Onderzoeksrapport 'Insulinezaak' van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief
Datum: 2019-02-27 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Vergaderjaar 2018-2019
 Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Kamerstukken
 
 
 
 31 765
 
 Kwaliteit van zorg
 
 
 Nr. 367
 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
 
 
 
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 Den Haag, 22 februari 2019
 Hierbij zend ik u het Onderzoeksrapport insulinezaak1Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd dat vandaag is gepubliceerd. In het rapport beschrijft de Inspectie de uitkomsten van het onderzoek naar een uitzonderlijke reeks van incidenten waarbij een zorgverlener moedwillig insuline zonder medische noodzaak heeft toegediend aan cliënten. Daarbij zijn helaas slachtoffers gevallen en is er onrust en onzekerheid ontstaan bij zorgmedewerkers en burgers. Ik betreur dat zeer. De Inspectie heeft op 4 februari voor nabestaanden/familieleden een informatiebijeenkomst georganiseerd, waarbij zij zijn geïnformeerd over de uitkomsten van het onderzoek. De strafrechtelijke procedure tegen de verdachte zorgverlener loopt nog.
 De Inspectie geeft aan dat bij kwaadwillendheid incidenten nooit geheel zijn uit te sluiten. Tegelijkertijd geeft de Inspectie aan dat er organisatorische omstandigheden zijn die drempelverhogend of drempelverlagend werken bij het uitvoeren van dergelijke praktijken en de snelheid beïnvloeden waarmee deze praktijken worden gesignaleerd. Deze omstandigheden liggen in de sfeer van het personeelsbeleid (onder meer aannamebeleid, deskundigheid medewerkers en samenwerkingsafspraken met uitzendbureaus en opleidingsinstituten) en het medicatiebeleid (onder meer naleving medicatiebeleid, dubbel aftekenen en het voorraadbeheer). De betrokken instellingen hebben inmiddels de nodige verbetermaatregelen getroffen. De Inspectie houdt de vinger aan de pols bij de nog te implementeren verbetermaatregelen.
 Hoewel het in dit geval gaat om een buitengewone situatie, kunnen ook andere zorgaanbieders leren van de uitkomsten van dit onderzoek. Ik zal met de brancheorganisaties bespreken op welke wijze kan worden bevorderd dat zorgaanbieders binnen hun eigen organisatie nagaan of zij voldoen aan de randvoorwaarden voor veilige en goede zorg en zo nodig verbetermaatregelen nemen.
 
 
 
 
 De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 
 H.M. de
 Jonge