Regels ten aanzien van zorg en dwang voor personen met een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap (Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten); Verslag
Staten-Generaal — Kamerstuk Verslag (nader, tweede nader etc.)
Datum: 2014-07-03 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2008-2009
 
 
 
 KST134517
 2008-2009
 
 31 996
 Regels ten aanzien van zorg en dwang voor personen met een psychogeriatrische
aandoening of een verstandelijke handicap (Wet zorg en dwang psychogeriatrische
en verstandelijk gehandicapte cliënten)
 
 
 
 
 Nr. 
 5
 VERSLAG
 Vastgesteld 10 september 2009
 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, belast met het voorbereidend onderzoek van voorliggend wetsvoorstel,
heeft de eer als volgt verslag uit te brengen van haar bevindingen.
 Onder het voorbehoud dat de in het verslag opgenomen vragen en opmerkingen
afdoende door de regering worden beantwoord acht de commissie de openbare
behandeling van het wetsvoorstel voldoende voorbereid.
 INHOUDSOPGAVE Blz.
 
 Algemeen 1
 
 1. Inleiding 1
 2. Hoofdlijnen en reikwijdte van het wetsvoorstel 4
 3. Onvrijwillige zorg in het zorgproces 8
 4. Rechtsbescherming 8
 5. De opname 9
 6. Verhouding met andere regelgeving 10
 7. Consultatie en advies 11
 8. Administratieve lasten 11
 
 
 Artikelsgewijs 11
 ALGEMEEN
 1. Inleiding
 De leden van de CDA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van
het wetsvoorstel zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte
cliënten. Toch plaatsen deze leden ook zwaarwegende kanttekeningen bij
onderdelen van het wetsvoorstel. Zij zijn enerzijds verheugd dat het lang
beloofde wetsvoorstel er eindelijk ligt. Dwang en drang voor deze groep cliënten
wijkt immers op essentiële punten af van dwang en drang in de psychiatrie.
Dat rechtvaardigt een aparte regeling. Anderzijds is momenteel de Wet bijzondere
opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) in revisie. De voorgenomen
wijzigingen in de Wet Bopz zijn vrij fundamenteel en betreffen
zorgsituaties die momenteel nog buiten de Wet Bopz vallen. Het voorliggende
wetsvoorstel gaat nog uit van het voortbestaan van de «oude Wet Bopz»
als een opnamewet. Tegelijkertijd loopt het vooruit op voorgenomen wijzigingen
in de herziene Wet Bopz. Bij de herziening van de Wet Bopz is ervan uitgegaan
dat het wetgevingstraject voor de psychiatrie en de wetgeving voor psychogeriatrische
cliënten en cliënten met een verstandelijke handicap parallel zouden
lopen. Uiteindelijk zouden de aparte wetgevingen weer in elkaar moeten vloeien.
De leden van de CDA-fractie willen graag weten van de regering waarom het
voorliggende wetsvoorstel dan nu naar de Kamer is gestuurd, hoe het zich verhoudt
tot de oude Wet Bopz en de herziene Wet Bopz, of het als een «voorloper»
moet worden beschouwd van de herziene Wet Bopz, en wat dan de beoogde levensduur
is van het thans voorliggende wetsvoorstel.
 
 De leden van de PvdA-fractie hebben met interesse kennisgenomen van het
wetsvoorstel inzake zorg en dwang voor psychogeriatrische en verstandelijk
gehandicapte cliënten. Zij zijn met de regering van mening dat voor deze
groep cliënten een aparte wettelijke regeling noodzakelijk is omdat dwang
en drang voor deze groep andere consequenties heeft. Uit onderzoek is gebleken
dat vrijheidsbeperking meer voorkomt dan nodig is in de ouderenzorg en zorg
voor mensen met een verstandelijke beperking. De afhankelijke positie waarin
veel cliënten zich bevinden maakt dat een goede wettelijke regeling nodig
is.
 De leden van de PvdA-fractie vragen waarom ervoor gekozen is dit wetsvoorstel
nu apart te behandelen terwijl het de intentie is na herziening van de Wet
Bopz tot een uniforme regeling te komen voor de betreffende patiëntengroepen.
Is er sprake van verschillende en ongelijkwaardige systemen van rechtsbescherming?
Is dit wetsvoorstel gebaseerd op of gerelateerd aan de oude Wet Bopz of aan
de beoogde Wet Bopz? Welke consequenties heeft de wijziging van de Wet Bopz
voor het onderhavige wetsvoorstel? Kan in een overzicht aangegeven worden
welke verschillen er bestaan tussen de Wet Bopz, de komende Wet verplichte
geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) en dit wetsvoorstel, met name ten aanzien
van de verschillende criteria voor onvrijwillige zorg?
 
 De leden van de SP-fractie hebben met gemengde gevoelens kennisgenomen
van het wetsvoorstel. Deze leden zijn het eens met het doel van het wetsvoorstel
om de groep psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte mensen uit de
Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen te houden, omdat hun
problematiek wezenlijk anders is dan die van psychische patiënten.
 De leden van de SP-fractie zijn van mening dat er nu vaker dan noodzakelijk
vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast. Vaak is dat begrijpelijk
vanuit de situatie waarin het personeel moet werken, soms ook niet. De Inspectie
voor de Gezondheidszorg concludeerde ditzelfde in december 2008 in haar rapport «Zorg
voor vrijheid: terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen kán
en moet». Genoemde leden vrezen dat de wet zich aanpast aan de dagelijkse
praktijk, terwijl beter de dagelijkse praktijk kan worden veranderd. Bijvoorbeeld
door meer personeel en voldoende gekwalificeerd personeel in te zetten. Is
de regering bereid te onderzoeken of er een relatie is tussen de personeelsbezetting
en het nemen van vrijheidsbeperkende maatregelen? Is de regering desgewenst
bereid tot een minimale norm voor personeelsbezetting?
 
 Met belangstelling hebben de leden van de VVD-fractie kennisgenomen van
het wetsvoorstel regels ten aanzien van zorg en dwang voor personen met een
psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap (Wet zorg en
dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten). Zij
hebben heel lang op dit wetsvoorstel moeten wachten. De onduidelijkheid
rondom het toepassen van dwang en drang in de sectoren verpleging en verzorging,
de thuiszorg en in de verstandelijk gehandicaptenzorg baart deze leden al
heel lang zorgen. Het wettelijk kader waaronder deze vormen van zorg tot op
heden vallen, de Wet Bopz, biedt geen, of ten minste onvoldoende rechtszekerheid
voor cliënten en hun wettelijk vertegenwoordigers. Maar vooral is het
voor veel zorgverleners in de praktijk, maar zeker ook voor wettelijk vertegenwoordigers
onduidelijk wat onder verantwoorde, gewone zorg moet worden verstaan, en wat
aangeduid kan worden als buitengewone zorg. De leden van de VVD-fractie herkennen
dan ook het probleem dat in de memorie van toelichting bij dit wetsvoorstel
wordt geschetst, en ook in eerdere Kamerstukken endebatten rondom dit onderwerp
is gewisseld, namelijk dat dwang en -drang vaak te gemakkelijk door hulpverleners
gebruikt wordt zonder dat zij zich voldoende bewust zijn of voldoende rekenschap
geven van het feit dat zij daarmee de vrijheid van hun cliënt ontnemen.
Overigens zijn genoemde leden van mening dat dit bewustzijn in de gehele samenleving
ontbreekt. Het feit dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, samen met de sector, de afgelopen
jaren door middel van verschillende programma’s een mentaliteitsverandering
in de zorg proberen te bewerkstelligen ondersteunen deze leden dan ook krachtig
en zij zijn zeer verheugd over het feit dat in de memorie van toelichting
staat dat het de intentie van de regering is ook de komende jaren deze programma’s
te ondersteunen.
 Er is de afgelopen jaren (te) weinig aandacht geweest voor het feit dat
er ook bij mantelzorgers, familieleden en wettelijk vertegenwoordigers geen
duidelijk besef lijkt te zijn dat het gebruik van beperkende middelen als
bedhekken, het afsluiten van een deur of het fixeren van een cliënt in
een rolstoel, maar ook het onder dwang toedienen van bijvoorbeeld medicijnen
door ze in de vla te verstoppen, een ernstige inbreuk is op de vrijheid en
soms zelfs op de lichamelijke integriteit van de cliënt. En dat dit onverkort
geldt wanneer het een persoon betreft die verminderd of helemaal niet wilsbekwaam
is. De stelling is zelfs verdedigbaar dat onze samenleving tot op heden niet
op natuurlijke wijze tot een normen- en waardenset is gekomen ten aanzien
van het toepassen van dwang en drang in de langdurige zorg. Er is veel emotie én
overeenstemming over excessen die zo nu en dan naar buiten komen. De samenleving
vindt die onaanvaardbaar. Maar in de rest van het spectrum waarbinnen dwang
en drang wordt toegepast ontbreekt een breed gedragen gevoel, zowel bij zorgverleners
als in de hele samenleving, wat wel en niet aanvaardbaar is. Waarbij de leden
van de VVD-fractie direct de nuancering aanbrengen dat er natuurlijk ook veel
mensen in en buiten de zorg zijn die dat gevoel wel hebben. Bij de patiëntenbeweging,
in de sector, zijnde instellingen en zorgverleners, en in de politiek leeft
juist het verlangen om ook onaanvaardbare praktijken die niet direct een exces
zijn te voorkomen.
 
 De leden van de PVV-fractie hebben kennisgenomen van het voorstel van
Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten.
Zij hebben nog een aantal vragen en opmerkingen.
 De conclusie wordt getrokken dat er een wettelijke grondslag ontbreekt
voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in zorgsituaties die
buiten de Wet Bopz vallen, maar dat de vraag ernaar wel degelijk bestaat.
Als voorbeeld hiervoor wordt iemand met dementie genoemd, die in een kleinschalige
woonvorm verblijft en ’s nachts kan gaan dwalen en de woonvorm uitlopen.
Het wordt hierbij goed hulpverlenerschap genoemd om dan een vrijheidsbeperking
toe te passen. De leden van de PVV-fractie vragen of de regering deze maatregel
noodzakelijk acht omdat klaarblijkelijk voldoende toezicht ontbreekt en of
het niet beter zou zijn om in plaats van deze vrijheidsbeperking toe te staan
de personeelstekorten op te lossen. 
 
 De leden van de fractie van de ChristenUnie hebben met belangstelling
kennisgenomen van onderhavig wetsvoorstel. Deze leden delen de mening van
de regering dat aanpassing en verduidelijking van het juridisch kader voor
zorg en dwang bij psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten
noodzakelijk is en dat dit een belangrijke bijdrage kan leveren aan een betere
kwaliteit van zorg voor deze doelgroep. Deze leden hebben nog wel een aantal
vragen over het wetsvoorstel.
 De leden van de fractie van de ChristenUnie vragen de regering nader in
te gaan op de verhouding tussen dit wetsvoorstel en de nieuwe wet die de Wet
Bopz moet gaan vervangen. Waarom is er niet voor gekozen beide wetsvoorstellen
in één wettelijke regeling onder te brengen?
 2. Hoofdlijnen en reikwijdte van het wetsvoorstel
 De leden van de CDA-fractie achten wetswijziging noodzakelijk vanwege
de ontwikkelingen in de ouderenzorg, het toenemend aantal mensen met dementie,
en de extramuralisering en nieuwe woonvormen in de verstandelijk gehandicaptenzorg.
Ook de bekostiging is aan verandering onderhevig. Bij deze ontwikkelingen
past het niet meer dat gedwongen vrijheidsbeperkingen alleen mogen worden
toegepast op een zogenaamde Bopz-afdeling. Dat zou betekenen dat alleen voor
het onvrijwillig gebruik van een bedrek, een sensor of een belmat de cliënt
in principe al zou moet worden overgeplaatst naar een besloten of gesloten
afdeling. Omgekeerd is het ook niet zo dat de cliënten die momenteel
een Bopz-indicatie krijgen altijd dwalen of altijd de bescherming van een
besloten afdeling nodig hebben. Het zou ook mogelijk moeten zijn om met Bopz-indicatie
op een niet-Bopz afdeling te verblijven. Een van de belangrijkste argumenten
echter voor het hebben van aparte Bopz-verblijfsafdelingen is dat bij het
toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen 24-uurs toezicht noodzakelijk
is. Dergelijk toezicht kan in de thuissituatie of in een kleinschalige woonvoorziening
voor dementerenden niet worden gegarandeerd. Dat roept bij de leden van de
CDA-fractie de vraag op of het niet nodig blijft onderscheid te maken tussen
vrijheidsbeperkende of dwangmaatregelen die zonder 24-uurs toezicht in bijvoorbeeld
de thuissituatie of in een beschermde woonvorm zijn toe te passen en vrijheidsbeperkende
of dwangmaatregelen waar een opname op een verblijfsafdeling voor nodig is.
Het wetsvoorstel regelt alleen dat de dwangzorg «organisatorisch haalbaar»
en het toezicht «verantwoord» moet zijn. Deze leden vinden dat
te vaag.
 De leden van de CDA-fractie vinden het verder onbegrijpelijk dat geen
onderscheid wordt gemaakt naar de mate van de vrijheidsbeperking. Genoemde
leden begrijpen dat in de beleving van de cliënt elke vorm van vrijheidsbeperking
ingrijpend kan zijn en de frustratie over het toepassen ervan enorm. Toch
is volgens deze leden wel degelijk een onderscheid te maken tussen bijvoorbeeld
de vrijheidsbeperking als gevolg van een belmat of een sensor, van een bedrek,
of die van een besloten afdeling, en van fixeren of vastbinden. De regering
introduceert ook een onderscheid, maar doet dat door gedragsbeïnvloedende
medicatie, fixatie en afzondering vanwege hun ingrijpendheid altijd als gedwongen
zorg te zien. De leden van de CDA-fractie zien niet in waarom de begrippen
vrijheidsbeperkingen en gedwongen zorg hier door elkaar worden gebruikt. Waarom
is er bij deze meer ingrijpende maatregelen per definitie sprake van dwang?
Het wezenlijke verschil is dat deze maatregelen meer ingrijpend zijn en om
die reden met meer zorgvuldigheden moeten zijn omkleed. Het is de vraag of
de meer ingrijpende maatregelen in elke zorgsituatie kunnen worden toegepast
ook als er onvoldoende toezicht is. Ook is het de vraag of afzondering altijd
per definitief ingrijpend is. Afzondering via het verzoek om even op de eigen
kamer te blijven, al dan niet met de deur dicht, is nog weer iets heel anders
dan afzondering in een «time-out» kamer of in de separeer.
Het lijkt erop dat de regering deze heel verschillende vormen van afzondering
als allemaal even ingrijpend beoordeelt.
 In de toelichting op het wetsvoorstel missen de leden van de CDA-fractie
een goede beschrijving van waarin dwang en drang voor psychogeriatrische cliënten
en cliënten met een verstandelijke handicap nu precies afwijkt van dwang
en drang voor psychiatrische patiënten. De memorie van toelichting ziet
dwang voor deze cliënten als een «bijzonder aspect van de dagelijkse
verzorging van mensen met dementie of een verstandelijke beperking».
Moet dit zo gelezen worden dat dwangzorg voor deze groep cliënten «normaal»
is? Volgens deze leden is dwangzorg eerder een vorm van intensieve zorg die
in bepaalde situaties bij bepaalde cliënten nodig kan zijn. De kern van
het verschil met dwangzorg in de psychiatrie is volgens deze leden gelegen
in het willen bieden van een beschermde omgeving aan deze kwetsbare cliënten.
Die beschermde omgeving kan variëren van het weren van allerlei criminelen
zoals drugsdealers en dieven, het bieden van waarborgen voor hulp in nood,
intensieve verzorging en/of toezicht, tot voorkómen dat de eigen veiligheid
in gevaar komt vanwege vallen, dwalen of zelfverwonding. Het bieden van een
beschermde omgeving kan op verschillende manieren en in verschillende mate
van intensiteit. Het is volgens genoemde leden ook de vraag of bij deze categorie
cliënten de scheidslijn tussen vrijwillige en onvrijwillige zorg zo scherp
valt te maken en of er niet veel meer sprake is van een continuüm. Toch
is het wetsvoorstel nog steeds gebaseerd op het onderscheid tussen vrijwillige
zorg en onvrijwillige zorg. Deze leden horen graag of de regering zich in
deze beschrijving kan herkennen of dat er nog aanvullende redenen zijn voor
dwang en drang bij deze cliënten. De leden van de CDA-fractie willen
graag weten of het nieuwe gevaarscriterium, namelijk het voorkomen van ernstig
nadeel, alleen deze, dan wel nog meer categorieën omvat. In dit licht
willen deze leden ook graag weten of een alarmeringssysteem of computergestuurd
toezicht vrijheidsbeperkend is. En hoe moet een belevingsgerichte afgesloten
tuin in dit licht worden beoordeeld? Het is voor de leden van de CDA-fractie
ook onduidelijk of in het wetsvoorstel nu de individuele cliënt dan wel
de afdeling of instelling die vrijheidsbeperking toepast centraal staat. Blijven
de Bopz-afdelingen bestaan? En waarom is de Wet Bopz wel van toepassing op
een verstandelijk gehandicapte cliënt die in een psychiatrische instelling
zit? En welke wetgeving is van toepassing bij cliënten die zowel psychiatrische
stoornissen hebben als een verstandelijke handicap en in een beschermde woonvorm
verblijven?
 De leden van de CDA-fractie zijn enigszins beducht dat het nieuwe wetsvoorstel
een «vrijbrief» is voor het toepassen van allerlei vrijheidsbeperkingen.
De reikwijdte van dwang en drang buiten de bestaande besloten verblijfsafdelingen
neemt immers immens toe. De zorgverantwoordelijke kan onder ruime voorwaarden
en na intern multidisciplinair overleg onvrijwillige zorg gewoon in het zorgplan
opnemen. Als hij maar de procedures heeft gevolgd en heeft bijgehouden hoeveel
onvrijwillige zorg is toegepast. Meer dwang door meer bureaucratie. Maar hoe
wordt gewaarborgd dat er daadwerkelijke sprake is van een «ultimum remedium»
bij het toepassen van dwang en dat het zorgplan in beginsel geen onvrijwillige
zorg omvat? Het lijkt erop dat het wetsvoorstel weinig oog heeft voor de zorgcultuur
en de wijze waarop zorg aan deze kwetsbare cliënten wordt verleend. Respect,
onderhandeling en overreding spelen daarbij een belangrijke rol. De noodzakelijke
veranderingen in de drang- en dwangcultuur kunnen niet worden afgedaan door
alleen te verwijzen naar Zorg voor Beter. Waarom wordt bij onvrijwillige zorg
het criterium nu alleen nog «verzet» en niet meer «geen
bereidheid»? Verzet is een heel ander criterium dan het huidige criterium «noch
verzet noch bereidheid». 
 
 De leden van de PvdA-fractie vragen op welke wijze wordt geregeld hoe
onvrijwillige zorg moet worden ingevuld. Zorgaanbieders zijn verplicht tot
het leveren van verantwoorde zorg, dat geldt ook voor het toezicht door de
zorgaanbieder. Wat wordt verstaan onder verantwoord toezicht?
 
 De leden van de SP-fractie maken zich zorgen over de mogelijkheid om vrijheidsbeperkende
maatregelen toe te passen wanneer een bewoner «onrustig» is. Dwang-
en drangmaatregelen zijn dan niet altijd het beste middel; wellicht is de
patiënt meer gebaat bij een rustige wandeling en wat persoonlijke aandacht
van een verzorgende. Is dit niet in strijd met het zelfbeschikkingsrecht en
de autonomie van een persoon? Kan de regering dit nader omschrijven?
 De regering maakt in dit wetsvoorstel geen onderscheid tussen mensen die
instemmen met hun behandeling en mensen die tegen hun wil behandeld worden.
De leden van de SP-fractie vragen of dit niet in strijd is met het zelfbeschikkingsrecht.
 
 Uit het voorliggende wetsvoorstel, en uit de lange tijd die het gekost
heeft om überhaupt tot een voorstel te komen, blijkt volgens de leden
van de VVD-fractie duidelijk de worsteling die ontstaat wanneer er een wet
ontworpen wordt zonder dat daar een breed gedragen set normen en waarden aan
ten grondslag ligt. Er is wel gezocht naar houvast. En dat is gevonden in
onderwerpen die feitelijk indirect te maken hebben met het probleem dat de
regering met deze wet wil oplossen. Zo wordt de autonomie van de cliënt
in het wetsvoorstel benadrukt, worden fundamentele rechten zoals het recht
op vrijheid en het recht op eerbiediging van het privéleven als uitgangspunt
genomen en wordt gemeld dat «uiteraard» rekening moet worden gehouden
met het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM) en de Grondwet.
Ook wordt benadrukt dat een belangrijke doelstelling van de wet is om de bevoegdheden
van de zorgaanbieder te regelen. Daarnaast mogen zorgverleners niet teveel
gehinderd worden in het uitoefenen van hun professie en niet belast worden
met veel bureaucratie. Transparantie van het handelen in gevallen van dwang
en drang op papier is een vereiste.
 De leden van de VVD-fractie zijn geenszins van mening dat de bovengenoemde
punten onbelangrijk zijn. Ze zijn echter geen vervanging maar een aanvulling
voor een maatschappelijk tot stand gekomen en aanvaard normen- en waardenkader.
 In het wetsvoorstel wordt een duidelijke grens getrokken tussen wat als
gewone zorg moet worden aangemerkt en wat onder buitengewone zorg valt. Maar
juist de kern van wat de leden van de VVD-fractie geregeld willen zien in
deze wet, wanneer wel aanvaardbaar is dat bepaalde vormen van dwang en drang
worden toegepast en onder welke omstandigheden, en wanneer niet, daar geeft
de wetstekst geen enkele richtlijn of houvast.
 De enige richtinggevende opmerking die in de memorie van toelichting in
dit kader wordt gemaakt is dat dwang en drang pas aan de orde is als er geen
andere «gewone» oplossing meer voorhanden is. De wet laat uiteindelijk
toch aan zorgverleners over zelf het goede te doen, zonder dat het gros van
de mensen, binnen en buiten de zorg, een idee heeft van wat het goede is.
Door het goedkeuren van de toepassing van dwang en drang door het onafhankelijke
CIZ, dat dit doet op voorspraak van de behandelend arts, en het jaarlijks
laten aftekenen van het zorgplan door wettelijk vertegenwoordigers, krijgen
instellingen naar onze mening een ongekende ruimte om naar eigen goeddunken
dwang en drang toe te passen. De wetgever vereist de beoordeling van dwang-
en drangmaatregelen door een multidisciplinair team (MDT), wat als een verbetering
van de huidige situatie kan worden aangemerkt. Door het achterwege blijven
van duidelijkheid over de samenstelling ervan kan aan die eis eenvoudig worden
voldaan. Wanneer de verpleeghuisarts, de afdelingsverpleegkundige
en de verzorgende in samenspraak met de cliënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger
het zorgplan vaststellen, is aan de eis van het MDT feitelijk voldaan. Dit
is feitelijk in veel instellingen de huidige situatie, die veel vaker dan
deze leden wenselijk achten leidt tot het toepassen en voortzetten van dwang-
en drangmaatregelen.
 De leden van de VVD-fractie zijn voorstander van het wettelijk verankeren
van een MDT waar het het maken van medisch-ethische keuzes betreft. Zij onderschrijven
de in de memorie van toelichting genoemde toegevoegde waarde van het bij elkaar
toetsen van inzichten en het delen van kennis en twijfel. De kwaliteit van
dat MDT wordt sterk verbeterd wanneer er in het MDT, naast het behandelend
team, minstens één deskundige buitenstaander zou plaatsnemen.
Bij voorkeur een ethicus. Juist op dit terrein, waar de intrinsieke motivatie
in de samenleving blijkbaar ontbreekt om op natuurlijke wijze tot een werkbare
normen- en waardenset te komen, is het van belang dat naast zorginhoudelijke
argumenten de ethiek een plaats krijgt.
 De notie dat ethiek en ethische afwegingen het kernpunt van de problematiek
van het toepassen van dwang en drang is, ontbreekt ten enen male in het wetsvoorstel.
De leden van de VVD-fractie twijfelen niet aan de goede bedoelingen van de
regering, maar in haar poging om iets goed te regelen voor de zwaksten in
onze samenleving is de regering met deze wet in een procedureel moeras terecht
gekomen. De ethische overwegingen en afwegingen die ten grondslag liggen aan
het huidige wetsvoorstel ontbreken. Dat sterkt deze leden in de veronderstelling
dat de voorliggende wetstekst in grote mate is geschreven vanuit de optiek
van instellingen die hun rechtspositie willen verstevigen. En dat was nu juist
niet de belangrijkste doelstelling van de wet. Het was immers de bedoeling
om een regeling te maken die een einde zou maken aan de onaanvaardbare praktijken
rondom de toepassing van dwang en drang, niet direct zijnde een exces. Een
gemeenschappelijk verlangen in zowel de patiëntenbeweging als in de sector,
zijnde instellingen en zorgverleners, en in de politiek. Een gewenst en juist
gevolg van een dergelijke regeling moest zijn het gelijkelijk verbeteren van
de rechtspositie van de cliënt en instelling.
 De focus heeft te weinig op de ethische dilemma’s gelegen, laat
staan dat deze zijn uitgewerkt. Dat is ook de conclusie daar waar het de toepassing
van dwang en drang in de thuissituatie betreft. Op dit punt is zelfs de praktische
haalbaarheid van het wetsvoorstel volledig uit het oog verloren. Alle «buitengewone
zorg» die in de wetstekst als dwang en drang wordt aangemerkt worden
onder het wettelijk kader gebracht, alsook dat de wet onverkort van toepassing
is in situaties buiten een instelling waar professionele zorg verleend wordt,
ook wanneer het zorgverleners betreft die betaald worden vanuit een persoonsgebonden
budget (pgb) of geheel particulier en daarmee rechtstreeks aangestuurd worden
door de cliënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger. Alleen informeel
verleende zorg blijft buiten schot. Hierdoor wordt er een enorme verantwoordelijkheid
gelegd bij individuele zorgverleners die soms maar een heel klein gedeelte
van de dag daadwerkelijk bij de cliënt zijn en hun diensten meestal ingebed
zien in een veelheid aan informeel geleverde diensten. Waarbij de betaalde
kracht wel verantwoordelijk en dus wettelijk aansprakelijk is voor de daden
van de mantelzorgers. Dit kan natuurlijk helemaal niet. De gevolgen hiervan
zijn niet te overzien. Dit gaat leiden tot thuiszorgorganisaties die weigeren
zorg te verlenen aan mensen die hierdoor onnodig, en tegen hun wensen in,
opgenomen moeten worden in 24-uurs voorzieningen. Het wordt onmogelijk gemaakt
voor kleine zelfstandigen om nog langer in moeilijke situaties zorg te verlenen.
Zij kunnen het risico van de aansprakelijkheid eenvoudigweg niet lopen. Maar
het allerergste is dat mensen met een grote gecompliceerde zorgvraag, bijvoorbeeld
voor hun kind met een meervoudige ernstige handicap, niet meer kunnen kiezen
voor een pgb. Dit wetsvoorstel zet een streep door de combinatie
van informele en formele zorg in deze gevallen doordat het de verantwoordelijkheid
legt bij de betaalde zorgverlener en niet bij degene die hem betaalt.
 Alles bij elkaar komen de leden van de VVD-fractie tot de volgende conclusie.
Zij twijfelen geen moment aan de goede bedoelingen en aan de inzet die er
geweest is om tot een goed wetsvoorstel te komen. Door het ontbreken van een
degelijk ethisch fundament en een te grote focus op juridische en procedurele
aspecten, voldoet het wetsvoorstel niet aan de doelstelling. Daarnaast heeft
de voorgestelde wet een aantal ingrijpende ongewenste effecten. Deze leden
beoordelen het wetsvoorstel als onvoldragen en stellen de regering voor het
wetsvoorstel nader uit te werken. Zij vragen daarbij vooral aandacht voor
de volgende punten:
 1. Het aanbrengen van een ethisch fundament wat eindigt in een richtinggevend
kader onder welke omstandigheden bepaalde vormen van dwang en drang wel of
niet acceptabel zijn.
 2. Een duidelijke differentiatie naar zwaarte van dwang- en drangtoepassingen.
 3. Een differentiatie naar de omstandigheden waaronder de zorg wordt verleend
en door wie de zorg wordt verleend, waarbij rekening wordt gehouden met allerlei
combinaties van informele zorg met formele zorg (thuiszorg, pgb-zorg, particuliere
zorg)
 
 De leden van de PVV-fractie constateren dat voorliggende wet van toepassing
is op alle cliënten die een vorm van AWBZ-zorg krijgen, dus ook op diegenen
die ervoor kiezen om thuis te verblijven of in een particuliere setting, waarbij
de keuze voor deze vorm van zorg in vele gevallen is ingegeven door het niet
overgeleverd te willen worden aan juist die onvrijwillige zorg. Het kan toch
niet zo zijn dat met deze wet men in eigen huis gedwongen kan worden om te
eten en te drinken en dat medicijnen onder dwang kunnen worden toegediend?
Wat de leden van de PVV-fractie betreft een onacceptabele ontwikkeling die
in een sausje van cliëntenrechten wordt opgediend.
 
 De leden van de fractie van de ChristenUnie delen de mening van de regering
dat cultuurverandering een belangrijke rol speelt in het verbeteren van de
kwaliteit van zorg voor psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten.
Genoemde leden vragen de regering welke aanvullende maatregelen gericht op
cultuurverandering worden genomen.
 De leden van de fractie van de ChristenUnie zijn van mening dat een goede
implementatie van dit wetsvoorstel staat of valt met een hoog kennisniveau
bij de beroepsgroep over de mogelijkheden en beperkingen bij de toepassing
van zorg en dwang. Deze leden willen weten welke concrete maatregelen de regering
gaat nemen om een hoog kennisniveau bij de beroepsgroep te bevorderen.
 3. Onvrijwillige zorg in het zorgproces
 De leden van de PVV-fractie hebben grote bedenkingen bij de wijziging
van het gevaarscriterium naar het criterium «ernstig nadeel» voor
het mogen toepassen van onvrijwillige zorg. De volgende vragen worden daarmee
opgeroepen: wat is een ernstig nadeel en voor wie is het een ernstig nadeel?
Is het ernstig nadeel voor de cliënt of voor de instelling of zorgverlener?
Dit criterium is naar het oordeel van de leden van de PVV-fractie niet te
toetsen en niet acceptabel.
 4. Rechtsbescherming
 Het begrip wilsonbekwaamheid blijkt in de praktijk voor veel onduidelijkheden
te zorgen. Dat blijkt ook uit de diverse Bopz-evaluaties. De vertegenwoordiger
van de wilsonbekwame cliënt mag namens hem beslissingen nemen.
De leden van de CDA-fractie vragen op welke wijze dit wetsvoorstel de rechtspositie
van de al dan niet terecht tot wilsonbekwaamheid aangemerkte cliënt waarborgt.
Bestaat er jurisprudentie op dit punt waarmee rekening is gehouden? Wie stelt
er objectief vast of er sprake is van wilsonbekwaamheid? In het wetsvoorstel
lijkt die verantwoordelijkheid bij de zorgverantwoordelijke te worden neergelegd.
Heel gemakkelijk wordt in het wetsvoorstel consequent gesproken over de cliënt
en/of zijn vertegenwoordiger. Maar wat gebeurt er nu als de als wilsonbekwame
aangeduide cliënt en de vertegenwoordiger het niet met elkaar eens zijn?
Om het concreet te maken horen deze leden graag een reactie van de regering
op de volgende casus. De partner/mantelzorger van een man is overbelast en
geeft aan dat de man dement is. De familie ondersteunt de partner daarin,
terwijl de vriendenkring de indruk heeft dat de man misschien vergeetachtig
is, maar zeker niet dement. De betrokkenheid van de familie zorgt ervoor dat
deze niet-demente man met een Bopz-indicatie op een besloten afdeling voor
dementerenden terechtkomt. Welke mogelijkheden bestaan er dan nog voor de
cliënt om zijn afhankelijkheidspositie te doorbreken? Acht de regering
het mogelijk om in dergelijke gevallen een soort raad voor meerderjarige wilsonbekwamen
in het leven te roepen die onafhankelijk onderzoek kan doen en onafhankelijk
kan adviseren?
 
 Cliëntenorganisaties hebben aangegeven dat zij een wettelijke verankering
van de cliëntenvertrouwenspersoon gewenst vinden. De leden van de PvdA-fractie
vragen welke mogelijkheden hiertoe worden overwogen en op welk moment meer
duidelijkheid kan worden geboden over een wettelijke verankering.
 Deze leden vragen ook welke aanpassingen in het wetsvoorstel zijn gedaan
naar aanleiding van de opmerking van de Raad van State ten aanzien van de
matige interne rechtsbescherming van cliënten die onvrijwillig worden
opgenomen. Hoe is dit punt verder uitgewerkt in het uiteindelijke wetsvoorstel?
 De leden van PvdA-fractie constateren dat in de Wet Bopz het zelfbeschikkingsrecht
het centrale uitgangspunt is. Welke beginselen liggen ten grondslag aan de
rechtsbescherming van psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten?
 5. De opname
 In de toelichting op het wetsvoorstel missen de leden van de CDA-fractie
een analyse van de huidige knelpunten bij de Bopz-indicatie voor verblijf.
Die analyse is nodig omdat ook in de toekomst het Centrum Indicatiestelling
Zorg (CIZ) de Bopz-indicatie mag blijven afgeven. Deze leden zien momenteel
een ongewenste koppeling tussen de Bopz-indicatie, de besloten verblijfsafdeling
en het zorgzwaartepakket. Cliënten met zorgzwaartepakket 5 (intensieve
dementiezorg) worden geacht te wonen op een besloten of gesloten verblijfsafdeling.
Volgens deze leden is deze starre koppeling vanuit het oogpunt van flexibele
zorg ongewenst. Niet alle cliënten die intensieve dementiezorg nodig
hebben lopen weg of dwalen rond. Vaak zijn ze daar fysiek ook niet eens toe
in staat. Om op deze besloten of gesloten afdeling te worden opgenomen, wordt
vaak uit voorzorg of voor de zekerheid een Bopz-indicatie gevraagd of zelfs
voorgeschreven. Op de psychogeriatrische afdelingen blijkt uit onderzoek zo’n
96% van de cliënten te beschikken over een Bopz-indicatie. Dat
geldt ook voor de cliënten die vrijwillig verblijven en op geen enkele
wijze verzet of geen bereidheid hebben getoond. De Bopz-indicatie is bedoeld
voor cliënten die geen bereidheid vertonen tot verblijf. Slechts 2%
van de cliënten op deze afdelingen krijgt een rechterlijke machtiging.
In de praktijk blijkt dus uit voorzorg een Bopz-indicatie te worden afgegeven.
Volgens deze leden is hier sprake van oneigenlijk gebruik van de Bopz-indicatie en is het wenselijk praktijk en wetgeving hier beter op
elkaar te laten aansluiten. Ook de Algemene Rekenkamer heeft dat in eerder
onderzoek geconstateerd. Het criterium «noch bereidheid noch verzet»
blijkt in de praktijk niet te worden toegepast. Het CIZ lijkt daarentegen
alleen na te gaan of iemand zich buiten de beschermde omgeving zou kunnen
handhaven en oordeelt al gauw dat dat niet kan. Het blijft voor deze leden
ook onduidelijk wanneer bij onvrijwillige opname een indicatie van het CIZ
volstaat en wanneer een rechterlijke machtiging nodig is. Graag willen zij
een nadere analyse en onderbouwing van de keuze om te blijven werken met de
Bopz-indicatie en de toepassing van het criterium «noch bereidheid noch
verzet». Ook vinden deze leden het niet logisch dat bij de rechterlijke
machtiging de rol van de officier van justitie wordt vervangen door die van
het CIZ. Deze taak lijkt de leden van de CDA-fractie moeilijk verenigbaar
met het indiceren als zodanig. Waarom is daarvoor gekozen en is dat in overeenstemming
met het wetsvoorstel voor de herziene Bopz?
 
 De leden van de SP-fractie maken zich zorgen over het ontbreken van een
rechterlijke toetsing zoals dat er wel is bij de Wet Bopz. Uiteraard is het
voor de dagelijkse praktijk ongewenst om elke vrijheidsbeperkende maatregel
rechterlijk te toetsen, maar alleen een indicatie door het CIZ lijkt de leden
van de SP-fractie te weinig en te beperkt. Op welke wijze gaat het CIZ dit
dan indiceren? Dit gebeurt toch niet telefonisch? Heeft het CIZ nu al geen
achterstand bij het verwerken van de indicaties? Overigens zetten genoemde
leden grote vraagtekens bij deze nieuwe rol van het CIZ. De rol van het CIZ
staat ter discussie en velen pleiten voor opheffing. Ligt een toetsing op
andere wijze vanuit de dagelijkse praktijk niet meer voor de hand? Is het
niet beter om bijvoorbeeld ethische commissies in te stellen met daarin een
team van hulpverleners, die ook overleg plegen met familie? Een ethische commissie
die bewaakt of dit zorgvuldig gaat en of criteria in acht worden genomen en
die dergelijke maatregelen periodiek toetst? Wordt er een scheiding gemaakt
tussen bepaalde dwang- en drangmaatregelen die wel gemeld moeten worden bij
de inspectie? De leden van de SP-fractie hechten grote waarde aan een extra
vorm van toetsing. Anders vrezen deze leden dat met dit wetsvoorstel richting
een glijdende schaal wordt gegaan waarbij eerder sneller vrijheidsbeperkende
maatregelen getroffen zullen worden, dan minder.
 
 De Raad van State stelt dat in geval van een niet-vrijwillige opname er
sprake moet zijn van een beoordeling door een onafhankelijke instantie. De
regering volhardt in haar keuze voor het CIZ, omdat het CIZ een goed beeld
van de zorgbehoefte van een cliënt zou hebben. De leden van de PVV-fractie
vragen waarop de regering dit baseert.
 6. Verhouding met andere regelgeving
 Door verschillende belangengroepen wordt aangegeven dat de voorgestelde
regeling in strijd is met nationale grondrechten en internationale mensenrechten.
In het VN-gehandicaptenverdrag is vastgelegd dat het hebben van een verstandelijke
handicap geen basis is voor inbreuk op de autonomie en het zelfbeschikkingsrecht.
De leden van de PvdA-fractie vragen hoe het wetsvoorstel zich tot deze verdragen
verhoudt. Hoe wordt voorkomen dat cliënten op grond van een subjectieve
beoordeling worden aangetast in hun autonomie en zelfbeschikkingsrecht? De
Chronisch zieken en Gehandicaptenraad (CG-Raad) verzoekt om toetsing van het
voorliggende wetsvoorstel aan de Grondwet, het Europees Verdrag voor de Rechten
van de Mens en de VN-verdragen. De CG-Raad is van mening dat er sprake is
van een te ruime wettelijke grondslag en maakt zich zorgen over de toepassingsmogelijkheden.
Kan de regering uitgebreid ingaan op de bezwaren van de CG-Raad en is de regering
voornemens om het wetsvoorstel te toetsen? 
 Ook de leden van de SP-fractie vragen wat de regering vindt van het oordeel
van de CG-Raad die stelt dat er ernstige juridische bezwaren zijn tegen het
wetsvoorstel. Deelt de regering de mening van de CG-Raad dat de voorgestelde
bepalingen een te ruime grondslag bieden voor onvrijwillige zorg en dwang?
Is de regering bereid de voorgestelde bepalingen te toetsen aan de Grondwet,
het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en aan de VN-verdragen?
 
 De leden van de fractie van de ChristenUnie vragen de regering ook in
te gaan op de verhouding met het VN-gehandicaptenverdrag en daarbij specifiek
aandacht te besteden aan artikel 14 van het VN-verdrag waarin onder meer staat
dat het bestaan van een handicap in geen geval vrijheidsontneming rechtvaardigt.
 7. Consultatie en advies
 De leden van de PvdA-fractie vragen of aangegeven kan worden op welke
wijze het voorliggende wetsvoorstel tot stand is gekomen. Deze leden hebben
vernomen dat het voorontwerp indertijd aan een selecte groep van het veld
is toegestuurd. De door het veld ingebrachte commentaren zijn verwerkt en
de volgende versie is niet meer opnieuw aan het veld voorgelegd. Alleen Actiz
en de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) zijn betrokken bij een
volgende versie. De overige veldpartijen hebben dus geen gelegenheid meer
gehad om het definitieve wetsvoorstel, voordat het naar Raad van State is
verstuurd, in te zien en te becommentariëren. Waarom is er voor gekozen
alleen de zorgaanbieders nauw te betrekken bij dit wetsvoorstel? Zij vragen
of aangegeven kan worden hoe het draagvlak voor deze wet is.
 8. Administratieve lasten
 Hoewel de leden van de CDA-fractie overtuigd zijn van de noodzaak tot
beter registreren van het toepassen van onvrijwillige zorg, vragen zij zich
ten zeerste af of de voorgestelde procedures nu niet tot veel meer administratieve
lasten leiden en waar al het registreren toe leidt. Wie houdt er toezicht
op de registratie en wie gaat wat doen met de geregistreerde gegevens?
 ARTIKELSGEWIJS
 Artikel 2
 In de definitie van onvrijwillige zorg wordt uitgegaan van verzet of niet
instemming, terwijl bij de Bopz-indicatie het criterium is «noch bereidheid
noch verzet». Waarom is voor deze verschillende definities gekozen en
betekent dit dat het criterium voor onvrijwillige zorg daarmee is verruimd,
zo vragen de leden van de CDA-fractie. Waarom zijn medicatie en maatregelen
die de bewegingsvrijheid beperken per definitie als onvrijwillige zorg aangemerkt
en waarom wordt er geen nader onderscheid gemaakt naar de mate van vrijheidsbeperking?
Is het onderscheid tussen «vrijwillige zorg» en «onvrijwillige
zorg» voor deze groep cliënten wel zo scherp te maken en is het
daarom wel logisch om deze definitie van onvrijwillige zorg als uitgangspunt
voor het wetsvoorstel te nemen? Betekent dit ook dat bij de definitie van
onvrijwillige zorg geen onderscheid meer wordt gemaakt tussen tijdelijke noodmaatregelen
en langdurige dwangbehandeling?
 
 Artikel 2 bepaalt wat onder onvrijwillige zorg wordt verstaan in dezen.
Is het de bedoeling van de regering wettelijk te regelen dat een demente of verstandelijk gehandicapte cliënt gedwongen kan worden tot eten,
drinken en het innemen van medicatie (voor zowel een somatische aandoening
als een psychogeriatrische aandoening)? De leden van de PVV-fractie vinden
dit veel te ver gaan en onacceptabel.
 Artikel 3
 De leden van de CDA-fractie vragen op basis waarvan de zorgverantwoordelijke
beoordeelt of de cliënt niet in staat kan worden geacht tot een redelijke
waardering van zijn belangen en hoe de cliënt zich tegen die beslissing
kan verweren.
 Artikel 4
 In de herziene Wet Bopz zal nog een soort rechterlijke machtiging bestaan,
terwijl in dit artikel wordt verwezen naar een machtiging tot voortzetting
van het verblijf. In hoeverre is dit in overeenstemming met de herziene Wet
Bopz, zo vragen de leden van de CDA-fractie.
 Artikel 5
 De leden van de CDA-fractie vragen hoe nagegaan en gecontroleerd wordt
of onvrijwillige zorg terecht onderdeel uitmaakt van het zorgplan.
 Artikel 7, tweede lid
 Artikel 7, tweede lid, stelt dat de zorgverantwoordelijke zich inspant
om de instemming van de cliënt of zijn vertegenwoordiger te verkrijgen
met het zorgplan. Dit wekt volgens de leden van de PVV-fractie de indruk dat
de zorgverantwoordelijke de inhoud van het zorgplan bepaalt. Dit zou in strijd
zijn met de normen voor verantwoorde zorg die de wensen van de cliënt
centraal stellen. En wat betekent «zich inspant» in dezen?
 Artikelen 8 tot en met 11 en artikel 13
 Hoeveel extra tijd is de zorgverantwoordelijke kwijt met het verantwoorden
van onvrijwillige zorg, zo vragen de leden van de CDA-fractie.
 Artikelen 16 en 17
 Wat gebeurt er wanneer de cliënt wel de nodige bereidheid toont tot
opname en verblijf; is er dan geen besluit tot opname en verblijf van een
indicatieorgaan nodig, zo vragen de leden van de CDA-fractie.
 Artikel 19
 Hoe verhoudt dit artikel zich tot de artikelen 16 en 17, oftewel wanneer
is er sprake van een onvrijwillige opname waar een rechterlijke machtiging
voor nodig is en wanneer van een besluit tot opname en verblijf wanneer er
geen sprake is van verzet, maar ook niet van bereidheid, zo vragen de leden
van de CDA-fractie. 
 Artikelen 21 tot en met 38
 De leden van de CDA-fractie vragen waarom het indicatieorgaan beter dan
de officier van justitie in staat zou zijn een rol te vervullen bij de aanvraag
van de rechterlijke machtiging en de inbewaringstelling (IBS). Is het indicatieorgaan
wel in staat zo snel te handelen bij het aanvragen van een IBS?
 
 De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport,
 Smeets
 Adjunct-griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport,
 Clemens
 
 
 
 
 Samenstelling:
 Van der Vlies (SGP), Kant (SP), Snijder-Hazelhoff (VVD), Ferrier (CDA),
ondervoorzitter, Joldersma (CDA), De Vries (CDA), Smeets (PvdA), voorzitter,
Van Miltenburg (VVD), Schippers (VVD), Smilde (CDA), Timmer (PvdA), Koşer
Kaya (D66), Willemse-van der Ploeg (CDA), Van der Veen (PvdA), Schermers (CDA),
Van Gerven (SP), Wolbert (PvdA), Zijlstra (VVD), Ouwehand (PvdD), Agema (PVV),
Leijten (SP), Bouwmeester (PvdA), Wiegman-van Meppelen Scheppink (CU), Sap
(GL) en De Roos-Consemulder (SP).
 Plv. leden: Van der Staaij (SGP), Van Velzen (SP), Neppérus (VVD),
Atsma (CDA), Aasted-Madsen-van Stiphout (CDA), Ormel (CDA), Van Dijken (PvdA),
Verdonk (Verdonk), Dezentjé Hamming-Bluemink (VVD), Vietsch (CDA),
Arib (PvdA), Van der Ham (D66), Uitslag (CDA), Gill’ard (PvdA), Omtzigt
(CDA), Langkamp (SP), Vermeij (PvdA), De Krom (VVD), Thieme (PvdD), Bosma
(PVV), Luijben (SP), Heerts (PvdA), Ortega-Martijn (CU), Halsema (GL) en De
Wit (SP).
 
 
 Zoals eerder voorgesteld door het CDA-Kamerlid Aasted-Madsen.