Wijziging van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg onder andere in verband met de opneming van de mogelijkheid tot taakherschikking; Advies en nader rapport
Staten-Generaal — Kamerstuk Advies Raad van State en nader rapport
Datum: 2014-07-03 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST139051
 2009-2010
 
 32 261
 Wijziging van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
onder andere in verband met de opneming van de mogelijkheid tot taakherschikking
 
 
 
 
 Nr. 
 4
 ADVIES RAAD VAN STATE EN NADER RAPPORT
 Hieronder zijn opgenomen het advies van de Raad van State d.d. 3 oktober
2008 en het nader rapport d.d. 8 december 2009, aangeboden aan de Koningin
door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het advies van de
Raad van State is cursief afgedrukt.
 
 Bij Kabinetsmissive van 2 juli 2008, no. 08.001922, heeft Uwe
Majesteit, op voordracht van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
bij de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het voorstel van wet
houdende wijziging van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
onder andere in verband met de opneming van de mogelijkheid tot taakherschikking,
met memorie van toelichting.
 
 
 Het wetvoorstel beoogt in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
(wet BIG) bij wijze van experimenteerbepaling te regelen dat bij algemene
maatregel van bestuur (amvb) categorieën beroepsbeoefenaren voor een
bepaalde periode zelfstandig bevoegd worden verklaard tot het indiceren en
verrichten van in de maatregel aangewezen handelingen. Verder regelt het voorstel
dat de minister aan in het buitenland opgelegde beperkingen in de beroepsuitoefening
ook gevolg geeft indien het een beroepsbeoefenaar met een Nederlands diploma
betreft.
 De Raad van State maakt naar aanleiding van het wetsvoorstel een aantal
opmerkingen met betrekking tot het doel, de vormgeving en de neveneffecten
van de taakherschikking, het overnemen van in het buitenland opgelegde maatregelen
en de verruiming van subdelegatie. Hij is van oordeel dat in verband daarmee
het wetsvoorstel deels nader dient te worden overwogen.
 
 
 Blijkens de mededeling van de Directeur van Uw Kabinet van 2 juli
2008, no. 08.001922, machtigde Uwe Majesteit de Raad van State zijn advies
inzake het bovenvermelde voorstel van wet rechtstreeks aan mij te doen toekomen.
Dit advies, gedateerd 3 oktober 2008, nr. W13.08.0245/I, bied ik U hierbij
aan.
 
 
 1. Doel van de taakherschikking
 Taakherschikking dient volgens de toelichting twee doelen:
 
 a. Het oplossen van de capaciteitsproblemen (van artsen) door het efficiënt
inzetten van overige capaciteit in de zorg. Door de taakherschikking wordt
het mogelijk dat nieuwe taken en bevoegdheden worden toegekend aan een bestaande
beroepsgroep. Daarmee kan worden aangesloten bij nieuwe ontwikkelingen in
de zorg en kunnen nieuwe categorieën beroepsbeoefenaren ontstaan.
 
 b. Het vergroten van de carrièremogelijkheden van bestaande beroepsgroepen
in de zorg, zodat de aantrekkingskracht van deze beroepen groter wordt
en meer mensen in de zorg zullen blijven en gaan werken. Als voorbeeld wordt
in de toelichting de positie genoemd van de physician assistent (PA) en de
nurse practioner (NP).
 
 De Raad onderkent de capaciteitsproblemen in de zorg
en de noodzaak om daarvoor een oplossing te bieden. Een doelmatiger inzet
van medische expertise en het verbeteren van de continuïteit in de zorg
zijn belangrijke factoren om na te gaan of en op welke wijze taken op een
andere manier over beroepsgroepen kunnen worden verdeeld. Daarbij dient, zoals
ook door de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt opgemerkt, gedegen onderzoek
plaats te vinden naar de effecten van taakherziening op de veiligheid, effectiviteit,
toegankelijkheid en patiëntgerichtheid van de geboden zorg. In dat kader
heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg de minister gevraagd een onderzoeksprogramma
in te richten bij ZonMw naar de effecten van taakherschikking op de kwaliteit
van de zorg.
 
 
 De Raad merkt op dat uit de toelichting niet valt af
te leiden op welke wijze aan het advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
wordt voldaan. Evenmin blijkt daaruit of en in hoeverre artikel 35 van de
Wet BIG eraan in de weg staat om de genoemde ontwikkelingen bij deze beroepsgroepen
te kunnen stimuleren en faciliteren.
 
 
 De Raad adviseert om in de toelichting op het bovenstaande
in te gaan.
 
 
 
 1. Doel van de taakherschikking
 Uit de memorie van toelichting blijkt dat er al veel gegevens beschikbaar
zijn, die inzage geven in de effecten van taakherschikking op de veiligheid,
effectiviteit, toegankelijkheid en de patiëntgerichtheid van de geboden
zorg. Deze gegevens blijken uit de in de memorie van toelichting vermelde
onderzoeksrapporten. Deze rapporten geven een dermate compleet beeld van de
effecten van taakherschikking dat voor het aanwijzen van de categorie van
beroepsbeoefenaren die de aangewezen voorbehouden handelingen zelfstandig
mogen verrichten geen nader onderzoek naar de effecten van taakherschikking
nodig is. Bij de evaluatie van deze tijdelijke toekenning van bevoegdheden
zal ruim aandacht besteed worden aan de effecten van de taakherschikking op
de kwaliteit en de veiligheid van de geboden zorg. Aan de hand hiervan zal
bezien worden of een definitieve regeling van de toekenning aan de bedoelde
beroepsbeoefenaren van de bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden
handelingen wenselijk is.
 De memorie van toelichting is in die zin aangepast dat daaruit duidelijker
blijkt dat de beoogde taakherschikking niet gerealiseerd kan worden door gebruik
te maken van artikel 35 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
(hierna: Wet BIG) omdat hiervoor de opdracht van de zelfstandig bevoegde nodig
is. Aan het vereiste van de opdracht kleven de volgende bezwaren. De opdrachtgever
is veelal niet in de buurt en de figuur van opdracht blijkt in de praktijk
zodanig te worden opgerekt dat dit niet meer in overeenstemming is met de
bedoeling van de wetgever met artikel 35 van de Wet BIG. Goede naleving van
dit vereiste staat juist aan verhoging van de efficiëntie in de zorg
in de weg. Daarnaast staat het vereiste van een opdracht van een zelfstandig
bevoegde tot het verrichten van een voorbehouden handeling in de weg aan een
verdere ontwikkeling van en het tot wasdom komen van taakherschikking in de
gezondheidszorg. Het is niet wenselijk dat de ontwikkeling van taakherschikking
afhankelijk is van de mate waarin door de zelfstandig bevoegden voor de uitvoering
van een voorbehouden handeling gebruik wordt gemaakt van opdrachtverlening
aan een niet zelfstandig bevoegde. Immers indien de zelfstandig bevoegde tot
de voorbehouden handeling geen opdracht geeft, kunnen de beroepsbeoefenaren
die de voorbehouden handelingen in het kader van taakherschikking zouden gaan
verrichten niet laten zien dat zij deze taken naast de thans bevoegden ook
goed kunnen verrichten. Dan kan ook niet blijken dat hiermee resultaten kunnen
worden behaald in termen van efficiency en toegankelijkheid van de zorg.
 
 
 2. Voorgestelde vormgeving van de taakherschikking
 Volgens de toelichting biedt het huidige instrumentarium van de Wet BIG
onvoldoende mogelijkheden om verantwoord aan te sluiten bij nieuwe ontwikkelingen
in de gezondheidszorg, zodanig dat nieuwe beroepen en deskundigheden zich
gedurende langere tijd zelfstandig kunnen ontwikkelen. Artikel 37 van de Wet BIG geeft slechts ruimte voor het inspelen op
nieuwe ontwikkelingen na wetswijziging. Daarmee mist het artikel
de gewenste flexibiliteit.
 De kern van het wetsvoorstel is dat in de Wet BIG een bepaling wordt opgenomen
die het structureel mogelijk maakt om bij algemene maatregel van bestuur tijdelijk
af te wijken van de regeling betreffende het zelfstandig verrichten van zogenoemde
voorbehouden handelingen, alsook van de verplichting tot registratie en de
daarmee samenhangende beroepstitelbescherming. Die algemene maatregel van
bestuur moet worden voorgehangen bij de Tweede Kamer der Staten-Generaal.
Op die manier kan worden geëxperimenteerd met nieuwe functies die zich
binnen de gezondheidszorg ontwikkelen, zodat vervolgens kan worden vastgesteld
of de invoering van die nieuwe functies in de Wet BIG zelf verantwoord is.
De experimenteertermijn voor een bepaalde beroepsgroep is vijf jaar. Wordt
het experiment met succes afgesloten, dan volgt opname van de beroepsgroep
in de wet; zo niet, dan vervalt de tijdelijke functie.
 
 
 De Raad merkt in dit verband op dat voor experimentele regelgeving een
aantal algemene criteria geldt.Bij een experiment
gaat het om het proefondervindelijk vaststellen of een bepaald instrument
een bijdrage kan leveren aan het oplossen van een maatschappelijk probleem.
Daarbij is voor een bepaalde, duidelijk omschreven groep tijdelijke wetgeving
van toepassing die afwijkt van de geldende wetgeving op dat gebied. Na afloop
van die vastgestelde periode worden de effecten van het experiment geëvalueerd.
Dat impliceert dat een experiment omkeerbaar dient te zijn. Verder dient het
onderwerp waarop een vast te stellen experimentele regeling betrekking kan
hebben, zo concreet en nauwkeurig mogelijk te worden begrensd. Daarom is het
van belang dat in de experimenteergrondslag het doel en de functie van eventuele
experimenten worden aangeduid en dat- indien noodzakelijk – duidelijk
wordt vermeld van welke artikelen of onderdelen van de wet kan worden afgeweken.
 Naar het oordeel van de Raad zijn in de voorgestelde regeling de hiervoor
omschreven criteria niet in acht genomen. Aan de hand van de verschillende
categorieën beroepsgroepen zal de Raad hierop hierna nader ingaan.
 
 
 a. Experimenten voor de beroepsgroepen NP en PA
 Uit de toelichting bij het voorstel en de daarbij gevoegde bijlagen kan
worden afgeleid dat er al een geaccrediteerde opleiding tot NP en PA bestaat. Deze beroepsbeoefenaren zijn in de praktijk reeds als
zodanig werkzaam en gebleken is ook dat zij een belangrijke bijdrage leveren
aan het ontlasten van huisarts of specialist. Hun zelfstandigheid en de aantrekkingkracht
van hun beroep wordt vergroot als zij zonder opdracht van een arts bevoegd
zouden zijn een aantal voorbehouden te verrichten, aldus de toelichting. Daarmee
is het maatschappelijk belang van deze groepen min of meer vast komen te staan.
Voorts zijn de opleidingscriteria bekend in de vorm van HBO-masters en is
op grond van ervaringen in de praktijk in grote lijnen duidelijk welke voorbehouden
handelingen de NP respectievelijk de PA zonder opdracht van een arts verantwoord
kan verrichten. Voor deze beide beroepsgroepen is er derhalve geen noodzaak
voor het starten van een experiment.
 Gelet hierop adviseert de Raad beide beroepsgroepen in de Wet BIG op te
nemen. Tevens adviseert de Raad om artikel 36
van de Wet BIG met betrekking tot de voorbehouden handelingen in samenhang
hiermee aan te passen.
 
 
 b. Experimenten voor de overige beroepsgroepen
 – begrenzing
 Indien op grond van een experimenteerbepaling wordt afgeweken van het
wettelijk stelsel, worden – conform de hiervoor weergegeven criteria –
het onderwerp waarop die experimentele regeling betrekking heeft en de groep
waarvoor die regeling geldt, zo concreet en nauwkeurig mogelijk begrensd. Het voorgestelde artikel 36a voldoet hieraan niet. Anders
dan voor de NP en de PA geldt, valt uit de bepaling, de toelichting of de
bijlagen niet af te leiden aan welke categorieën moet worden gedacht.
In die zin is de mogelijkheid tot uitzondering op het verbod voorbehouden
handelingen uit te voeren onbegrensd.
 
 
 – waarborgen
 Artikel 36a bevat voorts geen waarborgen met betrekking tot de deskundigheid
waarover deze beroepsbeoefenaars dienen te beschikken. In de eerste plaats
wordt niet bepaald dat de nieuwe deskundigheid onderdeel dient te vormen van
de opleiding en de opleidingseisen. Ook ontbreekt
een verplichting tot registratie voor deze beroepsgroepen,terwijl in het stelsel van de Wet BIG de beroepstitelbescherming steeds
is gekoppeld aan de registratieplicht. Ten opzichte
van de geregistreerde beroepen is die rechtsongelijkheid niet zonder meer
verklaarbaar. Het ontbreken van een registratieplicht leidt er tevens toe
dat niet kenbaar is dat de betrokkene, die na de beëindiging van het
experiment hetzelfde beroep blijft uitoefenen, niet langer de beroepstitelbescherming
heeft en bovendien niet meer zelfstandig de voorbehouden handelingen mag verrichten.
Dit is in strijd met de rechtszekerheid, ook van de patiënt.
 Ook ontbreekt een duidelijke vermelding van de artikelen waarvan kan worden
afgeweken. Zo impliceert de mogelijkheid tot het toekennen van een beroepstitel
bij ministeriële regeling een afwijking van hoofdstuk III, Afdeling 1,
van de Wet BIG. Ook wordt in het kader van een experiment afgeweken van het
algemene uitgangspunt in Hoofdstuk IV van de Wet BIG, waarin bepalingen met
betrekking tot de voorbehouden handelingen zijn opgenomen, alsmede van de
Geneesmiddelenwet. Dat betekent dat de aan te wijzen beroepsgroepen ook bevoegd
zijn om UR-geneesmiddelen voor te schrijven. Daar komt bij dat zij op hun
beurt ook anderen, die daartoe niet zelfstandig bevoegd zijn, kunnen opdragen
voorbehouden handelingen te verrichten.
 
 
 – begeleiding en evaluatie
 Tot slot wordt er niets bepaald omtrent de begeleiding en de evaluatie
van de experimenten, noch over de aandachtspunten op basis waarvan de effecten
naderhand beoordeeld zullen worden. Evenmin wordt iets geregeld over de inhoudelijke
eisen die bij de algemene maatregelen van bestuur in acht moeten worden genomen.
 
 
 Gelet op het bovenstaande zou het voorgestelde artikel ten minste aanpassing
behoeven. De vraag is echter of de waarborgen die voortvloeien uit de registratieplicht
en de beroepstitelbescherming wel tijdelijk kunnen worden doorbroken. En of
er dus van een tijdelijk experiment waarvan omkeerbaarheid een kenmerk is,
sprake kan zijn. Ook uit een oogpunt van patiëntenbescherming is het
ongewenst als de met een experiment in gang gezette ontwikkelingen moeilijk
zijn terug te draaien. De Raad geeft daarom in overweging gebruik te maken
van een binnen het wettelijk stelsel passend alternatief, waar het gaat om
voorbehouden handelingen en het voorschrijven van UR-geneesmiddelen op recept.
Voor de in de toekomst aan te wijzen beroepsgroepen kan worden gedacht aan
aansluiting bij artikel 39 van de Wet BIG, te weten het uitvoeren van voorbehouden
handelingen in opdracht, maar zonder toezicht of tussenkomst van de opdrachtgever-arts.
Op die wijze kan in de praktijk worden vastgesteld of er ook met betrekking
tot de nieuwe beroepsgroepen een taakherschikking wenselijk en noodzakelijk
is en welke voorbehouden handelingen zij voor de adequate uitoefening van
hun beroep daarbij dienen te kunnen uitoefenen.
 De Raad adviseert dan ook artikel 36a te heroverwegen.
 
 
 c. Overige opmerkingen
 Onverminderd het voorgaande wijst de Raad nog op het volgende:
 
 – Ingevolge het voorgestelde artikel 36a, derde lid, kan bij ministeriële
regeling aan de in het eerste lid omschreven categorie van beroepsbeoefenaren
gedurende de periode van het experiment het recht worden verleend een titel
te voeren. De Raad wijst erop dat dit voorschrift niet is te kwalificeren
als een voorschrift van administratieve aard of de uitwerking van een detail.
 Daarom adviseert de Raad de verlening van het recht om een titel te voeren
tenminste te laten plaatsvinden op het niveau van een algemene maatregel van
bestuur.
 
 – Op grond van het voorgestelde artikel 36a, zesde lid, wordt de
voordracht voor een krachtens het eerste lid vast te stellen algemene maatregel
van bestuur niet eerder gedaan dan nadat het ontwerp aan beide kamers der
Staten-Generaal is overgelegd. In de wet behoort echter geen formele betrokkenheid
van het parlement bij gedelegeerde regelgeving te worden geregeld,
tenzij daarvoor bijzondere redenen bestaan.
De Raad wijst in dit verband op het standpunt van het kabinet dat terughoudendheid
moet worden betracht met het regelen van bijzondere procedures voor parlementaire
betrokkenheid bij gedelegeerde regelgeving.
De toelichting verschaft geen inzicht in de redenen voor opname van deze procedure
in het wetsvoorstel.
 De Raad adviseert het voorgestelde vijfde lid van artikel 36a te schrappen
dan wel dragend te motiveren in de toelichting.
 
 
 2. Voorgestelde vormgeving van de taakherschikking
 a. Experimenten voor de beroepsgroepen NP en PA
 De constatering van de Raad dat de opleidingen tot nurse practitioner
en physician assistant reeds geregeld zijn, is juist. Er bestaat echter nog
geen helder beeld welke voorbehouden handelingen deze beroepsbeoefenaren zelfstandig
zouden moeten kunnen verrichten om een efficiëntere en doelmatiger zorg
aan de patiënt te kunnen bereiken. Daartoe dient de tijdelijke toekenning
van een zelfstandige bevoegdheid voor bepaalde voorbehouden handelingen. Naar
aanleiding van de opgedane ervaring met de tijdelijke zelfstandige bevoegdheidstoekenning
aan de genoemde beroepsbeoefenaren zal worden besloten of tot definitieve
regeling bij of krachtens de Wet BIG wordt overgegaan.
 
 
 b. Experimenten voor de overige beroepsgroepen
 – begrenzing
 Artikel 36a, eerste lid, van de Wet BIG is in die zin aangepast dat de
categorie van beroepsbeoefenaren die kan worden aangewezen is begrensd. Alleen
de beroepsbeoefenaren die werkzaam zijn op het gebied van de individuele gezondheidszorg
en die met goed gevolg een aangewezen opleiding hebben afgesloten, kunnen
worden aangewezen om tijdelijk zelfstandig voorbehouden handelingen te verrichten.
Daarbij zullen opleidingen worden aangewezen, die de beroepsbeoefenaren opleiden
tot het indiceren en verrichten van de aan te wijzen voorbehouden handelingen.
 
 
 – waarborgen
 Artikel 36a is in die zin aangepast dat bij de algemene maatregel van
bestuur slechts die beroepsbeoefenaren kunnen worden aangewezen voor het verrichten
van bepaalde voorbehouden handelingen die een aangewezen opleiding met goed
gevolg hebben afgerond, waarvan het op eigen indicatie verrichten van de aan
te wijzen voorbehouden handeling onderdeel uitmaakt. Hierdoor is gewaarborgd
dat de aangewezen beroepsbeoefenaren deskundig zijn terzake van de aangewezen
voorbehouden handeling. Verder is in het eerste lid van artikel 36a duidelijk
gemaakt dat tijdelijk niet slechts van artikel 36 van de Wet BIG wordt afgeweken
doch ook van artikel 1, eerste lid, onderdeel pp, van de Geneesmiddelenwet.
 
 
 Opgemerkt zij dat dit voorstel van wet tot doel heeft het bij wijze van
experiment tijdelijk mogelijk te maken bepaalde voorbehouden handelingen voor
een periode van vijf jaar te laten uitoefenen door andere beroepsbeoefenaren
dan die genoemd in artikel 36 van de Wet BIG. Als bij de evaluatie blijkt
dat het tijdelijk toekennen van de bevoegdheid tot het verrichten van de aangewezen
voorbehouden handelingen leidt tot een doelmatiger en efficiëntere zorg,
dan zal tot definitieve regeling bij of krachtens de Wet BIG worden overgegaan.
 Het systeem van de Wet BIG staat er niet aan in de weg om aan bepaalde
categorieën van beroepsbeoefenaren tijdelijk de bevoegdheid toe te kennen
voorbehouden handelingen zelfstandig te verrichten.
 Met het tijdelijk toekennen van bevoegdheden verhoudt het zich echter
niet om voor de beroepsbeoefenaren waaraan de bevoegdheid is toegekend een
publiekrechtelijk register en een daaraan gekoppelde beroepstitel in het leven
te roepen. Een dergelijk register en een beroepstitel staan namelijk, evenals
de Raad meent, de noodzakelijke omkeerbaarheid van het experiment in de weg.
Als de betrokken beroepsbeoefenaren geregistreerd zijn in een publiekrechtelijk
register en zij exclusief het recht krijgen een beroepstitel te gebruiken,
zal het naar verwachting niet eenvoudig zijn dit register en de beroepstitel
vervolgens weer af te schaffen indien aan het einde van evaluatie blijkt dat
het toekennen van een zelfstandige bevoegdheid tot het uitoefenen
van voorbehouden handelingen niet noodzakelijk is.
 Dit wetsvoorstel opent dan ook niet de mogelijkheid om een beroepstitel
toe te kennen aan een aangewezen categorie van beroepsbeoefenaren. Daardoor
wordt het stelsel van de wet BIG, waarbij beroepstitelbescherming steeds is
gekoppeld aan registratieplicht, dan ook niet doorbroken. Het wetsvoorstel
voorziet uitsluitend in de mogelijkheid om een opleidingstitel toe te kennen.
Van een rechtsongelijkheid ten opzichte van geregistreerde beroepen is dan
ook geen sprake.
 Overigens zij opgemerkt dat beroepstitelbescherming met daaraan gekoppelde
registratie niet exclusief betrekking heeft op de zelfstandige bevoegdheid
tot het verrichten van voorbehouden handelingen. De meerderheid van de beroepsbeoefenaren
die beroepstitelbescherming genieten en in het publiekrechtelijk (BIG)-register
zijn geregistreerd, beschikken immers niet over een zelfstandige bevoegdheid
tot het verrichten van een voorbehouden handeling.
 
 
 Aan het begin van de periode waarin tijdelijk de zelfstandige bevoegdheid
tot het verrichten van voorbehouden handelingen wordt toegekend, zal hiervan
door middel van voorlichting en communicatie breed ruchtbaarheid gegeven worden.
Indien aan het eind van de periode wordt besloten het betreffende beroep niet
bij of krachtens de Wet BIG te regelen, dan zal door middel van voorlichting
aan het publiek duidelijk worden gemaakt dat de aangewezen voorbehouden handelingen
niet meer zelfstandig mogen worden verricht door de betrokken beroepsbeoefenaren.
Daarmee wordt dan zowel voor de patiënt als voor de beroepsbeoefenaar
voldoende duidelijk dat de tijdelijk toegekende bevoegdheden zijn komen te
vervallen.
 Daarbij zij nog opgemerkt dat de rechtszekerheid van de betrokken beroepsbeoefenaar
en de patiënt gewaarborgd is doordat uit artikel 36a van de Wet BIG duidelijk
blijkt dat de bevoegdheid de voorbehouden handeling te verrichten wordt toegekend
voor een periode van maximaal vijf jaar, welke periode eenmaal met ten hoogste
vijf jaar verlengd kan worden. Na afloop van deze periode kan de aangewezen
categorie van beroepsbeoefenaren de voorbehouden handelingen slechts verrichten
indien de Wet BIG in die zin is aangepast.
 
 
 – begeleiding en evaluatie
 Tijdens de periode waarbinnen de aangewezen voorbehouden handelingen tijdelijk
mogen worden uitgeoefend door de aangewezen categorie van beroepsbeoefenaren
zal de wijze waarop dit geschiedt gevolgd worden. Aan het begin van de periode
zal een nulmeting plaatsvinden, waaruit blijkt hoe het gesteld is met de kwaliteit,
effectiviteit en doelmatigheid van de desbetreffende zorg. Aan het eind van
deze periode zal de toekenning van de aangewezen voorbehouden handelingen
aan de betrokken groep beroepsbeoefenaren geëvalueerd worden. Bij de
evaluatie van het tijdelijk toekennen van de zelfstandige bevoegdheid met
betrekking tot de aangewezen voorbehouden handelingen zal worden bekeken of
de zorg aan de patiënt kwalitatief van goed niveau is, of die zorg ook
doelmatiger en efficiënter is geworden en of het daarvoor noodzakelijk
is dat de betrokken beroepsbeoefenaar zelfstandig kan beslissen over het al
dan niet toepassen van de voorbehouden handeling.
 In de memorie van toelichting zijn de algemene uitgangspunten opgenomen
die bij de beoordeling van het experiment zullen worden gebruikt. In de nota
van toelichting bij de afzonderlijke algemene maatregel van bestuur waarbij
bepaalde categorieën van beroepsbeoefenaren worden aangewezen die de
daarbij bepaalde voorbehouden handelingen mogen verrichten, zal aandacht besteed
worden aan de specifieke criteria die zullen gelden bij de evaluatie van het
tijdelijk toekennen van deze bevoegdheden.
 
 
 Gelet op de bezwaren die naar het oordeel van de Raad kleven aan het tijdelijke
toekennen van de bevoegdheid voorbehouden handelingen zelfstandig te verrichten,
geeft de Raad in overweging om gebruik te maken van de mogelijkheid die artikel
39 van de Wet BIG biedt om bepaalde categorieën van beroepsbeoefenaren
te laten uitoefenen. In het algemene deel van de memorie van toelichting,
onder het kopje huidige wettelijke mogelijkheden, is duidelijk gemaakt dat
artikel 39 van de Wet BIG geen uitkomst biedt bij het tijdelijke toekennen
van een bevoegdheid in het kader van taakherschikking, omdat het voor het
tot wasdom komen van taakherschikking noodzakelijk is dat de aangewezen
beroepsbeoefenaar zelfstandig en zonder opdracht kan besluiten tot het verrichten
van een voorbehouden handeling. Op grond van artikel 39 van de Wet BIG is
voor het verrichten van de voorbehouden handeling altijd nog de opdracht nodig
van de persoon die op grond van artikel 36 van de Wet BIG zelfstandig bevoegd
is de voorbehouden handeling te verrichten.
 
 
 c. Overige opmerkingen
 Naar aanleiding van de opmerking van de Raad is het derde lid van artikel
36a in die zin aangepast dat bij algemene maatregel van bestuur kan worden
bepaald dat de aangewezen categorie van beroepsbeoefenaren exclusief een opleidingstitel
mag voeren. Hiervoor is al aangehaald dat aan de noodzakelijke omkeerbaarheid
van het experiment het instellen van een register en een daaraan gekoppelde
beroepstitel in de weg staan. Dit bezwaar geldt echter niet voor het tijdelijk
toekennen van een opleidingstitel. Een dergelijke titel houdt immers geen
verband met de registers als bedoeld in artikel 3 van de wet, maar ziet uitsluitend
op de gevolgde opleiding. Dit is met het oog op herkenbaarheid van de betrokken
beroepsbeoefenaar voor het publiek relevant.
 De memorie van toelichting is in die zin aangepast dat daaruit duidelijk
blijkt waarom de voordracht tot een op grond van artikel 36a, eerste lid,
van de Wet BIG vast te stellen algemene maatregel van bestuur niet eerder
wordt gedaan dan vier weken nadat het ontwerp aan beide Kamers van de Staten-Generaal
is overgelegd. Daarin is uitgelegd dat de op artikel 36a van de Wet BIG gebaseerde
algemene maatregel van bestuur van artikel 36 van de Wet BIG en van artikel
1, eerste lid, onderdeel pp, van de Geneesmiddelenwet afwijkende regels zal
bevatten. Op grond van aanwijzing 10a voor de regelgeving ligt parlementaire
betrokkenheid in de rede indien de experimentele regeling van de wet afwijkende
regels zal bevatten.
 Gelet op het feit dat de aan te wijzen beroepsbeoefenaren voorbehouden
handelingen, die als risicovol gelden, gaan verrichten en de grotere verantwoordelijkheid
die deze beroepsbeoefenaren krijgen, is het wenselijk dat op de aan te wijzen
beroepsbeoefenaren het tuchtrecht voor zover mogelijk van toepassing wordt.
Hiermee wordt bereikt dat de categorie van aangewezen beroepsbeoefenaren op
dezelfde wijze aan te spreken zijn op de zorg die zij hebben geleverd als
de op grond van artikel 36 van de Wet BIG zelfstandig bevoegden. In de memorie
van toelichting is dit nader uitgewerkt.
 
 
 3. Overnemen van opgelegde maatregelen
 Voorgesteld wordt aan de artikelen 6, 7 en 9 van de Wet BIG een lid toe
te voegen waarin dwingend wordt bepaald dat een maatregel berustende op een
in het buitenland gegeven rechterlijke, tuchtrechtelijke of bestuursrechtelijke
beslissing, op grond waarvan de aanvrager zijn rechten ter zake van de uitoefening
van het betrokken beroep in het land waar de beslissing is gegeven tijdelijk
of blijvend geheel heeft verloren (hierna: maatregel), leidt tot weigering
of doorhaling van inschrijving in het BIG-register, of tot een aantekening
daarvan in het BIG-register. Volgens de toelichting
is hiertoe overgegaan om een einde te maken aan het verschil in behandeling
op dit punt tussen beroepsbeoefenaren met een Nederlands en met een buitenlands
diploma. Voorts wordt hiermee mogelijk gemaakt dat ook rekening wordt gehouden
met een maatregel die door een niet-rechterlijke instantie is opgelegd.
 De voorgestelde bepalingen betekenen dat de maatregel die in het buitenland
is opgelegd hoe dan ook en ongewijzigd wordt overgenomen, dus dat de overwegingen
en omstandigheden van het concrete geval in Nederland niet opnieuw worden
beoordeeld. De reden daarvoor is dat de «vertaling ervan naar de Nederlandse
situatie uitzonderlijk moeilijk (is)», aldus de toelichting. In dit verband wijst de toelichting op de informatieverplichting
op basis van artikel 56 van Richtlijn 2005/36 betreffende de erkenning van
beroepskwalificaties. Deze richtlijn verplicht
de lidstaten tot uitwisseling van gegevens met betrekking tot bevoegdheidsbeperkingen
van beroepsbeoefenaren op het gebied van de individuele gezondheidszorg.
 De Raad merkt hierover het volgende op.
 
 
 a. Keuze voor automatische overname van opgelegde maatregelen
 Richtlijn 2005/36 legt weliswaar een verplichting tot informatie-uitwisseling
vast met betrekking tot bevoegdheidsbeperkingen van beroepsbeoefenaren op het gebied van de individuele gezondheidszorg, maar verplicht niet
tot het erkennen en overnemen van de maatregelen die in de lidstaten zijn
opgelegd. Volledige harmonisatie van nationale regels ter zake ontbreekt.
 De Raad kan zich voorstellen dat Nederland de maatregelen die in de andere
lidstaten zijn opgelegd, erkent en overneemt, aangezien er over de beroepseisen
in richtlijn 2005/36 afspraken zijn gemaakt. Gelet op deze gemeenschappelijke
basis en gelet op het beginsel van gemeenschapstrouw (artikel 10 van het EG-Verdrag)
mag er tot op zekere hoogte van worden uitgegaan dat deze landen een met Nederland
vergelijkbare zorgvuldigheid betrachten en procedure volgen bij het nemen
van de bedoelde maatregelen. Om te voorkomen dat automatische overname in
bepaalde concrete gevallen leidt tot ontzetting uit het beroep om een reden
die in Nederland niet tot een zodanig oordeel zou hebben geleid, adviseert
de Raad in het wetsvoorstel een (hardheids)clausule op te nemen die het mogelijk
maakt in bijzondere gevallen af te wijken van het beginsel van automatische
overname.
 
 
 b. Reikwijdte van de overnameverplichting
 Het wetsvoorstel spreekt over overname van in het buitenland opgelegde maatregelen, zonder een onderscheid te maken tussen EU-lidstaten
en landen buiten de EU, de zogenoemde derde landen. Strikt genomen dient overigens
gesproken te worden over EU-lidstaten en de overige landen behorende tot de
Europese Economische Ruimte (EER), en derde landen. Richtlijn 2005/36 geldt
namelijk niet alleen voor de lidstaten van de EU, maar tevens voor Liechtenstein,
Noorwegen en IJsland. Ook op Zwitserland is het regime van richtlijn 2005/36
van toepassing.
 
 De Raad is van oordeel dat het voor de derde landen
minder vanzelfsprekend is de opgelegde maatregelen te erkennen en over te
nemen, aangezien grote verschillen met Nederland kunnen bestaan wat betreft
de zorgvuldigheid, de procedure en de redenen om tot een maatregel te kunnen
komen. Voor deze derde landen geldt ook niet het regime van richtlijn 2005/36.
De Raad acht het daarom aangewezen dat de voorgestelde gevolgen van een beslissing
door een rechter of bestuursrechtelijke instantie uit deze zogenoemde derde
landen, voor titelgerechtigden met een Nederlands of daarmee binnen EU-verband
gelijk te stellen diploma nader worden onderzocht en op basis daarvan wordt
bepaald of de aldaar opgelegde beperkingen in de beroepsuitoefening gevolgen
dienen te hebben als betrokkene weer in Nederland wil komen werken.
 
 
 De Raad adviseert in de toelichting hierop in te gaan
en het voorstel zonodig aan te passen.
 
 
 
 3. Overnemen van opgelegde maatregelen
 a. Keuze voor automatische overname van opgelegde maatregelen
 Het advies van de Raad om een hardheidsclausule in het wetsvoorstel op
te nemen, die het mogelijk maakt in bijzondere gevallen af te wijken van het
beginsel van automatische overname van een in het buitenland opgelegde maatregel,
is opgevolgd. Op grond hiervan kan een geregistreerde die op grond van artikel
7, onderdeel e, is doorgehaald, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport verzoeken zijn doorhaling ongedaan te maken omdat de doorhaling in Nederland
onredelijk uitpakt. Dit geldt ook voor degene die op grond van artikel 6,
onderdeel e, niet wordt geregistreerd in het register. Betrokkene kan op grond
van de toegevoegde hardheidsclausule de minister verzoeken hem alsnog in te
schrijven in het register als de weigering van het verzoek tot inschrijving
in het register onredelijk uitpakt.
 
 
 Overigens zij opgemerkt dat de thans geldende bepaling van artikel 42,
eerste lid, niet onverkort is overgenomen in de artikelen 6, 7 en 9. Op grond
van het eerste lid van het huidige artikel 42 wordt inschrijving van een buitenslands
gediplomeerde al geweigerd als hij zijn bevoegdheid zijn beroep uit te oefenen
gedeeltelijk heeft verloren. Op grond van de voorgestelde wijziging van de
artikelen 6 en 7 zal een gediplomeerde niet worden ingeschreven in het register
dan wel worden doorgehaald indien betrokkene in het buitenland zijn bevoegdheid
het beroep uit te oefenen geheel heeft verloren. Dit zal minder snel aan de
orde zijn dan een verbod het beroep gedeeltelijk uit te oefenen.
 
 
 b. Reikwijdte van de overnameverplichting
 Omdat in de zogenaamde derde landen een ander rechtelijk regime kan heersen,
adviseert de raad het wetsvoorstel zodanig aan te passen dat bij een oplegging
van een maatregel door een rechterlijke of bestuursrechtelijke instantie uit
een derde land, de gevolgen van het opvolgen van de in het buitenland opgelegde
sanctie nader worden onderzocht en op basis van de uitkomsten daarvan nader
wordt bepaald of de in het buitenland opgelegde beperkingen in de beroepsuitoefening
gevolgen dient te hebben voor de beroepsuitoefening in Nederland.
 Op grond van het huidige artikel 42, eerste lid, geldt al – zij
het in zwaardere vorm – een regime voor buitenslands gediplomeerden,
waarbij maatregelen die zijn opgelegd in buitenland directe gevolgen hebben
voor buitenslands gediplomeerden voor de mogelijkheid tot beroepsuitoefening
in Nederland. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen de landen waarin
de buitenlandse maatregel is opgelegd. Het huidige regime van artikel 42,
eerste lid, voor buitenslands gediplomeerden heeft tot op heden niet tot problemen
geleid. Door verplaatsing van deze bepaling naar de artikelen 6 en 7 gaat
deze regel nu ook gelden voor beroepsbeoefenaren met een Nederlands getuigschrift,
met dien verstande dat de inschrijving slechts wordt geweigerd of doorgehaald
indien de beroepsbeoefenaar in het derde land een maatregel is opgelegd, op
grond waarvan hij zijn beroep in het betrokken land tijdelijk of blijvend
geheel heeft verloren.
 Opgemerkt zij dat voor beroepsbeoefenaren van wie de bevoegdheid is ontnomen
het beroep in een derde land uit te oefenen op grond van in een in dat land
genomen strafrechtelijke, tuchtrechtelijke of bestuursrechtelijke beslissing
en van wie de registratie in het BIG-register in verband daarmee is doorgehaald
of wie op grond daarvan niet is geregistreerd, een beroep op de hardheidsclausule
openstaat. Betrokkene kan de minister verzoeken zijn doorhaling ongedaan te
maken of hem als nog te registreren indien de doorhaling of de weigering te
registreren op grond van de buitenlandse bevoegdheidsontzetting onbillijk
uitpakt.
 Overigens zij hierbij nog opgemerkt dat indien er op basis van verkregen
informatie uit een derde land een registratie in het BIG-register doorgehaald
zou moeten worden, betrokkene gevraagd zal worden zijn zienswijze te geven
over deze voorgenomen beslissing. Indien betrokkene daarbij omstandigheden
naar voren brengt als bedoeld in artikel 7a, welke leiden tot het oordeel
dat sprake is van een onbillijkheid van overwegende aard, zal in dat geval
in Nederland geen toepassing worden gegeven aan de in het buitenland opgelegde
maatregel.
 Gelet hierop acht ik het niet nodig verschillende regimes op dit gebied
te creëren voor buitenlandse bevoegdheidsontzettingen op grond van gerechtelijke
uitspraak gegeven in een EU-lidstaat of in de overige landen behorende tot
de Europese Economische Ruimte enerzijds en in derde landen anderzijds.
 
 
 4. Verruimde delegatiebepaling
 Voorgesteld wordt de delegatiebepalingen in de artikelen 31 en 34, tweede
lid, te verruimen in die zin dat subdelegatie naar een ministeriële regeling
mogelijk wordt. Anders dan bij de voorgestelde
wijziging van artikel 5, tweede lid, van de Wet BIG, waar het gaat om de kosten en wijze van aanvraag tot inschrijving
in het BIG-register, wordt bij de genoemde delegatiebepalingen subdelegatie
mogelijk van de handelingen op het gebied van de verloskunst en andere handelingen
(artikel 30) en het gebied van deskundigheid van in een amvb omschreven personen
(artikel 34, tweede lid). De toelichting noemt als voorbeeld het in de ministeriële
regeling aanwijzen van geneesmiddelen en apparatuur bij de verloskundigen
en oogdruppels bij optometristen. De Raad wijst
er op dat de algemene delegatiebepaling in de artikelen 31 en 34 ook andersoortige
en veel verdergaande handelingen bij ministeriële regeling mogelijk maakt
dan kennelijk beoogd is. Zo subdelegatie naar een ministeriële regeling
al aangewezen is, acht de Raad een specificatie van de delegatiebepaling aangewezen.
 De Raad adviseert het voorstel op dit punt aan te passen.
 
 
 4. Verruimde delegatiebepaling
 De wijziging van de artikelen 31 en 34 is in het voorstel van wet naar
aanleiding van de opmerkingen van de Raad aangepast.
 
 
 5. Voor redactionele kanttekeningen verwijst de Raad naar de bij
het advies behorende bijlage.
 
 
 5. Aan de redactionele kanttekeningen van de Raad is gevolg gegeven.
 
 
 6. Van de gelegenheid is gebruik gemaakt om onderdeel e van artikel
7 in die zin aan te passen, dat ook bij een tijdelijke gehele bevoegdheidsbeperking
die in het buitenland is opgelegd, betrokkene uit het register wordt geschrapt.
Dit komt de helderheid van het register ten goede. Indien de tijdelijke gehele
buitenlandse bevoegdheidsbeperking niet meer van kracht is, kan betrokkene
zich weer laten registeren in het register.
 Daarnaast is de redactie van artikel 9, derde lid, onderdeel b, verbeterd
en is een vierde lid aan artikel 9 toegevoegd. Op grond van dit laatste lid
heeft een gedeeltelijke bevoegdheidsbeperking in het buitenland effecten op
de bevoegdheid het beroep in Nederland uit te oefenen. Verder is artikel 11,
eerste lid, aangepast om de huidige situatie te behouden, namelijk dat slechts
openbaar kennis gegeven kan worden van maatregelen en besluiten die zijn genomen
op grond van de Wet BIG.
 
 
 Voorts is de wijziging van artikel 42 van de Wet BIG aangepast. De verwijzing
in het nieuwe vierde lid naar het derde lid is vervangen door een verwijzing
naar het tweede lid. Artikel 43, tweede lid, onderdeel b, is aangepast omdat
de daarin opgenomen verwijzing naar artikel 42, eerste lid, door de in dat
laatste artikel aangebrachte wijziging niet meer correct is en te bereiken
dat de dienstverrichter bij dienstverrichting in Nederland zich houdt aan
de in het buitenland opgelegde bevoegdheidsbeperking.
 Daarnaast zijn de considerans, artikel 36a en de memorie van toelichting
in die zin aangepast dat daaruit duidelijk blijkt dat dit artikel een experimenteerbepaling
betreft.
 Ten slotte is de inwerkingtredingsbepaling aangepast om het mogelijk te
maken de wet gedeeltelijk in werking te laten treden.
 
 
 De Raad van State geeft U in overweging het voorstel van wet niet te zenden
aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal dan nadat met het vorenstaande rekening
zal zijn gehouden.
 
 
 De Vice-President van de Raad van State,
 H. D. Tjeenk Willink
 
 
 Ik moge U verzoeken het hierbij gevoegde gewijzigde voorstel van wet en
de gewijzigde memorie van toelichting aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal
te zenden.
 
 
 De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 A. Klink
 
 
 Bijlage bij het advies van de Raad van State betreffende no. W13.08.0245/I
met redactionele kanttekeningen die de Raad in overweging geeft.
 – Artikel I, onderdeel D, onderdeel 1 wijzigen als volgt: 2. In
het register wordt een aantekening geplaatst van een maatregel, berustend
op een in het buitenland gegeven rechterlijke, tuchtrechtelijke of bestuursrechtelijke
beslissing op grond waarvan de ingeschrevene zijn rechten terzake van de uitoefening
van het betrokken beroep in het land waar de beslissing is gegeven tijdelijk
of blijvend gedeeltelijk heeft verloren.
 – Artikel I, onderdeel D, onderdeel 3. het derde lid, onderdeel
c, «danwel» vervangen door: dan wel.
 – In artikel I, onderdeel I, het voorgestelde artikel 36a, zevende
lid, «van vijf jaren tot» vervangen door: van vijf jaren en vervalt
op.
 
 
 
 
 De oorspronkelijke tekst van het voorstel van wet en van de memorie van
toelichting zoals voorgelegd aan de Raad van State is ter inzage gelegd bij
het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.
 
 
 Memorie van toelichting. Algemene toelichting. 2. Capaciteitsproblemen
in de zorgsector en 3. Taakherschikking.
 
 
 «Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van zorg»,
Inspectie voor de gezondheidszorg, Staat van de gezondheidszorg, 2007, december
2007, blz. 16, aanbeveling bij paragraaf 5.1.
 
 
 Kern van de BIG-regeling is dat de niet-zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar
alleen een voorbehouden handeling mag uitvoeren in opdracht van een zelfstandig
bevoegde beroepsbeoefenaar, en ook overigens voldoet aan de van artikel 35.
 
 
 Paragraaf 3 van de Memorie van Toelichting, onderdeel «huidige
wettelijke mogelijkheden».
 
 
 Anders dan het voorgestelde artikel 36a, zevende lid, bepaalt, dient in
dat geval niet alleen artikel 36 van de Wet BIG te worden aangepast maar ook
Hoofdstuk II, Registratie en titelbescherming en Hoofdstuk III, Afdeling 1,
Beroepen waarop het stelsel van beroepstitelbescherming van toepassing is.
 
 
 Zie ook aanwijzingen 10A en 10B van de Aanwijzingen voor de regelgeving.
 
 
 Voor beide masteropleidingen komt er een wettelijke grondslag in de Wet
op het hoger onderwijs en Wetenschappelijk onderzoek.
 
 
 In Hoofdstuk II, Registratie en titelbescherming en Hoofdstuk III, Afdeling
1, Beroepen waarop het stelsel van registratie en beroepstitelbescherming
van toepassing is.
 
 
 Toelichting bij aanwijzing 10A Aanwijzingen voor de regelgeving.
 
 
 In de toelichting wordt dit wel genoemd (paragraaf 3), maar de wettelijke
verankering hiervan ontbreekt.
 
 
 De Inspectie merkt in paragraaf 4.3 van het eerder genoemde rapport «Taakherschikking
blijkt positief voor de kwaliteit van zorg», (a,w., blz. 14) op dat
er beroepsgroepen zijn die al een grote eigen behandelingsvrijheid hebben
die echter niet in het BIG-register zijn opgenomen en ook niet verplicht zijn
bijscholing te volgen. De Inspectie vindt dit een onwenselijke situatie.
 
 
 In de considerans van de Wet BIG is vermeld dat het voeren van wettelijke
beschermde beroepstitels uitsluitend toekomt aan degenen die in de voor de
desbetreffende beroepen overeenkomstig de wet ingestelde registers ingeschreven
staan.
 
 
 In artikel I, onderdeel I, van de Memorie van Toelichting wordt hierop
slechts in algemene zin ingegaan, zonder dat dit zijn weerslag vindt in een
wettelijke bepaling.
 
 
 Zie ook aanwijzing 26 van de Aanwijzingen voor de regelgeving.
 
 
 Aldus ook aanwijzing 35 van de Aanwijzingen voor de regelgeving.
 
 
 Kamerstukken II 2006/07, 29 383, nr. 75, en Kamerstukken I 2006/07,
30 800 VI, C.
 
 
 In artikel I, onderdelen B, C en D.
 
 
 Memorie van toelichting. Algemene toelichting. 4. In het buitenland opgelegde
beperkingen in de beroepsuitoefening.
 
 
 Memorie van toelichting. Algemene toelichting. 4. In het buitenland opgelegde
beperkingen in de beroepsuitoefening. Nieuwe wettelijke mogelijkheden.
 
 
 Richtlijn 2005/36 van het Europees Parlement en de Raad van 7 september
2005 betreffende de erkenning van beroepskwalificaties, Pb. 2005, L 255/22.
 
 
 Een uitzondering hierop is de erkenning van uitspraken van gerechten in
burgerlijke en handelszaken. De nationale regels ten aanzien hiervan zijn
geharmoniseerd via Verordening 44/2001 van de Raad van 22 december 2000
betreffende de rechterlijke bevoegdheid, de erkenning en de tenuitvoerlegging
van beslissingen in burgerlijke en handelszaken (Pb. 2000, L 12/1).
 
 
 Denk bijvoorbeeld aan de situatie van een arts die in Ierland een abortus
uitvoert en om die reden in Ierland zijn recht van beroepsuitoefening verliest.
Toepassing van artikel I, onderdelen B, C en D, van het wetsvoorstel zou er
toe leiden dat deze arts in Nederland niet geregistreerd kan worden.
 
 
 In artikel I, onderdelen F en G.
 
 
 Artikel I, onderdeel A.
 
 
 Memorie van toelichting. Artikelsgewijze toelichting bij Artikel I, onderdelen
A, F en G.