Rapport Inspectie Veiligheid Defensie ‘Val in het duister. Onderzoek naar een voorval met letsel op Bonaire, 28 augustus 2017’
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief
Datum: 2022-11-22 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Vergaderjaar 2021-2022
 Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Kamerstukken
 
 
 
 35 925
 X
 
 Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2022
 
 
 Nr. 86
 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE
 
 
 
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 Den Haag, 6 juli 2022
 Hierbij bied ik u het rapport van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) «Val in het duister1Zie bijlage.. Onderzoek naar een voorval met letsel op Bonaire, 28 augustus 2017» aan. De IVD deed onderzoek naar een ongeval waarbij een militair uit een onbeveiligde raamopening viel.
 In samenwerking met de lokale commandant van de Marine oefenen eenheden regelmatig in het Caribisch gebied. Bij oefeningen op Bonaire wordt daarbij met regelmaat een niet afgebouwd hotel als bivaklocatie gebruikt. Het hotel heeft geen verlichting, ramen of deuren. Het is daarom standaard procedure dat eenheden die in het hotel verblijven verlichting en valbescherming aanbrengen.
 De bij het ongeval betrokken eenheid van de Landmacht was bezig met een oefening van een week, waarna de eenheid terug zou varen naar Curaçao. De terugtocht met de boot was echter zodanig vroeg, dat de valbescherming om drie uur ’s nachts zou moeten worden weggehaald. De valbescherming werd daarom voorafgaand aan de laatste nacht verwijderd. De avond voor vertrek viel een militair uit een onbeveiligde raamopening op de tweede verdieping van de bivaklocatie.
 De militair liep bij de val ernstig letsel aan zijn hoofd en blijvend letsel aan zijn pols op. Hierdoor kan hij zijn functie als duiker bij Defensie niet meer uitvoeren. Ik betreur het ongeval ten zeerste en leef mee met het slachtoffer. Hoewel de militair niet is afgekeurd voor andere militaire dienst, heeft hij zelf besloten Defensie te verlaten.
 Conclusies
 De IVD benoemt twee factoren die het ongeval helpen verklaren. De eerste factor betreft de voorbereiding van de oefening. De consequenties van het vroege vertrek vanaf Bonaire waren niet in detail uitgewerkt. Als dat wel was gebeurd dan was mogelijk in de planningsfase al duidelijk geworden dat de valbescherming ’s nachts of overdag, voor de laatste nacht, afgebroken had moeten worden. In beide scenario’s was voorafgaand aan de oefening mogelijk duidelijk geworden dat er mitigerende maatregelen nodig waren geweest.
 De tweede factor is de wijze waarop de leiding van de oefening omging met de aanpassingen in de oefening gedurende de uitvoering, specifiek het vroegtijdig weghalen van de valbeveiliging. De leiding van de eenheid was zich bewust van het feit dat ze afweek van de standaard procedures, maar dit spoorde haar niet aan de daardoor ontstane veiligheidsrisico’s te analyseren en mitigerende maatregelen te treffen.
 Lessen uit het onderzoek
 De IVD doet geen specifieke aanbevelingen naar aanleiding van dit onderzoek. Zij ziet namelijk dat er sinds het ongeval vijf jaar geleden flinke stappen zijn gezet in het verbeteren van de veiligheid bij Defensie. Dat betekent volgens de IVD echter niet dat er niet geleerd kan worden van het rapport. De IVD geeft Defensie drie lessen mee:
 
 
 –
 Er moet voldoende aandacht zijn voor duidelijke afspraken over de verdeling van verantwoordelijkheden tussen staven en uitvoerende eenheden, zeker wanneer het eenheden van verschillende krijgsmachtdelen betreft.
 
 
 –
 Het is belangrijk om te zorgen voor een zorgvuldige administratieve afhandeling van voorvallen. Snel en zorgvuldig melden kan helpen voorkomen dat te leren lessen aan de aandacht van de organisatie ontsnappen.
 
 
 –
 Er moet aandacht blijven voor een expliciete afweging van veiligheidsrisico’s wanneer wordt afgeweken van de procedures.
 
 
 In de drie lessen komt de samenhang en interactie tussen enerzijds de systemen en processen van de organisatie en anderzijds het gedrag van haar personeel terug. Om veiligheid te verbeteren is het belangrijk dat deze systemen en processen goed zijn ingericht. Het is daarbij net zo essentieel dat er onder personeel sprake is van een hoge mate van veiligheidsbewustzijn, zodat deze systemen en processen ook als zodanig door het personeel gebruikt worden. Dit laatste kost tijd en vraagt blijvende aandacht. In mijn initiatieven om veiligheid bij Defensie verder te versterken, blijf ik daarom aandacht geven aan bovengenoemde dynamiek.
 Defensie heeft sinds 2018 met prioriteit gewerkt aan het verbeteren van de veiligheid. Zoals de Minister en ik in de Defensienota schreven, bouwt Defensie voort op de stappen die de afgelopen jaren zijn gezet (Kamerstuk 36 124, nr. 1).
 De drie lessen die de IVD in dit rapport meegeeft, sluiten hierbij aan. Ik zie deze dan ook als een aanmoediging om door te gaan op de ingeslagen weg.
 Hieronder geef ik twee voorbeelden waaruit blijkt dat de samenhang en interactie tussen de systemen en processen van de organisatie en het gedrag van haar personeel ten behoeve van veiligheid sinds 2018 verbeterd is, maar aandacht blijft behoeven.
 Voorbeelden samenspel systeem en gedrag in veiligheid
 Ten eerste noem ik het proces rondom het melden van voorvallen. Defensie is als werkgever verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat haar personeel op een toegankelijke en gebruiksvriendelijke manier voorvallen tijdig en volledig kan melden. Daarnaast is het van belang dat zij haar personeel zodanig toerust dat het personeel ook op de juiste manier een melding maakt. Op beide punten worden stappen gezet. Sinds 2018 wordt veiligheid in brede zin, waaronder het melden van voorvallen, en het belang daarvan, benadrukt in opleidingen en trainingen. Hierdoor wordt al het personeel beter ondersteund bij het melden van een voorval. Voor leidinggevenden en commandanten wordt het belang van het opvolgen van meldingen benadrukt in trainingen. Daarnaast is er vanaf dit jaar geïnvesteerd in de versterking van de veiligheidsorganisaties, juist op decentraal niveau. Deze veiligheidsfunctionarissen kunnen medewerkers en leidinggevenden ook adviseren over het maken en het proces van een melding. In de komende jaren vervangt Defensie het IT-systeem om voorvallen te melden volledig, om zo het melden van voorvallen toegankelijker en completer te maken. Daarnaast is de aandacht voor meldingsbereidheid de afgelopen jaren verhoogd. De meldingsbereidheid van het personeel wordt periodiek gemonitord, waarbij een licht positieve trend te herkennen is.
 Het tweede voorbeeld betreft de manier waarop invulling wordt gegeven aan risicomanagement. De afgelopen jaren zijn stappen gezet om invulling te geven aan risicomanagement binnen Defensie. Hiervoor zijn systemen en processen ingericht, waaronder de in 2020 ingevoerde verbeterde Risico Analyse Operationeel (vRAO). Commandanten zijn verplicht deze te gebruiken bij het maken van risicoafwegingen bij de voorbereiding en uitvoering van oefeningen en missies. Het is belangrijk dat commandanten en leidinggevenden hier op een juiste wijze gebruik van maken. Om daaraan bij te dragen wordt veiligheid, inclusief de processen en systemen van risicomanagement, verwerkt in relevante opleidingen en trainingen. Daarbij wordt ook expliciet aandacht gegeven aan een juiste opvolging van de risicoanalyse, zoals het nemen van mitigerende maatregelen, het escaleren van het risico of het accepteren van het risico. Daarnaast wordt in alle lagen van de organisatie risicomanagement verder uitgevoerd. Het meerjarig defensiebrede programma integraal risicomanagement is hieraan ondersteunend.
 Tot slot
 Militairen voeren onder hoge druk en extreme omstandigheden risicovolle taken uit. Om deze risicovolle taken zo veilig mogelijk uit te voeren, is het van belang continue aandacht voor veiligheid te houden. Iedereen bij Defensie moet zich bewust zijn van zijn of haar eigen rol daarbij. Dat begint bij mijzelf en de Minister. Wij zullen het belang van veiligheid, samen met commandanten en leidinggevenden, blijven uitdragen.
 
 
 
 
 De Staatssecretaris van Defensie,
 
 C.A. van der
 Maat