Vliegramp Eindhoven; Brief minister met resultaten van enkele rapporten die zijn uitgebracht n.a.v. de vliegramp met de Hercules
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 24814, nr. 6

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

21-04-1997

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1996-1997

24814 nr. 6

17-04-1997

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 24814Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 31 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
24 814Vliegramp Eindhovennr. 6BRIEF VAN DE MINISTER VAN BINNENLANDSE ZAKENAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal's-Gravenhage, 17 april 1997Op 15 juli 1996 om 18.03 uur verongelukte op de Vliegbasis Eindhoven een
Hercules C-130 van de Belgische luchtmacht met 37 passagiers en vier bemanningsleden.Om 18.00 uur meldt de Hercules zich bij de verkeersleiding van de Vliegbasis
voor visuele nadering. Vermoedelijk naar aanleiding van een groot aantal vogels
dat zich op de landingsbaan bevindt, initieert de bemanning van de Hercules
op geringe hoogte een doorstart. Tijdens het uitvoeren van de doorstart komt
het vliegtuig in aanraking met een groot aantal vogels. Het vliegtuig draait,
met een steeds verminderende snelheid, naar links, en raakt met de linker
vleugeltip de grond. Het vliegtuig komt uiteindelijk brandend tot stilstand.De verkeersleiding in de verkeerstoren zag het ongeval gebeuren en heeft
onmiddellijk de vliegbasisbrandweer gealarmeerd. De hulpverlening werd in
gang gezet waarbij uitgegaan werd van de veronderstelling dat het vliegtuig
slechts de vier bemanningsleden aan boord had en zij waarschijnlijk het ongeluk
en de felle brand niet zouden hebben overleefd. Ruim anderhalf uur later bleken
er eenendertig inzittenden waaronder de vier bemanningsleden te zijn overleden.
Van de tien slachtoffers die naar ziekenhuizen zijn gebracht overleed er een
tijdens het vervoer en overleden er twee een aantal dagen later in een van
de brandwondencentra.Naar aanleiding van de vliegramp met de Hercules zijn verscheidene onderzoeken
uitgevoerd. Thans bied ik u, mede namens de ministers van Defensie, van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport en van Justitie, de resultaten van deze onderzoeken aan.1Het onderzoek naar de toedracht van de ramp is uitgevoerd door een Belgisch-Nederlandse
Commissie van Onderzoek (CVO), die is ingesteld door de Stafchef van de Belgische
luchtmacht en de Nederlandse Bevelhebber der luchtstrijdkrachten. De minister
en de staatssecretaris van Defensie hebben u op 3 oktober 1996 een rapportage
aangeboden, die berustte op de vrijwel afgeronde bevindingen van de CVO (Tweede Kamer, vergaderjaar 1996–1997, 24 814, nr. 3). De Bevelhebber
der luchtstrijdkrachten heeft overeenkomstig de Nederlandse procedure op basis
van de afgeronde bevindingen van de CVO een Rapport van Ongeval (RVO) vastgesteld
en dit aangeboden aan de Raad van Advies inzake Luchtvaartongevallen bij Defensie
(de Raad). De Raad heeft zijn oordeel onlangs aan de minister van Defensie
kenbaar gemaakt. Het eindrapport van de Raad en het RVO doe ik u hierbij toekomen.Ik heb, mede op verzoek van de minister van Defensie en de burgemeester
van Eindhoven, de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR) opdracht
gegeven een onderzoek uit te voeren naar de wijze van alarmering en de hulpverlening
door zowel civiele als militaire instanties. Het eerste deel van het onderzoek,
dat handelt over de melding en alarmering, de brandbestrijding, de redding
en de organisatie van de hulpverlening ter plaatse, is u op 3 oktober 1996
aangeboden (Tweede Kamer, vergaderjaar 1996–1997, 24 814, nr. 2).
Bijgaand heb ik u toen ook het voorlopige rapport van de gemeente Eindhoven
over de gemeentelijke en regionale evaluatie van de civiele aspecten van de
alarmering en hulpverlening op verzoek van de burgemeester van die stad ter
kennisneming aangeboden.Uit het eerste deel van het onderzoek van de IBR komt op hoofdlijnen het
volgende naar voren. Na het alarm rukt de vliegbasisbrandweer met twee crashtenders
uit. De vliegbasisbrandweer is na vier minuten ter plaatse. Het blussen wordt
onmiddellijk ingezet. Na ongeveer twee minuten is de romp van het vliegtuig
vrij van vuur – 90% knockdown –. Eén vleugel en één
motor branden nog door uitspuitende kerosine en een andere motor door metaalbrand.
Direct achter de cockpit aan de rechterzijde van het vliegtuig is door het
vuur een groot gat gebrand. Het deel van het vliegtuig achter de vleugels
is aan de buitenzijde niet door de brand aangetast.De IBR concludeert dat de brandbestrijding tactisch gezien goed is aangepakt.
Er werd snel een situatie bereikt waarin de romp van het vliegtuig vrij was
van vuur.De Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) ontvangt vier minuten na de crash
(18.07 uur) via 06–11 de eerste melding van de vliegbasis.Eerst om 18.15 uur wordt het ongeval aan de gemeentelijke brandweer gemeld.
De gemeentelijke brandweer komt omstreeks 18.26 uur bij het vliegtuig. Indien
de melding aan de gemeentelijke brandweer goed was verlopen, had deze om 18.15
uur al op de plaats van het ongeval kunnen zijn.De IBR concludeert dat de melding aan de civiele hulpverleningsdiensten
ongestructureerd en traag is verlopen.De door de gemeentelijke brandweer aangetroffen situatie lijkt geheel
onder controle. Op verzoek van de vliegbasisbrandweer wordt water geleverd
aan de crashtenders en daarna wordt de metaalbrand van de motor verder met
poeder bestreden. De hulpverleners ter plaatse, zowel de militaire als de
civiele, houden uitsluitend rekening met vier slachtoffers, de bemanning.
Hun inzet is hier bewust of onbewust op gericht. Ruim 25 minuten na het bereiken
van de 90% knockdown wordt het toestel door het ingebrande gat betreden. In
het achterste gedeelte blijken zich 41 personen te bevinden, waarvan een aantal
nog in leven is.De IBR concludeert dat de reddingsactie ten minste 25 minuten eerder had
kunnen beginnen, dat wil zeggen onmiddellijk na het bereiken van de 90% knockdown.
Het is niet uit te sluiten dat bij een eerdere redding minder dodelijke slachtoffers
te betreuren zouden zijn geweest. Voor de letsels van de overlevenden geldt
eveneens dat zij naar omvang en ernst in dat geval een gunstiger prognose
zouden hebben gehad. Vanaf het moment van ontdekking van de 41 inzittenden, verlopen de redding
en het vervoer naar een geïmproviseerd gewondennest snel. De geneeskundige
hulpverlening is in deze fase niet voorbereid op de snelle aanvoer van zo'n
groot aantal slachtoffers. Gedurende een korte tijd bestaat gebrek aan geneeskundige
materialen zoals brancards en zuurstofapparatuur en aan verpleegkundig personeel.
Om 19.22 uur zijn de nog in leven zijnde slachtoffers vervoerd naar verschillende
ziekenhuizen.Het eerste deel van het rapport van de IBR vormde voor mij aanleiding
om in meer algemene zin te laten onderzoeken hoe het is gesteld met de voorbereiding
van de bestrijding van vliegtuigongevallen op de Nederlandse luchthavens.
Het gaat in dit onderzoek om zowel de civiele luchthavens als de militaire
luchthavens, al dan niet met civiel medegebruik. Dit onderzoek is nog gaande.
Naar aanleiding van de uitkomsten van dit onderzoek zal ik in de bredere zin
bezien of en in hoeverre organisatorisch gezien, verbeteringen nodig zijn.Thans doe ik u toekomen het eindrapport van de IBR met betrekking tot
de vliegramp met de Hercules, waarin wordt ingegaan op de aspecten voorbereiding,
leiding en coördinatie, het vervolg van de ongevalsbestrijding, de opvang
van en informatieverstrekking aan de verwanten van de slachtoffers, de voorlichting
en de nazorg. Op de inhoud van dit rapport kom ik later in deze brief nog
terug.Naast het onderzoek van de IBR naar de wijze van alarmering en de hulpverlening,
heeft de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg een onderzoek naar de medische
hulpverlening in gang gezet. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) concludeert
dat de redding te laat op gang kwam en de hulpverlening onvoldoende was zowel
wat betreft de menskracht, het beschikbare materieel en de deskundigheid in
de opvang van patiënten met brandwonden en inhalatietrauma. Tevens concludeert
de IGZ dat de kennis over effecten van blootstelling aan hitte, blusmiddelen
en chemische en fysische agentia, aanvulling behoeft. Bij dit onderzoek is
door de IGZ nauw samengewerkt met de Inspectie Militaire Gezondheidszorg (IMG).
Het rapport van de IGZ treft u hierbij aan.Zoals eerder in deze brief is gememoreerd, is de toedracht van de ramp
beschreven in de rapportage, gebaseerd op de vrijwel afgeronde bevindingen
van de CVO, die de bewindslieden van Defensie u op 3 oktober 1996 hebben aangeboden.
Het eindrapport van de Raad bevestigt de eerdere bevindingen: het nagenoeg
gelijktijdig wegvallen van het vermogen van de twee linker motoren van de
Hercules, als gevolg van de aanvaring met vogels, heeft het neerstorten van
het vliegtuig onvermijdelijk gemaakt.De minister van Defensie onderschrijft de conclusies van de Raad. De conclusie
van de Raad dat het doorzetten van de landing onder de gegeven omstandigheden
een veiliger keuze zou zijn geweest, is geen verwijt aan het adres van de
bemanning. Het is een conclusie die pas achteraf kon worden getrokken, na
grondige bestudering van de onderzoeksresultaten en een reconstructie van
de gebeurtenissen. Speculeren over wat er zou zijn gebeurd als de bemanning
zou hebben besloten de landing voort te zetten, heeft weinig zin. De bemanning
heeft, toen zij werd geconfronteerd met een ongewoon dichte massa vogels,
onmiddellijk moeten handelen. Haar keuze een doorstart te maken, is een verdedigbare.
De bemanning verdient respect voor haar pogingen om, toen het toestel eenmaal
was verongelukt, de uitgebroken brand te blussen en de geblokkeerde uitgangen
te openen. De Raad onderschrijft de maatregelen die de Koninklijke luchtmacht inmiddels
heeft genomen, in het bijzonder die ten aanzien van de preventie van vogelaanvaringen
en de luchtverkeersbeveiliging, alsmede de vliegtechnische maatregelen die
specifiek de Hercules C-130 betreffen. De Koninklijke luchtmacht beziet al,
mede in het kader van de aanbeveling van de Raad en gebruikmakend van de deskundigheid
van derden, waaronder de Rijksluchtvaartdienst, hoe de veiligheid van passagiers
in de Hercules C-130 zoveel mogelijk met de internationale «Joint Aviation
Requirements» in overeenstemming kan worden gebracht. In verband met de vogelaanvaringsproblematiek is inmiddels door de ministers
van Verkeer en Waterstaat en van Defensie het initiatief genomen tot een gezamenlijke
instelling van de Commissie Vogelaanvaringen Luchtvaartuigen (CVL). Actuele
onderwerpen waarover door de commissie zal worden geadviseerd zijn het voornemen
tot de introductie van vogelbeperkende maatregelen in de luchtvaartwetgeving
en de ontwikkeling van normering met betrekking tot preventieve en repressieve
maatregelen in het kader van de certificatie van luchtvaartterreinen.De mening van de Raad dat in voorkomend geval het totale onderzoek door
één commissie moet worden uitgevoerd, deelt de minister van
Defensie niet. Hoe praktisch een integraal onderzoek door één
commissie ook zou kunnen zijn, er zijn situaties denkbaar die nopen tot specifiek
(aanvullend) onderzoek door andere, bij uitstek gekwalificeerde instanties.
Bovendien kent de wet aan verschillende instanties bevoegdheden toe voor het
verrichten van onderzoek, die niet bij voorbaat kunnen worden ingeperkt.Uit het eindrapport van de IBR en de andere rapportages kan geconcludeerd
worden dat de nodige energie is besteed aan de voorbereiding van de rampenbestrijding.
In het rampenplan gemeente Eindhoven, het rampbestrijdingsplan Welschap en
het calamiteitenplan Vliegbasis Eindhoven en N.V. Vliegveld Welschap was al
een basis gelegd voor een adequate rampenbestrijding. Op een aantal onderdelen
(verscheidene draaiboeken voor specifieke processen) van het rampenplan van
de gemeente Eindhoven dient nog een nadere uitwerking plaats te vinden. Ook
zijn er voor juli 1996 geen gezamenlijke oefeningen van de civiele en militaire
organisaties geweest in het kader van het rampbestrijdingsplan. Uit gezamenlijke
oefeningen zou, wat nu tijdens het ongeval bekend is geworden, gebleken zijn
dat in ieder geval het rampbestrijdingsplan op een aantal – meer praktische –
punten verbetering behoeft. Door het niet gezamenlijk grootschalig oefenen
zijn de plannen op uitvoeringsniveau onvoldoende bekend geworden en is er
onvoldoende draagvlak ontstaan voor een gemeenschappelijke aanpak van de rampenbestrijding.Ik onderschrijf evenals de ministers van Defensie, van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport en van Justitie de conclusies en aanbevelingen in het rapport
van de IBR. Ik constateer dat diverse conclusies en aanbevelingen naar inhoud
ook al terug te vinden zijn in de doelstellingen van de thans in uitvoering
zijnde projecten Versterking Brandweer (PVB) en Versterking Geneeskundige
Hulpverlening bij Rampen (PVGHR). Ook de aanbevelingen en conclusies in het
rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg sluiten aan bij de doelstellingen
van PVGHR.Het PVB moet resulteren in een brandweerorganisatie die ten tijde van
grootschalige ongevallen en rampen slagvaardig optreedt met een eenduidige
bestuurlijke en operationele aansturing.Het door de IGZ en de IBR gezamenlijk uitgebracht rapport «De opbouw
van de organisatie voor de geneeskundige hulpverlening bij rampen» en
het door de IGZ uitgebrachte rapport «De keten rammelt», waren
de aanleiding voor de minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport en mij, het gezamenlijke PVGHR te starten. De minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport is verantwoordelijk voor de kwaliteit van het medisch inhoudelijk
handelen en ik ben verantwoordelijk voor de organisatie van de rampenbestrijding.Het PVGHR is gericht op de totstandkoming van een volwaardige geneeskundige
hulpverleningsorganisatie die in staat is naadloos op te schalen naar gelang
de omvang van het ongeval of de ramp daar om vraagt, en waarin de kwaliteit
van de keten in de zorgverlening kan worden gewaarborgd.Reeds voor de start van het PVGHR is gewerkt aan verbetering van de opschaling
van de dagelijkse naar de grootschalige geneeskundige hulpverlening. Hiertoe
is de zogenoemde Geneeskundige combinatie, een samenwerkingsverband van traumateam,
snel inzetbare groep ter medische assistentie (SIGMA) en ambulanceteam, ontwikkeld.
In het PVGHR worden voornoemde drie elementen nog eens bevestigd als eenheden
die noodzakelijk zijn voor de grootschalige geneeskundige hulpverlening bij
ongevallen en rampen. Het element traumateam behoeft binnen het PVGHR nog
nadere uitwerking.Nu vaststaat dat ambulanceteams en SIGMA's passen binnen de toekomstige
geneeskundige hulpverlening zal mijn ministerie een basisuitrusting beschikbaar
stellen. Eind februari 1997 is overeenstemming met het veld bereikt over de
samenstelling van deze uitrusting. In oktober 1997 zal worden gestart met
het ter beschikking stellen van de uitrustingen.Met de invoering van goed uitgeruste ambulanceteams en SIGMA's worden
de mogelijkheden om adequate geneeskundige hulpverlening te bieden in situaties
met veel gewonden reeds aanmerkelijk vergroot.Naast de ontwikkelingen in de reeds lopende projecten, ben ik voornemens
de door de IBR en de IGZ gedane aanbevelingen, in samenwerking met de minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, uit te werken. In het bijzonder betreft
het hier de onderwerpen:1. de preparatie;2. de opvang van de verwanten van de slachtoffers;3. de informatie aan de verwanten van de slachtoffers;4. het protocol rampenidentificatieteam;5. de mogelijke effecten van blusmiddelen op de slachtoffers.Ad 1 Met betrekking tot de preparatie blijkt sprake te zijn van een spanningsveld.
Enerzijds is door de gemeente Eindhoven en haar partners de nodige energie
gestoken in de preparatie op de rampenbestrijding, maar anderzijds is –
achteraf – geconstateerd dat diverse zaken beter hadden kunnen worden
voorbereid. Deze problematiek is niet specifiek en uitsluitend van toepassing
op de preparatie in Eindhoven maar van een omvang die er toe noodzaakt dat
vanuit mijn ministerie initiatief genomen wordt om een eenduidig en duidelijk
instrument te ontwikkelen waarmee de kwaliteit van de preparatie kan worden
gedefinieerd en getoetst. Hierbij zal ook aandacht worden geschonken aan de
medische aspecten.Het instrument dient te bestaan uit enerzijds kwaliteitscriteria en anderzijds
uit een systeem voor toetsing van de kwaliteit. Aansluitend bij de aanbevelingen
van de Adviescommissie Oefenen Rampenbestrijding (ook wel commissie Hermans
genoemd), kan worden gestreefd naar een drietal toetsingen: zelftoetsing,
collegiale toetsing en toetsing door derden zoals inspecties met gebruik van
de te ontwikkelen kwaliteitscriteria.Ad 2 De opvang van de verwanten van de slachtoffers bij ongevallen en
rampen verdient meer aandacht in de organisatie van de rampenbestrijding.
In januari 1997 is door de Landelijke vereniging voor GGD'en, in
opdracht van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en mij, de
handleiding voor het ontwikkelen van een procesplan psychosociale hulpverlening
gereedgekomen. Deze handleiding bevat een modelprocesplan voor het adequaat
organiseren van de psychosociale hulpverlening in de diverse uit de Wet geneeskundige
hulpverlening bij rampen voortvloeiende samenwerkingsgebieden. Het is nu zaak
te komen tot implementatie.Ad 3 Ook de informatie aan de verwanten van de slachtoffers verdient meer
aandacht. Tijdens de ramp met de Hercules werden onafhankelijk van elkaar
door verschillende diensten telefoonnummers ingesteld voor informatie aan
de verwanten. Tevens is gebleken dat de informatie die de verwanten via die
nummers verkregen, onvoldoende was. Op dit punt is de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport in overleg met mij bezig een centrale voorziening voor het
geven van telefonische informatie aan verwanten in te richten. Deze zogenoemde
eenheid verwanteninformatie, als onderdeel van het Nationaal Voorlichtingscentrum,
is in principe bedoeld voor rampen op nationaal niveau, maar kan ook –
bij kleinschaliger incidenten – in werking treden op verzoek van provincie
of gemeenten.Ad 4 Met betrekking tot het identificeren van de slachtoffers is gebleken
dat het de vraag is of het protocol van het rampenidentificatieteam voor een
ongeval met goed herkenbare slachtoffers niet te uitvoerig is. Door dit uitvoerige
protocol was in geval van de ramp met de Hercules veel tijd – 24 uur –
gemoeid met het verkrijgen van de dringend gewenste (verwanten)informatie.
Met betrekking tot het protocol is het in verband met analyse voorts ook van
belang dat de slachtoffergegevens volledig in kaart worden gebracht, onder
andere met behulp van fotografisch- en obductiemateriaal. Samen met de minister
van Justitie en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zal ik mogelijke
aanpassing van het protocol bezien.Ad 5 Uit het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat
vermoedelijk als gevolg van zuurstofgebrek en de inademing van narcotiserende
gassen bij de inzittenden van de Hercules een snel intredend bewustzijnsverlies
is ingetreden. Het gebruik van standaard blusmiddelen heeft in dit proces
wellicht een rol gespeeld. Ik zal dan ook bezien of een nader onderzoek wenselijk
is naar de versterking van schadelijke effecten, door de in de luchtvaart
gebruikelijke blusmiddelen, op slachtoffers in deze omstandigheden.Vanzelfsprekend zal ik, samen met de ministers van de andere betrokken
departementen, de uitwerkingen van de aanbevelingen en conclusies uit de diverse
rapporten nauwgezet blijven volgen.In mijn brief van 21 januari 1997 (Tweede Kamer, vergaderjaar 1996–1997,
24 814 nr. 5) hebben de minister van Defensie en ik u toegezegd schriftelijk
te reageren op de bevindingen van het Crisis Onderzoek Team (COT) van de Erasmus
Universiteit Rotterdam en de Rijks Universiteit Leiden zodra het onderzoek
van de IBR afgerond zou zijn. Deze reactie treft u onderstaand aan.Ik ben van mening dat de IBR in haar eindrapport, maar ook in eerste deel
van haar rapportage, uitgebreid is ingegaan op de meeste aspecten die in het
COT-rapport aan de orde zijn gesteld. De minister van Defensie en ik onderschrijven
beide rapporten. Op twee hoofdpunten wil ik echter graag in het bijzonder
ingaan. Het betreft de conclusies van het COT dat:– niet 25 minuten eerder had kunnen worden aangevangen met de redding; – de nadruk op menselijke fouten bij de Herculesramp de aandacht
teveel afleidt van oorzaken die besloten liggen in de organisatie en het management
van de veiligheidszorg en rampenbestrijding.De conclusie van de IBR dat 25 minuten eerder met de redding aangevangen
had kunnen worden, berust niet alleen op het tijdstip van het bereiken van
de zogenoemde 90%-knockdown. Ook andere omstandigheden waren van belang, zoals:– het blijvend vuurvrij houden van de romp;– de mogelijkheid in personele zin om een aanvang te maken met de
redding;– de aanwezigheid van gereedschap om een toegang tot het vliegtuig
te forceren;– de mogelijkheid het toestel in te gaan om te redden (temperatuur).Uit het onderzoek van de IBR is gebleken dat bij het ongeval met de Hercules
alle brandweerlieden zijn ingezet om de brand te blussen. Na het bereiken
van de 90%-knockdown was het, door het stellen van prioriteiten, enerzijds
mogelijk geweest de brand onder controle te houden en anderzijds met een aantal
brandweerlieden een aanvang te maken met de redding.De luchtmachtbrandweer had voldoende specifiek gereedschap bij zich om
een toegang tot het vliegtuig te forceren via de linkerachterdeur of via speciaal
daarvoor bestemde en gemarkeerde inbreekplaatsen van het vliegtuig.De temperatuur was omstreeks 18.10 uur niet zo hoog dat een redding onmogelijk
was. De verf aan de buitenzijde van het vliegtuig ter hoogte van de linkerachterdeur
was immers nog volledig intact, op bepaalde plaatsen achter in het vliegtuig
was de kunststof wandbekleding nog aanwezig, en de kleding van de slachtoffers
die uit het vliegtuig kwamen, was nauwelijks door hitte aangetast. Brandweerlieden,
die altijd hittebeschermende kleding dragen, hadden dus wel degelijk 25 minuten
eerder kunnen aanvangen met de redding. Een afdoende verklaring waarom dit
niet is gebeurd, ontbreekt.Het openbaar ministerie is mede op grond van bovengenoemde gegevens tot
de conclusie gekomen dat nader moet worden onderzocht of één
of meer personen een strafrechtelijk verwijt valt te maken. Daarom is besloten
een gerechtelijk vooronderzoek te vorderen. Op basis van de uitkomsten daarvan
zal de eventuele opportuniteit van een strafvervolging worden bezien.Het COT concludeert dat met betrekking tot de ramp met de Hercules te
weinig aandacht bestaat voor mogelijke oorzaken die besloten liggen in de
organisatie en het management van de veiligheidszorg en rampenbestrijding.
Ik kan mij in deze conclusie niet vinden. In verscheidene onderzoeken, vooral
die van de IBR, is aan organisatorische aspecten grondig aandacht besteed.
Veel conclusies en aanbevelingen betreffen dan ook organisatorische aspecten.De opvatting van het COT, dat er sprake was van nalatigheid en slordig
management, en van «een ongeluk dat erop wacht te gebeuren», wijs
ik eveneens van de hand. Voor deze bewering, die overigens door het COT niet
met feiten is onderbouwd, bieden de rapportages geen steun. Behalve organisatorische
zijn er belangrijke menselijke tekortkomingen geconstateerd. Een aantal functionarissen
in het bijzonder verkeerde in de positie om de noodlottige aaneenschakeling
van gebeurtenissen te doorbreken. Dat menselijk handelen tevens moet worden
gezien tegen de achtergrond van organisatorische aspecten doet daaraan niet
af. Naar aanleiding van de gebeurtenissen op 15 juli 1996 is een aantal maatregelen
getroffen en worden andere voorbereid. Het betreft een grote diversiteit aan
maatregelen (zowel naar inhoud als naar niveau). In deze brief zijn de volgende
genoemd:– onderzoeken hoe het is gesteld met de voorbereiding van de bestrijding
van vliegtuigongevallen op de Nederlandse luchthavens en in dit kader in bredere
zin bezien of en in hoeverre organisatorisch gezien, verbeteringen nodig zijn;– bezien hoe de veiligheid van passagiers in de Hercules C-130 zoveel
mogelijk met de internationale «Joint Aviation Requirements» in
overeenstemming kan worden gebracht;– het instellen van een Commissie Vogelaanvaringen Luchtvaartterreinen;– het ontwikkelen van een eenduidig en duidelijk instrument waarmee
de kwaliteit van de preparatie kan worden gedefinieerd en getoetst;– implementatie van het modelprocesplan voor het adequaat organiseren
van de psychosociale hulpverlening in de diverse uit de Wet geneeskundige
hulpverlening bij rampen voortvloeiende samenwerkingsgebieden;– inrichten van een centrale voorziening voor het geven van telefonische
informatie aan verwanten;– de mogelijkheid bezien van aanpassing van het protocol van het
rampenidentificatieteam;– bezien of een nader onderzoek wenselijk is naar de versterking
van schadelijke effecten, door de in de luchtvaart gebruikelijke blusmiddelen,
op slachtoffers in omstandigheden soortgelijk aan die van de Herculesramp.Voor een meer uitputtend overzicht verwijs ik u naar het u bij deze brief
aangeboden Rapport van Ongeval en de brief van de minister en staatssecretaris
van Defensie van 3 oktober 1996 (Tweede Kamer, vergaderjaar 1996–1997,
24 814, nr. 3). Eén van de hierin genoemde maatregelen is dat
het aantal passagiers aan boord van toestellen (met inbegrip van vrachtvliegtuigen)
die starten vanaf of landen op militaire velden, bij de verkeersleiding bekend
dient te zijn.Met de publicatie van de rapporten zijn zo volledig mogelijk de feiten
gepresenteerd die op 15 juli vorig jaar hebben geleid tot de rampzalige afloop
van het ongeluk met de C-130 Hercules. De tragische gebeurtenissen op die
vroege zomeravond kunnen er niet mee ongedaan worden gemaakt, net zo min als
het leed van zo velen. Het was echter een plicht jegens de nabestaanden en
de gewonden en hun verwanten de toedracht van de ramp zo goed mogelijk te
reconstrueren, zodat hun vragen zoveel mogelijk konden worden beantwoord.
De resultaten van de onderzoeken vormen de grondslag voor de maatregelen die
inmiddels zijn getroffen of getroffen zullen worden om de kans op herhaling
zo klein mogelijk te maken.Dit is wat de betrokken bewindslieden zich als opdracht hadden gesteld:
al het mogelijke te doen om te voorkomen dat een ramp als die met de C-130
Hercules nog eens kan gebeuren.De Minister van Binnenlandse Zaken,H. F. Dijkstal XNoot1Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-24814-6.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl