Herziening Zorgstelsel; Brief regering; Toetreders op de zorgverzekeringsmarkt en verticale integratie (N.a.v. toezeggingen en Motie Zijlstra/ Van der Veen over het niet toestaan van fusies van zorgverzekeraars en zorgaanbieders.)
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief regering
Datum: 2014-06-30 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST140566
 2009-2010
 
 29 689
 Herziening Zorgstelsel
 
 
 
 
 Nr. 
 289
 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 
 Den Haag, 25 januari 2010
 
 In het VAO Zvw op 16 december 2008 (Handelingen der Kamer II, vergaderjaar
2008–2009, nr. 37, blz. 3292–3295) heb ik aan u de volgende
toezeggingen gedaan. Ten eerste heb ik u toegezegd om een overzicht te maken
van de in de afgelopen jaren op de zorgverzekeringsmarkt toegetreden partijen.
Dit in het kader van de opmerking van mevrouw Schippers (VVD) dat verreweg
de meeste mensen bij vier grote zorgverzekeraars zijn verzekerd en de dynamiek
op de zorgverzekeraarsmarkt afneemt.
 
 Daarnaast heb ik u toegezegd naar aanleiding van een ingediende motie
door mevrouw Schippers (VVD) (Kamerstuk 29 689, nr. 236), te laten
monitoren in hoeverre verticale integratie binnen de zorg voldoende concurrentie,
en daarmee voldoende keuzemogelijkheden voor de consument, in de weg staat.
 
 Ik heb de NZa gevraagd aan deze twee toezeggingen uitvoering te geven.
De NZa heeft hierover inmiddels aan mij gerapporteerd. Het rapport is bijgevoegd
en hieronder geef ik kort de bevindingen van de NZa weer met daarbij mijn
reactie.
 
 Omdat bij de begrotingsbehandeling 2010 over verticale integratie de motie
Zijlstra/Van der Veen is aangenomen wil ik in deze brief ook op die motie
een reactie geven.
 
 In het rapport gaat de NZa ook in op de koppeling tussen de basis en aanvullende
verzekering (hoofdstuk 3). Hierop heb ik reeds mijn reactie gegeven via
de antwoorden op de Kamervragen van de kamerleden Smilde (CDA) en van der
Veen (PvdA).
 Toetreders op de zorgverzekeringsmarkt
 Voor wat betreft de toetreding op de zorgverzekeringsmarkt geeft de NZa
in hoofdstuk 1 van het rapport haar analyse weer. De NZa maakt onder
andere een onderscheid in de landelijke en de regionale markt van zorgverzekeringen.
 
 Voor de landelijke markt komt de NZa tot de conclusie dat sinds de invoering
van de Zorgverzekeringswet (Zvw) zich geen toetreding op de landelijke markt
heeft voorgedaan. Er zijn op dit moment niet of nauwelijks signalen van oriëntatie
van (buitenlandse) verzekeraars op de zorgverzekeringsmarkt. Dit heeft volgens
de NZa met name te maken met de specifieke structuur van de markt voor zorgverzekeringen
omdat de eisen in de Zvw (zoals acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie)
aanpassingen van commerciële verzekeraars vragen die zij niet gewend
zijn. Daarnaast kunnen volgens de NZa de lage winstmarges en de minimale schaalgrootte
(om efficiencyvoordeel te kunnen behalen) als toetredingsdrempel worden ervaren.
Daarom is voor commerciële verzekeraars toetreding tot een dergelijke
markt, waar voor het grote deel niet-commerciële verzekeraars een rol
spelen, een weinig aantrekkelijke optie.
 
 Wat betreft de regionale zorgverzekeringsmarkt is wel meer sprake van
dreiging tot toetreding. Het aanbieden van landelijke polissen door zorgverzekeraars
is te interpreteren als een poging om verzekerden in alle regio’s van
Nederland aan te trekken, ook in de regio’s waar ze van oudsher nauwelijks
actief waren. Ook hanteren verzekeraars het instrument van collectiviteiten
om marktaandeel te verwerven. Erg grote verschuivingen zijn echter ook hier
nog niet opgetreden; evenals individuen wisselen ook collectiviteiten niet
snel van verzekeraar.
 
 De conclusie van de NZa dat er (landelijk) geen sprake is van nieuwe toetreders
is helder. Ik wil daarbij wel de beleidsmatige kanttekening maken dat bij
de invoering van de Zvw ook niet werd verwacht dat zich binnen afzienbare
tijd nieuwe toetreders zouden melden. Los daarvan wil ik opmerken dat ik de
afwezigheid van nieuwe toetreders niet als een signaal zie dat er op dit moment
onvoldoende concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt is. Er is (nog steeds)
sprake van een scherpe premieconcurrentie tussen verzekeraars. De dreiging
dat en het gemak waarmee verzekerden kunnen overstappen is voor verzekeraars
al voldoende om scherp te blijven. De eerste berichten over de overstapperiode
2009–2010 geven overigens aan dat het aantal overstappers waarschijnlijk
hoger is uitgevallen dan in de overstapperiode 2008–2009.
 Verticale integratie
 Naar aanleiding van mijn toezegging over verticale integratie heb ik de
NZa gevraagd de bestaande samenwerkingsvormen te beschrijven en aan te geven
welke gevolgen dit heeft voor de concurrentie en keuzevrijheid voor de consument.
 
 De NZa geeft in hoofdstuk 2 van het bijgevoegde rapport de resultaten
van haar analyse weer. De NZa heeft informatie via zorgverzekeraars verzameld,
waaruit naar voren komt dat verticale integratie in verschillende vormen voorkomt.
Het zwaartepunt ligt daarbij op de samenwerking met eerstelijns zorgaanbieders –
met name gezondheidscentra – en apothekers. Verticale integratie komt
daarentegen nauwelijks voor bij medisch-specialistische zorg.
 
 De NZa signaleert dat er belangrijke voordelen kunnen zijn van verticale
integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Daarbij gaat het om een prikkel om te investeren en lagere transactiekosten. Daarnaast
wijst de NZa ook op eventuele negatieve effecten, met name het risico van
verticale uitsluiting. Dit houdt in dat concurrerende ziekenhuizen en/of zorgverzekeraars
van de markt worden buitengesloten. Verticale integratie kan dus zowel positieve
als negatieve gevolgen voor consumenten hebben.
 
 Voor wat betreft de mogelijke gevolgen heeft in het bijzonder de onafhankelijkheid
van de verwijsfunctie van de 1e naar 2e lijn mijn aandacht. Ik zal de NZa
er op wijzen in voorkomende gevallen dit aspect pro-actief in haar toezicht
te betrekken.
 
 Op basis van het AMM-instrumentarium houdt de NZa toezicht op verticale
geïntegreerde organisaties en geeft zienswijzen aan de NMa indien sprake
is van fusies. De NZa gaat casuïstisch te werk. Dit betekent dat zij
van geval tot geval beoordeelt. De in het bijgevoegde rapport opgenomen informatie
over bestaande samenwerkingsverbanden heeft de NZa niet onderzocht en de NZa
spreekt derhalve daarover geen oordeel uit. De NMa beoordeelt op dit moment
het voornemen van zorgverzekeraar DSW om samen te gaan met ziekenhuis Vlietland.
De NZa geeft in dat kader haar zienswijze.
 
 Daarnaast geeft de NZa aan dat een wettelijk verbod op verticale integratie
tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders niet noodzakelijk en niet proportioneel
lijkt voor het borgen van de publieke belangen.
 Motie Zijlstra/Van der Veenover het niet toestaan van
fusies van zorgverzekeraars en zorgaanbieders (kamerstuk 32 123 XVI,
nr. 46)
 Los van de afweging rond noodzakelijkheid en proportionaliteit spitst
de motie zich toe op de juridische belemmeringen van een eventueel verbod.
Voor ik daar dieper op inga wil ik eerst nog reageren op het inleidende deel
van de motie. Daarin wordt gesteld dat de «onafhankelijke inkooprol
van de zorgverzekeraars [...] door verticale integratie in het gedrang
komt». Deze aanname deel ik niet. Verticale integratie heeft niet tot
gevolg dat de betrokken zorgverzekeraar per definitie geen inkopen meer mag
of wil doen buiten de verticale organisatie waartoe hij behoort. Zo zal het
voor de verzekeraar over het algemeen irrationeel zijn om geen zorg meer in
te kopen bij zorgaanbieders die kwalitatief beter en/of efficiënter zijn
maar geen onderdeel uitmaken van de verticaal geïntegreerde organisatie.
Het niet meer inkopen bij niet geïntegreerde zorgaanbieders zal er immers
toe leiden dat verzekerden niet meer bij hun geprefereerde zorgaanbieder terecht
kunnen en als gevolg daarvan mogelijk overstappen naar een concurrerende zorgverzekeraar.
Voorts voorkomt het concentratietoezicht dat verticale integratie plaatsvindt
in die situaties waar regionaal sprake is van zodanige marktverhoudingen dat
voor een geïntegreerde organisatie wel de mogelijkheid en de prikkel
zou ontstaan om bijvoorbeeld niet geïntegreerde zorgaanbieders uit te
sluiten en daarmee de keuzevrijheid en de concurrentie significant zou belemmeren.
 
 Overigens dient hier aan toegevoegd te worden dat het wettelijk kader –
naast het concentratietoezicht op verticale integratie vooraf en de mogelijkheid
voor verzekerden om jaarlijks van verzekeraar te wisselen – nog een
additionele waarborg bevat. De NZa heeft de mogelijkheid om zorgaanbieders
en zorgverzekeraars op individuele basis verplichtingen op te leggen, waaronder
ook contracteerverplichtingen. Dit gedragstoezicht geldt voor verticale beperkingen
in het algemeen, ongeacht of die zich manifesteren bij een door middel van
een concentratie verticaal geïntegreerde organisatie.
 
 De motie verzoekt uw Kamer te informeren over de exacte juridische belemmeringen
die het kabinet denkt te zien met betrekking tot een verbod op fusies tussen
zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Deze exacte juridische belemmeringen zijn
reeds aan uw Kamer ter kennis gebracht. Hiervoor verwijs ik naar de bijlage
bij het desbetreffende Kamerstuk, te weten Tweede kamer, 2009–2010,
27 295, nr. 150. In die bijlage is het «Eindrapport van de
Commissie verticale integratie zorgverzekeraars en zorgaanbieders» opgenomen.
In hoofdstuk 5 van dat rapport wordt uitgebreid ingegaan op de juridische
haalbaarheid van een integratieverbod. De conclusie die aldaar wordt getrokken
is dat een verbod op verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
onhaalbaar is wegens strijd met de communautaire verdragsverplichtingen. Ik
benadruk nogmaals dat ik de in dit hoofdstuk weergegeven overwegingen, alsook
de conclusie die daarbij wordt getrokken, deel.
 
 De motie suggereert dat een eventueel proefproces tot aan het Hof van
Justitie van de Europese Unie tot de mogelijkheid zou behoren om de juridische
grenzen te verkennen. Het Europese recht kent echter geen mogelijkheid om
een proefproces te voeren. Om de Europeesrechtelijke houdbaarheid van het
verbod in ultimo te kunnen toetsen zou het derhalve noodzakelijk zijn dat
een algemeen geldend wettelijk verbod op concentraties tussen zorgaanbieders
en zorgverzekeraars in Nederland daadwerkelijk van kracht is. Vervolgens is
het aan de Europese Commissie om te besluiten al dan niet een infractieprocedure
te beginnen tegen de Nederlandse staat en daarmee de zaak aanhangig te maken
bij het Hof van Justitie van de Europese Unie.
 In dezelfde hypothetische situatie van een bestaand wettelijk verbod is
een andere mogelijkheid van toetsing dat een voorgenomen verticale fusie door
de met de handhaving van het verbod belaste instantie wordt verboden, dat
vervolgens de fuserende partijen besluiten tegen deze beschikking in beroep
te gaan en dat de Nederlandse rechter besluit prejudiciële vragen voor
te leggen aan het Hof van Justitie van de Europese Unie.
 
 In het licht van de reeds aanwezige waarborgen in het bestaande wettelijke
kader, de mij reeds bekende overwegingen op het gebied van de haalbaarheid
van een algemeen verbod, alsook het uitermate vergaande, tijdrovende en risicovolle
traject om de Europeesrechtelijke houdbaarheid van een verbod in ultimo te
kunnen toetsen, zie ik onvoldoende aanleiding en mogelijkheden om verticale
fusies tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders tegen te houden vanwege het
enkele feit dat het een fusie betreft tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder.
 
 De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 A. Klink
 
 
 
 
 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.