Notitie over de Wet tarieven gezondheidszorg; Nota 'Speelruimte en verantwoordelijkheid'
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-09 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 27156, nr. 2

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer

24-05-2000

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1999-2000

27156 nr. 2

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaam«Speelruimte en verantwoordelijkheid» notitie
over de WTG InhoudsopgaveHOOFDSTUK O SAMENVATTINGde Wet tarieven gezondheidszorgaanleiding en doel notitielessen evaluatie WTGspeelruimte en verantwoordelijkheidin gang zetten beperking reikwijdte WTGgroot onderhoud WTGafstemming mededingingsregelsgeen uitstel vanwege stelseldiscussiemaatregelen in de verzekeringscompartimentenrol koepel- en brancheorganisaties bij de WTGtenslotteHOOFDSTUK 1 INLEIDINGHOOFDSTUK 2 DE ROL EN FUNKTIE VAN DE WTG2.1 Inleiding2.2 Karakter en bestuurlijke vormgeving van de WTG2.3 Achtergrond en positie van de WTG2.4 Speelveld en doelstellingen van de WTG2.4.1 Kostenbeheersing2.4.2 Evenwichtige tarieven2.4.3 Uniforme procedures totstandkoming tarieven2.4.4 Doelmatige organisatie van de zorgHOOFDSTUK 3 DE WTG IN EEN VERANDERENDE CONTEXT3.1 Inleiding3.2 Evaluatie van de WTG3.3 De huidige top-down sturing van de zorg3.4 Kabinetsbeleid verzekeringscompartimenten3.4.1 Het eerste verzekeringscompartiment3.4.2 Het tweede verzekeringscompartiment3.4.3 Het derde verzekeringscompartiment3.5 Externe ontwikkelingen3.5.1 Internationaalalgemeenbevoegdheid prijsregulering in EU-perspectief3.5.2 Mededinging3.6 ConclusiesHOOFDSTUK 4 SPEELRUIMTE EN VERANTWOORDELIJKHEID4.1 Inleiding4.2 Hoofdmaatregelen4.2.1 Speelruimte door wetswijziging WTGnoodzakelijke aanpassing van de WTG aan de Mededingingswet:«groot onderhoud» WTG:experimenteerartikel WTG:de WTG na beoogde wetswijziging:de totstandkoming van tarieven:de totstandkoming van beleidsregels:rol koepel- en brancheorganisaties na wijziging WTG4.2.2 Speelruimte door aanpassing overeenkomstenstelsel4.2.3 Beperking reikwijdte van de WTG-tariefstellinghuidige reikwijdteperiodieke toetsing reikwijdteuitgangspunten bij bepaling reikwijdtenadere overwegingen bij bepaling reikwijdteconcrete voornemens korte termijn4.3 Algemene voornemens en maatregelen4.3.1 Voorlichtings- en vraagbaak-functie CTG4.3.2 Administratie- en declaratievoorschriften zorgaanbieders4.3.3 Periodieke evaluatie van budget- en tariefsystematieken4.3.4 Ruimte voor aanvullende inkomsten4.3.5 Het bevorderen van microdoelmatigheid en transparantie4.3.6 Verantwoordelijkheid van aanbieders en verzekeraarsalgemeende zorgaanbiedersde sociale ziektekostenverzekeraarstoezichtcontinuïteit van zorg en steunverlening aan zorgaanbiedersrol WTG bij continuïteit van zorg4.4 Specifieke voornemens en maatregelen per verzekeringscompartiment4.4.1 Het eerste verzekeringscompartiment4.4.1.1 Meer zorg-op-maat4.4.1.2 Aanpak wachtlijsten4.4.1.3 Genuanceerde benadering contracteerplicht4.4.2 Het tweede verzekeringscompartiment4.4.2.1 Algemeen4.4.2.2 Overige verstrekkingen4.4.2.3 Ziekenhuiszorg4.4.3 Het derde verzekeringscompartiment4.5 De internationale ontwikkeling; een slotopmerking4.6 Conclusie maatregelen en voornemensBIJLAGE I SAMENSTELLING VAN DE KLANKBORDGROEPSecretariaatBIJLAGE II REACTIE COTG OP EVALUATIE-RAPPORTInleidingAanleiding van de evaluatieMededingingUw brief aan de Tweede KamerAlgemene conclusies van het rapportDe WTG als procedurewet en de invulling door partijenKostenbeheersing en evenwichtige tarievenDe kostenconformiteit van de tarievenDoelmatigheid en incentivesHandhaafbaarheidPerceptiekosten WTGInternationale aspectenTen slotteBIJLAGE III BEKNOPT OVERZICHT ALGEMENE MAATREGELEN
EN VOORNEMENSBIJLAGE IV DE REIKWIJDTE VAN DE WET TARIEVEN GEZONDHEIDSZORG1. De WTG-instrumenten2. Ziektekostenverzekeringen en verzekeringscompartimentenIn schema 3. Toegankelijkheid van zorg4. Aangewezen ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders5. Te tariferen prestaties6. Verschillende tarieven voor dezelfde prestatie7. Schema beperking prijsregulering
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 27156Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 187 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
27 156Notitie over de Wet tarieven gezondheidszorgnr. 2NOTITIE«Speelruimte en verantwoordelijkheid» notitie
over de WTG InhoudsopgaveHOOFDSTUK O SAMENVATTING2   HOOFDSTUK 1
INLEIDING7   HOOFDSTUK 2
DE ROL EN FUNKTIE VAN DE WTG92.1Inleiding9 2.2Karakter en bestuurlijke vormgeving van de WTG9 2.3Achtergrond en positie van de WTG10 2.4Speelveld en doelstellingen
van de WTG10 2.4.1Kostenbeheersing11 2.4.2Evenwichtige tarieven11 2.4.3Uniforme procedures totstandkoming tarieven12 2.4.4Doelmatige organisatie
van de zorg12   HOOFDSTUK 3 DE WTG IN EEN VERANDERENDE CONTEXT143.1Inleiding14 3.2Evaluatie van de WTG14 3.3De huidige top-down sturing van de zorg163.4Kabinetsbeleid
verzekeringscompartimenten173.4.1Het eerste verzekeringscompartiment18 3.4.2Het tweede verzekeringscompartiment18 3.4.3Het derde verzekeringscompartiment19 3.5Externe ontwikkelingen193.5.1Internationaal19 3.5.2Mededinging213.6Conclusies23    HOOFDSTUK 4 SPEELRUIMTE EN VERANTWOORDELIJKHEID254.1Inleiding254.2Hoofdmaatregelen25 4.2.1Speelruimte door wetswijziging
WTG25 4.2.2Speelruimte door aanpassing overeenkomstenstelsel27 4.2.3Beperking reikwijdte van de WTG-tariefstelling28 4.3Algemene voornemens
en maatregelen32 4.3.1Voorlichtings- en vraagbaak-functie CTG32 4.3.2Administratie- en declaratievoorschriften zorgaanbieders32 4.3.3Periodieke evaluatie
van budget- en tariefsystematieken33 4.3.4Ruimte voor aanvullende
inkomsten33 4.3.5Het bevorderen van microdoelmatigheid en transparantie33 4.3.6Verantwoordelijkheid van aanbieders en verzekeraars34 4.4Specifieke voornemens en maatregelen per verzekeringscompartiment36 4.4.1Het eerste verzekeringscompartiment36 4.4.1.1Meer zorg-op-maat364.4.1.2Aanpak wachtlijsten36 4.4.1.3Genuanceerde benadering
contracteerplicht38 4.4.2Het tweede verzekeringscompartiment38 4.4.2.1Algemeen384.4.2.2Overige verstrekkingen394.4.2.3Ziekenhuiszorg40 4.4.3Het derde verzekeringscompartiment41 4.5De internationale
ontwikkeling; een slotopmerking42 4.6Conclusie maatregelen en voornemens42    BIJLAGE I SAMENSTELLING VAN DE KLANKBORDGROEP43   BIJLAGE II REACTIE COTG OP EVALUATIE-RAPPORT45   BIJLAGE III BEKNOPT OVERZICHT ALGEMENE MAATREGELEN EN VOORNEMENS53   BIJLAGE IV DE REIKWIJDTE VAN DE WET TARIEVEN GEZONDHEIDSZORG541De WTG-instrumenten54 2Ziektekostenverzekeringen
en verzekeringscompartimenten54 3Toegankelijkheid van zorg55 4Aangewezen ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders55 5Te tariferen prestaties576Verschillende tarieven voor dezelfde prestatie587Schema beperking
prijsregulering60HOOFDSTUK O SAMENVATTINGde Wet tarieven gezondheidszorgDe overheid streeft naar een goede en betaalbare en algemeen toegankelijke
zorg. Zij heeft daarvoor verschillende instrumenten tot haar beschikking.
Daarmee kan de overheid waar nodig het totale aanbod, de kwaliteit, de financiering
en de prijsvorming van de zorg beïnvloeden. Die instrumenten zijn opgenomen
in regelgeving en scheppen ook waarborgen voor burgers, zorgaanbieders en
zorgverzekeraars. De Wet tarieven gezondheidszorg is een van die instrumenten
die aan dat algemene overheidsdoel dienstbaar is.Het kabinet stelde in 1974 in de Structuurnota gezondheidszorg dat het
door marktimperfecties niet mogelijk is om de kosten van de gezondheidszorg
in toom te houden zonder (aanvullende) wetgeving. Tevens stelde het kabinet
in die nota vast dat de Prijzenwet als algemene wet niet voldoende op de gezondheidszorg
was toegesneden en dat een lex specialis nodig was voor een evenwichtige prijsvorming
in de gezondheidszorg. Dat werd de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). Die
trad tenslotte begin 1982 in werking.De WTG heeft vier onderling samenhangende doelstellingen: evenwichtige
tarieven, uniforme procedures voor een transparante totstandkoming van tarieven,
een doelmatige organisatie van de zorg en kostenbeheersing.Door het raamwetkarakter van de WTG kan er soepel worden ingespeeld op
veranderingen. De overheid kan bij algemene maatregel van bestuur zorgaanbod
op het speelveld van de WTG zetten dan wel daarvan verwijderen. En bepalen
op wie en welke prestaties de onderscheiden WTG- instrumenten van toepassing
zijn.Om de wettelijke doelstellingen te verwezenlijken beschikt de WTG, naast
het reguleren van tarieven, over de mogelijkheden tot het opleggen aan zorgaanbieders
van voorschriften inzake administratie, bekendmaking van tarieven, declaratie
en informatieverstrekking.aanleiding en doel notitieDe Tweede Kamer der Staten-Generaal constateerde spanning tussen de doelstellingen
evenwichtige tarieven en kostenbeheersing. Aan voorstellen van het COTG voor
aanpassing van de tarieven voor fysiotherapeuten werd namelijk goedkeuring
onthouden wegens gebrek aan financiële middelen. Dat was aanleiding voor
de Tweede Kamer een notitie over de bestuurlijke werking en de ervaringen
met de WTG te verzoeken. Voorafgaand aan deze notitie is de bestuurlijke werking
van de WTG geëvalueerd. Het evaluatierapport «Het speelveld van
de WTG: strijd of samenspel?» is aan de Tweede Kamer gezonden1. Overeenkomstig de wens van de kamer zijn omwille van
de objectiviteit deskundigen uit het veld betrokken bij het onderzoek, de
conclusies en aanbevelingen uit de evaluatie. Zij zijn ook betrokken geweest
bij het opstellen van deze notitie. Met deze notitie wordt aan het verzoek
van de kamer voldaan.Doel van deze notitie is aan te geven of en zo ja op welke wijze opgedane
ervaringen, het kabinetsbeleid voor de verschillende verzekeringscompartimenten
en externe invloeden consequenties hebben voor het beleid, de toepassing en
de regelgeving van de WTG.De notitie bevat voornemens en maatregelen die moeten leiden tot:a. vergroting van de speelruimte en verantwoordelijkheid van de individuele
zorgaanbieders en zorgverzekeraars om in hun regio een voor de patiënt
doelmatige zorgorganisatie tot stand te brengen,b. aanpassing van de bekostiging van instellingen met het oog op een betere aansluiting op de werkelijke kostenstructuur, meer transparantie
en ruimte voor onderhandelingen over prijs, doelmatigheid en kwaliteit,c. beperking van de reikwijdte van de WTG,d. deregulering en groot onderhoud van de WTG ene. afstemming op de mededingingswetgeving.Uiteraard vinden de voornemens en maatregelen plaats binnen de randvoorwaarden
van betaalbaarheid, beheersbaarheid en kwaliteit van zorg die de overheid
voor de burgers toegankelijk wil houden.lessen evaluatie WTGDe evaluatie levert de volgende belangrijke bevindingen op. De WTG is
succesvol wat betreft de doelstellingen «macro-kostenbeheersing»
en «het scheppen van een uniforme transparante procedure voor de totstandkoming
van tarieven». Bij de realisatie van de doelstelling «evenwichtige
tarieven» ontbreekt evenwel kostenconformiteit en wordt matig aangesloten
bij ontwikkelingen in de zorg (trans- en extramuralisering, samenwerking /
ketenvorming, produktspecificatie). De doelstelling «doelmatige organisatie
van de zorg» behoeft meer aandacht. Respondenten menen dat macro-kostenbeheersing
minder via de prijs en meer door middel van volumebeperking moet plaatsvinden.
Betrokkenen ervaren de daadwerkelijk beschikbare WTG-beleidsruimte van lokale
partijen als te beperkt.De geïnterviewden schrijven problemen toe aan de WTG die zijn terug
te voeren op bijvoorbeeld de aanbod- of verzekeringsregelgeving. Zoals bijvoorbeeld
het overeenkomstenstelsel in AWBZ en Ziekenfondswet, dat te weinig regionale
speelruimte biedt, in zijn toepassing bureaucratisch is en verstarrend werkt
en in de praktijk te weinig betekenis heeft. Bovendien komen de ware financiële
effecten van andere regelgeving dan de WTG of het ter zake gevoerde beleid
pas naar voren bij de vertaling naar WTG-tarieven.Al met al vinden de ondervraagden een goed functionerende WTG van groot
belang.De ondervraagden vinden aanpassingen en verduidelijkingen in de regelgeving
noodzakelijk. Daarnaast constateren ondervraagden dat aanpassingen nodig zijn
in de wijze waarop de verschillende actoren de WTG toepassen. Belanghebbenden
willen verder meer steun van het College tarieven gezondheidszorg (CTG) en
overheid bij het doorbreken van impassen.Het evaluatie-onderzoek leert dat daarnaast maatregelen nodig zijn in
verband met de geconstateerde spanning tussen de doelstellingen (de overheid
legt in de ogen van met name de zorgaanbieders te veel accent op kostenbeheersing),
de verstarring op koepel- c.q. brancheniveau, de geringe aandacht voor microdoelmatigheid,
de noodzakelijke vergroting van beleidsvrijheid op lokaal/regionaal niveau
en de acceptatie bij zowel veld als publiek. In de onderhavige notitie wordt
specifiek op de voorgenomen maatregelen ingegaan.speelruimte en verantwoordelijkheidEen zo goed mogelijke patiëntenzorg vergt dat het primaat voor de
organisatie van zorgverlening bij regionale partijen ligt. De ruimte voor
onderhandelingen en beleidsvrijheid op lokaal/regionaal niveau wordt bepaald
door de ruimte die de centrale overheid en de koepel- c.q. brancheorganisaties
aan de regionale zorgaanbieders en zorgverzekeraars laten. Het beleid is gericht
op het vergroten van speelruimte voor individuele zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars
in de regio. Daarmee wordt ook hun verantwoordelijkheid voor een
goed functionerend zorgaanbod groter. Zowel zorgaanbieders als ziektekostenverzekeraars
zullen zich over het gebruik van de daarbij te aan te wenden collectieve middelen
moeten verantwoorden. Ook de WTG kent een grote rol toe aan zorgaanbieders
en ziektekostenverzekeraars om zo veel mogelijk zelf invulling geven aan de
door de burgers en overheid gewenste inrichting van de zorg. De WTG-instrumenten
moeten dan ook van toepassing zijn alleen daar en wanneer dat nodig is om
die actoren de gewenste rol te kunnen laten spelen.in gang zetten beperking reikwijdte WTGDe huidige reikwijdte van de WTG is ruim en heeft een historische achtergrond.
Voor een aantal prestaties lijkt toepassing van de WTG niet (langer) zinvol,
zoals voor niet-geïndiceerde cosmetische chirurgie, fysiofitness en fysiosport,
acupunctuur en klasseverpleging en -verzorging. In sommige gevallen lijken
de voorwaarden voor een goede prijsregulering ook door de markt te kunnen
worden vervuld. Het flankerend beleid in de vorm van voorschriften voor administratie,
declaratie, prijsaanduiding en verslaglegging moet worden aangescherpt om
die situatie ook voor andere zorg te bewerkstelligen. Essentieel voor volledige
prijsderegulering is overigens een goed functionerende mededinging in de desbetreffende
sector. Het is wenselijk de reikwijdte van de WTG te beperken en de eerste
voorbereidingen daartoe nog dit jaar te treffen.groot onderhoud WTGDe wet WTG is ook toe aan «groot onderhoud». De wet kan worden
vereenvoudigd. Eén procedure voor totstandkoming van tarieven kan de
huidige WTG tariefaanvraag procedures vervangen. Een experimenteerartikel
is gewenst. Een betere afgestemming met de Algemene wet bestuursrecht moet
worden bezien. De wet moet zodanig worden aangepast dat bij de toepassing
daarvan sneller en flexibeler kan worden ingespeeld op actuele ontwikkelingen.
Daarmee wordt meer speelruimte gecreëerd voor regionale partijen. Eenvoudiger
en eenduidige procedures hebben ook een positief effect op de administratieve
lasten voor alle betrokkenen. Het is van groot belang voor zowel burger, zorgaanbieders,
ziektekostenverzekeraars en overheid dat er een overzichtelijke besluitvormingsen
rechtsbeschermings-procedure tot stand komt en onnodige juridisering wordt
tegengegaan.afstemming mededingingsregelsDe WTG moet voor 2003 zijn afgestemd op de Mededingingswet. Tot 2003 is
de Mededingingswet op collectieve afspraken in het kader van de WTG nog niet
van toepassing. Artikel 16 van de Mededingingswet bevat een vrijstelling voor
collectieve overeenkomsten, besluiten en gedragingen die op grond van enige
wettelijke verplichting tot stand zijn gekomen en die getoetst worden door
een bestuursorgaan. De EU-regelgeving kent een zodanige vrijstelling niet.
Een en ander laat dan ook onverlet dat een eerdere wijziging van de WTG noodzakelijk
kan zijn op grond van een toekomstige uitspraak van het EU-Hof van Justitie.Voor een wettelijke basis voor landelijke collectieve tariefafspraken
tussen representatieve organisaties van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars
in de WTG is dan geen plaats meer. Van deze collectieve afspraken kunnen immers
belemmeringen uitgaan voor de regionale invulling van de verantwoordelijkheden
van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars, of voor de toetreding tot
de markt voor individuele zorgaanbieders. Dat staat haaks op de EU-regelgeving
en de Mededingingswet. Het met de WTG verband houdende overeenkomstenstelsel in de sociale ziektekostenverzekering
(Ziekenfondswet / AWBZ) moet om overeenkomstige redenen eveneens vóór
2003 zijn aangepast aan de Mededingingswet. Daar is geen plaats meer voor
uitkomsten van overleg gesloten door landelijke betrokken organisaties van
ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders en de bij gebreke daarvan door
het College voor zorgverzekeringen op te stellen modelovereenkomst. Die uitkomsten
van overleg en modelovereenkomsten binden individuele zorgaanbieders en sociale
ziektekostenverzekeraars bij het aangaan van een medewerkersovereenkomst.De te nemen maatregelen heffen mededingingsbeperkingen op en bevorderen
daardoor de gewenste regionale speelruimte voor lokale partijen. Bij wet worden
eisen gesteld aan de individuele medewerkersovereenkomst inzake administratie,
declaratie en verantwoording. Individuele ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders
moeten – in beginsel in de verhouding een op een concrete en controleerbare
afspraken maken over prestaties (verstrekking Ziekenfondswet / zorgaanspraak
AWBZ) en contraprestaties (tarief WTG).geen uitstel vanwege stelseldiscussieInmiddels is de aftrap verricht voor een discussie over een fundamentele
wijziging van de financiering en sturing van de gezondheidszorg. Naar verwachting
zal bij het regeerakkoord in 2002 een richting worden gekozen. De vraag is
of een separate notitie over de WTG in dat licht nog opportuun is. En of er
nog wettelijke maatregelen moeten worden getroffen in afwachting van die stelselherziening.
Die vragen worden bevestigend beantwoord.Een stelselwijziging in de zorg vergt de nodige zorgvuldigheid. Voor de
realisatie is bovendien wetswijziging nodig. Die wetswijziging wordt naar
verwachting eerst ingezet in een volgende kabinetsperiode. Die periode begint
medio 2002. Omdat de vrijstelling van de Mededingingswet eindigt op 1 januari
2003 en de EU-mededingingregels al van toepassing zijn, kunnen we het ons
niet permitteren die stelselwijziging af te wachten. Een actieve houding moet
tijdig leiden tot de noodzakelijke aanpassingen van de WTG en het overeenkomstenstelsel
AWBZ / Ziekenfondswet. Er is geen reden om de herziening van de reikwijdte
van de WTG of het groot onderhoud van de WTG stil te leggen in afwachting
van een stelselwijziging. Waar dat kan moet het onderhoud van de wet meelopen
met de noodzakelijke aanpassing van de WTG aan de Mededingingswet.maatregelen in de verzekeringscompartimentenMaatregelen op het terrein van de verzekeringscompartimenten zijn veelal
reeds in voorbereiding al dan niet in het kader van de meerjarenafspraken.
Voor het eerste verzekeringscompartiment gaat het dan met name om de rol die
de WTG kan spelen bij de flexibilisering van het aanbod en het aanpakken van
de wachtlijsten. Voor het tweede compartiment bevat deze notitie een aantal
voorstellen voor deregulering en flexibilisering. Deze maatregelen moeten
veelal leiden tot wijziging van beleidsregels van het CTG. Maatregelen in
het derde compartiment bestaan hoofdzakelijk uit het beperken van de reikwijdte
van de WTG.rol koepel- en brancheorganisaties bij de WTGDeze organisaties behouden een rol bij uitvoering van de WTG. In de eerste
plaats is het CTG gehouden tot zorgvuldig bestuur bij de voorbereiding van
zijn beslissingen. Dat betekent dat het CTG bij betrokken partijen informatie
moet verzamelen die te nemen beslissingen moet kunnen dragen. Die eisen zijn
neergelegd in afdeling 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht.
Het CTG vergaart onder andere beleidsinformatie en bereidt beleidsbeslissingen
voor in commissies («kamers») waarin de bedoelde organisaties
zijn vertegenwoordigd. In de tweede plaats kunnen betrokken organisaties altijd
zaken die de bekostiging van de zorg betreffen aankaarten bij het CTG, in
de kamers van het CTG of in technisch overleg.Vanwege de blijvende betrokkenheid bij de WTG is de notitie bij brief
van 7 april 2000 in concept-vorm voorgelegd aan deze organisaties van zorgaanbieders
en zorgverzekeraars. Deze organisaties hebben te kennen gegeven een reactie
voor te bereiden die naar hun verwachting eind mei aan de minister zal kunnen
worden gezonden. Deze reactie wordt na ontvangst, eventueel voorzien van een
standpunt, naar de Tweede Kamer doorgeleid.tenslotteUit de opgedane ervaringen blijkt dat de WTG bescherming biedt aan burger
en verzekeraar tegen al te hoge prijzen in de gezondheidszorg. Het kabinet
is van oordeel dat de in deze notitie voorgenomen maatregelen de doelstellingen
van de WTG dichterbij brengen. Die doelstellingen zijn: evenwichtige tarieven,
uniforme procedures voor de totstandkoming van tarieven, een doelmatige zorgorganisatie
en kostenbeheersing; dit ten behoeve van een goede en betaalbare en algemeen
toegankelijke zorg.Een beknopt overzicht van voorgenomen maatregelen is opgenomen in bijlage
III. HOOFDSTUK 1 INLEIDINGBij brief van 25 oktober 1995 is door de minister en staatssecretaris
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de nota «De prijs die zorg verdient»
aangeboden aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaal1. Die nota bevatte een uitwerking van het in de nota «Zorg
in het regeerakkoord»2 aangekondigde beleid
op het terrein van de tarieven en de verzekeringsbudgettering. In die nota
stond de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) centraal. Die nota markeerde een
andere toepassing van de WTG in verband met de indeling van de zorg in drie
compartimenten, de wijze van besturen en de nieuwe regels voor de budgetdiscipline.Nadat twee jaar ervaring was opgedaan met die nieuwe toepassing is in
het najaar van 1997, op verzoek van de heer Van Boxtel, aan de Tweede Kamer
een nieuwe notitie toegezegd over de WTG. Dat verzoek is aan de orde geweest
tijdens het Algemeen Overleg over fysiotherapie op 29 oktober 19973, bij de behandeling van het Jaaroverzicht Zorg 19984 en bij de behandeling van de begroting 1998 van het ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)5 door
die kamer.Bij brief van 9 april 1998 aan de Voorzitter van de Vaste Commissie voor
VWS van de Tweede Kamer der Staten Generaal6 gaf
ik aan zo'n notitie op te stellen na een voorafgaande brede evaluatie van
bijna twintig jaar WTG.Conform de toezegging aan de Vaste Commissie evalueerde een extern bureau
de WTG (Ernst & Young Consulting (EYC)). Dit resulteerde in het rapport
«Het speelveld van de WTG: strijd of samenspel». Bij brief van
24 juni 1999 zond ik dat rapport toe aan de Voorzitter van de Vaste Commissie
voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport met een korte toelichting7.Overeenkomstig eenzelfde toezegging aan de commissie zijn omwille van
de objectiviteit deskundigen uit het veld betrokken bij het onderzoek, de
conclusies en aanbevelingen uit de evaluatie. Zij zijn ook betrokken geweest
bij het opstellen van deze notitie.Het evaluatierapport is voorgelegd aan de voorloper van het huidige College
tarieven gezondheidszorg (CTG), het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg
(COTG). De reactie van het COTG is eveneens betrokken bij het opstellen van
de notitie. De reactie is als bijlage bijgevoegd8.De notitie is bij brief van 7 april 2000 in concept-vorm voorgelegd aan
voornoemde deskundigen en aan de organisaties van zorgaanbieders en zorgverzekeraars.Deze organisaties hebben te kennen gegeven een gezamenlijke reactie voor
te bereiden die eind mei naar verwachting aan de minister zal worden gezonden.
Deze reactie wordt na ontvangst uiteraard naar de Tweede Kamer doorgeleid.Doel van deze notitie is om aan te geven of op welke wijze opgedane ervaringen,
het kabinetsbeleid voor de verschillende verzekeringscompartimenten en externe
invloeden consequenties hebben voor het beleid, de toepassing en de regelgeving
van de WTG. Uiteraard binnen de randvoorwaarden van betaalbaarheid, beheersbaarheid
en kwaliteit van zorg die de overheid voor de burgers toegankelijk wil houden.Natuurlijk moet de vraag aan bod komen of er nog een toekomst is voor
een prijzenwet als de WTG en of alle doelstellingen van de wet in de toekomst
nog relevant zijn. Die vragen zouden beantwoord zijn in deze notitie als zich
niet een fundamentele herbezinning op het gezondheidszorgstelsel had aangediend.
Een notitie als de onderhavige draagt het gevaar in zich vooruit te lopen
op vraagstukken die behoren tot die stelseldiscussie. Gepoogd is dat zo veel
mogelijk te vermijden. Daarom is bij het schrijven van deze notitie vooralsnog
van het voortbestaan van de WTG uitgegaan. Bij de stelseldiscussie
zal blijken of er nog behoefte blijft aan een ultimum remedium als de WTG.Het raamwetkarakter van de WTG brengt mee dat er ook in de tussentijd
soepel kan worden ingespeeld op veranderingen. De overheid kan bij algemene
maatregel van bestuur zorgaanbod op het speelveld van de WTG zetten of er
van af halen. Binnen dat speelveld kunnen verschillende instrumenten afzonderlijk
op dat zorgaanbod worden toegepast.De notitie is in het kort als volgt opgezet. Na de samenvatting in Hoofdstuk
0 en de inleiding in Hoofdstuk 1, beschrijft Hoofdstuk 2 de huidige WTG op
hoofdlijnen. Hoofdstuk 3 bevat de opgedane ervaringen, het kabinetsbeleid
voor de verschillende verzekeringscompartimenten, externe invloeden en de
conclusie waarom actie moet worden ondernomen. Hoofdstuk 4 beschrijft daarna
de te nemen maatregelen. In dat hoofdstuk worden voorstellen gedaan die moeten
leiden tot deregulering, flexibilisering, vereenvoudiging en versnelling,
zowel van beleid, toepassing als regelgeving met betrekking tot de WTG. Het
hoofdstuk sluit af met een overzicht van de onderscheiden maatregelen.De notitie kent een aantal bijlagen. De eerste bijlage geeft de samenstelling
van de klankbordgroep weer. De tweede bijlage betreft de reactie van het COTG
op de evaluatie. De laatste bijlage gaat uitvoerig in op de reikwijdte van
de WTG. In het kader van de aanbieding van de onderhavige notitie zal het
College tarieven gezondheidszorg (CTG) aan de Tweede Kamer de brochure «Wat
is het CTG?» toezenden. Die brochure beschrijft het College en geeft
inzicht in de tariefopbouw van instellingen en personen waarop de WTG van
toepassing is. HOOFDSTUK 2 DE ROL EN FUNKTIE VAN DE WTG2.1 InleidingDit hoofdstuk beschrijft op hoofdlijnen het karakter en de bestuurlijke
vormgeving, de achtergrond en positie, de reikwijdte en de doelstellingen
van de WTG.2.2 Karakter en bestuurlijke vormgeving van de WTG• De WTG is een procedurewet. De wet geeft spelregels voor de wijze
waarop tarieven in de zorg tot stand komen en definieert de bevoegdheden van
de diverse actoren. De spelregels zijn gemakkelijk aan veranderende omstandigheden
en beleidsvisies aan te passen.• Uitgangspunt is dat de tarieven tot stand komen in onderhandelingen
tussen krachtens de wet aangewezen aanbieders en ziektekostenverzekeraars
op het regionale en lokale niveau.• Het CTG toetst de tarieven die aangewezen partijen op regionaal/lokaal
niveau zijn overeengekomen aan de beleidsregels van de WTG. Dat geldt ook
voor maximumtarieven waarbij landelijke representatieve organisaties zijn
betrokken. Het CTG stelt de tarieven of maximumtarieven vast of keurt deze
goed. Bij algemene maatregel van bestuur wordt bepaald op welke prestaties
de maximumtarievensystematiek van de WTG van toepassing is. Als lokale partijen
voor een laatstbedoelde prestatie een tarief overeenkomen dat in concrete
situaties in rekening mag worden gebracht hoeven zij dit tarief niet voor
te leggen aan het CTG mits dit niet hoger is dan het maximumtarief dat het
CTG voor die prestatie heeft vastgesteld of goedgekeurd.• De beleidsregels komen tot stand op initiatief van partijen, het
CTG, dan wel op verzoek of op aanwijzing1 van
de minister. Het CTG stelt de beleidsregels vast; de minister keurt deze goed.
Voorgenomen aanwijzingen van de minister aan het CTG worden voorgelegd aan
het parlement2.• Door de systematiek van beleidsregels is de WTG flexibel toe te
passen. Een voorbeeld: de instellingsbudgettering is niet in de wet voorgeschreven,
maar ligt vast in CTG-beleidsregels. Regeltechnisch gesproken is het eenvoudig
om (deze) beleidsregels aan te passen of in te trekken. Als het wenselijk
is om de beleidsregels voor de instellingsbudgettering in te trekken, dan
kunnen daar (eventuele) andere voor in de plaats komen; bijvoorbeeld beleidsregels
die de opbouw, samenstelling en hoogte bepalen van een aantal (maxi- mum)tarieven
voor relevante prestaties.• In bijzondere omstandigheden kan het CTG afwijken van de beleidsregels.
Namelijk indien toepassen van een beleidsregel gevolgen zou hebben die wegens
bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot het met de beleidsregel
te dienen doel3. Dit kan aan de orde zijn bij
instellingen in financiële problemen. In voorkomende gevallen besluit
het CTG tot steunverlening. Conform de WTG hoort hier een gezamenlijk verzoek
van instelling en verzekeraar(s) aan ten grondslag te liggen. De steunverlening
bestaat uit een tijdelijke toeslag op het tarief dat de instelling in rekening
mag brengen.• Een ander flexibel element van de WTG betreft het speelveld. De
reikwijdte van de wet ligt niet vast in de wet zelf, maar in lagere regelgeving.
Bij algemene maatregel van bestuur kan het speelveld worden ingekrompen
of uitgebreid. Zorgaanbieders die onder de WTG vallen, zijn aangewezen in
het Besluit werkingssfeer WTG 1992. Het Besluit werkingssfeer maximumtarieven
WTG wijst de zorgaanbieders aan van wie de prestaties onder de maximumtarievensystematiek
van de WTG vallen. Het Vrijstellingsbesluit WTG stelt bepaalde prestaties
van aanbieders die onder het bereik van de wet vallen, vrij van tarifering
door het CTG.• Om de wettelijke doelstellingen te verwezenlijken beschikt de WTG,
behalve over de mogelijkheid tarieven goed te keuren en vast te stellen, ook
nog over de mogelijkheid tot het geven van voorschriften betreffende administratie,
bekendmaking van tarieven en maximumtarieven, declaratie en verstrekking van
informatie.2.3 Achtergrond en positie van de WTGHet kabinet stelde in 1974 in de Structuurnota gezondheidszorg dat het
door marktimperfecties niet mogelijk was om de kosten van de gezondheidszorg
in toom te houden zonder (aanvullende) wetgeving1.
Tevens stelde het kabinet in die nota vast dat de Prijzenwet als algemene
wet niet voldoende op de gezondheidszorg was toegesneden en dat een lex specialis
nodig was voor een evenwichtige prijsvorming in de gezondheidszorg. Dat werd
WTG. Die trad tenslotte begin 1982 in werking.De WTG vormt onderdeel van een complex aan regelgeving in de gezondheidszorg.
Dat complex is te verdelen in regelgeving gericht op planning van aanbod,
kwaliteit van zorg2, verzekering en financiering
van de gezondheidszorg3, en natuurlijk de bekostiging
en prijsvor- ming4.De WTG heeft een territoriale werking en is derhalve alleen op in Nederland
geleverde prestaties van toepassing voorzover deze worden geleverd door personen
en instellingen die behoren tot een voor de WTG aangewezen categorie van zorgaanbieders.De op grond van de WTG tot stand gekomen tarieven voor die prestaties
gelden voor iedereen, zonder onderscheid naar nationaliteit of herkomst van
de zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar en zonder onderscheid naar nationaliteit
of herkomst van de patiënt. Wel kan de WTG onderscheid maken naar verzekeringsvorm,
sociaal-, particulier of publiekrechtelijk.Van instellingen waarvoor de budgetteringssystematiek van de WTG van toepassing
is wordt het budget «aanvaardbare kosten» integraal vastgesteld
en omvat het budget alle gezondheidszorgkosten5.
Dat wil zeggen productieafspraken voor enig jaar omvatten tevens de geschatte
productie te leveren aan personen die niet behoren tot de ingezetenen van
Nederland.2.4 Speelveld en doelstellingen van de WTGDe WTG draagt bij aan een goede en toegankelijke gezondheidszorg. De WTG
beoogt bescherming te bieden aan burger en verzekeraar tegen al te hoge prijzen
bij een schaars aanbod. De WTG kan worden ingezet om te voorkomen dat aandacht
en schaars personeel verschuiven naar prestaties die volgens de overheid niet
voor iedereen toegankelijk hoeven te zijn. De WTG doet dat door het CTG een
prijs voor (schaarse) zorgprestaties of van (schaarse) zorgaanbieders te laten
vaststellen, zowel voor zorg die de overheid voor iedereen toegankelijk wil
houden als voor zorg die personele en financiële capaciteit onttrekt
aan zorg die de overheid voor iedereen toegankelijk wil houden6. Met de WTG kan daarnaast de continuïteit van de zorg worden
bevorderd door middel van het door het CTG onder voorwaarden
verlenen van steun aan instellingen die de veilig te stellen zorg verlenen.Voor de bepaling van de reikwijdte van de WTG is leidend of de toepassing
van WTG-instrumenten op die zorgaanbieder of prestatie bijdraagt aan een goede,
betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg. Of de instrumenten van de WTG
voor bepaalde prestaties moeten worden toegepast, vergt een separate beoordeling,
los van de eventuele inzet van instrumenten op grond van andere wetten. Niet
elke categorie van zorgaanbieders of prestaties hoeft beschikbaar te zijn
voor iedereen1. Zie ook Bijlage IV.De WTG heeft vier onderling samenhangende doelstellingen: kostenbeheersing,
evenwichtige tarieven, uniforme procedures voor een transparante totstandkoming
van tarieven en een doelmatige organisatie van de zorg2. Deze doelstellingen dienen alle het streven naar een goede en toegankelijke
gezondheidszorg voor iedereen. Ze worden hieronder besproken.2.4.1 KostenbeheersingDe doelstelling kostenbeheersing richt zich op de financiële toegankelijkheid
van de zorg. Het is namelijk vooralsnog niet waarschijnlijk dat in alle deelsectoren
van de gezondheidszorg een redelijk evenwicht tussen vraag en aanbod tot stand
komt op grond van een vrije prijsvorming. Daar wordt prijsregulering noodzakelijk
geacht. De klassieke argumentatie loopt als volgt:De «markt van de gezondheidszorg» bestaat uit verschillende
deelmarkten met een aantal bijzondere kenmerken.Op de markt waar patiënten en zorgaanbieders elkaar ontmoeten kunnen
de meeste patiënten slechts in beperkte mate de noodzaak van medisch
handelen, althans de inzet van een behandelmethode, beoordelen. De aanbieders
van zorg hebben een kennisvoorsprong. Daardoor zijn de posities van patiënten
en aanbieders, zonder aanvullende maatregelen, niet evenwichtig.Op de markt waar zorgverzekeraars en zorgaanbieders elkaar ontmoeten lopen
de verzekeraars (aan de vraagzijde nog) geen volledig risico over de kosten
van alle sectoren van de gezondheidszorg. Dat geldt zowel voor ziekenfondsen
(Ziekenfondswet en AWBZ) als particuliere ziektekostenverzekeraars (AWBZ).
In het verleden ontbrak zelfs voor de ziekenfondsen elke financiële prikkel
om met aanbieders te onderhandelen over volume, prijs, doelmatigheid en kwaliteit
van zorg. Terwijl ziekenfondsen wel verplicht zijn voldoende aanbod van zorg
in te kopen voor hun verzekerden (zorgplicht).Ook aan de aanbodzijde is sprake van marktonvolkomenheden. De overheid
heeft bewust gekozen voor een weloverwogen spreiding van het aanbod in het
streven naar een zo doelmatig mogelijke zorgverlening. Als gevolg daarvan
nemen nogal wat instellingen en personen in de regio een monopolie- of oligopolie-achtige
positie in. Dat laatste geldt overigens ook voor zorgverzekeraars.Gezien deze bijzondere kenmerken van de gezondheidsmarkt is besloten tot
regulering van de prijsvorming in de gezondheidszorg. Dat is niet alleen in
Nederland het geval. Alle landen om ons heen hanteren een of andere vorm van
prijsregulering in de gezondheidszorg3.2.4.2 Evenwichtige tarievenOnder evenwichtige tarieven wordt verstaan tarieven die zo goed mogelijk
overeenkomen met de werkelijke kosten van de geleverde prestatie. Die tarieven
kunnen afwijken van tarieven die in een vrije markt ontstaan. Het gaat
bij deze WTG-doelstelling met name om een verdeling van de financiële
middelen die voor de totale gezondheidszorg en daarbinnen voor de verschillende
sectoren of (in de toekomst) regio's beschikbaar zijn. Bij de evenwichtige
tariefstelling kan dan rekening worden gehouden met relevante verschillen
tussen instellingen en vrije beroepsbeoefenaren, onderscheiden instellingen
en vrije beroepsbeoefenaren onderling, onderscheiden verzekeringssectoren
en verzekeringscompartimenten, eventueel andere maatschappelijke sectoren,
de kostprijs van onderdelen van de prestatie en de inkomenscomponent1.2.4.3 Uniforme procedures totstandkoming tarievenDe WTG heeft in 1982 een vijftal onderling sterk verschillende en ondoorzichtige
procedures voor prijsvorming in de gezondheidszorg vervangen door een uniforme
procedure. Daarmee is de wijze van totstandkoming van tarieven in de gezondheidszorg
voor een ieder transparant geworden. De wetgever droeg de beoordeling van
tarieven exclusief op aan een zelfstandig bestuursorgaan, thans het CTG. De
WTG introduceerde een procedure die het voortouw voor de totstandkoming van
tarieven legde op lokaal niveau bij zorgaanbieder en verzekeraar. Met de inwerkingtreding
van de WTG kregen ook particuliere ziektekostenverzekeraars de wettelijke
opdracht afspraken te maken met zorgaanbieders over de prijs van prestaties.
Ziekenfondsen deden dat al op grond van de Ziekenfondswet. De afstemming in
tarieven en overlegprocedures tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars heeft
uiteindelijk geresulteerd in gelijke prestaties en gelijke tarieven onder
de collectieve en private verzekeringen2.Met de wet beperking contracteerplicht en invoering maximumtarieven werd
het aantal WTG-procedures voor totstandkoming van tarieven met een tweetal
uitgebreid. Eén voor maximumtarieven en één voor de situatie
dat er tussen zorgaanbieders en sociale ziektekostenverzekeraars geen overeenkomsten
tot stand komen op grond van de AWBZ en Ziekenfondswet.2.4.4 Doelmatige organisatie van de zorgDe WTG beoogt mede te bewerkstelligen een doelmatige zorgorganisatie bij
zorgaanbieders, tussen zorgaanbieders onderling (keten), over de verzekeringsschotten
heen (keten), binnen en buiten de regio, binnen het adherentiegebied van de
grootste aanbieder en binnen het adherentiegebied van de regionaal regisserende
ziektekostenverzekeraar/zorgkantoor. Bij doelmatigheid op microniveau (op
het niveau van de individuele zorgaanbieder) gaat het om de kwaliteit en de
doelmatigheid van de zorg die zorgaanbieders leveren en de in dat kader gewenste
transparantie van het zorginhoudelijk handelen van zorgaanbieders. Met deze
transparantie kan ook de doelmatigheid van het zorginhoudelijk handelen ten
algemene worden beoordeeld en de noodzakelijke elementen voor bekostiging
beter worden bepaald. Door middel van de WTG kunnen beloningsprikkels worden
gegeven voor bepaalde prestaties of voor bepaalde zorgaanbieders om een naar
de opvatting van de overheid doelmatige zorgorganisatie te bevorderen.Het streven naar evenwichtige tarieven en uniforme procedures voor de
totstandkoming van tarieven heeft er toe geleid dat de zorgprestaties of de
kosten daarvan die voor dekking in de verschillende verzekeringssector in
aanmerking komen zijn geharmoniseerd en soms geuniformeerd. Dat wat gescheiden
is op verzekeringsniveau, is samengebracht op WTG- niveau. De harmonisering
en soms uniformering van de verzekerde prestaties voor het verplicht verzekerde
deel van de zorg en het vrijwillig verzekerde deel van de zorg is een van
de belangrijkste winstpunten die de WTG heeft opgeleverd. Doordat
alle verzekeringsvormen uitgaan van dezelfde prestaties worden transparantie
en beoordeling van de kwaliteit en doelmatigheid van zorgverlening bevorderd.
De WTG draagt er aan bij dat er in de zorgverlening geen zorginhoudelijk onderscheid
meer wordt gemaakt naar verzekeringsachtergrond van de patiënt. HOOFDSTUK 3 DE WTG IN EEN VERANDERENDE CONTEXT3.1 InleidingDit hoofdstuk gaat in op feiten, omstandigheden en ontwikkelingen die
relevant zijn voor het tarievenbeleid in de nabije toekomst. Achtereenvolgens
passeren de revue:• De evaluatie van de WTG;• De huidige top-down-sturing van de zorg;• De indeling in verzekeringscompartimenten die met het regeerakkoord
van 1994 haar beslag kreeg;• verzekeringscompartimenten waarvoor inmiddels beleid is geformuleerd;• Externe ontwikkelingen, met name de nationale en EU-regelgeving
inzake mededinging en de EU-regelgeving inzake vrij verkeer van personen,
goederen, diensten en kapitaal.Het hoofdstuk sluit af met conclusies.3.2 Evaluatie van de WTGVoorafgaand aan het schrijven van deze notitie is een evaluatieonderzoek
gehouden naar de bestuurlijke werking van de WTG. Op verzoek van de Vaste
Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport is een intensief extern onderzoek
gehouden naar de wijze waarop de WTG in elkaar steekt. Bij de evaluatie is
ook bekeken of de WTG vereenvoudigd kan worden en transparanter worden gemaakt.
Op verzoek van de commissie is het onderzoek gedaan door personen die niet
direct bij het systeem van de wet en de uitvoering door het COTG zijn betrokken1.Het uit de evaluatie resulterende rapport «Het speelveld van de
WTG: strijd of samenspel?» van EYC is bij brief van 24 juni 1999 aan
de Tweede Kamer der Staten-Generaal gezonden2.
De evaluatie levert het volgende als belangrijkste bevindingen op:• De WTG is succesvol gebleken op het terrein van de beheersing van
kostenontwikkelingen op macro-niveau.• De nadruk op macro-kostenbeheersing levert echter onderlinge spanning
op met de andere doelstellingen van de WTG. Het gaat daarbij met name om de
spanning tussen enerzijds kostenbeheersing en anderzijds evenwichtige (kostenconforme)
tarieven.• De acceptatie en naleving van de WTG wordt niet positief beïnvloed
door middel van generieke kortingen. Bij een generieke korting overheerst
de gedachte dat men moet boeten voor kostenoverschrijding van anderen. Ook
eigen kostenoverschrijdingen worden zo omgeslagen. Dat zet niet aan tot zuinigheid.
Het «succes» van de WTG keert zich dan tegen de wet zelf. Veel
respondenten menen dat macro-kostenbeheersing minder via de prijs en meer
door middel van volumebeperking moet plaatsvinden.• De meeste ondervraagden beoordelen de realisatie van de doelstelling
tot het scheppen van een uniforme transparante procedure voor de totstandkoming
van tarieven positief. • De doelstelling «evenwichtige tarieven» achten respondenten
in nog slechts beperkte mate gerealiseerd. De belangrijkste kritiekpunten
betreffen het ontbreken van kostenconformiteit en de matige aansluiting bij
ontwikkelingen in de zorg (trans- en extramuralisering, samenwerking / ketenvorming,
produktspecificatie).• De doelstelling doelmatige organisatie van de zorg behoeft volgens
ondervraagden meer aandacht.• Er is een belangrijk verschil tussen de regelgeving en de toepassing
van de WTG. Enerzijds heeft de WTG het karakter van een procedurewet die door
middel van (beleids)regels van het CTG op maat kan worden toegepast. Daarmee
kan flexibel op uiteenlopende ontwikkelingen worden gereageerd. Anderzijds
wordt de feitelijke toepassing van de wet echter in belangrijke mate bepaalt
door de wijze waarop partijen er invulling aan geven. Zowel op landelijk als
op lokaal niveau hebben belangentegenstellingen binnen en tussen de geledingen
nogal eens een verstarrend effect. Hierbij speelt de transformatie een rol
van koepelorganisatie naar brancheorganisatie waarbij individuele leden in
toenemende mate op zoek zijn naar mogelijkheden en oplossingen die toegesneden
zijn op de eigen situatie. Daardoor lukt het bijvoorbeeld onvoldoende om (tijdig)
beleidsregels tot stand te brengen die aansluiten op actuele ontwikkelingen
in de zorg. Overigens speelt dit niet op alle deelterreinen van de zorg even
sterk.• Iedere betrokkene, ook de overheid, heeft zijn eigen (deel)belangen.
Die belangen sporen niet altijd met álle doelstellingen van de wet.
Er zal telkens naar een evenwicht moeten worden gezocht.• De WTG kent een belangrijke rol toe aan lokale partijen. Individuele
ziektekostenverzekeraars en individuele zorgaanbieders ervaren de in het kader
van de WTG daadwerkelijk beschikbare beleidsruimte echter als te beperkt.• De regelgeving is voor geïnterviewden niet zodanig transparant
dat problemen onmiddellijk aan het juiste wettelijk kader worden toegeschreven.
Geïnterviewden schreven problemen toe aan de WTG die zijn terug te voeren
tot bijvoorbeeld de aanbod- of verzekeringsregelgeving. Zoals bijvoorbeeld
het overeenkomstenstelsel in AWBZ en Ziekenfondswet, dat te weinig regionale
speelruimte biedt, in zijn toepassing bureaucratisch en verstarrend werkt
en in de praktijk te weinig betekenis heeft. De ware financiële effecten
van regelgeving of het ter zake gevoerde beleid komen pas naar voren bij de
vertaling naar tarieven.• Belanghebbenden dringen aan op meer duidelijkheid over de reikwijdte
van de WTG. Wie onder de WTG vallen is helder. Bij belanghebbenden bestaat
echter niet altijd duidelijkheid over welke prestaties onder de WTG vallen.
Het verschil in sturing van de onderscheiden verzekeringscompartimenten schept
ook onduidelijkheid over de reikwijdte van de WTG. Dat heeft een nadelig effect
op de naleving. Hierbij speelt ook dat instellingen door het leveren van extra
dienstverlening aanvullende inkomsten trachten te verwerven.• Het publiek moet beter op de hoogte gebracht worden van de tarieven
en de achtergrond daarvan. Regelmatig ontstaat verontwaardiging bij burgers
vanwege een voor hen onduidelijk tarief of een onduidelijke relatie tussen
de prestatie en de prijs die de zorgaanbieder in rekening brengt. Dat leidt
tot onnodige irritatie bij publiek en politiek. • Al met al vinden de ondervraagden een goed functionerende WTG van
groot belang. Zij vinden aanpassingen en verduidelijkingen in de regelgeving
noodzakelijk. Vooral achten zij aanpassingen noodzakelijk in de wijze waarop
de verschillende actoren de WTG toepassen. Belanghebbenden willen verder meer
steun van CTG en overheid bij het doorbreken van impassen.3.3 De huidige top-down sturing van de zorgBij de toepassing van de WTG kan de overheid het initiatief aan het veld
laten dan wel zelf het initiatief nemen. Een constatering is dat de overheid
in het streven naar kostenbeheersing het initiatief in toenemende mate aan
zich heeft getrokken. Uitgangspunten voor het overheidshandelen vormen het
Budgettair Kader Zorg (BKZ) dat in 1995 is geïntroduceerd en de jaarlijkse
Zorgnota (voorheen: Jaaroverzicht Zorg). Met het BKZ geeft de overheid aan
wat in totaal aan de zorg in het eerste en tweede verzekeringscompartiment
mag worden besteed, ongeacht de wijze waarop die zorg wordt gefinancierd.
De Zorgnota gaat uit van het BKZ als het totaal beschikbare kader. De nota
bevat de onderverdeling naar de circa 50 deelkaders voor onderscheiden zorgvormen.
De prioriteiten en posterioriteiten zijn in deze deelkaders verwerkt. In de
meerjarenafspraken met de organisaties van aanbieders en verzekeraars worden
met name de prioriteiten vaak nader gedetailleerd.Voor de handhaving van de financiële kaders maakt de overheid gebruik
van de WTG, omdat 90% van de uitgaven die met het BKZ zijn gemoeid onder de
reikwijdte van de WTG valt. De belangrijkste uitzonderingen vormen de uitgaven
voor hulpmiddelen en het ziekenvervoer per taxi. De kosten van geneesmiddelen
worden slechts ten dele beheerst door de WTG. Begrijpelijk is dan ook dat
veel van de prioriteiten en posterioriteiten die voor de verschillende deelkaders
in de zorgnota zijn opgenomen en eventueel in de meerjarenafspraken met de
koepelen brancheorganisaties nader zijn gedetailleerd via de WTG worden geëffectueerd.
Bij de prioriteiten gaat het om de verlichting van werkdruk, het beperken
van wachttijden, de loon- en prijsaanpassing, de financiële vertaling
van bouwbeslissingen, etcetera. Bij de posterioriteiten gaat het veelal om
volume-overschrijdingen die op aanwijzing van de minister en met instemming
van het parlement worden gecompenseerd via budget- en tariefkortingen.De afgelopen decennia stonden in het teken van de beheersing en sanering
van de collectieve uitgaven. Op het terrein van zorg heeft de WTG hieraan
een belangrijk bijdrage geleverd, zeker in macro-opzicht. Dit beleid heeft
echter tot gevolg gehad dat minder aandacht is geschonken aan de doelstelling
«evenwichtige tarieven» die op zich bezien van belang is voor
de microdoelmatigheid. Onderkend kan worden dat sprake is van een dilemma
waarin geen éénzijdige keuze past voor uitsluitend de macrokostenbeheersing
danwel uitsluitend de evenwichtige tarieven/microdoelmatigheid. Het gaat erom
dat zo verstandig mogelijk met dit dilemma wordt omgegaan. Het is van belang
in de toekomst meer aandacht te schenken aan de doelstellingen «evenwichtige
tarieven» en «doelmatigheid van zorg». Het valt immers niet
te ontkennen dat we in de zorg momenteel van doen hebben met budgettaire arrangementen
die verstarring in de hand werken en tarieven die de werkelijke kosten niet
of slechts matig weerspiegelen. Mede daarom bestaat er een zekere onvrede
over de huidige vormen van instellingsbudgettering1.
De instellingsbudgettering is in de beginjaren van de WTG op aanwijzing van
de overheid ingevoerd en ligt vast in beleidsregels op grond van de WTG2. Algemeen is de opvatting dat de instellingsbudgettering
aanvankelijk een substantiële bijdrage heeft geleverd aan de doelmatigheid
en de kostenbeheersing. De nadelen van de huidige vormen van
instellingsbudgettering laten zich echter steeds meer voelen. De systematiek
is weinig prestatiegericht. Transparantie en kostenconformiteit zijn soms
ver te zoeken. Bovendien laat de huidige systematiek weinig ruimte om te onderhandelen
over prijs en kwaliteit op lokaal niveau.De top-down sturing en de bijbehorende regeldichtheid komen ook aan de
orde in het jongste rapport van de Organisatie voor Economische Samenwerking
en Ontwikkeling (OESO) over Nederland1. In dat
rapport besteedt de OESO bijzondere aandacht aan de gezondheidszorg. Het rapport
plaatst kanttekeningen bij de efficiency van het Nederlandse sturingsmodel.
Hierbij legt de OESO een verband tussen de bestaande wachtlijsten en het sturingsmodel.
De algehele conclusie is dat het Nederlandse zorgstelsel gebukt gaat onder
te veel regels, verstarring en verkeerde prikkels. De remedie, aldus de OESO,
ligt in minder top-downsturing, het vergroten van de vrijheid van verzekeraars
bij het inkopen van zorg en het uitbreiden van het aanbod door het slechten
van barrières die de toetreding belemmeren.De aanbevelingen van de OESO zijn overigens niet zo zwart-wit. Naast de
algemene aanbeveling om tot meer productieprikkels en marktconforme oplossingen
(vraagsturing) te komen is de OESO tegelijkertijd van mening dat de aanbodbeheersing
op onderdelen gehandhaafd moet blijven. Illustratief zijn de opmerkingen over
de ziekenhuiszorg. Zo hekelt de OESO de lumpsums van de specialisten. Die
dienen wellicht de korte termijn kostenbeheersing maar werken, aldus de OESO,
wachtlijsten in de hand omdat ze geen enkele productieprikkel bevatten. Daardoor
doen de lumpsums afbreuk aan de microdoelmatigheid. De beoogde omslag in Nederland
naar bekostiging van ziekenhuiszorg op basis van diagnose behandel combinaties
heeft dan ook de volle instemming van de OESO. Tegelijkertijd waarschuwt de
OESO er echter voor dat een dergelijke bekostiging niet moet doorslaan naar
een volledig open-eind verrichtingensysteem aangezien hierdoor de macrokostenbeheersing
te zeer in het gedrang zou komen.Een bijzonder thema is de dubbele financiële verantwoordelijkheid
in het tweede compartiment. Enerzijds is het beleid gericht op het verleggen
van financiële verantwoordelijkheid naar verzekeraars, anderzijds is
de minister van VWS gehouden aan de handhaving van het BKZ. Dit roept spanning
op. In het kabinetsstandpunt op rapporten over het genees- middelenbeleid
heeft het kabinet zijn beleidsaanpak verwoord. Die aanpak voorziet in de uitvoering
van een programma van deregulering en instrumentering dat verzekeraars in
staat moet stellen hun verantwoordelijkheid waar te maken. Onder alle omstandigheden
blijft de overheid (evenwel) verantwoordelijk voor de omvang en doelmatigheid
van de collectief gefinancierde uitgaven. In dit licht zal het kabinet bezien
hoe de rol van verzekeraars kan worden gecombineerd met de macrokostenbeheersing
zoals deze tot uitdrukking komt in het BKZ. Afhankelijk van evaluatie van
het voorgestane beleid zouden eventuele aanpassingen in het BKZ in een volgende
kabinetsperiode kunnen worden ingevoerd. Zie ook het kabi- netsstandpunt inzake
het rapport van de commissie De Vries en de MDW-werkgroep geneesmiddelen2.3.4 Kabinetsbeleid verzekeringscompartimentenSinds het Regeerakkoord 1994 onderscheidt de overheid drie verzeke- ringscompartimenten.
Terzijde zij opgemerkt dat het een onderscheid is naar betaling, naar financieringsbronnen.
Het is niet een onderscheid naar noodzaak tot toegankelijkheid noch naar noodzaak
van prijsregulering.De visie van de overheid in termen van beheersing en sturing verschilt
per compartiment. Elk van die visies is van invloed op de toepassing
van de WTG in het desbetreffende verzekeringscompartiment. Hier volgt een
korte schets.3.4.1 Het eerste verzekeringscompartimentHet eerste compartiment omvat de aanspraken op (langdurige) zorg ter voorkoming
van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging
en verzorging. Deze aanspraken vallen onder de volksverzekering AWBZ. Met
ingang van 1 januari 2001 worden ook verzorgingshuizen formeel onder de AWBZ
en de WTG gebracht. Doelstelling is een zodanige opzet en regionale uitvoering
van de AWBZ dat binnen de beschikbare middelen de cliënt met een zorgvraag
centraal staat. Met het oog op deze doelstelling is in de vorige regeerperiode
een start gemaakt met het flexibiliseren van de aanspraken. Deze lijn wordt
in deze regeerperiode doorgetrokken. In samenhang hiermee worden zorg-op-maat-beleidsregels
op grond van de WTG ontwikkeld. Deze maatregelen dragen bij aan de flexibiliteit
van het aanbod en vergroten de speelruimte van regionale partijen bij de besteding
van de financiële middelen.Een belangrijk aandachtspunt vormen de bestaande wachtlijsten. Het beperken
van de wachtlijsten wordt door middel van toepassing van de WTG ondersteund,
doordat de voor het opheffen van wachtlijsten beschikbare gelden worden verdeeld
volgens door het CTG vast te stellen beleidsregels.Wat betreft de bekostiging van de instellingen is de koers gericht op
een meer prestatiegerichte benadering. Prestatietypering en benchmarking zijn
daartoe noodzakelijk.Intussen wordt het nodige onderzoek gedaan dat de bouwstenen moet leveren
voor de definitieve besluitvorming over de uitvoeringsstructuur van de AWBZ.
Dit betreft onder meer de uitvoeringstoets over de positionering en het takenpakket
van zorgkantoren, die het College voor zorgverzekeringen (CVZ) momenteel onder
handen heeft. Ook zijn van belang de bevindingen met betrekking tot de AWBZ
uit het Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit onderzoek. Dat onderzoek
richt zich op het verkennen van de mogelijkheden voor bredere toepassing van
persoonsgerichte bekostiging van zorg, het benoemen van instrumenten die het
zorgkantoor moeten stimuleren zijn taak naar behoren uit te voeren en het
creëren van kansen voor alternatief aanbod.3.4.2 Het tweede verzekeringscompartimentHet tweede compartiment betreft de aanspraken op niet-chronische kortdurende
zorg. Uitgangspunt vormt het aansprakenpakket van de Ziekenfondswet. In een
brief van 29 april 1999 aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal zet het kabinet
uiteen hoe het de bestuurlijke vormgeving van dit tweede verzekeringscompartiment
ziet1. Oogmerk is dat de verantwoordelijkheid
voor de sturing en de inrichting van het daadwerkelijke zorgproces bij de
verzekeraars en de aanbieders van zorg komt te liggen, opdat in de regio een
geïntegreerd en patiëntgericht zorgproces tot stand komt. De zorgverzekeraar
treedt op als regisseur. Wat betreft de regio gaat het niet om een van bovenaf
opgelegde of door de overheid aangegeven afbakening van een bepaald geografisch
gebied maar om een reeds bestaand natuurlijk verzorgingsgebied waar al relaties
bestaan tussen de verschillende zorgaanbieders. De overheid beperkt zich in
dit model tot sturing op hoofdlijnen. Voorwaarde is dat de zorgverzekeraars
belang hebben om op te treden als countervailing power ten opzichte van het
zorgaanbod. Het risicodragende budget van de ziekenfondsen is een belangrijke
prikkel voor de ziekenfondsen om de kosten te beheersen.Sinds de invoering van de verzekeraarsbudgettering in 1992 is de mate
waarin ziekenfondsen risico lopen geleidelijk vergroot. Verdere stappenzijn in voorbereiding. Hand in hand met het aanscherpen van de ziekenfondsbudgettering
zal relevante regelgeving mede in overleg met verzekeraars worden geflexibiliseerd
en waar mogelijk losgelaten. Dit raakt ook de WTG, in het bijzonder de toepassing
en de reikwijdte van de WTG.3.4.3 Het derde verzekeringscompartimentHet derde verzekeringscompartiment omvat de zorg die niet onder het eerste
en tweede verzekeringscompartiment valt. In principe betaalt de consument
hier zelf. Vaak kan de consument zich particulier verzekeren. Er is een aanhoudende
vraag om de toepassing van de WTG in het derde compartiment te beperken1.In het derde compartiment neemt de overheid geen verantwoordelijkheid
voor het beheersen van de macro-kosten van de zorg. Er is voor wat betreft
deze macro-kosten derhalve geen taak voor de WTG. Wel blijft in dit derde
compartiment aandacht gewenst voor andere WTG-doelstel- lingen en instrumenten,
met name bij zorgprestaties die de overheid voor iedereen toegankelijk wil
houden, zoals mondzorg. Zo zal de tariefontwikkeling van die prestaties gevolgd
moeten worden ter bescherming van de burger tegen al te hoge tarieven. Bij
andere prestaties kan het zijn dat de tariefontwikkeling moet worden beheerst
ter voorkoming van verdringing van de door de overheid gewenste zorg. Bovendien
moet worden voorkomen dat de kosten van derde compartimentszorg worden toegerekend
aan het eerste en tweede compartiment en daarvan ook ten laste worden gebracht.3.5 Externe ontwikkelingenDe WTG maakt deel uit van een complex van regelgeving. Niet alleen nationaal
maar ook internationaal. Ook de internationale regelgeving heeft invloed op
de wijze van toepassing van de WTG en op de regelgeving van de WTG.3.5.1 InternationaalalgemeenDe internationale omgeving en met name de Europese Unie zal in de nabije
toekomst meer en doorslaggevende invloed hebben op het complex van regelgeving
waarvan ook de WTG deel uit maakt. De Europese Unie heeft onder meer tot taak
het vrij verkeer van goederen, personen, diensten en kapitaal te bevorderen
ten behoeve van alle inwoners van de lidstaten. Jurisprudentie van het Hof
van Justitie van de Europese Unie laat zien dat Europese regelgeving steeds
belangrijker wordt. Bij strijdigheid tussen nationale en Europese regelgeving
heeft de laatste voorrang.De Nederlandse overheid stelt zich onder meer tot doel het garanderen
van toegang tot noodzakelijke, betaalbare zorg van voldoende kwaliteit voor
de inwoners van Nederland. Niet noodzakelijk is dat alle zorg ook binnen de
landsgrenzen wordt genoten. Daar past wel een kanttekening bij. Het onbeperkt
genieten van zorg over de grenzen leidt er toe dat bij het op nationaal niveau
beschikbaar houden van voldoende intramurale zorg welke uit haar aard gepaard
gaat met kapitaalintensieve investeringen, het financiële evenwicht van
de verschillende nationale zorgstelsels en daarmee de toegankelijkheid op
nationaal niveau in gevaar komt. Aannemelijk is dat zorg over de landsgrenzen
heen in de toekomst toeneemt, met name bij die zorg waar de taal een ondergeschikte
rol speelt. Grensoverschrijdende consumptie onderstreept de noodzaak
van zo doelmatig mogelijk zorgaanbod.Met betrekking tot de Zorgnota zal er duidelijkheid moeten zijn over hoe
moet worden omgegaan met het beslag van de buitenlandse patiënten op
het totaal van de gezondheidskosten en de gezondheidszorgcapaciteit in Nederland.
Onderzocht moet worden of in de jaarrekening van de instellingen de kosten
en opbrengsten voor Nederlandse en voor buitenlandse patiënten afzonderlijk
moeten worden geregistreerd.bevoegdheid prijsregulering in EU-perspectiefDe Europese Commissie deed in 1992 een belangrijke uitspraak in antwoord
op vragen van Europarlementariër Mattina1.
De Commissie stelt«dat de toegang tot de gezondheidszorg voor alle burgers
een fundamentele doelstelling is van de politiek van sociale bescherming in
alle lidstaten». In het antwoord van de Commissie wordt het bestaan
van tariefovereenkomsten tussen zorgverzekeraars en hulpverleners aanvaard
als een middel tot realisering van bovenvermelde doelstelling en dat, onder
omstandigheden, beperkingen op het recht van vrije vestiging en het vrij verrichten
van diensten verenigbaar zijn met het communautaire recht. Daarbij spelen
noodzaak, proportionaliteit en subsidiariteit een rol2.Het Hof van Justitie van de Europese Unie geeft in de uitspraken inzake
Decker en Kohll van 27 april 19983 rechtvaardigingsgronden
aan voor inbreuk door een nationale regeling op het gemeenschapsrecht.Het Hof wijst erop dat zuiver economische doelstellingen, als het beheersen
van de kosten van de gezondheidszorg, geen rechtvaardiging kunnen vormen voor
het fundamentele beginsel van het vrij verkeer van goederen of diensten. Niettemin,
zo vervolgt het Hof, kan een ernstige aantasting van het financiële evenwicht
van het sociale zekerheidsstelsel een dwingende reden van algemeen belang
vormen waardoor een dergelijke belemmering gerechtvaardigd kan zijn.Met betrekking tot de doelstelling, een evenwichtige en voor eenieder
toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen te handhaven, merkt het
Hof op, dat ofschoon deze doelstelling intrinsiek samenhangt met de financiering
van het sociale zekerheidstelsel, zij nochtans onder de in artikel 56 van
het EG-Verdrag voorziene afwijkingen uit hoofde van de volksgezondheid kan
vallen, voor zover zij bijdraagt tot de verwezenlijking van een hoog niveau
van gezondheidsbescherming.Dit artikel staat de lidstaten toe, zo vervolgt het Hof, de vrije dienstverrichting
van artsen en ziekenhuizen te beperken, voor zover de instandhouding van een
verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op het nationale grondgebied
essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking.
Een mogelijke maatregel moet wel noodzakelijk en onmisbaar zijn. Hoewel het
Hof daarover geen uitspraak heeft gedaan is aannemelijk dat elke maatregel
op zich ook beoordeeld moet worden naar noodzaak, proportionaliteit en subsidiariteit.Hoe ver het Europese Hof zal gaan in de uitspraken over prejudiciële
vragen opgeworpen door Nederlandse rechters met betrekking tot de het Nederlandse
zorgstelsel betreffende zaken Smits, Peerbooms, Müller-Fauré en
Van Riet en wat dat zal betekenen voor dat zorgstelsel inclusief de prijsvorming
en het natura-/overeenkomstenstelsel moet worden afgewacht. Het standpunt
van de Nederlandse regering is dat lidstaten communautairrechtelijk de vrijheid
hebben te kiezen voor een naturastelsel. Inherent aan deze keuzevrijheid is
dat ook de noodzakelijke voorwaarden voor een natura-verzekering, het overeenkomstenstelsel
en de mogelijkheid zorg alleen in uitzonderingsgevallen buiten het stelsel
te betrekken, niet op communautaire (vrij verkeers-)bepalingen stuiten. In
een notitie over het internationaalrechtelijke perspectief voor het Nederlandse zorgstelsel kom ik hierop terug. Die notitie maakt onderdeel
uit van de bouwstenen voor de besluitvorming over eventuele verdergaande stappen
in de structuur en organisatie van de gezondheidszorg. Ik heb de Tweede Kamer
daarover bericht1.3.5.2 MededingingHet stelsel van gezondheidszorg in Nederland gaat in veel gevallen uit
van onderhandelingen tussen betrokken partijen, ook bij de prijsvorming op
basis van de WTG en het overeenkomstenstelsel op grond van AWBZ en Ziekenfondswet.De verzekerden voor de Ziekenfondswet en de AWBZ hebben recht op zorg
in natura. Uitgangspunt is dat de uitvoerende ziektekostenverzeke- raars niet
zelf de zorg leveren waarop de verzekerden recht kunnen hebben. Op de uitvoerende
ziektekostenverzekeraars rust de plicht om voor de bij hen ingeschreven verzekerden
voldoende zorg in te kopen bij zorgaanbieders. Zij sluiten zogenoemde «medewerkersovereenkomsten».
Die medewerkersovereenkomsten moeten voldoen aan een «uitkomsten van
overleg» of een «modelovereenkomst». Over de uitkomst van
overleg wordt onderhandeld tussen landelijke organisaties van ziektekostenverzekeraars
en zorgaanbieders. De uitkomst behoeft goedkeuring van het CVZ. Komt een uitkomst
van overleg niet tot stand dan stelt het CVZ een modelovereenkomsten vast.
De gesloten individuele medewerkersover- eenkomst AWBZ / Ziekenfondswet bepaalt
de prestatie die de zorgaanbieder moet leveren ten behoeve van de ziektekostenverzekeraar.
De prijs van de prestatie valt onder de regels van de WTG.WTG, AWBZ en Ziekenfondswet bieden veel ruimte voor onderhandelingen aan
representatieve organisaties van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars.
Daarom zijn op dat stelsel de nationale en Europese mededingingsregels van
toepassing. Met name ten aanzien van het laatste is de vraag of er gelet op
internationale dan wel Europese regelgeving uiteindelijk nog ruimte zal zijn
in het Nederlandse zorgstelsel voor wettelijke landelijk geldende afspraken
in de WTG en het overeenkomstenstelsel van de sociale ziektekostenverzekering.
Mogelijk zijn dergelijke afspraken tussen landelijke organisaties niet nodig
om tot eenzelfde resultaat te komen.Vraag is of een door de nationale overheid gereguleerd zorgsysteem waarbij
geen enkele ruimte is voor mededinging tussen verzekeraars (onderling) en
aanbieders (onderling) zich aan Europese regelgeving inzake mededinging onttrekt.
Als er naar het oordeel van de nationale overheid inbreuken nodig zijn op
de mededinging dan mogen die niet aan de onderhandelende partijen worden overgelaten
maar moet de overheid zelf haar verantwoordelijkheid nemen. Dat betekent dat
inbreuken op mededinging op nationaal niveau moeten zijn vastgelegd in regelgeving
en plaats moeten vinden onder verantwoordelijkheid van de overheid. De nationale
overheden zijn daar niet zondermeer vrij in. Artikel 81 EG-Ver- drag heeft
weliswaar als zodanig slechts betrekking op het gedrag van ondernemingen en
niet op wettelijke of bestuursrechtelijke maatregelen van de lidstaten. Volgens
vaste rechtspraak van het Hof evenwel verplicht artikel 81 EG, gelezen in
samenhang met artikel 10 EG, de lidstaten, geen maatregelen, ook niet van
wettelijke of bestuursrechtelijke aard, te nemen of te handhaven die het nuttig
effect van de op de ondernemingen toepasselijke mededingingsregels ongedaan
kunnen maken. Dit doet zich volgens dezelfde rechtspraak voor, wanneer een
lidstaat de totstandkoming van met artikel 81 EG strijdige mededingingsregelingen
oplegt of stimuleert dan wel de werking ervan versterkt of aan zijn eigen
regelgeving het overheidskarakter ontneemt door de verantwoordelijkheid voor het nemen van besluiten tot interventie op economisch gebied aan particuliere
marktdeelnemers over te dragen.Vanaf 1998 vervangt in Nederland de Mededingingswet de Wet economische
mededinging. De Mededingingswet gaat uit van hetzelfde begrippenkader als
de Europese regelgeving op dit terrein. De Europese regelgeving ziet op grensoverschrijdende
handelsbelemmeringen. De Mededingingswet ziet op zuiver binnenlandse situaties.
Met de invoering van de Mededingingswet veranderde er veel. Mededingingsbeperking
die eerst werd toegestaan tenzij deze expliciet verboden was, was met ingang
van 1998 expliciet verboden tenzij ze werd toegestaan. De onafhankelijke Nederlandse
Mededingingsautoriteit (NMa) houdt nu toezicht in plaats van de betrokken
ministers. De last om te bewijzen dat er geen sprake is van een mededingingsbeperking
ligt nu bij het veld in plaats van bij de overheid.Naarmate aan partijen meer vrijheid wordt gegeven om te onderhandelen
is er steeds minder ruimte voor inzet van prijsreguleringsmiddelen. De EG-regels
werken daarbij als katalysator, niet in het minst vanwege de doorvertaling
van die regels naar de Nederlandse situatie in de Mededingingswet.Tot 2003 is de Mededingingswet op collectieve afspraken in het kader van
de WTG nog niet van toepassing. Artikel 16 van de Mededingingswet bevat een
vrijstelling voor overeenkomsten, besluiten en gedragingen die op grond van
de enige wettelijke verplichting tot stand zijn gekomen en die getoetst worden
door een bestuursorgaan. De WTG en Mededin- gingswet moeten voor 2003 op elkaar
zijn afgestemd. De EU-regelgeving kent deze vrijstelling niet. Een en ander
laat dan ook onverlet dat een eerdere wijziging van de WTG en het overeenkomstenstelsel
noodzakelijk kan zijn op grond van een toekomstige gerechtelijke uitspraak
van het EU-Hof van Justitie.Voor die afstemming is van belang dat in de WTG de wettelijke mogelijkheid
is vastgelegd om collectieve afspraken te maken voor het hanteren van een
vast tarief dan wel dit zelfs voorschrijft in geval van aanvraag van een maximum
tarief. Die afspraken worden getoetst door het CTG. Dergelijke afspraken mogen
niet onnodig mededingingsbeperkend werken. Als de vrijstelling voor collectieve
afspraken met ingang van 2003 eindigt is de vraag of het doel dat met die
collectieve afspraken is beoogd op een andere wijze kan en moet worden nagestreefd.Daarnaast bevat de WTG nog een element dat mededingingsbeperkend kan werken.
De WTG stelt de wettelijke eis dat het aanvragen van een maximumtarief altijd
moet uitgaan van ofwel tenminste een representatieve organisatie ofwel tenminste
van een zorgaanbieder en een ziektekostenverzekeraar gezamenlijk. Dit vormvoorschrift
is oorspronkelijk bedoeld om de administratieve lasten te beperken die een
verwacht veelvoud aan tariefverzoeken gedaan door individuele zorgaanbieders
of individuele ziektekostenverzekeraars met zich zouden brengen.De uitwerking van deze op zich legitieme doelstelling heeft echter een
onbedoeld neveneffect in zich. Een zorgaanbieder die onder de maximumtarievensystematiek
van de WTG valt en die een prestatie wil leveren waarvoor nog geen maximumtarief
is vastgesteld, moet het CTG eerst verzoeken een maximumtarief goed te keuren
of vast te stellen. De zorgaanbieder moet dat doen samen met een verzekeraar
of kan dat laten doen door een representatieve organisatie. Indien noch een
verzekeraar noch een representatieve organisatie daartoe bereid is heeft de
zorgaanbieder een probleem. Hij mag deze prestatie wel uitvoeren (mits daartoe
op basis van kwaliteits- en beroepenwetgeving gerechtigd) doch mag deze niet
rechtsgeldig in rekening brengen aan de patiënt of diens verzekeraar.
Indien de zorgaanbieder geheel of grotendeels afhankelijk is van
het leveren van die prestatie zou de werking van de regelen kunnen worden
beschouwd als onnodig belemmerend voor het toetreden van de markt. Bezien
moet worden hoe de toepassing van de WTG gewijzigd moet worden.3.6 ConclusiesUit voorgaande beschouwingen zijn de volgende conclusies te trekken.De WTG moet voor 2003 zijn afgestemd op de Mededingingswet. Tot 2003 is
de Mededingingswet op collectieve afspraken in het kader van de WTG nog niet
van toepassing. Artikel 16 van de Mededingingswet bevat een vrijstelling voor
overeenkomsten, besluiten en gedragingen die op grond van de enige wettelijke
verplichting tot stand zijn gekomen en die getoetst worden door een bestuursorgaan.
Bezien moet worden of de doelstellingen waarvoor de WTG aan collectieve afspraken
tussen partijen een rol toekent nog noodzakelijk is, in verhouding is met
de getroffen maatregel dan wel ook op andere wijze is te realiseren.De EU-regelgeving kent een zodanige vrijstelling niet. Een en ander laat
dan ook onverlet dat een eerdere wijziging van de WTG noodzakelijk kan zijn
op grond van een toekomstige uitspraak van het EU-Hof van Justitie.Bij die wijziging moet rekening worden gehouden met de rechtvaardi- gingsgronden
zoals deze door het Hof zijn geformuleerd in de uitspraken inzake Decker en
Kohll.Het met de WTG verband houdende overeenkomstenstelsel in de sociale ziektekostenverzekering
(AWBZ / Ziekenfondswet ) moet om dezelfde redenen eveneens voor 2003 zijn
aangepast aan de Mededingingswet.De te nemen maatregelen bevorderen tevens de regionale speelruimte voor
lokale partijen om afspraken te maken over prestaties (verstrekking Ziekenfondswet
/ zorgaanspraak AWBZ) en contraprestaties (tarief WTG).Omdat de vrijstelling van de Mededingingswet eindigt op 1 januari 2003
en de EU-mededingingsregels al van toepassing zijn, kan niet op een stelselwijziging
worden gewacht. Een stelselwijziging vergt de nodige zorgvuldigheid. Voor
de realisatie is bovendien wetswijziging nodig. Wetswijzigingen die voortvloeien
uit de stelseldiscussie worden naar verwachting eerst ingezet in een volgende
kabinetsperiode. Die periode begint medio 2002. Omdat de vrijstelling van
de Mededingingswet eindigt op 1 januari 2003 en de EU-mededingingregels al
van toepassing zijn, kunnen we het ons niet permitteren die stelselwijziging
af te wachten. Een actieve houding moet tijdig leiden tot de in Hoofdstuk
4 aan de orde komende noodzakelijke aanpassingen van de WTG en het overeenkomstenstelsel
AWBZ / Ziekenfondswet.Naast bovenbedoelde wijzigingen zijn er nog meer redenen om de wetgeving
inzake prijsregulering aan te pakken. De WTG bestaat bijna 20 jaar en is toe
aan groot onderhoud. Zowel met betrekking tot de regels als met betrekking
tot de toepassing daarvan in de verschillende verzekeringscompartimenten.
Er is alle reden om niet met het onderhoud te wachten op de stelselwijziging
zorgsector. Voorafgaand aan eventuele wijzigingen van de wet die voortvloeien
uit de stelseldiscussie en die de nodige tijd zullen vergen moet waar dat
kan de tariefbemoeienis zo veel mogelijk worden beperkt. Niet alle zorg hoeft
immers voor iedereen toegankelijk te zijn dan wel volledige prijsregulering
te kennen.Het evaluatie-onderzoek leert dat daarnaast ook aktie nodig is in verband
met de geconstateerde spanning tussen de doelstellingen (de overheid legt
in de ogen van met name de zorgaanbieders te veel accent op kostenbeheersing),
de verstarring op het niveau van koepel- en brancheorganisaties, de geringe
aandacht voor microdoelmatigheid, de noodzakelijke vergroting van beleidsvrijheid
op lokaal / regionaal niveau en de acceptatie bij zowel veld
als publiek. In het toegezonden evaluatierapport komen deze punten uitvoerig
aan de orde.Daarnaast is het noodzakelijk de WTG in te zetten voor de realisatie van
de doelstellingen in de verschillende verzekeringscompartimenten en bij de
verschillende zorgsectoren.Het volgende hoofdstuk bevat voorstellen en maatregelen. HOOFDSTUK 4 SPEELRUIMTE EN VERANTWOORDELIJKHEID4.1 InleidingIn aansluiting op de diagnose die in het vorige hoofdstuk is gesteld worden
in dit hoofdstuk voornemens en te nemen maatregelen gepresenteerd.De voorstellen in paragraaf 4.2 betreffen de aanpassing van de WTG
en het overeenkomstenstelsel van de sociale ziektekostenverzekering ter versterking
van het regionale speelruimte voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Het
tijdpad vloeit voort uit externe ontwikkelingen en met name de mededingingsregels
(zie 3.5.). Bij de wijziging van de WTG komen ook de wijzigingen wegens groot
onderhoud en het experimenteerartikel aan de orde. Paragraaf 4.2 besluit
met het voornemen de reikwijdte van tariefstelling op grond van de WTG te
beperken.In paragraaf 4.3 volgen dan nog een aantal voornemens en maatregelen
die hun grond vinden in de ervaring die met de WTG is opgedaan. Ook deze zijn
van algemene aard, dat wil zeggen geldend voor alle verzekeringscompartimenten
en zorgaanbieders die onder de WTG zijn gebracht. Deze paragraaf besluit met
de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders en zorgverzekeraars voor een goede
en toegankelijke zorg. Die verantwoordelijkheid neemt toe naarmate zij meer
speelruimte krijgen die zorg gestalte te geven met collectieve middelen.In paragraaf 4.4 wordt specifiek ingegaan op de voornemens en maatregelen
in de onderscheiden verzekeringscompartimenten. Voor het eerste compartiment
gaat het met name om de rol die de WTG kan spelen bij de flexibilisering van
het aanbod en het aanpakken van de wachtlijsten. Voor het tweede compartiment
bevat deze paragraaf voorstellen voor deregulering en flexibilisering. Maatregelen
in het derde compartiment bestaan hoofdzakelijk uit het beperken van de reikwijdte
van de WTG.Paragraaf 4.5 gaat in op internationale ontwikkelingen en de WTG.Paragraaf 4.6 sluit dit hoofdstuk af met een conclusie over voorgenomen
maatregelen.4.2 Hoofdmaatregelen4.2.1 Speelruimte door wetswijziging WTGnoodzakelijke aanpassing van de WTG aan de Mededingingswet:Tot 2003 is de Mededingingswet nog niet van toepassing op collectieve
afspraken in het kader van de WTG (3.5.1). In verband met de afloop van die
in artikel 16 van de Mededinging beschreven vrijstelling van de Mededingingswet
moet de WTG voor die datum zijn aangepast1.De WTG moet zodanig worden gewijzigd dat de wettelijke bepalingen die
collectieve tariefafspraken2 mogelijk maken (huidig
artikel 5 WTG bij punttarieven) dan wel daartoe verplichten (huidig artikel
17c WTG bij maximumtarieven) komen te vervallen. Van deze collectieve afspraken
kunnen immers belemmeringen uitgaan voor de regionale invulling van de verantwoordelijkheden
van zorgaanbieders en ziektekostenverzeke- raars, of voor de toetreding tot
de markt voor individuele zorgaanbieders. Dat staat haaks op EU-regelgeving
en de Mededingingswet.«groot onderhoud» WTG:De wet is ook toe aan groot onderhoud. De wet kan worden eenvoudigd door
de huidige procedures te vervangen door één procedure voor totstandkoming
van tarieven. De wet moet ook zo veel mogelijk in overeenstemming worden gebracht
met de Algemene wet bestuursrecht (Awb)3. De
bepalingen met betrekking tot het geven van voorschriften inzake
administratie, declaratie, bekendmaking van tarieven (prijsaanduiding) en
informatieverstrekking worden waar nodig geactualiseerd. Mede aan de hand
van het komende wetsvoorstel Vierde tranche van de Awb, wordt bezien in hoeverre
bestuurlijke handhaving in de WTG een plaats kan krijgen. Ook wordt het hierna
te bespreken experimentartikel meegenomen.experimenteerartikel WTG:De WTG is van toepassing op expliciet aangewezen categorieën van
zorgaanbieders. Al hun prestaties moeten worden geprijsd volgens de systematiek
van de WTG. Voor al die zorgaanbieders zijn de algemeen geldende beleidsregels
van het CTG van toepassing. Initiatieven voor nieuwe of alternatieve bekostigings-systematieken
van zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten door het CTG worden getoetst
aan die algemene beleidsregels. Het CTG mag alleen van die algemene beleidsregels
afwijken als op grond van de omstandigheden van het individuele geval die
beleidsregels in redelijkheid en billijkheid niet kunnen worden toegepast.
Die afwijkingsruimte is te gering om onder regie van het CTG op kleine schaal
te kunnen experimenteren met alternatieve wijzen van bekostiging en van kosten-
en prijsbeheersing of om deze experimenten voldoende af te kunnen grenzen.
Alleen landelijk uniforme experimenten zijn thans op basis van vigerende regels
mogelijk. De WTG biedt thans niet de mogelijkheid om een individuele zorgaanbieder
of een individuele zorgverzekeraar van de werking van de algemene beleidsregels
van het CTG uit te zonderen. Een experimenteerartikel in de WTG zal daarvoor
in de toekomst de nodige ruimte scheppen. Het experiment blijft daarbij binnen
de WTG, doch daarbij nader aan te geven beleidsregels worden «losgelaten»
en de rapportage, tijdsduur, voorwaarden, voorschriften en evaluatie van het
experiment kunnen nader worden geregeld.de WTG na beoogde wetswijziging:Na aanpassing moet met de WTG sneller en flexibeler kunnen worden ingespeeld
op actuele ontwikkelingen. Daarmee wordt meer speelruimte gecreëerd voor
regionale partijen. Eenvoudiger en eenduidige procedures hebben ook een positief
effect op de administratieve lasten voor alle betrokkenen. Het is van groot
belang voor zowel burger, zorgaanbieders, ziektekostenverzekeraars en overheid
dat er een overzichtelijke besluitvormings- en rechtsbeschermingsprocedure
tot stand komt en onnodige juridisering wordt tegengegaan.Hierna volgt een korte schets van het resultaat van de beoogde aanpassing
voor de totstandkoming van tarieven en beleidsregels. Tot slot wordt kort
ingegaan op de positie van koepel- en brancheorganisaties bij de WTG.de totstandkoming van tarieven:• De WTG blijft uitgaan van onderhandelende partijen. Gehandhaafd
blijft het wettelijk systeem dat aanvragen voor tarieven worden gedaan tussen
een zorgaanbieder en een zorgverzekeraar.• De tariefaanvraag wordt voorgelegd aan het CTG.• Het CTG toetst de tariefaanvraag aan door het CTG opgestelde en
door de minister van VWS goedgekeurde beleidsregels.• Het CTG stelt na toetsing een tarief(beschikking) vast.• Waar geen gezamenlijke aanvraag wordt gedaan kan een eenzijdige
aanvraag worden ingediend door een ziektekostenverzekeraar of zorgaanbieder.• Waar geen aanvraag wordt gedaan maar naar het oordeel van het CTG
een tarief nodig is stelt het CTG dit tarief ambtshalve vast. Dat laatste geldt ook voor periodieke uniforme of geïndexeerde bijstelling
van bestaande tarieven.Uitzondering betreft het rechtsgeldig in rekening brengen van een tarief
voor een prestatie waarvoor door het CTG een maximumtarief is vastgesteld.
In dat geval is het niet nodig dat voorafgaand aan het in rekening brengen
van een tarief door een zorgaanbieder aan een verzekeraar, verzekerde of patiënt
een tariefaanvraag moet worden gedaan aan het CTG zolang het feitelijk in
rekening te brengen tarief niet hoger is dan het door het CTG vastgestelde
maximumtarief. Dit is van overeenkomstige toepassing bij een bandbreedtetarief.de totstandkoming van beleidsregels:• Het CTG stelt beleidsregels vast.• Die beleidsregels kunnen onder andere gaan over soort, hoogte,
opbouw en wijze van berekening van het tarief. Ook is mogelijk dat de verdeling
van landelijk beschikbare middelen over de regio's in beleidsregels wordt
vastgelegd. De beleidsregels kunnen tevens bepalen of voor de daarbij onderscheiden
zorgvormen tarieven met een maximum-, bandbreedte of ander tariefkarakter
van toepassing zijn.• De minister kan globale aanwijzingen geven aan het CTG over de
inhoud van die beleidsregels. De zakelijke inhoud van die aanwijzingen wordt
vooraf voorgelegd aan het parlement.rol koepel- en brancheorganisaties na wijziging WTGDe koepel- en brancheorganisaties behouden een rol bij uitvoering van
de WTG. In de eerste plaats is het CTG gehouden tot zorgvuldig bestuur bij
de voorbereiding van zijn beslissingen. Dat betekent dat het CTG bij betrokken
partijen informatie moet verzamelen die te nemen beslissingen moet kunnen
dragen. Die eisen zijn neergelegd in afdeling 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht.
Het CTG vergaart onder andere beleidsinformatie en bereidt beleidsbeslissingen
voor in commissies («kamers») waarin de bedoelde organisaties
zijn vertegenwoordigd. In de tweede plaats kunnen betrokken organisaties altijd
zaken aankaarten bij het CTG, in de kamers van het CTG of in technisch overleg.4.2.2 Speelruimte door aanpassing overeenkomstenstelselOok de Ziekenfondswet en AWBZ moeten voor 2003 zijn afgestemd op de Mededingingswet.
De verzekerden voor de Ziekenfondswet en de AWBZ hebben recht op zorg in natura.
Uitgangspunt is dat de uitvoerende ziektekostenverzekeraars niet zelf de zorg
leveren waarop de verzekerden recht kunnen hebben. Op de uitvoerende ziektekostenverzekeraars
rust de plicht om voor de bij hen ingeschreven verzekerden voldoende zorg
in te kopen bij zorgaanbieders. Zij sluiten zogenoemde «medewerkersovereenkomsten».
Die medewerkersovereenkomsten moeten voldoen aan een «uitkomsten van
overleg» of een «modelovereenkomst». Over de uitkomst van
overleg wordt onderhandeld tussen landelijke organisaties van ziektekostenverzekeraars
en zorgaanbieders. De uitkomst behoeft goedkeuring van het CVZ. Komt een uitkomst
van overleg niet tot stand dan stelt het CVZ een modelovereenkomsten vast.De AWBZ en Ziekenfondswet moeten zodanig gewijzigd dat de wet niet meer
het primaat legt bij landelijke afspraken tussen organisaties, maar bij de
individuele medewerkersovereenkomst te sluiten tussen een individuele ziektekostenverzekeraar
en een individuele zorgaanbieder.De wet zal eisen stellen aan de individuele medewerkersovereenkomst inzake
administratie, declaratie en verantwoording. Individuele ziektekostenverzekeraars
en zorgaanbieders moeten – in beginsel in de verhouding
een op een concrete en controleerbare afspraken maken over prestaties (verstrekking
Ziekenfondswet/zorgaanspraak AWBZ).Een zo goed mogelijke patiëntenzorg vergt dat het primaat voor de
organisatie van zorgverlening bij regionale partijen ligt. De ruimte voor
onderhandelingen en beleidsvrijheid op lokaal/regionaal niveau wordt bepaald
door de ruimte die de centrale overheid en de organisaties aan de regionale
zorgaanbieders en zorgverzekeraars laten.De aanpassing van het overeenkomstenstelsel is erop gericht belemmeringen
voor regionale partijen zo veel mogelijk weg te nemen. Landelijke sturing
beperkt zich tot hoofdlijnen om regionale partijen beleidsvrijheid te geven.
Ook koepel- en brancheorganisaties moeten regionale speelruimte laten aan
de leden.In de regio sluiten individuele zorgverzekeraars en individuele zorgaanbieders
overeenkomsten over de zorgverlening. Die overeenkomsten moeten een resultaatkarakter
hebben en controleerbaar zijn. Landelijk werkende uitkomsten van overleg gesloten
door landelijke organisaties en modelovereenkomsten in de Ziekenfondswet en
AWBZ kunnen de regionale en individuele invulling van die medewerkersovereenkomsten
belemmeren. Landelijke afspraken worden door representatieve organisaties
nu direct met verantwoordelijke bewindslieden gemaakt in de vorm van politiek
controleerbare meerjarenafspraken. Ook die meerjarenafspraken moeten globaal
zijn om regionale en individuele invulling niet te belemmeren. De uitkomsten
van overleg en modelovereenkomsten uit de Ziekenfondswet en AWBZ moeten vervallen.
Dat moet gebeuren door wetswijziging. Aan de individuele overeenkomsten worden
geen wettelijke eisen gesteld op het terrein van de kwaliteit. De kwaliteit
van de dienstverlening wordt geregeld in de Kwaliteitswet zorginstellingen
dan wel de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Partijen
zijn natuurlijk vrij zelf, met inachtneming van de wettelijke bepalingen,
daarover onderling afspraken te maken. Bij bedoelde wetswijziging wordt ook
de wettelijke mogelijkheid om de verzekerde toestemming te verlenen om naar
een niet gecontracteerde zorgaanbieder te gaan aangepast als gevolg van de
uitspraken Kohll en Decker van het EU Hof van Justitie.Over wijzigingen in het overeenkomstenstelsel in verband met het vervallen
van de vrijstelling van de Mededingingswet ben ik voornemens voor de zomer
2000 een uitvoeringstoets te vragen aan het College voor zorgverzekeringen.
Naar verwachting zal dan in het voorjaar 2001 een wetsvoorstel aan de Tweede
Kamer der Staten-Generaal kunnen worden aangeboden.4.2.3 Beperking reikwijdte van de WTG-tariefstellinghuidige reikwijdteDe WTG moet bijdragen aan een goede en betaalbare zorg voor iedereen1.Door het raamwetkarakter van de WTG kan er soepel worden ingespeeld op
veranderingen. De overheid kan bij algemene maatregel van bestuur zorgaanbod
op het speelveld van de WTG zetten dan wel daarvan verwijderen. En bepalen
op wie en welke prestaties de onderscheiden WTG-instrumenten van toepassing
zijn2. Om de wettelijke doelstellingen te verwezenlijken
beschikt de WTG, naast het reguleren van tarieven, ook nog over de mogelijkheden
tot het opleggen aan zorgaanbieders van voorschriften inzake administratie,
bekendmaking van tarieven, declaratie en informatieverstrekking.De huidige reikwijdte van de WTG is ruim en historisch gegroeid. Er was
ten tijde van de inwerkingtreding van de WTG in 1982 alle noodzaak om de prijsstelling van het zorgaanbod te ordenen en de doelstellingen
van de WTG te realiseren bij bijna alle aanbieders van reguliere zorg. Alle
instellingen en personen die reguliere verzekerde zorg leverden werden dan
ook onder de WTG gebracht. Voor aanbieders van niet-reguliere zorg kan dat
ook, maar daar is geen expliciet gebruik van gemaakt. Eerst in 1989 is een
eerste sanering uitgevoerd met betrekking tot de aanwijzing van instellingen
en personen1.De zorgaanbieders die thans zijn aangewezen voor toepassing van de WTG
komen veelal overeen met de zorgaanbieders waarvan de kosten van de zorgprestaties
die zij leveren ten laste komen van het eerste of tweede verzekeringscompartiment.
Dat is geen toeval. De overheid zet ook het haar beschikbare financieringsinstrument,
de sociale ziektekostenverzekering, in om die zorg toegankelijk en betaalbaar
te houden. Een en ander laat onverlet dat ook zorgaanbieders die geheel of
gedeeltelijk zorg leveren die ten laste komt van het derde verzekeringscompartiment
onder de WTG vallen. Daarvoor kan de reden liggen in hun rol en positie bij
de door de overheid gewenste doelmatige zorgorganisatie in het algemeen of
in de noodzaak de toegankelijkheid van de door die zorgaanbieders verleende
of te verlenen zorg te bevorderen door de tarieven op een maatschappelijk
aanvaardbaar peil te houden.Bij instellingen die voor toepassing van de WTG zijn aangewezen, wordt
in de praktijk in beginsel aangesloten bij de toelating van die instellingen
ten behoeve van de levering van de zorg ten laste van de sociale ziektekostenverzekeringen,
de AWBZ en Ziekenfondswet. Ook zijn voor de reikwijdte van de WTG aangewezen
personen die een medisch, paramedisch, psycho-sociaal dan wel psycho-therapeutisch,
farmaceutisch of verplegend beroep of een daarmee verwant beroep uitoefenen2.periodieke toetsing reikwijdteDe situatie is niet meer hetzelfde als in 1982. Periodieke doorlichting
van de reikwijdte van de WTG-instrumenten is wenselijk. Niet elke categorie
van zorgaanbieders of prestaties hoeft beschikbaar te zijn voor iedereen3. Het kabinet maakt zich sterk voor een meer of minder
vergaande vorm van gereguleerde competitie in de verschillende verzekeringscompartimenten4. In die situatie zullen verzekeraars in toenemende mate
de rol van gelijkwaardige onderhandelingspartners voor de zorgaanbieders vervullen.
Naarmate dit proces vordert, en de positie van verzekeraars nader wordt uitgewerkt,
zullen partijen ook de middelen moeten krijgen om de gegeven verantwoordelijkheden
waar te kunnen maken. Dit betekent dat de overheid zich op steeds meer terreinen
zal kunnen en moeten terugtrekken, ook op het terrein van de prijsstelling
in de zorg. De taken van de overheid zullen meer en meer gaan liggen op het
terrein van het scheppen van randvoorwaarden en het leggen van de juiste incentives
op de juiste plaats5. Namelijk daar waar actoren
in het veld invulling geven aan de door de overheid gewenste inrichting van
de zorg. Dit betekent een geleidelijke kanteling van de huidige uitgangspunten
voor de reikwijdte van de verschillende instrumenten op grond van de WTG.
We moeten dan niet langer uitgaan van de gedachte dat de WTG- instrumenten
van toepassing zijn tenzij dat niet nodig is.
We moeten dan uitgaan van de gedachte dat de WTG-instrumenten van toepassing
zijn alleen daar en wanneer dat nodig is om actoren de
gewenste rol te kunnen laten spelen. Essentieel voor volledige prijsderegulering
is een goed functionerende mededinging in de desbetreffende sector. uitgangspunten bij bepaling reikwijdteEr wordt gestreefd naar een goede afstemming van de reikwijdte met de
overige regelgeving voor de zorg.De WTG vormt immers onderdeel van een complex van regelgeving in de gezondheidszorg.
Dat complex is te verdelen in regelgeving gericht op planning van aanbod,
kwaliteit van zorg1, verzekering en financiering
 van de gezondheidszorg2, en natuurlijk de bekostiging
en prijsvor- ming3. Bij die afstemming voor de
bepaling van de reikwijdte van de WTG worden in beginsel de volgende uitgangspunten
gehanteerd. Daarbij moet overigens ook worden gelet op de internationale regels
en de rechtvaardigingsgronden die het Hof van de Europese Unie heeft genoemd
in de uitspraken Decker en Kohll (zie 3.5.1).De uitgangspunten zijn in hoofdlijnen:– Is de toegankelijkheidseis niet van toepassing, dan in beginsel
geen prijsregulering;– Is de toegankelijkheidseis niet van toepassing en de afwezigheid
van prijsregulering een bedreiging voor de toegankelijkheid van gewenste zorg
dan prijsregulering;– Is de toegankelijkheidseis van toepassing en het aanbod niet schaars,
dan geen prijsregulering;– Is de toegankelijkheidseis van toepassing en het aanbod schaars,
dan in beginsel prijsregulering.In geval tot prijsregulering moet worden overgegaan is overigens een flexibele
uitwerking mogelijk. Het hoeft niet uitsluitend om punttarieven te gaan. Andere
mogelijkheden zijn bijvoorbeeld maximumtarieven of bandbreedte tarieven.nadere overwegingen bij bepaling reikwijdteBij de bepaling van de reikwijdte van de WTG komen de volgende nadere
overwegingen aan de orde:– Moet de toegankelijkheid van deze vorm van zorg gewaarborgd zijn?– Wordt de gewenste toegankelijkheid gewaarborgd zonder nadere regulering?– Zou de toegankelijkheid worden verbeterd door prijsregulering?– Komt zonder regulering de toegang tot ander door de overheid gewenst
zorgaanbod in gevaar?– Is zonder nadere regulering de toerekening van kosten van de prestatie
transparant en controleerbaar?Dit laatste speelt met name een rol bij zorgaanbieders die binnen een
organisatorisch verband hun beroep of bedrijf uitoefenen en ook zorg leveren
waarop de WTG van toepassing moet zijn. Zie ook schema prijsregulering aan
het slot van Bijlage IV.Bij de vraag of de gewenste toegankelijkheid kan worden gewaarborgd via
de markt, moet ook worden nagegaan of flankerend beleid nodig is om de levering
van maatschappelijk (lees: door de overheid) gewenste zorg zeker te stellen.
Dat flankerend beleid zou bijvoorbeeld kunnen bestaan uit het moeten voldoen
aan voorschriften inzake administratie, declaratie, benchmarking, kwaliteitsverslaglegging,
jaarverslaglegging of andere vormen van afleggen van maatschappelijke verantwoordelijkheid.
Maar ook kan worden gedacht aan een leveringsplicht ten behoeve van beschermde
afnemers, garanderen van een leveringszekerheid, universele dienstverlening
ten opzichte van alle afnemers, bepaling periode van beschikbaarheid als wederdienst
voor hoge maatschappelijke opleidingskosten en voorschriften voor prijsaanduiding.
