Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2010  ; Brief regering; Samenhang verschillende brieven toekomst curatieve zorg
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief regering
Datum: 2014-06-30 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST140068
 2009-2010
 
 32 123 XVI
 Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2010
 
 
 
 
 Nr. 
 113
 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 
 Den Haag, 19 januari 2010
 Introductie
 Nederland staat er wat betreft de gezondheidzorg goed voor als we dat
vergelijken met de rest van de wereld. En dat willen we natuurlijk zo houden:
goede en voor iedereen toegankelijke op de patient gerichte gezondheidzorg,
nu maar ook in de toekomst.
 De komende tientallen jaren staat ons op het terrein van de gezondheidszorg
veel te wachten. Vanaf 2010 wordt de geboortegolf van na de tweede wereldoorlog
65 jaar. Met de jaren komen meestal ook de gebreken. Het aantal mensen dat
chronische zorg nodig heeft zal vanaf nu snel gaan stijgen. De gemiddelde
leeftijd van mensen neemt toe, er komen ook meer relatief oude mensen en de
medische aanpak zorgt er bovendien voor dat ziektes en aandoeningen waar mensen
vroeger in korte tijd aan dood gingen nu meer en meer behandelbaar zijn, en
daarmee een chronisch karakter krijgen. Dat is bijvoorbeeld zo met kanker
of met hartproblemen. Ondertussen neemt het aantal mensen dat werkt (de beroepsbevolking)
nauwelijks toe. Vanaf 2025 neemt dat aantal zelfs af. Het aantal patiënten
en de zorg die ze nodig hebben groeit dus veel sneller dan het aantal mensen
dat in de zorg gaat werken.
 
 Tegelijkertijd zit ons land en de wereld midden in een financiële
crisis die ook zijn weerga niet kent. Daarom heeft het kabinet al in 2009
maatregelen moeten nemen die 2,4 miljard euro besparen. Dat is vooruitlopend
op de zogenaamde heroverwegingsoperatie in 2010, die ervoor moeten zorgen
dat we uiteindelijk ongeveer 20% minder aan gezondheidzorg gaan uitgeven.
 
 Ondertussen wordt er al enkele jaren gewerkt om de manier waarop we de
zorg betalen zo te maken, dat goede prestaties worden beloond. En goede zorg
is niet alleen beter voor de patiënt, maar is ook motiverend voor de
mensen die in de zorg werken en kan bovendien extra kosten besparen. Saving Lives and Costs zoals president Obama dat zei. 
 
 Wat er gebeurt op de arbeidsmarkt, de bezuinigingen en de manier waarop
we de zorg betalen hangt nauw met elkaar samen. Het gaat er uiteindelijk om
dat we niet alleen nu maar ook over 15 en over 25 jaar nog steeds voldoende
goede zorg kunnen blijven garanderen.
 Daarom beveel ik u aan drie brieven die u ontvangt of al ontvangen heeft
in samenhang te bezien:
 a. de arbeidsmarktbrief 2009 (Kamerstuk 29 282, nr. 91, reeds
verzonden 4 januari jl.);
 b. de brief over de maatregelen om 2,4 miljard euro te besparen (deze
brief ontvangt u binnenkort);
 c. de brief over de bekostiging van ziekenhuizen en medisch specialisten
(Kamerstuk 29 248, nr. 109 d.d. 19 januari 2010).
 
 Kort licht ik die samenhang hieronder toe.
 Schaarste aan medewerkers in de zorg ...
 Anders dan aan het begin van dit millennium is er op dit moment geen sprake
van een grote schaarste aan zorgpersoneel. Rond 2000 was die schaarste er
wel, vooral vanwege de enorme groei die onze economie toen doormaakte. De
vraag naar werknemers was groter dan het aanbod. Omdat de marktsector een
stevige duit in het loonzakje deed, vertrokken veel mensen naar het bedrijfsleven.
In de zorg en in het onderwijs vertaalde zich dat in wachtlijsten en lesuitval,
met nadien een inhaalmanoeuvre in de sfeer van de lonen. Anno 2009 zien we
een min of meer spiegelbeeldig patroon. Vanwege de economische crisis is de
zorg een min of meer veilige haven voor werkzoekenden. Maar eerste tekenen
van herstel tekenen zich af in de economie. Dat is natuurlijk goed, maar de
spanning op de arbeidsmarkt in de zorg zal er weer door toenemen. Verder zien
we dat de vraag naar zorgmedewerkers komende jaren enorm zal toenemen. Het
Zorginnovatieplatform heeft aangegeven dat als we de zorg blijven organiseren
zoals nu, er in 2025 in totaal een tekort dreigt van 450 000 werknemers.
Dat is tegen die tijd ongeveer een kwart van wat in totaal aan mensen nodig
is in de zorg.
 
 Dat heeft nogal wat effecten;
 – Een kwart van de zorg kan niet worden geleverd. We zullen bij
wijze van spreken nog terugverlangen naar periodes waarin overbehandeling
een risico was;
 – De werkdruk van zittend personeel zal loodzwaar zijn, met het
immense risico van een spiraal naar beneden: meer werkdruk, ziekteverzuim,
verloop van personeel etc;
 – De loonkosten zullen naar verwachting enorm toenemen. Schaarste
op de arbeidsmarkt lokt dat uit.
 – De premies zullen daardoor extra toenemen. Extra ten opzichte
van de toch al groeiende zorgvraag en dito aanbod.
 
 Wie niet tijdig de schaarstedynamiek weet te ondervangen, stevent af op
een groot probleem. Een probleem niet alleen van wachtlijsten voor patiënten
en afnemend arbeidsplezier voor de professionals, maar ook van hoge extra
kosten die uiteindelijk door alle burgers betaald moeten worden. Er is dringend
behoefte aan verandering. De zorg moet zo georganiseerd worden dat zonder
nog verdere verhoging van de werkdruk en zonder de gevreesde explosieve groei
van de uitgaven toch voldoende goede zorg geboden kan worden ook als de vraag
daarnaar door de vergrijzing sterk stijgt. 
 Crisis en betaalbaarheid van de zorg
 In het voorjaar is besloten om vanuit de gezondheidzorg 2,4 miljard euro
bij te dragen aan de houdbaarheid van de uitgaven van de overheid. Daarbij
ligt het voor de hand om eerst te kijken of de zorg niet beter kan worden
georganiseerd. Pas in tweede instantie moet worden gekeken of het verzekerd
pakket verkleind moet worden of dat mensen meer zelf moeten betalen. Deze
laatste twee soorten van maatregelen zijn wel belangrijk, maar dragen minder
bij aan de kern van het maatschappelijke vraagstuk: kunnen we in de toekomst
ook nog voor iedereen voldoende kwalitatief goede zorg garanderen. Zou het
niet zo kunnen zijn dat als zorgaanbieders en verzekeraars meer geprikkeld
zouden worden om op een efficiëntere en meer samenhangende manier zorg
te verlenen, dat de kosten dan omlaag kunnen en de druk op de werkers in de
zorg niet verder toeneemt?
 
 Het Centraal Plan Bureau (CPB) heeft in de zomer gemeld dat de voorgestelde
maatregelen in elk geval de kwaliteit van de zorg zouden gaan verbeteren.
De budgettaire effecten kon het CPB moeilijk inschatten. Het kabinet heeft
er toen voor gekozen nadere informatie te verschaffen aan het CPB. Dat ging
vooral over meer risico voor verzekeraars zodat ze scherper onderhandelen
met de zorgaanbieders. Maar ook ging het over meer ruimte voor die aanbieders
om prestaties ook betaald te krijgen (prestatiebekostiging: «boter bij
de vis») en meer vrijheid als het om de prijzen voor die prestaties
gaat. Ook ging het over meer samenhang in de zorg. Het CPB heeft in zijn nadere
analyse gemeld dat de maatregelen ongeveer 500 à 600 miljoen euro kunnen
opleveren. Ik stuur binnenkort een brief waarin ik verder inga op het advies
van het CPB en wat dat verder betekent voor de afspraken over de houdbaarheid.
 
 Belangrijk is dat het dus wel degelijk mogelijk is om de zorg anders en
efficiënter te organiseren als verzekeraars en zorgaanbieders daar zelf
ook belang bij hebben. Om het creëren van dat belang gaat het bij de
invoering van de prestatiebekostiging in 2011.
 Betere zorg en minder kosten?
 Ons doel is en blijft om zorg van hoge kwaliteit te kunnen blijven garanderen.
Goede zorg betekent niet altijd meer zorg. Eerder juist het voorkomen van
(extra) zorg. Onnodige ziekenhuisopname, onnodig dotteren, onnodig terug moeten
komen op de polikliniek of zelfs opgenomen worden omdat de behandeling niet
helemaal goed is gegaan kost veel geld waar de patiënt niets mee op schiet.
 Toch worden in de praktijk soms onnodig kosten gemaakt die bovendien niet
in het belang van de patiënt zijn en ook niet in het belang van ons allemaal
als premiebetalers. Als je de oorzaken daarvan wegneemt ontstaat betere zorg
tegen lagere kosten.
 
 Voorbeelden van dergelijke oorzaken zijn:
 – Onveilige zorg; dit leidt tot extra
behandelingen of nieuwe opname in het ziekenhuis en mogelijk tot medische
schade. Daarom stoppen we veel energie in patiëntveiligheid;
 – Onnodige verrichtingen en contacten;
de prestatiebeschrijvingen in de zorg zijn in de regel omschreven als verrichtingen
en contacten (consulten bij huisartsen en fysiotherapeuten bijvoorbeeld, receptregelvergoedingen
bij apothekers voor het ter beschikking stellen van een doosje medicijnen).
De prestaties zijn niet vraaggeoriënteerd, maar aanbodgeoriënteerd
en zorgen er niet voor dat kwaliteit wordt beloond, maar kwantiteit. Daarom
zal voor alle zorg moeten gelden dat de kwaliteit van de geleverde zorg wordt
betaald. 
 – Onvoldoende inzicht in dekwaliteit van de zorg; Daardoor kunnen verzekeraars en patiënten niet selecteren
op grond van uitkomsten. Daarom besteden we veel aandacht aan het vergelijkbaar
maken van de prestaties in de zorg;
 – Gebrekkige samenhang in de zorg leidt tot gefragmenteerde
zorg; Complicaties en daardoor onnodige ziekenhuisopnames en dubbel
werk kunnen het gevolg zijn. Daarom introduceren we ketenzorg in de eerste
lijn en brengen we met nieuwe producten in de ziekenhuiszorg (DOT) in plaats
van de 30 000 DBC’s meer samenhang aan. Voor eenzelfde behandeling
wordt daarmee ook hetzelfde betaald;
 – Risico van overbehandeling. Op tal
van terreinen is sprake van een enorme praktijkvariatie in de zorg. In de
ene regio is de kans op bijvoorbeeld het knippen van amandelen of het behandelen
van lage rugpijn een stuk groter dan in een andere regio. Als er relatief
veel kinderen in een regio wonen is het te begrijpen, maar anders is het toch
de vraag wat de toegevoegde waarde is. Daarom hebben de staatssecretaris en
ik een Regieraad opgericht die ondermeer die praktijkvariatie in beeld brengt
en zonodig richtlijnen en de naleving daarvan bevordert. Ook wordt zoveel
mogelijk aangegeven in de richtlijnen wat een doelmatige behandeling is en
wat een patiënt minimaal mag verwachten van een zorgverlener;
 – Medisch specialisten worden per dbc volgens
daarin verankerde normtijden (maal een uurtarief) betaald. Een dergelijke
manier van betalen heeft het risico in zich dat het vooral aantrekkelijk is
om veel behandelingen uit te voeren. Het betekent ook dat verzekeraars en
ziekenhuisbesturen nauwelijks invloed op de hoeveelheid zorg kunnen uitoefenen.
Daarom gaan we medisch specialisten anders betalen, zodat ze meer onderdeel
gaan uitmaken van de afwegingen die het ziekenhuis moet maken. Ook wordt onderzoek
uitgevoerd naar wat het zou betekenen als medisch specialisten net als in
de Academische Ziekenhuizen in loondienst zouden werken. In maart weten we
daarover meer;
 – De risicoverevening is nog onvolkomen.
Zorgverzekeraars worden voor een deel van hun verliezen gecompenseerd. Dat
dempt de prikkel om scherp in te kopen. Bovendien vindt die compensatie alleen
voor ziekenhuiszorg plaats en niet voor huisartsenzorg. Daarom is de prikkel
om zorg naar de goedkopere eerste lijn te verplaatsen te gering of qua werking
zelfs averechts. Daarom gaan we verzekeraars in versneld tempo meer risico
laten dragen zodat ze meer uitgedaagd worden om scherp in te kopen;
 – Kostprijzen zijn nog niet inzichtelijk.
Ziekenhuizen krijgen nu een groot deel van de zorg die zij leveren bekostigd
via een vooraf bepaald budget. Deze budgetsystematiek leidt ertoe dat prestaties
niet worden beloond. De werkelijke kostprijzen blijven schimmig. Ziekenhuizen
kennen hun kostprijzen niet en dat maakt sturing door henzelf en door verzekeraars
een lastige zaak. Kostenbeheersing is daardoor moeizaam zeker nu het om 30 000
dbc’s gaat. Door te werken met vooraf bepaalde budgetten worden ziekenhuizen
onderling ook onvoldoende uitgedaagd hun productiviteit te verbeteren, terwijl
dat nu juist gelet op de arbeidsmarktproblematiek zo belangrijk is. Daarom
wil het kabinet naar prestatiebekostiging en meer ruimte om te onderhandelen
over de prijzen van zorg.
 Boter bij de vis
 Het kabinet wil per 2011 prestatiebekostiging invoeren en de ruimte om
over de prijs te onderhandelen vergroten. Daar zijn tot nu toe goede ervaringen
mee opgedaan zo blijkt uit evaluaties van de NZa. Ziekenhuizen krijgen dan
per «product» betaald. Zo’n product bestaat dan bijvoorbeeld
uit een operatie door de chirurg, het werk van de anesthesioloog die voor de narcose zorgt, een paar dagen verpleging in het ziekenhuis en alles
wat er verder bij komt kijken. Nu zijn er 30 000 van die producten. De
zogenaamde DBC’s. Soms bestaan er voor dezelfde behandeling meerdere
DBC’s, afhankelijk van welke specialist de behandeling doet. Zo kan
een hernia door een neurochirurg of door een orthopeed behandeld worden. Of
een ooglidcorrectie door een oogarts, een chirurg of door een plastisch chirurg.
Allemaal met verschillende prijzen. Dat wordt nu vereenvoudigd. Ongeacht welke
specialist het doet, er hoort bij een bepaalde aandoening of ziekte een bepaalde
behandeling. De«zorgproducten» worden daardoor duidelijker en
krijgen daardoor meer samenhang. Het wordt ook een stuk moeilijker om een
product te kiezen dat dezelfde behandeling inhoudt maar wel duurder is. Het
aantal van die producten neemt daardoor ook af van 30 000 nu naar circa
3000 straks. Veel overzichtelijker dus. Een deel van de producten krijgt een
door de NZa gemaximeerde prijs. Een ander deel is geheel vrij onderhandelbaar.
Voor 1 april zal het kabinet beslissen of over ongeveer 50% van
alle zorgproducten vrij onderhandeld kan worden.
 
 Wel is er een overgangsregeling nodig.
 
 De overgang van de DBC-structuur naar DOT zal gepaard gaan met een aantal
onzekerheden voor de ziekenhuizen. Want betaald krijgen voor wat je presteert
(boter bij de vis) biedt niet alleen kansen, maar heeft ook risico’s.
Als je niet goed presteert krijg je minder dan je gewend was. Daar moet je
je als ziekenhuis natuurlijk wel op in kunnen stellen. De NZa heeft daarvoor
een voorstel gedaan en dat wordt in grote lijnen gevolgd (het werken met een
zogenaamd garantiepercentage). Hoe lang die overgangsregeling moet duren wordt
door de NZa in overleg met de ziekenhuizen en verzekeraars afgesproken. Ik
ga er nu vanuit dat die regeling in ieder geval een jaar zal duren. Later
in het jaar kijken we of dat langer moet zijn.
 
 Vraag die bij prestatiebekostiging opkomt, is welke instrumenten de overheid
heeft als de omzetten van alle ziekenhuizen tesamen toch meer gaan kosten
dan wat in de begroting is afgesproken.
 De overheid kan dan de ziekenhuizen een algemene korting opleggen, dat
wil zeggen dat iedere instelling eenzelfde procentuele korting krijgt. Dat
wordt in de wet (de WMG) vastgelegd. Omzetverschuivingen tussen instellingen
blijven dan wel intact. Zou dit laatste niet gebeuren, dan zou in feite de
omzet van een ziekenhuis helemaal worden vastgezet. Anders dan ook het CPB
verwacht zou dan elke uitdaging om beter te presteren weer worden weggehaald
bij de ziekenhuizen en dat willen we nu juist niet. Overigens zullen we op
eenzelfde manier omgaan met de kosten van medisch specialisten als die hoger
blijken te zijn dan we in de begroting hebben afgesproken.
 Resumerend
 We willen de kwalitatief hoogstaande gezondheidzorg in ons land ook voor
de toekomst handhaven. Dat kan, als we nu tijdig een aantal bakens verzetten.
 Alle techniek die daarmee gepaard gaat dient uiteindelijk maar een doel:
de verzorgingsstaat ook op het gebied van de zorg in stand houden. Want hoeveel
geld we ook pompen in de zorg; als er geen mensen aan het bed zijn, zullen
de wachtlijsten dramatisch oplopen. En vanwege de dynamiek die dan op de arbeidsmarkt
ontstaat ook de kosten! De zorg wordt zonder een arbeidsproductiviteitsslag
niet alleen onmogelijk te leveren, maar ook niet meer te betalen. 
 
 De ziekenhuissector zal de komende jaren de omslag gaan maken naar prestatiebekostiging
op basis van nieuwe en betere zorgproducten. Waarover voor een groter deel
vrije afspraken tussen het ziekenhuis en de verzekeraar kunnen worden gemaakt.
 
 Dat is ook hard nodig, want de positie van de zorg op de arbeidsmarkt
zal de komende vijftien jaar niet beter worden. We zullen alle zeilen bij
moeten zetten om de zorgvraag bij te kunnen houden. Juist dan is het nodig
volumestijging in de hand te houden, zeker waar het gaat om zorg die wellicht
niet nodig is of voorkomen had kunnen worden. Overen onderbehandeling en niet
persé noodzakelijke zorg kan de gezondheid schaden, drijft onnodig
kosten op en leidt niet tot de beste verdeling van de schaarse zorgarbeid.
 
 Verandering van de manier waarop we de ziekenhuizen betalen is een belangrijke
stap in de goede richting. Maar het is ook belangrijk wat we betalen. Op dit vlak zullen nog verdere ontwikkelingen nodig
zijn.
 Als we blijven betalen voor aantallen behandelingen of consulten of het
doorgeven van doosjes medicijnen (volume), dan lopen we het risico dat er
ook veel behandelingen, consulten en uitgiftes van doosjes medicijnen gedaan
worden. Als we gaan betalen voor het resultaat van de zorg (kwaliteit) –
weer zo snel mogelijk beter worden, of zo weinig mogelijk hinder ondervinden
van een (chronische) ziekte of een aandoening – dan zullen we ook betere
resultaten krijgen. Goede resultaten kunnen alleen worden bereikt door samenhangende
zorg te bieden die is opgezet vanuit wat de patiënt nodig heeft, niet
minder, maar ook niet meer.
 
 De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 A. Klink