Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs); Verslag van een Mondeling Overleg
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2019-09-02 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Eerste Kamer der Staten-Generaal
 1
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST136810
 2009-2010
 
 29 248
 Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs)
 
 
 29 247
 Acute zorg
 
 
 
 
 B
 VERSLAG VAN EEN MONDELING OVERLEG
 Vastgesteld 2 november 2009
 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport/Jeugd en Gezin van de Eerste Kamer heeft op 13 oktober 2009 overleg
gevoerd met minister Klink van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de voorhangprocedure
keten DBC’s en huisartsenbekostiging (29 247, nr. 95 en 29 248,
nr. 97).
 Van het overleg brengt de commissie bijgaand stenografisch verslag uit. 
 Voorzitter: Slagter-Roukema Griffier: De Boer
 Aanwezig zijn twaalf leden der Kamer, te weten: Slagter-Roukema, Leunissen,
Meurs, Ten Horn, Putters, Swenker, De Vries-Leggedoor, Hamel, Dupuis, Engels,
Van den Berg, Van de Beeten,
 
 en minister Klink, die vergezeld is van enkele ambtenaren van zijn ministerie.
 
 De voorzitter: Dames en heren. Wij gaan beginnen.
Ik heet de minister en zijn ambtenaren van harte welkom.
 Er wordt van dit onderdeel van de vergadering een verslag gemaakt. Daarom
zijn stenografen van de DVR aanwezig.
 Op de agenda staat de procedure naar aanleiding van de Voorhang keten-dbc’s
en huisartsenbekostiging. Deze kwestie heeft al een aantal keren op de agenda
gestaan. In de brieven van 11 september en 8 oktober hebben wij
de minister te kennen gegeven dat wij vooralsnog niet voldoende inhoudelijke
informatie hadden om verder te kunnen gaan. Tevens hebben wij aangegeven dat
wij ons het recht voorbehielden om nog vragen over de voorhang te stellen,
ervan uitgaande dat de aanwijzing van de NZa pas uitgaat wanneer onze vragen
zijn beantwoord.
 De minister heeft gisteren te kennen gegeven dat hij graag naar ons toe
wilde komen om een toelichting op een en ander te geven. Dat stellen wij heel
erg op prijs. Wij hebben vanmorgen nog een brief van de minister gekregen
over de kwestie die in de brief van 12 oktober aan de orde komt. Tevens
hebben wij brieven gehad van de Landelijke Huisartsen Vereniging, de KNMG
en Zorgverzekeraars Nederland. Uit die brieven spreekt bezorgdheid
over vooral het tempo dat de minister wil betrachten bij deze materie.
 Het woord is aan minister Klink.
 
 Minister Klink: Voorzitter. Eerst iets over
het tempo. Ik kom daar zo in het algemeen op terug als het gaat om de beleidsinhoud.
 De NZa moet de aanwijzing voor november kunnen geven, want anders wordt
het vrij lastig, zelfs onmogelijk om in 2010 te beginnen met de integrale
zorg en de ketenzorg. Dat is de reden waarom ik aan u, mevrouw de voorzitter,
heb gevraagd of ik een toelichting zou mogen geven in de commissievergadering.
Ik wil in ieder geval bewaken dat er een beslissing wordt genomen en dat het
niet aan vertraging te wijten is dat een en ander wellicht niet doorgaat.
 Ik wil eerst aangeven waarom ik vind dat de kwestie inhoudelijk wel moet
doorgaan. Het allerbelangrijkste is om te constateren dat waar integrale zorg
wordt geboden op het gebied van chronische aandoeningen en eventueel geclusterde
aandoeningen een enorme gezondheidswinst wordt geboekt. Dat geldt voor diabetes,
cardiovasculair risicomanagement en hartfalen, maar ook voor astma/COPD. Enorm
wil echt zeggen: enorm! De voorbeelden zullen niet direct heel wetenschappelijk
zijn onderbouwd, maar de uitslagen zijn te grondig en te vergaand om te stellen
dat het gaat om een educated guess. Als het gaat om amputaties bij diabetespatiënten,
hartinfarcten bij mensen met hartfalen, cardiovasculair risicomanagement en
COPD worden tientallen procenten gezondheidswinst geboekt. Daarom vonden wij
het belangrijk om aan datgene wat nu min of meer experimenteel tot stand komt,
via beleidsregels, innovaties of anderszins, een structureel karakter te geven.
Dat is zorginhoudelijk.
 Daarnaast werden wij in de loop van dit jaar geconfronteerd met een overschrijding
van circa 1 mld. op mijn begroting. Dat miljard moet in 2010 worden omgebogen.
In een rapport van de NZa over een kostenonderzoek staat dat de huisartsen,
gemeten naar het norminkomen en natuurlijk geïndexeerd, 340 mln. te veel
hebben verdiend. Dat is overwinst. De impliciete boodschap was dat ik dat
bedrag diende terug te halen bij de huisartsen. Ik heb echter van meet af
aan gezegd dat ik dat een rare figuur vind. Overigens komen wij die in de
zorg wel vaker tegen. Wij zijn overgegaan op prestatiebekostiging, afgezien
van het Vogelaarakkoord en de berekeningen ter zake. Die prestatiebekostiging
wordt vervolgens beloond. Op het moment dat men in het kader van M&I of
consulten meer presteert, gaat men meer verdienen, maar vervolgens gaan wij
een paar jaar later dat meerdere dat is gepresteerd en de meerinkomsten die
ermee zijn gemoeid, terughalen en indexeren op basis van een norminkomen.
Dat is hetzelfde als mensen drie jaar aanmoedigen om iets te doen, maar ze
vervolgens te bedanken voor hun moeite en hun overwinst af te pakken. Ik vind
dat een oneigenlijke figuur. Daar staat tegenover dat, uitgaande van de prestatiebekostiging,
ik wel wil zien wat er wordt gepresteerd, al was het maar om discussies over
overwinsten nu en in de toekomst te vermijden. Wij hebben verschillende keren
gesproken met het bestuur van de Landelijke Huisartsen Vereniging. Ik heb
toen aangegeven dat de keerzijde van het niet teruggaan naar het norminkomen,
geïndexeerd en wel, met zich brengt dat ik prestaties moet kunnen zien,
op basis waarvan ik achteraf kan berekenen in hoeverre dat daadwerkelijk gezondheidswinst
heeft opgeleverd. Dat kan onder andere via de ketenzorg. Dat is verschillende
keren overeengekomen met de huisartsenvereniging. Tot op dit moment is het
ook een punt van aandacht in het verkeer tussen het bestuur en ons. Dat is
ook de reden waarom in de brief van de LHV aan de Kamer staat dat men in beginsel
voor de vier ketens is. Ik snap de zorgen van de huisartsen overigens wel.
Op het moment dat je daar per 1 januari mee begint, is de vraag in hoeverre
het een gedwongen wijze van opereren is, ook al boek je gezondheidswinst,
en in hoeverre dat direct in de mal past. Dat is de reden dat wij per 1 januari
2010 gaan starten met 2,5 keten. Wij starten met twee ketens op
het gebied van cardiovasculair risicomanagement en diabetes. Vanaf 1 juli
komt COPD c.q. astma erbij, omdat die zorgstandaard dan ook gereed is, naar
wij aannemen. Op basis daarvan kan dan integrale zorg worden geboden.
 Het is belangrijk om hieraan vast te houden. Ik ga niet toe naar prestatiebekostiging
als de prestaties niet inzichtelijk worden gemaakt. Ik vind dat ik wel degelijk
naar een norminkomen toe kan op het moment dat men mij niet kan laten zien,
meer dan nu het geval is, wat de winst is in termen van gezondheid en dergelijke,
gemeten naar een budgettair kader en ook gelet op die 340 mln., dat naderhand
overigens is teruggebracht naar 170 mln. Ik had echter oog voor wat de huisartsen
zeiden. Daarom beginnen wij per 1 januari 2010, maar op vrijwillige basis,
vrijwillig in de zin dat degenen die niet meedoen daar financieel geen nadeel
van ondervinden. Dat wil zeggen dat de ketenbekostiging dan kan gaan plaatsvinden
en dat de integrale zorg dan kan worden gecontracteerd. In onze budgetten,
c.q. in onze begroting hebben wij middelen gehandhaafd voor die huisartsen
die toch met praktijkondersteuners werken, maar niet de keten kunnen aanbieden.
Zij zullen er in financiële zin geen hinder van ondervinden. Er vindt
wel een verkaveling plaats van de middelen die nu worden besteed aan de consulttarieven
voor POH’ers. Wij gaan die nu omzetten in de richting van M&I, waarover
met de verzekeraars dient te worden gecontracteerd. Ook daarin zijn wij de
huisartsen tegemoetgekomen, mede naar aanleiding van debatten in de Tweede
Kamer. Dat omzetten gebeurt budgettair-neutraal. Voor degene die niet aan
de ketens meedoet, zit daar geen financieel nadeel aan vast. Een en ander
moet wel worden gecontracteerd met de huisarts, maar dat geldt ook nu al voor
een groot deel. Per 1 januari 2010 zal men daar geen hinder van ondervinden.
Er komen dus zorgstandaarden voor diabetes en cardiovasculair risicomanagement,
maar niet voor hartfalen. Die hebben wij verdaagd. In zekere zin zetten wij
die on hold, zij het dat ik het wel belangrijk vind dat ook daar zorgstandaarden
voor komen. Ik was in Maastricht. Ik zag daar ook welke winst er wordt geboekt
in termen van integrale zorg. Ik vind het dus een dure plicht dat wij die
mogelijkheid aan iedereen ter beschikking gaan stellen. De zorgstandaard op
dit punt is echter nog niet gereed. Met die voor COPD hopen wij per 1 juli
volgend jaar te kunnen beginnen. Per 1 januari komend jaar starten wij
dus met de ketenzorg diabetes en cardiovasculair risicomanagement.
 Een en ander heeft te maken met de zorginhoudelijke winst die kan worden
geboekt en de slagen die daarmee kunnen worden gemaakt. Tegelijkertijd wijs
ik ook op het feit dat het een van de indicaties is op basis waarvan ik naar
de prestatiebekostiging wil. Ik stel het even klip en klaar. Ik houd het volgend
jaar in de richting van de financiën niet droog als ik niet meer prestaties
laat zien van de kant van de huisartsen, maar dat wil ik dan ook niet. Ik
ga niet akkoord met overwinsten die tot in de honderden miljoenen belopen
als ik met een enorme taakstelling zit en die miljoenen moet gaan verhalen
via het eigen risico, eigen bijdragen, het uitdunnen van het pakket of het
omhoog brengen van de premie. Dat ga ik niet doen. Het is van tweeën
een: of wij gaan in de richting van het niet meer hanteren van het norminkomen
en de daarmee gemoeide indexering, of wij gaan naar prestatiebekostiging,
maar dan wil ik dat ook zien. Dat speelt zowel bij de ketenzorg als bij de
M&I-modules waarvan sommige van dertien codes naar veertien codes gaan,
iets wat ingewikkeld en vrij gedetailleerd is. Het speelt daar wel. Ik ben
er helder over geweest naar de LHV en de Tweede Kamer. Ik ga die kant con
amore uit, want prestatiebekostiging is van groot belang om betere zorg te
leveren, maar ik doe dat alleen als inzichtelijk wordt gemaakt welke prestaties
er daadwerkelijk worden geleverd, naast de zorginhoudelijke meerwaarde die
dit met zich brengt. Dat is mijn algemene punt.
 Dan nog een aanvulling. Het is op vrijwillige basis. Wij hadden voorzien
dat in een periode van drie jaar de POH’er, de praktijkondersteuner
alleen nog maar wordt bekostigd op voorwaarde dat er aantoonbare
ketenzorg wordt geboden. In de richting van de LHV en de Tweede Kamer hebben
wij daarover aangegeven dat wij dit gaan evalueren. De huisartsen worden dus
meegenomen in de begeleidingscommissie. Als het nodig mocht zijn, wordt het
een langere periode dan de drie jaar. Dat ligt besloten in de evaluatie.
 
 De voorzitter: Ik stel de leden in de gelegenheid
om vragen te stellen.
 
 Mevrouw Meurs (PvdA): Dank voor de toelichting.
Ik heb twee vragen, een naar aanleiding van de laatste opmerking van de minister
over het vrijwillige karakter. Als ik het goed begrijp zegt de minister dat
een en ander per 1 januari op vrijwillige basis begint. In het licht
van wat hij daarvoor zei over prestatiebekostiging en zichtbaar maken welke
prestaties geleverd worden neem ik aan dat deze vrijwilligheid tijdelijk is?
 
 Minister Klink: Drie jaar.
 
 Mevrouw Meurs (PvdA): Drie jaar?
 
 Minister Klink: Vooralsnog drie jaar.
 
 Mevrouw Meurs (PvdA): En dat geldt voor de
vier keten-DBC’s?
 
 Minister Klink: Ja. Het gaat inderdaad om
drie jaar. Evaluatie kan ertoe leiden dat wij deze periode nog verlengen,
dat zou kunnen. Met betrekking tot de DBC’s geef ik nog even een aanvulling,
mede naar aanleiding van de vraag van mevrouw Meurs. Bij COPD hebben wij op
grond van het feit dat de zorgstandaard in concept klaar is, maar nog niet
over de hele linie geaccordeerd is – denk bijvoorbeeld aan de longartsen –
gezegd dat het 1 juli volgend jaar wordt. Ik krijg op dit moment brieven
binnen van huisartsen die zeggen: wij vinden het doodzonde, wij staan eigenlijk
in de startblokken om te beginnen. Ik vind zorgstandaarden belangrijk omdat
je voor een groot deel de zorg hierop afstemt. De ontwikkeling van de zorgstandaarden
mag niet op termijn stagneren op grond van het feit dat bijvoorbeeld specialisten,
die zien dat een deel van de zorg naar de eerste lijn toegaat, een blokkade
opwerpen. Dat kan natuurlijk niet. Wij moeten hiervoor nog een formule verzinnen.
 
 Mevrouw Meurs (PvdA): Ik heb nog een tweede
vraag. Deze heeft te maken met de brief die wij van de KNMG hebben ontvangen.
Ik stel deze vraag ook met mijn ZonMw-pet op. Wij hebben heel veel te maken
met het probleem van multimorbiditeit. Uit de KNMG-brief, maar ook uit het
onderzoek dat wij vanuit ZonMw kennen, blijkt dat multimorbiditeit steeds
meer voorkomt. Met name bij chronische aandoening is multimorbiditeit een
belangrijke kwestie. Mij wordt niet duidelijk hoe in deze hele keten-DBC multimorbiditeit
wordt meegenomen. Dit is niet een kwestie van één en één
is twee. Misschien kan de minister hier nog een toelichting op geven?
 
 Minister Klink: Neem het voorbeeld van de
diabetesketen. Heel vaak, bijna altijd, lopen cardiovasculaire klachten c.q.
risico’s parallel met diabetes. Dat ligt in het programma opgesloten.
Als iemand vervolgens te maken heeft cardiovasculaire klachten of hartfalen,
is het is niet voor de hand liggend dat langs twee lijnen zorg geboden wordt:
een en ander zal geïntegreerd zijn. Als mensen heel oud zijn en sprake
is van multimorbiditeit, is het onzinnig om verschillende zorgtrajecten aan
te gaan. Een en ander zal geïntegreerd plaatsvinden, vaak in een verpleeghuis
of verzorgingshuis. Soms hebben mensen wel met verschillende aandoeningen
te maken die niet qua ziektebeeld altijd in elkaars verlengde liggen. Ik had het over hartfalen in Maastricht. Dat wordt aangeboden in het ziekenhuis.
Dat vergt wel een heel goede communicatie met de huisarts. In mijn eigen omgeving
zie ik dat dit niet altijd gebeurt. Ten behoeve van de gezondheidszorg introduceren
wij de ketenzorg; de gezondheidswinst. Dit heeft te maken met prestatiebekostiging.
Daarnaast – dat is eigenlijk een derde lijn – wil ik een ontwikkeling
van de tweede naar de eerste lijn. Ik wil deze zo veel mogelijk bevorderen.
Volgens mij moet er meer integraal aangeboden worden in de eerste lijn dan
nu het geval is. Hier in Den Haag zie je bijvoorbeeld een diabetespoli in
het ziekenhuis. Ik sprak met Haagse huisartsen die hiervan balen. Zij zeggen:
wij kennen de patiënten, wij willen er zicht op hebben. Bovendien schiet
de communicatie tekort. Deze ontwikkeling zal, tenzij mensen te maken krijgen
met ernstige klachten– COPD kan op een gegeven moment ziekenhuiszorg
worden, afhankelijk van de mate en de ernst van de aandoening – in beginsel
richting eerste lijn gaan.
 
 De heer Leunissen (CDA): Het zal niet verbazen
dat ik een groot voorstander ben van keten-DBC’s. Wij hebben ten aanzien
van diabetes, maar ook van COPD en hartfalen veel ervaring met het samenwerken
tussen specialist en huisarts. Dat loopt prima. Het gaat om een heel spectrum
van mensen. Bij sommigen ligt het accent bij de huisarts. Er zijn echter ook
mensen bij wie het accent iets meer opschuift richting specialist, afhankelijk
van de ernst van de comobiliteit die bij de betreffende patiënt speelt.
Uit het stuk begreep ik dat er één bekostiging komt. Deze wordt
toebedeeld aan de hoofdbehandelaar. Ervan uitgaande dat de zorgstandaard goed
beschreven is, dat ieders verantwoordelijkheid hierin goed is opgenomen en
omschreven: hoe is de doorverdeling van de DBC? Wie is hiervoor verantwoordelijk?
 
 Minister Klink: Dat is inderdaad de hoofdbehandelaar.
Hij contracteert en gaat, ook financieel, een relatie aan met degene die krachtens
de zorgstandaard hiermee gemoeid zijn. De andere partij moet gecontracteerd
worden, wil men überhaupt aan de eisen van de keten-DBC en de daarmee
gemoeide indicatoren kunnen voldoen. Soleren en zeggen dat je het wel contracteert
maar ondertussen niet met een zorggroep aan de slag gaan, is dus niet aan
de orde. Het is wel een van de punten die wij zullen moeten meenemen in de
evaluatie: hoe tekenen de krachtsverhoudingen zich af? Ik weet eigenlijk wel
zeker dat, gegeven het feit dat je vanwege de zorgstandaarden ook behandelaars
zoals fysiotherapeuten en diëtisten benoemt, de krachtsverhoudingen tussen
de groepen op zichzelf redelijk in balans zijn en zullen moeten zijn. De ervaringen
tot nu toe rondom diabeteszorg en in zorggroepen – ik heb er verschillende
bezocht – zijn dat in de regel sprake is van goede verhoudingen en optimale
zorg. Het gaat om een bewuste keuze die weliswaar geëvalueerd zal moeten
worden, maar waar wel een filosofie onder ligt, namelijk «a single bill
for coherent care», zoals de Amerikanen zeggen. Versnipperde bekostiging
levert versnipperde zorg op. Deze integraliteit zullen wij moeten realiseren.
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Als ik het goed begrijp,
moet er gecontracteerd worden. Uit de brief die wij vanochtend ontvangen hebben,
wordt duidelijk dat de minister het toejuicht als huisartsen steeds meer gaan
specialiseren. Hoe groot is de kans dat een patiënt met verschillende
chronische aandoeningen, voor meer zorgpaden naar verschillende huisartsen
moet om zijn keten-DBC’s gerealiseerd te krijgen? In hoeverre zijn de
zorgstandaarden getest in de praktijk? Bij mijn weten is alleen diabetes getest.
Waar beginnen wij aan als andere standaarden nog niet getest zijn? Hoe zit
het met de vragen die gesteld zijn over btw met doorfinanciering? Hoe zit
het met benodigde wetswijzigingen als het eigenrisicoverhaal geschrapt wordt?
Heeft dit een relatie met de aanvullende verzekering voor sommige andere groeperingen
in de DBC-keten? Dit zijn de hoofdvragen. Het belangrijkste uitgangspunt is
de eerste vraag die al 30 of 40 jaar oudis: gaan wij over
de lijnen heen integreren ten koste van de patiënt in de breedte? Wordt
de meest complexe patiënt uiteindelijk nog complexer vanwege de integratie
financieel?
 
 Minister Klink: Ik ga eerst in op de specialisatie.
Ik noemde net al de voorbeelden van Maastricht rondom hartfalen en van Nieuwegein
rondom COPD. Het zouden eigenlijk de ernstigere patiënten moeten zijn
die in het ziekenhuis behandeld worden. Mij valt trouwens op dat er in Nieuwegein
ook intern ketenzorg geboden wordt en dat dit beter werkt dan de versnipperde
zorg binnen het ziekenhuis. Het illustreert wel dat het uit elkaar halen van
de zorg nu voor een groot deel plaats vindt; en dat over de echelons heen
terwijl wij het naar de eerstelijn willen brengen. Het kan inderdaad heel
goed dat een huisarts zeer gespecialiseerd is in diabetes en dat collega’s
naar hem doorverwijzen. Dat heb ik bijvoorbeeld in Zeeland gezien. In de Achterhoek
heb ik iets soortgelijks gezien. Een huisarts specialiseert zich daar vooral
in oogaandoeningen. Er zijn collega’s die zeggen: loop maar even bij
hem langs. Dat gaat con amore. Dat vergt wel dat de communicatie met de eigen
huisarts optimaal is. Dat gebeurt in zorggroepen, maar die communicatie zal,
zeker naarmate de integrale zorg zich echt gaat aftekenen, ook daadwerkelijk
geboden moeten worden; over en weer.
 Ik wil niet badinerend klinken, want ik ben juist heel serieus, maar als
huisartsen zeggen dat zij de patiënt integraal kennen, zeg ik door ervaringen
gevoed dat dit niet hetzelfde is als het integraal bieden van zorg. Dat vergt
samenhang met een diëtist, fysiotherapeut of anderszins. Een integrale
belangstelling voor mijn geliefde X is niet hetzelfde als hele goede zorg
bieden. Dat kun je gespecialiseerd en wel wellicht niet allemaal als eigen
huisarts. Vaak zijn het wel POH’ers die ten behoeve van die huisarts
werken. Zij hebben zicht op die diabetespatiënten. Het vergt nu al coördinatie
en het over en weer inzicht geven in de ontwikkelingen. Dat zal straks misschien
nog wel meer vergen. Het alternatief is echter dat het of niet, of in de tweedelijn
geboden wordt. Ik wil maar zeggen dat dit vraagstuk inderdaad op ons afkomt.
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Dit kan een keuze zijn
van de huisarts. In hoeverre is de vrije artskeuze van de patiënt hier
in het geding? Aan de ene kant vanwege het feit dat de huisartsen zich specialiseren
en aan de andere kant contracteert de verzekeraar. In hoeverre is de vrijheid
nog aan de orde als de verzekeraar verschillende huisartsen voor jou gaat
contracteren al naar gelang de verschillende stoornissen die je hebt? Dit
geldt met name bij complexe patiënten.
 
 Minister Klink: Dat vind ik een belangrijke
vraag, maar die speelt voor een groot deel nu al. Wat moet ik met mijn verwanten
die hartfalen hebben en die bij een huisarts lopen die dat niet aanbiedt?
Hij is niet aangesloten bij zo’n ziekenhuis. Hij heeft geen communicatielijnen
met het ziekenhuis. En dan? Dan kun je zeggen dat zo’n patiënt
maar naar de cardioloog moet gaan, maar dat kan straks ook. De keuzevrijheid
van de patiënten is straks optimaler dan op dit moment. Ten eerste weet
hij wie het aanbiedt. Ten tweede gaat een verzekeraar dat als het goed is
over de hele linie contracteren. Ik voorzie dat huisartsen zich rondom die
ketenzorg gaandeweg zullen gaan aansluiten bij zorggroepen die integraal die
zorg gaan bieden. Hij houdt dat voor een deel zelf in de hand. Dat is de winst
van de ketenzorg die wij nu ontwikkelen. Het wordt inzichtelijker wie het
op een goede manier aanbiedt, zodat die keuzevrijheid eerder ondersteund wordt
met meer informatie dan op dit moment überhaupt het geval is.
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Wordt er dan wel van
uitgegaan dat alle verzekeraars waarmee die huisarts te maken heeft, op dezelfde
manier gaan contracteren? Kan het zo zijn dat een verzekeraar
wel bij een bepaalde huisarts contracteert voor een bepaalde stoornis en een
andere niet als die huisarts met vijf of zes verzekeraars te maken heeft?
 
 Minister Klink: Het zou kunnen dat dit gaat
gebeuren. Dat gaan wij allemaal wel goed begeleiden natuurlijk. Het zou kunnen
dat een verzekeraar zegt dat hij het niet bij X contracteert, maar dan zullen
patiënten snel van verzekeraar wisselen. Dat vind ik de grote winst van
het feit dat wij op dat vlak ook keuzevrijheid kennen.
 
 De heer Leunissen (CDA): Ik heb hier een korte
praktische aanvulling op. Als de huisarts onvoldoende kennis heeft van bijvoorbeeld
diabetes vindt er in dat samenwerkingsverband van de keten vaak verticale
substitutie plaats. Specialisten hebben nurse practitioners in dienst die
naar de huisarts toegaan en meehelpen om de zaak te ondersteunen. Dat is een
soort harmonicamodel en dat functioneert op zich heel goed.
 
 De voorzitter: En met hoeveel instanties en
functionarissen denkt u dan dat de huisartsenpraktijk te maken gaat krijgen?
En dan moet de huisarts ook z’n primaire werk nog doen. Er ligt nog
een vraag over het eigen risico en over de wetswijzigingen.
 
 Minister Klink: Datzelfde geldt voor de zorgstandaarden.
Die voor diabetes, hartfalen en CVRM zijn rond. Die voor COPD nog niet. Die
zijn niet zomaar ontwikkeld, maar op basis van ervaringen tot stand gekomen.
Pauline is nu al weg, maar zij weet daar alles van.
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Zij zat wel te knikken
toen ik zei dat er maar één getest is.
 
 Mevrouw [naam onbekend]: De zorgstandaarden zijn een nieuw fenomeen,
maar worden gebaseerd op bestaande richtlijnen. Dat zou betekenen dat wij
nu geen goede multidisciplinaire COPD-zorg zouden kunnen leveren. Het verschil
tussen de zorgstandaarden en de gewone richtlijnen is dat de zorgstandaarden
verder gaan. Die gaan ook over de organisatie van de zorg en de daarbij behorende
kwaliteitsindicatoren. In principe is daar een breder spectrum. Er is niets
veranderd aan de inhoud van de zorg ten opzichte van de vroegere situatie.
 
 De heer Hamel (PvdA): Bij diabetici is al
tien jaar lang ervaring. Dat is bij de andere voorbeelden niet zo. Het gaat
erom welke zekerheid je hebt. Dat is op zich niet erg, maar dan moet je veel
experimenteel vaststellen, zodat het eventueel kan worden bijgesteld. Dat
is de vraag waar het nu om gaat.
 
 Minister Klink: De zorgstandaard en de DBC
zijn een-op-een op elkaar geklikt, maar het is wel een terecht punt. Er moet
wel dynamiek in die ontwikkeling van de zorgstandaarden zitten op basis van
de ervaringen die daarmee gemoeid zijn. Ik hoor nu met enige regelmaat van
huisartsen dat zij er ontzettend de pest in hebben dat het niet op 1 januari
kan gaan functioneren met COPD. Zij zijn startklaar. Dat geeft aan dat er
nog wel vertrouwen is. Gaat de voorzitter dit nu doormailen?
 
 De voorzitter: Ik zal proberen mij erbuiten
te houden. Er zijn inderdaad veel huisartsen die ermee bezig zijn. Die financiering
is er ook. Een zorgstandaard is tot nu toe een theoretisch concept en dat
moet nog praktisch uitgewerkt worden. Daar zijn veel huisartsen mee bezig
en die willen er ook graag mee verder gaan, maar het gaat om de geleidelijkheid.
Is er ruimte voor experimenteren en evalueren? 
 
 Minister Klink: Wij hebben een overbrugging
van drie jaar. Het zal niet direct van vandaag op morgen bij iedereen geïmplementeerd
worden. Laat ik even het voorbeeld van hartfalen nemen. Daarvoor is de zorgstandaard
het minst ver ontwikkeld. Ondertussen wordt die integrale zorg in Maastricht
en elders wel geboden met enorme gezondheidswinst tot gevolg. Dat geldt ook
voor COPD. Waar het integraal gebeurt is de gezondheidswinst enorm. Wij creëren
van 2010 de mogelijkheid om dat te contracteren. Niemand wordt in het gelid
gezet. Laten wij hopen dat het zich dynamiseert.
 Ik kom op het eigen risico. Het komt erop neer dat er volgend jaar over
de ketens geen eigen risico zal worden geheven, terwijl er toch zorg in zit,
zoals diëtisten, die in feite aan het eigen risico is onderworpen. Dit
wordt gedaan, omdat het domweg niet zinvol is om dat te over de keten heen
te verkavelen. Waarom niet? De meeste mensen zijn chronisch ziek. Zij krijgen
sowieso gerestitueerd, omdat zij in de FKG-groepen of in de DKG-groepen zitten.
Het heeft dan weinig zin. Verder loopt hun eigen risico toch al vol, voor
zover zij niet worden gecompenseerd. Zij hebben immers veel zorg nodig. Voorts
zou het een enorme last voor verzekeraars inhouden als dit moet worden onderscheiden.
Het nu berekende besparingsverlies bedraagt circa 3 mln. Het zou een enorme
administratieve belasting zijn om die 3 mln. binnen te halen. Feitelijk moeten
wij dit krachtens de Zorgverzekeringswet wel doen. Op dit moment zijn wij
eigenlijk contra legem bezig. Toch is dat niet helemaal waar, omdat de verzekeraar
op dit moment eigen risico kan kwijtschelden als sprake is van preventie.
Als er iets preventief werkt, dan is het wel de ketenzorg. In die zin is het
binnen de wettelijke kaders. Wij houden er in onze budgetten geen rekening
meer mee. Dat was wel een punt van aandacht tussen Financiën en ons,
omdat het 3 mln. minder oplevert. De vraag is dan hoe je dat zult dekken,
maar deze dekking hebben wij gevonden.
 
 Mevrouw Swenker (VVD): [opmerking buiten
de microfoon]
 Ik wil namelijk ook niet dat er meer geld naar huisartsen gaat, waardoor
de premie of het eigen risico moet worden verhoogd. Verwacht de minister dan
dat de ketenfinanciering zodanig veel oplevert, ook financieel gezien, dat
de kosten daardoor niet hoger worden? Hij kan namelijk wel zeggen dat het
geen probleem is als Financiën akkoord gaat, maar het slaat toch neer
op de premie of op het eigen risico. Meer smaken hebben wij namelijk niet
in dit land. Is het per saldo nu toch duurder, ook al loopt het heel goed
in de ketens, of zitten er zo veel besparingen elders dat je dat tegen elkaar
kunt wegstrepen?
 
 Minister Klink: Dit is een punt van aandacht
dat op dit moment ook speelt tussen ons en het CPB. Het CPB zegt: de kwaliteit,
dat is zonder twijfel zo.
 
 Mevrouw Swenker (VVD): Je mag salderen.
 
 Minister Klink: Het betreft het salderen met
de gezondheidswinsten enzovoorts. Dat zijn wij op dit moment aan het verkennen.
Alle onderzoeken die ik zie, uit Amerika, maar ook uit Nederland, wijzen op
een enorme gezondheidswinst. Het kan ook betekenen dat mensen langer blijven
leven. Dat is duurder. Menzis heeft een gezondheidscentrum ontwikkeld in Groningen.
Uit de berekeningen die Menzis mij liet zien – deze zijn actuarieel
allemaal doorgerekend – blijkt dat in dat centrum per verzekerde op
dit moment meer dan € 200 van de premie af zou kunnen als iedereen
de zorg op die manier kreeg. Dat is een vijfde van de zorgkosten.
 
 Mevrouw Swenker (VVD): Kunt u specificeren
waarom dat het geval is? Wordt er minder van tweedelijnszorg gebruikgemaakt? 
 
 Minister Klink: Minder tweedelijnszorg, minder
complicaties. In de eerste plaats is sprake van substitutie van tweedelijns-
naar de eerstelijnszorg, in de tweede plaats wordt gezondheidswinst geboekt
en in de derde plaats is voor een deel sprake van preventie. Bij het gezondheidscentrum
van Menzis heeft men een diagnosticerend fysiotherapeut, maar die ontbreekt
in de ketens. Die helpt mensen heel snel op weg. Hij zegt: bij die aandoening
moet je even daarop letten. Dat betekent dat je niet het hele traject van
fysiotherapie ingaat. Het is sterk gericht op het ondervangen van de zorgvraag
en niet op het uitdiepen daarvan.
 Bij ketenzorg zien wij soortgelijke getallen. Verzekeringsmaatschappij
Achmea heeft laten zien dat zij voor haar populatie tot een bezuiniging van
100 mln. kan komen als iedereen het zou krijgen. Wij zien ook bij hartfalen
dezelfde ontwikkeling.
 
 De voorzitter: Er is nog een vraag blijven
liggen over de btw. Kan de minister deze vraag nog kort beantwoorden?
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Zorgverzekeraars hebben
aangegeven dat ze niet eerder aan de slag willen dan wanneer dit duidelijk
is.
 
 
 ambtenaar [buiten microfoon]: Volgens
mij is dit een probleem dat in de gehele zorg speelt. Het gaat erom dat je
daarvoor verpleegkundigen aantrekt. Dat is dan in principe niet gedetacheerd.
Dan moet er btw worden betaald. Door de [onverstaanbaar]-ontwikkeling
komt dit naar boven, maar het is op zich een verhaal dat breder in de zorg
speelt.
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Maar het is wel een
probleem dat concreet per 1 januari 2010 speelt. Zo simpel is het.
 ambtenaar [buiten microfoon]: Het speelt nu
ook.
 Mevrouw Ten Horn (SP): Maar de zorg wordt
wel 19% duurder.
 
 De voorzitter: Je hebt nu een POH in dienst,
maar een diëtiste die haar diensten aanbiedt, moet daar btw over regelen.
Dat wordt nog een heel probleem.
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Maar de hele winst
gaat dan naar Financiën?
 
 Minister Klink: Ik moet hier nog eens goed
naar kijken. Ik heb niet direct een antwoord paraat.
 
 De voorzitter: Dat is goed.
 
 Mevrouw Swenker (VVD): Het is natuurlijk zonde
van het geld om het naar Financiën te brengen.
 
 De voorzitter: Maar dat ligt bij Financiën,
wij hebben wel vaker ...
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Hetzelfde probleem
hebben wij gezien bij OCW. Dat is niet opgelost; het geld is op dit moment
weg.
 ambtenaar [buiten microfoon]: Maar dat heeft
ook met Europese regelgeving te maken.
 De voorzitter: Precies. Daarom is het ook
niet zo’n goed idee.
 
 De heer Hamel (PvdA): [geen geluid]
 De voorzitter: Dat zou kunnen, maar daar is
een wetswijziging voor nodig. 
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Dit is ook aan de hand
bij onderzoek en onderwijs. Dat is inmiddels vrij.
 ambtenaar [buiten microfoon]: Maar als je dan
personeel gaat betalen, is het geen zorg meer.
 Minister Klink: Voorzitter. Vindt u het goed
dat ik daar nog even een kort briefje over stuur?
 
 De voorzitter: Heel graag. Ik dank de minister
voor zijn beantwoording.
 
 De heer Hamel (PvdA): Wil de minister het
volgende punt betrekken in zijn brief? Dit probleem is immers zeer generaal,
de vraag of de winst bij iemand mag komen die handig een lagergeschoold of
goedkoper iemand aanstelt. Je kunt namelijk ook een dienstverband creëren.
Dan is dat probleem voor een deel weg. Bij de nurse practitioners is dat probleem
altijd al op tafel geweest. Mag de specialist, die iemand vervangt voor twee
nurse practitioners, de winst houden of niet? In principe wordt het werk formeel
specialistisch aangeboden, maar feitelijk door twee nurse practitioners, als
ik het nu even zwart-wit doe. Deze problemen hebben met elkaar te maken. Het
zou prachtig als daar een evenwichtig antwoord op kan worden gegeven.
 
 Minister Klink: Maar dat is uiteindelijk toch
aan het ziekenhuiskader en aan het specialistenkader?
 
 De voorzitter: Dat heeft ook te maken met
de wijze waarop je de zorgstandaard opzet: wie doet wat. Het is juist het
probleem dat dit nog niet helder is.
 Ik dank de minister.
 
 
 
 De letter B heeft alleen betrekking op TK 29 248.
 
 
 In verband met technische onvolkomenheden in de geluidsopname is het verslag
op bepaalde onderdelen onvolledig
 
 
 Samenstelling:
 Werner (CDA), Van den Berg (SGP), Dupuis (VVD) (vice-voorzitter), Rosenthal
(VVD), Swenker (VVD), Tan (PvdA), Van de Beeten (CDA), Slagter-Roukema (SP)
(voorzitter), Linthorst (PvdA), Biermans (VVD), Putters (PvdA), Hamel (PvdA),
Engels (D66), Thissen (GL), Goyert (CDA), Peters (SP), Quik-Schuijt (SP),
Huijbregts-Schiedon (VVD), Laurier (GL), Ten Horn (SP), Meurs (PvdA), Leunissen
(CDA), De Vries-Leggedoor (CDA), Koffeman (PvdD), Kuiper (CU), Lagerwerf-Vergunst
(CU), De Boer (CU), Yildirim (Fractie-Yildirim), Flierman (CDA) en Benedictus
(CDA).