Wijziging Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-06-30 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Eerste Kamer der Staten-Generaal
 1
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST142138
 2009-2010
 
 31 466
 Wijziging van de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg in verband
met de elektronische informatieuitwisseling in de zorg
 
 
 
 
 F
 VERSLAG VAN EEN RONDETAFELGESPREK
 Vastgesteld 24 maart 2010
 De Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport/Jeugd en Gezin (VWS/JG) heeft op maandag 22 maart 2010 gesprekken gevoerd
over het elektronisch patiëntendossier (epd).
 Van deze gesprekken brengt de commissie bijgaand stenografisch verslag
uit.
 
 De griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport,
 Warmolt de Boer
 
 
 Aanvang 16.25 uur
 
 
 Voorzitter: Slagter-Roukema
 
 
 Griffier: De Boer
 
 
 Aanwezige leden: Haubrich-Gooskens, Tan, Van den Berg, Franken, Dupuis,
Ten Horn en Thissen.
 
 De voorzitter: Ik heet iedereen hartelijk
welkom bij deze rondetafelconferentie, die een vervolg is op de expertmeeting
die de leden van de Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport/Jeugd
en Gezin op 9 december 2009 hebben georganiseerd. Wij houden ons al geruime
tijd bezig met het wetsvoorstel dat de invoering van een landelijk elektronisch
patiëntendossier beoogt. Dat heeft tot een aantal vragen geleid, die
voor een gedeelte beantwoord zijn tijdens de expertmeeting op 9 december.
Het verslag dat daarvan is gemaakt, is geëvalueerd door mensen van het
Rathenau Instituut, die ons tijdens het gehele proces hebben begeleid en ondersteund.
Wij vonden het als commissie handig om nog nadere informatie te krijgen maar
dan van een kleinere groep experts, want het voordeel van experts is dat zij
veel weten, maar het nadeel is dat zij wel heel veel woorden nodig hebben
om het allemaal uit te leggen. Overigens is dat een eigenschap die Eerste
Kamerleden ook wel hebben. Daardoor nam het de vorige keer wat veel tijd in
beslag om tot de kern van de zaak te komen. De bedoeling is dat wij vandaag
sneller tot de kern van de zaak komen. Om dat te faciliteren hebben wij van
tevoren vragen bedacht. Die vragen zijn aan alle experts gestuurd. De experts
zitten hier ter linkerzijde van mij. Ik wijs erop dat, in tegenstelling tot
wat in de uitnodiging staat, ook de patiëntenbelangen vertegenwoordigd
zijn. Wij hadden in eerste instantie de bedoeling om mevrouw Pluut uit te
nodigen, die ook aanwezig was bij de expertmeeting in december, maar helaas
is zij in verband met ziekte verhinderd. Gelukkig heeft Diabetesvereniging
Nederland samen met de NPCF aangegeven dat zij ook graag aanwezig willen zijn.
Wij zullen graag van hun specifieke kennis op dit dossier gebruikmaken.
 De spelregels. Iedereen heeft de vragen aangereikt gekregen. Er staan
vier onderwerpen op de agenda, net zoals in december. Per onderwerp hebben
wij 40 minuten gereserveerd. De bedoeling is dat de drie experts per onderwerp
in drie minuten antwoord geven op de vragen die bij dat onderdeel horen. Daarna
krijgen de experts de gelegenheid voor een toelichting, waarna de verschillende
Kamerleden die rechts van mij zitten de gelegenheid krijgen om daarop in te
gaan. Ik zal de tijd streng bewaken. Als de antwoorden te wijdlopig zijn,
zal ik interveniëren en vragen of er afgerond kan worden.
 Ik fungeer vandaag als technisch voorzitter. De inhoudelijke deskundigheid
heb ik aan mijn partijgenote Ten Horn overgedragen, zodat ik de handen vrij
heb om in te grijpen als ik dat nodig vind.
 Er komt van deze bijeenkomst een verslag, dat op den duur openbaar zal
worden gemaakt. Voor de verslaglegging is het prettig wanneer sprekers hun
naam noemen wanneer zij beginnen te spreken.
 Ik geef nu het woord aan de heer Habets bij het eerste thema.
 Thema I: Kwaliteit van gegevens
 Sprekers:
 de heer Habets (LHV)
 de heer Van Bemmel (Erasmus MC)
 de heer Van Boven (Nictiz)
 
 De heer Habets: Mevrouw de voorzitter. De
Kamercommissie heeft ons een aantal vragen voorgelegd betreffende de kwaliteit
van gegevens. Daarbij gaat het in de eerste plaats om het doel
van het landelijk epd. In de afgelopen tien jaar is een agendawijziging opgetreden.
Aanvankelijk was het de bedoeling dat er een infrastructuur zou komen via
welke zorggegevens veilig gecommuniceerd konden worden. Vervolgens werd dat
het elektronisch patiëntendossier. Daarop ontstond het idee dat het een
mobiel dossier zou worden. Toen kwam de patiënteninzage daar als agendapunt
bij. Al met al is de focus te zeer uitgewaaierd. In de huisartsenzorg c.q.
de zorg gaat het erom dat er een infrastructuur komt waarin gegevens die acuut
beschikbaar moeten zijn op het moment dat een patiënt zich ergens meldt,
ook beschikbaar komen. Dat noemen we het waarneemdossier huisartsen. Daarbij
hoort het medicatieoverzicht. Als wij ons beperken tot die twee hoofdstukken,
zijn wij al een heel eind. Het bevorderen van het veilig uitwisselen van gegevens
kan zowel via regionale als via landelijke wegen. De regionale wegen zijn
beproefd en misschien toe aan een verdere vernieuwing. Het landelijke systeem
wordt beproefd. Het is nog niet volledig en het is ook niet volmaakt, net
zomin als de regionale systemen dat zijn.
 De zorgsector heeft behoefte aan ondersteuning in de noodzaak om het patiëntendossier
daar te laten zijn waar het thuishoort, veilig, beschikbaar en gebruiksvriendelijk.
Die drie dingen vechten wel eens met elkaar. Daar komen we in dit dossier
duidelijk voorbeelden van tegen.
 Het dossier gaat wat de huisartsen betreft uit van een professionele samenvatting.
Dat is een heel beperkte set van gegevens. Het lastige van het voorliggende
wetsvoorstel is dat het uitgaat van tientallen, honderdtallen, misschien wel
duizenden professionele samenvattingen die allemaal gedefinieerd moeten worden.
Dat maakt het heel ingewikkeld wanneer de focus meteen zo ver wordt uitgebreid.
Wij pleiten er daarom voor om de zorgverleners – huisarts, huisartsenpost –
de communicatie tot stand te laten brengen, ze te laten beproeven of dat landelijk
dan wel regionaal gaat en om dat te laten ondersteunen.
 Het inzagerecht is een mooi en noodzakelijk iets. Daarvoor is de WGBO
reeds aanwezig. Ik denk dat we het inzagerecht binnen de WGBO moeten borgen
en dat de wet op het elektronisch patiëntendossier daar niet de meest
effectieve wetgeving voor zal blijken te zijn.
 Het is een ontwikkeltraject. Bij ieder ontwikkeltraject zeg ik: de wet
moet het ondersteunen. Als het ontwikkeltraject nog niet af is, hebben we
die wet wellicht nog niet nodig. Sterker nog, ik denk dat die wet wellicht
gaat hinderen als hij zo gedetailleerd is als nu het geval is, met zelfs het
via AMvB aangeven wat een professionele samenvatting moet inhouden.
 
 De heer Van Bemmel: Mevrouw de voorzitter.
Ik zal mij ook beperken. Ik zal in het kader van de kwaliteit van gegevens
iets zeggen over de aan mij voorgelegde punten 3, 6 en 7. Ik ben geen medicus,
behandel geen patiënten, maar ik heb wel meer dan 30 jaar ervaring met
betrekking tot het ontwikkelen en het gebruik van het elektronisch patiëntendossier.
Wij hebben daarnaar veel onderzoek gedaan.
 Met het oog op de kwaliteit van gegevens zijn twee woorden belangrijk,
namelijk betrouwbaarheid en vertrouwen. Die betrouwbaarheid heeft alles te
maken met de aard van de gegevens. Ik noem vier punten heel kort. Ten eerste
aftelbare gegevens, een hartslag. Ten tweede meetbare gegevens, een of andere
biochemische waarde. Ten derde codeerbare gegevens, een diagnostische code.
Ten vierde beschrijfbare gegevens, vrije tekst. Wij hebben onderzoek gedaan
naarmate je van aftelbaar via meetbaar en codeerbaar naar beschrijfbaar gaat.
Daaruit komt naar voren dat de foutenkans op interpretatie en op betrouwbaarheid
grandioos toeneemt. Dat betekent dat men zich bij gegevensuitwisseling moet
houden aan oorspronkelijke gegevens die zo betrouwbaar mogelijk zijn, waarbij
interpretatie zo veel mogelijk moet worden vermeden. Daar behoren gegevens
over geneesmiddelen, laboratoriumgegevens en, zo men wil, ook röntgenfoto’s
en dergelijke toe.
 Dan het punt vertrouwen. Bij veel gegevens in de geneeskunde – en
dat is afwijkend van wat je tegenkomt in systemen in de bankwereld of bij
het vliegverkeer, et cetera – is de mens gemoeid. De mens interpreteert.
Als artsen hun diagnoses vermelden en zij weten dat anderen, wie dat ook maar
zijn, daarvan gebruik kunnen maken, dan kan het zijn dat men zich gaat afschermen.
Men stelt zich dus kwetsbaar op.
 Aan de andere kant, als men gegevens en diagnoses ziet die door anderen
zijn verzameld, wil men daar ook vertrouwen in hebben. De voorzitter, die
zelf ook arts is, weet dat het er dan maar van afhangt van wie je die gegevens
krijgt. Dat is ook een reden om ervoor te zorgen dat degene die gegevens uitwisselt,
gekend wordt door de ander. Dat wil zeggen dat je gegevens het beste regionaal
kunt uitwisselen, bijvoorbeeld binnen een verband van artsen die elkaar kennen.
 Medischegegevensuitwisseling heeft verder alles te maken met juridische
aspecten. Dat is niet mijn vak, maar je loopt er wel tegenaan. Zo’n
juridisch aspect is de vraag wie er verantwoordelijk is voor de gegevens.
Daarom zal bij alle gegevens die in medische dossiers worden opgeslagen en
die door anderen kunnen worden ingezien, duidelijk moeten zijn wie de gegevens
heeft verzameld en wanneer. Er moet een tijdstempel op staan en de bron moet
bekend zijn. Het betekent ook dat gegevens bewaard moeten worden op de plaats
waar de verantwoordelijkheid voor die gegevens wordt gedragen.
 
 De heer Van Boven: Voorzitter. Paul Habets
heeft al het een en ander gezegd over het doel van de uitwisseling van gegevens.
Dat doel is: in spoedsituaties weten waar het over gaat. Een ander doel is
de continuïteit van de zorg. Als een arts er niet zelf bij is, dan moet
zijn patiënt toch goed kunnen worden geholpen.
 In de discussie tot nu toe is onderbelicht gebleven om welk volume het
vandaag de dag gaat. De dokters zijn zelf gegevens gaan uitwisselen, niet
zomaar, maar omdat ze er betere zorg door konden leveren. Het volume is al
met al explosief gegroeid. Het aantal edifact-berichten per jaar komt in Nederland
uit op ongeveer 100 miljoen. Er zijn kleine, regionale uitwisselingen, maar
er zijn er ook die meer dan een miljoen patiënten omvatten. Het beeld
dat de huidige uitwisselingspraktijk klein en onschuldig is, is dus absoluut
onjuist.
 De omvang van en de groeiende diversiteit in de informatie-uitwisseling
maken een wettelijke kader op relatief korte termijn absoluut noodzakelijk,
net als overigens in de landen om ons heen. De meeste zorgverleners en patiënten
staan er niet bij stil, maar wie dat wel doet, moet wel tot de conclusie komen
dat het zo niet door kan gaan. Die noodzaak blijkt overigens ook uit de privacyincidenten
die aan het licht komen en de controles door het CPB.
 Het is essentieel dat je de gegevens, de beveiliging en de patiëntenrechten
kunt standaardiseren en dat je een straf kunt uitdelen wanneer er sprake is
van misbruik. Daarvoor legt dit wetsvoorstel de basis.
 Een beperkt maar wel heel belangrijk onderdeel van de noodzakelijke communicatie
kan inmiddels plaatsvinden via het landelijk schakelpunt. Ik kon de opmerking
van de heer Habets over 100 000 samenvattingen niet zo goed plaatsen,
want sinds enkele jaren is heel scherp gedefinieerd wat er in de professionele
samenvatting van de huisarts moet staan. Dat zijn: de episodelijst, de journaallijst,
de medicatie, metingen, contra-indicaties en specifieke overdrachtsgegevens.
Overigens zijn al die zaken tot in detail onderverdeeld. Die standaardisatie
is essentieel om betrouwbaar elektronisch te kunnen communiceren. Datzelfde
geldt voor het retourbericht van de huisartsenpost naar de huisarts en voor
het medicatiebericht.
 Een heel belangrijk aspect van de kwaliteit van gegevens is volledigheid.
Als je zoals ik in Voorburg woont, mag je dan ook bij de apotheek in Leidschendam
je medicijnen halen en, zo ja, kan men daar dan ook zien welke andere pillen
je slikt? Hoever gaat dat? Wie bepaalt waar mijn regio ophoudt?
Mag je als je in Voorburg woont, alleen naar het Diaconessenhuis Voorburg
of ook naar Antoniushove in Leidschendam of naar een ziekenhuis in Delft?
Zo ja, volgen je gegevens je dan? Of kan dat allemaal niet, omdat je je dan
buiten je regio begeeft? Hoe worden de regiogrenzen bepaald? Dat is de grote
vraag. Een andere grote vraag is of je dossier wel compleet blijft in zo’n
situatie.
 Er is gevraagd of huisartsen wel goed in staat zijn om om te gaan met
de verdere formalisatie van de communicatie en met het inzagerecht van de
patiënt. De praktijk wijst uit dat artsen dat kunnen. Twijfel hierover
vind je vooral bij mensen die het nog niet doen. Een illustratief voorbeeld
van een mogelijkheid die nog veel verder gaat, is de handelswijze van de cardioloog
René van Dijk, een cardioloog in het Martiniziekenhuis. Hij schrijft
zijn brieven niet meer aan de huisarts, maar aan de patiënt, met een
kopie aan de huisarts. Het was maar even wennen voor René. Huisartsen
begrijpen zo’n brief natuurlijk heel goed.
 
 De voorzitter: Wil een van de andere experts
nog kort reageren op wat er tot nu toe is gezegd? Paul Habets?
 
 De heer Habets: Nog een korte opmerking over
wat de heer Van Boven op het eind zei.
 Het epd is het Elektronisch Patiëntendossier gaan heten, maar ik
denk dat wij terug moeten naar het Elektronisch Professioneel Dossier. Het
voorbeeld van de heer Van Boven laat wel zien dat wij op een tweesprong staan.
Is het een dossier dat zorgverleners aan elkaar overdraagbaar maken ten behoeve
van de zorg aan de patiënt of is het een communicatiemiddel om de patiënt
te informeren? Dat zijn natuurlijk twee heel verschillende dingen! Ik kan
mij niet voorstellen dat de cardioloog in kwestie in een brief aan een patiënt
dezelfde informatie opneemt als oorspronkelijk in de brief aan een collega-arts.
Het zijn echt twee verschillende communicatiemethoden.
 
 De voorzitter: Dan nu het woord aan mijn collega’s
en als eerste Hans Franken.
 
 De heer Franken (CDA): Voorzitter. De vorige
keer is uitvoerig gesproken over de inhoud van de berichten. Enkele van mijn
collega’s zijn er ook nu weer op ingegaan. Ik doel dan wel op collega’s
uit mijn dagelijkse activiteiten; een politicus in de Eerste Kamer is immers
maar een parttimer. Van Bemmel en Jacobs hebben gesproken over wat de inhoud
van het dossier gaat worden. Om welke gegevens gaat het met andere woorden?
Daar is nu op teruggekomen. Van Bemmel heeft echter wel een aantal kwalificatiecriteria
genoemd. Nu hebben wij ervan kennisgenomen dat de richtlijn ADEMD –
nomen est omen – die criteria aangeeft. Wordt deze richtlijn echter
wel gebruikt? Zo ja, werkt het dan en door wie wordt het uiteindelijk vastgesteld?
Is het gezag van de richtlijn wel zo groot dat men daarop kan vertrouwen?
 
 De voorzitter: Misschien is het handig als
bij een vraag wordt vermeld tot wie die precies is gericht.
 
 De heer Franken (CDA): Ik stel mijn vragen
aan de heren Habets en Van Bemmel.
 
 Mevrouw Dupuis (VVD): Ik heb veel vragen,
maar wat mij betreft is het meest dringende probleem de eenmaal in het dossier
geslopen fouten. Ik stel dit overigens mede namens de helaas afwezige collega
Jan Hamel van de PvdA-fractie aan de orde. Van welke deskundige dan ook zou
ik willen horen hoe fouten opgespoord en verwijderd kunnen worden, zeker als
een dossier vele malen is geraadpleegd en er verschillende knopen zijn.
Vincent Icke heeft in de vorige bespreking gezegd dat het godsonmogelijk is
dat je fouten terug kunt halen. Ik zou hier in ieder geval een reactie van
de heer Van Bemmel op willen krijgen.
 
 De heer Thissen (GroenLinks): Nu ik de heren
Van Bemmel en Habets heb gehoord, rijst bij mij toch de vraag waar de grens
ligt waarbinnen vertrouwen en betrouwbaarheid kunnen worden geborgd en waar
het wetsvoorstel die grens overschrijdt.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Voorzitter. Mijn vraag
is primair gericht aan de heer Habets, maar wie weet kunnen de twee andere
experts hier ook nog iets over zeggen.
 De heer Habets maakte naar aanleiding van een opmerking van de heer Van
Boven een nogal strikte scheiding tussen gegevensverkeer tussen professionals,
artsen en specialisten enerzijds en gegevens die voor de patiënt beschikbaar
zijn anderzijds. Is er echt sprake van zo’n strikte scheiding? Kunnen
deze dossiers echt niet voor beide categorieën toegankelijk worden gemaakt,
zeker als er wordt gekozen voor een vrij beperkte invalshoek? Dat wil zeggen
zonder de diagnostische gegevens, die tot zo veel verwarring kunnen leiden.
Als het gaat om de medicatie en meetbare zaken is dan nog steeds zo’n
strikt onderscheid nodig? Kan de invalshoek van de patiënt niet juist
wat licht werpen op deze ingewikkelde discussie?
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Voorzitter. Ook na
de toelichting van deze drie experts heb ik nog steeds geen goed beeld van
het exacte doel van de wet inzake het elektronisch patiëntendossier.
Ik krijg graag van alle drie de experts een reactie op mijn stelling dat het
epd slechts een communicatiemiddel voor het waarnemen door huisartsen is.
De heer Van Bemmel wees daar al op. Dit zou betekenen dat het epd op de huisartsenposten
beschikbaar moet zijn. Verder moet het epd natuurlijk ook een compleet overzicht
geven van de medicatie. Als dat zo is, dan denk ik dat er steeds het foute
beeld heeft bestaan bij zowel de burgers als de zorgverleners dat een elektronisch
patiëntendossier een compleet beeld geeft aan allerlei specialisten,
zorgverleners en paramedici van alles wat er met een patiënt gaande is.
Het is geen compleet beeld als er alleen een samenvatting van de huisarts
en een overzicht van de medicatie in staat. Ik hoor graag of wij het in dit
geval hebben over het elektronisch patiëntendossier.
 Ik hoor verder graag of het beveiligen van het communiceren van medische
gegevens, zoals laboratoriumuitslagen, foto’s, enzovoort, landelijk
nodig is.
 
 De voorzitter: Wij gaan weer naar de experts.
Zullen wij gewoon dezelfde volgorde aanhouden en beginnen met de woordvoerder
van de LHV, dan de heer Van Bemmel en dan de heer Van Boven? Misschien kan
de heer Habets beginnen met het laatste punt? Dat draait om wat dit wetsvoorstel
beoogt. Vervolgens kan hij ingaan op de invulling.
 
 De heer Habets: Wij zijn op dit moment bezig
met de vraag waarmee het ooit had moeten starten: wat willen wij bereiken?
Er is een architectuur gebruikt waarmee waarschijnlijk iets anders bereikt
wordt dan als wij het doel opnieuw mochten formuleren. Er wordt een ander
huis gebouwd dan dat waarin de bewoner wil zitten.
 
 De voorzitter: Kunt u dit iets meer toelichten?
 
 De heer Habets: De vorige keer, op 9 december,
heb ik uitgelegd dat in dit wetsvoorstel, en de daarin gehanteerde techniek,
gewerkt wordt vanuit de gedachte dat er een extractie wordt gemaakt uit een
dossier. Dat is slechts denkbaar op een heel beperkt aantal communicatiemomenten,
bijvoorbeeld door waarnemend huisartsen. Op het moment dat een dossier niet beschikbaar is, worden er automatisch gegevens geëxtraheerd uit
het brondossier zodat de essentialia beschikbaar zijn. Dat is echter vreemd
aan de manier waarop de rest van de zorg georganiseerd is, die andere 95%.
Het doel dat nu beoogd wordt, en wat denkbaar is, is dat de acute gegevens
beschikbaar worden gemaakt. De beroepsgroep LHV/NHG heeft daarom het standpunt
huisartsen epd kenbaar gemaakt waarin uitgebreid beschreven is hoe de huisartsen
met dit doel verder kunnen. Dat verschilt van het «landelijk epd»,
van het idee dat alles op die manier kan. Die 95% andere zorg wordt
met dit systeem namelijk niet geholpen; daarop gaat het standpunt LHV/NHG
ook in. Eigenlijk is die 95% ernstig toe aan hulp. Dat is het OZIS &
edifact-verkeer dat Van Boven net ook aanhaalde; heel veel zorgcommunicatie
verloopt via deze pushsystematiek, waarbij ik als dokter bepaal naar wie ik
gegevens stuur ten behoeve van een goede behandeling van de patiënt.
Dat is op dit moment niet mogelijk via het LSP. De veiligheid daarvan kan
bevorderd worden met iets anders dan wat nu beoogd wordt. Daarbij moeten wij
het wel hebben over de structuur en de architectuur.
 De doeldiscussie komt, nu het huis ontworpen is, des te duidelijker tot
uiting. Misschien moeten wij elkaar wat meer bij de les halen. Dat lukt ook
want wij zijn nu bezig met VWS en Nictiz om ervoor te zorgen dat wij regionaal
dit doel (ondersteuning van de zorg met goede ICT) uitzetten, via de ene of
de andere communicatieweg. Wij moeten daaraan in elk geval kunnen werken.
 Ik hoorde de heer Thissen een vraag stellen over vertrouwen en betrouwbaarheid.
Ik denk dat een en ander veel te maken heeft met schaalgrootte. In mijn praktijk
zie ik dagelijks dat patiënten het terecht vinden dat op de huisartspost,
waar ik ’s avonds werk, hun gegevens beschikbaar zijn. Dat is eigenlijk
amper een punt van discussie. De patiënt gaat aarzelen op het moment
dat hij daarop geen grip meer heeft in relatie tot de schaalgrootte, als de
gegevens ook elders opvraagbaar zijn, zoals in Den Helder, Terneuzen of waar
dan ook. De patiënt zegt dat ook op die manier; hij wil daar op de een
of andere manier beheersbaarheid in brengen. Ik was recent in Catalonië,
Barcelona, waar een indrukwekkend systeem wordt gebruikt. De artsen van 7
miljoen Catalanen hebben inzage in de elektronische dossiers. Dat is onbestaanbaar
vanuit het wantrouwen waartegen wij hier aanlopen. Er wordt nu een systeem
gemaakt met een grote schaal waarin wij eigenlijk alles willen regelen. Volgens
mij bestaat zo’n systeem niet want zo’n systeem zou onwerkbaar
zijn. De schaalgrootte is dus naar mijn mening bepalend voor de betrouwbaarheid,
zowel bij de professional als de patiënt.
 De heer Franken heeft een vraag gesteld over ADEMD. De beroepsgroepen
NHG/LHV hebben gezegd dat er een richtlijn moet zijn voor de communicatie,
de ADEMD-richtlijn. De beroepsgroepen hebben die vastgesteld als streefnorm.
Om die norm te halen, moet er tijd geïnvesteerd worden om die communicatie
idealiter mogelijk te maken. Daar ontbreekt het op dit moment aan; tijd of
middelen, het is maar hoe u het wilt noemen. Dat wil niet zeggen dat het niet
gebeurt, maar het gebeurt in een ander tempo dan het tempo dat wellicht wenselijk
is. Het gebeurt ook niet retrospectief; er worden geen oude dossiers bijgewerkt.
Op het moment dat er een patiënt binnenkomt, wordt er veel meer dan vijf
jaar geleden via deze methode geregistreerd. Gaandeweg wordt een verbeterslag
gemaakt, maar het is niet op 1 januari 2011 ineens geregeld. De toepassing
ervan ligt binnen de beroepsgroepen, wat naar mijn mening een goede zaak is.
Uit pilots in Nijmegen of Twente blijkt ook dat de aandacht ervoor toeneemt
zodra er grootschaliger gecommuniceerd wordt.
 Er is gevraagd welke gegevens – diagnoses, medicatie, voorgeschiedenis –
gemakkelijker kunnen worden gecommuniceerd dan andere onderdelen. De vertegenwoordiger
van de SP sprak daarover. Op het punt van harde diagnoses en voorgeschiedenis
kan ik met de patiënt prima communiceren. Hetzelfde geldt voor medicatie;
de patiënt kan daarin zelfs een corrigerende rol spelen.
Bij subjectieve indrukken, differentiaaldiagnoses en gedachten van de dokter
over wat er aan de hand kan zijn, wordt het echter een stuk lastiger om zaken
zwart op wit aan een patiënt mee te geven. Er zijn mooie voorbeelden
te geven, zoals dat van de fertiliteitpolikliniek in Nijmegen, van gevallen
waarin aan de patiënt volledige inzage wordt gegeven in een stuk van
het dossier. Dat werkt goed. Het geldt echter niet in het algemeen dat platte
inzage in het dossier haalbaar is. In dat geval verandert de professional
namelijk zijn taal en schrijft hij niet meer op, of op een andere manier,
wat zijn indruk is, waardoor degene die na hem de patiënt ziet, de inhoud
van het bericht niet meer begrijpt. De patiënt begrijpt het dan goed,
maar de professional communiceert dan niet meer ten behoeve van de professional
die na hem komt.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Moet dat deel dan in dat
dossier? Mijn vraag aan u is waarom u zo sterk een waterscheiding trekt in
de communicatie tussen professionals en de patiënt.
 
 De heer Habets: De WGBO verplicht de zorgverlener
terecht om een dossier bij te houden ten behoeve van de behandeling van de
patiënt en overdracht van de behandeling van de patiënt. De WGBO
verplicht niet dat dossier in te richten ten behoeve van communicatie met
de patiënt. Voor communicatie met de patiënt moet een heel ander
middel worden ingezet dan het medisch dossier. Om die reden maak ik een duidelijke
waterscheiding. De WGBO blijft gewoon werken en dat moet ook, want daarin
is het inzagerecht en dergelijke perfect geregeld. Daarin zit een goede balans.
Wij willen als zorgverleners de WGBO in stand houden en dat houdt in dat er
een professioneel dossier wordt aangelegd. Dat dossier is niet à priori
bedoeld om te communiceren met de patiënt. Die twee zaken lopen in de
bestaande wet en de wet in voorbereiding door elkaar heen.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Misschien kan de heer
Van Bemmel dan ingaan op de vraag in hoeverre dat deel moet behoren tot het
overdraagbare dossier dat via het regionale of landelijke epd moet verlopen.
 
 De voorzitter: Evenals de kwestie van de fouten,
want daar ben ik ook nieuwsgierig naar.
 
 De heer Van Bemmel: Wat de heer Habets gezegd
heeft, ga ik niet herhalen. Ik kan me daar alleen maar stevig in vinden. Misschien
een paar aanvullende opmerkingen. Op de vraag waar we het eigenlijk allemaal
voor doen, heb ik eigenlijk maar één heel kort antwoord, namelijk
dat wij het doen voor de continuïteit in de zorg. Ik denk dat het echt
zo is. Natuurlijk zou het mooi zijn als je ook nog allerlei andere dingen
kon doen. Mensen voorlichten, wetenschappelijk onderzoek, maar het gaat om
de continuïteit in de zorg. Als een patiënt hopt van de ene zorgverlener
naar de andere, dan wil je continuïteit hebben. Dan wil je niet hebben
dat belangrijke zaken vergeten worden.
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Mag ik u vragen of
wij uw opmerking mogen beperken tot de continuïteit van de huisartsenzorg?
 
 De heer Van Bemmel: Dat denk ik uiteindelijk
niet, want er vindt nu eenmaal ook veel uitwisseling plaats. De heer Van Boven
vroeg al of de patiënt ook naar Delft, Voorburg of Leiden mag. Er vindt
veel uitwisseling plaats, niet alleen tussen huisartsen, maar ook tussen huisartsen
en specialisten of omgekeerd, alleen is dat vaak meer een kwestie van push
dan van pull. Ik denk dus niet dat je het op den duur daartoe zou moeten beperken,
maar vooralsnog is het al heel wat als dat gebeurt. Dus ik zou zeggen: continuïteit
van de zorg. Ik kan u daar veel verhalen over vertellen, want
wij hebben op dat punt heel veel onderzoek gedaan; zeker geldt dit voor chronisch
zieke patiënten die vaak tussen specialist en eerste lijn heen en weer
gaan. Die continuïteit is daarin heel belangrijk. Dat is echter op zichzelf
al een aparte groep.
 Dan wil ik nog even iets herhalen waarvan ook in de stukken staat, en
wat ik eerder gezegd heb – het is door anderen eveneens onderlijnd –
namelijk dat die term epd echt fout gekozen is! Het is geen epd waar het hier
om gaat. We maken een communicatiesysteem en de gegevens moeten blijven op
de plaats – dat is mijn stelling, eerlijk gezegd al tientallen jaren –
waar de verantwoordelijkheid ervoor wordt gedragen. Er zal best eens een keer
met kopieën worden gewerkt, maar je moet altijd terug kunnen gaan naar
de bron.
 
 Mevrouw Dupuis (VVD): Zou dat dan de patiënt
kunnen zijn? Zou het kunnen dat de patiënt er uiteindelijk verantwoordelijk
voor is om het dossier bij zich te dragen, hoewel de gegevens niet door hem
zijn opgesteld?
 
 De heer Van Bemmel: Ik denk dat er best omstandigheden
zijn waaronder dat zou kunnen, maar lang niet in alle gevallen. Denkt u maar
eens aan heel jonge patiënten en aan patiënten die ouder worden,
vele kwalen en ziekten krijgen en het misschien ook mentaal niet meer redden.
Daar moet je allemaal aan denken. De structuur van de gezondheidszorg is weliswaar
flink veranderd de afgelopen jaren, maar ik zie in ons land toch nog steeds
de huisarts als de bewaker van de patiënt. Daar kunnen niet alle medische
gegevens worden opgeslagen, maar het zou prachtig zijn als de huisarts ten
minste wist waar de gegevens over zijn of haar patiënt zijn en als hij
of zij daar op den duur elektronisch toegang toe zou kunnen hebben. Dat hoeft
niet tot alle gegevens te zijn. Dat is niet nodig. Toegang tot de belangrijkste
gegevens is afdoende. Ik denk dat het concept-ADEMD daar een prachtige aanzet
toe geeft.
 Nog even een opmerking over de vraag van mevrouw Dupuis. Zij vroeg of
het mogelijk is om foute gegevens te verwijderen. Het antwoord is glashard
nee. Zodra de arts het consult heeft afgesloten mag er uit een elektronisch
medisch dossier nooit meer iets worden verwijderd. Dat is altijd onze stelregel
geweest – en wij hebben veel van die systemen ontwikkeld. Wel mag er
gecorrigeerd worden. Dat doe je in een geschreven dossier ook. Daarin haal
je iets door met een pen of weet ik wat. Het is een juridische kwestie. Stel
je voor dat je iets vervangt nadat je een fout gemaakt hebt en je komt daar
zelf achter. Juridisch gezien moet je de gegevens laten zoals ze zijn. Dan
is er nog een ander punt: moeten al die gegevens wel zichtbaar zijn in het
dossier? Als je weet dat patiënten inzage hebben in dat dossier, zou
het kunnen zijn dat men schaduwdossiers gaat bijhouden. Elektronisch is daar
best iets op te vinden. We hebben dat in het verleden ook wel gedaan. Dan
maak je zogenaamde geheime regels die alleen toegankelijk zijn voor de arts
die ze ingevuld heeft. Dat moet kunnen. Anders maak je schaduwdossiers. Technisch
is er dus van alles te bedenken, maar gegevens veranderen, laat staan verwijderen,
dat is dus een strikt neen. Dan zal men het expliciet moeten maken. «Daar
is toen een fout gemaakt en ik herzie het nu».
 
 De voorzitter: Hartelijk dank. De heer Van
Boven.
 
 De heer Van Boven: Ik ga eerst even in op
de opmerkingen over dat huis dat anders gebouwd zou worden dan is afgesproken.
Ik wijs op de intentieverklaring die IPZorg heeft geschreven, samen met alle
koepelorganisaties in 2000, en het manifest dat in 2004 is opgesteld rondom
het medicatiedossier. Daar hebben allen aan meegeschreven. Het gaat om een
infrastructuur om communicatie mogelijk te maken. Dat huis is vooraf afgesproken en het wordt precies zo gebouwd als is afgesproken. De
gemaakte opmerking werp ik dan ook heel ver van me.
 
 De voorzitter: Maar er kan toch vorderend
inzicht zijn? Of kan dat niet? Ik bedoel, niets is toch voor de eeuwigheid?
 
 De heer Van Boven: Zeker, maar de afspraak
die is gemaakt wordt nagekomen en dat is dat het een infrastructuur is die
veilige communicatie mogelijk maakt. Waar gaat het over? Je moet gegevens
standaardiseren, je moet beveiliging standaardiseren en je moet de patiëntenrechten
standaardiseren. Die drie dingen moet je kunnen opleggen, om de grote groei
aan ontwikkelingen waarin dat niet gebeurt, te geleiden in de richting van
iets wat je wel wilt.
 De informatie die het betreft is – dat is eveneens uitvoerig afgesproken – «need
to know»-informatie in een bepaalde context. Bij de huisartsinformatie
gaat het om de informatie die de huisarts op de huisartsenpost nodig heeft.
Dat is niet het hele dossier. Dat is een specifieke set gegevens die uitvoerig
zijn beoordeeld en afgewogen door de beroepsgroep zelf, overigens. Dat is
niet door de overheid gedaan. De overheid heeft daar niets mee te maken. De
beroepsgroep zelf heeft de gegevensset vastgesteld. Het gaat dus om «need
to know». In een andere situatie is er andere informatie nodig. Dan
ga je ook niet dezelfde set aan gegevens verstrekken.
 
 De voorzitter: Kunt u het laatste nog even
toelichten?
 
 De heer Van Boven: Artsen op de spoedeisende
hulp zeggen: in een aantal gevallen hebben wij op de spoedeisende hulp dringend
behoefte aan de professionele opvatting van de huisarts als wij zijn of haar
patiënt hier krijgen. De gegevens die in die situatie nodig zijn, beslaan
niet zoveel consulten terug en zijn dus weer beperkter dan wat de huisarts
nodig heeft op de huisartsenpost. Het Nederlandse Huisartsen Genootschap heeft
vastgesteld dat dit weer een net iets andere set aan gegevens is. Zo zorgvuldig
wordt er met deze gegevens omgegaan.
 
 Mevrouw Dupuis (VVD): Ik vind dit toch een
wereld die wij niet kennen, dat je drie soorten dossiers gaat opstapelen.
Wat denkt u dat die huisarts te doen heeft? Het is toch volkomen ondenkbaar
dat zo iets gedaan wordt? Volgens mij staat u heel ver van de praktijk af.
 
 De heer Thissen (GroenLinks): De wereld van
de ICT-standaarden praat hier over de woning die de mensen van de zorg al
dan niet gebouwd zien worden. U zegt, redenerend vanuit de ICT-infrastructuur:
er worden standaarden geleverd met betrekking tot gegevens, patiëntenrechten
en veiligheid. Brengt u dat nu eens in overeenstemming met wat u de heren
Habets en Van Bemmel hebt horen zeggen, want dat vind ik interessant. U benadert
de zaak heel instrumenteel, terwijl zij zeggen: het gaat ons om de continuïteit
in de zorg, want dat is in het belang van de zorgaanbieder en het is ook in
het belang van de patiënt. U zegt: we hebben die infrastructuur en die
is precies gebouwd zoals wij wilden. Het is een deugdelijke infrastructuur
om communicatie mogelijk te maken.
 
 De heer Van Boven: Allereerst mevrouw Dupuis
met de uitspraak dat ik ver van de praktijk af sta. Ik heb inderdaad mijn
stethoscoop al wat jaren geleden aan de wilgen gehangen. De praktijk van de
uitwisseling van gegevens in de gezondheidszorg is echter mijn praktijk. De
heer Habets heeft ook uitgelegd dat er geen sprake is van het bijhouden van
veel dossiers, maar van het selecteren van de juiste gegevens uit het dossier
om op te sturen. Dat gebeurt automatisch. Daar hoeft de huisarts niet zelf
iets extra’s aan te doen. Als hij gewoon zijn dossier volgens ADEMD – ADEPD moet je tegenwoordig zeggen – inricht, dan wordt de set
gegevens die nodig zijn op de spoedeisende hulp daaruit geëxtraheerd.
Dat vergt dus geen extra handelingen. Een keer goed geregistreerd aan de bron,
zijn de gegevens precies zoals nodig in een andere situatie beschikbaar.
 Dan is mij gevraagd om een brug te maken. Je hebt de infrastructuur, maar
hoe breng je die nu in verband met de continuïteit van zorg? Je bent
specialist in een ziekenhuis en je krijgt een patiënt in je spreekkamer.
Die patiënt vraag je wat voor medicatie hij of zij gebruikt. Daar gaat
dat bijvoorbeeld over. Heel vaak kwam en kom je mensen tegen die dan zeggen: «kom,
hoe heten ze ook alweer, het zijn van die kleine witte» of ze keren
een hele zak op je bureau om. Dat gebeurt nog steeds. Dat is de brug naar
de infrastructuur. Je moet in staat zijn om, als het ertoe doet, de gegevens
van die patiënt uit de computer te halen. Dat is niet in alle situaties
nodig, maar als het ertoe doet, moet je dat veilig kunnen doen en moet de
patiënt een en ander kunnen volgen, toestemming kunnen geven en kunnen
zien dat het gebeurd is. Zodoende wordt voorkomen dat er dossiers worden opgevraagd
zonder dat dat is gebeurd. Dat is precies die brug. Die infrastructuur regelt
die drie aspecten, dus de gestandaardiseerde gegevens, de beveiliging en de
rechten van de patiënt goed.
 Pullverkeer en pushverkeer waren ook nog aan de orde. Het is onjuist dat
de landelijke infrastructuur geen pushverkeer zou doen. Als voorbeeld noem
ik het Waarneemretourbericht. Als er een consult op de huisartsenpost is geweest,
wordt de huisarts daarvan in kennis gesteld en krijgt die een bericht retour.
Dat wordt met pushverkeer gestuurd. Het hangt af van de situatie of je iets
moet opvragen of opsturen. In sommige situaties is er gewoon geen eerder contact
geweest en moet je gegevens opvragen.
 Waar houdt vertrouwen op en waar begint het? Ik kom in dat verband terug
op mijn eerste vraag hoe groot zo’n regio van u mag zijn. Wie maakt
uit of een miljoen of veel meer patiënten in Amsterdam mag, of dat een
vertrouwenwekkend volume is. Of is alleen een dorp goed genoeg? Hoe gaan we
er in de Randstad mee om? Wie bepaalt dat? Mag de patiënt zelf bepalen
of zijn gegevens hem kunnen volgen of is dat een verband en, zo ja welk verband
dan, van zorgaanbieders? Dat gaat over het vertrouwen. In mijn ogen is het
schijnvertrouwen als mensen zeggen dat er niets verkeerd gaat omdat iedereen
elkaar daar kent, terwijl het volgens hen wel verkeerd gaat in de grote regio
om hen heen, wat die ook moge zijn.
 
 De voorzitter: Wilt u afronden?
 
 De heer Van Boven: De waterscheiding tussen
de gegevens van dokter en patiënt – ik raad u aan om het rapport
van mevrouw Pluut daarover te lezen (Eindrapportage: De impact van patiëntinzage
op het zorgproces; Resultaten van een verkennend veldonderzoek) – vind
ik echt ouderwets. Ik vind het ouderwets om te zeggen dat de gegevens van
de dokter zijn, dat de patiënt daar niets mee kan en dat die dus in het
dossier moeten blijven. Zo moeten we niet over de zorg in Nederland denken.
Ik denk ook niet dat veel mensen dat doen. Ik ben ook niet iemand die met
zo’n sheet met «give me my damn data» erop op een congres
staat, maar ik geloof niet dat we moeten willen dat de mensen geloven dat
een dossier van de dokter is.
 
 De voorzitter: Dank u wel.
 
 De heer Van Boven: Nu kom ik niet toe aan
de vraag over het verwijderen van gegevens.
 
 De voorzitter: Dan hebben we het daar zo naar
aanleiding van de vraag over de beveiliging over.
 Ik geef de heer Habets gelegenheid tot het geven van een korte reactie.
Daarna heb ik zelf nog een vraag.
 
 De heer Habets: Naar aanleiding van het push-
en pullverkeer merk ik het volgende op. Via het landelijk schakelpunt kan
er – gericht naar één zorgverlener – informatie
worden verstuurd, maar niet initieel, terwijl er in 95% van de gevallen
in de zorg wordt gestart met het versturen van een bericht gericht aan één
iemand. Dat kan op dit moment niet via het landelijk schakelpunt. Het landelijk
schakelpunt kan pas iets verzenden als er eerst iets opgevraagd is. Dat is
eigenlijk de omgekeerde route.
 
 De heer Van Boven: Dat is niet waar. Dat kan
ik laten zien.
 
 De heer Habets: Uit iedere regio hoor ik dat
het landelijk schakelpunt het initieel versturen van berichten, gericht aan
een iemand, niet gaat ondersteunen, terwijl de zorg daarom juist zo verlegen
zit. Via die andere systemen gebeurt dat massaal. Ik vind het prima om beter
inzichtelijk te maken wat er via die systemen wordt uitgewisseld, maar dan
hebben we een heel andere discussie en misschien ook een andere wet. De patiënt
mag van mij best bepalen waar zijn gegevens inzichtelijk zijn. Ik heb dat
zelfs graag. Laat hem de mogelijkheid worden geboden om te zeggen: op die
huisartsenpost, bij die huisarts of bij dat ziekenhuis vind ik het prima.
Die systematiek is echter tegengesteld aan het systeem dat nu bij wet voorligt:
gegevens uit het dossier zijn op te vragen en als iemand dat niet wil, kan
die het afsluiten. Dan is er ook helemaal niets meer uit te wisselen. Het
is dus heel zwart-wit. Dat zijn de essentiële verschillen tussen hoe
het nu via de bestaande systemen gaat en hoe het later zal gaan.
 
 De heer Van Bemmel: Ik vind de continuïteit
bijzonder belangrijk, de continuïteit van de zorg voor de «gewone»
patiënt – dat zijn wij misschien allemaal wel – die niet
naar Voorburg, Delft en Leiden gaat, maar in de eigen regio blijft. Daar is
frequent verkeer tussen huisartsen. Vergeet ook niet de grote groep chronische
patiënten die tussen specialist en huisarts pendelt. Dat zijn meestal
met naam en toenaam bekende ziekenhuizen en specialisten. Natuurlijk moet
dat mogelijk zijn, ongeacht of de specialist in Groningen zit en ik in Maarssen
woon. Dat maakt dan niets uit. Het moet mogelijk zijn, maar daarvoor hoeven
we die ingewikkelde systemen niet te maken. We moeten vooral nagaan waar de
grootste frequentie van verkeer is. Dat is toch echt in de regio waar je woont.
 
 De voorzitter: Ik constateer dat er toch nog
enige onduidelijkheid tussen de heren Habets en Van Boven bestaat. Mijn voorstel
is daarom om aan het einde na te gaan of daarvoor nog ruimte is of om Nictiz
te vragen om een en ander schriftelijk toe te lichten. Ik denk dat het te
veel tijd vergt om het nu helemaal op te helderen, tenzij de heer Van Boven
zegt dat hij dat in twee woorden kan.
 
 De heer Van Boven: Ik kan het in één
zin. Het probleem van de regio’s komt nog aan de orde bij het vierde
thema. In aansluiting op de woorden van de heer Habets merk ik het volgende
op. Als je beslist om het gebruik van de infrastructuur te beperken tot het
waarneemdossier en het medicatiedossier, heb je natuurlijk niets om op te
sturen behalve het Waarneemretourbericht. Als je beslist om ook labgegevens
op deze veilige manier te versturen, kun je dat ook via het landelijk schakelpunt
doen. Je moet niet eerst zeggen dat het landelijk schakelpunt daarvoor niet
mag worden gebruikt en vervolgens zeggen dat het niet via het landelijk schakelpunt
kan. Dan creëer je die situatie namelijk zelf. Er kunnen berichten door
de hele zorg worden verstuurd.
 
 De voorzitter: Maar moet het wetsvoorstel
dan eerst worden aangepast?
 
 De heer Van Boven: Absoluut niet. Ik heb geen
idee. Waarom zou het aangepast moeten worden?
 
 De voorzitter: Omdat het over andere gegevens
gaat dan die waarover we het tot nu toe hebben gehad: medicatie, voorgeschiedenis
en de samenvatting van het huisartsendossier.
 
 De heer Van Boven: In mijn ogen wordt er in
het wetsvoorstel een aantal spelregels voor de infrastructuur vastgelegd,
terwijl in het AMvB kan worden geregeld dat het verplicht wordt om huisartswaarneemgegevens
en medicatiegegevens op te sturen en dat je daarvoor aangesloten wordt. Dat
is niet beperkend. Ook is het niet zo dat het wetsvoorstel daarvoor niet kan
worden gebruikt. De afspraak daarover is dat de beroepsgroepen met de minister
beslissen wat zij er verder nog over willen sturen.
 
 De voorzitter: Dat geschiedt dan per AMvB,
dus het moet vastgelegd worden voordat het eventueel uitgewisseld kan worden.
Op dit moment is dat nog niet zo.
 Ik wil de heer Nouwt vragen om nog iets te zeggen over vraag 4 betreffende
de kwaliteit van gegevens.
 
 De heer Nouwt: Ik lees de vraag even. De vraag
is in hoeverre het inzagerecht van de patiënt de dossierverantwoordelijkheden
van de arts onder druk zal zetten.
 
 De voorzitter: We kunnen het ook even uitstellen
totdat we op de patiëntenrechten komen. Dit heeft immers met patiëntenrechten
te maken.
 
 De heer Nouwt: Ik kan er heel kort wel iets
over zeggen. De patiënt heeft nu ook al inzagerecht, dus je kunt je afvragen
in hoeverre dat probleem specifiek is voor het geval dat je een landelijk
elektronisch communicatiesysteem invoert. Mij lijkt het de vraag of dat een
terechte vraag is.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Ik heb nog een vraag aan
de heer Van Bemmel. Toen het ging over de vraag of de patiënt de beheerder
van het dossier kon zijn, meende ik te hebben begrepen dat hij zei dat dit
niet ondenkbaar was. Hij wees wel op de risico’s bij heel jonge of heel
oude patiënten. Bovendien wees hij op de huidige praktijk waarin de huisarts
centraal staat. Mag ik daaruit concluderen dat er principieel, uitgezonderd
de heel jonge en de heel oude patiënten, wat de heer Van Bemmel betreft
geen bezwaar is om de patiënt centraal te stellen bij het beheer van
het dossier?
 
 De heer Van Bemmel: Ik ben het daar in principe
volstrekt mee eens, maar het betreft dan vooral gezonde mensen die nooit bij
de dokter komen. Het is misschien toch verstandig, als het gaat om mensen
die de dokter wel nodig hebben, dat hun huisarts daarvoor de gegevens beheert.
Wij hebben dat in dit land ook zo geregeld. De patiënt heeft wettelijk
inzage in het dossier. Men moet zich echter niet vergissen. Bij bepaalde ziekten
is het misschien niet zo fijn als de patiënt alles precies net zo weet
als zijn dokter. Dat kan best belastend zijn. Ik zou zeggen: laat dat aan
de huisarts over. Als de huisarts en de patiënt echter samen overeenkomen
dat de patiënt gewoon meekijkt, zoals ik ook met mijn huisarts meekijk,
dan is dat prima.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): In principe, als het gaat
om een normaal, gezond denkend mens – iemand kan fysiek allerlei dingen
hebben, maar hij is geestelijk geen klein kind of een dementerende bejaarde –
is er niets op tegen dat deze persoon zijn eigen medische gegevens in beheer
heeft. Hij moet daar natuurlijk niet vrijelijk in kunnen wijzigen en zaken
veranderen die dokters erin hebben geschreven, maar hij moet
wel goed kunnen zien wat er over hem is vastgelegd en kunnen nagaan of de
gegevens nog kloppen, vergeleken met de vorige keer.
 
 De heer Van Bemmel: Dat is het punt van de
verantwoordelijkheid. Als er iets onder water raakt, wie is dan verantwoordelijk
voor wat? Ik vind het plezierig dat mijn bank mijn gegevens bewaart en niet
ikzelf.
 
 De voorzitter: Dit valt onder het derde thema.
Wij laten dat even liggen, maar wij kunnen er nog op terugkomen.
 Wij gaan met verder met het tweede thema, de toegang en beveiliging, ook
een hot item tijdens de expertmeeting in december.
 Thema II: Toegang en beveiliging
 Sprekers:
 de heer Van der Staaij (Atos Origin)
 de heer Jacobs (Radboud Universiteit Nijmegen)
 de heer Van ’t Noordende (UvA)
 
 De voorzitter: Wij hebben drie deskundigen
gevraagd om een eerste aftrap van drie minuten. Het woord is als eerste aan
de heer Van der Staaij.
 
 De heer Van der Staaij: Voorzitter. Ik wil
een vergelijking trekken tussen het landelijk elektronisch patiëntendossier,
zoals dat in de opzet is doordacht en ontworpen, de situatie nu en hoe het
beter zou kunnen. Ik bekijk een en ander alleen vanuit het oogpunt van privacy
en beveiliging. Kijk ik naar de situatie nu, hoe er nu wordt omgegaan met
vertrouwelijke patiëntengegevens, gevoelige medische gegevens, dan gebeurt
dat echt heel slecht. Onlangs heb ik een klein onderzoekje gedaan in een willekeurige
zorginstelling. De gegevens worden op verschillende manieren bijgehouden.
De regionale patiëntendossiers zijn al een paar keer voorbijgekomen,
maar de papieren dossiers die er ook nog steeds zijn, zijn nog niet genoemd.
Ik kreeg in een willekeurige zorginstelling binnen een kwartier drie papieren
patiëntendossiers te pakken: van achter een balie, uit een open kast
en vanaf het bureau van een specialist. Dat is de situatie nu. Gegevens worden
bijgehouden in regionale patiëntendossiers, waarvan sommige van zeer
goede kwaliteit zijn, met goede beveiligingsmechanismen, terwijl anderen dat
helemaal niet zijn. De gegevens worden uitgewisseld door middel van een infrastructuur
die je zou kunnen vergelijken met het Landelijk Schakelpunt, maar ook per
usb-stick, per e-mail, brief, fax en telefoon, stuk voor stuk onveilige communicatiemethoden.
Er wordt nog maar mondjesmaat gebruik gemaakt van versleutelingstechnieken
om gegevens veilig per e-mail te versturen, of via een sleutel op een usb-stick.
Dat is de situatie nu.
 Het epd is op een bepaalde manier ontworpen. Er is aandacht geschonken
aan de beveiligingsaspecten, maar er zijn zaken die je er nog bij zou kunnen
implementeren, waardoor het nog veiliger wordt. Dat brengt wel meer kosten
met zich mee en het gaat ten koste van de gebruikersvriendelijkheid. Het gaat
ook ten koste van het beheer, want het kost meer beheerinspanning om de beveiliging
op orde te houden.
 Ik kijk ook even vanuit het oogpunt van de kwaadwillende die een belang
zou kunnen hebben bij sommige patiëntgegevens. Wat is de bereidheid om
te investeren in het kraken van moderne beveiligingstechnieken door iemand
die op zoek is naar patiëntgegevens? Ik kan mij dat veel meer voorstellen
bij een financiële instelling, een bank, want dan is het de moeite waard.
Is het dus de moeite waard om patiëntgegevens te pakken te krijgen via
de beveiligingsmechanismen van het epd? Nogmaals, de situatie nu is nog veel
slechter. Een kwaadwillende heeft het op dit moment veel gemakkelijker
dan wanneer er een epd zou zijn.
 Dan iets over de regionale patiëntendossiers. Er zijn heel veel verschillende
typen regionale patiëntendossiers. Sommige daarvan zijn redelijk goed
integreerbaar in een toekomstig landelijk epd, maar andere zijn dat bijna
helemaal niet. Er zijn ook regionale patiëntendossiers die lijken op
het landelijke patiëntendossier zoals dat in het Verenigd Koninkrijk
wordt gehanteerd, maar niemand heeft daar een goed overzicht van.
 Er zijn aanvullende beveiligingsmechanismen denkbaar. Ik hoop dat die
dadelijk nog voorbijkomen. Als absolute voorwaarde blijf ik zien – ik
heb dat de vorige keer ook gezegd en ik herhaal dat – het aanleren van
risicobewustzijn of beveiligingsbewustzijn bij zorgverleners. Dat is op dit
moment heel slecht geregeld.
 
 De voorzitter: Dank u wel. Dan is het woord
aan de heer Jacobs.
 
 De heer Jacobs: Voorzitter. Ik wil drie punten
kort aanstippen: de noodzaak van het landelijk epd, niet zozeer vanuit medisch
perspectief, want ik ben geen medicus, maar vanuit IT-perspectief, de beveiliging
en wat ik zou willen noemen het emancipatoire karakter ervan.
 Eerst iets over de noodzaak. Elektronische dossiervorming in de medische
sector is zeer gewenst, want de complexiteit van de zorg neemt toe. Je ziet
een duidelijke trend in de richting van ketenbehandelingen, waarbij mensen
die een ziekenhuis binnenkomen eerst door een soort wasstraat gaan waar allerlei
gegevens worden verzameld en in een dossier worden gestopt en waarbij men
pas aan het eind een arts ziet. De vraag is dan of er een landelijk epd nodig
is. Dat punt komt steeds terug, maar ik constateer dat patiënten veel
mobieler worden, gedeeltelijk uit eigen keus, omdat ze kritisch worden, ziekenhuizen
vergelijken en zelf een keuze maken als het erom gaat waar ze naar toe gaan.
Patiënten, en dat is nog niet zo aan de orde gekomen, worden echter ook
aangespoord door verzekeringsmaatschappijen om naar verschillende ziekenhuizen
te gaan, soms op basis van de vraag waar wel of geen lange wachtlijsten zijn,
of op basis van kosten of kwaliteit. Ik heb bij bevriende specialisten in
mijn omgeving rondgevraagd en toen kreeg ik een bepaalde indruk, ook al is
die totaal niet wetenschappelijk onderbouwd. Volgens mij is die wel enigszins
geloofwaardig.
 
 De voorzitter: U bent toch professor?
 
 De heer Jacobs: Ja, maar niet alles is puur
wiskundig berekend.
 Mijn indruk is dat ongeveer 10% van de patiënten van buiten
de regio is gestuurd door verzekeringsmaatschappijen. Die mobiliteit is van
een ander karakter dan het huisartsenperspectief dat tot nu toe vooral aan
de orde is geweest.
 Dan de beveiliging van het landelijk epd. De kernvraag is welke extra
risico’s er worden ingevoerd met het landelijk epd ten opzichte van
de huidige situatie of – dat zou correcter zin – gelet op een
extrapolatie van de huidige situatie waarbij je een vrij ongecontroleerde
wildgroei van regionale epd’s ziet. Dat komt later nog uitgebreid aan
de orde. Wat vooral opvalt, is het punt van de passen, de UZI-passen, de grote
hoeveelheid ervan en de manier waarop die gebruikt gaan worden. In de praktijk
is sprake van een aantal beperkingen, maar daarover hebben wij het nog wel.
 Dan het emancipatoire karakter. Een belangrijke vraag bij grote ICT-systemen
is of de burger er zelf iets aan heeft. Versterkt het de autonomie van de
burger en zijn mogelijkheden om er zelf iets mee te doen? Daarin zie ik zekere
positieve aspecten van het epd, met name op basis van de inzagemogelijkheden,
niet alleen met betrekking tot wat ik de verkeersgegevens noem – wie
heeft er toegang gehad tot mijn dossier; dat wil ik enigszins volgen –
maar ook vanwege de inhoud ervan waardoor ik iets vrijer met
de gegevens kan omgaan en wat gemakkelijker een second opinion kan krijgen.
In algemene zin zal dit de positie van de patiënt versterken.
 
 De heer Van ’t Noordende: Voorzitter.
Ik ben privacy- en security-onderzoeker. Ik heb ongeveer een jaar flink wat
tijd besteed aan onderzoek naar de beveiliging van het landelijke epd. Voorgangers
hebben aangegeven hoe onveilig decentrale systemen zijn. Daar kan ik niet
zo heel veel over zeggen. Ik heb mij vooral gericht op het centrale systeem.
Ik zie daar toch wat haken en ogen en die wil ik met de Kamer delen. Ik moet
hierbij wel aangeven dat ik ook het nut ervan inzie, maar dat is nu niet de
rol die ik heb.
 Er wordt heel vaak gezegd dat het epd een decentraal systeem is, waarbij
de gegevens bij de bron liggen. Echter, de toegangscontrole tot deze gegevens
ligt volstrekt centraal. Dat is een voordeel, want je kunt op een uniforme
manier de toegang afdwingen. Het is ook een nadeel. Als er een inbraak plaatsvindt
op dit centrale systeem, zeker op de huidige infrastructuur zoals deze nu
ontworpen is – weliswaar zijn verbeteringen mogelijk – zijn er
grote risico’s. Bij decentraal is er ook flink wat aan de hand. Dan
hebben wij het ook weer over de UZI-pas. De mandatering, het autoriseren van
medewerkers door artsen op dit moment is technisch gezien niet goed afgedekt
en is niet te controleren in het centrale systeem waar de toegangscontrole
plaatsvindt. Dat betekent dat een hack, een inbraak, in een decentraal systeem
grote consequenties kan hebben en alle mooie maatregelen van autorisatieprofielen
in het centrale systeem, waar patiënten kunnen regelen wie wel en wie
niet toegang mag hebben tot het epd, niet langer goed afdwingbaar zijn. Dit
is voor verbetering vatbaar, maar er zijn grote risico’s en die blijven
bestaan.
 Het epd is bedoeld om op een landelijke schaal informatie te delen. Dat
staat per definitie op gespannen voet met vertrouwelijkheid, een groot goed,
een van de belangrijkste aspecten van het zorgverlenerschap. Je wilt immers
dat de patiënt zich veilig voelt om informatie te delen. Dat is dan ook
mijn insteek en de reden dat ik mij zorgen maak over het landelijke epd.
 Een van de dingen die ik graag wil aangeven, naast technische aspecten
die wij hierna verder kunnen bespreken, is dat er geen veiligheidsklep is
voor de patiënt – zo lijkt het – behalve een algeheel bezwaar.
Het is op dit moment niet mogelijk voor de patiënt, behalve door dit
expliciet te melden bij de arts, om technisch af te dekken dat er niet zomaar
iets geregistreerd wordt in het epd. Het epd heeft wel een geheugen en het
is inderdaad moeilijk om dingen te verwijderen uit het epd.
 Mijn voorstel is om ervoor te zorgen dat de patiënt zeggenschap houdt
op een technische manier over welke informatie wel en welke niet in het epd
geregistreerd wordt om te voorkomen dat echt privacygevoelige informatie,
waar de patiënt zich onzeker over zou kunnen voelen om deze te delen
met een arts, in het epd gezet wordt. Dit heeft ook een heleboel consequenties
voor andere zaken. De toegang van de patiënt tot het epd kan ook risicovol
zijn, omdat ook patiënten gedwongen kunnen worden inzage te geven, waarmee
ze chantabel zijn. Er zijn allerlei aspecten aan verbonden.
 
 De voorzitter: Kunt u afronden?
 
 De heer Van ’t Noordende: Ik maak mij
dus wat zorgen over de beveiliging van het landelijk schakelpunt waarbij ik
moet aangeven dat er wel verbeteringsmogelijkheden zijn, maar ook dat er problemen
zijn inherent aan het delen van informatie waardoor het mijns inziens belangrijk
is om een veiligheidsklep in te bouwen die inhoudt dat patiënten, als
zij dat wensen, toestemming moeten kunnen geven voordat informatie in het
epd wordt geregistreerd.
 
 Mevrouw Dupuis (VVD): Ik heb een vraag aan
de heer Jacobs. Als ik zijn verhaal goed begrijp, zegt hij dat de mobiliteit
is toegenomen. Mensen die in Leiden wonen, gaan misschien naar het ziekenhuis
in Den Helder. Dan hebben zij echter toch hetzelfde briefje van de huisarts
bij zich? Waar hebben wij het eigenlijk over? Je hoeft dit toch niet allemaal
landelijk op te tuigen? Wat is nu de winst?
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Het is natuurlijk buitengewoon
verleidelijk om een vraag te stellen aan de heer Jacobs die het over de emancipatoire
effecten van deze beweging heeft. Dit gekoppeld aan de slotwoorden van de
heer Van ’t Noordende ten aanzien van de veiligheidsklep voor de patiënt –
dit gaat dus verder dan het inzagerecht – vraag ik de heer Jacobs wat
hij vindt van de optie dat er eerst toestemming gegeven moet worden per geval,
dus niet algehele uitsluiting met ja of nee. Ik koppel dit mede aan de vraag
van mevrouw Dupuis. Stel dat mevrouw Tan een groot psychiatrisch dossier heeft
en zij wil dat eruit hebben. Dan blijft er staan: het psychiatrisch dossier
is geschrapt. Wat vindt de heer Jacobs van de suggestie van de heer Van ’t
Noordende?
 
 Mevrouw Haubrich-Gooskens (PvdA): De heer
Van der Staaij noemde het voorbeeld van een situatie waarin hij de mogelijkheid
had om binnen een kwartier drie papieren dossiers te pakken te krijgen door
ze op willekeurige plekken weg te nemen. Hij heeft ze misschien niet daadwerkelijk
weggenomen. Hoe moet ik dit zien in het licht van de mogelijkheid dat iemand
die gaat hacken op zoek is naar bepaalde dossiers omdat hij er belang bij
heeft om daar gegevens uit te halen? De toevallige graai van de heer Van der
Staaij naar drie dossiers zal vermoedelijk niet een hit opleveren voor de
gegevens die hij zou willen hebben. In hoeverre ontleent hij daaraan dan bewijs
dat het huidige papieren dossier systematisch net zo onveilig is als het elektronisch
patiëntendossier?
 
 De heer Franken (CDA): Ik wil de heren Van
der Staaij en Jacobs het volgende vragen. Bij beveiliging maak je toch altijd
een afweging tussen enerzijds een toenemende mate van veiligheid en anderzijds
aspecten als kosten, gebruikersvriendelijkheid en het kunnen werken met een
bepaald systeem? Je doet dat zelfs als je een vliegtuig beveiligt opdat het
veilig de lucht in kan gaan en vervolgens weer op de grond komt. Je doet dat
ook met een auto en je doet dat ook met een informatiesysteem. In dit geval
is er een NEN-norm geïntroduceerd. Is dat een hanteerbaar gegeven? Kun
je ermee aan de slag? Wordt hier een optimale of in ieder geval adequate schaal
mee bereikt?
 
 De heer Van den Berg (SGP): Ik was wat geïmponeerd
door de mogelijke veiligheidsklep die geïntroduceerd werd. Betekent dit
dat je per geval, patiënt, arts daar een beslissing over moet nemen?
Als ik bij mijn huisarts kom, heeft hij drie of vier minuten voor mij en meer
niet. Ik zou niet weten hoe je dit praktisch moet invullen. Het lijkt mij
ontzettend bewerkelijk. Het spreekt mij wel aan, maar het kost natuurlijk
veel tijd.
 
 De heer Thissen (GroenLinks): Ik sluit aan
bij wat collega Haubrich aankaartte. Is het uit te sluiten dat iemand met
een slimme hack de gegevens van miljoenen Nederlanders kan krijgen? Is het
uit te sluiten dat bijvoorbeeld banken, levensverzekeraars en hypotheekverstrekkers
de beschikking krijgen over patiëntgegevens? Nu moet je nog alle ziekenhuizen
en huisartsen langs als je volume wilt maken. Dat zal niemand op zich nemen,
dat is een ongelooflijke klus. Straks is het allemaal wat gemakkelijker als
je een landelijk epd hebt zonder veiligheidsklep.
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Is het straks mogelijk
om het patiëntenportaal, waar de patiënt zelf toegang heeft tot
zijn eigen gegevens in het epd, voldoende te beveiligen? Dan
hebben wij het niet over een paar honderd UZI-passen, maar over meer dan 16
miljoen mensen.
 
 De voorzitter: Wij gaan gewoon het rijtje
weer af, te beginnen bij de heer Van der Staaij. Ik geef maximaal vijf minuten
voor een antwoord, anders komen wij niet uit met de tijd.
 
 De heer Van der Staaij: Ik hoop dat ik de
vragen goed heb onthouden. De eerste vraag was in hoeverre er bewijs ontleend
kan worden aan het zomaar ergens pakken van drie papieren dossiers in vergelijking
met het elektronisch patiëntendossier. Ik begrijp de vraag. Ik weet niet
of ik hem goed herformuleer, maar ik zal er gewoon antwoord op geven. Een
en ander laat wel zien dat de beveiliging op dit moment slecht is geregeld.
Een kwaadwillende die bepaalde patiëntgegevens te pakken wil krijgen,
gaat altijd gericht op zoek, of er nu een epd is of niet. Op dit moment heeft
een kwaadwillende die gericht op zoek gaat – dat zal hoe dan ook het
geval zijn – het veel gemakkelijker dan wanneer er een epd zou zijn.
Op dit moment kan ik als kwaadwillende op zoek gaan naar een bepaald papieren
dossier. Ik moet daar natuurlijk wel veel meer moeite voor doen. Of ik ga
een huisartsen-pc of een specialisten-pc kraken. Dat is echter moeilijker
wanneer er een epd zou zijn. De bedoeling van het epd is dat de papieren dossiers
worden opgeruimd en dat alles wordt gedigitaliseerd. De computersystemen waarin
dat alles wordt opgeslagen, moeten voldoen aan de eisen van een goed beheerd
zorgsysteem. Dat houdt in dat zij beter worden beveiligd dan nu het geval
is.
 
 De voorzitter: Is dit een voldoende antwoord,
mevrouw Haubrich?
 
 Mevrouw Haubrich-Gooskens (PvdA): Ik vind
dit heel bijzonder. Bij een epd gaat het om onvoorstelbaar veel patiëntendossiers.
Laten wij uitgaan van het voorbeeld dat een zorgverzekeraar wil weten of bepaalde
verzekerden een aandoening hebben op grond waarvan de verzekeraar geneigd
zou zijn om ze bij de eerste de beste gelegenheid uit de zorgverzekering te
donderen. Dan heb ik er niets aan als ik bij huisarts A en bij specialist
B in een heel andere plaats, die volgens een totaal ander systeem papieren
dossiers verzamelt, een zaak eruit zou kunnen pikken. Bij een elektronisch
patiëntendossier kun je systematisch hacken en kun je dergelijke gegevens
wel degelijk eruit halen, anders dan de toevallige hit die de heer Van der
Staaij scoort.
 
 De voorzitter: Het gaat om de schaalgrootte?
 
 Mevrouw Haubrich-Gooskens (PvdA): Ja.
 
 De heer Van der Staaij: Als je bij het landelijk
schakelpunt of een andere infrastructuurcomponent van het epd kunt inbreken,
kun je nog niet zomaar bij alle gegevens komen. Als je bij de gegevens in één
computersysteem kunt komen, wil dat niet zeggen dat je ook bij de gegevens
in een ander computersysteem kunt komen. Er is nog altijd een autorisatiemechanisme,
er zijn beveiligingsmechanismen van het computersysteem zelf. De computersystemen
zelf zijn ook nog eens beveiligd. Dat is er ook nog bij het epd. Als je eenmaal
in de infrastructuur of het landelijk schakelpunt zit, heb je niet vrij spel
in alle computersystemen van het epd. Dat is niet zo.
 
 De heer Jacobs: Nu is het makkelijker om een
individueel dossier gericht te pakken te krijgen. Straks wordt het moeilijker
om een individueel dossier te pakken te krijgen, omdat het beter beveiligd
is. Dat wordt echter gecompenseerd door het feit dat het risico wat groter
is dat je systematisch kunt inbreken op de infrastructuur. De vraag is natuurlijk
hoe je dat precies tegen elkaar afweegt. Bij een grote infrastructuur
als het landelijke epd is het belangrijk dat een heel intensieve monitoring
plaatsvindt. Daarbij moet je denken aan wat banken op dit moment doen op het
gebied van internetbankieren. Zij houden dit 24 uur per dag in de gaten. Af
en toe lees je berichten in de pers dat bij een bank internetbankieren onmogelijk
is door een storing. Meestal is er dan geen storing maar hebben zij er zelf
de stekker uitgetrokken, omdat zij te maken hebben met een aanval waarop zij
nog even niet kunnen ingaan.
 Je moet dus heel adequaat monitoren, snel reageren en een hele infrastructuur
daarvoor opzetten. Daarvoor is ook nodig een zekere betrokkenheid van iedereen
die met dat dossier werkt. Ik kan mij voorstellen dat het heel goed kan werken
in de praktijk als artsen op hun scherm bij dossiers een knop hebben, waarop
zij kunnen drukken, waarop een bericht naar Nictiz gaat dat er waarschijnlijk
iets mis is met het systeem. Dan kan Nictiz een heel specifieke loggingactie
op dat dossier uitvoeren en nagaan hoe vaak en door wie dat is opgevraagd.
Dat is natuurlijk achteraf, maar grote ICT-systemen werken met een uitgebreide
logging waarop je heel snel moet reageren. Een dergelijke infrastructuur moet
worden opgezet. Ongetwijfeld kan de heer Van Boven daarover vertellen.
 
 De heer Van Boven: Dat is zeker gebeurd. Er
is niet alleen bewaking achteraf, er is 24 uur per dag bewaking. Als een doorgeslagen
dokter allerlei gegevens zou opvragen, wordt gedetecteerd dat er een ongebruikelijk
patroon is en wordt dat goed beheerde zorgsysteem uitgezet. Dan wordt contact
opgenomen en uitgezocht wat er aan de hand is. Als banken het kunnen, moet
het in de zorg ook kunnen. Daarbij horen inderdaad de nodige maatregelen.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): De verwijzing naar internetbankieren
kan mij maar zeer gedeeltelijk geruststellen, zo niet het omgekeerde. Degenen
van ons die bij ING zijn aangesloten – wij hebben er ook wel eens over
gesproken – worden regelmatig lastiggevallen met e-mails, met logo en
al, waarin ons wordt gevraagd om onze gegevens te verstrekken. Dat gaat maar
door. Op vragen bij ING wat daaraan te doen valt, zegt men: die gegevens hebt
u toch niet gegeven, dat gaat u toch niet doen? Men doet er echter niets aan.
Ik weet niet of de verwijzing naar de monitoring bij internetbankieren zo
geruststellend is voor het epd.
 
 De heer Jacobs: Ik denk dat er bij mensen
ook een zekere mentaliteitsverandering nodig is. Als een wildvreemde op straat
aan u vraagt of hij uw huissleutel mag, is uw reactie waarschijnlijk: sodemieter
op. En ik zeg het met alle respect. Er zijn toch veel mensen die een vergelijkbare
vraag online krijgen, daar wat suffer op reageren en toch voldoende gegevens
beschikbaar stellen. Ik denk dat dit probleem langzaam gaat verschuiven, maar
je kunt er donder op zeggen dat er ook gerichte acties op individuen zullen
komen. Mensen moeten hierin opgevoed worden, maar moeten ook de middelen krijgen
om zich hiertegen voldoende te beveiligen.
 Het aantal incidenten bij internetbankieren is beperkt en wordt redelijk
adequaat afgehandeld. Banken hebben daarvoor een infrastructuur. Je kunt niet
van tevoren eisen – ik ga vast op een vraag in – dat een systeem
van een dergelijke complexiteit 100% beveiligd is. Je moet er echter
adequaat op kunnen reageren.
 
 De heer Thissen (GroenLinks): Op 9 december
was Vincent Icke hier. Hij zei dat het gewoon niet te beveiligen is. Het argument
dat de bron altijd bij de huisarts of de arts blijft, is onzin. Zodra data
heen en weer worden gestuurd – het kenmerk van een digitale wereld is
dat dit onbeperkt, razendsnel en in enorme hoeveelheden kan – staan
op tal van knooppunten in de digitale wereld die gegevens in eentjes en in
nulletjes. Bent u het daarmee eens?
 
 De voorzitter: Het is ook vraag 16.
 
 De heer Van ’t Noordende: Met versleuteling
is heel veel tegen het scenario van de knooppunten te doen. Daarvoor grijp
ik heel even terug op internetbankieren en monitoring, wat de heer Van Boven
noemde. Uiteraard is dat een enorm belangrijk aspect van een dergelijke infrastructuur.
Ik heb ook als focus genomen in mijn eigen onderzoek of je kunt voorkomen
dat door een hack mensen gericht, dus niet grootschalig in duizendtallen of
de gehele bevolking, zoeken naar gegevens van bepaalde patiënten. Doordat
de architectuur op dit moment leunt op controle achteraf – dit kan verbeterd
worden, maar op dit moment gebeurt het op die manier – kun je je daar
niet afdoende tegen beveiligen. Dat betekent dat een individu in de huidige
infrastructuur altijd het risico loopt dat zijn gegevens opgevraagd worden
via het landelijke schakelpunt, bijvoorbeeld door het misbruiken van medewerkerspassen
op naam. Het mandateringssysteem heeft bepaalde inherente zwaktes op dit moment.
Het zijn dus veel vragen door elkaar.
 
 De heer Van der Staaij: Ik wil nog antwoord
geven op twee heel andere vragen, en allereerst op de vraag of de NEN 7510-norm
te hanteren is. Ik denk het wel. Het is een veelomvattend en compleet normenkader
om de beveiliging in zorginstellingen in te richten. Op dit moment moet je
iets van €43 voor die norm betalen. Wat mij betreft zou de norm wettelijk
verankerd kunnen worden. De norm zou beter beschikbaar moeten zijn en misschien
wel verplicht moeten worden gesteld. Dan de vraag of het patiëntenportaal
beter beveiligd kan worden.
 
 De voorzitter: Ten aanzien van de NEN-norm
is ook gevraagd naar de kosten. Ik begrijp zelf niet hoe die €43 tot
stand komt. Is dat per keer? Een keer €43 per jaar lijkt mij niets. Er
is ook gevraagd naar de gebruiksvriendelijkheid van het systeem bij toepassing
van de NEN-norm.
 
 De heer Van der Staaij: Hoe meer je een systeem
dichttimmert en hoe strikter je de beveiliging toepast, hoe meer dat ten koste
gaat van de gebruiksvriendelijkheid. Daar moet je een balans in zien te vinden.
Je moet ook kijken naar het beheer ervan. Het beheer wordt dan lastiger. Het
risicobewustzijn gaat een grotere rol spelen. Dat zijn aspecten die daarbij
meer om de hoek komen kijken.
 Die €43 is voor sommige zorginstellingen een reden om het dan maar
niet te downloaden en toe te passen. Ik ken daar voorbeelden van.
 
 De voorzitter: Gaat dat per dossier? Ik begrijp
niet hoe dat bedrag tot stand komt.
 
 De heer Van der Staaij: Het is een document
dat men kan downloaden en daar moet men €43 voor betalen.
 
 De voorzitter: Dan is gevraagd of het patiëntenportaal
voldoende beveiligd kan worden.
 
 De heer Van der Staaij: Wat mij betreft zou
daar een vorm van sterke authenticatie moeten worden toegepast. Dat betekent
dat je behalve je gebruikersnaam en een wachtwoord nog iets anders moet gebruiken
om je identiteit te bewijzen. Dat zou dan een DigiD+mechanisme kunnen zijn.
Dus een extra wachtwoord dat je per sms toegestuurd krijgt op je mobiele telefoon.
Dat moet je aanvullend op je gewone wachtwoord intypen om toegang te krijgen
tot het portaal. Er zijn meer vormen van sterke authenticatie. Je kunt ook
denken aan een smartcard, aan biometrische beveiligingsmechanismen. Die brengen
echter veel meer kosten met zich en het beheer daarvan is ook lastiger.
 
 De heer Van den Berg (SGP): Ik heb geen idee
wat bedoeld wordt met «de veiligheidsklep versus tijd van de huisarts».
 
 De heer Van ’t Noordende: Ik wil daar
graag op reageren. Dat was mijn voorstel om vooraf te kunnen aangeven of je
wel of niet informatie in het epd wilt registreren. Het idee is natuurlijk
niet dat je daar altijd bij ieder consult een halfuur aan besteedt. Ik ga
ervan uit dat mensen zelf zullen weten wanneer zij het risicovol achten om
informatie in het epd te hebben. In dat geval zouden zij een optie kunnen
aanzetten in het epd. Alleen in dat geval zal de huisarts een schermpje te
zien krijgen waarop staat «overleg met patiënt voordat u doorgaat
met registreren». Dat voorkomt dat automatisch een extractie wordt gedaan
van patiëntgegevens in sommige gevallen. Gezien de voortschrijdende technologie
kun je je voorstellen dat dingen steeds gemakkelijker geregistreerd worden
in het epd. Op het moment dat je daar een klep op kunt zetten, dicht je dat
af. Dat ontbreekt in de huidige wet. Daarom heb ik dit voorgesteld. Je kunt
ook deels nog technische oplossingen verzinnen, waarbij je een tijdelijke
registratie doorvoert die door de patiënt moet worden bevestigd voordat
deze definitief wordt. Dan kost het al helemaal geen tijd aan de kant van
de arts.
 
 De heer Van den Berg (SGP): Maar dat veronderstelt
wel een mondige patiënt. Daar is de afgelopen 20 jaar ontzettend veel
in geïnvesteerd, maar uit allerlei onderzoeken blijkt dat het niet zo
reëel is. Dat is een probleem, denk ik.
 
 De heer Van ’t Noordende: Ik ga eigenlijk
uit van de patiënt die zelf ook begrijpt dat hij het recht heeft om op
basis van de Wet bescherming persoonsgegevens te zeggen dat hij niet wil dat
deze informatie geregistreerd wordt, als hij daar ook een belang bij heeft.
Patiënten die daar een belang bij hebben, zullen mondig genoeg zijn om
dat te overleggen.
 
 De heer Franken (CDA): Ik heb nog geen antwoord
op de vraag die ik zojuist heb gesteld, maar misschien was ik niet duidelijk
genoeg. Het gaat mij vooral om het beveiligingsniveau waarvan de beroepsgroep
zegt – en niet alleen de beroepsgroep, maar ook de Nederlanders –
dat dit voldoende is om vertrouwen te hebben. Dat beveiligingsniveau is bij
een vliegtuig voldoende, want niemand denkt erover na voordat hij in het vliegtuig
stapt. Dat beveiligingsniveau is bij internetbankieren wat meer omstreden,
maar zo langzamerhand weten we dat die sms’jes of die berichtjes die
in gebroken Nederlands worden verzonden wel van hackers zullen zijn. Dus daar
trappen we dan niet in, maar wie weet, op een gegeven moment kunnen ze wel
de taal hanteren. Kan de heer Van ’t Noordende een beveiligingsniveau
aangeven dat redelijk is? Optimaal hoeft het niet te zijn, want dan moet je
een gulden betalen om een kwartje te beveiligen. Het gaat mij om een adequaat
niveau. Worden daar Privacy Enhancing Technologies bij benut?
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Mijn vraag gaat twee
kanten op. Dit weekend stond in de krant dat de banken twee keer zo veel schade
ondervinden van inbraak als bij de ouderwetse kluisinbraak. Kennelijk is het
moeilijker elektronisch te beveiligen, maar daar gaat het alleen maar om geld
en is de bank en indirect de klant van de bank de pineut. Bij inbraak van
medische gegevens gaat het om schade voor de patiënt. Ik heb een concreet
voorbeeld naar aanleiding van een krantenbericht over gegevens van hiv-patiënten.
De heer Van ’t Noordende zei dat de patiënt bepaalde gegevens moet
kunnen afschermen voor registratie. Ik begrijp van hem dat er in het dossier
staat dat die gegevens afgeschermd zijn. Als je continuïteit van zorg
wilt bewaken met het elektronisch patiëntendossier, zoals professor Van
Bemmel zegt, hoe moet de arts er dan mee omgaan dat er in het
dossier staat dat er iets is weggehaald? Hoe groot is de kans dat een bepaalde
farmaceutische industrie het aantrekkelijk vindt om te hacken en te zorgen
dat hij alle gegevens van hiv-patiënten krijgt als de patiënt niet
aangeeft dat hij de gegevens wil weglaten? Hoe groot is de kans van slagen?
 
 De heer Thissen (GroenLinks): Ik wil punt
8 nog eens nadrukkelijk onder de aandacht brengen, want daar is nog niet afdoende
op gereageerd. Ik voeg daaraan toe de vraag in hoeverre het uit te sluiten
is dat een zorgverlener de gegevens in het verkeerde dossier zet, dus de gegevens
van patiënt X in het dossier van patiënt Y. Hoe krijg je dat hersteld?
 
 De voorzitter: Er zijn heel wat vragen gesteld
en we hebben nog maar vijf minuten om deze te behandelen. Dus ik zou zeggen:
heren, doe uw best.
 
 De heer Jacobs: Ik begin met de vraag van
mevrouw Dupuis. Zij schetst het scenario van een patiënt die met een
briefje van de huisarts naar het ziekenhuis gaat, waarbij het briefje voldoende
is. Die tijd hebben we ver achter ons gelaten. Een medisch dossier van een
patiënt bevat inmiddels zoveel informatie, laboratoriumresultaten, foto’s
enzovoorts, dat dit allemaal meegenomen moet worden voor een adequate medische
behandeling.
 Dan is gevraagd naar de emancipatorische aspecten in de toestemming per
geval. Ik vind dat een interessante optie. De vraag is inderdaad hoe praktisch
dat is. Ik denk dat ik in concrete gevallen mijn huisarts regelmatig zal vragen:
dit en dit is gebeurd, registreert u dat alleen in uw lokale systeem of ook
in de professionele samenvatting? Dan is de vraag hoe dat technisch gerealiseerd
gaat worden. Kan de huisarts dat zelf ter plekke aanklikken? Ik heb al een
adequaat antwoord. Dat kan de huisarts aanklikken. Dus je kunt in overleg
met een huisarts hier al vrij ver mee komen en thuis controleren of dat inderdaad
het geval is. Of dat voldoende is, daar valt natuurlijk over te discussiëren.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Dan moeten wij dus als
patiënten elke keer de huisarts aan zijn jasje trekken en vragen: wat
schrijft u daar op, gaat dat in uw eigen dossier? Dat zal de duur van het
consult toch aanzienlijk verlengen? Is dat wel praktisch?
 
 De heer Jacobs: Ik denk dat patiënten
sowieso aan huisartsen en andere artsen vragen: ik zie u iets opschrijven,
wie kan dat allemaal zien? Ik denk dat de artsen daar een adequaat antwoord
op zullen moeten hebben.
 
 De voorzitter: Misschien moet de heer Habets
hier kort op reageren.
 
 De heer Habets: Ik ben het eens met mevrouw
Tan. De huisarts en de patiënt moeten zich tijdens het consult niet bezig
hoeven houden met dit soort zaken. We moeten het zo regelen dat dit zich niet
in de spreekkamer gaat afspelen. De patiënt komt daar voor een medisch
probleem en niet om nog eens te bespreken wat daarvan in het dossier terecht
komt en voor wie dat beschikbaar is. Dan maken wij het wel heel erg ingewikkeld.
Nu bevat de professionele samenvatting van huisarts/huisartsenpost de vijf
laatste consulten. Punt. Dit automatische systeem wordt gebruikt waar de professionele
samenvatting geïntroduceerd en geïmplementeerd is. Dit betekent
dat de huisarts op de waarneempost de vijf laatste consulten in beeld krijgt.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Maar weet de patiënt
daarvan? Weet die patiënt wat er in het extract van die vijf consulten
staat?
 
 De heer Habets: Weet de patiënt die op
de huisartsenpost komt dat? De huisartsenpost heeft bij het introduceren van
de waarneemposten gemeld dat er informatie wordt uitgewisseld. Uit ervaring
weet ik dat de patiënt het reuze prettig vindt dat die informatie beschikbaar
is. Sterker nog, hij vindt het uitermate onhandig als die informatie niet
beschikbaar is. Hij vertrouwt erop dat de huisarts op de huisartsenpost op
een goede manier met die informatie omgaat. Dat is volledig terecht.
 
 De voorzitter: Er is sprake van de informatie
van de vijf laatste consulten. Als de patiënt in overleg met de huisarts
besluit dat de informatie over het derde consult niet wordt opgenomen, hoe
wordt dit dan technisch verwerkt? Moet die informatie per consult in een apart
vakje van het medisch dossier worden weggezet opdat die kan worden opgeroepen?
Dat lijkt erg arbeidsintensief.
 
 De heer Habets: Per consult kan worden aangegeven
dat bepaalde regels tussen de arts en de patiënt blijven en nergens anders
terechtkomen.
 
 De voorzitter: De arts zou dan standaard het
consult moeten afsluiten met de vraag: ik voer dit en dit in en kan dit wel
of niet worden doorgestuurd.
 
 De heer Habets: Het wordt standaard doorgestuurd,
maar die functie kun je uitzetten.
 
 De heer Jacobs: Dan is het probleem toch opgelost?
Dan kan het toch? Dan is het een kwestie van even overleg voeren en een knopje
omzetten. Ik zie het probleem eerlijk gezegd niet zo.
 Mevrouw de voorzitter. Mag ik doorgaan met mijn antwoord? De heer Franken
stelde de interessante vraag naar het beveiligingsniveau. Mijn antwoord is
misschien wat teleurstellend. Hij gaat uit van de gedachte dat beveiliging
statisch is. Je kiest één keer voor een bepaalde beveiliging
en vervolgens ligt het vast op een bepaald niveau. Beveiliging is nu juist
zeer dynamisch van karakter. Je kunt niet zeggen: ik kies nu voor dit en daarmee
ligt het voor honderd jaar vast. Je weet dan dat je over een paar jaar verkeerd
zit. Daarom moet je op dynamische wijze een dan verantwoorde keuze maken in
relatie tot de risico’s.
 Mede daarom is het verstandig om dit soort grote systemen te laten reviewen
en een onafhankelijk toezichthouder aan te wijzen. Ik weet dat Nictiz het
operationeel toezicht verzorgt. Daarnaast zou er een strenge onafhankelijke
toezichthouder moeten zijn die af en toe bij Nictiz binnenloopt en waarvoor
de mensen bij Nictiz bang zijn. Hij moet kunnen zeggen: ik wil de log van
die dag zien, ik wil het zelf nakijken en ik wil precies controleren wat er
die dag is gebeurd. Op basis daarvan kan hij voortdurend aanbevelingen doen.
 In dit kader merk ik op dat het misschien tijd wordt om een speciale ICT-autoriteit
in het leven te roepen – vergelijkbaar met de Autoriteit Financiële
Markten of de Voedsel- en Warenautoriteit – die toezicht houdt speciaal
op dit soort grote taken.
 Verder is gevraagd of de NEN-normen leiden tot grote gebruiksonvriendelijkheid.
Een groot deel van de NEN-normen is gericht op bepaalde versleutelingshandelingen
op infrastructureel niveau die op de achtergrond plaatsvinden. In principe
hoeven de gebruikers niets daarvan te merken.
 De gebruikers, en dan met name de zorgverleners, moeten regelmatig de
pincode van de UZI-pas intypen. Om het risico te ondervangen dat zij daar
slordig mee omgaan, zou een bepaalde discipline moeten worden afgedwongen.
Dit kan op een vriendelijke wijze via cursussen gebeuren. Dat bewustzijn moet
echter verbeteren in de sector.
 
 De heer Van der Staaij: Ik zal reageren op
vraag 8, maar ik weet niet meer wie die vraag heeft gesteld.
 
 De voorzitter: De heer Thissen heeft die vraag
gesteld.
 
 De heer Van der Staaij: Ik zie ook een zeker
risico bij de huisarts. De UZI-pas met bijbehorende pincode is strikt persoonlijk,
maar de verleiding is natuurlijk wel heel groot om de pas in een bureaulade
te leggen en de pincode ergens te noteren zodat ook de arts-assistent of -assistente
daarmee kan werken. Nu wordt ook al veel werk in handen gegeven van de arts-assistenten.
De UZI-pas is strikt persoonlijk en alleen de huisarts zou die mogen gebruiken.
 Het risicobewustzijn kan worden verbeterd, bijvoorbeeld door middel van
een computer-based training. In de financiële wereld wordt daar al veel
mee gewerkt. Je moet dan een aantal items doorlopen via intranet of internet
en je moet dat afsluiten met een toets. Dit zou van tijd tot tijd moeten worden
herhaald. Die investering zouden de zorgverleners dan wel moeten doen. Zo’n
cursus vraagt ongeveer een half uurtje.
 
 De heer Van ’t Noordende: De vragen:
als je nu gegevens weghaalt, staat er dan in het dossier dat die zijn weggehaald,
hoe ga je daar dan mee om en wat is de betekenis van een volledig dossier,
hebben betrekking op iets wat al eerder is gezegd. Als wij veronderstellen
dat een dossier volledig is, betekent dit ook dat alle informatie van de patiënt
erin staat. Dit staat de privacy van de patiënt en de privacybewaking
echt in de weg. Wij mogen niet vergeten dat dit wel essentieel is, ook voor
de zorg. Je moet dit inderdaad niet melden, want dan weet je dat er iets speelt.
Je moet dus niet melden dat er geen hiv in het dossier staat. Je moet ervoor
zorgen dat het er niet staat. De zorgverlening moet er bij een dergelijk systeem
naar mijn mening rekening mee houden dat dossiers niet compleet zijn en dat
ze fouten kunnen bevatten.
 
 Mevrouw Ter Horn (SP): Mag ik dan vragen hoe
de heer Van Bemmel denkt over dit antwoord?
 
 De heer Van Bemmel: Ik zei al: zo, want ik
ben het hier niet mee eens. Als een arts verantwoordelijk is voor de patiënt,
moet in het dossier alles staan wat de patiënt de arts toevertrouwt.
Dit moet dan ook genoteerd worden. Of dit dan wordt doorgegeven, is een andere
zaak. Er mag echter niets geschrapt worden. Ik heb al gewezen op dat juridische
aspect. Het gaat hier om de verhouding arts/patiënt. De patiënt
vertrouwt iets toe aan de arts. Als de patiënt vanaf het begin zegt:
ik vertel het u wel, maar het mag nergens worden opgeschreven, is dat een
andere zaak, maar als het eenmaal in het dossier staat, dan staat het daarin.
 
 De heer Van ’t Noordende: Een korte
respons: ik heb het dus niet over de volledigheid van het dossier van de arts
ter plekke, maar over het volledig delen van de informatie met de buitenwereld
via het landelijk schakelpunt.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Kan de heer Van Bemmel
daar nog op reageren? Betekent dit dat op het moment dat de arts het op het
epd zet of aan het landelijk schakelpunt meldt, de patiënt mag vragen:
graag deze medelingen niet noemen en er ook niet bijzetten dat er iets stond
over psychiatrische behandelingen, maar dat dit is geschrapt?
 
 De heer Van Bemmel: Het is allemaal mogelijk,
maar op deze vraag zijn wel heel veel lange antwoorden mogelijk. Ik ga kortheidshalve
toch maar weer uit van de relatie tussen arts en patiënt. Als die twee
samen overeenkomen dat bepaalde gegevens, bijvoorbeeld over een psychiatrische aandoening of een doorgemaakte abortus, niet mogen worden doorgegeven,
dan worden die gegevens dus niet doorgegeven. En dan moet het natuurlijk ook
niet meer te achterhalen zijn via een of ander landelijk schakelpunt. Mijn
stelling is: de gegevens moeten worden bewaard op de plaats waar de verantwoordelijkheid
wordt gedragen en dat is de relatie tussen arts en patiënt.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Als iemand anders die
gegevens opvraagt, van waar dan ook, dan is niet traceerbaar dat bepaalde
gedeelten van de informatie zijn verwijderd. Het blijft een doorlopend verhaal,
waaruit niet op te maken valt dat er informatie is uitgehaald?
 
 De heer Van Bemmel: Geheel mee eens.
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Als wij het zo regelen,
wie is dan verantwoordelijk wanneer er op de huisartsenpost door de waarnemend
arts fouten worden gemaakt omdat bepaalde gegevens niet in de samenvatting
staan? Ik herhaal mijn voorbeeld van de hiv-patiënt die betrokken raakt
bij een auto-ongeluk.
 
 De voorzitter: Ik denk dat de heer Nouwt van
de KMNG of de heer Habets daar een antwoord op moet kunnen geven.
 
 De heer Nouwt: In principe heeft iedere arts
een onderzoeksplicht, ook als hij bepaalde gegevens tot zijn beschikking heeft.
Dus ook al heeft een arts op een huisartsenpost toegang tot de gegevens uit
het epd, dan rust er nog steeds een onderzoeksplicht op hem of haar om na
te gaan of er aanvullende informatie nodig is om een patiënt goed te
kunnen behandelen. Het maakt daarbij niet uit of het wel of niet om elektronische
gegevens gaat, want deze plicht heeft een arts nu ook al. Een van de conclusies
uit het rapport «Aansprakelijkheden rond het EPD» luidt niet voor
niets dat er een onderzoeksplicht rust op de arts, ongeacht over welke informatie
hij beschikt.
 
 De heer Habets: De mogelijkheid om essentiële
gegevens te verwijderen uit het dossier, bijvoorbeeld over de voorgeschiedenis,
is een lastig punt. Want hoe kun je de continuïteit van de zorg garanderen
als je bij voorbaat de onzichtbare mogelijkheid inbouwt dat delen van het
dossier niet overdraagbaar zijn? Daarover hebben wij opgemerkt dat dit eigenlijk
onbestaanbaar is als je ervan uitgaat dat een arts op het elektronisch dossier
moet kunnen vertrouwen.
 De heer Nouwt zegt terecht iets over de juridische kant, want de anamnese
is natuurlijk hartstikke belangrijk. Waarom wordt het dossier op de huisartsenposten
slechts in 30% van de gevallen geraadpleegd? De reden is dat het bevragen
van de patiënt het begin is van een goed consult. En dat moet ook zo
blijven.
 Natuurlijk is het prettig voor een arts om elektronische informatie ter
beschikking te hebben op het moment dat het er echt toe doet. Maar op het
moment dat het er echt toe doet, kun je dus niet vertrouwen op de volledigheid
van hetgeen op je beeldscherm verschijnt en dat is een essentieel manco in
het voorliggend voorstel.
 
 De heer Heldoorn: Ik zou het geen manco willen
noemen. Volgens de WGBO heeft de patiënt namelijk ook een inlichtingen-
en medewerkingsplicht. Een patiënt wordt verder door het voorliggende
wetsvoorstel natuurlijk niet verplicht om gegevens of informatie te verstrekken
via het epd. Integendeel, de patiënt is daar natuurlijk gewoon bij, want
dat gebeurt als hij in de spreekkamer zit. Die patiënt kan ervoor kiezen
om bepaalde informatie niet elektronisch te laten uitwisselen, maar in vertrouwen
te delen met de behandeld arts.
 Het afschermen van gegevens, bijvoorbeeld over een psychiatrische periode,
door ze buiten de landelijke uitwisseling te houden, wordt bij de huisarts
vastgelegd. De huisarts moet de patiënt op dat moment volgens de wet
echter wel wijzen op de gevolgen die dat kan hebben. Een antibioticakuurtje
voor een SOA kun je best weglaten, maar er zijn ook zaken die wel degelijk
van invloed kunnen zijn op andere behandelingen. Het is aan de huisarts om
de patiënt duidelijk te maken welke risico’s er aan zijn beslissing
kleven. Volgens de wet beslist uiteindelijk de patiënt of hij wel of
geen inlichtingen aan de arts geeft. En daardoor ligt de verantwoordelijkheid
hiervoor ook bij de patiënt.
 
 De voorzitter: Het afschermen van gegevens
zou volgens u dus alleen plaats mogen vinden in overleg met de arts en dus
niet op eigen initiatief van de patiënt via het klantenportaal.
 
 De heer Heldoorn: Via het klantenportaal kan
de patiënt zijn hele epd uitschakelen door ervoor te kiezen om geen epd
te laten aanleggen. De mogelijkheid om op regelniveau in dossiers van zorgverleners
zaken af te schermen is, voor zover ik weet, niet voorzien voor het patiëntenportaal.
 
 De voorzitter: Ik denk dat dit een goed moment
is om over te gaan op het thema «de positie en de rechten van de patiënt».
 Thema III: Positie en rechten patiënt
 Sprekers:
 De heer Van Boven (Nictiz)
 Mevrouw Beuving (CBP)
 De heer Nouwt (KNMG)
 
 De voorzitter: Ook hier hebben wij drie sprekers,
van wie de heer Van Boven de aftrap mag geven.
 Mijnheer Van Boven, u hebt drie minuten.
 
 De heer Van Boven: Voorzitter. Met deze landelijke
infrastructuur lijkt gebeurd te zijn wat er ook is gebeurd met de griepvaccinatie,
waar nanochips in zouden zitten, met de OV-chipkaart, de vaccinatie tegen
baarmoederhalskanker en het klimaatrapport. Het publiek velt een oordeel op
basis van mediagevoelige uitlatingen van deskundigen, zonder de hele context
te kennen. Die uitlatingen zijn vaak kritiek op onderdelen en niet altijd
op het totaal. Ook zijn die uitlatingen meestal niet de communis opinio van
alle deskundigen.
 Breed wordt in de discussie van vandaag over het landelijk schakelpunt
het gegeven gemist dat de elektronische uitwisseling buiten het landelijke
schakelpunt om honderdduizend keer zo groot is als de uitwisseling via de
landelijke infrastructuur. Verder ontbreekt in de discussie het besef dat
die uitwisseling dringend nodig is. Alle vragen over de beveiliging hebben
namelijk net zo goed betrekking op wat er nu al gebeurt. En dat is dus veel
meer dan wat er via het LSP loopt.
 Als je de feiten tot je neemt en besluit om daarin wat geleiding aan te
brengen, dan zul je moeten zorgen voor een goed en werkbaar alternatief. Verder
zullen er regels moeten komen om ervoor te zorgen dat men dat alternatief
ook gaat gebruiken. En dat is nu juist de bedoeling van het wetsvoorstel en
de landelijke infrastructuur.
 Heel vaak gaat de discussie over regio versus landelijk. Heel veel van
die infrastructuren zijn echter al landelijk. Die 100 miljoen edifact-berichten
worden via een netwerk verspreid dat ook gewoon landelijk is. Wij zouden best
regionale schotten in het LSP kunnen bouwen als iemand maar aan zou kunnen
geven waar ze precies moeten komen te staan. Op het moment dat wij ze er in
zouden bouwen, roept men echter onmiddellijk: maar dat kan niet,
want nu kan ik dit of dat niet meer doen! Het heeft echt niets van doen met
verhuizen of met vakanties, want uitgaande van waar iemand woont, heeft men
een andere kring zorgverleners. Dat betekent dat wij te maken zouden krijgen
met individuele regio’s voor patiënten. En hoe zouden wij dat moeten
regelen? Gaan wij dat via de postcode regelen? Dat is mijn belangrijkste punt.
 
 De voorzitter: Ik wijs u er wel op dat wij
begonnen zijn met thema III, de vragen 21 en 22.
 
 De heer Van Boven: Ja, natuurlijk.
 Vraag 21 betreft de inzage in de gegevens van het LSP. Dat is al mogelijk.
Wie heeft een dossier van mij heeft aangemeld? Wie heeft gegevens opgevraagd
en wat is mijn bezwaarstatus? De antwoorden op die vragen krijg je op papier.
Ongeveer zestig mensen per week maken hiervan gebruik. Inzage in de medische
dossiers zelf moet bij de zorgverlener worden verkregen. Straks kunnen wij
dat elektronisch doen; dat heeft de minister beloofd. Hij realiseert dat.
Het zal echter niet mogelijk zijn om thuis het dossier te wijzigen. Dat zal
altijd via de zorgverlener moeten lopen. Op het punt van de angst voor de
inzage en de effecten daarvan verwijs ik nogmaals naar het rapport van Bettine
Pluut. Daarin staat dat dat onterecht is.
 Op vraag 22 luidt mijn antwoord ja. Veel mensen, waaronder ikzelf, verwachten
een grote bijdrage van personal health records. Met een betere informatiepositie
van de patiënt en slimme ondersteunende computerprogramma’s kunnen
met name chronische patiënten meer verantwoordelijkheid nemen voor hun
eigen gezondheid. Ook vanwege het toenemend beslag dat chronische patiënten
op de zorg leggen, is die ontwikkeling van groot belang. Het is een misverstand
om te denken dat die oplossingen het dossier van de arts kunnen vervangen.
Het is niet en-en maar of-of. Informatie zal nooit uitsluitend op een draagbaar
medium staan.
 
 De voorzitter: Het is juist en-en, niet of-of.
 
 De heer Van Boven: Sorry, ik zei het verkeerd.
Ik bedoelde en-en, niet of-of.
 
 De voorzitter: Misschien kunt u afsluiten.
 
 De heer Van Boven: Ja. Ik ga nog even in op
de vraag waar je terecht kunt als er iets fout gaat. VWS heeft op verzoek
van de Tweede Kamer een klantenloket ingericht waar patiënten naartoe
kunnen als er iets is. Dat verschilt van de meeste regionale uitwisselingen.
 
 De voorzitter: Het woord is aan mevrouw Beuving.
 
 Mevrouw Beuving: Voorzitter. Ik ga graag in
op drie vragen: vraag 19, vraag 20 en vraag 23. Vraag 19 is voor mij niet
helemaal helder: op welke punten kan de informatievoorziening aan de burgers
worden verbeterd? Wordt daarmee gedoeld op de informatieplicht, dus het informeren
van de patiënt over de opname van zijn gegevens in het uitwisselingssysteem,
of op het inzagerecht? Ik stip beide even kort aan. De informatieplicht is
voor ons, als toezichthouder op de omgang met persoonsgegevens, een belangrijk
onderwerp. Bij de expertmeeting heb ik al gezegd in relatie tot de regionale
epd’s dat het belangrijk is dat men gericht op de individuele personen
gaat informeren over de opname van gegevens. In relatie tot het landelijk
epd is de minister in een vroeg stadium – volgens sommigen in een te
vroeg stadium – al begonnen met die informatieronde in de vorm van huis-aan-huisfolders.
Ik neem deze gelegenheid te baat om te zeggen dat als deze wet
wordt aangenomen, ik mij kan voorstellen dat de minister nog een nieuwe informatieronde
organiseert. Ik heb de indruk dat veel mensen die de folder hebben gelezen
nog vragen hebben. Dat blijkt ook uit de besprekingen hier. Het is een onderwerp
waar je ook veel vragen over kunt stellen, waaronder vragen als: wat komt
er precies in te staan, wat gebeurt ermee, met wie wordt het uitgewisseld,
et cetera? Een nieuwe folder mag geen mooie, glossy verkoopfolder zijn; het
moet heel helder de vragen van mensen beantwoorden.
 Ik zie heel goed het emancipatoire effect van rechtstreekse, elektronische
inzage, maar vanuit mijn opdracht en rol, toeziend op de bescherming van persoonsgegevens,
zie ik ook de risico’s daarvan. Wij hebben dat in 2007 in het grote
basisadvies verwoord door te zeggen: of de patiënt rechtstreeks elektronisch
zijn epd moet kunnen raadplegen, is afhankelijk van de vraag of dat praktisch
mogelijk is. Het recht van de betrokkene op toegang tot de gegevens, dat is
vastgelegd in de Wet bescherming persoonsgegevens, houdt niet per se rechtstreekse
toegang in. Rechtstreekse, elektronische toegang kan natuurlijk aanzienlijk
bijdragen aan het vertrouwen van de patiënten, de burgers, in het epd-systeem.
Er zal echter altijd gekeken moeten worden of dat op een veilige manier te
realiseren is. Wij zien dus beide kanten; rechtstreekse elektronische inzage
niet koste wat het kost en op de snelst mogelijke manier invoeren, want het
moet veilig zijn. Als het verantwoord kan, dan zien wij het graag natuurlijk.
 Vraag 20 gaat over de afscherming. Dat punt kwam ook in de vorige sessie
aan de orde. Het tweede deel van vraag 20, de laatste zin, luidt: is het nodig
om in het epd aan te geven dat bepaalde gegevens zijn afgeschermd? Aan ons
is afgelopen zomer een wetswijziging voorgelegd waarmee beoogd werd om dit
te regelen. Het ging om de melding «onvolledig epd». De bedoeling
van de wetswijziging was dat als de patiënt bepaalde onderdelen niet
in het epd wilde hebben, op de plekken in het dossier waar iets is weggelaten,
een melding van onvolledigheid komt te staan: het epd is hier onvolledig.
Er staat dus niet «er is iets over hiv weggelaten» maar er staat «het
dossier is hier onvolledig». Wij hebben daarop geadviseerd, maar ik
heb daar nog niets van teruggezien. Ik heb de indruk dat het nog bij de Raad
van State ligt. Wij hebben in hoofdzaak geadviseerd dat zal moeten worden
onderbouwd – dat ontbrak in de wetswijziging – of de melding «onvolledig
epd» een betere zorgverlening oplevert. In ieder geval zal aannemelijk
moeten worden gemaakt dat een zorgverlener hierdoor een betere taxatie kan
maken van de situatie en dat het dus ten goede komt aan de zorgverlening.
Als dat aannemelijk kan worden gemaakt, moet nog steeds het potentiële
nadeel van de melding «onvolledig epd» worden weggenomen. Het
risico is namelijk dat er bij de patiënt wordt doorgevraagd in de zin
van: er is iets weggelaten, wat was dat? Ons advies was dus een combinatie
van «maak aannemelijk dat dit een verbetering van de zorg oplevert en
een betere taxatie van de situatie» en «toon aan hoe voorkomen
wordt dat neveneffecten als het doorvragen bij de patiënt plaatsvinden».
 Op vraag 23 heeft eigenlijk mijn buurman al antwoord gegeven. Ik benadruk
evenwel dat een meldpunt ongelooflijk belangrijk is. Wij hebben het over een
meldpunt voor patiënten die denken: hier klopt iets niet, ik heb de indruk
dat iemand onrechtmatig in mijn gegevens heeft gekeken. Het is van groot belang
dat een goed meldpunt wordt opgericht waar mensen op eenvoudige wijze met
hun melding terecht kunnen. In het verlengde daarvan sluit ik mij ook aan
bij hetgeen gezegd is over een goede meldfunctie voor zorgverleners die onraad
voelen. Als zij denken op basis van wat zij in een dossier zien dat er iets
niet klopt, dan moeten zij heel laagdrempelig een signaal kunnen afgeven.
Ik zeg dit juist als toezichthouder. Dergelijke signalen, zeker van patiënten,
mogen niet worden gezien als een stukje toezicht. Het gaat om
iets extra’s. Ik ben mij er als toezichthouder wel goed van bewust dat
dergelijke signalen hard nodig zijn; signalen van zorgverleners en signalen
van patiënten.
 
 De voorzitter: Kunt u nog ingaan op het punt
van de specifieke toezichthouder, waar de heer Jacobs ook over sprak?
 
 Mevrouw Beuving: Dat doet mij denken aan een
informatietoezichthouder. Wij zijn toezichthouder op de bescherming van persoonsgegevens.
Het aardige is dat onze Britse collega’s informatietoezichthouder zijn.
Zij gaan over de bescherming van persoonsgegevens, maar ook over het toezicht
op de openbaarheid van bestuur, over alle aspecten van informatie. De suggestie
van de heer Jacobs deed mij daaraan denken. Ik benadruk in ieder geval graag
wat ik al in december heb aangevoerd, namelijk dat dat toezicht ongelooflijk
belangrijk is. Ik heb de indruk dat, wellicht naar aanleiding van de bijeenkomst
in het najaar en recentelijk de publiciteit in Medisch Contact, het ministerie
er inmiddels van doordrongen is dat het iets moet doen op dat punt en dat
het die blinde vlek van het specifieke en continue toezicht moet gaan invullen.
Naar mijn informatie heeft het ministerie externe expertise in huis gehaald
om in kaart te brengen wat de toezichtmechanismen zijn die er op basis van
de plannen eigenlijk al zijn en welk beeld dat oplevert. Ik zou dat plaatje
ook heel graag willen zien, want het volledige beeld heb ik ook niet. Ik heb
wel de indruk dat, als je alles op een rijtje zet, beginnend bij de zorgverleners
zelf, die signalen moeten doorgeven als iets niet in orde lijkt te zijn, tot
en met Nictiz met een structurele rol, met audits die naar ik hoop zullen
moeten plaatsvinden met behulp van externe deskundigen, je dan een opschaling
krijgt van strikt intern naar steeds onafhankelijker en meer extern toezicht.
Het sluitstuk zal een volledig onafhankelijk extern toezicht moeten zijn.
 
 De voorzitter: Bedankt. Dat was wat langer
dan drie minuten, maar het waren wel belangrijke opmerkingen.
 
 De heer Nouwt: Voorzitter. Voordat ik een
aanzet geef tot beantwoording van de gestelde vragen wil ik graag twee opmerkingen
plaatsen. Misschien is het niet terecht, maar de term epd wordt toch nog heel
vaak als een dossier gezien en dat is het niet. De term «landelijk epd»
zou zo veel mogelijk moeten worden vermeden, vind ik, omdat het niet gaat
om de invoering van een nieuw patiëntendossier, maar om een bovenregionale
infrastructuur waarlangs een beperkte set gegevens kan worden verstuurd uit
reeds bestaande elektronische patiëntendossiers en waaruit data kan worden
opgehaald met als knooppunt het landelijk schakelpunt. Het is misschien toch
goed om dat beeld steeds voor ogen te houden. We moeten eigenlijk van die
term epd af zien te komen, al vrees ik dat dit niet meer gaat lukken.
 
 De voorzitter: Het wetsvoorstel heet zo.
 
 De heer Nouwt: Het wetsvoorstel heet: kaderwet
elektronische zorginformatie-uitwisseling. Dat is een wijziging van de Wet
gebruik burgerservicenummer in de zorg.
 
 De voorzitter: Vertel mij wat!
 
 De heer Nouwt: Daarin komt de term epd niet
voor.
 Wat mij betreft mag de positie van de patiënt worden vergeleken met
de positie van de burger in relatie tot de slimme energiemeter. De Eerste
Kamer heeft de inbreuk die deze nieuwe technologie op de persoonlijke levenssfeer
van burgers kan maken, verminderd, door te zorgen voor een mogelijkheid
voor burgers om vrijwillig voor een dergelijke slimme meter te kiezen. Dit
wetsvoorstel voorziet al in een dergelijke keuzemogelijkheid voor patiënten,
voor burgers. De burger heeft immers de mogelijkheid om totaal bezwaar te
maken, waardoor geen enkel index- of patiëntgegeven via de landelijke
infrastructuur beschikbaar is voor andere hulpverleners. Bovendien schrijft
het wetsvoorstel voor dat voor de eerste raadpleging ook nog eens de uitdrukkelijke
toestemming van de patiënt nodig is. Tezamen met de overige rechten die
patiënten krijgen met het wetsvoorstel, kan mijns inziens worden geconcludeerd
dat patiënten een vrij sterke rechtspositie krijgen.
 Als aanzet tot de beantwoording van de vragen met betrekking tot de informatievoorziening
aan burgers denk ik dat die informatievoorziening verbetering verdient, evenals
de informatievoorziening aan hulpverleners. Inmiddels weet u dat er een uitgangspuntennotitie
is opgesteld door het ministerie van VWS en de veldpartijen gezamenlijk. Het
veld is nu aan zet als het gaat om de regionale invoering van de eerste hoofdstukken
medicatiegegevens en huisartswaarnemingsgegevens. Dat betekent volgens mij
dat een gezamenlijke brief van de minister en de veldpartijen aan burgers
en hulpverleners nuttig en informatief zou kunnen zijn.
 Als het gaat om het afschermen van gegevens denk ik dat het uiteraard
nuttig is als artsen zouden kunnen weten dat informatie is afgeschermd door
een patiënt. Ik heb daarstraks echter al gezegd dat het ontbreken van
die informatie juridisch gezien niet tot juridische problemen voor artsen
hoeft te leiden, omdat artsen te allen tijde een onderzoeksplicht hebben en
dus ook een doorvraagplicht tegenover patiënten, zelfs als ze wel over
bepaalde informatie beschikken. Je zou patiënten eerder kunnen waarschuwen
dat zij zichzelf juist in de problemen kunnen brengen door gegevens af te
schermen. Het afschermen – het is al genoemd– zou zo veel mogelijk
in samenspraak met de artsen moeten, waarbij artsen hun patiënten er
ook voor kunnen waarschuwen en waarbij zij kunnen toelichten hoe belangrijk
het is om die gegevens juist niet af te schermen.
 Er is inmiddels een werkgroep patiëntenportaal epd waarbinnen de
verwachting is dat het patiëntenportaal in de eerste helft van 2011 beschikbaar
zal zijn. Het eigen beheer van medische gegevens door patiënten verdient
geloof ik niet de voorkeur. Artsen hebben immers een wettelijke dossierplicht
in het belang van een goede zorgverlening. Persoonlijke gezondheidsdossiers
kunnen wel een nuttige aanvulling zijn op de dossiers van de arts.
 Tot slot de vraag waar patiënten terecht kunnen als er problemen
zijn. Ik denk dat dit kan bij reeds bestaande instanties, de klachtencommissies,
de tuchtcolleges, de civiele rechter, de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Daarnaast is al genoemd het klantenloket waar patiënten ondersteuning
kunnen krijgen bij het herstellen of beëindigen van de verwerking van
persoonsgegevens die niet voldoen aan de wettelijke voorschriften met betrekking
tot het epd. In het kader van de toename van het gevaar van identiteitsdiefstal
denk ik dat een meldplicht bij datalekken in de gezondheidszorg ook voor de
hand ligt, evenals het uitbreiden van de meldplicht uit de EU-richtlijn voor
de telecomsector en de internetproviders tot de gezondheidszorg, mede met
het oog op een goede zorgverlening aan de patiënt, zodat de juiste informatie
bij de juiste patiënt terechtkomt.
 
 De voorzitter: De NPCF wil misschien op dit
specifieke onderwerp ook nog een paar opmerkingen plaatsen?
 
 De heer Ploeg: Mijn naam is Maart Ploeg, Diabetesvereniging
Nederland en NPCF. Wij zijn natuurlijk voor een heel veilige invoering van
een dergelijke infrastructuur. Misschien is het goed om nog eens te benadrukken
waarom ook een patiëntenvereniging graag die infrastructuur wil hebben.
Volgens de zorgstandaarden zijn wij medebehandelaar. Om die reden hebben wij
graag inzage in het zorgdossier en om die reden hebben wij graag
zelf de beschikking over de data. Waarom zouden wij dat eigenlijk willen?
Hier komt denk ik een heel modern westers mensbeeld naar voren, namelijk dat
wij zelf de regie willen voeren over ons eigen lijf en leden. Het helpt enorm
als wij dat dossier zelf ter beschikking hebben. Die regievoering willen wij
ook omdat het ons heel moeilijk afgaat om onze lifestyle aan te passen en
om therapietrouw te zijn. Zodra wij die regie zelf kunnen voeren, veronderstellen
wij dat het met onze lifestyle en onze therapietrouwheid enorm vooruit zal
gaan. Je mag dan ook met ons spreken over kosteneffectiviteit voor de zorg,
vanaf het moment dat wij over dat dossier beschikken.
 
 Mevrouw Dupuis (VVD): Ik heb net een vraag
gesteld aan de heer Jacobs. Ik ga die vraag nu nog een keer betrekken op de
opmerkingen van de heren Nouwt en Ploeg. Het uitgangspunt van de heer Ploeg –
de patiënt wil zelf de regie hebben over zijn dossier – vind ik
overigens prima. De heer Jacobs vraagt: als jij van Leiden naar Den Helder
gaat, waarom kan dat niet gewoon met enkelvoudig verkeer? Wat mij betreft
kan het met een briefje of een printje van een mail van de huisarts. Dan is
mijn vraag: waarom moet dat via een landelijk schakelpunt? Dat is mij nog
steeds niet duidelijk. Ik ben in Leiden bij de huisarts geweest en ik ga naar
Den Helder omdat daar de beste internist is – het lijkt me onwaarschijnlijk,
maar stel dat het zo is – waarom moet dat dan via een landelijk schakelpunt?
Dat is toch geen antwoord op de vraag waar een landelijk dossier in nota bene
nog beperkte vorm toe dient? Het argument dat ik het allerbelangrijkst vind –
de reden waarom we dat zouden moeten hebben – en uw argument vragen
wel om een antwoord, maar dat antwoord is niet het landelijk schakelpunt.
Ik begrijp dat u helemaal niet bedoelt wat ik zeg. U hebt het over complexiteit.
Ja, het is complex omdat er veel gegevens tussen arts en patiënt en andere
artsen gewisseld worden, maar dat gaat toch prima met een huisarts en twee
specialisten in een ziekenhuis en een patiënt? Wat gaat er nu mis waardoor
we het ineens allemaal via een landelijk schakelpunt moeten laten lopen? Zeker
als de heer Nouwt zegt: het landelijke schakelpunt gaat over beperkte informatie.
Die hebben we juist niet nodig in de intensieve complexe behandelsituaties
van arts en patiënt.
 
 De voorzitter: Zullen we nog eens proberen
of de heer Jacobs of de heer Nouwt daar een antwoord op kan geven?
 
 Mevrouw Dupuis (VVD): Waarom moet dat altijd
via een landelijk schakelpunt? Dat is mijn vraag. Waarom kan het niet gewoon
middels e-mailverkeer?
 
 De voorzitter: De vraag is duidelijk, denk
ik.
 
 De heer Jacobs: E-mail lijkt mij geen verstandige
optie. Ik zou niet graag willen dat mijn medische gegevens tussen specialisten
heen en weer gemaild moeten worden. Hopelijk bent u het met me eens dat het
tegenwoordig gaat om complexe gegevens, om digitale foto’s, allerlei
laboratoriummetingen. Als mijn zorgverzekeraar zegt: in Nijmegen is de wachtlijst
heel lang, maar je kunt in Utrecht dan en dan terecht voor een complexe operatie,
dan ligt het toch voor de hand dat men in Utrecht voor zo’n complexe
operatie inzage krijgt in mijn dossier en dat dit niet alleen moet in een
brief van mijn huisarts?
 
 Mevrouw Dupuis (VVD): Maar net zei de heer
Nouwt dat het juist gaat om speciale niet-volledige gegevens voor acute situaties.
U hebt het over heel iets anders.
 
 De heer Jacobs: Ja, zeker. Misschien verschillen
wij van mening hierover. Ik ben er ook niet van overtuigd dat het epd nuttig
is in acute situaties. Ik heb daarover navraag gedaan bij onder
andere de ambulancedienst. Die mensen zijn er om te stabiliseren, om heel
snel in te grijpen. Zij dienen gewoon een spuit toe, wetend dat dat in een
van de honderd gevallen een foute spuit is. Dan hebben zij meteen een spuit
met een antimiddel klaarliggen.
 
 De voorzitter: Dan kost het toch veel te veel
tijd om het op te roepen?
 
 De heer Jacobs: Inderdaad. Zij gebruiken ook
helemaal geen dossier. Ik ben er dus ook niet van overtuigd dat er in acute
situaties een dossier nodig is. Op de lange termijn worden zaken complexer.
Mij lijkt met het oog op de continuïteit in de zorg dat deze uitwisseling
van gegevens dan niet meer op papier kan plaatsvinden.
 
 Mevrouw Dupuis (VVD): Het gaat dus om beperkte
gegevens, bepaalde typen gegevens en juist niet om de gehele complexiteit
van bijvoorbeeld een oncologiebehandeling, waar welke specialist je ook maar
kunt bedenken, er allemaal bij kan? Daar gaat het juist niet om?
 
 De heer Jacobs: Dat weet ik niet.
 
 De voorzitter: In eerste instantie niet.
 
 De heer Jacobs: Volgens mij is dat niet uitgesloten.
 
 Mevrouw Dupuis (VVD): Dit is toch de kernvraag?
 
 De heer Jacobs: Ja zeker. Volgens mij is dat
niet uitgesloten. Het systeem evolueert natuurlijk.
 
 De heer Thissen (GroenLinks): Ik ben het met
mijn goede collega Dupuis volledig eens. Stel dat mijn zorgverzekeraar zegt
dat ik sneller geholpen word in Den Helder – om daar maar bij te blijven –
dan in mijn eigen ziekenhuis in Roermond en mij daarom naar Den Helder stuurt.
Dan vraag ik toch aan mijn huisarts en aan de specialist in het Laurentius
Ziekenhuis Roermond bij wie ik ben geweest of die er via een veilige digitale
weg voor willen zorgen dat die gegevens in Den Helder komen of dat zij die
gegevens aan mij willen meegeven in een grote envelop, die ik meeneem naar
Den Helder en daar laat zien? Om dat te doen, is er toch geen landelijk schakelpunt
nodig? Ik ben toch geen onmondige, achterlijke, niet-bewuste, onzelfstandige
burger? Dat is een. Twee: ik wil verschrikkelijk graag dat de overheid mij
blijft beschermen. Het is ten principale de taak van de overheid om ervoor
te zorgen dat mijn burgergegevens beschermd zijn. Als het epd wordt ingevoerd,
weet ik niet wie er allemaal ongevraagd mijn medische gegevens in kunnen zien.
Ik kan met mijn huisarts regelen dat bepaalde dingen in een beschermd hoekje
zitten zonder dat er staat: er is een beschermd hoekje bij Thissen. Dat kan
ik afspreken. Allerlei medici kunnen echter ongevraagd in mijn dossier duiken.
Dat is de kern van het bezwaar van zo veel mensen. Nu weet ik dankzij de relatie
met mijn huisarts wie in het belang van mij uit mijn gegevens kan putten,
maar later weet ik dat helemaal niet meer. U kunt mij niet overtuigen van
het nut dat een landelijk epd kan hebben.
 
 De heer Jacobs: Dit is een van de kernpunten
van het epd. Daarin is voorzien dat u gemakkelijk online kunt zien wie ...
 
 De heer Thissen (GroenLinks): Achteraf!
 
 De heer Jacobs: Ja, achteraf.
 
 De heer Thissen (GroenLinks): Ik wil het vooraf
weten!
 
 De heer Jacobs: Dat kunt u zelf instellen.
Daarin is voorzien. Vraagt u het maar aan de heer Van Boven.
 
 De voorzitter: Dit gaat natuurlijk wel over
de beveiligingstechniek. Misschien kun je die ook wel opvoeren. Er blijft
nog steeds onduidelijkheid bestaan over de vraag waarover het nu gaat. In
dat opzicht zijn wij niet veel verder gekomen. De heer Nouwt licht het toe.
 
 De heer Nouwt: De vraag is inderdaad ook aan
mij gesteld. Ik kan antwoorden dat het niet eens verplicht is om via het landelijk
schakelpunt gegevens uit te wisselen. Als de heer Thissen dus liever met een
brief naar Den Helder gaat of een e-mail laat versturen, dan mag dat. Het
is een mogelijkheid om gebruik te maken van de landelijke infrastructuur,
maar het is niet verplicht om ervan gebruik te maken. Dat laat onverlet dat
er op andere manieren, dus regionaal, lokaal of binnen instellingen, gegevens
worden uitgewisseld. Ik loop een beetje vooruit op de volgende sessie over
regionaal versus landelijk. Er is geen discussie over de vraag of gegevens
landelijk of regionaal uitgewisseld moeten worden. Het is en-en. Dat heeft
de heer Van Boven net ook al gezegd. Het gaat om het volgende. Een patiënt
zit binnen een regio, al is «regio» een verkeerde term, of komt
bij zorgverleners die gegevens met elkaar kunnen uitwisselen omdat zij toevallig
op hetzelfde netwerk zitten. Moet die patiënt dan ineens naar een zorgverlener
die net buiten die regio actief is, dan beschikt die zorgverlener niet over
zijn gegevens omdat hij niet op hetzelfde netwerk aangesloten is. In een dan
noodzakelijke bovenregionale gegevensuitwisseling zou het landelijk schakelpunt,
het landelijke netwerk, kunnen voorzien.
 
 Mevrouw Dupuis (VVD): Maar niet alle gegevens,
want u zegt zelf dat het een beperkte selectie is. Juist bij complexe behandelingen
heb je daar echter te weinig aan.
 
 De heer Nouwt: Nee, het landelijke epd zoals
nu wordt voorzien, gaat over een selectie van gegevens die in noodgevallen
beschikbaar zijn. Dat zijn dus het medicatiedossier en de huisartsenwaarneemgegevens,
zoals nu bij de huisartsenposten de professionele samenvatting beschikbaar
is. Daarnaast, via de regionale en de een-op-een communicatie, kun je veel
meer gegevens uitwisselen. Dan ben je niet beperkt tot de noodgegevens, de
sos-gegevens.
 
 Mevrouw Dupuis (VVD): Maar waarom zou je?
Dat is mijn vraag.
 
 De voorzitter: En waarom heb je daarvoor dan
een wet nodig?
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Daarbij komt nog het feit
dat u zegt dat het begrip regio naast de regionale gegevensuitwisseling zeer
fluïde is. Dan betekent regionaal feitelijk landelijk, als ik u goed
begrijp. Dat jaagt mij grote schik aan.
 
 De heer Nouwt: Sommige regionale netwerken
werken met een geïntegreerd ketendossier. Als je net aan de grens van
zo’n regio zit of daar net buiten zit, zou je daarvan geen gebruik kunnen
maken. Dankzij een landelijke infrastructuur – ik vergelijk het maar
even met een landelijke elektronische snelweg, waarop je verschillende regio’s
kunt aansluiten – heb je de mogelijkheid om net buiten de regio, maar
ook twee regio’s verder of helemaal landelijk, gegevens uit te wisselen
als dat nodig is.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Dan betekent het dus dat
er geen grenzen meer zijn behalve de landelijke.
 
 De heer Nouwt: Zelfs dat is nog de vraag voor
de toekomst. Europa is namelijk bezig, ervoor te zorgen dat de epd’s
interoperabel worden, zodat ze binnen Europa op elkaar kunnen worden aangesloten.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Voor mijn goede begrip
gaat het dan dus niet om de extracten maar om de volledige dossiers?
 
 De heer Nouwt: Zo ver gaat de discussie volgens
mij nog niet in Europa. Volgens het systeem dat nu via de AMvB’s in
de wetgeving voorligt, gaat het om de landelijke uitwisseling van noodhulpgegevens.
 
 De voorzitter: Later is die per AMvB uit te
breiden met andere gegevens en AMvB’s moeten voorgehangen worden.
 
 De heer Nouwt: Dat gebeurt nu ook. Op regionaal
niveau vindt nu al uitwisseling plaats van meer gegevens dan alleen de noodhulpgegevens.
Er zijn huisartsen die toegang hebben tot ziekenhuisdossiers, tot labuitslagen
in ziekenhuizen. Dat is een andere vorm van toegang en van gegevensuitwisseling.
Die vindt nu al plaats.
 
 De voorzitter: Dat is zo meteen ook het laatste
onderwerp. Ik geef de heer Thissen nog gelegenheid tot het stellen van een
heldere vraag.
 
 De heer Thissen (GroenLinks): Ik krijg langzaam
het gevoel dat we een andere invulling gaan krijgen van het begrip «artsen
zonder grenzen». Nu vraag ik aan mijn huisarts om gevraagd bepaalde
gegevens door te mailen naar een specialist of om die of bepaalde laboratoriumuitslagen
in te zien. Kunt u later als huisarts ongevraagd bij medische gegevens komen
van iemand naar wiens dossier u benieuwd bent? U hebt die pas, dus u kunt
ze bekijken. Dan moet u niet op een avond de gegevens van 100 patiënten
gaan bekijken, want dan valt het op en komt er een of andere autoriteit die
zegt: pas op! Ik zou alle politici die bijvoorbeeld lijsttrekker willen worden
van een bepaalde partij en die weten dat er een huisarts actief is in de tegenpartij,
waarschuwen en zeggen: laat geen epd van je opmaken. Ik bedoel maar te zeggen
dat het heel gek kan worden. Dat zijn volgens mij precies de risico’s
die u niet kunt uitsluiten. Daarom heeft deze Kamer zo veel bezwaar tegen
het landelijk invoeren van de mogelijkheid om die regionale epd’s allemaal
in te zien. Laat ik het zo maar formuleren.
 
 De voorzitter: Allemaal nog één
minuut. De heer Nouwt, mevrouw Beuving en de heer Van Boven krijgen nog het
woord. Dan gaan we een broodje eten. Na de pauze kunnen we dit eventueel nog
oppakken.
 
 De heer Nouwt: Er is op dit moment in drie
manieren voorzien om te voorkomen dat artsen ongevraagd toegang krijgen tot
patiëntgegevens. Ten eerste wordt er nagegaan of een arts een behandelrelatie
met de patiënt heeft. Dat gebeurt onder andere door te controleren of
deze arts ...
 
 De heer Thissen (GroenLinks): Vooraf of achteraf?
 
 De heer Nouwt: Vooraf, dus voordat er toegang
wordt verleend, wordt er gecontroleerd of de arts die toegang vraagt, de patiënt
heeft aangemeld bij het landelijk schakelpunt. Dan is er sprake van een behandelrelatie.
Als dat niet het geval is, wordt er gecontroleerd of de patiënt ingeschreven
staat in de patiëntadministratie van deze arts. Is dat ook niet het geval,
dan verschijnt er een pop-upscherm op het beeldscherm van de arts waarop hij
kan aanvinken dat hij inderdaad een behandelrelatie heeft en dat de patiënt
hem toestemming heeft verleend om toegang te krijgen tot deze gegevens. De
raadpleging wordt vervolgens in een apart logbestand geregistreerd,
apart van de normale logbestanden. Daarna wordt door Nictiz, als het goed
is, extra streng gecontroleerd of daar geen misbruik van wordt gemaakt. Er
zijn momenteel dus drie mogelijkheden vooraf om het geschetste probleem te
voorkomen.
 
 Mevrouw Beuving: Voorzitter. Die informatie
wilde ik ook geven, juist omdat wij in 2007 op dit punt heel kritisch hebben
geadviseerd. Toen ontbrak deze autorisatie op de behandelrelatie. Volgens
velen was het onmogelijk om die in te bouwen, omdat je het in de zorg niet
waterdicht kunt doen. Een verantwoorde toegangsbeveiliging is echter wel degelijk
mogelijk met deze drietrapsraket die de heer Nouwt heeft uiteengezet. In die
gevallen dat toegang is verkregen tot een dossier via het pop-upscherm krijg
je inderdaad een aparte categorie die verdachter is. Dat is de categorie zorgverleners
die niet al gelinkt was aan de patiënt. Deze categorie zegt nu een acute
behandelrelatie met de patiënt te hebben. Bij die categorie heb je meer
reden om controles te doen plaatsvinden. Dat kun je op een heel intelligente
wijze doen, bijvoorbeeld met allerlei indicaties in het systeem die vervolgens
aangeven dat er iets bijzonders aan de hand is. Het kan voorkomen dat een
zorgverlener gebruik heeft moeten maken van het pop-upscherm. Hij heeft vervolgens
toegang tot het dossier verkregen, maar heeft bijvoorbeeld geen handelingen
in het dossier achtergelaten; hij heeft geen medicatie voorgeschreven of hij
heeft geen verwijzingen gedaan. Een andere verdachte indicatie is dat er nooit
een declaratie is uitgegaan, gekoppeld aan de toegang tot het patiëntendossier.
 
 De heer Van Boven: Even iets over de pas.
Als je zo’n UZI-pas hebt en je bent dokter, dan kun je nog niet zo maar
gegevens opvragen. Je moet ook in een huisartsenpost zitten en daar dienst
doen. Je kunt met die pas geen andere huisartsenpost in, want dan werkt die
niet.
 Stel dat je politicus bent of een bekende Nederlander en je wilt dat risico
niet nemen. Dat is dan een persoonlijke afweging, maar door het systeem niet
mogelijk te maken, maak je die afweging ook voor heel veel mensen met een
chronische aandoening die er wel veel baat bij hebben, maar die niet in staat
zijn om dit zelf goed te regelen. Wij hier zijn allemaal heel goed in staat
om te weten wat wij slikken en wat er met ons aan de hand is. Dat is gewoon
niet zo in de dagelijkse praktijk. Als je dit niet mogelijk maakt, dan maak
je het ook niet mogelijk voor die mensen.
 
 De voorzitter: Wij hebben weer veel gehoord.
Het lijkt mij dat iedereen aan een broodje toe is.
 Ik zag nog een aantal handen. Wij gaan om 19.15 uur verder. Van degenen
die nog iets willen toevoegen aan dit onderwerp hoor ik dat graag. Dan beginnen
wij daar dadelijk mee.
 
 De vergadering wordt van 18.50 uur tot 19.15 uur geschorst.
 
 De voorzitter: Dames en heren. Wij gaan weer
verder. Eigenlijk zouden wij om 19.30 uur stoppen, maar ik stel voor om tot
uiterlijk 20.00 uur door te gaan. Dat betekent wel dat wij strak verder moeten
vergaderen.
 Mevrouw Tan, de heer Thissen en mevrouw Dupuis wilden nog een vraag stellen
of iets toevoegen over het laatste onderwerp van voor de schorsing. Eerst
mevrouw Tan.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Voorzitter. Een vraag
aan de heer Van Boven en een vraag aan de heer Nouwt. Ik heb met belangstelling
het antwoord gehoord op de vraag over de kwestie en-en en niet of-of wat betreft
de ingang langs de patiënt. Kan langs die weg geen verdere oplossing
gevonden worden voor de kwestie die wij bij het eerste thema aan de orde hadden,
en daarna ook nog? Ik doel daarbij op het inzagerecht van de
patiënt en de al of niet strikte waterscheiding wat betreft het dossier
voor de patiënt en dat voor de behandelaar. Is het mogelijk het inzagerecht
te koppelen aan het beheer? Daarbij gaat het dus om de ingang van de patiënt.
 Er worden bij wet voorwaarden gesteld aan de wijze waarop het patiëntendossier
zich moet ontwikkelen. Op het ogenblik zijn er allerlei regionale patiëntendossiers.
Het zou goed zijn als er wat dat betreft meer stroomlijning komt. In hoeverre
is die discussie los te koppelen, ook juridisch en methodisch, van datgene
waarover mevrouw Dupuis sprak en waar ik het mee eens ben, namelijk of wij
onze focus bij de behandeling van dit wetsvoorstel niet veel meer moeten richten
op de voorschriften waar alle patiëntendossiers, ook de regionale patiëntendossiers,
aan moeten voldoen?
 
 De heer Van Boven: Eerst iets over het succesvol
doorbreken van de waterscheiding met personal-healthrecords of het eigen stuk
van de patiënt. De goede voorbeelden laten zien dat het lukt. Ik denk
aan Herman Levelink, huisarts in Nijmegen. Hij laat zijn patiënten een
stuk van het dossier inzien. Dat kan thuis gebeuren. Op het moment dat ze
zien dat iets niet klopt, dat ze bepaalde pillen niet meer gebruiken, dan
kunnen ze naar hem toe en dan verandert de arts de gegevens. Dat is een voorbeeld
van het samen succesvol verantwoordelijkheid nemen voor de inhoud van het
dossier.
 Ik kijk nu even naar chronische patiënten, bijvoorbeeld diabetespatiënten.
Dan kan het om een relatief groter stuk van de patiënt gaan, maar je
wilt nog wel graag je uitslagen, je HbA1c-waarde, je bloeduitslagen van de
dokter in je eigen dossier meenemen. Als je jezelf thuis prikt, kun je die
waarden ook zelf invoeren. Daarna kan de dokter die in zijn dossier ook zien.
Hij heeft een en ander dan niet over te schrijven. Hij kan het gewoon inzien.
Dat is de toekomst van de integratie van personal healthrecords en het dossier
van de patiënt. Iedereen heeft zijn eigen stuk, maar de stukken die voor
allebei van belang zijn, worden gedeeld. Ik zie daar voor de toekomst een
heel goede ontwikkeling in. Ik zie alleen geen strikte relatie met wat hier
voorligt.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Ik heb nog een vraag over
het systeem van de dokter in Nijmegen. Stel dat je van dat systeem uitgaat.
In hoeverre is het mogelijk dat die patiënt met dat dossier onder zijn
arm naar een specialist, een huisarts of een ziekenhuis elders in het land
gaat, zonder dat dit langs de elektronische weg hoeft? Is daar een LSP voor
nodig?
 
 De voorzitter: Is daar een LSP voor nodig? De heerVan Boven: Waar ga
je het opslaan: zet je je gegevens in het dossier van de huisarts, zet je
het op een stickje, zet je het op internet? Het kluisje is al genoemd. Het
kluisje is een succesvolle plek om je personal health record op te slaan.
Stel dat je zegt: wij gaan daar alles opslaan, dus ook de gegevens van de
dokter. Dat is niet handig. Je kunt natuurlijk zeggen: als ik mijn hele dossier
bij de dokter in mijn personal health record zet en dat vervolgens weer laat
inzien door de specialist, is dat ook een oplossing. Die oplossing heeft echter
veel meer complicaties voor de invoer; dat is ongelooflijk lastig. Misschien
krijgt het vele decennia verder wel deze vorm, maar op dit moment is dat niet
iets wat je nu kunt maken.
 
 De voorzitter: Ik denk dat wij even verder
moeten gaan. De vraag was ook aan de heer Nouwt gesteld. Hebt u hierover nog
een opmerking, mijnheer Nouwt?
 
 De heer Nouwt: Waarom zou je het via het LSP
doen? Het kan op verschillende manieren, dat heb ik zo-even ook gezegd. Het
is niet zo dat gegevens verplicht via het landelijk schakelpunt uitgewisseld
moeten worden, het kan via die weg. Waarom zou je het doen? Misschien
omdat het LSP of in ieder geval de infrastructuur die via dit wetsvoorstel
wordt vastgesteld, een beveiligd netwerk voor de gezondheidszorg biedt. Volgens
mij is dat de meerwaarde die je aan deze landelijke infrastructuur zou moeten
toekennen, bovenop, wat collega Jacobs al eens eerder heeft gezegd, het houtje-touwtjegebeuren
in de regio’s, waar gegevens via onbeveiligde e-mailberichten of per
brief worden verstuurd. De meerwaarde ...
 
 De voorzitter: De uitwisseling is veiliger.
 
 De heer Nouwt: De uitwisseling is veiliger
en betrouwbaarder. Dat is volgens mij de meerwaarde van een landelijk schakelpunt.
 
 De voorzitter: Wij gaan even verder, tenzij
mevrouw Tan nog een heel korte opmerking heeft.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Mijn tweede vraag kan
hierin geïncorporeerd worden: in hoeverre kun je het LSP overbodig maken
door meer op een individuele, kluisjesachtige manier de communicatie te verzorgen
en voor het overige door de regionale patiëntendossiers, die in de praktijk
ontstaan via wetgeving en andere regulering, aan voorwaarden te onderwerpen,
opdat een wildgroei wordt tegengegaan en er een meer geordende situatie ontstaat?
Daar gaat het in feite om.
 
 De voorzitter: Ik denk dat wij dit onderwerp
even parkeren, omdat het hoort bij het vierde thema, waar wij zo mee verder
gaan. Drie mensen hebben mij aangegeven dat zij nog iets wilden opmerken over
hetgeen voor de pauze behandeld is: de heer Jacobs, de heer Van ’t Noordende
en de heer Ploeg.
 
 De heer Jacobs: Voor de pauze is de volgens
mij fundamentele vraag aan de orde gekomen: waarom dit LSP? Ik zal een poging
wagen deze kwestie te adresseren. Je ziet dat er een behoefte bestaat aan
gegevensuitwisseling. De heer Van Boven heeft het over 100 miljoen berichten.
Je ziet dat artsen dat gewoon doen. Op dat moment heb je als wetgever –
de Kamer is medewetgever – mijns inziens een verantwoordelijkheid om
dit soort zaken te reguleren, net zoals in het gewone autoverkeer zaken met
betrekking tot veiligheid ook gereguleerd moeten worden. Er moeten minimumeisen
aan de veiligheid in het autoverkeer gesteld worden. Ook op dit gebied moet
je zaken reguleren om te voorkomen dat artsen heen en weer gaan zitten mailen,
waarbij de zaak helemaal niet beveiligd is en het heel makkelijk is om in
te breken en gegevens te stelen. De Kamer heeft een taak, vind ik, om de burgers
te beschermen door bepaalde minimumniveaus af te spreken. Ik denk dat dit
heel erg belangrijk is.
 Stel dat het epd-wetsvoorstel op dit moment niet doorgaat. Het ergste
wat dan kan gebeuren is dat er niets gereguleerd wordt en dat de regionale
wildgroei gewoon doorgaat. Ik denk dat dit onverantwoord is. Op dat moment
heb je van twee kwaden het ergste. Natuurlijk kun je op details discussiëren
over de vraag hoe zo’n landelijk epd eruit zou moeten zien, maar hier
moeten zaken gereguleerd worden. De in mijn ogen meest efficiënte manier
is om dit via een uniform landelijk systeem te doen. Als je kijkt naar grotere
ICT-projecten, is dat een systeem dat jarenlang mee zal gaan en als het goed
is mee zal evolueren met de behoefte van zowel zorgverleners als patiënten.
Je moet daar een redelijk flexibele infrastructuur voor opzetten met toezichthouders
en onafhankelijke audits. Ik denk dat hier in een redelijke mate in voorzien
is. Wij moeten echter niet ons hoofd in het zand steken en blijven zeggen:
ja maar het kan toch met een envelop onder de arm en een briefje van de huisarts?
De jonge generatie artsen is gewend om elektronisch te werken, die moet je
daarvoor een solide infrastructuur bieden. Op detailniveau valt
er best iets aan te merken op het huidige epd-voorstel, maar het biedt in
ieder geval een basis en een aanknopingspunt om de komende jaren mee verder
te gaan. Niets doen is onverantwoord, zo is mijn mening op dit gebied.
 
 De heer Van ’t Noordende: Ik sluit ontzettend
graag aan bij de woorden van de heer Jacobs. Het is ontzettend belangrijk
dat wij zowel regionaal als – indien het LSP er komt en het epd –
landelijk een aantal dingen goed gaan regelen. Het voorbeeld van een miljoen
patiëntendossiers en één regionaal dossier dat ongereguleerd
is, is onverantwoord. Ik heb daar niet naar gekeken, maar ik denk dat dit
honderd keer zo erg is als de dingen die ik heb gevonden in het landelijke
epd. Hier moet iets voor geregeld worden. Echter, ik zie dit in zekere zin
los van het landelijk schakelpunt.
 Ik denk dat de vragen van de senatoren over de functie en de uitwerking
van het epd van belang zijn. Eigenlijk is de vraag wat het nu is, nooit goed
beantwoord. AORTA betreft in feite niet alleen het epd, maar ook het berichtenverkeer
op een veilige manier. Dat is een heel goed technisch idee, de «push».
Daarmee stuur je de berichten. Nictiz kan een goede rol vervullen in het standaardiseren
van de berichten, of dat nu landelijk of regionaal gebeurt. Dat is dus het
pushverkeer. Ik ben het niet eens met de heer Nouwt dat het geen epd moet
heten. Er is namelijk nog een tweede deel in AORTA dat echt een dossier is.
Daarin worden alle decentrale patiëntendossiers aan elkaar geknoopt via één
centraal schakelpunt. Dat hanteert het pullmodel. Dat is het model waarbij
ik vragen omtrent privacy heb, omdat de informatie daarin nogal langdurig
opgeslagen wordt. Dat is het systeem waarvan ik zeg: zorg ervoor dat je kunt
voorkomen dat bepaalde informatie erin komt. Ik heb al een aantal dingen gevonden.
Neem mandatering. Als aanvaller kun je op die manier waarschijnlijk wel bij
patiëntendossiers komen. Het is niet gezegd dat het geen nut heeft, maar
ik denk dat je er wel wat voorzichtiger mee moet zijn dan bij het pushverkeer.
 Ik rond af. Reguleer, zorg voor goede normen, zowel decentraal als centraal.
Doe dat hoe dan ook, ook als dit wetsvoorstel niet wordt aangenomen. Kijk
voor het landelijke epd naar de noodzaak om dingen op een bepaalde manier
op te lossen. Soms volsta je met een pushmodel en alleen in sommige geval
heb je een pullmodel nodig.
 
 De heer Franken (CDA): Er werd zo-even gezegd
dat er een langdurige opslag plaatsvindt bij de communicatie langs het LSP.
Dat kan niet juist zijn, lijkt mij.
 
 De heer Van ’t Noordende: Ik bedoel
hiermee het volgende. Dit ligt subtiel en ik ben bang voor begripsverwarring.
Ik zal proberen het uit te leggen. Centraal hebben we de verwijsindex en decentraal
de dossiers waar de echte informatie in staat. De verwijsindex bevat, ondanks
het feit dat er geen dossiers in opgeslagen zijn, natuurlijk wel degelijk
privacygevoelige informatie. Deze is normaal niet beschikbaar, bij een hack
misschien wel, dat is de vraag. Dat is een beetje het randje van hoe ver je
wilt gaan met je beveiliging. De toegangscontrole is centraal geregeld. Als
je daarin ergens een lek krijgt, is het de facto ook gevaarlijk. Ondanks het
feit dat ik in principe wel kan volgen dat het een goed idee is – je
kunt de dossierstukken gemakkelijk migreren – en er volgens mij technisch
verbeteringen mogelijk zijn, denk ik dat je er toch voorzichtig mee moet zijn
en dat de toestemming van de patiënt hierbij heel belangrijk is. Je loopt
immers toch altijd een risico met een dossier. Het is niet centraal, maar
het is ook niet helemaal decentraal.
 
 De heer Franken (CDA): U suggereert dat medische
gegevens centraal worden opgeslagen, quod non.
 
 De heer Van ’t Noordende: Niet de medische
gegevens, maar de verwijzingen. Ik vind persoonlijk dat ook die privacygevoelig
kunnen zijn en dat je ook daarmee voorzichtig moet zijn. In sommige gevallen
moet je voorkomen dat je de verwijzing nog opneemt.
 
 De voorzitter: Het is nogal specialistisch.
Misschien moeten wij hier heel kort op reageren. De heer Van ’t Noordende
heeft er ook een artikel over ingeleverd, waarin de bedoelingen nog kunnen
worden nagelezen.
 
 De heer Van Boven: Maar dan moet je kunnen
opvragen, omdat je niet weet wanneer een patiënt bij de huisartsenpost
komt. Een huisarts kan moeilijk iedere avond al zijn dossiers naar de huisartsenpost
sturen met het pushmodel, zodat ze daar allemaal ter beschikking zijn. Dat
is overkill. Dat zou veel meer risico’s meebrengen. Op het moment dat
een patiënt zich aandient bij de huisartsenpost, moet men in staat zijn
om het op te vragen. Daarom heb je een pullmechanisme nodig.
 
 De heer Ploeg: Ik sta wat pragmatisch in deze
discussie. Ik probeer te kijken wanneer de kernrelatie in de zorg echt informatie
wil uitwisselen. Die kernrelatie is dokters en patiënten. Achter dokters
zit het behandelteam. Dat is toch vaak wat lokaal en regionaal ingericht.
Het doel van een patiëntendossier voor de patiënt is dat hij dat
natuurlijk gaat gebruiken en dat hij de regie zelf gaat vormgeven. Dat doet
hij in een vertrouwde omgeving. Dat is in eerste instantie lokaal. Mijn suggestie
is om er dan een tweetrapsraket van te maken. Richt het eerst heel beveiligd
en heel gestructureerd regionaal in. Neem een vooruitkijkje opdat wij het
ook later landelijk kunnen inrichten.
 Thema IV: Landelijk versus regionaal
 Sprekers:
 de heer Nouwt (KNMG)
 mevrouw Beuving (CBP)
 de heer Habets (LHV)
 
 De voorzitter: Ik houd jullie nu echt aan
de korte tijd van maximaal drie minuten.
 
 De heer Nouwt: Voorzitter. In plaats van op
alle vragen zal ik op drie vragen proberen in te gaan, maar eerst een andere
opmerking.
 Mijns inziens regelt het wetsvoorstel de invoering van onder andere een
elektronische snelweg voor de uitwisseling van patiëntgegevens. Die snelweg
wordt onder andere voorzien van vangrails, bewegwijzering, informatieborden
en trajectcontrole. Hoewel het verkeer er sneller kan gaan, is er beter nagedacht
over de verkeersveiligheid dan tot nu toe het geval was op de lokale binnenwegen.
Mijn indruk is dan ook dat de lokale en regionale uitwisseling van patiëntgegevens
veiliger en betrouwbaarder kan worden gemaakt als die over de landelijke snelweg
gaat en daarbij ook het vertrouwensmodel wordt ingezet. Zou het verkeer via
de beveiligde snelweg niet mogelijk zijn, dan blijven overigens de gegevens
hoe dan ook via onveilige en onbetrouwbare lokale wegen uitgewisseld worden.
Je kunt je afvragen in hoeverre burgers zich daarvan bewust zijn.
 Ik probeer graag om op de volgende drie vragen een antwoord te formuleren,
althans een aanzet daartoe. Dat zijn de vragen 24, 27 en 29.
 Het gaat niet om de keuze voor een landelijk epd of voor regionale netwerken.
Het is niet het een of het ander. Het gaat om de bevordering van een veilige
en betrouwbare elektronische uitwisseling van patiëntgegevens op lokaal,
regionaal en bovenregionaal oftewel landelijk niveau. Het verplichtende karakter
van het wetsvoorstel betreft de verplichte aansluiting voor zorgaanbieders.
Daarover is in de uitgangspuntennotitie afgesproken, met veldpartijen
en het ministerie van VWS, dat zij bepalen of en wanneer de verplichting tot
aansluiting op het landelijk epd of het emd en het waarneemdossier huisartsen
in werking zal treden. Dat betekent dat die verplichting niet meteen in werking
hoeft te treden bij de inwerkingtreding van de wet.
 Vraag 27 gaat over de eisen aan regionale informatie-uitwisseling. Die
eisen komen natuurlijk voort uit de bestaande wet- en regelgeving, de Wet
geneeskundige behandelingsovereenkomsten en de Wet bescherming persoonsgegevens.
Dat die eisen niet altijd overal worden nageleefd, blijkt uit het onderzoek
van het College bescherming persoonsgegevens onlangs bij een huisartsenpost
in Gorinchem en bij een transmuraal zorgsysteem in Gouda. Dat kan dus beter.
Soms hebben huisartsen al toegang tot ziekenhuisdossiers of labuitslagen van
al hun patiënten. Bezwaren van patiënten zijn dan niet overal technisch
te realiseren. Dat betekent dat huisartsen ook toegang kunnen hebben tot gegevens
van patiënten die daartegen bezwaar zouden hebben. Voldoen aan de GBZ-eisen
en werken volgens het vertrouwensmodel zou die gegevensuitwisseling aanmerkelijk
veiliger en betrouwbaarder moeten kunnen maken. Momenteel vindt overigens
overleg plaats tussen Nictiz en een aantal regio’s. Het zou kunnen dat
daaruit een gedragscode voortkomt voor de regionale gegevensuitwisseling.
 Ten slotte vraag 29. Het is belangrijk dat er een juridisch kader komt
voor de rechtsbescherming van patiënten en dat dit spoedig in werking
kan treden. Onderzocht moet worden in hoeverre dat juridische kader ook kan
worden toegepast op de elektronische gegevensuitwisseling waarbij geen gebruik
wordt gemaakt van het LSP. Dat juridische kader is belangrijk voor het draagvlak
onder patiënten en onder zorgaanbieders. Het is ook belangrijk dat spoedig
de rechtstreekse toegang voor patiënten mogelijk wordt.
 
 De voorzitter: Is dat juridische kader het
voorliggende wetsvoorstel?
 
 De heer Nouwt: Het juridische kader zoals
dat in het voorliggende wetsvoorstel wordt vormgegeven. Dat kan de onduidelijkheden
die nu in de regio’s bestaan over de vraag in hoeverre zij WGBO en Wbp
moeten toepassen, verminderen. Ik denk dat het wetsvoorstel een duidelijker
juridisch kader met rechtsbescherming voor patiënten biedt.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): Dat staat dus los van
het toepassen van het landelijk schakelpunt?
 
 De heer Nouwt: Op dat punt wel. Je kunt het
als twee verschillende dingen zien. Ik heb al aangegeven waarom het landelijk
schakelpunt belangrijk is.
 
 Mevrouw Beuving: Voorzitter. Ik wil met een
paar opmerkingen die in één verband zijn gebracht, in feite
antwoord geven op wat ik denk dat schuilgaat achter de vragen 26, 28 en 30.
 Wij hebben inderdaad onderzoek gedaan naar de regionale epd’s. Wij
hebben er twee onderzocht, maar er zijn natuurlijk veel meer regionale epd’s
in het land. Er is sprake van ontzettend veel onduidelijkheid. Waar zit de
onduidelijkheid? Die zit allereerst bij de vraag waar de regionale epd’s
zich bevinden. Wie zijn erbij aangesloten, hoe groot zijn ze, et cetera? Dat
is dus nog één grote zoekopdracht. Er is niet alleen onduidelijkheid,
maar ook twijfel of men voldoet aan de wet. Ik heb het dan over de huidige
wetgeving, zoals zojuist genoemd door de heer Nouwt, over de WGBO en de Wet
bescherming persoonsgegevens.
 In ons onderzoek – het is de vorige keer in de expertmeeting hier
ook uiteengezet – op het punt van zowel de beveiliging als het informeren
van de burgers bleek dat de twee onderzochte regio’s de wet overtraden.
Zij voldeden dus niet aan de wettelijke normen. Als je dat vergelijkt
met het landelijke epd ... Voor de pauze hebben hier drie personen een eensluidend
verhaal gehouden over de toegangsbeveiliging, over de autorisatie op behandelrelatie.
Die winst heeft de minister geboekt rond het landelijke epd. Een groot zorgpunt
is hoe het in de regio’s zit met de beveiliging, inclusief de toegangsbeveiliging.
 Er is ook onduidelijkheid over wat men precies uitwisselt. Deze regionale
uitwisselingssystemen zijn ontstaan in verschillende regio’s; ze zijn
niet geüniformeerd of gestandaardiseerd. Per regio zal het heel erg verschillen.
Er is geen onderzoek naar gedaan, maar onlangs kreeg ik nog een signaal van
een patiënt over een regio waar het de bedoeling was dat zelfs de diëtisten
zouden meedoen. Die patiënt vond dat diëtisten niet zomaar zijn
andere medische gegevens moesten kunnen inzien. Hoe het ook zij, met al die
onduidelijkheid en deels twijfel heb ik op basis van informatie van de beroepsgroep
zelf één zekerheid rond de regio’s. Die is dat er al miljoenen
mensen in zitten. Ik heb gehoord dat het er 7 of 8 miljoen zouden zijn.
Men is dus vaak al jaren geleden begonnen met doen zonder eerst na te denken.
Voor ons zitten er dan ook bij de regio’s nu veel risico’s, omdat
zij op die manier zijn begonnen zonder zich eerst te bezinnen.
 Principieel is er geen verschil in risico tussen regio’s en landelijk,
maar praktisch is er een verschil ontstaan omdat bij het landelijke epd de
minister is begonnen met een wetgevingstraject. Dat betekent dat de minister
is begonnen met nadenken, adviezen inwinnen enzovoort. De regio’s hebben
dat niet gedaan. Als je het in de regio’s nu in orde wilt maken, heb
je op vrij korte termijn een landelijke normering en standaardisering nodig.
Dat kan. Voor het CBP maakt het niet uit in welke vorm je dat doet. Dat kan
zijn door op te gaan in het landelijk epd, waarbij het landelijk epd de norm
vormt; het wetsvoorstel waar het nu om gaat plus de infrastructuur die daarbij
hoort. Maar als je dat niet wilt, zou er voor die regio’s op heel korte
termijn een landelijke normering en standaardisering moeten worden ontworpen.
De heer Habets zei de vorige keer tegen mij dat ons handhavingsprobleem –
dus het handhavingsprobleem van het CBP – hun implementatieprobleem
is. Dus dat is nog niet zo’n gemakkelijke klus. Het maakt mij niet uit
of het via het landelijk epd gaat of via de andere route, maar er zal iets
moeten gebeuren rond die regio’s.
 
 De heer Habets: Voorzitter. We hebben het
9 december gehad over «kort regionaal versus landelijk».
Het is niet «versus», het moet «samen». Ik weet uit
de regio Nijmegen, de lopende pilot op dit moment, dat de afgelopen maanden
weer heel veel waarneemberichten via OZIS zijn uitgewisseld omdat het LSP
zo’n gevoelig systeem blijkt te zijn dat het in veel gevallen niet lukt.
Dat is niet erg, dat is een ontwikkeltraject. Dat moeten we door, maar dat
gaat nog een tijd duren. We hebben het nu over één huisartsenpostsysteem
met één huisartseninformatiesysteem. De OZIS-ring werkt daarin
wel.
 Dan kom ik heel snel bij het CBP-probleem. De normen die daar tien, vijftien
of twintig jaar geleden bij zijn aangelegd, zijn inderdaad andere normen dan
die we nu kennen. Het voordeel van dit wetgevingstraject is dat het bewustzijn
veranderd is als het gaat om het omgaan met gegevens. Daar is niets mis mee,
maar of-of is niet mogelijk, want het moet en-en zijn. Dat wil zeggen: het
nu uitzetten van een OZIS-systeem betekent dat in heel veel delen van Nederland
de zorg in avond-, nacht- en weekenddienst niet meer geleverd kan worden en
dat ook de apotheekvoorziening plat valt. Dat moeten we niet willen. We moeten
met elkaar afspreken op basis van het voorliggende wetsvoorstel wat de ingrediënten
zouden kunnen zijn voor de normering, maar dat staat ook in de uitgangspuntennotitie
die het veld heeft afgesproken met VWS. Laten we nagaan hoe we die normering
op een hoger plan kunnen brengen, maar laten we dan ook zorgen dat de systemen
die met name het pushverkeer, dus het gericht zenden, verzorgen –
dat zijn de landelijke lifeline-netwerken en de OZIS-ringen – daaraan
kunnen voldoen. Dat betekent dat het CBP een handhavingsprobleem heeft en
voor ons betekent dat implementatieproblemen. We weten namelijk dat we een
economische crisis tegemoet gaan en dat betekent dat de hoeveelheid geld vast
niet groter zal worden. We moeten keuzes maken. Gaan we alles optimaliseren,
zodat het voldoet aan alle wetten en regels die we maar kunnen bedenken of
gaan we werkendewijs in een vertrouwde omgeving datgene voor de zorgverlening
doen wat nodig is. Dan ben ik, net zoals de DVN, heel pragmatisch. Dan denk
ik dat we regionaal met de patiëntenverenigingen die daar destijds bij
betrokken zijn geweest, best de stappen kunnen maken via de regionale netwerken.
Ik heb het namelijk niet over regionale epd’s of regionale dossiers,
ik heb het over regionale infrastructuren. Ik wijs op het landelijk postbussensysteem,
waarover ongelofelijk veel berichtgeving – het edifact-verkeer –
wordt verzonden, heel gericht door zorgverleners onder elkaar over uitslagen
van patiënten.
 De essentie van dit ingewikkelde debat ligt in de balans tussen vertrouwen,
mogelijkheid van controle en gebruiksgemak. Ik denk dat de regio’s het
landelijk netwerk nodig hebben, maar ik denk dat het landelijk netwerk de
regio’s ook heel hard nodig heeft, omdat we in het ontwikkeltraject
nog vele dingen gaan tegenkomen. Daarom wil ik besluiten met te zeggen dat
normering prima is, maar dat normering op dit moment in een wettelijk keurslijf
nog te vroeg is. Daar is nog wel wat ontdekkingswerk voor nodig.
 
 De heer Thissen (GroenLinks): Voorzitter.
Ik wil aanhaken bij wat de heer Habets uren geleden zei. Hij zei dat voor
het gros van de zorgvragen, die 95%, zo’n epd helemaal niet nodig
zou zijn. Het gaat dus om 5%. Hoe brengt hij dat in verbinding met
wat hij op het laatst zei? Dit vraag ik mede namens mevrouw Ten Horn.
 
 De heer Habets: Het LSP zoals dat nu voor
ons ligt, gaat niet bevorderen dat ik uw medisch dossier gericht naar bijvoorbeeld
Den Helder kan sturen. Ik kan namelijk die set gegevens niet via een e-mailbeveiligde
infrastructuur naar zorgverlener X sturen. Dat kan niet via het landelijk
systeem. Dat kan overigens ook niet via de schakel van regionale systemen.
Dat gaat nog steeds per post, per fax of per brief die aan de patiënt
wordt meegegeven. Zorgverlener X moet zorgen dat hij de gegevens compleet
krijgt. Dat zou prettiger kunnen. Het LSP-model dat er ligt, behelst geen
pushsysteem, waarbij gebruik wordt gemaakt van een veilige infrastructuur
waarin zorgverleners elkaar actief over en weer informatie kunnen toezenden.
 
 De heer Van Boven: Dat is wel in het LSP voorzien,
maar als je je beperkt tot huisartswaarneemgegevens en medicatiegegevens doet
het dat niet omdat we daar niet toe over mogen gaan. Je hebt dan bijvoorbeeld
een zorgaanbiedersadresboek nodig. Je hebt alle adressen nodig. Zoiets is
gerealiseerd. Het is dus mogelijk om dat te doen, maar dan moet je wel beslissen
dat je dat ook wilt. Dan moeten die zorgverleners wel aan één
infrastructuur hangen, want als je allemaal eilandjes hebt, lukt het niet.
Je hebt een verbindend element nodig tussen die eilanden.
 
 De heer Thissen (GroenLinks): Dan is het vooral
voor de push nodig. Ik doel op een beveiligde digitale infrastructuur om gegevens
mee te sturen met de patiënt, gegevens voor de patiënt uit te laten
gaan en in acute noodgevallen ervoor zorgen dat de meest essentiële gegevens
er binnen enkele seconden kunnen zijn.
 
 De heer Habets: Voor de acute momenten is
het pullverkeer prima. Dan moet die beperkte set data namelijk beschikbaar
kunnen zijn. De overgrote meerderheid van de berichtgeving is
echter gericht van de ene zorgverlener, bewust met een specifieke context
erbij, aan die andere zorgverlener. Dat is de overgrote meerderheid waarvoor
we ondersteuning willen. ICT voer je in om het proces te ondersteunen en niet
om het proces te veranderen. Dat kan niet.
 
 De heer Thissen (GroenLinks): Dat betekent
dus dat we niet regelen wat we het hardst nodig hebben, namelijk een veilige
infrastructuur om continuïteit van zorg te borgen in het kader van push,
maar dat we vooral iets regelen voor die 5% of minder dan 5%
in het kader van het pullsysteem. Is dat een juiste conclusie? Ik zie de heer
Habets knikken.
 
 De heer Van Boven: De infrastructuur is voor
beide geschikt en je moet dus kiezen. Beide is nodig in de zorg. Het ene in
de acute situatie en het andere in de verwijzingssituatie. Op het moment dat
de heer Habets en de minister ja zeggen, is die infrastructuur voor dat andere
stuk ook te gebruiken.
 
 De heer Franken (CDA): In het verlengde van
de vragen van de collega’s nog een vraag over het «en-en».
Hoe kun je de aanvulling tot stand brengen van die regionale en die landelijke
acties, zodat het echt geïntegreerd wordt?
 
 De heer Habets: Ik ga proberen daar een antwoord
op te geven. Als we de normen voor het LSP toepasbaar willen maken voor de
bestaande infrastructuren, is er nog een weg te gaan. Misschien kom je op
bepaalde punten er wel op uit dat het niet mogelijk is in de regionale structuren
of in de landelijke andere niet-LSP-structuren.
 
 De voorzitter: Kunt u iets specifieker uitleggen
wat u bedoelt met een weg te gaan? Is dat iets financieels of iets technisch?
 
 De heer Habets: De leveranciers van deze systemen
zien nu dat zij moeten investeren in beide systemen, in het landelijke en
in de OZIS-ringen. Die OZIS-ringen hebben absoluut grote waarde voor de dagelijkse
zorg; wij kunnen ze niet zo maar loslaten. Als je daarop wilt inzetten, kost
het waarschijnlijk nog een aantal jaren om de normen te kunnen toepassen.
Ik hoor het CPB nu zeggen dat het morgen of overmorgen geregeld moet zijn.
Ik chargeer wat, maar zo komen wij niet verder, want dan staat de zorg morgen
stil.
 
 De voorzitter: Waarom kan het dan niet gewoon
overgaan naar het landelijk schakelpunt? Dat bestaat toch al?
 
 De heer Habets: Ik ben blij met het gemak
waarmee nu door de heer Van Boven wordt gesproken over de mogelijkheid van
het pushverkeer als wij dat willen en als de minister dat wil.
 
 De voorzitter: En als wij dat willen.
 
 De heer Habets: Ja, natuurlijk. Het wetsvoorstel
is op dit moment vooral gericht op twee onderdelen. Zo evident is dit pushverhaal
in al die jaren nog niet naar voren gekomen. Daarom is er naar mijn mening
nog een weg te gaan. Het zou de discussie – zowel regionaal als landelijk –
helpen als wij de ICT inzetten om de dagelijkse zorg te ondersteunen. Dat
is naar mijn gevoel nog steeds het primaire doel van de ICT en niet iets anders.
 
 Mevrouw Tan (PvdA): In hoeverre is dit afhankelijk
van de beslissing om wel of niet in te zetten op het landelijk schakelpunt?
Dat is mij niet duidelijk in het verhaal van de heer Habets. Ik hoor mevrouw
Beuving zeggen dat die normering nodig is of je het nu wel of niet via het
landelijk schakelpunt doet. Wat vindt de heer Habets hiervan?
 
 De heer Habets: Ik kan nu niet zeggen dat
het landelijk schakelpunt alles zal kunnen wat wij op dit moment hebben en
wat wij willen houden. Daarom refereer ik aan de situatie in Nijmegen. Een
jaar geleden is besloten om het systeem uit te rollen en in november hebben
alle burgers de folder ontvangen. Die uitrol is echter nog niet aan de orde.
Wij verkeren nog in een ontwikkelfase. Ik heb vandaag Nijmegen weer aan de
lijn gehad en ik hoor dat daar nog veel dagelijkse problemen zijn ondanks
de goede wil die er is. Daarom kan ik wel zeggen: wij willen gaan voor het
landelijk schakelpunt, maar dan moet ik eerst weten of het kan bieden wat
wij nodig hebben.
 
 De voorzitter: Bedoelt u nu te zeggen dat
wij geen oude schoenen moeten weggooien voordat er nieuwe zijn?
 
 De heer Habets: Dit lijkt mij voor de Eerste
Kamer een heel mooie omschrijving.
 
 De voorzitter: Wij moeten hier nu een punt
achter zetten. Wij zullen nooit alle vragen kunnen beantwoorden. Mevrouw Ten
Horn steekt toch nog haar vinger op. Hebt u nog een heel belangrijke vraag?
 
 Mevrouw Ten Horn (SP): Wij hebben in de Kamer
vaker te maken met bijvoorbeeld een Europese richtlijn waar een nationale
kop op wordt gezet. Wij protesteren dan met klem omdat er twee dingen in een
wet worden geregeld. Wij hebben in december en nu gediscussieerd over dit
onderwerp. Vandaag is heel helder uitgelegd dat in feite voor 95% van
de behoeftes geldt dat het gaat om veilig communiceren en niet om in een acute
situatie over alle gegevens te kunnen beschikken die in dossiers is opgenomen.
Als dat de juiste constatering is, kunnen wij alle andere doelen die worden
vastgeplakt aan het oorspronkelijke doel van een veilige elektronische communicatie,
er eigenlijk weer afpellen. Het zou ons helpen als de deskundigen aanwijzen
welke extra schillen er nu omheen zijn geplakt die wij weer moeten afpellen.
 
 De voorzitter: Dit is een opdracht om thuis
uit te werken, lijkt mij.
 Ook nu zijn wij er natuurlijk nog niet uitgekomen, maar dit is een proces
en ik meen dat vandaag een aantal dingen zeker duidelijker is geworden.
 Ik dank alle experts voor hun bijdrage. Het is heel bijzonder dat u zo
geduldig naar ons hebt willen luisteren en op alle gemakkelijke en moeilijke
vragen hebt geantwoord. Wij zijn heel blij met uw bijdrage.
 U hebt allen de vragen gekregen en de discussie bijgewoond. Ik zou het
toejuichen indien u, als u naar aanleiding van de vragen nog opmerkingen hebt
of van mening bent dat u iets bent vergeten, die punten nog op papier of elektronisch
wilt vastleggen. Ik dring er in ieder geval op aan dat u zich daarvan niet
laat weerhouden, want uw inbreng kan ons alleen maar helpen om de goede vragen
aan de minister te stellen opdat er uiteindelijk een goed voorstel ligt dat
het zorgproces ondersteunt en de privacy van de patiënt waarborgt.
 Wij willen natuurlijk blijk geven van onze dankbaarheid voor uw aanwezigheid.
Een kistje wijn kon niet, want dat hebt u al gehad. Daarom zal ik u een vulpen
overhandigen mét vulling, want ik heb ooit een vulpen gekregen waar
ik nooit een vulling bij kon krijgen. Ik hoop dat u er blij mee bent. Degenen
die toch liever een kistje wijn hebben, kunnen de vulpen wel weer inleveren
en krijgen dan alsnog de wijn. Ik ga bij de deur staan om u allen hartelijk
te danken.
 Is er eigenlijk nog een borrel? Nee, er is geen borrel. Wat onhandig van
mij; ik bedoelde natuurlijk een glaasje fris.
 Tot slot bedank ik de vertegenwoordigers van het Rathenau Instituut die
mijn trouwe secondanten zijn geweest.
 
 Sluiting 20.03 uur.
 
 
 
 Samenstelling:
 Werner (CDA), Van den Berg (SGP), Dupuis (VVD), vice-voorzitter, Rosenthal
(VVD), Swenker (VVD), Tan (PvdA), Van de Beeten (CDA), Slagter-Roukema (SP),
voorzitter, Linthorst (PvdA), Biermans (VVD), Putters (PvdA), Hamel (PvdA),
Engels (D66), Thissen (GL), Goyert (CDA), Peters (SP), Quik-Schuijt (SP),
Huijbregts-Schiedon (VVD), Laurier (GL), Ten Horn (SP), Meurs (PvdA), Leunissen
(CDA), De Vries-Leggedoor (CDA), Koffeman (PvdD), Kuiper (CU), Lagerwerf-Vergunst
(CU), Yildirim (Fractie-Yildirim), Flierman (CDA) en Benedictus (CDA).