Herziening Zorgstelsel; Brief minister over de vormgeving van het risicovereveningssysteem 2010
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief regering
Datum: 2014-07-03 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST135550
 2009-2010
 
 29 689
 Herziening Zorgstelsel
 
 
 
 
 Nr. 
 276
 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 
 Den Haag, 5 oktober 2009
 1 Inleiding
 Met deze brief informeer ik u over de vormgeving van het risicovereveningssysteem
2010. Ook maak ik in deze brief mijn afwegingen inzichtelijk bij de vaststelling
van de inzet van ex post compensatiemechanismen in 2010. De vormgeving van
het gehele risicovereveningssysteem 2010 leg ik begin oktober vast in een
aanpassing van de Regeling zorgverzekering en in beleidsregels van het CVZ
(College voor Zorgverzekeringen). De planning voorziet voorts in een bekendmaking
van de vereveningsbijdrage 2010 door het CVZ aan individuele zorgverzekeraars
voor 15 oktober aanstaande.
 2 Ex ante vereveningsmodel
 De gegevens, die als basis voor het risicovereveningsmodel somatische
zorg 2010 gebruikt zijn, zijn afkomstig uit één uniform registratiesysteem
en zijn representatief gemaakt voor het jaar 2010 waarop de risicoverevening
betrekking heeft. Mede door een aantal kleine wijzigingen aan het vereveningsmodel
voor de somatische zorg is de kwaliteit van het vereveningsmodel voor de somatische
zorg ten opzichte van het vereveningsmodel 2009 toegenomen.
 
 In het afgelopen jaar zijn de gegevens met betrekking tot het zorggebruik
van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen verbeterd.
Hierdoor is het mogelijk geweest om ook voor de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg voor volwassenen voor 2010 een ex ante risicovereveningsmodel
te ontwikkelen.
 
 De vormgeving van zowel het vereveningsmodel voor de somatische zorg als
van het vereveningsmodel van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
is in lijn met het advies van de Werkgroep Onderzoek Risicoverevening (WOR). De WOR bevestigt mijn vertrouwen in de basisgegevens die bij de ontwikkeling van deze modellen gebruikt zijn. In het
bestuurlijk overleg van 8 september jl. is gebleken dat de voorgestelde
vormgeving van de ex ante vereveningsmodellen voor somatische zorg en voor
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg op de instemming van Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) kunnen rekenen.
 
 In Bijlagen 1 en 2 bij deze brief vindt u de technische achtergronden
bij de gegevens die bij de ontwikkeling van de vereveningsmodellen gebruikt
zijn, en een beschrijving van de ex ante vereveningsmodellen voor somatische
zorg en geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.
 3 Ex post compensatiemechanismen
 Mijn beleid is erop gericht om de ex post compensatiemechanismen zo snel
mogelijk af te bouwen. Tempo en mate van afbouw zijn echter geclausuleerd.
Er moet aan een aantal randvoorwaarden zijn voldaan, omdat de afbouw anders
contraproductief – in relatie tot de doelstellingen van de risicoverevening –
kan gaan werken. De ex post compensatiemechanismen zijn een onderdeel van
het totale risicovereveningssysteem. Het ex post deel kan worden afgebouwd
naar de mate waarin het ex ante deel zelfstandig in staat is om het gelijke
speelveld tussen zorgverzekeraars te genereren.
 De kwaliteit van zowel het vereveningsmodel van de somatische zorg als
het model voor de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg is goed (zie voor
een nadere toelichting Bijlagen 1 en 2). Voor beide modellen geldt echter
dat er nog een paar verbeteringen mogelijk zijn (zie ook paragraaf 4
onderzoeksprogramma 2010). Ook is de beïnvloedbaarheid van de kosten
door verzekeraars nog niet voor alle aanspraken optimaal. Met inachtneming
van deze onvolkomenheden heb ik de ex post compensatiemechanismen vastgesteld.
 3.1 Ex post compensatiemechanismen somatische zorg
 Kosten van b-dbc’s
 De prestaties die onder het deelbedrag «kosten van b-dbc’s»
vallen zijn over het algemeen planbaar van aard, ook zijn deze prestaties
veelal niet chronisch. Hierdoor zijn de kosten die onder het deelbedrag «kosten
van b-dbc’s» vallen minder goed te voorspellen. Dat komt naar
voren in het onderzoek, maar ook verzekeraars hebben hiermee te maken.
 
 Uit het onderzoek blijkt dat het deelbedrag te normeren is, maar ook dat
de voorspelkracht lager is dan die voor bijvoorbeeld
het deelbedrag «variabele kosten van ziekenhuisverpleging». Omdat
de onzekerheid die voortvloeit uit deze lagere voorspelbaarheid voor alle
zorgverzekeraars gelijk is, blijft het gelijke speelveld tussen verzekeraars
in stand. Daarnaast kan bedacht worden dat verzekeraars hierdoor ook geen
extra prikkel ervaren tot risicoselectie, ook zij kunnen immers niet voorspellen
welke verzekerden deze zorg het komende jaar zullen moeten gebruiken.
 
 Tegen deze achtergrond bezien heb ik vertrouwen in de (kwaliteit en betrouwbaarheid
van de) normering van deze kosten. En kan ik, zoals ik u in mijn brief over
het risicovereveningssysteem 2009 heb aangekondigd, het nacalculatiepercentage
op dit deelbedrag in 2010 afbouwen naar 0 procent. Hiermee wordt de risicodragendheid
tussen eerstelijnszorg en b-dbc’s exact gelijk en zijn de belemmeringen
voor substitutie van de tweede naar de eerste lijn vanuit de risicoverevening
weggenomen.
 Overige ziekenhuiskosten
 Naast het deelbedrag «kosten van b-dbc’s» bestaan de
deelbedragen «vaste kosten van ziekenhuisverpleging» en «variabele
kosten van ziekenhuisverpleging». Voor het eerste deelbedrag geldt in
2009 100 procent nacalculatie. Ook voor 2010 heb ik besloten op dit deelbedrag
100 procent nacalculatie toe te passen. Overweging hierbij is dat in dit deelbedrag
namelijk ziekenhuiskosten zitten die niet of nauwelijks door een zorgverzekeraar
zijn te beïnvloeden.
 
 Voor het tweede deelbedrag verlaag ik de inzet van nacalculatie van 40
procent in 2009 naar 30 procent in 2010. Deze stap is vooral gerechtvaardigd
doordat de gegevens waarop de risicoverevening 2010 is gebaseerd, verbeterd
zijn ten opzichte van de gegevens die ten grondslag liggen aan de risicoverevening
2009. Verdere afbouw acht ik nu nog niet mogelijk omdat de beïnvloedingsmogelijkheden
van verzekeraars op de ziekenhuiskosten niet voldoende zijn. Zo is er in het
A-segment bijvoorbeeld nog sprake van vaste (niet onderhandelbare) tarieven.
 Hogekostencompensatie
 Sinds 2008 is het drempelbedrag voor de hogekostencompensatie niet verhoogd.
Om een gelijkblijvende werking van de hogekostenverevening te bewerkstelligen
zal de drempelwaarde mee moeten stijgen met de zorgkosten. Daarom heb ik besloten
om de drempelwaarde in 2010 te verhogen van 20 000 naar 22 500 euro.
 Op de kosten van overige prestaties, de variabele kosten van ziekenhuisverpleging
en de kosten van b-dbc’s pas ik hogekostencompensatie toe, waarbij zeer
hoge kosten, boven het drempelbedrag, bij individuele verzekerden ten laste
van een (fictieve) pool kunnen worden gebracht. Boven de drempelwaarde worden
de kosten voor 90 procent nagecalculeerd.
 Bandbreedteregeling
 Ook in 2010 pas ik een bandbreedteregeling toe. De vormgeving van de bandbreedteregeling
is gelijk aan die van 2009. Dit wil zeggen dat indien van een verzekeraar
het gemiddelde resultaat per premieplichtige voor variabele kosten van ziekenhuisverpleging
en kosten van b-dbc’s, na toepassing van alle compensatiemechanismen,
meer dan 22,50 euro bedraagt, het meerdere voor 90 procent wordt nagecalculeerd
met het zorgverzekeringsfonds, en vice versa bij een tekort op het resultaat
van meer dan 22,50 euro.
 
