Herziening Zorgstelsel; Brief minister met kabinetsreactie op evaluaties ZvW/Wzt, WMG en de CVZ en NZa, en de teksten van bedoelde evaluaties
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief regering
Datum: 2014-07-03 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST139045
 2009-2010
 
 29 689
 Herziening Zorgstelsel
 
 
 32 123 XVI
 Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2010
 
 
 
 
 Nr. 
 282
 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 
 Den Haag, 4 december 2009
 
 Hierbij bied ik u twee wetsevaluaties aan en twee organisatie-evaluaties:
de Zorgverzekeringswet (Zvw)/Wet op de zorgtoeslag (Wzt), de Wet marktordening
gezondheidszorg (WMG), het College voor zorgverzekeringen (CVZ) en de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa). Hoewel alle onderdelen
formeel uiteenlopende evaluatietermijnen kennen, is er voor gekozen om de
evaluaties gelijktijdig uit te laten voeren vanwege de onderlinge samenhang.
Bij de uitvoering van de evaluaties is nadrukkelijk een splitsing gemaakt
tussen de evaluatie van de organisaties en bijbehorende wetten, om zodoende
helder te krijgen welke aandachtspunten een wettelijke oorsprong hebben en
welke organisatorisch van aard zijn. De wetsevaluaties zijn in opdracht van
ZonMw uitgevoerd door het NIVEL in samenwerking met bureau iBMG. De organisaties zijn geëvalueerd door bureau Boer & Croon.
 
 In onderhavige kabinetsreactie wordt eerst de algemene analyse van de
rapporten besproken in de context van de stelselwijziging. Vervolgens cluster
ik in mijn reactie de evaluaties op de Zvw, Wzt, CVZ en de WMG en de NZa,
vanwege de overlap van onderwerpen die de onderzoekers behandelen in hun rapporten.
 1. Managementsamenvatting van de kabinetsreactie
 Uit de Grondwet en internationale verdragen vloeit voort dat de Nederlandse
overheid verantwoordelijk is voor een stelsel van gezondheidszorg, dat de
Nederlanders toegang geeft tot noodzakelijke, kwalitatief goede zorg. Het
Nederlandse zorgstelsel is, zoals overal in de westerse wereld, in voortdurende
staat van ontwikkeling als gevolg van wijzigende maatschappelijke behoeften,
anticiperend op ontwikkelingen in de zorg of als gevolg van veranderende sturingsinzichten.
Daarbij is zelden onderwerp van discussie dát de overheid blijvend
verantwoordelijk is voor het bewaken van de publieke belangen: toegankelijkheid,
betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg. Daarentegen is het debat over de
reikwijdte en de wijze van borging van die publieke belangen een
constante factor bij alle grotere of kleinere stelselwijzigingen.
 Van aanbod- naar vraagsturing
 De omvangrijke wetswijzigingen hebben de inrichting, de financiering,
het institutionele kader en het bestuurlijke landschap van de zorgsector ingrijpend
gewijzigd. Vanzelfsprekend ging het de wetgever daarbij niet om de verandering
als zodanig. De wetgevingsoperaties kenmerken zich door een vergelijkbare
grondtoon: het besef dat de resultante van een gestaag toenemende zorgvraag
en een daarbij achterblijvend arbeidsaanbod noopt tot een zorgstelsel dat –
binnen sociale randvoorwaarden – zoveel mogelijk «value for money»
levert. Sinds de jaren tachtig hebben achtereenvolgende kabinetten gekozen
voor een verschuiving van overheidssturing op het aanbod naar het bieden van
meer ruimte voor partijen om op lokaal niveau een passend antwoord op de zorgvraag
van de burger te realiseren. De burger heeft daarin niet zozeer de rol van
ontvangende partij in wiens behoeften door anderen wordt voorzien, maar is
daarbij zelf aan zet. De burger is evenzeer vormgever en verantwoordelijke
met zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De burger kan zo een belangrijke rol
spelen in het systeem, mits hij de mogelijkheden heeft om zijn preferenties
te uiten. Tegelijkertijd dient het zorgsysteem in de volle breedte rekening
te houden met mensen die niet of minder goed in staat zijn een actieve rol
te spelen in hun zorgproces. De stelselwijziging beoogde dus ook een verschuiving
teweeg te brengen in de rollen van partijen, opdat zij gaandeweg meer op elkaar
georiënteerd raken en minder op de overheid. Dat bevordert het ontstaan
van een duurzaam en innovatief klimaat, waarin kwaliteitsstreven en doelmatigheidsprikkels
elkaar kunnen versterken en noodzakelijke vernieuwingen sneller hun weg vinden
dan voorheen.
 Stelselwijzigingen 2000–2006
 De eerste helft van dit decennium werd gekenmerkt door voorbereiding,
totstandkoming en implementatie van een groot aantal structuurwetten, onder
gelijktijdige ontmanteling en intrekking van bestaande wetten en regels:
 – De Wet Herziening Overeenkomstenstelsel Zorg (Hoz) ontstond meer
ruimte om afspraken te maken die zijn toegesneden op de lokale vraag naar
zorg.
 – De WTG ExPres opende de mogelijkheid voor experimenten en faciliteerde
de prestatiebekostiging.
 – De Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG, de «prijzenwet»),
werd vervangen door de Wmg, waarin tevens de wettelijke basis werd gelegd
voor een nieuwe toezichthouder, de NZa.
 – Voor de «planningswet», de Wet ziekenhuisvoorzieningen
(Wzv) kwam de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) in de plaats.
 – De Ziekenfondswet (Zfw) en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen
(Wtz) werden ingetrokken en maakten plaats voor de Zvw, waarmee een eind kwam
aan de verbrokkelde en achterhaalde structuur in het verzekeringsstelsel.
 – De Wzt voorzag in een tegemoetkoming in de kosten van de nominale
premie.
 – De Wet Maatschappelijke ondersteuning (Wmo) verving de Welzijnswet
en de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) en delen van de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ).
 Proces van lange adem
 Voor de invoering van de Zvw liepen de verwachtingen sterk uit een. Sommigen
vreesden dat mensen geen zorg zouden krijgen of grote groepen onverzekerd
zouden raken. De invoering van de wet is in verhouding tot de aard en omvang
soepel verlopen. In een sector waar meer dan een miljoen mensen
werken, met een sterk historisch bepaalde, complexe structuur en vaak conflicterende
deelbelangen, behoeft het echter weinig betoog dat de geschetste beweging
er een is van een lange adem. Voor een verandering van een sterk centraal
geleide en overheidsgeoriënteerde sector naar een decentraal en vraaggestuurd
bestel is immers meer nodig dan het wijzigen van wetten. Het tot volle wasdom
laten komen van het stelsel zal daarom tijd vergen. Dat is niet alleen omdat
de actoren zich de nieuwe rolverdeling gaandeweg eigen dienen te maken, maar
ook omdat de ontwikkeling naar meer ondernemerschap en initiatief zich alleen
langs de weg der geleidelijkheid kan voltrekken. En het is ook omdat het stelsel
als zodanig nog niet «af» is. Ik ben nu nog volop doende met het
ontwikkelen van kwaliteitstransparantie, het verbeteren van de randvoorwaarden
voor een robuuste governance en een effectief toezicht, het verder versterken
van de positie van de cliënt en het richten van prikkelstructuren op
kosteneffectieve interventies, gezondheidsresultaat en doelmatigheid in plaats
van op budgetmaximalisatie en omzetbehoud. In deze ontwikkelingsfase verdient
het stelsel te worden begeleid en te worden bijgestuurd, zoals recentelijk
in de brief over governance gemeld. Zo is de
afgelopen periode gebleken dat zorgaanbieders het belang van cliënten
niet altijd centraal stellen in hun besluitvorming. Onder meer in de brief
over governance in de zorg wordt een aantal voorstellen gedaan, om de kaders
en randvoorwaarden waarbinnen zorgaanbieders ruimte krijgen, aan te scherpen.
 Evaluaties
 Zo bezien komen de thans uitgevoerde evaluaties rijkelijk vroeg; het stof
van de verbouwing is nog maar net neergedaald. Ik ben in principe van oordeel
dat terughoudendheid moet worden betracht met het evalueren van wetgeving
kort na inwerkingtreding. De WMG diende voor 2009 te worden geëvalueerd
en zoals eerder is aangegeven is vanwege de onderlinge samenhang tussen de
wetten gekozen voor een brede evaluatie. Ik ben dan ook voornemens om de evaluatie
in 2012 te herhalen.
 
 ZonMw stelt bij de evaluatie van de wetten dat de periode die men heeft
kunnen evalueren relatief kort is en de evaluatie van de effecten van de wetten
in de praktijk zodoende slechts deels kon plaatsvinden. Het instrumentarium
is nog niet tot volle wasdom en toepassing gekomen, zo stellen zij. De onderzoekers
hebben onder deze omstandigheden met name onderzoek verricht naar de mogelijke
knelpunten, waardoor de studie vooral het karakter van een risicoanalyse heeft
gekregen, wat strikt genomen niet de opdracht was. Ik zal de inventarisatie
vanuit dat perspectief beoordelen en eventuele punten ter harte nemen.
 
 In deze samenvatting voorzie ik de meest in het oog springende bevindingen
en opvattingen van de onderzoekers van een reactie. In de daaropvolgende paragrafen
worden deze en andere onderwerpen behandeld en wordt uitgebreider op de evaluaties
ingegaan. Waar omwille van het onderscheidend vermogen de wetten enerzijds
en de CVZ en NZa anderzijds apart zijn geëvalueerd, zijn vanwege de overlappende
thema’s de werking van de wet en het functioneren van het betreffende
bestuursorgaan in deze reactie geïntegreerd.
 Zvw en Wzt
 De onderzoekers evalueren de Zvw en Wzt als «per saldo positief,
ondanks enkele ernstige knelpunten en bezwaren», en waarschuwen daarbij
dat de nadruk in de evaluatie op het tweede deel van die kwalificatie de lezer
op het verkeerde been kan zetten. De onderzoekers concluderen dat door de
invoering van de Zvw de solidariteit in het zorgverzekeringsstelsel is toegenomen,
doordat hetzelfde basispakket voor iedereen gelijkelijk toegankelijk is geworden.
De verzekeringsmarkt is een competitieve markt, die de afgelopen
jaren scherpe premiestelling te zien heeft gegeven. Daarnaast worden zorgverzekeraars,
nu er gaandeweg meer informatie beschikbaar komt over prijs en kwaliteit van
zorg, in toenemende mate actief op het terrein van het inkopen van kwalitatief
goede zorg tegen een zo gunstig mogelijke prijs.
 
 Ik onderschrijf de bevindingen van de onderzoekers op dit punt, en wil
daarbij één aanvulling geven. Op deze plaats mag nog wel eens
worden benadrukt, dat de invoering van de Zvw en de Wzt, door de inspanningen
van velen, geruislozer is verlopen dan op basis van complexiteit en omvang
tevoren mocht worden verwacht. Vanuit evaluatief oogpunt past daarbij de conclusie
dat een grootschalige en risicovolle operatie wel degelijk zonder noemenswaardige
kleerscheuren tot een goed einde kan worden gebracht, mits er een constructieve
samenwerking tot stand komt tussen veldpartijen, bestuursorganen en kerndepartement,
waarbij men elkaar op basis van wederzijds vertrouwen zowel scherp, als aan
de afspraken houdt.
 Verbod op premiedifferentiatie
 De onderzoekers komen tot de conclusie dat het risico bestaat dat het
verbod op premiedifferentiatie, zoals verankerd in de Zvw, Europeesrechtelijk
niet houdbaar zal zijn. De Commissie evaluatie regelgeving van ZonMw relativeert
die conclusie in belangrijke mate in de aanbiedingsbrief bij het onderzoeksrapport,
door op te merken dat de juridische interpretaties van verschillende deskundigen
niet eenduidig zijn. Ik kan mij vinden in die relativering. Tot op heden is
niet gebleken van enige rechterlijke uitspraak noch van een opvatting van
de Europese Commissie die erop zou duiden dat de Zvw strijdig is met een aspect
van de Europeesrechtelijke regels. Dat neemt niet weg dat, zoals de onderzoekers
ook opmerken, volledige zekerheid eerst in rechte kan worden verkregen door
uitspraken van het Europese Hof.
 
 Bij het vormgeven van gewenste aanpassingen aan het verzekeringsstelsel
heb ik steeds een scherp oog voor de noodzakelijkheid en proportionaliteit
in het licht van de Europeesrechtelijke houdbaarheid van de betreffende maatregelen.
Ik heb de Kamer daar ook met enige regelmaat blijk van gegeven, zoals recentelijk
nog bij de uitvoering van de motie Zijlstra inzake het preferentiebeleid.
 Premiestructuur
 In de aanloop naar de Zvw is, naast de juridische vormgeving van de verzekering,
de premiestructuur een voortdurend onderwerp van debat geweest. Er waren zowel
voorstanders van een volledig nominale, als van een volledig inkomensafhankelijke
premie. De onderzoekers stellen voor om de nominale premie te verlagen, omdat
dit zou leiden tot minder wanbetalers en onverzekerden.
 
 Discussie wordt gevoerd over het feit of vanuit het oogpunt van concurrentie
het er toe doet hoe hoog de nominale premie is. De regering heeft zich hier
destijds over laten adviseren door het CPB. Het
CPB gaf aan dat flankerend beleid belangrijker is om de prijsgevoeligheid
te stimuleren dan een juiste premiehoogte. Ik ben van mening dat een nominale
premie van voldoende omvang dient te zijn zodat mensen zich realiseren dat
zorg niet gratis is. Daarnaast spelen andere overwegingen een rol bij de vormgeving
van de premiestructuur. De grens is bij het regeerakkoord van het kabinet
Balkenende 2 in het midden gelegd om budgettaire en koopkrachteffecten zoveel
mogelijk te mitigeren en het aandeel van de bijdrage van de werkgevers aan
de zorg te handhaven. Het aantal wanbetalers en onverzekerden is grofweg gelijk,
respectievelijk licht afgenomen sinds de invoering van de Zvw en met recente
voorstellen en maatregelen verwacht ik de aantallen verder terug
te dringen. Ik zie in de motivering van het rapport dan ook geen aanleiding
de premiestructuur te heroverwegen.
 CVZ
 Van oudsher is het CVZ betrokken geweest bij de aansturing van de ziekenfondsen
en de samenstelling van het verzekerde pakket. Als gevolg van de stelselherziening
heeft het CVZ in takenpakket en profiel een ware metamorfose ondergaan, en
daarmee een turbulente periode achter de rug. De invulling van bestaande taken
(pakketbeheer, risicoverevening, fondsbeheer, buitenlandtaak) is gewijzigd
en er zijn sinds 2006 nieuwe taken bijgekomen (uitvoering van regelingen voor
bijzondere groepen). Enerzijds heeft het CVZ daarbij opstartproblemen ondervonden,
in het bijzonder bij de uitvoering van internationale verdragen voor verdragsgerechtigden
(«pensionado’s»). Anderzijds heeft het CVZ zich een veranderingsgezinde
organisatie getoond, door de gevolgen van de veranderingen in het takenpakket
om te zetten in een nieuwe organisatiestructuur en bijpassende besturing.
Ik onderschrijf de conclusie van de onderzoekers dat een verdere versterking
van de relatie met het kerndepartement gewenst is. Verbetering van de informatievoorziening
en een transparante kostenstructuur zijn essentiële ingrediënten
bij het verbeteren van de relatie over en weer. Daarnaast onderschrijf ik
de conclusie van de onderzoekers dat verdere verbetering van het pakketbeheer
in het licht van een kwalitatief goed en betaalbaar zorgstelsel nodig is.
Hierin liggen kansen die door het CVZ dienen te worden opgepakt. Tevens ben
ik voornemens het overleg met het CVZ meer in het kader te plaatsen van mijn
strategische beleidsagenda, zodat het CVZ de beoogde rol aan de voorkant van
die agenda zal kunnen spelen.
 WMG en NZa
 De WMG is op 1 oktober 2006 ingevoerd. De WMG kent ten opzichte van
de WTG, waar zij de opvolger van is, een uitgebreider instrumentarium voor
het reguleren van markten, prijzen en prestaties en het versterken van de
positie van consumenten. Daarnaast verschaft de WMG het wettelijk kader voor
de NZa en het toezicht op de uitvoering van de WMG, de Zvw en de AWBZ.
 
 De onderzoekers die de wet hebben geëvalueerd constateren dat de
invoering van de WMG betrekkelijk geruisloos is verlopen. Dat is geen geringe
prestatie, gezien hetgeen in dat proces van de NZa werd gevraagd: de organisatorische
en personele samenvoeging, het verwerven van een nieuw profiel en een nieuwe
positie in het zorgveld, het uitvoering geven aan nieuwe regulerings- en handhavingstaken,
gestoeld op nieuwe wetgeving. Al deze zaken kwamen in de tijd gezien bij elkaar
en dienden simultaan tot een goed einde te worden gebracht.
 Rolverdeling NZa en VWS
 De rolverdeling tussen «de politiek» en de NZa is volgens
mij duidelijk vastgelegd in de WMG. Het kabinet bepaalt de hoofdlijnen van
het beleid en neem de politiek relevante beslissingen. Het kabinet maakt beleidskeuzes
met betrekking tot tariefregulering en volumebeheersing: op welke markten
zijn vrije prijzen mogelijk en op welke markten is tariefregulering noodzakelijk.
Daarmee bepaalt het kabinet ook de speelruimte van de NZa op de verschillende
deelterreinen. Het is de taak van de NZa om binnen het kader van deze beleidskeuzes
nadere invulling te geven aan de ordening van de markt, door prestaties te
beschrijven, de ontwikkelingen op de markt te monitoren, bekostigingssystemen
uit te werken en te implementeren, reguleringen per deelmarkt te ontwikkelen
en toezicht te houden op de naleving van de WMG, Zvw en AWBZ.
 
 De bevoegdheid van de NZa om beleidsregels vast te stellen voor de hoogte
van tarieven past in deze taakverdeling, maar raakt aan de politieke verantwoordelijkheid
voor het budgettaire kader. Daarom zal ik samen met de NZa in het informatiestatuut
vastleggen dat ik voorafgaand aan de vaststelling van besluiten word geïnformeerd
over de budgettaire consequenties daarvan en met de NZa zal overleggen over
hoe om te gaan met de budgettaire gevolgen.
 
 Voorts heeft de NZa volgens de WMG de bevoegdheid om ongevraagd feitelijke
ontwikkelingen te signaleren ten behoeve van het beleid. Ik heb met de NZa
afgesproken dat de Nza ongevraagde rapportages beperkt tot feitelijke signaleringen
en dat de NZa mij in een vroegtijdig stadium informeert over voorgenomen ongevraagde
signaleringen. Het informatiestatuut zal naar aanleiding van deze afspraak
aangepast worden.
 NZa regulator en proactieve toezichthouder
 De komende periode zal de regulerende taak veel van de NZa vragen. Ik
acht het van belang dat de verschillende bekostigingsstelsels onderling consistent
zijn en kwaliteit als leidend beginsel in zich hebben. Binnen de beleidskeuzes
die ik hierin maak, is het aan de NZa om invulling te geven aan bekostigingssystemen.
Daarnaast, maar vooral ook daarna vraag ik een proactieve rol van de NZa met
betrekking tot toezicht en handhaving. De NZa heeft naar mijn mening alle
instrumenten in handen om krachtig op te treden als dat nodig is. De NZa is
een toezichthouder in ontwikkeling. De rollen van alle verschillende partijen
in het nieuwe zorgstelsel zijn nog niet helemaal uitgekristalliseerd, maar
krijgen wel steeds beter vorm. De NZa past het beginsel van verdiend vertrouwen
toe in haar toezicht. Wanneer zorgaanbieders of zorgverzekeraars aan bepaalde
voorwaarden voldoen, zal de NZa in beginsel een lichter toezichtregime hanteren.
Daaraan is wel gekoppeld dat de NZa streng zal optreden, bijvoorbeeld door
het opleggen van aanmerkelijk zwaardere sancties als marktpartijen dit vertrouwen
beschamen.
 Overigens maakt de NZa steeds beter vooraf duidelijk wat ze van het veld
verwacht en welke actie ze zal ondernemen als deze normen niet worden nageleefd.
Ik vraag aan de NZa om voortvarend verder te gaan met deze nieuwe wijze van
toezicht houden. Ik ben het niet eens met de onderzoekers voor zover zij stellen
dat het instrumentarium van de WMG naar zijn aard de NZa zou hinderen bij
een slagvaardig en effectief optreden. Ik acht het vanzelfsprekend dat naarmate
het effect van een interventie groter is, de procedure op basis waarvan besloten
wordt tot een interventie, met meer waarborgen moet zijn omgeven.
 
 De WMG bevat ook instrumenten om markten te stimuleren. Ik vind de instrumenten
in de wet adequaat en acht het van belang dat de NZa niet alleen reageert
op signalen, maar ook proactief nagaat of en zo ja, waar de inzet van het
instrumentarium nodig is.
 
 Zowel de taken van de NZa met betrekking tot regulering als de toezichthoudende
rol van de NZa zijn belangrijk naar de toekomst toe. Op korte termijn vraagt
het voorgenomen beleid vooral veel werk van de NZa op het gebied van regulering.
Daarnaast dient de NZa stapsgewijs toe te groeien naar een proactieve toezichthouder.
Met dit proces zal wel enige tijd gemoeid zijn.
 De taakverdeling tussen NZa, Nederlandse Mededingingsautoriteit
(NMa) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
 De onderzoekers constateren dat in de praktijk onduidelijkheid bestaat
over de taakverdeling tussen de NZa, de NMa en de IGZ. Dit wordt volgens de
onderzoekers niet veroorzaakt door onheldere wetgeving of onduidelijke samenwerkingsprotocollen,
maar is vooral een kwestie van communicatie. Naar mijn mening
zijn verbeteringen mogelijk in de communicatie door de toezichthouders naar
het veld en de onderlinge communicatie tussen toezichthouders. Ik zal dit
onder de aandacht brengen van de toezichthouders.
 NZa als organisatie
 De onderzoekers concluderen dat de NZa een zeer zware opdracht op indrukwekkende
wijze gestalte heeft gegeven. De organisatie vertoont alle kenmerken van een
leergierige organisatie, die voortdurend verbetering zoekt. De omgeving mag
naar de mening van de onderzoekers van die basishouding positieve resultaten
verwachten. De NZa spant zich in om de communicatie over en vanuit haar verschillende
rollen te verbeteren en brengt ook organisatorisch een scheiding aan tussen
de toezichthoudende en regulerende taken.
 Met de onderzoekers acht ik een verdere professionalisering op het terrein
van beheer en interpretatie van informatie voor intern en extern gebruik noodzakelijk.
Een goed informatiebeheer is noodzakelijk voor het toezicht en voor een tijdige
aanlevering van gegevens voor het budgettaire besluitvormingsproces. De NZa
heeft in haar werkprogramma 2010 duidelijk aangegeven dat de kwaliteit van
de informatievoorziening zal worden vergroot en geborgd.
 2. Zvw, Wzt en CVZ
 De Zvw in 2006 ingevoerd, samen met de Wzt. In de wetten is bepaald dat
deze voor 2011 respectievelijk 2010 geëvalueerd dienen te worden. Zoals
hiervoor al aan de orde kwam, is de evaluatie eerder uitgevoerd dan wettelijk
verplicht, omwille van de samenhang met wetten die een andere evaluatietermijn
kennen. Risico van een dergelijke keuze is dat de evaluatie betrekking heeft
op een relatief korte periode, waardoor het voor onderzoekers moeilijk is
om uitspraken te doen over zaken die zij in de praktijk hebben kunnen vaststellen.
 
 Het CVZ is eveneens geëvalueerd, omdat het functioneren van het CVZ
deel uitmaakt van de werking van de Zvw. Na invoering van de Zvw zijn er bij
het CVZ nieuwe taken bijgekomen, zoals extra buitenlandtaken, illegalen, wanbetalers
en onverzekerden. Deze nieuwe taken hebben veel inspanningen van het CVZ gevraagd
en zullen in de toekomst nog de nodige inzet vergen.
 2.1 De onderzoeken
 Op mijn verzoek heeft ZonMw het evaluatieonderzoek uitgezet en laten uitvoeren
door het NIVEL in samenwerking met iBMG. Onderzoeksbureau Boer & Croon
heeft zich geconcentreerd op het functioneren van het CVZ. Daarbij lag de
focus op de doeltreffend- en doelmatigheid van de organisatie.
 
 Bij de Zvw is de volgende onderzoeksvraag gehanteerd:
 
 «Op welke wijze worden de Zvw/Wzt in de praktijk
toegepast en welke eventuele knelpunten en problemen doen zich daarbij voor?
Geven deze bevindingen in het licht van de doelstelling van de Zvw/Wzt aanleiding
de wet of het beleid te wijzigen?».
 
 
 De onderzoekers hebben veel werk verzet en uitgebreide rapportages opgesteld.
Zoals in hoofdstuk 1 is aangegeven hebben de onderzoekers van de Zvw vanwege
de korte looptijd van de wet, met name onderzoek verricht naar de mogelijke
knelpunten, waardoor de studie vooral het karakter heeft van een risicoanalyse.
In de rapportage is het onderscheid soms subtiel aangegeven tussen een geconstateerd
probleem of een mogelijk risico. Ik heb in mijn reactie getracht
rekening te houden met de urgentie van onderwerpen.
 
 Mijn reactie op beide rapporten plaats ik in de context van de aanleiding
en de doelstelling van de Zvw, om vervolgens aan de hand daarvan punten uit
de evaluaties te bezien.
 2.2 Inhoudelijke reactie
 2.2.1 Waarom de Zvw?
 Met de invoering van de Zvw in 2006 is een tijdperk van dualisme in de
zorg beëindigd, met publiekrechtelijke ziekenfondsen en privaatrechtelijke
particuliere verzekeringen. Het duale systeem had een aantal ongewenste effecten
tot gevolg. Zo was de wijze waarop iemand verzekerd was afhankelijk van omstandigheden
als werksituatie, inkomen, burgerlijke staat en soms ook de gezondheidstoestand
en betaalden mensen in vergelijkbare inkomenssituaties sterk uiteenlopende
premies. Verzekerden werden geconfronteerd met omslachtige wisselingen van
ziekenfonds naar particulier en vice versa bij wisseling van werkgever of
wijzigingen in het salaris. Jaarlijks gold dit voor tienduizenden verzekerden.
Voor het CVZ gold dat zij de ziekenfondsen aanstuurde en adviezen gaf over
wat er in of uit het verzekeringspakket zou kunnen. De invulling die particuliere
verzekeraars gaven aan dit advies liep vaak uiteen. Vooral de particuliere
verzekeringen waren hierdoor lastig te vergelijken, want de premie kon verschillen
als gevolg van het risicoprofiel van de klant èn vanwege verschillende
interpretatie van het pakket.
 
 In de jaren negentig werd het effect van aanbodgestuurde zorg en de houdbaarheid
van dat systeem aan de discussie toegevoegd. De toenemende zorgvraag en daarmee
gepaard gaande kostenstijging zouden moeten worden tegengegaan met doelmatig
werken en betere kwaliteit. Niet het aanbod, maar de vraag van de patiënt
zou centraal moeten komen te staan.
 
 De invoering van de Zvw in 2006 moet daarom worden gezien als onderdeel
van een breder georiënteerde wijziging van de sturing en verantwoordelijkheidsverdeling
van de gezondheidszorg. Met de Zvw heeft de regering een einde willen maken
aan de verbrokkelde situatie door het realiseren van één wettelijk
verzekeringsregime voor alle ingezetenen van Nederland.
 
 Een belangrijk onderdeel in de discussie over de vormgeving van het nieuwe
verzekeringsstelsel was of het publiekrechtelijk dan wel privaatrechtelijk
van aard moest zijn. Het ging hierbij niet zozeer om het vertrekpunt van elk
van beide opties, maar om de mogelijke ontwikkelingsrichting. De voorstanders
van de privaatrechtelijke vorm vreesden dat een publiekrechtelijke variant
uiteindelijk zou leiden tot een volledig dichtgeregeld en log overheidsinstrumentarium
waarmee de beoogde efficiencyverbetering van het systeem niet realiseerbaar
zou blijken. De voorstanders van de publiekrechtelijke variant vreesden dat
een privaatrechtelijke vormgeving zou leiden tot «Amerikaanse toestanden»
waarbij de kostenontwikkeling niet meer in de hand gehouden zou kunnen worden
en grote groepen van de bevolking buiten de dekking van de ziektekostenverzekering
zouden komen te vallen. Daarbij speelden tevens vragen over inpasbaarheid
in Europeesrechtelijke regels van zowel de publiekrechtelijke als de privaatrechtelijke
variant.
 
 Het kabinet heeft gekozen voor de privaatrechtelijke variant met daarbij
een aantal randvoorwaarden ter borging van het sociale karakter van de verzekering.
 De borging van de sociale randvoorwaarden door de overheid mag als één van de doelstellingen van de Zvw worden
gezien. Dit is nodig voor de solidariteit tussen inkomens en risico’s.
De volgende instrumenten zijn van belang:
 – de acceptatieplicht voor een wettelijk verzekerd pakket;
 – één nominale premie per verzekeringsmodel voor alle
verzekerden, ongeacht hun leeftijd of ziekterisico;
 – draagkracht voor de premielast via de zorgtoeslag;
 – verevening van financiële effecten door verschillen in verzekeringsrisico’s
tussen zorgverzekeraars.
 
 Voorts beoogt de Zvw meer concurrentie en invloed voor
de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars hebben een belangrijke rol in
het model van gereguleerde concurrentie. Zij treden op als onderhandelingspartners
van de zorgaanbieders, als het gaat over de prijs, kwaliteit en organisatie
van de zorg. Zij mogen bij de uitvoering winstbeogend zijn. Naar hun verzekerden
hebben verzekeraars een zorgplicht, die zij op verschillende manieren kunnen
invullen. De eisen die verzekeraars en consumenten stellen, stimuleren zorgaanbieders
om meer prestatiegericht te gaan werken. Zorgaanbieders krijgen meer mogelijkheden
om zich van elkaar te onderscheiden en maatwerk te leveren.
 
 Tot slot had de Zvw meer keuzevrijheid en verantwoordelijkheid
voor de verzekerde ten doel. Met de Zvw heeft iedere burger de mogelijkheid
een verzekeringsovereenkomst te sluiten met de zorgverzekeraar van zijn of
haar keuze. De solidariteit komt tevens tot uiting in een verzekeringsplicht
voor alle burgers. Iedereen doet mee. Zorgverzekeraars hebben vervolgens de
plicht om iedereen, ongeacht persoonlijke kenmerken, tegen gelijke condities
een zorgverzekering aan te bieden. De zorg waar de verzekering betrekking
op heeft, wordt wettelijk bepaald.
 
 In de Zvw is de positie van het CVZ nadrukkelijk verankerd. In de Zvw
heeft het CVZ de taak gekregen om de eenduidige uitleg van de aard, inhoud
en omvang van de verzekerde prestaties te bevorderen en om de procedures rondom
het pakketbeheer meer cyclisch in te richten.
 
 Nadat ik eerst mijn reactie geef op de vormgeving van de zorgverzekering
in relatie tot Europese wetgeving, neem ik de doelstellingen van de Zvw als
leidraad bij mijn reactie op de bevindingen in het rapport.
 2.2.2 Europees recht
 Bij de vormgeving van het verzekeringsstelsel speelde de vrees dat deze
niet inpasbaar zou blijken in Europeesrechtelijke regels. Het ging bij de
privaatrechtelijke vormgeving om twee aspecten. In de eerste plaats de vraag
of er strijdigheid zou ontstaan met Europeesrechtelijke regels van financieel-economische
aard, zoals die met betrekking tot vrij verkeer, staatssteun, aanbestedingrecht
en de richtlijnen terzake van het schadeverzekeringsbedrijf. In de tweede
plaats kwam de vraag op of de Zvw inpasbaar zou zijn binnen de Europese sociale-zekerheidsverordeningen.
 
 In de aanbiedingsbrief bij het rapport wordt de opmerking gemaakt dat
de Europeesrechtelijke aspecten van de wetten lastige onderwerpen bleken te
zijn, omdat juridische interpretaties van verschillende deskundigen niet eenduidig
zijn. Tot op heden is niet gebleken dat enige rechterlijke uitspraak of opvatting
van de Europese Commissie erop zou duiden dat het nieuwe verzekeringsstelsel
strijdig is met een aspect van de Europeesrechtelijke regels
van financieel-economische aard. De opmerkingen hierover in het rapport werpen
in dit opzicht geen nieuw licht op de reeds gevoerde discussie.
 
 Voor de inpassing in de Europese sociale zekerheidsverordeningen is de
Zvw volledig geaccepteerd door de Europese Commissie en de overige lidstaten.
 Nederland heeft verklaard dat de Zvw een wettelijke regeling van sociale
zekerheid is waarop de verordening van toepassing  is. Verder heeft de invoering van de Zvw geleid tot
een ingrijpende wijziging in Bijlage VI bij deze verordening. Deze bijlage
bevat bijzonderheden voor de toepassing van nationale regelingen onder de
Europese sociale zekerheidsverordening. Voor een wijziging van deze bijlage
is naast de instemming van de Europese Commissie, gelet op het van toepassing
zijnde unanimiteitsvereiste, instemming van alle lidstaten van de Europese
Unie noodzakelijk. Vanwege de zogenoemde pensionado’s is de vraag opgeworpen
of de toepassing van de Europese sociale zekerheidsverordeningen afhankelijk
is van de eigen keus van betrokkenen of niet. Tot op heden hebben de Europese
Commissie, Nederland en de overige lidstaten de stelling ingenomen dat de
door de sociale zekerheidsverordening geboden sociale zekerheidsdekking niet
beschouwd kan worden als arrangement dat men naar believen kan inzetten. Over
deze kwestie is inmiddels door de Centrale Raad van Beroep een prejudiciële
vraag voorgelegd aan het Europees Hof van Justitie.
 2.2.3 Zorgt de overheid voor voldoende sociale randvoorwaarden?
 Om alle ingezeten van Nederland één wettelijk verzekeringsregime
te kunnen bieden moet de verzekering toegankelijk en betaalbaar zijn voor
iedereen. Voor burgers met een lager inkomen zijn maatregelen genomen om hen
via een zorgtoeslag een bijdrage te verstrekken in de zorgkosten. Iedereen
heeft toegang tot een zorgverzekering met een voor iedereen gelijk verzekerd
pakket, gegarandeerd via acceptatieplicht voor zorgverzekeraars. Deze maatregel
zou ontoereikend zijn als deze niet zou worden aangevuld met eenzelfde premie,
ongeacht ziekterisico of leeftijd. Verzekeraars zouden dan immers via hogere
premies de zorgverzekering alsnog ontoegankelijk kunnen maken voor bepaalde
groepen. De onderzoekers constateren dat met de introductie van de Zvw de
solidariteit ten aanzien van zorgverzekeringen is toegenomen. Hetzelfde basispakket
is voor iedereen beschikbaar, zonder premiedifferentiatie naar gezondheid.
 
 Om verzekeraars ondanks het verbod op premiedifferentiatie en de acceptatieplicht
in staat te stellen met elkaar te kunnen concurreren, moet een gelijk speelveld
worden gecreëerd. Daartoe dient de risicoverevening. Hierna ga ik achtereenvolgens
in op de risicoverevening en de rol van het CVZ in deze, om vervolgens in
te gaan op de hoogte van de nominale premie en de zorgtoeslag.
 Risicoverevening
 Het systeem van «risicoverevening» is begin jaren negentig,
ten tijde van de ziekenfondsen, ontstaan. Ook de ziekenfondsen hadden een
acceptatieplicht en de nominale premie was voor alle verzekerden van een ziekenfonds
gelijk. Om ziekenfondsen te compenseren voor ongunstige risico’s, werd
ziekenfondsbudgettering (de voorloper van de risicoverevening) toegepast.
Risicoverevening houdt in dat verzekeraars financieel worden gecompenseerd
voor verzekerden met een ongunstig risicoprofiel. Jaarlijks worden berekeningen
gemaakt om de compensatie te bepalen die verzekeraars krijgen voor hun verzekerden.
Naast het tegengaan van risicoselectie zorgt risicoverevening voor een level playingfield tussen verzekeraars.
 
 De risicoverevening werd in 2006 grotendeels gebaseerd op de ziekenfondsbudgettering.
Sindsdien is onder begeleiding van een werkgroep met experts vanuit de wetenschap,
de verzekeraars en de uitvoering van de risicoverevening, het ex ante vereveningsmodel
verder verbeterd. Voor 2010 is een situatie ontstaan waarbij het vereveningsmodel
voor het eerst volledig is gebaseerd op gegevens van na de invoering van de
Zvw. Het model is robuust en de werking van het model is goed. De kostenverschillen
tussen verzekeraars worden door het ex ante vereveningsmodel voor ongeveer
driekwart gecompenseerd. Samen met de inzet van compensaties achteraf vindt
een compensatie van meer dan 90 procent plaats. Daar deze ex-post compensatie
ten koste gaan prikkels bij zorgverzekeraars om doelmatig in te kopen, streef
ik naar een verdere verbetering van het ex ante vereveningsmodel. Ik neem
de suggesties van de onderzoekers daarbij ter harte. Vooral ten aanzien van
de introductie van hogerisicoverevening – ik laat nu een variant onderzoeken
waarbij verzekerden ex ante worden ingedeeld in een criterium van meerjarige
hoge kosten – verwacht ik nog significante verbetering van het ex ante
vereveningsmodel.
 
 De onderzoekers geven aan dat het ex ante vereveningsmodel nog verder
verbeterd dient te worden, omdat op dit moment naar hun mening er nog veel
groepen verzekerden zijn waarvoor het ex ante vereveningsmodel onvoldoende
compenseert. Hierdoor zou volgens de onderzoekers het risico groot zijn dat
zorgverzekeraars overgaan tot risicoselectie. De onderzoekers laten zien dat
verzekeraars groepen verzekerden met voorspelbare verliezen zouden kunnen
identificeren. Ik deel dit slechts ten dele, omdat de eventuele vragenlijst
met relevante informatie over de gezondheid voor het afsluiten van een aanvullende
verzekering niet gebruikt mag worden voor de basisverzekering. In die gevallen
dat verzekeraars verliesgevende verzekerden wel kunnen identificeren, betekent
het nog niet dat risicoselectie zal plaatsvinden en evenmin dat deze succesvol
zal zijn. Een verzekeraar moet bijvoorbeeld ook met potentiële reputatieschade
rekening houden. Het identificeren van verzekerden met (hoge) voorspelbare
verliezen is een noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde voor het toepassen
van risicoselectie. Hiernaast verwacht ik mogelijk enige overlap in de vorm
van een «harde kern» van verzekerden met hoge voorspelbare verliezen,
die in alle door de onderzoekers aangehaalde groepen voorkomt. Ik ga er vanuit
dat hogerisicoverevening een manier is om de hoge voorspelbare verliezen van
deze harde kern te compenseren.
 
 Ik ben van mening dat het risicovereveningssysteem goed genoeg is om het
verbod op premiedifferentiatie te handhaven. Ik verwacht geen alomvattende
oplossing te bereiken met de suggestie van de onderzoekers om een premiebandbreedte
in te voeren in combinatie met een uitvoeringstechnisch belastend vangnet
van zorgsubsidies voor hoogrisico verzekerden. Het tast naar mijn mening ook
te veel de transparantie op de verzekeringsmarkt aan.
 Risicoverevening en fondsbeheer
 De uitvoering van de risicoverevening kende een wat moeizame start bij
het CVZ. Uit het rapport over het CVZ blijkt dat de uitvoering van de risicoverevening
inmiddels goed op orde is gebracht, adequaat functioneert en dat het fondsbeheer
goed verloopt. Bij de risicoverevening wordt, als aandachtspunt, opgemerkt
dat de kwaliteit en integriteit van informatie door het hele systeem van zorgaanbieders,
verzekeraars en uitvoerders onvoldoende is en daarmee zorgvuldige uitvoering
onder druk zet. Inmiddels is het CVZ in overleg gegaan met de NZa met het
verzoek om sanctiebeleid vorm te geven voor het te laat of onzorgvuldig aanleveren
van data.
 
 De onderzoekers merken op dat de uitvoering van de risicoverevening kwetsbaar
is, doordat de kennis bij een beperkte groep zit en verklaren dat eventueel
personeelsuitval op korte termijn tot uitvoeringsproblemen kan leiden. Ook
wordt opgemerkt dat het proces en de uitkomsten door stakeholders als lastig
te doorgronden worden beschouwd. Het CVZ is inmiddels met een borgingsproject
begonnen, dit heeft er toe geleid dat de uitvoering van het primaire proces
van de risicoverevening is beschreven, waardoor het voortbestaan van kennis
in de uitvoering gegarandeerd.
 Nominale premie en zorgtoeslag
 Tijdens de behandeling van de Zvw is de discussie gevoerd of de premie
volledig inkomensafhankelijk of volledig nominaal zou moeten worden vastgesteld.
De regering heeft zich hier destijds over laten adviseren door het CPB. Het CPB concludeert dat het er vanuit het oogpunt van
concurrentie minder toe doet hoe hoog de nominale premie is. De verschillende
onderzoeken over de invloed van de nominale premiehoogte op de prijselasticiteit
van consumenten geven tegenstrijdige aanwijzingen. Zij zien het flankerend
beleid als belangrijkere manier om de prijsgevoeligheid te stimuleren dan
een juiste premiehoogte. Voor zowel een hoge premie als een lage premie met
grotere relatieve prijsverschillen valt daarom iets te zeggen. De grens is
destijds in het midden gelegd, waardoor de budgettaire en koopkrachteffecten
zoveel mogelijk zijn gemitigeerd en het aandeel van de bijdrage van werkgevers
aan de zorg is gehandhaafd. Ook speelde mee dat de nominale premie een substantiële
hoogte zou bereiken, waardoor burgers zich realiseren dat zorg niet gratis
is.
 
 De onderzoekers doen de suggestie de nominale premie te verlagen. Deze
suggestie is niet gebaseerd op een onderzoek naar de uitwerking van de premiehoogte,
maar vooral vanwege de aanname dat een hogere premie niet noodzakelijk is
om consumenten bewuste keuzes te laten maken voor hun zorgverzekeraar. In
de eerder genoemde CPB-studie werd aangegeven dat er ook geen bewijs is voor
meer bewust consumentengedrag bij een lagere premie en een relatief premieverschil
niet de bepalende factor is voor het keuzegedrag van de consument, maar juist
het flankerend beleid. Meer transparantie tussen polissen, lage zoek- en overstapkosten
zijn belangrijk voor consumenten. De afgelopen jaren zijn verzekerden overgestapt
naar andere verzekeraars, waarbij het NIVEL
constateert dat verzekerden zich bij die overstap nog steeds vooral laten
leiden door de hoogte van de premie van de basis- en de aanvullende verzekering
en de dekking van de aanvullende verzekering. Hoewel het aantal personen dat
van verzekeraar wisselt is afgenomen lijkt het nog wel van een omvang dat
verzekeraars geprikkeld worden. De NZa concludeert in het samenvattend rapport
uitvoering zorgverzekeringswet 2008 dat de tegendruk die verzekerden kunnen
uitoefenen op zorgverzekeraars door (de dreiging van) overstappen volstaat
en dat de randvoorwaarde mobiliteit in 2008 voldoende werkt.
 
 Met de zorgtoeslag is tevens geborgd dat mensen met lagere inkomens worden
gecompenseerd voor een deel van de nominale premie. Er is sprake van een goed
lopende uitvoering van de zorgtoeslag door de belastingdienst. En er zijn
inmiddels maatregelen genomen om het aantal wanbetalers en onverzekerden –
waarvan de aantallen min of meer gelijk zijn gebleven of zelfs lager zijn
dan ten tijde van de Ziekenfondswet – terug te dringen. Ik zie vanuit
de redenen zoals genoemd in het evaluatierapport dan ook geen reden om de
hoogte van de nominale premie te heroverwegen.
 
 De werking en de invoering van het instrument zorgtoeslag komt beperkt
aan bod in het rapport. Er is echter recent wel een interdepartementaal beleidsonderzoek
(IBO) uitgevoerd, met als onderwerp «vereenvoudiging toeslagen».
Als gevolg hiervan heeft het kabinet besloten een aantal vereenvoudingingsvoorstellen
voor de zorgtoeslag door te voeren, waardoor de uitvoering nog (iets) makkelijker
zal worden (Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 580, nr. 3).
 2.2.4 Is er meer concurrentie en invloed voor de
zorgverzekeraar?
 De zorgverzekeraars passen zich aan, aan hun nieuwe rol in het model van
gereguleerde concurrentie. Zij moeten zich sinds de invoering van de Zvw meer
profileren naar hun klanten om hen te werven en te behouden. Dat dit een serieus
punt is voor verzekeraars, bleek wel toen 300 000 verzekerden van een
verzekeraar overstapten naar andere verzekeraars, waardoor de positie van
deze verzekeraar ter discussie kwam te staan. De onderzoekers beschouwen het
dan ook als een winstpunt van de Zvw, dat verzekerden jaarlijks kunnen veranderen
van verzekeraar of zorgpolis en beoordelen de zorgverzekeringsmarkt als sterk
competitief. Verzekeraars hebben dan ook bij het bepalen van de premie scherp
geconcurreerd en de feitelijke premiestijging is met uitzondering van 2010
lager geweest dan de voorziene premiestijging. Behalve met de prijs kunnen
verzekeraars zich profileren met de kwaliteit van de zorg die zij inkopen.
Hoewel kwaliteit van zorg nadrukkelijk op de agenda van zorgverzekeraars staat,
is onderscheid tussen zorgaanbieders niet eenvoudig gebleken.
 Meer kwaliteit via zorginkoop
 Met de introductie van meer vraagsturing in de zorg, gaat het belang van
de verzekerde een grotere rol spelen, waar vroeger het aanbod de bepalende
factor was. Dit is geen proces dat van de een op de andere dag voltooid is.
De ontwikkeling van zorginkoop zal bovendien anders zijn voor bijvoorbeeld
de ketenzorg voor chronisch zieken dan de inkoop van electieve zorg in ziekenhuizen
(zoals heup- en staaroperaties). Ik verwacht dat dit in de toekomst meer en
meer de aandacht zal vragen. Ik onderschrijf de conclusie van de onderzoekers
dat de zorgverzekeraars in toenemende mate zorginkoopactiviteiten ontplooien.
Zorgverzekeraars experimenteren voorzichtig met selectieve zorginkoop en zoeken
naar kwaliteitsindicatoren om hun verzekerden met objectieve indicatoren te
kunnen overtuigen van een betere kwaliteit, zoals ook de NZa constateert in
de Monitor Zorgverzekeringswet 2008. Ik ondersteun de ontwikkeling van het
zorginkoopproces via projecten als «Kiesbeter.nl» en «Zichtbare
Zorg», waardoor in toenemende mate informatie
beschikbaar komt over de prijs en kwaliteit van zorgverzekeraars en zorgaanbieder.
Middels deze projecten wordt thans gewerkt aan het verder ontsluiten van kwaliteitsinformatie
voor de zorg. Met de betrokken partijen wordt samengewerkt, om te voorkomen
dat een ieder individueel het wiel probeert uit te vinden, dat losse trajecten
leiden tot dubbele informatie-uitvraag en dat in de toekomst discussies ontstaan
over wie de juiste indicator hanteert. Alle partijen hebben baat bij dit traject.
 
 De onderzoekers komen tot de conclusie dat dankzij de invoering van de
Zvw de kwaliteit nu op de agenda staat. Beschikbaarheid van kwaliteitsindicatoren
geeft zorgverzekeraars meer mogelijkheden bij de zorginkoop. Behalve de prijs,
kunnen zij immers aandacht vragen voor kwaliteit. Goede kwaliteitsindicatoren
spelen daarbij een cruciale rol, omdat verzekeraars een goed verhaal moeten
hebben om het vertrouwen van hun verzekerden te winnen; verzekerden laten
zich immers niet automatisch sturen door hun zorgverzekeraar.
 
 De onderzoekers noemen de beschikbaarheid van prestatie-indicatoren eveneens
en marge van de zorginkoop. Zij stellen voor de selectieve zorginkoop verder
te stimuleren door de huidige ex post kostencompensatie die verzekeraars ontvangen
verder af te bouwen. Het hogere risico prikkelt verzekeraars
tot een betere zorginkoop. Zorgkosten die voor een belangrijk deel door de
overheid lopende het jaar beïnvloed worden (bijvoorbeeld vaste kosten
ziekenhuiszorg) kunnen het gelijke speelveld verstoren. Ik ben van mening
dat verzekeraars niet financieel verantwoordelijk kunnen worden gesteld voor
kosten(verschillen) die door dit overheidsbeleid ontstaan. Het ontwikkelen
van kwaliteitsindicatoren, het stimuleren van de zorginkoop laat ik daarom
gepaard gaan met een zorgvuldige afbouw van de ex post compensaties in het
risicovereveningssysteem. In de correspondentie met uw Kamer van de afgelopen
jaren, heb ik – net als mijn voorganger – steeds aangegeven het
ex ante model continu te verbeteren, de ex post compensaties zo ver mogelijk
af te willen bouwen en daarbij de voorwaarden genoemd waaronder dit mogelijk
was.
 
 Naast het stimuleren van zorgverzekeraars tot selectieve zorginkoop door
de risicodragendheid te laten toenemen, stellen de onderzoekers dat het van
groot belang is dat de verzekeraars weten in welke mate zij vrij zijn in het
vaststellen van de restitutievergoeding voor de zorg die is verleend door
niet-gecontracteerde zorgaanbieders. De onderzoekers suggereren dat het gerechtvaardigd
lijkt te zijn dat de zorgverzekeraar volledig vrij is bij het vaststellen
van de hoogte van de vergoeding. Dit zou het voor verzekeraars eenvoudiger
maken om polissen gecontracteerde zorg of selectieve contracten te verkopen
en hun invloed op de prijs vergroten. Ook zou het aanbieders die thans weigeren
om een contract af te sluiten met een zorgverzekeraar meer onder druk zetten
om dit wel te doen.
 
 Artikel 13, eerste lid, van de Zvw geeft de verzekerde recht op restitutie
wanneer hij naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat. De hoogte van
de restitutie mag de zorgverzekeraar grotendeels zelf bepalen. Binnen de EU
geldt dat de vergoeding niet zodanig gering mag zijn, dat daarmee een feitelijke
hinderpaal ontstaat voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde
zorgaanbieder in een andere EU-lidstaat, omdat daarmee de Europese regels
inzake het vrij verkeer worden geschonden. In de toelichting bij de Zvw heeft
de regering aangegeven deze norm ook toe te willen passen binnen Nederland:
de hoogte van de restitutie van niet-gecontracteerde zorg mag de zorgverzekeraar
zelf bepalen, zolang het maar geen feitelijke hinderpaal gaat vormen voor
het verkrijgen van de noodzakelijke zorg. Dit om te voorkomen dat er een onderscheid
zou gaan ontstaan in de hoogte van de restitutie voor de situatie waarbij
een verzekerde naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in het buitenland
gaat en de situatie waarbij een verzekerde naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder
in Nederland gaat. Het geheel achterwege laten van een restitutie is niet
mogelijk, want in dat geval wordt de wet niet uitgevoerd.
 2.2.5 Hebben verzekerden meer keuzevrijheid en nemen
zij verantwoordelijkheid?
 De ingevoerde randvoorwaarden van de acceptatieplicht in combinatie met één
nominale premie per polis – ongeacht leeftijd en risico – zorgen
er voor dat verzekerden de mogelijkheid hebben om over te stappen naar een
andere verzekeraar of polis. Dat is wezenlijk anders dan voor de invoering
van de Zvw. Ook is het maken van een keuze voor consumenten eenvoudiger dankzij
vergelijkingssites als Kiesbeter.nl en Independer. Hierop worden naast polissen
ook de verzekeraars vergeleken op dienstverlening ten opzichte van hun verzekerden.
Uit de NZa Monitor zorgverzekeringsmarkt 2009 blijkt dat verzekerden zeer
tevreden zijn over de dienstverlening van hun zorgverzekeraar.
 
 Hierna ga ik achtereenvolgens in op de verantwoordelijkheid die burgers
hebben om zich te verzekeren. Vervolgens besteed ik aandacht aan het verzekerde product, het basispakket, en de samenhang met aanverwante
producten, zoals de aanvullende verzekering. Tot slot bespreek ik het effect
van het eigen risico.
 Verantwoordelijkheid
 Een ieder is vrij om een verzekeraar te kiezen, maar alle ingezetenen
zijn wel verplicht om zich te verzekeren tegen ziektekosten. De invoering
van een verplichte sociale verzekering voor alle ingezetenen is effectief
gerealiseerd. Het overgangsrecht heeft ervoor gezorgd dat iedereen op een
ordentelijke wijze en binnen de gestelde termijnen over kon gaan van zijn
bestaande verzekering naar de nieuwe zorgverzekering.
 
 Geconstateerd is dat een deel van de verzekeringsplichtigen ofwel de verschuldigde
nominale premie niet betaalt (2,2%, CBS 2009), ofwel de verplichting
van het sluiten van een verzekering niet nakomt (0,9%, CBS 2008). Dat
is geen nieuw fenomeen, want ook voor de inwerkingtreding van de Zvw was een
deel van de Zfw-gerechtigden ofwel in het geheel niet verzekerd (1,5%),
of betaalde de verschuldigde premie niet (2 à 3%), terwijl de
toenmalige premie voor de ziekenfondsverzekering aanmerkelijk lager was dan
de huidige nominale premie voor de Zvw. De suggestie in het evaluatierapport
om dit verschijnsel tegen te gaan door het verlagen van de nominale premie
acht de regering in dit verband dan ook geen passende oplossing. Omdat de
regering nochtans wanbetaling en onverzekerdheid beschouwt als een ontoelaatbare
aantasting van de solidariteit die ten grondslag ligt aan de zorgverzekering,
is besloten tot specifieke wetgeving op dit gebied. De zogeheten «wanbetalerswet»
is in werking getreden op 1 september 2009. De wet bestaat uit een combinatie
van preventieve maatregelen en de invoering van een (hogere) bestuursrechtelijke
premie, die het CVZ inhoudt op het salaris of de uitkering. Met deze wet wordt
beoogd het huidige aantal van 280 000 (2,2%) wanbetalers terug
te dringen met 50 000 per jaar. Een wetsvoorstel voor de opsporing van
onverzekerden heeft inmiddels uw Kamer bereikt, dat bestaat uit doelgroepgerichte
voorlichting en actieve opsporing van onverzekerden door bestandsvergelijking.
Voorts is voorzien in stroomlijning van de financiering van zorg aan illegalen
die zelf hun medische kosten niet kunnen betalen op een zodanige wijze dat
de solidariteit van het verzekeringsstelsel niet wordt aangetast. Het CVZ
voorziet in de uitvoering van deze regeling.
 
 Als gevolg van de invoering van de Zvw zijn internationale sociale zekerheidsverdragen
van toepassing geworden op personen die voorheen aangewezen waren op de particuliere
verzekeringsmarkt. Een deel van de groep verdragsgerechtigden heeft deze overgang
als ongewenst ervaren, omdat zij zich daardoor beperkt voelden in hun keuze
voor zorgaanbieders. Voor een ander deel van deze groep kwam de overgang als
geroepen, omdat zij problemen ervaarden met acceptatie in de particuliere
verzekering of met de hoogte van de premie. De uitvoering van deze regeling
ligt bij het CVZ, dat aanvankelijk verrast bleek door de vele bezwaren vanuit
de eerst genoemde groep. Dat leverde voor het CVZ veel onverwacht werk op.
Daar kwam nog bij dat als gevolg van de geuite bezwaren een wijziging werd
doorgevoerd voor de bijdrage die de betreffende groep moet betalen voor de
verdragsdekking. Ook uit die wijziging vloeide extra werk voor het CVZ.
 
 Door de verschillende regelingen voor bijzondere groepen is het takenpakket
van het CVZ uitgebreid. Het CVZ heeft daarbij opstartproblemen ondervonden
bij met name de uitvoering van internationale verdragen voor verdragsgerechtigden.
Het CVZ heeft een turbulente periode achter de rug voor wat betreft de uitvoeringstaken
die sinds de invoering van de Zvw in aantal en omvang zijn toegenomen. Het
CVZ heeft hierin inmiddels een professionaliseringsslag gemaakt
door bijvoorbeeld het uitbrengen van uitvoeringstoetsen bij nieuwe taken en
ketenpartners tijdig te betrekken. Voor de «bijzondere groepen»
heeft het CVZ eind 2008 een integraal ICT-systeem ingericht met als doel een
efficiënte uitvoering van de uitvoeringstaken. Dit moet binnen afzienbare
termijn leiden tot een verbeterde dienstverlening aan de burger. Daarmee moeten
de problemen, rondom de definitieve jaarafrekening van verdragsgerechtigden
die teveel hebben betaald, achter de rug zijn.
 Een basispakket voor iedereen?
 Invoering van de Zvw moest leiden tot een eenduidig basispakket voor iedereen.
Dat basispakket moet een verantwoord pakket zijn, voor nu en in de toekomst,
waarin kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid in balans zijn en waar
maatschappelijk draagvlak voor bestaat. De taak pakketbeheer is van groot
belang voor het goed functioneren van het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel.
Het CVZ adviseert over de inhoud van het pakket en gaat uit van de principes
van noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid.
In de praktijk werkt deze systematiek. De afweging leidt er toe dat niet alle
mogelijke zorg door de ziektekostenverzekering wordt vergoed. Deze afweging
leidt tot een duidelijk basispakket dat noodzakelijke zorg bevat. De aanvullende
verzekering bevat naar mijn inzicht dus zorg die ofwel niet medisch noodzakelijk
is, of relatief minder hoge kosten tot gevolg heeft, of zichzelf (nog) niet
wetenschappelijk heeft bewezen. Niettemin kan de burger behoefte hebben aan
een verzekering voor die vormen van zorg, denk bijvoorbeeld aan tandheelkundige
zorg of alternatieve geneeswijzen.
 
 De onderzoekers van het CVZ oordelen dat de pakketcyclus die het CVZ heeft
vormgegeven na de invoering van de Zvw solide is. Het CVZ zit ondertussen
niet stil en blijft deze cyclus verder verfijnen, onder andere door nog beter
te gaan kijken naar de gevolgen van pakketaanpassingen voor het zorgveld en
de patiënt. CVZ doet dat in samenspraak met verantwoordelijke partijen.
In de rapportage over het CVZ merken de onderzoekers op dat ze bij de pakketadvisering
een verbinding missen met de landelijke strategische agenda voor de verdere
ontwikkeling van de gezondheidszorg. Ik ben van mening dat hier voor het CVZ
een kans ligt en ga met het CVZ in overleg om te bezien hoe dit ontwikkeld
kan worden. Binnen het CVZ functioneert de Adviescommissie Pakket (ACP) nu
anderhalf jaar waarmee toetsing van de maatschappelijke waardering voor pakketadviezen
wordt geborgd. Geconstateerd wordt dat enkele stakeholders enige vraagtekens
hebben bij de opzet en invulling van de ACP. Zij twijfelen of de ACP zwaar
genoeg is ingericht voor de taak waar ze voor staat. Volgens de onderzoekers
is er geen aanleiding tot zorg.
 Aanverwante producten
 De onderzoekers van de Zvw signaleren dat een aantal aanverwante producten
van de zorgverzekering het solidariteitsbeginsel wellicht zou kunnen raken.
Zo stellen zij dat de koppelverkoop van de basis- en aanvullende verzekering
de mobiliteit van chronisch zieken en ouderen beperkt en kunnen premiekortingen
bij collectiviteiten in de toekomst wel eens vormen aannemen, waardoor het
verbod op premiedifferentiatie omzeild gaat worden.
 
 De NZa houdt actief toezicht op het functioneren van de zorgverzekeringsmarkt
en de uitvoering van de Zvw. Individuele verzekeraars worden aangesproken
op hun handelen, als dat niet volgens de wet geschiedt. Voorts wordt in meer
algemene zin regelmatig gerapporteerd over de ontwikkelingen in de zorgverzekeringsmarkt.
Zo heeft de NZa in de Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2009 aandacht besteed
aan aanvullende verzekeringen en het feit of er al dan niet sprake is van
koppelverkoop. De NZa concludeert dat de meeste aanvullende verzekeringen
zonder selectie toegankelijk zijn. Uitsluitend bij de duurste aanvullende
verzekeringen is sprake van een medische selectie. Het effect van risicoselectie
is volgens hen erg klein, zowel op het keuzegedrag van consumenten als op
de toegankelijkheid. Ook de NPCF concludeert naar aanleiding van hun onderzoek dat er geen overstapblokkades zijn als gevolg van aangescherpte
acceptatievoorwaarden bij de aanvullende verzekeringen. Ik zie vooralsnog
niet dat verzekeraars zich afwijkend gedrag jegens ouderen en chronisch zieken
kunnen veroorloven, omdat zij daarmee het risico lopen op reputatieschade,
waarmee zij ook andere verzekerden afstoten. Hun positie in de markt zou daardoor
verslechteren. De NZa constateert wel dat niet alle zorgverzekeraars aanvullende
verzekeringen aanbieden zonder dat ook de basisverzekering wordt afgenomen.
En van de verzekeraars die het wel doen, rekent een deel een hogere premie
voor een losse aanvullende verzekering. De NZa heeft zelf al aangegeven deze
ontwikkelingen te monitoren en ik zal dit nauwgezet volgen.
 
 Dit voorjaar heb ik de NZa gevraagd om het herverzekeren van het eigen
risico via de aanvullende verzekering te beoordelen. De NZa is tot de conclusie
gekomen dat de polis niet in strijd is met de wet. Er is bij deze constructie
geen sprake van het weren van verzekerden op grond van gezondheidskenmerken,
want de collectieve verzekeringen zijn binnen de geoormerkte doelgroepen immers
ook toegankelijk voor verzekerden met een slechte gezondheid. Het herverzekeren
van het eigen risico leidt daarmee niet tot het bevoordelen van gezonde personen.
In algemene zin heeft de NPCF aangegeven naar aanleiding van bovengenoemd
rapport, dat bij de collectiviteiten geen risicoselectie op basis van (individuele)
gezondheidskenmerken wordt geconstateerd.
 
 Het aanbod van één wettelijk verzekeringsregime voor alle
ingezetenen van Nederland moet via een aantal randvoorwaarden worden geborgd,
zoals de acceptatieplicht, één nominale premie en de draagkracht
van de premielast via de zorgtoeslag. Deze voorwaarden mogen niet worden tenietgedaan
via collectiviteiten of de aanvullende verzekering. Ik heb de NZa daarom gevraagd
om de ontwikkeling ten aanzien van deze producten nauwkeurig te volgen. Specifiek
heb ik hen gevraagd om verder onderzoek te doen naar de koppeling tussen basis-
en aanvullende verzekering. De NZa heeft al aangegeven de aanvullende verzekeringen
extra in de gaten te houden en hierover te rapporteren in de Monitor zorgverzekeringsmarkt
2010.
 Leidt het eigen risico tot meer kostenbewustwording?
 Met ingang van 1 januari 2008 geldt in de Zvw het verplicht eigen
risico. Dit verplicht eigen risico kwam in de plaats van de no-claimteruggaveregeling.
Naast het verplicht eigen risico biedt de Zvw ook de mogelijkheid te kiezen
voor een vrijwillig eigen risico.
 
 In het rapport stellen de onderzoekers dat de effectiviteit van het eigen
risico gering is, omdat er nauwelijks een remgeldeffect is voor chronisch
zieken en ouderen. Deze groepen besteden in bijna alle gevallen ten minste
hun verplicht eigen risico en daarmee is er geen prikkel meer om het zorggebruik
af te remmen. Als oplossingsrichting stellen de onderzoekers voor om het eigen
risico niet bij nul euro te laten beginnen, maar vanaf een bepaald bedrag
aan zorgkosten afhankelijk van de leeftijd. Een dergelijk verschoven eigen
risico zou niet enkel moeten gelden voor het verplicht, maar ook voor het
vrijwillig eigen risico.
 
 Het verplicht eigen risico heeft twee doelstellingen: zowel vergroting
van de eigen verantwoordelijkheid van de zorggebruiker (de financieringsverschuiving)
als beperking van (onnodige) zorgconsumptie (het remgeldeffect).
Voorts is randvoorwaarde dat het verplicht eigen risico door de zorgverzekeraars
relatief eenvoudig is uit te voeren.
 
 In het rapport wordt de nadruk gelegd op het remgeldeffect van het eigen
risico. De financieringsverschuiving van ruim € 1,45 miljard die
ook samenhangt met het huidige verplicht eigen risico, krijgt nauwelijks aandacht
in de beoordeling van de onderzoekers. Door de nadruk op het remgeldeffect
zijn de voorstellen tot verbetering ook uitsluitend gericht op vergroting
van dat effect en zal de financieringsverschuiving kleiner worden. Met het
voorstel van de onderzoekers voor een verschoven, naar leeftijd gedifferentieerd
eigen risico wordt dat doel evenmin bereikt. Leeftijd verklaart immers lang
niet altijd of iemand chronisch ziek is of niet. Bovenal leidt dit voorstel
tot hoge administratieve lasten en uitvoeringskosten voor de zorgverzekeraars.
 
 Ten aanzien van het vrijwillig eigen risico wordt in de evaluatie het
voorstel gedaan dat verzekerden met een hoger inkomen voor een hoger vrijwillig
eigen risico kunnen kiezen. Hiermee zouden meer verzekerden bewogen moeten
worden voor een vrijwillig eigen risico te kiezen, teneinde een groter kostenbewustzijn
en bijgevolg een groter remeffect te bereiken. Dit voorstel leidt ertoe dat
private zorgverzekeraars inzicht krijgen in de inkomenssituatie van verzekerden.
Een dergelijk inzicht is ongewenst en daarom vind ik dit voorstel niet aanvaardbaar.
 
 Ik heb uw Kamer een evaluatie van het verplicht eigen risico toegezegd
in het voorjaar van 2010. Daar zal ik de relevante onderdelen van het rapport
over de Zvw en Wzt bij betrekken.
 
 Tot slot gaan de onderzoekers in op een aantal specifieke onderwerpen,
zoals de Zekur-polis, verticale integratie, zorgplicht, waarover ik recentelijk
met uw Kamer heb gecommuniceerd. Om al te veel herhaling te voorkomen, verwijs
ik voor mijn standpunt naar de desbetreffende brieven die ik daarover heb gestuurd. Op de consumenteninformatie kom ik terug
in paragraaf 3.2.3.
 2.2.6 CVZ als organisatie
 Met de invoering van de Zvw is het takenpakket van het CVZ uitgebreid
en is de invulling van de bestaande taken gewijzigd. De onderzoekers concluderen
dat het CVZ een leergierige organisatie is die goed functioneert en een aantal
aandachtspunten heeft dat verbetering behoeft. Om de uitvoeringstaken in de
organisatie goed te borgen heeft het CVZ een scheiding aangebracht tussen
de uitvoeringstaken en de beleidsrijke taak pakketbeheer. Deze keuze beoordelen
de onderzoekers als een goede en logische keuze, omdat de taken zo beter tot
hun recht komen. De onderzoekers constateren weinig synergie tussen deze twee
taken. In mijn beleving zijn voor zowel de uitvoeringstaken als de pakkettaak
grondige kennis van het zorgverzekeringsstelsel één van de voorwaarden.
Het CVZ heeft inmiddels bewezen deze kennis in huis te hebben.
 
 De onderzoekers geven aan dat een referentiekader ontbreekt om een inschatting
te maken van de mate waarin taken doelmatig worden uitgevoerd bij het CVZ.
 Dit wordt mede veroorzaakt door de unieke combinatie van taken.
 Daarnaast geven de onderzoekers aan dat er bij het CVZ onvoldoende inzicht
is in een integrale kostprijs. Het CVZ heeft recentelijk plannen ontwikkeld
om de informatievoorziening te professionaliseren hetgeen tot meer transparantie
en inzicht gaat leiden.
 
 De relatie met samenwerkingspartners is constructief zo oordelen de onderzoekers,
maar de relatie met VWS verdient versterking. De weinig transparante kostenstructuur
en het onder druk uitbreiden van het takenpakket in combinatie met taakstellingen
bij de rijksoverheid zijn de relatie niet ten goede gekomen. Daarbij kwam
dat het gebrek aan inzicht in kosten het overleg bij financiële tegenslagen
bemoeilijkte. Het verbeteren van de informatievoorziening bij het CVZ zal
zeker bijdragen aan het inzichtelijk maken van eventuele financiële tegenslagen.
De onderzoekers adviseren de vertrouwensrelatie tussen het CVZ en VWS verder
te verbeteren. Ik zal met het CVZ in overleg treden over de strategische agenda
om van daaruit aanknopingspunten te benoemen die tot een gezamenlijke visie
leidt. In het rapport wordt gesteld dat VWS een oplossing moet vinden om het
CVZ in staat te stellen de financiële effecten van volumestijgingen op
te vangen onder de voorwaarde dat het CVZ de kostenstructuur transparant maakt.
 
 Het CVZ is allereerst zelf verantwoordelijk om goed te begroten en om
volumestijgingen in eerste instantie zelf op te vangen binnen de daarvoor
gevormde en toegekende eigen reserves. Er is daarbij absoluut begrip voor
het feit dat het bij nieuwe uitvoeringstaken lastig is om goed te ramen. Ik
ben verantwoordelijk voor het CVZ en als er problemen zijn zal ik hierover
in overleg treden met het CVZ om samen hiervoor oplossingen te zoeken. Dit
kan mogelijk resulteren in verschuivingen binnen het takenpakket of in het
toekennen van extra middelen.
 3. WMG en NZa
 De WMG trad op 1 oktober 2006 in werking. Met de invoering van deze
wet zijn ook het voormalige College tarieven gezondheidszorg (CTG) en het
College van toezicht op de zorgverzekeringen (CTZ) opgegaan in de NZa. De
WMG stelt regels om te komen tot een doelmatig en doeltreffend stelsel van
zorg, beheersing van de kostenontwikkeling en de bescherming en bevordering
van de positie van consumenten. De WMG regelt ook de taken en bevoegdheden
van de NZa.
 Artikel 127, eerste lid, van de WMG bepaalt dat de minister van VWS voor
1 januari 2009 een verslag stuurt naar de Staten-Generaal over de doeltreffendheid
en de effecten van deze wet in de praktijk. Het tweede lid van dit artikel
bepaalt dat de minister binnen vier jaar na inwerkingtreding van de wet een
verslag over de doeltreffendheid en doelmatigheid van het functioneren van
de NZa naar de Staten-Generaal stuurt.
 
 Op 8 oktober 2007 is u reeds gemeld,
dat de evaluatie van de WMG niet begin 2009, maar eind 2009 gereed zou zijn,
zodat de evaluaties van de WMG en de Zvw gelijktijdig gepresenteerd zouden
kunnen worden.
 3.1 De onderzoeken
 Er is voor gekozen om de WMG en het functioneren van de NZa separaat te
laten evalueren. Op deze manier wordt helder of de bevindingen consequenties
voor de wetgeving hebben of betrekking hebben op gedrag van betrokken partijen.
In de kabinetsreactie heb ik deze scheiding niet gehanteerd. De beide evaluaties
hebben betrekking op de eerste drie jaar van de WMG en van de NZa. De evaluatie
van de WMG is in opdracht van ZonMw uitgevoerd door een consortium van NIVEL
en iBMG. Bij de evaluatie van de WMG is dezelfde onderzoeksvraag gehanteerd
als bij de evaluatie van de Zvw/Wzt:
 
 
 «Op welke wijze wordt de WMG in de praktijk toegepast
en welke eventuele knelpunten en problemen doen zich daarbij voor? Geven deze
bevindingen in het licht van de doelstelling van de WMG aanleiding
de wet of het beleid te wijzigen?».
 
 
 De evaluatie spitste zich toe op de volgende vier aspecten van de WMG:
 – op gang brengen en bewaken van markten;
 – tarief- en prestatieregulering;
 – transparante keuze-informatie; en
 – toezicht.
 
 In de evaluatie is nagegaan hoe de instrumenten die de WMG biedt zijn
ingezet, of ze inderdaad bijdragen aan de doelstellingen van de WMG en of
zich hierbij knelpunten voordoen. De evaluatie geeft geen antwoord op de vraag
of de WMG een succes is of niet. Daar is het volgens de onderzoekers nog te
vroeg voor. De evaluatie van de WMG heeft net als de evaluatie van de Zvw
het karakter van een risicoanalyse.
 
 De evaluatie van de NZa is uitgevoerd door Boer & Croon. De onderzoeksvraag
die Boer & Croon diende te beantwoorden is in welke mate de NZa doeltreffend
en doelmatig functioneert binnen de wettelijke grenzen. Dit is dezelfde vraag
als voor de evaluatie van het CVZ. Daarbij is gevraagd inzicht te geven in
de taakuitvoering, het bedrijfsmatig-organisatorische functioneren en de relaties
die de NZa met haar omgeving onderhoudt. Bij de oordeelsvorming ging het vooral
om de ontwikkeling die in het functioneren van de NZa is waar te nemen.
 3.2 Inhoudelijke reactie
 3.2.1 Algemene reactie
 De onderzoekers die de wet hebben geëvalueerd, constateren dat de
invoering van de WMG betrekkelijk geruisloos is verlopen. De door hen genoemde
knelpunten en oplossingsrichtingen moeten volgens hen tegen die achtergrond
worden bezien.
 Uit de evaluatie van het functioneren van de NZa blijkt dat de NZa een
uitzonderlijke zware opdracht op indrukwekkende wijze gestalte heeft weten
te geven. De onderzoekers constateren dat de NZa een leergierige organisatie
is, die voortdurend verbetering zoekt. Ten aanzien van de toekomst mag de
omgeving positieve resultaten verwachten, aldus de onderzoekers.
 
 Ik ben van mening dat de NZa in de afgelopen jaren goed werk heeft verricht
in woelige tijden. Terwijl het nieuwe zorgstelsel nog in ontwikkeling was,
twee organisaties moesten worden samengevoegd en de verschillende partijen
in de zorg hun eigen rol nog moesten invullen, ging het werk gewoon door.
Ik deel dan ook de waardering voor de NZa die blijkt uit de evaluatie van
de NZa en realiseer me dat de NZa ook de komende jaren nog een zware taak
wacht. De samenloop van de introductie van prestatiebekostiging in verschillende
sectoren en het belang van een effectieve toezichthouder op de zorgmarkten,
vergt grote inspanningen van de NZa.
 3.2.2 Waarom een breed instrumentarium in de WMG?
 Een breed takenpakket voor één instantie
 De WMG stelt regels voor de ontwikkeling en de ordening van markten op
het gebied van de gezondheidszorg en regelt het toezicht op de naleving daarvan.
De WMG is een raamwet die instrumenten bevat om op het terrein van de gezondheidszorg
prestaties te beschrijven, tarieven vast te stellen en toezicht te houden,
zodanig dat door mijn voorgenomen beleid in de zorg kan worden uitgevoerd.
Het is de taak van de NZa om binnen het politieke kader nadere
invulling te geven aan de ordening en regulering van de markt, door prestaties
te beschrijven, de ontwikkelingen op de markt te monitoren, bekostigingssystemen
uit te werken en te implementeren en toezicht te houden op de naleving van
de WMG, Zvw en AWBZ.
 
 Voor de inwerkingtreding van de WMG was al duidelijk dat de veranderingen
in de gezondheidszorg in de diverse sectoren in verschillende snelheden zouden
verlopen. Deze diversiteit vraagt een breed pallet aan instrumenten, zoals
vastgelegd in de WMG. Gelet op de sterke interactie die er bestaat tussen
de verschillende deelmarkten in de zorg (het belang van ketenzorg wordt bijvoorbeeld
steeds groter, zorgconcerns leveren steeds meer verschillende vormen van zorg)
is met de WMG gekozen om de verschillende vormen van regulering en toezicht
in één hand neer te leggen. Er is dan één instantie
die de instrumenten kan inzetten al naar gelang de situatie en tegelijkertijd
de samenhang kan bewaken.
 
 Een goed voorbeeld is de ziekenhuissector. Voor een deel zijn daar de
tarieven gereguleerd, voor een ander deel zijn tarieven vrijgegeven. De keuze
voor een samenhangende integrale benadering door één instantie
met bijbehorende bevoegdheden ligt meer voor de hand dan het aan verschillende
instanties toedelen van de diverse instrumenten. Het gaat erom dat de NZa
de zorgmarkten bewaakt, stimuleert en reguleert voor zover ik daarvoor heb
gekozen. De breedte van het instrumentarium van de WMG is bedoeld om aan de
politieke sturing op de gewenste marktordening invulling te kunnen geven.
De WMG zelf stuurt niet in de richting van een bepaalde ordening.
 Regulering en toezicht bij elkaar
 De onderzoekers van de WMG zien de bundeling van regulerende en toezichthoudende
taken als een knelpunt, omdat de NZa zichzelf bij eenzelfde casus vanuit meerdere
rollen zou kunnen tegenkomen. Ik beaam dat er in theorie spanningen zouden
kunnen optreden tussen de regulerende en toezichthoudende taken van de NZa.
Ik ken echter geen problemen als gevolg van het feit dat de NZa zowel reguleert
als toezicht houdt. De voordelen van een bundeling van taken zoals ik die
hierboven heb aangegeven, acht ik zwaarderwegend dan het in de risico-analyse
gesignaleerde mogelijke knelpunt. De evaluatie over de NZa laat bovendien
een verdere professionalisering zien bij de NZa door de reorganisatie van
de directie Ontwikkeling naar een stafafdeling en de invoering van een nieuwe
directie Toezicht & Handhaving. Ook de wetsevaluatie wijst erop dat de
NZa aparte units creëert voor een betere scheiding van regulering en
toezicht. De onderzoekers voegen daar overigens aan toe dat complete scheiding
van taken mogelijk, noch wenselijk is, omdat elke toezichthouder noodgedwongen
regels en open normen moet interpreteren om ze te kunnen toepassen.
 
 In de evaluatie van de NZa wordt geconstateerd dat de koepelorganisaties
in de zorg een grotere afstand ervaren tot de NZa, dan in het verleden tot
de rechtsvoorgangers van de NZa. Ik vind dat begrijpelijk. Ten opzichte van
de situatie van vóór de stelselherziening met een CTG, dat werkte
volgens het poldermodel, zijn de verhoudingen verzakelijkt, en dat vind ik
ten algemene goed. Tegelijkertijd brengt de reguleringstaak met zich dat de
NZa waar mogelijk open dient te staan voor signalen uit de markt en vervolgens,
na goed te hebben geluisterd, een eigen afweging maakt. De toezichttaak daarentegen
vraagt juist enige afstand tot de onder toezicht gestelde. In beide rollen
heeft de NZa de taak goed met het veld te communiceren. 
 Beleid gescheiden van regulering en toezicht
 De rolverdeling tussen «de politiek» en de NZa is naar mijn
mening duidelijk vastgelegd in de WMG. Het kabinet bepaalt de
hoofdlijnen van het beleid en neemt de politiek relevante beslissingen. De
NZa past de wet toe en handhaaft deze. Het kabinet bepaalt dus in welke deelmarkten
welke vrijheden nodig zijn, bepaalt het instrumentarium en bepaalt daarmee
ook de speelruimte van de NZa op verschillende deelterreinen. Het kabinet
is daarmee verantwoordelijk voor de politieke vraagstukken, zoals het te hanteren
stelsel, het bestuurlijke systeem en welke deelmarkten er in aanmerking komen
voor welke mate van deregulering. De NZa beslist op haar beurt over de vaktechnische
vraagstukken, zoals de precieze vormgeving van de regulering per deelmarkt
binnen de door de politiek meegegeven kaders, de toepassing van reguleringen
op individuele zorgaanbieders of ziektekostenverzekeraars, het monitoren en
over het toezicht en de handhaving.
 
 Deze op zichzelf duidelijke taakverdeling kan echter ongewenste consequenties
hebben op een specifiek punt: de bevoegdheid van de NZa om zelfstandig beleidsregels
met betrekking tot de hoogte van tarieven vast te stellen, raakt aan de verantwoordelijkheid
van het kabinet voor het macro-budgettaire kader. De NZa kan zelfstandig de
hoogte van tarieven vaststellen als de tariefsoort niet verandert. De NZa
kan daarbij ook tarieven vaststellen op verzoek van veldpartijen. Ik kan voorafgaand
aan besluiten van de NZa een aanwijzing geven met daarin het kader voor de
vast te stellen tarieven. Als de NZa tarieven aanpast op eigen initiatief
of op verzoek van veldpartijen, kan ik achteraf een aanwijzing geven of het
besluit van de NZa voor vernietiging voordragen aan de Kroon. Vanwege het
ingrijpende karakter van deze instrumenten, heb ik met de NZa afgesproken
dat ik tijdig word geïnformeerd over de gevolgen van besluiten van de
NZa voor het budgettair kader. Als een voorgenomen besluit budgettaire consequenties
heeft, vindt voorafgaand aan de vaststelling van het besluit, overleg plaats
met mijn departement over de vraag hoe om te gaan met de budgettaire gevolgen.
Afspraken hierover zal ik samen met de NZa vastleggen in het informatiestatuut.
 
 Terwijl er op papier helderheid is over de taak van de NZa, blijkt er
in de praktijk onduidelijkheid over de taak van de NZa te zijn. Volgens de
evaluatie van de NZa heeft de NZa een voor velen onduidelijke opdracht gekregen,
omdat de WMG op het punt van de taken ruimte biedt voor uiteenlopende interpretatie.
De onderzoekers bevelen niet aan de WMG te wijzigen, maar vinden in dit kader
een goede communicatie van zowel VWS als NZa met het veld belangrijk. In toenemende
mate maakt de NZa haar werkwijze inzichtelijk voor veldpartijen, dat is een
goede zaak. Ik ga graag het gesprek aan met de NZa over hoe de NZa en het
departement elkaars positie kunnen bekrachtigen en hoe de communicatie over
taken en de samenhang tussen de verschillende taken verder kan worden verbeterd.
 3.2.3 Welk profiel heeft de NZa in de toekomst?
 Ontwikkelingen in de uitvoering van de taken door de NZa
 Vanaf het begin van haar bestaan heeft de NZa haar taken zo goed mogelijk
opgepakt. De NZa heeft veel energie gestoken in tariefbesluiten, het ontwikkelen
van bekostigingssystemen, het uitwerken van het toezicht, het opstellen van
een beleidsregel aanmerkelijke marktmacht en het geven van beleidsadviezen
over de liberalisatie van markten. Terwijl de transitieperiode nog niet is
afgerond, is nu een fase aangebroken waarin versobering noodzakelijk is. Dit
vergt op alle fronten dat de prioriteiten scherper worden gesteld. Er zullen
pijnlijke beleidskeuzes moeten worden gemaakt door het kabinet. Alle partijen
binnen de overheid zullen zich moeten wijden aan hun kerntaken. Als de kerntaken
voor de NZa voor de komende periode zie ik in eerste instantie vooral regulering,
en daarnaast, maar vooral ook daarna, toezicht en handhaving.
Voor de komende tijd zal het aanbrengen van consistentie in de verschillende
bekostigingsstelsels een hoofdpunt zijn voor het beleid van VWS en voor de
werkzaamheden van de NZa. De kwaliteit van de zorg zal leidend moeten worden
voor de bekostiging. Hieronder ga ik nader in op de verschillende taken van
de NZa. De staatssecretaris en ik zullen de werkplannen van de NZa steeds
bezien in het licht van deze kerntaken, alvorens de werkplannen goed te keuren.
 Regulator
 Als ik kijk naar de productie van de NZa dan is deze op dit moment het
grootst op het terrein van reguleringsbesluiten en de vormgeving van bekostigingssystemen.
Ook in de komende tijd zal van de NZa nog het nodige aan regulering worden
gevraagd. Op veel deelterreinen van de zorg (ziekenhuizen, langdurige zorg,
eerste lijnszorg, ketenzorg) zijn nieuwe bekostigingssystemen in ontwikkeling
en moeten nieuwe systemen geïmplementeerd worden. De huidige bekostiging
is vooral gebaseerd op volume. We betalen voor afzonderlijke interventies
en niet één prijs voor geïntegreerde zorg. De grote uitdaging
voor de komende jaren is de bekostigingssystemen onderling consistent te maken
en ze zo te herijken dat kwaliteit leidend wordt. De focus op kwaliteit (ketenzorg,
teamwerk, samenhang en verantwoorde zorg) zal ook de doelmatigheid kunnen
bevorderen, omdat complicaties worden vermeden. Het past in de rolverdeling
tussen VWS en de NZa dat ik met behulp van aanwijzingen de kaders stel waarbinnen
de uitwerking van de bekostiging moet plaatsvinden. De uitwerking is aan de
NZa. Met het oog op de reguleringszekerheid voor de sector is het van belang
dat daarbij alle deskundigheden (ook die op het departement) worden benut.
 
 Kostenbeheersing is een belangrijke doelstelling van de WMG. In reactie
op de evaluatie van de WMG hecht ik eraan vast te stellen dat het wettelijk
instrumentarium voor het reguleren van tarieven en prestaties voor zorg, zoals
dat is ontwikkeld onder de WTG en de WTG ExPres, en is voortgezet onder de
WMG, de juridische toets der kritiek kan doorstaan. Er is geen reden om aan
te nemen dat dat Europeesrechtelijk anders zou liggen dan volgens het nationaal
recht.
 
 Het is evident dat niet lichtvaardig kan worden besloten om eventueel
op een eenmaal geliberaliseerde deelmarkt vanwege macrokostenoverwegingen
terug te keren naar tariefregulering. Dit is noch vanuit economisch perspectief,
noch vanuit het oogpunt van voorspelbaarheid verstandig. Partijen in het veld
zijn gebaat bij een gedurende langere tijd bestaande redelijke mate van zekerheid
over de vrijheidsgraden die zij bij tariefonderhandelingen hebben. Ik ben
het met de onderzoekers van de WMG eens dat het van groot belang is dat de
NZa deelmarkten met vrije tarieven goed blijft monitoren, niet alleen op prijsontwikkelingen,
maar ook op ontwikkelingen van het volume. Ik ben me er verder van bewust
dat aan eventuele herregulering van geliberaliseerde markten ook Europeesrechtelijke
dimensies kleven; dat is onder de WMG niet anders dan onder de WTG.
 Een proactieve toezichthouder
 Met betrekking tot toezicht en handhaving vraag ik een proactieve rol
van de NZa. De NZa heeft naar mijn mening alle instrumenten in handen om krachtig
op te treden als dat nodig is. De beide groepen onderzoekers signaleren dat
de NZa tot nu toe vooral gebruik heeft gemaakt van informele gesprekken om
gedrag van marktpartijen bij te stellen. Deze gesprekken zijn in veel gevallen
toereikend, blijkt uit de evaluatie van de NZa. Niettemin is volgens beide
groepen onderzoekers de tijd gekomen dat de NZa haar autoriteit nadrukkelijker
laat gelden.
 
 De in de WMG vastgelegde instrumenten stellen de NZa in staat om proactief
toezicht te houden. Toezicht houden is het verzamelen en analyseren van informatie
om de werking van zorgmarkten en de naleving van verplichtingen uit de wet-
en regelgeving te beoordelen. Deze beoordeling biedt de basis voor eventuele
interventies in het kader van de ontwikkeling van markten (preventief toezicht)
en voor nalevingstoezicht (repressief toezicht). Handhaving is het bestuursrechtelijk
optreden, met als formele instrumenten een aanwijzing, het opleggen van een
last onder dwangsom of een boete, het uitoefenen van bestuursdwang en het
openbaar maken van de overtreding. Tot handhaving behoren ook informele maatregelen,
zoals normoverdragende gesprekken en brieven.
 
 De onderzoekers van de WMG vragen zich in het kader van de effectiviteit
van het sanctie-instrumentarium af of een geldelijke sanctie voor zorgkantoren
die geen eigen geld hebben, wel effectief is. Een boete kan echter worden
opgelegd aan de AWBZ-zorgverzekeraars die taken mandateren aan het zorgkantoor.
 
 De NZa is een toezichthouder in ontwikkeling. De rollen van alle verschillende
partijen in het nieuwe zorgstelsel zijn nog niet helemaal uitgekristalliseerd,
maar krijgen wel steeds beter vorm. De NZa past het beginsel van verdiend
vertrouwen toe in haar toezicht. Wanneer zorgaanbieders of zorgverzekeraars
aan bepaalde voorwaarden voldoen, zal de NZa in beginsel een lichter toezichtregime
hanteren. Daaraan is wel gekoppeld dat de NZa streng zal optreden, bijvoorbeeld
door het opleggen van aanmerkelijk zwaardere sancties als marktpartijen dit
vertrouwen beschamen. De NZa is, overigens net als de IGZ, steeds pro-actiever
en maakt door middel van handhavingsplannen steeds beter vooraf duidelijk
wat ze van het veld verwacht en welke actie ze zal ondernemen als deze normen
niet worden nageleefd. Ik vraag aan de NZa, net als aan de IGZ, om voortvarend
verder te gaan met deze nieuwe wijze van toezicht houden en als dat nodig
is slagvaardig en effectief op te treden.
 Interveniëren in geval van aanmerkelijke marktmacht
 Het toezicht op zorgaanbieders met aanmerkelijke marktmacht krijgt speciale
aandacht in beide onderzoeken. De WMG bevat instrumenten om markten te stimuleren.
Het gaat bijvoorbeeld om het opleggen van specifieke verplichtingen aan een
individuele zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar die naar het oordeel
van de NZa op een deelmarkt beschikt over aanmerkelijke marktmacht (AMM).
Ook kan het gaan om het opleggen van algemene verplichtingen aan categorieën
van zorgaanbieders of verzekeraars in verband met het bevorderen van de inzichtelijkheid
van zorgmarkten of het bevorderen van concurrentie op die markten. Zowel de
Raad van State (in de voorlichting over het aanscherpen van de fusietoets
in de zorg) als de Commissie Verticale integratie wijzen op het belang van deze mogelijkheden. Blijkens
de evaluatie van de WMG heeft de NZa deze instrumenten nog weinig gebruikt.
 
 Ik vind de instrumenten in de wet adequaat en zie hierin een goed instrumentarium
om misstanden in de toekomst aan te pakken. Ik acht het van belang dat de
NZa niet alleen reageert op signalen, maar ook proactief nagaat of en zo ja,
waar de inzet van het instrumentarium nodig is. De NZa hoeft daarbij niet
alleen naar prijseffecten te kijken. Zij kan daarbij ook zelfstandig de effecten
van AMM op de prijs/kwaliteitverhouding beoordelen op basis van algemene openbare
kwaliteitsinformatie of kwaliteitsnormen van veldpartijen of van de IGZ. De
IGZ gaat over de inhoud van de zorg, maar de taken van de NZa met betrekking
tot marktordening vergen een beoordeling van de verhouding tussen prijs en
kwaliteit door de NZa. Ik ben positief over het feit dat de NZa en de NMa
samen richtsnoeren opstellen met betrekking tot zorggroepen.
 
 De beoordeling of sprake is van AMM en of en zo ja, welk instrumentarium
moet worden ingezet, zal op de diverse deelmarkten verschillend kunnen uitvallen.
De acute zorg vergt bijvoorbeeld een andere afweging dan de tweedelijnszorg.
De diverse vormen van zorg zullen vragen om verschillende relaties tussen
de zorgverzekeraar of het zorgkantoor en de zorgaanbieder. Deze verschillen
maken een zorgvuldige afweging door de NZa noodzakelijk.
 
 Ik ben me ervan bewust dat er voor het afbakenen van zorgmarkten (en andere
markten) geen standaard methode bestaat die beproefd en juridisch onomstreden
is, maar zie daarin geen aanleiding om voor de manier waarop zorgmarkten worden
afgebakend een van het algemene mededingingsrecht afwijkend kader te ontwikkelen.
Dit zou de rechtseenheid en rechtszekerheid niet ten goede komen. De NMa heeft
inmiddels in verschillende concentratiezaken tussen zorgaanbieders de relevante
product- en geografische markt afgebakend. Zoals de memorie van toelichting
bij de WMG aangeeft, kan de NZa gebruik maken van het werk dat de NMa op dit
gebied al heeft verricht.
 
 De wetgever heeft voor het toepassen van het AMM-instrument welbewust
gekozen voor een procedure die met waarborgen is omgeven. De onderzoekers
merken op dat het toepassen van het AMM-instrumentarium procedureel intensief
is. Waarborgen voor zorgvuldig handelen zijn echter nodig, omdat de maatregelen
ingrijpende gevolgen kunnen hebben voor een marktpartij. Het gaat erom dat
een partij zoveel marktmacht heeft, dat die door dat enkele feit al een belemmering
vormt voor de ontwikkeling van een beginnende markt. De verplichting die aan
zo’n partij kan worden opgelegd, heeft ten doel de partij die AMM heeft
kunstmatig en gedurende een korte periode wat minder machtig te maken, zodat
de markt op gang kan komen. Een verplichting moet altijd proportioneel zijn
(geschikt zijn voor de specifieke situatie) en mag niet langer duren dan nodig.
Als de NZa van mening is dat haast geboden is, kan zij gebruik maken van de
voorlopige voorziening die de wet in deze biedt.
 
 In onze brief over governance in de zorg
hebben de staatssecretaris en ik aangekondigd te onderzoeken of het mogelijk
is de NZa de bevoegdheid te geven om aanbieders met AMM in het uiterste geval
en ter waarborging van de continuïteit van zorg te verplichten tot schaalverkleining.
 Het toezicht op de Zvw en de AWBZ
 De controle op de naleving van de Zvw door de zorgverzekeraars en de op
basis hiervan genomen interventies worden in de evaluatie van de NZa als goed
beoordeeld. De procesgang is zorgvuldig en consistent en de interventies die
worden gedaan zijn zichtbaar en sorteren resultaat. Ik deel dit oordeel.
 
 De controle op de uitvoering van de AWBZ door de AWBZ-verzekeraars, de
zorgkantoren en het CAK en de op basis hiervan genomen interventies worden
over het geheel minder goed beoordeeld, dan bij de Zvw. De procesgang wordt
volgens de evaluatie van de NZa op een consistente en transparante wijze uitgevoerd.
Wel zou de NZa naar het oordeel van de onderzoekers zichtbaarder moeten worden
waar het gaat om het bevorderen van transparantie in de AWBZ. Op transparantie
ga ik in onder het kopje «Keuze-informatie». Overigens beoordeelt
de Rijksauditdienst het toezicht van de NZa op de zorgkantoren als positief.
Wel ervaren sommige zorgaanbieders het systeem van één zorgkantoor
per regio als knellend en onevenwichtig. Daarbij speelt een rol dat veldpartijen
behoefte hebben aan helderheid over de toekomstige positie van zorgkantoren.
Zoals reeds eerder aangegeven, is de staatssecretaris voornemens in april
2010 een besluit te nemen over de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars.
 Signaleren van feitelijke ontwikkelingen
 In de evaluatie van de NZa wordt geconstateerd dat de NZa om onduidelijkheden
bij veldpartijen over rollen en bevoegdheden van de NZa weg te nemen in de
afgelopen periode de definiëring en positionering van haar kerntaken
heeft aanscherpt. Op één onderdeel acht het kabinet verdere
verduidelijking nodig met het oog op het verhelderen van de taakverdeling
tussen VWS en de NZa. De NZa heeft, vanuit haar marktkennis en praktijkervaring,
gevraagde en ongevraagde adviezen uitgebracht die betrokken zijn bij de voorbereiding
en uitvoering van mijn beleidskeuzen. Er dient echter wel duidelijkheid te
zijn over de reikwijdte van deze rol. Dit geldt met name voor de zogenaamde
ongevraagde adviezen. Ik heb met de NZa afgesproken dat de NZa deze beperkt
tot het signaleren van feitelijke ontwikkelingen op en over zorgmarkten en
dat de NZa mij in een vroeg stadium informeert over voorgenomen signaleringen.
Het informatiestatuut zal op dit punt aangepast worden.
 Keuze-informatie
 De WMG legt de verplichting op om transparant te zijn over prestaties
bij zorgaanbieders en verzekeraars. Voor cliënten en verzekerden is deze
informatie cruciaal om een zorgaanbieder of verzekeraar te kunnen kiezen.
Voor verzekeraars is informatie over de kwaliteit en prijs van prestaties
van zorgaanbieders noodzakelijk voor de zorginkoop (zie ook paragraaf 2.2.4).
Deze informatie is voor de NZa onontbeerlijk om de resultaten van de marktordening
te kunnen beoordelen. Voor de IGZ is kwaliteitsinformatie de sleutel tot het
toezicht op de kwaliteit van de zorg. De NZa kan zelf informatie openbaar
maken, als activiteiten van andere partijen niet leiden tot voldoende transparantie.
 
 De NZa heeft zijn rol als hoeder van het consumentenbelang tot nu toe
ingevuld met het opstellen van een visiedocument «(In) het belang van
de consument» en het toetsingskader transparantie. Uit de rapportage
Consument 2009 blijkt dat de NZa veel acties succesvol heeft afgerond. Zo
heeft de NZa de informatieverstrekking aan consumenten door verzekeraars verbeterd,
vergelijkingssites van zorgverzekeraars vergeleken en heeft de NZa bijvoorbeeld
door middel van een enquête en een vervolgactie gezorgd dat bij alle
praktijken van fysiotherapeuten standaardprijslijsten hangen. Ik ondersteun
deze acties van de NZa.
 
 In de evaluatie van de WMG wordt gesignaleerd dat verschillende partijen
vinden dat er in de afgelopen jaren sprake is van kwaliteitsverbetering van
de zorg en dat dat voor een groot deel wordt beïnvloed door een verbetering
van de transparantie. De onderzoekers constateren ook dat er nog weinig kwaliteitsinformatie
beschikbaar is. Ik vind transparantie – met name van kwaliteit van zorg –
zo belangrijk, dat ik het tot stand komen van deze informatie stimuleer en
ambitieuze doelstellingen hieromtrent heb geformuleerd. In de brief van 24 juni
2009 geven de staatssecretaris en ik uitgebreid
aan wat de stand van zaken is ten aanzien van de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren
in de verschillende sectoren.
 
 Bij de IGZ is het bureau Zichtbare Zorg ondergebracht, dat de gewenste
ontwikkelingen in de verschillende zorgsectoren regisseert, ondersteunt en
aanjaagt en zorg draagt voor eenduidig gehanteerde «kwaliteitstaal». De activiteiten van Zichtbare Zorg zijn gebaseerd op
initiatieven in het veld en zorgen tegelijkertijd dat deze initiatieven zich
zodanig ontwikkelen dat vergelijking van kwaliteit mogelijk wordt. In de evaluatie
van de WMG wordt aanbevolen dat de overheid het proces van tot stand komen
van keuze-informatie blijft ondersteunen door middel van een structurele voorziening.
Ik wil het hoge tempo vasthouden van ontwikkelen, testen en invoeren van kwaliteitsindicatoren
in de diverse sectoren en van sectoroverstijgende indicatoren voor medicatieveiligheid
en chronisch zieken. Daarom is in ieder geval voorlopig instandhouding
van een regisserende, ondersteunende en aanjagende functie richting de zorgsectoren
noodzakelijk. Eind 2009 nemen de staatssecretaris en ik een besluit over en
positionering van het bureau Zichtbare Zorg vanaf 1 juli 2010.
 
 De taakafbakening tussen de NZa en de IGZ, zoals vastgelegd in de WMG,
is dat het oordeel over de kwaliteit van het handelen van zorgaanbieders,
is voorbehouden aan de IGZ. Verder houdt de IGZ op grond van de Kwaliteitswet
toezicht op de normen van kwaliteit, veiligheid en bereikbaarheid in de zorg.
De IGZ en de NZa hebben beide een rol bij het toezicht op de naleving van
verplichtingen met betrekking tot keuze-informatie. De IGZ ziet toe op naleving
van de verplichtingen om in het Jaardocument maatschappelijke verantwoording
verslag te doen over de kwaliteit. De NZa houdt er toezicht op dat ziektekostenverzekeraars
en zorgaanbieders actuele keuze-informatie openbaar maken. De NZa kan hierover
waar nodig nadere regels stellen. De NZa heeft
een rol in tweede instantie. Met betrekking tot kwaliteitsinformatie heeft
de NZa geen rol in het formuleren en implementeren van kwaliteitsindicatoren
per deelsector. Dit is de verantwoordelijkheid van veldpartijen, gesteund
door Zichtbare Zorg. De NZa heeft vervolgens een rol in het beoordelen of
de zorgsectoren voldoende transparant zijn voor een goede werking van het
stelsel. Kwaliteit moet een rol spelen bij zorginkoop door verzekeraars en
bij keuzes van cliënten. Hierdoor wordt voorkomen dat marktwerking kan
leiden tot uitholling van het aanbod. De NZa neemt dit mee in de marktmonitors.
Het verder ontwikkelen en gebruiken van deze indicatoren en het toezicht door
de IGZ op het gebruik van deze indicatoren voor maatschappelijke verantwoording
en toezicht op kwaliteit, zijn voor mij het belangrijkste.
 3.2.4 Is de taakverdeling tussen NZa, NMa en IGZ
goed geregeld?
 Een heldere taakafbakening, respect voor elkaars verantwoordelijkheden
en goede samenwerking zijn nodig voor de toezichthouders in de zorg. Het gaat
dan vooral om de relaties en de taakvelden van de NMa, de IGZ  en de NZa. De verantwoordelijkheden
van NZa, NMa en IGZ zijn helder geregeld en nogmaals uiteengezet in de bijlage
bij de eerder genoemde brief over governance in de zorg van 9 juli 2009.
Volgens de evaluatie van de NZa geven partijen in het veld niettemin aan de
taakverdeling tussen de verschillende toezichthouders nog onvoldoende te begrijpen.
De onduidelijkheid is volgens de evaluatie van de NZa geen kwestie van onheldere
wetgeving of onduidelijke samenwerkingsprotocollen, maar is vooral een kwestie
van veel communicatie met zorgorganisaties en van een verdere groei van de
samenwerkingsrelaties. Ik ben van mening dat verbeteringen mogelijk zijn in
de communicatie van toezichthouders naar het veld toe over de eigen taken
en de taken van de andere toezichthouders en dat verbeteringen mogelijk zijn
in de communicatie tussen de toezichthouders onderling. Ik zal dit onder de
aandacht brengen van de toezichthouders. Overigens werken de NZa en de NMa
aan een betere en op elkaar afgestemde externe communicatie en evalueren zij
hun samenwerkingsprotocol om hun samenwerking verder te optimaliseren.
 
 In de brief over governance in de zorg hebben de staatssecretaris en ik
de introductie van de zorgspecifieke fusietoets (ZFT) aangekondigd. In de
brief naar aanleiding van het algemeen overleg over governance zijn wij hier nader op ingegaan. In de toekomst zullen zorgaanbieders
die willen fuseren eerst helder moeten maken wat de gevolgen van de fusie
zijn voor de kwaliteit van zorg en de continuïteit van zogeheten cruciale
zorgfuncties. De IGZ is de meest aangewezen toezichthouder, omdat de IGZ de
meeste kennis heeft op het punt van kwaliteit. De exacte taakverdeling tussen
de verschillende toezichthouders, zal, na overleg met de toezichthouders,
worden uitgewerkt in het wetsvoorstel waarin de ZFT wordt geregeld. Na een
positief oordeel door de IGZ, kunnen de ondernemingen een fusieverzoek indienen
bij de NMa. De NMa toetst of de voorgenomen fusie de mededinging belemmert.
 
 In de motie Zijlstra verzoekt de Kamer de
regering om zo spoedig mogelijk duidelijkheid te verschaffen over de bevoegdheden
en verantwoordelijkheden van de NMa, de NZa en VWS. In de governancebrief
is u een brief toegezegd over cruciale zorgfuncties. In deze brief zullen
wij nader ingaan op de taakverdeling tussen NMa, NZa en VWS, met name bij
fusietoetsing en bij continuïteit van zorg. U ontvangt deze brief in
het voorjaar van 2010.
 
 Bij de totstandkoming van de WMG is de vraag aan de orde geweest of de
NZa niet een kamer kon worden van de NMa. In de memorie van toelichting bij
de WMG is opgenomen hierop terug te komen. Ik zie vooralsnog geen reden om
de NZa onder te brengen bij de NMa. Ook de onderzoekers zien hier geen aanleiding
toe. De NMa is vooral gericht op het in stand houden van bestaande mededinging.
De NZa is meer gericht op het op gang brengen van marktconform gedrag. De
zorgsector beweegt zich van een zeer sterk gereguleerde sector naar een sector
waarin partijen stapsgewijs meer vrijheden krijgen. Naarmate de regulering
afneemt en de vrijheden toenemen, neemt het relatieve belang van het algemene
mededingingstoezicht toe. Vooralsnog is de omvang van de sectorspecifieke
regulering in de zorgsector zodanig dat het niet voor de hand ligt om de regulering
van die markt en het sectorspecifieke toezicht op die markt onder te brengen
bij een algemene regulator en toezichthouder op de mededinging. Daarnaast
dient te worden bedacht dat hoe dan ook toezicht dient te worden gehouden
op de uitvoering van de Zvw en de AWBZ. Het ligt niet direct voor de hand
ook dat toezicht bij een algemene toezichthouder op de mededinging te beleggen.
 3.2.5 De NZa als organisatie
 De evaluatie van de NZa concludeert dat de NZa de eigen planning &
control cyclus goed monitort, waardoor het zicht op de NZa activiteiten goed
is. Ook is het personeelsmanagement voortvarend opgepakt met een adequaat
instrumentarium en een laag ziekteverzuim.
 
 Professionaliteit en deskundigheid van medewerkers is van groot belang
voor het gezag van de NZa. Het is dan ook goed, zoals de onderzoekers vaststellen,
dat het personeelsmanagement voortvarend is opgepakt.
 
 De basis om te kunnen monitoren, te kunnen handhaven en te kunnen reguleren
is het beheren en het op de juiste wijze interpreteren van informatie. Volgens
de evaluatie van de NZa is het van belang dat de NZa meer inzet op deze taak
en op dit punt verder professionaliseert. Ik constateer dat de NZa het belang
hiervan onderschrijft en dit binnen de eigen organisatie ook beter wil gaan
borgen. Ik acht de noodzaak hiervoor aanwezig. Nu de NZa heeft besloten om
het integrale toezicht dat zij uitoefent beter in haar organisatie te borgen,
met de oprichting van de directie Toezicht & Handhaving, verwacht ik op
korte termijn duidelijkheid van de NZa over de precieze voornemens die de
NZa heeft om de kwaliteit van de informatie zo snel mogelijk te vergroten
en te waarborgen.
 
 mede namens de staatssecretaris,
 De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 A. Klink
 
 
 
 
 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.
 
 
 Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit
Rotterdam.
 
 
 Kamerstukken II, 2008/09, 32 012, nr. 1.
 
 
 CPB, 2001, Premiehoogte en concurrentie in het nieuwe zorgstelsel.
 
 
 artikel 5 en artikel 97 van Verordening (EEG) 1408/71.
 
 
 Publ. EG C 47/7 van 1 maart 2007.
 
 
 CPB, 2001, Premiehoogte en concurrentie in het nieuwe zorgstelsel.
 
 
 NIVEL, 2009, Percentage overstappers van zorgverzekeraar 3%.
 
 
 Samenvattend rapport «Uitvoering Zorgverzekeringswet 2008».
 
 
 Zie ook paragraaf 3.2.2.
 
 
 Evaluatie aanvullende en collectieve ziektekostenverzekeringen 2009.
 
 
 Kamerstukken 2008/09, 29 689, nr. 275 en 32 012, nr. 1.
 
 
 Kamerstukken II, 2007/08, 25 268, nr. 45.
 
 
 Kamerstukken II, 2008/09, 29 247, nr. 90.
 
 
 Voor taakopdracht en samenstelling van de commissie zie Kamerstukken II,
2008/09, 27 295, nr. 145.
 
 
 Kamerstukken II 2008/09, 32 012, nr. 1, brief d.d. 9 juli 2009.
 
 
 Kamerstukken II, 2008/09, 31 765, nr. 4.
 
 
 Zie www.zichtbarezorg.nl
 
 
 Voor zorgaanbieders is dit vastgelegd in artikel 38 WMG en voor ziektekostenverzekeraars
in artikel 40 WMG.
 
 
 Het betreft het toezicht op het kartelverbod (artikel 6 Mededingingswet
(MW) en artikel 81 EG-verdrag), toezicht op misbruik van de economische machtspositie
(artikel 24 MW en artikel 82 EG-verdrag) en fusiecontrole (artikel 34 MW).
 
 
 Artikel 19 WMG stelt dat ten aanzien van het oordeel over de kwaliteit
van het handelen van zorgaanbieders, het oordeel is voorbehouden aan het Staatstoezicht
op de volksgezondheid, de IGZ.
 
 
 Kamerstukken II, 2009/10, 32 012, nr. 4.
 
 
 Kamerstukken II, 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 47.