Vergoeding saneringskosten ziekenhuisvoorzieningen; Rapport
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 24705, nr. 2

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer

06-05-1996

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1995-1996

24705 nr. 2

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamInhoud SAMENVATTING1 INLEIDING2 RECHTMATIGHEID EN FINANCIËLE AFHANDELING 2.1 AlgemeenFiguur 12.2 Rechtmatigheid vergoedingen aan ziekenhuisvoorzieningen 2.2.1 Wettelijke grondslag geaccepteerde verzoeken2.2.2 Wettelijke grondslag saneringskostenFiguur 22.2.3 Juistheid en volledigheid saneringskosten en -opbrengsten2.2.4 Totaalbeeld rechtmatigheid vergoede saneringskostenFiguur 32.3 Rechtmatigheid vergoedingen aan medisch specialisten2.4 Administratieve en financiële afhandeling3 KNELPUNTEN 3.1 Algemeen3.2 Spanning rechtmatigheid en doelmatigheid 3.2.1 Voorkoming hogere kosten3.2.2 Voorkoming faillissementen3.3 Knelpunten in de opzet 3.3.1 Prikkels snelle afwikkeling3.3.2 Toestaan vermogensconstructies3.3.3 Afbakening tussen exploitatie- en saneringskosten3.3.4 Positie Ziekenfondsraad3.4 Knelpunten in de uitvoering 3.4.1 Sluitingsbeslissing3.4.2 Vrijwillige deelname3.4.3 Beslissingsbevoegdheid gemachtigden4 ROL VAN HET MINISTERIE5 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 5.1 Hoofdconclusie5.2 Opzet van de saneringsregeling5.3 Uitvoering van de saneringsregeling5.4 Aanbevelingen6 REACTIES 6.1 Commissie Sanering Ziekenhuisvoorzieningen6.2 Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport7 NAWOORD
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 24705Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 59 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
24 705Vergoeding saneringskosten ziekenhuisvoorzieningennr. 2RAPPORT Inhoud     Samenvatting4   1Inleiding6   2Rechtmatigheid en financiële afhandeling82.1Algemeen8 2.2Rechtmatigheid vergoedingen
aan ziekenhuisvoorzieningen9 2.2.1Wettelijke grondslag geaccepteerde
verzoeken9 2.2.2Wettelijke grondslag saneringskosten92.2.3Juistheid en volledigheid saneringskosten en -opbrengsten102.2.4Totaalbeeld rechtmatigheid vergoede saneringskosten112.3Rechtmatigheid vergoedingen aan medisch specialisten112.4Administratieve en financiële afhandeling12    3Knelpunten133.1Algemeen13 3.2Spanning rechtmatigheid en
doelmatigheid13 3.2.1Voorkoming hogere kosten13 3.2.2Voorkoming
faillissementen13 3.3Knelpunten in de opzet14 3.3.1Prikkels
snelle afwikkeling14 3.3.2Toestaan vermogensconstructies143.3.3Afbakening tussen exploitatie- en saneringskosten143.3.4Positie Ziekenfondsraad15 3.4Knelpunten
in de uitvoering15 3.4.1Sluitingsbeslissing15 3.4.2Vrijwillige
deelname15 3.4.3Beslissingsbevoegdheid gemachtigden16   4Rol van het ministerie17   5Conclusies
en aanbevelingen185.1Hoofdconclusie18 5.2Opzet
van de saneringsregeling18 5.3Uitvoering van de saneringsregeling185.4Aanbevelingen19          6Reacties216.1Commissie Sanering Ziekenhuisvoorzieningen21 6.2Minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport21    7Nawoord23                                                                                                               SAMENVATTINGWanneer ziekenhuizen, verpleeghuizen en andere ziekenhuisvoorzieningen
geheel of gedeeltelijk worden gesloten, kunnen ze op grond van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen
een tegemoetkoming krijgen in de kosten die daarmee gemoeid zijn. Het gaat
hierbij onder meer om onderbezettingsverliezen (in de aanloop tot de sanering
neemt de instelling minder patiënten op dan het aantal waarop ze berekend
is) en kosten van afvloeiing van werknemers. Belast met de uitvoering van
de desbetreffende regeling is sedert 1982 de Commissie Sanering Ziekenhuisvoorzieningen
(CSZ), een zelfstandig bestuursorgaan zonder rechtspersoonlijkheid. Tot dusverre
heeft deze commissie circa 80 verzoeken in behandeling genomen, waarbij tot
en met 1994 voor ruim f 215 miljoen aan (voorschotten op) uitkeringen
is verstrekt. Deze uitkeringen komen ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere
Ziektekosten (AFBZ).De Rekenkamer onderzocht 33 gevallen – waaronder enkele uit de beginperiode
van de CSZ – waarvan het gezamenlijke financiële belang ongeveer
drie kwart was van de totaalsom aan CSZ-betalingen.De Rekenkamer stelde vast dat een groot deel (22%) van de uitkeringen
onrechtmatig was en dat bij 35% onzekerheid bestond over de rechtmatigheid.
Zo werden vier gevallen geaccepteerd ondanks een aanzienlijke overschrijding
van de wettelijke aanmeldingstermijn (één instelling was 19
maanden te laat) en hield een deel van de vergoede kosten geen verband met
de sluiting.Onder bepaalde voorwaarden kunnen ook medisch specialisten verbonden aan
of zelfstandig werkzaam binnen instellingen die (gedeeltelijk) sluiten een
vergoeding krijgen. Geen van de bijna f 8 miljoen aan vergoedingen die
in 7 saneringsgevallen aan specialisten werden verstrekt, beoordeelde de Rekenkamer
als rechtmatig. Zo ontbraken in 4 gevallen de inkomensgegevens van de specialisten.In de opzet en uitvoering van de saneringsregeling ontdekte de Rekenkamer
een aantal knelpunten dat aan de geconstateerde onrechtmatigheden en onzekerheden
ten grondslag ligt. Zo is er sprake van een spanning tussen recht- en doelmatigheid:
soms worden kosten geaccepteerd die niet voor vergoeding in aanmerking komen
om hógere kosten als gevolg van omvangrijke aanspraken op de regeling,
een dreigend faillissement of een trage afwikkeling te vermijden. De CSZ en
het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hebben hierbij echter
geen uniforme handelwijze. Rechtsongelijkheid voor ziekenhuisvoorzieningen
is het gevolg.Enkele andere knelpunten zijn:♦ de regeling bevat voor ziekenhuisvoorzieningen en gemeenten geen
prikkels om de sanering snel, en dus goedkoop, af te wikkelen. Gemiddeld neemt
een sanering dan ook 8 jaar in beslag;♦ door onduidelijke sluitingsbeslissingen van het ministerie is
niet altijd helder vanaf welk moment kosten ten laste van de saneringsregeling
kunnen worden gebracht;♦ de CSZ maakt gebruik van de diensten van 12 gemachtigden die de
saneringsprocessen begeleiden. Deze mogen financiële verplichtingen aangaan
zonder voorafgaande toestemming van de CSZ. Aan deze verplichtingen zijn bovendien
geen grenzen gesteld;♦ wanneer de financiële gevolgen van een sluiting gering zijn,
moet de ziekenhuisvoorziening deze opvangen binnen haar normale budget dat
door het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg wordt vastgesteld. In dat
geval komen ze niet alleen ten laste van het AFBZ, maar ook van de ziekenfondsen
en de verzekeraars. Er is echter een breed grijs gebied tussen beide wijzen
van financiering; een hanteerbare grensnorm ontbreekt.De minister van Welzijn, Volksgezondheid en Sport is voldoende op de hoogte
van de besluitvorming in de CSZ. De Staten-Generaal worden over de rechtmatigheid
van de uitgaven van de CSZ en over de gevolgen van saneringsoperaties voor
de ziekenhuissector echter nauwelijks en in elk geval weinig expliciet geïnformeerd.De Rekenkamer beval de minister aan in het kader van de aangekondigde
herziening van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen spoedig de nodige verbeteringen
te realiseren.In haar reactie schreef de CSZ dat in de rapportage van de Rekenkamer
onvoldoende naar voren komt dat de onderzochte saneringsgevallen zowel recente
gevallen zijn als ook gevallen uit de beginperiode van de CSZ. Daarnaast was
de CSZ van mening dat het hanteren van termen als onrechtmatig en geen wettelijke
grondslag ten onrechte de indruk zou kunnen wekken dat er strafbare feiten
zijn gepleegd, terwijl bedoeld wordt dat er niet of niet geheel voldaan is
aan formele wettelijke eisen.In haar reactie noemde de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de aanbevelingen die de Rekenkamer in de nota doet, waardevol. De aanbevelingen
zullen volgens de minister een belangrijke rol spelen bij de inrichting en
vormgeving van een CSZ nieuwe stijl en zullen worden meegenomen bij de herziening
van wet- en regelgeving. Met de CSZ was de minister van mening dat in de nota
onvoldoende tot uitdrukking komt dat de onderzochte saneringsgevallen een
tijdsperiode van meer dan tien jaar omvatten.In haar nawoord merkt de Rekenkamer op dat er vanaf 1993 weliswaar een
lichte verbetering is opgetreden in de rechtmatigheid van de uitgaven voor
saneringen, maar dat ook na 1993 slechts 57% van de uitgaven rechtmatig was.
Daarom acht de Rekenkamer aandacht voor stelselmatige verbetering van de rechtmatigheid
in de zeer nabije toekomst noodzakelijk. Tenslotte heeft de Rekenkamer waardering
voor de toezeggingen van de minister. 1 INLEIDINGSinds 1982 streeft de minister belast met volksgezondheid naar vermindering
van de overcapaciteit bij ziekenhuisvoorzieningen (ziekenhuizen, psychiatrische
ziekenhuizen, verpleeghuizen, kraamklinieken etcetera). De minister kan op
grond van artikel 18a van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen besluiten om ziekenhuisvoorzieningen
geheel of gedeeltelijk te sluiten.Om te voorkomen dat instellingen waarvan de capaciteit wordt verminderd
in financiële problemen komen, heeft de minister van Welzijn, Volksgezondheid
en Cultuur in 1982 in de Wet Ziekenhuisvoorzieningen een artikel opgenomen
op grond waarvan deze instellingen een tegemoetkoming kunnen ontvangen. Tegelijkertijd
is de Commissie Sanering Ziekenhuisvoorzieningen (CSZ) ingesteld om deze regeling
uit te voeren. De CSZ beslist over de tegemoetkoming in de financiële
gevolgen van de sanering. Deze worden door de Ziekenfondsraad vergoed uit
het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ).De CSZ is een zelfstandig bestuursorgaan zonder rechtspersoonlijkheid.
Aanvankelijk was het secretariaat van de CSZ ondergebracht bij het Centraal
Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG), maar sinds 1994 is dit secretariaat
zelfstandig gehuisvest. De CSZ bestaat uit 4 kroonleden en 14 leden uit koepelorganisaties
van verzekeraars, werkgevers- en werknemersorganisaties en uit organisaties
in de gezondheidszorg. De commissie wordt ondersteund door een secretariaat
van 4 personen.De saneringskosten die voor vergoeding in aanmerking komen worden genoemd
in het Besluit financiering sanering ziekenhuisvoorzieningen (in het vervolg
aangeduid als het Besluit financiering). Het gaat om:♦ onderbezettingsverliezen die ontstaan doordat in de aanloop tot
de sluiting minder patiënten worden opgenomen dan het aantal waarop de
instelling berekend is;♦ kosten van afvloeiing van werknemers;♦ overige kosten ten behoeve van de sanering of noodzakelijk voor
een goed verloop van de sanering.Ook vrijgevestigde medisch specialisten kunnen een beroep op de CSZ doen
bij een sanering van de instelling waarin zij werkzaam zijn. Dit is vastgelegd
in de Tijdelijke saneringsregeling vrijgevestigde medisch specialisten en
het Besluit inkomstenderving vrijgevestigde beroepsbeoefenaren.De CSZ vervult een achtervangfunctie. Indien de omvang van de financiële
gevolgen van de sanering gering is, moet de instelling deze kosten opvangen
binnen haar budget zoals dat door het COTG wordt vastgesteld op grond van
de Wet Tarieven Gezondheidszorg. Dit betekent dat deze kosten niet uitsluitend
ten laste komen van het AFBZ, maar ook van de Algemene Kas (waaruit de kosten
voor ziekenfonds-verzekerden betaald worden) en de particuliere en publiekrechtelijke
verzekeraars.Ziekenhuisvoorzieningen die met een sluiting te maken krijgen zijn niet
verplicht een beroep op de saneringsregeling te doen (de zogeheten kan-bepaling).
Soms is het voor een instelling voordeliger dat niet te doen. Tegenover saneringskosten
staan voor de instelling namelijk saneringsopbrengsten, bijvoorbeeld uit de
verkoop van onroerend goed. Een eventueel positief saldo van de saneringsoperatie
moet onder de regeling teruggestort worden in het AFBZ (de zogeheten «for
better and for worse»-verklaring).Na acceptatie van een verzoek wijst de CSZ meestal één of
meer gemachtigden aan die namens de CSZ het saneringsproces begeleiden. In samenspraak met de gemachtigde stelt de instelling een liquidatieplan
op, dat door de CSZ wordt vastgesteld. Op basis van dit plan kunnen aan de
instelling voorschotten verstrekt worden.Tot dusverre heeft de CSZ ongeveer tachtig verzoeken in behandeling genomen,
waarbij tot en met 1994 in totaal voor ruim f 215 miljoen aan (voorschotten
op) uitkeringen is verstrekt. De saneringskosten die de CSZ jaarlijks mag
vergoeden zijn niet aan een maximum gebonden. In de eerste tien jaar van het
bestaan van de CSZ schommelde het totaal van de vergoedingen rond de f 10
tot f 15 miljoen per jaar. In de jaren 1992 tot en met 1994 bedroegen
de vergoedingen respectievelijk f 19, f 57 en f 28 miljoen.
Behalve de saneringskosten worden ook de apparaatskosten van de CSZ uit het
AFBZ vergoed (voor 1995 begroot op ruim f 2 miljoen).Aan het einde van een saneringsoperatie stelt de CSZ de totale uitkering
vast, na de Ziekenfondsraad als beheerder van het AFBZ gehoord te hebben.
De uitkering wordt vervolgens medegedeeld aan het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport. Binnen twee maanden daarna kan de minister het besluit van
de CSZ geheel of gedeeltelijk schorsen of, wegens strijdigheid met de wet
of het algemeen belang, vernietigen.De Algemene Rekenkamer onderzocht in 1995 of de CSZ en de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport zodanig invulling gaven aan hun wettelijke
taken en bevoegdheden dat sprake is van een recht- en doelmatige uitvoering
van de saneringsregeling. Tevens ging zij na of de regeling knelpunten kent.De Rekenkamer legde haar bevindingen in januari 1996 voor aan de voorzitter
van de CSZ en aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De CSZ
reageerde in februari 1996 en de minister in maart 1996. De reacties zijn
in hoofdlijnen in dit rapport opgenomen. 2 RECHTMATIGHEID EN FINANCIËLE AFHANDELING 2.1 AlgemeenIn dit hoofdstuk wordt ingegaan op de rechtmatigheid van door de CSZ vergoede
saneringskosten. De rechtmatigheid wordt aan de hand van de volgende wettelijke
eisen beoordeeld.Ten eerste moet het geaccepteerde verzoek een wettelijke grondslag hebben.
Dat wil zeggen dat voldaan moet zijn aan twee in het Besluit financiering
genoemde voorwaarden: in het dossier moet een formele sluitingsbeslissing
van de minister aanwezig zijn en de instelling moet op tijd (binnen twee weken
na de sluitingsbeslissing) een verzoek hebben ingediend bij de CSZ.Ten tweede moeten ook de saneringskosten een wettelijke grondslag hebben.
De vergoede kosten moeten het gevolg zijn van de sluitingsbeslissing van de
minister en kunnen niet uit het normale (door het COTG vastgestelde) budget
gefinancierd worden.In de derde plaats moet er voldoende zekerheid bestaan over de juistheid
en volledigheid van de kosten en opbrengsten. Dit moet volgens het Besluit
financiering blijken uit een goedkeurende accountantsverklaring bij de jaarrekeningen
en de liquidatierekening.Daarnaast komt in dit hoofdstuk de rechtmatigheid van de vergoedingen
aan medisch specialisten aan de orde en wordt aandacht besteed aan de ordelijkheid
van de administratieve en financiële afhandeling van de bevoorschotting
en de definitieve afrekening.De Rekenkamer onderzocht 33 saneringsgevallen die door de CSZ in de periode
1990 – 1995 zijn afgesloten (17 gevallen, waaronder een aantal gevallen
die al vanaf de beginperiode van de CSZ liepen) of in behandeling zijn genomen
(16 gevallen) maar nog niet zijn afgerond. Het onderzoek betrof 24 ziekenhuizen
en 9 overige ziekenhuisvoorzieningen. Van de in behandeling genomen gevallen
heeft de CSZ in 10 gevallen voorschotten verstrekt. Zes gevallen stonden nog
aan het begin van het saneringsproces.In de onderzochte 17 afgesloten gevallen en 10 gevallen met bevoorschotting
heeft de CSZ tot en met begin mei 1995 f 201 miljoen aan voorschotten
en definitieve uitkeringen toegekend. Dit bedrag is een saldo van f 209
miljoen aan kosten en f 8 miljoen aan opbrengsten. Hiervan is tot en
met begin mei 1995 f 174 miljoen uitbetaald, hetgeen ongeveer 75% is
van alle betalingen sinds de instelling van de CSZ.Figuur 1 geeft een overzicht van de omvang van de kostensoorten van de
27 onderzochte gevallen, uitgesplitst naar de kostensoorten zoals genoemd
in het Besluit financiering. Figuur 1In het onderzoek betrokken kosten (bedragen x f 1 miljoen) 2.2 Rechtmatigheid vergoedingen aan ziekenhuisvoorzieningen 2.2.1 Wettelijke grondslag geaccepteerde verzoekenDe Rekenkamer constateerde dat in 4 van de 27 gevallen waarin de CSZ een
liquidatieplan of een definitieve uitkering had vastgesteld, een formele sluitingsbeslissing
van de minister ontbrak.Daarnaast bleek in 4 van de 33 gevallen de instelling te laat een verzoek
bij de CSZ te hebben ingediend. Deze 4 gevallen zijn ondanks de overschrijding
van de wettelijke termijn (twee weken) toch door de CSZ geaccepteerd. De termijnoverschrijding
liep uiteen van 4 tot 19 maanden. Tegelijkertijd stelde de Rekenkamer echter
vast dat de CSZ bij ten minste 4 afgewezen verzoeken de te late aanmelding
als reden voor de afwijzing opvoerde.Overigens waren er twee geaccepteerde verzoeken waarbij zowel de sluitingsbeschikking
ontbrak als de indieningstermijn overschreden was. Met de in totaal zes gevallen
waarin sprake was van een ontbrekende wettelijke grondslag was f 31 miljoen
gemoeid. 2.2.2 Wettelijke grondslag saneringskostenVervolgens heeft de Rekenkamer de wettelijke grondslag van door de CSZ
vergoede saneringskosten beoordeeld. Zij stelde vast dat voor f 122 miljoen
van de f 209 miljoen een wettelijke grondslag aanwezig is.Voor f 25 miljoen van de door de CSZ vergoede kosten gold echter
dat deze geen verband hielden met de sluiting dan wel ten onrechte niet uit
het normale budget gefinancierd waren. Het betreft onder andere exploitatieverliezen
uit het verleden, fusie- of integratiekosten, boekverliezen en kosten van
sloop en bodemsanering.De Ziekenfondsraad heeft bij één geval opgemerkt dat de
kosten van sloop en bodemsanering uit het normale budget moeten worden gefinancierd.
Uiteindelijk heeft de CSZ anders besloten en deze kosten wel vergoed.Voorts is voor een bedrag van f 62 miljoen aan kosten vergoed waarvan
onduidelijk was of deze verband hielden met de sluiting van de ziekenhuisvoorziening
dan wel waarvan onduidelijk was of deze niet uit het normale budget
gefinancierd hadden moeten worden. Het gaat hierbij onder andere om onderbezettingsverliezen
waarvan niet duidelijk is of voor het gehele bedrag een wettelijke grondslag
aanwezig is (bijvoorbeeld omdat sprake was van exploitatieverliezen uit het
verleden), boekverliezen die een rechtsopvolger weigert over te nemen, advieskosten,
vergaderkosten en reis- en verblijfkosten.Figuur 2 geeft aan welk deel van de door de CSZ vergoede saneringskosten
een wettelijke grondslag had. Figuur 2Wettelijke grondslag kosten (bedragen x f 1 miljoen) Overigens was bij geen van de onderzochte gevallen ordelijk en controleerbaar
vastgelegd welk deel van de kosten binnen het normale budget was opgevangen
en welk deel van de kosten als saneringskosten voor rekening van de CSZ was
gekomen. Ook was niet vastgelegd welk deel van de kosten voor rekening van
de instelling zelf was gekomen. 2.2.3 Juistheid en volledigheid saneringskosten en -opbrengstenTenslotte beoordeelde de Rekenkamer of de CSZ voldoende zekerheid heeft
over de juistheid en volledigheid van de saneringskosten en -opbrengsten.
Zij constateerde dat in 10 van de 17 afgesloten gevallen de vereiste accountantsverklaring
bij de uiteindelijke liquidatierekening ontbrak. Het financieel belang van
deze 10 gevallen bedraagt f 48 miljoen. Van dit bedrag was f 25
miljoen ook niet afgedekt door accountantsverklaringen bij de jaarrekening
van de instelling.Van de 10 lopende saneringsgevallen waarbij voorschotten zijn verstrekt,
is bij 3 gevallen niet voor alle jaren een accountantsverklaring bij de jaarrekening
aanwezig. Hierdoor bestaat voor een bedrag van f 10 miljoen onzekerheid
over de juistheid en volledigheid.Het totaalbedrag waarover onzekerheid bestaat bij de 27 gevallen bedraagt
dus f 35 miljoen.Van de zijde van de CSZ werd vernomen dat het inmiddels tot de standaardprocedure
behoort dat de gemachtigde met de instelling en haar accountant over opzet
en beoordeling van liquidatieplan en saneringskosten afspraken maakt. Dergelijke
afspraken worden echter tot op heden niet vastgelegd. Slechts in één
geval trof de Rekenkamer een controleprotocol aan voor de accountant. 2.2.4 Totaalbeeld rechtmatigheid vergoede saneringskostenWanneer de bevindingen uit de voorgaande paragrafen in samenhang worden
bezien, kan een totaaloverzicht van de rechtmatigheid van de vergoede saneringskosten
worden gegeven (zie figuur 3). Figuur 3Rechtmatigheid saneringskosten (bedragen x f 1 miljoen) Overigens is er wel sprake van een licht positieve tendens. Gerekend vanaf
1993 is 57% van de vergoede saneringskosten rechtmatig, 15% onrechtmatig en
bestaat over 28% onzekerheid. 2.3 Rechtmatigheid vergoedingen aan medisch specialistenVrijgevestigde medisch specialisten komen in aanmerking voor een vergoeding
door de CSZ indien voldaan is aan de volgende voorwaarden:♦ er moet een formele sluitingsbeslissing van de minister zijn;♦ binnen 6 weken na de sluitingsbeslissing van de minister moet
een verzoek van de medisch specialist door de CSZ zijn ontvangen;♦ de medisch specialist dient werkzaam te zijn in de instelling
die geheel of gedeeltelijk wordt gesloten, hetgeen moet blijken uit de toelatingsovereenkomst;♦ het praktijkinkomen dient met meer dan 10% te zijn gedaald en
daardoor tevens beneden het vastgestelde norminkomen voor medisch specialisten
te zijn gekomen. Het overzicht van het praktijkinkomen moet voorzien zijn
van een accountantsverklaring.In de 33 onderzochte saneringsgevallen besloot de CSZ in 7 gevallen tot
een vergoeding aan medisch specialisten voor een bedrag van f 7,9 miljoen.
Hiervan is tot en met begin mei 1995 f 4,5 miljoen bevoorschot.De Rekenkamer constateerde dat bij 4 van de 7 gevallen de wettelijke grondslag
van de vergoeding ontbrak. In één geval ontbrak de formele sluitingsbeslissing
en in 3 gevallen werd het verzoek van de medisch specialisten te laat ingediend
(1 jaar, bijna 3 jaar en 3,5 jaar overschrijding). In totaal is er in deze
4 gevallen voor f 4,2 miljoen onrechtmatig aan medisch specialisten vergoed.Verder constateerde de Rekenkamer dat de CSZ in geen van de 7 gevallen
over gegevens van de betrokken medisch specialisten beschikte die noodzakelijk
zijn om hun recht op vergoeding vast te stellen. In 4 gevallen
ontbraken inkomensgegevens, in eveneens 4 gevallen was er geen accountantsverklaring
en in alle 7 gevallen ontbrak de toelatingsovereenkomst.Als gevolg van het ontbreken van deze gegevens bestond onzekerheid over
de rechtmatigheid van het totale bedrag van f 7,9 miljoen dat de CSZ
aan medisch specialisten heeft toegezegd te vergoeden.In één geval stelde de CSZ achteraf vast dat een aantal
medisch specialisten die ieder f 187 000 voorschot hadden ontvangen
geen recht op deze vergoeding hadden. Enkele medisch specialisten weigerden
de teveel ontvangen voorschotten terug te betalen, hetgeen tot beroepsprocedures
leidde. Ook weigerden enkele medisch specialisten die een voorschot ontvangen
hadden, alsnog hun gegevens te verstrekken. 2.4 Administratieve en financiële afhandelingIn het Besluit financiering is bepaald dat de CSZ vóór acceptatie
van een saneringsgeval de instelling een verklaring moet laten ondertekenen
dat een eventueel positief saldo zal worden teruggestort in het AFBZ. Zo wordt
voorkomen dat een instelling het beroep op de saneringsregeling intrekt wanneer
zij een positief saneringssaldo verwacht.In slechts 5 van de 33 gevallen heeft de Rekenkamer een dergelijke verklaring
aangetroffen in het dossier.Bij één geval resteerde een positief saneringssaldo van
f 280 000. Dit saldo is ten onrechte niet in het AFBZ teruggestort
maar aangewend ter financiering van de nieuwbouw van de rechtsopvolger van
de gesloten instelling.Daarnaast onderzocht de Rekenkamer de liquidatieplannen. Deze moeten volgens
het Besluit financiering het gehele saneringstraject afdekken. Daarnaast zou
volgens de Rekenkamer het eerste liquidatieplan pas door de CSZ mogen worden
vastgesteld nadat de minister een formele sluitingsbeslissing heeft genomen.De Rekenkamer constateerde dat in 2 gevallen het liquidatieplan ontbrak.
In 3 gevallen dekte het liquidatieplan niet het gehele saneringstraject af.
In 6 gevallen had de CSZ het eerste liquidatieplan al vastgesteld voordat
de minister de sluitingsbeslissing had genomen. In 2 van deze 6 gevallen werd
bovendien al een opdracht aan de Ziekenfondsraad gegeven voor bevoorschotting.De definitieve afrekening kan plaatsvinden zodra de liquidatierekening
voorzien is van een goedkeurende accountantsverklaring en nadat de Ziekenfondsraad
is gehoord.Uit het dossieronderzoek bleek dat nadat de accountantsverklaring bij
de liquidatierekening ontvangen is, er gemiddeld ruim een jaar verstrijkt
voordat de CSZ de uitkering definitief vaststelt. 3 KNELPUNTEN 3.1 AlgemeenDe in het vorige hoofdstuk geconstateerde onrechtmatigheden en onzekerheden
komen deels voort uit het feit dat recht- en doelmatigheid in het saneringsproces
soms met elkaar op gespannen voet staan respectievelijk uit het feit dat er
knelpunten zijn in de opzet en de uitvoering van de saneringsregeling. Hieraan
wordt in dit hoofdstuk aandacht geschonken. 3.2 Spanning rechtmatigheid en doelmatigheid 3.2.1 Voorkoming hogere kostenDe CSZ en enkele gemachtigden wezen in gesprekken met de Rekenkamer op
de waarde van een goed contact tussen gemachtigde en instelling. Door constructief
overleg kunnen doorlooptijd en saneringskosten beperkt blijven. Het is derhalve
een kwestie van geven en nemen in de onderhandelingen tussen de gemachtigde
en de instelling over de kosten die voor vergoeding in aanmerking komen. Ter
vermijding van omvangrijke aanspraken op de saneringsregeling of een trage
afwikkeling verkiest de CSZ soms kosten ten laste van de saneringsregeling
te brengen die niet voor vergoeding in aanmerking komen.De Rekenkamer constateerde in dit kader dat in enkele gevallen verhuiskosten
van inventaris vergoed zijn onder de voorwaarde dat de instelling de inventaris
tegen boekwaarde over zou nemen. De CSZ heeft hiertoe besloten vanuit de overweging
dat hierdoor een boekverlies op de inventaris is vermeden dat groter zou zijn
geweest dan de kosten van verhuizing die nu voor rekening van de saneringsregeling
zijn gebracht. 3.2.2 Voorkoming faillissementenHet komt steeds vaker voor dat instellingen bij het realiseren van bouwplannen
afwijken van de door de minister verleende bouwvergunning («zwartbouw»).
«Zwartbouw» kan financiële problemen in de exploitatie veroorzaken
omdat instellingen de daarmee gemoeide kosten niet vergoed krijgen via het
budget van het COTG. Deze financiële problemen kunnen dermate nijpend
zijn dat een faillissement dreigt.Bij haar dossieronderzoek trof de Rekenkamer één geval aan
waarbij een faillissement is voorkomen doordat het ministerie door middel
van het «witten» van de «zwartbouw» en het nemen van
een sluitingsbeslissing met terugwerkende kracht, de instelling toegang heeft
verschaft tot de saneringsregeling. Hierdoor konden de financiële tekorten
uit het verleden voor rekening van de CSZ worden gebracht. In twee andere
gevallen wordt nog over een dergelijke constructie overlegd.De Rekenkamer constateerde dat dergelijke constructies onrechtmatig zijn
omdat het ministerie de instelling op een oneigenlijke wijze toegang verschaft
tot de saneringsregeling.Overigens kunnen deze constructies wel doelmatig zijn. In het eerstgenoemde
geval lijkt de instelling als gevolg van de bijdrage van f 7 miljoen
uit het AFBZ de problemen in de exploitatie te hebben opgelost. Een faillissement,
dat een veelvoud zou hebben gekost, is hiermee voorkomen.De CSZ ziet het niet als haar taak om «zwartbouw» te signaleren.
Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport erkent dat het voor het
signaleren van «zwartbouw» verantwoordelijk is. De Rekenkamer constateerde echter dat het ministerie over onvoldoende effectieve
instrumenten beschikt om «zwartbouw» te signaleren en tegen te
gaan. Wel heeft het ministerie recentelijk de circulaire over overtredingen
van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (waaronder bouwen zonder vergunning) aangescherpt. 3.3 Knelpunten in de opzet 3.3.1 Prikkels snelle afwikkelingDe Rekenkamer stelde vast dat de saneringsregeling voor ziekenhuisvoorzieningen
noch voor gemeenten (financiële) prikkels bevat om tot een snelle afwikkeling
van het saneringsproces te komen. De doorlooptijd per geval varieerde van
enkele jaren tot 15 jaar. De gemiddelde doorlooptijd van de onderzochte gevallen
bedroeg ruim 8 jaar. De lange tijdsduur van saneringen komt mede voort uit
het feit dat sluiting van een ziekenhuis en verkoop van het terrein vaak gepaard
gaan met wijziging van bestemmingsplannen. In twee gevallen stuitte de Rekenkamer
op een situatie waarin de gemeente een snelle afwikkeling in de weg stond.
De lange doorlooptijden kunnen tot hogere saneringskosten leiden, bijvoorbeeld
door kosten van leegstand of onderbezettingsverliezen in de periode vóór
de daadwerkelijke sluiting. 3.3.2 Toestaan vermogensconstructiesDe Rekenkamer constateerde dat in vier gevallen verschil van mening ontstond
tussen de CSZ en de ziekenhuisvoorziening over de activa die in het liquidatiesaldo
betrokken moesten worden. De activa, bijvoorbeeld met premiegeld gefinancierd
onroerend goed of financiële reserves, waren ondergebracht in één
of meer rechtspersonen buiten de instelling.De Wet Ziekenhuisvoorzieningen verschaft over het toestaan van vermogensconstructies
noch over het vervreemden van met premiegeld gebouwde instellingen duidelijkheid.
Deze leemte kan tot onenigheid tussen instellingen en de CSZ leiden, waardoor
het saneringsproces wordt vertraagd.Tevens bestaat hierdoor het risico dat bij het sluiten van ziekenhuisvoorzieningen
met premiegeld gefinancierde activa aan de publieke sector worden onttrokken.In maart 1994 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
het college van Ziekenhuisvoorzieningen en het COTG verzocht haar te adviseren
in hoeverre de ontwikkelingen met betrekking tot de vermogensconstructies
een wijziging van het beleid ten aanzien van de eigendomsverhoudingen voor
instellingen in de gezondheidszorg wenselijk maken. 3.3.3 Afbakening tussen exploitatie- en saneringskostenIndien de financiële gevolgen van de sluiting gering zijn, moet de
instelling deze trachten op te vangen in het door het COTG vastgestelde budget
ter dekking van de exploitatiekosten en het daaruit voortvloeiende verpleegtarief.
Hoe hoog het verpleegtarief mag worden, is een kwestie van onderhandeling
tussen het COTG en de verzekeraars. Omdat de mogelijkheden om met het verpleegtarief
te variëren nauwelijks zijn afgebakend, is sprake van een breed grijs
gebied tussen financiering via het COTG-budget en financiering via de CSZ.In de toelichting op het Besluit financiering staat vermeld dat een reductie
van de beddencapaciteit van meer dan 5 tot 10% in beginsel voor rekening komt
van de CSZ. De Rekenkamer constateerde dat het hanteren van een dergelijke
norm nauwelijks werkbaar is. Zo bleken de kosten per gesaneerd
bed in de door de Rekenkamer bestudeerde gevallen uiteen te lopen van f 630
tot f 573 000. De Rekenkamer stuitte zelfs op een geval waarin de
saneringskosten op kunnen lopen tot f 1 miljoen per gesaneerd bed. 3.3.4 Positie ZiekenfondsraadDe Ziekenfondsraad wordt door de CSZ gehoord over het liquidatieplan en
de liquidatierekening. De CSZ is echter niet gehouden tegemoet te komen aan
bezwaren van de Ziekenfondsraad, terwijl deze raad als beheerder van het AFBZ
wel verantwoordelijk is voor de rechtmatigheid van de uitkeringen uit het
AFBZ. Uit het dossieronderzoek bleek dat de Ziekenfondsraad enkele keren bezwaar
heeft gemaakt tegen beslissingen van de CSZ, hetgeen echter niet tot wijzigingen
leidde.Een bijkomend probleem is dat de Ziekenfondsraad instellingen niet kan
dwingen een positief saneringssaldo terug te storten in het AFBZ. Ook de CSZ
is hiertoe zelf niet in staat vanwege het ontbreken van rechtspersoonlijkheid.
De Rekenkamer trof één geval aan, waarbij het positief saneringssaldo
niet door de CSZ kon worden teruggevorderd. Omdat de medisch specialisten
van deze instelling afzagen van het indienen van claims, zag de CSZ af van
de mogelijkheid om via de minister de landsadvocaat in te schakelen. 3.4 Knelpunten in de uitvoering 3.4.1 SluitingsbeslissingUit het dossieronderzoek bleek dat sluitingsbeslissingen van het ministerie
naar vorm en inhoud grote verschillen vertonen. Soms werd de toestemming voor
nieuwbouw als sluitingsbeslissing aangemerkt. Soms ook was er slechts sprake
van een beleidsvoornemen om het aantal bedden in een regio te verminderen,
zonder afzonderlijke beslissingen per instelling.Door de diversiteit van de sluitingsbeslissingen wordt de CSZ voor een
probleem geplaatst. Omdat de CSZ verschillende momenten aan kan duiden als
het moment waarop de minister de sluitingsbeslissing heeft genomen, bestaat
onduidelijkheid vanaf welk moment kosten ten laste van de saneringsregeling
kunnen worden gebracht. 3.4.2 Vrijwillige deelnameZiekenhuisvoorzieningen kunnen een beroep doen op de saneringsregeling,
maar zijn hiertoe niet verplicht. De Rekenkamer stuitte op een geval waarin
een instelling vanwege de verkoop van onroerend goed een positief saneringssaldo
verwachtte en daarom bewust geen beroep deed op de saneringsregeling. Inschakeling
van de CSZ betekent immers dat een positief saldo afgedragen moet worden aan
het AFBZ. De instelling bracht zichzelf vervolgens in financiële problemen
omdat zij de saneringskosten te laag en de opbrengsten te hoog had ingeschat
en besloot alsnog een beroep te doen op de saneringsregeling. Over het in
behandeling nemen van dit verzoek heeft de CSZ nog geen besluit genomen.De Rekenkamer stelde vast dat de vrijwillige deelname calculerend gedrag
van instellingen uitlokt. Dit is op zich niet erg, maar vormt wel een probleem
in combinatie met het feit dat de CSZ soms verzoeken van instellingen accepteert
nádat de periode van twee weken ruim verstreken is (zie punt 2.2.1).
Deze combinatie van factoren kan leiden tot een vorm van risicovrij ondernemen
voor instellingen die gesaneerd worden. 3.4.3 Beslissingsbevoegdheid gemachtigdenDe CSZ maakt gebruik van de diensten van 12 gemachtigden voor het begeleiden
van het saneringsproces. Omdat beslissingen van de gemachtigden bindend zijn
voor de CSZ is het van belang dat de CSZ goed op de hoogte is van het functioneren
van haar gemachtigden en van de beslissingen die zij nemen. Daartoe voeren
de gemachtigden periodiek overleg met het secretariaat van de CSZ. Daarnaast
dienen de gemachtigden tenminste éénmaal per jaar schriftelijk
te rapporteren over de gevallen die zij begeleiden. Afspraken over inhoud
en vorm van de rapportages ontbraken. Wel werkt de CSZ aan leidraden voor
de gemachtigden.De Rekenkamer constateerde dat de CSZ geen grenzen heeft vastgesteld tot
waar gemachtigden verplichtingen mogen aangaan zonder voorafgaande toestemming
van de CSZ. Verder bleek de verantwoordings- en informatiestroom tussen gemachtigde
en CSZ soms tekort te schieten. De Rekenkamer stuitte op een geval waarin
de gemachtigde had ingestemd met een uitkering aan een vrijgevestigde fysiotherapeut,
ofschoon hiervoor de wettelijke grondslag ontbrak. De CSZ besloot vervolgens
in overleg met de instelling dat de instelling deze kosten voor eigen rekening
moest nemen. Omdat de instelling echter geheel gesloten werd, zullen deze
kosten uiteindelijk (indirect) alsnog ten laste van het AFBZ komen. 4 ROL VAN HET MINISTERIEDe CSZ valt onder de politieke verantwoordelijkheid van de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Om deze verantwoordelijkheid te kunnen
dragen is het noodzakelijk dat de minister zich van informatie voorziet over
de uitvoering van de saneringsregeling door de CSZ, zonodig ingrijpt en verantwoording
hierover aflegt aan de Staten-Generaal.Om toezicht te houden op de uitvoering van de saneringsregeling door de
CSZ beschikt de minister over verschillende instrumenten.De minister keurt jaarlijks de begroting en rekening (apparaatskosten)
van de CSZ goed. Via ministeriële waarnemers die aanwezig zijn bij de
commissievergaderingen stelt de minister zich op de hoogte van de behandeling
van verzoeken en de besluitvorming door de CSZ. Beslissingen van de CSZ kan
de minister binnen een periode van twee maanden geheel of gedeeltelijk schorsen
of, wegens strijdigheid met de wet of het algemeen belang, vernietigen. Tenslotte
heeft de minister de bevoegdheid om de kroonleden, onder wie de voorzitter,
te benoemen en te ontslaan.Uit het onderzoek kwam naar voren dat het ministerie voldoende op de hoogte
is van de behandeling van saneringsgevallen en de besluitvorming daarover
in de CSZ. Begroting en rekening van de CSZ zijn tot op heden goedgekeurd.
Opvallend is wel dat de CSZ in haar jaarverslag geen gegevens over haar apparaatskosten
opneemt.Ook de rekening van het AFBZ, waaruit de Ziekenfondsraad de saneringskosten
en de apparaatskosten vergoedt, is steeds door de minister goedgekeurd. De
Rekenkamer stelde echter vast dat in het jaarverslag van de CSZ noch in de
toelichting op de rekening van het AFBZ expliciet aandacht wordt besteed aan
de rechtmatigheid van de vergoede saneringskosten. De minister heeft tot dusverre
geen besluiten van de CSZ geschorst of vernietigd, ondanks de vraagtekens
die bij de rechtmatigheid van veel vergoedingen kunnen worden gezet (zie hoofdstuk
2).Verder constateerde de Rekenkamer dat de minister de Tweede Kamer der
Staten-Generaal met het jaarverslag van de CSZ op de hoogte brengt van de
taakuitvoering door deze commissie. De financiële consequenties van de
saneringsoperaties blijven in de informatievoorziening aan de Staten-Generaal
echter onderbelicht. In het Financieel Overzicht Zorg wordt hieraan nauwelijks
aandacht besteed.Verder stelde de Rekenkamer vast dat het ministerie in sommige gevallen
belanghebbende is bij een sanering omdat het vanuit het perspectief van het
zorgaanbod niet wenselijk is wanneer in bepaalde regio's een instelling failliet
gaat. Ook is gebleken dat het ministerie in diverse gevallen (gedeeltelijk)
garant staat voor leningen die ziekenhuisvoorzieningen hebben afgesloten omdat
deze instellingen gebouwd zijn onder de, in 1988 ingetrokken, Rijksgarantieregeling
1958. Wanneer een dergelijke instelling failliet gaat, zal het ministerie
door de schuldeisers aangesproken worden op de door haar afgegeven garantie.Het feit dat het ministerie vanuit de verantwoordelijkheid voor het zorgaanbod
en vanwege afgegeven rijksgaranties belanghebbende is, leidde er toe dat het
ministerie instellingen waarbij een faillissement dreigde, op een geconstrueerde
wijze toegang tot de saneringsregeling verschafte, terwijl de saneringsregeling
daarvoor niet is bedoeld (zie punt 3.2.2). 5 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 5.1 HoofdconclusieDe Rekenkamer concludeerde dat de uitvoering van de saneringsregeling
tekort schoot. Slechts 43% (f 90 miljoen) van de saneringskosten die
de CSZ heeft vergoed is rechtmatig; bij 35% (f 73 miljoen) bestaat onzekerheid
over de rechtmatigheid en 22% (f 46 miljoen) is onrechtmatig. Vanaf 1993
is overigens wel een lichte verbetering opgetreden.Ook de uitvoering van de Tijdelijke saneringsregeling voor vrijgevestigde
medisch specialisten en het Besluit inkomstenderving vrijgevestigde beroepsbeoefenaren
schoot ernstig tekort. Geen van de vergoedingen aan medisch specialisten (f 7,9
miljoen) is door de Rekenkamer als rechtmatig beoordeeld. Medisch specialisten
kregen voorschotten zonder dat het recht op vergoeding was vastgesteld.Door het niet strikt uitvoeren van de saneringsregeling door de CSZ en
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport was sprake van rechtsongelijkheid
voor ziekenhuisvoorzieningen. Zo werden verzoeken in behandeling genomen van
instellingen die zich te laat hadden aangemeld, terwijl andere verzoeken om
die reden werden afgewezen. Ook werd de saneringsregeling enkele malen gebruikt
voor gevallen waarvoor deze niet is bedoeld. Er werden bijvoorbeeld verzoeken
van instellingen met exploitatieproblemen die niet het gevolg waren van een
sluitingsbeslissing in behandeling genomen. 5.2 Opzet van de saneringsregelingDe Rekenkamer concludeerde dat in de opzet van de saneringsregeling de
verantwoordelijkheden van de betrokken partijen (CSZ, COTG en Ziekenfondsraad)
onvoldoende zijn afgebakend.De geldende grens van 5 tot 10% beddenreductie is niet bruikbaar om te
bepalen wanneer kosten via het COTG respectievelijk de CSZ dienen te worden
afgewikkeld. De kosten per gesaneerd bed blijken namelijk te variëren
van f 630 tot f 573 000. De Rekenkamer concludeerde tevens
dat de Ziekenfondsraad zijn verantwoordelijkheid voor de rechtmatigheid van
het beheer van de AFBZ niet goed kan dragen aangezien de CSZ zonder zijn toestemming
kan beschikken over AFBZ-gelden.Daarnaast concludeerde de Rekenkamer dat de opzet van de saneringsregeling
knelpunten bevat waardoor de sanering niet altijd tegen minimale kosten plaatsvindt.
Zo bestaan er onvoldoende prikkels voor instellingen en gemeenten om tot een
snelle, en dus zo goedkoop mogelijke, afwikkeling van het saneringsproces
te komen. Mede hierdoor bedraagt de doorlooptijd van de door de Rekenkamer
onderzochte saneringsgevallen gemiddeld ruim 8 jaar, met een uitschieter naar
15 jaar. Ook verschaft de Wet Ziekenhuisvoorzieningen geen duidelijkheid over
de toelaatbaarheid van vermogensconstructies, waardoor het risico bestaat
dat bij het sluiten van ziekenhuisvoorzieningen met premiegeld gefinancierde
activa (gebouwen, reserves) aan de publieke sector worden onttrokken. Daarnaast
heeft de CSZ geen rechtspersoonlijkheid waardoor zij niet in staat blijkt
zelf een positief saneringssaldo terug te vorderen van gemeenten en instellingen. 5.3 Uitvoering van de saneringsregelingDe Rekenkamer concludeerde dat de uitvoering van de saneringsregeling
tekortkomingen bevat met gevolgen voor zowel de recht- als de doelmatigheid.De CSZ ging er soms toe over gevallen en kostensoorten waarvoor de wettelijke grondslag ontbrak te accepteren om hogere kosten te voorkomen.
Omdat de CSZ en het ministerie geen uniforme handelwijze hanteren bij dit
soort gevallen is rechtsongelijkheid ontstaan voor ziekenhuisvoorzieningen.
In deze gevallen conflicteert de rol van het ministerie als toezichthouder
op de CSZ met het belang dat het ministerie heeft bij het voorkomen van faillissementen.Doordat de sluitingsbeslissingen die de minister neemt een grote verscheidenheid
vertonen, ontstaat onduidelijkheid vanaf welk moment kosten ten laste van
de saneringsregeling kunnen worden gebracht.De Rekenkamer achtte het een tekortkoming dat niet controleerbaar is of
de kosten die de CSZ heeft vergoed niet via het COTG-budget gefinancierd hadden
kunnen worden. De Rekenkamer stelde vast dat een groot deel van de onrechtmatige
uitgaven (f 14 miljoen) werd veroorzaakt doordat de CSZ kosten vergoedde
die in het kader van nieuwbouw via het COTG-budget gefinancierd hadden moeten
worden.In dat geval worden de kosten niet alleen bij het AFBZ, maar ook bij ziekenfondsen,
particuliere verzekeraars en publiekrechtelijke verzekeraars in rekening gebracht.De CSZ zag onvoldoende toe op de ontvangst van de vereiste accountantsverklaringen.
Doordat afspraken tussen CSZ, instelling en externe accountants van de ziekenhuisvoorziening
niet worden vastgelegd gaan de accountantsverklaringen vaak niet expliciet
in op de saneringskosten en -opbrengsten. Hierdoor zijn de accountantsverklaringen
niet altijd even waardevol voor de CSZ.De informatie- en verantwoordingsstructuur tussen de CSZ en zijn gemachtigden
voldeed niet. Er zijn geen afspraken over vorm en inhoud van de rapportages
van de gemachtigden aan de CSZ. Ook zijn beslissingen van gemachtigden niet
aan financiële grenzen gebonden, terwijl ze wel bindend zijn voor de
CSZ. De CSZ heeft een aanzet tot verbetering gegeven door het opstellen van
leidraden en het periodiek bijeenroepen van gemachtigden.De Rekenkamer concludeerde tenslotte dat de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport voldoende op de hoogte is van de behandeling van saneringsgevallen
en de besluitvorming in de CSZ. De Staten-Generaal worden echter over de rechtmatigheid
van de uitgaven van de CSZ en over de gevolgen van saneringsoperaties voor
de ziekenhuissector nauwelijks en in elk geval weinig expliciet geïnformeerd. 5.4 AanbevelingenDe Rekenkamer beval de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
aan om haar voornemen een aanpak te ontwikkelen voor instellingen die in financiële
problemen verkeren op korte termijn inhoud te geven, zodat deze instellingen
geen beroep hoeven te doen op de saneringsregeling.Tevens beval de Rekenkamer de minister aan de rol van de betrokken partijen
beter in de regelgeving tot uiting te laten komen. De afbakening tussen COTG
en CSZ zou beter uitgewerkt moeten worden. De norm van 5 tot 10% beddenreductie
zou vervangen moeten worden door beter te hanteren criteria. Ook zou de Ziekenfondsraad,
als beheerder van het AFBZ, in staat gesteld moeten worden om zijn verantwoordelijkheid
voor de uitkeringen uit het AFBZ te kunnen dragen. Daarnaast beval de Rekenkamer
de minister aan te bezien of het mogelijk is in de saneringsregeling prikkels
in te bouwen die een snelle afwikkeling stimuleren, om hogere
kosten door bijvoorbeeld onnodige leegstand van gebouwen te vermijden.Verder beval de Rekenkamer aan om de CSZ rechtspersoonlijkheid te geven
teneinde de juridische positie te versterken. Daarnaast beval de Rekenkamer
aan in de nieuwe Wet Ziekenhuisvoorzieningen te voorzien in bepalingen over
de toelaatbaarheid van vermogensconstructies en het vervreemden van met premiegeld
gefinancierde activa.Een strikte naleving van de saneringsregeling door de CSZ bij de acceptatie
van gevallen is volgens de Rekenkamer van belang omdat hiermee ongelijke behandeling
tussen instellingen voorkomen wordt. Tevens beperkt dit het calculerend gedrag
van instellingen.Daarnaast beval de Rekenkamer de CSZ aan duidelijke afspraken met de gemachtigden
te maken over de grenzen van hun beslissingsbevoegdheid en over het afleggen
van verantwoording.Tot slot beval de Rekenkamer aan in de verantwoording over het beheer
van het AFBZ en in het jaarverslag van de CSZ expliciet aandacht te besteden
aan de rechtmatigheid van de uitgaven voor de saneringsregeling. In het Financieel
Overzicht Zorg zou meer in het algemeen ingegaan kunnen worden op de financiële
consequenties van sanering van ziekenhuisvoorzieningen.In de nabije toekomst zijn, behalve in de sector ziekenhuizen, ook in
andere sectoren (psychiatrische ziekenhuizen, instellingen voor zwakzinnigenzorg)
de nodige saneringen te verwachten. Dit versterkt de noodzaak van verbeteringen
op korte termijn, zo vindt de Rekenkamer. De aangekondigde herziening van
de Wet Ziekenhuisvoorzieningen en de daarbij behorende nieuwe algemene maatregel
van bestuur – waarin reikwijdte van de saneringsregeling en taken en
verantwoordelijkheden van de CSZ opnieuw worden vastgelegd – bieden
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een actuele mogelijkheid
om een aantal van de noodzakelijke verbeteringen te realiseren. 6 REACTIES 6.1 Commissie Sanering ZiekenhuisvoorzieningenDe voorzitter van de CSZ wees in zijn reactie op het feit dat de Rekenkamer
in haar onderzoek saneringsgevallen heeft onderzocht vanaf 1984. De voorzitter
tekende hierbij aan dat de CSZ juist in de beginperiode haar weg in de nieuwe
uitvoeringstaak nog moest vinden en wees erop dat de wetgeving steeds meer
onvolkomenheden bleek te bevatten. Hij gaf tevens aan dat bij nieuwe saneringsgevallen
zeer nadrukkelijk wordt gelet op de formele vereisten.In zijn reactie wees hij ook op de nieuwe start van de CSZ in 1994, tot
uitdrukking komend in de benoeming door de toemalige staatssecretaris van
kroonleden, een nieuwe voorzitter en vice-voorzitter en een zelfstandig gehuisvest
secretariaat.De voorzitter van de CSZ wees er op dat de termen onrechtmatig en geen
wettelijke grondslag duiden op het niet voldoen aan formele wettelijke vereisten
en dat niet de indruk mag ontstaan dat er strafbare feiten zijn gepleegd.Tot slot wees de voorzitter van de CSZ er op dat bij de tijdelijke saneringsregeling
voor medisch specialisten nog geen nacalculaties zijn afgehandeld om reden
dat eerst recent op deze regeling een beroep kon worden gedaan. 6.2 Minister van Volksgezondheid, Welzijn en SportDe minister deelde de opvatting van de Rekenkamer dat naleving van de
saneringsregeling essentieel is om te voorkomen dat instellingen ongelijk
worden behandeld.Zij wees erop dat het onderzoek een tijdsperiode beslaat van meer dan
tien jaar en dus zowel betrekking heeft op gevallen uit de beginperiode van
de CSZ als op meer recente gevallen. Vooral in de beginperiode moest de CSZ
zich een weg vinden, aldus de minister. Bovendien hebben zich volgens de minister
ontwikkelingen voorgedaan die hebben geleid tot een taakverzwaring van de
CSZ, wat volgens de minister aanleiding was om de CSZ in 1994 te versterken.
De minister wees er op dat vanaf dat moment met de CSZ samen een systematische
inventarisatie is gemaakt van knelpunten en tevens een start is gemaakt met
de aanpassing van de regelgeving.De minister achtte de aanbevelingen van de Rekenkamer in het algemeen
zeer waardevol en zegde toe deze, in aanvulling op de verbeteringen die reeds
in overleg met de CSZ in gang zijn gezet, mee te nemen in de herziening van
wet- en regelgeving.Samengevat zegde de minister toe:♦ op korte termijn een aanpak te ontwikkelen voor instellingen die
in financiële problemen verkeren en op langere termijn een waarborgfonds
op te richten;♦ de norm van 5 tot 10% beddenreductie te vervangen door criteria
die beter te hanteren zijn om tot een goede taakafbakening tussen COTG en
CSZ te komen;♦ in het jaarverslag van de CSZ expliciet aandacht te (laten) besteden
aan de rechtmatigheid van de uitgaven voor sanering en in het Financieel Overzicht
Zorg in te gaan op de financiële consequenties van de sanering van ziekenhuisvoorzieningen;♦ het voorstel de CSZ rechtspersoonlijkheid te geven te betrekken
bij de herziening van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen; ♦ in het kader van de herziening van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen
zorg te dragen voor een werkend systeem voor de beoordeling van eigendomsverhoudingen
(onder meer ter voorkoming van onttrekkingen van kapitaal aan de zorgsector).De aanbeveling van de Rekenkamer om de Ziekenfondsraad een andere positie
te geven in de uitvoering van de saneringsregeling, neemt de minister niet
over. Zij was van mening dat de CSZ ten principale verantwoordelijk is en
tevens dat de verantwoordelijkheid van de Ziekenfondsraad voldoende tot uiting
komt door het gehoord worden van de Ziekenfondsraad alvorens de beslissing
tot uitkering wordt genomen. 7 NAWOORDDe Rekenkamer onderzocht zowel gevallen uit de beginperiode van de CSZ
als ook meer recente saneringen. Hoewel er vanaf 1993 een lichte verbetering
is opgetreden in de rechtmatigheid van de uitgaven voor sanering, bleek dat
ook na 1993 slechts 57% van de uitgaven rechtmatig was. Om die reden acht
de Rekenkamer aandacht voor stelselmatige verbetering van de rechtmatigheid
van de saneringsuitgaven in de zeer nabije toekomst noodzakelijk.Met betrekking tot de reactie van de CSZ over de vergoedingen aan medisch
specialisten merkt de Rekenkamer op dat deze onrechtmatig en onzeker waren
omdat het niet alleen een kwestie is van de juistheid van het bedrag (nacalculatie),
maar het tevens de toekenningsbeslissing als zodanig betreft. De daarvoor
vereiste gegevens (zoals sluitingsbeslissing, toelatingsovereenkomsten en
inkomensgegevens) ontbraken immers.De Rekenkamer heeft tenslotte waardering voor gedane toezeggingen van
de minister en zal een spoedige implementatie van de gedane toezeggingen met
belangstelling volgen. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-24705-2.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl