Kostenbeheersing in de zorgsector; Brief minister met het kabinetsstandpunt op de rapporten van de commissie De Vries en de MDW werkgroep geneesmiddelen
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-09 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 24124, nr. 101

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

28-04-2000

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1999-2000

24124 nr. 101

17-04-2000

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningLichaamINHOUDSOPGAVE Samenvatting kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid1. Inleiding2. De adviezen van de Commissie de Vries, de MDW-werkgroep
en de BCGBegeleidingscommissie uitvoering geneesmiddelenbeleidMDW werkgroep geneesmiddelenZorgverzekeraars NederlandReacties uit het veldConclusie:Handvatten voor verdere stappen3. KabinetsstandpuntKabinet volgt de adviezen op hoofdlijnenInstrumenteringVoorstellen waarbij het kabinet een genuanceerde benadering
nodig acht1 Inleiding2 Probleemschets3 Huidig beleid4 Rapporten en reacties uit het veld4.1 «Een helder recept»: rapport van de begeleidingscommissie
uitvoering geneesmiddelenbeleidSturing en financiële verantwoordelijkheidsverdelingBelemmeringen voor zorgverzekeraarsTijdpadFinanciële opbrengst4.2 Rapportage van de MDW werkgroep geneesmiddelenSturing door verzekeraarsInkoopverantwoordelijkheidOplossingsrichtingen en aanbevelingen MDW WerkgroepKorte termijnDoor MDW werkgroep voorgestane korte termijnmaatregelen
van de overheid EindmodelTijdpad4.3 Resultaten «invitational conference» en
«klankbordgroep farmaceutische zorg»5 Standpunt kabinet5.1 InleidingRode draden: verdere deregulering en instrumentering5.2 Programma van deregulering en instrumenteringInleidingA. Uitvoering MDW aanbevelingenToelichtingPakketdifferentiatie en vaststellen van verzekeringsaansprakenEigen bijdragen en betalingenNieuwe toetreders: contracteerbeleid en afschaffen van
UVO'sB. Doelmatig voorschrijvenC. Sturing geneesmiddelenvoorziening en farmaceutische
zorgC.1 Van overheidssturing naar sturing door verzekeraarsC.2 Budgetteren poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelenC.3 Onafhankelijk marktregulerend orgaan5.3 Verbetering kwaliteit (financiële) informatievoorziening5.4 Niet meteen overgenomen aanbevelingen5.5 Juridische aspecten5.6 Consequenties begroting/financieel kader5.7 Toekomstperspectief en slotbeschouwingBIJLAGE Omdat de verwezenlijking van de kabinetsvoorstellen een fors
deregulerings- en instrumenteringsprogramma vergt heb ik een Coördinatiegroep
ingesteld met als taak het proces te begeleiden en daarin een efficiënte
volgtijdelijkheid aan te brengen. Het hieronder opgenomen globale tijdschema
zal dat ook nader geconcretiseerd en gespecificeerd worden.Globaal tijdpad implementatie deregulering en instrumentering
zorgverzekeraarsInplementatie MDW-maatregelen Globaal tijdpad overige maatregelen ToelichtingConcrete tussenstappen KoopmansActiviteiten + tijdpadA. EVS/FTTOB. Poliklinisch budgetterenC. Hardlopers
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 24124Toon alle publicaties in het hoofddossier
Kamerdossier 24036Toon alle publicaties in dit dossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 151 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
24 124Kostenbeheersing in de zorgsector24 036Marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteitnr. 101BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORTAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 17 april 2000Hierbij treft u het kabinetsstandpunt aan op de rapporten van de commissie De Vries en de MDW werkgroep geneesmiddelenzoals dat heden ook is toegezonden aan de Eerste Kamer der Staten-Generaal.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-Eilers INHOUDSOPGAVE Samenvatting3    1Inleiding11    2Probleemschets12    3Huidig beleid13    4Rapporten en reacties uit het
veld14 4.1«Een helder recept»: rapport van de begeleidingscommissie uitvoering
geneesmiddelenbeleid14  Sturing en financiële
verantwoordelijkheidsverdeling14   Belemmeringen
voor zorgverzekeraars15   Tijdpad16  Financiële opbrengst16  4.2Rapportage
van de MDW werkgroep geneesmiddelen17   Sturing door verzekeraars17   Inkoopverantwoordelijkheid18  Oplossingsrichtingen en aanbevelingen MDW
Werkgroep18  Korte termijn18   Eindmodel19  Tijdpad20  4.3Resultaten «invitational conference» en «klankbordgroep»
farmaceutische zorg21    5Standpunt kabinet22 5.1Inleiding22   Rode draden: verdere deregulering en instrumentering23  5.2Programma van deregulering en instrumentering24   Inleiding24  A. Uitvoering MDW aanbevelingen24  B. Doelmatig voorschrijven27  C. Sturing
geneesmiddelenvoorziening en farmaceutische zorg29   C.1 Van overheidssturing naar sturing door verzekeraars29  C.2 Budgetteren poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelen30   C.3 Onafhankelijk marktregulerend orgaan31  5.3Verbetering kwaliteit (financiële) informatievoorziening31  5.4Niet meteen overgenomen aanbevelingen32  5.5Juridische aspecten32  5.6Consequenties begroting/financieel kader33  5.7Toekomstperspectief en slotbeschouwing33  Bijlage35Samenvatting kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid1. InleidingHet geneesmiddelengebruik in Nederland levert een dilemma op. Geneesmiddelen
vormen een vaak onmisbaar onderdeel van medische behandelingen; bovendien
kunnen ze meer en meer ingrijpender behandelingen vervangen. Nieuwe geneesmiddelen
bieden een effectieve aanpak voor ziekten waarvoor in het recente verleden
nog geen behandeling mogelijk was.Anderzijds nemen de totale kosten van de geneesmiddelen binnen het budget
voor de zorg verhoudingsgewijs sterk toe. Dit geldt vooral voor de extramuraal
voorgeschreven geneesmiddelen. De groei van de uitgaven hiervoor is hoger
dan bij de aanvang van deze kabinetsperiode was geraamd. Dat kan de ruimte
voor andere noodzakelijke uitgaven in de zorg bedreigen. Dit Nederlandse probleem
staat niet op zich. In alle westerse landen is de groei van de geneesmiddelenuitgaven
een beheersingsprobleem dat veel politieke aandacht vraagt. Uit een vergelijking
met andere landen blijkt overigens dat de uitgaven aan geneesmiddelen per
hoofd van de bevolking in Nederland tot de laagste van Europa behoren.Het kabinet heeft, zowel onder Paars I als onder Paars II, voortvarend
maatregelen genomen, die op de beheersing van de uitgaven zonder meer een
positief effect hebben gehad. Inmiddels is een structurele besparing van circa
f 2 mld gerealiseerd. De beoogde versterking van de rol van de zorgverzekeraars
kwam echter onvoldoende op gang. Weliswaar zijn verzekeraars inmiddels voor
de kosten van de (extramurale) geneesmiddelen volledig gebudgetteerd, maar
de daadwerkelijke sturing hebben zij nog onvoldoende op zich genomen.De maatregelen die door de Commissie Koopmans werden aanbevolen en die
verankerd zijn in het Regeerakkoord, heeft het kabinet met kracht ingezet.
Tegelijkertijd echter bereikten ons signalen dat deze maatregelen en de destijds
vastgestelde groeiruimte niet toereikend zouden zijn om de problematiek, zeker
op wat langere termijn, in haar volle omvang op te lossen. Duidelijk werd
dat ondanks de aanzienlijke besparingen die konden worden gerealiseerd, er
zich toch weer budgettaire problemen dreigden voor doen. Tenslotte lag er
het vraagstuk van de spanning tussen het korte termijn beleid (verder actief
overheidsingrijpen) en het lange termijn beleid (regie zorgverzekeraars).
Het kabinet besloot daarom een advies te vragen aan deskundigen uit de wereld
van het openbaar bestuur, de wetenschap en het bedrijfsleven, die onder leiding
van oud-Minister prof. dr. B. de Vries de «Begeleidingscommissie uitvoering
geneesmiddelenbeleid» vormden.De commissie de Vries heeft duidelijk gemaakt dat een aanscherping van
het geneesmiddelenbeleid noodzakelijk is. De zorgverzekeraars moeten daadwerkelijk
de rol van regisseur voor de geneesmiddelenvoorziening vervullen. Het huidige
kabinetsbeleid om verzekeraars een grotere rol te geven betekent dat de richting
op zich goed is. Maar zonder verdere stappen op het gebied van instrumentering
zal dit niet tot het gewenste resultaat leiden.Twee andere commissies hebben inmiddels, in het verlengde van het rapport
de Vries, eveneens advies uitgebracht. Ten eerste de MDW werkgroep geneesmiddelen.
Deze werd ingesteld op verzoek van de Tweede Kamer, de motie van Zuijlen.
Deze werkgroep heeft in kaart gebracht welke instrumenten verzekeraars nodig
hebben en welke belemmeringen opgeheven moeten worden om hun rol goed op te
kunnen pakken. Voorts kwam, op initiatief van de zorgverzekeraars zelf, een
advies tot stand van de Boston Consulting Group, onder leiding van oud-Minister
Wijers. Deze beschrijft op welke concrete wijze zorgverzekeraars
de komende jaren met de geneesmiddelen aan het werk kunnen gaan.2. De adviezen van de Commissie de Vries, de MDW-werkgroep
en de BCGBegeleidingscommissie uitvoering geneesmiddelenbeleidDe Commissie De Vries heeft een belangwekkend rapport uitgebracht. Ook
de commissie constateert dat, vergeleken met de rest van Europa, het gebruik
van geneesmiddelen in Nederland bescheiden is. De commissie ondersteunt het
kabinet in zijn streven naar verdere gereguleerde marktwerking met budgetverantwoordelijkheid
voor zorgverzekeraars, het verbeteren van de doelmatigheid in het voorschrijven
van geneesmiddelen via het farmacotherapeutisch transmuraal overleg (FTTO)
en het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) en de heroriëntatie op de
functie van apotheken. Voorts heeft de commissie ernstige twijfels over het
realiteitsgehalte van de huidige financiële ramingen. Zij meent dat:a) het effectueren van het beleid meer tijd zal kosten (vertraging opbrengst)
enb) de basisraming van de uitgavengroei te laag is.De Commissie De Vries constateert dat het gevoerde korte termijn beleid
gericht op kostenbeheersing op gespannen voet staat met het lange termijn
beleid gericht op gereguleerde marktwerking. Binnen een systeem van gereguleerde
concurrentie moet volgens de Commissie de Vries de budgettaire verantwoordelijkheid
van de overheid beperkt zijn tot de wettelijk geheven premies.Een aantal concrete aanbevelingen van de commissie, vooral gericht om
de verzekeraars meer daadwerkelijke invloed te geven bij hun regiefunctie,
zijn de volgende:– de beïnvloeding van het voorschrijfgedrag bij zorgverzekeraars
te leggen;– de regie over de inkoop bij zorgverzekeraars te leggen;– het introduceren van de mogelijkheid voor verzekeraars om zelf
een pakket geneesmiddelen, zij het over de volledige therapeutische breedte,
samen te stellen;– de centrale regelgeving (Wet tarieven gezondheidszorg –
WTG – en het Geneesmiddelvergoedingssysteem – GVS –) na
een overgangsperiode af te schaffen en de Wet geneesmiddelenprijzen te handhaven;– de financiële verantwoordelijkheid van de overheid (budgettair
kader zorg) te beperken tot de wettelijk verplicht geheven premies.Door het aanbrengen van consistentie in de besturing van het zorgstelsel
en door de vrijheid om het te verzekeren geneesmiddelenpakket zelf samen te
stellen ontstaan naar de mening van de Commissie voor verzekeraars meer mogelijkheden
om zelfstandig beleid te voeren en ook om zich van elkaar te onderscheiden.MDW werkgroep geneesmiddelenTevens heeft het kabinet, naar aanleiding van de motie-Van Zuijlen, de
interdepartementale MDW-werkgroep geneesmiddelen ingesteld. Deze werkgroep
had de opdracht om na te gaan welke aanvullende maatregelen moeten worden
getroffen om zorgverzekeraars (meer) instrumenten in handen geven om hun (nieuwe)
verantwoordelijkheid voor de inkoop van geneesmiddelen waar te maken en voorts
om barrières voor nieuwe toetreders in de geneesmiddelenvoorziening
op te heffen. Ook de MDW-werkgroep signaleert inconsistenties in het beleid
en uitvoering. Het beleid om verzekeraars meer ruimte te bieden
sluit niet aan bij de huidige regelgeving. Integendeel, deze blijkt belemmeringen
voor vernieuwing op dit gebied te veroorzaken. De MDW-werkgroep beveelt een
fors programma aan van deregulering en van versterking van het instrumentarium
van verzekeraars ten aanzien van zorgverleners en distributeurs. Zij adviseert
tot afschaffing van de systematiek van de uitkomsten van overleg die op landelijk
niveau zijn overeengekomen.Op langere termijn adviseert de MDW-werkgroep flexibilisering van de verzekeringsaanspraken
en acht zij prijsregulering dan niet meer noodzakelijk.Zorgverzekeraars NederlandHet is een belangrijk feit dat Zorgverzekeraars Nederland (ZN) zelf het
initiatief heeft genomen tot onderzoek naar de mogelijkheden van zorgverzekeraars
op het gebied van de beheersing van de uitgaven voor geneesmiddelen. Zij kreeg
hierbij, zoals gezegd, steun van de Boston Consulting Group onder leiding
van oud-minister Wijers. Zorgverzekeraars hebben hiermee serieus de handschoen
opgenomen. Het rapport van ZN geeft helder aan welke mogelijkheden verzekeraars
zelf zien, welke prioriteiten zij leggen en in welke tijd zij hun voornemens
denken te kunnen realiseren. Evenals het kabinet leggen de zorgverzekeraars
prioriteit bij het verbeteren van de doelmatigheid van het voorschrijven en
van de distributie van geneesmiddelen. Zij zien goede mogelijkheden om tot
een grotere betrokkenheid bij de inkoop van geneesmiddelen te komen. Een belangrijke
voorwaarde daarbij is dat de overheid een stap terug doet. De opvattingen
van ZN sluiten aldus goed aan bij de adviezen van de Commissie De Vries en
de MDW-werkgroep.Inmiddels heeft het ZN-bestuur op 3 april jl. besloten op korte termijn
te willen praten over de uitvoering en de tijdsplanning van de voornemens
in het kabinetsstandpunt.Reacties uit het veldUit de landelijke conferentie die de Commissie De Vries op verzoek van
de minister van VWS begin februari over deze rapporten organiseerde, blijkt
dat de «sense of urgency» om langs de aanbevolen weg tot effectievere
uitgavenbeheersing te komen bij praktisch iedereen aanwezig is. De apothekers
leggen daarbij, begrijpelijk, vooral het accent op de voordelen van de geneesmiddelen,
zie bijvoorbeeld het rapport van de KNMP «Farmacie in balans».
Tijdens deze conferentie bleek men vrijwel eensgezind over de juistheid van
de ontwikkelingsrichting van het huidige kabinetsbeleid, dit in overeenstemming
met bovengenoemde commissies. Wel werden enkele kritische kanttekeningen gemaakt.Ten eerste – zo blijkt met name uit kringen van de patiëntenbeweging –
lijken de adviezen de rollen en belangen van de consument – verzekerde
of patiënt – enigszins uit het oog te verliezen. Weliswaar zal
de welbewuste consument hechten aan keuzevrijheid, zowel op het gebied van
verzekeringen als op het gebied van zorg. De praktijk voor (chronische) patiënten
is echter dat zij vaak niet zoveel te kiezen hebben. Voorts moet meer rekening
gehouden worden met en profijt worden getrokken van de kennis, ervaring en
wensen van patiënten. Waar het gaat om doelmatig voorschrijven en gebruik
van geneesmiddelen is – zeker bij de patiëntenorganisaties –
bijzonder veel deskundigheid voorhanden, deskundigheid waarvan thans onvoldoende
gebruik wordt gemaakt.Een tweede kanttekening betreft de rol van de arts. Receptgeneesmiddelen
komen uit de pen van de arts. Er blijkt nog ruimte voor verbetering van de
kwaliteit en doelmatigheid van de farmaceutische zorg. Deze verbeteringen
zijn echter uitsluitend te bereiken indien de voorschrijvers zich laten aanspreken
op professioneel gedrag. Dat wil zeggen: waar mogelijk geprotocolleerd –
dus evidence based – handelen (bijvoorbeeld via afspraken in een FTTO
en met behulp van het EVS, alsmede voorschrijven op stofnaam), prescriptieterugkoppeling
door apothekers of zorgverzekeraars, en (intercollegiale) toetsing van afspraken.
Dit betekent ook dat voor de nieuwe rol van de zorgverzekeraars draagvlak
moet worden gecreëerd bij de professionals en hun beroepsorganisaties.In een reactie op de landelijke conferentie wijst de Orde van Medisch
Specialisten hier eveneens op. De Orde is overigens bereid om, evenals de
LHV, het zuinig en zinnig voorschrijven onder haar leden te bevorderen via
het Electronisch voorschrijfsysteem (EVS). Met de LHV is hierover reeds een
prestatieafspraak gemaakt.Voornoemde kanttekeningen zijn eveneens te vinden in het recente rapport
van de Klankbordgroep farmaceutische zorg, die
de Minister van VWS medio vorig jaar heeft ingesteld. Deze groep, bestaande
uit praktijkdeskundigen, bracht rapport uit over het beleid vanuit het perspectief
van de praktijk van de farmaceutische zorg. De klankbordgroep wijst op de
praktische mogelijkheden om gedrag van zorgverzekeraars en zorgverleners te
veranderen. Gedragsverandering kost nu eenmaal veel tijd en gaat niet vanzelf.
Gedragsverandering bij organisaties en professionals in de gezondheidszorg
vereist kundigheid en motivatie om zich daarvoor in te zetten. De klankbordgroep
doet hiervoor enkele praktische suggesties.Conclusie:De adviezen wijzen alle in dezelfde richting, die als volgt kan worden
samengevat: zorgverzekeraars de mogelijkheden en handvatten bieden om hun
rol op het gebied van de geneesmiddelenvoorziening daadwerkelijk op te pakken
en uit te voeren.Handvatten voor verdere stappenAlle rapporten bieden handvatten voor verdere stappen op de hierboven
geschetste weg. De rapporten hebben gemeenschappelijk dat zij de positie van
de zorgverzekeraar ten opzichte van zorgaanbieders, leveranciers van geneesmiddelen,
verzekerden en de overheid willen versterken en de onderlinge concurrentie
tussen zorgverzekeraars willen bevorderen. De aanbevelingen richten zich op
de relaties van verzekeraars met:– zorgaanbieders: het bevorderen van doelmatig voorschrijven;– leveranciers: het inkopen, de prijsvorming en de distributie van
geneesmiddelen;– verzekerden: het flexibiliseren van verzekerde pakketten (formularium
per verzekeraar, afschaffing GVS) en van verzekeringspremies (met ruimte voor
nominalisering);– overheid: een fors programma van deregulering en het opzetten
van monitoring en toezicht.Het eindresultaat moet volgens alle adviezen zijn: een stelsel van gereguleerde
marktwerking, met de zorgverzekeraars als volwaardige spelers aan de vraagzijde.
Alleen op die manier kunnen op langere termijn de geneesmiddelenuitgaven beheerst
worden. De instrumenten van overheidszijde raken zoals gezegd uitgeput. Bijvoorbeeld
gedragsverandering van voorschrijvers kan alleen effectief bereikt worden
door een partij die een directe (financiële) relatie met die voorschrijvers
heeft: de zorgverzekeraar.Op enkele onderdelen verschillen de rapporten. Zo gaat ZN niet nader in
op de positie van medisch-specialisten en ziekenhuizen en twijfelt ZN over
de effectiviteit van het vrijwillig farmacotherapieoverleg tussen artsen en apothekers. De Commissie De Vries adviseert om de komende jaren een
speciale «market maker» in te stellen om marktwerking in de zorg
te bevorderen. De MDW-werkgroep geeft speciale aandacht aan de rol van de
farmaceutische industrie, die via de «derde geldstroom» het voorschrijfgedrag
van artsen tracht te beïnvloeden. De Commissie de Vries bepleit eigen
betalingen door patiënten, en de MDW-werkgroep beveelt aan dit te onderzoeken.
De rapporten verschillen ook in hun schattingen van de benodigde tijd voor
de uitvoering van hun aanbevelingen. Zo denkt de Commissie de Vries aan een
termijn van twee jaar, terwijl het rapport van ZN eerder aan vijf jaar denkt.3. KabinetsstandpuntKabinet volgt de adviezen op hoofdlijnenHet kabinet neemt op hoofdlijnen de adviezen over die instemmen met de
beoogde koers: de zorgverzekeraars krijgen de regie bij de geneesmiddelenvoorziening.Wel geven alle adviezen aan dat er een overgangsperiode noodzakelijk is
om de verzekeraars de ruimte te geven in hun rol te groeien. Duidelijk is
dat een fors deregulerings- en instrumenteringsprogramma noodzakelijk is.
De commissie de Vries wijst hier uitdrukkelijk op. Met name het rapport van
de MDW-werkgroep biedt concrete handvatten tot dereguleren, terwijl het rapport
van ZN helder aangeeft welke instrumenten zorgverzekeraars zelf nodig menen
te hebben. Een en ander vereist een zorgvuldig plan van aanpak, waarin vooral
gelet moet worden op een goede volgorde en fasering van het dereguleringsproces.
Ook zullen duidelijke evaluatiemomenten worden ingebouwd: 2002, het jaar dat
de regeerperiode van het huidige kabinet ten einde loopt, is daarvoor een
logisch tijdstip.Een centrale vraag daarbij is of zorgverzekeraars inderdaad hun rol dan
reeds voldoende kunnen oppakken c.q. hebben opgepakt. Bij de voorbereiding
van het volgend Regeerakkoord kan dan, mede op basis van deze evaluatie, beslist
worden hoe en binnen welke kader het proces nadere voortgang vindt.InstrumenteringBij de instrumentering, noodzakelijk voor de nieuwe koers, gaat het om:– de uitvoering van een fors dereguleringsprogramma overeenkomstig
de MDW- aanbevelingen;– versterking van het instrumentarium van zorgverzekeraars;– bevorderen doelmatig voorschrijven (ontwikkeling en implementatie
protocollen voor ondermeer «hardlopers», en opstellen formularia,
gebruik van het EVS ook door medisch specialisten, opzetten FTTO's en accountmanagement,
restrictie van marketing-activiteiten van de farmaceutische industrie, benutten
expertise van patiënten en apothekers);– vergroten doelmatige inkoop en distributie van geneesmiddelen
(ontwikkelen nieuw aanbesteding- en contracteerbeleid, stimuleren van prijsconcurrentie,
nieuwe distributievormen, opbouw product- en handelskennis bij zorgverzekeraars);– het krachtig bevorderen van het ontstaan van een adequate ICT-infrastructuur
als noodzakelijke voorwaarde voor transmurale patiëntendossiers, prescriptieterugkoppeling
en uitbouw van het EVS (ICT-platform in de zorg);– opzet en uitvoering van communicatiestrategie gericht op consumenten,
verzekerden en patiënten.Bovenstaande voorstellen, gedaan in de adviezen, neemt het kabinet over. Voorstellen waarbij het kabinet een genuanceerde benadering
nodig achtHet kabinet neemt het voorstel van de Commissie de Vries om de dubbele
financiële verantwoordelijkheid op te heffen door de opslagpremie uit
het Budgettair kader zorg te halen in deze kabinetsperiode vooruitlopend op
de voorgenomen evaluatie van het beleid niet over. Immers verantwoordelijkheid
van de zorgverzekeraars voor de beheersing van de zorguitgaven, laat onverlet
dat de overheid verantwoordelijk blijft voor de omvang en de doelmatigheid
van de collectief gefinancierde uitgaven. Wel zal het kabinet bezien hoe de
gewijzigde rol van de zorgverzekeraars kan worden gecombineerd met macrokosten
beheersing, zoals deze tot uitdrukking komt in het Budgettair kader zorg.Met een aantal andere voorstellen wil het kabinet genuanceerd omgaan.
Het gaat om de volgende onderwerpen: poliklinisch voorschrijven, de «market
maker», het vaststellen van verzekeringsaanspraken door de zorgverzekeraar
(een «eigen pakket geneesmiddelen» per zorgverzekeraar), om de
rol van patiënten en om de Europese dimensie.Het onderbrengen van poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelen bij het ziekenhuisbudget is een onderdeel van het huidige kabinetsbeleid.
De te verwachten effecten van deze maatregel zijn inmiddels ook al als toekomstige
besparingen ingeboekt. De commissie de Vries concludeert dat poliklinisch
budgetteren zich eigenlijk niet goed verhoudt met de beoogde rol van verzekeraars.
Het rapport van ZN besteedt weliswaar geen aandacht aan dit onderwerp, maar
inmiddels heeft ZN al laten weten het van belang te vinden om reeds in de
overgangsperiode actief aan de slag te gaan met zinnig en zuinig voorschrijven
op de polikliniek. Dit thema staat nu ook als apart aandachtspunt in het actieprogramma
van ZN.Vanuit het oogpunt van integrale medisch farmaceutische hulp en uitgavenbeheersing
is het onder het ziekenhuisbudget brengen van poliklinisch voorschrijven nog
steeds een aantrekkelijke optie. In de voorbereiding hiervan is onlangs weer
een stap gezet door de verbetering van de informatievoorziening en door de
invoering van administratievoorschriften ter zake. Wel is duidelijk dat er
ook risico's verbonden zijn aan onder het ziekenhuisbudget brengen, met name
afwentelingsgedrag richting huisarts. Inmiddels worden gezamenlijk met enkele
zorgverzekeraars verbeterde varianten opgesteld van «lumpsums»
(een apart budget voor de geneesmiddelen op de polikliniek) en nadere afspraken
met specialisten en huisartsen. Per 2002 moet een landelijk dekkend budgetteringssysteem
voor de poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelen zijn ingevoerd. Bij de
toekomstige bekostigingssytematiek van ziekenhuizen en polikliniek (via productprijzen)
zullen de kosten van geneesmiddelen geïntegreerd kunnen worden in de
totale behandelkosten (naar verwachting m.i.v. 2005).Het voorstel van de Commissie de Vries over het instellen van een onafhankelijke
«market maker« neemt het kabinet in
die zin over dat de ministers van VWS en Economische Zaken, in overleg met
de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), het College voor Zorgverzekeringen
(CVZ) en de College Toezicht Uitvoeringsorganisatie (CTU) en in ruggespraak
met ZN zullen bezien op welke wijze de marktwerking onder zorgverzekeraars
kan worden gefaciliteerd.Het kabinet is met ZN – en anders dan de Commissie De Vries –
van mening dat het vaststellen op korte termijn van deverzekeringsaanspraken door zorgverzekeraars niet wenselijk en niet
noodzakelijk is, omdat de mogelijkheden om de doelmatigheid te vergroten via
het voorschrijven en de distributie voorlopig nog niet zijn uitgeput. Ook
zijn hier praktische haken en ogen, zoals het feit dat in de huidige
situatie sommige huisartsen en specialisten werken met zo'n 20 verschillende
verzekeraars. Als elk van deze verzekeraars een ander pakket gaat bieden,
is het duidelijk dat dit in de praktijk tot problemen kan leiden zonder een
efficiënte inzet van ICT.Een heel belangrijk punt is voorts dat alle verzekerden in principe moeten
kunnen rekenen op een verzekerd geneesmiddelenpakket dat de volle therapeutische
breedte dekt. Om (eventuele) latere besluitvorming op dit punt voor te bereiden –
mede met het oog op de komst van nieuwe, ook preventief te gebruiken geneesmiddelen –
wordt het CVZ zo spoedig mogelijk om een uitvoeringstoets gevraagd of inderdaad
aan pakketdifferentiatie en flexibilisering van de verzekeringsaanspraken
gestalte kan worden gegeven met behoud van een gelijkwaardige beschikbaarstelling
van geneesmiddelen voor iedereen. Het CVZ zal tevens worden gevraagd te adviseren
over de mogelijkheid om de therapeutische breedte van het pakket te verkleinen.
Het gaat hier om toepassing van het principe «gepast gebruik»:
zorg moet naast noodzakelijk en (kosten)effectief ook onafwendbaar zijn. Hier
valt ook te denken aan de introductie van een vorm van eigen verantwoordelijkheid
door bijvoorbeeld het (preventief) gebruik als zogenaamd «lifestyle-geneesmiddel»
van (volledige) vergoeding uit te sluiten. Het CVZ zal met name dienen aan
te geven welke gevolgen een en ander kan hebben voor de (chronische) patiënt.
De eerste stap wordt dit jaar gezet met de aanscherping van de vergoedingscriteria
voor cholesterol-verlagende middelen.Het kabinet is evenmin voornemens op dit moment tot nieuwe vormen van
eigen betalingen over te gaan, anders dan die voortvloeien uit de systematiek
van het GVS.Wel zal de minister van VWS nagaan welke recente ervaringen in het buitenland
zijn opgedaan met eigen betalingen en de effectiviteit daarvan in termen van
uitgavenbeheersing.In de adviezen wordt weinig, naar het oordeel van het kabinet te weinig,
aandacht besteed aan de positie van consumenten respectievelijk
patiënten. Het kabinet acht het noodzakelijk dat de zorgverzekeraars
veel aandacht hebben voor de wensen en suggesties van consumenten/patiënten,
en vooral ook dat zij gericht gebruik zullen maken van de ervaringsdeskundigheid
van patiënten, onder andere bij het opstellen van formularia in het FTTO.Ook besteden de adviezen nauwelijks aandacht aan de Europese context, terwijl deze juist steeds meer invloed krijgt op
de gang van zaken binnen de lidstaten. Zo is bijvoorbeeld de nationale regelgeving
met betrekking tot toelating tot de markt van geneesmiddelen (de handelsvergunning)
een implementatie van Europese regelgeving. Inmiddels is al enige tijd ook
een Europese gecentraliseerde registratieprocedure van kracht. Hiermee kan
in één keer een handelsvergunning voor alle Lidstaten wordt
verkregen. De interne markt is hierdoor versterkt. Dit opent ook betere perspectieven
voor de zorgverzekeraars ten aanzien van de inkoop van geneesmiddelen.Voorts is van belang op te merken dat naarmate zorgverzekeraars en andere
actoren meer vrijheden krijgen ten aanzien van economische activiteiten, de
nationale en Europees rechtelijke mededingingsbepalingen eerder van toepassing
zullen zijn. Hierbij valt te denken aan het ontstaan van economische machtsposities
(van bijvoorbeeld zorgverzekeraars) en aan afspraken over gezamenlijke inkoop
van geneesmiddelen.Ook de concrete invulling van «pakketdifferentiatie» kan relevant
zijn in het kader van mededingingspolitiek. Ten aanzien van de mededingingsaspecten
geldt dat toezicht wordt uitgeoefend door de Nederlandse mededingingsautoriteit
(NMa) en door de Europese Commissie.Voorzover zorgverzekeraars overgaan tot het aanbesteden van de inkoop
van geneesmiddelen zijn ook de Europese aanbestedingsbepalingen van toepassing.Ten aanzien van de verzekeringsaanspraken geldt dat een en ander vooralsnog
in overeenstemming dient ten zijn met internationale verplichtingen in het
kader van de ILO-verdragen (ILO: International Labour Organisation). 1 InleidingHieronder volgt het kabinetsstandpunt op de rapporten van de Begeleidingscommissie
Uitvoering Geneesmiddelenbeleid en de MDW werkgroep geneesmiddelen.Het huidige kabinetsbeleid ten aanzien van de geneesmiddelenvoorziening
vloeit voort uit het regeerakkoord en is gebaseerd op het rapport van de commissie
Koopmans. Het beleid is uiteengezet in het Plan van aanpak kostenbeheersing
geneesmiddelen en farmaceutische zorg dat op 13 november 1998 aan de Tweede
Kamer is aangeboden.De uitvoering van dit plan is voortvarend ter hand genomen. Het plan is
gericht op uitgavenbeheersing. Ook beoogt het de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening
in de toekomst te garanderen en daar waar mogelijk te verbeteren via onder
meer een meer doelmatige organisatie van de intra- en extramurale farmaceutische
zorg. Over de stand van zaken heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport u meermalen uitvoerig schriftelijk en mondeling geïnformeerd.1De Begeleidingscommissie uitvoering geneesmiddelenbeleid onder leiding
van prof. dr. B. de Vries (de zogenaamde Commissie de Vries) heeft op verzoek
van de minister van VWS de uitvoering en de effectiviteit van dit beleid getoetst
en aanbevelingen gedaan voor bijsturing van het gevoerde beleid. Dit heeft
geresulteerd in het rapport: «Een helder recept».Daarnaast heeft in het kader van het project Marktwerking, deregulering
en wetgevingskwaliteit (MDW) de MDW werkgroep geneesmiddelen op verzoek van
het Kabinet de mogelijkheden en belemmeringen verkend voor de zorgverzekeraars
om de hen toebedeelde rol als regisseur van de geneesmiddelenvoorziening te
vervullen. De verantwoordelijkheid voor en de organisatie van de inkoop van
geneesmiddelen staan daarbij centraal. Bezien is of de instrumentering van
zorgverzekeraars ter zake aanpassing behoeft en of er belemmeringen voor deze
nieuwe rol van de zorgverzekeraars voortvloeien uit regelgeving dan wel uit
het gedrag van partijen.Op hun beurt tenslotte hebben de zorgverzekeraars, verenigd in Zorgverzekeraars
Nederland, zich gebogen over hun nieuwe rol ten aanzien van de geneesmiddelenvoorziening.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft de Boston Consulting Group (BCG) gevraagd
haar ter zake te adviseren. Het BCG/ZN-rapport, dat onder verantwoordelijkheid
van oud-minister dr G.J. Wijers tot stand is gekomen, is op te vatten als
een haalbaarheidsstudie en «timetable» voor de zorgverzekeraars
voor het toegroeien naar hun nieuwe regierol.De analyses en aanbevelingen van ZN zijn in de hiernavolgende beschouwingen
betrokken.Op verzoek van de minister van VWS heeft de Commissie De Vries op 8 februari
2000 een zogenaamde «invitational conference» georganiseerd om
betrokkenen in de gelegenheid te stellen zich uit te laten over de desbetreffende
rapporten in relatie tot het kabinetsbeleid. Mede op basis van de inzichten
vanuit deze conferentie heeft het kabinet zich een oordeel gevormd over de
evaluatie van het huidige beleid en de noodzaak tot aanpassing cq bijstelling
daarvan.Het volgende hoofdstuk geeft kort een probleemschets van de geneesmiddelenvoorziening.
Hoofdstuk 3 zet het huidige kabinetsbeleid rond de geneesmiddelenvoorziening
op hoofdlijnen uiteen. Hoofdstuk 4 behandelt de uitgebrachte rapporten van
de commissie De Vries en de MDW-werkgroep en waar nodig het rapport
van BCG/ZN. Ook staat dit hoofdstuk stil bij de resultaten van de hierboven
bedoelde conferentie. In hoofdstuk 5 treft u het kabinetsstandpunt ter zake
aan.2 ProbleemschetsHoewel de organisatie van de farmaceutische hulp en de vergoeding daarvan
per land verschillen, worden vrijwel alle geïndustrialiseerde landen
geconfronteerd met steeds maar stijgende uitgaven voor de farmaceutische hulp.Enerzijds is sprake van groeiende mogelijkheden van de farmacotherapie
voor de gezondheidszorg, anderzijds is sprake van een stijgende vraag naar
geneesmiddelen, van minder doelmatig voorschrijven en van onjuist gebruik
van geneesmiddelen.Hier wordt geen volledige analyse geven van de exacte oorzaken van de
uitgavenstijgingen in Nederland. Daarvoor zij verwezen naar het rapport van
de Werkgroep kosten geneesmiddelen en het onlangs aan u gezonden rapport van
het RIVM «Stijgende geneesmiddelenkosten: theoretische en praktische
inzichten» dat aangeeft dat het niet eenvoudig is een weging te maken
van de relatieve zwaarte van de determinanten van de uitgavenontwikkelingen.
Wel blijkt uit alle analyses dat er sprake is van min of meer universele oorzaken
voor de groei van de uitgaven voor de geneesmiddelenvoorziening. Het gaat
dan om autonome factoren zoals de groei van de bevolking en de vergrijzing
(die in Nederland relatief laat tot volle wasdom zal komen) naast gewenste
en beïnvloedbare ontwikkelingen als de extramuralisatie van de zorg en
de introductie van nieuwe innovatieve geneesmiddelen. De toename van het aantal
geneesmiddelen per verstrekking wijst daarnaast op een extra toename van het
chronische gebruik van geneesmiddelen. Tenslotte speelt ongewenst gedrag van
diverse betrokken partijen in de geneesmiddelenvoorziening een rol. Op deze
cruciale maar slechts moeizaam beïnvloedbare factor wordt hieronder nader
teruggekomen.Vergeleken met andere landen in Europa is de farmaceutische zorg in Nederland
van goede kwaliteit en zijn de uitgaven daarvoor relatief lager. Ook de KNMP
wijst hierop in een reactie op de onderhavige rapporten en analyses. Hoewel
het groeitempo en het niveau van de uitgaven relatief lager zijn, is er niettemin
sprake van een absolute groeiversnelling die de vraag oproept naar structurele
beheersbaarheid van de uitgaven voor de geneesmiddelenvoorziening. Het laat
zich aanzien dat de effecten van de uitgavenbeheersingsmaatregelen uit het
Regeerakkoord niet gelijk op lopen met het tempo van de uitgavengroei.Door het inzetten van beleidsmaatregelen vlakt de groei van de uitgavenstijging
soms af, maar over het algemeen hebben de meer traditionele overheidsmaatregelen
met betrekking tot prijzen en vergoedingen slechts een tijdelijk, niveauverlagend
effect. Met deze beleidsmaatregelen wordt de onderliggende uitgavenontwikkeling
niet structureel omgebogen en lijken de grenzen van de traditionele regulering
in zicht. Dit heeft geleid tot een groeiversnelling waardoor de uitgaven voor
de geneesmiddelenvoorziening als onderdeel van het Budgettair Kader Zorg (BKZ)
moeilijk structureel beheersbaar zijn gebleken.Een fundamentele omslag zoals aangezet in het rapport Koopmans is nodig
om de kwaliteit en de toegankelijkheid van de farmacotherapie voor de patiënten
ook in de toekomst te kunnen waarborgen zonder dat dit ten koste gaat van
andere essentiële onderdelen van de gezondheidszorg. In navolging van
de Commissie Koopmans gaan het Regeerakkoord en het Plan van aanpak in essentie
uit van de grote invloed van gedragseffecten in de geneesmiddelenvoorziening
en de noodzaak tot aanpassing van het gedrag van betrokkenen (voorschrijvers,
afleveraars, ziekenhuizen en zorgverzekeraars).Het kernprobleem in de geneesmiddelenvoorziening ligt immers in maatschappelijk
ongewenst gedrag van partijen tot uiting komend in:– onvoldoende doelmatig voorschrijven door artsen;– commercieel gedrag van apotheekhoudenden;– onvoldoende regie door verzekeraars op medisch-farmaceutische
zorg;– onvoldoende kritisch en ondoelmatig geneesmiddelengebruik1;– agressief marktgedrag van industrie/producenten en groothandel.Het RIVM-rapport bevestigt het beeld dat de stijging van de geneesmiddelenuitgaven
vooral wordt bepaald door volume-ontwikkelingen naast de introductie van nieuwe
geneesmiddelen.Omwille van kwaliteit én uitgavenbeheersing in de farmaceutische
zorg is het omzetten van dit ongewenste gedrag in gewenst gedrag dan ook het
hoofdstreven. De nadruk ligt dus op gedragsverandering. Daarbij staan de gedragsverandering
bij de voorschrijvers en de verzekeraars centraal. Daartoe moeten zo veel
mogelijk de juiste prikkels worden gecreëerd.Dit krijgt nu gestalte via het Plan van aanpak kostenbeheersing geneesmiddelen
en farmaceutische zorg van november 1998 en de meerjarenafspraken (i.c. de
convenanten met LHV en KNMP).In de kern gaat het om:– meer doelmatig voorschrijven door artsen (EVS, FTTO, protocollair
werken en formularia naleven);– met daartoe strakkere regie en contracteerbeleid door verzekeraars
als randvoorwaarde.3 Huidig beleidHet kabinet heeft in 1998 een tweesporenbeleid ingezet.Het eerste spoor betreft maatregelen, die op de korte termijn tot besparingen
moesten leiden, zoals het terugsluizen naar de zorg van kortingen en bonussen
bij apothekers, de verlaging van de GVS-vergoedingslimieten en de overheveling
van zelfzorggeneesmiddelen uit het ziekenfondspakket. Deze maatregelen zijn
inmiddels getroffen.Het tweede spoor betreft een langetermijnbeleid, dat gericht is op de
determinanten van de groeiende uitgaven, met name de doelmatigheid van het
voorschrijven van geneesmiddelen en van de distributie. Dit betreft de uitvoering
van het «plan Koopmans». Dit plan behelst in grote lijnen een
verschuiving van prijs- naar volumebeleid en van een centrale overheidsaanpak
naar een decentrale aanpak via zorgverzekeraars. Ook hier zijn voornemens
in gang gezet, meestal in samenspraak met de betrokken koepelorganisaties
via de meerjarenafspraken. Het gaat om:– het vergroten van de verantwoordelijkheid voor zorgverzekeraars;– de opzet van farmacotherapeutisch transmuraal overleg;– het stimuleren van elektronisch voorschrijven door huisartsen;– poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelen onder het ziekenhuisbudget
brengen;– het scheiden van zorg- en handelsbelangen bij apothekers;– het voorbereiden van vergelijkbare maatregelen in de ouderenzorg
en geestelijke gezondheidszorg;– het verbeteren van de informatievoorziening. Het gaat om ingrijpende wijzigingen waarmee de partijen in het veld een
grotere verantwoordelijkheid en meer vrijheid van handelen krijgen toebedeeld.
Daarbij behoren effectieve instrumenten om de nieuwe rollen ook daadwerkelijk
waar te kunnen maken.De nieuwe bestuurlijke aanpak gaat er dan ook van uit dat betrokkenen
zelf meer hun verantwoordelijkheid nemen binnen door de overheid te stellen
randvoorwaarden ten aanzien van de kwaliteit, financiering en de toegankelijkheid
van de zorg. Deze aanpak krijgt gestalte via de Meerjarenafspraken in de zorg
en de convenanten ter uitvoering daarvan, zoals het onlangs met de KNMP afgesloten
Akkoord op hoofdlijnen. De inrichting van het besturingsmodel is hierbij van
groot belang omdat daarin de juiste prikkels aanwezig moeten zijn om alle
actoren doelmatig met elkaar om te laten gaan.Het volgende hoofdstuk behandelt het rapport van de Commissie De Vries
en de bevindingen van de MDW werkgroep geneesmiddelen. Daarbij is waar nodig
het rapport van BCG/ZN in de beschouwingen betrokken.4 Rapporten en reacties uit het veld4.1 «Een helder recept»: rapport van de begeleidingscommissie
uitvoering geneesmiddelenbeleidDe commissie De Vries ondersteunt de lange termijn visie van de overheid
die er vanuit gaat dat de uitgaven van de gezondheidszorg moeten worden beheerst
door een vorm van gereguleerde marktwerking, waarbij zorgverzekeraars zich
ontwikkelen tot een volwaardige tegenspeler aan de vraagzijde van de geneesmiddelenmarkt.
De huidige situatie, waarin prijsconcurrentie bij geneesmiddelen is omgevormd
tot margeconcurrentie in de vorm van bonussen en kortingen en de zorgverzekeraars
nauwelijks actief met elkaar concurreren, vraagt naar de mening van de commissie
om een veel stevigere en consistentere uitwerking van het langetermijnbeleid.Sturing en financiële verantwoordelijkheidsverdelingIn aanvulling op de reeds eerder geconstateerde en door mij onderschreven
knelpunten in de geneesmiddelenvoorziening wijst de Commissie De Vries op
de door de overheid en zorgverzekeraars gedeelde financiële verantwoordelijkheid
voor de extramurale geneesmiddelenuitgaven alsook de dubbele sturing van de
extramurale geneesmiddelenvoorziening. De overheid tracht gereguleerde marktwerking
in te voeren, maar grijpt tegelijkertijd veelvuldig zelf in de geneesmiddelenvoorziening
in. Voor de Commissie De Vries is de kernvraag, wie primair verantwoordelijk
is voor de farmaceutische zorg en de beheersing van de daarmee gemoeide uitgaven
(overheid of zorgverzekeraar) en wie daarop dan integraal stuurt. De Commissie
De Vries kiest daarbij voor de zorgverzekeraar.De Commissie De Vries is voorstander van een heldere verantwoordelijkheidsverdeling
tussen zorgverzekeraars en overheid. Dit vergt dat de overheid zich duidelijk
uitspreekt tot waar ze verantwoordelijk is voor de uitgaven. De commissie
dringt er daarbij op aan dat de overheid alleen verantwoordelijk is voor het
bedrag dat aan de zorgverzekeraars beschikbaar wordt gesteld. Dit bedrag dient
te zijn gebaseerd op realistische ramingen. Indien de zorgverzekeraars meer
uitgeven, dan zou de overheid daarvoor niet langer verantwoordelijk moeten
zijn. Deze veranderde verantwoordelijkheidsverdeling dient ook tot uiting
te komen in de afbakening van het BKZ en de collectieve lastendruk.Immers, afwijkingen tussen de gerealiseerde uitgaven en de raming die
is opgenomen in de Zorgnota blijken achteraf uit informatie van zorgverzekeraars
(en bij gebudgetteerde sectoren van het CTG). Indien de gerealiseerde uitgaven
hoger blijken te zijn geweest dan de geraamde uitgaven, dan wordt een compenserende
maatregel getroffen of een structurele opwaartse aanpassing verwerkt, zowel
aan de uitgaven als aan de financieringskant (macro-verstrekkingenbudget en/of
nominale rekenpremies zorgverzekeraars). Deze werkwijze stimuleert zorgverzekeraars
niet om zelf fors te investeren in uitgavenbeheersing. Het is immers de overheid
die met de tegenvallers wordt geconfronteerd en via extra geld of maatregelen
de problemen «oplost». De zorgverzekeraar krijgt in het jaar daarop
de hogere uitgaven gedeeltelijk gecompenseerd.Belemmeringen voor zorgverzekeraarsDe Commissie De Vries is voorts van oordeel dat de zorgverzekeraar als
belangrijkste actor in het besturingsmodel onvoldoende is toegerust om zijn
nieuwe regierol waar te maken (onvoldoende instrumenten heeft) en te weinig
handelingsvrijheid en onjuiste prikkels heeft. De schaarste in het zorgaanbod
versterkt de positie van de zorgaanbieders en maakt van de contracteervrijheid
een minder effectief pressiemiddel.Het huidige systeem van prijsregulering werkt volgens de commissie ondanks
het hanteren van maximum-prijzen en vergoedingen verstarrend en belemmerend.
Na een overgangstermijn (als de zorgverzekeraars voldoende expertise hebben
opgedaan en als zij voldoende «countervailing power» kunnen uitoefenen)
zouden de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) en het Geneesmiddelenvergoedingssysteem
(GVS) moeten worden losgelaten. Het systeem van de WGP en de toepassing als
«ultimum remedium» is in overeenstemming met de ontwikkeling van
een Europees prijsniveau van geneesmiddelen, waardoor de toegang van echt
innovatieve geneesmiddelen ook gegarandeerd is. De WGP moet naar de mening
van de commissie worden gehandhaafd.BCG/ZN constateren dat de prijsregulering en de wijze van vergoeding van
de geneesmiddelen als zodanig niet in de weg staan aan prijsconcurrentie gezien
de maximumprijzen envergoedingen. Gebrek aan prijsconcurrentie is veeleer
gelegen in het gedrag van betrokkenen. Met de Commissie De Vries zijn zij
van mening dat er uiteindelijk nog slechts een functie is voor de WGP en dat
de WTG en het GVS op termijn kunnen verdwijnen.In de huidige situatie dienen zorgverzekeraars alle in het GVS opgenomen
geneesmiddelen in beginsel geheel of tot aan de desbetreffende vergoedingslimiet
te vergoeden voor zover dit geneesmiddel daadwerkelijk is voorgeschreven.
De Commissie De Vries acht dit een belemmering voor het doelmatig kunnen inkopen
van geneesmiddelen door verzekeraars. De commissie pleit voor een «pakketdifferentiatie»
in die zin dat de individuele zorgverzekeraars zelf met behoud van de volle
therapeutische breedte én met gebruikmaking van de expertise van deskundigen
zouden moeten kunnen kiezen welke in het GVS opgenomen geneesmiddelen zij
ook daadwerkelijk aan de patiënten vergoeden. Hierdoor zou voor de zorgverzekeraar
een betere onderhandelingspositie bij de inkoop ontstaan ten opzichte van
de leveranciers van de desbetreffende geneesmiddelen. Dit zou tot pakket-
met daarbij passende premiedifferentiatie leiden, waardoor verzekeraars bovendien
meer onderling zouden kunnen concurreren naar verzekerden. De Commissie De
Vries benadrukt dat een en ander als zodanig zonder verlies van kwaliteit
kan plaatsvinden gezien de uitwisselbaarheid van de geneesmiddelen voor zover
de desbetreffende geneesmiddelen in een cluster van therapeutisch gelijkwaardige
geneesmiddelen zijn opgenomen. In de rapportage van BCG/ZN komt «pakketdifferentiatie» en
de samenstelling van het «pakket» vooralsnog niet aan de orde.
Via het (ontwikkelen en) toepassen van behandelprotocollen en formularia en
de introductie van het Electronisch voorschrijfsysteem (EVS) zou feitelijk
al schifting plaatsvinden in het grote aanbod van (veelal volstrekt uitwisselbare)
geneesmiddelen. Vervolgens besteden de zorgverzekeraars de doelmatige inkoop
en distributie (afleveren) van die geneesmiddelen aan. Pas daarna zou een
discussie over het «verzekerde pakket» (de te vergoeden geneesmiddelen)
aan de orde hoeven komen.Om echte concurrentie tussen zorgverzekeraars te bereiken, zijn grote
inspanningen nodig. De commissie de Vries stelt vast dat in de huidige situatie
niet of nauwelijks sprake is van marktwerking. Het toezicht vanuit de Nederlandse
Mededingingsautoriteit (NMa) is ook niet gericht op het daadwerkelijk stimuleren
van marktwerking. Daarom pleit de commissie voor de instelling van een tijdelijk
regulerend orgaan, dat als marktmaker een proactieve taak krijgt om verzekeraars
behulpzaam te zijn bij het daadwerkelijk vormgeven van gezonde onderlinge
concurrentieverhoudingen.Een van overheidswege afgedwongen scheiding van inkoop- en zorgtaken van
apothekers acht de Commissie De Vries niet noodzakelijk en evenmin realistisch.De voorgestelde overheveling van poliklinische geneesmiddelen naar het
ziekenhuisbudget tenslotte is een technisch complexe maatregel, die als tijdelijk
is bedoeld. De commissie begrijpt de beweegredenen van de Minister van VWS,
maar de combinatie van tijdelijkheid en invoeringsperikelen doen de balans
doorslaan naar een advies om deze maatregel niet als generieke maatregel door
te zetten. Vooral omdat de maatregelen uitgaan van aanbodbudgettering en daarmee
de verzekeraarsbudgettering die de commissie voorstaat doorkruist. De commissie
is er, in het licht van haar voorstellen, wel een voorstander van dat op lokaal
niveau en op initiatief van de zorgverzekeraar afspraken worden gemaakt tussen
zorgverzekeraar, ziekenhuis en medisch specialisten of in FTTO-verband om
op experimentele basis een dergelijke overheveling in te voeren.TijdpadIn tegenstelling tot de MDW werkgroep en BCG/Zorgverzekeraars Nederland
hanteert de Commissie De Vries een strak tijdpad van twee à drie jaar
om de aanbevelingen integraal uit te voeren. Bij gebrek aan resultaten zou
de koers 180° worden gedraaid, zou de regierol van de zorgverzekeraar
worden verlaten en moeten worden vervangen door een zeer strikte regulering
van aanbod en vraag met slechts een uitvoerende rol voor verzekeraars.Zowel de MDW werkgroep als BCG/ZN staan een fasering voor. Beiden bepleiten
een overgangsperiode waarin de zorgverzekeraars fors zouden moeten investeren
(ook in kennis en kunde) om in hun beoogde rol ten aanzien van de geneesmiddelenvoorziening
echt te kunnen groeien. Volgens BCG/ZN zouden zij die rol niet eerder dan
in 2005 waar kunnen maken. De MDW werkgroep staat een pragmatische benadering
voor en stelt voor het groeiproces krachtig in te zetten en in 2001 de ontwikkelingen
te evalueren en alsdan naar bevind van zaken te handelen.Financiële opbrengstInzet van het FTTO acht de Commissie De Vries noodzakelijk, maar de hiermee
samenhangende begrote financiële baten op korte termijn niet realistisch.
Ten algemene acht de Commissie de Vries de door de overheid gehanteerde ramingen
niet reëel. 4.2 Rapportage van de MDW werkgroep geneesmiddelenDe MDW-werkgroep geneesmiddelen heeft zich in het bijzonder gericht op
de regie- en inkooprol zoals die aan de zorgverzekeraars is toegedacht in
het Plan van aanpak kostenbeheersing geneesmiddelen en farmaceutische zorg.
De MDW werkgroep heeft nagegaan welke opties zorgverzekeraars hebben om gestalte
te geven aan de verantwoordelijkheid voor de inkoop van geneesmiddelen en
de sturende rol, welke randvoorwaarden er zijn voor effectieve toetreding
van nieuwe apotheken, welke belemmeringen er bestaan in de wet- en regelgeving
om bovenstaande te bewerkstelligen, en tenslotte heeft de werkgroep een aantal
oplossingsrichtingen geschetst die de bestaande belemmeringen kunnen wegnemen.De Werkgroep stuitte eveneens op knelpunten van fundamentele aard die
samenhangen met het stelsel van gezondheidszorg in brede zin. De Werkgroep
constateert dat de huidige wet- en regelgeving onvoldoende is toegesneden
op het bereiken van een goede prikkel voor doelmatigheid. Voor een belangrijk
deel is dit het gevolg van het stelsel in brede zin, zowel de kant van de
financiering als de kant van de aanspraken:1) de geringe grootte van de nominale premie versus de procentuele premie
reduceert de financiële prikkel voor de verzekerde om een «goedkope»
zorgverzekeraar uit te kiezen en reduceert de prikkel voor de zorgverzekeraar
om doelmatigheid na te streven;2) de wijze waarop de aanspraak op geneesmiddelen thans is geregeld (vanwege
het GVS een uitputtende lijst van geneesmiddelen op productniveau in de diverse
sterktes en toedieningsvormen) reduceert de mogelijkheden voor de zorgverzekeraar
om bij de samenstelling van zijn pakket rekening te houden met de prijsstelling
van onderling concurrerende geneesmiddelen.De Werkgroep wijst er ook op dat Nederland in vergelijking tot de meeste
ons omringende landen een uitzonderingspositie inneemt als land dat weinig
eigen bijdragen heft. De Werkgroep beveelt een onderzoek aan naar de rol die
eigen bijdragen kunnen spelen bij het vergroten van de doelmatigheid en bij
de versterking van de eigen verantwoordelijkheid van de consument.De Werkgroep was zich ervan bewust dat het Kabinet het voornemen heeft
geuit om zich te beraden op de toekomst van het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg.
De resultaten van dit MDW-rapport op dit punt beschouwt de werkgroep als input
voor deze discussie en kunnen meegenomen worden bij de volgende kabinetsformatie.Sturing door verzekeraarsHoewel de werkgroep wijst op het onvoldoende benutten van de reeds bestaande
mogelijkheden voor zorgverzekeraars om hun sturende rol te vervullen, is in
het rapport ook een reeks concrete voorstellen opgenomen om die mogelijkheden
te versterken.De Werkgroep constateert dat het feitelijke gedrag van de zorgverzekeraar
in zijn algemeenheid nog niet past bij dat van een «sturende»
partij. Belemmeringen voor vernieuwing en versterking van de diversiteit van
het aanbod aan apotheken komen sterker voort uit gedrag dan uit de bestaande
formele wet- en regelgeving. Dit betreft gedrag van de zorgverzekeraars zelf,
maar ook van de andere partijen:– Zorgverzekeraars gedragen zich nog in te sterke mate als «uitvoeringsorganisatie»
in plaats van «zorgregisseur». Zij maken nog te weinig gebruik
van de beschikbare instrumenten om het volume van het gebruik te sturen en
van instrumenten om de prijs van geneesmiddel en van zorg te beïnvloeden. – Zorgverzekeraars zijn terughoudend ten aanzien van de contractering
van nieuw aanbod, mede als gevolg van sterke druk van de gevestigde apothekersbranche
alsmede de groothandel.– Het huidige overeenkomstenstelsel resulteert er in dat de feitelijke
contractvorming tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder in sterke mate wordt
«opgelegd» door middel van de Uitkomsten van Overleg tussen de
«koepels» ZN (namens zorgverzekeraars), KNMP (namens apothekers),
LHV (namens huisartsen) en Orde (namens specialisten). Dit reduceert de ruimte
voor decentrale afspraken ten aanzien van kwaliteit, de vorm en het tarief
van de te leveren zorg.– De rol van de overheid zal verschuiven van die van uitvoerder
van het geneesmiddelenbeleid, naar een rol die vooral toezichthoudend en voorwaardenscheppend
van aard is. De overheid zal zelf in die rol moeten groeien, zoals de zorgverzekeraar
moet «wennen» aan zijn nieuwe rol, en zoals ook andere partijen
in de bedrijfskolom zich zullen moeten aanpassen aan de nieuwe situatie en
beleidsomgeving. De weten regelgeving wordt aangepast aan de nieuwe wijze
van sturing. Hiertoe zijn reeds enige stappen gezet, maar de Werkgroep is
van mening dat het beleid op een aantal terreinen verdere aanscherping behoeft.InkoopverantwoordelijkheidOok wijst de werkgroep op een aantal nieuwe instrumenten waarover de zorgverzekeraar
beschikt om vorm te geven aan zijn rol in de inkoop van geneesmiddelen. Zorgverzekeraars
krijgen de verantwoordelijkheid voor de inkoop van geneesmiddelen. Centraal
staat daarbij een scheiding van zorg en inkoop: bij de zorg wordt gerekend
op nauwe samenwerking tussen de betrokken partijen (zorgverzekeraar; voorschrijver,
apotheker) op regionaal niveau; bij de inkoop wordt gestreefd naar sterkere
concurrentie op het niveau van de apotheek en tussen zorgverzekeraars. De
volgende instrumenten zijn hierbij relevant:– een algemene ontheffing van het verbod op het exploiteren van
een eigen apotheek is aan de ziekenfondsen verleend;– het verbod op loondienst van een apotheker bij een niet-apotheker
is opgeheven;– het verbod op extramurale aflevering van geneesmiddelen door ziekenhuisapothekers
is opgeheven.Oplossingsrichtingen en aanbevelingen MDW WerkgroepDe werkgroep wijst op diverse huidige sturings- en inkoopmogelijkheden
voor verzekeraars.Zorgverzekeraars kunnen reeds lagere tariefsafspraken maken bij bijvoorbeeld
ongewenst voorschrijf- en aflevergedrag. Zij kunnen via de medewerkersovereenkomst
afspraken maken over het hanteren van een beperkte lijst voor het voorschrijven
en afleveren van geneesmiddelen (voorkeurslijsten, formularia). Ook bestaan
er thans geen belemmeringen om als verzekeraar actief (bepaalde) geneesmiddelen
rechtstreeks bij de industrie of groothandel in te kopen. Zorgverzekeraars
hebben daarentegen nog maar betrekkelijk weinig tijd gehad om actief te worden;
ze zijn immers pas per 1 januari 1999 nagenoeg volledig risicodragend geworden.Korte termijnDe MDW-werkgroep doet een reeks aanbevelingen voor de korte termijn, die
nog gedurende de huidige kabinetsperiode in gang kunnen worden gezet
door overheid en veldpartijen. De korte termijn maatregelen zijn voorzien
om de overgang naar het gewenste eindmodel te faciliteren.Het gaat hier enerzijds om aanscherpen van het reeds beschikbare instrumentarium
voor de verzekeraars om hun invloed te vergroten op doelmatig gebruik van
geneesmiddelen, de prijs en de vergoeding van geneesmiddelen en aanscherpen
van hun contracteerbeleid. Anderzijds om het stimuleren van toetreding van
nieuw aanbod van apotheken.Hieronder volgt een schematische weergave van de voorgestane maatregelen
voor de resterende kabinetsperiode. Het volgende hoofdstuk dat het kabinetsstandpunt
bevat, gaat nader in op deze aanbevelingen voor de korte termijn. Met de implementatie
hiervan worden de in de ogen van de MDW werkgroep vereiste randvoorwaarden
geschapen om naar de gewenste eindsituatie te komen.Door MDW werkgroep voorgestane korte termijnmaatregelen
van de overheid maatregelregelgevingVergroten invloed verzekeraar op voorschrijven en afleveren:  – vermelden indicatie
op recept– WOG, artikel 1 – opnemen AGB-code op recept– Regeling Administratievoorschriften– introduceren doelmatigheidsmodules/tarief-differentiatie– aan passen beleidsregel apotheekhoudenden – 3e geldstroom transparant
maken– aanpassing Reclamebesluit WOG artikel
20 & Besluit Jaarrekening   Vergroten
invloed zorgverzekeraar op prijs en vergoeding geneesmiddel: – mogelijkheid bezien
afschaffen WTG laagste prijsregels– direct – aanpassen reikwijdte WTG– op termijn – GVS: wijzigen clustering– ZFW, regeling
farmaceutische hulp– GVS: laagste
prijs vergoeden– mogelijkheid bezien – afschaffen GVS– op termijn – onderzoek
naar eigen bijdragen laten doen– direct   Nieuwe toetreders:  – creëren gelijk
speelveld eigen instellingen– ZFW, artikel
42 – opheffen verbod op bestuurlijke
en financiële deelnemingen– idem– afschaffen overbodige kwaliteits- en
inrichtingseisen– nader overleg met Inspectie– afschaffen verbod art 19 WOG
voor apothekers om in meerdere apotheken werkzaam te zijn– WOG, artikel 19– versoepelen
afleverplicht apotheken– WOG, artikel 33
BUA – afschaffen systematiek
uitkomsten van overleg– ZFW, artikelen 44–46 – sturen tussen zorgaanbieders– ZFW – flexibiliseren vergoedingssystematiek– Beleidsregel apotheekhoudendeEindmodelDe Werkgroep voorziet een «eindmodel» waarin de zorgverzekeraar
een nog breder scala aan instrumenten heeft om sturing te geven aan een doelmatige
geneesmiddelenvoorziening. Flexibilisering van de aanspraken en de vergoedingssystematiek
(van geneesmiddel en zorg) spelen in dit eindmodel een belangrijke rol om
de consument ook te kunnen laten profiteren van een grotere keuzevrijheid. TijdpadHet tempo van invoering van dit model is afhankelijk van de mate waarin
de zorgverzekeraars hun sturende rol op de korte termijn waar weten te maken.
De Werkgroep stelt hiertoe voor om een eerste evaluatiemoment in te bouwen
in het najaar van 2001. Zulks om te kunnen beoordelen in welke mate het gedrag
zich heeft aangepast aan de nieuwe situatie. Het zou hierbij onder andere
belangrijk zijn om te kunnen constateren dat onderling concurrerende zorgverzekeraars
alsdan:– zich veel sterker dan nu richten op de inkoop (en derhalve de
prijsvorming) van geneesmiddelen;– een expliciet contracteringsbeleid op decentraal niveau voeren,
waarin gebruik wordt gemaakt van de bestaande ruimte om de inhoud van de overeenkomst
met de apotheker te differentiëren en nieuwe aanbieders te contracteren;– een initiërende en stimulerende rol vervullen ten aanzien
van de ontwikkeling van een volumebeleid gericht op versterking van de doelmatigheid
van het voorschrijf- en aflevergedrag, waarbij het gebruik van protocollen
en formularia een belangrijke rol vervult.De resultaten van de evaluatie zouden dan meegenomen kunnen worden tijdens
de Kabinetsformatie in 2002.BCG/ZN komen tot een vergelijkbare fasering. In een overgangsperiode zouden
de zorgverzekeraars fors moeten investeren in condities in eigen huis om hun
regierol ten aanzien van de geneesmiddelenvoorziening ook echt te kunnen vervullen
en voldoende countervailing power te ontwikkelen ten opzichte van de zorgaanbieders
en de leveranciers. Niet eerder dan in 2005 zouden zij zulks waar kunnen maken.De MDW Werkgroep acht het niet mogelijk om de zorgverzekeraars in één
keer volledige verantwoordelijkheid te geven over de geneesmiddelenvoorziening.
Zij schetst een weg er naar toe, en hoopt dat de zorgverzekeraars hun rol
goed oppakken. Als dat aantoonbaar het geval is, kan worden overgegaan tot
verdere instrumentering. Daarbij denkt de Werkgroep aan:– flexibilisering van de aansprakenregelgeving, waardoor de zorgverzekeraar
gericht kan inkopen op basis van de bestaande formularia van geneesmiddelen
en de verzekerde de ruimte krijgt om een afgewogen keuze te maken tussen de
uiteenlopende pakketten en premieniveaus van verschillende zorgverzekeraars;– deregulering van de WTG ten aanzien van de vergoeding van de apotheker,
waardoor de zorgverzekeraar zijn eigen vergoedingssystematiek kan ontwikkelen;
de inhoud van de overeenkomst wordt dan uitvloeisel van de onderhandelingen
tussen zorgverzekeraar en apotheker; de apotheek/apotheker kan verschillende
rollen vervullen, afhankelijk van zijn eigen specialisatie en de overeenkomst
met de zorgverzekeraar;– afschaffing van het GVS, waardoor de zorgverzekeraar een grotere
vrijheid krijgt ten aanzien van de vergoeding van het geneesmiddel en de versterking
van de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde.De Werkgroep is zich er van bewust dat bovenstaande maatregelen moeilijk
los kunnen worden gezien van het stelsel in brede zin. Met name de ruimte
voor de versterking van de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde raakt
in sterke mate aan de financieringssystematiek binnen de Ziekenfondswet (procentuele
premie versus nominale premie). De Werkgroep verwelkomt derhalve de discussie
over de toekomst van het stelsel van gezondheidszorg, die in het jaar 2000
gevoerd zal worden. Tot slot benadrukt de Werkgroep dat ook in het geschetste eindmodel de
zorgmarkt een «ongewone» markt blijft, zodat de overheid met name
randvoorwaarden moet stellen om de kwaliteit en toegankelijkheid van de gezondheidszorg
te bewaken. Op sommige deelmarkten blijft sprake van een sterke marktmacht
van producenten van geneesmiddelen. Regulering van de maximumprijs (via de
WGP) blijft derhalve ook op langere termijn noodzakelijk, maar de toepassing
van de WGP kan worden vereenvoudigd. Niettemin geldt in zijn algemeenheid
echter dat de overheid zorgt voor een goed wettelijk kader, dat nader wordt
ingevuld op decentraal niveau door de partijen in het veld. Prijzen, vergoedingsniveaus
en formularia van geneesmiddelen zijn dan resultante van onderhandelingen
tussen aan de ene kant de zorgverzekeraar en aan de andere kant de industrie,
de groothandel, apotheken en voorschrijvers.Het overheidsbeleid op korte termijn moet duidelijk worden gepositioneerd
als onderdeel van de aanpak voor de lange termijn, zodat het aan voorspelbaarheid
wint. Alleen dan zullen de partijen in het veld reageren op lopend beleid
en anticiperen op beleidsvoornemens voor de langere termijn. De budgettaire
overschrijdingen en de politieke onrust op dit dossier noopten de overheid
echter tot een reeks korte termijnmaatregelen waarvan niet altijd meteen duidelijk
was op welke wijze ze in de lange termijnaanpak pasten.BCG/ZN wijst evenals de MDW Werkgroep op de tijd die nodig is om de gewenste
gedrags- en mentaliteitsveranderingen te realiseren en de noodzaak een meer
realistisch verwachtingsniveau te hanteren voor het veranderingstempo. Tenslotte
benadrukken BCG/ZN een dwingende volgorde van te nemen maatregelen.4.3 Resultaten «invitational conference» en
«klankbordgroep farmaceutische zorg»Uit de landelijke conferentie die de Commissie De Vries op 8 februari
jl. over deze rapporten organiseerde, blijkt dat de «sense of urgency»
om langs de aanbevolen weg tot effectievere uitgavenbeheersing te komen bij
praktisch iedereen aanwezig is. De apothekers leggen daarbij, begrijpelijk,
vooral het accent op de voordelen van geneesmiddelen, zie bijvoorbeeld het
rapport van de KNMP «Farmacie in balans». Tijdens deze conferentie
bleek men vrijwel eensgezind over de juistheid van de ontwikkelingsrichting
van het huidige kabinetsbeleid, dit in overeenstemming met bovengenoemde commissies.
Wel werden enkele kritische kanttekeningen gemaakt. Ten eerste – zo
blijkt met name uit kringen van de patiëntenbeweging – lijken de
adviezen de rollen en belangen van de consument, verzekerde of patiënt
enigszins uit het oog te verliezen. Weliswaar zal de welbewuste consument
hechten aan keuzevrijheid, zowel op het gebied van verzekeringen als op het
gebied van zorg. De praktijk voor (chronische) patiënten is echter dat
zij vaak niet zoveel te kiezen hebben. Voorts moet meer rekening gehouden
worden met en profijt worden getrokken van de kennis, ervaring en wensen van
patiënten. Waar het gaat om doelmatig voorschrijven en gebruik van geneesmiddelen
is – zeker bij de patiëntenorganisaties – bijzonder veel
deskundigheid voorhanden, deskundigheid waarvan thans onvoldoende gebruik
wordt gemaakt.Een tweede kanttekening betreft de centrale rol van de arts. Receptgeneesmiddelen
komen uit de pen van de arts. Er blijkt nog ruimte voor verbetering van de
kwaliteit en doelmatigheid van de farmaceutische zorg. Maar die verbeteringen
zijn uitsluitend te bereiken indien de voorschrijvers zich laten aanspreken
op professioneel gedrag. Dat wil zeggen: waar mogelijk geprotocolleerd –
dus evidence based – handelen (bijvoorbeeld via afspraken in een FTTO
en met behulp van het EVS, alsmede voorschrijven op stofnaam),
prescriptieterugkoppeling door apothekers of zorgverzekeraars en (intercollegiale)
toetsing van afspraken. Dit betekent dat voor de nieuwe rol van de zorgverzekeraars
draagvlak moet worden gecreëerd bij de professionals en hun beroepsorganisaties.Naar aanleiding van de «invitational conference» heeft de
Orde van Medisch Specialisten in een brief van 28 februari 2000 aan de minister
van VWS haar zienswijze op het geneesmiddelenbeleid naar voren gebracht. Adequaat
voorschrijven en de bijdrage die de medische beroepsgroep in zijn algemeenheid
kan leveren aan het oplossen van de geneesmiddelenproblematiek, acht de Orde
een belangrijke randvoorwaarde voor de gekozen oplossingen, waaraan de uitgebrachte
rapporten in haar ogen betrekkelijk weinig aandacht hebben geschonken. De
brief biedt goede aanknopingspunten voor nader constructief overleg met de
beroepsgroep om adequaat voorschrijfgedrag verder te ontwikkelen.Deze kanttekeningen vloeien ook voort uit het recente rapport van de Klankbordgroep farmaceutische zorg, die de minister van
VWS medio vorig jaar heeft ingesteld. Deze groep, bestaande uit praktijkdeskundigen,
bracht rapport uit over het beleid vanuit het perspectief van de praktijk
van de farmaceutische zorg. De klankbordgroep onderschrijft veel aspecten
van het beleid, en wijst op de praktische mogelijkheden om gedrag van zorgverzekeraars
en zorgverleners te veranderen. Gedragsverandering kost nu eenmaal veel tijd
en gaat niet vanzelf. Gedragsverandering bij organisaties en professionals
in de gezondheidszorg vereist niet alleen de gelegenheid daartoe, maar ook
de capaciteit en motivatie om zich daarvoor in te zetten. De klankbordgroep
doet op die gebieden enkele praktische suggesties.5 Standpunt kabinet5.1 InleidingEnerzijds voelt het kabinet zich met bovenstaande adviezen gesteund om
door te gaan op de ingeslagen weg. Anderzijds geven de adviezen aan dat een
meer fundamentele keuze moet worden gemaakt om de positie van zorgverzekeraars
te versterken. Verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars voor beheersing –
c.q. een verantwoorde groei- van de zorguitgaven, laat evenwel onverlet dat
de overheid in alle omstandigheden verantwoordelijk blijft voor de omvang
en doelmatigheid van de collectief gefinancierde uitgaven. In hoofdlijnen
betekent dat:– verder verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven
van geneesmiddelen;– efficiency-verbeteringen in de distributie en de introductie van
prijsconcurrentie voor geneesmiddelen;– overdragen van verantwoordelijkheid naar zorgverzekeraars (als
een bestuurlijke voorwaarde om deze doelen te realiseren).De zorgprocessen spelen zich af op lokaal niveau. Daar horen de gewenste
veranderingen plaats te vinden. Op dat niveau hoort het accent van de sturing
te liggen, omdat ook daar de effecten direct merkbaar zijn. Individuele zorgverzekeraars
verkeren door hun directe contact met lokale zorgverleners en leveranciers
en hun inzicht in het feitelijk voorschrijfpatroon uit de declaraties in de
ideale positie voor het aan- en bijsturen van de farmaceutische zorg op lokaal
niveau. De zorgverzekeraars pakken de handschoen nu ook daadwerkelijk op.
Het kabinet acht daarom nu het moment aangebroken om de verdere stap naar
verzekeraars te zetten door hun sleutelpositie op lokaal niveau fors te versterken. Het onderzoek dat ZN heeft laten doen naar de mogelijkheden van zorgverzekeraars
op het gebied van de beheersing van de uitgaven voor geneesmiddelen acht het
kabinet in dit verband een positief signaal. Het rapport van ZN geeft helder
aan welke mogelijkheden verzekeraars zelf zien, welke prioriteiten zij willen
leggen en binnen welke tijdspanne zij hun voornemens denken te kunnen realiseren.
Zorgverzekeraars leggen net zoals het kabinet prioriteit bij het verbeteren
van de doelmatigheid van het voorschrijven en van de distributie van geneesmiddelen.
Zij zien goede mogelijkheden om tot een grotere betrokkenheid bij de inkoop
van geneesmiddelen te komen. Een belangrijke voorwaarde voor ZN daarbij is
dat de overheid een stap terug doet. In die zin sluit de opvatting van ZN
goed aan bij de adviezen van de Commissie De Vries en de MDW-werkgroep.De voornemens en inspanningen van de zorgverzekeraars – landelijk
en in veel regio's – geven vertrouwen. De minister van VWS zal ZN uitnodigen
om gezamenlijk – VWS, ZN en zorgverzekeraars – in een gemeenschappelijk
aanpak de uitvoering van bovengenoemde aanbevelingen ter hand te nemen. Het
College van zorgverzekeraars zal hierbij uiteraard worden betrokken. Inmiddels
heeft het ZN-bestuur op 3 april jl. besloten op korte termijn te willen praten
over de uitvoering en de tijdsplanning van de voornemens in het kabinetsstandpunt.Wij bevinden ons wat de herziening van de geneesmiddelenvoorziening betreft
in een overgangsfase. Met de uitvoering van het Plan van aanpak, waarin een
cruciale regierol voor zorgverzekeraars is voorzien, zijn veranderingen in
gang gezet om de kwaliteit en de doelmatigheid van de geneesmiddelenvoorziening
te verhogen. Hierdoor zal ook de beheersbaarheid van de uitgavenontwikkeling
worden vergroot.Op de noodzaak tot aanpassing en de achterliggende gedachten daarbij,
is hiervoor al ingegaan.Bij de opstelling van het regeeraccoord in de zomer van 1998 hadden we
de wetenschap dat de aannamen over de uitgavenraming èn de opbrengstraming
van de maatregelen voor geneesmiddelen risico in zich droegen. Er lijkt in
1998 en 1999 een groeiversnelling te zijn opgetreden. De minister van VWS
laat deze groei nu analyseren. Op de financiële problematiek en consequenties
zal het kabinet ingaan in de voorjaarsnota.Rode draden: verdere deregulering en instrumenteringDe rode draad in de uitgebrachte adviezen is het oordeel dat het kabinet
met het gekozen plan van aanpak in aanzet de juiste richting is ingeslagen
maar deze richting en consequenties moet doorzetten. Een richting die in essentie
berust op het aanbrengen van de voorwaarden waaronder alle bij de geneesmiddelenvoorziening
betrokken partijen de komende jaren hun gedrag zullen gaan veranderen. Gedragsveranderingen
die in hun samenhang een kwalitatief betere en meer beheersbare geneesmiddelenvoorziening
mogelijk moeten maken. Een richting die met zich brengt dat deze gedragingen
minder centraal en door regelgeving gestuurd zullen zijn. Een richting waarin
alle betrokken partijen de juiste prikkels hebben om, gebruik makend van de
kansen en mogelijkheden die op lokaal niveau aanwezig zijn, op niet vrijblijvende
wijze een doelmatige geneesmiddelenvoorziening tot stand te brengen.Een tweede rode draad in de rapporten is het advies tijdig en volledig
alle noodzakelijke voorwaarden aan te brengen voor deze gedragswijzigingen
en belemmeringen weg te nemen in de regelgeving en de waarschuwing dat deze
gedragsveranderingen tijd vergen. Met name het rapport van BCG/ZN en de MDW werkgroep geneesmiddelen wijzen
ook op een gewenste fasering en een min of meer dwingende volgorde van de
te nemen maatregelen en acties.Voorts moet vertrouwen worden gesteld in een aantal maatregelen die op
dit moment nog geen volledig effect sorteren om de simpele reden dat zij pas
kort van kracht zijn dan wel omdat zij nu worden ontwikkeld (bijv in het kader
van de zogenaamde proeftuinen).De opmerkingen en aanbevelingen in de afzonderlijke rapporten zijn waardevol
gebleken en hebben op onderdelen geleid tot het herformuleren van het kabinetsbeleid
en tot een aantal aanvullende maatregelen.De rapporten van De Vries en de MDW werkgroep wijzen erop dat de actoren
het beoogde maatschappelijk gewenste gedrag nog steeds niet in voldoende mate
vertonen.Voor de resterende regeerperiode legt het kabinet dan ook het accent op
een deregulerings- en instrumenteringsprogramma op geleide van de aanbevelingen
van de MDW-werkgroep geneesmiddelen. Dat programma beoogt vooral de belemmeringen
verder te slechten voor de zorgverzekeraars en andere actoren om de hen toegedachte
rollen waar te maken. Dit programma is ook nodig om het besturingsmodel voor
de farmaceutische zorg meer doeltreffend te laten werken. De volgende paragraaf
gaat hierop nader in.5.2 Programma van deregulering en instrumenteringInleidingMet name op geleide van de MDW aanbevelingen heeft het kabinet het hieronder
aangegeven programma van verdere deregulering en instrumentering vastgesteld
voor de resterende kabinetsperiode in aanvulling op het plan van aanpak en
onderdelen van het MJA-traject. Met de uitvoering hiervan worden de vereiste
randvoorwaarden geschapen om sneller tot het gewenste gedrag te komen.A. Uitvoering MDW aanbevelingen1. Inmiddels is de Regeling Administratievoorschriften farmaceutische
hulp op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg reeds vastgesteld. Deze
regeling is op 1 april 2000 in werking getreden. Met dit instrument wordt
inzicht verschaft in de kosten en baten die gepaard gaan met de levering van
geneesmiddelen. Tevens in het voorschrijfgedrag en uitgaven van poliklinische
receptuur van medische specialisten.2. GVS: In het kader van de modernisering van het GVS heeft de Minister
van VWS het Cvz reeds verzocht ten bezien of de criteria werkingsmechanisme
en toedieningsweg bij de clustering van geneesmiddelen kunnen worden weggelaten.
Binnenkort zal het Cvz daarover uitsluitsel geven.3. GVS: De Minister van VWS zal de wenselijkheid en de mogelijkheid bezien
om de vergoedingslimieten per cluster in de toekomst te baseren op de laagste
prijs van een geneesmiddel dat deel uitmaakt van die cluster. Daarbij zullen
tevens de Europeesrechtelijke aspecten worden betrokken.4. GVS: De Minister van VWS zal het Cvz om een uitvoeringstoets vragen
hoe pakketdifferentiatie en flexibilisering van de verzekeringsaanspraken
het beste gestalte zijn te geven. Daarbij verzoekt zij het Cvz zich tevens
uit spreken over de mogelijkheid om de therapeutische breedte van het pakket
te verkleinen en de mogelijke gevolgen voor (chronische) patiënten. Hierbij
valt te denken aan de verbinden van consequenties aan de eigen verantwoordelijkheid
door het uitsluiten van de aanspraak op preventief te gebruiken
geneesmiddelen (zogenaamde«life-style-gebruik» van geneesmiddelen
i.t.t. gepast gebruik).5. De Minister van VWS zal de rol die eigen bijdragen en betalingen in
de geneesmiddelenvoorziening kunnen spelen, anders dan die welke voortvloeien
uit de systematiek van het GVS, na laten gaan. Daarbij zullen de ervaringen
in het buitenland met eigen betalingen en de effectiviteit daarvan in termen
van uitgavenbeheersing worden bezien mede in relatie tot de aard van de aandoening
en de persoon van de verzekerde.6. De Minister van VWS zal in overleg treden met het Ctg en WTG- partijen
over het introduceren van doelmatigheidsmodules in de tarieven van voorschrijvers
en apotheekhoudenden en het opknippen van de receptregelvergoeding voor apotheekhoudenden
in deeltarieven voor afzonderlijke prestaties van apotheekhoudenden. Als uitvloeisel
van het Akkoord op hoofdlijnen met de KNMP is hierover reeds overleg gaande
tussen KNMP en ZN.7. De Minister van VWS zal het Ctg de mogelijkheid laten onderzoeken om
de laagste WTG-vergoedingsregels af te schaffen. De Minister van VWS heeft
het Ctg reeds een uitvoeringstoets gevraagd over een minder volumeafhankelijk
tarief voor apotheekhoudenden.8. Nieuwe toetreders: De Minister van VWS zal een voorstel van wet indienen
tot aanpassing van artikel 42 van de Ziekenfondswet waarmee de beperkingen
worden weggenomen die de vrijstelling van de Ziekenfondsraad (het Cvz) voor
ziekenfondsen om een eigen apotheek te exploiteren oplegt ten aanzien van
het assortiment en de kring van afnemers.9. Tevens zal de Minister van VWS een wetsvoorstel voorbereiden tot wijziging
van artikel 42 van de Ziekenfondswet waarmee het verbod op bestuurlijke en
financiële deelnemingen voor ziekenfondsen vervalt.10. De Minister van VWS zal een voorstel van wet indienen om het verbod
in artikel 19 van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening voor apothekers om
in meerdere apotheken werkzaam te zijn afschaffen. Daartoe zal zij in overleg
treden met de Inspectie voor de gezondheidszorg.11. In samenspraak met de Inspectie voor de gezondheidszorg zal de Minister
van VWS bezien hoe vorm kan worden gegeven aan de aanbeveling van de MDW-werkgroep
geneesmiddelen om artikel 33 van het Besluit uitoefening artsenij-bereidkunst
aan te passen ten einde differentiatie (in assortimenten) in apotheken toe
te staan zonder de toegankelijkheid tot geneesmiddelen te beperken.12. Teneinde overbodige kwaliteits- en inrichtingseisen te identificeren
en af te schaffen zal de Minister van VWS in overleg treden met de Inspectie
voor de gezondheidszorg. Daarbij zullen de desbetreffende normen van de beroepsgroepen
eveneens in ogenschouw worden genomen.13. Teneinde de contracteervrijheid van zorgverzekeraars meer inhoud te
geven zal de Minister van VWS het systeem van landelijke uitkomsten van overleg
ten aanzien van de geneesmiddelenvoorziening afschaffen. Een wetsvoorstel
tot wijziging van de Ziekenfondswet zal worden voorbereid.14. De Minister van VWS zal in overleg treden met de Orde, LHV, KNMP,
KNMG en ZN om te bezien hoe gezamenlijk vorm kan worden geven aan een betere
uitwisseling van relevante informatie tussen beroepsbeoefenaren en hoe deze
informatie als spiegel-informatie ook de kwaliteit van het voorschrijven kan
verbeteren. Mocht dit overleg onvoldoende resultaat opleveren dan zal de minister
bezien hoe een en ander op een andere manier is vorm te geven en daarbij zal
zij zo nodig overwegen om de weergave van de reden van gebruik in enigerlei
vorm verplicht te stellen. ToelichtingPakketdifferentiatie en vaststellen van verzekeringsaansprakenMet name de Commissie De Vries gaat in haar rapport ook in op de samenstelling
van het extramurale geneesmiddelenpakket. Teneinde zorgverzekeraars in staat
te stellen gedifferentieerde pakketten aan te bieden, zou de aanspraak geflexibiliseerd
moeten worden. Zouden zorgverzekeraars derhalve zelf de verzekeringsaanspraken
moeten kunnen vaststellen. Het kabinet is van mening dat dit op korte termijn
niet noodzakelijk is, aangezien de mogelijkheden om de doelmatigheid via het
voorschrijven en de distributie te vergroten nog lang niet zijn uitgeput.
Zo kan door middel van het maken van afspraken tussen verzekeraars en voorschrijvers
over het werken met protocollen het pakket dat feitelijk voor vergoeding in
aanmerking komt al sterk worden beperkt. Daarnaast staat de zorgverzekeraars
in de huidige situatie weinig in de weg om de inkoop van geneesmiddelen zelf
ter hand te nemen. Wanneer de gemaakte afspraken over voorschrijfgedrag in
voldoende mate worden nageleefd, kunnen verzekeraars hun inkoopbeleid hierop
afstemmen en hierdoor schaalvoordelen behalen.Vooralsnog kunnen zorgverzekeraars – omdat zij niet in voldoende
mate daartoe zijn toegerust – ook niet op effectieve wijze volledig
uitvoering geven aan flexibilisering van de verzekeringsaanspraken door middel
van het vaststellen van verzekeringsaanspraken per individuele zorgverzekeraar.Pas wanneer het deregulerings- en instrumenteringsprogramma is afgerond
kan daartoe worden overgegaan zodat dan in de praktijk daadwerkelijk verschillende
assortimenten/pakketten door verschillende zorgverzekeraars kunnen worden
aangeboden. Dat zal wel binnen door de overheid vastgestelde randvoorwaarden
met betrekking tot kwaliteit en toegankelijkheid moeten geschieden. Met name
met betrekking tot de vaststelling van de zogenaamde «therapeutische
breedte» van het pakket en de de invulling daarvan door de individuele
zorgverzekeraars.Dit spoort met de voorstellen van de Commissie de Vries over de flexibilisering
van de aanspraak. De Commissie De Vries stelt een model voor waarbij de minister
van VWS de eindverantwoordelijkheid draagt voor de therapeutische breedte
van het pakket, terwijl de individuele verzekeraars de feitelijke samenstelling
(het feitelijke assortiment) bepalen.De invulling van dit model kan op verschillende manieren vorm krijgen,
waarbij de therapeutische breedte op verschillende niveaus kan worden gedefinieerd.
In de huidige situatie is wettelijk op productniveau geregeld op welke geneesmiddelen
aanspraak bestaat. Denkbaar is om de aanspraak op het niveau van werkzame
stoffen te regelen, waarbij de verzekeraar kan bepalen wélk specifiek
product met een de desbetreffende werkzame stof daadwerkelijk vergoed wordt.
Op een vergelijkbare manier zou de aanspraak op het niveau van geneesmiddelgroep
(bijvoorbeeld GVS-cluster) of aandoening geregeld kunnen worden.Teneinde latere besluitvorming op dit punt voor te bereiden, zal aan het
Cvz om een uitvoeringstoets worden gevraagd. Hierbij zal het College worden
verzocht zowel in te gaan op zorginhoudelijke aspecten en gevolgen voor de
positie van de patiënt als ook op mogelijk te behalen besparingen in
de distributiesfeer en op consequenties voor de uitvoering. Verder zal specifiek
aandacht worden gevraagd voor de vraag hoe de verantwoordelijkheid voor de
feitelijke invulling van het pakket zich zou moeten verhouden tot de verantwoordelijkheid
voor de toelating van nieuwe geneesmiddelen. Naast de aanbeveling ten aanzien van de flexibilisering van de aanspraak
stelt de Commissie De Vries voor om op termijn de therapeutische breedte van
het pakket nog eens onder de loep te nemen. Een en ander zou mogelijk een
beperking van het basispakket tot gevolg kunnen hebben. Ook ten aanzien van
dit punt zal aan het Cvz om een uitvoeringstoets worden gevraagd. Bij het
beperken van de therapeutische breedte gaan de gedachten vooral uit naar het
introduceren van meer eigen verantwoordelijkheid voor patiënten. Zo zou
de aanspraak op geneesmiddelen die bestemd zijn voor aandoeningen die mede
door het gedrag en de levenswijze van patiënten worden veroorzaakt (zogenaamde
«life-style-gebruik»van geneesmiddelen), beperkt kunnen worden.
De minister van VWS zal het Cvz met name verzoeken aan te geven wat dit kan
betekenen voor de positie van de patiënt en welke gevolgen een en ander
kan hebben voor de chronische patiënt.Eigen bijdragen en betalingenDe in het verleden gehanteerde eigen bijdragen voor geneesmiddelen, zoals
bijvoorbeeld de medicijn-knaak zijn niet effectief (genoeg) gebleken.Daarnaast waren grote kosten verbonden aan het administratief verwerken
daarvan. In het uit te voeren onderzoek zullen met name de effectiviteit,
de gevolgen voor de gezondheid van verschillende categorieën van patiënten
alsmede de uitgaven in relatie tot de opbrengsten specifiek punt van aandacht
vormen.Nieuwe toetreders: contracteerbeleid en afschaffen van
UVO'sDoor het ontwikkelen van nieuw contracteer- en aanbestedingsbeleid kunnen
zorgverzekeraars een meer doelmatige inkoop en distributie van geneesmiddelen
bewerkstelligen. Bijvoorbeeld het hanteren van voorkeurslijsten en formularia
in hun contracten met zorgaanbieders. Ook kan gedacht worden aan het inhuren
van de farmaceutische zorg door (gespecialiseerde) apotheken die desgevraagd
ook de inkoop van de geneesmiddelen voor hun rekening nemen. Al of niet voor
een vast bedrag (all-in-tarief) per verzekerde. Daarmee worden nieuwe distributievormen
en vormen van dienstverlening gestimuleerd.Zorgverzekeraars zullen meer gebruik kunnen maken van de huidige door
de MDW-werkgroep geconstateerde mogelijkheden tot differentiatie in de relaties
met zorgaanbieders als de systematiek van landelijke werkende uitkomsten van
overleg (UVO's) is afgeschaft. Daarnaast zullen de mogelijkheden daartoe worden
uitgebreid als de uit de toepassing van die systematiek voortvloeiende belemmeringen
voor de contracteervrijheid voor individuele zorgverzekeraars zijn weggenomen.In enkele proeftuinen worden ook voorbereidingen getroffen voor veranderingen
in de distributiestructuur van geneesmiddelen. Ziekenhuizen zijn begonnen
met de oprichting van een poliklinische apotheek. Apotheekhoudende huisartsen
overwegen tot een scheiding van zorg- en inkoopbelangen te komen. Zorgverzekeraars,
de LHV, maar ook farmaceutische groothandels, spelen daarin een belangrijke
initiërende en ondersteunende rol.B. Doelmatig voorschrijvenHet beleid wordt voortgezet om de doelmatigheid van het voorschrijven
van geneesmiddelen te vergroten. Speerpunten zijn daarbij de toepassing van
het EVS bij huisartsen en – waar nodig en wenselijk – de oprichting
van FTTO's. Voor de introductie van het EVS hebben de LHV en NHG verantwoordelijkheid
genomen. De eerste stappen op weg naar FTTO's zijn in nauwe samenwerking met
enkele grote zorgverzekeraars en de zorgverleners in zeven regionale
proeftuinen gezet. De Orde heeft het initiatief genomen om – samen met
andere betrokkenen – in andere regio's FTTO's op te zetten als onderdeel
van het kwaliteitsbeleid en de regionale ondersteuningsstructuur voor medisch-specialisten.
Zowel het EVS als het FTTO kan op een groot draagvlak bij koepelorganisaties
van zorgverleners rekenen. Het kabinet heeft er alle vertrouwen in dat langs
de weg van de verbetering van de kwaliteit van het voorschrijven ook tot beheersing
van de uitgaven kan worden gekomen.De meerjarenafspraken met de koepels in de zorg ondersteunen het ingezette
beleid. Hiermee wordt een betere perifere infrastructuur geschapen voor het
bevorderen van doelmatig voorschrijven. Daarmee is ook duidelijkheid verschaft
over de financiële kaders en de inspanningen die de betrokkenen op diverse
terreinen zullen leveren. Op het gebied van de farmaceutische zorg zijn expliciete
afspraken gemaakt met de LHV (o.a. over het EVS en de apotheekhoudende huisartsen),
de KNMP (terugdringen kortingen en bonussen en bevorderen zorgverlenerschap
apothekers) en de Orde (voortouw bij ontwikkelen FTTO).De afspraken met de LHV hebben mede tot doel de farmaceutische zorg door
apotheekhoudende huisartsen op het platteland in stand te houden en daar tot
experimenten met het scheiden van zorg en inkoop te komen.Een kritieke succesfactor is ook het draagvlak van de uitkomsten van het
FTTO bij de patiënten. Voorschrijfgedrag dat beter afgestemd is tussen
de 1e en 2e lijn moet uiteindelijk de patiënt ten goede komen. De transmurale
farmacie moet patiëntgericht zijn.Bij de ontwikkeling van het beleid wil het kabinet nadrukkelijker dan
nu het geval is de patiënt betrekken. Dit kan met name geschieden door
de expertise van de patiëntenverenigingen beter te benutten zodat een
betere balans kan worden verkregen tussen kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening
en de daarmee gepaard gaande uitgaven.Een actieve deelname aan het FTTO door (vertegenwoordigers van de) patiënten
wordt door de Klankbordgroep farmaceutische hulpvanwege kennisachterstand
evenwel als niet wenselijk beschouwd. Een oplossing zou zijn dat de ervaringsdeskundigheid
van patiënten vooral op landelijk niveau wordt ingezet, bijvoorbeeld
bij de ontwikkeling van richtlijnen van NHG, CBO en iMTA en Landelijk Transmurale
Afspraken (LTA)1. Ook is het denkbaar dat vertegenwoordigers
van patiënten en de zorgverzekeraars – in de rol van monitor –
plaatsnemen in een stuurgroep die op lokaal niveau de FTTO's opzetten, of
afhankelijk van de organisatievorm van een FTTO in het bestuur ervan. Op deze
wijze kunnen zij het FTTO voeden met hun ervaringsdeskundigheid. Patiëntenorganisaties
kunnen ook een belangrijke rol spelen in de voorlichting over richtlijnen
en FTTO-uitkomsten naar de eigen achterban.Draagvlak van het FTTO bij zorgverzekeraars is eveneens een kritieke succesfactor.
Dat wil niet zeggen dat zorgverzekeraars aan het FTTO zelf zouden moeten deelnemen.
De rol voor de zorgverzekeraars is eerder voorwaardenscheppend en ondersteunend,
onder andere op het gebied van ICT en administratieve organisatie en door
middel van voorlichting aan verzekerden. Het is aan zorgverzekeraars zelf
om te beslissen op welke wijze zij FTTO's willen ondersteunen.Automatisering dient speerpunt van het beleid van de zorgverzekeraars
te worden. Zij kunnen een belangrijke stimulerende en faciliterende rol vervullen
bij de automatisering van informatievoorziening. De noodzakelijke uitwisseling
van informatie tussen specialisten, huisartsen en apotheken veronderstelt
dat met name ten aanzien van specialisten een stimulerend beleid wordt gevoerd. Automatisering als speerpunt geldt zeker wanneer men beseft dat de acceptatie
en integratie van ICT moeizaam verloopt doordat de gebruiksvriendelijkheid
van de software tekort schiet, systemen niet koppelbaar zijn gemaakt en software
en gegevens gedeeltelijk snel achterhaald zijn. De kern van het probleem ligt
in het feit dat niemand het opzetten van een ICT-structuur stuurt, de regie
voert en de besluitvorming regelt.C. Sturing geneesmiddelenvoorziening en farmaceutische
zorgC.1 Van overheidssturing naar sturing door verzekeraarsDe besturing van de zorgsector maakt een geleidelijke transformatie door
van een aanbodgerichte besturing naar een vraaggerichte sturing. In het tweede
compartiment is in 1991 al een begin gemaakt met deze transformatie naar een
besturingsmodel waarin risicodragende zorgverzekeraars de doelmatige regisseurs
en inkopers van zorg worden. Het risicodragend maken van zorgverzekeraars
is een technisch lastig en daardoor een langdurig proces waarin de normatieve
vergoeding aan de zorgverzekeraar uit de centrale kas van het ziekenfonds
een compensatie vormt voor het objectieve risico dat een zorgverzekeraar loopt,
gelet op een aantal kenmerken van zijn verzekerdenpopulatie. Hierdoor kunnen
we zorgverzekeraars, die een acceptatieplicht hebben, financieel risicodragend
maken zonder dat zich het risico van risicoselectie voordoet.Door het geleidelijk verminderen van de nacalculatie en verevening onder
zorgverzekeraars zijn we nu zover dat zorgverzekeraars nagenoeg volledig risicodragend
zijn gemaakt voor onder meer de uitgaven voor de geneesmiddelenvoorziening.De Commissie De Vries geeft aan dat de bestaande financiële verantwoordelijkheid
van overheid en verzekeraars voor de uitgavenontwikkeling voor geneesmiddelen
een doeltreffende werking van dit besturingsmodel in de weg staat.Deze dubbele financiële verantwoordelijkheid leidt ertoe dat ingeval
er een overschrijding is van het budgettaire macrokader voor geneesmiddelen
(het BKZ) de overheid door haar spelregels gedwongen is om compenserende maatregelen
te treffen om in het volgende jaar deze overschrijding weer ongedaan te maken.
Deze compenserende maatregelen, zo gaat de analyse verder, hebben steeds hetzelfde
karakter. Ofwel ze leiden tot pakketbeperkingen ofwel tot verlaging van het
prijsniveau. Dit zijn de maatregelen die leiden tot een steeds grotere regeldichtheid,
verstarring van gedrag, juridische procedures en onvoorziene gedragseffecten.
Deze maatregelen leiden er tevens toe dat het voorgenomen beleid voor de langere
termijn gefrustreerd wordt en moeilijker te realiseren is. Op lokaal niveau
kunnen partijen ook geen stabiele relaties aangaan doordat de overheid op
onvoorspelbare wijze, maar wel met voorspelbare regelmaat, de afspraken in
het lokaal overleg kan doorkruisen. Voor verzekeraars geldt tenslotte dat
in psychologisch opzicht de inspanningen om te investeren in uitgavenbeheersing
minder renderen, doordat de rolverdeling met zich meebrengt dat ingeval van
uitgavenoverschrijdingen de overheid als eerste met maatregelen zal ingrijpen
en de boodschapper van het slechte nieuws zal zijn.Hoewel de zorgverzekeraars individueel in toenemende mate financieel risicodragend
zijn, leidt die met de overheid gedeelde verantwoordelijkheid ook tot een
afwachtende houding. Voor niet gebudgetteerde onderdelen van de gezondheidszorg
is de overheid bij macro-overschrijdingen immers gedwongen op korte termijn
compenserende maatregelen te nemen. Dit heeft geleid tot een steeds dichter
wordend web van regelgeving dat er mede verantwoordelijk voor is dat het besturingsmodel
niet effectief kan zijn en het ontbreken van structurele beheersbaarheid van
de uitgaven voor de geneesmiddelenvoorziening. Met name de MDW werkgroep
geneesmiddelen heeft op de regelverdichting gewezen en doet concrete voorstellen
tot deregulering.De commissie beveelt aan om deze dubbele financiële verantwoordelijkheid
op te heffen en de financiële verantwoordelijkheid voor de uitgavenontwikkeling
voor de geneesmiddelen volledig over te dragen aan de verzekeraars.Het kabinet onderschrijft het standpunt van de Commissie de Vries dat
de partijen in het veld een beter overzicht hebben van de noden en behoeften
van patiënten en verzekerden en beter kunnen sturen op doelmatigheid
en kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening dan een centrale overheid die
op afstand van de praktijk staat. Het kabinet streeft er naar dat de voorwaarden
voor een doeltreffende werking van dit besturingsmodel zo spoedig mogelijk
zijn vervuld.Daarom dient eerst een deregulerings- en instrumenteringprogramma te worden
uitgevoerd, zodat zorgverzekeraars voldoende toegerust zullen zijn voor hun
nieuwe regierol en waardoor:– voor de marktpartijen een goede kennisuitwisseling is gebracht;– de markt transparant wordt gemaakt;– voor alle partijen een «level playing field» is ontstaan;– deskundigheid bij zorgverzekeraars is vergroot maar ook– een actieve benchmarking van de prestaties van verzekeraars kan
plaatsvinden.Verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars voor beheersing – c.q.
een verantwoorde groei – van de zorguitgaven, laat evenwel onverlet
dat de overheid in alle omstandigheden verantwoordelijk blijft voor de omvang
en doelmatigheid van collectief gefinancierde uitgaven. In dit licht zal het
kabinet bezien hoe de gewijzigde rol van verzekeraars kan worden gecombineerd
met macrokostenbeheersing, zoals deze tot uitdrukking komt in het Budgettair
kader zorg (BKZ). Het kabinet zal daarbij tevens onderzoeken welke consequenties
een eventuele wijziging van het BKZ zou hebben voor de begrotingsnormering.
De hierbij behorende afwegingen zouden bijvoorbeeld door de Studiegroep Begrotingsruimte
kunnen worden geïnventariseerd. Eventuele aanpassingen in de begrotingsnormering
zouden in een volgende kabinetsperiode ingevoerd kunnen worden wanneer ook
het deregulerings- en instrumenteringsprogramma zal zijn uitgevoerd.C.2 Budgetteren poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelenEén van de grote operaties, die in het plan-Koopmans staan, is
het budgetteren van poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelen. De Commissie
De Vries onderkent de voordelen van dit beleid, zoals:– het inzicht dat zal ontstaan in het voorschrijfgedrag van medisch-specialisten;– de stap op weg naar een integrale bekostiging van het geïntegreerd
medisch-specialistisch bedrijf;– het uitbreiden van de effectief gebleken rol van de ziekenhuisapotheker
van intramuraal voorgeschreven geneesmiddelen naar extramuraal voorgeschreven
geneesmiddelen.De Commissie De Vries ziet echter ook belangrijke nadelen:– deze vorm van budgetteren versterkt de dubbele budgettering, die
de Commissie afwijst;– het voornemen biedt tal van afwentelingsmogelijkheden;– er zijn onzekere financiële effecten voor ziekenhuizen en
openbare apothekers. De Commissie is er – alles afwegende – voorstander van dat
op initiatief van verzekeraars op lokaal niveau afspraken worden gemaakt tussen
een zorgverzekeraar, een ziekenhuis en medisch specialisten dan wel in FTTO-verband
om op experimentele basis een dergelijke overheveling in te voeren.Uit het rapport van BCG/ZN blijkt dat de zorgverzekeraars de komende jaren
prioriteit geven aan het doelmatig voorschrijven van huisartsen. Inmiddels
blijkt dat ZN ook de voorbereidingen treft ten aanzien van poliklinische receptuur
van medisch specialisten. De via experimenten (die kunnen aansluiten bij de
lokale initiatieven waar partijen elkaar al treffen) opgedane ervaring met
beheersafspraken – waar kwaliteit en doelmatigheid samen komen –
zal kunnen worden gebruikt bij de vormgeving van de budgettering van de poliklinische
receptuur. Gedurende het jaar 2000 kan dus op die wijze op meerdere plaatsen
tegelijk ervaring worden opgedaan. Thans worden gesprekken gevoerd op regionaal
en lokaal niveau. Het onderzoek «Geneesmiddelen geteld» van het
Nzi (thans Prismant) kan partijen hierbij behulpzaam zijn. Naar aanleiding
van de wijziging van artikel 13 WOG heeft de minister van VWS ter bevordering
van transparantie voor onder andere ziekenhuizen, administratie- en declaratievoorschriften
vastgesteld. Het te verkrijgen inzicht in voorschrijfgedrag en uitgaven is
essentieel bij het inhoud geven van de budgettering van poliklinische receptuur
en ter voorkoming van door de Commissie De Vries geopperde afwentelingsmogelijkheden.C.3 Onafhankelijk marktregulerend orgaanHet voorstel van de Commissie de Vries over het instellen van een onafhankelijke
«market maker« neemt het kabinet in die zin over dat de ministers
van VWS en Economische Zaken, in overleg met ZN, de Nma, het Cvz en de Ctu
zullen bezien op welke wijze de marktwerking onder zorgverzekeraars kan worden
gefaciliteerd.5.3 Verbetering kwaliteit (financiële) informatievoorzieningDe commissie de Vries beveelt aan de financiële informatievoorziening
te verbeteren.Vooropgesteld moet worden dat de informatievoorziening over geneesmiddelengebruik
en uitgaven internationaal gezien op een zeer hoog peil staat. VWS baseert
de inschatting en realisatie van de uitgaven van de extramurale geneesmiddelen
op de gegevens van de verzekeraars zoals die worden aangeleverd bij het CVZ
(zorgverzekeraars) en Vektis (particuliere verzekeraars). Ten einde deze gegevens
beter op elkaar te doen aansluiten is vorig jaar een convenant met de verzekeraars
(ZN) gesloten. Vanaf 2001 zullen nagenoeg alle verzekeraars de gegevens
op gestandaardiseerde wijze aanleveren en deze zullen op gelijksoortige worden
verwerkt.Daarnaast wordt gebruikt gemaakt van gegevens van het Geneesmiddelen Informatie
Project (GIP) bij het CVZ en van gegevens van de Stichting Farmaceutische
Kengetallen (SFK) van de KNMP. Deze databanken bieden zeer gedetailleerde
informatie over het geneesmiddelengebruik en de uitgaven. Op enkele gebieden
zijn verbeteringen mogelijk en nodig. Zo heeft het RIVM onlangs in zijn rapport
«Stijgende geneesmiddelkosten: theoretische en praktische inzichten»
aangegeven dat determinanten van het geneesmiddelengebruik slechts adequaat
in beeld kunnen worden gebracht indien er gebruiksgegevens op patiëntenniveau
beschikbaar zijn. Het ministerie van VWS is thans bezig om, gezamenlijk met
deskundigen uit het veld, een monitoringsystematiek te ontwerpen, waarbij
fasegewijs een oplossing wordt gezocht voor de gesignaleerde knelpunten. 5.4 Niet meteen overgenomen aanbevelingenHet kabinet is met ZN – en anders dan de Commissie De Vries –
van mening dat het vaststellen op korte termijn van deverzekeringsaanspraken door zorgverzekeraars niet wenselijk en niet
noodzakelijk is, omdat de mogelijkheden om de doelmatigheid te vergroten via
het voorschrijven en de distributie voorlopig nog niet zijn uitgeput. Ook
zijn hier praktische haken en ogen, zoals het feit dat in de huidige situatie
sommige huisartsen en specialisten werken met zo'n 20 verschillende verzekeraars.
Als elk van deze verzekeraars een ander pakket gaat bieden, is het duidelijk
dat dit in de praktijk tot problemen kan leiden zonder een efficiënte
inzet van ICT.Een heel belangrijk punt is voorts dat alle verzekerden in principe moeten
kunnen rekenen op een verzekerd geneesmiddelenpakket dat de volle therapeutische
breedte dekt. Om (eventuele) latere besluitvorming op dit punt voor te bereiden –
mede met het oog op de komst van nieuwe, ook preventief te gebruiken geneesmiddelen –
wordt het CVZ zo spoedig mogelijk om een uitvoeringstoets gevraagd of inderdaad
aan pakketdifferentiatie en flexibilisering van de verzekeringsaanspraken
gestalte kan worden gegeven met behoud van een gelijkwaardige beschikbaarstelling
van geneesmiddelen voor iedereen. Het CVZ zal tevens worden gevraagd te adviseren
over de mogelijkheid om de therapeutische breedte van het pakket te verkleinen.
Het gaat hier om toepassing van het principe «gepast gebruik»:
zorg moet naast noodzakelijk en (kosten)effectief ook onafwendbaar zijn. Hier
valt ook te denken aan de introductie van een vorm van eigen verantwoordelijkheid
door bijvoorbeeld het (preventief) gebruik als zogenaamd «lifestyle-geneesmiddel»
van (volledige) vergoeding uit te sluiten. Het CVZ zal met name dienen aan
te geven welke gevolgen een en ander kan hebben voor de (chronische) patiënt.
De eerste stap wordt nog dit jaar gezet met de aanscherping van de vergoedingscriteria
voor cholesterol-verlagende middelen.Het kabinet is evenmin voornemens op dit moment tot nieuwe vormen van
eigen betalingen over te gaan, anders dan die voortvloeien uit de systematiek
van het GVS.Wel zal de minister van VWS nagaan welke recente ervaringen in het buitenland
zijn opgedaan met eigen betalingen en de effectiviteit daarvan in termen van
uitgavenbeheersing.5.5 Juridische aspectenDe invloed van de Europese regelgeving op geneesmiddelen is van oudsher
groot.Zo is bijvoorbeeld de nationale regelgeving met betrekking tot toelating
tot de markt van geneesmiddelen (de handelsvergunning) een implementatie van
Europese regelgeving. Inmiddels is al enige tijd ook een Europese gecentraliseerde
registratieprocedure van kracht. Hiermee kan in een keer een handelsvergunning
voor alle Lid-staten wordt verkregen. De interne markt is hierdoor versterkt.
Dit opent ook betere perspectieven voor de zorgverzekeraars ten aanzien van
de inkoop van geneesmiddelen.Voorts is van belang op te merken dat naar mate zorgverzekeraars en andere
actoren meer vrijheden krijgen ten aanzien van economische activiteiten de
nationale en Europeesrechtelijke mededingingsbepalingen meer van toepassing
zullen zijn.Hierbij valt te denken aan het ontstaan van economische machtsposities
(van bijvoorbeeld zorgverzekeraars) en afspraken over gezamenlijke inkoop
van geneesmiddelen.Ook de concrete invulling van «pakketdifferentiatie» kan mededingingspolitiek
relevant zijn. Ten aanzien van de mededingingsaspecten geldt dat toezicht
wordt uitgeoefend door de Nederlandse mededingingsautoriteit (NMa) en door
de Europese Commissie.Voorzover zorgverzekeraars overgaan tot het aanbesteden van de inkoop
van geneesmiddelen zijn ook de Europese aanbestedingsbepalingen van toepassing.Ten aanzien van de verzekeringsaanspraken geldt dat een en ander vooralsnog
in overeenstemming dient ten zijn met internationale verplichtingen in het
kader van de ILO.-verdragen.5.6 Consequenties begroting/financieel kaderHet kabinet zal uitgebreid terugkomen op de financiële problematiek
en de consequenties voor de begroting naar aanleiding van de besluitvorming
over de Kaderbrief.5.7 Toekomstperspectief en slotbeschouwingZorgverzekeraars zijn in staat om op effectieve wijze invulling te geven
aan hun regierol in de geneesmiddelenvoorziening na het uitvoeren van het
deregulerings- en instrumenteringsprogramma.Er is tijd nodig voor de uitvoering van het deregulerings- en instrumenteringsprogramma
en de effecten daarvan zullen pas over enkele jaren zichtbaar worden. Daarom
is het uit financiële overwegingen nog niet verantwoord de huidige vormen
van aanbodbudgettering los te laten.Dat houdt in dat in deze overgangsperiode:– het GVS vooralsnog blijft bestaan, mogelijk met aangepaste clusters
en meerdere indicatiebeperkingen;– de toelating van nieuwe geneesmiddelen in het ziekenfondspakket
wordt verder vormgegeven met gebruikmaking van farmaco-economische uitgangspunten;– de kortingen en bonussen bij apotheekhoudenden via de «claw
back» op de materiaalkosten naar de zorg worden teruggesluisd;– de voorbereidingen voor de budgettering van poliklinisch voorgeschreven
geneesmiddelen worden voortgezet.Met gebruikmaking van door de beroepsgroepen gedragen (behandel)- protocollen,
de uitkomsten van het FTTO en via het Electronisch voorschrijfsysteem (EVS)
kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders formularia ontwikkelen en implementeren.
Met deze instrumenten kan het volume worden gestuurd en beperkt.Aanpassingen in de WTG-tariefsystematiek (deregulering) zoals het onderscheiden
van verschillende diensten met verschillende maximumtarieven ten aanzien van
zorgaanbieders en de introductie van bonus/ malussystemen ondersteunen deze
ontwikkeling.Door sturing van het volume krijgen zorgverzekeraars een sterkere inkooppositie.
Hierdoor kunnen de prijzen voor geneesmiddelen door goed onderhandelende zorgverzekeraars
in toom worden gehouden en zal margeconcurrentie worden vervangen door prijsconcurrentie.Mocht dit marktproces onvoldoende aanvaardbare prijzen opleveren dan kan
de Wet geneesmiddelenprijzen, waarvan alle adviezen pleiten voor handhaven,
worden ingezet.Na de overgangsperiode kan ook worden overgegaan tot het vaststellen van
de verzekeringsaanspraken door zorgverzekeraars binnen door de overheid vastgestelde
randvoorwaarde met betrekking tot therapeutische breedte van het pakket. Op
deze wijze kan dan uitvoering worden gegeven aan flexibilisering van de verzekeringsaanspraken. De zorgverzekeraars vragen terecht om een helder perspectief en een consistent
beleid van de regering. De realiteit gebiedt te zeggen dat het onmogelijk
is van de ene op de andere dag de aanbodbeheersing in te ruilen voor volledige
sturing via zorgverzekeraars. Er is sprake van een overgangssituatie. De komende
jaren worden gekenmerkt door nieuwe bestuurlijke en financiële verhoudingen
tussen alle spelers in het zorgveld. Dat geeft onzekere uitkomsten en vergt
een geleidelijke en zorgvuldige begeleiding en monitoren door regering en
zorgverzekeraars. Het kabinet heeft er niettemin alle vertrouwen in dat de
zorgverzekeraars hun ambities waarmaken en wil hen daartoe – onder meer
door het programma van deregulering en instrumentering – alle gelegenheid
bieden.Uitgangspunt bij al het beleid in de zorg blijft dat een goed evenwicht
moet worden gezocht tussen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van
de zorg inclusief de geneesmiddelenvoorziening. Bij de vormgeving van dat
beleid zal de overheid rekening houden met de aan de verzekeraars toebedeelde
verantwoordelijkheden en instrumenten teneinde te voorkomen dat het overheidsbeleid
de inspanningen van de verzekeraars frustreert. BIJLAGE Omdat de verwezenlijking van de kabinetsvoorstellen een fors
deregulerings- en instrumenteringsprogramma vergt heb ik een Coördinatiegroep
ingesteld met als taak het proces te begeleiden en daarin een efficiënte
volgtijdelijkheid aan te brengen. Het hieronder opgenomen globale tijdschema
zal dat ook nader geconcretiseerd en gespecificeerd worden.Van de Coördinatiegroep maken – naast ambtenaren van verschillende
ministeries – ook vertegenwoordigers van uitvoeringsorganen en verzekeraars
deel uit.Globaal tijdpad implementatie deregulering en instrumentering
zorgverzekeraarsInplementatie MDW-maatregelen maatregelVWSTijdpadVergroten invloed
verzekeraar op voorschrijven en afleveren:   – vermelden indicatie
op recept– afspraken met Orde, LHV, KNMG,
KNMP en ZN over verbetering informatieuitwisseling– mei 2000– opnemen AGB-code
op recept– Regeling Administratievoorschriften
farmaceutische zorg– in werking getreden
per 1-4-2000 (specialisme + naam zkh);)– introduceren door verzekeraars van doelmatigheidsmodules/tarief-differentiatie– verantwoordelijkheid van Ctg en WTG-partijen– augustus 2000– 3e geldstroom transparant maken– aanpassing Reclamebesluit WOG artikel 20 & Besluit Jaarrekening– Najaar 2000 voorstel naar TK   Vergroten invloed zorgverzekeraar op
prijs en vergoeding geneesmiddel:  – mogelijkheid bezien afschaffen WTG
laagste prijsregels– uitvoeringstoets aan
Ctg vragen– juni 2000 – aanpassen reikwijdte WTG– evaluatie inspanningen verzekeraars–
eind 2001 – GVS: wijzigen clustering– uitvoeringstoets aan Cvz in het kader
van modernisering GVS is gevraagd– binnenkort
uitsluitsel van Cvz– onderzoek
GVS: laagste prijs vergoeden– inhoudelijke
en juridische toets i.v.m. Europeesrechtelijke-aspecten– juni 2000 – afschaffen
GVS:– Uitvoeringstoets aan Cvz vragen– na evaluatie inspanningen verzekeraars – onderzoek naar eigen bijdragen laten
doen– ervaringen in buitenland inventariseren– voor eind 2000    Nieuwe toetreders:  – creëren gelijk speelveld eigen
instellingen– voorstel van wet tot aanpassing
ZFW, artikel 42– wetsvoorstel naar TK voorjaar
2001– opheffen verbod op bestuurlijke
en financiële deelnemingen– idem– idem –
afschaffen systematiek uitkomsten van overleg– idem art 44–46 ZFW– idem – afschaffen overbodige kwaliteits-
en inrichtingseisen– advies Inspectie– medio 2000– afschaffen verbod art 19 WOG voor apothekers om in meerdere apotheken
werkzaam te zijn– voorstel van wet tot aanpassing
WOG, artikel 19,– medio 2000– versoepelen afleverplicht apotheken– voorstel van wet tot aanpassing WOG, artikel 33
BUA,– medio 2000 – sturen tussen zorgaanbieders (aanpassing ZFW –
aanspraak beperken tot zorg van meest doelmatige aanbieders)– uitvoeringstoets aan Cvz vragen (doelmatigheid in de
ziekenfondsverzekering)– Najaar 2000– flexibiliseren aanspraken– nader onderzoek wat binnen huidige systematiek reeds
mogelijk is. Verdere aanpassingen inventariseren en koppelen aan uitvoeringstoets
Cvz van voorgaande punt– Najaar 2000Globaal tijdpad overige maatregelen maatregelZN/VWSTijdpad Voortzetten bestaand beleid:  – EVS – reeds in
gang gezet– Poliklinisch budgetteren– 1) informatievoorziening ter ondersteuning verbeterd– Per 1-4-2000 inzicht vergaren in voorschrijfgedrag en uitgaven
van poliklinische receptuur van medische specialisten  – 2) lokale experimenten–
in de loop van 2000  – 3) invoering
landelijk systeem– in de loop van 2001– FTTO/Protocollair handelen bevorderen (formularia)MJA-partijen– in de
loop van 2000ToelichtingHet beleid wordt voortgezet om de doelmatigheid van
het voorschrijven van geneesmiddelen te vergroten. Speerpunten zijn
daarbij de toepassing van het EVS bij huisartsen en medisch specialisten en –
waar nodig en wenselijk – de oprichting van FTTO's. Voor de introductie
van het EVS hebben de LHV en NHG verantwoordelijkheid genomen. De eerste stappen
op weg naar FTTO's zijn in nauwe samenwerking met enkele grote zorgverzekeraars
en de zorgverleners in zeven regionale proeftuinen gezet. De Orde heeft het
initiatief genomen om – samen met andere betrokkenen – in andere
regio's FTTO's op te zetten als onderdeel van het kwaliteitsbeleid en de regionale
ondersteuningsstructuur voor medisch-specialisten. Zowel het EVS als het FTTO
kan op een groot draagvlak bij koepelorganisaties van zorgverleners rekenen.
Langs de weg van de verbetering van de kwaliteit van het voorschrijven kan
ook tot beheersing van de uitgaven worden gekomen.Concrete tussenstappen KoopmansActiviteiten + tijdpadA. EVS/FTTO1999 Voor 1 HIS (huisartsinformatiesysteem) EVS uitgeleverd en 1 HIS gecertificeerd
als EVS. Totaal ca. 30% van de (7000) huisartsen. Alle DHV'en (districthuisartsenverenigingen)
hebben plannen ingediend bij LHV voor implementatie.2000 Alle resterende huisartsen krijgen het EVS. Start ondersteuning/scholing
via DHV'en. Eerste resultaat monitoring EVS over 1999 beschikbaar. Resultaten
proeftuinen FTTO en politheek.2001 Alle overige huisartsen worden geschoold in gebruik EVS. Verdere
implementatie FTTO. Eventueel bijsturing van de implementatie aan de hand
van monitoring 1999 en 2000.2002 Alle huisartsen moeten met EVS kunnen werken en moet volgens afspraak
met LHV een netto opbrengst 300 mln. worden gerealiseerd (bruto dus tegen
de 400 mln.).B. Poliklinisch budgetteren1999 Uitvoeringstoets en implementatieplan door het CTG uitgebracht. NZI
onderzoek afgerond. Proeftuin politheken (Achmea) van start gegaan2000 Inwerkingtreding per 1-4-2000 van de Regeling Administratievoorschriften
farmaceutische zorg. Eveneens per 1-4-2000 wijziging van art 13 van de Wet
op geneesmiddelenvoorziening (WOG) van kracht (mogelijkheid tot extramuraal
afleveren door de ziekenhuisapotheek). Herstart lokale initiatieven (waaronder
lumpsum afspraken verzekeraars/ziekenhuizen/specialisten) mede
gericht op experimenten met beheersing poliklinische receptuur. Start ontwikkeling
formularia polikliniek. Start ontwikkeling EVS voor specialisten.2001 Evaluatie experimenten en draagvlak creëren en in overleg met
MJA-partijen (ZN, NVZ, VAZ, OMS, LHV en KNMP). Uitbreiding lokale initiatieven.
Invoering CTG beleidsregel doelmatigheid poliklinische receptuur (bonus/malusregeling).2002 Afspraken op lokaal niveau over beheersing poliklinische receptuur
tussen alle ziekenhuizen en hun verzekeraars. Implementatie landelijk dekkend
systeem van budgettering van de poliklinische geneesmiddelen.C. Hardlopers1999 Een klein aantal geneesmiddelen, zoals maagzuurremmers en cholesterolverlagers,
heeft de afgelopen jaren een forse (volume)- groei gekend. Over de maagzuurremmers
heeft het College voor Zorgverzekeringen geadviseerd om in overleg met de
behandelaren een behandelprotocol op te stellen. Behandeling volgens dit protocol
wordt voorwaarde voor vergoeding. Het voorstel voor het protocol is per 1
september 1999 gereed en wordt thans door de organisaties van zorgverleners
geïmplementeerd.2000 Dit jaar brengt de Gezondheidsraad een rapport uit over cholesterol-verlagers.
Vooruitlopend op dit advies is aan het CVZ gevraagd om een behandelprotocol
cq richtlijn te ontwikkelen. Bovendien heeft het NHG recent een
herziend behandelprotocol in praktijk gebracht, waarbij de behandeling van
cholesterolverlagers nader wordt gepreciseerd. Een van de kernpunten van dit
protocol is dat behandeling bij patiënten zonder hart- of vaatziekte
afhankelijk is van waargenomen risicofactoren (hoogte cholesterolgehalte,
bloeddruk, diabetes mellitus, roken, leeftijd en geslacht). In het JOZ 1999
is hiervoor een taakstelling opgenomen van f 10 miljoen in 1999 oplopend
naar f 40 miljoen structureel. Bij Voorjaarsbrief 1999 is deze opbrengstraming
verhoogd. Bij Najaarsbrief 1999 is een besparingsverlies verwerkt van
f 35 miljoen in 1999. Dit besparingsverlies trad op doordat voor de maagzuurremmers
wel een protocol is samengesteld zoals afgesproken, maar dit protocol wordt
pas in de loop van 2000 door de beroepsgroep geïmplementeerd.XNoot1Bij brieven van 2 maart 1999, van 1 en 21 juli 1999 en van 8 en 25 oktober
1999 (respectievelijk Kamerstukken 1998–1999, 24 124 nrs. 82, 91,
94) is de Kamer geïnformeerd over de implementatie van het Plan van aanpak
(de voortgang van het Project farmaceutische zorg) en de stand van zaken met
betrekking tot het hele geneesmiddelendossier. Op 10 maart 1999 en 28 april
1999 vond een tweetal algemene overleggen plaats.XNoot1In algemene zin bestaat de 20+20+60-regel in de farmacotherapie. Aan 20%
van de patiënten zou niet eens een geneesmiddel moeten zijn voorgeschreven
en 20% gebruikt het middel te lang zonder noodzaak. Maar 60% stopt te vroeg
met een chronische farmacotherapie of gebruikt het middel verkeerd, hetgeen
tot sub-optimale effecten leidt. Kortom, er is nog veel te verbeteren aan
het gebruik van geneesmiddelen.XNoot1KNMG, LHV, Orde, NP/CF, NVZ, KNMP en ZN hebben in het plan van aanpak
«FTTO, klaar voor de start» tot dergelijke afspraken besloten. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-24124-101.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl