Modernisering AWBZ; Verslag van een Hoorzitting
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2019-09-03 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2008-2009
 
 
 
 KST133133
 2008-2009
 
 26 631
 Modernisering AWBZ
 
 
 
 
 Nr. 
 318
 VERSLAG VAN EEN HOORZITTING
 Vastgesteld 26 juni 2009
 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op vrijdag 5 juni 2009 en vrijdag 19 juni 2009 gesprekken
gevoerd over:
 
 – thuiszorg (naar aanleiding van de casus Meavita).
 
 Van deze gesprekken brengt de commissie bijgaand stenografisch verslag
uit.
 
 Vrijdag 5 juni 2009
 
 Aanvang 10.00 uur
 
 
 Voorzitter: Smeets
 
 
 Griffier: Teunissen
 
 
 Aanwezige leden: Leijten, Van Miltenburg, Sap, Smeets, Jan de Vries en
Wolbert.
 Personeel en cliënten
 Gesprek met mevrouw Van Kampen (voorzitter groepsondernemingsraad
Meavita) en mevrouw Blom-de Kock van Leeuwen (voorzitter groepscliëntenraad
Meavita)
 De voorzitter: Ik open de bijeenkomst van
de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ik heet de genodigden
mevrouw Blom en mevrouw Van Kampen van harte welkom, evenals het publiek op
de publieke tribune. Voordat ik zal vertellen wat wij vandaag zullen doen
en hoe wij dat zullen doen, wil ik de fracties hier aan tafel de gelegenheid
geven hun naam en fractie te noemen. Dan weet iedereen wie hier aanwezig is.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Mijn naam is
Anouchka van Miltenburg. Ik ben lid van de VVD-fractie.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Agnes Wolbert, Partij
van de Arbeid-fractie.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Mijn naam is Jan
de Vries en ik ben CDA-Tweede Kamerlid.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): Ik ben Jolande Sap
van de GroenLinks-fractie.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Renske Leijten van de
SP-fractie.
 
 De voorzitter: Dank u wel. Het doel van vandaag
stond ook in de brief die wij u hebben toegestuurd. Wij willen via de casus
van Meavita lessen leren voor de toekomst van de thuiszorg. Het gaat er bij
de hoorzitting van vandaag en volgende week op 19 juni niet alleen om,
lessen te leren van Meavita. Het gaat er ook om te onderzoeken hoe de beleidswijzigingen
en de stelselwijzigingen invloed gehad hebben op de ontwikkelingen in de thuiszorg.
Wat kunnen wij daar vervolgens weer van leren? Dat is het doel van deze hoorzitting
van de vaste commissie voor vandaag en voor 19 juni.
 Onze werkwijze is als volgt. Wij zullen ons het eerste uur bezighouden
met de hoofdvragen die zijn gesteld. Die hoofdvragen hebben wij u in de brief
toegestuurd. In het tweede uur geef ik de fracties de gelegenheid om specifieke
vragen aan u te stellen. Het is de bedoeling dat het interactief wordt; u
mag dus ook op elkaar reageren. U bent nu nog met twee personen, maar er komt
ook een situatie waarin wij met meer genodigden aanwezig zijn. Wij vinden
het plezierig wanneer u op elkaar wilt reageren. Wij vragen u om veel voorbeelden
te geven, dat is voor ons Kamerleden altijd erg verhelderend. Er wordt een
stenografisch verslag gemaakt zodat wij kunnen teruglezen wat er vandaag is
gezegd.
 Ik stel voor dat wij beginnen met de hoofdvragen. Ik vraag mevrouw Blom
welke interne en externe factoren hebben geleid tot de situatie waarin Meavita
beland is.
 
 Mevrouw Blom: Allereerst wil ik u bedanken
voor de uitnodiging om hier uit de doeken te doen wat ons zicht is op de gebeurtenissen
rond Meavita. Wij hebben samen overlegd en het leek ons het meest helder om
om beurten iets te vertellen. Wij hebben voor een groot deel dezelfde mening
en wij willen u niet vervelen met twee keer hetzelfde verhaal. Op deze manier
proberen wij het voor u nog enigszins hebbelijk te houden.
 U vraagt naar de externe factoren. Uiteraard spreken wij nu met de wijsheid
achteraf. Dat is weliswaar een open deur, maar toch goed om te memoreren.
Het is wijsheid achteraf met een terugblik over twee jaar. Meavita Nederland
is buitengewoon snel ontstaan en ook weer buitengewoon snel verdwenen. U weet
dat de fusie is ontstaan uit Sensire uit Gelderland, Vitras Utrecht, Thuiszorg
Groningen en Meavita West zoals dat tegenwoordig heet. De overweging was toen
dat de zorg onder het regime van de marktwerking moest komen. De aanbieders
van de zorg moesten voldoende omvang hebben om als partij op deze markt te
kunnen functioneren. Naast de geijkte subsidiestromen moest er eigen geld
worden gegenereerd. Tot die tijd was het eigenlijk alleen maar het uitvoeren
van de voorschriften van de subsidie.
 De fusie was in eerste instantie een bestuurlijke fusie. Die is niet ontstaan
omdat het van onderaf, vanuit de medewerkers, als prettig werd ervaren. De
bestuurders waren van oordeel dat dit een goede zet was om cliënten en
medewerkers beter te bedienen, waarbij de mensen dezelfde zorg zouden krijgen
waarop zij recht hadden. Om een fusie te laten slagen is tijd nodig. Die was
er niet. Er was geen tijd om naar elkaar toe te groeien. Vier instellingen
hebben verschillende culturen. Het was niet de bedoeling om daar één
brij van te maken. Mensen in Groningen willen toch iets anders benaderd worden
dan mensen uit Den Haag.
 Je kunt het centraal management verwijten dat men te weinig doortastend
is opgetreden. Het was de bedoeling om een zekere synergie te bewerkstelligen,
om het in die mooie woorden te zeggen, om winst te behalen door samen te werken.
Via een gemeenschappelijke backoffice kunnen de salarisadministratie, inkopen
en wat dies meer zij goedkoper worden geregeld. Het maakt immers niet uit
of een salaris geadministreerd wordt in Groningen of in Den Haag. De cultuur
bleef waar de cliënten benaderd werden. Daar had iedereen zijn eigen
manier van werken en van benaderen. Dat kun je niet vanuit een centraal punt
regelen.
 
 Mevrouw Van Kampen: Mevrouw Blom merkte op
dat de tijd snel ging. Wij moeten niet vergeten dat kort voor Meavita ontstond,
de fusie van Sensire met Thuiszorg Groningen nog aan de gang was. Ik heb gisteren
nog even gezocht naar de precieze datum van die fusie. Die heb ik niet gevonden,
maar volgens mij was het ergens in oktober 2005. Dan komt op 1 januari
2007, ongeveer anderhalf jaar na die datum, de nieuwe fusieronde eraan. Dat
is snel. De snelheid zat met name in het moment: de marktwerking deed zijn
intrede, laten wij dat ook gaan doen.
 Het management kan verweten worden dat er te weinig doortastend is opgetreden,
dat er te weinig regie is gevoerd over dat nieuwe grote concern. In de centrale
ondernemingsraad hebben wij onze raad van bestuur regelmatig de volgende vergelijking
voorgehouden. Er is een gezin met vier kinderen en twee ouders. Die kinderen
groeien in vrijheid op, maar af en toe moet je ze vertellen dat zij om twaalf
uur thuis moeten zijn. Jij bent de baas en het gaat zoals jij dat wilt. Dat
hebben wij vaak besproken. Men heeft ook gepoogd dat zo te doen, maar kennelijk
waren de werkmaatschappijen sterk genoeg om hun eigen ding te blijven doen.
Het groeide maar moeizaam naar elkaar toe. Dat hielp niet mee in de tijd en
het hielp niet mee in het proces.
 
 De voorzitter: Ik denk dat wij kunnen doorgaan
naar de volgende vraag. In hoeverre bent u voldoende geïnformeerd dan
wel toegerust om invloed te hebben op de ontwikkelingen?
 
 Mevrouw Van Kampen: Wij hebben alleen nog
maar gesproken over de interne factoren.
 
 De voorzitter: U hebt gelijk, ik ben te snel.
U krijgt opnieuw het woord over de externe factoren.
 
 Mevrouw Blom: De externe factoren hebben een
buitengewoon grote invloed gehad. Uiteraard kan het management verwijten worden
gemaakt. Uit rapporten blijkt echter dat dit zich tot ongeveer 30%
van de misère beperkt, 70% is van buitenaf gekomen. De belangrijkste
factoren waren de bezuinigingen op de AWBZ en de manier waarop de gemeenten
zijn omgegaan met de delegatie van de Wmo.
 Ik zal een voorbeeld geven. Waar eerst verpleegkundigen werden ingezet
of geïndiceerd, werd dat nu een verpleegkundige hulp. Eerst was er sprake
van hulp plus, dat betekent dat er huishoudelijke hulp werd verleend met een
vorm van begeleiding. Deze mensen waren hoger opgeleid dan iemand die alleen
schoonmaakkracht is. Dit werd door middel van die indicaties weggeveegd. Er
was dus te duur personeel in dienst en cliënten voelden zich slecht behandeld.
Niemand vindt het prettig dat een vorm van dienstverlening wordt afgeknipt
waarbij je hulp krijgt en je ook nog een praatje kunt maken. Daarvoor is nu
te weinig tijd. Misschien is het terecht dat er wordt bezuinigd, maar het
heeft wel geleid tot veel onrust en ontevredenheid bij cliënten. Vaak
konden zij hun vaste mensen niet behouden omdat die te hoog waren ingeschaald
et cetera.
 Je hebt HV1 en HV2. Op een goed moment zijn alle HV1-hulpverleners in
Den Haag ontslagen. Die mensen konden terugkomen bij dezelfde mensen, maar
tegen een lager loon. Het ging hierbij om heel veel parttimers. Deze mensen
kregen geen WW-uitkering, omdat zij een passende baan aangeboden hadden gekregen.
Zij konden dus kiezen om onbetaald thuis te zitten, of om voor minder loon
hetzelfde werk te doen. Ik moet zeggen, dat was een hard gelag. Ik weet niet
precies om hoeveel mensen het ging, maar drie zalen in het Congresgebouw zaten
vol met mensen die de noodzaak uitgelegd kregen van deze manier van handelen.
De reactie van die medewerkers was geweldig: «Hoe moet dat nou met mijn
cliënten? Ik kan die toch niet in de steek laten? Dat gaat gewoon niet,
dan doe ik het wel voor niets.» De betrokkenheid van deze mensen bij
hun cliënten was geweldig. Het kan niet genoeg gezegd worden dat de trouw
van deze medewerkers enorm is geweest, ondanks alle onduidelijkheden en teleurstellingen
over hun toekomstperspectief. Zij zijn toch aan de gang gebleven.
 Bij de invoering van de Wmo, op de manier waarop de gemeenten dat hebben
gedaan, waren de tarieven belachelijk laag. Den Haag spande daarin de kroon.
Groningen heeft zich als enige fantastisch gedragen, daar is het kostentarief
uitgekeerd. De overige gemeenten hebben zich er gemakkelijk van afgemaakt
en zijn weggekropen achter de Europese aanbesteding. Daar werd gezegd dat
die mensen zich niet hadden moeten inschrijven. Dat betekent dat 10 000
mensen ineens op straat staan en cliënten geen hulp meer hebben! Dergelijke
aantallen kunnen niet worden overgenomen door derden. U moet zich wel realiseren
dat schoonmaken in een thuishulpsituatie iets anders is dan het schoonmaken
van een kamer. Deze mensen komen ineens bij dementerende bejaarden en lopen
daar gillend weg. Wat moeten zij daarmee? Zij kunnen daar niet mee omgaan,
daar worden zij bang van. De verantwoordelijkheid die ook Meavita heeft voor
de cliënten heeft ervoor gezorgd dat zij besloten hebben het maar te
proberen.
 Daar kwam nog eens bovenop dat de indicaties veranderden. Eenvoudige hulp
was een klein beetje en aangevulde hulp was een heel groot stuk. Dat veranderde,
daar ontstonden miljoenentekorten.
 
 Mevrouw Van Kampen: Medewerkers merken heel
direct de effecten van die externe factoren. Zij moeten soms hun cliënt
afstaan aan een andere collega, omdat er in de indicatie een andere deskundigheid
wordt gevraagd. Externe factoren hebben een rechtstreekse impact op de medewerkers
en op de klanten.
 Ook het plafond dat door het zorgkantoor wordt ingesteld voor productie-uren
is een belangrijke externe factor. Wanneer wij spreken over marktwerking,
denken wij dat we het hebben over een vrije keuze van de klant. Dat is niet
zo. Er is immers een plafond dat is overschreden. Dat betekent dat de keuzevrijheid
van de klant wordt beknot. Hij kan immers niet kiezen wat hij wil. Ook de
aanbieder is beperkt in zijn mogelijkheden. Albert Heijn heeft 200 broden
in het schap liggen, maar zal zeker niet weigeren het 201ste brood te verkopen.
Wij hebben dat in de medezeggenschap steeds gezegd: in de zorg is geen sprake
van vrije marktwerking.
 Een andere externe factor bestond uit de rol die de NZa in onze beleving
heeft gespeeld in de zomer van 2008. Naar aanleiding van een herstelplan werden
gelden gevraagd om reorganisaties door te voeren. Dat heeft eindeloos lang
geduurd, waardoor de schulden naar ons idee zijn toegenomen. Wat ons nu is
overkomen, had mogelijk voorkomen kunnen worden.
 Medewerkers krijgen al deze zaken op elkaar gestapeld mee. Dit zijn slechte
dingen voor een sector. Je loopt weg uit de zorg als je denkt dat je vandaag
nog bij mevrouw Jansen mag zijn, maar morgen is dat wellicht een collega omdat
zij € 3 per uur minder verdient, of omdat er op een andere manier
zorg moet worden verleend. Ook bij de invoering van de Wmo is er voor medewerkers
en klanten veel gebeurd. Medewerkers moeten zich een nieuwe financieringswijze
eigen maken. Medewerkers wordt van alles gevraagd en dat kost tijd. Door de
snelheid waarmee alles wordt ingevoerd, leidt die tijd tot een probleem.
 Alle zaken bij elkaar opgeteld, de interne en de externe factoren, veroorzaakt
onrust bij de klant en bij de medewerkers.
 
 De voorzitter: U hebt de eerste vraag uitvoerig
toegelicht. Mijn dank hiervoor. Wij gaan over naar de volgende vraag vanuit
de Kamer: in hoeverre bent u voldoende geïnformeerd dan wel toegerust
om invloed te hebben op de ontwikkelingen?
 
 Mevrouw Van Kampen: Wij zijn een centrale
ondernemersraad en een centrale cliëntenraad. Wij hebben een Wet op de
ondernemingsraden in de hand. Dat is de formele kant van het verhaal.
 Wij zijn altijd uitgebreid geïnformeerd geweest over de lopende zaken
in het bedrijf. Een centrale ondernemersraad en een centrale cliëntenraad
zijn geen gremia die dagelijks acht uur met elkaar vergaderen. Ze bestaan
uit mensen uit het veld die in een raad zitten en primair belangen voor medewerkers
dienen te behartigen, zonder de belangen van de organisatie uit het oog te
verliezen. U zult begrijpen dat niet alle zaken in zo’n pakket voorbij
kunnen komen. Wij zijn altijd in alle openheid en transparantie geïnformeerd
over de hoofdlijnen. Wij hebben in deze twee jaar regelmatig over diverse
zaken een kritische noot laten vallen. In dat geval werd het signaal daadwerkelijk
opgepikt. Daarvoor was aandacht, ook in de negatieve adviezen die wij soms
hebben gegeven. Men heeft zich daarvan wel degelijk iets aangetrokken. Wij
hebben dat altijd erg gewaardeerd. Wij zij open en uitgebreid geïnformeerd.
Maar ja, hoeveel invloed heb je daadwerkelijk? Wat wij hebben aangegeven,
is opgepikt. Dat hebben wij altijd erg belangrijk gevonden.
 
 Mevrouw Blom: Het was altijd een open gesprek.
Het is natuurlijk heel belangrijk dat je over en weer het gevoel hebt dat
er niet alleen wordt geluisterd – dat kan vrij eenzijdig zijn –
maar dat er ook iets mee wordt gedaan. Wij vinden dit een heel positieve zaak.
 
 De voorzitter: Ik kan mij voorstellen dat
de leden daar dadelijk nog op willen inzoomen. Ik stel voor dat wij het er
nu even bij laten. Wij gaan naar onze derde vraag. Kunt u ons inzicht geven
in hoeverre maatschappelijke doelen en het belang van de individuele cliënt
centraal stonden?
 
 Mevrouw Van Kampen: In onze voorbereiding
wilden wij deze vraag helemaal niet beantwoorden. Het is immers een vanzelfsprekendheid.
Maar zo gaat dat natuurlijk niet helemaal. Het antwoord is «ja».
Ik denk dat de zaken die binnen Meavita Nederland aan de orde waren allemaal
in het teken stonden van de vraag of wij de cliënt en de maatschappelijke
doelen voldoende voor ogen hebben. Uiteindelijk wel. Ik denk wel dat er een
periode is geweest waarin wij als bedrijf te veel naar buiten hebben gekeken.
Wij hadden de welbekende TVFoon, wij hadden een project Livelife en wij deden
zaken in Spanje. Dit was allemaal met de goede gedachte en intentie om de
cliënt daar beter van te laten worden. Daarmee is echter wel eens afgeweken
van het echte primaire proces. Wat is er in het bedrijf aan de gang, hebben
wij niet te veel naar buiten gekeken? De centrale ondernemingsraad en de cliëntenraad
hebben daarop ook gewezen: wij zijn op aarde om de klant in het land te helpen.
Doen wij niet te veel dingen die weliswaar leuke ambities zijn, goed voor
de klant op termijn? Wij waren daarmee met veel dingen tegelijk bezig. De
gedachte was goed, maar wij zijn zorgaanbieders. Dat is onze core business
en dat had in die zin beter bewaakt moeten worden.
 
 De voorzitter: Kunt u misschien heel even
inzoomen op wat u met «naar buiten kijken» bedoelt?
 
 Mevrouw Van Kampen: Naar buiten kijken is
de toekomst inkijken, ontwikkelingen en trends volgen op de langere termijn.
TVFoon is als concept helemaal niet raar. Het is een weldoordacht concept
geweest waar je op termijn bij deze vergrijzing en ontgroening niet buiten
kunt. Het is een innovatie geweest die door VWS en de zorgkantoren is ondersteund.
Wanneer je daar echter te veel je aandacht op richt en minder naar binnen
kijkt, mis je de aansluiting.
 
 Mevrouw Blom: TVFoon is de Haagse poot. Sensire
had ook Telesens en in Groningen had je Koala. Iedereen is er mee bezig, omdat
iedereen de bui van het personeelstekort ziet hangen. Hierbij gaat het om
een televisiesysteem waarmee je interactief kunt communiceren. Je kunt vanuit
een centrale praten met de mensen. Het is een soort verpleging op afstand,
maar ook contact op afstand. Het is niet mogelijk om mensen iedere keer te
bezoeken, maar je kunt dan wel even met ze praten. Diabetespatiënten
en hartpatiënten kunnen zo worden gecontroleerd, je kunt iets doen met
hartfilmpjes et cetera. Het waren prachtige concepten, maar ik heb het gevoel
dat wij iets te vroeg waren. Alles was nog niet rijp om technisch verwerkt
te worden. Het komt er ongetwijfeld aan. KPN heeft niet voor niets TVFoon
overgenomen. Dat doet het bedrijf niet wanneer men denkt dat het een rommeltje
is. Het heeft alleen zijn tijd nodig.
 Dat waren mooie visioenen. Het bedrijf moest echter gerund worden en je
kunt soms maar één ding tegelijk doen. In het algemeen is het
verstandiger om niet alles tegelijk te doen.
 
 De voorzitter: Dan gaan wij naar de vierde
hoofdvraag: wat kunnen wij leren van hetgeen er bij Meavita is gebeurd? Met «wij»
bedoelen wij andere instellingen, zorgkantoren, toezichthouders
en de lokale en landelijke overheid.
 
 Mevrouw Van Kampen: Wij hebben een hele rij
bedacht. Ik begin met de rol die het zorgkantoor heeft. Onze inschatting is
dat elk zorgkantoor zijn eigen spelregels kent. Wij hebben te maken met gelijke
monniken, maar ongelijke kappen. Wij hebben afgesproken dat wij hier geen
namen noemen.
 
 Mevrouw Blom: Er zijn vele regels waaraan
je als aanbieder van zorg moet voldoen. Als er dan nieuwe concepten en organisaties
komen die niet aan al deze moeilijke regels moeten voldoen, ontstaat er een
ongelijke startpositie in de markt waarin men deelneemt. Voor de oude rotten
in het vak – en Meavita is een oude rot – voelt dat heel naar.
Je doet je best om het zo goed mogelijk te doen en te voldoen aan al die ingewikkelde
regels van administratie en tijdschrijven, zoals drie minuten voor kousen
aantrekken en vijf minuten voor ogen druppelen of omgekeerd. Het moet allemaal
precies worden bijgehouden, want als je het niet netjes op papier zet en je
bezigheden niet op die manier verantwoordt, word je niet uitbetaald. Dan lijd
je grote verliezen en snijd je jezelf in de vingers. Het voelt dan buitengewoon
onrechtvaardig als een andere organisatie een gemiddeld tarief over de hele
dag krijgt en dat zelf indeelt.
 
 Mevrouw Van Kampen: Wij zijn van mening dat
de marktwerking werd geïntroduceerd om vooral efficiënter met elkaar
te werken. Als je efficiëntie wilt bereiken, is het misschien mogelijk
om iets met het CIZ te doen, het centraal indicatieorgaan dat de indicaties
verzorgt. Dat levert immers nogal wat bureaucratie en moeilijkheden op. Als
een zorgaanbieder een indicatie krijgt, mag je die pas uitvoeren wanneer die
daadwerkelijk in je bezit is en een datum heeft. Als jij met je maatschappelijke
inzicht vindt dat de klant, die een week eerder al om hulp vraagt, moet worden
geholpen en je krijgt de indicatie pas een week later, wordt die week niet
betaald, omdat de indicatie niet geldig was. Je zou zo’n indicatieorgaan
er tussenuit kunnen halen en de indicatie door de zorgaanbieder(s) laten doen.
Je zou dan net als bij de apk-keuring voor de auto af en toe een steekproef
kunnen doen of het allemaal wel eerlijk gebeurt en of de zorgaanbieder niet
zijn eigen klanten binnenhaalt. Dat systeem kan veel eenvoudiger. Er komt
immers een stapel papier binnen waarmee velen zich moeten bemoeien. Als je
je daarmee bemoeit, bemoei je je niet met de klant. Dat is indirecte tijd
en dat is zonde. Tijd en geld zijn schaars en zouden efficiënter moeten
worden benut.
 
 Mevrouw Blom: Ik kom even terug op het project
TVFoon. Je hebt natuurlijk wel mensen nodig die in de toekomst kijken. Innovatie
staat in dit land hoog in het vaandel. Dat betekent echter ook dat er iets
kan mislukken of dat je te ver vooruit hebt gekeken. Het gaat dan niet aan
om alle schuld alleen bij de bestuurders te leggen. Je kunt met een aantal
dingen ook domme pech hebben.
 Wij begrijpen allemaal dat bezuinigingen in de zorg noodzakelijk zijn.
De kosten rijzen de pan uit en dat kunnen c.q. willen wij in dit land niet
opbrengen. Wij willen niet het hele inkomen van de overheid uitgeven aan zorg.
Dan moet er worden bezuinigd. Wij merken aan de cliënten dat zij het
telkens de instelling verwijten als het weer minder wordt. Wij zouden het
prettig vinden als er vanuit de politiek duidelijk wordt gemaakt dat er bezuinigd
moet worden. Men zegt wel: er gaat elk jaar steeds meer naar de zorg. Dat
is begrijpelijk, want er zijn steeds meer oude mensen en die hebben de nare
eigenschap om hulp nodig te hebben. Bij de indicaties van de AWBZ zie je echter
dat die minder zijn.
 Bij de verpleeghuizen had je eerst dertig dagen om een kamer te ontruimen
als iemand overleden was. Die termijn is gehalveerd. Dat betekent dat
de instelling daarvoor maatregelen moet nemen. De instelling kan het zich
niet veroorloven om een kamer leeg te laten staan. Sommige instellingen doen
dat wat onhandig en zeggen dat men binnen een dag de kamer moet ontruimen.
Het is een bezuiniging die niet wordt gegenereerd door de instelling zelf,
maar uit Den Haag komt. De uitleg daarbij ontbreekt vaak en dat is voor cliënten
heel moeilijk te begrijpen, evenals voor de medewerkers die de boze cliënten
op hun dak krijgen. Wij hopen dat dit kan verbeteren.
 Dan hebben wij zorgen over de eenzijdige invloed van de zorgverzekeraars.
Wij hebben het gevoel dat cliënten en medewerkers zijn overgeleverd aan
de macht van de verzekeringen. Een van de redenen om Meavita op te richten
was om hieraan een tegenwicht te kunnen bieden. Dat is echter niet gelukt.
Cliënten worden als zeer mondig en zelfstandig gezien. Dat is een nobel
streven, maar dat zijn zij niet allemaal. Vooral zieke mensen hebben vaak
een steuntje in de rug nodig. De betalers hebben nu wel heel veel macht. Ik
zeg niet dat wij de oplossing weten, maar wij leggen deze zorgen bij u neer.
 Bij de AB/OB-ondersteuning gaat het vaak om licht psychisch gehandicapten
en dementerenden die nog net thuis kunnen zijn en die met deze begeleiding
en ondersteuning enkele dagen per week kunnen worden ondergebracht, zodat
de mantelzorger weer op adem kan komen en de rest van de zorg op zich kan
nemen. Ik weet niet of er een gedachte ligt achter het besluit om deze ondersteuning
af te schaffen, maar het betekent dat deze mensen aan hun lot worden overgelaten.
Als je mensen graag thuis wilt houden, moet je hen ook in de gelegenheid stellen
om thuis te blijven. Licht psychisch gehandicapten worden op het ogenblik
begeleid door zorgverleners die buitengewoon deskundig zijn in dit soort werk.
Ik vrees dat dan veel meer mensen zullen moeten worden opgenomen in tehuizen
en dan is het «penny wise and pound foolish». Wij moeten niet
denken dat vrijwilligers en mantelzorgers veel meer kunnen doen dan wat er
op het ogenblik gebeurt. Wij vinden immers allemaal dat vrouwen ook op de
arbeidsmarkt bezig moeten zijn. Dat betekent echter wel dat zij minder tijd
hebben om hun oude moeder of tante te verzorgen. Dat kan niet alleen maar
in het weekend, maar moet elke dag gebeuren. Zo iemand moet bijvoorbeeld naar
buiten. Denkt u alstublieft eens goed na over de vraag of het wel verstandig
is, het op deze manier te doen.
 
 Mevrouw Van Kampen: Ik heb een laatste algemene
opmerking over de cliënten en de medewerkers. Zij hebben veel last van
het foute beeld dat naar buiten wordt gebracht over topbestuurders, graaiers,
salarissen en wat er aan mismanagement wordt verondersteld. Dat beeld komt
bij cliënten en medewerkers binnen en dat is slecht voor de sector zorg.
Als er mismanagement aan de orde is, moet er volgens ons absoluut worden ingegrepen.
Het probleem zal over de ruggen van de medewerkers worden opgelost en nog
net niet over de ruggen van de cliënten. Zij merken echter wel dat de
medewerker er niet meer zal zijn als er straks wordt gereorganiseerd of gesaneerd.
 Het gaat ons erom dat het beeld bij de medewerkers in de sector zorg wordt
hersteld. Wij hebben de mensen op termijn hard nodig en de mensen die weglopen,
komen niet meer terug. Met betrekking tot de topsalarissen hebben wij vorige
week kunnen horen dat er een gedragscode komt. Alleen praten over topsalarissen
heeft echter geen nut. Er zal moeten worden ingegrepen en dat moet vanuit
dit Haagse Plein gebeuren. Het zou een goed signaal voor de sector zijn om
te laten zien dat er wordt ingegrepen. Daarmee zal de uitstroom uit de zorg
worden beperkt en wordt de sector aantrekkelijker gemaakt, want met al dat
slechte nieuws is dat niet meer het geval.
 
 De voorzitter: Dank dat u beiden zo uitgebreid
bent ingegaan op onze hoofdvragen. Ik denk dat de Kamerleden vragen hebben
naar aanleiding van wat u hebt gezegd, maar ook nog specifieke
vragen. Wij geven om beurten een Kamerlid de mogelijkheid om een vraag te
stellen. Zo komt iedereen aan de beurt en dan blijft er wellicht nog tijd
over voor een volgende vraag.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Voorzitter.
Ik dank mevrouw Blom en mevrouw Van Kampen voor hun komst en voor de uitgebreide
en eerlijke beantwoording. Ik wil op twee vragen nader inzoomen, de vragen
2 en 3. Het betreft de manier waarop u bent geïnformeerd en de core business.
Ik vond de antwoorden enigszins haaks op elkaar staan. U beiden hebt zeer
beslist gezegd dat u goed bent geïnformeerd en dat er voortdurend aandacht
was voor de aangedragen problemen. Uw conclusie is echter wel dat de core
business veel beter had moeten worden bewaakt. Ik begrijp ook dat u voortdurend
hebt geprobeerd daarvoor aandacht te vragen. Waarom is dat niet gelukt? Had
u te weinig instrumenten om dat te doen? Werd er wel gepraat over de cliënt
en werden er geen consequenties aan verbonden?
 
 Mevrouw Blom: Ik kan mij voorstellen dat u
denkt: wist je het nu of wist je het niet. Men moet wel bedenken dat de tijdspanne
waarin dit speelt, buitengewoon kort is. Het begint op 1 januari 2007
en voordat je in de gaten hebt hoe het precies loopt, ben je een halfjaar
verder. Wij zijn afhankelijk van de informatie die wij krijgen van de raad
van bestuur. De fusie is ontstaan op basis van de cijfers van de due diligence-rapporten.
Die waren bij de start prachtig; een halfjaar later was dat anders. Wij hebben
bij de start wel aangedrongen op aandacht voor de core business, maar wij
begrepen ook dat men bezig was met de projecten. Men probeerde het wel, maar
achteraf gezien is er te weinig druk geweest.
 
 Mevrouw Van Kampen: Meavita Nederland heeft
vier werkmaatschappijen. In die vier werkmaatschappijen is het primaire proces
aan de gang: hulp en thuiszorg en alles wat er aan de orde is. De mensen op
de werkvloer doen wat zij moeten doen. Een algemeen directeur staat aan het
hoofd van de werkmaatschappij. Hij moet enerzijds in de organisatie staan,
maar anderzijds wordt er een beroep op hem gedaan ten aanzien van projecten
als TVFoon. Ik had wel eens het idee dat wij enerzijds het ene aan de gang
moesten houden en dat er anderzijds veel aandacht werd gevraagd voor de ambities
die er lagen. Daar wisten wij beiden van. Dat is niet nieuw.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik begrijp uit
het antwoord van mevrouw Blom dat zij op 1 januari 2007 werd geconfronteerd
met al die projecten die al liepen. Ik begrijp dat mevrouw Van Kampen al langer
actief was in de ondernemingsraad. Als dat soort projecten wordt opgestart,
gaat het om de vraag of de organisatie voldoende kan aangeven dat eerst het
primaire proces op orde moet zijn voordat er weer een project wordt aangehaakt.
 
 Mevrouw Van Kampen: Het beste voorbeeld is
TVFoon. Dat was een lopend project van Meavita West. De centrale ondernemingsraad
heeft daarover een advies mogen geven en heeft daarvoor hulp ingeroepen, omdat
het zo grootschalig was dat hij dat niet zelf kon. Wij hebben daarop negatief
geadviseerd. Wij vonden het concept geweldig, maar er werd een hoop geld geïnvesteerd
en wij zagen niet dat de uitkomsten ervan geld zouden genereren. Wij vonden
het te vroeg. Wij hebben dus onze invloed aangewend en er veelvuldig over
gesproken. Er is dan een negatief advies en uiteindelijk wordt het advies
ingetrokken. Het probleem is dan echter al wel aan de orde. Het gebeurt allemaal
niet op één dag.
 
 Mevrouw Blom: Die projecten lopen al en je
kunt dus niet zeggen: die doen wij even niet. Men probeerde wel om zich met
de core business te bemoeien. Op enig moment moet je echter zeggen: je moet
om twaalf uur thuis zijn. Ik vrees dat dat niet vaak is gezegd.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Ik heb een vraag over
het begin van de fusie. Er is gezegd dat een deel van het concern Meavita
net een fusie achter de rug had, de fusie tussen Sensire en Thuiszorg Groningen.
Is het niet zo dat ondernemingsraden instemmingsrecht hebben bij fusies?
 
 Mevrouw Van Kampen: Een ondernemingsraad heeft
instemmingsrecht bij personele zaken en adviesrecht bij alle andere zaken.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Thuiszorg Groningen
wilde per se fuseren. Dat is een aantal keren afgewezen door de NMa, maar
uiteindelijk vond men een fusiepartner die een eind verderop zat. Die fusie
was nog heel vers en het proces om intern naar elkaar toe te groeien, was
nog in volle gang. Wat gebeurt er in een organisatie als je daar middenin
zit en je je moet oriënteren op twee fusiepartners die nog veel verderop
in Nederland zitten?
 
 Mevrouw Van Kampen: Je moet elkaar inderdaad
zoeken en vinden. Dat proces was in volle gang. Uiteindelijk was dat qua cultuur
en in samenwerking wel goed gegaan. Dan komt er een nieuwe fusiepartner, Meavita.
Dan zeggen Groningers: «O, Den Haag! Wij hebben nog maar net Sensire
en wat moeten wij met Den Haag?» De reactie van de medewerkers is dan:
prachtige verhalen, maar wij moeten het nog maar zien.
 Dat gebeurt ook in ondernemingsraden. Toen de centrale ondernemingsraad
van Sensire Thuiszorg Groningen, kijkend naar de fusie met Meavita, het adviestraject
in ging, lag er een prachtig due diligence-onderzoek en een prachtig fusiedocument.
De argumenten in het fusiedocument zijn ook verleidelijk voor leden van de
ondernemingsraad. Als je bij een fusie voordeel behaalt door synergie, het
terugbrengen van indirecte kosten, harmoniseren en standaardiseren en het
organiseren van de zorg zo dicht mogelijk in de buurt en als het geld dat
daardoor overblijft, in de zorg wordt gestopt, vinden ondernemingsraadleden
dat een goed idee. Er is niets mis met het idee dat het geld terugvloeit van
indirect naar direct. Zo ontstaat er een opsomming van fusievoordelen. Als
een advies wordt gegeven, schrijf je daarin commentaar. Een directie kan dat
naast zich neerleggen of niet. Je adviseert slechts.
 
 Mevrouw Blom: Voor cliënten ligt dat
anders. Cliënten zijn alleen geïnteresseerd in de vraag of zij fatsoenlijke
hulp krijgen. Die hulp wordt bij de cliënten zelf georganiseerd. Dat
was ook de afspraak. De Groningers willen niet behandeld worden als Hagenezen
en dat moet je ook niet doen. Die cliënten interesseert het dus niet
zo erg. Als het verder gaat, horen zij hoogstens allerlei verschrikkelijke
dingen en denken zij dat hun hulp zal stoppen. Cliënten hebben in dezen
een andere positie dan medewerkers.
 
 Mevrouw Van Kampen: Ik weet nog dat de ondernemingsraad
ervoor heeft gestreden dat Groningen zo veel mogelijk Groningen moest blijven
en dat medewerkers in het veld geen last moesten ondervinden van het feit
dat de Achterhoek en Den Haag erbij kwamen. Wij hebben altijd gepleit voor
het principe centraal wat moet en decentraal wat kan. De regio’s moeten
zo veel mogelijk hun eigen kleur houden.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Mevrouw Van Kampen
stelt dat de mensen op de werkvloer gewoon hun werk deden en dat er verderop
de fusie was. Daarvoor schetst zij de situatie dat de vier onderdelen eigenlijk
zelfstandig bleven en niet wilden luisteren naar de oproep om ’s
avond om twaalf uur thuis te zijn. Versterkt het een het ander niet?
 
 Mevrouw Blom: Je wordt inderdaad twee kanten
op getrokken. Enerzijds moet je een aantal zaken samen doen, anderzijds moet
je je eigen ding doen in je eigen omgeving. Dat was ook het ingewikkelde.
Ik kan mij voorstellen dat je je bij de zaken die gezamenlijk moeten worden
gedaan, eerder richt op die projecten, want daarmee heeft verder niemand problemen.
De andere samenwerking is echter veel moeilijker.
 De NMa hanteert het zogeheten «zebraprincipe». Een zebra heeft
strepen. Je mag fuseren met de witte strepen, maar niet met de zwarte strepen.
Je moet altijd een sprongetje maken, want anders krijg je te veel macht in
de omgeving. De nadruk op het niet samenwerken werkt overigens buitengewoon
contraproductief. Als je bijvoorbeeld met twee instellingen werkt in de pracht-
of krachtwijken, moet je afspraken kunnen maken over de aanpak of over samenwerking.
Je moet elkaar dan niet beconcurreren. Je kunt proberen de beste te zijn,
maar concurrentie heeft ook vervelende kanten. Vanuit de praktijk zeggen wij:
laat ons nu gewoon samenwerken, dan zul je zien dat het voor cliënten
en medewerkers beter is.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Hebben mevrouw
Blom en mevrouw Van Kampen het idee dat het voor een centrale cliëntenraad
of ondernemingsraad überhaupt mogelijk is om in een complexe en grote
organisatie als deze voldoende tegenmacht te organiseren als het gaat om het
beoordelen van ingrijpende besluiten, zoals een fusie? Of moet er ook andere
tegenmacht worden georganiseerd buiten de instelling, bijvoorbeeld bij de
toezichthouders of anderszins?
 
 Mevrouw Van Kampen: Ik denk dat ik zo’n
fusie niet meer meemaak. Als je op de helft zit, is het al een grote organisatie.
Als je nog groter wordt, wordt het alleen maar ingewikkelder. Wij hadden een
organisatie in een organisatie wat de medezeggenschap betreft. Wij hadden
negentien ondernemingsraden. De centrale ondernemingsraad zou op hoofdlijnen
en bij strategische keuzes worden betrokken. Dat is ook gebeurd, maar wij
moeten bedenken dat de leden van die centrale ondernemingsraad een werkplek
hebben op de werkvloer. Zij hebben een ander vak geleerd. Het kunnen meedenken
en meepraten op dat niveau is ingewikkeld. Je hebt dan het wetboek naast je
liggen, maar dat is ongeveer het enige wat je hebt. Je zult het moeten doen
met je nuchtere boerenverstand en je moet je achterban in de gaten houden
en raadplegen. Ik denk dat je bij thema’s als een fusie niet altijd
goed bent toegerust.
 Wel is er de mogelijkheid om advies te vragen. Wij hebben daarvan gebruikgemaakt.
Je kunt zo veel advies inroepen van buitenaf als je wilt, maar het zijn altijd
momenten.
 
 Mevrouw Blom: De cliëntenraad is iets
anders georganiseerd en heeft niet zo’n streng wettelijk kader. In de
wet is alleen sprake van cliëntenraden in verpleeghuizen en dergelijke.
De rest moet je zelf organiseren. Cliëntenraden bestaan voor een deel
uit ervaringsdeskundigen, mensen die er verstand van hebben, die vaak familieleden
in de zorg hebben. De cliëntenraad is samengesteld uit leden van de cliëntenraden
van de verschillende werkmaatschappijen. De informatie komt dus wel naar boven.
Je wordt gevraagd te adviseren wat voor de cliënt het beste is. Je wordt
niet geacht alle financiële ins en outs te kennen. Er worden eerder globale
vragen gesteld. Ook daarvoor hebben wij hulp ingeroepen om een objectief commentaar
op al die ingewikkelde zaken te kunnen geven en die hulp wordt gegeven. Wij
blijven kijken wat voor de cliënt het beste is. Als cliënten met
die ideeën beter worden verzorgd en minder aan indirecte kosten kwijt
zijn, is dat prachtig. En wat de toerusting betreft, de een functioneert
nu eenmaal beter dan de ander en dat is natuurlijk ook een probleem.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Hebt u steun ondervonden
of hebt u gemerkt dat de raad van toezicht in voldoende mate distantie betrachtte
en echt als toezichthouder optrad om de belangen van personeel en cliënten
in voldoende mate te dienen ten opzichte van de raad van bestuur? Als ik de
stukken van het College sanering lees, zie ik dat men in het proces rondom
de fusie heel veel bezig was met de poppetjes. Dat soort belangen hebben misschien
de aandacht van de kernvraag afgeleid.
 
 Mevrouw Blom: Helaas is er in die twee jaar
praktisch geen contact geweest tussen de raad van toezicht en de cliëntenraad.
Wij hebben altijd overlegd met de raad van bestuur en die heeft ons, voor
zover mogelijk, openheid gegeven over de gang van zaken. Er zijn wel vergaderingen
afgesproken, maar de agenda’s van de leden van de raad van toezicht
waren dermate volgeboekt, dat die geen doorgang konden vinden. In een cliëntenraad
zitten vrijwilligers die in het algemeen vele bezigheden buitenshuis hebben
en ook niet eenvoudig bij elkaar te krijgen zijn. Het is niet gelukt en dat
is heel jammer, want daardoor hebben de leden van de raad van toezicht een
mogelijkheid gemist om zaken van de werkvloer te horen.
 
 Mevrouw Van Kampen: Wij hebben weinig van
de raad van toezicht gezien. Toen het advies over de TVFoon voorlag en voor
de zoveelste keer werd besproken met de raad van bestuur, vonden wij het echt
noodzakelijk dat er een commissaris aanwezig zou zijn om onze ideeën
daarover mee te krijgen. Dat is toen ook gebeurd. Op verzoek van de centrale
ondernemingsraad was dat nogmaals mogelijk geweest en men was vast gekomen,
maar ik vond de raad van toezicht ver weg en niet zichtbaar. Alleen vanaf
december, rond de ontvlechting, hebben wij contact gehad. Gedurende de twee
jaar was er slechts één keer contact en dat was op ons eigen
verzoek.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): Ik vind het heel
schokkend dat er zo weinig contact is geweest tussen de raad van toezicht,
de centrale ondernemingsraad en de cliëntenraad.
 Het valt mij op dat mevrouw Blom en mevrouw Van Kampen in hun bijdragen
relatief mild zijn over het bestuur en het toezicht betreffende de interne
oorzaken. Er is gezegd dat ongeveer 30% intern en 70% extern
beleid was. Ook is gezegd dat een groot deel van de problemen die door het
externe werden veroorzaakt, is opgelost doordat de medewerkers zo ontzettend
betrokken zijn bij de zorg, dat zij bereid zijn om hun werk onder veel slechtere
omstandigheden voor te zetten. Een grote organisatie met een bestuur met moeilijke
externe omstandigheden krijgt het relatief eenvoudig, omdat het personeel
bereid is in sterke mate de klap op te vangen. In dat licht vind ik het oordeel
naar binnen toe zeer mild. Ik wil graag weten welke lessen mevrouw Blom en
mevrouw Van Kampen op dat punt trekken. Er waren waardevolle lessen inzake
het beleid, maar ik wil graag meer horen over de lessen intern. Het bestuur
heeft het uiteindelijk vrij gemakkelijk gehad, omdat het personeel zo ver
meeging.
 
 Mevrouw Van Kampen: Mevrouw Sap heeft hier
zeker een punt. Ik beschouw ons oordeel overigens niet als mild. Ik probeer
te beschrijven hoe wij het hebben ervaren. Het is een opsomming. Ik moet nog
even nadenken over deze vraag.
 
 Mevrouw Blom: Ik begrijp dat mevrouw Sap die
indruk heeft. Men moet wel bedenken dat de raad van bestuur en alle directeuren
zijn geconfronteerd met een omdraaiing van de bedrijfsvoering. Voor 2007 werd
er afgerekend voor het werk dat men had gedaan. Er werden productieafspraken
gemaakt en als er te veel werd gedaan, werd dat vergoed. Medewerkers gaan
in de zorg werken, omdat zij zorg willen verlenen. Zij willen niet telkens
hoeven te administreren.
 Na de omslag moest men precies weten wat men gedaan had. Het kost tijd
om dat principe tussen de oren te krijgen van mensen die er absoluut niet
in geïnteresseerd zijn, maar het wel moeten doen om hun werk goed te
kunnen uitvoeren. Door de regelgeving is die tijd niet gegeven. Je kon de
omslag weliswaar zien aankomen, maar je kunt zaken pas effectief veranderen
als je precies weet hoe ze in elkaar steken. Mensen op de werkvloer bemoeien
zich niet met veranderde wetgeving. Zij werken door totdat wordt gezegd dat
zij het anders moeten doen.
 Dat is een van de zaken die in de verschillende werkmaatschappijen moesten
worden geregeld. Vooral bij de administratie van de nieuwe vormen heeft het
een tijd geduurd voordat een en ander op poten werd gezet. Je kunt gemakkelijk
zeggen dat er een beter systeem had moeten zijn, maar zo’n systeem was
er niet. Dat moest nog worden gemaakt. Bovendien blijkt er bij automatiseringssystemen
altijd wel iets niet te kloppen. Voorts moeten mensen worden getraind om ermee
om te gaan. Dat heeft tijd gekost, terwijl die zaken op korte termijn moesten
worden ingevoerd.
 
 Mevrouw Van Kampen: Ik krijg de vraag niet
helemaal scherp.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): Vindt u dat het
bestuur en het toezicht van Meavita een heel grote rol hebben gespeeld in
de ontstane situatie? Ik snap dat veranderingsprocessen tijd kosten en op
de werkvloer moeten landen. Heeft het topmanagement hier echter niet te weinig
prioriteit gegeven aan de impact voor de organisatie zelf? Was men niet te
veel bezig met de mooie uitstraling en had men niet te weinig oog voor de
interne bedrijfsvoering?
 Juist in de zorg zijn er heel loyale medewerkers die het het management
niet lastig maken en misschien het management te veel ruimte geven. In die
zin vraag ik: bent u niet te mild in uw oordeel over het management? Wat zou
er moeten gebeuren om dit soort situaties bij andere instellingen te voorkomen?
Wat moet er gebeuren om de kwaliteit van management en bestuur in de zorg
op een hoger plan te krijgen?
 
 Mevrouw Van Kampen: Wij hebben gezegd dat
onze raad van bestuur naar buiten keek. Er waren projecten aan de gang, ambities,
mooie roze wolken. Vervolgens hebben wij hier en daar te weinig aandacht gehad
voor de core business en wat er aan de gang was. Zorgmedewerkers willen vooral
zorgen en blijven zorgen totdat de cliënt er niet meer is. Zowel in de
ondernemingsraden, de groepsondernemingsraden als in de centrale ondernemingsraad
zijn signalen afgegeven aan de directeuren, zodat zij zich de vraag zouden
stellen waartoe zij op deze aarde zijn. Wij zijn op deze aarde om zorg te
leveren aan mensen die afhankelijk zijn van zorg. Wij zijn een maatschappelijk
bedrijf. Laten wij vooral blijven doen waarin wij goed zijn. Van dat uitgangspunt
zijn wij afgeleid geweest.
 Medewerkers in het veld mopperen tegen collega’s en tegen hun leidinggevende,
maar het personeel in de zorg is niet in staat om te zeggen dat het heel anders
moet worden aangepakt. Er zijn wel heel veel signalen geweest vanuit de medezeggenschap
dat men zich niet te veel moest laten afleiden van de core business. Je hebt
natuurlijk niet alleen met een raad van bestuur te maken, maar ook met directeuren
in de verschillende werkmaatschappijen. Daaronder zaten ook weer regio’s
en afdelingen. Er zijn dus meer mensen die iets te zeggen hebben in zo’n
groot concern. Je kunt dus niet zo simpel zeggen dat wij te mild zijn.
 
 Mevrouw Blom: U moet niet de snelheid waarmee
deze zaken zijn ingevoerd, onderschatten, evenals de tijd die mensen nodig
hebben om dat te verwerken.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. Ik vind
uit de inbreng van mevrouw Blom en mevrouw Van Kampen grote loyaliteit spreken
aan het werk, de mensen voor wie je het doet, de mensen die het doen, maar
ook aan de organisatie zelf. Ik begrijp dat, want je bent de organisatie.
Er komen veel stukken in de krant, zoals in NRC Handelsblad en Skipr. Die
tonen een reconstructie van hoe Meavita failliet ging. Aan beiden de vraag:
herkent u die reconstructie?
 
 Mevrouw Van Kampen: Eerder heb ik gezegd dat
je in de medezeggenschap allemaal stukjes ziet. Als je het artikel in NRC
Handelsblad leest, lees je de complete opsomming. Daarin zat een aantal stukken
die ik niet kende, bijvoorbeeld zaken uit de historie van Meavita West of
de wisseling van bestuurders.
 
 Mevrouw Blom: Moest u die kennen?
 
 Mevrouw Van Kampen: Ik had daarvan moeten
weten. De schets was veel completer dan wat ik ervan wist.
 
 Mevrouw Blom: Het grootste deel wist ik wel.
Ik kom uit Meavita West en weet hoe het daar is gegaan. Ik weet niet precies
of ik die zaken in Den Haag heb gehoord of in Amersfoort, waar de dames en
heren van Meavita Nederland zaten. Van deze feiten, behalve van het feit dat
de heer Laurey gelukkig weer een nieuwe baan heeft, was ik op de hoogte.
 Ik heb er wel moeite mee dat er boven zo’n NRC-artikel staat dat
uit de verslagen blijkt dat er sprake is van wanbeleid. Het is een opsomming
van wat er gebeurd is. Wanbeleid betekent opzettelijk dingen fout doen. Dat
is hier niet het geval. Natuurlijk zijn wij loyaal aan de instelling. Wij
hebben onze krachten erin gestopt en zijn ermee bezig geweest. Wij zijn ervan
overtuigd dat er fouten zijn gemaakt, maar het idee en de bedoelingen waren
goed. Je kunt achteraf roepen dat je linksaf had gemoeten waar je rechtdoor
bent gegaan. Dat kan zo zijn, maar ik ben niet bereid om onmiddellijk ergens
de schuld neer te leggen.
 
 Mevrouw Van Kampen: Loyaliteit is vanzelfsprekend
als je werkzaam bent in een bedrijf. Meavita Nederland had vier werkmaatschappijen
en ik was onderdeel van een van die vier nieuwe werkmaatschappijen. Bij een
besluit tot het vormen van zo’n concern en zittend in de medezeggenschapsraad
wil je dat het een succes wordt. Anders ga je er niet zitten. Als je wilt
dat het een mislukking wordt, moet je er niet gaan zitten. De inspanning was
er dus ook vanuit de medezeggenschap op gericht dat de fusie een succes zou
worden. Ik heb gezegd dat wij kritisch zijn geweest en dat de medewerkers
alle dagen hun werk doen, maar dit met volle tevredenheid en met veel plezier
moeten doen en geen last moeten krijgen van het grote concern. Dat was belangrijk.
Dat is loyaal aan het personeel en dat is onze rol.
 Met betrekking tot loyaliteit aan de organisatie kan ik zeggen dat de
intentie om de dingen te doen met een maatschappelijk belang vaak goed is
geweest. Wij zijn echter niet in alles goed geweest. Er zijn verkeerde beslissingen
genomen. Daar kan ik helemaal achter staan.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Mijn vraag was of het
beeld dat uit de artikelen spreekt, herkenbaar is. Voor mevrouw Blom is dat
wel het geval, voor mevrouw Van Kampen niet. Dat kan te maken hebben met het
feit dat zij de geschiedenis niet kent.
 Mevrouw Van Kampen zegt dat iedereen er een succes van wilde maken, maar
misschien achteraf gezien fouten heeft gemaakt. Wat zou nu goed zijn om aan
de politiek mee te geven, om niet die fouten opnieuw te laten plaatsvinden?
Ligt het aan de schaal of aan de wettelijke bevoegdheden die men heeft? Uit
de stukken komt immers geen fraai beeld naar voren.
 
 Mevrouw Van Kampen: Ik weet niet of je medezeggenschap
meer rechten of bevoegdheden moet geven. Die zijn op zich goed geregeld. De
schaalgrootte maakt het wel moeilijker voor de medezeggenschap om zaken te
kunnen overzien, te begrijpen, te beoordelen en te toetsen. Er zou dus mogelijk
iets moeten worden verzonnen om een betere beoordeling en toetsing mogelijk
te maken.
 Als ik ga solliciteren, moet ik soms een assessment doen. Een zorgondernemer
van tien jaar geleden is niet meer dezelfde zorgaanbieder als van nu. In deze
tijd zijn er andere competenties nodig om een bedrijf te runnen dan tien jaar
geleden. Je moet de goede mensen op de goede plek zien te vinden. Wie beoordeelt
dat? De ondernemingsraad heeft een kennismakingsgesprek en kan een advies
geven op basis van één uur. Dat doet ook de cliëntenraad.
Kandidaten zijn allemaal pro medezeggenschap en pro cliëntenraad en dat
vinden wij allemaal goed. Ik weet echter niet of dat de juiste manier van
beoordelen is. Er wordt een advies gegeven, maar je weet niet wat je binnen
krijgt.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik kom terug
op de opmerking over gelijke monniken, ongelijke kappen. Mevrouw Blom en mevrouw
Van Kampen hebben duidelijk een concurrent op het netvlies, maar willen de
naam niet noemen. Volgens mij gaat het over Buurtzorg. Ook hierbij zie ik
spanning met de loyaliteit aan de organisatie. Hebt u nooit gevraagd waarom
het Buurtzorg wel lukt om op die manier afspraken te maken om de zorg te mogen
leveren en waarom het Meavita niet lukt? Wat was het antwoord als die vraag
aan de orde is geweest?
 
 De voorzitter: U hebt die naam in ieder geval
niet genoemd. Dat is heel netjes. Wellicht is het zinvol toch te antwoorden
op deze vraag.
 
 Mevrouw Van Kampen: Ik denk dat Buurtzorg
geweldig is voor de mensen die er gaan werken, die het verpleegkundige of
het verzorgende vak willen uitvoeren. Daartoe zijn zij op de wereld gezet:
een op een werken, zelf de regie in handen hebben, niet de bureaucratie, niet
al die paperassen, niet al dat geregel van bovenaf.
 Inderdaad, ik heb dat wel gevraagd. Mijn buurvrouw werkt bij Buurtzorg.
Wij voeren het gesprek daarover over het hegje. Ik denk dat het voor verpleegkundigen
en verzorgenden een heel mooie manier is om hun werk te kunnen doen. Daarbij
zeg ik meteen dat die zaak ook binnen Meavita is besproken. Binnen Thuiszorg
Groningen is kleinschalig werken in een reorganisatieplan gegoten. Wel na
Buurtzorg, maar men is op ideeën gebracht door Buurtzorg en wilde het
op die manier gaan implementeren. Daarop zou ook de organisatie worden ingericht.
Wij hebben vanuit de medezeggenschap ook altijd bepleit om die mensen het
werk te laten doen waarvoor zij zijn opgeleid en hen niet te verstoren met
administratief werk, bureauwerk of coördinatiewerk. Het is niet een verzinsel
van de medezeggenschap. Wij wilden met elkaar streven naar verpleegkundigen
en verzorgenden die daadwerkelijk op die manier, à la Buurtzorg, zouden
kunnen werken. Wij hebben dat bepleit.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Mevrouw Blom
was heel expliciet. Zij gaf heel duidelijk het voorbeeld, zonder de naam te
noemen. Zij zei: de ene organisatie mag op basis van een gemiddelde werken
en heeft dus al die rompslomp niet en wij hadden dat wel. Mijn vraag aan de
ondernemingsraad luidt dan: als u met uw buurvrouw over het hegje daarover spreekt, dan kunt u ook aan de raad van bestuur vragen waarom het
de raad niet lukt om met het zorgkantoor een dergelijke gelijke afspraak te
maken.
 
 Mevrouw Van Kampen: Ja, dat is aan de orde
geweest, maar niet aan de tafel van Meavita Nederland, wel aan de tafel van
Thuiszorg Groningen. Aan de tafel van Thuiszorg Groningen hebben wij erover
gesproken dat Buurtzorg een gemixt tarief krijgt. Wij hebben uitgelegd gekregen
dat dit vooral op basis van vertrouwen plaatsvindt. Het zorgkantoor spreekt
met Buurtzorg natuurlijk het een en ander af en spreekt ook met Thuiszorg
Groningen het een en ander af. Thuiszorg Groningen heeft drie jaar overproductie
gedraaid, dus het vertrouwen in die relatie lag wel iets anders dan bij Buurtzorg
het geval was. Ik denk dat er bij het zorgkantoor wel een pleidooi is gehouden
voor kleinschalig werken.
 Ook de medezeggenschap heeft gezegd: wij zien zoveel medewerkers naar
Buurtzorg gaan. Als je niet oppast ben je hen kwijt en je wilt toch dat zij
hier blijven werken. Probeer dan niet à la Buurtzorg, maar op een manier
als Buurtzorg te organiseren. Dat plan is daar op tafel geweest.
 
 Mevrouw Blom: Wij hebben er inderdaad over
gesproken. Het waarom weet ik niet. Ik weet niet precies hoe de besprekingen
met het zorgkantoor verlopen. Wel zie je dat in heel Meavita, dus ook in Den
Haag, het wijkidee in de lucht hangt. Men wil zo dicht mogelijk naar de mensen
toe. Ook hier in Den Haag is er een reorganisatieplan dat is gebaseerd op
wijkteams. Dat is een beetje hetzelfde idee.
 Een zo grote instelling als Meavita voelt zich echter verplicht om alle
hulpvragen te beantwoorden, ook de onrendabele. Als je dat doet, kom je natuurlijk
op een ander tarief uit. Dat is een van de moeilijke zaken. Als je alleen
iemand de ogen gaat druppelen, is dat buitengewoon oneconomisch. Als je iemand
verpleging en dergelijke geeft, werkt het goed. Het is dus een beetje de krenten
uit de pap halen. De ander moet ook al de kleine klusjes oppakken. Voor de
mensen zelf is dat buitengewoon belangrijk.
 Misschien mag ik het volgende daaraan verbinden. Wij hebben in dit land
een netwerk van thuiszorg opgebouwd waarbij iedereen die thuiszorg nodig heeft,
thuiszorg kan krijgen, ook driehoog achter en ook driehoog achter de dijk
en weet ik veel waar. Dat zijn de gebieden die voor zulke kleine organisaties
als Buurtzorg niet te behappen zijn. Dat neemt veel te veel tijd in beslag
en is te ingewikkeld. Je bent een beetje met twee verschillende grootheden
bezig.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Ik kom terug op wat
u zei over wat ik macht en tegenmacht heb genoemd. Als ik het beeld probeer
te schetsen dat u ons hebt gegeven, zie ik een raad van toezicht die u niet
zag, behalve op eigen verzoek. Voor de raad van bestuur kwam u op. «Geen
wanbeheer», zei u. In ieder geval heb ik hen vandaag nog niet zichtbaar
voorbij zien komen. Ja, ze komen straks.
 Ik kom terug op de ondernemingsraad. Het intrigeert mij dat u zegt dat
er negentien ondernemingsraden in het concern zijn, waarschijnlijk ook nog
groepsondernemingsraden daaroverheen en een centrale ondernemingsraad die
het er ook allemaal maar bij moet doen. Dat is niet zo, ik weet dat u veel
kunt inhuren, maar toch is dat het beeld. Het is zo’n groot concern
en u had ook nog gewoon uw werk; de ondernemingsraad komt er min of meer bij.
En dan zijn er die medewerkers die gewoon aan het doorbuffelen zijn en bijna
de sprong vooruit of de vlucht naar voren maken, omdat men elkaar vindt in
de nieuwe projecten en in innovatieve ideeën verderop in het concern.
Dat komt erg machteloos over. Wie trekt er nu echt aan de touwtjes?
 Als u meer macht en tegenmacht zou willen ontwikkelen, waarop zou u dan
de vinger leggen? Ik hoef helemaal geen top drie te hebben, twee is genoeg.
Waar zou u die op de eerste plaats beleggen? Het is mij iets te gemakkelijk
om te zeggen: bij de ondernemingsraad en de cliëntenraad. Ik wil het
iets scherper.
 
 Mevrouw Van Kampen: Daarover moet ik even
nadenken.
 
 Mevrouw Blom: U bedoelt een externe tegenmacht?
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Intern mag ook. Er
is opgemerkt dat raden van bestuur ook een assessmentprocedure zouden moeten
volgen. Ik ben het van harte met u eens dat baas zijn van een kleine organisatie
echt wat anders is dan in de raad van bestuur van een megaconcern zitten.
Het lijkt een soort stuurloze tanker. Al die compartimenten die er in zitten,
hebben formeel wel iets in de melk te brokkelen, maar toch vaart dat schip.
Het vaart gewoon. Als u moet bedenken hoe die koers te verleggen, maar vooral
hoe hem bijvoorbeeld stil te leggen, waar moet je dat dan beleggen?
 
 Mevrouw Blom: Ik denk dat je ook moet denken
aan de raad van toezicht. Die is uiteindelijk ingesteld om de zaak in de gaten
te houden. Voor het overgrote deel financieel, om te zorgen dat het allemaal
netjes gebeurt. Je vraagt inderdaad andere kwaliteiten voor iemand in de raad
van bestuur. Een assessment wordt vaak wel gedaan. Daarin hebben de cliëntenraad
en de ondernemingsraad natuurlijk niet altijd inzage, omdat er sprake is van
privacybescherming. De cliëntenraad en ondernemingsraad krijgen bij hun
inspraak een beetje een indruk van iemand en hoe die zich presenteert. Je
kunt zijn cv bekijken en daarover vragen stellen en dergelijke. Het hangt
er een beetje af van welke mensen in de cliëntenraad zitten en van hun
ervaring in het beoordelen van andere mensen. Daarvan ben je inderdaad afhankelijk.
Als er zulke grote lichamen komen, zou je dat langzamerhand meer in de functieomschrijving
van de cliëntenraad en de ondernemingsraad kunnen zetten. Je bent namelijk
afhankelijk van de invulling die mensen in dezen zelf aan hun functie geven.
Dat is mijn eerste reactie.
 
 De voorzitter: Mevrouw Van Kampen vindt het
lastig. Ik denk dat wij gewoon verder moeten gaan.
 
 Mevrouw Van Kampen: Ik ben geneigd te zeggen
dat ik die rol aan de raad van toezicht wil geven, maar die heeft hij nu ook.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): En het instrumentarium
van de ondernemingsraad dan? U hebt alleen adviesrecht. Zouden wij niet moeten
nadenken over de positie van medewerkers bij dergelijke beslissingen, los
van de tijd en de kennis? Je zou ook wat kunnen doen aan het ondernemingsrecht,
stel ik mij voor.
 
 Mevrouw Van Kampen: Ik moet daarover even
nadenken.
 
 De voorzitter: Dat is uiteraard uw goed recht.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Het is natuurlijk
interessant om kennis te nemen van krantenartikelen en andere analyses, maar
ook een heel belangrijke analyse is die van het College sanering. Ik weet
niet of u die kent. Ik hoop het wel. Een van de conclusies, over de Wmo, is
dat Meavita als organisatie te veel problemen had met zichzelf, waardoor men
niet tijdig heeft kunnen inspelen op de Wmo. Zo zijn er meer van dit type
conclusies die vooral raken aan het feit dat onvoldoende is ingespeeld op
de veranderde externe omstandigheden. In uw conclusie over de externe factoren
zei u: eigenlijk zijn de problemen binnen ons concern, binnen Meavita, voor
70% veroorzaakt door externe omstandigheden. Deelt u dan niet
de conclusie dat externe omstandigheden misschien zijn veranderd, maar dat
de werkelijke oorzaak ligt in het feit dat het management, de raad van bestuur
en de raad van toezicht daarop onvoldoende hebben ingespeeld, zoals het College
sanering concludeert?
 
 De voorzitter: Is het stuk van het College
sanering u bekend?
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Er zijn meerdere
stukken, maar dit is wel een terugkerende conclusie.
 
 Mevrouw Blom: Het is een beetje een welles-nietestoestand.
Je kunt natuurlijk zeggen: dit had je al veel langer kunnen zien aankomen.
Die Wmo zat er aan te komen. Dat is inderdaad waar. De organisatie, voor zover
wij dat kunnen bekijken, was inderdaad met die fusie bezig, maar de verschillende
werkmaatschappen werden wel geconfronteerd met de nieuwe regeling in de Wmo.
Door de invoerders van de Wmo is niet voorzien dat het mensen tijd kost om
de regelgeving, die dermate is veranderd, te leren. Je kunt van een instelling
niet vergen dat ze dat alvast gaat trainen voordat de regeling is ingevoerd.
Ik heb altijd een beetje het gevoel dat deze, in het algemeen heren, bezig
zijn met achter het bureau te beoordelen wat er gebeurd zou moeten zijn. Ja,
maar het gaat wel om mensen en het gaat om mensen die moeten veranderen en
een hoop zaken moeten doen waarvoor zij niet hebben gekozen.
 
 De voorzitter: Hebt u nog een aanvulling op
de vraag van de heer De Vries, mevrouw Van Kampen?
 
 Mevrouw Van Kampen: Ik denk dat er nog verschil
kan worden gemaakt tussen de vier werkmaatschappijen. De ene werkmaatschappij
had het tenslotte sneller voor elkaar dan de andere.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Daar hebt u een
terecht punt. Wat dit probleem betreft, wordt met name op Den Haag gefocust.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): Het beeld dat ook
uit uw bijdragen ontstaat, is dat het een razendsnel proces is geweest, waarbij
in eerste instantie de papieren werkelijkheid heel mooi was in de plannen.
Vervolgens bleek die te zijn ingehaald door de praktijk. Ik kan mij dus voorstellen
dat het een heel moeilijk proces is om vanuit uw posities te interveniëren.
Maar als u nu terugkijkt op de afgelopen periode en die waanzinnige twee jaar,
zijn er voor u dan momenten of situaties aanwijsbaar waarvan u zegt: met het
inzicht van nu zouden wij daarin anders hebben kunnen opereren? Of hebt u
gedaan wat u in uw rollen zou kunnen doen? Zijn er zaken waarover u nu zegt:
daarin zouden wij misschien wat anders opereren?
 
 Mevrouw Van Kampen: Dat is bijna een gewetensvraag.
Nee, in alle oprechtheid denk ik dat de centrale ondernemingsraad kritisch
naar de raad van bestuur is geweest. U noemde net het voorbeeld van het negatieve
advies. Daarover hebben wij geen ruzie gehad, maar wel meningsverschillen.
Dat liep soms hoog op. Ik denk dat wij daarin standvastig zijn geweest en
dat wij gedurende die twee jaar te goeder trouw een aantal zaken met elkaar
hebben behandeld. Als je terugkijkt en mij de vraag zou stellen: zou je het
nog een keer zo willen doen, als je vandaag wist wat je toen niet wist, dan
zucht ik diep en denk ik: het was veel, het was complex, het was ingewikkeld.
Om het overzicht te houden moet je wel een beetje getraind zijn om dat te
kunnen bijsloffen. Het vergt iets van mensen. Er zouden geen negentien ondernemingsraden
meer komen, denk ik.
 
 Mevrouw Blom: Ik ervan overtuigd dat de cliëntenraad
is geïnformeerd op het moment dat ook de raad van bestuur op de hoogte
was. Wij spreken wel over twee jaar, maar halverwege 2008 begon de ellende.
Toen kwam als een soort donderslag bij heldere hemel het ontslag van een van
de directeuren en daarmee kwam een hoop financiële ellende boven tafel.
Daarbij zijn wij wel altijd betrokken. Naar mijn gevoel had echter beter kunnen
worden geregeld dat er iets werd gedaan met de klachten op de werkvloer. Hier
in de thuiszorg was er met de administratie altijd gedonder. Dan was er weer
iemand die niet kwam. De hulpverlener die zou komen, kwam niet, en dergelijke.
Dit zijn in feite details, maar ze zijn een teken dat het niet goed is georganiseerd.
Die klachten zijn wel aan de orde geweest, ook op centraal niveau, maar daar
konden ze daaraan weinig doen. Dus dat moest weer terug en het kwam meer in
de cliëntenraden van de werkmaatschappijen zelf.
 Ik heb het antwoord niet hoe je dat beter zou moeten organiseren, want
je kunt je als centrale cliëntenraad natuurlijk niet bezighouden met
het eten in een verpleeghuis en dergelijke zaken. De vraag is hoe je dat het
beste naar boven vertaalt zodat men er iets mee kan doen. Anders blijft het
alleen aanhoren: o, ja, dat is vervelend, enzovoort en dat schiet niet op.
Daarop kan ik u geen antwoord geven.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Ik heb nog een vraag
die aansluit bij het beeld. In het antwoord op onze vierde inleidende vraag
zei u: zorg dat het beeld van de zorg niet te slecht is en laat als politiek
zien dat je ingrijpt. Focus niet alleen op de slechte zaken.
 U hebt zelf ook de mogelijkheid om in te grijpen wanneer u denkt dat het
niet de goede kant op gaat. Dat kan het geval zijn als u denkt dat het beheer
niet goed is en het kan ook over andere zaken gaan. Dat kan via de Ondernemingskamer.
Hebt u dat overwogen en waarom wel of niet? Is dat bij u aan de orde geweest
of hebt u zich wellicht niet gerealiseerd dat u zelf die macht zou kunnen
hebben?
 
 Mevrouw Van Kampen: Wij hebben ons prima gerealiseerd
dat wij die macht hebben, maar dat is geen aanleiding geweest om dit te overwegen
en geen onderwerp van gesprek geweest in de raad. Ik kom steeds met voorbeelden
en TVFoon is het meest duidelijke voorbeeld. Daarop is een negatief advies
gegeven. Vervolgens werd het advies teruggetrokken. Voor het geval het advies
niet was teruggetrokken, hadden wij tevoren de inschatting gemaakt dat wij
naar de Ondernemingskamer zouden gaan als het niet zou worden wat wij wilden.
Dat is de enige keer dat wij dit hebben overwogen.
 
 De voorzitter: Mevrouw Blom heeft geen behoefte
hierop te reageren. Dan zijn wij zo ver dat wij de vragen hebben gesteld die
wij wilden stellen. Ik vraag mevrouw Blom en mevrouw Van Kampen of er nog
zaken zijn die niet de revue zijn gepasseerd, maar die zij nog kwijt willen.
Er is al heel veel de revue gepasseerd, maar er zou iets kunnen zijn dat u
van plan was te zeggen en nog graag wilt zeggen.
 
 Mevrouw Blom: Nee, dank u wel. Mochten er
nog vragen van de Kamerleden zijn, dan zijn wij natuurlijk altijd bereid,
daarop verder te antwoorden. Ongetwijfeld zullen wij straks bedenken dat wij
nog iets hadden moeten zeggen, maar dat is dan jammer.
 
 De voorzitter: Onze Kamerleden kennende, weten
zij u ook wel te vinden en kunnen zij die vragen alsnog stellen. U kunt zaken
altijd nasturen. Dat zijn wij ook gewend.
 Ik dank u beiden hartelijk voor de tijd die u aan de voorbereiding hebt
besteed en ook voor het feit dat u hier hebt willen komen om alle vragen te beantwoorden en dat waren er veel, dat realiseren wij ons. Nogmaals
dank namens de commissie. Ik wens u beiden in uw functies veel succes toe.
 
 De hoorzitting wordt van 11.50 uur tot 12.30 uur geschorst.
 Bestuur en toezicht
 Gesprek met de heren Laurey (voorzitter raad van bestuur
Meavita vanaf oktober 2008), Van de Meeberg (oud-voorzitter raad van bestuur
Meavita), Hermans (was voorzitter raad van toezicht Meavita, thans voorzitter
raad van bestuur), Vijg (voormalig directeur Meavita West) en Van Otterloo
(gemachtigde van het CSZ; thans bestuurder van Thuiszorg Groningen en Haagse
Wijk- en Woonzorg)
 De voorzitter: Ik heropen de vergadering van
de vaste Kamercommissie Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ik heet de genodigden
van harte welkom. Dit wordt voor ons de tweede ronde. Ik begin met het voorstellen
van de aanwezige Kamerleden, zodat u weet wie aan die zijde van de tafel zitten.
Vervolgens vertel ik u wat de werkwijze en het doel van vandaag zijn.
 Voor de genodigden, maar ook voor het publiek dat is aangeschoven, vertel
ik wat het doel is van deze hoorzitting van de vaste Kamercommissie Volksgezondheid,
Welzijn en Sport. Het doel is om via de casus van Meavita lessen te trekken
voor de toekomst van de thuiszorg. Wij kijken daarbij niet alleen naar Meavita,
maar ook naar de beleidsontwikkelingen en de stelselwijzigingen.
 De werkwijze is als volgt. Wij hebben aan u allen een aantal hoofdvragen
toegestuurd. Ik wil daarbij graag een uur stilstaan en zal u daarvoor het
woord geven. Vervolgens, dat zal in het tweede uur zijn, hebben de fracties
de mogelijkheid om aanvullende vragen te stellen die nog niet aan de orde
zijn gekomen. Wij vinden het interessant als het gesprek interactief verloopt,
dus men kan op elkaar reageren. Zoals ook al in de brief stond vermeld, zal
een en ander stenografisch worden verslagen, zodat het nog terug is te lezen.
 Ik stel voor dat wij beginnen met onze eerste hoofdvraag: welke interne
en externe factoren hebben geleid tot de ontstane situatie bij Meavita? Ik
ga het rijtje af en begin aan mijn rechterkant, bij de heer Van de Meeberg.
 
 De heer Van de Meeberg: Ik denk dat het goed
is om de context te schilderen en de positie die ik daarin innam. Meavita
is in 2003 in Den Haag ontstaan door een fusie van de Thuiszorg Den Haag met
de ’s-Gravenhaagse Dienst Verpleging en Verzorging (GDVV). Ik was de
voorzitter van de raad van bestuur van de gefuseerde organisatie. Op 1 januari
2007 is Meavita Nederland ontstaan. In september 2006 is met de toenmalige
raad van toezicht afgesproken dat ik op 1 januari 2008 zou vertrekken.
Later is mijn vertrek uitgesteld tot 1 juli 2008. Ik was lid van de raad
van bestuur van Meavita Nederland. Vanaf 1 oktober, toen de voorzitter
van de raad van bestuur wegging, heb ik het voorzitterschap overgenomen tot
1 juli 2008. Misschien is het een beetje ingewikkeld, maar het is goed
om die positie te kennen.
 Ik ga in op de interne factoren die een rol hebben gespeeld. Zeker met
de wetenschap van nu, kun je je de vraag stellen of 1 januari 2007
wel een goed moment was om te gaan fuseren. In 2007 gebeurde er namelijk nogal
wat in het zorgstelsel, met name in de AWBZ. De Wmo werd op dat moment van
kracht. Ongeveer tegelijkertijd werd bovendien een aantal beleidsmaatregelen
in de AWBZ van kracht. Ik doel daarbij op de kaderregeling AO/IC, het robuust
indiceren, de bonus-malusregeling en ten slotte op de verdere activering van
de marktwerking, waardoor er aanbestedingsronden kwamen, zowel
met het zorgkantoor als, vanwege de Wmo, met de gemeenten. Dat leidde tot
dalende tarieven, terwijl de cao’s omhoog gingen en er dus een kostenstijging
was.
 In die tijd van marktwerking kregen wij ook te maken met productieplafonds.
Het instrumentarium uit de vorige eeuw en de marktwerking samen leverden een
nogal ongelukkige combinatie. Eén ding weet ik zeker: als wij niet
gefuseerd waren, zouden alle vier de organisaties die het betrof net zo goed
in de problemen zijn gekomen. Misschien was het wel beter hanteerbaar geweest
en waren er andere oplossingen mogelijk geweest. Het is echter niet voor niets
dat 70% van de thuiszorgorganisaties vanaf 2007 in de financiële
problemen is geraakt.
 Als je in dit soort situaties gaat fuseren, kun je nog met zo veel goede
moed beginnen en met zo veel enthousiasme een nieuw team vormen, maar gebleken
is dat al vrij snel iedereen dacht: wij moeten overleven. Als je moet overleven
en je problemen moet oplossen, dan trek je je terug in je eigen bastion. Ik
heb daarom de conclusie moeten trekken dat het team dat de fusie zou vormgeven
en dat de organisatie leidde – daarbij doel ik op de raad van bestuur
en de algemeen directeuren – geen winning team was. Wij hadden niet
dezelfde doelstellingen en wilden niet hetzelfde bereiken. In een dergelijk
proces is dat funest.
 Ik wil nog een paar andere interne factoren noemen en dan zal ik stoppen.
Een interne factor was dat Meavita en de andere onderdelen, Sensire, Thuiszorg
Groningen en in wat mindere mate Vitras, innovatieve organisaties waren die
altijd op zoek waren naar oplossingen voor toekomstige problemen, zoals minder
personeel en meer ouderen om te verzorgen. Men probeerde daar innovatieve
ideeën tegenover te zetten. Meavita Den Haag heeft dat ook gedaan, in
de vorm van het bekende TVFoonproject. Het is nu 2009. In 2004 en 2005 is
een aantal keuzen gemaakt. Heel veel mensen zijn sindsdien 180 graden gedraaid.
Iedereen was er indertijd voor dat wij bezig waren met dat innovatieve project.
Wij werden plat gebeld en overal uitgenodigd om te vertellen hoe het in elkaar
zat en hoe wij het gingen doen. De NZa, die overigens toen de problemen duidelijk
werden, sprak van een schandelijke investering, heeft 5 mln. bijgedragen aan
de ontwikkeling van het TVFoonproject in Den Haag. Het zorgkantoor droeg 1,5
mln. bij. Het is dus opmerkelijk wat er in die paar jaar is gebeurd. Het ging
van groot enthousiasme over wat wij deden als innovatieve organisatie naar
min of meer verketterd worden voor wat je allemaal hebt gedaan. Dat vind ik
opvallend.
 
 De heer Laurey: Ik ben heel blij dat er een
gelegenheid als deze is om als maatschappelijke organisatie verantwoording
af te leggen voor wat er is gebeurd. Wij werken met publieke middelen en hebben
een heel relevante taak. Daarom is het gepast en goed – hoewel ik deze
verantwoording uiteraard liever op een ander moment had afgelegd – dat
wij met zijn allen stilstaan bij de vraag hoe het komt dat zo’n grote
organisatie in deze problemen is geraakt. Voor alle helderheid: ik ben bestuursvoorzitter
geweest vanaf 1 oktober 2008. Ik heb dus zes of zeven maanden deze
mooie organisatie mogen besturen. Dat brengt mij gelijk op uw vraag over de
interne en externe oorzaken. Ik denk dat dat precies de goede volgorde is.
Een maatschappelijke organisatie moet altijd beginnen met de hand in eigen
boezem te steken. Dat geldt zeker met de focus die wij nu hebben. Wat hebben
wij niet goed gedaan? Je moet niet beginnen met de oorzaken buiten te zoeken.
Eerst moet je bij jezelf te rade gaan, met alles wat je nu weet. Het is altijd
gemakkelijk om achteraf terug te kijken. Dat is het gemakkelijkste wat er
is, voor mij en voor iedereen in deze zaal. Als je er middenin zit, zie je
vaak pas met welke dilemma’s je wordt geconfronteerd.
 Als je dus kijkt naar de interne factoren, dan is met name het te snel
achter elkaar tot fusie komen, zonder die fusies te verwerken, een belangrijke
verklaring voor de problemen waarin Meavita uiteindelijk is terechtgekomen.
Het is vanochtend al in het eerste deel geschetst en ik neem aan dat ik daaraan
mag refereren. Eerst met Sensire Groningen, later met Meavita West en vervolgens
zat Vitras er ook nog tussen. Er is enorm veel fusie-energie gevraagd. Een
goede fusie doe je niet vanuit machogedrag of alleen vanuit het idee om groot
te willen zijn. Een fusie doe je uiteindelijk – zoals de meeste maatschappelijke
organisaties dat doen – vanuit het belang van de continuïteit,
de zorg voor klanten om die zo lang mogelijk thuis te kunnen laten blijven
en om werknemers goede werkgelegenheid te blijven bieden. Dat zijn de motieven
geweest. Je moet dan alleen wel zorgen dat je de winst van de fusie-effecten,
die met name in de ondersteuningsprocessen zitten, ook snel pakt. Ik heb het
dan vooral over ICT en administratievoering. Ik moet vaststellen dat wij daarin
niet zijn geslaagd. Dat is een belangrijke interne verklaring. Het is een
bedrijfseconomische verklaring.
 Ik denk ook – achteraf is het natuurlijk gemakkelijk praten, zeker
als laatste bestuurder – dat je rekening hebt te houden met cultuurverschillen.
Groningers zijn andere mensen dan Hagenezen. Mensen in de Achterhoek hebben
weer een andere trots op hun organisatie dan mensen die in Den Haag of Nieuwegein
werken. Je hebt dus een enorm cultuurverschil te overbruggen. Bovendien moet
je rekening houden met iets wat kenmerkend is voor de gehele zorgsector: de
overbrugging van de latente kloof tussen de uitvoerende professional en het
bestuur. Dat gold ook voor ons. Dit zijn absoluut interne factoren die verklaren
waarom wij het niet optimaal hebben gedaan, vanuit de inzichten van vandaag
de dag.
 Over de externe factoren wil ik niet in herhaling treden. De heer Van
de Meeberg heeft daarover al heel rake typeringen gegeven. Ik wil hier nadrukkelijk
zeggen dat met name de verschraling van de AWBZ, het omkatten van verpleging
naar verzorging – wij hadden mensen op het niveau 4–5 en er werd
een lager deskundigheidsniveau gevraagd – maar ook het tempo waarmee
de Wmo werd ingevoerd een rol hebben gespeeld. Er was een enorme tariefdaling,
soms met euro’s, terwijl wij ons bedrijfsconcept daaraan, zeker in het
westen van het land, niet hadden aangepast. Dat heeft niet in Groningen, maar
wel in Den Haag aanleiding gegeven tot dramatische verliezen. Ik onderschrijf
de woorden van de heer Van de Meeberg, die zei dat dit alles niet alleen Meavita
betrof. Als men de bedrijfsanalyses van Actus en PwC heel objectief leest,
dan blijkt dat bijna alle thuiszorgorganisaties in 2007 en 2008 aanzienlijke
verliezen hebben geleden. Dit zijn de elementen die ik wil noemen als verklaring
voor het zware weer waarin wij terecht zijn gekomen.
 
 De heer Van Otterloo: Ik voel mij hier een
beetje een vreemde eend in de bijt. Ik ben pas sinds kort bestuurder, en dat
van de twee gefailleerde instellingen. Wij worden geconfronteerd met de gevolgen
van keuzen van beleid en uitvoering die gemaakt zijn door de heren die mij
hier flankeren. Dat zal mij niet verhinderen om, daar waar nodig, ook kritische
geluiden te laten horen. Als ik naar Den Haag kijk, moet ik constateren dat
de fusie van 2003, om het even in huwelijkse termen te zeggen, nog niet geconsumeerd
was tot het moment van het faillissement. Er was dus geen sprake van samenvoeging.
Er waren verschillende financieringssystemen die zich ook in de administratie
deden gelden. Ik kamp tot vandaag de dag nog met de onmogelijkheid van de
financiële administratie om met goede cijfers te komen. Er wordt mij
verzekerd dat de beide organisaties, Thuiszorg Den Haag en GDVV, en daarna
Meavita, in deze eeuw nog niet in control zijn geweest. Het in control zijn
moet beschouwd worden als een interne aangelegenheid. Het is de manier waarop
je het hele bedrijf hebt georganiseerd. Sinds het faillissement is er overigens
nu wel een eerste stap gezet om thuiszorg en intramurale zorg met elkaar te
koppelen door ze, alleen al vanuit een oogpunt van kostenbesparing, centraal
te huisvesten. Er zijn allerlei panden afgestoten voor thuiszorg.
Mensen van thuiszorg werken nu vanuit een locatie van het verpleeg- of verzorgingshuis.
 Er werd vanochtend al gesproken over naar buiten kijken. Ik constateer
dat er heel veel naar buiten is gekeken en te weinig naar waar de zorg werkelijk
om gaat. Dat is wat mensen met hun handen doen, waar zij met hun handen aan
anderen zitten of aan de spullen van anderen zitten bij het schoonmaken. Daarmee
is niet gezegd dat er geen externe factoren zijn. Je kunt wel vaststellen
dat er niet voldoende aandacht is geweest voor het primaire proces, als het
gaat om de wijze waarop het hele proces en de stichting zijn aangestuurd.
In Groningen werd ik geconfronteerd met vier ondernemingsraden. In Den Haag
zijn gelukkig wat onderdelen naar anderen gegaan, dus daar vervielen ondernemingsraden.
Er was echter wel een hele kerstboom opgebouwd met bv’s en participatiemaatschappijen.
Ik vind dat dat niet bij de zorg thuishoort. Men heeft voor de wijze van organiseren
keuzen gemaakt waarvan ik vind dat ze niet bij het primaire proces thuishoren.
 Hetzelfde geldt als je de noodzakelijke innovatieve projecten wilt doen.
Als je pretendeert ondernemer in de zorg te worden, zul je daar heel goede
businessplannen onder moeten leggen waarin duidelijk staat aangegeven wanneer
de terugverdientrajecten voor de investering verwacht mogen worden. Dit soort
zaken ontbrak.
 Ik kan mij vinden in de verhouding 70% interne en 30% externe
oorzaken. Er is zeker heel veel op de sector afgekomen. Je kunt constateren
dat een aantal waarschuwingen wat te laat is opgepakt. Het feit dat er een
plafond is voor de productie van de thuiszorg heeft niet verhinderd dat er
in Groningen drie jaar lang geprobeerd is om daardoorheen te breken, met alle
gevolgen van dien. Iedereen gebruikt de term «marktwerking», maar
feitelijk is er geen sprake van marktwerking. Iedereen heeft zijn eigen idee
over wat marktwerking is. Het wordt door de NPCF verkocht als keuzevrijheid
voor de cliënt; daarom zou marktwerking goed zijn. Het zorgkantoor ziet
het als een mogelijkheid om met nieuwe aanbieders de oude onder druk te kunnen
zetten. De aanbieders zelf zien het als een mogelijkheid om vooral veel nieuwe
producten aan te bieden en er veel leuke dingen bij te doen. Men ziet marktwerking
niet als een gewoon proces. Ik moet constateren dat er een groot gat zit tussen
wat allerlei partijen onder marktwerking verstaan en wat het feitelijke verhaal
is. Het zou mij een lief ding waard zijn als de term «marktwerking»
van de thuiszorg afging. Er is geen sprake van marktwerking en je moet ook
niet de illusie hebben dat er iets van marktwerking aan de orde is.
 
 De voorzitter: Voor ik het woord geef aan
de heer Hermans, ga ik even naar de heer Van de Meeberg. U had het woord gevraagd.
Ik hoor graag een korte reactie.
 
 De heer Van de Meeberg: Ik heb ernstige bezwaren
tegen een aantal uitspraken van de heer Van Otterloo. Als er bijvoorbeeld
gezegd wordt dat in deze eeuw de onderdelen van Meavita nog niet in control
zijn geweest, dan is dat een volstrekte onjuistheid. Wij gaan af op de accountant.
Die heeft tot en met 2006 een uitstekende accountantsverklaring afgegeven,
met juist op de punten van «in control zijn» een aantal opmerkingen
dat niet mis te verstaan is. De zaak was volgens de accountant goed op orde.
 Het tweede punt gaat over de fusie, die niet geconsumeerd zou zijn. Het
is maar net wat je beoogt met de fusie. Ook in allerlei media lees ik dat
wij kennelijk de zaak hadden moeten integreren. Wij hadden alle systemen moeten
harmoniseren. Dat zou zo’n beetje het ideaalplaatje zijn van een fusie.
Wij hebben daar echter vanaf het begin niet voor gekozen. Ik heb het nu even
over Den Haag, want daar reageer ik op. Wij hadden maar één
doel ...
 
 De voorzitter: Even kort reageren, want wij
zijn bezig met een inventarisatie.
 
 De heer Van de Meeberg: Ik zal de zin afmaken.
Wij hadden maar één doel, en dat was de keten organiseren. Wij
hebben dat ook gedaan. Wij hadden helemaal niet de behoefte om op zo’n
korte termijn alle systemen te harmoniseren.
 
 De voorzitter: U krijgt straks nog de gelegenheid
om daarover te spreken. Ik ga over naar de heer Hermans.
 
 De heer Hermans: Als voorzitter van de raad
van toezicht, zowel in West – in Den Haag zal ik maar zeggen –
als vanaf 2007 van het hele concern, wil ik een paar concrete dingen
aanvoeren in antwoord op uw vraag. Wat betreft de interne factoren denk ik
dat op een verkeerd moment en met een verkeerde voorzitter van de raad van
bestuur gefuseerd is. De voorzitter van de raad van bestuur was helaas niet
in staat om de partijen bij elkaar te brengen. Dat heeft zowel intern als
extern tot nogal wat problemen geleid. Wij hebben op dat punt dan ook ingegrepen.
Daarover kom ik straks nog te spreken.
 In mei-juni 2007 bleek – in tegenstelling tot wat stond in alle
rapporten, zowel van de controller, de raad van bestuur als van de accountantsdiensten
Ernst & Young en PwC – dat de organisatie niet op orde was. De organisatie
was volgens alle rapporten in control. Er worden natuurlijk altijd wel opmerkingen
gemaakt. Ik heb nog nooit een accountantsrapport gezien waarin geen opmerkingen
worden gemaakt. De opmerkingen waren echter niet zodanig alarmerend dat je
daaruit zou moeten concluderen dat er echt wat aan de hand was. Ook in de
gesprekken met de auditcommissie en de raad van bestuur zijn die punten toen
absoluut niet aan de orde geweest. Pas in 2007, toen de fusie al gerealiseerd
was, zijn zij op tafel gekomen. Als je kijkt naar de interne oorzaken, dan
moeten dus twee punten worden genoemd. Er is ten eerste op een verkeerd moment
verkeerd gefuseerd. Ten tweede zijn de problemen in de organisatie pas achteraf,
in mei 2007, ter tafel gekomen. Daarvoor zijn die niet aan de orde geweest.
Ik denk dat dit evident is.
 Het andere punt, de externe factoren, is al genoemd: de verschraling van
de AWBZ en de Wmo. Daarbij noem ik ook de snelheid waarmee alles werd ingevoerd
en waaraan de organisaties zich moesten aanpassen, of zij nu klein of groot
waren. Uit de brief van Actus blijkt dat de hele sector daarmee zeer grote
problemen heeft. Ik denk dat dit een punt is dat vandaag goed aan de orde
moet komen. Wat betekent het gemaakte beleid voor de sector? Wij kunnen allerlei
dingen willen, maar het moet ook kunnen. Ook vanuit mijn rol in de raad van
toezicht zal ik daarover straks de nodige opmerkingen maken.
 
 De voorzitter: Ik denk dat wij vraag één
hebben beantwoord. Ik stel voor dat wij naar de tweede vraag gaan. Ieder van
u zal die vanuit zijn ingenomen positie beantwoorden. In hoeverre bent u in
voldoende mate geïnformeerd om, ieder vanuit de eigen positie, invloed
te hebben op de ontwikkelingen die plaatsvonden? Ik ga het rijtje weer af
en start bij de heer Van de Meeberg.
 
 De heer Van de Meeberg: Ik zal nu geen onderscheid
meer maken tussen voor en na de fusie, maar het proberen breed te trekken.
Vanuit de positie van de raad van bestuur hadden wij een goede planning &
control-systematiek. Er kwam halverwege het jaar een soort kaderbrief naar
de algemeen directeuren die de begrotingen moesten maken. Daarin stond wat
de uitgangspunten van het beleid en de financiële mogelijkheden waren.
Dat leidde tot een begroting die werd ingediend door de directeuren van de
werkmaatschappijen. Die werd uiteraard besproken. In de hectische
tijden vanaf 2007 moest daarover behoorlijk worden gesproken, want de
begrotingen waren niet sluitend en de doelstelling was om zo sluitend mogelijke
begrotingen te maken. Vervolgens werd er met de algemeen directeuren een managementcontract
gesloten over de inspanningen van de algemeen directeuren in dat jaar, gelet
op de begrotingen en de taakstellingen. Elk kwartaal werd er door de individuele
algemeen directeuren een rapport gemaakt dat werd besproken in een zogenaamd «reviewgesprek».
Daarin werd de vinger aan de pols gehouden en kon bijsturing plaatsvinden.
Dat was de systematiek die wij in Den Haag hadden. Het was ook de systematiek
die consequent werd aangehouden door Meavita Nederland. Als u vraagt of ik
op de hoogte was van wat er gebeurde in de werkmaatschappijen, of dat ik maar
zo’n beetje keek wat er op mij afkwam, dan is het antwoord: wij waren
heel goed geïnformeerd over hoe het per werkmaatschappij per kwartaal
verliep.
 
 De heer Laurey: Deze vraag is voor mij een
bijzondere; ik neem aan dat u dat kunt begrijpen. Ik kan alleen maar praten
over de periode dat ik, vanaf 1 oktober 2008, in de organisatie
kwam en ongeveer zes weken daarna in overleg met de raad van commissarissen
besloot om het concern te gaan ontvlechten. Ik trof een organisatie aan die,
wat betreft kengetallen en haar financiële rapportages, voldeed aan wat
je van het bestuur van een dergelijke organisatie mag verwachten. Er zaten
wel verrassingen in, maar dat is ook logisch. De producties kunnen immers
van maand tot maand verschillen. De handelwijze die ik daar heb doorgevoerd
kwam neer op «geen poppenkast». Zo noemde ik dat altijd. Ik wilde
transparant zijn en alle informatiestromen delen met de directeuren. Ik wilde
informatie van beneden naar boven brengen en die ook delen met de cliënten-
en ondernemingsraad. Met de raad van toezicht stond ik stil bij alle informatie
die wij hadden. Ik denk dat wij op alle momenten een totaalbeeld hadden van
wat zich om ons heen in de organisatie afspeelde en dat wij daarop adequaat
hebben kunnen sturen. Dat geldt dus vanaf dat moment, in het perspectief van
de ontvlechting. De eerlijkheid gebiedt wel te zeggen dat wij, naast alle
aandacht die intern nodig was om te ontvlechten, ook ongelofelijk veel energie
naar buiten hebben moeten brengen in de richting van NZa, VWS en alle andere
partijen die betrokken waren bij de ontvlechting van Meavita. Dat is echter
een ander verhaal. Ik vind dat er, in de periode die ik er werkte, voldoende
materiaal was om op te sturen. Het was ook voldoende om de beslissing te nemen
om tot ontvlechting te komen. Dat is natuurlijk niet aan de hand van één
rapportage zo gegaan; daarvoor waren meerdere rapportages nodig die het beeld
brachten dat wij hiermee moesten stoppen. Dat kan alleen maar als die informatie
ook klopt en interpreteerbaar is. Daarvan is nadrukkelijk sprake geweest.
 
 De heer Van Otterloo: Ik heb twee keer een
bijzondere positie. Als adviseur van de NZa heb ik voor de steunaanvraag inzage
mogen hebben in de cijfers. Mij werd voorgehouden dat juli goed was en dat
augustus nog een dipje liet zien. Uit de cijfers bleek echter dat juli een
uitzondering was en augustus meer de realiteit. Dat bleek ook later, aan het
eind van het jaar, toen de noodzaak tot ontvlechten al verder toegenomen was.
In de gesprekken die ik heb gevoerd naar aanleiding van de steunaanvraag is
mij duidelijk geworden dat er grote verschillen waren in de kwaliteit van
de financiële administratie. Er waren grote problemen met rechtmatigheid
op een aantal plaatsen. Die waren begonnen in Den Haag, maar waren ook elders
zichtbaar. Dat had te maken met de wijze van registreren.
 Ik maak een stap naar de huidige positie. Het is tot nu toe onmogelijk
geweest om goede kwartaalrapportages die voldoen aan de huidige standaarden
uit de organisatie te krijgen. Er moet dus externe hulp worden ingeroepen
om die te krijgen. Dat geeft ook iets aan over hoe het geheel is georganiseerd.
Ik heb het hierbij dus niet over het systeem, of je elk kwartaal
verslag uitbrengt, maar over de inhoud van de verslaglegging. U weet dat ik
in de rol van accountant ook nog iets heb gedaan in een rapportage over Filadelfia.
Vanochtend kwam ook het onderzoek aan de orde dat de accountant heeft uitgevoerd
naar de mogelijke effecten. Die ervaringen zetten steeds meer vraagtekens
bij de waarde van een accountantsverklaring. Dat geldt eens te meer, daar
alle onderzoeken die in opdracht van de raad van commissarissen zouden moeten
plaatsvinden, gestuurd worden door de bestuurders en niet door de raad van
commissarissen. Ik denk dat er fundamentele fouten liggen in de relaties die
daar ontstaan.
 
 De voorzitter: Voor ik de heer Hermans het
woord geef, geef ik ruimte voor een reactie van de heer Laurey.
 
 De heer Laurey: Ik reageer op wat naar voren
wordt gebracht. Ten eerste herken ik mij in ieder geval niet in het beeld
van de kwartaalrapportages. Ik heb zware besluiten kunnen nemen aan de hand
van behoorlijk goede informatie, mede uit kwartaalrapportages, maandelijkse
productiegegevens en prognoses voor 2009 die mij tot het inzicht brachten
dat wij ook in 2009 verlies zouden lijden en dat het dus niet meer maatschappelijk
verantwoord was. Als laatste bestuurder herken ik dat beeld dus niet. Ten
tweede reageer ik op de rol van de accountant. Ik sprak zojuist van een transparante
bedrijfsvoering. De bestuurder stuurt de accountant aan, maar leidt alle informatie
van de accountant door naar de raad van toezicht. Laten wij daarover duidelijk
zijn. Het is ook logisch dat de intermediair tussen de accountant en de raad
van toezicht de bestuurder is. Dat vind ik een principieel punt om te noemen.
 
 De voorzitter: Dank u wel. Dan gaan wij over
naar de heer Hermans.
 
 De heer Hermans: Dank u wel, dan hoef ik dat
laatste punt in ieder geval niet te maken. In hoeverre was u in voldoende
mate geïnformeerd over de ontwikkelingen binnen Meavita? Voor uw informatie
en als voorzitter van de raad van toezicht, merk ik op dat wij vrij snel een
auditcommissie hebben ingesteld. Die werd zwaar bemenst door mensen met grote
financiële achtergronden en achtergronden in de zorg. Als u wilt, kan
ik u straks de samenstelling van de raad van toezicht noemen. Wij hebben er
nadrukkelijk voor willen zorgen dat de verschillende disciplines zo goed mogelijk
vertegenwoordigd waren, zowel aanvankelijk in Den Haag als naderhand in Meavita
Nederland.
 Wij baseren ons in de eerste plaats natuurlijk op informatie die wij van
de raad van bestuur krijgen. Wij zijn geen bestuurders, maar toezichthouders.
Toezicht houden betekent dat je moet uitgaan van een vorm van vertrouwen tussen
raad van bestuur en raad van toezicht. In de tweede plaats baseer je je op
de gesprekken met de controller of de concerncontroller. Die is in alle vergaderingen
van de auditcommissie en bijna alle vergaderingen van de raad van commissarissen
aanwezig geweest, om ervoor te zorgen dat wij de informatie ook van die kant
kregen. In de derde plaats praat je met de centrale ondernemingsraad, de ondernemingsraden
en de cliëntenraad. Het had misschien vaker gekund, maar wij hebben daarmee
gepraat. Ik weet wel dat de Kamer het liefst hoort dat het allemaal is fout
gegaan, maar het is voor de Kamer toch wel goed om breder te kijken.
 
 De voorzitter: Er staat expliciet in de uitnodigingsbrief
dat wij ook graag positieve verhalen horen. Er moet een balans zijn.
 
 De heer Hermans: Ja, ik vertel wat wij gedaan
hebben. In de vierde plaats hebben wij ook de accountantsrapporten. Wij hadden
in mei 2006 een door PwC uitgebracht due diligence, waarvan je toch mag verwachten
dat het dwars door de organisatie heengaat en dat daaraan conclusies worden verbonden. Het due diligence-rapport gaf aan dat Meavita West
er goed voorstond en drie jaar voorsprong zou hebben ten opzichte van Sensire.
Het is gek dat je als raad van toezicht zegt dat het er goed voorstaat, met
het oog op de ontwikkelingen vanaf 2007. In de vijfde plaats stonden
er in de jaarrekening 2006, die goedgekeurd werd door Ernst & Young en
de interim-managementsrapportage van Ernst & Young, geen alarmerende opmerkingen.
Ook werden die niet gemaakt in de auditcommissie, waar een en ander uitgebreid
aan de orde kwam. Er stond dat de organisatie – ik zeg het maar even
in mijn eigen woorden – in control is. Ten slotte was in bijna alle
vergaderingen van de raad van commissarissen een van de directeuren –
later de directeuren van de werkmaatschappijen – aanwezig, om te vertellen
hoe de gang van zaken binnen zijn of haar unit was en om te kijken of zich
daar specifieke ontwikkelingen zouden voordoen. Daarmee konden de raad van
bestuur en de mensen die bezig waren met de concrete uitvoering in de praktijk,
aan de raad van toezicht duidelijk maken hoe men tegen de zaken aankeek. De
raad van toezicht gaat af op dat totaalpakket. Als je de samenstelling van
de raad van toezicht heel breed maakt, pak je ook allerlei signalen uit de
samenleving op. Je ziet dan dat de positie van Meavita tot begin 2007 er een
was, waarbij algemeen werd gesproken over een zeer goed lopende organisatie.
Men baseerde zich daarbij op alle feiten en gegevens die op dat moment bij
de raad van toezicht bekend waren.
 Ik was dus goed geïnformeerd. Achteraf bleek dat de informatie op
een aantal punten onjuist was. Op dit moment kan ik wat staat in de rapporten
die ik nu zie niet voldoende verifiëren. Ik heb niet alle gegevens voorhanden.
Het blijkt dat het achteraf niet in alle opzichten zo is geweest als wij dachten.
Vanaf 2007 kwam de raad van toezicht in een lastige positie te zitten.
Wij hebben toen uitgebreid geïntervenieerd en acties ondernomen om samen
met de raad van bestuur tot oplossingen te komen voor de problemen die zich
plotseling in mei 2007 aandienden over de jaren daarvoor. Daarover kan ik
straks nog meer vertellen.
 
 De voorzitter: Dank u wel. Dan gaan wij over
tot de derde vraag die in de brief werd gesteld. In hoeverre stonden de maatschappelijke
doelen en het belang van de individuele cliënt centraal bij alle ontwikkelingen
die er plaatsvonden bij Meavita? Het werkt in het algemeen goed als u dit
aan de hand van voorbeelden aan de Kamer verduidelijkt. Ik geef het woord
aan de heer Van de Meeberg.
 
 De heer Van de Meeberg: In onze missie staat
dat de cliënt altijd centraal staat. Dat staat op papier en dat weet
ik heel goed. In de praktijk hebben wij daarmee het volgende gedaan. In de
eerste plaats zorgden wij er bij de fusie voor dat alles wat liep in de werkmaatschappijen
door kon blijven lopen. Want ook daar stond de cliënt zo veel mogelijk
centraal. De vorm van de fusie heeft daartoe bijgedragen. Als in 2007 alles
op de schop was gegaan en alles functioneel had moeten kantelen et cetera,
dan had de cliënt daarvan heel veel last gehad. Wij hebben er dus voor
gekozen om voor de cliënt het vertrouwde gezicht en de vertrouwde manier
van doen in stand te laten. In de tweede plaats had je, met de wetenschap
van nu, kunnen zeggen dat je nooit in de Wmo had moeten stappen. Je had het
aan de schoonmaakbedrijven kunnen overlaten, die er veel meer verstand van
hebben. Die kunnen er misschien nog een klein beetje winst op maken. Dat kan
een thuiszorgorganisatie helemaal niet.
 Wij geloofden in 2006 en 2007 nog dat hulp ook een vorm van zorg was,
een eerste stadium waarin het niet gaat over het poetsen van de ramen, maar
om het geven van aandacht aan een cliënt. Daarom hebben wij ervoor gekozen,
en het risico genomen, om wel de Wmo uit te voeren. Daaruit blijkt ook dat
wij het belang van de cliënt voorop hebben gesteld, zelfs in Den Haag,
waar wij voor een enorm dilemma werden geplaatst. In het Zeeuwse model stelt
de gemeente de prijs vast. Het is dus niet zo dat, zoals de media
soms vermelden, de slapende bestuurder verkeerd heeft geoffreerd. Dat is niet
aan de orde. Het was kiezen voor «ja» of«nee» tegen
de prijs die de gemeente opgaf, namelijk € 13,75. Het is inmiddels
wel bekend dat het gemeentehuis van Den Haag voor € 22 per uur wordt
schoongemaakt. Voor een prijs van € 13,75 kun je onmogelijk rendabel
je werk doen. Na een lange afweging heb ik het belang van de cliënt en
de medewerker echter vooropgesteld.
 Er lag natuurlijk ook een financiële onderbouwing achter. Wij hadden
70% van de markt in Den Haag en maakten 1 400 000 uur per
jaar in de hulp. Voor mij was uitgerekend dat ik, als ik op dat moment zou
stoppen, 1800 mensen acuut op straat had moeten zetten. Dat waren de mensen
die Meavita groot hadden gemaakt. Er zijn namelijk ook tijden geweest dat
de hulp zeer rendabel was. Een paar jaar daarvoor kregen wij nog € 27
per uur voor de hulp, wat in Den Haag werd teruggebracht tot € 13,75.
In een rapport dat u ook hebt en dat vertrouwelijk is, staat dat de prijzen
met wel 10% verminderd zijn. Ik kan u zeggen dat zij in Den Haag met
45% zijn verminderd. Wij hebben het niet gedaan omdat wij zo nodig
groot willen zijn. Ook dat wordt nog wel eens gezegd. Wij hebben het gedaan
in het belang van de cliënt. Wij weten dat als je dat spel verstoort,
heel veel mensen ongelukkig worden. De cliënt heeft niets met Meavita,
of hoe het ook heet. De cliënt heeft wat met Marietje of Truus die misschien
al jaren over de vloer komt. Daarop hebben wij ons vooral gericht.
 Een laatste punt is dat wij ook druk bezig zijn geweest met het oprichten
van een serviceorganisatie. Die heet nu Livelife en is bedoeld om de cliënten
nog veel meer mogelijkheden te bieden om comfort te krijgen en de kwaliteit
van leven te versterken. Hier laat ik het even bij.
 
 De heer Laurey: Toen ik op 1 oktober
startte bij Meavita wist ik dat de organisatie in zwaar weer verkeerde. Ik
heb er juist voor gekozen om daar te gaan werken omdat ik wist dat het maatschappelijk
belang van die organisatie vooropstond. Meavita wil het belang van de cliënt
dienen; van daaruit vindt de organisatie haar voeding. Een cliënt blijven
faciliteren om zo lang mogelijk thuis te kunnen blijven, vind ik het mooiste
wat er is. Een tweede element dat in de doelstelling van het bedrijf staat,
is het borgen van goede werkgelegenheid en ervoor zorgen dat vaak heel langdurige
relaties tussen medewerkers en cliënten intact kunnen blijven. De Wmo
is daar echter als een raket doorheen gekomen en heeft heel veel van die relaties
verbroken. Ik kan beamen dat het maatschappelijk belang van klanten en medewerkers
nadrukkelijk voorop heeft gestaan. Wetende dat er schaarste komt aan arbeid,
moet je ook innovatief zijn. Je moet soms investeren in experimenten. Als
je de klanten lang wilt thuishouden – en niet alles wordt uit de AWBZ
betaald – moet je door middel van pluspakketten zoals Livelife ook met
een vernieuwing van het productenaanbod komen. Daartoe zijn ook nadrukkelijk
pogingen ondernomen. Ik heb absoluut het idee dat dat bij alle handelingen,
iedere dag weer, van het concern Meavita voorop heeft gestaan.
 Ik heb het nu niet over de Antillen, dat vind ik een ander verhaal. Wel
wil ik ingaan op het project in Spanje. Dat was inspelen op de behoefte van
klanten om in een goed klimaat een goede oude dag te hebben en goed te worden
verzorgd. Als je de benodigde kennis hier hebt, kun je haar ook daar ontsluiten.
De beslissingen stonden nadrukkelijk ten dienste aan het maatschappelijke
doel dat wij hebben. Intentioneel zijn het altijd verstandige besluiten geweest.
Een van de vragen die ik echter heb, is of wij al die dingen tegelijk hadden
moeten doen.
 
 De heer Van Otterloo: Ik denk dat men niet
hoeft te twijfelen over de vraag of de organisaties voor en na de fusie het
zo goed mogelijk bedienen van hun klanten tot doel hadden. Je kunt je wel
de vraag stellen of men dat steeds op de meest verstandige manier heeft gedaan
en of men niet, door het sluiten van de ogen voor een aantal dingen, juist
de belangen van de klant op termijn heeft geschaad. Niet voor
niets zijn er nu stichtingen ter continuering van de uitvoering, omdat het
mis is gegaan. Er zijn echter nooit intentionele besluiten genomen met het
doel om de positie van de klant te treffen.
 In een vorig leven was ik voorzitter van de Vereniging van Mantelzorgers
en mocht ik onderhandelen over de Wmo. Toen heb ik al gewaarschuwd voor het
rare marktdenken dat zich ook daar voordeed, alsof de gemeente even wat gaat
aanbesteden en onder het motto van de civil society de schoonmaakbedrijven
binnendraagt om de acties uit te voeren die daarvoor door gekwalificeerd personeel
werden gedaan. Je kunt de thuiszorgorganisaties niet verwijten dat zij daarmee
problemen hebben gehad. Je kunt je misschien afvragen of Meavita op dat moment
niet had moeten zeggen dat zij er helemaal uitstapte. Maar moest zij zeggen
dat Den Haag maar een ander moest zoeken om het te doen? Moest Meavita tegen
het personeel zeggen dat het maar een andere werkgever moest zoeken, omdat
zij het niet op die manier wilde doen? Dat zou niet in het belang van de cliënten
zijn geweest. Vanuit een oogpunt van continuïteit van de cliëntenzorg
moet je zeggen dat daar op zichzelf niet de verkeerde beslissingen zijn genomen.
Uit bedrijfsmatig oogpunt was het wel een verkeerde beslissing, want er zat
een tientje tussen. Zeker met een verschuivend beeld van HV2 naar HV1, werden
die tientjes vermenigvuldigd met een steeds groter aantal uren. Meavita West
kwam daarmee in steeds zwaarder weer terecht.
 Ik wil het niet eens hebben over Bonaire, want ik vind het te gek voor
woorden dat je daar iets wilt gaan doen, onder het motto dat je zo €17 000
per jaar aan belastingen bespaart. Als je activiteiten over de grens wilt
gaan doen, moet je de kennis zo hebben georganiseerd dat het goed kan. Je
moet dus niet in zee gaan met een projectontwikkelaar die het project niet
kan afmaken, want dan heb je de verkeerde keuze gemaakt. Daar gaat dan wel
geld naartoe.
 
 De heer Van de Meeberg: Ik wil even iets zeggen
over de Antillen. Hier lopen twee dingen helemaal door elkaar. Enerzijds is
er een poging geweest om een samenwerking met het verpleeghuis op Bonaire
tot stand te brengen. Dat was op verzoek van Bonaire. Wij zouden dan kijken
of er een klein park – er werd gedacht aan 40 huizen -gemaakt kon worden
voor mensen die er wilden wonen. Er is echter alleen maar een plan gemaakt.
Er is gekeken naar de demografische situatie en de mogelijkheden. In mei–juni
2007 hebben wij besloten dat het plan de kast inging, omdat wij toen niet
meer bezig waren met het uitvoeren van plannen, maar met overleven. Dat plan
is alleen maar gemaakt om te kijken wat de mogelijkheden waren. Anderzijds
was er sprake van de oprichting van de i-zone.
 Ik kijk even of de heer Hermans iets wil zeggen. Dat is het geval.
 
 De heer Hermans: Even over dat laatste punt.
Voor alle helderheid: het plan heeft nooit de toestemming van de raad van
toezicht gehad. De raad van toezicht heeft gekeken naar het vermijden van
btw door de oprichting van de bv’s. Dat was legaal. De raad van toezicht
zei echter tegen de heer Meuwese, de toenmalige voorzitter van de raad van
bestuur, dat dit niet zo maar ging. Deze wilde het vóór 1 juni
doen. De raad van toezicht heeft gezegd dat er hooguit geconsolideerd mocht
worden; men mocht kijken wat je zou moeten doen, maar absoluut geen uitvoering
daaraan geven. De raad van toezicht had sowieso grote bezwaren tegen het plan,
want dat was niet de weg die de thuiszorg in Nederland op moest gaan. Er is
dus nooit toestemming gegeven door de raad van toezicht.
 Ik wil wel een paar opmerkingen maken over de mate waarin Meavita de belangen
van de individuele cliënten centraal stelde. Ik kijk nu met de ogen van
2009 naar de situatie van 2005 en 2006, toen er van verschillende kanten druk
werd uitgeoefend om te komen tot grotere organisaties. Dat vergeet men gemakshalve
wel eens. Ik heb toen, als voorzitter van de raad van toezicht,
vele uitnodigingen gekregen voor symposia en andere gesprekken om te komen
vertellen wat de bedoelingen waren van Meavita. Ik heb daarbij gezegd dat
de raad van toezicht en de raad van bestuur de lijn hadden om ervoor te zorgen
dat de decentrale uitvoering bleef. De werkmaatschappijen bleven dus een grote
eigen verantwoordelijkheid dragen voor de uitvoering van hun beleid in hun
gebied. Daar zitten namelijk de directe contacten met de cliënt. Het
moet dus niet een groot waterhoofd worden van het concern; het moet juist
heel compact en klein zijn. Het was de bedoeling om lopende het proces te
proberen om de integratie verder te bevorderen, door middel van een aantal
systemen dat zou kunnen leiden tot een verbetering van de efficiency. Dat
is een heel belangrijk eerste punt: zorgen dat je dicht bij de cliënt
blijft.
 Een tweede belangrijke punt was dat Meavita zich afvroeg of de organisatie
zelf alles in huis moest hebben. Die discussie is uitgebreid en ook in het
openbaar gevoerd. Ik zal een paar voorbeelden aandragen. Wij wilden Livelife
oprichten. Dat is een soort serviceorganisatie. Als je daar lid van bent,
zorgt Meavita Nederland ervoor dat contracten gesloten worden met bijvoorbeeld
Obesitat, de Martha Flora Huizen, thuiszorg of huishoudelijke hulp, dus met
allerlei partijen. Omdat je zo sterk en groot bent, ben je in staat om tarieven
te bereiken die lager zijn dan wanneer je geen continuïteit van aanbod
kunt garanderen voor de verschillende onderdelen. Begin 2007 zijn wij dan
ook bezig geweest met de vraag in hoeverre wij samenwerkingsverbanden met
Obesitat en Martha Flora Huizen zouden moeten opzetten. Wij hebben dat gestopt
in 2007 omdat wij vonden dat eerst Meavita zelf droge voeten moest krijgen,
voor men verder doorging. De raad van toezicht had nadrukkelijk de filosofie
dat Meavita niet alles zelf in eigen huis hoefde te hebben. De organisatie
hoefde niet enorm groot te worden. Er moest gezorgd worden dat het een serviceorganisatie
werd die juist in staat was voor haar cliënten betere en goedkopere tarieven
te realiseren. Zij moest er ook voor zorgen dat er voldoende activiteiten
beschikbaar waren voor degenen die erbij aangesloten waren. Dat was de kern
van de bedoeling van de fusie en van het overleg tussen de raad van toezicht
en de raad van bestuur. Het ging niet alleen om groter worden. Een en ander
moest bijdragen aan een verbetering van de positie van de cliënt. De
maatschappelijke doelen– dus ook om te komen tot een reductie van kosten,
dat is mij ook niet geheel onbekend – zouden daarmee ook in beeld kunnen
worden gebracht.
 Ik kom straks bij vraag vier nog te spreken over het tempo waarin dingen
gebeurden. Mijn nadrukkelijke verzoek aan de politiek is om dat veel beter
in de gaten te houden. Ik doel op het tempo waarin veranderingen plaatsvinden
in de organisaties, die dat allemaal moeten verwerken, niet alleen organisatorisch,
maar ook voor de mensen in het veld. Die moeten op dat moment tegen hun cliënt
zeggen dat het niet meer kan, of dat het anders moet. Dat is niet zo eenvoudig.
Of je nu groot of klein bent, dat blijft een probleem.
 De maatschappelijke doelen stonden dus absoluut centraal. De raad van
bestuur kwam met het voorstel met betrekking tot de Wmo. De raad van toezicht
weegt dan af of je als maatschappelijke organisatie – met op de achtergrond
de toen bekende vier accountantsrapporten waarin gesproken werd van een goede
financiële positie – op een dergelijk moment naar de bonden kunt
gaan met de mededeling dat er 1800 man ontslagen worden. Ik verzeker u: no
go. Zoiets is niet haalbaar. Maar het is ook onwenselijk voor een maatschappelijke
organisatie. Wij hebben die afweging toen heel nadrukkelijk gemaakt. Achteraf
is dat door HV1 en HV2 nog moeilijker geworden. Dat hebben wij ook geconstateerd
in 2007. Overigens is het contract met Wmo Den Haag afgesloten in 2007. Dat
betekent dat de raad van toezicht zich voortdurend afvroeg in hoeverre wat
hij deed, bijdroeg aan de politiek gewenste doelen en aan het centraal stellen
van de cliënten. Wij wilden niet alles naar één grote centrale
organisatie toebrengen, om vanuit Amersfoort alles te regelen. Het moest decentraal blijven in de uitvoering. Wij komen later nog terug op
het feit dat er daarbij naderhand problemen zijn ontstaan en dat er problemen
bleken te bestaan die wij op dat moment nog niet kenden.
 
 De voorzitter: Dank u wel. Dan komen wij op
onze vierde vraag. Dat is de slotvraag voor de eerste ronde. Wat kunnen wij
leren van de situatie en van de ontwikkelingen bij Meavita? Met «wij»
doel ik daarbij op instellingen, toezichthouders, maar ook de lokale politiek
en de rijksoverheid. Ik geef het woord aan de heer Van de Meeberg.
 
 De heer Van de Meeberg: Ik zou mijn antwoord
willen beperken tot een paar dingen. In de eerste plaats ontbreekt een visie
op de toekomst. Waar gaat het naartoe met de AWBZ? Er ligt natuurlijk het
rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Er is het SER-rapport.
Het kabinet heeft gezegd dat het het SER-rapport omarmt. Dat betekent dat
wij in 2012 vermoedelijk de AWBZ-onderdelen onderbrengen in de Zorgverzekeringswet.
Maar wat betekent dat voor nu? Welke keuzen zou je nu moeten maken? Welk stappenplan
is er? Welke tijdsfasering is er? Wat betekent dat voor de tariefsontwikkeling?
Het is in het duister kijken en daarmee worden risico’s gelopen.
 In de tweede plaats heb ik regelmatig gehoord dat de staatssecretaris
bezig is met een early warning system om dit soort problemen eerder te kunnen
signaleren. Dat heeft mij wat verbaasd. In mei–juni 2007 heb ik geprobeerd
om het ministerie van VWS volledig op de hoogte te stellen van de ontwikkelingen
bij Meavita. Toen de eerste rapporten over de Wmo binnenkwamen, zag je een
verschuiving en werd duidelijk wat de prijsontwikkeling deed. Je zag wat het
betekende om met alfahulpen te gaan werken en dat er geen minimumprijs was.
Er dienden zich allemaal problemen tegelijkertijd aan. Ik heb het ministerie
van VWS daarvan volledig op de hoogte gesteld. Ik ben ook een rondje gaan
maken langs de fracties in de Tweede Kamer om uit te leggen dat Meavita dit
niet ging overleven. Het was toen mei–juni 2007. Een early warning system
kan wat oplossen, maar ook in dit geval was er een vorm van tijdig signaleren
dat er dingen goed mis gingen.
 
 De heer Laurey: Ik zal niet in herhalingen
vallen en sluit mij uiteraard aan bij wat de heer Van de Meeberg naar voren
bracht. Dit zijn grote thema’s. Het is terecht dat men de AWBZ niet
door laat groeien. De vraag neemt toe, maar je kunt niet onbeperkt de AWBZ
laten groeien. Je moet je echter realiseren dat de invoering van de Wmo incubatietijd
vraagt in de samenleving, dus bij de zorgaanbieders. De zorgaanbieders moeten
vooral zorg leveren en geen verkapt administratiekantoor worden. Om even een
beeld te geven: Meavita had 60 gemeenten. Je moet niet denken dat al die gemeenten
de gegevens op dezelfde manier aangeleverd willen krijgen. Je wordt dus ook
een half administratiekantoor. Daar zijn wij niet goed in. De politiek moet
zich ervan bewust zijn welke impact een verandering in wet- of regelgeving
heeft op organisaties die het vaak al jarenlang doen. Neem een voorbeeld aan
de PTT en de NOS, die in het verleden ook moesten privatiseren. Dat heeft
doorlooptijd nodig. Die tijd hebben wij niet gehad en daardoor ontstaan ongelukken.
Dit is een hartenkreet van mij.
 Verder ben ik er trots op dat ik een bestuurder ben. Ik merk als bestuurder
dat er ongelofelijk veel wantrouwen bestaat naar de bestuurders van zorgbedrijven.
Daar heb ik last van. Dat betekent wel dat je bij jezelf moet beginnen. Je
moet transparant zijn in wat je doet. Je moet verantwoording afleggen aan
stakeholders. Dat is prima, maar wij moeten af van het wantrouwen tussen overheid
en zorgaanbieders, over wat wij allemaal fout doen. Ik vind dat wij daarop
aangesproken moeten worden, maar ik merk zelf dat er veel te veel wantrouwen
ten opzichte van managers en bestuurders in onze sector. Soms is het terecht,
maar stel dat dan aan de orde en laten wij er een debat over
voeren. Laten wij niet vluchten in meer toezicht. Wij komen, met alle respect,
om in het toezicht. De basis van goed handelen is vertrouwen. Zorg maar voor
goede monitoring door middel van steekproeven. Ik denk daarbij aan het CIZ.
Er is een heel apparaat opgetuigd, maar het kan veel efficiënter. Als
ik bij de tandarts kom en hij zegt dat ik een gaatje heb, dan hoef ik ook
geen indicatie te krijgen dat hij mag boren. Dat is een kwestie van vertrouwen.
Wel moet je ervoor zorgen dat er achteraf steekproeven worden genomen om te
kijken of de indicatie die wij eventueel geven adequaat en goed is.
 Over een eventuele aanpassing van het toezicht van de raad van toezicht
op de raad van bestuur, zeg ik het volgende. Ik denk dat wij een uitstekend
ondernemingsrecht hebben. Daar hoeft dus niets aan te gebeuren. Wel moet je
als bestuurder, maar ook als toezichthouder, verantwoording afleggen in een
bredere kring dan nu het geval is, over wat je doet en wat je laat. Wij moeten
daarop aanspreekbaar zijn. Dat is mijn hartenkreet, naar aanleiding van wat
ik zelf heb geleerd bij Meavita.
 
 De voorzitter: U zegt dat er in een bredere
kring verantwoording moet worden afgelegd. Kunt u specifieker zijn?
 
 De heer Laurey: Bij Meavita ben ik er niet
aan toegekomen, maar bij mijn oude werkgever heb ik regelmatig stakeholders
uitgenodigd, zoals woningbouwcorporaties of ziekenhuizen. Wij legden dan uit
wat wij vanuit ons beleidskader van plan waren te doen en wat wij ervan terecht
hadden gebracht. Wij vroegen wat men van de organisatie had verwacht, waar
wij hadden gefaald en welke lessen er uit konden worden getrokken. Dat soort
zaken bedoel ik. Je moet ook actief bij gemeenten komen vertellen waarom het
niet goed gaat met de Wmo. Niet gelijk in beschuldigende zin, maar vanuit
de gedachte dat het misschien samen opgelost kan worden. Dat heb ik in de
laatste jaren helaas in de thuiszorg gemist. Wij moeten bij onszelf beginnen.
Wij moeten vertellen wat wij doen en laten. Je moet niet uitkomen bij beschuldigingen.
 
 De heer Van Otterloo: Ik wil het graag breder
trekken tot aan de AWBZ. Wij hebben gezien wat er is gebeurd met de Wmo. In
de intramurale sector zijn wij bezig met het invoeren van het zorgzwaartepakket
en de normatieve huisvestingscomponenten. Ik merk dat de meeste instellingen
daar niet op ingesteld zijn of de eerstkomende tijd zullen worden. Ik spreek
nu vanuit mijn functie als bestuurder, want op andere plekken ben ik toezichthouder
namens de overheid of intern toezichthouder voor de instellingen. Ik merk
dat men steeds minder goed de schakeling kan maken tussen de huidige regelgeving
waarin men moet opereren en de toekomstige regelgeving. Men moet niet alleen
vandaag goed bezig zijn, maar er ook voor zorgen de komende tijd goed bezig
te blijven. Wij zien vaak dat men zich richt op toekomstige ontwikkelingen,
maar vergeet wat men vandaag de dag moet doen.
 Als je ouder wordt, heb je ook een lange geschiedenis. Ik heb in 1986
in de Kamer een simpele motie ingediend om één formulier te
krijgen voor de indicatiestelling, zodat in een keer een afweging kan worden
gemaakt voor huisvesting, woningaanpassing en zorg. Als je daarvoor bij het
ene loket niet kon worden geholpen, moest je zelf naar een ander loket op
zoek gaan waar je misschien wel kon worden geholpen. Vervolgens is het systeem
van indicatiestelling verworden tot wat wij nu hebben. Die motie is met algemene
stemmen aangenomen, terwijl ik in de oppositie zat. Dat is dus wel bijzonder.
 Wij hebben natuurlijk de neiging om veel te bureaucratiseren. Ik heb nog
meegemaakt dat directeuren van verpleegtehuizen ziekenhuizen bezochten en
zeiden welke patiënten zij wel en welke zij niet in hun verpleegtehuis
wilden opnemen. Sommige patiënten zouden te moeilijk zijn. Daarom zal
ik ook niet zeggen dat er geen zorgzwaartepakketten moeten komen.
Het is bekend dat mensen geneigd zijn om iets anders te doen. Vanmorgen werd
gezegd dat als je drie jaar lang boven je plafond produceert, je niet gek
moet staan te kijken als het zorgkantoor je niet veel krediet meer geeft.
Vertrouwen is prachtig, ook het vertrouwen tussen de raad van toezicht en
de raad van bestuur, maar in toezichtland regeert te veel de angst dat de
raad van toezicht op de stoel van de raad van bestuur gaat zitten. Ik verwijs
naar de enquête over de zorgvisie. Daar gaat het echter niet om. Het
gaat erom of de raad van toezicht en de raad van bestuur samen de verantwoordelijkheid
kunnen dragen voor alle instellingen. Als je je laat leiden door de angst
dat de raad van toezicht misschien te dicht bij jouw rol als bestuurder komt,
ben je verkeerd bezig. Je bent niet transparant, om de woorden van mijn buurman
aan te halen. Je mag geen enkele angst hebben. Wij praten over heel veel geld
en menselijk kapitaal. Ik heb mij altijd verbaasd over de wens steeds groter
te worden. Ik zit nu met twee instellingen die elk ongeveer 100 mln. waard
zijn. Volgens hun gedachtegang zijn het kleine instellingen. Mijn rechterbuurman,
de heer Hermans, draagt de pet van het mkb. Hij zal niet zeggen dat een instelling
van 100 mln. met ongeveer 5000 medewerkers tot het midden- en kleinbedrijf
behoort.
 
 De heer Hermans: Als je zo’n 3000 tot
4000 medewerkers hebt, kom je tot een veel grotere omzet.
 
 De heer Van Otterloo: In de zorg kun je 100
mln. waard zijn en 4000 medewerkers hebben en toch het gevoel hebben dat je
te klein bent. Ik ben van mening dat dat onzin is.
 Ik heb zojuist al iets gezegd over de accountants. Het gaat niet om het
organiseren van veel toezicht, maar om het organiseren van slim toezicht.
Dat betekent een andere wijze van verantwoording afleggen. Als je pas in mei
het jaardocument produceert, leg je op dat moment verantwoording af over zaken
die anderhalf jaar geleden zijn gebeurd. Dat zal op een veel slimmere manier
moeten gebeuren dan nu het geval is.
 
 De heer Hermans: Ik reageer even op het bedrag
van 100 mln. Ik heb al eerder gezegd dat er geen bel gaat rinkelen bij de
meest optimale schaal van een organisatie. De cliënt vraagt vaak om een
brede en diepe portfolio. Er moet een goede administratie en ICT aanwezig
zijn. Men moet investeren in het moticasysteem en daarvoor is een bepaalde
schaal nodig. Niemand hoort mij zeggen dat dat 100 mln. of 300 mln. moet
zijn. Het bedrag is in ieder geval groter dan tien jaar geleden. Ik verwijs
naar de ontwikkelingen bij gemeenten en ziekenhuizen.
 Ik noem hier één element, dat van de maatschappelijke realiteit
van de countervailing power. Ik weet niet of de Kamer weet hoe groot de vijf
zorgverzekeraars van Nederland zijn. Je moet iedere keer kijken of je je maatschappelijke
doel goed kunt bereiken en welke schaal daarbij hoort. Ik weet het antwoord
niet. Kleiner lijkt mij lastig en groter heeft ook zo zijn effecten. Ik weet
het niet precies, maar ik ga niet mee met in gedachte dat 100 mln. te groot
is.
 
 De heer Van Otterloo: Ik heb niet gezegd dat
100 mln. te groot is. Ik vind 100 mln. genoeg, maar dan krijg ik te horen
dat het te weinig is en dat er moet worden samengevoegd.
 Overigens heb ik nog een andere opmerking. Bij het leveren van voldoende
zorg is het criterium het leveren van voldoende kwaliteit. De raden van toezicht
en de raden van bestuur verliezen zich te veel in het machtsspel met de zorgkantoren
en dergelijke. Dat bepaalt hun beeld over hun grootte. Zij willen countervailing
power en dan gaat het niet meer om de inhoud van de zorg.
 
 De heer Hermans: Op dat laatste kom ik nog
terug. Wat kunnen alle instellingen, zorgkantoren, toezichthouders, lokale
en landelijke overheid hiervan leren? Ik begin met de instellingen. Bij andere
sectoren vindt een-op-een visitatie tussen organisaties plaats. Ik constateer
dat ondanks het feit dat de toezichthouders informatie krijgen van alle partijen,
er toch ergens iets niet goed is gegaan. Als je ingrijpt op het moment dat
het nodig is, loop je in feite al achter de feiten aan. Dat probleem heeft
de raad van toezicht in 2007–2008 gehad. Men loopt steeds achter de
feiten aan, want er ontstaan steeds weer nieuwe problemen. Ik ben overigens
van mening dat je ook moet kijken naar de manier waarop de zaak is afgewikkeld.
 Ik ben niet verwikkeld in een machtsstrijd met de zorgkantoren, maar het
zijn wel monopolisten. Ik heb van nature niet zo veel met monopolies. Ik vind
het spel nog wel leuk, maar het moet wel een spel blijven en in dit geval
was dat niet zo.
 Zorgkantoren kunnen de zaak maken en breken. De raad van toezicht heeft
op een gegeven moment nadrukkelijk gezegd dat ruim voor het begin van het
nieuwe jaar met het zorgkantoor wordt gesproken over de productie. Het zorgkantoor
geeft pas aan het eind van het eerste kwartaal of aan het begin van het tweede
kwartaal antwoord. Als je productie maakt voor 100% en je krijgt maar
95%, dan ben je het hele jaar al bijna geklopt. Dat is een van de redenen
geweest waarom de raad van toezicht in 2007–2008 tegen de raad van bestuur
heeft gezegd dat het zo niet langer kan. Er is volop overleg gevoerd met de
voorzitter van de raad van bestuur van Menzis. De lijn van de raad van toezicht
was: «Geen geld, geen Zwitsers.» Als er 100% tot 101%
wordt genoemd en een paar dagen later met een beperkt geheugen 98%,
dan heeft de raad van toezicht een heel groot probleem. Dat betekent dat een
organisatie, of die nu klein of groot is, weinig mogelijkheden heeft om het
zorgkantoor aan te pakken. Er is toen gekozen voor de weg die wij hebben gevolgd.
 De raad van bestuur heeft de raad van toezicht voorgesteld de zorg niet
meer te leveren. Wij zaten in financiële problemen. De zorgkantoren zijn
een politiek punt. Het is interessant dat bij het regeerakkoord een notitie
is voorgelegd met de vraag of de zorgkantoren niet op een andere manier kunnen
worden georganiseerd. Ik heb begrepen dat daar niets mee is gebeurd, maar
wellicht dat deze hoorzitting een aanleiding is om daarover te praten. Ik
heb dat als lid van de raad van toezicht nadrukkelijk gezien als een externe
factor waarmee ik, wat ik ook deed, altijd te maken had. Er was geen sprake
van een machtsstrijd zoals armpje drukken, maar ik had te maken met een organisatie
die moet kunnen draaien. Mijn verantwoordelijkheid als lid van de raad van
toezicht was om te kijken naar de inhoud van de voorstellen van de raad van
bestuur.
 Er zijn veel toezichthouders. De vraag is echter of er iets kan worden
georganiseerd. Ik ben bij enkele clubs nog toezichthouder in de zorg. Wat
betekent dit alles nu voor mij? Moet ik dan maar zeggen dat ik het niet meer
doe? Veel van mijn collega’s zeggen dat ze er gewoon mee stoppen als
ze op deze manier alles over zich heen krijgen. Ik wil echter niet weglopen
als het moeilijk is. Ik ben van mening dat hier een maatschappelijke verantwoordelijkheid
ligt. Wat zou nog extra kunnen worden toegevoegd aan informatie die je als
lid van de raad van toezicht krijgt? Naast de accountants en het overleg met
de cliëntenraden, na overleg met de raad van bestuur en met de directeuren
en na de concerncontrole, kan wellicht nog een visitatie plaatsvinden, waarbij
partijen kritisch naar elkaars organisatie kijken. Er is wel onvoorstelbaar
intensief contact geweest tussen de voorzitter van de raad van bestuur en
die van de raad van toezicht. Iedere keer werd gecontroleerd of de ontwikkelingen
ook gingen zoals het zou moeten. Wij zagen het gewoon als zand tussen onze
vingers wegglippen.
 De lokale overheid wil voor een dubbeltje op de eerste rang zitten. Als
je denkt dat je het geweldig goed hebt gedaan omdat je het laagste tarief hebt, is er echter nog geen sprake van marktwerking. Voor partijen
met grote organisaties op huishoudelijk gebied, zoals in Den Haag, Groningen
en de Achterhoek, is dat dodelijk. Wij kunnen wel zeggen dat de lokale overheden
harder moeten onderhandelen, maar als de prijs eenmaal bekend is, krijg je
problemen met de mededinging.
 Ik kan mij goed vinden in de discussie om tot beheersing van de kosten
te komen. Het jaar 2007 was het verkeerde moment voor een fusie. Wij hebben
te maken met organisaties die jarenlang hebben gewerkt met een budget. Als
er dan veel nieuwe ontwikkelingen en extra aanpassingen in de AWBZ en de Wmo
komen, is het niet verwonderlijk dat 76% van de thuiszorgorganisaties
in grote financiële problemen is komen te verkeren. Laten wij voorkomen
dat één partij bepaalt wat het productieplafond moet zijn. Als
de tarieven en de productie worden vastgesteld, dan is er in feite geen sprake
van markt. Als ik kijk naar wat er nu speelt en als ik kijk naar de raad van
toezicht, dan vraag ik mij af wat wij verkeerd hebben gedaan. Hebben wij dan
niets gezien? Waarom is dit zo gebeurd? Alles ging de goede richting uit.
Wat hebben wij dan toch verkeerd gedaan? Ik ben van mening dat een visitatie
eens per jaar een extra hulpmiddel zou kunnen zijn. Wij krijgen dan extra
informatie over wat er zich afspeelt. Ik was ervan overtuigd dat de voorzitter
van de raad van bestuur mij altijd de hem bekende informatie gaf, hoewel ik
achteraf zie dat dat niet zo is. Hoe moet ik dat corrigeren? Ik weet niet
of er nog veel externen bij moeten komen, maar ik zie meer heil in visitaties.
 
 De voorzitter: Dank u. Ik geef nu het woord
aan de Kamer. Aan het eind van dit gesprek krijgt u de kans, nog kort iets
te zeggen.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Omdat ik wederom
de eerste ben die u een vraag mag stellen, wil ik u hartelijk danken voor
uw komst. U kwam hier op vrijwillige basis om dit niet altijd even plezierige
gesprek te voeren. Ik heb een paar gemene vragen, maar dat hoort er nu eenmaal
bij. Ze zijn niet gemeen bedoeld, maar ik wil zoeken naar het verhaal achter
uw opmerkingen.
 Vanmorgen hebben wij gesproken met vertegenwoordigers van de cliënten
en de OR. De belangrijkste vraag was of er voldoende is gesproken met de mensen
om wie het gaat. Iedereen is ingegaan op het primaire proces en de doelstellingen,
maar het heeft mij bevreemd dat de centrale ondernemingsraad slechts eenmaal
heeft gesproken met de toezichthouder. De cliëntenraad heeft expliciet
gezegd dat de toezichthouders wat vaker hadden moeten spreken met de mensen
om wie het gaat, namelijk de werkgevers en de cliënten. Zij hadden dan
veel beter in de gaten gehad wat er zich daadwerkelijk afspeelde. Uw eigen
verhaal laat zien dat u bent afgegaan op beleidsinformatie en accountantsverklaringen.
Volgens u was er niets aan de hand. Ik maak geen gebruik van de zorg van Meavita,
maar als Kamerlid had ik allang van de organisatie zelf gehoord dat er het
een en ander misging. Hoe kan dat? Ik stel deze vraag aan alle vier de heren.
 
 De heer Hermans: Het is jammer dat u niet
rechtstreeks naar de raad van toezicht bent gestapt. U kent een aantal leden
goed en het is echt heel jammer dat u dat niet hebt gedaan. Conform de governancecode
kwamen wij eenmaal per jaar bijeen. De ondernemingsraden plegen overleg met
de raden van bestuur. Wellicht moet dat de komende periode veel vaker gebeuren.
Ik ontken niet dat dit een punt is. Er moet extra informatie worden ingewonnen.
Het is inderdaad niet goed gegaan. Was het maar goed gegaan. Ik wil wel graag
horen welke kanalen ik beter kan aanboren.
 Wij hebben ieder jaar klanttevredenheidsonderzoeken gedaan en daar kwamen
steeds goede cijfers uit. Wij zijn niet uitgegaan van louter bestuurlijke
informatie. Wij zitten hier niet tegenover elkaar. Wij willen allemaal goede
zorg in Nederland bewerkstelligen. Als de Kamer informatie krijgt,
wil ik haar graag verzoeken dat te melden. Dan kan ik daar iets mee doen.
Als de Kamer nu zegt dat zij het wist, dan had ik graag gezien dat ze daarmee
was gekomen.
 
 De heer Van Otterloo: Alles staat of valt
met goede informatie. Ik heb het idee dat die informatie niet goed is geweest.
Dat betekent dat er andere signalen waren. De heer Hermans heeft het over
klanttevredenheidsonderzoeken. Toen ik in 1986 naar de Kamer ging, deed ik
dat vanuit mijn positie als directeur van de Gemeentelijke Dienst Verpleging
en Verzorging. Die dienst was op dat moment top of the bill met allemaal nieuwe
tehuizen. Vervolgens zijn er in deze eeuw lijstjes gepubliceerd in de Volkskrant,
waarop deze tehuizen onderaan stonden. De raad van toezicht en de raad van
bestuur kunnen daaruit concluderen dat het niet goed gaat met de zorg. Ik
spreek dan over de intramurale zorg en niet over de extramurale zorg. Het
gaat over de zorg die binnen de instellingen wordt gegeven. Daar moet dan
toch iets mee gebeuren dat leidt tot een andere aanpak?
 
 De heer Laurey: Misschien maak ik nu geen
populaire opmerking, maar ik zeg dit vanuit mijn rol als bestuurder. In de
tijd dat ik bestuurder was, had ik zeker tijdens de ontvlechtingstijd een-
tot tweemaal overleg met de cliëntenraad en de OR. Soms zelfs ’s
ochtends én ’s avonds. Het was volledig transparant en we speelden
geen poppenkast; het werd meegenomen in het beleid. Dat was in die fase overigens
niet meer dan logisch. Het is heel goed dat er veel informatielijnen lopen
tussen de OR, de cliëntenraad en de raad van bestuur. De raad van bestuur
moet ervoor zorgen dat adequate informatie bij de toezichthouders terechtkomt.
Je moet de toezichthouders niet murw maken met allerlei informatie vanuit
de cliëntenraad of de OR. Dan wordt voorbijgegaan aan de rol van de raad
van bestuur. Dat is een heel subtiel proces. Ik ben van mening dat een goede
organisatie transparant is en er goed voor zorgt dat de bestuurder relevante
informatie doorgeeft aan de raad van toezicht. De wet voorziet erin dat minstens
eenmaal per jaar overleg wordt gevoerd tussen de cliëntenraad en de raad
van toezicht, zonder de aanwezigheid van de bestuurder. Dit is het antwoord
op de vraag van mevrouw Van Miltenburg.
 
 De heer Van de Meeberg: Op het lijstje van
de heer Van Otterloo ontbreekt één verpleeghuis van Meavita
Woonzorg. Dat is de Eshoeve, die landelijk op de tweede plaats staat.
 In de vraag van mevrouw Van Miltenburg zit de gedachte dat de informatie
die de centrale ondernemingsraad en de centrale cliëntenraad met elkaar
uitwisselen, niet wordt doorgegeven aan de raad van toezicht. Ik houd niet
van die suggestie, want ik ben voorstander van transparantie. Ik ben zelf
altijd bij het overleg met de centrale ondernemingsraad geweest, zowel in
Den Haag als bij Meavita Nederland. Alles was altijd buitengewoon open en
transparant. Eenmaal per jaar organiseerden wij een dag op de hei met de centrale
ondernemingsraad en daarbij werden ook de leden van de raad van toezicht uitgenodigd.
Tot tweemaal toe is daar de commissaris bij geweest, die de hele dag kon horen
wat er allemaal werd gezegd. Ik ben ervan overtuigd dat wij een uitstekend
contact hadden met de centrale ondernemingsraad en dat wij veel informatie
hebben gewisseld. Natuurlijk waren wij het niet altijd eens; dat is ook logisch.
Wij zijn daar wel altijd met open vizier op ingegaan. Het overleg met de centrale
cliëntenraad was wat minder frequent en dat deed ik ook niet zelf. Ik
ben er echter van overtuigd dat ook daar veel informatie is uitgewisseld en
dat die informatie werd gedeeld binnen de organisatie. Ik heb niet het gevoel
dat er van alles is blijven hangen en dat er sluizen dichtgingen.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Ik kom terug op het
wel of niet in control zijn. Er is gezegd dat er nauwkeurige productiecijfers
op maandbasis waren. Als je weet hoeveel je doet, wil dat overigens nog niet
zeggen dat je weet hoeveel dat kost. Dat zijn twee verschillende
zaken. Ik heb in december 2008 Kamervragen gesteld over het bericht dat Meavita
mogelijk zou defuseren. Ik heb de staatssecretaris gevraagd waarom het jaarverslag
2007 nog niet was verschenen. Daarna heeft de Kamer nog maanden moeten wachten
op gegevens over de defusie. Het antwoord van de staatssecretaris was dat
er geen zicht was op de interne bedrijfsvoering van Meavita. Dat is ons keer
op keer te kennen gegeven. Hoe verhoudt deze constatering zich tot de bewering
dat Meavita tot op de maand nauwkeurig in control was?
 Ik wil graag weten wie uw accountant is. Ik vraag dat niet voor niets.
PricewaterhouseCoopers doet de jaarrekeningen en de due diligence. Ik hoor
de heer Van Otterloo zeggen dat daar toch wel vraagtekens bij te zetten zijn.
Ik constateer dat PricewaterhouseCoopers zegt dat 70% van de andere
thuiszorgorganisaties ook in de problemen zit. Gaat deze accountant daar ook
de jaarrekeningen ondertekenen? Ik wil graag weten of u dezelfde accountant
heeft gehouden. Ik stel deze vraag aan zowel de oude als de nieuwe directie.
 
 De heer Van de Meeberg: Als je fuseert, heb
je te maken met vier organisaties met vier verschillende accountants. Den
Haag had Ernst & Young als accountant. Het due diligence-onderzoek dat
in het kader van de fusie heeft plaatsgevonden, is niet door Ernst & Young
uitgevoerd, maar door PricewaterhouseCoopers. Bij Sensire was het precies
andersom. Men had daar PricewaterhouseCoopers als accountant, maar de due
diligence is door Ernst & Young uitgevoerd. In februari 2007 hebben wij
een voorstel gedaan aan de raad van commissarissen over wie naar ons idee
de accountant zou moeten worden voor het nieuwe Meavita Nederland. De uitkomst
was dat dit PricewaterhouseCoopers moet zijn en dat is ook het geval.
 Het tweede deel van de vraag gaat over de jaarrekening. Ik heb zojuist
de bijbehorende data opgezocht. In april 2008 waren de cijfers van de werkmaatschappijen
klaar. De jaarrekening zat in een afrondende fase. PricewaterhouseCoopers
had al een aantal malen gezegd dat het een goedkeurende verklaring zou worden.
Er waren grote problemen met de administratie van Meavita West. De heer Van
Otterloo heeft daarover al iets kunnen zeggen. De problemen waren in voldoende
mate opgelost en PricewaterhouseCoopers zou een goedkeurende verklaring afgeven.
Een maand later zei de accountant dat er nog een probleempje was rond het
continuïteitsvraagstuk. De vraag was of de TVFoon wel of niet een groot
succes zou worden. Toen ik op 1 juli 2008 de organisatie verliet, was
er nog steeds een continuïteitsvraagstuk en de accountant had geadviseerd
om enig uitstel te vragen, zodat er meer tijd was om een en ander te organiseren.
Tot zover kan ik de vraag beantwoorden.
 
 De heer Laurey: Het opleveren van de jaarrekening
en het in control zijn, staan niet in relatie tot elkaar. De heer Van de Meeberg
memoreerde al dat de stukken klaar lagen voor de raad van commissarissen.
De accountant wilde graag de effecten van de steunaanvraag die bij de NZa
was ingediend verwerken in de boeken. Naar verwachting zou het resultaat ergens
in augustus bekend zijn en dan zou de jaarrekening definitief worden opgemaakt.
Het is bekend dat wij tot februari 2009, slechts enkele maanden geleden, nog
bezig waren met de afwikkeling van de steunaanvraag. Pas op de laatste dag,
op 31 januari, is de jaarrekening 2007 vastgesteld. Dat had te maken
met de steunaanvraag en niet met het feit dat de cijfers niet zouden kloppen.
Het is de puur technische verklaring van de achterstand.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): U hebt een deel van
mijn vraag nog niet beantwoord. De berichtgeving over de toekomst van Meavita
is keer op keer door het ministerie uitgesteld, omdat men van week tot week
andere informatie kreeg over Meavita en men geen totaalbeeld
kon vormen. Het ministerie kon de vragen van de Kamer niet beantwoorden. Hoe
staat u daar tegenover?
 
 De heer Laurey: Iedereen die een organisatie
bestuurt die in zwaar weer verkeert, weet dat cijfers van week tot week kunnen
verspringen. Ik geef een simpel voorbeeld. Hoe verwerk je een afschrijving
van vastgoed dat net is verkocht? Wij hebben inderdaad in onze rapportage
aan VWS regelmatig cijfers gegeven die afweken van die van een maand eerder.
Overigens zaten daar wel accountantsverklaringen bij om aan te geven dat de
cijfers klopten. Er wordt een prognose over de productie gegeven, maar die
kan een maand later lager uitvallen. Dan wijken de cijfers af van de werkelijkheid.
Dat geeft inderdaad geen stabiel beeld. De cijfers die wij hebben aangeleverd,
zijn niet getoetst door onze eigen accountant, maar door een andere. Ik kan
niet treden in de communicatie tussen VWS en de Kamer.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Ik kom terug op
de laatste opmerkingen. Dat de cijfers juist zijn, zegt niets over de vraag
of de organisatie in control is. Mevrouw Blom zei vanmorgen dat er onvoldoende
daadkrachtig is opgetreden en onvoldoende sturing is gegeven. Er zijn geen
heldere regels gegeven, bijvoorbeeld «om twaalf uur thuis zijn»,
om haar bewoordingen te gebruiken. Ik vraag met name de heren Van de Meeberg
en Hermans of zij de gefuseerde organisatie en de afzonderlijke werkmaatschappijen
voldoende richtlijnen en duidelijke criteria hebben meegegeven, langs de lijnen
waarop zij wilden en konden sturen. Was het überhaupt realistisch om
te veronderstellen dat u zo’n grote en complexe organisatie ook in control
zou kunnen krijgen? Zegt u nu achteraf, zonder een uitspraak te doen over
de optimale schaal, dat uw ambitie en optimisme wellicht te groot waren om
te kunnen realiseren wat u voor ogen had? Het gaat mij niet zozeer om het
cliëntenperspectief, maar vooral om het financieel in control zijn om
de continuïteit van de verzorging niet in gevaar te brengen.
 
 De heer Van de Meeberg: Ik heb eerder tijdens
deze sessie onze planning & controlcyclus beschreven en daar zit de sturing
in. Wij hadden afspraken gemaakt met de werkmaatschappijen over de resultaten
die wij het komende jaar verwachtten. Dat systeem werkte goed. De turbulentie
in het jaar 2007 deed de zaken van maand tot maand anders gaan dan wij verwachtten.
Ik denk daarbij aan de tarieven, de inkomsten en de omzet. Dat heeft uiteraard
het stabiele beeld verstoord. Vanaf het jaar 2000 heb ik nog nooit zo’n
jaar meegemaakt. Je kunt wel zeggen dat het systeem en de richtlijnen niet
deugden, maar dat is niet zo. De turbulentie in de sector maakte dat het systeem
niet te sturen was.
 De tweede vraag sluit daar op aan. In beginsel hoeven de omvang en de
stuurbaarheid van de organisatie helemaal niet verkeerd te zijn. Het is verkeerd
gegaan, omdat alles tegelijk in beweging is gekomen. In een fusieorganisatie
zie je het liefst dat het eerste jaar stabiel is om de zaken goed te laten
verlopen. Die tijd is ons in 2007 niet gegund. Als wij geweten hadden dat
het zo zou gaan, zou ik dan tegen de raad van commissarissen hebben gezegd
dat een fusie strategisch van groot belang is? Het antwoord is: nee. Dan had
ik gezegd dat wij nu even niet moeten fuseren. Hadden wij het maar niet gedaan!
 
 De heer Hermans: Toen in mei 2007 bij de raad
van toezicht bekend werd dat er problemen waren bij de organisatie en de interne
controle, is sterk aangedrongen op een herstelplan, dat er overigens eind
2007 ook is gekomen. Dat herstelplan had de instemming van alle directeuren
van de werkmaatschappijen die het zouden uitvoeren. De heer Van de Meeberg
heeft zojuist gezegd dat de fusie niet was bedoeld om een enorm grote organisatie te hebben, maar juist om decentraal te blijven functioneren
en een aantal centrale punten te pakken. Dat is ons dus niet gelukt, want
in 2007–2008 glipte het als zand tussen onze vingers, met alle problemen
van dien. Het is wel degelijk mogelijk om in een organisatie waarin verschillende
onderdelen zitten via een soort holding de zaken de regelen en te sturen.
Dat is van groot belang. Het herstelplan werd achterhaald door een aantal
ontwikkelingen dat in 2007–2008 naar boven kwam, niet alleen binnen
de organisatie, maar ook van buitenaf. Dat maakte de uitvoering van het herstelplan
lastig. De uiteindelijke verantwoordelijkheid lag echter conform het fusiedocument
bij de werkmaatschappijen.
 Wij constateerden in de loop van 2008 dat het niet werkte. Vervolgens
hebben wij bij de NZa een steunaanvraag ingediend. Het duurde erg lang voordat
die op tafel lag en dat heeft ons ernstig belemmerd. De banken en overige
partijen zaten voortdurend af te wachten wat er zou gebeuren. Het leek op
het spelletje «balletje balletje». Wie zou uiteindelijk de eerste
stap doen? Zou dat VWS, de zorg of NZa zijn? Wij zaten voortdurend op de besluitvorming
te wachten. De directeuren van de werkmaatschappijen zaten in Groningen, de
Achterhoek, Utrecht en Den Haag en zij hebben naar hun mening alles gedaan
wat zij konden. Uiteindelijk bleek dat niet genoeg te zijn.
 
 De heer Van Otterloo: Ik wil ook graag een
reactie geven op de vraag van de heer De Vries. Naar mijn mening had er aan
het begin al een keuze moeten worden gemaakt. Als je voorstander bent van
het organisch samen laten gaan van organisaties en niet van een strakke fusie,
waarbij je stuurt op centrale en decentrale activiteiten, dan is het de vraag
waarom je voor een fusie kiest en niet voor een samenwerkingsverband, waarbinnen
je een aantal elementen ontwikkelt. Je kunt de verschillende organisaties
dan nog wel houden, omdat de lokale activiteiten van groot belang zijn. Zij
mogen niet worden opgeslokt door één grote organisatie.
 
 De heer Laurey: Ik sluit mij aan bij de woorden
van de heer Van Otterloo. Op het moment dat ik op 1 oktober 2008 binnenkwam,
heb ik samen met mijn interim-voorganger de heer Markesteijn gezegd dat wij
zo’n grote organisatie naar menselijke maat moeten inrichten. Wij hadden
een concept bedacht op basis van een franchisemodel. In deze tijd van sanering
vraagt dat om een bedrag van 4 mln. en dat vonden wij niet gepast. In deze
fase hebben wij nagedacht over hoe wij de organisatie een menselijke maat
kunnen laten houden en tegelijkertijd de schaalvoordelen kunnen benutten.
Wij hebben het alleen nooit in de praktijk kunnen brengen, omdat de verliezen
helaas zo groot werden dat wij niet verder konden.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Je zou op basis
van de uitspraken van de heren Van de Meeberg en Hermans bijna kunnen concluderen
dat zij de juiste sturingsinstrumenten in handen hebben gehad en dat die in
de managementcontracten zijn verwoord. Uiteindelijk zijn de werkmaatschappijen
niet in staat gebleken om daarmee goed om te gaan. Mag ik deze conclusie trekken?
 
 De heer Hermans: Het is zo gemakkelijk om
iets of iemand te beschuldigen en dat doe en wil ik ook helemaal niet. Het
is wel een terechte vraag. Om te komen tot uitvoering van het herstelplan,
was sanering nodig. Voor een sanering was budget nodig en de banken wilden
geen budget meer geven, in afwachting van wat de NZa en het ministerie van
VWS gingen doen. Zij op hun beurt verwezen weer naar de banken en zo kwamen
wij in een vicieuze cirkel terecht. Die situatie heeft vier of vijf maanden
geduurd en was een van de oorzaken waarom de jaarrekening 2007 moest worden
uitgesteld. Ik denk dat de Kamer ook zou moeten kijken naar de
manier waarop de afwikkeling heeft plaatsgevonden. Opgemerkt is dat het laatste
misschien onnodig is.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): Wat mij intrigeert
in de discussie is de vraag of het vertrouwensmodel als basismodel voor toezicht
op maatschappelijke ondernemingen wel zo adequaat is. Het valt mij op dat
iedereen die wat meer van binnenuit betrokken is, vanuit een loyaliteitsgevoel
geneigd is het proces als adequaat te omschrijven. Dat is mij vanmorgen ook
al opgevallen. De kritische buitenstaanders, onder wie ik de heer Van Otterloo
reken, zeggen dat het proces wellicht op orde is geweest, maar niet de informatieverstrekking.
Het lijkt erop dat de mensen die te veel bij de organisatie zijn betrokken,
hun kritische blik enigszins verliezen. In de publiciteit viel het mij op
dat de interim-bestuurder, de voorganger van de heer Laurey, heeft gezegd
dat het om 70% intern en 30% extern gaat. In de korte tijd dat
hij er was, heeft hij zijn kritisch vermogen kennelijk niet verloren. Dat
doet wel de vraag rijzen of het vertrouwensmodel nu wel geschikt is om echte
kritische tegenstand die bestuurders van maatschappelijke organisaties nodig
hebben, op een goede manier te pareren.
 
 De heer Van de Meeberg: Als er geen vertrouwen
is binnen de relaties, kun je beter stoppen. Dat is toch de basis van alles?
Een andere vraag is of dat genoeg is. Kunnen wij ons volledig en alleen baseren
op vertrouwen? Ik sluit mij aan bij alles wat is gezegd. Er moet worden nagedacht
over een nieuw instrumentarium, waarbij ik een visitatie een uitstekend idee
vind. Anderen kijken dan naar je organisatie en rapporteren daarover. Als
je je werk niet kunt doen op basis van vertrouwen tussen alle betrokken partijen,
dan heb je te maken met een vertrouwenscrisis. Dat was inderdaad niet aan
de orde binnen Meavita Nederland.
 
 De heer Laurey: Ik wil een kleine anekdote
vertellen om zo een antwoord te geven op de vraag. Ik was in mijn vorige functie
bestuurder van VierstroomZorgring en toen speelde een zaak met het Havenbedrijf
Rotterdam. De heer Scholten had een krediet verstrekt van 105 mln. In de raad
van commissarissen werd gevraagd wat wij hiervan konden leren. Moesten wij
niet meer regels hebben of intensiever praten? Ik zei dat het in dit soort
situaties maar om een ding gaat, en dat is vertrouwen. Als ik iets wil verzwijgen,
kan ik dat altijd doen. Het heeft te maken met vertrouwen en ik wijs erop
dat vertrouwen de basis is voor het gehele maatschappelijk functioneren. Dat
wil niet zeggen dat je naïef moet zijn, want wij werken in een sector
waarin heel veel medewerkers nog steeds een groot vertrouwen hebben in de
managers en het bestuur, hoewel dit wel afneemt. Zij hebben een enorme identificatie
met de cliënt en wij moeten ervoor zorgen dat zij goed kunnen werken.
Het wettelijk instrumentarium, waarbij ik ook kijk naar de mogelijkheid van
de OR en de cliëntenraad om zetels te verkrijgen binnen de raad van toezicht,
is gewaarborgd. Alle wettelijke regels rondom corporate governance zijn goed,
zoals de Code Tabaksblatt en de richtlijnen van mevrouw Meurs, waaraan alle
thuiszorgorganisaties absoluut voldoen. Wij moeten niet naar incidenten kijken,
zoals bestuurders die rondrijden in een Maserati en dan denken dat alle bestuurders
dat doen. Wij moeten hoe dan ook blijven varen op de basisgedachte van een
gezonde maatschappelijke organisatie en dat is een kwestie van vertrouwen.
 Ik sluit aan bij het beeld dat hier is geschetst over visitatie, maar
zelfs daar kan het een keer fout gaan. Ik blijf zeggen dat vertrouwen de basis
is.
 
 De heer Van Otterloo: De uitspraak dat vertrouwen
de basis is, wordt ook overschat. Voor vertrouwen koop je niets, nog geen
sneetje brood. Het zal op een andere manier gematerialiseerd moeten worden.
Het is mijn vaste overtuiging dat wij voor een ander klimaat moeten kiezen.
Het verhaal van de governancecode is sterk gericht op zelfregulering. In alle
jaren dat die governancecode werkt, is er nog nooit een instelling
met een probleem over de uitvoering van de governancecode naar het scheidsgerecht
gestapt. Dat komt omdat het vertrouwen binnen de raad van toezicht al heel
snel aan de orde is op het moment dat iemand te kritisch is. Ik heb zelf als
toezichthouder al een paar keer meegemaakt dat de bestuurder vroeg of er geen
vertrouwen was. Als de gegevens onvoldoende of slecht waren, werd gezegd dat
er vertrouwen in de bestuurder moest zijn en dat het dan allemaal wel goed
zou komen. Om die reden zeg ik dat vertrouwen wordt overschat. Wij zullen
er dichter op moeten zitten. Ik zeg niet dat er discussies moeten plaatsvinden
volgens het zogenaamde «one tier-model». Dat toezichthouder en
bestuurder meer contact met elkaar moeten hebben dan zes of zeven maal per
jaar, lijkt mij buiten kijf staan. Wij zijn na de periode van mevrouw Meurs
toe aan een nieuwe fase, waarin wij opnieuw moeten kijken of de systemen die
wij in het leven hebben geroepen wel voldoende zijn om goed toezicht te houden.
Ik vrees dat het niet alleen maar om incidenten gaat.
 In de gehele zorgsector is de vraag aan de orde van wie de zorginstelling
is. Veel bestuurders opereren alsof de zorginstelling van hen is en niet van
de samenleving, de premiebetalers, de cliënten, de bewoners of van de
familie. De zorginstelling is niet van de bestuurders en ook niet van de raad
van toezicht; de zorg is van ons allemaal. Er moeten systemen komen die dat
ook laten zien.
 
 De heer Hermans: De vraag van mevrouw Sap
is heel belangrijk. Het is iets waarover ik de afgelopen tijd lang heb nagedacht.
Wij hebben het nodige gezegd over dit soort organisaties en over de raad van
toezicht. Ik kijk door de bril van 2009 en constateer dat het een andere discussie
is dan die van 2003–2004, toen wij spraken over toezicht en wat afstand
houden. Dat moeten wij ons goed realiseren. Wij moeten niet met de kennis
van vandaag vertellen hoe wij in 2005 hebben geopereerd, want die discussie
ging over de rol van de raden van toezicht. Dat laat onverlet dat er natuurlijk
veranderingen optreden. Je kunt je afvragen wat die betekenen.
 Vanaf 2007 hebben wij 34 vergaderingen met de raad van toezicht en
de auditcommissie gehad. De laatste tijd heb ik wel zeven maal per dag contact
gehad met de heer Laurey over de te nemen stappen. Dat is wel mooi, maar de
vraag is of het effectief genoeg is voor de toezichthoudende rol die ik heb.
Ik heb die rol omdat ik de maatschappelijke taak heb om voor de zorgsector
een bijdrage te leveren. Het is absoluut waar dat daarbij fouten worden gemaakt.
Dat zult u mij niet horen ontkennen. Ik wil ook geen schulden wegschuiven
en ik hoop dat de Kamer dat ook niet doet, maar dat zij heel goed kijkt naar
de manier waarop wij de komende tijd lering kunnen trekken uit wat hier gebeurt.
Dat is ook de bedoeling.
 Ik denk niet dat het een gevoel van loyaliteit van de cliëntenraden
is om te zeggen dat het allemaal wel goed liep en dat de informatie voldoende
was. Die gedachte was nadrukkelijk aanwezig. Ik kan mij niet voorstellen dat
mensen dat zomaar gaan roepen. Dat is echt niet zo.
 De opmerking van de heer Van Otterloo vind ik iets te veel benefit of
high-side. Hij is zelf ook toezichthouder geweest en moet goed naar de veranderingen
van de afgelopen tijd kijken. Na een amendement in de Tweede Kamer hebben
wij in de Eerste Kamer een wetsvoorstel gekregen over het one tier-model in
de BVE-sector. Naar mijn mening is dat wetsvoorstel heel snel doorgevoerd.
De consequenties zijn gigantisch. Ik wil mijn ervaring graag gebruiken in
de discussies daarover. Het is namelijk een totaal ander beeld: non-executive
board member, want dat ben je dan in feite. Misschien moeten wij daar wel
naar toe, maar dan moeten wij wel praten over een heel andere manier van toezicht.
Ik wil waken voor meer regels. Uiteindelijk blijft het de vraag of de informatie
die wij krijgen betrouwbaar is of niet. Als wij daarvoor meer zaken naar voren
moeten halen dan wij de afgelopen jaren hebben gedaan, wil ik dat graag doen.
Ik hoop dat wij het eens kunnen worden over de manier waarop
wij dat dan moeten doen. Ook ik vind dat heel kritisch moet worden gekeken
naar de manier waarop wijzelf als toezichthouders hebben geopereerd. Het is
te gemakkelijk om te denken dat dit met een nationale regel kan worden gerealiseerd.
Welke regel wij ook stellen, er kan altijd door verkeerde informatie een verkeerde
conclusie worden getrokken. Al timmeren wij alles tot de laatste millimeter
dicht met visitatiecommissies, dan nog kan ik de Kamer verzekeren dat er over
enige tijd weer clubs zijn die in dezelfde problemen belanden. Overigens denk
ik dat visitatie een positief punt is, dat wij in deze sector nog niet genoeg
hebben benut.
 Wij moeten in ieder geval nadrukkelijk kijken naar de samenstelling van
de raad van toezicht. Wij hadden twee mensen uit de financiële bancaire
wereld in de raad van toezicht zitten, plus een topbestuurder uit de verzekeringswereld
en een topper uit de bouwwereld. Deze mensen weten waar het over gaat en toch
gebeurt dit. Dan komt de vraag om de hoek kijken hoe dat mogelijk is. Hebben
zij allemaal zitten slapen? Ik kan u absoluut verzekeren dat zij niet hebben
zitten slapen. Het is heel belangrijk om te kijken wat er nu is gebeurd. Ik
geef natuurlijk toe dat wij kijken naar de informatie die wij krijgen van
de raad van bestuur en daarin moeten wij vertrouwen hebben. Als wij dat niet
hebben, moeten wij daaruit de consequenties trekken. Dat hebben wij in 2007
gedaan. Wij moeten vertrouwen hebben in de gegevens die de accountants geven
en ook in de gegevens van de concerncontroller. Er moet contact zijn tussen
de OR en de cliëntenraad. Dat is allemaal waar, maar uiteindelijk draait
het om dat laatste woord. Wij moeten geen blind vertrouwen hebben; natuurlijk
moeten wij kijken en luisteren. Ik wil graag alle signalen van de mensen in
huis krijgen.
 
 De heer Van Otterloo: Ik heb vanuit mijn ervaring
in het verleden gezegd dat er anders moet worden opgetreden. Ik put uit mijn
eigen ervaring als toezichthouder en uit de ervaringen die ik heb vanuit het
College sanering zorginstellingen. Het kan inderdaad aan de informatie liggen,
maar de heer Hermans gaf in het begin al aan dat de fusie niet is gelukt vanwege
de verkeerde bestuurder. De bestuurder was bekend bij de Meavitagroep, want
hij was ook daar bestuurder geweest. Je kunt vraagtekens zetten bij het verloop
van het proces.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Ik vind het goed dat
u hier zit, want wij willen hier met z’n allen leren. Toch heb ik een
déjà vu-gevoel en ik denk terug aan de bankiers die wij hier
hebben gehad. Het spijt mij heel erg dat ik het volgende moet zeggen, maar
u spreekt zelf over vertrouwen. Iedereen weet dat vertrouwen te voet komt
en te paard gaat. De heer Laurey klaagt dat er geen vertrouwen is tussen de
politiek en de bestuurders. Dat vertrouwen is inderdaad geschaad en dat komt
door vele factoren, onder andere door het faillissement van Meavita. Als ik
dan hoor zeggen dat u er alles aan hebt gedaan, dat u het destijds niet hebt
geweten en dat u alle expertise in huis had, dan vraag ik mij af hoe de centrale
cliëntenraad en de centrale ondernemingsraad konden zeggen dat het personeel
het werk nog voor niets zou doen. Het gaat om de cliënt en degene die
het werk doet. Zij zouden het nog voor niets doen. Daar zit de vertrouwensband.
Hoe kan het dan dat ik in alle jaarverslagen lees dat er tonnen worden meegegeven
aan vertrekbonussen? Bent u van mening dat dit bijdraagt aan het vertrouwen
in bestuurders? Versterkt dit het vertrouwen tussen politiek en bestuurders
en dat van de werkvloer en het bestuur? Ik stel deze vraag aan iedereen, behalve
aan de heer Van Otterloo.
 
 De heer Van de Meeberg: De belangrijkste vraag
is hoe wij er zelf tegenaan kijken. Zijn wij er klaar mee, zoals het is gegaan
bij Meavita? Natuurlijk heb ik heel veel problemen gehad met wat er is gebeurd.
Ik weet dat de medewerkers keihard hebben gewerkt en nog steeds werken. Er zijn veel mensen beschadigd geraakt door deze gebeurtenissen en
ook door de wijze waarop Meavita uiteindelijk failliet is gegaan. Ik weet
een ding zeker en dat is dat ik tijdens de tien jaar dat ik bij Meavita heb
gewerkt, dit altijd naar eer en geweten heb gedaan. Ik heb de cliënt
altijd centraal gesteld. Het resultaat is voor mij ook buitengewoon pijnlijk.
Ik weet niet wat u verder van mij wilt horen. Ik vind het verschrikkelijk,
maar ik heb het niet kunnen voorkomen. Ik ben van mening dat de combinatie
van interne factoren, waarover wij in het begin hebben gesproken, de externe
factoren en de fusie een dodelijke mix is geweest, waardoor het is misgegaan.
 
 De heer Laurey: Ik kan de boodschap heel goed
plaatsen. Bij mijn inleiding heb ik al gezegd dat wij de hand in eigen boezem
moeten steken. Daar sta ik ook voor. Ik vind wel dat wij moeten uitkijken
dat wij incidenten niet tot norm verheffen. Ik vind dat het management en
het bestuur, zeker bij organisaties waarin de medewerkers zich sterk identificeren
met hun klanten, een extra zware verantwoordelijkheid hebben om te doen wat
goed is voor hen. Wij zijn er als bestuur en management om de medewerkers
te faciliteren, zodat zij hun prachtige werk goed kunnen blijven doen. De
toezichthouders zien daarop toe. Wij hebben daarover absoluut verantwoording
af te leggen en ik hoop dan ook dat wij niet al te vaak dit soort incidenten
zullen tegenkomen. Ik kan ze echter niet uitsluiten. Wij hebben onze verantwoordelijkheid
genomen door tijdens dit debat te vertellen wat wij hebben gedaan en ook door
te zeggen dat sommige zaken niet goed zijn verlopen. Daar begint het mee en
dit moet een les in vertrouwen zijn. Ik blijf het zeggen: zoals een cliënt
een medewerker vertrouwt, moet een medewerker de manager kunnen vertrouwen
en de manager op zijn beurt moet het bestuur kunnen vertrouwen. Wij hebben
nog heel wat huiswerk te maken, laat dat duidelijk zijn. Een teken van onze
tijd is helaas dat de kloof tussen uitvoering en bestuur te groot is geworden.
Ik moet wel zeggen dat het bestuur vaak wordt geconfronteerd met maatschappelijke
omgevingsfactoren, die moeilijk zijn uit te leggen aan de uitvoerenden. Wij
moeten zelf het voorbeeld geven en veel beter communiceren en uitleggen waarom
de zaken gaan zoals ze gaan.
 
 De heer Hermans: Bij de beantwoording van
de eerste vragen ben ik begonnen met te zeggen dat er twee interne redenen
zijn. In mei 2007 kwamen grote organisatorische problemen op tafel te liggen.
Dat is een feit; ik kan dat wel ontkennen, maar het is een feit. De tweede
reden is dat de fusie op het verkeerde moment kwam. Hadden wij dan niet moeten
fuseren? Wij hebben daarover lang gediscussieerd en ik kan verhalen over mijn
eigen bijdragen, maar dat heeft niet zoveel zin, want uiteindelijk ben ik
akkoord gegaan met de fusie en ik neem de verantwoordelijkheid daarvoor op
me. Ik schuif niets of niemand weg; het is een conglomeraat van problemen
geweest. Een aantal interne activiteiten heeft aanleiding tot de problemen
gegeven, maar het is naar mijn mening een te magere analyse als wordt gezegd
dat de gebeurtenissen komen door Meavita. Er waren absoluut grote externe
factoren, wel tot 70%, die hierop invloed hadden. De Wmo, de verschraling
van de AWBZ en het tempo van invoering zijn factoren waarmee rekening moet
worden gehouden.
 Als wij spreken over lessen voor de toekomst, dan denken wij aan de interne
organisatie, maar ook aan de wijze waarop de politiek deze veranderingen wil
doorvoeren. Ik verwijt niemand iets; dat is allemaal zo gemakkelijk. Dan had
ik meteen in 2007 moeten zeggen dat ik niet wilde doorgaan als voorzitter.
Overigens heb ik dat wel even overwogen. Ik had kunnen zeggen dat ik het helemaal
fout zag gaan. Ik heb toen die verantwoordelijkheid genomen en dat doe ik
nog steeds. Ik wil voorkomen dat er een beeld ontstaat dat wij klaar zijn,
dat het een probleem van Meavita was en dat wij weer gewoon kunnen doorgaan.
Ik zie mevrouw Leijten nee schudden en ik hoop dat zij daarmee bedoelt dat
zij het met mij eens is. Als dat beeld ontstaat, hebben wij pas
echt een probleem met elkaar, want dan is de essentie van wat er nu aan de
hand is niet goed verpakt. Ik kan mij niet voorstellen dat de Kamer na de
hoorzitting die conclusie trekt. Er moeten inderdaad allerlei dingen gebeuren.
Het vertrouwen blijft voor mij het allerbelangrijkste. Het gaat om het vertrouwen
dat de politiek moet hebben in degenen die de zaak moeten uitvoeren, maar
ook om het vertrouwen dat de uitvoerders moeten hebben in de politiek. Er
mogen geen schier onmogelijke dingen op hun bordje worden gelegd.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Een vraag is niet beantwoord
en die stel ik specifiek aan de heer Hermans als voorzitter van de raad van
toezicht. Denkt u dat het vertrouwen groeit als wij horen dat de heer Meuwese
na slecht bestuur 0,5 mln. meekrijgt als vertrekbonus?
 
 De heer Hermans: Weet u hoeveel pijn mij dat
heeft gedaan en nog steeds doet? Er ligt een contract dat al jarenlang actief
is in de thuiszorg en daar kunnen wij helaas niet onderuit komen. Ik wil nog
een ding zeggen. Op een gegeven moment ging het ook over de heer Van de Meeberg.
Voorgangers hadden in 2002 vanwege zijn overgang van de politie naar de zorg
een probleem op te lossen ten aanzien van de pensioenvoorziening. Die zou
in tien jaar tijd worden afgebouwd met een extra bijdrage. Die keuze is toen
gemaakt. U schudt «nee», maar dat is een feit. Ik hoop dat uw «nee»
eigenlijk «ja» betekent. In 2005 ontstond de situatie dat het
juridisch niet meer mogelijk was en dat wij de zaak in een keer moesten afbouwen.
Daarom is het in 2005–2006 tot een hogere uitkering aan de heer Van
de Meeberg gekomen. Laat het helder zijn dat de raad van toezicht altijd heeft
getracht voor zowel Meavita Den Haag als voor Meavita Nederland de NVZD-norm
minus 10% in minimaal vier jaar te bereiken.
 
 De voorzitter: Wij zijn aan het einde gekomen
van dit gedeelte van onze hoorzitting. Alhoewel ons slechts twee minuten resten,
wil ik u toch vragen of er nog iets is dat u kwijt wilt.
 
 De heer Hermans: Ik weet dat de afwikkeling
op dit moment niet een punt van discussie is, maar het is toch goed om te
kijken hoe die is verlopen. Ik vind dat van groot belang, maar ik wil niet
roepen wie het allemaal verkeerd heeft gedaan. De vraag is of je bij zo’n
gebeurtenis op deze manier moet opereren of op een andere manier. Ik vind
het van groot belang om te onderzoeken of er onrust en kosten voorkomen hadden
kunnen worden door het op een andere manier op te lossen.
 
 De heer Van Otterloo: Het is heel goed om
hieruit lessen te trekken, maar ik weet niet of het een fout is van de betreffende
journalist of dat dit werkelijk het gedachtegoed is. Een faillissement van
Meavita was echter niet te voorkomen, ook niet met balanssteun van de NZa.
Ik mocht zojuist geen opmerking maken over het machtsspel. Het drie jaar boven
de norm blijven resulteerde in Groningen tot de afspraak dat 20% van
het personeel weg moest. Dat is een machtsspel, hoe je het ook wendt of keert.
 
 De heer Laurey: Dit is een verrassend laatste
rondje. Ik reageer op de woorden van de heer Van Otterloo. Ik bestrijd ten
enenmale zijn stelling. Als wij in charge waren gebleven, was een faillissement
met toekenning van de steun die wij onderbouwd hadden gevraagd, niet aan de
orde geweest.
 
 De heer Van de Meeberg: Ik kan nu niet achterblijven.
Ik ben blij dat ik mijn verhaal hier heb mogen vertellen. Dank u.
 
 De voorzitter: Dit is een mooie afsluiting.
Namens de commissie dank ik u allen voor uw komst. U had hier niet hoeven
te verschijnen, maar u hebt dat toch gedaan. Dat betekent dat u er tijd in
heeft gestoken. Hier en daar was er emotie, maar dat is ons niet vreemd. Ik
wens u een prettige tijd.
 
 De hoorzitting wordt van 14.35 uur tot 15.00 uur geschorst.
 Fusies
 Gesprek met mevrouw Mossou (algemeen directeur Thuiszorg
Groningen), de heer De Vente (algemeen directeur Stichting Haagse Wijk- en
Woonzorg), de heer Almekinders (voormalig voorzitter raad van bestuur Sensire/Thuiszorg
Groningen/Vitras), mevrouw Van Lingen (algemeen directeur Vitras/CMD), de
heer Jansen (lid van de raad van bestuur NMa) en de heer Homan (lid van de
raad van bestuur NZa)
 De voorzitter: Ik heet onze genodigden van
harte welkom. Een aantal van u heb ik al op de tribune zien zitten.
 De vertegenwoordigers van de verschillende fracties zullen zich even voorstellen.
Tot mijn schande moet ik zeggen dat ze nog niet allemaal aanwezig zijn, maar
laten wij toch maar beginnen met degenen die er wel zijn.
 Ik zou mij kunnen voorstellen dat als u het woord krijgt, u even in het
kort aangeeft wie u bent en wat u doet. Dat is ook handig voor degenen die
hier als toehoorder aanwezig zijn en anderen die naar deze hoorzitting luisteren.
 Ik wil u graag nog even meenemen naar het doel van deze hoorzittingen,
die van vandaag en die van vrijdag 19 juni aanstaande. Het doel is om
uit de casus Meavita lessen te leren voor de toekomst. Wij kijken daarbij
niet alleen naar Meavita, maar ook naar de mogelijke invloed van stelsel-
en beleidswijzigingen.
 Degenen die wij hebben uitgenodigd, hebben wij enkele hoofdvragen toegestuurd
en gevraagd om zich daarop voor te bereiden. Wij gaan die nu met elkaar bespreken
en daar hebben wij zo ongeveer een uur voor. Na dat uur kunnen de verschillende
hier aanwezige Kamerleden u nog vragen stellen als zij die hebben.
 Ik moet zeggen dat wij hier erg houden van voorbeelden. Het zou dus goed
zijn als u uw betoog daarmee kunt larderen. Het gaat hier niet alleen om «negatieve»
waarheidsvinding, wij zijn ook altijd zeer gebaat bij positieve voorbeelden.
 Van alles wat u zegt, wordt een verslag gemaakt door medewerkers van onze
Dienst Verslag en Redactie.
 De eerste hoofdvraag voor u is welke in- en externe factoren naar uw mening
hebben geleid tot de ontstane situatie bij Meavita. Ik ga maar gewoon het
rijtje af en begin dan met mevrouw Mossou.
 
 Mevrouw Mossou: Ik ben Anneke Mossou, algemeen
directeur bij Thuiszorg Groningen. Toen ik daar als algemeen directeur startte,
was er nog geen sprake van Meavita Nederland, maar van een fusie tussen Sensire
en Thuiszorg Groningen. Ik wist heel goed dat ik toen begon bij een organisatie
die niet alleen ambieerde Sensire/Thuiszorg Groningen te blijven, maar een
grotere organisatie wilde worden. Waarom groter? Niet met grootschaligheid
als doel, maar vooral om in de toekomst zorg te kunnen blijven garanderen
voor iedereen die recht op zorg heeft. Waarom dan grootschaligheid? Die is
vooral nodig om als gesprekspartner enige invloed te kunnen uitoefenen op
toekomstige ontwikkelingen van de AWBZ – toen was immers wel duidelijk
dat de AWBZ op zich onbetaalbaar zou worden -om innovatiekracht te kunnen
bundelen omdat wij wisten dat de arbeidsmarkt krapper zou worden
en om inkoop en ondersteuning te kunnen bundelen.
 Wat is er intern misgegaan, want dat was toch eigenlijk de vraag. Ik denk
dat wij er met name onvoldoende in zijn geslaagd om fusiedoelstellingen –
om een aantal zaken gezamenlijk te organiseren – te realiseren en dat
er op dat punt uiteindelijk te weinig geïncasseerd is. In die zin is
de fusie volgens mij onvoldoende tot uitvoering gebracht. De bedoeling is
altijd geweest, de zorg kleinschalig en regionaal te blijven organiseren,
want zorg komt nu eenmaal tot stand tussen klant en medewerker. Dat moet je
faciliteren en met name dat faciliteren wilden wij gezamenlijk organiseren.
Ik denk dat wij daarin onvoldoende zijn geslaagd.
 Daarbij was de blik ook te veel naar buiten gericht: nog groter. Wij hadden
de opdracht om 5% te groeien en dan is de vraag waar het extern dan
ook fout is gegaan. Een van mijn voorgangers aan tafel heeft al een aantal
zaken genoemd en ik zal die niet herhalen, maar ik wil in ieder geval nog
wel de verschraling in de AWBZ noemen en het invoeren van de marktwerking.
Wat betekent marktwerking voor een organisatie als Thuiswerk Groningen? Het
zorgkantoor waarmee wij werkten had een productieplafond. Als je moet groeien,
is dat in feite toch een tegenstrijdige opdracht.
 De zorg die wij leverden was qua marktwerking succesvol, want de klant
koos en kiest nog massaal voor Thuiswerk Groningen en dat betekent dat wij
als een van de grotere aanbieders alleen nog maar groter zouden worden. Wij
mochten klanten niet aan de «voorkant» weigeren en dat betekende
dat wij daarmee omzet genereerden waarvoor wij wel kosten moesten maken die
wij vanwege dat productieplafond echter niet betaald kregen. Zo hebben wij
uiteindelijk in 2006 en 2007 een overproductie gerealiseerd die in 2008 nog
veel groter dreigde te worden, waardoor Thuiswerk Groningen in de financiële
problemen zou geraken als wij daarmee door zouden zijn gegaan.
 Intern hebben wij dus onvoldoende de voordelen die de fusie had moeten
opleveren gerealiseerd, extern hebben wij te maken gehad met de verschraling
van de AWBZ en het feit dat wij zorg moesten blijven leveren zonder die gefinancierd
te krijgen. Door mijn voorgangers is ook gewezen op de Wmo, maar die heeft
in Groningen niet tot problemen geleid.
 
 De voorzitter: Dank u wel. Het woord is aan
de heer De Vente.
 
 De heer De Vente: Ik ben Pieter de Vente en
ben algemeen directeur van de Haagse Wijk- en Woonzorg. Voor het faillissement
was ik algemeen directeur van Meavita Den Haag. In de laatste week van mei
2007 ben ik bij Meavita Den Haag begonnen. In het voorgaande blok hoorde ik
tot mijn verbazing dat al in mei 2007 sprake was van het out of control zijn.
Toen ik daar kwam, was mij dat in ieder geval niet verteld. Toen ik in Den
Haag aan de slag ben gegaan, kwam ik al snel tot de conclusie dat het goed
mis was in die organisatie, dat er geen control was in de organisatie, dat
de administratieve bedrijfsvoering niet op orde was, dat er een groot probleem
dreigde met de effectuering van het Wmo-contract met de gemeente Den Haag,
gezien het een na laagste tarief dat de gemeente bood en de dure medewerkers
die Meavita in Den Haag op de loonlijst had staan. Daarnaast was mijn waarneming
dat bij het proberen een succes te maken van Meavita Nederland – maar
dat zei mijn collega Mossou ook al – het behalen van fusiewinst absoluut
niet prioriteit nummer 1 had of was. Het aan elkaar knopen van de backoffice
zou naar mijn gevoel de grootste winst moeten hebben gebracht. Daar werd wel
aan gewerkt, maar in de bestuursoverleggen werd daar niet echt constante aandacht
aan besteed. De algemeen directeuren waren er wel mee bezig, maar het traject
liep gewoon heel langzaam. En het werd natuurlijk ook nog eens ingehaald door
de eerste bestuurscrisis in oktober 2007, door het vertrek van de heer Meuwese,
waardoor alle aandacht naar zo’n moment wordt gezogen en er eigenlijk
geen energie meer is in het bedrijf om door te gaan met het opbouwen
van die fusie. Men wachtte eerst af hoe werd gereageerd door de raad van commissarissen
en de nieuwe bestuurder, welke lijnen zouden worden uitgezet en wat de toekomst
van het bedrijf zou worden. Nu is het altijd gemakkelijk om terug te kijken
en dingen te roepen. Op dat moment probeerde men het in ieder geval te beleven
en van daaruit naar oplossingen te zoeken.
 Kijkend naar externe factoren werd Meavita Nederland natuurlijk ook grotendeels
gehinderd door de enorme verschuivingen op de AWBZ-markt, het «verschieten»
van indicaties van duur naar goedkoop, terwijl je, zoals ik in Den Haag, vrij
duur personeel hebt rondlopen in relatie tot het geïndiceerde product,
waardoor je enorm moet verschuiven. Je moet proberen om de combinatie indicatie/medewerker
zo goed mogelijk neer te zetten en daar heb je tijd voor nodig, want je hebt
niet zomaar «goedkopere» medewerkers. Ook daar moet je dus heel
veel aandacht aan besteden. Dat geldt ook voor de afspraken met het zorgkantoor.
Ik werd niet, zoals mijn collega Mossou, gehinderd door overproductie. Op
zich had ik binnen de AWBZ ook goede tariefafspraken. Aan het AWBZ-deel zou
het dus niet kunnen liggen, afgezien van het feit dat ik wat duurdere medewerkers
had en daarop moest anticiperen. De problemen in Den Haag waren van dusdanige
aard dat binnen Nederland werd geconstateerd dat de kip met de gouden eieren
die Den Haag eigenlijk zou zijn voor de fusie tot Meavita Nederland uiteindelijk
de ongewenste eend in de bijt is geweest. Het kost dan ook wat moeite om met
elkaar de route te lopen die je eigenlijk zou moeten lopen om die winst van
de fusie te behalen.
 Dat heeft volgens mij ook wel meegespeeld in de wijze waarop collega algemeen
directeuren keken naar de manier waarop Meavita Nederland aan elkaar kon worden
geknoopt. Ik wil niet spreken van wantrouwen, maar er was toch wel sprake
van enig voorzichtig afwachten om te bezien of de situatie in Den Haag nog
zou verbeteren, want die organisatie raakte heel snel ook financieel in verval,
waardoor ook het eigen vermogen verdampte. Dan is er sprake is van een fusiepartner
die eigenlijk alleen maar komt halen en niets komt brengen. Dat is in de beleving
altijd wel een moeilijk punt.
 Volgens mij is dit het wel als het gaat om het eerste halfjaar.
 
 De heer Almekinders: Ik ben Matthijs Almekinders
en was bestuursvoorzitter van Sensire/Thuiszorg Groningen/Vitras tot 1 april
2006.
 Ik wil beginnen met de externe factoren. In 1994 ging ik werken in de
thuiszorg. Toen had je aan de ene kant gezinszorg, met name huishoudelijk
werk, en aan de andere kant wijkverpleging. In die tijd besloot de overheid
dat fusie van die twee werkvelden het beste was. Op voorhand werd 250 mln.
fusiewinst ingeboekt. Organisaties werden geprest om te fuseren. Wij waren
in die tijd een heel klein instellinkje voor gezinszorg en deden toen al mee
aan vergelijkend warenonderzoek. Best practices, niets aan de hand! Uiteindelijk
stonden wij op een punt waarop wij zeiden dat wij wel moesten fuseren. Het
werd zo onaantrekkelijk gemaakt om alleen verder te gaan, dat wij wel moesten
en wij zijn toen gefuseerd. Vervolgens heeft de overheid besloten dat het
huishoudelijk werk uit de subsidieregeling moest worden gehaald. Het was toen
jaarlijks gelimiteerd, op is op. Het werd uit de subsidieregeling gehaald
en ondergebracht in de AWBZ, waardoor het een verstrekking werd en burgers
recht kregen op huishoudelijke hulp. Daarna is besloten om te stoppen met
de lumpsumfinanciering. Organisaties kregen een bepaalde hoeveelheid geld
en moesten daar zo goed en zo veel mogelijk huishoudelijk en verplegend werk
voor leveren. Dat is outputfinanciering: uurtje factuurtje. Het waren allemaal
instellingen, er was nog niet zo verschrikkelijk veel aan de hand. Vervolgens
is de indicatiestelling weggehaald bij de instellingen.
 Als je uurtje factuurtje betaalt, moet je ervoor zorgen dat de toegang
tot de zorg onafhankelijk is. Anders gaat zo’n organisatie voor zijn
eigen klanten zorgen. Tot dat moment was bijvoorbeeld huishoudelijk werk een schaars goed en dat werd eigenlijk gerantsoeneerd door de instellingen.
Hoe ging dat? Je had voor vier klanten vraag en voor drie klanten geld. Verzorgsters
die van een klant terugkwamen, zeiden dat het daar wel een beetje minder kon,
want die wisten ook dat die vierde klant wachtte. Het was allemaal lokaal,
men kende die mensen en men wilde die mensen ook helpen. Met die onafhankelijke
indicatiestelling kwam die feedback– dat het bij een aantal klanten
in de praktijk wel meeviel en het wel wat minder kon – te vervallen.
Elke onderwijskundige zal u kunnen vertellen dat als je geen feedback hebt,
je ook niet kunt leren. Er werd dus voor volk en vaderland weggeïndiceerd
door onafhankelijke instituten. Toen is marktwerking ingevoerd; uurtje factuurtje.
Als je veel uurtjes maakt, kun je veel factuurtjes sturen. Tegelijkertijd
speelden efficiencykortingen, bezuinigingen en nieuwe regels. Alles was gefuseerd,
alles werd groter en alles werd geïntegreerd in teams, zo goedkoop mogelijk,
zodat je maar een keer reistijd hebt en je niet ergens en een huishoudelijke
hulp en een verzorgende naartoe stuurt. Toen heeft de overheid besloten om
de Wmo in te voeren en om de huishoudelijke hulp weer apart te gaan doen.
 Wij praten nu over een situatie waarin bijna iedereen, iedere deskundige
ziet aankomen dat wij grote personeelstekorten gaan krijgen in Nederland.
Wij praten over een situatie waarin de vraag naar zorg jaarlijks gigantisch
toeneemt en de AWBZ onbetaalbaar wordt en in die setting wordt marktwerking
ingevoerd. Op de middelbare school heb ik geleerd dat de prijs maar een kant
op kan gaan als er veel vraag is en weinig aanbod en dat is omhoog!
 Wat de politiek nu probeert, is solidariteit en marktwerking te combineren
en dat gaat niet lukken, want je krijgt de imperfecties van de markt en vervolgens
gaan we reguleren. Je krijgt dus steeds meer bureaucratie in die sector. Op
een abstract niveau gezien, is dit wat er aan de hand is: een bol marktwerking,
een bol solidariteit en een bol regulering, verstikkende regelgeving.
 Als ik achteraf de beleidsmakers een rapportcijfer moet geven, dan ben
ik dus niet echt complimenteus. Wij zagen dat al jaren aankomen. Dit is dus
geen wijsheid achteraf, want ik heb diverse fracties gesproken in de periode
2002–2005 en gezegd dat marktwerking in de ouderenzorg problemen zou
gaan opleveren. Maar in dit huis is er dan een bepaalde trend en moet marktwerking
over de hele linie, in onderwijs, bij de veiligheidsdiensten, in de zorg,
worden ingevoerd. Dan is het gewoon tegen windmolens vechten. Je wordt ontvangen,
je wordt gehoord, maar er wordt niet geluisterd.
 Intern hebben wij toen gezegd dat wij zo sterk moesten zijn dat wij ons
een overheidsresistent beleid zouden kunnen veroorloven. Dat betekent dat
wij veel eigen vermogen hebben, dat wij een sterke partij zijn en dat wij
niet afhankelijk zijn van bijvoorbeeld innovatiegelden, maar dat wij door
efficiënt en doelmatig te werken zelf die gelden verdienen. Wij proberen
gewoon een half procentje doelmatiger te zijn dan het landelijk gemiddelde
van de sector en voor een beetje manager is dat natuurlijk een uitdaging van
niks. Als je dan groot bent, houd je veel geld over en kun je wat doen aan
het behoud van de toegankelijkheid van de zorg. Want dat was toch ons doel.
 
 De voorzitter: Ik moet u toch even onderbreken.
Wij hebben veel te bespreken, dus als u het iets zou kunnen comprimeren?
 
 De heer Almekinders: Ja, dat zou kunnen, maar
ik denk dat dit voor u toch wel wezenlijke zaken zijn, maar het is uiteraard
aan u om dat te beoordelen. Ik wil dan wel overschakelen naar het minder risicovolle
interne gebeuren.
 Het is gruwelijk misgegaan. Ondanks wat ik net heb verteld, denk ik dat
de teloorgang van Meavita niet te wijten is aan wat er vanuit Den Haag over
de sector is uitgestort. Ik vind het wel onbegrijpelijk wat er is gebeurd.
Een bestuurskundige zal zeggen dat als je tegelijk aan zes knoppen
draait, je niet meer weet welke knop welk effect geeft. Er is in de sector
jarenlang heel snel aan te veel knoppen tegelijk gedraaid. Ik denk dat de
teloorgang van Meavita er niet aan te wijten is, omdat bij het vertrekpunt
het eigen vermogen het dubbele was van het sectorgemiddelde. Er zijn nu nog
steeds organisaties die er toen ook al waren en er financieel stukken minder
voor stonden. Ik denk dat je je maar tot een bepaalde hoogte kan verschuilen
achter algemene ontwikkelingen.
 
 De voorzitter: Dank u wel. Wij zullen hier
ongetwijfeld nog verder over komen te spreken.
 
 Mevrouw Van Lingen: Ik ben Ella van Lingen
en ik ben directeur van Vitras/CMD, een organisatie voor thuiszorg, algemeen
maatschappelijk werk, jeugdgezondheidszorg en hulpmiddelen. Wij zitten in
het midden van het land, in zo’n dertien gemeenten in de provincie Utrecht.
 Gezien de tijd is het de kunst om zo weinig mogelijk te herhalen, dus
zal ik proberen wat te selecteren. In de afgelopen vijf jaar heb ik zo’n
drie ervaringen met het proces fusie c.q. concernvorming en daar zitten goede
en ook slechte ervaringen bij. Een goede ervaring is de gerealiseerde fusie
tussen Vitras en CMD per november 2007, ik denk in die tijd een bijna ongemerkt
succesvolle fusie in het midden van het land die per saldo, zoals we recent
hebben kunnen berekenen, een aanzienlijke besparing in de overheadfuncties
heeft opgeleverd. Helaas vond die fusie tegelijkertijd plaats met een aantal
rijzende problemen in het concern Meavita, waardoor een dergelijke opbrengst
per saldo helaas ook weer wegvalt. Wij hadden hem echter niet willen missen.
 Ook een goede ervaring was dat bij de start van mijn rol als directeur
van toen nog Vitras begin 2004, Vitras onderdeel was van de groep Sensire,
Thuiszorg Groningen en Vitras. In die tijd was Vitras een zwakke organisatie
en was het erg nodig om in de dynamiek van overheidswijzigingen en in de prikkelende
dynamiek van de markt versterking te zoeken. Het onderdeel zijn van een grotere
groep – eind 2003 tot stand gebracht – maakte dat er mogelijkheden
ontstonden om op onderdelen die niet zichtbaar waren voor de klant versterking
te realiseren, zodat de bedrijfsvoering kon worden verbeterd en je daadwerkelijk
een goedkopere organisatie kunt zijn.
 U vroeg naar voorbeelden. In 2005 heeft Vitras de ICT niet meer zelfstandig
georganiseerd, maar is de ICT na een afwegingsproces uitbesteed aan Sensire.
In een kleine organisatie met zo’n 55 mln. aan omzet zou een portefeuille
ICT-technologie, zowel belangrijk voor de ondersteuning als in een ontwikkelingsmodel
belangrijk voor de primaire zorg, niet goed kunnen handelen en ook niet moeten
willen handelen. Het is mogelijk om als organisaties samen een groep te vormen
en om op onderdelen waarop je elkaar kan versterken, zowel naar binnen als
naar buiten toe, het nodige te realiseren. Ik denk wel dat er een verschil
is tussen een fusieproces van bijvoorbeeld twee wat kleinere organisaties
en het vormen van een concern van vier organisaties die samen een heel groot
concern in het land zijn. De kunst is dan om heel gericht te formuleren op
welke onderdelen je eenheid wil organiseren en op welke onderdelen de lokale
kracht, de lokale verbinding en de diversiteit in de regio zichtbaar en effectief
benaderd moeten blijven.
 Een ander voorbeeld. Ik denk dat er in het concern Meavita Nederland vier
verschillende organisaties aan de orde waren. Kijk je naar de portefeuilles,
dan waren in het gebied Midden-Nederland de diensten die in opdracht van de
gemeenten werden verstrekt – jeugdgezondheidszorg, maatschappelijk werk,
in een aantal gevallen ook opdrachten namens de provincie – niet op
die wijze in de andere organisaties aanwezig. Dat maakte dat de stakeholders-gemeenten
van essentieel belang waren in het geheel aan activiteiten, ook binnen de
verpleging en verzorging, zeker daar waar een enorme stelselwijziging
op ons afkwam doordat de huishoudelijke hulp uit de AWBZ naar de Wmo verschoof.
Wil je met elkaar een concern vormen waarin je voordelen van schaalgrootte
benut, dan is het van belang om ook te zoeken naar verschillen per regio,
om daar goed bij aan te sluiten en daar de adequate werkvormen en financieringsvormen
voor te realiseren.
 Ik ga nu naar de externe factoren die een rol hebben gespeeld. Op het
moment dat het lastig is en je fouten maakt in de besturing van een groot
concern, juist als er zulke grote stelselwijzigingen aan de orde zijn, ben
je niet meer gericht op de primaire doelstellingen, maar heb je vooral heel
veel hinder van de aandacht die eigenlijk in hoofdzaak op je belangrijkste
doelstellingen moet zijn gericht. Als je het werk moet organiseren in een
tijd waarin er ontzettend veel concurrentie wordt verwacht, terwijl aan de
andere kant je onderhandelingsruimte met een zorgkantoor uiterst beperkt is,
dan heb je te veel onderwerpen waardoor je op dat moment niet meer in staat
bent als groot concern, je te blijven richten op onderdelen van een steeds
variërende portefeuille. Door de Wmo kwam de huishoudelijke hulp in een
heel ander stelsel terecht, er kwamen grote pakketwijzigingen in de AWBZ die
leidden tot omzetdaling en er was een enorme tariefsdaling aan de orde. Op
zo’n moment heb je dus vooral doelstellingen te realiseren in de primaire
zorg en wordt het heel erg lastig om precies te gaan bepalen op welke wijze
je onderdelen standaard organiseert in een concern.
 
 De voorzitter: Kunt u misschien afronden?
 
 Mevrouw Van Lingen: Ik zie dat er door externe
omstandigheden veel versnippering van zorg en van diensten is ontstaan. In
een pakket waarin zowel verpleging/verzorging uit de AWBZ als veel gemeentelijke
gesubsidieerde diensten aanwezig zijn, is het heel erg van belang om daarin
samenhang te behouden. Door de grote stelselwijziging is er vooral veel bureaucratie
voor uitvoerenden, verzorgenden/verpleegkundigen, huishoudelijke helpers en
maatschappelijk werkers ontstaan en dat heeft tot grote aanvullende problemen
geleid.
 
 De heer Jansen: Voorzitter. Ik ben René
Jansen en ik ben lid van de raad van bestuur van de NMa, de Nederlandse Mededingingsautoriteit.
Zoals u weet, is die bij deze kwesties betrokken vanuit het concentratietoezicht,
het fusietoezicht en andere elementen die het toezicht van de Mededingingswet
met zich brengen, kartelvorming en misbruik economische machtsposities. Vanuit
die rol past mij een zekere bescheidenheid bij een aantal van uw vragen, bijvoorbeeld
de vraag wat de interne factoren zijn geweest die hebben geleid tot de situatie
die bij Meavita is ontstaan. Ik kan daar natuurlijk niet heel veel over zeggen.
Ik zat niet op een bestuursstoel bij een van de instellingen. Wij hebben vooral
te maken gehad met de fusieprocessen die bij de NMa gemeld worden en die wij
beoordelen op het vraagstuk van het mogelijk ontstaan van marktmacht. Dat
is onze belangrijkste taak. Er is natuurlijk wel wat in enkele generieke termen
over te zeggen, ook over de interne factoren.
 In de dynamische omgeving van de laatste jaren is veel op de sector afgekomen.
Dat blijkt ook uit de antwoorden die u zojuist hebt gehoord. Daarbij was er
sprake van invoering van meer ruimte voor marktwerking en mededinging, de
wijziging in de AWBZ en de wijzigingen die hebben geleid tot de Wmo. Dat is
een heel dynamische omgeving geweest en we zien dikwijls in sectoren die zo
in ontwikkeling zijn dat er een zekere consolidatietendens ontstaat, waardoor
er prikkels zijn om te fuseren om efficiencyvoordelen te zoeken, om onderhandelingsmacht
ten aanzien van in dit geval een zorgkantoor of later misschien ten aanzien
van de gemeente te ontwikkelen en om een aantal processen in een organisatie
efficiënter te kunnen creëren door schaal te zoeken.
 Een ander element in dit soort processen – ik spreek nu in heel
algemene termen, maar ook hier is dat wellicht te zien – is dat onderhandelingsprocessen
ontzettend veel energie kosten. De integratie van onderdelen in een nieuwe
organisatie kost ontzettend veel bestuursenergie. Dat geeft dikwijls veel
onrust bij de werknemers van een organisatie. Iedereen moet zich naar nieuwe
principes en ordeningswijzen zetten. Tegelijkertijd mag men de cliënt
niet uit het oog verliezen. Dat is een hele opgave. Dat zijn veeleisende processen
geweest.
 Ik aarzel een beetje over mijn volgende opmerking, omdat het geen echt
gefundeerde oordelen van mededingingstoezicht zijn. Onze mensen hebben zich
wel eens afgevraagd waar nu in bepaalde fusies die synergie zit die gezocht
wordt. Die spat er niet altijd van af. Dat zijn wellicht ook elementen die
we in een latere fase van de processen hebben gezien. We hebben wel geconstateerd
dat de fusieprocessen die wij hebben gezien en die hebben geleid tot de organisatie
Meavita in ieder geval in de richting van de NMa heel professioneel werden
aangepakt en goed werden begeleid door externe deskundigen. Wij konden daar
geen signalen aan ontlenen dat er onderhuids een opeenstapeling van alleen
maar problemen zou volgen. Een voorbeeld is de zaak die heeft geleid tot Sensire/TZG.
In twee maanden tijd is die fusie beklonken, ook omdat de fusiepartijen heel
snel hebben geconcludeerd dat Icare uit het fusieproces zou stappen, nadat
de NMa had geconstateerd dat de oorspronkelijke fusiemelding Icare/TZG/Sensire
op problemen zou stuiten gegeven het wegvallen van de potentiële concurrentiedruk
tussen het grote Icare in Drenthe en zuidelijk daarvan en het grote TZG in
Groningen. Dat maakte de zaak daarmee volstrekt anders en gemakkelijker vanuit
de optiek van concentratietoezicht. Daar hebben we te maken gehad met professionele
partijen.
 Ik kan misschien nog iets zeggen over het concentratietoezicht in algemene
zin. Het sluit niet direct aan, maar het is toch van belang voor de discussie
hierover. In een aantal opzichten zijn deze zaken vanuit mededinging gezien
vrij eenvoudig geweest. Dat is ook terug te zien in de dossiers. Daar waar
geen elkaar overlappende activiteiten plaatsvinden en geen directe concurrentieverhoudingen
worden geschaad door een fusie, is er vanuit mededinging bezien ook geen heel
zwaar dossier. Wel hebben we moeten constateren dat deze fusiegolf gestart
is met een situatie met heel sterke regionale posities. Icare had in Drenthe
90% marktaandeel in bepaalde markten en TZG had 60% in Groningen.
Als je met marktordening aan de slag gaat, zijn dat geen ideale uitgangsposities
omdat je op regionale markten begint. Deze regionale markten blijven ook in
stand door de ordening naar zorgkantoren. De ruimte voor toetreding, dus voor
nieuwe concurrentieprikkels, is erg klein.
 
 De heer Homan: Voorzitter. Ik ben lid van
de raad van bestuur van de NZa. Ook mij past, net als de heer Jansen, enige
bescheidenheid als het gaat om de interne factoren. Ik heb in allerlei publicaties,
onder andere van de curatoren, heel veel gelezen over wat er allemaal gespeeld
heeft bij het concern Meavita, maar het past mij mijns inziens niet om bij
alles een opmerking te plaatsen.
 Over een punt wil ik wel een opmerking maken, omdat het te maken heeft
met wat hier aan de orde is geweest, namelijk de administratieve organisatie
en het in control zijn van de organisatie bij de vraag hoe we er financieel
voor staan. Dat hebben wij ook vaak meegemaakt in het proces rondom eventuele
steunverlening en dergelijke. Het was uitermate moeilijk om goede en betrouwbare
cijfers boven tafel te krijgen. Naar mijn mening is dat voor een groot deel
terug te voeren tot de administratieve organisatie bij Meavita.
 Ik kan het wat breder trekken. Over het algemeen komen wij niet in aanraking
met instellingen, omdat het een eigen verantwoordelijkheid is van een instelling
om haar bedrijfsvoering goed te doen en in samenwerking met het
zorgkantoor de zorg te leveren. Wij geven budgetten af en verzorgen nacalculaties.
Zodra het misgaat en het dossier bij ons komt, zien we heel vaak dat de administratieve
organisatie inderdaad manco’s vertoont. In het algemeen vraag ik in
de zorgsector dan ook vooral aandacht voor de administratieve organisatie.
Natuurlijk staat het leveren van zorg voorop, maar je merkt toch ook dat het
van belang is om in control te blijven op de lange termijn en om een goede
bedrijfsvoering te hebben.
 Wat ons wat meer aangaat, is de contracteerruimte. De organisaties waar
het om gaat, werden in 2004 getroffen met de introductie van een contracteerruimte
die tot wasdom kwam in de jaren daarna. Zo’n nieuw systeem, een dekseltje
over de te maken productie die je kunt inbrengen bij de afrekening, doet over
het algemeen wat pijn. Dat zie je ook in de beginjaren. Sommige instellingen
produceren aanzienlijk meer dan ze hebben afgesproken, maar tegelijkertijd
zie je instellingen waar dat niet het geval is en die wel keurig binnen de
afspraken blijven. Ik zit voor mezelf even te zoeken hoe sommige instellingen
in vergelijkbare situaties wel netjes binnen de productie kunnen blijven en
andere niet. Zelfs binnen het concern Meavita zie je verschillen tussen de
diverse dochters: de ene weet het wel binnen de productieafspraken te doen
en de andere niet. Dat kunnen verschillende factoren zijn. Ik zeg niet dat
het aan de instellingen ligt. Het enige wat ik constateer is dat het mogelijk
moet zijn om binnen die afspraken te blijven. Bovendien is het ook mogelijk
om tijdens de rit, tijdens het jaar, aanvullende afspraken te maken. Natuurlijk
hebben zij dan te maken met een zorgkantoor en moet daarmee overeenstemming
worden bereikt om dat te realiseren. Dat is in sommige gevallen misschien
wat minder gemakkelijk dan in andere, maar op zichzelf kunnen binnen het systeem
verschillende afspraken worden gemaakt.
 In 2006 zijn er twee reparaties geweest. Het was een stelsel dat in ontwikkeling
was en er zijn twee toevoegingen geweest. Er is ongeveer 96 mln. extra toegevoegd
om tegemoet te komen aan hogere productie en in 2007 hebben wij zelf ook nog
herschikt. Meavita en met name het Groningse deel heeft een behoorlijk deel
uit deze gelden gekregen. Natuurlijk zijn er in zo’n systeem in opbouw
bepaalde fricties. Er zijn ook wat reparaties door de overheid gedaan, wat
aanvullende gelden. Het systeem verandert steeds meer en ik kan nu wel zeggen
dat het systeem nu, in 2009, redelijk functioneert. Natuurlijk doet het pijn
als er grenzen worden gesteld aan het beschikbare budget. Zeker de laatste
jaren, vooral in 2008, zijn er in de AWBZ forse bezuinigingen doorgevoerd.
In de jaren daarvoor was daar niet zozeer sprake van behalve dan dat het vooral
ging om overheveling naar de Wmo. Het systeem heeft inderdaad pijn gedaan
en vooral in Groningen heeft het tot niet betaalde rekeningen geleid, maar
aan de andere kant past dat mijns inziens bij zo’n systeem dat in redelijkheid
is toegepast.
 
 De voorzitter: Dan stel ik nu de tweede vraag
aan de orde: in hoeverre was u in voldoende mate geïnformeerd dan wel
toegerust om invloed te hebben op de ontwikkelingen binnen Meavita?
 
 Mevrouw Mossou: Ik wil nog even reageren op
het systeem en op de vraag waarom andere organisaties daar gemakkelijker binnen
blijven dan TZG. Het systeem werkt als volgt. Een indicatie wordt onafhankelijk
gesteld door een aantal indicatieorganen. Wij zijn als thuiszorgorganisatie
bij zo’n enorm stijgende vraag niet in staat om tegen de klant te zeggen
dat wij tegen ons productieplafond zitten en geen zorg meer mogen geven. In
die zin worden succesvolle organisaties eigenlijk de dupe van hun eigen succes,
want zij krijgen te maken met onbetaalde rekeningen. Om daarna te spreken
met zorgkantoren over extra budget, behoort zeker tot de mogelijkheden, zeker
als je in het begin van het jaar constateert dat je fors over de afspraak
heen dreigt te gaan. Overigens hadden wij elk jaar te maken met
een korting van 5% in onze afspraken, terwijl de zorg niet afnam. Zeker
in Groningen steeg de zorgvraag alleen maar.
 Daarmee kom ik op de vraag of wij voldoende geïnformeerd waren over
de ontwikkelingen binnen Meavita Nederland. Binnen Meavita werd ik als algemeen
directeur minimaal tweewekelijks geïnformeerd in de bestuursraad –
later heette dat weer anders -waarin wij elkaar over de ontstane situatie
informeerden. In die zin werden wij zeker geïnformeerd, hoewel ik achteraf
wel heb moeten constateren dat we niet altijd vooraf over alles werden geïnformeerd,
waardoor we wel eens werden geconfronteerd met een aantal zaken die al besloten
waren. Een van de voorbeelden is de investering in de TVFoon. Het was voor
mij een verrassing dat wij daar zo fors in hadden geïnvesteerd.
 In de laatste periode heb ik een aantal malen de vraag gehad wat er gebeurd
is en wat mijn invloed daarop was. Je kijkt terug naar je eigen rol en je
vraagt je af wat je anders had kunnen doen. Afgezien van het managementcontract
waarin de afspraak werd gemaakt over wat je dat jaar moet doen, werden heel
veel zaken besloten door de raad van bestuur. Dat was ook het besluitvormend
orgaan dat ons in het bestuursberaad over de zaken informeerde. Uiteraard
werden wij naar onze mening gevraagd en daardoor waren wij zeker betrokken
bij alle zaken, maar de besluitvorming vond plaats in de raad van bestuur.
Dat is een apart overlegorgaan.
 
 De heer De Vente: Ik sluit mij aan bij mevrouw
Mossou wat betreft de invloed die de algemeen directeur heeft op het beleid
van Meavita Nederland. Vanuit mijn perspectief bekeken, is er pas in de tweede
helft van 2008 goede bestuurlijke informatie naar de algemeen directeuren
gekomen, omdat wij toen als algemeen directeuren nadrukkelijk betrokken werden
bij de route die Meavita Nederland nog te lopen had, of zou kunnen lopen.
Ik praat dan over het moment dat wij op het niveau van Meavita Nederland begonnen
met het voorbereiden van de steunaanvragen aan de NZa. Toen was er al een
redelijke betrokkenheid van de algemeen directeuren bij het beleid van Meavita
Nederland. Daarvoor was het bepalen van de koers van Meavita Nederland voorbehouden
aan de raad van bestuur en in dit geval ook de raad van commissarissen. Vanuit
de raad van commissarissen was er sowieso bijna geen informatieverstrekking
aan de algemeen directeuren, behalve op het moment dat er sprake was van een
crisis. Wij zagen dan de raad van commissarissen, maar in de korte of lange
perioden die ertussen lagen, spraken of zagen wij de raad weinig. Ik denk
dat het in de teloorgang van een bedrijf echter goed is, kijkend naar de verschillende
lagen, met elkaar goed te communiceren over de route die je hebt te lopen
en de uitdagingen die je hebt aan te gaan.
 
 De heer Almekinders: Ik was niet geïnformeerd,
maar dat is niet verwonderlijk, want ik was al weg. Ik heb mijn opvolgers
aangeboden om, als ik ooit nog iets voor hen kon doen, hen kon helpen of van
advies kon dienen, dat op ieder moment te doen. Daarvan is één
keer gebruikgemaakt, toen er een conflict bij een participatie was waar ik
nog bij betrokken was geweest. Voor de rest heb ik op initiatief van de raad
van bestuur één keer een kort gesprek gevoerd over de te volgen
strategie van het concern. Dat was eind 2007 of begin 2008, daarna niet meer.
Ik was naar mijn gevoel ook niet toegerust om daar enige invloed op uit te
oefenen.
 
 Mevrouw Van Lingen: Ik heb vooral invloed
gehad op de directe relatie met Agis, het zorgkantoor voor de provincie Utrecht
en ook ons werkgebied. Ik heb vooral invloed gehad op het verder verstevigen
van de gemeentelijke relaties in het werkgebied. Ik vond dat daar veel aandacht
naar uit moest gaan, gezien de dynamiek van de stelselwijziging. Daarmee zeg ik dat het beïnvloeden van zaken waarvoor je rechtstreeks
verantwoordelijk bent de grootste kans van slagen heeft. Ik ben betrokken
geweest via de tweewekelijkse momenten waarin wij uitgebreid met elkaar spraken.
Zeker in 2008 zijn er verschillende momenten geweest waarop ik vanwege de
cliënten en stakeholders erg zenuwachtig werd over de wijze waarop wij
de aanzwellende interne en externe problemen het hoofd zouden kunnen bieden.
In die zin merkte ik dat ik graag in een eerdere fase tot een oplossing van
de problemen was gekomen, om de continuïteit van de zorg in ieder geval
zo veel mogelijk te kunnen garanderen. Over de aanvang van de fusie van Thuiszorg
Groningen, Sensire en Vitras enerzijds en Meavita anderzijds ben ik geïnformeerd.
Ik vond die heel snel gaan, maar ik heb verder geen inzicht gehad op welke
wijze dit grotere concern begin 2007 tot stand is gekomen.
 Ik deel de opvatting van mevrouw Mossou dat bepaalde onderwerpen vooral
als informatie naar ons toe kwamen, bijvoorbeeld het grote project TVFoon.
Daarbij ging het om de informatie in welke mate er van werkorganisaties werd
verwacht dat zij volume zouden organiseren voor het uitzetten van kastjes
en het vinden van veel cliënten die in het project deelnemer zouden worden.
Dat is vooral een kwestie van: het onderwerp was aan de orde. Ik heb echter
het idee dat ik niet echt invloed heb kunnen uitoefenen op de wijze waarop
wij tot goede combinaties zouden kunnen komen, bijvoorbeeld door te kiezen
voor veel kleinere experimentele projecten in plaats van voor één
grootschalig project.
 
 De heer Jansen: Ik denk niet dat de NMa voldoende
geïnformeerd is geweest over de ontwikkelingen binnen Meavita, dat is
helder, behalve voor zover het relevant waren en aan de orde kwamen bij de
concentratiemeldingen. Voor het overige is natuurlijk een van de premissen
waarop het fusietoezicht in Nederland is gebaseerd, dat de NMa, de toezichthouder,
niet op de stoel van de ondernemer gaat zitten. De premisse dat de toezichthouder
slimmer zou zijn dan de ondernemer die met de fusiemelding komt, wordt ook
niet gehanteerd. Wij hebben daar dus geen inzicht in en wij hebben daar ook
niet naar gevraagd.
 Op de vraag of wij invloed hebben uitgeoefend op de ontwikkelingen binnen
Meavita het volgende. Ik denk dat een van de meest in het oog springende zaken
is geweest dat Meavita ook Icare als onderdeel zou hebben gehad, als het niet
was gelopen zoals het is gelopen door het besluit van oudejaarsdag 2004, zeg
ik uit mijn hoofd. De overname van Meavita Hulp Den Haag door Asito is een
heel andere fase: een klein stukje onttakeling van Meavita. Die is helemaal
aan het eind van de rit. Bij de NMa is een spoedprocedure gevolgd om die fusie
versneld door te kunnen zetten en de zeggenschap bij Asito neer te kunnen
leggen, omdat er onherstelbare schade dreigde. De continuïteit van de
zorg in Den Haag kwam in gevaar en de werknemers dreigden weg te lopen, waardoor
cliënten niet meer op tijd bediend zouden kunnen worden. Wij hebben toen
binnen een week toestemming gegeven.
 
 De heer Homan: Wij staan natuurlijk ook enigszins
op afstand, maar toch iets dichterbij. Wij houden toezicht op de zorgkantoren
en in dat kader kijken wij ook of zij gebruikmaken van een early warning system.
Er is een beleidsregel van het College voor zorgverzekeringen, waarin staat
dat een zorgkantoor waar aanbieders zich aandienen een early warning system
dient te hebben. Dit is voor de thuiszorg van de grond gekomen, toen op een
goed moment partijen even opkwamen, productie draaiden, bevoorschot werden
en vervolgens failliet gingen. De kosten kwamen voor rekening van de AWBZ-kas.
Toen is besloten dat er iets beter naar de instellingen moest worden gekeken
en dat er nadrukkelijk rekening mee moest worden gehouden bij de bevoorschotting.
 Wij zien in onze rapporten dat rond eind 2006, begin 2007 de eerste signalen
bij de zorgkantoren Haaglanden en Mensis via het ews-signaal binnenkwamen
en dat ze zich alerter richtten op de aanbieders. Wij worden zelf ook actief
als wij signalen krijgen. Het eerste signaal dat wij kregen, was dat het in
Den Haag niet helemaal soepel liep. Dat kregen wij in december 2007. Wij hebben
toen contact gezocht met het zorgkantoor om te vragen hoe het ermee stond.
Er zijn allerlei gesprekken gevoerd. Het signaal was: er zijn problemen, maar
er wordt ook hard gewerkt aan een reorganisatie et cetera. Een volgend belangrijk
signaal was voor ons de cliëntenstop in Groningen. Dat is voor ons aanleiding
geweest om contact te zoeken met de partij aldaar, om te kijken hoe het ermee
stond. Ik kan hier misschien later op terugkomen.
 
 De voorzitter: Wij komen toe aan onze derde
vraag. In hoeverre hebben de maatschappelijke doelen en het belang van de
individuele cliënt centraal gestaan gedurende die periode?
 
 Mevrouw Mossou: Ik heb eerder gezegd dat de
fusie tot Meavita Nederland er altijd op gericht is geweest om de continuïteit
van de zorg niet alleen voor vandaag, maar ook voor te toekomst te kunnen
garanderen. Weliswaar had ik niet altijd invloed op de besluiten die zijn
genomen en op de keuzen die zijn gemaakt, maar ik heb gezien dat alle activiteiten
vanuit die doelstelling zijn gedaan. Ook de keuze voor een TVFoon –
hierover is al veel gezegd in eerdere besprekingen – was erop gericht
om de zorg uiteindelijk ook in de toekomst toegankelijk te houden. Je kunt
je afvragen of het de juiste keuze was, op de juiste manier en met de juiste
omvang, maar desalniettemin heb ik altijd geconstateerd dat alle keuzen vanuit
het cliëntenperspectief zijn gemaakt.
 
 De heer De Vente: Binnen de werkmaatschappijen
stonden de belangen van de cliënten zeker centraal, want dat was waar
je het voor deed. Het ging daarbij om de lokale cliëntgroepen en de manier
waarop je daarvoor de zorg vorm kon geven. Bij Meavita Den Haag stonden de
belangen van de cliënten zeker centraal, ook in de contacten met de cliëntenraden
de daar opereerden. Op het niveau van Meavita Nederland werd gekeken naar
de belangen van de cliëntengroepen en niet zozeer van de individuele
cliënten. Die werden soms andere behoeften toegedicht dan uit de praktijk
van dat moment bleek. TVFoon en Livelife waren twee projecten die volgens
mij redelijk ver afstonden van de individuele behoefte van de cliënt
op dat moment. Ze hadden sterk te maken met de innovatiedrang bij Meavita
Nederland, waarbij gezocht werd naar de antwoorden op de vraag van volgende
week en niet van morgen. Deze antwoorden pasten niet op de vraag naar de zorg
die men vandaag de dag nodig heeft.
 
 De heer Almekinders: Ik kan over de periode
Meavita niet oordelen. De fusie tussen Sensire, Thuiszorg Groningen, Vitras
en Meavita West heeft na mijn vertrek plaatsgevonden.
 
 Mevrouw Van Lingen: In alle organisaties krijgen
medewerkers al jaren complimenten over de wijze waarop zij hun werk uitvoeren.
Daar ben ik heel blij mee. Ik heb dit vanochtend nog gehoord. Dit geldt ook
voor Vitras/CMD. De wijze waarop er om is gegaan met het doen van grote investeringen,
juist op het moment dat er sprake is van een grote tariefdaling en een groot
knelpunt in de Wmo, vind ik daarmee niet in de goede verhouding staan. Daarbij
komt helaas het voorbeeld van de TVFoon weer aan de orde. Een ander voorbeeld,
waarover wij ook intern veel discussie hebben gevoerd, is de vraag in welke
fase onze organisatie zich in de verschillende regio’s bevindt en of
wij in staat zijn om één naam te gaan voeren. Dient dat het
belang van effectief werken in de regio en wat kost het invoeren van één
naam voor een concern als dit? Het is niet doorgegaan en dat is volgens mij
goed geweest. Je moet afwegen of bepaalde besluiten passen in
een fase waarin juist een aantal problemen moet worden opgelost die heel dicht
bij de directe cliëntenzorg liggen.
 
 De heer Jansen: Het algemene doel van het
concentratietoezicht is, de belangen van afnemers en cliënten te dienen.
Dat moet vorm krijgen door het voorkomen van marktmacht door het wegvallen
van keuzemogelijkheden, waarvan afnemers en cliënten de dupe kunnen worden
doordat partijen zo machtig zijn, dat zij zich onafhankelijk kunnen gedragen
van de wensen van afnemers of cliënten. Dat is de focus geweest van het
concentratietoezicht. Bij de eerste vraag heb ik al gezegd dat het fusietoezicht
zich beperkt tot de vraag of de machtsposities die ontstaan, worden versterkt.
Er moet dus altijd sprake zijn van een causaliteit tussen fusie en marktmacht.
Wij hebben in deze sector te maken gehad met hele sterke posities bij de start
van de ontwikkelingen die wij het afgelopen uur hebben besproken.
 In hoeverre hebben de maatschappelijke doelen centraal gestaan? De NMa
is een toezichthouder met specifiek omschreven wettelijke taken. Een van de
premissen is dat wij niet op de stoel van de ondernemer gaan zitten en dat
er Europees vastgelegde bepalingen zijn voor het vrije verkeer van kapitaal
en diensten. Een andere premisse is dat de NMa niet op de stoel van de wetgever
gaat zitten. Algemeen zorgbeleid, cultuurbeleid, mediabeleid of milieubeleid
worden niet gemaakt door het concentratietoezicht. De toets is toegespitst
op het voorkomen van het versterken van economische machtsposities.
 
 De heer Homan: Ik heb aan dit onderwerp weinig
toe te voegen. Ik laat het aan de vier anderen over.
 
 De voorzitter: Dan komen wij aan de laatste
hoofdvraag: Wat kunnen wij leren van de ontwikkelingen bij Meavita? Met «wij»
worden de instellingen, het toezicht, de lokale politiek en de rijksoverheid
bedoeld.
 
 Mevrouw Mossou: Ik denk dat de ontwikkelingen
van buiten die op ons afkwamen en afkomen heel snel zijn gegaan. Tegelijkertijd
is ook een aantal ontwikkelingen minder snel gegaan dan wij vooraf dachten.
Er was al langer sprake van de vraag wat wij met de AWBZ zouden doen. Het
idee dat de zorgkantoren deels naar de Zorgverzekeringswet zouden gaan, bestond
al eerder. Als de visie op de toekomstige zorg in Nederland en de financiering
daarvan helderder is, kan men vanuit de instelling makkelijker acteren en
keuzen maken. Ik heb gezien dat er uit financieel oogpunt vaak op het laatst,
bijvoorbeeld in november, een besluit moet worden genomen omdat er nog moet
worden bezuinigd. De effecten daarvan zijn voor klanten en medewerkers enorm.
Dat vind ik een leerpunt, vooral voor mijzelf: hoe ga je daar intern mee om
en hoe mobiliseer je dat je daar iets tegen doet? Ik vind dit een lastig vraagstuk.
 Daarnaast denk ik dat een fusie van de omvang die wij hebben uitgevoerd
ook een intern leerstuk is. Daarvoor moet je jezelf de tijd gunnen om het
goed uit te denken en je moet een plan hebben, niet alleen voor het doel van
de fusie, maar ook voor de realisatie. Voor de toekomst is de visie op de
zorg van belang, maar ook de arbeidsmarktproblematiek. Hoe zorg je ervoor
dat er in de toekomst voldoende medewerkers zijn om zorg te blijven geven?
Dit vraagt om een andere kijk op de organisatie van de zorg en de manier waarop
de zorg wordt gegeven. Binnen de organisatie is men momenteel veel geld kwijt
aan het afleggen van verantwoording. Ik ben sterk voor verantwoording en transparantie,
maar ik denk dat wij op sommige punten zijn doorgeslagen. Daar hebben de medewerkers
en klanten last van. Wij willen binnen Thuiszorg Groningen graag het vertrouwen
teruggeven aan de uitvoering: de verpleegkundigen en de verzorgenden. Als
je het vertrouwen kunt teruggeven aan de uitvoering en dat kunt
combineren met de organisatie – de organisatie moet het vertrouwen wel
weer winnen – kan dat een hoop kosten besparen.
 
 De heer De Vente: Volgens mij gaat het ook
om de manier waarop de organisaties serieus worden genomen in de problemen
die zij ervaren. Namens Meavita Nederland is er op een bepaald moment een
steunaanvraag gedaan. Vervolgens moet men vanuit de NZa zo’n steunaanvraag
serieus nemen, omdat die steun niet voor niets wordt gevraagd. Als die steunaanvraag
er ligt en die wordt samen met de deskundigen van de NZa ontwikkeld, dan kan
men ervan uitgaan dat er in de organisatie serieus naar het probleem is gekeken.
Dan is het teleurstellend dat men afwijzing na afwijzing moet ervaren, terwijl
men hoopte dat dit de oplossing had kunnen bieden voor de problematiek die
men op dat moment ervoer.
 Dit geldt ook voor de lokale politiek. Ik heb dat aan den lijve ondervonden
bij het probleem met de Wmo in Den Haag in 2008. Ik heb 8 mln. op de Wmo verloren.
Dat is duidelijk AWBZ-geld. Ik ben daarover in overleg gegaan met de gemeente.
Daar wordt gewoon niet thuis gegeven. De gemeente verbergt zich achter een
contract, terwijl ik natuurlijk ook wel weet dat de organisatie dat contract
met open ogen met de gemeente heeft afgesloten. Als men dan ziet dat een organisatie
door dat contract snel in verval raakt, vind ik het van bestuurlijk gespeelde
onschuld getuigen als men bij de gemeente zegt dat het hun probleem niet is,
maar dat van de zorgorganisatie en dat die het maar moet oplossen. Bij de
gemeente ziet men, weet men en heeft men duidelijk kenbaar gemaakt dat de
medewerkers die bij Meavita werkten feitelijk nog veel te duur waren. Natuurlijk
is dat de schuld van de organisatie, als je dat zo mag zeggen, maar dat probleem
moet op dat moment wel worden opgelost. Ik wist zeker dat de organisatie dan
de bietenbrug op zou gaan, als dat probleem niet opgelost zou worden. Dit
is een oproep aan de lokale politiek: neem de zorgaanbieder met wie het contract
is afgesloten serieus. Het probleem is echt serieus op het moment dat het
wordt aangekaart.
 
 De voorzitter: De heer De Vries heeft de hoorzitting
verlaten vanwege dringende persoonlijke omstandigheden.
 
 De heer Almekinders: Ik heb beschreven hoe
er ook door de overheid een zigzagbeleid is gevoerd. Ik pleit ervoor om niet
te proberen onverenigbare zaken met elkaar te verenigen en om ervoor te zorgen
dat er een consistent beleid is op de wat langere termijn, gericht op het
behoud van de toegankelijkheid van de zorg. Doe één ding tegelijk,
kijk dan wat de effecten zijn. Ik denk dat men intern de kwaliteit van het
bestuur en van het toezicht goed in de gaten moet houden. Uiteindelijk gaat
het om maatschappelijke betrokkenheid, is het een soort publieke dienst en
zijn de klanten en het uitvoerend personeel het allerbelangrijkst. Volgens
mij gaan in toenemende mate centen van elke zorgeuro in zaken zitten waar
de zorg weinig aan heeft, waar de uitvoering weinig aan heeft. Wat je ervan
kunt leren is: te snel en te veel.
 
 Mevrouw Van Lingen: Volgens mij heeft de staatssecretaris
nog niet zo lang geleden gezegd dat de sector in verwarring is. Ik zou graag
willen dat er één soort spelregel is, de spelregel bij het juiste
spel. Aan de ene kant moet de concurrentie niet worden aangejaagd als aan
de andere kant wordt gestimuleerd en verwacht dat er samenwerking tot stand
wordt gebracht en er ketens worden gevormd. Wij hebben helderheid en eenvoud
nodig in wat wij in Nederland willen bereiken in de zorg. Ik zou willen dat
de zorghulp niet pardoes in aanbestedingscircuits terechtkwam. Daar worden
wij in mijn ogen allemaal maf van. Bovendien heeft dit heel veel geld gekost.
Ik constateer dat dit tot versnippering en versplintering leidt en tot ongelukkig
personeel dat van de ene organisatie naar de andere hopt met
verslechterende arbeidsvoorwaarden. Ik vind dat zeer zorgelijk.
 Er zijn manieren om naar een aanpak voor de langere termijn te gaan, om
de hulpzorg en de diensten georganiseerd en aaneengesloten te realiseren.
Daar mogen beslist competitieprikkels in zitten, maar wel met passende spelregels
ten opzichte van elkaar. Het volgende punt ben ik helaas vergeten.
 
 De voorzitter: U krijgt nog een keer het woord,
dan kunt u dat melden.
 
 De heer Jansen: Dit is in zekere zin de meest
beleidsmatige en politieke vraag en ik ben noch politicus noch beleidsmaker.
Toezicht houden is wel mijn vak, maar ik geef toch enkele observaties ter
overweging, vanuit mijn rol gedurende de laatste jaren in de kwestie waarover
wij hier spreken.
 Een van de premissen van de Mededingingswet is de vrijheid van ondernemen.
Die vereist een goed extern toezicht – dat moet geborgd zijn bij instanties
als de NZa en de NMa – maar het vereist ook een goed intern toezicht.
Corporate governance is daarbij een item waar wellicht nog het een en ander
over te zeggen is, maar waar ik vanuit mijn rol als externe toezichthouder
weinig aan zal toevoegen. Ik geef dit als aandachtspunt mee.
 Een tweede element is de groei naar een reguliere marktsituatie. Wij hebben
hier met prille en met gereguleerde markten te maken. Dit geldt overigens
voor bijna alle markten, of het nu over voedselveiligheid gaat of over allerlei
andere zaken, zoals de veiligheid van de vliegtuigindustrie. Vele markten
zijn intens gereguleerd, maar er is wel ruimte voor marktwerking. Daar hoort
iets bij. Markten kennen verliezers en winners. Verliezers zijn vaak ondernemingen
die uiteindelijk onvoldoende efficiënt zijn gaan ondernemen en weleens
de markt moeten verlaten. Eén van de elementen van volwassenwording
van de markt kan zijn dat wij niet in paniek raken van een faillissement van
een instelling en niet acuut de neiging moeten hebben om te interveniëren,
tenzij er wezenlijke maatschappelijke belangen in het geding zijn. Daar zijn
natuurlijk in de zorgmarkten vele posities voor denkbaar, zeker in het huidige
stadium. Wij moeten echter waken voor te ijverig interveniëren daar waar
een keer iets fout gaat. Het faillissement van een instelling wil niet altijd
betekenen dat de continuïteit van de zorg in het geding komt. Ik kan
mij wel voorstellen dat er behoefte is om een indringender debat te voeren
over wat wij beschouwen als diensten van algemeen economisch belang die richtinggevend
zijn, ook voor externe toezichthouders als de NMa of de NZa. Dat geeft op
een aantal punten houvast voor het toezicht.
 Voor een derde element ga ik terug naar de invoering van de marktwerking,
met de sterke posities in bepaalde regio’s en met de beperkingen van
het concentratietoezicht, dat alleen maar op de versterking van de machtsposities
kan ingrijpen, of op waar in de marktposities de machtsposities ontstaan.
Gegeven de complexiteit is het heel goed dat zowel het ex ante-toezicht en
het ex post-toezicht goed geborgd is. Bij het ex ante-toezicht heb ik het
onder meer over het fusietoezicht. Daar waar het fusietoezicht niet adequaat
een oplossing kan aanreiken, is correctie achteraf een belangrijk element.
Dat kan bijvoorbeeld met het instrument «misbruik economische machtspositie»,
maar dan moet er echt sprake zijn van machtsmisbruik en met het instrument
dat in de Wmg is vormgegeven, de Aanmerkelijke Marktmacht. Dit kan betekenen
dat er voorwaarden worden gesteld en condities worden geformuleerd voor de
partijen op een bepaalde markt. Ik kan mij voorstellen dat u nog een keer
kijkt naar de totale keten aan instrumenten, of daar wellicht versterking
kan plaatsvinden.
 De positie van het zorgkantoor speelt ook een belangrijke rol. Het zorgkantoor
is soms een slapende reus in een regio, maar wel een monopolist aan de vraagzijde,
om het zo te formuleren. Dat kan in potentie heel veel betekenen
voor hoe er in die markten wordt geopereerd door de zorgaanbieders, dat kan
ruimte bieden voor nieuwe toetreding of dat kan er juist voor zorgen dat men
zeer gehecht is aan het in stand houden van oude situaties. Dit heeft dus
gevolgen voor het kunnen opereren van instellingen en voor het in zekere zin
in stand houden van die kleine regionale markten. Ik kan mij voorstellen dat
ook de manier waarop je zorgkantoren indeelt, effect heeft op de ontwikkelingen
in de zorg in algemene zin.
 Er is zojuist door mijn buurvrouw, mevrouw Van Lingen, iets gezegd over
de rol van de aanbestedingen. Wij weten allemaal dat de aanbestedingen een
delicate aangelegenheid zijn. Het is wel een zeer effectief middel om een
instelling te prikkelen om met een goed aanbod te komen, maar wij weten dat
ze ook met risico’s omkleed zijn. Het inrichten van een aanbesteding
is professioneel werk. Dat moet goed worden gedaan, want ander kun je negatieve
effecten bewerkstelligen. De NMa en de maatschappij hebben natuurlijk veel
ervaring met aanbestedingen, zoals in de bouw, en men weet waartoe die kunnen
leiden.
 
 De heer Homan: In de loop van de dag zijn
al veel wijze woorden gesproken. Ik zou als les voor de instellingen willen
meegeven dat je bij een fusie echt aandacht moet hebben voor het fusieproces
en alles wat daarbij komt kijken. Overeet je niet, om het zo maar te zeggen.
Heb ook goed oog voor de administratieve organisatie, dat is nog steeds een
belangrijk punt in het geheel. Ik heb al gezegd dat wij op grote afstand van
de aanbieders staan, want wij hebben geen rechtstreekse toezichttaak ten opzichte
van de aanbieders, behalve als het gaat om eventueel verkeerde tarieven en
verkeerde reclame. Ik onderschrijf de opmerking van de heer Jansen dat adequaat
intern toezicht ook voor ons als externe toezichthouder van belang is. Er
zijn initiatieven om dat te versterken en ik juich die van harte toe.
 Een ander belangrijk punt dat hierbij aan de orde komt, is dat beleid
op papier en beleid in de Kamer soms snel is gemaakt. Ik zeg niet dat het
makkelijk is. De consequenties voor de implementatie kunnen enorm zijn. Ik
wil een lans breken om op het moment dat je grote trajecten ingaat, goede
afspraken te maken over het implementatietraject. Het kost namelijk tijd om
het een en ander in te voeren. Dat merken wij, omdat wij als toezichthouder
verschillende rollen hebben bij het uitrollen van allerlei maatregelen in
de AWBZ voor de budgetten, de contracteerruimte en alle veranderingen die
daar plaatsvinden. Het vergt gewoon tijd. Een ander voorbeeld is natuurlijk
de zzp’s in de intramurale zorg. Ook daar kun je rustig implementatietraject
van jaren voor uittrekken. Heb dus oog voor de implementatie en de consequenties
voor de uitvoeringsorganisatie, niet alleen voor ons, maar ook voor de partijen
in het veld.
 Er werd even iets gezegd over het steunverleningsproces. Natuurlijk is
de NZa in beeld op het moment dat het echt misgaat. Daarvoor hebben wij een
beleidsregel op basis waarvan wij steun kunnen verlenen. Dat is wat ons betreft
een uiterste redmiddel; het moet eigenlijk niet voorkomen. Het is volgens
mij verstandig om met elkaar na te denken over het early warning system dat
nu voor de zorgkantoren geldt en om te bekijken of wij geen systeem kunnen
maken, misschien gekoppeld aan de essentiële diensten die de overheid
wil garanderen, dat effectief is en iemand de mogelijkheden en bevoegdheden
geeft om in te grijpen op het moment dat er signalen zijn.
 Een van de eerste signalen die wij kregen over Meavita kwam in juli, toen
er een patiëntenstop werd afgekondigd in Groningen. Toen hebben wij zelf
het initiatief genomen om met partijen in gesprek te gaan. In dat gesprek
hebben wij regelmatig aan Meavita gevraagd of er iets aan de hand was en of
dit een formeel verzoek was dat bij de NZa werd neergelegd. Dat werd niet
door Meavita bevestigd. Toen hebben wij gezegd dat wij misschien over wilden
gaan tot verhoogde dijkbewaking en hebben wij zelf het initiatief genomen
om via het College sanering een onderzoek te starten. Wij hadden
namelijk toch het gevoel dat het niet helemaal goed zat bij Meavita.
 Vervolgens is er uit de organisatie een eenzijdig steunverzoek gekomen;
daar is hard aan gewerkt. Het hoort echter tweezijdig te zijn. Wij hebben
natuurlijk naar de inhoud van dat steunverzoek gekeken. Daaruit bleek dat
de organisatie – zo werd het ons in het plan voorgespiegeld –
in een aantal jaren weer gezond zou zijn. Op dat moment was er dus in die
context geen aanleiding om over te gaan tot steunverlening. Wel was er op
korte termijn geld nodig om dat doel te bereiken met het uitvoeren van allerlei
plannen en reorganisaties. Die brengen namelijk kosten met zich mee. Toen
zijn wij, binnen de mogelijkheden die wij hadden, gaan kijken of wij versneld
gelden bij Meavita zouden kunnen krijgen. Daarvoor hebben wij twee oplossingen
gevonden. De eerste was voor het gedeelte van het TVFoonproject dat geaccordeerd
was. Dat heeft namelijk meer kosten met zich meegebracht dan geaccordeerd
was. Wij hebben gezegd dat wij die kosten vervroegd konden afschrijven. Dat
betekent dat de kosten niet over een aantal jaren worden afgeschreven, maar
dat het geld eerder beschikbaar komt. Dat helpt de liquiditeit. Voor de tweede
oplossing hebben wij aan de zorgkantoren gevraagd om de bevoorschotting naar
voren te halen. Dat hebben ze gedaan. Op die manier waren er extra liquide
middelen om aan de slag te gaan. Wij hebben als derde punt aangeraden om te
kijken of er versnelde afschrijvingen mogelijk waren bij het onroerend goed.
 Wij hebben het verzoek in januari 2009 gekregen. Dat is aanzienlijk later
dan het moment dat wij moesten beslissen. Ik heb een paar keer gehoord dat
de NZa misschien wat langzaam is geweest. Wij hebben zorgvuldig naar de feiten
gekeken, wij hebben veel moeite moeten doen om informatie boven tafel te krijgen
en wij hebben tussentijds teruggekoppeld dat het niet gaat zoals bij balanssteun,
maar dat er andere mogelijkheden zijn. Wij hebben daar volgens mij ook constructief
aan meegewerkt. Dat beeld wil ik hier neergezet hebben.
 
 De heer De Vente: De heer Homan doet voorkomen
alsof het steunverzoek ergens in 2008 is gedaan. In mijn herinnering was met
name de afschrijving van de TVFoon al in 2007 gerealiseerd. De versnelde bevoorschotting
gold voor Meavita Den Haag. Met het lokale zorgkantoor is de afspraak daarover
al in januari 2008 overeengekomen.
 
 De voorzitter: Het woord is nu aan de Kamer.
Wij zijn gewend dat wij aan iedere fractie de kans geven een vraag te stellen.
Het is prettig als de Kamerleden vooraf aangeven aan wie zij de vraag stellen.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik dank u dat
u hier bent gekomen om uw verhaal te doen. Dat hebt u op vrijwillige basis
gedaan en dat waarderen wij zeer.
 Ik kom terug op de vraag in hoeverre binnen Meavita de maatschappelijke
doelen en de belangen van de individuele cliënten centraal stonden. Ik
snap dat in algemene termen gesteld is dat natuurlijk alles gedaan werd vanuit
het belang van de cliënt. Dat is echter heel snel geformuleerd. Op welke
wijze was dit dan geborgd in de organisatie? Op welke wijze werd gekeken of
het doel aan het eind van de week ook bereikt werd, of werd behaald wat men
zich had voorgenomen? Ik leg deze vraag voor aan mevrouw Mossou.
 
 Mevrouw Mossou: Wij moeten een onderscheid
maken tussen een aantal verschillende zaken. Enerzijds is er de lopende dienstverlening,
waarvoor het normale systeem van planning en control bestaat. Anderzijds zijn
er de grotere investeringen. Ik neem aan dat de vraag gericht is op de wijze
waarop op die grote investeringen getoetst werd.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Het gaat mij
erom dat in de betrokken periode, die natuurlijk heel kort is geweest, vrij
snel duidelijk is geworden dat er van alles misging. Gingen er dan geen belletjes
rinkelen? Zo ja, op welk moment gebeurde dat en werd dan niet geprobeerd om
bij te sturen? Of bleef men bezig in het traject waar men eenmaal in was gestapt?
 
 Mevrouw Mossou: Ik begrijp de vraag niet helemaal
meer.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Alles wat in
werking werd gesteld, werd natuurlijk gedaan vanuit het belang van de cliënt.
Als blijkt dat het belang van de cliënt daar niet altijd mee gediend
is, hoe ga je daar dan mee om?
 
 Mevrouw Mossou: Nogmaals: ik maak een onderscheid
tussen de wat grotere investeringen en de zorgverlening die van dag tot dag
plaatsvond. Over de zorgverlening en de dienstverlening die elke dag plaatsvindt,
ontvangen wij voldoende informatie; als algemeen directeur van Thuiszorg Groningen
ben ik daar dagelijks bij betrokken en dagelijks mee bezig. Bij de wat grotere
investeringen, die pas op langere termijn effect zullen hebben, is het lastig
om na een week al te beoordelen wat die opleveren. Ik noem het bekende voorbeeld
van de TVFoon. Ik heb daar zeker mijn vraagtekens bij gezet. In Groningen
hadden wij een ander, vergelijkbaar project, afkomstig uit de periode van
Sensire/Thuiszorg Groningen. Dat ging om een project voor zorg op afstand,
maar kleinschaliger. Wij hadden vooraf afgesproken wat dat uiteindelijk zou
moeten opleveren voor de klant, maar ook voor de arbeidsmarkt. Daar is ook
door een externe partij, de Rijksuniversiteit Groningen, onderzoek naar gedaan.
Die heeft dat getoetst en daar komen lessen uit. Daar kijken wij nu naar.
Door de ontstane situatie gaan wij daar nu iets anders mee om, maar in elk
geval worden er van tevoren wel degelijk afspraken gemaakt over wat een project
moet opleveren, hoeveel het moet kosten en op welke manier het wordt vormgegeven.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Mij intrigeert nog
steeds het meest, ook na vandaag, wat uiteindelijk de motieven waren voor
de schaalvergroting. Een paar keer is uitdrukkelijk gezegd dat het ging om
het ontwikkelen van tegenmacht. U was daar erg expliciet over: men wilde geen
last hebben van de overheid en men wilde groot genoeg zijn om in ieder geval
de overheid op afstand te zetten. Eerder vandaag hebben wij gehoord dat men
groot genoeg wilde zijn om de onderhandelingen aan te kunnen gaan met de zorgverzekeraars
en de zorgkantoren. Wij hebben ook gehoord: als je maar groot genoeg bent,
kun je een aantal investeringen beter doen dan als je klein bent. De organisatie
is nu weer gesplitst in vier afdelingen. Betekent dit dat wij ons bij bestendig
overheidsbeleid – gesteld dat dit mogelijk zou zijn – moeten prepareren
op het gegeven dat deze instellingen over een jaar of twee alsnog omvallen?
Ik hoor dat graag van u allen. U had immers allen het motief om te fuseren,
om overeind te blijven of om krachtiger te worden. Als je defuseert en je
bent weer terug bij af, nog afgezien van de forse schuld, betekent dit dan
dat je over twee jaar weer moet denken: ik moet fuseren, anders houd ik mijzelf
niet overeind?
 
 De heer Almekinders: Ik wil hier graag iets
over zeggen. Voor de grote fusie met Meavita West zaten wij, een hoofdkantoor
met vijftien mensen, in een klein kantoortje. De Kamerleden die langskwamen –
er zijn verschillende partijen langs geweest -kwamen altijd een kwartier te
laat, omdat zij naar een groot kantoor zochten. Ik dacht dan altijd: ik sta
al met één-nul voor, want het beeld van een groot hoofdkantoor
met een dikke directeur en een aantal bobo’s is in elk geval van tafel.
Ik heb toen presentaties gegeven, de organisatiestructuur getekend
en uitgelegd waarom een hoofdkantoor zo klein moest zijn. Ik heb toen ook
gezegd: als de overheid ooit in haar wijsheid besluit dat de omzet van organisaties
niet hoger mag zijn dan 60 mln., om welke reden dan ook, dan ontsla ik veertien
man en de vijftiende ben ikzelf, en dan hebben wij vier of drie regionaal
functionerende kleinere organisaties. Voor mij was de ratio achter de schaalvergroting
dat ik de overtuiging had dat de thuiszorginstellingen een andere langetermijnvisie
hadden dan de overheid, te weten de visie: jongens, het gaat mis.
 Ik ben nog een beetje ouderwets. De generatie die na de Tweede Wereldoorlog
Nederland heeft opgebouwd, is nu oud. Ik vind dat een fatsoenlijke samenleving
op een fatsoenlijke manier dient te zorgen voor de ouderen, ongeacht opleiding,
geaardheid, inkomenspositie et cetera. Onze drive was om te zorgen dat de
zorg toegankelijk bleef. Om dat te bereiken, heb je heel veel personeel nodig
als je het kunstje op dezelfde manier blijft doen. Dat personeel is er niet,
dus moet je het kunstje opnieuw uitvinden, dus innoveren.
 Een van de grote problemen in de zorg is dat best practices heel slecht
worden overgenomen, zoals wetenschappelijk is onderzocht en vastgesteld. Als
een zorginstelling iets prachtigs uitvindt, neemt de naastgelegen zorginstelling
dat niet over, onder het mom: not invented here.
 Wij hebben gezegd dat wij om twee redenen streven naar schaalvergroting.
De eerste reden was dat wij nog genoeg geld hadden als wij zuiniger zouden
zijn dan gemiddeld. Wij hadden genoeg geld, niet om ieder jaar een innovatieproject
te doen, maar om een langjarig innovatieprogramma te starten. Zorg op afstand
was een van de pilots. Zelfsturende teams in de buurtzorg was een prachtige
ontwikkeling die toen al werd opgezet. Dat soort ontwikkelingen werd gefinancierd
met het geld dat verdiend werd door onder meer schaalvergroting.
 Een tweede reden voor schaalvergroting was dat wij, als wij intern goede
dingen deden, intern konden afdwingen dat die op grotere schaal werden ingevoerd.
 Het is te vergelijken met een door vier wielen aangedreven auto: in de
binnenlanden van Afrika kun je daar medicijnen mee afleveren; daarvoor is
het de perfecte auto. Je kunt er ook in de PC Hooftstraat mee gaan winkelen
en dan is het een asobak.
 
 Mevrouw Van Lingen: Ik wil graag reageren
op de vraag van mevrouw Wolbert. Zij vraagt of de nu gevormde zelfstandige
organisaties mogelijk over twee jaar omvallen. Er is een serieus risico dat
het niet goed komt met een of meer van deze zelfstandige organisaties. Gelukkig
zijn wij inmiddels in gesprek met de NZa. Eigenlijk moet ik zeggen: helaas
zijn wij inmiddels in gesprek zijn met de NZa.
 Vitras/CMD was in de afgelopen jaren gegroeid van een negatief vermogen
naar een heel beperkt positief vermogen van 5 mln. Wij hebben nu opnieuw een
probleem. Dat probleem is zo urgent, dat wij zowel de problemen op dit moment
moeten oplossen – en dat is niet over twee jaar – als op termijn
naar schaalvergroting in de ondersteuning moeten gaan, zodat wij komende stelselwijzigingen
en verwachte aanvullende overheveling van activiteiten van bijvoorbeeld de
AWBZ naar de gemeenten opnieuw kunnen opvangen. Wij hebben het nodig om meer
weerstandsvermogen te laten groeien. Met andere woorden: wij zijn er niet
met de ontvlechting van Meavita Nederland.
 
 De heer De Vente: Ik denk dat de Haagse Wijk-
en WoonZorg, de organisatie die de activiteiten van de Meavitagroep Den Haag
heeft overgenomen, gelet op haar omvang en het feit dat zij een stedelijke
organisatie is, in de toekomst zeker kans van overleven heeft, uitgaande van
een bestendig beleid van de overheid en nadat er grondig is gesaneerd binnen
de overhead van de organisatie.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Ik kan mij voorstellen
dat u op de middellange of vrij korte termijn allereerst aan een overlevingsstrategie
denkt, want het eigen vermogen is fors geslonken en er moet weer weerstandsvermogen
komen. Als echter wordt gezegd dan men groot moest zijn om überhaupt
te kunnen innoveren, houdt dit dan in, om het gechargeerd te zeggen, dat deze
klein blijvende organisaties nog wel in leven kunnen blijven, maar ingedutte
organisaties worden? Heb je nu wel of niet slagkracht gewonnen als je fuseert?
Ik heb het gevoel dat een beetje om die vraag heen wordt gedraaid. Kun je
zonder schaalvergrotingsambities toch innoveren en een frisse en vrolijke,
op de toekomst voorbereide organisatie zijn? Dat is mijn vraag.
 
 De heer Almekinders: Wij moesten niets, wij
hebben zelf gekozen voor die schaal. Ik denk dat kleine organisaties perfect
in staat zijn om heel veel innovaties tot stand te brengen. Je ziet dat onder
meer aan de Thomashuizen, een project dat heel klein begonnen is – overigens
gered van het faillissement door Sensire – en aan de Buurtzorg. Zulke
projecten starten heel klein, maar zijn heel innovatief.
 Wij wilden een langjarig innovatieprogramma starten, waarbij wij elk jaar
1 mln. zouden overhouden doordat wij zuiniger zouden werken dan gemiddeld.
Dat bedrag van 1 mln. zouden wij elk jaar kunnen investeren in onder meer
technologie. Dat kun je samen met partners doen. Wij hebben allerlei dingen
gedaan. Half Nederland werkt nu met de iO van Nedap. Die is ontstaan bij Sensire.
Soms heb je geld nodig, om echt innovatief en technologisch bezig te zijn.
Dat was de ratio achter de schaalvergroting. Houd ik over een omzet van 25
mln. 1% over, dan heb ik veel minder dan als ik 1% overhoud
van een omzet van 100 mln. De organisatie was echter zodanig ingericht dat
die met ontzettend weinig frictiekosten kon worden ontbonden.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): In deze ronde heeft
een opmerking van mevrouw Mossou over de les voor de toekomst mij het meest
getroffen. Zij stelt dat bij een fusieplan van deze omvang voortaan niet alleen
naar het waarom, maar ook naar het hoe gekeken moet worden. Dat vind ik eigenlijk
een verbijsterende constatering. Ik zou bijna zeggen: wij moeten Jeroen Smit,
die «De Prooi» heeft geschreven, ook hier eens naar laten kijken.
Is het werkelijk zo dat in het fusieplan niet was uitgewerkt hoe het hoe er
uitzag? Ik stel deze vraag aan iedereen die bij de fusie betrokken is geweest.
Als dat toen niet omschreven is geweest, hebt u dat dan vervolgens wel aangekaart
in de tweewekelijkse bijeenkomsten? Hebt u er toen met elkaar over gesproken
hoe men de doelen überhaupt kan realiseren als er geen beeld is van de
weg ernaartoe?
 Ik ben ook benieuwd hoe dat werkt bij de autoriteiten die daar toezicht
op houden. Als er een fusieplan wordt neergelegd waarin wel de doelstellingen
van de fusie goed in kaart zijn gebracht, maar niet de weg waarlangs die gerealiseerd
kunnen worden, wordt dat dan meegewogen in het oordeel?
 
 Mevrouw Mossou: Er waren wel algemene beelden
over het hoe. Het is misschien te veel gezegd dat er helemaal niets was, maar
binnen Meavita Nederland, in eerste instantie binnen Thuiszorg Groningen/Sensire
en Vitras, waren er wel programma’s over wat wij uiteindelijk wilden
bereiken. Thuiszorg leveren is gewoon een logistiek proces; je moet zorgen
dat iemand op tijd van A naar B gaat en dat je de dingen doet zoals je die
wilt doen. Er zijn wel voorstellen geweest over de wijze waarop je dat anders
zou kunnen organiseren, maar die voorstellen zijn uiteindelijk nooit gerealiseerd.
Dat is heel jammer.
 
 De heer De Vente: Meavita Nederland was een
feit toen ik kwam – ik kwam van een andere fusieorganisatie –
dus ik was niet betrokken bij de totstandkoming van de fusie.
Toen ik er was, vroeg ik mij echter wel af wat deze fusie op het punt van
de samenwerking tot stand had gebracht. Er waren wel plannen om dat verder
vorm te geven, maar die zijn door de opeenvolgende crises nooit echt uitgevoerd.
 
 Mevrouw Van Lingen: Ik heb eerder gezegd dat
ik niet betrokken was bij de totstandkoming van de fusie, begin 2007. Ik ken
geen documenten waarin het specifieke wat en hoe worden beschreven. Een fusie
is wat mij betreft sturen op integratie en organiseren. Ben je een concern
van X-omvang in verschillende delen van het land, met verschillende stakeholders,
dan moet je naar mijn mening sturen op kaderstellingen en op het faciliteren
van werkorganisaties die bepaalde prestaties hebben uit te voeren. In mijn
ogen zijn er impliciet of expliciet altijd discussies geweest over het punt:
word je één team met één organisatie, dus ga je
vanuit vier organisaties één organisatie met één
team bouwen – ik zeg het maar even heel plat, het is wat ongenuanceerd –
of ben je één groep met dezelfde kaders en geformuleerde prestaties
die je wilt bereiken in de verschillende regio’s?
 
 De heer Jansen: De NMa kijkt bij een concentratieaanmelding
of er sprake is van een concreet fusievoornemen. Er komen wel eens partijen
naar ons toe die zeggen: wij willen gaan fuseren, maar wij weten nog niet
precies hoe. Wij zeggen dan: that’s not good enough; komt u maar terug
als er een concreet fusievoornemen is en er meer duidelijkheid is over de
zeggenschapsstructuur. Er worden vaak ook businessplannen, uitwerkingen van
businesscases en dergelijke meegestuurd. Die hebben echter een vrij hoog abstractieniveau.
 U vraagt ook naar de heel concrete weg om bepaalde integratieprocessen
te bereiken. Het gaat voor de NMa te ver om daarnaar te kijken. De NMa kijkt
vooral naar de gevolgen van de voorgenomen fusie op de markt. Er zijn wel
situaties denkbaar waarin je heel nadrukkelijk kijkt naar dit soort elementen.
Ik kan het voorbeeld geven van de Zeeuwse ziekenhuizen, een kwestie die onlangs
gespeeld heeft en ook al in een eerder stadium heeft gespeeld. Het gaat daarbij
om situaties waarin bepaalde fusievoornemens zouden leiden tot marktmacht,
in dit geval in Midden-Zeeland, zodat er aanleiding is om een dergelijke fusie
te verbieden. Dat is ook lang de houding geweest van de NMa.
 Het fusietoezicht voorziet er wel in dat instellingen – in dit geval
ziekenhuizen – een beroep kunnen doen op het zogenaamde efficiencyverweer,
waarbij moet worden aangetoond dat een aantal strikt noodzakelijke ontwikkelingen
in de zorg en de kwaliteit van de zorg in een bepaalde regio het noodzakelijk
maken om een bepaalde fusie te realiseren. In geval van een efficiencyverweer
kijken wij daar heel concreet naar. Wij stellen dan vragen in de volgende
trant. Kunt u de efficiency niet op een lichtere manier bereiken? Hebt u concrete
plannen voorliggen zodat het verifieerbaar is dat u die efficiency bereikt?
Dat zijn uitzonderlijke situaties, waarin je veel meer in de diepte kijkt
dan in een regulier geval.
 
 De heer Homan: Het systeem zit zo in elkaar
dat de aanbieder verantwoordelijk is voor alles wat hij doet en laat. In het
veld wordt de aanbieder geconfronteerd met het zorgkantoor, dat een soort
early warning system heeft. Een van de elementen van dat systeem is, na te
gaan of er gedacht wordt aan fusie. Als dit het geval is, leidt dat ertoe
dat het zorgkantoor wat alerter wordt. Dit betekent dat het zorgkantoor in
de jaarlijks of halfjaarlijks met de grote aanbieders plaatsvindende gesprekken
geacht wordt stil te staan bij de vraag of er bepaalde aanleidingen zijn voor
een fusie. Dat doen wij op deze manier, want vooraf worden er altijd redelijk
mooie plannen gepresenteerd, maar het gaat natuurlijk om de werking in de
praktijk. In de praktijk wordt manifest hoe een plan uitwerkt. Dat is meestal
aanleiding voor het zorgkantoor om wat alerter te zijn.
 Wij worden meestal geconfronteerd met plannen als het om steun gaat. Op
dat moment komt men bij ons en dan bezien wij of wij vertrouwen kunnen hebben
in het plan dat voorligt en alles wat daarbij komt kijken. Op dat moment gaan
wij heel diep kijken.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): Geen van de directeuren
is ingegaan op mijn vraag in hoeverre dit een thema was in de tweewekelijkse
overleggen. Misschien moet ik de vraag anders stellen: hoe snel was het voor
u duidelijk dat het toch niet ging werken en dat u misschien weer van de fusie
af wilde?
 
 Mevrouw Mossou: Het was zeker een thema in
de tweewekelijkse overleggen. Sterker nog: standaard stond op de agenda wat
de voortgang van die zaken was. Doordat er echter op een gegeven moment andere
prioriteiten ontstonden, in verband met de crises, werd dat naar achteren
geschoven en ging uiteindelijk de aandacht naar het grootste probleem uit.
Het is jammer dat te moeten constateren. Als je niet gezamenlijk op het vlak
van de ondersteuning je voordeel haalt, zul je daar ook je efficiencyvoordeel
niet halen en kom je uiteindelijk allemaal in de problemen. Dus het was zeker
een onderwerp.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Wij spreken over een
fusie van Meavita, die door interne en externe factoren mislukt is, met een
faillissement als gevolg. Dat heeft geleid tot heel veel maatschappelijke
onrust, niet alleen bij het personeel, maar ook in gemeenten. Nu zitten wij
hier met degenen die het dichtst waren betrokken bij het fusieproces, of in
ieder geval betrokken waren bij de integratie van de fusie, en met de toezichthouders.
De staatssecretaris zegt altijd: ik ga er niet over, want de inspectie gaat
over de kwaliteit, de NMa over de concurrentie en de NZa over de centen. Deze
fusie zou toch echter ook inhoudelijk bekeken moeten worden, zou ik denken.
Of is dat enkel de taak voor de bestuurders van de aparte werkmaatschappijen
en moeten de algemeen directeuren dat dan maar uitvoeren? Deze vraag leg ik
voor aan de mensen aan de uitvoeringskant.
 Aan de autoriteiten zou ik willen vragen of het, voor zover het gaat om
dit specifieke onderwerp van zorg, niet gewoon een defect is dat daar niet
inhoudelijk naar wordt gekeken?
 
 De heer Jansen: Ik wil een poging doen, te
antwoorden op een naar mijn gevoel erg politieke vraag. Wij hebben het hier
immers over ordening, over de wijze waarop wij een systeem en het toezicht
daarop ordenen. Ik zei het al eerder: ik ben geen politicus. Laat dat volstrekt
helder zijn. In het huidige systeem is de NMa niet bevoegd om op de stoel
van de ondernemer te gaan zitten, teneinde te bekijken of die is gekomen met
een voldoende slim uitgewerkt plan, dat van de fusie een vrijwel gegarandeerd
succes zal maken. Daar zijn wij ook niet voor geëquipeerd. De NMa is
een toezichthouder, een overheidsdienst, en geen ondernemer.
 Het uitgangspunt van ons systeem – en dan bedoel ik niet het interne
systeem van de NMa, maar het door de wetgever gecreëerde systeem –
is dat er interne toezichthouders zijn die een bestuur kunnen aanspreken en
die een bestuur uiteindelijk ook kunnen ontslaan. Daar worden de gesprekken
gevoerd en daar worden keuzes gemaakt om over te gaan tot het doen van investeringen
of tot samenwerken, fuseren of defuseren.
 Ik zie mevrouw Leijten nu verschrikt kijken, maar ik probeer aan te geven
...
 
 De voorzitter: U hoeft niet op non-verbaal
gedrag te reageren. U kunt gewoon antwoorden op de vraag die gesteld is.
 
 De heer Jansen: De NMa is er om toezicht te
houden op bepaalde wettelijke normen. Wij zijn geen staat in de staat. Wij
kunnen niet zomaar allerlei dingen bij het toezicht trekken die
wij ook interessant vinden, want dat is dan niet transparant en volledig oncontroleerbaar.
Wij houden toezicht op bepaalde normen die in de wet zijn vastgelegd. Daarover
leggen wij verantwoording af aan de rechter. That’s the way it is.
 
 De heer Homan: Ik kan mij hier compleet bij
aansluiten. Wij zitten met dezelfde wettelijke context. Weliswaar hebben wij
te maken met andere wetten, maar ook die regelen niet wat mevrouw Leijten
in haar vraag stelde. Het is inderdaad de private verantwoordelijkheid van
organisaties zelf om, met hun interne toezichthouder, bepaalde keuzes te maken.
 Wel pleit ik voor het volgende. In sommige gevallen in de zorg gaat het
om essentiële zorg. In dat kader zou misschien een keer besproken moeten
worden – de heer Jansen heeft het al aangeduid – of er niet iets
meer van een early warning system zou moeten komen voor het geval fusies en
dergelijke een rol gaan spelen. Op het moment dat zoiets gaat spelen, heb
je via een dergelijk systeem de vinger aan de pols en kun je eventueel interveniëren
voordat je terechtkomt in een nijpende situatie als die waarin Meavita terechtgekomen
is. Op die manier kan er sneller worden bijgestuurd. Dat betekent wel dat
er vanuit de overheid een andere organisatie zal moeten komen.
 
 Mevrouw Van Lingen: Ik voel mij verantwoordelijk
voor de inhoud. Als u vraagt op welke wijze inhoudelijk bezien toezicht wordt
uitgeoefend op de directe cliëntenzorg – ik neem aan dat u daar
naar vraagt – kan ik zeggen dat wij in huis, zoals overal aan de orde
is, de zeer belangrijke cliëntenraad hebben, die medezeggenschap uitoefent.
Dat is nog iets anders dan toezicht op de inhoud, waar mevrouw Leijten volgens
mij op doelt.
 Ja, het is erg belangrijk om de besluiten die worden genomen– ik
parkeer even het besluit over de fusie tot de vorming van het concern Meavita,
omdat ik daar eerder iets over heb gezegd – in het licht van de inhoudelijke
doelen te plaatsen. Je kunt dit vormgeven door cliëntengroepen te benoemen
die je kent in je regio, om na te gaan of die wel of niet de zorg en de hulp
krijgen die gevraagd is.
 Ja, het partnerschap met organisaties als CliëntenBelang en andere
organisaties is zeker ondersteunend en informatief bij het verder vormgeven
van de inhoudelijke paragrafen.
 
 De voorzitter: Bent u klaar met uw antwoord?
 
 Mevrouw Van Lingen: Ik wil wel graag ingaan
op het non-verbale gedrag. Kan dat?
 
 De voorzitter: Nee nee. Ik wil hier even tussen
komen. De mensen die deze hoorzitting thuis via internet volgen, kunnen dat
non-verbale gedrag niet zien. Wij reageren daarom alleen al uit praktisch
oogpunt slechts op de gemaakte opmerkingen en de gestelde vragen.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Daarom gaf ik ...
 
 De voorzitter: Ik laat onze gast even uitpraten.
Als mevrouw Van Lingen aan het eind van haar betoog is, geef ik mevrouw Leijten
de gelegenheid eventueel een aanvullende vraag te stellen.
 
 Mevrouw Van Lingen: De dagelijkse en de langetermijnprocessen
op het vlak van de inhoud van de zorg zijn zodanig dat het niet mogelijk is
om, zonder de prestaties door de uitvoerenden in de praktijk, besluiten te
nemen die gaan over keuzes, investeringen en samenwerking in de regio. De
inhoudelijke onderwerpen die spelen bij uitvoerenden, leidinggevenden en het
management zijn alleszins ingegeven door hetgeen gevraagd wordt
in de praktijk van alledag. Dat zou ik een vorm van interne regulatie willen
noemen.
 Kijkend naar het voorbeeld van Meavita als concern, heb ik eerder het
voorbeeld genoemd – ik wil geen nieuwe voorbeelden aandragen –
van de naamgeving. Als je met elkaar berekent wat een bepaald proces kost,
kun je de vraag stellen: als wij voor dit proces geld gaan uitgeven, waar
hebben wij dan geen geld voor? Dat was ook gereguleerd en ik denk dat dit
ook heel goed was.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Het antwoord ging ver
af van mijn vraag. Dat wilde ik ook al zeggen toen de heer Jansen en de heer
Homan bezig waren met hun beantwoording. Misschien heb ik mijn vraag gewoon
verkeerd gesteld. Ik zal mijn vraag daarom iets anders stellen.
 De algemeen directeur zit net onder de laag van de raad van bestuur, die
het besluit neemt over een fusie. De NMa toetst in een dergelijk geval enkel
op het concurrentiebeding. Is het geen defect dat er niet getoetst wordt op
de inhoudelijke wenselijkheid van een fusie? De NZa doet dat niet; die komt
pas in beeld als er financiële problemen zijn. De IGZ, de inspectie,
heeft er helemaal niet mee te maken. Mijn vraag aan u als uitvoerenden is
daarom: zou het niet goed zijn dat er een toets is op de wenselijkheid van
een fusie, vooral inhoudelijk, en zou er voor de autoriteiten in dezen geen
rol kunnen zijn? Als men deze vraag te politiek vindt, dan hoeft u daarop
niet te antwoorden. In dat geval stel ik mijn vraag aan de algemeen directeuren.
 
 De voorzitter: Ik stel voor dat wij de vraag
aan de algemeen directeuren voorleggen, omdat de heren Jansen en Homan beiden
hebben gezegd dat het ook gaat om een ordeningsvraag die politiek is ingegeven.
Het lijkt mij dus dat het niet aan hen is om daarop te antwoorden.
 
 Mevrouw Mossou: Bij een fusievoorstel worden
de doelstellingen geformuleerd die je wilt bereiken met een fusie. Ik had
daar inderdaad geen invloed op. Wat mijn collega zei, is wel juist, maar de
doelstellingen waren wel geformuleerd en die stonden vast. De raad van toezicht
moest mijns inziens toetsen of de gestelde doelen zouden worden bereikt. Die
raad van toezicht, die erop moet toezien dat de continuïteit van de door
een zorginstelling geleverde zorg gewaarborgd is, toetst of een fusievoornemen –
de raad van bestuur komt daarmee naar de raad van toezicht – inderdaad
bijdraagt aan de versterking van de organisatie.
 Het onderdeel dat daarna komt als het fusiebesluit genomen is, is de wijze
waarop de fusie wordt vormgegeven. Dat zijn volgens mij twee verschillende
vraagstukken. Volgens mij vraagt de raad van bestuur aan de raad van toezicht
of de geformuleerde doelstellingen inderdaad bijdragen aan het te bereiken
resultaat. De raad van toezicht is naar mijn mening de instantie die inhoudelijk
toetst of de doelstellingen daar inderdaad aan zullen bijdragen.
 
 De heer De Vente: Ik denk dat mijn collega
gelijk heeft. Of de geformuleerde doelstellingen inderdaad bijdragen aan het
te bereiken resultaat, is een zaak die speelt tussen de raad van toezicht
en de raad van bestuur van de te fuseren organisaties. Er is echter nog een
belangrijk element, te weten de maatschappelijke rol die je hebt als organisatie.
De fusieplannen moeten vooral ook getoetst worden bij de cliëntenraad,
die een heel belangrijke rol heeft in een fusiebesluit van zorgorganisaties.
 
 De voorzitter: Wij zijn gekomen aan het einde
van de eerste dag van onze hoorzitting. Ik vraag onze gasten of er wellicht
zaken zijn die nog niet de revue zijn gepasseerd, maar die zij nog kwijt willen.
Ik stel vast dat dit niet het geval is. Als u nog zaken wilt inbrengen naar
aanleiding van hetgeen vandaag of tijdens de hoorzitting van
19 juni aanstaande naar voren is gekomen, kunt u ons altijd bereiken.
 Namens de commissieleden wil ik u heel hartelijk danken voor uw bijdragen,
de tijd die u genomen hebt om u voor te bereiden op deze hoorzitting en het
feit dat u hier zit, hetgeen op vrijwillige basis geschiedde. Dat waarderen
wij zeer.
 Ik hoop dat u allen van het mooie weer gaat genieten en wens u een prettig
weekend.
 
 Sluiting 16.55 uur.
 
 Vrijdag 19 juni 2009
 
 Aanvang 10.00 uur
 
 
 Voorzitter: Smeets
 
 
 Griffier: Teunissen
 
 
 Aanwezige leden: Leijten, Van Miltenburg, Sap, Smeets, Jan de Vries en
Wolbert.
 Beleid en politiek
 Gesprek met de heer Don (SP-wethouder Eindhoven), de heer
Van Alphen (GL-wethouder Den Haag), de heer Van Dijk (PvdA-wethouder Doetinchem),
de heer Janssen (CDA-wethouder Helden), de heer Leerink (Menzis Zorgkantoor
Groningen), mevrouw Hartemink (Uvit Zorgkantoren), mevrouw Cliteur (CG-Raad),
de heer Vreeswijk (CG-Raad) en de heer Laterveer (LOC/LPR)
 De voorzitter: Namens de leden van de vaste
Kamercommissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heet ik onze gasten
van harte welkom. Ik wil de aanwezige leden aan onze gasten voorstellen: Agnes
Wolbert van de fractie van de Partij van de Arbeid, Jan de Vries van de fractie
van het CDA, Renske Leijten van de fractie van de SP, Anouska van Miltenburg
van de fractie van de VVD en Jolanda Sap van de fractie van GroenLinks. Ik
stel voor dat de gasten wanneer zij aan het woord komen, even vertellen van
welke gemeente of welke organisatie zij zijn. Dat scheelt in tijd.
 Ik wil nog even stilstaan bij het doel en de werkwijze. Dit is de tweede
dag dat wij een hoorzitting houden. De eerste hoorzitting heeft op 5 juni
plaatsgevonden. Wat is het doel van de hoorzitting? Wij willen via de casus
Meavita lessen trekken voor het toekomstige beleid van de thuiszorg en kijken
daarbij uitdrukkelijk niet alleen naar Meavita, maar ook naar de invloed van
het beleid en van de stelselwijzigingen.
 De werkwijze is als volgt. U hebt allemaal een tweetal hoofdvragen toegestuurd
gekregen. Ik wil die in het eerste uur aan bod laten komen en verzoek u allen
daarop even kort te reageren. Het tweede uur wil ik besteden om de commissieleden
hun vragen te laten stellen.
 De tijd komt er niet helemaal precies op aan. Wij kijken even hoe het
loopt, maar ik verzoek u wel puntsgewijs aandacht aan de hoofdvragen te besteden.
Wij houden van een interactief debat en vinden het prima als u op elkaars
opmerkingen reageert. Dat kan alleen maar verhelderend werken. Ik maak u erop
attent dat van deze bijeenkomst een stenografisch verslag wordt gemaakt.
 Wij starten met de eerste vraag. Welke majeure ontwikkelingen heeft u
de afgelopen jaren gezien en welke invloed hebben die gehad op de maatschappelijke
doelen voor de kwaliteit, de bereikbaarheid en de toegankelijkheid van de
thuiszorg? Daarbij moet ook worden gekeken naar de positie van de individuele
cliënt.
 
 De heer Don: Mevrouw de voorzitter. Mijn naam
is Hans-Martin Don, ik ben wethouder in Eindhoven. Ik heb een professionele
achtergrond in de zorg. Ik heb verplegingswetenschappen gestudeerd en ben
verpleegkundige.
 Een belangrijke ontwikkeling in de thuiszorg is dat de gemeente meer touwtjes
in handen heeft gekregen. Na het debat in de Kamer over de Wmo is een deel
van de AWBZ overgeheveld naar de gemeenten. De discussie van de laatste jaren
was een technische discussie over aanbesteden, inbesteden, modellen, geld,
kostprijzen, productdefinities en noem maar op. Die discussie wordt ook zo
ervaren door de thuiszorginstellingen. Zij zijn in positie gebracht
ten opzichte van de gemeente. De gemeente is een opdrachtgever geworden en
zij zijn opdrachtnemers geworden. Vanuit de G27 en mijn positie binnen de
VNG kan ik ook iets over de landelijke situatie zeggen. In maar weinig plaatsen
wordt echt vanuit een partnership gewerkt met thuiszorgorganisaties, veel
meer vanuit de relatie opdrachtgever-opdrachtnemer.
 De organisaties zijn daarmee gedeeltelijk in een kramp terechtgekomen.
Ik wil het niet direct een financiële kramp noemen, maar het is wel een
inhoudelijke kramp geweest. Hoe lever je zorg met verschillende opdrachtgevers?
Ik maak even een zijstapje naar het psychiatrisch ziekenhuis in Eindhoven.
Tot een aantal jaren geleden had men een of twee geldstromen, nu vijf: regulier
via de ziektekostenverzekering, via de AWBZ, via het forensische deel dat
via justitie loopt, een gemeentelijke geldstroom en als men een beetje geluk
heeft, is er ook een relatie naar de provincie. Er is eigenlijk nog een zesde:
de geldstroom via de cliënten zelf. Dat betekent een grote druk op een
organisatie. Het kost veel administratieve capaciteit en uitvoeringscapaciteit
om al die geldstromen goed te verantwoorden en te differentiëren.
 Hetzelfde zien wij een beetje terug bij de thuiszorgorganisaties. Als
ik als gemeente streng ben ten opzichte van de thuiszorg, zal men daar meer
moeten gaan schrijven en bijhouden. Naast de discussies rondom de invoering
van de Wmo, de aanbesteding, de prijzen, is er sprake van een grotere administratieve
druk.
 Voordat men bij het inhoudelijke deel komt, moet men eerst deze bittere
pil slikken. In Eindhoven hebben wij elkaar goed in de ogen gekeken en gezegd
dat wij niet gaan vechten om prijzen, maar gaan proberen een partnershiprelatie
te ontwikkelen. Wij kijken vanuit die relatie naar de inhoud van de zorg die
wij willen leveren. Wij hebben nu een variant hulp bij het huishouden neergezet
waarvan ik u de details zal besparen. Volgens mij zal in de toekomst die hulp
bij het huishouden naar de achtergrond verdwijnen en zullen mensen vormen
van begeleiding geboden worden waar het poetsen mogelijk een onderdeel van
is. Op dit moment voeren wij die discussies met de thuiszorgorganisaties.
 
 De heer Van Alphen: Voorzitter. Mijn naam
is Bert van Alphen. Ik ben wethouder in Den Haag, dezelfde mooie stad als
waar deze commissie aan het werk is. Wij hebben tot vannacht half twee een
raadsvergadering gehad en ik was vanochtend om half acht weer actief in verband
met een anti-alcoholbeleid. Dat heeft een hoop commotie veroorzaakt. Verschillende
radioprogramma’s hebben er aandacht aan besteed. Ik ben dus niet meer
zo fris als een hoentje.
 In het kader van deze bijeenkomst wil ik de vraag beantwoorden welke majeure
ontwikkelingen meegespeeld hebben bij de invoering van de Wmo. Ik noem drie
zaken die in de gemeente Den Haag een belangrijke rol hebben gespeeld bij
de vraag hoe om te gaan met de invoering van de Wmo.
 Er heeft een verschuiving plaatsgevonden van zorg op maat voor de klant
met een grote mate van vrijheid voor de thuiszorgorganisaties naar efficiency
en beheersing. Dat heeft erg veel consequenties gehad. Er is terecht gekeken
of het niet efficiënter en beheersmatiger kon teneinde minder geld te
moeten uitgeven, maar het is een beetje doorgeslagen zoals dat vaak gebeurt
bij dergelijke operaties. Wij hebben ons te veel gericht op efficiency en
beheersing van met name de financiële kant.
 Een tweede majeure ontwikkeling ligt in de keuzemogelijkheden die klanten
hebben gekregen. Het klinkt misschien een beetje raar, maar veel klanten in
de thuiszorg zijn tevreden met degene van wie zij de hulp krijgen. Ik geef
het voorbeeld van mijn tante Greet die hulp krijgt van haar Mendy en daar
tevreden over is. Zij wil dat zo houden. Zij wil dat die zorg van Mendy gecontinueerd
wordt. Als in het kader van marktwerking en keuzevrijheid steeds meer verschillende
producten worden aangeboden, raakt de klant – mijn tante
Greet – in verwarring. Zij wordt onzeker, weet niet meer wat zij moet
doen en vraagt extra begeleiding van de overheid. Dat is een majeure ontwikkeling
in de beleving van de Haagse bevolking bij de invoering van de Wmo.
 Het derde element is dat met die nieuwe ontwikkelingen de organisaties
van zorgaanbieders geconfronteerd zijn met het feit dat zij groter moesten
worden om hun patiënten een aanbod te kunnen doen. Zij waren daarop organisatorisch
en administratief niet goed voorbereid. Er heeft marktwerking plaatsgevonden;
het denken ging meer over commercieel ondernemen dan over het leveren van
een goed product op de vraag van tante Greet; er heeft een verandering van
de tarieven plaatsgevonden en uiteraard vereist de scheiding tussen indicatiestelling
en uitvoering een andere aanpak. Daarop zijn de zorgaanbieders nog niet goed
voorbereid, zeker niet hier in Den Haag. Het tempo waarin het gebeurd is,
was wat ons betreft te snel.
 Deze drie ontwikkelingen hebben in Den Haag bij de invoering van de Wmo
een grote rol gespeeld.
 
 De heer Van Dijk: Voorzitter. Mijn naam is
Otwin van Dijk. Ik ben wethouder in de gemeente Doetinchem. Bij de beantwoording
van de vraag wat wij met de thuiszorg willen in Nederland, maakt het volgens
mij niet zo veel uit of je kijkt vanuit het perspectief van de overheid, van
de organisatie of van de klant. Volgens mij willen wij twee dingen: minder
ingewikkeld en meer ruimte voor maatwerk. Deze doelstellingen hangen zeer
met elkaar samen.
 Ik beperk mij tot de eerste vraag. Wij hebben de afgelopen jaren het tegenovergestelde
zien gebeuren van wat wij zouden willen. Het gaat daarbij om drie dingen.
 1. De marktwerking heeft geleid tot een meer naar binnen gerichte organisatie
in plaats van tot een meer naar buiten gerichte organisatie. De Meavitacasus
is een mooi voorbeeld van waar dat toe kan leiden. Laten wij ons vooral groter
maken en aan risicospreiding doen, want dan zijn wij minder kwetsbaar, minder
afhankelijk van één zorgkantoor of van één gemeente.
Dat heeft naar mijn mening meer geleid tot een soort bedrijfsmatige invulling
dan tot meer keuzevrijheid voor de klant. Marktwerking heeft eerder geleid
tot het zich meer richten op bedrijfsvoeringsprocessen.
 2. Het is ingewikkelder geworden. Wij zien meer bureaucratie, meer protocollen,
stapeling van bedrijfvoedingsprocessen in plaats van meer maatwerk en meer
ruimte voor de individuele medewerker die samen met die klant kan kijken wat
nodig is.
 3. Het systeem raakt eerder meer verbrokkeld dan dat het eenvoudiger wordt.
Ik reken dat ons als overheid aan. Met de invoering van de Wmo, met allerlei
systeemverschuivingen in de AWBZ en met verschuivingen in het kader van de
Zorgverzekeringswet, is het systeem voor de klant, de organisatie en de overheid
zelf extreem ingewikkeld geworden.
 Dit is een bruggetje naar de volgende vraag, namelijk hoe wij ervoor zorgen
dat de twee hoofddoelstellingen meer maatwerk en minder ingewikkeldheid worden
verwezenlijkt. Ik zal die vraag nu nog niet beantwoorden, maar ik denk wel
dat wij daar straks iets mee moeten doen.
 In Doetinchem hebben wij geprobeerd niet te redeneren vanuit een opdrachtgeverschap
tegenover een opdrachtnemerschap, maar vanuit een partnership. Wij praten
met onze thuiszorgorganisaties over de vraag hoe wij die doelen beter kunnen
verwezenlijken. Wij doen dat ook door een aantal experimenten, onder andere
met het Zorgkantoor Menzis. Je zou eigenlijk willen dat je niet van die ingewikkelde
systemen had, maar dat je de medewerker in de wijk die dingen kunt laten doen
die moeten gebeuren. Of dat nu gefinancierd wordt vanuit de Wmo, AWBZ of de
Zorgverzekeringswet boeit mij niet zo veel. Wij zoeken ook naar alternatieve vormen. Hulp verlenen bij het huishouden was ooit helpen bij
het regievoeren over het huishouden. Daarbij gaat het niet alleen over poetsen,
maar ook over lichte vormen van thuisadministratie, mantelzorgbegeleiding,
etc. Volgens mij is het met het pakket maatregelen dat over ons heen gestort
is, des te noodzakelijker geworden om die lichte vorm van ondersteuning bij
de thuisbegeleiding onder te brengen.
 Dit was mijn aftrapje. Wij wilden minder ingewikkeldheid en meer maatwerk.
Wij zien echter meer ingewikkeldheid, meer marktwerking en minder samenwerking.
Er ontstaan in het noorden van het land NZa- en NMa-perikelen als men aan
ketensamenwerking wil doen. Dit is absoluut niet in het belang van de doelgroepen
die met dit systeem te maken hebben: de overheid, de thuisorganisaties en
hun medewerkers en de klant. Laten wij vooral heel snel lessen trekken uit
de wijze waarop een en ander gelopen is en snel een aantal zaken veranderen.
 
 De heer Janssen: Mevrouw de voorzitter. Ik
ben Rinus Jansen uit de gemeente Helden, Noord-Limburg. Ik denk dat wij vergeten
de mens centraal te stellen. Het gaat om mensen, niet om organisaties of om
gemeenten en structuren. De mensen zijn het belangrijkst.
 Hoe hebben wij dit in onze regio aangepakt? Er is veel samenwerking tussen
de zorgverzekeraars, de zorgaanbieders en de zorgvragers. Samen hebben zij
zich afgevraagd hoe om te gaan met de toekomstige zorgvraag en het welzijn
van mensen die hulp nodig hebben. Het is goed dat de regie aan de gemeente
is, maar wel in samenspraak met de zorgverzekeraar die daarin een belangrijke
rol kan vervullen. Wij moeten tenslotte samen zorgen voor de financiën.
 Ik kan rustig stellen dat de samenwerking met de zorginstellingen vrij
goed is in onze regio. Desalniettemin zouden een paar dingen volgens mij anders
kunnen. Ik constateer een steeds grotere bureaucratie. Ik word niet alleen
ziek van de regels, maar ook van het geduld dat wij moeten opbrengen als wij
snelle initiatieven willen die kunnen bijdragen aan een goede zorgverlening.
Er moet ontzettend veel tijd gespendeerd worden aan bureaucratische activiteiten.
Wij kunnen niets ondernemen zonder 26 vergunningsaanvragen en regels. Dat
geldt ook voor de zorginstellingen zelf. De regelgeving is dusdanig moeilijk
en bevat zoveel onzinnigheden, dat je je afvraagt of dat wel nodig is. Kunnen
wij niet beter vertrouwen in elkaar uitspreken om te komen tot een betere
zorg? Mensen vragen niet meer dan zij nodig hebben. Die 1% van de mensen
die méér vragen moeten wij geen leidende rol toedichten. Vertrouw
op mensen!
 Grote organisaties leiden tot bureaucratie. De mensen die het beleid mee
bepalen, staan niet meer met de voeten in de klei. Dat wil niet zeggen dat
deze organisaties het minder goed doen, maar het gevoel moet vooral zijn dat
er vanuit de praktijk gewerkt wordt.
 De veelheid van regels en wijzigingen die door de overheid wordt opgelegd,
legt grote druk op de organisaties, zowel op gemeentelijk niveau als op het
niveau van de zorginstellingen. Vanwege de vele financiële perikelen
zien de organisaties zichzelf als bedrijven die heel goed op de financiën
moeten letten. Dat legt een druk op nieuwe initiatieven en op de uitvoering.
 De regelgeving vanuit de overheid moet flexibeler en transparanter worden.
Als je 100% resultaat wilt bereiken en je komt tot 98%, krijg
je soms een financiële boete of een reprimande. Probeer dat af te schaffen.
Werk meer in kaders en beloon initiatieven.
 In de zorg wordt heel hard gewerkt en met hart en ziel. Zorgverlener is
een roeping. Vroeger waren dat priesters en zusters. Die zijn verdwenen en
nu houden anderen zich hiermee bezig. Er is een verschuiving van mensen met
een roeping naar mensen die werk hebben. De inspiratie, de vreugde en de uitstraling
ontbreken soms. De maatschappij is killer geworden. Ik zou graag meer aandacht
besteden aan de veranderde mens in plaats van aan de financiële mens.
 
 De heer Leerink: Voorzitter. Ik ben lid van
de raad van bestuur van Menzis en in die hoedanigheid verantwoordelijk voor
de zorgkantoren van Menzis in de regio’s Groningen, Twente en Arnhem.
Ik ben nauw betrokken geweest bij de deconfiture van Meavita.
 Een van de problemen is gelegen in het feit dat er zo veel ontwikkelingen
hebben plaatsgevonden. In 2003 heeft de invoering van functies binnen de thuiszorg
plaatsgehad. Geen thuiszorg meer, nee, er was verpleging, persoonlijke verzorging,
persoonlijke verzorging plus et cetera. Dit zorgde bij de thuiszorgorganisaties
voor veel nieuwe administratie en nieuwe registratiesystemen, nieuwe afspraken
met de zorgkantoren, kortom een enorme administratieve druk. Bovendien was
het systeem gericht op uren. Er werd gestuurd en betaald op uren. Als je betaalt
voor uren, krijg je ook uren. Het beoogde effect was meer transparantie en
een beheerste kostenontwikkeling in de AWBZ, maar het bereikte effect is een
warboel in de administratie van de meeste thuiszorgorganisaties, heel veel
indicaties, heel veel uren, een enorme druk op de zorgvraag en daarmee druk
op de regiobudgetten van vrijwel alle zorgkantoren.
 Daarna kwam de discussie over de Zorgverzekeringswet, die haar schaduw
ook op de thuiszorg heeft geworpen. De discussie over de Wmo is al uitvoerig
aan de orde geweest. Die was ook heel belangrijk voor de thuiszorgorganisaties.
Zij moesten zich richten op een nieuwe betaler. Die betaler moest ook regelen
hoe het inkopen moest gebeuren. Dat is immers een vak apart. Kortom, dat heeft
ook tot extra administratieve druk geleid en tot veel onduidelijkheid. De
invoering van de zorgzwaartepakketten, de pakketmaatregelen die in december
2008 over de thuiszorg werden uitgestrooid, was relatief klein maar heeft
voor veel onrust gezorgd. Het betrof geneesmiddelen die niet meer door de
thuiszorg mochten worden afgeleverd of spuitjes die niet meer gezet mochten
worden door de verpleegsters. Het zijn relatief kleine maatregelen in de totale
zorg, maar zij zorgen voor veel onrust bij de klanten en bij dit soort organisaties
en voor onduidelijkheid over de vraag hoe een en ander gefinancierd moet worden.
 Kortom, ik zie een sector die best in staat is om verpleegsters en verzorgende
goed aan te sturen, maar die al jarenlang overweldigd wordt door ontzettend
veel maatregelen die vooral eisen stellen aan dingen waarin zij niet goed
waren: administreren, registreren, onderhandelen met zorgkantoren en gemeenten
enzovoorts. Achteraf bekeken, was dat te veel gevraagd van een sector die
daarvoor gewoon niet geëquipeerd was. Daarvan plukken wij nu deels de
wrange vruchten.
 In 2005 was ik directeur zorg bij Menzis. Ik kan mij nog herinneren dat
ik stond voor een zaal van medewerkers van het zorgkantoor en hun ging vertellen
dat het afgelopen was met de zorgkantoren en dat wij moesten reorganiseren.
Hun baan zou wel eens kunnen eindigen. In 2012 gaat misschien weer iets veranderen.
Ik geef dit als voorbeeld. Bij mij komt dat allemaal niet zo erg aan. Ik zit
in een professionele organisatie en ben het managen gewend. De strategische
discussies die zorgbestuurders met elkaar voerden, gingen vaak over de toekomst
van de thuiszorg als die geen deel meer uitmaakt van de AWBZ. Men ging nadenken
over de vraag met wie zij in de toekomst zaken moesten doen. Ik denk dat dit
een grote invloed heeft gehad op de schaalvergroting die is opgetreden.
 Dat zijn belangrijke ontwikkelingen die hebben geleid tot veel aandacht
voor administreren, registreren, strategie, samenwerking en weinig aandacht
voor personeel en zorg.
 
 Mevrouw Hartemink: Voorzitter. Ik ben Lidy
Hartemink. Ik ben werkzaam bij UVIT (Univé, ISA en TRIAS) in de functie
van directeur gezondheidszorg. In die hoedanigheid ben ik verantwoordelijk
voor zowel de aspecten van de Zorgverzekeringswet als van de zorg in het kader
van de AWBZ.
 Ik kies ervoor om het perspectief van de medewerker, de klant en de organisatie
nog een keer langs te lopen en doe dat vanuit twee referenties: de referentie
verzekeraar/zorgkantoor en de referentie zorgverlener/zorgaanbieder.
 In de jaren tachtig was ik wijkverpleegkundige. Ik ken het fenomeen dat
een wijkverpleegkundige in een bepaald gebied verantwoordelijk was voor de
zorg aan cliënten op een schaal van 10 000 à 20 000
inwoners. De uitdaging in die periode was om ervoor te zorgen dat mensen zichzelf
maximaal konden redden en dat zo min mogelijk beroep gedaan werd op de AWBZ
c.q. op de thuiszorginstelling. De inzet was gericht op maximaal behoud van
zelfstandigheid en op het initiëren van mantel- en vrijwilligerszorg.
 De periode van de jaren tachtig tot heden overziende, moet je constateren
dat er sprake is van een toename van administratieve uren en uren voor overleg.
De verantwoordelijkheid die de medewerker voelt om in samenspraak met de klant
de zorg maximaal goed te regelen, is geweldig onder druk komen te staan. Bij
iemand die werkzaam is in een organisatie die vooral gericht is op beheersing,
ontstaat er een geweldig spanningsveld tussen enerzijds het klantparadigma
van waaruit de medewerker werkzaam is en anderzijds het toenemende beheersparadigma
van waaruit de bestuurders en het management van een bedrijf bezig zijn. De
relatie tussen de klant en de medewerker – de as waarom alles draait –
en de kwaliteit van de zorg komen daardoor heftig onder druk te staan.
 Wat gebeurt er in het zorgkantoor in het verlengde van de wet- en regelgeving?
Ik ben van mening dat wat de mensen in de thuiszorg voelen, ook gevoeld wordt
door medewerkers van de zorgverzekeraars/zorgkantoren. Het wordt steeds ingewikkelder
om je kernopdracht goed uit voeren, namelijk ervoor te zorgen dat de verzekerden
tijdig van goede zorg worden voorzien. Het is moeilijk om dat in samenspraak
met alle partijen te organiseren. In ons bedrijf zien wij het als een groot
goed om met elkaar in gesprek te blijven, omdat de as van de relatie vaak
maatgevend is voor de kwaliteit van de uitkomst. De beperkt beschikbare middelen
moeten zo effectief mogelijk worden toebedeeld. Onder effectief verstaan wij
dat kwaliteit hoog in het vaandel staat, dat goede kwaliteit wordt gerealiseerd
en dat op de meest doelmatige manier wordt geleverd. Wij hechten zeer aan
die as van overleg. Of het nu gaat om overleg met de gemeenten, de aanbieders/zorgverleners
of met de wet- en regelgevers, wij proberen die assen allemaal te bedienen.
Voor medewerkers waarvan het toekomstperspectief steeds verschuift, is het
lastig om te focussen en toegewijd bezig te zijn met hun opdracht.
 Ik heb geprobeerd in een nutshell te schetsen wat er vanaf de jaren tachtig
tot op heden gaande is. Ik meen dat het een goede zaak is om gaandeweg dat
beheersingsparadigma terug te brengen, waarbij het klantenparadigma vooropstaat.
 
 Mevrouw Cliteur: Mevrouw de voorzitter. Mijn
naam is Hadewych Cliteur. Ik ben lid van de directie van de Chronisch zieken
en Gehandicapten Raad.
 Ik ga even terug naar het onderwerp van vandaag, namelijk mensen die zorg
en ondersteuning nodig hebben en deze het liefst thuis ontvangen. Wij praten
over conglomeraties, over budgetbeheersing en wat al niet meer, maar het gaat
over kwetsbare mensen en de manier waarop wij met hen omgaan. Vroeger had
je de gezinszorg, dicht bij huis, laagdrempelig. De gezinszorg fuseerde, ging
van lokaal naar regionaal en van regionaal naar landelijk. Het werden grote
organisaties. Het in stand houden van de organisaties werd een doel: groot,
groter, grootst. De discrepantie kon niet groter zijn. Op de werkvloer was
men bezig met het product zorg en de directie was bezig met de vraag hoe houd
ik mijn organisatie in stand, hoe word ik groot, groter, grootst en hoe blijf
ik de concurrentie de baas.
 Het effect is dat de mensen op de werkvloer die bezig zijn met het product,
afgeleid worden door het management dat zich bezighoudt met de vraag hoe kunnen
wij een zo groot mogelijk conglomeraat vormen. Het gaat echter nog steeds
over mensen; mensen die niet meer begrijpen waar het over gaat,
die niet weten hoe zij aan hun zorg kunnen komen en hoe zij die zorg zo goed
mogelijk kunnen krijgen.
 De gezinszorg is onder de AWBZ gebracht. Wij hebben samen de AWBZ gemoderniseerd
en daarvan een aantal functies gemaakt met de bedoeling maatwerk te kunnen
leveren. Iemand hoeft niet altijd het hele pakket te hebben, soms heeft hij
maar een deel nodig. Het gevolg was strategisch gedrag: zoveel mogelijk huishoudelijke
verzorging. Aan de functies hingen namelijk verschillende bedragen. Uiteindelijk
werd in de media gesproken over «de butler in de witte jas» en
vroeg men zich af of de huishoudelijke verzorging uit de AWBZ betaald diende
te worden, of dat het een collectieve zaak was. De huishoudelijke verzorging
werd overgeheveld naar de Wmo, waarbij werd vergeten dat de Wmo een heel andere
wet is dan de AWBZ. De Wmo gaat over participatie en compensatie van beperkingen.
De AWBZ gaat tot op heden nog steeds over het in stand houden van die beperkingen
en het aanbieden van een aantal producten. U begrijpt waar ik heen wil, namelijk
dat het moet gaan om de compensatie van die beperkingen en dat wij met elkaar
over producten moeten praten. Wij moeten terug naar het leveren van maatwerk.
 
 De heer Laterveer: Mevrouw de voorzitter.
Ik ben Martijn Laterveer en werk bij LOC. Er zijn 2200 cliëntenraden
in de zorg lid bij ons, waaronder de raden van de thuiszorg. Ik wil in mijn
bijdrage inzoomen op de gevolgen voor de cliënten. Het beleid is erop
gericht dat mensen langer thuis blijven wonen. Dat willen veel mensen ook.
De praktijk van de laatste jaren is dat mensen steeds meer met versnippering
te maken krijgen. Als je thuiszorg hebt, heb je te maken met het CIZ, de gemeente,
het zorgkantoor, de zorgverzekeraar, het CAK, krijg je een verzorgende, een
verplegende en huishoudelijke hulp over de vloer en moet je soms ook nergens
heen. Mensen zien door de bomen het bos niet meer!
 Wat is het verschil tussen een beschikking van de gemeente en een indicatie
van het CIZ? Er komen twee mensen een injectie geven, omdat de ene injectie
wordt betaald uit de AWBZ en de andere uit de Zorgverzekeringswet. Waar moet
iemand heen als hij vragen heeft? Nogmaals, de mensen zien door de bomen het
bos niet meer.
 Bovendien hebben klanten weinig te vertellen. Met een pgb (persoonsgebonden
budget) kan men een eigen budget beheren, maar dat is lang niet voor iedereen
mogelijk.
 De inkoop van zorg vindt achter de rug van mensen plaats. Zij zijn er
zelf niet bij betrokken. Kiezen wordt ook steeds lastiger vanwege de steeds
groter wordende organisaties. Nma en NZa toetsen de fusie maar die toets is
niet gericht op de vraag wat een fusie oplevert voor de klanten. Er zit geen
klanteffectrapportage bij. De klant staat niet centraal.
 De discussies gaan veelal over productie, marktmacht, economische schadelast,
geld en wat er al dan niet in een pakket moet zitten en veel minder over de
vraag wat nodig is om mensen maximaal te ondersteunen zodat zij hun eigen
leven kunnen leiden en daarvoor verantwoordelijkheid kunnen dragen.
 De mens komt in de verdrukking en het pakket wordt sluipenderwijs steeds
kleiner. Wat eerst verpleging heette, heet nu verzorging. Er worden bandbreedtes
aangegeven en instellingen worden beloond als zij binnen die bandbreedte minder
dan 35% van de indicatie leveren. Het verband tussen de verschillende
wetten is onduidelijk.
 Ik wil echter niet de indruk wekken dat het alleen maar kommer en kwel
is. Gelukkig zijn veel mensen wél tevreden over de thuiszorg die zij
krijgen en zijn er veel medewerkers die deze thuiszorg met hart en ziel verlenen.
Op diverse plaatsen gaan gemeenten, zorgaanbieders en verzekeraars wel met
elkaar aan de gang om de mensen maximaal te ondersteunen. Het kan echter veel
beter en dat wil ik graag aangeven bij de beantwoording van de tweede vraag.
 
 De voorzitter: Hiermee zijn wij gekomen aan
het einde van de eerste verkenning, namelijk de ontwikkelingen in het verleden.
Zoals u in de brief heeft gelezen, willen wij ook kijken naar de toekomst.
Wat is wat u betreft de toekomst? Waar moet de Kamer naar kijken? Aanpassingen,
oplossingsrichtingen?
 
 De heer Don: Mag ik een scherp antwoord geven?
 
 De voorzitter: Natuurlijk.
 
 De heer Don: De lokale politiek is aan zet
en u niet meer. U hebt met de Wmo afscheid genomen van uw eigen besluitvormingsruimte
en de lokale politiek die bevoegdheid gegeven. Ik moet met mijn gemeenteraad
stoeien over de vraag hoe ik de zorg wil invullen. U bent de laatste paar
jaar ook bezig geweest met het afknippen van de AWBZ. De pakketmaatregel,
ondersteunde begeleiding op basis van psychosociale grondslag, et cetera.
U hebt het allemaal bij het lokale bestuur gezet. Ik doe geen zaken meer met
u, maar met mijn eigen gemeenteraad. Gelukkig gaat dat in Eindhoven behoorlijk
goed. Wij hebben twaalf fracties en van links tot rechts zitten wij goed op één
lijn. Het is leuk om te zien dat men erkent dat zorg nodig is en dat de betrokkenheid
van de Eindhovense burgers dusdanig groot is dat zij elkaar in dezen kunnen
vinden. Ik heb toevallig ook de WWB, de sociale zekerheid, financiën
en P&O in mijn portefeuille, dus ik kan wel wat koppelingen hier en daar
tot stand brengen. Het participatiebudget gaat over de WWB, maar de Wmo gaat
ook over een vorm van participatie en betrokkenheid en over het compenseren
van burgers die belemmeringen ondervinden. Op gemeentelijk niveau kun je combinaties
maken, maar op Haags niveau lukt dat heel moeilijk. Wij proberen verbindingen
te maken tussen de Wmo, zorg en ook met participatie vanuit de WWB. Wij zien
dat wij daarmee stappen verder komen in het kunnen aanbieden van steun aan
de burgers en hen tegelijkertijd kunnen stimuleren bijdragen te leveren aan
hun eigen steunsysteem. Dat is wat mij betreft de toekomst.
 
 De heer Van Alphen: Kleinschalig is het toverwoord
in dezen. In de afgelopen jaren hebben wij gemerkt dat hoe groter de afstand
tot tante Greet is, hoe meer fout het gaat. Wij moeten het terugbrengen waar
het hoort. Daarbij staan twee dingen centraal: de cliënt c.q. de vraag
van de individuele burgers en de relatie met de hulpverlener. De hulpverlener
moet de vraag goed kunnen vertalen naar het aanbod. Dat kan heel concreet
zijn, maar ook op termijn ingevuld worden. Daarop moet een groot accent liggen.
De financier moet facilitair aanwezig zijn en niet bepalend. Kijk ook naar
de kleinschaligheid in het kader van wijkgerichtheid. De lokale overheid is
in staat om de hulp wijkgericht goed te organiseren. Ook in Den Haag zijn
er twaalf fracties en ik heb gemerkt dat je, om een en ander kleinschalig
en wijkgericht te doen, de invloed van die twaalf fracties goed kunt gebruiken
om een breed draagvlak te creëren. Kijk goed naar de professionele ondersteuning,
zorg ervoor dat die mensen een grotere invloed krijgen. Ondersteuning is hun
vak, die mensen weten waar zij het over hebben, zij weten met wie zij spreken
en welke richting het op moet om het voor de cliënten beter te maken.
Probeer om de ontschotting bij de financiering steviger en duidelijker te
maken. Laat de medisch georiënteerde zorg onder de zorgverzekering vallen
en de maatschappelijke zorg, dus ook de maatschappelijke gezondheidszorg,
onder de Wmo.
 Tot slot wil ik u aanbevelen om eens te kijken of de preventieve taken
die nog in de AWBZ zitten, niet kunnen worden ondergebracht bij de Wet publieke
gezondheid.
 
 De heer Van Dijk: Voorzitter. Ik heb drie
aanbevelingen. Laat ik het ook scherp zeggen: stop met het gepruts aan het
systeem. Ik vind de pakketmaatregel een goed voorbeeld. Er wordt
wat aan knopjes gedraaid zonder daarmee de kern van het systeem ter discussie
te stellen. Volgens mij moet er een heldere keuze gemaakt worden. Of alles
gaat over naar de Zorgverzekeringswet, en dan kunnen de zorgverzekeraars daarop
maximale marktwerking loslaten en kijken of zij daarmee een goed systeem kunnen
bewerkstelligen. Dat is echter niet mijn keuze. Of je laat de gemeente aan
zet en laat alles wat extramuraal is, overgaan naar de Wmo. Op die manier
kun je heel mooie combinaties maken. Ik heb de WWB ook in mijn portefeuille
en denk dat je met Wmo, WWB, zorg, welzijn en de stutsystemen een heel mooie
toekomst kunt maken voor het zorgsysteem.
 Het moet echter wel zorgvuldiger dan in het verleden. U moet de gemeenten
niet vertellen dat zij over een halfjaar verantwoordelijk zullen zijn voor
bepaalde systemen. Ik doe de suggestie om eens te experimenteren met tien
pilots. Daarin moet aandacht worden besteed aan het gegeven dat de gemeente
aan zet is, aan de Wmo en aan het gehele extramurale pakket. Met een aantal
gemeenten zouden pilots kunnen worden uitgevoerd waarin wat meer naar de zorgverzekeraars
verschoven wordt. Over twee of drie jaar moet dan een heldere systeemkeuze
gemaakt zijn zonder al die knips die wij thans kennen. Dat is mijn eerste
aanbeveling. Stop met het gepruts en maak een heldere keuze hoe het er over
twee à drie jaar uit moet zien.
 Mijn tweede aanbeveling is dat wij stoppen met de invulling van al die
regels. Ervan uitgaande dat ervoor gekozen wordt de Wmo centraal te stellen,
hebben wij twee opdrachten. Allereerst moet een goede invulling worden gegeven
aan het compensatiebeginsel. Ik ben een groot voorstander van het compensatiebeginsel
omdat dit de gemeente opdraagt zich te verdiepen in de vraag hoe de burger
kan meedoen aan de samenleving, in plaats van alleen maar kruisjes te zetten
om te kunnen vaststellen of iemand verzekeringstechnisch ergens recht op heeft.
De andere opdracht is dat er meer invulling moet worden gegeven aan, zoals
ik dat noem, de aanklampbaarheid van de zorg, de wijkagent, de wijkverpleegkundige,
et cetera. Het moet lekker dichtbij zijn.
 Tot slot nog een cri de coeur: stop alstublieft met de marktwerking in
de zorg. Die leidt echt tot niets! Met marktwerking moet je de zorg namelijk
verkavelen in producten die in je de markt moet zetten, je moet aanbieders
kiezen terwijl er twee jaar later weer een nieuwe aanbieder kan zijn. Wat
mij betreft ruilen wij marktwerking in voor lokale allianties.
 Ik herhaal mijn drie aanbevelingen.
 1. Stop met het gepruts, maak het eenvoudiger met één regisseur
op het zorgsysteem in een wijk.
 2. Probeer vooral het compensatiebeginsel wijkgericht goed in te vullen.
 3. Stop met de marktwerking en bekijk met een aantal experimenten of het
op deze manier kan en, zo ja, voer het over twee à drie jaar overal
in.
 
 De heer Janssen: Wat zouden wij doen als er
niets was? Dan zouden wij opnieuw kunnen beginnen en goed moeten luisteren
naar wat hier vandaag allemaal wordt verteld. De signalen die tot nu zijn
afgegeven, herkennen wij allemaal. Misschien is het belangrijk dat de politiek
nadenkt over de mogelijkheid om alles door te strepen en dan dat te doen wat
veel goedkoper en efficiënter is, dichter bij de mensen staat, enzovoorts.
 Volgens de Europese regels moeten wij de beste zorgkwaliteit in huis halen
voor de lokale bevolking. Breng een en ander terug naar het lokale niveau
en probeer een samenleving te krijgen die een grotere rol vervult bij de zorg-
en welzijnscomponenten. Je moet de sociale cohesie verbeteren, het zelfsturend
en zelforganiserend vermogen sturen en stimuleren. Mensen moeten er weer voor
elkaar zijn. De overheid moet waar nodig faciliteren en ondersteunen. Zo gaan
wij terug naar de wijken en de kernen.
 Wij werken samen met de regio Maasbree, Helden, Meijel en Kessel en met
Venlo. Wij zijn wat landelijk ingericht, maar richten ons wel op de wijken.
Wij ondervinden belemmeringen van de bestaande regelgeving. Het vergroten
van het zelfregisserend vermogen van het individu, de wijk, de kern of het
dorp kan een oplossing zijn. Daarbij kunnen zowel professionals als vrijwilligers
een rol spelen.
 De rol van de gemeente moet meer gericht zijn op het bevorderen van samenwerking
tussen de partijen. In onze regio hebben wij met 36 partijen een convenant
gesloten. Zij hebben allemaal een bepaalde visie en missie en daarop is het
beleid uitgestippeld. Er is een goede samenwerking met het zorgkantoor, de
zorgverzekeraars en vooral met de zorgverleners. Die werpt vruchten af.
 Wij hebben een vakantiehuis gecreëerd voor autistische kinderen in
de leeftijd van acht tot twaalf jaar. Vanwege de vele regels moeten wij tienduizenden
euro’s extra investeren. Die strikte regels moeten losgelaten worden.
Wij zijn mensen onder elkaar en durven geen risico’s meer te nemen.
Ik heb een blinde buurjongen. Ik durfde mijn kinderen niet naar zijn huis
te laten gaan want daar was een keldertrap zonder leuning. Men vond die leuning
niet nodig omdat hij die toch niet kon zien. Straks wordt er een nieuw gebouw
neergezet en komt men controleren of er leuningen aanwezig zijn. Ik chargeer,
maar wij zijn zo ver gekomen dat er onnodig veel geld wordt besteed aan dingen
die niet nodig zijn. Investeer in de voorkant, investeer vooral in mensen,
in welzijn en zorg, zorg dat de samenleving daarbij een belangrijke rol speelt
door participatie en dergelijke, want dat bespaart heel veel geld aan de achterkant.
 Er wordt geld geïnvesteerd in betere thuiszorg om mensen langer thuis
te laten wonen. Wij moeten kijken hoe het geld doorgesluisd kan worden naar
de welzijnscomponent.
 Tot slot: laat de bevolking zelf de oplossing vinden en niet de politiek.
 
 De heer Leerink: Voorzitter. Ik ben bang dat
ik een iets ander geluid zal laten horen. Met betrekking tot de thuiszorg
en de toekomst van de thuiszorg meen ik dat het allerbelangrijkste is dat
er duidelijkheid komt over waar de thuiszorg uiteindelijk terechtkomt. Dat
geldt niet alleen voor de thuiszorg maar in bredere zin ook voor de AWBZ.
Iedereen is het er inmiddels over eens dat de AWBZ onhoudbaar is. Wat gaan
wij daaraan doen? Het is belangrijk dat die vraag wordt beantwoord, want dan
kunnen partijen, de zorgverzekeraars, de cliënten, de gemeenten et cetera
zich voorbereiden.
 Van de AWBZ wordt voor 60% gebruikgemaakt door ouderen en chronisch
zieken. Wij menen dat dit verzekerbare zorg is die voor het overgrote deel
direct samenhangt met de curatieve zorg die nu al in de Zorgverzekeringswet
geregeld wordt voor onze klanten. Wij zouden graag zien dat de zorg voor ouderen
en chronisch zieken ook onder de Zorgverzekeringswet gaat vallen. Het eventueel
laten uitvoeren van de AWBZ door zorgverzekeraars vinden wij een goede tussenstap,
maar niet méér dan een tussenstap, want met het systeem van
de AWBZ kan niet gestuurd worden op uitkomsten. Dat is de allergrootste makke.
In de Wmo is het geen verzekerd recht. Het gaat over aantallen uren en aantallen
mensen die ergens moeten komen. In de Zorgverzekeringswet kan ook op uitkomsten
gestuurd worden als je vrijheid creëert in de tariefstelling. Dat is
de essentie van de oplossing. Er moet meer gefocust worden op uitkomsten en
op het welbevinden van mensen. Nu is thuiszorg helemaal niet gericht op het
welbevinden van cliënten. In de Zorgverzekeringswet kan dat in de contractering
met thuiszorgorganisaties heel gemakkelijk opgenomen en geregeld worden. Die
ontwikkeling zouden wij graag zien.
 De systeemkeuze is aan de politiek. Het is heel belangrijk als de tariefstelling
niet meer gericht hoeft te worden op uren en geld. Het andere punt betreft
de indicatiestelling. Die is nu losgemaakt van het inzetten van zorg. Het
is een onafhankelijke indicatiestelling. Dat is een bron van problemen.
Ik vind dat de keuze voor het indicatiestellingsysteem moet worden gelegd
bij degene die ook financiert.
 
 Mevrouw Hartemink: Voor een deel komt mijn
betoog overeen met dat van de heer Leerink. Wij menen dat het belangrijk is
om onderscheid te maken tussen verzekerdenzorg en een systeem van maatschappelijke
participatie en dat AWBZ-zorg verzekerdenzorg is en ondergebracht kan worden
in de zorgverzekering. Wij houden ook oog voor soorten zorg en menen dat concurrentie
en marktwerking niet zullen leiden tot een betere kwaliteit van de zorg. Ik
denk met name aan de gehandicaptenzorg en psychiatrische zorg. In onze ogen
is dat beschikbaarheidszorg. Het is wel belangrijk dat dit soort zorg in samenhang
komt met de andere soorten van zorg. De opdracht voor zorgverzekeraars moet
zijn dat dit in samenhang aangeboden en in samenspraak geleverd wordt.
 Wij zijn zorgverzekeraar en geen zorgaanbieder. Financiering leidt ertoe
dat hetgeen je financiert, toeneemt. Financier je uren, dan krijgt je uren.
Dat hebben wij bij de thuiszorg gezien. Als je preventie of het voorkomen
van zorg en uitkomsten financiert, gaat men zich richten op uitkomsten van
zorg. Wij zouden daarmee wel eens van heel veel vraagstukken verlost kunnen
zijn. Ik heb het over verzekerbare zorg. Dit principe geldt overigens ook
voor de maatschappelijke participatie. Waarop je de aandacht richt, groeit.
Dat moeten wij goed voor ogen houden. Bij uren krijg je uren, bij preventie
krijg je preventie en voorkomen van zorg leidt tot denkkracht gericht op het
voorkomen van zorg. Ik denk dat wij ons moeten richten op gezondheidswinst
per euro. Daarbij kunnen uitvoerende medewerkers veel betekenen voor een cliënt
met een hulpvraag. Zij weten immers veel. Wij houden allemaal een huishoudboekje
bij en maken permanent afwegingen om met beperkte financiële middelen
een optimaal rendement te bereiken. In ons denken en doen, moeten wij ons
primair focussen op de relatie tussen klant en aanbieder. Dat geldt zowel
bij de verzekerbare zorg als bij de maatschappelijke participatie. Ik ben
het helemaal eens met initiatieven zoals die in Helden. De maatschappelijke
participatie en de verzekerbare zorg horen een totaalpakket te worden voor
mensen met een hulpvraag die dwars door de financieringsstromen heengaat.
Dat is wat wij betogen. Ik hoop dat wij daarop zullen gaan focussen. Dan komt
de klant aan het roer.
 
 Mevrouw Cliteur: Wij moeten beginnen bij de
mensen zelf. Er wordt steeds gezegd dat de cliënt centraal moet staan
en vervolgens wordt er overgegaan tot de orde van de dag. Hoe stellen wij
de cliënt centraal? Wij pleiten heel erg voor eigen regie en voor persoonsvolgende
bekostiging. Voor de eigen regie en de persoonsvolgende bekostiging is een
aantal randvoorwaarden nodig. Wij moeten probleemgeoriënteerd werken
en kijken naar oplossingen. Dat is echte vraagsturing. Een van de vorige sprekers
zei: wij gaan de vraag vertalen zodat die in het aanbod past. Nee, wij moeten
kijken wat de beperking is, welke effecten die beperking sorteert en hoe die
gecompenseerd kunnen worden. Participatie is een uitstekend uitgangspunt,
want daarbij kan het integrale aspect betrokken worden. Je kunt kijken wat
je nodig hebt voor de domeinen die je tegenkomt. Je wilt niet alleen zorg
of ondersteuning, maar ook naar school, gaan werken en wonen in je wijk. Als
je dat integraal benadert, kijkt hoe het beste gecompenseerd kan worden, wat
de eigen verantwoordelijkheid is en wat een collectieve verantwoordelijkheid
is, kom je heel ver. Voor de collectieve verantwoordelijkheid is de Kamer
aan zet, want dat is een politieke verantwoordelijkheid. Wij stappen dan af
van het principe van: ik heb hier een lijstje met tien producten en kijk voor
welk product de cliënt in aanmerking komt. Het moet zijn: ik heb dit,
het heeft een bepaald effect op mijn functioneren en hoe moeten wij dit met
elkaar compenseren. Nogmaals, wat is daarbij een eigen verantwoordelijkheid
en wat is een collectieve verantwoordelijkheid? Volgens mij komen
wij er dan echt uit en ligt de regie bij de mensen waar het om gaat.
 
 De heer Laterveer: De grootste opdracht voor
de langere termijn is tevens de moeilijkste: een cultuuromslag. Ik heb al
gezegd dat mensen die zorg nodig hebben nu als zielig beschouwd worden en
als een schadelast, terwijl die mensen een grote maatschappelijke meerwaarde
kunnen hebben, ook al hebben zij zorg nodig. Wij vinden het heel belangrijk
dat de mens in de toekomst als mens wordt gezien, als iemand die iets voor
de maatschappij kan betekenen. Wij moeten de eigen kracht van mensen aanboren.
Uit onderzoek blijkt dat als mensen op die manier worden behandeld en daardoor
het gevoel krijgen dat zij nog van waarde zijn, zij veel beter in hun vel
zitten en een veel prettiger leven hebben.
 Ook op korte termijn kunnen wij best een aantal concrete stappen zetten
om de eigen kracht van mensen meer te benutten. Ik wil daarvan wat concrete
voorbeelden geven. In de jeugdzorg is de Eigen Kracht Centrale een begrip.
Dat houdt in dat op een avond het hele netwerk van iemand in een kamer bij
elkaar komt en men nagaat wie wat kan doen. Wat heeft de betreffende persoon
nodig? Ook mensen die denken dat zij nauwelijks een netwerk hebben, blijken
vaak veel meer te hebben dan iedereen dacht. Wij komen op korte termijn met
een voorstel om ook voor de sectoren waarin wij werkzaam zijn, de ggz en de
VNV, met de Eigen Kracht Centrale te gaan werken. Daarnaast vinden wij het
van belang dat er in iedere wijk een voorziening is waar mensen terechtkunnen.
Dat kan een wijkverpleegkundige zijn of iemand anders. Men moet, los van een
indicatie, ergens terechtkunnen met zijn vragen. Er moet iemand zijn die heel
veel problemen voor je op kan lossen en je kan helpen om je eigen kracht te
benutten. Het begrip indicatiestelling is al veel gebruikt. Die is op dit
moment heel erg versnipperd. Wij vinden het van belang dat die veel meer voor
alle levensdomeinen bij elkaar wordt getrokken. Als cliëntenorganisatie
zijn wij gezamenlijk bezig daarop een visie te ontwikkelen. Die zullen wij
na de vakantie aan u doen toekomen.
 Dan kom ik op het inkopen van zorg. Tot nu toe – ik heb dat ook
in mijn eerste bijdrage gezegd – heeft de cliënt daarover maar
heel weinig te vertellen. Wij vinden het belangrijk dat wij niet voor een
halve persoonsvolgende bekostiging gaan, maar voor een hele. Dat betekent
dat iemand bij alle levensdomeinen en door de wetten heen zelf kan bepalen
wat hij wil hebben en wat hij nodig heeft. Er vinden in de zorg heel veel
innovaties plaats. Ik wijs op het Transitieprogramma in de langdurende zorg.
Daaruit zijn heel leuke initiatieven gekomen. Het betekent wel vaak dat je
door de schotten van wetten heen moet breken. Ik denk dat de politiek tot
taak heeft om dat mogelijk te maken. Wij vinden het van belang dat de regelgeving
soms even terzijde kan worden geschoven om ervoor te zorgen dat goede initiatieven
een kans krijgen.
 Ten slotte wil ik nog iets zeggen over fusies. Het is heel belangrijk
dat daarbij niet alleen wordt gekeken naar marktconcentratie, maar ook de
effecten voor cliënten goed in beeld worden gebracht. De opdracht zal
moeten zijn om dat bij iedere fusie te gaan toetsen.
 
 De voorzitter: Dank u wel. Dat waren de vragen
die wij in de brief al aan u voorgelegd hebben. De Kamerleden zullen nu nog
een aantal specifieke vragen stellen. Wij zijn gewend om per fractie één
vraag te stellen. De vragensteller geeft daarbij aan voor wie de vraag is
bedoeld. Het woord is aan mevrouw Van Miltenburg van de VVD-fractie.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Omdat ik als
eerste van de Kamerleden spreek, dank ik u dat u bereid bent geweest hier
naartoe te komen om onze vragen te beantwoorden. Met name doel ik hierbij
op de heer Don; ik begrijp dat wij de volgende keer naar Eindhoven moeten
komen. Ik heb een vraag voor hem. Hij zegt dat de lokale politiek aan zet
is. Hij zegt: het ligt nu eenmaal bij ons, dus laat ons het dan
ook maar doen. Waar heeft de heer Don last van?
 
 De heer Don: Bijvoorbeeld dat er zo’n
pakketmaatregel wordt genomen. Wij zijn de zorg aan het inrichten en in Den
Haag wordt, vermoedelijk om financiële redenen, besloten om het AWBZ-pakket
te beperken. Men gooit er dan nog een mooi visionair sausje overheen, over
zelfstandigheid van burgers in de toekomst. Vervolgens brokkelt er wat af
en dat wordt bij ons op het bord neergelegd. Daar heb ik dan last van. Het
brokkelt zo vlug af dat ik niet eens de tijd heb om het te regelen. Vervolgens
zitten wij met vage overgangsregelingen en wordt er een organisatie ingeschoven
die daar voor een jaar iets in zou kunnen betekenen. Men zegt dan: los het
maar op, gemeente. Daar heb ik last van. Als u wilt dat de AWBZ ontmantelt,
bent u aan zet en moet u daarover discussiëren. Dan moet u er ook eens
een keer met ons over discussiëren. Betrek de gemeenten erbij als u vindt
dat het naar de gemeenten moet, maar gun ons dan ook wat tijd om het goed
te regelen. Men moet mij ook tijd geven om het door de gemeenteraad te sluizen.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Dus u zegt:
kies eerst en doe dan.
 
 De heer Don: Precies. Er moet gekozen worden.
Ik ga een stap terug. Ik werkte eerder bij het Leger des Heils. De AWBZ werd
toen uitgebreid. Meer cliënten konden gebruikmaken van de AWBZ en AWBZ-zorg
krijgen. Vijf jaar later is dat weer ingeperkt. Dezelfde cliënten die
van de verruiming gebruikmaakten, vielen er toen buiten. Die groep werd ook
nog eens als «pervers» neergezet omdat deze mensen onterecht gebruik
zouden maken van zorg. Vervolgens wordt het weer beperkt. Ik kijk om mij heen
en zie iets soortgelijks ook gebeuren in de economische wereld. Het kabinet
is weer even stil voor de komende twee of drie jaar, maar daarna zullen wij
een stevige discussie krijgen over de vraag hoe wij de zorg kunnen inrichten
met minder geld. Men moet daarover nu gaan nadenken. Die discussie moet nu
al starten. Er moeten keuzen gemaakt worden. Wat wil je over een paar jaar
gaan doen met de groep zieken of langdurig gehandicapten? Hoe wil je die groep
gaan positioneren? Als je een duidelijk beeld hebt, zorg er dan voor dat ook
de instellingen erop kunnen reageren. Ook de werkers moeten aan bod kunnen
komen, want die moeten uiteindelijk de zorg leveren. De verpleegkundigen die
intra- en extramuraal werken, moeten het uiteindelijk doen. Men moet die een
positie geven in het debat.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Ik heb veel te veel
vragen. Laat ik beginnen met de zorgverzekeraars. Het lijkt dat u verbindingen
zoekt met wat de wethouders zeggen. Eigenlijk zeggen zij: laat ons nog veel
meer doen. Dat betekent dat er nog meer AWBZ naar de gemeenten gaat. Daarvoor
heeft men trouwens wel bemoeienis van de Tweede Kamer nodig. U roerde daarbij
iets heel interessants aan. De zorgverzekeraars zouden eigenlijk veel meer
op het domein van welzijn moeten gaan zitten. Er zou een verbinding moeten
komen naar de welzijnsinstellingen, om vervolgens nog steeds te blijven sturen
op outcome. Hoe ziet u de opmerking die u daarover maakte in relatie tot wat
de wethouders vragen? Zij willen het zelf graag doen.
 
 Mevrouw Hartemink: Ik maakte onderscheid tussen
verzekerde zorg en maatschappelijke participatie. Ik denk dat het belangrijk
is om een keuze te maken. Wat behoort tot de verzekerde zorg en wat bij de
maatschappelijke participatie? Dat is belangrijk. Binnen de verzekerde zorg
moet je ook klip-en-klaar zijn over de aanspraken die mensen kunnen maken.
In die zin ben ik het eens met degenen die zeggen dat je daar als maatschappij
keuzen in moet maken. Als het echter gaat over de besturing van het geheel,
ben ik ervan overtuigd dat je hand in hand dingen moet oppakken als de klant
belang heeft bij samenhang. Wij zien het in de praktijk in Helden. Wij trekken
daar hand in hand op om samen meer toegevoegde waarde, zoals winst in kwaliteit
van leven en gezondheid, te kunnen realiseren. Dat doen wij door in samenhang
diensten aan te bieden. Als wij een knip maken tussen verzekerde zorg en maatschappelijke
participatie, hebben wij al een transitiepunt. Er moet niet meer komen. Laten
wij op de schakelpunten, ten dienste van de klant en niet van het eigen ego,
met elkaar in gesprek gaan. Wij moeten dan meten wat het oplevert. De zorgverleners
of de uitvoerenden moeten de kans krijgen om het feitelijk goed samen te smeden.
Vertrouwen is namelijk een essentieel fundament voor succes en voor een goede
uitkomst. Ik geloof niet dat verzekeraars op het maatschappelijk vlak gaan
werken, maar verwacht wel dat zij de hand uitsteken. Andersom verwacht ik
dat ook. Als dat dienstbaar is aan de klant moeten er goede afspraken worden
gemaakt.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): U klaagt allemaal
over de vele regels en de bureaucratie. Dat horen wij niet voor het eerst;
wij hebben dat ook op alle werkbezoeken gehoord. Veel van de aanbieders zeggen
dat vooral de verzekeraars dat probleem veroorzaken. Zij wijzen in dat verband
ook op de eisen die gemeenten stellen in hun aanbestedingen, bijvoorbeeld
aan de verantwoording. Ter voorbereiding op dit overleg heeft ActiZ ons een
brief gestuurd. Mogelijk heeft u die niet gelezen. Ik citeer twee zinnen uit
die brief. «In de gewenste eindsituatie draait alles om een hechte en
duurzame relatie tussen klant en zorgaanbieder. Collectieve inkoopregels,
aanbestedingen en dergelijke, passen niet bij dit scenario.» Ik hoor
mevrouw Hartemink vragen om de relatie te herstellen tussen klant en aanbieder.
De klant moet aan het roer staan, maar dan hebben wij straks de zorgverzekeraars
en de gemeenten niet meer nodig. Het gaat om wat er tussenin zit. U bent alleen
maar een belemmerende en vooral ook bureaucratische factor. Willen de heren
Van Dijk en Leerink hierop reageren? Als er nog tijd is, mogen ook anderen
die zich aangesproken voelen, reageren.
 
 De heer Van Dijk: Ik denk dat ActiZ in zekere
zin wel gelijk heeft, maar je hebt altijd een financieringsschakel nodig,
wie dat ook is. Wil je echter van het systeem uurtje factuurtje afkomen, dan
zul je andere vormen van inkopen moeten realiseren. Er zijn ideeën om
per wijk budgetten te geven, die een team van medewerkers naar eigen inzicht
kunnen gaan beheren, in relatie met de klant. Dat is een experiment dat wij
in Doetinchem samen met het zorgkantoor Menzis willen gaan doen. Menzis en
wij storten geld in de stichting en kijken hoe de klant dit samen met de professional,
de welzijnsmedewerkers en de woningbouwcorporatie gaat beheren. Uiteindelijk
zouden wij dan tevreden moeten zijn. Aan het eind van het jaar zou onderaan
de streep geen minnetje mogen staan, het moet op zijn minst neutraal zijn.
Ik ben ervan overtuigd dat je op zo’n moment ook geld kunt overhouden.
Wij moeten komen tot andere vormen van inkoop, waarbij de outcome veel interessanter
is dan het uurtje factuurtje, want dat levert uiteindelijk alleen maar ontevreden
klanten en medewerkers op. Degenen die registreren zijn er wel heel blij mee.
Ik ben het op dat punt dus eens.
 Het verhaal van mevrouw Hartemink klinkt heel mooi. Wie is er nu niet
voor samenwerking en wie wil geen collectieve arrangementen organiseren? Dat
willen wij allemaal. De ingewikkeldheid van het systeem maakt echter dat je
aan de achterdeur nog allerlei verantwoordingssystematieken hebt. Ik pleit
ervoor het simpel te houden. Het moet minder ingewikkeld worden. Er is één
hoofdverantwoordelijke voor het financieringssysteem. In de tussentijd kun
je met combinaties werken; dat moeten wij vooral ook doen om het gemakkelijk
te maken. Toch pleit ik ervoor om te kiezen. Er moet één regisseur
verantwoordelijk worden gemaakt voor het budget.
 
 De heer Leerink: ActiZ zegt eigenlijk dat
de zorgaanbieders zaken moeten doen met de klant. De klant heeft een eigen
budget, dat cliëntvolgend is of persoonsgebonden. De klant koopt de zorg
in bij ons. Dat rekenen wij af. Daarmee is alles geregeld. Wat hebben wij
dan verder nog nodig? Ik vind dit een heel goede zaak, maar de politiek moet
zich dan wel realiseren dat de knop die je nog hebt om de collectieve lasten
niet uit de pan te laten rijzen, neerkomt op het beperken van het budget van
de burger. Dat is de enige knop die er dan nog is. Dat lijkt mij geen verstandige
keuze. Behalve gemeenten, zijn ook wij in staat ervoor te zorgen dat er productiviteitswinst
komt en dat er efficiëntiewinst gaat worden geboekt. Dat zijn ook zaken
die van belang zijn als je zo’n systeem gaat inrichten en het houdbaar
wilt maken voor de toekomst.
 Ik ben een groot voorstander van persoonsgebonden budgetten en van een
meer cliëntvolgende bekostiging. Dat doen wij al zo goed als mogelijk
binnen het systeem, sinds 2006. Ik ben wel bevreesd om bijvoorbeeld de zzp
meteen te vertalen in een budget waaruit iedereen kan inkopen. Dat is op zich
prima, maar de kosten gaan dan wel uit de klauwen lopen. Je kunt dan alleen
nog de prijs van de zzp naar beneden brengen. Dat kan een keuze zijn, maar
ik weet niet of het de juiste is.
 
 De heer Laterveer: Ik geloof niet dat het
allemaal duurder wordt als je een persoonsvolgend budget toekent. Er is nu
ook al een bedrag aan het zzp gebonden. Waarom zou het minder efficiënt
worden als een aanbieder wordt geprikkeld om te gaan doen wat een cliënt
wil? Vaak zit hier de veronderstelling onder dat je dan niets meer collectief
kunt organiseren, alsof iedereen erop uit is om alles individueel te claimen.
Ik begrijp die angsten niet helemaal. Ik denk niet dat het zo gaat werken.
Juist door het tot stand brengen van een directe klantrelatie met een aanbieder
wordt veel meer gedaan wat mensen belangrijk vinden. Het is dus efficiënter.
Ik denk daar echt anders over.
 
 Mevrouw Hartemink: Mag ik nog een punt inbrengen?
Wat is verzekeren en wat is verzekerde zorg? Verzekeren is in essentie het
organiseren van solidariteit, het zorgen dat je risico’s deelt en dat
de sterkste schouders de lasten dragen, ook voor zwakkeren. Als je een systeem
duurzaam in stand wilt houden – en ik denk hierbij permanent vanuit
de driehoek klant, leverancier van zorg, of het nu een zorgverlener is of
een organisatie daaromheen, en de verzekeraar – dan heb je te maken
met de opdracht om het verzekeringsprincipe overeind te houden. Anders ben
ik het eens met Bas Leerink: aan welke knop wil je nog draaien? Het gaat er
niet om dat je tegenstanders bent, maar dat je evenwicht houdt in het systeem
en op die manier solidariteit borgt. Dat is de kern van verzekeren.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Ik heb een korte,
aanvullende vraag. U zegt dat u productiviteitswinst en efficiency wilt bevorderen
omdat dit nodig is voor de budgettaire beheersing. Maar dat leidt nu juist
tot dat beheersgedrag, tot administratieve rompslomp en tot kortingen die
u oplegt via de inkopen enzovoorts. Dat leidt tot frustraties. Wat is dan
beter, mevrouw Hartemink?
 
 Mevrouw Hartemink: Ik bestrijd uw stelling.
Als je je zoeklicht aan zet en mensen bevraagt op de uitkomsten van zorg,
ben ik ervan overtuigd dat zowel de zorgverlener, als de klanten en de omstanders
zeer creatief worden in het vinden van innovatieve wegen. Dit leidt niet tot
meer maar andere wegen om vraagstukken op te lossen. Ik ben er dus van overtuigd
dat je niet meer hoeft te gaan registreren om productiever te worden.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): De zorgkantoren
kunnen dat toch al doen in het bestaande systeem? Wij belemmeren u toch niet
om dat nu al te doen?
 
 Mevrouw Hartemink: Ik reageer op de stelling
dat als je productiviteit wilt bevorderen, je meer moet vastleggen en registreren.
Dat is niet waar. Als het zorgkantoor dat morgen niet meer hoeft uit te voeren,
kunnen wij andere wegen vinden om op uitkomsten en gezondheidswinst per euro
te sturen, monitoren en borgen. Wij kunnen dan met elkaar een leerweg inslaan.
Daarvan ben ik overtuigd.
 
 De heer Janssen: Het is belangrijk om vanuit
de mens te redeneren. De mens is belangrijk; ieder mens telt mee en kan wat
geven aan de ander. In Helden proberen wij dat te realiseren door de inwoner,
het dorp of de wijk met de maatschappelijke organisaties, welzijnsinstellingen,
woningbouwverenigingen en zorginstellingen samen te laten werken. Samen kom
je tot de slotsom dat het doel dat je wilt bereiken belangrijker is dan de
financiën. Wij hebben een aantal projecten waarbij de opdracht leidend
is. Daarna rekenen wij samen af. De cliënt mag niet de dupe worden van
het geharrewar over wie wat betaalt. Het gaat veel meer om de doelstelling.
Ik denk dat je die vrijheid samen moet opbouwen, vanuit verantwoordelijkheid,
vertrouwen en respect voor elkaar. Je moet aan tafel gaan zitten om die doelen
te bereiken. Dat is veel belangrijker dan alleen regels. Wij hebben een dagopvang
voor mensen die wel of niet geïndiceerd zijn. Wij betalen dat samen en
kijken hoe wij dat kunnen bekostigen. Wij praten niet over de regels, of het
mag of niet mag. Ik chargeer een beetje, maar als de inspectie komt, zullen
wij op de vingers worden getikt. Wij hebben gevraagd om dit toe te laten zodat
wij ermee kunnen doorgaan als experiment. Dat is heel essentieel. Je zult
moeten kijken of de samenleving het waard is om nu te investeren in de toekomst,
om een veranderde maatschappij te krijgen.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Wij hebben vandaag een
dag om te leren van Meavita, ook voor de toekomst. Ik hoor allemaal heel mooie
dingen: vertrouwen, de basis is degene die het werk doet en degene die de
zorg nodig heeft. Ik stel deze vraag aan mevrouw Cliteur en de heren Leerink
en Van Alphen. In de as zit ook een zorginstelling en een financier. Je hebt
de patiënt, of cliënt zoals de meeste mensen dat willen noemen,
de instelling en de financier. Als er in die driehoek winstoogmerk is, gaat
het dan überhaupt werken?
 
 Mevrouw Cliteur: Ik vind het wat apart om
bij zorg te praten over een winstoogmerk. Daarover moeten wij het niet hebben.
Wij moeten het met elkaar over het primaire proces hebben. Wat waren wij ook
weer aan het doen? Wij waren iemand aan het ondersteunen die een aantal dingen
niet kon. Dat waren wij aan het compenseren; wij waren probleemoplossend bezig.
Af en toe evalueren wij de zaak en vragen ons af of dit de juiste oplossing
is voor het probleem. Wij laten nu overigens die evaluatie heel vaak achterwege.
Wij geven een aanbod voor de komende tien of twintig jaar. Misschien kun je
na een jaar concluderen dat het iets minder had gekund, dat daarmee de oplossing
ook gerealiseerd had kunnen worden. Ik kan een winstoogmerk niet rijmen met
zorg.
 
 De heer Leerink: Ik denk dat een winstoogmerk
geen probleem hoeft te zijn in die driehoek. Overigens zijn Menzis en de meeste
zorgverzekeraars in Nederland onderlinge waarborgmaatschappijen. Zij zijn
eigendom van de leden en klanten van elkaar. Wij hebben natuurlijk een winstoogmerk,
want de zorgkosten stijgen ieder jaar. Dat betekent dat wij ook ieder jaar
meer geld op onze bankrekening moeten hebben staan om de solvabiliteit in
stand te houden. Wij zullen dus in zekere mate winst moeten maken maar kunnen
de winst alleen maar uitkeren aan onze leden. In de AWBZ wordt overigens bij
zorginstellingen een winstoogmerk toegestaan. Er mogen commerciële bv’s
actief zijn, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de ziekenhuiszorg. In de AWBZ
mag dat wel. De grote problemen in de thuiszorg worden niet veroorzaakt
door de commerciële bureaus, enkele frauduleuze uitzonderingen daargelaten,
die in het algemeen gesproken ook aan het licht komen. De problemen worden
juist veroorzaakt door grote stichtingen die fusies achter de rug hebben en
aan niemand meer verantwoording afleggen, behalve aan een raad van toezicht
die eigenlijk bij niemand hoort. De politiek heeft de afgelopen tijd gekozen
voor maatschappelijk ondernemen in de zorg. Ik weet dat het niet uw keuze
is, maar toch heeft deze keuze zijn weerslag gekregen in de wetten. Ik ben
ervoor om het stichtingenmodel zo snel mogelijk af te bouwen en ervoor te
zorgen dat er legitimiteit komt van alle zorginstellingen en verzekeraars,
bijvoorbeeld door corporaties en andere organisatievormen te creëren
die directer in de omgeving, wijk of gemeente zijn geënt.
 
 De heer Van Alphen: Alles hangt af van de
definitie van «winstoogmerk». Ik doel op de winst die je zou kunnen
bereiken met het leveren van goede zorg en ondersteuning. Dat is winst in
de vorm van gezondheid of het zelfstandig kunnen functioneren. Dat bedoelt
u echter niet. Ik begrijp best wat u bedoelt; anderen hebben dat ook aangegeven.
Je moet daarvoor terug naar de oorsprong van de zorgverzekering en de ondersteuning.
Het gaat om dat principe. Collectiviteit en de waarborg vormen de winst, zoals
ook bij de woningbouwcorporatie.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Misschien kan ik de
vraag nog verder preciseren. Een verzekeraar kan een winstoogmerk hebben.
Menzis heeft het er niet over, maar er zijn er genoeg die het wel hebben.
Een gemeente kan echter ook een bepaald winstoogmerk hebben, namelijk om meer
budget over te houden voor andere zaken. Ik stelde mijn vraag aan de cliëntenorganisaties,
de verzekeraars en iemand van de gemeenten. Iedereen zegt dat het primaire
proces tussen de hulpverlener en degene die zorg nodig heeft centraal staat.
Wordt dat primaire proces niet juist ondermijnd door bepaalde financiële
oogmerken? Verstoren zij het niet? Ik stel de vraag dit keer aan de heren
Laterveer en Van Dijk.
 
 De heer Laterveer: Ik vind het lastig om een
eenduidig antwoord te geven. Een aantal gemeenten is serieus aan de gang gegaan
om het Wmo-budget te besteden aan participatie. Zij doen daarmee heel goede
dingen. In andere gemeenten zie ik dat echter veel minder lukken. Ik zie een
heel gedifferentieerd beeld met grote verschillen. Bij zorginstellingen zie
ik hetzelfde. Bij een aantal zorginstellingen maak ik mij grote zorgen over
de wijze waarop men naar de klanten kijkt. Macht lijkt daar soms belangrijker
dan de zorg die aan de cliënten wordt verleend. Er worden bedragen aanvullend
in rekening gebracht die men voor onmogelijk houdt. Andere instellingen zijn
echter heel goed en positief bezig. Wat mij betreft is het van belang dat
de collectieve middelen die wij aan zorg besteden ook inderdaad bij mensen
en bij de directe zorgverlening terechtkomen. Dat er daarnaast nog andere
producten worden geleverd, vind ik best. Voor iedereen moet de basiszorg echter
goed op orde zijn. Het bedrag dat uit de collectieve middelen komt, moet ook
daadwerkelijk aan de zorg worden besteed.
 
 De heer Van Dijk: Ik wil twee opmerkingen
maken. In mijn gemeente hebben wij ervoor gekozen om flink te investeren in
welzijn. Dat betekent dat het budget dat wij van het Rijk krijgen, lang en
breed niet genoeg is. Daarom investeren wij uit onze eigen middelen, ten koste
van andere zaken, om zaken in zorg en welzijn voor elkaar te krijgen. Wij
investeren zelf echt miljoenen meer dan wij krijgen van het Rijk. Uw eerste
vraag gaat voor mij over de bezitsvraag. Het gaat niet zozeer over de winst,
maar over de vraag van wie de zorg eigenlijk is. Die vraag moeten wij met
elkaar beantwoorden alvorens wij een systeemvraag kunnen beantwoorden. Is
die zorg van ons allemaal, dus in publiek bezit en in collectieve
handen en bijvoorbeeld via gemeenten georganiseerd? Je hebt dan geen ruimte
meer voor marktwerking, met allerlei winstvragen, behalve dat je netjes met
je huishoudboekje moet uitkomen. Of is het geen collectief bezit, dus niet
van ons allemaal? Dan mogen verzekeraars hun werk doen en is er plaats voor
marktwerking. Die vraag zul je eerst moeten beantwoorden. Mijn keuze zou niet
zijn om hier het collectieve bezit weg te laten. De zorg is iets van ons allemaal
en heeft daarom een directe relatie met de overheid.
 
 De heer Janssen: De vraag van mevrouw Leijten
roept bij mij een bepaald wantrouwen op. Zij zegt dat de gemeenten de middelen
op een andere manier besteden dan bedoeld was. Als dat niet zo is, hoor ik
het graag. Ik denk dat de politiek het vertrouwen, de intentie en de inspiratie
moet geven om goede dingen te kunnen doen.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Ik wil dat wel even
herstellen. U zegt zelf ook dat u buiten de regels om gewoon dingen doet.
U hebt uitgelegd dat u wordt gehinderd door de regels. Is het zorgverlenend
proces nog wel in zicht als er winstoogmerk is? Dat zou voor een gemeente
kunnen betekenen dat er budget wordt overgehouden. Dat zou kunnen.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): Als ik goed heb
geluisterd, vragen eigenlijk alle vertegenwoordigers van de gemeenten, soms
in verschillende bewoordingen, om aan hen de maatschappelijke zorg en ondersteuning
toe te vertrouwen. De medische zorg blijft dan bij de verzekeraars. De verzekeraars
vragen om aan hen de gehele verzekerde zorg te geven, zowel de medische als
de maatschappelijke. De ondersteuning kan men dan bij de gemeenten laten.
De cliënten vragen op hun beurt om nu eindelijk de cliënt eens centraal
te stellen. Dit is geen luchtledig debat. Gisteren en eergisteren hebben wij
debatten gehad over de toekomst van de AWBZ. Dat weet u ongetwijfeld allemaal.
Het is jammer, deze hoorzitting had beter vóór die debatten
kunnen worden gehouden. Mijn collega van het CDA wilde zelfs nog veel sneller
gaan. In ieder geval is het principebesluit genomen dat de uitvoering van
de AWBZ naar de verzekeraars gaat als aan een aantal randvoorwaarden is voldaan.
Volgend jaar volgt de definitieve «go-beslissing».
 Ik stel de volgende vraag aan de vertegenwoordiger van de cliënten,
mevrouw Cliteur. Als in de toekomst de knip inderdaad wordt gelegd bij gemeenten
voor ondersteuning en bij verzekeraars voor verzekerde zorg, wat betekent
dat volgens u dan voor de belangen van de cliënten en voor de zorgverlening
aan de cliënten? Ik heb de volgende vraag voor de verzekeraars, in de
persoon van mevrouw Hartemink. Als de knip zo gelegd gaat worden, hoe gaat
u dan de afstemming met de ondersteuning borgen? Ik heb nog een vraag voor
de gemeenten. Hoe gaat het bij u lopen als u ondersteuning en zorg niet meer
gezamenlijk kunt regelen en de cliënt afhankelijker wordt van de verzekeraar?
Ik zou dat aan de heer Don willen vragen.
 
 Mevrouw Cliteur: De AWBZ wordt uitgevoerd
door verzekeraars, maar wij hebben het nog steeds over publiek geld. Dat publieke
geld moet dus ten goede komen aan degene over wie het gaat. Ik wil nog even
terugkomen op de vraag of er een winstoogmerk bestaat. Als de winst weer terugvloeit
naar de mensen om wie het gaat – die discussie heb je nu ook met de
geneesmiddelen en het preferentiebeleid – door een verlaging van de
premie of het niet heffen van de eigen bijdrage, kunnen wij het daarover met
elkaar hebben. Overigens is het heel saillant om op te merken dat de gemeenten
vorig jaar – ik hoop dat ik niemand beledig – een kleine 200 mln.
hebben overgehouden uit hun Wmo-bedrag. Als je het hebt over kwaliteit en
het investeren in mensen, vraag ik mij af waar die 200 mln. naartoe gaat.
Wordt dat geldt geïnvesteerd in welzijn of in lantaarnpalen? Niemand
kan tegen het participeren in de gemeenten zijn. Je wilt graag dicht bij jezelf,
in de buurt, participeren. Het zijn de randvoorwaarden en de condities die
belangrijk zijn. Daarover moeten wij het met elkaar goed hebben.
 
 Mevrouw Hartemink: De vraag was – als
ik het goed begrepen heb – op welke wijze de zorgverzekeraars vanuit
de verzekerde zorg de samenhang zoeken met gemeenten, die verantwoordelijk
zijn voor de maatschappelijke participatie. Helden is een mooi voorbeeld.
Wij zien samenwerking op het gebied van informatie en advies, niet alleen
bij voorzieningen, maar ook in het kader van preventie en gezamenlijke zorgtrajecten.
Een voorbeeld zijn de daklozen en de verstandelijk gehandicapten. Ook bij
de inkoop van zorg en voorzieningen voor ouderen, of andere groepen met een
specifieke hulpvraag, moet men de handen ineen slaan om samen tot een optimaal
resultaat te komen. De verzekerbare zorg is een groot goed in Nederland, want
daarmee beogen wij voor iedereen in Nederland toegankelijkheid, betaalbaarheid,
kwaliteit en beschikbaarheid. Dat is de opdracht van waaruit wij werken. Daarvoor
hebben wij een verzekeringssysteem nodig. De verzekerde zorg dient daarbij
hand in hand te gaan met de aanpalende voorzieningen. Wij hebben nog niet
eens de jeugdzorg hier bij ons zitten. Die is voor ons in toenemende mate
een belangrijke gesprekspartner bij het goed regelen van de zorg. De vraag
gaat daar namelijk aanzienlijk stijgen. Het is onze opdracht om met de beperkte
beschikbare financiële middelen optimale rendementen te behalen, gezien
vanuit het perspectief van de klant. Ik ben ervan overtuigd dat wij het ook
over de maatschappij hebben.
 
 De heer Don: Door de verzekeringen werd ik
tot nu toe altijd gezien als een schadelastgeval. Menzis is mijn ziektekostenverzekeraar.
Op zichzelf heb ik een goede relatie met Menzis, want ik val nooit buiten
de polis en het wordt altijd netjes betaald. Polissen wijzigen nog wel eens.
Mijn kinderen hebben orthodontische hulp nodig, maar plotseling wordt de vergoeding
van 100% naar 50% gebracht. Als ik daarover bel zegt men: dat
is nu eenmaal zo. Ik ben een schadelastgeval. Ik zeg het wat scherp: ik ben
altijd achterdochtig naar verzekeringen. Zolang het binnen de polissen blijft
en er netjes afspraken zijn gemaakt, krijg je het betaald. Als je erbuiten
zit, heb je pech, want het is niet verzekerd. Bij de AWBZ is inspraak mogelijk.
Ik kan daar mijn eigen politieke lijn gebruiken. Ik kan zeggen: ik ben een
belangengroep en mijn categorie probleem wordt niet verzekerd. Ik kan daar
dan nog dokters bij inschakelen om het te objectiveren. Vervolgens heb je
de mogelijkheid om toch wat te sturen. Je kunt er richting aan geven. Ik ben
benieuwd hoe het in de toekomst gaat, als het grote pakket onder de armen
van de ziektekostenverzekeraars terechtkomt. Ik ben wethouder in Eindhoven.
Graag krijg ik de ziektekostenverzekeraars eens over de vloer. Tot nu toe
moet ik het initiatief nemen; zij komen niet op mij af. Of het nu gaat over
de ziektekostenverzekeraars of het zorgkantoor, ik moet ontzettend veel moeite
doen om bij hen uit te komen. Als de toekomst is dat wij moeten gaan samenwerken,
moet ik misschien voor een deel van de financiering van pakketten die ik aan
burgers moet leveren naar de ziektekostenverzekeraars gaan. Mag ik dan wel
een andere houding verwachten van de ziektekostenverzekeraars? Ik zeg het
maar wat scherp, daardoor wordt het duidelijk.
 Ik zie het bijvoorbeeld met het Stedelijk Kompas. Dat loopt nu goed. Het
Stedelijk Kompas is een sluitende aanpak voor thuis- en daklozen. Daarbij
speelt eerder het zorgkantoor een rol dan de ziektekostenverzekeraars. Het
Rijk heeft ook alle zorgkantoren. Wij moeten met de staatssecretaris praten.
Wij hebben haar hulp nodig om naar de zorgkantoren op te trekken, want wij
betalen als gemeente uit eigen portemonnee een hele hoop zorg voor de thuis-
en daklozen. Het is gewoon AWBZ-zorg die geleverd zou kunnen worden. Wij komen
echter heel slecht binnen bij de zorgkantoren. Als dat de toekomst
wordt waarmee ik als wethouder van doen heb, zie ik de AWBZ veel liever als
een landelijke en wettelijke regeling die voor alle burgers gelijk is en waarbij
de uitvoeringstaak bij de overheid ligt.
 
 De voorzitter: Voelt u zich nog uitgedaagd
om hierop in te gaan, mijnheer Leerink?
 
 De heer Leerink: Ja, ik voel mij zeker uitgedaagd.
Wij hebben met 94 gemeenten afspraken gemaakt, bijvoorbeeld over hoe wij de
verzekerde zorg voor de minima en mensen in de bijstand regelen. Dat gaat
naar volle tevredenheid van die gemeenten. Wij hebben met alle gemeenten in
de gebieden waar wij de zorgkantoorfunctie hebben, afspraken over de afstemming
van wonen, welzijn en zorg. Daarbij gaat het om het inrichten van zorginfrastructuur
in nieuwe wijken. Ik herken het verhaal van de heer Don helemaal niet. Mevrouw
Visser in Groningen heeft bijvoorbeeld goede ervaringen met de wijze waarop
wij met betrekking tot Meavita samen zijn opgetrokken, om tot één
nieuwe zorgverlener te komen die de thuiszorg geïntegreerd levert, zowel
in de Wmo als in het AWBZ-domein. Er zijn meer voorbeelden van te geven. Ik
denk niet dat het zo zwart is.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): Ik denk dat dit
een heel belangrijk punt wordt in de toekomst. Wij hebben eigenlijk het principebesluit
al genomen. Ik zou graag van de andere gemeenten hun mening willen horen.
De heer Janssen werd als positief voorbeeld genoemd door mevrouw Hartemink.
Ik zou graag horen of het ook vanuit die kant wordt bevestigd. Ook wil ik
van de andere twee wethouders horen welke risico’s zij zien. Of hebben
zij misschien positieve verwachtingen als die uitvoering als eerste stap naar
de verzekeraars overgaat?
 
 De heer Van Alphen: Ik sluit aan bij wat mijn
collega uit Eindhoven zegt. Ik ben wat voorzichtig, ondanks het feit dat wij
in Den Haag goede ervaringen hebben met het zorgkantoor. Er is hier een goede
bereidheid voor de aanpak van de dak- en thuislozen. De opdracht van een zorgverzekeraar
is natuurlijk om het risico dat hij moet dekken, zo beperkt mogelijk te houden.
Dat betekent het uitsluiten van een aantal zaken. Daar komen wij in conflict.
 
 De heer Van Dijk: Ook de gemeente Doetinchem
heeft in principe goede ervaringen met het zorgkantoor en de zorgverzekeraar.
Daar gaat het mij eigenlijk niet om. Wij maken goede afspraken over een zorgpakket
voor de minima, de uitvoering van het Stedelijk Kompas of andere experimenten
ter verbetering van de zorg. Ik heb wel twee opmerkingen. Ik probeer mij voor
te stellen hoe zo’n prikkel in de combinatie welzijn en zorg moet worden
georganiseerd als de zorgverzekeraar straks het grootste gedeelte van het
pakket onder zijn hoede krijgt. Volgens mij is het niet logisch. Ik zie de
zorgverzekeraar nog niet door de wijken struinen om daar met vrijwilligers
of anderen combinaties te maken. De gemeenten kunnen dat wel door de Wet werk
en bijstand en de Participatiewet. Ik probeer mij praktisch voor te stellen
hoe de zorgverzekeraar aan de collectieve kant kan sturen. Ik kan mij daarvan
geen voorstelling maken. Is het dan geen taak die van nature hoort bij schadelastbeperking?
 Verder vind ik dat mevrouw Hartemink prachtige woorden spreekt, zij zou
zo de politiek in kunnen. Op de vraag van mevrouw Sap hoe zij haar verantwoordelijkheid
ziet met betrekking tot de voorliggende voorzieningen zoals welzijn, heb ik
geen concreet voorbeeld horen noemen. Zij zegt alleen dat men het in Helden
samen best leuk doet. Mag ik de vraag wat scherper stellen? Is mevrouw Hartemink
ook bereid om te investeren in welzijnswerk, in buurthuizen, in vrijwillige
klus- en hulpdiensten? Wil zij gewoon geld storten in de kas om samen welzijnsarrangementen
te organiseren? Als dat zo is, kan ik mij meer een beeld vormen
van wat de rol van de zorgverzekeraar zou kunnen zijn met betrekking tot de
voorliggende voorzieningen.
 
 De voorzitter: Mevrouw Sap heeft een onderwerp
aangeroerd waarover ook andere fracties aanvullende vragen willen stellen.
Eerst geef ik echter het woord aan mevrouw Hartemink en de heer Janssen.
 
 Mevrouw Hartemink: Ik ga weer terug naar hetzelfde
verhaal: wat is verzekerde zorg? Wij hebben gezegd dat er heldere aanspraken
moeten zijn. Er ontstaat nu ruis omdat de aanspraken niet helder zijn. De
Zorgverzekeringswet is helder, hoewel er wel grensdiscussies worden gevoerd.
Ook de AWBZ moet straks heldere aanspraken opleveren. De uitdaging is niet
dat wij straks welzijnsactiviteiten gaan financieren, maar om met de beperkte
financiële middelen een optimaal rendement te behalen. Dat is onze opdracht.
Of wij gelden die geoormerkt zijn voor verzekerde zorg aan welzijn gaan besteden,
is geen issue. Natuurlijk doen wij dat niet.
 
 De heer Van Dijk: Ik heb een vraag. Dit moet
een zorgverzekeraar aanspreken. De prikkels op de juiste plek krijgen, leidt
vaak tot het doen van goede dingen. Investeren in welzijn bespaart uiteindelijk
zwaardere zorg. Dan is het toch niet onlogisch dat wij aan de voorkant gaan
investeren? Mevrouw Hartemink zegt een waterscheiding aan te leggen tussen
het investeren in preventie, via welzijn, en de verzekerde zorg. Mijn grote
zorg is dat de zorgverzekeraars straks grote delen van de AWBZ gaan uitvoeren.
Volgens mij is dit het bewijs dat je dat niet moet gaan doen. Je raakt dan
de verbinding met de andere wetgeving op lokaal niveau en met het welzijnswerk
kwijt.
 
 Mevrouw Hartemink: Ik kan u vertellen wat
onze visie is op zorg. Goede zorg begint bij onzekerheidsreductie bij de klant.
Dat betekent vervolgens het arrangeren van goede mantelzorg en vrijwilligerszorg.
Het betekent dat daar waar nodig professionele zorg wordt toegevoegd. Als
het nog erger is, moet institutionele zorg worden toegevoegd. Als het echt
allemaal niet meer kan, is er verplaatste zorg. Dat is de visie waarmee Univé
werkt. Dat doen wij vanuit het raamwerk van de verzekerde zorg. Wij zijn daarin
gespecialiseerd. Wij hechten er groot belang aan om bij onzekerheidsreductie,
zelfzorg of mantelzorg, hand in hand met de gemeenten op te treden. Net zoals
wij bij institutionele zorg hand in hand optreden met de aanbieders van institutionele
zorg en behandelende medische zorg. Onze visie op zorg wijkt niet af. Wij
doen dat vaak vanuit het perspectief van de verzekerde zorg. Wij slaan de
handen dus echt ineen.
 
 De heer Janssen: Ik denk dat wij weer over
geld praten. De mens is niet gebaat bij geld, maar met goede zorg. De insteek
welzijnscomponent laat bij de gemeente de zorgcomponent bij degenen die daarvoor
verantwoordelijk zijn. Juist de samenspraak en de samenwerking kunnen winst
geven. Die winst is dat mensen zo lang mogelijk in de eigen omgeving kunnen
blijven wonen. Alle instrumenten die je daarvoor nodig hebt, zul je goed moeten
bespreken. Onze ervaring is dat de zorgverzekeraar en het zorgkantoor daar
welwillend tegenoverstaan. Ik durf nog een stap verder te gaan. Er zijn initiatieven
om mensen langer te laten wonen in de eigen omgeving, die in het dorp of de
wijk samen met de mensen worden besproken. Wij dwingen zelfs de zorgaanbieders
om te luisteren naar de mensen. Ik zou daarover graag eens wat meer vertellen,
maar er is nu weinig tijd. Misschien kunnen Kamerleden eens bij ons langskomen
om te luisteren en te kijken?
 
 De heer Laterveer: De heer Don zei al duidelijk
dat de AWBZ iets is waarover de landelijke politiek iets te vertellen heeft.
Het feit dat verzekeraars nu de AWBZ gaan uitvoeren, betekent dat de politiek
daaraan eisen kan stellen. In de discussies hoor ik steeds naar voren komen
dat verzekeraars de AWBZ moeten uitvoeren, omdat er dan meer eenheid is tussen
de langdurende en curatieve zorg. Tegelijkertijd is het voor mijn achterban
van belang dat de mens als geheel wordt gezien en dat welzijn zijn plek krijgt.
Die aansluiting mag niet verloren gaan, want dan zou de knip van de ene naar
de andere plek worden verschoven. Als u ervoor kiest om het bij de verzekeraars
neer te leggen, moet u eisen stellen. Zorg ervoor dat men met gemeenten en
cliënten overlegt hoe de aansluiting tussen welzijn en zorg haar plek
houdt, de mens als geheel wordt bezien en krijgt wat hij nodig heeft.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik ben hier
net getuige geweest van een enorme plaswedstrijd. Het gaat natuurlijk alleen
maar over macht. Wie is degene die aan de knoppen zit? Is het de verzekeraar
of zijn het de gemeenten? Laten wij wel wezen: ook de gemeenten zijn schadelastverzekeraars
als het om de Wmo gaat. Alle vier hier vertegenwoordigde gemeenten doen aan
indicatiestelling. Bij alle vier zijn voorbeelden te noemen van cliënten
die buiten de boot vallen. Zo is dat nu eenmaal. De heer Don begon met te
zeggen dat thuiszorg en gemeenten zelden partners zijn en veel te vaak tegenover
elkaar staan. Ik stel vast dat gemeenten zelden partners willen zijn van zorgverzekeraars.
Zij gaan liever tegenover elkaar staan. Hoe zorg je ervoor dat thuiszorgaanbieders
en gemeenten partners zijn en dat gemeenten en zorgverzekeraars partners zijn?
Dan krijg je de gewenste situatie voor cliënten, namelijk dat het welbevinden
en het welzijn centraal kunnen staan. Er kan dan een keten komen. Bij de samenwerking
spelen de gemeenten een cruciale rol. Hoe gaan de gemeenten ervoor zorgen
dat zij partners van allen zijn? Wat kunnen wij er in de landelijke politiek
aan doen dat dit ook ondersteund wordt?
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Ik wil even een heel
ander segment opnieuw aansnijden. Daarnet hadden wij het over het sturen op
outcome. Iedereen wil dat graag. Wat levert dat op in vergelijking met het
sturen van een rekening voor ieder uur? Mevrouw Hartemink zei dat als je financiert
op uren, je ook verantwoording op uren krijgt. De zorg wordt dan op die manier
geordend. Als je volgens dezelfde redenering financiert op outcome, levert
dat meer losheid op in het veld. Wij vroegen waarom men dat nu al niet zo
deed. Denkt u niet dat dit heel erg in tegenspraak is met wat wij ook zeggen,
namelijk dat er glasheldere polissen moeten liggen en dat de cliënt precies
moet weten waar hij aan toe is? Mensen die verzekerd zijn, willen precies
weten wat zij kunnen verwachten van de instelling. Zij willen weten wat zij
precies van de verzekeraar krijgen als zij een probleem hebben. De ene kant
is dat de klant precies wil weten wat hij kan verwachten. De andere kant is
daarmee helemaal in tegenspraak, namelijk dat als je op outcome financiert,
het niet allemaal precies tot op de minuut en per product nauwkeurig omschreven
zal zijn. Hoe overbrug je dat?
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Wij zitten hier
vanwege de deconfiture van Meavita. Dat houden wij erin. U allen bepleit vandaag
de samenwerkingsrelatie tussen de verschillende partijen, zoals verzekeraars,
gemeenten, aanbieders en zorgvragers. Past daarin dat gemeenten dan wel verzekeraars
ook een toezichthoudende rol hebben, als het gaat over de governance van zorgaanbieders?
Of is dat juist strijdig met elkaar?
 
 Mevrouw Leijten (SP): Mijn collega van de
VVD zei het net al: zij noemde het een wedstrijdje verpissen.
 
 De voorzitter: Nee, dat heeft mevrouw Van
Miltenburg niet gezegd. U kunt uw vraag stellen.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Sommige mensen zeggen
het wat duidelijker. Het moet mij van het hart dat het inderdaad allemaal
aan de anderen ligt. Er zijn te veel regels; de overheid kiepert het maar
over de schutting; de cliënt staat nog steeds niet centraal en de zorgverzekeraars
zeggen dat de politiek geen keuze geeft. Eigenlijk vind ik dat wel stuitend,
want iedereen heeft zijn eigen rol daarin. Ik vraag aan de cliëntenorganisaties
of het de afgelopen tijd beter is geworden met de wens om meer cliëntgestuurd
bezig te gaan en dat via marktwerking te organiseren.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): Gezien het grote
aantal vragen en de beperkte tijd, wil ik graag onze spreektijd aan de gasten
geven.
 
 De voorzitter: Dat is heel verstandig, dank
u wel. Wij gaan het rijtje af. Er is een aantal vragen gesteld waarop de gasten
kunnen reageren.
 
 De heer Don: Ik begin met te reageren op mevrouw
Van Miltenburg. Ik heb de discussie gisteren over de toekomst van de AWBZ
niet gevolgd. Ik heb begrepen dat de Kamer de ziektekostenverzekeraars een
rol willen geven, maar daarmee is het weer een structuurdiscussie geweest.
Wat gaan jullie de burger in de toekomstige AWBZ bieden? Is dat niet leidend?
En moet je dan niet gaan kijken hoe je dat gaat organiseren? Wat gaan jullie
de burgers bieden? Hoe gaat de onverzekerbare langdurige zorg eruitzien? Wie
het vervolgens allemaal gaat organiseren, vind ik ondergeschikt. Mijn opmerkingen
van daarnet waren bedoeld als prikkel naar de ziektekostenverzekeraars. De
liefde kan niet van een kant komen, maar toch lijkt dat relatief het geval.
De liefde komt alleen van mijn kant. Ik wil best met de ziektekostenverzekeraars
samenwerken, want ik heb ze ook in Eindhoven nodig. Misschien moet Menzis
maar eens naar het zuiden van het land komen; dat is goed voor de concurrentie.
 Ik ga nog in op een ander punt: de toezichthoudende rol vanuit de governance.
Er is een voorbeeld van een wethouder ergens in het land die een eigen thuiszorgorganisatie
van de gemeente aan het opzetten is. Dat zou heel leuk zijn. De WSW zit bij
ons in een gemeenschappelijke regeling, met een aantal gemeenten. Wij zitten
er dicht op en doen het onder eigen verantwoordelijkheid. Zou je dat ook niet
met een aantal zorg- en welzijnsaspecten moeten doen? Ik doel bijvoorbeeld
op een gemeentelijk zorgbedrijf. Met de governance, het toezicht houden, zit
je er als wethouder zelf op. En als wethouder ben ik politiek aanspreekbaar;
ik word gecontroleerd en weet hoe het gaat. Dan wordt er wat minder over geld
gediscussieerd. Dat waren de twee antwoorden die ik wilde geven.
 
 De heer Van Alphen: Het is niet mijn bedoeling
om hier vandaag ver te gaan plassen. Ik ben hier gekomen om antwoord te geven
op de gestelde vragen. Hoe zien wij de toekomst in? Hoe gaan wij verder? Welke
bergen of valkuilen zien wij op de weg naar de juiste ondersteuning voor de
mensen die dat vragen? Soms heeft de zorgverzekeraar op die punten nog niet
hetzelfde doel als wij hebben. Daarvoor is nog een aantal gesprekken nodig.
Op een groot aantal gebieden is dat echter al wel het geval. Daarvan zijn
verschillende voorbeelden te geven, ook in Den Haag. Het gaat de goede kant
op; wij hebben daarmee geen problemen. Het springende punt is voor mij hoe
de zorgverzekeraars zich opstellen in de preventieve activiteiten. Hoe dragen
zij daaraan bij, in de doelstelling, het bereiken van de doelstelling, of
bij de discussie over outcome- of inputgericht? Maar ook: wat is hun financiële
bijdrage? Dat levert iets op. Die discussie is wat ons betreft nog aan de
orde. Wij staan daarbij niet tegenover elkaar, maar zijn aan het zoeken naar
het gemeenschappelijk belang.
 
 De heer Van Dijk: Ik maak drie opmerkingen.
Ik sluit mij ten eerste aan bij wat het laatste gezegd is. Er zal in het zorgsysteem
altijd ergens een knip zijn tussen het een en het andere. Partnerschap heb
je dus altijd; dat is heel belangrijk. Wij hebben daarmee goede ervaringen
in Doetinchem. Ten tweede wil ik aan de Kamer vragen om het systeem wat minder
ingewikkeld te maken, ook wat betreft de verschillende financiers en de verschillende
achterliggende redenen. Daarvan hebt u echt de knoppen in handen. Ten derde
suggereert u een toezichthoudende rol van gemeenten, of in ieder geval van
publieke mensen in al dan niet private organen. Ik vind dat goed. Van wie
is nu eigenlijk het zorgstelsel? Dat soort vragen horen daar als uitvloeisel
ook bij.
 
 De heer Janssen: Ik denk dat wij in de toekomst
echt moeten investeren om samenspraak tot stand te brengen met al de instituten
die een rol spelen in de zorg en welzijn. Daarvoor zul je samen aan tafel
moeten gaan en afspraken maken. Ik zou niet graag willen dat de gemeente de
verantwoordelijkheid over gaat nemen van de zorg. Je moet wel in samenspraak
de kwaliteit bewaken. Het moet open en transparant zijn. Als je een goede
relatie met elkaar hebt, kun je daar iets aan doen. Ik zou zeggen: investeren
aan de voorkant. De zware zorg moet voorkomen worden door te investeren in
de welzijnscomponent en de lichte zorg. Je moet daarbij kunnen schuiven met
regels. Ik wil niet de wet overtreden; ik vraag dat heel netjes aan de Tweede
Kamer. Die gaat daarmee akkoord. Door aan de voorkant te investeren, voorkom
je aan de achterkant de zware zorg. Dat levert geld op. Je zult samen moeten
zoeken naar wegen om het te financieren.
 
 De heer Leerink: Er was een vraag over uitkomstgerichte
zorg, in hoeverre die niet strijdig is met het rechtsbeginsel of de aanspraken
die mensen graag helder willen hebben. Dat is uw voornaamste zorg. In de Zorgverzekeringswet
zijn heel heldere aanspraken gemaakt die staan verwoord in polisvoorwaarden
die uiteindelijk door de overheid worden bepaald. Zij worden door de overheid
goedgekeurd. Binnen die polisvoorwaarden maken wij nu al uitkomstgerichte
afspraken. Wij betalen bijvoorbeeld niet meer voor mislukte heup- of staaroperaties.
De burger is namelijk niet verzekerd voor uren die de chirurg met hem bezig
is. De verzekering betreft de zorg die hij krijgt als hij een heupoperatie
nodig heeft. Het moet goed werken. Op die manier breng je goede prikkels in
het systeem. Ik ben ervan overtuigd dat dit ook kan bij de zorg voor ouderen
of de ggz.
 Wij zijn bezig met een systeem voor routine outcome monitoring. Dat is
een manier van vragen stellen aan cliënten aan het begin, in het midden
en aan het eind van de behandeling. Daaruit komen resultaten die je kunt koppelen
aan de financiering van bijvoorbeeld de professional die de zorg levert. De
goede ggz-instellingen zijn dat voor zichzelf al aan het doen. Wij koppelen
daaraan straks de inkoopafspraken. Dat betekent dat de effectiviteit van de
ggz-zorg zal toenemen.
 
 Mevrouw Hartemink: Ik ga niet herhalen; ik
wil het nu hebben over het aspect van de governance. Onze rol als verzekeraar
is om verzekerde zorg in te kopen bij aanbieders van zorg. Dat doe je vanuit
het perspectief van de klant. Ik wil alleen inkopen doen bij een solide leverancier
van zorg waarbij ik mijn garantie, die ik in de polis heb afgegeven aan de
verzekerde, ook waar kan maken. Met andere woorden: het is bij ons vanzelfsprekend
dat in de gesprekken over de kwaliteit van zorg ook de financiële positie
van instellingen aan de orde komt, dus de manier waarop de interne integriteit
en de financiële soliditeit zijn geborgd. Dat gaan wij niet alleen monitoren;
wij vragen ook uitkomsten van instellingen die daar «dedicated»
over gaan. Ik doel op de inspectie en op de kwaliteit van zorg. Op
die manier voel ik mij als verzekeraar verantwoordelijk om de vragen te stellen
en zo te borgen dat ik bij een solide partner mijn zorg inkoop.
 
 Mevrouw Cliteur: Ik zal kort ingaan op de
vraag van mevrouw Wolbert. Daarna wil ik ook nog een minuut het woord geven
aan mijn collega, want hij is tenslotte niet voor niets meegekomen.
 
 De voorzitter: Goed. Wij hebben echter maar
weinig tijd. Mevrouw Leijten had ook nog een vraag voor u.
 
 Mevrouw Cliteur: Die zal worden beantwoord
door de heer Vreeswijk. Ik beantwoord de vraag van mevrouw Wolbert over outcome
en eventuele tegenstellingen. Als je de outcome definieert en operationaliseert
als oplossing van het probleem, denk ik dat wij heel goed wegkomen met elkaar.
 
 De heer Vreeswijk: Ik wil ingaan op de vraag
over het toezicht. Volgens mij moeten wij niet opnieuw wantrouwen gaan organiseren
want daarmee komen wij niet verder. Als de houding wordt dat een verzekeraar
en een gemeente naast en achter hun cliënten gaan staan in de relatie
met de zorgaanbieder, zijn wij er denk ik uit. Er moet dus geen nieuw toezicht
worden georganiseerd. Enerzijds heb je de inkoopcontracten, anderzijds moet
je naast je cliënt staan in de procedures voor wanneer het fout gaat.
Je mag je niet verschuilen.
 Ik denk dat marktwerking tot nu toe geen enkele verbetering van de zorg
heeft opgeleverd. Wel heeft een aantal instrumenten dat de Kamer heeft ingebouwd
in bijvoorbeeld de Zorgverzekeringswet of de Wmo, tot verbeteringen geleid.
Door het primaat van de polis heeft de overheid, wellicht onbewust, het beste
instrument ingebouwd om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Door dat primaat
is de verzekeraar verplicht om voldoende zorg in te kopen en te voldoen aan
zijn zorgplicht. Dat is een essentieel middel. Het is een geweldige prikkel
voor verzekeraars om te werken aan de kwaliteit en beschikbaarheid van de
zorg.
 Wat betreft de invulling van de zorg denk ik dat een ander proces aan
de gang is. De Kamer heeft in de Zorgverzekeringswet ook het principe ingebouwd
dat het probleem moet worden opgelost. Er moet bijvoorbeeld een functionerend
hulpmiddel aanwezig zijn. Op het moment dat het niet functioneert, ontstaat
een nieuwe aanspraak, namelijk dat het probleem moet worden opgelost. Daarmee
dwingt de Kamer via de Zorgverzekeringswet de verzekeraars om de problemen
echt aan te pakken. Met dat soort mechanismen in de wetgeving heeft de Kamer
de cliënten de sleutels gegeven om hun problemen op te lossen. In de
Wmo gaat het op dezelfde manier. Wij hebben met elkaar gezegd dat het probleem
moet worden beschreven en gecompenseerd. De beschikking van de gemeenten is
in feite dus niets anders dan een overzicht van de manier waarop de gemeenten
en de burgers samen een probleem willen oplossen. Ik denk dat de heer Rouvoet
wat dat betreft een geweldige prestatie heeft geleverd. Dat expliciete handvat
dient de cliënten. Zij kunnen in de discussie met de gemeente zeggen
dat hun probleem niet is opgelost. Tegelijkertijd kunnen zij naar de rechter
stappen omdat de gemeente in kwestie niet meewerkt om het probleem op te lossen.
Daar liggen de verbeteringen.
 
 De heer Laterveer: Ik heb twee punten. Ten
eerste het toezicht. Voor cliënten is het van belang te weten dat –
als zij zaken doen met een zorginstelling, via een verzekeraar, een pgb of
hoe dan ook -het een bonafide zorginstelling is. Dat moet de basis zijn en
van tevoren zijn geregeld. Ik vind het niet zo’n logische combinatie
om degene die het inkoopt, ook het toezicht te laten vormgeven. Die kan wel
eisen stellen, maar het toezicht moet onafhankelijk worden uitgeoefend.
 Ten tweede de marktwerking, waar mevrouw Leijten naar vroeg. Wij vinden
de huidige marktwerking geen prettig systeem en willen toe naar klantwerking.
Je moet instellingen niet zomaar geld geven dat zijzelf mogen verdelen. De
klanten moeten bepalen. Zij moeten kiezen hoeveel geld een instelling uiteindelijk
heeft. Instellingen die het heel goed doen – en dat moet ook openbaar
zijn – kunnen meer klanten krijgen en daarmee meer inkomsten. Dat lijkt
ons een veel gezondere marktwerking dan de huidige.
 
 De voorzitter: Dank u wel. Wij zijn hiermee
aan het einde gekomen van dit deel van de hoorzitting. Ik dank onze gasten
voor hun inbreng en hun tijd. U hebt vandaag kunnen ondervinden dat onze commissie
soms veel emotie kent. Mochten er nog zaken zijn die niet ter sprake zijn
gekomen, dan kunt u ons dat schriftelijk laten weten, ter attentie van de
griffier, de heer Teunissen. Ik wens u een goede terugreis.
 
 De vergadering wordt van 12.04 uur tot 12.30 uur geschorst.
 Zorgaanbieders
 Gesprek met de heer Koster (directeur ActiZ), de heer
Verschuuren (bestuurslid BTN), de heer De Blok (directeur Buurtzorg Nederland),
de heer De Kort (directievoorzitter Rivas Zorggroep), en de heer De Weijer
(bestuursvoorzitter Evean Groep)
 De voorzitter: Ik heropen de vergadering van
de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ik heet onze nieuwe
gasten van harte welkom. Wij hebben vandaag al gasten gehad. Een aantal van
u heb ik al in de zaal zien zitten. Ik stel voor dat wij voor de volledigheid
vertellen welke Kamerleden hier aanwezig zijn.
 Ik stel voor dat u zich voorstelt op het moment dat u aan het woord komt.
Dan kunt u vertellen namens welke organisatie u spreekt.
 Ik wil even stilstaan bij het doel en de werkwijze van vandaag. Het doel
is om via de casus Meavita te kijken naar toekomstig beleid voor de thuiszorg.
Wij willen ook kijken naar het verleden, naar welke stelselwijzigingen en
beleidswijzigingen invloed hebben gehad op de thuiszorg. De werkwijze is als
volgt. Wij willen ongeveer een uur besteden aan de hoofdvragen van vandaag.
In een brief zijn er twee gesteld. In het tweede uur wil ik de fracties de
gelegenheid geven om specifieke vragen aan u te stellen. Wij hebben nu maar
vier gasten. Dat kan betekenen dat wij wat sneller door de tijd heengaan.
Dat zien wij dan vanzelf. Wij vinden het interessant als u ook op elkaar reageert,
dus maak daarvan zeker gebruik. Voor de volledigheid wijs ik erop dat er een
stenografisch verslag wordt gemaakt.
 Ik stel voor dat wij beginnen met de eerste hoofdvraag. Wij kijken terug
en vragen u welke majeure ontwikkelingen in uw ogen de afgelopen jaren van
invloed zijn geweest op de maatschappelijke doelen die wij met elkaar hebben
vastgesteld, op de kwaliteit, de toegankelijkheid en de bereikbaarheid van
zowel de individuele als de gemeenschappelijke zorg. U krijgt allen de gelegenheid
om kort op de vraag te reageren.
 
 De heer Koster: Mijn naam is Aad Koster. Ik
ben directeur van ActiZ, de brancheorganisatie voor verpleging, verzorging,
thuiszorg, kraamzorg en jeugdgezondheidszorg. De eerste vraag luidt welke
ontwikkelingen er de afgelopen periode hebben plaatsgevonden en welke invloed
die hebben gehad. Ik denk dat het een beetje een herhaling van zetten is.
Ik ben hier de afgelopen anderhalve dag aanwezig geweest, maar ik moet een
aantal zaken noemen die wellicht ook door anderen zijn genoemd. De afgelopen
tien à vijftien jaar is er heel veel wet- en regelgeving op de thuiszorgorganisaties terechtgekomen. Toen ik een kleine vijftien jaar geleden
in deze wereld kwam bij een van onze voorgangers, de Landelijke Vereniging
voor Thuiszorg, was net aan de orde dat de organisaties voor gezinszorg en
kruiswerk met elkaar moesten fuseren. Als je dat niet deed, als je niet alle
takken van sport aanbood, kreeg de organisatie geen erkenning meer. Dat was
de periode waarin tientallen gezinszorg- en kruiswerkorganisaties met elkaar
moesten samengaan om ook dat brede pakket aan zorg te kunnen aanbieden. De
bedoeling was dat het integrale zorg was. In die tijd hadden wij nog een paar
honderd thuiszorgorganisaties, gezinszorg- en kruiswerkorganisaties, als lid.
Door de fusies zijn dat er in de jaren daarna veel minder geworden.
 Er spelen zaken rond outputfinanciering. Het is een van eerste sectoren
en volgens mij ook een van de weinige sectoren in de zorgsector die wordt
gefinancierd voor de uren die men doorbrengt achter de voordeur van de cliënt.
Wat voor zorg men daar ook leverde, deze moest vooral heel direct verpleging,
verzorging of begeleiding zijn. Van zaken die te maken hadden met het afstemmen
met huisartsen, met mantelzorg en dergelijke, wat natuurlijk integraal onderdeel
van dat werk is, werd niet op prijs gesteld dat die ook achter de voordeur
werden gefinancierd. In het verleden is het zelfs gebeurd dat de Economische
Controledienst allerlei onderzoeken deed om aan te tonen dat er wellicht zaken
achter de voordeur van de cliënt werden gedeclareerd die niet direct
op de zorg waren gericht, maar te maken hadden met overleg met de huisarts
en dergelijke. Iets wat wij gewoon moeten kunnen doen en alleen maar een verbetering
is omdat een cliënt nu eenmaal met meer zorgverleners te maken heeft.
Ook dat was erg lastig.
 De contracteerplicht is vervallen. Het was niet meer vanzelfsprekend dat
een zorgorganisatie een contract kreeg met het zorgkantoor. Daarvoor moest
je meedoen aan aanbestedingsprocedures, ook bij de zorgkantoren, waarin je
al naar gelang een aantal scores punten kon krijgen. Op basis van die punten
werd en wordt bepaald welke omvang van zorg je vooraf kunt contracteren met
het zorgkantoor.
 Het overhevelen naar allerlei andere wetgeving is vanmorgen ook uitgebreid
aan de orde geweest. In de afgelopen jaren werd bijvoorbeeld over zaken rond
preventie gezegd dat dit eigenlijk geen AWBZ-preventie betrof. Daarbij moet
u denken aan cursussen voor individuen en groepen over zaken die met gezondheid
hebben te maken, zoals stoppen met roken en omgaan met diabetes, waarin wijkverpleegkundigen
een aandeel leverden. Dat moest uit de AWBZ-preventie. Nu kunnen wij dit als
organisaties via ingewikkelde subsidieprogramma’s weer bij ZonMw verkrijgen.
Je moet dan weer via dat kanaal allerlei aanvragen doen en plannen indienen.
 Daarnaast is de discussie rond extramurale verpleging van vrij recente
datum. Je mag als organisatie nog steeds medicijnen rondbrengen en je mag
nog steeds injecties geven. Alleen kun je dat niet meer met het zorgkantoor
afspreken, want het is eigenlijk zorg die tot de zorg van de medische specialist
in het ziekenhuis of tot de basishuisartsenzorg wordt gerekend. Als thuiszorgorganisaties
hebben wij op dit moment geen titel in de Zorgverzekeringswet, dus je kunt
dit niet direct met een zorgverzekeraar contracteren. Dat betekent dat je
afhankelijk bent van huisartsen of huisartsengroepen, van apothekers of van
ziekenhuizen, waarmee je apart afspraken moet maken.
 De indicatiestelling werd in het verleden ook door medewerkers van de
zorgorganisaties verricht. In de tijd van staatssecretaris Vliegenthart werd
aangegeven dat er een onafhankelijke, objectieve indicatiestelling moest komen.
Ook de indicatiestelling is dus van de organisaties weggegaan. Ze is eerst
naar de RIO’s overgegaan en zit nu bij het CIZ. Er moesten toen ook
allerlei bedragen worden ingeleverd. Toen de fusie tussen kruiswerk en gezinszorg
begon, werd al bijna 200 mln. gulden ingeboekt hoewel de fusies nog niet waren
doorgevoerd. Dat was alvast een besparing die werd opgeleverd
door de door de overheid afgedwongen fusies. Hetzelfde geldt voor de indicatiestelling.
Ook daarbij moesten bedragen worden ingeleverd omdat de indicatiestelling
niet meer door de organisaties hoefde te gebeuren. Daarvoor hoefde er dus
ook geen budget meer te zijn. Inmiddels zijn wij weer terug en brengen wij
de indicatiestelling weer steeds vaker onder bij wijkverpleegkundigen, uiteraard
wel met een soort verantwoording achteraf. Sommige leden vragen: kunnen wij
dan ook de bedragen weer terugkrijgen die wij daarvoor destijds hebben ingeleverd
omdat het deels extra werk is? Het kan helpen voorkomen dat je tweemaal bij
een cliënt langskomt, dus het heeft ook voordelen. Dit zeg ik om aan
te geven wat er heeft gespeeld.
 Het volgende punt gaat over de andere kant, de medewerkers, de factor
arbeid. In de beginjaren was ik zelf actief op het gebied van cao en arbeidsmarkt.
Ik had veel te maken met arbeidsmarktfondsen. Daarover zijn veel discussies
gevoerd, ook in dit huis. Een van de topics was destijds taakdifferentiatie,
namelijk dat je werk dat kan worden uitgevoerd door mensen die iets minder
hooggekwalificeerd zijn, niet laat verrichten door hooggekwalificeerde mensen.
Het werd wel eens vergeleken met ziekenhuizen. Daar laat je niet de zaal schrobben
door verpleegkundigen. Dat is zonde van de kwalificaties en de opleiding van
mensen. Dat werd vanuit hier en vanuit VWS ook tot ons gezegd: zorg voor wat
meer taakdifferentiatie en zet op verschillende niveaus mensen in die verschillend
gekwalificeerd zijn. Nu bespreken wij vaak, terecht, of wij daarmee niet te
ver zijn doorgeschoten en of wij mensen niet veel meer verschillende taken
moeten laten verrichten om te voorkomen dat je met allerlei verschillende
mensen bij cliënten moet langskomen.
 Tot slot constateer ik dat er heel veel verschillende soorten wetgeving
binnen een vrij beperkte periode achter elkaar zijn doorgevoerd, met nauwelijks
tijd voor implementatie. Vaak waren dit zaken die haaks op elkaar stonden.
In de tijd van staatssecretaris Terpstra werd al een knip in de thuiszorg
aangebracht die ongeveer anderhalf jaar later weer werd teruggebracht omdat
die toch niet goed uitwerkte of omdat er aan een aantal zaken niet was gedacht.
Zelf heb ik in juli of augustus 2006 nog hier bij de Eerste Kamerleden gezeten.
Toen vier maanden later de Wmo moest worden ingevoerd, moest de Eerste Kamer
er nog over beslissen. Toen ging de discussie nog volop over de vraag of er
wel of geen aanbestedingsprocedures volgens Europese richtlijnen moesten worden
gevoerd. En als dat het geval was, moest het dan volgens de 2a- of de 2b-richtlijn?
Dat was vier of vijf maanden voordat de Wmo werd ingevoerd. Ik vind het daarom
niet verrassend dat zowel gemeenten, die ik in dat opzicht niets verwijt,
als zorgaanbieders vier maanden voor de daadwerkelijke invoering soms met
de handen in het haar zaten over hoe zij dat moesten regelen. Daar ligt ook
een oorzaak van de problemen die daarna zijn ontstaan.
 Zijn er alleen maar vervelende dingen gebeurd? Nee, natuurlijk niet. Een
aantal zaken heeft ertoe geleid dat de organisaties ook zelf wat scherper
zijn gaan bekijken wat voor zorg zij leveren, wat de toegevoegde waarde van
hun zorg is, wat zij kunnen bereiken. Wij zijn transparanter geworden. De
afgelopen periode hebben wij veel geïnvesteerd in het zichtbaar maken
van de kwaliteit die wij leveren. Ook in de thuiszorg wordt een enorm verantwoorde
zorg uitgevoerd. Er zijn dus heel veel zaken wel goed gegaan. Dit blijkt ook
uit cijfers. Cliënten waarderen ondanks alle berichten en dergelijke
de zorg van thuiszorgorganisaties nog steeds met een cijfer tussen de 7,5
en de 8,5. Daarin scoren heel veel van onze organisaties vrij hoog. Dat zijn
geen enquêtes die wij zelf houden. Ze worden gehouden door onafhankelijke
bureaus die in het kader van de CQ-meting, die wij eenmaal per twee jaar moeten
houden, aan cliënten vragen wat zij vinden van de zorg die zij ontvangen.
 
 De heer Verschuuren: Mijn naam is Jan Verschuuren.
Ik ben bestuurder van BTN. BTN representeert de relatief kleine organisaties
in de thuis- en kraamzorg. Ook representeren wij bemiddelingsorganisaties
en leden die met particulier kapitaal hun eigen organisatie hebben opgezet.
Wij zijn voor marktwerking, zoals dat zo mooi in de volksmond heet. Dat klopt
ook. Wij zijn niet specifiek voor marktwerking, wij zijn voor cliëntkeuze.
Cliëntkeuze en marktwerking worden nogal vaak door elkaar gehaald. Wanneer
er sprake is van cliëntkeuze, heb je vanzelf marktwerking en niet andersom.
 Ik zal niet alles herhalen wat de heer Koster aan maatregelen heeft genoemd.
Ik kijk kort terug op wat wij denken dat er de afgelopen tijd is gebeurd.
Er heeft veel verandering in wet- en regelgeving plaatsgevonden. Dat heeft
geleid tot onzekerheid op het gebied van financiering en op het gebied van
concurrentie. Wordt er wel voor mijn organisatie gekozen, blijven de cliënten
wel bij mij? Ik denk dat dit heeft geleid tot strategisch gedrag, niet ingezet
op basis van kracht maar op basis van het willen behouden wat men heeft. Wanneer
je schaalgrootte als instrument gaat gebruiken om marktaandeel zeker te stellen,
moet je heel erg oppassen hoe je interne processen regelt. Als je niet oppast
ga je namelijk intern organiseren in plaats van extern gericht te zijn.
 Terugkijkend naar wat er is gebeurd, zie ik dat de fusiegolf die de heer
Koster al noemde enerzijds is ingezet door de maatregelen waarom is gevraagd.
De keten moest groter en het moest efficiënter. Anderzijds is er ruimte
voor cliëntkeuze. Cliëntkeuze wordt bepaald door de vraag bij welke
organisatie men het beste gevoel heeft en hoe dat is te organiseren. Schaalgrootte
hoeft niet per definitie slecht te zijn. De filosofie van BTN is: je mag grootschalig
denken als je maar kleinschalig organiseert. Daarin zit de crux. Probeer de
kern te leggen waar die volgens ons dient te liggen, bij de relatie tussen
de cliënt en de medewerker. Wanneer je dat goed organiseert, volgt je
het interne proces vanzelf. Het is niet andersom, in de zin dat je interne
proces leidend moet zijn voor je personeelsbeleid, je HRM-beleid of je strategische
gedrag.
 Wat is er in de visie van BTN gebeurd? Wanneer je heel sterk intern gericht
blijft, heb je weinig focus op de externe situatie en heb je soms te weinig
focus op je cliënt en op je medewerker. Daardoor kan de kwaliteit omlaag
gaan, afhankelijk van hoe je het organiseert. Nogmaals, grootschaligheid hoeft
niet slecht te zijn, als je maar kleinschalig wegzet: grootschalig denken
en kleinschalig organiseren. Als dat je filosofie is, kun je het werk wat
BTN betreft op allerlei manieren organiseren.
 Er hebben heel wat ontwikkelingen plaatsgevonden. Ik denk dat de belangrijkste
ontwikkeling nog gaat komen, dus ik hoop niet dat wij hier om de zoveel tijd
mogen vertoeven. Ik denk dat wij aan de vooravond staan van een nog veel grotere
verandering. Wanneer je persoonsvolgende budgetten invoert, ben je als instelling
verplicht om je maximaal te focussen op je cliënt, je medewerker en je
organisatie. Ik denk dat de grootste uitdaging waarvoor wij staan de cultuurverandering
is binnen de zorgsector, ook bij onze leden, om te zorgen dat wij daadwerkelijk
gaan doen wat wij zeggen. Dat is de cliënt en de medewerker maximaal
centraal stellen. Dit is voor ons een grote uitdaging.
 
 De heer De Blok: Ik ben bestuurder en directeur
van Buurtzorg Nederland en wijkverpleegkundige. Ik zal schetsen wat ik vanaf 1986
tot nu heb meegemaakt en waarom ik denk dat dit heeft geleid tot waar wij
ons nu bevinden. Ik vond het werken in de wijk trouwens het mooiste vak dat
er was. Je had een duidelijke plek en een positie in de wijk. Je had overzicht.
De mensen wisten jou te vinden en jij wist waar de problemen in de wijk lagen.
Je werkte op een heel eenvoudige, overzichtelijke manier samen met een heleboel
andere professionals, vrijwilligers en andere mensen die je nodig had om oplossingen
voor cliënten te bedenken.
 Op een gegeven moment heeft de schaalvergroting plaatsgevonden, eerst
in het kruiswerk, toen in het kruiswerk en de gezinsverzorging. Toen zijn
de eerste discussies ontstaan over het anders kijken naar activiteiten, taken
en producten. Toen heb ik de eerste golf van marktwerking bij Zorggroep Oost-Gelderland
mogen meemaken. Destijds is Zorggroep Oost-Gelderland bijna failliet gegaan
doordat deze al te snel allerlei zaken wilde. Men had te maken met wat nu
weer gebeurt, namelijk het niet meer bezig zijn met nadenken over oplossingen
voor cliënten, maar met activiteiten, taken en producten waaraan je geld
kunt verdienen.
 Ik ben manager geweest bij Sensire en directeur bij Carint in Twente.
De schaalvergroting en fusies gingen steeds verder. Dat leidde tot steeds
andere prikkels in die organisaties. Ik bekijk het van binnenuit zonder te
willen aangeven wie daar de schuld van was. Ik merkte dat de discussies in
de loop van de tijd anders werden. Het ging er steeds meer over hoe wij meer
omzet konden maken en hoe wij een stevige marktpartij konden worden die in
staat was met verzekeraars goede afspraken te maken. Als je een stevige positie
hebt, kun je waarschijnlijk beter afspraken maken. Naar mijn idee ging de
aandacht steeds minder naar de gerichtheid op het primaire proces, naar hoe
je daarin zaken het best regelt en welke rol professionals daarin kunnen spelen.
Wij kregen nieuwe instrumenten, de benchmark. De indicatiestelling werd naar
mijn idee steeds taakgerichter. De zorgkantoren gingen steeds strakker activiteiten
inkopen. Zolang je maar binnen de uren van de indicatie bleef, was het allemaal
wel goed. De aandacht is in de loop van de jaren heel sterk verschoven naar
het volgen van de administratieve processen in plaats van naar wat er bij
een cliënt aan de hand is, wat daarvoor de beste oplossing is en wat
je daaraan op een eenvoudige manier kunt doen.
 Dat heeft naar mijn idee enkele grote consequenties. De organisaties zijn
nu vrij gestandaardiseerd ingericht. Het is een normale behoefte om dat te
doen, anders houd je de organisatie niet onder controle. Dat leidt ertoe dat
de ruimte voor de gemiddelde professional tot een minimum is afgenomen. Maar
er zijn in de discussies over ondernemerschap en marktwerking ook prikkels
geslopen die organisaties uitnodigen om geld te verdienen aan zorg. Daarvan
kun je van alles vinden. Als dit leidt tot effectieve zorg en kwalitatief
goede zorg, is dat prima. Ik zie echter dat dit in veel gevallen leidt tot
onnodige zorg. Er wordt steeds meer zorg geleverd waarvoor er veel betere
oplossingen bestaan. De reden om met Buurtzorg te beginnen was voor mij om
te laten zien dat je de relatie tussen cliënt en professional, waarover
de heer Koster sprak, optimaal kunt maken als je het weer op een overzichtelijke
manier organiseert. Je moet gewoon zorgen dat mensen de intake doen, de geschiedenis
van de cliënt in kaart brengen en bekijken wat er moet gebeuren. Als
je voldoende ruimte biedt, kun je ook weer zorgen dat de professional de dingen
doet die ervoor zorgen dat hij zelf overbodig wordt. In het huidige systeem
is dat helemaal niet aantrekkelijk want het zorgkantoor betaalt alleen op
basis van de uren zorg die ik lever. Als ik een cliënt uit de zorg help,
snijd ik mijzelf in de vingers. Er zit in het systeem nu een aantal zaken
waarvan je je moet afvragen of je die in de toekomst wenst.
 Wij hebben als onderdeel van het transitieprogramma een businesscase laten
maken. Die is vanaf vandaag openbaar. De uitkomst is dat die een aantal effecten
teweeg kan brengen die maatschappelijk bijna 2 mld. per jaar kunnen opleveren
als je in heel Nederland op deze manier zou werken. Het gaat daarbij niet
om een bezuiniging op de AWBZ. Het gaat erom dat je binnen het systeem bekijkt
welke zaken er anders moeten om ervoor te zorgen dat het voordeel, dat vooral
zit in een andere omgang met het netwerk van cliënten, beter wordt benut.
Dit sluit sterk aan bij de gedachte achter de Wmo, maar verhoudt zich heel
slecht met de huidige manier van indicatiestelling, inkoopprocedures en regelgeving.
Je zou met elkaar een debat moeten voeren over wat wenselijk is, gezien de
krapte op de arbeidsmarkt. Daarmee ben ik al met de tweede vraag bezig.
 De analyse tot nu toe is als volgt. De organisaties zijn naar mijn idee
ontzettend complex geworden waardoor datgene waarvoor ze zijn bedoeld steeds
moeilijker realiseerbaar is. Er is weer een vorm van ontmanteling nodig.
 
 De voorzitter: Dank u wel. Ondertussen is
mevrouw Sap van de GroenLinks-fractie aangeschoven.
 
 De heer De Kort: Mijn naam is Pieter de Kort.
Ik ben directievoorzitter van Rivas Zorggroep. Rivas Zorggroep bestaat al
ruim tien jaar vanuit de overtuiging om te proberen samenhangende zorg te
leveren. Dat wil zeggen dat wij in onze groep een ziekenhuis, ziekenhuiszorg,
thuiszorg, jeugdgezondheidszorg, maatschappelijk werk voor een aantal gemeenten,
verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg hebben samengebracht, met als motto
samenhangende zorg die goed aansluit bij wat de klant vraagt. Wij slagen er
steeds beter in om dat te realiseren. Dat gaat niet vanzelf als je die zorgvormen
bij elkaar brengt, maar het gaat steeds beter.
 U hebt gevraagd welke majeure ontwikkelingen van invloed zijn geweest
bij het realiseren van die maatschappelijke doelen en of wij die ook hebben
gehaald. Vanuit mijn optiek is er te veel gekeken naar de kleine doelmatigheid.
Er is te weinig gelet op gezondheidswinst of welzijnswinst en er is te veel
prijsgedreven, soms onnodige zorg, zoals de heer De Blok het noemde, die wij
vreselijk efficiënt kunnen leveren of die wij kunnen leveren met uitstekende
registratie en verantwoording, maar die heel weinig meer te maken heeft met
wat de klant vraagt. Ik denk ook dat wij daarvan te ver afraken, dat wij ons
te weinig afvragen waar de klant om vraagt en hoe wij de klant tevreden krijgen.
Dat betekent niet altijd het leveren van de zorg of de zorgproducten die wij
in onze wet- en regelgeving kennen. Dat heeft soms ook te maken met aandacht,
met tijd nemen voor elkaar en goed aansluiten bij de vraag van de klant. Je
zou kunnen zeggen dat er te weinig aandacht is voor de klant, dat er te veel
aandacht is geweest voor prikkels die leiden tot oog voor detail, registratie
en verantwoording en te weinig voor prikkels die gericht waren op meer zorg
of betere zorg voor minder geld.
 Er is veel aandacht geweest voor deelproducten. De vorige sprekers hebben
ook al gezegd dat de indicaties anders en kwalitatief minder worden. De prijzen
staan onder druk. De preventie wordt voor een groot deel uit het pakket gesleuteld.
Dat is heel jammer. Rivas zou meer ruimte willen krijgen om in het contact
tussen klant en zorgverlener te overleggen en de verantwoording en het product
af te spreken waarom de klant vraagt. Van ons werd gevraagd om heel veel producten
te combineren in de thuiszorgorganisatie om zo een compleet pakket te kunnen
leveren. Dat is niet altijd nodig, denk ik. Er is meerwaarde ontstaan door
het ontstaan van kleinere organisaties, kleinere bureaus, waarvan sommigen
zeggen dat zij aan cherry picking doen. Ja, dat zal dan zo zijn, maar er zal
naar de andere producten ook vraag zijn. Er is wel ruimte voor de grotere
organisaties om die te leveren. Ik denk wel dat je een zekere omvang nodig
hebt om voor 24-uurszorg en moeilijk bereikbare gebieden, onrendabele lijnen,
een samenhangend pakket te kunnen leveren, dat in onze visie ook samenhang
moet vertonen met het voor- en natraject. De omvang van organisaties in de
thuiszorg sluit niet altijd aan bij mijn idee van een optimale omvang. Om
goed aan te kunnen sluiten bij de vraag van de klant, zoekt Rivas het veel
meer in de samenhang tussen het voor- en natraject en alle andere vormen die
daarmee te maken hebben en minder in heel grote ziekenhuiszorg of grote thuiszorg.
Wij zijn ook lokaal georiënteerd en denken dat het voor een heel groot
deel om een lokale markt gaat. Wil je de klant goed begrijpen en goed kunnen
bedienen, dan zul je je op die lokale markt moeten richten, zul je goed moeten
weten wat daar gebeurt en wat de vraag van de klant is.
 Terugkijkend zie ik dat de Wmo-ontwikkeling, die ook al is aangestipt,
in zijn uitwerking niet heeft geleid tot het bereiken van de doelen die wij
daarvoor met elkaar, ook vanuit Den Haag, hadden vastgesteld. Ik denk dat
dit voor een groot deel te maken heeft met het systeem voor Europees aanbesteden.
Dat is een nodeloos ingewikkeld en log systeem om te komen tot prijsbeheersing.
Ik denk dat dit ook op andere manieren mogelijk is. Ik geloof zelfs dat mevrouw
Neelie Kroes inmiddels niet meer vindt dat wij dit Europees moeten aanbesteden.
Er zou heel veel winst te behalen zijn als je op lokaal niveau met gemeenten
een normaal gesprek zou kunnen voeren over prijs en kwaliteit. Dat zou veel
minder bureaucratie opleveren. De resultaten die wij ervan hadden verwacht,
namelijk vernieuwing, minder bureaucratie en meer klantgerichtheid, zijn absoluut
niet bereikt. Het is goed om dat vast te stellen en te bekijken hoe wij daarin
verbetering kunnen brengen.
 
 De heer De Weijer: Mijn naam is Wim de Weijer.
Ik ben bestuursvoorzitter van de Evean Groep. In die rol ben ik hier uitgenodigd.
Ik ben zo’n 25 jaar betrokken bij de ontwikkelingen in de zorg. De Evean
Groep is een organisatie met ongeveer 40% thuiszorg en voor de overige
procenten alle vormen van zorgorganisatie met uitzondering van de ziekenhuiszorg.
 Het zal moeilijk zijn nog een aantal elementen aan het betoog toe te voegen.
Dat is het noodlot als je de laatste in een rij bent. Toch zal ik proberen
een klein overzicht te geven van wat ik in die 25 jaar heb gezien. Ik zal
het kort houden. Van daaruit zal ik de problematiek verklaren waar wij nu
tegenaan lopen. Toen ik in de jaren tachtig directeur werd, werd ik binnengehaald
om 26 kruisverenigingen te laten fuseren. Ik herinner mij nog dat ik niet
welkom was want die kruisverenigingen wilden dat helemaal niet. Mijn bestuur
bestond uit 150 mensen. Die zeiden: u bent niet welkom, maar de overheid heeft
met de regelgeving afgedwongen dat u moest komen. Dat zegt iets over het perspectief
in de jaren tachtig. Er bestonden enkele duizenden kruisverenigingen. Na de
fusiegolf in de jaren tachtig waren dat er door de regelgeving nog maar 100 à
150.
 In de jaren negentig zie je een vergelijkbare ontwikkeling. Er werden
op voorhand kortingen bedongen als een organisatie niet in staat was om voor
een bepaalde datum te fuseren met een instelling voor gezinshulp. Macro ging
dat om 200 mln. Er bestond een permanente financiële prikkel, een stok
achter de deur, om die schaalvergroting door te zetten. In die periode was
die nog vooral regionaal georiënteerd. Er ontstonden geen landelijke
organisaties. De regio was het uitgangspunt.
 Rond de eeuwwisseling, weer ongeveer tien jaar later – het zal geen
toeval zijn dat wij hier ook weer tien jaar later zitten -zag je de modernisering
van de AWBZ. Daarin vond de introductie van de marktwerking plaats. Er werd
volop gestimuleerd dat er nieuwe aanbieders kwamen. BTN is in die periode
ontstaan. In Amsterdam, waar ik woon, was er één thuiszorgaanbieder.
Dat zijn er nu dertig. De klant kan daaruit kiezen. De eerste nieuwe aanbieder
in die periode was Stichting Thuiszorg Nederland. Dat is ook de eerste partij –
dat is heel bijzonder – die twee jaar geleden is verkocht aan een private-equitypartij.
Je ziet dus een relatie tussen de modernisering van de AWBZ en een aantal
ontwikkelingen in de markt.
 In mijn optiek heeft met de modernisering van de AWBZ echt de introductie
van marktwerking in de thuiszorg plaatsgevonden. Ik denk dat dit de enige
sector is waarin p maal q in die extreme mate, met alle consequenties van
dien, is doorgevoerd. Mijn stelling luidt dat meer marktwerking leidt tot
meer risico. Organisaties zoeken naar spreiding van het risico. Een van de
middelen om dat risico te spreiden is schaalvergroting. Wij moeten het ook
niet overdrijven, want 80% van de VVT-aanbieders heeft een omzet van
minder dan 40 mln. en 52% zelfs minder dan 10 mln. Het merendeel van
de organisaties is nog klein. Als je dat echter nader analyseert, dan zie
je dat de schaalvergroting veel meer heeft toegeslagen bij de
organisaties die het onderdeel thuiszorg in hun pakket hebben. De cijfers
die ook ActiZ hanteert, geven voor een deel een correct beeld, maar het is
een vertekend beeld want als je alleen naar de thuiszorgorganisaties kijkt,
zie je dat dit bijna allemaal grote organisaties zijn geworden die een belangrijk
deel van de markt bedienen.
 Bij de recente ontwikkelingen lees je in de brieven van VWS dat het begrip «marktwerking»
wordt vermeden. Minister Klink spreekt over marktwerking, maar staatssecretaris
Bussemaker spreekt eufemistisch over keuzevrijheid voor de klant. Feitelijk
betekent het volop marktwerking. Ook de brief die vorige week is gestuurd,
betekent dat klanten kunnen kiezen. Maar als klanten kunnen kiezen uit meerdere
aanbieders, betekent dat een markt.
 Eerdere voorbeelden waarbij de marktwerking in de zorg haar entree heeft
gedaan zijn stille revoluties geweest. Er zijn nooit hoorzittingen geweest.
Ik vind het fantastisch dat u die nu organiseert. De kraamzorg was bijvoorbeeld
regionaal georganiseerd. Toen de marktwerking kwam, zijn er landelijke aanbieders
gekomen. Alle regionale kraamcentra zijn bijna failliet gegaan. Je ziet nu
dat een aantal landelijke spelers overblijft. Voor een deel zijn die in handen
van private equity en voor een deel zijn het nichepartijen. Dat was nog een
stille revolutie. Bij de thuiszorg is dat niet meer het geval. Dat zul je
ook gaan zien bij de ggz en bij de verpleeg- en verzorgingshuizen. Wanneer
de klant met het zorgbudget kan gaan kiezen of hij een plek wil hebben in
een verzorgingshuis of een ander initiatief, zal er markt ontstaan en zullen
dezelfde schaalvergroting en de komst van private partijen ook in die sector
doorzetten.
 Dan de overgang naar de Wmo. Het is een slordig proces geweest. Ik denk
dat één element een belangrijke rol heeft gespeeld: de OVO,
de overgang van onderneming, is niet goed geregeld. Dat heeft geleid tot zeer
risicovol ondernemen van zorgorganisaties. Het gemiddelde resultaat op de
Wmo bedroeg in 2008 ruim minus 10%. Gezien de vermogensposities van
zorgorganisaties is dat onaanvaardbaar. Bij Evian hebben wij daarvoor een
keuze gemaakt. Wij hebben vorig jaar een positief resultaat behaald van 13
mln., maar dat komt voor een belangrijk deel doordat wij de keuze voor en
het risico van het Wmo-onderdeel hebben gedeeld met een andere partij die
het risico heeft overgenomen. Als wij dat niet hadden gedaan, waren ook onze
cijfers niet zo florissant geweest.
 Ik eindig met de balans van wat negatief en positief is. Wat de negatieve
kanten van al die ontwikkelingen betreft, ben ik het met de heer De Blok eens
dat de rol van de wijkverpleegkundige, eens de hoeksteen van de organisatie,
door alle regelgeving compleet is uitgekleed. Ik ben zelf ooit zo begonnen
bij de kruisverenigingen. Er moeten nieuwe initiatieven komen. Buurtzorg is
er daarvan één, maar ook heel veel reguliere andere organisaties
experimenteren weer volop met wijkgerichte zorg. De functie van de wijkverpleegkundige
is echter door het indicatiesysteem en het financieringssysteem in belangrijke
mate uitgekleed. Van eenduidige financiering binnen de AWBZ – thuiszorg
was een recht; als je indicatie had, had je recht op het brede pakket van
thuiszorg – zijn we door de Wmo en doordat een deel is overgegaan naar
de verzekeringsmarkt weer in een situatie met verschillende loketten gekomen.
Verschillende loketten betekenen bureaucratie en problemen in de afstemming.
 Het plafond in het macrobudget, waar u ook in de politiek vaak tegenaan
loopt, is nog steeds een probleem. Veel zorgorganisaties hebben vorig jaar
de productie die ze hebben geleverd niet kunnen afrekenen met het zorgkantoor.
Binnen Evian hebben wij de eerste vier maanden 4 mln. aan productie geleverd
die niet wordt vergoed door het zorgkantoor omdat er meer klanten naar ons
toe komen dan geprognosticeerd door het zorgkantoor. Dit betekent dat wij
aan het eind van het jaar een ongedekte cheque hebben van ongeveer 10 mln.
als wij op die manier doorgaan. De bureaucratie in de regelgeving kent ondanks
de afspraken die wij daarover maken elk jaar weer een nieuw hoogtepunt. Ze
neemt toe.
 
 De voorzitter: Wij gaan naar onze tweede hoofdvraag
van vandaag. Een aantal van u heeft daarop al geanticipeerd. Die vraag luidt:
hoe ziet u de toekomst van de thuiszorg? Welke aanpassingen, welke oplossingen
ziet u? Ik verzoek u allen daaraan wat kort aandacht te schenken.
 
 De heer Koster: Ik heb er gelukkig al een
brief over geschreven, dus ik hoef hierop niet al te uitgebreid in te gaan.
Voor ons zijn vier punten van belang. Een aantal sprekers voor mij heeft dit
net al aangegeven. Wij denken dat de relatie tussen de professional, degene
die daadwerkelijk de zorg levert aan de cliënt, en de cliënt zelf
moet worden versterkt. Er moet veel meer regelruimte komen voor de medewerker
die met de cliënt samen bekijkt welke zorg deze nodig heeft. Misschien
moet je de term «zorg» helemaal niet meer gebruiken. Misschien
spreek je over ondersteuning, misschien over welzijn, misschien over kwaliteit
van leven. Ik geef het maar een naam, maar het is breder dan alleen de zorg,
juist vanwege hetgeen mevrouw Cliteur van de CG-Raad vanmorgen heeft gezegd:
kijk naar iemands beperkingen en hoe je die kunt compenseren.
 Wat de vernieuwing in onze branche betreft, prijzen wij ons gelukkig met
leden als Buurtzorg en gelukkig ook heel veel andere leden die op dat vlak
bezig zijn. Zij geven aan dat wij op een aantal vlakken te ver zijn doorgeschoten.
Wij moeten het vertrouwen weer teruggeven aan de medewerker en de cliënt.
In het verleden is er te veel van uitgegaan dat cliënten alleen maar
meer en meer uren zorg willen en dat medewerkers er alles aan doen om zoveel
mogelijk uren te leveren. Vanuit overwegingen van kostenbeheersing is dat
allemaal dichtgeregeld. Dat vertrouwen moet weer terugkomen. Dat blijkt ook
uit allerlei onderzoeken, zeker bij onze doelgroep, waarvan ouderen een groot
deel vormen. Zij zitten echt niet te wachten op iemand die de hele dag bij
hen thuis zorg verleent, om maar even het voorbeeld van de thuiszorg te nemen.
Ik denk dat daar veel meer regelruimte voor medewerkers en cliënten moet
zitten. Het moeten natuurlijk wel goed gekwalificeerde medewerkers zijn die
daarvoor goed zijn opgeleid.
 Een heel belangrijk tweede punt voor ons is het vergroten van de keuzevrijheid
van de cliënt. Of iemand dat marktwerking noemt of niet, interesseert
mij niet zoveel. Wij vinden dat een cliënt zelf moet kunnen kiezen bij
welke organisatie hij zijn zorg inkoopt. Wij zijn er daarom een sterk voorstander
van dat daar geen verzekeraar of gemeente tussen gaat zitten. Wij vinden niet
dat die geen enkele rol meer hebben, integendeel, die hebben zeker een rol.
Daarover is vanmorgen uitgebreid gesproken. Daarover moeten zij onderling
nog maar eens goed overleggen want het is vanmorgen ook duidelijk geworden
dat daartussen nog heel wat licht zit. Ons gaat het er echter om dat een cliënt
uiteindelijk een bepaalde ondersteuning, een bepaalde zorg nodig heeft omdat
hij daarvoor is verzekerd of omdat hij daarvoor een voorziening van de gemeente
kan krijgen, dat laat ik in het midden. Hij moet in de gelegenheid worden
gesteld om zelf de organisatie te kiezen waarin hij vertrouwen heeft.
 Daarmee kom ik aan mijn derde punt. Dat geeft ook de ruimte voor wat ik
toch maar zorgondernemerschap noem. Hier aan tafel zit al een aantal verschillende
organisaties. In onze achterban van 425 leden zitten heel veel verschillende
organisaties, die hun eigen keuzen maken in wat voor soort aanbieder zij willen
zijn: of zij alleen aan Huntingtoncliënten zorg willen verlenen met daarvoor
gekwalificeerde medewerkers, of zij een regionale of landelijke speler willen
zijn en of zij alle soorten zorg en dienstverlening willen leveren. Daarvoor
moeten zij zelf kiezen. Voorop moet staan dat zij de cliënt de zorg kunnen
geven die de cliënt nodig heeft en wenst. Die twee zaken hangen met elkaar
samen. Wij zien nu te vaak dat een cliënt kiest voor een zorgaanbieder,
om wat voor reden dan ook, maar dat een zorgkantoor zegt: die aanbieder zit
aan zijn budgetplafond, jammer dat u voor die organisatie hebt gekozen, maar
dat kan niet. U moet eerst maar naar een andere omkijken. Dat prikkelt ook
niet tot zorgondernemerschap. Dat prikkelt ook niet tot investeren,
innovatie en verdere verbetering. Wij zijn geen voorstander van het opleggen
van een blauwdruk. Nu moeten opeens alle organisaties in Nederland op dezelfde
manier worden georganiseerd. Dat hebben wij in het verleden te veel gewild
en daarmee hebben wij geen goede ervaring opgedaan.
 Mijn vierde en laatste punt luidt: geef de organisaties, de branche, misschien
ook de cliënten, de zorgverzekeraars en gemeenten de tijd om de transitie
door te maken. Een transitie is nodig. Op steeds meer plekken, ook bij ons,
wordt erkend dat de wijze waarop het nu is georganiseerd, zijn langste tijd
heeft gehad. Dit systeem, zoals het nu is georganiseerd, piept en kraakt in
al zijn voegen. Dat moet echt anders, langs de lijnen die ik net heb genoemd,
maar wij moeten er wel de tijd voor krijgen om dat te doen. Je hebt transitietijd
nodig en daarbij wil ik het voorlopig laten.
 
 De heer Verschuuren: Ik zal proberen het kort
te houden. Over de grote lijnen ben ik het eens met wat de heer Koster heeft
gezegd. Daarmee kun je het ook niet oneens zijn, denk ik, namelijk met transparantie
en wat minder regelgeving. Mij gaat het erom dat wij ook een eigen verantwoordelijkheid
hebben. Als je jezelf een zorgondernemer wilt noemen, zul je eigen keuzen
moeten maken. Dat is ook de keuze op welk terrein je actief wilt zijn. Wil
je actief zijn binnen in de AWBZ, in het pgb, op particulier gebied of wil
je een totaalpakket aanbieden? Ik denk dat ook zorgaanbieders goed de keuze
moeten maken wat zij zijn, wat zij willen zijn, welke mensen zij in dienst
hebben en hoe zij de cliënt maximaal kunnen bedienen. Zij moeten zich
niet alleen focussen op AWBZ-stromen, maar vooral ook de stromen daar omheen.
Belangrijk is dat wij daarbij het proces in moeten om niet meer in producten
te denken. Dat hebben mijn collega’s ook al aangegeven. Wij moeten denken
in diensten. Wanneer je denkt in diensten, ga je maximaal faciliteren wat
de cliënt wenst en past de geldstroom zich daaraan wel aan. Als je vanuit
de geldstroom denkt, blijf je altijd vanuit producten denken. De grote slag
die wij moeten maken is dat wij in diensten gaan denken. Dat moet kunnen binnen
de wet- en regelgeving die wij daarvoor met elkaar vaststellen.
 
 De heer De Blok: Ik begin met mijn belangrijkste
punt, de behoefte aan een duidelijke visie op de besteding van de middelen.
Als in de dagelijkse praktijk de zorgkantoren waarmee ik afspraken heb, mij
niet vragen of het geld dat ik heb besteed iets heeft opgelost, dan vind ik
dat een rare situatie. Dan kun je wel zeggen dat er toch een indicatie onder
ligt, maar als je dat proces niet monitort en niet kijkt of het nog steeds
nodig is, dan kun je je afvragen of je wel de beste oplossing biedt. In het
beleid tot nu toe van de afgelopen jaren is dat punt steeds ondergeschikt.
Het gaat over vraagsturing, het gaat over keuzevrijheid en het gaat over allerlei
abstracte termen. Ik vraag mij af of die discussies ertoe leiden dat de middelen
optimaal worden ingezet. Ik zie dat dit niet het geval is. Er zitten ziekmakende
effecten aan. Mensen worden afhankelijk gemaakt van zorg terwijl zij eigenlijk
een zo normaal mogelijk leven verdienen. Mensen moeten participeren in de
maatschappij. Dat vraagt heel andere oplossingen dan wij hun nu vanuit het
huidige systeem bieden. Als je op die manier kijkt, leidt dat ook tot veel
creatievere en betere oplossingen en tot veel leukere functies in de zorg.
 De afgelopen twintig jaar hebben wij steeds gefocust op de zaken en activiteiten
waarbij het geld en de bedrijfseconomische invalshoek steeds dominanter zijn
geworden. Het is daarbij heel opvallend dat ik bij gesprekken over de zorg
tot nu toe meestal met bedrijfseconomen, juristen, bedrijfskundigen en anderen
aan tafel zit en vrijwel nooit met inhoudsdeskundigen. Het moeten veel meer
de inhoudelijke experts zijn die met de oplossingen komen voor hoe het beter
kan in de zorg. Er zijn heel veel oplossingen, maar die passen niet in het
stramien van wat wij nu hebben opgebouwd. Ik zou de indicatiestelling willen
ombouwen tot een systeem waarin op basis van een objectief instrument
een intake plaatsvindt. Ga dat vervolgens gewoon monitoren en evalueren en
bekijk of wat je doet ook de meest effectieve oplossing is. Op basis daarvan
kun je informatie en kennis opbouwen over ziektebeelden, over problemen en
over interventies. Dat is wat professionals boeit en dat maakt hun werk veel
boeiender.
 Als je dat doet, bouw je tegelijkertijd een referentiekader voor professionals
want dat is er ook niet. De Rekenkamer zei vorige week dat de sector niet
in staat is geweest een kwaliteitsnorm vast te stellen. Er is geen kwaliteitsnorm
voor de wijkverpleging. Verpleging kan in de thuiszorg door iedereen worden
geleverd. Je kunt als ongediplomeerde kracht verpleging leveren. Dat is volledig
legitiem. Ik vind het als verpleegkundige en als wijkverpleegkundige van de
zotte dat dit gewoon kan. In veel andere landen is dat ondenkbaar.
 Ook wil ik aandacht voor nieuwe organisatievormen. Wij zouden veel meer
ICT-oplossingen en andere vormen van communicatie, informatie en kennisdeling
moeten gebruiken om professionals te faciliteren. Dat leidt ertoe dat professionals
veel meer zelf de motor worden voor oplossingen in buurten en wijken. Men
moet dus niet van boven naar beneden denken, maar van beneden naar boven.
Mensen die in die wijken en buurten werken, weten heel goed wat er aan de
hand is en wat er speelt en zijn het best in staat daarvoor goede oplossingen
te bedenken. Geef professionals de ruimte en het vertrouwen dat zij dat kunnen.
Dat is een van de belangrijkste zaken. Het huidige systeem is naar mijn idee
voornamelijk gebaseerd op wantrouwen. De systeemdenkers hebben de afgelopen
twintig jaar de overhand gekregen. De contextdenkers, dat zijn meestal vrouwen,
moeten weer de overhand krijgen. Het is opvallend dat wij hier met alleen
mannen zitten. De zorgwaarden zijn over het algemeen andere waarden dan nu
in de zorg heersend zijn.
 
 De heer De Kort: Ik heb net als mijn voorgangers
de vraag uitgelegd hoe ik de wereld idealiter zou willen zien. Dus niet de
vraag wat ik verwacht, maar hoe ik die zou wensen. Er is een «wat»-vraag
en een «hoe»-vraag. Het antwoord op de «wat»-vraag
is dat wij van de overdreven aandacht voor kostengeoriënteerd denken
en systeemdenken weer naar de effectiviteitsvraag moeten. Naar mijn idee en
het idee van Rivas heeft dat heel veel te maken met gezondheid. Sta stil bij
de vraag van de klanten. Die zal veel meer te maken hebben met gezondheid
dan met zorg, mogelijk met welbevinden. Ga terug naar de relatie tussen de
zorgverlener en de cliënt. Dat is de belangrijkste kern van mijn boodschap.
Doe dit zonder te veel bypasses, liefst helemaal zonder bypasses, maar met
een soort globale controle op de besteding. Die is naar mijn mening altijd
nodig. Zorg dat die relatie kwaliteitsgedreven is. Zorg dus dat er een afspraak
tot stand komt tussen cliënt en zorgverlener binnen de marges van de
afspraken die er zijn in verband met de AWBZ, zolang die nog bestaat, of verzekerde
zorg, die naar mijn idee voor de toekomst kan gelden. Heb daarbij vooral aandacht
voor kwaliteit en niet alleen voor geld. Als wij proberen die zorg effectiever
te organiseren, zal dit uiteindelijk leiden tot meer blije en meer tevreden
cliënten en tot minder kosten.
 Geef die relatie de ruimte voor invulling. Dat is het tweede belangrijke
punt. Probeer niet vanuit welk zelfstandig bestuursorgaan dan ook of vanuit
Den Haag allemaal producten te omschrijven en daar kanttekeningen bij te maken,
maar geef dat de ruimte, zoals wij die ook al proberen te nemen met allerlei
nieuwe organisaties. Wij merken in onze keten dat mensen het heel belangrijk
vinden om zo lang mogelijk thuis te kunnen blijven. Dat scheelt heel veel
nodeloze zorg in ziekenhuizen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Als wij
erin slagen om de thuiszorg de ruimte te geven die nodig is, zou dat in het
hele systeem van gezondheidszorg dat wij nu kennen, leiden tot blijere cliënten
en minder kosten.
 Hoe zou je dat kunnen doen? Ik heb er meteen maar de oplossing bij bedacht.
Dat scheelt jullie ook heel veel discussie. De directe afspraak tussen de
cliënt en de zorgverlener moet leidend zijn. Dat moet de basis zijn.
De mate waarin de cliënt tevreden is, moet het criterium zijn waarop
je elkaar afrekent. Dat zou kunnen in de vorm van vouchers. Ik ben er geen
voorstander van om dat met geld te doen. Dat leidt weer tot allerlei georganiseerd
wantrouwen en controlemechanismen. Ik denk dat vouchers een heel goede oplossingsrichting
vormen, zoals de staatssecretaris ook heeft aangegeven.
 Ik denk dat heel veel van de huidige AWBZ-zorg, zeker alle zorg die te
maken heeft met niet-aangeboren afwijkingen, heel goed verzekerbaar is. Er
zijn al verzekeraars mee bezig. Dat vereenvoudigt de relatie tussen wat je
betaalt en wat je ervoor ontvangt al heel sterk en geeft heel veel meer ruimte
aan het particulier initiatief.
 Vernieuwing in de zorg zal zeker bijdragen aan een cliëntgerichtere
zorg. ICT, dat is al genoemd, maar ook vernieuwing in de vorm van nieuwe aanbieders.
Wij moeten daaraan wel met elkaar goede kwaliteitseisen stellen. Ik ben het
daarover van harte eens met de heer De Kort. Een vorm van certificering voor
organisaties die thuiszorg leveren, lijkt mij het minste.
 Tot slot. De ombuiging van georganiseerd wantrouwen naar vertrouwen zou
heel veel kunnen schelen aan nodeloze controlemechanismen, ergernis bij onze
hulpverleners, ergernis bij de organisatie en vooral ergernis bij de klant
vanwege het ondoorzichtig maken voor de klant. Als wij die stap durven zetten,
als wij het zo eenvoudig inrichten op basis van vertrouwen, met controle in
een veel lichtere vorm, zal dit tot veel meer vreugde en blijdschap leiden
bij zowel de cliënt als bij onze organisaties.
 
 De heer De Weijer: Ik zal een korte visie
op de toekomst geven en enkele opmerkingen maken tot de politiek en de bestuurders
in de zorg.
 Wat de toekomst betreft, gaat het de komende jaren in mijn optiek niet
primair om geld, maar om heldere keuzen. In mijn optiek heeft de cliënt
in de toekomst de zeggenschap over de besteding van het zorgbudget. Nu bepaalt
vaak het zorgkantoor of de professional wat goed is voor de cliënt. Ik
wil opschuiven naar regie door de cliënt. Zorgorganisaties moeten zich
dan ook gaan richten op de eindgebruiker. Er moet ruimte zijn om diversiteit
van aanbieders te creëren: grote, kleine, private en maatschappelijke
ondernemers. Alle varianten zijn wat mij betreft in de onderlinge samenhang
mogelijk.
 Er moet een sterk accent liggen op wonen in de eigen omgeving en een verbinding
worden gezocht tussen wonen en zorg. De bestaande woningvoorraad moet worden
aangepast. Die is ongeschikt. Daarin zal voor de nieuwe doelgroep heel veel
moeten worden geïnvesteerd. Dat moeten natuurlijk de woningcorporaties
doen. Er gaan nieuwe vormen van residentieel wonen ontstaan. Er moeten meer
ruimten zijn voor de professional om daarin te opereren. Mensen die het kunnen
betalen, moeten minder gebruik maken van collectieve voorzieningen. Elke dag
opnieuw maken verkeerde doelgroepen gebruik van voorzieningen, terwijl zij
dat zelf goed zouden kunnen betalen.
 Tot de politiek zeg ik: maak in hemelsnaam heldere keuzen. Stop met eufemistisch
taalgebruik. De politiek bepaalt in mijn optiek de hoogte van de premie en
de omvang van het pakket. Kies voor klantvolgende bekostiging en leg de regie
bij de klant. Wees daarin duidelijk. Een zorgkantoor dat inkoop reguleert,
past daar niet meer bij. Bied ruimte voor zowel maatschappelijk als privaat
ondernemen en wees helder over de eisen aan governance van organisaties.
 Tot de bestuurders in de zorg zeg ik: stop met zeuren over Den Haag. Wij
worden toch gezien als de zeurclub. Zorg dat je je organisatie snel aanpast
aan veranderende omstandigheden. Hoe groter een organisatie, hoe ingewikkelder
dat is. Investeer in innovatie en ICT.
 
 De voorzitter: Ik dank u wel. Hiermee zijn
wij toegekomen aan de hoofdvragen uit de tweede ronde. Ik stel voor dat wij
de fracties het woord geven. Het is hier de gewoonte om een ronde te maken
waarin iedere fractie een vraag stelt. Vooraf wordt gezegd aan wie de vraag
wordt gesteld.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik dank de sprekers
namens onze commissie dat zij zijn ingegaan op onze uitnodiging om vandaag
met ons over dit onderwerp te praten. Wij zullen daarmee zeker ons voordeel
doen. Mijn vraag gaat over de tegenstelling in alle verhalen tussen het eerste
onderdeel en het tweede onderdeel. Alle sprekers hebben aangegeven dat er
ongelooflijk veel veranderingen zijn geweest. De een viel over de ander heen,
en je wordt heel erg verdrietig van al deze verhalen. Wat zal er in de toekomst
gebeuren? Alle sprekers hebben in meer of mindere mate gepleit voor een stelselwijziging.
Ik vind het moeilijk dat met elkaar te rijmen: wat verwacht u van ons? Welke
les moet ik leren? Moet ik de les leren uit uw eerste antwoord? Te veel veranderingen
staan het werk in de weg, laten wij dus een tijdje niets veranderen. Of moet
ik leren van uw tweede les? Ik zit in deze business om zaken te veranderen.
Ik ben dus veel meer genegen om mijn oren naar die mogelijkheid te laten hangen
en nog een keer iets te veranderen teneinde het te verbeteren. Deze vraag stel
ik eigenlijk aan u allen.
 
 De heer De Weijer: Ik heb in mijn verhaal
niet willen beweren dat door die veranderingen allemaal problemen zijn ontstaan.
Ik heb alleen geconstateerd dat veranderingen ontwikkelingen met zich meebrengen
en dat organisaties zich daaraan niet goed hebben aangepast. Ik heb het gehad
over de helderheid in de regelgeving, over de helderheid van de politiek rond
het systeem. Moet er een duidelijke regie komen over de marktwerking of moeten
wij meer toe naar een geleid systeem waarin de overheid als een marktmeester
boven alle partijen de regie voert?
 
 De heer De Kort: Ook ik heb niet bedoeld te
zeggen dat veranderen slecht is. Ik ben een groot voorstander van veranderen,
maar dan wel de goede kant op. Ik heb vastgesteld dat onze voornemens van
vijftien jaar geleden slechts gedeeltelijk zijn gerealiseerd. Wij moeten een
andere kant op. Voor mij is veranderen noodzakelijk. De wereld verandert om
ons heen. Er moet bij de noodzakelijke veranderingen meer aandacht komen voor
de effectiviteit van de zorg dan voor de doelmatigheid alleen.
 
 De heer De Blok: Ik blijf gewoon in het midden.
Ik vraag met name om aandacht voor de visie: wat willen wij er eigenlijk mee
bereiken? Die vraag moet je beantwoorden met alle betrokken partijen. Wij
moeten veel meer redeneren vanuit het principe van kosten per klant dan vanuit
kosten per uur. Het hele systeem draait op dit moment op de kosten per uur.
Het is een veel uitdagender perspectief om oplossingen voor de toekomst te
ontwikkelen waarbij je een goede kwaliteit levert tegen een optimale effectiviteit
per klant. Dat is mijn belangrijkste voorstel.
 
 De heer Verschuuren: BTN heeft zijn bestaansrecht
juist te danken aan de veranderingen. Veranderingen scheppen kansen. In mijn
tweede deel heb ik gesproken over onze eigen verantwoordelijkheden. Ik ben
het eens met de uitspraak dat wij moeten stoppen met zeuren: wij doen het
met elkaar of wij doen het niet. Wij moeten bepalen wat in welk pakket zit
en vanuit welke pakketten wij tot een maximale oplossing kunnen komen. Ik
constateer helaas dat wij nog te veel in schotten denken. Het is particulier,
AWBZ of Wmo. Dat moeten wij loslaten. Het gaat om een integrale oplossing.
Wij moeten denken vanuit de oplossing, los van de wijze waarop wij het financieren.
 
 De heer Koster: Ik heb aangegeven dat onze
leden en wij hebben geleerd van wat er tot nu toe tot stand is gebracht, wat
goed is gegaan en wat minder goed. Ik betrek dat vooral op onszelf. Onze leden
hebben uitgebreid met elkaar gesproken. Wij willen naar een situatie waarin
de cliënt daadwerkelijk meer zeggenschap krijgt. Daarmee lopen wij als
organisaties een groter risico. Als je het echt goed doorvoert, mis je de
cliënten. Ik betrek het voornamelijk op onszelf: hoe kunnen wij de zorg
verbeteren? Hoe kunnen wij meer ruimte geven aan die zorg? Wij hebben geleerd
dat het te ver is af komen te staan van wat medewerkers en cliënten zelf
willen. Ook moeten wij bekijken hoe wij in de toekomst medewerkers geïnteresseerd
kunnen houden om in onze sector te werken. Wij moeten vooral zelf heel hard
werken. Wij zijn bezig met een transitieprogramma, wij zijn bezig met sociale
innovatie, wij komen met plannen hoe wij meer jeugdigen in onze organisaties
aan het werk krijgen. Dat kunnen wij niet allemaal zelf. Wij hebben een aantal
randvoorwaarden nodig. Wij doen dan ook een beroep op de politiek om een bijdrage
te leveren. Het gaat om vragen als hoe om te gaan met indicaties, waar worden
die indicaties gesteld, hoe ga je als zorgaanbieder om met afspraken met het
zorgkantoor? Blijven wij dat doen op basis van uren of kunnen wij dat op een
slimmere wijze doen door te kijken wat je als zorg- en dienstverlener realiseert?
Dan ga je meer naar de outcome toe. Die zaken moeten wij met elkaar zien te
realiseren. Misschien moet dat door middel van een stelselwijziging, maar
het gaat er ons om dat wij gezamenlijk de kernpunten bereiken.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Bij het schetsen van
perspectieven komt een soort ideaaltypische ordening naar voren. De sprekers
vragen allen om meer ruimte voor hun organisaties en vooral voor de cliënt.
Ook willen zij de zorgkantoren op afstand houden. Laat de verzekeraars en
de gemeenten hun werk doen. In de ronde hiervoor spraken wij met zorgverzekeraars,
lokale bestuurders en cliëntenorganisaties. In dat gesprek gebeurde hetzelfde.
Ook zij pleitten ervoor om de zaken zelf te regelen, waarbij de rest op afstand
blijft. Gisteren hebben wij in de Kamer gesproken over stelselherzieningen.
In die discussie kwamen cliëntvolgende budgetten aan de orde. De vraag
was of dit niet precies datgene stimuleert waarvan deze sprekers aangaven
dat zij daar van af wilden: leidt het niet tot strategisch denken en tot een
grote onderlinge concurrentie tussen zorgaanbieders op basis van uurtje factuurtje?
Het gevolg is opnieuw een schaalvergroting. De heer Verschuuren gaf aan dat
wij opnieuw een grote volgende ronde ingaan. De volgende verandering leidt
tot meer concurrentie en schaalvergroting. Volgens mij is het niet waar dat
de politiek altijd dicteert. De politiek volgt ook voor een deel en reageert
op wat in het veld gebeurt, op gedrag van instellingen en marktpartijen. De
politiek heeft de neiging om het te versnellen of om op de rem te trappen.
Zorgen de cliëntvolgende budgetten er niet voor dat de concurrentie en
de fusiedrift worden versterkt in plaats van verzwakt? Vervolgens wil ik weten
hoe wij dat proces kunnen tegengaan.
 
 De heer De Blok: Eerlijk gezegd houd ik mij
daarmee niet bezig. Wij richten ons op de vraag hoe onze professionals hun
werk zo goed mogelijk kunnen doen. Het interesseert mij eerlijk gezegd geen
fluit of dat wordt gefinancierd op basis van een cliëntvolgend budget
of door een verzekeraar. Ik heb niet zo veel met deze discussies. Ik wil ervoor
zorgen dat onze mensen goede zorg leveren waarover cliënten buitengewoon
tevreden zijn. En dat zijn zij. Maatschappelijk gezien moet het geld zo doelmatig
mogelijk worden besteed. Ik erger mij groen en geel wanneer centen naar zaken
gaan die voor een cliënt niets opleveren. Dat geld kan beter worden besteed
aan oplossingen die de participatie van mensen in de maatschappij bevorderen.
 
 De heer De Kort: Ik geloof niet dat een dergelijke
stelselwijziging tot meer concentratie van aanbieders leidt. Het belangrijkste
is dat de prikkels goed worden ingebouwd in het systeem, zodat je zo min mogelijk
controle, regelgeving en toezicht nodig hebt. Dat kan prima met een systeem
van vouchers in combinatie met gekwalificeerde aanbieders. Dat kunnen er honderd
zijn, dat kunnen er ook vijfhonderd zijn. Ik geloof niet dat dat op zich leidt
tot concentratie van aanbieders.
 
 De heer De Weijer: Als bestuurder-directeur
opereer je in het spanningsveld tussen professional, klant en organisatie.
Ik leg de ultieme regie niet bij de professional maar bij de klant zelf, of
bij zijn zaakwaarnemer. Ik zie in de praktijk dat in de discussie tussen professional
en klant 50% à 60% van de zorg gegeven wordt aan zaken
waarvoor iemand is geïndiceerd. De klant is daarover in het algemeen
niet tevreden, maar de professional wel. Daarmee geef ik aan dat er een spanning
bestaat tussen de verschillende invalshoeken. Wanneer de cliënt de regie
krijgt over het budget, zal hij gaan kiezen. Dat impliceert in mijn optiek
dat er een vorm ontstaat van min of meer geleide marktwerking. Het is dan
onvermijdelijk dat partijen elkaar opzoeken, wat weer leidt tot schaalvergroting.
De keuze voor het een leidt automatisch tot de keuze voor het ander.
 
 De heer Verschuuren: Ik ben geen voorstander
van het voucheridee. Een voucher vertegenwoordigt geld. Ik ken mezelf: wanneer
ik een tegoedbon krijg van € 25, blijf ik net zolang shoppen totdat
ik dat geld heb opgemaakt. Wanneer ik een boek koop van € 17, is
het zonde om € 8 te laten liggen, terwijl ik eigenlijk tevreden
ben met dat boek van € 17. Dat moeten wij zien te voorkomen. Je
moet kijken naar het maximale nut voor de cliënt en naar de beste oplossing.
Er is net gezegd dat wij af moeten van zorgverzekeraars. Dat is niet terecht.
Wij hebben een controle-instrument nodig. We kunnen niet ongebreideld het
macrobudget van de zorg uitbouwen. Ook daaraan zit een plafond. BTN pleit
voor een juiste toetsing. Niemand is gebaat bij cowboys in de zorg, ook BTN
niet, al worden wij daarmee af en te geassocieerd. Dat vraagt om een toetsingselement.
Zorgkantoren kunnen zo’n toetsingsrol vervullen, maar niet in de mate
waarin dat nu gebeurt. Nu moeten wij ons op basis van uurtje factuurtje blijven
verantwoorden. Een stelselwijziging zal tot keuzen leiden. Keuzen maken leidt
tot cultuuraanpassing en daar ben ik voor.
 
 De heer Koster: Ik heb gezegd dat de cliënt
moet kunnen kiezen bij wie hij zijn zorg afneemt. De vorm vind ik daarbij
minder interessant dan het principe van de keuzevrijheid voor de cliënt.
Misschien wordt het wel een grote landelijke speler omdat daar de beste zorg
wordt verleend. Is dat erg? Dat is misschien het geval wanneer die organisatie,
eenmaal groot geworden, niet langer goede zorg verleent. Het gaat erom dat
een cliënt zijn afweging kan maken. Misschien leidt dat tot schaalvergroting
en tot andere ontwikkelingen die als vervelend worden ervaren, maar dat is
nu ook al aan de hand zonder dat de voucher daarin een rol speelt.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Hoe kunnen wij
het kostendenken, het systeemdenken, het omzetdenken en het machtsdenken in
de thuiszorg tegengaan? Misschien is een systeemwijziging daarvoor de oplossing,
dat zou kunnen. Is het echter niet meer een cultuuromslag of een mentaliteitsverandering?
In dat geval vind je het niet erg wanneer een andere organisatie de 4 mln.
aan zorg levert die jij niet kunt bieden omdat je aan je plafond zit. Het
gaat mij niet om omzetmaximalisatie. Ik breng dus mijn medewerkers en mijn
klanten niet in de problemen door meer omzet te draaien dan ik eigenlijk mocht
hebben. Is het niet een verandering in denken waarbij je het helemaal niet
erg vindt dat de zorgvrager minder zorg gebruikt dan je op basis van diezelfde
indicatie eigenlijk had kunnen bieden? Is dat misschien de sleutel tot de
oplossing? Misschien ligt die sleutel vooral bij de vrouwen,
maar dat laat ik in het midden. Ik wil iedereen uitdagen om te kijken naar
de eigen verantwoordelijkheid. Kan het zelfreinigende vermogen in de sector
ook vanzelf tot stand komen? Ik vraag dit allereerst aan de heer Koster, daarna
aan de heer De Kort en ten slotte aan de heer De Weijer.
 
 De heer Koster: Het is voor aanbieders van
zorg en voor mensen die zorg nodig hebben belangrijk om de vraag te stellen
of het allemaal via professionele zorg moet gebeuren. Kan het ook op een andere
manier? Kun je ook een beroep doen op je familie of op een mantelzorger? Deze
aanpak komt gelukkig bij steeds meer organisaties steeds meer naar voren:
men kijkt hoe iemand een beroep kan doen op zijn sociale netwerk. Dat geldt
natuurlijk ook voor organisaties. Aan de andere kant moet je een bepaalde
omvang hebben om de cliënten te bedienen die voor jou hebben gekozen.
Je kunt cliënten natuurlijk doorverwijzen naar een ander. Dat staat echter
haaks op het uitgangspunt dat een cliënt zijn voorkeur mag uitspreken.
 
 De heer De Kort: Er is veel mogelijk door
andere wijzigingen dan een stelselwijziging. Het is ook een kwestie van mentaliteit.
Het is prima om dat een cultuurwijziging te noemen. Wij zijn daar ook mee
bezig en dat leidt tot creativiteit. Wij proberen bijvoorbeeld, net als veel
andere organisaties, steeds nauwkeuriger te registreren. Wij kennen ongeveer
twaalf zorgsoorten en acht soorten gediplomeerden. Het is een vreselijk ingewikkeld
stelsel. Het is goed mogelijk om daar van af te komen binnen de bestaande
wet- en regelgeving. Het gevolg is dan dat een organisatie weer dichter komt
bij waar het echt om gaat, namelijk het verlenen van goede zorg waar de cliënt
om vraagt. Het is absoluut ook een kwestie van cultuur.
 
 De heer De Weijer: Een maatschappelijke onderneming
als de onze mag nooit uit zijn op zorgmaximalisatie of op het maken van zoveel
mogelijk omzet. Dat kun je toetsen door te controleren of de gemiddelde bandbreedte
van een indicatie bij de ene organisatie op 90 zit en bij de andere organisatie
op 50 of 60. Dat zegt vaak iets over het karakter van een organisatie.
Onze organisatie hanteert als richtlijn voor de professional om de zorg zoveel
mogelijk te verdelen.
 Twee jaar geleden hebben wij er in overleg met het zorgkantoor voor gekozen
om te verwijzen naar onze collega-instellingen. Er was toen een wachtlijst.
Ik kan u vertellen dat dit niet werd gewaardeerd, door klanten, door de politiek
noch door de omgeving. Het is een uitermate moeilijk verhaal. Op het moment
dat de omzetaantallen op maandbasis zijn gehaald, moet je tegen klanten zeggen
dat zij niet meer bij jouw organisatie terechtkunnen. Dat ligt uitermate gevoelig
bij de cliënt.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Ik vind het erg interessant
om met deze aanbieders en vertegenwoordigers van aanbieders te praten. Het
thema is nu «de cowboys in de thuiszorg». Dat is natuurlijk niet
voor niets, dat thema speelt in de maatschappij. Moet dit zo blijven? Is het
een volledig open markt zonder enige eis vooraf, of is overheidsbeleid nodig?
Vindt u dat de keuze van de cliënt wordt beperkt wanneer de overheid
van de organisaties eist dat zij een vergunning hebben alvorens zorg te verlenen?
Is dat ook het geval wanneer de overheid stelt dat winst niet in private zakken
mag verdwijnen, maar terug moet vloeien naar het primaire proces? Wordt hiermee
de hier geuite wens doorbroken om de cliënt centraal te zetten? Ik stel
die vraag aan de heren Verschuuren en De Kort.
 
 De heer Verschuuren: Dit zijn eigenlijk twee
vragen. Op de vraag of het verantwoord is om zonder enige toetredingseis op
de zorgmarkt te komen, antwoord ik volmondig dat wij daaraan iets moeten doen.
Wij moeten een bepaalde hoogte van de lat met elkaar afspreken zodat wij weten wat voor soort toetreders er zijn. Iedereen heeft alleen maar
last van de inspectierapporten die op ons afkomen. Het antwoord op uw eerste
vraag naar eisen vooraf is een volmondig «ja».
 Op de tweede vraag zeg ik echter «nee». Ik vind dat iemand
die private gelden in een organisatie stopt, recht heeft op een soort ondernemerspremie.
Je kunt eisen stellen aan de hoogte van die ondernemerspremie. Wanneer het
slecht gaat met die private organisatie, is hij immers alles kwijt. Dan mag
hij aanhouden wat hij heeft, maar wordt zijn huis verkocht. Wanneer een grote
organisatie daarentegen failliet gaat, krijgen mensen afkoopsommen mee. Dat
is de wereld op zijn kop. Dit zijn ondernemers die risico durven nemen, die
maximale cliëntwaarde nastreven en maximaal het perspectief van de medewerker
voor ogen hebben. Daar mag wel iets tegenover staan.
 
 De heer De Kort: Ik heb al een aantal keren
gezegd dat aanbieders in mijn optiek gecertificeerd moeten zijn en aan kwaliteitseisen
moeten voldoen. Een vouchersysteem is een manier om de klant te laten kiezen,
zonder dat er met geld geschoven hoeft te worden, met alle ellende van dien.
Marktwerking is voor mij iets heel anders dan winstuitkering. Ik vind dat
het zeer goed mogelijk is om goede klantgerichte zorg te bieden zonder over
te gaan op winstuitkering. Wij zijn daarvan geen voorstander.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): Door de meeste gasten
wordt ervoor gepleit vast te houden aan de keuzevrijheid van de cliënten.
Een enkeling waarschuwt dat keuzevrijheid automatisch betekent dat er wordt
afgerekend op prestaties, dat er meer risico’s voor de organisaties
bestaan, wat schaalvergroting in de hand werkt. Mij valt op dat keuzevrijheid
vooral gaat over de mogelijkheid voor een klant om te bepalen naar welke zorgaanbieder
hij gaat. Is dat de keuze en de regie waar de klant op zit te wachten? Of
heeft de klant misschien de behoefte om bij zijn eigen zorgaanbieder in zijn
buurt meer inspraak en zeggenschap te krijgen over de zorg die aan hem wordt
geleverd? Ik hoor graag van iedereen een reactie op deze vraag. Wat krijgen
wij terug voor deze keuzevrijheid? Wat betekent dat voor de klant? Is het
eigenlijk niet gewoon een wassen neus? Moeten wij niet veel meer toe naar
meer inspraak van klanten in de manier waarop de zorg geleverd wordt of welke
zorg het betreft? Wat kunt u als zorgaanbieders voor deze klant betekenen?
 
 De heer De Koster: Ik ben het daarmee helemaal
eens. Mijn voorzitter zegt altijd dat je als zorgaanbieder de rekening met
knikkende knieën aan de cliënt moet aanbieden in de hoop dat ze
wordt betaald omdat er goede zorg is geleverd. Alle organisaties, niet alleen
in de zorg, kennen begrippen als vraagsturing, cliënt centraal et cetera.
Dat zijn prachtige teksten en missies. De werkelijke omkering komt pas wanneer
de cliënt echt meer macht heeft. Ik bespeur op dit moment een zeker ongeloof
nu wij dit allemaal voorhouden, zij het met zekere gradaties. Hoe kunnen die
aanbieders nu vinden dat cliënten meer te zeggen moeten hebben? Maar
toch is dat zo. U moet van ons aannemen dat wij dat echt willen. Ongetwijfeld
krijgen sommige organisaties hiermee de nodige moeite, maar de omslag moeten
wij echt gaan maken. Onze goed gekwalificeerde medewerkers moeten in samenspraak
met de cliënt bekijken welke zorg nodig is, geen onnodige zorg. Dat heeft
ongetwijfeld te maken met de kwaliteit van de medewerkers, welke ruimte je
hun geeft, en welk vertrouwen je in die medewerkers hebt. Keuzevrijheid betekent
in mijn ogen niet de mogelijkheid om tussen verschillende cowboys te kiezen.
Daar zit niemand op te wachten. Wij hebben afspraken nodig over basiskwaliteit.
Die hebben we ook in de vorm van verantwoorde zorg, een kwaliteitskader. Wij
hebben niet meer regels nodig, maar wij moeten ons aan de bestaande afspraken
houden. Laten wij alsjeblieft niet meer regels opstellen. Wij hebben een goed
kwaliteitskader. Onze leden voeren dat uit. Kijk bijvoorbeeld
naar kiesbeter.nl, daar staat alles op een rijtje. Dat was ook de reden voor
ons om een kort geding tegen de staatssecretaris te voeren. Zij heeft geprobeerd
om het aantal kwaliteitsregels te verminderen. Dat vonden wij een slechte
zaak.
 
 De heer Verschuuren: Het gaat om twee vragen:
keuzevrijheid een wassen neus en inspraak voor klanten. Wij zijn er niet op
uit om mobiliteit van klanten op gang te brengen. Het punt is desalniettemin
terecht. De klant moet inspraak hebben en daarop doen wij allemaal een appel.
Het gaat erom dat medewerker en cliënt het juiste pakket samenstellen.
Ik ben er voorstander van om dit lokaal te organiseren. Grootschalig denken
is goed, zolang je het maar kleinschalig organiseert. Veel instellingen werken
al wijkgericht. Wanneer je daar niet uitkomt, moet je de mogelijkheid hebben
om over te stappen. Dat bedoel ik met keuzevrijheid. Wanneer ik niet tevreden
ben, moet ik snel kunnen overstappen. Eerst is het zaak om er met de huidige
aanbieder uit te komen. Lukt dat niet, dan ga ik verder shoppen.
 
 De heer De Blok: Ik vind dit een lastig onderwerp.
Kies je voor een organisatie of kies je voor een medewerker? De kwaliteit
die je ervaart, wordt bepaald door de persoon die bij jou over de vloer komt,
niet door de organisatie. Op basis van een folder of een site kun je geen
enkel oordeel vellen over wat je over de vloer krijgt. Dat is het grote probleem
in de zorg. Er zijn vijf à zes verschillende niveaus. Terminaal zieken
willen verzorgers die kunnen inschatten wat er staat te gebeuren. Zij hebben
niets aan mensen die alleen een wasbeurt komen verzorgen. Ik pleit voor meer
verantwoording door de professional. Ik wil veel meer nadruk leggen op het
belang om de medewerker te matchen met wat hij op de vloer aantreft. Het moet
iemand zijn die past bij het oplossen van jouw problemen. De discussie gaat
nu steeds over de keuzevrijheid voor organisaties. Het afgelopen jaar zijn
20% à 30% minder verpleegkundigen ingezet dan in het
jaar daarvoor. Ten opzichte van tien jaar geleden is nu nog maar 20%
verpleegkundige hulp in de wijk aanwezig. In die zin valt er nog een hoop
te verbeteren.
 
 De heer De Kort: Het gaat er vooral om dat
de cliënt zijn eigen pakket kan kiezen. Daarover moet hij goede afspraken
maken met de lokale zorgaanbieders. Dat proberen wij nu ook te doen. Natuurlijk
moet de klant de mogelijkheid hebben om een andere oplossing te vinden in
het geval hij helemaal niet met de aanbieder overweg kan, of dat nu een andere
organisatie of een andere hulpverlener is. Dat krijgen wij vaak van onze klanten
te horen. Ik ben niet bang voor het boekenbonverhaal van de heer Verschuuren.
Wij zetten op dit moment, in overleg met de klant, niet meer dan 50%
in van de indicatieruimte die er ook echt is. De helft van die boekenbon blijft
ongebruikt.
 
 De heer De Weijer: Ik geloof in de keuzevrijheid
van de klant. De klant zal in principe altijd kiezen voor lokale aanbieders,
maar het geeft hem de vrijheid om andere keuzes te maken wanneer hij daar
niet uitkomt. De overheid moet een kader stellen door aan te geven welke organisaties
daarvoor in aanmerking komen. Ik vind het in termen van governance een specifieke
taak van de overheid om specifieke eisen te stellen aan het soort organisaties
dat zich op de markt mag begeven.
 
 De voorzitter: Ik kijk nu even naar de kant
van de Kamer. Is er behoefte aan een tweede ronde? Ik zie dat dat het geval
is.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik vind het
grappig om te merken dat de vertegenwoordigers van de cowboys in de zorg –
BTN en Buurtzorg Nederland worden vaak als voorbeeld genoemd; de nieuwe toetreders
die het allemaal anders mogen en kunnen doen – pleiten
voor toezicht door de verzekeraars. Zij stellen dat keuzevrijheid belangrijk
is, maar dat de verzekeraar mee moet kijken. De andere drie vertegenwoordigers
vinden dat de klant de enige is die daarover kan oordelen. Mijn vraag sluit
aan bij het eerdere punt van de keuzevrijheid. Mensen in Den Haag dachten
dat Meavita het dieptepunt van zorgverlening was. Nu zij zijn overgegaan,
krijg ik te horen dat het nog slechter is, dat het bedrijf nog slechter bereikbaar
is. In Den Haag is al twintig jaar geen sprake van keuzevrijheid. Kunnen de
heren Verschuuren en De Kort aangeven wat volgens hen hierin moet veranderen?
Hoe krijgen de mensen in Den Haag wel keuzevrijheid?
 
 De heer Verschuuren: Ik voel mij geen cowboy
in de zorg, integendeel.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): U bent dat niet,
maar anderen associëren u daarmee. Dat heeft u zelf eerder aangegeven.
 
 De heer Verschuuren: Dat klopt. Ik geef alleen
maar aan dat dat niet het geval is. Wanneer de macht en de concentraties van
organisaties leiden tot een enkele aanbieder, is er geen sprake meer van een
keuze. Ik ben slechts zijdelings betrokken geweest bij de casus Meavita, maar
heb wel voorgesteld om de zaak te koppelen en over te gaan naar vijf, zes
of zelfs zeven aanbieders. Dan heb je wel keuzevrijheid. Er zijn voldoende
aanbieders die ook in de regio Den Haag actief willen zijn. Wanneer je ervoor
kiest om een grote aanbieder in de regio te houden, beperk je de keuzevrijheid.
Laten wij, wanneer wij onverhoopt een tweede casus krijgen, de zaak opsplitsen
in verschillende kleine organisaties die flexibel op de wensen van de klant
kunnen inspelen.
 
 De heer De Kort: Keuzevrijheid vraagt om meer
aanbieders. Zo simpel is dat. Wij hadden tot 1 januari jongstleden problemen
om met andere dan onze traditionele zorgkantoren afspraken te maken. Dat schetst
een beeld van hoe die zogenaamde markt erbij staat. Er is nog lang geen sprake
van een markt. Er is geen vrijheid om zorg te leveren waar je dat wilt. Het
vraagt meer aanbieders die klantgericht werken. Daarmee zijn wij weer bij
het begin: bouw de prikkels op een goede manier in en geef de klant daadwerkelijk
macht.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Nu raak ik het spoor
enigszins bijster. Ik wil eigenlijk weer terug naar de situatie waar de heer
De Weijer het over had. Vorig jaar werd er te veel productie gemaakt waarbij
er voor miljoenen aan zorg niet werd vergoed. Ik heb die casus goed onthouden
en ik wil de reden waarom ik daar zo boos over was nogmaals schetsen.
 
 De voorzitter: Wilt u wel naar uw vraag toegaan?
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Ja, dat ga ik nu doen.
In de situatie in Drenthe en Flevoland waar ik zo boos over was, meldden tien
aanbieders paginagroot dat zij een cliëntenstop instelden. In diezelfde
advertentie stond dat negen andere instellingen dezelfde zorg nog wel konden
leveren. Vorig jaar was hetzelfde aan de hand bij Thuiszorg Groningen. Ik
heb mij toen opnieuw boos gemaakt. Ik maak mij zo boos omdat er niet wordt
gezegd dat twintig zorgaanbieders de verdeling onderling goed regelen: het
maakt niet uit welke telefoon een cliënt in deze regio belt, wij zorgen
ervoor dat u hulp krijgt. Daarover maak ik mij nu opnieuw boos. Een grote
aanbieder in een regio helpt niet, hoor ik hier. Maar de aanwezigheid van
verschillende aanbieders in een regio helpt ook niet wanneer die aanbieders
niet leren samen te werken wanneer het knijpt.
 
 De heer De Weijer: Mevrouw Wolbert straalt
die boosheid uit, zelfs in de chronologie van de gebeurtenissen. Zo’n
indruk heeft dat op haar gemaakt. De zorgaanbieders hebben toen precies gedaan
wat de heer De Vries eigenlijk voorstelt. Er waren twintig aanbieders in die
regio op de markt en de klanten konden kiezen. De klanten kozen eenzijdig
en massaal voor die tien aanbieders die te weinig productiecapaciteit bezaten.
De twintig aanbieders hebben toen met het zorgkantoor besloten om een advertentie
te zetten: u moet nu even niet meer bij ons zijn, u moet zich bij de ander
vervoegen. Er stond een telefoonnummer vermeld dat werd beheerd door het zorgkantoor.
Het zorgkantoor heeft vervolgens de cliëntenlogistiek voor zijn rekening
genomen. Zo is dat twee jaar geleden georganiseerd. Het is in mijn optiek
krankjorum dat dit gebeurt wanneer je besluit dat klanten hun zorgaanbieder
kunnen kiezen in hun locatie, in hun wijk, in hun buurt. Dat mag dan niet
gebeuren.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): De thuiszorg staat
niet op zichzelf. Er bestaat een samenhang met andere typen voorzieningen,
met maatschappelijke taken en met de Wmo. Dat kwam ook in het vorige gesprek
aan de orde. Wat is daarin de rol van de gemeente? Is de gemeente mogelijk
de regisseur die ervoor zorgt dat mensen in hun wijk of dorp niet alleen zorg
krijgen, maar ook vormen van begeleiding en ondersteuning? Wat is ervoor nodig
om dat te stimuleren? Dat is misschien een te alomvattende vraag in het laatste
kwartier, maar ik leg hiermee de verbinding met het gesprek dat wij hiervoor
hebben gehad.
 
 De voorzitter: Voor wie is deze vraag specifiek?
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Ik wil graag een
antwoord van de heer De Kort, die zelf in een instelling werkt met een breed
bereik van thuiszorg tot en met ziekenhuiszorg. Maar ook van de heer Verschuuren
en de heer De Blok.
 
 De heer De Kort: Ik heb daarover al iets gezegd
bij de beantwoording van de eerste vraag. Wij hebben tot nu toe niet vreselijk
veel vertrouwen in de gemeente als regisseur van huishoudelijke zorg en ondersteunende
begeleiding. Laat ik het zo zeggen, het wisselt nogal. Het is op de eerste
plaats lastig. In ons verzorgingsgebied kennen wij 24 gemeenten met wie wij
afspraken moeten maken. De invoering is enigszins slordig gegaan. Er moest
bij de gemeenten heel snel deskundigheid worden opgebouwd. In het decentraliseren
van de deskundigheid bij al die verschillende gemeenten is veel geld en moeite
gaan zitten. Dat leidt tot trage procedures en tot versnipperde kennis. Ik
heb tot nu toe niet het resultaat gezien dat wij hadden verwacht, nog los
van alle ellende met Europese aanbestedingen. Dat laatste heeft voortdurend
de neiging om het beeld te vertroebelen. Ik geloof in het lokaal organiseren
van die zorg. Het is zeer goed mogelijk om de eenvoudige ondersteuning bij
de gemeenten te laten. Zodra wij te maken krijgen met professionele zorg,
moet er een directe relatie zijn tussen zorgaanbieder en cliënt.
 
 De heer Verschuuren: De rol van de gemeente
is in mijn ogen een faciliterende. Ik stel mij altijd de vraag wie wie faciliteert
en wie welk proces regelt. Wanneer de gemeente een andere rol op zich neemt
dan een faciliterende, krijgt men te maken met andere kwaliteiten en expertise.
Een gemeente is daartoe niet geëquipeerd. Ik sluit mij aan bij de heer
De Kort: laat de mensen doen waar zij goed in zijn. Ik moet zeggen dat ik
bij veel gemeenten op onderdelen wel goede dingen zie. Ik constateer echter
dat er een ontschotting moet plaatsvinden tussen zorg en welzijn. Die twee
elementen zitten dicht tegen elkaar aan en daar valt nog veel winst te behalen.
Ik maak mij echter grote zorgen om zaken die niet langer vanuit de AWBZ worden
gefinancierd of georganiseerd. Hiervoor hebben wij op dit moment
geen goed vangnet binnen de Wmo. Begeleiding is daarvan een onderdeel. Dat
moeten wij zo snel mogelijk met elkaar zien op te zetten.
 
 De heer De Blok: Voor mij is de achterliggende
vraag hoe je voor de toekomst goede en duurzame oplossingen op buurt- en wijkniveau
realiseert. Daarin speelt de gemeente een belangrijke rol. Op dit moment is
dat het zorgkantoor of de zorgverzekeraar. Wij proberen werkvormen centraal
te stellen die leiden tot duurzame oplossingen. Wij onderzoeken met alle partijen
hoe wij tot andersoortige oplossingen kunnen komen om de participatie van
cliënten zo lang mogelijk te bevorderen. Wij zijn in gesprek met 35 gemeenten
en betrekken daar allerlei partijen bij, zoals verzekeraars en woningcorporaties.
Dat kan uiteraard in samenwerking met andere aanbieders. Wij hebben naast
buurtzorg ook buurtdiensten opgezet. Dat gaat meer in de richting van de Wmo.
Het is de kunst om alle partijen bij elkaar te krijgen die niet alleen een
rol spelen in de financiering, maar ook in langdurig beleid. Een mooi voorbeeld
in Arnhem is de relatie tussen Menzis en de gemeente Arnhem en omliggende
gemeenten. Daar is men druk bezig uit te zoeken hoe men samen een aantal dingen
kan oppakken.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Onder de cowboys kennen
wij rovers en ridders, laat ik die nuance maken. De SP-fractie heeft niets
tegen nieuwe toetreders die aan de vergunning voldoen voordat zij zorg leveren.
Ik heb dat ook gehoord van alle heren hier. Ik ben wel geschrokken van de
opmerking «lukt het niet om er met je zorgaanbieder uit te komen, dan
ga je maar lekker verder shoppen». Dat is een heel treurige uitspraak.
Maar goed. Ik heb een vraag aan de heer De Kort. Hij stelde dat de grootte
van de organisatie noodzakelijk is voor onrendabele lijnen. Wat zijn onrendabele
lijnen? Hoe kan dit worden opgelost? De Kamer wil eigenlijk dat het niet grootschaliger
wordt. Hoe lossen wij het op wanneer die onrendabele lijnen verdwijnen of
blijven bestaan? Kent de heer De Blok ook onrendabele lijnen? Hoe ziet hij
dat?
 
 De heer De Kort: Een goed voorbeeld van een
onrendabele lijn is de 24-uurszorg of de nachtzorg. Dat heet ongeplande nachtzorg
en betreft een cliënt die onverwacht meldt dat hij acuut professionele
zorg nodig heeft. Daarvoor moet je mensen beschikbaar hebben. Die moeten direct
kunnen uitrukken, moeten gefaciliteerd zijn en moeten veilig kunnen werken.
De vergoeding die daar tegenover staat is absoluut niet kostendekkend voor
de dienst die je moet verrichten. Die diensten willen wij als lokale zorgaanbieder
wel degelijk verrichten. Zolang daarvoor geen passend tarief is, is dat een
onrendabele lijn. Dat betekent niet dat het daardoor vreselijk grootschalig
moet worden. Een grote landelijk opererende aanbieder lost dat niet op, want
je moet het lokaal organiseren. In die lokaliteit moet je echter een zekere
omvang hebben om dit soort zaken in stand te houden. Uit overleg met cliëntenraden
en met het zorgkantoor blijkt dat dit op prijs wordt gesteld. Wij nemen er
dan ook bewust een verlies op in de wetenschap dat wij daarmee een totaalpakket
aanbieden. Daarvoor heb je geen landelijke dekking nodig.
 
 De heer De Blok: Marne boven Groningen is één
grote onrendabele lijn. Wij zitten verspreid door het land in de steden en
op het platteland. Er bestaat een beeld dat de reistijd enorm verschilt, maar
dat is niet zo. Ik heb daar ooit een onderzoek naar gedaan. Op het platteland
kun je tenminste lekker doorrijden. Dat lukt in de stad soms wat minder. Ik
ben het met mijn buurman eens dat het garanderen van 24-uurszorg duurder is.
Onze teams zijn 24 uur per dag bereikbaar en beschikbaar. De compensatie daarvoor
kost € 800 per team per maand. Daarvoor krijg je niet extra betaald, dat moet je doen met je eigen middelen. Voor mij is dat
geen probleem. Het hoort bij je concept en ik vind dat je dat hoort te doen.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): Mijn slotvraag aan
alle betrokkenen is of de overdracht van de uitvoering van de AWBZ naar zorgverzekeraars
het voor de zorgaanbieders makkelijker maakt om de beoogde kwaliteit aan de
klanten te leveren. Of wordt het daardoor alleen maar complexer?
 
 De heer De Koster: In het algemeen geldt het
principe: hoe minder stelsels, hoe minder schotten. Wanneer wij teruggaan
van drie naar twee, is dat in het kader van bureaucratie en geregel al een
hele stap. Je blijft altijd zitten met een afstemmingsprobleem. Na veel discussies
neigen wij naar de zorgverzekeringswet. Daarin zitten allerlei zaken die er
nu ook in zitten zoals extramurale verpleging die thuis wordt geleverd. Tegelijkertijd
vinden wij het belangrijk om in samenwerking met de gemeenten een en ander
te regelen. Wij kennen bijvoorbeeld het landelijk dementieprogramma. De gemeente
speelt ineens een rol bij de angst van een persoon die denkt dat er iets niet
pluis is, dat er sprake kan zijn van dementie. Daarbij speelt ook de huisarts
een rol, die overigens uit de Zorgverzekeringswet wordt gefinancierd. Daarbij
spelen gezondheidscentra een rol, die gedeeltelijk uit de Zorgverzekeringswet
worden gefinancierd, maar ook gedeeltelijk door de gemeente. Je hebt altijd
te maken met samenwerking met andere zorgverleners en organisaties die deels
uit andere wetten worden gefinancierd. Met een stelsel minder is het misschien
wat makkelijker om tot samenwerking te komen en afspraken te maken met verzekeraars.
Wij verliezen de gemeente daarbij niet uit het oog, dat blijft een gegeven.
 
 De heer Verschuuren: Ik sluit mij aan bij
de vorige spreker. Een stelsel minder maakt veel uit in de afstemming: minder
stelsels, minder regels. Het is ook een kwestie van vertrouwen. Je moet lef
hebben om afspraken te maken die over een breder terrein gaan dan alleen het
stelsel. De combinatie van gemeente en zorgverzekeraar wordt uitermate belangrijk.
Volgens mij is het een goede stap.
 
 De heer De Blok: Voor ons wordt het makkelijker.
Wij maken nu afspraken met 32 zorgkantoren. Dat is een heel circus. Het is
makkelijker om met zorgverzekeraars te spreken over gezondheid en gezondheidswinst
en over het tot stand komen van programma’s voor verschillende doelgroepen
dan nu met de zorgkantoren het geval is binnen een vrij strak inkoopbeleid.
 
 De heer De Kort: Het wordt niet alleen makkelijker,
maar ik juich het ook principieel toe. Daardoor realiseer je een ombuiging
van uitsluitend zorgverlening naar aandacht voor gezondheidszorg. Dat is principieel
een heel juiste keuze.
 
 De heer De Weijer: Ik juich het toe. Zorgverzekeraars
zijn gewend om in aanspraken te denken. Wanneer je ergens aanspraak op hebt,
volgt ook de uitkering. Dat is anders dan de wijze waarop de zorgkantoren
nu binnen de AWBZ opereren: als het geld op is, is het op. Je kunt ook beter
met zorgverzekeraars spreken over preventieve programma’s dan nu het
geval is binnen de AWBZ. Een belangrijk aandachtspunt zal het schot worden
naar de gemeenten. Vier dominante verzekeraars met een marktaandeel van 90%
moeten samen met vierhonderd gemeenten iets gaan regelen. Dat zal nog een
hele puzzel worden.
 
 De voorzitter: Ik dank u wel. Wij zijn hiermee
aan het einde gekomen van de vraagronde van de Kamer. Ik kijk nog even naar
onze gasten. Is er iets wat u echt nog had willen zeggen en waarvoor u geen
kans heeft gehad?
 
 De heer De Blok: Ik heb laatst nog de heer
Balkenende de suggestie gedaan om vooral eens te gaan praten met gewone professionals.
Er wordt veel gesproken met bestuurders en managers en allerlei vertegenwoordigers
van allerlei partijen. Ik vind dat de professionals te weinig gevraagd wordt
hoe zij de dagelijkse praktijk ervaren. Ik verzeker u dat zij heel goed kunnen
vertellen wat zij de afgelopen jaren in hun organisatie hebben meegemaakt.
 
 De heer De Kort: Ik sluit hier graag op aan.
Ik ga zelfs nog iets verder. Ik weet dat Tweede Kamerleden in het zomerreces
ook stages doen. Ik nodig de leden van de Tweede Kamer van harte uit, in het
bijzonder de woordvoerders van de fracties, om een keer mee te draaien. Dat
levert een nadrukkelijker beeld van wat daar gebeurt.
 
 De voorzitter: Ik dank u wel. Niet iedereen
hoeft zich ogenblikkelijk aangesproken te voelen. Het is een «cri de
coeur» van mijn rechterkant. Een aantal leden heeft al een afspraak
lopen, die komt vaak voort uit werkbezoeken die wij individueel of in commissieverband
maken. Het is desalniettemin een prima oproep. Ik dank u allen voor uw tijd
en inbreng. Mocht er nog iets zijn dat u kwijt wilt, dan weet u ons te vinden.
Dat kan ter attentie van de griffier.
 
 De vergadering wordt van 14.30 uur tot 15.00 uur geschorst.
 Werkvelddeskundigen
 Gesprek met mevrouw Bolle, Verpleegkundigen & Verzorgenden
Nederland (V&VN), de heer Huijsman, hoogleraar integraal zorgmanagement
Erasmus Universiteit Rotterdam, de heer Wijnberg, gezondheidsadvocaat, en
de heer Van Pijkeren, voormalig ambtenaar bij Welzijn en Volksgezondheid
 De voorzitter: Ik heet onze gasten voor het
laatste blok van deze hoorzitting van harte welkom. U weet wat de bedoeling
van deze hoorzittingen is. Onze commissie wil graag uit de casus Meavita lessen
trekken voor het toekomstige beleid voor de thuiszorg en wil daarom ook denken
aan beleids- en stelselwijzigingen die van invloed zijn geweest op de thuiszorg.
 Via een brief hebben wij u laten weten laten weten welke twee centrale
vragen wij aan u hebben. Daaraan willen wij het eerste uur besteden. Het tweede
uur zullen de verschillende fracties u vragen wat zij nog specifiek willen
weten. De eindtijd is in ieder geval 17.00 uur.
 Ik maak u er nog op attent dat er een stenografisch verslag wordt gemaakt
en wil u ten slotte nog zeggen dat wij het erg prettig zouden vinden als u
ook op elkaar zou willen reageren.
 Onze eerste centrale vraag is welke majeure ontwikkelingen u de afgelopen
jaren hebt gezien die van invloed zijn geweest op de maatschappelijke doelen,
de kwaliteit, toegankelijkheid en bereikbaarheid van de zorg voor de individuele
cliënt.
 
 Mevrouw Bolle: Ik vertegenwoordig Verpleegkundigen
en Verzorgenden Nederland, een beroepsvereniging van verpleegkundigen en verzorgenden.
Daarnaast heb ik afgestemd met Sting, de beroepsvereniging van verzorgenden
en helpenden.
 De majeure ontwikkeling die wij vanuit onze beroepsgroep zien, is een
toegenomen taakverschuiving naar een lager deskundigheidsniveau, waardoor
de verantwoordelijkheden van de zorgverlening in het gedrang zijn gekomen.
Ik heb het dan over het doorschuiven van verpleegkundige aanspraken naar persoonlijke
verzorging, soms uitgevoerd door het helpende niveau. Soms zijn het niveau
waarop de zorg wordt uitgevoerd en de verantwoordelijkheden
die deze mensen moeten dragen zelfs onverantwoordelijk.
 Bovendien is er een onduidelijke en frustrerende regelgeving. De Wmo heeft
voor veel onduidelijkheden gezorgd bij het contracteerbeleid van de thuiszorginstellingen,
specifiek de beroepsbeoefenaren, want met name bij de huishoudelijke hulp
zie je dat vaak onder de vraagprijs is gecontracteerd en het niveau van de
hulpverlening dusdanig is gedaald dat men wel spreekt over schoonmaakhulpen.
 Wat ik ook constateer, is dat de toegankelijkheid in het gedrang is gekomen.
Er is een heel hoge drempel voor cliënten om zorg te krijgen. Dat heeft
er deels mee te maken dat de verpleegkundigen en verzorgenden niet direct
toegankelijk zijn en dat men alleen via de indicatiestelling zorg kan ontvangen.
Je ziet dat er eigenlijk geen fluctuaties in de zorg kunnen worden opgevangen,
zodat het geen zorg op maat wordt. Iemand is bijvoorbeeld een week of wat
meer ziek, maar er kan geen extra zorg worden geboden, omdat er eerst een
herindicatie moet worden aangevraagd waardoor er weer een hele stroom aan
belemmerende regelgeving op gang komt. Dat maakt zorg op maat eigenlijk bijna
niet mogelijk. Ik heb het dan nog niet eens over de diensten die niet aangeboden
kunnen worden, zoals coördinatie en regie van zorg waar cliënten
heel duidelijk om vragen.
 Naast negatieve zagen wij ook wel wat positieve ontwikkelingen, bijvoorbeeld
de toenemende aandacht voor kwaliteit, deels ingegeven door heel negatieve
media-aandacht, de incidentenpolitiek, zoals over pyjamadagen, incontinentiezorg.
Dat heeft wel geleid tot een toenemende aandacht voor kwaliteit. Er is een
kwaliteitskader ontwikkeld en er is steeds meer aandacht gekomen voor verantwoorde
zorg. Daar zijn thuiszorginstellingen op dit moment ook volop mee bezig, maar
het vraagt natuurlijk ook wel enige tijd om zoiets in te voeren. Soms volgt
de regelvoering elkaar zo snel op dat men die stappen tot invoering bijna
niet kan maken. Het komt gewoon niet goed op de werkvloer aan en dat geeft
eigenlijk alleen maar onrust.
 Het laatste punt dat ik nog wil noemen is de toegenomen fusiedrift van
instellingen, waardoor zij steeds groter worden, net als de afstand tussen
de bestuurders en de mensen op de werkvloer. Men weet elkaar niet meer te
vinden, waardoor waar het eigenlijk om gaat, dus de core business van thuiszorginstellingen
om goede zorg te verlenen aan klanten, in het gedrang komt. Men weet bijna
niet meer wat er gaande is op de werkvloer, ook niet wat er nodig is. Men
is maar bezig met mooie visies en Haagse bluf, zoals ik het maar even wil
noemen.
 
 De heer Huijsman: Het is leuk dat ik gisteren
aan de andere kant van de tafel zat. Ik heb twee banen. Sinds 1 juni
ben ik directeur Kennisinstituut van het Centrum indicatiestelling zorg, maar
ik ben hier uitgenodigd vanwege mijn andere job, namelijk als hoogleraar integraal
zorgmanagement aan de Erasmus Universiteit, Instituut Beleid en Management
Gezondheidszorg, waar ik ook in een ander beleidsdossier, de bachelor en masterstructuur,
als opleidingsdirecteur heb mogen zorgen voor een paar stappen, maar daar
vraagt u mij allemaal niet voor. Sinds 1986 heb ik inhoudelijk onderzoek gedaan
naar allerlei thema’s waarmee u worstelt en heb meegeholpen bij de opstart
van de RIO’s. Het was heel ingewikkeld om met een paar honderd gezinszorginstellingen,
een 70-tal kruiswerkorganisaties en 450 gemeenten voor de Wet bejaardenoorden
de indicatiestelling te doen. Wij hebben het instrument van de regiovisie
onderzocht en ook weer afgevoerd. Ik heb onderzoek gedaan naar fusies, deels
door mijzelf gestart. De fusie kruiswerk en gezinszorg is een beleidsinzet
geweest eind jaren tachtig. Men vond dat die werksoorten bij elkaar moesten
komen, opdat het voor de klanten een samenhangend product zou opleveren en
betere intake- en zorgplannen konden worden opgesteld. Interessant is dat
de dingen conceptueel gezien vaak best wel lijken te kloppen,
maar dat het in de uitvoering vastloopt, omdat allerlei vervolgorganen zich
met de uitwerking bezighouden en niet meer met u in gesprek zijn over de vraag
hoe het ook al weer bedoeld was: zou dit een uitvoering zijn die er bij past
en hebt u zich ook deze hobbeltjes gerealiseerd? Het loopt inderdaad vast
in de kortetermijnincidenten, waar u natuurlijk door uw eigen achterban dagelijks
mee bestookt wordt. Ik wil dat dan ook niet wegpoetsen, maar het maakt het
wel heel ingewikkeld om naar langere lijnen te kijken, waar de thuiszorg nu
toch echt wel hard aan toe is. Dat geldt overigens ook voor enkele andere
sectoren, maar daar hebben wij het vandaag niet over. De vraag is eigenlijk
hoe het veld kan adapteren wat hier bedacht wordt. In welke concrete stappen
werkt u dat uit en tot welk detail en hoe monitoren u en VWS de verschillende
kampen en domeinen?
 Ik denk overigens dat de sector tegen de verdrukking in amechtig bezig
is om dit te doen. Gezinsverzorgenden, helpenden, zijn vaak een heel trouw
volk. Zij hebben gekozen voor de patiënt, de patiëntenzorg, ze kiezen
ook vaak voor patiënten in plaats van voor een organisatie. Dat kunt
u aan periodiek herhaalde medewerkerstevredenheidsonderzoeken zien. Het vak
triggert hen, de organisatie hindert hen. Wat mij betreft, moet u daar niet
al te gemakkelijk predicaten op plakken. Een fusiegolf vind ik echt een te
gemakkelijk predicaat en daarom liet ik net even expres, en wat vals, vallen
dat u die soms deels ook zelf veroorzaakt. Het is ook voor managers vaak lastig.
Soms willen ze hun medewerkers juist behoeden voor al te kortetermijnacties.
Vaak vertellen ze het ze niet eens; eerst even zien hoe de hazen lopen. Wat
hier ineens hot kan zijn, hoeft straks helemaal niet meer te spelen. Zo gebeurt
dat nu eenmaal, maar als bestuurder moet je daar wel je organisatie op inrichten.
 De Wmo is bij uitstek geschikt om daar eens wat rustiger met elkaar naar
te kijken. Conceptueel sta ik er wel achter; lokaal organiseren, dichtbij
klanten. Het zijn niet alleen mooie woorden, maar ze kloppen ook. Sectoren
verbinden en dat klopt ook, want mijn schoonmoeder met afasie, diabetes en
hartkwalen heeft er een broertje aan dood wat ze met al die formulieren voor
haar pgb moet doen, aan wat u hebt bedacht, of het zorgkantoor een indicatie
verzilvert in een bepaald geldbedrag of niet. Zij heeft een zorgvraag en een
partner die er onderdoor gaat. Dat is ook de reden dat ik zo’n tien
jaar lang onderzoek heb gedaan naar beroertezorg. Dat geeft die intrinsieke
motivatie, ook voor een onderzoeker. Die erkenning, dat de mensen in het veld –
het startpunt van mijn laatste stukje – heel goed bezig zijn, die rust
moet u deze sector gaan geven, op uitvoerend niveau en ook op managementniveau.
En u moet niet altijd katten of op de kop geven of net weer een andere uitleg
geven dan ze net van iemand anders hebben gehad. Anders kunnen wij met elkaar
blijven praten en komen wij misschien nog niet eens toe aan een concept als
marktwerking, maar dit zijn de lijnen voor de lange termijn. Die mensen staan
voor hun vak, die mensen weten als geen ander – ook het management overigens,
daar moet u zich niet in vergissen – wat goed en niet goed gaat. U doet
daar maar een fractie aan toe of af met uw beleidsmaatregelen die er vaker
overheen gaan dan erin.
 Misschien nog mijn laatste petje. Ik mag ook vicevoorzitter zijn van Jos
Werner van de stuurgroep Zorg Beter, een waanzinnig goed initiatief om in
langere lijnen dan twee maanden kwaliteitsverbeteringstrajecten te doen, want
bij ingewikkelde zaken als decubitus, goed eten en veiligheid zie je dat men
ruimte wil hebben om richtlijnen en voorschriften in de praktijk te beproeven
en daarin begeleid te worden, en er dan eens een tijdje mee te mogen blijven
werken.
 
 De heer Wijnberg: Ik ben advocaat in Groningen,
gespecialiseerd in gezondheidsrecht. Als ik straks ga praten, merkt u ook
dat ik door de jaren heen gedeformeerd ben geraakt, want ik werk voor patiënten,
voor patiëntenorganisaties, voor professionals en voor
instellingen en mijn natuurlijke tegenstander bent u en de verzekeraars.
 Het is ooit de bedoeling geweest om geleidelijk alle vormen van zorg,
zowel de cure als de care, over te hevelen naar de AWBZ. Ik weet niet of er
iemand in de zaal zit die zich dat en onder andere de commissie-Dekker nog
kan herinneren. Zodra dat het geval zou zijn, zou de AWBZ een brede basisverzekering
zijn. Een interessante gedachte! De burger zou op basis van een wettelijke
voorziening, één loket, alle vormen van zorgen goed op elkaar
afgestemd, kunnen worden aangeboden. Dat was een heel mooi ideaal -straks
kom ik daar nog wel op terug – en het was het waard om uitgevoerd te
worden.
 Wat zien wij nu? Nu moet ik wel even juridisch gaan praten. De zorg is
verspreid over een groot aantal wetten. Grof gezegd een basispakket zorg in
de Zorgverzekeringswet, uitgevoerd door de verzekeraars, een hoeveelheid zogenoemde
onverzekerbare zorg in de AWBZ, uitgevoerd door wettelijk niet eens bestaande
zorgkantoren, overigens een onderdeel van de zorgverzekeraars, een beetje
basiszorg – ik doel dan op de huishoudelijke verzorging – en inmiddels
ook wat begeleiding die op grond van de Wmo door gemeenten wordt geleverd.
Daarnaast zijn er nog allerlei andere wetten op het terrein van de jeugdzorg
en de zorg die aan specifieke groepen wordt geleverd. Daar is vanmorgen ook
over gesproken. Gezien de discussies over de jaren heen – zo kijk ik
er althans naar – moet je constateren dat wij de afgelopen decennia
geen enkele keer bezig zijn geweest met het opzetten van een integraal goed
op elkaar afgestemd zorgstelsel. Dat betekent dat ik zo meteen de vraag kan
verwachten of er een stelselwijziging moet komen en het antwoord daarop zal
zijn: ja!
 Hadden wij dat wel gedaan, dan zouden wij veel onnodige kosten van indicatiestelling,
van afstemming tussen de verschillende zorgaanbieders en kosten van bureaucratie
van iedere zorgaanbieder hebben kunnen voorkomen. Dit is geen limitatieve
opsomming. In plaats daarvan is in mijn optiek geïsoleerd gefocust op
de beheersbaarheid van de kosten van de AWBZ en in de laatste acht jaar in
de thuiszorg in het bijzonder. U hebt daar de term bezuinigen aan gegeven,
maar het is alleen maar een ogenschijnlijke bezuiniging. Naar mijn oordeel
hebt u verkwist. De kenmerken van de AWBZ als volksverzekering zijn in de
tussentijd volledig veronachtzaamd. Je kunt de AWBZ niet meer een verzekering
noemen en tegelijkertijd van te voren zeggen dat de aanspraken niet meer mogen
kosten dan een bedrag X. Iedere vorm van verzekering, dus ook een volksverzekering,
geeft ons een aanspraak en die aanspraken horen niet te worden ingeperkt door
enig budgettair kader. Dat fenomeen heeft zijn uitwerking op de thuiszorg
niet gemist. Ik weet niet of u het zich kunt herinneren, maar de kosten van
de AWBZ-voorzieningen werden gefinancierd via een premiestelsel dat gebaseerd
is op de kosten van het jaar daarvoor. Wat u niet hebt gemerkt, is dat de
heer Zalm in 1995, voor zover ik kan overzien, voor het eerst de AWBZ-kosten
heeft opgenomen in een wet, namelijk in het macrobudgettair kader van de begroting
van de totale zorgsector met een daarvan afhankelijke premieomslag achteraf.
 Achteraf kun je constateren dat dit macrobudgettair kader eind vorige
en begin deze eeuw de hoofdoorzaak is geweest van de wachtlijsten in de thuiszorg
en de ouderenzorg waartegen ik heb mogen strijden. Het maatschappelijk doel
en de verruiming van de thuiszorgaanspraken waren in de tweede helft van de
negentiger jaren de inzet om de zieke of de oudere mensen zoveel mogelijk
in hun eigen omgeving te verzorgen en te verplegen en dat zou, zo werd gezegd,
tegelijkertijd een bijdrage leveren aan de beheersing van de kosten. Mijn
eerste vraag is – en die kunt u beantwoorden – of die rekensommen
destijds wel goed zijn gemaakt. Het antwoord is «nee». Is het
wel altijd goedkoper om iemand zo lang mogelijk thuis te laten wonen of zou
het in een aantal gevallen niet juist efficiënter zijn om bijvoorbeeld
ouderen op een meer gecentraliseerde plek te huisvesten, zorg te verlenen
en in ontspanning te voorzien? Ik denk niet dat wij er ooit
weer mee te maken krijgen, maar wij noemden dat vroeger een bejaardenhuis.
 Denk niet alleen in termen van kosten van zorg – daar is de hele
dag al over gesproken – maar benoem nu ook eens een keer de opbrengsten,
de outcome, ook in financiële zin, van een integrale benadering. Een
vermindering van het aantal verzorgingshuizen kan bijvoorbeeld in financiële
termen worden omgezet als een opbrengst die in de thuiszorg kan worden geïnvesteerd.
Als je toch besluit om mensen zo lang mogelijk thuis te houden – daar
was de thuiszorg toch voor opgezet? – biedt daarvoor dan wel voldoende
budgettaire ruimte en hanteer ook de juiste groeicijfers. De Wmo is ons verkocht
als een instrument dat de burger een meer integrale zorg vanuit de gemeente
zou bieden, dichterbij huis. Wat een onzin. Ze had maar een doel en dat weet
u drommels goed, namelijk bezuinigen op de kosten van de AWBZ. Evenzeer geldt
dat nu voor de verhuizing van de volgende knip, de ondersteunende begeleiding.
De samenhang met de AWBZ-zorg werd volledig verbroken en daar zat nu juist
die integrale aanpak.
 Dan is er nog een fenomeen dat aan de Wmo gekoppeld is: nieuwe onnodige
kosten. Ik heb het in de praktijk meegemaakt: kosten zoals een aparte indicatiestelling
door of in opdracht van de gemeenten, kosten van afstemming tussen door de
gemeenten geleverde zorg en de AWBZ-zorg en dan zie ik nog maar even af van
de enorme kosten die gemoeid waren met de werkelijk desastreuze wijze waarop
gemeenten met de aanbesteding zijn omgegaan, waardoor niet alleen Meavita,
maar ook veel van haar collega’s in de financiële problemen zijn
gestort.
 Excuses dat ik wat langer aan het woord ben dan de vorige sprekers, maar
ik ben bijna klaar.
 De overheveling van de huishoudelijke hulp naar de Wmo betekende een forse
aanslag op de kwaliteit. Als je huishoudelijke zorg, zoals die vroeger werd
geleverd op grond van de AWBZ, beschouwt als schoonmaken in plaats van een
indicatie voor zorgverlening in het huishouden, misken je de waarde die deze
vorm van AWBZ-zorg had. Dus is dat een aanslag op de kwaliteit van thuiszorg.
Als je dan toch zo nodig vormen van zorg wil overhevelen van de AWBZ naar
de Wmo, bedenk dan dat een thuiszorgorganisatie zulke ingrijpende veranderingen
niet van de ene op de andere dag kan uitvoeren. In deze Kamer discussieert
u vaak en intensief over veranderingen en dat is maar goed ook. Besluiten
worden genomen waarna voor u de zaak is geregeld, maar voor de uitvoering,
zorgverzekeringen en zorgaanbieders, begint dan pas het werk. Daarom wil ik
hier een lans breken voor de uitvoerders. Geef hun in de toekomst in ieder
geval meer tijd om zich voor te bereiden op veranderingen.
 Dit neemt overigens niet weg dat ik forse kritiek heb op de wijze waarop
gemeenten zijn omgegaan met de aan hen toebemeten taak op het terrein van
de huishoudelijke hulp. Het is wellicht niet opgevallen, maar gemeenten hebben
willens en wetens de verhouding tussen huishoudelijke verzorging 1 en huishoudelijke
verzorging 2 omgedraaid om de kosten te besparen, waarvan overigens nog 200
mln. in het potje zit, waardoor thuiszorgaanbieders met veel te duur personeel
kwamen te zitten die ze niet met de prijzen van de gemeenten konden betalen.
Ook Meavita zat daarmee en heeft om voor mij onbegrijpelijke reden besloten
om dan maar te gaan leveren beneden de kostprijs, waarmee zij in feite in
mijn ogen heeft geprobeerd om een door de politiek gecreëerd probleem
op te lossen door een tijdelijk verlies te nemen, in de hoop dat de politiek
ooit eens zou gaan inzien dat je niet ongestraft zulke enorme omslagen kunt
maken en dat de tarieven heel misschien wel weer een keer op een kostendekkend
peil zouden belanden.
 Dit alles nog afgezien van de gevolgen voor de zorgvragers. Daar gaat
met name mijn praktijk over. Naast de aanslag op de kwaliteit is ook de toegankelijkheid
van de Wmo-zorg bij lange na niet optimaal. Uit de praktijk kan ik veel gevallen
noemen, maar ik noem er maar drie. Men ziet af van Wmo-hulp
omdat de eigen bijdrage niet opweegt tegen de Wmo-bijdrage, een veel voorkomend
geval, omdat de wijze van indiceren niet begrijpelijk is en omdat het Wmo-bureau
van de desbetreffende gemeente niet functioneert; dat laatste komt vaker voor.
 
 De heer Van Pijkeren: Tot vijf jaar terug
was ik werkzaam bij VWS en ik begrijp dat ik in die hoedanigheid ook ben uitgenodigd.
Ik kan u geruststellen, ik doe nog van alles en hoor nog niet bij de categorie
die alleen maar thuis zit.
 Ik wil een opmerking vooraf maken. Ik realiseer mij dat je vanaf de zijlijn
soms wat makkelijker opvattingen kunt hebben dan dat je dagelijks in de beleidspraktijk
moet uitvoeren. Hoewel het vijf jaar terug is, lijkt het mij toch wel correct
om dit nog even te zeggen.
 Ik heb de voorzitter al mijn geannoteerde bijdrage gegeven en ik geef
die nu ook maar even door aan de collega’s. Er is vandaag al heel wat
over u heen gestort en alleen daarom pik ik er nu maar wat punten uit. Dat
lijkt mij op dit moment wel genoeg.
 Het eerste is toch het concept thuiszorg. Er is al veel gezegd over de
geschiedenis ervan, maar ik zou er nog wel aan toe willen voegen dat de thuiszorg
naar mijn oordeel, zeker eind jaren negentig, ook nadrukkelijk is neergezet
als concept voor zorg als alternatief voor zorg buiten de muren: zorg op maat,
keuzevrijheid. Die keuzevrijheid is vandaag ook heel wat keren over tafel
gegaan. Ik denk dat het vandaag nogal instrumenteel is geworden. Naar mijn
oordeel was het de bedoeling dat de zorg diverser zou worden. In het gesloten
systeem van aanbieders leek het allemaal wel erg veel op elkaar.
 Vandaag is er veel gezegd over marktwerking. Ik voelde mij genoodzaakt
om nog eens even wat oude stukken door te bladeren. Degenen die de discussies
over de modernisering van de AWBZ nog eens zouden doorlezen, komen die term
in ieder geval niet tegen. Dat wil niet zeggen dat er geen concurrentie was
voorzien, maar de term «marktwerking» was in die context in ieder
geval niet aan de orde. De AWBZ is trouwens ook een collectieve ziektekostenverzekering.
 Hiermee is volgens mij ook de fundering gelegd van zorg op maat, keuzevrijheid
enzovoorts. Dat waren eigenlijk ook de uitgangspunten voor die moderniseringsoperatie.
Het was als het ware een heleboel lostrekken en het was in die zin ook een
meer codificerende operatie dan een heel nieuw concept.
 Het tweede dat ik er even uit wil lichten is de organisatieontwikkeling.
Wat zie je na de eerste fusiegolf – ik bedoel dit niet stigmatiserend,
zeg ik maar richting Robert Huijsman– kruiswerk gezinszorg? Je ziet
dat in die modernisering twee typen opschaling plaatsvinden. De ene is thuiszorgorganisaties
sec, de Evian-achtige constructies, en bij de andere wordt meer gekozen voor
een integraal regionaal aanbod van zorg, dus combinaties met verzorgingshuizen.
Daar zat ook de gedachte van ontschotting achter, want functies ontwikkelen
was bedoeld om het instellingsgebonden karakter weg te halen. Je mag over
elkaars grenzen heen zorg verlenen. Dat type zou je dus moeten realiseren.
Je ziet dan eigenlijk dat die landelijke opschaling bij een aantal thuiszorginstellingen
heel sterk leidt tot een productachtige benadering. We zetten producten in
de markt en daar zoeken we klanten bij, terwijl je in die territoriale benadering
veel meer een wijkgerichte benadering ziet waar die integraliteit van zorg
ook aan de orde komt. Ik denk zelfs dat je nu nog tegenkomt dat die integrale
zorgverlening nog lastig is, terwijl de thuiszorg, die er toch meer een productbenadering
op nahoudt, zich veel sneller aanpast aan de markt en de klant. Dat is volgens
mij het organisatieverschil. Je ziet dat bijvoorbeeld Rivas een club is van
dat territoriale, terwijl Evian dat niet is en Meavita indertijd volgens mij
voor beide heeft gekozen. Nu het uit elkaar valt, zie je overigens dat van
dat regionale eigenlijk niets terecht is gekomen. In Den Haag zijn de thuiszorg,
de verzorging en de verpleging nu weer onafhankelijk. Je kunt
dus zeggen dat die integratiedoelstelling in ieder geval niet gerealiseerd
is.
 De eigenbijdrageregeling heb ik ook nog genoemd, daar ga ik nu niet verder
op in, maar volgens mij is die ook een doorlopende bron van zorg in de thuiszorg
en een grote prikkel geweest voor alle registratie-ellende die wij nu hebben.
Als wij het systeem dat wij in de thuiszorg hebben in het onderwijs zouden
invoeren en wij zouden iedere dag registreren hoeveel uren onderwijs er wordt
gegeven, dan hebben wij vakantie. Is de leraar ziek, dan maken wij het schoolgeld
wat minder. U kunt zich wel voorstellen wat dat voor effecten heeft in de
sturing van systemen.
 Ik wil graag toch ook nog wel wat resultaten van de afgelopen tijd noemen,
want het is volgens mij niet allemaal kommer en kwel geweest. Wij zien bijvoorbeeld
dat de hele extramuralisering behoorlijk van de grond is gekomen als wij tien
jaar geleden vergelijken met wat er nu is. Ik denk ook dat er heel wat innovatie
in de zorg is ontwikkeld met allerlei vormen van tussenvoorzieningen, zoals
dagopvang en weet ik niet wat. De thuiszorg heeft volgens mij fors bijgedragen
aan het oplossen van de wachtlijsten, bijvoorbeeld door overbruggingszorg
als alternatief en dat vaak voor heel tevreden klanten. Ik denk dat er individueel
gezien wel degelijk sprake is van kwaliteitsverbetering, maar dat de integraliteit
verloren is gegaan. Wij hebben dus geen kans gezien om klanten in hun eigen
omgeving, in de eigen context, goed te bedienen. Altijd is het probleem de
beheersing van de uitgaven. Wij hebben tot op rijksniveau de neiging om te
sturen op de inhoud. Ik zeg wel eens dat wij – ik denk dan aan het departement –
het liefst iedereen iedere ochtend zouden willen indiceren, zodat wij tenminste
met recht en reden konden zeggen wie dat recht op die zorg heeft. Die beheersing
leidt er vervolgens toe dat je zware zorg altijd buiten schot houdt. Dat is
ook logisch, maar de lichte zorg is dan wel de dupe. Dit betekent dat als
je niet uitkijkt, je toch een prikkel in het systeem inbouwt waardoor instellingen
kiezen voor zware zorg. Dat biedt toch garanties op continuïteit. Cliënten
komen vanzelf in zware zorg als je ze geen lichte zorg geeft. Dat gaat dus
eigenlijk vanzelf.
 Laat ik het hier maar even bij laten.
 
 De voorzitter: Dank u allen. Laten wij met
elkaar naar de toekomst kijken. De Wmo gaat uit van een nieuwe ordering van
zorg en welzijn. Kunt u een doorkijk geven, uw visie op de toekomst?
 
 Mevrouw Bolle: Wat de toekomst betreft, zien
wij eigenlijk nu al vormen die dat concept aanhangen. De meest bekende is
wel Buurtzorg Nederland. De V&VN vindt het heel belangrijk dat de zorg
dichtbij huis georganiseerd is en wijkgericht wordt aangeboden, waarbij zowel
de cliënt als de zorgaanbieder geen hinder ondervindt van de schotten
in de zorg. Het is al verschillende malen door mijn collega’s aan mijn
rechterzijde genoemd. Er zijn op dit moment drie financieringsvormen; de Zorgverzekeringswet,
de AWBZ en de Wmo. Het is heel onduidelijk welke zorg nu waaronder valt. Ik
denk ook maar even aan de discussie over de onderdelen van de AWBZ die naar
de Zorgverzekeringswet toe gaan, waardoor het voor de mensen in het veld niet
meer helder is onder welke financieringsvorm de zorg valt, met als gevolg
dat de zorg soms niet aangeboden wordt en de patiënt geen zorg krijgt.
 Voor de toekomst denk ik dat wij misschien toch aan een stelselwijziging
moeten denken, ook al wordt vaak gezegd «daar praten wij niet over».
Ik denk met name aan de concepten van vroeger, het kruiswerk en de gezinszorg.
Zorg dat dat kruiswerkdeel – ik heb het dan over verpleging –
wordt overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. Je zou dan kunnen spreken
over een soort basisvoorziening verpleging, waarbij je de fluctuaties in die
zorg kan opvangen en geen indicatie vooraf meer nodig is. Het kan rustig achteraf
getoetst worden, dus is het zeker transparant te maken. Kijk naar zo’n
basisvoorziening verpleging en zorg ervoor dat niet verschillende
delen in de AWBZ, de Zorgverzekeringswet en de Wmo vallen. Ik denk dat de
verpleging ook veel meer moet worden ondergebracht in de georganiseerde eerste
lijn. Als wij over die georganiseerde eerste lijn spreken, hebben wij het
vaak over een huisartsenvoorziening tot aan de Zorgverzekeringswet. Ik denk
dat al die zorgvormen juist goed bij elkaar moeten blijven en dichtbij elkaar
moeten opereren, de huisarts samen met de wijkverpleegkundige, samen met de
andere disciplines in de zorg, ook met de ziekenverzorgenden. Al die zorg
zou vanuit die georganiseerde eerste lijn moeten worden aangeboden.
 Dit is een van de oplossingsrichtingen, maar ik wil ook nog een andere
benoemen. Als je het dan over kwaliteitseisen hebt voor thuiszorginstellingen,
zorg er dan ook voor dat iedereen daaronder komt te vallen en dat je geen
verschillen in de markt tegenkomt, bijvoorbeeld een aantal particulieren of
onderaannemers die zonder kwaliteitseisen de zorg mogen aanbieden met de meest
vreemde vormen van deskundigheid tot geen deskundigheid. De gevolgen voor
de patiënt laten zich wel raden. Dus back to basics, zorg ervoor dat
je het dichtbij elkaar organiseert, dichtbij huis en maak dan ook de zorg,
de verpleging, zowel verzorging als verpleegkundige zorg, direct toegankelijk.
Tot zover de eerste aftrap.
 
 De heer Huijsman: Ik ben bang dat ik door
uw aanpak wat verdwaald ga raken. Wij gaan nu allemaal schieten en het is
wel leuk om elkaar door te bevragen op wat men nu precies bedoelt. Ik ben
ook heel benieuwd wat de terugblik met u doet en hoe u daar zelf tegen aankijkt,
maar misschien maakt u dat wel op een andere manier duidelijk.
 Als ik naar de toekomst kijk, zie ik eigenlijk een paar punten. Ik ga
u het er niet gemakkelijker op maken, want ik heb sinds 1986 onderzoek gedaan
in de zorg, ouderenzorg, chronische beelden, dementie en RIO-vorming. Als
extern adviseur mocht ik Van Pijkeren helpen om «Zicht op zorg bij de
AWBZ» ter modernisering van de AWBZ te ontwikkelen. Je weet dan dat
er geen blauwdruk is, er nooit zal komen en er ook niet moet komen. Maar dat
maakt het wel ingewikkeld voor beleidsmakers, want een blauwdruk praat wel
makkelijk. Er zijn nu eenmaal meer wegen naar Rome en er zijn dus ook wat
meer varianten.
 Misschien mag ik even beginnen aan de kant van ketenzorg, ook een heel
interessant thema omdat cure en care, staatssecretaris en minister, daar elkaar
natuurlijk gaan ontmoeten. Tot nu toe is dat misschien nog niet gebeurd, maar
dat komt dan nog wel. Wat bedoel ik nu hiermee? Bijvoorbeeld de CVA-keten.
Sinds de eerste klachten van de Stichting Samen Verder, 1996/1997 –
er zijn toen ook nog Kamervragen over gesteld, maar niemand in de zaal zal
toen al in de Kamer hebben gezeten – wist men eigenlijk niet precies
wat men moest doen voor een dergelijk ziektebeeld. Dat gaven medici, verpleegkundigen,
fysiotherapeuten en revalidatieartsen, eigenlijk ook wel toe. Stap 1 werd
toen richtlijnen maken. Tegenwoordig noemen wij dat zorgstandaarden. Wat hoort
er in een bepaald geval gedaan te worden? Eerst richtlijnen voor de disciplines
en vervolgens over disciplines heen. Daar gaat het ook bij zorgstandaarden
om, want anders zit je nog steeds vanuit de afzonderlijke kokertjes te praten
in plaats van vanuit de keten. Ik zie hier ook wel iets voor de toekomst.
Die stappen moeten gezet worden en dan ook nog in een bepaalde volgorde. Bij
CVA bijvoorbeeld, een simpel ziektebeeldje, hebben wij het over een ziekenhuis
met zo’n vijftien disciplines, een verpleeghuis of revalidatiecentrum
en over thuiszorg. In een regio komen daar gemiddeld dus zo’n acht organisaties
bij kijken met zo’n 22 disciplines. Die moeten met elkaar de goede zorg
voor de CVA-patiënt afstemmen. Vanuit de professie moet je dan tot kwaliteitsnormering
overgaan voor methodisch werken, doorlooptijden en overdracht van patiënten,
en moet je een benchmark ontwikkelen. Er is nog geen enkele benchmark voor
ketenzorg, behalve voor CVA, omdat wij acht jaar lang de ruimte hebben gekregen
met heel veel ZonMw-geld om dat stap voor stap uit te werken. Dan pas weet
je, ook in termen van kosteneffectiviteit, wat de beste fit
is tussen die inhoudelijke richtlijnen en de organisatiemodellen. Zo vonden
wij de kosteneffectiviteit uit voor de benadering van Delft. En toen wisten
wij ook het kostenplaatje voor zes maanden CVA-zorg, acute revalidatie, thuiszorg
enzovoort, helemaal uit te werken. Dan pas zou je een tarief moeten verzinnen,
bijvoorbeeld € 10 000 voor zes maanden kosteneffectieve CVA-zorg
en de mensen zijn weer terug of zo goed mogelijk terug in hun oorspronkelijk
maatschappelijke situatie, thuiszorg, verzorgingshuis of wat dan ook. Dat
weten wij dus en wij hebben het bewust zo aangepakt, want je moet het niet
door elkaar gaan doen.
 Dat hebt u bij diabetes gedaan. Toen is begonnen aan de tariefkant. Dan
ben je over die andere dossiers met elkaar in gesprek, raak je in verwarring,
gaat iedereen zijn knopen tellen en gaat men juist terug in de bastiljons
in plaats van het gesprek met elkaar aan te gaan. Er ontstond discussie over
de richtlijnen, over de manier waarop het georganiseerd moest worden. Wij
hebben nu vijf varianten in het land waar het RIVM geen chocola van kan maken.
Wij hebben er ook nog een tarief opgeplakt van € 2,65 tot € 3,25
per jaar, maar wij weten eigenlijk niet wat erin moet. Moet daar die periodieke
oogcontrole in, die periodieke voetcontrole of een diëtiste? Nu heb ik
het voor u nog met het gemakkelijkste ziektebeeld uitgelegd, want CVA is een
volgtijdelijke keten. Het gaat van de acute, naar de revalidatie, naar de
thuiszorg. Eigenlijk logistiek simpel zou je zeggen, maar u hoort dat het
toch nog wel een paar jaar heeft gekost om dat uit te knobbelen. Inmiddels
bent u dus bezig met een diabetesketen, maar dat is geen keten in logistieke
vorm, maar een netwerk met episodes.
 Dementie is nog veel erger. Dan is er ook geen coördinatie meer aan
de organisatiekant, maar moet men iets vinden voor de coördinatie aan
de cliëntkant. God zij dank heeft eindelijk iemand gezegd: laten wij
dat casemanagement daar nog maar eens voor proberen. Maar wij wisten allang,
ook uit internationaal onderzoek, dat casemanagement bij chronisch zieken,
waar de coördinatiekant niet bij de organisatie ligt maar bij de cliënt,
nodig is, effectief is en kostenreductie oplevert. Ik geloof in ketenzorg,
want anders had mijn leerstoel ook niet zo geheten en ik mocht die naam ook
nog eens zelf verzinnen. Als wij dus door willen gaan, moeten wij nadenken
over wat de mechanismen en de patronen zijn. Dan moet je drie of vier varianten
naast elkaar toestaan: een logistiek volgordelijk model, een netwerkmodel
of een heel diffuus levensloopbestendig model van wonen, zorg en welzijn voor
dementerende ouderen. Dus geen simpele verhalen. In september zal er een boek
uitkomen met 35 bijdragen uit de praktijk van de ketenzorg.
 Een moeizamer vraagstuk is dat van de omslagpunten. Ik heb ook de rekenpartijen
voor de commissie-Welschen mogen doen in 1994. Dat was zo leuk, omdat wij
vanuit de substitutie-ervaring die wij toen hadden opgedaan uit grote demonstratieprojecten
ouderenzorg, wisten dat versterking van de eerste lijn heel veel afvangt naar
intramurale opname – binnenkort zal collega Schrijvers dat zelfs voor
de hele stad Almere laten zien – en dat de vervolgkosten in de AWBZ
lager zijn als je eerst de eerste lijn beter stimuleert. Dat is natuurlijk
wel zinnig, maar hoe bouwen wij dit nu om naar een organisatiemodel en waar
leggen wij dan grenzen? Het omslagpunt konden wij toen voor ouderen vaststellen.
Daar hadden wij vier zorgzwaartecategorieën voor. Je kon het heel goed
aangeven. Bij profiel 1 moet je vooral thuiszorg doen, bij profiel 2 thuiszorg
met tussenvoorzieningen, bij 3 kwam het toenmalige verzorgingshuis in beeld
en bij 4 het verpleeghuis. Daar zit dus een continuüm in. Je kan dan
ook zeggen welke kosten zo ongeveer bij een profiel horen en daar moest men
het voor doen.
 Wij hadden in 1994 zo’n tien jaar substitutieprojecten gedaan. Wij
hebben het doorgerekend voor het ideale plaatje om te bezien wat dat nu met
het uiteindelijke beslag op de AWBZ zou doen. Zelfs toen kwam daar als ondergrens
1% uit. Ik weet nog goed hoe ik toen verketterd ben omdat ik met
zo’n laag percentage kwam, maar dat was allemaal met grote als’en.
Het zegt iets over de inrichting van het stelsel, over goed indiceren op zorgzwaarte –
welke voorziening hoort waarbij en dat zonder vervolgdiscussies daarover –
en een helder kostenplaatje van de zorg die daarbij hoort. Als je dat landelijk
zou doen, zou je op die ene procent volumegroei komen. Doe je dat niet, dan
betekent alles daarboven extra kosten. De jurist heeft dat al scherp aangegeven.
Dus borg na enige rekenpartijen in ieder geval nog een minimumvolumegroei
die nodig is.
 
 De heer Wijnberg: Ik wil vooropstellen dat
ik het helemaal eens ben met mevrouw Bolle, maar ik heb daar nog wel wat aan
toe te voegen. Ik ben niet voor niets advocaat.
 U hebt mijn kritiek gehoord en die kritiek vormt natuurlijk ook de grondslag
van mijn visie op de toekomst. De kern van mijn kritiek is dat de overheid
als volksverzekeraar helemaal het zicht kwijt is geraakt op nut en noodzaak
van een breed samengestelde volksverzekering. Als de overheid als verzekeraar
optreedt – en dat doet zij in de AWBZ – dan heeft zij zich ook
als verantwoord verzekeraar te gedragen. Wij betalen een premie en moeten
dan kunnen zien welke kosten, welke evenementen, zijn gedekt. De burger moet
erop kunnen rekenen dat hij krijgt waarvoor hij heeft betaald. Dat moet niet
ieder jaar uitsluitend om budgettaire redenen ingrijpend gewijzigd worden.
Ook de burger moet zijn lijn kunnen bepalen hoe hij zijn zorg inricht en daar
is een consistente overheid voor nodig. De werkelijkheid is echter anders.
 De AWBZ is in de afgelopen twintig jaar ieder jaar van pakket gewijzigd.
Ik heb het wel eens een dumpplaats genoemd. Hoortoestellen erin, hoortoestellen
eruit, hoortoestellen er weer in. Huishoudelijke zorg is er een beetje in,
maar ook een beetje uit. Uitvoering door een zorgverzekeraar of een zorgkantoor –
het verschil heb ik nog nooit kunnen ontdekken – of de gemeente of allebei
een beetje. Zo kan ik nog wel even doorgaan. Ik geloof dat jullie dit hier
versnippering noemen. Ik denk dat wij er goed aan zouden doen om terug te
keren naar wat wij in de jaren zeventig en tachtig na lang denken en het inschakelen
van wijze mensen hadden bedacht: breng de zorg onder in een integrale wetgeving.
Ik heb het idee dat daar gisteren al een aanzet toe is gegeven. Maak de zorgverzekeraar
verantwoordelijk voor de uitvoering daarvan en laat hem zorg inkopen bij de
zorgaanbieders. Bindt spelers aan regels die voor beide partijen helder zijn
en die geen enkel motief moeten kunnen vormen om anders dan om zorginhoudelijke
redenen samenwerkingsverbanden aan te gaan. Laten wij stoppen met de gedachte
dat marktwerking in de zorg, laat ik het beter aanduiden met concurrentie
in de zorg, ons heil brengt. Moet er echt nog meer misgaan voor wij willen
aanvaarden dat de zorg een grondwettelijke taak is van de rijksoverheid? Die
moet ervoor zorgen dat die doelmatig en effectief wordt geleverd en dat laat
je niet over aan het vrije spel van de markt.
 Vanmorgen is er al over gesproken. Laten wij zorgaanbieders die daarvoor
gekwalificeerd of gecertificeerd zijn en die niet geremd worden door mededingingswetgeving
in staat stellen om samenwerkingsverbanden aan te gaan die vanuit de cliënt
bezien zinvol zijn en een toegevoegde waarde hebben. Dat leidt vanzelf tot
vermindering van kosten. Kijk naar de voorbeelden van mijn buurman.
 Nog een voorbeeld dat ik niet van mijn buurman gestolen heb, maar wel
heb voorspeld. Laten wij ervoor zorgen dat samenwerkingsverbanden in verticale
richting ontstaan, waarbij opvolgende schakels in de keten van zorg goed op
elkaar zijn afgestemd, dus regionale en lokale samenwerkingsverbanden tussen
cure en care in plaats van horizontale molochs van thuiszorgaanbieders die
alleen maar tot stand zijn gekomen – ik weet niet of dat ook met zoveel
woorden is genoemd in al die discussies – met als argument dat tegenover
de macht van de steeds maar groeiende verzekeraars de macht van grote thuiszorgorganisaties
moet staan. Je kunt als klein boertje niet onderhandelen over
de prijs. Als die macht van de verzekeraar dan zo groot is, is het uw taak
om die te beperken. Daar is tot nu toe nog niets van terechtgekomen.
 Laten wij stoppen met net te doen alsof het CIZ in het belang van de cliënt
een zogenaamde onafhankelijke indicatiestelling doet, terwijl de maatschappelijke
ellende en de enorme kosten daarvan niet opwegen tegen het risico dat incidenteel
een zorgaanbieder meer indiceert dan strikt genomen noodzakelijk is. Dat doet
een wijkverpleegkundige of een huisarts niet. Welk belang is daar zeker op
de lange termijn mee gemoeid? U hebt met dit idee 150 mln. verdiend. Laten
wij stoppen met de zorg nog verder te versnipperen en al polderend hier in
deze Kamer onder andere de gemeenten weer een speeltje geven en dan de zorgaanbieders
in de AWBZ. U hebt het zelf al opgemerkt. Er is een zeker machtsspel gaande:
wie krijgt het meeste? Ik hoop niet dat u bent vergeten dat het zorgkantoor
de uitkomst is geweest van diezelfde discussie. Toen wilden gemeenten ook
een deel van de AWBZ uitvoeren. Die discussie hebben de zorgverzekeraars gewonnen
en daarom werd het zorgkantoor verzonnen, een term overigens die in geen wet
voorkomt.
 Zorg bieden is een vak en dat laat je niet over aan gemeenteambtenaren.
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben daar wel ervaring mee. Kortom, gooi
alle heilige huisjes nu eens aan de kant. Laten wij nuchter kijken naar wat
ons te doen staat en alle drogredeneringen van marktwerking, mededinging in
de zorg en onafhankelijkheid van indicatiestelling terzijde stellen. Het gaat
erom dat wij als samenleving solidariteit laten zien aan degenen die zorg
nodig hebben. U bent daar al de hele dag op gewezen. En bedenk, op enige dag
hebben wij allemaal die zorg nodig. Laten wij zorg leveren zonder onnodige
kosten te maken – ik heb het dan met name over de beheerskosten –
en laten wij zorg leveren waar behoefte aan bestaat.
 
 De heer Huijsman: In de jaren tachtig hadden
wij al die instellingen die ik net noemde: gezinsverzorging, kruiswerk, verzorgingshuizen,
verpleeghuizen en gemeenten, met allemaal hun eigen indicatiestelling. De
kosten daarvoor zijn in 1994 uitgerekend door de Nationale Raad Volksgezondheid,
de voorganger van de RVZ. Toen werd de eerste keer het advies gegeven om de
indicatiestelling te integreren. Dat is opgepakt met de RIO’s, maar
ik geef toe dat er daarna organisatie-ellende is ontstaan. Als je nu in het
veld rondloopt – ik kan u legio voorbeelden geven – dan zie je
dat in een keten niet wordt geïndiceerd wat een verzendende hulpverlener
niet kent. Als een neuroloog voor een CVA-patiënt een voorstel moet doen
waar hij de revalidatie kan halen, adviseert hij over mensen en organisaties
die hij kent. Heel veel hulpverleners – dat geldt ook voor geheugenpoli’s
geriatrie en voor fysiotherapeuten – kennen niet die sociale kaart van
wie wat kan leveren wat goed zou zijn voor deze klant. Hoe je het dus ook
organiseert, dat was de achtergrond van integraal, onafhankelijk en objectief.
Ik ben aangesteld bij het Kennisinstituut CIZ om dat aan te tonen. Wij kennen
nu de kosten. Daarvoor wist men niet wat het kostte bij gezinszorg of wijkverpleging.
Voor de Wet op de bejaardenoorden wist u dat wel. Alleen dat al was zo’n
80 mln. gulden. Inmiddels heeft het CIZ verzonnen dat het terug naar de keten
moet – dat wordt CIP genoemd – inmiddels 25% van de indicaties.
En wat gebeurt er? Budgetgedreven stapeling van CIP’s door aanbieders.
 
 Mevrouw Bolle: Een heel korte reactie op de
indicatiestelling. Ik ben lange tijd wijkverpleegkundige geweest en heb ook
zelf indicaties verricht en nog een tijdje voor het RIO gewerkt. Ik bestrijd
dat het minder kost als je een aparte indicatiestelling maakt. Als je bij
een klant kwam en je ging het gesprek aan – je neemt de intake af –
lever je tegelijkertijd zorg. Je kijkt wat er nodig is, niet alleen op korte
termijn maar ook op langere termijn. Een veel gebruikt voorbeeld dat u ongetwijfeld
zult kennen is de diabeteszorg, waarbij er geïndiceerd
werd voor het geven van insuline, terwijl je vaak met enige extra inspanning
een klant ook kon leren om zelf insuline te spuiten. Dat vraagt even iets
meer instructiewerk, maar daarna kan dat deel van de zorg afgebouwd worden,
in plaats van iemand jarenlang in die zorg te houden. Zo zijn er legio voorbeelden
te geven waarbij de zorg stagneert, de klanten er alleen maar hinder van ondervinden
en er soms tachtig hulpverleners over de vloer komen omdat er allemaal aparte
indicaties zijn en de prijs niet rond te krijgen is. Dan hebben wij het absoluut
niet meer over integrale zorgverlening. Dat is het gevolg van de indicatiestelling
geweest.
 
 De voorzitter: De heer Van Pijkeren moet ons
nog zijn visie op de toekomst geven.
 
 De heer Van Pijkeren: Ik moet bijna mijn tong
afbijten om niet meer op de indicatiestelling door te gaan.
 Er zouden inderdaad keuzes moeten worden gemaakt en ik denk dat die eigenlijk
beginnen met de vraag wat de politiek zou willen duiden wat thuiszorg nu eigenlijk
zou moeten zijn. Als het een product moet zijn dat je levert aan een cliënt
thuis, kan ik het mij goed voorstellen als wordt gezegd dat dit goed in een
vorm van marktwerking in aanspraken is te definiëren. Dat hoeft natuurlijk
niet per se in marktwerking, maar het is in ieder geval een redelijk homogeen
product. Als je concepten als buurtzorg hanteert en dat ook nog verbreedt
met diensten, dan kom je naar mijn idee op de vraag of dit type zorg hoort
tot de zorginfrastructuur in een wijk of een buurt. Dan is thuiszorg niet
meer het product, maar eigenlijk een dienst die je in die locatie op maat
verleent. Dan moet je ook niet ingewikkeld doen als een verpleegkundige ’s
morgens bijvoorbeeld zegt dat zij even met die cliënt de krant gaat lezen
omdat die dat veel meer nodig heeft – zij is de professional die dit
op dat moment kan beoordelen – dan bijvoorbeeld het lappen van de ramen
omdat daar toch niet doorheen wordt gekeken. Dat soort vragen is eigenlijk
fundamenteel voor het antwoord op wat u met de thuiszorg wilt. In die tweede
benadering – ik sluit niet uit dat je dit het beste in een verzekering
kunt doen – helpt volgens mij een gedetailleerde polis betrekkelijk
weinig. Je kunt ook zeggen dat je er een heel open aanspraak van maakt, maar
er moeten ook dan keuzes worden gemaakt. Wat ik tot nu toe in het debat ervaar,
is dat het in de zorg wel heel erg moeilijk is om consistent te blijven in
de keuzen. Ik bedoel dan niet «dat willen wij niet» maar wel «het
is zo lastig».
 Dan is de vraag of wij naar een stelselherziening moeten. In de care is
er voor iedere cliënt eigenlijk wel een eigen samenhang. Iemand met een
verstandelijke beperking heeft veel meer samenhang met het onderwijs, een
oudere met een zorgvraag heeft meer samenhang met het wonen. Die samenhang
is zo divers dat je die niet vast kunt knopen aan een simpel monomaan systeem.
 Hoe komen wij er dan uit? Het is een beetje een luxevraagstuk, want wij
hebben al veel opgetuigd. Misschien moeten wij toch veel meer ruimte creëren
voor substitutie, zoals Huijsman al zei. Ik kies dan een tweetal termen. Kies
ruimte voor substitutie tussen systemen, wat mij betreft tussen de Zorgverzekeringswet,
de Wmo en de AWBZ en misschien nog wel meer. Ik weet dat substitutie altijd
tot veel gedoe leidt en in een tijd van inclusief beleid al helemaal niet
populair is. Inclusief beleid houdt toch ook een beetje de vraag in hoe je
voorkomt dat een ander in je tuin komt rommelen en je met de kosten opzadelt.
Je zou het ook kunnen markeren door voor mijn part te zeggen: laten wij nu
eens 10% van de budgetten markeren voor substitutie en als dat drie
jaar goed gaat ook nog overhevelen. Ik noem dit maar als voorbeeld, maar ik
denk dat wij meer baat zouden hebben bij het creëren van dit soort systemen.
Binnen de jeugdzorg zijn er minstens zo’n tien systemen en u kunt er
zelf wel meer verzinnen. Zo kun je ook weer de ruimte creëren voor professionals. In de thuiszorg is bijvoorbeeld altijd een van de niet-geregistreerde
activiteiten wat de hand vindt te doen. Het is niet goed om te zeggen dat
bijvoorbeeld het legen van de brievenbus niet financierbaar is, dat dit dus
vandaag niet wordt gedaan en dat de cliënt dan maar morgen de post moet
lezen als de mantelzorger vandaag niet komt.
 Als je van daaruit zou kijken, als je die productkant op gaat, kun je
misschien alle stelseldebatten voorkomen. Ik kan mij goed voorstellen dat
je dit in een verzekeringssysteem goed gaat ordenen, waarmee in ieder geval
die helderheid is gecreëerd.
 Over de consistentie zou ik nog wel twee opmerkingen willen maken. Het
is altijd vreselijk moeilijk om consistent te zijn in wat je wilt en om daar
structuur aan te geven. Laat ik als voorbeeld iets noemen wat buiten de thuiszorg
ligt, namelijk het huidige debat over de persoonsvolgende financiering. Er
is een groot aantal voorstanders. Ik ben er ook niet op tegen, maar ondertussen
creëren wij wel een debat over de positie van de zorgverzekeraar. Het
zorgkantoor kan te weinig, heeft te weinig positie. Wij proberen de aanspraak
financieel vast te leggen tot achter de komma. Wat moet die zorgverzekeraar
dan eigenlijk nog? Moet hij het gironummer noteren en een beetje de spaarbank
spelen van de AWBZ? Of krijgt die zorgverzekeraar een rol? Dan moet hij kunnen
onderhandelen over tarieven.
 Dan verzekeraars met gemeenten. Wij zien een opschaling van verzekeraars.
Het opschalen van gemeenten is een stuk ingewikkelder; dat weet u in dit huis
ongetwijfeld. Met Amsterdam wil iedere verzekeraar wel te maken hebben, maar
ook met al die kleinere gemeenten? Of nemen wij dat voor lief in termen van
uitvoeringskosten?
 Indicatiestelling ligt overigens in wezen ook een beetje in dat traject.
Wij discussiëren nogal over de instituties, maar indiceren is de poortwachter
die wij hebben voorzien van een tweetal elementen. Wij gingen er een aanspraak
aan hangen. Als ik bij een huisarts kom, heb ik geen aanspraak gecreëerd,
want die zit in mijn polis. Bovendien hebben wij de mogelijkheid van bezwaar
en beroep bij indiceren geboden. Integraliteit was de bedoeling, maar wij
zijn om het beheersbaar te houden steeds meer gaan verfijnen in de aanspraken.
Dat leidt alleen maar tot meer indicaties. Als morgen de indicatiestelling
stopt, ben ik ervan overtuigd dat bij alle zorginstellingen even grote indicatieafdelingen
komen. De regelgeving is nu al dermate ingewikkeld dat men, om te kijken waar
de klant recht op heeft, wel van goede huize moet komen. Ik denk dat de intake
bij de thuiszorg daar nog niets bij was. Of je moet weer teruggaan en zeggen
dat de diagnose redelijk simpel gesteld kan worden, dat er ook niet veel hoeft
te worden vastgelegd, dus dat de verpleegkundige die langskomt ook meteen
mag indiceren. Als wij willen dat verantwoord wordt wat die zorgverlening
tot op detailniveau moet zijn, dan is de vraag niet of wij willen indiceren,
maar wordt het gewoon weer verplaatst van de ene naar de andere club.
 Volgens mij gaat het dus veel meer om dit soort consistentievragen. Waar
wil je naar toe? Nu de verpleegkundige zorg voor een deel door de huisarts
mag worden geïndiceerd, ben ik wel benieuwd waar dat toe leidt. Dat kan
op dit moment dus in de Zorgverzekeringswet.
 Tot slot nog een punt, namelijk hoe beheers je kosten? Het is naar mijn
idee erg lastig om als overheid kosten te beheersen op systemen waar je eigenlijk
niet de deskundigheid voor hebt om ze te beheersen. Wij zien het op dit moment
overal al bij dbc’s. Naar mijn oordeel kun je dan beter kiezen voor
grofmazige sturing. De AWBZ-bekostiging is daar een voorbeeld van. De AWBZ
is een model dat vrij simpel kan worden bekostigd. Je hebt de lasten van de
bouw en verder de personeelslasten. Als je allemaal pakketjes gaat maken,
heb je allemaal transities. Iedereen heeft daar natuurlijk wel baat bij, maar
je maakt ongelooflijk veel transities terwijl je het heel simpel kunt doen
als je het koppelt aan de cao’s.
 
 De voorzitter: Het woord is aan de Kamer voor
aanvullende vragen.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Omdat ik de
eerste ben die vragen zal stellen, dank ik allen voor uw reis naar Den Haag
en voor uw verhaal om ons te helpen het grote plaatje te krijgen wat er allemaal
aan de hand is in de thuiszorg.
 Als ik het verhaal terug mag brengen tot iets kleins, hebben wij eigenlijk
altijd geprobeerd om beslissingen te nemen vanuit een kwalitatief perspectief.
Ooit dachten wij dat wij de beste kwaliteit konden krijgen door een integraal
aanbod te realiseren, door te zorgen dat er dichtbij heel veel zorg was. Toen
vonden wij de kwaliteit op professioneel niveau belangrijk worden. Die twee
lijnen staan dus blijkbaar haaks op elkaar. De verplegenden en de verzorgenden
zijn samen met de cliënten uit dit vraagstuk gekomen. Zij zeggen dat
zij de individuele kwaliteit van de hulpverlener zó belangrijk vinden,
dat zij de integraliteit liever loslaten en de hulpverlening op een andere
manier in de eerste lijn willen inpassen. Ik vraag aan de heer Van Pijkeren
of hij denkt dat met zo’n voorstel een stap in de goede richting wordt
gezet, of dat zijn oordeel – op zijn ervaringen gebaseerd – is
dat er dan gewoon weer wordt doorgemodderd en je niet echt tot verbeteringen
komt.
 
 De heer Van Pijkeren: Het voorstel is mij
niet helemaal duidelijk.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Het voorstel
is dat de thuiszorg onder de eerste lijn geschaard wordt, dus niet achter
de huisarts maar met de huisarts de eerste lijn vormt, zodat men direct toegang
heeft tot óf de huisarts óf de wijkverpleging.
 
 De heer Van Pijkeren: Ik denk dat een groot
deel van de thuiszorg een plaats in de eerste lijn zou kunnen krijgen. Dat
lijkt me heel zinnig, met dien verstande dat de eerste lijn voor dat deel
van de thuiszorg relevant is waar zij een verbinding heeft met cure en dergelijke
zaken. Een deel van de thuiszorg is echter bestemd voor het begeleiden van
mensen met een handicap. Daarom pleit ik voor een wat bredere insteek. Ik
deel de opvatting over dit type benadering om de thuiszorg te organiseren
vanuit de samenhangen en de poging daar voorlopig oplossingen voor te vinden.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Denkt u dat
als er wat breder gekeken wordt dan naar wat men kent, de problemen rondom
indicatiestelling een grotere kans maken om opgelost te worden?
 
 De heer Van Pijkeren: Ik denk het wel. Op
dit moment zie je daar wat beweging. Je ziet ontwikkelingen rond het regelen
van hulp, je ziet allerlei bewegingen naar een breder loket. Daarnaast zie
je dat wij steeds meer verfijnen binnen de regelingen. Dat gaat botsen. Daarom
zou je kunnen zeggen dat je dit op een wat integraler niveau moet aanpakken
en dat je de operationalisering veel meer in de uitvoering vorm moet laten
geven.
 
 Mevrouw Wolbert (PvdA): Ik ga terug naar de
indicatiestelling. Ik heb het daarbij specifiek over de thuiszorg. Wat er
in de eerste lijn gebeurt, zou je zonder indicatiestelling moeten kunnen doen,
misschien langs zo’n model als zojuist passeerde. Gisteren hebben wij
ook gesproken over het indiceren. Dat spitste zich toe op de meer complexe
en intramurale zorg en alles wat daarbij hoort. Toen heb ik gezegd dat ik
nooit meer terug zou willen naar de tijd dat wij geen indicatieorganen hadden,
even los van de negatieve ervaringen die daarmee zijn opgedaan. Ik heb namelijk
de tijd meegemaakt dat instellingen hofleveranciers hadden, precies zoals
een van u schetste. Vroeger werd er verwezen naar waar mensen gekend werden.
Dokters verwezen naar dokters en het verwijsbriefje begon met «beste
amice»; zo droeg men de cliënt over. Er waren dus vaste verwijslijnen en mijn stellige overtuiging is dat de cliënten daarmee
tekort zijn gedaan, omdat de mensen in het veld, evenals nu de gemiddelde
huisarts, geen goed zicht hebben op de sociale kaart en verwijzen naar wat
men kent. Ze wegen niet af hoe de cliënt beter geholpen zou kunnen zijn.
Ik wil hier graag een reactie op.
 De volgende vraag is een kleine bijkomende vraag. Als je af wilt van de
selectie aan de poort van vroeger, toen was die er gewoon, en je bent nog
steeds aangewezen op de indicatieorganen, denkt u dan dat het indicatieorgaan
voorkomt dat mensen te weinig zorg krijgen? Daarover hoor ik eigenlijk nooit
meer iets. Het gaat er altijd over dat indicatieorganen de zorgvraag alleen
maar dempen. Ik dacht dat zij er ook waren gekomen om ervoor te zorgen dat
mensen meer zorg krijgen. Ik ben benieuwd naar de ervaringen en opvattingen
van de vier gasten.
 
 Mevrouw Bolle: Ik denk dat iedereen die zorg
nodig heeft in de langdurige zorg en de ouderenzorg, goede zorg wil krijgen.
Of de indicatiestelling nu door het CIZ wordt gedaan of door een wijkverpleegkundige,
zij zal nooit helemaal objectief worden. Dat is gewoon een gegeven. Ook de
CIZ-indicatieadviseur kijkt alleen naar wat hij of zij kent aan deskundigheid
en naar de instellingen die hij of zij kent. Ik ken genoeg zorgkantoren die
alleen maar doorverwijzen naar een bepaald type zorg, omdat ze de rest van
de kaart niet goed overzien. Ik denk dat het bij beide vormen voorkomt.
 Ik wil met name terug naar de praktijk dat de problemen niet bij de klant
worden neergelegd, maar dat de klant wordt geholpen. Nu moet de klant door
een bos van allerlei zorginstellingen heen. Hij krijgt zogenaamd de keuzevrijheid,
maar aan de deur wordt gecolporteerd dat men bij deze of gene thuiszorginstelling
terecht kan. De klant weet niet eens dat hij over is gegaan naar een andere
thuiszorginstelling. Kortom, de klant wordt geconfronteerd met al die concurrerende
thuiszorginstellingen, terwijl hij gewoon goede zorg nodig heeft en erop vertrouwt
dat de zorgverlener die kan bieden. Breng het weer terug naar de basis en
zorg dat de vraag direct bij de zorgverlener terechtkomt! Met richtlijnen
en protocollen kun je deels inkaderen wat goede zorgverlening is. Dat kan
op evidence gebaseerd zijn. Daar richt de professional zich op. Die moet het
ook kunnen verantwoorden. Dat kun je achteraf toetsen.
 
 De heer Huijsman: U hebt een zeer ingewikkelde
vraag gesteld omdat die zo groot is. Laat ik vooropstellen dat ik erg blij
ben met de revival van de wijkverpleging als beroepsgroep, want die hebben
wij op allerlei manieren er uitgepoetst: door het taylorisme van verschillende
handelingen, het voorschrijven wat wel of niet mocht en door de budgetproblemen.
Kom maar eens in een verpleeghuis. Je ziet bijna geen verpleegkundigen meer;
het is allemaal niveau 3 en 4 geworden. Dat kun je de instellingen niet kwalijk
nemen, want zij moeten hun budget rond krijgen, anders worden ze daar weer
op aangepakt. Ik ben het dus eens met de revival van de wijkverpleging en
ik denk dat die in de eerste lijn de enige is die een goede kandidaat is om
over het systeem heen te kijken wat er aan de hand is.
 Vervolgens is het niet zo simpel, want dan wilt u ze koppelen aan huisartsen.
Dat klinkt sympathiek en zo was het vroeger, maar ja, de eerste lijn is echt
een abstractie. De eerste lijn bestaat uit 8500 huisartsen, waarvan inmiddels
het merendeel zal gaan bestaan uit vrouwen in deeltijd in groepsverband; met
alle respect. Daar ontstaat een nieuw soort taylorisme. Ze komen hun visites
draaien en hebben geen tijd – ook niet om zichzelf verder te ontwikkelen –
om over de breedte te kijken.
 Ook in de dynamiek is er iets interessants aan de hand. Ik heb net een
advies mogen maken voor het nieuwe programma over het versterken van het organisatievermogen
van de eerste lijn. De huisartsen willen de koppeling zelf eigenlijk ook niet.
Daar zit iets heel fundamenteels onder. Ik heb geprobeerd dit
in een column te duiden met heel platte termen; mijn excuses daarvoor: een
huisarts is getraind om in acht of tien minuten tijd meteen een oplossing
te verzinnen en hup naar de volgende klant te gaan. Een huisarts is niet getraind
in een langetermijnbeeld. Huisartsen zijn aan het experimenteren met zorgplannen,
maar dat is nog heel mondjesmaat, ze kennen de sociale kaart van alternatieven
niet en het interessante is dat de wijkverpleging dit allemaal wel kan. Wij
moeten nu op zoek naar een model dat die twee principieel heel andere werklijnen
koppelt. Ik geloof dat ik de wijkverpleging nu wel wat te doen geef, want
dat moet zij met 8500 huisartsen doen. De wijkverpleging heeft een slordige
25 000 mensen in dienst. Gevraagd is of het indiceren dan beter zou kunnen.
 Het indiceren gaat nu niet over voorzieningen; dat hebt u zelf zo gewild.
Het gaat over functies. Dat het CIZ zou indiceren voor verzorgingshuis A en
thuiszorg B is rabiate onzin. Als wij samen een poortwachtersfunctie zouden
invullen – u moet weten dat het CIZ bij de buurtzorg overal experimenten
aan het voorbereiden is– dan zou ik van u de ruimte willen hebben om
buurtzorg te beproeven om te bekijken wat dat oplevert. Een experimenteerbeleid
zou hier heel interessant kunnen zijn. Of het goed komt, zullen wij dan zien.
 
 De heer Wijnberg: Ik heb de eerste vraag als
volgt samengevat: verwijsvoorkeuren van zorgverleners doen de patiënt
tekort in verband met de voorkeur die bestaat. Ik ben het niet met die stelling
eens. Ik kan de vraag dus alleen maar beantwoorden met: hoe komt u erbij dat
de voorkeur van de zorgverlener de patiënt tekort zou doen? Zijn de arts,
de wijkverpleegkundige en de specialist niet alleen maar bezig met het belang
van de patiënt? En verwijzen ze niet naar de mensen die ze vertrouwen?
Waarom is de heer Huijsman op deze bijeenkomst uitgenodigd? Omdat u hem kent,
omdat u goede ervaringen met hem hebt, omdat hij al twintig jaar lang onderzoeker
is en omdat hij uw vragen kan beantwoorden. Als ik arts zou zijn en ik krijg
een patiënt bij mij, dan verwijs ik hem naar iemand die ik ken en vertrouw.
Ik heb het maar zeer zelden meegemaakt dat die verwijzing in het belang is
van iets anders dan het belang van de patiënt. Welk belang heeft de zorgverlener
om slecht te verwijzen? Dan krijgt hij toch een boze patiënt terug? U
hebt mij verwezen naar een vriendje en die heeft het niet goed gedaan! Dit
is mijn antwoord op vraag 1. Ik weet dat u het niet met mij eens bent, maar
er is in ieder geval geen enkele aanleiding om te veronderstellen dat het
CIZ moet blijven bestaan omdat het verwijsbeleid van de zorgverlener dubieus
of kwestieus zou zijn.
 Overindiceren de indicatieorganen? De heer Huijsman heeft zojuist gezegd
dat deze vraag bij de intramurale zorg helemaal niet relevant is, want daarvoor
wordt een pakketindicatie afgegeven. Heel veel thuiszorg bestaat uit pgb’s.
Bij pgb’s wordt regelmatig overgeïndiceerd. Dat is helemaal niet
boeiend, want bij de verantwoording wordt het geld dat niet gebruikt is gewoon
terugbetaald. Er wordt veel vaker ondergeïndiceerd. Daar heb ik een mooi
voorbeeld van. Als een indicatiesteller bij een persoon thuis komt die acht
verpleegkundigen in roosters van drie uur om zich heen heeft, dan wordt er
heel nauwkeurig geïndiceerd. Dan staat bij het vakje toediening van medicijnen
30 seconden. Een parkinsonpatiënt kan echter niet slikken. Dit betekent
dat het pilletje eerst met een lepel moet worden vergruisd, vervolgens met
water moet worden opgelost en vervolgens moet het bij de patiënt naar
binnengegoten worden, waarbij iedere slok er voor de helft weer uit komt.
De indicatie zou dan een halfuur moeten zijn, maar die ruimte bestaat niet,
gelet op de protocollen.
 
 De heer Van Pijkeren: Ik heb nog een paar
opmerkingen. Ik heb niet begrepen dat de vraag over overindiceren gaat, maar
over meer indiceren. Ik denk dat inderdaad geprobeerd wordt om de indicatiestelling
objectief te doen. Het kan best zijn dat er soms meer geïndiceerd wordt
dan vanuit de pure zorgaanbieders zou kunnen worden geleverd. Ik zeg niet dat het zo is, maar er kan in ieder geval verschil in zitten.
Het mindere kan zich ook voordoen; hiermee kom ik op het punt van Huijsman
en van Van Pijkeren. Het staat en valt toch een beetje met de vraag wat de
taak is. Op dit moment moet een indicatiesteller allerlei regelgeving toepassen
voor de zorg. Wil je dat ook bij de wijkverpleegkundige neerleggen? Dan krijgt
hij de taak om, als hij bij een patiënt op bezoek is, te zeggen dat deze
niet in aanmerking komt voor ondersteuning omdat er op dat moment een paar
kinderen rondlopen. De vraag is hoe je dat probleem oplost. Er is volgens
mij al veel gebeurd, maar het is goed om te bekijken hoe de uitvoering veel
meer ruimte kan krijgen en zelf zaken kan regelen. Ik geloof dat Huijsman
jaren geleden de apk-gedachte heeft gelanceerd, wethouder Don zou er vanmorgen
trots op geweest kunnen zijn. In die zin kan er denk ik heel veel, maar de
vraag blijft wel hoe je het probleem bij de indicatiestelling oplost.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Ik vraag de heer
Huijsman hoe hij aankijkt tegen het concept dat de heer Van Pijkeren voor
de thuiszorg beoogt, namelijk een langetermijnvisie op de inrichting van de
thuiszorg, waarin hij spreekt over integrale thuiszorg die misschien meer
uit een dienstenpakket bestaat.
 
 De heer Huijsman: Dat zou mooi zijn en dat
wordt overal min of meer beproefd. Met name rond gezondheidscentra wordt heel
veel aan elkaar geknutseld tegen sectoren en financieringsstromen in: maatschappelijk
werk, eerstelijns ggz, welzijnszorg. Het is jammer dat de evidence daarvan
nog niet op tafel ligt. Waar in het land heel snel sprake van is, is dat een
pilot altijd heel veel warmte oproept, want dat is altijd leuk openen, leuk
starten en er zijn leuke plannen en geïnspireerde mensen om eraan te
trekken. Het is als politicus ook leuk om een lint door te knippen bij de
start en er is echt helemaal doorgedacht hoe de pilot inhoudelijk moet zijn.
Wij denken echter niet aan de volgende stappen. Als u gaat experimenteren,
moet er vooraf nagedacht worden wat de vervolgstappen zouden kunnen zijn en
of u die durft te beproeven. In Amsterdam zijn veel voorbeelden van integraal
werken. Zo zijn er projecten met Agis in de gezondheidscentra. Daar denkt
men aan een soort populatiebenadering van een wijk. Er is ook doorgerekend
welk budget uit de ggz en wat door Moeder- en kindzorg moet worden bijgepast.
Vroeger noemden wij dit «regiovisie» en «regiobudget»,
dus die woorden zal ik niet gebruiken, maar het is ongeveer hetzelfde. Het
gaat om de vraag wat men nodig heeft voor zijn populatie.
 U moet de instellingen toestaan om te schuiven. Als een klant bij een
huisarts wordt weggehaald omdat die onbegrepen klachten heeft, ouder is en
een beetje in de war en er wordt een wijkverpleegkundige, maatschappelijk
werker of een casemanager op gezet, dan is daar geen enkele titel voor. Dat
gebeurt voortdurend. Wij bedenken mooie plannen, en vervolgens gaat iedereen
kijken of er een titel voor is en waar de zorg aan moet worden opgehangen,
anders kan men niet bewegen omdat men ook in de verantwoordingslijn zit. Wat
mooi begint, wordt vervolgens helemaal klein, fijn en irritant gemaakt op
uitvoeringsvragen. Daar moet u ook richting aan geven. Dan hebben wij het
over de mooie termen «experimenteerruimte» en «regelvrije
zones». Dat praat mooi op een zondag, maar laten wij dat dan gaan doen
van maandag tot en met vrijdag. Als u dat drie jaar de kans geeft, dan moet
u met evidence en al en een uitleg over de vervolgconsequenties durven zeggen:
oké, dit is nu bewezen goed en nu gaan wij het ook doen. Omdat er dan
een nieuwe kabinetsperiode is aangebroken, moet u durven om dit over uw eigen
graf heen te borgen in termen van programma’s, acties en besluitvorming.
 
 De heer Jan de Vries (CDA): Is daar een regisseur
voor nodig en wie zou dat moeten zijn? Dit vraag ik de heer Huijsman en de
heer Van Pijkeren.
 
 De heer Huijsman: Het openlijk stellen van
de regisseursvraag is heel gevaarlijk, want dan gaan wij draaien in belangen.
Misschien zou u kunnen zeggen in het verlengde van Van Pijkeren: wat is zijn
of haar taak? We gaan dit met de sollicitaties uitzoeken. Het casemanagement
heeft er nu al acuut problemen mee. Er zijn allerlei kandidaten om bij demente
mensen casemanager te worden. Men moet vervolgens raden wanneer iemand op
die functie een goed aanbod doet of niet, want het competentieprofiel –
in modern jargon – is er nog niet. Als u erop stuurt wat een regisseur
moet doen, dan is er vervolgens heel veel lokale variatie. De ene keer kan
de huisarts perfect regisseur zijn. Ik ken er een paar; ik loop zelf bij een
huisarts die dat in de astma- en COPD-zorg helemaal goed heeft geregeld. Daar
wil ik graag als regisseur onder vallen, maar er zijn niet veel huisartsen
die dat leuk vinden. Het is prima om de regisseursfunctie door een verpleegkundige
te laten doen, maar dan wel als die de competenties heeft. Stuur dan op die
competenties, die kun je beoordelen en misschien kun je daar een leuke opleiding
voor verzorgen.
 
 De heer Van Pijkeren: Ik definieer de regie
op twee niveaus. Het ene niveau is de uitvoering. Ik zou bijna zeggen dat
de initiatiefnemer de prijs van de regie heeft. Degene die het initiatief
neemt omdat hij dat wil, mag ook de trekker zijn van het traject en is degene
die dagelijks de leiding heeft. Ik kan me voorstellen dat je dat meer wilt
borgen. Dan kan er vanuit de besturingspartijen/financieringspartijen een
begeleidingsstructuur zijn, het tweede niveau. Als de participanten de zorgverzekering,
de Wmo en de AWBZ zijn, dan vormen die een club met één lid
per partij – dat mag vastgelegd worden – die de bewaker van dat
traject is.
 Het is ook heel lastig. Als wij bijvoorbeeld een concept voor kleinschalig
wonen ontwikkelen, dan vinden wij dat het hele land dat moet doen. Ook al
heeft men zijn hele leven lang in de Schilderswijk 25-hoog gewoond, dan nog
zal men kleinschalig moeten wonen. Ik wil er dus op de een af andere manier
conceptvrijheid in houden. Kies voor een model dat je ook perspectief biedt
om het structureel vast te leggen. Zeg dan, die tussenstructuur is misschien
niet het meest dominant, maar als het lukt, dan mag het over drie jaar ook
geëffectueerd worden, voor mijn part inclusief de overheveling van budgetjes
van het ene naar het andere kanaal. Dan geef je ook het perspectief dat men
het niet voor niks doet.
 
 Mevrouw Bolle: Een heel korte reactie. Wij
zijn met de V&VN samen met de KNMG bezig met een richtlijn voor verantwoordelijkheidsverdeling
in de keten. Die zou je ook kunnen oppakken voor andere delen van de zorg,
dus ouderenzorg. Daar staat heel nadrukkelijk in vermeld dat degene die de
beste regie kan uitvoeren, de regisseur is. Ik preek nu voor eigen parochie.
In veel gevallen kan dit de verpleegkundige zijn, maar het kan ook een andere
functionaris zijn. Maar degene die dat het beste kan doen, moet het ook uitvoeren.
Er is verschil tussen regisseur zijn of direct aanspreekpunt. Die twee functies
moeten wij goed onderscheiden. Waar eigenlijk nog het meeste gesteggel over
is, hoe bizar het ook klinkt, is over de eindverantwoordelijkheid. Dan praat
men opeens over macht en inkomens en daar komt men dan niet uit. Dan wordt
er heel vaak naar de arts gekeken, terwijl er over de regisseursfunctie in
het veld niet eens zo veel discussie is.
 
 De heer Huijsman: Ik zal het heel kort houden.
Er zijn echt een paar leuke dingen. Ik mag bij de KNMG een werkgroep over
de medische ouderenzorg voorzitten. Om voorbij al die stammenstrijd te komen,
is dit precies wat er gebeurd is. Benoem het competentieprofiel van de regisseur,
maar koppel het aan het type zorgproject. Dat was mijn betoog van zojuist.
Is het een logistiek volgtijdelijk verhaal, dan moet de hoofdbehandelaar af
en toe wisselen van persoon. Het is dus niet permanent dezelfde regisseur.
Is het een veel diffuser netwerk, dan praat men in termen van één aanspreekpunt. Die moet dan van al die andere disciplines het mandaat
hebben om te zeggen: deze keer gaat u daarheen en die keer daarheen. In het
najaar brengt de KNMG dit naar buiten als een werkmodel, dwars over alle disciplines
heen. Ik spreek alleen over het medische blok, dus dit is heel goed te koppelen.
 
 Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Wij hebben het
nu over die 10%. Die hadden wij toch vroeger, dat heette toen toch
zorgvernieuwingsgeld, mijnheer Van Pijkeren?
 
 De heer Van Pijkeren: Er was 5% zorgvernieuwingsgeld.
Dat was een afzonderlijke regeling binnen de AWBZ. Die betrof niet de substitutie
tussen regelgevingen, maar lag binnen de AWBZ.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Lessen voor de toekomst
is ook goed weten wat er precies is gebeurd. Jullie zijn de laatsten, de deskundigen
uit het veld, degenen die hebben gezien wat er allemaal is gebeurd. Uit alle
zes de hoorzittingen is gekomen dat het stelsel nu niet klopt. Iedereen legt
het wel ergens anders neer, verwijst ook vooral snel naar andere partijen
die daar schuldig aan zijn. Hoe heeft dit veelkoppig probleemmonster, waar
wij in de Kamer het hoofd over breken, kunnen ontstaan? Ik wil het even niet
hebben over de financiering, want die is wel heel veel naar voren gekomen:
er moest in de financiering worden gestuurd. Hoe kan het dat er blijkbaar
iets ontstaat waardoor wij nu hier staan en dat te weinig aan de noodrem wordt
getrokken om dat te voorkomen? Ik hoor graag kort van u alle vier wat volgens
u daarvan de oorzaak is.
 
 De heer Van Pijkeren: Dit is een heel lastige
vraag. Soms denk ik – ik heb dit ook wel eens uitgesproken – dat
de zorg nog altijd bij de overheid op kamers zit. Het zelfstandig opereren
van de sector, wat meerdere malen geprobeerd is, is heel lastig. Laat ik daar
een paar voorbeelden van noemen. Als je kijkt naar de bekostiging, gaan de
transitietrajecten in de zorg bijna altijd gepaard met praten over hoe men
van het oude naar het nieuwe model komt en niet met het praten over het nieuwe
model. Er zou in dit land vanuit dat model nog nooit een reorganisatie gerealiseerd
zijn. Meestal kijk je naar het nieuwe en zeg je: laten wij het oude maar even
zo laten. Maar wij gaan altijd transitietrajecten in om ervoor te zorgen dat
het bestaande er even goed afkomt als het nieuwe. In cao-termen zeggen wij
per definitie: de nieuwe cao wordt zo, maar alles wat u had, moet u ook kunnen
houden. Wij zijn daar dus niet toe in staat. Kijk maar naar de verevening
van de verzorgingshuizen. Ik geloof dat die tien jaar geduurd heeft. Ik denk
dat er geen verzorgingshuis meer was dat wist dat dit traject nog liep. Dit
is volgens mij een van de problemen in de sector. Wij zijn moeilijk in staat
om beslissingen die wij willen, te continueren. Dan raken wij behoorlijk verstrikt
in allerlei zaken. Dat is een.
 Het tweede probleem is dat het ook voor de overheid – ik begrijp
alle sentimenten rond de sector – geweldig moeilijk is om op hoofdlijnen
te blijven sturen. Er is maar een NOVA- of Netwerkuitzending nodig en je hebt
de poppen aan het dansen en de Kamer komt weer in een spoedoverleg bij elkaar
om te bekijken hoe dat probleem kan worden opgelost. De staatssecretaris meldt
aan u en zegt dat er een aantal oplossingen is verzonnen en dat de Kamer haar
maar even haar gang moet laten gaan en vervolgens krijgt zij er ongelooflijk
van langs dat dat niet de oplossing is van het probleem. Dus wij rijden op
die rotonde achter elkaar aan. Dat heeft wel degelijk te maken met het feit
dat er betrekkelijk weinig ruimte is in de sector. Dan heb ik het meer over
het systeem.
 Ik doe nu toevallig wat in de sfeer van minderheden, inburgering. Ik zie
dat wij heel snel allerlei beleidsontwikkelingen doorvoeren. Wanneer morgen
blijkt dat de benchmark in Delfzijl leidt tot een lager tarief, dan springen
wij er bovenop omdat dit in Amsterdam ook wel kan. Vervolgens creëren
wij pilots en dergelijke, terwijl ik zeg: creëer ook ruimte in het systeem,
want iedereen wordt veroordeeld tot strategisch gedrag. Iedereen gaat strategisch
gedrag vertonen met de gedachte dat het morgen aan een bepaalde kant mis kan
gaan. Men gaat dan alvast een pad uitstippelen om het vege lijf te redden.
Ik heb het gevoel dat dit soort zaken nogal bijdraagt aan de problematiek.
 
 De heer Wijnberg: Laat ik beginnen met te
zeggen dat ik het niet diplomatieker en mooier had kunnen zeggen dan de heer
Van Pijkeren. Ik zal een poging doen tot een samenvatting: een consistente
langetermijnvisie ontwikkelen en niet reageren op incidenten.
 
 De heer Huijsman: U vraagt aan het veld om
eenduidig te reageren, maar er worden geen eenduidige opdrachten gegeven.
Er zijn in de Kamer bijna net zo veel opinies over waar het stelsel heen moet
als er mensen zijn. Daar ligt, denk ik, stap 1. Die ruimte kent ook iedereen.
U wordt dagelijks bestookt. Wie de beste entree heeft tot de hoogste politici,
wint. Het is eigenlijk vrij simpel. Daar mogen wij niet omheen draaien. Daarbuiten
kennen ze die ruimte ook. Dus als hier iets wordt bedacht ...
 Ik heb laatst een mooie casus gehoord over Heideheuvel, een probleem dat
nergens aankwam. Er was geen titel voor. Geef die mensen 6 mln. want het is
toch wel heel jammer dat wij voor de toekomstig grootste tijdbom die er is,
namelijk obese kinderen die overal uitbehandeld zijn, geen derdelijnsvoorziening
hebben! Ik vind het heel dapper dat er een Kamerbrede motie is aangenomen
om deze mensen 6 mln. te geven om zich te bewijzen, met onderzoek erbij. U
zou moeten nagaan wat er daarna op zo’n organisatie afkomt. Dat is echt
verbijsterend. Zij moet naar het CVZ omdat het plan uitgewerkt moet worden.
Het departement zegt dat de Kamer wel iets kan zeggen, maar dat er dan nog
dit en dat nodig is. De ene afdeling zegt dit en de andere zegt dat. Ik geloof
dat men daar nu al drie jaar mee bezig is. De organisatie gaat op 1 augustus
beginnen, maar er zijn geen professionals meer, want die zijn al weg.
 Buiten dit gebouw zijn er dus allerlei verlengde armen die moeten proberen
handen en voeten te geven aan een compromis dat u op een hoog abstractieniveau
hebt bedacht. Daar zoekt iedereen weer zijn ruimte in om binnen zijn eigen
verantwoordelijkheidslijnen passend te handelen. Het is de mensen bijna niet
kwalijk te nemen, want men moet zorgen dat het financieel rondkomt, dat het
in de tarievenstructuur komt, dat het in de wet- en regelgeving komt en men
moet er ook strategisch nog wat mee. Daar ligt denk ik ook een probleem, naast
al die andere.
 
 Mevrouw Bolle: Heel kort door de bocht gereageerd,
denk ik dat er sprake is van doorgeschoten transparantie. Transparantie is
goed om helder te maken wat je levert, wat de meerwaarde is en wat het moet
kosten, maar je kunt er ook in doorschieten. Dan is er sprake van controledrang,
alles tot op detailniveau willen uitschrijven, terwijl de zorg zich daar niet
voor leent. Je hebt altijd zorg op maat nodig. Er is dan sprake van een wantrouwen
van zorgprofessionals over wat goede zorg is en of samen met de cliënt
tot goede zorgafspraken kan worden gekomen. Ik zie met name dat de verantwoording
veel van mensen vraagt.
 Daarnaast wordt er ook een concurrentieprikkel in de markt gezet. Ik denk
dat concurrentie deels tot goede innovatie kan leiden, maar wij hebben er
ook alle nadelen van gezien. Er is een illusie over keuzevrijheid. De meeste
mensen willen gewoon dicht bij huis zorg krijgen en gaan heus niet shoppen
naar een verpleeghuis in Groningen als ze in Limburg wonen. Dat is een illusie.
Bij concurrentie zie je allerlei uitwassen. Sommige mensen willen bepaalde
klanten niet aannemen, waardoor er problemen met diversiteit ontstaan. De
ene wil de zware klant geen zorg leveren en schuift die door naar zijn collega
thuiszorgorganisatie.
 Ik denk dus dat concurrentie ook voor heel veel nare uitwassen heeft gezorgd
en dat er geen duidelijke keuze is gemaakt tussen zorg en aanvullende diensten.
Zorg is noodzakelijk. Je vraagt niet om zorg, die heb je op een bepaald moment
nodig, dat overkomt je. Aanvullende diensten maken het leven prettig, die
geven kwaliteit van leven. Daarbij kun je denken aan extra pluspakketten,
servicepakketten. Aanvullende diensten kun je meer in de gemeentelijke sfeer
regelen, die hoeven ook geen plicht te zijn, maar ze kunnen een mogelijkheid
zijn, een dienst, terwijl zorg noodzaak is. Je kunt dat niet op één
hoop gooien. Dus maak goede keuzen.
 
 De heer Van Pijkeren: Ik wil er nog een ding
aan toevoegen. De sector is het ook wel gewend. Dit klinkt misschien wat cynisch,
maar in deze sector zijn wij al zo lang aan het detailleren en repareren,
dat men zich ook echt kapot zou schrikken – laat ik het maar wat gechargeerd
zeggen – als er heel veel ruimte zou komen. Wij hebben de sector er
helemaal op ingericht.
 
 Mevrouw Leijten (SP): Ik heb een vervolgvraag
aan de heer Huijsman en misschien ook aan mevrouw Bolle. U zegt dat de beste
entree tot de hoogste politici de beste positie geeft. Daarbij hebben de mensen
van buiten een positie, maar dat zie je in de Kamer natuurlijk ook. Dat leidt
in mijn analyse overigens tot incidenten, omdat bepaalde groepen niet gehoord
worden. Bent u van mening dat als het gaat over de zorg en het nadenken daarover
en over al die armen, dat alle facetten van de zorg daarin evenredige toegang
hebben tot inspraak in beleid, of niet?
 
 Mevrouw Bolle: Nee, een aantal groepen die
zorg leveren, wordt absoluut niet betrokken bij de inspraak. De groep van
de verzorgenden staat heel dicht bij het bed van de patiënt, ziet van
alles, signaleert van alles, komt met goede ideeën, maar dat komt soms
niet voorbij het management en komt zeker politiek niet hoog aan. Wij weten
allemaal dat die mensen zich slecht organiseren. Ook in onze achterban zijn
ze beperkt te vinden. Hun mening komt dus heel moeilijk naar voren, terwijl
dit wel de mensen zijn die uit de eerste hand vernemen wat er nodig is. Er
wordt meestal met bestuurders gesproken. Als er een werkbezoek door een Kamerlid
of door een minister wordt afgelegd in een huis, wordt er een prachtig pad
uitgezet en worden er mooie beleidsvisies tentoongesteld, maar wat er echt
op de werkvloer gebeurt, komt niet aan bod. Sterker nog, men zorgt dat de
bezoeker zo loopt dat die niet in aanraking komt met die andere medewerkers
die misschien eerlijk vertellen wat ze tegenkomen. Dat kan zowel positief
als negatief zijn, maar een eerlijke mening komt gewoon niet naar boven.
 
 De heer Huijsman: Je blijft academicus en
maakt het kennelijk toch steeds te moeilijk in je hoofd. Volgens mij zitten
hier namelijk drie aspecten aan. Het eerste ligt op landelijk niveau, de patiëntenbeweging
en organisaties, al dan niet gebundeld via NPCF, CG-Raad enzovoorts. Ik denk
dat die geprotoprofessionaliseerde organisaties het wel voor elkaar hebben,
soms even de achterban kwijtraken en vaak meer onderling bezig zijn wie de
dienst uitmaakt. Ik verwijs hiervoor naar de gebeurtenissen binnen de ouderenbonden.
Dat is één niveau.
 Het tweede niveau. Binnen organisaties is er al waanzinnig veel bereikt:
cliëntenraden met de steun van het LOC, LPR en LSR. Die zijn redelijk
goed toegerust. In ziekenhuizen werkt de cliëntenraad overigens helemaal
niet, en dat is niet onbegrijpelijk. Wij passen weer een blauwdruk toe op
alle instellingen, terwijl er meer op maat moet worden gewerkt. Dit ligt op
het organisatieniveau. Ik denk dat de directies en de bestuurders dit heel
serieus hebben genomen, net als bij de OR’en, en daar tijd, energie
en geld voor vrijmaken. Of het debat en het gesprek altijd in evenwicht zijn -of het niet alleen over de maaltijd gaat, maar ook nog over andere
zaken – is een kwestie van ontwikkeling.
 Het derde niveau dat nog helemaal niet besproken is, is dat van de individuele
keuze en het gedrag. Daar maak ik mij eerlijk gezegd nog het meeste zorg over.
Wij hebben dit ingestoken met kiesbeter.nl en MEE-organisaties. Ik heb net
een onderzoek mogen doen. Het is namelijk niet bekend wat precies de waarde
is van geobjectiveerde informatie bij het kiezen. Wat zou de bijdrage kunnen
zijn van geobjectiveerde informatie, aanvullend op de vragen aan de huisarts,
de familie en de buren, bij keuzegedrag? Dat is even mijn academische vraagstelling.
Dat weten wij niet. Het is in Nederland nooit onderzocht. Er is alleen naar
hypothetische wat/als-situaties gekeken. Daar is wel heel veel onderzoek naar
gedaan. Vorig jaar is Groenewoud daarop bij mij gepromoveerd. Dat is net als
het stemgedrag: ga je stemmen voor Europa? 60% ja. Heb je het gedaan?
Nou, 39%. Als je dat gaat onderzoeken – en wij hebben dat gedaan
bij de meest ingewikkelde groep, ouders op zoek naar een dagbesteding of een
woonvoorziening voor hun gehandicapte kind – dan schieten de tranen
je echt in de ogen. Die mensen kunnen niet kiezen, conceptueel niet en qua
kennis niet. Wij hebben in experimenttakken onderzocht, u kent dat wel, met
een controlegroep. De eerste groep hebben wij op maat gesneden informatie
gegeven en de tweede hebben wij met vraagverhelderingen allerlei ondersteuning,
casemanagement, gegeven. Ook dan kunnen deze ouders niet zelf kiezen, ondanks
onze visie op de homo economicus die wij bedacht hebben vanuit de marktwerking.
Hier moet u echt met voorrang goed naar kijken, want het paradigma van de
marktwerking is dat een mondige klant naar een goede aanbieder gaat en tot
afstemming komt. In de praktijk werkt het gewoon niet zo.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): Ik heb een bredere
slotvraag, die ons weer terugbrengt naar de hoofdvraag over de toekomst van
de thuiszorg. Als ik de gasten goed heb gehoord, zeggen ze allemaal –
met andere woorden en met andere redenen – dat de politiek in hoge mate
verantwoordelijk is voor de huidige staat van de thuiszorg in Nederland, of
wij nu te weinig durven vertrouwen op de kracht van de professional, of dat
we ons veel te weinig gelegen laten liggen aan onderzoeken, of dat we ons
veel te veel focussen op kostenbeheersing met een doorgeschoten gedetailleerde
regelgeving. GroenLinks deelt die analyse in hoge mate. Die komt mij zeer
herkenbaar voor. Dat het toch nog best goed gaat met de sector is omdat wij
hier te maken hebben met een zeer toegewijde sector die ondanks dat beleid
zijn werk mag doen. Ik heb bij de meesten van u een advies gehoord richting
stelselwijziging of stelselherziening, met als uiteindelijk doel om de sector
eindelijk rust te geven met een nieuwe politieke visie of met nieuwe regelgeving.
Zou uw hoofdconclusie niet eerder moeten zijn: politiek laat die sector nu
eens eindelijk met rust! Gezien uw stellingname over de problemen in het verleden
vraag ik wat er van moet komen als de politiek zich in de toekomst nog meer
blijft bemoeien met de sector.
 Aan de heer Wijnberg heb ik een specifieke vraag. U begon uw betoog dat
zowel de politiek als de zorgverzekeraars uw natuurlijke vijanden zijn. Dat
begrijp ik heel goed. Maar u eindigde uw betoog met het voorstel om in de
toekomst de AWBZ naar de zorgverzekeraars te laten gaan. U riep de politiek
wel op om die macht in te perken. U eindigde met een voorstel om het eigenlijk
naar een van uw natuurlijke vijanden over te doen. Kunt u daar nader op ingaan?
 
 De heer Wijnberg: Ik heb mij dat zelf niet
horen zeggen. Ik heb nooit een cruciale rol toebedeeld aan de zorgverzekeraar
als het gaat om de AWBZ. Ik heb gezegd dat de overheid als verzekeraar de
verantwoordelijkheid moet nemen voor wat daarin gebeurt.
 Om gelijk terug te keren naar de eerste vraag, ik ben het met de laatste
stelling van harte eens. Volgens mij is het zo dat de zorgsector, dan heb
ik het zowel over de cure als over de care, ondanks de maatregelen
en ondanks de bezuinigingen nog steeds een uitstekende sector is waar ontzettend
gemotiveerd werk wordt gedaan. Het werk wordt verricht op kwalitatief hoog
niveau. De politiek heeft daar, behalve door te zorgen dat de financiering
voor elkaar is, eigenlijk niets te zoeken, behalve via een enkel zelfstandig
bestuursorgaan, bijvoorbeeld de inspectie en dergelijke. Dan denk ik dat de
eigen verantwoordelijkheid van de zorgverlener de rest wel zal doen.
 
 De heer Van Pijkeren: Ik dacht niet dat ik
gepleit heb voor stelselwijziging. Ik heb gepleit voor het creëren van
ruimte, substitutiemogelijkheden en experimenteerruimte en om de resultaten
daarvan iedere keer na een jaar of drie te laten neerslaan in veranderingen.
Probeer dus niet vooraf om het opnieuw te ordenen! Ik denk dat met «rust»
in de sector – tussen aanhalingstekens, want die moet niet al te veel
rust krijgen – de beweging in het veld gemaakt kan worden en dat name
lokaal – dat is volgens mij erg belangrijk – de verbinding tussen
wonen, zorg en welzijn echt in stand kan blijven of verbeterd kan worden.
Daarvoor moet ruimte gemaakt worden en dat gebeurt niet door een enorme stelselwijziging.
Dat zal de aandacht van de sector niet de goede kant op sturen.
 
 De heer Huijsman: Ik weet eigenlijk niet meer
precies waar het woord stelselwijziging voor staat, want de ladingen zullen
wel variëren.
 
 Mevrouw Sap (GroenLinks): Moeten wij de sector
nu rust geven door allerlei regelgeving te veranderen of moeten wij de sector
vooral met rust laten?
 
 De heer Huijsman: Wenselijk en realistisch
zijn twee verschillende zaken, want anders hebt u ook geen werk meer. Ik denk
niet dat het helemaal realistisch is om dit van uzelf en uw collega’s
te vragen. U hebt een bepaalde cyclus van vier jaar en u bereidt nu alweer
de verkiezingen voor van 2010. U kijkt ook wat de ruimte is en dan moeten
wij weer kiezen waarom wij het verhaal van u beter vinden dan dat van de zittende
coalitie. Het is niet waar, u gaat de sector niet met rust laten. Het zou
zo fijn zijn voor de sector als het wel waar zou mogen zijn. Wat wilt u eigenlijk
van mij horen? Het zou waanzinnig veel waard zijn als u veel meer in dialoog
gaat. Ik ben te gast, dus ik moet mij echt gedragen. Dat is moeilijk voor
mij. U moet met elkaar en met het veld in dialoog, want het is echt ingewikkeld
en het luistert op details. Ik hoop dat dit een begin is. U hebt het ook met
het generatiedebat gedaan, onder leider van Van Oerle, tijdens het vorige
kabinet. Daar horen wij niets meer van. Wat wilt u nu eigenlijk dat ik tegen
u zeg, mevrouw Sap? Natuurlijk moet er rust zijn en tegelijkertijd heeft Van
Pijkeren een beetje gelijk, want dan gebeurt er weer van alles, maar als dat
niet realistisch is, gaan wij het niet doen. Een eindplaatje waar wij met
elkaar naartoe zouden kunnen werken, gedurende een periode van vijf tot tien
jaar, zou heel wenselijk zijn. Als u dat als politici zou kunnen opbrengen,
dan word ik een volgeling van u.
 
 Mevrouw Bolle: Ik deel wel een beetje de mening
van de heer Huijsman. Waar ik met name op hoop, is een soort regelvrije zone
en weer ruimte voor het veld om de veranderende zorg te kunnen bieden, binnen
alle mogelijkheden die er zijn. Dat vraagt soms om een pas op de plaats om
zaken op de werkvloer te laten landen, zodat mensen goed weten wat bepaalde
consequenties met zich meebrengen en al die prachtige initiatieven voor betere
zorg echt geborgd kunnen worden binnen de instellingen. Maar ik weet ook dat
er zo veel kromme regelgeving is, dat je die pas op de plaats bijna niet kunt
maken, omdat je het veld dan blijft confronteren met al die ellende. Dan laat
je het veld een tijdje doormodderen in die ellende. Ik denk
dat je toch moet herstellen, de goede kant op moet gaan en een goed ijkpunt
op de horizon moet vinden, waarbij er sprake is van regelvrije zones. Geef
in ieder gevat het veld, als je zoiets ingaat, de ruimte om het ook te kunnen
behappen. Ik merk wel dat professionals het bijna niet meer aankunnen. Dan
spreek ik niet eens over de managers, die ook met hun handen in het haar zitten
en ook heel graag willen, maar bijna niet kunnen. Dat is een beetje mijn antwoord.
 
 De voorzitter: Ik denk dat dit een heel mooie
slotvraag was van mevrouw Sap. Ik kijk naar onze gasten. U hebt veel van wat
u kwijt wilde, kunnen zeggen. U kunt ons altijd nog bereiken. Dat betekent
dat u uw stukken via de griffier kunt mailen. Wij hebben die van een aantal
van u al gekregen, waarvoor dank. Dank voor uw tijd, dank voor het feit dat
u alles zo goed hebt voorbereid en met ons hebt willen delen. Aan ons de taak
om hiermee verder te gaan. Dat is een zware taak, maar daarvoor zijn wij ook
ingehuurd.
 Ik wens u allen een prettig weekend.
 
 Sluiting 17.00 uur.
 
 
 
 Samenstelling:
 Leden: Van der Vlies (SGP), Kant (SP), Snijder-Hazelhoff (VVD), Ferrier
(CDA), ondervoorzitter, Joldersma (CDA), Jan de Vries (CDA), Smeets (PvdA),
voorzitter, Van Miltenburg (VVD), Schippers (VVD), Smilde (CDA), Timmer (PvdA),
Koşer Kaya (D66), Willemse-van der Ploeg (CDA), Van der Veen (PvdA),
Schermers (CDA), Van Gerven (SP), Wolbert (PvdA), Zijlstra (VVD), Ouwehand
(PvdD), Agema (PVV), Leijten (SP), Bouwmeester (PvdA), Wiegman-van Meppelen
Scheppink (ChristenUnie), Sap (GroenLinks) en De Roos-Consemulder (SP).
 Plv. leden: Van der Staaij (SGP), Van Velzen (SP), Neppérus (VVD),
Atsma (CDA), Aasted Madsen-van Stiphout (CDA), Ormel (CDA), Van Dijken (PvdA),
Verdonk (Verdonk), Dezentjé Hamming-Bluemink (VVD), Vietsch (CDA),
Arib (PvdA), Van der Ham (D66), Uitslag (CDA), Gill’ard (PvdA), Omtzigt
(CDA), Langkamp (SP), Vermeij (PvdA), De Krom (VVD), Thieme (PvdD), Bosma
(PVV), Luijben (SP), Heerts (PvdA), Ortega-Martijn (ChristenUnie), Halsema
(GroenLinks) en De Wit (SP).