 Binnen de bandbreedte zijn de zorgverzekeraars risicodragend, waardoor
er een prikkel tot doelmatige zorginkoop is. Bedacht moet worden dat het risicovereveningssysteem
tot doel heeft zorgverzekeraars een min of meer gelijke uitgangspositie te
geven op de zorgverzekeringsmarkt. Dit betekent dat voor elke verzekeraar
de ex ante vereveningsbijdrage plus de eigen inkomsten uit de nominale premie
gemiddeld voldoende is om de schade en de uitvoeringskosten te dekken. Een
verzekeraar heeft dus een maximale prikkel tot doelmatig inkopen of organiseren
van zorg tot een voordeel van 22,50 euro per verzekerde, daarboven wordt het
voordeel grotendeels afgeroomd. Vice versa, kan een zorgverzekeraar 22,50
euro per verzekerde verlies leiden indien de verzekeraar niet doelmatig genoeg
zorg inkoopt. Uit berekeningen op gegevens 2007, representatief gemaakt voor
2010, blijkt dat enkele verzekeraars zullen worden afgeroomd. Ook zal een
aantal verzekeraars aan de onderkant buiten de bandbreedteregeling vallen.
Per saldo verwacht ik dat het beroep op het zorgverzekeringsfonds uit hoofde
van de bandbreedteregeling nihil zal zijn.
 Resultaat
 Door de afbouw van de inzet van nacalculatie en het anders toedelen van
ziekenhuiskosten over de verschillende deelbedragen stijgt de totale risicodragendheid van zorgverzekeraars voor de somatische zorg met ongeveer
12 procent van 2009 op 2010. De zorgverzekeraars lopen in 2010 op ruim 80
procent van deze kosten risico. Ik acht de vergroting van de risicodragendheid
rechtvaardig en verantwoord, omdat ik vertrouwen heb in de (kwaliteit en betrouwbaarheid
van de) risicoverevening voor de kosten van ziekenhuiszorg.
 3.2 Ex post compensatiemechanismen geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg
 Bij de bepaling van de inzet van ex post compensatiemechanismen voor de
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg heb ik de beschikbaarheid van gegevens,
de beïnvloedbaarheid van de kosten door verzekeraars en de mate van onzekerheid
voor verzekeraars meegewogen.
 Verzekerden jonger dan 18 jaar.
 Doordat de onderzoeksgegevens, die gebruikt zijn bij het ontwikkelen van
een ex ante risicovereveningsmodel geneeskundige geestelijke gezondheidszorg,
voor de verzekerden jonger dan 18 jaar van onvoldoende kwaliteit zijn, was
het niet mogelijk een ex ante risicovereveningsmodel te ontwikkelen voor geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar. Daarom heb
ik besloten tot volledige nacalculatie van de kosten geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar. Verzekeraars lopen op
dit deelbedrag dus geen financieel risico.
 Hogekostencompensatie
 Op de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg pas ik hogekostencompensatie
toe, daarbij hanteer ik een drempelwaarde van 10 000 euro. Aangezien
zeer hoge kosten in de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg over het
algemeen gerealiseerd worden in een klinische setting en de beïnvloedbaarheid
van deze kosten voor verzekeraars gering is, zal ik 100 procent nacalculatie
toepassen op het deel van de kosten boven de drempelwaarde.
 Bandbreedteregeling en nacalculatie
 Omdat verzekeraars in de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg nog
met onzekerheden geconfronteerd worden – zo kan bijvoorbeeld de invoering
van de dbc-bekostiging niet in het vereveningsmodel gesimuleerd worden –
heb ik besloten tot de inzet van een bandbreedteregeling met een bandbreedte
van 15 euro. Ook hebben verzekeraars nog niet overal voldoende mogelijkheden
tot beïnvloeding van de kosten. In de ambulante geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg acht ik de beïnvloedingsmogelijkheden voldoende, maar
in de klinische geestelijke gezondheidszorg zijn de mogelijkheden onvoldoende.
Daarom worden de kosten buiten de bandbreedte voor 100 procent nagecalculeerd.
 4 Overige aspecten
 Solvabiliteit
 De wijzigingen in het vereveningsmodel en de daarbij behorende toename
van de risicodragendheid van zorgverzekeraars is voor de Nederlandsche
Bank (DNB) aanleiding geweest om de minister van Financiën te adviseren
om voor het jaar 2010 de vereiste solvabiliteit voor zorgverzekeraars te verhogen
van 8 procent naar 9 procent van de totale schade-uitkeringen. De Minister
van Financiën neemt dit advies over en zal daarvoor een ministeriële
regeling onder de Wet financieel toezicht aanpassen.
 Onderzoeksprogramma 2010
 Ik neem de aanbevelingen van de WOR over verschillende onderzoeksrichtingen
voor het komende onderzoeksjaar ter harte. Na overleg met de betrokken partijen
stel ik komend najaar het onderzoeksprogramma voor 2010 vast. Belangrijke
aandachtspunten voor het somatische model zijn de schadelastverschuivingen
ten gevolge van de invoering van de nieuwe dbc-systematiek (DOT), de gevolgen
van de invoering van de nieuwe dbc-systematiek voor de vormgeving van DKG’s,
het verloop in de tijd van de balansposten op basis waarvan kosten worden
gecorrigeerd voor uitloopschade en hogerisicoverevening en meerjarige hoge-
en lage schade als vereveningscriterium. Voor de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg zie ik de volgende aandachtspunten: verdere verbetering van
de kwaliteit en volledigheid van de onderzoeksgegevens met name op het terrein
van de geleverde zorg door vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten;
onderzoek naar ggz specifieke morbiditeitskenmerken; onderzoek naar de schadelastverschuiving
die ontstaat als gevolg van de invoering van dbc’s en onderzoek naar
regionale factoren die van belang zijn bij het gebruik van geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg.
 Normering verplicht eigen risico 2010
 In 2010 wordt het verplicht eigen risico verhoogd naar 165 euro voor verzekerden
van 18 jaar en ouder. Bij de normering van het eigen risico hanteer ik hetzelfde
model als in de risicoverevening van 2009. De eigen betalingen in verband
met het verplicht eigen risico van 165 euro voor verzekerden van 18 jaar en
ouder, die géén FKG hebben, worden genormeerd op basis van het
aantal verzekerden naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen en regio.
Voor verzekerden met een FKG ga ik uit van een maximale eigen betaling door
verzekerden.
 Houdbaarheid
 Bovengenoemde stappen in de afbouw van ex post compensatiemechanismen
passen in het Kabinetsbeleid van het vergroten van de risicodragende uitvoering
van de zorgverzekering door zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars lopen in 2010
risico over 88% van de kosten, alleen op de deelprestaties vaste kosten
van ziekenhuisverpleging en kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
voor verzekerden jonger dan achttien jaar lopen zorgverzekeraars geen risico.
Zorgverzekeraars worden maximaal geprikkeld om doelmatig zorg in te kopen.
Het vergroten van de financiële prikkel voor zorgverzekeraars om de zorg
betaalbaar te houden is een belangrijk onderdeel van het houdbaarheidspakket
van dit Kabinet. Op dit moment zoek ik uit welke mogelijkheden er zijn om
de komende jaren verdere stappen in de afbouw van de ex post compensatiemechanismen
te zetten.
 
 De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 A. Klink
 
 
 BIJLAGE 1
 Kwaliteit basisgegevens en ex-ante vereveningsmodel somatische
zorg 2010
 Basisgegevens
 Het risicovereveningssysteem 2010 wordt gebaseerd op de meest recente –
zo veel mogelijk – uitgedeclareerde kostengegevens van alle zorgverzekeraars
op individueel verzekerdenniveau. Het betreft de kostengegevens met bijbehorende
verzekerdenkenmerken voor het jaar 2007. De kostengegevens over 2007 zijn
afkomstig uit één, uniform registratiesysteem. Gevolg is dat
kosten nu goed vergelijkbaar zijn tussen verzekerden en verzekeraars. Ook
de DKG’s en FKG’s kunnen voor 2010 – in tegenstelling tot
2009 – gebaseerd worden op farmacie- respectievelijk dbc-gegevens uit
het nieuwe stelsel met één uniforme basisverzekering met hetzelfde
verzekerde pakket voor iedereen.
 
 Om de basisgegevens 2007 zoveel mogelijk representatief te maken voor
2010 zijn twee belangrijke bewerkingen uitgevoerd onder begeleiding van de
WOR. Ten eerste zijn de kosten van ziekenhuiszorg
zoveel mogelijk gecorrigeerd voor de zogeheten overfinanciering van ziekenhuizen
in 2007. Hiertoe zijn alle dbc-tarieven vervangen door voor overfinanciering
gecorrigeerde tarieven. Ten tweede zijn voor de b-dbc’s, die in 2008
en 2009 nieuw zijn geïntroduceerd, de oude a-dbc-tarieven vervangen door
de markttarieven zoals de NZa die verwacht.
 
 In 2009 is besloten om in de risicoverevening de ziekenhuiskosten uit
te splitsen in drie categorieën (zogenoemde deelbedragen), naast de al
bestaande deelbedragen «vaste ziekenhuiskosten» en «variabele
ziekenhuiskosten» werd een deelbedrag «kosten van b-dbc’s»
geïntroduceerd.
 In 2010 zijn de verwachte marktprijzen voor alle b-dbc’s beschikbaar,
dus ook voor de in 2009 overgehevelde dbc’s. Daardoor is het deelbedrag «kosten
van b-dbc’s» in 2010 uitgebreid met de in 2009 overgehevelde b-dbc’s.
Omdat in het vereveningsmodel voor het deelbedrag «kosten van b-dbc’s»
wordt gewerkt met verwachte marktprijzen speelt de overfinanciering van ziekenhuizen
geen rol in de normering. Verder is in de normering van dit deelbedrag uitgegaan
een specifieke opslag voor de dekking van kapitaallasten van ziekenhuizen
in de b-dbc-tarieven in 2010.
 
 Ten opzichte van 2009 groeit het deelbedrag «kosten van b-dbc’s»
in 2010 met 45 procent (van 23 procent naar 33 procent) en daalt het deelbedrag «variabele
ziekenhuiskosten» met 5 procent.
 
 De basisgegevens zijn, beter dan voorgaande jaren, representatief gemaakt
voor het jaar waarop de risicoverevening betrekking heeft, in dit geval 2010.
 Ex ante vereveningsmodel 2010
 De vormgeving van het ex ante risicovereveningsmodel is in lijn met het
advies van de WOR. De WOR geeft aan dat volledigheid en kwaliteit van de gegevens
2007 verbeterd zijn ten opzichte van 2006. Verder geeft de WOR aan vertrouwen
te hebben in de stabiliteit en robuustheid van het vereveningsmodel.
 
 De WOR adviseert om het ex-ante vereveningmodel 2010 op de volgende punten
te wijzigen ten opzichte van het huidige model:
 – verzekerden volgens een nieuwe indeling in 23 Farmacie Kosten
Groepen (FKG’s) in te delen, waarbij de FKG’s meervoudig toegepast
worden. Ten opzichte van vorig jaar zijn 3 FKG’s opgesplitst naar aard van aandoening, dit leidt tot een verbetering van de homogeniteit van
de FKG’s, zowel wat betreft de aard van de aandoening als ook wat betreft
de verwachte meerkosten;
 – verzekerden volgens een nieuwe clustering in 13 Diagnose Kosten
Groepen (DKG’s) in te delen, waarbij DKG’s enkelvoudig worden
toegepast. De nieuwe clustering is gebaseerd op overeenkomst in meerkosten;
 – Daarnaast adviseert de WOR een aantal technische wijzigingen in
vereveningscriteria.
 Kwaliteit risicovereveningsmodel 2010
 De kwaliteit van het ex ante risicovereveningsmodel kan worden afgemeten
aan de mate van voorspelkracht en de mate van robuustheid van het model. De
voorspelkracht is onder andere uit de volgende drie maten af te lezen:
 1 de verklaringskracht van het model op individueel verzekerdenniveau
(de standaard statistische maat R-kwadraat);
 2 de aansluiting van de verwachte kosten met het vereveningsmodel en de
werkelijke kosten voor groepen verzekerden, het zogenoemde vereveningsresultaat;
 3 de bandbreedte in vereveningsresultaten tussen verzekeraars. De bandbreedte
geeft het verschil in gemiddeld resultaat per verzekerde weer tussen de verzekeraar
met het laagste vereveningsresultaat en de verzekeraar met het hoogste resultaat
per verzekerde.
 De robuustheid van het vereveningsmodel wordt weergegeven in gemiddelde
afwijking van de normbedragen (de gewichten in het vereveningsmodel).
 
 Om uitspraken te kunnen doen over de kwaliteit van het ex ante vereveningsmodel
wordt onderscheid gemaakt tussen de effecten van de verbeterde onderzoeksgegevens
waarop het model is gebaseerd en de effecten als gevolg van verbeteringen
aan de vereveningscriteria.
 
 Om het effect van de verbeterde onderzoeksgegevens te bepalen is de doorrekening
van het risicovereveningsmodel 2009 op de gegevens 2006 vergeleken met de
doorrekening op gegevens 2007. De verklaringskracht op individuniveau (R-kwadraat)
stijgt bij doorrekening op de gegevens 2007 met bijna 20 procent naar 24,8
procent. Dit komt met name door een toenemend belang van de DKG’s, die
in het onderzoeksbestand 2007 voor het eerst ook op gegevens van zorgverzekeringswet
gebaseerd is. De robuustheid van het model is goed. Er is sprake van een hoge
mate van stabiliteit van de normbedragen; de overall gemiddelde afwijking
bedraagt slechts ongeveer 3 euro.
 
 Vervolgens is bezien of de kwaliteit van het vereveningsmodel verbeterd
door verbetering aan de vereveningscriteria. Hiertoe zijn de resultaten bezien
van een doorrekening van model 2010 op de gegevens 2007 ten opzichte van de
doorrekening van model 2009 op de gegevens 2007.
 Uit deze vergelijking blijkt dat de voorspelkracht op individuniveau met
ruim 5 procent stijgt naar 25,4 procent. Het vereveningsresultaat blijft vrijwel
gelijk. De bandbreedte van de vereveningsresultaten stijgt met circa 3 procent
naar 184 euro. De overall gemiddelde wijziging van de normbedragen bedraagt
11 euro. De grootste verschillen treden op bij de deelbedragen «variabele
kosten van ziekenhuiszorg»en «kosten van b-dbc’s».
Dit is waarschijnlijk het gevolg van de overheveling van de nieuwe b-dbc’s
uit 2009 van het deelbedrag «variabele kosten van ziekenhuiszorg»
naar het deelbedrag «kosten van b-dbc’s».
 Conclusie
 Bovenstaande onderzoeksresultaten rechtvaardigen de conclusie dat het
risicovereveningsmodel kwalitatief goed, stabiel en robuust is. Het model
is bestand tegen veranderingen in de omgeving. Tegen deze achtergrond worden
de besluiten over de verdere afbouw van de ex post compensatie mechanismen
genomen. Dit laat onverlet dat er volgend jaar verder gewerkt wordt aan de
ontwikkeling van het ex ante risicovereveningsmodel.
 
 
 BIJLAGE 2
 Kwaliteit basisgegevens en ex ante vereveningsmodel geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg
 Basisgegevens
 Het afgelopen jaar zijn de gegevens die gebruikt worden voor het onderzoek
naar een ex ante risicovereveningsmodel geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
verbeterd.
 In de huidige administraties van zorgverzekeraars ontbreken voor 2007
en eerder gegevens over het gebruik van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.
Daarom is bij het onderzoek naar een ex ante risicovereveningsmodel voor de
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg gebruik gemaakt van de productiegegevens
van instellingen in combinatie met door de NZa vastgestelde tarieven. Door
extra uitvragen van de productiegegevens bij instellingen is de dekkingsgraad
van deze gegevens gestegen tot bijna 85 procent. Ook de kwaliteit van de productiegegevens
is gestegen.
 
 Bij het gebruik van deze productiegegevens 2007 moeten de volgende kanttekeningen
gemaakt worden:
 • de kwaliteit van de gegevens met betrekking tot kinder- en jeugdpsychiatrie
is onvoldoende;
 • in de gegevensbestanden ontbreken gegevens van vrijgevestigde psychiaters
en psychotherapeuten, wel zijn productiegegevens van franchisenemers beschikbaar.
De aard van de productie van vrijgevestigden is vergelijkbaar met die van
de franchisenemers;
 • sinds 2008 worden behandelingen in de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg gefactureerd in dbc’s. Ook de afrekening van het risicovereveningsmodel
zal plaatsvinden op basis van dbc’s. Daardoor ontstaan twee verschuivingen
waarmee geen rekening kan worden gehouden in het onderzoeksbestand waarop
het vereveningsmodel wordt gebaseerd. Ten eerste ontstaat er een zogenoemde
schadelastverschuiving doordat oude AWBZ-prestaties niet één
op één te vertalen zijn in dbc-termen. Ten tweede bestaat er
een verschil in boekjaar waarop de kosten door verzekeraars moeten worden
verantwoord. Dbc’s worden (in het schadebegrip bij verzekeraars) geboekt
op de datum van opening; de productiecijfers hebben betrekking op het tijdstip
van behandeling. Een behandeling die op 1 oktober jaar t aanvangt en
5 maanden duurt, zal in dbc-termen volledig aan jaar t toegekend worden, terwijl
hij op basis van AWBZ-prestaties voor drie maanden in jaar t en twee maanden
in jaar t+1 bekostigd wordt.
 
 Door de onvolkomenheden in de gegevens over kinderen jeugdpsychiatrie
is alleen een ex ante risicovereveningsmodel voor de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder ontwikkeld.
 
 De WOR geeft aan dat de gebruikte gegevens beter zijn dan de vorige jaren
en voldoende zijn om een risicovereveningsmodel voor de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg op te ontwikkelen. De WOR waarschuwt dat de kwaliteit van
het vereveningsmodel lastig is in te schatten vanwege bovengenoemde kanttekeningen.
 Ex ante vereveningsmodel
 Het ex ante risicovereveningsmodel voor de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
kent de volgende criteria: leeftijd/geslacht; FKG-psychische aandoeningen;
Aard van het inkomen (AVI); Sociaal economische status (SES); dummy wel niet
eenpersoonsadres; twee dummy’s voor kosten in het verleden en GGZ regiocriterium.
 De specificatie van de criteria leeftijd/geslacht, AVI en SES zijn gelijk
aan de specificatie van de overeenkomstige criteria in het somatische vereveningsmodel.
Het criterium eenpersoonsadres geeft aan of er één dan wel meer
personen op een adres wonen. Het criterium FKG-psychische aandoeningen berust
op de in 2009 gehanteerde definitie, maar is exclusief anxiolytica, sedativa
en hypnotica.
 De dummy’s voor kosten in het verleden worden geoperationaliseerd
door wel of niet meer dan 550 euro kosten in het voorafgaand jaar, en wel
of niet meer dan 2750 euro kosten in het voorafgaande jaar. De gedachte hierbij
is dat de eerste dummy gebruikers en niet-gebruikers van geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg in het voorafgaande jaar identificeert en dat de tweede dummy
onderscheid maakt tussen intramuraal en extramuraal gebruik. Door het ontbreken
van diagnose informatie is het (nog) niet mogelijk om voor de geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg specifieke morbiditeitscriteria in het risicovereveningsmodel
op te nemen. De WOR heeft geadviseerd onderzoek te doen naar deze specifieke
morbiditeitskenmerken als vereveningscriterium.
 Kwaliteit risicovereveningsmodel 2010
 De kosten van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg zijn erg scheef
verdeeld over de verzekerden In 2007 had circa 0,5 procent van de verzekerden
van 18 jaar of ouder meer dan 10 000 euro aan kosten geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg, terwijl het aandeel in de totale kosten voor geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg voor deze verzekerden circa 35 procent bedroeg.
Als gevolg van deze scheefheid voorspelt het vereveningsmodel dat een deel
van de bijdragen bij verzekerden zonder GGZ gebruik terecht komt. Overigens
geldt dit effect voor alle verzekeraars in dezelfde mate.
 
 De toevoeging van gebruik (kosten) in het verleden aan het ex ante vereveningsmodel
leidt tot een drie keer zo hoge verklaringskracht
van het model (de R-Kwadraat bedraagt nu 9 procent). Het vereveningsresultaat,
de eerder genoemde gewogen gemiddelde absolute afwijking (GGAA), bedraagt
14 euro per verzekerdejaar en de bandbreedte van de vereveningsresultaten
is ongeveer 131 euro.
 De verklaringskracht is echter lager dan die voor het somatische model.
Een verklaring hiervoor is dat een deel van de kosten van de geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg incidenteel van aard is en daarmee moeilijk te
modelleren. Niet alleen in het onderzoek zijn de kosten moeilijk te normeren,
maar deze kosten zijn in dezelfde mate moeilijk te voorspellen door zorgverzekeraars.
Doordat zorgverzekeraars daar in gelijke mate mee geconfronteerd worden, wordt
het gelijke speelveld hierdoor niet aangetast.
 
 De WOR is van mening dat de verklaringskracht van het voorgestelde risicovereveningsmodel
verbeterd is ten opzichte van vorig jaar. De WOR is verdeeld over de vraag
of de verklaringskracht voldoende is voor risicodragende uitvoering van de
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg door verzekeraars.
 Conclusie
 De kwaliteit van de gegevens waarop de risicoverevening voor de geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen is gebaseerd is, ten opzichte
van 2009 toegenomen. De kwaliteit van het risicovereveningsmodel is voldoende.
Tegen deze achtergrond worden de beslissingen over de risicodragende uitvoering
van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en de inzet van ex post compensatiemechanismen genomen. Ook volgend jaar zal verder gewerkt worden aan
de ontwikkeling van het ex ante risicovereveningsmodel.
 
 
 
 
 De Werkgroep Onderzoek Risicoverevening (WOR) begeleidt het onderzoek
naar de risicoverevening, in de WOR nemen deskundigen van verzekeraars, onderzoeksbureaus,
Zorgverzekeraars Nederland en het College voor Zorgverzekeringen deel.
 
 
 Zie ook bijlage 1.
 
 
 Met het percentage risicodragendheid of risicodragende kosten wordt bedoeld
dat van elke euro meerkosten dan de verwachte kosten op basis van het vereveningsmodel
het genoemde percentage direct voor rekening is van de zorgverzekeraars. Hierbij
wordt geen rekening gehouden met de risicomitigerende ex post mechanismen
hogekostencompensatie en bandbreedteregeling.
 
 
 De Werkgroep Onderzoek Risicoverevening (WOR) begeleidt het onderzoek
naar de risicoverevening, in de WOR nemen deskundigen van verzekeraars, onderzoeksbureaus,
Zorgverzekeraars Nederland en het College voor Zorgverzekeringen deel.
 
 
 Deze aansluiting wordt weergegeven door de gewogen gemiddelde absolute
afwijking (GGAA) op verzekeraarsniveau. De GGAA wordt uitgedrukt in euro per
verzekerdenjaar.
 
 
 Bij de bepaling van de bandbreedte worden een beperkt aantal, namelijk
de zeer kleine risicodragers buiten beschouwing gelaten.
 
 
 Zie bijlage 1 voor een toelichting op de termen verklaringskracht, vereveningsresultaat
en bandbreedte.