en het toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet
en de AWBZ in één hand te leggen. De eerste is dat er alleen
sprake kan zijn van effectief en efficiënt toezicht als het toezicht
op de verschillende zorgmarkten voldoende gebundeld en eenduidig is. Zo constateerde
het CTZ bij zijn toezicht op de uitvoering van de Ziekenfondswet en de AWBZ
dat meer inzicht in zorgaanbieders leidt tot een beter toezicht op verzekeraars.
Daarnaast kunnen door de bundeling van het toezicht (deel)markten vanuit een
integrale visie worden benaderd en vanuit de verschillende invalshoeken worden
bijgestuurd ter waarborging van de publieke belangen. Bovendien is voor effectief
toezicht op de publieke randvoorwaarden van de standaardverzekering (bijvoorbeeld acceptatieplicht en zorgplicht) en het toezicht op de AWBZ, naast
kennis over het gedrag van de verzekeraar op de verzekeringsmarkt, ook kennis
nodig over het gedrag van de verzekeraar en de aanbieder op de zorginkoopmarkt.
Hierboven is in antwoord op een vraag van de leden van de CDA-fractie over
de financiële taakstelling van de zorgautoriteit al aangegeven, dat de
zorgautoriteit mede wordt opgebouwd uit het CTG en het CTZ om de schat aan
kennis die zij bezitten over te dragen aan de zorgautoriteit. De zorgautoriteit
en de NMa hebben een overlappend werkterrein in de zorg maar gescheiden taken
en bevoegdheden. De zorgautoriteit en de NMa worden in de Wet marktordening
gezondheidszorg opgedragen een samenwerkingsprotocol af te sluiten met het
oog op een efficiënte en effectieve taakvervulling en onderlinge gegevensuitwisseling
ten behoeve van elkanders taken.Met dat samenwerkingsprotocol en die gegevensuitwisseling wordt onder
meer beoogd dat alle toezichthouders uitgaan van dezelfde informatie en dat
zorgaanbieders en verzekeraars niet onnodig worden bevraagd ter voorkoming
van onnodige administratieve lasten.103De leden van de PvdA-fractie vroegen een toelichting
op welke manier het doel «uitvoering van de wet» genoemd in artikel
I, onderdeel S, artikel 30a, als grondslag voor het uitwisselen van persoonsgevoelige
gegevens voldoet aan de criteria zoals die genoemd worden in de Wet Bescherming
Persoonsgegevens? Voorts vroegen deze leden aan te geven hoe het uitwisselen
van persoonsgevoelige gegevens krachtens het voorliggende wetsvoorstel voldoet
aan de eisen die gesteld worden in de Europese richtlijn 95/46/EG tot bescherming
van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens?
Tenslotte wilden deze leden weten hoe de verhouding is tussen Europese richtlijnen
met betrekking tot mededinging en het vrije verkeer van diensten enerzijds
en met betrekking tot het uitwisselen van gegevens anderzijds, in de doorwerking
naar nationale wetgeving op het gebied van gezondheidszorg?In de memorie van toelichting is aangegeven voor welke doeleinden gegevens
en inlichtingen op grond van de WTG dienen te worden verstrekt. Daarbij is
aangegeven dat tot nu toe geen persoonsgegevens nodig waren voor de uitvoering
van de WTG. Dat verandert met de DBC-systematiek. Ten behoeve van het onderhoud
van prestatiebeschrijvingen is het noodzakelijk te kunnen beschikken over
persoonsgegevens de gezondheid betreffende. Althans om een koppeling te leggen
tussen de unieke patiënt en de verschillende behandelingen / prestaties
die aan die patiënt zijn geleverd. Door die koppeling wordt inzicht gegeven
in de diagnose behandelingcombinatie die is verstrekt. Blijkt bij een vergelijking
van de invulling van diagnose behandelingcombinaties bij een relevant aantal
patiënten dat die invulling verandert ten opzichte van wat eerder geacht
werd tot die DBC te behoren dan kan er reden zijn om die DBC inhoudelijk anders
samen te stellen of een nieuwe DBC te vast te leggen. Het onderhoud is noodzakelijk
om de zorgaanbieders van de juiste prestatiebeschrijvingen om op basis daarvan
de juiste tarieven te kunnen declareren. De juiste prestatiebeschrijvingen
en juiste tarieven zijn noodzakelijk voor het beheer van de desbetreffende
instellingen en beroepspraktijken. Deze wijze van verwerking van persoonsgegevens
is mogelijk doordat wordt gebleven binnen de grenzen die artikel 21, eerste
lid, onder a, van de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) stelt. Immers
het verbod om persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid te verwerken
als bedoeld in artikel 16 WBP, is niet van toepassing indien de verwerking
geschiedt door zorgaanbieders voor zover dat met het oog op het beheer van
de betreffende instelling of beroepspraktijk noodzakelijk is. In de memorie
is uitvoerig ingegaan op de noodzaak of onvermijdelijkheid daarbij
de basis persoonsgegevens te gebruiken door het CTG. Het is een wettelijke
taak van het CTG om prestatiebeschrijvingen vast te stellen en te onderhouden.
Dat deel van het beheer is dus bij wet opgedragen aan het CTG. Die wettelijke
taak maakt daarbij onderdeel uit van het beheer van de zorgaanbieder die voor
zijn prestaties tarieven vast moet stellen.Worden de daartoe noodzakelijke gegevens niet in een geanonimiseerde en
gecontroleerde vorm ter beschikking gesteld aan het CTG, dan moet het bestuursorgaan
ter uitvoering van zijn wettelijke taak deze gegevens zelf kunnen verkrijgen
en verwerken. Een eerste verwerking zal dan bestaan uit het anonimiseren van
die gegevens. Dit sluit nauw aan op de noodzakelijke verwerking ten behoeve
van het beheer van de instelling. Op grond van artikel 21, onder f, sub 1°,
WBP vervalt het verbod voor bestuursorganen voor zover dat noodzakelijk is
voor een goede uitvoering van wettelijke voorschriften.De Wet Bescherming Persoonsgegevens is de implementatie een nagenoeg een
kopie van de Europese richtlijn 95/46/EG tot bescherming van natuurlijke personen
in verband met de verwerking van persoonsgegevens. Daar biedt artikel 8, derde
lid, van die richtlijn zorgaanbieders de mogelijkheid persoonsgegevens de
gezondheid betreffende te verwerken voor zover dat nodig is voor het beheer
van die zorgaanbieder.De bescherming van de persoonlijke levenssfeer is als grondrecht vastgelegd
in artikel 8 EVRM (Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens). Volgens
vaste rechtspraak van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen
maken de grondrechten uit dat verdrag integrerend deel uit van de algemene
rechtsbeginselen van welke het Hof binnen de Europese Unie de eerbiediging
verzekert. Het bedoelde Hof laat zich daarbij leiden door de gemeenschappelijke
constitutionele tradities van de lidstaten en door de aanwijzingen die te
vinden zijn in de internationale rechtsinstrumenten op het gebied van de bescherming
van de rechten van de mens waaraan de lidstaten hebben meegewerkt of waarbij
zij zich hebben aangesloten. Aan het EVRM komt in dit verband bijzondere betekenis
toe. De in deze rechtspraak ontwikkelde beginselen zijn bevestigd in de preambule
van de Europese Akte en vervolgens in artikel F, lid 2, van het Verdrag betreffende
de Europese Unie. Zij zijn thans vastgelegd in artikel 6, lid 2, EU, op grond
waarvan de Unie de grondrechten eerbiedigt, zoals die worden gewaarborgd door
het EVRM en zoals zij uit de gemeenschappelijke constitutionele tradities
van de lidstaten voortvloeien, als algemene beginselen van het gemeenschapsrecht.
Hieruit volgt dat in de Gemeenschap geen maatregelen toelaatbaar zijn die
zich niet verdragen met de eerbiediging van de aldus erkende rechten van de
mens. Aangezien zowel de Gemeenschap als de lidstaten gehouden zijn de grondrechten
te eerbiedigen, vormt de bescherming van die rechten een legitiem belang,
dat in beginsel een rechtvaardiging vormt voor een beperking van verplichtingen
krachtens het gemeenschapsrecht, zelfs uit hoofde van een door het Verdrag
gewaarborgde fundamentele vrijheid zoals het vrije verkeer van diensten of
uit hoofde van de bepalingen over de mededinging. Tegen deze achtergrond moet
u behalve primaire verdragsbepalingen ook richtlijnen zien en hun onderlinge
verhouding.In dit verband is van belang op te merken dat uit de rechtspraak blijkt
dat de bescherming van de persoonlijke levenssfeer weliswaar uitdrukkelijk
wordt erkend in het EVRM, maar al uit de bewoordingen van artikel 8 EVRM blijkt
dat ook de bescherming van de persoonlijke levenssfeer kan worden onderworpen
aan bepaalde door doelstellingen van algemeen belang gerechtvaardigde beperkingen,
voorzover die afwijkingen bij de wet zijn voorzien, zijn ingegeven door een
of meer gelet op die bepalingen legitieme doelstellingen en in een democratische
samenleving noodzakelijk zijn, dat wil zeggen gerechtvaardigd door een dwingende
maatschappelijke behoefte en met name evenredig aan het nagestreefde
legitieme doel. De uitoefening van dat recht kan daarom aan beperkingen worden
onderworpen, mits die beperkingen daadwerkelijk beantwoorden aan doeleinden
van algemeen belang en, het door dergelijke beperkingen nagestreefde doel
in aanmerking genomen, niet zijn te beschouwen als een onevenredige en onduldbare
ingreep waardoor de beschermde rechten in hun kern zouden worden aangetast.
In die omstandigheden moeten de betrokken belangen tegen elkaar worden afgewogen
en moet aan de hand van alle omstandigheden van elk afzonderlijk geval worden
nagegaan of een juist evenwicht tussen die belangen is geëerbiedigd.
De bevoegde autoriteiten beschikken daarbij volgens de rechtspraak over een
ruime beoordelingsbevoegdheid.Er zijn mij geen onregelmatigheden bekend in het wetsvoorstel of in de
beoogde uitwerking daarvan die verband houden met de door u opgeworpen vraag.
De ruime bewoordingen «uitvoering van de wet» zijn noodzakelijk
om een goede uitvoering van die wet te verzekeren.104De leden van de PvdA-fractie hadden vragen over de
gegevensverstrekking in het kader van de dbc-systematiek.De reden om meer te vragen dan de MDS ligt erin dat CTG de verzekeringscode
en een deel van de postcode nodig heeft uit hoofde van zijn taken op het gebied
van markttoezicht. Om het functioneren van de markt te kunnen beoordelen is
het nodig dat CTG inzicht heeft in het onderscheid tussen particuliere, publiekrechtelijke
en ziekenfondsverzekerden (verzekerdencode) en de ontwikkelingen op regionaal
niveau en tussen regio's (deel postcode).105De leden van de PvdA-fractie vroegen naar een onderscheid
tussen gegevens voor uitvoering- en handhavingdoeleinden en hoe meewerken
aan de eigen veroordeling wordt voorkomen.Gegevens die zijn vergaard met het oog op de handhaving van de wet mogen
alleen gebruikt worden voor die handhaving. Gegevens die ten algemene zijn
verzameld met het oog op de uitvoering van die wet en niet specifiek voor
handhavingdoeleinden, mogen zowel voor de uitvoering als voor de handhaving
worden gebruikt. In de memorie van toelichting is uitvoerig in gegaan op het
vergaren van gegevens en inlichtingen ten behoeve van het beleid, het toezicht
en de opsporing. Daarbij is ook het nemo tenutur beginsel, dat niemand gehouden
is mee te werken aan zijn veroordeling, en de waarborgen terzake aan de orde
geweest. (Kamerstukken II, 2003–2004, 29 379, nr.3, p. 43 –
45). Kortheidshalve verwijs ik daarnaar.Dat neemt niet weg dat uit een aanvraag voor een tarief of een prestatiebeschikking
of een nacalculatie kan worden opgemaakt dat er overtredingen zijn begaan.
De verstrekte gegevens kunnen in die gevallen zelfs voldoende zijn voor de
bewijsvoering. Het CTG beslist of gelegenheid wordt gegeven tot herstel of
dat aangifte wordt gedaan bij de FIOD-ECD.106De leden van de PvdA-fractie willen weten waarom niet
de Commissie terugdringing administratieve lasten is gevolgd en een clearinghouseconstructie
is opgelegd.Ook de leden van de CDA-fractie stelden een vraag over ingrijpen over
de wijze van declareren.In antwoord op die vraag is geschreven dat die wijze in eerste instantie
wordt over gelaten aan de betrokken partijen. Dat neemt niet weg dat waar nodig clearinghouseconstructies worden gestimuleerd. In een aantal
sectoren (farmacie en tandartsen) wordt, voor de afhandeling van de nota's,
door een deel van de zorgaanbieders gebruik gemaakt van clearinghouses of
factoringbedrijven. Daarbij is sprake van tal van commerciële initiatieven.
Uitgaande van deze uiteenlopende initiatieven is in 2003 door het CVZ in haar
rapport «Resultaatgericht de administratieve lasten reduceren; aanpak
van de declaratiecasus» geconstateerd dat alleen tot een algemene succesvolle
ontwikkeling van het elektronische berichtenverkeer kan worden gekomen als
de diverse partijen die op dit terrein in de zorg bezig zijn tot overeenstemming
komen over een aantal basisstandaarden onder ander op het terrein van het
coderingen die gebruikt worden bij berichtenverkeer en bij de beveiliging
van deze berichten. Om dit te bereiken is begin 2004 een officiële start
gemaakt met het programma Declaratiecasus. In dit programma wordt door (koepels
van) zorgverzekeraars, zorgaanbieders, CVZ, CTZ, CTG, ZN, Nictiz samengewerkt
om, enerzijds, te komen tot algemene afspraken en, anderzijds, om uitgaande
van deze afspraken het gebruik van het elektronische berichtenverkeer een
verdere impuls te geven. Doelstelling van het programma is om eind 2005 voor
het declaratieverkeer van ziekenfondsen te komen tot 100% elektronisch berichtenverkeer
met een foutenmarge van 1%. Om deze doelstelling te kunnen bereiken wordt
er naar gestreefd dat alle zorgverzekeraars de, voor het declaratieverkeer,
relevante diensten aanbieden achter één portaal. Deze diensten
zijn: controle op verzekeringsrecht van een patiënt, aanbieden van een
declaratiebericht en het leveren van retourinformatie over de ingediende declaratie.
Er is voor zorgverzekeraars, naar de inzichten van dit moment, geen behoefte
aan andere generieke diensten die door clearinghouses of factoringbedrijven
worden geleverd. Met de initiatieven voor commerciële declaratiediensten
ten behoeve van zorgaanbieders worden vanuit de Declaratiecasus goede contacten
onderhouden.107De leden van de PvdA-fractie vroegen naar een onderzoek
over de effecten op de administratieve lasten van de beperking in de hoorprocedure
bij de trendmatige aanpassingen en van de verbetering van de verplichte basisadministratie
zoals dat was voorzien ten tijde van de totstandkoming van de memorie van
toelichting.De totstandkoming van onderhavig voorstel is afgerond vóórdat
het ministerie van VWS een standaardkostenmodel voor het berekenen van administratieve
lasten ter beschikking had. Daarom is ervoor gekozen om in het wetsontwerp
aan te sluiten bij de berekeningen die destijds zijn uitgevoerd door de Commissie
Terugdringing administratieve lasten zorgsector (Commissie De Beer). Dit geeft
een eerste analyse van de lasten die uit de WTG ExPres voortvloeien. In hoofdstuk
16 van de memorie van toelichting is hier nader op ingegaan.Bij brief van 13 april 2004 heb ik u bericht over het terugdringen
van administratieve lasten voor het departement van VWS (Kamerstukken II,
2003–2004, 29 515, nr. 6). In die brief staat ook vermeld dat eerst
een zogenaamde nulmeting is gedaan. Om goed in beeld te krijgen waarover we
spreken, zijn eerst alle administratieve lasten in kaart gebracht in de zogenaamde
nulmeting. In 2002 heeft de Commissie Terugdringing administratieve lasten
zorgsector (commissie De Beer) de vijf grootste zorgwetten onderzocht en voorstellen
ontwikkeld om de administratieve lasten te reduceren. Deze vijf wetten zijn
in de nulmeting integraal meegenomen en opnieuw berekend. De belangrijkste
reden hiervoor is dat nu alle regels op hetzelfde moment en dezelfde manier
zijn gemeten. In verband met die nulmeting is van specifieke onderzoeken als
vermeld in de memorie van onderhavig wetsvoorstel afgezien.De concrete uitwerking van de wetsartikelen zal, zoals dat ook bij de huidige WTG het geval is, plaatsvinden via CTG-beleidsregels. Pas
als deze zijn opgesteld en door de minister van VWS zijn goedgekeurd, bestaat
er inzicht in de feitelijke informatieverplichtingen voor het bedrijfsleven
en kunnen, conform de wens van Actal, de administratieve lasten worden berekend.De verwachtingen ten aanzien van de reductie van administratieve lasten
hangt af van de keuzes die de partijen zelf maken om van de geboden mogelijkheden
gebruik te maken. Nu dat aan partijen zelf is overgelaten is de mate van gebruik
onzeker en is de opbrengst daarvan navenant onzeker. In die zin is gewaarschuwd
voor al te optimistische verwachtingen.Monitoring van administratieve lasten van de WTG maakt onderdeel uit van
de monitoring van de ontwikkeling van administratieve lasten binnen het gehele
VWS-wetgevingdomein, die jaarlijks zal worden uitgevoerd tot en met de situatie
eind 2006. Als blijkt dat de administratieve lasten toenemen moet elders binnen
het VWS-wetgevingdomein compensatie worden gezocht om aldus aan te blijven
sluiten bij de reductiedoelstelling van administratieve lasten in de periode
tot eind 2006.108De leden van de PvdA-fractie stelden vragen over prestatiebeschrijvingen
in de zin van de WTG.Prestatiebeschrijvingen definiëren de prestaties van zorgaanbieders
in declareerbare eenheden. Op basis van deze prestaties kan een zorgaanbieder
gefinancierd worden. Bij de medisch specialistische zorg zijn de prestaties
van zorgaanbieders beschreven als diagnose behandeling combinatie. Daarmee
worden de mogelijke producten van ziekenhuizen of zelfstandige behandelcentra
eenduidig gedefinieerd in termen van DBC's. Een voorbeeld is de DBC cataract
(staaroperatie). Iedere betrokkene weet dan aan de hand van zo'n prestatiebeschrijving
wat zo'n behandeling gemiddeld inhoudt. De DBC omschrijving is echter geen
protocol voor de wijze waarop het zorgproduct geleverd moet worden. De systematiek
laat zorgaanbieders de ruimte de levering van de DBC's naar eigen medisch
inhoudelijke inzichten uit te voeren en daarbinnen innovaties toe te passen.
In het marktwerkingdeel kan het, zoals de leden van de PvdA-fractie ook aangeven,
zo zijn dat een ziekenhuis relatief hoge prijzen in rekening moet brengen
als gevolg van relatief veel multiple pathogenese. Hij zal in dat geval zijn
verzekeraar moeten uitleggen dat de hogere kosten het gevolg zijn van een
zwaardere patiëntenpopulatie.109De leden van de PvdA-fractie vroegen naar medische
innovatie, clinical trials en de relatie met de opname van nieuwe ontwikkelingen
in een prestatiebeschrijving.Bekostiging van de deelname aan clinical trials (al dan niet in multicenter
verband = meerdere ziekenhuizen), waar de PvdA-fractie naar vraagt, is geen
beoogde doelstelling van de WTG ExPres. Als hiervoor geen financiering van
bijvoorbeeld industrie beschikbaar is, dan zijn hiervoor specifieke onderzoeksbudgetten
bedoeld zoals NWO, ZON, academische component, maar niet de WTG (ExPres).
Wanneer als gevolg van medische innovaties een nieuwe behandelingsmodaliteit
beschikbaar komt is het aan de zorgaanbieder of zorgverzekeraar om hiervoor
via het DBC Onderhoudsorgaan (privaat en publiek) een nieuwe DBC te laten
vaststellen door het CTG met of zonder bijbehorend tarief.Het gevaar van fraude doet zich niet specifiek voor bij innovaties en
zal met de algemene maatregelen bestreden moeten worden zodat er adequaat
wordt gedeclareerd.De inschatting is dat innovatieve behandelingen (zoals endoscopische herniachirurgie) in het DBC tijdperk met vrije prijsvorming juist
veel sneller zullen doorbreken dan binnen de fb-systematiek. Er liggen dus
juist kansen voor innovatie op elk terrein (medisch inhoudelijk, logistiek
etc.).110De leden van de PvdA-fractie hadden vragen over het
opleggen van een tarief.Met de wijziging van de WTG door middel van de WTG ExPres wijzigt er niets
in de wijze waarop de tarieven tot stand komen. Noch bij een tweezijdig verzoek
van beide onderhandelende partijen, noch bij een verzoek van een van hen indien
zij niet tot overeenkomst komen, noch bij een ambtshalve vaststelling van
een tarief door het CTG. De praktijk is ook bij de voorgangers van WTG in
beginsel hetzelfde. Kortheidshalve verwijs ik u daarvoor naar hoofdstuk 10
van de memorie van toelichting van het wetsvoorstel. Voorzover de leden van
de PvdA-fractie doelen op het ambtshalve vaststellen van tarieven, wordt de
WTG met de WTG ExPres enkel zo gewijzigd dat er geen onnodige en zinloze hoorprocedures
plaats hoeven te vinden om alle partijen te ontlasten. Ik zie geen aanleiding
daarvoor een limitatieve opsomming in de memorie van toelichting op te nemen.111De leden van de PvdA-fractie vragen naar de verhouding
tussen aanwijzingen van het CTG als genoemd in artikel 30 WTG en aanwijzingen
van de Rijksarchivaris in het kader van de Rijksarchiefwet.De strekking van de vraag is mij niet geheel duidelijk. Het in artikel
I, onder R, van de WTG ExPres voorgestelde artikel 30 WTG voorziet in de plicht
om onder meer aan het CTG de gegevens te leveren die het voor de uitvoering
van zijn taak van belang acht. Indien het CTG die gegevens vraagt aan een
instantie die onder de Archiefwet valt, zal het CTG erop bedacht moeten zijn
dat het archief van die instantie is ingericht overeenkomstig de Archiefwet,
inclusief eventuele aanwijzingen van de Rijksarchivaris, zo die daartoe bevoegd
is.112De leden van de VVD-fractie vroegen naar de werking
van het macrokader ten opzichte van beleidsregels die uitgaan van «reële
prijzen».Ook beleidsregels die «reële» prijzen heten te bewerkstelligen
beoordeel ik serieus. Ten eerste is de vraag wat onder «reële»
prijzen moet worden verstaan: marktconforme prijzen of kostengerelateerde
prijzen? Ten tweede is de vraag of de beleidsregel past binnen het beleid
en of daarvoor macrobudgettaire ruimte beschikbaar moet worden gesteld. Indien
er sprake is van een onwelgevallige prioriteitstelling die op kostprijsniveau
door een beleidsregel zou worden gehonoreerd, kan er toch voor wordt gekozen
die beleidsregel af te keuren.De aanwijzingsbevoegdheid van de minister blijft door de WTG ExPres ongewijzigd.
Dat betekent dat de minister aanwijzingen kan blijven geven over de middelen
die voor die vorm van zorg beschikbaar zijn. Die aanwijzingen verwerkt het
CTG in zijn beleidsregels.113Kan het CTG weigeren een bepaalde prestatiebeschrijving
met bijbehorend tarief waarover betrokkenen overeenstemming hebben afkeuren,
zo vroegen de leden van de VVD-fractie zich af.Voor veel instellingen en vrije beroepsbeoefenaren zijn prestaties waarvoor
tarieven in rekening gebracht kunnen worden omschreven en neergelegd in beleidsregels
van het CTG dan wel wordt daar in de beleidsregels van het CTG naar verwezen.
Indien er nieuwe producten worden ontwikkeld zal het CTG nagaan of er wel
daadwerkelijk sprake is van een nieuw product en of toevoeging van een nieuw
product bijdraagt aan de door de zorgaanbieder te leveren zorg. Nadat het
CTG voldoende informatie heeft ingewonnen zal het beslissen of een nieuw product
in een beleidsregel wordt opgenomen en of dit is ter aanvulling of ter vervanging
van wat declarabel geleverd kan worden. Het CTG beslist daarnaast welke beleidsregels
van (overeenkomstige) toepassing zijn en beoordeelt het afgesproken bijbehorende
tarief.114De leden van de VVD-fractie vroegen hoe belanghebbende
partijen hun mening kunnen geven als er in de Kamers van het CTG/zorgautoriteit
geen plaats meer is voor brancheorganisaties. Ook wilden zij weten of de Kamers
worden afgeschaft. Verder vroegen zij wat er gebeurt als het CTG geen gehoor
geeft aan de wensen van partijen en of partijen zich dan (weer) rechtstreeks
tot de minister moeten wenden.Voor het eerste deel van de vraag verwijs ik naar mijn antwoord op een
soortgelijke vraag van de leden van de SP-fractie. Bij de voorbereiding van
het wetsvoorstel Wet marktordening gezondheidszorg ga ik na of het nog steeds
nuttig is in de wet neer te leggen dat de Nederlandse Zorgautoriteit commissies
(«kamers») kan instellen. Immers, dit kan ook zonder een expliciete
wettelijke bepaling. Het CTG (en straks de zorgautoriteit) heeft tot taak
tot onafhankelijke oordeelsvorming te komen. Weliswaar worden via de Kamers
belangenorganisaties in de gelegenheid gesteld hun mening te geven en hun
deskundige inbreng te leveren, maar het CTG neemt onafhankelijk zijn beslissingen.
Het is dus niet zo dat als een Kamer een bepaald advies geeft het college
dit klakkeloos moet overnemen. In de praktijk gebeurt dit ook niet. Dit is
helemaal volgens de achterliggende gedachte van de Wet uitvoeringsorganen
volksgezondheid van 1999. Het is ook niet zo dat als partijen hun zin niet
krijgen bij het CTG (of straks de zorgautoriteit), de minister dan als een
soort beroepsinstantie kan worden gebruikt.115De leden van VVD-fractie vroegen of het CTG door de
prestatiebeschrijvingen bepaalde welke prestaties door zorgaanbieders geleverd
mogen worden.Dat het CTG landelijk bindende prestatiebeschrijvingen vastlegt is sinds
de inwerkingtreding onderdeel van de WTG systematiek en is nimmer gewijzigd.
Tot nu toe was die vastlegging gekoppeld aan een vaststelling van het tarief
of het maximumtarief. Het nieuwe van dit wetsvoorstel is dat het CTG landelijk
bindende prestatiebeschrijvingen vast kan leggen zonder dat het CTG daarbij
ook een tarief vast legt. Op die manier weten patiënt en verzekerde,
zorgaanbieder en zorgverzekeraar over welke prestatie zij afspraken maken
over het tarief en wat zij voor dat tarief en bij die prestatiebeschrijving
kunnen krijgen. Een mogelijke vrees dat het CTG door middel van prestatiebeschrijvingen
het wettelijk verzekerd pakket nader bepaald en inperkt is ongegrond. Op grond
van de WTG wordt het al dan niet wettelijk verzekerd pakket beschreven in
declarabele eenheden en tarieven. Zorgaanbieders mogen alleen die eenheden
en tarieven declareren.Zorgverzekeraars mogen alleen die eenheden en tarieven vergoeden c.q.
betalen. In overleg met zorgaanbieders en verzekeraars worden die eenheden
vastgesteld. Ook daarin verschilt de praktijk van de toekomst in niets van
het verleden.116De fracties van D66 en OSF vroegen zich wel af met
welk kostenvoordeel het kabinet heeft gerekend met financiering via diagnose
behandeling combinaties? Immers meer prestatieprikkels leiden tot lagere kosten
tegen een betere kwaliteit. Met andere woorden: welk concreet bedrag hangt
samen met het kostenvoordeel?De voordelen van de DBC-financiering moeten voornamelijk komen uit een
vermindering en stroomlijning van het declaratieverkeer. In plaats van telkens
per verrichting te declareren en het hele declaratietraject af te lopen en
per patiënt bij te houden wordt nu eenmaal per DBC, dat bestaat uit een
aantal verrichtingen, gedeclareerd. Dat maakt het betalingsverkeer bij zorgaanbieder
en zorgverzekeraar en patiënten / verzekerden veel eenvoudiger. Om welk
bedrag het tenslotte zal gaan is niet te zeggen. Dat hangt weer af hoeveel
verrichtingen er in de onderscheiden DBC zijn opgenomen.117De leden van de fracties van D66 en OSF maakten zich
zorgen over de concentratie van de markt van zorgverzekeraars. Is het aantal
verzekeraars, op een termijn van 4 à 8 jaar niet te gering om te kunnen
spreken van open concurrentie? Hoe toegankelijk is de Nederlandse markt voor
buitenlandse zorgverzekeraars én hoe denkt het kabinet deze toegankelijkheid
verder te bevorderen?Ik deel de zorgen niet als zou er in het nieuwe verzekeringsstelsel sprake
zijn van een beperkt aantal zorgverzekeraars op de Nederlandse markt. Op het
gebied van de ziektekostenverzekering zullen naar verwachting enige tientallen
zorgverzekeraars werkzaam zijn. Vergeleken met bijvoorbeeld de energiemarkt
of de telecommunicatiemarkt is er dan eerder sprake van een uitbundig dan
van een beperkt aanbod. Bovendien wordt door de samenvoeging van de particuliere-
en de ziekenfondsmarkt het concurrentiepotentieel verhoogd. Daar komt nog
bij dat het CPB in haar studie «Zorg voor concurrentie» op blz.
70 aangeeft dat «Indien .... op langere termijn minstens vier landelijk
actieve verzekeraars overblijven, kan nog steeds sprake zijn van voldoende
concurrentie van verzekeraars»). Een wat verdergaande concentratie van
zorgverzekeraars hoeft in de huidige marktsituatie niet te betekenen dat de
concurrentie altijd afneemt. Het kan ook zo zijn dat als gevolg van het samengaan
van enkele kleine zorgverzekeraars er een grotere zorgverzekeraar ontstaat
die sterk kan gaan concurreren met andere grote spelers op de markt. Bovendien
kan de op te richten zorgautoriteit bij valse concurrentie ingrijpen. De NMa
voert ook in de zorg concentratiecontrole uit. Momenteel wordt onderzocht
of voor de specifieke situatie in de zorg de algemene omzetdrempels voor fusiecontrole
in de MW te hoog zijn. Mocht uit dat onderzoek blijken dat voor de zorg de
omzetdrempels daadwerkelijk te hoog zijn dan kunnen specifiek voor de zorg
tijdelijk lagere drempels in de MW worden opgenomen. Voor buitenlandse zorgverzekeraars
zijn op de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt op dit moment geen belemmeringen.
Iedere zorgverzekeraar kan toetreden tegen dezelfde voorwaarden. Daarom is
bevordering niet nodig.118Hoe kan worden voorkomen dat er een vrijwel onuitputtelijke
lijst van DBC's gaat ontstaan die slechts op details van elkaar verschillen?
Hoe denkt het kabinet te komen tot een objectieve beschrijving van DBC's die
concreet en onderscheidend van elkaar zijn, maar toch voldoende ruimte laat voor innovatieve vernieuwing binnen een dbc? Zo vragen de fracties
van D66 en de OSF.De leden van de D66 en de OSF fracties wijzen er terecht op dat er geen
onuitputtelijke lijst van DBC's moet ontstaan, die slechts op details met
elkaar verschillen.Zorgverzekeraars en ook zorgaanbieders kunnen bij een medische innovatie
een nieuwe of gewijzigde DBC (met tarief) aanvragen of een nieuw tarief voorstellen
voor een bestaande DBC. Deze aanvragen worden beoordeeld door de onafhankelijke
stichting DBC-Onderhoud en worden als voorstel voorgelegd aan het CTG voor
de juridische verankering en het CVZ voor een pakketbeoordeling. Eén
van de belangrijke elementen in deze beoordeling is of er medisch inhoudelijke
wijzigingen zijn waardoor de bestaande omschrijving van de DBC niet meer voldoet
en er een nieuwe (extra) DBC noodzakelijk is. Naast deze individuele aanvragen
wordt er regulier bekeken of het DBC-systeem nog voldoet om bij te dragen
aan de doelen transparantie, prestatiebekostiging en marktwerking. Een te
gedetailleerd systeem van DBC's kan dit belemmeren. Bovenstaande is de kern
van de zogenaamde functie DBC-Onderhoud.119De leden van de D66 en de OSF fracties vragen hoe het
kabinet denkt te komen tot een objectieve omschrijving van dbc's die concreet
en onderscheidend van elkaar zijn maar toch voldoende ruimte laat voor innovatieve
vernieuwing binnen een dbc?Een objectieve omschrijving van DBC's, die concreet en onderscheidend
zijn en ook voldoende ruimte laat kan als volgt worden gerealiseerd. De DBC's
vormen een systematiek voor het typeren van producten in de ziekenhuiszorg.
Het gaat hier om een unieke omschrijving van producten op basis van zorgtype,
zorgvraag, diagnose en behandeling en eventuele zorgprofielen. Op deze manier
zijn ziekenhuisproducten op eenduidige wijze te definiëren. De DBC omschrijving
is echter geen protocol voor de wijze waarop de het zorgproduct geleverd zou
moeten worden. De systematiek laat zorgaanbieders de levering van de DBC's
naar eigen medisch inhoudelijke inzichten uit te voeren en daarbinnen innovaties
toe te passen. Als het gaat om een innovatie betreffende een gehele nieuwe
behandeling loopt de innovatie via het onderhoudsorgaan en wordt een cyclus
gestart om deze innovatie te financieren, toetsen en vervolgens op te nemen
in het basispakket.120De leden van de D66 en OSF fracties vroegen hoe het
kabinet denkt over het onderbrengen van patiëntenbelangen bij de Consumentenbond.Ten aanzien van het onderbrengen van patiëntenbelangen bij de Consumentenbond
het volgende. De Consumentenbond behartigt met name de belangen van haar eigen
leden vanuit haar missie «beter kiezen». Ze heeft echter in de
zorg al een aantal jaren een voortrekkersrol om vergelijkende informatie beschikbaar
te maken voor consumenten. De financiering gebeurt door het departement, en
de informatie die beschikbaar komt is voor iedereen toegankelijk. De Consumentenbond
werkt samen met de NPCF en andere patiëntenorganisaties om het patiëntenperspectief
in deze keuze-instrumenten te borgen.121De leden van de SP-fractie vroegen naar de visie van
de minister en waarom hij tot de conclusie komt dat gereguleerde marktwerking
het antwoord is op de constatering dat de kosten van de zorg de pan uitrijzen. Waarom verkoopt hij zijn visie zo slecht en hoe er te komen?Zoals ik in het voorwoord heb willen aangeven is het mijn overtuiging,
dat vraagsturing – in plaats van centrale aanbodregulering – aan
aanbieders en verzekeraars meer ruimte geeft om de zorg efficiënt in
te richten en dat het aanbod zich meer en sneller zal richten naar de vraag
van patiënten en verzekerden. Dit betekent winst aan doelmatigheid en
winst voor de patiënten en verzekerden.Hierin ligt de kern van mijn visie en ik zou graag zien dat de SP-fractie
die visie onderschrijft.Ter toelichting herinner ik aan de externe evaluatie van de WTG, die in
de jaren 1998 en 1999 in uitgevoerd. Uit die evaluatie kwam naar voren dat
de doelmatigheid als gevolg van de centrale aanbodsturing laag scoorde. Ook
achteraf kan een dergelijke uitkomst geen bevreemding wekken.De historie laat zien dat een centrale allocatie van middelen nogal eens
tot verspilling leidt en tot inertie op het uitvoerende niveau. Waar het dan
op aankomt, is het bieden van meer vrijheid en meer verantwoordelijkheid aan
aanbieders, verzekeraars en zorgvragers met, waar dat kan, een allocatie van
middelen die tot stand komt door onderhandelingen op het lokale en regionale
niveau. Dit impliceert als vanzelf «marktwerking». Immers, de
plaats waar men op basis van wederzijdse informatie al dan niet tot transacties
komt wordt nu eenmaal getypeerd als de «markt»; tegelijkertijd
een plaats die met het oog op het belang van consument en verzekerde is omgeven
met bestaande en zo nodig nader te ontwikkelen spelregels.122De leden van de SP-fractie refereerden aan mijn brief
van 10 september 2004 over de zorgautoriteit (Kamerstukken II, 29 324,
nr. 3) en vroegen wanneer de bevoegdheid van de minister om beleidsregels
van de zorgautoriteit af te keuren verdwijnt. Ook vroegen zij hoe evenwichtige
beleidsregels tot stand komen, zeker nu de institutionele advisering van belangenorganisaties
in de verschillende kamers wordt herijkt. Verder wilden zij weten hoe de professionele
kennis binnen de zorgautoriteit kan worden gewaarborgd, er van uitgaande dat
belangenorganisaties niet louter financieel gewin in hun vaandel hebben maar
van uit hun inhoudelijke kennis ook een bijdrage aan de kwaliteit van zorg
kunnen leveren. Ten slotte vroegen zij bij wie beroepsgroepen in kunnen beroep
gaan, als zij constateren dat een beleidsregel haaks staat op hun professionele
standaard.Zoals ik in mijn brief over de Nederlandse Zorgautoriteit van 10 september
schreef wordt de bevoegdheid om beleidsregels af te keuren afgeschaft in het
wetsvoorstel Wet marktordening gezondheidszorg. Het aanwijzingsrecht en het
vernietigingsrecht van de minister van VWS geven hem de instrumenten om te
sturen en uitwassen te voorkomen. Daarnaast heeft elk bestuursorgaan, dus
ook de toekomstige zorgautoriteit, op grond van de Algemene wet bestuursrecht
(artikel 3:2) de plicht om de nodige kennis te vergaren over relevante feiten
en belangen voordat het een besluit neemt. Hiervoor zijn ook andere manieren
dan institutionele advisering door belangenorganisaties, bijvoorbeeld door
hoorzittingen te organiseren of consultatiedocumenten aan organisaties en
individuele partijen voor te leggen. Verder wijs ik erop dat de medewerkers
van het CTG en van het CTZ uitermate veel vakkennis hebben, niet alleen over
financiële zaken, maar ook over wat er speelt bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Het vaststellen van een beleidsregel is geen voor beroep vatbare beslissing.
Indien toepassing van een beleidsregel in individuele gevallen kennelijk onredelijk
is kan daarvan worden afgeweken. Tegen een beslissing kan de
belanghebbende aanbieder of verzekeraar in beroep gaan. Uiteraard kan een
beroepsgroep die meent dat een beleidsregel haaks staat op de professionele
standaard, dit onder de aandacht van de zorgautoriteit brengen. De zorgautoriteit
kan dit meenemen in haar afweging van relevante feiten en belangen.123De leden van de SP-fractie vroegen zich af of de diversiteit
van tariefsoorten in de WTG tot een toename van bezwaarprocedures leidt.De beperking van tariefsoorten in de WTG zijn in het gebruik knellend
gebleken. De huidige WTG kent enkel een keuze tussen het zogenaamde «punttarief»,
waarvan niet naar boven of beneden mag worden afgeweken, en het maximumtarief,
tot welke hoogte concrete tariefafspraken mogen worden gemaakt. Mede op geleide
van een evaluatie van de WTG waarbij vooral de gebruikers van de WTG zijn
betrokken wordt voorgesteld om het scala van tariefsoorten uit te breiden.
Dat scala is niet alleen van toepassing voor prestaties, maar ook voor delen
van prestaties en voor een samenstel van prestaties. Met die mogelijkheden
van differentiatie wordt beoogd een op elke situatie zoveel mogelijk toegesneden
tarief(soort) te kunnen gebruiken. Naar verwachting levert dat minder spanning
op. Voor een toename van bezwaarprocedures zie ik geen grond.Dat heb ik ook aangegeven in het nader rapport bij onderhavig wetsvoorstel,
maar dan op grond van het feit dat tegen beleidsregels geen bezwaar en beroep
open staat (Kamerstukken II, 29 379, nr. 4).124De leden van de SP-fractie stelden vragen over de inwerkingtreding
van de dbc-systematiek.Ik ondervind brede steun bij de betrokken partijen in het veld om DBC's
in te voeren. Ook de meerderheid van de Tweede Kamer steunt de invoering van
DBC's per 1-1-2005. In mijn visie is de invoering van DBC's om de volgende
reden van belang:1. het bevorderen van meer transparantie in de zorg voor zorgvragers en
zorgverzekeraars,2. het inzichtelijker maken van prestaties en tarieven van ziekenhuizen
en3. het introduceren van marktwerking om daarmee beter in te kunnen spelen
op de vraag van de zorgvragers en zorgverzekeraars.125Over de mogelijkheid om op kwaliteit te concurreren
stelden de leden van de SP-fractie nadere vragen.Het concurreren op kwaliteit, waar de SP-fractie op duidt, zie ik van
harte gebeuren wanneer verzekeraars zich willen onderscheiden door hogere
kwaliteit van ziekenhuizen te verlangen of een betere prijs/kwaliteitsverhouding.
Het is aan aanbieders en zorgverzekeraars om hierbij in ieder geval te voldoen
aan algemene aanvaardbare (minimum) kwaliteitseisen. De toenemende tendens
om de kwaliteit van aanbieders inzichtelijk te maken zal hier een goede prikkel
voor zijn. Daarnaast is en blijft het aan de IGZ om de kwaliteit van de medische
zorg in Nederland te bewaken. De IGZ ontwikkelt daartoe prestatie-indicatoren.126De leden van de SP-fractie vragen naar de berekening
van het macroneutrale uurtarief voor de medisch specialisten en de rol van
de Commissie Korthals Altes.Dit is berekend door het macrokader voor de vrijgevestigde medisch specialisten
te delen door het aantal patiëntgebonden uren dat door deze groep wordt
geleverd. Het aantal gewerkte uren is grotendeels gebaseerd op het tijdsbestedingonderzoek
dat in het kader van het DBC project is uitgevoerd. Het vastleggen van de
patiëntregistratie is tijdens het tijdsbestedingonderzoek als patiëntgebonden
activiteit aangemerkt.Ik kan geen inschatting geven van de kans dat de commissie Korthals Altes
op een lager uurtarief dan het macroneutrale uurtarief uitkomt. De commissie
Korthals Altes is immers een onafhankelijke commissie die pas in 2005 aan
mij verslag zal uitbrengen. De commissie bepaalt het tarief overigens niet
zelf, maar heeft de opdracht gekregen mij te adviseren over een normatief
uurtarief. De commissie hoeft daarbij geen rekening te houden met macrobudgettaire
neutraliteit. Vanzelfsprekend zullen de gevolgen voor de macrokosten van het
advies van de commissie wel een aandachtspunt vormen bij mijn beoordeling
van het advies. Ook heb ik de commissie meegegeven dat ik de maatschappelijke
aanvaardbaarheid van het uurtarief van belang acht.127De leden van de SP-fractie waren benieuwd naar de relatie
tussen en vast uurtarief van medisch specialisten en prestatiebekostiging
van ziekenhuizen.Een vast uurtarief en prestatiebekostiging sluiten elkaar niet uit. Het
inkomen van de medisch specialist in het B-deel wordt per 1 januari 2005
immers rechtstreeks afhankelijk van het aantal geleverde DBC's. De uitkomst
van de volgende berekening bepaalt het inkomen: het aantal DBC's vermenigvuldigd
met de bij die DBC's behorende normtijden en de vermenigvuldiging van de uitkomst
daarvan met het uurtarief. Dit is in mijn visie een duidelijke vorm van prestatiebekostiging.Voor de DBC's in het B-segment zal het ziekenhuis met de verzekeraars
onderhandelen over aantallen en verkoopprijzen, waarschijnlijk in aanwezigheid
van een vertegenwoordiging namens de medische staf. De DBC omvat zowel het
ziekenhuisdeel als het specialistendeel. De verkoopprijzen voor het ziekenhuisdeel
zijn vrij onderhandelbaar. Daarnaast zullen de ziekenhuizen intern met medisch
specialisten spreken over de wijze waarop DBC's zo goed en doelmatig mogelijk
geleverd kunnen worden. Als DBC's goed en doelmatig geleverd kunnen worden
kan de kostprijs en daarmee ook de verkoopprijs laag worden gehouden. Een
aantrekkelijke verkoopprijs voor kwalitatief goed geleverde DBC's geeft het
ziekenhuis de mogelijkheid het marktaandeel in stand te houden of zelfs te
vergroten.128De verhouding tussen het uurtarief voor een huisarts
voor avond, nacht en weekend dienst en het uurtarief van medisch specialisten
riep bij de leden van de SP-fractie vragen op.Genoemd tarief voor ANW diensten door huisartsen is zuiver inkomen. Het
voorlopig gehanteerde uurtarief voor medisch specialisten is van een andere
orde. Hieruit moeten ook andere elementen bekostigd worden. Beide tarieven
zijn dan ook niet van gelijke orde. In mijn optiek zijn de uitstralingseffecten
van het uurtarief bij medisch specialisten dan ook uiterst gering.129De leden van de fracties van de SGP en de ChristenUnie
hadden nog enkele vragen over de strafbaarstelling van ziektekostenverzekeraars
die foute declaraties vergoeden, de gevolgen daarvan voor de individuele verzekerde
en de introductie van restitutie in de ziekenfondsverzekering.De strafbaarstelling is van toepassing op alle soorten ziektekostenverzekeraars
die de WTG onderscheidt. Dat zijn uitvoerders van sociale ziektekostenverzekeringen,
van particuliere verzekeringen en van ziektekostenregelingen voor ambtenaren.
De laatste twee kennen al het restitutiesysteem. Daar komt nu dan bij de restitutie
in de Ziekenfondswet. Daarmee is ook voor ziekenfondsverzekerden het volgende
van belang geworden.Ter bescherming van de patiënt is in het nieuwe artikel 2 van de
WTG een bepaling opgenomen dat een zorgaanbieder of een ziektekostenverzekeraar
aan het aanbieden, overeenkomen of leveren van een onjuiste prestatie dan
wel aan het in rekening brengen, betalen of aan een derde vergoeden van een
onjuist tarief ten opzichte van een patiënt geen rechten kan ontlenen.
Dat betekent dat een zorgaanbieder en een ziektekostenverzekeraar aan verboden
afspraken geen rechten kunnen ontlenen, terwijl deze wel ten opzichte van
de patiënt c.q. verzekerde in stand blijven. De patiënt kan zich
daarop beroepen ten opzichte van zijn zorgaanbieder als er sprake is van een
onjuiste prestatie of onjuist tarief. Hij hoeft dan niet te betalen. Ook een
verzekeraar kan zich daarop beroepen tegenover de zorgaanbieder, als hij optreedt
namens de verzekerde.Daarenboven heeft fraudebestrijding en kostenbeheersing weinig zin als
verzekeraars zonder terughoudendheid te hoge tarieven betalen. Die kosten
worden wel weer op alle verzekerden afgewenteld via de premie. Dat kan niet
de bedoeling zijn.130Over het opleggen van informatieplichten aan verzekeraars
stelden de fracties van de SGP en de ChristenUnie nog enkele vragen.De WTG ExPres biedt de overheid de wettelijke mogelijkheid om gegevensuitwisseling
op te leggen met derden voorzover dat binnen de wettelijke mogelijkheden van
de WTG blijft. Dat zijn dan vooral transparante onderhandelingen over prestatie
en tarief, doelmatige organisatie van de gezondheidszorg en de beheersing
van de kostenontwikkeling van de gezondheidszorg. Bij het creëren van
die wettelijke mogelijkheid heeft de overheid ook voor ogen gestaan de reductie
van de enquêtelast. Dat was een van de speerpunten van de Commissie
De Beer. Een expliciet plan van aanpak om van deze nieuwe wettelijke mogelijkheid
gebruik te maken is thans niet aanwezig.IV. Wet toelating zorginstellingen (27 659)131De leden van de CDA-fractie waren van mening dat het
advies van de Raad van State slechts zeer beperkt is opgevolgd. Daarbij doelden
deze leden op het advies van de Raad om de belangrijkste normen en waarborgen
in de wet zelf op te nemen, ter verkrijging van een objectief, toetsbaar stelsel.
In het verlengde hiervan vroegen deze leden of het een ongewenste ontwikkeling
wordt gevonden dat opeenvolgende bewindslieden in wisselende coalities een
sterk wisselend beleid van ingrijpen kunnen voeren met de WTZi in de hand.
De leden van de fractie van de PvdA merkten op dat in het voorliggende wetsvoorstel
de normstelling en de uitvoering daarvan samen in één hand komen.
Zij vroegen of het voor de concurrentiemogelijkheden en de liquiditeitspositie
van instellingen niet beter zou zijn dat de normstelling in de wet werd vastgelegd,
zodat op de langere termijn meer duidelijkheid bestaat over de eisen waaraan
zij moeten voldoen?De leden van de fractie van de SP vroegen om gedetailleerder
dan tot nu toe, of in ieder geval systematischer dan tot nu toe, toe te lichten
wat de stand van zaken is met betrekking tot de beleidsvisie, de beleidsregels
en de amvb's. Zij vroegen wanneer er duidelijkheid is over de
invulling en de reikwijdte.Ik deel de opvatting van de leden van de genoemde fracties dat nieuwe
wetgeving, waaronder ook deze wetgeving op het terrein van het aanbod van
zorginstellingen, objectief en toetsbaar moet zijn, zodat betrokkenen hun
rechten en plichten kunnen kennen. Die kenbaarheid van de te hanteren normen
en waarborgen is des te meer van belang in een overgangsfase waarin het oude
stelsel van zekerheden wordt omgebouwd naar een stelsel waar instellingen
zelf verantwoordelijk zijn voor de wijze waarop zij tegemoet komen aan de
zorgvraag van hun cliënten.Ik ben van mening dat de WTZi zoals die bij uw Kamer is ingediend voldoende
objectief en toetsbaar is. De Raad van State deed, zoals terecht door leden
van uw Kamer geconstateerd wordt, al enige aanbevelingen. Om tegemoet te komen
aan het advies van de Raad, is het wetsvoorstel in zijn oorspronkelijke vorm
aanzienlijk gewijzigd alvorens het bij de Tweede Kamer is ingediend. Uit het
oorspronkelijke voorstel zoals dat in juni 2000 aan de Raad werd voorgelegd
zijn drie delegatiebepalingen geschrapt en is de werkingssfeer van het voorstel
naar het niveau van de wettekst zelf getild. Verder is in de memorie van toelichting
de dereguleringskoers benadrukt. Om te verduidelijken dat de overheid streeft
naar een vereenvoudiging en beperking van bestaande regels is bovendien de
considerans van het wetsvoorstel aangepast. Toekomstige bewindslieden en coalities
zullen aan de vastgelegde doelstellingen van de WTZi gebonden zijn, zolang
de WTZi bestaat. Kortheidshalve verwijs ik u voor alle aanpassingen en toelichting
in reactie op het advies van de Raad van State naar het nader rapport (Kamerstukken
II, 27 659, A). Het voorstel zoals dat in het voorjaar van 2001 bij de
Tweede Kamer is ingediend en recentelijk door uw Kamer in behandeling is genomen
bevat nog enkele delegatiebepalingen. Het aantal delegatiemogelijkheden is
ook niet ongebruikelijk. De mogelijkheid om enkele zaken bij algemene maatregel
van bestuur nader te regelen is essentieel voor de overgangsfase waarin wij
ons bevinden. In die fase is het noodzakelijk om geleidelijk en verantwoord
meer ruimte aan instellingen te geven om te komen tot een situatie waar overheidsbemoeienis
beperkt blijft tot het minimum en instellingen zelf snel en adequaat tegemoet
komen aan de steeds veranderende zorgvraag. In de beantwoording van het schriftelijk
verslag van de Tweede Kamer van 29 april 2004 heb ik in antwoord op een
vraag van de VVD-fractie (nummer 6) uiteengezet waarom enkele zaken nader
geregeld worden. Graag wil ik nogmaals toelichten dat hetgeen nader geregeld
moet worden bij algemene maatregel van bestuur van een zeer overzichtelijke
omvang is, aangezien meerdere fracties van uw Kamer de wenselijkheid van normstelling
op het niveau van de wet aan de orde stelden.De wettekst van de WTZi bevat op vier onderdelen normen die bij algemene
maatregel van bestuur nader ingevuld moeten worden.Deze vier onderwerpen worden in één uitvoeringsbesluit opgenomen.
Het «Uitvoeringsbesluit WTZi» ligt momenteel ter advisering bij
de Raad van State en wordt medio november in zijn geheel bij beide Kamers
der Staten-Generaal voorgehangen. Het gaat om onderwerpen die zich niet lenen
om op niveau van de wet te regelen. Allereerst omdat het vastleggen in wetteksten
niet overeenkomt met de wens om enkele zaken geleidelijk en gefaseerd te dereguleren.
Als tweede reden noem ik dat aanwijzingen en opsommingen omwille van de leesbaarheid
van de wettekst beter niet in de wet zelf kunnen worden opgenomen. Omdat ik
desondanks zo tegemoet wil komen aan de begrijpelijke wens om inzicht te geven
in de voorgenomen inhoud van de nadere regelgeving, heb ik ten tijde van de
schriftelijke en mondelinge behandeling in de Tweede Kamer toegelicht
op welke wijze en met welk doel de resterende delegatiebepalingen worden ingevuld.De vier onderwerpen waar het om gaat zijn de volgende:a) de nadere omschrijvingen van de instellingen die onder de werkingssfeer
van de wet vallen,b) de aanwijzing van de categorieën instellingen die winstoogmerk
mogen hanteren,c) de aanwijzing van bepaalde categorieën van instellingen die voor
bepaalde vormen van bouw nog een bouwvergunning nodig hebben (het bouwregime),
en tot slotd) de transparantie-eisen.Hierna volgt een korte aanduiding van de inhoud van de betreffende bepalingen
uit het Uitvoeringsbesluit WTZi zoals ik die tijdens de behandeling in de
Tweede Kamer al beschreef.De werkingssfeer van de WTZi is op wetsniveau in artikel 5 geregeld. Om
te voorkomen dat de wettekst een lange opsomming van instellingen bevat, schrijft
de wet voor dat de instellingen op niveau van nadere regelgeving gedefinieerd
worden. Daarmee wordt goed aangesloten bij de amvb's waarbij de zorgaanspraken
op grond van de verzekeringswetgeving worden vastgelegd. De omschrijving in
het Uitvoeringsbesluit WTZi bevat de instellingen die momenteel onder de Ziekenfondswet
en de AWBZ een toelating nodig hebben.Ten aanzien van het winstoogmerk heb ik aangekondigd dat de huidige situatie
voorlopig gecontinueerd wordt. Pas bij de realisering van de Zorgverzekeringswet
en de zorgautoriteit wordt besloten over winstperspectief voor ziekenhuizen
en zelfstandige behandelcentra. Dit betekent dat op het moment van inwerkingtreden
van de WTZi alle instellingen die dat nu ook mogen, straks ook winstoogmerk
mogen hanteren en alle instellingen voor wie het verbod uit de WZV nu geldt,
ná de inwerkingtreding van de WTZi vooralsnog geen winstoogmerk mogen
hanteren.Het regelen van het bouwregime bij algemene maatregel van bestuur is van
alle vier de genoemde onderwerpen het beste voorbeeld van een norm die in
de loop der tijd regelmatig bijstelling behoeft. Het kabinet heeft immers
de eindsituatie voor ogen waarbij instellingen als maatschappelijk ondernemer
volledig zelf verantwoordelijk zijn voor hun zorgverlening, met als doel om
instellingen goed en snel in te kunnen laten spelen op de steeds veranderende
zorgvraag. Wanneer instellingen meer verantwoordelijkheid moeten krijgen over
de vormgeving en bekostiging van hun eigen huisvesting moeten bouwprocedures
worden afgeschaft. Het bouwregime wordt met het eerste Uitvoeringsbesluit
WTZi beperkt ten opzichte van de huidige situatie onder de WZV. Overal waar
instandhoudingsmiddelen zijn opgebouwd en waar kapitaallasten genormeerd in
het tarief kunnen worden opgenomen gaan instellingen zelf verantwoordelijkheid
dragen voor de eigen huisvesting. Het resultaat is dat bij de inwerkingtreding
van de WTZi met name grote bouwprojecten van grootschalige instellingen nog
een bouwvergunning nodig hebben, waarbij de investeringskosten nog worden
nagecalculeerd. Ook voor deze categorie wordt verdergaande deregulering voorbereid;
ik zegde op dit punt al de notitie «Bouw, kapitaallasten en uitkeerbare
winst» toe per februari 2005.Als laatste van de vier onderwerpen die bij algemene maatregel van bestuur
worden vastgelegd noemde ik de transparantie-eisen. Kortheidshalve verwijs
ik voor de complete opsomming en beschrijving van de transparantie-eisen naar
mijn brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer van 1 juli 2004 over
Health Care Governance (Kamerstukken II, 29 689, nr. 1).Naast deze algemene maatregel van bestuur bevat het wetsvoorstel nog twee
zaken die niet in de wet zelf beschreven worden. Allereerst bevat de WTZi de wettelijke opdracht voor de minister van VWS om een beleidsvisie
en beleidsregels op te stellen. Beide documenten worden aan beide Kamers der
Staten-Generaal toegezonden. Instellingen weten op grond van deze documenten
vooraf precies op welke onderdelen de overheid nog stuurt en aan de hand van
welke criteria hun aanvragen om toelating beoordeeld worden.Tot slot is bij de behandeling in de Tweede Kamer een amendement van de
heer Weekers van de VVD-fractie aangenomen, dat het mogelijk maakt om in aansluiting
op experimenten op grond van de WTG te experimenteren onder de WTZi. Ook bij
de aanwijzing van de experimenten is door middel een voorhangprocedure de
parlementaire controle gegarandeerd.Een regeling van de hierboven genoemde onderwerpen op het niveau van de
wettekst, in plaats van bij algemene maatregel van bestuur, maakt op zichzelf
de omschrijvingen van deze normen niet duidelijker, noch voorkomt het dat
nieuwe coalities de bestaande regels zullen wijzigen. De afweging tussen enerzijds
de waarborgen van een wetgevingstraject en anderzijds de flexibiliteit en
snelheid van de algemene maatregel van bestuur heeft tot de huidige vormgeving
geleid. De betrokkenheid van de Raad van State bij de algemene maatregel van
bestuur garandeert dat de inhoud niet buiten de oevers van de wet treedt.
De politieke betrokkenheid bij de totstandkoming van alle normen is gerealiseerd
door middel van wettelijk voorgeschreven voorhangprocedures voor de algemene
maatregel van bestuur en voor de ministeriële aanwijzing van experimenten
én door de wettelijke verplichting tot toezenden van de beleidsvisie
aan het parlement. De parlementaire controle is gegarandeerd, zonder dat aan
de gewenste snelheid en flexibiliteit afbreuk wordt gedaan. Het kabinet is
derhalve van mening dat het toepassingsgebied, de wettelijke vereisten en
het toetsingskader voor het beoordelen van individuele aanvragen op grond
van de WTZi op voorhand voor iedere betrokkene helder zijn en dat de gewenste
politieke betrokkenheid bij de totstandkoming voldoende is gewaarborgd. 132In vervolg op het voorgaande vroegen de leden van de
fracties van het CDA, D66 en OSF waarom niet is ingegaan op het verzoek van
de Tweede Kamer om een nader advies van de Raad van State.Na ommekomst van het advies dat de Raad van State uitbracht naar aanleiding
van het oorspronkelijke voorstel uit juni 2000, zijn zowel het oorspronkelijke
wetsvoorstel als de memorie van toelichting aanzienlijk bijgesteld. Kortheidshalve
verwijs ik naar het advies en nader rapport (Kamerstukken II, 27 659,
nr. A) en naar mijn antwoord hierboven op vragen van de CDA-fractie over de
objectiviteit en toetsbaarheid van het voorstel. Naar de overtuiging van het
kabinet is aan het advies van de Raad van State gehoor gegeven. Gezien de
rol van de Raad van State als adviesorgaan van de regering is het niet gebruikelijk
om de Raad te vragen of het wetsvoorstel voldoende aan de uitgebrachte adviezen
is aangepast.De wijzigingen die na de indiening van het aangepaste voorstel tijdens
de behandeling in de Tweede Kamer zijn aangebracht waren overwegend technisch
van aard en sloten aan bij de strekking van het wetsvoorstel zoals het in
2001 bij de Tweede Kamer is ingediend. Zoals in mijn antwoord op vragen van
de CDA-fractie in het schriftelijk verslag van de Tweede Kamer (Kamerstukken
II, 27 659, nr 17, vraag nummer 3) aangaf is wel overwogen om de derde
nota van wijziging aan de Raad van State voor te leggen. Vanwege de redenen
die ik daar noemde, ben ik van oordeel dat het besluit om deze wijziging niet
aan de Raad van State voor te leggen gerechtvaardigd was. Hoewel sprake was
van enige beleidsmatige koerswijziging, was ook bij deze wijziging geen sprake
van een fundamentele aanpassing van het oorspronkelijke voorstel.Na. de indiening bij de Tweede Kamer is er voor het kabinet geen reden
geweest om de Raad van State nogmaals over het gehele wetsvoorstel om advies
te vragen, aangezien het systeem en de strekking van het ingediende voorstel
niet is aangepast.133De leden van de CDA-fractie vroegen om nogmaals uit
te leggen waarom de eerste fase van de overgang naar een vraaggericht stelsel
zich niet binnen een gewijzigde WZV had kunnen voltrekken. De leden van de
PvdA-fractie vroegen welke knelpunten die bij de uitvoering van de WZV bestaan,
worden verholpen door de Wtzi en die niet verholpen hadden kunnen worden door
nieuwe amvb's?De kern van het aanbodsturende systeem van de Wet ziekenhuisvoorzieningen
bestaat uit de planvorming en uit het vergunningtraject. Allereerst schrijft
de WZV het laten maken en goedkeuren van regionale plannen voor, waarin de
behoefte aan zorgaanbod wordt vastgelegd (planvorming). Vervolgens moet elke
WZV-instelling die een gebouw voor de zorg in gebruik wil nemen daarvoor een
verklaring en vergunning aanvragen (vergunningenstelsel). De aanvraag moet
passen in de regionale plannen. In het systeem van de WZV is het enige aangrijpingspunt
voor overheidssturing de (prioritering van) bouwplannen. De eenmaal afgegeven
bouwvergunning leidt tot nacalculatie van de kapitaallasten in het budget
van de instelling op grond van de WTG en vormt samen met de contracteerplicht
uit de verzekeringswetgeving een gesloten cirkel van aanbodsturing. In de
jaren van explosieve groei in het aanbod heeft de aanbodsturende WZV zijn
diensten bewezen. Maar vanaf het begin van de jaren negentig constateerden
de verschillende kabinetten dat de WZV zijn tijd heeft gehad. De overheid
bleek niet succesvol in het jaren vooruit bepalen van de behoefte. Het ramen
van de behoefte en de zorgvraag blijkt moeilijk en de regio's slaagden er
dan ook niet in om de gewenste plannen tot stand te laten komen. De wijze
waarop de zorg wordt verleend en de transparantie van de organisaties in de
zorg is belangrijker geworden dan de controle op de bouw. De overheid is voor
de implementatie van het beleid gericht op transparantie, bereikbaarheid van
zorg, kleinschaligheid en privacy afhankelijk van een door de instelling in
te dienen bouwplan. Na het realiseren van een bouwproject is de vergunning
om te bouwen uitgewerkt. In die zin zijn de verklaring en bouwvergunning,
ook als er wel een bouwplan is, beperkte instrumenten. Het afschaffen van
de aanbodplanning en de vergunningplicht, zonder dat er een bruikbaar instrumentarium
voor de in de plaats komt, is hiervoor geen oplossing. In de overgangsfase
naar een vraaggericht stelsel is behoefte aan een efficiënter instrumentarium,
waarmee de overheid kan sturen op de beleidsmatig belangrijke onderwerpen
en kan loslaten waar de verantwoordelijkheden goed worden opgepakt. Om die
redenen is er voor gekozen niet verder te gaan met het gebruiken van de WZV
voor een ander doel dan waarvoor hij geschreven is, maar voor het ontwerpen
en indienen van een nieuwe wet.134De leden van de CDA-fractie spraken uit dat wel zal
worden gedereguleerd, maar evenzo vele malen of nog meer sprake is van nieuwe
regels. Zij vroegen zich af hoe dit zich verhoudt met de in dit kader gestelde
beleidsprioriteit. Verder merkten zij op dat marktwerking blijkbaar met veel
regels moet worden omgeven. Zij vroegen of dat deze ingrijpende operatie waard
is. Bovendien vroegen zij wanneer de toegezegde berekening van administratieve
lasten beschikbaar komt. De leden van de PvdA-fractie vroegen welke verplichtingen
die nu voor zorginstellingen gelden, komen te vervallen en welke nieuwe eisen
worden aan zorginstellingen gesteld. Ook deze fractie vroeg om
een uiteenzetting over de financiële consequenties van deze veranderingen
voor zorginstellingen, zorgverzekeraars, toezichthouders en overheden.De leden van de fracties van D66 en OSF vroegen of
het kabinet feitelijk kan aantonen in welke mate en door welke maatregelen
de administratieve lasten dalen.Op verzoek van uw Kamer is een overzicht opgesteld van bestaande en nieuwe
regelgeving, dat als bijlage is bijgevoegd. Bij de schriftelijke beantwoording
van de vragen van de Tweede Kamer is op diverse plaatsen aandacht besteed
aan de deregulering die met de WTZi wordt gerealiseerd1. Ik kies hier voor een opsomming van de deregulerende effecten van
de WTZi en verwijs voor het gewenste overzicht naar de genoemde bijlage.Overzicht van deregulerende aspecten:– Het aantal instellingen dat zich tot de overheid moet wenden (reikwijdte)
is beperkter onder de WTZi, ten opzichte van de Ziekenfondswet, AWBZ en WZV.– Het aantal procedures dat moet worden doorlopen wordt door de
WTZi aanzienlijk beperkt. Het aantal beslismomenten blijft onder de WTZi beperkt
tot maximaal drie; toelating, vergunning, eindverantwoording. In de huidige
situatie lopen WZV-instellingen zes beslismomenten door. Onder de WTZi kan
bovendien in de meeste gevallen met slechts één procedure (toelating)
worden volstaan. Het bouwregime wordt immers beperkt, waardoor het aantal
instellingen en het aantal vormen van bouw dat vergunningplichtig is afneemt.– De WTZi kent geen meldingsregeling. Melden van instandhoudingsbouw
bij het College bouw ziekenhuisvoorzieningen hoeft niet meer. Instellingen
hoeven geen lange termijn huisvestingsplan meer aan het College bouw te sturen.– Voorzover het bouwregime onder de WTZi nog van toepassing is wordt
de bouwbeoordeling globaler. Bouwmaatstaven worden vervangen door prestatiegerichte
eisen.– Er worden minder gegevens in de toelatingsbeschikking opgenomen,
zodat minder vaak een wijzigingsprocedure doorlopen hoeft te worden.Naast deze deregulering die rechtstreeks uit de WTZi voortvloeit, noem
ik volledigheidshalve nog de ontwikkeling van budgettair bouwen, waardoor
de eindverantwoording achterwege kan blijven en de introductie van digitale
formulieren voor het aanvragen van een vergunning. Hierdoor zullen de administratieve
lasten voor instellingen komend jaar verder afnemen.Tegenover deze deregulering staan drie regulerende aspecten:– Het instrument van de toelating is beter geschikt gemaakt als
sturingsinstrumentarium. Nieuw zijn de bevoegdheden om voorschriften en beperkingen
aan de toelating te verbinden en de mogelijkheid om via bestuursdwang de gestelde
voorschriften te handhaven. Aanvragen om toelating worden getoetst aan de
beleidsregels. Daarbij vermeld ik in dit kader dat de set beleidsregels op
grond van de WTZi beperkter zal zijn dan de huidige set beleidsregels op grond
van artikel 3 van de WZV. Anders dan wellicht wordt verondersteld, leidt deze
verbetering van het instrumentarium op zichzelf niet tot administratieve lasten
voor instellingen.– De WTZi eist van instellingen een transparant management en een
ordelijke en controleerbare bedrijfsvoering. Aangezien de instellingen door
middel van hun statuten en jaarverslaggeving verantwoorden over het voldoen
aan de transparantie-eisen, hoeven ook deze eisen op zich niet tot administratieve
lasten te leiden. Enkel die instellingen die nog niet voldoen aan de normen
uit het rapport van de Commissie Meurs van 1999 moeten eenmalig
de gang naar de notaris maken om hun zaken op orde te krijgen.– De Regeling voor de jaarverslaglegging zorginstellingen wordt
formeel van toepassing op alle instellingen die een toelating nodig hebben.
Het gaat hier om vormvereisten aan de verslaglegging en openbaarmaking van
het jaarverslag. De lasten die voortvloeien uit dit artikel zijn gering. De
WZV en de WTZi regelen immers niet de plicht tot het vaststellen van een jaarverslag,
dat ligt vast in het Burgerlijk Wetboek. De administratieve lasten voor het
opstellen van het jaarverslag zelf worden dan ook toegerekend aan het Burgerlijk
Wetboek. Formeel geld artikel 23 WZV alleen voor WZV-instellingen. Met de
WTZi wordt de reikwijdte uitgebreid tot alle instellingen die een toelating
nodig hebben. Volgens de definitiebepaling van het begrip administratieve
last betekent dit een toename van de administratieve lastendruk. Feitelijk
hadden deze instellingen zich echter op vrijwillige basis al aan de Regeling
jaarverslaglegging zorginstellingen gecommitteerd.Zoals uit deze opsomming en uit het bijgevoegde overzicht blijkt, verwacht
het kabinet per saldo zeker een positief effect van de WTZi op de administratieve
lasten van instellingen. De hoogte van het te besparen bedrag dat toe te schrijven
is aan het wetsvoorstel WTZi raamt het kabinet, conform de kabinetsbrede definitie,
op ongeveer 16 miljoen euro. Daarbij is bovendien nog geen rekening gehouden
met de gevolgen voor de administratieve lasten ten gevolge van het Uitvoeringsbesluit
WTZi.Een berekening van die besparingen zeg ik toe bij de toelichting op dit
besluit dat komende maand bij beide Kamers der Staten-Generaal wordt voorgehangen.
De uiteindelijke effecten van de wet en van het Uitvoeringsbesluit op de administratieve
lastendruk kunnen uiteraard pas enige tijd na de inwerkingtreding goed gemeten
worden.135De leden van de CDA-fractie merkten op dat de expliciete
bepaling van de WTZI over de mogelijkheid om aan instellingen winstoogmerk
toe te staan nieuw is. Uiteraard is er thans ook sprake van het maken van
winst, maar wel binnen het keurslijf van de huidige wetgeving. Op welke wijze
denkt de minister het risico, dat als gevolg van het introduceren van het
winstmotief in combinatie met marktwerking zal ontstaan, te ondervangen? Bij
voorbeeld als toch de kwaliteit van zorg of de bereikbaarheid wordt aangetast?
Of zullen de te hanteren instrumenten als evenzo vele regels zo veelvuldig
worden ingezet, dat er in feite geen sprake meer zal zijn van marktwerking?
De discussie over het kenmerkende van het wetsvoorstel – een dereguleringsoperatie
versus een versterking van de regelgeving – had deze leden alleen maar
in hun vraagstelling versterkt. Marktwerking in de zorg moet blijkbaar met
zoveel regels worden omgeven, dat er in feite geen of maar zeer beperkt sprake
zal kunnen zijn van het werken van de markt. Is dat deze ingrijpende operatie
waard?Wat de bewaking van de bereikbaarheid betreft, biedt de WTZi de mogelijkheid
om voorwaarden aan de toelating te verbinden waarop instellingen kunnen worden
aangesproken als ze er niet aan voldoen. Wat de bewaking van de kwaliteit
betreft kan evenzogoed worden gesteld dat meer klantgericht, efficiënt
en innovatief gedrag leidt tot betere kwaliteit. Niettemin is het begrijpelijk
dat er zorgen zijn over de kwaliteit van de geleverde zorg in het geval er
winst wordt beoogd. Daarom is het zaak dat via het toezicht door de IGZ extra
aandacht wordt besteed aan op winst gerichte instellingen om te voorkomen
dat daar de kwaliteit daalt. Daarnaast dienen zorgverzekeraars alert te zijn
en blijven op de kwaliteit en de toegankelijkheid van de door hen gecontracteerde
zorg.Wat de regelgeving betreft; die is noodzakelijk voor het borgen van de publieke belangen en voor het corrigeren van mogelijk marktfalen.
Het is goed om zo terughoudend mogelijk te zijn met regelgeving, maar de hoeveelheid
regelgeving zegt op zich niets over de mate van marktwerking. Waar het bij
marktwerking uiteindelijk om gaat is dat partijen voldoende ruimte hebben
om met elkaar te concurreren op volume, prijs en/of kwaliteit.136De leden van de CDA-fractie vroegen naar mijn motieven
om de regiovisie af te schaffen. Wat geven wij in dit kader prijs en wat krijgen
we ervoor terug, vroegen deze leden.Omdat er tijdens de schriftelijke behandeling in de Tweede Kamer veel
vragen waren over wie nu eigenlijk de regierol zou krijgen, de verzekeraars
of de provincies/vier grote steden en vanwege de ontstane suggestie dat het
toch om planvorming zou gaan, is de bepaling over de regiovisie geschrapt.
De regiovisie had geen essentiële rol in het stelsel dat de WTZi biedt;
de bepaling had tot doel het overleg in de regio over de samenhang tussen
wonen, zorg en welzijn te stimuleren. Het document dat daaruit zou kunnen
voortvloeien had geen juridische gevolgen en partijen die aan het overleg
deelnamen konden er ook geen rechten aan ontlenen, anders dan dat zij elkaar
op de gemaakte afspraken konden aanspreken. Partijen die niet aan het overleg
zouden hebben deelgenomen of er een andere visie op na hielden, konden daar
geen juridisch nadeel van ondervinden. Het schrappen van de wettelijke opdracht
tot overleg verhindert niet dat op initiatief van een provincie, grote stad
of een andere partij die zich sterk wil maken voor de coördinatie van
en de samenhang tussen wonen, zorg en welzijn, andere betrokkenen worden uitgenodigd
om daarover te overleggen. Een document dat als uitkomst van zo'n overleg
wordt opgesteld kan natuurlijk aan de centrale overheid of andere geïnteresseerden
worden aangeboden. Daar is geen wettelijke bepaling voor nodig. In beide gevallen,
wettelijke plicht of niet, is het resultaat afhankelijk van het initiatief
en inzet van de partijen in het veld.137De leden van de CDA-fractie hebben het ontbreken van
de beleidsvisie als een groot bezwaar ervaren. Zij vroegen de minister of,
nu de beleidsvisie deze maand de Kamer bereikt, ook de beleidsregels in hoofdlijnen
kunnen worden aangegeven. Met betrekking tot de beleidsregels vroegen zij
bovendien naar de voorspelbaarheid van de beleidsregels en of hieraan niet
voortdurend zal worden getornd. Daarbij citeerden de leden van deze fractie
mijn uitspraak dat een goede marktwerking gepaard moet gaan met een zekere
voorspelbaarheid.Met de uitspraak die de leden van de CDA-fractie aanhaalden gaf ik aan
dat bij voortdurend ingrijpen door de overheid door het steeds wijzigen van
de spelregels de geloofwaardigheid van de veranderingen richting marktwerking
afneemt. Het uitgangspunt is dat de overheid alleen actief intervenieert als
de publieke belangen serieus in het geding zijn en het veld niet in staat
is of bereid blijkt tot een decentrale oplossing. Een zekere politieke vasthoudendheid
is dus noodzakelijk. Tijdens de behandeling in de Tweede Kamer heb ik daarom
aangegeven alleen daar te willen sturen en ingrijpen waar de markt faalt en
een publiek belang in het geding is.De vraagstelling van de leden van de CDA-fractie heeft betrekking op de
beleidsregels, en dus op het toelaten tot de markt. Ook bij het toelaten tot
de markt is zekerheid gewenst. Instellingen moeten immers op voorhand kunnen
weten aan welke normen hun aanvragen getoetst worden. Indien een aanscherping
van criteria aan de orde komt ligt er een zware verplichting bij de overheid
om een dergelijk voornemen zorgvuldig af te wegen en tijdig bekend te maken.
Instellingen moeten bij het ontwikkelen van hun plannen voldoende
rekening kunnen houden met voorgenomen, verzwaarde, eisen. Het «tornen»
aan beleidsregels is beter verdedigbaar als de wijziging het instellingen
eenvoudiger maakt om toelating te verkrijgen. Ik sluit dergelijke vereenvoudigingen
in de komende jaren zeker niet uit. Het is immers de bedoeling dat de overheid
zich steeds minder gaat bemoeien met het toetreden tot de markt. De beleidsregels
zullen derhalve regelmatig tegen het licht gehouden worden om te bezien of
een verdere deregulering mogelijk is.138De leden van de CDA-fractie merkten op dat bij afkeuring
van de beleidsvisie, de beleidsregels en de amvb's de WTZi niet in werking
kan treden. Deze leden vroegen hoe gehandeld wordt indien enkele amvb's worden
afgekeurd.De inhoud van de beleidsvisie, de beleidsregels en van het Uitvoeringsbesluit
WTZi vertonen grote samenhang. De drie documenten vloeien immers voort uit
dezelfde beleidsdoelstellingen en dienen aan te sluiten op de huidige feitelijke
situatie. De onderwerpen die bij algemene maatregel van bestuur geregeld worden,
worden opgenomen in één Uitvoeringsbesluit WTZi. Dit gehele
besluit wordt bij het parlement voorgehangen. Dat maakt het uitspreken tegen
bepaalde onderdelen weliswaar niet onmogelijk, maar bevordert wel een integrale
besluitvorming. Om zo veel mogelijk te voorkomen dat de Kamer zich, op een
moment dat vlak voor de inwerkingtreding van het wetsvoorstel ligt, nog moet
uitspreken tegen bepaalde voornemens, heb ik bij de schriftelijke en mondelinge
behandeling diverse malen aangegeven op welke wijze en met welke doelen de
drie genoemde documenten ingevuld gaan worden. Ik ben niet van plan om het
parlement bij het toesturen van de beleidsvisie en de beleidsregels te verrassen
met plotselinge koerswijzigingen.Over de gevolgen van eventuele afkeuringen in relatie tot de inwerkingtreding
van het wetsvoorstel kan ik in zijn algemeenheid en op voorhand geen uitspraak
doen. Een en ander is afhankelijk van hetgeen de Kamer gewijzigd wil hebben.139De leden van de CDA-fractie vroegen naar de per februari
2005 toegezegde notitie over de kapitaallasten en de verdere liberalisering
van het bouwregime. Zij vroegen wat dit betekent voor de amvb en verder vroegen
zij een overzicht van toegezegde notities.De notitie «Bouw, kapitaallasten en uitkeerbare winst» is
de enige toegezegde notitie in dit verband. Mijn verwachting is dat deze notitie
een nieuwe basis legt voor de gewenste verdere deregulering van het nog resterende
bouwregime.Voorzover verdere deregulering van het bouwregime komend jaar aan de orde
komt, zal dat in de genoemde notitie worden aangekondigd en wordt er vervolgens
een aanpassing van het Uitvoeringsbesluit WTZi voorbereid. Conform de wettekst
van de WTZi wordt een wijziging van dit besluit bij beide kamers der Staten-Generaal
voorgehangen.140De leden van de CDA-fracties merkten op dat de minister
thans geen instrumenten in handen heeft om kruissubsidiëring tegen te
gaan. Hadden deze leden het goed begrepen, dat dit eerst in 2006 het geval
zal zijn?Neen. De inwerkingtreding van de WTG ExPres is voorzien voor 1 januari
2005. Daarmee krijgt het CTG de benodigde instrumenten om, indien nodig, regels
te stellen voor de wijze van kostentoerekening om gestandaardiseerde
kosteninformatie te ontvangen. Het CTG kan daartoe aanvullende administratievoorschriften
opleggen of in een beleidsregel bepalen dat het tarief alleen in rekening
kan worden gebracht indien een bepaald kostprijsmodel wordt gehanteerd.141Wat zullen de gevolgen zijn van het niet opnemen van
capaciteit, met name voor de acute zorg in kleine ziekenhuizen? Wordt de beschikbaarheid
van voldoende gekwalificeerd personeel niet een probleem als de capaciteit
niet vastligt? Is het instellingen toegestaan om het hele zorgaanbod van een
regulier ziekenhuis aan te bieden, met uitzondering van de acute zorg? Kan
deze instelling dan voor dat pakket zorg een lager tarief berekenen? Zo ja,
wat zijn de gevolgen daarvan voor de concurrentiepositie van reguliere ziekenhuizen
en voor de beschikbaarheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid van acute zorg?Er is geen directe relatie tussen capaciteit, uitgedrukt in aantal bedden,
en acute zorg. Het niet opnemen van de capaciteit zal dan ook geen gevolgen
hebben voor de acute zorg in kleine ziekenhuizen. Hetzelfde geldt voor de
beschikbaarheid van voldoende gekwalificeerd personeel. Ook dat heeft geen
directe relatie met het aantal bedden. Overigens regel ik wel op een andere
manier dat er voldoende acute zorg is in kleine ziekenhuizen en dat er voldoende
gekwalificeerd personeel is. Via het ketenoverleg dat zorgaanbieders in het
kader van de WTZi hebben wordt voldoende acute zorg geborgd. In dat ketenoverleg
wordt ook besproken aan welke criteria ziekenhuizen moeten voldoen om bepaalde
zorg te kunnen leveren. Een onderdeel van deze voorwaarden zal ook de beschikbaarheid
van voldoende gekwalificeerd personeel zijn. Daarnaast toetst de Inspectie
voor de gezondheidszorg of de geleverde kwaliteit voldoende is. Hiervoor is
het van groot belang dat er voldoende gekwalificeerd personeel is om de kwaliteit
te waarborgen.Het is instellingen toegestaan om het hele zorgaanbod van een regulier
ziekenhuis aan te bieden, met uitzondering van de acute zorg. Alleen in dunbevolkte
gebieden waarbij de bereikbaarheid van acute zorg onder druk staat kan het
zijn dat instellingen via de WTZi verplicht worden acute zorg te blijven leveren.
In dichtbevolkte gebieden zouden ziekenhuizen kunnen besluiten de afdeling
spoedeisende hulp te sluiten. Overigens verwacht ik dat weinig ziekenhuizen
dat zullen doen, omdat de afdeling spoedeisende hulp een belangrijke functie
heeft bij de profilering van het ziekenhuis.Om te voorkomen dat er een oneerlijke concurrentiepositie ontstaat tussen
ziekenhuizen met een afdeling spoedeisende hulp en een ziekenhuis zonder een
afdeling spoedeisende hulp zullen verzekeraars een reële vergoeding moeten
betalen voor de acute zorg.142In de MvT (p20) lazen de leden van de PvdA dat een
winstoogmerk zal leiden tot een opwaartse druk op collectieve lasten. In het
voorliggende voorstel wordt een winstoogmerk toegestaan voor instellingen
die geen zorg leveren als bedoeld in de Ziekenfondswet en de AWBZ. In hoeverre
kan gesproken worden van gescheiden markten en in hoeverre zal een opwaartse
druk op de tariefvorming in het segment waar het winstoogmerk is toegestaan
gevolgen hebben voor de collectieve lasten. Kan het antwoord betrokken worden
bij het onderzoek uit de VS waaruit blijkt dat het toestaan van een winstoogmerk
ook leidt tot hogere prijzen bij instellingen zonder een winstoogmerk?In de Memorie van Toelichting staat dat het risico bestaat dat het winstoogmerk
zal leiden tot een opwaartse druk op de collectieve lasten. Dat is minder
stellig dan in de vraag wordt gesuggereerd. De enige manier om uitkeerbare winst te maken op de verlening van niet-collectief
gefinancierde zorg als het maken van winst op collectief gefinancierde zorg
niet is toegestaan, is de niet-collectief gefinancierde zorg te verlenen via
een economisch zelfstandige rechtspersoon. Die keuze heeft een prijs, omdat
daarmee de kostenefficiëntie als gevolg van gezamenlijk gebruik van personen,
infrastructuur en kapitaal, verloren gaat. Overigens staat niet onomstotelijk
vast dat, als het winstmotief in de niet-collectief gefinancierde zorg leidt
tot prijsstijgingen, ook prijsstijgingen ontstaan in de collectief gefinancierde
zorg. Tegenover het Amerikaanse onderzoek waaraan wordt gerefereerd staat
ander onderzoek dat tot tegengestelde conclusies komt. De beschikbare empirie
blijkt weinig houvast te bieden bij het voorspellen van prijsen andere effecten
van het toelaten van het winstoogmerk.143De leden van de PvdA fractie vroegen zich af hoe kan
worden voorkomen dat de huidige financiering van kapitaallasten bij de overgang
naar een nieuw financieringsstelsel tot problemen leidt? In het huidige budgetstelsel
krijgen ziekenhuizen in de budgetten afschrijvingen en rentelasten over kapitaalinvesteringen
vergoed. De daarbij gehanteerde afschrijvingstermijn is vijftig jaar. Als
straks de kapitaallasten in de DBC-tarieven opgenomen worden worden de gevolgen
hiervan zichtbaar. Hoe zal voorkomen worden dat huidige instellingen hierdoor
in een nadelige positie komen ten opzichte van mogelijke nieuwe instellingen?
Hoe zal een level playing field gegarandeerd worden? Deze leden vragen zich
ook af wat de gevolgen voor de instellingen in de grensstreek zullen zijn
van het 12,5% prijsverschil met instellingen in het nabije buitenland, waaraan
in de Tweede Kamer werd gerefereerd?Deze vraag is ook aan de orde geweest bij de behandeling in de Tweede
Kamer. Ik heb toen toegezegd de antwoorden te zullen geven in een, uiterlijk
in februari 2005 te verschijnen, notitie. Ik wil de Eerste Kamer vragen op
dit moment ook genoegen te nemen met deze toezegging.144De leden van de fractie van de PvdA vroegen waarom
met het oog op de beperking van de administratieve lastendruk niet gekozen
is voor goed toezicht op de besturen van de instellingen door middel van toezicht
en controle op de jaarrekening. Is er overleg geweest met het veld over de
administratieve lastendruk? Kan worden meegedeeld hoe het veld de financiële
gevolgen van de administratieve lastendruk inschat?Inderdaad is het van belang dat bij het stellen van nieuwe eisen bekeken
wordt of dit tot extra administratieve lasten voor instellingen leidt. Met
de WTZi-bepalingen over transparant bestuur en ordelijke en controleerbare
bedrijfsvoering is aangesloten bij huidige jaarverslaglegging/jaarrekening
van zorginstellingen. Via de Regeling jaarverslaglegging zorginstellingen
dienen instellingen in de toekomst in hun jaarverslag/jaarrekening verantwoording
af te leggen op welke wijze zij voldoen aan de transparantie-eisen WTZi. Deze
bepalingen vallen onder het toezicht van de accountant, die zijn goedkeuring
geeft op het jaarverslag. Hiervoor is gekozen om de administratieve lastendruk
zoveel mogelijk te beperken.Gezien het toenemende belang van goed bestuur en intern toezicht van zorginstellingen
acht ik het nodig dat bij de toelating – of bij de wijziging van de
toelating – aan de hand van de statuten wordt beoordeeld dat een zorginstelling
voldoet aan de transparantie-eisen WTZi.Bovenstaande eisen vloeien voort uit het rapport Health Care Governance
dat door veldpartijen tot stand is gekomen, waarin ook aanbevelingen aan de
overheid zijn gericht. De voorgenomen inhoud van de transparantie-eisen is
sinds 2001 bekend, kort nadat het onderhavige wetsvoorstel in de Tweede
Kamer was ingediend. In die periode heeft het College voor zorgverzekeringen
een uitvoeringstoets uitgebracht over de voorgenomen inhoud van de transparantie-eisen
en is er met diverse koepels van aanbieders en andere deskundigen over de
inhoud van de concept transparantie-eisen gesproken.Met uitzondering van die instellingen die per 2005 nog niet voldoen aan
de transparantie-eisen, en dus het komend jaar de gang naar de notaris moeten
maken, hoeven instellingen geen nieuwe documenten op te stellen of gegevens
te overleggen. De effecten voor de administratieve lastendruk zijn derhalve
naar verwachting gering. En in het voortkomende geval zijn zij derhalve noodzakelijk,
aangezien in het nieuwe zorgstelsel met meer vrijheden voor de zorginstellingen
een transparant bestuur en een ordelijke en controleerbare bedrijfsvoering
verzekerd dienen te zijn.145De leden van de PvdA-fractie vroegen zich af hoe het
saneringsfonds zich verhoudt tot marktwerking en of het niet meer voor de
hand ligt dat de taken van het saneringsfonds door het veld worden georganiseerd.Bij de in dit wetsvoorstel opgenomen saneringsregeling, de planschaderegeling,
gaat het niet om instellingen die failliet dreigen te gaan. Het gaat bij deze
saneringsregeling om gevallen waarin de Minister of het College voor zorgverzekeringen
op inhoudelijke gronden heeft besloten om de toelating van een instelling
geheel of gedeeltelijk in te trekken. Het sluitings- of herstructureringsproces
dat voortvloeit uit een dergelijke overheidsbeslissing kan hoge kosten voor
de zorgonderneming met zich meebrengen. Omdat het gaat om een overheidsbeslissing
kan het niet zo zijn dat een instelling de kosten zelf moet opbrengen. Dit
zou kunnen betekenen dat de zorgonderneming door een overheidsbeslissing in
een nadelige concurrentiepositie wordt gemanoeuvreerd. Omdat de overheid besluit
tot geheel of gedeeltelijke intrekking van de toelating is het ook de overheid
die de betrokken instelling compenseert met een subsidie voor de kosten die
verbonden zijn aan een dergelijke gedwongen gehele of gedeeltelijke sluiting.146De leden van de fractie van de VVD merkten op dat bij
de wijziging van het wetsvoorstel «toestemming» is vervangen door
«toelating», daarmee het begrip exploitatie loslatend. Voorts
zijn de begrippen «beleidskader» en «beleidscriteria»
gewijzigd in een (vierjaarlijkse) «visie» van de minister en «beleidsregels».
Deze leden vroegen wat de criteria worden op basis waarvan de toelating zal
plaatsvinden. Zijn deze straks gebaseerd op de visie van de minister? En zal
de visie van de minister prioriteiten kennen bijvoorbeeld op basis van het
financieel kader? De minister stelt dat bij een vraaggericht systeem alleen
het verzekerde pakket en de eigen betalingen nog instrumenten zijn voor de
overheid om de premie betaalbaar te houden. Past het in dit kader nog wel
om überhaupt de eis van «toelating» van een zorginstelling
te stellen? Waarom heeft de minister dan nog een financieel beleidskader nodig?
De minister streeft naar meer marktwerking en zelfs overcapaciteit van zorginstellingen.
Hoe verhoudt zich dit met het gegeven dat de toelating wel moet voldoen aan
het feit dat er geen overschrijding van het financiële beleidskader mag
plaatsvinden?Ook de leden van de fracties van SGP en ChristenUnie
stelden het loslaten van de toetsing van de toelating aan het exploitatiekader
aan de orde. Zij citeerden de toelichting op deze wijziging, die stelt dat
het toetsen van aanvragen van nieuwe toetreders op basis van de voorgenomen
productie niet past bij de duidelijke keuze voor een vraaggericht systeem.
Deze leden vroegen of kan worden verduidelijkt waaraan toelating getoetst
zal worden.De beleidsregels zijn de concrete criteria waaraan de aanvragen om toelating
worden getoetst. Deze beleidsregels vloeien inderdaad voort uit de visie van
de minister, zoals de leden van de VVD-fractie opmerkten. De beleidsvisie
en de beleidsregels worden binnenkort aan beide kamers der Staten-Generaal
gestuurd. Uitgangspunt bij het formuleren van deze criteria is dat de overheid
alleen stuurt op die onderwerpen waar de overheid nog moet sturen omdat het
borgen van een publiek belang daarom vraagt. De criteria worden tot het minimum
beperkt om instellingen zo veel mogelijk eigen verantwoordelijkheid te geven
voor de organisatie van hun zorgverlening. Als voorbeeld van de werking van
de beleidsregels verwijs ik naar mijn antwoord op het schriftelijk verslag
van de Tweede Kamer (kamerstukken II, 27 659, nr. 17) onder nummer 58
waar ik beschreef hoe de beleidsregels worden geformuleerd op het punt van
de bereikbaarheid van de acute ziekenhuiszorg.Een financieel kader (zgn. bouwkader) wordt alleen gehanteerd indien het
initiatief van de instelling valt onder het bouwregime van de WTZi (artikel
5, derde lid, j° artikel 7 is van toepassing). Voor het merendeel van
de initiatieven is dat niet het geval. Zij vragen of hebben een toelating
op grond van artikel 5, eerste lid, j° artikel 9 van de wet. Deze «toelating
zonder bouw» wordt door het College voor zorgverzekeringen afgegeven.
Met de derde nota van wijziging (Kamerstukken II, 27 659, nr 16) is in
het wetsvoorstel de mogelijkheid geschrapt om aanvragen om een toelating zonder
dat het bouwregime van toepassing is, te toetsen aan een financieel kader.
Dit in reactie op geuite bezwaren in de schriftelijke behandeling van het
wetsvoorstel en op een amendement terzake van de leden Van Vliet en Arib (Kamerstukken
II, 27 659, nr. 11). Een initiatief van een instelling waarop het bouwregime
van toepassing is moet op grond van artikel 5, derde lid, j° artikel 7
bij de minister van VWS worden ingediend. Deze aanvragen worden, net als onder
de WZV, geprioriteerd, waarbij wordt bekeken of het beschikbare financiële
kader (zgn. bouwkader) toestaat dat de diverse initiatieven direct gehonoreerd
worden. Dit beheersingsmechanisme is vooralsnog essentieel omdat het hier
met name gaat om bouwprojecten van grootschalige instellingen, waarvoor contracteerplicht
geldt en waarbij de kapitaallasten nagecalculeerd worden in het instellingsbudget.
Het bij de inwerkingtreding van de WTZi in één keer loslaten
van het bouwkader, zonder dat in de bekostiging van de kapitaallasten risico's
zijn ingebouwd voor de instelling zelf, zou betekenen dat zonder oordeel van
de overheid alle kosten voor rente en afschrijvingen ten gevolge van investeringsbeslissingen
van instellingen ten laste komen van de collectieve middelen. In de overgang
van een centraal aanbodgestuurd stelsel naar een decentraal meer vraaggericht
stelsel met meer marktprikkels is het van belang dat in alle stadia van het
overgangstraject een passend beheersmechanisme voor handen is. Vanwege de
taak van het kabinet om gedurende het gehele overgangstraject op verantwoorde
wijze de beheersing van de uitgaven zo nauwkeurig mogelijk af te stemmen op
de feitelijke veranderingen in de zorgsector dient het bouwkader nog te worden
gehandhaafd. Dat neemt niet weg dat de gewenste verschuiving van verantwoordelijkheden
in de zorgsector wel ter hand wordt genomen. Op het moment van inwerkingtreden
van de WTZi wordt het bouwregime ten opzichte van de Wet ziekenhuisvoorzieningen
al beperkt en ook na de inwerkingtreding worden voorstellen uitgewerkt om
het bouwregime verder te dereguleren. De WTZi is immers ontworpen met als
doel het bouwregime verder te kunnen dereguleren. Dat betekent ten dat steeds
minder bouwplannen worden getoetst aan het bouwkader en dat de ruimte waar
instellingen geheel vrij zijn in hun investeringsbeslissingen steeds groter
wordt. In de mondelinge behandeling van de WTZi bij de Tweede Kamer heb ik
toegezegd dat ik in februari de Kamer een notitie «Bouw, kapitaallasten
en uitkeerbare winst» zal toezenden, waarin voorstellen worden uitgewerkt
om het bouwregime verder te dereguleren. 147De leden van de VVD-fractie vroegen of de minister
voor de toelating van eigen instellingen van ziekenfondsen dezelfde criteria
hanteert als voor andere (rechts)personen die om toelating vragen.De WTZi schrijft voor dat instellingen die zorg willen verlenen ten laste
van de Ziekenfondswet of AWBZ daarvoor moeten zijn toegelaten. De Ziekenfondswet
en AWBZ regelen dat de verzekeraar alleen met een toegelaten instelling een
overeenkomst mag sluiten tot het leveren van zorg ten laste van deze wetten.
In dit systeem geeft de overheid op grond van de WTZi het keurmerk (= de toelating)
af, dat aan de verzekeraar laat weten dat het om een instelling gaat die de
aanspraak kan leveren en die bovendien een transparant management en een ordelijke
en controleerbare bedrijfsvoering heeft. De overheid geeft als het ware een
verklaring af die de instelling als «in staat om te contracteren»
bestempelt. Wanneer een zorgverzekeraar er voor kiest om niet door middel
van het sluiten van een overeenkomst de zorg in natura aan zijn verzekerden
te leveren, maar de zorg in eigen beheer rechtsreeks aan zijn verzekerden
gaat leveren, zijn de genoemde artikelen uit de Ziekenfondswet en AWBZ niet
aan de orde. De eigen «instellingen» van zorgverzekeraars worden
dan ook niet aangewezen bij het Uitvoeringsbesluit WTZi. Hier is geen sprake
van een «instelling die behoort tot de bij algemene maatregel van bestuur
aangewezen categorie van instellingen die zorg verlenen waarop ingevolge de
Ziekenfondswet of AWBZ aanspraak bestaat» (artikel 5, eerste lid, WTZi).
Dat neemt niet weg dat zorgverzekeraars die zorg in eigen beheer leveren ook
voor dat onderdeel van hun werkzaamheden verantwoording moeten afleggen en
transparantie moeten bieden. Dat vloeit echter voort uit de verzekeringswetgeving,
en niet uit de WTZi.148De leden van de VVD-fractie vroegen of een natuurlijk
persoon of rechtspersoon, die geen winstoogmerk heeft, een zorginstelling
kan starten zonder dat hij een toelating heeft? Kan een dergelijke zorginstelling
aanbieder zijn van diensten/producten die onder de nieuwe basisverzekering
vallen of verrichtingen doen die niet in het basispakket zijn opgenomen maar
in de aanvullende pakketten?Met de WTZi worden de toelating, de WZV-verklaring en de bouwvergunning
samengebracht in één vergunningensysteem. Hierdoor kan het aantal
beslismomenten dat moet worden doorlopen aanzienlijk worden teruggebracht.
Het toelatingsvereiste geldt momenteel op basis van de Ziekenfondswet en AWBZ.
Ten opzichte van die wetten blijft de reikwijdte van het toelatingsvereiste
onveranderd. Ook de komst van de nieuwe Zorgverzekeringswet heeft op deze
reikwijdte geen invloed. Wel is het zo dat de reikwijdte van de WTZi ten opzichte
van de Wet ziekenhuisvoorzieningen beperkter is. De WZV maakt geen onderscheid
in de wijze waarop ziekenhuisvoorzieningen gefinancierd worden; alle aangewezen
categorieën van instellingen hebben een verklaring en vergunning nodig.Er zijn een aantal kenmerken die bepalend zijn voor het antwoord op de
vraag of een toelating nodig is. Allereerst moet sprake zijn van een organisatorisch
verband. Een natuurlijke persoon die niet met anderen samenwerkt hoeft nooit
een toelating op grond van de WTZi te vragen. Er is kortweg geen sprake van
een «zorginstelling». Op deze categorie is wel de wet Beroepen
in de Individuele gezondheidszorg (Wet BIG) van toepassing. Op grond van deze
wet geldt een titelbescherming van individuele beroepsbeoefenaren en een kwaliteitsregime
voor beroepsbeoefenaren die niet in een instelling werkzaam zijn. Een volgend
aspect voor het beoordelen van de noodzaak van een toelating is dat het organisatorisch
verband zorg ten laste van de Ziekenfondswet of AWBZ wil verlenen. Met andere
woorden; men moet een contract met een ziekenfonds of zorgkantoor
beogen. Wanneer de organisatie zich alleen wil richten op derde compartimentszorg
hoeft men geen toelating aan te vragen. Overigens is het ook mogelijk dat
zorginstellingen wel zorg verlenen die op grond van de Ziekenfondswet en AWBZ
verzekerd is, maar dat niet voor rekening van de sociale ziektekostenverzekeringen
doen. (Er wordt dus geen contract gesloten met ziekenfonds of zorgkantoor).
Het merendeel van deze volledig privaat gefinancierde zorg mag zonder toelating
op grond van de WTZi verleend worden.Daarop geldt één uitzondering: een ziekenhuis of zelfstandig
behandelcentrum. Dit houdt verband met de wens om alle bestaande ziekenhuiszorg
te kunnen betrekken bij het landelijk beleid ten aanzien van de ziekenhuiszorg.149De leden van de VVD-fractie merkten op dat de minister
drie verschillende markttypen onderscheidt. Betekent dit ook dat de beleidsregels
voor de instellingen die onder een bepaald type vallen verschillen qua inhoud
van die welke onder een ander type vallen?Verschillende markttypen impliceren niet dat afzonderlijke instellingen
worden onderscheiden voor elk markttype. Eén instelling kan actief
zijn op verschillende deelmarkten. Voorbeeld: een ziekenhuis dat zowel de
deelmarkt van de acute zorg als die van de electieve zorg bedient. Beleidsregels
haken weliswaar aan bij het type instelling, maar daarbinnen wordt indien
nodig een nader onderscheid gemaakt naar de zorgvorm, dus de deelmarkt, waar
het om gaat.150Bij markttype 1 gaat de minister ervan uit dat er voor
bepaalde zorgvormen geen plaats is voor concurrentie in de markt, maar wel
concurrentie om de markt. In feite betekent dit dat er slechts zoveel zorgaanbieders
worden toegelaten als er nodig zijn om de zorg bereikbaar en beschikbaar te
houden voor de bevolking, zoals topreferente zorg, WBMV voorzieningen en mogelijk
de acute zorg. De minister stelt dat het wel mogelijk is om concurrentie om
de markt mogelijk te maken bijvoorbeeld via aanbesteding. Echter de betreffende
voorzieningen zijn veelal zeer kapitaals- of kennisintensief, of brengen hoge
kosten met zich vanwege de hoge paraatheid cq beschikbaarheidsseis die gesteld
wordt. Het «gesloten» systeem brengt vrijwel zeker met zich dat
er geen andere zorgaanbieders klaarstaan om bij de aanbesteding mee te dingen
(met uitzondering wellicht van buitenlandse aanbieders). Op welke wijze wil
de minister vormgeven aan deze aanbesteding? Brengt deze aanbesteding niet
een (grote) desinvestering met zich van kapitaalsgoederen of menselijk kapitaal?
En als het de bedoeling is dat «mens en materiaal» overgenomen
worden door een ander is het dan niet slechts een «management buy-out»
die hoge kosten met zich kan brengen? De leden van de VVD-fractie hadden begrepen
dat er bij de aanbesteding van busverbindingen globaal een desinvestering
van 15% plaatsvindt indien een andere maatschappij de aanbesteding «wint»
en deze materieel en mensen moet overnemen. Is dit ook in de verwachting ten
aanzien van de zorg die onder markttype 1 valt?Bij aanbesteding of concurrentie om de markt kan de overheid bijvoorbeeld
optreden als verlener van een vergunning in een bepaald gebied voor een bepaalde
tijd. Mits competitief uitgevoerd kan aanbesteding bijdragen aan een meer
efficiënte besteding van een bepaald beschikbaar budget.Er bestaan allerlei varianten van aanbesteding. Bij een openbare procedure
kunnen alle belangstellenden een aanbieding indienen, bij een niet-openbare
procedure worden een aantal partijen uitgenodigd mee te dingen. Daarnaast
dienen vooraf spelregels (termijnen, selectieprocedures etc.) te worden bepaald
en moet de overheid zo goed mogelijk de prestatie-eisen aangeven. Ook kan
worden gekozen voor het overnemen van (een deel van) het personeel en het
kapitaal om vernietiging van beschikbare kennis en kapitaal te voorkomen.
Afhankelijk van de karakteristieken van een zorgdeelmarkt wordt gekozen voor
de vormgeving van de aanbesteding.Ik kan nu geen kwantitatieve uitspraken doen over een eventueel te verwachten
financieel nadeel indien een nieuwe gegadigde een concessie overneemt. Dit
hangt af van de kenmerken van de betreffende deelmarkt. Daarnaast moet dit
financiële nadeel worden afgewogen tegen de verwachte efficiencywinst
bij overname van een concessie.151Onderdeel van de acute zorg is de eerste hulp van het
ziekenhuis. Is het wel mogelijk, gelet op de verwevenheid van mensen en middelengebruik
van eerste hulp met de andere onderdelen van het ziekenhuis om tot een «aanbesteding»
van deze eerste hulp te komen?Terecht wijst u op de verwevenheid tussen eerste hulp en de andere onderdelen
van het ziekenhuis. Uit een van de marktanalyses van OCFEB blijkt dat periodieke
aanbesteding geen goede optie is op de markt voor spoedeisende zorg. Aangezien
een SEH vanwege synergie-effecten een integraal onderdeel vormt van een topklinisch
of basisziekenhuis zal het intrekken van een vergunning tot aanzienlijke kapitaalvernietiging
leiden. Indien een scheiding zou worden aangebracht tussen het eigendom van
de infrastructuur en de exploitatie van een SEH, kan in principe alleen het
management worden aanbesteed. Dit brengt echter grote coördinatieproblemen
tussen de SEH en de overige ziekenhuisafdelingen met zich mee.152De leden van de VVD-fractie merkten op dat volgens
het wetsvoorstel toelating zorginstellingen de verantwoordelijkheid voor een
voldoende zorgaanbod voor de burger bij de overheid ligt. Deze leden vroegen
welke instrumenten de overheid heeft om dan voldoende bereikbaarheid voor
de burger te garanderen. Verder merkten zij op dat de minister stelt dat het
beleid is gericht op overcapaciteit teneinde meer marktwerking te realiseren.
De leden van de VVD-fractie vroegen hoe dit wordt vorm gegeven. Wordt dit
meegenomen in de beleidsregels in het kader van de toelating, zo vroegen deze
leden. Indien er op enig moment te weinig instellingen zijn om de bereikbaarheid
voor de burger te garanderen, rijst de vraag op welke wijze dan voorzien wordt
zorgvoorzieningen. Gaat de overheid dan zelf een instelling bouwen, of wordt
de lagere overheid gevraagd dit te doen? Of wordt er particulier initiatief
georganiseerd? Op welke wijze wordt in een zodanig geval het marktwerkingsmechanisme
gehanteerd?De leden van de VVD-fractie waren het er mee eens dat
de overheid verantwoordelijk blijft voor de beschikbaarheid en bereikbaarheid
van de ziekenhuiszorg. Echter de zorg omvat aanzienlijk meer dan alleen ziekenhuiszorg.
Is de minister niet van mening dat ook bereikbaarheid c.q. beschikbaarheid
van instellingen, zoals verpleeghuiszorg, thuiszorg en zorg in verzorgingshuizen
psychiatrische instellingen en andere instellingen in de AWBZ, in welke vorm
dan ook, behoort tot de verantwoordelijkheid van de overheid?Net als de leden van deze fracties reken ik de toegankelijkheid van alle
verzekerde zorg tot de verantwoordelijkheid van de overheid. Die toegankelijkheid
bestaat zowel uit de beschikbaarheid van voldoende capaciteit
als uit de bereikbaarheid van die capaciteit. Dit wetsvoorstel kent, met meer
nadruk dan de WZV, een rol toe aan de overheid bij het formuleren van wat
wenselijk is. In de beleidsvisie moet de overheid helder aangeven welke ontwikkelingen
zij wenselijk vindt, welke criteria zij in verband daarmee stelt voor het
kunnen beoordelen van initiatieven van (nieuwe of bestaande) instellingen
en binnen welke randvoorwaarden deze ontwikkelingen gestalte kunnen krijgen.
De overheid is eindverantwoordelijkheid voor de werking van het stelsel. Die
verantwoordelijkheid gaat niet zover dat de overheid zelf zorgt dat er voldoende
capaciteit is of instellingen kan dwingen om initiatieven te nemen. De WTZi
kent geen rol voor de overheid voor het starten van een instelling of het
initiëren van bouw. Het gaat erom dat (mede met behulp van het CTG/ZAio)
markten zodanig worden ontwikkeld, dat eventuele lacunes door de markt zelf
worden ingevuld. De overheid moet daarvoor de condities scheppen door de belemmeringen
voor nieuwe toetreders zoveel mogelijk weg te nemen en een klimaat te scheppen
waarin het aantrekkelijk is om nieuwe initiatieven in de zorgverlening te
ontwikkelen. Ook kan de overheid met de WTZi beter dan onder de huidige wetgeving
sturend optreden waar de marktprikkels (nog) onvoldoende werken. Met het WTZi-instrumentarium
is het mogelijk om bestaande instellingen te verplichten bepaalde vormen van
zorg in stand te houden. Voor het voorbeeld van de acute zorg verwijs ik naar
mijn antwoorden op het schriftelijk verslag van de Tweede Kamer onder nr.
58 (Kamerstukken, II 27 659, nr 17).Het klinkt wellicht paradoxaal, maar een belangrijke voorwaarde om voldoende
initiatief te kunnen stimuleren is dat de overheid op het punt van aanbodregulering
de kunst van het loslaten beheerst. Het beleid in de gezondheidszorg is er
immers op gericht dat het zorgaanbod zich rondom de patiënt of cliënt
organiseert en niet andersom. Instellingen hebben meer ruimte nodig om te
anticiperen en tijdig te reageren op ontwikkelingen in de zorgvraag. Hierdoor
kunnen instellingen hun maatschappelijke verantwoordelijkheid voor het voorzien
in voldoende en op de vraag afgestemd zorgaanbod beter waar maken. Daarbij
is de ontwikkeling van vormen van gereguleerde competitie de stimulans voor
het realiseren van meer vraaggerichte zorgverlening. Wil dat kunnen werken,
dan zijn er effectieve prikkels nodig die de partijen stimuleren tot doelmatigheid.
Ook moeten er voldoende checks en balances zijn ingebouwd in de verhoudingen
tussen partijen om elkaar en de uitkomsten van de onderhandelingsprocessen
in een redelijk evenwicht te houden. Tot slot komt het erop aan dat de overheid
(het ministerie, het CVZ en het CBZ) bij het feitelijk verlenen van (wijzigingen
van) toelatingen en bouwvergunningen op een slagvaardige en snelle manier
reageren en waar nodig de instellingen met raad en daad terzijde staan. Een
dergelijke servicegerichte benadering maakt het de instellingen gemakkelijker
hun plannen snel te realiseren.153De leden van de VVD-fractie vroegen of de voorschriften
die op grond van de WTZi aan de toelating gesteld kunnen worden ook betrekking
kunnen hebben op de exploitatie.De voorschriften die de overheid aan de toelating kan verbinden kunnen
betrekking hebben op het naleven van de bij wet gestelde algemene voorschriften,
zoals het naleven van de transparantie-eisen, de bepalingen met betrekking
tot het winstoogmerk of het openbaar maken van de jaarverslagen. Daarnaast
kunnen voorschriften aan individuele toelatingen worden verbonden om de beleidsdoelstellingen
die zijn opgenomen in de beleidsvisie en de beleidsregels te effectueren.
Een ziekenhuis dat weigert mee te werken aan het gewenste ketenoverleg over
de acute zorg en een grote verpleeginstelling die geen initiatief neemt om
zijn meerbedskamers af te bouwen, kunnen hierop door de overheid aangesproken
worden. Zo nodig kan de overheid een voorschrift aan de toelating
verbinden en daarbij een sanctie aankondigen. Bij het niet naleven van een
voorschrift kan de overheid bovendien bestuursdwang toepassen.154De leden van de PvdA-fractie vroegen naar de gevolgen
van het faillissement van een zorginstelling voor dunner bevolkte regio's
met een beperkt aantal zorginstellingen.De leden van de VVD-fractie vroegen of een toegelaten
instelling failliet verklaard kan worden of gedwongen kan worden tot sanering.
Verder vroegen de leden van deze fractie wat er gebeurt indien er geen andere
zorgaanbieder bereid is in te springen en de nodige zorg te gaan leveren.
Verder vroeg de VVD-fractie in relatie tot het wetsvoorstel «Wet herziening
overeenkomstenstelsel zorg» (HOZ) wat er gebeurt als een ziekenhuis
te weinig contracten krijgt, steeds meer verliezen draait? Gaat een dergelijk
ziekenhuis dan failliet? Of is er een taak voor het College Sanering? Welke
criteria zullen dan worden gehanteerd: liquidatie of vervanging van de bestuurder
en extra geld om er weer bovenop te komen?De overheid borgt de publieke belangen, waaronder de toegankelijkheid.
De overheid moet zich er daarom van vergewissen dat ten algemene de continuïteit
van zorg voldoende wordt verzekerd. De overheid is echter niet verantwoordelijk
voor de continuïteit van de individuele instelling. Zorginstellingen
zijn zelf verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering. Zorgondernemingen kunnen
net als andere ondernemingen failliet gaan. Als een instelling steeds meer
verliezen draait, dan kan faillissement het gevolg zijn. Faillissementen vloeien
immers voort uit een niet sluitende exploitatie en een onvoldoende financieel
weerstandsvermogen.Bij een dreigend faillissement van een zorginstelling kan deze zorginstelling
met de relevante ziektekostenverzekeraars tot een oplossing komen die voldoende
aanbod en de continuïteit van zorg in die regio waarborgt.Doordat de verzekeraars contracten sluiten met de zorginstellingen en
de naleving ervan controleren, hebben verzekeraars een goed beeld van de bedrijfsvoering
van een gecontracteerde instelling. Een verslechterende situatie bij een instelling
wordt door een oplettende verzekeraar dan ook tijdig gesignaleerd. Faillissementen
vinden niet van de ene op de andere dag plaats waardoor, in het geval van
een verslechterende financiële situatie, vaak tijdig (financiële)
noodmaatregelen mogelijk zijn. Ook kan een andere zorginstelling de noodlijdende
instelling of de zorg overnemen. In de praktijk zal dit vaak ook leiden tot
een vervanging van het zittende management. Op deze manier kan vaak voorkomen
worden dat de continuïteit van zorg in gevaar komt.Een faillissement van een zorginstelling kan echter betekenen dat de continuïteit
van zorg ernstig in gevaar komt, b.v. als er onvoldoende aanbieders zijn om
de zorg over te nemen. Dit kan o.a. het geval zijn in dunner bevolkte regio's.
De overheid kan dan besluiten dat, onder zeer stringente voorwaarden, hulp
wordt verleend. In voorkomende gevallen besluit het College tarieven gezondheidszorg
(CTG) / Zorgautoriteit in oprichting (ZAio) tot aanvullende financiering.
Hier ligt een gezamenlijk verzoek van instelling en verzekeraar(s) aan ten
grondslag. De aanvullende financiering bestaat uit een tijdelijke toeslag
op het tarief dat een zorginstelling in rekening mag brengen. Aan het beschikbaar
stellen van aanvullende financiering stelt het CTG/ZAio een aantal voorwaarden,
die bijvoorbeeld betrekking kunnen hebben op aanpassing van de administratie
en organisatie. In het geval van een zeer ernstige en/of complexe problematiek
overleggen het ministerie van VWS, het CTG/ZAio en het College sanering zorginstellingen
(CSZ) over de te treffen maatregelen. De Minister kan het CSZ
verzoeken uit te zoeken wat de precieze aard en omvang is van de problematiek
en verzoeken een regierol te vervullen bij het vinden van een oplossing.Bij de in dit wetsvoorstel opgenomen saneringsregeling, de planschaderegeling,
gaat het niet om instellingen die failliet dreigen te gaan. Het gaat bij deze
saneringsregeling om gevallen waarin de Minister of het College voor zorgverzekeringen
op inhoudelijke gronden heeft besloten om de toelating van een instelling
geheel of gedeeltelijk in te trekken. De overheid compenseert met een subsidie
de kosten die verbonden zijn aan een dergelijke gedwongen gehele of gedeeltelijke
sluiting.Het CSZ is belast met de vaststelling van de hoogte van de subsidie. Overigens
blijft de instelling verantwoordelijk voor het continueren van verantwoorde
zorg tijdens het saneringsproces.155De leden van de fracties van D66 en OSF vroegen om
nog eens concreet aan te geven hoeveel en welke elementen van de bedrijfsvoering
van instellingen in het kader van deze wet relevant zijn.In zijn algemeenheid geldt dat de overheid niet ingrijpt in de bedrijfsvoering
van zorginstellingen. Instellingen zijn zelf verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering.
Om aan te geven dat de WTZi regelt dat er een toelating aan de poort van het
overeenkomstenstelsel vereist is, is de term «exploitatietoestemming»
reeds vervangen door «toelating». Wel vraagt de WTZi van instellingen
die ten laste van de collectieve middelen zorg willen verlenen om inzicht
te bieden in de keuzes die de instelling maakt; het management moet transparant
zijn en de bedrijfsvoering ordelijk en controleerbaar. Hierdoor kunnen klant
en verzekeraar weten met wie zij in zee gaan. In hoeverre de instelling bij
zijn bedrijfsvoering nog te maken heeft met regulerende aspecten als gevolg
van de WTZi, is afhankelijk van de soort zorg waar het om gaat. Een instelling
die bijvoorbeeld verpleging en verzorging in de thuissituatie biedt krijgt
een toelating als aan de transparantie-eisen wordt voldaan. Andere toelatingscriteria
gelden er niet. Verder moet deze instelling na de toelating blijvend aan de
transparantie-eisen voldoen en moet het jaarverslag openbaar gemaakt worden.Gaat het echter om een ziekenhuis met een cruciale rol in de keten van
acute zorg, dat bovendien van plan is om zijn huisvesting ingrijpend te herzien,
dan geldt dat de overheid op veel meer aspecten van die bedrijfsvoering let.156De leden van de fracties van de D66 en OSF stelden
dat de middelen voor vermogensopbouw onttrokken worden aan de zorg. Zij vragen
hoe het kabinet hiertegen aankijkt en vragen of een schatting is te maken
van de omvang van de vermogensopbouw.Zorginstellingen zijn zelf verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering.
In het gesloten systeem van aanbodregulering zijn de zorginstellingen lange
tijd ingesteld geweest op «risicoarm» ondernemen. In een meer
open systeem zullen de bedrijfsrisico's toenemen en zullen navenant hogere
eisen worden gesteld aan de financiële weerbaarheid van zorginstellingen.
Zorginstellingen die financiële reserves opbouwen, geven blijk van verantwoordelijkheidsbesef.
Financiële reserves zijn geen «dood geld» dat ten onrechte
ontrokken wordt aan de zorg, maar vormen de financiële buffer die noodzakelijk
is om de bedrijfscontinuïteit veilig te stellen. De regelgeving moet
het realiseren van een gezonde vermogenspositie mogelijk maken. Een voor de
hand liggend instrument hiervoor is het hanteren van meer marktconforme bekostigingssystematieken.
Deze systemen prikkelen instellingen tot een doelmatige bedrijfsvoering,
waardoor vermogensopbouw en verbetering van de kwaliteit van zorg mogelijk
zijn. De redenering dat vermogensopbouw ten koste van de zorg gaat, is dan
ook verkeerd.Een schatting van de bedragen die gemoeid zijn met de te hanteren financiële
reserves is niet te geven. Dit is afhankelijk van de mate van deregulering,
van het soort instelling en van de dan actuele vermogenspositie van de instellingen.
Zelfs een schatting zou zeer gedetailleerd onderzoek vergen, dat bovendien
betrekking moet hebben op een toekomstige situatie.157Verder vroegen de leden van de fracties D66 en OSF
welke maatregelen, bijvoorbeeld richtlijnen of financieel toezicht, het kabinet
neemt om onnodige reservevorming bij zorginstellingen tegen te gaanVoor het kabinet is de hoeveelheid zorg en de kwaliteit van zorg die een
instelling levert voor het aan hem ter beschikking gestelde budget van belang.
Ik ga uit van de eigen verantwoordelijkheid en het verstandig opereren van
de instellingen en laat hen de afweging maken hoe de middelen besteed worden
binnen hun taken. Aangezien er door de toenemende vraagsturing en marktwerking
een hogere buffer nodig is, zal de vermogenspositie verbeterd moeten worden
bij het merendeel van de sectoren. Ik ga daarbij vooral uit van de inzet van
de aanbieders zelf. Het is de eigen verantwoordelijkheid van zorginstellingen
om die vermogenspositie te realiseren die past bij de marktomstandigheden
waarin de desbetreffende zorginstelling verkeert. Ik ben niet voornemens om
maatregelen te nemen om onnodige reservevorming door zorginstellingen tegen
te gaan. Het begrenzen van vermogensvorming zet een premie op ondoelmatigheid
en is dus ongewenst.158De leden van de fracties van D66 en de OSF vroegen
hoe het kabinet het voortbestaan van kleine regionale ziekenhuizen kan waarborgen.Ik heb niet als voornemen het voortbestaan van alle kleine regionale ziekenhuizen
te waarborgen. Ik heb wel een bijzondere verantwoordelijkheid voor de bereikbaarheid
van acute zorg. Als blijkt dat de bereikbaarheid van acute zorg in een bepaalde
regio verslechtert, kan ik met de WTZi regelen dat de bestaande spoedeisende
ziekenhuiszorg op locaties die voor de bereikbaarheid van belang zijn, beschikbaar
blijft. Naast het WTZi instrumentarium heb ik hiervoor per 1 januari
2004 ook 32 miljoen euro vrijgemaakt. Ziekenhuizen die nodig zijn voor de
bereikbaarheid maar te klein zijn om voldoende productie te kunnen maken om
zelf de 7x24-uurs zorg te bekostigen, ontvangen sindsdien een beschikbaarheidstoeslag.Daarnaast ontvangen alle kleine ziekenhuislocaties een groter bedrag aan
investeringen voor medische en overige inventaris.Er zijn echter ook ziekenhuizen die niet nodig zijn voor de bereikbaarheid.
Ik zal bij deze ziekenhuizen niet via de WTZi ingrijpen als bijvoorbeeld de
spoedeisende hulp functie verdwijnt.Ten slotte vindt er over het voortbestaan van ziekenhuislocaties ook afstemming
plaats met de direct betrokkenen (andere regionale zorgaanbieders, patiëntenorganisaties,
zorgverzekeraar en lagere overheden), in het zogenoemde stakeholdersoverleg.
De instelling neemt hiertoe het initiatief.159 De leden van de SP-fractie stelden de vraag welke specialismen
onder basiszorg vallen en welke onder ondersteunende specialismen? Er is onder
specialisten een ontwikkeling om in steeds grotere maatschappen met taakdifferentiatie
en specialisatie te gaan werken, dit lijkt parallel te lopen met de voortgaande
concentratie van ziekenhuizen. Het staat echter haaks op de werkwijze in kleine
ziekenhuizen, waar veelal generalistisch georiënteerde specialisten in
kleine maatschappen verantwoordelijk zijn voor de basiszorg. Wiens verantwoordelijkheid
is het nu dat er toch voldoende acute zorg en basiszorg dicht bij mensen beschikbaar
en bereikbaar blijft? De minister stelt de kaders hiervoor vast in zijn beleidsregels.
Zorgaanbieders/instellingen en verzekeraars onderhandelen over de invulling.
Wie moeten burgers aanspreken als in hun ogen de invulling van het kader niet
deugt? Nogmaals ook de vraag naar de zorgplicht.Basiszorg is de zorg die in een basisziekenhuis gegeven wordt. Het College
bouw ziekenhuisvoorzieningen heeft in haar vervolg-uitvoeringstoets, eerste
tranche over de spreiding van ziekenhuiszorg, van 14 januari 2002 een
definitie gegeven van het basisziekenhuis. Volgens het CBZ is het een ziekenhuis
waarin onder meer alle poortspecialismen1 en
de en de onmisbare ondersteunende specialismen2
zijn vertegenwoordigd.Ik heb een bijzondere verantwoordelijkheid voor de acute zorg. Ik vind
het daarom ook mijn verantwoordelijkheid het zorgsysteem zo in te richten
dat er voldoende acute zorg en daarmee dus ook de met de acute zorg samenhangende
basiszorg dichtbij mensen beschikbaar en bereikbaar blijft. Als het zorgsysteem
niet blijkt te werken ben ik aanspreekbaar. Als veldpartijen zich daarentegen
niet aan de gestelde regels houden zijn zij aanspreekbaar. Ik richt het zorgsysteem
zo in dat de veldpartijen ook echt aanspreekbaar zijn (via bijvoorbeeld een
aanwijzing of bestuursdwang).160De leden van de SP-fractie merkten op niets te zien
in het introduceren van het winstoogmerk. Ziekenhuizen kunnen straks ook een
eigen ZBC oprichten met private financiering en met winstoogmerk. Wat zijn
de gevolgen voor het met collectieve middelen gefinancierde deel als het private
deel failliet gaat? Volgens de minister is het goed mogelijk de beide geldstromen
te scheiden en maakt hij zich geen zorgen dat collectief geld vloeit in de
zakken van investeerders. Wij denken dat de werkelijkheid weerbarstiger is
dan dat de minister denkt, kan hij ons gerust stellen?De leden van de SP-fractie koppelen de mogelijkheid van faillissement
van een zorginstelling aan private financiering en winstoogmerk. Ik deel deze
visie niet. Faillissementen kunnen zowel plaatsvinden bij private financiering
via aandelen, als bij financiering via niet-risicodragend kapitaal zoals leningen.Faillissementen vloeien voort uit een niet sluitende exploitatie en een
onvoldoende financieel weerstandsvermogen. Ook nu kunnen zorginstellingen
failliet gaan (en er gaan ook instellingen failliet). De overheid is er niet
voor het borgen van de continuïteit van iedere individuele instelling.
Zorginstellingen zijn zelf verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering. Ter
geruststelling, de overheid borgt de publieke belangen waaronder de toegankelijkheid.
Indien een (dreigend) faillissement van een zorginstelling betekent dat de
continuïteit van zorg ernstig wordt bedreigd, dan kan er reden zijn voor
de overheid om in te springen, bijvoorbeeld door te helpen zoeken naar een
overnamekandidaat.Om uw bezorgdheid verder weg te nemen wijs ik er op dat het kabinet met
dit wetsvoorstel de mogelijkheden tot het winstoogmerk stapsgewijs, dus geleidelijk
en verantwoord, wil verruimen. Bovendien erkent het kabinet dat het toestaan
van het winstoogmerk mogelijkerwijs risico's versterkt die zijn
verbonden aan het introduceren van meer marktprikkels. Daarom moeten concurrentie
en het bijbehorende toezicht in de zorgsector een nieuwe impuls hebben gekregen
via de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet en de Wet Marktordening
gezondheidszorg.Verder zal ik bepalen of en onder welke condities het winstmotief bij
categorieën van instellingen zal worden toegestaan. Een van de voorwaarden
haakt aan bij het bestaan van meerdere geldstromen in een instelling. Er kan
namelijk oneerlijke concurrentie ontstaan als de instelling kosten afwentelt
van het geliberaliseerde deel van de productie op het nog gereguleerde deel.
Dit noemen wij kruissubsidiëring. Om dit te ondervangen zal het CTG/ZAio
kostprijsmodellen voorschrijven opdat kan worden getoetst dat er geen sprake
is van ontoelaatbare kruissubsidiëring. Op dit moment ben ik aan het
bekijken of hiervoor eventueel nog andere, aanvullende eisen aan instellingen
moeten worden gesteld.161De leden van de SP fractie vragen zich af of, als ziekenhuizen
straks via DBC's hun kapitaallasten zelf moeten terugverdienen, er een andere
dynamiek en verantwoordelijkheidsverdeling zal ontstaan. Dat kan prijsopdrijvend
werken maar ook kan de kwaliteit onder druk komen te staan. Komen deze aspecten
aan de orde in de brief die de minister in februari aan de Kamer stuurt over
de modernisering van de financiering van de kapitaallasten?Ja.162De leden van de SP-fractie merkten op dat het veld
is gevraagd om een zorgbrede governancecode op te stellen met gebruikmaking
van de suggesties van de commissie Meurs. Wanneer is deze code te verwachten?Aan de directeuren en voorzitters van Arcares, LVT, NVZ, NFU, VGN, GGZ
Nederland heb ik op 24 september jongstleden een brief gestuurd met het
verzoek om een zorgbrede governancecode op te stellen. Hierbij denk ik aan
beperkte set van de meest essentiële normen voor goed bestuur, toezicht
en verantwoording, die als richtsnoer kunnen dienen voor sectorspecifieke
regels. Deze regels dienen bijvoorkeur vanuit het veld zelf ontwikkeld te
worden.Aangezien dit zeer recentelijk speelt is nog geen formeel antwoord van
de verenigingen bekend. Aan de verenigingen heb ik verzocht of het mogelijk
is, met de ondersteuning van prof. dr. P.L. Meurs en drs. Th. Schraven in
november aanstaande een eerste proeve van een governancecode te overleggen.
Ik streef naar deze datum, zodat in de ontwikkeling van de transparantie-eisen
WTZi én het raamwerk voor maatschappelijke verantwoording van de sectoren
deze regels kunnen worden meegenomen. Of dit streven haalbaar is, zal binnenkort
blijken. In de loop van het najaar kan meer concrete informatie over de stand
van zaken van de zorgbrede governancecode worden gegeven.163In vervolg op hun vraag over het loslaten van het exploitatiekader
vroegen de leden van de fracties van SGP en ChristenUnie hoe in dit verband
wordt omgegaan met de situatie dat er sprake is van een duidelijke spanning
tussen het macrobudget en de vraag naar zorg.Het schrappen van het exploitatiekader bij de derde nota van wijziging
hangt samen met een duidelijke keuze voor een meer vraaggericht stelsel. Beheersing
van kosten vindt in een vraaggericht stelsel niet via regulering bij toetreding
plaats. Op het moment dat een instelling om toelating verzoekt
kan hooguit getoetst worden of voor de verwachte omzet voldoende financiële
middelen beschikbaar zijn. Hoe hoog die exploitatiegevolgen van het toelaten
van die instelling daadwerkelijk zijn, blijkt echter pas na de contractering
en de daaropvolgende levering van de zorg. Die omzet kan bovendien jaarlijks
fluctueren. Daarom heeft het geen zin om bij de verlening van de toelating
te toetsen aan het exploitatiekader. In een vraaggericht stelsel bepaalt de
zorgvraag welke zorg wordt afgenomen, hoeveel zorg er wordt afgenomen, en
tegen welke prijs die zorg wordt afgenomen. Door concurrentie op de zorgmarkt,
door prijsregulering op grond van de WTG, door goede indicatiestelling en
in combinatie met de budgettering van verzekeraars worden de totale uitgaven
beheerst. Het is mogelijk dat een sterke ontwikkeling van de zorgvraag in
een vraaggestuurd stelsel ondanks een realistische raming van de totale zorgvraag,
leidt tot een overschrijding van het budgettair kader zorg. In dat geval moet
worden bezien hoe daarmee om te gaan. De instrumenten die daarbij kunnen worden
gehanteerd zijn de hoogte van de eigen betalingen, de omvang en samenstelling
van het verzekerde pakket, het inbouwen van doelmatigheidsprikkels en het
nemen van tariefmaatregelen.V. Administratieve lasten164De leden van de PvdA-fractie vroegen hoe de administratieve
lastendruk als gevolg van de voorliggende wetsvoorstellen met in totaal 25
procent kan afnemen. De leden van de SGP-fractie constateerden mede namens
de leden van de fractie van de ChristenUnie dat in het streven naar deregulering
er eerst extra regels worden gecreëerd. De fractie vroeg of de garantie
kan worden gegeven dat er uiteindelijk toch sprake zal zijn van deregulering.De leden van de fracties van D'66 en OSF hadden de
indruk dat het toezicht, toezichthouders en toezichtregels, veel overbodige
last geeft. Deze leden wilden weten op welke wijze het kabinet dit beter kan
stroomlijnen en een reductie van 25% lastendruk zal realiseren en hoe het
stappenplan van deze hervorming er uitziet. De leden van de VVD-fractie vroegen
of de minister niet van mening is dat er ook een doormeting van de al dan
niet verhoging van de administratieve lastendruk binnen de gezondheidszorg
bij nieuwe maatregelen nodig is. Met name nu de Commissie De Beer aangegeven
heeft dat daar nog afschaffing van veel regels mogelijk is, die kostenbesparing
met zich brengen.In het hoofdlijnenakkoord van het kabinet Balkenende II is vastgelegd
dat aan het eind van deze kabinetsperiode de administratieve lasten met 25
procent gereduceerd zullen zijn.Hiertoe heeft ieder departement een zogenaamde nulmeting uitgevoerd en
op basis daarvan reductiemogelijkheden in kaart gebracht. VWS heeft dit, voor
wat betreft de eerste tranche, in een plan van aanpak vastgelegd, dat op 8 april
2004 door het Kabinet is vastgesteld. Het VWS-plan is op 13 april aan
de Kamer gestuurd (Tweede Kamer; vergaderjaar 2003–2004; 29 515;
nr. 4). De VC VWS heeft onze eerste tranche op 17 juni 2004 besproken
en geaccordeerd (Tweede Kamer; vergaderjaar 2003–2004; 29 515;
nr. 24).De nulmeting is uitgevoerd op basis van de kabinetsdefinitie van administratieve
lasten1, en brengt, in tegenstelling tot Commissie
De Beer, alle wet- en regelgeving in beeld (Commissie De Beer heeft zich beperkt
tot vijf wetten). Een ander verschil is dat de Commissie De Beer zich richtte
op de nalevings- en uitvoeringskosten en dat de huidige nulmeting alleen over
nalevingskosten gaat.Overigens is een flink deel van de aanbevelingen van de Commissie De Beer reeds uitgevoerd dan wel opgenomen in het plan van aanpak. Het
resultaat van de nulmeting is dat VWS € 3,2 miljard lasten vanuit
regelgeving aan het bedrijfsleven oplegt, waarvan ca. € 2 miljard
afkomstig is vanuit Europese regelgeving (grotendeels gezondheidsbescherming)
en ca. 1,2 miljard vanuit nationale regelgeving (gezondheidszorg). Dit houdt
in dat er in totaal een bedrag van€ 800 miljoen gereduceerd moet
worden.In het plan van aanpak zijn reductievoorstellen ter grootte van € 310
miljoen opgenomen. Op 15 november 2004 moeten alle departementen aanvullende
reducties (tweede tranche) inleveren bij het ministerie van Financiën.
Een eerste invulling van deze tweede tranche is reeds in een onlangs verzonden
voortgangsrapportage aan de Tweede Kamer opgenomen. Met deze voorstellen haalt
VWS de kabinetsdoelstelling. Overigens stelt het kabinet bij voorjaarsbrief
de tweede tranche per departement vast en tevens het definitieve lastenplafond.Naast te behalen reductie vanuit de voorstellen uit de eerste en tweede
tranche zal nieuwe wet- en regelgeving niet tot een toename van de lastenbalans
mogen leiden. Wanneer er om inhoudelijk moverende redenen nieuwe administratieve
lasten ontstaan, is afgesproken dat conform de generieke spelregel van het
kabinet, deze dan met een andere vermindering worden gecompenseerd.165De leden van de CDA-fractie vroegen zich met betrekking
tot de WTZi af hoe nieuwe wet- en regelgeving zich verhoudt tot de door het
kabinet gestelde beleidsprioriteit van «deregulering». Tevens
vroegen de leden wanneer de berekening van de administratieve lasten beschikbaar
komt.De leden van de PvdA-fractie vroegen of de administratieve
lastendruk, met inbegrip van de nalevingskosten, voor de verschillende partijen
in het veld kan worden gespecificeerd. Verder vroegen zij zich af op welke
vraag aan Actal is voorgelegd bij het verzoek om toetsing van de HOZ en de
WTG Expres en of zij bij de totstandkoming van de Amvb's is betrokken en of
deze ook bij Actal zijn voorgelegd ter toetsing. De leden van de fracties
van D66 en OSF gaven aan niet goed in staat te zijn om te kunnen beoordelen
welke toe- en afname aan regels, administratieve lasten en formatieplaatsen
de stelselwijziging met zich meebrengt en vraagt of het Kabinet hierover een
helder overzicht kan presenteren. De leden van VVD-fractie begrepen dat de
Actal alleen beoordeelt of de administratieve lasten voor het bedrijfsleven
toenemen, maar geeft aan de invoering van de DBC's echter wel aanzienlijke
administratieve lasten met zich meebrengen voor de ziekenhuizen en ziekenfondsen.
Door de beperkte taak van het Actal zal de administratieve lastentoename voor
de actoren in de gezondheidszorg vrijwel nooit in kaart komen. Deze leden
vroegen of de minister niet van mening is dat er ook een doormeting van de
al dan niet verhoging van de administratieve lastendruk binnen de gezondheidszorg
bij nieuwe maatregelingen nodig is?Actal krijgt alle wet- en regelgeving aangeboden voor een advies. Actal
toetst – conform de kabinetsdefinitie – of de administratieve
lasten op een juiste wijze gekwantificeerd zijn en of alternatieven in beeld
zijn gebracht. Op dit moment heeft Actal slechts het mandaat om over de administratieve
lasten die aan het bedrijfsleven opgelegd worden te adviseren. Een uitbreiding
van dit mandaat – ten behoeve van de administratieve lasten voor burgers –
is in de afrondende fase.De toetsing van Actal ten behoeve van de WTG ExPres en de HOZ is uitgevoerd
op basis van volledige informatie. Gelet op aard van de WTG ExPres –
nadere uitwerking in verdere door Actal te toetsen wet en regelgeving –
was het advies van algemene aard. De daadwerkelijke kwantificering van de
handelingen bij de diverse actoren, kan pas bij lagere regelgeving geschieden.
Deze kwantificering zal waar mogelijk voor het einde van dit jaar gereed zijn
dan wel zullen de algemene maatregelen van bestuur voorzien zijn van een adequate
kwantificering, waarover overeenstemming is bereikt met Actal.Een tweede reden waarom geen volledige kwantificering mogelijk was, is
dat pas begin dit jaar de nulmeting beschikbaar was. De nulmeting is –
ook voor Actal – een gezamenlijk uitgangspunt voor de kwantificering
en het meerjarig referentiekader op basis waarvan de ontwikkeling van de lastenbalans
in de gaten gehouden wordt.Een ontwerp-restitutie amvb is recent afzonderlijk voorgelegd aan Actal.
Die amvb is een gevolg van een amendement van de Tweede Kamer en was niet
bij het ontwikkelen van het wetsvoorstel te voorzien.De amvb tot opheffen van de contracteerplicht voor DBC's is een uitvloeisel
van een ander traject (invoering van de DBC's), waarvoor de HOZ een voorwaarde
is.166De leden van de CDA-fractie vroegen zich af of de WTG
Expres niet leidt tot meer in plaats van minder regels. Kan de minister nog
eens expliciet uitleggen hoe vanuit meer regels zal worden toegewerkt naar
minder regels? De leden van de PvdA-fractie vroegen zich af wat de gevolgen
zijn van het naast elkaar bestaan van het FB-stelsel en het DBC-stelsel voor
de administratieve lasten bij aanbieders en verzekeraars. De leden van de
PvdA-fractie vroegen zich bij de wet HOZ af of aangegeven kan worden hoe groot
de financiële en administratieve gevolgen van de inwerkingtreding van
artikel IX en de overgangsregelingen zullen zijn voor zorgaanbieders, ziekenfondsen
en uitvoeringsorganen.Kan ook aangegeven worden wat de financiële en
administratieve gevolgen zullen zijn voor zorgaanbieders, verzekeraars, toezichthouders
en voor het ministerie, van het bijhouden van een dubbele administratie gedurende
de invoering van deze wet, ook in combinatie met de invoering van de DBC's? De leden van de fracties van de SGP en de ChristenUnie vroegen
zich af in hoeverre en in welke mate de aanpak om een afzonderlijk instituut
voor de DBC-informatie op te zetten leidt tot vermindering van administratieve
lasten, zowel aan de zijde van de overheid als aan de zijde van het veld.In een aantal gevallen is het onvermijdelijk een overgangsperiode aan
te houden. Dit omdat de complexiteit of de kwetsbaarheid van de vernieuwing
te groot is om de oude systematiek direct al op te geven. Bij de invoering
van de DBC's is er tijdelijk sprake van een dubbele boekhouding (oud en nieuw),
gedurende deze periode zal de last oplopen. Na invoering is de DBC registratie
het hart van alle registraties in een ziekenhuis. Dit voorkomt dat dezelfde
zaken meerdere malen vastgelegd moeten worden, zoals dat nu nog bij de «traditionele»
systematiek het geval is.Na invoering zullen de administratieve lasten daarom ook afnemen.Voor het einde van het jaar wordt een eerste indicatie van de lasten gegeven.
Ook de Ontwikkeling op lange(re) termijn zal nauwlettend worden gevolgd, zodat
de gevolgen voor de administratieve lasten steeds goed in beeld zijn. De gevolgen
van de DBC's op de dministratieve lasten zullen dus bij het DBC-traject in
beeld worden gebracht.167De leden van de PvdA-fractie vroegen of aangegeven
kan worden hoeveel tijd zorgaanbieders en ziekenfondsen en uitvoeringsorganen
nodig zullen hebben voor het sluiten van nieuwe overeenkomsten?In de nulmeting is berekend – volgens het standaardkostenmodel –
hoeveel de duur en kosten van het afsluiten van overeenkomsten met zich meebrengt.
Het afsluiten van nieuwe overeenkomsten wijkt hier niet van af.168De leden van de fractie van de SP constateerden volgens
de minister het afschaffen van de contracteerplicht leidt tot een vermindering
van de regeldruk in de zorgsector. Wat bedoelt de minister hiermee?Bij individueel onderhandelen neemt naar de mening
van de SP-fractie het aantal contacten tussen zorgaanbieder en verzekeraar
drastisch toe. Huisartsen hebben al een ruime ervaring met dit fenomeen, maar
ook de instellingen die met ingang van 1 januari 2005 met DBC's moeten
werken zien de vergroting van de bureaucratie met huiver op zich afkomen.
Formulieren, registreren, onderhandelen, overleggen, vergaderen en dat alles
bij niet op orde zijnde ICT. Door de overheid opgelegde bureaucratie maakt
plaats voor bureaucratie opgelegd door de markt. Klopt het dat Actal deze
toename van bureaucratie niet meeneemt in zijn toetsing van de administratieve
lastendruk? Is de minister het met ons eens dat daardoor een eenzijdig beeld
wordt neergezet van de zogenaamde afname?Het afschaffen van de contracteerplicht leidt tot een vermindering van
de administratieve lasten, omdat het afsluiten niet meer wettelijk voorgeschreven
wordt. Dit is gebaseerd op de kabinetsdefinitie en als zodanig correct. Actal
neemt de toename van de bureaucratie, wederom conform de kabinetsdefinitie,
wel degelijk mee in zijn berekening. Deze berekening zal, deels indicatief,
voor het einde van het jaar gereed zijn. In een later stadium in het DBC traject
zal nadere kwantificering plaatsvinden.Overzicht van wijzigingen regelgeving en effecten administratieve
lastenInleidingDe leden van de Eerste Kamer vroegen in relatie tot de behandeling van
de Wet HOZ, WTG ExPres en WTZi bij brief van 5 oktober 2004 een overzicht
van de veranderende regelgeving en de daarmee veranderende administratieve
lasten. In onderstaande tabellen zijn de administratieve lasten per wetsvoorstel
bezien.HOZWat betreft de HOZ blijkt uit de tabel dat op vier punten de wijziging
van administratieve lasten neutraal uitpakt. Een toename van administratie
lasten is te constateren op twee punten. Een van die punten is de invoering
van restitutie naar aanleiding van het amendement Schippers/Lambrechts. Op
één punt is een afname te constateren. Afname van administratieve
lasten is in het bijzonder te vinden in een reductie van de transactiekosten,
zowel voor verzekeraars als aanbieders, nu ingevolge het wetsvoorstel overeenkomsten
van langere duur kunnen worden gesloten.WTG ExPresDe informatie in het overzicht is gebaseerd op de uitgebreide tabel in
hoofdstuk 16 van de memorie van toelichting van de WTG ExPres, waarin uitvoerig
aandacht is besteed aan de administratieve en bestuurlijke lasten van het
wijzigingsvoorstel. Geconcludeerd is dat het raamwetkarakter
van de WTG het niet mogelijk maakt daar direct op geld waardeerbare administratieve
lasten aan te koppelen.Veel hangt af of van de in de wet geboden mogelijkheden gebruik wordt
gemaakt of niet. Het gebruik is op voorhand niet kwantificeerbaar. Dat geldt
daarmee ook van de administratieve lasten. Als gevolg van WTG ExPres vervallen
het Besluit werkingssfeer maximumtarieven WTG en het Besluit gegevensverstrekking
WTG.WTZiDe WTZi kent op een aantal punten een toename van administratieve lasten.
In het algemeen is de toename echter gering. Het gaat hier in het bijzonder
om vormvereisten aan en openbaarmaking van het jaarverslag.De afname van administratieve lasten is significant. Zo kent de bouwprocedure
op grond van de WZV drie beslismomenten. De WTZi kent voor de bouwprocedure
slechts één beslismoment. Verder betekent de amvb op grond van
artikel 5, derde lid, een beperking van het bouwregime, waardoor veel minder
bouwplannen vergunningplichtig zijn. Bovendien worden er minder gegevens in
de toelating opgenomen dan voorheen, waardoor het aantal wijzigingsprocedures
beperkter is.HOZ ARTIKEL HOZ WAARUIT BESTAAT DE HERZIENING? HUIDIGE ZFW/AWBZ GEVOLGEN
VAN DE WIJZIGING VOOR ADMINISTRATIEVE LASTEN VOOR ZORGINSTEL- LINGEN EN VERZEKERAARSArtikel I, onderdeel Q, artikelen 44 t/m 46; Artikel
II, onderdeel M, artikelen 42 t/m 44 Zorginkoop
niet langer gebaseerd op landelijke overeenkomsten Modelovereenkomsten /uvo's
worden afgeschaft. Evt. op vrijwillige basis modellen (standaarden).Landelijke overeenkomsten (UVO's) verplicht; De gevolgen voor de administratieve lasten
zowel voor verzeke- raars en instellingen/personen zijn neutraal. De landelijk
verplichte «modelovereenkomsten» kunnen wor- den vervangen door
op vrijwil- lige basis te ontwikkelen model- len. Artikel I, onderdeel Q, artikel 44 en 45; Artikel
II, onderdeel M, artikel 42 en 43 Meer maatwerk
individuele contracten De inhoud van de contracten wordt meer aan partijen
overgelaten; meer eigen invulling + wettelijk minimum. De individuele contracten zijn afgeleid van de uvo's casu quo.
wettelijke modelovereen- komsten. De gevolgen voor de administratieve lasten zijn voor zowel verzekeraars als
aanbieders neutraal. Individuele contracten kunnen worden gebaseerd op vrijwillig
te ontwikkelen model- len, althans voorzover niet in strijd met de MW. Artikel I, onderdeel Q, artikel 45 lid 2; Artikel
II, onderdeel M, artikelen 42 lid 2 Wijziging
looptijd contracten tot max. 5 jaar. Duur uvo/modelovereenkomst; 1 à 2 jaar, of 1 jaar met stilzwij-
gende jaarlijkse verlenging.Afname administratieve
lasten in de zin van transactiekosten, zowel voor verzekeraars als aanbieders.
Er kunnen overeenkomsten van langere duur worden gesloten. Artikel I, onderdeel L, artikel 11Invoering restitutiemogelijk- heid in de Ziekenfondswet
Naast zorg in natura wordt restitutie voor aantal zorgvormen ingevoerd; restitutieartikel
11 is gevolg van amen- dement TK; hoogte vergoeding bij amvb te regelen. Restitutiesysteem slechts in noodsituatie mogelijk
met expliciet restitutiebesluit minister. Leidt
tot toename van administratieve lasten voor verzekeraars. De invoering van
restitutie in de Ziekenfondswet, mét handhaving zorgplicht van de ziekenfondsen
om zorg in natura te contracteren, leidt tot extra lasten. (vanwege declaratieverkeer). Artikel I, onderdeel Q, artikel 47 lid 2 en artikel
48 lid 2 Ontheffing van de (omgekeerde) contracteerplicht)
bij amvb. Is voorwaarde voor vrije onderhandelingen over zgn. B-segment dbc's. Toegelaten instellingen moeten voor het geheel
worden gecontracteerd. Toename van
administratieve lasten voor zowel verzekeraars als aanbieders vanwege indivi-
duele onderhandelingen over (deel van) ziekenhuishulp nl. segment B-dbc's. Artikel I, onderdeel K, artikel 9 lid 4; Artikel
II, onderdeel F, artikel 10 lid 3 Regeling hulp
in buitenland zonder toestemming extramurale hulp in EU/EER mogelijk. Alleen met toestemming mogelijk. De gevolgen voor de administratieve lasten zijn neutraal (geen procedure/wel
declaraties). Artikel I, onderdeel A, artikel 1f sub 2; Artikel
II, onderdeel A, artikel 1 lid 1 onder dContracteren
met buitenlandse instellingen in EU/Verdragslanden mogelijk. Formeel niet mogelijk. Gevolgen voor
de administratieve lasten in de zin van transactiekosten neutraal.WTG ExPres Artikel WTG WTG ExPres Inhoud wijziging van de WTG Wijziging ten opzichte van «oude» WTG-regel Gevolgen voor administratieve en uitvoeringslasten
Experimenten A. Experimenten   Artikel 15Invoering mogelijkheid
voor experimenten over o.a. inhoud prestatie, tarifering (tariefsoort), bekostiging
en Declaratieverkeer.Bij oude WTG
regel zijn alleen uniform landelijke experimenten mogelijk. Na WTG ExPres
zijn ook experimenten mogelijk die zijn afgebakend naar individuele zorgaanbieder,
individuele ziektekostenverzekeraar, pres- tatie, tarief, territoir.Toepassing op maat. Geen last voor niet-deelnemers. B. Prestatiebekostiging   Artikel 10a Landelijke
vaste prestaties ook zonder tariefvaststelling. Bij oude WTG regel is vaststelling van een prestatiebeschijving
alleen mogelijk bij tarief- bemoeienis van het CTG. Na de WTG ExPres is ook
vaststelling van een prestatiebeschrijving mogelijk bij vrije tarieven voor
zekerheid patiënten, aanbieders en verzekeraars. Differentiatie levert maatwerk. Minder grond voor procedures. Neutraal. Artikel 1, vijfde lid Vaststelling en afzonderlijke tarifering specifieke kostencomponenten door
wijziging tariefdefinitie. Door wijziging
van tarief defi- nitie in prijs voor prestatie, deel van prestatie en geheel
van prestatie is het mogelijk om verschillende kostencompo- nenten van prestatie
(als infrastructuur en personeel) afzonderlijk en op gepaste wijze te tariferen
binnen een tarief.Differentiatie levert maatwerk.
Minder grond voor procedures. Neutraal. Artikel 1, vijfde lid in combinatie met 11, vierde
lidMogelijkheid om tegelijk budgetgarantie af
te geven met vrije tarieven als inkomstenbron. Toename van vrijheid bij eigen tariefbepaling leidt tot minder
tariefaanvragen terwijl de zeker- heid er voor aanbieder is dat zijn kosten
door een budgetgarantie zijn gedekt. Afname. Artikel 11, vierde lidAllerlei tariefsoorten mogelijk door snelle, simpele en ruimere keuze tariefsoort
met beleidsregels College. Toename van vrijheden
bij eigen tariefbepaling leidt tot minder tariefaanvragen. Afname.Artikel 11, vierde lid Mogelijkheid om voor prestaties te bepalen dat tarieven vrij zijn. Bij oude WTG regel is dat alleen mogelijk via amvb en
daardoor leidend tot inflexibiliteit en knellende tarieven. Afname. Artikel 30a CTG kan onderlinge
verstrekking gegevens tussen aanbieders en verzekeraars regelen.Nieuw. Dit levert afdwingbare wederzijdse verplichting op om
elkaar te voorzien van informatie die nodig is voor onderlinge afspraken tussen
aanbieders en verzekeraars. Formeel toename. materieel
afname. C. Terugdringing administratieve
lasten   Artikel 11, vierde lid Vereenvoudiging tariefkeuze. zie bij prestatiebekostiging, Mogelijkheid tariefsoort op maat voor iedere prestatie en zorgaanbieder. Neutraal. Artikel 11, vierde lid Snelle correctie bij ontsporing van tarief door vaststelling tariefvrijheid
in beleidsregel Snelheid geeft minder
onze- kerheid. Beleidsregel bij tarief ontsporing in plaats van tijdrovende
amvb. Neutraal. Artikel 8, vierde lidAmbtshalve herstel door CTG van vormfouten bij aanvragen indien alle relevante
gegevens compleet zijn. Voorkomt
herhaald indienen door aanbieder en/of verzekeraar totdat vormfout is hersteld.
Inhoudelijke beoordeling door College kan bij geringe vorm- fout doorgaan. Afname. Artikel 9 Schrappen overbodige
aanvraag en horen vooraf bij tariefbesluiten CTG. Nieuw. Geen onnodige aanvra- gen en vooraf horen bij trend- matige
aanpassingen. CTG besluit direct over tarief. bezwaar en beroep blijven bestaan.Afname. Artikel 30, eerste lid Efficiënte informatie verzameling door informatieplicht voor derden. Bij oude WTG regel is er alleen een informatieplicht
voor aanbieders en verzekeraars. Zij moeten alle gegevens leveren of een derde
machtigen. Met WTG ExPres wordt de informatieplicht uitgebreid naar derden.
Gebruik van andere verzamelingen en bewerkingen is daardoor mogelijk en bespaart
(herhaalde en overbodige) verzameling en bewerking van gegevens.Toename bij derden. Afname individuele aanbieders en verzekeraars. Artikel 30a, eerste lid CTG kan verstrekking, bewerking en publicatie regelen van gegevens. Nieuw. Efficiënte onderlinge uitwisseling en hergebruik
gegevens. Reduceert enquêtelast door vragen van CBS, CTG en Prismant. Reductie enquêtelast bij aanbieders en verzekeraars. Artikel 35 Eén
administratieve rechter (procesefficiëncy). Bij oude WTG regel en Alge- mene wet bestuursrecht zijn verschillende
bestuursrechters bevoegd voor onderscheiden bestuursbeslissingen. na WTG ExPres
is er één gespecialiseerde bestuursrechter. Tijdwinst. Geen gezoek en lange procedures voor aanbieders en verzekeraars. Artikel 29d, eerste lidVoorlichtingtaak over prestaties en tarieven door CTG. Nieuw. Voorlichting publiek door CTG reduceert voorlichting door aanbieders
en verzekeraars. Afname. Artikel 6, eerste lid, en 11, vijfde lidTransparant declaratieverkeer door afspraak en door opleggen
centraal declaratiepunt. Nieuw. Onderdeel van
afspraak aanbieder en verzekeraar is de wijze van declareren. Verder bestaat
de mogelijkheid van aanwijzen van verplicht centraal declaratiepunt. Afname.Artikel 11, tweede lid Elektronisch aanvragen van tariefbeschikking. Nieuw. Snelle aanvraag, snelle- re toetsing door CTG, geen postkosten
voor zorgaanbieders en verzekeraars.Afname. Artikel 30a, derde lid Nacalculatie integreren in jaarrekening. Nieuw. Integratie van het opstel- len van de jaarrekening en de nacalculatie
bij fb-systematiek. Versnelt afwikkeling nacalculatie met eenduidigheid van
infor- matie.Afname. Artikel 29c Eenduidiger
toezichtinformatie.Nieuw. Hergebruik
gegevens voor toezicht verschillende toezichthouders. Reductie door wettelijke
bevoegdheid infor- matie-levering aan NMa, College, IGZ. Afname toezichtlast. D. Fraudebestrijding   Artikel 2a, eerste lidAlgemeen administratievoorschrift Nieuw. Betreft verplichte vast- legging van inkomsten en uitgaven voor bedrijfsvoering.
sluit aan bij dagelijkse gang van zaken bij aanbieders en verzekeraars. Heft
toezichtbelemmering op. Formeel toename, materieel
neutraal.Artikel 2a, tweede lid Opheffen administratieve obstructie van de wet. Nieuw. De «computer»mag het declareren van vrije(re) tarieven
of tarieven onder het maximumtarief niet in de weg staan. Dat belemmert de
werking van de wet. Neutraal. Artikel 2a, derde lid Administratieregels op maat. Nieuw.
CTG kan waar nodig administratieregels voorschrijven ten behoeve van concurrentie
in de regio, adequate bedrijfsvoering, voorkomen van fraude en de inzichtelijkheid
en toegankelijkheid van de admini- stratie. Deze «op maat» regeling
houdt rekening met proportionaliteit en subsidiariteit van de maatregel. Beheerst (op maat) en alleen voor betrokkenen. Artikel 2b, eerste lid Tijdige patiënt informatie te verstrekken door zorgaanbieders. Nieuw. zorgaanbieder informeert tijdig en naar waarheid
de patiënt over prestatie en tarief. Toename
zorgaanbieder. Artikel 2b, tweede lidDuidelijke declaraties door zorgaanbieders. Nieuw. Zorgaanbieder decla- reert zorgvuldig en toegankelijk. Toename interne controle. Artikel 2b, derde lid Informatieregels op maat over het bekendmaken van tarieven en prestaties en
de inhoud van de declaratie. Nieuw. Het CTG kan
nadere regels stellen over hoe een zorgaanbieder bekend maakt welke tarieven
voor welke prestatie worden gehanteerd en over hoe de declaratie er uit moet
zien en wat moet worden vermeld. Beheerste (op
maat) toename maar alleen voor betrokkenen. Artikel 11, vijfde lid, en 6, eerste lidTransparant declaratieverkeer. Nieuw. Centrale afhandeling declaraties voorkomt fouten. Betere
«eigen controle« bedrijfs- leven vermindert toezichtlasten. Afname. Artikel 2Strafbaarheid
verzekeraars bij vergoeden foute declaraties.Nieuw. Stimuleert tot betere controle declaraties en terugvor- dering te veel
betaalde. Verbetert kwantiteit en kwaliteit aangifte. Toename. Artikel 29c Eenduidige
toezichtinformatie CTG, IGZ, Nma. Zie bij terugdringing
administratieve lasten. Afname. Artikel 29d, eerste lid, onder a Voorlichting door College. Zie bij terugdringing
administratieve lasten. Afname. Artikel 29d, eerste lid, onder b Informatie op internet. Nieuw. Voorlichting publiek
door CTG via internet reduceert voorlichting door aanbieders en verzekeraars
en stimuleert controle van declaraties. Afname. Artikel 29d, eerste lid, onder c Meldpunt onregelmatige declaraties. Nieuw. Nieuwe
taak CTG tot beheer van een meldpunt voor onregelmatigheden in het kader van
de uitvoering van de WTG. Één meldpunt verlaagt aangifte drempel
en bespaart zoektijd. Afname. Artikel 30Efficiënte
informatie verzameling. Zie bij terugdringing
administratieve lasten.  Artikel 32 oud. Opheffen
toezichtbeperkingen bij ambulancevervoer en geneesmiddelen. Nieuw. verbetert toezicht door opheffen belemmering onderzoek
bij voertuigen en het nemen van monsters. Neutraal. Artikel 32 Bestuursdwang
door CTG van administratieve – en informatieplichten. Nieuw. Geeft zorgaanbieders en verzekeraars de gelegenheid
fouten te herstellen en te voldoen aan wettelijke verplich- tingen. Zo nodig
kan nakoming worden afgedwongen op kosten van de nalatige. Dat is in begin-
sel beter dan strafrechtelijk te handhaven. Die stok blijft wel achter de
deur staan.Neutraal.WTZi ARTIKEL WTZIHERKOMST VAN DE BEPALINGEN WIJZIGING TEN OPZICHTE VAN WZV BEPALINGEN GEVOLGEN VAN DE WIJZIGINGEN VOOR ADMINISTRATIEVE LASTEN VOOR
ZORGINSTEL- LINGEN EN VERZEKERAARS Artikel 1 Definitiebepaling. Niet van toepassing.  Geen. Artikel 2 Experimenteerartikel. Amendement Weekers (Kamerstukken II, 27 659, nr. 45).  Gevolgen voor de administratieve
lasten hangen af van de aard van het experiment. Indien de instelling meedoet
aan een experiment vloeien daar ver- plichtingen over de verantwoording uit
voort. Artikel 3 Beleidsvisie. Nieuw.  Geen. Artikel 4 Beleidsregels.  Ten opzichte van de toelating is dit toetsingskader
nieuw. Wel bestaan onder de WZV al beleidsregels waar de aanvra- gen om verklaring/vergunning
aan worden getoetst (art. 3).Geen. Artikel 5 Toelatingsvereiste.  Samenvoeging van de toela- tingsvereisten
uit de Zfw (art.8a) en AWBZ (art.8) en het verklaringsvereiste (art.7) uit
de WZV. Afname van administratieve
lasten; procedures zijn samengevoegd, reikwijdte ten opzichte van Zfw en AWBZ
is gelijk geble- ven, reikwijdte ten opzichte van WZV is beperkter. Verder
worden er minder gegevens in de toela- ting opgenomen dan voorheen, waardoor
aantal wijzigingsprocedures beperkter is. Artikel 7 Toelating met bouw Bouwprioritering en
-advisering. Conform
huidige situatie, op grond van art 7 – 13 WZV. De procedure voor bouwprioritering is conform de huidige praktijk,
met dien verstande dat de provincie geen advies meer geeft (positief effect
op admini- stratieve lasten). De adviesrol van verzekeraars blijft gehandhaafd;
door de versterking van de vraagsturing zal deze toets inhoudelijk aan betekenis
toenemen. Toets aan transparantie-eis bij toelating met bouw.  Nieuw. Beoordeling vindt plaats aan de hand van de statuten, verantwoording
na toelating vindt plaats via jaarverslag. Instellingen die aan de normen
voldoen ondervinden geen administratieve lasten. Instellingen die nog niet
aan de normen voldoen moeten eenmalig de gang naar de notaris maken. Artikel 8 Uitstelpassage.  Artikel 10 lid 5 WZV. Geen.  Artikel 9 Toelating zonder bouw. Artikel 8a Zfw en 8 AWBZ.  Geen. De toelatingsprocedure verschilt niet van de huidige praktijk op grond
van de Zfw en AWBZ. Toets aan transparantie-eis bij toelating zonder
bouw. Nieuw. Beoordeling vindt plaats aan de hand van de statuten,
verantwoording na toelating vindt plaats via jaarverslag. Instellingen die
aan de normen voldoen ondervinden geen administratieve lasten. Instellingen
die nog niet aan de normen voldoen moeten eenmalig de gang naar de notaris
maken. Artikel 10 Het CBZ stelt prestatie-eisen op. Artikel 15a WZV (bouwmaatstaven). Geen. De bouwmaatstaven uit de WZV heten onder
de WTZi prestatie-eisen. Deze nieuwe benaming brengt beter tot uitdrukking
dat deze criteria voortaan prestatie-gericht worden omschreven. Artikel 11 Bouwvergunning. Artikel 7, 15.WZV Afname van administratieve lasten. De bouwprocedure geregeld op grond van
de WZV kent verschillende fasen (schets- ontwerp, bestek, definitief ont-
werp). De WTZi kent één beslis- moment waarop de bouwvergunning
wordt afgegeven. (Bovendien zal de AMvB op grond van artikel 5, derde lid,
een beperking van het bouwregime inhouden, waardoor veel minder bouwplannen
vergunningplichtig zijn.) Artikel 12 Eindverantwoording.Artikel 15 lid 4 WZV. Gewijzigd door het amendement van mw. Vietsch (Kamerstukken
II, 27 659, nr. 24)  Afname van administratieve lasten. De minister kan bij de toelating
bepalen dat geen eindverant- woording plaatsvindt. Artikel 13 Voorschriften aan de toelating. Nieuw.  Geen. Artikel 14 Beperkingen stellen aan toelating en toelating
intrekken. Nieuw. Artikel 8g Ziekenfondswet en
8f AWBZ.  Geen. Artikel 15 Regels voor jaarverslaglegging en openbaarmaking
van jaarverslagen.  Artikel 23 WZV. Formeel een toename
van admi- nistratieve lasten. Het gaat hier om vormvereisten aan en open-
baarmaking van het jaarverslag. De lasten die hieruit voortvloei- en zijn
gering. WZV en WTZi regelen niet de plicht tot het vaststellen van een jaarverslag,
dat ligt vast in het burgerlijk wetboek. Formeel gold artikel 23 WZV alleen
voor WZV-instellin- gen. Met de WTZi wordt de reikwijdte uitgebreid naar alle
instellingen die een toelating nodig hebben. Feitelijk hadden deze instellingen
zich op vrijwil- lige basis al aan de Regeling jaarverslaglegging zorginstellin-
gen gecommitteerd. De admini- stratieve lasten voor het opstel- len van jaarverslagen
zelf worden toegerekend aan het Burgerlijk Wetboek. Artikel 16 Gegevens verstrekken.  Artikel 22 WZV. Geen. Met
de WTZi wordt het besluit gegevensverstrekking WZV onder de WTZi gehandhaafd.Artikelen 17 en 18 Sanering.  Artikelen 18 en 18a WZV.Geen. Artikelen 19 tot en met 31    Taken en werkwijze College bouw zorginstellingen.  Artikelen 2 t/m 2l
, 2n, 2o WZV. Geen. Artikelen 32 tot en met 34 Taken en werkwijze College
sanering zorginstellingen.  Artikelen 2m, 2n, 2o.. WZV. Geen. Artikelen 35 en 36 Toezicht. Artikel 20 WZV. Geen. Artikel 37 Sancties. Nieuw. Geen. Artikel 38 Rechtsbescherming. Artikel 74–79 Zfw, artikel 58–65 AWBZ. Artikel 19 WZV. Geen. Artikelen 39 tot en met 68 Overgangs- en slotbepalingen. Niet van toepassing. Geen. Bestaande toelatingen, verklaringen
en vergunningen worden van rechtswege omge- zet in toelatingen en vergunningen
op grond van de WTZi. Instellingen hoeven daarvoor niets te doen.XNoot1Invloed verzekerden op het bestuur van ziekenfondsen. Amstelveen: College
voor zorgverzekeringen, 2002.XNoot1Kamerstukken II, 29 324, nr. 3.XNoot1Zie ondermeer de antwoorden op vraag 4, 9, 41 en 49 van het verslag van
het schriftelijk overleg d.d. 29 april 2004 (TK, 2003–2004, 27 659,
nr. 17).XNoot1Interne geneeskunde, (cardiologie en pulmonologie), chirurgie (urologie),
gynaecologie/obstetrie, kindergeneeskunde, neurologie, KNO-heelkunde, oogheelkunde,
dermatologie.XNoot2Radiodiagnostiek, anaesthesiologie, medische microbiologie, klinische
pathologie, klinische chemie, klinische neurofysiologie.XNoot1Administratieve lasten zijn de kosten voor het bedrijfsleven om te voldoen
aan informatieverplichtingen voortvloeiend uit wet- en regelgeving van de
overheid. Het gaat om het verzamelen, bewerken, registreren, bewaren en ter
beschikking stellen van informatie. Het bedrijfsleven wordt hier breed geïnterpreteerd,
bijvoorbeeld ook instellingen in de zorg (vrije beroepsbeoefenaren, ziekenhuizen,
ziekenfondsen, enz) worden hiertoe gerekend. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-20042005-28994-D.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl