Verslag van een algemeen overleg, gehouden op 11 oktober 2011, inzake Kwaliteitsinstituut voor de zorg
Staten-Generaal — Kamerstuk Verslag
Datum: 2014-07-01 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Vergaderjaar 2011-2012
 Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Kamerstukken
 
 
 
 32 620
 
 Beleidsdoelstellingen op het gebied van Volksgezondheid, Welzijn en
		Sport
 
 
 Nr. 29
 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG
 Vastgesteld 
		8 november 2011
 
 
 
 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 Samenstelling:Leden: Van der Staaij (SGP), Smeets (PvdA), voorzitter, Smilde (CDA), Koşer Kaya (D66), Van der Veen (PvdA), Van Gerven (SP), Van der Burg (VVD), Ouwehand (PvdA), Agema (PVV), Leijten (SP), Bouwmeester (PvdA), Wolbert (PvdA), Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie), Uitslag (CDA), Elias (VVD), ondervoorzitter, Dijkstra (D66), Dille (PVV), Gerbrands (PVV), Mulder (VVD), Venrooy-van Ark (VVD), Bruins Slot (CDA), Voortman (GroenLinks) en Klaver (GroenLinks).Plv. leden: Dijkgraaf (SGP), Kuiken (PvdA), Omtzigt (CDA), Berndsen (D66), Klijnsma (PvdA), Ulenbelt (SP), De Liefde (VVD), Thieme (PvdD), De Mos (PVV), Kooiman (SP), Arib (PvdA), Vermeij (PvdA), Ortega-Martijn (ChristenUnie), Van Toorenburg (CDA), Lodders (VVD), Van der Ham (D66), Beertema (PVV), Bosma (PVV), Straus (VVD), Van Miltenburg (VVD), Ormel (CDA), Sap (GroenLinks) en Van Tongeren (GroenLinks). heeft op 11 oktober 2011 overleg gevoerd met
				minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en staatssecretaris
				Veldhuijzen van Zanten-Hyllner van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over:
 
 
 –
 
 de brief van de minister en
					 staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over totstandkoming
					 nationaal Kwaliteitsinstituut voor de zorg (
 
 32 620, nr. 14
 
 ).
 
 
 
 Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd
				woordelijk verslag uit.
 
 
 
 
 De voorzitter van de vaste commissie voor
			 Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 
 Smeets
 
 
 
 De griffier van de vaste commissie voor
			 Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 
 Teunissen
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Voorzitter: Venrooy-van Ark
 
 
 Griffier: Teunissen
 
 
 Aanwezig zijn acht leden der Kamer, te weten: Venrooy-van Ark,
				Mulder, Leijten, Bruins Slot, Dijkstra, Agema, Wiegman-van Meppelen Scheppink
				en Van der Veen
 en minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en
				staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten-Hyllner van Volksgezondheid, Welzijn en
				Sport, die vergezeld zijn van enkele ambtenaren van hun ministerie.
 De voorzitter: Ik open dit algemeen
				overleg, en heet eenieder van harte welkom.
 
 De heer Mulder (VVD): Voorzitter.
				 De VVD-fractie is blij dat met het kwaliteitsinstituut wordt ingezet op
				 samenwerking en dat versnippering wordt tegengegaan. Wij zijn wel bang voor
				 regeldruk. We moeten oppassen dat er geen vinklijstjes komen, waardoor artsen
				 en verpleegkundigen in het ziekenhuis staan te vinken, in plaats van bezig te
				 gaan met kwaliteit. Hoe groot wordt het kwaliteitsinstituut, en wat zijn de
				 kosten daarvan?
 Mijn fractie begrijpt dat iets wat niet van de grond komt, moet
				 worden doorgezet, zeker om patstellingen te doorbreken. Maar welke instrumenten
				 heeft het kwaliteitsinstituut om dat te doen? Hoe snel gaat dat? Innovatie
				 heeft een bepaalde doorlooptijd van soms wel tien jaar voordat iets is bedacht
				 en helemaal is doorgedrongen op alle werkvloeren. En tegen welke prijs? Als ik
				 zeg dat iets een goede kwaliteit moet hebben en ik noem daar geen prijskaartje
				 bij, dan kan het heel duur worden. Hoe is het prijsaspect geborgd?
 Op de keper beschouwd is het kwaliteitsinstituut een zwaktebod,
				 want eigenlijk zouden de zorgverzekeraars die rol moeten spelen. Zij moeten
				 kwalitatief goede zorg inkopen tegen een scherpe prijs. Wij hebben afgesproken
				 dat zij selectief gaan inkopen. Wordt het kwaliteitsinstituut een soort vierde
				 partij? Zo ja, is dat dan niet een taak voor zorgverzekaars? Blijkbaar lukt dat
				 niet. We hadden vorige week een presentatie van UVIT, waaruit ik heb begrepen
				 dat artsen te weinig transparant zijn. Ze leveren blijkbaar de vereiste
				 resultaatgegevens niet. Welke prikkels hebben we dan eigenlijk nog meer op het
				 gebied van kwaliteit? We hebben het akkoord met de specialisten, met de
				 80/20-verhouding, waarbij geldt dat ziekenhuizen 20% van het budget kunnen
				 gebruiken voor artsen die betere kwaliteit willen hebben. Je kunt de kwaliteit
				 prikkelen door die verhouding te veranderen van 80/20 naar 70/30 of 60/40.
				 Komen de experimenteer-dbc's, genoemd in het regeerakkoord, van de grond?
 Wij zijn gewezen op een rapport van de Boston Consulting Group
				 over Zweden, waar resultaten en kwaliteiten van artsen openbaar worden gemaakt,
				 wat blijkbaar een positief effect heeft op de kwaliteit. Gaat het
				 kwaliteitsinstituut dat ook doen? Het mag de gegevens immers ter beschikking
				 krijgen van zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Dan maakt het ze wellicht ook
				 openbaar.
 Kwaliteit komt niet van bovenop, je kunt kwaliteit niet
				 opleggen. Het zijn eigenlijk de ondernemers in de zorg en de artsen die dat
				 moeten doen. Loop je met dit kwaliteitsinstituut niet het risico dat je, als je
				 richtlijnen in beton vastlegt, innovatie tegengaat? Stel we hadden een jaar of
				 40 geleden een kwaliteitsinstituut voor typemachines gehad, hadden we dan de PC
				 gekregen? De PC heeft immers geen zwart lint en geen mechanische toets. Je
				 loopt dus het gevaar met een kwaliteitsinstituut dat je richtlijnen in beton
				 giet, zodat vernieuwing niet van de grond komt. Dat geldt ook voor de
				 beroepsgroep: je moet de beroepsgroep mee laten werken aan de richtlijnen.
				 Eens, maar het bezwaar daartegen kan zijn dat als een richtlijn door de
				 beroepsgroep wordt bepaald – van die beroepsgroep zijn ook de zwakkere en
				 tragere broeders lid – die richtlijnen «middle of the road» kan zijn. Hoe
				 krijg je de topartsen aan tafel als je richtlijnen maakt? Als je dynamiek wilt
				 hebben, definieer dan de resultaten die je wilt bereiken. Dan kunnen
				 zorgaanbieders kijken, op welke manier ze die resultaten kunnen bereiken. Zo
				 krijg je dynamiek in het stelsel, want als je kijkt naar Zichtbare Zorg, zie je
				 daarbij vooral procesindicatoren. We willen graag outcome-indicatoren.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Dat de VVD
				begint over typemachines, in relatie tot het kwaliteitsinstituut en de zorg,
				zegt meer over de VVD dan over typemachines. Gisterenavond hebben wij allemaal
				een mailtje gehad van een borstkankerpatiënt die super tevreden is over haar
				al gestarte behandeling door de Sionsberg. Zij is verzekerd bij CZ. Zij moet,
				terwijl haar behandeling loopt, waarover zij tevreden is, per 1 januari of
				naar het medisch centrum in Leeuwarden, of bijbetalen. Is dat nou een
				beslissing die gefundeerd is op kwaliteit, of op commercieel hobbyisme?
 De heer Mulder (VVD): Dat is primair
				een zaak voor de zorgverzekeraars. Betrokkene is blijkbaar bij CZ verzekerd.
				Als je je daar verzekert, weet je wat de voorwaarden zijn. Als CZ die
				voorwaarden blijkbaar heeft en je bent daar verzekerd, zijn dat de regels die
				gelden. Kwaliteit en commercialisatie sluiten elkaar overigens niet uit. Als
				een ziekenhuis kwalitatief goed is, zijn de kosten per behandeling vaak
				laag.
 Mevrouw Leijten (SP): De VVD vindt
				het dus geen enkel bezwaar dat, als een kankerpatiënt al met een behandeling
				is gestart, goedgekeurd door de verzekeraar, door het aanvaarden van andere
				normen, waarvan we niet weten welke kwaliteitseisen daaronder liggen –
				daarover is vorig jaar veel geruzied – deze vrouw per 1 januari verplicht is
				te verhuizen naar een ander ziekenhuis, terwijl de behandeling al is begonnen,
				of moet gaan bijbetalen. Nou, dat staat het systeem netjes!
 De heer Mulder (VVD): Ik heb eerder
				gezegd dat dit geen zaak is van de VVD maar van de zorgverzekeraars. Collega
				Leijten probeert mij woorden in de mond te leggen.
 De heer Van der Veen (PvdA): De heer
				Mulder snijdt een heel interessant thema aan. Hij zegt dat je de
				kwaliteitsnormen niet van bovenaf moet opleggen en dat de professionals
				daarvoor verantwoordelijk zijn. Tot nu toe was de situatie dat die
				professionals het zelf moeten doen. En laat ik het heel voorzichtig zeggen: het
				tempo van de ontwikkeling van de kwaliteitscriteria valt bij te houden.
				Vervolgens zegt de heer Mulder dat je de outcome moet definiëren. Wie doet
				dat?
 De heer Mulder (VVD): Blijkbaar gaat
				de ontwikkeling van die kwaliteitsnormen traag. Ik zei al in het begin dat het
				goed is dat dit instituut er is, zodat het richtlijnen zelf kan ontwikkelen als
				die niet van de grond komen. Bij voorkeur niet, we hebben liever dat het veld
				dit zelf doet. Wie moet die outcome bepalen? In principe de zorgverzekeraars,
				maar als dat niet van de grond komt, kan het kwaliteitsinstituut dat
				bijvoorbeeld doen. Laat ik een willekeurig voorbeeld nemen. Je kunt als
				outcomecriterium nemen: na een herniaoperatie moet men binnen een maand weer
				pijnvrij kunnen lopen; zorgverzekeraars, doe dat op een goede manier. Op die
				manier krijg je innovatie, want je zegt wat ze moeten doen, niet hoe ze dat
				moeten doen. Als voor een bepaalde behandeling geen richtlijnen of
				kwaliteitsindicatoren zijn, kan het kwaliteitsinstituut het zo formuleren.
 De heer Van der Veen (PvdA): De vraag
				is: hoe komen die zorgverzekeraars dan bij dat wachtcriterium? Een aantal
				zorgverzekeraars wil in het kader van de concurrentie er wel voor zorgen dat
				mensen binnen drie weken pijnvrij fluitend rondlopen. Hoe komen de
				zorgverzekeraars dan aan die outcome? En wie doet dat? Als het aan de VVD ligt
				eerst de zorgverzekeraars. Als dat niet lukt, als ze niet van de grond komen,
				als de beroepsgroep dat nalaat, kan het kwaliteitsinstituut daarbij een rol
				spelen en helpen.
 De heer Mulder (VVD): Het zou goed
				zijn als de zorgverzekeraars zeiden: wij weten het beter, in plaats van in vier
				weken kan het in drie weken. Zo krijg je dynamiek in het systeem. Maar die
				outcome-indicatoren moeten dus beschikbaar zijn. Als zij dat niet zijn, moet je
				ze ontwikkelen. Daar gaat het vaak om.
 De voorzitter: Het woord is aan
				mevrouw Leijten
 
 Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter.
				 Gisteravond kregen we allemaal een mailtje van een mevrouw, die het niet erg
				 vindt dat wij haar bij dit debat betrekken. Zij woont op Ameland, heeft
				 borstkanker gekregen en haar behandeling in De Sionsberg is gestart. Ze is daar
				 tevreden: «Ik ben zeer tevreden in De Sionsberg. Omdat het een klein
				 ziekenhuis is, voel ik mij daar niet als een nummer, of als die mevrouw met
				 borstkanker. Ik ben gewoon mevrouw Visser die op Ameland woont. Ik hoef mij
				 niet iedere keer voor te stellen en het hele verhaal opnieuw uit te leggen. Die
				 persoonlijke behandeling spreekt mij juist aan en daar kies ik voor.»
 Wat een pech dat ze verzekerd is bij CZ. Dient CZ het belang
				 van de patiënt door van deze patiënt, die de behandeling dus al is gestart,
				 per 1 januari te eisen dat zij bijbetaalt, of naar een ander ziekenhuis te
				 verhuizen? Is dat in het belang van de kwaliteit? Is dit hobbyisme van een
				 commerciële jongen, of is deze voorwaarde die CZ stelt – en andere
				 zorgverzekeraars dus niet – zo ontzettend goed of niet? Vorig jaar had CZ een
				 rammelende lijst waarmee ziekenhuizen uitsloot voor borstkankerbehandelingen.
				 Sommige ervan hadden een roze lintje van de borstkankerpatiëntenvereniging,
				 zoals ook De Sionsberg. Dit jaar is Slotervaart heel erg boos en dreigt het met
				 juridische stappen. Ook wordt een academisch ziekenhuis uitgesloten van de
				 inkoop. Minister, is dat academisch ziekenhuis, dat door CZ wordt uitgesloten
				 van inkoop, zo ontzettend slecht? En als de uitgesloten ziekenhuizen
				 daadwerkelijk zo ontzettend slecht zijn, waarom wordt daar dan nog behandeld?
				 Waarom treedt de inspectie daar niet tegen op?
 Gisteren werd duidelijk dat in Zweden 2 mld. kan worden
				 bespaard door het opstellen van kwaliteitsstandaarden, het publiceren daarover
				 en het benchmarken van ziekenhuizen en hun gegevens. Dat is toch interessant.
				 Daar heb je helemaal niet van die commerciële verzekeraars, die zeggen dat ze
				 inkopen volgens kwaliteit? Dat wordt daar gewoon gefinancierd uit de
				 belastingen en hebben ziekenhuizen er alle belang bij om mee te doen aan
				 openheid, omdat de belastingbetaler dat van ze vraagt. Laat de minister mij
				 eens uitleggen hoe dit systeem, dat nu wordt genoemd als voorbeeld voor hier,
				 is te vergelijken met ons concurrentiemodel, waarin de zorgverzekeraar
				 zogenaamd in het belang van de patiënt zorg inkoopt. Het voorbeeld van mevrouw
				 Visser uit Ameland hebben we net gehoord. Als het kwaliteitsinstituut echt van
				 die kwaliteitsstandaarden gaat maken en gaat benchmarken – één uitkomst
				 zegt immers niet veel zonder vergelijking – waren zitten de zorgverzekeraars
				 daarbij dan aan tafel? Laat het kwaliteitsinstituut een ontmoetingsplek zijn
				 van de beroepsverenigingen, wetenschappelijk onderzoek en de beleving van de
				 patiënt. En laat dat inderdaad een stimulans zijn om snel standaarden te
				 ontwikkelen. Waarom moet doelmatigheid hier ook weer vooropstaan? Mag het nou
				 echt eens gaan over kwaliteit? Die vraag wordt maar niet beantwoord. Sterker
				 nog, in de brieven en in het voorstel voor het instituut wordt meermalen de
				 vraag opgeworpen wat kwaliteit nu eigenlijk is. Dat moeten we dus nog gaan
				 opstellen, maar ondertussen verwachten we wel dat de commerciële jongens van
				 de zorgverzekeraars op dit moment op kwaliteit zouden kunnen inkopen.
 Nog twee punten met betrekking tot het kwaliteitsinstituut. Bij
				 de definitie van «kwaliteit» is er sprake van dat het cliëntgerichte zorg
				 moet betreffen die veilig, op tijd, transparant, doeltreffend en doematig is.
				 En om te bepalen wat kwaliteit is, moet er een meer eenduidige taal komen. Ik
				 vraag de minister of dit de taal gaat worden van de bureaucraten, van de NZa,
				 van de mensen in de pakken met stropdassen, of wordt dat de taal van de mensen
				 in de witte jassen? Dat laatste zou mijn fractie willen.
 Verder staat er dat de minister verantwoordelijkheid is voor de
				 benoemingen bij het kwaliteitsinstituut. Garandeert zij dat het geen politiek
				 orgaan zal worden, met politieke benoemingen?
 
 De voorzitter: Ik wil een ordepunt
				voorleggen aan de commissie. Mevrouw Wiegman verzoekt of zij vanwege een ander
				overleg nu als spreker aan bod kan komen. Gaat de commissie daarmee akkoord?
				Dat is het geval. Ik geef het woord aan mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink
				van de ChristenUnie.
 
 Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink
				 (ChristenUnie): Voorzitter. Ongeveer een jaar lang is verschillende
				 keren verwezen naar het nog op te richten kwaliteitsinstituut, op het moment
				 dat zich allerlei problemen voordeden in de zorg. Het instituut is er nog niet,
				 maar wel het concept. De ChristenUnie zou graag willen waarschuwen voor het
				 risico van een nieuw instituut, met nog meer papier en nog meer protocollen,
				 terwijl we het juist eenvoudiger willen maken. Ik heb een beetje het idee dat
				 het instituut een doel op zich wordt. Wat gaan betrokkenen hieraan hebben?
 Het valt mij op dat het instituut vooral op de cure is gericht.
				 Maar wat gaat de care eraan hebben? Kwaliteit in de care betekent namelijk
				 vooral kwaliteit van leven. Gisteren bezocht ik een instelling voor
				 verstandelijk gehandicapten. Daar draait kwaliteit om voldoende vrijwilligers,
				 tijd en geld om af en toe een feestje te bouwen, waarbij de oudste bewoner,
				 ongeneeslijk ziek, voorop in de polonaise mag gaan en nog één keer langs zijn
				 geboorteplaats mag varen. Wat zijn de kosten van een kwaliteitsinstituut? Wie
				 gaat dat betalen? Hoeveel fte's zijn hiermee gemoeid? De fte's die naar dat
				 instituut gaan, zullen geen handen aan het bed zijn.
 Het kwaliteitsinstituut staat of valt niet met politiek
				 draagvlak, maar vooral met draagvlak in het veld. Nu krijg ik soms toch het
				 idee dat het kwaliteitsinstituut nog vooral in allerlei conceptuele versies
				 vanuit de ivoren toren van VWS is bedacht. Er zijn ontzettend veel ideeën die
				 op ambtelijk niveau circuleren, maar uiteindelijk zal het instituut volledig
				 moeten worden gedragen door onder andere patiëntenorganisaties, zorgaanbieders
				 en zorgverzekeraars. In hoeverre is VWS nu al bezig met het vinden van
				 voldoende draagvlak? Op welke niveaus vinden gesprekken plaats?
 Uiteindelijk gaat het natuurlijk om het resultaat. De politiek,
				 de zorgverzekeraars en het medische veld moeten zich maximaal inzetten voor het
				 realiseren van kwaliteitsregistraties. Door nauwgezet de resultaten van
				 medisch-specialistische behandelingen te registreren, kunnen ziekenhuizen en
				 artsen van elkaars successen leren. Daardoor zal het aantal complicaties,
				 heroperaties en heropnames dalen. Patiënten krijgen nog betere zorg, en er
				 kunnen miljarden euro's worden bespaard. Zo luidt ook een conclusie van het
				 rapport van het Managementadviesbureau Boston Consulting Group.
 Bij het ontwikkelen van het instituut wordt een expliciete
				 focus op patiënten gelegd, maar tegelijkertijd moeten professionele
				 standaarden worden ontwikkeld. Hoe kunnen deze twee uitgangsposities samengaan?
				 De richtlijnen die bijvoorbeeld zijn ontwikkeld voor heelkunde dienen vaak als
				 voorbeeld. Als ik een richtlijn voor heelkunde bekijk, is dat een document met
				 ruim 90 pagina's. Ik kan me zo voorstellen dat uit dit document indicatoren
				 kunnen worden ontwikkeld die geschikt zijn voor zorgverzekeraars om op in te
				 kopen. Maar ik vraag me sterk af of dit ook kan worden vertaald in indicatoren
				 waar een patiënt wat aan heeft. Zo geeft Actiz aan dat de afgelopen periode in
				 verschillende branches duidelijk is geworden dat de ambitie om te komen tot
				 één metastandaard aan zijn eigen gewicht ten onder dreigt te gaan. Die ene
				 standaard kan niet tegemoet komen aan de diversiteit in het veld. In de cure
				 wordt een andere taal gesproken dan in de care, er wordt vanuit verschillende
				 zorgvisies gewerkt, de indicatoren zijn van een geheel andere orde of soms in
				 het geheel afwezig. Hoe functioneel is uniformiteit?
 Het is belangrijk dat de ontwikkeling van verschillende
				 professionele standaarden en indicatoren al in een eerste fase wordt gekoppeld
				 aan prestatiebekostiging. Hoe vindt deze koppeling plaats? Hoe betrouwbaar en
				 transparant worden de outcome-criteria? Hoe wordt omgegaan met
				 bedrijfsgevoelige informatie? Het KWI moet over voldoende doorzettingsmacht
				 beschikken, maar het is de vraag hoe deze doorzettingsmacht wordt vormgegeven.
				 Ik ben bang dat, wanneer te veel doorzettingsmacht wordt uitgeoefend, dit op
				 gespannen voet komt te staan met het draagvlak in het veld.
 
 
 Mevrouw Bruins Slot (CDA):
				 Voorzitter. Het CDA is positief over deze concrete plannen. Het is natuurlijk
				 jarenlang een wens van het CDA geweest om meer coördinatie in de kwaliteit van
				 de zorg te krijgen, en dat te stimuleren. Het adagium van de vorige minister
				 was: meer kwaliteit leidt tot meer doelmatigheid. Dit is een goede stap op weg
				 naar de houdbaarheid van de gezondheidszorg. Er gebeurt op dit moment
				 natuurlijk veel in de zorg. Zorgverzekeraars en -aanbieders krijgen meer ruimte
				 voor onderhandelingen. Het is ook noodzakelijk dat de zorgverzekeraar zich kan
				 baseren op goede standaarden. Daarbij is het wel zo dat de ontwikkeling en
				 implementatie van richtlijnen vaak stroef verlopen, wat natuurlijk geen
				 gewenste ontwikkeling is. Het kwaliteitsinstituut kan hierin een goede rol
				 spelen. De voorgenomen doorzettingsmacht ter zake is dan ook belangrijk.
 Met de invoering van de prestatiebekostiging is de laatste
				 jaren al meer aandacht voor de kwaliteit gekomen, want het hoort er allemaal
				 bij. Het risico van meer volume is voor een deel echter ook levensgroot. Een
				 kwaliteitsinstituut kan en moet volgens het CDA een grote rol spelen in de
				 doorgroei naar duidelijke uitkomstindicatoren. Dat kan ook op basis van de
				 outcome-financiering zijn. De RVZ slaat met het sturen op gezondheidsdoelen ook
				 deze richting in. Dat lijkt veelbelovend, maar het vereist ook coördinatie
				 binnen het zorglandschap, doorzettingsmacht en kaders. Het kwaliteitsinstituut
				 kan een deel van deze rol op zich nemen, vanuit een wettelijke basis. Maar hoe
				 moet het kwaliteitsinstituut er dan uitzien?
 
 Mevrouw Dijkstra (D66): U spreekt
				over het belang van doorzettingsmacht. Wat mij nu juist zo bezighoudt in de
				notitie, is dat ik geen duidelijkheid krijg over die doorzettingsmacht. Hoe
				stelt u zich dat voor?
 Mevrouw Bruins Slot (CDA): Daar kom
				ik nog op. Inderdaad is het de vraag hoe je de doorzettingsmacht gaat
				toepassen. Je hebt doorzettingsmacht gekregen om het veld te pushen, maar als
				je te vaak daarvan gebruik moet maken, is dat natuurlijk ook geen goed signaal.
				Mevrouw Wiegman zei daar ook al iets over.
 Mevrouw Dijkstra (D66): U hebt daar
				dus ook geen antwoord op. Dan vind ik het wat lastig om te plaatsen dat u de
				doorzettingsmacht belangrijk vindt, terwijl u geen idee hebt waaruit die
				bestaat.
 
 Mevrouw Bruins Slot (CDA): De
				 doorzettingsmacht is belangrijk, om tempo te zetten op de ontwikkeling van
				 goede standaarden, en om de richtlijnen te implementeren. Daarvoor zou het
				 kwaliteitsinstituut die doorzettingsmacht goed kunnen gebruiken.
 De vraag die ik net stelde, was hoe het kwaliteitsinstituut
				 eruit moet zien. In goed Nederlands zou dat lean en mean moeten zijn: slank,
				 soepel en slim, en niet verzandend in bureaucratie. Bureaucratische
				 instellingen hebben we al genoeg in Nederland. Hoe kan dit uitgangpunt handen
				 en voeten krijgen? Daarbij gaat het niet alleen om de omvang van het
				 kwaliteitsinstituut, maar ook om de werkwijze. Het kwaliteitsinstituut mag
				 volgens het CDA geen nieuw orgaan worden dat het veld met nog meer eisen
				 confronteert, naast de Inspectie voor de Volksgezondheid en de Nederlandse
				 Zorgautoriteit.
 Het kwaliteitsinstituut zal anderzijds ook beroepsgroepen en
				 organisaties achter de broek aan moeten zitten voor resultaten. Hoe zorgen wij
				 ervoor dat het kwaliteitsinstituut van meet af aan proactief optreedt? Hoe kan
				 de benodigde innovatie van de grond komen? Ook onorthodoxe ideeën moeten
				 immers gewogen worden, want we zitten natuurlijk met zijn allen niet te wachten
				 op het behoud van het typelint. Er komt ook doorzettingsmacht voor het
				 opstellen van richtlijnen, als de beroepsgroep achterblijft. Maar is er
				 bijvoorbeeld ook een bevoegdheid ten aanzien van de naleving van de
				 standaarden?
 Het kwaliteitsinstituut kan ondersteuning bieden voor
				 onderzoek. In de brief staat daar iets over. De budgetten die ZonMw heeft,
				 worden overgeheveld. Maar hoe gaan de bewindslieden zorgen voor een goede
				 afbakening tussen enerzijds het onderzoek van het kwaliteitsinstituut, en
				 anderzijds de taken die ZonMw heeft?
 Hoe verhoudt zich de komst van het kwaliteitsinstituut tot het
				 feit dat we de zorgverzekeraars kunnen verplichten om ook gebruik te maken van
				 deze standaarden? Handelen volgens professionele standaarden moet goed
				 zichtbaar worden gemaakt. Voorwaarde hiervoor is dat het goed vergelijkbaar is,
				 in gewoon Nederlands, kort en bondig. Vaak probeer je zaken goed inzichtelijk
				 te maken voor de mensen, maar dan is het zo onduidelijk dat je niet weet hoe je
				 een en ander moet wegen. Binnen de organisaties zie je dat het
				 kwaliteitsinstituut nu wordt ondergebracht bij het CVZ. Wij vinden het goed dat
				 die publiekrechtelijke inbedding er komt, en het is daarom goed dat het bij het
				 CVZ wordt geplaatst, zodat we niet een andere grote instelling krijgen.
 Is het CVZ innovatief en flexibel genoeg, en staat het open
				 voor vernieuwing? Het kwaliteitsinstituut gaat uit verschillende instituten
				 ontstaan. Hoe gaan we ervoor zorgen dat de samenvoeging van instituten goed
				 plaatsvindt? Het kwaliteitsinstituut krijgt een bestuur. Is dat het bestuur van
				 het CVZ? Hoe kun je ervoor zorgen dat de positie van cliënten- en
				 patiëntenorganisaties goed is geborgd? Alleen een adviesraad is wellicht een
				 wat smalle basis.
 
 De heer Van der Veen (PvdA): Terecht
				wordt gesignaleerd dat het kwaliteitsinstituut een publieke
				verantwoordelijkheid is. Maar hoe staat het CDA dan tegenover het feit dat het
				kwaliteitsinstituut een zbo wordt, waarvan Financiën heeft gezegd: nee,
				tenzij?
 Mevrouw Bruins Slot (CDA): Het CDA is
				voor de publiekrechtelijke inbreng, maar een extra zbo is in die zin niet
				wenselijk. Daarbij is samenvoeging met het CVZ wel een optie, zij het dat wij
				wel eerst nog willen weten hoe de minister dat precies ziet. Het CVZ doet
				pakketbeheer heel goed, maar er zijn ook minder goede kanten. Het CVZ is wat
				geslotener, wat minder flexibel, niet altijd even klantgericht, en juist het
				kwaliteitsinstituut moet heel erg aanbodgericht werken.
 De heer Van der Veen (PvdA): De
				kwalificaties van het CVZ laat ik voor rekening van mevrouw Bruins Slot. Heeft
				zij ook moeite met de zbo-constructie rond het kwaliteitsinstituut?
 Mevrouw Bruins Slot (CDA): De vraag
				is natuurlijk wat het alternatief is. De publiekrechtelijke inbedding kan
				ervoor zorgen dat het kwaliteitsinstituut in samenwerking met de andere
				instituten en het feit dat het een bepaalde doorzettingsmacht krijgt, goede
				controlerende bevoegdheden krijgt.
 
 Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter.
				 Eindelijk is het zo ver; er komt een nationaal kwaliteitsinstituut. Of moet ik
				 misschien zeggen: hét nationale kwaliteitsinstituut? Wij vinden dat mooi, want
				 als het goed is, wordt de patiëntenzorg er kwalitatief beter, veiliger,
				 transparanter, doelmatiger en doeltreffender van. Wij willen dat
				 zorginstellingen met elkaar wedijveren om de beste zorg voor de laagste prijs.
				 Die twee zijn wat mij betreft onlosmakelijk met elkaar verbonden. Tot nu toe
				 was het lastig om te concurreren op kwaliteit, want wie bepaalt of een arts het
				 goed of minder goed doet? Voldoet de bejegening van een patiënt met Alzheimer
				 aan de normen die verpleegkundigen en verzorgenden zichzelf stellen? Hoe
				 interpreteren wij het cijfer 8,2 dat een ziekenhuisafdeling van een patiënt
				 krijgt? Wat zegt de sluiting van een verpleeghuisafdeling door de Inspectie
				 voor de Gezondheidszorg? Hoe weten wij waar je het best wordt behandeld voor
				 blaaskanker of een oogafwijking? Het zijn allemaal kwaliteitsaspecten en het
				 kan dus eigenlijk over van alles gaan. Wat ontbreekt, is een duidelijke
				 samenhang. Als het allemaal goed loopt, gaat het kwaliteitsinstituut de
				 zorginstellingen helpen bij het maken en toepassen van zorgstandaarden. Als die
				 niet voldoen, grijpt het kwaliteitsinstituut in.
 Op dat punt wordt het voor mij onduidelijk. Ik heb dat zojuist
				 al aangegeven. Wat moet ik nu verstaan onder de doorzettingsmacht van het
				 kwaliteitsinstituut en wat de bedoelt de minister als zij zegt dat het
				 kwaliteitsinstituut het initiatief overneemt als het werkveld er zelf niet
				 uitkomt? Hoe verhouden de te ontwikkelen zorgstandaarden zich tot de genoemde
				 metastandaard van het kwaliteitsinstituut? Mevrouw Wiegman heeft er ook al aan
				 gerefereerd. Doet die metastandaard nu wel recht aan de verschillende soorten
				 zorg? De ervaring met zichtbare zorg leert nu juist dat prestatie-indicatoren
				 moeten passen bij het type zorg. Ik zou het dan ook niet goed vinden als wij
				 doorschoten in de uniformiteit. Bovendien loop je dan naar mijn smaak het
				 gevaar van grote bureaucratie. Ik wil graag een reactie daarop van beide
				 bewindslieden.
 Zorgverzekeraars onderhandelen met zorginstellingen en
				 vergelijken hun prestaties. Ik vraag de minister om duidelijkheid over de rol
				 van het kwaliteitsinstituut hierin. Bestaat niet het gevaar dat er een heel
				 troebele relatie ontstaat? D66 vindt dat zorginstellingen moeten blijven
				 innoveren. Door concurrentie op kwaliteit zullen sterkere prikkels ontstaan
				 voor innovatie. Ik wil graag van de minister en de staatssecretaris horen
				 hoeveel ruimte er voor die innovatie overblijft als wij met zorgstandaarden
				 gaan werken. Hoe voorkomen wij daarmee dat gestandaardiseerd werken haaks komt
				 te staan op de wens van professionals om nieuwe en betere werkwijzen uit te
				 vinden?
 Volgens de bewindslieden zal er extra aandacht zijn voor de
				 inbreng voor patiënten en cliënten. Ik heb het misschien helemaal niet goed
				 begrepen, maar als ik de notitie goed lees, maak ik daaruit op dat je subsidie
				 moet aanvragen om inbreng te hebben in de zorgstandaarden van het
				 kwaliteitsinstituut. Vervolgens ben je weer afhankelijk van datzelfde instituut
				 voor het al dan niet ontvangen van subsidie. Ik begrijp niet wat ermee wordt
				 bedoeld en ik vind het slecht voor de positie van de cliënten en de
				 patiënten, die zo belangrijk zijn in dit systeem, zeker als het gaat om
				 kwaliteit.
 Het kabinet kiest ervoor, de jeugdzorg en de Wmo uit te sluiten
				 van het kwaliteitsinstituut. Ik vind dat echt een gemiste kans, want als er
				 ergens behoefte is aan richtlijnen, dan is het wel in de jeugdzorg en bij de
				 gemeenten. Mijn collega Koşer Kaya heeft vorige week in het debat met de
				 staatssecretaris gepleit voor een duidelijk driestappenplan voor de
				 stelselherziening van de jeugdzorg. Deelnemen aan de activiteiten van het
				 kwaliteitsinstituut past hier naar mijn inzicht naadloos in. Ik doe het
				 dringende verzoek aan de staatssecretaris om dit alsnog in gang te zetten.
				 Graag krijg ik een reactie.
 Voorzitter, ik rond af. Ik zou graag met beide bewindslieden
				 afspraken maken over het traject voor 2013. In de brief staat dat de Kamer
				 daarover wordt geïnformeerd, maar ik denk dat het voor alle betrokken partijen
				 heel belangrijk is om aan de hand van een overzichtelijk stappenplan aan de
				 slag te kunnen met het kwaliteitsinstituut. Ik vraag dan ook aan de beide
				 bewindslieden om de Kamer nog voor de behandeling van de begroting zo'n
				 stappenplan toe te zenden. Ik heb zojuist van de minister gehoord hoe
				 verschrikkelijk druk het is, maar ik vraag het toch. Het hoeft niet heel
				 uitgebreid, als wij maar weten wanneer wij waarop kunnen rekenen.
 
 
 Mevrouw Agema (PVV): Voorzitter.
				 Mijn fractie is een warm voorstander van een kwaliteitsinstituut. Wij hebben
				 daar tijdens de onderhandelingen met veel enthousiasme voor gepleit. Wij zijn
				 heel erg trots op de grote aandacht die het kwaliteitsinstituut krijgt in het
				 gedoogakkoord, met name betrekking hebbend op de ouderenzorg. Het
				 kwaliteitsinstituut zoals dat nu voorligt, heeft betrekking op de cure en de
				 care. Daar ligt wel wat zorg. Als je kijkt naar de curatieve zorg en naar de
				 langdurige zorg, zie je dat die twee verschillen van karakter. Bij de cure gaat
				 het echt om de genezing. Je hebt te maken met een zeer omvangrijke exercitie,
				 waarin de ontwikkelingen zich heel snel voltrekken. Wat dat betreft
				 onderschrijf ik de zorgen van de heer Mulder, namelijk dat je soms al een
				 innovatie te pakken hebt, zij het dat nog een oude standaard geldt. Daar moeten
				 we dus behoedzaam mee zijn. Verandering van spijs doet eten. Laat het
				 kwaliteitsinstituut geen remmende factor worden op de curatieve zorg.
 Een ander verhaal is wat ons betreft de care. Bij de
				 gehandicaptenzorg gaat het om levenslange goede zorg, maar in de ouderenzorg
				 gaat het natuurlijk vooral om een zo prettig mogelijk levenseinde. Dat heeft
				 wel een ander karakter, kwalitatief gezien. Kwaliteit gaat dan ook om zaken
				 zoals die zijn beschreven in het gedoogakkoord. Het gaat dan om doorligwonden,
				 en waarom die in Duitsland drie keer minder voorkomen dan in Nederland. In de
				 instellingen waar programma's tegen ondervoeding draaien, wordt de ondervoeding
				 teruggedrongen van zo'n 25% naar 4%. Dat soort zaken is juist zo van belang in
				 de langdurige zorg. Mijn vrees is dat, wanneer we alles in één
				 kwaliteitsinstituut onderbrengen, alle aandacht zal uitgaan naar die heel
				 ingewikkelde, zeer omvangrijke kwaliteit die we moeten bewerkstelligen in de
				 curatieve zorg – dat moet ook gebeuren – maar dat die paar dingen die zo
				 belangrijk zijn voor de langdurige zorg ondergesneeuwd raken.
 We hebben ook vraagtekens over de verschillende rollen, waarbij
				 het vooral gaat om het pakketbeheer van het CVZ, de verhouding met de NZa die
				 de prijzen vaststelt, en het kwaliteitsinstituut. Hoe moet daarmee worden
				 omgegaan, en hoe verhouden die drie zich tot elkaar? Is het wel zo handig om
				 een kwaliteitsinstituut bij het CVZ onder te brengen, of niet? Dan is geen
				 sprake van een extra organisatie, want er worden nu zes organisaties
				 ondergebracht in één kwaliteitsinstituut. Ten slotte nog een vraag aan de
				 staatssecretaris: ik heb vernomen dat de Stuurgroep ondervoeding, die zeer
				 intensief bezig is met één van deze onderdelen, het einde van de financiering
				 in zicht ziet komen. Loopt die nu door tot 2012/2013? Gaat de Stuurgroep
				 ondervoeding hierin ook meedoen?
 
 Mevrouw Dijkstra (D66): Ik wil een
				verhelderend antwoord. Mevrouw Agema heeft het over een aantal aspecten die,
				als het gaat om de langdurige zorg en om kwaliteit, niet aan de orde zouden
				komen als het zou worden ondergebracht bij het kwaliteitsinstituut. Dat begrijp
				ik niet helemaal. Waaruit maakt zij dat op?
 Mevrouw Agema (PVV): Mijn vrees is
				dat het ondergesneeuwd raakt, omdat de opgave voor de curatieve zorg enorm
				omvangrijk is. Je kunt dan wel over duizenden standaarden spreken en over
				innovatieaspecten die elkaar snel zullen opvolgen. Je hebt vandaag een
				standaard, die morgen is achtergehaald. Bij de langdurige zorg bestaan veel
				minder onderwerpen, al zijn dat onderwerpen waarvan we heel lang plezier zouden
				kunnen hebben. Ik vrees vanwege de omvang van de curatieve zorg dat dit
				ondergesneeuwd raakt.
 Mevrouw Dijkstra (D66): Dan hoor ik
				graag van mevrouw Agema wat haar alternatief is.
 Mevrouw Agema (PVV): Ik vraag het in
				eerste instantie aan de bewindspersonen, van wie ik niet weet of zij mijn
				zorgen delen. Maar als dat wel zo is, hoor ik dat graag.
 Mevrouw Leijten (SP): We hebben het
				over een kwaliteitsinstituut, want het is nodig dat we weten wat kwaliteit is,
				waarna er op kwaliteit kan worden ingekocht. Nu is er een zorgverzekeraar, CZ,
				die borstkankerbehandelingen uitsluit bij een aantal ziekenhuizen. Nu hebben
				wij gisteren allemaal een mailtje gekregen, waarnaar ik verwijs. Wat vindt de
				PVV hiervan?
 Mevrouw Agema (PVV): De PVV vindt in
				ieder geval dat alle basiszorg in alle ziekenhuizen beschikbaar en aanwezig
				moet zijn. Maar als je het hebt over heel specialistische zorg, vinden wij het
				ook heel erg goed dat er specialistische ziekenhuizen zijn, zoals een
				oogcentrum, of ziekenhuizen die zich specialiseren in hartoperaties. Ik kan dit
				geval niet goed overzien en niet goed beoordelen. We kunnen het beste een
				reactie van de bewindspersonen vragen.
 Mevrouw Leijten (SP): Dat heb ik
				gedaan. Ik vind het verwonderlijk dat de PVV hierover geen oordeel heeft. Dit
				is het tweede jaar waarin we het hebben over de oliebollenlijstjes over
				borstkanker. Andere zorgverzekeraars kopen wel in bij het desbetreffende
				ziekenhuis, dus het is blijkbaar kwalitatief goed. De betrokken mevrouw staat
				voor een nogal lugubere keuze, terwijl haar behandeling al begonnen is. Ik ken
				de PVV als een partij die altijd wel een mening heeft. Wat vindt zij hier nou
				van?
 Mevrouw Agema (PVV): Ik deel die zorg
				van mevrouw Leijten wel, maar ik stel tegelijkertijd de vraag of ik hier zomaar
				in mee kan gaan. Ik kan me namelijk voorstellen, kijkend naar recente operaties
				in mijn eigen omgeving, dat er echt ziekenhuizen zijn die een bepaalde zorg
				beter kunnen bieden dan andere ziekenhuizen. Ik denk dat een
				kwaliteitsinstituut als dit zeker meer richting zal gaan geven als het gaat om
				specialistische zorg. Ik kan niet overzien hoe het zit in deze specifieke zaak
				en of er elders geen betere zorg kan worden gegeven.
 
 De heer Van der Veen (PvdA):
				 Voorzitter. De gemiddelde burger in Nederland die zicht wil krijgen op de
				 kwaliteit van zorg die geleverd is of nog geleverd moet worden, merkt dat het
				 hele systeem één grote blackbox is. Alle inspanningen van de afgelopen jaren
				 stemmen niet tot vreugde en tevredenheid. We lopen in Europees verband achter
				 wat inzicht in de kwaliteit betreft. Alles moet uit de kast om dat inzicht wel
				 te krijgen. De afgelopen jaren hebben we steeds drie punten ingebracht: inzicht
				 in de kwaliteit van de zorg is een publieke verantwoordelijkheid, waarvoor de
				 minister van VWS zorg draagt, en de uitvoering blijft wat ons betreft in
				 publieke handen. De scores op kwaliteitsindicatoren moeten per zorgverlening
				 verplicht openbaar worden gemaakt, er wordt één set indicatoren gebruikt,
				 vastgesteld door de overheid, zodat er geen onduidelijkheid ontstaat, omdat
				 verzekeraars verschillende criteria gebruiken bij de inkoop. Dat gebeurt op dit
				 moment. De ontwikkeling van zorgstandaarden heeft prioriteit, niet alleen om de
				 zorgkwaliteit te verbeteren, maar ook om financiële prikkels voor
				 niet-noodzakelijke zorg te beteugelen.
 De Partij van de Arbeid maakt zich zorgen over de opzet van het
				 kwaliteitsinstituut. Publieke verantwoordelijkheid en doorzettingsmacht worden
				 zo klein mogelijk gehouden. Bij het ministerie worden zelfs taken weggehaald.
				 Hierdoor zullen de nodige grote stappen niet worden gezet. De PvdA wil dat de
				 kwaliteit van de zorg in de ziekenhuizen verplicht openbaar wordt gemaakt. De
				 burger heeft daar recht op.
 Ziekenhuizen verschillen in kwaliteit van de geleverde zorg,
				 maar deze verschillen zijn voor patiënten, verzekeraars en overheid nog
				 onvoldoende inzichtelijk. Wij willen de ziekenhuizen verplichten, de uitkomsten
				 te registreren en te publiceren. Al jaren proberen kabinetten met polderen
				 ziekenhuizen te verleiden, hun kwaliteit openbaar te maken. Dit heeft alleen
				 nog niet geleid tot de gewenste openheid, terwijl onderzoek uitwijst dat de
				 gevolgen van publicatie positief zijn. Het dwingt ziekenhuizen hun
				 dienstverlening te verbeteren. Na invoering van kwaliteitsregistratie presteert
				 Zweden bijvoorbeeld op tal van aandoeningen het beste in Europa. Naast een
				 kwaliteitsverbetering schrijft Boston Consulting Group dat invoering in
				 Nederland ook kosten zou besparen, op termijn maar liefst 4,3 mld. Toch zet dit
				 kabinet weer in op zelfregulering. Het verplichtstellen van zaken gaat het uit
				 de weg. De PvdA vindt de minister van VWS onverantwoord terughoudend. De
				 vrijblijvendheid heeft wat ons betreft lang genoeg geduurd. Wij willen
				 ziekenhuizen verplichten, de kwaliteit van de zorgverlening openbaar te maken.
				 Goede kwaliteit van de Nederlandse zorg is de kernverantwoordelijkheid van de
				 minister van VWS, en daarom moet het kabinet verplichtende regelgeving
				 voorbereiden. Er moet één uniforme set voor kwaliteit en parameters komen. De
				 parameters moeten niet enkel ingaan op behandelingsuitkomsten van aandoeningen,
				 maar ook op de beleving van patiënten en de naleving van de veiligheidsregels.
				 Het laatste is niet onbelangrijk. Zo kan men van elkaars successen leren, en
				 zal het aantal complicaties, heroperaties en heropnames dalen. Het CPB
				 waarschuwde meerdere malen dat de uitbreiding van marktwerking samen moet gaan
				 met een verbetering van het inzicht in de zorgkwaliteit. Gebeurt dit niet, zo
				 stelt het CPB, dan zal de zorgmarkt falen, omdat in plaats van de kwaliteit de
				 prijs van behandeling doorslaggevend wordt voor de keuze van verzekeraars en
				 verzekerden. Het kabinet-Rutte is nu bezig, de marktwerking in de zorg te
				 vergroten. Verzekeraars krijgen meer vrije onderhandelingsruimte,
				 winstuitkering wordt toegestaan, en de salarishoogte van de bestuurders blijft
				 voor een deel vrij. Gelijktijdige verbetering van de kwaliteit wordt echter
				 vergeten. Er is geen enkele concrete doelstelling om transparantie en
				 competitie op kwaliteit te vergroten. Het kabinet kent van alles de kosten,
				 maar niet de waarde. Als de zorgpremie en het eigen risico worden verhoogd en
				 de zorgtoeslag wordt afgebouwd, wil de PvdA kwaliteitsmaatregelen, zeker als
				 daarmee op termijn 4,3 mld. wordt bezuinigd. Met één verplichte set van
				 kwaliteits- en uitkomstparameters, welke de ziekenhuizen moeten regisseren en
				 publiceren, wordt kwaliteit eindelijk echt doorslaggevend. Dat moet ook. De
				 PvdA wil zorgcompetitie op kwaliteit, en geen concurrentie op kosten. De PvdA
				 is bereid te betalen voor een goede collectieve zorg, maar dan willen we ook
				 weten in welk ziekenhuis de kwaliteit het beste is, omdat er zo druk ontstaat
				 op andere ziekenhuizen om hun zorg te verbeteren. Door één landelijke set van
				 indicatoren in te voeren, is het duidelijk waar een ziekenhuis op wordt
				 beoordeeld. Mensen verwachten hierin een leidende rol van de overheid. De PvdA
				 zal dit kabinet vandaag in de Kamer oproepen, door te pakken.
 De PvdA is gecharmeerd van het hiervoor in Engeland gehanteerde
				 NICE-model. De belangrijkste conclusie over de afgelopen jaren is dat de
				 zelfregulering in Nederland niet het beoogde resultaat heeft. NICE is een
				 gedegen wetenschappelijk en onafhankelijk instituut, dat standaarden en
				 indicatoren verplicht oplegt. Waarom wordt het kwaliteitsinstituut een
				 zbo-constructie? Leidt de huidige opzet niet tot een enorme bureaucratie? Moet
				 het instituut niet gebruik maken van de kennis van andere partijen in de zorg,
				 zoals zorgverzekeraars, de farmaceutische industrie en dergelijke? Gaat de
				 minister de publicatie van kwaliteitsscores nu eindelijk verplichten?
 
 
 Minister Schippers: Voorzitter. De
				 afgelopen jaren hebben wij heel veel initiatieven gezien die tot
				 kwaliteitsverbetering moesten leiden, die tot transparantie moesten leiden en
				 tot het delen van kennis, om sneller beter te worden. Er zijn veel debatten in
				 de Tweede Kamer geweest. Is dat nu voldoende? Wat gaan we doen als de
				 kwaliteitseisen en de transparantie niet snel genoeg van de grond komen? Toen
				 is eigenlijk in overleggen in de Kamer zo'n beetje het kwaliteitsinstituut
				 geboren. In mijn ogen moet het kwaliteitsinstituut voldoen aan drie eisen. Het
				 eerste is het bundelen van alle initiatieven die heel veel goeds hebben
				 opgeleverd, zij het dat ze te ongestructureerd zijn, en het te langzaam gaat.
				 Eigenlijk moet worden overgegaan naar een meer integrale aanpak. Verder moet de
				 vrijblijvendheid eraf. Het kwaliteitsinstituut moet doorzettingsmacht krijgen,
				 en de kwaliteit moet transparant worden voor de patiënt. Die patiënt moet
				 niet alleen kiezen op prijs, hij moet ook kunnen kiezen op kwaliteit. Hij moet
				 weten waar het goed is, en waar het beter is. En tot slot moet de bureaucratie
				 die we zien ontstaan rondom kwaliteit – het invullen van formulieren, het
				 aanvinken van indicatoren – drastisch worden teruggedrongen. We hebben immers
				 niets aan stapels indicatoren, we hebben alleen iets aan indicatoren die iets
				 zeggen over de kwaliteit en die onderscheidend zijn. Een indicator die niet
				 meer onderscheidend is voor goede of slechte kwaliteit, moet niet meer worden
				 gebruikt. We moeten focussen, en we moeten aansluiten bij het primaire proces.
				 Het moet zoveel mogelijk geïntegreerd worden in het primaire proces.
 Dat kwaliteitsinstituut dat zal bestaan uit in ieder geval twee
				 delen, zeg ik ook in reactie op mevrouw Agema, want zij heeft helemaal gelijk.
				 De care en de cure zitten in zulke verschillende stadia en daarbij hebben wij
				 ook te maken met zulke verschillende problemen ten aanzien van kwaliteit en
				 transparantie. Zij verschillen ook zoveel van elkaar dat het ook geen
				 meerwaarde heeft om zich in een afdeling te bundelen. Dus het
				 kwaliteitsinstituut gaat twee gezichten krijgen. Het bestaat uit twee delen,
				 één voor de cure en een voor de care. Het kan zijn dat die twee dus een
				 verschillende aanpak kiezen en een verschillende methode, ook omdat deze twee
				 zich in verschillende stadia bevinden.
 We hebben gekozen om het bij het CVZ onder te brengen, maar
				 niet alleen het kwaliteitsinstituut. Wij hebben ook nog innovatie van
				 opleidingen en taakherschikking, waarvoor wij nu ook een commissie hebben die
				 een beetje tussen zweeft. Wat wij eigenlijk willen is het CVZ ombouwen tot een
				 club waar in verschillende innovatieve processen plaatsvinden, ten eerste ten
				 aanzien van opleiding en taak herschikking, maar ook ten aanzien van het
				 parket, wat men al doet. Dan ten aanzien van het kwaliteitsinstituut, dat wordt
				 het derde en het vierde de verzekeringen, waarvoor men ook al een aantal
				 uitvoeringstaken doet. Dus die vier taken willen onderbrengen in één
				 instituut dat ook een andere naam krijgt. Deze vier zaken hebben heel
				 verschillende kenmerken. Dan zul je ook zien dat daarbij verschillende culturen
				 ontstaan.
 Het is niet de bedoeling dat wij daar een nieuw instituut met
				 heel veel mensen naar binnen trekken. Wij willen eigenlijk veel meer het model
				 van de gezondheidsraad: weinig mensen in dienst, weinig mensen met een vast
				 bureau, maar op basis van wat er aan de orde is haal je de expertise uit mensen
				 die daadwerkelijk het werk doen in het veld. Daar ligt ook daadwerkelijk de
				 expertise. Die betrek je tijdelijk bij de ontwikkeling van waar je dan op dat
				 moment mee bezig bent en dan is het af. Dus ga je die mensen niet in dienst
				 nemen en uit een praktische werkveld trekken, dat is niet de bedoeling. Dus een
				 beetje zoals bij de Gezondheidsraad: ieder instituut krijgt weer zijn eigen
				 kenmerken, maar het is wel de bedoeling, dat wij een light touch instituut
				 krijgen. En niet een groot instituut met een groot gebouw en zware
				 bemensing.
 Wat gaat men nu doen bij het kwaliteitsinstituut? Belangrijk is
				 dat het veld zelf verantwoordelijk is en blijft voor de kwaliteit van zorg. Dat
				 gaat het instituut niet overnemen. Dat zou heel onwenselijk zijn. Uiteindelijk
				 gaat het om wat er aan het bed gebeurt en daar staat de professional, die zelf
				 verantwoordelijk is voor wat hij daar doet, en wat hij daar niet doet.
 Het kwaliteitsinstituut krijgt drie hoofdtaken. Het bevorderen
				 van de totstandkoming van professionele standaarden, met daarin opgenomen
				 indicaties voor gepast gebruik van zorg, het stimuleren en ondersteunen bij de
				 implementatie van gegeneerde standaarden en innovaties en het zichtbaar maken
				 van de uitkomsten van zorg. Het kwaliteitsinstituut ziet erop toe dat alle
				 partijen – dokters, cliënten, verpleegkundigen, verzorgenden – betrokken
				 zijn bij de ontwikkeling van standaarden. Wij vinden de rol van de patiënt en
				 cliënt ongelooflijk belangrijk en wij zullen daarvoor staan, die ervaart ze de
				 zorg, die weet wat hij wel en niet prettig vindt. Die weet wat hij of zij aan
				 kwaliteit ervaart. Die inbreng is dus ongelooflijk belangrijk en zal dus ook
				 sterk zijn in dit instituut. Dat zullen wij goed borgen.
 Het kwaliteitsinstituut is een partner van veldpartijen kan als
				 dat nodig is verschil maken door zelf de regie over te nemen.
 Om dus niet nog een bestuursorgaan toe te voegen is ervoor
				 gekozen om dit te integreren in het CVZ, dat tegelijkertijd op andere taken
				 geïntegreerd krijgt en wij dus echt gaan ombouwen.
 Dan de vervolgstappen. De benodigde wetgeving wordt begin 2012
				 aan uw Kamer aangeboden. Wij mikken zo'n beetje op februari, het kan altijd een
				 maandje uitlopen, weet ik uit ervaring. Het CVZ levert in november een plan van
				 aanpak bij ons in, waarin aandacht wordt besteed wat het kwaliteitsinstituut
				 concreet gaat doen, want de concrete planning is, wat de kosten zijn, de
				 risicobeheersing, kortom, het stappenplannen waarom mevrouw Dijkstra vroeg. Dat
				 gaat dus niet lukken voor de begroting. Het zal echt na de begroting komen. Het
				 spijt mij, maar het is niet anders. Het zat ook een beetje in de planning. Wij
				 hebben hen ook gevraagd om het in dat tempo te doen. Het is ook belangrijk
				 genoeg om er goed naar te kijken of het zorgvuldig te doen. Dan hebben wij toch
				 nog tijd genoeg om er met elkaar over te spreken.
 Ook is gevraagd om nog in 2011 pilots te starten waarbij wordt
				 bekeken hoe professionele standaarden kunnen worden opgezet, hoe partijen
				 daarbij kunnen worden ondersteund en hoe best practices breed in het land
				 kunnen stimuleren tot verbetering. Die pilots moeten dus nog starten, zij staan
				 nu in de steigers. Wij zijn voornemens om de Kamer dit jaar middels een brief
				 te informeren over de voortgang van dit alles.
 Dan de vragen van de heer Mulder. Hij is bang voor regeldruk en
				 vinklijstjes. Ik deel die zorg, maar wat ik wil is het omgekeerde. Wij hebben
				 nu heel veel regeldruk en vinklijstjes. Als wij dat kunnen stroomlijnen en als
				 er een integraliteit en de regie op komt, dan kunnen wij dat juist wegnemen.
				 Over de omvang van het kwaliteitsinstituut en de begroting zult u in december
				 een brief krijgen. Welke instrumenten zijn er voor doorzettingsmacht? Ik kan
				 het hier niet vinden, maar ik kan het ook wel zo zeggen. Op een gegeven moment
				 constateer je dat er ergens geen richtlijnen zijn en dat zij ook niet worden
				 opgepakt en dat de wetenschappelijke vereniging van een bepaald specialisme
				 daarmee niet bezig is. Dan ga je als kwaliteitsinstituut aan de gang. Dan heb
				 je een commissie die je vult met experts uit dat gebied, dus die niet in dienst
				 hebt maar die uit het veld haalt: patiënten, verpleegkundigen, iedereen die
				 een rol speelt in die zorgverlening waarop je een richtlijn wilt maken. Dan
				 maak je die dus in overleg met die deskundigen, die wordt vastgesteld. Dat is
				 dan de richtlijn en daar ophoudt de inspectie toezicht. Zo doe je dat. Dan is
				 het dus ook zo dat vanaf het vaststellen dat de richtlijn is.
 
 
 De heer Van der Veen (PvdA): De
				 minister voert hier een belangrijk punt aan: de doorzettingsmacht, ook in
				 relatie tot de gekozen ZBO-constructie. Wat gebeurt er nu als er geen
				 richtlijnen worden ontwikkeld? Wat is dan nog de taak van de minister? Stel dat
				 het ZBO het dan ook laat lopen, kan de minister dan aanwijzingen geven dat de
				 richtlijnen wel worden ontwikkeld?
 Het tweede punt heeft te maken met de openbaarmaking. Stel dat
				 er niet openbaar wordt gemaakt of heel vertraagd, kan de minister dan
				 aanwijzingen geven aan het ZBO dat de gegevens met voortvarendheid openbaar
				 gemaakt moeten worden?
 
 Minister Schippers: Dat is ook het
				voordeel als het een zbo is. Ik kan daaraan aanwijzingen geven op beide
				punten.
 De heer Van der Veen (PvdA): Het zal
				aan mijn juridische kennis liggen. Ik haal niet helemaal uit het overzicht wat
				de minister en het zbo met elkaar te maken hebben. Het enige wat erop zou
				kunnen slaan is het vaststellen van de beleidsregels met betrekking tot de
				werkwijze van het orgaan. Valt het daaronder?
 
 Minister Schippers: Ik stel het
				 werkprogramma van het kwaliteitsinstituut vast. Daar kan ik natuurlijk dingen
				 indoen of ik kan daar insturen. Ik stel ook het werkprogramma van de
				 Nederlandse Zorgautoriteit vast. Ik kan hem dan ook vragen om zaken naar voren
				 te halen. Dat heb ik zeer recent nog gedaan, of versneld te doen.
 Dan gaat het over de financiering van het prijs aspect. Wie
				 betaalt hier eigenlijk voor? Kwaliteit, richtlijnontwikkeling, protocollen is
				 een verantwoordelijkheid van het veld. Die ontwikkelen dat. Zeker daar waar je
				 al vrije prijzen hebt, moet dat in die vrije prijzen een plek vinden. Daar waar
				 je geen vrije prijzen hebt, houdt de NZA met de tariefstelling er rekening mee
				 of er nieuw iets wordt geïmplementeerd of wat de stand van zaken dan is. Dus
				 in principe gaat dat dan niet anders dan nu.
 
 De heer Mulder (VVD): Stel er komt
				een nieuwe richtlijn, maar als je de behandeling op die manier uitvoert is het
				ontzettend duur. Dat kan gebeuren. Is dat dan de richtlijn of wordt er ook bij
				het opstellen van de richtlijn rekening gehouden met de prijs, wetende dat je
				niet alles oneindig kunt betalen?
 
 Minister Schippers: Doelmatigheid
				 is een integraal onderdeel van het bepalen van kwaliteit en dus ook bij het
				 bepalen van de richtlijnen.
 Dan de prijsprikkels. In het akkoord van de specialisten wordt
				 uitgegaan van 80:20, een enorme stap vooruit wat mij betreft. Dat betekent dat
				 men dingen kan afspreken waarop men kan financieren. Moet die verdeling ooit
				 anders worden? Ik kan mij dat voorstellen. Je kunt het systeem heel lang
				 houden, maar uiteindelijk wordt het tarief van de medisch specialisten
				 integraal opgenomen in het DOT-tarief, in de prijs. Het is dus een tijdelijk
				 systeem.
 Dan de vraag of de experimentele dbc, de experimentele DOT, van
				 de grond komt. Wij kijken ernaar, maar het wordt een experimentele DOT. Wij
				 komen erop terug. Als er al een kwaliteitsinstituut was geweest, dan had ik die
				 waarschijnlijk al betrokken bij hoe je dat zou moeten doen.
 Zweden werkt al meer dan tien jaar aan registraties en
				 uitkomstindicatoren. Wij zijn daar in Nederland sinds 2007 mee bezig, dus wij
				 hebben iets minder geschiedenis wat dit betreft. Volgens mijn ambtenaren is een
				 zwak punt in het Zweedse systeem dat het patiëntenperspectief er op zijn
				 zachtst gezegd niet optimaal bij wordt betrokken. Dat zal in ons systeem een
				 veel grotere rol spelen.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Het kan best
				zijn dat ze in Zweden langer bezig zijn met de registratie- en
				uitkomstindicatoren en dat men die onderling benchmarked, zodat goed zicht
				ontstaat op welke kwaliteiten waar worden geleverd. Er wordt ook gesteld dat
				het daar goedkoper is, maar ik heb ook gevraagd naar het verschil in systeem.
				Men heeft daar toch geen zorgverzekeraars die op kwaliteit moeten inkopen? Daar
				loopt dit toch via de belastingen? Hoe gaat de zorginkoop door zorgverzekeraars
				op kwaliteit leiden tot kwaliteit?
 Minister Schippers: Het
				kwaliteitssysteem in een land moet passen bij het zorgsysteem in dat land. Wij
				hebben een ander zorgsysteem. Wij zoeken bij ons zorgsysteem een
				kwaliteitssysteem. In Nederland zijn wij eraan gewend om dat ook te doen door
				middel van de betrokkenheid van patiënten. Ik weet dat wij daarover van mening
				verschillen, maar ik vind het niet erg als zorgverzekeraars bovenop wat wij met
				zijn allen goede kwaliteit vinden, extra kwaliteit, extra service inkopen. De
				kwaliteit die wij met zijn allen hebben vastgesteld, is goed. De inspectie
				handhaaft die ook, maar men kan er nog een schepje bovenop doen. Volgens mij
				leidt dat uiteindelijk tot een nog betere kwaliteit.
 Mevrouw Leijten (SP): Ik ga ervan uit
				dat de minister de door mij gestelde vragen op dit punt nog verder beantwoord
				...
 Minister Schippers: Ik kom nog bij de
				vragen van mevrouw Leijten.
 Mevrouw Leijten (SP): ... maar ik heb ook vragen gesteld over de
				vergelijking met Zweden en de uitkomsten van het onderzoek. Er wordt nu
				vrijelijk uit geshopt, in die zin dat wordt aangegeven wat er wordt
				overgenomen, maar als het systeem in Zweden zo anders is, kan dat dan wel op
				deze manier met het onze worden vergeleken? Als de minister die vraag nu niet
				kan beantwoorden, dan vind ik het prima als zij dat voor de begroting doet,
				want het lijkt me dat deze kwestie dan ook een grote rol gaat spelen.
 
 Minister Schippers: Wat ons systeem
				 betreft zijn wij tot de conclusie gekomen, ook in deze Kamer, dat de manier
				 waarop wij het nu hebben geregeld, onvoldoende transparant en inzichtelijk
				 maakt wie waar kwaliteit levert. In een systeem dat uitgaat van concurrentie,
				 is dat heel belangrijk, omdat je anders alleen maar concurreert op prijs.
				 Natuurlijk kijken wij in het kader van het kwaliteitsinstituut, waarmee wij
				 bezig zijn, niet alleen naar Zweden, maar ook naar Engeland, met alle manco's
				 in dat systeem. Ik heb begrepen dat de heer Van der Veen daar heel erg van is
				 gecharmeerd, maar aan het systeem daar kleven ook een heleboel manco's. Het
				 aardige is dat wij, kijkend naar die systemen, de goede dingen eruit kunnen
				 overnemen. Natuurlijk kijken wij internationaal of wij kunnen leren van
				 anderen, maar wij zien dan ook zaken die wij liever niet overnemen.
 Innovatie is ongelooflijk belangrijk, maar ik heb twijfels over
				 het idee dat daar waar geen richtlijn wordt opgesteld, innovatie beter van de
				 grond komt. In Nederland komt het op een heleboel terreinen voor dat die
				 vergelijking niet speelt en dat er geen sprake is van één taal zodat je kunt
				 zien waar het beter is. Dat geldt zeker voor patiënten. Een richtlijn of
				 protocol is ook niet in beton gegoten. Een arts kan te allen tijde afwijken van
				 een richtlijn of een protocol. De bedoeling is echter dat wordt uitgegaan van
				 de gouden standaard, van hoe een en ander met elkaar is bedacht, maar een arts
				 kan van mening zijn dat zijn patiënt niet in het malletje past. Zijn patiënt
				 heeft volgens de arts andere kenmerken, waardoor hij besluit niet die, maar een
				 andere standaard te nemen. In die situatie heeft de specialist erover
				 nagedacht. Hij kan aangeven waarom hij van de standaard afwijkt, maar dat is
				 een bewuste keuze van een professional. Dat gaan wij zeker niet tegen. Het gaat
				 ons erom dat duidelijk is wat wij als de beste behandeling zien.
 Het is inderdaad de bedoeling dat het kwaliteitsinstituut de
				 gegevens openbaar gaat maken. Als er gegevens komen, dan worden die openbaar
				 gemaakt, zodat anderen, met name patiënten, maar ook verzekeraars ernaar
				 kunnen kijken.
 Mevrouw Leijten vertelde over een mail van een mevrouw uit
				 Ameland die tevreden is over haar behandeling. Terwijl de behandeling loopt,
				 geeft CZ ineens aan dat deze mevrouw naar een ander ziekenhuis moet. Wij hebben
				 CZ gevraagd hoe dit zit. De situatie is als volgt. CZ contracteert een bepaalde
				 instelling. Iemand gaat naar die instelling en start daar een bepaalde
				 behandeling. Het is niet zo dat, als dat contract aan het begin van het
				 volgende jaar wordt beëindigd, de behandeling wordt afgebroken. Het is altijd
				 lastig om op individuele situaties te moeten reageren, maar als deze mevrouw,
				 met een naturapolis, met haar behandeling was gestart, zonder dat de instelling
				 was gecontracteerd, dan zou het een andere situatie zijn geweest. Ik kan dit
				 dus niet beoordelen. Wij hebben het echter bij CZ nagegaan. Iemand die wordt
				 behandeld in een instelling die was gecontracteerd toen de behandeling begon,
				 mag de behandeling zonder bijbetaling afmaken. Als de patiënt aan het begin
				 van de behandeling bewust kiest voor een niet gecontracteerde behandelaar, dan
				 is dat een eigen keus. Ik ken de situatie verder niet precies. Ik ken de
				 specifieke kenmerken niet, dus ik kan er niet specifieker op ingaan.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Wat zegt dit
				over het gedrag van CZ? Waarom zou een behandeling die twee weken geleden is
				gestart, althans volgens de mail, op 1 januari niet meer worden ingekocht en
				dus niet goed meer zijn? Wat zegt dit over de kwaliteitscriteria van CZ?
				Gebeurt dit nu op basis van kwaliteit, of is dit commercieel hobbyisme?
 De voorzitter: CZ heeft aangegeven
				dat, als iemand een behandeling start in een ziekenhuis waarmee CZ een relatie
				heeft, de behandeling gewoon kan worden afgemaakt als CZ de relatie met dat
				ziekenhuis per 1 januari van het jaar daarop stopt, om wat voor redenen dan
				ook.
 Mevrouw Leijten (SP): Dat vroeg ik
				niet. CZ heeft een zwarte lijst. Er is goede borstkankerzorg en slechte
				borstkankerzorg. Mevrouw zit bij de Sionsberg en is tevreden, maar haar
				ziekenhuis komt op de zwarte lijst te staan. Is de zorg dan ineens slecht, doet
				CZ heel slecht werk, of is CZ bezig met commercieel hobbyisme door een zwarte
				lijst op te stellen, zonder daarvoor kwaliteitscriteria te hebben?
 
 Minister Schippers: Ik weet niets
				 van zwarte lijsten die door CZ worden opgesteld. CZ gaat al dan niet een
				 relatie aan met een aanbieder. CZ heeft daarvoor bepaalde criteria, die in
				 ieder geval voldoen aan wat wij goede basiszorg vinden. Als dat niet het geval
				 is, dan moet de inspectie ingrijpen. Daar bovenop kunnen extra eisen worden
				 gesteld. Het kan voorkomen dat je, misschien in samenwerking met de
				 patiëntenbeweging of als gevolg van opgedane ervaringen, bij het opstellen van
				 nieuwe contracten tot bepaalde aanpassingen komt en dat je zaken anders wilt
				 doen, dat je extra dingen gaat vragen. Ik vul het zelf nu even in, want ik kan
				 niet ingaan op specifieke zaken. Als je een en ander echter veralgemeniseert,
				 dan kan het zijn dat je van het ene op het andere jaar extra eisen of extra
				 service vraagt. Als iemand dat dan niet levert, dan kan ik me voorstellen dat
				 het contract wordt opgezegd. Dat wil echter niet zeggen dat zo'n ziekenhuis
				 ineens op de zwarte lijst staat. Je gaat er alleen geen contract meer mee
				 aan.
 Doelmatigheid is onderdeel van kwaliteit, let wel: een
				 onderdeel. Ik zie niet in waarom goede kwaliteit niets te maken heeft met
				 doelmatigheid. Het een heeft alles met het ander te maken. Wij zien dat ook in
				 de praktijk. Doelmatige zorg is tevens goede kwaliteitszorg. Ik zie die
				 tegenstelling dus niet.
 Wat de eenduidige taal betreft: de taal moet niet de taal van
				 bureaucraten zijn en eigenlijk ook niet die van de witte jas, maar een taal die
				 de gezamenlijke partijen vaststellen: de cliënten, de verpleegkundigen, de
				 dokters, de verzekeraars. Deze eenduidige taal moet men met elkaar
				 afspreken.
 Een volgend punt betreft de benoemingen. Gaat het om politieke
				 benoemingen? Als wij politiek gaan benoemen, komen wij niet ver met het
				 kwaliteitsinstituut. Wij moeten kijken naar mensen die gezag hebben in het
				 veld. Welke mensen hebben veel verstand van kwaliteitsontwikkeling? Welke
				 mensen zijn geschikt voor deze functie? Op basis daarvan moet je zoeken. Ons
				 gaat het erom dat er in Nederland een kwaliteitsinstituut komt waar wij
				 allemaal trots op kunnen zijn en waarvan wij zeggen: het doet ontzettend goed
				 werk en is geen groot circuit waar papier heen en weer geschoven wordt. Daar
				 zijn wij dus op uit.
 Dan kom ik bij de bijdrage van mevrouw Wiegman. Is er
				 draagvlak? Er wordt wisselend naar gekeken en dat begrijp ik wel. Van een
				 aantal dingen kan nog niet helder ingeschat worden wat ze gaan betekenen. Ik
				 weet dat de ziekenhuizen en de patiënten enthousiast zijn en dit steunen.
				 Beroepsbeoefenaren zoals de medisch specialisten en de KNMG zijn
				 gereserveerder. Uiteindelijk gaat het er natuurlijk om wat je gaat presteren
				 met het kwaliteitsinstituut. Doe je dat op een manier waardoor het veld zich
				 betrokken voelt en waarin het zich herkent? Dat is een verantwoordelijkheid die
				 wij moeten waarmaken. Wij moeten iets neerzetten waar men zich in herkent. Is
				 het altijd leuk? Nee, het zal niet altijd leuk zijn, zeker niet als het
				 kwaliteitsinstituut doorzet en gebruikmaakt van zijn doorzettingsmacht. Dan zal
				 niet iedereen blij zijn, maar dat is wel iets wat wij wensen en waar wij aan
				 werken.
 Mevrouw Wiegman gaf het voorbeeld van heelkunde. Hoe vertalen
				 wij die 90 pagina’s? Dit is iets van de Nederlandse Vereniging voor
				 Heelkunde. Je zou het perspectief van de patiënt daarnaast moeten leggen. Je
				 zou ook moeten kijken naar de positie van de verpleegkundige. Aan deze
				 integraliteit hecht ik sterk. Wij moeten daarnaar streven in dit instituut. Dan
				 moet je het vertalen in iets wat zich onderscheidt, wat hanteerbaar is en bij
				 het primaire proces aangesloten is. Je moet niet een apart circus van
				 formulieren creëren.
 Onderschat je met een metastandaard niet de complexiteit van
				 het veld? Eigenlijk is een metastandaard niets anders dan een toetsingskader:
				 waar moet zo’n standaard aan voldoen qua uitkomsten, indicatoren en proces.
				 Het gaat dus om het proces rondom het maken van een goede standaard; meer is
				 het eigenlijk niet.
 
 Mevrouw Dijkstra (D66): Ik heb ook
				gevraagd naar die metastandaard. Hoe zit het dan met de verantwoordelijk voor
				de totstandkoming van de zorgstandaarden? De minister heeft aangegeven dat dit
				aan het werkveld zelf is. Wat als het kwaliteitsinstituut ingrijpt? Eigenlijk
				worden er twee dingen met elkaar verbonden:
 Minister Schippers: Het is de
				bedoeling dat het veld zijn eigen standaarden en richtlijnen maakt. Dat gebeurt
				nu ook, en steeds meer. Als iets goed wordt opgepakt, zie ik geen enkele rol
				voor de overheid. Daar waar het juist niet wordt opgepakt, daar waar het veld
				het laat zitten, kan het kwaliteitsinstituut het overnemen. Dat wil overigens
				niet zeggen dat dat helemaal los van iedereen kan worden gedaan, de betrokkenen
				moeten hierbij worden betrokken. Het begint in het veld, maar het kan
				overgenomen worden.
 Mevrouw Dijkstra (D66): Maar wanneer
				is dat moment dan? Wie bepaalt dat? Wie is dan de regisseur?
 
 Minister Schippers: Het
				 kwaliteitsinstituut maakt een werkprogramma voor wat in een bepaald jaar gaat
				 gebeuren. Ik stel het uiteindelijk vast. Als het veld zijn verantwoordelijkheid
				 heeft genomen, hoeft het kwaliteitsinstituut dat niet te doen.
 Het kwaliteitsinstituut maakt alleen die gegevens publiek
				 waarover verzekeraars, cliëntorganisaties en verzekeraars hebben afgesproken
				 dat ze publiek beschikbaar komen. Natuurlijk gaat het om wat we beschikbaar
				 willen hebben. Ze krijgen geen bevoegdheid om systematisch brongegevens bij
				 zorgverzekeraars of-aanbieders aan te vragen.
 Tegen mevrouw Bruins Slot: ik ben het geheel eens met mijn
				 voorganger, de heer Klink, die zei dat meer kwaliteit meer doelmatigheid is.
				 Daar zit een heel sterke samenhang tussen.
 Hoe moet het kwaliteitsinstituut eruit zien? Ik ben het met
				 haar eens dat dat mean en lean moet zijn. In december komt er een brief naar de
				 Kamer toe. Ik heb al aangegeven dat wij denken aan vier afdelingen, maar de
				 precieze uitwerking zal in die brief staan.
 Hoe zorgen we ervoor dat het kwaliteitsinstituut proactief
				 optreedt? Het kwaliteitsinstituut staat helemaal midden in het veld. Het moet
				 niet alleen op zoek gaan, maar het moet ook informatie krijgen. Het is als het
				 goed is geen eenrichtingsverkeer. Wij denken ook aan een adviescommissie voor
				 de cure en één voor de care, van externe deskundigen met een groot netwerk,
				 die de signaleringsfunctie goed kunnen vervullen.
 De bevoegdheid tot naleving van de standaarden ligt bij de
				 inspectie.
 We gaan bekijken, welke budgetten bij ZonMw zich ervoor lenen
				 om te worden overgezet naar het kwaliteitsinstituut. Als dat scherp is
				 afgebakend kunnen we ook aangeven, waarom we daarvoor hebben gekozen. We zitten
				 nu nog midden in dat proces.
 Zorgverzekeraars moeten sowieso zorg inkopen die voldoet aan de
				 standaarden van de inspectie. Zij gaan zelf over eventuele extra zaken.
 Of het straks innovatief en flexibel genoeg gaat worden? Het is
				 aan de Kamer om daarover te oordelen als wij straks met de plannen voor het
				 kwaliteitsinstituut komen. Alles is er natuurlijk wel op gericht, dat te
				 houden. Ook de betrokkenheid van diverse deskundigen op gebieden waar je mee
				 bezig bent, garandeert dat je niet iemand inhuurt die na tien jaar achterloopt
				 in de kennis waarvoor hij of zij is binnengehaald. Dat vind ik ook het mooie
				 van de Gezondheidsraad. Bij de Gezondheidsraad weet je altijd dat er allerlei
				 deskundigen in het land, die echt top zijn in hun vak, betrokken zijn bij zo'n
				 advies. Die deskundigen houden ook hun kennis levend, want zij blijven in dat
				 vak. Ze komen daar niet uit.
 Is het bestuur van het kwaliteitsinstituut CVZ? We hebben een
				 bestuur van het nieuwe instituut, een instituut vooralsnog zonder naam. Daar
				 zitten vier poten in en iedere poot heeft zo zijn eigen gezicht en zijn eigen
				 cultuur, afhankelijk van wat er gebeurt. U kunt zich voorstellen dat de poot
				 verzekeringen echt heel andere mensen, een heel andere werkwijze en een andere
				 structuur heeft dan de andere poten van hetzelfde bedrijf.
 
 Mevrouw Bruins Slot (CDA): Ik wil nog
				heel even terugkomen op het feit dat de minister aangeeft dat het nieuwe
				kwaliteitsinstituut een afdeling cure and care krijgt en dat er gewerkt gaat
				worden met externe deskundigen. Hoe ziet de minister met die externe
				deskundigen een goede borging voor zich van de cliënten- en
				patiëntenorganisaties binnen het kwaliteitsinstituut? Je kunt wel hoogleraren
				uitnodigen en de beroepsbeoefenaars, maar er is natuurlijk ook een heel sterke
				stem nodig van cliënten en patiënten om ervoor te zorgen dat ook de manier
				waarop zij zorg beleven een stem krijgt in het kwaliteitsinstituut.
 Minister Schippers: Je kunt gewoon
				zeggen: een richtlijn of een standaard komt zonder dat perspectief niet tot
				stand. Dat is de beste manier om het te borgen. Je moet ervoor zorgen dat je,
				als je een goede richtlijn maakt, alle perspectieven die bij die richtlijnen of
				die standaard noodzakelijk zijn, daar gewoon bij hebt.
 Mevrouw Bruins Slot (CDA): Het is
				sowieso goed om cliënten- en patiëntenorganisaties te betrekken bij
				richtlijnen en standaarden. Het is ook interessant dat de minister zegt: op
				richtlijnen heeft het kwaliteitsinstituut wel doorzettingsmacht, maar
				standaarden laten we over aan de inspectie. Het lijkt mij interessant om te
				bezien hoe die samenhang is. De minister geeft aan dat ze wil dat het
				kwaliteitsinstituut innovatief bezig is, maar dat is meer dan alleen maar het
				bouwen van standaarden. Het betekent ook dat je, als zaken bezig zijn, daarin
				ook cliënten en patiënten betrokken hebt om ervoor te zorgen dat de kwaliteit
				die neergelegd is in de standaarden, geborgd is, ook wat de beleving van die
				kwaliteit betreft.
 
 Minister Schippers: Zeker, dat ben
				 ik helemaal met u eens. Dat borgen we dus ook. Dat met die standaarden is
				 overigens een misverstand. Het gaat om richtlijnen en standaarden en de
				 inspectie ziet toe op de toepassing daarvan, als ze eenmaal zijn
				 vastgesteld.
 Ik heb hier hele pagina's over hoe de inbreng van cliënten bij
				 professionele standaards georganiseerd zal worden. Het lijkt mij beter als ik
				 dat opneem in de brief die wij de Kamer gaan toesturen. Hier gaat men ook
				 aangeven hoe men dat precies gaat doen. Je moet er echter wel voor zorgen dat
				 ieder product dat hier vandaan komt, betrokkenheid heeft van de verschillende
				 groepen. De betrokkenheid van patiënten is onontbeerlijk.
 Mevrouw Dijkstra van D66 had het uitgebreid over de vraag hoe
				 wij de inbreng van cliënten willen borgen. De beste borging is volgens mij de
				 eis dat ze betrokken worden bij het eindproduct. Dan heb je allerlei methodes
				 waarop dat kan. Het kan op geaggregeerd niveau, bijvoorbeeld door enquêtes en
				 focusgroepen van de PG-organisaties. Ook individuele ervaringen kunnen worden
				 meegenomen. Ik kan van alles gaan oplezen over hoe je het doet. Het gaat erom
				 dat het gebeurt en dat je in je proces borgt dat het gebeurt.
 
 Mevrouw Dijkstra (D66): Ik had ook
				gevraagd hoe het zat met de subsidieaanvraag. Dat vond ik een tegenstelling in
				zichzelf in de notitie over het kwaliteitsinstituut. Ik wil echter ook aan de
				minister vragen of zij, als ze toch in een brief opschrijft hoe een en ander
				geborgd wordt, ook nog even wil terugkomen op het feit dat er zo gekort wordt
				op de subsidies voor patiënten- en cliëntenorganisaties, terwijl zij zo'n
				ontzettend belangrijke rol hebben ten opzichte van de andere sectoren in het
				veld die natuurlijk behoorlijk machtig zijn. Dan is het goed als de patiënten
				ook een belangrijke stem krijgen.
 Minister Schippers: Op de subsidie
				kom ik terug, want er gaat bij mij niet echt een belletje rinkelen. Wij gaan
				niet zeggen: u moet betalen om mee te doen als wij u vragen wat u aan een
				behandeling belangrijk vindt. Ik zal ervoor zorgen dat dit een onderdeel is van
				de brief die wij in december naar de Kamer sturen over de nadere
				invulling.
 Mevrouw Dijkstra (D66): Het staat op
				pagina 14 van de notitie over de verhouding van het kwaliteitsinstituut ten
				opzichte van organisaties van patiënten, dus van de PG-organisaties. Dat
				begrijp ik niet helemaal. Als de minister dat nu niet voor ogen heeft, moeten
				we daar nu niet verder op ingaan. Ik zou wel heel graag willen weten wat dit nu
				precies betekent.
 
 Minister Schippers: Ik zal het
				 meenemen in de brief van december.
 De vraag of een metastandaard recht doet aan de verscheidenheid
				 van zorg heb ik eigenlijk al beantwoord.
 Ik begrijp van de voorzitter dat ik moet opschieten, maar het
				 is ook zo'n administratie.
 Waarom moet dit bij het CVZ, dat straks een nieuwe naam gaat
				 krijgen? Het is niet de bedoeling dat we allemaal aparte zbo's oprichten. Het
				 gaat ook heel moeizaam als je een nieuw zbo wilt oprichten. Wij hebben ons dus
				 afgevraagd wat wij al hebben in de zorg en of wij daar niet een aantal dingen
				 bij kunnen onderbrengen, die wij heel graag bij elkaar willen onderbrengen.
				 Onder die dingen vallen de opleidingen, waar we echt onderdak voor zochten. Als
				 je deze dingen bij elkaar onderbrengt, het pakket, het kwaliteitsinstituut care
				 en het kwaliteitsinstituut cure, dan is het ook makkelijker om bij elkaar
				 binnen te lopen. Die zaken hebben immers wel met elkaar te maken. Iemand die
				 iets over opleidingen wil weten, komt dan nog eens even buurten bij het
				 kwaliteitsinstituut. Dan krijg je daar ook uitwisseling en dan kan men elkaar
				 versterken.
 
 Mevrouw Agema (PVV): Wat ik me
				daarbij afvraag is of een vraag over de kwaliteit geen inbreuk doet op een
				vraag met betrekking tot het pakket en wat daar wel of niet in zit. Bijt dat
				elkaar niet?
 
 Minister Schippers: Daarom zit het
				 ook los van elkaar. Het zit wel in één gebouw, maar het zijn echt twee
				 afzonderlijke poten. We hadden het natuurlijk in één poot kunnen samenvoegen.
				 Dat is ook wel eens voorgesteld. Er is gezegd: zullen we het pakket en het
				 kwaliteitsinstituut in één instituut onderbrengen? Dat doen we echter niet.
				 We houden die dingen gescheiden. Het kan wel zijn dat je informatie met elkaar
				 uitwisselt, dat je de ander vraagt: joh, hoe kijken jullie hier tegenaan? Dat
				 je die inhoudelijke uitwisseling krijgt, is natuurlijk wel goed, maar het zijn
				 twee afzonderlijke dingen.
 De heer Van der Veen zegt: de publieke verantwoordelijkheid
				 wordt door dit kabinet zo klein mogelijk gemaakt, evenals de doorzettingsmacht.
				 Ik zie dat een slagje anders. We hebben het hier over een private
				 verantwoordelijkheid en die krijgt nu een publiek duwtje in de rug. Dus dit is
				 een steun in de rug. Dit is nu een private verantwoordelijkheid en wij zeggen
				 dat wij eigenlijk vinden dat dit te langzaam gaat, dat we meer moeten weten,
				 dat we er hogere eisen aan moeten stellen. Dat is nu precies wat we gaan doen
				 met dit kwaliteitsinstituut. Daar gaan wij die doorzettingsmacht organiseren,
				 door op een gegeven moment de regie over te nemen, een en ander vast te stellen
				 en daarop te handhaven. Volgens mij gaat dat helemaal goed komen.
 Dan het openbaar maken van de kwaliteit. Het is de hele inzet
				 van het kwaliteitsinstituut dat wij openbaarheid krijgen op dingen die zich van
				 elkaar onderscheiden. Je maakt enerzijds richtlijnen en standaarden, en
				 anderzijds is transparantie een belangrijk item. We hebben www.kiesbeter.nl. Ik
				 heb die site in de afgelopen weken zelf nog eens goed geraadpleegd, op zoek
				 naar een en ander en ik moet u eerlijk zeggen: het valt onder mijn
				 verantwoordelijkheid, maar daar moet echt heel veel aan verbeteren. Je kunt
				 daar namelijk nu als patiënt helemaal niets mee. De transparantie en
				 www.kiesbeter.nl houden we in overheidshanden. Dat komt bij de zbo, in ieder
				 geval het frontoffice. Daar zal het kwaliteitsinstituut een enorme zet aan
				 moeten geven, zodat we daar ook daadwerkelijk informatie kunnen vinden. Anders
				 wekt zo'n site alleen maar ergernis.
 
 De heer Van der Veen (PvdA): Ik heb
				een vraag over het begrip «we». Het kwaliteitsinstituut heeft de bevoegdheid
				om richtlijnen te publiceren; het heeft de bevoegdheid om het tempo te bepalen
				waarin zaken ontwikkeld worden en het heeft een bevoegdheid inzake de
				relevantie van dingen die ontwikkeld worden. Dat ligt dus allemaal bij het
				kwaliteitsinstituut. Wij denken dat de verantwoordelijkheid hiervoor juist bij
				de minister moet liggen, ook gelet op het belang en de voorgeschiedenis
				hiervan. Tot nu toe hebben we immers in Nederland niet echt gescoord met dit
				onderwerp. Kunnen wij de minister aanspreken op het feit dat er geen publicatie
				plaatsvindt van ontwikkelde criteriastandaarden? Kunnen wij de minister
				aanspreken op het tempo waarin zaken ontwikkeld worden? En kunnen wij de
				minister aanspreken op de relevantie van zaken die ontwikkeld worden?
 Minister Schippers: Sterker nog, als
				dat werkprogramma jaarlijks wordt vastgesteld, dan kunt u hier in de Kamer nog
				meekijken en zeggen: wij vinden daar zelfs dingen in die we een slagje anders
				willen. Natuurlijk is dit niet een losgezongen geheel. Wij stellen gewoon het
				werkprogramma vast.
 De heer Van der Veen: (PvdA): Stel
				dat het zbo dat niet doet. Het gaat mij met name om de publicatie van zaken.
				Daar hechten wij heel erg aan. Hoe kan afgedwongen worden dat het
				kwaliteitsinstituut de publicatie naar buiten toe gestalte geeft? Ik herhaal
				dat er nu alleen «bevoegdheid» staat, en niet wie erover gaat en wat er
				gebeurt als het niet wordt gedaan.
 
 Minister Schippers: Voorzitter, als
				 je in een werkplan vaststelt dat het kwaliteitsinstituut, gegeven alle
				 budgetten die je hebt om mensen in te huren en gegeven de beperkingen die je in
				 mankracht hebt... Als er bijvoorbeeld een verbetertraject moet komen – dat is
				 natuurlijk een vreselijk bureaucratisch woord – om van www.kiesbeter.nl
				 daadwerkelijk iets te maken waar patiënten wat aan hebben, dan maak je
				 daarover toch met elkaar afspraken? Ik als minister maak er met het
				 kwaliteitsinstituut afspraken over welke verbeteringen er wanneer te verwachten
				 zijn. Je staat in een werkrelatie tot elkaar. Dit is wat de minister of de
				 Kamer expliciet heeft aangegeven. Wanneer kunnen wij, gezien de mankracht en
				 het tijdspad, afspreken dat daar resultaten van komen en welke resultaten
				 zullen dat zijn? Ik ben het er niet mee eens dat er niet op transparantie en
				 kwaliteit wordt ingezet. Er wordt juist ingezet op het maken van standaarden en
				 richtlijnen. Dat is ongelofelijk belangrijk voor de kwaliteit. Er wordt ingezet
				 op eenduidige taal, ook dat is ongelofelijk belangrijk voor de kwaliteit. Er
				 wordt ingezet op transparantie.
 De Kamer is erg gecharmeerd door het NICE-model uit
				 Groot-Brittannië. Wat wij zien in de praktijk in Groot-Brittannië is dat het
				 draagvlak voor die standaarden heel erg laag is. Er wordt bij bezoeken
				 geconstateerd dat die standaarden in de praktijk gewoon niet worden gebruikt.
				 Dan schiet je dus ook je doel voorbij. Wij zoeken de middenweg. Wij willen dat
				 samen doen en wij willen in een versneld tempo tot verbeteringen komen.
 Volgens mij heb ik hiermee alle vragen beantwoord.
 
 De voorzitter: Ik dank de minister
				voor haar beantwoording en geef het woord aan de staatssecretaris voor de
				beantwoording van de vragen die op haar terrein liggen.
 
 Staatssecretaris Veldhuijzen van
				 Zanten-Hyllner: Ik hoop niet dat de verdeling symbolisch is voor de
				 verhouding straks in het kwaliteitsinstituut, want ik zie dat heel nadrukkelijk
				 anders.
 Wat gaat de care merken van het kwaliteitsinstituut? De care
				 heeft zich ontwikkeld in de schaduw van de cure en heeft daar eigenlijk nog
				 steeds niet onderuit kunnen kruipen. Het kwaliteitsinstituut biedt de kans dat
				 de onderdelen van de care, die eigenlijk nog nooit goed beluisterd zijn, een
				 podium krijgen om de eigen professionaliteit te ontwikkelen. Het voordeel van
				 de care is dat zij niet is gericht op de reparatie van een onderdeel van een
				 patiënt, waar de cure in feite wel op gericht is. Care is gericht op het
				 bevorderen van het welzijn. Daarbinnen zijn professionele onderdelen. De
				 kruisbestuiving zoals ik die voor me zie tussen de nieuwe ideeën die de
				 care-onderdelen kunnen inbrengen in het kwaliteitsinstituut, geeft op meerdere
				 elementen een impuls om de cliëntoriëntatie te versterken. Ten eerste
				 oriënteren de care-beroepen zich sowieso, wat hun bestaansrecht betreft, op de
				 tevredenheid van de klant. Een care-professional begint met de vraag: wat kan
				 ik voor je doen? Vervolgens doet hij of zij een professioneel kunstje, en dan
				 eindigt hij of zij met de vraag: gaat het goed zo, ben je tevreden? In essentie
				 is dat de metastandaard. Wat mij betreft, zullen alle professionele standaarden
				 bestaan uit drie zaken: de vraag wat kan ik voor je doen? Een kunstje waarvan
				 de beroepsgroep zegt: dit is het allerbeste wat er op de wereld te vinden is
				 voor deze beroepsgroep. En het eindigt met de vraag of je tevreden bent. Dat is
				 de metastandaard in gewonemensentaal.
 Wat de care betreft, beginnen we met de beroepen die vallen
				 onder de langdurige zorg. Daar is het mee begonnen. Dat is dan niveau 2 en 3.
				 Die benoem ik steeds, omdat ze in de care het primaire proces zijn, maar
				 eigenlijk hebben ze nog geen professionele standaard mogen ontwikkelen. De
				 outputcriteria op dat terrein – mevrouw Agema noemde ze, ik herken ze ook –
				 zijn decubitus. Dat is een medisch begrip voor een late complicatie, terwijl je
				 toch, als je over de zorg praat, wilt dat de professionele standaard zich richt
				 op datgene wat een cliënt in 24 uur nodig heeft. Decubitus is belangrijk, maar
				 het komt echt op een niveau dat aggregatieniveau heet bij de outputcriteria.
				 Daar kunnen we een enorme verbeterslag maken. Dat is wat de care ervan gaat
				 merken. Ten eerste komen er professionele standaarden voor de beroepsgroepen
				 die nog niet aan bod zijn geweest. Ten tweede krijgen die groepen daarmee een
				 emancipatiemogelijkheid tegenover de andere beroepen die er zijn en die nog wel
				 een academische traditie hebben. Ten derde geeft het de mogelijkheid om, juist
				 omdat hun beroepen zo georiënteerd zijn, het cliëntenperspectief tot de norm
				 te maken. Die drie dingen zijn wat de care van het kwaliteitsinstituut zal
				 merken.
 Dan heeft mevrouw Wiegman nog een technische vraag gesteld. Hoe
				 verhoudt zich een professionele standaard tot het perspectief van de cliënt?
				 Is dat niet wat anders? Ik denk dat ik heb kunnen laten zien dat dit in de
				 opdracht die ik zal geven, niets anders zou mogen zijn. Het moet juist het
				 begin en het einde zijn.
 Mevrouw Agema heeft heel terecht de vinger erop gelegd dat er
				 sprake is van heel andere culturen. Dat is waar, dat hebben wij natuurlijk ook
				 gemerkt toen we in de ontwikkelingsfase waren na onze brief. Er is bijvoorbeeld
				 steeds gezegd: het lijkt wel alsof de staatssecretaris heel wat anders wil dan
				 de minister. Dat klopt, want we hebben andere terreinen en we hadden dus vanuit
				 het veld andere vragen. Daarom moet je heel nadrukkelijk onderscheid maken
				 tussen die twee gebieden.
 Aangaande de vraag hoe het kwaliteitsinstituut het gaat doen,
				 moet het de onderlinge vergelijking doorstaan. Ik hecht daar erg aan, want dat
				 is ook de emancipatie van de care. Hoe dat zal gebeuren, heeft te maken met de
				 bemanning, met de mensen die er komen te staan en met de energie die dat met
				 zich meebrengt. Ik heb het zelf meegemaakt, 25 jaar geleden, toen we als jonge
				 beroepsgroep de kans kregen om een professionele standaard te ontwikkelen en
				 onderwijsprogramma's te maken. Nou, dat is een gouden kans! Ik weet zeker dat
				 ze zich niet laten ondersneeuwen door beroepen die in die dingen al gevestigder
				 zijn. Ik wil benadrukken dat een en ander, behalve een professionele standaard
				 die je onmiddellijk gaat toetsen, ook betekent dat de gewonnen inzichten worden
				 meegenomen in de opleidingen, in de beroepscodes en in het eigen tuchtrecht.
				 Dat zijn drie kwaliteitsinstrumenten die nog niet genoemd zijn. Ze zijn van de
				 beroepsgroepen zelf en ze gaan een ontzettend grote invloed hebben als we
				 eenmaal die standaarden hebben weten te ontwikkelen.
 De volgende vraag van mevrouw Agema ging over de Stuurgroep
				 ondervoeding. De vraag was of die in gevaar is. Ik denk het niet, want die
				 dingen hebben elkaar nog helemaal niet geraakt in hoe we erover praten. We zijn
				 nog conceptueel bezig. Volgend jaar gaan we implementeren. Als ik het aan een
				 voorbeeld mag ophangen: we hebben gesproken over de acht domeinen die voor een
				 cliënt belangrijk zijn. Die hebben we vastgelegd in de
				 Zorginstellingenbeginselenwet. Ik stel me voor dat je de cliëntenorganisaties
				 in gesprek brengt met de beroepsgroepen. Een daarvan is goede voeding. Dan komt
				 de Stuurgroep ondervoeding onmiddellijk weer in beeld. Vanuit de standaarden
				 die het kwaliteitsinstituut ontwerpt, ga je dan kijken of er goede programma's
				 worden uitgevoerd of dat die zich moeten moderniseren. Dat is ongeveer de
				 omklap die je daarmee gaat maken.
 
 Mevrouw Agema (PVV): Ik dank de
				staatssecretaris dat zij het belang onderschrijft van een stuurgroep
				ondervoeding. Kan zij hierop nog verder ingaan in een brief, omdat zij ook nog
				het een en ander moet uitzoeken?
 
 Staatssecretaris Veldhuijzen van
				 Zanten-Hyllner Dat zal ik doen, beloofd.
 Mijn ogen gingen glimmen toen mevrouw Dijkstra vroeg of ik iets
				 kan met de jeugd en de Wmo, want in eerste instantie zijn jeugd en Wmo nog niet
				 meegenomen. Dat heeft een heel andere achtergrond. Het heeft namelijk met
				 organisatorische aspecten van de twee in de stelselwijziging meegenomen groepen
				 te maken. Maar als het gaat om de beroepen, ook in de jeugdzorg, waarvan
				 voortdurend gezegd wordt dat men het tuchtrecht net niet zelf van de grond
				 krijgt, en als het nadrukkelijk gaat om de beroepen in de maatschappelijke
				 opvang, wordt inderdaad gevraagd waar men nu de energie, de creativiteit en de
				 impuls vandaan haalt om dit van de grond te krijgen. Ik denk dat de expertise
				 die straks in het kwaliteitsinstituut aanwezig is een gouden combinatie zal
				 zijn, ook voor deze beroepen, dus ik zal daar zeker ook heel goed naar gaan
				 kijken.
 Dan heeft mevrouw Dijkstra ook nog gevraagd hoeveel ruimte er
				 is voor professionals om innovatief te werken binnen een zorgstandaard. Bij het
				 ontwerpen van een zorgstandaard krijgen de professionals alle ruimte om hun
				 allerlaatste inzichten erin te stoppen. Op het moment dat zij iets nog beters
				 kunnen verzinnen omdat een bepaalde cliënt dat vraagt, mogen zij altijd
				 afwijken van de standaard. Zij moeten dat dan alleen heel goed kunnen
				 uitleggen, dus de standaard is nooit een keurslijf. Een standaard is altijd een
				 springplank op weg naar de volgende innovatie.
 
 De voorzitter: De minister heeft
				aangegeven nog één vraag te willen beantwoorden.
 
 Minister Schippers: De heer Van
				 Veen heeft mij namelijk nog gevraagd hoe de transparantie wettelijk verplicht
				 wordt. De zorgaanbieders worden bij wet verplicht om informatie aan te leveren
				 op vastgestelde indicatoren die door het kwaliteitsinstituut in het openbare
				 register zijn opgenomen. De informatie zal moeten voldoen aan de eisen van
				 vergelijkbaarheid en begrijpelijkheid. Zo nodig kunnen deze eisen bij wet
				 worden vastgelegd.
 Daarnaast zal het kwaliteitsinstituut een rol krijgen in het
				 rapporteren over de verzamelde data.
 
 De voorzitter: Ik wil een korte
				concluderende tweede termijn houden waarin wij de vragen meenemen, van maximaal
				twee minuten per fractie.
 
 De heer Mulder (VVD): Voorzitter.
				 De staatssecretaris had het over de verdeling van de spreektijd tussen care en
				 cure. Waar is nog de grootste kwaliteitsverbetering te behalen? Is dat bij de
				 curatieve zorg? Gaat het kwaliteitsinstituut zich daarop dan ook richten?
 Mijn fractie is blij dat de minister heeft gezegd: geen
				 bureaucratie en geen afvinklijstjes.
 Over innovatie heeft de minister gezegd dat dat niet in beton
				 gegoten is en dat er ruimte is voor professionals. Mijn fractie is daar blij
				 mee. Ik zeg het nogmaals. Er zijn altijd krachten in de zorg, gevestigde
				 belangen, die zaken zo willen laten als zij zijn. Dus geef de toppers in de
				 beroepsgroep ook de ruimte.
 Ik ben blij dat de openbaarmaking van de gegevens wettelijk
				 wordt geregeld. Dat vereist om die gegevens te leveren dan ook bij ziekenhuizen
				 en artsen niet alleen procesgegevens maar ook uitkomsten. Dat betekent
				 transparantie.
 Als ik het heb over de curatieve zorg kan ik mij zo voorstellen
				 – maar dat zeg ik over de hoofden van de bewindspersonen richting
				 zorgaanbieders, huisartsen, ziekenhuizen en zorgverzekeraars – dat deze
				 partijen het kwaliteitsinstituut zouden moeten willen kloppen. Zij zouden toch
				 niet moeten wachten op richtlijnen maar zouden sneller moeten willen zijn voor
				 hun beroepseer?
 
 
 Mevrouw Leijten (SP): Misschien
				 worden zij daarin juist wel ernstig gefrustreerd door een partij die hier
				 overal doorheen fietst, namelijk de zorgverzekeraars. Hadden zij nu niet juist
				 tot doel om op kwaliteit in te kopen? Als er geen transparantie is, vindt de
				 concurrentie enkel plaats op prijs, zo heeft de minister heeft net gezegd.
				 Precies, wat zijn wij hier dan nu aan het doen? Het gaat allemaal niet snel
				 genoeg. Daarom gaan wij een publiekere rol vervullen in het opstellen van
				 kwaliteitsstandaarden dan vanuit de private markt komt. Kan de minister dan
				 toestaan dat er nu verschillende oliebollenlijstjes bestaan, bijvoorbeeld over
				 verschillende behandelingen van borstkanker? Dan zou ze moeten zeggen: stop nu,
				 er komen heel snel standaarden die wij gaan handhaven. Het moet niet zo zijn
				 dat een zorgverzekeraar het ene ziekenhuis uitsluit en het andere ziekenhuis
				 niet. Je kunt het dan hebben over woordspelletjes of over zwarte lijsten. Zo
				 komt het natuurlijk in de krant, want het komt heel stoer over wat CZ allemaal
				 doet, maar uiteindelijk zijn de patiënten in verwarring en misschien is de
				 professionele standaard in het ziekenhuis dat wordt uitgesloten wel heel goed.
				 Het heeft niets met doelmatigheid te maken als een zorgverzekeraar ruzie heeft
				 met verschillende ziekenhuizen, die vervolgens naar de rechter gaan om daar
				 gelijk krijgen omdat er geen goede lijstjes gebruikt zijn.
 Dus als de minister streng is, zegt zij: wij gaan eerst het
				 kwaliteitsinstituut goed bemannen, de standaarden komen er vanuit het veld, met
				 de patiëntenorganisaties en dan gaan wij ook volgens de kwaliteitsstandaarden
				 de zorgverzekeraars hun rol laten spelen.
 Dat de minister afstand deed van kiesbeter.nl is niet voor het
				 eerst vandaag. Ik herinner mij nog heel goed dat ik met staatssecretaris
				 Bussemaker destijds een vinnig debatje had, toen zij zei dat er sprake was van
				 een revolutie in de zorg waardoor alles goed zou komen. Met de zelf
				 aangeleverde transparante gegevens konden de patiënten optimaal gaan kiezen.
				 Daar is niets van waar. Laat dit een heel wijze les zij voor het nog te starten
				 kwaliteitsinstituut, want wat daar is fout gegaan moeten wij niet nog een keer
				 fout laten gaan. Laten wij ook eerlijk erkennen dat de zelfregulering van door
				 zorgaanbieders zelf aangeleverde gegevens voor kiesbeter.nl, waarbij de
				 inspectie pas na zes keer doorklikken aan bod komt, natuurlijk niets bijdraagt
				 aan de transparantie.
 Nog een vraag als u het mij toestaat. Waarom zegt de
				 staatssecretaris dat niveau 2 en 3 inmiddels het primaire proces zijn geworden
				 als het toch ook van belang is dat juist de hoger opgeleide en gespecialiseerde
				 verpleegkundigen en verzorgenden bij standaarden worden betrokken en dat zij de
				 kwaliteit van een heel team kunnen opkrikken? Is het niet zo dat in de
				 gehandicaptenzorg het gemiddelde niveau 4 is?
 
 
 Mevrouw Bruins Slot (CDA):
				 Voorzitter. Het CDA vindt het goed om te horen dat bij de invulling van deze
				 nieuwe organisatie de uitgangspunten slim en slank zijn en dat ook er echt
				 bevoegdheden komen om bepaalde ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen en
				 uitkomstindicatoren door te zetten. Het kwaliteitsinstituut kan in de komende
				 periode een aanjagende werking gaan vervullen.
 Het is ook goed om te horen dat de staatssecretaris zegt dat de
				 standaarden geen dwangbuizen worden en dat als er goede redenen zijn om af te
				 wijken, omdat er bepaalde vernieuwingen in het veld zijn, het goed is om die
				 uit te leggen.
 Wij hebben het hier de hele tijd over een instituut gehad, maar
				 uiteindelijk gaat het om de mensen op de werkvloer die de kwaliteit in de zorg
				 moeten leveren. Zij moet standaarden ook niet als knellend ervaren maar juist
				 als een stimulans om zo goed mogelijk hun werk te kunnen doen.
 Dank voor de toezegging om in de brief verder in te gaan op de
				 betrokkenheid van cliënten- en patiëntenorganisaties.
 Het kwaliteitsinstituut gaat inderdaad informatie opleveren
				 over inzichtelijkheid en dergelijke. Laat het ook inzichtelijk voor iedereen
				 zijn, want datgene wat de beroepsgroep begrijpt, is vaak niet wat een eenvoudig
				 Kamerlid of iemand anders op straat ook begrijpt.
 Wij verwachten veel van het kwaliteitsinstituut. Er komt voor
				 het CVZ echt een periode aan van grote veranderingen. Hoe gaan de
				 staatssecretaris en de minister ervoor zorgen dat in deze periode van
				 veranderingen het kwaliteitsinstituut en de andere poten van de nieuwe
				 organisatie ook direct met hun werk kunnen beginnen? Misschien is dat nog een
				 aandachtspunt voor de volgende brief
 
 
 Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter.
				 Ik dank de beide bewindslieden voor de beantwoording.
 Ik ben blij met de helderheid die is gegeven over de
				 transparantie. Mooi dat die wettelijk wordt geregeld. Dat is natuurlijk, zoals
				 de minister ook aangaf, waar het allemaal om te doen is. We willen weten wat er
				 gebeurt in de zorg en waar het goed gedaan wordt.
 Ook ben ik blij dat het stappenplan komt, ook al had ik dat
				 liever iets eerder gezien, maar ik begrijp van de minister dat dit zo in de
				 planning zit. Daar leg ik mij dan bij neer. Wij zullen hier ongetwijfeld nog op
				 terugkomen.
 Aangegeven is ook dat de uitkomstindicatoren natuurlijk
				 buitengewoon belangrijk zijn als het gaat om de kwaliteit. Ik wijs er nog even
				 op dat er al een heel goede registratie van darmkankerbehandeling is, waaraan
				 de minister in de nota zelf ook al refereert. Die behandeling wordt ook in alle
				 ziekenhuizen al toegepast. Hoe is het met dit soort registraties? Zij moeten
				 worden doorontwikkeld, ook voor andere vormen van kanker. Dat wordt nu gedaan
				 door het DICA. Speelt dit ook een rol bij het kwaliteitsinstituut? Dat zou ik
				 nog graag willen weten. Wordt het kwaliteitsinstituut daarvoor dan ook ingezet
				 en valt dat ook onder dezelfde financiering?
 Ten slotte dank ik de staatssecretaris dat zij nog zal
				 terugkomen op de rol van de patiënten- en cliëntenorganisaties. Zij heeft net
				 aangegeven dat zij het heel belangrijk vindt dat ook professionals in de
				 jeugdzorg en de Wmo profiteren van het kwaliteitsinstituut. Ik begrijp niet
				 helemaal of dat nu dan ook sneller gaat dan oorspronkelijk de bedoeling
				 was.
 
 Mevrouw Agema (PVV): Voorzitter. Ik
				dank de bewindspersonen voor de beantwoording en voor de toezeggingen met
				betrekking tot de brief over de stuurgroep ondervoeding. Boven alles dank ik
				hen voor het feit dat het dus om twee aparte instituten gaat voor cure en care,
				vanwege het verschillende karakter daarvan als het gaat om de kwaliteit.
 
 De heer Van der Veen (PvdA):
				 voorzitter. Ik dank de bewindspersonen voor de beantwoording. Wij hebben hier
				 weer een belangrijk onderwerp bij de kop. Alles wat het kwaliteitsinstituut
				 doet, is bedoeld om uiteindelijk voor de patiënt inzicht te verkrijgen in de
				 geleverde kwaliteit. Begrijp ik het nu zo van de minister dat als die criteria
				 ontwikkeld en bekend zijn zorgaanbieders dan verplicht zijn om hun scores ten
				 opzichte van de ontwikkelde criteria te publiceren, zodat ook duidelijk is voor
				 de burger, voor de patiënt, hoe een bepaalde dokter of een bepaald ziekenhuis
				 kwalitatief scoort? Wordt dat verplichtend opgelegd aan de zorgaanbieders en
				 aan de instellingen? Dat is wat ons betreft heel relevant. Als dat zo is, denk
				 ik dat wij iets gewonnen hebben.
 Ik blijf ermee zitten dat het veld in de manier waarop het tot
				 nu toe gaat met het kwaliteitsinstituut heeft bewezen dat zelfregulering niet
				 leidt tot een erg hoog tempo. Wij hebben nu ongeveer 6% van de kwaliteit
				 omschreven. Ik blijf er twijfels over houden of het kwaliteitsinstituut in deze
				 – ook juridische – vorm echt voldoende doorzettingsmacht heeft om ervoor te
				 zorgen dat er nu ook echt in tempo ontwikkeld wordt. Laten wij dit dan maar het
				 voordeel van de twijfel geven.
 Wellicht is het mogelijk voor de minister om voor de
				 begrotingsbehandeling duidelijk te maken wat dan de positie van de cliënten en
				 patiënten in dit geheel is, want uiteindelijk gaat het daar ook om. Ik heb
				 begrepen dat de minister daarmee in december wil komen. Als zij ons die
				 informatie voor de begrotingsbehandeling kan geven zou zij ons zeer
				 verplichten.
 Maakt het instituut ook gebruik van kennis van andere partijen
				 in de zorg? Ik heb de zorgverzekeraars genoemd, die vaak een schat aan
				 informatie hebben, naast de farmaceutische industrie en anderen.
 
 
 Minister Schippers: Voorzitter.
				 Waar is de grootste kwaliteitsverbetering te halen, bij cure of care? Ik vind
				 dat een oneigenlijke vergelijking. Wij hebben de ambitie om beide maximaal te
				 verbeteren. Daarvoor zetten wij ons in. Wij zijn daar ambitieus op in. Alles
				 wat sneller wordt opgepakt vind ik prima, dus dat is alleen maar goed.
 Ten aanzien van de vraag van mevrouw Leijten heb ik al gezegd
				 dat er niet veel gegevens bij patiënten zijn om te kunnen kiezen. Er is wel
				 een schat aan gegevens bij de verzekeraars op basis waarvan zij ook inkopen,
				 maar de patiënt ziet die gegevens niet en kent ze dus ook niet. Dat is onze
				 inzet om dit transparanter te maken voor de partij waar het volledig om
				 draait.
 Dan is er gevraagd naar de vrijheid van lijstjes. Er zijn
				 ontzettend veel lijstjes, zoals een AD-lijstje, een Elsevierlijstje en ik weet
				 niet hoeveel meer lijstjes. Iedereen mag lijstjes maken wat hij wil. Ons gaat
				 het erom dat er een basiskwaliteit is op grond van richtlijnen en standaarden
				 op basis waarvan de inspectie controleert en handhaaft. Daarbovenop mogen
				 verzekeraars extra eisen stellen als dat extra kwaliteits-of service-eisen
				 zijn.
 Ook op kiesbeter.nl zie ik dat de vrijheid voorbij is. Het
				 werkt dus niet als je vrijwillig gegevens aanlevert. Dat gaan wij dus ook
				 wettelijk vastleggen zodat we daarbij daadwerkelijk iets te publiceren
				 hebben.
 De omschrijving «slim en slank» van mevrouw Bruins Slot vind
				 ik heel mooi.
 Dan de vraag hoe wij ervoor gaan zorgen dat de periode van
				 veranderingen geen invloed heeft op het werk bij het CVZ. Dat is inderdaad een
				 belangrijk aandachtspunt. Zo'n organisatie gaat dan weer in ontwikkeling. Het
				 is ook een beetje aan de directie dat er rust blijft en dat men strak gefocust
				 blijft op het werk. Dat is ook een kwestie van goed management. Daarvoor moeten
				 wij zeker oog hebben.
 Mevrouw Dijkstra zei dat ze het stappenplan liever eerder heeft
				 maar dat zij zich neerlegt bij december, terwijl de heer Van der Veen zei dat
				 hij toch voor de begroting zou willen hebben. Probleem hierbij is dat we een
				 bepaald aantal ambtenaren hebben. Wij maken een werkplan op het ministerie.
				 Daarin hebben wij gevraagd, bijvoorbeeld aan de mensen die betrokken zijn bij
				 het kwaliteitsinstituut, om voor december bepaalde informatie aan te leveren.
				 Wij hebben geen capaciteit om dan te vragen of dat niet even een maandje
				 sneller kan, want dat is wat u eigenlijk vraagt. Ik zie dat u denkt dat dit een
				 kwestie van onwil is, maar dat is niet zo. Wij hebben op onze begroting een
				 recordaantal vragen gekregen die wij natuurlijk met veel liefde gaan
				 beantwoorden, maar we hebben ook een bepaalde capaciteit. Ik kan niet alles
				 versnellen, hoe graag ik dat soms ook zou willen doen.
 Dan de goede dingen die gebeuren in het veld, zoals de
				 darmkankerregistratie en de vorderingen die daarbij gemaakt worden. Zo moet het
				 dan ook. Als men dat goed doet, moeten wij dat vooral ook zo laten gebeuren als
				 wij daarbij kunnen leren van anderen. Het aardige van zo'n kwaliteitsinstituut
				 is nu juist dat je ook tussen verschillende specialismen van elkaar kunt leren
				 en dingen in proces of in inhoud van elkaar kunt overnemen. We maken ook
				 gebruik van de farmaceutische industrie en andere partijen die kennis,
				 deskundigheid of betrokkenheid hebben. Dat gaan we zeker proberen.
 
 
 Staatssecretaris Veldhuijzen van
				 Zanten-Hyllner: Voorzitter. Ik heb nog drie vragen liggen.
 Mevrouw Dijkstra heeft mij gevraagd of ik het
				 kwaliteitsinstituut inderdaad ook zie als iets waarvan professionals kunnen
				 profiteren en of daarvoor nu een extra impuls is gegeven in dit algemeen
				 overleg. Die impuls is ook al gegeven door de beroepsgroepen. Er zijn drie
				 verschillende grote dossiers waarin beroepsontwikkeling wordt besproken: Wmo,
				 de jeugd en de langdurige zorg. In alle drie is gevraagd om hieraan een impuls
				 te geven. Die drie vragen lijken erg op elkaar, dus het is wijsheid om ze van
				 elkaar te laten profiteren.
 Mevrouw Leijten antwoord ik dat ik niet niveau 4 noemde maar
				 niveau 2 en niveau 3, omdat dat de mensen zijn die 24 uur per dag in contact
				 zijn met cliënten. Ik noemde ook niet de fysiotherapeuten of de psychologen.
				 Zelfs noemde ik niet de dokters, mijn eigen beroepsgroep, omdat heel
				 nadrukkelijk niveau 2 en niveau 3 groepen zijn die de belangrijkste invloed
				 hebben op het welzijn van cliënten en die nog weinig aan bod zijn geweest als
				 het gaat om professionele ondersteuning. Daarmee zeg ik niets ten nadele van
				 die andere beroepsgroepen, die er natuurlijk ook heel erg toe doen, maar ik gun
				 het deze beroepsgroep zo dat zij op eigen kracht ook op eigen professionele
				 benen kan staan. Dat doe ik het beste door ze iedere keer te noemen en ze heel
				 nadrukkelijk het podium te gunnen.
 De heer Mulder heeft mij nog gevraagd of meer resultaat te
				 behalen is in de care of in de cure. Ik sluit mij aan bij mijn minister, want
				 het is geen wedstrijd. Het is een ongelooflijk belangrijke kruisbestuiving die
				 je kunt krijgen als je zorgt dat de care en de cure elkaar kunnen versterken.
				 Ik dacht dat wij dat maar even wilden bewijzen, dus dank voor deze vraag.
 
 
 De voorzitter: ik zet de
				 toezeggingen even op een rijtje.
 
 
 –
 Er komt een brief in december over het
						kwaliteitsinstituut.
 
 
 –
 In 2012 komt de wet.
 
 
 Dan wil ik nu graag kijken of er nog behoefte is aan een VAO of
				 aan procedurele opmerkingen.
 
 De heer Van der Veen (PvdA): Of er
				behoefte is aan een VAO is afhankelijk van het antwoord van de minister op de
				vraag of de zorgaanbieders worden verplicht om met hun kwaliteitsscore naar
				buiten te komen.
 Minister Schippers: Ja, in de wet
				leggen wij vast welke dat zijn, dus dat komt in de wet. Er zal dus een
				wettelijke verplichting komen.
 De voorzitter: Ik constateer dat er
				geen behoefte is aan een VAO.