Vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen (Wet toelating zorginstellingen); Verslag schriftelijk overleg
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-05 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 27659, nr. 86

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum vergadering

16-10-2007

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2007-2008

27659 nr. 86

10-10-2007

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningLichaamI. Inleiding II. VRAGEN EN ANTWOORDENVragen CDA-fractie1234567891011121314151617181920212223242526272829303132Vragen PvdA-fractie333435363738394041424344454647Vragen VVD-fractie4849505152535455565758596061626364656Vragen PVV-fractie6768Vragen D66-fractie6970717273
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Gerelateerde publicaties

Kamerstuk 27659, nr. 86 b1Gerelateerde publicatie
Kamerstuk 27659, nr. 86 b2Gerelateerde publicatie
Kamerstuk 27659, nr. 86 b3Gerelateerde publicatie
Kamerstuk 27659, nr. 86 b4Gerelateerde publicatie
Kamerstuk 27659, nr. 86 b5Gerelateerde publicatie

 
 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 27659Toon alle publicaties in het hoofddossier
Kamerdossier 29248Toon alle publicaties in dit dossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 111 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
27 659Vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod
van zorginstellingen (Wet toelating zorginstellingen)29 248Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs)nr. 86VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEGVastgesteld 10 oktober 2007Ter voorbereiding van het algemeen overleg op 9 oktober 2007 over
de voortgang van de invoering van de integrale en transparante tarieven (27 659/29 248,
nr. 84) hadden enkele in de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport1 vertegenwoordigde fracties er behoefte
aan een aantal vragen ter beantwoording voor te leggen aan de bewindspersonen
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.De op 4 oktober 2007 toegezonden vragen, zijn met de bij brief van
9 oktober 2007 toegezonden antwoorden, hieronder afgedrukt. De vragen
en antwoorden zijn voorzien van een inleiding.De voorzitter van de commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport,SmeetsDe griffier van de commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport,TeunissenI. InleidingHierbij zend ik u het verslag van een schriftelijk overleg over de voortgang
van de invoering van de integrale en transparante tarieven. Ik hecht er aan
om U in herinnering te brengen op welke wijze mijn ambtsvoorgangers en ik
u over de totstandkoming van de beleidsvoornemens op het terrein van de kapitaallasten
hebben geinformeerd.• In de nota «Vraag aan Bod» uit 2001 (27 855, nrs. 1–2)
werden de uitgangspunten geformuleerd voor een stelsel waarin de vraag van
de patiënt centraal werd gesteld en de zorgverleners op basis van de
geleverde productie integraal werden bekostigd.• In de brief «Liberalisering electieve zorg» (d.d. 20 oktober
2004 (29 800 XVI, nr. 25)) werd een groot aantal maatregelen aangekondigd
om te komen tot een vraaggestuurd stelsel. Het vraaggestuurde stelsel moet
tegemoet komen aan de wensen van patiënten en verzekerden en meer ruimte
geven aan verzekeraars en zorgaanbieders om de zorg op een efficiënte
wijze in te richten.• Vervolgens is op 8 maart 2005 (27 659, nr. 52) de
brief «Invoering van integrale en transparante tarieven» naar
de Tweede Kamer gestuurd. In deze brief is aangegeven dat zorginstellingen
de verantwoordelijkheid moeten krijgen voor investeringsbeslissingen. Daartoe
moet er integrale prestatiebekostiging komen waarbij de huisvestingslasten
deel uitmaken van de kostprijzen.• Maart 2006 heeft de NZA de uitvoeringstoets «De zichtbare
hand» uitgebracht. In deze uitvoeringstoets zijn diverse modaliteiten
om tot prestatiebekostiging in het A-segment te komen, ontwikkeld. Op 4 september
2006 (29 248, nr. 30) werd de brief «Ruimte voor betere zorg»
aan de Tweede Kamer gestuurd. In deze brief werd ingegaan op de voortgang
rond de systematiek van de diagnosebehandelingcombinaties (DBCs). In deze
brief wordt onder meer geschreven: «Het volgende kabinet kan grote stappen
zetten in de liberalisering van de ziekenhuisbekostiging». Voorts werd
aangegeven dat voorbereidingen voor verdere «deregulering» werden
getroffen, zodat het volgende kabinet kan besluiten om vanaf 1 januari
2008 een aanzienlijke uitbreiding van vrije prijsvorming in de ziekenhuiszorg
te realiseren.Voor de uitwerking van deze plannen heb ik de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) gevraagd een (nieuwe) uitvoeringstoets uit te brengen. Deze uitvoeringstoets,
met als titel »Op weg naar vrije prijzen», heb ik op 20 april
2007 ontvangen.• Op 13 juni 2007 (29 248, nr. 37) stuurde ik de brief «Waardering
voor betere zorg» aan de Tweede Kamer. Daarin ga ik uitgebreid in op
de invoering van de integrale prestatiebekostiging in de ziekenhuissector.
In deze brief wordt ondermeer aangegeven dat de nacalculatie van de kapitaallasten
in 2008 wordt bevroren en daarmee het bouwregime wordt afgeschaft. Voorts
is in deze brief aangegeven dat een aantal maatregelen getroffen zal worden
teneinde de kostenontwikkeling in de cure te beheersen en ontwikkeling richting
best practices te stimuleren. De DBC-prijzen in het planbare deel van de ziekenhuiszorg,
zullen betrekking hebben op alle kosten die in het ziekenhuis gemaakt worden,
inclusief de kapitaalkosten. Ziekenhuizen kunnen dan ook vrij beslissen over
investeringen en gaan daarmee financieel risico lopen over de betreffende
kosten van kapitaal.• In de brief «Met zorg ondernemen» d.d. 9 juli
2007 (27 659/29 248, nr. 84) ga ik in op de voortgang van de
invoering van integrale en transparante tarieven. In deze brief zet ik uiteen
hoe ik het ondernemerschap van zorgaanbieders wil versterken om te komen tot
kwalitatief hoogwaardige zorgvoorzieningen die, nu en in de toekomst,
aansluiten bij de behoeften van cliënten.Naast deze beleidsmatige voorbereiding is er inzicht opgebouwd in de effecten
op instellingsniveau. Dat inzicht is ontleend aan analyses die zijn uitgevoerd
door de NZa, het CBZ in samenwerking met de Stichting DBC Onderhoud (SDO),
door het bureau Finance Ideas (in opdracht van VWS en in samenwerking met
de NVZ) en laatstelijk door het College Bouw Zorginstellingen (CBZ) in samenwerking
met Gupta.Tijdens de technische briefing voor de Vaste Kamercommissie VWS over dit
onderwerp op 2 oktober jl. is verzocht op een aantal onderwerpen nadere
informatie toe te sturen. De volgende van deze onderwerpen keren niet terug
in bijgaand verslag van een schriftelijk overleg en worden hierbij als bijlage
meegezonden:– een afschrift van de regelgeving met betrekking tot acute zorg
en traumacentra1.– een schriftelijk uitgeschreven speech van de voorzitter van het
CBZ ter ere van het 35 jarig jubileum van het CBZ (uitgesproken tekst kan
afwijken)1.Ook is verzocht in te gaan op de lopende bouwaanvragen van ziekenhuizen.
Het CBZ kan nog tot en met 31 december 2007 bouwvergunningen voor ziekenhuizen
afgeven mits de betreffende projecten geprioriteerd zijn. Er zijn op dit moment
36 aanvragen van ziekenhuizen in behandeling die niet op de prioriteitenlijst
staan. Voor deze aanvragen zal het CBZ geen bouwvergunning meer afgeven omdat
ze niet geprioriteerd zijn. De ziekenhuizen kunnen op dit moment al wel gaan
bouwen zonder bouwvergunning van het CBZ; in dat geval kiezen zij voor bouw
voor eigen rekening en risico.De vragen van de Vaste Kamercommissie VWS geven aan dat op onderdelen
nog onduidelijkheid bestaat over de nadere invulling van een aantal aspecten.
In mijn overleg met de NVZ is gebleken dat ook bij ziekenhuizen behoefte bestond
op een aantal aspecten een nadere toelichting te krijgen. Hiertoe heb ik recent
een nadere brief aan de NVZ gestuurd. Deze stuur ik u als bijlage mee1. II. VRAGEN EN ANTWOORDENVragen CDA-fractie1Wat vindt u van de klachten over de professionaliteit
bij het CIBG?In de WTZi is een tweejaarlijkse bouwprioriteringsronde verankerd. Deze
procedure houdt in dat instellingen die onder het bouwregime vallen gedurende
de periode 1 januari 2006 (inwerkingtreding WTZi) tot 1 mei 2007
toelatingsaanvragen waaraan bouw is gekoppeld konden indienen bij het CIBG.
Vervolgens worden deze aanvragen gedurende de rest van 2007 – na advies
van het bouwcollege – beoordeeld waarna de beschikkingen volgen.De hoeveelheid toelatingsaanvragen met bouw die in het eerste kwartaal
van 2007 nog is ingediend was veel groter dan voorzien. Dat heeft ertoe geleid
dat de capaciteit die de binnen het CIBG beschikbaar is voor de beoordeling
van toelatingsaanvragen is geherprioriteerd ten gunste van de beoordeling
van bouwaanvragen plus dat tijdelijk de beschikbare capaciteit voor de beoordelingen
ongeveer is verdubbeld. Naar de huidige verwachting zullen de toelatingsaanvragen
waaraan bouw is gekoppeld binnen de WTZi termijnen worden afgehandeld.
Door de onverwachte hausse aan bouwaanvragen en de genoemde herprioritering
is voor de overige aanvragen (dat wil zeggen aanvragen zonder bouw) ook vertraging
ontstaan. Het CIBG heeft aangegeven alles op alles te zetten om deze achterstand
zo spoedig mogelijk in te lopen.2Zijn er naar aanleiding van de invoering van de regeling
van 9 juli inzake vaststelling beleidsregels ex artikel 4 en 13 (Staatscourant
19 juli 2007) bezwaren aangetekend en dreigen er processen over het eigenaarschap
(bron Zorgvisie) en dus het feit of bij verkoop de gelden moeten toevloeien
aan de zorginstelling? Zo ja, wat zijn daarvan de gevolgen?Er zijn naar aanleiding van de Beschikking behoud van waarde van onroerende
zaken voor de zorg van 23 juli 2007 ruim 400 bezwaren ingediend.Kern van de beleidsregels is dat de instellingen eigenaar zijn en blijven
van hun vastgoed en grond. Ze zijn eveneens vrij te besluiten tot bijvoorbeeld
verkoop deze bezittingen. Wel vraag ik hen de netto-verkoopopbrengst die zij
mogelijkerwijs realiseren te bestemmen voor de zorg. Ik wil voorkomen dat
vermogen dat in een beschermde situatie is opgebouwd «weglekt»
uit de zorg. Ook het verzilveren van stille reserves vallen hier wat mij betreft
onder. Het grootste deel van de bezwaren richt zich dan ook op de beperkingen
die ik stel aan de bestemming van de netto-verkoopopbrengst.Op dit moment zijn de bezwaarschriften in behandeling en zal ik de inhoud
van de bezwaren goed wegen. Na een hoorzitting zal ik een beslissing op bezwaar
nemen.3Moeten alle ziekenhuizen maatschappelijke organisaties
worden of mogen ziekenhuizen en andere zorginstellingen kiezen?De minister van Justitie is enige tijd geleden een brede consultatieronde
gestart rond een met een ontwerp wetsvoorstel voor de vormgeving van de maatschappelijke
onderneming. De gedachte is deze nieuwe rechtsvorm te verankeren in het Burgerlijk
Wetboek. Mijn voorkeur heeft het dat instellingen kunnen kiezen voor deze
rechtsvorm. Overigens zal ik in aanvulling op de regelgeving van de minister
van Justitie nog een aantal bepalingen voorschrijven die specifiek van toepassing
zijn op de zorgsector. Ik denk daarbij in ieder geval aan bepalingen rond
inspraak van cliënten, governance, behoud van vermogen voor de zorg en
waarborgen betreffende continuïteit van zorg (bewindvoerder). Deze bepalingen
zal ik u doen toekomen bij het indienen van het wetsvoorstel Cliënt en
Kwaliteit van zorg dat ik in voorbereiding heb. Eind november zal ik u in
de vorm van een beleidsbrief mijn voornemens inzake dit wetsvoorstel voorleggen.4Wat zijn de consequenties van de uitspraak van de Raad
van State over het begrip instellingen in plaats van rechtspersoon en de reikwijdte
van de WTZi in de casus Crabbehof?Op 16 mei 2007 heeft de afdeling bestuursrechtspraak van de Raad
van State uitspraak gedaan over het al dan niet van toepassing zijn van artikel
18 van de WTZi op aanleunwoningen en service-appartementen die worden beheerd
door de Hervormde Stichting Crabbehoff (zaaknummer 200606360/1). Verzorgingshuis
Dubbelmonde en verpleeghuis Crabbehoff hebben een toelating gekregen voor
het gedeelte dat onder AWBZ-verzekerde zorg valt. Daaronder zijn niet begrepen
aanleunwoningen en service-appartementen. Deze vallen op grond van artikel
2.1, zesde lid van het Uitvoeringsbesluit WTZi niet onder de reikwijdte van
artikel 18 van de WTZi. Het College sanering hoeft voor de verkoop
of verhuur van deze woningen dan ook geen toestemming te geven.5In het Lange termijn huisvestingsplan is inspraak van
patiënten en cliënten verplicht. Op welke wijze wordt deze inspraak
geregeld nadat de bouwregelgeving afgeschaft?Ook na afschaffing van de bouwregelgeving (waaronder begrepen het Lange
termijn huisvestingsplan LTHP) behouden cliënten en patiënten invloed.In de huidige Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ,
artikel 3) is inspraak van cliënten en patiënten geborgd: zij hebben
een adviesrecht inzake verhuizing of ingrijpende verbouwingen en kunnen tevens
de zorgaanbieder ongevraagd adviseren over zaken die voor hen van belang zijn.Ik ben van mening dat een vraaggerichte ondernemer in de zorg er alle
belang bij heeft de mening van zijn (potentiële) afnemers van diensten
tijdig te betrekken in zijn bedrijfsvoering. Een LTHP, dat in de kern een
door alle belanghebbenden gedragen visie op huisvesting en infrastructuur
bevat, kan voor de zorginstelling een uitermate nuttig hulpmiddel zijn voor
een toekomstbestendig huisvestingsbeleid. Ik vind het echter de verantwoordelijkheid
van de zorgaanbieders zelf om hier op een verstandige manier mee om te gaan
en het derhalve niet langer passen om alle betreffende zorginstellingen voor
te schrijven over een LTHP te beschikken. Veranderingen in huisvesting is
naar mij mening bij uitstek een onderwerp dat zich leent voor inspraak door
cliënten. In de voorbereiding van mijn wetsvoorstel Cliënt en Kwaliteit
van Zorg dat een sterke positie van de patiënt en cliënt in de zorg
beoogt, bestudeer ik de samenhang en eventuele samenvoeging met de bepalingen
van de WMCZ.6Hoe groot is het exploitatiebudget bouw voor ziekenhuizen
(exclusief de bezuiniging van Hoogervorst van € 200 mln.)? Hoe verhoudt
zich dit budget tot het bouwbudget ziekenhuizen op basis van de voorgestelde
berekeningswijze van 10% van de exploitatie?Een deel van de budgetten van de ziekenhuizen is bestemd voor kapitaallasten.
In de begroting 2008 is ongeveer € 13½ miljard voor de ziekenhuisbudgetten
van alle ziekenhuizen beschikbaar. We gaan ervan uit dat ongeveer € 1½
miljard daarvan als kapitaallasten waaronder begrepen rente en afschrijving
van gebouwen en inventaris is opgenomen. Met rente en afschrijving op bouw
bij algemene ziekenhuizen is ongeveer € 0,5 mld gemoeid.Bezuinigingen op de kapitaallasten zijn voor 2008 niet aan de orde geweest.
Wel is de raming voor de kapitaallasten in de afgelopen jaren regelmatig aangepast
als gevolg van geconstateerde vertragingen in bouwplannen. In de meeste gevallen
betrof dit incidentele bijstellingen. Een ramingsbijstelling van € 73,7
miljoen in de begroting 2006 is wel structureel verwerkt.7Is het budget een percentage van de omzet (zo ja welk)
of wordt het berekend per DBC?De maatstaf is een gemiddelde prijs/tarief die een ziekenhuis voor een
DBC in rekening mag brengen. Kapitaallasten moeten terugverdiend worden uit
de DBC-prijzen/tarieven.Er komt geen geoormerkte vergoeding voor kapitaallasten binnen de maatstaf.
Integrale bekostiging is er juist op gericht dat het ziekenhuis zelf kan bepalen hoe hij zijn middelen inzet en hoe hij de kosten toerekent
naar DBC’s. In de berekening van ieder DBC zijn de kapitaallasten meegenomen.
In de eerste jaren wegen de instellingsspecifieke kapitaallasten nog voor
een groot deel mee bij het bepalen van de maatstaf (75% in 2009, 50%
in 2010 en 25% in 2011). Zodoende hebben instelling de tijd om zich
aan te passen aan de nieuwe situatie waarin het marktconforme prijsniveau
voor iedere instelling uitgangspunt is.8Heeft u inzicht in de voor- en nadeeleffecten voor
de verschillende ziekenhuizen? Zo ja, wat is het beeld en is daarin een patroon
herkenbaar? Zo nee, waarom niet en kan dat inzicht alsnog worden gegeven?Het effect van de kapitaallastenoperatie verschilt per individuele instelling.
Immers, iedere instelling heeft zijn eigen specifieke vastgoedkenmerken (leeftijd
gebouwen, staat van onderhoud, verbouwplannen en bancaire leningen en de daarbij
behorende (looptijd van de) rente. Zoals ik in de brief «Met zorg ondernemen»
heb aangegeven, heb ik de verwachting dat het overgrote deel van de ziekenhuizen
de overgang zonder problemen kan maken. Ik baseer mijn oordeel op een aantal
onderzoeken die ik in de voorbereiding van de besluitvorming heb laten verrichten
door onder meer het College Bouw Zorginstellingen en Finance Ideas. Ook de
Nza bevestigt mijn oordeel op dit punt. Een beperkt aantal ziekenhuizen zal
mogelijk in de gevarenzone terecht komen. Uit de analyses is geen duidelijk
herkenbaar patroon af te leiden voor welke instellingen de invoering van integrale
tarieven onoverkomelijk zal zijn. Een commissie van deskundigen zal mij adviseren
over het definitieve aantal ziekenhuizen dat ondersteuning nodig heeft als
gevolg van deze systeemwijziging. Voor de nadere uitwerking van deze maatwerkoplossing
verwijs ik u naar de bijgevoegde recente brief aan de NvZ1. Het definitieve effect voor instellingen zal bekend zijn wanneer
in de loop van 2008 de definitieve hoogte van de maatstaf voor het jaar 2009
per instelling bekend zal worden. Overigens zullen instellingen vanaf 1 november
aanstaande hun relatieve efficiency kunnen beoordelen aan de hand van een
rekenmodel dat door de Nza ter beschikking wordt gesteld.9Wat is de huidige afschrijvingstermijn van een ziekenhuis?
Mag een ziekenhuis in de toekomst zelf de afschrijvingspercentages bepalen?
Zo nee, wat wordt de voorgeschreven regeling?Onder het huidige bouwregime is deze afschrijvingstermijn 50 jaar. In
de praktijk gelden echter vaak kortere termijnen en wordt de restwaarde meegenomen
bij de nieuwbouw. Na afschaffing van het bouwregime gelden de reguliere regels
voor de jaarverslaglegging, die voor alle ondernemingen gelden. De economische
levensduur van instellingen is dan het uitgangspunt.10Hoe wordt rekening gehouden met de SEH-functie en de
benodigde bijbehorende minimale functies, ook al zijn die niet (volledig)
bezet? Wordt rekening gehouden met de minimum omvang aan kapitaallasten bij
kleine ziekenhuizen met een beperkte omzet (bijvoorbeeld ziekenhuizen in Oost-Groningen)?Voor de SEH-functie komt er een beschikbaarheidsvergoeding buiten de maatstaf.
Deze vergoeding is voldoende om een bezetting te garanderen die aan de eisen
voldoet. Daardoor is gegarandeerd dat een instelling te allen tijde over voldoende
middelen beschikt om de SEH-functie te vervullen. Mocht de instelling toch
in (financiële) continuïteitsproblemen komen, dan zal
ik beoordelen of met het wegvallen van deze instelling ook de continuïteit
van zorg in het geding komt. Mocht dat zo zijn dan heb ik de beschikking over
instrumentarium (Nza-beleidsregel instellingen in financiële problemen)
om te verhinderen dat een dergelijke situatie zich voordoet.11Hoe wordt het exploitatiebudget bouw in de toekomst
geïndiceerd? De prijsontwikkelingen in de bouwnijverheid (de bouwmarkt)
kunnen sterk afwijken van de «prijsontwikkelingen» van de ziekenhuisproductie.
Wordt dit gecompenseerd of is dit in de toekomst een risico voor de ziekenhuizen?Zoals momenteel de budgetonderdelen materiële kosten en loonkosten
worden geïndexeerd volgens respectievelijk de prijsontwikkeling en de
loonontwikkeling, zo ligt het in de rede een onderdeel kapitaallasten te indexeren
met de prijsontwikkeling in de bouw. Op deze wijze wordt de prijsontwikkeling
waarmee ziekenhuizen geconfronteerd worden adequaat opgevangen. Omdat op voorhand
niet valt te bepalen of er (op korte termijn) sprake zal zijn van een verhoging
van de vermogenskostenvergoeding en hoe hoog die eventueel zal zijn, heb ik
de NZa gevraagd de ontwikkeling van de vermogenskostenvergoeding te monitoren.
Indien uit deze monitor blijkt dat de vermogenskostenontwikkeling voor de
ziekenhuizen substantieel afwijkt van de vermogenskostenontwikkelingen in
de markt, zal een expliciet besluit genomen moeten worden over een aanpassing
van de maatstaf. Inzet is de maatstaf in voldoende mate te laten mee bewegen
met substantiële ontwikkelingen. Dit laat echter onverlet dat het de
primaire verantwoordelijkheid is van de individuele instellingen om een efficiënt
vermogensbeheer te voeren.12Maakt de bouwrente deel uit van het bouwbudget of wordt
alle rente centraal genomen?Vanaf het moment van invoeren van integrale prestatiebekostiging is er
geen sprake meer van een extern bepaald bouwbudget of van een centraal bepaalde
rentenorm. Het ziekenhuis zelf bepaalt zijn investeringsplannen en in onderhandeling
met de bank wordt een rente overeengekomen. Alle kosten zijn opgenomen in
de DBC prijs, dus ook de rentekosten moeten uit de DBC-omzet terugverdiend
worden.13Wordt het jaarverslag aangepast? Valt de eindafrekening
onder de accountantsverklaring van het jaarverslag? Zo ja, welk jaar?In de beleidsregels behoud van vermogen (Staatscourant 19 juli 2007,
nr. 137/pag. 31)1 heb ik aangegeven dat instellingen
periodiek een taxatie van de waarde van het vastgoed moeten opnemen in hun
jaarverslag. Op dat punt zal het jaarverslag Maatschappelijke Verantwoording
worden aangepast. De eindafrekening van lopende bouwprojecten met bouwvergunning
CBZ zal het CBZ afhandelen zolang zij nog als zelfstandig bestuursorgaan bestaan
(voorziene datum 1 januari 2010). De met de bouw gemoeide kosten worden
nog tot en met het FB 2008 verwerkt.14Op welke wijze wordt het budget bepaald voor academische
ziekenhuizen? Hoe wordt rekening gehouden met de academische component en
de bijdrage van het ministerie van OCW? Voor academische ziekenhuizen bestaat een apart meerjarig bouwkader, het
DHAZ. OCW, VWS en de NFU hebben daar in 2003 afspraken over gemaakt. In de
recente nota «Publieke functies van de UMC’s in een marktomgeving»
is aangekondigd dat het DHAZ zal worden geschoond. De overgang naar het nieuwe
zorgstelsel maakt het wenselijk dat academische ziekenhuizen in het A- en
B-segment op gelijke voet met de algemene ziekenhuizen risico gaan lopen over
het volume van deze zorg en de daarmee samenhangende kapitaallasten. Daartoe
dient de schoning. Na de schoning blijven de kapitaallasten die samenhangen
met de academische component in de rijksbijdrage over. In de bovengenoemde
nota is aangegeven dat gekeken zal worden naar de verdeling van de bekostigingsverantwoordelijkheid
tussen VWS en OCW voor de investeringen in infrastructurele voorzieningen
in UMC’s. De bestaande afspraak hierover, de 75/25-verdeling tussen
VWS en OCW, is bijna twintig jaar oud en heeft een historisch bepaalde achtergrond.
We bekijken of deze verdeling de huidige situatie nog voldoende recht doet.15Wat zijn de voorwaarden voor verkoop of verhuur van
gebouwen en terreinen van zorginstellingen? Op welke wijze wordt de verkoopwaarde
bepaald? Wordt met marktwaarde in de regeling van 9 juli 2007 inzake
de beleidsregels ex artikel 4 en 13 van de WTZi (zie Staatscourant 19 juli
2007) bedoeld de ontwikkelwaarde?Mijn beleid is erop gericht om instellingen meer vrijheid en eigen verantwoordelijkheid
te geven met betrekking tot hun vastgoed en vermogensopbouw. In het licht
van dit beleid houdt de bemoeienis van de Colleges bouw voorafgaand aan het
nemen van vastgoedbeslissingen van instellingen op te bestaan. Deze grotere
vrijheid voor instellingen roept wel de noodzaak op om te bepalen binnen welke
kaders het huidige vermogen mag worden aangewend. Oftewel, achteraf dient
het toezicht adequaat en robuust te zijn vormgegeven.De voorwaarden luiden als volgt: de opbrengst van de verkoop van de onroerende
zaken dient marktconform te zijn. De instelling is verantwoordelijk om dit
achteraf kunnen aantonen. Idealiter komt de marktprijs tot stand via een systeem
van openbare biedingen. De uiteindelijke verkoopprijs zal tussen koper en
verkoper worden overeengekomen. De netto-opbrengst van de transactie (of in
geval van een liquidatie het batig saldo) dient aan zorg besteed te worden.
Boekwinsten worden dan ook niet meer «afgeroomd» door de overheid,
maar dienen door instellingen zelf te worden ingezet voor de zorg, op een
manier waarvan de instelling zelf denkt dat dit de beste bijdrage levert aan
de (zorg)activiteiten van de instelling. Mocht de instelling één
jaar na vaststelling van de netto-verkoopopbrengst geen bestemming hebben
gedefinieerd voor de besteding van dit geld, dan kan ik bepalen dat dit bedrag
in het AFBZ dient te worden gestort. De beleidsregels betreffen het huidige
onroerend goed.16Hoe wordt voorkomen dat de spreiding van ziekenhuislocaties
aangetast wordt? Kan bijvoorbeeld de ziekenhuislocatie Den Helder door het
Medisch Centrum Alkmaar na de fusie verkocht worden?De beschikbaarheid van acute zorg is geregeld in de beleidsregels WTZi.
Spoedeisende hulp van een basisziekenhuis moet binnen 45 minuten bereikbaar
zijn. Als die norm in gevaar komt, kan de minister een voorschrift verbinden
aan de toelating van de instelling dat erop neer komt dat de spoedeisende
hulp op een bepaalde locatie open moet blijven. In het uiterste geval kan
de minister een dergelijke verkoop nietig verklaren. 17Wat betekent deze wijziging van onroerend goed voor
de Raden van Toezicht en/of governance code?Niets. De Raden van toezicht moeten blijven toezien dat de instelling
handelt in overeenstemming met zijn statutaire doelstelling en handelt conform
vigerende wet- en regelgeving.18Wordt bij de overgang rekening gehouden met zaken zoals
aanwezigheid van asbest, vervuilde grond, slechte gevelpanelen, achterstand
van brandpreventieve maatregelen, te grote oppervlakte, hoge aanbestedingsprijzen,
verouderde functionaliteit, slechte technische conditie, etc.?Voor alle instellingen gelden dezelfde condities en regels. Wel is sprake
van historische verschillen. Daarbij gaat het niet alleen om verschillen in
vermogenspositie, maar ook in leeftijd en kwaliteit van de gebouwen gebouwen,
reputatie en kwaliteit van het management, en de zaken die in de vraagstelling
zijn verwoord.De genoemde historische verschillen hoeven niet te betekenen dat er onoverkomelijke
financiële problemen door ontstaan. Er is in beginsel daarom geen reden
om historische verschillen te compenseren.In de brief Met zorg ondernemen heb ik een (specifieke) maatwerkbenadering
aangekondigd voor die instellingen die ten gevolge van de afschaffing van
de nacalculatie op kapitaallasten (inclusief het schonen van het B-segment
van kapitaallasten) in onoverkomelijke problemen dreigen te komen. Een commissie
van onafhankelijke leden zal de maatwerkbenadering uitvoeren.De commissie zal de volgende principes hanteren:1) de problemen moeten voortvloeien uit de afschaffing van de nacalculatie
op kapitaallasten (een causale relatie);2) de instelling is niet zelf in staat om, na eventuele maatregelen, de
problemen zelf op te lossen;3) de solvabiliteit van de instelling verslechterd gedurende de overgangsperiode
structureel.Op basis van deze drie principes zal de commissie aan de minister aangeven
welke ziekenhuizen voor een maatwerkoplossing in aanmerking komen. Nader overleg
zal plaatsvinden met de commissie en de sector over de nadere uitwerking van
deze principes.Instellingen die om andere redenen in onoverkomelijke problemen zijn geraakt
kunnen een beroep doen op de NZa-beleidsregel: «instellingen in financiële
problemen» (www.nza.nl/13755/14769/32655).19Hoe wordt omgegaan met budgetoverschrijdingen bij projecten
waarbij budgettair bouwen is afgesproken en waarbij door de hogere aanbestedingsprijzen
en/of door bouwfouten tekorten worden voorzien (bijvoorbeeld Isala Klinieken,
Jeroen Bosch Ziekenhuis en Ziekenhuis Vlietland? Wordt rekening gehouden met
de afgegeven verklaringen en vergunningen ex WTZi?Voor alle instellingen geldt dat de kosten moeten worden terugverdiend
door de DBC opbrengsten. Indien instellingen daartoe niet in staat zijn en
in onoverkomelijke financiële problemen komen, zullen zij zich in de
genoemde gevallen moeten vervoegen bij de NZa. De Nza kan deze instellingen
helpen op grond van de in vraag 18 genoemde beleidsregel instellingen in financiële
problemen. 20Wat zijn de criteria voor de «commissie van wijze
mannen» die mogelijke probleemgevallen gaat bezien? Hoe wordt deze commissie
juridisch verankerd? Hoeveel budget is voor hen beschikbaar en wat wordt hun
werkwijze?Een commissie van onafhankelijke deskundigen zal de maatwerkbenadering
uitvoeren. De commissie beoordeelt of er sprake is van een onoverkomelijk
financieel probleem. Het moet daarbij gaan om problemen die zich gedurende
de periode van de maatstafconcurrentie (2009–2011) dreigen voor te doen
ten gevolge van de afschaffing van de nacalculatie op WZV/WTZi-goedgekeurde
investeringen. Het gaat dus om afwikkeling van die wet- en regelgeving. Afhandeling
van claims die voortkomen uit andere veranderingen vallen niet binnen de werkterrein
van de beoordeling door de commissie.De commissie zal de volgende principes hanteren:1) de problemen moeten voortvloeien uit de afschaffing van de nacalculatie
op kapitaallasten (een causale relatie);2) de instelling is niet zelf in staat om, na eventuele maatregelen, de
problemen zelf op te lossen;3) de solvabiliteit van de instelling verslechterd gedurende de overgangsperiode
structureel.Op basis van deze drie principes zal de commissie aan de minister aangeven
welke ziekenhuizen voor een maatwerkoplossing in aanmerking komen. Nader overleg
zal plaatsvinden met de commissie en de sector over de nadere uitwerking van
deze principes.Principe 1 betekent dat er een causale relatie dient te zijn tussen de
problemen en de wijziging in kapitaallastenbekostiging. Te meer geldt dat
voor investeringen die gedaan zijn na maart 2005, het moment van uitkomen
van de eerste kapitaallastenbrief. In dat geval moet de instelling aannemelijk
maken dat die investeringen onvermijdelijk waren en niet hadden kunnen worden
uit- of bijgesteld.Principe 2 betekent dat instellingen zoveel mogelijk proberen de problemen
binnen de eigen exploitatie/balans op moeten lossen. De effecten van de verschillende
beleidswijzingen zullen integraal bezien worden. Mogelijkheden voor de instelling
om de problemen op te lossen zijn het betrekken van de (mogelijke) opbrengst
van grond en gebouwen en eventuele andere bezittingen, vergaande samenwerking,
het onderzoeken van de bereidheid van banken voor kredietverschaffing en verzekeraars
om meerjarige productieafspraken te maken.Principe 3 betekent dat als er sprake is van een structurele verslechtering
van de solvabiliteit de commissie kan adviseren de instelling in aanmerking
te laten komen voor maatwerk.Het gaat dan om instellingen waarvan de solvabiliteit verslechtert als
gevolg van de wijziging in de kapitaallastenbekostiging (bijvoorbeeld door
herwaardering of door verkorting van de afschrijvingstermijnen). Instellingen
komen niet per definitie door het afschaffen van de nacalculatie van de kapitaallasten
in onoverkomelijke problemen. Indien de overheid instellingen compensatie
zou geven voor de verslechtering van de solvabiliteit, omdat dan een gelijke
uitgangspositie gecreëerd zou worden, dan zouden ook de instellingen
die er qua solvabiliteit op vooruit gaan hun verschil moeten inleveren. Een
gelijke uitgangspositie wordt bepaald door vele factoren. Ook zonder kapitaallastenoperatie
is er immers geen sprake van een gelijke uitgangspositie; om dat via de kapitaallastenverevening
te realiseren is onwenselijk en niet uitvoerbaar. Desalniettemin help ik wel
die instellingen die niet draagkrachtig genoeg zijn om hun onoverkomelijke problemen op te lossen. Over mate waarin een verslechtering
van de solvabiliteit moet plaatsvinden wil de instelling in aanmerking komen
voor maatwerk zal ik de commissie vragen met een nadere uitwerking van de
bandbreedte te komen.Middels een beschikking zal ik de commissie instellen. Idealiter rondt
de commissie haar werkzaamheden voor 1/6/2008 af. De technische uitwerking
van individuele compensatie zal ik in overleg met de NZA ter hand nemen. Ik
zie mogelijkheden om de maatwerkbenadering zo veel mogelijk onder vigeur van
de FB-systematiek af te handelen. Op voorhand is het niet exact mogelijk om
in te schatten hoeveel geld nodig zal zijn. Ik zal er voor zorg dragen dat
ik over de noodzakelijke middelen beschik.21Wordt de nacalculatiegelden gebaseerd op de stand 31-12-2007
of wordt rekening gehouden met goedgekeurde eindafrekeningen na 2007?De NZa zal voor de bepaling van de hoogte van de maatstaf de stand van
het budget Functiegerichte Bekostiging 2007 als uitgangspunt nemen. Echter,
grote wijzigingen van het budget Functiegerichte Bekostiging 2008 (bijvoorbeeld
door ingebruikname van nieuwbouw in 2008) worden door de NZa nog meegenomen.Voor alle door CBZ afgegeven bouwvergunningen geldt dat de daarmee gemoeide
bouwkosten nog tot en met het van het budget Functiegerichte Bekostiging 2008
worden verwerkt.22Welke waarde komt er in de boeken te staan; de OZB-waarde,
marktwaarde, ontwikkelwaarde? Wat betekent dit voor de afschrijvingstermijnen
van gebouwen en terreinen?De reguliere regels jaarverslaglegging conform boek 2 titel 9 van het
BW, die voor alle ondernemingen gelden, bepalen de waardering op de balans.
Dit wordt de «actuele waarde» genoemd.In de huidige situatie is de voorgeschreven afschrijvingstermijn van 50
jaar leidend voor de waardering op de balans. Dit zal wijzigen naar een meer
op de specifieke situatie van de instelling toegesneden afschrijvingstermijn,
conform de reguliere regels voor de jaarverslaglegging (economische levensduur).
Overigens zal de waarde die in de boeken komt te staan voor iedere instelling
afhankelijk van de huidige en/of toekomstige (exploitatie)doelstelling.23Kunnen banken de lopende leningen naar aanleiding van
deze wijziging openbreken? Zo ja, wat zijn daarvan de consequenties?Ik draag geen kennis van de individuele contracten van banken met instellingen
en kan derhalve ook niet beoordelen of de banken de huidige overeenkomsten
als gevolg van de invoering van integrale tarieven kunnen openbreken. Overigens
heb ik onlangs met een aantal bestuurders van banken gesproken. Zij steunen
mij in de richting van het beleid en de waarborgen die ik daarbij inbouw.
Banken zullen – anders dan tot dusver – per individueel ziekenhuis
beoordelen of er een goed strategisch plan ligt met zicht op het toekomstige
financiële plaatje, of het management goed functioneert en het vastgoed-
en financieel beheer op orde is. Goed management wordt in die zin beloond.24Verwacht u een stijging van de rente? Zo ja, hoeveel
en wat zijn hiervan de macroconsequenties? Ik kan de renteontwikkeling niet voorspellen. Ik weet wel dat er sprake
is van een zorgvuldig invoeringstraject:• De hoogte van de maatstaf voor een individueel ziekenhuis is de
eerste drie jaar nog gedeeltelijk gebaseerd op hoogte van het oude FB-budget• Het Waarborgfonds blijft bestaan• Ziekenhuizen mogen boekwinsten bij verkoop van vastgoed/grond behouden• Er komen maatwerkoplossingen voor instellingen die door de wijziging
in kapitaallastenbekostiging in onoverkomelijke financiële problemen
komen.Dankzij deze zekerheden is het nog maar de vraag of de vermogenskosten
substantieel zullen stijgen. Ik zal dat uiteraard goed monitoren.Ik verwacht niet dat op macroniveau de kosten stijgen omdat er ook doelmatigheidswinst
behaald zal worden. Deze kan voortvloeien uit bijvoorbeeld een betere benutting
van de beschikbare ruimten.25Wat gebeurt er indien het Waarborgfonds zorg zijn verplichtingen
niet kan nakomen?Het WfZ heeft een zekerheidstructuur van vier lagen:• het WfZ borgt alleen leningen van zorginstellingen die voldoen
aan de toetredingscriteria en waarvan de financiële conditie gezond is1. Na toetreding van zorginstellingen tot het WfZ toetst
het WfZ minimaal één keer per jaar de vermogenspositie van deze
instellingen. Als de financiële ontwikkeling van een toegetreden zorginstelling
minder rooskleurig is, voert het WfZ de intensiteit van het toezicht op;• het WfZ beschikt over een vermogen om zorginstellingen die in financiële
problemen zijn geraakt bij te staan («risicovermogen», momenteel
ca. 200 mln. euro). Dit is opgebouwd uit een initiële storting van de
overheid bij de start van het WfZ (120 mln. gulden) en uit de zogeheten «afsluitpremies»
die zorginstellingen telkens voor garanties aan het WfZ moeten betalen (het
WfZ heeft het risicovermogen nog nooit hoeven aan te spreken);• mocht het risicovermogen in extreme situaties niet voldoende zijn,
dan kan het WfZ een beroep doen op financiële steun door de aangesloten
instellingen (de zogenaamde «obligoverplichting» van deelnemers)
omvang verplichting2; per ultimo 2006 bedroeg
de buffer 201 miljoen euro;• ondanks de huidige totale buffer van ongeveer 340 mln euro zijn
er situaties denkbaar waarin het WfZ zijn garantieverplichtingen niet kan
nakomen. In zo’n geval heeft de overheid zich verplicht bij te springen
met renteloze leningen aan het WfZ (de zogenaamde «achtervangfunctie»
van de overheid).• Al met al is de WfZ-constructie er dus juist op gericht dat het
WfZ altijd aan haar verplichtingen kan voldoen.26Wordt per 1 januari a.s. gestopt met alle regelgevingcontrole
(verklaring, goedkeuring PvE, schetsontwerp, bestek, aanbestedingsresultaat,
3-maandelijke bouwrapportages, eindafrekening) voor alle ziekenhuisprojecten?
Zo nee, wat is de fasering? En wat de beloning of bestraffing van overtredingen?Ja.Ik verwacht dat de Raden van Toezicht en financiers – meer dan in
het verleden – investeringsvoorstellen vooraf goed gaan beoordelen.De IGZ zal achteraf toezicht houden op de gebouwkwaliteit, voor zover
deze direct gerelateerd is aan de kwaliteit en veiligheid van zorg. 27Waarom wordt er een prioriteitenlijst opgesteld, wat
is het doel daarvan en hoe wordt overtreding bestraft?Een prioriteitenlijst werd opgesteld op grond van het huidige bouwregime.
Deze lijst was bedoeld om te bepalen welke bouwplannen prioritair zijn gezien
de omvang van het bouwkader. Voor ziekenhuizen worden bouwplannen niet meer
geprioriteerd.28Hoe komen de huidige normen van het Cbz tot stand en
hoe komen de toekomstige veldnormen tot stand die de inspectie in het kader
van de kwaliteitswet moet controleren? Worden de huidige normen van het Cbz
erkent als veldnormen?In de huidige situatie adviseert het CBZ over de bouwnormen, de minister
stelt deze vast.Gebouwkwaliteit blijft belangrijk. Dat wordt voor ziekenhuizen vanaf 1 januari
2008 niet meer vooraf door het CBZ getoetst: er is geen vergunning vooraf
meer nodig. De overheid kijkt achteraf of zorggebouwen voldoen aan de normen
voor verantwoorde zorg. Het betreft hier een inspectietaak van de IGZ, op
grond van de Kwaliteitswet. Net als de IGZ kijkt naar het hanteren van veilige
procedures zal de IGZ kijken naar de veiligheid van bijvoorbeeld operatiekamers.
Het gaat om die normen die direct gerelateerd zijn aan de kwaliteit en veiligheid
van de zorg; dat zijn beduidend minder normen dan nu vooraf via het bouwregime
gelden. De beëindiging van het bouwregime betekent een substantiële
vermindering van de administratieve belasting voor instellingen.De veldnormen worden door veldpartijen zelf ontwikkeld, op vergelijkbare
wijze als momenteel al richtlijnen van wetenschappelijke verenigingen en kwaliteitsindicatoren
worden ontwikkeld. Indien de IGZ de veldnormen voldoende acht kan de IGZ deze
vervolgens als inspectienormen hanteren.29Wat is het verschil tussen de veldnormen en de bouwkundige
normen in het Bouwbesluit?Indien de veldnormen door de inspectie toereikend worden geacht, dan worden
deze normen door de IGZ gehanteerd bij de invulling van het toezicht achteraf
op de bouwkwaliteit.Opnemen van bouwkundige normen in het Bouwbesluit zou betekenen dat het
toezicht vooraf blijft bestaan. Overigens ziet het Bouwbesluit op de constructie
en de veldnormen op de eisen met betrekking tot veilige zorg.30Vindt aanpassing van de Woningwet en het Bouwbesluit
plaats (zorginstellingen krijgen zonder vergunning WTZi geen bouwvergunning
van de gemeenten)?Nee, aanpassing van de Woningwet en het Bouwbesluit is niet nodig, omdat
het om bouwvergunningaanvragen gaat waarvoor geen WTZi-vergunning meer nodig
is.31Op welke wijze wordt het Bouwbesluit aangepast na afschaffing
van de bouwregelgeving? Hoe wordt voorkomen dat elke lokale ambtenaar zijn
eigen eisen gaat opstellen? Hoe wordt met brandpreventieve maatregelen omgegaan? Het beleid is juist om normen vooraf te vervangen door toezicht achteraf.
Daarom worden de bouwnormen niet ondergebracht in het Bouwbesluit, omdat anders
impliciet het bouwregime zou blijven bestaan.Brandpreventieve maatregelen vallen onder de verantwoordelijkheid van
de zorginstellingen zelf. Hiervoor gelden de regels vanuit gemeenten en brandweer.32Neemt de inspectie voor de volksgezondheid ook de verantwoordelijkheid
en de taken van de VROM- en arbeidsinspectie over qua handhaving?Nee. De generieke toezichthouders in casu de VROM-inspectie en de Arbeidsinspectie
oefenen het algemene toezicht op (bedrijfs)gebouwen uit. De sectorspecifieke
toezichthouder voor de gezondheidszorg in casu de Inspectie voor de Gezondheidszorg
gaat toezicht houden op specifieke kwaliteitsnormen voor zorggebouwen. Deze
normen gaan onderdeel uitmaken van de normen voor verantwoorde zorg waar de
IGZ op toe ziet. Er is wel sprake van samenwerking tussen inspecties om de
toezichtsdruk voor instellingen te verminderen.Vragen PvdA-fractie33Voorgesteld wordt de opbrengst bij verkoop van gebouwen
te behouden voor de zorg. Het toezicht daarop wordt dan niet meer vooraf gecontroleerd
maar achteraf. Er gaan hiervoor periodieke taxaties plaatsvinden.Bent u bereid hiervoor een onafhankelijk orgaan op
te richten dat rechtstreeks onder de minister valt, maar waar ook de Tweede
Kamer taakbesluiten kan fiatteren?Bij verkoop van onroerende zaken of bij bedrijfsbeëindiging stel
ik voor het huidige ex ante toezicht door het College Sanering Zorginstellingen
te vervangen door toezicht achteraf. Het toezicht richt zich dan op de beoordeling
of vervreemding van de onroerende zaken tegen een reële marktwaarde heeft
plaatsgevonden en of de netto verkoopopbrengst (dus na aflossing van schulden)
danwel een eventueel liquidatiesaldo voor de zorg behouden blijft. Van zogenaamde
weglek van vermogen dat met premiemiddelen bijeen is gebracht, kan wat mij
betreft op deze wijze geen sprake zijn. Ik draag er zorg voor dat het toezicht
achteraf voldoende effectief ingericht gaat worden; een afzonderlijke toezichthouder
zal naar de aard van de taak betrekkelijk klein in omvang zal zijn. Dat vind
ik kwetsbaar. Ik ben voornemens het toezicht onder te brengen bij een apart
herkenbaar onderdeel van een bestaande toezichthouder. Mijn gedachte gaat
daarbij uit naar de IGZ. De IGZ valt onder de verantwoordelijkheid van de
Minister.34De transitieperiode gaat enkele jaren duren. Kan de
minister duidelijker aangeven wat bedoeld wordt met enkele jaren?De transitieperiode duurt van 2008 tot en met 2011.35Er zijn tot nog toe geen officiële berekeningen
van de NKC’s gepresenteerd. Wanneer worden deze openbaar gemaakt?Op pagina 14/15 van de brief «Met zorg ondernemen» van 9 juli
2007 heb ik aangegeven dat het maatstafmodel (waarin ziekenhuizen de ruimte
hebben om – onder de maatstaf – zelf hun prijsopbouw te bepalen)
zich niet goed verhoudt met een kapitaallastencomponent die genormeerd wordt vastgesteld. Dat zou de eigen afwegingsvrijheid van ziekenhuizen
beperken en is in deze systematiek ook niet noodzakelijk.Er volgen dus geen berekeningen van afzonderlijke normatieve kapitaallasten
componenten.36Wordt bij de vaststelling van de NCK’s rekening
gehouden met het verschil in lasten van oudere instellingen en recent gebouwde
of nieuwe instellingen?In het maatstafmodel is geen plaats voor een normatieve kapitaallastencomponent
(NKC). De maatstaf is afgeleid van de landelijk kosten en, in de eerste jaren
van de instelingsspecifieke historische kosten, inclusief kapitaallasten.
Voor zover de kosten van oudere en nieuwe instellingen tot en met 2008 zijn
verwerkt in de bestaande budgetten, wordt hiermee door de geleidelijke invoering
van maatstafconcurrentie rekening gehouden. De te betalen rente wordt bepaald
in de onderhandelingen tussen bank en ziekenhuis en dus niet centraal genormeerd
of vastgesteld. Omdat instellingen die op kapitaallasten er minder gunstig
uitkomen er op andere onderdelen (bijvoorbeeld de maatstaf) juist beter uit
kunnen komen, ben ik niet voornemens op deelaspecten te compenseren. Uitgangspunt
van het systeem van maatstafconcurrentie is nu juist dat iedere instelling
zelf verantwoordelijk is voor de manier waarop de kostprijs wordt opgebouwd.
Een heel nieuw gebouw kan bijvoorbeeld hogere kosten met zich mee brengen
dan een ouder gebouw maar daar staat tegenover dat een nieuw gebouw vaak weer
efficiënter is in het gebruik en dus op andere fronten op geld waardeerbare
voordelen met zich meebrengt. Het gaat dan bijvoorbeeld om logistieke voordelen
en het marktpotentieel van een instelling.37Betekent de invoering van NCK’s die beduidend
lager zouden worden vastgesteld een beleidswijziging met terugwerkende kracht?Er wordt geen NKC vastgesteld in een model van maatstafconcurrentie en
er is dus ook geen sprake van een beleidswijziging met terugwerkende kracht.38De NCK wordt dus een exogene toeslag op de personele
en materiële kosten. Wordt hierdoor de relatie tussen feitelijke investeringskosten
en tarief losgelaten? Wat betekent dit voor recent nieuw gebouwde instellingen?Zoals gezegd zal geen sprake zijn van een NKC noch van een exogene toeslag.
De Nza stelt op basis van landelijk kosten, het historisch budget van de instelling
en de casemix van de instelling een maatstaftarief per instelling vast. Het
maatstaftarief heeft betrekking op de integrale kosten van de zorg. Indien
door hogere bouwkosten of andere redenen de werkelijke kosten hoger liggen
dan de maatstaf, zijn de instellingen genoodzaakt om andere kosten (in de
rest van de exploitatie van het ziekenhuis) te verlagen. Daarbij zij aangetekend
dat de geleidelijke invoering van de maatstaf een mitigerend effect heeft.
In het uiterste geval zal de door mij aangekondigde maatwerkbenadering in
deze een oplossing bieden.39Kan worden aangegeven wat wordt verstaan onder apert
onredelijke gevallen? Instellingen komen in aanmerking voor een maatwerkbenadering als zij ten
gevolge van de afschaffing van de nacalculatie op kapitaallasten (inclusief
het schonen van het B-segment van kapitaallasten) in onoverkomelijke problemen
dreigen te komen. Dat betekent dat geen enkel ziekenhuis failliet zal gaan
ten gevolgde van die wijziging. Dat is naar mijn mening een geborgde zekerheid.Een commissie van onafhankelijke leden zal de maatwerkbenadering uitvoeren.
De commissie beoordeelt of er sprake is van een onoverkomelijk probleem. Het
moet daarbij gaan om problemen die zich gedurende de periode van de maatstafconcurrentie
(2009–2011) dreigen voor te doen ten gevolge van de afschaffing van
de nacalculatie op WZV/WTZi-goedgekeurde investeringen. Het gaat dus om afwikkeling
van die wet- en regelgeving, afhandeling van claims die voortkomen uit andere
veranderingen in de wet- en regelgeving zijn de verantwoordelijkheid van de
NZA.Ziekenhuizen kunnen eventuele problemen die voortvloeien uit de afschaffing
van de nacalculatie nu al zien aankomen omdat zij voor langere tijd verplichtingen
bij de bank zijn aangegaan. Op problemen die zich na 2011 voordoen kan in
de vier tussenliggende jaren geanticipeerd worden, die vallen dus buiten de
bemoeienis van de commissie.Voor de opdracht aan de commissie verwijs ik u naar de beantwoording van
het CDA vraag 20.40Wat is de ruimte die zorginstellingen hebben om de
hogere vermogenskosten te verwerken?Het is nog maar de vraag of voor alle zorginstellingen de vergroting van
het risico zal leiden tot hogere vermogenskosten, mede dankzij het zorgvuldige
overgangstraject. Bestuurders van banken verwachten dat als een ziekenhuis
zijn zaken goed op orde heeft – strategisch plan, management functioneert
goed, vastgoed- en financieel beheer – er voor dat betreffende ziekenhuis
geen renteverhoging aan de orde hoeft te zijn. Goed management krijgt daarmee
een impuls.Ik geloof dat door de wijziging van de kapitaallastenbekostiging in combinatie
met maatstafconcurrentie, er meer doelmatigheid en kwaliteit bereikt zal worden,
mede doordat financiers en verzekeraars de zorginstellingen meer kritisch
zullen aanspreken op hun strategische plannen en financieel beheer.41Wordt de huisvestingsvergoeding gewogen naar kapitaalintensiteit?
DBC’s met een hoge klinische component hebben immers hogere lasten dan
simpele poliklinische ingrepen. Ook categorale ziekenhuizen, zoals kankerinstituten,
hebben een andere kapitaalintensiteit.Het is aan het ziekenhuis om dit verschil in kapitaallastenintensiteit
tot uiting te laten komen in de prijs van de aangeboden DBC’s. Dat geldt
ook voor kankerinstituten.42Kan de Kamer inzage krijgen in het rapport en de conclusies
van Finance Ideas, dat in «Met zorg ondernemen» wordt aangehaald?Een exemplaar van het rapport heb ik bijgevoegd1.43Er zal afwaardering plaatsvinden op balansposten waar
straks geen gegarandeerde nacalculatie meer op plaatsvindt en waar geen waarde
tegenover staat (o.a. niet bestaande gebouwen, immateriële activa, etc.).
Feitelijk zijn dit kosten die de overheid later zou nemen, maar
die nu op het bord van de ziekenhuizen liggen. Macro gaat het om ca. € 500
mln. in totaal, ofwel 5% van de ziekenhuisomzetten. Op welke manier
wordt hierin tegemoet gekomen?Soms wordt verslechtering van solvabiliteit veroorzaakt doordat onder
de oude FB-systematiek het toelaatbaar was om posten op de balans op te nemen
die in de praktijk geen vermogen vertegenwoordigen (bijv. immateriële
activa voor gebouwen die er niet meer zijn). Nu wordt uitsluitend zichtbaar
wat de reële omvang van het vermogen altijd al was.De met de afschrijving van dergelijke activa gemoeide kosten maken onderdeel
uit van het FB-budget van de individuele ziekenhuizen. De hoogte van de maatstaf
voor een individueel ziekenhuis wordt de eerste drie jaar nog gedeeltelijk
bepaald door de hoogte van het FB-budget van het ziekenhuis.Mocht een individueel ziekenhuis puur door afwaardering in onoverkomelijke
financiële problemen komen dan wordt hier naar gekeken via de procedure
met de commissie van wijzen.44De minister kent de recente rapporten van Prismant
(Doelmatigheid en bekostiging kapitaallasten ziekenhuizen d.d. september 2007)
en Houthoff Buruma (m.b.t. vermogensbehoud in de zorg). Wat is uw eerste,
korte reactie op de conclusies uit die rapporten?Uit het eerder genoemde Prismant-rapport, dat in opdracht van de NVZ gemaakt
is, blijkt dat het doelmatigheidspotentieel minder bedraagt dan waarvan de
NZa uitgaat. Bij eerste lezing is het verschil te verklaren uit het gebruik
van verschillende gegevens en de omvang van het totaalbedrag waarover het
doelmatigheidspotentieel berekend wordt. Ik zal ervoor zorgen dat NZA en Prismant/NVZ
de verschillen in beeld brengen. Immers de uitkomst van dergelijke modellen
is sterk afhankelijk van de aannames en variabelen die worden gehanteerd.Het rapport van Houthoff Buruma wordt betrokken in de lopende bezwaarschriftenprocedure.
Omdat deze zaak «onder de rechter» is wil ik daar verder niet
op vooruitlopen.Voor mijn beleidsvisie terzake verwijs ik u naar de beantwoording van
gelijkluidende vragen van het CDA.45De minister ziet veel heil in de risicoverlagende werking
van het Waarborgfonds. Dat fonds gaat bij betalingsverplichtingen echter eerst
bij de deelnemers langs en vraagt om 3% van de geborgde leningen, in
totaal 3% van € 7 mrd. á € 210 mln. Pas
daarna start de achtervang van de overheid, die ca. € 130 mln. in
het fonds heeft zitten. Wat gebeurt er als dit totaal wordt overschreden?
Waarom draait de minister de volgorde niet om, en neemt hij de eerste schade
op zich?Het WfZ heeft een zekerheidstructuur van vier lagen:• het WfZ borgt alleen leningen van zorginstellingen die voldoen
aan de toetredingscriteria en waarvan de financiële conditie gezond is1. Na toetreding van zorginstellingen tot het WfZ toetst
het WfZ minimaal één keer per jaar de vermogenspositie van deze
instellingen. Als de financiële ontwikkeling van een toegetreden zorginstelling
minder rooskleurig is, voert het WfZ de intensiteit van het toezicht op;• het WfZ beschikt over een vermogen om zorginstellingen die in financiële
problemen zijn geraakt bij te staan («risicovermogen», momenteel
ca. 200 mln. euro). Dit is opgebouwd uit een initiële storting van de
overheid bij de start van het WfZ (120 mln. gulden) en uit de zogeheten «afsluitpremies»
die zorginstellingen telkens voor garanties aan het WfZ moeten betalen (het
WfZ heeft het risicovermogen nog nooit hoeven aan te spreken);• mocht het risicovermogen in extreme situaties niet voldoende zijn,
dan kan het WfZ een beroep doen op financiële steun door de aangesloten
instellingen (de zogenaamde «obligoverplichting» van deelnemers)
omvang verplichting1; per ultimo 2006 bedroeg
de buffer 201 miljoen euro;• ondanks de huidige totale buffer van ongeveer 340 mln euro zijn
er situaties denkbaar waarin het WfZ zijn garantieverplichtingen niet kan
nakomen. In zo’n geval heeft de overheid zich verplicht bij te springen
met renteloze leningen aan het WfZ (de zogenaamde «achtervangfunctie»
van de overheid).• Al met al is de WfZ-constructie er dus juist op gericht dat het
WfZ altijd aan haar verplichtingen kan voldoen.De kosten om te mogen deelnemen aan het WfZ zijn:1) Eenmalige toetredingsbeoordeling: € 1 815,–2) Borging van leningen (disagio): 0,10% per jaar, gedurende de
garantieperiode, te berekenen over het gewogen gemiddeld uitstaande leningbedrag
gedurende deze periode. Deze «afsluitpremie» wordt in één
keer in rekening gebracht.Dit bedrag is lager dan het in de vraag genoemde percentage van 3%.
De obligoverplichting is 3% over de boekwaarde van de lening. WfZ-deelnemers
zijn via het obligo mederisicodragend. In geval het waarborgfonds zal worden
aangesproken op zijn garantstelling dan zal allereerst het risicovermogen
van het Waarborgfonds worden aangesproken. De initiële storting van het
Rijk is onderdeel van het risicovermogen.46Met de benadering van de instapproblematiek wordt echter
naar de totale exploitatie gekeken, waardoor ook de solvabiliteit van de instelling
kan worden aangesproken. Het Waarborgfonds stelt hoge solvabiliteitseisen.
Deelname aan het Waarborgfonds kan dan onder druk komen te staan, gezien de
verminderde weerstandspositie van het betreffende ziekenhuis. Hoe gaat de
minister daarmee om?Op 12 juli 1999 werd het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) formeel
opgericht door de brancheverenigingen van intramurale zorginstellingen (de
NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg
(thans Arcares), de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland en GGz Nederland).
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft hieraan medewerking
verleend.Het waarborgfonds hanteert toetredingscriteria. De voorwaarden voor deelname
aan het Waarborgfonds zijn vastgelegd in het «Reglement van Deelneming
Stichting Waarborgfonds voor de Zorgsector». Deze voorwaarden betreffen,
naast het eigen vermogen, tal van andere aspecten. Het Waarborgfonds noemt
als indicatie voor het te vormen vermogen een percentage van 10 á 15 %,
waarbij wordt benadrukt dat dit geen absolute norm is. Het waarborgfonds fungeert
als een kwaliteitskeurmerk. Instellingen met een financieel zwakke positie
zullen eerst orde op zaken moeten stellen, willen zij kunnen toetreden. Dat
geldt ook voor instellingen die al door het Waarborgfonds geborgde leningen
hebben. Ik ben van mening dat dit een verstandige beleidslijn van het WfZ
is die stimulerend werkt op een financieel gezonde sector.47Ca. 1/3 van de ziekenhuizen is geen lid van het Waarborgfonds.
Hoe ziet de minister hun positie? Inderdaad zijn niet alle ziekenhuizen toegelaten tot het Waarborgfonds
(27% van de 110 instellingen), ondanks het feit dat nu nog sprake is
van een budgetsystematiek. Nu bestaan er verschillen en die zullen er na invoering
van de wijziging in kapitaallastenbekostiging ook zijn. Nu en straks geldt
dat toelating tot het Waarborgfonds te beschouwen valt als een keurmerk voor
goede bedrijfsvoering en goed management. Ziekenhuizen die geen lid zijn hebben
echter niet per definitie een slechte bedrijfsvoering of een slecht management.Vragen VVD-fractie48Is de minister van mening dat met deze brief de spelregels
voor de transitie helder, eenduidig en volledig genoeg zijn?Ik ben van mening dat er sprake is van een zorgvuldig invoertraject. In
overleg met de NVZ ben ik gekomen tot een brief die een nadere toelichting
geeft op de punten die voor de NVZ onvoldoende helder waren. De betreffende
brief heb ik bijgevoegd.49Wat is precies de rol van het toekomstig «expertisecentrum
voormalig bekend als het College Bouw»? Wat levert de verschuiving van
toestemming vooraf naar controle achteraf precies voor vermindering van regeldruk
en toename van vrijheid op voor de zorgaanbieder? Waarop baseert de minister
zijn stelling dat zorgaanbieders in de nieuwe situatie hun investeringen niet
langer maximaliseren binnen de regelgeving, maar hun investeringen optimaliseren
op basis van de zorgvraag? Hoe wordt voorkomen dat de controle achteraf op
veldnormen zal leiden tot een in de praktijk ongewijzigde situatie, namelijk
de gang naar het expertisecentrum voormalig bekend als het College Bouw, om
te voorkomen dat achteraf zo’n gebouw wordt afgekeurd, waarmee de positie
van het College Bouw in de praktijk ongewijzigd blijft en daarmee de regeldruk
en de beperkingen? Het expertisecentrum voormalig bekend als het College Bouw
is te raadplegen voor de bouw start, maar speelt ook een rol bij de controle
achteraf door IGZ en NZa. Daarmee is raadpleging van dit expertisecentrum
vooraf meer dan een vrije keuze geworden.Het deel van het CBZ dat in een expertisecentrum wordt ondergebracht kan
door partijen worden ingehuurd, bijvoorbeeld door zorgaanbieders voor advies
over een nieuwbouwplan. Een gang naar dit expertisecentrum is in het geheel
niet verplicht voor zorgaanbieders. Er gaat dan ook geen enkele «last»
vanuit.Bij toezicht achteraf gaat het uitsluitend om die gebouwspecifieke aspecten
die feitelijk van invloed zijn op kwaliteit en veiligheid van zorg. Net als
de IGZ kijkt naar het hanteren van veilige procedures zal de IGZ kijken naar
de veiligheid van bijvoorbeeld operatiekamers. Het gaat om die normen die
direct gerelateerd zijn aan de kwaliteit en veiligheid van de zorg; dat zijn
beduidend minder normen dan nu vooraf via het bouwregime gelden. De beëindiging
van het bouwregime betekent een substantiële vermindering van de administratieve
belasting voor instellingen. Hierdoor neemt de vrijheid voor zorgaanbieders
aanmerkelijk toe.50Op basis van welke normen controleert de IGZ achteraf
de gebouwen? Wie bepalen deze veldnormen? Hoe komen ze tot stand? Wie is bij
verschil van mening de scheidsrechter? Kan tegen deze normen in beroep worden
gegaan? Zo ja, waar? Hoe wordt voorkomen dat innovaties, nieuwe inzichten
en zorgverbetering door veldnormen worden tegengehouden of vertraagd? Hoe
wordt voorkomen dat concurrentieoverwegingen een rol spelen bij
de vaststelling van de veldnormen? Normen zijn altijd een resultante van afwegingen.
Afwegingen tussen bijvoorbeeld kwaliteit, kosten, werkbaarheid, haalbaarheid,
et cetera kunnen door verschillende deskundigen verschillend worden gewogen.
Er is niet 1 objectieve waarheid. Wie is hierin de uiteindelijke beslissingsmacht?De gebouwkwaliteit wordt onderdeel van de normen voor verantwoorde zorg.
Deze normen worden door veldpartijen opgesteld. De IGZ hanteert de normen
uiteindelijk als inspectienormen. Door de brede betrokkenheid van verschillende
partijen wordt voorkomen dat concurrentieoverwegingen een rol spelen bij de
vaststelling van de normen.Tegen de normen kan niet in beroep worden gegaan maar wel tegen een beslissing
van de IGZ op grond van de normen. De IGZ zal in dat geval moeten aantonen
dat het niet voldoen aan deze normen leidt tot een overtreding van de kwaliteitswet.
Ik ben van mening dat daarmee er voldoende rechtsbescherming wordt geboden.De normen worden periodiek geactualiseerd naar aanleiding van nieuwe inzichten.51De leden van de VVD-fractie stellen het zeer op prijs
als de minister een heldere tijdslijn kan presenteren waarop staat aangegeven
wat precies wanneer staat te gebeuren en welk regime op welk moment van toepassing
is. Daarbij vragen zij of de maatstafconcurrentie-ontwikkeling kan worden
meegenomen. Is de afschaffing van dit transitie-instrument ook in het tijdpad
opgenomen? Kan de minister in dit tijdpad ook aangeven waar de Tweede Kamer
aan zet is in verband met wijziging van wetten of uitvoeringsbesluiten, voorhangprocedures
van AMvB’s, et cetera.?Met betrekking tot de maatstaf:De Wijziging Wet Markordening gezondheidszorg (WMG) in verband met invoering
maatstafconcurrentie wordt begin 2008 naar Tweede Kamer gestuurd.Invoering van maatstafconcurrentie zal gefaseerd plaatsvinden. Het historische
budget van het ziekenhuis blijft gedurende de overgangsperiode (2009–2011),
zij het in aflopende mate, de hoogte van de maatstaf mee bepalen. De hoogte
van de maatstaf is aan het begin van de transitieperiode voor de hele periode
bekend. Om de ziekenhuizen maximaal te faciliteren is een zorgvuldig invoeringstraject
ontwikkeld. Zo zal op 1 november aanstaande de uitlevering van het voorlopige
rekenmodel plaatsvinden en zullen de instellingsspecifieke efficiencyscores
op basis van data over 2006 bekend worden. Hierdoor krijgen de ziekenhuizen
inzicht in hun relatieve efficiency. Ook start op deze datum het consultatieproces
van de NZA met de ziekenhuizen om te komen tot een verdere verbetering en
verfijning van de efficiencyscore. Op 1 april 2008 zullen nieuwe efficiencyscores
worden uitgevraagd door de NZA en worden de exacte specificaties van het maatstafmodel
uitgeleverd. Medio september 2008 vindt de definitieve berekening van de maatstaf,
het prijsplafond en de casemixgewichten plaats en op 1 oktober 2008 vindt
tenslotte de uitlevering van de definitieve maatstaf plaats. Maatstafconcurrentie
wordt per 1 januari 2009 ingevoerd. Maatstafconcurrentie is, afhankelijk
van de mate waarin vrije prijsvorming tot goede resultaten leidt, een tijdelijke
maatregel die mede afhankelijk van de evaluaties over de prijsvorming in het
B-segment per 2012 kan worden beëindigd. Hierover wordt in 2011 duidelijkheid
geboden.Met betrekking tot de wijziging in kapitaallastenbekostiging:Op 19 juli 2007 zijn de beleidsregels Wtzi behoud van waarde van
onroerende zaken voor de zorg in de Staatscourant gepubliceerd. Op 23 juli 2007 zijn deze beleidsregels door middel van een collectieve beschikking
als voorwaarde aan de bestaande toelatingen verbonden. Het concept van deze
beleidsregels is meegestuurd als bijlage bij de brief Met Zorg Ondernemen
van 9 juli 2007.Het besluit Wijziging Uitvoeringsbesluit Wtzi, waarmee het bouwregime
in de cure wordt afgeschaft wordt binnenkort aan de Tweede Kamer gezonden.De planning is om het Wetsvoorstel Cliënt en Kwaliteit Zorg in de
zomer 2008 aan de Tweede Kamer te zenden. De voor de problematiek van de kapitaallasten
relevante onderwerpen in dit wetsvoorstel zijn: continuïteit van zorg
(aanstellen bewindvoerder) en behoud van vermogen voor de zorg. Er is momenteel
geen titel in de huidige wetgeving om een bewindvoerder aan te stellen. Tot
die tijd kunnen we instellingen in financiële problemen financieel ondersteunen
via de eerder genoemde Nza-beleidsregel instellingen in financiële problemen.
Daarnaast bestaat tot de in werking treding van de genoemde wet nog het College
Sanering Zorginstellingen. Dit college kan de minister van advies dienen.Wat betreft de regelgeving rond behoud van vermogen zijn op dit moment
de beleidsregels behoud van vermogen (Staatscourant 19 juli 2007, nr.
137/pag. 31) van kracht. Deze beleidsregels zijn als voorschrift aan de bestaande
toelatingen verbonden.De NZa werkt één en ander nader uit in zijn beleidsregels.Samenvattend ziet het overzicht er als volgt uit: 9 juli 2007Verzending
Brief Met zorg ondernemen aan de Tweede Kamer inclusief concept beleidsregels
WTZi behoud van waarde van onroerende zaken voor de zorg19/7/2007Publicatie beleidsregels
WTZi behoud van waarde van onroerende zaken voor de zorg 23/7/2007Door middel
van collectieve beschikking zijn de beleidsregels als voorwaarde aan de bestaande
toelating verbonden. Okt 2007Verzending aan
Tweede Kamer van het besluit wijziging uitvoeringsbesluit WTZi (afschaffing
bouwregime cure) 1/11/2007Bekendmaking
door NZa van relatieve efficiency scores individuele instellingen 1/11/2007Start consultatieproces
NZa met ziekenhuizen ter verbetering van de efficiency scores Begin 2008Wijzigingen
WMG in verband met invoering maatstafconcurrentie verzenden aan de Tweede
Kamer1/4/2008Uitvragen van
nieuwe efficiencyscores en exacte specificaties bij de instellingen door de
NZa Medio 2008Definitieve
berekening van de maatstaf, prijsplafond en casemixgewichten Medio 2008Verzending
Wetvoorstel Cliënt en Kwaliteit van zorg aan de Tweede Kamer met daarin
onder andere continuïteit van zorg en behoud van vermogen voor de zorg1/10/2008Bekendmaking
van definitieve maatstaf1/1/2009Start maatstafconcurrentie:
toegestane gemiddeld in rekening te brengen prijs is nog voor 75% gebaseerd
op instellingsspecifieke historische kosten en voor 25% op de landelijke
maatstaf. 1/1/2010Toegestane gemiddeld
in rekening te brengen prijs is nog voor 50% gebaseerd op instellingsspecifieke
historische kosten en voor 50% op de landelijke maatstaf.1/1/2011Toegestane gemiddeld
in rekening te brengen prijs is nog voor 25% gebaseerd op instellingsspecifieke
historische kosten en voor 75% op de landelijke maatstaf.52In de brief «Waardering voor betere zorg»,
d.d. 12 juni jl. staat op pagina 4 – «Door in 2008 de «lumpsum»
af te schaffen ...». Even verder staat geschreven: «Voor de overige
medisch specialistische zorg blijft in 2008 de functiegerichte bekostiging
gehandhaafd ...». Ook op pagina 5 van onderhavige brief staat dat de
FB-systematiek in 2008 in stand blijft. Wat is het verschil tussen de lumpsum
en de functiegerichte bekostiging?De lumpsum is een vorm van budgetbekostiging voor medisch specialisten
in vrije vestiging. De functiegerichte bekostiging is een vorm van budgetbekostiging
voor ziekenhuizen, waarbij de vrijgevestigde medisch specialisten buiten beschouwing
blijven. De zinnen uit de brief «Waardering voor betere zorg»
waarnaar u verwijst houden het volgende in. Per 2008 vervalt de budgetbekostiging
voor vrijgevestigde medisch specialisten, zoals reeds eerder aangekondigd.
Vrij gevestigde medisch specialisten worden vanaf 2008 bekostigd per
DBC, op basis van een normtijd en een vastgesteld uurtarief. De functiegerichte
bekostiging voor de ziekenhuizen blijft in 2008 nog stand en wordt per 2009
afgeschaft. In principe staat de afschaffing van de lumpsummen los van de
afschaffing van de functiegerichte bekostiging.53Ook de financieringskosten van ziekenhuizen zullen
stijgen, omdat het risico toeneemt. Kan de grootte van de stijging worden
aangegeven? De overgangskosten zullen zich na verloop van tijd terugverdienen
in doelmatigheidsopbrengsten, maar waar komen de tijdelijke kosten dan vandaan?Het is nog maar de vraag of voor alle zorginstellingen de vergroting van
het risico zal leiden tot hogere vermogenskosten, mede dankzij het zorgvuldige
overgangstraject. De combinatie van stapsgewijze invoering van de marktconforme
maatstaf, het behoud van de rol van de overheid bij het Waarborgfonds, het
niet afromen van boekwinsten en analyses van niet aan de instelling verwijtbare
financiële problemen door de wijziging van de kapitaallastenbekostiging
laten een uitgebalanceerd overgangtraject zien.Bestuurders van banken verwachten ook dat als een ziekenhuis zijn zaken
goed op orde heeft – strategisch plan, management functioneert goed,
vastgoed- en financieel beheer – er voor dat betreffende ziekenhuis
geen renteverhoging aan de orde hoeft te zijn. Goed management wordt dus beloond
en dat is precies wat ik beoog.54Kan de minister aangeven hoeveel geld er in het Bouwkader
zit? Is het juist dat dit rond de € 1 mrd. ligt? Hoeveel geld is
er de laatste jaren vrijgevallen en waar is dit aan besteed? Is het juist
dat er door een reeks van bouwprojecten die wordt uitgesteld grote bedragen
in het bouwkader overschieten? Is het juist dat de laatste afspraken met de
huisartsen hieruit worden gefinancierd? Voor hoeveel? Is dit geld geoormerkt
voor de bouw van ziekenhuizen?Een deel van de budgetten van de ziekenhuizen is bestemd voor kapitaallasten.
In de begroting 2008 is ongeveer € 13½ miljard voor de ziekenhuisbudgetten
van alle ziekenhuizen beschikbaar.We gaan ervan uit dat ongeveer € 1½
miljard daarvan als kapitaallasten waaronder begrepen rente en afschrijving
van gebouwen en inventaris is opgenomen. Met rente en afschrijving op bouw
bij algemene ziekenhuizen is ongeveer € 0,5 mld gemoeid. Met de term bouwkader wordt doorgaans aangeduid welk bedrag in een jaar
beschikbaar is voor de exploitatiegevolgen van vergunningsplichtige instandhoudingsbouwprojecten
die in dat jaar in exploitatie worden genomen. Deze exploitatiegevolgen zijn
onderdeel van de totale kapitaallasten.De NZa beschikt nog niet over definitieve realisatiecijfers over de kapitaallasten
in de ziekenhuisbudgetten in recente jaren. De omvang van de bedragen voor
kapitaallasten in de budgetten is dan ook gebaseerd op realisatiecijfers in
minder recente jaren en een raming voor het verdere verloop. Bijstellingen
op ramingen hebben in de afgelopen jaren regelmatig geleid tot vrijval op
de kapitaallasten. In de meeste gevallen betrof dit incidentele bijstellingen.
Vaak betrof het bouwprojecten die later dan verwacht tot exploitatie komen
of trekkingsrechten volgens de meldingsregeling waar de instellingen later
dan verwacht gebruik van maken. Een ramingsbijstelling van € 73,7
miljoen in de begroting 2006 is wel structureel verwerkt. De vrijval in de
kapitaallasten heeft steeds, in de meeste gevallen dus incidentele, compensatie
geboden voor overschrijdingen op andere terreinen in de zorg. Ook de incidentele
vrijval van € 81 miljoen in 2007 die in de begroting 2008 wordt
vermeld, is ingezet voor incidentele compensatie van hogere uitgaven elders.
Structureel blijft het beschikbaar voor kapitaallasten.55Als gevolg van de in het verleden gebruikelijke bouwfinanciering
wordt op dit moment door zorginstellingen nog steeds een aanzienlijk bedrag
aan rente en aflossing betaald op leningen die zijn aangetrokken voor gebouwen
die inmiddels «van de aardbodem zijn verdwenen». Onder het huidige
systeem van nacalculatie leidt de instelling hierdoor geen financiële
schade. Wordt een huisvestingvergoeding gebaseerd op het huidige gebouwenbestand,
dan is sprake van een impliciete bezuiniging. Voor zorginstellingen is het
van groot belang dat bij de vaststelling van de normatieve huisvestingcomponent
op een correcte wijze rekening gehouden wordt met de kosten die voortvloeien
uit het verleden, dan wel een versnelde afschrijving van deze activa plaatsvindt.
Gaat dat ook gebeuren? Is inmiddels bekend om welk bedrag aan activa het hierbij
gaat? Op welke wijze wordt bij de vaststelling van de normatieve huisvestingvergoeding
(NHC) rekening gehouden met de kapitaallasten op activa die alleen nog in
boekhoudkundige zin bestaan?Onder de oude FB-systematiek was het toelaatbaar om posten op de balans
op te nemen die in de praktijk geen vermogen vertegenwoordigen (bijvoorbeeld
immateriële activa voor gebouwen die er niet meer zijn). Nu wordt uitsluitend
zichtbaar wat de reële omvang van het vermogen altijd al was.Ik ben niet van plan vooruitgang in solvabiliteit ten gevolge van de wijziging
in kapitaallastenbekostiging af te romen. Daarom wil ik ook niet separaat
achteruitgang in solvabiliteit compenseren. Ik wil bij de vraag naar eventuele
compensatie naar het gehele financiële plaatje van ziekenhuizen kijken,
via de commissie van wijzen. Het zou niet eerlijk zijn ziekenhuizen voor solvabiliteit
te compenseren als ze op andere aspecten (bijvoorbeeld relatieve efficiency/maatstaf)
er juist goed voorstaan. Doordat instellingen meer vrijheid krijgen bij het
beschikken over hun vermogen kunnen er ook belangrijke voordelen voor instellingen
ontstaan.Bovendien kijken banken ook breder dan alleen naar de financiële
ratio’s, onder meer naar de kwaliteit van het strategisch plan en het
management.Doel is dat ziekenhuizen uiteindelijk zelf bepalen hoe zij hun kapitaallasten
terugverdienen uit de zorgomzet. Daarom wil ik zo min mogelijk door de overheid
opgelegde normatieve vergoedingen. In plaats van een normatieve huisvestigingscomponent
op basis van bouwnormen is gekozen voor een kapitaallastenvergoeding
op basis van werkelijke kosten, omdat dit beter past in een maatstafmodel
op grond van integrale tarieven, minder bewerkelijk en foutgevoelig is en
minder administratieve lasten voor instellingen oplevert.Zoals ik reeds aankondigde in de brief «Waardering voor betere zorg»
(TK 2006/2007, 29 248, nr. 37) wil ik binnen de transitieregulering de
stapsgewijze invoering van maatstafconcurrentie vorm geven door de toegestane
maatstaf te verschuiven van het instellingsspecifieke prijsniveau naar het
marktconforme prijsniveau, en wel met jaarlijkse stappen van 25%. Concreet
betekent één en ander dat in 2009, de toegestane gemiddeld in
rekening te brengen prijs nog voor 75% gebaseerd is op instellingsspecifieke
historische kosten en voor 25% op de landelijke maatstaf. In 2010 en
2011 zullen die verhoudingen 50%-50% respectievelijk 25%-75%
zijn. In de instellingsspecifieke historische kosten zitten ook de financieringslasten
en afschrijvingskosten van de hierboven genoemde immateriële activa.De landelijke maatstaf is bij aanvang gebaseerd op de gemiddelde werkelijke
integrale kosten per DBC in de gehele sector, inclusief kapitaallasten.Mocht een individuele instelling in onoverkomelijke financiële problemen
geraken door afwaardering van immateriële activa ten gevolge van de wijziging
in kapitaallastenbekostiging dan wordt daar via de maatwerkbenadering naar
gekeken.56De kapitaalsintensiteit van zorginstellingen loopt
uiteen, vanwege verschillen in samenstelling van de productie. Uit eerder
onderzoek van de NZa, Cbz en SDO werd geconcludeerd dat de vergoeding van
kapitaalkosten tussen ziekenhuizen uiteen zou dienen te lopen van 5%
tot 9%. De kabinetsnota laat open of sprake is van een gedifferentieerde
of generieke vergoeding aan instellingen. Wordt in de NHC een generieke of
gedifferentieerde kapitaallastenvergoeding opgenomen?Een «marktconforme» vergoeding van rentekosten
en een vergoeding over het eigen vermogen zouden volgens de NZA leiden tot
meerkosten van circa € 280 mln. per jaar. Hiermee wordt thans in
het begrotingsbeleid geen rekening gehouden. Voor een deel is dit besluit
te rechtvaardigen doordat een aanzienlijk deel van de ziekenhuizen aangesloten
is bij het WfZ. De garantie van het WfZ leidt tot de laagst mogelijke rentekosten
voor zorginstellingen. Voor zover ziekenhuizen lenen onder borging van het
WfZ is dan ook geen sprake van «marktconforme» renteniveaus en
meerkosten. Voor leningen die niet voor borging in aanmerking komen, en voor
ziekenhuizen die niet bij het WfZ zijn aangesloten geldt dat de komende jaren
rekening gehouden moet worden met stijgende rentekosten. Verder wordt in de
brief geen uitspraak gedaan over het continueren van de garantiefaciliteit
na de transitieperiode. Dit mag thans wellicht ook niet van de minister worden
verwacht, gelet op alle onzekerheden over de ontwikkelingen in de komende
jaren. Voor zorginstellingen is het echter van belang om de zekerheid te hebben
dat, mocht de garantieverlening door het WfZ na de transitiefase onverhoopt
door de overheid ter discussie worden gesteld, dan alsnog een «marktconforme»
compensatie wordt toegekend voor toenemende rentekosten. Kan worden toegezegd
dat in de maatstaf – nu en in latere jaren – een «marktconforme»
rentevergoeding wordt opgenomen die een voldoende compensatie biedt voor de
werkelijke rentekosten waarmee zorginstellingen in de praktijk worden geconfronteerd,
ook als geen sprake meer zou zijn van WfZ-garantie?Zoals in bovenstaande vraag is aangegeven is in de overgangsperiode sprake
van deels instellingsspecifieke vergoeding van kosten (inclusief kapitaallasten).
De NZa heeft ook aangegeven dat sommige instellingen met een hoge kapitaalintensiteit
doelmatiger zijn dan gemiddeld. Kapitaalintensieve zorginstellingen
hoeven dus niet financieel slechter af te zijn in het nieuwe systeem. Van
een aparte rentevergoeding in de maatstaf is nu noch in de toekomst sprake.
De maatstaf is het plafond waarin alle kosten moeten worden ondergebracht.
Door de maatstaf ontstaat een prikkel om alle kostencategorieën, ook
de rentekosten, zo efficiënt mogelijk te beheersen. In de onderhandelingen
met de bank wordt de te betalen rente bepaald. Ook biedt de maatstaf de mogelijkheid
om binnen het ziekenhuis afwegingen tussen kostencategorieën te maken.
Omdat op voorhand niet valt te bepalen of er (op korte termijn) sprake zal
zijn van een verhoging van de vermogenskostenvergoeding en hoe hoog die eventueel
zal zijn, heb ik de NZa gevraagd de ontwikkeling van de vermogenskostenvergoeding
te monitoren. Indien uit deze monitor blijkt dat de vermogenskostenontwikkeling
voor de ziekenhuizen substantieel afwijkt van de vermogenskostenontwikkelingen
in de markt, zal een expliciet besluit genomen moeten worden over een aanpassing
van de maatstaf. Inzet is de maatstaf in voldoende mate te laten mee bewegen
met substantiële ontwikkelingen. Dit laat echter onverlet dat het de
primaire verantwoordelijkheid is van de individuele instellingen om een efficiënt
vermogensbeheer te voeren.57In de brief wordt op verschillende plaatsen gesproken
over de marktwaarde van zorggebouwen, in plaats van de boekwaarde. Het taxeren
van een marktwaarde zal in eerste instantie arbitrair zijn, aangezien nog
geen sprake is van een actieve en volwassen markt waaraan solide waarderingsregels
kunnen worden ontleend. Verder zal een vastgestelde marktwaarde zowel in positieve
als negatieve zin (sterk) kunnen afwijken van de huidige boekwaarde. Dit resulteert
in uiteenlopende balansposities van instellingen, en dus ook verschil in positie
met betrekking tot de financieringmogelijkheden en de mededinging in meer
algemene zin. Verder werkt een herwaardering van activa door in de exploitatie,
via de afschrijvingen. Deze aspecten komen in de beleidsbrief niet aan de
orde, maar zijn voor zorginstellingen wel van belang. Wanneer en door wie
wordt onderzocht wat de precieze gevolgen zijn voor de financiële positie
van zorginstellingen van de omschakeling van boekwaarde naar «marktwaarde»
en de eventuele doorwerking daarvan op de concurrentiepositie van instellingen?Aangezien er in het verleden meerdere malen sprake is geweest van transacties
met vastgoed is er wel degelijk sprake van een markt, die een beeld geeft
van de waarde van het vastgoed. Bij taxatie van de waarde voor een specifiek
vastgoed kan de ervaring van eerdere transacties worden meegenomen. Overigens
is de prikkel zodanig (boekwinsten worden niet meer afgeroomd) dat ik verwacht
dat instellingen zich zullen inspannen om een zo hoog mogelijke verkoopwaarde
te behalen.Het is in eerste instantie aan de zorginstelling zelf om de precieze gevolgen
voor de eigen instelling in kaart te brengen en om problemen die mogelijk
ontstaan zelf op te lossen. Zij kunnen daarbij gebruik maken van de eerder
door Finance Ideas gemaakte analyses.Instellingen waarvan de solvabiliteit verslechtert (bijvoorbeeld door
herwaardering of door verkorting van de afschrijvingstermijnen) als gevolg
van het afschaffen van de nacalculatie van de kapitaallasten komen niet per
definitie in onoverkomelijke problemen. Indien de overheid instellingen compensatie
zou geven voor de verslechtering van de solvabiliteit, omdat dan een gelijke
uitgangspositie gecreëerd zou worden, dan zouden ook de instellingen
die er qua solvabiliteit op vooruit gaan hun verschil moeten inleveren. Een
gelijke uitgangspositie wordt bepaald door vele factoren. Ook zonder kapitaallastenoperatie
is er immers geen sprake van een gelijke uitgangspositie; om dat via de kapitaallastenverevening
te realiseren is onwenselijk en niet uitvoerbaar. Desalniettemin help
ik wel die instellingen die niet draagkrachtig genoeg zijn om hun onoverkomelijke
problemen op te lossen. Over mate waarin een verslechtering van de solvabiliteit
moet plaats vinden wil de instelling in aanmerking komen voor maatwerk zal
ik de commissie vragen met een nadere uitwerking van de bandbreedte te komen.
Hierbij moet echter wel worden bedacht dat naarmate meer instellingen in aanmerking
komen voor een maatwerkoplossing, dit in oplopende mate ten koste gaat van
de ruimte die beschikbaar is binnen het budgettair kader zorg.Ik heb de NVZ hulp aangeboden om ziekenhuizen te helpen hun financiële
situatie in kaart te brengen.58De huidige afschrijvingstermijnen in de Wet Tarieven
Gezondheidszorg zijn niet «marktconform» te noemen. Verkorting
van afschrijvingstermijnen leidt tot meerkosten en wordt (wellicht om deze
reden) niet in de brief genoemd. Wordt te zijner tijd echter overgegaan op
marktwaarde als waarderingsgrondslag voor zorgvastgoed, dan lijkt het voor
de hand te liggen ook de afschrijvingtermijnen gelijktijdig aan te passen.
Onduidelijk is nog wat de formele voorschriften volgens de regeling jaarverslaggeving
worden, en welke termijnen in de dagelijkse praktijk gaan gelden. Spoort dit
straks wel met elkaar, ook wat betreft fysieke geldstromen? Zorginstellingen
moeten hierover tijdig duidelijkheid krijgen. Welke afschrijvingstermijnen
vormen de grondslag voor de vaststelling van de NHC? Komen deze overeen met
de termijnen die door zorginstellingen straks verplicht in de jaarverslaggeving
moeten worden gebruikt? Komen deze naar huidige verwachtingen overeen met
de afschrijvingstermijnen die financiers van instellingen zullen eisen?Vanuit de VWS-regelgeving of NZa-beleidsregels worden geen regels meer
gesteld voor afschrijving. Aangesloten wordt bij de reguliere regels voor
waardering van vastgoed die de Raad voor de jaarverslaglegging vaststelt.
De afschrijvingstermijnen zullen – meer dan nu het geval is –
moeten aansluiten bij de realiteit. De gevolgen van verkorting van afschrijvingstermijnen
zullen ziekenhuizen zelf moeten oplossen. Bij onoverkomelijke financiële
problemen als gevolg van verkorting van afschrijvingstermijnen wordt daar
in de eerder beschreven maatwerkbenadering naar gekeken.Overigens is het staande praktijk dat in geval van nieuwbouw, voor het
oude gebouw een correctie op de afschrijving plaatsvindt, of dat een post
immateriële activa op de balans wordt opgenomen. De kostengevolgen daarvan
zaten altijd in het FB-budget en daarmee in het BKZ. Bij het vaststellen van
de maatstaf is dit BKZ uitgangspunt.59De brief stelt (blz. 14): «Ik wil voorkomen dat
ziekenhuizen door deze invoering van integrale tarieven in onoverkomelijke
problemen komen. In situaties waarin een causale relatie bestaat tussen de
invoering van de nieuwe wijze van bekostiging en het ontstaan van financiële
problemen die niet verwijtbaar zijn aan de instelling, zal ik op basis van
een zorgvuldige analyse bezien hoe aan deze problemen het hoofd kan worden
geboden. In elk geval is wat mij betreft geen sprake van genoemde causale
relatie indien de instelling in de afgelopen jaren tot andere investeringsbesluiten
(met name de bouw) had kunnen komen als gevolg van de in 2005 aangekondigde
veranderingen».Dat staat inderdaad in de brief «Met Zorg Ondernemen van 9 juli
2007». Om te beoordelen of er sprake is van een situatie waarin een
causale relatie bestaat tussen de invoering van de nieuwe wijze van bekostiging
en het ontstaan van financiële problemen die niet verwijtbaar zijn aan
de stelling zal ik een commissie van wijzen instellen. 60Gelet op alle bestaande onduidelijkheden en risico’s
is dit een cruciaal onderdeel van het pakket maatregelen. Dit mag niet op
de achtergrond raken. Zorginstellingen zullen weinig voelen voor een stap
in het ongewisse als de overheid zich niet nadrukkelijk medeverantwoordelijk
en aanspreekbaar zou tonen voor de verdere ontwikkelingen. Vanzelfsprekend
is een fatsoenlijk «vangnet» niet hetzelfde als een onbeperkte «hangmat».
Een kritische opstelling tegenover verzoeken om financiële steunverlening
blijft evenals in het verleden gepast. Dit neemt niet weg dat de huidige formulering
voor zorginstellingen wel heel weinig houvast biedt ten aanzien van de vraag
in welke mate en op welke onderdelen de overheid straks aanspreekbaar is voor
de gevolgen van haar beleid. Deze onzekerheid komt vanzelfsprekend het draagvlak
voor de stelselwijziging bij zorginstellingen niet ten goede. Kan duidelijk
worden aangegeven in welke mate en op welke onderdelen de overheid straks
aanspreekbaar is door zorginstellingen voor de gevolgen van haar beleid?Een commissie van onafhankelijke leden zal de maatwerkbenadering uitvoeren.
De commissie beoordeelt of er sprake is van een onoverkomelijk probleem. Het
moet daarbij gaan om problemen die zich gedurende de periode van de maatstafconcurrentie
(2009–2011) dreigen voor te doen ten gevolge van de afschaffing van
de nacalculatie op WZV/WTZi-goedgekeurde investeringen. Het gaat dus om afwikkeling
van die wet- en regelgeving, afhandeling van claims die voortkomen uit andere
veranderingen in de wet- en regelgeving zijn de verantwoordelijkheid van de
NZA.Ziekenhuizen kunnen eventuele problemen die voortvloeien uit de afschaffing
van de nacalculatie nu al zien aankomen omdat zij voor langere tijd verplichtingen
bij de bank zijn aangegaan. Op problemen die zich na 2011 voordoen kan in
de vier tussenliggende jaren geanticipeerd worden, die vallen dus buiten de
bemoeienis van de commissie.Voor de opdracht aan de commissie verwijs ik u naar de beantwoording van
het CDA vraag 20.61Wanneer ziet de Kamer de criteria op basis waarvan
beschikbaarheidsvergoedingen worden toegedeeld, of de minister ingrijpt bij
zorginstellingen in ernstige financiële problemen? Over welk wettelijk
instrumentarium hebben we het hier? Op welke termijn wordt dit instrumentarium
uitgewerkt en bij de Kamer ingediend? Wanneer moet dit instrumentarium beschikbaar
zijn? Waar past dit in het eerder genoemde tijdpad?Ik zal u nader informeren zodra de commissie van deskundigen is ingesteld
en de criteria meer uitgewerkt zijn.De commissie beoordeelt door individuele ziekenhuizen aangedragen (bewijs)materiaal.
Daarnaast kan de commissie advies/informatie vragen aan de NZa, CBZ en het
CSZ. Idealiter rondt de commissie haar werkzaamheden voor 1/6/2008 af. De
technische uitwerking van individuele compensatie zal ik in overleg met de
NZA ter hand nemen. Ik zie mogelijkheden om de maatwerkbenadering nog op basis
van de FB-systematiek af te handelen.Wanneer het gaat om ingrijpen bij instellingen in ernstige financiële
problemen dan geldt thans de NZa-beleidsregel instellingen in financiële
problemen. Ik ben voornemens in het Wetsvoorstel Cliënt en Kwaliteit
Zorg een wettelijke mogelijkheid op te nemen om vroegtijdig in te kunnen grijpen,
bijvoorbeeld door middel van het aanstellen van een bewindvoerder. Dit wetvoorstel
wordt volgens de huidige planning begin 2008 aan de Tweede Kamer aangeboden. 62Als een ziekenhuis erg goed draait, hoge kwaliteit
levert en derhalve een prima uitgangspositie heeft, maar door deze stelselwijziging
substantieel wordt benadeeld, is dat dan genoeg reden om een vergoeding te
krijgen? Voor de duidelijkheid, het gaat niet om een dreigend faillissement,
maar om een evidente benadeling. Worden objectieve criteria opgesteld die
bepalen of een ziekenhuis al dan niet in aanmerking komt voor vergoeding in
de transitieperiode?Instellingen die evident worden benadeeld (bijvoorbeeld door herwaardering
of door verkorting van de afschrijvingstermijnen) als gevolg van het afschaffen
van de nacalculatie van de kapitaallasten komen niet per definitie in onoverkomelijke
problemen. Ik verwijs u verder naar het antwoord op vraag 57.63De ziekenhuizen stellen dat ziekenhuizen die net hebben
gebouwd, of dat zeer binnenkort gaan doen, veel hogere lasten hebben dan andere
ziekenhuizen. Zij stappen als het ware op het verkeerde moment in de overgang
in. Ziet de minister dit ook zo? Kan de minister hierop nader ingaan? Als
dit juist is, kan de minister dan uitleggen hoe een ziekenhuis dat nieuw gaat
bouwen, of dat net heeft gedaan en daardoor de eerste 10 jaar relatief hoge
lasten heeft, kan concurreren met een ziekenhuis dat niet in deze situatie
zit?Dergelijke ziekenhuizen zullen inderdaad hogere lasten hebben. Daar staan
evenwel de voordelen van een nieuw gebouw tegenover: betere logistiek, efficiëntere
exploitatie en grotere aantrekkingskracht. Er zullen altijd verschillen bestaan
tussen instellingen. Als de overgang over een aantal jaren zou plaats vinden
stappen weer andere ziekenhuizen op het verkeerde moment de overgang in.Ik heb een aantal overgangsmaatregelen getroffen, waarvan de maatwerkbenadering
van individuele gevallen een onderdeel is. Als het ziekenhuis de problemen
van het instapmoment niet zelf kan oplossen zal die maatwerkbenadering de
oplossing bieden.64De ziekenhuizen worden geconfronteerd met een overgang
op verschillende fronten naar een nieuw systeem. De stapeling van alle maatregelen
vinden zij te ingrijpend voor de onderlinge verhoudingen en te heftig om in één
keer te kunnen verwerken. We hebben het over het tegelijkertijd invoeren van
een nieuw uurtarief voor medisch specialisten, de maatstafconcurrentie die
hen in 2009 te wachten staat, uitbreiding van de DBC’s, de korting die
oploopt tot 4% de komende kabinetsperiode en deze kapitaallastenoperatie.
Daarbij is de solvabiliteit van ziekenhuizen laag, gemiddeld zo’n 9%,
ten opzichte van 20% die ziekenhuizen in een marktomgeving zouden moeten
hebben. In de transitieperiode kunnen ziekenhuizen hun solvabiliteit door
de stapeling van maatregelen dus niet laten stijgen. In tegendeel, ziekenhuizen
zullen interen. Dat zou betekenen dat ziekenhuizen steeds meer risico moeten
lopen, maar deze risico’s niet kunnen opvangen, wegens een te lage solvabiliteit.
Kan de minister hierop een reactie geven?Inderdaad is sprake van een pakket van maatregelen. Gemeenschappelijk
kenmerk van die maatregelen is dat ze onlosmakelijk samenhangen en allemaal
gericht zijn op het vergroten van de ruimte van ziekenhuizen om eigen keuzen
te maken en in te spelen op de vraag van cliënten. Ik heb evenwel waarborgen
ingebouwd voor een zorgvuldige invoering van de wijziging in kapitaallastenbekostiging,
die ik in de bijgevoegde brief aan de NVZ heb toegelicht. Ik ga ervan uit dat ziekenhuizen met een goed businessplan, een goed management
en een goed financieel beheer geen problemen krijgen om financiering te vinden.
In die zin kijken financiers niet alleen naar solvabiliteit. De waarborgen
voor een zorgvuldige invoering, die ik eerder heb toegelicht, dragen daar
ook aan bij.Het doel van de verschillende maatregelen is een bijdrage aan de kwaliteit
en betaalbaarheid van de zorg op lange termijn. Wil een zorginstelling blijven
voortbestaan dan moet de instelling kwaliteit leveren en deze kwaliteit ook
inzichtelijk maken, en moet de instelling zijn kosten beheersbaar houden.
Dat is een noodzakelijke voorwaarde voor voldoende omzetvolume en kostenbeheersing
op de langere termijn. Ook de banken zullen naar deze aspecten kijken alvorens
tot financiering over te gaan.65Gesteld wordt dat 80% van de ziekenhuizen in
de problemen komen als de tarieven niet worden aangepast. Wat is de reactie
van de minister hierop? Gesteld dat deze voorspelling juist is, wat is dan
het scenario van de minister van VWS?Er bestaan grote verschillen tussen ziekenhuizen, zowel in kwaliteit als
in doelmatigheid. Het Sneller Beter traject heeft dat aangetoond. Er is ruimte
voor verbetering. Door de tarieven aan te passen zou de prikkel om die verbetering
ook daadwerkelijk aan te brengen, weer verdwijnen. Ik beschouw het als onwaarschijnlijk
dat 80% van de ziekenhuizen in de problemen komen. Zoals ik eerder
heb aangegeven zal een nader besluit genomen moeten worden over een verhoging
van de maatstaf indien de vermogenskosten voor de ziekenhuizen substantieel
afwijkt van de renteontwikkelingen in de markt. Inzet is de maatstaf in voldoende
mate te laten meebewegen met substantiële ontwikkelingen. Ik verwacht
op grond van de uitgevoerde analyses dat slechts een aantal ziekenhuizen kwetsbaar
is. Voor die ziekenhuizen heb ik een maatwerkbenadering.6 Meer inhoudelijk is de vraag of er op goede gronden
een harde streep getrokken kan worden bij het jaar 2005. In alle oprechtheid
moet immers worden vastgesteld dat de in dat jaar aangekondigde veranderingen
voor zorginstellingen niet een zodanig concreet houvast boden ten aanzien
van de financiële en beleidsmatige situatie voor de jaren 2009 en volgende,
dat daar door zorginstellingen in alle gevallen een gewijzigd investeringbeleid
op te baseren was. Op welke gronden is een scherpe grens getrokken bij het
jaar 2005 met betrekking tot het aanspreekbaar zijn van de overheid voor problemen
bij instellingen?Het feit dat instellingen vanaf februari 2005 hadden kunnen anticiperen
op volledige verantwoordelijkheid voor hun kapitaallasten op korte termijn
is een van de factoren die de onafhankelijke commissie zal meewegen. Er is
dus niet sprake van een harde streep te trekken per februari 2005. Bovendien
blijkt mij uit contacten met instellingen dat verreweg de meeste zich heel
goed bewust zijn geweest van de aanstaande veranderingen. Ik ben overigens
wel van mening dat anticipatie een onderdeel is van «goed bestuur». Vragen PVV-fractie67Er wordt gesproken over het aanstellen van een bewindvoerder.Wat zijn de gevolgen op lange termijn voor de bestuurders
van een instelling waarbij een bewindvoerder wordt aangesteld? Hoe wordt gewaarborgd
dat disfunctionerend bestuur niet elders in de zorg aan de slag gaat?Ik wijs erop dat het aanstellen van een bewindvoerder slechts in heel
uitzonderlijke situaties aan de orde zal zijn.Ik ben van mening dat de vraag
hoe om te gaan met bestuurders van een instelling waarbij eerder een bewindvoerder
is aangesteld thuishoort bij het zorgveld zelf. In sollicitatieprocedures
zal hier aandacht aan besteed moeten worden. Ik zie daar geen rol voor de
minister.68Wat zijn de gevolgen van dit voorstel voor ziekenhuizen,
intramurale AWBZ-instellingen en GGZ-instellingen in kleine plattelandsgemeenten?
Hoe wordt de continuïteit van zorg in deze regio’s gegarandeerd?De continuïteit van de zorgverlening in zowel de stedelijke gebieden
als ook in kleinere plattelandsgemeenten dient altijd gewaarborgd te zijn,
ook in een situatie waarin de financiële risico’s voor zorginstellingen
toenemen.De bereikbaarheid van acute zorg is momenteel goed geborgd in de beleidsregels
WTZi en dat zal in de toekomst ook zo blijven. De regelgeving inzake het regionaal
acute zorgketenoverleg blijft van kracht. Zoals aangegeven in de brief «Waardering
voor betere zorg» zal door middel van een beschikbaarheidsvergoeding
de beschikbaarheid van de spoedeisende hulp gegarandeerd blijven. Indien de
continuïteit van de zorg daarnaast nog verdere aandacht behoeft, moet
de minister de mogelijkheid hebben om tijdig in te grijpen bij zorginstellingen
in ernstige financiële problemen, onverlet de eigen verantwoordelijkheid
van de zorginstelling en andere partijen. Hiervoor zal een juridische basis
worden gecreëerd bijvoorbeeld door het aanstellen van een bewindvoerder.Ik zal deze wettelijke bevoegdheden creëren in het Wetsvoorstel Cliënt
en Kwaliteit Zorg. In de periode tot aan inwerkingtreding van de Wet Cliënt
en Kwaliteit Zorg is er een voorziening via de NZa-beleidsregel instellingen
in financiële problemen.Vragen D66-fractie69Wat doet de minister op het moment dat de doelmatigheidswinst
die de maatstaf oplevert te klein is om zowel de hogere vermogenskosten (€ 280
mln. volgens de NZa) en de taakstelling (€ 400 mln.) te betalen?Omdat op voorhand niet valt te bepalen of er (op korte termijn) sprake
zal zijn van een verhoging van de vermogenskostenvergoeding en hoe hoog die
eventueel zal zijn, heb ik de NZa gevraagd de ontwikkeling van de vermogenskostenvergoeding
te monitoren. Indien uit deze monitor blijkt dat de vermogenskostenontwikkeling
voor de ziekenhuizen substantieel afwijkt van de vermogenskostenontwikkelingen
in de markt, zal een expliciet besluit genomen moeten worden over een aanpassing
van de maatstaf. Inzet is de maatstaf in voldoende mate te laten mee bewegen
met substantiële ontwikkelingen. Dit laat echter onverlet dat het de
primaire verantwoordelijkheid is van de individuele instellingen om een efficiënt
vermogensbeheer te voeren. 70Hoe wordt bouwende ziekenhuizen de ruimte geboden om
hun tijdelijk hogere kosten in de tarieven en prijzen te verwerken?Indien het gaat om tijdelijk hogere kosten kan het bouwende ziekenhuis
met de financier een passend financieringsarrangement overeenkomen. Dat zal
meestal betekenen dat de kosten over een lange termijn over de tarieven worden
verdeeld net zoals dat in andere sectoren gebruikelijk is.Financiers kijken naar de opbrengsten op langere termijn, in het financieringsarrangement
kunnen fluctuaties op korte termijn worden meegenomen.71Kan de minister een scherpe definitie geven van «apert
onredelijke situaties»?Een commissie van onafhankelijke leden zal de maatwerkbenadering omtrent
apert onredelijke gevallen uitvoeren. De commissie beoordeelt of er sprake
is van een onoverkomelijk probleem. Het moet daarbij gaan om problemen die
zich gedurende de periode van de maatstafconcurrentie (2009–2011) dreigen
voor te doen ten gevolge van de afschaffing van de nacalculatie op WZV/WTZi-goedgekeurde
investeringen. Het gaat dus om afwikkeling van die wet- en regelgeving, afhandeling
van claims die voortkomen uit andere veranderingen in de wet- en regelgeving
zijn de verantwoordelijkheid van de NZA.Ziekenhuizen kunnen eventuele problemen die voortvloeien uit de afschaffing
van de nacalculatie nu al zien aankomen omdat zij voor langere tijd verplichtingen
bij de bank zijn aangegaan. Op problemen die zich na 2011 voordoen kan in
de vier tussenliggende jaren geanticipeerd worden, die vallen dus buiten de
bemoeienis van de commissie.Voor de opdracht aan de commissie verwijs ik u naar de beantwoording van
het CDA vraag 20.72Vallen daar ook ziekenhuizen onder die als gevolg van
de (technische) wijziging in vastgoedbekostiging hun vermogen zien verdampen?Indien aan bovenstaande principes is voldaan komen deze ziekenhuizen in
aanmerking voor een maatwerkbenadering.73Gaat de minister ervan uit dat hij op de waarde van
eeuwenoud vastgoed, zoals dat van het OLVG, onbeperkt een bestemmingsverplichting
kan opleggen? Hoe rijmt hij dat met de intentie die de schenkers destijds
hadden met hun gift?Dit punt is onderdeel van de thans lopende bezwaarschriftenprocedure.
Ik wil daar op dit moment niet op vooruitlopen.XNoot1Samenstelling:Leden: Van der Vlies (SGP), Vendrik (GL), Kant (SP), Blok (VVD), Ferrier
(CDA), ondervoorzitter, Joldersma (CDA), De Vries (CDA), Smeets (PvdA), voorzitter,
Van Miltenburg (VVD), Schippers (VVD), Omtzigt (CDA), Koşer Kaya (D66),
Willemse-van der Ploeg (CDA), Van der Veen (PvdA), Schermers (CDA), Van Gerven
(SP), Wolbert (PvdA), Heerts (PvdA), Zijlstra (VVD), Van Gijlswijk (SP), Ouwehand
(PvdD), Agema (PVV), Leijten (SP), Bouwmeester (PvdA) en Wiegman-van Meppelen
Scheppink (CU).Plv. leden: Van der Staaij (SGP), Azough (GL), Van Velzen (SP), Neppérus
(VVD), Vietsch (CDA), Sterk (CDA), Ormel (CDA), Van Dijken (PvdA), Verdonk
(Verdonk), Griffith (VVD), Atsma (CDA), Van der Ham (D66), Çörüz
(CDA), Gill’ard (PvdA), Jonker (CDA), Langkamp (SP), Jacobi (PvdA),
Arib (PvdA), Kamp (VVD), De Wit (SP), Thieme (PvdD), Bosma (PVV), Luijben
(SP), Hamer (PvdA) en Ortega-Martijn (CU).XNoot1Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.XNoot1Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.XNoot1Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.XNoot1Het WfZ doet een onderzoek naar de kredietwaardigheid op basis van de
bestuurlijke, financiële, juridische en organisatorische structuur, de
solvabiliteitspositie, de exploitatie en de kwaliteit van het beheersings-
en sturingsinstrumentarium van de organisatie.XNoot2Het obligo is maximaal 3% over de boekwaarde van de lening.XNoot1Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.XNoot1Het WfZ doet een onderzoek naar de kredietwaardigheid op basis van de
bestuurlijke, financiële, juridische en organisatorische structuur, de
solvabiliteitspositie, de exploitatie en de kwaliteit van het beheersings-
en sturingsinstrumentarium van de organisatie.XNoot1Het obligo is maximaal 3% over de boekwaarde van de lening. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27659-86.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl