Wet toelating zorginstellingen; Nota n.a.v. het verslag
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-08 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 27659, nr. 10

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum indiening

12-03-2002

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2001-2002

27659 nr. 10

07-03-2002

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamInleidingRegelt de WEZ wel of niet teveel?Is het verantwoord om verder te gaan met de WEZ, zonder
gelijktijdige politieke besluitvorming over de nieuwe vormgeving van het verzekeringsstelsel?Is verdergaande deregulering van de WZV wel of niet een
reëel alternatief?AlgemeenRegiovisieFinanciële aspectenDereguleringHet Europese rechtWinstoogmerkDe verantwoordelijkheid van de overheidNadere regelgeving op grond van de WEZDe werkingssfeer van de WEZDe lange termijn visieOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 27659Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 73 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
27 659Herziening van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van
zorginstellingen (Wet exploitatie zorginstellingen)nr. 10NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET NADER VERSLAGOntvangen 7 maart 2002Wij hebben met belangstelling kennis genomen van het nader verslag dat
de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft uitgebracht
over het voorstel voor de Wet exploitatie zorginstellingen (hierna aan te
duiden als: WEZ). Hieronder gaan wij eerst in op een aantal hoofdlijnen en
daarna op de vragen en opmerkingen die door een aantal partijen zijn geformuleerd.
Wij hebben voor zoveel mogelijk de volgorde van het verslag aangehouden.InleidingWij willen op drie hoofdpunten ingaan alvorens wij de concrete, door de
verschillende fracties gestelde vragen beantwoorden. Het gaat om de volgende
punten:1. Regelt de WEZ wel of niet teveel?2. Is het verantwoord om verder te gaan met de WEZ, zonder gelijktijdige
politieke besluitvorming over de nieuwe vormgeving van het verzekeringsstelsel?3. Is verdergaande deregulering van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV)
wel of niet een reëel alternatief?De antwoorden op deze vragen – die op verschillende wijze aan de
orde worden gesteld door de in het nader verslag aan het woord zijnde fracties –
achten wij van zo grote betekenis voor de context waarin de antwoorden op
alle overige door deze fracties gestelde vragen moeten worden gezien, dat
een aparte, voorafgaande bespreking ervan gerechtvaardigd is.Regelt de WEZ wel of niet teveel?Nee, de WEZ regelt niet teveel. Misschien ontstaat die indruk omdat er
een heel nieuw begrip zijn intrede doet, namelijk de exploitatietoestemming.
Echter, het begrip mag nieuw zijn, het gaat niet over de introductie van een
heel nieuw fenomeen. Het is een combinatie van de toelating op grond van de
Ziekenfondswet en AWBZ en de verklaring op grond van de huidige WZV. In dit
opzicht regelt de WEZ dus inderdaad meer dan de WZV, maar tegelijkertijd verdwijnen
er regels uit de Ziekenfondswet en AWBZ. Alleen al de combinatie van verschillende elementen in één exploitatietoestemming heeft grote voordelen.
Het maakt het mogelijk tegemoet te komen aan wensen die ook door de Kamer
al vele malen zijn geuit. Deregulering bijvoorbeeld. Twee keer een document
aanvragen, wordt één keer een document aanvragen. Transparantie
is een ander voorbeeld. Bij de aanvraag voor een exploitatietoestemming moet
de instelling laten zien hoe haar bestuursstructuur in elkaar zit en hoe zij
waarborgt dat er een ordelijke en controleerbare bedrijfsvoering is. Hiermee
volgen wij de aanbevelingen van de Commissie Meurs over good governance in
de gezondheidszorg. Ten slotte noemen wij als voordeel van de exploitatietoestemming
dat die veel betere mogelijkheden biedt dan de WZV-bouwvergunning om een goed
spreidingsbeleid te voeren, zodat de bereikbaarheid voor bijvoorbeeld spoedeisende
zorg niet in gevaar komt. Het gaat hier bij uitstek om zaken die goed geregeld
moeten zijn, voordat verantwoordelijkheden verder worden gedecentraliseerd.
Het is dus niet verantwoord om hiermee te wachten, terwijl in de tussentijd
de moderniseringsprocessen in zowel de AWBZ als de curatieve zorg doorgaan.Is het verantwoord om verder te gaan met de WEZ, zonder
gelijktijdige politieke besluitvorming over de nieuwe vormgeving van het verzekeringsstelsel?Dat is niet alleen verantwoord, het is noodzakelijk! Het zou een groot
risico zijn om te wachten met de verdere behandeling van de WEZ totdat precies
duidelijk is hoe de verschillende onderdelen die tezamen de vernieuwing van
het verzekeringsstelsel bepalen, worden vormgegeven. De WEZ bevat immers belangrijke
instrumenten die nodig zijn om het transitieproces op weg naar een nieuw stelsel
goed te kunnen doorlopen. Hoe begrijpelijk de vragen die vooral de leden van
de CDA-fractie op dit punt stellen ook mogen zijn, er is wel sprake van een
scherp contrast met de aansporingen die de Eerste Kamerfractie van het CDA
tijdens het debat over de Zorg in Nederland in oktober 2001 aan ons adres
deed om toch vooral concrete stappen te zetten op de weg van deregulering,
om niet de vaart in het transitieproces te verliezen. Er is op dit gebied
heel veel in gang gezet, maar de vaart kan er alleen in blijven als, naast
veel praktische zaken, ook enkele echte hoofdpunten tijdig op het spoor worden
gezet (WEZ, herziening overeenkomstenstelsel, wijziging WTG). Anders komt
de trein simpelweg tot stilstand.Wij willen op deze plaats ook de behandeling in de Tweede Kamer van de
VWS begroting 2002 in herinnering roepen. De VVD-fractie heeft bij die gelegenheid
niet alleen uitspraken gedaan die qua strekking overeenkwamen met de bovengenoemde
lijn uit het debat in de Eerste Kamer over de zorg in Nederland, maar heeft
ook aangegeven dat het transitieproces op weg naar een nieuw stelsel, waarin
veel verantwoordelijkheden die nu nog rusten bij de overheid zijn overgedragen
aan de zorgverzekeraars en de partijen met wie zij overeenkomsten sluiten,
op een verantwoorde wijze en in een verstandig tempo moet worden vormgegeven.
De WEZ is een heel belangrijk instrument om dit te kunnen realiseren.Is verdergaande deregulering van de WZV wel of niet een
reëel alternatief?Het is geen alternatief. In de memorie van toelichting en de nota naar
aanleiding van het verslag is hierover reeds het nodige opgemerkt. Aan de
hand van een concrete recente ontwikkeling kunnen wij onze stellingname in
deze heel goed duidelijk maken. De Kamer zal er ongetwijfeld kennis van hebben
genomen dat in de pers een bericht is verschenen over de mening van het College
bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) over dit wetsvoorstel. Wij hebben het CBZ en het College tarieven gezondheidszorg (CTG) aan de
hand van enkele specifieke vragen gevraagd te rapporteren over de uitvoerbaarheid
van onze voornemens inzake het bouwregime. Het CBZ zond ons zijn uitvoeringstoets
eind februari toe. Enkele dagen daarvoor had het CTG zijn toets hierover al
uitgebracht. Onze vraagstelling en beide uitvoeringstoetsen zenden wij u tegelijk
met deze nota naar aanleiding van het nader verslag ter kennisneming toe.1 Wij hebben er thans geen behoefte aan hier in extenso
in te gaan op de uitvoeringstoets van het CBZ of het CTG. Wij zullen de resultaten
van de uitvoeringstoetsen benutten om de vormgeving van onze beleidsvoornemens
zonodig aan te passen en verder te concretiseren, dat de uitvoerbaarheid van
die voornemens gewaarborgd is. Dit zal neerslaan in de algemene maatregel
van bestuur over het bouwregime, waarvoor wij reeds bij nota van wijziging
een voorhangprocedure hebben voorzien.Wel hebben wij er behoefte aan kort in te gaan op de wijze waarop het
CBZ aan de uitvoeringstoets vorm heeft gegeven. Wij constateren dat het CBZ
gemeend heeft het verzoek om een uitvoeringstoets te kunnen aangrijpen om
eigen beleidsopvattingen over het wetsvoorstel uitgebreid tegenover die van
het kabinet te zetten. Daarbij heeft het bovendien onvoldoende antwoord gegeven
op de door ons gestelde vragen. Inmiddels heb ik hierover een brief gestuurd
aan het CBZ, waarin ik het College tevens verzoek de uitvoeringstoets over
het bouwregime alsnog te completeren.Ten slotte willen wij hier ingaan op het door het CBZ in zijn uitvoeringstoets
gepresenteerde alternatief voor de invulling van het bouwregime. Reden hiervoor
is dat anders mogelijk verwarring ontstaat die de plenaire behandeling van
dit wetsvoorstel onnodig zou kunnen belasten.Zoals wij in onze eerdere stukken aangaven, hebben wij, kort samengevat,
het voornemen de volgende zaken bij de inwerkingtreding van de WEZ buiten
het bouwregime te laten:• Instandhoudingsbouw onder de voorwaarde dat de kosten lager zijn
dan 50% van de huidige vervangingswaarde voor de AWBZ-sectoren, respectievelijk
65% van de huidige vervangingswaarde in de ziekenhuissector en onder de voorwaarde
dat er voldoende trekkingsrechten zijn opgebouwd;• Capaciteitsuitbreidingen tot 25% in de GGZ-sector en voor de verpleeghuizen,
waarbij het gaat om uitbreidingen tot maximaal 25% van de bestaande capaciteit
over een periode van vijf jaar;• Het bouwen ten behoeve van instellingen die nu niet onder het bouwregime
vallen, (thuiszorginstellingen, RIAGG's, RIBW-en, SPD-en e.d.), ten behoeve
van volledig privaat gefinancierde instellingen, bedoeld in artikel 4, tweede
lid, van de WEZ, alsmede ten behoeve van sociowoningen van psychiatrische
ziekenhuizen, overige instellingen voor kleinschalige woonvormen (12 mensen
of minder per postcode), centrale bureaus en initiatieven in het kader van
extramuralisering van de zorg.Voornemens voor verdere vervolgstappen zullen steeds voor een uitvoeringstoets
worden voorgelegd aan de betrokken ZBO's en, via de voorhangprocedure, worden
voorgelegd aan de Tweede Kamer.Het CBZ doet in zijn uitvoeringstoets een alternatief voorstel voor de
deregulering en modernisering van het bouwregime. Dit alternatief komt neer
op het u door het CBZ begin juni 2001 vlak voor ons hoofdlijnendebat over
de WEZ toegezonden voorstel «Sturen met het LTHP». De kern van
dat voorstel is de meldingsregeling geleidelijk uit te breiden onder gelijktijdige
opwaardering van het langetermijnhuisvestingsplan (LTHP), zoals een zorginstelling
dat moet maken. Bedacht moet worden dat dit voorstel een blijvende directe
of indirecte toetsing impliceert van alle bouwinitiatieven en derhalve in
bepaalde opzichten eerdere deregulering (meldingsregeling 1996)
terugdraait. Gelet op enkele positieve mogelijkheden in de aanloop naar de
WEZ heb ik desalniettemin in het hoofdlijnendebat over de WEZ aangegeven,
de aanpak voor de sector ziekenhuizen bespreekbaar te achten. Vervolgens heb
ik aan het CBZ bericht dit als pilot in de sector ziekenhuizen te willen zien.
Van een serieus alternatief voor de WEZ is hier evenwel geen sprake. Waar
onder de WZV een meldingsregeling een serieuze deregulering betekende in verband
met het wettelijk verbod op het bouwen zonder vergunning, is dit niet het
geval onder de WEZ. Immers, de WEZ gaat uit van het principe dat alleen bij
algemene maatregel van bestuur aangewezen categorieën van instellingen
en daarbij aangewezen vormen van bouw onder het bouwregime vallen. Dit betekent
dus dat een verdere deregulering dan onder de WZV mogelijk is. Het gaat in
onze ogen niet aan deze mogelijkheid van de WEZ niet te benutten, ja zelfs,
zoals het CBZ voorstelt, een verzwaring in de meldingsprocedure aan te brengen
door naast de formele ook enkele inhoudelijke vereisten te stellen aan de
melding.Voor zover bij enkele fracties de indruk mocht bestaan dat het CBZ met
zijn stellingname over de WEZ daarvoor een reëel alternatief heeft gepresenteerd,
wijst het vorenstaande wel uit dat dit niet het geval is. De CBZ-voorstellen
leiden niet tot betekenisvolle deregulering.Tijdens het hoofdlijnendebat is het al gezegd en in de nota naar aanleiding
van het verslag hebben wij het opgeschreven: het is niet verantwoord door
te gaan met de WZV en te proberen deze wet met veel kunst- en vliegwerk en
juridische hoogstandjes zo toe te passen dat die wet toch nog bijdraagt aan
onze beleidsdoelen.AlgemeenDe leden van de VVD-fractie waren van mening dat de
WEZ op dit moment onvoldoende aanknopingspunten biedt om de door deze leden
zo gewenste deregulering van de aanbodzijde in de gezondheidszorg daadwerkelijk
mogelijk te maken. Deze leden menen dat deze wet te breed is omdat naast de
bouw van zorginstellingen de WEZ ook de zorgsector regelt als er niet gebouwd
hoeft te worden. De leden van deze fractie vroegen zich ten zeerste af waarom
is gekozen voor een exploitatietoestemming en of er niet volstaan kan worden
met een exploitatiemelding.Dat de WEZ onvoldoende aanknopingspunten biedt voor deregulering bestrijden
wij ten ene male. In paragraaf 8 van de memorie van toelichting staat
uitgebreid beschreven welke deregulering wordt bereikt bij de inwerkingtreding
van de WEZ en op welke gebieden daarna dereguleringsstappen gezet kunnen worden
onder de WEZ, zonder daarvoor de wet te hoeven wijzigen. De WEZ is ontworpen
om te kunnen dereguleren, het gaat dan ook niet aan te zeggen dat de WEZ daarvoor
onvoldoende aanknopingspunten biedt. Toegegeven kan worden dat WEZ meer regelt
dan alleen de bouw. Daar hebben wij ook goede redenen voor. Door het toelatingssysteem
ingevolge de Ziekenfondswet en AWBZ om te bouwen tot een exploitatietoestemmingssysteem
zoals thans in de WEZ voorzien, kunnen een aantal problemen worden aangepakt
waar onder de huidige wetgeving geen of nauwelijks mogelijkheden voor bestaan.
Wij noemen hier de eisen aan de bestuursstructuur en de ordelijkheid en controleerbaarheid
van de bedrijfsvoering opdat de instellingen zich optimaal transparant maken.
Als tweede noemen wij de mogelijkheden die de WEZ biedt om ongewenste herallocatie
van zorgfuncties (bijvoorbeeld op het gebied van de spoedeisende zorg) tegen
te gaan. Indien de toestemming alleen een melding zou worden, zouden geen
eisen kunnen worden gesteld om te voorkomen dat bepaalde vormen
van zorg in bepaalde gebieden onvoldoende bereikbaar worden.De leden van de VVD-fractie waren van mening dat de
overheid met de WEZ, naast de rol van regisseur, de hoofdrol krijgt. Zij meenden
dat de WEZ nu eerder lijkt te leiden tot een versterking van het centrale
aanbod dan tot een verzwakking en dat kan niet de bedoeling zijn, aldus deze
leden. Bovendien, zo vonden deze leden, frustreert de WEZ de discussie over
een nieuw zorgstelsel. In deze discussie staat de zorgvraag van de patiënt
centraal en niet de rol van de overheid. Hoe verhoudt zich het een tot het
ander, zo wilden deze leden weten.De WEZ begeleidt de overstap van een systeem van centrale aanbodsturing
naar een systeem van decentrale vraaggerichte sturing. De rol van de centrale
overheid zal dan ook geleidelijk kleiner worden naarmate de partijen in het
veld beter toegerust raken en in staat blijken te zijn de speelruimte die
zij krijgen (bijvoorbeeld door opheffing van de contracteerplicht) op een
verantwoorde wijze op te pakken. Wij bestrijden dan ook dat met de WEZ de
overheid de hoofdrol krijgt of houdt. Daar waar bijvoorbeeld het beleidskader
globaler zal worden omschreven, de exploitatietoestemming minder gedetailleerd
zal worden en minder categorieën van instellingen en vormen van bouw
onder het bouwregime vallen, neemt de rol van de overheid automatisch af en
die van de partijen in het veld navenant toe. Dit spoort geheel met de gedachte
de zorgvraag van de klant centraal te stellen. Wij vermogen dan ook niet in
te zien hoe de WEZ de stelseldiscussie zou belemmeren.Mogelijk duiden deze leden er op dat met de WEZ niet in één
keer het grootste deel van de huidige regelgeving vervalt. Naast een aantal
dereguleringen bij de start, waar wij bij de beantwoording op uw vraag over
de reikwijdte van de WEZ verder op in zullen gaan, biedt de WEZ het kader
voor gefaseerde deregulering en overdracht van verantwoordelijkheden aan aanbieders
en verzekeraars. In het debat dat wij bij de begrotingsbehandeling hierover
met de Tweede Kamer hebben gevoerd is er op aangedrongen om stappen te zetten,
maar dit wel in een zodanig tempo te doen dat partijen die veranderingen goed
op kunnen vangen. Vanuit de fractie van de VVD is daarbij aangegeven dat al
te onverhoedse deregulering tot wanordelijke situaties kan leiden die het
beeld oproepen dat «verzekeraars het niet aankunnen».De leden van de VVD-fractie vroegen of wij hun opvatting
delen dat de WEZ een overgangsmaatregel is en of wij bereid zijn dit in de
WEZ vast te leggen.De WEZ faciliteert de overgang van een centraal aanbodgestuurd
naar een decentraal vraaggericht systeem. Deze gedachte ligt vast in de considerans
van de WEZ.De leden van de VVD-fractie vroegen of wij, gelet op
het SER-advies omtrent een nieuw stelsel, kunnen aangeven hoe wij denken over
de verantwoordelijkheid van de overheid ten aanzien van de doelmatigheid van
de sector en de vraagsturing.In de nota «Vraag aan bod» heeft
het kabinet zijn standpunt neergelegd over de hoofdlijnen van vernieuwing
van het zorgstelsel. Deze vernieuwing loopt langs twee sporen. Het eerste
spoor leidt door invoering van meer marktwerking tot een doelmatiger en meer
op de wensen van de cliënt gerichte sturing van de zorg. Het tweede spoor
betreft de invoering van een basisverzekering curatieve zorg met acceptatieplicht
en zorgplicht voor de verzekeraar. De overheid is en blijft verantwoordelijk
voor het borgen van de publieke belangen als de toegankelijkheid van de zorg
(en de verzekering), de kwaliteit van de (geleverde) zorg en de doelmatige
en rechtmatige uitvoering. Het realiseren van die belangen ligt
in handen van marktpartijen, de zorgaanbieders c.q.- instellingen en de zorgverzekeraars.
Door middel van toezicht stelt de overheid vast of de doelstellingen zijn
gerealiseerd en grijpt zij zonodig in. De verantwoordelijkheid van de overheid
ligt zowel in het bieden van kaders en het leveren van instrumenten waarbinnen
en waarmee de zorgaanbieders/-instellingen en de zorgverzekeraars hun taken
en verantwoordelijkheden kunnen realiseren als in het organiseren van voldoende
toezicht. Met name de nieuwe verzekeringswetgeving biedt heldere kaders voor
het borgen van de toegankelijkheid (acceptatieplicht en zorgplicht), een doelmatige
en rechtmatige uitvoering. Een doelmatige uitvoering die bovendien bevorderd
wordt door de marktwerking; op de deelmarkten van zorg waar aanbieders van
zorg met elkaar concurreren om de gunst van de cliënt en op de verzekeringsmarkt
waar de zorgverzekeraars met elkaar concurreren om de gunst van de verzekerden.
De keuze van het kabinet in de nota «Vraag aan bod» voor een publiekrechtelijke verzekering met private uitvoerders
koppelt de zekerheden van toegankelijkheid en solidariteit aan vrijheid van
partijen om in een competitieve omgeving doelmatig uitvoering te geven aan
het taken en daarover publiekelijk verantwoording af te leggen. Hierin onderscheidt
het kabinetsvoorstel zich van het SER-advies dat uitgaat van volledige private
verzekering met publieke randvoorwaarden. Een dergelijke vormgeving van de
zorgverzekering bergt, naar de mening van het kabinet, risico's in zich ten
aanzien van de houdbaarheid en handhaafbaarheid van het verzekeringsstelsel
in verband met Europese regelgeving en dus ook voor het kunnen waarborgen
van de publieke belangen.De fractieleden van de VVD vroegen hoe meer vraaggerichte
zorg zich verhoudt tot een financieel beleidskader waaraan het CVZ de exploitatietoestemmingen
moet toetsen en hoe wordt voorkomen dat een financieel toetsingskader vraagsturing
belemmert?Wij zijn van mening dat een financieel toetsingskader en vraagsturing
elkaar bepaald niet hoeven te bijten. Zoals wij in de nota naar aanleiding
van het verslag reeds aangaven zal het kabinet voor de taak staan om op verantwoorde
wijze beheersing van de uitgaven zo nauwkeurig mogelijk af te stemmen op de
feitelijke veranderingen in de verantwoordelijkheidsverdeling die zich in
de zorgsector voltrekken. Wij noemden als voorbeeld van aanbod afstemmen op
vraag dat het kabinet twee maal per jaar bekijkt of extra geld beschikbaar
kan worden gesteld met het oog op onze inspanning om wachttijden in de zorg
tot een aanvaardbaar niveau terug te dringen. De toename van de flexibiliteit
van het afstemmen van aanbod op vraag zal eerst goed te zien zijn bij het
jaarlijks vast te stellen financiële kader waaraan het CVZ initiatieven
zonder bouw toetst op hun exploitatiegevolgen. Daar is immers het eerst te
verwachten dat verzekeraars en aanbieders zelf invulling kunnen geven aan
hun verantwoordelijkheid om voldoende zorg voor de verzekerden tot stand te
brengen en dat op een beheerste en niet verspillende wijze te doen.De leden van de VVD-fractie vroegen in welk opzicht
de reikwijdte van de WEZ beperkter is dan die van de WZV.Wij wijzen de leden van de VVD-fractie erop dat deze vraag in de nota
naar aanleiding van het verslag ruimschoots aan bod is gekomen. In paragraaf 13
zijn wij uitvoerig ingegaan op de vraag in welk opzicht de reikwijdte van
de WEZ beperkter is dan die van de WZV. Kort samengevat komt het op het volgende
neer. De reikwijdte van de WEZ betreft de instellingen die zorg verlenen ten
laste van de AWBZ of Ziekenfondswet, met daaraan toegevoegd twee extra categorieën
instellingen, te weten, de privaat gefinancierde ziekenhuizen en ZBC's. De
WEZ voegt als het ware de huidige toelating ingevolge de AWBZ
en de Ziekenfondswet samen totéén document: de exploitatietoestemming.