Dat flankerend beleid heeft een wettelijke basis nodig. Of en zo ja welke
vorm van prijsregulering en flankerend beleid moet worden ingezet
moet worden beoordeeld op basis van noodzaak, proportionaliteit en subsidiariteit.concrete voornemens korte termijnDe WTG richt zich tot alle instellingen en personen die behoren tot de
bij algemene maatregel van bestuur aangewezen categorieën van organen
voor gezondheidszorg. Er zijn veel onderling verschillende categorieën
van instellingen en personen aangewezen1. Historisch
uitgangspunt van de wet is datálle prestaties van de aangewezen zorgaanbieders
die verband houden met gezondheidszorg of met de uitoefening van het beroep
of bedrijf van de aangewezen zorgaanbieder onder de WTG vallen, tenzij een
prestatie expliciet is uitgezonderd door middel van het Vrijstellingsbesluit
WTG2. De keuze van de wetgever resulteert zonder
het treffen van beperkende maatregelen in een groot bereik van de WTG3. Dat grote bereik brengt met zich dat voor een aantal
prestaties van die categorieën van zorgaanbieders thans vraagtekens kunnen
worden geplaatst bij de zin van de tariefstelling op grond van de WTG. Dat
geldt voor de volgende – niet limitatief opgesomde – prestaties:• niet-geïndiceerde cosmetische en refractie chirurgie;• tandheelkundige prestaties met zuiver esthetisch oogmerk4;• niet-geïndiceerde klinische bevalling;• klasseverpleging en klasseverzorging;• niet geïndiceerde thuiszorg;• fysiofitness;• fysiosport;• haptonomie;• acupunctuur;• pret-echo's;• gezondheidskeuringen;• rijbewijskeuringen;• aanstellingskeuringen en• tropenkeuringen.Ook valt te denken aan diensten in het kader van werkzaamheden voor een
rugadviescentrum of van een opname-indicatie-commissie / regionaal indicatie
orgaan. Daarnaast zijn vraagtekens te plaatsen bij de prijsregulering door
middel van de WTG van de Stichting Centraal Begeleidingsorgaan Intercollegiale
Toetsing (CBO) en het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief
(PALGA). De activiteiten van het CBO en het PALGA liggen respectievelijk op
het terrein van kwaliteitsbevordering van het (medisch) handelen in de gezondheidszorg
en op het terrein van kankerregistratie. Het handhaven en stimuleren van deze
activiteiten is gewenst, maar dat is op zich geen reden voor handhaving van
de prijsregulering op basis van de WTG voor genoemde instellingen. Al eerder
is aangekondigd dat zal worden bezien welke financiering beter geschikt is
voor deze activiteiten5.De mogelijkheid tot vrijstelling van bovenaangegeven prestaties zal worden
onderzocht. Die vrijstelling wordt geregeld door middel van een aanpassing
van het Vrijstellingsbesluit WTG. Daaraan voorafgaand wordt een uitvoeringstoets
gevraagd aan het CTG, het College voor zorgverzekeringen en de Commissie toezicht
uitvoeringsorganisatie. Ook de Inspectie voor de gezondheidszorg wordt geraadpleegd.
Die instanties moeten een oordeel geven over hen regarderende uitvoeringsconsequenties.
De organisaties van ziektekostenverzekeraars worden op de hoogte gesteld evenals
de Consumentenbond. Op basis van de uitvoeringstoetsen en reacties kan een
beslissing worden voorbereid. Het streven is een eerstvolgende beperking van
de reikwijdte van de tariefstelling op grond van de WTG met ingang van 1 januari
2001 te realiseren. 4.3 Algemene voornemens en maatregelenVoornemens en maatregelen die van toepassing zijn voor alle verzekeringscompartimenten
zijn gericht op het doorbreken van de verstarring, het bevorderen van doelmatigheid
op instellingsniveau en transparantie en het vergroten van de beleidsvrijheid
voor lokale en regionale partijen. Veel van de voorgenomen voornemens en maatregelen
hebben meerdere positieve effecten.4.3.1 Voorlichtings- en vraagbaak-functie CTGDe acceptatie, uitvoering en naleving door burgers, zorgaanbieders en
zorgverzekeraars van de voorschriften en tarieven van de WTG wordt bevorderd
door meer openheid en het toegankelijker maken van de beschikbare informatie.Het CTG is bezig zijn voorlichtingsfunctie te vergroten voor burgers,
zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het CTG stelt voor betrokkenen relevante
informatie beschikbaar via circulaires, nieuwsbrieven, landelijke dagbladen,
landelijke organisaties van zorgverzekeraars, zorgaanbieders, consumenten,
cliënten en patiënten.Het CTG beheert een internetsite1 met relevante
informatie over de regelgeving van de WTG, de reikwijdte van de WTG, de van
de WTG vrijgestelde prestaties, de werkzaamheden van het CTG en de door het
CTG vastgestelde beleidsregels en tarieven. Het CTG werkt de voorlichtingsfunctie
voor burgers verder uit.Uit de klankbordgroep die het evaluatieonderzoek van de WTG begeleidde
kwam de wens naar voren het CTG meer te kunnen betrekken bij de oplossing
van technische vragen of vragen in het overleg tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.
Het CTG beziet hoe het die vraagbaakfunctie het beste vorm kan geven. Goede
invulling van de voorlichting en de vraagbaakfunctie bevordert de goede uitvoering
en naleving van de WTG.In de reactie van het CTG op de evaluatie draagt het CTG zichzelf op heldere
beleidsregels en tariefsystemen te maken, zodat geen schemerzones kunnen ontstaan
die fricties opleveren met de naleving van de wetgeving.4.3.2 Administratie- en declaratievoorschriften zorgaanbiedersPatiënten, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en overheid beschikken
vaak over te weinig of relevante informatie om goede keuzen te maken en om
de naleving van contractuele afspraken en wettelijke voorschriften te na te
gaan.Door het opstellen van administratievoorschriften voor zorgaanbieders,
het verplicht stellen van een adequate administratie en van een daaraan gerelateerde
bewaarplicht en bewaartermijn wordt de beschikbaarheid bevorderd van inzichtelijker
en toegankelijker informatie. Ook declaratievoorschriften dragen daaraan bij.
Voorschriften voor bekendmaking van tarieven en de inrichting van de declaratie
moeten ook voor de patiënt meer duidelijkheid scheppen. De WTG biedt
voor zulke voorschriften een wettelijke basis. Bij de opstelling van bedoelde
voorschriften wordt rekening gehouden met de regels op het terrein van de
jaarverslaglegging, de controller- en accountancypraktijk en definities, de
bescherming van persoonsgegevens, de wenselijke beperking van administratieve
lasten en de bestaande geautomatiseerde en niet geautomatiseerde declaratiestromen,
de wensen van signalering van financiële problemen bij zorgaanbieders,
toezicht en handhaving. Voor de middellange termijn is een algemene
regeling inzake administratie- en declaratievoorschriften voorzien. Een regeling
voor farmaceutische hulp is reeds tot stand gekomen1.4.3.3 Periodieke evaluatie van budget- en tariefsystematiekenBij de evaluatie van de WTG is vastgesteld dat de beleidsregels van het
CTG door de houding van betrokken partijen niet altijd tijdig aansluiten op
actuele ontwikkelingen in de zorg (zie 3.2). Het is derhalve nodig de diverse
budget- en tariefsystematieken periodiek te evalueren. Dit bevordert een stelselmatige
beoordeling en bijstelling van de desbetreffende beleidsregels voor een juiste
verhouding tussen kosten en prijs van de prestatie en voor aansluiting met
actuele ontwikkelingen in de zorg. Blijkens zijn reactie op het evaluatierapport
heeft ook het CTG oog voor de noodzaak van dergelijke evaluaties. Het CTG
neemt dit op in zijn werkprogramma.Specifiek aandachtspunt is de financiële ontwikkeling bij instellingen.
Het CTG brengt jaarlijks voor 1 november aan de minister een signaleringsrapport
uit over het voorgaande boekjaar.4.3.4 Ruimte voor aanvullende inkomstenDe oude budgetteringsregel was dat instellingen al hun inkomsten ter dekking
van het instellingsbudget2 moesten brengen. Reeds
lange tijd viel te constateren dat een zich wijzigende maatschappelijke context
instellingen stimuleert tot het aanbieden van extra diensten. Hiermee kwam
de acceptatie en naleving van de oude regel op de tocht te staan, zoals ook
in het evaluatierapport van EYC naar voren komt.Een oplossing is inmiddels gevonden met de beleidsregel aanvullende inkomsten
die in juni 1999 door het CTG is vastgesteld. Bij brief van 2 december 1999
is de Tweede Kamer over dit onderwerp geïnformeerd3. De beleidsregel bevat een opsomming van activiteiten waarvan de inkomsten
die daarmee zijn vergaard als aanvullend zijn aangemerkt. Die inkomsten hoeven
niet meer te dienen ter dekking van het instellingsbudget. Zij moeten wel
worden aangewend voor zorgdoeleinden. Het gaat onder meer om inkomsten uit
prestaties die behoren tot het derde verzekeringscompartiment en uit niet-patiëntgebonden
prestaties als betaald parkeren. Natuurlijk moeten de kosten die met het leveren
van deze prestaties gepaard gaan ten laste worden gebracht van deze aanvullende
inkomsten. Tenzij die prestaties zijn vermeld in het Vrijstellingsbesluit
WTG moeten deze worden getarifeerd op grond van de WTG.Partijen kunnen aan het CTG voorstellen doen voor classificering van inkomsten
uit prestaties als aanvullende inkomsten.4.3.5 Het bevorderen van microdoelmatigheid en transparantieIn de evaluatie van EYC scoort de microdoelmatigheid relatief laag. Ook
de transparantie van de kosten die gemoeid zijn met het leveren van de prestaties
kan beter. Deze beide aspecten vereisen meer aandacht. De sleutel tot verbetering
ligt in het meer prestatiegericht maken van de bekostiging. Dit vergt het
ontwikkelen van kostenconforme parameters en tarieven voor relevante prestaties.
Daarbij is het niet zinvol om de beoogde kostenconformiteit te enten op een
instelling die ondoelmatig is georganiseerd. Waar het om gaat is het ontwikkelen
van kostenconforme parameters en tarieven voor zinnige prestaties en gestandaardiseerde
behandelwijzen uitgaande van instellingen met een behoorlijk doelmatigheids-
en kwaliteitsniveau. Het ontwikkelen van dergelijke parameters en tarieven
kan niet met de WTG alleen. Basisinformatie moet komen uit prestatie-typering
en benchmarking. Dit vergt de inzet en informatie van alle betrokkenen, met
name van de aanbieders van zorg. Zij zijn het die het meeste inzicht hebben
in het primaire proces. De ontwikkelingen in met name de thuiszorg
en de geestelijke gezondheidszorg bewijzen dat het kan.Goed onderbouwde tarieven zijn ook in het belang van de aanbieders van
zorg. Er is een beter verhaal voor eventuele intensiveringen en volledige
compensatie voor loon- en prijsontwikkelingen indien de tarieven goed zijn
onderbouwd; er is geen goed verhaal voor eventuele intensiveringen en een
volledige compensatie voor loonen prijsontwikkelingen, als de tarieven nog
niet adequaat zijn onderbouwd. Dit stimuleert het veld om werk te maken van
de microdoel-matigheid en de transparantie van maatschappelijk gewenste zorg
door middel van prestatietypering en benchmarking.4.3.6 Verantwoordelijkheid van aanbieders en verzekeraarsalgemeenHet vergroten van de speelruimte van lokale en regionale partijen betekent
dat zij meer verantwoordelijkheid krijgen. Bij verantwoordelijkheid dragen
past verantwoording afleggen. Hoe meer aan de eigen verantwoordelijkheid van
een organisatie wordt overgelaten, hoe belangrijker het wordt dat de organisatie
zich verantwoordt over zijn functioneren en zijn prestaties. Meer eigen verantwoordelijkheid
en meer aandacht voor verantwoording afleggen heeft ook consequenties voor
de manier waarop intern en extern toezicht wordt gehouden. Waar nodig zal
de regelgeving over verantwoording en toezicht worden aangepast. Algemeen
uitgangspunt is dat de verantwoordelijkheid voor het eigen functioneren en
de verantwoording daarover dáár liggen waar deze horen: bij
de aanbieders van de zorg en bij de uitvoerders van de sociale ziektekostenverzekeringen
zelf.de zorgaanbiedersOok in het gedachtegoed van de Commissie Health Care Governance (commissie-Meurs)
is elke zorgorganisatie primair zelf verantwoordelijk voor goed bestuur, goed
intern toezicht en adequate verantwoording1.
De commissie doet aanbevelingen die moeten leiden tot verdere professionalisering
van het bestuur van zorginstellingen en het interne toezicht van zorgorganisaties
en over de wijze waarop zorgorganisaties zich, gegeven hun maatschappelijke
positie, moeten verantwoorden. De commissie doet daarnaast ook enkele interessante
aanbevelingen aan de centrale overheid. Bijvoorbeeld de suggestie om het in
de praktijk gegroeide raad-van-toezicht-model wettelijk te verankeren. Ook
de aanbeveling om te regelen dat bij ernstig tekortschieten van de raad van
toezicht een voorlopige voorziening kan worden getroffen (naar analogie van
de Ondernemingskamer bij de Rechtbank Amsterdam) verdient serieuze overweging.
De gedachte achter beide aanbevelingen is dat veel zorgorganisaties meer en
meer kenmerken beginnen te vertonen van structuurvennootschappen, waarvoor
de relatief eenvoudige verplichtingen die gelden voor stichtingen niet meer
voldoen.De zorgaanbieders verantwoorden zich over de kwaliteit van de zorg door
een kwaliteitsverslag. Daarnaast leggen zij verantwoording af in hun jaarverslag
(inclusief jaarrekening). Onlangs is een nieuwe, gemoderniseerde Regeling
jaarverslaggeving zorginstellingen gepubliceerd2.Met betrekking tot de naleving van de medewerkersovereenkomsten die zorgaanbieders
hebben gesloten met sociale ziektekostenverzekeraars die uitvoering geven
aan de AWBZ en Ziekenfondswet leggen beide contractpartners over en weer aan
elkaar verantwoording af. Die medewerkersovereenkomst moet toetsbare
en controleerbare resultaatsverplichtingen bevatten (4.2.2).de sociale ziektekostenverzekeraarsOok bij de sociale ziektekostenverzekeraars krijgt de eigen verantwoordelijkheid
steeds meer nadruk. Het wetsvoorstel Instelling College van toezicht op de
zorgverzekeringen1 voorziet in een modernisering
van de wijze waarop de uitvoerders van de ZFW en AWBZ zich verantwoorden.
Zo moeten sociale ziektekostenverzekeraars bijvoorbeeld een uitvoeringsverslag
en een financieel verslag maken.toezichtSluitstuk van het geheel is de vormgeving van adequaat extern toezicht,
dat rekening houdt met de posities van de verschillende actoren en met hun
taken en verantwoordelijkheden. De Inspectie gezondheidszorg (IGZ) is belast
met het toezicht op naleving van de kwaliteitswetgeving door de zorgaanbieders.
De Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie van het CVZ (CTU) houdt toezicht
op de sociale ziektekostenverzekeraars.Voor die categorieën van zorgaanbieders of prestaties waarvoor, in
lijn met deze notitie, besloten is om niet langer tarieven op grond van de
WTG vast te stellen ligt het voor de hand de financiële ontwikkelingen
bij zorgaanbieders c.q. de prijsontwikkeling van de vrijgestelde prestaties
te monitoren op grond van de WTG.continuïteit van zorg en steunverlening aan zorgaanbiedersAls na alle verantwoordingsmechanismen en waarschuwingssystemen een aanbieder
in financiële problemen komt, kan de aanbieder samen met ziektekostenverzekeraars
hulp inroepen om de zorg voor de verzekerden door die instelling te kunnen
continueren.Signalering en oplossing van financiële problemen kan komen langs
de lijnen van de raad van toezicht van de instelling, betrokken verzekeraar(s),
de Inspectie gezondheidszorg (IGZ), het College tarieven gezondheidszorg (CTG)
en het College sanering ziekenhuisvoorzieningen (CSZ).rol WTG bij continuïteit van zorgDe WTG kan de continuïteit van de zorg voor de patiënt bevorderen
door middel van het onder voorwaarden verlenen van steun aan instellingen
die die veilig te stellen zorg verlenen. Het CTG gaat daar slechts toe over
indien daar een door de minister van VWS vastgestelde behoefte aan is.Basisvoorwaarde bij de te verlenen tegemoetkoming bij financiële
moeilijkheden van een instelling is dat de instelling aantoont dat er in de
toekomst sprake zal zijn van een sluitende begroting. Dat wil zeggen dat de
exploitatiekosten blijven binnen het beschikbare budget.Andere criteria die het CTG hanteert om tot een positief besluit te komen
bij het toekennen van verliescompensatie, zijn:– reorganisatie van de desbetreffende instelling;– de instelling dient een (substantiële) eigen bijdrage te
leveren bij het wegwerken van het negatieve vermogen;– de verliescompensatie wordt in termijnen beschikbaar gesteld;
het CTG beoordeelt steeds aan de hand van tussenrapportages of een volgende
termijn zal worden toegekend2.De WTG bevordert op deze wijze de toegankelijkheid van gewenste zorg. 4.4 Specifieke voornemens en maatregelen per verzekeringscompartimentAl het mogelijke moet worden gedaan om de gesignaleerde verstarring te
doorbreken. Het departement en het CTG streven naar opheffing van langdurige
patstellingen tussen partijen door bundeling van krachten van alle betrokkenen
of door stimulering van al dan niet gezamenlijke initiatieven. De nieuwe bestuurlijke
aanpak in de vorm van meerjarenafspraken heeft er toe geleid dat langslepende
thema's nu in gezamenlijkheid zijn opgepakt.Ook onder de thema's die de WTG direct raken zijn er nogal wat die een
gezamenlijke aanpak vergen en waarbij de inzet van de landelijke organisaties
onontbeerlijk is. Voorbeelden van dergelijke thema's, waarbij deze organisaties
nauw betrokken zijn en in voorkomende gevallen het voortouw hebben, zijn bijvoorbeeld
de aanpak van de wachtlijsten in de thuiszorg en de gehandicaptenzorg, de
modernisering van de bekostiging van de verzorgingshuizen en ook de modernisering
van de bekostiging van de ziekenhuiszorg.Tegen deze achtergrond worden hieronder per verzekeringscompartiment verdere
voornemens en maatregelen uiteengezet.4.4.1 Het eerste verzekeringscompartiment4.4.1.1 Meer zorg-op-maatVoor de GGZ is de flexibilisering van aanspraken ingevoerd per 1 januari
1998. Voor de sector verstandelijk gehandicaptenzorg gebeurde dit per 1 januari
1999. De eerstvolgende sector is de sector verpleeghuiszorg. Voor deze sector
is de flexibilisering per 1 januari 2001 voorzien.Tegelijk met het flexibiliseren van de aanspraken zijn en worden de zogenaamde
zorg-op-maat beleidsregels op grond van de WTG ingevoerd. Deze maken een inzet
van zorgaanbod mogelijk die zo optimaal mogelijk is afgestemd op de zorgvraag
van de individuele patiënt. Een en ander draagt bij aan een flexibeler
aanbod van zorg en het vergroot de beleidsvrijheid van regionale partijen
bij de besteding van de beschikbare financiële middelen.4.4.1.2 Aanpak wachtlijstenIn de reactie op de motie Van Vliet betreffende de modernisering van de
AWBZ1 is aangegeven dat een van de belangrijkste
lopende trajecten de aanpak van wachtlijsten is2.
Daarbij kan de WTG een dienende rol vervullen. Door middel van CTG-beleidsregels
kunnen de middelen die voor de aanpak van wachtlijsten beschikbaar zijn adequaat
worden verdeeld over zorgaanbieders die zich bij die aanpak verdienstelijk
maken. Zie de manier waarop de aanpak van de wachtlijsten in de thuiszorg
is vormgegeven en waarover de Tweede Kamer bij brief is geïnformeerd3. Bij brief van 31 maart is de Tweede Kamer geïnformeerd
over de versnelde aanpak wachtlijsten gehandicaptenzorg4; op 4 april is daarover met de kamer overlegd5.Een goede aanpak gaat ervan uit dat de allocatie van beschikbare middelen
plaatsvindt op het regionale niveau met een regisseursrol voor het zorgkantoor.Idealiter bevat de aanpak de volgende ingrediënten, die alle op enigerlei
wijze hun weerslag (zullen) vinden in de CTG-beleidsregels op grond van de
WTG.• Het zorgkantoor maakt met de instellingen (aanvullende) productie-afspraken. • De productie-afspraken bevatten een resultaatsverplichting, ook
over het aantal verzekerden dat zorg zal ontvangen.• Bij het maken van productie-afspraken wordt uitgegaan van een reële
inschatting van de mogelijkheden, onder meer ten aanzien van de arbeidsmarkt.• De instelling voert overleg met bewoners/patiënten/cliënten-organisaties
over de te bieden hulpverlening. Het zorgkantoor moet zich hiervan kunnen
vergewissen.• Er vindt nacalculatie plaats op de feitelijk geleverde productie.• Wanneer in de loop van het jaar dreigt dat de productie-afspraken
die met een individuele instelling zijn gemaakt worden onderschreden danwel
overschreden, moet het zorgkantoor met de budgetten binnen dat jaar kunnen
schuiven van de ene naar de andere instelling.• De financiering van de instelling wordt afhankelijk gesteld van
de feitelijke productie.• Bij het maken van de afspraken wordt gekeken naar de eventuele
inzet van de instellingsreserves.• In de beleidsregels worden (landelijke) afspraken over aanvaardbare
wachttijden opgenomen.• De producten die de CTG-beleidsregels noemen zijn dezelfde als
de productdefinities bij de wachtlijsten.• Ook ten aanzien van het zorg-op-maat deel van de instellingsbudgetten
worden producten gedefinieerd. Hierbij past wel flexibiliteit, bijvoorbeeld
door middel van protocollaire afspraken tussen instelling en zorgkantoor.
Het werken met begrotingen en het registreren van de output hoort er evenwel
bij.• Het zorgkantoor heeft een grote rol bij het beoordelen van de mogelijkheden.
Hierbij past dat de instellingen hun benchmarkgegevens, zodra deze beschikbaar
zijn, overleggen aan het zorgkantoor.• Wenselijk is dat wat betreft de financiering van de instellingen
de omslag wordt gemaakt van de huidige punttarieven naar maximumtarieven.Onderkend wordt dat op dit moment nog niet alle ingrediënten beschikbaar
zijn. Ingrediënten die nog mankeren zijn met name de benchmarking –
de thuiszorg vormt op dit punt een uitzondering – en de maximumtarieven.Wat betreft de benchmarking is de verwachting dat de modellen die daartoe
voor elk deelterrein nodig zijn, in 2002 operationeel zijn. Daaraan voorafgaand
start in 2001 de registratie op basis van de relevante productdefinities.Hiermee is niet gezegd dat de zorgkantoren in de tussentijd met lege handen
staan. Een – zij het ruwe – graadmeter voor het functioneren van
een instelling is bijvoorbeeld het ziekteverzuim. Zo kwam uit de benchmark
thuiszorg naar voren dat een goede kwaliteit van zorgverlening en een doelmatige
bedrijfsvoering vaak samengaan met een laag ziekteverzuim. Andersom kan een
hoog ziekteverzuim erop duiden dat binnen de instelling problemen bestaan
die afbreuk doen aan de kwaliteit van de zorgverlening en de doelmatigheid
van de bedrijfsvoering.De overgang van de huidige punttarieven naar maximumtarieven in de bekostiging
van de instellingen is zonder meer gewenst. Het bevordert dat instelling en
zorgkantoor niet alleen over het productievolume spreken, maar ook over kwaliteit
en prijs. Gelet ook op de uitvoeringstechnische aspecten wordt hierover dit
jaar een uitvoeringstoets van het CTG gevraagd. Een daarbij te betrekken vraag
is hoe de kostenbeheersing zoveel mogelijk kan worden zeker gesteld bij een
meer prestatiegerichte bekostiging van zorgaanbieders. 4.4.1.3 Genuanceerde benadering contracteerplichtIn de reactie op de motie Van Vliet1 is aangegeven
dat het thans niet opportuun is om over te gaan tot het afschaffen van de
contracteerplicht in de AWBZ2. Eerst nadat definitieve
besluitvorming heeft plaatsgevonden over de uitvoeringsstructuur van de AWBZ
kan dit aandachtspunt herleven. Dit betekent dat het loslaten van de contracteerplicht
eerst op termijn zal spelen. Het is goed te benadrukken dat het hierbij niet
hoeft te gaan om een keuze tussen het wel of niet afschaffen van de contracteerplicht
voor de AWBZ als geheel, en wel op één moment. Artikel 45 AWBZ
laat de mogelijkheid om te kiezen voor een gefaseerd dan wel een gedeeltelijk
loslaten van de contracteerplicht. Dit biedt ruimte voor een genuanceerde
benadering waarbij elk van de grote deelterreinen op eigen merites kan worden
bezien. Ook na veranderen van de contracteerplicht in contracteervrijheid
zullen bij handhaving van het naturastelsel in de AWBZ ziektekostenverzekeraars
en zorgaanbieders concrete en controleerbare afspraken maken over prestaties
(zorgaanspraak AWBZ) en contraprestaties (tarief WTG).4.4.2 Het tweede verzekeringscompartiment4.4.2.1 AlgemeenHet is onmogelijk de huidige top-down sturing van de ene op de andere
dag in te ruilen voor volledige sturing door zorgverzekeraars. Er is sprake
van een overgangssituatie. De komende jaren worden gekenmerkt door nieuwe
bestuurlijke en financiële verhoudingen tussen alle spelers in het zorgveld.
Dat geeft onzekere uitkomsten en vergt geleidelijkheid, een zorgvuldige begeleiding
en monitoring door overheid en zorgverzekeraars tezamen. Hiertoe zal een programma
van deregulering en flankerend beleid worden ontwikkeld. Doel van dit programma
is dat zorgverzekeraars meer energie gaan steken in doelmatigheidsbevordering
bij aanbieders. Net zoals zorgaanbieders dat zelf moeten doen. Een aanzet
voor dit programma is gegeven in het kabinetsstand op de rapporten over het
geneesmiddelenbeleid. Streven moet zijn om dit programma uiteindelijk te verbreden
naar het gehele tweede compartiment in lijn met het algemene beleid dat gericht
is op het vergroten van de speelruimte en de verantwoordelijkheden van partijen.Wat betreft de WTG is enerzijds duidelijk dat verzekeraars meer speelruimte
moeten krijgen bij de totstandkoming van tarieven. Anderzijds is duidelijk
dat de WTG aan verzekeraars ook zekerheid biedt. In dit opzicht verschilt
de positie van verzekeraars niet van de positie van de overheid. Wie de kosten
wil beheersen heeft nu eenmaal instrumenten nodig. Hierbij moet worden onderkend
dat het enkel verleggen van de financiële verantwoordelijkheid geen wijziging
brengt in de schaarste die in delen van het tweede compartiment manifest is.
En schaarste draagt het risico van prijsstijgingen in zich, onverschillig
of het de overheid of de verzekeraar is die als countervailing power optreedt.In dit licht is een beoordeling per zorgvorm aangewezen. Waar liggen kansen,
waar is waakzaamheid geboden en welke stimuli zijn denkbaar opdat de verzekeraar
zijn regisseursrol goed kan vervullen?In de uitwerking is onderscheid nodig naar enerzijds de «overige
verstrekkingen» in het kader van de ziekenfondsbudgettering en anderzijds
de «ziekenhuiszorg».De overige verstrekkingen in de ziekenfondsbudgettering omvatten de hulpmiddelen,
het ziekenvervoer, de farmaceutische zorg, de paramedische zorg, de kraamzorg,
de huisartsenzorg, de mondzorg en de zorgverlening door verloskundigen.
Voor deze verstrekkingen zijn de ziekenfondsen sinds 1 januari 2000 volledig
risicodragend.De ziekenhuiszorg omvat de ziekenhuisverpleging geïntegreerd met
medisch specialistische hulp. Op dit onderdeel zijn de ziekenfondsen nog slechts
in beperkte mate risicodragend. Het uitontwikkelen van de ziekenfondsbudgettering
op dit onderdeel, in samenhang met het moderniseren van de bekostiging van
de ziekenhuiszorg, zal nog enkele jaren vergen.Een en ander betekent dat het programma van deregulering en flankerend
beleid zich in eerste instantie richt op de overige verstrekkingen.4.4.2.2 Overige verstrekkingenDe hulpmiddelen en het ziekenvervoer per taxi vallen buiten de reikwijdte van de WTG. De
prijsvorming wordt daar aan de markt overgelaten. Sinds 1 januari 2000 gelden
overigens voor het ziekenvervoer per taxi op grond van de Wet personenvervoer
maximumtarieven. Met name regionale ziekenfondsen kunnen door raamcontracten
prijsvoordeel behalen.De voornemens ten aanzien de farmaceutische zorg staan
vermeld in het eerdergenoemde kabinetsstandpunt over het geneesmiddelenbeleid.
Wat betreft de toepassing van de WTG gaat het onder meer om de introductie
van doelmatigheidsmodules in de tarieven c.q. tariefdifferentiatie.In de paramedische zorg spelen geen bijzondere
schaarsteproblemen. Wachtlijsten komen nauwelijks voor en het aanbod van paramedische
zorg is veelvormig.De afwezigheid van schaarste vormt argument om de paramedische zorg vrij
te stellen van tarifering ex WTG. Dat is een principiële stap. In dat
licht verdient het de voorkeur voorshands uit te gaan van een tijdelijke vrijstelling
van (bijvoorbeeld) vier jaar. Dan wordt geen onomkeerbare stap gezet. Rekening
houdend met de lopende meerjarenafspraken kan deze deregulering eerst per
1-1-2003 worden doorgevoerd1. De beoogde maatregel
vergt een goede voorbereiding. In lijn met de meerjarenafspraken ligt het
voor de hand partijen nauw bij de voorbereiding te betrekken. Conditie voor
het effectueren van dit voornemen is overigens een goed functionerende mededinging.
Dit vergt in elk geval een beoordeling op eventuele toetredingsbarrières.Voor verstrekkingen als de huisartsenzorg,
de mondzorg en de zorgverlening door verloskundigen is de situatie anders. Er is sprake van tekorten in
het aanbod. De belangrijkste opgave voor de komende tijd ligt in het wegwerken
van die tekorten. Dat is een zaak van lange adem. Naast de vraagontwikkeling
moet aan de aanbodzijde rekening worden gehouden met de lange opleidingsduur
en – mede onder maatschappelijke invloeden – de tendens naar korter
werken. Een stevige uitbreiding van met name de artsenopleiding is noodzakelijk.
Met de Tweede Kamer der Staten-Generaal is een plan van aanpak ter oplossing
van de knelpunten in de huisartsenzorg besproken2.Het verzekeringspakket bij de mondzorg wordt versterkt met zelfstandig
werkende tandprothetici en mondhygiënisten. Conform het kabinetsstandpunt
betreffende de aanbevelingen uit het MDW-rapport «Concurrentie en prijsvorming
in de gezondheidszorg» zullen deze nog relatief jonge beroepsgroepen
onder de WTG worden gebracht met het doel (de mogelijkheden voor) substitutie
en doelmatigheid in de mondzorg te bevorderen3.Voor de verloskundigen gaat het om uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen
en een herbeoordeling van de CTG-beleidsregels. Gezien de schaarste in het
aanbod ligt volgens het kabinet handhaving van de WTG voor deze
beroepsgroepen voor de hand. Daarover is met de Tweede Kamer op 30 maart 2000
overleg gevoerd1.Wel is wenselijk om het huidige tarievenbeleid te flexibiliseren. Het
huidige systeem van landelijke maximumtarieven in combinatie met de schaarste
stimuleert te weinig tot serieuze onderhandelingen op prijs en kwaliteit.
Dat elke beroepsbeoefenaar dezelfde hoge kwaliteit op het punt van bijvoorbeeld
infectiepreventie levert, is een fictie. De cliëntbejegening kan verschillen
en er kan sprake zijn van veel en onnodige verrichtingen. Daar moet een verzekeraar
iets aan kunnen doen. Met het oog hierop en conform de aanbevelingen uit het
MDW-traject wordt binnen het maximumtarief een basistarief ingevoerd waarvan
de hoogte wordt vastgezet op 85% van het huidige maximumtarief2.De andere kant van de medaille ligt in specifieke prestaties. Daarvoor
moet speelruimte zijn. In lijn met de opvatting van partijen en het CTG over
tariefdifferentiatie bij vrije beroepsbeoefenaren gaat de voorkeur uit naar
specifieke toeslagen (tariefmodules). Voor de toepassing op het lokale en
regionale niveau geldt het voor-wat-hoort-wat-principe. Dat wil zeggen, alleen
een toeslag als daar een concrete prestatie tegenover staat. Deze methode
is intussen door partijen en het CTG opgepakt. Voorbeelden zijn de in ontwikkeling
zijnde tariefmodules voor zorgvernieuwing door apotheekhoudenden en voor de
praktijkondersteuning en elektronisch voorschrijfsysteem geneesmiddelen (EVS)
bij huisartsen. Dergelijke modules komen voort uit landelijk VWS-beleid.Daarenboven is evenwel een module gewenst die lokale en regionale partijen
in staat stelt in te spelen op regionale omstandigheden. Deze «regionale
module» kent een open formulering. Het is aan lokale en regionale partijen
om al dan niet van deze module gebruik te maken, bijvoorbeeld bij bijzondere
omstandigheden of bijzondere prestaties van individuele aanbieders. Voorshands
wordt gekoerst op een regionale module die kan oplopen tot 15% van de huidige
landelijke maximumtarieven. Een verantwoorde invoering staat voorop. Daarom
wordt uitgegaan van een stapsgewijze benadering met een eerste stap van 5%.
Het koppel van basistarief en regionale module komt neer op een bandbreedtetarief,
dat in eerste instantie komt te liggen op 85–105% van het huidige landelijke
maximumtarief. De invoering geschiedt via een aanwijzing aan het CTG. De ziekenfondsbudgetten
zullen niet voor deze maatregel worden aangepast; de effecten van het hanteren
van het bandbreedtetarief moeten passen binnen het BKZ. De financiële
ruimte voor de regionale module kan worden gewonnen uit een zorgvuldig inkoopbeleid.
Doel is de beïnvloedingsmogelijkheden van individuele verzekeraars te
versterken mede met het oog op de kwaliteit van zorg. Met deze maatregel verschaft
de WTG extra speelruimte voor regionaal beleid. Afhankelijk van evaluaties
zijn vervolgstappen mogelijk.4.4.2.3 ZiekenhuiszorgDe bekostiging van de ziekenhuiszorg aan de ene kant en de ziekenfondsbudgettering
voor ziekenhuiszorg aan de andere kant hebben de afgelopen jaren aanpassingen
ondergaan. In de bekostiging van de ziekenhuiszorg is de beleidsregel zorgvernieuwing
ingevoerd en is het gewicht van de klinische activiteiten teruggebracht. In
de ziekenfondsbudgettering is het zogenaamde splitsingsmodel ingevoerd. Verdere
aanpassingen zijn evenwel nodig. De samenhang is nog onvoldoende. Hierdoor
lopen de ziekenfondsen nog slechts in beperkte mate risico over de kosten
van ziekenhuiszorg. Voor de bekostiging van de ziekenhuiszorg is het oog gericht op modernisering.
Die modernisering heeft als doel:• Het wijzigen van het bekostigingsmodel met het oog op een betere
aansluiting op de werkelijke kostenstructuur, meer transparantie en ruimte
voor onderhandelingen op prijs en kwaliteit;• De organisatorische en financiële integratie van de specialistische
zorg in het ziekenhuisbedrijf;• Het versterken van de verantwoordelijkheid van de verzekeraars
voor een beheerste kostenontwikkeling van de ziekenhuiszorg.Bij de ziekenhuiszorg gaat het om grote bedragen, in totaal circa f 20
miljard. Tegelijkertijd is de materie complex, niet in het minst door de grote
honorariumverschillen bij medisch specialisten die in de afgelopen decennia
onder invloed van de technologische ontwikkelingen zijn gegroeid. Een stapsgewijze
uitwerking ligt voor de hand. Onlangs is het CTG een uitvoeringstoets gevraagd.
Hierover is de Tweede Kamer bij brief van 16 maart 2000 geïnformeerd1.Wat betreft de financiering van ziekenhuiszorg gaat de brief aan het CTG
onder meer uit van een snelle overgang van de huidige punttarieven naar maximumtarieven.
In samenhang hiermee ligt een versneld loslaten van de contracteerplicht van
ziekenfondsen jegens ziekenhuizen in de rede. Extra argument vormt de gevoeligheid
van de ziekenhuiszorg voor de EU-regelgeving inzake vrij verkeer van diensten.
Dit mede vanuit de constatering dat de contracteerplicht nationale werking
heeft en daardoor buitenlandse aanbieders benadeelt ten opzichte van binnenlandse
aanbieders.Het is de bedoeling om het loslaten van de contracteerplicht jegens ziekenhuizen
mee te laten lopen met de herziening van het overeen- komstenstelsel. Daarbij
moet oog zijn voor de verzekeraarsbudgettering en de financiering van de kapitaallasten
van de instelling. Met het realiseren van dit voornemen wordt in het tweede
compartiment de situatie bereikt dat de contracteerplicht jegens aanbieders
volledig is opgeheven. De contracteerplicht jegens de vrije beroepsbeoefenaren
werd immers begin jaren '90 al buiten werking gesteld. De beoogde deregulering
komt tevens tegemoet aan de wens vanuit de sector zelf om daadwerkelijk in
te zetten op gereguleerde competitie.Overigens moeten ziekenfondsen nog steeds overeenkomsten afsluiten met
ziekenhuizen om aan de verzekerden de hen toekomende zorg in natura te leveren.
Ziekenfondsen mogen in de gedereguleerde situatie echter zelf kiezen met wie
een overeenkomst wordt aangegaan. Daarbij zal een ziekenfonds, mede op grond
van gerechtelijke uitspraken, wel rekening moeten houden met reeds bestaande
contractrelaties2.4.4.3 Het derde verzekeringscompartimentDe voornemens en maatregelen in het derde verzekeringscompartiment liggen
voornamelijk op het vlak van de beperking van de reikwijdte van de WTG. Die
voornemens en maatregelen zijn vermeld in paragraaf 4.2.7. Koepel- en
brancheorganisaties kunnen voorstellen doen voor beperking reikwijdte tariefstelling.
Ook kunnen zij voorstellen doen betreffende voorwaarden en waarborgen waaraan
de (transparantie van) bedrijfsvoering van een zorgaanbieder moet voldoen
om zorg die behoort tot het derde verzekeringscompartiment vrij te stellen
van de WTG-tariferingssyste- matiek. 4.5 De internationale ontwikkeling; een slotopmerkingDe internationale omgeving en met name de Europese Unie zal in de nabije
toekomst meer invloed hebben op het complex van regelgeving waarvan ook de
WTG deel uit maakt. Onder andere op het complement van de tariefafspraak,
te weten de medewerkersovereenkomst Zieken- fondswet/AWBZ. Twee belangrijke
punten uit het RVZ-advies over de invloed van de Europese regelgeving op de
Nederlandse gezondheidszorg zijn in het voorgaande al meegenomen, te weten
de afschaffing van de uitkomsten van overleg en modelovereenkomsten en de
afschaffing van de contracteerplicht. Het advies van de RVZ wordt overigens
meegenomen bij de voorbereiding van de discussie over een stelselwijziging1.De internationale ontwikkelingen roepen in het kader van de WTG de vraag
op welke gevolgen dit heeft voor de prijsvorming en de bekostiging van zorgaanbieders.
Het CTG stelt in zijn reactie op de evaluatie van de WTG dat meer kennis van
de wijze waarop de lidstaten van de Europese Unie hun bekostigings- en prijsbeleid
vormgeven en uitvoeren kan bijdragen aan de gedachtevorming over het Nederlandse
bekostigings- en prijsbeleid2. Die mening deel
ik. Het voornemen is om in het kader van de Europese eenwording ook het prijsbeleid
en de institutionele vormgeving daarvan in de landen van de Europese Unie
te betrekken bij het toekomstige tarievenbeleid. De rapportages van de OESO
vormen naast consultaties daarvoor een goede bron.4.6 Conclusie maatregelen en voornemensDe WTG dient bij te dragen aan een goede en toegankelijke gezondheidszorg.
De WTG beoogt bescherming te bieden aan burger en verzekeraar tegen al te
hoge prijzen bij een schaars aanbod. De WTG kan worden ingezet om te voorkomen
dat aandacht en schaars personeel verschuiven ten koste van prestaties die
volgens de overheid toegankelijk moeten zijn. Met de WTG kan daarnaast de
continuïteit van de zorg worden bevorderd door middel van het door het
CTG onder voorwaarden verlenen van steun aan instellingen die de veilig te
stellen zorg verlenen. De WTG bevordert op deze wijze de toegankelijkheid
van gewenste zorg.Doel van deze notitie is om aan te geven of en zo ja op welke wijze opgedane
ervaringen, het kabinetsbeleid voor de verschillende verzekeringscompartimenten
en externe invloeden consequenties hebben voor het beleid, de toepassing en
de regelgeving van de WTG. In dat kader kunnen de volgende conclusies worden
getrokken.Voor 2003 moeten de WTG en het overeenkomstenstelsel van de WTG zijn afgestemd
met de Mededingingswet om goed te kunnen blijven functioneren. Alle andere
maatregelen en voornemens hebben niet een dergelijk dwingend tijdpad.Wenselijk is wel de reikwijdte van de WTG zoveel mogelijk te beperken
en de daartoe strekkende voorbereiding in gang te zetten.De algemene maatregelen en voornemens komen voort uit opgedane ervaringen
en kennen een eigen dynamiek. Daarbij is ook de inzet van het veld noodzakelijk.De algehele tendens is het vergroten van speelruimte voor individuele
zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars in de regio. Daarmee wordt ook
de verantwoordelijkheid voor een goed functionerend zorgaanbod groter. Zowel
zorgaanbieders als ziektekostenverzekeraars zullen zich over het gebruik van
die vrijheid moeten verantwoorden.Maatregelen op het terrein van de verzekeringscompartimenten zijn veelal
reeds in voorbereiding al dan niet in het kader van de meerjarenafspraken.
Deze maatregelen moeten veelal leiden tot beleidsregelwijzigingen van het
CTG.Een beknopt overzicht van voorgenomen maatregelen is opgenomen in bijlage
III. BIJLAGE I SAMENSTELLING VAN DE KLANKBORDGROEPdrs. mr. J.L.M. van Wesemael, voorzitterMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sportdirecteur ZorgverzekeringenDen Haagdrs. D.J.D. Dees, plv. voorzittervoorzitter Zorgonderzoek Nederlandkroonlid Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (tot 1-1-2000)kroonlid College tarieven gezondheidszorg (vanaf 1-1-2000)Bredadrs. A.L.M. Barendregt,Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorgplv. algemeen secretaris (tot 1-1-2000)algemeen secretaris (vanaf 1-1-2000)Utrechtde heer W.L. Bogtstra, huisartsoud voorzitter Landelijke Huisartsen VerenigingSneekdrs. A.C.N. BruinMinisterie van Economische ZakenDirectie MarktwerkingDen Haagdrs. J.C. Caljouw, R.A.Stichting Humanitasfinancieel directeurRotterdamdrs. M.P. van Gastel (agendalid)Ministerie van Algemene Zakenraadadviseur kabinet minister-presidentDen Haagdr. P.F. HasekampMinisterie van Financiënafdeling Inspectie Rijksfinanciën, sectie VWSDen Haagdrs. R.H.M. HendriksZorg en Zekerheidvoorzitter Raad van BestuurLeidendrs. M.A.M. LeersCZ-groep Zorgverzekeringenvoorzitter Raad van BestuurTilburgdrs. W.A. van der MeerenSt. Elisabeth Ziekenhuislid Raad van BestuurTilburg prof. mr. J.M. van der Mostbuitengewoon hoogleraar gezondheidsrechtVrije Universiteit AmsterdamAmstelveende heer J.J.H. Poen, fysiotherapeutoud voorzitter Vereniging van Vrijgevestigde FysiotherapeutenHengelo (Overijssel)dr. J.W. SindramIsala klinieken, Zwollelid Raad van BestuurDalfsendrs. E. SnijdersMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sportraadadviseur DGVDen Haagde heer W.P. UittenbogaardMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sportdirectie Zorgverzekeringen, hoofd afdeling PrijsvormingDen Haagde heer L.P.J.M. Vennemann, arts, MBA's Koonings Jaght te Arnhem, directeur (tot 1-7-1999)Slotervaart Ziekenhuis te Amsterdam, algemeen directeur (vanaf 1-7-1999)WestervoortSecretariaatmevrouw J.P.W.M. GnocchiMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sportdirectie Zorgverzekeringen, afdeling Prijsvorming BIJLAGE II REACTIE COTG OP EVALUATIE-RAPPORTDe Minister van Volksgezondheid, Welzijn en SportMevrouw dr. E. Borst-EilersPostbus 203502500 EJ 's-GRAVENHAGEUtrecht, 20 augustus 1999Ons kenmerk: Sch/tbk/A/99/083Uw brief van: 24 juni 1999Uw kenmerk: Z/P-991575Onderwerp: bestuurlijke werking WTGMevrouw de Minister,InleidingHet COTG heeft met belangstelling kennisgenomen van het rapport «Het
Speelveld van de WTG: strijd of samenspel», alsmede van uw brief aan
de voorzitter van de Tweede Kamer van 24 juni 1999, waarin het genoemde rapport
is aangeboden. Bij brief van 24 juni jl. hebt u het rapport en genoemde brief
tevens aan het COTG aangeboden met het verzoek om commentaar. Daarin hebt
u toegezegd de reactie van het COTG te betrekken bij het opstellen van de
door u aan de Tweede Kamer toegezegde notitie inzake het toekomstige WTG-beleid.
Het COTG heeft in zijn vergadering van 16 augustus 1999 het rapport en uw
brief behandeld. Op grond hiervan geeft het COTG u bij deze de door u gevraagde
reactie. Daarbij zij aangetekend dat deze reactie zich beperkt tot de hoofdlijnen
van het rapport. In het licht van de door u beoogde notitie inzake het WTG-beleid
lijkt het in de rede te liggen om in dit stadium af te zien van allerlei gedetailleerde
opmerkingen en kanttekeningen.Aanleiding van de evaluatieIn maart 1998 is in goed bestuurlijk overleg met u besloten tot een evaluatie
van de WTG. Het COTG acht het van belang nog eens te benadrukken dat het orgaan
het juist en wenselijk acht dat de Wet tarieven gezondheidszorg, de WTG, die
vanaf 1982 functioneert, onder de loep wordt genomen en een evaluatie
ondergaat. In dat bestuurlijk overleg is eveneens aan de orde gekomen dat
het rapport geen aanbevelingen diende te bevatten omtrent een mogelijke toekomstige
vormgeving van de WTG. Dit op grond van de door het COTG naar voren gebrachte
argument dat de toekomstige vormgeving van de WTG meer bepaald zou moeten
worden door de beleidsvorming omtrent de inrichting van het integrale stelsel
van gezondheidszorg in Nederland dan door een rapportage met bevindingen over
de feitelijke werking van de vigerende WTG. Wel kan een dergelijke evaluatie
handvatten bieden voor een verbetering van regelgeving en uitvoering van regelgeving
op operationeel niveau.Het COTG wil deze benadering nog eens benadrukken in het licht van de
door u op te stellen notitie inzake het toekomstige WTG-beleid. De huidige
WTG vindt zijn oorsprong in een samenhangend structuurbeleid dat in de midden
jaren zeventig is ontwikkeld door de toenmalige Staatssecretaris van Volksgezondheid
Hendriks.De WTG vormde toen onderdeel van een integrale benadering van het stelsel
van gezondheidszorg, waarin naast een prijsregulering tevens een regulering
van de planning en bouw van voorzieningen was voorzien. Daarnaast en in samenhang
met deze planmatige sturing van het aanbod, werd een financiering van de gezondheidszorg
voorzien via de introductie van een volksverzekering. Dat laatste deel is
niet gerealiseerd, de wettelijke aanpak van de sturing van het aanbod via
planning en prijsregulering is wel ingevoerd.Het COTG memoreert deze ontstaansgeschiedenis van de WTG om het grote
belang aan te geven van de samenhang tussen de financiering en verzekering
van de gezondheidszorg aan de ene kant en het gedachtegoed omtrent de sturing
van het aanbod aan de andere kant. Een dergelijke samenhang is eveneens aan
de orde geweest bij de beleidsontwikkelingen rond de plannen Dekker en Simons
in de eind jaren tachtig en de begin jaren negentig. De introductie van het
concept van de basisverzekering leidde echter toen tot de beleidsopvatting
dat een wettelijke prijsregulering als sturingsinstrument voor het aanbod
achterwege kon blijven. Deze gang van zaken illustreert enerzijds de noodzakelijke
samenhang in beleidsontwikkeling tussen financiering en aanbodsturing, anderzijds
geeft het ook een beeld van de grote verscheidenheid van opvattingen die er
kan bestaan over het concept van aanbodsturing in samenhang met een verzekeringsstelsel.Met deze korte historische terugblik wil het COTG nogmaals benadrukken
dat een beleidsontwikkeling inzake de sturing van het aanbod niet los mag
en kan worden gezien van de opvattingen omtrent het totale stelsel van de
gezondheidszorg, inclusief het financierings- en verzekeringsstelsel. In het
licht hiervan legt het COTG dan ook een verband met het door u aan de SER
gevraagde advies omtrent de inrichting van een toekomstig financieringsstelsel
van de zorg, alsmede met de door u recentelijk geformuleerde opvattingen omtrent
de relevante adviezen van de Raad voor de Volksgezondheid en zorg, de RVZ.
Het COTG zou het derhalve betreuren, indien de toekomstige vormgeving van
de WTG uitsluitend zou worden bepaald op basis van conclusies uit een evaluatierapport
met een beperkte strekking, dan wel op grond van andere overwegingen die los
zouden staan van het stelsel als zodanig. Wel is het mogelijk dat op een aantal
praktische/operationele punten de wettelijke regeling dan wel de uitvoering
van die regeling op grond van de onderhavige evaluatie of op basis van nieuwe
inzichten wordt aangepast.Ten slotte wil het COTG in het kader van de evaluatie/terugblik wijzen
op enkele belangrijke verworvenheden die sinds 1982 op basis van de WTG tot
stand zijn gebracht. In dit verband zijn te noemen:– de budgettering van de instellingen en de kostenbeheersing die
hierdoor is geëffectueerd;– de transparante tariefstructuren bij de vrije beroepsbeoefenaren
(met uitzondering van de medisch specialisten);– de harmonisatie van ziekenfonds- en particuliere tarieven.MededingingIn aansluiting op het gestelde in de voorafgaande paragraaf, is het uiteraard
wel zaak de relatie tussen de WTG en de vigerende Wet economische mededinging
(WEM) op korte termijn te bezien. Immers in 2003 loopt de uitzonderingsbepaling
op grond van art. 16 van de WEM af. De huidige WTG valt onder die bepaling.
Het is overigens zonder meer van belang de werking van de WTG alsmede de daaronder
liggende mechanismen te bezien in het licht van het mededingingsbeleid in
het algemeen en van het nog te ontwikkelen mededingingsbeleid in de zorgsector
in het bijzonder. Het COTG verwijst u onder meer naar het grote aantal ontheffingsverzoeken
van partijen in de zorg, die mede betrekking hebben op afspraken
die weliswaar niet direct voortvloeien uit rechtstreekse besluitvorming van
het COTG, maar wel in het kader daarvan worden gemaakt.De toetsing op het mededingingsbeleid en de eventuele gevolgen voor het
WTG-beleid nieuwe stijl, die daaruit zouden kunnen voortvloeien, staan wederom
in nauwe samenhang met de opvattingen over de werking van het stelsel van
de zorg, zoals hierboven reeds is aangegeven. In dit verband wijst het COTG
op een van de conclusies van het rapport, waarin gesteld wordt dat het veld
meer duidelijkheid zou wensen omtrent de reikwijdte van de WTG. Het COTG moge
u herinneren aan zijn brief van 18 augustus 1998 (HL/tbk/A/98/113) inzake
de reikwijdte van de WTG in het licht van de compartimentering van de zorg
en van de werking van de BIG. Tevens zij nog eens verwezen naar een eerder
standpunt uwerzijds, in 1995, waarin u stelt dat afschaffing van prijsregulering
in de zorg slechts mogelijk is indien adequate mededingingscondities aanwezig
zouden zijn teneinde de positie van de consument c.q. patiënt te waarborgen.Uw brief aan de Tweede KamerHet COTG heeft kennisgenomen van uw brief aan de Tweede Kamer met betrekking
tot het evaluatierapport. Het COTG hecht er aan u mede te delen dat het COTG
in grote lijnen kan instemmen met de inhoud van uw brief. Met name kan het
COTG instemmen met de door u gemaakte voorlopige opmerkingen inzake aspecten
als kostenbeheersing, verstarring, doelmatigheid en beleidsvrijheid.Daarnaast wijst het COTG nog eens op de verschillende spanningsvelden
die het overheidsbeleid inzake de gezondheidszorg kenmerken en die onder meer
tot uiting komen in de uitvoeringspraktijk van de WTG. Het betreft hier spanningsvelden
tussen enerzijds de door de overheid gewenste kostenbeheersing en anderzijds
de roep om meer middelen, spanningsvelden tussen centrale regulering en regionale
aanpak, tussen beheersing en liberalisatie en meer vrijheid, tussen «marktwerking»
en regulering, tussen regelgeving en bureaucratische uitvoering, tussen andere,
soms met elkaar conflicterende doelstellingen, die door de overheid worden
nagestreefd. De uitvoeringsorganisatie van de WTG staat daar midden in. Het
is daarom onvermijdelijk dat deze spanningsvelden mede aanleiding geven tot
kritische kanttekeningen bij de uitvoering van de WTG en derhalve bij het
functioneren van het COTG.Daarbij komt dat er, meer dan in het verleden, sprake is van een toenemende
gesegmenteerde belangenbehartiging in de gezondheidszorg, waardoor deze belangenbehartiging
meer en meer zal botsen met een op het algemene belang gerichte wetgeving
en uitvoeringsorganisatie. Het COTG komt in het navolgende op enkele hier
genoemde aspecten nog terug bij de behandeling van de afzonderlijke algemene
conclusies van het rapport.Algemene conclusies van het rapportHet COTG herkent een groot deel van de in de samenvatting weergegeven
conclusies op grond van het onderzoek bij alle relevante actoren. Er is dan
ook geen behoefte daaraan veel toe te voegen. Wel zijn er enkele aspecten
die een nadere reactie dezerzijds verdienen. Alvorens hiertoe over te gaan,
tekent het COTG het volgende aan. De conclusies van het rapport zijn weliswaar
gestoeld op bevindingen van de onderzoekers die daarbij getracht hebben deze
te veralgemeniseren, maar het is duidelijk dat de belangen die de verschillende
partijen hebben bij de uitvoering van de WTG, een zekere kleuring geven aan
deze conclusies en aan de genoteerde opvattingen over de WTG
en de uitvoeringspraktijk. Het is reeds hierboven gezegd dat de doelstellingen
van de WTG en de onderscheiden belangen van partijen werkzaam in de gezondheidszorg,
lang niet altijd parallel lopen.De WTG als procedurewet en de invulling door partijenHet COTG onderschrijft in belangrijke mate de conclusies omtrent het belang
van de rolopvattingen van partijen en de zekere verstarring die daarvan het
gevolg is. Het COTG wijst in dit verband op de veranderingen die partijen
hebben ondergaan gedurende de looptijd van de WTG.De voormalige koepelorganisaties van aanbieders, die in het verleden een
zekere medeverantwoordelijkheid voor het algemeen belang niet schuwden, hebben
zich inmiddels, geheel volgens de vigerende tijdgeest, ontwikkeld tot zogenoemde
brancheorganisaties met een eenzijdige belangenbehartiging als doelstelling.
Voorts is ook bij de verzekeraars een en ander gewijzigd. Naast de integratie
van de organisaties van de particuliere verzekeraars en ziekenfondsen, is
de budgettering voor ziekenfondsen ingevoerd. Een element dat de positie van
de verzekeraar in het WTG-model in sterke mate is gaan bepalen. Er is daardoor
sprake van een verminderde aandacht voor de meer intrinsieke probleemstelling
rond de prijsvorming in de zorg.Daarnaast is ook het in de WTG verankerde countervailing-power-model tussen
aanbieders en verzekeraars om verschillende redenen minder uit de verf gekomen.
Dit soort effecten wordt nog eens versterkt door de rolopvatting van de overheid
in het kader van de WTG. Ook deze heeft een verandering ondergaan. In de loop
der jaren heeft de overheid de autonome ruimte die de WTG voorziet voor partijen
en COTG ingeperkt. Zeker door de wetswijziging van de WTG in 1992 is dat het
geval geweest. Daarnaast heeft de overheid overlegstructuren met aanbieders
en verzekeraars opgezet die in een zeker spanningsveld functioneren met het
overleg waarin de WTG voorziet. Steeds meer gedetailleerde afspraken worden
er gemaakt tussen overheid en partijen, waardoor de onderhandelingsruimte
van partijen wordt ingeperkt en de autonome tariefstelling binnen de gegeven
wettelijke en financiële kaders door het COTG in zekere mate teniet wordt
gedaan.Dat alles heeft gevolgen voor het in de WTG vastgelegde participatiemodel,
op grond waarvan de autonome tariefstelling dient plaats te vinden. Het COTG
acht deze ontwikkeling van grote relevantie voor de bepaling van het toekomstige
beleid inzake de WTG nieuwe stijl. Enerzijds is er een ontwikkeling waarbij
de wetgever streeft naar een grotere autonomie en onafhankelijkheid, zie de
wetgeving op het terrein van Raad op Maat, anderzijds beperkt diezelfde overheid
deze door haar gewenste autonomie door gedetailleerde afspraken met partijen
te maken die mede het terrein van het uitvoeringsorgaan regarderen.Kostenbeheersing en evenwichtige tarievenHet spanningsveld tussen enerzijds de kostenbeheersing en anderzijds de
desiderata met betrekking tot de totstandkoming van evenwichtige tarieven,
is ook in uw brief naar de Tweede Kamer gememoreerd. Hetgeen u daarover schrijft,
kan het COTG slechts onderschrijven. Desondanks blijft het een probleem dat,
sinds de introductie van het macrobudget in de WTG in 1992, een aanzienlijke
omvang heeft gekregen. Als uitvoeringsorganisatie die weliswaar belast is
met de uitvoering van het overheidsbeleid, maar evenzeer wordt aangesproken
door het veld als instantie die geacht wordt evenwichtige tarieven vast te
stellen, wordt het COTG soms in een lastige positie gebracht. In herinnering
zij gebracht dat het COTG in de voorbije jaren regelmatig aandacht
heeft gevraagd voor dit spanningsveld tussen macrokostenbeheersing en evenwichtige
tarieven op microniveau.De kostenconformiteit van de tarievenIn de rapportage wordt gewag gemaakt van de kritiek van partijen in het
veld omtrent het al of niet vermeende gebrek aan kostenconformiteit van de
verschillende tarieven. Een en ander verschilt overigens per sector en beroepsgroep.
Immers, kostenconformiteit is van belang voorzover van tarieven een sturende
werking is te verwachten, dan wel het verzekeringsstelsel daarom vraagt. Wat
dit betreft bestaat er verschil tussen het eerste en het tweede compartiment.Bij de beroepsgroepen is er sprake van een grote transparantie van de
opbouw van de kostenstructuur en is de kritiek wellicht meer ingegeven door
onvrede over het niveau dan over de opbouw van de kosten. Het bepalen van
kostenconforme tarieven is geen eenvoudige zaak.Er dient sprake te zijn van een duidelijke productomschrijving, waarbij
in beginsel niet alleen een efficiënt, maar ook een effectief handelen
uitgangspunt zou moeten vormen. Daarbij komt dat sprake is van de nodige dynamiek,
waardoor een regelmatige herijking, op basis van door het veld te leveren
informatie, noodzakelijk is.Bij de instellingen doet zich bovendien nog een ander probleem voor. Daar
wordt een exacte kostenconformiteit ernstig bemoeilijkt door de (complexe)
kostenstructuur van deze organisaties. Daarbij is soms sprake van (relatief)
hoge beschikbaarheidskosten en van veel gemeenschappelijke kosten, die moeten
worden toegerekend. Het gaat immers bij de bekostiging van de gezondheidszorg
voor een groot deel om een vaste infrastructuur, inclusief gereed staand hulpaanbod.
Een treffend voorbeeld van de relatie tussen enerzijds de beschikbaarheidskosten
en anderzijds de tariefberekening, is te vinden bij het ambulancevervoer.Een en ander bemoeilijkt de totstandbrenging van kostenconforme tarieven.
Desalniettemin is ook het COTG overtuigd van de noodzaak om verbeteringen
aan te brengen in de kostenconformiteit. Daarbij is een drietal kanttekeningen
te maken. Ten eerste moet het niet leiden tot een te grote bureaucratische
exercitie. Ten tweede zal de probleemstelling steeds afhankelijk zijn van
de verhouding tot enerzijds de budgetbepaling en anderzijds de tariefbepaling
als instrument van financiering en distributie. Ten slotte zij nog eens gesteld
dat tarieven gebaseerd dienen te zijn op kostenbenaderingen, waarbij het detail
niet altijd gemist kan worden gezien de soms omvangrijke vermenigvuldigingsfactoren
die hierop worden toegepast.Doelmatigheid en incentivesEr worden in het rapport zinvolle opmerkingen gemaakt over de functie
van de WTG waar het gaat om de bevordering van de doelmatigheid. De nuanceringen
die het rapport noteert, waarbij het onderscheiden belang van partijen en
overheid mede bepalend is, herkent het COTG. Tevens wordt melding gemaakt
van de verschillende appreciaties met betrekking tot de zogenoemde prikkels
tot doelmatigheid in het kader van het WTG-beleid. Deze worden verschillend
beoordeeld en soms veroordeeld, met name door de belanghebbende partijen.Het COTG is zich hiervan bewust, maar tekent aan dat incentives in de
zorg een boeiende materie betreft, maar ook uiterst gecompliceerd. Er is vrijwel
geen incentive te bedenken die slechts tot positieve resultaten kan leiden.
Er is altijd wel weer een keerzijde die contraproductief kan uitwerken, dan
wel genereert een incentive een al of niet onverwachte negatieve impuls elders
in de zorg. Er zijn talloze voorbeelden om het een en ander te illustreren.
Hoewel ook hier verbeteringen mogelijk zijn, blijven deze beperkingen rond
de werking van incentives aanwezig. Dat is de prijs voor de keuze voor prijsregulering
in plaats van een marktmechanisme dat veel sterkere en meer autonome prikkels
kan genereren. De werking van incentives voor het bereiken van door de overheid
bepaalde doelstellingen kan inderdaad in het huidige mechanisme soms gefrustreerd
worden. Het zegt overigens ook iets over de rol van de actoren die daarvoor
verantwoordelijk zijn. Met andere woorden: het ligt niet uitsluitend aan de
gebruikte techniek of methode, maar ook aan de gebruiker en ontvanger.HandhaafbaarheidHet COTG onderschrijft de conclusie van het rapport over de kwetsbaarheid
van de handhaving van de wetgeving. De spontane naleving van tarieven en beleidsregels
ligt niet zonder meer voor de hand, zeker niet waar de relevante actoren een
geringe acceptatiegraad vertonen. Het COTG heeft in het verleden ook reeds
gewezen op de noodzaak van versterking van de controle op de juiste naleving
van de wet. Daarbij gaat het niet alleen om zaken als versterking van controlediensten
zoals de ECD, maar gaat het ook om zaken die het COTG zelve regardeert, namelijk
het maken van heldere beleidsregels en tariefsystemen, zodat geen schemerzones
kunnen ontstaan die fricties opleveren met de naleving van de wetgeving.Het COTG vraagt in dit verband echter uw aandacht voor het volgende. De
belangrijkste actor in de handhaving van de WTG-tarieven is tot nu toe de
verzekeraar. Immers het is in zijn belang dat de aanbieder geen hoger tarief
in rekening brengt dan het wettelijke toegestane (maximum)tarief. Deze natuurlijke
rolverdeling dreigt echter in de knel te komen door de ziekenfondsverzekeraars
tevens toe te laten als instelling en aanbieder van zorg. Hiermede wordt de
verzekeraar tevens belanghebbende bij het aanbod en dreigt het eerdergenoemde
countervailing-power-model tussen verzekeraar en aanbieder, grondslag voor
de werking en handhaving van de WTG, in gevaar te komen.Perceptiekosten WTGHet COTG noteert een negatief oordeel over de administratiekosten van
de WTG in het rapport. Het COTG onthoudt zich van een oordeel over de omvang
van de administratiekosten bij de verzekeraars en aanbieders als direct gevolg
van de uitvoering van de WTG. Echter ook bij een ander prijsstelsel zou er
sprake zijn van een aanzienlijke post administratiekosten. Zo zullen de administratiekosten
bij een meer gedecentraliseerde prijsvorming in het algemeen toenemen. Ook
het eerder besproken item van meer kostenconforme tarieven dreigt door meer
detaillering tot hogere administratiekosten te leiden. Het COTG heeft echter
wel een oordeel over de eigen kosten. Het COTG stelt vast dat er sprake is
van een zeer geringe perceptiepost waar het de nationale verdeling betreft
van circa 60 miljard over ruim 4 000 instellingen en 30 000 beroepsbeoefenaren
en ruim 100 verzekeraars. Door de WTG is een nationale uitvoeringsorganisatie
mogelijk die grote schaalvoordelen kent. Daarmede wordt voorkomen dat op regionaal
dan wel op lokaal niveau het wiel telkens opnieuw wordt uitgevonden door een
veelvoud van organisaties die zich met lokale dan wel regionale partijen zouden
dienen bezig te houden met prijsvorming in de zorg. Internationale aspectenHet rapport beperkt zich uiteraard tot een evaluatie van de uitvoering
van de Nederlandse wetgeving op het terrein van de prijsvorming en prijsregulering
in de zorg. In het licht van de door u aangekondigde notitie inzake de WTG
nieuwe stijl, vraagt het COTG u om bij de vormgeving van het nieuwe beleid
tevens aandacht te schenken aan internationale aspecten in het kader van het
prijsbeleid in de zorg. Dit niet alleen in het kader van de actuele discussie
rond de Decker Kohl-arresten van het Europese Hof, maar ook in algemene zin.
De wijze waarop andere lidstaten van de Europese Unie het beleid met betrekking
tot de tarieven in de zorgsector vormgeven, kan bijdragen tot de gedachtevorming
rond het Nederlandse prijsbeleid.Het COTG is de laatste jaren actiever geworden op het internationale vlak.
Er zijn in dat kader delegaties uit vele landen op bezoek geweest. Die hebben
geleid tot zeer interessante gedachtewisselingen, waarbij het opvallend was
dat menige delegatie uitermate geïnteresseerd was in het Nederlandse
model. Met name de bestuurlijke vormgeving en de integrale aanpak via de WTG,
sprak vele buitenlandse gasten bijzonder aan. Hieruit moge het belang blijken
van wederzijdse leerprocessen die de nationale grenzen overschrijden. Ook
recentelijk door het COTG met enkele ons direct omringende landen gelegde
contacten kunnen aan deze leerprocessen bijdragen.Ten slotteHet COTG stelt met instemming vast dat alle actoren die zijn geraadpleegd
in principe voorstander zijn van een vorm van prijsregulering. De intensiteit
en de wijze waarop een en ander plaats dient te vinden, is onderwerp van debat.
Dit is een belangrijk gegeven voor de verdere toekomst van de WTG.Daarnaast stelt het COTG vast dat de wetgeving als zodanig een flexibiliteit
vertoont die door iedereen wordt onderkend. Ook dat is relevant voor de toekomstige
regelgeving. Er zal daarin ruimte moeten blijven bestaan voor partijen om
in het kader van de uitvoeringsorganisatie zelf mede verantwoordelijk te blijven
voor de invulling binnen de gegeven kaders. Ten slotte stelt het COTG vast
dat, naar het oordeel van alle actoren, het COTG erin geslaagd is de tarieven
uitsluitend te baseren op algemeen geldende uitgangspunten en maatstaven.
Voor een objectieve verdeling van de gelden voor de gezondheidszorg is zulks
een onontbeerlijke werkwijze. Desalniettemin levert het rapport niet alleen
voor de wetgever aanknopingspunten voor verbetering, maar ook voor het COTG.
Het COTG is voornemens een aantal punten ter bespreking voor te leggen aan
partijen om na te gaan of, en zo ja welke verbeteringen in de uitvoering van
de huidige WTG reeds mogelijk zijn binnen de gegeven kaders van de overheid.
Het COTG zal daarmede niet wachten tot de vormgeving van de WTG nieuwe stijl
is afgerond.Ten slotte gaat het COTG ervan uit dat u, gezien uw toezegging inzake
de reactie van het COTG, deze brief ter kennis brengt van de Tweede Kamer.
Voorts zou het COTG het op prijs stellen als u ervoor zou willen zorgdragen
dat de vormgeving van het beleid met betrekking tot de WTG nieuwe
stijl gepaard zou kunnen gaan met een goede overlegstructuur op zowel ambtelijk
als bestuurlijk niveau.Hoogachtend,Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorgw.g.drs. L.C.J. van der Poel,algemeen secretarisw.g.drs. R.L.J.M. Scheerder,voorzitter BIJLAGE III BEKNOPT OVERZICHT ALGEMENE MAATREGELEN
EN VOORNEMENSMaatregelActieTijdpadWTG afstemmen op Mededingingswetwijzigen WTGrealisatie
uiterlijk 31-12-2002 vanwege afloop vrijstelling van Mededingingswet   WTG afstemmen op Algemene wet bestuursrecht, flexibiliseren,
vereenvoudigen en experimenteerartikelwijzigen
WTGconform tijdpad vorige maatregel    Overeenkomstenstelsel AWBZ en Ziekenfondswet afstemmen
op Mededingingswetwijzigen AWBZ en Ziekenfondswetrealisatie uiterlijk 31-12-2002 vanwege afloop
vrijstelling van Mededingingswet    Overeenkomstenstelsel
aanpassen in verband met vergroten regionale speelruimte en Decker/Kohlwijzigen AWBZ en Ziekenfondswetconform tijdpad vorige maatregel    Sanering reikwijdte
WTGwijzigen Vrijstellingsbesluit WTGuitvoeringstoets zomer 2000 aan CTG, CVZ, CTU, IGZ, betrokken
landelijke organisaties    Tijdelijke vrijstelling paramedische
zorg van WTGwijzigen Vrijstellingsbesluit WTGna voorbereiding in MJA- overleg
vrijstelling in 2003 voor periode vier jaren    Herziening mondzorg
en onderbrenging tandtechnici en mondhygiënisten onder WTG (MDW-actie)wijzigen Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering,
Besluit werkingssfeer WTG 1992 en Besluit werkingssfeer maximumtarieven WTGimplementatieplan in voorbereiding    Algemene administratie- en declaratievoorschriftenregelinginwerkingtreding 2001   Voorlichting CTGCTG internetsite CTG voorstel publieksvoorlichtingpermanent actualiseren    Vraagbaakfunctie
CTG permanent actualiseren    Periodieke evaluatie budget en tariefsysteemCTG ontwikkelt voorstelin CTG werkplan 2001   Signalering financiële
ontwikkelingen instellingenCTG ontwikkelt voorsteljaarlijks voor 1 november over voorgaand boekjaar
signaal aan VWS Aanvullende inkomsten
evalueren en actualiserenCTG beleidsregelJaarlijksBIJLAGE IV DE REIKWIJDTE VAN DE WET TARIEVEN GEZONDHEIDSZORG1. De WTG-instrumentenDe WTG moet bijdragen aan een goede en betaalbare zorg voor iedereen.De WTG heeft daarom – als instrumentele wet – kort gezegd
de volgende doelen: uniforme procedures voor de totstandkoming van tarieven,
doelmatige zorgorganisatie, evenwichtige tarieven ten behoeve van de toegankelijkheid
en in verband met schaars aanbod en het beheersen van kostenontwikkelingen.
Er is in de parlementaire geschiedenis van de WTG geen nadruk gelegd op één
van de doelen.Om de doeleinden te verwezenlijken beschikt de WTG in huidige vorm over
de volgende instrumenten:• het goedkeuren en vaststellen van tarieven door het CTG (artikel
2, 3 en volgende WTG);• het geven van voorschriften betreffende de administratie van zorgaanbieders
door de minister (artikel 2a, eerste lid, WTG);• het stellen van regels betreffende de bekendmaking door zorgaanbieders
van tarieven en maximumtarieven (prijsaanduiding; artikel 2a, tweede lid,
onder a, WTG) door de minister;• het stellen van regels betreffende het specificeren door zorgaanbieders
van op verrichte prestaties betrekking hebbende rekeningen (declaratievoorschriften;
artikel 2a, tweede lid, onder b, WTG) door de minister;• het laten verstrekken van gegevens door zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars,
onder andere ten behoeve van de signalering door het CTG van feitelijke ontwikkelingen
op het terrein van de tarieven in de gezondheidszorg (artikel 30 jo. 29a,
tweede lid, WTG).Voor elk van de in te zetten instrumenten kan de reikwijdte afzonderlijk
per categorie van zorgaanbieders worden bepaald. Voorwaarde is dat de categorie
van zorgaanbieders is aangewezen als een categorie waarop de WTG van toepassing
is. Het vrijstellen van de prestaties van de zorgaanbieders van de tariferingsystematiek
hoeft bijvoorbeeld niet gekoppeld te zijn aan het vrijstellen van andere instrumenten.2. Ziektekostenverzekeringen en verzekeringscompartimentenDe WTG maakt als instrument geen onderscheid tussen de bijzondere ziektekostenverzekering
(AWBZ), de ziekenfondsverzekering, de particuliere ziektekostenverzekering
en de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren. Wel is er
verschil in toepassing van de WTG. Dat is mede afhankelijk van de verschillen
in bevoegdheden die de overheid heeft in die onderscheiden verzekeringssectoren.Sinds het Regeerakkoord van 1994 is verzekerde zorg onderverdeeld in drie
verzekeringscompartimenten1. In het derde verzekeringscompartiment
is sedertdien de beheersing van de ontwikkeling van de macro-kosten geen doel
van de overheid meer. Wel blijft aandacht voor de overige WTG-doelstellingen
en de micro-lastenontwikkeling: de tariefontwikkeling per prestatie2. In schema   WTG-doelstellingen  uniforme proceduresdoelmatige zorgorganisatieevenwichtige tarievenkostenbeheersing micromacroverzekeringscompartimenten1***** 2***** 3****nvt3. Toegankelijkheid van zorgDe WTG kan bescherming bieden aan burger en verzekeraar tegen al te hoge
prijzen bij een schaars aanbod. Dat is gebaseerd op de doelstellingen evenwichtige
tarieven en (micro-)kostenbeheersing. De WTG kan ook door het vaststellen
van een prijs voor zorgprestaties bevorderen dat schaarse zorgaanbieders niet
alleen omwille van de prijs aandacht en aanbod verschuiven naar prestaties
waar de prijsvorming vrij is. Dat is gebaseerd op de doelstelling doelmatige
zorgorganisatie. De WTG kan daarnaast de continuïteit van de zorg bevorderen
door middel van het onder voorwaarden verlenen van steun aan instellingen
die de veilig te stellen zorg verlenen, als daar planmatig behoefte aan is.
De WTG bevordert op deze wijze de toegankelijkheid van gewenste zorg1.Voor de bepaling van de reikwijdte van de WTG is leidend of de toepassing
van de WTG -instrumenten op die zorgaanbieder of prestatie bijdraagt aan een
goede, betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg. Niet elke categorie van
zorgaanbieders of prestatie hoeft toegankelijk te zijn voor iedereen. Of de
WTG-instrumenten moeten worden toegepast vergt een separate beoordeling, los
van de inzet van instrumenten op grond van andere wetten. In 4.2.7 van de
notitie «Speelruimte en verantwoordelijkheid» over de WTG wordt
een voorstel gedaan mogelijke knelpunten in de reikwijdte bij de WTG-tariefstelling
op te lossen.4. Aangewezen ziektekostenverzekeraars en zorgaanbiedersDe WTG geeft ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders een grote rol.Als ziektekostenverzekeraars worden in de wet aangewezen ziekenfondsen,
particuliere ziektekostenverzekeraars en organen die en publiekrechtelijke
ziektekostenregeling voor ambtenaren, zoals deze in de verzekeringsregelgeving
zijn gedefinieerd2.De zorgaanbieders worden expliciet aangewezen bij algemene maatregel van
bestuur3. De instellingen voor gezondheidszorg
en de beroepsbeoefenaren worden in de WTG samengevat onder het begrip «orgaan
voor gezondheidszorg». De WTG strekt zich uit tot alle instellingen
en personen die behoren tot bij algemene maatregel van bestuur aangewezen
categorieën van organen voor gezondheidszorg4.De aanwijzing van categorieën van zorgaanbieders voor de WTG komt
veelal overeen met de zorgaanbieders waarvan de kosten van de zorgprestaties
die zij leveren ten laste komen van het eerste of tweede verzekeringscompartiment.
Dat komt omdat de overheid ook het hem beschikbare financieringsinstrument,
de sociale ziektekostenverzekering, bij die zorg inzet om die zorg toegankelijk
te houden. Een en ander laat onverlet dat zorgaanbieders die geheel of gedeeltelijk
zorg leveren die ten laste komt van het derde verzekeringscompartiment onder
de WTG vallen, omdat dat noodzakelijk is vanwege hun rol bij een algemene
doelmatige zorgorganisatie of vanwege de toegankelijkheid van de door hen
verleende of te verlenen zorg door de tarieven op een maatschappelijk aanvaardbaar
peil te houden. Bij instellingen die als categorie voor de WTG zijn aangewezen wordt in
de praktijk aangesloten bij de toelating van die instellingen ten behoeve
van de levering van de zorg ten laste van de sociale ziektekostenverzekeringen,
de AWBZ en Ziekenfondswet.De WTG kan ook als orgaan voor gezondheidszorg aanwijzen categorieën
van personen die een medisch, paramedisch, psycho-sociaal dan wel psycho-therapeutisch,
farmaceutisch of verplegend beroep of een bij algemene maatregel van bestuur
aangewezen daarmee verwant beroep uitoefenen. De WTG geeft geen eigen definitie
aan de in het Besluit werkingssfeer WTG 1992 aangewezen categorieën van
personen. Voor een definiëring wordt aangesloten bij relevante regelgeving.
Ten aanzien van personen wordt thans aangesloten bij de Wet op de beroepen
in de individuele gezondheidszorg (WBIG), die sedert 1 december 1997 in werking
is getreden. De benaming van de aangewezen personen bij de WTG komt thans
overeen met de benaming die alleen titelgerechtigden mogen voeren op grond
van de WBIG. Als een categorie van personen is aangewezen op grond van de
WTG én het betreft een op grond van de WBIG geregeld beroep, dan is
de WTG van toepassing op elke persoon die gerechtigd is de bij dat beroep
behorende titel te voeren1.De beoefenaren van een in artikel 3 van de WBIG geregeld beroep genieten
titelbescherming als zij zijn ingeschreven in het BIG-register2. De beoefenaren waarvan het beroep is geregeld in artikel 34 van de
WBIG zijn zonder expliciete registratie gerechtigd de bijbehorende titel te
voeren3.De WTG kan in voorkomende gevallen ook categorieën van zorgaanbieders
aanwijzen die zogenaamde alternatieve behandelingen uitvoeren. In de Nadere
Memorie van Antwoord van de WTG4 is bijvoorbeeld
onder het kopje alternatieve geneeswijzen in antwoord
op vragen van de P.P.R.-fractie door de regering in 1979 geantwoord:«dat beoefenaren van nog niet officieel erkende
geneeswijzen in beginsel niet vallen onder de definitie van een orgaan voor
gezondheidszorg zoals opgenomen in artikel 1, onder g, van de Wet tarieven
gezondheidszorg. Op grond van het tweede lid van dat artikel kunnen deze beroepsbeoefenaren
evenwel onder de werkingssfeer van de WTG worden gebracht. De vraag of zulks
wenselijk is zal te zijner tijd worden bezien.»Deze tekst, die om hiernavolgende redenen inmiddels is achterhaald, illustreert
nog eens duidelijk de hoofdlijn van de afbakening van de reikwijdte van de
WTG.Uit dit antwoord blijkt dat de regering eerst de reikwijdte van de WTG
afbakent door (bij algemene maatregel van bestuur) aan te geven welke subjecten
(zorgaanbieders) onder de werkingssfeer van de WTG worden gebracht.Bepalend is dus niet de behandelwijze, maar degene die het doet.De gebezigde tekst uit de Nadere Memorie van Antwoord is inmiddels achterhaald.
De WBIG is later dan de WTG in werking getreden. De WBIG is van toepassing
op de uitoefening van reguliere én alternatieve geneeswijzen. De uitoefening
van beide geneeswijzen valt onder de omschrijving van individuele gezondheidszorg.
In de zin van de WBIG zijn ze even «officieel». Daarmee is een
ten tijde van die Nadere Memorie van Antwoord van de WTG bestaand verschil
opgeheven. Dat neemt niet weg dat er op grond van de WBIG geen sprake is van
titelbescherming voor beoefenaren van beroepen waarvan (of omdat) de beoefenaren
zich uitsluitend of in hoofdzaak toeleggen op een alternatieve geneeswijze.
Dat komt omdat de WBIG beroepen regelt en niet behandelmethoden of geneeswijzen. Omdat de omschrijving van de reikwijdte van de WTG gericht is op de aanbieder –
met het doel door die aanbieder verrichte «prestaties» te prijzen –
hangt het dus van (het voor de WTG aangewezen zijn van) de aanbieder af of
een alternatieve geneeswijze wel of niet onder de WTG valt.Een aanbieder die ook zorg mag leveren die behoort tot het eerste –
dan wel tweede verzekeringscompartiment, en die voor de WTG is aangewezen,
zoals bijvoorbeeld een huisarts of fysiotherapeut, en die (ook) «alternatieve»
behandelmethoden/-geneeswijzen toepast, is dus ook voor de prijsvorming van
die laatstbedoelde prestaties gebonden aan de WTG.Sedert 1992 maakt het voor de werkingssfeer van de WTG niet meer uit of
een individuele beroepsbeoefenaar zelfstandig «voor eigen rekening en
risico» of in dienstverband werkt1.5. Te tariferen prestatiesDe wetgever heeft zich van begin af aan ten doel gesteld álle prestaties
van de aangewezen organen voor gezondheidszorg die verband houden met gezondheidszorg
onder het prijsvormingsinstrumentarium van de WTG te brengen2. Onder prestaties voor gezondheidszorg worden verstaan alle prestaties
die de aangewezen zorgaanbieder verricht met het doel de individuele of collectieve
gezondheid of het individuele of collectieve welzijn van een of meer patiënten,
cliënten of consumenten te bewaren, te verbeteren of daaraan bij te dragen3. Het is dus niet van belang of de prestaties zijn verricht
in het kader van de uitoefening van het«eigen» beroep of «eigen»
bedrijf van de zorgaanbieder waarvoor de categorie van zorgaanbieders in eerste
instantie onder de WTG is gebracht. Zo kunnen «weglekeffecten»
met betrekking tot de kostenbeheersing in de zorg worden tegengegaan. Alle
prestaties uitgevoerd door personen of instellingen die behoren tot de aangewezen
categorieën van zorgaanbieders worden door het CTG getarifeerd. Voorzover
naar het oordeel van de wetgever prestaties op het terrein van de gezondheidszorg
verricht door organen voor gezondheidszorg niet onder de WTG moeten vallen
zijn deze expliciet bij algemene maatregel van bestuur vrijgesteld4.Deze uitleg vindt ook nog eens zijn steun in de volgende praktische afweging.
De prestaties die als zorgaanspraak AWBZ dan wel als verstrekking Ziekenfondswet
behoren tot het eerste en tweede verzekeringscompartiment staan omschreven
in de regelgeving op grond van de AWBZ5 respectievelijk
de Ziekenfondswet6. Die aanspraak c.q. verstrekking
is soms op een zodanige wijze omschreven, zie bijvoorbeeld de huisartsenzorg
in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering7, dat ook de dynamische ontwikkelingen met betrekking tot de inhoud
van die zorg tot het verzekerd pakket blijven behoren. Een dergelijke dynamische
omschrijving geeft geen eenduidig inzicht en onderscheid in welke prestaties
wel tot het desbetreffende verzekeringscompartiment behoren en welke daartoe
niet worden gerekend. Derhalve lijkt een dergelijke omschrijving zich niet
onmiddellijk te lenen voor een vruchtbaar hanteren in het kader van de WTG,
waar concreet omschreven prestaties dienen te worden geprijsd.Dat levert het dilemma op dat voor een afbakening ofwel alle prestaties
in het eerste en tweede verzekeringscompartiment dienen te worden omschreven
ofwel dat de uitzonderingen worden beschreven, dus de prestaties die niet
tot het eerste of tweede compartiment behoren. Met de eerste variant –
zo de omschrijving al mogelijk is – is de kans groot dat een limitatieve
opsomming ontstaat die geen recht doet aan het voordeel dat thans in de omschrijving
van de verzekerde zorg is geïncorporeerd. Namelijk dat de ontwikkeling
die die zorg, zoals de hierboven omschreven huisartsenzorg, doormaakt en welke
leidt tot verandering van algemene standaarden automatisch wordt
opgenomen als zorg waar verzekerden recht op hebben. Een systeem van strakke
omschrijving van prestaties zou daarvoor te star zijn. Een dergelijk systeem
zou ook ontduikend gedrag kunnen bevorderen door creatief met prestatiebeschrijvingen
om te gaan. De tweede variant heeft deze nadelen niet in zich.Tegen deze achtergrond is er voor gekozen niet over te gaan naar het expliciet
omschrijven van prestaties die wél onder de WTG vallen. Veruit te prefereren
is het expliciteren van de uitzonderingen.In lijn hiermee is het vanzelfsprekend met het oog op een goede uitvoering
van de WTG de mogelijkheid te verkennen of er concrete en ten opzichte van
andere prestaties af te bakenen prestaties van zorgaanbieders zijn die voor
vermelding in het Vrijstellingsbesluit WTG in aanmerking komen. In de Meerjarenafspraken
met betrekking tot de paramedische zorg is daartoe een aanzet gegeven. Onder
andere is afgesproken om te onderzoeken welke paramedische prestaties tot
het tweede dan wel derde compartiment kunnen worden gerekend. Ook andere sectoren
kunnen voorstellen onderbouwen die kunnen leiden tot een onderscheid in prestaties
naar verzekeringscompartimenten en mogelijk tot vrijstelling van de WTG-tarifering.Samenvattend: Is de categorie van organen voor gezondheidszorg aangewezen
in het Besluit werkingssfeer WTG 1992 dan vallen álle prestaties voor
gezondheidszorg door personen of instellingen die behoren tot die aangewezen
categorie onder de prijsvormingssystematiek van de WTG, behalve voorzover
die prestaties uitdrukkelijk zijn uitgezonderd in het Vrijstellingsbesluit
WTG. Bestaat er geen uitzondering dan dient voor de prestatie een tarief te
worden/zijn vastgesteld op grond van de WTG.6. Verschillende tarieven voor dezelfde prestatieHet is onvermijdelijk dat er door de keuzes die in het kader van de WTG
worden gemaakt om zorg toegankelijk en betaalbaar te houden ongelijkheid kan
ontstaan tussen tarieven voor prestaties van aanbieders die niet vallen onder
de WTG en tarieven voor dezelfde c.q. vergelijkbare prestaties van aanbieders
van die zorg die wel vallen onder de WTG. De prestaties van de eerste aanbieder
zijn niet aan de WTG gebonden, de prestaties van de tweede aanbieder zijn
wel aan de WTG gebonden. Een voorbeeld daarvan is een aanbieder die alleen
haptonomie levert en de huisarts of fysiotherapeut die haptonomie als nevenprestatie
verricht. Of een niet-fysiotherapeut/manueel therapeut versus de fysiotherapeut
die ook manuele therapie, een verbijzonderde vorm van fysiotherapie, levert.
De noodzaak van bevordering van voldoende toegankelijk aanbod wegen in voorkomende
gevallen voor de overheid zwaarder dan deze enkele ongelijkheid.Beroepsbeoefenaren met een expliciete BIG registratie (art. 3) kunnen
zich onttrekken aan de WTG. Beroepsbeoefenaren zonder expliciete BIG registratie
(art34) kunnen dat niet. Degenen die zich aan de WTG onttrekken door zich
niet te laten registreren volgens de WBIG zijn niet langer gerechtigd om prestaties
ten behoeve van de AWBZ of Ziekenfondswet te leveren en voor zover van toepassing1 op eigen initiatief de krachtens de WBIG aan hen voorbehouden
handelingen te verrichten.Niet titelgerechtigde beroepsbeoefenaren zijn voor hun prestaties in beginsel
omzetbelasting verschuldigd, als zij niet onder een vrijstelling van de regelgeving
inzake omzetbelasting vallen2.Blijft nog het punt van degene die twee BIG-registraties heeft en in beide
gevallen gerechtigd is dezelfde zorg / prestaties te leveren dan wel dezelfde
handelingen uit te voeren. Een voorbeeld is de psychiater annex psychotherapeut.
Beoefenaren van het eerste beroep vallen onder de WTG (medisch specialist),
die van het tweede beroep niet. Van geval tot geval moet worden bezien of
een uniform regiem van toepassing moet zijn. Dan zijn er nog beroepsbeoefenaren
die een dubbele registratie hebben en die beide onder de WTG vallen. Daarvoor
zouden gelijke of vergelijkbare prestaties in beginsel gelijk moeten zijn
geprijsd.De WBIG wordt geëvalueerd. Die evaluatie gaat op 1 juli 2000 van
start. De genoemde knelpunten worden daarbij meegenomen. Ook is een bespreekpunt
het opzetten van een registratie op grond van art 3 WBIG voor beroepsbeoefenaren
die nu nog onder art 34 WBIG vallen, zodat ook zij keuzevrijheid krijgen om
zich al dan niet te registreren en in het verlengde daarvan al dan niet onder
de WTG te vallen. 7. Schema beperking prijsreguleringXNoot1Brief Minister VWS 24 juni 1999, kenmerk Z/P-991567.XNoot1Kamerstukken II, 1995/96, 24 478, nrs. 1–2.XNoot2Kamerstukken II, 1994/95, 24 124, nrs. 1–2.XNoot3Kamerstukken II, 1997/98, 24 124, nr. 64, p. 4, 5 en 10.XNoot4Kamerstukken II, 1997/98, 25 604, nr. 18, p. 37.XNoot5Kamerstukken II, 1997/98, Handelingen p. 1983.XNoot6Brief Minister VWS van 9 april 1998, kenmerk DBO-CB-U-98766.XNoot7Brief Minister VWS 24 juni 1999, kenmerk Z/P-991567, met rapport «Het
speelveld van de WTG: strijd of samenspel».XNoot8Zie Bijlage II.XNoot1De wet spreekt sedert 1 januari 2000 van «beleidsregels» (artikel
13 WTG). Omdat deze wettelijke term verwarring schept met de door het CTG
vastgestelde beleidsregels (artikel 11 WTG) wordt in deze notitie de oude
term «aanwijzing» nog gehanteerd.XNoot2Amendement Lansink–De Korte; Kamerstukken II, 1979/80, 14 182,
nr. 47.XNoot3Betreft de afwijkingsmogelijkheid neergelegd in artikel 4:84 Algemene
wet bestuursrecht.XNoot1Kamerstukken II, 1973/74, 13 012, nr. 2.XNoot2Onder andere de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV), de Wet bijzondere medische
verrichtingen (WBMV), de Tijdelijke Verstrekkingenwet Maatschappelijke Dienstverlening
(TVMD), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG),
de Kwaliteitswet zorginstellingen en de bepalingen in het Burgerlijk Wetboek
over de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).XNoot3Onder andere de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de Ziekenfondswet,
de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 (WTZ 1998), de Wet
financiering volksverzekeringen (WFV) en de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993
(WTV 1993).XNoot4De Wet tarieven gezondheidszorg, de Wet geneesmiddelenprijzen (WGP) en
de Mededingingswet.XNoot5Het gaat bij een «instellingsbudget» ex WTG niet om budgettering
van de inkomsten maar om budgettering van de kosten, de uitgaven. De inkomsten
om die kosten te dekken bestaan uit tarieven per prestatie. Het totaal aan
inkomsten mag in enig jaar niet groter zijn dan het totale (kosten)budget.
Het verschil wordt het volgend jaar verrekend. Het instellingsbudget is dus
een uitgavenbudget en niet een inkomstenbudget.XNoot6Antwoord minister VWS op vraag Van Blerck-Woerdman bij behandeling Zorgnota
2000 over WTG in het derde compartiment; Kamerstukken II, 1999/2000, 26 801,
nr. 27, p. 20.XNoot1Antwoord minister VWS op vragen Van Blerck-Woerdman en Oudkerk inzake
niet-geïndiceerde cosmetische en refractiechirurgie; Kamerstukken II,
1999/00, aanhangsel 672.XNoot2Dissertatie mr. G.R.J. de Groot, Tarieven in de gezondheidszorg, 1998,
p. 26 e.v.XNoot3De klassieke argumentatie geldt vooral voor de zwaardere zorg. Een genuanceerder
beeld komt naar voren bij een nader onderscheid naar diverse zorgvormen. Vergelijk
bijvoorbeeld openhartoperaties met AWBZ-voorzieningen als huishoudelijke hulp
en semi- of intramurale zorg voor niet-zwaar gehandicapten. Voor openhartoperaties
bestaan niet of nauwelijks substitutie-mogelijkheden en de informatievoorsprong
van aanbieders op patiënten is groot. Voor de genoemde AWBZ-aanspraken
ligt dit anders. Voor deze aanspraken bestaan wel degelijk substitutiemogelijkheden,
bijvoorbeeld in de vorm van mantelzorg al dan niet met ondersteuning door
reguliere zorgverlening of particulieren. En qua kennis en informatie is de
positie van aanbieders en de cliënt c.q. zijn of haar omgeving veel evenwichtiger
dan bij de specialistische zorg in ziekenhuizen. Zie ook dr.K.G.H.Okma, Tijdschrift
voor Politieke Economie, 1997, jaargang 20(nr. 2), pag. 168–183.XNoot1Zie voor verschillen in tariefopbouw tussen instellingen en personen de
in het kader van deze notitie door het College tarieven gezondheidszorg toegezonden
brochure: «Wat is het CTG?».XNoot2Uit oogpunt van doelmatigheid en gelijkheid van patiënten een gelukkige
ontwikkeling. Uit oogpunt van mededinging het verlies van een prikkel tot
gereguleerde competitie.XNoot1Zie ook hoofdstuk 1.XNoot2Brief Minister VWS 24 juni 1999, kenmerk Z/P-991567, met rapport «Het
speelveld van de WTG: strijd of samenspel».XNoot1Het gaat bij een «instellingsbudget» ex WTG niet om budgettering
van de inkomsten maar om budgettering van de kosten, de uitgaven. De inkomsten
om die kosten te dekken bestaan uit tarieven per prestatie. Het totaal aan
inkomsten mag in enig jaar niet groter zijn dan het totale (kosten)budget.
Het verschil wordt het volgend jaar verrekend. Het instellingsbudget is dus
een uitgavenbudget en niet een inkomstenbudget.XNoot2Merk op dat de term (instellings)budget in de wettekst zelf niet voorkomt.
De wettekst spreekt louter van een tarief voor een prestatie dan wel een geheel
van prestaties.XNoot1OECD, Economic Surveys, Netherlands, Country Reviews, March 2000, Paris.XNoot2Kamerstukken II, 1999/2000, 24 124, nr. 101.XNoot1Kamerstukken II, 1998/99, 26 617, nr. 1.XNoot1Zie antwoorden op de vragen van de leden Van Blerck-Woerdman (VVD) en
Oudkerk (PvdA) over niet-geïndiceerde cosmetische en refractie chirurgie;
Kamerstukken II, 1999/2000, aanhangsel 672.XNoot1Publicatieblad van de Europese gemeenschappen, schriftelijke vraag nr.
2977/91, 92/C 235/27.XNoot2Zie ook Kamerstukken II, 1997/98, 25 432, nr. 2; Declaratiegedrag
in de zorgsector.XNoot3Publicatieblad van de EG nr. C209 van 4 juli 1998, p. 4 c.q. p. 5.XNoot1Brief minister VWS d.d. 5 april 2000, kenmerk DBO-CB-U-2048253, aan Voorzitter
Vaste Commissie voor VWS van de Tweede Kamer der Staten-Generaal.XNoot1Artikel 16 van de Mededingingswet bevat een vrijstelling voor overeenkomsten,
besluiten en gedragingen die op grond van de enige wettelijke verplichting
tot stand zijn gekomen en die getoetst worden door een bestuursorgaan.XNoot2Onder collectieve tariefafspraak wordt hier verstaan een tariefafspraak
waarbij een door de overheid in het kader van de WTG expliciet representatief
verklaarde organisatie is betrokken.XNoot3Inclusief voorstel uniforme voorbereidingsprocedure Awb; Kamerstukken
II, 1999/2000, 27 023.XNoot1Zie paragraaf 2.4.XNoot2Besluit werkingssfeer WTG 1992.XNoot1Besluit wijziging van het Besluit werkingssfeer Wet tarieven gezondheidszorg,
Stb. 1989, 26.XNoot2Zie ook Bijlage IV.XNoot3Antwoord minister VWS op vragen Van Blerck-Woerdman en Oudkerk inzake
niet-geïndiceerde cosmetische en refractiechirurgie; Kamerstukken II,
1999/2000, aanhangsel 672.XNoot4In het tweede compartiment op kwaliteit, service en prijs tussen ziektekostenverzekeraars
onderling en zorgaanbieders onderling. In het eerste compartiment alleen tussen
zorgaanbieders.XNoot5Bijvoorbeeld voorschriften inzake administratie, prijsaanduiding, declaratie
en jaarverslaglegging.XNoot1Onder andere de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV), de Wet bijzondere medische
verrichtingen (WBMV), de Tijdelijke Verstrekkingenwet Maatschappelijke Dienstverlening
(TVMD), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG),
de Kwaliteitswet zorginstellingen en de bepalingen in het Burgerlijk Wetboek
over de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het ligt in het voornemen
de WZV te vervangen door de Wet exploitatie zorginstellingen (WEZ).XNoot2Onder andere de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de Ziekenfondswet,
de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 (WTZ 1998), de Wet
financiering volksverzekeringen (WFV) en de Wet toezicht verzekeringsbedrijf
1993 (WTV 1993).XNoot3De Wet tarieven gezondheidszorg, de Wet geneesmiddelenprijzen en de Mededingingswet.XNoot1Besluit werkingssfeer WTG 1992.XNoot2Op grond van het Vrijstellingsbesluit WTG zijn ten tijde van het uitbrengen
van deze notitie slechts uitgezonderd de drogisterijartikelen, de hulp die
in het kader van de regeling vervangende hulp ZFW (flexizorg) wordt geboden
en vaccinaties ten behoeve van de preventie van influenza.XNoot3Zie ook uitspraak Hoge Raad, d.d. 3 december 1999, zaak nr. C98/147HR.XNoot4Bijvoorbeeld «etched facetting» waarbij witte vlakken op frontelementen
worden opgeëtst.XNoot5Nota van toelichting van het Besluit van 20 januari 1989, houdende wijziging
van het Besluit werkingssfeer Wet tarieven gezondheidszorg, Stb. 1989, 26.XNoot1www.cotg.nl.XNoot1Staatscourant 2000, nr. 3, p. 7.XNoot2Onder instellingsbudget wordt verstaan de totale kosten die een instelling
in enig jaar mag maken ter voldoening aan de afspraak met ziektekostenverzekeraars
om een bepaalde productie te leveren.XNoot3Brief Minister VWS van 2 december 1999, kenmerk CSZ/ZT-2018488.XNoot1Zie rapport Commissie Health Care Governance, november 1999; www.healthcaregovernance.nl.XNoot2Staatscourant 1999, 246, blz. 12.XNoot1Kamerstukken II, 1999/2000, 27 038.XNoot2Bron: Beleidsdocument CTG.XNoot1Kamerstukken II,1999/2000, 26 631, nr. 5.XNoot2Kamerstukken II, 1999/2000, 26 631, nr. 7; Brief Staatssecretaris
VWS 10 maart 2000.XNoot3Kamerstukken II, 1999/2000, 25 170, nr.18; Brief Staatssecretaris
VWS d.d. 29 maart 2000.XNoot4Kamerstukken II, 1999/2000, 24 170, nr. 52.XNoot5Kamerstukken II, 1999/2000, 24 170, nr. 53.XNoot1Kamerstukken II, 1999/2000, 26 631, nr. 5.XNoot2Kamerstukken II, 1999/2000, 26 631, nr. 7; Brief Staatssecretaris
VWS 10 maart 2000.XNoot1Inwerkingtreding opname prestaties paramedici in Vrijstellingsbesluit
WTG.XNoot2Kamerstukken II, 1999/2000, 26 801, nrs. 37 en 39.XNoot3Kamerstukken II, 1996/97, 24 036, nr. 60, p. 6.XNoot1Kamerstukken II, 1999/2000, 26 800 XVII, nr. 92.XNoot2Kamerstukken II, 1996/97, 24 036, nr. 60, p. 5.XNoot1Brief Minister VWS aan de Voorzitter van de Vaste Commissie voor VWS,
kenmerk CSZ/ZT/2053716, met afschrift brief aan CTG, kenmerk Z/P-2048294.XNoot2RZA1995 Kroniek: «Zorgeloos contracteren?», Overzicht jurisprudentie;
mr. R.N. van Donk.XNoot1Brief minister VWS d.d. 5 april 2000, kenmerk DBO-CB-U-2048253l.XNoot2Zie bijlage II.XNoot1Zorg in het regeerakkoord (Kamerstukken II, 1994/95, 24 124, nr.
1) p. 11 e.v.XNoot2Zorg in het regeerakkoord (Kamerstukken II, 1994/95, 24 124, nr.
1, p. 14): «De overheid heeft in dit compartiment geen verantwoordelijkheid
voor de kostenontwikkeling. Wel zal in een aantal gevallen, om schoksgewijze
tariefaanpassingen te mitigeren, vooralsnog de WTG van toepassing zijn. Idem
P. 17 #7.XNoot1Antwoord minister VWS op vraag Van Blerck-Woerdman bij behandeling Zorgnota
2000 over WTG in het derde compartiment; Kamerstukken II, 1999/2000, 26 801,
nr. 27, p. 20.XNoot2Artikel 1, eerste lid, onder e, WTG.XNoot3Besluit werkingssfeer WTG 1992.XNoot4Besluit werkingssfeer WTG 1992.XNoot1Zie ook brief + bijlagen van de minister van volksgezondheid, Welzijn
en Sport aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal inzake
standpunt met betrekking tot fysiotherapie en manuele therapie in relatie
tot WBIG en WTG (Kamerstukken II, 1998/99, 24 124, nr. 93).XNoot2Voor de WTG de volgende art. 3 WBIG categorieën: huisartsen, tandartsen,
medisch specialisten, apotheker, fysiotherapeut, verloskundige, (verpleegkundige).XNoot3Voor de WTG de volgende art. 34 WBIG categorieën: logopedisten en
oefentherapeuten.XNoot4Tweede Kamer, zitting 1979–1980, 14 182, nr. 9.XNoot1Kamerstukken II, 1989/90, 21 357, nr. 3, p. 35.XNoot2Kamerstukken II, 1976/77, 14 182, nr. 3, p. 25 e.v.XNoot3Het bewaren, verbeteren of bijdragen aan de collectieve gezondheid of het collectieve welzijn
valt buiten de reikwijdte van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Dat heeft geen gevolgen voor de reikwijdte
van de WTG.XNoot4Vrijstellingsbesluit WTG.XNoot5O.a. Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering.XNoot6O.a. Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.XNoot7Art. 3: Vb: «Huisartsenzorg te verlenen door een huisarts omvat
genees- en heelkundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring
van de beroepsgenoten gebruikelijk is» en «De plaats waar de zorg
wordt verleend, wordt bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten
gebruikelijk is».XNoot1In casu arts, tandarts en verloskundige.XNoot2Wet op de omzetbelasting 1968, artikel 11, eerste lid, aanhef en onder
g. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27156-2.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl