Rapportage van de Inspectie Leefomgeving en Transport 'Frontale naar de frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark'
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief
Datum: 2014-07-01 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Vergaderjaar 2012-2013
 Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Kamerstukken
 
 
 
 29 893
 
 Veiligheid van het railvervoer
 
 
 Nr. 137
 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU
 
 
 
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 Den Haag, 11 december 2012
 Aanleiding
 In de brief van 4 mei 20121 Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 893, nr. 133, naar aanleiding van de instelling van de Taskforce stoptonendseinpassages (STS-passages) en het Verbeterplan STS-passages van ProRail, is de rapportage toegezegd van de Inspectie voor Leefomgeving en Transport (ILT) naar de frontale treinbotsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark. Bijgesloten treft u de toegezegde ILT rapportage «Frontale botsing tussen twee treinen bij Amsterdam Westerpark, onderzoek naar overtredingen van de Spoorwegwet bij de botsing op 21 april 2012» aan2 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.
 Het ongeval in Amsterdam Westerpark heeft helaas veel slachtoffers veroorzaakt. Ook viel voor de eerste maal in jaren een dodelijk slachtoffer onder passagiers te betreuren. Dit alles heeft mij, NS, ProRail en alle partijen in de sector diep geraakt. Mijn medeleven gaat dan ook uit naar de slachtoffers en naar de nabestaanden.
 Inhoud brief
 
 De ILT heeft onderzoek gedaan naar mogelijke overtredingen van de Spoorwegwet bij de treinbotsing bij Amsterdam Westerpark op 21 april 2012. Het rapport van de ILT gaat nadrukkelijk niet in op de oorzaken van de treinbotsing. De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) heeft de oorzaken van de treinbotsing onderzocht. De OvV publiceert op 11 december 2012 haar rapport. In deze brief ga ik, naar aanleiding van de treinbotsing bij Amsterdam Westerpark en de ILT rapportage, in op:
 
 
 1.
 de conclusies van de ILT;
 
 
 2.
 de door ProRail en NS genomen of in voorbereiding zijnde maatregelen;
 
 
 3.
 de maatregelen die ik heb genomen en voornemens ben te nemen;
 
 
 4.
 de procedure voor de reactie op de aanbevelingen in het rapport van de OvV over de treinbotsing bij Amsterdam Westerpark.
 
 
 
 Ondanks het noodlottige ongeval van 21 april is het Nederlandse spoorsysteem nog steeds één van de veiligste ter wereld. De trein is één van de veiligste transportmiddelen. Hoewel 100% veiligheid onmogelijk is – een ongeluk kan nooit helemaal worden uitgesloten – is verbetering van de veiligheid altijd mogelijk. Er is daarom de afgelopen jaren veel geïnvesteerd in het beveiligingssysteem, met name ATB-Vv. Uitgangspunt van het spoorwegveiligheidsbeleid, zoals verwoord in de Derde Kadernota Railveiligheid3 Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 29 893, nr. 106, is dan ook de continue verbetering van de spoorwegveiligheid.
 De rapportage van de ILT maakt duidelijk dat er nog verbeteringen voor de spoorwegveiligheid mogelijk zijn met betrekking tot het maken en aanpassen van de dienstregeling, zoals rond de werkzaamheden bij Amsterdam Westerpark. Ik concludeer dat de betrokken partijen dit erkennen en dat zij deze verbeteringen voortvarend op pakken. Het feit dat alle partijen de verbeteringen voortvarend oppakken is een belangrijke reden waarom de ILT afziet van bestuursrechtelijk sanctionering. Ik heb er dan ook vertrouwen in dat er in de komende tijd onder verscherpt toezicht van de ILT stappen worden gezet door alle partijen in de spoorsector waardoor het veiligheidniveau verder wordt verhoogd.
 
 
 
 1.
 Conclusies ILT
 
 De veiligheidszorgsystemen van ProRail en NS voldoen volgens de ILT niet aan de wettelijke eisen met betrekking tot het borgen en beheersen van de veiligheidrisico’s bij het maken of aanpassen van de dienstregeling. Zij zullen door NS en ProRail worden verbeterd waardoor deze veiligheidsrisico’s beter geborgd en beheerst kunnen worden. Volgens de ILT is het aspect veiligheid bij de aanpassing van de dienstregeling en de daarbij gehanteerde normen en procedures rond de werkzaamheden bij Amsterdam Westerpark onvoldoende afgewogen en zijn geen risicoanalyses uitgevoerd. De ILT concludeert dat NS en ProRail niet op alle punten een juiste opvolging gegeven hebben aan hetgeen de Spoorwegwet voorschrijft.
 ProRail en NS hebben volgens de ILT bij het aanpassen van de dienstregeling te zeer vertrouwd op de opvolging door de machinist van een rood sein. Zij hebben te weinig rekening gehouden met de beperkingen van het aan het sein gekoppelde beveiligingssysteem. Daarnaast hebben ze op een door werkzaamheden beperkte spoorcapaciteit de normale dienstregeling van de NS gepland. ProRail en NS hadden beter rekening moeten houden met de risico’s die hierdoor ontstonden.
 ProRail en NS zijn naar aanleiding van vergelijkbare treinbotsingen (Barendrecht 24 september 2009, Gouda 11 oktober 2008) en op basis van eerdere rapportages van de ILT betreffende STS passages gewezen op de risico’s bij het maken of aanpassen van de dienstregeling. Dit heeft weliswaar geleid tot meer aandacht bij ProRail en NS voor dit onderdeel, maar het is nog niet voldoende. Ik constateer met de ILT dat in het spanningsveld tussen frequentie en veiligheid, de veiligheid in dit geval beter door de sector had kunnen worden geborgd. Op maatregelen die NS en ProRail nu nemen ga ik later in deze brief in. Deze moeten voor een deel echter nog nader worden uitgewerkt.
 De ILT heeft op basis van haar bevindingen bestuurlijke gesprekken gevoerd met NS en ProRail. NS en ProRail erkennen de problemen met het risicomanagement rond het maken en aanpassen van de dienstregeling en de noodzaak tot het treffen van maatregelen. Machinisten moeten in hun werk zo weinig mogelijk rode seinen tegen komen en, zeker bij werkzaamheden, alleen op logische plekken geconfronteerd worden met een rood sein. NS en ProRail hebben acties in gang gezet om dit te realiseren. Afgesproken is onder meer dat de maatregelen er toe gaan leiden dat met ingang van de dienstregeling 2014 er ook op de laatste onderdelen van de dienstregeling niet meer «gepland wordt op rood». Dit is mede te danken aan het nieuwe planningssysteem DONNA. De ILT heeft vertrouwen in de sector dat dit goed wordt opgepakt en ziet daarom af van het opleggen van een last onder dwangsom. Wel zal de ILT verscherpt toezicht blijven houden op deze maatregelen bij het maken en aanpassen van de dienstregeling totdat de maatregelen voldoende zijn geïmplementeerd.
 
 
 
 2.
 Maatregelen NS en ProRail
 
 De spoorweginfrastructuurbeheerder ProRail en de spoorwegondernemingen (o.a. NS) dragen op grond van de EU-regelgeving ieder afzonderlijk en gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor de spoorwegveiligheid. ProRail en NS hebben inmiddels maatregelen genomen en bereiden additionele maatregelen voor om de veiligheid rond het maken en aanpassen van de dienstregeling bij werkzaamheden, maar ook de uitvoering van de dienstregeling, te vergroten.
 In de brief van 4 mei jl. is ingegaan op de instelling van de Taskforce STS-passages en het Verbeterplan STS-passages en de maatregelen die ProRail en NS direct in de dagen na de treinbotsing Amsterdam Westerpark genomen hebben. De maatregelen zijn onder te verdelen in het verminderen van de «kans op een rood sein», verminderen van de» kans om door rood te rijden «en vermindering van de» gevolgen van door rood rijden». De belangrijkste maatregelen worden hier onder toegelicht.
 
 
 2.1
 Algemene maatregelen
 
 ProRail en NS gaan zich verder inspannen om de veiligheidscultuur binnen de eigen organisaties alsmede binnen de sector als geheel te versterken. Veiligheid krijgt een nog explicietere plek in de afweging die ProRail en NS maken bij het maken en aanpassen van de dienstregeling, en ook in andere veiligheid kritische processen. Zij zullen daartoe beter gaan samenwerken. Veiligheid staat nadrukkelijk op de eerste plaats bij al het handelen van NS en ProRail. Ik ben in gesprek met NS en ProRail over de integrale aanpak voor het verbeteren van de veiligheid die zij momenteel uitwerken.
 
 
 
 2.2
 Verminderen kans op rood sein
 
 
 
 ▪
 Bij het aanpassen van de dienstregeling door bijvoorbeeld werkzaamheden wordt sinds 21 april jl. in de dienstregeling meer tijd gereserveerd voor het laten passeren van treinen in tegengestelde richting op hetzelfde spoor.
 
 
 ▪
 ProRail en NS hebben besloten om niet reguliere stops, in het kader van aanpassing van de dienstregeling vanwege werkzaamheden, alleen toe te staan op plaatsen die voor de machinist herkenbaar en logisch zijn (station, wachtsporen, etc.). Dit heeft geleid tot een aanvulling op de Netverklaring.
 
 
 ▪
 Er is inmiddels een nieuw planningssysteem (DONNA) in gebruik genomen dat dagelijks controleert op conflicten in de planning en dit in voorkomende gevallen actief meldt aan de planners zodat actie ondernomen kan worden.
 
 
 ▪
 NS onderzoekt of een systeem kan worden ingevoerd zodat machinisten een adviessnelheid krijgen op hun snelheid zodat zij minder rode seinen tegenkomen.
 
 
 
 
 
 2.3
 Verminderen kans door rood sein
 
 
 
 ▪
 NS investeert in de invoering van een waarschuwingssysteem om machinisten voor een rood sein te waarschuwen. Voorbereidingen voor een pilot met dit systeem zijn inmiddels gestart. De pilot zal in het eerste kwartaal van 2013 gestart worden en zal tot de zomer 2013 duren. Op basis van de resultaten van deze pilot zal kort na de zomer 2013 helder zijn hoe landelijke invoering gaat plaatsvinden, inclusief de doorlooptijd.
 
 
 ▪
 NS neemt maatregelen om de afleiding van machinisten tijdens het rijden door gele seinen en in 40 km/u gebieden verder te beperken. Gedurende de komende maanden zal het zogenaamde Handboek machinist worden aangescherpt en via de reguliere kanalen aan de machinisten worden gecommuniceerd. Verder onderzoekt NS op welke wijze er extra aandacht geschonken kan worden aan (het voorkomen van) afleiding bij de herinstructie van machinisten.
 
 
 
 
 
 2.4
 Verminderen kans op ongeluk als gevolg van rijden door rood
 
 
 
 ▪
 ProRail introduceert een systeem om de treindienstleider bij rijden door rood te waarschuwen zodat deze andere machinisten kan waarschuwen.
 
 
 ▪
 Het aantal seinen met ATB-Vv wordt fors uitgebreid. ATB-Vv verkleint de kans op een botsing als ondanks de andere maatregelen een trein toch door rood rijdt. Het is daarmee een technisch vangnet.
 
 
 Ik constateer dat het tegengaan van STS-passages totdat ERTMS is geïntroduceerd een complex samenspel betreft van hierboven gerichte maatregelen en samenwerking tussen betrokken partijen. Alle partijen hebben daarin een verantwoordelijkheid. Er zal meer dan in het verleden nadrukkelijk op meer maatregelen moeten worden ingezet, dan alleen vertrouwen op het vangnet ATB-Vv. ProRail en NS zijn zich daarvan bewust, getuige de maatregelenmix. Voor wat betreft de investering in een aanzienlijke uitbreiding van het aantal seinen dat is uitgerust met ATB-Vv zal de daartoe door ProRail opgestelde risicoanalyse leidend zijn.
 De reiziger en de verlader merken bij de reguliere dienstregeling nagenoeg geen verschil als gevolg van de vermindering van de kans op een rood sein. Echter, bij geplande werkzaamheden die dat vereisen, zal eerder dan voorheen gekozen worden voor minder treinen op een traject, het inzetten van alternatief vervoer, dan wel het omleiden van de trein. Ik steun die keuzes aangezien ze de veiligheid van de reizigers verhogen.
 
 
 
 
 3.
 Maatregelen Ministerie van Infrastructuur en Milieu
 
 De spoorwegveiligheid wordt niet alleen bepaald door de manier waarop ProRail, NS en de andere spoorwegondernemingen invulling geven aan hun verantwoordelijkheid voor de veiligheid. De spoorwegveiligheid wordt ook bepaald door de kwaliteit van de fysieke spoorweginfrastructuur, het lange termijn beleid voor de spoorwegveiligheid, de kwaliteit van het wettelijk kader, het samenspel van de spoorweginfrastructuurbeheerder en de spoorwegondernemingen daarbinnen, het toezicht op deze partijen, en de handhaving van het wettelijk kader. De doelstelling van continue verbetering van de veiligheid is daarmee een gedeelde verantwoordelijkheid van alle betrokken partijen. Alle partijen, waaronder ikzelf als systeemverantwoordelijke voor de spoorwegveiligheid, moeten vanuit hun verantwoordelijkheid samenwerken om dit doel blijvend te realiseren.
 Veiligheid staat ook centraal in de Lange Termijn Spooragenda. Veiligheid dient voortdurend hoog op de agenda te staan in alle overleggremia met de spoorsector. Naar aanleiding van de treinbotsing bij Amsterdam Westerpark heb ik daarom nogmaals naar het spoorwegveiligheidssysteem en de rol van mijn ministerie daarin gekeken.
 
 
 3.1
 De Lange Termijn Spooragenda5 Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 984, nr. 313
 
 Veiligheid staat centraal in de Lange Termijn Spooragenda. Veiligheid op en rond het spoor voor reizigers, treinpersoneel, omwonenden en spoorpersoneel vormt een belangrijk verbeterpunt. Het veiligheidsniveau moet de komende jaren naar een hoger niveau terwijl ook de capaciteit van het spoor nog beter moet worden benut met hogere frequenties en hogere snelheden. Van belang hiervoor is:
 
 
 ▪
 Zorg dragen voor een hoogwaardige veiligheidscultuur binnen de spoorsector
 
 
 ▪
 Duidelijke verdeling van verantwoordelijkheden ten aanzien van toezicht op veiligheid
 
 
 ▪
 Verdere uitrol van ATB-Vv op de korte termijn en de (landelijke) invoering van ERTMS
 
 
 ▪
 Structurele aanpak van overwegproblematiek in verband met toename van het vervoer
 
 
 
 
 
 3.2
 Wettelijk kader
 
 
 
 ▪
 De verantwoordelijkheid voor de veiligheid vindt zijn basis in de Spoorwegveiligheidsrichtlijn (Richtlijn 2004/49/EG). De Spoorwegveiligheidsrichtlijn gaat uit van verantwoordelijkheid voor veiligheid van de spoorweginfrastructuurbeheerders en spoorwegondernemingen. Zowel afzonderlijk, maar ook gezamenlijk. Deze verantwoordelijkheid is op dit moment niet expliciet vastgelegd in de Spoorwegwet. De wet schrijft als middel wel het veiligheidmanagementsysteem (VMS) voor om invulling te geven aan deze verantwoordelijkheid (zowel individueel als gezamenlijk). Het doel zelf – verantwoordelijkheid voor de veiligheid – is echter niet expliciet vastgelegd in de wet. Ik zal bezien op welke wijze deze verantwoordelijkheden meer expliciet en duidelijk in de Spoorwegwet of eventueel op andere wijze (bijvoorbeeld via convenanten) kan worden vormgegeven.
 
 
 ▪
 Naast het borgen van de wettelijke verantwoordelijkheid wil ik bezien of ik de grondslag van het toezicht op en de handhaving van het veiligheidmanagementsysteem door de ILT moet versterken. Deze grondslag is op dit moment verschillend geregeld ten aanzien van ProRail en de spoorwegondernemingen. De ILT moet ProRail en de spoorwegondernemingen naar mijn mening direct kunnen houden aan normen en procedures die deze partijen vanuit hun verantwoordelijkheid voor de veiligheid vaststellen. Het zijn immers deze interne normen en procedures die de spoorwegveiligheid borgen. De ILT moet als onafhankelijk toezichthouder kunnen toezien dat deze normen en procedures worden nageleefd. De mogelijkheden hiertoe zijn op dit moment niet eenduidig geregeld. Ingeval van NS en de andere spoorwegondernemingen is direct toezicht en handhaving mogelijk; bij de spoorweginfrastructuurbeheerder is er sprake van getrapt toezicht. Ik zal onderzoeken of het gewenst is het wettelijke kader hierop aan te scherpen. Dit ook met inachtneming van een betere invulling dan wel vergroting van deze verantwoordelijkheid.
 
 
 
 
 
 3.3
 Toezicht
 
 Het toezicht verloopt over drie lijnen. Ten eerste is er het interne toezicht (i.c. monitoring) door ProRail en de spoorondernemingen zelf. Zij hebben de wettelijk plicht om intern toezicht te houden op de veiligheid. In tweede instantie het toezicht door de ILT. De ILT is belast met het toezicht op het nakomen van de wettelijke veiligheideisen, waaronder het veiligheidmanagementsysteem, door ProRail, NS en de andere spoorwegondernemingen. Tot slot is er het concessietoezicht op de uitvoering van de beheerconcessie door ProRail en de vervoerconcessie door NS door het ministerie van Infrastructuur en Milieu. Voor de drie toezichtlijnen zijn verbeteringen denkbaar die bij kunnen dragen aan de continue verbetering van de veiligheid en meer in het bijzonder de veiligheid rond het maken en aanpassen van de dienstregeling. Het toezicht is een essentieel element in het spoorveiligheidbouwwerk. Het vormt een belangrijke prikkel voor continue aandacht voor veiligheid en draagt daarmee bij aan een verdere verbetering van de veiligheidscultuur bij ProRail en de spoorwegondernemingen.
 ▪ Intern toezicht ProRail, NS en de andere spoorwegondernemingen
 Op 17 november jl. is Verordening 1078/2012 gepubliceerd. Deze Europese verordening stelt regels aan het interne toezicht van spoorweginfrastructuurbeheerders en spoorwegondernemingen op de naleving van veiligheidregels die ProRail en NS op basis van hun verantwoordelijkheid voor de veiligheid stellen. ProRail en NS passen hun veiligheidmanagementsysteem aan, aan de vereisten in deze verordening. Daarmee wordt het interne toezicht versterkt. De ILT zal haar toezicht mede richten op dit interne toezicht.
 ▪ ILT
 Ik ben voornemens te onderzoeken of het toezicht van de ILT, meer dan nu het geval is, te richten is op het monitoren van de opvolging van signalen van de ILT, maar bijvoorbeeld ook op aanbevelingen van de OVV, en de veiligheidmanagementsystemen van ProRail, NS en de andere spoorwegondernemingen. Daarnaast ben ik voornemens het toezicht van de ILT op het veiligheidmanagementsysteem meer te richten op de wettelijk verplichte doorwerking van de nationale veiligheiddoelen, zoals opgenomen in de Derde Kadernota Railveiligheid, in het veiligheidmanagementsysteem. De veiligheidmanagementsystemen van ProRail, NS en andere spoorwegondernemingen moeten o.a. gericht zijn op het halen van de Europese en nationale veiligheiddoelen. De ILT zal o.a. met betrekking tot de signalen, aanbevelingen en veiligheiddoelen kijken naar het functioneren van het veiligheidmanagementsysteem en naar de praktische doorwerking daarvan in de dagelijkse praktijk.
 ▪ Concessietoezicht
 Voor ProRail en NS geldt de concessierelatie met het ministerie van IenM. Via de huidige beheerconcessie voor de hoofdspoorweginfrastructuur word ik door ProRail geïnformeerd over maatregelen die ProRail neemt met betrekking tot veiligheid. Ik zal in de toekomst ook in de vervoerconcessie deze informatie vragen om gezamenlijk het gesprek met ProRail en NS over deze maatregelen te kunnen voeren. Daarnaast onderzoek ik in hoeverre ik de prestatiesturing voor veiligheid op kan en wil nemen in de nieuwe concessies. Dit betreft een onderdeel van de uitwerking van de Lange Termijn Spooragenda, waarbij ik ook kijk naar de prestaties in de Derde Kadernota Railveiligheid. Onderdeel van deze prestatiesturing zou het aantal STS- passages en het risico van de STS passages kunnen zijn.
 
 
 
 3.4
 Beveiligingssysteem i.r.t. menselijk handelen
 
 De kwaliteit van de spoorweginfrastructuur bepaalt ook voor een belangrijk deel de veiligheid op het spoor. Met name de beschikbare beveiligingssystemen zijn hier van belang. Uit de rapportage van de ILT, maar ook uit eerdere rapportages van de OvV, blijkt dat ProRail, NS en de andere spoorwegondernemingen te sterk vertrouwen op de werking/naleving rode seinen. ProRail en NS onderschatten in hun risicoanalyses de menselijke factor in het systeem. De mens vormt met betrekking tot spoorwegveiligheid veelal de zwakste schakel, al moet worden onderkend dat het aantal malen dat een rood sein gemist wordt zeer laag is ten opzichte van het aantal seinen dat een machinist tegenkomt. Echter elk gepasseerd rood sein vormt een risico op een botsing.
 Veiligheidsystemen i.c. het huidige systeem ATB kunnen dit gedeeltelijk ondervangen. De treinbotsing bij Amsterdam Westerpark, maar ook eerdere treinbotsingen onderstrepen dit. Zoals o.a. in de brief van 8 juni 20126 Tweede Kamer, Vergaderjaar 2011–2012, 32 707, nr. 16 en het Regeerakkoord is aangekondigd zal het European Rail Traffic Management System (ERTMS) vanaf 2016 worden ingevoerd. Hiermee wordt de veiligheid op het spoor op de (middel)lange termijn verder verbeterd.
 Volledige invoering van ERTMS gaat echter tenminste 10 jaar duren. Daarom vormt investering op de korte termijn in een aanzienlijke uitbreiding van het vangnet ATB-Vv een belangrijke complementaire aanvulling op de andere maatregelen die door de sector worden genomen. Uit analyses van NS en ProRail blijkt dat indien toch sprake is van een STS-passage, de kans op een daadwerkelijke botsing aanzienlijk wordt gereduceerd als een sein is uitgerust met ATB-Vv. Inmiddels zijn de 1 700 meest risicovolle seinen voorzien van ATB-Vv. In de komende tijd zal ik ProRail opdracht geven om het aantal seinen, op basis van de risicoanalyse van ProRail, aanzienlijk uit te breiden. Analyse leert echter dat maatregelen gericht op het voorkomen van het rijden door rood (mensgerichte maatregelen) ook zeer effectief kunnen zijn. Er moet dus nadrukkelijk sprake zijn van een mix van maatregelen door NS en de andere spoorwegondernemingen zelf te nemen en door ProRail en/of IenM te nemen.
 
 
 
 
 4.
 Procedure OvV
 
 De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) publiceert op 11 december 2012 haar onderzoeksrapport naar de treinbotsing die op 21 april 2012 plaatsvond bij Amsterdam Westerpark.
 De OvV heeft onderzoek gedaan naar de oorzaken van de treinbotsing. Daarbij is onder andere aandacht besteed aan de botsveiligheid van de treinen van NS en naar de oorzaken van de STS passage. De OvV zal met een aantal aanbevelingen komen gericht aan ProRail, NS, ILT en IenM.
 IenM heeft een half jaar de tijd om op deze aanbevelingen te reageren. ProRail en NS hebben hier een jaar de tijd voor. Ik zal na publicatie van het rapport van de OvV en na bestudering van de conclusies en de aanbevelingen mijn reactie op de bevindingen van de OvV geven.
 
 
 
 
 De staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu,
 
 W.J.
 Mansveld