Wet toelating zorginstellingen; Nota n.a.v. het verslag
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-08 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 27659, nr. 7

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum indiening

21-12-2001

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2001-2002

27659 nr. 7

13-12-2001

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamInleidende beschouwing1. De omslag van aanbod- naar vraaggerichte sturing2. De nota «Vraag aan bod»3. Relatie met het verzekeringskarakter van de AWBZ en
Ziekenfondswet4. De Wet tarieven gezondheidszorg5. De modernisering van de AWBZ6. De verantwoordelijkheid van de overheid7. Positie van de patiënt8. Positie van de verzekeraar9. Positie van bestaande en nieuwe instellingen10. Het Europese recht11. Financiële lasten, macrokader (BKZ) en Actieplan
Zorg Verzekerd12. Doel van het vergunningenstelsel13. De werkingssfeer van de WEZ14. Het beleidskaderDe leden van de SGP-fractie memoreerden hun bezorgdheid
over de toegang tot en de positie van de levensbeschouwelijke zorginstellingen
die veelal een typisch regio-overschrijdend karakter hebben. Deze leden riepen
de toezegging tijdens het hoofdlijnendebat in herinnering, waarbij de minister
stelde dat zij in de stukken expliciet aandacht zou schenken aan de wijze
waarop de positie van genoemde organisaties in het nieuwe stelsel kan worden
gewaarborgd. Zij drongen er op aan dit tijdig te doen en vroegen derhalve
op korte termijn een nadere uitwerking van de door de minister gedane toezegging.15. De exploitatietoestemming16. Regiovisie17. Winstoogmerk18. Nadere regelgeving op grond van de WEZ19. Bouwprioritering en bouwkaders20. Bouwregime21. De bouwprocedure22. Prestatie-eisen voor de bouw23. Transparantie-eisen24. De rol van de zelfstandige bestuursorganen25. Overige onderwerpen26. ArtikelsgewijsArtikel 1, eerste lidArtikel 4– Algemeen– Eerste lid– Tweede lid– Vierde lidArtikelen 8, 10 en 11Artikel 9, derde lidArtikel 12, eerste lidArtikel 13Artikel 14 en 15Artikel 16Ondertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 27659Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 195 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
27 659Herziening van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van
zorginstellingen (Wet exploitatie zorginstellingen)nr. 7NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAGOntvangen 13 december 2001Wij hebben met belangstelling kennis genomen van het verslag dat de Vaste
Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport uitbracht over het voorstel
voor de Wet exploitatie zorginstellingen (hierna aan te duiden als: WEZ).
Het verheugt ons dat ons beleid om voort te gaan met het maken van een omslag
van een systeem van centrale aanbodsturing naar een decentraal vraaggericht
systeem breed wordt gesteund. Tegelijk constateren wij dat er nog vele, soms
fundamentele vragen leven over de rol die de WEZ in dat proces heeft te vervullen
en over de relatie met de discussie over het verzekeringsstelsel als zodanig.
Ook over de werking van de WEZ en de concrete toepassing van zijn instrumentarium
zijn nog veel vragen gesteld.Alvorens alle vragen te beantwoorden, geven wij eerst een korte, inleidende
beschouwing. Daarna komen de algemene vragen aan bod, waarbij wij zoveel mogelijk
vragen over hetzelfde onderwerp groeperen. Vervolgens beantwoorden wij de
vragen over de verschillende artikelen van het wetsvoorstel. Tegelijk met
deze nota zenden wij u een nota van wijziging op het wetsvoorstel met toelichting.
Waar dat aan de orde is verwijzen wij naar die nota van wijziging in deze
nota naar aanleiding van het verslag.Inleidende beschouwingHet kabinet heeft de afgelopen zomer in de nota «Vraag aan bod»
een samenhangende visie neergelegd over de sturing en verantwoordelijkheidsverdeling
in de zorgsector. De centrale boodschap van die nota is dat een complexe sector
als de zorg niet blijvend tot tevredenheid van de zorgvrager door de centrale
overheid kan worden bestuurd. De overheid zal een aantal verantwoordelijkheden
en de daarbij behorende speelruimte moeten overdragen aan partijen in de sector.
Daarbij gaat het erom de vraag van de patiënt een meer centrale rol te
bieden en tegelijkertijd de publieke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid
en doelmatigheid te blijven borgen. Het overgangsproces van centrale aanbodsturing
naar meer decentrale vraaggerichte sturing, is al een aantal jaren gaande.
Er is echter nog een lange weg te gaan. Het is van groot belang dat de verdere
transitie goed wordt voorbereid en begeleid. In «Vraag aan bod»
is voor de fasering van het proces dan ook gekozen voor een deelmarktgewijze benadering. Niet alle deelsectoren zijn op hetzelfde moment toe aan
dezelfde speelruimte. Omdat de voortgang voor een belangrijk deel afhankelijk
is van het gedrag van partijen is de exacte fasering uiteraard met enige onzekerheid
omgeven. De deelmarktgewijze benadering is dan ook geen blauwdruk.De hier geschetste geleidelijkheid in het overgangsproces vraagt om een
overheid die – zoals dat bij de behandeling van de begroting voor 2002
is aangeduid – de kunst van het loslaten beheerst. Voor het beoefenen
van die kunst zal de overheid over een bestuurlijk instrumentarium moeten
beschikken waarmee soepel en op maat op de ontwikkelingen kan worden ingespeeld.
De WEZ is bedoeld als één van die instrumenten.De regelgeving rondom de planning en bouw is een belangrijk onderdeel
van het hele regelsysteem dat zich richt op de inrichting en financiering
van ons zorgstelsel. Deze regelgeving ontstond in een periode (eind jaren
'60, begin jaren '70 van de vorige eeuw), waarvan wij hier twee kenmerken
naar voren willen halen. In de eerste plaats vond er zo'n onstuimige economische
groei plaats, ook in het ziekenhuiswezen, dat er dringend behoefte was aan
beteugeling. Een tweede kenmerk was het geloof in centrale planning. De planning-
en bouwregelgeving die we nu hebben, de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV),
is een duidelijk product van die tijd. Op centraal niveau het aanbod plannen
en vervolgens het door een uitgewerkt systeem van verbodsbepalingen en (initiële)
vergunningen centraal toestaan naar plaats en tijd van bouwinitiatieven. Deze
wet heeft dan ook jarenlang goede diensten bewezen in de spreiding en beheersing
van het aanbod. Tussen toen en nu is er inmiddels het nodige veranderd. Ruwweg
de afgelopen tien jaar hebben opeenvolgende kabinetten op verschillende manieren
gewerkt aan verbeteringen van het stelsel. Rode draad daarin is het in toenemende
mate verleggen van verantwoordelijkheden naar partijen in het veld, waardoor
een omslag gemaakt kan worden van een centraal aanbodgestuurd naar een decentraal
vraaggericht systeem. Hierin zijn al belangrijke vorderingen gemaakt. Zowel
de verzekerings- als de tarievenwetgeving boden en bieden voldoende speelruimte
om het proces op weg naar vraaggerichte sturing te ondersteunen. Voor de planning-
en bouwwetgeving geldt dit echter niet. De juridische mogelijkheden om de
WZV instrumenteel te laten zijn voor het maken van de omslag van aanbod- naar
vraaggerichte sturing zijn uitgeput, we willen immers niet meer sturen via
de bouw. De WZV wordt steeds minder naar zijn doel uitgevoerd. De WZV kent
de provincie als een van de belangrijkste actoren, maar niet de zorgverzekeraar,
die in de praktijk een van de hoofdrolspelers is. De WEZ voorziet hierin.
Voor de transparantie-eisen voor instellingen waar in diverse algemene overleggen
naar is gevraagd, bestaat in de huidige wetgeving geen aanknopingspunt. De
WEZ biedt dat wel. Deregulering en aanpassing van het bestaande helpen dan
ook niet meer. De WEZ is ontworpen om het proces naar vraagsturing te faciliteren,
de considerans laat daar geen misverstanden over bestaan. Met de WEZ en zijn
ingebakken dereguleringsmogelijkheden willen we maar één kant
op: die van de vraagsturing. De vrees die in nogal wat vragen doorklinkt dat
de WEZ vooral gebruikt zal worden om centraal het aanbod te blijven plannen
vinden wij dan ook niet terecht. Bovendien vinden wij het niet verantwoord
door te gaan met de WZV en te proberen deze met veel kunst- en vliegwerk en
juridische hoogstandjes zo toe te passen dat hij toch bijdraagt aan onze beleidsdoelen.
Zeker niet als er geen perspectief is dat de WEZ er binnenkort komt. Wachten
met de WEZ tot er duidelijkheid is over de precieze uitwerking van de kabinetsvoorstellen
tot aanpassing van het verzekeringsstelsel vinden wij dan ook niet alleen
onnodig, maar ook zeer ongewenst. Tegelijkertijd hebben wij er begrip voor dat het proceskarakter van de
wet vragen oproept over de wijze van invulling. We hebben daaraan al zoveel
mogelijk tegemoet willen komen met de brief van 25 september jl. Maar
ook daarmee is natuurlijk geen spoorboekje te bieden met invulling van eindmodellen,
tussenstappen en precieze fasering. Grote, complexe veranderingsprocessen
als in de zorgsector gaande zijn laten zich nu eenmaal niet zo vormgeven.
Gegeven die omstandigheden hebben wij nogmaals nagedacht over de manier waarop
we tegemoet kunnen komen aan de op zich begrijpelijke behoefte aan meer zekerheid
die in veel vragen doorklinkt. Nu helderheid niet direct kan worden geboden,
menen wij dat een grotere betrokkenheid bij het veranderingsproces uitkomst
kan bieden. Daarom hebben wij besloten bij nota van wijziging de algemene
maatregel van bestuur over het bouwregime van een voorhangprocedure te voorzien.1. De omslag van aanbod- naar vraaggerichte sturingDe leden van de fractie van de VVD vroegen welke randvoorwaarden
de WEZ creëert om vraagsturing en keuzevrijheid te bevorderen, welke
instrumenten de WEZ voor deze omslag biedt, welke randvoorwaarden de overheid
tijdens de omslagperiode formuleert en op welke wijze deze instrumenten en
randvoorwaarden bijdragen aan de vergroting van de mogelijkheid tot vraagsturing.
De leden van de VVD-fractie vroegen voorts of in de eerste plaats gedacht
wordt aan sturing door de consument of door verzekeraars en hoe de invloed
door de consument of de verzekeraars bijeengebracht in sturing op de zorginstelling
wordt gezien. Deze leden vroegen of er een verplichting bestaat de verschillende
invloeden te combineren tot één homogene sturingsinvloed of
dat het denkbaar is dat heterogene, op verschillende uitkomsten gerichte sturingsconcepten
naast elkaar bestaan. Bovendien vroegen deze leden welke veranderingen eventueel
nodig geacht worden en op welke wijze deze bevorderd kunnen worden. De leden
van de PvdA-fractie vroegen welke verruiming van verantwoordelijkheden van
verzekeraars en instellingen wij voor ogen hebben, of wij hiervan voorbeelden
kunnen noemen en op welke wijze deze verruiming van verantwoordelijkheden
in de wet wordt ondersteund. De leden van de VVD-fractie vroegen hoe de verantwoordelijkheidsverdeling
is geregeld tussen de overheid en het veld ten algemene en tussen overheid
en verzekeraars in het bijzonder.Het beleid in de gezondheidszorg richt zich op het centraal stellen van
de zorgvraag van de burger, opdat het zorgaanbod zich rondom de patiënt
of cliënt organiseert en niet andersom. Verzekeraars, aanbieders en cliënten
moeten op decentraal niveau de zorgvraag en het zorgaanbod op elkaar kunnen
afstemmen. Om dit te bereiken hebben zorgaanbieders meer ruimte nodig om hun
aanbod in te richten zoals dat bij de zorgvraag in hun regio past. Vraagsturing
is daarmee niet een zaak van òf verzekeraars òf aanbieders òf
cliënten, maar gaat uit van een gezamenlijke inspanning van deze partijen
samen met de overheid. Hierna zal de rol die ieder van deze partijen in dit
proces speelt nog afzonderlijk aan de orde komen.Het op vraagsturing gerichte beleid heeft consequenties voor nagenoeg
alle instrumenten uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de Ziekenfondswet
en de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG), maar vereist ook een verandering
in de zorginfrastructuur en de daarop gerichte regelgeving. De verzekeraar
moet als scharnier tussen zorgvraag en zorgaanbod een sterkere rol krijgen
en de instellingen moeten meer ruimte krijgen om de zorg conform de wensen
van de cliënt in te richten, ook als het om de eigen huisvesting gaat.
De WEZ richt zich daarbij op twee essentiële instrumenten: het terugdringen
van de aanbodplanning, waaronder het schrappen van de capaciteiten uit de
toelating/toestemming, en het dereguleren van bouwprocedures.
Na de inwerkingtreding van de WEZ gaat de deregulering verder door geleidelijk
het bouw- en exploitatieregime verder los te laten. Wanneer de overheid een
stapje terug doet en de instellingen meer initiatieven onder eigen verantwoordelijkheid
kunnen uitvoeren, neemt het aantal procedures bij de overheid af. Dit vereist
ook dat de toetsingscriteria, zoals die in het beleidskader staan, aan de
nieuwe verantwoordelijkheidsverdeling worden aangepast. Het beleidskader zal
dan ook geleidelijk een beperkter karakter krijgen.De leden van de VVD-fractie vroegen of per deelsector
kan worden aangeven welke fasering in de tijd ons voor ogen staat en hoe deze
fasering in de WEZ wordt vormgegeven en of daarbij de relatie met veranderingen
in de overige wetgeving concreet kan worden benoemd. Ook de leden van de fractie
van D66 vroegen of er een tijdpad komt waarin het beleidskader steeds minder
gedetailleerd wordt vormgegeven en of dit tijdpad kan worden weergegeven.
Deze leden stelden de rol van de overheid voor het stellen van prioriteringscriteria
aan de orde en vroegen of de verzekeraar hier niet zelf een afweging dient
te maken. De leden van de VVD-fractie vroegen op grond van welke overwegingen/criteria
zal worden besloten dat het verantwoord is om een volgende stap in het proces
te nemen en of deze criteria per deelsector te specificeren zijn. Deze leden
vroegen verder wat de termijn is waarbinnen de overgang van aanbod- naar vraagsturing
zal plaatsvinden en of een plan van aanpak wordt opgesteld waaruit blijkt
waar en wanneer de omslagpunten zich zullen voordoen. De leden van de D66-fractie
vroegen wanneer ook voor andere instellingen dan de ziekenhuizen geen capaciteiten
hoeven te worden opgenomen in de exploitatietoestemmingen.In zowel het eerste als het tweede compartiment is de ontwikkeling van
vormen van gereguleerde competitie de stimulans voor het realiseren van meer
vraaggerichte zorgverlening. Wil dat kunnen werken, dan zijn er effectieve
prikkels nodig die de partijen stimuleren tot doelmatigheid. Ook moeten er
voldoende checks en balances zijn ingebouwd in de verhoudingen tussen partijen
om elkaar en de uitkomsten van de onderhandelingsprocessen in een redelijk
evenwicht te houden. De opbouw van die prikkels en het creëren van die
checks en balances is al geruime tijd aan de gang, maar het werk is nog verre
van compleet. De aanbodregulering wordt afgebouwd in de mate en het tempo
waarin de mogelijkheden aan de vraagzijde toenemen. Het kabinet zal gedurende
het volledige overgangsproces voor de taak staan om op verantwoorde wijze
stappen te zetten op weg naar meer ruimte en verantwoordelijkheid voor de
veldpartijen, afgestemd op de feitelijke veranderingen in de verantwoordelijkheidsverdeling
die zich in de zorgsector voltrekken. Het is daarbij duidelijk dat de AWBZ
en de curatieve zorg vooralsnog hun eigen trajecten volgen, overeenkomstig
de lijnen die zijn uitgezet in enerzijds de modernisering van de AWBZ en anderzijds
de modernisering van de curatieve zorg. Het is een dynamisch proces waarin
de feitelijke ontwikkelingen in de verschillende sectoren doorslaggevend zijn
voor het moment waarop de overheid weer een stapje terugtreedt. Daarom kan
niet op voorhand een tijdschema worden gegeven voor de te ondernemen stappen.
Wel kan worden aangegeven onder welke condities verdere stappen verantwoord
zijn. De criteria die hierbij horen staan uitgebreid weergegeven in paragraaf 8.2
van de memorie van toelichting, zowel voor het loslaten van het bouwregime,
als voor het verder loslaten van de capaciteitsbepaling in de exploitatietoestemming,
naar welke paragraaf wij hier verder verwijzen. Wat betreft het loslaten van
de capaciteiten bij de exploitatietoestemming verdient hier nog vermelding
dat onder het regime van de wet in overleg met partijen wordt bezien wat er,
gegeven de criteria, per sector nodig is om deze stap te zetten. Daarbij wordt
nu al in algemene zin gewerkt aan een aantal van de in paragraaf 8.2
van de toelichting beschreven punten. Wij noemen hier als voorbeelden
het ontwikkelen van prestatie-eisen, werken met langetermijnhuisvestingsplannen,
stimuleren van voldoende aanbod, uitbouwen van een objectieve indicatiestelling
en het voorzien in adequate zorgregistratie.De leden van de VVD-fractie vroegen of de WEZ niet
eerder tot een versterking van de centrale aanbodplanning leidt, doordat deze
wet nu eveneens voorziet in het stellen van financiële grenzen aan met
name de omvang van de exploitatie. De leden van de fractie van D66 vroegen
hoe wordt omgegaan met de spanning tussen het hanteren van een financieel
kader en het uitgaan van de vraag. Verder vroegen deze leden hoe wij denken
om te gaan met de spanning in de systematiek die te maken heeft met het feit
dat de afstemming tussen vraag en aanbod plaatsvindt in het beleidskader «gelet
op de beschikbare financiële ruimte». Zij vroegen of deze spanning
kan worden opgelost doordat de financiering van wonen en zorg gescheiden wordt
en uiteindelijk de bouw via het ministerie van VROM zal verlopen. Ook vroegen
zij of een bijdrage aan de oplossing kan zijn dat er ook veel door particuliere
organisaties wordt gebouwd in de koopsector en wat de bruteringsoperatie waar
de regering op inzet voor zal invloed hebben. Zij vroegen hoe volgens ons de
«markt» voor bouwen voor specifieke doelgroepen er in de toekomst
uit gaat zien.We vertrekken vanuit een situatie waarin kostenbeheersing vrijwel exclusief
het domein was van de overheid, met haar hele arsenaal aan beïnvloedingsinstrumenten.
We willen naar een situatie waarin belangrijke delen van de verantwoordelijkheid
voor een beheerste ontwikkeling van de zorgsector en de kosten die daarmee
zijn gemoeid, in handen liggen van de partijen die zelf de zorgsector vormen.
Het gaat er nu om dat er voor alle stadia van het overgangsproces een passend
beheersingssysteem voorhanden is. Het mag niet zodanig knellen dat de overheid
nog jarenlang strikte financiële grenzen stelt aan de uitgaven die voortvloeien
uit exploitatietoestemmingen, terwijl verzekeraars en aanbieders allang grote
delen van de verantwoordelijkheid daarvoor hebben overgenomen. Maar het mag
zeker ook niet zo zijn dat alle financiële kaders al zijn losgelaten,
voordat er voldoende waarborgen zijn dat partijen elkaar inderdaad in evenwicht
houden en doelmatigheidsprikkels voelen. Vanzelfsprekend is het zo dat bij
de hantering van de financiële grenzen aangesloten wordt bij het kabinetsbeleid
inzake het Actieplan Zorg Verzekerd. Teneinde een maximale inspanning te leveren
om wachttijden in de zorg tot een aanvaardbaar niveau terug te dringen, bekijkt
het kabinet twee maal per jaar of hiertoe extra geld ter beschikking kan worden
gesteld.Het beleid op het terrein van wonen en zorg, gericht op het realiseren
van meer zelfstandige woningen met zorg op maat, is niet ingezet vanuit kostenoverwegingen,
maar om tegemoet te komen aan de toenemende vraag om zelfstandig te kunnen
(blijven) wonen. Bouw van zelfstandige woningen voor mensen met een zorgbehoefte/beperking
in de koopsector zal gezien de gunstiger inkomenspositie van de toekomstige
groep ouderen voor een groeiend aantal mensen een aantrekkelijk perspectief
zijn. Voor de effecten van een mogelijke bruteringsoperatie verwijzen wij
naar paragraaf 25 van deze nota.De leden van de fractie van GroenLinks vroegen of de
centrale rol van de minister in het wetsvoorstel niet synoniem is met het
begrip aanbodsturing.Inderdaad heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, overigens
niet als enige speler, een belangrijke rol in de WEZ. Dat dit synoniem zou
zijn met het begrip aanbodsturing vermogen wij niet in te zien. Ook in een
vraaggericht stelsel blijft de overheid in onze opvatting verantwoordelijk voor de borging van de publieke belangen in de zorgsector; de
toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid. De rol van de overheid krijgt
in een meer vraaggericht model een andere vorm. Er vindt een verschuiving
plaats van regulering en controle op input vooraf, naar kaderstelling vooraf
en beoordeling op prestaties achteraf. De organisatie van het zorgaanbod wordt
zo veel mogelijk daar gelaten waar men het beste op de wensen van de patiënt
kan inspelen; op het decentrale niveau. Daar waar de overheid moet bijsturen,
bestaat behoefte aan een instrumentarium (met name de beleidskaders) dat deze
sturing mogelijk maakt en tegelijkertijd de eigen verantwoordelijkheid van
het veld niet doorkruist. De WEZ is met dit doel ontworpen.De leden van de VVD-fractie vroegen of er aanvullende
maatregelen nodig zijn om de aanbodplanning te verzwakken en de vraagsturing
te vergroten. Zij vroegen hoe de relatie tussen het afzwakken van de aanbodplanning
en de vraagsturing wordt gezien en hoe de WEZ-tekst zelf is te interpreteren
als een afzwakking van de aanbodplanning.Zoals hierboven aangegeven is voor de ontwikkeling naar meer vraagsturing
een herziening van bijna alle instrumenten van de AWBZ, Ziekenfondswet en
de WTG aan de orde. De WEZ richt zich op twee aspecten van het wettelijk instrumentarium;
de behoefteplanning en de bouwregelgeving. Het wetsvoorstel is ontworpen om
de een beheerste overgang naar een vraaggericht stelsel mogelijk te maken.
De WEZ is voldoende flexibel om de aanbodplanning af te zwakken en de bouwregelgeving
te dereguleren. Daarvoor zijn geen aanvullende instrumenten nodig. Een belangrijk
deel van de deregulering vindt plaats via de nadere regelgeving (hoe paradoxaal
dit ook klinkt) en via het beleidskader. Onze concrete voornemens daarover
staan in de brief van 25 september 2001 (Kamerstukken II, 2000/01, 27 659,
nr. 5).Daarenboven dereguleert de wettekst zelf ook al het nodige ten opzichte
van WZV en Ziekenfondswet/AWBZ. Voorbeelden zijn de beperkte reikwijdte van
de WEZ ten opzichte van de huidige WZV, de halvering van het aantal beslismomenten
in de procedure en de deregulering ten aanzien van de volledig privaat gefinancierde
ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. Voor deze instellingen volgt
uit de tekst van de wet zelf dat zij niet langer onder het bouwregime vallen
en dat het verbod op winstoogmerk op hen niet langer van toepassing is. Bij
nota van wijziging wordt hieraan toegevoegd dat deze instellingen ook niet
aan de transparantie-eisen hoeven te voldoen. Maar de wettekst legt niet het
hele overgangsproces naar meer vraagsturing en afzwakking van aanbodplanning
vast. Voor een deel vloeit dit voort uit het kaderstellende karakter van wetgeving.
Zo blijkt de precieze omvang van de aanspraken en de hoogte van de tarieven
ook niet uit de teksten van de AWBZ, Zieken-fondswet of WTG. De WEZ heeft
daarenboven een proceskarakter. Dit maakt dat de WEZ flexibel kan inspelen
op de ontwikkelingen en op de voortgang die wordt geboekt, zonder het risico
te lopen dat de zaak onbeheersbaar wordt. Deze flexibiliteit kan leiden tot
onzekerheid over het tempo van de veranderingen, maar in onze ogen niet over
de richting daarvan. Daar is de considerans van de wet heel duidelijk over.
Het kabinet is van mening dat dit procesinstrumentarium absoluut noodzakelijk
is om op verantwoorde wijze en in een verantwoord tempo van aanbodnaar vraagsturing
te komen. De complexiteit van veranderingsprocessen in de zorgsector laat
zich niet vangen in al dan niet wettelijk vastgelegde spoorboekjes. Een soortgelijk
debat over de rol van verzekeraars bij de behandeling van de begroting en
de zorgnota voor 2002 toonde dat aan. Het spreekt voor zich dat stappen in
dit veranderingsproces in nauw overleg met de Staten-Generaal tot stand komen.
Het parlement kan zien of de ontwikkelrichting en het tempo daarvan op het juiste spoor zitten, doordat het daarover elke twee jaar via de beleidskaders
informatie krijgt. Zoals wij in onze inleiding al aangaven creëren wij
bij nota van wijziging extra betrokkenheid voor het parlement door de algemene
maatregel van bestuur over het bouwregime van een voorhangprocedure te voorzien.
Hierdoor kan (een wijziging van) deze algemene maatregel van bestuur pas in
werking treden, nadat deze heeft voorgehangen bij beide kamers der Staten-Generaal.De leden van de fracties van de SGP en GroenLinks vroegen
naar de verandering die het wetsvoorstel biedt ten opzichte van de huidige
situatie. De leden van de SGP-fractie vroegen expliciet in te gaan op de stelling
dat, vergeleken met een stelsel van aanbodsturing, in voorliggend wetsvoorstel
het aanbod nog teveel de vraag bepaalt. Zij vroegen of wij het inderdaad wenselijk
achten dat in voorliggend wetsvoorstel een minder ver gaande kanteling van
het stelsel wordt gemaakt, of dat het geconstateerde verschil in definiëring
een kwestie van semantiek is. De leden van de GroenLinks-fractie vroegen of
toegelicht kan worden waarom wij niet eerst de effecten van de deregulering
die in de brief van 25 september beschreven worden willen bezien alvorens
nu met spoed de WEZ te doen behandelen.Het wettelijke systeem van WZV, WTG, AWBZ en Ziekenfondswet dateert uit
de jaren '60 en '70, waarvan de vormgeving is voortgekomen uit de wens tot
aanbodsturing op centraal niveau. De centrale overheid bepaalt naast de inhoud
en omvang van de aanspraken ook het noodzakelijke aanbod aan de hand van de
verwachte behoefte aan zorg. Het doel van de WZV was het op centraal niveau
beheersen van het aanbod. De WZV is daarop geschreven en ingericht: centrale
planning, het inpassen van bouwinitiatieven in die planning, het toestaan
dat er gebouwd gaat worden. Na toetsing aan de behoefte en toelating door
de overheid zijn instellingen in een dergelijk systeem, in combinatie met
de contracteerplicht, verzekerd van een contract met een uitvoeringsorgaan
AWBZ of een ziekenfonds en daarmee van hun inkomsten. Voor de doelstellingen
uit het verleden is de WZV een succesvolle wet gebleken. Al sinds het begin
van de jaren '90 zijn er aanpassingen binnen het hele wettelijke systeem gepleegd
die in het teken stonden van een meer gereguleerde competitie op decentraal
niveau. Ook binnen de WZV is het nodige gebeurd. De brief van 25 september
2001 geeft hiervan een overzicht. In de loop van de tijd is de WZV regelmatig
aangepast om hem in zijn toepassing flexibeler en minder planning- en bouwwet
te maken. Maar hierdoor is ook stap voor stap de bedoeling van de WZV ondergraven,
waardoor hij zijn kracht verloren heeft. De uitholling en extensieve toepassing
van de WZV heeft zijn grenzen bereikt. In de huidige situatie waarin de regie
op decentraal niveau, bij de verzekeraar, is neergelegd past het formele,
centrale aanbodgestuurde systeem van de WZV niet meer. Om verder te kunnen
gaan op de weg naar vraaggerichte zorg is een flexibeler wettelijk instrumentarium
voor de exploitatie en bouw van instellingen nodig dan de WZV te bieden heeft.
Dat is de WEZ. De WEZ is ontworpen om op een geleidelijke en beheerste manier
de overgang te maken van het huidige centrale aanbodgestuurde systeem, naar
een decentraal vraaggericht systeem. Direct bij de inwerkingtreding van de
WEZ wordt al de nodige ruimte aan verzekeraars en instellingen geboden en
een serieuze stap in de gewenste richting gemaakt, met name gaat het om de
beperking van het bouwregime en de vermindering van het aantal beslismomenten
in de procedure.De leden van de fractie van GroenLinks vroegen of met
het regelen van alle procedures nog wel sprake is van deregulering.Wij menen dat er wel degelijk sprake is van deregulering. Hoofdstuk 8
van de memorie van toelichting gaat daar uitgebreid op in. In paragraaf 8.1
worden alle deregulerende aspecten van het voorstel zelf beschreven, in paragraaf 8.2.
de denklijnen voor de wat verdere toekomst. Bij introductie van de WEZ vindt
al meteen de volgende deregulering plaats:– de reikwijdte van de WEZ is beperkter dan die van de huidige WZV,
AWBZ en Ziekenfondswet,– onder de WEZ hoeft een instelling maximaal drie keer, maar in
de meeste gevallen slechts één keer een procedure te doorlopen,
in de huidige situatie is dat zes keer,– onder de WEZ is het bouwregime op minder categorieën van
instellingen en op minder vormen van bouw van toepassing dan onder de WZV,– indien het bouwregime van toepassing is, vindt de toetsing onder
de WEZ plaats aan de hand van meer globale normen (prestatie-eisen die output
gericht zijn) dan onder de WZV (bouwmaatstaven die input gericht zijn); voor
vergunningverlening volstaat uitwerking op het niveau van het definitief ontwerp,
in plaats van bestekstukken,– de WEZ maakt een einde aan de versnipperde regelgeving in AWBZ,
Ziekenfondswet en WZV met betrekking tot de beleids- en besluitvorming ten
aanzien van zorginstellingen; de WEZ biedt een in één wet vormgegeven
vergunningenstelsel.2. De nota «Vraag aan bod»De leden van de CDA-fractie vroegen nog eens te motiveren
waarom de WEZ nu, vooruitlopend op de algehele stelselherziening, moet worden
ingevoerd en waarom niet gekozen is voor verdere deregulering en aanpassing
van de WZV. De leden van de D66-fractie vroegen of nog weer veranderingen
optreden als te zijner tijd wordt overgegaan op een basisverzekering en of
kan worden aangeven of dat en zo ja, hoe, van invloed zal zijn op voorliggend
wetsvoorstel.De leden van de fractie van GroenLinks concludeerden dat op het
moment van hun inbreng nog geen debat heeft plaatsgevonden over de opvattingen
van het kabinet in «Vraag aan bod» en in de verkenningen voor
de komende kabinetsperiode. Zij wezen in dit verband op de kritiek van de
Raad van State dat het voorstel onvoldoende is genormeerd en daarmee onvoldoende
waarborgen biedt voor een samenhangend zorgaanbod en voor rechtszekerheid
van instellingen. Zij vroegen om hier meer in detail op in te gaan.Het met dit wetsvoorstel ingezette traject van verheldering en vereenvoudiging
van de wet- en regelgeving over de beleids- en besluitvorming ten aanzien
van zorginstellingen maakt deel uit van het totale pakket van maatregelen
en voornemens van het kabinet om te komen tot een zorgstelsel waarin partijen
duidelijk eigen verantwoordelijkheden hebben en daarover publiekelijk verantwoording
afleggen. Met de leden van de CDA-fractie zijn wij van mening dat het hier
om een samenhangend pakket van maatregelen over de herstructurering van ons
zorgstelsel gaat. De invoering van een algemene verzekering voor alle ingezetenen
is in dat proces als het ware het sluitstuk. De WEZ is een van de wegbereiders
voor het realiseren van het transitieproces en is daarmee een voorwaarde voor
het gefaseerd en genuanceerd verlopen ervan. Het succes van het veranderingsproces
bepaalt of in het kader van deregulering ook de WEZ opnieuw aan de orde moet
komen.Het advies van de Raad van State was voor ons aanleiding om het oorspronkelijke
voorstel nog eens fundamenteel te bekijken. Op de resultaten daarvan zijn
we uitgebreid ingegaan in het nader rapport en deze zijn verwerkt in de tekst
van het voorstel en de memorie van toelichting zoals ze nu bij u liggen. Om
aan het bezwaar van de Raad van State tegemoet te komen is het
karakter en doel van het voorstel verhelderd. Het gaat om wetgeving, die het
proces van aanbodsturing naar vraagsturing faciliteert. Dat komt in de voorliggende
teksten, maar ook in de aangepaste considerans tot uitdrukking. De WEZ stelt
de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing centraal. In beide compartimenten
willen we verzekeraars en zorginstellingen meer ruimte geven om in te spelen
op de zorgvraag. De ontwikkeling naar vraagsturing is feitelijk al lang aan
de gang. Het startte begin jaren '90 met de ziekenfondsbudgettering en de
afschaffing van de contracteerplicht voor zelfstandige beroepsbeoefenaren.
Sindsdien is er het nodige gebeurd. U kunt daarbij denken aan zaken als de
zorg-op-maat- en flexizorgregeling, de introductie van het persoonsgebonden
budget (PGB), de flexibilisering van de aanspraken en de meldingsregeling
voor bouw. Al deze maatregelen passen in de realisering van de omslag naar
meer vraagsturing en zouden niet zijn gerealiseerd als we hadden moeten wachten
op de herziening van het verzekeringsstelsel. De WEZ is van belang voor het
verder afzwakken van de aanbodplanning en het dereguleren van procedures.
De overheid wil de huidige bemoeienis met de zorginfrastructuur geleidelijk
kunnen overdragen aan partijen. Daarbij hoort vanzelfsprekend een verdergaande
deregulering; de overheid zal veel meer kaderstellend optreden in plaats van
regulerend. Dat past bij de toenemende verantwoordelijkheid van die partijen.
Om dat proces in het goede spoor te houden is het herzien van de regels ten
aanzien van de vormgeving van de infrastructuur een noodzakelijke en logische
stap. Er moet een wet komen die het mogelijk maakt dat de overheid geleidelijk
kan terugtreden en waarmee, binnen de juiste spelregels, de nodige ruimte
kan worden gegeven aan instellingen en verzekeraars. Het formeel aanbodgestuurde
systeem van de WZV biedt die ruimte niet.Doorgaan met een nog verder gedereguleerde en aangepaste WZV is geen reëel
alternatief voor de WEZ, dit in reactie op vragen van de leden van de CDA-fractie.
Het hele planningsdeel van de WZV is al tot op het bot gedereguleerd (alleen
de beleidsregels ex artikel 3 zijn daar nog van over), het bouwdeel is al
verregaand gedereguleerd, vooral door de introductie en uitbouw van de meldingsregeling,
en de laatste onnodige administratie lasten en irritaties rondom de WZV worden
door de Commissie De Beer opgespoord. Er valt kortom niet veel meer te dereguleren.
Anderzijds is er behoefte invloed te kunnen uitoefen op beslissingen van instellingen
die niet primair met de harde infrastructuur te maken hebben, maar veeleer
met het exploiteren van instellingen en de manier waarop zij het zorgaanbod
organiseren. De vele overleggen over algemene ziekenhuizen tonen dat wel aan.
Telkens weer blijkt dat de WZV gewoon niet het instrumentarium biedt om daar
adequaat mee om te gaan. Dat is ook niet zo vreemd, want daar is de WZV destijds
ook niet op gemaakt, hij was bedoeld als planning- en bouwwet. Als we dat
niet meer willen, dan is het beter maar een andere wet te maken, die wel geschikt
is voor het doel waar we hem voor willen gebruiken. Kortom, wij vinden verdere
deregulering van de WZV zonder het perspectief van de WEZ niet gewenst en
niet verantwoord. Tegen deze achtergrond bezien kunnen we het ons niet permitteren
te wachten tot het nieuwe verzekeringsstelsel is voltooid. De WEZ is er op
geschreven om de gewenste omslag te ondersteunen en heeft het einddoel van
vraaggerichtheid wel in zich. In relatie tot de nota «Vraag aan bod»
(Kamerstukken II, 2000/01, 27 855, nrs. 1–2) merken wij nog op
dat «Vraag aan bod» twee pijlers kent. De eerste is die van de
bestuurlijke omslag met thema's als meer keuzevrijheid voor de verzekerden
en incentives voor verzekeraars en verzekerden. Dit is een proces dat zich
al tien jaar steeds verder ontwikkelt en nog wel even tijd zal vergen. De
WEZ is op dit moment een logische stap in dat proces. De tweede pijler van
«Vraag aan bod» is de vernieuwing in de verzekering. Ook deze
pijler dient om de omslag naar vraaggerichte zorg te faciliteren. Het
is niet nodig en niet verstandig om met het verder werken aan de eerste pijler
te wachten totdat de tweede pijler gereed is.3. Relatie met het verzekeringskarakter van de AWBZ en
ZiekenfondswetDe leden van de fracties van de VVD en van D66 refereerden
aan de uitvoeringstoets die het College voor zorgverzekeringen (CVZ) eind
1999 over het wetsvoorstel uitbracht. Zij verzochten een reactie op de opmerking
van het CVZ dat het systeem van aanbodregulering op gespannen voet kan staan
met het verzekeringsstelsel. De leden van deze fracties vroegen verder hoe
het beleidskader, het financieel kader, de toetsing van aanvragen en het eventueel
onthouden van toestemming zich verhouden tot het verzekeringskarakter van
AWBZ en Ziekenfondswet. De VVD-fractie vroeg in dit verband ook naar de relatie
met de particuliere verzekeringen. Verder wees de VVD-fractie op de keuzevrijheid
van verzekerden en de zorgplicht van verzekeraars en vroeg hoe dit zich verhoudt
met het beleidskader en de regiovisie. De leden van de fracties van de VVD
en GroenLinks vroegen hoe de aanspraken van verzekerden zijn gegarandeerd.
De VVD-fractie vroeg voorts naar de bevoegdheden die aan instellingen en verzekeraars
worden gegeven om hun verantwoordelijkheden waar te maken, hoe die verantwoordelijkheden
zich verhouden tot die van de overheid en of die verantwoordelijkheidsverdeling
past in de regierol van verzekeraars, beschreven in het Actieplan Zorg Verzekerd.
Bovendien vroeg deze fractie welke maatregelen in het kader van de WEZ kunnen
worden genomen richting zorgaanbieders die hun leveringsafspraken niet nakomen.
De fractieleden van GroenLinks ten slotte vroegen om een nadere toelichting
op het uitgangspunt dat de verzekeraar de institutionele vertegenwoordiger
van de vraag is.Het beleid is gericht op een organisatie van het zorgaanbod dat zo goed
mogelijk op de zorgvraag is afgestemd. Juist om die reden is een verschuiving
van een centrale aanbodsturing naar een decentrale vraaggerichte sturing gewenst.
De verantwoordelijkheden van de overheid en de uitvoerders van de AWBZ en
Ziekenfondswet voor de toegang tot de zorg en voor het tot gelding kunnen
brengen van verzekeringsaanspraken veranderen daarbij niet. De overheid dient
zorg te dragen voor een zodanige inrichting van het stelsel dat de uitvoeringsorganen
hun zorgplicht waar kunnen maken, ook gedurende het proces naar een meer vraaggerichte
zorg. De zorgplicht berust bij degene bij wie de verzekerde is ingeschreven;
de uitvoeringsorganen AWBZ en de ziekenfondsen. Zij zijn aanspreekbaar op
de levering van de als aanspraak geregelde zorg aan hun verzekerden. De zorg
waarop de verzekerde is aangewezen wordt door zijn verzekeraar in natura voor
hem ingekocht. In die zin is de verzekeraar op de zorgmarkt de vertegenwoordiger
van de zorgvraag.De wens om de zorg voor de verzekerden toegankelijk, doelmatig en kwalitatief
goed te organiseren heeft vanzelf een zekere spanning in zich. Een toegankelijke
zorg vergt immers niet alleen voldoende aanbod maar ook een voor iedereen
betaalbare verzekering. Juist vanuit die wens de toegankelijkheid te waarborgen
en het zorgaanbod zo doelmatig mogelijk te organiseren is destijds de WZV
gemaakt. Om de toegankelijkheid te waarborgen is het van belang is het van
belang op een beheerste, geleidelijke manier toe te werken naar een vraaggericht
systeem. Nu ongeclausuleerd het gedachtegoed loslaten van een doelmatige organisatie
van het zorgaanbod, brengt het risico van een onbeheerste kostenontwikkeling
met zich mee. Daarmee komt de voor eenieder gelijke toegankelijkheid van de
zorg in gevaar. In zijn uitvoeringstoets van oktober 1999 signaleerde het CVZ dat een
systeem van aanbodplanning op gespannen voet kan staan met een verzekeringsstelsel.
Wij zijn het met het CVZ eens dat op macroniveau voldoende financiële
middelen beschikbaar moeten zijn om ervoor te zorgen dat de verzekerde zijn
aanspraken binnen een redelijke termijn tot gelding kan brengen. Met dat uitgangspunt
voor ogen krijgen de financiële kaders vorm. Bij de antwoorden in paragraaf 1
van deze nota gaven wij aan dat het kabinet gedurende het gehele overgangstraject
voor de taak staat om op verantwoorde wijze beheersing van de uitgaven zo
nauwkeurig mogelijk af te stemmen op de feitelijke veranderingen in de verantwoordelijkheidsverdeling
die zich in de zorgsector voltrekken. Het mag niet zo zijn dat de aanbodbeheersing
al is losgelaten, voordat voldoende waarborgen zijn geschapen dat partijen
elkaar inderdaad voldoende in evenwicht houden en doelmatigheidsprikkels voelen.
Vertrekkende vanuit de huidige situatie is een financieel kader om aanvragen
aan te toetsen nog noodzakelijk. Wij hechten eraan te benadrukken dat dit
geen stap terug in de tijd is, maar dat de manier waarop nu al met de financiële
kaders wordt omgegaan zal doorwerken in de toepassing van de WEZ. Het Actieplan
Zorg Verzekerd is maatgevend voor de wijze waarop invulling wordt gegeven
aan de rol van verzekeraars en aan de financiële kaderstelling. Zie hiervoor
verder onze antwoorden op de vragen over het financieel kader in paragraaf 11
van deze nota.Het op andere wijze omgaan met financiële kaders is zeker niet de
enige weg om verzekeraars beter in staat te stellen een keuze te maken binnen
een voldoende gevarieerd en kwalitatief goed zorgaanbod. Dit vereist ook dat
instellingen adequaat en snel in kunnen spelen op de zorgvraag. Instellingen
moeten waar mogelijk zonder tussenkomst van de overheid hun zorgverlening
kunnen aanpassen aan de zorgvraag, ook als het om de eigen huisvesting gaat.
Tegelijk moet de contractrelatie tussen verzekeraar en aanbieder van zorg
zodanig transparant zijn dat voor beide partijen helder is welke prestaties
over en weer zijn overeengekomen. De WEZ draagt hier, naast aanpassing van
instrumenten uit AWBZ, Ziekenfondswet en WTG, in beide compartimenten in belangrijke
mate aan bij. Al bij de inwerkingtreding van de WEZ wordt het aantal procedures
voor instellingen beperkt tot die gevallen waarin de overheid sturend moet
optreden. Zij krijgen waar mogelijk de ruimte om zonder tussenkomst van de
overheid hun plannen ten aanzien van de vormgeving van het zorgaanbod, te
realiseren. De transparantie van bestuursstructuur en bedrijfsvoering, zoals
die via het wetsvoorstel gestalte krijgt, draagt bij aan versterking van de
contractrelatie tussen verzekeraar en instelling.De overheid heeft en houdt de taak om op basis van het beleidskader instellingen
te toetsen aan de poort. In het beleidskader beschrijft de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport zijn visie met betrekking tot een doelmatig, evenwichtig
en voor eenieder toegankelijk stelsel van gezondheidszorg dat functioneert
als toetsingskader voor de beoordeling van de initiatieven van zorginstellingen.
De overheid maakt bij de formulering van haar beleid gebruik van de informatie
die is vastgelegd in de regiovisies (De relatie tussen verzekeraar en regiovisie
komt in de paragraaf 16 (regiovisie) aan de orde). De toestemming functioneert
als instrument om vooraf eisen te stellen aan de transparantie van de exploiterende
instelling en om, voor zover nog nodig, af te wegen of het initiatief behoefte
strookt met de in het beleidskader neergelegde uitgangspunten. Er zijn drie
gronden waarop een aanvraag om een exploitatietoestemming kan worden afgewezen:1. de aanvraag komt niet overeen met de beleidsmatige criteria uit het
beleidskader, 2. honorering van de aanvraag leidt tot overschrijding van het financieel
kader, of3. de instelling voldoet niet aan de eisen omtrent de bestuursstructuur
en de ordelijke en controleerbare bedrijfvoering.De eerste situatie betekent dat het initiatief dat de instelling wil ontplooien
niet overeenkomt met de beleidsmatige uitgangspunten van de overheid. Stel
bijvoorbeeld dat er een initiatief is dat gericht is op het realiseren van
100 extra plaatsen intramurale verpleeghuiszorg in een regio waar juist behoefte
is aan een toename van de extramurale zorg. Verder zijn de beleidsmatige criteria
waar initiatieven aan worden getoetst tot stand gekomen op basis van informatie
uit de regiovisies en andere bronnen van beleidsinformatie. Over de inhoud
van de beleidsvoornemens is overleg geweest met koepels, uiteraard ook met
de verzekeraars en met het parlement. Omdat overheid en verzekeraars gezamenlijk
streven naar een zorgaanbod dat aansluit op de zorgvraag mag aangenomen worden
dat ook de individuele verzekeraar in plaats van een plan gericht op een omvangrijke
uitbreiding van intramurale zorg de voorkeur geeft aan initiatieven gericht
op extramuralisering. Zeker bij een investering in kostbare zorginfrastructuur
die uiteindelijk ten laste van de collectieve middelen komt, dient vast te
staan dat er geïnvesteerd wordt in zorg die overeenkomt met de behoefte
van de patiënt. De adviesrol van verzekeraars bij deze procedure is formeel
in de wettekst vastgelegd.De tweede afwijzingsgrond is bij de beantwoording van de vorige vraag
al aan de orde geweest. Ervan uitgaande dat de beschikbare financiële
middelen voldoende zijn om de als aanspraak geregelde zorg aan iedereen die
er op is aangewezen te realiseren, zal een afwijzing op deze grond er niet
toe leiden dat de verzekeraar niet aan zijn zorgplicht kan voldoen. In dat
geval is de financiële ruimte immers volledig met zorgaanbod ingevuld
en is er voldoende toegelaten aanbod om te contracteren.Ook een afwijzing op grond van het niet voldoen aan transparantie-eisen
zal naar verwachting de steun van verzekeraars kunnen dragen. Een dergelijke
instelling biedt immers onvoldoende inzicht in zijn organisatie en werkwijze.
Met het gedane voorwerk kan de verzekeraar na de toelating zijn voordeel doen.
Vanaf dat moment draagt de verzekeraar immers de volledige verantwoordelijkheid
voor de invulling van de contractering.Bij particuliere verzekeringen is geen sprake van een bij de verzekeraar
rustende zorgplicht. De verzekerde draagt zelf de verantwoordelijkheid voor
het inroepen van de zorg en kan op basis van zijn polisvoorwaarden alleen
aanspraak maken op vergoeding van de gemaakte kosten. Hij kan zijn verzekeraar
niet aanspreken op het ontbreken van zorgaanbod. Zoals aangegeven bij de vragen
over de reikwijdte van het voorstel hoeven zorgaanbieders die zich uitsluitend
willen richten op deze markt, met uitzondering van ziekenhuizen en zelfstandige
behandelcentra, geen exploitatietoestemming te vragen.In het kader van de WEZ kunnen geen maatregelen worden genomen in het
geval dat een instelling haar leveringsplicht niet nakomt. Of de capaciteit
nu wel of niet in de exploitatietoestemming wordt opgenomen, de exploitatietoestemming
is een recht dat aan een instelling verleend wordt. Het verlenen van toestemming
betekent niet dat de instelling tot productie of levering is verplicht. De
verantwoordelijkheid om de instelling aan te spreken op de levering van de
zorg berust bij de verzekeraar die daartoe met de betreffende instelling een
overeenkomst heeft gesloten. In deze overeenkomst tot levering van zorg worden
tussen verzekeraars en aanbieders onder meer afspraken gemaakt over de omvang
van de te leveren zorg (productieafspraken). Het zijn de contractpartijen
die ten opzichte van elkaar het recht hebben op naleving van wat in de gesloten overeenkomst is vastgelegd. Afdwinging van de naleving kan in het
uiterste geval via de rechter door middel van een actie op grond van wanprestatie.4. De Wet tarieven gezondheidszorgDe fractieleden van D66 vroegen of wij verwachten dat
een eventuele modernisering van de WTG geen invloed zal hebben op het bouw-
en exploitatiebeleid van zorginstellingen. Ook vroegen zij naar de precieze
betekenis van de zinsnede dat onder de WTG het proces van vraagsturing geïnstrumenteerd
wordt door het aanbodgeörienteerde budgetteringssysteem waarin instellingen
betaald worden op basis van daadwerkelijk geleverde prestaties. De D66-fractieleden
vroegen of dit meer betekent dan dat er zorgproducten komen waar een prijskaartje
aan hangt. Bovendien vroegen zij naar de ruimte die de huidige WTG biedt om
een zodanig financieel beleid te voeren dat dit ook weer ingezet kan worden
bij de exploitatie. Ruimte dus, aldus deze leden, die de zorginstellingen
mogelijkheden biedt om wat extra's te doen in het kader van het bouwen, om
daarmee om kwaliteit te kunnen concurreren.De zorgsector is geregeld in een uitgebreid, samenhangend wetgevingscomplex.
Er zijn wetten voor de verzekeringen, de tarieven en prijzen, de planning
en bouw van instellingen, de kwaliteit van de zorg en de rechten van de patiënten
en cliënten. De WEZ gaat onderdeel uitmaken van dat complex aan regelgeving
en beoogt onder meer samenhang aan te brengen tussen de huidige toelating
op grond van de Ziekenfondswet en AWBZ en de procedures zoals die nu zijn
beschreven in de WZV. Wijzigingen in de ene wet hebben bijna altijd gevolgen
voor de regelgeving op een ander gebied in de zorgsector. Een liberalisering
van het bouwregime zoals voorgesteld met de WEZ zal tot aanpassingen leiden
in de WTG-beleidsregels. In hoeverre de WTG-beleidsregels toestaan dat er
ruimte is voor bouw is onderdeel van het totale bouwbeleid op basis van de
WEZ en de WTG. De ruimte wordt niet bepaald door de WTG maar door het beleid
dat wordt gevoerd. De WTG kent zelf geen beperkingen anders dan de eigen doelstellingen.De aangehaalde zinsnede over de WTG doelt op de invoering van een bekostigingssystematiek
die meer aansluit op de werkelijke kostenstructuur en meer transparantie en
ruimte biedt voor onderhandelingen over prijs, doelmatigheid en kwaliteit.
Zoals bijvoorbeeld voor de ziekenhuizen de bekostigingssystematiek op grond
van diagnose behandelcombinaties. Daaraan komt per «product» een
prijskaartje te hangen. Over die ontwikkelingen wordt u separaat per sector
geïnformeerd.De leden van de VVD-fractie vroegen de overeenkomsten
en verschillen aan te geven tussen de WEZ en de WTG en daarbij te beschrijven
hoe de samenloop tussen WEZ en WTG wordt gezien. Zij vroegen of de WEZ consequenties
heeft voor de WTG en daarbij in te gaan op de vraag of het mogelijk zou zijn
bij een bepaalde toepassing van de WEZ, al dan niet in combinatie met behulp
van andere amvb's, de WTG (deels) te vervangen.De WEZ en de WTG kennen ieder verschillende doeleinden. De WTG regelt
de manier waarop de prijzen (tarieven en budgetten) in de zorg tot stand komen,
de WEZ geeft spelregels rondom het verkrijgen van exploitatietoestemmingen
door zorginstellingen en geeft, waar nodig, spelregels over het bouwen. Een
uitgebreide beschrijving van de doelstellingen van de WTG staat in de notitie
«Speelruimte en verantwoordelijkheid» van mei 2000 (Kamerstukken
II, 1999/2000, 27 156, nrs. 1–2) waarnaar hier verder zij verwezen.
Of de doeleinden, instrumenten en uitvoering van de WEZ en de WTG niet kunnen
worden samengevoegd kan nader worden bezien in het kader van
de vormgeving van een wettelijk kader voor de zorgverzekering zoals die is
omschreven in de notitie«Vraag aan bod». Met de exploitatietoestemming
ingevolge de WEZ kan sturing gegeven worden aan de organisatie van het zorgaanbod,
met de WTG wordt bepaald wat de prijs is die op enig moment voor de zorg moet
worden betaald. Uiteraard kan een exploitatietoestemming invloed hebben op
het kostenpatroon van een instelling. Dit is echter geenéén-op-één-invloed.
Het ligt dan ook niet voor de hand de WTG (deels) te vervangen door de WEZ.De leden van de VVD-fractie vroegen of wij de mening
delen van het CTG dat de voorgestelde flexibiliteit het lastig maakt om de
consequenties voor de WTG in te schatten. Zij vroegen op welke mogelijke consequenties
het CTG hier duidt en voorts verzochten zij in dit kader uitgebreid in te
gaan op de relatie tussen de voorgestelde flexibiliteit van de wet en de toepassing
van de WTG.Deze leden vroegen verder op hoe duidelijk wordt op welke wijze
de WEZ aansluit op de Ziekenfondswet, de AWBZ en de WTG en waar duidelijk
wordt dat de WEZ «dienend» is aan deze drie andere wetten en er
geen sprake is van overlapping.In de vorige paragraaf is reeds ingegaan op de relatie tussen dit wetsvoorstel
en de AWBZ en de Ziekenfondswet. Hierna wordt ingegaan op de relatie met de
WTG. Om de effecten van de WEZ op de uitvoering van de WTG voldoende in te
kunnen schatten dient het CTG te weten hoe de nadere uitwerking van de WEZ
concreet vorm gaat krijgen. Onze voornemens op dit punt staan in de brief
van 25 september 2001. Om te voorkomen dat de invulling van de normen
en procedures van de WEZ leidt tot een onuitvoerbaarheid van de WTG, Ziekenfondswet
of AWBZ betrekken wij alle colleges zoveel mogelijk bij de voorbereiding van
die invulling. Het voordeel daarvan is dat in een vroegtijdig stadium kan
worden bijgestuurd, de uitvoering van die wetten door de onderscheiden colleges
op elkaar kan worden afgestemd en de administratieve lasten worden beperkt.
Dat laatste is ook belangrijk voor ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders.
Binnenkort krijgen de betrokken colleges het verzoek ons via een uitvoeringstoets
te rapporteren over de consequenties van de voornemens die in de brief van
25 september staan vermeld. Om een goede uitvoering van WEZ en WTG te
bevorderen is het ook van belang om de werkingssfeer van de genoemde wetten
zo veel mogelijk op elkaar te laten aansluiten. In verband hiermee zij verder
verwezen naar de antwoorden bij de vragen over artikel 4, eerste lid, in paragraaf 13
van deze nota.De flexibiliteit van de WEZ sluit aan op de flexibiliteit van de WTG.
Die flexibiliteit wordt benut om een geleidelijke overgang te bewerkstelligen
naar een grotere speelruimte en verantwoordelijkheid voor de individuele zorgaanbieders
en zorgverzekeraars om in hun regio een voor de patiënt doelmatige zorgorganisatie
tot stand te brengen. Dat is een dynamisch proces. Bij elk relevant beleidsvoornemen
gaan wij na hoe de instrumenten van WEZ en WTG en andere relevante wetgeving
samenhangend moeten worden ingezet. In plaats van een uitvoerige beschrijving
van alle theoretisch denkbare modaliteiten te geven, geven wij er dan ook
de voorkeur aan in voorkomende concrete gevallen de samenhang tussen die instrumenten
aan te geven. Pas dan is een goed en gefundeerd oordeel mogelijk.De leden van de VVD-fractie vroegen of wij de mening
van het CBZ delen dat de financieringssystematiek medebepalend is als het
gaat om het bevorderen van ontschotting, zorgketenvorming en vraaggerichte
zorg. De leden van de fractie van D66 gaven aan het eens te zijn met het CBZ.
Dan moet echter volgens deze leden de financieringssystematiek daartoe ook aanleiding geven. Zij wezen er op dat het CTG aangeeft dat de
flexibiliteit van het voorliggende wetsvoorstel het lastig maakt om de consequenties
voor de WTG in te schatten. Zij vroegen hoe wij daarmee om denken te gaan.Wij delen de mening van het CBZ dat de financieringssystematiek belangrijk
is voor de ontschotting, zorgketenvorming en vraaggerichte zorg. Het kabinet
vindt dat er dan ook een fundamentele herbezinning moet komen op de financiering
van de zorg. Die mening is uitgewerkt in de notitie «Vraag aan bod»,
waarin onder meer een voorstel voor een brede verzekering wordt uitgewerkt.
Die verzekering richt zich in eerste instantie op het verzekeren van curatieve
zorg, maar waarin ten slotte ook de care kan worden opgenomen. Voor zover
de verzekeringsvormen nog niet tot dezelfde resultaten leiden bij de bekostiging
van zorgaanbieders worden in de beleidsregels van het CTG de verschillen in
financieringswijzen voor hen zoveel mogelijk geëlimineerd. De beleidsregels
en tariefbeschikkingen van het CTG harmoniseren en brengen thans samen wat
door de onderscheiden verzekeringen wordt verdeeld. Zoals in het vorige antwoord
reeds is aangegeven worden mogelijke uitvoeringsproblemen vroegtijdig onderkend
en voorkomen in het overleg dat met alle betrokken colleges wordt gevoerd.5. De modernisering van de AWBZDe leden van de VVD-fractie vroegen naar de gevolgen
van een meer functionele en productgerichte benadering voor de exploitatietoestemming
en hoe deze benadering zich verhoudt tot beleidskaders. De leden van de fractie
van D66 vroegen of voor AWBZ-instellingen de zorg die verleend mag worden
en of de omvang waarin dat mag gebeuren nog wel in de toestemmingsbeschikking
kan worden opgenomen. Deze leden menen dat als strikt geregeld wordt welke
zorg geboden mag worden, de zorginstellingen de mogelijkheid verliezen om
meerdere zorgproducten aan te bieden en vroegen hoe wij hiermee omgaan. De
leden van de VVD-fractie vroegen op welke wijze de verschillende bouwregimes
zich verhouden tot functiegerichte zorgaanspraken.De exploitatietoestemming wordt afgegeven op het niveau waarop ook de
aanspraken zijn geformuleerd. Momenteel zijn de aanspraken in de AWBZ omschreven
in institutionele termen (verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg, zorg te verlenen
door een gezinsvervangend tehuis (GVT), zorg te verlenen door een algemeen
psychiatrisch ziekenhuis (APZ), etc.). In een dergelijk systeem wordt de exploitatietoestemming
dus afgegeven op het niveau van de leverende institutie (verpleeghuis, verzorgingshuis,
GVT, APZ, etc). Zodra door de modernisering van de AWBZ de aanspraken zijn
omschreven in termen van losse functies, zal als gevolg daarvan ook de exploitatietoestemming
worden afgegeven op het niveau van deze functies. De toestemming wordt dan
gegeven voor het exploiteren van de functie verzorging, verpleging etc.De voorgenomen vernieuwing in de omschrijving van de aanspraken neemt
niet weg dat een nieuwe instelling, of een bestaande instelling die een voor
hem nieuwe functie wil gaan leveren, voor deze (wijziging in de) exploitatie
nog altijd een toestemming dient te vragen. Een oordeel over de investering
in en de kwaliteit van het gebouw waarin de zorg verleend gaat worden kan
onderdeel uitmaken van deze toets. De functiegerichte omschrijving betekent
wél dat in de toestemming opgenomen functies in beginsel AWBZ-breed
mogen worden ingezet, tenzij de toestemming is beperkt tot levering aan een
bepaalde doelgroep. Door de functiegerichte omschrijving kunnen aanbieders
producten op elkaars terrein aanbieden. Dit is, afgezien van het feit dat
het een gezonde concurrentie tussen aanbieders aanwakkert, daarom
zo van belang, omdat het de keuzemogelijkheden voor klanten vergroot en aanbieders
stimuleert vooral vraaggericht te gaan werken. Het is uiteraard niet de bedoeling
de mogelijkheid die in de WEZ wordt geboden om in de exploitatietoestemming
een omvangsbepaling op te nemen, te gebruiken om de ruimte die de functionele
benadering van de aanspraken in de AWBZ biedt weer te niet te doen. Zeker
waar het gaat om extramurale en/of semi-murale zorgvormen zou een omvangsbepaling
de klok alleen maar terugzetten. Het vooralsnog inzetten van de mogelijkheid
van een omvangsbepaling komt vooral in beeld bij de zorg die nu in intramurale
settingen wordt geboden (de verblijfsfunctie).De leden van de VVD-fractie vroegen in het kader van
de modernisering van de AWBZ naar de wens om sectoren blijvend te onderscheiden,
zonder dat daar een wettelijke basis voor is. Ook vroegen zij naar de relatie
tussen functionele aanspraken met het op de zorginstelling gerichte WEZ-concept.Inderdaad is de verwachting reëel dat in de toekomst het onderscheid
naar deelsectoren door de functionalisering van de aanspraken in de AWBZ zal
vervagen. In de memorie van toelichting en in de brief van 25 september
2001 is aangekondigd dat de omschrijving van het beleidskader op termijn steeds
globaler van karakter wordt. Overigens is het geenszins een verplichting om
het beleidskader sectorgewijs in te delen. Met het functiegericht maken van
de aanspraken verdwijnen als gezegd de oude instituties verpleeghuis, verzorgingshuis,
APZ, GVT, etc. In hun plaats komen instellingen die zorgfuncties leveren die
bovendien over het gehele terrein van de AWBZ kunnen worden ingezet. Daarmee
wordt een belangrijk doel van de modernisering van de AWBZ: sectorale ontschotting,
verder gefaciliteerd. Dat de WEZ start met sectorale beleidskaders is niet
meer dan een gegeven van dit moment. Geleidelijk, zomogelijk al per 1 januari
2003, zal deze sectorale omschrijving van het beleidskader worden vervangen
door een beleidskader met een meer functionele en AWBZ-brede insteek.Bij de modernisering van de AWBZ worden de huidige institutionele aanspraken
vervangen door functiegerichte aanspraken. In dit functiegerichte systeem
wordt de aanspraak op zorg rechtstreeks omschreven in termen van de zorgfuncties
zelf: in casu de verpleging, verzorging, behandeling enz.. Doorvertaald naar
de toelating c.q. de exploitatietoestemming krijgt in een functiegericht systeem
van aanspraken een instelling een toelating c.q. exploitatietoestemming voor
het leveren van de desbetreffende functie(s). Het is dus niet zo dat met een
functiegerichte benadering van de aanspraken de instelling als leverancier
van zorg als zodanig verdwijnt. Wat verdwijnt is de huidige institutie waarvan
van te voren is vastgesteld welk pakket aan zorg deze levert. Aldus past de
instellingsgebonden benadering van de WEZ zeer wel in een systeem van functiegerichte
aanspraken. Sterker nog, de WEZ is zo open geformuleerd dat hij op eenvoudige
wijze de manier waarop de aanspraken zijn geformuleerd kan volgen. Onder de
WZV kan dat niet. Hiermee is een van de redenen geduid om de WZV te herzien.De leden van de VVD-fractie wezen op de opmerking van
het CVZ dat het voorgestelde systeem van aanbodregulering niet goed past bij
de ontwikkelingen in het eerste compartiment. Deze leden vroegen waar het
CVZ op duidt en of wij het eens zijn met het CVZ. De leden van de VVD-fractie
vroegen voorts of per deelsector kan worden aangegeven wat de relatie is tussen
de WEZ en de voorgenomen modernisering van het persoonsgebonden budget. Zij
vroegen of wij kunnen garanderen dat de WEZ de mogelijkheden
van budgethouders om zelf hun zorg te organiseren op geen enkele manier belemmert.In de inleidende beschouwing en in paragraaf 1 van deze nota gaven
wij reeds aan dat de WEZ geen wet is die bedoeld is voor het blijvend plannen
van het aanbod, maar als proceswet die het mogelijk maakt de omslag van centrale
aanbodsturing naar decentrale vraaggerichte sturing te maken. Wat betreft
de relatie met het PGB het volgende. Na modernisering van het PGB kan iemand
die is geïndiceerd voor de functies «huishoudelijke verzorging»,
«persoonlijke verzorging», «verpleging», «ondersteunende
begeleiding» en «activerende begeleiding», kiezen deze zorg
te ontvangen in de vorm van zorg in natura of in de vorm van een PGB. Kiest
iemand voor zorg in natura, dan kan hij zijn zorg halen bij iedere instelling
waarmee de verzekeraar/het zorgkantoor dienaangaande een contract heeft gesloten.
Voor de verzekeraar c.q. het zorgkantoor geldt dat de contractspartij in kwestie
in het bezit dient te zijn van een exploitatietoestemming voor het leveren
van de betreffende zorg of functie. Kiest iemand voor PGB, dan mag dat besteed worden
bij alle leveranciers die de zorg in kwestie kunnen leveren. De leverancier
van PGB-zorg hoeft als zodanig niet te beschikken over een exploitatietoestemming.
Aan hem worden geen andere eisen gesteld dan die voortvloeien uit de Wet BIG
of de Kwaliteitswet zorginstellingen. Dat geldt voor alle sectoren. Zo kan
een instelling die beschikt over een exploitatietoestemming zorg leveren zowel
in natura als aan PGB-houders. Een instelling die niet beschikt over een exploitatietoestemming
kan alleen leveren aan PGB-houders en aan andere cliënten die de zorg
volledig uit eigen portemonnee betalen. De WEZ belemmert dan ook op geen enkele
manier de mogelijkheden voor budgethouders om zelf hun zorg te organiseren.
Integendeel. Zoals hierboven aangegeven is de WEZ ontworpen om het beleid
gericht op een ruimer en meer gevarieerd zorgaanbod dat beter tegemoet komt
aan de wensen van de cliënt, te ondersteunen.De fractieleden van D66 vroegen of bij de modernisering
AWBZ nog bezien wordt of het handhaven van de mogelijkheid subsidie te verlenen,
om te voorzien in de financiële kosten van de sanering voor de AWBZ-sectoren,
gewenst is. Deze leden zouden zich kunnen voorstellen dat dit kan bijdragen
aan het versneld ombouwen of vervangen van verpleeg- en verzorgingshuizen
tot moderne woonzorgcomplexen. Zij vinden dat dit nu vaak nog erg traag gaat.
Zij vroegen of wij hier ook aan denken.De saneringsmogelijkheid waar de vraag op doelt is gecreëerd als
tegemoetkoming in de financiële gevolgen van een door de overheid genomen
beslissing over beperking of sluiting. Het gaat hier immers om private instellingen
die ten gevolge van een overheidsbeslissing financieel nadeel ondervinden;
met andere woorden, een vorm van planschaderegeling. Artikel 16, eerste lid,
beperkt de subsidieverlening tot dit soort sanering. Het financiële nadeel
bestaat uit de onvermijdbare kosten uit eerder aangegane verplichtingen, die
doorlopen na de overheidsbeslissing. Deze sanering leent zich niet als facilitering
van het ombouwen van verpleeg- en verzorgingshuizen tot woon/zorgcomplexen.6. De verantwoordelijkheid van de overheidDe leden van de SGP-fractie wezen op de in hun ogen
grondwettelijke taak van de overheid voor de beschikbaarheid, bereikbaarheid
en toegankelijkheid van zorgvoorzieningen. Essentieel voor de steun van de
leden van de SGP-fractie voor voorliggend wetsvoorstel is onder meer de wijze
waarop en de voorwaarden waaronder de borging van de publieke belangen eenduidig
en ondubbelzinnig worden geregeld. Deze leden onderschreven nadrukkelijk het
belang van vraagsturing en deregulering in de zorgsector maar
wensten daarnaast met klem te wijzen op de grondwettelijke taak en verantwoordelijkheid
van de overheid met betrekking tot de beschikbaarheid, bereikbaarheid en toegankelijkheid
van zorgvoorzieningen. Evenals het College bouw vroegen zij zich af, of de
grondwettelijke taak van de overheid ten aanzien van de gezondheidszorg via
voorliggend wetsvoorstel voldoende kan worden gerealiseerd. De leden van de
SGP-fractie vroegen nog eens omstandig de sturingsmogelijkheden aan te geven
die de overheid in een gedereguleerde zorgsector nog resten. Deze leden vroegen
in dit verband tevens in te gaan op de relatie tussen enerzijds deregulering
en vraagsturing en anderzijds de grondwettelijke taak van de overheid.Artikel 22, eerste lid, van de Grondwet draagt de overheid op om maatregelen
te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. In artikel 20, tweede lid,
van de Grondwet staat dat de wet regels stelt omtrent de aanspraken op sociale
zekerheid. Beide bepalingen samen genomen legitimeren en verplichten de overheid
zich met de zorg(verzekerings)sector te bemoeien. Hoever deze bemoeienis precies
moet gaan is echter een zaak van de wetgever, daar doet de Grondwet geen uitspraak
over. De invulling in onze huidige wetgeving gaat niet zover dat het een taak
is van de overheid om zelf zorg te dragen voor voldoende zorg. Wel is nadrukkelijke
gekozen voor wetgeving die waarborgt dat iedereen op gelijke basis toegang
heeft tot de aanwezige zorg en dat die ook van goede kwaliteit moet zijn.
Deze waarborg is vervat in onze verzekeringswetgeving, tariefwetgeving en
kwaliteitswetgeving. De huidige planning- en bouwwetgeving beoogt niet te
regelen dat de overheid zorgdraagt voor voldoende zorg, maar geeft de overheid
een rol bij het bepalen van de plaats waar en het tempo waarin initiatieven
tot realisatie van zorgaanbod, uitgevoerd kunnen worden. Ook de WEZ kent geen
rol voor de overheid voor het starten van een instelling of het initiëren
van bouw. Wel kent dit wetsvoorstel met meer nadruk dan de WZV een rol toe
aan de overheid bij het formuleren van wat wenselijk is. Wij rekenen het tot
de verantwoordelijkheid van de overheid om de kaders aan te geven waarbinnen
initiatieven van aanbieders gestalte kunnen krijgen en om waar nodig hierin
stimulerend op te treden. Een helder beleidskader en een slagvaardige uitvoeringspraktijk
bieden hiervoor de basis. Op decentraal niveau schept de WEZ meer ruimte voor
instellingen om te anticiperen en tijdig te reageren op ontwikkelingen in
de zorgvraag en aldus hun maatschappelijke verantwoordelijkheid voor het voorzien
in voldoende en op de vraag afgestemd zorgaanbod waar te maken.De leden van de VVD-fractie vroegen aan te geven welke
publieke belangen de overheid bedoeld en wat hieronder wordt verstaan. Gevraagd
werd of het marktwerkingsmodel een publiek belang is. Voorts verzochten deze
fractieleden aan te geven hoe de publieke belangen worden geborgd en hoe dat
wordt getoetst.De met het wetsvoorstel te borgen publieke belangen zijn toegankelijkheid,
kwaliteit en doelmatigheid. Bij de toegankelijkheid gaat het om de fysieke
toegankelijkheid, dit wil zeggen bereikbaarheid en beschikbaarheid van zorgaanbod.
De kwaliteit heeft te maken met zaken als veiligheid en geschiktheid van een
gebouw. Het betreft hier dus uitdrukkelijk niet de kwaliteit van de zorg als
zodanig. Daarop ziet de Kwaliteitswet zorginstellingen. Bij doelmatigheid
gaat het erom dat toegankelijkheid en kwaliteit bereikt worden met niet meer
middelen dan noodzakelijk. De sectorale beleidskaders zijn bedoeld om de concrete
beleidsdoelen te benoemen die invulling geven aan de hier bedoelde publieke
belangen. Zo kan bijvoorbeeld aan het publieke belang van de beschikbaarheid
het beleidsdoel worden gekoppeld om binnen een bepaalde periode de wachttijden
met een bepaald percentage te verminderen. Een ander voorbeeld
betreft het beleidsdoel om in de sector verpleeghuizen binnen een bepaalde
tijd het aantal plaatsen op 3- of meerbedskamers met een zeker percentage
terug te dringen, waarmee het publieke belang van de kwalitatieve geschiktheid
wordt gediend. Het marktwerkingsmodel is geen doel op zichzelf, maar kan een
van de middelen zijn die bijdragen aan de borging van de publieke belangen.
Bij de borging van de publieke belangen gaat het om een zodanige toedeling
van publieke en private verantwoordelijkheden dat de overheid haar eindverantwoordelijkheid
zo goed mogelijk kan waarmaken (Het borgen van publiek
belang, rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid,
april 2000).De leden van de D66-fractie vroegen zich af of onder
toegankelijkheid ook wordt verstaan: de verantwoordelijkheid voor de capaciteit.
Zij refereerden eraan dat het CBZ onlangs meldde dat het aantal woningen voor
ouderen dat er tot 2010 bij zou moeten komen om de vraag te voldoen, vele
malen hoger ligt dan momenteel wordt gebouwd. De leden van de D66-fractie
vroegen of de overheid ook nadat voorliggend wetsvoorstel eventueel tot wet
is verheven verantwoordelijk is om ervoor te zorgen dat deze achterstand wordt
ingehaald of dat wij dit louter een verantwoordelijkheid vinden van de betrokken
partijen in de regio onder regie van de zorgverzekeraars.Toegankelijkheid heeft zeker ook te maken met de beschikbaarheid van voldoende
capaciteit. Naar onze mening blijft de overheid er ook onder de WEZ voor verantwoordelijk
om te stimuleren dat er voldoende capaciteit wordt gerealiseerd en dat deze
capaciteit ook voldoende is afgestemd op de vraag. Deze verantwoordelijkheid
gaat echter niet zover dat de overheid zelf zorgt dat die capaciteit er is
of instellingen kan dwingen om initiatieven te nemen. De overheid kan wel
condities scheppen om dat mogelijk te maken en een stimulerende en faciliterende
rol vervullen. Onder de WEZ neemt de overheid haar verantwoordelijkheid door
in het beleidskader helder aan te geven welke ontwikkelingen zij wenselijk
vindt, welke criteria zij in verband daarmee stelt voor het kunnen beoordelen
van initiatieven van (nieuwe of bestaande) instellingen en binnen welke financiële
randvoorwaarden deze ontwikkelingen gestalte kunnen krijgen. Vervolgens komt
het erop aan dat de overheid (het ministerie, het CVZ en het CBZ) bij het
feitelijk verlenen van (wijzigingen van) exploitatietoestemmingen en bouwvergunningen
op een slagvaardige en snelle manier reageren en waar nodig de instellingen
met raad en daad terzijde staan. Een dergelijke servicegerichte benadering
maakt het de instellingen gemakkelijker hun plannen snel te realiseren.De fractieleden van de VVD vroegen of het gezien het
gewicht van de publieke belangen raadzaam is de borging daarvan vast te leggen
in de wet zelf en niet in beleidskaders. De leden van de PvdA-fractie zochten
naar een manier om de vraag naar zorg, de behoefte, een zo nadrukkelijk mogelijke
plaats te geven in het beleidskader. Daarbij vroegen zij of een Planbureau
Zorg daarbij een rol zou kunnen spelen.De te borgen publieke belangen hebben hun plaats gekregen in de wettekst
(zie vooral artikel 2). De nadere uitwerking daarvan in concrete beleidsdoelen
gebeurt in de beleidskaders. De borging van de publieke belangen krijgt gestalte
in de wettelijke toedeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden
aan de verschillende, bij de uitvoering van de WEZ betrokken partijen.Met de leden van PvdA-fractie zijn wij van mening dat de vraag naar zorg
een nadrukkelijke plaats in het beleidskader verdient. Desondanks is bewust
niet gekozen voor een wettelijke verankering van de behoeftebepaling. Dat
hangt samen met de doelstelling van de WEZ. Bij de overgang naar meer vraaggerichte
zorg komt de verantwoordelijkheid voor het organiseren van de
zorg conform de wensen van de patiënt geleidelijk steeds meer bij verzekeraars
en aanbieders te liggen. De gedachte achter de omslag naar vraaggerichte zorg
is dat aanbieders en verzekeraars in staat zijn om adequaat in te spelen op
de zorgvraag van de patiënt en het stelsel zo is ingericht dat verzekeraars
en aanbieders voldoende geprikkeld en gefaciliteerd worden om aan die zorgvraag
tegemoet te komen. De aanbodplanning zoals geregeld met de WZV verdwijnt daarmee.
Daarom past centrale vaststelling van de behoefte door de overheid niet meer.
Dat het wettelijk vastleggen van de behoeftenorm niet aan de orde is neemt
niet weg dat de ontwikkeling van de behoefte aan zorg in Nederland van groot
belang is voor het te formuleren beleid en voor de financiële consequenties
van dat beleid. Dit vindt zijn weerslag in het beleidskader van de WEZ. Het
beleidskader is, als toetsingskader, ontworpen en ook geschikt om initiatieven
in lijn met de vraag naar zorg te kunnen honoreren en overige initiatieven
op beleidsmatige gronden af te kunnen wijzen.Wat betreft een Planbureau Zorg het volgende. De gedachte om een onafhankelijk
orgaan op wetenschappelijke basis vast te laten stellen wat de behoefte aan
zorg is en deze gefundeerde raming een wettelijke basis te geven, heeft een
zekere aantrekkingskracht. Het zou een bijdrage kunnen leveren aan meer consensus
over de uitgaven voor de zorg en daarmee vraag en aanbod beter met elkaar
in overeenstemming te laten zijn. Om verdere uitwerking aan deze suggestie
te kunnen geven is van belang inzicht te hebben in wat nu al op dit terrein
gebeurt. Er zijn diverse instanties die zich bezighouden met zorgramingen.
Deze instanties, bijvoorbeeld het CBZ, het SCP, het CPB en het RIVM, maar
ook Prismant en andere private organisaties, hebben elk hun eigen invalshoek.
Wij constateren dat de verschillende instanties steeds beter samenwerken en
open staan voor inzichten van derden. Vandaar dat de huidige situatie, waarin
het CPB als gezaghebbend en onafhankelijk ramingsinstituut zelf expertise
op deze terreinen ontwikkelt respectievelijk inhuurt, ons als effectief en
efficiënt over komt. Ten tweede is de gedachte dat het vaststellen van
de zorgbehoefte op puur objectieve wijze kan plaatsvinden misleidend. Eén
van de belangrijkste redenen van de lopende sturingsdiscussie in de zorg is
immers juist de ervaring dat centraal te weinig inzicht bestaat in wat op
lokaal niveau precies goed voor wie is. Daarbij komt dat het buitengewoon
lastig is onderscheid te maken tussen onafhankelijke zorgbehoefte en een zorgbehoefte
die is opgewekt (bijvoorbeeld omdat het aanbod er is). Ook onafhankelijke
wetenschappers hebben niet de legitimiteit om dit onderscheid te maken. Op
welke wijze het beste de volksgezondheid, toch het doel van de gezondheidszorg,
kan worden bevorderd, is een politieke keuze. Wetenschappelijk onderzoek kan
de politiek wel ondersteunen bij het maken van dergelijke keuzes in het bevorderen
van de volksgezondheid, maar een Planbureau Zorg kan deze keuze niet zelf
maken.Dit alles afwegende vinden wij een wettelijke basis voor het behoeftecriterium,
noch een Planbureau Zorg aangewezen. Dit alles neemt niet weg dat het van
groot belang is om trends in de ontwikkeling van de zorgvraag en zorgbehoefte
te kennen. In het bijzonder is dat van belang voor die sectoren van zorg waarbij
aanzienlijke bouw nodig is. Die bouw vergt immers jaren voorbereiding en staat
er nadien ook geruime tijd. Voor die sectoren is het van belang bij het opstellen
van de beleidskaders rekening te kunnen houden met de verwachte ontwikkelingen.
Het CBZ heeft en houdt zijn taak op het gebied van de raming van de bouwbehoefte. 7. Positie van de patiëntDe leden van de D66-fractie verwezen naar de zinsnede
«in dat proces van denken en beslissen over verdere vormgeving van de
zorginfrastructuur moet de rol van partijen, die functioneel bij de zorg zijn
betrokken, nog worden versterkt» en vroegen aan te geven of er binnen
al die betrokken partijen, die in gezamenlijkheid een visie ontwikkelen, partijen
zijn die een doorslaggevende stem hebben. Zij vroegen of bijvoorbeeld het
regionale patiënten- en consumentenplatform een veto kan uitspreken over
een bouwplan of dat de uiteindelijke beslissing aan de directie van die betreffende
zorginstelling is. Ten slotte vroegen deze leden op welke wijze er voor wordt
gezorgd dat iedereen een stem heeft en er anderzijds onderlinge meningsverschillen
niet toe leiden dat processen om te komen tot bouw te lang gaan duren.Om de patiënt een grotere rol te geven dan hij nu heeft bij de besluitvorming
rondom de ontwikkeling van de ziekenhuiszorg in zijn regio, zijn de ziekenhuizen
die verwachten dat er een verandering zal optreden in de door het ziekenhuis
te leveren zorg (verandering van zwaartepuntenbeleid, concentratie/déconcentratie
etc.) verplicht de «stakeholders», waaronder patiënten, hierover
te informeren. Dit houdt in dat het ziekenhuis onder meer patiënten-
en consumentengroeperingen vooraf bij de besluitvorming moet betrekken en
aantonen dat het zich serieus heeft ingespannen om met de stakeholders tot
overeenstemming te komen. Daarmee wordt de besluitvorming transparant gemaakt.
Het ziekenhuis moet in zijn langetermijnhuisvestingsplan (LTHP) aantonen dat
expliciet aandacht is besteed aan dit aspect. Ditzelfde geldt in wezen voor
alle zorginstellingen. Voor het overige verwijzen wij hier naar de antwoorden
in paragraaf 25 op de verschillende vragen over het LTHP.De leden van de D66-fractie merkten op dat wij aangeven
de betrokkenheid van patiënten/consumentenorganisaties bij de planning
en besluitvorming omtrent de zorginfrastructuur belangrijk te vinden. Zij
vroegen nog eens aan te geven op welke wijze de patiënten/consumentenorganisaties
ondersteund worden.De provincies financieren, door de decentralisatie-impuls, sinds 1994
de regionale patiënten/consumentenplatforms (RP/CP's). Uit onderzoek
blijkt dat alle provincies de afgelopen jaren de RP/CP's meer financiële
middelen ter beschikking stelden dan er middelen werden overgeheveld naar
de provincies c.q. het Provinciefonds. Extra financiering is onder andere
in alle provincies uitgetrokken om de RP/CP's te laten participeren in regiovisie-trajecten.
Momenteel geven de provincies circa 18 miljoen gulden (EUR 8,17) op jaarbasis
aan de 28 RP/CP's. Daarnaast hebben de RP/CP's gelden gekregen vanuit de meerjarenafspraken
voor de Curatieve Zorg en voor de Verpleging en Verzorging. Dit betreft respectievelijk
15,6 miljoen gulden (EUR 7,08) over de periode 1999–2002 en 13,5 miljoen
gulden (EUR 6,13) over de periode 2000–2002. Deze gelden zijn onder
andere bestemd voor projecten gericht op de patiënten-/consumenteninbreng
in de zorginfrastructuur in de regio. Tot slot hebben wij voor de periode
1999–2002 een convenant gesloten met de Nederlandse Patiënten/ConsumentenFederatie
en de provincies. Dit convenant legt afspraken en verantwoordelijkheden vast
over de rol van de verschillende partijen bij het versterken van de positie
van de patiënt in de regio en het versterken van de positie van de RP/CP's.
In dit convenant staan ook afspraken om de positie en het functioneren van
de RP/CP's te verbeteren.De leden van de D66-fractie vroegen of niet in voorliggend
wetsvoorstel geregeld kan worden dat cliëntenraden in verzorgings- en
verpleeghuizen verplicht betrokken moeten worden bij (ver)bouwplannen. Dit
om ervoor te zorgen dat de bewoners via de cliëntenraden
een substantiële invloed hebben op de plannen. In de praktijk is dit
volgens de NPCF nog maar nauwelijks het geval door gebrekkige inschakeling
van de cliëntenraden.Voor het antwoord op deze vraag is het nodig nieuwbouw- en verbouwplannen
te onderscheiden. Bij echte nieuwbouwplannen zijn er vaak nog geen bewoners
en dus nog geen cliëntenraden. Verzekerden kunnen wel toekomstige cliënten
zijn. En huidige gebruikers van zorg zijn thans wel cliënt. Bij nieuwbouw
kan via het opstellen van regiovisies en bij het maken van afspraken over
concrete plannen tussen aanbieder en zorgkantoor aan het cliëntperspectief
aandacht worden geschonken. In bestaande instellingen zijn cliëntenraden
ingesteld op grond van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen.
In gevolge die wet (artikel 3, eerste lid) dienen zij te worden betrokken
bij tal van zaken die de instelling raken. In het onderdeel c van dat artikel
staat zelfs nadrukkelijk dat dat het geval is bij voorgenomen ingrijpende
verbouwingen. Op dit moment is derhalve reeds wettelijk verankerd dat cliëntenraden
betrokken dienen te worden.De fracties van de VVD en GroenLinks vroegen hoe de
aanspraken van verzekerden zijn gegarandeerd.Voor het antwoord hierop verwijzen wij naar paragraaf 3 van deze
nota.8. Positie van de verzekeraarDe leden van de PvdA-fractie gingen ermee akkoord dat
de verzekeraars en zorgkantoren een grotere regierol krijgen, maar meenden
wel dat de nieuwe verantwoordelijkheden heel duidelijk omschreven moeten zijn.
Deze leden verzochten om een omschrijving van de aanvullende taken die de
verzekeraars hier, naast de wettelijke bevoegdheden, toegeschreven krijgen.
De VVD-fractieleden vroegen welke instrumenten verzekeraars krijgen om de
planning van het zorgaanbod te beïnvloeden.In de paragrafen 1 en 3 van deze nota gaven wij reeds aan dat de WEZ aansluit
bij de veranderde rol van de verzekeraars en is ontworpen om een verdere verruiming
van verantwoordelijkheden te ondersteunen. De ruimte die de WEZ het veld laat,
schept inderdaad tegelijk meer verantwoordelijkheden voor instellingen en
verzekeraars. Zoals gezegd richt de WEZ zich op instellingen en wel op twee
instrumenten; het afzwakken van de aanbodplanning en het geleidelijk loslaten
van de capaciteiten uit de toelating. Door middel van de regierol van verzekeraar
worden de instellingen geprikkeld om hun zorgaanbod daadwerkelijk beter op
de zorgvraag af te stemmen. De verzekeraar vertegenwoordigt deze zorgvraag,
als inkoper van zorg in natura voor zijn verzekerden en als contractpartij
van de instelling. Een ongelijkwaardige verruiming van deze verantwoordelijkheden
zou het systeem van countervailing powers uit evenwicht brengen. Waar de WEZ
zich richt op instellingen worden de veranderingen voor verzekeraars geïnitieerd
via het instrumentarium van de AWBZ en de Ziekenfondswet. Vooral de voorgenomen
herziening van het overeenkomstenstelsel en de afschaffing van de contracteerplicht,
de veranderingen in de verzekeraarsbudgettering en de vernieuwingen in de
prijsvorming zijn hier van belang. Door deze veranderingen krijgen verzekeraars
meer ruimte, maar ook meer verantwoordelijkheid om vorm te geven aan een zorgaanbod
dat zo goed mogelijk is afgestemd op de zorgvraag.De leden van de CDA-fractie vroegen of het toegestaan
is dat zorgverzekeraars instellingen in eigendom bouwen en vervolgens verhuren
of leasen aan aanbieders van zorg.Deze vraag raakt de kwestie van de eigen instellingen van zorgverzekeraars.
De hoofdregel van de huidige Ziekenfondswet is dat eigen instellingen niet
zijn toegestaan. In bijzondere gevallen kan het CVZ een ziekenfonds echter
toestemming verlenen tot het oprichten van een eigen instelling ten behoeve
van zorgverlening aan de eigen verzekerden. Alleen voor apotheken is op dit
moment sprake van een algemene vrijstelling. Er is op dit moment een wetswijziging
in voorbereiding op grond waarvan het ziekenfondsen wordt toegestaan om eigen
instellingen te exploiteren, dan wel financieel en bestuurlijk deel te nemen
in een zorginstelling. Als die wetswijziging tot stand komt, zal het ziekenfondsen
zijn toegestaan om hun financiële middelen mede voor die doeleinden aan
wenden. Dat kan ook betekenen dat middelen worden gestoken in huisvesting
die voor de betreffende instellingen noodzakelijk is. Zoals blijkt uit de
beleidsregels die het CVZ heeft vastgesteld inzake de beleggingen van ziekenfondsen
(Stcrt. 6 september 2001, nr. 172, toelichting blz. 15/16), zijn die
middelen niet onderworpen aan de voorschriften die gelden voor beleggingen
van ziekenfondsen. Daar staat tegenover dat een ziekenfonds wel moet kunnen
aantonen dat die middelen worden aangewend in het belang van een doelmatige
bedrijfsvoering. De waarde van het onroerend goed waarvan een ziekenfonds
eigenaar is – of dat nu is voor de huisvesting van het ziekenfonds zelf
of van een eigen instelling van dat ziekenfonds – moet wel worden betrokken
bij de toetsing van de beleggingen van de wettelijke middelen van dat ziekenfonds
aan de geldende beleggingsvoorschriften. Waardevastlegging in onroerend goed
wordt daarbij gerekend tot de meest risicovolle beleggingscategorie die de
beleggingsvoorschriften kennen (aandelen, gespreide index, actief). Deze regeling
betekent in ieder geval dat een ziekenfonds dat relatief veel middelen vastlegt
in onroerend goed, minder mogelijkheden overhoudt om met enig risico op andere
wijze te beleggen. Daarnaast is het zo dat de in de vraag gesuggereerde constructie
niet lijkt te vallen onder de categorie «eigen instellingen» of
«deelnemingen». In dat geval zou sprake zijn van niet-ziekenfondseigen
activiteiten (verhuur- en leaseconstructies die geen verband houden met doelmatige
uitvoering van de Ziekenfondswet of met doelmatige bedrijfsvoering van het
ziekenfonds zelf). In dat geval zijn de betreffende activiteiten niet toegestaan.9. Positie van bestaande en nieuwe instellingenDe leden van de VVD-fractie vroegen of de WEZ uitnodigt
om nieuw zorgaanbod in Nederland te creëren of dat het de bedoeling is
met de WEZ alleen bestaand aanbod in stand te houden dan wel te versterken.
Zij vroegen of wij hun mening delen dat het bieden van betere toetredingsmogelijkheden
voor alternatief aanbod noodzakelijk is om de positie van verzekeraars om
te sturen op geleide van de vraag van de patiënt te verbeteren en hoe
de WEZ hieraan bijdraagt. In dit kader vroegen de VVD-fractieleden ook hoe
een level playing field wordt gecreëerd en wat de rol van de WEZ hierin
is. Tot slot vroegen de leden van deze fractie hoe de rechtszekerheid die
het beleidskader biedt zich verhoudt tot de geplande marktwerking en concurrentie
en wat de rechtszekerheid is van aanbieders die er niet in slagen de omslag
naar vraagsturing te maken.Over de positie van bestaand versus nieuw aanbod kan in zijn algemeenheid
worden opgemerkt dat bij een goed georganiseerd bestaand zorgaanbod het voor
een nieuwe instelling lastiger is om een marktaandeel te verwerven. Daar waar
het bestaande aanbod te wensen over laat, ligt de weg voor nieuwe instellingen
die het beter doen open. Onder de AWBZ en Ziekenfondswet verleende toelatingen
van bestaande instellingen blijven onder de WEZ van kracht. Indien een bestaande
instelling zijn toelatingsbeschikking wil aanpassen, bijvoorbeeld om zijn
capaciteit uit te breiden, wordt een dergelijk initiatief aan dezelfde criteria
getoetst als dat van een zich nieuw vestigende instelling. Bij
deze toetsing is het criterium de mate waarin een initiatief past in het beleidskader
en derhalve in welke mate het beantwoordt aan de zorgvraag. Of het initiatief
van een bestaande of een nieuwe instelling afkomstig is, is daarbij niet relevant.
In situaties dat twee of meer initiatieven in dezelfde zorgvraag voorzien
kan het zo zijn dat uit oogpunt van doelmatigheid bijvoorbeeld wordt gekozen
voor uitbreiding van een bestaande instelling in plaats van het investeren
in een geheel nieuwe voorziening. Bij de beoordeling van de verschillende
aanvragen om (wijziging van) de exploitatie gelden evenwel dezelfde beleidsmatige
uitgangspunten; het vigerend beleid. De WEZ gaat verder op de ingeslagen weg
om tot een ruimer, meer gevarieerd zorgaanbod te komen. Dat spreekt ook uit
de toetsingscriteria die in de dummy-beleidskaders zijn opgenomen. De echte
keuze tussen nieuw of bestaand aanbod wordt op het niveau van de verzekeraar
gemaakt. Afhankelijk van de mate waarin een instelling tegemoetkomt aan zijn wensen
kiest de verzekeraar met welke zorgaanbieders hij een overeenkomst tot het
leveren van de zorg sluit. Instellingen die er niet in slagen om hun zorgaanbod
af te stemmen op de wensen van de patiënt zullen uiteindelijk de boot
missen. Wat betreft vestigingsmogelijkheden van nieuwe instellingen is nog
van belang dat onder de WEZ het merendeel van de volledig privaat gefinancierde
initiatieven geen toestemming van de overheid meer nodig heeft om zich te
vestigen. Pas op het moment dat zij zorg ten laste van de AWBZ of Ziekenfondswet
willen gaan leveren vallen zij binnen de werkingssfeer van de WEZ. Wat betreft
het level playing field zij verder verwezen naar de antwoorden in paragraaf 25.De leden van de VVD-fractie vroegen hoe het wetsvoorstel
de toegankelijkheid borgt wanneer door het veld onvoldoende initiatieven ontplooid
worden om aan de zorgvraag tegemoet te komen. Zij vroegen of het inderdaad
zo is dat de WEZ geen initiatieven tot stand brengt, maar slechts opgekomen
initiatieven stopt, door het onthouden van toestemming. De leden van deze
fractie vroegen of dit uitsluitend of vooral de kostenbeheersing betreft.
De leden van de SGP-fractie vroegen hoe de overheid kan handelen als er geen
particulier initiatief meer is om een gewenste zorgvoorziening te realiseren.Zoals in paragraaf 6 op een vraag van de leden van de D66-fractie
reeds is opgemerkt heeft de verantwoordelijkheid van de overheid voor de toegankelijkheid
van zorg zeker ook te maken met de beschikbaarheid van voldoende capaciteit.
Deze verantwoordelijkheid houdt in dat de overheid de condities schept waarbinnen
het aantrekkelijk is initiatieven tot het creëren van zorgaanbod te ontplooien.
In dit kader is het van belang ook te belichten dat tegenover het vereiste
van een vergunning voor de instelling die de vergunning heeft gekregen ook
voordelen staan die het aantrekkelijk maken om zorg ten laste van de collectieve
middelen te willen verlenen. Zo kan de instelling zijn investeringen ten laste
van de collectieve middelen financieren en het daarvoor noodzakelijke kapitaal
relatief goedkoop op de financiële markt lenen. Onder het regime van
de WEZ neemt de overheid haar verantwoordelijkheid door in het beleidskader
helder aan te geven welke ontwikkelingen zij wenselijk vindt, welke criteria
zij in verband daarmee stelt voor het kunnen beoordelen van initiatieven van
(nieuwe of bestaande) instellingen en binnen welke financiële randvoorwaarden
deze ontwikkelingen gestalte kunnen krijgen. Samenvattend: door helderheid
te geven in de beleidskaders nodigt de overheid de instellingen uit om actief
te worden. Van stoppen van initiatieven is alleen sprake bij sommige soorten
intramurale zorg: daar waar sprake is van voldoende beschikbare intramurale
zorg, dan wel de initiatieven niet voldoen aan de prestatie-eisen. 10. Het Europese rechtDe leden van de VVD-fractie vroegen om verduidelijking
van de Europeesrechtelijke kaders en van de wijze waarop de WEZ daarbinnen
past. Ook de fractieleden van D66 vroegen of de introductie, dan wel het in
stand houden van een vergunningenstelsel bij de toelating van instellingen
past in de Europeesrechtelijke kaders. Zowel de fractieleden van de VVD als
van D66 vroegen voorts of kostenbeheersing wel een reden van algemeen belang
kan zijn op basis waarvan de overheid een dergelijk systeem wettelijk verankert.
De leden van de VVD-fractie vroegen verder aan te geven hoe ontwikkelingen
in merendeels en/of geheel privaat gefinancierde instellingen een dwingende
reden van algemeen belang kunnen vormen om hen te beperken bij de bouw en
de exploitatie.Om te beginnen past hier de opmerking dat de inrichting en organisatie
van het sociale verzekeringsstelsel tot de autonome bevoegdheden van de individuele
Europese lidstaten behoren, zij het binnen zekere kaders. Deze kaders worden
gevormd door de verschillende bepalingen uit het Verdrag van de Europese Gemeenschap.
Het gaat hier met name om het recht van vestiging zoals neergelegd in hoofdstuk
2 van Titel III van het Verdrag. Op grond hiervan zijn beperkingen van de
vrijheid van vestiging verboden. Het stelsel van exploitatietoestemming, zoals
de WEZ daarin voorziet, past binnen de bevoegdheid van de overheid om op objectieve
gronden een vergunningenstelsel te hanteren voor de financiering van zorginstellingen.
Hiermee bewerkstelligt de overheid een dusdanige verdeling van de beschikbare
middelen dat een evenwichtig, voor iedereen toegankelijk stelsel van gezondheidszorg
wordt gewaarborgd. Hoewel het onderwerpen van instellingen aan het vereiste
van een exploitatietoestemming in zichzelf bezien beperkend is, gelden deze
beperkingen eveneens voor in Nederland gevestigde instellingen van buitenlandse
zorgaanbieders. Om in Europeesrechtelijke termen te spreken: de maatregelen
worden niet-discriminatoir toegepast, dat wil zeggen ongeacht de herkomst
van de zorgaanbieder. Ook een Belgisch ziekenhuis dat in Nederland een zorginstelling
wil exploiteren, kan, indien aan de daarvoor in de WEZ opgenomen voorwaarden
wordt voldaan, voor een exploitatietoestemming in aanmerking komen Voor het
overige zij hier verwezen naar paragraaf 9 van de memorie van toelichting
over de Europeesrechtelijke aspecten. De regering is van oordeel dat de overheid
als taak heeft te waarborgen dat de beschikbare middelen zo worden besteed
dat een evenwichtig, voor een ieder toegankelijk stelsel van gezondheidszorg
kan worden gehandhaafd. Hieruit vloeit voort dat de overheid keuzes moet maken.
Deze keuzes betreffen zowel de territoriale spreiding van de zorg, als de
typen instellingen. Als de voorwaarden waaronder financiering plaatsvindt
en de wijze waarop keuzes worden gemaakt, gebaseerd zijn op objectieve factoren
en non-discriminatoir is, is een dergelijk stelsel in overeenstemming met
het Europese recht. Na de schriftelijke vraag van de heer Vincenzo Mattina
van 13 januari 1992, waaraan de leden van de VVD-fractie refereerden,
heeft het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschap in zijn jurisprudentie
bevestigd dat kostenbeheersing een reden van algemeen belang kan zijn op grond
waarvan inbreuken op het vrij verkeer kunnen worden gerechtvaardigd. In dit
kader verwijzen wij allereerst naar zaken C-120/95, Decker1 en C-158/96 Kohll2 waarin het Hof overweegt
dat zuiver economische doelstellingen geen rechtvaardiging kunnen vormen voor
een belemmering van het fundamentele beginsel van het vrij verrichten van
diensten maar dat niettemin een ernstige aantasting van het financiële
evenwicht van het socialezekerheidsstelsel een dwingende reden van algemeen
belang kan vormen waardoor een dergelijke belemmering gerechtvaardigd kan
zijn. Het Hof bevestigt deze jurisprudentie in het recente arrest C-157/99
van 12 juli 2001 in de zaken Smits en Peerbooms3. Hoewel deze arresten betrekkingen hebben op de bepalingen
van het EG-verdrag inzake het vrije verkeer van diensten, mag aangenomen worden
dat de in deze arresten opgenomen rechtvaardigingsgronden eveneens toepassing
kunnen vinden ten aanzien van de bepalingen van het EG-verdrag inzake vrije
vestiging voor zover deze bepalingen van toepassing zijn. Dienaangaande geldt
overigens dat het Hof zich tot op heden niet heeft uitgesproken over de in
een kwestie als in dit wetsvoorstel aan de orde is. Wel kan nog worden verwezen
naar een arrest van het Hof van 5 oktober 1994 (zaak C-55/93) waarin
erkenning van buitenlandse garages voor APK-keuringen aan de orde was en waarin
het Hof heeft bepaald dat op een dergelijke situatie de bepalingen van het
EG-verdrag inzake het vrije verkeer van diensten niet van toepassing was.De leden van de VVD-fractie vroegen hoe ontwikkelingen
in merendeels en/of geheel privaat gefinancierde instellingen er toe kunnen
leiden dat met een beroep op het algemeen belang de bouw en de exploitatie
ervan kan worden beperkt.Wij willen hier wijzen op de verantwoordelijk van de centrale overheid
voor de instandhouding van een evenwichtig, doelmatig en kwalitatief stelsel
van gezondheidszorg dat betaalbaar is en voor eenieder gelijk toegankelijk.
In het bijzonder voor de intramurale zorg gaat het om de (geografische) spreiding
van gezondheidsvoorzieningen en de (financiële) toegankelijkheid. Maatregelen
zoals de exploitatietoestemming zijn noodzakelijk en gerechtvaardigd om enerzijds
de transparantie van de exploiterende rechtspersonen te verzekeren en anderzijds
als instrument voor het afstemmen van het zorgaanbod op de behoefte. In het
hiervoor genoemde recente arrest Smits en Peerbooms legitimeert het Europese
Hof van Justitie alle inspanningen tot planning en rationalisering die in
deze vitale sector (de ziekenhuiszorg) worden gedaan ter vermijding van overcapaciteiten
van ziekenhuizen, verstoringen van het evenwicht in het aanbod van ziekenhuiszorg,
verspilling en achteruitgang, zowel op logistiek als financieel vlak. Uiteindelijk
is het de bedoeling dat verzekeraars bij de organisatie van het zorgaanbod
een grote rol spelen, omdat zij bij uitstek in staat worden geacht om de behoefte
aan intramurale voorzieningen op de vraag af te stemmen.De leden van de CDA-fractie gaven aan dat er in de
grensregio's in toenemende mate grensoverschrijdend zorgverkeer plaatsvindt,
waarbij Nederlandse patiënten met instemming van de zorgverzekeraar worden
behandeld in bijvoorbeeld Belgische ziekenhuizen. Zij vroegen of deze Belgische
ziekenhuizen aan dezelfde regels conform de vereiste exploitatievergunning
kunnen worden onderworpen en als dat niet het geval is of er dan geen sprake
is van oneerlijke concurrentie.Het is hier zaak twee situaties te onderscheiden, afhankelijk van de titel
waarop de toestemming voor het inroepen van grensoverschrijdende zorg wordt
verleend. De toestemming kan zijn gegrond op een bepaling van nationaal recht
of internationaal recht.De nationaalrechtelijke grondslag is artikel 9, vierde lid, van de Ziekenfondswet.
Op grond van deze bepaling kan toestemming worden verleend om zorg in te roepen
bij een instelling waarmee geen overeenkomst bestaat. Voor zover het daarbij
een instelling in Nederland betreft, moet het dan gaan om een instelling die
wel over een exploitatietoestemming beschikt. De reikwijdte van de WEZ is
echter territoriaal beperkt. Indien de instelling waarmee geen overeenkomst
bestaat derhalve in het buitenland is gelegen, wordt deze instelling niet
geconfronteerd met het Nederlandse vereiste van een exploitatietoestemming.
Met andere woorden, in het buitenland kan op grond van artikel 9, vierde lid,
van de Ziekenfondswet bij een instelling zonder exploitatietoestemming zorg
worden ingeroepen. De instelling in het buitenland (in dit geval
België) moet uiteraard wel aan de in dat land geldende wetgeving terzake
voldoen.De internationaalrechtelijke grondslag is artikel 22, eerste lid, onderdeel
c, van de (EEG) sociale zekerheidsverordening nr. 1408/71. Op grond van deze
verordening kan een Nederlandse verzekerde zich eveneens met toestemming van
zijn ziekenfonds naar een andere lidstaat begeven voor het ondergaan van een
voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling. In een dergelijk geval
wordt aan de Nederlandse verzekerde zorg verleend overeenkomstig de wettelijke
regelgeving betreffende de sociale verzekering van de lidstaat waar de zorg
wordt ingeroepen. Ook in een dergelijk geval wordt een buitenlandse instelling
niet geconfronteerd met het Nederlandse vereiste van een exploitatietoestemming.
Ook hier ontvangt de Nederlandse verzekerde zorg in een instelling in het
buitenland (in dit geval België) die wel aan de in dat land geldende
wetgeving terzake voldoet.Gelet hierop zien wij niet in dat er bij het met toestemming van de zorgverzekeraar
inroepen van zorg in een Belgisch ziekenhuis sprake is van oneerlijke concurrentie
in vergelijking met het met toestemming inroepen van zorg bij een Nederlandse
instelling. Er zou overigens ook geen sprake zijn van oneerlijke concurrentie
ingeval een Belgisch ziekenhuis in Nederland een instelling zou gaan exploiteren.
Alle zich in Nederland vestigende ziekenhuizen hebben een exploitatietoestemming
nodig en worden aan dezelfde normen getoetst.Volledigheidshalve behandelen wij hier ook nog de situatie waarin een
Nederlandse zorgverzekeraar een overeenkomst sluit met een Nederlandse of
een in België gevestigde zorginstelling. De reikwijdte van de WEZ is
territoriaal beperkt. Op grond van de WEZ dient het ziekenhuis in Nederlandse
te beschikken over een exploitatietoestemming en het ziekenhuis in België
niet. Dit betekent naar ons oordeel echter nog niet dat er in een dergelijk
geval sprake zou zijn van oneerlijke concurrentie. Hoewel de Belgische instelling
niet is onderworpen aan het Nederlandse regime en op grond van de WEZ niet
hoeft te beschikken over een exploitatietoestemming is de in België gevestigde
instelling wel onderworpen aan de Belgische regelgeving ter zake. Ook hier
moet de toepassing van de WEZ in samenhang met de uitvoering van de AWBZ en
de Ziekenfondswet worden gezien. Ingevolge de AWBZ en Ziekenfondswet is wel
vereist dat een instelling waarmee een overeenkomst tot zorgverlening wordt
gesloten over een exploitatietoestemming beschikt.11. Financiële lasten, macrokader (BKZ) en Actieplan
Zorg VerzekerdDe leden van de PvdA-fractie refereerden aan de brief
van 25 september 2001, waarin wordt gesteld dat instellingen niet zouden
behoeven te stuiten op budgettaire beperkingen bij het wegwerken van de wachtlijsten
en het bekorten van de wachttijden. De leden van deze fractie vroegen wat
precies wordt bedoeld met de zinsnede: «Het kabinet staat gedurende
het gehele overgangstraject voor de taak om op verantwoorde wijze om te gaan
met de flexibilisering van de kaders die noodzakelijk zijn om die zo nauwkeurig
mogelijk af te stemmen op de feitelijke veranderingen in de verantwoordelijkheidsverdeling
die zich in de zorgsector voltrekken». De leden van de D66-fractie vroegen
tot welke financiële lasten voorliggend wetsvoorstel kan leiden. De leden
van de VVD-fractie refereerden aan de verwachting dat het wetsvoorstel een
neerwaartse invloed kan hebben op de ter beschikking te stellen bedragen.
Zij vroegen op grond waarvan deze neerwaartse invloed verwacht wordt. Ook
vroegen zij wat de investerings- en exploitatietechnische gevolgen zijn van
dit beleid, wat dit betekent voor de macrokosten, op welke wijze dit gefinancierd
wordt en welk tempo (tijdpad) wordt voorzien. Bovendien vroegen deze leden
hoe straks het budgettair kader zorg tot stand komt en hoe de werking ervan
is in relatie tot de WEZ. De leden van de SGP-fractie vroegen
hoe de koppeling van de beleidsvisie aan een financieel kader zich verhoudt
met de uitgangspunten zoals die in het Actieplan Zorg Verzekerd zijn neergelegd.
De fractieleden van het CDA vroegen of met het bepalen van een bouwkader in
het wetsvoorstel niet een fundamentele fout wordt herhaald, waarbij het toch
financiële kaders zijn die aanbodsturend bepalend zullen zijn. Zij vroegen
voorts of aangegeven kan worden welke criteria zullen worden gehanteerd op
grond waarvan deze prioritering plaatsvindt en of het jaarlijks toe te kennen
financieel kader conform art 2 lid 4 bepalend is voor deze prioritering. Deze
leden vroegen verder hoe dit zich verhoudt tot beleid zoals verwoord in «Zorg
verzekerd» waarbij op basis van goede productievoorstellen het financieel
kader kan worden aangepast. De leden van de CDA-fractie merkten op dat het
blijven hanteren van financiële kaders en stellen van prioriteiten tezamen
met het hanteren van veelal kwantitatieve criteria, zonder dat blijkt dat
maatschappelijk ondernemersschap daadwerkelijk vorm krijgt hen voorkomt als
het inruilen van de ene overregulering voor de andere. Een goede bereikbaarheid
en toegankelijkheid alsmede aansluiting op andere voorzieningen kan naar de
mening van deze leden ook worden bereikt door hier vooral kwalitatieve criteria
toe te passen, de budgettering af te schaffen en productie te honoreren waarbij
het maatschappelijk ondernemerschap vorm wordt gegeven door een versterking
van de invloed van gebruikers en direct betrokken andere hulpverleners. Deze
leden vroegen onze mening hierover.Dit wetsvoorstel heeft geen financiële taakstelling. De overgang
van de WZV naar de WEZ geschiedt dan ook budgettair neutraal. Dat wil zeggen,
de overgang heeft geen gevolgen voor de macrokosten en het budgettair kader
zorg (BKZ). De WEZ dient ter begeleiding van de overgang van een stelsel van
centrale aanbodsturing naar een decentraal vraaggericht stelsel. Het is van
belang dat voor alle stadia van het overgangstraject een passend beheersregime
voor handen is. Het kabinet zal gedurende het gehele overgangproces voor de
taak staan om op verantwoorde wijze beheersing van de uitgaven zo nauwkeurig
mogelijk af te stemmen op de feitelijke veranderingen in de verantwoordelijkheidsverdeling
die zich in de zorgsector voltrekken. Het is daarbij duidelijk dat de AWBZ
en de curatieve zorg vooralsnog hun eigen trajecten volgen, overeenkomstig
de lijnen die zijn uitgezet in enerzijds de modernisering van de AWBZ en anderzijds
de modernisering van de curatieve zorg. Met het uitkomen van het Actieplan
Zorg Verzekerd in november 2000 markeerde het kabinet een nieuwe aanpak van
het wachttijdenvraagstuk. Teneinde een maximale inspanning te leveren om wachttijden
in de zorg tot een aanvaardbaar niveau terug te dringen, bekijkt het kabinet
twee maal per jaar of hiertoe extra geld ter beschikking kan worden gesteld.
Dit is een duidelijk voorbeeld van aanbod afstemmen op de vraag. Deze benadering
van de wachtlijstaanpak zal uiteraard ook doorwerken in de exploitatiekaders
op grond van de WEZ bij het honoreren van wachtlijstplannen die met bouw gepaard
gaan. De toename van de flexibiliteit van het afstemmen van aanbod op vraag
en dientengevolge van de financiële kaders op grond van de WEZ zal echter
het eerst te zien zijn bij het jaarlijks vast te stellen financiële kader
waaraan het CVZ initiatieven zonder bouw toetst op hun exploitatiegevolgen.
Daar is immers het eerst te verwachten dat verzekeraars en aanbieders zelf
invulling kunnen geven aan hun verantwoordelijkheid om voldoende zorg voor
de verzekerden tot stand te brengen en dat op een beheerste en niet verspillende
wijze te doen.De leden van de VVD-fractie vroegen op grond waarvan
op het niveau van budgettair bouwen een kostenbesparend effect valt te verwachten.Budgettair bouwen houdt in dat de initiatiefnemer voor de bouw een taakstellend
budget krijgt. Na vaststelling van het budget is geen wijziging meer
mogelijk. De initiatiefnemer dient binnen dit budget te bouwen: overschrijdingen
zijn voor eigen rekening en onderschrijdingen kunnen terugvloeien in de instellingskas.
Het effect van budgettair bouwen ligt vooral in het terugdringen van administratieve
lasten en het effectueren van de deregulering. Een kostenbesparend effect
kan optreden doordat instellingen nog zorgvuldiger hun plannen gaan voorbereiden
en de kosten strenger gaan bewaken. Mogelijk treed hierdoor ook het effect
op dat extreme financiële tegenvallers minder zullen voorkomen.De leden van de fractie van GroenLinks merkten op dat
de paragraaf «Budgettaire gevolgen, planning- en bouwbeleid in de Zorgnota
2002» zeer summier is. De fractie noemde het volledig ontbreken van
beleidsvoornemens anders dan het stimuleren van wonen en zorg een ernstig
manco.De reden voor de summiere paragraaf in de Zorgnota 2002 over het bouwbeleid
is, dat op verzoek van de Tweede Kamer een splitsing is gemaakt tussen terugblik
en vooruitblik. In lijn met VBTB (van beleidsbegroting tot beleidsverantwoording)
is de Zorgnota 2002 vooral vormgegeven als beleidsdocument, waarin de vooruitblik
centraal staat. Hierdoor is per sector minder achtergrondinformatie opgenomen
dan voorheen. De intentie is dat de cijfers op termijn hun plaats kunnen krijgen
in de brancherapporten. Daarnaast geldt dat ten opzichte van de Zorgnota 2001
er rondom de uitgangspunten en ontwikkelingen van het beleid en procedures
aangaande de bouw niet veel veranderd is. De beleidsvoornemens per sector
zijn opgenomen in Deel D van de Zorgnota 2002, waarin de specifieke beleidsvoornemens
in de verschillende deelsectoren van de zorg nader zijn toegelicht.12. Doel van het vergunningenstelselDe leden van de VVD-fractie vroegen waarom gekozen
is voor een exploitatietoestemming en of niet volstaan kan worden met een
exploitatiemelding.Wij hebben twee hoofdredenen om te kiezen voor een toestemming in plaats
van een melding. In de eerste plaats is de ontwikkeling naar een meer vraaggerichte
zorg weliswaar gaande, maar zeker nog niet afgerond. Een vergunningenstelsel
dat de mogelijkheid biedt om te beslissen en te bewaken waar dat vanuit de
huidige verantwoordelijkheden nog nodig is, is essentieel. De overheid heeft
immers tot taak te waarborgen dat de beschikbare financiële middelen
zo verdeeld worden dat een evenwichtig, voor iedereen toegankelijk stelsel
van gezondheidszorg kan worden gehandhaafd. Vertrekkende vanuit het huidige
systeem van aanbodsturing moet de overheid regels kunnen stellen gericht op
spreiding van gezondheidszorgvoorzieningen en kostenbeheersing. In paragraaf 1
gaven wij al aan dat elementen van centrale aanbodsturing pas kunnen worden
verlaten naarmate de mogelijkheden aan de vraagkant toenemen. Tot dat moment
moet de overheid keuzes kunnen maken, zowel over de territoriale spreiding
van de zorg, als de soort zorg die gewenst is. In tegenstelling tot het alles-of-niets-systeem
van de WZV biedt de WEZ een genuanceerd instrumentarium waarmee het proces
begeleidt kan worden en instellingen waar nodig (bij)gestuurd kunnen worden.
Tijdens het proces verschuift het accent van beleidsmatige toetsing en kostenbeheersing
van overheidswege door capaciteitsbepalingen in toelatingen, naar een toetsing
op transparantie en monitoring na de toelating. Ook gedurende deze preiode
dient een adequaat instrumentarium voorhanden te zijn. In beide situaties
is het nodig dat de overheid passende bevoegdheden ten aanzien van instellingen
heeft. In de tweede plaats hebben wij gekozen voor een exploitatietoestemming
en niet voor een exploitatiemelding om voorafgaand aan de daadwerkelijke
zorgverlening/exploitatie een oordeel te kunnen vormen over de aanbieder die
zich op de zorgmarkt wil gaan begeven. Met name in een systeem dat uitgaat
van vraagsturing en maatschappelijk ondernemerschap is een toets vooraf op
wie zich op die markt wil begeven en daarvoor uit de collectieve middelen
betaald wil gaan worden, onontbeerlijk. In lijn met de aanbevelingen van de
Commissie Health Care Governance (de zogenoemde Commissie-Meurs) worden nieuwe
aanbieders getoetst op de transparantie van de bestuursstructuur en van de
bedrijfsvoering. Dit geldt te meer zolang een exploitatietoestemming direct
recht geeft op een contract met een uitvoerder van de AWBZ of ziekenfonds,
dat wil zeggen zolang de contracteerplicht nog onverkort geldt.De leden van de VVD-fractie vroegen te illustreren
op welke wijze het voortbestaan van instellingen in gevaar komt of medische
deskundigheid kan verdwijnen als de WEZ het niet mogelijk zou maken om de
bouw of exploitatie van instellingen te verhinderen. Ook vroegen zij waarom
voor zorgaanbieders/natuurlijke personen niet soortgelijke maatregelen worden
getroffen. Zij vroegen verder of het mogelijk is op grond van de WEZ toestemming
te onthouden aan een instelling die voor een klein deel zorg verleent aan
ziekenfondsverzekerden en verder voornamelijk aan particulier verzekerden
en zo ja, hoe dit overheidsoptreden dan is gelegitimeerd. Zij vroegen daarbij
de stelling te betrekken in de memorie van toelichting, dat er geen reden
is om vast te houden aan het verbod op winstoogmerk, als de hogere kosten
niet aan ziekenfondsen of uitvoeringsorganen AWBZ worden gepresenteerd.In zijn advies van september 1995 over het concept van een eerder wetsvoorstel
tot herziening van de WZV toonde de toenmalige Ziekenfondsraad (thans het
CVZ) aan dat de uitwijk van patiënten (en verzekeraars) naar private
ziekenhuizen en privé-klinieken de grondslag van het systeem, zowel
de planning als de financiering, ondergraaft. Deze private instellingen kunnen
namelijk slechts de directe kosten in rekening brengen en hoeven geen rekening
te houden met de beschikbaarheidskosten van de onrendabele delen van een ziekenhuis
(het zgn. krenten uit de pap pikken). Omdat dan ook verzekeraars uitwijken
naar private arrangementen (zoals we zagen bij enkele particuliere verzekeraars)
dragen ze niet meer bij aan de financiering van «het ziekenhuis»
als voorziening met 24-uurs beschikbaarheid en met (onrendabele) opleidingstaken.
Dit holt het draagvlak uit voor de financiering van de Ziekenfondswet, hetgeen
noodzakelijkerwijs moet leiden tot premieverhoging. Dit versterkt dan weer
de neiging de bijdrage aan het systeem als geheel te ontlopen. In tijden van
aanbodschaarste zal dit effect minder groot zijn. Dat is dan ook de reden
om toch zelfstandige behandelcentra toe te laten in geval zij een bijdrage
leveren tot het bekorten van wachtlijsten; verzekeraars contracteren dan feitelijk
productie die zij niet kunnen inkopen bij de reguliere ziekenhuizen. Bovendien
kan van het (beperkt) functioneren van zelfstandige behandelcentra een doelmatigheidsprikkel
uitgaan op de reguliere ziekenhuizen.De WEZ maakt geen onderscheid tussen instellingen die uitsluitend zorg
verlenen aan ziekenfonds- of AWBZ-verzekerden en instellingen die daarbij
ook voor een (zeer groot) deel aan particuliere patiënten of cliënten.De VVD-fractieleden vroegen waarom exploitatie niet
boven de verleende toestemming mag uitgaan. Ook vroegen zij in dit verband
wat dit betekent voor de vrijheid van instellingen die hun productieaanspraken
willen verhogenVoor het antwoord op het tweede deel van deze vraag verwijzen wij naar
het eerste antwoord in paragraaf 24.Het vereiste van een vergunning voor een bepaalde handeling impliceert
dat er niet buiten die vergunning om gehandeld mag worden. Vergelijk de situatie
dat een vergunning wordt verleend voor de bouw van een woning van maximaal
6 meter hoog. Met de realisatie van een hoger gebouw wordt er in strijd met
de afgegeven vergunning gehandeld. Met de exploitatietoestemming is het niet
anders. Zoals aangegeven in de memorie van toelichting zijn wij van plan om
capaciteiten geleidelijk uit de exploitatietoestemming te halen. Daarvoor
is nodig dat de kostenbeheersing en de bewaking van de kleinschaligheid van
instellingen niet meer langs deze weg gewaarborgd hoeft te worden, maar dat
er voldoende prikkels aan de vraagzijde zijn ingebouwd om deze sturing van
overheidswege los te laten. Indien instelling en verzekeraar tot de conclusie
komen dat er een meer zorg nodig is, die niet met een verhoging van de productieafspraken
gerealiseerd kan worden, dan is een aanvraag om aanpassing van exploitatietoestemming
op het onderdeel capaciteit aan de orde.13. De werkingssfeer van de WEZDe leden van de VVD-fractie vroegen waarom de sector
thuiszorg onder de WEZ wordt getrokken. De leden van de fractie van D66 vroegen
op welke zorginstellingen het wetsvoorstel geen betrekking heeft. De leden
van de VVD-fractie merkten op dat met het wetsvoorstel gepoogd lijkt te worden
alle openingen voor privaat gefinancierde zorg die in het huidige systeem
zitten te sluiten. Deze leden concludeerden dat alle instellingen (intra-
en extramuraal) die zorg verlenen zoals omschreven krachtens de ZFW/AWBZ een
exploitatietoestemming nodig hebben, ongeacht de vraag of die instelling daadwerkelijk
een beroep doet op deze sociale verzekeringen. De VVD-fractieleden vroegen
aan te geven hoe dit zich verhoudt tot de huidige maatschappelijke ontwikkelingen,
waarbij er steeds meer vraag naar zorg is.De WEZ voegt de huidige toelating ingevolge de AWBZ en Ziekenfondswet
samen met de huidige verklaring ingevolge de WZV tot één document:
de exploitatietoestemming. Dit betekent onder meer dat alle instellingen die
nu op grond van de AWBZ of Ziekenfondswet een toelating nodig hebben van het
CVZ, straks een toestemming nodig hebben op grond van de WEZ. In deze zin
is de werkingssfeer van de WEZ gelijk aan die van de AWBZ en Ziekenfondswet.
Een thuiszorginstelling of RIAGG krijgt derhalve niet met een nieuw regime
te maken. Na inwerkingtreding van de WEZ verandert enkel de naam en de grondslag
van de «oude» toelatingsbeschikking.De reikwijdte van de WEZ is wel anders dan de reikwijdte van de WZV. De
WZV vereist immers dat alle ziekenhuisvoorzieningen, zoals gedefinieerd in
het Besluit aanwijzing inrichtingen Wet ziekenhuisvoorzieningen, een vergunning
vragen, ongeacht of zij zorg verlenen die ten laste van de collectieve middelen
wordt gefinancierd. Dus ook voor louter privaat gefinancierde zorg is onder
de WZV een vergunning vereist, bijvoorbeeld ook voor instellingen die derde-compartimentszorg
leveren. De WEZ beperkt de reikwijdte tot instellingen die zorg verlenen die
op grond van de AWBZ of Ziekenfondswet ten laste komt van de collectieve middelen.
Het tweede lid van artikel 4 van de WEZ voegt hier nog twee categorieën
van instellingen aan toe, namelijk volledig privaat gefinancierde ziekenhuizen
en zelfstandige behandelcentra. Anders dan de leden van de VVD-fractie veronderstellen,
valt, met uitzondering van de hiervoor bedoelde ziekenhuizen en zelfstandige
behandelcentra, volledig privaat gefinancierde zorg dus niet onder de werkingssfeer
de WEZ. Instellingen die dergelijke zorg verlenen behoeven dus geen «boterbriefje»
van de overheid. Bovendien zullen de vrije beroepsbeoefenaren
die enkel om zakelijke redenen een organisatorisch verband vormen, net als
onder de huidige AWBZ en Ziekenfondswet, ook onder de WEZ bij algemene maatregel
van bestuur als toegelaten worden aangemerkt.De leden van de PvdA-fractie vroegen waarom een volledig
privaat gefinancierd verpleeghuis geen exploitatietoestemming nodig heeft
terwijl een ziekenhuis wel een toestemming dient te hebben.Anders dan ten aanzien van de algemene ziekenhuizen zijn er geen redenen
om aan te nemen dat er in de sector verpleging en verzorging een reëel
risico is, dat volledig privaat (dit wil zeggen niet ten laste van de AWBZ)
gefinancierde zorg ertoe zal leiden dat in de reguliere zorg leegstand zal
ontstaan en dure investeringen voor niets zijn geweest. Bovendien: in de ontwikkeling
van scheiden van wonen en zorg hebben dergelijke instellingen juist belang
bij een aanvraag om een exploitatietoestem-ming. Dan kan immers de geïndiceerde
zorg uit de AWBZ betaald worden, terwijl de «luxere» woonvoorziening
voor rekening van de bewoner komt.De leden van de fracties van de PvdA en de VVD vroegen
of het zo is dat maatschappen van specialisten die collectief gefinancierd
worden, niet onder de werkingssfeer van het voorstel komen te vallen.Ook het CTG wees erop dat het gebruik van het begrip «rechtspersoon»
het risico inhoudt dat een instelling, door zich bijvoorbeeld als maatschap
of een andere niet-rechtspersoonlijkheid bezittende vorm te organiseren, zich
tegen de bedoeling van de wet aan het vereiste van een exploitatietoestemming
zou kunnen onttrekken. Om dit risico weg te nemen vervangen wij door de bijgevoegde
nota van wijziging het begrip «rechtspersoon» door het begrip
«instelling» (zijnde een organisatorisch verband). Dit begrip
is echter veel minder strak omlijnd dan het begrip rechtspersoon. Om het nadeel
hiervan te ondervangen en rechtsonzekerheid te vermijden zal bij algemene
maatregel van bestuur een «positieve lijst» van categorieën
van instellingen worden vastgesteld. Dit is dezelfde wijze waarop nu de reikwijdte
van de WZV nader wordt vastgesteld. Deze algemene maatregel van bestuur zal
voor het nader definiëren van de werkingssfeer nauw aansluiten bij het
Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering en het Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering, eventueel gespecificeerd aan de hand van het Besluit
werkingssfeer WTG 1992, zodat wijzigingen in het stelsel gelijktijdig in alle
betrokken wetten kunnen worden doorgevoerd en er een naadloze aansluiting
tussen deze wetten wordt gerealiseerd. Overigens is het uitdrukkelijk niet
de bedoeling elke maatschap van individuele hulpverleners (specialisten of
anderszins) onder de werkingssfeer van de WEZ te brengen. Integendeel. Het
gaat erom die maatschappen en andere niet-rechtspersoonlijkheid bezittende
organisatievormen onder de WEZ te definiëren die materieel alle kenmerken
van een instelling hebben.De leden van de fractie van de PvdA vroegen waarom
geen definitie van het begrip ziekenhuis in het wetsvoorstel is opgenomen.Ook de huidige wetgeving kent geen definitie van het begrip «ziekenhuis».
Het is de vraag of een sluitende én tegelijk werkbare omschrijving
is te geven. Het gevaar immers van een definitie is dat men onder het voor
de daarmee omschreven organisatie geldende regime uit kan komen door op een
enkel punt niet aan de definitie te voldoen. Maar ook los hiervan zie wij
geen reden voor nadere definiëring. Behalve ziekenhuizen zijn ook de
zelfstandige behandelcentra onder het wetsvoorstel gebracht; deze zijn in
artikel 1, eerste lid, onder h, gedefinieerd en wel zodanig dat, naast ziekenhuizen
en zelfstandige behandelcentra, een derde organisatievorm van samenwerkende
medische specialisten in instellingsverband niet denkbaar lijkt. Mede in het
licht van de hierboven gemelde wijziging in verband met de leemte die in artikel
4, eerste lid, bestond wat betreft niet-rechtspersoonlijkheid bezittende,
collectief gefinancierde instellingen, achten wij een definitie van ziekenhuis
overbodig.De leden van de fracties van de VVD en D66 vroegen
waarom een zelfstandig behandelcentrum en ziekenhuis een exploitatietoestemming
nodig hebben. De fractieleden van D66 vroegen of deze instellingen niet ook
al onder de Kwaliteitswet vielen op basis waarvan de Inspectie voor de gezondheidszorg
hen kan controleren. De leden van de fracties van de VVD en het CDA vroegen
naar de gevolgen van het toestemmingsvereiste voor de volledig privaat gefinancierde
ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. De leden van de fracties van
de VVD en D66 vroegen waarom de volledig privaat gefinancierde ziekenhuizen
en zelfstandig behandelcentra gecontroleerd worden op hun bestuursstructuur
en op een ordelijke en controleerbare bedrijfsvoering.De werkingssfeer van de WEZ komt wat betreft de volledig privaat gefinancierde
ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra overeen met die van de WZV. Net
als onder de WZV hebben deze categorieën instellingen onder de WEZ een
toestemming nodig. Wij zijn van mening dat de schaarse middelen, ruimtelijke
voorzieningen en personeel in de eerste plaats ingezet moeten worden voor
de zorg waaraan behoefte is in het eerste en tweede verzekeringscompartiment.
Zoals gemotiveerd in paragraaf 4.2.1 van de memorie van toelichting achten
wij het zeer van belang dat het exploiteren van deze zorg kan worden betrokken
bij het te formuleren beleid voor de zorginfrastructuur. Om die reden is in
1998 de Regeling zelfstandige behandelcentra in werking getreden.In
de toelichting op die regeling is beschreven dat het wenselijk regels te kunnen
stellen over het bestaan van dergelijke instellingen en de voorwaarden waaronder
zij hun zorg mogen gaan verlenen, mede gelet op de grote samenhang met de
collectief gefinancierde ziekenhuiszorg in Nederland. De vergunning die nodig
is en blijft voordat een dergelijke zorginstelling zich mag vestigen is van
andere orde dan het toezicht op de kwaliteit van de zorgverlening in de zin
van de Kwaliteitswet. Het instrumentarium van de WEZ biedt, in tegenstelling
tot dat van de WZV, de mogelijkheid om een genuanceerde keuze te maken in
de eisen die voor instellingen gaan gelden. Om de genoemde doelstellingen
te bereiken is er onder de WEZ voor deze categorieën instellingen gekozen
voor een minder zwaar regime. Daarbij is rekening gehouden met het feit dat
er met de exploitatie van deze instellingen geen collectieve middelen zijn
gemoeid. Ingevolge artikel 4, tweede lid, van de WEZ, vallen deze instellingen
niet onder het bouwregime. Met andere woorden: de toestemming van het CVZ
is voldoende. Die toestemming komt er indien de beoogde exploitatie past binnen
het beleidskader. De criteria die in het beleidskader worden gesteld zijn
vooralsnog gelijk aan de criteria die onder de WZV bij de beoordeling van
de aanvraag om een WZV-vergunning worden gehanteerd. Artikel 4, vierde lid,
regelt dat het verbod op winstoogmerk niet geldt voor de volledig privaat
gefinancierde ziekenhuizen en zelfstandig behandelcentra. Kortheidshalve zij
hiervoor verwezen naar paragraaf 4.3.2 van de memorie van toelichting
en naar het nader rapport. In aansluiting op het voorstel van de leden van
de D66-fractie is bij nota van wijziging geregeld dat ook de eisen voor de
bestuursstructuur en de ordelijke en controleerbare bedrijfsvoering niet voor
deze instellingen zullen gelden. Hiermee is het regime van de WEZ voor de
volledig privaat gefinancierde ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra
tot het minimum beperkt.De leden van de VVD-fractie merkten op dat ook privaat
gefinancierde instellingen en zelfstandige behandelcentra, zonder verbod op
winstoogmerk, onder de WEZ komen te vallen. Dit houdt in dat
deze instellingen ook beoordeeld worden op grond van het beleidskader en het
financieel kader. Zij vroegen welke gevolgen dit heeft voor deze instellingen
ten opzichte van de oude situatie.Ook in de oude situatie werden de zelfstandige behandelcentra beoordeeld
op grond van de beleidsregels en het financieel kader. Voor hen verandert
er in dit opzicht dus niets.De leden van de VVD-fractie vroegen waarom in artikel
4, vierde lid, alleen over een rechtspersoon zonder winstoogmerk wordt gesproken.De bepaling is overgenomen uit de WZV en sluit aan bij de oorspronkelijke
tekst van het eerste lid van artikel 4, dat het toestemmingsvereiste beperkte
tot rechtspersonen. Nu bij nota van wijziging het begrip «rechtspersoon»
wordt vervangen door het begrip «instelling» (zijnde een organisatorisch
verband) is bij die nota van wijziging ook het vierde lid aangepast.De leden van de PvdA-fractie deelden de veronderstelling
van het CTG dat, als gevolg van artikel 4, ziekenhuizen gestimuleerd kunnen
worden zich te splitsen in een particulier gefinancierd en een collectief
gefinancierd deel, onder twee rechtspersonen. Zij vroegen of de mogelijke
splitsing voorzien en wenselijk is en zo ja, wat hiervan de gevolgen zouden
kunnen zijn.Wij menen dat de schaarse middelen, ruimtelijke voorzieningen en personeel
in de eerste plaats ingezet moeten worden voor de zorg waaraan behoefte is
in het eerste en tweede verzekeringscompartiment. Pas wanneer daaraan is voldaan
kan gedacht worden aan een splitsing met gevolgen voor het bouwen tariferingsregime.
Dat moet dan te merken zijn aan het volstrekt afwezig zijn wachtlijsten voor
het in een afzonderlijke entiteit af te splitsen medisch specialisme. Als
er behoefte is bij het ziekenhuis om commercieel te ondernemen kan dat maar
het beste duidelijk zijn. Dat is transparant ondernemerschap. De vrees van
het CTG kan mede ingegeven zijn doordat wij van plan zijn conform de wens
van de Tweede Kamer de tarieven voor privéklinieken los te laten. In
het antwoord op de vragen van de leden Van Blerck-Woerdman en Oudkerk inzake
niet-geïndiceerde cosmetische en refractiechirurgie is aangegeven dit
nader te zullen bezien bij de herbezinning op de werkingssfeer van de WTG
(Kamerstukken II, 1999/00, aanhangsel 672). In de notitie «Speelruimte
en verantwoordelijkheid» van mei 2000 is, onder daarbij vermelde criteria,
aangegeven dat niet alle prestaties in de gezondheidszorg onder de tariefstelling
van het CTG hoeven te vallen. In de brief die hierover op 1 juni 2001
(Z/P-2186145) naar de Tweede Kamer is gestuurd, is concreet voorgesteld om
organisatorische verbanden van medisch specialisten die uitsluitend derde
compartimentszorg leveren van de tarifering door het CTG vrij te stellen.
Naar aanleiding van die brief heeft het CTG aandacht gevraagd voor de transparantie
binnen instellingen voorzover eerste en tweede compartimentzorg geheel gescheiden
wordt van derde compartimentzorg door voor deze laatste zorg een aparte rechtspersoon
in het leven te roepen, waarbij de tarifering van de eerste en tweede compartimentzorg
wel onder de WTG blijft vallen, terwijl dat voor de derde compartimentzorg
niet meer het geval zal zijn. Ook in die situatie moeten kosten op een juiste
wijze worden doorberekend zodat geen sprake is van subsidie van derde compartimentzorg
door het eerste of tweede compartiment. Dit laatste werkt volgens het CTG
bovendien concurrentieverstorend in het derde compartiment in relatie tot
instellingen die uitsluitend deze zorg leveren. Natuurlijk moet de transparantie
goed worden geregeld. De bedoelde instellingen blijven verplicht gegevens en inlichtingen te verschaffen waardoor het CTG de financiële
relatie en de juiste kostentoerekening tussen de onderscheiden instellingen
kan beoordelen. De splitsing van ziekenhuizen levert in het kader van de WEZ
meestal niets op als niet ook gesplitst wordt naar locatie en ruimtelijke
voorziening. Splitsing is alleen zinvol wanneer een ziekenhuis ook ruimtelijk
in tweeën te verdelen is, in een collectief gefinancierd deel en een
privaat deel. Dat laatste deel valt namelijk niet onder het bouwregime. De
vrees van het CTG voor de splitsingsgevolgen in de WEZ is mede ingegeven doordat
het CTG het begrip «ziekenhuis» definieert als een ziekenhuis
dat een toelating heeft. Wijziging in die toelating heeft ook effect op de
door het CTG aldus zelf begrensde werkingssfeer van de WTG. Een deel van de
mogelijke problemen kan worden ondervangen door goede afstemming van de werkingssfeer
tussen Ziekenfondswet, AWBZ, WTG en WEZ. Hierin wordt voorzien door de bijgaande
nota van wijziging. In de reeds genoemde brief van 1 juni jl. is aangegeven,
en dat geldt ook nu nog, dat er geen signalen zijn die wijzen op ongewenst
strategisch gedrag waarbij de toegankelijkheid van eerste en tweede compartimentszorg
in het gedrang komt.14. Het beleidskaderDe leden van de VVD-fractie vroegen waarom wij kiezen
voor een beleidskader. Zij vroegen of artikel 2, lid 2, geen overbodige bepaling
is.In paragraaf 12 van deze nota illustreerden wij al het doel van het
vergunningenstelsel, waarnaar hier kortheidshalve wordt verwezen. Om een aanvraag
te kunnen toetsen aan beleidsmatige uitgangspunten is een normenstelsel essentieel.
Hiertoe dient het beleidskader.De leden van de CDA-fractie vroegen naar de status
van het beleidskader. Zij vroegen of de definitieve versie naar aard en opzet
vergelijkbaar wordt met de dummy en of alle criteria richtinggevend cq. juridisch
afdwingbaar zijn. De leden van de D66-fractie vroegen of het klopt dat het
beleidskader een «verdunde versie» van de zorgnota is. Verder
vroegen zij hoe de systematiek van het beleidskader gaat werken.In grote lijnen zal de structuur en opzet van het dummy-beleidskader terugkeren
in het definitieve beleidskader. Hierbij zij aangetekend dat de dummy als
voorbeeldexemplaar in relatief korte tijd en in een vroege fase van het wetgevingsproces
is opgesteld. Zeer binnenkort zullen de betrokken zelfstandige bestuursorganen
een verzoek om ontvangen om de opzet en structuur van het dummy-beleidskader
op uitvoerbaarheid te toetsen. De aanbevelingen die daaruit voortvloeien,
alsmede de opvattingen van uw Kamer, nemen wij mee bij het opstellen van het
definitieve beleidskader.Aangezien het beleidskader de beleidsvisie bevat, uitmondend in toetsingscriteria,
hebben niet alle passages in het kader een gelijk juridisch afdwingbaar karakter.
De eerste hoofdstukken dienen om de latere criteria in een goed perspectief
te plaatsen en ze te motiveren. Met name de laatste hoofdstukken vormen letterlijk
de concretisering van het beleid. Hierin staan de criteria die bij toetsing
gehanteerd worden. Bij de beantwoording hierna van de vragen over de noodzaak
van aanvullende beleidsregels wordt dieper op de juridisch status ingegaan.
De overeenkomst tussen beleidskader en Zorgnota is gelegen in het feit dat
voor beide documenten het beleid voor de zorgsector de leidraad vormt. Dat
neemt echter niet weg dat het beleidskader een heel eigen juridische functie
en status heeft; die van toetsingskader voor de beoordeling van aanvragen
in het kader van het vergunningenstelsel van de WEZ. De leden van de D66-fractie vroegen of de publieke
belangen zo gedetailleerd vertaald worden dat precies voorgeschreven wordt
hoeveel en op welke wijze er gebouwd moet worden en hoeveel personeel er nodig
is. Zij vroegen hoe dit zich verhoudt naar verdere liberalisering van het
exploitatie- en bouwbeleid. Deze leden maakten zich zorgen dat regering zich
laat verleiden tot vergaande bemoeienis. Zij vroegen of dit louter gelegen
is in het feit dat het beleidskader niet erkend is in het kader van de Algemene
wet bestuursrecht, zoals deze leden meenden te lezen.Wij nemen aan dat de leden van de D66-fractie refereren aan het oordeel
van het CBZ in zijn uitvoeringstoets van 1999 naar aanleiding van een conceptversie
van het onderhavige wetsvoorstel. Het CBZ meende dat het beleidskader als
beleidsdocument niet geschikt was voor het fungeren als primair toetsingskader
voor het nemen van beschikkingen, omdat een dergelijk document volgens het
CBZ bestuursrechtelijk onvoldoende herkenbaar was voor de Algemene wet bestuursrecht
(AWB). Het CBZ deed daarom de aanbeveling het beleidskader op die onderdelen
waar het wetsvoorstel een toetsing veronderstelt, om te zetten in beleidsregels.
In onze reactie op de uitvoeringstoets, opgenomen in de memorie van toelichting,
is te lezen dat in het voorgestelde systeem het beleidskader geen beleidsdocument
is maar het toetsingskader, en als zodanig naar onze opvatting voldoende herkenbaar
is in het kader van de AWB. Wij voelen ons op dit punt gesteund door het advies
dat de Raad van State over het wetsvoorstel uitbracht. Wat de gedetailleerdheid
van de criteria aangaat verwijzen wij naar de paragrafen 1 en 6 van deze nota
over de vormgeving van de omslag naar meer vraaggerichte zorg. Wat betreft
het voorschrijven wat en hoeveel er gebouwd moet worden is in paragraaf 9
van deze nota uiteengezet dat de bemoeienis van de overheid ook nu al beperkt
is tot het stroomlijnen van de initiatieven van het veld aan de hand van de
beleidsmatig gewenste ontwikkelingen. De invloed van de overheid gaat niet
zover dat de overheid kan voorschrijven welke initiatieven op welke wijze
tot ontwikkeling moeten komen. Het beleidskader gaat uit van de verantwoordelijkheden
die de overheid heeft zoals eerder in deze nota beschreven. Naarmate het proces
van een centraal aanbodgestuurd naar een decentraal vraaggericht stelsel zich
verder ontwikkelt, verandert de wijze waarop de overheid haar verantwoordelijkheid
voor het borgen van publieke belangen waarmaakt. In een decentraal vraaggericht
stelsel worden deze belangen geborgd door het bepalen van de randvoorwaarden
waarbinnen de decentrale partijen kunnen handelen. Deze verandering zal ook
tot uitdrukking komen in de omschrijving van het beleidskader. Het beleidskader
zal zich steeds minder richten op het aanbod en steeds meer op de randvoorwaarden
voor het handelen van partijen in het veld en de spelregels waaraan deze partijen
zich moeten houden.De leden van de fractie van de ChristenUnie pleitten
voor een andere indeling van criteria in het beleidskader. Zij stelden een
indeling voor aan de hand van generieke criteria die voor alle zorginstellingen
gelden, waar nodig aangevuld met sectorspecifieke criteria. Door deze indeling
wordt de systematiek van het beleidskader transparanter, zo menen deze leden.
Bovendien kan het een signaal naar zorgaanbieders zijn om bepaalde zorgvormen
te integreren, wat de doelmatigheid van de zorgverlening ten goede komt.Wij delen de mening van de leden van de fractie van de ChristenUnie en
nemen hun voorstel voor een verbeterde opzet graag over. Het definitieve beleidskader
zal conform de door deze fractie voorgestelde opzet worden vormgegeven. De leden van de SGP-fractie zeiden bezorgd te zijn
dat het beleidskader de mogelijkheid biedt om de greep van de overheid op
instellingen te vergroten. Zij vroegen of de invulling van het beleidskader
niet al te zeer afhankelijk wordt gesteld van factoren als de politieke kleur
van de zittend bewindspersoon.Langs twee wegen is gegarandeerd dat de inhoud van het beleidskader niet
zomaar van de opvattingen van een enkele bewindspersoon afhangt. Allereerst
is het door het parlement geaccordeerde beleid input voor de te formuleren
toetsingscriteria. Vervolgens biedt de expliciete aanbieding van het geactualiseerde
beleidskader aan de beide Kamers der Staten-Generaal het parlement de gelegenheid
na te gaan of zij zich daarin voldoende herkennen. Aangezien het normenkader
zoals geformuleerd wordt in het beleidskader afhangt van de beleidsmatige
ontwikkelingen in de verschillende sectoren alsmede van de ontwikkelingen
in het proces naar vraagsturing in brede zin, zijn er geen alternatieven.
Het is uitgesloten dat voor de hele werkingsduur van de wet het normenkader
in de wettekst zou kunnen worden vastgelegd. Door de noodzakelijke inbedding
en motivering van de criteria in beleidsmatige bewoordingen is een algemene
maatregel van bestuur evenmin een geschikt voertuig.De leden van de VVD-fractie vroegen waarom het beleidskader
tweejaarlijks bekend wordt gemaakt en hier niet gekozen is voor een termijn
van bijvoorbeeld drie, vier, vijf jaar of nog langerVoor het antwoord hierop verwijzen wij naar de eerste antwoordenreeks
in paragraaf 19 van deze nota.De leden van de fractie van GroenLinks vroegen hoe
tweejaarlijkse vaststelling van het beleidskader zich verhoudt met een lange
termijnbeleid dat voor bouwbeslissingen essentieel is. Zij vroegen hoe het
staat met de rechtszekerheid van instellingen die voor de voorbereiding van
nieuwbouw meer jaren nodig hebben. De leden van de VVD-fractie vroegen of
de rechtszekerheid voor instellingen alleen geldt voor de periode waarop het
beleidskader van toepassing is. De leden van de VVD-fractie vroegen of een
neerwaartse bijstelling van het beleidskader kan leiden tot vermindering van
potentiële rechten van bouwinitiatieven. Deze leden vroegen voorts hoe
voorkomen wordt dat criteria starheid in de hand werken.De beste garantie voor het voorkomen van starheid is het vergroten van
de mogelijkheden voor vraagsturing voor het veld. Het instrumentarium dat
de WEZ biedt, waaronder het beleidskader, is ontworpen om de gewenste verschuiving
van verantwoordelijkheden vorm te geven. In de memorie van toelichting is
geschetst dat het beleidskader gaande dit proces geleidelijk beperkter van
karakter zal worden. Voor de vormgeving van het instrument beleidskader geldt
dat een systeem van tweejaarlijkse actualisatie van een beleidskader enerzijds
is gekozen voor een zekere stabiliteit, terwijl anderzijds minimaal ééns
per twee jaar een beleidskader moet worden geactualiseerd naar de jongste
inzichten in de gewenste ontwikkelingen en de verdeling van verantwoordelijkheden
tussen overheid en veld van dat moment.De aanvraag om exploitatietoestemming met bouw in de zin van artikel 6
van de WEZ wordt getoetst aan het beleidskader zoals van kracht is op het
moment van toetsing. Indien het initiatief past in het beleidskader wordt
vervolgens de toestemming verleend. In het vergunningentraject bij het CBZ
wordt bezien of de voorgenomen realisatie van het bouwplan past in de verleende
toestemming. Bij oplevering van de bouw toetst het CBZ of de gerealiseerde
bouw overeenkomt met hetgeen waarvoor vergunning is verleend. Een actualisatie
van het beleidskader na verlening van de toestemming heeft geen
invloed op de verdere procedure die de instelling bij het CBZ doorloopt. Een
actualisatie van het kader kan derhalve niet leiden tot vermindering van rechten
van reeds verleende toestemmingen.De leden van de fracties van de VVD en D66 vroegen
waarom, naast het beleidskader, de mogelijkheid wordt voorgesteld om het beleidskader
nader te omschrijven in beleidsregels. Zij vroegen wat hierin wordt beschreven
en of er een voorbeeld kan worden gegeven. De VVD-fractieleden vroegen hoe
voorkomen wordt dat juist deze beleidsregels een veelheid aan regelgeving
veroorzaken die vraagsturing belemmert.Wij willen voorop stellen dat het niet de bedoeling is om gedetailleerd
voor te schrijven hoe het veld van de gezondheidszorg zich dient in te richten.
In beginsel hoort het beleidskader voldoende te zijn om de ruimte aan te geven
waarbinnen de zorg zich de komende jaren kan ontwikkelen. Er zullen echter
beslissingen moeten worden genomen over aanvragen, waarbij objectieve, algemeen
kenbare criteria moeten worden gehanteerd. Het beleidskader zal niet op alle
punten zodanige criteria kunnen bevatten; op die punten zullen beleidsregels
nodig zijn. De leden van de fractie van D66 vroegen om een voorbeeld ter verduidelijking.
Wij verwijzen hiervoor naar de dummy-beleidskaders. De hoofdstukken «Terreinbeschrijving»,
«Huidige situatie» en «Hoofdlijnen van het beleid»
kunnen worden beschouwd als het beleidskader. Het hoofdstuk «Concretisering
van het beleid» bevat de beleidsregels die nodig zijn om een verantwoorde
beslissing te kunnen nemen of aanvragen passen binnen de eerste drie hoofdstukken.De VVD-fractieleden vroegen aan te geven op welke wijze
wordt vastgesteld wat de beleidsmatig gewenste situatie is en hoe dit zich
verhoudt tot een veranderende vraag. Deze leden vroegen verder aan de hand
van welke criteria vastgesteld gaat worden dat er een beleidsmatig gewenste
situatie is en/of dat er veranderingen op het gebied van de gezondheidszorg
gewenst zijn, met andere woorden hoe de minister rekening houdt met een veranderende
vraag. De leden van de VVD-fractie vroegen ten slotte of aangegeven kan worden
op welke wijze wordt vastgesteld dat er veranderingen op het gebied van het
zorgaanbod gewenst zijn.In een wettelijk systeem dat niet langer uitgaat van aanbodregulering
maar meer en meer de vraag naar zorg centraal stelt, dient de maatschappelijk
gewenste situatie aanleiding te zijn geformuleerd beleid te herijken en waar
nodig bij te stellen. Is nog geen beleid voorhanden dan dient dat te worden
ontwikkeld. De beleidsvisie, neergelegd in het beleidskader, komt op de gebruikelijke
wijze tot stand. Uitgangspunt bij het te formuleren beleid is de maatschappelijk
gewenste situatie, zoals die door cliënten samen met zorgverzekeraars
en zorgaanbieders wordt bepaald en op tal van manieren met u en mij wordt
gecommuniceerd. Daarnaast wordt het beleid mede ingegeven door het regeerakkoord,
het reguliere overleg met alle veldpartijen en met uw Kamer, rapportages van
adviesorganen enzovoorts. Na inwerkingtreding van de WEZ wordt daar een nieuwe,
gestructureerde, informatiebron aan toegevoegd; de regiovisie.De leden van de SGP-fractie vroegen naar de mate van
vraagsturing die met de dummy-beleidskaders wordt bereikt. Zij vonden dat
het invullen van vraagsturing en het tegelijkertijd waarborgen van aspecten
als toegankelijkheid, doelmatigheid en kwaliteit via een beleidsvisie in de
dummy leidt tot een soms wel heel erg dicht aanleunen tegen de oude gedachte
van de planningsnormen. Mede in het licht van hun opmerkingen over de reikwijdte
van de grondwettelijke overheidstaak vroegen deze leden hoe dit zich verhoudt
tot het idee van een leidende zorgvraag.Terecht merken de leden van de SGP-fractie op dat in de dummy-beleidskaders
nog duidelijke elementen te vinden zijn die eerder horen bij een systeem van
aanbodsturing dan van vraaggerichte sturing. Bij start van de WEZ is er immers
nog sprake van een systeem met een behoorlijk aanbodgestuurd karakter. Zoals
in paragraaf 1 van deze nota aangegeven, zal de omzetting naar een vraaggericht
systeem geleidelijk plaatsvinden. De toekomstige beleidskaders zullen, naarmate
de ontwikkelingen richting vraagsturing voortschrijden, steeds minder dicht
aanleunen tegen de gedachte van planningsnormen.De leden van de VVD-fractie vroegen hoe landelijke
toetsingscriteria het oplossen van lokale problemen kunnen belemmeren, frustreren
of vergrotenHet formuleren van een regiovisie biedt de regionale partijen de gelegenheid
om aan de minister kenbaar te maken wat de specifieke kenmerken van de zorgsituatie
in hun regio zijn en op welke wijze vraagsturing en maatschappelijk verantwoord
ondernemen vorm heeft gekregen in de regio. Naarmate de minister over meer
informatie beschikt over specifieke regionale situaties wordt het risico kleiner
dat het landelijk geformuleerde beleidskader geen rekening houdt met specifiek
regionale situaties en behoeften.De leden van de VVD-fractie vroegenhoe het komt dat
in de conceptbeleidskaders de criteria per sector verschillen, niet alleen
voor de sectorspecifieke inhoud, maar ook qua diepgang en sturingsachtergrond.
Zij merkten op dat bij de sector ziekenhuizen de criteria vooral gebaseerd
zijn op normering van capaciteit, bij de verpleging en verzorging vooral op
beschikbare financiële middelen terwijl bij de sector verstandelijk gehandicapten
de criteria vooral (een onmogelijke combinatie van) gewenst beleid benadrukken.De diverse sectoren waarvoor de WEZ van kracht zal zijn, verschillen qua
doelgroepen en beleidsuitgangspunten in een mate dat de ontwikkeling van sectorspecifiek
beleid voor de hand ligt. Door middel van een sectorgewijze omschrijving van
het beleidskader kunnen sectorspecifieke kenmerken en criteria vastgelegd
worden. De verschillen in beleidsuitgangspunten tussen de sectoren verklaren
de verschillen in diepgang en sturingsachtergrond. Met bepaald beleid hangen
vaak specifieke implementatiemethoden samen. Sommige beleidsontwikkelingen
zijn al door het veld opgepakt en behoeven weinig tot geen reclame, andere
beleidsontwikkelingen kunnen op minder enthousiasme van partijen in het veld
rekenen en moeten om die reden anders worden aangepakt en ingevoerd. Ook binnen
de WEZ is het mogelijk al naar gelang de sectorspecifieke kenmerken maatwerk
te leveren. Zo kan er tevens rekening worden gehouden met de stand van de
ontwikkeling in een bepaalde sector ten aanzien van zaken als maatschappelijk
verantwoord ondernemen en dergelijke.De leden van de VVD-fractie vroegen of de criteria
zo omschreven kunnen worden dat zij voldoende «discriminerend»
zijn om helder onderscheid te maken tussen initiatieven die wel en die niet
gehonoreerd worden. Zij vroegen voorts of het denkbaar is dat daarbij het
criterium «Wie het eerst komt ...» een rol kan spelen.De WEZ introduceert het instrument beleidskader waarmee op eenduidige
wijze de toetsingscriteria voor de nabije toekomst bijeen worden gebracht.
Het formuleren van criteria voor de toetsing van aanvragen is evenwel niet
nieuw. Daarmee is op het terrein van de bouwregelgeving ruimschoots ervaring
opgedaan met de huidige beleidsregels ex artikel 3 WZV. Gelet
op het ontbreken van provinciale plannen waren de beleidsregels lange tijd
het enige beschikbare voertuig voor het afwegen van plannen. Er vanuit gaande
dat ook in de toekomst voldoende discriminatoire criteria ontwikkeld kunnen
worden, die zijn gestoeld op inhoudelijke overwegingen en rekening houden
met de regionale afstemming, dan zal het door de VVD-fractie geduide criterium
niet worden gehanteerd.De leden van de VVD-fractie vroegen of de mogelijkheid
bestaat op te komen tegen het beleidskader of de regiovisie. Tevens vroegen
deze leden of beleidskaders gevolgen kunnen hebben voor reeds afgegeven toestemmingen.Tegen besluiten van algemene strekking is geen beroep mogelijk. Zowel
het beleidskader als de eventueel ter uitwerking daarvan vastgestelde beleidsregels
zijn besluiten van algemene strekking, waartegen in beginsel geen beroep kan
worden ingesteld. Denkbaar is echter een geval waarin het beleidskader betrekking
heeft op een terrein waarop slechts van één zorgaanbieder sprake
is. Indien het beleidskader op dat terrein een concreet beleidsvoornemen bevat,
zou dat voornemen door de rechter kunnen worden aangemerkt als een beschikking.
Uiteraard kunnen belanghebbenden bij het beleidskader hun wensen via de geëigende
kanalen aan ons ter kennis brengen. Bovendien brengen wij ingevolge artikel
2, derde lid, het kader ter kennis van beide kamers der de Staten-Generaal.Omdat de regiovisie geen rechtsgevolg heeft, is ook daartegen geen beroep
of bezwaar mogelijk. Zij vormt zoals gezegd ook geen zelfstandig toetsingskader
bij de aanvraag om een toestemming. Wel voorziet artikel 3 van het wetsvoorstel
erin dat van de regiovisie afwijkende opvattingen van deelnemende partijen
ter kennisneming van de minister moeten worden gebracht.De leden van de fractie van het CDA stelden een serie
zeer specifieke, inhoudelijke vragen over de dummy-beleidskaders. Ook de leden
van de fracties van de PvdA en de VVD stelden daarover enkele inhoudelijke
vragen.De hier gestelde vragen betreffen de inhoud van de dummy-beleidskaders
en niet zozeer de werking van het instrument. Om die reden willen wij hier
volstaan met een relatief beknopt antwoord op de gestelde vragen.De teksten in de dummy voor de sector ziekenhuizen zijn gebaseerd op de
nu nog geldende beleidsregels ex artikel 3. Eerder al is aangekondigd dat
die beleidsregels aangepast zullen worden, waarbij de uitkomsten van de gevraagde
uitvoeringstoets over gewenste ziekenhuisspreiding zullen worden meegenomen.
In die uitvoeringstoets zal aandacht worden besteed aan verschillende ziekenhuiscategorieën
en daarbij behorende omvangen. In die nieuwe beleidsregels zal waarschijnlijk
ook een gemoderniseerd adherentiebegrip gehanteerd gaan worden. Inzake de
bereikbaarheidsnorm op het terrein van de verloskunde zij verwezen naar de
brief van 6 september 2001 (CZ/IZ-2210225).De uitvoering van de WEZ zal niet interfereren met het scheiden van wonen
en zorg, dit tevens in reactie op de vragen van de leden van de fracties van
de PvdA en de VVD hierover. Zoals in de brief «Wonen en zorg op maat»
van 27 juni 2001 al staat, wordt via de geleidelijke weg van het stimuleren
van nieuwe initiatieven voor zelfstandig wonen met zorg en van het toetsen
van plannen voor (nieuwe) initiatieven voor intramurale bouw op de mogelijkheden
voor scheiden van wonen en zorg, bereikt dat er meer mogelijkheden komen voor
zelfstandig wonen met zorg op maat. Zelfstandig wonen valt uiteraard buiten
het bouwregime van de WEZ. Ook de (intramurale) kleinschalige
woonvormen voor gehandicapten zullen niet onder het bouwregime van de WEZ
vallen.Besluitvorming over de eventuele uitvoering van een «bruteringsoperatie»
en de wijze waarop die zou moeten worden uitgevoerd kan pas plaatsvinden na
afronding van het onderzoek, zoals aangegeven in het antwoord in paragraaf 25
op de vragen de leden van de D66-fractie hierover. Daarbij zal uiteraard ook
een kosten-baten afweging plaatsvinden. De vraag op welke wijze voor de implementatie
van daaruit volgend beleid het instrumentarium van de WEZ wordt ingezet kan
daarom op dit moment niet worden beantwoord.Wat betreft de sector verpleging en verzorging het volgende. Gelet op
de ontwikkelingen zoals die zich het afgelopen decennium hebben voorgedaan
in de realisering van verpleeghuizen en de situatie op de bouwmarkt meer in
het algemeen is het niet verantwoord te veronderstellen dat er nog veel sneller
dan waarvan thans wordt uitgegaan met dit streefcijfer, verpleeghuiscapaciteit
kan worden gerealiseerd. Bijkomend kan het zo zijn dat in steeds toenemende
mate wijzigingen kunnen en zullen optreden in de vraag van verzekerden en
de mogelijkheden om daaraan op een verantwoorde manier tegemoet te kunnen
komen. Dat zou kunnen betekenen dat dat niet in traditionele verpleeghuizen
het geval zal zijn. Overigens is het overigens zo dat elke twee jaar een actualisatie
zal plaatsvinden van het beleidskader. Dit doel kan gelet op de veranderende
omstandigheden zowel neerwaarts als omhoog worden bijgesteld. Op dit moment
wordt dit een reëel aantal geacht te zijn.Wat betreft de verpleeghuissector als schakel tussen thuiszorg en ziekenhuiszorg
het volgende. Het is geenszins de bedoeling reeds in gang gezette ontwikkelingen
en bestaande mogelijkheden om capaciteit te realiseren stop te zetten of in
te perken. Het ontwikkelen van plannen om delen van ziekenhuizen in gebruik
te nemen als verpleeghuisvoorzieningen, wat overigens niet eens langer als
onorthodox kan worden bestempeld, om enerzijds de keten gestalte te geven
en anderzijds tegemoet te komen aan de enorme behoefte aan verpleeghuiszorg,
wordt vooralsnog onverkort voortgezet. Een en ander zal derhalve in het definitieve
beleidskader worden verwoord.De leden van de GroenLinks-fractie citeerden enkele
passages uit de dummy van het beleidskader voor de sector verpleging en verzorging
en merkten op het vooral een uitgebreide beschrijving is van situaties, overwegingen
en algemeen onderschreven uitgangspunten. Zij misten een operationalisering
en vroegen in dit kader wat het inhoudt dat de bouwprioriteitenlijst wordt
heroverwogen.Anders dan voorheen het geval was, wordt in het kader van de WEZ uitgegaan
van verantwoordelijkheden die partijen in de regio's dragen voor het realiseren
van voldoende zorgaanbod en het aanbieden daarvan tegen redelijke prijzen
en de hoogst mogelijk kwaliteit. Voor de sector verpleging en verzorging betekent
dit dat wordt uitgegaan van de vraag in een bepaalde regio die zich manifesteert
in een regiovisie of in concrete aanvragen om exploitatietoestemmingen. Vooralsnog
dienen die inspanningen vooral te zijn gericht op het realiseren van meer
aanbod. Hoe dat gerealiseerd moet worden weten partijen het beste, waar het
op aan komt is dat er voor het realiseren van dat aanbod financiële middelen
voorhanden zijn en dat er zo min mogelijk administratieve belasting optreedt
op de weg daarnaar toe. Door dezelfde overwegingen ingegeven, namelijk het
veld weet zelf het best waar behoefte aan bestaat en is in staat te peilen
hoe de vraag naar zorg zich ontwikkelt en met name met welke omvang de instelling
verantwoord te exploiteren is, staat in de dummy van het beleidskader dat
de hoeveelheid zorg niet op voorhand wordt begrenst, zoals nu
wel het geval is, door het aantal bedden of plaatsen aan te geven die een
instelling minimaal intramuraal dient te hebben. Maar voor elke eenheid zorg
die een instelling wenst te realiseren geldt uiteraard wel een standaard investerings-
en daarvan afgeleid exploitatiebedrag. Het bedrag dat in het beleidskader
staat is bedoeld om instellingen die een kleinere voorziening willen realiseren,
wat beleidsmatig wenselijker is dan grotere instellingen bouwen, buiten de
bouwprocedures die een grotere administratieve belasting met zich brengen
dan alleen een exploitatietoestemming, te houden.Van een heroverweging van «de» bouwprioriteitenlijst is geen
sprake. Voor de sector verpleging en verzorging is voorzien in een overgangsregeling
die partijen in de regio's in staat stelt om reeds ingediende initiatieven
te herijken. Beoordeeld kan worden of de initiatieven zoals ze werden ingediend
in een ander tijdsbestek nog actueel zijn. Als ze dat het oordeel van partijen
nog steeds zijn, dan zullen ze onder de WEZ worden behandeld. De initiatieven
die eerder werden bekendgemaakt aan het ministerie en die in latere jaren
(2004, 2005 en 2006) zullen worden gerealiseerd, waarvoor nog geen aanvragen
zijn ingediend en die niet stroken met de beleidsuitgangspunten zoals die
op dat moment gelden, dienen in hun uitwerking (als concrete aanvraag) wel
in overeenstemming te zijn gebracht met dat nieuwe beleid. Overigens een normale,
meer gebruikte overgangsregeling.De leden van de SGP-fractie memoreerden hun bezorgdheid
over de toegang tot en de positie van de levensbeschouwelijke zorginstellingen
die veelal een typisch regio-overschrijdend karakter hebben. Deze leden riepen
de toezegging tijdens het hoofdlijnendebat in herinnering, waarbij de minister
stelde dat zij in de stukken expliciet aandacht zou schenken aan de wijze
waarop de positie van genoemde organisaties in het nieuwe stelsel kan worden
gewaarborgd. Zij drongen er op aan dit tijdig te doen en vroegen derhalve
op korte termijn een nadere uitwerking van de door de minister gedane toezegging.De positie van landelijke, bovenregionale voorzieningen zal uitgewerkt
worden in de definitieve beleidskaders. Daarbij is de huidige situatie het
uitgangspunt.In de sector verpleging en verzorging hebben een aantal verzorgingshuizen
en een uitermate gering aantal verpleeghuizen een bijzondere functie. In de
sector ziekenhuizen komen dergelijke regio-overstijgende instellingen met
een levensbeschouwelijk karakter niet voor. In de gehandicaptenzorg zijn er
zowel regionaal, als bovenregionaal (landelijk) instellingen met een levensbeschouwelijk
karakter.Vooralsnog verandert er voor bestaande instellingen met een landelijke
functie niets door invoering van de WEZ, aangezien het om bestaande instellingen
gaat en de contracteerplicht vooralsnog niet is opgeheven op het moment dat
de WEZ in werking treedt. Voor het overige is het zo dat in de verschillende
sectoren het leidend principe wordt gevormd door de wens van de cliënt
en het beleid ten aanzien van wonen met zorg op maat. Met andere woorden,
aan de vraag van bepaalde cliënten zal door bepaalde aanbieders tegemoet
gekomen moeten worden (voor zover dit tot nu toe nog niet is verwoord in de
dummy van het beleidskader, dan zal dat alsnog worden gedaan in de definitieve
versie). Verzekeraars zullen uit dien hoofde gehouden zijn voldoende contracten
te sluiten met aanbieders van die bepaalde zorg. Voor zover die vraag te gering
is om op regionaal niveau georganiseerd te kunnen worden, zullen aanbieders
en verzekeraars op een bredere schaal ter zake met elkaar afspraken moeten
maken. Dit geldt ook voor aanbieders met een levenbeschouwelijke grondslag. 15. De exploitatietoestemmingDe leden van de PvdA-fractie vroegen welke gegevens
die in de huidige beschikkingen voorkomen bij de inwerkingtreding van de WEZ
geen onderdeel meer zullen uitmaken van de aanvraag om exploitatietoestemming.
Deze leden vroegen een reactie op hun voorstel in het eerste jaar van toekenning
van de exploitatietoestemming een quick scan onderzoek te laten uitvoeren
naar de kwaliteit van de nieuw toegelaten instellingen, dit omdat deze leden
het belangrijk vinden dat er ook een toets op kwaliteit van de zorgaanbieders
plaatsvindt.De WEZ beoogt onder meer het aantal procedures tot een minimum te beperken.
Dit betekent dat ook het aantal gegevens in de exploitatietoestemming tot
het hoogst noodzakelijke beperkt zal blijven. Immers, elke keer als een initiatief
van een instelling leidt tot wijziging van een onderdeel van de afgegeven
beschikking, moet weer een procedure tot wijziging van die beschikking worden
gestart. In dit kader moet een onderscheid gemaakt worden tussen de gegevens
die door de instelling aangeleverd moeten worden bij de aanvraag om (wijziging
van) een exploitatietoestemming en gegevens die in de beschikking zelf worden
vastgelegd. Om een initiatief van een instelling te kunnen toetsen aan de
criteria uit het beleidskader, aan de eisen omtrent de bestuursstructuur en
omtrent de ordelijke en controleerbare bedrijfvoering en zo nodig aan de prestatie-eisen,
moet het bestuursorgaan dat zijn oordeel moet vormen beschikken over ter zake
doende informatie. De hiervoor noodzakelijke gegevens worden vastgelegd in
de algemene maatregel van bestuur op grond van artikel 5. Als voorbeeld noem
wij hier de statuten van de instelling. In de exploitatietoestemming zelf
wordt echter alleen die informatie opgenomen die voor de overheid dusdanig
relevant is dat zij bij wijziging van die gegevens wil kunnen controleren
of de instelling nog conform de criteria van het beleidskader handelt. Zo
zal in de sector ziekenhuizen het aantal bedden van een ziekenhuis niet in
de toestemming worden opgenomen omdat ziekenhuis en verzekeraar in de huidige
situatie er prima in slagen om hierover adequate afspraken te maken. De door
het ziekenhuis uit te oefenen zorgfuncties worden wel in de toestemming opgenomen
om te kunnen blijven controleren of de spreiding van deze functies in lijn
is met de beleidsmatige uitgangspunten gericht op het borgen van een goede
toegankelijkheid van de ziekenhuiszorg in Nederland. Ook de omvang van AWBZ-instellingen
blijft vooralsnog opgenomen in de toestemmingen. Dit gegeven is van belang
om het beleid gericht op het scheiden van wonen en zorg te kunnen vormgeven.In samenwerking met het CVZ heeft een inventarisatie van de gegevens in
de huidige toelatingen plaatsgevonden. Afhankelijk van het beleid per 2003
(vast te leggen in het definitieve beleidskader) en de uiteindelijke invulling
van het bouwregime wordt afgewogen welke gegevens per 2003 uit de toelatingen
kunnen worden geschrapt.De gedachte om in verband met de kwaliteit van de zorg bij nieuwe toetreders
een quick scan te laten uitvoeren door de IGZ is lastig in praktijk te brengen.
Immers, deze leveren nog geen zorg. De Kwaliteitswet zorginstellingen gaat
er bovendien vanuit dat een instelling zelf verantwoordelijk is voor zijn
kwaliteit. In verband daarmee met elke instelling jaarlijks een kwaliteitsverslag
uitbrengen.De leden van de VVD-fractie vroegen waarom het CVZ
bij de procedure is betrokken. Zij merkten op dat de IGZ toezicht houdt op
de naleving van de WEZ en vroegen of dit niet tot een extra administratieve
belasting leidt.De taaktoedeling van het CVZ en de IGZ komt overeen met de rol die beide
instanties onder de huidige regelgeving hebben. De WEZ brengt geen
verandering in het toezicht op de kwaliteit, waarvoor de IGZ verantwoordelijk
is. Ook de taken van het CVZ blijven met de WEZ in beginsel ongewijzigd. Er
is geen sprake van een wijziging in de toedeling van taken en derhalve ook
niet van een extra administratieve belasting. Voor de toedeling van taken
aan het CVZ zij kortheidshalve verwezen naar de memorie van toelichting bij
de Wet uitvoeringsorganen volksgezondheid (Kamerstukken II, 1997/98, 26 011,
nr. 3). Voor de volledigheid zij tevens verwezen naar de antwoorden over uitbreiding
van het budget en de menskracht van het CVZ in paragraaf 24 en naar het
antwoord met betrekking tot de toets door Actal in paragraaf 25 van deze
nota.De leden van de VVD-fractie vroegen of instellingen
om een exploitatietoestemming te krijgen aan alle criteria moeten voldoen
of dat er sprake is van partiële toestemming. Zij vroegen of ook bestaande
instellingen aan alle criteria moeten voldoen om een exploitatietoestemming
te krijgen en of bestaande en nieuwe instellingen aan dezelfde criteria worden
getoetst. Deze leden vroegen of er overgangsregels worden gesteld en of die
regels leiden tot beperkingen ten opzichte van de WZV.De artikelen 40 en 42 van de WEZ regelen dat de toelating van bestaande
instellingen van rechtswege wordt omgezet in een exploitatietoestemming. Deze
instellingen hebben immers eerder de procedure van WZV, AWBZ of Ziekenfondswet
al doorlopen. Er vindt geen nieuwe toets aan het beleidskader plaats. De verleende
vergunning blijft rechtsgeldig, evenals de op basis van die vergunning gesloten
contracten met zorgverzekeraars. Voor zover er aan de WZV-vergunning voorschriften
of beperkingen waren verbonden, worden deze gehandhaafd; zij gelden als voorschriften
of beperkingen op grond van de artikelen 12 en 13. Pas als een aanpassing
van de aan bestaande instellingen verleende vergunning aan de orde is vindt
de toets aan het beleidskader plaats. Voor alle vergelijkbare initiatieven
van instellingen waarvoor een toestemming moet worden gevraagd geldt hetzelfde
regime en gelden dezelfde objectieve toetsingscriteria. Het is mogelijk dat
de toepassing van deze objectieve criteria er toe leidt dat het ene initiatief
wel en het andere niet wordt gehonoreerd. Bij beperkte financiële ruimte
kan het uit een oogpunt van doelmatigheid en het zo snel mogelijk beantwoorden
aan de vraag bijvoorbeeld nodig zijn de uitbreiding van het aanbod te gunnen
aan instellingen die daarvoor geen bouw hoeven te realiseren ten koste van
instellingen die voor dezelfde zorg (nieuw)bouw willen plegen. Hierdoor is
het denkbaar dat een bestaande instelling die al een gebouw exploiteert zijn
zorgverlening mag uitbreiden ten koste van een nieuwe aanbieder die daarvoor
eerst nog in bouw had moeten investeren. Overigens brengen de procedures van
de WEZ op dit punt geen verandering aan ten opzichte van de huidige situatie.
Uiteraard profiteren ook de bestaande instellingen bij het ontplooien van
nieuwe initiatieven van de deregulering die met de WEZ zijn intrede doet.
Het nieuwe vergunningenstelsel met maximaal drie beslismomenten, het beperkte
bouwregime, en de vermindering van de gegevens in de exploitatietoestemming
zijn onverkort op hen van toepassing. Voor bestaande instellingen gelden vanaf
het moment van inwerkingtreding van de WEZ wel de eisen als bedoeld in artikel
12, eerste volzin (de transparantie-eisen). Dit zijn algemene, krachtens de
wet geformuleerde eisen, waar instellingen met een exploitatietoestemming
aan moeten blijven voldoen. Bij nota van wijziging wordt een nieuw artikel
42a ingevoegd om bestaande instellingen een extra termijn van een jaar te
gunnen om aan de transparantie-eisen te gaan voldoen. Zoals beschreven in
paragraaf 13 van deze nota worden de instellingen als bedoeld in artikel
4, tweede lid, met de nota van wijziging van de transparantie-eisen uitgezonderd.De leden van de VVD-fractie vroegen welke beroepsmogelijkheden
er zijn voor zorgaanbieders die geen toestemming krijgen.Een zorginstelling die geen exploitatietoestemming krijgt, kan ingevolge
artikel 8:1 van de Algemene wet bestuursrecht tegen de weigering beroep instellen
bij de rechtbank; daaraan vooraf gaat een bezwaarschriftprocedure. Bij het
bezwaar of beroep zullen de gronden voor de weigering worden getoetst; deze
staan opgesomd in de artikelen 6, derde lid, en 8, eerste lid. In voorkomend
geval zal de weigering dus worden getoetst aan het beleidskader. De regiovisie
vervult slechts een indirecte rol. De informatie uit de regiovisies kan bij
een afwijzing op grond van het beleidskader een rol spelen voorzover deze
informatie door de minister nadrukkelijk is overgenomen en in toetsingscriteria
is vastgelegd in het beleidskader.De leden van de VVD-fractie vroegen hoe in de WEZ is
geregeld wanneer een zorgaanbieder zijn exploitatietoestemming verliest, wie
daartoe het initiatief neemt, wie besluit en welke criteria worden gehanteerd.
Ook vroegen deze leden of een instelling gecompenseerd wordt voor het verlies
van zijn toestemming.Op grond van artikel 13, eerste lid, aanhef en onder d, kan een toestemming
worden ingetrokken; het initiatief daarvoor en de bevoegdheid daartoe ligt
volgens dat artikel bij de minister c.q. het CVZ, die hun beslissing moeten
baseren op het beleidskader, bedoeld in artikel 2. De instelling kan uiteraard
ook zelf om intrekking vragen. Indien de minister of het CVZ een besluit tot
intrekking van de toestemming neemt als hier bedoeld, dan kan de instelling
via artikel 16 eventueel een subsidie krijgen van het College sanering, om
de financiële gevolgen van de intrekking van de toestemming op te vangen.De leden van de VVD-fractie vonden artikel 13 overbodig,
zij achten wel een stimuleringsregeling nodig. Bovendien meenden deze leden
dat de artikelen 14 en 15 niet passen in een wet die beoogt te dereguleren.
Zij vroegen of de regering deze mening deelt.Wij zijn het niet eens met deze opvatting. Artikel 13 is nodig om scheefgroei
ten opzichte van het beleidskader tegen te kunnen gaan. Ook onder de WZV is
het mogelijk capaciteiten te beperken. Overigens is daar, afgezien van de
beddenreductie-operaties van een aantal jaren geleden, spaarzaam gebruik van
gemaakt. «Witte vlekken» zullen in het beleidskader worden aangegeven;
het is aan de partijen in het veld om deze op te vullen. Het wetsvoorstel
beoogt het proces te faciliteren waarmee meer ruimte en verantwoordelijkheid
aan de zorginstellingen kan worden gegeven. Juist in een wet die het veld
vrijheid geeft om de zorg binnen zekere kaders naar eigen goeddunken in te
richten zonder voor iedere beslissing de goedkeuring van de minister te hoeven
vragen, kunnen bepalingen met behulp waarvan de stakeholders en de overheid
kunnen afleiden hoe de instellingen met hun verantwoordelijkheid omgaan, niet
worden gemist. Hoe zou ik mij immers voor het parlement kunnen verantwoorden
over de ontwikkelingen in de zorg, als ik niet de nodige informatie daarover
zou kunnen vragen?De leden van de D66-fractie stelden voor bij nota van
wijziging de reikwijdte van artikel 14 nu reeds vast te leggen.Aan dit voorstel is minder gemakkelijk te voldoen dan de leden wellicht
veronderstellen. De WZV bepaalt weliswaar in artikel 23 dat ieder die een
«ziekenhuisvoorziening» exploiteert, verplicht is jaarstukken
in te dienen, maar om te weten wat een ziekenhuisvoorziening is, is het nodig
kennis te nemen van de algemene maatregel van bestuur op grond
van artikel 1, eerste lid, onder c, van die wet. Omdat de WZV bij dit wetsvoorstel
wordt ingetrokken, kan voor de werkingssfeer van artikel 14 van de WEZ niet
naar de WZV worden verwezen. Gekozen zou kunnen worden voor een opsomming
in artikel 14 van alle «oud-WZV-instellingen», maar dat zou weer
tot gevolg hebben dat iedere verandering in de uitvoeringsregelingen op grond
van de Ziekenfondswet, de AWBZ of de WTG wat betreft de aanduiding van instellingen,
voor de WEZ een wetswijziging nodig maakt. Onze voorkeur gaat daarom uit naar
één gelijk regelniveau voor alle met elkaar samenhangende wetten,
te weten de algemene maatregel van bestuur.De leden van de fractie van D66 vroegen of het denkbaar
is dat een instelling een exploitatietoestemming voor een bepaalde periode
krijgt omdat dat vanuit beleidsmatig oogpunt wenselijk wordt gevonden. De
leden nemen aan dat dit alleen kan samenhangen met de aard en omvang van de
zorg, waar het in de kern van de exploitatietoestemming om gaat. Zij vroegen
een voorbeeld te geven waarbij dat wenselijk zou kunnen zijn. De leden van
de fractie van de ChristenUnie vroegen of het geen aanbeveling verdient om
een exploitatietoestemming onder voorwaarden toe te kennen. De fractieleden
van de SGP nodigden ons uit om, uit oogpunt van rechtszekerheid, de normen
op grond waarvan voorschriften aan de exploitatietoestemming verbonden kunnen
worden, vooraf te expliciteren. De leden van de fractie van de ChristenUnie
merkten op dat uit oogpunt van bewaking van kwaliteit een exploitatievergunning
altijd slechts voor een bepaalde tijd moet worden verstrekt. Zij vroegen hierop
een reactie.Wij zijn het met de leden van de SGP-fractie eens dat het de rechtszekerheid
ten goede komt wanneer instellingen vooraf weten welk beleid er ten aanzien
van afgegeven exploitatietoestemmingen gevoerd wordt. Zeker als dat voorschriften,
beperkingen of een intrekking van de toestemming tot gevolg kan hebben. Wij
menen dat de introductie van het beleidskader in belangrijke mate aan die
rechtszekerheid bijdraagt. Voorzover de overheid zich onder de WEZ nog bezighoudt
met de beoordeling van instellingen gebeurt dit op basis van normen, beleidsmatig
en financieel, die voor de komende jaren schriftelijk kenbaar worden gemaakt
en expliciet aan het parlement worden meegedeeld. Samen met de transparantie-eisen
en de prestatie-eisen voor bouw vormen de criteria uit het beleidskader een
eenduidig kader waaraan de exploitatie van instellingen in de nabije toekomst
beoordeeld wordt. In reactie op de opmerking van de D66-fractieleden merken
wij op dat wij ons inderdaad geen andere redenen voor een tijdelijke toestemming
denken dan samenhangend met aard en omvang van de zorg. Als voorbeeld van
een beleidsmatige gewenste tijdelijke exploitatietoestemming noemen wij het
exploiteren van V&V-zorg in een tijdelijke huisvesting, bijvoorbeeld in
een deel van een andere gezondheidszorginstelling. Wij zullen graag gebruik
maken van de suggestie van de leden van de fractie van de ChristenUnie indien
dat past bij de beleidsmatig gewenste situatie. Hierbij kan gedacht worden
aan instellingen wier organisatie van de zorgverlening niet meer passen bij
de hedendaagse beleidsuitgangspunten en die uit eigen beweging geen aanstalten
maken om initiatieven in de gewenste richting te ontplooien. De voordelen
van een periodieke exploitatietoestemming moeten echter goed afgewogen worden
tegen de nadelen. Bij die nadelen valt te denken aan mogelijke rechtsonzekerheid,
een nadeligere positie op de financiële markt en de administratieve belasting
die met het periodiek verlenen van een toestemming gemoeid kan zijn. Hierbij
moet ook in gedachten worden gehouden dat het wetsvoorstel er op is gericht
is om dergelijke zorginhoudelijke afwegingen te verplaatsen naar de decentrale
markt. Hierbij past steeds minder dat de overheid regulerend optreedt. 16. RegiovisieDe leden van de PvdA-fractie vroegen of wij hun mening
delen dat de wens tot afstemming bij partijen op regionaal niveau een vanzelfsprekendheid
zou behoren te zijn en dat verwacht mag worden dat partijen zelf komen tot
opstelling van een regiovisie, in de wetenschap dat deze regiovisie bijdraagt
aan de opstelling van het beleidskader. Zij vroegen nog eens uiteen te zetten
waarom een regiovisie met de voorgestelde status opgenomen dient te worden
in de WEZ. De leden van de VVD-fractie vroegen of een regiovisie noodzakelijk
is en of wij de mening delen dat door het bestaan van regiovisies afstemmingsproblemen
kunnen ontstaan. Deze leden vroegen verder hoe de vaststelling van de regiovisie
door de Provincie zich verhoudt met de verantwoordelijkheden van partijen
die al dan niet de inhoud van de regiovisie onderschrijven. De VVD-fractieleden
vroegen ook wat er gebeurt als één der partijen die deelnemers
zijn aan de regiovisie, het niet eens is met het uiteindelijke resultaat,
welke beroepsmogelijkheid er is, met andere woorden: wat de juridische betekenis
is van de regiovisie als vastgesteld document. Zij wilden weten welke partijen
moeten ontbreken bij het opstellen van de regiovisie om niet langer te kunnen
spreken van een regiovisie, wat het karakter is van deze visie en of partijen
vrij zijn om in de praktijk een geheel andere opstelling te betrekken dan
hun inbreng bij de totstandkoming van de regiovisie. Ook de leden van de D66-fractie
vroegen naar de betekenis van de regiovisie. Zij vroegen of kan worden aangegeven
wat een regiovisie is en of het feit dat het instrument niet als wettelijk
bindend is opgenomen in voorliggend wetsvoorstel, betekent dat wij vinden
dat de regiovisie niet doorslaggevend kan zijn in de uiteindelijke besluitvorming.
De leden van de fractie van GroenLinks vroegen waarom partijen zich veel moeite
zouden getroosten een dergelijk vrijblijvend stuk te produceren.Gezien de vele vragen over de regiovisie is het nodig om een aantal aspecten
van die regiovisie nog eens helder neer te zetten; de functie en status van
de regiovisie, de rollen van de provincies, verzekeraars en andere partijen,
de verhouding tot het beleidskader en de positie van regio-overschrijdende
instellingen.In het regeerakkoord staat al aangegeven dat wij zeer veel waarde hechten
aan een goede afstemming van zorg in de regio. Het introduceren van de regiovisie
als officieel document is hier een uitwerking van. De regiovisie heeft twee
functies. De voornaamste doelstelling van de regiovisie is het bereiken van
afstemming op regionaal niveau tussen zorgaanbieders, verzekeraars, en andere
partijen. Op het decentrale vlak is een groot aantal partijen op diverse zorgterreinen
actief. Het gaat hier niet alleen om zorgaanbieders die zorg uit het eerste
en tweede compartiment leveren, maar ook om zorgaanbieders die welzijnsgerichte
voorzieningen aanbieden, gemeenten die de voorzieningen uit de Wet voorzieningen
gehandicapten verstrekken, woningbouwcorporaties etc. De functie van de regiovisie
is al deze partijen bij elkaar te brengen om tot onderlinge afstemming te
komen over de wijze waarop die partijen hun «zorgactiviteiten»
organiseren. Het overleg moet leiden tot een document dat bijvoorbeeld informatie
geeft over de aard en omvang van de huidige en verwachte zorgvraag, de manier
waarop daaraan tegemoet kan worden gekomen en wat dat betekent voor de organisatie
van de zorgverlening en de relaties tussen zorgvormen. Ook kan in de regiovisie
inzichtelijk worden gemaakt wat de knelpunten zijn tussen vraag en aanbod
en aan welke oplossingsrichtingen valt te denken. De regiovisie biedt bovendien
de gelegenheid om aan te geven welke vormen van zorg prioriteit verdienen
en welke relaties er zijn met andere vormen van dienstverlening met een publiek
belang, zoals wonen, vervoer etc. De totstandgekomen regiovisies hebben geen rechtsgevolgen voor de partijen
in de regio. Ook wanneer er geen regiovisie in het kader van de WEZ tot stand
komt heeft dit geen juridische gevolgen. De regiovisie is een verantwoordelijkheid
voor de regionale actoren. Met de wettelijke opdracht aan de provincies en
vier grote steden om regiovisies tot stand te brengen, willen wij echter wel
het regio-overleg stimuleren. Hoewel er geen rechtsgevolgen zijn aan het ontbreken
of het niet meepraten over een regiovisie, verwachten wij toch dat er degelijke
regiovisies tot stand zullen komen. Omdat een regiovisie en de daardoor bereikte
afstemming voordelen meebrengen voor de zorginstanties en doordat de regionale
partijen met de regiovisie aandacht kunnen vragen voor specifieke regionale
kenmerken, zijn er volgens ons genoeg incentives om in elke regio een regiovisie
tot stand te brengen.Het is niet mogelijk om in beroep te gaan tegen het document regiovisie.
Van partijen die de vastgestelde regiovisie niet kunnen of willen onderschrijven,
stuurt de provincie de afwijkende mening separaat mee. Het is wel zo dat partijen
die zich verbinden aan de regiovisie een afspraak met elkaar maken. Het ligt
uiteraard in de lijn der verwachting dan men zich aan zijn onderlinge afspraken
houdt, ieder met behoudt van zijn eigen verantwoordelijkheid.De leden van de VVD-fractie vroegen hoe de in de WEZ
genoemde regiovisie zich verhoudt tot de concurrentiepositie van verzekeraars
en zorgaanbieders. Tevens vroegen deze leden of de regiovisies leidend zijn
voor het landelijk op te stellen beleidskader of dat het andersom is. Ook
vroegen zij waar verzekeraars zich bij het inkopen van zorg dan op moeten
richten en of verzekeraars gehouden zijn rekening te houden met de regiovisie
en/of het beleidskader. De leden van de D66-fractie vroegen of de regiovisie
onder verantwoordelijkheid van de provincie opgesteld dient te worden of dat
dit niet ook heel goed kan door de zorgverzekeraar de betrokken partijen bij
elkaar te laten zetten. De leden van de D66-fractie vroegen verder op welke
wijze zorginstellingen en hun regionale partners dan nog ruimte hebben om
hun eigen specifieke invulling aan de zorginfrastructuur te geven en of dit
uit het langetermijnhuisvestingsplan moet blijken. De leden van de SGP-fractie
waren stellig van mening dat een wettelijke verankering van de regiovisie
niet te rijmen valt met de doelstelling van voorliggend wetsvoorstel en vroegen
hierop onze reactie. Net als deze leden wezen de leden van de VVD-fractie
op de regierol van de zorgverzekeraars. De VVD-fractieleden vroegen of wij
hun mening delen dat de regiovisie verhindert dat de zorgverzekeraar als regisseur
van zorg zijn (inkoop)taken niet goed zal kunnen vervullen, dat daardoor de
vraagsturing gefrustreerd raakt en de verantwoordelijkheidsverdeling nog diffuser.
Ook vroegen deze leden op welke wijze regiovisies passen in plannen als «zorg
verzekerd» en «Vraag aan bod» waar de regionale insteek
juist verlaten is.Uit de vragen van de verschillende fracties maken wij op dat er onduidelijkheid
bestaat over rol van verzekeraars en provincies bij de vorming van de regiovisie.
De regisseursrol van de verzekeraar en de rol van de provincie bij het opstellen
van de regiovisie zijn van verschillende orde en hoeven elkaar dan ook zeker
niet te hinderen, integendeel. De regisseursrol van de verzekeraar betreft
de zorginkoop omdat hij verantwoordelijk is voor de levering van de zorg in
natura waar verzekerden krachtens de AWBZ en Ziekenfondswet aanspraak op hebben.
Besprekingen die tussen verzekeraars en aanbieders in dit kader gevoerd worden
zijn van geheel andere orde dan het met het wetsvoorstel WEZ voorgestelde
afstemmingsoverleg in de vorm van de regiovisie. Dit volgt ook uit de veel
bredere samenstelling van het overleg over de regiovisie, dat plaatsvindt
onder voorzitterschap van de provincie. Bij het regio-overleg gaat
het niet alleen om zorgaanbieders die zorg uit het eerste en tweede compartiment
leveren, maar ook om zorgaanbieders die welzijnsgerichte voorzieningen aanbieden,
gemeenten die de voorzieningen uit de Wet voorzieningen gehandicapten verstrekken,
woningbouwcorporaties etc. De functie van de regiovisie is al deze partijen
om één tafel te brengen om te praten over de manier waarop alle
partijen hun«zorgactiviteiten» zo kunnen organiseren dat de vraag
van de daarin optimaal tot zijn recht komt. De afstemming tussen het eerste
en tweede compartiment is daarbij van niet minder belang. Als voorbeeld noemen
wij de verkorte opnametijden van ziekenhuizen waardoor een andere inzet en
organisatie van thuiszorg noodzakelijk wordt. Door het stimuleren van de ontwikkeling
van regiovisies, door provincies een wettelijke taak te geven, krijgt de vraagkant
een belangrijke plaats in het systeem van de WEZ. Via de regiovisie kan worden
aangegeven wat de vraag is binnen een regio. Dit geeft de nodige informatie
bij de opstelling van de beleidskaders om beter te kunnen inspelen op de vraag.De leden van de VVD-fractie stelden dat bij het formuleren
van het beleidskader de regiovisies als één van de belangrijkste
informatiebronnen worden gehanteerd en vroegen hoe in dit geval het beleidskader
zich verhoudt tot de keuzevrijheid en flexibiliteit die voor patiënten
en zorgbehoevenden voorop dient te staan. De leden van de fractie van het
CDA vroegen welke status de regiovisie heeft in relatie tot het door de minister
in het beleidskader vastgestelde financiële kader alsmede de daarop van
toepassing zijnde prioritering. Zij vroegen of van de provincies, respectievelijk
grote steden, verondersteld wordt dat zij zelf prioritering aanbrengen binnen
een vooraf vastgesteld budgettair kader. De leden van de CDA-fractie vroegen
ook of het beleidskader gezien moet worden als een optelsom van regiovisies
waarbinnen een prioritering wordt aangebracht en hoe zich dit dan verhoudt
tot de wenselijkheid van vraaggestuurde zorg.De sectorale beleidskaders en de regiovisies staan als volgt tot elkaar
in relatie. De regiovisies houden rekening met het beleid dat de minister
in zijn sectorale beleidskaders neerlegt; het eindproduct van afstemming in
de regio fungeert op zijn beurt als informatiebron bij het actualiseren van
de sectorale beleidskaders. De regiovisie is meer dan een vertaling van het
beleidskader naar een lager abstractieniveau, maar geeft aan wat in de regio
van belang gevonden wordt door de bij de zorg betrokken partijen. Het beleidskader
is bedoeld om criteria aan te geven zodat de minister dan wel het CVZ aanvragen
voor (wijziging van) een exploitatietoestemming kunnen beoordelen. De regiovisies
leveren input om deze criteria op te kunnen stellen. Het kan zijn dat criteria
in het beleidskader worden bijgesteld aan de hand van specifieke regionale
omstandigheden die om specifieke criteria vragen. De regio's kunnen aan de
hand van hun kennis over specifieke regionale omstandigheden aangeven hoe
vraag en aanbod in hun regio het beste op elkaar kunnen worden afgestemd.
In de regiovisie kan bijvoorbeeld worden aangeven welke opstelling er in die
regio heerst ten opzichte van kleine ziekenhuizen of ten opzichte van een
specifiek voor die regio bijzondere demografische ontwikkeling. Het is niet
zo dat in de regiovisie een prioritering moet worden opgenomen zoals de leden
van de CDA-fractie veronderstellen. Hoe de partijen de regiovisie opstellen
is de verantwoordelijkheid van de regionale partijen. In de memorie van toelichting
gaven wij al aan welke elementen een plaats zouden kunnen krijgen in een regiovisie.
Bij de antwoorden in het begin van deze paragraaf noemden wij ook een aantal
mogelijke elementen.Het beleidskader is zeker geen optelsom van de regiovisies. Wel zullen
elementen uit de verschillende regiovisies doorklinken in het beleidskader, inclusief de aspecten als keuzevrijheid en flexibiliteit voor patiënten
en zorgbehoevenden.De leden van de fractie van de ChristenUnie pleitten
in beginsel voor één regionaliseringprincipe in de gezondheidszorg.
Zij vroegen hoe het onderhavige voorstel zich daarmee verhoudt. Zij vroegen
of wij het haalbaar achtten om dezelfde regio-indeling te hanteren als de
GGD-regio's. Ook wilden zij weten welke regio-indelingen momenteel worden
gehanteerd binnen het beleidsterrein van de gezondheidszorg. De fractieleden
van de ChristenUnie stelden verder voor een verplichting in de wet op te nemen
dat voor bovenregionale zorgvoorzieningen interregionaal overleg verplicht
is, door vast te leggen dat in een regiovisie verplicht een paragraaf «bovenregionale
voorzieningen» moet worden opgenomen. De leden van de CDA-fractie vroegen
in hoeverre bij het opstellen van een regiovisie rekening moet worden gehouden
met zorgverlening over de grens. De leden van de GroenLinks-fractie vroegen
of wij kunnen onderzoeken of de (inter)gemeentelijke nota's gezondheidsbeleid
een functie in dit kader zouden kunnen vervullen.In de gezondheidszorg wordt nu vooral de WZV-regioindeling gehanteerd.
Deze heeft echter een andere functie dan het regiobegrip in de WEZ. De WEZ
gaat uit van een natuurlijke regio-indeling. Met andere woorden, er wordt
geen indeling in regio's opgelegd of gekoppeld aan bepaalde verantwoordelijkheidsgebieden
zoals van de GGD'en. Dat betekent dat partijen de regio kunnen indelen zoals
dat «natuurlijk» het beste past, bijvoorbeeld gegeven bestaande
patiëntenstromen en adherentiegebieden. Wat betreft de regiovisie en
regiogrens overschrijdende instellingen het volgende. De provincie of de grote
stad heeft de verantwoordelijkheid om de partijen aan de overlegtafel uit
te nodigen. De deelnemers aan het overleg kunnen zelf bepalen hoe om te gaan
met regio overstijgende voorzieningen. Hierbij kan de provincie het voortouw
nemen. Wij kunnen ons voorstellen dat regio-overstijgende voorzieningen door
meerdere provincies worden uitgenodigd deel te nemen aan het regio-overleg.
Hetzelfde geldt wanneer een regio grenst aan de landsgrenzen. Het is de verantwoordelijkheid
voor de partijen in de regio om er ook afstemmingsafspraken kunnen worden
gemaakt met partijen van over de grens. Wij vinden het niet passend om van
bovenaf op te leggen hoe er moet worden omgegaan met bovenregionale voorzieningen
in de regiovisie. Ingevolge artikel 3, tweede lid, regelt het provinciaal
bestuur dan wel het bestuur van de grote stad het overleg over de totstandkoming
van de regiovisie. De suggestie om daarin mee te nemen hoe om te gaan met
bovenregionale voorzieningen zou daarin een plaats kunnen krijgen. De leden
van de GroenLinks-fractie constateerden terecht dat goed onderbouwde (inter)
gemeentelijke nota's gezondheidsbeleid een belangrijke bijdrage kunnen aan
leveren aan de regiovisie. Het is aan de regio te bepalen hoe dit vorm moet
krijgen.17. WinstoogmerkDe leden van de VVD-fractie vroegen waarom instellingen
die ziekenfonds- of AWBZ-zorg leveren geen winstoogmerk mogen hebben en wat
dit betekent voor de instellingen die op dit moment wel winstoogmerk hebben.
Ook vroegen zij hoe dit verbod zich verhoudt tot de mogelijkheid voor natuurlijke
personen om wél winstoogmerk na te streven, ook als zij ten behoeve
van de sociale verzekering werken.Een organisatie die een winstoogmerk heeft, stelt zich ten doel winst
te maken en deze winst vervolgens uit te keren aan de aandeelhouders. Zoals
wij in de memorie van toelichting (paragraaf 4.3.2) al uitgebreid aangaven,
achten wij het niet gepast dat instellingen, wier kosten ten laste van
de collectieve middelen komen (ziekenfonds- of AWBZ-premie), als doelstelling
hebben positieve exploitatieresultaten aan de aandeelhouders ten goede laten
komen en niet aan de zorg. Ook onder de WZV c.q. de Ziekenfondswet en AWBZ
geldt thans het verbod op winstoogmerk. Voor de (overigens weinige) instellingen
die wel een winstoogmerk hebben betekent het bestaande verbod op winstoogmerk
als doelstelling van de onderneming dat zij slechts onder voorwaarden toegelaten
worden voor het leveren van zorg die ten laste van de ziekenfondsverzekering
of de AWBZ wordt gefinancierd. Dat is nu bijvoorbeeld het geval met zelfstandige
behandelcentra die een bijdrage leveren aan het wegwerken van de wachtlijsten
in de zorg. Een verbod op winstoogmerk is voor natuurlijke personen niet aan
de orde, omdat het daarmee een natuurlijke persoon verboden zou worden inkomen
te verwerven om in zijn levensonderhoud te voorzien en een oudedagsvoorziening
te treffen.De leden van de D66-fractie vroegen welke activiteiten
zorginstellingen mogen ondernemen om een positief exploitatieresultaat te
krijgen. Zij wilden weten of dat louter de activiteiten zijn op basis waarvan
een exploitatietoestemming is gekregen of mogen ook aanpalende bezigheden
gedaan worden. Ook vroegen zij waar de ruimte zit om tot zo'n positief exploitatieresultaat
te komen.Instellingen kunnen een positief exploitatieresultaat halen door zo de
aangeboden zorg zo doelmatig en doeltreffend mogelijk te organiseren en door
een prudente bedrijfsvoering. Voorbeelden zijn: het optimaliseren van de inrichting
van het zorgproces, een «stevig» inkoopbeleid voeren, een goed
en pro-actief gebouwenbeheer, een op terugdringing van ziekteverzuim gericht
personeelsbeleid en dergelijke. Instellingen die een exploitatietoestemming
hebben moeten binnen de grenzen van die toestemming blijven.18. Nadere regelgeving op grond van de WEZDe leden van de CDA-fractie vroegen of wij hun mening
delen dat het grote aantal AMvB's het gevaar in zich houdt dat er mogelijk
toch weer sprake zal zijn van verregaande overheidsbemoeienis. Deze leden
hechten eraan om op basis van de nog te formuleren inhoud van de diverse AMvB's
met de regering van gedachten te kunnen wisselen. De leden van de D66-fractie
merkten op dat bij AMvB een nadere invulling aan het toepassingsgebied van
dit wetsvoorstel kan worden gegeven. Deze leden waardeerden de ruimte die
hiermee op termijn gecreëerd kan worden. Zij zouden echter liever een
overgangstermijn vastgelegd zien zodat instellingen zich hierop kunnen voorbereiden,
maar wel reeds duidelijk in een wetsartikel vastgelegd zien om welke (categorieën
van) instellingen het hier gaat. Deze leden vroeg waarom wij hier niet voor
hebben gekozen en of wij niet bang zijn dat door deze ruimte te geven ook
het omgekeerde wel eens zou kunnen plaatsvinden: door middel van de AMvB alles
verder dichtregelen.Bij de vormgeving van de WEZ als proceswet is zorgvuldig afgewogen hoe
de noodzakelijke flexibiliteit met de nodige rechtszekerheid kon worden vormgegeven.
Het advies van de Raad van State heeft hier een belangrijke bijdrage aan geleverd.
Dit heeft naar onze mening geleid tot een adequaat instrumentarium, gebaseerd
op een wettelijk geregeld vergunningenstelsel, een bevoegdheidsverdeling en
procedures met zo weinig mogelijk beslismomenten als elementen die de rechtszekerheid
bepalen. Maar een regeling alleen op wetsniveau is niet toereikend. Het voorliggende
voorstel kent drie algemene maatregelen van bestuur die de werking van de
WEZ mede bepalen. Zoals eerder aangegeven is in reactie op een signaleringstoets
van het CTG bij nota van wijziging een delegatiebepaling getroffen
voor de reikwijdte van WEZ. Dit in verband met de noodzakelijke harmonisatie
met de wetten waarmee de WEZ (evenals de WZV) nauw samenhangt, te weten de
Ziekenfondswet, de AWBZ en de WTG. De tweede algemene maatregel van bestuur
is die waarin de«transparantie-eisen» (ook wel «kwaliteitseisen
bedrijfsvoering» genoemd) worden vastgelegd. De derde algemene maatregel
van bestuur betreft het bouwregime. Hoewel de formele tekst van de algemene
maatregelen van bestuur pas later in het wetgevingstraject beschikbaar zal
zijn is de materiële inhoud van de eerste twee algemene maatregelen van
bestuur op dit moment voldoende bekend om hierover van gedachten te kunnen
wisselen. Met de algemene maatregel van bestuur over de reikwijdte van de
WEZ wordt uiteraard precies die werkingssfeer geregeld zoals dat tot op heden
in alle voorliggende stukken is beschreven en toegelicht. De voorgenomen materiële
inhoud van de algemene maatregel van bestuur over de transparantie-eisen staat
in bijlage 2 bij de brief van 25 september 2001. De vragen die daarover
zijn gesteld, worden beantwoord in paragraaf 23 van deze nota.Anders dan de genoemde algemene maatregelen van bestuur, die een meer
statisch karakter hebben, draagt de algemene maatregel van bestuur over het
bouwregime inhoudelijk bij aan het proceskarakter van het wetsvoorstel. Met
de nadere vormgeving van het bouwregime krijgt het vergroten van de verantwoordelijkheden
van instellingen voor de eigen huisvesting vorm. De in dit kader geregelde
verruiming van bevoegdheden zijn belangrijke stappen in de richting van meer
vraaggestuurde zorg. In paragraaf 1 gaven wij reeds aan waarom wij daaraan
geen termijn en tijdstippen koppelen. Wij kunnen ons goed voorstellen dat
het parlement, naast de voornemens voor het bouwregime per 2003 zoals beschreven
in de brief van 25 september, ook ná de inwerkingtreding van de
WEZ een vinger aan de pols wil houden. Graag voldoen wij aan het verzoek van
de leden van de CDA-fractie om uw Kamer de gelegenheid te bieden over de vormgeving
van dit proces met de regering van gedachten te wisselen. Bij nota van wijziging
is voor de algemene maatregel van bestuur inzake het bouwregime dan ook een
voorhangprocedure geregeld. In het hierna volgende antwoord op een vraag van
de D66-fractie wordt dieper op de bedoelingen van deze algemene maatregel
van bestuur ingegaan.De leden van de fractie van de VVD stelden dat ten
aanzien van de (kostbare) bouw van instellingen op dit moment een vergunningstelsel
in de vorm van een toestemming wel zou kunnen functioneren. Zij vroegen of
wij de mening delen dat op termijn ook dit systeem ter discussie moeten worden
gesteld en moeten kunnen verdwijnen.De criteria voor het loslaten van het bouwregime, zoals verwoord in paragraaf 8.2
van de memorie van toelichting geven de randvoorwaarden weer waar aan voldaan
moet zijn om de instellingen op dit punt meer ruimte te geven. Naarmate de
mogelijkheden voor vraagsturing op het decentrale niveau groter worden zal
het bouwregime steeds beperkter van karakter worden. Waar deze verruiming
van bevoegdheden voor het veld uiteindelijk zijn grenzen vindt is moeilijk
te voorspellen, aangezien de feitelijke ontwikkeling in de diverse sectoren
hiervoor bepalend zijn. Om de parlementaire betrokkenheid en de discussiemogelijkheden
hierover te expliciteren is voor de regelgeving op dit punt bij nota van wijziging
een voorhangprocedure geregeld.De leden van de PvdA-fractie vroegen waarom het in
artikel 1, lid 2, mogelijk wordt gemaakt bepaalde instellingen of delen bij
AMvB uit te zonderen van het wettelijk regime. Te meer daar er nu geen concrete
voornemens bestaan om van deze mogelijkheid gebruik te maken.Het wetsvoorstel kent een aantal algemene maatregelen van bestuur van
technisch van aard. Hoewel essentieel voor de vormgeving van de uitvoering
van de WEZ betreft het regelingen op detailniveau, die zich niet lenen voor
opname in de wettekst. In het antwoord op vragen van de fractieleden van de
PvdA over de gegevens in de exploitatietoestemming (paragraaf 15) is
dat voor de algemene maatregel van bestuur gebaseerd op artikel 5 geïllustreerd.
In bijlage 3 bij de brief van 25 september 2001 staat op welke wijze
de technische regelingen bij de inwerkingtreding van het wetsvoorstel worden
ingevuld. Ook de delegatiebepaling van artikel 1, tweede lid, kan niet worden
gemist. Hoewel het voor de uitvoering van de WEZ binnen het huidige stelsel
niet nodig is om technische correcties aan te brengen, voorzien wij dat dat
op een later moment in het proces naar vraagsturing wel het geval kan zijn.
Als voorbeeld valt te denken aan het verbod op winstoogmerk dat voor alle
collectief gefinancierde instellingen geldt. In afwachting van het advies
van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg inzake «profijtelijk zorgverlenen»
en bespreking van het kabinetsstandpunt daarop met uw Kamer, is het denkbaar
dat in de nabije toekomst voor bepaalde categorieën van instellingen
het vereiste van het ontbreken van winstoogmerk wordt losgelaten.De leden van de fractie van D66 vroegen waarom voor
de aanwijzing voor het bouwregime een AMvB nodig is. Tevens vroegen deze leden
hoe reëel wij het achten dat op termijn voor bepaalde zorginstellingen
geen exploitatie- en/of bouwvergunning meer nodig is, gezien het feit dat
in bijlage 3 bij artikel 1, tweede lid, de opmerking wordt gemaakt: «op
dit moment zijn er geen concrete voornemens om van deze mogelijkheid gebruik
te maken».Zoals in de inleidende beschouwing al is aangegeven moet het wetsvoorstel
faciliterend werken voor de overgang van aanbodnaar vraagsturing. Die overgang
verloopt niet voor alle sectoren op dezelfde wijze of even snel. Om de ontwikkelingen
in het veld niet te hinderen, is het nodig dat belemmeringen daarbij zo snel
mogelijk worden opgeruimd. Zo gauw blijkt dat het bouwregime voor bepaalde
vormen van bouw of voor bepaalde soorten van instellingen meer hinder dan
voordeel oplevert, is het zaak daar een eind aan te maken. Een wijziging van
een algemene maatregel van bestuur is dan sneller doorgevoerd dan een wetswijziging.
Anders dan de leden van de D66-fractie mogelijk veronderstellen, wordt het
bouwregime al bij de inwerkingtreding van de WEZ beperkt. De voorgenomen invulling
van het nieuwe bouwregime is beschreven in paragraaf 1.4.1 van de brief
van 25 september 2001. In paragraaf 20 van deze nota wordt de inhoud
van de algemene maatregel van bestuur inzake het bouwregime kort samengevat
in antwoord op een vraag van de VVD-fractie. Om de verwarring van de leden
over de invulling van de artikelen 1, tweede en derde lid, weg te nemen en
de bedoelingen van de verschillende delegatiebepalingen te verduidelijken
is het van belang aan te geven dat het bouwregime wordt vormgegeven op grond
van artikel 4, derde lid, van het wetsvoorstel. Artikel, 1, tweede lid, is
bedoeld om onderdelen van de werking van de wet niet van toepassing te verklaren
op bepaalde instellingen of delen daarvan. In het voorgaande antwoord is naar
aanleiding van een vraag van de PvdA-fractie nader op de bedoelingen van deze
bepaling ingegaan. De delegatiebepaling in artikel 1, derde lid, dient om
aan een hele categorie instellingen een exploitatietoestemming te kunnen verstrekken.
Kortheidshalve zij verwezen naar paragraaf 4.2.3 van de memorie van toelichting. 19. Bouwprioritering en bouwkadersDe leden van de VVD-fractie vroegen hoe een beleidskader
dat twee jaar geldt zich verhoudt met een gemiddelde doorlooptijd van bouwinitiatieven
van vele jaren en of een latere neerwaartse aanpassing van het beleidskader
kan leiden tot vermindering van (potentiële) rechten van bouwinitiatieven.
Ook de GroenLinks-fractieleden vroegen hoe een tweejaarlijkse vaststelling
van het beleidskader zich met een lange termijnbeleid verhoudt, dat nu juist
voor bouwbeslissingen essentieel is. Deze leden vroegen verder naar de rechtszekerheid
voor instellingen, die voor de voorbereiding van nieuwbouw meer jaren nodig
hebben. De VVD-fractieleden vroegen welke versnelling van de doorlooptijd
van bouwinitiatieven gewenst dan wel haalbaar wordt geacht en welke instrumenten
de minister daarvoor in gedachten heeft. De leden van de D66-fractie refereerden
aan de uitvoeringstoets die het CVZ in 1999 over de WEZ uitbracht, waarin
het een tijdsperiode van twee jaar voor het beleidskader als werkbaar beoordeelde
mits er tussentijdse actualisering mogelijk is. Een langere geldigheidsduur
kon ook volgens het CVZ. De leden van de D66-fractie drongen er op aan om
ieder geval voor de hoofdlijnen een langere geldigheidsduur als uitgangspunt
te nemen. Deze fractie gaf aan aarzelingen te hebben over de keuze om de geldigheidsduur
niet vast te leggen. Dat, zo vinden zij, geeft nog meer onzekerheid. Zij vroegen
wat de reden is om hier op deze wijze mee omgaat.Het beleidskader legt een relatie tussen de ontwikkelingen in de zorgvraag
en de daarmee samenhangende benodigde ontwikkelingen in het zorgaanbod. Het
beleidskader functioneert als toetsingskader voor de initiatieven van instellingen
die vragen om de afgifte of wijziging van een exploitatietoestemming. Wij
nemen graag de gedachte over om voor de hoofdlijnen van het beleidskader uit
te gaan van een geldigheidsduur van vier jaar. Dit neemt niet weg dat het
nuttig en nodig kan zijn om op onderdelen na twee jaar tot aanpassingen te
komen. Men kan immers op voorhand niet uitsluiten dat tussentijds informatie
beschikbaar komt die aanpassing nodig maakt. In concreto betekent dit dat
in een vierjaarsperiode als volgt wordt gewerkt. Bij de start is sprake van
een volledig beleidskader, na twee jaar vindt herbevestiging plaats met daarbij
een beschrijving van de noodzakelijke aanpassingen en aanvullingen.Nadat de minister, ingeval er sprake is van bouw, een exploitatietoestemming
heeft verleend, verleent het CBZ vervolgens een bouwvergunning. Daarbij kijkt
het CBZ of de beoogde bouw overeenkomt met de verleende exploitatietoestemming
(zowel inhoudelijk als financieel). Bij oplevering van de bouw toetst het
CBZ of de gerealiseerde bouw overeenkomt met hetgeen waarvoor vergunning is
verleend. Een in de tussentijd gerealiseerde actualisatie van het beleidskader
heeft geen invloed op de verleende bouwvergunning en kan dus niet leiden tot
vermindering van rechten. Daarbij is het goed onderscheid te maken tussen
vertraging ten gevolge van wettelijk voorgeschreven procedures of vertraging
in de praktische uitvoering van het bouwplan van de instelling. Hoe nuttig
een vergunningenstelsel ook is, wij zijn het er van harte mee eens dat vertraging
ten gevolge van procedures waar mogelijk voorkomen moet worden. Het onderhavige
voorstel beoogt de regelgeving op het terrein van het bouwen van zorginstellingen
dan ook aanzienlijk te dereguleren. Zie hiervoor paragraaf 1 waarin wij
als antwoord op een vraag van de fractieleden van GroenLinks aangegeven hoe
de deregulering met dit voorstel vorm krijgt. De oorzaak van vertragingen
in de realisatie van bouwplannen is echter zeker niet alleen gelegen in de
procedures die gevolgd moeten worden. Om de vertraging tijdens de WZV-vergunningenbouw
zoveel mogelijk in te dammen heeft het CBZ vorig jaar een aanjaagteam ingesteld.
Uit een eerste evaluatie van het CBZ blijkt dat de hoofdoorzaak voor vertraging van bouwinitiatieven is gelegen in concernvorming en directiewisselingen.
Daarnaast heeft de verschuiving van aanbodsturing naar vraagsturing tevens
tot veranderde uitgangspunten van zorgverlening geleid. Instellingen hebben
hierdoor hun bouwinitiatieven heroverwogen waardoor een incidentele vertraging
is ontstaan. Uit de evaluatie van het CBZ blijkt verder dat het aanjaagteam
nuttige werkzaamheden verricht om de voortgang van projecten praktisch te
bevorderen. Over de eerste helft van 2001 is 27% van de vertraagde projecten
een fase verder gekomen.De leden van de CDA-fractie gaven aan de in de dummy-beleidskaders
voor de GGZ geformuleerde beleidsdoelen ten volle te onderschrijven. Deze
leden zouden graag inzicht krijgen in de wezenlijke kosten welke aan deze
initiatieven verbonden zijn, dit om meer inzicht te verkrijgen in de financiële
behoefte. Voor het overige constateerden deze leden dat in dit beleidskader
nog geen rekening is gehouden met een mogelijke overgang van delen van de
GGZ naar het tweede compartiment. Zij vroegen welke invloed het een en ander
zou hebben op het gepresenteerde beleidskader GGZ.Wij willen graag voorop stellen dat de dummy-beleidskaders zijn geschreven
om de structuur en de werking van het instrument beleidskader te illustreren.
Er is bij het schrijven van de dummy voor de sector geestelijke gezondheidszorg
nadrukkelijk uitgegaan van het bestaande, door de Tweede Kamer geaccordeerde
beleid dat overigens op hoofdlijnen in belangrijke mate nog altijd voldoet.
In het beleidskader is geen rekening gehouden met overgang van delen van de
GGZ naar het tweede compartiment. Dit is thans ook niet aan de orde.Op dit moment wordt voor de geestelijke gezondheidszorg het nieuwe bouwprogramma
voor de periode 2001 tot en met 2004 voorbereid. Het bouwprogramma bevat een
limitatieve opsomming van bouwinitiatieven waarvoor de uitvoering gewenst
is, beslaat een periode van vier jaar en geeft de geprioriteerde initiatieven
weer die in een van deze vier jaren met de uitvoering van de bouw kan starten.
Het bouwprogramma (de bouwprioriteiten) wordt in principe één
keer in de twee jaar door de minister vastgesteld. Daarbij moeten de exploitatiegevolgen
van het bouwprogramma passen binnen het bouwkader dat voor de sector beschikbaar
is. Het bouwkader geeft voor een periode van acht jaar de gereserveerde ruimte
voor de exploitatiegevolgen van bouw aan, waarbij wordt opgemerkt dat voor
de laatste vier jaar het bouwkader niet volledig wordt vastgelegd. Dit om
voldoende flexibiliteit te behouden. In de financieringsparagraaf van de geestelijke
gezondheidszorg wordt beschreven hoe met initiatieven die reeds geprioriteerd
zijn en dus in het bouwprogramma zijn opgenomen op het moment van inwerkingtreden
van de WEZ wordt omgegaan. Er wordt hierbij een onderscheid gemaakt tussen
initiatieven die zullen worden gerealiseerd in 2003 en initiatieven die worden
gerealiseerd in 2004–2006. Grofweg komt het erop neer dat de initiatieven
die zullen worden gerealiseerd in 2003 worden afgehandeld als ingediend. De
initiatieven die zullen worden gerealiseerd in 2004–2006 moeten in overeenstemming
met het beleidskader worden gebracht. Overgang van delen van de GGZ naar het
tweede compartiment heeft geen invloed op de bouwkaders. Nadrukkelijk dient
hier vermeld te worden dat de invoering van de WEZ geen invloed heeft op de
bouwkaders. Immers het wetsvoorstel heeft geen financiële taakstelling.
De overgang van de WZV naar de WEZ geschiedt dan ook budgettair neutraal.20. BouwregimeDe leden van de VVD-fractie vroegen aan te geven hoeveel
initiatieven de afgelopen 5 jaar via een WZV-procedure zijn behandeld, die
in het nieuwe regime daar niet onder zouden zijn gevallen. Ook vroegen zij
of er initiatieven zijn die de afgelopen 5 jaar zijn gehonoreerd,
die in het WEZ-regime wellicht zouden worden afgewezen. Zij vroegen voorts
of nieuwe initiatieven die vergelijkbaar zijn met onder de WZV toegelaten
initiatieven zich dan op deze vergelijkbaarheid kunnen beroepen en op grond
daarvan toestemming kunnen krijgen onder de WEZ.Uitspraken over het aantal initiatieven dat in vergelijking met WZV niet
meer onder het bouwregime valt, kunnen niet worden gedaan. Het bouwregime
zal met de inwerkingtreding van de WEZ beperkter worden dan onder de WZV het
geval is. Voor de algemene ziekenhuizen zal op termijn alleen voor volledig
vervangende nieuwbouw en voor nieuwe ziekenhuizen een vergunning vereist zijn.
Voor de sector verpleging en verzorging is het de bedoeling een grensbedrag
te hanteren voor de bepaling of het bouwregime van toepassing is. Voor verzorgingshuizen
wordt thans nog overleg gevoerd. Alle vormen van bouw in de gehandicaptenzorg,
uitgezonderd kleinschalige woonvormen, zullen onder het bouwregime vallen.
Voor de sector GGZ ligt het in de bedoeling alleen uitbreidingsbouw met een
capaciteitsvergroting van meer dan 25% en vervangingsnieuwbouw die de 25%
van de instellingscapaciteit te boven gaat onder het bouwregime te laten vallen.Het is niet erg waarschijnlijk dat er in de afgelopen vijf jaar projecten
zijn gehonoreerd, die in het nieuwe regime zouden worden afgewezen. Deze situatie
is op zich echter niet ondenkbaar. Voor de besluitvorming zijn immers de op
dat moment geldende toetsingscriteria doorslaggevend. Dit normenkader is een
weerslag van het vigerend beleid en dus aan veranderingen onderhevig. In verband
hiermee wordt het beleidskader immers ook elke twee jaar geactualiseerd. Aangezien
aanvragen worden getoetst aan de dan geldende wettelijke bepalingen, kan een
initiatief zich niet beroepen op een in het kader van de WZV voor een vergelijkbaar
initiatief afgegeven verklaring.De leden van de fractie van de PvdA merkten op dat
verzorgingshuizen een lager normbedrag voor instandhoudingsinvesteringen krijgen
dan verpleeghuizen, teneinde het scheiden van wonen en zorg te stimuleren.
Deze leden meenden echter dat deze «externe prikkel» niet ten
koste mag gaan van de kwaliteit van de noodzakelijke instandhoudingsinvesteringen.
Zij vroegen op basis van welke criteria het normbedrag voor verzorgingshuizen
wordt vastgesteld. De leden van de VVD-fractie vroegen waarom voor de verzorgingshuizen
een uitzonderingssituatie wordt gecreëerd.De gedachte dat bij verzorgingshuizen een lager normbedrag voor instandhouding
wordt gehanteerd dan bij verpleeghuizen als externe prikkel om het scheiden
van wonen en zorg te stimuleren, berust op een misverstand. Er zijn wel verschillen
in de wijze waarop instandhoudingmiddelen beschikbaar worden gesteld. Deze
verschillen komen voort uit het gegeven dat op de verzorginghuizen tot het
jaar 2001 een ander wettelijk regime van toepassing was dan voor de verpleeghuizen.
Pas vanaf 1 januari 2001 vallen beide instellingen onder hetzelfde wettelijk
kader (AWBZ en voor de bouw de WZV).De instandhouding van verpleeghuizen wordt gerealiseerd uit twee verschillende
geldstromen. Dit is geregeld via de WTG-beleidsregel instandhoudinginvesteringen.
Deze beleidsregel bestaat uit twee delen. Het ene deel (jaarlijkse instandhoudinginvesteringen)
levert direct een afschrijvingsvergoeding op voor kleinere investeringen (circa
f 1800,– (EUR 816,8) per plaats per jaar). Het andere deel levert
trekkingsrechten op. Deze zijn bestemd voor de incidentele grote instandhoudingsinvesteringen:
de middelgrote aanpassingen en de grote renovaties die na 20 jaar plaatsvinden.
De trekkingsrechten bedragen maximaal 50% van de nieuwbouwkosten
van een verpleeghuis. Indien deze middelen voor een bepaald project niet toereikend
zijn, dan moet het initiatief worden geplaatst op de prioriteitenlijst omdat
de benodigde middelen in het macrokader gereserveerd moeten worden.De instandhouding van verzorgingshuizen wordt gerealiseerd uit drie geldstromen.
De eerste geldstroom is ook bij verzorgingshuizen geregeld via een WTG-beleidsregel.
Deze beleidsregel levert direct een afschrijvingsvergoeding op voor kleinere
investeringen (f 1564,– (EUR 709,71) per plaats per jaar). De tweede
geldstroom is geregeld via een zogenoemde verkorte procedure. De verzorgingshuizen
kunnen, naast de kleinere investeringen, per periode van 12 maanden éénmaal
een investering doen ter grootte van maximaal f 4000,– (EUR 1 815,12)
per plaats (excl. BTW). Bij de verzorgingshuizen is geen systeem van trekkingsrechten
ingevoerd. Voor de grote instandhoudingprojecten wordt daarom een bouwprioriteitenlijst
gehanteerd. Dit jaar is voor het eerst een macro financieel kader beschikbaar
voor de instandhouding van verzorgingshuizen. In voorgaande jaren werden de
kosten van renovatie van verzorgingshuizen binnen het provinciale kader voor
de verzorgingshuizen opgevangen door capaciteitsreductie.Het verschil in systematiek en budgetten voor de financiering van instandhouding
van verzorgingshuizen en verpleeghuizen komt derhalve voort uit het verleden
en is niet ingegeven door het stimuleren van scheiden van wonen en zorg. In
beide sectoren zijn de middelen in principe toereikend. In het kader van het
beleid voor het scheiden van wonen en zorg worden de verzorgingshuizen overigens
wel aangemoedigd om het moment van renovatie of vervangende nieuwbouw aan
te grijpen om een keuze voor het scheiden van wonen en zorg te maken. Indien
men tot de keuze van scheiden van wonen en zorg komt wordt het verzorgingshuis
niet meer in stand gehouden. Het is in dat kader dat niet is overgegaan tot
het introduceren van trekkingsrechten voor verzorgingshuizen. Het zou immers
kunnen leiden tot overbodige reserveringen voor instandhouding voor gebouwen
die niet in stand gehouden zullen worden maar vervangen door wooncomplexen.De leden van de VVD-fractie vroegen waarom voor een
grens van 15 mln. voor uitbreidingsinitiatieven is gekozen en of aangegeven
kan worden wat als gevolg hiervan de verwachting is voor de bouwexploitatiekaders.
De leden de PvdA-fractie vroegen of het lagere normbedrag ook geldt voor andere
sectoren (geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg).De grens in de sector verpleging en verzorging van f 15 mln. (EUR
6,81) voor uitbreidingsinitiatieven is in zekere zin arbitrair. De bedoeling
is om hierdoor de totstandkoming van beleidsmatige gewenste kleinschalige
intramurale voorzieningen met zo min mogelijk overheidsbemoeienis te stimuleren.
Immers, beperkte uitbreidingsinitiatieven worden zo buiten het bouwregime
gehouden (een exploitatietoestemming is altijd nodig) en alleen de grotere
initiatieven vallen in het bouwregime onder andere om de doelmatigheid van
het initiatief te kunnen toetsen. Het gaat hierbij tenslotte om aanzienlijke
investeringen ten laste van de collectieve middelen. Op dit moment kunnen
nog geen indicaties worden gegeven van de vermoedelijke omvang van het hiervoor
ter beschikking te stellen bouwkader.In de Bouwkostennota 2001 van het CBZ staan de kostennormen voor de gehandicapten-
en geestelijke gezondheidszorg opgenomen. Voor woningen is een lager bedrag
opgenomen dan voor instellingsbouw. De reden hiervoor is dat de bouw van woningen
over het algemeen goedkoper is dan de bouw van instellingen, waarin ook behandelruimten
en dergelijke zijn opgenomen. Deze lagere normen staan los van
het beleid inzake scheiding wonen en zorg. Voor instandhoudingsinvesteringen
geldt 50% van de nieuwbouwwaarde van het gebouw als norm.De leden van de CDA-fractie merkten op dat volgens
de toelichting op vraag 7 van de RvSt, in het kader van het toekennen van
een exploitatievergunning het huren of leasen van een gebouw als bouw in de
zin van de wet kan worden aangemerkt. Zij vroegen welke criteria worden gehanteerd
om al dan niet te bepalen of een en ander als bouw wordt aangemerkt.Wat als bouw zal worden aangemerkt komt in de algemene maatregel van bestuur
op grond van artikel 4, derde lid, te staan. Daarin komt niet alleen te staan
op welke categorieën van instellingen het bouwregime van toepassing is,
maar ook (per instellingscategorie) voor welke vormen van bouw dat geldt.
Bij vormen van bouw gaat het om begrippen als nieuwbouw, uitbreidingsbouw,
instandhoudingbouw, functiewijziging en ingebruikneming (huur of lease). Onder
de WZV wordt nu ook met dergelijke begrippen gewerkt.De leden van de SGP-fractie vroegen onze reactie op
het voorstel van GGZ Nederland om bij invoering van dit wetsvoorstel de uitbreiding
groter dan 25% van de bestaande capaciteit en de vervangende nieuwbouw, die
uitgaat boven 75% van de nieuwbouwkosten, van klinische voorzieningen, niet
zijnde afzonderlijke woon-, kantoor- en therapievoorzieningen aan te merken
voor het bouwregime. Daarbij zou dan voor alle andere initiatieven geen nadere
bouwkundige beoordeling meer nodig zijn. De leden van de SGP-fractie vonden
het verder van belang dat GGZ-instellingen voldoende trekkingsrechten kunnen
opbouwen. Zij vroegen een reactie op hun suggestie om bij inwerkingtreding
van voorliggend wetsvoorstel de trekkingsrechten verder te verhogen naar 75%
van de nieuwbouwwaarde.Het voorstel van GGZ Nederland wijkt af van wat in de brief van 25 september
over het bouwregime staat. Die brief gaat uit van het onder het bouwregime
brengen van vervangende nieuwbouw van meer dan 25% van de bestaande capaciteit.
Voor initiatieven tot vervangende nieuwbouw voor minder dan 25% van de bestaande
capaciteit is derhalve het bouwregime niet van toepassing, en dus ook geen
vergunning. Wij beogen hiermee verdergaande deconcentratie te bevorderen.
In feite gaat het bij de instandhouding van gebouwen, waarvoor trekkingsrechten
in het kader van de meldingsregeling zijn opgebouwd, om een keuze tussen renovatie
en vervangende nieuwbouw. Het voorstel van GGZ Nederland is gebaseerd op een
opbouw van trekkingsrechten tot 75% kosten nieuwbouw. Wij gaan echter vooralsnog
uit van een opbouw tot 50%. Tegen het uitzonderen van woon-, kantoor- en therapievoorzieningen
van het bouwregime bestaat in beginsel geen bezwaar. Overigens zijn wij over
een en ander nog in gesprek met GGZ Nederland.Voor instandhoudingsbouw bestaan per sector afzonderlijke kaders voor
bouwinitiatieven volgens de vergunningsprocedure en voor de meldingsprocedure
(trekkingsrechten). Het voordeel van de meldingsprocedure is dat instellingen
voor instandhoudingsinvesteringen geen vergunning hoeven aan te vragen. In
geval van nieuwbouw, uitbreiding van het zorgniveau, bestemmingswijziging
of onvoldoende budgetruimte ter financiering van instandhoudingsinvesteringen
is wel sprake van vergunningplicht. Met andere woorden, als een instelling
onvoldoende trekkings-rechten heeft opgebouwd om de instandhoudingsbouw te
bekostigen kan ze via de vergunningsprocedure een beroep doen op het bouwkader
voor vergunningplichtige bouwinitiatieven. Wij menen dan ook dat er geen reden is om bij inwerkingtreding van de WEZ de trekkingsrechten te
verhogen naar 75% van de nieuwbouwwaarde.21. De bouwprocedureDe leden van de VVD-fractie vroegen waarom de huidige
systematiek van bestedingsvoorstellen in de sectoren verpleging en verzorging
en GGZ niet als vernieuwend wordt beschreven en gecontinueerd. Zij vroegen
of deze systematiek nu verlaten wordt en hoe dan wordt omgegaan met de bestaande
(tot 2006 lopende) plannen en met de monitoring daarvan. Deze leden vroegen
verder of aangegeven kan worden op welke wijze de WEZ de toegankelijkheid
in de verpleging en verzorging beter waarborgt dan de huidige systematiek,
regionale besluitvorming, bestedingsplannen en versnelde procedures.De systematiek van de bestedingsplannen zoals die tot dit voorjaar in
de sector verpleging en verzorging gold is in april 2001 buiten werking gesteld.
Dit wil zeggen, dat weliswaar de grondgedachten achter de bestedingsplannen
nog recht overeind staan, maar dat de uitwerking in een overzicht van regionaal
gewenste intensiveringen in de sfeer van de thuiszorg, de verzorgingshuiszorg
en de verpleeghuiszorg niet langer plaatsvindt. Er zijn geen per regio vastgestelde
kaders meer en elke geïndiceerde zorgvraag moet door de verzekeraar worden
gehonoreerd, maar er is niet afgestapt van de idee om partijen op regionaal
niveau gezamenlijk te laten oordelen over gewenste capaciteitsuitbreiding
en andere beleidsintensiveringen. Inmiddels is het in deze sector zo, dat
alle extra productie in de thuiszorg direct tussen instelling en verzekeraar
mag worden overeengekomen. De betaling gaat conform het principe van boter
bij de vis. Ook voor initiatieven met bouw geldt op dit moment dat die in
procedure worden genomen als is komen vast te staan dat de verzekeraar instemt
met het voorgenomen project. Binnen de regio dient consensus te bestaan, zeker
over instellingen die voor een langere duur worden gerealiseerd.De initiatieven die mede door tussenkomst van de zorgkantoren op de bouwprioriteitenlijst
2001–2006 terecht zijn gekomen zullen in principe worden gerealiseerd.
De huidige systematiek pas goed binnen de mogelijkheden van de WEZ. De nadruk
komt daarin te liggen op de omvang en inhoud van de vraag en hetgeen regionale
partijen daarover gezamenlijk belangrijk vinden. Daarenboven is het deel van
de huidige bouwinitiatieven dat de volledige WZV-procedure moet doorlopen,
straks beduidend beperkt, omdat onder een bepaald bedrag (f 15 mln; EUR
6,81) bouwinitiatieven niet langer onder het bouwregime vallen. Voor de systematiek
van de wachtlijstaanpak in de geestelijke gezondheidszorg wordt continuering
bezien in het kader van de nieuwe trajecten rond vraaggerichte zorg.In de GGZ wordt niet gewerkt met bestedingsvoorstellen, maar met regionale
wachtlijstplannen. Een verschil met de aanpak bij de sector verpleging en
verzorging is dat, vanwege het budgetmaximum, de reguliere bouwprioriteiten
en de wachtlijstaanpak twee aparte trajecten zijn met ieder een eigen kader.
In de loop van 2002 zal worden bekeken in hoeverre het werken met regionale
wachtlijstplannen moet worden voortgezet.De leden van de VVD vroegen waarom er sprake is van
prioriteitscriteria. De zorginstelling moet zelf verantwoordelijk zijn om
al dan niet tot bouw te willen overgaan.Wij zijn het met de leden van de VVD-fractie eens dat een zorginstelling
zoveel mogelijk zelf verantwoordelijk dient te zijn voor het nemen van bouwbeslissingen.
De WEZ heeft dan ook uitdrukkelijk de bedoeling via een beheerst proces toe
te groeien naar een situatie waarin instellingen steeds meer
eigen verantwoordelijk krijgen op dit gebied. Zolang echter de overheid op
onderdelen nog zijn instemming dient te geven aan bouwinitiatieven van instellingen,
heeft zij ook de verantwoordelijkheid om een afweging te maken indien zich
meer initiatieven aandienen dan er passen binnen de financiële kaders.
De initiatiefnemers hebben recht op een zorgvuldige en objectieve besluitvorming
over wat er wel en wat er niet gehonoreerd zal worden door de overheid. Daartoe
dienen de prioriteitscriteria.De leden van de fractie van D66 gaven aan er moeite
mee te hebben dat het College bouw aan de bouwvergunning bepaalde voorschriften
kan verbinden. Zij merkten op dat indien het bouwplan niet voldoet aan hetgeen
in de verleende exploitatietoestemming is vastgelegd of niet overeenkomt met
het beleidskader, de vergunning toch gewoon geweigerd wordt. Deze leden denken
niet dat daar bovenop nog extra controlemiddelen nodig zijn.Het CBZ kan slechts in bijzondere gevallen, met het oog op een goed verloop
van de bouw, voorschriften verbinden aan de vergunning. Dit is vastgelegd
in artikel 10, vierde lid, van het wetsvoorstel. Zoals ook in paragraaf 4.3.6
van de memorie van toelichting, alsmede in de toelichting op het artikel is
vermeld, kunnen dergelijke voorschriften alleen betrekking hebben op de bouw
zelf. Het kan bijvoorbeeld nodig zijn voorschriften te geven als het gaat
om grote bouwprojecten of ingewikkelde bouwprocessen (denk aan vervangende
nieuwbouw op dezelfde locatie). De voorschriften kunnen zowel van organisatorische
(bijvoorbeeld het aanstellen van een verantwoordelijke voor het bouwproces
of het instellen van bouwbegeleiding) als van bouwtechnische aard (bijvoorbeeld
het vaststellen van de volgorde van te slopen en te bouwen gebouwonderdelen)
zijn. Het is overigens uitdrukkelijk de bedoeling dat van deze bevoegdheid
terughoudend gebruik wordt gemaakt. Indien het CBZ van mening is dat andere
voorschriften of beperkingen van belang zijn, kan het de minister daarop attenderen
in zijn advies met betrekking tot het verzoek om afgifte van een exploitatietoestemming.Ten aanzien van de doorlooptijd van bouwinitiatieven
vroegen de VVD-fractieleden welke versnelling gewenst wordt geacht en welke
instrumenten de minister in gedachten heeft.De WZV kent na de verklaring maximaal vijf documenten die voor het mogen
bouwen benodigd zijn: een programma van eisen, een schetsontwerp, bestedingsgerede
stukken, een vergunning en een eindafrekening. De WEZ kent na de toestemming
nog maximaal twee beslissingsmomenten: een vergunning en een goedkeuring van
de eindverantwoording. Verwacht mag worden dat dit zal leiden tot een versnelling
van de doorlooptijd van bouwprojecten.22. Prestatie-eisen voor de bouwDe leden van de VVD-fractie vroegen waarvoor prestatie-eisen
van het College bouw noodzakelijk zijn.Het waarborgen dan wel zorgdragen voor een basiskwaliteit in de zorg wordt
door alle betrokken partijen nadrukkelijk gewenst. De kwaliteit van de huisvesting
bepaalt mede de gewenste kwaliteit in de zorg. Omdat huisvesting als een duurzaam
bedrijfsmiddel is aan te merken dat niet eenvoudig vervangen kan worden (de
levensduur van gebouwen beslaat vaak meer dan 40 jaar) zijn de prestatie-eisen
noodzakelijk. Deze eisen zijn gebaseerd op functionele eisen die aan de verschillende,
soms zeer specifieke, gezondheidszorggebouwen gesteld worden
en zijn derhalve aanvullend op de algemene prestatie-eisen uit het Bouwbesluit
van VROM.De leden van de D66-fractie vonden het van het grootste
belang dat niet te makkelijk wordt opgeschreven dat «het noodzakelijk
is dat de bouwmaatstaven op onderdelen tamelijk gedetailleerd zijn».
Zij vroegen of hun zorg hierover kan worden wegnemen en of aangegeven kan
worden hoe dit bedoeld is.Het is uitdrukkelijk niet in de bedoeling dat de prestatie-eisen benauwend
zijn of de creativiteit doden. De methodiek van prestatie-eisen aan de ontwikkeling
die nu in de maatstaven wordt geïmplementeerd komt overeen met de methodiek
die ook voor het Bouwbesluit bij het Ministerie van VROM gebruikt wordt. Prestatie-eisen
beogen een kwaliteitsniveau aan te geven in plaats van oplossingen voor te
schrijven. Het is dus mogelijk creatieve oplossingen te ontwerpen als die
resulteren in het gewenste kwaliteitsniveau. Speciale wensen van instellingen
kunnen eveneens gerealiseerd worden binnen deze kaders. Het voornemen bestaat
om in de prestatie-eisen enige harde kwaliteitseisen op te nemen waaraan minimaal
moet worden voldaan. Verder zal vooral een niveau beschreven worden dat gemiddeld
gehaald moet worden zonder grote uitschieters naar beneden.De leden van de fractie van de ChristenUnie vroegen
of de Kwaliteitswet zorginstellingen wel voldoende mogelijkheden biedt de
kwaliteit van de bouwkundige voorzieningen te garanderen. Zo is het zelfs
al de vraag of bijvoorbeeld de woonkwaliteit wel valt onder het begrip kwaliteit
zoals bedoeld wordt in die wet. De leden van deze fractie brachten in dit
verband de exploitatietoestemming naar voren. Dit betekent huns inziens dat
een exploitatievergunning altijd slechts voor een bepaalde tijd moet worden
verstrekt. De geldigheidsduur kan variëren afhankelijk van de aard van
de zorginstelling aan wie de vergunning wordt verleend. Elke zorginstelling
wordt zo verplicht om na verloop van tijd een nieuwe vergunning aan te vragen,
die wordt getoetst aan de dan geldende criteria. Een huisvestingsplan is een
verplicht onderdeel van een vergunningaanvraag. Op deze wijze kunnen gewijzigde
opvattingen over de zorguitvoering – die vertaald worden in toetsingscriteria –
dwingend opgelegd worden aan de zorgaanbieders. Dit betreft dan ook de bouwkundige
voorzieningen. Zij vroegen een reactie hierop.Terecht wijzen de fractieleden van de ChristenUnie erop dat de Kwaliteitswet
zorginstellingen geen betrekking heeft op de bouwkundige staat van de gebouwen
waarin de zorg verleend wordt, hoewel de kwaliteit van de infrastructuur wel
degelijk van grote invloed kan zijn op de kwaliteit van de geleverde zorg
en het welbevinden van hen die (langdurig) in een instelling verblijven. In
dit verband doen deze leden de suggestie om een exploitatietoestemming altijd
slechts voor een bepaalde tijd te verlenen en een huisvestingsplan tot een
verplicht onderdeel te maken van de aanvraag om een (verlenging van een) exploitatietoestemming.
Wij zijn het met de leden van de fractie van de ChristenUnie eens dat het
voor een instelling van belang is te beschikken over een goed huisvestingsplan,
waarin zij aandacht besteedt aan de afstemming tussen de beoogde zorgontwikkeling
enerzijds en huisvesting anderzijds. Sinds begin 1996 geldt dan ook de verplichting
voor instellingen die onder de WZV vallen om met een langetermijnhuisvestingsplan
(LTHP) te werken. Deze verplichting is nu nog uitsluitend gebaseerd op de
meldingsregeling. Nog dit jaar zal de juridische grondslag worden verstevigd
door de verplichting in een afzonderlijke algemene maatregel van bestuur ex
artikel 22 van de WZV neer te leggen. Onder de WEZ zal deze algemene maatregel
van bestuur dan komen te berusten op artikel 15. Voor instellingen waarvoor
de huisvesting slechts van ondergeschikt belang is (bijvoorbeeld
een thuiszorginstelling) zal een uitzondering worden gemaakt. De gedachte
om een exploitatietoestemming slechts voor een bepaalde tijd te verlenen spreekt
ons in het algemeen aan. Dit dwingt iedereen die bij de instelling betrokken
is, zich te bezinnen op de vraag of men nog op de goede weg is, dat wil zeggen
nog bezig is zo goed mogelijk aan de zorgvraag tegemoet te komen. Overigens
dient een instelling blijvend te voldoen aan de prestatie-eisen als bedoeld
in artikel 9 van de WEZ. Deze eisen zijn zowel gericht op de technische als
de functionele kwaliteit van zorggebouwen. Hierdoor wordt een bodem gelegd
in de kwaliteit van de gebouwen waarin (al dan niet langdurige) zorg wordt
verleend of waarin de verblijfsfunctie centraal staat.23. Transparantie-eisenDe leden van de SGP-fractie vroegen of het nodig is
dat de overheid in alle gevallen inzicht moet hebben in alle strategische
allianties en samenwerkingsverbanden die de instellingen zijn aangegaan. Deze
leden vroegen of wij daarmee niet verder gaan nodig is. Deze leden verwezen
in dit verband naar de verantwoordelijkheid van de NMa in dezen, en stellen
de noodzaak van het definiëren van duidelijke en ondubbelzinnige grenzen
aan de transparantie-eisen aan de orde.Bij een versterking van het verzekeringskarakter en een vergroting van
de decentrale mogelijkheden voor vraagsturing past een transparante contractrelatie
tussen verzekeraar en instelling. De bereidheid van instellingen tot het bevorderen
van een transparante organisatie en het afleggen van openbare verantwoording
is een belangrijke voorwaarde in de ontwikkeling naar meer vraaggerichte zorg.
In haar rapport van november 1999 geeft de Commissie Health Care Governance
(Commissie-Meurs) aanbevelingen voor goed bestuur, goed toezicht en adequate
verantwoording. Om de wettelijke en maatschappelijke verankering van deze
uitgangspunten te vergroten heeft de Commissie enkele aanbevelingen aan de
overheid gedaan. Met het wetsvoorstel wordt het uitgangspunt van transparantie
opgenomen als criterium voor de toegang tot de collectieve middelen. Een instelling
dient inzichtelijk te maken hoe de instelling is georganiseerd, wat ze zich
ten doel stelt en hoe dat doel verwezenlijkt gaat worden, alvorens een exploitatietoestemming
wordt verleend en een contract met uitvoeringsorganen van de AWBZ of Ziekenfondswet
kan worden gesloten. Het voldoen aan de transparantie-eisen die ingevolge
dit voorstel worden gesteld vergroot het inzicht in de keuzen die de instelling
ten aanzien van zijn organisatie maakt. Zowel de cliënt, de contractpartij
als de verschillende toezichthouders (waaronder de NMa) kunnen hiermee hun
voordeel doen.De leden van de PvdA-fractie merkten op dat de eisen
op grond van artikel 12 van de WEZ pas bekend zijn bij instellingen na aanname
van dit wetsvoorstel. Zij vroegen of de instellingen, gelet op de beoogde
ingangsdatum van deze wet voldoende tijd hebben om aan deze eisen te voldoen.De
leden van de D66-fractie vroegen waarom voor het stellen van de transparantie-eisen
een AMvB nodig is en of deze AMvB wordt ingevuld zodra de uitvoeringstoetsen
van het CVZ en het CTG afgerond zijn.Met de algemene maatregel van bestuur op grond van de artikelen 6, derde
lid, onder c, en 8, eerste lid, onder c, worden eisen gesteld aan de bestuursstructuur
en de ordelijkheid en controleerbaarheid van de bedrijfsvoering van de instelling
die een exploitatietoestemming aanvraagt. Deze eisen sluiten aan op de aanbevelingen
voor de rijksoverheid van de Commissie Health Care Governance (Commissie-Meurs)
van november 1999. In bijlage 2 bij de brief van 25 september 2001 zijn
de brieven aan het CTG en het CVZ gevoegd, waarin de eisen die
ons voor ogen staan concreet zijn vastgelegd. Het regelen van een dergelijk
pakket aan eisen leent zich niet voor opname in een wettekst. Bovendien kan
het na verloop van tijd aangewezen zijn om de eisen aan te scherpen of te
versoepelen, afhankelijk van de mate waarin instellingen het maatschappelijk
verantwoord ondernemen ter harte nemen. Zo spoedig als enigszins mogelijk
zal een ontwerp van een algemene maatregel van bestuur aan de Raad van State
worden voorgelegd. Hierin zullen eventuele aanvullingen en suggesties van
de colleges op de genoemde criteria worden meegenomen.
Wij hopen dat de inhoud van deze algemene maatregel van bestuur in het najaar
van 2002 kan worden gepubliceerd, maar uiteraard is dit mede afhankelijk van
behandeling van dit wetsvoorstel in de Eerste Kamer. Instellingen die voornemens
zijn om na 1 januari 2003 een aanvraag om exploitatietoestemming in te
dienen hebben dan enkele maanden de tijd om hun statuten en bedrijfvoering,
voorzover dat nog nodig is, aan de eisen aan te passen. Een voorbereidingsperiode
van twee maanden voorkomt dat dergelijke aanvragen als gevolg van deze eisen
vertraging zouden oplopen. In paragraaf 15 van deze nota is reeds aangegeven
dat bestaande instellingen een jaar extra de tijd krijgen om eventueel noodzakelijke
aanpassingen te plegen. Bij nota van wijziging is terzake in een overgangstermijn
voorzien.De leden van de VVD-fractie vroegen waarom artikel
12, eerste lid, zo strikt is geformuleerd en of wij hun mening delen dat hierdoor
geen ruimte is voor andere/nieuwe toetreders.Wij nemen aan dat deze leden met name doelen op de eerste volzin; voor
het overige geeft de bepaling slechts de bevoegdheid aan een toestemming voorschriften
te verbinden. Deze bevoegdheid is bijna letterlijk uit de WZV overgenomen
en zal, zoals ook nu geschiedt, met terughoudendheid worden gehanteerd. De
eerste zinsneden over de transparantie-eis beoogt vast te leggen dat de instellingen,
die bij hun toetreding zijn getoetst aan die eisen, ook na het verkrijgen
van de toestemming aan die eisen moeten blijven voldoen. Wij zien niet in
waardoor op deze wijze de overheid alle zorgaanbod zou regelen en er geen
prikkel voor vernieuwing zou ontstaan. Instellingen worden niet verplicht
vast te houden aan de bestuursstructuur en bedrijfsvoering die zij bij de
toetreding hadden; het staat hen vrij daarin veranderingen te brengen. Het
enige dat artikel 12, eerste lid, eerste volzin, vraagt is dat, hoe de instelling
zich ook reorganiseert na het verkrijgen van de toestemming, de nieuwe organisatie
transparant blijft.De leden van de PvdA-fractie vroegen waarom het recht
van enquête wel aan cliëntenraden wordt gegeven en niet aan regionale
patiënten/consumentenplatforms.Wij gaan ervan uit dat de vraagt doelt op een passage op bladzijde 3 van
de brief van 23 augustus 2001, waarin het CVZ een uitvoeringstoets werd
gevraagd inzake de transparantie-eisen. Eén van die eisen zou naar
onze mening moeten inhouden dat instellingen in hun statuten aangeven welk
orgaan of welke belanghebbende een bevoegdheid tot het indienen van een verzoek
tot een enquête wordt toegekend. Daarbij is als voorbeeld de cliëntenraad
genoemd, maar het staat de instelling vrij om elke organisatie aan te wijzen
die haar goeddunkt. Het ging erom; dat kan dus ook een patiënten/consumentenplatform
zijn.24. De rol van de zelfstandige bestuursorganenDe leden van de PvdA-fractie vroegen nog eens uiteen
te zetten hoe de verhoudingen liggen tussen het in het beleidskader opgenomen
financiële kader, de door het CVZ gehanteerde methode om de individuele
kostengevolgen van een individuele aanvraag vast te stellen,
de door het CTG vastgestelde budget naar aanleiding van door instelling en
zorgkantoor gemaakte afspraken en vervolgens de gevolgen van de geclausuleerde
openeinderegeling. Er kan een situatie ontstaan, zo veronderstelden deze leden,
dat de initiële budgetten, die door het CVZ in overeenstemming zijn gebracht
met de in het beleidskader aangegeven financiële randvoorwaarden op basis
van het BKZ, door het CTG hoger worden vastgesteld, naar aanleiding van gemaakte
productieafspraken. Deze leden vroegen of zij de conclusie konden trekken
dat dit bijvoorbeeld voor de prioriteringscriteria gevolgen kan hebben. Voorts
vroegen zij naar de rechtsgevolgen voor de instellingen, die als gevolg van
extra productieafspraken hun toegestane productie in de loop van een jaar
overschrijden en welke gevolgen dit kan hebben voor het BKZ. De leden van
de VVD-fractie vroegen om meer duidelijkheid over de inhoud van de exploitatiebeoordeling
die door het CVZ zal plaatsvinden en over de relatie tussen die beoordeling
en de individuele kostenbeoordeling die bij het CTG plaatsvindt. Deze leden
vroegen verder of een instelling zich in zijn exploitatie op grond van art.
4 WEZ dient te richten naar een eventueel bij de exploitatietoestemming bepaald
financieel kader. Voorts vroegen deze leden of het voor verzekeraars mogelijk
is afspraken te maken die tot een financieel hogere exploitatie leiden dan
de exploitatietoestemming toelaat en of het CTG dergelijke tarieven kan honoreren.
Deze leden stelden ten slotte de volgende vragen: «Als er in de exploitatietoestemming
capaciteiten zijn vastgelegd, kunnen verzekeraars dan tariefafspraken maken
met instellingen die uitgaan van grotere capaciteiten? Ook als dit leidt tot
kosten die hoger zijn dan het eventueel gestelde financieel kader in de exploitatietoestemming?».
Ook de leden van de D66-fractie vroegen of de exploitatietoestemming niet
beperkend werkt om bijvoorbeeld extra productie te draaien om wachtlijsten
weg te werken en vroegen of een ziekenhuis hiervoor een nieuwe exploitatietoestemming
moet aanvragen.Ook het CTG stelde in zijn signaleringtoets van 1 oktober 2001 de
taakafbakening tussen het CTG en het CVZ bij de uitvoering van de WEZ aan
de orde. Daarbij vroeg het CTG naar de precieze relatie tussen de taak van
het CVZ om een aanvraag om (wijziging van een) exploitatietoestemming aan
het financieel kader te toetsen en de taak van het CTG om de exploitatielasten
van een instelling te beoordelen. Het CTG gaf aan dat de exploitatielaten
van een instelling naar zijn opvatting niet in de exploitatiebeschikking van
het CVZ zouden moeten worden vastgelegd. Wij delen deze opvatting van het
CTG.Om te toetsen of het verlenen van de exploitatietoestemming niet leidt
tot overschrijding van het beschikbare financiële kader (het exploitatiekader)
is het noodzakelijk dat het CVZ een inschatting maakt van de verwachte exploitatielasten
van een instelling. Om te realiseren dat bij de uitvoering van de WEZ en de
uitvoering van de WTG aan dezelfde normen wordt getoetst, ligt het in de rede
dat het CVZ gebruik maakt van de beleidsregels die op grond van de WTG zijn
gesteld. In overleg met het CVZ en het CTG wordt de komende periode bezien
hoe de samenwerking tussen het CVZ en het CTG op dit onderwerp het beste gestalte
kan krijgen. Voor het antwoord op de gestelde vragen is verder nog van belang
dat het CVZ voor de toets aan het financiële kader gebruik maakt van
een raming van de verwachte exploitatielasten. Zoals het CTG al aangaf in
zijn signaleringstoets, worden de kosten die ná verlening van de toestemming
en na de contractering daadwerkelijk met de exploitatie van een instelling
gemoeid zijn bepaald door de productieafspraken (prijs x volume) die de instelling
met de verzekeraar maakt. In het geval er in de exploitatietoestemming een
maximaal aantal bedden of plaatsen (de zogenaamde bandbreedte) is opgenomen,
kan de instelling geen productieafspraken met de verzekeraar maken die nopen
tot overschrijding van die capaciteitsmaat. De verzekeraar mag
de instelling immers slechts contracteren voorzover die instelling toestemming
heeft tot het exploiteren van zorg.Dat neemt niet weg dat verzekeraar en instelling, met inachtneming van
de bandbreedte uit de toestemming, zelf de productie kunnen afspreken. De
capaciteit aan bedden of plaatsen is daarbij weliswaar een belangrijk gegeven,
maar uiteindelijk gaat het om het aantal verrichtingen, verpleeg- of ligdagen
dat op enig moment met die capaciteit gerealiseerd kan worden. Dat is bepalend
voor de productie. Wanneer beide partijen productieafspraken willen maken
die niet binnen de verleende toestemming gerealiseerd kunnen worden moet de
instelling een uitbreiding van zijn toestemming aanvragen. Die aanvraag wordt
getoetst aan de huidige beleidsuitgangspunten, gericht op het verruimen van
het zorgaanbod en het wegwerken van de wachtlijsten, die vertaald naar toetsingscriteria
in het beleidskader tot uitdrukking komen.De leden van de VVD-fractie vroegen waarom het College
bouw en het College sanering ZBO's moeten zijn.Ingevolge de Wet van 27 maart 1999 tot wijziging van de Ziekenfondswet,
de Wet tarieven gezondheidszorg en de Wet ziekenhuisvoorzieningen in verband
met wijzigingen in de taak, samenstelling en werkwijze van de in die wetten
geregelde bestuursorganen, alsmede wijziging van andere wetten in verband
daarmee (uitvoeringsorganen volksgezondheid) (Stb. 1999, 185) hebben het College
bouw en het College sanering de positie die zij thans innemen. Dit betekent
onder meer dat beide colleges zelfstandige bestuursorganen zijn. Er is geen
reden om, gegeven het takenpakket dat deze colleges ingevolge de WEZ zullen
hebben en welk pakket nauwelijks afwijkt van het huidige, om hun status als
ZBO te heroverwegen.De leden van de D66-fractie meenden dat het verlopen
van de exploitatietoestemmingen via het CVZ de procedures kan versnellen.
Deze leden vroegen of dit betekent dat het college hiervoor uitbreiding van
budget en mankracht krijgt.Verschillende beleidsvoornemens zijn van invloed op de werkzaamheden van
het CVZ, waaronder de modernisering van de AWBZ. Voorzien is dat vanaf 2002
het CVZ ondermeer aanvullende capaciteit nodig heeft voor de (voorbereiding
van) de uitvoering van de functiegerichte toelatingen. Voor de gevolgen van
deze en andere moderniseringen is al, zoals aangegeven in de zorgnota 2002,
besloten tot een uitbreiding van het budget van het CVZ. Wij verwachten niet
dat de uitvoering van een deel van de exploitatietoestemmingen thans een nog
verdere uitbreiding van het budget van het CVZ zal vereisen.De leden van de D66-fractie merkten op dat het hen
niet duidelijk is wat het College bouw bedoelt met «een redelijke beoordelingsmarge».
Zij vroegen of dit toegelicht kan worden en of de regering dat verzoek overneemt.Het is ons bekend dat het CBZ van mening is dat het voor het optimaal
functioneren noodzakelijk is «een redelijke beoordelingsmarge»
te kunnen hanteren. Wij zijn het met het CBZ eens dat het rigide hanteren
van voorschriften geen werkbare situatie geeft en een snelle efficiënte
realisatie van projecten kan belemmeren. Voorschriften waaraan bouwplannen
moeten voldoen kunnen immers nooit volledig voorzien in alle complexe factoren
(van medisch-technische ontwikkelingen tot bijzondere lokale omstandigheden)
die het ontwerp mede hebben vormgegeven. Het is echter uiteraard niet de bedoeling
dat het CBZ de exploitatietoestemming van een eigenstandige interpretatie
voorziet. 25. Overige onderwerpenDe leden van de VVD-fractie vroegen of aangegeven kan
worden hoe en in welke mate de administratieve lasten voor zorginstellingen
afnemen. Zij vroegen ook of de Commissie Actal (EZ) zich heeft uitgesproken
over dit wetsvoorstel en zo ja wat, wat de bevindingen van deze commissie
zijn.Het Adviescollege toetsing administratieve lasten (Actal) selecteert voorgenomen
wet- en regelgeving om deze te toetsen op mogelijke administratieve lastendruk
waar bedrijven mee te maken krijgen. De voorbereidingen van het wetsvoorstel
voor WEZ dateren van 1998. Ten tijde van de installatie van het Adviescollege
op 1 mei 2000 was de voorbereiding van het voorstel het stadium van voorgenomen
regelgeving reeds gepasseerd. In die maand is het wetsvoorstel aan de Raad
van State voor advies aangeboden. Actal heeft derhalve geen advies over het
onderhavig voorstel uitgebracht. Dat neemt niet weg dat de inhoud van het
wetsvoorstel strookt met de doelstelling van Actal; het verminderen van administratieve
lasten. Zoals aangegeven in de memorie van toelichting (paragraaf 8)
en beschreven in de brief van 25 september 2001 beoogt het wetsvoorstel
de planning- en bouwregelgeving in de zorgsector te dereguleren. In paragraaf 1
van deze nota worden in antwoord op een vraag van de fractie van GroenLinks
de dereguleringsaspecten van het wetsvoorstel opgesomd.De leden van de VVD-fractie vroegen of wij hun mening
delen dat, in tijden van schaarste, het loslaten van aanbodplanning in combinatie
met de uitbreiding van de meldingsregeling (tot 100% zoals aan algemene ziekenhuizen
toegezegd in de Positioneringsnota Algemene Ziekenhuizen) juist de positie
van het bestaande aanbod versterkt. Zij vroegen hoe in deze context de positie
van de vraag wordt versterkt. Voorts vroegen deze leden of wij kunnen aangeven
wat de financiële gevolgen zijn van het verhogen van de trekkingsrechten
tot 65% en wat hiervan de exploitatiegevolgen zijn.De (gefaseerde) uitbreiding van de meldingsregeling heeft niet tot doel
ziekenhuizen te stimuleren om hun gebouwenbestand in de huidige constellatie
in stand te houden. Onder de definitie van instandhouding hoort ook de substitutie
van bedden voor poliklinieken, huisartsenposten, transmurale activiteiten
en andere vormen van zorgvernieuwing. Dergelijke dynamiek moet in het langetermijnhuisvestingsplan
tot uiting komen. Na invoering van de WEZ zal de stap tot het niveau van vervangende
nieuwbouw worden gezet. Gezien het feit dat het optrekken van de grens van
50% naar 65% budgettair neutraal binnen het sectorale nominaal bouwkader gebeurt,
heeft dit geen financiële consequenties.De fractieleden van D66 merkten op dat wij aangeven
dat in de huidige situatie de instandhoudingsinvesteringen voor het grootste
deel buiten de bouwprioritering vallen. Deze leden vroegen wanneer dat niet
het geval is.Indien de opgebouwde trekkingsrechten onvoldoende zijn om het voorgenomen
plan van de instelling te financieren, dan moet de instelling ingevolge de
WZV voor het resterende deel een verklaring en vergunning aanvragen. Zo'n
initiatief wordt betrokken bij de bouwprioritering. Overigens vindt sinds
1996 een gefaseerde opbouw van trekkingsrechten plaats, zodat steeds minder
vaak een verklaring en vergunning nodig zijn wegens ontoereikende opbouw van
trekkingsrechten.De leden van de VVD-fractie vroegen of per deelsector
een overzicht kan worden gegeven van de instellingen die, ondanks de opgebouwde
trekkingsrechten, alsnog een vergunning hebben moeten aanvragen
voor renovatiebouw.In de achter ons liggende periode (vanaf 1996) dienden instellingen
voor vrijwel elke grootschalige renovatie alsnog een vergunning aan te vragen.
Dit heeft te maken met het feit dat de meldingregeling pas per 1 januari
1996 werd ingevoerd. Het systeem van opbouw van trekkingsrechten, dat direct
met de meldingsregeling samenhangt, gaat uit van een geleidelijke opbouw vanaf
het tiende jaar na ingebruikname van het gebouw tot het twintigste jaar. In
dat jaar is de opbouw volledig en bedraagt dan 50% van de nieuwbouwkosten.
Voor de overgang naar deze systematiek is bij de invoering van de huidige
meldingsregeling voor bestaande gebouwen gekozen voor een versnelde opbouw
van trekkingsrechten. Dit betrof alleen de gebouwen waarbij een renovatie
nog uitkomst bood. Het CBZ heeft daarvoor een bouwkundig en functioneel onderzoek
gedaan. Voor oudere gebouwen waarvoor vervanging vanuit een functioneel en
of bouwkundig opzicht de enige optie was, werden geen trekkingsrechten meer
opgebouwd, omdat vervangende nieuwbouw te allen tijde via de vergunningprocedure
dient te verlopen. Naarmate de opbouw van trekkingsrechten meer volledig is,
verlopen meer renovaties via de meldingsregeling.Voor de sector verpleging en verzorging geldt dat het beleid gericht op
het aanpakken van 3-en 4-bedskamers op korte termijn er toe kan leiden dat
sneller dan in het meldingssysteem is voorzien moet worden overgegaan tot
renovatie. Daardoor kan het aantal renovaties waarvoor alsnog een vergunning
moet worden aangevraagd toenemen.In de GGZ-sector is sprake van een gebouwenbestand dat voor een belangrijk
deel aan vervanging toe is of de nieuwbouw heeft afgerond. Daar waar sprake
is van renovatie zal de instelling in de meeste gevallen de renovatie kunnen
uitvoeren binnen de meldingsprocedure.Voor de ziekenhuissector geldt dat vooral het aantal «kleine»
aanvragen voor een verklaring de afgelopen jaren aanzienlijk is afgenomen;
naar schatting gaat het hierbij om ongeveer 75%. Grote projecten moeten nog
steeds bij gebrek aan voldoende opgebouwde trekkingsrechten een aanvraag om
een verklaring indienen. De verhoging van de trekkingsrechten van 50 naar
65% heeft juist ook tot bedoeling het aantal aanvragen en verklaringen terug
te brengen. In de gehandicaptensector wordt niet «gedifferentieerd»
ingegroeid, dat wil zeggen dat voor alle (in 1996) bestaande gebouwen tegelijk
en in hetzelfde tempo de trekkingsrechten worden opgebouwd, dus ook geen versnelde
ingroei voor slechte gebouwen. Net als bij verpleging en verzorging geldt
dat de gebouwen in een hoger tempo functioneel verouderen dan technisch, hierdoor
is het meestal eerder nodig de gebouwen te vervangen (bijvoorbeeld door woningen
in de wijk) en zal renovatie minder aan de orde zijn. Instellingen plannen
hun trekkingsrechten wel op grote schaal in voor benodigde renovatie voor
die onderdelen die niet vervangen hoeven te worden.De fractieleden van D66 vroegen of instellingen reserves
mogen opbouwen om wat extra's te kunnen doen bij bouw, zo ja, tot welke hoogte,
en zo nee, of het dan niet erg lastig is voor een directie om vergaand zelf
verantwoordelijk te zijn voor het bouwen.In paragraaf 4 van deze nota is aangegeven dat de ruimte wordt bepaald
door het beleid ten aanzien van bouw. De vraag of er reserves kunnen worden
opgebouwd is dus afhankelijk van de wijze waarop de financiering van de bouw
geregeld is. Op dit moment krijgen in een aantal sectoren instellingen uitsluitend
een normatief bedrag in hun budget (bijvoorbeeld RIAGG, thuiszorg). Dit mogen
zij besteden aan bouw of reserveren voor bouw, maar ook substitueren met andere
kostenposten.Binnen de totale exploitatie zijn geen grenzen gesteld
aan de reservepositie. In andere sectoren wordt deels een normatief bedrag
ter beschikking gesteld, maar vindt deels ook de vergoeding van kapitaallasten
plaats op basis van de werkelijke kosten. Als de werkelijke kosten vergoed
worden, dan is het niet toegestaan te substitueren met andere kostenposten
en kan er niet worden gereserveerd. Inderdaad wordt het dan moeilijk instellingen
zelf vergaand verantwoordelijk te maken.De leden van de D66-fractie constateerden dat de regering
aan een bruteringsoperatie in de zorg werkt, waarmee instellingen zelf eigenaar
van alle grond en gebouwen worden en dan niet meer financieel afhankelijk
zijn van de overheid. Dit betekent, aldus deze leden, dat directies in financieel
opzicht zelf kunnen bepalen of ze een nieuw gebouw neerzetten, aangepaste
woningen op het terrein bouwen of op andere locaties investeren in nieuwe
vormen van wonen en zorg. De fractieleden van D66 vroegen wat dit betekent
voor voorliggend wetsvoorstel. De leden van de VVD-fractie vroegen aan te
geven op welke wijze de knelpunten opgelost gaan worden die geconstateerd
worden op het gebied van financiering van de zorginfrastructuur en de boekwaarde
van bestaande zorgaanbieders. Zij vroegen voorts of dit voor alle zorgaanbieders
geldt, of alleen voor zorgbieders die nieuwe plannen ontwikkelen.Voor het realiseren van noodzakelijke zorginfrastructuur in de sectoren
verpleging en verzorging, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg
worden op dit moment financieringsmogelijkheden geboden. WZV-instellingen
kunnen hiervoor via de gebruikelijke wegen bij het CBZ terecht, niet WZV-instellingen
kunnen een aanvraag indienen in het kader van de Woonzorgstimuleringsregeling.
Voor de laatste categorie instellingen is in 2001 en 2002 jaarlijks bijna
f 30 miljoen beschikbaar gesteld. Voor de periode na 2002 wordt een structurele
oplossing voorbereid. Het voornemen is de kosten van de direct zorggerelateerde
zorginfrastructuur bij de zorginstellingen in de tarieven te verwerken.Om te komen tot een oplossing voor het probleem van de boekwaarde wordt
in reactie op de motie-Dankers (Kamerstukken II, 2000/01, 24 036 en 26 631,
nr. 204) een analyse uitgevoerd van de positie van het vastgoed in de zorg,
in het perspectief van een vraaggestuurde sector en in het licht van de ontwikkelingen
op het gebied van wonen en zorg. Zoals beschreven in bijlage 3 bij de brief
«Wonen en zorg op maat» van 27 juni 2001, vindt onderzoek
plaats naar de mogelijkheden in de vorm van verschillende scenario's, waarbij
ook de consequenties en mogelijke vervolgstappen in kaart worden gebracht.
Doel is na te gaan hoe een evenwichtige uitgangspositie van bestaande zorginstellingen
in relatie tot nieuwe aanbieders op de markt kan worden bereikt en wat daarbij
de voordelen en mogelijkheden zijn van verzelfstandiging van het vastgoed.
Deze analyse moet in het voorjaar van 2002 gereed zijn.De leden van de VVD-fractie vroegen hoe het veld geïnstrumenteerd
wordt, of er een implementatieplan voor 2002 is, wat voor de instrumentering
en de implementatie nodig is en welke kosten en inspanningen daarmee zijn
gemoeid en wie dat gaat doen.De beleidsvoornemens voor de nadere invulling van de WEZ zoals die in
de brief van 25 september 2001 staan, zijn te beschouwen als het implementatieplan
voor 2003. Over de brief is overleg gevoerd met de koepels van instellingen
en zorgverzekeraars. De voornemens om de veldpartijen per 2003 meer ruimte
te geven om bepaalde initiatieven zonder tussenkomst van de overheid te ontplooien
zijn gebaseerd op de verwachting dat die partijen de nieuwe verantwoordelijkheden
op dat moment ook kunnen dragen. De beoogde veranderingen zijn gericht op
toenemende verantwoordelijkheden van de veldpartijen, niet op
een uitbreiding van taken. Bij nieuwe verantwoordelijkheden dient een passende
bekostigingssystematiek te worden ontworpen. Hier ligt een belangrijke taak
voor het CTG. Aangezien de WEZ niet tot een uitbreiding van taken leidt, is
een tegemoetkoming in de kosten voor verzekeraars of instellingen wegens de
inwerkingtreding van de WEZ niet aan de orde.De leden van de PvdA-fractie vroegen waarom wij aarzelen
over toepassing van het voorstel van het College bouw over een verzwaring
van de functie van het langetermijnhuisvestingsplan in de care-sectoren. De
fractieleden van D66 vroegen om een toelichting waarom wij het voorstel van
het College bouw om – in afwachting van de WEZ – de WZV reeds
te dereguleren slechts toepasbaar achten voor de ziekenhuissector.Het langetermijnhuisvestingsplan (LTHP) is een goed instrument waarmee
instellingen hun toekomstige huisvestingsbehoefte kunnen beschrijven, inclusief
het daarbij behorende (functionele-) kwaliteitsniveau. Op basis van het LTHP
kunnen de noodzakelijke werkzaamheden gepland worden. Sinds 1996 geldt ingevolge
de meldingsregeling voor alle WZV-instellingen de verplichting om met een
LTHP te werken. Nog dit jaar zal de verplichting om over een LTHP te beschikken
van een steviger juridische grondslag worden voorzien, namelijk via een algemene
maatregel van bestuur op grond van artikel 22 van de WZV.De functieverzwaring die het CBZ voor het LTHP ogen heeft betreft, beleidsinhoudelijk
gezien, een uitbreiding van de meldingsregeling in de caresector. Dit voorstel
opent de mogelijkheid voor instellingen zich blijvend bouwkundig in stand
te houden juist op het moment dat wij samen met de staatssecretaris van Volkshuisvesting,
Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer het stimuleringstraject van het scheiden
van wonen en zorg krachtiger neerzetten. Ook belemmert het voorstel de noodzakelijke
flexibiliteit die nodig is om zoveel mogelijk vraaggestuurd te werken. In
bijvoorbeeld de gehandicaptenzorg is het beleid erop gericht zo min mogelijk
afspraken te maken over de kleinschalige voorzieningen. Hierbij is het de
bedoeling dat een deel van de huidige huisvesting afgestoten gaat worden.
Voor de sector geestelijke gezondheidszorg is met GGZ Nederland en het CBZ
afgesproken dat men samen beziet welke meerwaarde eventueel nog te behalen
is voor het cure-deel van de ggz-sector, indien het voorstel van het CBZ op
vergelijkbaar wijze als voor de algemene ziekenhuizen zou worden toegepast.De fractieleden van de VVD waren van mening dat het
langetermijnhuisvestingsplan een tussenstap is, die in principe al noodzakelijk
zou zijn vanwege de Kwaliteitswet zorginstellingen, omdat dit transparant
maakt waar zorginstelling voor staat. De leden van de VVD-fractie vroegen
zich wel af wat erin moet staan en wat het noodzakelijk maakt.Het LTHP kan niet los worden gezien worden van een totale visie van de
instelling op haar toekomst. Een instelling zou dan ook eigenlijk over een
LTHP moeten beschikken ook zonder dat dit vereist zou zijn. Een LTHP beschrijft
hoe de zorgbehoefte waarin de instelling wil/zal voorzien, beschreven in de
exploitatietoestemming, zijn vertaling vindt in een doelmatig, kwalitatief
en kwantitatief verantwoorde huisvesting. Het LTHP dient een integraal beeld
geven van de ontwikkeling van de huisvesting, rekening houdend met alle relevante
invloeden zoals beleidsvisie van de overheid, marktinvloeden, regiovisie en
(technische) ontwikkelingen in de zorg maar ook die ten gevolge van andere
regelgeving (bijvoorbeeld Arbo en milieu). Overigens zal in overleg met de
desbetreffende sectoren worden afgesproken hoe een LTHP er voor de instellingscategorieën
in die sector het beste uit kan zien. Dit zal niet voorgeschreven worden in
de bij het antwoord op de vorige vraag bedoelde algemene maatregel
van bestuur.Zoals wij in paragraaf 8.2 van de memorie van toelichting aangaven
is het werken met een LTHP een belangrijke voorwaarde voor het verder loslaten
van het bouwregime.De leden van de fractie van de VVD vroegen wat de inbreng
van zorgverzekeraars, zorgvragers en anderen in de langetermijnhuisvestingsplan
zal zijn.Het LTHP is een document dat onder volledige verantwoordelijkheid van
het instellingsbestuur wordt gemaakt. Inbreng van anderen (de «stakeholders»)
is daarbij echter wel zeer gewenst. In de brief van 8 juni 2001 (DBO-CB-U-2187969)
staat hierover dat ziekenhuizen (en dit geldt uiteraard ook andere soorten
zorginstellingen) zich als maatschappelijke onderneming meer en meer rekenschap
hebben te geven van de maatschappelijke consequenties die hun besluiten kunnen
hebben. Dat betekent dat hun voorstellen onderbouwd en toetsbaar horen te
zijn, zodat andere partijen zich daarover een oordeel kunnen vormen. Andere
partijen, de stakeholders, kunnen zijn de zorgverzekeraar/het zorgkantoor,
de ondernemingsraad en de cliëntenraad, maar bijvoorbeeld ook gemeente-
en provinciebesturen en de adherente bevolking of patiënten/consumentenorgani-saties.De fractieleden van de VVD vroegen naar een overzicht
van de mate waarin op dit moment, per deelsector, LTHP's zijn ontwikkeld en
wat de inbreng van verzekeraars en patiënten/cliënten hierbij is
geweest.Een LTHP wordt onder de huidige regelgeving pas verlangd als een instelling
van de meldingsregeling gebruik maakt. Dit geld voor alle sectoren behoudens
de verzorgingshuizen. Inbreng van verzekeraars en patiënten/cliënten
wordt tot op heden hierbij niet verlangt. Wat hierbij de inbreng van de verzekeraars
is wordt door het CBZ dan ook niet geïnventariseerd. Wel weten we dat
deze vaak om een visie worden gevraagd. Inbreng van patiënten/cliënten
is tot op heden duidelijk minder. Van de GGZ-sector is het bekend dat individuele
instellingen de LTHP's soms voorleggen aan de cliëntenraden. Het overgrote
deel van de ziekenhuizen heeft inmiddels de beschikking over een LTHP met
vaak inclusief een visie van de verzekeraar. Het gaat daarbij om een officieel
document van het ziekenhuis dat om die reden ook voorgelegd wordt aan de cliënten.
Pas als spraken is van functie(her)verdeling of functieconcentratie treedt
de nieuwe bepaling uit de beleidsregels ex artikel 3 van de WZV in werking
die voorschrijft dat over dergelijke voornemens met stakeholders overleg is
gevoerd. Voor de sector ziekenhuizen loopt nu een pilot waarvoor nu nadere
afspraken worden gemaakt over een format van het LTHP. In dit format wordt
aangegeven hoe het overleg met de stakeholders vorm krijgt en hoe de resultaten
van dat overleg in het LTHP worden opgenomen. Het wordt onder volledige verantwoordelijkheid
van het instellingsbestuur opgesteld, dit betekent dat de stakeholders formeel
noch feitelijk een vetorecht krijgen. In het algemene maatregel van bestuur
over het LTHP zoals die binnenkort in het Staatsblad komt te staan zijn alleen
de minimale indieningsvereisten opgenomen.De leden van de D66-fractie wilden weten of wij aan
kunnen geven hoe een langetermijnhuisvestingsplan van een instelling zich
verhoudt tot de regiovisie van de regio waar deze instelling zich bevindt.
Zij vroegen of het langetermijnhuisvestingsplan voortkomt uit de regiovisie
(en uiteraard het beleidskader) of dat de regiovisie eigenlijk niet meer is
dan een optelsom van langetermijnhuisvestingsplannen.De regiovisie en een LTHP zijn twee volledig verschillende documenten.
De regiovisie is een gezamenlijk product van vele organisaties en groeperingen
in een regio, inclusief de zorginstellingen. Het LTHP is een document van
een individuele instelling over haar strategische beleid en de huisvestingsconsequenties
die daaraan zijn verbonden. Instellingen zullen hun mening, beschreven in
de LTHP's, kunnen inbrengen in de discussie over de regiovisie, maar het LTHP
blijft het product van de instelling zelf. Anderzijds mag worden aangenomen
dat een instelling in zijn LTHP rekening houdt met regiovisies waaraan zij
heeft bijgedragen. 26. ArtikelsgewijsArtikel 1, eerste lidDe leden van de VVD-fractie vroegen of de definitie
van «instelling» in de praktijk niet tot toepassingsproblemen
zal leiden, bijvoorbeeld indien een zelfstandig behandelcentrum geen rechtspersoonlijkheid
heeft.Voor het antwoord op deze vraag zij verwezen naar paragraaf 13 van
deze nota.Artikel 4– AlgemeenDe leden van de VVD-fractie stelden verschillende vragen
over de relatie tussen de toets aan een financieel kader bij het verlenen
van een exploitatietoestemming en de consequenties die dit heeft voor de mogelijkheden
om afspraken te maken met zorgverzekeraars.Voor het antwoord op deze vragen zij verwezen naar paragraaf 24 van
deze nota.– Eerste lidDe leden van de VVD-fractie vroegen of het niet vreemd
was dat specialistenmaatschappen die ziekenfondszorg leveren geen exploitatietoestemming
nodig hebben en hoe wij ervoor gaan zorgen dat zij wel een toestemming behoeven.
De leden van de fracties van de PvdA en de VVD vroegen of het zo is dat maatschappen
van specialisten die collectief gefinancierd worden, niet onder de werkingssfeer
van het voorstel komen te vallen.Voor het antwoord op deze vragen zij verwezen naar paragraaf 13 van
deze nota.– Tweede lidDe leden van de VVD-fractie vroegen waar dit lid op
doelt. Ook vroegen zij, evenals de leden van de D66-fractie hoe met deze bepaling
moet worden omgegaan als er sprake is van functioneel omschreven zorg.Zie voor het antwoord op deze vragen paragraaf van deze nota.– Vierde lidDe leden van de VVD-fractie meenden dat de tekst van
deze bepaling en die van de memorie van toelichting niet met elkaar sporen
en vroegen hierop een reactie.Voor het antwoord op deze vraag zij verwezen naar paragraaf 13 van
deze nota.Artikelen 8, 10 en 11De leden van de D66-fractie vroegen waarom niet is
vastgelegd binnen welke termijn bekend moet zijn hoe de beslissingen uitpakken
waar het in deze artikelen om gaat (exploitatietoestemming, bouwvergunning,
goedkeuring eindverantwoording).Ook op dit moment is niet in de Ziekenfondswet of de AWBZ vastgelegd binnen
welke termijn een toelating wordt verleend. Dat is ook niet nodig indien wordt
aangesloten bij de Algemene wet bestuursrecht. Die wet gaat in artikel 4:13
uit van een «redelijke termijn»; het tweede lid van dat artikel
spreekt in dat verband van een termijn van acht weken.Artikel 9, derde lidDe leden van de D66-fractie wilden weten wat bedoeld
wordt met «verzending».Hiermee is bedoeld de verzending aan de minister met het verzoek om goedkeuring,
vereist ingevolge het eerste lid.Artikel 12, eerste lidDe leden van de fracties van de VVD en D66 vroegen
of deze bepaling betekent dat er weinig of geen ruimte is voor nieuwe toetreders.De eerste volzin van deze bepaling heeft uitsluitend tot doel ervoor te
zorgen dat instellingen die in het bezit zijn gesteld van een toestemming,
ook daarna aan de transparantie-eisen blijven voldoen. Dit betekent niet dat
de statuten en bedrijfsvoering, zoals die zijn getoetst bij de verlening van
de toestemming, niet zouden mogen worden gewijzigd. Maar, hóé
ze er ook komen uit te zien, transparant moeten ze blijven. Het gaat hier
dus niet om het belemmeren van nieuwe toetreders. Zie overigens de antwoorden
in paragraaf 23 van deze nota.Artikel 13De leden van de VVD-fractie vonden deze bepaling overbodig
en zagen liever een stimuleringsregeling door middel waarvan de overheid eventuele
«witte vlekken» kan aantonen en proberen in te vullen.Voor de reactie hierop verwezen wij naar paragraaf 15 van deze nota.Artikel 14 en 15De leden van de fracties van de VVD en D66 vroegen
of deze bepalingen wel passen in een wetsvoorstel dat beoogt te dereguleren.Voor het antwoord hierop zij verwezen naar paragraaf 15 van deze
nota.Artikel 16De leden van de VVD-fractie gaven aan dat dit artikel
moet zien op instellingen die voorzieningen exploiteren die met publieke middelen
zijn gefinancierd. Mocht dit niet het geval zijn, dan is een saneringsregeling
overbodig volgens deze leden. Komt er een privaatrechtelijk zorgstelsel waar
sprake is van vermindering van collectieve lasten, dan zou het streven moeten zijn dat instellingen meer en meer met private middelen worden
gefinancierd, zo meenden de leden van de VVD-fractie. Zij vroegen of wij het
hiermee eens zijn en zo nee, waarom niet.We kunnen ons moeilijk verplaatsen in de achtergrond waartegen de VVD-fractie
deze vraag stelt, namelijk een privaatrechtelijk zorgstelsel waar sprake is
van vermindering van collectieve lasten. Zowel in de kabinetsvisie op het
toekomstige zorgstelsel die is neergelegd in de nota «Vraag aan bod»
als in het advies van de SER «Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen»
verplicht de overheid burgers zich te verzekeren voor een door de overheid
vastgesteld basispakket en stelt aan de uitvoering van de verzekering zodanige
solidariteitseisen dat de premies niet de werkelijke risico's weerspiegelen.
Zo bezien achten wij het niet realistisch om van de situatie uit te gaan dat
de ziektekostenpremies in de toekomst geen collectieve lasten meer zullen
zijn.Voor het hypothetische geval dat het zorgstelsel volledig privaatrechtelijk
zou zijn vormgegeven zoals de VVD-fractie kennelijk bedoeld, lijkt het ons
vanzelfsprekend dat zorginstellingen voor hun financiering, op eigen kracht,
private middelen aantrekken.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-EilersXNoot1Jurisprudentie 1998, bladzijde I-1831, rechtsoverweging 39.XNoot2Jurisprudentie 1998, bladzijde I-1931, rechtsoverweging 41.XNoot3Rechtsoverwegingen 79 en 80. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27659-7.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl