Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2010; Brief minister over de stand van zaken m.b.t. het beleid gericht op het voorkomen van medische missers/onnatuurlijke dood
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief regering
Datum: 2014-07-03 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST137811
 2009-2010
 
 32 123 XVI
 Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2010
 
 
 
 
 Nr. 
 85
 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 
 Den Haag, 24 november 2009
 
 Op 28 oktober verzocht u mij op korte termijn een stand van zakenbrief
te sturen inzake het beleid gericht op het voorkomen van medische missers/onnatuurlijke
dood (32 123-XVI-10/2009D52520). Mijn beleid is gericht op het terugdringen
van vermijdbare schade in de zorg. Het gaat hierbij om het voorkomen van schade
aan de patiënt die ontstaat door het niet volgens de professionele standaard
handelen van hulpverleners en/of door een tekortkoming van het zorgsysteem.
Hierbij wil ik opmerken dat in elke werksituatie ongevallen kunnen plaatsvinden.
Zeker in de zorg is het mogelijk dat mensen sterven, bijvoorbeeld vanwege
onvoorziene medische complicaties.
 
 Om dit te bereiken heb ik met de betrokken veldpartijen in de verschillende
sectoren veiligheidsprogramma’s opgezet, die gericht zijn op cultuurverandering
en openheid, maar ook op het systematisch doorvoeren van verbeteringen. Daarnaast
vind ik vrijblijvendheid op dit onderwerp onacceptabel en zet ik ook stevig
in op het structureel expliciteren van veiligheid in richtlijnen en veiligheidsnormen,
op structurele verankering van patiëntveiligheid binnen zorgaanbieders/-instellingen
door de Raad van Bestuur en op stevig en pro-actief intern en extern toezicht.
 
 In deze brief informeer ik u over de recente ontwikkelingen op dit gebied.
Ik zal hierbij starten met de ontwikkelingen in de ziekenhuissector omdat
hierover harde cijfers bekend zijn, waar één van de kabinetsdoelstellingen
op gebaseerd is. Vervolgens ga ik in op de ontwikkelingen in de andere sectoren
en de overkoepelende onderwerpen die bijdragen aan het vergroten van de veiligheid
in de zorg.
 Patiëntveiligheid ziekenhuizen
 Na het verschijnen van het dossieronderzoek van Emgo/Nivel naar vermijdbare
schade in de ziekenhuizen van 2007 (over dossiers van 2004) is patiëntveiligheid
prominent op de beleidsagenda verschenen. Samen met de betrokken
veldpartijen heb ik mij gecommitteerd om de vermijdbare schade, inclusief
vermijdbare sterfte, in vijf jaar met 50% te verminderen. Zoals ik
in mijn voortgangsbrief Kwaliteit van Zorg van 24 juni 2009 heb beschreven
is in 2008 hiervoor het VMS-veiligheidsprogramma gestart en gesubsidieerd
door het ministerie van VWS. Het programma is bedoeld voor alle Nederlandse
ziekenhuizen en loopt van 2008 tot en met 2012. In het programma staan twee
pijlers centraal: aandacht voor tien grotendeels evidence based medisch inhoudelijke
thema’s én de implementatie van een veiligheidsmanagementsysteem
(VMS).
 Tien thema’s
 Op basis van het eerdere dossieronderzoek van Emgo/Nivel zijn tien inhoudelijke
thema’s vastgesteld waarop veel winst te
behalen valt als het gaat om het terugdringen van de onbedoelde vermijdbare
schade in ziekenhuizen. Per thema is vanuit het VMS-veiligheidsprogramma een
expertteam geformeerd dat bundels van interventies heeft samengesteld en beschikbaar
maakt in zogenaamde praktijkgidsen. Ziekenhuizen krijgen hiermee een hulpmiddel
in handen om de bekende en bewezen «good practices» effectief
toe te passen en de resultaten te meten. Inmiddels zijn zes praktijkgidsen
gereed en verspreid en vóór het eind van dit jaar zijn ze alle
tien beschikbaar.
 Veiligheidsmanagementsysteem
 Een veiligheidsmanagementsysteem is bedoeld om continu proactief risico’s
te signaleren, verbeteringen door te voeren en beleid vast te leggen, te evalueren
en aan te passen. Het is daarmee de verankering van patiëntveiligheid
in de praktijk. Het ziekenhuis kan met het VMS risico’s voor de patiënt
beheersen en (onbedoelde) schade aan de patiënt verminderen. Ik heb afgesproken
met de betrokken partijen dat ieder ziekenhuis eind 2012 beschikt over een
gecertificeerd VMS.
 De eisen waaraan een VMS moet voldoen zijn vastgelegd in de NTA (Nederlands
Technische Afspraken) 8009:2007. Onderdeel van een goed functionerend VMS
is het structureel melden en analyseren van incidenten en het opstellen van
verbetermaatregelen om incidenten in de toekomst te voorkomen. Daarnaast zijn
onder andere het tonen van leiderschap en oppakken van verantwoordelijkheid
door het management, het zorgen voor een goede en open communicatiestructuur
en participatie van patiënten, belangrijke eisen die aan het VMS worden
gesteld. Door de betrokken veldpartijen is een zogenaamd «speerpuntenplan»
beschreven aan welke voorwaarden per jaar voldaan zou moeten zijn om in 2012
over een volledig VMS te kunnen beschikken.
 Voortgang
 Er is door veldpartijen, ziekenhuizen en professionals hard gewerkt aan
de uitwerking van de thema’s van het veiligheidsprogramma en aan de
invoering van veiligheidsmanagementsystemen (VMS). Het is duidelijk te merken
dat er een cultuurverandering gaande is. Zo participeren 93 ziekenhuizen aan
het veiligheidsprogramma en heeft 90% van de ziekenhuizen meegedaan
aan masterclasses vanuit het veiligheidsprogramma, waarin beleidsplannen afgestemd
zijn met Raad van Bestuur, medische staf en verpleegkundige adviesraad. Tevens
hebben 40 ziekenhuizen hun VMS met een evaluatieinstrument laten beoordelen.
Vanuit het veiligheidsprogramma worden verder themaconferenties en expertisetrainingen
georganiseerd en worden tools, zoals themagidsen en e-learningmodules, beschikbaar
gesteld. Ook is de theatervoorstelling «Dag en nacht» voor ziekenhuizen
ontwikkeld, die dilemma’s bij de zoektocht naar een patiëntveilige
ziekenhuiscultuur blootlegt en die bedoeld is om een dialoog hierover op gang
te brengen.
 
 Deze implementatie-stappen zijn van groot belang om veiligere zorg te
leveren en de vermijdbare schade terug te dringen. Ik heb de Inspectie voor
de Gezondheidszorg (IGZ) gevraagd de voortgang van het veiligheidsprogramma
te monitoren. Jaarlijks, ook begin 2010, toetst de IGZ steekproefsgewijs de
VMS-implementatie in de ziekenhuizen, mede op basis van het vastgestelde speerpuntenplan.
Over de eerste VMS-toetsing begin 2009 heb ik u in de voortgangsrapportage
Kwaliteit van zorg geïnformeerd. Halverwege 2010 zullen scores op indicatoren
van de eerste zes thema’s bij de IGZ worden aangeleverd. Vanaf mei/juni
2011 kunnen deze indicatoren in het toezicht van de IGZ betrokken worden.
 Herhaling dossieronderzoek
 Ik heb het Emgo/Nivel gevraagd het dossieronderzoek naar vermijdbare schade
en sterfte in de Nederlandse ziekenhuizen uit 2007 te herhalen en het Emgo/Nivel
is bezig met de voorbereidingen hiervoor. De cijfers in het onlangs verschenen
proefschrift over «unintended events in hospitals» van het Nivel
werden onlangs door Kamerleden geïnterpreteerd als nieuwe resultaten.
Dit is niet het geval. Er valt in dit stadium dus niet te concluderen dat
de cijfers ten opzichte van de eerdere meting niet zijn veranderd, of dat
ambities hebben stilgelegen. Het uitvoeren van dossieronderzoek is tijd- en
kostenintensief en moet op zorgvuldige wijze plaatsvinden. De cijfers over
2008 zullen eind 2010 beschikbaar komen. De eindmeting wordt gedaan over dossiers
van 2011/2012 en komt eind 2013 beschikbaar.
 Patiëntveiligheid eerstelijn
 Ook met de partijen in de eerstelijn heb ik afspraken gemaakt om het vergroten
van de patiëntveiligheid op een structurele wijze aan te pakken. Op 20 oktober
zijn deze afspraken in een convenant vastgelegd. Alle betrokken partijen hebben
zich eraan gecommitteerd om eind 2011 een systeem ontwikkeld te hebben waarmee
zorgaanbieders incidenten in de zorg veilig kunnen melden en analyseren. Tevens
zullen de partijen de implementatie in de praktijk bevorderen.
 
 Ook hebben de partijen afspraken gemaakt over onder andere het verbeteren
van de patiëntendossiers, telefonische bereikbaarheid en overdracht van
medicatiegegevens. In december 2009 komt er een nulmeting uit, waarin ook
aandacht zal zijn voor de belangrijkste oorzaken van vermijdbare schade in
de eerstelijn. Dit onderzoek zal tevens indicatoren opleveren die door zorgaanbieders
gebruikt kunnen worden om veiligheid te kunnen meten en verbeteren.
 Patiëntveiligheid Geestelijke Gezondheidszorg
 In de geestelijke gezondheidszorg wordt het project Onbedoelde schade
uitgevoerd binnen het ZonMw-programma Landelijk actieprogramma kwaliteit GGZ
en verslavingszorg. Onlangs is door het Trimbos instituut met Nivel een pilotstudie
uitgevoerd naar onbedoelde schade en is een zogenaamde «triggerlijst»
ontworpen. Deze studie heeft 16 aangrijpingspunten opgeleverd op basis waarvan
in dossiers vermijdbare schade kan worden opgespoord. Ik streef ernaar dat
in 2010 80% van de GGZ instellingen een veiligheidsmanagementsysteem
heeft ingevoerd. De IGZ zal hier in 2010 onderzoek naar doen.
 
 Ook op het gebied van de vrijheidsbeperkende maatregelen is reductie van
vermijdbare schade mogelijk. In het project Dwang en drang heb ik de duur
van de beleidsregel verlengd om de dwang en drang verder terug te dringen.
 Met het veld heb ik afspraken gemaakt om te komen tot veldnormen voor
de «intensieve zorg», waarvan ik verwacht dat deze in het voorjaar
van 2010 bekend kunnen worden gemaakt.
 Medicatieveiligheid en veilige toepassing medische technologie
 Uit eerdere onderzoeken (Harm/IPCI) is gebleken dat er in 2006 19 000
vermijdbare ziekenhuisopnames als gevolg van medicatiefouten waren. Medicatieveiligheid
heeft daarom mijn bijzondere aandacht en loopt als een rode draad door de
diverse veiligheidsprogramma’s. De richtlijn medicatieoverdracht is
vorig jaar ontwikkeld en wordt nu door de diverse partijen geïmplementeerd.
 Het onderzoek naar vermijdbare ziekenhuisopnames als gevolg van medicatiefouten
wil ik herhalen en de resultaten zullen eind 2010 en eind 2013 – gelijk
met de resultaten van het dossieronderzoek in de ziekenhuizen – beschikbaar
komen.
 De Staat van Gezondheidszorg 2008 over medische technologie heeft aangetoond
dat de risico’s die aan de introductie en toepassing van medische technologie
kleven, onvoldoende worden beheerst. Over de acties die ik vervolgens in gang
heb gezet, heb ik uw Kamer in mijn brief van 29 mei 2009 (kamerstuk 31 700
XVI nr. 154) geïnformeerd. Hierbij is direct een plan van aanpak
gestuurd. Een aantal van de in het plan van aanpak genoemde acties is inmiddels
in gang gezet. Ook zal ik het onderwerp medische technologie expliciet mee
laten nemen in dossieronderzoek naar vermijdbare schade in ziekenhuizen.
 Richtlijnontwikkeling en veiligheidsnormen
 Van essentieel belang voor het veilig werken is het volgen van richtlijnen.
Om deze reden heb ik dit jaar de onafhankelijke Regieraad Kwaliteit van Zorg
geïnstalleerd die een agenderende, faciliterende en stimulerende rol
heeft bij de ontwikkeling, onderhoud en implementatie van richtlijnen.
 
 Hier hangt ook mee samen dat veldnormen en specifieker veiligheidsnormen,
die een absolute ondergrens aangeven waar verantwoorde zorg aan moet voldoen,
beter geëxpliciteerd moeten worden. Ik ben hierover met de betrokken
veldpartijen in de ziekenhuizen in overleg en zij hebben laten weten de komende
periode dit onderwerp structureel aan te zullen pakken. Ik heb uw Kamer hier
op 9 november 2009 over geïnformeerd en zal u over de ontwikkelingen
op de hoogte blijven houden. Zoals ik al aangaf zal ik indien noodzakelijk
veiligheidsnormen ook wettelijk verankeren.
 
 In de eerste lijn zullen, naar aanleiding van de nulmeting die aan het
einde van dit jaar uitkomt, ook veiligheidsnormen worden geformuleerd. In
de GGZ wordt met het veld gesproken om te bezien waar en hoe er veiligheidsnormen
kunnen worden geformuleerd.
 Systematisch borgen van patiëntveiligheid
 Voor het verbeteren van de veiligheid van zorg en voor het opnemen in
systemen zijn bestuurders en interne toezichthouders van zorginstellingen
eindverantwoordelijk. Uit recente cases is gebleken dat zij in praktijk hier
ook veel meer aandacht aan moeten besteden. Bestuurders moeten een visie ontwikkelen
op kwaliteit en zelf verantwoordelijkheid nemen voor het bevorderen daarvan.
Het thema goed bestuur, de randvoorwaarden die ervoor nodig zijn
om deze rol goed op te pakken en de relatie professional-bestuur staan bij
mij hoog op de agenda. De Staatssecretaris en ik hebben over dit onderwerp
op 10 september en 29 oktober jongstleden uitgebreid overleg met
uw Kamer gevoerd na aanleiding van onze brieven over dit onderwerp van 9 juli
respectievelijk 1 oktober jongstleden. De jaarlijkse Staat van de Gezondheidszorg
van de IGZ staat ook in het teken van dit onderwerp en heeft als titel: «De
vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezichthouden op kwaliteit en veiligheid
in de zorg.» Dit rapport zal eind november 2009 verschijnen.
 
 Ook van belang voor het systematisch verbeteren van patiëntveiligheid
is goede registratie en informatieuitwisseling door middel van het elektronisch
patiëntendossier. Ik heb uw Kamer hier op 11 november 2009 de laatste
ontwikkelingen over gemeld in de Voortgangsrapportage elektronisch patiëntendossier.
 
 Ik vind het belangrijk dat de ontwikkelingen die ingezet zijn op het gebied
van patiëntveiligheid ook beklijven en dat zorgaanbieders deze structureel
implementeren in hun systemen. Ik heb daarom ZonMw gevraagd in een nieuw programma
Veiligheid in de Zorg – gericht op zowel cure als care – de komende
jaren aandacht te besteden aan onderzoek ten behoeve van het structureel implementeren
van bewezen effectieve interventies. Op deze manier hoop ik dat de overheid
in de komende jaren steeds meer op afstand kan treden en dat patiëntveiligheid
vanzelfsprekend verankerd wordt in beleid, systemen en cultuur.
 Sterke en pro-actieve handhaving
 Naast het interne toezicht, waar ik Raden van Bestuur eindverantwoordelijk
voor houd, is extern toezicht en handhaving – zeker daar waar het veiligheid
betreft – van groot belang. De IGZ houdt toezicht op de uitvoering van
onder meer de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet Beroepen Individuele
Gezondheidszorg (BIG), de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) en de Wet
Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ). In de Wet Cliëntenrechten
Zorg (Wcz) zal ik bovendien verankeren dat de IGZ de mogelijkheid krijgt om
beoefenaren van niet-geregelde beroepen en opleidingen (waaronder alternatieve
genezers) aan te pakken door middel van een bevel.
 
 De IGZ houdt niet alleen reactief toezicht (aan de hand van meldingen
en calamiteiten), maar ook proactief, door middel van risicoanalyses op basis
van kwaliteitsindicatoren en thematische onderzoeken. Hierdoor ontstaat in
een vroeg stadium een beeld van de structurele kwaliteit van zorg en van risico’s.
Transparantie over scores op indicatoren, zoals het gestandaardiseerde sterftecijfer,
de Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR) is voor zowel intern als extern
toezicht van essentieel belang. Eind november zal de expertgroep HSMR aangeven
welke stappen er nog gezet moeten worden om deze scores op betrouwbare wijze
openbaar te kunnen maken.
 
 Beroepsbeoefenaren die onder de Wet BIG vallen kunnen bij disfunctioneren
tuchtrechtelijk worden aangepakt. Indien er een ernstig vermoeden bestaat
van misdraging kan direct ingrijpen noodzakelijk zijn. Een spoedprocedure
(voorlopige voorziening) biedt de mogelijkheid om sneller te handelen. Deze
voorlopige voorziening zal mogelijk worden in de Kaderwet Tuchtrecht, welke
op het ministerie van Justitie wordt voorbereid. Het wetsvoorstel zal naar
verwachting komend voorjaar aan de Raad van State worden aangeboden voor advies.
 
 Sinds kort wordt op internet een overzicht gepubliceerd van BIG-geregistreerden
van wie de inschrijving is doorgehaald, of van wie een aantekening bij de
inschrijving in het register is geplaatst. Dit biedt een betere mogelijkheid
voor de burger om kennis te nemen van doorhalingen en aantekeningen en verhoogt
ook de transparantie van het BIG-register.
 Tenslotte
 Door recente betreurenswaardige incidenten – die niet voor niets
het nieuws bereiken – lijkt het soms alsof de veiligheid in de zorg
achteruit gaat. Dit is grotendeels te verklaren door steeds meer openheid
in de zorg en aandacht voor patiëntveiligheid. Deze openheid is onderdeel
van een cultuur die meer en meer op veilig werken en op het leren van fouten
is gericht. Ik hoop dat ik uw Kamer met deze brief het vertrouwen geef dat
deze cultuuromslag bij alle betrokken partijen in volle gang is.
 
 De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 A. Klink
 
 
 
 
 De tien thema’s zijn: Voorkomen van wondinfecties na een operatie,
voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis, vroege herkenning
en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt, medicatieverificatie
bij opname en ontslag, kwetsbare ouderen, optimale zorg bij acute coraire
syndromen, vroege herkenning en behandeling van pijn, high risk medicatie:
klaarmaken en toedienen van parenteralia, verwisseling van en bij patiënten,
voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende
contrastmiddelen.