De WZV is van toepassing op alle ziekenhuisvoorzieningen die bouwen ongeacht
of zij zorg verlenen die ten laste van de collectieve middelen wordt gefinancierd.
Dus ook voor louter privaat gefinancierde zorg is onder de WZV een vergunning
vereist. De volledig privaat gefinancierde zorg, met uitzondering van de privaat
gefinancierde ziekenhuizen en ZBC's valt niet meer onder de reikwijdte van
de WEZ.De reikwijdte van de WEZ is gelijk getrokken met de huidige reikwijdte
van de AWBZ en Ziekenfondswet. Deze reikwijdte is een stuk beperkter dan de
reikwijdte van de WZV. Daarbij komt nog eens dat het bouwregime een nog beperktere
reikwijdte heeft. Dit is ook tot uitdrukking gebracht in het gehanteerde principe:
de WZV gaat uit van een vergunningsplicht tenzij een uitzondering is aangewezen;
de WEZ gaat uit van géén vergunningsplicht, tenzij aangewezen.Een duidelijk kleiner aantal categorieën instellingen heeft toestemming
van de Minister nodig om te kunnen bouwen. Het ligt in het voornemen om direct
bij de inwerkingtreding van de wet een aantal categorieën bouw niet onder
het bouwregime te laten vallen. In de inleiding zijn wij hier al nader op
ingegaan. Ook voor bepaalde vormen van bouw is straks geen toestemming meer
nodig van de minister, zoals de instandhoudingbouw bij ziekenhuizen, voor
zover dit binnen de opgebouwde trekkingsrechten valt. Beoogd wordt om vervolgens
de categorieën die buiten het bouwregime vallen, uit te breiden.De leden van de VVD-fractie vroegen wie de behoefte
heeft «invloed uit te kunnen oefenen op beslissingen van instellingen
die niet primair met de harde infrastructuur te maken hebben, maar veeleer
met het exploiteren van instellingen en de manier waarop zij het zorgaanbod
organiseren» en waarom deze behoefte er is.Wij brengen hier in herinnering dat in de afgelopen periode op initiatief
van verschillende fracties in de Tweede Kamer en vaak gevoed vanuit lokale
groeperingen, veelvuldig van gedachten is gewisseld over de (on)mogelijkheden
voor de overheid om invloed uit te oefenen op beslissingen van instellingen
(vooral ziekenhuizen) met betrekking tot concentraties, opheffing van locaties
en dergelijke. Dergelijke beslissingen van instellingen hebben niet primair
met de harde infrastructuur te maken (dus met het gebouw), maar met de vraag
hoe het zorgaanbod het beste georganiseerd kan worden. De discussies in de
Kamer werden gevoerd vanuit een breed gevoelde bezorgdheid over mogelijk onvoldoende
bereikbaarheid van in het bijzonder spoedeisende zorg. Herhaalde malen is
vanuit de kant van het kabinet, alsook vanuit de kant van de Kamer gezocht
en gevraagd naar mogelijkheden in de huidige wetgeving daar enige vorm en
richting aan te geven. Hieruit mogen wij toch wel gevoeglijk afleiden dat
er een breed levende behoefte is dat de overheid zonodig invloed kan uitoefenen
op de exploitatie van instellingen, zeker daar waar mogelijk de bereikbaarheid
in het geding is.De leden van de VVD-fractie vroegen ons of wij hun
mening delen dat de op p.11/12 genoemde criteria arbitrair zijn.Wij delen deze mening niet. Met de criteria wordt op een gepaste wijze
invulling gegeven aan de bestuurlijke opvatting dat de rijksoverheid zoveel
mogelijk ruimte creëert voor partijen in het veld om zelf de aansluiting
te vinden tussen vraag en aanbod. De overheid stelt daarbij over de lijn van
de WEZ eisen aan spelers en speelveld in termen van maatschappelijke wenselijkheid,
financiële haalbaarheid en bedrijfsvoeringtechnische transparantie. Deze
eisen gelden zowel in een systeem van institutioneel omschreven
aanspraken als in een systeem van functiegerichte aanspraken.De leden van de VVD-fractie vroegen in hoeverre de
stelling dat bij particuliere verzekeringen er geen sprake is van een bij
de verzekeraar rustende zorgplicht houdbaar is in het licht van een stelseldiscussie
waarbinnen wordt gesproken over acceptatieplicht voor een standaardpolis en
verzekeringsplicht voor een basispolis.Bij de bestaande particuliere verzekeringen is inderdaad geen sprake van
een bij de verzekeraar rustende zorgplicht. In de stelseldiscussie wordt niet
gesproken over een particuliere verzekering, maar over een algemene van rechtswege
verzekering. Bij deze sociale verzekering zijn de verzekerden al van rechtswege
verzekerd, maar moeten ze zich nog wel laten inschrijven bij de zorgverzekeraar,
die tot taak heeft te voorzien in de zorg. Deze zorgverzekeraar moet de verzekerde,
die zich bij hem wil laten inschrijven, ook daadwerkelijk inschrijven (acceptatieplicht).
De verzekerde kan hierna zijn recht op zorgprestaties geldend maken. Die zorgprestaties
zijn in de wet vastgelegd. In de aanpak zoals geschetst in «Vraag aan
bod» komt derhalve geen standaardpolis tot stand, noch een basispolis.De leden van de VVD-fractie vroegen op welke wijze
de flexibiliteit van de WEZ aansluit op de flexibiliteit van de WTG.De WTG en de WEZ moeten samenhangend worden ingezet. Daarom gaan wij bij
elk relevant beleidsvoornemen na hoe deze twee instrumenten in samenhang moeten
worden gezien, waarbij, kort samengevat, de WTG de manier regelt waarop prijzen
in de zorg tot stand komen en de WEZ de spelregels geeft rondom het verkrijgen
van exploitatietoestemmingen door zorginstellingen. Bij een verandering op
het gebied van de WEZ zal per concreet geval worden onderzocht hoe dit samenhangt
met de WTG en omgekeerd.Voorts vroegen de leden van de VVD-fractie uit te leggen
hoe het verschil in behandeling tussen een PGB-zorgleverancier en een PVB-leverancier
zich verhoudt in het kader van een voor de WEZ benodigde exploitatievergunning.Bij de modernisering van de AWBZ wordt een onderscheid gemaakt tussen
PGB en zorg in natura. Na indicatie kan iemand kiezen zijn zorg te consumeren
in de vorm van een PGB of in de vorm van natura-zorg. Iemand die kiest voor
een PGB krijgt een budget uitgekeerd en kiest er daarbij nadrukkelijk voor
om zelf financieel en inhoudelijk verantwoordelijk te zijn voor zijn zorginkoop.
Hij kan zich wenden tot alle aanbieders die kunnen leveren wat hij vraagt,
ongeacht of die aanbieder een exploitatietoestemming heeft of niet. Daarbij
zal het overigens veelvuldig gaan om personen en niet om instellingen. Iemand
die kiest voor zorg in natura krijgt geen budget en koopt ook niet zelf zorg
in. Hij maakt gebruik van de zorg die de verzekeraar/het zorgkantoor heeft
ingekocht. Voor de verzekeraar/het zorgkantoor geldt dat deze slechts zorg
kan inkopen bij aanbieders die beschikken over een exploitatietoestemming.
Op de reden voor het stellen van een exploitatietoestemming is hiervoor reeds
ingegaan.In het natura-systeem geldt vervolgens op het punt van de bekostiging
dat in de toekomst een aanbieder slechts betaald krijgt voor wat hij daadwerkelijk
aan zorg heeft geleverd. Net als in het PGB-systeem wordt dus ook in het natura-systeem
de zorg op termijn persoonsvolgend bekostigd (PVB). De VVD-fractie merkte op dat over de rol van het zorgkantoor
op dit moment de nodige discussie bestaat en dat in de WEZ het zorgkantoor
een rol van belang te vervullen heeft. In de stelseldiscussie staat de rol
van het zorgkantoor ter discussie en wordt voorgesteld het zorgkantoor te
vervangen door zorgverzekeraars, aldus deze fractie. Deze leden vroegen of
wij kunnen aangeven hoe wij in de nabije toekomst de rol van het zorgkantoor
zien, hoe de WEZ zich op dit punt verhoudt tot de stelseldiscussie en of ook
hier de WEZ niet vooruit loopt op de uitkomsten van de stelseldiscussie.De WEZ loopt ook wat betreft de rol van de zorgkantoren niet vooruit op
de uitkomsten van de stelseldiscussie. De voorgestelde wettekst gebruikt niet
de term «zorgkantoor», maar de term «uitvoeringsorgaan»
onder verwijzing naar de definitie daarvan in de Ziekenfondswet. De WEZ legt
derhalve geen taken vast voor zorgkantoren. Wel is het zo dat ingevolge onder
meer het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering de zorgkantoren
thans, via mandaatconstructies, een belangrijke rol spelen bij de uitvoering
van de AWBZ. Mocht op enig moment besloten worden dat daarin verandering moet
komen, dan verhindert de WEZ dat op geen enkele wijze.De leden van de VVD-fractie vroegen wat bedoeld werd
met de zinsnede «Bij doelmatigheid gaat het er om dat toegankelijkheid
en kwaliteit worden bereikt met niet meer middelen dan noodzakelijk»,
en in hoeverre deze definitie afwijkt van die in de Kwaliteitswet zorginstellingen
en wat de reden daarvan is.Het begrip doelmatigheid wordt in het algemeen gebruikt om aan te geven
dat er een optimale verhouding moet zijn tussen de ingezette middelen (bijvoorbeeld
in de vorm van geld, personeel, tijd, apparatuur, materiaal) en de daarmee
bereikte resultaten. De zorg moet toegankelijk zijn en van goede kwaliteit.
Het is in onze ogen evident dat dit niet meer zou mogen kosten dan nodig is.
Het gaat dus om het voorkomen van verspilling. De Kwaliteitswet zorginstellingen
gebruikt op deze wijze het woord doelmatigheid in de definitie van het begrip
«verantwoorde zorg».Voorts vroegen deze leden hoe de noodzakelijke overcapaciteit
in de zin van de Ziekenfondswet en AWBZ vanwege de keuzevrijheid van de patiënt
zich verhoudt tot de geformuleerde definitie van doelmatigheid.Zoals wij hiervoor al aangaven gaat het om het zonder verspilling van
middelen bereiken van toegankelijkheid en kwaliteit. Mocht blijken dat een
zekere overcapaciteit noodzakelijk is om de vereiste toegankelijkheid en kwaliteit
te waarborgen, dan zijn de middelen die daarmee gepaard gaan natuurlijk niet
noodzakelijkerwijs verspild.Het verheugt ons dat de leden van de fractie van GroenLinks de beweging
richting vraagsturing in de gezondheidszorg ondersteunen, evenals de deelmarktbenadering
waar het kabinet voor pleit. De leden van de GroenLinks fractie vroegen zich
echter af of het wetsvoorstel WEZ niet vooruitloopt op de resultaten van die
deelmarktanalyses met name omdat nog geen analyse is gemaakt van de (on-)mogelijkheden
van vraagsturing voor de sectoren ziekenhuiszorg en verpleeghuiszorg en de
planning van grootschalige infrastructuur.Voorts leeft, zo maken wij uit de inbreng op, bij de fractie van GroenLinks
nadrukkelijk de wens om bij de discussie over het wetsvoorstel WEZ ook de
herziening van het verzekeringssysteem als zodanig te betrekken.Een en ander komt tot uitdrukking in de vraag aan het kabinet om zich
nader uit te spreken over:– de spreiding van voorzieningen door concurrerende verzekeraars;– kostenstijging bij concurrerende aanbieders. In de door het kabinet voorgestane en inmiddels ingezette omslag van centrale
aanbodsturing naar een systeem van decentrale vraagsturing in de zorgsector
kiest het kabinet ervoor om voor de realisatie van de publieke belangen private
partijen in te schakelen. Deze te borgen publieke belangen zijn de kwaliteit
van de geleverde zorg, de toegankelijkheid tot de zorg en een doelmatige uitvoering
ten behoeve van een beheerste kostenontwikkeling. Het realiseren van die publieke
belangen ligt in een systeem van decentrale vraagsturing dus in handen van
marktpartijen, zorgaanbieders/-instellingen en zorgverzekeraars.De leden van de fractie van GroenLinks vroegen voorts
of het wetsontwerp in een behoefte voorziet, omdat voor hen niet bij voorbaat
vaststaat dat verdergaande deregulering niet meer mogelijk is binnen de huidige
wetgeving.Uiteraard is met de huidige WZV deregulering mogelijk. Dit gebeurt nu
al door kleinschalige voorzieningen onder de wet uit te halen. Maar de wet
laat geen ruimte tussen alles of niets. Zowel bij de vergunning als bij de
melding vindt toetsing plaats.De WEZ maakt het mogelijk om per categorie van instellingen de voor het
bouwregime relevante vorm van bouw aan te geven. Anders gezegd: de WEZ biedt
meer mogelijkheid voor deregulering op maat. Daarnaast zijn er andere redenen
om tot wetsherziening over te gaan. Om een aantal voorbeelden te geven: de
WZV gaat uit van het toetsen van aanvragen aan plannen. In de praktijk wordt
getoetst aan de beleidsregels op grond van artikel 3. De WEZ sluit hierbij
aan door de toetsing aan het beleidskader van artikel 2. De WZV kent de provincies
als belangrijkste actor, maar niet de verzekeraars. Deze laatsten krijgen
hun plaats in de WEZ.Voorts gaat de WZV ervan uit dat de prioriteit van projecten wordt neergelegd
in plannen; in de praktijk fungeert een stelsel van prioriteitstelling. De
WEZ neemt dit praktijkgebruik over. Verder gaan met de WZV achten wij niet
verantwoord, en daarom is gekozen voor de weg van de WEZ.De leden van de CDA vroegen de regering nog eens duidelijk
maken wanneer en onder welke condities de verzekeraars en aanbieders volledige
verantwoordelijkheid zowel financieel als inhoudelijk, zullen verkrijgen.
De leden van de CDA-fractie vroegen of zij het goed hebben begrepen dat deze
transformatie volledig afhankelijk is van de bereidheid van de overheid zulks
te realiseren. De leden van de VVD fractie vroegen hoe de overheidsinvloed
tot een minimum kan worden beperkt.In de nota naar aanleiding van het verslag gaven wij al aan dat de overgang
naar meer vraagsturing een dynamisch proces is waarin de feitelijke ontwikkelingen
in de verschillende sectoren doorslaggevend zijn voor het moment waarop de
overheid weer een stapje terug doet. Voor een dergelijk complex veranderingsproces
in de zorg kan geen blauwdruk worden gegeven. De condities voor het verder
verruimen van de verschillende verantwoordelijkheden van de veldpartijen zijn
opgesomd in hoofdstuk 8.2 van de memorie van toelichting. Deze voorwaarden
vereisen een inspanning van overheid en veldpartijen gezamenlijk. Als de situatie
in het veld aan de genoemde condities voldoet, is aanpassing van de bijbehorende
ruimte in de regelgeving een logische consequentie. Wanneer aan alle voorwaarden
wordt voldaan, kan de overheidsinvloed tot een minimum worden beperkt. In
die zin is het transformatieproces zeker niet volledig afhankelijk van de
bereidheid van de overheid om deze overgang vorm te geven. In dit verband
kan worden opgemerkt dat de noodzaak om de verantwoordelijkheden in regelgeving
beter af te stemmen op de situatie in de praktijk ook nu al bestaat. Als voorbeeld
noemen wij de al in het vorige antwoord genoemde rol van de verzekeraar. Formeel
kent de WZV geen enkele rol toe aan de verzekeraar bij de besluitvorming ten aanzien van investeringen in de bouw van zorginstellingen. De doelstellingen
en bepalingen van de WEZ sluiten aan bij de regierol van de verzekeraar die
hij in de praktijk al uitoefent.Uit de considerans en de dereguleringsmogelijkheden die het wetsvoorstel
WEZ volgt de richting waarin wij zijn vertrokken; de ingeslagen weg is die
van meer vraagsturing. Voor een stevige fundering van de moderniseringstrajecten
in de zorg die tot meer vraagsturing moeten leiden, is het van belang dat
er bij het opzetten van één van de essentiële peilers niet
al onnodige vertraging ontstaat. Om die reden hebben wij geprobeerd tegemoet
te komen aan de begrijpelijke behoefte aan meer zekerheid over de nadere uitwerking
van het onderhavige wetsvoorstel door een grotere betrokkenheid van het parlement
in de tekst van het wetsvoorstel te regelen. Wij hebben bijvoorbeeld bij de
eerder ingediende nota van wijziging aan artikel 4 een vijfde lid toegevoegd,
op grond waarvan de AMvB inzake het bouwregime bij de beide Kamers der Staten-Generaal
wordt voorgehangen. Ook het beleidskader willen wij eerst met de Tweede Kamer
bespreken alvorens het voor de eerste maal toe te passen.De leden van de GroenLinks-fractie vonden het onduidelijk
of de zorgverzekeraar ook regisseur zou moeten zijn voor kostbare langetermijninvesteringen.
Zij merkten op dat verzekeraars meer macht verwelkomen maar tegelijk aangeven
dat ze die primair zullen benutten voor de eigen verzekerden. Zij vroegen
of kostbare voorzieningen zoals ziekenhuizen met een levensduur van minstens
veertig jaar wel aantrekkelijk zijn voor de verzekeraar. Ook vernamen zij
graag hoe wij denken dat verzekeraars in staat zullen zijn «free-riders»-gedrag
van concurrerende verzekeraars te voorkomen als zij algemene taken op zich
moeten nemen en of wij hier een rol weggelegd zien voor de regiovisie of het
beleidskader, bijvoorbeeld door hier juridische verplichtingen voor de verzekeraars
uit voort te laten vloeien.De WEZ ondersteunt een verruiming van bestaande verantwoordelijkheden
van verzekeraars die de sociale ziektekostenverzekeringen uitvoeren. De verzekeraar,
als zorginkoper en in die zin ook vertegenwoordiger van de zorgvrager, krijgt
in een vraaggericht stelsel een meer centrale rol. De taak van de verzekeraar
als zorginkoper verandert hierbij niet, maar de invloed van de verzekeraar
als countervailing power ten opzichte van de zorgaanbieder wordt in de overgang
naar vraagsturing wel steeds groter. Vanuit het perspectief van de instelling
bezien betekent deze overgang dat voor de dekking van kapitaal- en exploitatielasten
als gevolg van door de instelling geplande investeringen in haar gebouwen
steeds minder de kant van de overheid en steeds vaker de kant van de verzekeraar
op moet worden gekeken. Door de beperkte reikwijdte van het bouwregime van
de WEZ wordt bij de inwerkingtreding van dit voorstel de eigen verantwoordelijkheid
van de instelling en de controlerende macht van de verzekeraar al sterk verruimd.
Met de leden van de fractie van GroenLinks zijn wij van mening dat nog niet
alle beslissingen over grote investeringen in de zorginfrastructuur aan de
eigen verantwoordelijkheid van instellingen, gecontroleerd door verzekeraars,
kunnen worden overgelaten. In mijn brief van 25 september 2001 aan uw
Kamer en in de nota naar aanleiding van het verslag is reeds aangegeven waar
en om welke redenen de beoogde deregulering van het bouwregime op dit moment
zijn grenzen vindt. Waar de overheid nog wel beslist ten aanzien van investeringen
in gebouwen verdient de countervailing power van de verzekeraar echter ook
een plek. In de overgang naar vraagsturing past het immers niet dat met goedkeuring
van de overheid een kostbare investering plaatsvindt die nog tientallen jaren
op de collectieve middelen drukt, terwijl de verzekeraars die de zorg voor
hun verzekerden moeten inkopen niet op uitvoering van dat ene plan zaten te
wachten en wellicht aan andere initiatieven de voorkeur hadden
willen geven. Met de nog geldende contracteerplicht zijn instellingen er in
die situatie immers van verzekerd dat de noodzakelijke investeringen voor
hun, door de overheid goedgekeurde, bouwplannen in hun tarief worden verwerkt
en via de verzekeraar kunnen worden geïnd. Met de inspraak van de verzekeraars
bij de bouwprocedure zoals geregeld in de WEZ wordt de countervailing power
van verzekeraar ten opzichte van bouwplannen van instellingen waarover de
overheid nog beslist zo optimaal mogelijk vormgegeven. Daarbij is het in de
praktijk reeds bestaande systeem van advisering geformaliseerd, waarmee de
gezamenlijke verzekeraars zich uitspreken over de wenselijke prioritering
van bouwplannen van individuele instellingen.De fractieleden van GroenLinks merkten op dat verzekeraars
een zorgplicht hebben, maar dat tussen het constateren dat daar niet aan voldaan
kan worden en het stichten van bijvoorbeeld een nieuw ziekenhuis veel tijd
zal verlopen. Ook memoreerden zij dat in het verleden met de toenmalige Wet
Voorzieningen Gezondheidszorg getracht is een regionale vorm van planning
te realiseren, maar dat dit idee verlaten is. Zij vroegen hoe de overheid
haar verantwoordelijkheid voor de spreiding in het WEZ-regime waarmaakt, nu
de regiovisie geen juridisch karakter krijgt.De overheidsverantwoordelijkheid voor de spreiding van het zorgaanbod
krijgt gestalte via het beleidskader en de exploitatietoestemming. Het beleidskader
bestaat in wezen uit twee onderdelen. Het eerste onderdeel bevat de visie
van de minister op een doelmatig, evenwichtig en voor eenieder toegankelijk
stelsel van gezondheidszorg. Bij het opstellen hiervan betrekt de minister
de ontwikkelingen in de gezondheidszorg en de informatie zoals die via de
regiovisies tot hem komt. Het tweede onderdeel van het beleidskader bevat
de criteria waaraan de aanvragen om exploitatietoestemmingen zullen worden
getoetst. Spreidingscriteria zullen hierin hun plaats kunnen krijgen, zoals
bijvoorbeeld voor spoedeisende curatieve zorg. De instelling die voor het
leveren van dergelijke zorg een exploitatietoestemming heeft verkregen, dient
zich dan ook bij het exploiteren van haar instelling te houden aan die spreidingscriteria.
Voor het overige zij verwezen naar het antwoord op de vraag van de CDA-fractie
over de mogelijkheden van de WEZ en de WZV inzake spreiding.De leden van de VVD-fractie merkten op dat de stelling
dat elementen van centrale aanbodsturing pas verlaten kunnen worden als de
mogelijkheden aan de vraagkant toenemen naar hun opvatting uiterst arbitrair
is. Zij vroegen of de Minister niet van mening is dat centrale aanbodsturing
ook kan verdwijnen als het zorgaanbod exacter is geformuleerd zodat de vrager
op transparante wijze kan zien wat het zorgaanbod is.Alle sectoren van de huidige zorgpraktijk kennen aanwijsbare voorbeelden
waar de vormgeving van het zorgaanbod te wensen over laat. Kern van de zo
breed gedragen wens om het zorgaanbod meer vraaggericht vorm te geven is dat
het vergroten van de invloed aan de vraagkant er voor zal zorgen dat het zorgaanbod
beter overeenkomstig de wensen van de gebruiker van die zorg georganiseerd
zal worden. Terecht merkt de VVD-fractie op dat een exact geformuleerd en
transparant zorgaanbod voor de noodzakelijke verbeteringen een belangrijke
voorwaarde is. Een exacter geformuleerd en transparant zorgaanbod zorgt er
voor dat prestaties en producten van zorgaanbieders beter met elkaar vergeleken
kunnen worden. Het zijn belangrijke doelstellingen van het beleid dat is vastgelegd
in de beide moderniseringstrajecten in de zorg. De eisen die op grond van
artikelen 6, derde lid, onder c, en 8, eerste lid, onder c, van de WEZ aan
instellingen worden gesteld, dragen in belangrijke mate aan de gewenste transparantie
bij. Op grond hiervan wordt van de collectief gefinancierde instellingen
in de zorg immers gevraagd dat zij inzichtelijk maken op welke wijze zij hun
zorg organiseren en dat hun bedrijfsvoering op een ordelijke en controleerbare
manier is vormgegeven. Om de keuzevrijheid van de cliënt verder te kunnen
vergroten streeft het kabinet, naast het beter definiëren van het zorgaanbod
en het bevorderen van de transparantie, tevens naar een ruimer en meer divers
zorgaanbod. Pas dan valt er binnen een goed gedefinieerd en transparant zorgaanbod
voor de cliënt ook echt wat te kiezen. Uitgaande van de huidige praktijksituatie
en gelet op deze doelstellingen is het in het huidige stelsel nog nodig dat
de overheid beschikt over een adequaat instrumentarium om private zorgaanbieders
te stimuleren om hun maatschappelijke taak op een vraaggerichte wijze uit
te voeren. Daar waar dat nog onvoldoende gebeurt en de werking van de markt
nog niet voor de nodige correcties kan zorgen, is het nodig dat de overheid
dergelijke instellingen bij kan sturen. In antwoord op de volgende vraag van
de VVD-fractie wordt geïllustreerd om welke concrete beleidsdoelstellingen
het dan kan gaan. Vertaald naar het instrumentarium van het wetsvoorstel WEZ
worden de beleidsdoelstellingen op het terrein van de organisatie van de zorg
vastgelegd in het beleidskader en zo nodig geïmplementeerd met gebruikmaking
van de exploitatietoestemming.De leden van de fractie van de VVD vroegen om uitvoerig
aan te geven waarom de overheid een taak heeft en behoudt om naar aanleiding
van het beleidskader te toetsen aan de poort, waarmee de overheid zich feitelijk
een oordeel vormt over de daadwerkelijke zorgverlening. Voorts vroegen zij
om aan te geven waarom dit kader door ons essentieel wordt geacht.In paragraaf 12 van de nota naar aanleiding van het verslag beschreven
wij de noodzaak van een vergunningenstelsel. Voor de uitvoering van de zorgverlening,
een publieke taak, zijn wij in het Nederlandse stelsel afhankelijk van private
zorginstellingen. De vergunning (onder de WEZ is dat de exploitatietoestemming)
is het centrale document waarmee de beleidsdoelstellingen van de overheid
ten aanzien van zorginstellingen gerealiseerd kunnen worden, voor zover dit
nog een actieve rol van de rijksoverheid op het niveau van individuele zorginstellingen
vergt. Een vergunningenstelsel biedt de overheid de mogelijkheid om te beslissen
en te bewaken waar dat vanuit de huidige verantwoordelijkheden nog nodig is.
Ook gedurende de overgangsperiode naar meer vraaggerichte zorg heeft de overheid
passende bevoegdheden ten aanzien van zorginstellingen nodig. De overheid
heeft vitale belangen te bewaken. Het beleidskader is het centrale document
onder de WEZ waarmee de overheid invulling geeft aan haar taak op het gebied
van de toegankelijkheid, doelmatigheid en kwaliteit van de zorg. De overheid
kan niet dereguleren zonder goed na te denken over de verantwoordelijkheden
die zij als overheid heeft, en hoe zij die verantwoordelijkheid dient in te
vullen.Voorop staat dat de instelling die zich als maatschappelijk ondernemer
gedraagt conform de gekregen verantwoordelijkheden, de overheid zo min mogelijk
op zijn pad vindt. Juist in die gevallen waar verzekeraar en cliënt nog
niet in staat zijn om gewenste veranderingen in het zorgaanbod af te dwingen,
dient de overheid over een genuanceerd instrumentarium te beschikken waarmee
zij de instellingen op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid aan kan spreken.
Aangezien de beantwoording in de nota naar aanleiding van het verslag, gelet
op de vragen in dit nader verslag, naar de mening van de VVD-fractie kennelijk
onvoldoende was, wordt de werking van het vergunningenstelsel hierna geïllustreerd
aan de hand van enkele concrete beleidsdoelstellingen. In de geestelijke gezondheidszorg bijvoorbeeld wordt gestreefd naar vermaatschappelijking
van de zorg. Dit houdt onder meer in dat de zorg zo dicht mogelijk in de woonomgeving
van de cliënten wordt aangeboden. Dit proces van vermaatschappelijking
is nog niet voltooid. Via het beleidskader kan worden gestuurd op de vermaatschappelijking
van de zorg, omdat bij de afgifte van de exploitatietoestemming aan het beleidskader
wordt getoetst. Ook is het de taak van de overheid te zorgen voor een goede
spreiding en bereikbaarheid van zorg. In antwoord op een eerdere vraag van
de VVD-fractie hebben wij in deze nota naar aanleiding van het nader verslag
reeds uiteengezet op welke wijze met de WEZ beter een goede spreiding van
ziekenhuiszorg bewaakt kan worden.Als een instelling die verantwoordelijkheid niet waarmaakt, dan hebben
wij onder de WEZ betere mogelijkheden om dit aan te pakken dan onder de WZV.
De exploitatietoestemming ís straks de titel om een instelling in zo'n
geval aan te spreken. Desnoods kunnen we, gekoppeld aan die toestemming, maatregelen
nemen; bijvoorbeeld een extra voorwaarde aan de toestemming verbinden of,
in het uiterste geval, de toestemming intrekken.Evenzeer kan het de komende tijd nodig zijn om gericht het instrumentarium
in te zetten om het zogeheten scheiden van wonen en zorg te bevorderen.Naarmate het optimale eindplaatje van vraaggerichte zorg dichterbij komt
zal de noodzaak om van overheidswege bij te sturen, verminderen. De wijze
waarop de instelling zijn zorg georganiseerd heeft zal in dat geval gebaseerd
zijn op de behoefte in de zorgmarkt. Het karakter van de vergunningverlening
op grond van de WEZ zal vrijwel gereduceerd zijn tot het verlenen van een
keurmerk. Instellingen die over een toestemming beschikken hebben aangetoond
de aanspraak te kunnen leveren, hebben een transparante structuur en beschikken
over een ordelijke en controleerbare bedrijfsvoering. Verzekeraars en cliënten
kunnen hier bij hun keuze binnen het zorgaanbod hun voordeel mee doen.De leden van de VVD-fractie vroegen naar het juridische
karakter van het beleidskader.Het beleidskader van artikel 2 is niet een «normenstelsel»
waar instellingen zich permanent naar hebben te richten. Het ontleent zijn
afdwingbare karakter aan zijn functie als toetsingskader bij aanvragen om
een exploitatietoestemming; initiatieven die in strijd zijn met het beleidskader,
worden niet gehonoreerd. Het kader is overigens niet statisch; het wordt regelmatig
bijgewerkt of herzien. Een gewijzigd beleidskader kan aanleiding zijn om op
grond van artikel 13, eerste lid, een eerder verleende toestemming in te trekken
of daaraan (alsnog) beperkingen te stellen. Het beleidskader als uitdrukking
van het publieke belang is dan ook een essentieel instrument bij het waarborgen
door de overheid van die belangen, wanneer zij exploitatie-toestemmingen verleent
die met het beleidskader in overeenstemming zijn, en toestemmingen weigert,
beperkt of intrekt wanneer die het publieke belang dreigen te ondergraven.De leden van de VVD-fractie vroegen op welke termijn
en aan de hand van welke criteria het niet langer de overheid zal zijn die
financiële grenzen stelt aan de uitgaven die voortvloeien uit exploitatietoestemmingen
en welke waarborgen wij bedoelen als het gaat om het loslaten van financiële
kaders. Voorts vroegen deze leden of wij de mening delen dat overheidsinvloed
op beheersbaarheid en doelmatig gebruik van financiële middelen geen
juiste prikkel is en op welke wijze de WEZ de juiste prikkels introduceert
voor doelmatig gebruik van financiële middelen.De leden van de fractie van GroenLinks vroegen naar de problematiek rond
de omvang en aard van de behoefte aan zorg en hoe dit zich verhoudt tot het
huidige regeringsstandpunt. In de nota Vraag aan bod heeft het kabinet een
toekomstig decentraal sturingsmodel geschetst. In deze visie plaatst de overheid
zichzelf meer op afstand; hoeveelheden en prijzen in de zorg zullen meer de
uitkomst moeten worden van gereguleerde marktwerking. In de mate waarin marktwerking
is gerealiseerd kan de bemoeienis van de overheid met de zorg globaler worden.
Deze veranderingen zullen geleidelijk gestalte krijgen, waarbij de agenda
voor de komende jaren met name in het teken staat van het scheppen van de
condities voor marktwerking. Typerend voor dit proces zijn de grote verschillen
in complexiteit tussen de onderscheiden deelmarkten en, daarmee samenhangend,
het verschil in tempo van verandering.Het terugtreden van de overheid zal steeds per deelmarkt worden bezien.
Een kabinetsbesluit om op een deelmarkt over te gaan tot vraagsturing betekent
concreet dat voor die deelmarkt niet langer de overheid hoeveelheden en prijzen
vaststelt of nog financiële grenzen stelt aan de uitgaven die voortvloeien
uit exploitatietoestemmingen. Dat is een verantwoorde stap wanneer voor die
deelmarkt producten zijn gedefinieerd, transparantie ten behoeve van verzekeraars,
zorgconsumenten en toezichthouder is gecreëerd, sprake is van een toereikend
aanbod en de verzekeraars voldoende expertise hebben opgebouwd om als countervailing
power ten opzichte van het aanbod op te treden. In die omstandigheden is de
markt een doelmatig en doeltreffend allocatiemechanisme en is aan een noodzakelijke
voorwaarde voor betaalbare zorg voldaan.Hoewel het veranderingsproces reeds enige jaren geleden is gestart, en
de eerste concrete resultaten bij het scheppen van marktcondities nu worden
geboekt, is op dit moment het aanbodinstrumentarium nog goeddeels intact en
noodzakelijk voor het beheersen van de zorguitgaven. Naar verwachting kunnen
in de komende kabinetsperiode de eerste stappen naar liberalisering van deelmarkten
worden gezet.Met alleen doelmatig werkende markten is overigens de betaalbaarheid van
de zorg niet voldoende gewaarborgd. Het is mogelijk dat een sterke ontwikkeling
van de zorgvraag in een vraaggestuurd stelsel ondanks een realistische raming
van de totale zorgvraag, leidt tot een onaanvaardbaar hoog macro-beslag op
de collectieve middelen In dat geval moet worden bezien hoe dit beslag kan
worden teruggedrongen, zonder af te doen aan het model van vraagsturing. Macro-budgettaire
risico's zullen daarbij worden vermeden. De instrumenten die daarbij dan zullen
worden gehanteerd zijn de hoogte van de eigen betalingen, de omvang en samenstelling
van het verzekerde pakket en stelselcorrecties, bijvoorbeeld waar sprake is
van tekortschietende marktwerking. Dergelijke maatregelen zullen naar verwachting
ook doorwerken in de capaciteitsbeslissingen van marktpartijen.In dit stelsel wordt rechtsgelijkheid gewaarborgd door een wettelijke
regeling van de zorgaanspraken en een wettelijke zorgplicht van verzekeraars.
De risicosolidariteit komt naar voren in het verbod op premiedifferentiatie
voor de basisverzekering en de vereveningssystematiek als onderdeel van de
financiering van verzekeraars.De leden van de CDA-fractie hebben over het dummybeleidskader
een aantal zeer specifieke inhoudelijke vragen gesteld welke tot doel hadden
meer duidelijkheid te verkrijgen over de wijze waarop de overheid enerzijds
haar kerntaken zou kunnen realiseren en anderzijds partijen meer verantwoordelijkheid
zou toekennen in de opmaat naar een vraaggestuurd systeem. Deze leden hebben
aangegeven te betreuren dat wij op dit punt niet alle vragen van het CDA hebben
beantwoord.Wij zijn in de beantwoording zo zorgvuldig mogelijk te werk gegaan. Het
is ons niet duidelijk op welke vragen de fractie van het CDA hier doelt. Wij hebben de vragen over de dummy beantwoord om duidelijkheid te geven
over de werking van het beleidskader.De leden van de CDA-fractie vroegen voorts onze toezegging
zo snel mogelijk de uitkomst van de uitvoeringstoetsen op de dummy van het
beleidskader te mogen vernemen, zodat daarna het debat over de WEZ voortgezet
zou kunnen worden. Zij vroegen dit vanwege hun behoefte te kunnen beoordelen
of de WEZ daadwerkelijk een bijdrage kan leveren aan de omslag naar vraaggestuurde
zorg.Wij hebben er alle begrip voor dat er behoefte bestaat te beoordelen of
de WEZ en het instrumentatrium dat daarin is voorzien, ook echt zal bijdragen
aan een meer vraaggerichte sturing in de zorg. Wij zien echter niet in waarom
deze behoefte ertoe zou moeten leiden dat de verdere behandeling van dit wetsvoorstel
wordt opgeschort tot het moment dat de betrokken Colleges hun uitvoeringstoets
gereed hebben. Hun is met name gevraagd of de criteria in het beleidskader
voldoende concreet zijn om aanvragen aan te kunnen toetsen en of er voldoende
aansluiting is tussen de criteria in het beleidskader en de voornemens omtrent
het bouwregime.Gelet op het instrumentele karakter van de uitvoeringstoetsen zullen de
resultaten daarvan dan ook niet de informatie bevatten waaraan de leden van
het CDA blijk geven behoefte te hebben.De opmerkingen over de gewenste omslag worden evenwel meegenomen bij het
opstellen van het eerste definitieve beleidskader zoals dat moet gaan gelden
bij de inwerkingtreding van de WEZ. De tekst van de WEZ zelve, alsmede de
toelichtingen daarop en het debat dat wij nog zullen voeren bieden in onze
ogen voldoende materiaal om te kunnen beoordelen of de WEZ het «in zich
heeft» om de omslag naar een vraaggestuurd systeem te faciliteren. Het
ligt vervolgens aan de toepassing van het instrumentarium (naast alle overige
niet-WEZ-gebonden maatregelen) hoe en in welke tempo de omslag ook feitelijk
gemaakt wordt. Overigens kunnen wij ons wel voorstellen dat wij over het beleidskader
zoals dat voor de eerste maal bij de inwerkingtreding van de WEZ zou moeten
gelden, eerst nog eens met de Kamer spreken.De leden van de CDA-fractie vroegen nog eens duidelijk
te maken op grond van welke gegevens in het beleidskader de raming van de
zorgbehoefte tot uitdrukking komt en wat de status is van de adviezen van
de diverse organen welke hier een bijdrage leveren (zoals bijv. het CBZ en
het Capaciteitsorgaan artsen).Voor een goed begrip dient de zorgbehoefte als normstelling bij het beoordelen
van aanvragen om een exploitatietoestemming en de zorgbehoefte in de zin van
herkenbare trends en ontwikkelingen in de zorgvraag van elkaar te worden onderscheiden.
In de nota naar aanleiding van het verslag is aangegeven dat centrale vaststelling
van de behoefte (als norm) door de overheid niet past in een vraaggericht
stelsel. Het blijft uiteraard van belang inzicht in de ontwikkeling van de
zorgvraag te hebben, de trends in die ontwikkeling te signaleren en te stimuleren
dat instellingen tijdig op die ontwikkelingen inspelen. Deze ontwikkelingen
blijven een rol spelen bij het te formuleren beleid en voor het ramen van
de financiële consequenties van dit beleid. Zeker als verwacht wordt
dat grote investeringen in de bouw van instellingen nodig zijn is het van
belang dat de kosten die daarmee gemoeid zullen zijn tijdig geraamd kunnen
worden. De inhoud van de adviezen die wij over de verwachte ontwikkelingen
in de zorgvraag ontvangen zullen worden meegewogen bij de formulering van
het kabinetsbeleid op het terrein van de zorg. Zoals aangegeven in de nota
naar aanleiding van het verslag kan wetenschappelijk onderzoek
de politiek ondersteunen bij keuzes ten aanzien van het bevorderen van de
volksgezondheid.Of de raming van de zorgbehoefte als zodanig nog herkenbaar in het beleidskader
tot uitdrukking komt hangt af van deze politieke keuzen en de mate waarin
de verantwoordelijkheden voor het organiseren van de zorg aan het veld zijn
overgedragen. Daar waar de keuzemogelijkheden aan de vraagzijde voldoende
tot stand gekomen zijn is de overheidsbemoeienis immers tot een minimum beperkt.
Ten aanzien van de zeer kostbare en complexe bouwprojecten waarop het bouwregime
van de WEZ nog van toepassing zal zijn, zullen er in het eerste beleidskader,
maar mogelijk ook op langere termijn, nog criteria worden opgenomen om aanvragen
aan te kunnen toetsen. Daarnaast kan de overheid door middel van het beleidskader
de instellingen uitnodigen om op gesignaleerde trends en ontwikkelingen in
te spelen. Door in het beleidskader dergelijke beleidsmatige wensen tevens
te koppelen aan criteria kunnen initiatieven van instellingen die met de gewenste
ontwikkelingen in lijn zijn hoger geprioriteerd worden dan andere initiatieven
en kunnen zelfs initiatieven die in strijd zijn met de gesignaleerde ontwikkelingen
in de zorgvraag worden afgewezen.RegiovisieDe leden van de CDA-fractie hebben een nadere toelichting
gevraagd over de financiële kaderstelling en prioritering van de regiovisie.
De leden van de fractie van GroenLinks hebben in dit verband gevraagd of er
nieuwe inzichten zijn met betrekking tot het terrein van de spreiding van
ziekenhuiszorg. Deze leden vroegen ook of het nu een goede gelegenheid is
om de verschillende regiogrenzen door één indeling te vervangen.De regiovisie is het resultaat van overleg in de regio tussen partijen
die betrokken zijn bij zorgverlening in brede zin. De status van het document
wordt vooral bepaald door wat de regio er zelf van maakt. Een goed afgewogen
en afgestemde regiovisie zal een duidelijker status en meer waarde hebben
dan een slecht tot stand gekomen visie. Zoals aangegeven kunnen de partijen
in de regio met dit document bijvoorbeeld voor de zorg belangrijke ontwikkelingen
en regiospecifieke prioriteiten aangeven. Ook kunnen de partijen afspraken
maken hoe de zorg in de regio beter op elkaar kan worden afgestemd. De minister
kan deze informatie als input gebruiken voor het financiële kader en
de prioritering in het beleidskader. In het antwoord op de vorige vraag van
de CDA fractie is reeds geschetst hoe beleidsmatige afwegingen die tot stand
komen op basis van signalen uit de praktijk verwerkt kunnen worden in het
beleidskader. De ontwikkelingen op het terrein van de spreiding van ziekenhuiszorg
brengen mij niet tot nieuwe inzichten met betrekking tot de regiovisie. Wel
onderstreept dit onderwerp nogmaals het belang van het regionaal aanpakken
van regionale problemen. Het laat zien wat de mogelijkheden zijn van het ontwikkelen
van visies op regionaal niveau, zoals ook het IPO dat verwoordt. Op basis
van een analyse van de per regio of groep ziekenhuizen geconstateerde knelpunten
kan worden gezocht naar specifieke oplossing. Dit is te vergelijken met de
door mij voorgestane functie van de regiovisie. Omdat de verzekeraars, maar
ook de patiënten, belangrijke stakeholders zijn, is het van belang hen
te betrekken bij de ontwikkeling van een plan van aanpak «spreiding
en bereikbaarheid ziekenhuiszorg». Dit is niet anders dan bij de totstandkoming
van regiovisies. Ook daar is het van belang een ontwikkelrichting in de regio
tot stand te brengen met alle stakeholders uit de regio.Zoals gezegd kunnen partijen de regio zo indelen zoals dat «natuurlijk»
het beste past. Dit betekent ook dat wij niet de regiogrenzen willen en kunnen
vaststellen. Financiële aspectenDe leden van de fractie van VVD en GroenLinks vroegen
hoe het beleidskader zich verhoudt tot het financiële kader en de mogelijke
beperking die uit financiële overwegingen voortvloeit.Er dient onderscheid te worden gemaakt tussen de instrumenten die de overheid
heeft om te zorgen dat er geen overschrijding van het financiële kader
plaatsvindt en de wenselijkheid van de inzet van deze instrumenten.Dat er een spanningsveld is tussen enerzijds het hanteren van financiële
kaders en anderzijds de wenselijkheid van de inzet van de instrumenten, is
duidelijk. Dit spanningsveld is in de huidige situatie reeds aanwezig. Daarom
is het van belang dat, zoals in paragraaf 11 in de nota naar aanleiding
van het verslag is geschreven, voor alle stadia van het overgangstraject een
passend beheersregime voorhanden is.De leden van de fractie van het CDA meenden dat in
paragraaf 11 van de nota naar aanleiding van het verslag nog geen antwoord
was gegeven op hun vraag waarom door het toepassen van kwalitatieve criteria
(en aldaar genoemde andere maatregelen) niet beter een goede bereikbaarheid
en toegankelijkheid kan worden gegarandeerd dan door gebruik te maken van
deze WEZ.Het beleidskader is het document waarin de minister zijn visie neerlegt
over een doelmatig, evenwichtig en voor eenieder toegankelijk stelsel van
gezondheidszorg. Daarnaast bevat het de criteria waaraan aanvragen voor (wijziging
van) een exploitatietoestemming worden getoetst. Blijkens de dummy van het
beleidskader worden zowel kwalitatieve als kwantitatieve criteria voorgesteld.
In deze zin zijn de beleidsregels ex artikel 3 van de WZV en het beleidskader
ingevolge de WEZ vergelijkbaar. Met andere woorden: zowel onder de WEZ als
onder de WZV is het mogelijk om zowel kwalitatieve als kwantitatieve als een
mix van beide te gebruiken. In de WZV ligt het aangrijpingspunt echter bij
de bouw, in de WEZ bij de exploitatie. Daardoor kan onder de WEZ veel beter
dan onder de WZV het publieke belang van de bereikbaarheid en toegankelijkheid
worden geborgd.De leden van de fractie van de VVD vroegen in hoeverre
wij de zorg over non-financierbaarheid van instellingen delen. Voorts vroegen
deze leden en de leden van de CDA-fractie naar de wenselijkheid van een eventuele
bruteringsoperatie ten behoeve van onder meer een gelijkwaardige uitgangspositie
voor alle instellingen.De leden van de fractie van GroenLinks hebben een reactie
gevraagd over eventueel te verwachten hogere kosten ten gevolge van stijging
van de risico's zoals rentelasten en noodzaak tot eigen vermogen.Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen de WEZ en de introductie
van marktwerking in de zorg. De WEZ faciliteert de moderniseringstrajecten
AWBZ en Curatieve zorg.Onder de WEZ is het zowel mogelijk dat de infrastructuur (afschrijvingen
en rentekosten) door de overheid wordt gefinancierd als dat de infrastructuur
(afschrijvingen en rentekosten) integraal in de tarieven die de instellingen
vragen worden verwerkt. Verder is het onder de WEZ zowel mogelijk dat er sprake
is van overheidsregulering als van marktwerking.De introductie van de WEZ geschiedt budgettair neutraal.In hoeverre de introductie van marktwerking budgettair neutraal zal kunnen
gebeuren is nog onderwerp van studie. Een en ander hangt ook af van hoe de
marktwerking vormgegeven zal worden. Voor die sectoren waarin de marktwerking
decentralisatie van investeringsbeslissingen impliceert, zal alvorens tot
marktwerking kan worden overgegaan, de solvabiliteitspositie
(daarvoor is de hoogte van het eigen vermogen waarvan RAK een onderdeel is
van belang) van de zorgaanbieders zodanig moeten zijn dat zij in een concurrerende
omgeving kunnen overleven. Ook de concurrentiepositie van bestaande stichtingen
ten opzichte van nieuwe toetreders is een punt van aandacht. Deze items worden
op dit moment nader uitgewerkt in het kader van «Vraag aan Bod».DereguleringDe leden van de VVD-fractie vroegen naar onze visie
met betrekking tot de dereguleringsvoorstellen van de Commissie De Beer en
vroegen zich af of naar aanleiding daarvan op korte termijn verdergaande deregulering
mogelijk is.Ik heb de Commissie De Beer gevraagd onderzoek te doen naar dereguleringsmogelijkheden
in de zorgsector. Ik ben verheugd met het rapport dat deze commissie mij op
29 januari jl. heeft aangeboden. Een aantal van de voorgestelde dereguleringsmogelijkheden
voor de korte termijn is zeker toepasbaar. Op de aanbeveling m.b.t. het in
de wacht zetten van de bouwprioritering na, nemen wij de voorstellen die de
commissie doet in de bijlage van de deelgroep bouw voor de korte termijn,
graag over. Ik bekijk momenteel op welke manier deze voorstellen met betrekking
tot de korte termijn kunnen worden geïmplementeerd.Het Europese rechtDe leden van de VVD-fractie vroegen in hoeverre een
vergunningensysteem op basis van het Europees recht noodzakelijk is.Op basis van het Europese recht is een vergunningensysteem zoals neergelegd
in de WEZ niet noodzakelijk. Het Europese recht staat er echter ook niet aan
in de weg. Het is kortom een zaak van beleid en politieke keuze.De leden van de fractie van de VVD vroegen voorts hoe
zich het vergunningenstelsel verhoudt tot een systeem van functioneel omschreven
zorg.Het gestelde op pag. 26/27 in de nota naar aanleiding van het voorlopig
verslag geldt evenzeer in een systeem waarin de aanspraken functiegericht
zijn omschreven.WinstoogmerkDe leden van de fractie van het CDA vroegen of de regering,
mede naar aanleiding van het onlangs verschenen advies van de RVZ, nog eens
duidelijk kan maken of de WEZ enige aanpassing behoeft indien het advies van
de RVZ inzake profijtelijk zorg verlenen zal worden opgevolgd. De leden van
de CDA-fractie wijzen in dit verband op de werkingssfeer van de WEZ waarin
onderscheid wordt gemaakt tussen instellingen die al dan niet privaat zijn
gefinancierd.De leden van de VVD-fractie vroegen welke gevolgen
dit advies heeft voor de WEZ en of zij er vanuit kunnen gaan dat de minister
het verbod op winst uit de WEZ schrapt.In het kader van de ontwikkeling naar een nieuw stelsel heeft de RVZ in
zijn advies «Winst in de gezondheidszorg» gepleit voor een gefaseerde
en beheerste verdere introductie van het winstoogmerk. Het kabinet sluit zich
graag aan bij deze opvatting. Het proceskarakter van het wetsvoorstel WEZ
komt tot uitdrukking in een instrumentarium dat voldoende flexibel is om de
veranderingen in het zorgstelsel te ondersteunen. Dit geldt ook ten
aanzien van het per deelmarkt versoepelen van het verbod op winstoogmerk,
zoals de RVZ voorstelt. De systematiek van de WEZ behoeft dan ook geen aanpassingDoor middel van artikel 4, vierde lid, in combinatie met artikel 1, tweede
lid, kunnen categorieën van instellingen van het verbod op winstoogmerk
worden uitgezonderd. Ten aanzien van de volledig private zorg merken wij op
dat het verbod op winstoogmerk op deze zorgaanbieders niet van toepassing
is. Voor de twee categorieën volledig private zorgaanbieders die binnen
de werkingssfeer vallen (de ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra) volgt
dat uit de formulering van artikel 4, vierde lid. Derde compartimentzorg en
overige volledig privaat gefinancierde zorg valt niet binnen de werkingssfeer
van de WEZ, en derhalve ook niet onder het bepaalde in artikel 4, vierde lid.De verantwoordelijkheid van de overheidDe leden van de CDA-fractie waren verbaasd over onze
mening dat het «geen taak van de overheid is om zelf zorg te dragen
voor voldoende zorg». Deze leden wezen daarbij op de rol van de overheid
bij het toe te laten aantal studenten geneeskunde, de instroomcapaciteit beroepsopleiding,
bij de vaststelling van de budgettaire kaders zorg en de budgettering van
ziekenhuizen.Wij willen op geen enkele wijze afdoen aan de verantwoordelijkheid van
de overheid bij het al dan niet bepalen van aantallen opleidingsplaatsen,
budgettaire kaders en budgetteringssysteem. Wat wij bedoelden aan te geven
is, dat de overheid wel een taak heeft in het faciliteren, ruimte scheppen,
accommoderen, stimuleren en instrumenteren opdat er voldoende zorg zal kunnen
zijn, maar wat de overheid niet kan is mensen verplichten in de zorg te gaan
of blijven werken of een zorginstelling te beginnen of in stand te houden.De leden van de CDA-fractie vroegen welke mogelijkheden
de WEZ biedt boven de WZV om een goede bereikbaarheid van ziekenhuiszorg af
te dwingen. Zij nodigden ons uit duidelijk te maken welke (juridische) mogelijkheid
de WEZ biedt om ongewenste concentraties van ziekenhuizen, fusies en ontmanteling
van ziekenhuizen tegen te gaan.Ingevolge de WZV (artikel 6, eerste lid) is het verboden een ziekenhuisvoorziening
te bouwen (inclusief verbouwen, huren, in gebruik nemen etc.) zonder vergunning
van de overheid (in casu het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, CBZ). Ook
is het verboden een ziekenhuisvoorziening te exploiteren, voor zover ten aanzien
daarvan is gehandeld in strijd met het eerstbedoelde verbod. Uitgangspunt
van de WZV is dus het gebouw, de harde infrastructuur. Zodra de voorziening
gebouwd is, is de vergunning als het ware «uitgewerkt».De WEZ (artikel 4) kiest de exploitatie van een instelling als vertrekpunt.
Een instelling die zorg wil verlenen ten laste van de sociale ziektekostenverzekeringen
heeft daarvoor een exploitatietoestemming nodig. De toestemming om een zorginstelling
te exploiteren is niet «uitgewerkt» op het moment dat de exploitatie
aanvangt, maar blijft gedurende de exploitatie van kracht. Dit verschil tussen
WZV en WEZ maakt dat het onder de WEZ juridisch vele malen makkelijker is
voor de overheid om ongewenste concentraties, fusies en ontmanteling van ziekenhuizen
(of andere zorginstellingen) tegen te gaan. Op welke locatie of locaties een
instelling zijn bedrijf wil of mag uitoefenen is immers primair een exploitatievraag,
de eventuele huisvestingsconsequenties zijn daarbij uiteraard relevant, maar
betreffen in essentie niet méér dan de vraag met welke middelen
de instelling zijn bedrijf denkt zo goed mogelijk te kunnen voeren. Wat betreft de bereikbaarheid biedt de WEZ dus de mogelijkheid om het
instrument exploitatietoestemming zo te hanteren, dat instellingen verplicht
zijn een wijziging van hun toestemming te vragen alvorens zij een locatie
opheffen met het oogmerk de daar geleverde zorg op een andere locatie te concentreren.
Voorwaarde daarvoor is dat het beleidskader de nodige criteria bevat op het
gebied van bereikbaarheid. Overigens, een instelling die geen gebruik meer
wil maken van zijn exploitatietoestemming en deze als het ware «terug»
wil geven, kan uiteraard niet gedwongen worden toch te blijven functioneren.De leden van de CDA-fractie vroegen duidelijk te maken
op welke wijze wij een goede bereikbaarheid van zorg willen realiseren, indien
de overheid instellingen niet kan dwingen initiatieven te nemen.De bereikbaarheidsvraag bestaat uit twee componenten: de beschikbaarheid
(is het er) en de spreiding (wáár is het). Wat betreft de beschikbaarheid,
kan de overheid uiteraard een particuliere persoon of organisatie niet verplichten
zorgaanbod een instelling te beginnen of een bepaalde vorm van zorg aan te
gaan bieden. Dan gaat het er dus om dat de overheid de condities schept en
stimulerend en faciliterend optreedt, opdat het voldoende aantrekkelijk is
initiatieven te ontwikkelen en er voldoende capaciteit kan worden gerealiseerd.
Wat betreft de spreiding kan de overheid wel enige sturing uitoefenen. Hiervoor
gaven wij al aan dat de WEZ hiertoe betere mogelijkheden zal bieden dan de
WZV.Nadere regelgeving op grond van de WEZDe CDA-fractieleden vroegen of wij hun mening delen
dat een definitieve uitspraak over de uitvoerbaarheid van de WEZ pas kan plaatsvinden
indien zowel de beleidskaders als bijvoorbeeld de AMVB inzake het bouwregime
nader zal zijn uitgewerkt, omdat anders immers het zicht ontbreekt op de zich
ontwikkelende praktijk van alle dag.Wij delen deze mening niet. Het is bepaald niet ongebruikelijk dat wetgeving
dient te worden uitgewerkt in algemene maatregelen van bestuur en andere vormen
van lagere regelgeving en kaders voor de beleidsuitvoering. Niettemin hebben
wij er wel begrip voor dat er aan deze wet relatief meer onzekerheden kleven
dan aan een gemiddelde andere wet. Dit heeft alles te maken met het proceskarakter
van de wet. Om die reden hebben wij dan al voorzien in een voorhangprocedure
bij de AMvB over het bouwregime; ook hebben wij in de brief die wij u op 25 september
stuurden er alles aan gedaan om materieel aan te geven hoe de WEZ nader zal
worden uitgewerkt. Ook gaven wij hiervoor al aan bereid te zijn eerst te praten
over het beleidskader alvorens het bij inwerkingtreding van de WEZ toe te
passen.De leden van de CDA-fractie meenden te moeten constateren
dat ondanks de verplichting ex WZV tot het opstellen van een lange-termijn-huisvestingsplan
(LTHP) de concentratie van ziekenhuiszorg, met de daaraan verbonden afname
van de bereikbaarheid, op vele plaatsen in ons land doorgaat. Zij vroegen
of de algemene maatregel van bestuur al is verschenen inzake de verplichting
een LTHP in te dienen. Ook vroegen zij welke sanctiemogelijkheden er zijn
indien niet wordt voldaan aan de procesvorming zoals beschreven in het LTHP.De algemene maatregel van bestuur over het LTHP is, met de daarbij behorende
nota van toelichting, op 8 januari 2002 gepubliceerd (Stb. 2002, 3). Daarin
staat dat WZV-instellingen één maal per vier jaar een LTHP moet
indien bij de minister en, in afschift, bij het CBZ. Ingevolge de per 13 september
2001 gewijzigde beleidsregels voor ziekenhuizen ex. artikel 3
WZV (Stcrt. 2001, 175), moet een ziekenhuis ingeval van voorgenomen plannen
tot concentratie van zorg of herallocatie van zorg, in zijn LTHP aantonen
dat expliciet aandacht is besteed aan vier uitgangspunten. Deze hebben betrekking
op de regionale context, de effecten op nabijgelegen ziekenhuizen, de omstandigheden
die noodzaken tot functieherverdeling en ten slotte het serieus betrekken
van de stakeholders bij de besluitvorming over de voorgenomen plannen. Indien
hieraan niet is voldaan en indien met de voorgenomen plannen vergunningplichtige
bouw in de zin van de WZV gepaard zou gaan, dan speelt dat een rol bij de
beoordeling of voor die bouw een verklaring van behoefte afgegeven moet worden.
Indien de voorgenomen plannen niet leiden tot bouw in de zin van de WZV, rest
de overheid onder de WZV niet anders dan een dringend beroep op de desbetreffende
ziekenhuizen. Hiervoor gaven wij al aan dat de WEZ wel voldoende mogelijkheden
bevat. Overigens willen wij hier wijzen op het Zorghandvest voor ziekenhuizen
dat door de ziekenhuissector is opgesteld dat op 31 januari 2002 is uitgebracht.
Daarin geeft de Nederlandse vereniging van ziekenhuizen (NVZ) aan dat de sector
bereid is indien nodig nieuwe ziekenhuisvoorzieningen tot stand te brengen
en tevens geen besluiten over concentratie, herallocatie en herverdeling van
functies de ziekenhuizen te willen nemen alvorens de stakeholders voldoende
te hebben geraadpleegd.De werkingssfeer van de WEZDe leden van de fractie van GroenLinks vroegen -met
een verwijzing naar de situatie in Engeland- of in het algemeen de groei van
het derde compartiment bij schaarste (bijvoorbeeld op het gebied van de arbeidsmarkt)
ten koste gaan van de zorg in het eerste en tweede compartiment en welke mogelijkheden
resp. instrumenten het kabinet heeft om dit fenomeen te voorkomen? Zij vragen
of het niet raadzaam is om hiervoor het instrument van de toelating ook voor
instellingen die uitsluitend derde compartimentzorg leveren in stand te houden.De situatie in Engeland kan niet geheel worden vergeleken met de situatie
in Nederland. In de WEZ staat immers bepaald dat ook privaat gefinancierde
ziekenhuizen en ZBC's onder de reikwijdte van de WEZ vallen. Het zijn juist
deze categorieën instellingen die verantwoordelijk zijn voor de uitholling
van het publieke stelsel in Engeland. Wij zijn van mening dat wij met de WEZ
een evenwichtig systeem hebben ontwikkeld, waar de spelregels ervoor zorgen
dat er plaats is voor zowel collectief gefinancierde zorg als voor privaat
gefinancierde zorg, zonder dat het één ten koste gaat van het
ander. Op het gebied van de derde compartimentzorg hebben wij geen sturingsmogelijkheden
op basis van de WEZ. Dat is ook niet wat wij willen. Wij zijn van mening dat
het niet de overheid is die de derde compartimentzorg moet sturen. Deze zorg
is volledig privaat gefinancierd en is van een andere aard dan zorg in het
eerste en tweede compartiment, waardoor het publieke stelsel niet zal ondergraven.
Dit is momenteel ook niet het geval. Wij zijn het met u eens dat schaarste
op de arbeidsmarkt een probleem is in de gehele zorgsector. Wij doen er dan
ook alles aan dat in onze mogelijkheden ligt om dit probleem het hoofd te
bieden.De lange termijn visieDe leden van de GroenLinks-fractie merkten voorts op
dat steeds het uitgangspunt terugkomt dat wij streven naar een eindsituatie
waarbij veldpartijen de zorgsector besturen. Naast de fundamentele vraag of
dit voor de infrastructuur niet een onvervreemdbare taak van de overheid zou
moeten zijn, vroegen deze leden ook nog naar de helderheid en uitvoerbaarheid
van dit wetsvoorstel en naar de financiële consequenties.Wij hebben de overtuiging dat op zichzelf beschouwd de zorg voor de infrastructuur
een onvervreemdbare taak is van de overheid. Hoewel de Raad van State kritisch
was over het hem voorgelegde oorspronkelijke voorstel, had hij daar geen bedenkingen
bij. De WEZ gaat ervan uit dat de overheid zich vooralsnog bemoeit met beslissingen
rondom de gebouwde infrastructuur, zij het dat het uitdrukkelijk de bedoeling
is deze bemoeienis geleidelijk verder te doen afnemen. Deze bedoeling is ook
weergegeven in de considerans van de WEZ.Wat betreft de helderheid en uitvoerbaarheid vroeg
de GroenLinks-fractie of wij, door te stellen dat de onzekerheid die gepaard
gaat met het proceskarakter van de wet geaccepteerd moet worden, niet voorbij
aan een essentieel aspect van wetgeving namelijk dat het toekomstbeeld helder
moet zijn om overtuigingskracht te hebben.Wij menen dat het toekomstbeeld van de WEZ helder is, ondanks het feit
dat de weg daar naartoe nog met onzekerheden is omgeven. De considerans geeft
onomstotelijk de richting aan die wij op willen: decentrale vraaggerichte
sturing, waarin de behoeften en gerechtvaardigde wensen van de klant serieus
worden genomen en tot hun recht kunnen komen. Onzekerheden over tempo, volgorde
en exacte omvang van de te zetten stappen op weg naar die toekomst kunnen
niet volledig worden weggenomen, maar wel zo goed mogelijk worden voorzien
van procedurele waarborgen opdat ongelukken worden voorkomen.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-EilersXNoot1Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27659-10.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl