Volksgezondheidsbeleid 1995-1998; Verslag nota-overleg over 'Gezond en Wel' (24126, nr. 2)
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 24126, nr. 4

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum vergadering

27-06-1995

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1994-1995

24126 nr. 4

14-06-1995

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningStenografisch verslag van een nota-overleg van de vaste commissie voor
Volksgezondheid, Welzijn en SportEerste termijn van de zijde van de commissieEerste termijn van de zijde van de regeringTweede termijn van de zijde van de KamerTweede termijn van de zijde van de regering
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 24126Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 152 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
24 126Volksgezondheidsbeleid 1995–1998 nr. 4VERSLAG VAN EEN NOTA-OVERLEGVastgesteld 14 juni 1995De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 heeft op 12 juni 1995 overleg gevoerd met de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport en de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
over de nota «Gezond en Wel» (24 126).Van het overleg brengt de commissie bijgaand stenografisch verslag uit.De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport,Van NieuwenhovenDe griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport,Van der Windt Stenografisch verslag van een nota-overleg van de vaste commissie voor
Volksgezondheid, Welzijn en SportMaandag 12 juni 1995 19.00 uurDe voorzitter: VliegenthartAanwezig zijn 10 leden der Kamer, te weten:Van Boxtel, Bremmer, Fermina, M.M.H. Kamp, Leerkes, Mulder-van Dam, Oedayraj
Singh Varma, Oudkerk, Vliegenthart en Van der Vlies,alsmede mevrouw Borst-Eilers, minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, en mevrouw Terpstra, staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport, die vergezeld zijn van enige ambtenaren van hun ministerie.De voorzitter:Ik open dit nota-overleg en heet alle aanwezigen, in het bijzonder de
minister en de staatssecretaris en hun medewerkers, van harte welkom.Eerste termijn van de zijde van de commissieDe heerOudkerk(PvdA)Mevrouw de voorzitter! Een prettig leesbaar stuk, zo zou je de nota Gezond
en wel kunnen typeren. Her en der wat wollig, soms wat technocratisch; soms
lijkt het wel een soort college. Bepaalde stukken lijken niet altijd even
beleidsrelevant maar het geheel geeft wel een aardig inzicht in de wijze waarop
de gezondheidszorg qua toegankelijkheid, kwaliteit en verbetering vorm zou
moeten worden gegeven. Als ik in de woorden van de minister mag blijven: ideaal-typisch.Gelet op de hoeveelheid beschikbaar materiaal en informatie die uit onze
gezondheidszorg komt, vraagt mijn fractie zich af waarom in deze nota niet
een voorzichtige meerjarenraming van gebruik en kosten is opgenomen. Ik denk
aan een driejarig overzicht-zorg, 1995-1998, dat als basis had kunnen dienen
voor politieke besluitvorming. Als je naar de tabel in bijlage 2 kijkt en
daar ziet wat in 2010 de gezondheidszorg zal kosten, blijkt dat die gegevens
onthullend en onthutsend zijn. Ze stemmen ons tot nadenken wanneer je daarbij
de toegestane volumegroei van 1,3% voor de komende periode voegt. Of is dat
overzicht juist weggelaten omdat anders zo duidelijk zou worden dat die 1,3%
groei niet haalbaar is? Of is het benodigde materiaal niet beschikbaar? Is
dat laatste dan niet in strijd met de Grondwet waarin staat dat de overheid
over al die informatie moet beschikken? Wanneer kan de Kamer een investeringsprogramma
tegemoet zien dat erop is gericht om al die informatie te verstrekken, nodig
om de sturing en de monitoring van onze zorg te stroomlijnen? Kan de minister
een schatting maken van de verspilling die plaatsvindt doordat automatiserings-
en informatiseringssystemen niet op elkaar zijn aangesloten? Naar onze informatie
zijn die gegevens er allemaal wel maar zijn ze moeilijk aan elkaar te koppelen.Voorzitter! Waardering hebben wij voor de wil om te komen tot een samenhangende
aanpak in de zorg. Ook is er waardering voor de drie doelstellingen, voor
de aandacht voor sociaal-economische gezondheidsverschillen, voor de versterking
van de preventie, voor de vergroting van de doelmatigheid. Echter, om het
maar even in goed Hollands te zeggen: eerst zien en dan geloven. Nu moet het
nog van schrijven naar doen en dat is lastig. Dat geldt met name voor de budgettaire
consequenties die wij pas bij de Miljoenennota, het FOZ en de begroting op
nadere concretisering kunnen beoordelen. Dat geldt ook voor de effecten van
het beleid zelf. Wat ons betreft bevat de nota te veel fraaie intenties –
ik bedoel het positief – om níet te worden waargemaakt. Daarom
wil mijn fractie bij de komende begrotingsbehandeling, bij de behandeling
van het FOZ en bij de behandelingen daarna alle beleidsvoornemens uit de nota
Gezond en wel graag in concreet beleid vertaald zien.Er kan heel wat over deze nota worden gezegd maar wat ons betreft staan
vier punten centraal: de aanpak van de sociaal-economische gezondheidsverschillen,
het preventiebeleid, meer doelmatigheid en concretisering van facetbeleid.Voorzitter! Over de manier waarop de verbetering van de gezondheidstoestand
in Nederland kan worden bewerkstelligd, is iedereen het inmiddels wel eens.
Daarvoor moet men zich tot de sociaal-economische lagere klasse richten. Concrete
maatregelen daartoe zijn dat er "geleund" wordt op het grote-stedenbeleid,
dat er een commissie-Albeda is ingesteld die specifieke voorstellen moet formuleren
om de sociaal-economische gezondheidsverschillen tegen te gaan, dat gerichte
preventieactiviteiten worden ingezet ten behoeve van de lagere sociale klassen
en dat de toegankelijkheid van zorg voor die groepen wordt gegarandeerd. Ik
leg tegen die achtergrond de minister enkele vragen voor.Op welke wijze ziet zij haar doelstellingen vertaald in concrete maatregelen
van staatssecretaris Kohnstamm die voor het grote-stedenbeleid verantwoordelijk
is? Op welke wijze krijgt dit tussen 1995 en 1998 gestalte, met
name waar het gaat om immigranten en verpauperde buurten? Wij kunnen hier
de krant van vandaag niet onvermeld laten. Zaterdag mochten wij via een symposium
vernemen dat het kabinet denkt aan een fonds voor doktershulp aan illegalen.
Ik heb enkele vragen over doktershulp aan illegalen. Hoe krijgt dit vorm;
wie gaat dit fonds beheren? Vindt de minister dat alleen de landelijke overheid
daarvoor financieel verantwoordelijk moet zijn of moeten ook provinciale en
lokale overheden geld in dat fonds storten? Het gaat om een fonds van 12 mln.
Wat vindt de minister van een opmerking van een zorgverzekeraar in Amsterdam
die stelt dat alleen al in die stad de hulp aan illegalen in het afgelopen
jaar 14 mln. heeft gekost? Wij juichen dit fonds op zichzelf toe maar het
moet wel goed vorm worden gegeven. Wij hebben hierover slechts via de kranten
iets gehoord.De minister vraag ik voorts, de Kamer jaarlijks te informeren over concrete
kabinetsvoornemens naar aanleiding van de voorstellen van de commissie-Albeda.
Mijn fractie stelt voor, die jaarlijkse rapportage te koppelen aan een overzicht
van de door de minister geannonceerde gezondheidseffectmetingen of -screening.
Voorts moet er een koppeling worden gelegd met een jaarlijkse rapportage over
het beleid ten aanzien van chronisch zieken. Naar onze mening zijn er veel
parallellen. Een en ander komt wellicht het zo noodzakelijke integrale overzicht
ten goede. Met betrekking tot die gezondheidseffectscreening rijst nog de
vraag in hoeverre het in het kader van artikel 129 van het Verdrag van Maastricht
Europees beleid is om in dezen tot harmonisatie en versnelling te komen. Worden
er op dit moment niet veel dezelfde wielen uitgevonden? Is de minister bereid
om hier het Europese voortouw te nemen?Juist de achterstandsgroepen blijken moeilijk benaderbaar te zijn waar
het gaat om collectieve preventie, maar juist die groepen hebben het het hardst
nodig. Wij hebben waardering voor alle aandacht voor gerichte preventie maar
het was eind 1994 bij het debat over preventie al onduidelijk – en ook
in deze nota blijft onduidelijk – welke maatregelen nu specifiek worden
genomen om deze groepen te bereiken. Ik vraag de minister om dit duidelijker
aan te geven, temeer daar veel van die zaken vallen onder verantwoordelijkheid
van lokale overheden. Wij zitten dus, in Haagse termen, met "gespreide beslissingsbevoegdheden".
Laten wij er geen doekjes om winden: er blijken grote verschillen te zijn
in de uitvoering van gedecentraliseerde wetten, zoals de Wet op de collectieve
preventie en de WVG.Mijn vraag is dan ook: is er een tussenrapportage naar aanleiding van
het toegezegde onderzoek van de Netherlands School of Public Health? Wanneer
wordt de Kamer daarover geïnformeerd? Is het niet – ik zeg het
met respect – een onderzoek naar zelf verstopte paaseieren en weet iedereen
niet zo'n beetje de uitkomst? Hoe gaat het met het overleg tussen VWS, VNG
en LVGGD? Voorzitter! Deze vragen heb ik eind 1994 ook al gesteld bij de discussie
over het overleg over preventie. Dat siert de voortgang van het beleid in
dezen niet. Ik vraag daarom de minister of ze bereid is om met genoemde koepels
een soort faciliterende functie of platform te creëren – men kan
dit een regio-overleg of een grootsteeds overleg noemen – waarin alle
partijen in een regio of stad die iets met preventie te maken hebben, moeten
participeren. Dit mag niet vrijblijvend zijn. Wellicht is het mogelijk om
hiervoor aan te sluiten bij de regiovisie voor curatieve zorg en care.Voorzitter! Zorgen hebben wij over de tot nu toe bijna falende gezondheidsvoorlichting
en opvoeding in het kader van de sociaal-economische gezondheidsverschillen,
gericht op de lagere klassen. Op welke manier denkt de minister dit van nieuwe
impulsen te voorzien? De evaluatie van een aantal onderzoeken heeft aangegeven
dat juist de informatie die je op die plek wil hebben, daar niet terechtkomt.
Hoe wordt voorkomen dat steeds minder huisartsen in achterstandsgebieden,
de binnensteden van grote steden, willen werken?De gelijkblijvende toegankelijkheid van de zorg heeft haar prijs, bijvoorbeeld
in de vorm van achteruitgang van het netto-inkomen. De minister heeft dit
de Kamer voorgerekend. Op die manier dreigt men toch in sociaal-economische
gezondheidscirkels te geraken. Iedereen weet dat je, als je het sociaal-economisch
minder goed hebt, minder gezond wordt waardoor het sociaal-economisch weer
moeilijker wordt. Het credo dat wij twee weken geleden bij het plenaire debat
hebben vermeld, "eerst de sector en dan de burger", heeft niet alleen te maken
met ons oordeel dat je niet steeds opnieuw eigen betalingen moet vragen als
je weet dat er nog sprake is van verspilling en ondoelmatigheden. Dit heeft
zeker ook te maken met de door ons gewenste rem op sociaal-economische gezondheidsverschillen.Ik herhaal dat, als die steen van het eigen risico om welke reden dan
ook niet uit het regeerakkoord kan, er wat ons betreft ook geen enkele àndere
steen uitkan. Voor ons is tijdens de onderhandelingen over het regeerakkoord
cruciaal geweest dat de invoering van een eigen risico ècht gekoppeld
zou worden aan de totstandkoming van een wet die de convergentie regelt tussen
ziekenfonds en particulier. De invoering daarvan dient gekoppeld te zijn aan
het vervallen van allerlei cumulatieve eigen bijdragen en andere randvoorwaarden.
Die steen is de basis van het bouwwerk dat ertoe moet leiden dat het verschil
tussen particulier en ziekenfonds geleidelijk wordt opgeheven. Die steen regelt
acceptatieplicht en bandbreedte. Het gaat om het aanbieden van een zorgpakket
waardoor mensen niet zijn overgeleverd aan afspraken die niet wettelijk zijn
verankerd. Kortom, ons gaat het erom dat de toegankelijkheid wordt gegarandeerd.Dat laatste heeft hoge prioriteit bij het kabinet, getuige deze nota.
Wat de toegankelijkheid betreft gaat mijn fractie er nog steeds van uit dat
de evaluatie van de Wet-Van Otterloo ertoe zal leiden dat de ziekenfondsgrens
voor AOW-gerechtigden per 1 januari 1996 zal worden verhoogd. Naar ons idee
kan convergentie de kans op sociaal-economische gezondheidsverschillen verminderen.
Ik citeer een mening van het kabinet: "Sociaal-economische gezondheidsverschillen
zijn dermate groot dat specifiek beleid gericht moet worden op het verminderen
ervan, en dat verdient prioriteit." Ik vraag mij af hoe de minister dit rijmt
met haar woorden in de brief van 30 mei jongstleden over de effecten van het
eigen risico: "Het beschikbare onderzoek in de Verenigde Staten geeft een
indicatie dat onder arme en chronisch zieke bevolkingsgroepen
de gezondheidstoestand kan verslechteren met invoering van een eigen risico."
Het antwoord dat het hier allemaal heel anders is dan in Amerika, kennen wij
natuurlijk, maar wij spreken nu wel over een prioriteit in het kabinetsbeleid.
En al zijn het maar indicaties, dat sociaal-economische gezondheidsverschillen
toenemen bij het invoeren van een eigen risico, wij kunnen ze niet naast ons
neerleggen. Beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald. Op basis van de
inhoudelijke doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid, neergelegd in
de nota Gezond en wel, is invoering van een eigen risico in ieder geval niet
te verdedigen. Als je eerder en meer op verspilling en ondoelmatigheid jaagt,
verschuif je niet, maar bezuinig je en help je in ieder geval een mogelijke
vergroting van zulke verschillen voorkomen.Mevrouw de voorzitter! Wij hebben waardering voor de op preventie gerichte
investeringen. De nadruk hierop is overigens logisch en wij onderschrijven
die dan ook. Hoe beter de preventie, des te beter het is voor de patiënt,
zijn omgeving en de verzekeringskas. Maar de minister vond het percentage
voor preventieve zorg in de nota blijkbaar ook al ongeloofwaardig laag, want
in plaats van 1,4% staat er in tabel 1 van de uitgaven 7%. Het is in werkelijkheid
natuurlijk 1,4%, misschien is dit wel freudiaans. Maar juist vanwege de nadruk
die de minister op preventie wil leggen, vraag ik haar om in overweging te
nemen, ook met de koepel van zorgverzekeraars om de tafel te gaan zitten om
te bespreken of collectieve preventieprogramma's, die inderdaad wetenschappelijk
onderbouwd moeten worden en natuurlijk wel kosteneffectief moeten zijn, door
financiering via de premies een stevige basis kunnen krijgen. Met nadruk noem
ik preventieprogramma's, gericht op infectieziektes, baarmoederhalskanker,
borstkanker en hart- en vaatziektes. En voor de verre toekomst zou je aan
een geïndiceerde verstrekking in het tweede compartiment kunnen denken.Er is één minpuntje op het gebied van de preventie, namelijk
dat verbale aandacht in de nota niet altijd hetzelfde is als concrete beleidsmaatregelen.
De spanning tussen het economische belang van de tabaksindustrie en dat van
de volksgezondheid is namelijk duidelijk voelbaar bij het lezen van de nota.
Goede algemene intenties worden onvoldoende uitgewerkt in concrete beleidsvoornemens.
En heeft de minister niet zelf op 28 januari van dit jaar – het was
op zaterdagmiddag, in het VU-gebouw; ik was erbij – gezegd dat er een
extra grote beleidsinspanning nodig is om het percentage rokers terug te brengen
tot 20? En speelt met name de tabaksreclame daar geen grote rol in? Natuurlijk
kunnen wij deze kwestie wel weer uitstellen tot het regeringsstandpunt over
de tussenevaluatie van de werking van de reclamecode bekend is, maar wij wachten
natuurlijk al heel lang. En er is in de Europese raad van ministers van volksgezondheid
al geruime tijd een richtlijn aanhangig om tabaksreclame overal te verbieden,
met uitzondering overigens van de verkooppunten. Nederland behoort, als ik
goed geïnformeerd ben, nog steeds bij het groepje dat deze richtlijn
tegenhoudt. Maar omdat er nu nieuwe lidstaten zijn, is er een mogelijkheid
om een belangrijke stap vooruit te zetten. Dat zou allerlei fijnzinnige bijstellingen
van de reclamecode wellicht overbodig maken. Ons bereiken in ieder geval berichten
dat er door de industrie 500 mln. in plaats van de afgesproken 200 mln. is
uitgegeven om met name jeugdigen aan het roken te krijgen. Ik dring er dan
ook bij het kabinet op aan, zijn verzet tegen zo'n Europese richtlijn te staken.
Het standpunt dat reclame voor legale produkten nooit verboden kan worden,
snijdt overigens geen hout, want er kwam begin verleden jaar wel een verbod
op reclame voor babyvoeding, dus waarom geen verbod op tabaksreclame?MevrouwKamp(VVD)Vindt de fractie van de Partij van de Arbeid niet dat je eraan gebonden
bent, als je een contract voor vijf jaar sluit? Wij hebben een enorme discussie
over de reclamecode gehad. Uiteindelijk heeft de Kamer haar fiat gegeven aan
het resultaat daarvan; wilt u daar nu onderuit?De heerOudkerk(PvdA)Gelet op het belang dat onze fractie op dit moment hecht aan met name
preventie op het gebied van roken, omdat dit eigenlijk het grootste volksgezondheidsprobleem
is en omdat telkenmale blijkt dat er steeds meer geld aan uitgegeven wordt,
willen wij niet zozeer onder het contract uit, want ik denk dat het van behoorlijk
bestuur getuigt om er volgens afspraak deze zomer wel degelijk met de partners
in een tussenevaluatie over te spreken, maar wel vinden wij dat het vasthouden
aan het verzet tegen een Europese richtlijn in dezen gelet op het beleid uit
de nota zo langzamerhand wat geforceerd aandoet. In die zin is het juist dat
wij langzaam maar zeker terugkomen van ons oorspronkelijke standpunt dat wij
met name het verzet tegen die richtlijn steunen. Dat was overigens bij het
overleg over de preventienota in november ook al duidelijk.MevrouwKamp(VVD)Maar het gaat erom dat er een contract is getekend; de Kamer heeft een
nieuwe code gefiatteerd voor de duur van vijf jaar. Onderhandelingen daarover
zijn eventueel pas in een volgende kabinetsperiode aan de orde. Je kunt toch
niet voor de duur van vijf jaar verklaren dat reclame binnen de grenzen van
de code acceptabel is en dat binnen vijf jaar weer veranderen?De heerOudkerk(PvdA)Als er keurig op alle punten aan de code werd voldaan, zou er niets aan
de hand zijn. Maar er bereiken ons berichten – en ik neem aan dat mevrouw
Kamp die ook ontvangt – dat er her en der creatief met de code wordt
omgegaan, om het politiek uit te drukken. Daarbij komt dat de volksgezondheid
zo ernstig geschaad wordt door het roken van sigaretten – ik neem niet
aan dat iemand in deze zaal dit zal kunnen weerleggen – en dat de kosten
van de gezondheidszorg zo hoog zijn, dat het beleid volgens mijn fractie wel
wat harder mag worden aangezet dan wij in het verleden van plan waren.De heerLeerkes(Unie 55+)De code voor de reclame tegen het roken die wij overal in het land aantreffen,
komt op mij een beetje merkwaardig over. Ik heb de vorige minister van Financiën
horen zeggen: Er zit een gat in mijn begroting, dus verhoog ik de accijns
van tabak. Maar dan moet er wel doorgerookt worden, anders krijg je het gat
niet dicht. Hoe moet ik dat uitleggen?De voorzitter:Heeft u een vraag aan de heer Oudkerk of was dit gewoon een
bijdrage aan de discussie?De heerLeerkes(Unie 55+)Het was een partijgenoot van hem die dat zei.De heerOudkerk(PvdA)Gelukkig ben ik er niet verantwoordelijk voor om het gat in de begroting
te dichten, althans niet in eerste instantie, maar ik weet niet of dit nu
een directe vraag aan mij was.De heerLeerkes(Unie 55+)Dan zal ik de vraag rechtstreeks aan u stellen. De heer Kok heeft als
minister van Financiën gezegd dat hij zich voorstelde, het gat in de
begroting te dichten door de accijns van tabak te verhogen. Ik vroeg mij toen
in gemoede af of er meer gerookt zou moeten worden, omdat anders het gat niet
gedicht zou worden. Hoe moet ik dat uitleggen?De heerOudkerk(PvdA)Ik ben misschien financieel niet zo goed onderlegd, maar als de accijns
wordt verhoogd met een kwartje of dertig cent, hoeft er volgens mij niet meer
te worden gerookt om toch meer geld op de plank te krijgen. Het zou natuurlijk
schelen als er nog meer werd gerookt, maar dat mag wat mij betreft niet de
bedoeling zijn.Voorzitter! De heer Leerkes haalde mij al bijna de woorden uit de mond,
want ik wilde juist voorstellen om vanaf volgend jaar een extra accijns van
tabak in te voeren. De minister wil, getuige de nota, een en ander eerst bezien,
maar wat betekent dat precies? Wanneer is er een voorstel te verwachten? En
waarom wordt de beperking van het aantal verkooppunten van tabak niet verder
uitgewerkt in de nota?Een kort woord naar aanleiding van de extramurale programmatische preventie.
Kan de minister concreet aangeven, op welke wijze preventie van griep dit
najaar gestalte zal krijgen en wat de kosten zijn, uitgesplitst naar middelen
en naar huisartsen, GGD's en apothekers die daaraan meedoen? Is een en ander
de meest doelmatige en goedkope wijze? Antwoorden op eerdere kamervragen in
dezen voldoen volgens mijn fractie geenszins.Voorzitter! Over vergroting van de doelmatigheid in de zorg is twee weken
geleden al uitgebreid gedebatteerd. De PvdA-fractie blijft van mening dat
er ook zonder concrete maatregelen forse doelmatigheidswinsten te behalen
zijn, zoals in Amsterdam is gebleken. Mijn fractie dankt de minister overigens
voor de toezegging om daarover in overleg te treden met de verzekeraars, maar
de PvdA-fractie zal ook zelf voor het einde van dit jaar concrete voorstellen
daarvoor doen.Wij waarderen de initiatieven op het gebied van "medical technology-assessment" –
ik heb ondanks het verzoek van de minister-president nog steeds geen Nederlandse
term kunnen verzinnen – als het gaat om het creëren van doelmatiger
zorg, maar wij vragen ons af of een en ander niet te vrijblijvend is. Hoe
gaat het concreet vorm krijgen? Komt er een wet conform het regeerakkoord
of niet?Ten aanzien van de pakketdiscussie stelt de minister dat Dunning houvast
biedt. Hoe vertaalt het kabinet dit concreet? Wat houdt dat houvast in?De directe verantwoordelijkheid voor gepast gebruik ligt natuurlijk bij
beroepsgroepen en instellingen. Het ministerie faciliteert, ondersteunt en
corrigeert. Mag ik de minister vragen om een overzicht van de inspanningen
van het ministerie in dezen?Alle in de nota opgesomde hoofdlijnen ten aanzien van doelmatigheid, aanpassingen
van de WZV, het implementeren van de voorstellen van de commissie-Biesheuvel,
modernisering van ouderenzorg, etcetera, etcetera, zullen pas na ommekomst
van kabinetsvoornemens door mijn fractie worden beoordeeld.Voorzitter! Gezondheidseffectscreening is een belangrijk, wellicht het
belangrijkste instrument voor facetbeleid, zo lezen wij in een boekje dat
de minister ons toezond. Daarom is het voor ons van groot belang zo snel mogelijk
met die screening te starten. Dan kan facetbeleid daadwerkelijk gestalte krijgen.
Aan welke concrete terreinen denkt de minister op dit moment?Gezien het feit dat de opleiding veel te maken lijkt te hebben met sociaal-economische
gezondheidsverschillen, vraag ik de minister welke interventies op dat terrein
gepleegd kunnen worden. Hoe wordt facetbeleid ten aanzien van preventie op
het terrein van sociale zekerheid en arbeid vorm gegeven als het gaat om mogelijkheden
voor arbeid voor chronisch zieken? Het kabinet ondersteunt de inspanningen
van de NCCZ om de beeldvorming rondom chronisch zieken op de arbeidsmarkt
positief te beïnvloeden, maar is dat niet wat mager? De NCCZ wijst immers
op de noodzakelijke betrokkenheid van alle verschillende actoren op de arbeidsmarkt:
werkgevers, artsen, werknemers, bemiddelingsinstanties, chronisch zieken zelf,
de overheid en de NCCZ. Dat is dus facetbeleid. De NCCZ constateert dat enkel
flankerend beleid onvoldoende zoden aan de dijk zet, ook en vooral structurele
maatregelen zijn nodig.Wij hebben de minister dan ook het volgende voorgesteld in het debat over
het chronisch-ziekenbeleid van 1 maart jongstleden: het sluiten van een sociaal-medisch
akkoord tussen alle genoemde betrokkenen, waarbij de minister van VWS, als
coördinerend minister voor dit beleid, te samen met haar collega's van
Sociale Zaken en van Economische Zaken beleid ter zake zou kunnen initiëren.
Een inspanningsverplichting voor het bedrijfsleven om zoveel mogelijk barrières
weg te nemen om chronisch zieken aan de slag te helpen, commitment van werkgevers,
afspraken over het aannamebeleid van chronisch zieken die iets meer inhouden
dan een lippendienst en die onderdeel kunnen uitmaken van zo'n sociaal-medisch
akkoord. De minister zei bij die gelegenheid daar sympathiek tegenover te
staan en de commissie te zullen vragen een en ander uit te werken. Gezien
de aard en de omvang van de problematiek – als wij tenminste de berichten
moeten geloven – vraag ik de minister of zij bereid is de inzet van
de NCCZ te koppelen aan een gerichte departementale inzet. Is zij bereid om
als coördinerend minister in overleg te treden met haar collega's Wijers
en Melkert en de Kamer in een brief op te hoogte te stellen van beleidsvoornemens
in dezen?Voorzitter! Op een aantal punten zal de minister haar voornemens nog presenteren.
Ik noem het wetsvoorstel om onderzoeksbeleid te financieren. De herzieningswet
adviesstructuur is in voorbereiding. Het arbeidsmarktbeleid zal in een apart
debat aan de orde komen.Het ontbreekt naar onze mening in deze nota aan concretisering van internationaal
gezondheidsbeleid. Dat is jammer want misschien is dat wel een
gemiste kans. Kan de minister daaraan nader invulling geven?Wat gaat het kabinet concreet doen met de nieuwe toekomstverkenning over
de zorg die komt in 1997, ook gezien de adviezen die over de VTV 1993 zijn
gegeven? Hoe krijgen ook qua structurele financiering de patiëntenorganisaties
een rol bij de – voor ons belangrijke punten – preventie en doelmatigheid?MevrouwMulder-van Dam(CDA)Voorzitter! Zoals reeds verwoord in de inbreng van mijn collega Lansink
bij het plenaire debat, is er ook bij de fractie van het CDA waardering voor
de door het kabinet uitgebrachte nota Gezond en wel. In deze nota, die op
grond van een drietal gezaghebbende publikaties is opgesteld, geeft het kabinet
een kader aan met betrekking tot gezondheids- en zorgbeleid voor de komende
kabinetsperiode. De beleidsvoornemens tonen, naast continuïteit op een
aantal terreinen, accenten van nieuw beleid als uitwerking van het regeerakkoord.
Die krijgen of hebben hun vertaling gekregen in een aantal afzonderlijke nota's.
De fractie van het CDA zal de uiteindelijke beoordeling bij de afzonderlijke
bespreking van deze nota's bepalen.In grote lijnen delen wij de analyse en de gekozen hoofddoelstellingen
van deze nota, te weten een verlenging van de gezonde levensverwachting, het
voorkómen van vermijdbare sterfte en een verhoging van de kwaliteit
van leven voor ouderen en/of mensen met een handicap. Een hoog ambitieniveau
van het kabinet, zeker nu men vasthoudt aan de 1,3% groeinorm. Ik heb gemerkt
in de bijdrage van de heer Oudkerk dat ook hij daarbij vraagtekens zet.De fractie van het CDA deelt dan ook de zorg die al is verwoord in het
plenair debat en in de vele commentaren – ook in het commentaar van
het Werkverband chronisch zieken – of uitvoering van deze doelstellingen
binnen het gestelde budget mogelijk is, de optimistische visie van de minister
en van de heer Oudkerk over de te behalen doelmatigheidswinst ten spijt!De fractie van het CDA ontkent niet dat gezondheid voor een groot deel
van onze bevolking gezien wordt als het hoogste goed. Ook de nota doet dat,
getuige de titel "Gezond en wel". Wij moeten er echter voor waken dat daarbij
tekort gedaan wordt aan mensen die door welke oorzaak dan ook levenslang moeten
leven met een gebrek of handicap – hetzij verstandelijk of lichamelijk –
en bij voorbaat tot de verliezers gerekend worden. Vanuit onze visie dat de
intrinsieke waarde van elk mens zelf bepalend is voor de kwaliteit van leven,
mag niemand worden gediskwalificeerd op grond van een handicap. Op basis van
dat uitgangspunt is het uiteraard wel van belang te blijven streven naar een
verbetering van de kwaliteit van leven. Wij ondersteunen dan ook van harte
nieuwe ideeën die daarop reeds inspelen. Ook zorgvernieuwingsfondsen
en persoonsgebonden budget kunnen daarbij een rol spelen.Over de onderbrenging van met name de zorgvoorzieningsfondsen heeft mijn
collega Lansink gewezen op de kritische benadering van de GGZ-koepels en het
IPO. De fractie van het CDA gaat ervan uit dat deze belanghebbendenorganisaties
zijn of worden betrokken bij de verdere uitwerking van de zorgvernieuwingsfondsen.Ten aanzien van het persoonsgebonden budget zijn hoge verwachtingen gewekt.
Vooruitlopend op deze discussie merk ik op dat wij het met de staatssecretaris
eens zijn dat er voorzichtige stappen genomen moeten worden. Dit moet er in
onze visie in ieder geval toe leiden dat de schrijnende ongelijkheid tussen
het thuis verzorgen van gehandicapten en degenen die intramuraal zorg krijgen,
moet verdwijnen. Eindelijk zou daarmee uitvoering kunnen worden gegeven aan
de destijds door mijn partijgenote mevrouw Cornelissen ingediende motie op
stuk nr. 19. Wellicht roept dat nog herinneringen op bij de staatssecretaris?Wij missen in de beschrijving van de nota, naast de voordelen die de toegenomen
welvaart, de grote medisch-technologische ontwikkelingen, stijging van het
welvaartsniveau en dergelijke ons hebben gebracht, de keerzijde van die medaille:
gezondheidsconsumentisme. Wij denken dat met name de patiëntenorganisaties
nu en in de toekomst een rol kunnen spelen bij het bevorderen van een gepast
gebruik. Professor Dunning zegt in een van zijn interviews: ik heb flink meegeholpen
aan de groei van de medische mogelijkheden. Het toepassen van de nieuwste
methoden is nu eenmaal de trots van je beroep. Het is de vraag of deze mogelijkheden
niet te vaak en te veel worden ingezet, ook al zijn ze niet noodzakelijk.De vergelijking met het bedrijfsleven doet ook hier opgeld. Het is het
aanbod dat de vraag creëert en niet andersom. Mijn fractie ondersteunt
daarom het voornemen van het kabinet met betrekking tot het medische technology
assessment. Ook de toepassing van de trechter van Dunning is voor ons nog
steeds een goede systematiek om tot verdere aanpassing te komen. Het scheiden
van de needs en de demands – om met de woorden van oud-collega Laning-Boersema
te spreken – of zoals eigentijdse politici in goed Nederlands zeggen:
de zinnige en de onzinnige hulp scheiden, juist om ook in de toekomst de toegankelijkheid
te kunnen waarborgen, met goede basiszorg voor een ieder. Daarom hopen wij
op nadere voorstellen op dit terrein.Ik zou daarbij nog eens willen wijzen op de eindconclusie van de publiekscampagne
over Keuzen in de zorg. Een groeiend aantal Nederlanders vindt dat er grenzen
moeten zijn aan de kosten van de gezondheidszorg en grenzen aan bepaalde medische
behandelingen. Als wij de KNMG mogen geloven, is ook daar de tijd rijp voor
een cultuuromslag op dit punt. Daarom zou ik tegen de minister willen zeggen:
de velden zijn rijp, waarschijnlijk kunt u oogsten!Terecht constateert de minister in hoofdstuk 2 dat volksgezondheid en
welzijn nauw met elkaar samenhangen, dat er een krachtige wisselwerking bestaat
en dat er nogal wat factoren zijn die elkaar beïnvloeden. Maar is het
niet zo dat juist dit kabinet een forse bezuiniging heeft ingezet, ook op
het welzijnsbeleid? Wat kunnen de effecten hiervan zijn voor de toekomst en
voor die samenhang? Ik verneem hierop graag een reactie van de staatssecretaris.
Overigens is die samenhang in meer of mindere mate ook aanwezig op andere
beleidsterreinen. Ik noem op het gebied van de sociale zekerheid de arbeidsintegratie
met betrekking tot chronisch zieken en gehandicapten. De CDA-fractie is benieuwd
naar de effecten van samenhangend beleid, zoals de minister zich
dat voorstelt te voeren. Of de gezondheidseffectrapportage daarbij een hulp
kan zijn, zo blijkt uit de brief van de minister, is nu nog niet duidelijk.
Wij hebben kennis genomen van deze brief. Wij wachten nadere voorstellen van
de minister op dit punt af. Wij zijn overigens benieuwd naar het antwoord
op de vraag van de heer Oudkerk. Hij stelde dat deze screening al direct mogelijk
moet zijn. Dat heb ik in ieder geval niet gelezen in de brief van de minister.
Wij willen tevens één van de conclusies uit het rapport van
de workshops onderstrepen dat er zoveel effectrapportages gevraagd worden
dat het effect ervan verloren dreigt te gaan. En daar moeten wij toch voor
waken.Dat het kabinet in zijn beleid prioriteit wil geven aan het verminderen
van de sociaal-economische gezondheidsverschillen heeft de volledige ondersteuning
van de CDA-fractie. Hoewel deze groepen met name in de grote steden geconcentreerd
zijn, kan ook een gericht beleid ten aanzien van bijvoorbeeld sommige plattelandsgebieden
noodzakelijk zijn. Ik verwijs naar onderzoeken naar de armoede in Oost-Groningen.
Kan de minister aangeven waarom in het programma van de nieuwe commissie het
beleid met name gericht is op stadswijken? Bij de beantwoording van de vragen
inzake de instelling van een nieuwe programmacommissie zijn ons enkele zaken
opgevallen. In de eerste plaats zijn in de gegevens over de sociaal-economische
gezondheidsverschillen geen vergelijkbare cijfers over vrouwen aanwezig. Geven
dan de voorlopige conclusies geen scheef beeld? Onderstreept dit nog eens
de noodzaak dat de vrouw als determinant in de gezondheidszorg meer in beeld
moet komen, zoals Aletta heeft aangegeven? In tegenstelling tot de stellingname
in de nota, waarin wordt aangegeven dat naarmate het opleidings-, beroeps-
en inkomensniveau lager wordt de gezondheidsverschillen toenemen, komt uit
de antwoorden op de schriftelijke vragen een ander beeld naar voren. Er lijken
aanwijzingen te zijn, zo schrijft de minister, dat het gezondheidsverschil
sterker samenhangt met een hoger opleidingsniveau dan met inkomenspositie
en positie op de arbeidsmarkt. Als dat juist zou zijn, zo vraag ik de minister,
tot welke conclusies zou dat dan moeten leiden?De coördinerend staatssecretaris grote steden, de heer Kohnstamm,
zegt in een vraaggesprek dat de praktijknorm van huisartsen in achterstandswijken
bij een gelijkblijvende norm aan inkomen verlaagd zou moeten worden om het
mogelijk te maken dat zij naar behoren kunnen blijven functioneren. Dit punt
is bij het minderhedenbeleid al eerder door mijn fractie aan de orde gesteld.
Deelt de minister de visie van de staatssecretaris? En zo ja, wat denkt zij
hier concreet aan te gaan doen? Afhankelijk van het antwoord van de minister
overweegt de CDA-fractie in tweede termijn een uitspraak hierover aan de Kamer
voor te leggen.Opvallend en zorgwekkend in de ogen van de CDA-fractie is de signalering
in de nota van de verschillen in gezondheid tussen Nederlanders en allochtonen
van Marokkaanse en Turkse afkomst, met name wat de hoge kindersterfte, tot
15 jaar, betreft. Voorkomen van vermijdbare sterfte is één van
de hoofddoelstellingen van het beleid. Kan de minister aangeven of hieraan
binnen de jeugdgezondheidszorg, die onder de verantwoordelijkheid valt van
de gemeenten, voldoende aandacht wordt besteed? Met betrekking tot de uitvoering
van het gedecentraliseerde collectieve preventiebeleid bestaat er nog steeds
zorg over gemeenten die hiervoor onvoldoende oog hebben. Kan de minister aangeven
of zij deze problematiek al heeft aangekaart in gesprekken met de gemeenten,
een toezegging die zij heeft gedaan in het debat van oktober 1994?Wij werden hedenmorgen verrast door het bericht in Trouw dat het kabinet
voornemens is een fonds te vormen voor de financiering van de gezondheidszorg
voor illegalen. Wij hadden deze problematiek vanavond hier aan de orde willen
stellen, maar wij zullen nu nadere voorstellen op dit punt afwachten. Het
bericht over de financiering van het fonds is abrupt naar buiten gekomen en
nu vertrouwen wij erop dat de voorstellen van het kabinet op dit punt op korte
termijn de Kamer zullen worden voorgelegd.Voorkomen is beter dan genezen. Terecht vindt de minister dat een belangrijk
uitgangspunt voor het voorkomen van ziekten en het bevorderen van gezondheid.
Deze uitspraak heeft uiteraard niet betrekking op chronisch zieken. Chronische
aandoeningen kunnen over het algemeen namelijk niet voorkomen worden.MevrouwOedayraj Singh Varma(GroenLinks)Voorzitter! Mevrouw Mulder-van Dam heeft het bericht over de financiering
van het fonds in Trouw gelezen. Zij geeft aan dat zij op dit punt ook voorstellen
wilde doen. Ik neem daarom aan dat zij positief reageert op een fonds voor
onverzekerden.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Ja. Ik heb overigens niet gezegd dat ik voorstellen wilde doen, maar ik
heb dit onderwerp wel aan de orde willen stellen. Ik sta inderdaad positief
tegenover het instellen van een fonds voor onverzekerden. Het is erg prettig
dat wij hierover hetzelfde denken. Zo zie je maar weer!Voorzitter! In ieder geval wil ik nog eens met nadruk spreken over de
andere vormen van preventie die met name voor chronisch zieken van belang
zijn. Vorig jaar heeft de minister tijdens het nota-overleg inzake preventie
aangekondigd in de te verschijnen nota, dat is de nota die nu voor ons ligt,
terug te zullen komen op het preventiebeleid. De CDA-fractie ziet hierin een
voortzetting van het bestaande preventiebeleid. Wel geeft de minister aan,
dat op een aantal terreinen accenten worden gelegd en wel op leefstijlfactoren
zoals roken, voeding en lichaamsbeweging. Wij ondersteunen het leggen van
de accenten op deze manier, juist omdat het van groot belang is dat mensen
zich ervan bewust worden dat zij ook zelf kunnen bijdragen aan het behoud
van een goede gezondheid. Om dat te stimuleren is meer nodig dan voorlichting
en het geven van informatie. Daarop volgt niet altijd gedragsverandering.
Toch zijn de uitkomsten van bijvoorbeeld de commissie Determinanten van gezondheid
hoopvol. Die commissie toont aan dat gezond gedrag wel degelijk aan te leren
is. Wil men bereiken dat de mensen zich daarvoor inzetten, dan zal men daarvoor
iets moeten doen en zich zo vroeg mogelijk tot jongeren moeten richten. De
CDA-fractie krijgt daarom graag een nadere toelichting op de invulling van
de gedragsgerichte preventie. De indruk bestaat namelijk, dat men zich met
het voorgenomen beleid toch meer richt op informatie en voorlichting.De vraag is ook of de extra aandacht die het kabinet zegt aan preventie
te willen schenken, binnen het daarvoor beschikbare budget van 1,4% van het
totale volksgezondheidsbudget wel mogelijk is. Door het NOC/NSF zijn ons deze
week plannen gepresenteerd voor het bevorderen van lichamelijke activiteiten
en sport in het onderwijs. Hoe kunnen die plannen binnen het kader van dit
beleid uitgevoerd worden?Wat de voeding betreft wil ik het volgende opmerken. Er is onmiskenbaar
een relatie tussen voeding en gezondheid en dat houdt in dat van de overheid
ook een visie op dat terrein mag worden gevraagd. De nota Voedingsbeleid dateert
al weer van 1983. Sindsdien heeft de voedingssector het moeten doen met een
tweetal voortgangsrapportages en met een te sterk terugtredende overheid.
Dat van dat laatste sprake is, blijkt vooral uit het ten onrechte loslaten
van het initiatief om te komen tot een nationaal voedingscentrum, een bundeling
van de betrokken instellingen die op eigen kracht heel wat kunnen, maar die
toch ook enige stimulering van overheidszijde zouden mogen verwachten. Zijn
de bewindslieden bereid om in overleg met collega's van LNV – per slot
van rekening willen zij graag een samenhangend beleid voeren – de draad
weer op te pakken?Wij kunnen er niet om heen: de door de minister gepresenteerde cijfers
tonen overtuigend aan dat roken slecht is voor de gezondheid. Dat geldt overigens
ook voor een aantal andere zaken. Ik noem: alcoholgebruik en drugsgebruik.
Niet voor niets hebben wij daarom een gedragscode afgesproken met betrekking
tot regulering van de tabaksreclame. Het is echter de vraag of dat voldoende
is. Ik heb net gehoord dat de afgesproken evaluatie pas tijdens de volgende
kabinetsperiode zal plaatsvinden. Het is echter duidelijk dat wij eigenlijk
geen jaren meer kunnen wachten. Daarom vraag ik de minister dan ook of wij
een tussentijdse evaluatie kunnen krijgen om te bezien of de gedragscode die
wij hebben afgesproken, werkelijk handen en voeten krijgt. Als dat niet zo
is, kunnen wij bezien of er wellicht andere maatregelen nodig zijn.De heerVan Boxtel(D66)Voorzitter! Ik wil mevrouw Mulder erop wijzen dat wij deze zomer een evaluatie
krijgen.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Dat wist ik niet exact; daarom vroeg ik het ook aan de minister. Dat is
echter prettig; dan wordt alvast aan die vraag voldaan. Ik dank u voor de
informatie.Verder willen wij de minister vragen of er geen scherpere afspraken te
maken zijn over afgescheiden ruimten voor rokers in alle openbare gebouwen.
De minister geeft aan dat in openbare ruimten wel een rookverbod geldt, maar
dat sancties ontbreken. Zij overweegt sancties in te stellen. Kan zij aangeven
waar zij in dit verband aan denkt?MevrouwKamp(VVD)Het is wel leuk om die vraag aan de minister te stellen. Hebt u zelf evenwel
ideeën voor sancties in openbare gebouwen?MevrouwMulder-van Dam(CDA)Misschien kan er sprake zijn van een soort boete of verwijdering uit de
zaal. Ik weet het ook niet, maar het is volgens mij goed om hierover na te
denken. Ik zal mijn gedachten hier nog eens over laten gaan; dan krijgt u
hier in tweede instantie een antwoord op.Voorzitter! Wij delen de visie van het kabinet dat participatie in de
samenleving een positieve invloed heeft op tal van zaken, ook op gezondheid
en welzijn. In die zin ondersteunt het CDA het beleid dat gericht is op het
bevorderen van participatie. Betaalde arbeid is daar een belangrijk onderdeel
van. Juist en met name chronisch zieken en gehandicapten mogen daarbij niet
vergeten worden. Participatie is in onze visie echter meer dan alleen betaalde
arbeid. Voor het CDA is het ook van belang dat naast betaalde arbeid zorgtaken
en vrijwilligerswerk mogelijk zijn en niet alleen voor vrouwen. Het heeft
ons dan ook verbaasd dat, ondanks het feit dat met name in de gezondheidszorg
niet alleen veel vrouwen werken, maar ook een groot beroep wordt gedaan op
bijvoorbeeld de mantelzorg, de minister daar in haar beleid weinig tot geen
aandacht aan besteedt. Nu weet ik wel dat de minister een aparte nota heeft
opgesteld over het arbeidsmarktbeleid, maar ik meen dat dit iets anders is.
Het CDA wil nog eens benadrukken de grote waardering die het heeft voor mensen
die zich vrijwillig inzetten voor hun medemens. Hoewel de minister constateert
dat de beschikbaarheid voor mantelzorg afneemt, verbindt zij daar in haar
beleid geen andere conclusie aan dan dat zij het in de gaten wil houden.De voorzitter:Als u nog tijd wilt overhouden voor uw tweede termijn, moet u nu afronden.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Ik ben bijna klaar. Ik dacht ook dat ik nog niet aan mijn tijd was. Ik
heb op mijn horloge gekeken en dat gaat prima. Volgens mij heb ik nog enkele
minuten.De minister erkent dat de zorgsector een belangrijke economische sector
is, maar zij vergeet daarbij het belang te onderkennen van de vrijwillige
zorg en de mantelzorg die economisch een minstens even grote waarde vertegenwoordigen.
Wanneer die mantelzorg en vrijwillige zorg in de toekomst afnemen, zullen
de zorgkosten alleen nog maar verder stijgen, hetgeen niet de bedoeling van
de minister kan zijn. Daarom vragen wij de minister om nu reeds stappen te
zetten en om in samenwerking met haar collega's te bevorderen dat de mogelijkheden
om betaalde arbeid te combineren met onbetaalde arbeid, worden verruimd. Ook
hier is voorkomen beter dan genezen.MevrouwKamp(VVD)Mevrouw de voorzitter! Wij hebben waardering voor de nota, vanwege de
brede optiek. Er is in de nota aandacht voor de kwaliteit van het leven, en
zij hanteert de integrale aanpak als uitgangspunt van het zorgbeleid, waarbij
de inbreng van verschillende departementen nodig is. Het aanbodgericht denken
bij instituten en hulpverleners moet worden omgebogen naar vraaggericht denken.
Mijn fractie ziet dan ook met belangstelling uit naar de notitie over het
persoonsgebonden budget, omdat wij daarin hèt instrument zien om die
cultuuromslag te bereiken.Er zit spanning tussen levensverlenging en bevordering van de kwaliteit
van het leven enerzijds en kostenbeheersing anderzijds. Dat moet worden erkend.
Er is wel inzicht nodig in de vraag, of het bij levensverlenging
gaat om krakkemikkig leven vanaf je zestigste, of dat de problemen zich daarbij
concentreren aan het eind van het leven. Uit de titel "Gezond en wel" blijkt
dat het laatste het geval is, dus de concentratie van ziekten en ongemakken
op het eind van het leven. Ik vraag de minister of daaraan in de volgende
VTV iets meer aandacht kan worden geschonken.Ik vind het in dit verband interessant dat de sectie gerontologie van
het Academisch Ziekenhuis Leiden met het peilstation-85-plus die mensen structureel
volgt. Daaruit blijkt dat 5% van de onderzochten niets mankeert; zij gebruiken
zelfs geen enkel medicijn. Het beeld dat wij vaak overbrengen, is dat iedereen
van die leeftijd ziek en krakkemikkig is, maar de werkelijkheid is dus heel
anders. Dit peilstation wordt, als ik goed ben geïnformeerd, gesubsidieerd
door VWS en door de Amerikaanse regering. Is het juist dat de universiteit
geen geld meer reserveert voor dit longitudinaal onderzoek? We krijgen in
dit verband nog het regeringsstandpunt inzake het rapport van de commissie-Welschen,
maar zoals bij het gehandicaptenbeleid krijgen we hierbij nog een meerjarige
aanpak. Wij hopen dat daarbij ook aan het door mij genoemde aspect aandacht
wordt besteed.Ik vind het interessant, te zien dat we wel een meerjarenprogramma gehandicaptenbeleid
kregen, maar ik neem aan dat we ook een meerjarenprogramma ouderenbeleid krijgen.
Ik zie dat de staatssecretaris al knikt. Krijgen we ook nog een meerjarenprogramma
"Gezond en wel" voor de geestelijke volksgezondheid? Mij is dat uit de stukken
niet duidelijk geworden. Het is natuurlijk ook belangrijk, op dat punt "Gezond
en wel" te bevorderen.Het preventiebeleid van VWS bevat niet direct zoveel nieuws, omdat we
daarover onlangs nog met de regering in een nota-overleg hebben gesproken.
Maar in de nota die wij nu bespreken, wordt een ietsje meer de nadruk gelegd
op gedragsbeïnvloeding. Kan de minister aangeven, hoe je die gedragsgerichte
benadering meer handen en voeten kunt geven, alsmede welke rol de Netherlands
School of Public Health hierbij kan spelen?Bij het voeren van een integraal beleid is de inzet van alle departementen
nodig. In het kabinet-Lubbers II kenden we de nota Health for all in het jaar
2000. Daarin werd aangegeven dat gestreefd werd naar kwantitatieve doelstellingen,
die werden omschreven. Je kunt dan het beleid formuleren, en je kunt dan af
en toe de kwantitatieve doelstelling toetsen. Staatssecretaris Simons wilde
geen omschrijving van kwantitatieve doelstellingen, waarover we hele debatten
hebben gevoerd. Mijn fractie heeft daar een motie over ingediend, waarna hij
daartoe wel bereid was. Ik mis in de nota iets over kwantitatieve doelstellingen.
Als het over milieubeleid gaat, zeggen we precies hoe groot de dioxine-uitstoot
mag zijn; als we over de PKB-Schiphol praten, zeggen we precies hoeveel huizen
er wel bijgebouwd mogen worden enzovoorts. Kan de minister in de volgende
nota iets meer ingaan op de kwantitatieve doelstellingen, de wens van de WHO
en de Nationale raad voor de volksgezondheid? Dan kunnen wij ook toetsen welk
effect het beleid heeft.Als het gaat om een beschrijving van de ontwikkelingen die van belang
zijn voor de volksgezondheid, constateer ik te weinig aandacht voor de technologische
mogelijkheden. Afgelopen vrijdag heeft het kabinet besloten om geld uit te
trekken voor technologie, research en development, maar deze kwesties spelen
ook in de gezondheidszorg! Het gaat dan niet alleen om het duurdere laserapparaat,
dat prachtige bed, of die scan. Het gaat daarbij om technologische hulpmiddelen
die de mensen zelfstandig kunnen houden. Dat bevordert ook het gezond en wel
zijn van de mensen. Hier wordt in de nota ook niet zoveel over geschreven.Naar aanleiding van de EG-richtlijn ter zake heeft de minister een besluit
geformuleerd over de toepassing van medische hulpmiddelen. Ik heb echter geconstateerd
dat artikel 10 van het EG-besluit niet is overgenomen in het besluit van het
kabinet. Dat artikel had betrekking op het melden van en het beschikbaar hebben
van informatie over incidenten met een kunst- of hulpmiddel. De kunst- en
hulpmiddelen worden geregistreerd. Het voordeel daarvan is dat die in het
geval van meldingen van incidenten kunnen worden getraceerd. Ik hoor graag
waarom het kabinet dat artikel niet in het besluit heeft overgenomen.Wat betreft de verbetering van de gezondheid is het goed om het accent
te leggen op gedragsbeïnvloeding en op voorlichting, bijvoorbeeld op
het gebied van roken, voeding, lichamelijke activiteiten en veiligheid. Ik
mis echter een paragraaf over iatrogene ziekten. Maakt de gezondheidszorg
de mensen niet zieker? Wij bevorderen scholing. Ook professionals worden geschoold.
Wij doen veel aan scholing, maar wij leven tegelijkertijd in een land vol
bureaucratie. Iemand die geschoold is, wil wel iets creatiefs doen. Die wil
wel eens boven het maaiveld uitkomen, maar dat willen wij niet, want wij leven
allemaal in de middelmaat. Dat levert echter stress op. Dat leidt weer tot
hartklachten en hoge bloeddruk.Dat brengt mij op de discussie tussen de Hartstichting en de huisartsen
over het feit dat er te veel beroertes ontstaan, als gevolg van het niet op
tijd onderkennen van te hoge bloeddruk. Dat leidt bijna tot het pleidooi dat
wij allemaal naar de zelfzorgwinkel moeten om daar een bloeddrukapparaatje
aan te schaffen. Ik ben benieuwd naar de stand van de wetenschap in dezen.
Hoe kijkt de minister hier tegenaan?Daarnaast wil ik graag een notitie over de positie, de functie en de kosten
van de trombosediensten in Nederland. Deze diensten zijn allemaal zelfstandig.
Wij hebben daar geen zicht op. In de begrotingen staat er ook bijna niets
over. Aan de ene kant horen de trombosediensten bij de openbare gezondheidszorg,
maar in wezen horen zij ook bij de intramurale sector. Er zijn ontzettend
veel mensen die één of twee keer in de week bloed moeten prikken.
Dat bloed moet vervolgens naar de laboratoria. Het zou wel eens kunnen zijn
dat het niet nodig is om zo vaak bloed te prikken, omdat er nieuwe geneesmiddelen
op de markt zijn. Hierover zou ik graag uitvoerig de stand van zaken horen.Ik heb al gewezen op het te kort schieten van de kwantitatieve doelstellingen.
Dat geldt ook voor diabetes. Gemiddeld verstrijken vier tot zeven jaar tussen
het ontstaan van hyperglycaemie en het stellen van de diagnose. Daar zou toch
iets aan veranderd moeten kunnen worden, ook omdat vaak andere ziekten
gerelateerd zijn aan diabetes. Soms moet iemands voet worden geamputeerd,
terwijl jaarlijkse voetinspectie de amputatie had kunnen voorkomen.Ik kan niet genoeg benadrukken dat mijn fractie het beter vindt dat je
niet gaat roken. Tot nu toe is het echter niet verboden. Wij hebben de regering
en het bedrijfsleven gesteund met de nieuwe reclamecode. Die is voor vijf
jaar afgesloten. Wij kunnen niet hebben dat de overheid vandaag dit zegt en
morgen dat. Als wij de politiek dicht bij de burger willen houden, betekent
dat ook dat de politiek, de overheid, een betrouwbaar gezicht moet vertonen
voor die burger en het bedrijfsleven.De heerVan Boxtel(D66)Is mevrouw Kamp het er wel mee eens dat is afgesproken dat wij halfjaarlijks
een evaluatie zouden krijgen? Dat is nu overigens al niet het geval, want
wij krijgen die nu hopelijk na een jaar. Zo'n evaluatie kan toch altijd aanleiding
zijn om tot een heroverweging te komen?MevrouwKamp(VVD)Wij hebben afgesproken dat wij een evaluatie zouden krijgen over de reclamebestedingen.
De minister heeft gerapporteerd dat wij die gegevens later krijgen, omdat
die code veel later is ingetreden dan de bedoeling was. Mijn fractie geeft
geen steun aan een reclameverbod. Ik dring erop aan dat in de Europese Raad
van ministers het kabinet bij haar standpunt blijft.De heerOudkerk(PvdA)Mevrouw Kamp legt, mijns inziens terecht, de nadruk in haar bijdrage op
de kwantitatieve doelstellingen van de minister. De minister heeft op 28 januari
jongstleden een heel mooie kwantitatieve doelstelling uitgesproken. Zij vindt
dat het aantal rokers tot 20% moet dalen. Op welke manier wil mevrouw Kamp,
als zij tegen een verbod op reclame is, die kwantitatieve doelstelling bereiken?
Dat lijkt mij de belangrijkste en meeste concrete kwantitatieve doelstelling
die ik vanavond en op 28 januari heb gehoord.MevrouwKamp(VVD)Door goede voorlichting. Ik geef aan dat, waar wij een middel hebben dat
wij niet verbieden, men de vrijheid heeft om daar reclame voor te maken. Wij
hebben daarvoor nu een code afgesproken. Een reclameverbod bevordert dat de
produkten van de landen die een staatsmonopolie hebben, worden gebruikt. Verder
bevordert het dat de mensen geen informatie krijgen over bijvoorbeeld de hoeveelheid
nicotine.Er werd zojuist een vergelijking gemaakt met het verbod voor reclame voor
babyvoeding. Dat verbod heeft de Kamer echter nooit gezien. Dat is een ministeriële
beschikking waarover de Kamer niet is gehoord. Men kon in het Staatsblad lezen
dat deze onder het vorige kabinet was gepubliceerd.De heerOudkerk(PvdA)Ik heb waardering voor de argumenten van mevrouw Kamp. Zij gaat echter
niet in op mijn vraag. Hoe denkt zij zo'n kwantitatieve doelstelling, die
door haar min of meer wordt gepropageerd, te bereiken? Heeft zij daar ideeën
over, behalve het aan banden leggen van reclame?MevrouwKamp(VVD)Ik heb al aangegeven dat er goede voorlichting moet worden gegeven. Er
is overigens geen grote relatie tussen de reclame en het gebruik.Voorzitter! In het najaar zal de drugsnota verschijnen. Collega Oudkerk
verwees zojuist naar een congres waar de minister heeft gesproken. Ik heb
het nog eens nagelezen. De minister zette op dat congres uiteen dat de jeugd
de slogan gebruikt: no risk, no fun. Zij heeft toen beweerd – dat houdt
mij bezig – dat de tabak de springplank is naar drinken en drugsgebruik.
Volgens haar gaan de jongeren die gaan roken, eerder en meer per keer drinken,
lopen een grotere kans om met softdrugs te experimenteren, aangezien het gebruik
plaatsvindt in combinatie met tabak, en gaan mogelijk harddrugs uitproberen
en raken daar vervolgens aan verslaafd. Waarop is dit gebaseerd? Er is tot
nu toe altijd verkondigd dat de stepping stone-theorie niet klopte. Mijn fractie
is zeer geïnteresseerd in hetgeen hierover straks in die nota zal staan.Voorzitter! De verbetering van de voeding. Is het waar dat de wetenschap
in wezen achterloopt? Aanvankelijk dienden de voedingsadviezen om gebreksziekten
tegen te gaan. Die doen zich nu veel minder voor. De voeding speelt tegenwoordig
een andere rol. Ik vermoed dat de wetenschap nog niet heeft ontdekt welke
middelen nodig zijn.Lichaamsbeweging en gymnastiek zijn van jongs af aan prima. De collega's
Rijpstra, Sterk en Fermina hebben vragen gesteld inzake een actieplan inzake
lichamelijke opvoeding en sport. Beweging is ook voor ouderen essentieel.
De minister heeft gezegd dat sportblessures 30% van het totale beroep op de
gezondheidszorg uitmaken. Kunnen ziektekostenverzekeraars niet meer gebruik
maken van hun wettelijke mogelijkheden om de kosten voor medische zorg in
verband met sportblessures via het regresrecht te verhalen op de verzekering
van de sporter of van de vereniging?Het accent ligt op het drugsbeleid. Heb ik het goed dat hierdoor het alcoholmatigingsbeleid
naar de achtergrond is gedrongen?Er is een programcommissie ingesteld inzake de verschillen in gezondheid
op sociaal-economische basis. Deze heeft mede de gezondheidseffectscreening
tot taak. Voorzitter! Dat is prachtig, maar wij moeten goed beseffen dat mensen
verschillend zijn. De een kan met een bepaald ongemak bijna niet leven en
niet werken en een ander wel. Objectieve informatie hierover heeft niet zoveel
waarde.Het is belangrijker in plaats van informatie te verzamelen iets te doen
aan de sterftecijfers onder Turkse en Marokkaanse kinderen. Daar ben ook ik
zeer van geschrokken. Wat doen die hulpverleners hieraan? Wat doet de kraamzorg?
Wat doet de jeugdgezondheidszorg? Wat doet de schoolgezondheidszorg? Die informatie
heb ik node gemist.Voorzitter! Ik word ook gebeld met vragen over het fonds voor illegalen.
Als hierover een kabinetsstandpunt verschijnt, zullen wij er apart over moeten
praten. Mijn fractie vindt dit geen goede ontwikkeling. Wij hebben altijd
gezegd dat illegalen spoedeisende medische hulp moeten krijgen. In beginsel
moeten zij die zelf betalen. Lukt dat niet, dan kan dat via een charitatief
potje geregeld worden. Als deze hulp financieel wordt gestructureerd, kan
er straks sprake zijn van een aantrekkend medisch toerisme.MinisterBorst-EilersEr dreigt een misverstand te ontstaan over het fonds voor gezondheidszorg
voor illegalen. De bedoeling is dat het geld dat door toepassing van de koppelingswet
vrijvalt uit de Algemene bijstandswet – ongeveer 11 mln.
per jaar – aan de begroting voor Volksgezondheid wordt toegevoegd. Hulpverleners
kunnen in financiële problemen komen door de acute hulp die zij aan illegalen
verleend hebben. Deze hulpverleners kunnen een beroep op dat fonds doen. Er
is overigens een hardheidsclausule ingebouwd. Het is geen fonds waaruit de
onverzekerden of de illegalen zelf een tegemoetkoming kunnen krijgen.MevrouwKamp(VVD)Voorzitter! De DG-Welzijn, de heer Richelle, die vorige week afscheid
heeft genomen, heeft een interview gegeven aan het blad NG. Daarin meldt hij
het GTST-syndroom: goede tijden, slechte tijden. Kinderen mogen TV blijven
kijken. Het huiswerk wordt niet gecontroleerd. De kinderen mogen laat naar
bed. De ouders staan 's morgens niet meer op. De kinderen krijgen geen ontbijt.
Zij vallen op school in slaap. De school ruimt tijd in voor "brood en melk",
maar dan gaan de kinderen liever naar de bakker voor een gevulde koek! De
DG neemt het de ouders niet kwalijk, maar het systeem. Ik citeer letterlijk
uit dit interview: "dit verschijnsel heeft te maken met geld krijgen zonder
dat je er iets voor hoeft te doen, door niemand meer aangesproken worden op
maatschappelijke of individuele verantwoordelijkheid".Het interview gaat nog verder, namelijk over de vraag op welke wijze ons
gehele sociale-zekerheidsstelsel en de gezondheidszorg volgens de DG-Welzijn
asocialiserend uitpakt. Ik was bijna van plan om hierover vragen te stellen
aan de minister-president, maar vandaag is dit overleg en het kabinet spreekt
met één mond. Ik vraag de minister, die politieke verantwoordelijkheid
draagt voor deze topambtenaar, hoe zij over deze visie denkt. Wat is haar
inzet om het beleid zo om te vormen dat mensen meer worden aangesproken op
hun maatschappelijke en individuele verantwoordelijkheid?De heerVan Boxtel(D66)Mevrouw de voorzitter! In het nieuwste boek van Oliver Sachs, "Een antropoloog
op Mars", staat een prachtig citaat: "Vraag niet wat voor ziekte iemand heeft,
maar liever wat voor iemand de ziekte heeft." Uit dit citaat mag blijken dat
het vaststellen van een ziekte, maar vooral van het ziekte- en behandelbeeld,
veelal maatwerk is. Degene die zich doorgaans "beter" voelt en/of die in betere
omstandigheden verkeert, heeft doorgaans minder zorg van anderen nodig dan
een ander. Deze constatering is relevant als we het hebben over sociaal-economische
gezondheidsverschillen.De nota Gezond en wel staat bol van de intenties. Het is een mooi verhaal:
het verbeteren van de gezondheidssituatie, het waarborgen van de toegankelijkheid
en de kwaliteit worden talloze malen genoemd. Alle lof voor de nota, maar
voor de fractie van D66 – ik zeg dit in aansluiting op het betoog van
mevrouw Kamp – is de nota vooral kwalitatief van aard. Er komen nauwelijks
kwantitatieve doelstellingen in voor. Ik was vorige maand in Barcelona en
kreeg het gezondheidsplan van Cataluña uitgereikt. Dat
plan stond bol van de kwantitatieve taakstellingen. Ik weet wel dat regeren
vooral een inspanningsverplichting is en geen resultaatverplichting, maar
ik vraag de bewindslieden of hun volgende nota Gezond en wel II dan wel bij
het nieuwe FOZ misschien wat meer kwantitatieve doelstellingen opgenomen kunnen
worden.Als hoofddoelstellingen in "Gezond en wel" zijn geformuleerd: het verlengen
van de gezonde levensverwachting, het voorkomen van vermijdbare sterfte en
het verhogen van de kwaliteit van het leven. Uiteraard zijn dit nobele en
nastrevenswaardige doelen, maar ze hebben tegelijkertijd een wat zweverig
gehalte, zoiets als: vrede voor iedereen. De uitdaging is om meetbaar aan
te tonen dat de verbetering wordt gerealiseerd. De fractie van D66 mist dus
de kwantitatieve meetlat. Dat is des te nijpender omdat de drie doelstellingen
als het ware geconditioneerd zijn door randvoorwaarden die weinig speelruimte
laten. De financiële taakstelling bindt het kabinet aan handen en voeten.
Voorkomen moet echter worden dat de mate van gezondheid bepaald wordt door
de omvang van het beschikbare budget, zowel op macro- als op microniveau.Alle goede intenties staan tegelijkertijd in het teken van de herijking
van de verhouding tussen individuele en collectieve verantwoordelijkheid en
solidariteit. Ik zeg het nog maar eens: voor ons geldt markt waar markt kan
en sociaal waar sociaal moet. Als uit onderzoek blijkt dat mensen met een
laag inkomen, met hoge huren en met weinig scholing een twaalf jaar kortere
gezonde levensverwachting hebben en feitelijk zo'n vijf jaar eerder doodgaan,
is het toch merkwaardig dat iedere Nederlander, ongeacht de maatschappelijke
positie of omstandigheden, met extra financiële barrières, zoals
het eigen risico, wordt geconfronteerd.D66 wil iedereen zelf verantwoordelijkheid laten nemen, maar voor degenen
die dat niet kunnen, moeten wij die collectieve verantwoordelijkheid blijven
dragen. Dat is niet gemakkelijk, politiek scoren op de zogenaamde groep "zielige
mensen", maar dat is pal staan voor sociale verworvenheden, die wij niet te
grabbel moeten gooien.Het woord "preventie" loopt als een rode draad door de nota Gezond en
wel. Om te voorkomen dat de gezondheidszorg de residuvorming van onze samenleving
gaat opvangen, is het nodig om de effecten van "slecht beleid" op andere terreinen
op hun effecten te toetsen. Dat is preventie in de ruimste zin des woords.
Nog uit het laatste onderzoek van de Gezondheidsraad van 8 juni jongstleden
naar de problematiek van dak- en thuislozen blijkt dat oorzakelijke factoren
van structurele aard, zoals ontwikkeling op de woning- en arbeidsmarkt, te
lang onderbelicht zijn gebleven.Ik schrok toen ik vorige week in de krant las dat een huisarts met zijn
patiënten in de slag moet met een honkbalknuppel. Was het een incident,
klaar, maar het blijkt een uitwas van een bredere en meer structurele problematiek,
die zich vooral in de grotere steden voordoet. Tegen mevrouw Mulder zeg ik
dat er natuurlijk ook zorgen zijn op het platteland, maar de problematiek
cumuleert echt in de steden. Vandaar dat de fractie van D66 het voorstel steunt
om te komen tot een meer integraal beleid.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Voorzitter! Mijnheer van Boxtel doet mij onrecht. Ik heb gezegd dat ik
de cumulatie van problemen in de grote steden heel duidelijk zie. In bepaalde
plattelandsgebieden is die cumulatie ook aanwezig. Daar moet ook aandacht
voor zijn.De heerVan Boxtel(D66)Ik ben het geheel met mevrouw Mulder eens. Onze standpunten
wijken niet af.Kan de minister eens uiteenzetten op welke wijze zij de werkdruk van de
poortwachters in die probleemgebieden zou willen ontlasten? De fractie van
D66 kiest voor een directe aanpak en niet voor overmatig onderzoek. Ik vraag
mij af of de tweede VTV-exercitie in deze vorm wel nodig is. Het RIVM heeft
in mijn ogen langzamerhand de neiging, het Centraal planbureau voor de volksgezondheid
te worden. Er wordt veel fundamenteel onderzoek verricht. Of dat de mensen
helpt, is de vraag. Veel onderzoeksresultaten lijken doorgaans te bevestigen
wat wij allang weten. Ik hoop niet dat dit ook gaat gelden bijvoorbeeld voor
de werkzaamheden van de commissie-Albeda. Kan de minister haar zienswijze
hierop weergeven? Is de minister bereid, het budget gericht op onderzoek nog
eens kritisch door te lichten op die doeltreffendheid?In de rapportage over gezondheidseffectscreening van april 1995 van het
departement wordt aanbevolen, af te zien van een screening à la milieu-effectrapportage.
Wil het ministerie van VWS echter een voet tussen de deur krijgen bij beleidsvoornemens
van andere departementen dan wordt een dergelijk instrument als zinvol gezien.
Hoe stelt de minister de implementatie van zo'n instrument dan voor? Overigens
zou het aardig zijn, een dergelijke screening ook eens los te laten op de
door het ministerie van VWS zelf genomen of nog te nemen maatregelen.Ik ga niet meer in op de problematiek van de illegalen.MevrouwKamp(VVD)De heer Van Boxtel heeft kritiek op de wijze waarop het RIVM zich ontwikkelt.
Onder het vorige kabinet heeft de fractie van D66 dat beleid toch altijd gesteund?De heerVan Boxtel(D66)Ja, maar ik heb nu te maken met de VTV. Deze heeft een follow up gekregen.
Ik ben bang dat het continu verzamelen van feitelijke gegevens over de meest
voorkomende ziekten een enorme nieuwe slag is waarin heel veel onderzoekswerk
wordt verricht, maar waaraan voor de concrete stap naar beleidsmaatregelen
op dit moment niet zo'n zwaar gewicht mag worden toegekend. Ik wil daarom
graag het oordeel van de minister horen of het geld voor een groot deel besteed
kan worden aan echt beleid. Ook mij voorafgaande sprekers hebben daarover
opmerkingen gemaakt...Ik zal het punt van de illegalen overslaan. Wij hebben op dat punt zojuist
een antwoord gekregen. Ik hoor straks nog wel graag iets meer over dat fonds.
Is dat fonds extra? Komt het bovenop de middelen die door de verzekeraars
worden besteed voor de leniging van acute medische noden van onverzekerden
en illegalen? Ik meen dat wij de situatie zo moeten houden zoals wij deze
nu hebben. Er zijn een paar verzekeraars die daardoor meer kosten hebben.
Ik kan mij voorstellen dat die kosten evenredig gespreid worden over alle
verzekeraars. Wat is daarover het oordeel van de minister?MevrouwKamp(VVD)Wij kennen bij de ziekenfondsen de verevening. Het lijkt misschien alsof
een bepaald ziekenfonds meer moet betalen, maar dat kan allemaal gedeclareerd
worden.De heerVan Boxtel(D66)Ik zou het niet zinvol vinden wanneer extra kosten voor rekening komen
van een paar verzekeraars of een paar aanbieders van zorg. Die kosten dienen
mijns inziens gelijkmatig verdeeld te worden. Mijn indruk is – ik weet
niet of deze juist is – dat op dit moment een paar verzekeraars exceptioneel
zware lasten dragen als gevolg van deze hulp. Dat zou niet juist zijn.MevrouwKamp(VVD)Wij kennen bij de ziekenfondsen toch het vereveningssysteem? Als je tekort
komt, krijg je dat vergoed vanuit de centrale kas. Een ziekenfonds uit een
grote stad dat tekort komt, wordt betaald door het ziekenfonds op Texel.De heerVan Boxtel(D66)Zoals mevrouw Kamp weet, gaan wij stoppen met het vereveningsfonds. Dat
wordt afgebouwd.MevrouwKamp(VVD)Wij spreken over de huidige situatie. Wij kennen nu de verevening. Verevening
van de kosten van de ziekenfondsen bestaat.De heerVan Boxtel(D66)Maar regeren is vooruitzien. Ik wil die vraag in dat licht plaatsen.Bij het preventiebeleid moet ook aandacht geschonken worden aan de toenemende
uitbreiding van de tuberculose in ons land. Sinds 1987 is het aantal TBC-besmettingen
met 50% toegenomen tot ruim 1800 gevallen. Wij dachten van de ziekte af te
zijn, maar niets is minder waar. Op welke wijze kan de minister verzekeren
dat de TBC binnen aanvaardbare proporties blijft?Preventie betekent voorkomen. Veel dodelijke ziekten worden direct of
indirect veroorzaakt dan wel gestimuleerd door het roken. Op 22 december 1993
diende de fractie van D66 met die van GroenLinks en het GPV een motie in met
betrekking tot de tabaksreclame. Deze motie is indertijd aangehouden. Inmiddels
wachten wij op de evaluatie van de aangescherpte reclamecode die pas in het
najaar zal verschijnen. De toenmalige staatssecretaris heeft tijdens het plenaire
debat in 1993 aangegeven dat er in feite twee ijkpunten waren, niet cumulatief,
die tot heroverweging zouden leiden. Het eerste ijkpunt was de uitkomst van
de te houden evaluatie. Het tweede ijkpunt was het moment dat Nederland een
beslissende factor is met betrekking tot het scheppen van een blokkade rond
de EG-richtlijn inzake het reclameverbod. Dit zou tot een hernieuwde meningsvorming
in kabinet en Kamer leiden. Ik vraag de minister of dit moment bereikt is
of wanneer dit moment bereikt zal worden, gezien het feit dat Finland, Zweden
en Oostenrijk nu ook tot de EU zijn toegetreden en die, als ik het wel heb,
ook voor een reclameverbod zijn. Indien dit moment is bereikt, wil ik de minister
verzoeken de Kamer zo snel mogelijk te informeren over de uiteindelijke opstelling
van Nederland. Na ommekomst daarvan zal, afhankelijk van het standpunt van
het kabinet, de motie eventueel kunnen worden gereactiveerd dan wel gewijzigd
ingediend, desnoods op een eerder moment.Overigens had D66 wel moeite het lachen in te houden, toen de brief van
de minister van 25 januari 1995 aan de Kamer over de wijziging van de Tabakswet
werd gelezen. Hierin staat over een eventueel communautair reclameverbod in
de EU letterlijk:Een gemeenschappelijk standpunt bleek echter weer niet haalbaar. Het Verenigd
Koninkrijk, Duitsland en Nederland zijn namelijk nog steeds
tegen dit voorstel.Voorzitter! Het lijkt wel alsof de minister over Nederland spreekt als
ware het een onwillige collega-lidstaat. Is de wens van de minister hier de
moeder van de gedachte?In het licht van de preventie ben ik natuurlijk ook erg blij met de aangekondigde
BTW-verlaging op condooms van 17,5% naar 6%. Condooms zijn belangrijk in het
gevecht tegen seksueel overdraagbare aandoeningen. Ik weet dat Frankrijk het
BTW-tarief heeft teruggedraaid naar 0%. Ook de Verenigde Staten, China, Zwitserland
en Singapore hebben het nultarief. Vanuit preventief oogpunt is er alles voor
te zeggen om ook hier tot het nultarief te komen. Kan de minister bij de staatssecretaris
van Financiën alsnog bepleiten dat het BTW-tarief eventueel zelfs naar
0% gaat?MevrouwMulder-van Dam(CDA)Mijnheer Van Boxtel wil graag het onderste uit de kan, zo begrijp ik.De heerVan Boxtel(D66)Ik wil het wel voorrekenen. Deze verlaging kost ons 4 mln. Als wij nu
naar het nultarief gaan, is het nog maar een klein beetje meer. Dat is dus
inderdaad het onderste uit de kan.De heerVan der Vlies(SGP)Belangrijk bij zo'n overweging is natuurlijk wat zo'n prijseffect in de
gebruikscijfers veroorzaakt. Dat is de vraag. Ik heb op dat punt ernstige
twijfels. De verschillen worden toch wel klein.De heerVan Boxtel(D66)Ik kan zeggen dat het verschil redelijk substantieel is. Eén condoom
kost nu ƒ 1,50. Dat wordt straks ƒ 1,25. En aangezien ze niet
per stuk worden verkocht maar altijd per pak waarin er meer zitten, kan dat
aardig in de papieren lopen.De voorzitter:Ik stel voor dat de heer Van Boxtel zijn betoog vervolgt.De heerVan Boxtel(D66)Heel graag, want ik vind dat dit onderwerp zich niet echt voor de hilariteit
leent.Voorzitter! De Rutgersstichting verricht onder andere preventieve activiteiten.
Hoewel dit onderwerp bij de begrotingsbehandeling aan de orde zal komen, wil
ik de minister nu een vraag stellen en wel vanwege het gegeven dat zij voor
1 juli haar definitieve bezuinigingen aan de instellingen kenbaar moet maken.
Mevrouw Varma heeft daar twee weken geleden ook al over gesproken. Ik heb
namelijk nog wel enige zorgen over het voortbestaan van de Rutgersstichting
nu de minister deze stichting zonder enige toelichting slechts de helft van
het gevraagde overbruggingskrediet heeft toegezegd, te weten 4,25 mln., terwijl
zij een redelijk ondernemingsplan heeft gepresenteerd. Waarom, zo vraag ik
de minister. Ik maak mij met de Rutgersstichting zorgen over de vraag of het
met het nu toegezegde bedrag wel mogelijk is om het unieke dienstverleningspakket
integraal te continueren.Vorige maand was ik op een interparlementaire conferentie over AIDS in
Barcelona. Daar toonde de afvaardiging uit Denemarken hoe op locatie voorlichting
werd gegeven aan Deense vakantiegangers in voor besmetting risicovolle gebieden.
Momenteel is de explosie van HIV/AIDS aan de gang in de Zuideuropese landen,
zoals Spanje, Italië en Griekenland. In de Westeuropese landen lijkt
de uitbreiding van het virus zich onder mannelijke homoseksuelen en onder
intraveneuze drugsgebruikers enigszins te stabiliseren. Maar onder de heteroseksuele
vrouwen en onder kinderen neemt de verbreiding nog steeds flink toe. Vooralsnog
is er geen reden om ook maar te denken dat HIV/AIDS onder controle is. De
Europese Unie is een "Europe against AIDS summer campaign" gestart. Deze campagne
is gericht op jongeren en bedoeld om hen in de vakantie de nodige voorzorgsmaatregelen
te laten nemen. Nederland doet als enig EU-lid niet mee aan deze campagne.
Kan de minister dit bevestigen? En zo ja, is de minister bereid alsnog zorg
te dragen voor een goede voorlichting aan Nederlandse vakantiegangers, eventueel
in overleg of samenwerking met het AIDS-fonds en de aangewezen zelfhulporganisaties?En dan iets over de patiënten zelf. Er zijn talloze gebieden waarop
ook de consument zijn eigen verantwoordelijkheid kan nemen om daarmee zichzelf
te beschermen en tevens de kosten in de gezondheidszorg te drukken. Ik noem:
niet roken en veel sporten, maar ook minder fixatie op ogenschijnlijke schoonheid.
We leven in een tijd waarin uiterlijk vertoon bovenmatig lijkt bij te dragen
tot de innerlijke satisfactie. We bakken het met z'n allen soms letterlijk
te bruin. De verwording van deze cultuur is in mijn ogen de zonnebank. Kent
de minister het recente onderzoek van de British Medical Association onder
2000 gezinnen naar de relatie tussen het gebruik van de zonnebank en de explosieve
groei van het aantal gevallen van huidkanker? Veilige zonnebanken blijken
niet te bestaan. In Groot-Brittannië komen er jaarlijks zo'n 40.000 nieuwe
gevallen van huidkanker bij. Met dr. J.W. Oosterhuis, directeur van de Daniël
den Hoedtkliniek, is D66 van mening dat gewaarschuwd moet worden tegen zonnebanken:
overmatig gebruik ervan kan kanker veroorzaken. Is de minister bereid tot
een dergelijke maatregel over te gaan? In hoeverre wordt door zonnebankcentra
aan adequate voorlichting gedaan en op welke wijze geschiedt de voorlichting
voor thuiszonnebanken?Vorige jaar vroeg ik bij de behandeling van de begroting de minister aandacht
te schenken aan de problemen waar ME-patiënten mee kampen. De minister
is daarop ruimhartig ingegaan. Eén vraag is niet beantwoord en die
betreft de vaststelling van een protocol om de ziekte te diagnostiseren. Kan
de minister dit alsnog toezeggen? Dat zoiets nodig is mag blijken uit het
volgende. Vorige week werd ik gebeld door een ME-patiënt en hij vertelde
mij het volgende verhaal. De huisarts stelde als diagnose ME en de patiënt
werd verwezen naar een somatisch herstellingsoord om een kuur van zes weken
te ondergaan. Deze herstellingsoorden vallen niet onder de AWBZ, maar zitten
in het Ziekenfonds. De verzekeraar vergoedt maar ƒ 50 per dag, waardoor
de patiënt ƒ 3500 zelf moest betalen. Dat had hij niet en dus
werd een beroep gedaan op de bijzondere bijstand. Daarvoor werd hij gekeurd
door een GGD-arts. Die arts weigerde de diagnose ME te stellen. De GGD-arts
verzocht de huisarts een andere diagnose te stellen, maar die weigerde dat
weer. Als patiënt zit je dan mooi gevangen. Overigens is het verheugend,
dat de arrondissementsrechtbank in Den Haag op 1 maart jongstleden in een
uitspraak heeft vastgelegd, dat ME een inmiddels door de Wereldgezondheidsorganisatie
officieel erkende ziekte is. Ten gevolge daarvan werd het ABP
in de procedure inzake arbeidsongeschiktheid in het ongelijk gesteld.Uit de pers vernamen wij dat het kabinet van zins is de eerste negen behandelingen
van fysiotherapie te vergoeden en de rest niet meer. Op zichzelf is iedere
maatregel discutabel; het gaat er om die maatregel te treffen die inhoudelijk
het best te verdedigen valt. De chronisch zieken zullen worden uitgesloten
van eigen betalingen. Weet de minister al of er nu een lijst van chronische
ziekten wordt aangelegd? Of wordt de indicatiestelling aan de verwijzend arts
overgelaten? Klopt het gerucht dat verzekeraars niet willen overgaan tot het
opnemen van fysiotherapie in het aanvullende pakket? En, zo ja, hoe moet een
bijstandsmoeder die zestien behandelingen nodig heeft dit dan betalen? Wat
is het oordeel van de minister over de brief van de Vereniging van vrijgevestigde
fysiotherapeuten van 22 mei jongstleden en meer in het bijzonder over het
door de beroepsgroep zelf voorgestelde consultmodel?In de hele nota Gezond en wel komt nog geen apart hoofdstukje voor over
de GGZ. Ook andere woordvoerders hebben hierover al gesproken. Wij betreuren
dat, aangezien ruim 2,5 miljoen mensen onder deze gezondheidszorgpoot vallen.
Op welke wijze kan het kabinet garanderen dat de GGZ voldoende kan profiteren
van de middelen in de zorgvernieuwingsfondsen? Wanneer treedt de minister
hierover in gesprek met de koepels en kan de Kamer over de inhoud van deze
gesprekken worden geïnformeerd?Overigens: mijn fractie is tevreden met de extra 10 mln. voor de vrijgevestigde
psychotherapie, maar D66 vindt wel dat er in lijn van de opmerkingen van de
minister in het debat vorige week, serieus gekeken moet worden naar beheersing
van deze kostenpost. Een mogelijkheid is het aanbrengen van een splitsing
tussen een AWBZ-gedeelte en een ziekenfondsgedeelte.Tot slot: de Algemene Rekenkamer heeft vorige week twee rapporten uitgebracht
die dwingen tot zorgvuldige analyse. De subsidieverlening door de Ziekenfondsraad
is voor verbetering vatbaar, is de ene conclusie, en het tariefsysteem gezondheidszorg
prikkelt onvoldoende tot kostenbeheersing, is de andere. De Algemene Rekenkamer
beveelt aan meer samenhang te brengen tussen het beleid voor de vaststelling
van tarieven aan de ene kant, COTG, en het beleid voor het macrobudget aan
de andere kant. Wat gaat het kabinet met deze aanbeveling doen, vraag ik de
bewindslieden. En hoe oordeelt de minister over de constatering dat de waarnemers
van het ministerie geen zicht hebben op de besluiten die het secretariaat
van het COTG neemt?De fractie van D66 vindt de nota Gezond en wel een goed beleidsverhaal,
maar wij wachten de antwoorden op de gestelde vragen met belangstelling af.MevrouwOedayraj Singh Varma(GroenLinks)Voorzitter! De nota Gezond en wel bevat een aantal uitgangspunten waarin
de fractie van GroenLinks zich goed kan vinden. Terecht wordt gesteld: "De
uitgaven aan zorgvoorzieningen vormen, zo bezien, niet zonder meer een schadepost.
Het zijn niet alleen "reparatiekosten", maar ook investeringen." Zo'n stelling
is verfrissend. Zij steekt echter wat schril af tegen de sfeer van de discussie
die wij vorige week gevoerd hebben over het omlaag brengen van de kosten van
de gezondheidszorg. Toen stond voorop de vraag hoe wij ervoor kunnen zorgen
dat de kosten van de gezondheidszorg de afgesproken 1,3% niet overschrijden.
Dit illustreert het bezwaar dat GroenLinks heeft tegen de volksgezondheidsdiscussie
in de Kamer. Het inzicht is er en de uitgangspunten van "Gezond en wel" deugen,
maar in de uitwerking staat de bezuinigingsdoelstelling voorop, waardoor de
goede uitgangspunten voor een deel worden ondergraven.Het verschil in gezonde levensverwachting tussen mannen met een hogere
en mannen met een lagere opleiding bedraagt op dit moment zo'n twaalf jaar.
Om dit verschil omlaag te brengen stelt de minister met name maatregelen voor
in de preventieve sfeer. Ook verwacht zij veel van de aanpak van staatssecretaris
Kohnstamm die in het kader van het grote-stedenbeleid de sociaal-economische
gezondheidsverschillen zal trachten te verkleinen. Wij waarderen de goede
bedoelingen van het kabinet op dit punt en onderschrijven het belang van een
goed preventiebeleid. Wij vrezen echter dat dit beleid niet volstaat, als
tegelijkertijd de kosten van de gezondheidszorg voor mensen met een laag inkomen
en chronisch zieken door een eigen risico en door uitdunning van het pakket
fors stijgen. Ik constateer een spanning tussen de keuze van de overheid voor
levensverlenging en de kwaliteit van het leven enerzijds en het streven naar
kostenbesparing en beheersing van de groei van de hoeveelheid zorg anderzijds.
Ik hoor hier graag een reactie op van de minister.Afgelopen zaterdag is op het symposium van De witte jas door een van de
ambtenaren van de minister gezegd dat er een kabinetsvoorstel komt voor een
fonds voor onverzekerden. De minister heeft dit net al min of meer bevestigd.
Mijn fractie juicht dit bijzonder toe. Naar mijn mening zou zo'n fonds er
moeten zijn om de knelpunten op het terrein van onverzekerden op te lossen.
Het moet echter niet zo zijn dat de dingen die nu al gebeuren, en al die dingen
die nu in de Algemene bijstandswet staan over acute hulp en levensbedreigende
situaties, geschrapt worden en dat dit fonds daarvoor in de plaats komt. Met
zo'n fonds alleen kunnen wij de problemen rond onverzekerden volgens mij niet
oplossen. Ik adviseer de minister om bij het opzetten van zo'n fonds gebruik
te maken van de grote kennis die er op dit gebied al is bij mensen van het
ZAO. Dat is ook gebleken op het symposium. De GG en GD van Amsterdam pleegt
al jaren onderzoek naar deze situatie. Hetzelfde geldt voor De witte jas.
In de nota Gezond en wel staat dat er te weinig kennis is. Volgens mij is
er echter wel voldoende kennis, als je maar een gesprek voert met de door
mij genoemde organisaties. Laat zo'n fonds ook alstublieft niet bureaucratisch
worden, want daar help je in ieder geval geen onverzekerde mee.Ik kom op de positie van immigranten in de gezondheidszorg. In de nota
wordt gesproken over immigranten. Ik praat meestal over migranten, maar vaak
wordt ook gesproken over allochtonen. Ik denk evenwel dat wij het over dezelfde
groep mensen hebben. Naar aanleiding van hetgeen in de nota over immigranten
staat, wil ik de minister vragen om beter en uitgebreider onderzoek te laten
verrichten naar de gezondheidszorg voor immigranten dan het weinige onderzoek
dat nu gedaan is en dat ook weinig inzicht oplevert. Het grootste
deel van de immigranten zal hier blijven. Immigranten maken onderdeel uit
van deze samenleving en hebben dus ook recht op een goede gezondheidszorg.
Als er weinig inzicht is in de problematiek van de gezondheidszorg voor migranten,
moet er volgens mij adequaat beleid gevoerd gaan worden op dat punt en is
er onderzoek nodig naar alle problemen die in de nota beschreven zijn. De
sterfte van kinderen tussen nul en vijftien jaar is bijvoorbeeld drie keer
zo hoog; dat moet worden tegengegaan.De heerVan Boxtel(D66)Voorzitter! Een aantal collega's heeft net gezegd dat wij misschien wel
niet meer zoveel onderzoek moeten doen, maar dat wij gewoon aan het werk moeten
gaan.MevrouwOedayraj Singh Varma(GroenLinks)Ja, je moet absoluut aan het werk gaan. In de nota staat echter dat er
weinig inzicht is in de gezondheidssituatie. Er staat wel dat er geen verschil
is in gezondheidszorg tussen de hoger opgeleide immigranten en de autochtonen.
Dat verschil is er echter wel met de Turkse en de Marokkaanse gemeenschap.
Als er weinig kennis is, moet je onderzoek plegen, ook al moet je natuurlijk
doorgaan met hulp verlenen. Er moet echter onderzoek gepleegd worden om beter
hulp te kunnen verlenen.Wat het anti-rookbeleid betreft, sluit ik mij helemaal aan bij hetgeen
de collega's Oudkerk en Van Boxtel gezegd hebben. Ik behoef daar niets meer
aan toe te voegen, behalve dan dat het tijd is voor een reclameverbod. Ik
hoef ook niets meer te zeggen over de Rutgersstichting, aangezien collega
Van Boxtel ook al heeft aangegeven wat ik daarover wilde zeggen.Ook ik vind het bijzonder jammer dat er in de nota heel weinig staat over
de GGZ. Ik vraag de minister, wanneer zij een gesprek aangaat met de koepels
van de GGZ.In de nota Gezond en wel kiest de minister voor zorg op maat, en dus ook
voor het persoonsgebonden budget. Terecht krijgt dit een plaats binnen het
zorgvernieuwingsfonds. Het persoonsgebonden budget kan de kwaliteit van de
zorg ten goede komen, doordat het concurrentie tussen zorgaanbieders aanwakkert.
GroenLinks bepleit het stellen van een aantal voorwaarden aan de uitvoering
van het persoonsgebonden budget, waardoor de positie van de werkers in de
zorg niet wordt uitgehold, en waardoor cliënten zijn verzekerd van professionele
en kwalitatief goede zorg. De indicatiecommissie kan daarbij een rol spelen.
Zij zou kunnen bepalen of de te verlenen hulp voldoet aan de gestelde criteria.
Hoe denkt de minister hierover?De heerVan der Vlies(SGP)Mevrouw de voorzitter! De nota Gezond en wel bevat ten opzichte van voorgaande
regeringsdocumenten niet echt veel nieuwe punten. Terecht overigens wordt
een accent gelegd bij de eigen verantwoordelijkheid van burgers voor hun gezondheid,
een lijn die door ons wordt gesteund. Het belangrijkste nieuwe gezichtspunt
betreft de bijstelling van het sturingsconcept van de gezondheidszorg. De
nota noemt als belangrijkste doelstellingen het verlengen van de gezonde levensverwachting,
het voorkomen van vermijdbare sterfte en het verhogen van de kwaliteit van
leven. Deze doelstellingen moeten tot stand komen binnen een aantal financiële,
bestuurlijke, juridische en personele randvoorwaarden. Deze doelstellingen
zijn inderdaad belangrijk. We dienen er als wezenlijk wel aan toe te voegen:
"... dat alles Deo Volente".Het is mij opgevallen, dat in het hoofdstuk over de ondersteuning van
het beleid een afzonderlijke paragraaf is gewijd aan immateriële wetgeving.
Het heeft de SGP-fractie teleurgesteld dat de inhoud van deze wetgeving kennelijk
niet wordt beschouwd als een prioritaire randvoorwaarde voor het te voeren
beleid. Als onder "immateriële wetgeving" tevens wordt verstaan de visie
ten aanzien van de beschermwaardigheid van het menselijk leven, zou het toch
voor de hand liggen dat deze wetgeving tot de randvoorwaarden wordt gerekend?
Waarom is dat niet gebeurd? Wetgeving, zo lees ik in paragraaf 6.6. die daarover
gaat, is een dynamisch proces, dat is onderworpen aan maatschappelijke discussie.
Zeker, maar we hebben ook te doen met een normerende overheid. De vraag of
mag wat kan – om het maar even in een formule te vangen – is niet
alleen aan de samenleving zelf over te laten.Ten aanzien van de financiële randvoorwaarde, namelijk een jaarlijkse
volumegroei in de gezondheidszorg van 1,3%, vraag ik mij af of deze wel overeind
is te houden in het licht van de aandacht die de regering terecht heeft voor
preventie. Indien preventie succesvol is, zal dit leiden tot een hogere levensverwachting –
hetgeen niet per definitie inhoudt dat ook sprake is van een gezonde levensverwachting –
en dat zou kunnen leiden tot een grotere vraag naar zorg. Betere behandelmogelijkheden
voor chronisch zieken bijvoorbeeld leiden, menselijkerwijs gesproken, tot
levensverlenging, maar ook tot een groter beroep op hoogwaardige zorg. Hoe
wil de regering met dit spanningsveld omgaan?Ik sluit mij aan bij de hernieuwde vraag van mevrouw Mulder naar de budgettaire
gevolgen voor hen die ervoor kiezen, een gehandicapte thuis te blijven verzorgen.
Dit in vergelijking met de kosten voor gezinsvervangende opname. Nog onlangs
gaf staatssecretaris Linschoten in het kader van het wetsvoorstel terzake
van de kinderbijslag toe, dat hier een punt zit. Dat zou toch eens moeten
worden opgelost. Ik prikkel deze bewindslieden, overigens in navolging van
mevrouw Mulder, om daartoe eens aanzetten te geven.Recent hebben wij een brief van de minister ontvangen over de evaluatie
van de reclamecode voor tabaksprodukten, of liever gezegd: het nog even uitblijven
van deze evaluatie. Deze brief lijkt symptomatisch voor de voortgang en effectiviteit
van dit onderdeel van beleid. Ik vind de passage op pagina 23 te vaag, want
ze bevat weinig nieuws ten opzichte van datgene wat hier al diverse keren
is bediscussieerd. Kunnen de bewindslieden meer concreet aangeven, wat hun
inzet is bij de uitwerking van de punten a tot en met g? De SGP-fractie heeft
steeds een ontmoedigingsbeleid terzake van èn tabak èn alcohol
èn drugs gesteund: zelfregulering of een verbod. Zelfregulering heeft
even de kans gekregen; zo langzamerhand zijn ook wij eraan toe, hardere maatregelen
te bevorderen, uiteraard op ons bescheiden plekje.Van een aantal zijden is ons gemeld dat de definitie van het begrip "preventie"
eigenlijk te smal is. Zo zou er geen aandacht zijn voor de zogenaamde sociale
preventie. Zie de VOG-sectie Welzijn ouderen. Deze preventie
is van belang in het kader van het door de regering gevoerde substitutiebeleid.
Een andere reactie is dat preventie niet alleen betrekking zou moeten hebben
op voorlichting over de "ongezondheid" van leefstijlen, maar ook op beïnvloeding
van ongezond gedrag. Hoe reageren de bewindslieden op dergelijke kritiek?Ik sluit mij aan bij de vragen over de relatie tussen de gezondheidszorg,
de allochtonen en de achterstandsgroepen. Daarbij gaat het om het bereik,
de toegankelijkheid, de effectiviteit en de bekostiging. Gelukkig is steeds
meer aandacht voor significante gezondheidsverschillen, mede naar aanleiding
van beleidsvoornemens van de overheid en sociaal-economische omgevingsfactoren.
Er wordt nu een gezondheidseffect-screening opgezet. Dat zou tot politieke
keuzen kunnen leiden. In de brief staat dat nog wordt gezocht naar bestuurlijke
en juridische inbedding. Zou dat wetgeving ter zake kunnen betekenen, lettend
op de onderbouwing en de verworteling van politieke keuzen?De heerLeerkes(Unie 55+)Voorzitter! Er is al heel veel gezegd over preventie, maar ik wil er toch
nog iets aan toevoegen. Wij geloven namelijk – ik heb het nu over de
Unie 55+ – dat de kosten in de gezondheidszorg mede beheerst kunnen
worden door een veel grotere aandacht voor de preventie. Wij weten immers
dat 50% van de Nederlanders sterft ten gevolge van een hart- of vaatziekte.
Dat weten wij al heel lang. Daar is preventie op uit te voeren via het professioneler
en systematisch aanpakken van deze kwestie, via bedrijven, kruisverenigingen
en zelfs de apotheek! Een apotheek is vermoedelijk al in staat om vast te
stellen hoe hoog het cholesterolgehalte in je bloed is. Daardoor kunnen wij
er misschien voor zorgen dat de mensen niet in een te vroeg stadium in het
medische circuit terechtkomen.Op pagina 19 van het rapport Gezond en wel staat dat het verlengen van
de gezonde levensverwachting, het voorkomen van vermijdbare sterfte en het
verminderen van de zorgafhankelijkheid beleidsdoelen vormen voor gezondheidszorg
en welzijn. Verder staat er dat, om die zaken te bereiken, nog meer dan tot
op heden het geval was de nadruk moet liggen op het bevorderen van gezondheid
en het voorkomen van ziekten. Verderop staat echter dat het niet de bedoeling
is om medewerking te verlenen aan niet werkzame of ondoelmatige vormen van
preventie, zoals bijvoorbeeld medische check-ups voor gezonde mensen. Dat
begrijp ik niet goed. Wanneer ga je aan preventie doen? Dat doe je bij mensen
die nog niets mankeren. De Hartstichting heeft een folder uitgegeven. Daarin
heet het: "Voelde je maar iets van hoge bloeddruk!" Daar voel je namelijk
niets van. Na 40 jaar zou je dat af en toe eens moeten laten meten. Je zou
je cholesterolgehalte een keer moeten laten bepalen. De minister heeft een
maand geleden positief gereageerd op mijn voorstel om een gezondheidseffectmeting
te houden. Wanneer mogen wij die verwachten?Dan kom ik bij de staatssecretaris. Zou het niet goed zijn als de ouderen
eens wat meer gaan bewegen?StaatssecretarisTerpstraAbsoluut!De heerLeerkes(Unie 55+)Daar moet wel tegenover staan dat ouderen de kans moet worden gegeven
om een fitness-training te volgen! Daarmee kun je een belangrijke bijdrage
leveren aan een gezonde levensverwachting. Ik merk wel op dat dit ook een
keerzijde heeft. Van de 80-plussers gebruikt 75% ƒ 8000 per jaar voor
de gezondheidszorg, terwijl dat voor de 40-plussers ƒ 2000 is. Misschien
moet je dus helemaal geen preventie toepassen, want dat kost steeds meer geld.
Wij moeten ervoor zorgen dat op oudere leeftijd een goed, menswaardig leven
mogelijk is. Dat kan alleen door een goede preventie. Overigens wil ik ouderen
aanraden al te hectische vergaderingen te vermijden, evenals spannende voetbalwedstrijden,
maar die hebben wij niet zo veel meer.Ik heb voor de radio gehoord dat de minister van VWS vanmiddag heeft gesproken
met minister Wijers over het energiegebruik in ziekenhuizen en dergelijke.
Moeten wij niet beter op de kleintjes gaan letten in de gezondheidszorg? Zo
is er sprake van een disposable-industrie. Het begon allemaal met een weggooispuitje,
maar tegenwoordig worden er na één keer gebruik apparaten van ƒ
100 weggegooid.Ik heb al eens iets gezegd over de heilloze fusies tussen ziekenhuizen.
Af en toe is dat noodzakelijk, maar dit heeft hier en daar in het land de
beddenprijs opgedreven tot meer dan ƒ 1000. Verder komt er een bureaucratische
overhead in die ziekenhuizen die er niet om liegt. Ik wil de minister vragen
of zij voornemens is om daarnaar te gaan kijken.Tot slot het volgende. Die medicijnknaak is totaal een mislukking geworden.
Wij denken dat wij met een eigen risico van ƒ 200 dezelfde heilloze
weg gaan.De vergadering wordt van 20.41 uur tot 20.50 uur geschorst.Eerste termijn van de zijde van de regeringMinisterBorst-EilersMevrouw de voorzitter! Ik dank de woordvoerders hartelijk voor de instemmende
woorden over de nota Gezond en wel. Ik heb beluisterd dat men wat kritische
kanttekeningen plaatste bij de constatering dat het voornamelijk een kwalitatief
verhaal was. Ik herinner eraan dat wij deze nota aan de Kamer hebben gestuurd
samen met de nota Zorg in het regeerakkoord en met het bestuurlijk wetgevend
programma. Wij zagen het als een soort drieluik. Er was een kwalitatieve visie.
Er werd een aantal maatregelen in harde guldens opgesomd en als laatste werd
een soort bestuurlijk wetgevend kader gegeven. Ik kom later terug op de vraag
of er geen kwantitatieve doelstellingen gesteld kunnen worden.Alle sprekers zijn ingegaan op de kwestie van het roken en op de maatregelen
om het tabaksgebruik verder terug te dringen. Men is vooral ingegaan op de
reclame. De heer Van Boxtel heeft terecht opgemerkt dat mijn voorganger, staatssecretaris
Simons, twee ijkpunten met het parlement overeen is gekomen. De ene is dat
de code van de tabaksindustrie geëvalueerd zou worden. In totaal is daar
een periode van vijf jaar voor gesteld, namelijk tot 1999. Er is ook gezegd
dat er halfjaarlijks – later is dat minder frequent geworden –
geëvalueerd zou worden. Het kabinet zou op basis daarvan een standpunt
bepalen, dat vervolgens aan de Kamer meegedeeld zou worden. De eerste keer
dat dit zal gebeuren, is in augustus aanstaande. Mocht het zo
zijn dat de reclamecode onvoldoende effect heeft op het ontmoedigen van het
tabaksgebruik, zouden regering en parlement daar opnieuw met elkaar over van
gedachten wisselen.Het tweede ijkpunt was de kwestie van de Europese richtlijn. In 1993 was
de stem van Nederland niet beslissend voor het instellen van een richtlijn
van de Europese Unie. Inmiddels is de situatie veranderd. De drie laatst toegetreden
leden zijn van mening dat een richtlijn voor een reclameverbod gewenst is.
Als Nederland en Denemarken zich onder de voorstemmers scharen, ontstaat er
een gekwalificeerde meerderheid. Als Nederland alleen "omgaat", is dat niet
doorslaggevend. Denemarken heeft laten weten van plan te zijn om Nederland
eventueel te volgen.Voorzitter! Er is nog een aantal andere aspecten aan dit beleid verbonden.
Verschillende woordvoerders hebben gevraagd of er geen hardere maatregelen
genomen kunnen worden. Voor jongeren zijn sigaretten via de automaten vrij
verkrijgbaar. Ze kunnen ook sigaretten in supermarkten kopen. Er valt veel
over dit onderwerp te zeggen. In het kader van de nota Gezond en wel is hierover
in het kabinet gesproken. Het is heel duidelijk gebleken dat er verschillende
belangen in het geding zijn. Er is niet alleen het aspect van de volksgezondheid.
Ieder kabinetslid is van mening dat roken schadelijk is voor de gezondheid,
maar ook de werkgelegenheid en andere economische belangen spelen een rol.Omdat dit onderwerp zo sterk in de belangstelling staat, zowel in de Kamer
als bij de Europese Unie, leg ik de Kamer het idee voor om bijvoorbeeld direct
na het zomerreces een discussie met meerdere betrokken ministers over het
tabaksbeleid te voeren. Dan is het mogelijk om alle afwegingen in het oordeel
te betrekken. Nu is alleen de minister van Volksgezondheid aanwezig. Nogmaals,
er is geen twijfel over het gezondheidseffect, maar er is ook gevraagd naar
het effect van reclame op tabaksgebruik en naar al die andere aspecten die
hieraan verbonden zijn. Het lijkt mij dan ook goed om ruim voor de eerstvolgende
Europese ministerraad op 11 november, een overleg met een bredere kabinetsdelegatie
te doen plaatsvinden.De voorzitter:Bent u van plan, de Kamer daarover een brief te doen toekomen?MinisterBorst-EilersHet lijkt mij een goede gang van zaken om de Kamer vooraf een brief te
sturen.De heerVan Boxtel(D66)Voorzitter! Ik wil daaraan expliciet de vraag toevoegen of het dan niet
alleen een brief met overwegingen is, maar ook met een voorgenomen standpunt.
Als ik de minister goed beluister, klinkt in haar woorden door dat het omslagpunt
ongeveer daar is, zeker wat haar verantwoordelijkheid voor die portefeuille
betreft. De geluiden achter deze tafel horend, is er, behoudens één
fractie, bijna fractiebreed verwoord dat men langzamerhand naar het reclameverbod
toe wil.MinisterBorst-EilersMevrouw de voorzitter! De geluiden achter deze tafel hebben indruk op
mij gemaakt. Ik wil die indruk en ook de uitgesproken woorden aan het kabinet
voorleggen. In het kabinet moet een discussie worden gevoerd over een voorgenomen
standpunt. Wij moeten de situatie in de Europese Unie en de eerste evaluatie
afwachten en dan zal ik met een standpunt naar de Kamer komen.MevrouwKamp(VVD)De eerste woorden van de minister waren, hoe aardig bedoeld ook: laten
we eens even een dialoog voeren. Het kabinet moet een standpunt innemen. De
inzet van mijn fractie is bekend. Wij hebben afspraken gemaakt voor de komende
vijf jaar. Kan de minister aangeven dat een reclameverbod effect heeft in
de landen waar dat geldt?MinisterBorst-EilersVoorzitter! Ik denk dat het voorgenomen kabinetsstandpunt een aantal afwegingen
zal behelzen, ook het effect van reclame en van andere maatregelen. Nogmaals,
wij zullen een standpunt innemen over de wijze waarop wij het tabaksontmoedigingsbeleid
verder willen voortzetten. Daarbij is de evaluatie van belang, maar ook onze
voornemens inzake de wijze waarop wij met de stemverhoudingen in de Europese
Unie om willen gaan.De heerVan der Vlies(SGP)Voorzitter! De minister verwijst naar een komende discussie, waarbij andere
bewindslieden aanwezig zijn. Ik kan dat op zichzelf billijken en begrijpen.
Maar deze minister houdt het toch niet op voorhand voor mogelijk dat bijvoorbeeld
financieel-economische en werkgelegenheidsbelangen het gezondheidsbelang kunnen
overrulen?MinisterBorst-EilersDat heeft deze minister ook niet gezegd.MevrouwKamp(VVD)Mevrouw de voorzitter! Het kabinet moet wel één standpunt
innemen. Wij kunnen niet een discussie in de Kamer voeren met drie bewindslieden
die ieder vanuit hun eigen invalshoek redeneren. Politiek is een afweging
van verschillende belangen. Het kabinet maak dan een keuze. Het lijkt mij
nu een beetje vaag.De voorzitter:Het lijkt mij dat de regering heeft toegezegd om een brief aan de Kamer
te sturen, dat is, zo neem ik aan, altijd namens het gehele kabinet.De heerOudkerk(PvdA)De heer Van Boxtel sprak over het eventueel reactiveren van eerder ingediende
moties. Begrijp ik het goed dat wij ruim voor de datum van 11 november een
kabinetsstandpunt over het gehele tabaksbeleid tegemoet kunnen zien, waarin
ook een standpunt over de evaluatie van de afgesproken reclamecode wordt betrokken?MinisterBorst-EilersMevrouw de voorzitter! De evaluatie wordt op een zodanig tijdstip verwacht
dat het kabinet daarover eind augustus al met een standpunt kan komen. In
de loop van september zullen wij een kabinetsstandpunt trachten te formuleren
dat aan de Kamer kan worden gezonden. Daarna is het goed om dat, nog voor
de Europese ministerraad, met de Kamer te bespreken.Door meerdere sprekers is een punt naar voren gebracht naar aanleiding
van de sociaal-economische gezondheidsverschillen, namelijk het eigen risico.
De vraag is gesteld of de goede voornemens, die erop neerkomen dat juist de
gezondheid van de mensen in de lagere sociaal-economische klassen selectief
wordt gestimuleerd in positieve zin, niet strijdig zijn met
de maatregel om een verplicht eigen risico op te leggen. Ik zou in dat verband
een paar cijfers willen noemen. Er wordt altijd alleen maar gesproken over
wat men moet uitgeven als men ziek is, namelijk die ƒ 200 eigen risico.
Wat ook bij de bevolking minder leeft, is dat daar premieverminderingen tegenover
staan. Als je het hele pakket van maatregelen nog eens bekijkt, dan is in
1995 de eigen bijdrage voor hulpmiddelen vervallen. Voor diegenen die daarop
een beroep moeten doen, betekent dat ƒ 200 minder aan uitgaven. Er
is een aanvullende verzekering tandheelkunde nodig, waarvoor je bijvoorbeeld
een bedrag van ƒ 120 kunt inboeken. Daartegenover staat minder premiestijging
of en premiedaling van ƒ 70. Verder noem ik het verplichte eigen risico
van ƒ 200. Voor iemand met een minimuminkomen mag je daarvan weer ƒ
135 aftrekken.Als je al die plussen en minnen met elkaar verrekent, kom je zelfs uit
op een positief bedrag van ƒ 105 meer koopkracht per jaar. Het is wel
zo dat als iemand bijvoorbeeld een gebitsprothese nodig heeft, daarvoor een
paar honderd gulden betaald moet worden. Het geheel slaat dan weer negatief
om. Het lijkt mij niet nodig uitgebreid op die som in te gaan. Het lijkt mij
wel nodig – dat is ook een opdracht aan onszelf als wij als regering
die maatregel naar buiten brengen – dat wij heel duidelijk de voors
en de tegens, de plussen en de minnen op tafel leggen.Het is nog steeds het oprechte streven van het kabinet, te zorgen voor
een evenwichtige koopkrachtverdeling onder de bevolking. Het valt niet te
ontkennen dat als een eigen risico wordt ingevoerd, degenen die ziektekosten
maken in een jaar, er slechter aan toe zijn dan degenen die geen ziektekosten
maken. Iets van solidariteit tussen ziek en gezond gaat daarmee inderdaad
verloren. Maar om nu te zeggen dat wij eigen kosten op eigen bijdragen stapelen
en onderwijl roepen dat wij de verschillen willen terugdringen, dat wilde
ik enigszins ontzenuwen.Een punt dat door verscheidene woordvoerders naar voren is gebracht, betreft
het fonds voor acute hulpverlening aan illegalen. Ik heb daarover bij interruptie
al iets gezegd. Ik wil het punt verder uitwerken, ook op verzoek van enkele
afgevaardigden.De Kamer krijgt binnenkort de Koppelingswet aangeboden door de staatssecretaris
van Justitie. Die Koppelingswet komt erop neer dat allerlei collectieve voorzieningen
niet meer voor illegalen beschikbaar zijn. Er is een uitzondering. Het kabinet
is van mening dat in die gevallen waarin iemand acuut medische hulp nodig
heeft en in een situatie verkeert waarin sprake is van levensgevaar of van
een acute, gezondheidsbedreigende toestand of in een situatie waarin men gevaar
voor anderen oplevert, zoals iemand met open tuberculose, behandeling moet
geschieden. Hulpverleners die daardoor in financiële problemen komen,
moeten een beroep kunnen doen op het fonds. Dat is de constructie.Op die conferentie is vorige week door een ziekenhuisdirecteur gezegd –
ik ben er niet zelf geweest, ik heb het wel allemaal gehoord en gelezen –
dat het gaat om 1% van het budget in een groot ziekenhuis. Daarin zit de pijn
niet, daarmee kunnen wij doorgaan, zei hij.Het is ook geen fonds voor verzekeraars. Het kabinet heeft geen andere
bedoeling dan dat een hulpverlener in die gevallen waarin hij echt in de problemen
komt omdat hij als een goed hulpverlener acute zorg heeft verleend, een beroep
kan doen op het fonds. Ware dat niet zo en zou je een fonds voor illegalen
en onverzekerden maken voor alle lopende gezondheidszorg, dan had je op geen
stukken na genoeg aan een dergelijk bedrag. Dat is door enkelen van de aanwezigen
terecht geconstateerd.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Voorzitter! De heer Kohnstamm heeft in een artikel gezegd dat naar zijn
mening huisartsenhulp voor illegalen mogelijk moet blijven. Deelt de minister
deze visie?MinisterBorst-EilersHet kabinet stelt zich op het standpunt dat het in noodsituaties vanzelfsprekend
is dat een huisarts hulp verleent aan een illegaal.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Dan is het toch belangrijk dat wij duidelijk te horen krijgen wat u tot
de noodsituaties rekent. Uit het verhaal van de heer Kohnstamm heb ik opgemaakt
dat de diensten van de huisarts gewoon beschikbaar zouden moeten zijn, voor
elk geval.MinisterBorst-EilersHet komt allemaal uitgebreid aan de orde in het kader van de Koppelingswet.
Het kabinet staat op het standpunt dat als iemand illegaal is, zij of hij
ook illegaal ìs. Als je vervolgens toch alle collectieve voorzieningen
blijft verstrekken, is er sprake van tegenstrijdigheid. Dan zou men anders
moeten omgaan met het begrip "illegaliteit". Er zitten ook duidelijk juridische
aspecten aan. Ik zou het op prijs stellen wanneer men deze discussie ten principale
bij de behandeling van de Koppelingswet zou willen voortzetten. Dat lijkt
mij correcter, ook tegenover mijn collega van Justitie.MevrouwOedayraj Singh Varma(GroenLinks)Voorzitter! Ik maak uit de woorden van de minister op dat dit fonds er
is voor de hulpverleners voor zover er knelpunten optreden.MinisterBorst-EilersHet fond is er voor de financiële knelpunten die hulpverleners ondervinden;
dat is de juiste formulering.Voorzitter! De heer Oudkerk vraagt waarom in deze nota niet een voorzichtige
meerjarenraming van gebruik en kosten is opgenomen. Het beste antwoord is,
zoals altijd, het eerlijke antwoord. Wij voelen ons daartoe nog niet goed
in staat. Echter, wij zijn bezig met een werkgroep die tracht om de FOZ-gegevens
en ramingen, waarmee één jaar vooruit wordt gekeken, te verbeteren.
Verder is bij het RIVM de groep rond VTV bezig met vooruitkijken. Het zou
voor het vormen van het beleid heel prettig zijn wanneer wij met enige betrouwbaarheid
zouden kunnen zeggen dat het de komende drie jaar op een bepaalde manier zou
verlopen. Men weet dat wij in het kader van de toekomstscenario's voor de
gezondheidszorg veel verder vooruit hebben gekeken maar dat bleek later, aan
de hand van evaluaties, niet zo geweldig te kloppen. Het lijkt mij niet goed
om ten aanzien van zaken die niet met enige zekerheid te voorspellen zijn,
die indruk toch te wekken. Het heeft dus niets te maken met de pijnlijkheid
van de 1,3% groei.De heerOudkerk(PvdA)Ik ben nogal geschrokken van de zin die op blz. 39 van de
nota staat. Die zin geeft aan: "dat veel van de benodigde informatie niet
beschikbaar is en veel van de beschikbare informatie niet nodig is of dermate
ontoegankelijk dat ze nauwelijks wordt gebruikt.". Natuurlijk gaat het om
het eerste punt. Als veel van de benodigde informatie niet beschikbaar is,
rijst de vraag hoe dat komt. De Grondwet geeft duidelijk aan dat de overheid
over die informatie moet kunnen beschikken, wil zij de gezondheidszorg goed
kunnen aansturen en monitoren.MinisterBorst-EilersIk hoef u niet te vertellen dat je de gezondheidszorg aan de hand van
een groot aantal variabelen kunt omschrijven en definiëren. Er worden
in Nederland alle mogelijke deelregistraties bijgehouden. In het hoofdstuk
over informatievoorziening hebben wij ook aangegeven dat wij op allerlei manieren
met deze materie bezig zijn – ik noem het CBS en de werkgroep TIFOZ,
de Task-force informatievoorziening FOZ – om te proberen, uniforme en
betrouwbare registraties te verkrijgen. Tegenwoordig geldt dat als iedereen
de gewoonte ontwikkelt om de input goed te verzorgen, de informatietechnieken
zodanig zijn dat de gegevens gemakkelijk zijn te verzamelen, te analyseren
enz. Maar nog steeds worden allerlei dingen die in de gezondheidszorg gedaan
worden, gewoon nergens vastgelegd. Het aantal geautomatiseerde huisartsenpraktijken
neemt steeds verder toe, er moet gewoon een soort standaardgedrag ontstaan
waarbij bepaalde gegevens standaard worden ingevoerd. Wij komen er dus wel,
maar wij zijn er nog niet.De heerOudkerk(PvdA)Ik heb daar wel waardering voor, maar het probleem is natuurlijk dat elke
sector in de gezondheidszorg z'n eigen informatiseringssysteem kiest. U noemde
al de huisartsen; hun systeem klikt totaal niet met dat van de apothekers
en het systeem van de apothekers sluit weer niet aan op dat van de ziekenhuisapothekers,
en zo kun je bijna een hele avond doorgaan. Het is waarschijnlijk de kunst
om de zaak te uniformeren. Ik vraag mij dus af of er zicht op is dat dit zal
gaan lukken.MinisterBorst-EilersHet zou zeker moeten kunnen lukken en het zou al heel mooi zijn als men
allemaal met dezelfde programma's werkte, maar het probleem is dat van de
huisartsen al lang niet iedereen volgens dezelfde systematiek werkt. Er zijn
een heleboel mensen met dit speelgoed aan de gang gegaan, ieder op z'n eigen
wijze. Er wreekt zich toch dat wij geen national health service hebben, met
een soort commandopost aan het hoofd die bepaalt hoe iedereen het moet doen.
De Nederlandse gezondheidszorg is een bont geheel; dat heeft z'n charmes,
maar ook z'n nadelen. Maar ik beloof dat ik er in de komende jaren stevig
aan ga werken.De heerVan Boxtel(D66)Voorzitter! Ik wil op dit punt nog graag een suggestie doen. Nogal wat
verzekeraars in het land stoppen geld in automatiseringsprojecten voor verschillende
aanbieders, maar ook zij doen dat allemaal versnipperd. Het zou heel zinvol
zijn als de minister de koepelorganisaties van de verzekeraars erop aanspreekt
dat zij het zodanig doen dat er een eenduidige infrastructuur ontstaat, zodat
zij ook eenduidige gegevens kunnen verwerken.MinisterBorst-EilersDat is een prima suggestie van de heer Van Boxtel, die ik graag zal volgen.De heer Oudkerk heeft vervolgens de sociaal-economische gezondheidsverschillen
aan de orde gesteld. Ook veel anderen hebben daarover gesproken. De staatssecretaris
zal straks nog even ingaan op de relaties met de opmerkingen die staatssecretaris
Kohnstamm heeft gemaakt over het beleid in de grote steden. Ik zeg graag toe
dat ik de Kamer jaarlijks zal informeren over de voorstellen van de commissie-Albeda
en de voortgang die deze commissie maakt. Er is mij ook gevraagd of wij in
het kader van artikel 129 van het Verdrag van Maastricht het Europees beleid
op dit punt kunnen harmoniseren en versnellen. Dat is inderdaad mogelijk;
er is bij de Europese gezondheidsministers ook bereidheid om wat dit betreft
samen op te trekken, dus dit zal in de komende vergaderingen van de ministerraad
aan de orde komen. Dit is een van de zaken waarover wij veel van elkaar kunnen
leren; niet zozeer dat er verschillen zijn, want die zijn er overal wel, als
wel wat succesvolle interventies zijn.Op dit punt is het misschien goed om ook even in te gaan op de jeugdgezondheidszorg
voor de immigrantenkinderen. Het is inderdaad bekend dat de gezondheidstoestand
van met name de Turkse en Marokkaanse kinderen slechter is. Dat heeft met
allerlei dingen te maken: lagere vaccinatiegraad, meer ziekten in de zuigelingenleeftijd,
slechter bezoek van de consultatiebureaus en dergelijke. Het heeft waarschijnlijk
ook heel veel te maken met de cultuur van de Turkse en Marokkaanse moeders
die nog steeds minder dan Nederlandse moeders gewend zijn om gebruik te maken
van moederschapszorg en kinderhygiëne. Het is ook een kwestie van infectieziekten.
Eigenlijk is het van alles wat.Ik denk dat het het beste is om het via de moeders aan te pakken door
voorlichting, misschien ook als onderdeel van de inburgeringstrajecten: hoe
gaan wij in Nederland om met hygiëne, met de bestrijding van infectieziekten,
met voeding voor kinderen en zuigelingen, op welke signalen moet je letten
om tijdig met je kind naar de huisarts te gaan? Men leert natuurlijk van de
eigen moeder of de oudere zusters hoe die het altijd gedaan hebben. Het zal
waarschijnlijk enige tijd vergen, maar ik zie het vooral in dat verband. Ik
denk dat er ook in het kader van de inburgeringsprogramma's meer aandacht
aan de gezondheid zou moeten worden besteed.Natuurlijk moeten de GGD's er ook iets aan doen. De ene GGD slaagt daarin
beter dan de andere. Ik herinner mij verhalen van een GGD in Rotterdam, die
aan Turkse en Marokkaanse nieuwe ingezetenen een soort welkomstbrief stuurde
en hen uitnodigde om op voorlichtingsdagen te komen. Die pakte het heel systematisch
aan om deze immigranten te vertellen hoe wij in Nederland omgaan met onze
gezondheid en met de gezondheidszorg. Ik heb gevraagd aan de inspectie om
ook op dat punt de GGD's te inspecteren en waar nodig veel zendingswerk te
bedrijven. Nogmaals, de staatssecretaris komt daarop waarschijnlijk straks
even terug.Aan de heer Oudkerk en mevrouw Mulder zou ik willen antwoorden dat de
School of Public Health belast is met de coördinatie van de preventie functie. Men heeft uitgewerkt hoe men dat wil aanpakken en men kan
een dezer dagen de officiële opdracht krijgen. De vraag aan de school
is, de preventiefunctie te coördineren. Daarmee samen hangt ook het inspectieonderzoek
op de Wet collectieve preventie. Het onderzoek van de inspectie naar de bestuurlijke
verantwoordelijkheid in het kader van die Wet collectieve preventie zal op
mijn verzoek iets naar voren worden gehaald. Men heeft mij nu toegezegd dat
men in het najaar daarmee gereed zal zijn. Ik kan dan mijn standpunt ter zake
bepalen en dat aan u kenbaar maken.Ik wil de School of Public Health ook vragen het regio-overleg over de
preventie vorm te geven. Dat heeft ook iets te maken met de coördinatie.
Ook uit het veld heeft mij de suggestie bereikt om de School of Public Health
in het kader van het regio-overleg een opdracht te verstrekken.De heerVan Boxtel(D66)Regio-overleg past een beetje in het verhaal van de regiovisie; alle partijen
gezamenlijk om de tafel. Begrijp ik nu dat de School of Public Health een
functie gaat krijgen om in de diverse gezondheidsregio's die rol te gaan vervullen?
Ik vind dat bijna een overheidstaak. Of gaat de School of Public Health dat
landelijk coördineren voor alle regio's?MinisterBorst-EilersMeer dat laatste en daarbij gaat het om de methologische ondersteuning
vanuit de School of Public Health, op verzoek van het veld.Verschillende leden hebben gesproken over de huisarts in achterstandsgebieden.
Er zijn bijeenkomsten geweest over de vraag, welke problemen de huisartsen
in achterstandsgebieden nu precies ondervinden. Het ministerie van VWS heeft
een paritaire werkgroep met de Landelijke huisartsenvereniging. In die paritaire
werkgroep wordt gezamenlijk overlegd, op welke wijze die problemen het beste
kunnen worden opgelost. Het is niet alleen een kwestie van harder werken en
dat ook nog voor een lager inkomen vanwege het grote aantal ziekenfondsverzekerden.
Het gaat ook om een aantal meer inhoudelijke aspecten en om de atmosfeer waarin
gewerkt moet worden. In welke richting de huisartsen zelf de oplossing het
liefst zouden zien, wordt op dit moment met mijn departement besproken. We
zullen u de resultaten daarvan doen toekomen. Ik heb het idee dat er zeker
wel iets aan te doen valt.De heerOudkerk(PvdA)Er bereiken ons allerlei indianenverhalen dat met name bijvoorbeeld in
de Rotterdamse binnenstad huisartsen het voor gezien houden en zich liever
op een wat rijker platteland vestigen. Is dat echt waar in de grote binnensteden
of valt dat nog wel mee? Heeft de paritaire werkgroep daarover al informatie
gekregen?MinisterBorst-EilersWij krijgen de indruk dat het om vrij geïsoleerde gevallen gaat.
Een heleboel huisartsen onderkent de moeilijkheden wel, doch zegt dat men
het werk in zo'n situatie als zo bevredigend ervaart dat men daarmee enthousiast
wil doorgaan.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Op welke termijn denkt de minister met een oplossing te komen? Dit probleem
is niet van vandaag of gisteren. Dat speelt al een hele tijd. Er moet nu iets
gebeuren.MinisterBorst-EilersDie paritaire werkgroep komt ergens in het najaar met allerlei voorstellen,
waaronder ook voorstellen op dit terrein.Voorzitter! De heer Oudkerk heeft gevraagd of ik wil overwegen om met
de koepel van zorgverzekeraars om de tafel te gaan zitten om te praten over
premiegefinancierde preventieprogramma's. Ik ben daar natuurlijk zonder meer
toe bereid, maar wij hebben hierover al met de verzekeraars enkele afspraken
gemaakt. De collectieve preventie, die tot individuen herleidbaar is, valt
gewoon onder de verzekering. Dat standpunt ligt er op het ogenblik. Ik denk
niet dat daarin veel verandering zal komen. Ik heb daarover ook in oktober
1994 een brief geschreven aan de Kamer.De heerOudkerk(PvdA)Als ik het goed begrijp, geldt dat eigenlijk voor alle preventie. Alles
is natuurlijk per definitie tot op het individu herleidbaar. In die zin zou
het altijd onder de premiegefinancierde sector vallen.MinisterBorst-EilersIk noem dan het aanbieden van zaken als hygiënisch verantwoorde voeding.
Dat is ook een vorm van preventie. Er schieten mij nu niet meer voorbeelden
te binnen. Maar een heleboel vormen van preventie zijn puur collectief.De voorzitter:In verband met de tijd verzoek ik de leden om terughoudend te zijn met
interrumperen. Anders blijft er geen tijd meer over voor een tweede termijn.MinisterBorst-EilersVoorzitter! Er is onder anderen door de heer Oudkerk gevraagd of het niet
goed zou zijn om kwantitatieve doelstellingen te stellen in deze nota. Je
kunt je daar twee types bij voorstellen. Je kunt zeggen: wij gaan streven
naar bijvoorbeeld 10% minder chronisch zieken over vijf jaar. Dat is heel
erg soft, om het zo maar eens te zeggen. Je kunt ook zeggen: wij streven ernaar
dat er nog maar door 20% van de Nederlanders wordt gerookt. Dat is heel goed
meetbaar, omdat er vaak monitorings plaatsvinden. Je kunt ook streven naar
10% minder werklozen onder chronisch zieken die graag een baan willen hebben.
Dergelijke zaken lijken mij wel mogelijk. Toch ben ik altijd heel terughoudend
om dit soort dingen te roepen. Het is mogelijk dat je het vervolgens niet
haalt. Ik denk aan de Health for all by the year 2000. Dat is een typisch
voorbeeld van volstrekt onrealistische kreten. Het voordeel van dit soort
dingen is dat je mensen wel in beweging kunt brengen, omdat zij het gevoel
hebben dat zij concreet ergens naar toe werken. En dat managementaspect wil
ik toch niet onderschatten. Ik zal daar nog eens nader naar kijken.De heer Oudkerk heeft een paar vragen gesteld over de doelmatigheid. Komt
er wel of niet een wet? Ik vertaal dat dan als een wet op de medische technology
assessment. Daarmee kom ik te spreken over überhaupt het punt van de
medische technology assessment, waarover ook door andere sprekers vragen zijn
gesteld. Het is met het beleid op het gebied van medisch technology assessment
als volgt gegaan. In eerste instantie heb ik de Raad voor gezondheidsonderzoek
en de Gezondheidsraad uitgenodigd om eens even te komen praten over het volgende.
Zou het niet mogelijk zijn dat zij bij het traject een coördinerende
rol gaan vervullen? Dat traject houdt in: eerst goed onderzoek
doen – dus de technology assessen, om het in Engels-Nederlands te zeggen –
en vervolgens de resultaten daarvan om te bouwen tot richtlijnen voor de klinische
praktijk en ook tot pakketten uitzuiveren. Vervolgens zouden de richtlijnen
voor de klinische praktijk weer goed onder doctoren en andere professionals
moeten worden verspreid. Het zou een goede zaak zijn als die twee raden een
coördinerende rol wilden vervullen bij dit traject, omdat er op al die
gebieden al zoveel gebeurt in Nederland. Ik zou ook geen nieuwe instituten
of instanties willen oprichten. De Raad voor gezondheidsonderzoek zou eigenlijk
moeten vaststellen welke prioriteiten er voor onderzoek zijn, wat men zou
willen weten wat men nog niet weet. Als het onderzoek is verricht en de resultaten
bekend zijn, zou de Gezondheidsraad dat moeten vertalen. Beide raden zagen
daar veel heil in. Vervolgens is er vorige week een invitational conference
op het departement geweest. Allerlei betrokkenen in Nederland die op een of
andere manier aan medische technology assessment werken – van onderzoekers
tot Ziekenfondsraad en patiëntenorganisaties – zijn om de tafel
gaan zitten. Daar is toen als gemeenschappelijk oordeel uit gekomen dat het
heel goed zou zijn om wat wij in Nederland allemaal doen, te coördineren
en te structureren. Dan zou een wet op de medische technology assessment als
zodanig eigenlijk niet nodig zijn. Op deze manier zouden wij de inspanningen
die worden verricht, kunnen samenbundelen. Ik zal hierover binnenkort de Kamer
natuurlijk uitgebreid schriftelijk informeren. Hiermee heb ik alvast de lijn
aangegeven die mij voor ogen staat.De heer Oudkerk heeft gevraagd aan welke concrete terreinen wij op het
ogenblik denken als we het hebben over facetbeleid. Ook over de gezondheidseffectscreening
werd een vraag gesteld. Het plan van aanpak ziet er ongeveer als volgt uit.
Van de methoden en de instrumenten die er zijn om beleidseffecten op andere
beleidsterreinen te toetsen – zoiets is bij bijvoorbeeld het milieubeleid
al gebruikelijk – willen wij een inventarisatie maken. Daarbij willen
wij nagaan welke methoden precies gebruikt worden. Vervolgens zul je instrumenten
moeten ontwikkelen die gebruikt kunnen worden op het terrein van de gezondheidszorg.
De bestaande methoden zullen namelijk niet allemaal bij de gezondheidszorg
toepasbaar zijn. Vervolgens geldt de vraag: welke procedures gaan we feitelijk
volgen? En: welke ondersteunende maatregelen hebben wij daarbij nodig? Wij
staan dus nog maar aan het begin bij het opstellen van een plan van aanpak.
Mijn idee is om in het begin van 1996 een eerste rapportage naar de Kamer
te sturen.De heer Oudkerk vroeg vervolgens of ik bereid ben de inzet van de nationale
commissie Chronisch zieken te koppelen aan een meer gerichte departementale
inzet. Daartoe ben ik graag bereid. Zoals de geachte afgevaardigde ook vroeg,
wil ik voordat ik hierover met de collega's Melkert en Wijers ga praten, aan
de nationale commissie Chronisch zieken vragen hoe in dezen gehandeld moet
worden. Ik beschouw die commissie namelijk als de grootste bron voor deskundige
informatie. Zolang deze commissie nog bestaat, doe ik op dit gebied dan ook
eigenlijk niets meer buiten haar om.Een concretisering van internationaal gezondheidsbeleid ontbreekt, zo
is gezegd. Het zou te ver voeren om uit de doeken te doen wat er op dit gebied
allemaal gebeurt, maar ik kan de Kamer melden dat er veel gaande is. Ik vraag
de heer Oudkerk dan ook ermee in te stemmen, dat wij hierover een korte samenvatting
op schrift zetten.Op welke manier krijgen patiëntenorganisaties een rol bij preventie
en het bevorderen van doelmatigheid, ook qua structurele financiering? Hierover
valt veel te zeggen. De patiëntenorganisaties krijgen een stevige financiële
basis, waardoor ze een veel actievere rol kunnen spelen en zij zichzelf ook
in technisch opzicht kunnen laten ondersteunen bij hun gesprekken met aanbieders
en verzekeraars. Verder krijgen de verzekeraars, ook door het aanscherpen
van de budgettering, natuurlijk een steeds groter belang bij het zich bezighouden
met doelmatigheid. Wij kennen al de kwaliteitswetgeving en daardoor worden
de verzekeraars automatisch in de richting van patiënten gestuurd. Ik
verwacht daarom dat er, gelet op dit alles, iets gaat gebeuren.Voorzitter! Ik kom vervolgens toe aan beantwoording van de opmerkingen
van mevrouw Mulder. Ik dank haar voor de steun die zij heeft betuigd op het
gebied van de technology assessment. Ook zij heeft gesproken over de sociaal-economische
gezondheidsverschillen en gevraagd waarom de commissie-Albeda zich alleen
bezighoudt met de grote steden en niet met het platteland. Zij vroeg ook waarom
er geen aparte cijfers over verschillen bij vrouwen beschikbaar zijn. In de
rapporten van de commissie-Ginjaar staan wel degelijk gegevens over sociaal-economische
gezondheidsverschillen tussen vrouwen. Er worden altijd de gegevens over mannen
genoemd. Bij mannen zijn de verschillen groter. De vijf jaar verschil in levensverwachting
en de twaalf jaar in gezonde levensverwachting voor mannen, zijn de meest
"knallende" cijfers van het onderzoek. Daarom citeert men die altijd. Dergelijke
cijfers met betrekking tot vrouwen zijn echter ook bekend. Die cijfers laten
ook een dergelijke tendens zien, maar kwantitatief zijn ze veel geringer.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Voorzitter! De conclusies worden wel aan de hand van deze cijfers getrokken.
Als je over de totale bevolking praat, heb je het ook over vrouwen. Naar mijn
mening zou het beeld veranderen als men de sociaal-economische verschillen
tussen vrouwen ook in aanmerking nam. Daarom wil ik de cijfers met betrekking
tot vrouwen erbij hebben, opdat vergelijking mogelijk is.MinisterBorst-EilersIk wil graag toezeggen dat wij de vrouwen in dit opzicht voortaan recht
zullen doen.Mevrouw Mulder wees nog op het volgende. Vaak blijken de gevolgen het
resultaat te zijn van een te laag opleidingsniveau. Op een laag opleidingsniveau
volgt namelijk het minder goed betaalde baantje en daar weer op het minder
goede huis enzovoorts. De vraag is dan: wat zouden de consequenties daarvan
zijn? De consequentie daarvan is – dat staat ook in andere kabinetsstukken,
zoals die over de werkgelegenheid – dat wij de scholing van mensen heel
erg belangrijk vinden. Dat geldt uitdrukkelijk voor mannen en vrouwen. Mevrouw
Netelenbos zal hier ongetwijfeld ook regelmatig met de Kamer over spreken.
Iedereen moet een goede basisopleiding krijgen. De duale weg van leren en
werken tegelijkertijd moet ook voor iedereen, dus ook voor vrouwen,
beschikbaar zijn. Als men zich eenmaal op de arbeidsmarkt bevindt, moet er
vervolgens aan bij- en nascholing worden gedaan. De minister-president roept
behalve "werk, werk en nog eens werk" tegenwoordig ook regelmatig: "scholing,
scholing en nog eens scholing". Het wordt steeds duidelijker hoe ontzettend
belangrijk het is om mensen goed te scholen. Dat geldt ook voor onze immigranten.MevrouwMulder-van Dam(CDA)In de stukken is echter sprake van een hoog opleidingsniveau en dat is
iets anders dan scholing. In de antwoorden op de vragen hebt u het in ieder
geval over een hoog opleidingsniveau. Dat zou betekenen dat wij iedereen een
hoog opleidingsniveau moeten geven. U weet evenwel dat er beperkingen zijn
opgelegd, alhoewel de prestatiebeurs nu niet doorgaat. Er zijn echter drempels
opgeworpen.MinisterBorst-EilersWij zien het niet zo dat je alleen maar via de universiteit tot gezondheid
kunt geraken. De voorzitters van de colleges van bestuur zouden dit waarschijnlijk
geweldig vinden, maar als dat het kabinetsstandpunt was... Wij hebben het
natuurlijk over statistieken. Daarin zie je inderdaad dat bij mensen met het
hoogste opleidingsniveau de beste gezondheid voorkomt. Er zijn echter ook
mensen met een laag, maar voldoende opleidingsniveau om goed in de maatschappij
te kunnen functioneren, die ook kerngezond zijn. In die zin is de beantwoording
misschien wat misleidend geweest.Mevrouw Mulder en enkele anderen hebben gevraagd of het bedrag voor preventie
wel voldoende is. De kost gaat immers voor de baat uit. Het is dus de vraag
of wij daar niet meer geld in moeten steken. Het is zeker mijn bedoeling om
de begroting en de premiegefinancierde uitgaven de komende jaren zoveel mogelijk
beleidsrijk te gaan ramen. Wij hebben net de gegevens over 1994 inzake de
kosten gekregen. Je ziet dan een heel bont landschap met toppen en dalen.
Het is volgens mij helemaal niet ondenkbaar dat de curatieve zorg op een gegeven
moment met wat minder dan de toebedachte groei toe zou kunnen en dat je dan
wat meer naar de preventie kunt sturen. Wij moeten daar zeker goed naar kijken.
Vooralsnog denken wij evenwel dat hetgeen wij voor preventie hebben ingezet,
voldoende is om in ieder geval het ingezette beleid verder te versterken.
Alles moet echter geëvalueerd en bekeken worden.Mevrouw Kamp heeft gesproken over erkenning van de spanning tussen levensverlenging
en bevordering van de kwaliteit van het leven èn kostenbeheersing.
Ook heeft zij gesproken over de gezonde en de krakkemikkige jaren. Ik kan
haar alleen maar zeggen dat wij natuurlijk net als iedereen streven naar compressie
van ziekte zoveel mogelijk naar het einde van het leven, ook al slaag je daar
lang niet altijd in. Als je in de toekomstverkenningen van de volksgezondheid
leest wat Nederlanders allemaal mankeren, krijg je soms echter wel een heel
somber beeld. Er zijn een heleboel mankementen, maar, als je de mensen persoonlijk
spreekt, zeggen zij vaak dat zij daar prima mee kunnen leven. Natuurlijk kun
je op je tachtigste niet meer van een heuveltje springen, want dat laten je
knieën niet meer toe. Op zichzelf hoef je echter geen last te hebben
van die beperking.Mevrouw Kamp heeft ook gezegd – zij was niet de enige – dat
zij het als een gemis voelde dat in deze nota zo weinig over de geestelijke
gezondheidszorg staat. Wij hebben nog niet zo lang geleden – met wij
bedoel ik eigenlijk mijn voorganger staatssecretaris Simons – een uitvoerige
nota over de GGZ aan de Kamer aangeboden en deze ook met haar besproken. Die
nota heette "Onder anderen". Op grond daarvan is heel veel beleid ingezet.
Ik heb zelf al vrij kort na mijn aantreden met de koepels in de GGZ gesproken.
Ik heb het toen gehad over samenwerking, substitutie en zorgvernieuwing. Ik
heb toen geconstateerd dat in de GGZ aan de basis veel wordt samengewerkt,
maar dat het bij de koepels – zoals vaker in Nederland – nog een
tikje moeilijker ligt. Ik heb de directeur van het Nederlands centrum voor
geestelijke volksgezondheid, professor Rigter, bereid gevonden om het voortouw
te nemen bij de vorming van een groep van zorgvernieuwers in de GGZ. De GGZ'ers
in een bepaalde regio kunnen zich aanmelden om ervoor te zorgen dat hun regio
een regio voor zorgvernieuwing in de GGZ wordt. Men kan daar dan gaan experimenteren
met optimale substitutie; op dat punt gebeurt er heel veel. Zij kunnen daarvoor
extra middelen krijgen. Wij stimuleren de zorgvernieuwing wel vaker door stimuleringsgeld
daaraan te besteden, en door alle mogelijke nieuwe vormen van samenwerking
te laten onderzoeken. Er wordt dus, maar naar ik mij vanavond heb gerealiseerd
wellicht iets te veel in stilte, wèl hard aan dit beleidsterrein getrokken.
We zijn eigenlijk nog steeds aan het doorborduren op de nota van staatssecretaris
Simons, die nog steeds niet is uitgewerkt. Ik wil de Kamer daarover in deze
kabinetsperiode van tijd tot tijd rapporteren. Het is het beste dat ik, als
professor Rigter aan ons terugrapporteert hoe het met het zorgvernieuwingsbeleid
gaat, daarover een brief aan de Kamer stuur.De heerVan Boxtel(D66)Het zou inderdaad prettig zijn – niet alleen in het contact met
professor Rigter – als dat gebeurde bij al de koepels in die hoek. Juist
het stranden van de voorgenomen samenwerking dan wel fusie maakt het interessant
dat u de Kamer laat weten, hoe het daarmee verder loopt.MinisterBorst-EilersDat zeg ik graag toe.Mevrouw Kamp heeft terecht gezegd dat aandacht moet worden besteed aan
iatrogene ziekten. Dat gebeurt op een aantal punten, zeker in de opleiding.
Daar wordt tegenwoordig veel meer aan medische studenten geleerd, hoe zij
niet alleen mensen beter kunnen maken, maar ook hoe zij ze per ongeluk ziek
maken. Natuurlijk is het beleid op het punt van infectieziekten een voorbeeld.
Over ziekenhuisinfecties zijn verschillende adviezen uitgebracht door de Gezondheidsraad.
Langzamerhand worden in de ziekenhuizen de richtlijnen van de werkgroep infectiepreventie
(WIP), die al zo'n 30 richtlijnen heeft uitgevaardigd, goed toegepast. Een
van dè iatrogene ziekten is immers de ziekenhuisinfectie. Dokters kunnen
mensen ook ziek maken door verkeerde medicijnen of te veel medicijnen voor
te schrijven; in de verschillende FTO-groepen wordt daaraan veel aandacht
besteed. Ook dat is tegenwoordig onderdeel van de medische opleiding. In het
algemeen is het werken met richtlijnen en protocollen een manier om
ook de iatrogene ziekten zoveel mogelijk te voorkomen. Het heeft dus de aandacht,
maar ik stel het heel erg op prijs dat mevrouw Kamp het hier zo duidelijk
naar voren bracht, want je leest er inderdaad weinig over. Zelfs in onze nota
Gezond en wel lees je er weinig tot niets over.Mevrouw Kamp had het ook over de medische hulpverlening. Zij heeft artikel
10 van de EG-richtlijn blijkbaar buitengewoon nauwkeurig bestudeerd, omdat
zij zei dat er één richtlijn niet is overgenomen. Ik wil haar
graag schriftelijk informeren over hoe dat precies zit, omdat ik dat eerlijk
gezegd niet paraat heb. Wel weet ik dat er bij ons al enige tijd een post-marketing
surveillance-systeem in ontwikkeling is voor medische hulpmiddelen. Binnenkort
zal dat klaar zijn. De Kamer zal daar dan uiteraard bericht van krijgen. Misschien
hebben we daarom gedacht dat we het zo goed deden dat we die richtlijn niet
hoefden over te nemen, maar dat is iets te kort door de bocht. Ik informeer
de Kamer daar liever schriftelijk over.Mevrouw Kamp heeft ook informatie gevraagd over de trombosediensten. Ik
zal de Kamer daarover een notitie sturen.Mevrouw Kamp heeft gezegd dat er wel wat problemen zijn bij de zorg voor
diabetici. Volgens haar duurt het vaak erg lang voordat de diagnose wordt
gesteld. Op het ogenblik is er een verhoogde aandacht voor diabetici. Er blijken
namelijk een paar interessante, maar ook verontrustende dingen voor te komen.
Er blijkt bijvoorbeeld meer diabetes van het jeugdtype voor te komen. Dat
houdt ook in dat er meer aandacht komt voor het tweede type, waar mevrouw
Kamp het over had. Mensen, afkomstig uit het Middellandse-Zeegebied, die hier
komen als immigrant, het Nederlandse leefpatroon aannemen en het Nederlandse
voedsel gaan gebruiken, blijken opvallend vaak diabetes te krijgen. Dat wordt
op het ogenblik door de diabetologen bestudeerd. Ook wordt gestudeerd op hoe
je dat kunt voorkomen. Er is dus veel te doen op het gebied van diabetes.
Het gebrek aan aandacht dat mevrouw Kamp signaleerde, wordt dus wel gecompenseerd.Mevrouw Kamp had het ook over preventieve maatregelen en de jaarlijkse
voetinspectie. Twee jaar geleden is al een consensus-richtlijn uitgevaardigd,
opgesteld door huisartsen en specialisten, over de diabetische voet. Daarin
staat onder andere dat men bij mensen met suikerziekte de voeten en tenen
regelmatig moet controleren op afsterving. De patiënt zelf moet worden
geïnstrueerd waar hij of zij op moet letten. Dat heeft al heel wat minder
amputaties opgeleverd, heb ik uit de statistieken begrepen.Mevrouw Kamp zei verder dat het alcoholmatigingsbeleid naar de achtergrond
zou zijn gedreven door de drugsnota. Dat is misschien ook een kwestie van
zichtbaarheid, want er wordt wel degelijk nog steeds een alcoholmatigingsbeleid
gevoerd. Het is ook succesvol. Ik wijs wat dat betreft op de getallen sinds
1986. De consumptie van alcohol is sindsdien met 8% gedaald. Het percentage
rijden onder invloed is ook gedaald. Hetzelfde geldt voor de ongelukken die
daardoor ontstaan. Er komt minder sterfte en ziekte ten gevolge van alcohol
voor. Wat dat betreft gaat het om mooie cijfers. Het beleid op dit punt, dat
continu wordt voortgezet, heeft kennelijk effect. Er is ook nog steeds sprake
van voorlichtingscampagnes. Men kent de slogan wel: "Drank maakt meer kapot
dan je lief is". Het beleid gaat eigenlijk continu door, ook omdat het succesvol
is. Wel moet de boodschap telkens in een nieuw jasje worden gestoken, want
anders slijt die uit. Er wordt echter niet mee gestopt. Begin 1996 komt het
wetsvoorstel Drank- en horecawet bij de Tweede Kamer. Dan kunnen wij dit probleem
wederom uitvoerig bespreken.Dan de discussie tussen huisartsen en cardiologen over het voorkomen van
beroertes, als gevolg van te hoge bloeddruk. Wij hebben ons bij het beleid
op dit punt een tijdlang gebaseerd op rapporten van de Gezondheidsraad. Het
betreft daarbij zowel de hoge bloeddruk als de cholesterolscreening. Het advies
van de Gezondheidsraad was altijd dat er geen massale bloeddruk- en cholesterolmetingen
moeten plaatsvinden, omdat dit meer ellende dan voordeel oplevert. Wel zou
de huisarts, als iemand van een bepaalde leeftijd met een bepaalde ziektegeschiedenis
op zijn spreekuur komt, de kans te baat moeten nemen om de bloeddruk op te
meten. Dan is sprake van gerichte preventie in de huisartsenpraktijk. Ik vind
dat wij de samenleving erg medicaliseren als iedereen een bloeddrukmeter koopt
en als iedereen voortdurend zijn cholesterolgehalte bepaalt. Er zijn mensen
met een hoog cholesterolgehalte die daar nooit enige schade van ondervinden.
Je moet een combinatie van risicofactoren hebben om echt een verhoogde kans
te lopen op hart- en vaatziekte. Het medicaliseren van de bevolking heeft
allerlei negatieve bij-effecten. Zo lang mensen zich gezond voelen, moeten
ze ook denken dat ze gezond zijn. De huisarts moet echter, als hij iemand
ziet, iedere keer overwegen of dat iemand is die even moet worden nagekeken
op de bloeddruk of het cholesterolgehalte. Ik heb natuurlijk ook die opleving
gezien. Wij zullen zeker aan de Gezondheidsraad vragen of dat nog aanleiding
is om hun adviezen te actualiseren. Dat horen ze overigens spontaan te doen.De heer Van Boxtel heeft gesproken over het missen van een kwantitatieve
meetlat. Ik wil hem daarvoor verwijzen naar de VTV-rapporten, die telkens
een soort state of the union geven op het gebied van de volksgezondheid. In
veel getallen en tabellen verstrekken zij kwantitatieve gegevens over de volksgezondheid.
Dit brengt mij op de vraag die de heer Van Boxtel zichzelf hardop stelde,
namelijk of een tweede VTV-exercitie nu wel zo nodig is. Het eerste VTV-rapport
is een prima rapport, maar daarin misten wij toch nog een aantal dingen. Men
heeft in de nota Gezond en wel kunnen zien dat mijn voorganger – ik
sta daar volledig achter – het heel zinvol vond om in 1997 opnieuw zo'n
Volksgezondheid toekomstverkenning te laten verrichten, maar dan wel om een
aantal dingen wat scherper in beeld te brengen, zoals de gezondheidstoestand
in bepaalde groepen van de bevolking en dat meer uit te splitsen, ook eens
naar regio's, en om niet alleen te kijken wat er allemaal aan ziekte en sterfte
is, maar ook wat wij vermijdbare ziekte en sterfte kunnen noemen. Daar kun
je beleid op zetten. Als wij toch niet weten hoe wij iets kunnen vermijden,
hoeven wij daar ook niet eindeloze getallenreeksen van te zien. Ik zou graag
informatie willen hebben die wat meer toegespitst is op het beleid. Dat betekent
dat men wat meer zou moeten kijken naar de ziektelast; dus niet alleen bekijken
hoeveel mensen gewrichtsaandoeningen hebben, maar ook hoe het
staat met de last die men daarvan heeft. Het RIVM heeft zich graag bereid
verklaard om op die manier het wat bij te stellen, zodat wij een heel nuttig
rapport tegemoet kunnen zien. Ik deel dus niet de mening van de heer Van Boxtel
dat wij weer allemaal dingen te horen zullen krijgen, die wij al lang weten.De commissie-Albeda heeft tot taak om de verschillende interventies die
worden gepleegd door de GGD's, wijkgerichte preventies en algemene preventies
gericht op doelgroepen, zorgvuldig te bekijken en te bezien wat blijkt te
werken en wat niet. Dat weten wij op dit moment nog niet. Ik heb hoop dat
wij aan beide rapporten veel zullen hebben. Overigens ben ik het geheel met
de heer Van Boxtel eens dat je altijd de hand in eigen boezem moet steken
en dat wij onze eigen activiteiten ook wel eens aan een effectiviteitstoets
zouden moeten onderwerpen.De heer Van Boxtel heeft met betrekking tot tuberculose gevraagd wat er
kan gebeuren en of de minister kan verzekeren dat het binnen aanvaardbare
proporties blijft. Er is een opleving van tuberculose. Die komt voor een deel
voor rekening van het feit dat er meer immigranten Nederland binnenkomen,
uit landen waar veel meer tuberculose heerst dan bij ons. Daar heeft 200 op
de 100.000 mensen tuberculose en bij ons maar 10 op 100.000. Maar ook bij
de Nederlandse autochtone bevolking neemt het aantal mensen met tuberculose
toe. Dat wordt in alle westerse landen gezien. De tuberkelbacil is gewoon
weer in opmars en heeft wat kunstjes bedacht. Die is resistenter tegen geneesmiddelen,
waardoor die ook weer iets gevaarlijker wordt. Het is echter heel goed te
beheersen. Wij hebben al zo'n 12 patiënten in Nederland gehad met die
resistente tuberculose, die toch allemaal goed genezen zijn. Het is echter
heel belangrijk dat een combinatie van geneesmiddelen wordt gegeven en dat
mensen dat echt heel lang en goed voortzetten. Therapietrouw is nu dus veel
belangrijker dan vroeger. Therapietrouw is echter een zwak punt bij sommige
mensen, zoals zwervers en mensen die minder binnen de sociale cohesie functioneren.
Die denken als ze zich wat beter voelen vaak: ik stop maar met de pillen,
want het gaat wel weer. Dat is echter letterlijk levensgevaarlijk. De Gezondheidsraad
is op het ogenblik bezig met een advies over de mogelijkheden van dwang- en
drangbehandeling, speciaal gericht op mensen met tuberculose. Bekeken wordt
of het toch niet ethisch en juridisch aanvaardbaar is om op de een of andere
manier de mensen te dwingen om door te gaan met de pillen, totdat de termijn
echt verstreken is. In de Verenigde Staten heeft men zeer veel succes met
deze aanpak geboekt.De heer Van Boxtel vindt de verlaging van het BTW-tarief op condooms onvoldoende.
Hij wil terug naar een nultarief. Hij meende dat dit in Frankrijk al het geval
was. Uit de tabellen die mij ter beschikking staan, blijkt dat alleen Zwitserland
een nultarief op condooms kent. Frankrijk hanteert een tarief van 5,5%. Het
is mogelijk dat de situatie na het verschijnen van die tabel gewijzigd is.
Chirac is tenslotte met allerlei vormen van nieuw beleid bezig.MevrouwKamp(VVD)In Frankrijk wordt overwogen, het reclameverbod op tabak weer op te heffen.MinisterBorst-EilersMet het tarief van 6% is het condoom op gelijk niveau gekomen met de andere
farmaceutische produkten en met allerlei primaire levensbehoeften. Ik heb
de indruk dat een volledige vrijstelling in Nederland geen haalbare kaart
is. Ik zal dit voorstel uiteraard overbrengen aan mijn collega van Financiën,
maar ik geef de heer Van Boxtel weinig hoop.De heer Van Boxtel heeft zijn zorgen uitgesproken over de overlevingskansen
van de Rutgersstichting. Ik zal hem daarover schriftelijk informeren. Ik kan
nu niet exact aangeven wat hun overlevingsplan inhoudt en welke bedrag door
ons is toegezegd.De heer Van Boxtel heeft ook gesproken over de HIV- en AIDS-explosie in
de Zuideuropese landen. Hij vroeg zich af waarom Nederland als enig EU-lid
niet meedoet aan de "Europe against AIDS-summer campaign". De Europese Unie
spreekt een campagne af, maar het is de bedoeling dat alle lidstaten die campagne
voeren. Ik heb toevallig het bewijs bij me dat wij ook bezig zijn met de uitvoerige
campagne "ik vrij veilig, ook op vakantie". Als ik het goed heb, zit er in
deze brochure ook een condoom verpakt. In Nederland richten wij ons sterk
op jongeren, ook in het kader van die campagne. Voor veel jongeren kan de
vakantie de start zijn van onveilig seksueel gedrag.Ik wil graag nagaan of het mogelijk is, een waarschuwing op zonnebanken
aan te brengen. Ik zal ook vragen of de Inspectie gezondheidsbescherming hieraan
aandacht wil schenken.Wat de kwestie van het ME-syndroom betreft, kan ik als minister geen protocol
afdwingen om de ziekte te diagnostiseren. Ik zal wel overleggen met het Nederlands
huisartsengenootschap. Dit genootschap maakt altijd standaarden voor de huisartsenpraktijk
en ik zal vragen of men samen met een aantal specialisten die veel ME-patiënten
behandeld hebben, iets dergelijks kunnen opstellen. Ik krijg nog steeds brieven
van patiënten hierover. Het is erg vervelend als patiënten steeds
weer met een arts geconfronteerd worden die zegt de diagnose niet te kunnen
stellen of, erger nog, zegt dat de ziekte helemaal niet bestaat.In reactie op de vraag van de heer Van Boxtel kan ik zeggen dat er inderdaad
een lijst van chronische ziekten in verband met fysiotherapie wordt aangelegd.
De maatregel per 1 januari 1996 is nog maar het begin. Met de beroepsgroep
en de patiëntenorganisaties willen wij een verfijning aanbrengen in de
zin van een indicatiestelling.De heer Van Boxtel heeft het voorbeeld genoemd van de bijstandsmoeder
die zestien behandelingen nodig had. Het aantal van negen behandelingen is
op goede zorginhoudelijke gronden gekozen. Als basis hiervoor heeft een NIVEL-onderzoek
gediend. Als de huisarts het nodig vindt, is een tweede aanvullende serie
van negen behandelingen mogelijk. Daar is echter wel toestemming van de verzekeraar
voor nodig. Ik denk dat het voorbeeld dat de heer Van Boxtel noemde, is afgedekt
door de genoemde maatregelen.MevrouwKamp(VVD)Krijgen wij hierover nog een brief van het kabinet?MinisterBorst-EilersUiteraard.Op de vragen van mevrouw Varma ben ik, voor zover ze niet bij de staatssecretaris thuishoren, reeds ingegaan.De heer Van der Vlies heeft gevraagd waarom immateriële wetgeving
geen randvoorwaarde voor beleid is. Hij zal uit de activiteiten die op dit
gebied gaande zijn, begrijpen dat immateriële wetgeving door het kabinet
en door mij persoonlijk belangrijk wordt gevonden. Het traject wordt zorgvuldig
en daardoor soms niet al te snel doorlopen. Ik wil graag het belang ervan
onderstrepen. Er is geen verschil van mening hierover. Als de heer Van der
Vlies zegt dat ik het als randvoorwaarde in "Gezond en wel" had kunnen noemen,
kan ik dat slechts beamen. Dat zou misschien goed geweest zijn.De heer Van der Vlies vond de gezondheidseffectscreening nog enigszins
vaag. Ik heb gezegd dat wij ook nog maar aan het begin staan van het plan
van aanpak. Het is inderdaad allemaal nog meer een kwestie van woorden dan
van daden en voor een deel ontbreekt zelfs nog het inzicht. Wij zijn het pad
net opgegaan.De heer Leerkes heeft gevraagd wat bedoeld wordt met de opmerking dat
wij niet willen meewerken aan niet-werkzame preventie zoals check-ups. Daarmee
worden de algemene check-ups bedoeld. Mensen denken dat, als zij af en toe
langs een dokter gaan die van alles meet en vervolgens zegt dat het goed is,
men een soort gezondheidsbrevet heeft. Maar vandaag kan alles normaal zijn
en morgen kan je op straat dood neervallen aan een hartinfarct. Het is allemaal
niet zo gemakkelijk. Wij staan op het standpunt dat preventie moet worden
aangeboden aan de gezonde bevolking, als je zeker weet dat voor- en nadelen
gunstig uitvallen. Je moet de mensen iets te bieden hebben. Op het punt van
bevolkingsonderzoeken willen wij ons strikt houden aan het onderzoeken van
alleen die zaken waarvoor, als een positieve uitslag volgt, een effectieve
behandeling kan worden aangeboden. Er is inderdaad sprake van een nogal terughoudend
en kritisch beleid, maar wel verantwoord.De heer Leerkes heeft een goed punt naar voren gebracht, namelijk de kwestie
van de disposables. Zij kosten veel geld en worden maar één
keer gebruikt. De werkgroep Infectiepreventie is bezig met onderzoek op dit
gebied. Zij hebben reeds iets uitgebracht over hartcatheters. Men heeft bekeken
of sommige van de disposables toch niet op een verantwoorde manier gedesinfecteerd
en opnieuw gebruikt kunnen worden. Ik vind dat er erg veel geld wordt weggegooid.StaatssecretarisTerpstraVoorzitter! Ik ga allereerst in op de vragen van de heer Leerkes, te meer
omdat hij met zijn bijdrage wel zeer actueel was. Hij vroeg of het niet in
de rede zou liggen om juist ouderen meer te stimuleren om aan sport te doen.
Morgen is er in het kader van de congres-serie van de VNG een congres met
als titel: "De functie van sport en bewegen in het vrijetijdsgedrag van ouderen".
Ik heb daarvoor een speech voorbereid die zeer positief ingaat op deze suggestie
van de heer Leerkes. Het is namelijk duidelijk dat door sport voor ouderen
niet alleen de kwaliteit van het leven, het plezier in het bewegen en de sociale
contacten behoorlijk verbeteren, maar dat bovendien relatief en absoluut die
ouderen zelfs tot op hoge leeftijd veel fitter zijn en dus veel minder consument
van de gezondheidszorg zijn dan leeftijdsgenoten. Er is een significant verschil
dat tot op hoge leeftijd wordt doorgetrokken. Wat de heer Leerkes zegt, is
dus buitengewoon interessant.Er is veel in beweging, niet alleen het meer bewegen van ouderen. Er is
een groot scala van aanbod en van zelfverdedigingscursussen. Ik heb het dan
niet over hetgeen wij gisteren en eergisteren op televisie hebben gezien.
De heer Leerkes is dus zeer actueel. Helaas kan ik morgen niet zelf die tekst
uitspreken, omdat ik naar de Kamer wordt geroepen voor een heropening van
een debat over weggelopen jongeren. Dat is een andere sport. Mijn directeur-generaal
Welzijn zal mijn tekst overnemen.Mevrouw Kamp heeft gesproken over het gezond zijn van 65-plussers. Ik
heb het over een significant betere gezondheid en meer welbevinden van ouderen.
Mevrouw Kamp wijst op het peilstation 85-plus. Mijn voorgangers bij het ministerie
hebben daaraan meebetaald. Wij vonden een dergelijk station buitengewoon interessant.
Wij hebben gevraagd, ook de sociale, culturele en economische factoren bij
het onderzoek te betrekken. Dat is niet gebeurd. Bovendien draagt de Universiteit
van Leiden niet echt datgene financieel bij wat zij zelf voor haar rekening
zou nemen. Het belang van onderzoeksbeleid voor ouderen vind ik groot.De nota over integraal ouderenbeleid is vrijwel afgerond en zal binnenkort
de Kamer bereiken. Ik zal bekijken of ik in die nota nog iets over dat peilstation
85-plus kan opnemen. In ieder geval moet er iets in komen te staan over het
onderzoeksbeleid voor ouderen. Dat onderzoek moet wel zinvol zijn en gericht
op beleid. Het is natuurlijk interessant om een peilstation te hebben, maar
als dat niet beleidsrelevant is, is een dergelijk station meer een hobby.
Ik kan mij niet voorstellen dat mevrouw Kamp dat wil uitlokken.Mevrouw Kamp heeft gevraagd wat ik zou vinden van het regresrecht van
verzekeraars bij sportblessures. Voor degenen die deze term niet kennen: het
komt hierop neer. Als iemand bij een verzekeraar komt met de mededeling dat
hij zijn been gebroken heeft, vraagt de verzekeraar bij welke wedstrijd dat
gebeurd is. De verzekeraar bekijkt vervolgens of hij de kosten aldaar kan
verhalen.De gedachte van het regresrecht vind ik niet onlogisch. Integendeel. De
verzekeraars zullen daarvan over het algemeen gebruik maken. Ook in de sport
zijn daarvan hele duidelijke voorbeelden. Bij het toepassen van het regresrecht
kijkt de verzekeraar wel altijd naar de kosten en de baten. Als het verhalen
meer kost dan het uiteindelijk oplevert, zal hij het erbij laten zitten. Als
er veel te halen is, zou dit de lasten van de gezondheidszorg kunnen verlagen.
Valt er minder te halen, dan is er sprake van een geweldige bureaucratische
rompslomp en wint de verzekeraar er niet bij. Een algemene regel is moeilijk
uit te voeren vanwege de handhaafbaarheid. Iedere verzekeraar hanteert het
regresrecht in termen van eigen belang en eigen welbevinden.Mevrouw Mulder vroeg naar mijn mening over het onlangs gepresenteerde
NOC/NSF-actieplan voor het verbeteren en het uitbreiden van sport op scholen
bij lichamelijke opvoeding tot en met de naschoolse activiteiten. Voor mij
is het vanzelfsprekend dat zij proberen sport en sportactiviteiten van jongs
af zo actief mogelijk in te vullen en dat zij proberen een structuur aan te
brengen en een basis te leggen, zodat er een fundament is voor een levenlang
sporten en je een levenlang fitter voelen. Afgezien daarvan ben ik enthousiast
over de mogelijke interactie van sporten door jongeren onderling. Zij leren
dan elkaar te respecteren ongeacht de kleuren van de regenboog. Bovendien
biedt sporten mogelijkheden om gezamenlijk een bijdrage te leveren aan die
multiculturele samenleving waar wij zo langzamerhand middenin zitten.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Voorzitter! Ik stelde deze vraag meer in het kader van het preventiebeleid
op het gebied van volksgezondheid.StaatssecretarisTerpstraIk kan mevrouw Mulder dan hetzelfde antwoord geven dat ik heb gegeven
voor de ouderen. Wat voor de ouderen geldt, geldt ook voor de jongeren. Ik
nam even een aanloopje voor mijn antwoord. Collega Netelenbos en ik hebben,
juist ook ten aanzien van de kwaliteit van de lichamelijke opvoeding en sport
op school en de insteek van de volksgezondheid, besloten om een gezamenlijk
reactie te geven op de NOC/NSF-kwestie. Het moge duidelijk zijn dat scholen
die actief deze keuze maken, daarmee een bijdrage leveren aan het tegengaan
van de bewegingsarmoede van jongeren en daarmee aan een positievere gezondheidstoestand.De heerVan der Vlies(SGP)Zullen de twee staatssecretarissen dan ook de middelen in de sfeer van
bekostiging en formatie verstrekken aan die scholen? Men kan lyrisch worden
over de wenselijkheid van een en ander maar over de inpasbaarheid heb ik zo
mijn zorgen.StaatssecretarisTerpstraDat is ook de reden waarom wij niet onmiddellijk hebben gereageerd. Het
moet inderdaad inpasbaar zijn. Overigens heeft dit ook te maken met mijn opmerking
over de actieve keuze van scholen voor sport. Het is bekend dat men in het
basisonderwijs tegenwoordig een eigen keuze kan maken met betrekking tot het
inzetten van vakleerkrachten, met behulp van de pool die bij de gemeente is
ondergebracht. Men kan kiezen uit vakleerkrachten voor muziekonderwijs, voor
creatief bezig zijn – dat noemden we vroeger gewoon "tekenen" –
voor lichamelijke opvoeding en sport enz. Het bestuur van de school maakt
die keuze en van mij mag niet worden verwacht dat ik zeg dat die keuze maar
níet moet worden gemaakt. Wij zoeken naar inpasbaarheid en daarom ook
is zo'n congres van de VNG over het bevorderen van actieve sport en actief
bewegen van groot belang.De heerVan der Vlies(SGP)Mijn bedoeling was het niet, dit te ontmoedigen. Ik onderstreep dat het
altijd gaat om een keuze uit overigens allemaal belangrijke zaken. Dat is
het probleem.De heerVan Boxtel(D66)Deelt de staatssecretaris mijn nostalgie? Vroeger hadden wij op school
èn tekenen èn sport...StaatssecretarisTerpstraDat is waar maar ik had èn tekenen èn sport van die onderwijzeres
die daarvoor een aantekening had gehad. Dat waren nog geen vakleerkrachten
en dat kan je nog altijd aan mijn tekenen zien...Voorzitter! De heer Oudkerk heeft een vraag gesteld over het grote-stedenbeleid
en over mogelijkheden om iets aan de verpaupering te doen. Eén van
de maatregelen die wij kunnen nemen, heb ik al aangegeven in de nota "Naar
eigen vermogen". Ik doel op naschoolse activiteiten, óók op
sportgebied, en zaken die daarmee verband houden opdat mensen zich meer actief
betrokken voelen bij de wijk. Zo heeft het wijkvoetbal in Amsterdam een bijzonder
positieve uitstraling naar de gehele wijk; dat werkt anti-verpauperend. Mèt
de heer Oudkerk maken wij ons zorgen over de verpauperde buurten. In de samenwerking
met de vier grote steden is er sprake van een concept-convenant dat staatssecretaris
Kohnstamm mede namens ons heeft voorgesteld. Daarin wordt het belang van een
actief beleid onderstreept voor bijvoorbeeld dak- en thuislozen. Ik verwijs
hierbij naar het rapport van professor Schuijt over het preventieve beleid
ten behoeve van probleemjongeren. Ook noem ik de T-teams voor jongeren en
andere activiteiten die beter werken dan de historisch gegroeide hulpverleningskanalen
voor jongeren. Ze werken ook preventief in die zin dat hiermee kan worden
getracht te voorkomen dat jongeren afglijden en uiteindelijk aan de verkeerde
kant van de streep terechtkomen. Verder vermeld ik nog de 200 Melkert-banen,
kosten 8 mln., die wij inzetten in de zorgsector, bij de instellingen voor
dak- en thuislozen. Ten slotte is er het benutten van de zorgvernieuwingsmiddelen
in de sector geestelijke gezondheidszorg, waarover de minister al heeft gesproken.De heerOudkerk(PvdA)Het kan aan het tijdstip liggen, maar ik verstond "T-teams"...StaatssecretarisTerpstraDat heeft niets te maken met "Terpstra-teams". Het zijn thuislozenteams.
Deze naam werd al voor mijn tijd bedacht.Overigens proberen wij de achterstanden ook weg te werken met de "opstapjes",
een traject voor kinderen van allochtonen om ervoor te zorgen dat ze in ieder
geval niet al met een achterstand aan het schooltraject beginnen, zodat ze
een betere kans hebben.In dit verband nog een aanvullende opmerking over de gezondheidsverschillen
tussen autochtone en Marokkaanse en Turkse jongeren. Het is natuurlijk "smashing"
als je die verschillende cijfers leest; wij moeten inderdaad eens bekijken
of wij daar iets meer kunnen doen. De minister heeft er al op gewezen dat
de genoemde groepen een andere cultuur hebben als het gaat om bijvoorbeeld
de consultatiebureaus en de jeugdgezondheidszorg, die hier in Nederland al
verder is dan waar ze aan gewend waren. Zij heeft ook al het ontbreken van
een voorbeeld genoemd; als er geen moeder, zuster, ander familielid of wie
dan ook is, heeft men geen voorbeeld. De voorzitter heeft mij er al op gewezen
dat het NIZW enige jaren geleden een experiment heeft gestart onder de naam
"moeders informeren moeders". Daarbij werden in Turkse en Marokkaanse kringen
netwerken gecreëerd waarmee voorlichting, preventie en verlaging van
de drempels voor de voorzieningen gerealiseerd werden. Er is geopperd dat
het zinvol zou zijn om na te gaan of er in de kringen waar die experimenten
zijn gehouden, minder kindersterfte dan elders is. Dat is een beetje moeilijk,
omdat er geen nulmeting is geweest. Je weet natuurlijk nooit helemaal wat
de preventieve werking is geweest. Maar zonder weer dure onderzoeken en experimenten te doen, wil ik wel bezien of er iets uit te distilleren
is.MevrouwKamp(VVD)Nu lijkt het erop dat de mensen zich zouden moeten aanpassen, maar is
er niet bekeken of "outreaching", bij de mensen op bezoek gaan, geen oplossing
zou zijn?StaatssecretarisTerpstraNatuurlijk, dat gebeurt ook. Kijk alleen maar naar allerlei informatieve
folders die in de meeste gangbare talen worden verspreid, juist in de achterstandswijken,
om te proberen door outreaching iets te bereiken. Maar vaak is de mond-tot-mond-reclame
en het aan de hand meegaan om de drempel over te gaan, hoe laag die drempel
ook is, buitengewoon effectief.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Voorzitter! De minister sprak over het betrekken van dit aspect bij de
inburgeringscontracten. Het lijkt mij goed om ook daarmee te beginnen. Maar
dan wil ik wel graag weten of het ook gebeurt. Nu het ook de staatssecretaris
goed lijkt om daar iets aan te doen, zou de Kamer een voortgangsrapportage
moeten krijgen, want ik vind dit toch een punt waaraan wij aandacht zouden
moeten besteden, juist als het gaat om de kindersterfte in die groep.StaatssecretarisTerpstraIk vind dat mevrouw Mulder, mevrouw Varma en anderen die daarover gesproken
hebben, gelijk hebben; ik zeg graag toe dat wij zullen bekijken wat wij daaraan
kunnen doen, want het is belangrijk genoeg. Misschien is het wel mogelijk
om er met gericht beleid betrekkelijk eenvoudig iets aan te doen.De heerVan Boxtel(D66)Voorzitter! Mag ik de staatssecretaris een suggestie aan de hand doen?
Op 26 juni is er een algemeen overleg met staatssecretaris Kohnstamm over
het grote-stedenbeleid en het zou kunnen dat zij dan al vanuit het departement
over dit onderwerp een lijn heeft gelegd naar de heer Kohnstamm.StaatssecretarisTerpstraIk leg zo ongeveer elke dag een lijn naar de heer Kohnstamm...De heerVan Boxtel(D66)Maar ik bedoel specifiek met betrekking tot deze vragen. Die andere hoef
ik op dit moment niet te weten.StaatssecretarisTerpstraU hebt gelijk. Dat is een goede suggestie, die wij graag zullen volgen.Mevrouw Mulder heeft nog gevraagd wat toch de interactie is tussen volksgezondheid
en welzijn.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Dat heb ik niet gevraagd, want die interactie heeft de minister zelf in
het rapport aangegeven. Ik heb gezegd dat die interactie wel eens belemmerd
kan worden doordat u zoveel bezuinigt op het welzijnsbeleid. Ik heb gevraagd
wat daarvan de effecten kunnen zijn.StaatssecretarisTerpstraU verlokt mij bijna tot een discussie die wij bij de behandeling van de
begroting zullen voeren. Juist de keuzes die wij hebben gemaakt op grond van
de criteria uit de welzijnsnota, zijn erop gericht om de zwakste groepen het
meest te ontzien. Alle zelfhulpgroepen, alle groepen die te maken hebben met
uitkeringsgerechtigden, alle jongerenorganisaties, alle organisaties van gehandicapten
en van ouderen heb ik ontzien, juist om te voorkomen dat wij met de ene hand
beleid zouden voeren en dat met de andere hand weer afbreken.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Ik wil die discussie op dit moment niet met u aangaan. Die hoort terecht
thuis bij de begroting. Ik ben het echter niet met u eens dat u alles heeft
ontzien. Naar aanleiding van uw brief zullen wij daarop uiteraard terugkomen.StaatssecretarisTerpstraVanzelfsprekend. Ik kon niet alles ontzien, want ik heb getekend voor
een bezuiniging van ongeveer 16 mln. tot 32 mln. Dat moet allemaal af van
een klein budget. Als ik allerlei zwakke groepen inderdaad ontzie, slaat die
32 mln. neer op die groepen die uit een nog kleiner budget moeten putten.
Dat doet natuurlijk pijn. Het was ook geen hobby. Het is een heel moeilijke
operatie geweest. Vanzelfsprekend sta ik open voor uw suggesties voor verbetering,
mevrouw Mulder. Ik zeg u echter wel, dat, als u zegt dat er op een bepaalde
groep niet bezuinigd mag worden, die bezuiniging ergens anders moet neerslaan.
Ik tart u een minder kwetsbare groep te zoeken.Mevrouw Kamp heeft een reactie gevraagd op het zogenaamde goede-tijden-slechte-tijden-syndroom
van de heer Richelle. De heer Richelle heeft benadrukt dat alle burgers een
bijdrage willen en moeten kunnen leveren aan de samenleving. Dat is ook de
kern van de welzijnsnota Naar eigen vermogen; ongeacht de achtergrond, ongeacht
de mogelijkheden, als je de mensen maar uitdaagt en verantwoordelijkheid laat
dragen naar eigen vermogen en naar eigen niveau. Doe je dat niet, dan isoleer
je mensen in feite, zet je mensen buiten haken. Mensen voelen zich daardoor
buitengesloten. Dan krijg je een situatie waarbij een negatieve spiraal ontstaat.
Maar wij kennen de heer Richelle als iemand die niet altijd een genuanceerd
beeld neerzet. Overigens sluit hetgeen hij heeft gezegd aan bij de conclusies
van de World social summit in Kopenhagen. Daarover zullen wij deze week in
de Kamer spreken. De inzet via vrijwilligersprogramma's, de inzet van uitkeringsgerechtigden
en het scheppen van banen om iets voor de maatschappij te doen als zinvolle
invulling zullen dan nog eens uitgebreid onderstreept worden, omdat wij geloven
dat er een maatschappelijke verantwoordelijkheid is om ervoor de zorgen dat
mensen niet buiten haken worden geplaatst. Als ik dan zeg dat de tekst misschien
wat ongenuanceerd is, komt dat meer vanwege het feit dat er wordt aangehaakt
op een theorie zoals die in de World social summit is neergelegd en die bekend
werd verondersteld dan dat het een kwestie was van het doelbewust neerzetten
van een niet genuanceerd beeld. Ik zal daarop graag later nog terugkomen.Mevrouw Mulder heeft nog een vraag gesteld over de mantelzorg. De mantelzorg
is voor ons vanzelfsprekend belangrijk, zoals ook het gehele vrijwilligerswerk
buitengewoon belangrijk is. U weet dat wij het vrijwilligerswerk bij de bezuinigingen
hebben ontzien. Wij hebben ervoor gezorgd dat het fonds vrijwilligerswerk
voor veel projecten beschikbaar is en dat zoveel mogelijk vrijwilligers aan
de programma's kunnen deelnemen.Het SCP heeft enige tijd geleden aangegeven dat het aantal beschikbare
mantelzorgers niet zal afnemen. Het aantal zal zich stabiliseren. Overigens
moet mij van het hart dat het voornamelijk vrouwen van middelbare
leeftijd zijn die zich hiermee bezighouden. U zult het met mij eens zijn,
dat wij door voorlichting en actieve programma's jongens en mannen zo ver
willen krijgen dat zij hun steentje bijdragen aan de mantelzorg. Dat is iets
anders dan vrijwilligerswerk in besturen van sportclubs.MevrouwMulder-van Dam(CDA)U gaat om de vraag heen. U weet dat er best veel mensen mantelzorg zouden
willen beoefenen als daartoe mogelijkheden bestonden. Ik heb gevraagd: kan
de staatssecretaris in samenwerking met haar collega's bevorderen dat er bijvoorbeeld
in de fiscale sfeer mogelijkheden komen? Mensen die een baan hebben, kunnen
dan wellicht voor een tijd verlof nemen om mantelzorg te kunnen uitoefenen.
Dat was mijn vraag. Met dat andere aspect ben ik het van harte eens. Dat onderstreep
ik ook. Maar dìt was eigenlijk mijn concrete vraag.StaatssecretarisTerpstraIk denk dat het antwoord dan moet luiden dat mevrouw Kamp destijds een
motie heeft ingediend die is aangenomen door een meerderheid van de Kamer
om te komen tot een zorgverlof, maar dan wel binnen het raam van de CAO-onderhandelingen.
Verder hebben wij in de loop van de tijd bepleit en nu ook gerealiseerd dat
de fiscaal vrij te laten vrijwilligersvergoeding wordt opgetrokken. Wij proberen
vanzelfsprekend door maatregelen, die overigens op lokaal gebied moeten worden
gerealiseerd, ervoor te zorgen dat er qua verzekeringen, aansprakelijkheid
en dergelijke een faciliterende rol is van de overheid.MevrouwKamp(VVD)Ik wijs erop dat bij de behandeling van het wetsvoorstel inzake de arbeidstijden
moties zijn aangenomen die betrekking hadden op dit vraagstuk.De heerVan der Vlies(SGP)Sterker nog, voorzitter. In de Arbeidstijdenwet zelf is voorzien in het
krijgen van verlof om reden dat er ergens zorg geleverd moet worden, dat alles
onder de rechtspositie en met een doorlopende salariëring daar waar CAO-partijen
daarvoor regelingen hebben getroffen.StaatssecretarisTerpstraZoals u hoort, ligt dit erg op het terrein van collega Melkert. Er is
een samenhang, zonder enige twijfel. Dat heeft alles te maken met vrijwilligerswerk
en de mantelzorg. Ik denk dat mevrouw Mulder dit terecht naar voren heeft
gebracht.Voorzitter! Mevrouw Mulder heeft ook het persoonsgebonden budget naar
voren gebracht. Ook mevrouw Varma en de heer Van der Vlies hebben hierover
gesproken. Er is ingegaan op het persoonsgebonden budget en wel in relatie
met de motie op stuk nr. 19 van mevrouw Cornelissen c.s. Onder die motie staat
ook mijn naam. Het is treurig – dat zeg ik in alle openheid, met name
in de richting van de heer Van der Vlies – dat het zo lang moet duren
en dat er nog steeds niet een goede sluitende regeling is. Met het persoonsgebonden
budget kunnen die problemen voor een deel worden opgelost. Er kan dan een
vrije keuze worden gemaakt tussen de kosten die moeten worden gemaakt als
men de zorg niet in natura vraag èn het persoonsgebonden budget. Desalniettemin
blijf je zitten met de situatie dat de ouders van gehandicapte kinderen die
uit huis zijn geplaatst, dubbele kinderbijslag krijgen en dat ouders van gehandicapte
kinderen die thuis blijven maar één keer kinderbijslag krijgen.
Er is nog niet zo lang geleden een motie ingediend in de Kamer waarin om een
oplossing van dat probleem is gevraagd. Collega Linschoten is daar ook mee
bezig. Wij hebben daar tijd voor tot 1 april 1996. Dat lijkt heel lang. Men
zal dan zeggen: waarom kan dat niet eerder beter worden geregeld? Dat heeft
onder andere te maken met het feit dat gehandicapte kinderen tot nu toe eigenlijk
niet zijn gekeurd. Als je thuiswonende gehandicapte kinderen dubbele bijslag
zou geven op grond van hun handicap, dan moet je daarvoor min of meer objectieve
maatstaven hebben. Het zal geweldig veel voeten in aarde hebben om daarvoor
een indicatiekeuring te realiseren. Wij zijn daar nog niet uit. Wij zoeken
naar een mogelijkheid om dit probleem op te lossen. Maar afgezien van de financiële
problemen zijn er ook organisatorische en praktische problemen. Maar wij werken
hieraan. Het feit dat de heer Van der Vlies staatssecretaris Linschoten kon
citeren, betekent dat wij er echt mee bezig zijn.De heerVan der Vlies(SGP)Daar was die Van der Vlies nou juist niet van overtuigd! De heer Linschoten
heeft in het kamerdebat eigenlijk vastgesteld dat de "keuringsproblematiek"
te ingewikkeld was om op dat traject verder te gaan. Ik ben deze staatssecretaris
erkentelijk voor haar herhaalde mededeling dat er nog aan gewerkt wordt. Want
dat is meer dan ik hoopte, althans dan ik moest afleiden uit dat debat dat
ik zelf mee heb mogen voeren. De conclusie in dat debat was dat het gevraagde
eigenlijk te moeilijk was. Wat de staatssecretaris nu zegt, vind ik prima.
Daarom zeg ik: gaat u verder, ik hoop dat uw inspanningen resultaat zullen
hebben.StaatssecretarisTerpstraDat hoop ik ook. Dat het gevraagde niet gemakkelijk is, is duidelijk.De heerVan der Vlies(SGP)Dat klopt.StaatssecretarisTerpstraZolang er nog geen regeringsstandpunt is naar aanleiding van de motie
en zolang nog niet is gezegd of die wel of niet uitvoerbaar is, kan de Kamer
ervan op aan, dat ook de coördinerend bewindspersoon voor het gehandicaptenbeleid
wezenlijk probeert oplossingen te vinden. Daartoe voert zij ook overleg met
het veld. Daarbij spreekt zij niet alleen met de Federatie van ouderverenigingen,
maar ook met de Gehandicaptenraad en met allen die in dezen een interessante
visie zouden kunnen ontwikkelen. In dit verband denk ik niet in de laatste
plaats aan de commissie Chronisch zieken. Die commissie komt ook op andere
terreinen in het vizier.Mevrouw Mulder sprak over het nemen van kleine stapjes, het voorzichtig
opereren en het nemen van eigen verantwoordelijkheid. Ik heb goed naar haar
geluisterd. Dat heb ik ook gedaan naar mevrouw Varma. Zij noemde de voorwaarden
die zij stelt: onder andere een goede, kwalitatieve en professionele invulling.
Hierover komen wij te spreken op het moment dat de beleidsbrief voor het persoonsgebonden
budget beschikbaar is. De Kamer heeft ons uitgenodigd voor een algemeen overleg
op 22 juni over de informatieve brief. De Kamer heeft mij bij brief gevraagd
of dan de beleidsbrief ook beschikbaar zou kunnen zijn. De beleidsbrief staat
 geagendeerd voor de ministerraad van 29 juni of die van 5 juli.
In ieder geval: we redden het niet, ook niet vanwege de termijnen die zijn
gesteld. Ik heb dat inmiddels de voorzitter van uw commissie laten weten.
Naar ik heb begrepen wordt hierover morgen een procedurevergadering gehouden.
Het is de vraag of de commissie de informatieve brief alleen voldoende vindt
voor het houden van een algemeen overleg. Ik heb dat overleg al gepland en
ik sta voor de genoemde datum de commissie ter beschikking. Mocht de commissie
beide brieven tegelijk willen behandelen, dan hoor ik dat nog wel.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Voorzitter! Betekent dit dat wij voor het reces niet meer over deze kwestie
kunnen praten?StaatssecretarisTerpstraJa.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Dat vind ik zeer teleurstellend, vooral omdat u zelf zoveel verwachtingen
hebt gewekt. Ik heb u regelmatig op symposia horen spreken en dan zei u: wij
gaan ervoor, wij doen het enzovoorts. Dan is het terecht dat de mensen rekenen
op een definitief standpunt. Iedereen wil graag dat er sprake is van een snelle
invoering.StaatssecretarisTerpstraWie niet?MevrouwMulder-van Dam(CDA)Dan vind ik het erg teleurstellend dat invoering over het reces heen getild
wordt.StaatssecretarisTerpstraNee, dat wordt niet over het reces heen getild. Voor het reces krijgt
u namelijk nog een brief. Dat betekent dat knopen zijn doorgehakt op het moment
dat het reces aanbreekt. Wij kunnen daarover dan echter niet meer spreken.Ik wil in dit verband nog even aangeven wat het probleem is. De vraag
die je moet stellen is: wil je een goede regeling, desnoods met als prijs
dat die later tot stand komt, of wil je een halfwassen regeling die nog niet
helemaal goed in elkaar zit? Ik verzeker u, mevrouw Mulder, dat dit een buitengewoon
stroperige materie is. Hierbij moeten zeer ingewikkelde vraagstukken opgelost
worden en dat vergt tijd en heel veel overleg. Ik zou graag zien dat de regeling
eerder tot stand kon komen, maar ik kies voor een goede regeling. Dat betekent
dat ik de tijd moet hebben om die op te kunnen stellen.De heerVan Boxtel(D66)Voorzitter! Mevrouw Terpstra is jarenlang lid van deze Kamer geweest.
Ik wijs haar erop, dat wij nu een algemeen overleg hebben gepland in de veronderstelling
dat wij de brief zouden krijgen.StaatssecretarisTerpstraNee, nee...De heerVan Boxtel(D66)Wij hebben wel om de brief gevraagd. Maar heeft het nu nog wel zin om
een overleg met u te voeren als wij dan toch nog niet zeker weten welke kant
het beleid op gaat?De voorzitter:Die vraag moeten wij dus beantwoorden tijdens de procedurevergadering.De heerVan Boxtel(D66)Maar ik wil ook weten wat de visie van de staatssecretaris zelf in dezen
is. Ik weet ook wel dat wij uiteindelijk zelf een afweging maken, maar het
standpunt van de staatssecretaris moet duidelijk zijn.De voorzitter:Met het oog op de procedurevergadering wil ik de staatssecretaris nog
een vraag stellen. Zal het voorgenomen beleid per 1 juli gaan gelden?MevrouwKamp(VVD)De subsidieregeling is er.StaatssecretarisTerpstraHet beleid van de Ziekenfondsraad gaat per 1 juli gelden. Dat is duidelijk.
Ik doel nu op het beleid dat dan door de Ziekenfondsraad is vastgesteld en
door de minister en mij is goedgekeurd. Ik sprak nu echter over de beleidsbrief.
Die gaat over de invulling en daarin wordt aangeven of wij een andere vorm
voor ogen hebben dan de Ziekenfondsraad. Daarbij gaat het niet alleen over
langdurige thuiszorg, maar ook over de substitutie van intramurale zorg die
dan per 1 januari 1996 zou gaan gelden. Dus u heeft de tijd om over deze brief
te praten. Zoals de Kamer weet hadden wij ten aanzien van het persoonsgebonden
budget voor de thuiszorg de keus tussen ofte wel de regeling van de Ziekenfondsraad
goedkeuren en toegeven dat die niet in alle opzichten was zoals wij zouden
willen ofte wel de regeling niet goedkeuren, maar dan zouden wij moeten incalculeren
dat per 1 juli het persoonsgebonden budget voor de thuiszorg in ieder geval
niet zou gelden. Wij hebben na ampele overweging besloten om de regeling dan
maar goed te keuren, zij het met de aantekening – de commissie heeft
de desbetreffende brief aan de Ziekenfondsraad ook gekregen – dat wij
de regeling op onderdelen eigenlijk anders willen invullen. Wat dat betreft,
hopen wij dat de Ziekenfondsraad na ommekomst van de beleidsbrief en het regeringsstandpunt
over het persoonsgebonden budget rekening wil houden met onze opvattingen
ter zake. De Ziekenfondsraad vult een en ander echter autonoom in. De heer
Van Boxtel vroeg of het zinvol is om het alleen over de informatieve brief
te hebben. Ik denk dat het effectiever is om het over beide brieven te hebben.De heerVan Boxtel(D66)Als u nu achterom kijkt, denkt u dan niet dat het veel slimmer was geweest
om uw goedkeuring voorlopig te onthouden aan die regeling van de Ziekenfondsraad?
Nu gaat een heel veld aan de gang met een vrij arbeidsintensieve en administratief-intensieve
regeling, terwijl het risico bestaat dat op het moment dat die regeling klaar
ligt om uitgewerkt te worden, een kabinetsstandpunt komt met de mededeling
dat het op onderdelen eigenlijk anders moet.StaatssecretarisTerpstraIk ben dat niet met u eens. De regeling waar de Ziekenfondsraad nu een
invulling aan heeft gegeven, betreft het persoonsgebonden budget voor de thuiszorg.
Daarbij gaat het om een budget dat in de verste verte niet de grootte behoeft
te hebben van het budget dat gegeven wordt in plaats van de hulp in natura
in intramurale instellingen. Een hangpunt van de beleidsbrief over het persoonsgebonden
budget is bijvoorbeeld de hoogte van het forfaitaire vrij te stellen bedrag.
Dat beleid zou per 1 januari 1996 moeten ingaan. Als je het over complexe
zorgvragen hebt – dat is het geval, wanneer er sprake is van substitutie
van intramurale zorg – gaat het bijvoorbeeld ook om de relatie tussen
werkgever en werknemer. Het gaat er ook om hoe je kunt garanderen dat bij
een complexe zorgvraag toch kwalitatief goede hulp kan worden
gegeven via een professioneel kanaal. Dit zijn allemaal zaken die bij het
persoonsgebonden budget voor de thuiszorg veel minder spelen. Desalniettemin
spelen ook daar de mate van vrijheid van keuze en de mate van vrijheid van
besteding van het budget.Wij hadden natuurlijk de keuze om de regeling niet goed te keuren. Dat
was overigens meer een theoretische keuze. Volgens de regelgeving van de Ziekenfondsraad
had dit echter betekend dat wij alleen maar niet zouden kunnen goedkeuren
op het moment dat er buiten de door ons vastgestelde financiële kaders
een regel zou worden vastgesteld. Wij hebben dat niet gedaan, omdat wij dat
tijdverlies niet wilden oplopen. Wij willen liever een regeling die nog voor
verbetering vatbaar is, dan de regeling die per 1 juli kan ingaan en dan ook
zal ingaan, later te laten ingaan.De heerOudkerk(PvdA)Voor de procedurevergadering wil ik hier een helder beeld van hebben,
maar dat ontbreekt mij op dit moment nog. Ik begrijp dat de beleidsbrief in
het reces komt, dus half juli of misschien al begin juli. Ik begrijp echter
ook dat er naar aanleiding van die beleidsbrief waarschijnlijk tijdens het
reces al adviesaanvragen naar de Ziekenfondsraad zullen gaan. En dat betekent
dat wij alleen maar achteraf over al deze zaken kunnen spreken. Heb ik dat
nu goed begrepen of niet? Als dat zo is, vind ik dat het algemeen overleg
van 22 juni moet doorgaan.StaatssecretarisTerpstraNeen, dat behoeft niet het geval te zijn. Die adviesaanvragen kunnen ook
in september verstuurd worden, nadat wij hier met de Kamer over gesproken
hebben. Misschien kunnen wij hier eind augustus al over spreken. Ik neem evenwel
aan dat, als er signalen naar de Ziekenfondsraad worden gestuurd door het
publiceren van het regeringsstandpunt over het persoonsgebonden budget voor
complexe zorgvragen en substitutie van intramurale zorg, men zich dan alvast
gaat warmlopen en eraan begint te werken. Na het kamerdebat kan dan vervolgens
gewerkt worden aan een gerichte adviesaanvrage.De voorzitter:Dat betekent dat hetgeen in de beleidsbrief wordt voorgesteld, niet per
1 juli in werking treedt.StaatssecretarisTerpstraMaar dat was nooit de bedoeling. Het persoonsgebonden budget waar wij
het over hebben, zou in werking treden op 1 januari 1996.De voorzitter:Maar dat kan wel tot effect hebben dat de regeling per 1 januari door
de Ziekenfondsraad wordt gewijzigd.StaatssecretarisTerpstraDat zou kunnen. Op zichzelf is dat ook niet zo'n bezwaar, want we beginnen
met een klein budget, dat geleidelijk aan groter wordt. De Kamer hoeft zich
geen zorgen te maken: ook als de beleidsbrief er is en de regeling is ingevoerd,
zal dat werkende weg moeten worden verbeterd. We moeten daarmee immers nog
ervaring opdoen.Mevrouw Mulder heeft een vraag gesteld over de relatie tussen voeding
en gezondheid. Zij verwees naar een nota uit 1983 en vroeg of die niet eens
moet worden "aangepunt". Ik zal daar graag met minister Van Aartsen van LNV
over praten. Dit is een goed onderwerp om te betrekken bij de begrotingsbehandeling;
de Kamer zal dat op Prinsjesdag merken aan onze begroting.De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.De voorzitter:De meeste leden hebben voor hun tweede termijn, die heel kort zal moeten
zijn, nog enkele minuten beschikbaar. Ik heb het gevoel dat de meeste vragen
wel adequaat zijn beantwoord, dus we kunnen voor 23.00 uur klaar zijn. Alleen
de heer Oudkerk heeft nog vijf minuten, maar die moet hij niet vol maken,
omdat de andere leden dan niet meer aan hun spreektijd toekomen. Als alle
leden twee minuten spreken, komen wij er misschien uit.Tweede termijn van de zijde van de KamerDe heerOudkerk(PvdA)Voorzitter! Ik heb het gevoel dat, naarmate de avond vordert, het een
stuk gezelliger wordt, waarvan akte. Misschien moeten we dat maar invoeren!Dank voor het uitermate heldere en duidelijke antwoord van de bewindslieden.
Er lagen een aantal moties klaar ten aanzien van het roken, waarmee de minister
terecht is begonnen. Die moties zijn niet meer nodig, want er komt, zo heb
ik begrepen, echt facetbeleid. Ik verheug mij na de zomer op een belangrijk
doorbraakdebat, en dat allemaal in het jaar dat mijn fractievoorzitter verkozen
is – je kunt tegenwoordig tot alles verkozen worden – tot de niet-roker
van het jaar.Ik wil in dezen Marcel van Dam, vertrekkend VARA-voorzitter, citeren,
die afgelopen vrijdag in Welingelichte kringen zei: "Reclame voor tabak is
verboden op radio en televisie, maar ik weet gewoon dat de tabaksindustrie
er grof geld voor betaalt om ervoor te zorgen, dat acteurs in Nederlandse
series stevig roken". Dat is dezelfde Marcel van Dam, die eind september met
een nieuwe serie van de Achterkant van het gelijk begint. Uit welingelichte
kringen van mijn kant weet ik, dat zijn eerste genodigden premier Kok en liefst
acht ministers zullen zijn. Wellicht kan Van Dam – ik zag de minister
overigens al knikken – daar nog op het roken ingaan.Dank voor alle toezeggingen. Ten aanzien van de informatievoorziening
wil ik nog eens benadrukken wat collega Van Boxtel ook al zei. Al die kleine
winkeltjes, waar de minister het over had, zijn natuurlijk prachtig. Je hoeft
geen national health service te hebben om het allemaal bij elkaar te krijgen,
maar je moet wel een sterk sturende overheid hebben om al die informatisering
en automatisering bij elkaar te brengen en met name de verzekeraars daarbij
te betrekken. Dat wil ik nog een keer duidelijk stellen.Ik ben zeer benieuwd, op welke delen de minister haar kwantitatieve doelstellingen
straks formuleert, behalve ten aanzien van tabak. Ik was vroeger goed in rekenen,
maar ik ben er niet in geslaagd, het verhaal van de minister over het eigen
risico zo na te rekenen dat het een chronisch zieke of een laag betaalde zelfs ƒ
105 oplevert. Dat kan echter aan mij liggen. Ik denk dat een ieder de getallen
invult zoals hij of zij wil. We moeten ons aan de feiten houden; we komen
overigens uiteraard nog te spreken over het eigen risico. De minister heeft
toegezegd de "beleidsvoornemens" ten aanzien van de commissie-Albeda
jaarlijks aan de Kamer mee te delen. Ik vroeg ook of zij dit wilde koppelen
aan de jaarlijkse rapportages over het chronisch-ziekenbeleid en, als die
er eenmaal is, de gezondheidseffectscreening. Ik hoop dat dit wat betreft
het overzicht mogelijk is.Ik wil graag schriftelijk antwoord op de volgende twee vragen, want die
heeft de minister nog niet beantwoord. In de eerste plaats gaat het over de
extramurale programmatische preventie ten aanzien van griep en hoe dat qua
kosteneffectiviteit in elkaar steekt. In eerdere instantie heb ik daar al
kamervragen over gesteld. Verder wijs ik op de verantwoordelijkheid van het
ministerie voor facilitering, ondersteuning en correctie bij gepast gebruik
van de zorgverleners. Met name gaat het daarbij om een overzicht van de inspanningen
van het ministerie.MevrouwMulder-van Dam(CDA)Ik dank de bewindslieden voor hun antwoorden en toezeggingen met betrekking
tot de kwestie van de kindersterfte en de huisartsen "in achterstand". Op
mijn vraag over de gedragsveranderende preventie heb ik geen antwoord gekregen.
Dat kan wellicht schriftelijk. De kwestie van de voeding kunnen wij eventueel
bij de begroting behandelen. Ik heb de staatssecretaris ook een vraag gesteld
over het voedingscentrum. Wellicht kan zij haar collega van Landbouw nog aansporen
om te bezien of het mogelijk is om een dergelijk centrum op te richten.MevrouwKamp(VVD)Voorzitter! Ik dank de bewindslieden voor de antwoorden en toezeggingen.
Ik heb niet gesproken over het invoeren van het eigen risico. Ik vind dat
mijn collega's de zetten van vorige week herhalen, maar ik herhaal die dan
ook. Waar het gaat om het regeerakkoord is het op dit punt geven en nemen
in de volksgezondheid. De minister heeft vorige week het door het kabinet
genomen besluit tot invoering van het eigen risico uitdrukkelijk verdedigd.
Zij zei daarbij dat als er een steen uit het regeerakkoord zou worden gehaald –
ik herhaal die woorden – het een ruïne zou worden. Ik hoop dat
mijn collega's dat in hun oren willen knopen.Dan de tabakswetgeving. Ook wat dit betreft hoop ik dat mijn collega's
en het kabinet zich bewust zijn van het coalitieverband. Ik verzoek de minister,
als de notitie komt, om niet te gaan werken aan symboolwetgeving. Ik hoop
dat de punten die de minister heeft genoemd, ook in de notitie zullen staan.
Ik wijs bijvoorbeeld op het effect op de werkgelegenheid en de economie, maar
ook op het effect van tabaksgebruik in die landen waar sprake is van een reclameverbod,
onder andere ook met betrekking tot het gebruik door jongeren.Ik betreur het dat de minister niets heeft gezegd over haar theorie over
de stepping stone in verband met drugs.De heerVan Boxtel(D66)Ik dank de bewindslieden. Ik ben tevreden met de toezegging van de minister
om in september verder te praten over het roken. Ik hoop dat ik de schriftelijke
reactie met betrekking tot de Rutgersstichting vóór het begin
van het reces krijg. Dat zou dan vóór 1 juli aanstaande zijn.
Ik heb geen antwoord gekregen op mijn vragen over de onderzoeken van de Algemene
Rekenkamer en het oordeel van de minister over de twee rapporten ter zake.
Ik neem genoegen met een snelle schriftelijke reactie. Ik hoop dat die reactie
verder gaat dan wat ik tot nu heb gelezen in het persbericht van de Algemene
Rekenkamer.De voorzitter:Die rapporten worden door de Kamer in behandeling genomen. Daar krijgt
u nog alle gelegenheid voor.MevrouwOedayraj Singh Varma(GroenLinks)Ik dank de bewindsvrouwen voor hun antwoord. Ik ben tevreden met het antwoord
over het anti-rookbeleid. Ik krijg ook graag schriftelijk antwoord waar het
gaat om de Rutgersstichting. Dan de kwestie van de onverzekerden. De minister
zegt dat wij daarover komen te spreken bij de behandeling van de Koppelingswet.
Er wordt in dat kader tegengegaan dat illegalen gebruik maken van collectieve
voorzieningen. Op dit moment is het al zo dat illegalen niet of nauwelijks
gebruik maken van collectieve voorzieningen. Illegalen kom je tegen zodra
ze ernstig ziek zijn. Daar gaat het hier om. Ik vind dat alleen een arts kan
bepalen wie ernstig ziek is of zich in een acute levensbedreigende situatie
bevindt. Ik pleit ervoor om de bestaande voorzieningen te handhaven, ook in
de Bijstandswet, en het fonds te gebruiken voor knelpunten bij de hulpverlening.
Wij leven in een beschaafd land en het gaat erom dat iemand die ernstig ziek
is of in een acute levensbedreigende situatie verkeert, geholpen moet worden,
welke status of welke kleur iemand dan ook heeft. Het enige criterium is dat
mensen die ernstig ziek zijn of in een levensbedreigende situatie verkeren,
worden geholpen.De heerVan der Vlies(SGP)Mevrouw de voorzitter! Ik dank de bewindslieden voor de beantwoording.
Ook ik zie met grote belangstelling uit naar het regeringsstandpunt over de
"tabaksproblematiek". Ik ben de minister erkentelijk voor haar mededeling
dat de immateriële wetgeving als randvoorwaarde genoemd had kunnen worden
en misschien had moeten worden. Aan de staatssecretaris heb ik de vraag of
zij over de "motie-19-problematiek" kan rapporteren, bijvoorbeeld bij gelegenheid
van Prinsjesdag of kort daarna, zodat wij bij de begrotingsbehandeling spijkers
met koppen kunnen slaan.De heerLeerkes(Unie 55+)Voorzitter! Ik wil beide bewindslieden dankzeggen voor de duidelijke antwoorden.
Wij hebben voor de kabinetsformatie gepleit voor een minister voor volksgezondheid.
Wij hebben vanavond gezien hoe nuttig en noodzakelijk dat is.Tweede termijn van de zijde van de regeringMinisterBorst-EilersMevrouw de voorzitter! De heer Oudkerk heeft het ondanks het late uur
heel goed begrepen. Er komt echt facetbeleid aan op het punt van het roken.De informatiseringswinkeltjes moeten één supermarkt worden,
met huismerk. Dat is ook mijn bedoeling.De heer Oudkerk had op twee vragen geen antwoord gekregen. Op de vraag
over de grieppreventie wil ik graag schriftelijk antwoorden. Hetzelfde geldt
voor de vraag hoe het ministerie haar verantwoordelijkheden met betrekking
tot gepast gebruik oppakt. Gezien de tijd is het handiger om dat antwoord
op te schrijven. Mevrouw Mulder sprak over de gedragsveranderende preventie. Als je kijkt
naar de effecten van het alcoholmatigingsbeleid, zie je dat met voorlichting
toch wel gedragsverandering kan worden bewerkstelligd, maar vaak is het nodig –
dat geldt vooral voor mensen die bijvoorbeeld al een hartinfarct hebben gehad,
mede als gevolg van ongezond gedrag – om daar vrij intensief tegen aan
te gaan in de persoonlijke sfeer, met een psycholoog en een cursus. Na zo'n
infarct kan men in een jaar een goede gedragsverbetering bereiken. Aan allerlei
metingen, van de bloeddruk, cholesterol enzovoort, zie je dat dat ook werkt.
Er is dus altijd nog hoop, maar gedragsverandering is vaak vrij arbeidsintensief.Mevrouw Kamp wil ik excuus aanbieden, omdat ik niet gereageerd heb op
de kwestie van de stepping stone-theorie over het roken. Uit de literatuur
blijkt telkens weer dat de mensen die statistische analyses hebben verricht,
tot de conclusie komen dat het bij degenen die ongewenst gedrag vertonen,
zoals harddrugsgebruik of agressief gedrag, allemaal begonnen is met roken
en drinken en dat geleidelijk van het een het ander is gekomen. In de literatuur
wordt gezegd dat als er een sleuteldrug is, dat niet de cannabis is, maar
de sigaret, de nicotine. Ik geef het maar voor wat het waard is.MevrouwKamp(VVD)Als de minister die theorie aanhangt, is het de vraag of je dan kunt komen
met liberalisering van drugs.MinisterBorst-EilersUit de literatuur blijkt dat roken de "opstapdrug" vormt en niet de cannabis.
Ik ben echter geen deskundige op dit gebied. Misschien zijn er ook deskundigen
die een andere mening hebben. Ik zal dit aspect aan de orde stellen in het
kader van het kabinetsstandpunt. Dit geldt ook voor alle andere aspecten die
mevrouw Kamp heeft genoemd.De heer Van Boxtel zeg ik graag toe dat het antwoord op zijn vraag over
de Rutgersstichting hem nog ruim voor het kamerreces zal bereiken.De Rekenkamerrapporten bevatten beide een, zij het wel zeer korte, reactie
van de minister, dus men weet enigszins hoe wij daarover denken. Een en ander
komt verder bij de bespreking van de rapporten aan de orde.Ik onderstreep dat wij ons reeds geruime tijd ervan bewust zijn dat de
tarieven eigenlijk niets meer met de kosten te maken hebben. In nauw overleg
met de beroepsgroepen proberen wij te werken aan een systeem van prijzen die
meer met de werkelijke kosten overeenkomen.Op het punt van de illegalenzorg stelt de arts zelf vast wat wel en niet
ernstig is, zo zeg ik tegen mevrouw Varma. De overheid bemoeit zich daar niet
mee.Ten slotte dank ik de heer Leerkes heel hartelijk voor de alleraardigste
dingen die hij aan ons adres heeft gezegd.StaatssecretarisTerpstraVoorzitter! Ik sluit mij aan bij de opmerking van de heer Leerkes over
de minister van Volksgezondheid.De heer Van der Vlies heeft gesproken over de problematiek inzake de motie
op stuk nr. 19. Er hangt nu een motie boven de markt die is aangenomen om
deze problematiek op te lossen wat de dubbele kinderbijslag betreft. Wij hebben
daarvoor de tijd tot 1 april 1996. Zodra wij daarvoor een oplossing hebben
gevonden, zullen wij de Kamer daarvan onmiddellijk op de hoogte stellen. Ik
ben echter niet van plan om deze maatregelen in de begroting naar voren te
halen. De uitvoering van de motie is tenslotte onderdeel van het integraal
kabinetsbeleid.Het andere deel van de motie op stuk nr. 19 betreft het persoonsgebonden
budget. Dat zal de Kamer zeker voor de begrotingsbehandeling bereiken.Ik zeg mevrouw Mulder toe dat ik in de memorie van toelichting op de begroting
een apart stukje zal opnemen over voeding en gezondheid. Daarbij zal ik ook
meedelen hoe het staat met de onderhandelingen met de bewindsman van LNV over
een eventueel voedingscentrum. Wij zijn overigens uitermate terughoudend met
nieuw beleid dat extra geld kan kosten. Ik hoop dat de Kamer dat begrijpt.De voorzitter:Ik dank de bewindslieden voor de verstrekte informatie en voor de toezeggingen.De beraadslaging wordt gesloten.Sluiting 22.56 uur.XNoot1Samenstelling: Leden: Dees (VVD), Lansink (CDA), Schutte (GPV), De Korte (VVD), Van Nieuwenhoven
(PvdA), voorzitter, Van der Heijden (CDA), ondervoorzitter, Van Heemskerck
Pillis-Duvekot (VVD), M.M.H. Kamp (VVD), Doelman-Pel (CDA), Swildens-Rozendaal
(PvdA), Vliegenthart (PvdA), Mulder-van Dam (CDA), Versnel-Schmitz (D66),
Middel (PvdA), Leerkes (Unie 55+), Nijpels-Hezemans (AOV), Fermina (D66),
Oedayraj Singh Varma (GroenLinks), Dankers (CDA), Marijnissen (SP), Oudkerk
(PvdA), Cherribi (VVD), Sterk (PvdA), Van Boxtel (D66), Van Vliet (D66). Plv. leden: Cornielje (VVD), Soutendijk-van Appeldoorn (CDA), Van der
Vlies (SGP), Essers (VVD), Lilipaly (PvdA), Esselink (CDA), Rijpstra (VVD),
Voûte-Droste (VVD), Smits (CDA), Dijksman (PvdA), Houda (PvdA), Beinema
(CDA), Van den Bos (D66), Vreeman (PvdA), Rouvoet (RPF), Boogaard (AOV), Van
Waning (D66), Sipkes (GroenLinks), De Jong (CDA), Kalsbeek-Jasperse (PvdA),
J.M. de Vries (VVD), Noorman-den Uyl (PvdA), Bakker (D66). 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-24126-4.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl