Toezicht op Luchtverkeersleiding Nederland; Rapport 'Toezicht op Luchtverkeersleiding Nederland'
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 29825, nr. 2

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer

01-10-2004

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2004-2005

29825 nr. 2

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamInhoudSAMENVATTINGConclusiesAanbevelingenReactie staatssecretaris van VenWReactie Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL)Nawoord Algemene Rekenkamer1 INLEIDING1.1 Achtergronden Luchtverkeersleiding NederlandWettelijke taken LVNLMinisteriële verantwoordelijkheid voor LVNLOrganisatie LVNLSingle European Sky1.2 Aanleiding tot het onderzoek1.3 ProbleemstellingProbleemstellingUitwerking van de probleemstelling1.4 Aanpak van het onderzoek1.5 Opbouw van het rapport2 ORGANISATIE VAN HET TOEZICHT2.1 Inleiding2.2 De toezichthouders en hun takenToezichtsstructuur LVNLHet bestuurlijke toezichtHet veiligheidstoezichtRaad van toezicht LVNL2.3 Uitgangspunten en afspraken over het toezicht1. Visie2. Informatie-uitwisseling tussen de toezichthouders3. Afbakening van het juridisch-bestuurlijk toezicht4. Handhaving5. Aanpak aandachts- en knelpunten6. Beveiliging LVNL2.4 De afbakening van de bestuurlijke toezichtfunctieFunctiescheidingOordeel over kostenontwikkeling LVNLVereveningsfonds SchipholRol van de raad van toezichtDe waarnemer in de raad van toezicht LVNLHervorming raad van toezicht LVNL2.5 De samenwerking tussen de toezichthouders2.6 Luchtverkeersleidingexpertise bij VenW2.7 Conclusies en aanbevelingen3 WET- EN REGELGEVING VOOR HET TOEZICHT3.1 Inleiding3.2 Prestatie-indicatoren3.3 Veiligheidsnormering voor luchtverkeersleidingLacunes in veiligheidsnormeringBehoefte LVNL aan veiligheidsnormeringBetrokkenheid VenW bij ontwikkeling veiligheidsnormeringVervolgtrajectPolitieke en beleidsmatige implicaties3.4 Melding van voorvallen en voorvallenonderzoekImplementatie Eurocontrol safety regulation requirementsESARR-2: bescherming voorvallenonderzoek3.5 Conclusies en aanbevelingen4 UITVOERING VEILIGHEIDSTOEZICHT4.1 Inleiding4.2 Werking van het kwaliteits- en veiligheidssysteem
van LVNLHet kwaliteits- en veiligheidssysteem van LVNLDe «Basic Safety Loop»Organisatie van de afhandeling van de aanbevelingenDraagvlak voor voorvallenonderzoek4.3 Toezicht op het primaire proces van LVNL4.4 De audits op het kwaliteits- en veiligheidssysteemOrganisatie van de auditsInhoud van de auditsAudits juli 2002 en maart 20034.5 Conclusies en aanbevelingen5 VERANTWOORDING LVNL AAN VenW5.1 Inleiding5.2 Informatiestatuut LVNLInformatie over het kwaliteits- en veiligheidssysteemMilieurapportageControleprotocolMelding van voorvallen5.3 Financiële verantwoordingJaarverantwoording (jaarverslag en jaarrekening)Financiële eindafrekening5.4 Verantwoording over het kwaliteits- en veiligheidssysteem
en over voorvallen5.4.1 Informatievoorziening over het K&V-systeemInterne audits en veiligheidssurveys5.4.2 Onvolledige melding van voorvallenMelding van voorvallen binnen LVNLRegistratie van voorvallen binnen LVNLRegistratie van vervolgstappen binnen LVNLMelding van voorvallen – volledigheidMelding van voorvallen – kwalitatief5.5 Verantwoording over prestaties5.6 Conclusies en aanbevelingen6 SLOTBESCHOUWING7 REACTIES EN NAWOORD7.1 Reactie staatssecretaris van VenWVerdere invulling van de toezichtfunctieDe huidige vorm van het toezichtToezicht in ontwikkelingReactie op aanbevelingen7.2 Reactie LVNLExpertise bij de overheidVeiligheidsnormeringToezichtsvisieLacunes in wetgevingKwaliteits- en veiligheidsauditsBasic Safety LoopFunctioneringsgesprekken met verkeersleidersVeiligheidsparagraaf in jaarverslagMelding van voorvallen7.3 Nawoord Algemene RekenkamerVenWLNVLBIJLAGE 1Lijst van afkortingen en begrippenBIJLAGE 2Wettelijke taken LVNLBIJLAGE 3Bevoegdheden van de minister inzake LVNLBeleid en wet- en regelgevingTaakuitvoering in het algemeenTariefvaststelling en rechtmatigheidBIJLAGE 4Overzicht belangrijkste conclusies, aanbevelingen en toezeggingen
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 29825Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 176 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
29 825Toezicht op Luchtverkeersleiding Nederlandnr. 2RAPPORTInhoudSamenvatting5   1Inleiding111.1Achtergronden Luchtverkeersleiding
Nederland111.2Aanleiding tot het onderzoek141.3Probleemstelling14 1.4Aanpak van het onderzoek15 1.5Opbouw van het rapport15   2Organisatie van het toezicht172.1Inleiding17 2.2De toezichthouders en hun taken17 2.3Uitgangspunten en afspraken over
het toezicht20 2.4De afbakening van de bestuurlijke
toezichtfunctie22 2.5De samenwerking tussen de toezichthouders25 2.6Luchtverkeersleidingexpertise bij
VenW25 2.7Conclusies en aanbevelingen26   3Wet- en regelgeving voor het toezicht283.1Inleiding28 3.2Prestatie-indicatoren283.3Veiligheidsnormering voor luchtverkeersleiding293.4Melding van voorvallen en voorvallenonderzoek313.5Conclusies en aanbevelingen32   4Uitvoering veiligheidstoezicht344.1Inleiding34 4.2Werking van het kwaliteits- en
veiligheidssysteem van LVNL34 4.3Toezicht op het primaire proces
van LVNL36 4.4De audits op het kwaliteits- en
veiligheidssysteem37 4.5Conclusies en aanbevelingen38   5Verantwoording LVNL aan VenW405.1Inleiding40 5.2Informatiestatuut LVNL405.3Financiële verantwoording41 5.4Verantwoording over het kwaliteits-
en veiligheidssysteem en over voorvallen425.5Verantwoording over prestaties45 5.6Conclusies en aanbevelingen46    6Slotbeschouwing48   7Reacties en nawoord507.1Reactie staatssecretaris van VenW50 7.2Reactie LVNL537.3Nawoord Algemene Rekenkamer55    Bijlage 1Lijst van afkortingen en begrippen57Bijlage 2Wettelijke taken LVNL58Bijlage 3Bevoegdheden van de minister inzake LVNL59Bijlage 4Overzicht belangrijkste conclusies, aanbevelingen en toezeggingen60SAMENVATTINGVan medio 2002 tot najaar 2003 heeft de Algemene Rekenkamer onderzoek
gedaan naar Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL). Deze organisatie is belast
met het geven van luchtverkeersleiding in het Nederlandse luchtruim, in het
bijzonder aan burgerluchtvaartuigen, ter bevordering van een zo groot mogelijke
veiligheid van het luchtverkeer.LVNL is een rechtspersoon met een wettelijk taak, een instelling op afstand
van het Rijk. De minister van Verkeer en Waterstaat (VenW) is ervoor verantwoordelijk
dat LVNL haar wettelijke taken uitvoert en dat goed doet.De Algemene Rekenkamer heeft het onderzoek gericht op het aspect veiligheid. Nagegaan is hoe het Ministerie van VenW toezicht
houdt op LVNL, opdat deze organisatie een optimale bijdrage levert aan de
veiligheid in de luchtvaart. Ook heeft de Algemene Rekenkamer onderzoek uitgevoerd
naar de bedrijfsvoering bij LVNL. Hierbij is bekeken hoe LVNL functioneert
als «lerende organisatie» indien zij met veiligheidsvoorvallen
geconfronteerd wordt.ConclusiesDe Algemene Rekenkamer komt tot de slotsom dat de minister van VenW het
toezicht op LVNL moet verbeteren om de ministeriële verantwoordelijkheid
voor LVNL waar te kunnen maken. Verbeteringen zijn vooral, maar niet uitsluitend,
nodig in de opzet (de organisatie en de regelgeving) van het toezicht.In de eerste plaats heeft het Ministerie van VenW het toezicht op LVNL
in een aantal opzichten niet goed georganiseerd. Er is momenteel sprake van
twee soorten toezicht, die zijn ondergebracht bij twee verschillende onderdelen
van het ministerie. Het bestuurlijke toezicht is in handen van het directoraat-generaal
Luchtvaart, het veiligheidstoezicht is in handen van de Inspectie VenW, divisie
Luchtvaart. De onderlinge informatie-uitwisseling is echter onvoldoende geregeld.
Hierdoor is de kwaliteit en integraliteit van de ministeriële oordeelsvorming
niet gewaarborgd.De Toezichtvisie LVNL, waarin de uitgangspunten voor het toezicht op LVNL
zijn vastgelegd, kent een aantal inhoudelijke tekortkomingen. Zo is het document
onvoldoende richtinggevend. Ook acht de Algemene Rekenkamer de status van
de toezichtactiviteiten op de beveiliging van LVNL niet helder.Wat het bestuurlijke toezicht betreft heeft het ministerie de toezichtfunctie
voor LVNL onvoldoende gescheiden van de beleidsfunctie. Dit verklaart naar
de mening van de Algemene Rekenkamer voor een belangrijk deel de moeite die
het ministerie als toezichthouder heeft om een expliciet oordeel over bijvoorbeeld
de kostenontwikkeling van LVNL te vellen. De Algemene Rekenkamer acht het
voor de invulling van de ministeriële verantwoordelijkheid voor LVNL
noodzakelijk dat de minister expliciet oordeelt over de kostenontwikkeling
van LVNL.Het ministerie beschikt ten slotte over te weinig expertise op het terrein
van de luchtverkeersleiding. Dit vormt een knelpunt voor het toezicht op LVNL.In de tweede plaats zijn er tekortkomingen in wet- en regelgeving die
de informatievoorziening en de oordeelsvorming van de toezichthouders belemmeren.
Het Ministerie van VenW heeft nog geen prestatie-indicatoren vastgesteld.
Feitelijk heeft het ministerie dus nog niet formeel aangegeven wat het van
LVNL verwacht. Ook is er nog geen wettelijk vastgestelde veiligheidsnormering
voor het primaire luchtverkeersleidingproces. Het ministerie kan dus formeel
de veiligheid van de taakuitvoering door LVNL niet beoordelen.Soms betekent een tekortkoming in nationale wet- en regelgeving ook voor
LVNL een knelpunt. Dit is met name het geval bij de regels voor de bescherming
van de melders van voorvallen en betrokkenen bij een voorvallenonderzoek.
Van het feit dat deze regels nog niet zijn uitgewerkt, gaat een negatieve
invloed uit op de veiligheidscultuur binnen LVNL.De Algemene Rekenkamer merkt hierbij op dat de verantwoordelijkheid van
de minister van VenW voor LVNL niet in de laatste plaats de wet- en regelgeving
betreft op grond waarvan LVNL haar taken uitvoert.De minister van VenW krijgt langs twee lijnen inzicht in het functioneren
van LVNL: via de audits van de inspectie en via verantwoordingsinformatie
van LVNL.De inspectie voert audits uit op het kwaliteits- en veiligheidssysteem
(K&V-systeem) van LVNL. De Algemene Rekenkamer concludeert dat deze audits
in menig opzicht effectief zijn. De Algemene Rekenkamer concludeert echter
ook dat de audits in de praktijk sterk gericht zijn op de opzet en het bestaan
van het K&V-systeem, en in mindere mate op de werking. Hier komt bij dat
het aspect kwaliteit meer aandacht krijgt dan het aspect veiligheid.De inspectie heeft tot eind 2003 geen controles uitgevoerd op het primaire
proces van LVNL. Voor 2004 heeft de inspectie een uitbreiding van het toezicht
op LVNL aangekondigd in de vorm van «productinspecties». De Algemene
Rekenkamer verwacht dat het inzicht in de taakuitvoering van LVNL hierdoor
zal toenemen.LVNL zelf verstrekt in het kader van de toezichtsrelatie verantwoordingsinformatie
aan de minister over onder meer de financiën en de veiligheid. De financiële
verantwoordingsinformatie van LVNL voldoet aan de gestelde eisen, de verantwoordingsinformatie
over veiligheid is echter niet geheel volledig.LVNL is verplicht de minister te informeren over veiligheidsvoorvallen,
het onderzoek naar veiligheidsvoorvallen en de afhandeling van de aanbevelingen
uit dit voorvallenonderzoek. Bij LVNL wordt dit proces, dat inzicht geeft
in de wijze waarop LVNL zorgdraagt voor een continue verbetering van de veiligheid
van het primaire proces, de «Basic Safety Loop» genoemd. De Algemene
Rekenkamer heeft geconstateerd dat deze «loop» niet altijd sluitend
is.De bronnen waarop de verantwoording van LVNL over kwaliteit en veiligheid
is gebaseerd, bevatten geen volledige informatie over de opgetreden veiligheidsvoorvallen,
eerst en vooral doordat deze intern niet altijd gemeld worden. Daarnaast heeft
de Algemene Rekenkamer geconstateerd dat LVNL geen volledig en sluitend inzicht
heeft in de opvolging van de aanbevelingen uit de uitgevoerde voorvallenonderzoeken
en veiligheidssurveys.AanbevelingenOp grond van haar onderzoek doet de Algemene Rekenkamer een aantal aanbevelingen
aan de minister van VenW. De belangrijkste daarvan zijn:• Waarborg de kwaliteit van de oordeelsvorming door de informatie-uitwisseling
tussen de toezichthouders beter te regelen. Benoem de onderwerpen waarover
zij structureel informatie moeten uitwisselen. Bezie de reikwijdte van de
ministeriële verantwoordelijkheid inzake de beveiliging van LVNL en breng
de toezichtactiviteiten van het ministerie daarmee in overeenstemming.
Breng een zo duidelijk mogelijke scheiding aan tussen de bestuurlijke toezichtfunctie
en de beleidsfunctie van het ministerie. Zet de hervorming van de raad van
toezicht door en leg in de Wet luchtvaart het principe van onafhankelijke
deskundigheid bij de samenstelling van de raad vast. Schaf het waarnemerschap
(namens de minister van VenW) dan wel het lidmaatschap (namens de minister
van Defensie) in de raad van toezicht van LVNL af. Bezie gericht en planmatig
wat mogelijk is om het gebrek aan expertise op het gebied van luchtverkeersleiding
terug te dringen. Maak de luchtverkeersleidingsexpertise van de inspectie
beter beschikbaar voor het bestuurlijke toezicht, door de adviesfunctie van
de inspectie te formaliseren.• Zorg ervoor dat de tekortkomingen in de wet- en regelgeving worden
opgelost. Stel relevante prestatie-indicatoren vast. Zorg voor politieke legitimering
van de door LVNL ontwikkelde veiligheidsnormering zodra deze positief door
Eurocontrol beoordeeld is.1 Zorg er ten slotte
voor dat de bescherming van de melders van voorvallen en de betrokkenen bij
een voorvallenonderzoek op de kortst mogelijke termijn wordt geregeld, in
overleg met alle betrokken partijen en in lijn met de internationale uitgangspunten
die hiervoor zijn vastgesteld.• Leg de gewenste reikwijdte en diepgang van de K&V-audits vast,
zodat de balans in deze audits tussen opzet en werking en tussen kwaliteit
en veiligheid in de toekomst beter bewaakt wordt.• Om een rechtmatigheidsverklaring te verkrijgen over het geheel
van de publieke inkomsten en uitgaven van LVNL, moet het controleprotocol
mogelijk worden aangepast. De Algemene Rekenkamer beveelt de minister aan
het nodige te ondernemen om hierover binnen afzienbare termijn duidelijkheid
te krijgen, zodat het gestelde doel – een rechtmatigheidsverklaring
zo mogelijk in 2004 en uiterlijk in 2005 – binnen handbereik blijft.• De informatievoorziening van LVNL over het K&V-systeem voldoet
niet volledig aan de formele eisen gesteld in het Informatiestatuut LVNL.
Voorzover de minister deze gang van zaken goedkeurt, zouden de eisen in het
Informatiestatuut LVNL in overeenstemming gebracht moeten worden met de praktijk,
zodat de administratieve lastendruk voor LVNL vermindert.Op grond van haar onderzoek doet de Algemene Rekenkamer de volgende aanbevelingen
aan het bestuur van LVNL:• Tref maatregelen om de «Basic Safety Loop» in opzet
en werking sluitend te maken. Dit betekent in elk geval dat er een compleet
en actueel zicht dient te komen op de afhandeling van de aanbevelingen uit
onder meer het voorvallenonderzoek, en dat de onvolledige melding van veiligheidsvoorvallen
wordt teruggedrongen.• Bewerkstellig dat met alle actieve luchtverkeersleiders periodiek
functioneringsgesprekken worden gevoerd, opdat het management van LVNL de
ontwikkelingen in het functioneren van de luchtverkeersleiders goed kan volgen.• Bezie of de informatieve waarde van het jaarverslag ten aanzien
van het veiligheidsniveau van de taakuitvoering van LVNL nog verbeterd zou
kunnen worden.Reactie staatssecretaris van VenWDe staatssecretaris van VenW heeft bij brief van 9 september 2004
gereageerd op het onderzoek.De staatssecretaris wenst in navolging van de Algemene Rekenkamer te onderstrepen
dat het onderzoek geen aanwijzingen oplevert dat de veiligheid van de luchtvaart
door de wijze van taakuitvoering van LVNL in het geding is. Ook is zij tevreden
over de conclusie dat de financiële verantwoordingsinformatie aan de
gestelde eisen voldoet.De staatssecretaris onderkent dat de vormgeving van het toezicht verbeterd
moet worden. Zij meent echter ook dat met inachtneming van de benodigde verbeteringen
de huidige invulling van de toezichtsfunctie voldoende gegevens oplevert om
de ministeriële verantwoordelijkheid voor LVNL naar behoren waar te maken.
De aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer op dit punt sluiten volgens de
staatssecretaris aan bij een ontwikkeling die VenW al heeft ingezet in de
richting van het duidelijker vorm en inhoud geven aan ministeriële verantwoordelijkheid.
De toezichtfunctie op LVNL is inmiddels nadrukkelijk beschreven. De staatssecretaris
ziet de aanbevelingen dan ook als een aanmoediging om door te gaan met de
verdere professionalisering van het toezicht.De staatssecretaris wil gebruikmaken van de stappen die gezet moeten worden
vanwege de Europese wetgeving inzake de «Single European Sky»,
om ook de organisatie en de regelgeving rond het toezicht op LVNL strakker
in te vullen.De staatssecretaris deelt de mening van de Algemene Rekenkamer dat een
verdere invulling van normen en prestatie-indicatoren wenselijk is. Gezien
het sterk internationale karakter van luchtverkeersleiding geeft zij bij de
verdere invulling de voorkeur aan het vaststellen van indicatoren in internationaal
verband.De staatssecretaris zegt toe de onderwerpen te benoemen waarover het directoraat-generaal
Luchtvaart en de Inspectie VenW informatie moeten uitwisselen. Daarbij wordt
ook haar verantwoordelijkheid voor de beveiliging («security»)
van LVNL betrokken. Als onderdeel van de aandacht van het kabinet voor «security»
wordt ook de situatie van LVNL reeds onderzocht.De staatssecretaris onderschrijft de aanbeveling om de hervorming van
de raad van toezicht door te zetten. De formalisering hiervan wordt meegenomen
in de op dit moment in voorbereiding zijnde aanpassing van de wet als gevolg
van Europese regelgeving. In personele zin is al gevolg gegeven aan de aanbeveling.
In overleg met de luchtvaartsector heeft de staatssecretaris besloten leden
van de raad van toezicht te benoemen die geen directe werkrelatie met de luchtvaartsector
hebben.Wat de ministeriële waarnemers betreft meldt de staatssecretaris
dat zij een mogelijke positieverandering pas wil laten ingaan als de internationale
ontwikkelingen helder zijn.De staatssecretaris hecht groot belang aan het vinden van een adequate,
praktische en juridisch verantwoorde invulling van de rechtsbescherming van
melders van incidenten. Over deze bescherming is veelvuldig met de ministeries
van Justitie en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties gesproken, waarbij
ook de positie van de nieuwe Onderzoeksraad voor de Veiligheid aan de orde
is gesteld om te komen tot het gewenste juridische resultaat.
De staatssecretaris kondigt aan spoedig een brief over deze materie te sturen
aan de Tweede Kamer.Het ministerie zal de reikwijdte en diepgang van de kwaliteits- en veiligheidsaudits
(K&V-audits) vastleggen in de betreffende regelingen.De wettelijke verankering wordt meegenomen bij de wetgeving op basis van
de Europese verordeningen.Reactie Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL)De voorzitter van het bestuur van LVNL heeft bij brief van 23 augustus
2004 gereageerd op het rapport van de Algemene Rekenkamer.In het algemeen kan LVNL zich goed vinden in het onderzoek en het rapport
dat naar aanleiding daarvan is uitgebracht. Het bestuur van LVNL onderschrijft
de meeste conclusies en neemt de meeste aanbevelingen over. Op enkele punten
verschilt LVNL van mening met de Algemene Rekenkamer.Zo is LVNL het niet eens met de Algemene Rekenkamer dat de K&V-audits,
die IVW samen met een certificerende instantie uitvoert, onvoldoende toetsen
op de werking van het K&V-systeem van LVNL. LVNL is van mening dat de
audits wel degelijk betrekking hebben op de werking van het K&V-systeem.LVNL onderschrijft de aanbeveling om het melden van veiligheidsvoorvallen
blijvend te bevorderen. Zodra het wetgevend kader een adequate bescherming
van de melder biedt zal LVNL, in navolging van wat in het buitenland soms
al gebruikelijk is, het niet-melden van veiligheidsincidenten en het niet-meewerken
aan veiligheidsonderzoek van sancties voorzien.Nawoord Algemene RekenkamerDe Algemene Rekenkamer is ingenomen met de positieve en constructieve
reacties van de staatssecretaris van VenW en de voorzitter van het bestuur
van LVNL.De Algemene Rekenkamer is het met de staatssecretaris eens dat in elk
geval verbeteringen moeten worden aangebracht, óók bij de huidige
invulling van het toezicht.De Algemene Rekenkamer hecht eraan dat het tempo waarmee prestatie-indicatoren
worden vastgesteld voor onderwerpen van nationaal belang die voor het toezicht
relevant zijn, niet afhankelijk wordt gemaakt van het tempo van internationale
ontwikkelingen. Het ministeriële toezicht op de Nederlandse luchtverkeersleiding
moet in elk geval de hiermee gemoeide nationale maatschappelijke belangen –
onder meer veiligheid van omwonenden en gebruikers van de Nederlandse luchthavens –
bevatten.De Algemene Rekenkamer wil opmerken dat, omwille van de onafhankelijkheid
van de raad, de leden ook niet door de luchtvaartsector mogen worden voorgedragen.
Het voorstel om het waarnemerschap namens de minister van VenW en het lidmaatschap
namens de minister van Defensie alleen op strategische momenten te vervullen,
komt aan het principiële bezwaar van de Algemene Rekenkamer tegen deze
functies niet tegemoet. De principiële bezwaren van de Algemene Rekenkamer
zullen pas bij wetswijziging weggenomen kunnen worden.De Algemene Rekenkamer ziet met belangstelling uit naar de door de staatssecretaris
aangekondigde brief aan de Tweede Kamer over rechtsbescherming bij meldingen
van voorvallen in de burgerluchtvaart.De Algemene Rekenkamer blijft met het bestuur van LVNL over de reikwijdte
van de audits op het K&V-systeem van mening verschillen. In een eerder
stadium van het onderzoek hebben de Algemene Rekenkamer en LVNL al over dit
punt gediscussieerd. LVNL heeft daarop aanvullende informatie verstrekt. Ook
na bestudering van deze informatie oordeelt de Algemene Rekenkamer dat de
reikwijdte van de audits zich onvoldoende uitstrekt tot de werking van het
K&V-systeem.1 INLEIDING1.1 Achtergronden Luchtverkeersleiding NederlandLuchtverkeersdienstverlening wordt gegeven in het belang van de algemene
luchtverkeersveiligheid en een veilig, ordelijk en vlot verloop van het luchtverkeer
(artikel 5.12 Wet luchtvaart). Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) is een
van de organisaties die in het Nederlandse luchtruim voor luchtverkeersdienstverlening
zorgdragen. De dienstverlening van LVNL richt zich in het bijzonder op de
burgerluchtvaart. Luchtverkeersleiding, luchtverkeersdienstverlening
en luchtverkeersbeveiligingLuchtverkeersleiding is het regelen van het luchtverkeer door het geven van klaringen
en aanwijzingen aan deelnemers aan het luchtverkeer (artikel 1.1 lid n Wet
luchtvaart). Het is onderdeel van het ruimere begrip luchtverkeersdienstverlening, dat ook nog het verstrekken van advies of inlichtingen tijdens
de vlucht en het verzorgen van alarmering omvat (artikel 1.1 lid m Wet luchtvaart). Onder luchtverkeersbeveiliging wordt verstaan: het geheel van maatregelen gericht op de bevordering
van een veilig, ordelijk en vlot verloop van het luchtverkeer. Luchtverkeersdienstverlening
vormt hier onderdeel van.Onder de drie kilometer hoogte valt de dienstverlening van LVNL uiteen
in:• plaatselijke luchtverkeersdienstverlening op de luchthavens («TOWER»),
tot plusminus 1000 meter hoogte;• naderingsluchtverkeersdienstverlening («APP/DEP» oftewel approach en departure) vanaf
plusminus 1000 meter hoogte.LVNL verleent deze diensten voor de nationale luchthaven Schiphol en de
regionale luchthavens: Groningen Airport Eelde, Maastricht Aachen Airport
en Rotterdam Airport.Boven de drie kilometer hoogte wordt gesproken van «en-route»
verkeer. Operationeel gezien valt dit uiteen in:• het luchtverkeer tussen de 3 km en 7,5 km hoogte, dat onder LVNL
valt; dit wordt afgehandeld door de Algemene verkeersleiding («ACC»,
oftewel Amsterdam Area Control Centre);• het luchtverkeer boven de 7,5 km; dit valt onder het Maastricht Upper Area Control Centre van Eurocontrol. Gezien het
relatief kleine Nederlandse luchtruim betreft dit vrijwel altijd doorgaand
luchtverkeer.Zie figuur 1 voor een schematische weergave van de LVNL-dienstverlening.Wettelijke taken LVNLIn de Wet luchtvaart zijn de taken van LVNL beschreven. «Ter bevordering
van een zo groot mogelijke veiligheid van het luchtverkeer» is LVNL
belast met (onder andere):• het geven van luchtverkeersdienstverlening;• de zorg voor de technische installaties en systemen voor luchtverkeersbeveiliging;• de zorg voor opleidingen voor luchtverkeersbeveiliging;• het verstrekken van luchtvaartinlichtingen en het uitgeven van
luchtvaartpublicaties en luchtvaartkaarten.Zie bijlage 2 voor een compleet overzicht van de wettelijke LVNL-taken.Ministeriële verantwoordelijkheid voor LVNLIn Nederland is de luchtverkeersdienstverlening de gezamenlijke verantwoordelijkheid
van de minister van Verkeer en Waterstaat (VenW) en de minister van Defensie.
Deze verantwoordelijkheid vloeit voort uit het Verdrag van Chicago,1 waarbij de Staat zich heeft verplicht het luchtverkeer
in het Nederlandse luchtruim te faciliteren. Rol minister van Defensie In bepaalde gedeelten van het luchtruim
is de minister van Defensie verantwoordelijk voor de afhandeling van het luchtverkeer.
Dat luchtverkeer bestaat voor het grootste deel uit militaire luchtvaartuigen.
Ook worden burgerluchtvaartuigen afgehandeld, bijvoorbeeld het burgerluchtverkeer
van Schiphol naar Eindhoven en vice versa. Dit luchtverkeer wordt afgehandeld door
het militaire verkeersleidingscentrum te Nieuw-Milligen. De minister van Defensie
is ook verantwoordelijk voor de luchtverkeersdienstverlening op de militaire
luchtvaartterreinen, waaronder de militaire luchtvaartterreinen met burgermedegebruik
zoals Eindhoven. De minister van Defensie draagt geen
verantwoordelijkheid voor LVNL.De minister van VenW draagt een aantal specifieke verantwoordelijkheden
voor LVNL. De minister van VenW is verantwoordelijk voor:• het VenW-beleid en de wet- en regelgeving op grond waarvan LVNL
haar taken uitoefent;• de taakuitvoering in het algemeen door LVNL;• de tarieven en het tariefbeleid, gericht op de rechtmatige inning
en besteding van het publieke geld door LVNL en de controle op het financieel
beheer van die publieke middelen.In de Wet luchtvaart en onderliggende regelgeving zijn ook de ministeriële
bevoegdheden neergelegd. Een samenvattend overzicht is opgenomen in bijlage
3.Organisatie LVNLOp 1 januari 1993 werd de toenmalige directie Luchtverkeersbeveiliging
(LVB), onderdeel van het Ministerie van VenW, verzelfstandigd.1 De LVB-organisatie werd een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) met rechtspersoonlijkheid.
In 1998 veranderde de naam van de LVB-organisatie in Luchtverkeersleiding
Nederland (LVNL).Op grond van de Comptabiliteitswet 2001 is LVNL tevens een zogeheten rechtspersoon
met een wettelijke taak (RWT), hetgeen impliceert dat de Algemene Rekenkamer
onderzoeksbevoegdheden heeft bij LVNL.LVNL kent een vijfkoppig directieteam, waarin twee door de minister benoemde
bestuurders zitting hebben. Het bestuur van LVNL moet verantwoording afleggen
aan de raad van toezicht van LVNL, waarin onder andere de Nederlandse luchtvaartmaatschappijen
vertegenwoordigd zijn.In 2003 kende LVNL een personele bezetting van 1087 fte, waarvan 629 fte
bij Air Traffic Management (ATM), de afdeling die de luchtverkeersdienstverlening
uitvoert.In 2003 bedroegen de inkomsten van LVNL € 207 miljoen, waarvan € 198
miljoen uit tarieven betaald door luchtvaartmaatschappijen.Single European SkyAl enkele jaren werkt de Europese Unie aan de totstandkoming van een gemeenschappelijk
Europees luchtruim. De plannen bevinden zich in een vergevorderd stadium.
In december 2003 is tussen de Europese Transportraad en het Europees Parlement
een akkoord bereikt.De gedachte achter de «Single European Sky» is dat het Europese
luchtruim efficiënter en veiliger gebruikt kan worden door het op een
functionele manier in te delen en te beheren. In tegenstelling tot de huidige
situatie spelen landsgrenzen in die nieuwe, optimale indeling geen rol meer
en zouden er minder luchtverkeersleidingcentra nodig zijn. Uiteindelijk
zou ook de huidige één-op-één-relatie tussen de
Staat en LVNL kunnen verdwijnen.1.2 Aanleiding tot het onderzoekEen van de onderdelen van de onderzoeksstrategie 1999–2004 van de
Algemene Rekenkamer is het onderzoek naar de met het Rijk verbonden RWT's.
In 2005 wil de Algemene Rekenkamer bereikt hebben dat de ministers inzicht
kunnen geven in de rechtmatigheid, de bedrijfsvoering en de prestaties bij
alle RWT's. Wat de prestaties betreft wil de Algemene Rekenkamer bereiken
dat RWT's dusdanige informatie opleveren dat de ministers zich tijdig en juist
in kunnen verantwoorden in termen van het ontwikkelingstraject «Van
beleidsbegroting tot beleidsverantwoording» (VBTB).Om hier inzicht in te krijgen voert de Algemene Rekenkamer onder meer
zogeheten verdiepend onderzoek uit bij de instellingen zelf. Van de RWT's
waarop het Ministerie van VenW toezicht houdt, is LVNL een van de grotere.
LVNL levert een belangrijke bijdrage aan de veiligheid in de luchtvaartsector
en daarmee ook aan de externe veiligheid van de omgeving van Schiphol en de
regionale luchthavens. Ten slotte vormden ook signalen uit eerder RWT-onderzoek,
dat het toezicht van VenW op LVNL mogelijk gebreken vertoonde, een aanleiding
tot dit onderzoek.Bij geven van luchtverkeersleiding moet LVNL letten op de veiligheid,
de efficiëntie (dat wil in dit verband zeggen: de benutting van de baancapaciteit
van de luchthavens) en het milieu (denk aan de naleving van geluidsnormen).
De Algemene Rekenkamer heeft haar onderzoek naar het toezicht op LVNL gericht
op het aspect veiligheid. In de onderzoeksstrategie van de Algemene Rekenkamer
is dat een belangrijk aandachtspunt.De aspecten efficiëntie en milieu zijn in dit onderzoek buiten beschouwing
gelaten.1De Algemene Rekenkamer heeft geen aanwijzingen – ook niet uit dit
onderzoek – dat de veiligheid door de taakuitvoering van LVNL in het
geding zou zijn. De veiligheid van de luchtverkeersleiding vormde niet de
aanleiding tot dit onderzoek.1.3 ProbleemstellingProbleemstellingDe volgende probleemstelling is gehanteerd: houdt de minister van VenW
een toereikend toezicht op LVNL, opdat deze organisatie een optimale bijdrage
levert aan de veiligheid in de luchtvaart? En biedt de verantwoordingsinformatie
van LVNL voldoende inzicht in haar taakuitvoering?Van belang om hierbij op te merken is dat VenW de beleidsdoelstelling
«veilige luchtvaart» (beleidsartikel 9) als volgt geoperationaliseerd
heeft: «het zodanig bevorderen van het veiligheidsniveau van de Nederlandse
civiele luchtvaart dat groei van deze luchtvaart niet leidt tot een toename
van het aantal ongevallen en ernstige incidenten.»Uitwerking van de probleemstellingDe luchtvaart is een samenspel van vele actoren, waaronder luchtvaartmaatschappijen,
luchthavenexploitanten en luchtverkeersleidingorganisaties. De luchtvaart
is bovendien een sterk internationaal georiënteerde sector. Dit alles
heeft geleid tot een grote hoeveelheid internationale en nationale afspraken,
in de vorm van standaarden en voorschriften, die (mede) gericht zijn op behoud
en verhoging van de veiligheid in de luchtvaart.De probleemstelling is langs twee lijnen uitgewerkt.Ten eerste: «Heeft de minister van VenW er voldoende zicht op of
en hoe LVNL zich aan de geldende standaarden en voorschriften voor luchtverkeersdienstverlening
houdt?»En ten tweede: «Hoe gaat LVNL om met afwijkingen van de geldende
standaarden en voorschriften?»Belangrijk aandachtspunt in de eerste lijn is de reikwijdte en diepgang
van het toezicht zoals de minister dat op LVNL uitvoert. Centraal in de tweede
lijn staat de vraag hoe LVNL functioneert als «lerende organisatie»
wanneer zij met afwijkingen geconfronteerd wordt. Het gaat dan om de voorvallenonderzoeken
en de veiligheidssurveys die LVNL zelf uitvoert, en op de voortgangsbewaking
van de mogelijke verbeteringen die daaruit voortkomen.1.4 Aanpak van het onderzoekVoor de uitvoering van het onderzoek heeft de Algemene Rekenkamer gesprekken
gevoerd met vertegenwoordigers van LVNL en van het ministerie (het directoraat-generaal
Luchtvaart en de inspectie Verkeer en Waterstaat divisie Luchtvaart). Bij
deze instanties is ook dossieronderzoek verricht.Bij LVNL heeft de Algemene Rekenkamer zich in de eerste fase van het onderzoek
een beeld gevormd van het luchtverkeersleidingproces. Vervolgens heeft de
Algemene Rekenkamer onder andere een aantal dossiers van de afdeling «Incident
Investigation» van LVNL geselecteerd en geanalyseerd. Ook is informatie
opgevraagd uit de databases waarmee bij LVNL de afhandeling van de aanbevelingen
uit bijvoorbeeld voorvallenonderzoek wordt bijgehouden.De Algemene Rekenkamer heeft ook gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers
van organisaties in de omgeving van LVNL. Gesproken is met de Raad voor de
Transportveiligheid, KLM, Schiphol, de vertegenwoordiger van de minister van
Defensie in de raad van toezicht van LVNL en met Eurocontrol. Ook is gesproken
met twee bestuursleden van het Gilde, de vereniging van luchtverkeersleiders
die werkzaam zijn bij LVNL.Het onderzoek is afgesloten op 1 december 2003.1.5 Opbouw van het rapportHoofdstuk 2 gaat in op de organisatie van het toezicht op LVNL. Het gaat
hier om de taken van de afzonderlijke toezichthouders van VenW, en de afspraken
en de samenwerking tussen de toezichthouders.Hoofdstuk 3 beschrijft de belangrijkste knelpunten in de wet- en regelgeving
voor het toezicht op LVNL.Hoofdstuk 4 is gewijd aan de inhoud en reikwijdte van het veiligheidstoezicht
van de Inspectie Verkeer en Waterstaat op LVNL. Het hoofdstuk opent met bevindingen
van het onderzoek dat de Algemene Rekenkamer zelf bij LVNL heeft uitgevoerd.Hoofdstuk 5 gaat in op de verantwoording die LVNL aan VenW aflegt. Het
gaat hierbij zowel om de financiële verantwoording als over de verantwoording
over het kwaliteits- en veiligheidssysteem van LVNL.Een slotbeschouwing wordt gegeven in hoofdstuk 6.De staatssecretaris van VenW heeft bij brief van 9 september 2004
gereageerd op het onderzoek. Het bestuur van LVNL heeft gereageerd bij brief van 23 augustus 2004. Een samenvattende weergave van deze
reacties is, samen met het nawoord van de Algemene Rekenkamer, opgenomen in
hoofdstuk 7.2 ORGANISATIE VAN HET TOEZICHT2.1 InleidingNamens de minister van VenW houden twee onderdelen van het Ministerie
van VenW toezicht op LVNL: het directoraat-generaal Luchtvaart en de inspectie
VenW, divisie Luchtvaart. De toezichthouders en hun taken worden beschreven
in § 2.2.Uit het onderzoek van de Algemene Rekenkamer naar de organisatie van het
toezicht op LVNL komen de volgende bevindingen naar voren:• de uitgangspunten voor het toezicht en de afspraken over informatie-uitwisseling
tussen de twee VenW-toezichthouders kennen tekortkomingen (§ 2.3);• wat het bestuurlijke toezicht betreft is de toezichtfunctie van
het ministerie te zeer verweven met de beleidsfunctie voor LVNL (§ 2.4);• in de praktijk verloopt de informatie-uitwisseling tussen de twee
VenW-toezichthouders moeizaam (§ 2.5);• het gebrek aan expertise binnen VenW op het gebied van luchtverkeersleiding
vormt een knelpunt voor het toezicht op LVNL (§ 2.6).Op basis hiervan concludeert de Algemene Rekenkamer dat de minister van
VenW het toezicht op LVNL in een aantal opzichten niet goed heeft georganiseerd.2.2 De toezichthouders en hun takenToezichtsstructuur LVNLNaast het eerdergenoemde ministeriële toezicht kent LVNL een interne
vorm van toezicht: een raad van toezicht. De raad van toezicht van LVNL treedt
niet op namens de minister van VenW maar heeft een eigen verantwoordelijkheid,
gericht op de verwezenlijking van de taakuitvoering en de continuïteit
van LVNL.Hiernaast kent LVNL het bij wet verplichte gebruikersoverleg met de luchtvaartmaatschappijen
dan wel hun vertegenwoordigers. Dit gebruikersoverleg kan niet interveniëren
in het beleid van het bestuur van LVNL en het bestuur legt geen formele verantwoording
af aan het gebruikersoverleg. Om deze redenen beschouwt de Algemene Rekenkamer
het gebruikersoverleg niet als een vorm van toezicht.1De toezichtsstructuur is afgebeeld in figuur 2.Het bestuurlijke toezichtHet directoraat-generaal Luchtvaart (DGL) heeft onder meer tot taak het
luchtvaartbeleid voor te bereiden en te ontwikkelen, en de politieke en ambtelijke
top van VenW te adviseren over beleidskwesties.1
Deze beleidstaken omvatten ook LVNL en luchtverkeersleiding in het algemeen.Hiernaast voert DGL namens de minister van VenW het bestuurlijke toezicht
op LVNL uit, te onderscheiden in het financieel-bestuurlijke en het juridisch-bestuurlijke
toezicht. Deze toezichttaak is niet in het Instellingsbesluit
Directoraat-Generaal Luchtvaart opgenomen. Hiermee is niet voldaan
aan de norm van de Algemene Rekenkamer dat het toezicht formeel moet zijn
vastgelegd.Het financieel-bestuurlijke toezicht van DGL hangt samen met de ministeriële
bevoegdheden inzake de LVNL-begroting en de tarieven. Jaarlijks moet LVNL
haar begroting, meerjarenbeleidsplan en de daarmee samenhangende tariefvoorstellen
voor het komende jaar ter goedkeuring voorleggen aan de minister. De goedkeuring
van de minister is mede gebaseerd op internationale afspraken over tariefgrondslagen
en overschot/tekortverrekening.Over het juridisch-bestuurlijke toezicht meer in § 2.3.Het veiligheidstoezichtDe Inspectie VenW, divisie Luchtvaart (in het vervolg: de inspectie) is
belast met de uitvoering en handhaving van de weten regelgeving op het gebied
van de luchtvaart, en levert inhoudelijke kennis voor de ontwikkeling van
beleid en wet- en regelgeving.Namens de minister van VenW voert de inspectie het veiligheidstoezicht
uit op LVNL. De belangrijkste toezichtactiviteiten bestaan uit het uitvoeren
van audits en het behandelen van de verantwoordingsinformatie die LVNL aan
de minister verstrekt op het gebied van veiligheid. De audits richten zich
op de juiste inrichting en werking van het kwaliteits- en veiligheidssysteem
(het K&V-systeem) van LVNL.Figuur 3 geeft een schematisch overzicht van de taakverdeling tussen de
toezichthouders.Raad van toezicht LVNLBij de verzelfstandiging van LVNL in 1993 (toen nog Luchtverkeersbeveiliging
(LVB) geheten) is een raad van toezicht ingesteld. Het bestuur van LVNL moet
jaarlijks verantwoording afleggen aan de raad van toezicht over het gevoerde
beleid. Belangrijke besluiten van het bestuur, zoals de jaarlijkse (door de
minister goed te keuren) tariefvoorstellen, de financiële begroting en
het jaarverslag en de jaarrekening, hebben vooraf toestemming van de raad
nodig.De raad van toezicht bestaat uit zes leden, waaronder de voorzitter, alsmede
een waarnemer namens de minister van VenW. De samenstelling van
de Raad (zie ook figuur 2) is voor vijf van de zes leden vastgelegd in de
Wet luchtvaart:• één lid wordt benoemd op voordracht van de minister
van Defensie;• twee leden worden benoemd op voordracht van de raad van toezicht
uit verschillende in Nederland actieve luchtvaartmaatschappijen;• één lid wordt benoemd op voordracht van de raad van
toezicht uit de kring van exploitanten van Nederlandse luchtvaartterreinen;• een lid, tevens voorzitter, wordt benoemd op voordracht van de
raad van toezicht.De wet laat in het midden door wie het zesde lid moet worden voorgedragen
en uit welke kringen het afkomstig dient te zijn.2.3 Uitgangspunten en afspraken over het toezichtDe Algemene Rekenkamer hanteert als norm dat de toezichthouder een duidelijke
toezichtsvisie formuleert. Voor de verhouding tussen verschillende toezichthouders
geldt dat de taakafbakening helder moet zijn en dat de onderlinge informatie-uitwisseling
goed moet zijn geregeld.Het Ministerie van VenW heeft het toezicht op LVNL geregeld in de Toezichtvisie LVNL, die in juli 2003 is vastgesteld. Deze
visie beschrijft onder meer de ministeriële verantwoordelijkheden en
bevoegdheden ten aanzien van LVNL.De Toezichtvisie LVNL voldoet vooral naar de vorm aan de eisen die VenW
zelf aan toezichtsvisies stelt. Deze eisen zijn vastgelegd in de algemene
toezichtsvisie van het ministerie voor RWT's en zelfstandige bestuursorganen,
genaamd Welingericht Toezicht. Eerder concludeerde
de Algemene Rekenkamer al dat Welingericht Toezicht
voldoet aan haar eigen uitgangspunten.1 Inhoudelijk
schort er volgens de Algemene Rekenkamer echter nog het een en ander aan de
Toezichtvisie LVNL. Het gaat om de volgende zes punten.1. VisieDe Toezichtvisie LVNL is een beschrijvend stuk. Of en hoe het toezicht
van het Ministerie van VenW zich in enig opzicht verder zou moeten ontwikkelen,
komt niet aan de orde. De Toezichtvisie LVNL beschrijft internationale ontwikkelingen
zonder eigen ambities te formuleren. Er staat geen richting in voor de prestatie-indicatoren
die het ministerie voor en met LVNL moet ontwikkelen. Ten slotte geeft de
Toezichtvisie LVNL geen antwoord op de vraag of het ministerie er met de huidige
toezichtactiviteiten en -organisatie in slaagt de ministeriële verantwoordelijkheid
voldoende invulling te geven.2. Informatie-uitwisseling tussen de toezichthoudersDe Toezichtvisie LVNL beschrijft plaats en taak van de toezichthoudende
VenW-onderdelen afzonderlijk.Bij bepaalde onderwerpen, hetzij bij het bestuurlijke toezicht, hetzij
bij het veiligheidstoezicht, moet voor een voldoende onderbouwde en integrale
oordeelsvorming sprake zijn van een goede onderlinge informatie-uitwisseling
tussen de toezichthouders. Dergelijke onderwerpen worden echter niet benoemd;
de Toezichtvisie merkt in dit verband alleen maar op dat de onderlinge informatie-uitwisseling
gestructureerd moet worden.3. Afbakening van het juridisch-bestuurlijk toezichtIn de Toezichtvisie LVNL ontbreekt een beschrijving van de reikwijdte
van het juridisch-bestuurlijk toezicht van het
ministerie. Daardoor is niet duidelijk of het toezicht namens de minister
zich ook richt op de vraag of en in welke mate LVNL heeft bijgedragen
aan door de minister geformuleerd beleid en de bijbehorende beleidsdoelen.
Het beoordelen hiervan raakt de kern van de ministeriële verantwoordelijkheid.
De toezichttaak die hieruit voortvloeit, is echter nergens als zodanig genoemd
of geregeld.4. HandhavingEen lacune in de VenW-brede Toezichtvisie LVNL is dat het onderwerp «handhaving»
buiten beschouwing wordt gelaten. Op zichzelf is dit in overeenstemming met
de eisen die het Ministerie van V&W aan toezichtsvisies stelt (in het
eerdergenoemde Welingericht Toezicht). Het leidt
er echter toe dat de activiteiten van de handhavingseenheid van de inspectie,
die mede invulling (kunnen) geven aan de ministeriële verantwoordelijkheid
voor LVNL, in de Toezichtvisie LVNL ontbreken. Dit geldt bijvoorbeeld voor
de voorgenomen productcontroles bij LVNL, die kunnen bijdragen aan het oordeel
dat VenW zich over het (veilige) functioneren van LVNL dient te vormen.5. Aanpak aandachts- en knelpuntenDe Toezichtvisie LVNL heeft geleid tot het Activiteitenplan
herpositionering en toezichtvisie.1
Hierin zijn de geconstateerde knelpunten in de opzet van het toezicht geclusterd
tot een aantal vervolgacties. Ook aandachtspunten uit een (interne) VenW-rapportage
over herpositionering van LVNL (april 2003) zijn hierbij betrokken.Volgens de Algemene Rekenkamer heeft het ministerie onvoldoende gewaarborgd
dat het activiteitenplan daadwerkelijk wordt uitgevoerd.Zo zijn tijdsbeslag en planning van de vervolgacties globaal aangegeven,
en is het activiteitenplan niet één-op-één terug
te vinden in de jaarprogrammering voor 2004.6. Beveiliging LVNLIn de Toezichtvisie LVNL komt de beveiliging van LVNL nauwelijks aan de
orde.2 In de risicoanalyse die in de Toezichtvisie
LVNL is opgenomen, wordt bij «continuïteit van de systemen»
de beveiliging van LVNL als één van drie potentiële risico's
genoemd. De meeste van de beschreven borgingen van deze risico's hebben echter
betrekking op de bedrijfseconomische continuïteit
van LVNL; alleen de contingencyvoorziening van LVNL met de Koninklijke Luchtmacht
is gericht op borging van de continuïteit in het geval van calamiteiten.
De omschreven toezichtactiviteiten hebben uitsluitend betrekking op het financieel
beheer.LVNL is ten tijde van de crisis rond Irak door het Ministerie van Binnenlandse
Zaken en Koninkrijksrelaties aangewezen als vitaal object.3 In de Toezichtsvisie LVNL komt het aanwijzen van LVNL als vitaal object,
en de eventuele gevolgen die dat voor het toezicht heeft, echter niet aan
de orde.De Algemene Rekenkamer heeft onderzocht of en in hoeverre het toezicht
van het Ministerie van VenW op LVNL zich ook uitstrekt tot de beveiliging
van LVNL. Daaraan vooraf gaat de vraag of de minister van VenW een specifieke
verantwoordelijkheid draagt in deze. Dit is niet het geval.4Toch blijken verschillende onderdelen van het Ministerie van VenW in de
praktijk aandacht te hebben voor de beveiliging van LVNL. Ook om deze reden
had de Algemene Rekenkamer, met inachtneming van de verantwoordelijkheid van
de minister van Justitie in deze, in de Toezichtvisie LVNL een visie verwacht
op de beveiliging van LVNL en de reikwijdte van de verantwoordelijkheid van
de minister van VenW.De bemoeienis van de verschillende VenW-onderdelen met de beveiliging
van LVNL vindt op weinig systematische en ongecoördineerde wijze plaats,
zo constateert de Algemene Rekenkamer. De Toezichtvisie LVNL schenkt
echter geen aandacht aan de coördinatie, informatie-uitwisseling en dergelijke
op dit punt.2.4 De afbakening van de bestuurlijke toezichtfunctieDe Algemene Rekenkamer is van oordeel dat het bestuurlijke toezicht op
LVNL te zeer is verweven met de beleidsfunctie die het ministerie voor LVNL
heeft.Als voornaamste oorzaak van de onvoldoende afbakening van de toezichtfunctie
ziet de Algemene Rekenkamer een gebrek aan functiescheiding binnen het ministerie.
Tweede oorzaak is de onduidelijkheid over de reikwijdte van het juridisch-bestuurlijke
toezicht. Dit laatste is reeds in § 2.3 aan de orde gekomen.FunctiescheidingZowel het beleid als het bestuurlijke toezicht gericht op LVNL zijn ondergebracht
binnen DGL bij het programma Capaciteit, dat zorgt voor voldoende ruimte voor
het luchtverkeer op luchthavens en in het luchtruim. Binnen dit programma
is geen organisatorische functiescheiding aangebracht tussen beleid en toezicht.
Dat betekent dat medewerkers van het programma zowel beleidsmatige als toezichthoudende
taken ten aanzien van LVNL hebben.De Toezichtvisie LVNL stelt dat een functiescheiding niet realiseerbaar
is, gelet op de «beperkte omvang van de toezichthoudende functie.»
Volgens de Toezichtvisie LVNL zal «de toezichthoudende functie binnen
het programma Capaciteit zichtbaar worden gemaakt». Dat betekent dat
expliciet zal worden vastgelegd welke functies met toezichthoudende taken
belast zijn. In oktober 2003 was deze stap nog niet gerealiseerd.De Algemene Rekenkamer vindt het belangrijk dat het toezicht zo onafhankelijk
mogelijk wordt gepositioneerd. Dit hoeft niet altijd door fysieke functiescheiding,
maar kan bijvoorbeeld ook door duidelijke vastlegging van bevoegdheden, volledige
en tijdige vastlegging van de genomen besluiten en medeondertekening van en
toezicht op belangrijke besluiten.Oordeel over kostenontwikkeling LVNLDe Algemene Rekenkamer stelt als norm dat een toezichthouder expliciet
dient te oordelen. Over de kostenontwikkeling van LVNL of het gebruik van
het Vereveningsfonds Schiphol (zie hierna) spreekt de minister echter geen
expliciet oordeel uit. Volgens de Algemene Rekenkamer is dit mede het gevolg
van de verwevenheid binnen het ministerie van de bestuurlijke toezichtfunctie
en de beleidsfunctie jegens LVNL.Het ministerie oefent én als toezichthouder namens de minister
én als beleidsontwikkelaar invloed uit op de kostenontwikkeling van
LVNL. Als uitvoerder van het financieel-bestuurlijk toezicht heeft het ministerie
via verschillende kanalen en op verschillende momenten bij LVNL aangedrongen
op de noodzaak van kostenbeheersing, onder meer in de jaarlijkse begrotingsgoedkeuringsprocedure,
bij de vergaderingen van de raad van toezicht en in het overleg tussen de
LVNL en ministerie. Ook de overige leden van de raad van toezicht, met name
de vertegenwoordigers van de luchtvaartmaatschappijen, hebben overigens sterk
op kostenbeheersing aangedrongen.Tegelijkertijd leiden de gemaakte keuzes in het luchtvaartbeleid die mede
door het ministerie zijn voorbereid, vaak tot stijgende kosten voor LVNL.
Als beleidsontwikkelaar verwacht het ministerie van LVNL dat zij de ontwikkeling
van de «mainport» Schiphol kan opvangen, en dat LVNL investeert
in mensen, systemen en procedures voor bijvoorbeeld de nieuwe Polderbaan.Als uitvoerder van het financieel-bestuurlijke toezicht op LVNL blijkt
het ministerie te weinig afstand te kunnen nemen van het eigen beleidsmatige
belang bij de kostenontwikkeling bij LVNL, en niet tot een expliciet en zelfstandig
oordeel daarover te kunnen komen. De Algemene Rekenkamer ziet hierin een voorbeeld
waar de bestuurlijke toezichtfunctie en de beleidsfunctie van het ministerie
door elkaar lopen.Vereveningsfonds SchipholIn 1997 heeft LVNL het «Vereveningsfonds Schiphol» ingesteld,
vooral op aandringen van de luchtvaartmaatschappijen. Het doel van het fonds
is de tariefontwikkeling voor de klanten van LVNL over een langere periode
te stabiliseren. Overschotten in enig jaar komen ten gunste van het fonds
en tekorten worden ten laste van het fonds gebracht. Het saldo van het fonds
staat op de balans van LVNL.Bij de instelling werd een bovengrens van € 2,3 miljoen en een
ondergrens (een maximum voor het negatieve saldo) van € 4,6 miljoen
afgesproken. In 2001 werd besloten de begrenzing van het fonds aan te passen;
met ingang van 2002 gold voor de onderen bovengrens een bedrag van € 7,5
miljoen. Na 2002 is het saldo negatief geworden, en kan het, aangezien het
gaat om een opgebouwd tekort over reeds verleende diensten, beschouwd worden
als een vordering op de luchtvaartmaatschappijen.Bij het bepalen van zijn standpunt over het gebruik van het fonds is de
minister tot dusverre afgegaan op het feit dat de betrokken partijen (LVNL,
raad van toezicht en luchtvaartmaatschappijen) het over het gebruik eens waren.
Wel heeft de minister bij de goedkeuring van de begroting 2003 het LVNL-bestuur
erop gewezen dat het fonds op basis van deze begroting na 2003 zijn ondergrens
van € 7,5 miljoen heeft bereikt. (Ter indicatie: in 2002 bedroegen
de totale inkomsten uit heffingen bij het verkeersleidingscentrum Schiphol € 54
miljoen.) In algemene zin wees de minister het bestuur van LVNL op de risico's
van deze balanspost.Eind 2003 besloot het bestuur van LVNL na overleg met de raad van toezicht
en haar klanten, in het kader van de begrotingsvoorbereiding voor 2004 de
grenzen van het Vereveningsfonds opnieuw te verruimen naar +/– € 10
miljoen. Daarbij is afgesproken dat de stand van het fonds ultimo 2008 nagenoeg € 0
dient te bedragen. De «kredietruimte» wordt in 2004 overigens
niet volledig gebruikt (€ 8,8 miljoen).Gelet op de risico's en de kosten die voor LVNL aan het Vereveningsfonds
verbonden zijn, had de Algemene Rekenkamer van de minister een expliciet oordeel
verwacht over het gebruik van het fonds en de (herhaalde) aanpassing van de
ondergrens. De Algemene Rekenkamer is van mening dat de minister erop dient
toe te zien dat het negatieve saldo van het fonds geen structureel karakter
krijgt.Rol van de raad van toezichtHet ministerie gaat uit van de eigen verantwoordelijkheid van LVNL voor
haar bedrijfsvoering en dus ook voor het financieel beheer. Volgens het ministerie
is destijds de raad van toezicht ingesteld met het oogmerk de bedrijfsvoering
en de continuïteit van LVNL te bewaken. Het ministerie wil daarom niet
of slechts in uiterste instantie interveniëren in zaken die de bedrijfsvoering,
in casu het financieel beheer, betreffen.De Algemene Rekenkamer meent dat het optreden van de raad van toezicht
van LVNL onverlet laat dat het ministerie een eigen taak in deze heeft, die
voortvloeit uit de ministeriële verantwoordelijkheid voor LVNL. In het
algemeen gesproken kan een raad van toezicht het verticale toezicht van
de minister niet vervangen, zo is het standpunt van de Algemene Rekenkamer.1 Wel kan de minister er onder voorwaarden gebruik van
maken. De minister moet dan vaststellen dat het toezicht door de raad toereikend
is voor haar eigen oordeelsvorming. Welingericht toezicht, de algemene VenW-toezichtsvisie, bevat een identiek standpunt.De waarnemer in de raad van toezicht LVNLDe Algemene Rekenkamer meent dat de aanwezigheid van een waarnemer namens
de minister van VenW bij de raad van toezicht van LVNL op gespannen voet staat
met de Aanwijzingen voor de regelgeving (onderdeel
124i, Aanwijzingen voor zelfstandige bestuursorganen). Deze regels bepalen
dat in organen van het zelfstandig bestuursorgaan geen aan de minister ondergeschikte
ambtenaren mogen worden benoemd.Enige jaren geleden heeft de minister van VenW het standpunt ingenomen
dat de aanwezigheid van een waarnemer bij de raad van toezicht van LVNL met
de Aanwijzingen voor de regelgeving spoort: «Door
hem geen stemrecht te geven wordt voorkomen dat hij invloed kan uitoefenen
op de besluitvorming binnen de raad.»2
In de praktijk blijkt echter aan het waarnemerschap een actieve invulling
te worden gegeven.De Algemene Rekenkamer constateert bovendien dat ook in het waarnemerschap
de beleidsfunctie en de toezichtfunctie van het ministerie door elkaar lopen.
Een voorbeeld daarvan is dat LVNL mede op aandringen van de VenW-waarnemer
in de raad van toezicht de beslissing heeft genomen bij de Polderbaan een
tweede verkeerstoren te bouwen. Hoezeer deze interventie misschien ook valt
te billijken uit veiligheidsoogpunt, zij had langs formele weg, in de vorm
van een ministerieel oordeel, moeten plaatsvinden.Om deze redenen staat de Algemene Rekenkamer afwijzend tegenover het waarnemerschap
namens de minister van VenW in de raad van toezicht van LVNL.Hervorming raad van toezicht LVNLIn de Wet luchtvaart is bepaald dat drie van de zes leden van de raad
van toezicht afkomstig moeten zijn uit de luchtvaartsector. In de praktijk
bleek dit in de raad van toezicht te leiden tot vermenging van belangen. Het
ministerie achtte deze situatie ongewenst.Najaar 2003 heeft het ministerie een hervormingstraject in gang gezet.
Het ministerie streeft ernaar met de luchtvaartsector afspraken te maken over
een herbezetting van de raad van toezicht in lijn met de code-Tabaksblat,
echter vooralsnog zonder de Wet luchtvaart aan te passen. Daarnaast overweegt
VenW de vertegenwoordiger van de minister van Defensie de status van waarnemer
te geven.Het standpunt van de Algemene Rekenkamer is dat de raad van toezicht zo
is samengesteld dat de onafhankelijkheid van de raad optimaal gewaarborgd
is.3 De veelvoorkomende wettelijke bepaling dat
een lid van de raad functioneert «zonder last of ruggespraak»,
onderstreept dit. Het verschijnsel dat sommige leden binnen een raad van toezicht
een bepaald belang of een bepaalde belangengroep vertegenwoordigen, is hiermee
in tegenspraak. Ook voordracht van leden voor een raad van toezicht door specifieke
belangen of belangengroepen wijst de Algemene Rekenkamer af. 2.5 De samenwerking tussen de toezichthoudersDe twee uitvoerders van het toezicht hebben voor het jaar 2003 een Samenwerkingsovereenkomst gesloten. Deze heeft betrekking
op alle luchtvaartonderwerpen waar samenwerking tussen beide partijen aan
de orde is. In de overeenkomst is onder andere de frequentie van verschillende
overlegvormen vastgelegd en is een aantal projecten opgenomen waarin de toezichthouders
samenwerken. Het gaat hoofdzakelijk om projecten met een beleidsvoorbereidend
of beleidsontwikkelend karakter. Voor het toezicht op LVNL zijn geen specifieke
afspraken gemaakt.In de praktijk is het toezicht op een bepaald thema bij LVNL meestal exclusief
een zaak van één van de toezichthouders. Het informeren over
en weer blijft soms echter achterwege. Het in 2003 gevoerde periodieke overleg
heeft in het toezicht op LVNL geen rol gespeeld.Ad hoc werken de toezichthouders wel met elkaar samen. Niettemin ligt
in een aantal gevallen nauwer contact dan wel tijdiger informatie-uitwisseling
voor de hand. Dit geldt vooral voor vraagstukken waar meer aspecten tegelijk
aan de orde komen, en waar van «het toezicht» een evenwichtig
en samenhangend oordeel gevraagd wordt.Een voorbeeld van onvoldoende informatie-uitwisseling is de beoordeling
van de begroting van LVNL, een taak van het financieel-bestuurlijke toezicht.
De beoordeling richt zich op financiële en economische aspecten. De vraag
of de LVNL-begroting ook een voldoende veiligheidsniveau ten behoeve van het
luchtverkeer kan waarborgen komt bij deze beoordeling niet aan de orde. Dit
komt vooral door een gebrek aan operationeel-technische expertise bij de bestuurlijke
toezichtfunctie. Dit leidt er echter niet toe dat voor het financieel-bestuurlijke
toezicht een beroep wordt gedaan op de inspectie, waar men over meer expertise
beschikt.Een voorbeeld van slechte communicatie binnen het ministerie is de gang
van zaken rond de opstelling van de Toezichtvisie LVNL. Deze was bedoeld als
kader voor de uitwerking van het toezicht door de inspectie. Na mei 2002 heeft
de inspectie de eigen toezichtsvisie1 echter
niet meer gewijzigd. De Algemene Rekenkamer leidt daaruit af dat de VenW-brede
Toezichtvisie LVNL niet heeft doorgewerkt in c.q. geleid heeft tot aanpassingen
van de toezichtsvisie van de inspectie. Omgekeerd leidt de Algemene Rekenkamer
af uit de uitvoeringstoets van de inspectie op de concept-Toezichtvisie LVNL
dat van de eerdere bijdrage van de inspectie aan dit document ten onrechte
geen gebruik is gemaakt.2.6 Luchtverkeersleidingexpertise bij VenWHet Ministerie van VenW beschikt in beperkte mate over operationeel-technische
expertise op het gebied van luchtverkeersleiding. Voorzover aanwezig zit de
expertise bij de inspectie. De Algemene Rekenkamer beschouwt het gebrek aan
expertise binnen het ministerie als een knelpunt voor het toezicht op LVNL.Het tussen de toezichthouders gesloten samenwerkingscontract (zie § 2.5)
heeft mede tot doel de bij de inspectie aanwezige kennis voor beleidsontwikkeling
in te zetten. Het contract bevat echter geen afspraken om de expertise bij
de inspectie in te zetten voor het bestuurlijke toezicht op LVNL. Het gebrek
aan expertise is in de Toezichtvisie LVNL ook niet als aandachts- of knelpunt
benoemd. In het Activiteitenplan herpositionering en toezichtsvisie is geen actie op dit punt opgenomen. De Algemene Rekenkamer acht
dit alles een gemis. 2.7 Conclusies en aanbevelingenNamens de minister van VenW voeren twee VenW-onderdelen het toezicht op
LVNL uit. De onderlinge informatie-uitwisseling is echter onvoldoende geregeld.
Hierdoor is de kwaliteit en integraliteit van de ministeriële oordeelsvorming
is niet gewaarborgd. De ontbrekende afspraken worden ook niet goedgemaakt
door een goede communicatie en informatie-uitwisseling in de praktijk.De Algemene Rekenkamer beveelt de minister aan onderwerpen te benoemen
waarover de uitvoerders van het toezicht structureel informatie moeten uitwisselen.Medio 2003 is een toezichtsvisie vastgesteld voor het toezicht door VenW
op LVNL. De Toezichtvisie LVNL voldoet naar de vorm aan de binnen VenW gestelde
eisen, maar kent inhoudelijke tekortkomingen. Zo is het document onvoldoende
richtinggevend en is de uitvoering van de door het ministerie zelf in het
toezicht geconstateerde knelpunten onvoldoende gewaarborgd.De status van de toezichtactiviteiten op de beveiliging van LVNL acht
de Algemene Rekenkamer niet helder. Hoewel de minister van VenW geen specifieke
verantwoordelijkheid in deze draagt, blijkt het ministerie in de praktijk
hierop toch toezicht uit te oefenen. De Algemene Rekenkamer vraagt de minister
van VenW met inachtneming van de verantwoordelijkheid van de minister van
Justitie in deze, de reikwijdte van haar verantwoordelijkheid in deze te bezien,
en de toezichtactiviteiten van haar ministerie daarmee in overeenstemming
te brengen.Wat het bestuurlijke toezicht betreft heeft het ministerie de toezichtsfunctie
voor LVNL onvoldoende gescheiden van de beleidsfunctie. Het ministerie oefent
én als toezichthouder namens de minister én als beleidsmaker
invloed uit op bijvoorbeeld de financiële ontwikkeling van LVNL. Dit
verklaart naar de mening van de Algemene Rekenkamer voor een belangrijk deel
de moeite die het ministerie als toezichthouder heeft om een expliciet oordeel
over bijvoorbeeld de kostenontwikkeling van LVNL te vellen.De Algemene Rekenkamer acht het voor de invulling van de ministeriële
verantwoordelijkheid voor LVNL noodzakelijk dat de minister expliciet oordeelt
over de kostenontwikkeling van LVNL.De Algemene Rekenkamer beveelt de minister van VenW aan de bestuurlijke
toezichtfunctie voor LVNL zo duidelijk mogelijk te scheiden van de beleidsfunctie
van het ministerie.De Algemene Rekenkamer beveelt de minister van VenW aan de hervorming
van de raad van toezicht van LVNL door te zetten. De Wet luchtvaart moet zo
spoedig mogelijk worden aangepast, zodanig dat slechts onafhankelijke leden
in de raad van toezicht kunnen plaatsnemen en niet langer leden afkomstig
uit, namens of voorgedragen door de luchtvaartsector.De Algemene Rekenkamer staat afwijzend tegenover het waarnemerschap namens
de minister van VenW in de raad van toezicht van LVNL. Ook hierin lopen de
beleidsfunctie en de bestuurlijke toezichtfunctie van het ministerie door
elkaar. De Algemene Rekenkamer beveelt aan dit waarnemerschap af te schaffen.Een vertegenwoordiger namens de minister van Defensie in de raad van toezicht
van LVNL – na de hervorming van de raad mogelijk geen lid meer maar
een waarnemer – wijst de Algemene Rekenkamer eveneens af.De door het ministerie zelf geconstateerde vermenging van belangen in
de raad van toezicht had aanleiding moeten zijn het eigen financieel-bestuurlijke
toezicht op LVNL actiever in te vullen.Het ministerie moet, ook na de hervorming van de raad van toezicht en
de aanpassing van de Wet luchtvaart op dit punt waardoor wordt uitgesloten
dat leden uit, namens of op voordracht van de luchtvaartsector in de raad
van toezicht van LVNL zitting hebben – vaststellen onder welke voorwaarden
het bij de uitvoering van het bestuurlijke toezicht gebruik kan maken van
het werk van de raad van toezicht.Het ministerie beschikt over te weinig expertise op het terrein van de
luchtverkeersleiding. Dit vormt een knelpunt voor het toezicht op LVNL.De Algemene Rekenkamer beveelt aan gericht en planmatig te bezien wat
mogelijk is om dit gebrek terug te dringen en de schaars beschikbare luchtverkeersleidingsexpertise
binnen VenW (die vooral bij de inspectie zit) zo goed mogelijk voor het toezicht
in te zetten. Wat dat laatste betreft beveelt de Algemene Rekenkamer aan de
adviesfunctie van de inspectie voor het bestuurlijke toezicht te formaliseren.3 WET- EN REGELGEVING VOOR HET TOEZICHT3.1 InleidingDe Algemene Rekenkamer concludeert dat de wet- en regelgeving voor het
toezicht op LVNL enkele tekortkomingen bevat. Deze vormen met name voor de
informatievoorziening en de oordeelsvorming een belemmering. Het gaat om:• het ontbreken van vastgestelde prestatie-indicatoren (§ 3.2);• het ontbreken van veiligheidsnormering voor luchtverkeersleiding
(§ 3.3);• achterstanden in de implementatie van internationale regelgeving
(§ 3.4).3.2 Prestatie-indicatorenIn 1998 kondigde VenW ter aanscherping van het toezicht op LVNL de ontwikkeling
van prestatie-indicatoren aan.1 Dit zijn grootheden
die«karakteristiek zijn voor de uitvoering van een door LVNL verrichte
taak of geleverde dienst». Volgens de nota zullen prestatie-indicatoren
worden opgesteld voor onder andere de dienstverlening, de veiligheidsprocedures,
de toepassing van de milieunormen, de prijs/prestatieverhoudingen en de optimale
beschikbaarheid van luchtruim en technische systemen.Eind 2003 heeft VenW nog steeds geen prestatie-indicatoren vastgesteld
voor LVNL. De inspectie merkt hierover in haar toezichtsvisie op: «Het
ontbreken van concrete prestatie-indicatoren bemoeilijkt het beoordelen van
de taakuitvoering en vormt dus een groot risico voor de effectiviteit en transparantie
van het toezicht.»Volgens het ministerie kunnen de gegevens die LVNL sinds enkele jaren
volgens afspraak aan de «Performance Review Commission» van Eurocontrol
verstrekt, als prestatie-indicatoren beschouwd worden. Het einddoel van de
«Performance Review Commission» is de ontwikkeling van één
sterk, transparant en onafhankelijk «performance review and target setting
system». In het verleden heeft de minister van VenW de voorkeur uitgesproken
de prestatie-indicatoren in gezamenlijk Europees verband te ontwikkelen.De Algemene Rekenkamer wijst erop dat het vaststellen van prestatie-indicatoren
in het kader van de toezichtsrelatie met LVNL voortvloeit uit de ministeriële
verantwoordelijkheid voor LVNL. De bij en over LVNL verkregen informatie moet
de minister in staat stellen de Tweede Kamer tijdig en juist te informeren
over, onder meer, de taakuitvoering door LVNL. Voor toetsing van de (voorgenomen)
taakuitvoering zijn niet alleen internationale criteria en doelstellingen
relevant, maar ook doelstellingen van het nationale luchtvaartbeleid.Dat betekent dat voor de toezichtsrelatie met LVNL niet kan worden volstaan
met het gebruik van in Eurocontrolverband vastgestelde indicatoren. VenW en
LVNL zullen ook specifiekere, op de nationale of zelfs lokale situatie toegesneden
prestatieafspraken moeten maken. Waar mogelijk kunnen zij daarnaast gebruik
maken van in Eurocontrolverband ontwikkelde indicatoren, bijvoorbeeld de gemiddelde
vertraging per vlucht, een prestatiegegeven dat in beleidsartikel 10 van de
VenW-begroting gebruikt wordt.In de Toezichtvisie LVNL wordt opgemerkt dat «de vraag dient te
worden beantwoord of en in hoeverre de ontwikkeling van prestatie-indicatoren
in het kader van Eurocontrol kan en moet worden afgewacht.» VenW heeft
deze vraag nog niet duidelijk voor zichzelf beantwoord, zoals ook blijkt uit
het Activiteitenplan herpositionering en toezichtsvisie. Hieruit blijkt dat allereerst nog moet worden vastgesteld welke
behoefte er is aan kwantitatieve gegevens c.q. indicatoren voor het toezicht
op LVNL.3.3 Veiligheidsnormering voor luchtverkeersleidingLacunes in veiligheidsnormeringDe Algemene Rekenkamer constateert dat de inspectie in zijn toezichtsvisie
voor LVNL van oordeel is dat de veiligheidsnormering voor luchtverkeersleiding
een aantal lacunes bevat. Er zijn veel internationale standaarden en richtlijnen
(zogeheten «middelennormering») maar deze lopen volgens de inspectie
achter op de dagelijkse praktijk en problematiek. In een aantal gevallen is
de veelal kwalitatieve normering onvoldoende concreet en is een nadere interpretatie
en/of verdere normontwikkeling nodig. Dit geldt met name voor de «doelnormering»:
wettelijk is niet vastgelegd aan welk veiligheidsniveau («target level
of safety») de taakuitvoering van LVNL dient te voldoen.Uit de analyse van de inspectie leidt de Algemene Rekenkamer af dat het
veiligheidstoezicht op LVNL niet goed kan worden uitgevoerd. Vanwege de lacunes
in de veiligheidsnormering kan van onderbouwde oordeelsvorming en van gelegitimeerde
interventies geen sprake zijn.De Algemene Rekenkamer wijst erop dat het vaststellen van veiligheidsnormering
voor luchtverkeersleiding uiteindelijk een verantwoordelijkheid is van de
minister van VenW. De minister is immers verantwoordelijk voor de wet- en
regelgeving op grond waarvan LVNL haar taken uitoefentBehoefte LVNL aan veiligheidsnormeringDe Algemene Rekenkamer constateert dat ook LVNL in haar taakuitoefening
gehinderd wordt door de hierboven geschetste lacunes in de veiligheidsnormering.
LVNL heeft behoefte aan duidelijke en wettelijk verankerde veiligheidsnormen,
vanwege het optimalisatievraagstuk tussen veiligheid, efficiëntie (of:
capaciteit) en milieu.Dit is met name aan de orde bij de ontwikkeling en vaststelling van nieuwe
verkeersleidingsprocedures of de aanpassing van bestaande procedures. LVNL
heeft een methode ontwikkeld waarmee de mogelijke effecten van procedurewijzigingen
kunnen worden beschreven en getoetst. Dit is de VEM-methode, zogenoemd omdat
de verwachte effecten van (nieuwe) procedures worden uitgedrukt in de aspecten
veiligheid, efficiëntie en milieu.1 Zonder
veiligheidsnormering kunnen de verwachte effecten of risico's op het aspect
veiligheid echter niet goed beoordeeld worden. Dit bleek nog eens toen LVNL
nieuwe procedures moest opstellen voor het gebruik van «onderling afhankelijke
(convergente) banen buiten de uniforme daglichtperiode (UDP).»Betrokkenheid VenW bij ontwikkeling veiligheidsnormeringTwee jaar lang heeft LVNL aan de ontwikkeling van de nieuwe procedures
gewerkt. Hierbij heeft LVNL gebruikgemaakt van de VEM-methode. Bij afwezigheid
van wettelijk vastgelegde veiligheidsnormering hanteerde LVNL een eigen veiligheidsnorm
waaraan de effecten van de procedurevoorstellen getoetst werden. De inspectie
is bij dit proces nauw betrokken geweest. De inspectie heeft DGL, de uitvoerder
van het bestuurlijke toezicht op LVNL, pas in een laat stadium bij het proces
betrokken.In september 2002 legde LVNL de ontwikkelde verkeersleidingsprocedures ter goedkeuring aan de inspectie voor. Bovendien verzocht LVNL formeel
om ministeriële goedkeuring van de VEM-methode en de gehanteerde veiligheidsnorm
voor het opstellen van de procedure voor de aanpak van het UDP-probleem. Ook
verzocht LVNL om aanvaarding van het restrisico1
door de minister van VenW.2Bij brief van 23 oktober 2002 heeft de directeur-hoofdinspecteur
van de divisie Luchtvaart van de inspectie (IVW-DL) namens de staatssecretaris
van VenW gereageerd op het verzoek van LVNL.3In de brief stelt de staatssecretaris vast dat de overheid verantwoordelijk
is voor de vaststelling van veiligheidsnormen, dat het ontbreken van kwantitatieve
op luchtverkeersleiding toegesneden veiligheidsnormering een knelpunt is in
de toezichtsrelatie met LVNL. De staatssecretaris onderschrijft onder voorwaarden
voor de periode van ten hoogste één jaar de door LVNL gehanteerde
VEM-methode en veiligheidsnormering. Een van de voorwaarden is de validatie
van de VEM-methode door externe deskundigen; pas na externe validatie is goedkeuring
van de VEM-methode in algemene zin aan de orde, aldus de staatssecretaris.Een andere voorwaarde is dat LVNL de gehanteerde normering ter beoordeling
aan Eurocontrol moet voorleggen. De resultaten van de internationale consultatie
moeten aan VenW worden meegedeeld.Tot slot heeft de staatssecretaris het restrisico slechts in algemene
zin aanvaard: «Een zeker restrisico wordt (maatschappelijk) acceptabel
bevonden». Het specifieke restrisico dat inherent is aan de door LVNL
voorgestelde veiligheidsnormering, accepteert de staatssecretaris echter niet.VervolgtrajectDe door LVNL gehanteerde veiligheidsnorm is in mei 2003 ter beoordeling
voorgelegd aan Eurocontrol, in casu de Safety Regulation Commission. De behandeling
door Eurocontrol loopt nog. Na goedkeuring zou de Nederlandse norm ook door
luchtverkeersleidingsorganisaties buiten Nederland kunnen worden gebruikt.In juli 2003 heeft LVNL de inspectie verzocht de termijn voor het onderschrijven
van de gehanteerde VEM-methode en veiligheidsnormering tot 1 oktober
2004 te verlengen.4 De inspectie heeft de gevraagde
verlenging verleend.LVNL heeft de in het UDP-traject gehanteerde veiligheidsnorm nogmaals
toegepast bij het aanpassen van procedures voor het taxiën van/naar de
Polderbaan via het kruisen van de Zwanenburgbaan. In tegenstelling tot het
UDP-traject, waar dezelfde norm de instemming van de luchtvaartsector had,
stuitte dit nu op weerstand van de sector. De reden was dat de toepassing
in het tweede geval resulteerde in een volgens de luchtvaartsector te sterke
reductie van de capaciteit. De inspectie heeft de luchtvaartsector gehouden
aan de «bestaande» veiligheidsnorm.De inspectie heeft ook in dit tweede geval de toepassing van de VEM-methode
en de veiligheidsnormering formeel onderschreven, wederom onder (deels nieuwe)
voorwaarden.5De Algemene Rekenkamer ziet als een risico dat de voorlopige veiligheidsnorm
in de komende periode veelvuldig wordt toegepast, waardoor de inspectie aan
het toezicht op de naleving van de telkens weer te stellen voorwaarden een
steeds grotere en lastigere taak zou krijgen.Politieke en beleidsmatige implicatiesHet ministerie heeft de politieke en beleidsmatige implicaties van de
voorgestelde veiligheidsnorm niet in kaart gebracht alvorens deze aan Eurocontrol
voor te leggen. Dit komt de Algemene Rekenkamer voor als een
omissie. De latere toepassing bij de Zwanenburgbaan laat zien dat de voorgestelde
veiligheidsnorm consequenties kan hebben voor de capaciteit van de Luchthaven
Schiphol.3.4 Melding van voorvallen en voorvallenonderzoekImplementatie Eurocontrol safety regulation requirementsTer bevordering van veilige luchtverkeersleiding ontwikkelt Eurocontrol
(de European Organization for the Safety of Air Navigation) voorstellen voor wet- en regelgeving. Er zijn onder meer vier zogeheten Eurocontrol safety regulation requirements (ESARR's) vastgesteld.
Als lidstaat is Nederland ertoe verplicht de ESARR's in de eigen wet- en regelgeving
door te voeren. In het kader van de Single European Sky is Nederland er nu
ook als EU-lid aan gehouden. Op grond van de daarvoor gemaakte afspraken moeten
de ESARR's ultimo 2004 zijn geïmplementeerd. De Algemene Rekenkamer meent
dat de minister van VenW zich hiervoor verantwoordelijk moet stellen.LVNL werkt al vrijwillig conform de ESARR's, voorzover de bepalingen op
haar taakuitvoering betrekking hebben. Voor het toezicht van de inspectie
zijn de ESARR's dan ook bruikbare toetsingskaders.ESARR-2: bescherming voorvallenonderzoekDe Algemene Rekenkamer heeft in haar onderzoek geconstateerd dat LVNL
voor problemen wordt geplaatst doordat de implementatie van ESARR-2 (Reporting and assessment of safety occurrences in ATM)
nog niet voltooid is. In het vervolg van dit rapport zal aan de orde komen
dat de veiligheidscultuur binnen LVNL en het melden van voorvallen door luchtverkeersleiders
hierdoor negatief beïnvloed worden.In ESARR-2 is bepaald dat onderzoek naar voorvallen1 in een «non-punitive environment» moet worden uitgevoerd.
Dit principe is uitgebreider beschreven en beargumenteerd in Annex 13 van
het Verdrag van Chicago (ICAO). Een vergelijkbaar standpunt wordt ingenomen
in EU-richtlijn 2003/42/EG inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart.De gedachte achter het «non-punitive»-principe is dat de betrokkenen
bij een voorval zonder terughoudendheid aan het onderzoek moeten meewerken,
omdat de vliegveiligheid daarbij uiteindelijk het meest gebaat is. Zij moeten
dus geen angst hebben dat hun medewerking leidt tot disciplinaire, civielrechtelijke
of strafrechtelijke consequenties. De informatie uit voorvallenonderzoek zou
daarom volgens een toelichtende tekst niet verspreid mogen worden. «The
sole objective of the investigation of an accident or incident shall be the
prevention of accidents and incidents. It is not the purpose of this activity
to apportion blame or liability.» Aanbevolen wordt dat voor elk streven
volgend op het voorval met als oogmerk schuld of aansprakelijkheid vast te
stellen, een afzonderlijk traject wordt gevolgd dat los staat van het voorvallenonderzoek.Wettelijk is de bescherming van het voorvallenonderzoek tegen disciplinaire,
civielrechtelijke of strafrechtelijke consequenties deels al doorgevoerd in
de Wet Raad voor de Transportveiligheid. De Algemene Rekenkamer constateert
dat het Ministerie van VenW de bescherming van de gegevens en bevindingen
uit het interne voorvallenonderzoek van LVNL nog
niet goed heeft geregeld. LVNL heeft meermaals bij VenW een wettelijke regeling
bepleit voor de afscherming van deze informatiestromen tegen het gebruik door
derden, waaronder het Openbaar Ministerie.In een brief van 3 juni 2003 aan LVNL1
is de staatssecretaris van VenW als volgt op dit probleem ingegaan. Ten eerste
overweegt zij de meldingen van alle voorvallen in de toekomst bij de nieuwe
Onderzoeksraad voor Veiligheid in oprichting in beheer te geven. De onderzoeksraad
en de inspectie zouden dan afspraken over samenwerking moeten maken. De Algemene
Rekenkamer merkt op dat de status van de overige informatie waarover VenW
in het kader van de toezichtsrelatie met LVNL beschikt, met name de gegevens
en bevindingen uit het voorvallenonderzoek, ook in die situatie nog steeds
niet duidelijk geregeld is.Over het gebruik door derden van de interne rapporten van Incident Investigation
merkt de staatssecretaris op: «Het is duidelijk dat bij dergelijk gebruik
de doelstellingen van intern veiligheidsonderzoek van LVNL in conflict kunnen
komen met de doelstellingen van strafrechtelijk onderzoek.» Volgens
de staatssecretaris valt deze materie onder de reikwijdte van het Wetboek
van Strafvordering. Zij raadt LVNL aan om met het Ministerie van Justitie
in overleg te treden om dit probleem op te lossen.Najaar 2003 heeft VenW toch zelf het initiatief genomen tot de oprichting
van een werkgroep waarin met betrokkenen (de luchtvaartsector, waaronder LVNL,
en Justitie) naar oplossingen wordt gezocht. Eind 2003 was dit proces nog
niet afgerond.3.5 Conclusies en aanbevelingenDe Algemene Rekenkamer concludeert dat de wet- en regelgeving voor het
toezicht op LVNL enkele tekortkomingen bevat. Deze vormen met name voor de
informatievoorziening en de oordeelsvorming van de toezichthouders een belemmering.Ten eerste heeft het Ministerie van VenW heeft nog geen prestatie-indicatoren
voor LVNL vastgesteld, hoewel dit voornemen al werd aangekondigd in de beleidsnota
Luchtverkeersbeveiliging van januari 1998. Feitelijk heeft het ministerie
dus nog niet formeel aangegeven wat het van LVNL verwacht.De Algemene Rekenkamer beveelt het Ministerie van VenW aan vast te stellen
aan welke prestatie-indicatoren het behoefte heeft voor het uitoefenen van
het toezicht. Daarna kan de vraag beantwoord worden of en in hoeverre de in
Eurocontrolverband ontwikkelde en nog te ontwikkelen indicatoren in de thans
bestaande lacune kunnen voorzien.Ten tweede ontbreekt wettelijk vastgestelde veiligheidsnormering voor
het primaire luchtverkeersleidingproces. Dit betekent dat het veiligheidsniveau
waarop LVNL werkt, formeel niet beoordeeld kan worden, en dat de basis voor
interventies ontbreekt. De door het Ministerie van VenW ingeslagen weg, waarbij
door LVNL ontwikkelde veiligheidsnormering door Eurocontrol wordt beoordeeld,
kan er uiteindelijk wel toe leiden dat deze lacune wordt weggewerkt. Mede
gezien de weerstand die de toepassing van de ontwikkelde veiligheidsnormering
al eens heeft opgeroepen bij de luchtvaartsector, acht de Algemene Rekenkamer
het wenselijk dat de normering politiek gelegitimeerd wordt zodra deze positief
door Eurocontrol beoordeeld is. De Algemene Rekenkamer ziet het als een omissie
dat het Ministerie van VenW de politieke en beleidsmatige implicaties van
de voorgestelde veiligheidsnorm niet in kaart heeft gebracht alvorens deze
aan Eurocontrol voor te leggen.De nog niet goed geregelde bescherming van de melders van voorvallen en
betrokkenen bij voorvallenonderzoek betekent voor LVNL een ernstig knelpunt.
Er gaat een negatieve invloed van uit op de veiligheidscultuur binnen LVNL.
Voor het toezicht op LVNL is relevant dat deze situatie er ook toe bijdraagt
dat de informatievoorziening aan de minister over veiligheidsvoorvallen onvolledig
is. In hoofdstuk 5 zal dit nader worden toegelicht.Op deze plaats wil de Algemene Rekenkamer opmerken dat de verantwoordelijkheid
van de minister van VenW voor LVNL niet in de laatste plaats de wet- en regelgeving
betreft op grond waarvan LVNL haar taken uitvoert. De Algemene Rekenkamer
zou daarom graag zien dat de minister van VenW haar verantwoordelijkheid in
deze erkent en het op zich neemt ervoor te zorgen dat de bescherming van de
melders van voorvallen en de betrokkenen bij voorvallenonderzoek op de kortst
mogelijke termijn wordt geregeld, in overleg met alle betrokken partijen en
in overeenstemming met de internationale uitgangspunten die hiervoor zijn
vastgesteld.4 UITVOERING VEILIGHEIDSTOEZICHT4.1 InleidingDe Algemene Rekenkamer concludeert dat het veiligheidstoezicht zoals dat
tot eind 2003 op LVNL werd uitgeoefend, zowel qua reikwijdte als qua diepgang
beperkingen kent. De Algemene Rekenkamer baseert dit op de volgende bevindingen:• tot eind 2003 voerde de inspectie VenW geen controles uit op het
primaire proces van LVNL (§ 4.3);• in de praktijk richten de audits van de inspectie zich te weinig
op de werking van het kwaliteits- en veiligheidssysteem
van LVNL (§ 4.4).De Algemene Rekenkamer baseert bovenstaande conclusie ook op eigen onderzoek
dat zij bij LVNL heeft uitgevoerd. Dit richtte zich met name op enkele onderdelen
van het kwaliteits- en veiligheidssysteem, te weten de uitvoering en afhandeling
van het voorvallenonderzoek en de veiligheidssurveys (§ 4.2).4.2 Werking van het kwaliteits- en veiligheidssysteem
van LVNLHet kwaliteits- en veiligheidssysteem van LVNLLVNL beschikt over een kwaliteits- en veiligheidssysteem waarmee wordt
geborgd dat LVNL haar taken en diensten op een veilige wijze verricht. Het
kwaliteits- en veiligheidssysteem (K&V-systeem) wordt periodiek geaudit
door IVW-DL, in samenwerking met de ISO-certificator van LVNL.In het najaar 2003 hebben de auditors een positief oordeel gegeven over
het K&V-systeem. Op basis van de hercertificeringsaudit adviseerden zij
het ISO-certificaat 9001:2000 te verlenen. Geconcludeerd kan worden dat het
K&V-systeem van LVNL ordelijk en controleerbaar is.De «Basic Safety Loop»De kwaliteit en veiligheid binnen LVNL wordt bewaakt door de stafafdeling
CQS (Corporate Quality and Safety). Het LVNL-proces «Basic Safety Loop»
(zie figuur 4) is gericht op de continue verbetering van de veiligheid van
het primaire proces. Dit proces, dat in de kern draait om de voorvallenonderzoeken
en de veiligheidssurveys die LVNL zelf uitvoert, functioneert op het eerste
gezicht naar behoren. De kwaliteit van de onderzoeken is gewaarborgd, de onderzoeken
worden uitgevoerd volgens een van tevoren vastgestelde werkwijze en de onafhankelijkheid
van de onderzoekers is gewaarborgd. Wel zijn er onvoldoende luchtverkeersleiders
beschikbaar om aan voorvallenonderzoek mee te doen, terwijl het de bedoeling
is dat dit zoveel mogelijk gebeurt.Toch is het de Algemene Rekenkamer gebleken dat de «Basic Safety
Loop» feitelijk niet geheel sluitend is. Dit werkt door in de verantwoording
aan het Ministerie van VenW. De «loop» (of lus) – de bevindingen
uit de CQS-rapporten omzetten in gerealiseerde verbeteringen – vertoont
de volgende gebreken.Organisatie van de afhandeling van de aanbevelingenDe «Basic Safety Loop» levert aanbevelingen op die moeten
worden afgehandeld. Dat wil zeggen: opgepakt en uitgevoerd, of beargumenteerd
afgewezen. De Algemene Rekenkamer is van mening dat de procedures voor de
afhandeling van de aanbevelingen niet geheel sluitend zijn.De stap «vertaling CQS-aanbeveling tot ATM-request» (zie kader)
is niet helder beschreven.1 De afwikkeling van
de aanbevelingen uit het voorvallenonderzoek verloopt niet volledig transparant
en controleerbaar. Over de gerealiseerde verbeteringen wordt niet altijd tijdig
en in voldoende mate teruggekoppeld.ATM-request-afhandeling Ingrijpende aanbevelingen worden omgezet
in een «ATM-request». Voor de monitoring van het deelproces ATM-request-afhandeling
(ARA) heeft LVNL een deugdelijk volgsysteem opgezet. Minder ingrijpende aanbevelingen
die niet tot ATM-request worden bestempeld maar toch nuttig worden gevonden,
worden werkendeweg uitgevoerd. Van de status van de afhandeling van deze «kleine»
aanbevelingen heeft LVNL echter geen goed en volledig overzicht.Bij nader onderzoek van één casus1 is gebleken dat, na tweeënhalf jaar, slechts voor één
aanbeveling een terugkoppeling is ontvangen. De resterende twaalf aanbevelingen
wachten nog steeds op een reactie van de organisatie.In reactie hierop stelt LVNL dat aanbevelingen lange tijd open kunnen
staan vanwege de complexiteit van de implementatie. De Algemene Rekenkamer
is er echter, gezien de aard van de meeste van deze aanbevelingen, niet van
overtuigd dat ze zo complex zijn dat ze na tweeënhalf jaar nog niet afgerond
hadden kunnen zijn. Bovendien, zo bleek uit het ontvangen statusoverzicht
van LVNL, had in ten minste zes gevallen de betrokken afdeling aangegeven
geen capaciteit te hebben voor de afhandeling.Draagvlak voor voorvallenonderzoekEen bedreiging voor de effectiviteit van de «Basic Safety Loop»
is dat het draagvlak voor het voorvallenonderzoek in de LVNL-organisatie smaller
wordt – met name onder luchtverkeersleiders. Een afnemend draagvlak
kan ertoe leiden dat er minder voorvallen in de wachtrapporten worden gemeld
(zie hoofdstuk 5) en dat er minder animo is om aanbevelingen uit de voorvallenonderzoeken
op te pakken.Op basis van haar onderzoek concludeert de Algemene Rekenkamer dat het
afnemende draagvlak voor het voorvallenonderzoek niet te wijten is aan gebreken
in de manier waarop dit type onderzoek is opgezet. Het lijkt daarom aannemelijk
dat, zoals LVNL ook zelf aangeeft, de rechtszaak tegen de bij het Delta-incident
betrokken luchtverkeersleiders (zie kader) hieraan heeft bijgedragen. Door
deze rechtszaak werden luchtverkeersleiders geconfronteerd met de gebrekkige
bescherming in de Nederlandse wet van personen (in casu luchtverkeersleiders)
die meewerken aan voorvallenonderzoek (zie § 3.4). Het Delta-incidentOp 10 december 1998 vond op de luchthaven
Schiphol een ernstig veiligheidsvoorval plaats. Vanuit de verkeerstoren op
Schiphol werd aan een Boeing 767 van Delta Airlines toestemming gegeven van
de Kaagbaan op te stijgen. Op datzelfde moment was een trekker met daarachter
een Boeing 747 bezig de Kaagbaan over te steken, eveneens met toestemming
van de toren. De cockpitbemanning van het Delta-vliegtuig zette de start in,
maar brak deze af toen men voor zich de Boeing de baan zag kruisen. Kort na het gebeuren heeft de afdeling
«Incident investigation» van LVNL het voorval onderzocht. LVNL
heeft het rapport aan de Rijksluchtvaartdienst, de Raad voor de Transportveiligheid
en de Luchtvaartpolitie ter beschikking gesteld. In oktober 2000 besloot het Openbaar
Ministerie te Haarlem ieder van de drie bij het voorval betrokken luchtverkeersleiders
individueel te vervolgen voor de overtreding van artikel 5.3 van de Wet luchtvaart:
«Het is verboden op zodanige wijze aan het luchtverkeer deel te nemen
dan wel luchtverkeersleiding te geven dat daardoor personen of zaken in gevaar
worden of kunnen worden gebracht». November 2002 deed de rechtbank van
Haarlem in hoger beroep uitspraak. De rechtbank achtte de overtreding wettig
en overtuigend bewezen, maar legde geen straffen op.4.3 Toezicht op het primaire proces van LVNLTot en met 2003 heeft de inspectie bij LVNL alleen audits op het K&V-systeem
uitgevoerd. De inspectie deed geen onderzoek naar de kwaliteit van de taakuitvoering
oftewel «het product luchtverkeersdienstverlening». Anders gezegd,
in de audits werd niet getoetst of de luchtverkeersleiders werken conform
de verkeersleidersprocedures. In 2003 heeft de inspectie de mogelijkheden
verkend om in aanvulling op de audits op het K&V-systeem
ook productinspecties te gaan uitvoeren. Zij concludeerde dat producttoezicht
als een instrument ter ondersteuning van de ministeriële verantwoordelijkheid
kan worden gezien. Uiteindelijk zijn in het Jaarplan 2004 van de inspectie
tien productinspecties op LVNL opgenomen.Terzijde merkt de Algemene Rekenkamer op dat de inspectie het primaire
proces van LVNL al wel toetst aan de regels en grenswaarden die in het Luchthavenverkeersbesluit
zijn neergelegd. Deze bepalingen hebben echter vooral betrekking op het aspect
milieu.4.4 De audits op het kwaliteits- en veiligheidssysteemOrganisatie van de auditsSamen met de door LVNL gecontracteerde ISO-certificeerder voert de inspectie
twee keer per jaar een audit uit bij LVNL. Uit de ISO-systematiek van de certificeerder
komen vaste elementen in de aanpak en afwikkeling van de audits.De inspectie heeft de aanpak van de audits nog niet in een procedure vastgelegd;
wel heeft zij in 2003 een concept opgesteld.In het kader van de audits behandelt de inspectie veel van de door LVNL
beschikbaar te stellen verantwoordingsinformatie. Voorafgaand aan de uitvoering
van de audits levert LVNL de informatie aan. De Algemene Rekenkamer vraagt
zich af of de inspectie de informatie op deze manier niet vanuit een te beperkte
invalshoek gebruikt, dat wil zeggen alleen ter voorbereiding op de eerstkomende
audit.Inhoud van de auditsDe audits zijn in principe gericht op zowel opzet als werking van het
K&V-systeem van LVNL. De Algemene Rekenkamer is evenwel tot de conclusie
gekomen dat de audits in de praktijk te veel nadruk leggen op de opzet en
het bestaan en te weinig op de werking van het K&V-systeem. Dit uit zich
niet alleen in de onderwerpen van de audits, maar ook in de geconstateerde
tekortkomingen en in de aanbevelingen en verzoeken aan LVNL. Ter illustratie
zal in het laatste deel van deze paragraaf worden ingegaan op de inhoud van
in 2002 en 2003 uitgevoerde audits.De audits zijn in 2003 hoofdzakelijk gericht geweest op de hercertificering
volgens de ISO 9001:2000 norm. In juni en september zijn twee «document
reviews» uitgevoerd van het nieuwe K&V-systeem bij LVNL, in november
2003 is de hercertificeringsaudit uitgevoerd.De Algemene Rekenkamer concludeert hieruit dat de inspectie in 2003 in
de K&V-audits weinig aandacht heeft besteed aan het aspect veiligheid.
In het kader van de hercertificering is in 2003 hoofdzakelijk gekeken naar
het kwaliteitsaspect.Het is de Algemene Rekenkamer tot slot opgevallen dat de opzet en het
bestaan van de «Basic Safety Loop» wel zijn geaudit, maar de werking van dit voor de veiligheid belangrijke proces
nog niet. Inspectie en LVNL hebben dit bestreden. De Algemene Rekenkamer heeft
daarop aanvullende informatie (een interne audit van oktober 2003) bekeken,
maar blijft op basis daarvan bij haar conclusie.Audits juli 2002 en maart 2003Tijdens de audit van juni 2002 oordeelde het auditteam dat er sprake was
van twee ernstige normafwijkingen. De eerste betrof het niet tijdig oplossen
van eerder door het auditteam geconstateerde (minder ernstige) normafwijkingen.
De tweede normafwijking betrof de totstandkoming en vaststelling van nieuwe
procedures en procedurewijzigingen; het auditteam concludeerde dat dit proces
niet beheerst werd. De inspectie achtte de tweede normafwijking dermate ernstig
dat het niet toelaatbaar werd geacht de situatie te laten voortduren. Begin
juli 2002 verzocht de inspectie LVNL daarom het vaststellen van nieuwe procedures
en procedurewijzigingen op te schorten zolang de normafwijking niet was hersteld.
Begin oktober 2002 concludeerde de inspectie in een verificatieaudit dat LVNL
de normafwijkingen adequaat en effectief had opgelost.Maart 2003 voerde de inspectie een audit uit op de menselijke factor in
de luchtverkeersdienstverlening. Zij oordeelde daarover positief. Het oordeel
was gebaseerd op de aandacht voor de menselijke factor tijdens training en
in het primair proces, op de veiligheidssurveys die LVNL zelf uitvoert naar
de invloed van de menselijke factor, op de aandacht voor de menselijke factor
tijdens veranderprocessen en de aanwezigheid van voldoende kennis bij LVNL
over dit onderwerp.De Algemene Rekenkamer merkt op dat de K&V-audits effectief kunnen
zijn, zoals het eerste voorbeeld laat zien. De audit op de menselijke factor
had zich echter, ook met inachtneming van het feit dat het hier gaat om een
vorm van procescontrole en niet van productcontrole, verder kunnen uitstrekken
tot vragen als: wat gebeurt er in de praktijk als
een luchtverkeersleider niet goed functioneert? Worden de geldende afspraken
of procedures (zo die er zijn) dan nageleefd? Volgens de inspectie zijn deze
vragen wel meegenomen in de audit. De Algemene Rekenkamer heeft dat echter
niet kunnen vaststellen.Het is de Algemene Rekenkamer gebleken dat het percentage gevoerde functioneringsgesprekken
met luchtverkeersleiders thans op 50% staat, nadat anderhalf jaar gewerkt
is aan het op een hoger peil brengen.1 De Algemene
Rekenkamer beschikt hier weliswaar niet over een norm, maar toch lijkt hier
sprake van een duidelijk knelpunt. Het lage percentage is bovendien een voorbeeld
van onvoldoende werking van regels en afspraken.
Uit de door de inspectie uitgevoerde audit op de «menselijke factor»
kwam dit knelpunt niet naar voren.4.5 Conclusies en aanbevelingenLVNL beschikt over een ordelijk en controleerbaar kwaliteits- en veiligheidssysteem.
De afhandeling van de aanbevelingen die uit de Basic Safety Loop naar voren
komen, is echter niet geheel sluitend, en in de praktijk blijkt het lastig
een volledig beeld te krijgen van de status van de afhandeling van alle aanbevelingen.
De effectiviteit van de «Basic Safety Loop» wordt bovendien bedreigd
door het afnemende draagvlak onder luchtverkeersleiders voor het voorvallenonderzoek.De Algemene Rekenkamer beveelt LVNL aan de «Basic Safety Loop»
zo goed mogelijk te sluiten door in elk geval een compleet en actueel zicht
op de afhandeling van alle aanbevelingen tot stand te brengen. Voorts is het
dringend gewenst dat met alle actieve luchtverkeersleiders periodiek functioneringsgesprekken
gevoerd worden, opdat het management van LVNL de ontwikkelingen in het functioneren
van de luchtverkeersleiders goed kan volgen.De K&V-audits van de inspectie VenW zijn in menig opzicht effectief.
Een voorbeeld is de verbeterde afhandeling van de aanbevelingen uit het voorvallenonderzoek
en de veiligheidssurveys. De Algemene Rekenkamer is echter ook tot de conclusie
gekomen dat de audits in de praktijk sterk gericht zijn op de opzet en het
bestaan van het kwaliteits- en veiligheidssysteem, en in mindere
mate op de werking. Hier komt bij dat het aspect kwaliteit meer aandacht krijgt
dan het aspect veiligheid. Dit geldt zeker voor het jaar 2003, het jaar van
de ISO-hercertificering.De inspectie is van mening dat de K&V-audits verder en dieper gaan
dan dit niveau, en dat ook de juiste uitvoer van de processen in de audit
wordt beoordeeld. Zij kon dit echter niet schriftelijk onderbouwen. Na bestudering
van door de inspectie aangeleverde additionele informatie zag de Algemene
Rekenkamer geen aanleiding de conclusie inzake de diepgang en reikwijdte van
de K&V-audits aan te passen.De Algemene Rekenkamer beveelt aan de gewenste reikwijdte en diepgang
van de K&V-audits vast te leggen, zodat de balans in deze audits tussen
opzet en werking en tussen kwaliteit en veiligheid in de toekomst beter bewaakt
wordt. De Algemene Rekenkamer beveelt ook aan een procedure vast te stellen
voor de uitvoering van de audits en ervoor te zorgen dat deze procedure actueel
blijft.De inspectie heeft tot eind 2003 geen controles uitgevoerd op het primaire
proces van LVNL. Voor 2004 heeft de inspectie een uitbreiding van het toezicht
op LVNL aangekondigd in de vorm van «productinspecties». De Algemene
Rekenkamer verwacht dat het inzicht in de taakuitvoering van LVNL hierdoor
zal toenemen.5 VERANTWOORDING LVNL AAN VenW5.1 InleidingIn het kader van de toezichtsrelatie verstrekt LVNL het Ministerie van
VenW verantwoordingsinformatie. De eisen die VenW daaraan stelt, zijn neergelegd
in het Informatiestatuut LVNL (§ 5.2),
evenals de eisen aan begrotings- en beleidsinformatie. Met het statuut voldoet
VenW aan de norm van de Algemene Rekenkamer, dat de informatieverzameling
voor het toezicht in formele voorschriften moet zijn vastgelegd.De Algemene Rekenkamer concludeert voorts dat:• de financiële verantwoording in de praktijk aan de gestelde
eisen voldoet (§ 5.3);• de verantwoording over het kwaliteits- en veiligheidssysteem in
de praktijk niet volledig aan de gestelde eisen voldoet (§ 5.4).In hoofdstuk 3 is aan de orde gekomen dat VenW in het kader van de toezichtsrelatie
nog geen prestatie-indicatoren voor LVNL heeft vastgesteld. Daarnaast stelt
het informatiestatuut aan de inhoud van het jaarverslag van LVNL niet meer
dan enkele globale eisen. LVNL kan zelf bepalen welke prestatiegegevens daarin
worden opgenomen. De Algemene Rekenkamer is van oordeel dat het jaarverslag
van LVNL relevante informatie over prestaties bevat, ofschoon de informatie
over de veiligheid van de taakuitvoering op onderdelen nog zou kunnen worden
aangevuld. Dit punt komt aan de orde in § 5.5.5.2 Informatiestatuut LVNLHet Informatiestatuut LVNL (vastgesteld september
2000, aangepast september 2003) specificeert de informatie die de minister
van VenW nodig acht voor de effectuering van de ministeriële verantwoordelijkheid.
De toelichting op het statuut stelt dat VenW op hoofdlijnen moet kunnen beoordelen
of de taakuitvoering door LVNL heeft plaatsgevonden binnen de kaders van het
regeringsbeleid.Het statuut bestaat uit een aantal algemene artikelen en zes bijlagen
waarin de gevraagde informatie gedetailleerd wordt uitgewerkt. Hieronder wordt
op enkele bijlagen nader ingegaan.Informatie over het kwaliteits- en veiligheidssysteemBijlage 2 regelt de informatieverschaffing over het kwaliteits- en veiligheidssysteem
(K&V-systeem). Specifiek wordt gevraagd om de verstrekking of terbeschikkingstelling
van documenten die voortvloeien uit bepalingen in de Regeling
kwaliteits- en veiligheidszorg LVNL. Er ontbreekt echter een verwijzing
naar artikel 25, waarin gesteld wordt dat LVNL de resultaten van de interne
audits en veiligheidssurveys, de corrigerende maatregelen en de status van
de invoering hiervan periodiek aan de minister rapporteert.MilieurapportageBijlage 3 behelst in wezen niet meer dan een verwijzing naar de Regeling milieu-informatie luchthaven Schiphol. Op grond
hiervan is LVNL verplicht bepaalde informatie te verzamelen over het luchthavenverkeer
van de luchthaven Schiphol, en deze informatie binnen de gestelde termijn
aan de inspecteur-generaal te verstrekken. Aangezien de Algemene Rekenkamer
haar onderzoek heeft toegespitst op het aspect veiligheid, is deze informatie
niet beoordeeld. ControleprotocolDe Algemene Rekenkamer constateert dat bijlage 4, het protocol voor de
controle door de externe accountant van LVNL, mogelijk zal moeten worden aangepast.Met het controleprotocol wordt bereikt dat op enkele specifieke onderdelen
een uitspraak van de externe accountant wordt verkregen die verder gaat dan
een getrouwbeeldverklaring. In overeenstemming met de visie van de Algemene
Rekenkamer hanteert VenW als uitgangspunt dat de minister een oordeel moet
vellen over de rechtmatigheid en het financieel beheer van de publieke taakuitvoering.
Dit betekent dat een rechtmatigheidsoordeel over het geheel van publieke inkomsten
en uitgaven verkregen moet worden. Een verklaring van getrouwheid bij de jaarrekening
is hiervoor niet voldoende.In 2004 zal het ministerie bezien of en zo ja hoe aanpassing van het controleprotocol
noodzakelijk is als gevolg van bovengenoemde eis in Welingericht
toezicht. Het was het ministerie ten tijde van het onderzoek nog
niet geheel duidelijk hoe het begrip rechtmatigheid moet worden ingevuld.
Aan de inkomstenkant van LVNL levert dit mogelijk geen extra eisen op; voor
de tariefvaststelling bestaan internationale (ICAO en Eurocontrol) afspraken
en wordt al op de naleving toegezien. Bovendien zijn deze inkomsten van LVNL
uitgaande stromen bij de Nederlandse luchthavens en bij Eurocontrol, en zijn
hierover werkafspraken gemaakt met de externe accountants van Schiphol en
Eurocontrol. Rechtmatigheideisen aan de uitgaven van LVNL zijn lastiger te
formuleren.De afgifte van een rechtmatigheidverklaring over het geheel van de publieke
inkomsten en uitgaven van LVNL voor het jaar 2003 was niet haalbaar. Het ministerie
meent dat een dergelijke rechtmatigheidverklaring over 2004 wellicht mogelijk
is, terwijl 2005 haalbaar wordt geacht.Melding van voorvallenVolgens het statuut moet LVNL alle voorvallen
(ongevallen, verstoringen en incidenten) aan de minister melden; belangrijke
voorvallen ongevraagd en onmiddellijk, eventueel mondeling, gevolgd door een
schriftelijke bevestiging. Van een belangrijk voorval is onder andere sprake
bij «een verminderd veiligheidsniveau» (ook als dit het gevolg
is van externe, buiten LVNL liggende oorzaken). De overige voorvallen moeten
maandelijks achteraf gemeld worden of op aanvraag van de minister.Elke melding van elk voorval moet de volgende informatie bevatten:• een beschrijving van het voorval;• de mogelijke gevolgen voor derden;• de mogelijke oorzaken en conclusies;• de te nemen/genomen correctieve en preventieve maatregelen.Als over de laatste twee aspecten nog geen informatie beschikbaar is,
kan deze eventueel in een latere fase worden gemeld. Zolang preventieve maatregelen
nog niet definitief zijn ingevoerd, moet LVNL de minister periodiek op de
hoogte houden van de status en de voortgang.5.3 Financiële verantwoordingJaarverantwoording (jaarverslag en jaarrekening)In het jaarverslag van LVNL is een hoofdstuk over de financiën opgenomen.
Bij de beschouwde jaarrekeningen over 2001 en 2002 is een accountantsverklaring
van getrouwheid gevoegd. Dit betreft dus nog geen verklaring over de rechtmatigheid
van de ontvangen en uitgegeven publieke middelen.Financiële eindafrekeningLVNL zendt het ministerie jaarlijks een financiële eindafrekening,
die bestemd is voor de bepaling van de definitieve bijdragen en afdrachten
c.q. de verrekening met voorschotten en eerdere afdrachten. De externe accountant
van LVNL verstrekt hierbij op basis van het controleprotocol een oordeel.Het tijdens het onderzoek van de Algemene Rekenkamer laatst ontvangen
oordeel van de externe accountant dateert van 20 december 20021 en betreft de financiële eindafrekening 2001.2 De externe accountant is van oordeel dat de financiële
eindafrekening over 2001 voldoet aan de daaraan te stellen eisen. In de verklaring
wordt overigens niet expliciet verwezen naar de vereisten in het controleprotocol.De Algemene Rekenkamer beschouwt de aanvullende mededelingen die de externe
accountant van LVNL doet als een rechtmatigheidsverklaring over de onderwerpen
waarop het controleprotocol betrekking heeft.3 Financiële bindingen tussen VenW
en LVNL Tot en met 2003 is er sprake geweest
van een aantal financiële bindingen tussen VenW en LVNL. Enerzijds ging
het om de bijdrage van VenW aan LVNL voor luchtverkeersdienstverlening op
de regionale luchthavens en voor vrijgestelde vluchten (in 2003: € 6,4
miljoen), anderzijds om de afdracht van het Eurocontrol-surplus door LVNL
aan VenW (in 2003: € 6,1 miljoen). Met ingang van 2004 is de bijdrage van
VenW aan LVNL teruggebracht tot een vast jaarbedrag van € 3,4 miljoen.
Deze bijdrage is niet geïndexeerd. Hiertegenover staat dat LVNL met ingang
van 2004 de afdracht aan Nederland van de netto-inkomsten uit de «en-route»-heffingen
door Eurocontrol, zelf mag houden. Bij de recente aanpassing van het Informatiestatuut
LVNL is het controleprotocol deels al aan deze nieuwe situatie aangepast.5.4 Verantwoording over het kwaliteits- en veiligheidssysteem
en over voorvallenIn deze paragraaf wordt ingegaan op de verantwoordingsinformatie over
het K&V-systeem en de melding van voorvallen en de eventuele vervolgstappen
daarbij. Het gaat hier om de veiligheidsvoorvallen;
voorvallen op het gebied van efficiëntie of milieu blijven buiten beschouwing.5.4.1 Informatievoorziening over het K&V-systeemIn de praktijk stuurt LVNL niet periodiek informatie over het K&V-systeem
naar de inspectie. Ook niet in die gevallen waarin het Informatiestatuut stelt (of lijkt te impliceren) dat zulks wel moet
gebeuren. Wel stelt LVNL informatie over het K&V-systeem ter beschikking
in het kader van de K&V-audits. Deze gang van zaken heeft de instemming
van de inspectie.Interne audits en veiligheidssurveysZoals eerder opgemerkt moet LVNL de resultaten van de interne audits en
veiligheidssurveys, de corrigerende maatregelen en de status van de invoering
hiervan periodiek aan de minister rapporteren. Dit blijkt in de praktijk,
met instemming van de inspectie, niet te gebeuren. Ook hier geldt dat LVNL
de resultaten van de interne audits en veiligheidssurveys en de status van
de corrigerende maatregelen ter beschikking stelt in het kader van de K&V-audits.5.4.2 Onvolledige melding van voorvallenMelding van voorvallen binnen LVNLDe Algemene Rekenkamer heeft in haar onderzoek binnen de LVNL-organisatie
signalen opgevangen dat niet alle voorvallen in de luchtverkeersdienstverlening
door de luchtverkeersleiders binnen LVNL gemeld worden; voorvallen worden niet altijd genoteerd in het wachtrapport, terwijl dit
binnen LVNL wel voorgeschreven is. Dit betekent dat de stafafdeling Corporate
Quality & Safety (CQS), die de meldingen registreert, niet alle voorvallen
gemeld krijgt.Er zijn nog andere bronnen, waaruit CQS de onvolledige interne melding
van voorvallen zou kunnen aanvullen (automatische registraties, wandelgangen,
klachten van externen enzovoort). LVNL ontvangt inderdaad meldingen uit die
andere bronnen en registreert die ook, maar benadert die bronnen of gebruikt
die informatie verder niet actief. Ook wordt geen cross-check uitgevoerd door
meldingen uit verschillende bronnen met elkaar te vergelijken.In het onderzoek van de Algemene Rekenkamer zijn de volgende oorzaken
naar voren gekomen voor de onvolledig melding van voorvallen:• het gegeven dat verkeersleiders in de praktijk wel voorvallen melden
die het gevolg zijn van weeffouten in de organisatie, in de procedures, in
de communicatie met derden en dergelijke, maar meestal niet de voorvallen
die zijn terug te voeren op het eigen tekortschieten om welke reden dan ook;• het afnemende draagvlak onder luchtverkeersleiders voor het voorvallenonderzoek
(zie hoofdstuk 4);• de rechtszaak naar aanleiding van het Delta-incident.De eerste hierboven genoemde oorzaak lijkt een structureel verschijnsel,
de tweede oorzaak lijkt van recenter datum, terwijl de derde mogelijk tijdelijk
is geweest (zie onder). De afzonderlijke invloed van elk van deze oorzaken
is niet aan te geven.Enerzijds herkent en bevestigt LVNL de signalen over de onvolledige melding
van voorvallen. Anderzijds stelt LVNL dat de constatering van afnemende meldingen
van voorvallen deels al weer achterhaald is. Sinds februari/maart 2003 zit
het aantal meldingen weer in de lift. Dit zou te danken zijn aan de intensieve
communicatie met het operationele personeel over de lopende initiatieven ter
bescherming van persoonlijke gegevens bij voorvallenonderzoek.Figuur 5, gebaseerd op gegevens van LVNL, lijkt deze stelling te ondersteunen,
hoewel er meer verklaringen in het spel kunnen zijn voor het toenemende aantal
meldingen per 10 000 vliegbewegingen (bijvoorbeeld: met het aantrekken
van het luchtverkeer neemt ook het aantal conflictsituaties toe). Een verklaring
voor de dip in het najaar van 2000 is mogelijk de start van de strafrechtelijke
vervolging van de bij het Delta-incident betrokken luchtverkeersleiders.In juni 2002 bijvoorbeeld ging het om in totaal 144 veiligheidsvoorvallen
voor alle luchtverkeersleidingcentra van LVNL. In sommige maanden van 2002
lag het totaal enige tientallen lager, in andere maanden lag het op 190.Registratie van voorvallen binnen LVNLDe Algemene Rekenkamer heeft geen aanwijzing dat meldingen van voorvallen
niet altijd geregistreerd worden. Wel gaat bij de registratie van ieder voorval
informatie verloren: de melder (de bron van de melding) wordt niet vastgelegd.
LVNL merkt hierbij op dat in opzet ook niet geregeld is dat deze informatie
geregistreerd dient te worden. De Algemene Rekenkamer is van mening dat het
vastleggen of het een externe of interne melding betreft, een toegevoegde
waarde kan hebben.Registratie van vervolgstappen binnen LVNLLVNL kan, desgevraagd dan wel in de maandelijkse voorvallenrapportages
aan de inspectie, geen volledige en sluitende verantwoording afleggen over
de opvolging van de aanbevelingen uit de uitgevoerde voorvallenonderzoeken
en veiligheidssurveys. Dit is het gevolg van het feit dat LVNL hierin geen
volledig en sluitend inzicht heeft. Voor een actueel beeld van de stand van
zaken moeten twee databases worden geraadpleegd: die van de stafafdeling CQS
waarin de voortgang van alle aanbevelingen uit de CQS-rapporten wordt bijgehouden,
en die van het «Frontoffice ATM» waarmee de voortgang van de ATM-requests
gevolgd wordt (zie hoofdstuk 4). Maar ook de combinatie van deze twee systemen
geeft nog geen goed zicht op die aanbevelingen die niet «ernstig»
of«ingrijpend» genoeg zijn om vertaald te worden in een ATM-request,
maar wel een vervolg krijgen in de ATM-organisatie.Melding van voorvallen – volledigheidLVNL moet alle voorvallen melden aan de minister,
in casu de inspectie. Uit het voorgaande volgt dat LVNL, vanwege de onvolledigheid
van de interne meldingen, niet aan die eis kan voldoen.De bij LVNL geregistreerde veiligheidsvoorvallen worden, op een enkele
uitzondering na, volledig gemeld aan de inspectie. De Algemene Rekenkamer
heeft dit vastgesteld door middel van een vergelijking van de bij LVNL (CQS)
en de inspectie aanwezige informatie.Melding van voorvallen – kwalitatiefIn de praktijk levert LVNL niet de gedetailleerde informatie over elk
individueel veiligheidsvoorval waar het Informatiestatuut om vraagt. Elke
melding van elk voorval zou informatie moeten bevatten over onder andere de
mogelijke oorzaken en de te nemen of genomen correctieve maatregelen.Maandelijks stelt CQS een voorvallenrapportage op voor de inspectie. Deze
bevat informatie over in behandeling genomen voorvallen, over de resultaten
van de afgesloten onderzoeken van Incident Investigation en over de status
van corrigerende maatregelen. Het gaat dan met name over de relatief ernstige
veiligheidsvoorvallen. Wel is er in de maandelijkse rapportages altijd een
totaaloverzicht opgenomen, waarin ook de minder ernstige veiligheidsvoorvallen
zijn meegenomen. Ook worden de eventuele resultaten gemeld van het periodiek
door CQS uitgevoerde trendonderzoek over alle veiligheidsvoorvallen.Hiernaast ontvangt de inspectie de rapporten van alle uitgevoerde voorvallenonderzoeken.
Deze bevatten gedetailleerde informatie over het betreffende voorval.De maandelijkse rapportages van LVNL aan de inspectie bevatten geen informatie
over de resultaten van veiligheidssurveys (bijvoorbeeld aanbevelingen, of
de status van corrigerende maatregelen). Dit is overigens geen vereiste in
het Informatiestatuut LVNL.5.5 Verantwoording over prestatiesDe Algemene Rekenkamer is van oordeel dat het jaarverslag van LVNL relevante
informatie over prestaties bevat.1 Dit geldt
bijvoorbeeld voor het aantal door LVNL afgehandelde vluchten of het (in 2002
teruggelopen) aandeel van LVNL in de Europese en-route vertraging. LVNL heeft
naar eigen inzicht informatie in het jaarverslag over prestaties opgenomen;
het Informatiestatuut LVNL stelt niet meer dan
globale eisen aan de inhoud van het jaarverslag.In het algemeen mag aan een jaarverslag de eis gesteld worden dat het
een getrouw beeld geeft van de gang van zaken gedurende het verslagjaar. Wat
de veiligheid van de taakuitvoering betreft is de Algemene Rekenkamer van
mening dat de in het jaarverslag opgenomen informatie hierover relevant is,
maar op onderdelen nog zou kunnen worden uitgebreid.Van een aantal soorten (ernstige) voorvallen, waarbij de classificatie
gebaseerd is op richtlijnen van Eurocontrol, meldt LVNL de aantallen en de
«incident rate» (het aantal voorvallen per 100 000 vliegtuigbewegingen)
in 2002. De cijfers zijn onderverdeeld naar de algemene verkeersleiding en
de nadering-/vertrekdienstverlening van Schiphol en drie regionale
luchthavens. Voor de vergelijkbaarheid zijn ook de gegevens over 2001 volgens
dezelfde categorisering opgenomen.In totaal meldt LVNL in het jaarverslag 2002 niet meer dan ongeveer 150
voorvallen. Het gaat hier dus om een selectie uit het totale aantal veiligheidsvoorvallen
dat in 2002 plaatsvond. Een classificatie van de ernst van de voorvallen is
niet in het jaarverslag opgenomen.Uit de cijfers blijkt dat de «incident rate» (gedefinieerd
als het aantal veiligheidsvoorvallen per 100 000 afgehandelde vluchten)
in 2002 bij alle luchtverkeersleidingcentra ten opzichte van 2001 is toegenomen,
behalve bij Eelde. Bij Rotterdam en Maastricht was sprake van een sterke stijging,
met respectievelijk een factor 2 à 3. De stijging concentreert zich
rond enkele soorten voorvallen, waaronder onderschrijdingen van de separatieminima
en het ongeautoriseerd binnenvliegen van gecontroleerd luchtruim. LVNL maakt
hier ook melding van zijn vervolgacties, meestal voorvallenonderzoek waaruit
aanbevelingen voortvloeien. Het ongeautoriseerd aanwezig zijn op start- en
landingsbanen is in 2002 sterk gedaald ten opzichte van 2001, dankzij het
doorvoeren van wijzigingen op basis van eerdere aanbevelingen, zo stelt LVNL.5.6 Conclusies en aanbevelingenMet de verschafte financiële verantwoordingsinformatie voldoet LVNL
aan de gestelde eisen. De Algemene Rekenkamer beschouwt de aanvullende mededelingen
die de externe accountant van LVNL doet als een rechtmatigheidsoordeel over
de onderwerpen waarop het controleprotocol betrekking heeft.Om een rechtmatigheidsverklaring te verkrijgen over het geheel van de
publieke inkomsten en uitgaven van LVNL, moet het controleprotocol mogelijk
worden aangepast. De Algemene Rekenkamer beveelt de minister aan het nodige
te ondernemen om hierover binnen afzienbare termijn duidelijkheid te krijgen,
zodat het gestelde doel – een rechtmatigheidsverklaring zo mogelijk
in 2004 en uiterlijk in 2005 – binnen handbereik blijft.De informatievoorziening van LVNL over het K&V-systeem voldoet niet
volledig aan de formele eisen gesteld in het Informatiestatuut LVNL. Voorzover
de minister deze gang van zaken goedkeurt, beveelt de Algemene Rekenkamer
aan de eisen in het Informatiestatuut LVNL in overeenstemming met de praktijk
te brengen, zodat de administratieve lasten voor LVNL verminderd worden.LVNL kan de minister niet volledig informeren over de opgetreden veiligheidsvoorvallen
en de wijze waarop LVNL de aanbevelingen uit het voorvallenonderzoek afhandelt.De bronnen waarop de verantwoording van LVNL over kwaliteit en veiligheid
is gebaseerd, bevatten geen volledige informatie over de opgetreden veiligheidsvoorvallen,
eerst en vooral doordat deze intern niet altijd gemeld worden. Daarnaast heeft
de Algemene Rekenkamer geconstateerd dat LVNL geen volledig en sluitend inzicht
heeft in de opvolging van de aanbevelingen uit de uitgevoerde voorvallenonderzoeken
en veiligheidssurveys.De onvolledigheid van de meldingen kan deels geweten worden aan de onduidelijke
dan wel nog ontbrekende regelgeving op dit punt. Volgens de Algemene Rekenkamer
moet de minister van VenW zich voor de oplossing van dit knelpunt verantwoordelijk
stellen (zie hoofdstuk 3).De onvolledigheid van de meldingen heeft echter ook nog andere, veeleer
binnen LVNL liggende oorzaken.De Algemene Rekenkamer is van mening dat het bestuur van LVNL een eigen
verantwoordelijkheid heeft voor de volledigheid van de meldingen binnen de
eigen organisatie.De Algemene Rekenkamer vraagt het bestuur van LVNL daarom de melding van
veiligheidsvoorvallen blijvend te bevorderen, zodat luchtverkeersleiders ook
vaker voorvallen melden die bijvoorbeeld zijn terug te voeren op het eigen
tekortschieten.De Algemene Rekenkamer is van oordeel dat het jaarverslag van LVNL relevante
informatie over prestaties bevat.Het zou de informatieve waarde van het jaarverslag ten goede komen als
ook de relatieve ernst van de beschreven veiligheidsvoorvallen zou worden
aangegeven. Ook zou LVNL een totaaloverzicht kunnen geven van alle veiligheidsvoorvallen
waarbij de organisatie betrokken is. Het jaarverslag geeft niet meer dan een
selectie. In het algemeen is het zo dat ongevallen en ernstige incidenten,
als ze al optreden, niet meer dan het topje van de «veiligheidsijsberg»
vormen.1 Voor een beter inzicht lijkt het daarom
gewenst dat LVNL periodiek een volledig overzicht geeft van alle LVNL-gerelateerde
veiligheidsvoorvallen. Tot slot zouden de ontwikkelingen in de veiligheidsvoorvallen
in aard en omvang in langjarig perspectief kunnen worden gezet.6 SLOTBESCHOUWINGDe minister van VenW moet het toezicht op LVNL verbeteren om de ministeriële
verantwoordelijkheid voor LVNL waar te kunnen maken. Verbeteringen zijn vooral,
maar niet uitsluitend, nodig in de opzet (de organisatie en de regelgeving)
van het toezicht.De Algemene Rekenkamer is van oordeel dat de ministeriële verantwoordelijkheid
voor LVNL thans niet goed gedragen kan worden. Het Ministerie van VenW heeft
het toezicht op LVNL in een aantal opzichten niet goed georganiseerd, zodat
van voldoende onderbouwde en integrale oordeelsvorming vaak geen sprake is.
Daarnaast is er sprake van tekortkomingen in wet- en regelgeving, die een
belemmering vormen voor de informatievoorziening en de oordeelsvorming door
de toezichthouders.Specifiek voor de veiligheid van de taakuitvoering van LVNL geldt dat
het ministerie daarin te weinig inzicht krijgt, allereerst doordat de audits
op het kwaliteits- en veiligheidssysteem van LVNL zich in de praktijk te weinig
richten op de werking van dit systeem. Daarnaast geven de audits het aspect
kwaliteit in de praktijk meer aandacht dan het aspect veiligheid. Een andere
belemmering voor het inzicht in de veiligheid van de taakuitvoering van LVNL
is de op onderdelen onvolledige verantwoordingsinformatie van LVNL. Dit geldt
met name voor het zicht op de afhandeling van de aanbevelingen die voortkomen
uit de «Basic Safety Loop» en over de opgetreden veiligheidsvoorvallen
binnen LVNL.De Algemene Rekenkamer vraagt de minister van VenW met name aandacht voor
de verbetering van de informatie-uitwisseling tussen de twee toezichthouders
binnen het ministerie, het directoraat-generaal Luchtvaart en Inspectie VenW.
De Algemene Rekenkamer vraagt de minister voorts de verantwoordelijkheid op
zich te nemen voor het oplossen van de tekortkomingen in wet- en regelgeving,
die overigens niet alleen voor het toezicht maar vaak ook voor LVNL een knelpunt
betekenen.Binnen het ministerie moet de bestuurlijke toezichtfunctie voor LVNL duidelijker
ten opzichte van de beleidsfunctie worden gescheiden. Ook moet de minister
voor zichzelf vaststellen onder welke voorwaarden zij kan steunen op het optreden
van de raad van toezicht van LVNL. De Algemene Rekenkamer staat afwijzend
tegenover het waarnemerschap namens de minister van VenW in de raad van toezicht
van LVNL.Door de gewenste reikwijdte en diepgang van de K&V-audits vast te
leggen kan de minister bevorderen dat de inspectie in deze audits een betere
balans vindt tussen opzet en werking en tussen kwaliteit en veiligheid.Zowel voor het toezicht op LVNL als de (nationale en internationale) beleidsontwikkeling
op het gebied van luchtverkeersleiding is het van belang dat het Ministerie
van VenW hier over voldoende en actuele expertise beschikt. Het betreft een
terrein waar complexe afwegingen moeten worden gemaakt tussen veiligheid,
milieu en capaciteit. Als het luchtverkeer zich in de toekomst weer gaat ontwikkelen
in het tempo van het vorige decennium, zal de druk op de zorgvuldigheid van
dit afwegingsproces toenemen.Tegen deze achtergrond acht de Algemene Rekenkamer het een omissie dat
VenW het gebrek aan expertise weliswaar zelf ook onderkent maar er geen actie
op onderneemt. Het is dringend gewenst dat dit wel gebeurt, waarbij het er
ook om gaat de schaarse wel beschikbare expertise, die vooral
bij de inspectie zit, zo goed mogelijk voor het gehele toezicht te benutten.De Algemene Rekenkamer vraagt het bestuur van LVNL de «Basic Safety
Loop» zo goed mogelijk te sluiten door in elk geval een volledig en
actueel zicht op de afhandeling van alle aanbevelingen tot stand te brengen.
De onvolledigheid van de melding van veiligheidsvoorvallen kan deels geweten
worden aan de onduidelijke dan wel nog ontbrekende regels op dit punt. Volgens
de Algemene Rekenkamer moet de minister van VenW zich voor de oplossing van
dit knelpunt verantwoordelijk stellen (zie boven). Daarnaast heeft het bestuur
van LVNL een eigen verantwoordelijkheid voor de volledigheid van de meldingen
binnen de eigen organisatie. De Algemene Rekenkamer vraagt het bestuur van
LVNL de melding van veiligheidsvoorvallen te bevorderen, ook van voorvallen
die het gevolg zijn van het eigen tekortschieten van luchtverkeersleiders.
Ten slotte wil de Algemene Rekenkamer opmerken dat het in haar ogen dringend
gewenst is dat met alle actieve luchtverkeersleiders periodiek functioneringsgesprekken
worden gevoerd.7 REACTIES EN NAWOORD7.1 Reactie staatssecretaris van VenWDe staatssecretaris van VenW heeft op 9 september 2004 gereageerd
op het rapport van de Algemene Rekenkamer. De staatssecretaris heeft met waardering
kennisgenomen van het rapport. Zij wenst in navolging van de Algemene Rekenkamer
te onderstrepen dat het onderzoek geen aanwijzingen oplevert dat de veiligheid
van de luchtvaart in het geding is door de wijze van taakuitvoering van LVNL
en het toezicht daarop. Ook is zij tevreden over de conclusie dat de financiële
verantwoordingsinformatie van LVNL aan de gestelde eisen voldoet.De staatssecretaris gaat allereerst in op het oordeel van de Algemene
Rekenkamer dat de ministeriële verantwoordelijkheid voor LVNL thans niet
goed gedragen kan worden. Zij onderkent dat de vormgeving van het toezicht
verbeterd moet worden door een explicietere opzet van de toezichtsfunctie.
Zij meent echter ook dat met inachtneming van de benodigde verbeteringen de
huidige invulling van de toezichtsfunctie voldoende adequate gegevens oplevert
om ook thans de ministeriële verantwoordelijkheid voor LVNL naar behoren
waar te maken.Verdere invulling van de toezichtfunctieVanwege de Europese wetgeving inzake de «Single European Sky»
zal op korte termijn vorm gegeven moeten worden aan aard en vorm van toezicht
op de luchtverkeersbeveiliging. Het gaat daarbij niet alleen om LVNL, maar
ook om de luchtvaart-meteo van het KNMI en (mogelijk) het Eurocontrol-centrum
in Maastricht. De staatssecretaris streeft ernaar hierbij zoveel mogelijk
samen te werken met de buurlanden, in het bijzonder Duitsland, België
en Luxemburg.Voor het einde van het jaar zullen de toezichthoudende instanties benoemd
moeten worden, waarna deze zo snel mogelijk daarna inhoud zullen moeten geven
aan de Europese eisen. De staatssecretaris wil deze formele stappen gebruiken
om ook de organisatie en de regelgeving rond het toezicht op LVNL strakker
in te vullen. Het explicieter aangeven van de taken en rollen van de toezichthouders
en van het onderwerp van toezicht zal de door de Algemene Rekenkamer geconstateerde
tekortkomingen kunnen doen wegnemen, aldus de staatssecretaris. Zij neemt
zich voor een jaarlijkse rapportage over het toezicht op te stellen. Het aanbrengen
van de gewenste verbeteringen zal in dit kader plaatsvinden; waar mogelijk
zal zij eerder actie ondernemen.De huidige vorm van het toezichtDe staatssecretaris stelt dat zij in de huidige situatie reeds beschikt
over indicatoren en andere informatie om zich een beeld te vormen van de kwaliteit
van LVNL. Vanwege de grote internationale component van luchtverkeersleiding
is een groot aantal normen en prestatie-eisen gebaseerd op internationale
regelgeving. Voorbeelden hiervan zijn eisen op het punt van de separatie tussen
vliegtuigen, opleidingseisen gesteld aan luchtverkeersleiders en de certificering
van apparatuur en procedures. Onder andere de ICAO houdt regelmatig audits
of de landen dergelijke bepalingen opgenomen hebben in de nationale regelgeving.De staatssecretaris heeft Eurocontrol gevraagd het door LVNL voorgestelde
systeem van veiligheidsnormering te beoordelen en nog dit jaar met een oordeel
te komen. Tevens heeft zij opdracht gegeven tot een benchmark naar de afleiding
en het gebruik van veiligheidsnormen in omringende landen.Volgens de staatssecretaris kan bij het toezicht niet worden volstaan
met (internationale) prestatie-indicatoren en is daarom gekozen voor een integrale
benadering van sturing en toezicht. Elementen daarin zijn de wettelijke eisen
inzake het kwaliteitsen veiligheidssysteem van LVNL en inzake de te leveren
informatie, de (onlangs vernieuwde) Raad van Toezicht, de vernieuwde ISO-certificatie,
de inzichten van gebruikers, audits en expert-judgements. De staatssecretaris
stelt dat zij zodoende beschikt over een breed scala aan gegevens en inzichten,
met inbegrip van internationaal vergelijkingsmateriaal, waardoor zij in staat
is een breed en waar nodig diepgaand beeld te vormen van het functioneren
van LVNL en invulling te geven aan de ministeriële verantwoordelijkheid.De staatssecretaris deelt de mening van de Algemene Rekenkamer dat op
een aantal punten een verdere invulling van normen en prestatie-indicatoren
wenselijk is om expliciet en transparant te maken waarop de oordeelsvorming
gebaseerd is en welke indicatoren in de beoordeling zijn betrokken. Gezien
het sterk internationale karakter van luchtverkeersleiding geeft de staatssecretaris
bij de verdere invulling de voorkeur aan het vaststellen van indicatoren in
internationaal verband. In aanvulling daarop zal zij bezien welke indicatoren
en normen, met name op het gebied van veiligheid, specifiek voor LVNL kunnen
worden vastgesteld.Toezicht in ontwikkelingDe staatssecretaris merkt op dat het rapport van de Algemene Rekenkamer
verschijnt op een moment dat het vraagstuk van de positie van ZBO's en de
invulling van de ministeriële verantwoordelijkheid hiervoor midden in
de belangstelling staat. Het denken hierover is sterk in ontwikkeling en om
die reden ook dat over het toezicht.De conclusie van de Algemene Rekenkamer, dat verbeteringen noodzakelijk
zijn om de ministeriële verantwoordelijkheid voor LVNL waar te kunnen
maken, plaatst de staatssecretaris tegen de achtergrond van de voortschrijdende
inzichten rond dit thema. Zij is van mening dat de ministeriële verantwoordelijkheid
voor een ZBO goed geregeld moet zijn en dat er een consequent en professioneel
toezicht moet zijn georganiseerd. Ten aanzien van LVNL zijn in de afgelopen
jaren de nodige stappen gezet. Ten tijde van de afsplitsing van de luchtverkeersbeveiliging
van de Rijksluchtvaartdienst lag de nadruk op de eigenstandige verantwoordelijkheid
van het zelfstandige bestuursorgaan. Ministerieel
toezicht was aanvankelijk – bewust – marginaal, aldus de staatssecretaris.
Geleidelijk heeft zich het inzicht ontwikkeld dat de ministeriële verantwoordelijkheid
duidelijker vorm en inhoud moet krijgen. Dit heeft onder meer geleid tot de
wijzigingen in de Wet luchtvaart waarmee in 2000 de relatie met LVNL werd
verhelderd, en tot de vorming van de Inspectie VenW in 2001. Ook is de toezichtfunctie
op LVNL inmiddels nadrukkelijk beschreven. Volgens de staatssecretaris sluiten
de aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer aan bij deze ontwikkeling die
VenW heeft ingezet. Zij ziet ze dan ook als een aanmoediging om door te gaan
op de ingeslagen weg en te komen tot de beoogde verdere professionalisering
van het toezicht.Reactie op aanbevelingenDe staatssecretaris neemt zich voor als volgt met de aanbevelingen van
de Algemene Rekenkamer om te gaan.De staatssecretaris zegt toe de onderwerpen te benoemen waarover de toezichthouders
(het directoraat-generaal Luchtvaart en de Inspectie VenW) informatie moeten
uitwisselen. Daarbij wordt ook haar verantwoordelijkheid voor de beveiliging
(«security») van LVNL betrokken. Als onderdeel van
de grote aandacht van het kabinet voor security-maatregelen wordt ook de situatie
van LVNL reeds onderzocht.Het ministerie zal de scheiding tussen de bestuurlijke toezichtfunctie
en de beleidsfunctie zo goed mogelijk beschrijven. De ambtelijke staf is echter
beperkt van omvang en de expertise schaars, zodat niet altijd een personele
scheiding kan plaatsvinden. Op grond van Europese regelgeving1 zal Nederland een «National Supervisory Authority» (NSA)
moeten instellen voor de luchtverkeersdienstverlening. De mogelijkheid bestaat
dat deze een internationaal karakter zal krijgen. Ook bij de uitwerking van
de NSA is het streven te komen tot een herkenbare scheiding van functies.De staatssecretaris onderschrijft de aanbeveling om de hervorming van
de raad van toezicht door te zetten. De formalisering hiervan wordt meegenomen
in de op dit moment in voorbereiding zijnde aanpassing van de wet als gevolg
van Europese regelgeving. In personele zin is al gevolg gegeven aan deze aanbeveling,
aldus de staatssecretaris; op basis van de huidige wettelijke bepalingen heeft
zij in overleg met de luchtvaartsector besloten leden van de raad van toezicht
te benoemen die geen directe werkrelatie met de sector hebben.Wat de positie van de ministeriële waarnemers betreft wil de staatssecretaris
voor haar oordeel een voorbehoud maken tot de internationale ontwikkelingen
helder zijn; een mogelijke positieverandering wil zij dan pas laten ingaan.
Om te verduidelijken dat de waarnemer niet een soort buitengewoon lid is van
de raad van toezicht, wil zij met de raad afspreken dat deelname aan de vergaderingen
niet langer automatisch is. Deelname kan zich richten op strategische momenten,
zoals het vaststellen van de begroting of de strategie, of op beslissingen
met belangrijke gevolgen voor de veiligheid; daarnaast kan deelname plaatsvinden
op verzoek van de raad.De staatssecretaris erkent dat de expertise op verkeersleidingsgebied
bij het directoraat-generaal Luchtvaart (DGL) en de Inspectie Verkeer en Waterstaat
(IVW) beperkt is. Mogelijk kan dit opgelost worden door tijdelijk experts
van LVNL en de Koninklijke Luchtmacht aan te trekken die met functioneel leeftijdsontslag
gaan, of door wederzijdse detachering. In het kader van het opleidingenbeleid
besteedt IVW al aandacht aan het versterken van de expertise. DGL en IVW zullen
naar creatieve oplossingen zoeken om dit probleem op te lossen.In de praktijk wordt DGL voor het bestuurlijk toezicht veelvuldig door
IVW geadviseerd. Deze advisering zal worden gecontinueerd en vastgelegd in
de taakverdeling tussen de beide organisaties.Over veiligheidsnormen stelt de staatssecretaris dat deze vooral waarde
hebben in de context van een integraal kwaliteits- en veiligheidssysteem,
en dat ze in een levende cultuur van veiligheid moeten zijn ingebed. Met deze
kanttekeningen zal de staatssecretaris zich krachtig blijven inspannen om
in Eurocontrol-verband bruikbare veiligheidsnormering gerealiseerd te krijgen.
Daarbij neemt zij de aanbeveling om zorg te dragen voor de politieke legitimering
van de veiligheidsnormering ter harte.De staatssecretaris wijst er in dit verband op dat de wetgeving voor «Single
European Sky» nieuwe kaders zal stellen voor zowel de verkeersleiding
als de nationale overheden. De resultaten binnen de komende zes maanden van
onderzoek naar de taakvervulling van LVNL, in het bijzonder op Schiphol, zullen
gebruikt worden bij de verbetering van de veiligheid en de veiligheidsnormering.
Tot slot wijst de staatssecretaris erop dat veiligheid in de
luchtvaart een gezamenlijke opgave is voor alle partijen in de luchtvaartsector,
en niet alleen LVNL.De staatssecretaris hecht groot belang aan het vinden van een adequate,
praktische en juridisch verantwoorde invulling van de bescherming van melders
van incidenten. In overleg met LVNL heeft het ministerie reeds het nodige
ondernomen. Over de bescherming van melders is veelvuldig met de ministeries
van Justitie en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties gesproken, waarbij
ook de positie van de nieuwe Onderzoeksraad voor de Veiligheid aan de orde
is gesteld om te komen tot het gewenste juridische resultaat. De staatssecretaris
kondigt ten slotte aan dat zij spoedig een brief aan de Tweede Kamer zal sturen
over rechtsbescherming bij meldingen van voorvallen in de burgerluchtvaart.Het ministerie zal de reikwijdte en diepgang van de kwaliteits- en veiligheidsaudits
(K&V-audits) vastleggen in de betreffende regelingen, waaronder het Informatiestatuut
LVNL. De wettelijke verankering wordt meegenomen bij de wetgeving op basis
van de Europese verordeningen.Met het oog op het rechtmatigheidsoordeel over de publieke uitgaven van
LVNL wordt het controleprotocol thans beoordeeld op juistheid. Indien nodig
vindt aanpassing plaats.Om de administratieve lastendruk van LVNL te verminderen zal het Informatiestatuut
LVNL zoveel mogelijk in overeenstemming met de praktijk worden gebracht.Los van de conclusies en aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer geeft
de staatssecretaris aan dat het ministerie zijn voordeel kan doen en reeds
doet met inzichten die het departement ontleent aan het onderzoek. Zo maken
mede naar aanleiding van de gevoerde gesprekken binnen IVW de productgerichte
inspecties inmiddels deel uit van het toezichtsprogramma. Daarnaast wordt
de informatie die uit de incidentenmeldingen komt breder gebruikt dan alleen
als input voor audits. Ook in de verdere uitwerking van het Toezicht Arrangement
Luchtruim1 worden aanbevelingen van de Algemene
Rekenkamer verwerkt.7.2 Reactie LVNLDe voorzitter van het bestuur van LVNL heeft bij brief van 23 augustus
2004 gereageerd op het rapport van de Algemene Rekenkamer. In het algemeen
kan LVNL zich goed vinden in het onderzoek en het rapport dat naar aanleiding
daarvan is uitgebracht.Expertise bij de overheidLVNL onderschrijft de conclusie dat het bij de overheid nog ontbreekt
aan voldoende capaciteit en expertise op het gebied van luchtverkeersdienstverlening.
In het «Strategic Safety Action Plan», dat door Eurocontrol werd
uitgegeven naar aanleiding van de ongevallen bij Milaan Linate en Überlingen,
wordt dat als eerste aandachtspunt naar voren gebracht. Het is in het belang
van de veiligheidsontwikkeling bij LNVL dat de overheid een goede «sparring
partner» vormt. Alleen zo kan gezamenlijk worden gewerkt aan normering
van veiligheid. Die normering is nodig, omdat de milieugrenzen wél
genormeerd zijn en omdat er sprake is van een sterke commerciële druk
op capaciteit en punctualiteit. De veiligheid kan in die situatie als ongenormeerde
grootheid in de verdrukking komen.VeiligheidsnormeringLVNL zorgt voor een goede balans tussen veiligheid, efficiency en milieu.
LVNL moet deze balans in toenemende mate in meet- of berekenbare grootheden
kunnen uitdrukken om op de juiste wijze verantwoording af te kunnen leggen
aan haar gebruikers en het Ministerie van VenW. Luchtverkeersveiligheid is,
als belangrijkste element van het kernproduct van LVNL, niet kwantitatief
genormeerd. Kwantitatief normeren is weliswaar moeilijk, maar niet onmogelijk,
zoals de praktijk inmiddels heeft aangetoond. Verder wijst LVNL erop dat de
Nederlandse staat zich daar in april 2001 als lidstaat van Eurocontrol toe
gecommitteerd heeft via de afspraken voor de «Eurocontrol Safety Regulatory
Requirement» (ESARR) nr. 4.ToezichtsvisieLVNL is ook van mening dat een goede toezichtsvisie nodig is, maar tekent
daarbij aan dat in integraliteit moet worden afgewogen of het toezicht wel
beantwoordt aan de gestelde doelen van verantwoording, inspectie en handhaving.
Volgens LVNL kunnen de in het rapport genoemde productinspecties beter pas
gaan plaatsvinden nadat duidelijk is gemaakt hoe met de resultaten zal worden
omgegaan en of de gegevens rechtstreeks tegen individuen kunnen worden gebruikt.Een dergelijke toezichtsvisie zal volgens LVNL ook met het Openbaar Ministerie
afgestemd moeten worden. Alleen zo kan een goed beeld ontstaan van de veiligheidsprestatie
van LVNL, zonder dat schadelijke neveneffecten als afnemende meldingsbereidheid
optreden. Ten slotte moet goede communicatie over de integrale toezichtsvisie
het ontstaan van foute percepties tegengaan.Lacunes in wetgevingLVNL onderschrijft eveneens de conclusie dat lacunes in wetgeving voor
LVNL voortvarend moeten worden aangepakt. Het gaat dan om de ontbrekende kaders
bij de veiligheidsnormering (zie hierboven) en de bescherming van melders
van veiligheidsvoorvallen. Alleen zo kan LVNL intern werken aan een veiligheidscultuur
waarin incidenten in openheid worden gemeld. Tegelijkertijd mag deze bescherming
geen vrijbrief zijn voor opzet, nalatigheid of grove schuld. Met het Ministerie
van VenW vinden gesprekken plaats om dit op te lossen. Elke vertraging in
dezen betekent het voortduren van een onwenselijke situatie met negatieve
gevolgen voor de veiligheid.Kwaliteits- en veiligheidsauditsLVNL is het niet eens met de Algemene Rekenkamer dat de K&V-audits,
die IVW samen met een certificerende instantie uitvoert, onvoldoende toetsen
op de werking van het K&V-systeem van LVNL. LVNL is van mening dat de
audits wel degelijk betrekking hebben op de werking van het K&V-systeem.
Volgens LVNL betekent het standpunt van de Algemene Rekenkamer ook dat de
certificerende instantie haar accreditatie om als zodanig op te treden niet
waard zou zijn, hetgeen LVNL niet onderschrijft.Basic Safety LoopLVNL neemt de aanbeveling van de Algemene Rekenkamer om de «Basic
Safety Loop» in opzet en werking sluitend te maken graag over. De opbouwfase
wordt in 2004 afgerond, waarna de «Basic Safety Loop» geheel werkend
zal zijn.Functioneringsgesprekken met verkeersleidersLVNL streeft ernaar om bij het voeren van functioneringsgesprekken met
luchtverkeersleiders de aanbeveling van de Algemene Rekenkamer volledig uit
te voeren. Per 1 april 2005 zullen met alle verkeersleiders functioneringsgesprekken
zijn gevoerd. Nu al vindt jaarlijks een verplichte toetsing van de vakbekwaamheid
van alle luchtverkeersleiders plaats, op basis van een met de overheid overeengekomen
regeling «Handhaving vakbekwaamheid». Naast deze periodieke toets
hebben supervisors de taak, verantwoordelijkheid en bevoegdheid om luchtverkeersleiders
in de praktijk op hun vaardigheden te beoordelen. Deze beoordeling wordt echter
niet vastgelegd in een verslag. Op 1 januari 2005 zal LVNL een aanvullende
praktijktoets introduceren. Deze toets loopt vooruit op de komende overheidseisen
op basis van ESARR-5.Veiligheidsparagraaf in jaarverslagLVNL is reeds bezig de veiligheidsparagraaf in het jaarverslag te herzien.
In het jaarverslag over 2003 werd al een meer informatief stuk opgenomen.
Voor de volgende jaren zal dit nog verder worden uitgebreid, mede op basis
van aanbevelingen die de Algemene Rekenkamer in haar rapport geeft.Melding van voorvallenLVNL onderschrijft de aanbeveling om het melden van veiligheidsvoorvallen
blijvend te bevorderen. Zodra het wetgevend kader een adequate bescherming
van de melder biedt, zal LVNL, in navolging van wat in het buitenland soms
al gebruikelijk is, het niet-melden van veiligheidsincidenten en het niet-meewerken
aan veiligheidsonderzoek van sancties voorzien.7.3 Nawoord Algemene RekenkamerDe Algemene Rekenkamer is ingenomen met de positieve en constructieve
reacties van de staatssecretaris van VenW en de voorzitter van het bestuur
van LVNL.VenWHet oordeel van de Algemene Rekenkamer over de financiële verantwoording
van LVNL heeft betrekking op een beperkt aantal in het controleprotocol genoemde
financiële stromen. De Algemene Rekenkamer hecht aan een rechtmatigheidsverklaring
over het geheel van de publieke inkomsten en uitgaven van LVNL. Zij dringt
daarom aan op een complete rechtmatigheidsverklaring bij de verantwoording
van LVNL over 2004, en in ieder geval uiterlijk over 2005.De Algemene Rekenkamer is het met de staatssecretaris eens dat in elk
geval verbeteringen moeten worden aangebracht, óók bij de huidige
invulling van het toezicht.De staatssecretaris zegt in haar reactie dat zij een groot aantal bronnen
beschikbaar heeft als informatie voor het toezicht. De Algemene Rekenkamer
merkt op dat, naar haar oordeel, het knelpunt in de organisatie van het toezicht
op LVNL er vooral in gelegen is dat VenW vooralsnog niet tot voldoende onderbouwde
en integrale oordeelsvorming komt.De Algemene Rekenkamer hecht eraan dat het tempo waarmee prestatie-indicatoren
worden vastgesteld voor onderwerpen van nationaal belang die voor het toezicht
relevant zijn, niet afhankelijk wordt gemaakt van het tempo van internationale
ontwikkelingen. Het ministeriële toezicht op de Nederlandse
luchtverkeersleiding moet in elk geval de hiermee gemoeide nationale maatschappelijke
belangen – onder meer veiligheid van omwonenden en gebruikers van de
Nederlandse luchthavens – bevatten.De stappen van de staatssecretaris ter hervorming van de raad van toezicht
zijn in praktische zin in de goede richting. Wel wil de Algemene Rekenkamer
opmerken dat de leden, omwille van de onafhankelijkheid van de raad, ook niet
door de luchtvaartsector voorgedragen mogen worden. Het voorstel van de staatssecretaris
om, in afwachting van een mogelijke positieverandering, het waarnemerschap
namens de minister van VenW en het lidmaatschap namens de minister van Defensie
alleen op strategische momenten te vervullen, komt aan het principiële
bezwaar van de Algemene Rekenkamer tegen deze functies niet tegemoet. De principiële
bezwaren van de Algemene Rekenkamer zullen pas bij wetswijziging weggenomen
kunnen worden.De Algemene Rekenkamer ziet met belangstelling uit naar de door de staatssecretaris
aangekondigde brief aan de Tweede Kamer over rechtsbescherming bij meldingen
van voorvallen in de burgerluchtvaart.LNVLDe Algemene Rekenkamer blijft met het Bestuur van LVNL over de reikwijdte
van de audits op het K&V-systeem van mening verschillen. In een eerder
stadium van het onderzoek hebben de Algemene Rekenkamer en LVNL al over dit
punt gediscussieerd. LVNL heeft daarop aanvullende informatie verstrekt. Ook
na bestudering van deze informatie oordeelt de Algemene Rekenkamer dat de
reikwijdte van de audits zich onvoldoende uitstrekt tot de werking van het
K&V-systeem. De gevolgtrekking dat de certificerende instantie daardoor
haar accreditatie niet waard zou zijn laat de Algemene Rekenkamer voor rekening
van LVNL.BIJLAGE 1Lijst van afkortingen en begrippenARAATM-request-afhandelingATMAir traffic management CQSCorporate Quality and Safety,
stafafdeling van LVNL DGLDirectoraat-generaal Luchtvaart ESARREurocontrol Safety Regulation
RequirementsEurocontrolEuropean Organization
for the Safety of Air Navigation ftefull-time equivalent ICAOInternational Civil Aviation
Organization, de verdragsorganisatie van het Verdrag van Chicago ISOInternational Organization for
StandardizationISO 9001normering voor het kwaliteitsmanagement
van een organisatie IVWinspectie Verkeer en WaterstaatIVW-DLDivisie Luchtvaart van IVW K&VKwaliteit en veiligheid KLMKoninklijke LuchtvaartmaatschappijLVBLuchtverkeerbeveiliging (de
naam van LVNL voor 1998)LVNLLuchtverkeersleiding Nederland RWTRechtspersoon met een wettelijke
taak UDPUniforme daglichtperiodeVEMVeiligheid, efficiëntie
en milieu VenW(Ministerie van) Verkeer en
WaterstaatBIJLAGE 2Wettelijke taken LVNLDe Wet luchtvaart beschrijft de taken van de LVNL als volgt.11. De LVNL is, ter bevordering van een zo groot mogelijke veiligheid van
het luchtverkeer in het vluchtinformatiegebied Amsterdam, belast met de volgende
taken:a. het geven van luchtverkeerdienstverlening overeenkomstig het bepaalde
in artikel 5.13;b. het definiëren, verwerven, installeren, beheren en instandhouden
van technische installaties en systemen ten behoeve van luchtverkeersbeveiliging;c. het verstrekken van luchtvaartinlichtingen en het uitgeven van luchtvaartpublicaties
en luchtvaartkaarten;d. het verzorgen of doen verzorgen van opleidingen ten behoeve van luchtverkeersbeveiliging;e. het doen van voorstellen aan Onze Minister van Verkeer en Waterstaat
betreffende het tarief van de heffingen bedoeld in de artikelen 5.20 en 5.21;f. het adviseren van Onze Minister van Verkeer en Waterstaat alsmede Onze
Minister van Defensie betreffende aangelegenheden op het gebied van de luchtverkeersbeveiliging;h. het verrichten van andere bij of krachtens deze wet opgedragen taken.2. De LVNL kan, tegen vergoeding van kosten, diensten voor anderen dan
Onze Minister van Verkeer en Waterstaat en Onze Minister van Defensie verrichten
op het gebied van en verband houdende met taken bedoeld in het eerste lid.3. De LVNL kan, onverminderd zijn verantwoordelijkheid voor de uitvoering
van de aan hem opgedragen taken, werkzaamheden met een ondersteunend karakter
laten verrichten door derden.4. De LVNL is verplicht zijn taken te verrichten overeenkomstig het bepaalde
in deze wet en het bepaalde in Nederland bindende verdragen en besluiten van
volkenrechtelijke organisaties.BIJLAGE 3Bevoegdheden van de minister inzake LVNLIn de Wet luchtvaart en onderliggende regelgeving zijn de ministeriële
bevoegdheden aangaande LVNL neergelegd.Beleid en wet- en regelgevingDe minister is bevoegd bij algemene maatregel van bestuur regels te stellen
aan (onder meer):• de wijze waarop luchtverkeersdienstverlening wordt gegeven (artikel
5.12). Voorbeelden hiervan zijn het Luchtverkeersreglement en de Regeling
luchtverkeersdienstverlening;• de kwaliteits- en veiligheidszorg van LVNL (artikel 5.34a). Een
aantal nader omschreven wijzigingen in het kwaliteits- en veiligheidssysteem
van LVNL behoeft voorafgaand aan de inwerkingtreding goedkeuring van de minister.Taakuitvoering in het algemeenDe minister is bevoegd:• tot het benoemen, schorsen en ontslaan van de leden van het bestuur
van LVNL (artikel 5.25);• tot het benoemen, schorsen en ontslaan van de leden van de raad
van toezicht (artikel 5.31);• voor zover dat redelijkerwijs nodig is, inzage te vorderen van
zakelijke gegevens en bescheiden; een informatiestatuut vast te stellen; en
het bestuur van LVNL op te dragen periodiek rapportage uit te brengen. Het
bestuur van LVNL is verplicht de minister desgevraagd de benodigde inlichtingen
te verstrekken (artikel 5.42);• noodzakelijke voorzieningen te treffen indien het bestuur dan wel
de raad van toezicht zijn taak niet of niet naar behoren vervult (artikel
5.45).Tariefvaststelling en rechtmatigheidDe minister is bevoegd:• de door LVNL vastgestelde tarieven voor de plaatselijke luchtverkeersdienstverlening
en de naderingsdienstverlening goed te keuren (artikel 5.21);• bij algemene maatregel van bestuur regels te stellen, met inachtneming
van de door Eurocontrol vastgestelde regels, voor de berekening van de «en-route
heffingen» (artikel 5.20). Deze regels zijn neergelegd in het Besluit
vergoedingen luchtverkeersbeveiliging;• bij algemene maatregel van bestuur regels te stellen voor de berekening
van de tarieven voor de plaatselijke luchtverkeersdienstverlening en de naderingsdienstverlening
(artikel 5.21). Deze regels zijn neergelegd in het Besluit vergoedingen luchtverkeersbeveiliging;• de financiële begroting van LVNL goed te keuren (artikel 5.43);• het financiële meerjarenbeleidplan van LVNL goed te keuren
(artikel 5.43).In hoofdstuk 9 van de Wet luchtvaart zijn de bevoegdheden geregeld die
de minister van VenW alsook de minister van Defensie jegens LVNL hebben in
bijzondere (ernstige verstoring van de binnenlandse openbare orde of veiligheid)
of buitengewone omstandigheden.BIJLAGE 4Overzicht belangrijkste conclusies, aanbevelingen en toezeggingenConclusiesAanbevelingenReactie staatssecretaris
VenWReactie LVNLNawoord Algemene Rekenkamer De Algemene Rekenkamer komt tot de slotsom
dat de minister van VenW het toezicht op LVNL moet verbeteren om de ministeriële
verantwoordelijkheid voor LVNL waar te kunnen maken. De staatssecretaris
onderkent dat de vormgeving van het toezicht verbeterd moet worden. Zij meent
echter ook dat met inachtneming van de benodigde verbeteringen de huidige
invulling van de toezichtsfunctie voldoende adequate gege- vens oplevert om
de ministeriële verantwoordelijkheid voor LVNL naar behoren waar te maken.
De staatssecretaris wil gebruikmaken van de stappen die gezet moeten worden
vanwege de Europese wetgeving inzake de «Single European Sky»,
om ook de organi- satie en de regelgeving rond het toezicht op LVNL strakker
in te vullen.  De Algemene Rekenkamer is het met de staatssecretaris
eens dat in elk geval verbeteringen moeten worden aangebracht óók
bij de huidige invul- ling van het toezicht. Het knelpunt in de organisatie
van het toezicht op LVNL is er vooral in gelegen is dat VenW vooralsnog niet
tot voldoende onderbouwde en integrale oordeelsvorming komt.De informatie-uitwisseling
tussen de twee VenW-onder- delen die namens de minister toezicht houden op
LVNL (DGL en IVW), is onvoldoende gere- geld. Hierdoor is de kwaliteit en
integraliteit van de ministeriële oordeelsvorming niet gewaarborgd. De
ontbrekende afspraken over samenwerking tussen de toezichthouders worden niet
goedgemaakt door een goede samenwerking in de praktijk. Waarborg de kwaliteit van de oordeelsvorming door
de infor- matie-uitwisseling tussen de toezichthouders beter te regelen. Laat
de toezichthouders onderwerpen benoemen waarover zij structureel informatie
moeten uitwisselen.De
staatssecretaris zegt toe de onderwerpen te benoemen waar- over DGL en IVW
informatie moe- ten uitwisselen. Daarbij wordt ook haar verantwoordelijkheid
voor de beveiliging («security») van LVNL betrokken. Als onderdeel
van de aandacht van het kabinet voor «security» wordt de situatie
van LVNL reeds onderzocht. In de praktijk wordt DGL voor het bestuurlijk toezicht
veelvuldig door IVW geadviseerd. Deze advisering zal worden gecontinueerd
en vast- gelegd in de taakverdeling tussen beide organisaties.  De Toezichtvisie LVNL, waarin de uitgangspunten voor
het toezicht op LVNL zijn vastgelegd, is onvoldoende richtinggevend. De status
van de toezichtsactiviteiten van VenW op de beveiliging van LVNL is niet helder. Bezie de reikwijdte van de ministeriële
verantwoordelijkheid inzake de beveiliging van LVNL en breng de toezichtsactiviteiten
van het ministerie daarmee in over- eenstemming. LVNL vindt een goede toezichtsvisie nodig, maar het toezicht
moet wel beantwoorden aan de doelen: verantwoording, inspectie en handhaving.
Productinspecties kunnen beter pas plaatsvinden als duidelijk is of de gegevens
tegen individuen kunnen worden gebruikt. Een toezichtsvisie zal ook met het
OM afgestemd moeten worden, om afnemende meldingsbereidheid te voorkomen.  Het ministerie heeft de toezichtsfunctie
voor LVNL onvoldoende gescheiden van de beleidsfunctie. Dit verklaart voor
een belangrijk deel de moeite die het ministerie als toezichthouder heeft
om een expliciet oordeel over bijvoor- beeld de kostenontwikkeling van LVNL
te vellen. Breng een zo
duidelijk mogelijke scheiding aan tussen de bestuurlijke toezichtsfunctie
en de beleids- functie van het ministerie.Het ministerie zal de scheiding tussen de bestuurlijke toezichtfunctie
en de beleidsfunctie zo goed mogelijk beschrijven. Op grond van Europese regelgeving
zal Nederland een «National Supervisory Authority» (NSA) moeten
instellen voor de luchtverkeersdienstverlening. De mogelijkheid bestaat dat
deze een interna- tionaal karakter zal krijgen. Ook bij de uitwerking van
de NSA is het streven te komen tot een herkenbare scheiding van functies.  In het waarnemerschap in
de raad van toezicht van LVNL namens de minister van VenW lopen de beleidsfunctie
en toezichtfunctie van het minis- terie door elkaar. Zet de hervorming van de raad van toezicht door en
leg in de Wet luchtvaart het principe van onaf- hankelijke deskundigheid bij
de samenstelling van de raad vast. Schaf het waarnemerschap (namens de minister
van VenW) dan wel het lidmaatschap (namens de minister van Defensie) in de
raad van toezicht van LVNL af. De staatssecretaris onderschrijft de aanbeveling om de hervorming van de raad
van toezicht door te zetten. De formalisering wordt meegenomen in een in voorbereiding
zijnde wetsaanpassing als gevolg van Europese regelgeving. In personele zin
is al gevolg gege- ven aan deze aanbeveling. In overleg met de luchtvaartsector
heeft de staatssecretaris besloten leden van de raad van toezicht te benoemen
die geen directe werk- relatie met de luchtvaartsector hebben. Wat de ministeriële
waarnemers betreft meldt de staatssecretaris dat zij een mogelijke positieverandering
pas wil laten ingaan als de internationale ontwikkelingen helder zijn. Omwille van de onafhankelijkheid van de raad zouden de leden ook niet door
de luchtvaartsector mogen worden voorgedragen. Het voorstel van de staatssecretaris
om het waar- nemerschap namens de minister van VenW en het lidmaatschap namens
de minister van Defensie alleen op strategische momenten te vervullen, komt
aan het principiële bezwaar van de Algemene Rekenkamer tegen deze functies
niet tegemoet. De principiële bezwaren van de Algemene Reken- kamer zullen
pas bij wetswijziging weggenomen kunnen worden. De door het ministerie zelf geconstateerde vermenging
van belangen in de raad van toezicht had aanleiding moeten zijn bij de uitvoering
van het financiële toezicht op LVNL de eigen toezichtrol scherper in
te vullen. Stel vast onder welke voorwaarden de
minister kan steunen op het optreden van de raad van toezicht van LVNL.   Het Ministerie van VenW beschikt
over te weinig exper- tise op het terrein van de lucht- verkeersleiding. Dit
vormt een knelpunt voor het toezicht op LVNL. Bezie gericht en planmatig wat mogelijk is om het
gebrek aan expertise op het gebied van lucht- verkeersleiding terug te dringen.
Maak de luchtverkeersleidings- expertise van de inspectie beter beschikbaar
voor het bestuurlijk toezicht, door de adviesfunctie van de inspectie te formaliseren. De staatssecretaris erkent dat de expertise
bij DGL en IVW beperkt is. Mogelijk kan dit opgelost worden door tijdelijk
experts van LVNL en de Koninklijke Luchtmacht aan te trekken die met functioneel
leeftijdsontslag gaan, of door wederzijdse detachering. In het kader van het
opleidingenbeleid besteedt IVW al aandacht aan het versterken van de expertise.
DGL en IVW zullen naar oplossingen zoeken om dit probleem op te lossen. LVNL onderschrijft de conclusie dat het bij
de overheid ontbreekt aan voldoende capaciteit en expertise, en vindt het
van belang voor de veiligheidsontwikkeling bij LNVL dat de overheid een goede
«sparring partner» vormt. Alleen zo kan gezamenlijk worden gewerkt
aan normering van veiligheid. Het Ministerie van VenW heeft
nog geen prestatie-indicatoren voor LVNL vastgesteld, hoewel dit voornemen
al werd aan- gekondigd in januari 1998. Het ministerie heeft nog niet aange-
geven wat van LVNL verwacht wordt. Stel relevante prestatie-indicatoren vast. De staatssecretaris deelt de mening van de Algemene Rekenkamer
dat op een aantal punten een verdere invulling van normen en prestatie-indicatoren
wenselijk is om expli- ciet en transparant te maken waarop oordeelsvorming
gebaseerd is. Gezien het sterk internationale karakter van luchtverkeersleiding
geeft de staatssecretaris bij de verdere invulling de voorkeur aan het vaststellen
van indicatoren in internationaal verband. De Algemene Rekenkamer hecht eraan
dat het tempo waarmee pres- tatie-indicatoren worden vastgesteld voor onderwerpen
van nationaal belang die voor het toezicht relevant zijn, niet afhankelijk
wordt gemaakt van het tempo van internationale ontwikkelingen. Het ministeriële
toezicht op de Nederlandse luchtverkeersleiding moet in elk geval de hiermee
gemoeide nationale maat- schappelijke belangen – onder meer veiligheid
van omwonenden en gebruikers van de Nederlandse luchthavens – bevatten. Het ontbreken van vastgestelde veiligheidsnormering
voor het primaire luchtverkeersleidingproces betekent dat het veilig- heidsniveau
waarop LVNL werkt formeel niet beoordeeld kan worden, en dat de basis voor
interventies ontbreekt.Zorg voor politieke legitimering
van de door LVNL ontwikkelde veiligheidsnormering zodra deze positief door
Eurocontrol beoordeeld is. De staatssecretaris
zal zich krachtig blijven inspannen om in Eurocon- trol-verband bruikbare
veiligheidsnormering gerealiseerd te krijgen. Daarbij neemt zij de aanbeveling
om zorg te dragen voor de politieke legitimering van de veiligheidsnormering
ter harte. LVNL beaamt het belang van kwantitatieve
normering van luchtverkeersveiligheid om op de juiste wijze verantwoording
af te kunnen leggen aan haar gebruikers en het Ministerie van VenW. Normering
van veiligheid is ook nodig, omdat met de normering van milieugrenzen en de
sterke commerciële druk op capaciteit en punctualiteit, de veiligheid
als ongenormeerde grootheid in de verdrukking kan komen.  De regels voor de bescherming
van de melders van voorvallen en betrokkenen bij een voorval- lenonderzoek
nog zijn nog niet uitgewerkt. Hiervan gaat een negatieve invloed uit op de
veiligheidscultuur binnen LVNL. Zorg ervoor dat de bescherming van de melders van voorvallen en de betrokkenen
bij een voorvallenonderzoek op de kortst mogelijke termijn wordt geregeld,
in overleg met alle betrokken partijen en in overeenstemming met de interna-
tionale uitgangspunten die hier- voor zijn vastgesteld. De staatssecretaris hecht groot belang aan het vinden van een
adequate, praktische en juridisch verantwoorde invulling van de bescherming
van melders van incidenten. De staatssecretaris zal hierover spoedig een brief
aan de Tweede Kamer sturen. De ontbrekende kaders bij de veiligheidsnormering en de lacu- nes in de regelgeving
voor de bescherming van melders van veiligheidsvoorvallen moet volgens LVNL
snel worden aangepakt. Elke vertraging in dezen betekent het voortduren van
een onwenselijke situatie met negatieve gevolgen voor de veiligheid. De Algemene Rekenkamer ziet met belangstelling
uit naar de door de staatssecretaris aangekondigde brief aan de Tweede Kamer.De K&V-audits van de inspectie zijn
in menig opzicht effectief. In de praktijk zijn ze echter sterk gericht op
de opzet en het bestaan van het kwaliteits- en veiligheidssysteem, en in mindere
mate op de werking. Kwaliteit krijgt zo meer aandacht dan veiligheid.Leg de gewenste reikwijdte en diepgang van
de K&V-audits vast, zodat de balans in deze audits tussen opzet en werking
en tussen kwaliteit en veiligheid in de toekomst beter bewaakt wordt.Het ministerie zal de reikwijdte
en diepgang van de kwaliteitsen veiligheidsaudits (K&V-audits) vastleggen
in de betreffende regelingen, waaronder het Infor- matiestatuut LVNL. De wettelijke
verankering wordt meegenomen bij de wetgeving op basis van de Europese verordeningen. LVNL is van mening dat de audits wel
degelijk betrekking hebben op de werking van het kwaliteits- en veiligheidssysteem. De Algemene Rekenkamer blijft van oordeel
dat de reikwijdte van de audits zich onvoldoende uitstrekt tot de werking
van het kwaliteits- en veiligheidssysteem. De Algemene Rekenkamer beschouwt
de aanvullende mededelingen van de externe accountant van LVNL als een rechtmatigheidsverklaring
over de onderwerpen waarop het controleprotocol betrekking heeft. Om een rechtmatigheidsverklaring
te verkrijgen over het geheel van de publieke inkom- sten en uitgaven van
LVNL moet het controleprotocol mogelijk worden aangepast. Onderneem het nodige om binnen afzienbare termijn duidelijkheid
te krijgen over de vraag of het controleprotocol moet worden aangepast. Met het oog op het rechtmatig-
heidsoordeel over de publieke uitgaven van LVNL wordt het controleprotocol
thans beoordeeld op juistheid. Indien nodig vindt aanpassing plaats. De Algemene
Rekenkamer hecht aan een rechtmatigheidsverklaring over het geheel van de
publieke inkomsten en uitgaven van LVNL. Zij dringt daarom aan op een complete
rechtmatigheidsverklaring bij de verantwoording van LVNL over 2004, en in
ieder geval uiterlijk over 2005. De informatievoorziening van LVNL over
het K&V-systeem voldoet niet volledig aan de formele eisen gesteld in
het Informatiestatuut LVNL.Breng, voorzover deze gang van zaken door de minister wordt goedgekeurd, de
eisen in het Infor- matiestatuut LVNL in overeenstemming met de praktijk.
Daarmee worden de administratieve lasten voor LVNL verminderd. Om de administratieve lastendruk van LVNL te verminderen
zal het Informatiestatuut LVNL zoveel mogelijk in overeenstemming met de praktijk
worden gebracht.  LVNL beschikt over een ordelijk en controleerbaar
kwaliteits- en veiligheidssysteem. LVNL heeft echter geen volledig en sluitend
inzicht in de opvolging van de aanbevelingen uit de uitgevoerde voorvallenonderzoeken
en veiligheidssurveys. LVNL dient de
«Basic Safety Loop» zo goed mogelijk te sluiten door in elk geval
een compleet en actueel zicht op de afhandeling van alle aanbevelingen tot
stand te brengen. LVNL neemt de aanbeveling graag over. De opbouwfase wordt in
2004 afgerond, waarna de «Basic Safety Loop» geheel werkend zal
zijn.  De onvolledigheid van de interne melding
van voorvallen heeft ook binnen LVNL liggende oorzaken.De melding van veiligheidsvoorvallen moet blijvend
worden bevorderd door het bestuur van LVNL, zodat luchtverkeersleiders ook
vaker voorvallen melden die zijn terug te voeren op het eigen tekortschieten.
Voorts zijn perio- dieke functioneringsgesprekken met alle actieve luchtverkeersleiders
dringend gewenst. LVNL onderschrijft de aanbeveling. Zodra het wetgevend
kader een adequate bescherming van de melder biedt, zal LVNL het niet-mel-
den van veiligheidsincidenten en het niet-meewerken aan veilig- heidsonderzoek
van sancties voorzien. Per 1 april 2005 zullen bij LVNL met alle verkeersleiders
functioneringsgesprekken worden gevoerd.  Het bestuur van LVNL
zou moeten bezien of de informatie in het jaarverslag over het veiligheidsniveau
van de taakuitvoering van LVNL nog verbeterd kan worden. LVNL is al bezig de veiligheidsparagraaf in het jaarverslag
informatiever te maken. Voor de volgende jaren zal dit nog worden uitgebreid. XNoot1Eurocontrol is de Europese organisatie voor luchtverkeersveiligheid.XNoot1In het Engels: Convention on International Civil Aviation (1944). De verdragsorganisatie
die het verdrag beheert is ICAO (International Civil Aviation Organization).XNoot1In 1993 onderzocht de Algemene Rekenkamer de wijze waarop de verzelfstandiging
van de LVB-organisatie verlopen was. In 1994 werd hierover een rapport uitgebracht
(Tweede Kamer, vergaderjaar 1993–1994, 23 915, nrs. 1–2).XNoot1Er doen zich uiteraard afwegingsvraagstukken voor tussen veiligheid, efficiëntie
en milieu. LVNL heeft daarvoor de VEM-methode ontwikkeld. Deze komt aan de
orde in hoofdstuk 3.XNoot1Zie de achtergrondstudies van de Algemene Rekenkamer bij de rapporten Verantwoording en toezicht bij rechtspersonen met een wettelijke
taak» deel 3 en deel 4 respectievelijk Systemen van checks
en balances bij rechtspersonen met een wettelijke taak (2002) en Verbreding van de publieke verantwoording (2004).XNoot1De DGL-beleidstaak strekt zich uit tot de zorg voor een adequaat burgerluchtvervoersysteem
en voor een zo gering mogelijke milieubelasting door de burgerluchtvaart,
tot de ruimtelijke inpassing van de burgerluchtvaart en tot het bevorderen
van de vliegveiligheid van de burgerluchtvaart. Daarnaast behartigt DGL de
Nederlandse burgerluchtvaartbelangen in internationaal verband.XNoot1Verantwoording en toezicht bij rechtspersonen met een
wettelijke taak deel 4, Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004,
29 450, nrs. 1–2.XNoot1Versie 31 oktober 2003.XNoot2Vergelijk, voor een beter begrip van het onderscheid tussen de termen
«veiligheid» en «beveiliging», de Engelse termen «safety»
en «security».XNoot3Brief BC2003/56 823 d.d. 26 februari 2003.XNoot4Artikel 37ab van de Luchtvaartwet stelt: «Onze minister van Justitie
is belast met de beveiliging van de burgerluchtvaart».XNoot1Verantwoording en toezicht bij rechtspersonen met een
wettelijke taak deel 4, Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004,
29 450, nrs. 1–2.XNoot2Wijziging Wet luchtverkeer (implementatie LVB-evaluatie), Nota naar aanleiding
van het verslag, Tweede Kamer 1998–1999, 26 287, nr. 6.XNoot3Verantwoording en toezicht bij rechtspersonen met een
wettelijke taak deel 4, Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004,
29 450, nrs. 1–2.XNoot1Toezichtvisie LVNL – IVW-DL bezien vanuit IVW Divisie Luchtvaart,
versie 31 mei 2002.XNoot1Nota inzake het algemene beleidskader voor luchtverkeersbeveiliging, Tweede Kamer, vergaderjaar 1997–1998, 25 856, nr. 1.XNoot1Methode VEM Raamwerk, versie 2.0, 1 mei 2000.XNoot1Het begrip «restrisico» wil zeggen dat ook bij de inachtneming
van veiligheidsnormen een kans blijft bestaan dat zich een veiligheidsvoorval
voordoet.XNoot2Brief van LVNL aan IVW-DL, 30 augustus 2002, kenmerk R&D/2002/1340.XNoot3Kenmerk DL/Infra/02.540915.XNoot4Brief LVNL 31 juli 2003, kenmerk R&D/2003/ 1804.XNoot5Brief van IVW-DL aan LVNL, 31 oktober 2003, kenmerk DL/Infra/03.540980.XNoot1Voorval: een luchtvaartongeval, ernstig incident, incident of andere verstoring
van het «air traffic management»-proces (ATM-proces) of vluchtuitvoering
welke van invloed is of kan zijn op een veilige vluchtuitvoering of op de
ATM-dienstverlening, of situaties waarbij niet voldaan is aan van toepassing
zijnde wetof regelgeving. Incident: een voorval, niet zijnde een ongeval,
dat samenhangt met het functioneren van een luchtvaartuig en/of ATM-systeem
en afbreuk doet of zou kunnen doen aan een veilige vluchtuitvoering en/of
ATM-dienstverlening.XNoot1Kenmerk DGL/03.U01.324.XNoot1ATM staat voor «air traffic management».XNoot1Afwikkeling van de aanbevelingen uit het rapport kapingen
en bommeldingen, maart 2001.XNoot1Volgens LVNL zal dit percentage zeker stijgen.XNoot1Brief van KPMG Assurance d.d. 20 december 2002, ref. V30218.XNoot2Brief LVNL d.d. 26 november 2002, kenmerk LVNL-1002521.XNoot3Zie ook het rapport van de Algemene Rekenkamer Verantwoording
en toezicht bij rechtspersonen met een wettelijke taak, deel 3. Tweede
Kamer, vergaderjaar 2002–2003, 28 655, nrs. 1–2.XNoot1Beoordeeld zijn de verslagen over 2001 en 2002.XNoot1Eurocontrol, The PRC's European ATM Performance Measurement
System, versie 1.7, juli 1999.XNoot1Het gaat in het algemeen om verordeningen in het kader van de «Single
European Sky».XNoot1Het Toezicht Arrangement Luchtruim is een document van IVW gericht op
de verleners van luchtnavigatiediensten in het Nederlands luchtruim, zoals
LVNL en KNMI. Het document bestaat uit een nader uitgewerkte toezichtvisie
en een werkplan op basis daarvan.XNoot1Hoofdstuk 5. Luchtverkeer, luchtverkeersbeveiliging en luchtverkeersbeveiligingsorganisatie,
Titel 5.3 De luchtverkeersbeveiligingsorganisatie par. 5.3.2. Taken van de
LVNL, Artikel 5.23. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-29825-2.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl