Infectieziektenbestrijding; Nota Infectieziektenbestrijding
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 25295, nr. 2

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer

14-04-1997

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1996-1997

25295 nr. 2

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaam1. Inleiding 1.1. Aanleiding voor de nota1.2. Ontwikkelingen1.3. Kosten van infectieziekten2. Structuur en instrumenten voor infectieziektenbestrijding2.1. Verantwoordelijkheden2.2. Wettelijk kaderWet collectieve preventie volksgezondheidOntwerp-Infectieziektenwet– Isolatie– Onderzoek– Behandeling– Opsporing2.3. Preventie VaccinatieVeiligheid van bloed en bloedproductenad b.Hepatitis C2.4. Diagnostiek2.5. Surveillance2.6. Outbreakmanagement2.7. Expertise beroepsgroepen3. Specifieke bedreigingen 3.1 Resistentie-problematiek3.2 Ziekenhuisinfecties3.3. Kinkhoest3.4. Influenza3.5. Polio3.6. Voedselinfecties3.7. Lyme-ziekte3.8. Aids en seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA)Testbeleid HIV/Aids4. Standpunten op Gezondheidsraadadviezen 4.1. TuberculoseJuridisch-ethische aspecten van tuberculosebestrijdingOpsporing van tuberculoseBehandeling van tuberculoseInformatie rond tuberculose4.2. Hepatitis B4.3. Difterie4.4. PrionziektenBSE en gezondheidsrisico's voor de mens– Voedingsmiddelen– Geneesmiddelen, medische hulpmiddelen en cosmetica– Medisch ingrijpen– BeroepsrisicoMaatregelen om BSE in Nederland terug te dringenMogelijkheden voor aanvullend onderzoek – Surveillance– Ante-mortale en post-mortale diagnostiek– Transmissie middels bloed of bloedproducten– Overig onderzoek5. Internationale ontwikkelingen6. ConclusieBIJLAGE 1BIJLAGE 2BIJLAGE 3Wettelijk kaderOutbreakmanagementInfluenzaPolioAidsTuberculose
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 25295Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 86 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
25 295Infectieziektenbestrijdingnr. 2NOTAInhoudsopgave    1.Inleiding21.1.Aanleiding
voor de nota21.2.Ontwikkelingen21.3.Kosten
van infectieziekten3   2.Structuur en instrumenten
voor infectieziektenbestrijding42.1.Verantwoordelijkheden42.2.Wettelijk
kader42.3.Preventie62.4.Diagnostiek82.5.Surveillance82.6.Outbreakmanagement92.7.Expertise
beroepsgroepen9   3.Specifieke bedreigingen103.1.Resistentieproblematiek103.2.Ziekenhuisinfecties103.3.Kinkhoest123.4.Influenza12   3.5.Polio133.6.Voedselinfecties133.7.Lyme-ziekte143.8.Aids
en seksueel overdraagbare aandoeningen14   4.Standpunten
op Gezondheidsraadadviezen154.1.Tuberculose154.2.Hepatitis
B184.3.Difterie194.4.Prionziekten20   5.Internationale
ontwikkelingen23   6.Conclusie24   Bijlagen  Bijlage
1Overzicht van actiepunten25Bijlage 2Lijst van gebruikte
afkortingen27Bijlage 3Overzicht van recent aan de Tweede
Kamer gezonden stukken over infectieziektenbestrijding281. Inleiding 1.1. Aanleiding voor de notaInfectieziekten staan de laatste jaren weer opnieuw in de belangstelling.
Reden hiervoor is dat er wereldwijd grote zorg bestaat over nieuwe («emerging»)
en opnieuw opduikende («re-emerging») infectieziekten. De Wereld
Gezondheidsorganisatie heeft in 1996 infectieziekten als hoofdthema van haar
jaarrapport genomen. Zij waarschuwt voor toename van de problematiek rondom
infectieziekten en wijst op het belang van goede surveillance en bestrijding.Ook in de Verenigde Staten zijn de afgelopen jaren vele publicaties verschenen
over het belang van infectieziekten voor de volksgezondheid. Er bestaat zorg
over de mogelijkheden om nieuwe ontwikkelingen tijdig te signaleren en hierop
adequaat te reageren. Dit heeft op internationaal niveau geleid tot initiatieven
voor samenwerking op het gebied van de infectieziektenbestrijding, zoals een
EU-VS Task Force. Hierdoor is het ook voor Nederland relevant om stil te staan
bij de vraag of de huidige infectieziektenbestrijding voldoende in staat is
om de gezondheid van de bevolking te beschermen. Ik vat deze signalen serieus
op en vind het van groot belang dat het Nederlandse bestrijdingsapparaat goed
functioneert.Ik heb het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) gevraagd
te beschrijven wat de huidige stand van zaken is met betrekking tot infectieziekten
in Nederland. Dit heeft geresulteerd in de publicatie: «Infectieziekten
in Nederland. Epidemiologie, diagnostiek en bestrijding». Deze publicatie
geeft achtergrondinformatie over het vóórkomen van een groot
aantal infectieziekten, over de aanwezige informatiebronnen in Nederland en
over de diagnostische middelen die ons ter beschikking staan. Tenslotte wordt
in deze publicatie een beeld geschetst van alle actoren die betrokken zijn
bij de infectieziektenbestrijding.Via deze nota informeer ik u over het huidige beleid en geef ik aan met
welke instrumenten dit op een aantal punten nog verbeterd zal worden. Ook
besteed ik aandacht aan een aantal specifieke bedreigingen en bepaal ik mijn
standpunt op een aantal recent uitgebrachte adviezen van de Gezondheidsraad
(tuberculose, hepatitis B, difterie en prionziekten). Tot slot zal ik stilstaan
bij een aantal internationale activiteiten in de infectieziektenbestrijding. 1.2. OntwikkelingenNa een periode waarin men dacht dat infectieziekten tot het verleden behoorden
is duidelijk geworden dat zij ook in de toekomst belangrijk blijven. Dit betreft
zowel nieuwe («emerging»), als weer opnieuw opduikende («re-emerging»)
ziekten. Enkele voorbeelden van nieuwe infecties zijn HIV/Aids, Lyme-ziekte,
darminfecties door enterohemorrhagische E. coli-stammen, Ebola en infecties
met multiresistente micro-organismen. Opnieuw opduikende ziekten zijn tuberculose,
streptococcen infecties en kinkhoest. Hierbij speelt een aantal medische en
maatschappelijke ontwikkelingen een rol.– De veroudering van de bevolking. Deze leidt ertoe dat
de individuele en collectieve afweer voor een aantal infectieziekten daalt
en bepaalde ziekten zoals tuberculose of difterie weer een kans kunnen krijgen.– De toenemende migratie en mobiliteit. Zowel door toename
van immigratie als het groeiende internationaal toerisme en zakelijk verkeer
neemt de kans op importziekten toe (bv. malaria, tuberculose, hepatitis B).– De veranderingen in leefstijl, zoals recreatiegedrag
(lyme-ziekte), seksuele gewoonten en voedingsgewoonten.– De schaalvergroting in de voedselproductie, -verwerking
en -bereiding. Hierdoor stijgt de kans op toename van het aantal voedselinfecties en voedselvergiftigingen (o.a. Campylobacter, Salmonella,
Listeria en E. Coli).– De medische ontwikkelingen. De toename van het aantal
intensieve (immunosuppressie) en invasieve behandelingen draagt ertoe bij
dat het aantal ziekenhuisinfecties nog steeds toeneemt.– De resistentie-ontwikkeling van micro-organismen tegen
antibiotica waardoor de bestrijding van bijvoorbeeld tuberculose of ziekenhuisinfecties
een probleem kan worden.De situatie is in Nederland relatief gunstig; door algemene hygiënische
maatregelen, vaccinatie en de ontwikkeling van antibiotica namen infectieziekten
aanzienlijk af. Met name door vaccinatieprogramma's zijn veel kinderziekten
zo goed als verdwenen. Eind 19e eeuw waren infectieziekten verantwoordelijk
voor bijna de helft van de totale sterfte in Nederland; in 1990 was dit aandeel
tot minder dan 2% gedaald. Toch moet er in Nederland nog steeds met infectieziekten
rekening worden gehouden. Immers, van de tien ziekten die in Nederland het
meest vóórkomen, zijn er acht infectieziekten (VTV 1993). Hoewel
deze in het algemeen niet zorgen voor hoge sterfte en blijvend letsel, brengen
ze wel een aanzienlijke ziektelast en ziekteverzuim met zich mee.Specifieke bedreigingen zijn resistentie-ontwikkeling en ziekenhuisinfecties.
Ook moet steeds rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat er een epidemie
kan optreden. Om deze en andere bedreigingen te lijf te gaan is een aantal
instrumenten nodig waar in het vervolg nader op wordt ingegaan. 1.3. Kosten van infectieziektenDe kosten van gezondheidszorg die samenhangen met infectieziekten worden
gefinancierd uit verschillende bronnen. De kosten van programmatische preventie
die tot individuen herleidbaar is wordt gefinancierd uit de premiemiddelen
(AWBZ). Dit betreft het Rijksvaccinatieprogramma, griepvaccinatie en vaccinatie
van pasgeborenen van HBsAg positieve moeders tegen hepatitis B. In 1996 bedroegen
de kosten hiervan samen ca. f 130 mln. Vaccinatie buiten deze programma's
om wordt gefinancierd uit het tweede compartiment (zorgverzekeraars) of moet
door de patiënt zelf worden betaald (reizigersvaccinatie).De ziekenfondsraad heeft aangegeven dat indien sprake is van een epidemie
van een infectieziekte, waarbij via de geëigende kanalen wordt geadviseerd
om tot vaccinatie over te gaan, de kosten van vaccinatie ten laste van de
AWBZ kunnen worden gebracht. Hiertoe zal in voorkomende gevallen een ad-hocregeling
worden getroffen.De kosten van de preventie en bestrijding door GGD's worden gefinancierd
door de gemeenten uit het Gemeentefonds. Welk bedrag hiermee gemoeid is, is
niet duidelijk. Aan de Landelijke Coördinatiestructuur voor de Infectieziektenbestrijding
wordt vanuit de Rijksbegroting f 0,3 mln. bijgedragen. Landelijke voorlichtingscampagnes,
zoals ten aanzien van veilig vrijen worden betaald door het Praeventiefonds
(in 1996 f 3 mln).Behandeling door huisartsen en specialisten en ziekenhuiskosten wordt
gefinancierd uit het tweede compartiment. De kosten van medische zorg voor
behandeling van infectieziekten bedroegen in 1994 tenminste f 2117 mln.
Aan extramuraal gebruikte antibiotica en middelen tegen virussen en schimmels
werd in 1996 f 308 mln. uitgegeven. De kosten van intramuraal gebruikte
middelen zijn onderdeel van de ziekenhuisbudgetten. De directe kosten van
ziekenhuisinfecties, door verlengde opnameduur en behandeling, bedragen naar
schatting f 200 tot 300 mln. per jaar.Onderzoek en surveillance zoals uitgevoerd door het RIVM komt voor rekening
van het RIVM. Daarnaast wordt additioneel voor projecten geld beschikbaar
gesteld vanuit de begroting. Ten behoeve van monitoring en surveillance bedraagt
dit jaarlijks ca. f 2 mln. Hiernaast wordt ook vanuit fondsen
zoals het Praeventiefonds bijgedragen aan de financiering van onderzoek.Tenslotte kan genoemd worden dat infectieziekten naast de genoemde directe
kosten ook indirecte kosten veroorzaken doordat zij in belangrijk mate bijdragen
aan arbeidsverzuim en productiviteitsverlies. 2. Structuur en instrumenten voor infectieziektenbestrijdingOm de bedreigingen van infectieziekten tegen te gaan is een aantal instrumenten
nodig zoals preventie, surveillance, bestrijding en outbreakmanagement, diagnostiek,
onderzoek en behandeling. Deze instrumenten dienen ondersteund te worden door
een adequate structuur voor wet- en regelgeving en financiering. Daarnaast
moet helder zijn wie verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de
verschillende instrumenten en op welke wijze de onderlinge samenhang en afstemming
geregeld is. Hieronder komt een aantal van deze onderdelen nader aan de orde. 2.1. VerantwoordelijkhedenDe primaire verantwoordelijkheid voor de infectieziektenbestrijding in
Nederland ligt bij de overheid. Hierbij zijn verschillende partijen betrokken
met ieder hun eigen taken en (afgeleide) verantwoordelijkheden. Op een conferentie
begin 1996 is door partijen duidelijk aangegeven hoe de taken en verantwoordelijkheden
zijn verdeeld.a. De rol van de landelijke overheid bestaat vooral uit het creëren
van randvoorwaarden om een goede preventie en doelmatige en efficiënte
bestrijding mogelijk te maken. Hiervoor zijn een goede structuur voor zowel
bestrijding en surveillance als onderzoek nodig, evenals wet- en regelgeving
en financiering.b. De uitvoering van bestrijding en outbreakmanagement op lokaal en regionaal
niveau vindt plaats door de GGD's, onder verantwoordelijkheid van de gemeenten.
Dit betreft de tuberculosebestrijding, de bestrijding van seksueel overdraagbare
aandoeningen, met inbegrip van Aids en de bestrijding van epidemieën. c. Het RIVM is verantwoordelijk voor het verschaffen van inzicht in de
staat van de infectieziekten. Door surveillance, microbiologisch en epidemiologisch
onderzoek en het ontwikkelen van analysetechnieken wordt het outbreakmanagement
ondersteund. Daarnaast is het RIVM verantwoordelijk voor epidemiologisch en
microbiologisch onderzoek om inzicht te krijgen in de determinanten van het
optreden van ziekte en de effectiviteit van maatregelen. Hierdoor kan het
(preventie)beleid geoptimaliseerd worden.d. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt mede op basis van
surveillancegegevens toezicht op de staat van de infectieziekten, de kwaliteit
van de infectieziektenbestrijding en de naleving van de wettelijke voorschriften.
De Inspectie Gezondheidsbescherming/Veterinaire Inspectie (IGB/VI) houdt toezicht
op de aanwezigheid van door dieren en voedsel overgedragen infectieziekten
en op de handhaving van de wettelijke voorschriften door het bedrijfsleven.Naast deze partijen zijn vele anderen betrokken bij diagnostiek en behandeling
en bij onderzoek. Voor een uitgebreide beschrijving van de huidige organisatie
van de infectieziektenbestrijding verwijs ik naar hoofdstuk 4 van de publicatie
«Infectieziekten in Nederland». 2.2. Wettelijk kaderHet wettelijk kader waarbinnen de infectieziektenbestrijding plaatsvindt
wordt met name gevormd door de Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV)
en de Wet bestrijding infectieziekten en opsporing ziekteoorzaken (WBI). Wet collectieve preventie volksgezondheidDe WCPV draagt de uitvoering van de collectieve preventie op het gebied
van infectieziekten op aan de gemeenten. Deze moeten ter uitvoering van de
bij of krachtens de WCPV opgedragen taken een GGD instellen en instandhouden.
In een algemene maatregel van bestuur zijn nadere eisen gesteld ten aanzien
van tuberculose, seksueel overdraagbare aandoeningen, Aids en epidemieën
van infectieziekten. Op 20 maart 1997 is in de Tweede Kamer een wijziging
van de WCPV aangenomen. Deze voorziet in een aanwijzingsbevoegdheid voor de
Minister van VWS indien een gemeente niet of niet naar behoren maatregelen
treft bij de bestrijding van een epidemie van infectieziekten.De commissie Versterking Collectieve Preventie heeft in november 1996
geadviseerd over de manier waarop lokaal-preventieve gezondheidszorg versterkt
kan worden. Geadviseerd werd ondermeer om landelijke protocollen en standaarden
te ontwikkelen die de kwaliteit van het handelen op lokaal niveau zouden kunnen
bevorderen. Het doel hierbij is om te komen tot formulering van basistaken
voor elke GGD. Ik zal dit punt ook ten aanzien van de infectieziektenbestrijding
vormgeven. In mijn standpunt op het genoemde advies zal ik hierop terugkomen. Ontwerp-InfectieziektenwetDe WBI bevat regels om de verspreiding van infectieziekten onder de bevolking
tegen te gaan. Deze wet bevat naast de melding van infectieziekten ook maatregelen
die getroffen kunnen worden tegen hen die lijden aan een infectieziekte en
degenen in hun naaste omgeving; de zogenoemde dwangmaatregelen.Een centraal uitgangspunt in de opzet van de infectieziektenbestrijding
is het streven naar evenwicht tussen het belang van de volksgezondheid en
respect voor de rechten van de (mogelijk) geïnfecteerde personen. Doelstelling
is deze ziekten zoveel mogelijk terug te dringen met de geringste inbreuk
op vrijheidsrechten. Voorbeelden van de betrokken vrijheidsrechten zijn zelfbeschikking
en daarvan afgeleid bewegingsvrijheid, integriteit van het lichaam en privacy.De bestaande Wet bestrijding infectieziekten en opsporing ziekteoorzaken
uit 1928, is niet meer met genoemd uitgangspunt in overeenstemming. Allereerst
ligt in de WBI het accent nog op afzondering van de geïnfecteerde patiënt,
terwijl dat door de toegenomen medische mogelijkheden van preventie en behandeling
van infectieziekten zelden meer nodig is. Vervolgens vertoont de WBI ook wezenlijke
tekortkomingen op het gebied van de rechtsbescherming. Ik zal dan ook binnenkort,
ter vervanging van de WBI, een ontwerp-Infectieziektenwet aan de Tweede Kamer
zenden.In dit ontwerp is ook de procedurele vormgeving van de infectieziektenbestrijding,
vergeleken met de WBI, sterk vereenvoudigd. Een hoofdrol is gegeven aan de
burgemeester en de directeur van de GGD. Met het toezicht op de naleving van
de Infectieziektenwet zal de inspectie voor de gezondheidszorg zijn belast.De ontwerp-Infectieziektenwet gaat ervan uit dat de bestrijding van infectieziekten
zoveel mogelijk op basis van vrijwilligheid verloopt. Voor het geval vrijwillige
medewerking niet tot het gewenste resultaat zou leiden kent het ontwerp op
individueel niveau twee dwangmaatregelen: gedwongen opneming ter isolatie
en gedwongen medisch onderzoek. Deze maatregelen kunnen slechts genomen worden
ten aanzien van een beperkt aantal, in de wet opgesomde, ernstige infectieziekten.
In het ontwerp wordt het gedwongen medisch onderzoek beschouwd als de zwaarste
van de twee maatregelen. Naast de beide op het individu gerichte maatregelen
zijn volgens het ontwerp in het kader van de infectieziektenbestrijding
nog maatregelen mogelijk als het verbod gebouwen of terreinen te betreden
en het ontsmetten of vernietigen van waren. – IsolatieVolgens het ontwerp kan een persoon alleen gedwongen worden geïsoleerd
wanneer hij in verband met verspreiding van een infectieziekte een ernstig
gevaar voor de volksgezondheid vormt, dit gevaar niet op andere wijze (bijvoorbeeld
door het vrijwillig opvolgen van medische adviezen) effectief kan worden afgewend
en de betrokkene niet vrijwillig tot opneming ter isolatie bereid is. Is de
betrokken persoon eenmaal daadwerkelijk geïsoleerd, dan is het risico
dat hij de ziekteverwekker op anderen overdraagt nagenoeg verwaarloosbaar.
Het ontwerp voorziet erin dat de Minister van VWS een of meer ziekenhuizen
aanwijst waar de isolatie ten uitvoer gelegd kan worden. – OnderzoekIn het algemeen zal geen noodzaak bestaan de geïsoleerde persoon
gedwongen te onderzoeken. Dit kan wel het geval zijn als deze persoon anderen
besmet heeft en het in hun belang noodzakelijk is specifieke bijzonderheden
van de ziekte te weten te komen, zoals de aard van de ziekteverwekker. Volgens
het ontwerp is gedwongen onderzoek slechts mogelijk in vervolg op gedwongen
isolatie. – BehandelingAls de geïsoleerde persoon niet behandeld wenst te worden, bestaat
uit volksgezondheidsoogpunt evenmin noodzaak hem daartoe te dwingen. Het derdenbelang
is dan immers door de isolatie al afdoende beschermd. Door dit systeem wordt,
met inachtneming van de vrijheid om behandeling te weigeren, de integriteit
van het lichaam zo veel mogelijk gerespecteerd; namelijk zo lang als dat vanuit
het oogpunt van bescherming van de bevolking als geheel tegen de gevaren van
infectieziekten verantwoord is. – OpsporingOp een aantal plaatsen in de regelgeving, buiten de WBI en buiten de ontwerp-Infectieziektenwet,
bestaat voor risicogroepen de verplichting deel te nemen aan medisch onderzoek
gericht op het opsporen van ernstige infectieziekten. Het gaat daarbij met
name om tuberculose. Ik ben van mening dat zulke verplichtingen slechts bij
wet kunnen worden gesteld. Het heeft dan mijn voorkeur ze een plaats te geven
in op de betreffende risicogroep gerichte wetgeving (zie paragraaf 4.1).In een aantal andere gevallen biedt volksgezondheidswetgeving nadere waarborgen
voor bescherming van het individu bij zulke collectief gerichte screening.
Ik wijs op de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Deze wet vereist ondermeer
een vergunning voor de toepassing van röntgenstraling bij het opsporen
van ziekten of risicofactoren. Op grond van de WBO kan bevolkingsonderzoek,
voor zover vergunningplichtig, alleen een vergunning krijgen als het onderzoek
voor de betreffende personen geen onevenredige belasting meebrengt en als
het zorgvuldig wordt uitgevoerd. Met het toezicht op de naleving van de WBO
is de Inspectie voor de gezondheidszorg belast. 2.3. Preventie VaccinatieNederland kent een goedwerkend Rijksvaccinatieprogramma (RVP) voor kinderen,
gefinancierd vanuit de AWBZ (kosten in 1996: f 60 mln). Momenteel vindt
binnen het RVP vaccinatie plaats tegen difterie, kinkhoest, tetanus,
polio (DKTP), bof, mazelen, rode hond (BMR) en haemophilus influenzae type
b (Hib). Voor een beschrijving van de organisatie verwijs ik naar de publicatie
«Infectieziekten in Nederland». De vaccinatiegraad is zeer hoog
en ligt tussen de 94 en 97%. Het is van groot belang dat de uitvoering van
dit vaccinatieprogramma in stand blijft. Dit betekent dat de effecten en mogelijke
negatieve gevolgen nauwkeurig gevolgd moeten worden. Toevoeging van nieuwe
vaccins dient zeer zorgvuldig overwogen te worden, zowel wat betreft (kosten-)effectiviteit
als de acceptatie onder de bevolking. Ook inzicht in de vaccinatiegraad en
de motieven om wel of niet deel te nemen onder specifieke bevolkingsgroepen
als bevindelijk gereformeerden en sommige immigrantengroepen, is noodzakelijk
om eventueel tijdig maatregelen te kunnen nemen. Uit onderzoek dat is uitgevoerd
in o.a. Amsterdam is gebleken dat de vaccinatiegraad onder allochtone kinderen
lager was dan onder Nederlandse kinderen. Voor kleuters en 9-jarigen lag deze
tussen de 80 en 90%. Momenteel vindt onderzoek plaats naar de sociale en culturele
factoren die hieraan bijdragen. Op grond van de resultaten hiervan, van het
evaluatie-onderzoek naar de kwaliteit van de Jeugdgezondheidszorg en van ervaringen
van o.a. in Amsterdam reeds uitgevoerde maatregelen zal ik indien nodig maatregelen
treffen.Ik neem de noodzakelijke maatregelen om het RVP in stand te houden en
aan te passen aan wijzigende omstandigheden en technologische innovatie. In
het navolgende kom ik hier nog op terug (zie hepatitis B en kinkhoest). Veiligheid van bloed en bloedproductenEr bestaan verschillende infectieziekten die door bloed en bloedproducten
van donor op ontvanger kunnen worden overgebracht. Het gevaar van overdracht
bestaat vooral bij infectieziekten waarbij de donor de ziekteverwekker gedurende
langere tijd draagt zonder zelf klachten te hebben.Preventie van overdracht van infecties vindt in Nederland op de volgende
drie niveaus plaats:a. Selectie van donors door onbetaalde donatie, het weren van personen
met een verhoogd infectierisico en de donorkeuring.b. Testen van iedere afgenomen eenheid donorbloed op markers van de meest
belangrijke virussen.c. Maatregelen tijdens de bereiding van lang houdbare bloedproducten (plasmaproducten)
gericht op eliminatie of inactivering van virussen. ad b.In Nederland wordt momenteel elke bloeddonatie routinematig onderzocht
op aanwijzingen voor de aanwezigheid van de ziekteverwekkers van hepatitis
B en hepatitis C, HIV (de verwekker van Aids), humaan T-cel leukemie virus
(HTLV) en treponema pallidum (de verwekker van syfilis).Het onderzoek wordt verricht met testkits die moeten voldoen aan strenge
eisen betreffende specificiteit en sensitiviteit. Het laboratoriumonderzoek
op door bloed overdraagbare infectieziekten kan evenwel geen 100% zekerheid
bieden. Daarom zijn de bij c. genoemde maatregelen van essentieel belang.Momenteel worden testkits op ziekteverwekkers nog niet op internationaal
geharmoniseerde wijze onderzocht op specificiteit en sensitiviteit. Nog niet
zolang geleden deden zich in Nederland problemen voor rond de Abbott test
voor HIV. Aanscherping voor regelgeving op deze in vitro diagnostica is dus
noodzakelijk. In EU-verband is de richtlijn medische hulpmiddelen voor in
vitro diagnostica in voorbereiding. Onder Nederlands voorzitterschap wordt
aangedrongen op spoedige afronding van de richtlijn. In afwachting
van deze Europese richtlijn heb ik er bij het College voor de Bloedtransfusie
op aangedrongen in hun huidige richtlijn «laboratoriumonderzoek op infectieziekten»
eisen op te nemen voor gevoeligheid, specificiteit en reproduceerbaarheid
van testkits. Deze eisen kunnen de bloedbanken dan eenduidig hanteren bij
het gebruik van iedere nieuwe partij testkits. Hepatitis CSinds 1991 wordt in Nederland elke bloeddonatie getest op antistoffen
tegen het hepatitis C virus (HCV). Na invoering van de test bleek een aantal
donors HCV-positief te zijn. Bloedbanken zijn verplicht patiënten op
te sporen die mogelijkerwijs de bloedproducten van die bewuste donoren hebben
ontvangen. Een dergelijke manier van opsporen van mogelijk besmette ontvangers,
«targeted look-back» genoemd, blijkt inmiddels nauwelijks effectief
te zijn (40%). Om vast te stellen of en in hoeverre in Nederland een generale
HCV look-back bij ontvangers van bloedproducten en organen en het screenen
van de overige risicogroepen noodzakelijk is heb ik de Gezondheidsraad gevraagd
hierover te adviseren. Dit advies verwacht ik medio juni 1997. 2.4. DiagnostiekVoor het signaleren en verifiëren van potentiële bedreigingen
dient een uitgebreid scala aan microbiologische technieken voorhanden te zijn.
Deze expertise dient gehandhaafd en onderhouden te worden; indien deze eenmaal
is verloren is het moeilijk om deze weer op te bouwen. Voor bijzondere diagnostiek
is deze expertise aanwezig binnen het RIVM. Daarnaast is kennis aanwezig bij
medisch microbiologische laboratoria en onderzoekscentra elders in het land.
Momenteel werkt het RIVM aan een inventarisatie van de aanwezigheid van expertise
voor bijzondere diagnostiek in Nederland. Aan de hand daarvan zal worden nagegaan
waar zich eventueel hiaten voordoen en welke diagnostiek het beste door welke
instantie kan worden uitgevoerd. Dit zal er toe leiden dat in Nederland een
netwerk gevormd wordt voor het in stand houden en versterken van de benodigde
expertise op dit gebied.Door de medisch microbiologen van (streek)laboratoria meer bij de activiteiten
van de GGD's te betrekken zou de medisch microbiologische expertise op lokaal/regionaal
niveau versterkt kunnen worden. Momenteel wordt hierover door de IGZ een advies
voorbereid. 2.5. SurveillanceVoor een succesvolle bestrijding van infectieziekten is het nodig om voortdurend
op de hoogte te zijn van de epidemiologische ontwikkelingen. Via surveillance
wordt informatie verkregen over de aanwezige ziekteverwekkers, de ziekten
die ze veroorzaken en de immuniteit van de bevolking. Voor een aantal ziekten
is het nodig om deze informatie zo spoedig mogelijk te verkrijgen. Een effectieve
en snelle verspreiding van de informatie draagt er toe bij dat door de juiste
instanties actie ondernomen kan worden. In hoofdstuk 2 van de publicatie «Infectieziekten
in Nederland» is weergegeven via welke informatiebronnen in Nederland
gegevens worden verzameld over infectieziekten.Daarnaast worden de epidemiologische ontwikkelingen in het buitenland
gevolgd. Voor veel infectieziekten geldt dat deze eerst in het buitenland
zichtbaar worden alvorens ze een probleem gaan vormen in Nederland. Dit maakt
het mogelijk tijdig op de ontwikkelingen in te spelen.Er is de laatste jaren veel verbeterd rond de surveillance van infectieziekten.
Voor een groot aantal ziekten wordt momenteel adequate informatie verkregen.
Waar dit nog niet het geval is zal ik in overleg met RIVM en IGZ nagaan hoe
hierin verbetering kan worden aangebracht. Een belangrijke ontwikkeling
is het tot stand komen van het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem
(ISIS). Dit beoogt een electronische infrastructuur te creëren om optimaal
gebruik te maken van alle beschikbare gegevens die van belang zijn voor de
infectieziektenbestrijding, zowel op nationaal als op regionaal niveau. Hiermee
wordt snelle informatieverzameling en terugkoppeling mogelijk tussen medisch
microbiologische laboratoria, GGD's, RIVM en IGZ. Momenteel is voor de GGD's
reeds een (vertrouwelijke) Internet-site beschikbaar met dagelijks bijgewerkte
informatie. Ik ondersteun het tot stand komen van het ISIS en heb hiervoor
over een periode van 4 jaar f 1,65 mln. beschikbaar gesteld.In 1996 is door het RIVM samen met de GGD's een voor de Nederlandse bevolking
representatieve serumbank opgericht. Hiermee vindt onderzoek plaats ter bewaking
van de effecten van het Rijksvaccinatieprogramma. Ik heb hieraan voor 4 jaar
in totaal f 1,3 mln. beschikbaar gesteld.Hiernaast bestaan verschillende monitoringprogramma's voor de microbiologische
gesteldheid van voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong (o.a. kipproducten
en kaas) en groenten. Onder verantwoordelijkheid van de Veterinaire Hoofdinspectie
van de Volksgezondheid zal door het RIVM een groot monitoringprogramma worden
uitgevoerd bij de verschillende diersoorten naar een aantal bacteriële
contaminanten (Salmonella, Campylobacter). Dit moet inzicht geven in de effecten
van de te nemen maatregelen op het terugdringen van het aantal voedselinfecties. 2.6. OutbreakmanagementVan outbreakmanagement wordt gesproken als zich een epidemie voordoet
of de kans aanwezig is dat er een epidemie ontstaat. Hiervoor is in juni 1995
de Landelijke Coördinatiestructuur voor de Infectieziektenbestrijding
(LCI) opgericht. In het LCI vindt op landelijk niveau de coördinatie
plaats van het te voeren beleid in crisissituaties. Het LCI bestaat uit twee
onderdelen: het Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI) en het Bestuurlijk
Afstemmingsoverleg (BAO). In het LOI wordt inhoudelijk overleg gevoerd over
het professioneel wenselijk beleid. Het LOI bestaat uit representatieve vertegenwoordigers
van de artsen infectieziektenbestrijding van GGD's en RIVM en IGZ als adviseurs
en staat onder voorzitterschap van een onafhankelijk voorzitter. Aan het BAO
nemen de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, de Landelijke Vereniging van
GGD's, het RIVM en het Ministerie deel. De hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg
toetst als voorzitter of voldoende afstemming plaatsvindt.Buiten crisissituaties vindt afstemming plaats door het opstellen van
draaiboeken en protocollen in het LOI. In crisissituaties is de voorzitter
van het LOI verantwoordelijk voor het formuleren van het beleid. Het BAO toetst
dit beleid op haalbaarheid en bestuurlijke en logistieke uitvoerbaarheid.
LOI en BAO worden bij hun werkzaamheden ondersteund door een professioneel
secretariaat.De Inspectie voor de Gezondheidszorg constateert in haar jaarverslag 1995
dat de coördinatiestructuur goed functioneert. De IGZ stelt dat momenteel
een goed evenwicht lijkt te zijn bereikt tussen de wettelijk vastgelegde decentrale
verantwoordelijkheid voor de bestrijding van infectieziekten en de noodzaak
van landelijke afstemming. In 1997 zal voorafgaand aan een besluit over de
voortzetting van de LCI, een externe evaluatie plaatsvinden. 2.7. Expertise beroepsgroepenEen algemeen aandachtspunt is de expertise en de beschikbaarheid van de verschillende bij de infectieziektenbestrijding betrokken beroepsgroepen.Zo wordt reeds enige jaren (o.a. door de Gezondheidsraad in het jaaradvies
1992/1993) een tekort gesignaleerd aan medisch microbiologen. Ik zal in overleg
treden met de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie om na te
gaan wat hieraan gedaan kan worden.In het kader van het Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek (SGO)
wordt in samenwerking met universiteiten gedurende een periode van 5 jaar
een aantal jonge onderzoekers in de klinische infectiologie opgeleid volgens
het agiko-model (assistent geneeskundige in klinische opleiding). Hiermee
wordt een (bescheiden) bijdrage geleverd aan het verbeteren van expertise
op dit gebied.Tevens constateerde de Gezondheidsraad dat verbetering van de kennis op
het terrein van infectieziekten aangewezen was voor artsen werkzaam in GGD's,
verpleeghuisartsen en geriaters. Bijscholing is mogelijk door het volgen van
de modules infectieziektenbestrijding bij de Netherlands School of Public
Health (NSPH). Verder zal ik in overleg treden met de wetenschappelijke verenigingen
om na te gaan hoe verpleeghuisartsen en geriaters zich kunnen bijscholen en
of hiervoor verbeteringen in het aanbod nodig zijn. 3. Specifieke bedreigingen 3.1 Resistentie-problematiekEen van de belangrijkste problemen van infectieziekten is de toenemende
ongevoeligheid van micro-organismen tegen antibiotica. De situatie in Nederland
is in vergelijking met het buitenland tot nu toe relatief gunstig doordat
een terughoudend antibioticabeleid is gevoerd en de hygiënische maatregelen
op een hoog peil gehandhaafd worden. De meeste resistentieproblemen doen zich
momenteel voor in ziekenhuizen.Om resistentievorming verder te voorkomen en te zorgen dat de ter beschikking
staande werkzame middelen zo lang mogelijk bruikbaar blijven dient het huidige
restrictieve voorschrijfbeleid geoptimaliseerd te worden. Om dit te bevorderen
is in 1996 de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) opgericht door
de belangrijkste beroepsverenigingen op dit gebied. Deze stichting beoogt
het formuleren van richtlijnen voor een nationaal antibioticum formularium
en deskundigheidsbevordering onder de verschillende medische specialismen.
Ik onderschrijf deze activiteiten en heb voor een periode van twee jaar financiering
toegezegd (totaal f 287 000). Verder onderschrijf ik de noodzaak
van surveillance van bacteriële resistentie. Voor een aantal relevante
micro-organismen wordt hier door het RIVM in samenwerking met de streeklaboratoria
onderzoek naar verricht.Ook de resistentie ontwikkeling in de intensieve veehouderij wordt gevolgd.
Door de werkgroep Antibioticumbeleid van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij
voor Diergeneeskunde zijn formularia met 1e en 2e keuze middelen samengesteld
van de verschillende diersoorten. Om de effecten van dit beleid te meten zal
het resistentieonderzoek worden gekoppeld aan het reeds eerder genoemde monitoringsonderzoek
bij rund, varken en kip. In dit kader zal de Gezondheidsraad advies worden
gevraagd over de effecten van het gebruik van antibioticum als groeibevorderaar
in het veevoer. 3.2 ZiekenhuisinfectiesIn ziekenhuizen is een effectieve bestrijding en preventie van infecties
van groot belang. Door toename van het aantal intensieve en invasieve behandelingen,
toename van het aantal immuungecompromiteerden en veroudering van de patiëntenpopulatie
neemt het infectierisico toe. Een effectieve preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties staat
of valt met een doordacht en consequent toegepast isolatie-, infectiepreventie-
en antibioticabeleid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft mij vorig
jaar geïnformeerd over het beleid in Nederlandse ziekenhuizen op deze
punten. Tot mijn genoegen was er op dit gebied reeds veel geregeld. Zo beschikken
alle onderzochte ziekenhuizen over richtlijnen voor infectiepreventie, die
meestal gebaseerd zijn op richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie
(WIP). Ook beschikken alle ziekenhuizen over een infectiecommissie en zijn
de meeste actief met het ontwikkelen van formularia op het gebied van de toepassing
van antibiotica.Aan de andere kant constateert de Inspectie ook zaken die verbeterd dienen
te worden. Ik noem enkele belangrijke:– Het infectiepreventiebeleid is nog onvoldoende geformaliseerd.
Ook de verantwoordelijkheid voor de implementatie, uitvoering en evaluatie
van de infectieprotocollen is vaak onduidelijk.– Er lijkt een ondercapaciteit te zijn voor isolatie op algemene
verpleegafdelingen. Deze kan echter niet goed worden onderbouwd daar in de
meeste ziekenhuizen een registratiesysteen voor de toepassing van isolatie
ontbreekt. De isolatiemogelijkheden op intensive-care afdelingen zijn volgens
de inspectie te beperkt.– De formatie van medisch microbiologen ten behoeve van ziekenhuishygiëne/infectiepreventie
was niet goed vast te stellen en voor ziekenhuishygiënisten was deze
te laag.Er is naar mijn mening dus alle reden om blijvend aandacht te besteden
aan de verdere uitbouw van de infectieziektenbestrijding en -preventie in
de Nederlandse ziekenhuizen. Dit behoort naar mijn mening tot de kwaliteitszorg,
die krachtens de Kwaliteitswet primair een verantwoordelijkheid is van de
ziekenhuizen zelf. Begin 1995 heb ik dit via een brief onder de aandacht van
de ziekenhuizen gebracht. Daarin heb ik tevens verwezen naar de normen voor
ziekenhuishygiënisten en medisch microbiologen die de Gezondheidsraad
in haar advies «Preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties»
van 1990 heeft gegeven. Ik zal er bij de ziekenhuizen nogmaals op aandringen
hier rekening mee te houden. De kosten die hiermee gemoeid zijn, zijn immers
al in de COTG-richtlijnen verdisconteerd. Het Inspectierapport is aan alle
ziekenhuizen toegezonden.Ook zal ik er bij de ziekenhuizen op aandringen om de registratie van
ziekenhuisinfecties met kracht ter hand te nemen. Uit onderzoek is gebleken
dat met een goed surveillance-systeem het aantal ziekenhuisinfecties met een
derde kan worden teruggedrongen. Ik ondersteun een gezamenlijk project van
het RIVM en het CBO voor de ontwikkeling en implementatie van een systeem
voor de surveillance van ziekenhuisinfecties in een landelijk netwerk van
ziekenhuizen (f 350 000 per jaar).Om meer onderzoek mogelijk te maken naar de effecten van interventies
die het optreden van ziekenhuisinfecties kunnen verminderen heeft het Praeventiefonds
een programma opgesteld om dit te stimuleren. Ik zal stimuleren dat dit door
Zorg Onderzoek Nederland wordt voortgezet.De verantwoordelijkheid van de overheid is vooral gelegen in de voorwaardenscheppende
sfeer. Ik zal daarom de activiteiten van de Werkgroep Infectie Preventie blijven
ondersteunen (per jaar f 222 000).Ten aanzien van het tekort aan isolatiecapaciteit op intensive-care afdelingen
zal ik het College voor Ziekenhuisvoorzieningen verzoeken de bevindingen van
de Inspectie bij de eerstvolgende actualisatie van de bouwkundig-functionele
beoordelingsmaatstaven voor intensive-care afdelingen te betrekken. Ook zal ik de Inspectie vragen de vermeende tekorten aan isolatiemogelijkheden
op standaard-verpleegafdelingen nader te onderbouwen. Overigens zijn de bouwkundig-functionele
beoordelingsmaatstaven voor standaard-verpleegafdelingen recent geactualiseerd.
Hierin is reeds voorzien in isolatiemogelijkheden op iedere afdeling. De beoordelingsmaatstaven
zijn in overleg met de Inspectie tot stand gekomen. 3.3. KinkhoestIn de afgelopen maanden zijn veel gevallen van kinkhoest bij de Inspectie
voor de Gezondheidszorg aangegeven, terwijl dat op grond van het cyclische
patroon van incidentie van kinkhoest (elke 4 à 5 jaar een verhoging)
niet te verwachten viel. Nauw overleg vindt plaats tussen Inspectie, RIVM
en LCI om de epidemie zoveel mogelijk onder controle te houden en tegelijkertijd
een wetenschappelijke verklaring te vinden. Veranderingen in diagnostiek of
verschuivingen in de redenen voor aangifte kunnen als mogelijke oorzaak worden
uitgesloten. Ook lijkt het zeer onwaarschijnlijk dat de toename kan worden
toegeschreven aan een daling van de vaccinatiegraad. Het RIVM voert momenteel
onderzoek uit naar de mogelijke oorzaak van de epidemie.Ook in enkele andere landen zoals in Zwitserland, Denemarken, Canada en
de Verenigde Staten zijn aanwijzingen voor een toename in de kinkhoestincidentie.
De meeste Europese landen zijn niet vergelijkbaar met Nederland, doordat ze
geen of een afwijkend surveillancesysteem hebben en een ander vaccinatiebeleid.
Geen van deze landen heeft echter een verklaring voor de gevonden toename.Daarnaast voert het RIVM de komende twee jaren een veldstudie uit waarbij
twee acellulaire kinkhoestvaccins onderzocht worden. Achtergrond hiervan is
de verwachte lagere frequentie van bijwerkingen vergeleken met het huidige
cellulaire kinkhoestvaccin, met name bij gebruik op oudere leeftijd. Afhankelijk
van de resultaten van beide onderzoeken zal ik, indien nodig, maatregelen
treffen. 3.4. InfluenzaSinds geruime tijd bestaat de mogelijkheid om zich te laten vaccineren
tegen griep. Jaarlijks adviseert de Commissie Vaccinatie tegen Influenza van
de Gezondheidsraad mij over de samenstelling van het influenzavaccin voor
het komende seizoen en over de risicogroepen waarvoor vaccinatie wordt aanbevolen.
De vaccinatiegraad onder de risicogroepen is de laatste jaren voortdurend
gestegen, tot 67% in 1996. Een krachtige impuls voor verhoging van de vaccinatiegraad
tot 70 à 75% (ook internationaal beschouwd als het maximaal haalbare)
gaat uit van het dezerzijds gefinancierde en medio 1995 gestarte project van
LHV/NHG dat beoogt de landelijke invoering van programmatische preventie in
de huisartsenpraktijk mogelijk te maken. Het accent hierbij ligt in eerste
instantie ondermeer op de griepvaccinatie voor de doelgroep.Genoemde commissie van de Gezondheidsraad heeft mij in haar advies voor
het vaccinatieseizoen 1996–1997 voor het eerst aanbevolen de doelgroep
voor vaccinatie uit te breiden met alle personen van 65 jaar en ouder. Ik
heb deze aanbeveling overgenomen zoals u reeds is bericht. In verband hiermee
waren er enkele logistieke en organisatorische aanloopproblemen van tijdelijke
aard, vooral veroorzaakt door de tijdsdruk. De vaccinatiegraad in de niet-risicogroep
(inclusief de gezonde 65-plussers) is sterk gestegen, van 9% in 1995 tot 33%
in 1996.De voorbereidingen voor een beter verloop van de influenzavaccinatie voor
het seizoen 1997–1998 zijn reeds in volle gang.Momenteel stelt het departement een draaiboek op om de problemen op te
kunnen vangen die het gevolg zijn van een influenza-pandemie. Indien
zich een dergelijke pandemie voordoet is te verwachten dat in korte tijd een
aanzienlijk deel van de bevolking ziek wordt. Hierdoor dreigt verstoring van
essentiële maatschappelijke functies en overbelasting van met name ziekenhuizen.
Overigens wordt de kans op het optreden van een influenza-pandemie, vergelijkbaar
met bijv. de «Spaanse griep» aan het begin van deze eeuw, gering
geacht. 3.5. PolioMijn standpunt op het rapport «Preventie van polio» heb ik
in september 1996 naar de Kamer gestuurd. Ik heb hierin aangegeven dat vrijwilligheid
als uitgangspunt bij vaccinatie gehandhaafd zal worden. Er zal geen wijziging
plaatsvinden van het binnen het Rijksvaccinatieprogramma toegepaste poliovaccin.
Tijdens een epidemie zal aan religieus bezwaarden oraal poliovaccin aangeboden
worden. Ik heb de voorzitter van het LOI verzocht de inhoudelijke bijstelling
«draaiboek poliomyelitis» conform de adviezen van de Gezondheidsraad
ter hand te nemen. Onderzoek naar de immuunstatus van de bevolking en polio-surveillance
wordt uitgevoerd door het RIVM. Het ontwikkelen van protocollen voor de preventie
binnen groeperingen van religieus bezwaarden vindt reeds plaats en een proefonderzoek
naar de introductie van een herhalingsoproep voor 16-jarige niet-gevaccineerden
zal in gang gezet worden. Ik heb nog geen uitspraak gedaan over de suggestie
van de Gezondheidsraad om aan alle 16-jarigen een medisch consult aan te bieden
voor het geven van voorlichting over infectieziekten en over vaccinatie. Ik
heb aangegeven eerst het evaluatie-onderzoek naar de kwaliteit van de Jeugdgezondheidszorg
af te wachten en afhankelijk van de resultaten daarvan nader te besluiten. 3.6. VoedselinfectiesVolgens de Interdepartementale Taskgroep «terugdringen voedselinfecties
bij de mens veroorzaakt door voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong»
moet het huidige aantal van 400 000 voedselinfecties per jaar als gevolg
van Campylobacter en Salmonella worden teruggebracht met 50% in het jaar 2000.Met de agrarische bedrijfstak wordt op dit moment gewerkt aan een convenant
dat de besmetting met Campylobacter en Salmonella van kipproducten moet reduceren
tot beneden de 15 respectievelijk 10% in 2,5 jaar. Daarna zullen maatregelen
worden genomen tegen producten die niet aan een minimumnorm voldoen.Sinds 14 december 1995 zijn bedrijven die voedingsmiddelen verwerken op
basis van de EU-richtlijn voor levensmiddelenhygiëne verplicht om een
risico-analyse (HACCP) uit te voeren op o.a. de aanwezigheid van micro-organismen
die voedselinfecties veroorzaken. Hierdoor dient het niveau van deze micro-organismen
in levensmiddelen verlaagd te worden.Voor de meting van de effecten van de maatregelen wordt door het RIVM
een monitoringprogramma uitgevoerd dat bovendien informatie moet verschaffen
over het voorkomen van «nieuwe» microbiologische agentia. In dit
kader wordt met name gekeken naar de coli-bacterie die in Japan en Schotland
een groot aantal slachtoffers heeft veroorzaakt, maar ook naar een aantal
nieuwe bedreigingen zoals Salmonella typhymurium TD 105 welke stam resistent
is tegen zeer veel antibiotica.Door de IGB wordt een monitoring programma uitgevoerd naar de aanwezigheid
van pathogenen (Listeria monocytogenes en Salmonella) in zachte kaassoorten. 3.7. Lyme-ziekteNaar aanleiding van vragen uit de Tweede Kamer over het voorkomen van
tekenbeten en daarmee verband houdend Lyme-ziekte, heb ik aangegeven dat er
een aanzienlijk risico bestaat voor de volksgezondheid. Op mijn verzoek hebben
de LCI en de LVGGD een preventieproject ontwikkeld voor de jaren 1997 en 1998
met als doelen de voorlichting voor het publiek en voor de huisartsen te verbeteren.
In 1997 zal dit beperkt blijven tot voorlichting van de beroepsgroep en het
beschikbaar stellen van folders aan het algemene publiek. In 1998 zal een
actieve publiekscampagne gevoerd worden.Surveillance programma's bij dieren in de wildbaan zijn belangrijk om
de risico's van bekende ziekteverwekkers te kunnen inschatten maar ook om
tijdig introductie van nieuwe micro-organismen op te sporen. Het RIVM voert
momenteel onderzoek uit bij vossen naar het voorkomen van de verwekker van
blaaswormen bij de mens.Het zal nuttig zijn om bij de evaluatie van het natuurbeleid ook de gevolgen
voor de Volksgezondheid ten aanzien van bepaalde onbedoelde neveneffecten,
zoals een grotere tekenpopulatie als gevolg van het uit cultuur nemen van
gronden, mede te beoordelen. 3.8. Aids en seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA)Belangrijke doelstellingen van het beleid zijn stimuleren van preventie,
optimaliseren van de zorg- en ondersteuningsstructuur en het bewaken van een
gelijkwaardige maatschappelijke positie van mensen met HIV/Aids. Uitgangspunt
daarbij is dat waar mogelijk taken en activiteiten op het gebied van SOA-
en Aidsbestrijding worden geïntegreerd.Het jaarlijks aantal Aids-diagnoses in Nederland lijkt zich te stabiliseren.
In 1996 zijn 448 nieuwe gevallen van Aids gemeld. In de verdeling per risicogroep
is een relatieve afname te zien in de groep mannen met homoseksuele contacten
en een relatieve toename in de groep personen met heteroseksuele contacten.
Ook vertoont het percentage vrouwen in het geheel een stijging.Ten behoeve van onderzoeks- en ontwikkelingsactiviteiten van het Aids-fonds
en het Nationaal Aids Therapie en Evaluatie Centrum/Virologische Evaluatie
Eenheid (NATEC/VEE) is in 1997 12,6 mln. beschikbaar. Ten behoeve van HIV-surveillance
wordt jaarlijks f 750 000 beschikbaar gesteld. Daarnaast ontvangen
de Stichting SOA-bestrijding en de SAD-Schorerstichting een rijksbijdrage
voor de coördinatie en uitvoering van activiteiten gericht op de bestrijding
van (de gevolgen van) HIV/Aids en SOA van totaal f 4,6 mln. De financiering
van laagdrempelige faciliteiten voor diagnostiek en curatie betreft ca. f 9
mln. Testbeleid HIV/AidsDoor de inzet van nieuwe geneesmiddelen zijn de behandelmogelijkheden
bij HIV/Aids het laatste jaar aanzienlijk verbeterd. Daardoor wordt Aids steeds
meer beschouwd als een chronische ziekte. Ook komt hierdoor de balans tussen
de voor- en nadelen van het testen op HIV-antistoffen er mogelijk anders uit
te zien. Voor mensen die risico gelopen hebben op een infectie met HIV kan
het daarom wellicht verstandig zijn om zich te laten testen.In mei 1997 zal de Gezondheidsraad met een advies komen over het HIV-testbeleid.
Centraal staat hierin de vraag of de stand van de medisch-wetenschappelijke
kennis over de behandeling van Aids van dien aard is dat we van het tot nu
toe gevoerde ontmoedigingsbeleid toe moeten naar een bemoedigingsbeleid. Kort
na het uitbrengen van het advies zal ik mijn standpunt op het advies innemen. 4. Standpunten op Gezondheidsraadadviezen 4.1. TuberculoseHet aantal jaarlijks gemelde tuberculosepatiënten heeft zich de laatste
paar jaar rond de 1500 gestabiliseerd. Daarvan zijn ongeveer 400 patiënten
besmettelijk of besmettelijk geweest («open tuberculose»).Sedert de tweede helft van de jaren '80 zijn de consultatiebureaus voor
tuberculosebestrijding geïntegreerd in de GGD's waarmee de gemeenten
verantwoordelijk zijn geworden voor de uitvoering van de extramurale tuberculosebestrijding.
Het Besluit collectieve preventie noemt als verantwoordelijkheden voor tuberculosebestrijding:
passieve opsporing, actieve bron- en contactopsporing, begeleiding en voorlichting
van patiënten en hulpverleners, begeleiding en controle van specifieke
groepen en bronbehandeling.In oktober 1996 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg een rapport
uit over de kwaliteit van de extramurale tuberculosebestrijding in Nederland.
Geconcludeerd wordt dat deze over het geheel genomen in orde is. Het netwerk
van consultatiebureaus is binnen de GGD's intact gebleven en de behandelingsresultaten
zijn over het algemeen goed. Ook heeft de inspectie waardering voor de inzet
van de medewerkers en voor de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging
tot bestrijding der tuberculose (KNCV).Op een aantal aspecten geeft de inspectie aan dat verbetering nodig is.
Met name de geïsoleerde positie die de tuberculosebestrijding binnen
de GGD inneemt, de onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling tussen tuberculose-arts,
hoofd Algemene Gezondheidszorg en sociaal-verpleegkundige, het ontbreken van
beleidsplannen en geautomatiseerde gegevensverwerking baren zorgen. De KNCV
en de Landelijke Vereniging van GGD'en ontwikkelen plannen om deze punten
te verbeteren.In 1992 heeft mijn ambtsvoorganger de Gezondheidsraad om advies gevraagd
over de medische en juridisch-ethische aspecten van de tuberculosebestrijding.
De Gezondheidsraad heeft hierover in twee fasen gerapporteerd.In december 1993 kwam het eerste advies uit over de medische aspecten
van tuberculosebestrijding. Dit rapport handelde over resistentie tegen gangbare
geneesmiddelen en over personen die gelijktijdig zijn geïnfecteerd met
tuberculose en HIV. Hierop heeft mijn ambtsvoorganger een standpunt aan de
Tweede Kamer gezonden.Het tweede advies, «Dwang en drang in de tuberculosebestrijding»
bestrijkt de juridisch-ethische aspecten. Dit advies werd u op 21 juni 1996
toegezonden. Op dit rapport ga ik hieronder in. Juridisch-ethische aspecten van tuberculosebestrijdingDe hoofdvraag van het advies is het vinden van een goede balans tussen
enerzijds een adequate bestrijding en anderzijds het zelfbeschikkingsrecht
van het individu.Het advies verstaat onder «dwang» het ontnemen van iedere
optie aan een persoon, «drang» is het ontnemen van een bepaalde
optie. Een voorbeeld van drang is screening als voorwaarde voor een arbeidscontract
of toelating tot Nederland. Dwang vindt de Gezondheidsraad slechts verdedigbaar
als er sprake is van daadwerkelijk gevaar voor overbrenging. Bij tuberculose
is dit slechts het geval indien een patiënt (zeer waarschijnlijk) open
tuberculose heeft. Voor drang is alleen plaats als er kans is op gevaar voor
overbrenging. Voorts moet een vrijheidsbeperkende maatregel redelijk zijn
(effectief, subsidiair en proportioneel) en juridisch geoorloofd.
Dat laatste houdt onder meer in dat een inbreuk op grondrechten slechts bij
of krachtens wet mag plaatsvinden.Ik kan mij vinden in deze juridisch-ethische uitgangspunten. Zij vormen
goede criteria om de huidige praktijk te toetsen en sluiten goed aan bij de
eerder besproken ontwerp-Infectieziektenwet. Hieronder geef ik aan op welke
wijze de aanbevelingen invulling zullen krijgen. Opsporing van tuberculoseTuberculose kan ontdekt worden als een persoon met klachten naar de arts
gaat, maar ook door het gericht opsporen van geïnfecteerden door a) bron-en
contactonderzoek in de omgeving van een geïdentificeerde patiënt
en door b) screening onder groepen met verhoogd risico. Hieronder volgt een
toelichting op deze situaties.– ad a) Bron-en contactonderzoekIn de omgeving van een geïdentificeerde patiënt verricht de
GGD over het algemeen een onderzoek om de bronpatiënt (degene met de
besmettelijke vorm van tuberculose) op te sporen en/of om na te gaan of er
nog meer geïnfecteerden zijn.Ik ben het met de Gezondheidsraad eens dat het toepassen van dwang bij
bron-en contactonderzoek een ultimum remedium is: het is van belang dat de
toegang tot de zorg laagdrempelig is en dat hulpverleners in staat zijn om
andere instrumenten, zoals goede informatievoorziening en overreding, te gebruiken.
Ook zie ik meer in het overreden tot medewerking van andere betrokkenen dan
in dwang tot medewerking.Bij een zeer ernstig vermoeden van een besmettelijke tuberculose kent
de concept-Infectieziektenwet wel de mogelijkheid tot gedwongen opneming ter
isolatie en gedwongen onderzoek. De Gezondheidsraad stelt zich de vraag of
gedwongen onderzoek, dan wel gedwongen isolatie bij deze weigerachtige vermoede
bronpatiënt het meest aangewezen is. In de ontwerp-Infectieziektenwet
(zie paragraaf 2.6.) is gedwongen onderzoek slechts mogelijk als ultimum remedium
bij een persoon die reeds gedwongen is geïsoleerd.– ad b) ScreeningOnder «screening» wordt verstaan de situatie waarin systematisch
onder bepaalde doelgroepen tuberculose-onderzoek plaatsvindt. In sommige gevallen
wordt dat onderzoek verplicht gesteld, door de Gezondheidsraad een drang-situatie
genoemd.Ik ben, met de Gezondheidsraad, van mening dat bij het screenen op tuberculose
de nodige zorgvuldigheid in acht genomen moet worden. Voorop staat, dat screening
slechts moet plaatsvinden indien daartoe een noodzaak bestaat. Daarnaast moet
het uitgangspunt gelden dat waar mogelijk de minst invasieve onderzoeksmethode
wordt gebruikt. De mantoux-test heeft de voorkeur; is die niet mogelijk, dan
zal een röntgenfoto gemaakt moeten worden. Voor de vaststelling van risico-
en contactgroepen waarbij de noodzaak van screening bestaat en voor de adequate
wijze van opsporing acht ik het rapport «Beleid ten aanzien van risicogroepen
voor tuberculose in Nederland» van de KNCV richtinggevend.De Gezondheidsraad heeft mij terecht gewezen op het feit dat de Grondwet
een inbreuk op de persoonlijke levenssfeer alleen toestaat bij of krachtens
wet en dat het screenen op tuberculose voor een aantal doelgroepen nog niet
adequaat wettelijk is geregeld. Om hierin te voorzien wordt een aantal wettelijke
regelingen momenteel aangepast. Zoals is aangegeven in paragraaf 2.6. gaat
mijn voorkeur uit naar het regelen in de wetgeving die gericht is op de betreffende
doelgroep. De stand van zaken bij de in het advies genoemde doelgroepen is
als volgt: – Voor de zeevaart geldt dat het huidige Keuringsreglement voor
de scheepvaart zal komen te vervallen. Daarin zijn bepalingen opgenomen over
het tuberculoseonderzoek. Momenteel ligt een nieuwe Zeevaartbemanningswet
voor advies bij de Raad van State. Daarin is een bepaling opgenomen over de
medische keuring en is aangegeven dat nadere regels worden gesteld bij of
krachtens algemene maatregel van bestuur. Hierin zullen bepalingen worden
opgenomen die gelijkluidend zijn aan het huidige keuringsreglement.– De Geneeskundige Hoofdinspectie heeft aan de intramurale en extramurale
instellingen voor de gezondheidszorg een brief gestuurd waarin gewezen wordt
op het GR-advies om niet standaard bij elke medewerker een tuberculose-test
af te nemen, maar dit te beperken tot die medewerkers die grotere risico's
lopen. Ook is daarin kenbaar gemaakt dat een tuberculose-test nooit voorwaarde
mag zijn voor aanstelling.– Met de Minister van Justitie ben ik in overleg over een passend
juridisch kader voor de tuberculose-keuring van vreemdelingen, die momenteel
is geregeld in de Vreemdelingencirculaire.– Tuberculosescreening van gedetineerden zal een juridische basis
krijgen in de Penitentiaire beginselenwet. De wet bevat een bepaling die onder
bepaalde voorwaarden onderzoek aan het lichaam van de gedetineerde mogelijk
maakt. Ook geneeskundige behandeling kan voor deze groep verplicht worden
gesteld.– De Minister van Defensie en de Minister van Onderwijs, Cultuur
en Wetenschappen zal ik op de hoogte stellen van het Gezondheidsraadadvies.
Ik zal hen verzoeken mij op de hoogte te stellen van de huidige praktijk bij
resp. defensiepersoneel en medicijnenstudenten. Ook hier zal het uitgangspunt
moeten zijn dat geen screening moet worden opgelegd waar het niet nodig is,
en dat een tuberculose-keuring geen voorwaarde voor aanstelling dan wel voor
toelating tot de studie mag zijn.– Aan het wettelijk regelen van een tuberculose-onderzoek voor drugsverslaafden,
dak- en thuislozen en andere risicogroepen denk ik niet. Het inrichten van
een laagdrempelige voorziening, het overreden van drugsgebruikers en het treffen
van de nodige beschermende maatregelen voor mensen die beroepshalve met drugsverslaafden
in aanraking komen zijn hier de geëigende wegen om tuberculose onder
deze groep te bestrijden. Behandeling van tuberculoseBehandeling van tuberculose vindt plaats door middel van langdurige toediening
van antibiotica. Een aantal patiënten is in de beginfase van de behandeling
besmettelijk en moet worden geïsoleerd (thuis of in het ziekenhuis).
Gedwongen isolatie is in de praktijk gelukkig uiterst zelden noodzakelijk,
maar kan nodig zijn indien een besmettelijke patiënt zich niet wil afzonderen.
Vanzelfsprekend heeft adequate begeleiding van en controle op de behandeling
voorkeur boven gedwongen isolatie.Bij circa 10% van de patiënten in de grote steden wordt zogenaamde
Direct ge-Observeerde Therapie toegepast (DOTS), waarbij patiënten onder
toezicht medicijnen innemen. De KNCV werkt aan landelijke richtlijnen voor
de toepassing van deze therapie.In een enkel geval komt het voor dat een patiënt met open tuberculose,
die een daadwerkelijk gevaar voor de omgeving is, niet bereid is tot vrijwillige
isolatie. Op grond van de WBI kan een dergelijke patiënt gedwongen worden
geïsoleerd. Momenteel oriënteer ik mij over de wijze waarop voorzien
kan worden in een gesloten voorziening voor gedwongen opname.Ik ben het met de Gezondheidsraad eens dat dwangbehandeling van tuberculose-patiënten
niet past in ons recht en overbodig is waar isolatie het derdenbelang al afdoende
beschermt. Gedwongen behandeling komt in het ontwerp-Infectieziektenwet dan
ook niet voor. Omdat deze wet de nodige rechtswaarborgende maatregelen bevat en binnenkort
aan de Tweede Kamer gezonden zal worden zal ik de aanbeveling van de Gezondheidsraad
voor een noodwet niet opvolgen. Informatie rond tuberculoseDe Gezondheidsraad wijdt een passage aan de melding van tuberculose aan
de directeur van de GGD. Zij acht een meldingsplicht voor de laboratoria op
gespannen voet staan met een meldingsplicht door de arts. In overeenstemming
hiermee behoort tuberculose in de ontwerp-Infectieziektenwet tot de ziekten
die door de arts (op naam) aan de directeur van de GGD gemeld moeten worden.De Gezondheidsraad stelt enkele vragen rond de privacy-aspecten van de
Landelijke Tuberculose Registratie en het gebruik van bacteriële fingerprints.
Het is vanzelfsprekend van belang dat zorgvuldig omgegaan wordt met privacy-gevoelige
gegevens. Ik zal dit dan ook bevorderen bij de verantwoordelijke organisaties,
KNCV en RIVM. 4.2. Hepatitis BIn oktober 1996 heeft de Gezondheidsraad het rapport «Bescherming
tegen hepatitis B» uitgebracht. Het betreft een herziening van een advies
uit 1983. Aanleiding voor de herziening was een RIVM-rapport over de incidentie
en prevalentie van het hepatitis-B-virus (1991) en het beschikbaar komen van
een veilig vaccin in 1986.De commissie evalueert enerzijds de preventie van hepatitis B volgens
de risicogroepbenadering (zoals in 1983 werd geadviseerd) en anderzijds bespreekt
zij het perspectief van algemene vaccinatie zoals aanbevolen door de Wereld
Gezondheidsorganisatie. Zij komt tot de volgende conclusies en aanbevelingen:– De commissie ziet het in acht nemen van algemene voorzorgsmaatregelen,
zoals zorgvuldigheid bij contact met bloed en bloedproducten en veilig seksueel
gedrag, als de basis voor de bestrijding van hepatitis B.– De commissie constateert dat vaccinatie van de risicogroepen zoals
in 1983 is aanbevolen voor bepaalde risicogroepen goed is opgevolgd en voor
andere groepen, vooral buiten de patiënten en beroepssfeer, niet of nauwelijks
is uitgevoerd. Zij ziet mogelijkheden voor verbetering. Voorts omschrijft
zij een aantal nieuwe risicogroepen. Van belang is dat vastgesteld wordt wie
verantwoordelijk is voor de ontwikkeling en feitelijke uitvoering van het
beleid en dat noodzakelijke financiële middelen ter beschikking worden
gesteld. Via de risicogroepbenadering is de situatie voorlopig goed beheersbaar.– De commissie beveelt aan om voorbereidingen te treffen voor de
invoering van algemene vaccinatie. Hierbij zal het huidige beleid gericht
op risicogroepen nog vele jaren door moeten gaan. Onduidelijkheid bestaat
nog over de leeftijd waarop het best gevaccineerd kan worden, de mogelijkheden
voor een combinatievaccin, de beschermingsduur van het vaccin en de kosteneffectiviteit.– De commissie vindt het gewenst om de surveillance van hepatitis
B te verscherpen en de methodieken en hulpmiddelen daartoe te verbeteren. Het uitgangspunt dat algemene voorzorgsmaatregelen de basis vormen voor
goede preventie, onderschrijf ik. Ik zal dan ook doorgaan met het stimuleren
van maatregelen die hieraan bijdragen en die tegelijkertijd van belang zijn
voor andere via bloed en seksueel overdraagbare ziekten. Ik denk daarbij aan
de campagnes voor veilig vrijen en de richtlijnen van de Werkgroep Infectie
Preventie.Over het beleid ten aanzien van preventie in de arbeidssituatie heeft
naar aanleiding van het Besluit biologische agentia overleg plaatsgevonden
met het Ministerie van Sociale Zaken. Mijn uitgangspunt hierbij komt overeen
met de aanbeveling van de Gezondheidsraad voor werkers in penitentiaire
inrichtingen en politie en brandweerpersoneel. Allereerst moeten in omstandigheden
waarin bloedcontact kan plaatsvinden algemene voorzorgsmaatregelen in acht
genomen worden. Daarnaast moet er een goed protocol voor prikaccidenten beschikbaar
zijn, inclusief het bijhouden van een zorgvuldige registratie. Indien hieruit
een duidelijk verhoogd risico blijkt is vaccinatie aan de orde. Ik ben het eens met de Gezondheidsraad dat de vaccinatie van risicogroepen
verbeterd kan worden. Ik zal het advies ten aanzien van de vaccinatie van
mensen met een verstandelijke handicap in algemene zwakzinnigeninrichtingen
en voor medisch en paramedisch personeel in instellingen voor gezondheidszorg
onder de aandacht van de betreffende instellingen brengen. In maart 1996 heb
ik reeds toegezegd de vaccinatie van druggebruikers te zullen bevorderen.
Het Trimbosinstituut is inmiddels op mijn verzoek begonnen met het ontwikkelen
van een implementatieplan om op korte termijn een dergelijk vaccinatieprogramma
te realiseren.Om te komen tot verbetering van de vaccinatie van pasgeborenen van HBsAg
positieve moeders zal de Ziekenfondsraad bezien of combinatie van de verschillende
pre-, peri- en postnatale screeningsprogramma's kan leiden tot verhoging van
de doelmatigheid. Hiertoe is een Coördinatiecommissie pre- en postnatale
screening ingesteld. Ik wacht met belangstelling de adviezen van de Coördinatiecommissie
af, op basis waarvan nadere besluitvorming zal plaatsvinden.Ik zal bevorderen dat er een regeling tot stand komt die het mogelijk
maakt dat kinderen tot 7 jaar in asielzoekerscentra gevaccineerd worden. Hetzelfde
geldt voor gezinsleden van HBV-dragers.Alvorens een besluit te kunnen nemen over het invoeren van algemene vaccinatie
is mijns inziens meer kennis nodig over de leeftijd waarop vaccinatie plaats
zou moeten vinden, de mogelijkheden voor een combinatievaccin, inpassing in
het Rijksvaccinatieprogramma, de beschermingsduur en de kosteneffectiviteit.
Waar noodzakelijk zal ik hiertoe onderzoek in gang zetten. Ook het effect
van bovengenoemde maatregelen op de versterking van de risicogroepbenadering
zal ik in de besluitvorming betrekken.Ook steun ik het belang van verbetering van de surveillance van hepatitis
B. Bij het RIVM zal vanaf 1997 de surveillance van hepatitis B geïntensiveerd
worden. Hierbij zal de aandacht vooral uitgaan naar de wijze waarop het virus
zich door middel van heteroseksuele contacten in de bevolking verspreidt.
De resultaten van dit onderzoek zijn mede-bepalend voor het vaccinatiebeleid
in de toekomst. 4.3. DifterieIn 1993 heeft mijn ambtsvoorganger de Gezondheidsraad gevraagd inzicht
te verschaffen in de risico's van introductie van difterie in Nederland en
in de wenselijkheden en mogelijkheden van maatregelen ter zake. Aanleiding
voor deze vraag was enerzijds een verhoogde incidentie van difterie in Rusland
en de Oekraïne en anderzijds de zorg over de vaccinatietoestand en beschermingsgraad
binnen de Nederlandse bevolking zoals verwoord in een tweetal rapporten van
het RIVM.Volgens de Gezondheidsraad is er sprake van verhoogde kans op introductie
van toxigene difteriestammen uit Oost-Europa. De sporadische importgevallen
van klinisch manifeste difterie hebben echter vrijwel nooit geleid tot secundaire
gevallen, terwijl epidemische verspreiding (zelfs op kleine schaal) nog zeldzamer
is. Op epidemiologische gronden mag men er van uitgaan dat er bij eventuele
introductie genoeg tijd zal zijn voor afdoende preventieve maatregelen. Bij
jongeren is de vaccinatiegraad in Nederland bevredigend; er zijn echter uitzonderingen
in gebieden met veel principiële weigeraars. De immuniteit
tegen difterie onder de oudere bevolking is onvoldoende, maar algemene (re)vaccinatie
van ouderen is nog niet aangewezen. De Commissie pleit voor een gerichte benadering
van risicopersonen. Zij doet wel aanbevelingen voor surveillance (kweken van
keeluitstrijken bij zieken, risicogroepen, allochtone inreizenden), voor haalbaarheidsstudies
naar verhoging van de vaccinatiegraad van ouderen, voor verbetering van klinische
en microbiologische ervaring (samenwerking streeklaboratoria en RIVM), en
voor een landelijke registratie en voorraadvorming.Naar mijn mening is in Nederland adequaat gereageerd op de potentiële
bedreiging van difterie. Sinds het uitbrengen van de adviesaanvraag is reeds
een aantal maatregelen genomen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft
een draaiboek difterie opgesteld dat nauwkeurig beschrijft welke maatregelen
nodig zijn indien in Nederland een geval van difterie wordt geconstateerd.
Het RIVM heeft de diagnostische mogelijkheden uitgebreid. Tenslotte is inmiddels
de LCI tot stand gekomen. Door dit alles kan nu bij het vermoeden van difterie
adequaat gehandeld worden. Vermoede gevallen van difterie in Nederland hebben
uitgewezen dat dit ook in de praktijk het geval is.Gezien de inmiddels sterk verbeterde situatie in Rusland en de Oekraïne
bestaat momenteel veel minder gevaar voor import van de ziekte dan enkele
jaren geleden. Het lijkt mij daarom niet meer noodzakelijk een specifiek surveillance-programma
uit te voeren bij zieken, risicogroepen en allochtone inreizenden. Het recente
verleden heeft bewezen dat onze huidige surveillance goed functioneert.Wat betreft de opmerkingen van de commissie ten aanzien van de (re)vaccinatie
van risicogroepen en de periode waarna revaccinatie nodig is zal ik de Inspectie
en de LCI vragen om deze te verwerken in de richtlijnen terzake. Voor het
zoeken naar oplossingen samen met de groeperingen van personen met principiële
bezwaren tegen vaccinatie worden reeds maatregelen genomen in het kader van
de bestrijding van polio. Hierbij kan worden aangesloten.Wat betreft haalbaarheidsstudies naar verhoging van de vaccinatiegraad
van ouderen, zal ik vaccinatie tegen difterie betrekken bij een algemene discussie
over vaccinatie-strategieën bij ouderen.In overleg met SVM zal ik nagaan hoe een goede landelijke registratie
en voorraadvorming tot stand kan komen van middelen die ingezet dienen te
worden voor surveillance, profylaxe en behandeling. 4.4. PrionziektenIn 1996 heeft de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
na overleg met de Minister van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij, de Gezondheidsraad
gevraagd te adviseren over de gezondheidsrisico's voor de mens van prionziekten
bij dieren. Op 12 december 1996 heb ik het rapport van de Gezondheidsraad
aangeboden aan de voorzitter van de Eerste en Tweede Kamer.Aanleiding voor de adviesaanvraag vormde het ontstaan van een epidemie
van een nieuwe prionziekte bij runderen, de zogeheten bovine spongiforme encefalopathie
(BSE, «gekke-koeienziekte») in het Verenigd Koninkrijk (VK) en
de ontdekking van een nieuwe variant van de ziekte van Creutzfeld-Jacob (CJ)
bij de mens. De al eerder geuite bezorgdheid over mogelijke overdracht van
BSE naar de mens werd hierdoor in maart 1996 aangewakkerd.In Europa zijn inmiddels 17 afwijkende gevallen van CJ geconstateerd,
waarvan 16 in Engeland en 1 in Frankrijk. In Nederland zijn in 1996 12 CJ-patiënten
geregistreerd. Deze incidentie is stabiel over de jaren en bij geen van de
patiënten gaat het om de met BSE in verband gebrachte variant
van het CJ. Tot op heden is in Nederland één geval van BSE bij
rundvee geconstateerd.Ik heb met waardering kennis genomen van het rapport, waarin alle belangrijke
aspecten van de mogelijke gezondheidsrisico's voor de mens aan de orde worden
gesteld. Ook ben ik de Gezondheidsraad erkentelijk voor de korte termijn waarop
zij het advies heeft uitgebracht. BSE en gezondheidsrisico's voor de mensDe Gezondheidsraad concludeert dat er serieus rekening gehouden moet worden
met de mogelijkheid dat BSE overdraagbaar is van rund, en wellicht ook van
schaap en geit, op de mens. Een sluitend bewijs voor een relatie tussen BSE
en de nieuwe CJ-variant is er echter nog niet. De BSE-epidemie is daar nog
te jong voor, gezien de lange incubatietijd van CJ.Er is nog steeds niet vastgesteld of BSE bij runderen, schapen en geiten
op de mens kan worden overgedragen. Kwantitatieve schattingen van het risico
van overdracht kunnen dan ook niet worden gegeven. Bij mogelijke overdraagbaarheid
van BSE op de mens, zullen met name de transmissieroute (via voedsel of medisch
ingrijpen) en de dosis-respons-relatie (hoeveelheid prion-agens in het voedingsmiddel)
het risico op overdracht bepalen.Voor wat betreft de verschillende mogelijke besmettingsroutes voor de
mens geeft de Gezondheidsraad het volgende aan: – VoedingsmiddelenDe kans op besmetting via melk, vlees en vleesproducten afkomstig van
herkauwers uit Nederland was en is volgens de Gezondheidsraad verwaarloosbaar.
Melk en melkproducten, zelfs die afkomstig zijn uit gebieden met een aanzienlijke
BSE-incidentie, zijn veilig als melk van zieke dieren wordt uitgesloten van
menselijke consumptie. Vlees uit dergelijke gebieden is veilig mits strenge
controle is uitgeoefend op het verwijderen van hersenen, ruggenmerg, milt,
tonsillen, thymus en darmen van runderen ouder dan 6 maanden. In het productieproces
van gelatine is contaminatie niet uit te sluiten. Daarom adviseert de Gezondheidsraad
dat gelatine het beste uit een BSE-vrij gebied kan worden betrokken. – Geneesmiddelen, medische hulpmiddelen en cosmeticaDe Gezondheidsraad meent dat bij een adequate toepassing van Europese
CPMP-richtlijnen het potentiële risico van BSE-besmetting via geneesmiddelen,
medische hulpmiddelen en cosmetica tot een aanvaardbaar minimum wordt teruggebracht. – Medisch ingrijpenIatrogene overdracht is wereldwijd in ca. 90 gevallen beschreven, waarvan
60 na behandeling met humaan groeihormoon en 20 na dura matertransplantatie.
Sinds 1995 wordt alleen nog synthetisch groeihormoon gebruikt. Daarnaast zijn
in juni 1996 door de Inspectie voor de Gezondheidszorg nieuwe richtlijnen
uitgevaardigd met betrekking tot reiniging, desinfectie en sterilisatie. – BeroepsrisicoUit recente Europese surveillancegegevens komen geen relaties naar voren
met beroepsmatige expositie aan vee. Ook lijken mensen werkzaam in de medische
sector geen verhoogd risico te lopen. Maatregelen om BSE in Nederland terug te dringenDe Gezondheidsraad is van oordeel dat de tot nu toe genomen maatregelen
bij mens en dier in het algemeen gepast zijn geweest. Drie maatregelen zijn
van cruciaal belang geweest om BSE in het VK terug te dringen en om hoge incidenties
in andere Europese landen te voorkomen: het verbod op het voeren aan herkauwers
van diermeel afkomstig van herkauwers, het verbeteren van (het toezicht op)
de procedures voor destructie van slachtafval en kadavers en het beperken
van de export van levend rundvee uit het VK. De Gezondheidsraad is van mening
dat deze maatregelen dan ook gehandhaafd moeten worden. Toezicht op de ingestelde
maatregelen blijft van groot belang.Ook in de toekomst zal ik blijven streven naar een hoog beschermingsniveau
van de bevolking en daarom de grootst mogelijke aandacht besteden aan het
voorkomen van enige blootstelling van de Nederlandse consument aan het BSE-agens,
via het kanaal van de levensmiddelen of anderszins.In het kader van beleid om humane expositie aan BSE-geïnfecteerd
materiaal zoveel mogelijk te voorkomen, zal Nederland zich ook blijven inspannen
voor passende maatregelen op veterinair gebied. Gezien het ontbreken van informatie
over de incidentie van BSE bij schapen en geiten, dienen maatregelen in overweging
te worden genomen ten aanzien van de import van schapen en geiten en daarvan
afgeleide producten uit het VK. Deze overweging geldt ook voor de import van
risico-organen van herkauwers uit laag-risico landen. Hiervoor vormen wetenschappelijke
adviezen het uitgangspunt.Om te komen tot effectieve maatregelen t.a.v. het handelsverkeer dienen
ze in Europees verband genomen te worden. De regering zal zich inspannen om
dergelijke maatregelen in Europees verband te realiseren. Mogelijkheden voor aanvullend onderzoek – SurveillanceIk ben het met de Gezondheidsraad eens dat surveillance van CJ de basis
vormt voor het treffen van gerichte preventieve maatregelen en dat de overheid
een belangrijke taak heeft om de kwaliteit en continuïteit van de surveillance
van CJ in Nederland te waarborgen. Bij het Staatstoezicht op de Volksgezondheid
is reeds een commissie ingesteld die toeziet op surveillance van humane prionziekten.Surveillance vind plaats op Europees niveau binnen het BioMed-programma,
waarin het Instituut voor Epidemiologie en Biostatistiek van de Erasmusuniversiteit
een coördinerende rol speelt. De Gezondheidsraad constateert dat deze
surveillance goed verloopt en vrijwel alle patiënten met CJ «vangt».
Het huidige surveillanceprogramma dient dan ook te worden gehandhaafd. De
surveillance van CJ zal niet worden vervangen door een aangifteplicht.Door de EU is geld beschikbaar gesteld om surveillance in de afzonderlijke
landen op Europees niveau te coördineren. Daarnaast heeft de EU toegezegd
half 1997 extra financiële middelen middels BioMed II vrij te maken voor
Europese surveillance.Ik zal in overleg met de verschillende participanten nagaan in hoeverre
aanvullende financiële steun door het ministerie bovenop de EU-bijdrage
nodig is. Hierbij zal ik, indien nodig, alleen bijdragen aan basale surveillance
en humane pathologisch-anatomische diagnostiek. – Ante-mortale en post-mortale diagnostiekEen goede ante-mortale en post-mortale (pathologisch-anatomische) diagnostiek
is voor surveillance een vereiste. Gezien het zeldzame voorkomen
van CJ is centralisatie van de pathologisch-anatomische diagnostiek gewenst
in verband met specialistische expertise. Centralisatie biedt ook de mogelijkheid
om voldoende aandacht en geld te investeren in het nakomen van veiligheidsmaatregelen
conform het «Besluit biologische agentia». In het «Besluit
biologische agentia» zijn minimumvoorschriften opgenomen ter bescherming
van werknemers. Onduidelijk is echter wel in hoeverre in Nederlandse ziekenhuizen
aan de voorschriften wordt voldaan. Ik zal in overleg met de Inspectie nagaan
hoe het toezicht op het naleven van deze maatregelen kan worden verscherpt.In het AMC wordt reeds gewerkt aan de validatie van een liquortest die
premortale diagnostiek van CJ mogelijk maakt. Daarnaast is typeren van prionziekte-agentia
middels sequentieanalyse van groot belang om beter inzicht te krijgen in besmettingsroutes
en mogelijke interspeciestransmissie. Op het moment vind sequentieanalyse
van centraal verzameld DNA plaats in Engeland. Ik zal in overleg treden met
het AMC om na te gaan in hoeverre het noodzakelijk en haalbaar is dergelijke
typeringen in Nederland te laten verrichten.Pathologisch-anatomische diagnostiek wordt reeds centraal verricht in
het Academisch Ziekenhuis Utrecht. Aangezien diagnostiek van prionziekten
in Nederland op dit moment niet onder de condities van het Besluit biologische
agentia kan plaatsvinden, zal ik in overleg met het AZU nagaan of, en in hoeverre,
aanpassingen van de huidige faciliteiten noodzakelijk zijn. Gezien het kleine
aantal patiënten en de het feit dat nog onbekend is wat de gezondheidsrisico's
zijn bij onderzoek van besmet materiaal, zal zoveel mogelijk worden gezocht
naar oplossingen binnen de huidige faciliteiten. – Transmissie middels bloed of bloedproductenOf er sprake is van een verhoogd risico van CJ ten gevolge van bloedtransfusie
of gebruik van bloedproducten, is nog onderwerp van studie. In 1995 zijn specifieke
groepen donoren zoals CJ-patiënten en hun familieleden uitgesloten van
het geven van bloed. Hoewel de kans zeer klein is dat CJ via bloedtransfusie
kan worden overgedragen, heeft deze maatregel de kans nog verder verkleind.Onderzoek naar transmissierisico en de prionverwijderende capaciteit van
huidige productiemethoden van bloedproducten, wordt reeds verricht door het
Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Rode Kruis (CLB)
en Instituut voor Dierhouderij en Diergezondheid (ID-DLO) in Lelystad. Tevens
wordt er samengewerkt met het Rode Kruis in de Verenigde Staten. – Overig onderzoekOp dit moment ontbreekt elke mogelijkheid tot behandeling van CJ-patiënten.
Surveillance, determinantenonderzoek en inzicht in de pathogenese van CJ kunnen
in de toekomst noodzakelijk inzicht bieden voor de ontwikkeling van therapeutica.Voor onderzoek in Nederland wordt er samengewerkt tussen het AMC, de afdeling
neurologie van het Dijkzigtziekenhuis, de afdeling Pathologie van het AZU
en het RIVM. Binnen de EU zijn reeds verschillende mogelijkheden geschapen
voor nader wetenschappelijk (determinanten)onderzoek om de door de Gezondheidsraad
gesignaleerde kennislacunes te dichten. 5. Internationale ontwikkelingenInfectieziekten houden geen rekening met grenzen. Door het toegenomen
internationale transport van mensen en goederen kan overdracht zeer snel plaatsvinden.
Daarom is internationale samenwerking bij de bestrijding van
infectieziekten van groot belang, zowel binnen de EU als wereldwijd.Binnen de EU is infectieziektenbestrijding een prioriteit op grond van
artikel 129 van het verdrag van Maastricht. Dit heeft reeds geleid tot samenwerking
op een aantal terreinen zoals de opleiding van jonge professionals binnen
het «European Programme for Intervention Epidemiology Training»
en het uitgeven van een Europees bulletin. Beide zijn onderdeel van het EU-programma
«Aids en andere besmettelijke ziekten». Binnen dit programma vindt
de financiering van projecten voor preventie en surveillance plaats. Verder
is de oprichting van een netwerk voor de surveillance en bestrijding van besmettelijke
ziekten in de Europese Gemeenschap in voorbereiding. Dit netwerk heeft tot
doel om informatie uit te wisselen tussen de lidstaten over het vóórkomen
van besmettelijke ziekten en de maatregelen die daartegen genomen worden.
Ik streef er naar om tijdens het Nederlands voorzitterschap overeenstemming
te bereiken over het tot stand komen van dit netwerk.Als onderdeel van de Nieuwe Transatlantische Agenda is een EU-VS Task
Force voor besmettelijke ziekten opgericht. Deze is belast met het ontwikkelen
en implementeren van een wereldwijd doeltreffend systeem voor de vroegtijdige
signalering en bestrijding van besmettelijke ziekten. Gekozen is voor een
pragmatische aanpak waarbij zal worden voortgebouwd op bestaande structuren
en programma's. De Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) speelt hierbij een
belangrijke rol. 6. ConclusieEr heeft zich de afgelopen jaren een groot aantal veranderingen voorgedaan
in de organisatie van de infectieziektenbestrijding. Door de inzet van alle
betrokkenen in de afgelopen jaren kan nu gesproken worden van een samenhangende
infrastructuur voor de infectieziektenbestrijding, zonder hiaten. Op een aantal
punten kan nog versterking worden aangebracht. In bijlage 1 wordt een overzicht
gegeven van de punten waarop ik nader actie zal ondernemen. BIJLAGE 1Overzicht van actiepunten uit de beleidsnota infectieziektenbestrijding financiële
consequenties  Wettelijk kader – Vervangen WBI
door Infectieziektenwetnihil   Preventie –
Besluitvorming over generale HCV lookback na ontvangst advies Gezondheidsraad.nader
te bepalen   Diagnostiek – Vorming netwerk
diagnostische expertisenihil – Versterking medisch microbiologische
expertise op lokaal/regionaal niveaunaar verwachting nihil   Surveillance – Optimaliseren surveillance van infectieziekten in overleg met
IGZ en RIVMreguliere capaciteit RIVM   Outbreakmanagement – Evaluatie LCI, gevolgd door besluitvorming over voortzetting   Expertise – In overleg met wetenschappelijke verenigingen mogelijkheden
voor verbetering expertise nagaannaar verwachting nihil   Resistentie-problematiek – Stimuleren optimalisatie antibiotica-beleid287 000
voor 2 jaar – Adviesaanvraag Gezondheidsraad over effecten gebruik
antibioticum als groeibevorderaar in veevoer    Ziekenhuisinfecties – Ziekenhuizen wijzen op verantwoordelijkheden in infectieziekten-bestrijding
en -preventieverdisconteerd in tarieven – Stimuleren registratie
van ziekenhuisinfecties350 000 per jaar – Stimuleren
voortzetting programma ziekenhuisinfecties bij ZONZON, nader te bepalen– College van Ziekenhuisvoorzieningen verzoeken bevindingen IGZ
te betrekken bij actualisatie bouwkundig-functionele beoordelingsmaatstaven
voor intensive-care afdelingen(thans nog niet ramen)   Influenza – Ontwikkelen draaiboek influenzapandemienihil   Polio – In gang zetten proefonderzoek naar herhalingsoproep voor 16-jarigen0,5
mln uit AWBZ – Besluit over medisch consult 16-jarigen betrekken
bij standpunt op het rapport kwaliteit Jeugdgezondheidszorgnader te
bepalen   Lyme-ziekte – Voorlichting
aan beroepsgroepen en publiek tot stand brengen20 000   Testbeleid
HIV/Aids – Besluitvorming over testbeleid HIV/Aids na ontvangst
advies Gezondheidsraadalsdan te bepalen   Tuberculose – Creëren van wettelijke basis voor screening van doelgroepennihil– Besluitvorming over creëeren gesloten voorziening
voor gedwongen isolatienader te bepalen   Hepatitis
B – Verbeteren hepatitis B-vaccinatie van risicogroepen
door dit onder de aandacht brengen van betreffende instellingen  –
Realiseren vaccinatieprogramma druggebruikers – Bevorderen
tot stand komen regeling vaccinatie kinderen tot 7 jaar in asielzoekerscentra
en gezinsleden van HBV-dragers  – Besluitvorming over verbeteren
vaccinatie van pasgeborenen van HBSag-positieve moeders op basis van adviezen
van de Ziekenfondsraad  – Nader onderzoek in gang zetten voor besluitvorming
over invoering van algemene vaccinatie tegen hepatitis B    Difterie – LCI vragen richtlijnen difterie aan te passennihil –
Vaccinatie van ouderen betrekken bij algemene discussie over vaccinatiestrategieën
bij ouderenvoorlopig nihil – In overleg met SVM nagaan hoe
landelijke registratie en voorraadvorming tot stand kan komen van middelen
voor surveillance, profylaxe en behandeling    Prionziekten – Verbeteren kennisinfrastructuur en waarborgen surveillance    Internationale
ontwikkelingen – Tijdens Nederlands voorzitterschap overeenstemming
bereiken over vorming EU-netwerk voor surveillance en bestrijding van besmettelijke
ziektennihilBIJLAGE 2Lijst van gebruikte afkortingen AIDSAcquired
Immuno Defeciency Syndrome AMCAcademisch Medisch Centrum AWBZAlgemene
Wet Bijzondere Ziektekosten AZUAcademisch Ziekenhuis Utrecht BAOBestuurlijk
Afstemmings Overleg BMRBof, Mazelen en Rubella BSEBovine
Spongiforme Encefalopathie CBOCentraal Begeleidings Orgaan voor
de Intercollegiale Toetsing CJCreutzfeld-Jacob CLBCentraal
Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Rode Kruis COTGCentraal
Orgaan Tarieven Gezondheidszorg CPMPComittee for Proprietary Medicinal
Product DKTPDifterie, Kinkhoest, Tetanus en Polio DOTSDirect
Observed Therapy GGDGemeentelijke Gezondheids Dienst HACCPHazard
Analysis Critical Control Point HbsAgHepatitis B-surface AntigenenHBVHepatitis B-virus HCVHepatitis C-virus HIVHuman
Immunodeficiency Virus ID-DLOInstituut voor Dierhouderij en DiergezondheidIGBInspectie Gezondheids Bescherming IGZInspectie
voor de Gezondheidszorg ISISInfectieziekten Surveillance Informatie
Systeem KNCVKoninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot Bestrijding
der Tuberculose LCILandelijke Coördinatiestructuur voor de
Infectieziektenbestrijding LHVLandelijke Huisartsen VerenigingLOILandelijk Overleg Infectieziekten LVGGDLandelijke
Vereniging voor GGD'en NHGNederlands Huisartsen Genootschap NSPHNetherlands
School of Public Health RIVMRijks Instituut voor Volksgezondheid
en Milieu RVPRijks Vaccinatie Programma SGOStimuleringsprogramma
Gezondheids Onderzoek SOASeksueel Overdraagbare Aandoening SWABStichting
Werkgroep Antibiotica Beleid VIVeterinaire Inspectie VKVerenigd
Koninkrijk VTVVolksgezondheids Toekomst Verkenningen VWSVolksgezondheid,
Welzijn en Sport WBIWet Bestrijding Infectieziekten en opsporing
ziekteoorzaken WBOWet op het Bevolkingsonderzoek WCPVWet
Collectieve Preventie Volksgezondheid WHOWorld Health OrganisationWIPWerkgroep Infectie Preventie ZONZorg Onderzoek
NederlandBIJLAGE 3Overzicht van recent aan de Tweede Kamer gezonden stukken over infectieziektenbestrijdingWettelijk kader– Wijziging besluit collectieve preventie volksgezondheid, Staatsblad
1996 35, 23 januari 1996– Wijziging artikelen 1 en 3 van de Wet collectieve preventie volksgezondheid,
24 mei 1996 (TK, 1995–1996, 24 748, nrs. 1–2) Outbreakmanagement– Brief over taken en verantwoordelijkheden landelijk coördinatiepunt
infectieziektenbestrijding, 21 september 1993 (TK 1993–1994, 23 400
XVI, nr. 6)– Nadere informatie landelijk coördinatiepunt infectieziektenbestrijding,
24 februari 1994 (TK, 1993–1994, 23 400 XVI, nr. 83)– Nadere toelichting over de toedeling van de verantwoordelijkheden
in het kader van het landelijk coördinatiepunt infectieziektenbestrijding,
 24 oktober 1994 (TK, 1994–1995, 22 894 nr. 8) Influenza– Beleid griepvaccinatie, 10 oktober 1996 (TK, 1996–1997,
22 894, nr. 11) Polio– Standpunt op evaluatierapport «Bestrijding polio-epidemie
1992–1993», 28 mei 1993 (TK, 1992–1993, 22 954, nr.
3)– Kabinetsstandpunt op advies Nationale Raad voor de Volksgezondheid
«Vaste Prik» over het beleid inzake poliovaccinatie, 2 december
1993 (TK, 1993–1994, 22 894, nr. 4)– Standpunt op rapport Gezondheidsraad over de «Preventie
en bestrijding van poliomyelitis», 28 augustus 1996 (TK, 1995–1996,
22 954, nr. 4) Aids– Voortgangsnotitie Aidsbeleid d.d. 28 januari 1992 (TK, 1991–1992,
19 218, nr. 48)– Standpunt met betrekking tot het eindrapport van de Nationale
Commissie Aidsbestrijding d.d. 8 december 1995 (TK, 1995–1996, 19 218,
nr. 57) Tuberculose– Standpunt op het advies/commentaar van de Gezondheidsraad op twee
rapporten van de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot Bestrijding
der Tuberculose, 26 mei 1994 (TK, 1993–1994, 23 400 XVI, nr. 93) 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-25295-2.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl