Wijziging WTG (WTG ExPres); Nota n.a.v. het verslag
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-07 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 29379, nr. 6

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum indiening

11-05-2004

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2003-2004

29379 nr. 6

06-05-2004

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamVOORWOORD EN INHOUDSOPGAVEAlgemene opvattingen van de fractiesIndeling en inhoudInhoudsopgave1. INLEIDINGBestuurlijke verhouding parlement minister CollegeStappenplanBudgettaire consequenties wetsvoorstelReikwijdte WTG2. UITWERKING VAN HET HOOFDLIJNENAKKOORDRol van de marktKwaliteit van zorg en rol van patiëntenorganisatiesKwaliteit en wachtlijsten3. STAP NAAR GEREGULEERDE MARKTWERKINGAfstemming ordening zorgaanbodVergroten capaciteitToelating en contracteerplichtFinanciële positie zorgaanbiedersFaillissement en continuïteit van zorgTransparantie en benchmarkingCriteria indeling deelmarktenCriteria ingrijpen in marktIngrijpen bij tariefstijgingenAWBZ en marktInternationale vergelijkingAlternatieven voor gereguleerde marktwerkingPublieke borgingRisicoselectie4. KARAKTER EN WERKING VAN DE WTGRegelniveau wet-amvb-beleidsregelsDoelstellingen WTG en WTG ExPres5. EXPERIMENTENInwerkingtreding WTG ExPresVoorbeelden experimentenVoorbeeldenKleinschaligExperimenteel karakterStakeholders/betrokkenenVerplichte deelnameInlichten parlementVertraagde invoering experimenteerbepalingTermijnen en fasen experimentenBetrokkenheid parlement bij experimentenCriteria experimentenVervolg op experimentenWaarborgen experimentenBorging publiek belang bij experimentenGrenzen aan experimentenGeen criteria experimenten in de wetVerplichte deelneming experimenten6. BEHEERSTE EN SOEPELE INVOERING PRESTATIEBEKOSTIGINGPrestatiebeschrijvingen/nieuwe behandelmethodenKosten opleiding en kapitaallastenVoorbeeld:Kosten opleiding en verzekeraarsGGZ en dbc'sUurtarief medisch specialistenKostenstijging en premieUniform kostprijsmodel«Ruimte voor resultaat»; lessen voor de toekomstDbc's en kwaliteitPrestatiebekostiging AWBZStimulans microdoelmatigheidBudget en vrije tarievenInvoeringstraject dbc'sMededinging en overlegOnderlinge gegevensverstrekking7. MINDER REGELS/TERUGDRINGING ADMINISTRATIEVE LASTENInformatie en administratieVerantwoording bestedingen zorgaanbiedersJaarrekening en nacalculatieDeclaratieverkeerLastendruk door derdenWijziging vastleggen tariefsoorten8. FRAUDEBESTRIJDINGDBC-maatregelenFraudebestrijding en administratieve lastenVerzekerdenZorgaanbiedersVerzekeraarsUniforme gegevensuitwisselingToezichtbelemmeringen ambulancevervoer en geneesmiddelenMeldpunt onregelmatige declaraties9. BETEKENIS VAN DE WTG EXPRES VOOR DE HOOFDACTORENPatiënt en informatie over overeenkomstenTransparantie en informatie door CollegeToezicht in het nieuwe stelselInstrumentarium CollegeVerantwoording CollegeEisen aan het WerkprogrammaEisen aan het Verslag van werkzaamhedenSpecifieke eisen bij de taken van het College tarieven
gezondheidszorgOpdrachtverleningGrensregio'sRol minister/ingrijpen/individuele zorgaanbieder10. ONTWIKKELING REGELGEVINGSchaarsteEvenwichtige marktRelatie markt, schaarste en tarieven11. TOEKOMST VAN DE WTGVervolg wijziging WTG12. PRIJSVORMING EN GEREGULEERDE MARKTWERKINGDiscretionnaire bevoegdheden CollegeConcentratie zorgverzekeraars13. NAAR EEN ZORGAUTORITEITWettelijke regeling zorgautoriteitTaken NMa en zorgautoriteitOmvang taken College en zorgautoriteitHerpositionering brancheorganisaties14. RELATIE MET HET EUROPESE RECHTBuitenlandse aanbieders15. INFORMATIEVOORZIENING, TOEZICHT EN HANDHAVINGGegevensverstrekking16. EFFECTEN OP ADMINISTRATIEVE EN BESTUURLIJKE LASTENFlexibiliteit en bureaucratieKwantificeringAdministratieve lasten dbc'sARTIKELSGEWIJZE TOELICHTINGArtikel I, onder cVerbodsbepaling (artikel 2)Geen verbod op onderaannemingExperimenten en verbodenVerboden en patiëntArtikel I, onder FDeclaratieverkeer en administratieve lastenOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 29379Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 204 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
29 379Wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten,
prestatiebekostiging en enige andere maatregelen (WTG ExPres)nr. 6NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAGOntvangen 6 mei 2004VOORWOORD EN INHOUDSOPGAVEAlgemene opvattingen van de fractiesHet verheugt mij dat de fracties van het CDA, de PvdA, de VVD, GroenLinks,
ChristenUnie en de SGP zich vinden in de vier sporen van dit wetsvoorstel,
te weten het houden van experimenten, het invoeren van prestatiegerichte bekostiging,
het tegengaan van bureaucratie ofwel het terugdringen van administratieve
lasten en het tegengaan van fraude in de zorg. Ik betreur het dat de fractie
van de SP de liberalisering van de tariefvorming in de zorg lijkt af te wijzen
en zou graag zien dat de SP fractie alle vier sporen waar het om gaat onderschrijft
en onderhavig wetsvoorstel niet (en ten onrechte) verbindt met ongenuanceerde
marktwerking.Waar de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) nu een strikte scheiding aanbrengt
tussen punttarieven, maximumtarieven en vrije tarieven kan straks na inwerkingtreding
van onderhavig wetsvoorstel de WTG genuanceerd worden toegepast. Het is immers
de bedoeling om niet meer te regelen per sector dan strikt noodzakelijk is
voor de waarborging van een goede, betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg.
Daarvoor worden de deelmarkten verkend en onderzocht of, en zo ja welke, onderscheiden
instrumenten van de WTG op die respectievelijke deelmarkten moeten worden
ingezet.De grote opgave daarbij is om een goede onderlinge balans te vinden tussen
de publieke belangen van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. De
praktijk leert dat noch marktwerking noch centrale sturing in pure vorm een
optimale oplossing bieden. We moeten dus zoeken naar het juiste evenwicht.
Ik wees daar al eerder op in mijn brief van 12 maart 2004 ten behoeve
van het hoofdlijnendebat over de herziening van de zorgstelsels (Kamerstukken
II, 0304, 23 619, nr. 21).Het WTG instrumentarium is toepasbaar bij delen van de zorg waar volledige
marktwerking mogelijk is, maar ook bij delen van de zorg waar geen marktwerking
mogelijk is. De WTG is een neutrale wet, een kaderwet, die geschikt is voor
elk financieel jaargetijde en wijze van ordening. De evaluatie van de WTG
wijst dat uit. Onderhavig voorstel, de WTG ExPres, is gericht op aanpassing, uitbreiding
en inrichting van een adequaat instrumentarium waarmee in elke afzonderlijke
situatie het onderlinge gedrag van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars
bij de tariefvorming zo optimaal mogelijk kan worden begeleid en gestuurd
om een goede, betaalbare en toegankelijke zorg te waarborgen.Deze nota gaat vergezeld van een nota van wijziging.Indeling en inhoudDe fracties van de ChristenUnie en de SGP dank ik voor hun complimenten
over de toelichting. De Kamer heeft in het verslag de hoofdstukindeling van
de memorie van toelichting gevolgd. De fracties hebben in het verslag aangegeven
welke vragen bij welk hoofdstuk naar voren komen. In deze nota zijn de antwoorden
op die vragen weer gerangschikt conform de hoofdstukindeling van de memorie
van toelichting respectievelijk het verslag van de Kamer.InhoudsopgaveVoorwoord en inhoudsopgave1  Algemene opvattingen van de fracties1  Indeling en inhoud2 Inhoudsopgave3   1.Inleiding4 Bestuurlijke verhouding parlement
minister College4 Stappenplan4  Budgettaire Consequenties wetvoorstel5 Reikwijdte WTG5   2.Uitwerking van het Hoofdlijnenakkoord6 Rol van de markt6  Kwaliteit van zorg en rol van patiëntenorganisaties7  Kwaliteit en wachtlijsten7   3.Stap naar gereguleerde marktwerking8 Afstemming ordening zorgaanbod8  Vergroten capaciteit9  Toelating en contracteerplicht10 Financiële positie zorgaanbieders10  Faillissement en continuïteit
van zorg11  Transparantie en benchmarking12  Criteria indeling deelmarkten13 Criteria ingrijpen in markt15  Ingrijpen bij tariefstijgingen16  AWBZ en markt17 Internationale vergelijking17  Alternatieven voor gereguleerde marktwerking18  Publieke borging19 Risicoselectie20    4.Karakter en werking van de WTG21 Regelniveau wetamvbbeleidsregels21 Doelstellingen WTG en WTG ExPres22   5.Experimenten23 Inwerkingtreding WTG ExPres23  Voorbeelden experimenten23 Vertraagde invoering experimenteerbepaling25 Termijnen en fasen experimenten26  Betrokkenheid parlement bij experimenten26  Criteria experimenten26 Kader aandachtspunten experimenten27  Vervolg op experimenten27  Waarborgen experimenten28 Borging publiek belang bij experimenten28  Grenzen aan experimenten28  Geen criteria experimenten in de wet29  Verplichte deelneming experimenten29   6.Beheerste en soepele invoering prestatiebekostiging29 Prestatiebeschrijvingen/nieuwe behandelmethoden29  Kosten opleiding en kapitaallasten31 Kosten opleiding en verzekeraars33  GGZ en dbc's33  Uurtarief medisch specialisten34 Kostenstijging en premie34  Uniform kostprijsmodel35  «Ruimte voor resultaat»;
lessen voor de toekomst36  Dbc's en kwaliteit38 Prestatiebekostiging AWBZ39  Stimulans microdoelmatigheid39  Budget en vrije tarieven40 Invoeringstraject dbc's41  Mededinging en overleg41  Onderlinge gegevensverstrekking427.Minder regels/Terugdringing administratieve lasten42 Informatie en administratie42 Verantwoording bestedingen zorgaanbieders43 Jaarrekening en nacalculatie43 Declaratieverkeer44  Kader declaratiecasus45 Lastendruk door derden46  Wijziging vastleggen tariefsoorten46    8.Fraudebestrijding48 DBC-maatregelen48  Fraudebestrijding en administratieve
lasten48  Verzekerden48 Zorgaanbieders49  Verzekeraars50 Uniforme gegevensuitwisseling51 Toezichtbelemmeringen ambulancevervoer
en geneesmiddelen51 Meldpunt onregelmatige declaraties52   9.Betekenis van de WTG ExPres voor de hoofdactoren52 Patiënt en informatie over overeenkomsten52  Transparantie en informatie door College53  Kader transparantie maatregelen College54 Toezicht in het nieuwe stelsel54  Instrumentarium College54  Kader bestuursdwang WTG55 Verantwoording College56  Grensregio's58 Rol minister/ingrijpen/individuele
zorgaanbieder58    10.Ontwikkeling regelgeving60 Schaarste60  Evenwichtige markt60  Relatie markt, schaarste en tarieven61   11.Toekomst van de WTG61 Vervolg wijziging WTG61    12.Prijsvorming en gereguleerde marktwerking61 Discretionnaire bevoegdheden College61  Concentratie zorgverzekeraars62   13.Naar een zorgautoriteit63 Wettelijke regeling zorgautoriteit63  Taken NMa en zorgautoriteit64  Omvang taken College en zorgautoriteit64  Herpositionering brancheorganisaties65   14.Relatie met het Europese recht67 Buitenlandse aanbieders67   15.Informatievoorziening, toezicht en handhaving67 Gegevensverstrekking67   16.Effecten op ad68 ministratieve en bestuurlijke lasten68  Flexibiliteit en bureaucratie68 Kwantificering68 Administratieve lasten dbc's70 Artikelsgewijze toelichting70  Geen verbod op onderaanneming70  Experimenten en verboden70 Verboden en patiënt70  Declaratieverkeer en administratieve
lasten711. INLEIDINGBestuurlijke verhouding parlement minister CollegeDe fracties van CDA, PvdA, VVD, GroenLinks, ChristenUnie en SGP vroegen
naar de verhouding tussen het parlement, de minister en het CTG en de mogelijke
wijzigingen daarin door onderhavig wetsvoorstel.De betrokkenheid van het parlement bij de beslissingen over de toepassing
van het instrumentarium en liberalisering van de tariefvorming in de zorg
en de sturing van het zelfstandig bestuursorgaan, het College tarieven gezondheidszorg,
verder aan te duiden als het College, wordt versterkt.Het wetsvoorstel beoogt veel meer van de beslissingen over sturing in
beleidsregels van het College vast te leggen. Bij belangrijke onderwerpen
gaat daar een aanwijzing aan het College aan vooraf. Als gevolg van het amendement
Lansink/De Korte bij de totstandkoming van de WTG wordt die aanwijzing voorgehangen
bij het parlement (Kamerstukken II, 79/80, 14 182, nr. 47). De aanwijzingen
richten zich onder andere straks ook op de aard van het tarief voor de prestatie
(vast tarief, maximumtarief, minimumtarief, bandbreedte tarief) en op vrije
tarieven voor in de aanwijzing aan te wijzen prestaties van zorgaanbieders.
Door die aanwijzingen wordt het parlement rechtstreeks bij de keuzes voor
meer of minder marktwerking betrokken.StappenplanDe leden van de fracties van de PvdA, VVD en GroenLinks wilden graag meer
overzicht over de concrete vervolgstappen die met dit onderhavige wetsvoorstel
worden gezet, ook al snappen zij dat de WTG ExPres een proceswet is. Graag
zagen de leden een meer praktische benadering ten opzichte van de uitwerkingen
van de verschillende wetswijzigingen tegemoet. De vragen bij het wetsvoorstel
richtten zich voornamelijk op de manier waarop de doelen bereikt dienen te
worden. De leden van de VVDfractie vroegen wat concreet de gewenste nieuwe
bestuurlijke en financiële verhoudingen zijn tussen alle spelers in de
zorg, en op welke wijze faciliteert dit wetsvoorstel deze nieuwe verhoudingen.
Welke gevolgen heeft onderhavig wetsvoorstel, op welk moment, voor welke veldspelers?Met de brief van 12 maart 2004 over de herziening van het zorgstelsel
is aan de wens om een overzicht van maatregelen, een «stappenplan»,
voldaan (Kamerstukken II, 0304, 23 619, nr. 21). Die brief beschrijft
op hoofdlijnen het herzien van het stelsel van curatieve zorg, gaat in op
de aanpak voor een beheerste omslag van aanbodsturing naar gereguleerde marktwerking,
bevat de concrete maatregelen in de komende jaren om de omslag naar gereguleerde
marktwerking in goede banen te leiden en behandelt tenslotte de organisatie
en planning.Op 15 april jl. is met u over dat stappenplan van gedachten gewisseld.
Om te komen tot het gewenste stelsel van curatieve zorg moeten veel maatregelen
worden genomen: voor het vernieuwen van de sturing in de zorg en ook voor
het aanpassen van het verzekeringsstelsel. Met die brief heb ik u inzicht
verschaft in de voornaamste maatregelen, evenals de onderlinge samenhang.
Tegelijkertijd heb ik in die brief benadrukt dat het van belang is dat de
besluitvorming over de diverse maatregelen voortgaat, gelet op de noodzaak
om de zorg te vernieuwen en de afspraken die hierover in het Hoofdlijnenakkoord
staan. Daarbij dient vanzelfsprekend ruimte te worden geboden aan voortschrijdend
inzicht en wijzigingen die voortkomen uit overleg met het parlement. Ik doelde
daarbij benevens onderhavig wetsvoorstel ook op de Wet Herziening Overeenkomstenstelsel
Zorg (HOZ) en de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) (Kamerstukken
II, 28 994 en 27 659).Verder probeer ik steeds zo veel mogelijk op afgebakende terreinen concreet
te zijn. In dat kader wijs ik u op de brieven die het parlement heeft ontvangen
met betrekking tot concrete voorgenomen tariefmaatregelen en de beleidsvisies
inzake acute zorg, ambulancevervoer, eerstelijnsgezondheidszorg en ziekenhuiszorg.Met u is reeds gediscussieerd over de aanpak op een aantal deelmarkten
van de zorg, te weten de acute zorg, de ambulancezorg en de eerstelijnszorg.
Ik refereer aan het overleg op 6 november 2003 over acute zorg (29 247,
nr. 1) en het beleidsstandpunt ambulancezorg (29 247, nr. 2)
en het overleg op 29 januari 2004 over onder meer de beleidsbrief inzake
de toekomstbestendige eerstelijnszorg (29 247, nr. 4). Op 18 maart
heb ik met de Kamer overlegd over het geneesmiddelenbeleid. In al deze dossiers
speelt onderhavig wetsvoorstel dan wel het openbreken van het gesloten systeem
een rol.Budgettaire consequenties wetsvoorstelDe leden van de fracties van de PvdA, de VVD en SP vroegen naar de budgettaire
consequenties van het wetsvoorstel, met name naar de manier waarop de regering
van plan is de uitbreiding van de taken van het College, de oprichting van
de zorgautoriteit, de kosten voor de administratieve aanpassingen van academische
ziekenhuizen en de vele andere herzieningen voortkomend uit de wijziging van
de WTG te financieren. Verder vroegen zij wat de relatie is tussen de voorliggende
voorstellen, het Budgettair Kader Zorg (BKZ) en bijvoorbeeld de Zalmnorm?
Of er indirecte budgettaire effecten zijn en welke dit dan zijn?In het wetsvoorstel is aangegeven wat de gevolgen voor het College zijn.
Een aantal maatregelen leidt tot verzwaring van het takenpakket maar daar
staan even zovele maatregelen tegenover die leiden tot een afname. Voorts
treedt een reductie op bij de betrokken ministeries. Per saldo leidt dit niet
tot hogere kosten. Over de budgettaire gevolgen van de oprichting van de zorgautoriteit
zal de Kamer worden geïnformeerd in het kader van het desbetreffende
wetsvoorstel. De kosten van administratieve aanpassingen van academische (en
andere) ziekenhuizen hangen samen met de invoering van de dbcsystematiek.
De hiervoor benodigde middelen zijn reeds door de Kamer beschikbaar gesteld.Maar waar het in dit wetsvoorstel in essentie om gaat is de bevordering
van de microdoelmatigheid van de zorgsector. Invoering van dit wetsvoorstel
maakt het mogelijk in de bekostiging van instellingen meer prestatieprikkels
op te nemen zodat zij worden gestimuleerd in hun streven naar betere zorg
en doelmatiger bedrijfsprocessen. Nieuwe prikkels kunnen eerst worden getest
in experimenten, zodat mogelijke ongewenste effecten tijdig kunnen worden
onderkend en de vormgeving kan worden geoptimaliseerd. Benutting van deze
mogelijkheden voor experiment en prestatiebekostiging kan een gunstige invloed
hebben op kosten en tarieven en kan bijdragen aan de betaalbaarheid van de
zorg.Reikwijdte WTGDe fractie van de VVD vroeg welke prestaties en welke categorieën
zorgaanbieders straks vallen onder de WTG en welke prestaties worden vrijgesteld?De WTG strekt zich uit tot alle personen en instellingen die behoren tot
de categorieën van zorgaanbieders genoemd in het Besluit werkingssfeer
WTG 1992. Het betreft in beginsel alle instellingen en personen die zorg leveren in het eerste en tweede verzekeringscompartiment. Alle prestaties
van deze zorgaanbieders op het terrein van de gezondheidszorg, dus ook hun
prestaties in het derde compartiment, vallen onder de WTG.Voor enkele prestaties stelt het College geen tarief vast. Dat betreft
drogisterijartikelen, bloed en bloedproducten, zorg die gesubsidieerd wordt
op basis van de Ziekenfondswet of de AWBZ en prestaties die te maken hebben
met het nationaal programma grieppreventie. Ook zittend ziekenvervoer, hulpmiddelen,
de prijs van geneesmiddelen, zelfstandige ergotherapeuten en podotherapeuten
vallen niet onder de WTG. In de toekomst bestaat het voornemen een deel van
de diagnose behandelingcombinaties vrij te laten en een experiment te starten
met vrijere tarieven voor fysiotherapie. Daarvoor is de inwerkingtreding van
de WTG ExPres nodig.Hoofdstuk 5 «Experimenten» vermeldt nog enkele andere prestaties,
die, al dan niet in de vorm van een experiment, voor vrijere tarieven in aanmerking
zouden kunnen komen.2. UITWERKING VAN HET HOOFDLIJNENAKKOORDRol van de marktDe leden van de SPfractie vroegen waarom de overheid niet zelf de verantwoordelijkheid
neemt voor het oplossen van het vastlopen en zichzelf bijstuurt in plaats
van de problemen op te laten lossen door een nieuwe partij namelijk de markt.
Met dit wetsvoorstel wordt nog gekozen voor een gecontroleerde marktwerking.
Is deze mogelijk een voorloper op een geheel vrije markt voor de zorg?Zoals uit het voorwoord al blijkt wordt met onderhavig wetsvoorstel niet
onverdeeld gekozen voor ongecontroleerde marktwerking. Ik heb uitdrukkelijk
gewezen op de balans die moet worden gezocht tussen regelen en niet regelen,
tussen sturen en niet sturen, tussen begeleiden en niet begeleiden. Dit voorstel
biedt meer mogelijkheden voor die weging.Daarbij wordt «de markt» niet gezien als partij, net zo min
als «de aanbodsturing». Het zijn slechts ordeningsprincipes die
een bepaalde wijze van inzet van instrumenten veronderstellen. Markt en mededinging
zijn net als aanbodsturing slechts middelen waarbij een doel wordt nagestreefd.De overheid neemt haar verantwoordelijkheid juist door het beleid en de
middelen aan te passen als de publieke doelen in de zorg (betaalbaarheid,
toegankelijkheid en kwaliteit) gevaar lopen. Door invoering van gereguleerde
marktwerking kunnen die doelen in de zorg naar verwachting op sommige deelmarkten
beter worden geborgd dan door de inzet van strikte aanbodsturing. In die deelmarkten
wordt verwacht dat de gereguleerde marktwerking zal bijdragen aan een betere
prijskwaliteitsverhouding van de zorg en aan vermindering van de wachtlijsten.Op sommige deelmarkten kan op korte of langere termijn een vrije markt
ontstaan, op veel andere deelmarkten zal dat niet het geval zijn. Bijvoorbeeld
doordat er niet oplosbare schaarste aan de aanbodzijde bestaat of omdat het
om een type zorg gaat waar (regionaal) een natuurlijk monopolie bestaat, zoals
bijvoorbeeld bij zeer gespecialiseerde topklinische zorg het geval kan zijn.
Het op een deelmarkt gevoerde beleid is dus afhankelijk van het type zorg
en de kenmerken op de desbetreffende deelmarkt. Er zullen dus in de zorg tegelijkertijd
verschillende reguleringsvormen naast elkaar bestaan (vrije tariefvorming,
efficiency stimulerende tarieven en vaste tarieven).Ook bij markten met vrije tariefvorming is regulering nodig, zoals dat
ook in andere sectoren van de economie het geval is. Van volledig vrije marktwerking – dat wil zeggen zonder enige vorm van regulering –
zal geen sprake zijn. Ook in de brief van 12 maart 2004 over de herziening
van het zorgstelsel en het hoofdlijnendebat op 15 april jl. ben ik op
deze materie uitvoerig ingegaan.Kwaliteit van zorg en rol van patiëntenorganisatiesDe fracties van de SGP, PvdA en SP vroegen naar de aandacht die er is
voor de kwaliteit van de zorg en de positie van de verschillende betrokkenen
en op welke manier behoud of verbetering van kwaliteit is gewaarborgd? In
dit kader vroegen de leden van de SGPfractie of er niet meer aandacht gegeven
kan worden aan de betrokkenheid van patiënten en consumentenorganisaties
bij de kwaliteit van zorg.Voor de kwaliteit van zorg is in eerste plaats de zorginstelling en de
beroepsbeoefenaar verantwoordelijk. Voldaan moet worden aan de zogenaamde
medisch professionele standaard. De zorginstelling moet op grond van de Kwaliteitswet
zorginstellingen zorg voor een systematische bewaking, beheersing en verbetering
van de kwaliteit van de zorg. De individuele beroepsbeoefenaar moet zorgen
dat hij blijft voldoen aan de vereisten die de Wet BIG stelt. De Inspectie
voor de gezondheidszorg (IGZ) ziet er vervolgens op toe dat de vereiste normen
worden gehandhaafd.De patiënt is de meest belanghebbende partij bij de kwaliteit van
zorgverlening. In toenemende mate wordt ook erkend dat de patiënt –
ook door de betaling van zorg aanspraak heeft op een deugdelijk product. Naar
mijn mening zal het oordeel van de patiënt/consument over de kwaliteit
van zorg een steeds belangrijke rol gaan spelen. Zorgverzekeraars zullen kritischer
gaan inkopen op prijskwaliteit en kunnen zich onderscheiden van concurrenten
door betere kwaliteit in te kopen. Klanttevredenheid is naar mijn mening één
van de indicatoren die zorgaanbieders en zorgverzekeraars dienen mee te wegen
bij de beoordeling c.q. evaluatie van de kwaliteit van zorg. De staatssecretaris
en ik bevorderen het beschikbaar komen van voor de patiënt/consument
toegankelijke vergelijkende informatie over zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
Hierbij gaat het onder meer over informatie over de geboden kwaliteit van
zorg.Op de rol van de patiënt ben ik ook ingegaan in de nota naar aanleiding
van het verslag bij de HOZ (Kamerstukken II, 0304, 28 994, nr. 4,
p. 12 en 13) en in mijn reactie op het advies «Van Patiënt tot
Klant» van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (1 april 2004;
Kamerstukken II, 0304, 27 807, nr. 21).De regering is met de PvdA van mening dat kwaliteitsbevordering en kwaliteitsbewaking
er ook is voor de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars. Ook heeft in de ontwikkeling
van (kwaliteits)normen de wetenschap c.q. kennisinstituten een belangrijke
rol. Er zijn reeds meerdere instituten werkzaam op het gebied van kwaliteit
van zorg, zoals de Stichting Centraal Begeleidingsorgaan Intercollegiale Toetsing
(CBO), de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ)
en het Nederlands Insituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ), die
kwaliteitscriteria vaststellen. De vakdisciplines, naast artsen kan ook gedacht
worden aan de verpleging en verzorging, worden hierbij betrokken. In de kwaliteitsbrief
van december 2002 aan uw Kamer heb ik reeds aangegeven hoe belangrijk ik deze
ontwikkeling richting certificering en accreditering van zorgaanbieders vind.
In dat opzicht steun ik de opvatting van de PvdA (Kamerstukken II, 0203, 28 439,
nr. 2).De introductie van gereguleerde marktwerking in bepaalde sectoren van
de zorg doet geen afbreuk op bovengenoemde wettelijke regeling van de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet BIG. Deze regels gaan zoals
gemeld ook op voor de levering van zorg door private partijen.Kwaliteit en wachtlijstenDe leden van de fractie van de SP constateren dat als het gaat om kwaliteitsverschillen
en concurrentie er vaak wordt gesproken over cijfers en de duur van een behandeling.
Deze leden waren van mening dat een discussie over wat kwaliteit is over meer
zou moeten gaan, namelijk hoe worden mensen begeleid tijdens hun ziek zijn,
en wat heeft de behandeling voor effect op langere termijn. Daarom is het
goed dat de inspectie een rol krijgt, maar gaat deze ook andere dan statistisch
eenvoudige aspecten meeneemt in zijn rapporten?De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de volksgezondheid,
zowel op de manier waarop de zorg georganiseerd is als op de kwaliteit van
de geleverde zorg. De IGZ rapporteert en adviseert hierover aan de overheid
en aan de zorginstellingen. In het werkplan van de IGZ voor 2004 is opgenomen
dat het gefaseerd toezicht in 2004 in alle domeinen wordt ingevoerd. Bij dit
gefaseerd toezicht maakt de IGZ gebruik van vragenlijsten voor de care en
van prestatieindicatoren voor de curatief somatische zorgsector. Dit is een
eerste stap in de ambitie van de IGZ om uiteindelijk voor alle instellingen
uitkomstindicatoren te gebruiken bij de risicoanalyse als basis van het gefaseerd
toezicht. Daarnaast vraagt de IGZ regelmatig aandacht de effecten van behandeling,
zoals laatst het rapport dat ziekenhuizen en verpleeghuizen meer maatregelen
moeten nemen om decubitus ofwel doorliggen te voorkomen.3. STAP NAAR GEREGULEERDE MARKTWERKINGAfstemming ordening zorgaanbodDe leden van de CDAfractie vroegen waarom gekozen is voor aanpassing van
de WTG, een nieuwe Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg en aanpassing
van een aangepast wetsvoorstel voor opvolging van de Wet ziekenhuisvoorzieningen
(WZV), de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Juist omdat deze drie wetten
in principe kaderwetten zijn, zou één wet die het geheel vorm
geeft gepaster zijn. Daarbij zouden afstemmingsproblemen voorkomen zijn. Kan
de regering uiteenzetten op welke wijze afstemmingsproblemen voorkomen worden,
en hoe de invoering op elkaar is afgestemd c.q. op elkaar afgestemd moet zijn?Ik kan mij de gedachte goed voorstellen dat in de toekomst één
wet vorm geeft aan de ordening van de zorgaanbieders/het zorgaanbod. Daarvoor
is het nu echter nog te vroeg, en dat zou gelet op de onderstaande al in gang
gezette afzonderlijke wetgevingstrajecten contraproductief werken. Dat wil
niet zeggen dat de drie wettelijke regelingen niet al naar elkaar toegroeien.
Die toegroei en samenhang blijkt uit de bedoelde voorstellen en heeft inmiddels
geleid tot het beheer van die wetten binnen een organisatorische eenheid op
het ministerie om de afstemming en samenhang te waarborgen.De voorliggende wetsvoorstellen zijn qua positie en karakter niet gelijk.
De WTZi vervangt de WZV, de HOZ wijzigt de Ziekenfondswet en de AWBZ en de
WTG ExPres wijzigt de WTG.Maar het is niet zo dat de ene wet niet zou kunnen werken zonder de andere.
Bijvoorbeeld: het gedeeltelijk en experimenteel invoeren van vrijetariefvorming
(WTG ExPres) is geen noodzakelijke voorwaarde voor het dereguleren
van het bouwregime of het kunnen toestaan van winstoogmerk (WTZi) of het loslaten
van centrale afspraken voor de zorginkoop (HOZ).De drie genoemde wetsvoorstellen zijn alle drie van belang om het huidige
gesloten systeem van aanbodregulering open te breken. Sterker nog zij versterken
elkaar daarbij om het open breken een succes te laten worden.Vergroten capaciteitDe leden van de CDAfractie vroegen naar de wijze waarop de WTG ExPres
stimuleert dat er voldoende aanbod komt?Op 9 oktober 2003 zond ik aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der
StatenGeneraal een brief over de verhouding tussen de WTG en de belemmeringen
voor het aanbod van zorg (Kamerstukken II, 0304, 29 200 XVI, nr. 13).
De inrichting van een adequaat systeem van prestatiebekostiging op basis van
de WTG en de «tucht van de markt» moedigt instellingen aan doelmatige
keuzes te maken. Het boterbijdevisprincipe voor zorgaanbieders en het loonnaarwerken
bij huisartsen en medisch specialisten zorgt ervoor dat wordt afgerekend op
basis van prestaties. Geen klanten betekent prestaties en dus geen geld. Dit
vergroot ook de prikkels om te investeren in de kwaliteit en service van het
zorgaanbod.Aantrekkelijke tarieven kunnen (potentiële) zorgaanbieders stimuleren
tot levering van zorg. Bijvoorbeeld in regio's waar de kosten van het instandhouden
van een voorziening hoger zijn dan elders of voor bepaalde prestaties die
op grond van het publiek belang moeten worden gewaarborgd. Zo kan worden gestimuleerd
dat nieuwe aanbieders zich in zo'n regio vestigen of aanbod blijft gehandhaafd.De bevordering van de prestatiebekostiging via de WTG ExPres is echter
niet de enige optie om het zorgaanbod te vergroten. Daarnaast is het ook mogelijk
de potentiële arbeidsreserve in deze sector (waar gemiddeld 32 uur wordt
gewerkt) aan te boren en het ziekteverzuim terug te brengen. Verder wijs ik
op de substitutiemogelijkheden die ontstaan tussen behandelplaatsen en individuele
beroepsgroepen wanneer de verzekeringsaanspraken in de nieuwe zorgverzekeringswet
in functiegerichte termen worden omschreven. Een doelmatiger verdeling van
het behandelaanbod wordt dan mogelijk en schaarste bij een beroepsgroep kan
worden verminderd door het werk anders te organiseren. Het beleid om de komende
jaren nieuwe beroepen te introduceren en taakherschikking bij bestaande beroepen
(tandarts – mondhygiënist) mogelijk te maken draagt hieraan eveneens
bij.Daarnaast wordt de fysieke capaciteit de komende jaren verruimd. Ik noem
de uitbreiding van de opleidingscapaciteit voor een aantal beroepen en de
verkorting van de opleiding van medisch specialisten. De fysieke capaciteit
kan de komende jaren ook worden verruimd door de toetredingsdrempels tot levering
van (verzekerde) zorg te verlagen. Voorbeelden zijn het versoepelen van de
toelatingscriteria voor zelfstandige behandelcentra en het dereguleren van
het bouwregime door vervanging van de WZV door de WTZi.Toelating en contracteerplichtDe leden van de CDAfractie vroegen hoe de opmerking over contracteerplicht
op basis van spreiding en behoefte conform de WZV moet worden gezien in het
licht van de WTZi en de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg?Het aanbodgestuurde gezondheidszorgsysteem in Nederland kan worden gekarakteriseerd
als een gesloten systeem. Die geslotenheid wordt mede bepaald door de toelating
van het aanbod door toetsing van behoefte aan capaciteit en door verlening
van een bouwvergunning op basis van de WZV. Uitsluitend voor de toegelaten
instellingen geldt de contracteerplicht en de omgekeerde contracteerplicht
in de ZFW en de AWBZ. Op deze manier draagt de ZFW en de AWBZ bij aan het
gesloten systeem.Vanwege de gewenste omslag van aanbod naar vraagsturing zal dit gesloten
systeem in het tweede verzekeringscompartiment open gebroken worden. Dat impliceert
onder meer het afschaffen van de contracteerplicht en omgekeerde contracteerplicht
door middel van het voorstel van wet Herziening overeenkomstenstelsel zorg,
de HOZ. Daarnaast vergt dit invoering van de Wet toelating zorginstellingen
(WTZi). Er moeten namelijk ook meer aanbieders op de (deel)markt kunnen toetreden
en daarvoor is invoering van de WTZi noodzakelijk. Die wet biedt de mogelijkheid
om op deelmarkten van de gezondheidszorg de toelating, planning en bouw gedifferentieerd
te (de)reguleren.Een verruiming van de toetreding van aanbieders biedt de mogelijkheid
selectief te contracteren mits de contracteerplicht en de omgekeerde contracteerplicht
zijn afgeschaft.Financiële positie zorgaanbiedersDe leden van de fracties van het CDA en SGP stelden vragen over de balanspositie
van zorgaanbieders. In de memorie van toelichting wordt gesteld dat de balanspositie
van de organen in de gezondheidszorg beter moet worden. Een geleidelijke overgang
naar gereguleerde marktwerking vraagt volgens de toelichting om een aanpassingstijd
voor zorgaanbieders die lange tijd gewend zijn geweest aan risicoarm ondernemen.De leden van de fractie van het CDA vroegen toe te lichten wat de financiële
consequenties zijn voor de komende begroting. De leden van de fractie van
de SGP vroegen de regering een uitwerking op welke manier en gedurende welke
periode de aanpassingstijd vorm zal krijgen. Voorts was een belangrijke vraag,
aan de kant van de aanbieders, op welke wijze rekening gehouden zal worden
met de langdurige kapitaallasten die zij hebben.Aan zorgaanbieders met een qua kosten onaantrekkelijk gebouw zal op de
een of andere manier moeten worden gewaarborgd dat zij toch een contract met
een verzekeraar tot stand zullen/kunnen brengen. Graag zagen de leden van
de SGPfractie aandacht voor dit onderwerp.Er is een samenhang tussen vrijheid en speelruimte voor aanbieders, de
risico's die zij daarbij lopen en de reserves die zij daarom aanleggen als
buffer. Bij een geleidelijke overgang naar gereguleerde marktwerking met meer
risico's voor zorgaanbieders moeten de financiële reserves van instellingen
op een wat hoger niveau komen dan nu vaak het geval is. Zorginstellingen zijn
zelf verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering en daarmee ook voor de vergroting
van hun financiële weerbaarheid. Zorginstellingen houden door realisatie
van een positief exploitatiesaldo elk jaar hun solvabiliteitspositie op peil
en verbeteren deze zo nodig. In het gesloten systeem van aanbodregulering
zijn de zorginstellingen lange tijd ingesteld geweest op «risicoarm»
ondernemen. Het management van zorginstellingen wordt bij zo'n overgang tijd
gegund om zich meer marktconform te gaan gedragen. Onderdeel
daarvan is dan het opbouwen van hogere financiële reserves, maar ook
het streven naar kostenreductie en doelmatigheid.In dat licht wijs ik er wel op dat deregulering niet alleen tot meer onzekerheden
leidt maar ook tot meer prikkels en kansen. Het voorbeeld dat ik aanhaalde
in de memorie van toelichting van de RöhnKlinikum AG in de Bondsrepubliek
Duitsland laat dat zien. Ik kom hier later in dit hoofdstuk nog op terug onder
het kopje «Internationale vergelijking».Welke bedragen precies gemoeid zijn met de te hanteren financiële
reserves is niet exact aan te geven. Dit is afhankelijk van de mate van deregulering,
van het soort instelling en van de dan actuele vermogenspositie van de instellingen.Financiële reserves zijn geen «dood geld» dat ten onrechte
wordt onttrokken aan de zorg, maar getuigen van verantwoordelijkheidsbesef
van instellingen om een financiële buffer te hebben. De overheid stelt
als essentiële randvoorwaarde bij zo'n overgang naar gereguleerde marktwerking
instellingen in staat een gezonde vermogenspositie te realiseren. Een voor
de hand liggend instrument hiervoor is het hanteren van meer marktconforme
bekostigingssystemen. Voor die overgang wordt een efficiënte tariefstelling
zo vormgegeven dat het opbouwen van een gezonde financiële buffer wordt
gestimuleerd. Het voorstel van Wet toelating zorginstellingen (WTZi) biedt
de mogelijkheid om in delen van de zorg het winstoogmerk toe te staan. Het
loslaten van het verbod op winst biedt instellingen de mogelijkheid om eigen
vermogen aan te trekken. Ook worden belemmeringen die niet passen in een marktsituatie
fasegewijs opgeheven. Ten slotte mag niet onvermeld blijven dat mede door
toedoen van de Minister van VWS in 1999 het Waarborgfonds voor de zorgsector
(WfZ) is opgericht (Stb. 1999, 203). Instellingen kunnen hierdoor hun kredietwaardigheid
belangrijk versterken. Een toenemend aantal instellingen sluit zich bij het
WfZ aan.Ten aanzien van het tweede deel van de vraag merk ik op dat voorliggend
wetsvoorstel het mogelijk maakt dat voor een deel van een geleverde prestatie
een (vast; niet onderhandelbaar) kapitaallastentarief in rekening wordt gebracht,
terwijl tegelijkertijd voor een ander deel van de prestatie een onderhandelbaar
tarief is overeengekomen. Er kan op deze manier als het ware een vergoeding
voor kapitaallasten ontstaan, die voor iedere zorgaanbieder en afhankelijk
van de relevante specifieke kenmerken verschillend kan zijn. Dit zorgt ervoor
dat ook een zorgaanbieder met een qua kosten onaantrekkelijk gebouw zijn kapitaallasten
krijgt vergoed, terwijl er tegelijkertijd wel mededinging is en onderhandelingen
plaatsvinden over de tarifering van de overige componenten van de prestatie.Faillissement en continuïteit van zorgDe leden van de CDAfractie vroegen de regering of zorgorganen failliet
kunnen gaan of dat het College over moet gaan tot steunverlening zoals toegelicht
in de memorie van toelichting.De overheid borgt de publieke belangen, waaronder de toegankelijkheid
tot noodzakelijke zorg. De overheid vergewist zich er daarom van dat ten algemene
de continuïteit van zorg voldoende is. Dat is niet hetzelfde als de continuïteit
van iedere individuele instelling. Zorginstellingen zijn zelf verantwoordelijk
voor hun bedrijfsvoering. Zorginstellingen kunnen net als andere ondernemingen
failliet gaan. Faillissementen vloeien voort uit een niet sluitende exploitatie
en een onvoldoende financieel weerstandsvermogen.Indien een instelling failliet dreigt te gaan, kan de instelling met de
relevante ziektekostenverzekeraars die in de eerste plaats moeten zorgen voor
voldoende aanbod en continuïteit van zorg in de desbetreffende regio
tot een oplossing komen die dat aanbod en die continuïteit van zorg in
die regio waarborgt. Door het sluiten van contracten met instellingen en de
controle op de naleving ervan hebben verzekeraars een goed beeld van het reilen
en zeilen van een gecontracteerde instelling. Een verslechterende situatie
bij een instelling wordt dan ook door een oplettende verzekeraar tijdig gesignaleerd.
Faillissementen vinden niet van de ene op de andere dag plaats, waardoor,
in het geval van een verslechterende financiële situatie, vaak tijdig
(financiële) noodmaatregelen mogelijk zijn. Daarbij hoort ook de optie
dat een andere zorginstelling de noodlijdende instelling of de zorg overneemt.
Hierdoor wordt de continuïteit van zorg gewaarborgd.Indien het faillissement van een zorginstelling betekent dat de continuïteit
van zorg ernstig bedreigd wordt, kan de overheid ten behoeve van het behoud
van de continuïteit van het zorgaanbod besluiten dat, onder zeer stringente
voorwaarden, hulp wordt verleend. In voorkomende gevallen besluit het College
tot aanvullende financiering. Conform de WTG hoort hier een gezamenlijk verzoek
van instelling en verzekeraar(s) aan ten grondslag te liggen. De aanvullende
financiering bestaat uit een tijdelijke toeslag op het tarief dat de instelling
in rekening mag brengen. In het geval van zeer ernstige continuïteits
problemen overleggen het ministerie van VWS, het College en het College Sanering
Zorginstellingen (CSZ) over de te treffen maatregelen.Om onverhoedse bewegingen en ongelukken te voorkomen is mijn beleid gericht
op een geleidelijke en begeleide overgang van aanbod naar vraagsturing en
een gefaseerde overgang naar meer vrijheden voor zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars
om de zorg voor patiënten en verzekerden optimaal in te richten. Belangrijke
voorwaarde hiervoor is de aanpassing van de huidige bekostigingssystematiek.Transparantie en benchmarkingDe leden van de PvdA-fractie vroegen of de regering van mening is dat,
gebaseerd op genoemde rapporten, ook transparantie en benchmarking van de
producten van zowel verzekeraars als zorgaanbieders een voorwaarde is voor
marktwerking in de gezondheidszorg?En op welke manier wil de regering benchmarking en transparantie genereren
en financieren?Voor een goed functionerende markt is het nodig dat marktpartijen zicht
hebben op de prijskwaliteitverhouding van de aangeboden producten en diensten.
Dat geldt voor zowel de relaties tussen vragers en aanbieders als ook voor
de relaties tussen aanbieders en verzekeraars onderling (spiegelinformatie
ten opzichte van concurrenten). Veelal zullen partijen prima in staat zijn
dit inzicht te verwerven. Dat kan door zelf het aanbod van verschillende aanbieders
te vergelijken of door anderen de opdracht te geven dit te doen. Voorbeelden
van de laatste categorie zijn reeds enige jaren waarneembaar in de vorm van
internetsites waar consumenten terecht kunnen voor een vergelijking van verzekeringspolissen
en bijbehorende premies (een markt op zich).Tegelijkertijd is helder dat bij een aantal zorgvormen de informatieasymmetrie
tussen vragers en aanbieders groot is. In die situaties waar betrokken partijen,
waaronder patiënten en consumenten, zelf niet in staat zijn de benodigde
transparantie te verkrijgen of in situaties waarin partijen een belang hebben
onvolledige of onjuiste informatie te leveren, kan het wenselijk zijn dat
de overheid initiatief neemt die transparantie te vergroten dan
wel anderen vraagt dit te verzorgen. Voorbeelden daarvan zijn bijvoorbeeld
de benchmarkinitiatieven in het kader van het«Sneller – beter»-traject
(zie ook www.snellerbeter.nl), waarover ik de Tweede Kamer per brief heb geïnformeerd
(Kamerstukken II, 0304, 28 439, nrs. 3 en 4) of de ontwikkeling van een
Report Card Verzekeraars door de Consumentenbond (Kamerstukken II, 0304, 27 807,
nr. 20). Bij dergelijke initiatieven wordt overigens continu gezocht
naar optimalisering van de mate waarin transparantie wordt verschaft. Immers,
te veel transparantie kan marktwerking ook verstoren in de zin dat de loper
wordt uitgelegd voor afgestemd gedrag.Voorzover sprake is van overheidsbetrokkenheid bij transparantievergroting
wordt dit gefinancierd binnen het Budgettair Kader Zorg.Op de rol van de patiënt en transparantie is ook ingegaan in de nota
naar aanleiding van het verslag bij de HOZ (Kamerstukken II, 0304, 28 994,
nr. 4, p. 12 en 13) en in de reactie op het advies «Van Patiënt
tot Klant» van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (1 april
2004; Kamerstukken II, 0304, 27 807, nr. 21).Criteria indeling deelmarktenDe leden van de fracties van GroenLinks, PvdA, VVD, SP, ChristenUnie en
SGP vroegen de regering op basis van welke criteria wordt beoordeeld welk
type zorgaanbod tot welke deelmarkt behoort. En of introductie niet over de
hele linie in de zorgsector mogelijk is. Of er gebruik wordt gemaakt van zogenaamde
marktwerkingtoetsen en of het zaak is dat een marktmeester actief meewerkt
in het creëren van deelmarkten? En of deze criteria in de wet worden
vastgelegd.In aanvulling op de nota naar aanleiding van het tweede nader verslag
van de Wet toelating zorginstellingen waarin uitgebreid wordt ingegaan op
de indeling van markten meld ik u het volgende.Voor een goed begrip van de aanpak per deelmarkt zijn twee zaken van belang:– In de eerste plaats kent de gezondheidszorg een aantal deelmarkten.
Op hoofdlijnen gaat het om: de eerstelijnszorg, ambulancezorg, acute zorg,
planbare (electieve) zorg, meer complexe topzorg en geneesmiddelenzorg.– In de tweede plaats kent «marktwerking» meerdere verschijningsvormen,
grosso modo:• Concurrentie op de markt. Er is dan sprake van vrije tariefvorming.
Een voorbeeld vormen de plannen met een deel van de diagnosebehandelcombinaties
(dbc's) vanaf 1 januari 2004, waarover u bij brief van 26 maart
2004 bent geïnformeerd (Kamerstukken II, 0304, 29 248, nr. 4).• Concurrentie om de markt. Wanneer vrije onderhandelingen niet voor
de hand liggen, kan een vorm van aanbesteding uitkomst bieden. Daarbij concurreren
meerdere aanbieders met elkaar om het (exclusieve) recht om gedurende een
bepaalde termijn onder bepaalde voorwaarden op de markt actief te zijn.• Prestatievergelijking en maatstafconcurrentie. Bij prestatievergelijking
worden de prestaties van aanbieders met elkaar vergeleken, waarna aanbieders
inzicht krijgen in elkaars prestaties. Dit kan hen aanzetten tot efficiëntieverbeteringen.
Bij maatstafconcurrentie geeft een toezichthouder/regulator elke aanbieder
op basis van vergelijking een doelstelling tot efficiëntieverbetering.
Waar tariefregulering noodzakelijk is, kan dat op basis van deze methodes.
Een voorbeeld zijn analyses in Engeland over de efficiëntie van de gezondheidszorg.Het tarief is bij elk van deze vormen van marktwerking slechts één
van de kenmerken waarop aanbieders zich van elkaar kunnen onderscheiden. Concurrentie
op prestatie, kwaliteit en/of imago is ook van belang. Daarnaast komen in
de praktijk tussen en mengvormen van de drie vormen van marktwerking voor.De invoering van gereguleerde marktwerking gaat op de diverse deelmarkten
anders, met verschillende uitkomsten en in verschillend tempo. Niet alle zorgvormen
lenen zich even goed voor meer concurrentie, omdat er – zoals eerder
aangegeven – in de zorg sprake is van vormen van marktfalen. Bepalend
zijn de kenmerken van de deelmarkten en de mate waarin aan de voorwaarden
voor meer marktwerking is voldaan:– De beperkte mogelijkheden van marktwerking kunnen het gevolg zijn
van structurele kenmerken van de deelmarkt. De spoedeisende zorg leent zich
bijvoorbeeld veel minder voor concurrentie op de markt dan zorg die goed te
plannen is.– Maar ook min of meer tijdelijke factoren kunnen ervoor zorgen
dat de voorwaarden voor meer marktwerking nog niet zijn ingevuld. Zo helpt
het voorhanden zijn van voldoende aanbod bij het voornemen om bij de fysiotherapie
te experimenteren met concurrentie op de markt, terwijl deze vorm van marktwerking
voor de huisartsenzorg door gebrek aan aanbod nog buiten beeld is. Het kabinet
spant zich in om de belemmeringen voor meer marktwerking op termijn weg te
nemen. Zo kan stapsgewijze, behoedzaam en selectief naar sterkere (vormen
van) marktprikkels worden gegaan. Bijvoorbeeld eerst maatstafconcurrentie
voor de stap naar concurrentie op de markt.De deelmarkten zijn voorwerp van studie, waarbij ook de indeling in deelmarkten
nog kan veranderen. Uw Kamer wordt met afzonderlijke beleidsvisies geïnformeerd
over de uitwerking per deelmarkt:– Met u is reeds gediscussieerd over de aanpak op een aantal deelmarkten
van de zorg, te weten de acute zorg, de ambulancezorg en de eerstelijnszorg.
Het overleg op 6 november 2003 over acute zorg (29 247, nr. 1),
het beleidsstandpunt ambulancezorg (29 247, nr. 2) en het overleg
op 29 januari 2004 over onder meer de beleidsbrief inzake de toekomstbestendige
eerstelijnszorg (29 247, nr. 4). De visie op de eerstelijnszorg
zal verder worden ingevuld.– Op 28 januari en 18 maart 2004 is met u gesproken over
het geneesmiddelenbeleid. Uw Kamer ontving in maart een plan van aanpak.– Thans wordt gewerkt aan beleidsvisies voor de electieve zorg en
de (meer complexe) topzorg. Deze vormen straks de basis voor verdere stappen
bij het invoeren van dbc's en vrije tariefvorming.De zorgautoriteit krijgt een essentiële rol bij het creëren,
stimuleren en begeleiden van de verschillende deelmarkten. Ik kom daar later
nog op terug in de hoofdstukken 9 en 13.Het ligt niet in de rede om de criteria voor marktwerking en indeling
in deelmarkten in de wet vast te leggen. De realiteit is veel diffuser dan
regels kunnen bevatten. Bovendien levert vastleggen in regels van dynamische,
zich ontwikkelende omstandigheden het gevaar van onoverkomelijke onvoorziene
knelpunten, voetangels en klemmen op. De indeling van markttypen in de memorie
van toelichting en hierboven moet dan ook in dat licht worden bezien. Die
indeling laat zien welke typen mogelijk zijn, niet meer en niet minder dan
dat.De leden van de PvdAfractie vonden de keuze voor gebruik van het begrip
«bedrijfstakken» in de tekst van de memorie van toelichting, waar
een type zorg of deel van het zorgaanbod wordt bedoeld, ongelukkig.Hoewel misschien niet gebruikelijk om in dergelijke zakelijke termen over
de gezondheidszorg te spreken is het in economische termen zeker niet ongewoon
om ook de gezondheidszorg als bedrijfstak te benoemen. Dit laat onverlet dat
zaak is oog te hebben voor de behoeften van patiënten en de zorg waarmee
die behoefte wordt vervuld door in de zorg werkzame personen en instellingen.Criteria ingrijpen in marktDe leden van de fracties van de PvdA, VVD, SP, GroenLinks en SGP stelden
vragen over het ingrijpen bij ongewenste marktontwikkelingen. Welke situatie
in de praktijk zou voor de regering reden zijn om doorvoering van verdergaande
marktwerking te staken of zelfs aangevatte liberaliseringtrajecten stop te
zetten? Vindt de regering het al dan niet oplopen van de wachtlijsten niet
ook een criterium om (bepaalde) liberaliseringtrajecten stop te zetten?Welke instrumenten heeft de minister in handen om een experiment stop
te zetten en die deelmarkt (weer) te reguleren? Welke instrumenten heeft de
minister voorhanden om ingezette marktwerking op een bepaald type zorgaanbod
terug te draaien en die deelmarkt weer te reguleren?Liberaliseren van de zorg staat ten dienste van het realiseren van de
publieke belangen: toegankelijkheid, goede kwaliteit en betaalbaarheid van
de zorg. Liberaliseren van de zorg en het introduceren van marktconforme prikkels
is geen doel maar een middel om deze publieke belangen te realiseren. In het
geval de liberaliseringstrajecten de publieke belangen minder goed realiseren
dan andere vormen van marktordening, is er reden goed te onderzoeken waar
de oorzaak zit en te bezien of daarvoor een oplossing is.De vragen over de opzet van een onafhankelijk orgaan voor de toetsing
van de kwaliteitscriteria zijn beantwoord in het hoofdstuk inzake de uitwerking
van het Hoofdlijnenakkoord.Het niet oplopen van wachtlijsten lijkt geen reden liberaliseringstrajecten
stop te zetten. In geval de wachtlijsten wel oplopen is er reden te analyseren
waarom deze wachtlijsten oplopen. Afhankelijk van de analyse van de oorzaken
van het oplopen worden maatregelen overwogen om deze ontwikkeling om te buigen.
Op voorhand is er echter zeker geen reden te verwachten dat liberalisering
leidt tot het oplopen van wachtlijsten.Om te kunnen ingrijpen staat de minister te allen tijde het instrumentarium
van de ordenende wetten in de zorg, de WZV/WTZi, het overeenkomstenstelsel
Ziekenfondswet/AWBZ en de WTG, ten dienste. Met referte aan de in de inleiding
van deze nota gestelde over de verhouding tussen parlement, minister en het
College is de uiteindelijke keuze van deelmarkten waar in meer of mindere
mate vrije tariefvorming kan plaatsvinden een politieke keuze. Dus aan de
minister van VWS, door middel van de goedkeuringsbevoegdheid van de beleidsregels
en de aanwijzingsbevoegdheid. Wel kan het College de minister van informatie
voorzien voor die keuze door middel van bijvoorbeeld signalementen. De minister
blijft ook op de deelmarkten waar in meer of mindere mate vrije tariefvorming
plaatsvindt verantwoordelijk voor de «infrastructuur» van deze
markten door middel van regelgeving over toelating van aanbieders, kwaliteit,
opleidingsbeleid et cetera. De taak en bevoegdheidsverdeling tussen VWS, het
College en de NMa verschilt dus afhankelijk van de aard en het aantal vrijheidsgraden
die geïntroduceerd zijn op de desbetreffende deelmarkt.Vereenvoudigd
weergegeven kan de taak en bevoegdheidverdeling tussen het College, de minister
van VWS en de NMa als volgt worden weergegeven.SegmentenTaakverdelingVaste tarievenBeperkte ruimte voor vrije tariefvormingVrije tariefvorming Minister< Keuze welke deelmarkt in welk segment >  Goed- of afkeuren beleidsregels
(op basis daarvan worden vaste tarieven vastgesteld door het College)Goed of afkeuren beleidsregels (tariefregime met onderhandelingsruimte
voor marktpartijen) Goed of afkeuren beleidsregels
met prestatiebeschrijvingen (prestatie ligt vast, tarieven zijn vrij)     Infrastructuur marktInfrastructuur
marktInfrastructuur markt     CTG (College)Beleidsregels
vaststellenBeleidsregels vaststellenBeleidsregels vaststellen      Monitoring + zonodig ingrijpen/VWS adviseren in te grijpen bij infrastructurele
belemmeringenMonitoring + zonodig ingrijpen/VWS
adviseren in te grijpen bij infrastructurele belemmeringen     Signaleren of er ruimte
is voor vrije(re) tariefvorming of andere inzet van (WTG)-instrumentenSignaleren of er ruimte is voor vrije(re) tariefvorming
of andere inzet van (WTG)-instrumentenSignaleren
of er ruimte is voor vrije(re) tariefvorming of andere inzet van (WTG)-instrumenten    NMaVoor die markten waar effectieve concurrentie mogelijk is, ziet de NMa toe
op naleving van de Mededingingswet door beoordeling van kartelvorming, economische
machtspositie en concentratie (fusies) Ingrijpen bij tariefstijgingenDe leden van de fracties van de PvdA, VVD en GroenLinks stelden vragen
over tariefstijgingen ten gevolge van marktwerking op sommige deelmarkten.
Wanneer (bij welke mate van tariefstijgingen) en op welke manier is de minister
van plan te interveniëren in de tariefstijgingen? Kan de regering dit
toelichten aan de hand van een voorbeeld met een diagnosebehandeling combinaties
(dbc's) uit het vrije segment in de curesector, en met een voorbeeld uit de
AWBZ gefinancierde zorg?De overheid kan na inwerkingtreding van onderhavig wetsvoorstel altijd
ingrijpen om op korte termijn een einde te maken aan de grote tariefstijgingen,
bijvoorbeeld door een maximum, bandbreedte of vast tarief in te stellen. Dit
ingrijpen dient zorgvuldig en behoedzaam te gebeuren en maakt onderdeel uit
van de gereguleerde marktwerking zoals de overheid die zich voorstelt. Het
gaat daarbij immers om een middel om de publieke belangen te waarborgen van
een goede betaalbare en toegankelijke zorg. Wel moet partijen tijd worden
gegund om tot een juist evenwicht te komen van de prijskwaliteitsschaarsteverhouding.
In dat licht valt een omgekeerde weg van loslaten en overgaan tot minder stringente
tariefstelling ook onder de gereguleerde marktwerking. Evenals het inzetten
van andere middelen om tot een juiste prijskwaliteitsverhouding te komen,
als bijvoorbeeld het voorschrijven van een kostentoerekeningsmodel en het
verbinden van voorwaarden, voorschriften of beperkingen aan het in rekening
brengen van een tarief. Of door het vergroten van het aanbod door het verlagen
of verwijderen van toetredingsdrempels of het mogelijk maken van substitutie
van zorg.Bij de beantwoording van de vraag of er moet worden ingegrepen is vooral
de vraag van belang wat de oorzaak is van de tariefstijging. Die oorzaak bepaalt
de keuze of en hoe zal worden ingegrepen. Dat ingrijpen hoeft dus niet altijd
direct gericht te zijn op de tariefstelling, maar kan ook gericht zijn op
het gedrag van de over het tarief onderhandelende partijen of op andere factoren
die bij onderhandelen van belang zijn, als de mogelijkheid van toetreding
van nieuwe zorgaanbieders of substitutie van de zorg.Ter illustratie voorbeelden aangaande de dbc's in de ziekenhuiszorg. Als
de tariefstijging het gevolg is van het misbruik van een economische machtspositie
grijpt de NMa in. Als de tariefstijging het geval is van te hoge
toetredingsdrempels zal de minister van VWS die drempels trachten te verlagen.
Als de tariefstijging het gevolg is van een gemiddeld hogere kwaliteit die
bewust is ingekocht door verzekeraars, is er niet direct een reden om in te
grijpen, tenzij dit een ongewenst en onverantwoord budgettair effect heeft
op het BKZ.Voor het voorbeeld van de AWBZ gefinancierde zorg verwijs ik naar het
volgende antwoord.AWBZ en marktDe leden van de VVD-fractie constateerden dat gesteld werd dat in de AWBZ
geen sprake is van risicodragende verzekeraars en dat mede daarom zachtere
prikkels voor de hand liggen. Zij vroegen welke andere belangrijke factoren
maken dat in deze sector zachtere prikkels voor de hand liggen. Op welke termijn
acht de regering onderdelen van de AWBZsector klaar voor marktwerking?In de AWBZ is reeds sprake van een ontwikkeling naar gereguleerde marktwerking.
De NMa concludeert in haar in januari 2004 gepubliceerde visiedocument AWBZ-zorgmarkten
dat zorgaanbieders sinds de functionalisering van de aanspraken per 1 april
2003 beperkte ruimte kennen om zich van elkaar te onderscheiden. Aanbieders
hebben een prikkel om te concurreren vanwege de in omvang toenemende prestatiebekostiging
en de toepassing van maximumtarieven in de extramurale zorg. Het zorgkantoor
kan tot op zekere hoogte variëren in het in te kopen volume per aanbieder,
en daarmee gebruik maken van de concurrentie. In de komende jaren neemt de
ruimte voor concurrentie toe, onder meer door de introductie van functiegerichte
bekostiging in de AWBZ en de afschaffing van de contracteerplicht. De toetreding
tot de AWBZ is vereenvoudigd. Zoals ook de NMa constateert, is door de functiegerichte
benadering toelating per deelmarkt mogelijk geworden.Dit leidt tot een sterke toename van de vraag en dito aantal toetreders
c.q. toegelaten instellingen. In combinatie met en als gevolg van de bestaande
contracteerplicht die ook voor die nieuwe instellingen geldt, wordt elke toetreder
gecontracteerd, ongeacht de totale vraag aan zorg. In dat licht wordt de contracteerplicht
voor extramurale zorg afgeschaft.Internationale vergelijkingDe leden van de fractie van de VVD stelden vragen over internationale
vergelijkingen en informatie. Wat betekent de informatie die de regering bereikt
vanuit Duitsland concreet voor de financiering van kapitaallasten van Nederlandse
instellingen? Betekent dit dat straks ook in Nederland kapitaallasten niet
langer uit de premies worden betaald, maar financiering van de kapitaallasten
wordt doorgeschoven naar de provincies? Dit kwam de leden uiterst onlogisch
voor, omdat dan een geheel nieuwe speler in het veld wordt geïntroduceerd.Het in de memorie van toelichting aangehaalde voorbeeld uit de Bondsrepubliek
Duitsland (BRD) illustreert dat ziekenhuizen doelmatigheidswinsten kunnen
behalen. De beursgenoteerde Duitse ziekenhuisketen RhönKlinikum AG slaagt
erin ca. 30% doelmatiger te werken dan het gemiddelde Duitse ziekenhuis door
bedrijfsprocessen te rationaliseren, uitsluitend te werken met specialisten
in loondienst, het personeel beter op te leiden, prestatieprikkels voor het
gehele personeel in te voeren en forse investeringen te doen in een doelmatige
infrastructuur.Het gevolg is dat RhönKlinikum AG winstgevend kan zijn zonder een
beroep te doen op de kapitaallastenvergoedingen van de Bundesländer.
Daarmee voorkomt men ook de overheidsbemoeienis rondom ziekenhuisbouw.
In Duitsland mag men namelijk naar eigen inzicht investeren als men de kosten
voor eigen risico financiert via de kapitaalmarkt. De reguliere tarieven die
voor het gemiddelde Duitse ziekenhuis toereikend zijn voor de kosten exclusief
kapitaallasten zijn voor RhönKlinikum AG zelfs voldoende hoog om ook
de kapitaallasten te dekken.De financiering van kapitaallasten van Nederlandse ziekenhuizen is op
vergelijkbare wijze gegarandeerd als een gemiddeld niet commercieel Duits
ziekenhuis. Belangrijk verschil is dat in Duitsland een lokale overheid rechtstreeks
financiert terwijl in Nederland kapitaallasten in tarieven zijn versleuteld
en uiteindelijk via verzekeringspremies worden opgebracht. Het is geenszins
mijn bedoeling om in Nederland de financiering van de kapitaallasten door
te schuiven naar de provincies. Het Duitse voorbeeld illustreert juist dat
behoorlijke besparingen mogelijk zijn indien zorginstellingen bedrijfseconomische
afwegingen maken bij hun investeringsbeslissingen.De leden van de SPfractie waren verheugd dat er gebruik wordt gemaakt
van informatie uit andere landen. Zo wordt er al verwezen naar Duitsland en
België. Is er ook informatie uit andere landen betrokken? Is het mogelijk
om de informatie die de regering heeft bereikt ook de Kamer toe te laten komen?Bij de beleidsvoorbereiding wordt waar mogelijk gebruik gemaakt van informatie
uit andere landen. Vaak echter is deze informatie niet goed vergelijkbaar.
Dit heeft te maken met definitieverschillen en de grote verschillen in structuur
en organisatie van de gezondheidszorg in andere landen. Bij gebruik van informatie
uit andere landen wordt de Kamer daarover ingelicht.Het signaleringsrapport «Sturing en financiering van de bouwkundige
zorginfrastructuur in andere landen van de Europese Unie» van het Bouwcollege
(8 oktober 2001) vergelijkt acht Europese landen. De overheid speelt
in alle onderzochte landen een rol als eigenaar van infrastructuur in de gezondheidszorg,
soms zelfs een dominante rol. Nederland neemt in dit opzicht een uitzonderingspositie
in. De acht besproken landen geven een grote verscheidenheid te zien in de
mate en wijze van financiering van de infrastructuur. De mate waarin de overheid
bijdraagt in de kosten varieert van bijna nihil in Nederland en Frankrijk
tot 100 procent in het geval van de provinciale overheid in Denemarken. In
Duitsland, Denemarken en Zweden wordt de infrastructuur van ziekenhuizen door
de overheid gefinancierd mits of voorzover de instellingen voldoen aan bepaalde
voorwaarden. Ditzelfde is in het Verenigd Koninkrijk voor 94% van de ziekenhuizen
het geval en in Spanje voor alle ziekenhuizen in 10 van de 17 autonome regio's.
In twee landen, België en Oostenrijk, beperkt de overheid zich tot dekking
van een gedeelte van de kosten van de infrastructuur. De resterende kosten
hiervan worden via de tarieven doorberekend aan de verzekeraars, via eigen
bijdragen aan de patiënten en in sommige gevallen aan de eigenaars.Nederland neemt dus ook bij de financiering van infrastructuur, nu samen
met Frankrijk, een uiterste positie in aangezien de overheid niet participeert
in de financiering.Alternatieven voor gereguleerde marktwerkingDe leden van de SP-fractie stelden dat de naam van de wet al aangeeft
dat er mogelijkheden voor experimenten worden gecreëerd. Dit hoeft volgens
deze leden niet altijd verkeerd te zijn, maar de vraag blijft bestaan wat
als de uitkomst van het experiment niet is wat men voor ogen had. En wat als
uit het experiment zelfs blijkt dat de invoering van de gecontroleerde marktwerking
niet het effect heeft wat de regering beoogd? In hoeverre staat
de regering open voor andere oplossingen, van het vastlopen van de aanbodsturing,
dan de gecontroleerde marktwerking?Het doet mij deugd de leden van de SP-fractie het creëren van de
mogelijkheid voor experimenten ondersteunen. Wanneer gekozen wordt voor de
opzet van een experiment is vanzelfsprekend dat de effecten worden geëvalueerd,
indien de conclusie negatief uitpakt is het de bedoeling dat het experiment
wordt opgeheven zonder de continuïteit van de zorg in gevaar te brengen.
Het mooie is tevens dat met het experiment de gelegenheid ontstaat om de mogelijke
ongewenste effecten te beperken. Op de vraag in hoeverre de regering open
staat voor andere oplossingen lijkt het me evident dat beleid niet statisch
is. Wel lijkt het me verstandig om de gecontroleerde marktwerking een reële
kans te gunnen voordat we overstappen op andere alternatieven.Met betrekking tot experimenten verwijs ik verder naar Hoofdstuk 5 van
deze nota.Publieke borgingDe leden van de SPfractie vonden dat de gezondheidszorg toegankelijk moet
zijn voor iedereen, en dat dit ook geborgd moet zijn. Zij waren van mening
dat de markt hiervoor niet kan zorgen.Zij vonden het dan ook opmerkelijk dat er in de onderhavige tekst wordt
toegelicht dat er alleen sprake kan zijn van geclausuleerde markt vanwege
de noodzakelijke publieke borging van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.
Erkent de regering hiermee dat de invoering van de markt in de gezondheidszorg
wel eens andere gevolgen kan hebben dan de bedoeling is?De leden van de SPfractie vroegen wat bedoeld wordt met de passage dat
er gewaakt moet worden voor ongewenste gevolgen voor transparantie en mededinging?
(Advies Raad van State en Nader Rapport, bladzijde 2 en 3) Het is ten principale
zo dat indien er niets is geregeld de partijen in een volledige open marktsituatie
opereren. De doelen en het handelen van iedere marktpartij worden dan gevoed
door het eigen belang dat niet altijd parallel hoeft te lopen aan het algemeen
publiek belang.Juist omdat in de zorg de borging van publieke belangen toegankelijkheid,
goede kwaliteit en betaalbaarheid zo belangrijk is kiest de regering voor
gereguleerde marktwerking. Dat wil zeggen dat er alleen marktprikkels worden
geïntroduceerd daar waar dat de realisatie van de publieke belangen dichterbij
brengt. Bovendien worden de aard en omvang van de marktprikkels afgestemd
op de specifieke marktomstandigheden. Daarmee probeert de overheid te voorkomen
dat invoering van marktwerking ongewenste gevolgen heeft. Een en ander neemt
niet weg dat de invoering van de mogelijkheden tot meer marktwerking soms
door de randvoorwaarden of omstandigheden ook wel eens onverwachte gevolgen
heeft. In de memorie van toelichting heb ik daar al op gewezen in bij de passage
over de Wet invoering maximumtarieven en beperking contracteerplicht in het
hoofdstuk over de ontwikkeling van de regelgeving (Kamerstukken II, 03/03,
29 379, nr. 3, p. 29). Zoals al eerder is gesteld staan de
genoemde publieke belangen voorop. Ik kies daarbij een realistische en pragmatische
weg en hecht daarmee minder aan het middel dan aan het doel.Daarbij dient ten algemene worden bedacht dat de gevolgen van de introductie
van vormen van marktwerking op korte termijn anders kunnen zijn dan de gevolgen
op langere termijn. Dat geldt navenant voor het aanbrengen van correcties
en het treffen van maatregelen om de marktwerking bij te sturen. Het is derhalve
nodig ontwikkelingen de tijd te gunnen en niet te snel een koers te wijzigen.De passage over ongewenste gevolgen van marktwerking waar de leden van
de SP-fractie op wijzen staat op pagina 6 van de memorie (Kamerstukken II,
0304, 29 379, nr. 4). Die passage handelt over de mogelijkheid om
snel te wisselen tussen vaste , bandbreedte, maximum, minimum en vrije tarieven.
Met de zinsnede dat gewaakt moet worden voor ongewenste gevolgen wordt het
volgende bedoeld. Door het wisselen van tariefsoort voor een prestatie zouden
eventuele ongewenste gevolgen kunnen zijn het mogelijk ontstaan van een intransparantie
die ertoe leidt dat er geen goed onderscheid en vergelijking getroffen kan
worden tussen de prestaties en de daaraan gekoppelde tarieven en dat er onvoldoende
mededinging ontstaat door afgestemd gedrag en samenspanning. Die ongewenste
gevolgen moeten we voorkomen. Die situatie zou kunnen ontstaan indien voor
dezelfde prestatie in de onderscheiden verzekeringscompartimenten ongelijke
tarieven zouden worden gehanteerd. Door die ongelijkheid ontstaat intransparantie
en doemt het mogelijke gevaar op dat het voor de zorgaanbieder aantrekkelijk
wordt om wel zorg te leveren waar het tarief hoger is en niet waar de tarieven
lager zijn. Zo moet bij een beslissing welke tariefsoort past bij een prestatie
altijd worden bedacht welke effecten die beslissing heeft op de betaalbaarheid,
de kwaliteit, en vooral ook de toegankelijkheid van de prestatie. Zeker bij
prestaties c.q. vormen van zorg die deels substititen zijn voor elkaar.RisicoselectieDe leden van de SGP-fractie wezen op het belang van het voorkòmen
van risicoselectie vooral in de relatie met de toegankelijkheid voor verzekerden
van de kostbare zorg. De toegang tot deze zorg moet gewaarborgd zijn, zo vonden
de leden van de SGPfractie. Zij vroegen zich in dat verband af hoe kan worden
voorkomen dat dure, weinig voorkomende operaties of intensieve palliatieve
zorg, niet worden gecontracteerd of erger nog, niet door verzekeraars worden
vergoed.Een startpunt voor de redenering ligt in de wettelijk geregelde aanspraken
van de verzekerde. Biedt de wet de verzekerde recht op deze vormen van zorg
dan moet de sociale ziektekostenverzekeraar die zorg ook daadwerkelijk aan
de verzekerden aanbieden (zorgplicht). In het huidige duale stelsel betekent
dit dat het ziekenfonds deze vormen van zorg moet contracteren en dat de particuliere
ziektekostenverzekeraar aan de verzekerde de gemaakte kosten moet restitueren.
In het nieuwe zorgstelsel zoals het kabinet dat ontwikkelt, ligt dat niet
zo veel anders. Er is dan sprake van een verzekering voor curatieve zorg voor
iedereen zonder onderscheid tussen particuliere en sociale verzekeraars. De
wettelijk geregelde functioneel omschreven aanspraken vertaalt de verzekeraar
op elementen als wie levert deze zorg, waar en wanneer, in een polis die de
verzekerde met de verzekeraar sluit. De verzekeraar kan er dan voor kiezen
(en dus ook de verzekerde) om deze zorg aan te bieden als natura zorg of door
middel van restitutie. In het eerste geval dient de verzekeraar overeenkomsten
met aanbieders van zorg te sluiten, op zodanige wijze dat naar verwachting
aan de vraag van zijn verzekerden kan worden voldaan. Hij maakt daarbij ook
afspraken over de kwaliteit en het tarief van de te leveren zorg. In geval
van restitutie heeft de verzekeraar de plicht om verzekerden te helpen bij
het vinden van de juiste aanbieder van zorg; hij heeft een bemiddelingsplicht.
Overigens zal ook een verzekeraar die met restitutie werkt, voor kostbare
vormen van zorg afspraken met de zorgaanbieders willen maken om er zeker van
te zijn dat ook voor zijn verzekerden de zorg beschikbaar en betaalbaar is.
Het wetsvoorstel Herziening overeenkomstenstelsel zorg brengt, zoals dat is
ingediend bij uw Kamer, daarin geen verandering. Voorts heeft het kabinet
het voornemen om in de Zorgverzekeringswet, die de per 1 januari 2006
in te voeren algemene verzekering curatieve zorg regelt, een bepaling op te
nemen die de overheid de mogelijkheid biedt om zorgvormen of
deelmarkten van zorg aan te wijzen waarop verzekeraars verplicht zijn overeenkomsten
met aanbieders van zorg te sluiten om zodoende de toegankelijkheid van deze
vormen van zorg te waarborgen.De leden van de SGP-fractie vroegen ook aandacht voor de risico's van
toenemende schaalvergroting bij de zorgverzekeraars.Het kabinet deelt deze zorg; wil goede marktwerking mogelijk zijn dan
moet aan de voorwaarden van eerlijke concurrentie en een level playing field
voor alle verzekeraars die de zorgverzekeringswet willen uitvoeren, zijn voldaan.
Dat is vooral een overgangsvraagstuk, dat bij de invoering van de zorgverzekeringswet
een belangrijke rol speelt. Daarnaast is van belang dat voldoende marktpartijen
overblijven om van een concurrerende markt te kunnen spreken. Uitgaande van
een eveneens verdergaande concentratie van zorgaanbieders acht het kabinet
een situatie waarin op de langere termijn het aantal zorgverzekeraars terugloopt
voor een goede marktontwikkeling niet ongewenst. Daarbij is wel van belang
dat zowel nieuwe zorgaanbieders als nieuwe zorgverzekeraars zonder onnodige
belemmeringen kunnen toetreden en dat bestaande marktpartijen geen misbruik
maken van hun machtspositie. Het is om die reden dat het kabinet veel aandacht
schenkt aan de totstandkoming van een zorgautoriteit die zich met name richt
op het bevorderen en begeleiden van de marktwerking tussen aanbieders van
zorg en tussen zorgverzekeraars en het bewaken van een evenwichtige verhouding
tussen beide partijen. Zij heeft daarbij, behalve een bevorderende en regulerende
taak ook een toezichthoudende taak, samen met de toezichthouder op de mededinging,
de NMa, ter waarborging van het publiek belang.4. KARAKTER EN WERKING VAN DE WTGRegelniveau wet-amvb-beleidsregelsDe leden van de PvdA-fractie vroegen om een overzicht van die onderdelen
van de voorliggende wetswijziging, die bij of krachtens algemene maatregelen
van bestuur zullen worden geregeld.Kan worden toegelicht welke afweging wordt gemaakt bij de keuze om zaken
dan wel bij algemene maatregelen van bestuur te regelen, dan wel in de wet
op te nemen?Door het voorstel WTG ExPres komen een tweetal algemene maatregelen van
bestuur gegrond op de WTG te vervallen. Het betreft het Besluit werkingssfeer
maximumtarieven WTG en het Besluit gegevensverstrekking WTG te vervallen.
Het eerstgenoemde besluit vervalt omdat de wet er van uitgaat dat alle tariefsoorten
mogelijk zijn en dat deze tariefsoorten voor de onderscheiden prestaties worden
neergelegd in beleidsregels van het College. Deze beleidsregels worden door
de minister goedgekeurd. Via de eerder gememoreerde voorhangprocedure bij
het parlement kunnen aanwijzingen over die beleidsregels worden gegeven. Het
tweede besluit is vervallen omdat de relevante voorschriften uit dat besluit
nu zijn opgenomen in de wet. Er komen met onderhavig voorstel in de WTG geen
nieuwe grondslagen voor algemene maatregelen van bestuur bij.Volgens de Aanwijzingen voor de regelgeving is de toedeling tussen wet
en algemene maatregel van bestuur als volgt. Onderwerpen die strafrechtelijk
of bestuurlijk worden gehandhaafd, moeten in de wet zijn vastgelegd. De nadere
detaillering van die onderwerpen in lagere regels is toegestaan mits die mogelijkheid
tot detaillering in de wet vastligt. Datzelfde geldt als aan betrokkenen toekomende
rechten en vrijheden worden ingeperkt. Aldus is een algemene
maatregel van bestuur steeds een uitwerking van in de wet vastgelegde mogelijkheid
van detaillering van de hoofdzaken. Deze verdeling garandeert dat de hoofdzaken
blijven behoren tot het primaat van de (mede)wetgever. De (mede)wetgever blijft
betrokken bij de detaillering door voorhang van belangrijke beleidsregelbeslissingen
bij het parlement. Als voorbeeld wijs ik op de voorhang van voorgenomen aanwijzingen
in het kader van de WTG.In dit kader wijs ik ook op de beantwoording van vragen van de fracties
van de ChristenUnie en de SP over de vastlegging van tariefsoorten in beleidsregels
in plaats van in een algemene maatregel van bestuur onder het kopje «Wijziging
vastlegging tariefsoorten» in hoofdstuk 7.Doelstellingen WTG en WTG ExPresDe leden van de VVD-fractie constateerden dat de WTG vier doelstellingen
heeft: evenwichtige tarieven, uniforme procedures voor een transparante totstandkoming
van tarieven, een doelmatige organisatie van de zorg en kostenbeheersing.
Kan de regering toelichten hoe deze vier doelstellingen passen in de doelstellingen
welke ten grondslag liggen aan het nieuwe zorgstelsel? En of sommige van de
doelstellingen niet zijn achterhaald.Die leden vroegen ook hoe centraal vastgestelde tarieven en kostenbeheersing
zich verhouden bijvoorbeeld tot de wens om te komen tot een vraaggericht en
toekomstbestendig stelsel?Past de WTG wel in dit einddoel of is de huidige WTG nog slechts van tijdelijke
aard die de transitie naar een nieuw stelsel moet begeleiden?De WTG gaat uit van onderhandelende partijen bij de totstandkoming van
een tarief voor een prestatie. In die zin zit «de markt» ingebakken
in de WTG en is deze wet een schoolvoorbeeld van regels voor marktordening.
De WTG is van oorsprong een lex specialis van de Prijzenwet. Er is echter
een verschil tussen doelstellingen, regels, toepassing van regels en de beleving
van de toepassing. Dat de toepassing van de WTG door de centrale overheid
niet altijd bij betrokken partijen heeft geleid tot de beleving dat de WTG
in beginsel uitgaat van onderhandelende partijen, is genoegzaam gebleken uit
de evaluatie van de WTG. Ook in de WTG notitie «Speelruimte en verantwoordelijkheid»
is daar aandacht aan geschonken. Echter, nog steeds passen de WTG doelstellingen
op het nieuwe zorgstelsel. In die zin is de WTG een tijdloze wet omdat hij
zowel in macrobudgettaire zware als minder zware tijden dienst kan doen. In
alle tijden is een doelmatige organisatie van de zorg voor de patiënt
gewenst. Voor de totstandkoming van evenwichtige tarieven is ook in een marktsituatie
nodig dat kennis en beoordelingsvermogen aanwezig zijn en reële keuzes
kunnen worden gemaakt tussen door verschillende zorgaanbieders aangeboden
prestaties en daaraan verbonden kosten en tarieven. De WTG schrijft voor dat
de tariefvorming geschiedt door met elkaar onderhandelende partijen als uniforme
en transparante wijze van totstandkoming van tarieven.In de notitie «Speelruimte en verantwoordelijkheid» (Kamerstukken
II, 19 992 000, 27 156, nrs. 1 en 2) wordt in de samenvatting
en in hoofdstuk 2 van die notitie ingegaan op de evaluatie van de WTG. In
die evaluatie worden de doelstellingen van de WTG belicht. Daarbij is geconstateerd
dat respondenten van mening zijn dat aan de doelstellingen uniforme totstandkoming
van tarieven en kostenbeheersing is voldaan, doch dat de doelstellingen evenwichtige
tarieven en doelmatigheid van zorg minder uit de verf zijn gekomen. Die conclusie
mag er niet toe leiden dat de aandacht zich alleen op die laatste doelstellingen
richt en dat de aandacht voor de transparantie van een uniforme totstandkoming
van tarieven door onderhandelende partijen en voor de beheersing van kosten
verslapt. Uit voorgaande blijkt dat de doelstellingen van de
WTG geenszins zijn achterhaald en ook na inwerkingtreding van de WTG ExPres
volop van kracht blijven.Hierboven is al geconstateerd dat met onderhavig voorstel de WTG als regulerend
en begeleidend instrument voor deelmarkten in de zorg beter geschikt wordt
gemaakt door meer nuancering in het instrumentarium te leggen. Ook zullen
er deelmarkten zijn waar de zorgautoriteit strak moet reguleren ter wille
van het publiek belang. Mocht echter elke deelmarkt in de zorg een volkomen
markt zijn, pas dan komt aan de orde of je oude schoenen weg moet gooien.5. EXPERIMENTENInwerkingtreding WTG ExPresDe leden van de CDA-fractie constateerden dat de WTG ExPres volgens het
voorstel ingaat op 1 juli 2004. Is dit een reële tijdsplanning?
Hoe verhoudt zich dit tijdstip van invoering tot de opmerking dat de invoering
van beleidsregels tijdens een lopend boekjaar in beginsel niet gewenst zijn?De inwerkingtredingsdatum is (mede) gebaseerd op de door de regering gewenste
oorspronkelijke invoeringsdatum van de dbc-systematiek. Inmiddels is dat voornemen
gewijzigd en lopen invoering van beleidsregels en boekjaar weer synchroon.
Ik heb u daarna bericht bij brief van 26 maart 2004 (Kamerstukken II,
0304, 29 248, nr. 4). Een nota van wijziging met betrekking tot
de inwerkingtreding van onderhavig voorstel is bijgevoegd.Voorbeelden experimentenDe leden van de PvdA-fractie vroegen welke experimenten de regering voor
ogen heeft als het gaat om experimenteren met marktwerking bij bepaalde typen
zorg.Wat wordt verstaan onder kleinschalig, wanneer wordt gesproken over deze
experimenten?Hoe kijkt de regering aan tegen economische machtsposities (marktaandelen)
in deze typen zorg? Hoe wordt de omvang van een bepaalde markt of regio bepaald?
Genoemde leden hechtten er sterk aan dat de ruimte die gecreëerd wordt
voor experimenten nooit gebruikt mag worden voor het (on)eigenlijke doorvoeren
van meer marktwerking binnen een bepaalde deelmarkt, zonder dat de stakeholders
daarover overeenstemming hebben bereikt.De leden vroegen de regering hier op in te gaan, ook in samenhang met
de mogelijkheid van verplichte deelname aan experimenten. Is de regering bereid
de Kamer op de hoogte te stellen van elk voorgenomen experiment en wat de
resultaten daarvan zijn?VoorbeeldenAan de notitie Speelruimte en Verantwoordelijkheid over de WTG en de brief
van 1 juni 2001 aan de Kamer (niet dossier stuk vws 0 000 772)
over de beperking van de reikwijdte van de tarifering door het CTG ontleen
ik suggesties voor experimenten met volgende prestaties:• vaccinaties ten behoeve van de preventie van influenza;• verwijderen van een tatoeage;• acupunctuur;• chiropractie;• haptonomie;• homeopathie;• gezondheidskeuringen;• rijbewijskeuringen;• aanstellingskeuringen;• tropenkeuringen;• werkzaamheden bij een opnameindicatiecommissie of regionaal indicatie
orgaan;• werkzaamheden bij een organisatie die zich uitsluitend richt op
bevordering van reïntegratie in het arbeidsproces;• prestaties die wordt gefinancierd uit subsidie op grond van de
Ziekenfondswet, de AWBZ of de rijksbegroting;• prestaties van een privéklinieken uitsluitend indien zij
geen zorg verleend waarop bij of krachtens AWBZ of de Ziekenfondswet aanspraak
bestaat, ongeacht de wijze waarop de kosten daarvan worden vergoed;• prestatie van personen of instellingen die uitsluitend met AWBZ
zorg vergelijkbare zorg leveren die niet wordt geleverd op grond en/of ten
laste van de AWBZ;• fitness en sport en zwangerschapsbegeleidingof het geven van opleiding
of bijscholing door fysiotherapeuten en oefentherapeuten.KleinschaligMet het woord kleinschalig wordt de tegenstelling met de mogelijkheid
om te experimenteren in de huidige WTG benadrukt. In de huidige WTG zijn alleen
landelijke experimenten mogelijk.Met kleinschalig wordt bedoeld dat een experiment naar gelang de doelstelling
op een specifieke doelgroep, prestatie, een of meerdere zorgaanbieders, een
of meerdere ziektekostenverzekeraars of in een beperkte regio plaats kan hebben.
Twee actuele voorbeelden van kleinschalige experimenten zijn de bekostiging
van een beperkt aantal dbc's en vrijere tarifering van de fysiotherapeuten.Experimenteel karakterVoor de goede orde zij gezegd dat WTGexperimenten niet per definitie betrekking
hebben op de vrijere tarieven, maar juist een experimenteel karakter hebben
doordat tijdelijk een andere set van WTG beleidsregels van toepassing is dan
gebruikelijk. Dat betekent dat een experiment ook betrekking kan hebben op
strakkere beleidsregels en minder vrijere tarieven en daartoe uiteindelijk
ook kan leiden als de borging van eerder genoemde publieke belangen dat vergt.Stakeholders/betrokkenenOvereenstemming van de betrokkenen bij het experimenteren is meegenomen
maar niet strikt noodzakelijk. Daarbij merk ik het volgende op. De WTG biedt
ook bescherming tegen een bedreigende machtsituatie. Zo is een indicatie voor
een economische machtspositie de wil van zorgaanbieders om uit de WTG te gaan.
Degenen die de vrijheid willen, zijn meestal schaars en zien hoge tarieven
en dito winsten voor zich in het verschiet; degenen die niet schaars zijn
zien daarentegen meer in de WTG als bescherming tegen te lage tarieven. Dat
leidt tot adagium: «Wie uit de WTG wil moet erin blijven, wie in de
WTG wil moet eruit blijven». De toepassing van dat adagium ligt, zo
ik al eerder heb aangegeven, genuanceerder.Verplichte deelnameOver verplichte deelname het volgende. Een experiment dat zich uitstrekt tot aanbieders in een specifiek gebied kan alleen slagen als de deelnemers
onder dezelfde condities werken. Omdat je anders ongelijke marktposities creëert,
ligt verplichte deelname in de rede. Op het verplichte karakter kom ik in
dit hoofdstuk nog separaat terug.Inlichten parlementVanzelfsprekend wordt de Kamer van elk experiment en de resultaten op
de hoogte gesteld, ofwel door middel van het verslag van werkzaamheden van
het College ofwel separaat indien het experiment daartoe aanleiding geeft.Vertraagde invoering experimenteerbepalingDe leden van de VVD-fractie vroegen waarom met het oog op de genoemde
experimenten niet eerder is geprobeerd om een experimenteermogelijkheid op
te nemen in de WTG.Op grond van de evaluatie van de WTG is geconstateerd dat er behoefte
is aan een experimenteermogelijkheid. In de WTG notitie Speelruimte en Verantwoordelijkheid
van 12 mei 2000 is het voornemen geuit een dergelijke mogelijkheid in
de wet op te nemen. Op 1 november 2000 werd dat nog eens bevestigd in
het schriftelijk overleg over die notitie. Op 16 november 2000 verzocht
de Vaste Commissie mij geen onomkeerbare stappen te ondernemen voordat uw
Kamer zich over de voornemens in de WTG notitie had uitgesproken. Bij brief
van 15 december 2000 heeft de toenmalige minister de Kamer toegezegd
geen stappen te zetten zonder consultatie van uw Kamer. Het Algemeen overleg
over de notitie op 24 januari 2001 is afgelast door uw Kamer. Het op
19 april 2001 geplande ronde tafelgesprek met brancheorganisaties uit
het veld over de notitie is eveneens afgelast en gehouden op 6 juni 2001.
Ook op 19 juni, 5 september en 27 september 2001 is het algemeen
overleg afgelast. Op 28 september 2001 kondigde de Vaste commissie aan
de WTG notitie te willen bespreken na het kerstreces samen met de notitie
Vraag aan bod en de brief over de modernisering van de curatieve zorg. Daarbij
vroeg de vaste commissie nogmaals geen onomkeerbare stappen te nemen. Op 13 maart
2002 heeft het hoofdlijnendebat plaats gehad en heeft de Kamer groen licht
gegeven voor de uitwerking van de voornemens waaronder de experimenteermogelijkheid.
Ondertussen heeft het departement niet stil gezeten en de voorbereidingen
getroffen voor een aanpassing van de WTG. Die aanpassing is op 10 april
2002 in de vorm van een aanvraag uitvoeringstoets voorgelegd aan het College
tarieven gezondheidszorg. Het College bracht 17 juni 2002 de uitvoeringstoets
uit. In de zomer 2002 werd na een kabinetswisseling het accent van de werkzaamheden
met betrekking tot de WTG verplaatst naar de formalisering van het experiment
met dbc's «ruimte voor resultaat». Eind 2002 kon daardoor weer
de draad worden opgepakt en werd de wijziging van de WTG eerst beperkt tot
experimenten en prestatiebekostiging. In januari 2003 werd dat uitgebreid
met de terugdringing van administratieve lasten en in februari 2003 moest
alle hens aan dek voor het dossier fraude in de zorg. Eerst daarna kon de
ontwikkeling van de WTG ExPres verder worden doorgezet. Het Hoofdlijnenakkoord
vroeg aandacht voor de uitwerking van de verhouding tussen College, NMa en
zorgautoriteit, mede op geleide van het advies van de Raad van State over
de WTG ExPres. Bij brief van 21 november 2003 heb ik uw Kamer daarover
bericht en kon het nader rapport en het voorstel van wet worden afgerond,
nadat was besloten de wettelijke verankering van de zorgautoriteit niet in
de WTG ExPres te regelen maar in een separaat wetsvoorstel. Nader rapport
en onderhavig voorstel ontving u op 22 december 2003.Termijnen en fasen experimentenDe leden van de fractie van de VVD vroegen waarom met betrekking tot de
tijdelijkheid van de experimenten is gekozen voor een termijn van vijf jaren?Ik ben mij ervan bewust dat elke termijn een zeker arbitrair karakter
heeft en dat het tot stand komen van een experiment een zekere tijd nodig
heeft. Bovendien zal dat verschillen van experiment tot experiment. Er dient
ruimte te zijn voor onvoorziene startproblemen en voor een zorgvuldige beëindiging
van het experiment, terwijl tevens voldoende ervaring moet worden opgedaan
voor een adequate beoordeling. Het College evalueert het experiment tijdig
en tijdens de uitvoering zodat het op grond van de evaluatie tijdig voorstellen
in de vorm van beleidsregels kan doen waardoor de positieve ervaringen met
een geslaagd experiment aan de gehele sector ten deel kunnen vallen. Een ruwe
indeling in fasen brengt mij tot volgende indicatieve planning:– eerste fase: aanloop problemen en bijstellen experiment;– tweede fase: volledig draaien – eerste echte experimentfase;– derde fase: bijstellen – volledig experiment;– vierde fase: evaluatie door College + signalering naar de minister
van VWS;– vijfde fase: standpunt minister van VWS + voorhang aanwijzing
parlement + aanwijzing aan het College + vaststelling beleidsregels College
+ goedkeuring minister + voorbereiding implementatie in en door zorgaanbieders
en ziektekostenverzekeraars + communicatie naar patiënten/consumenten/verzekerden.Van dit indicatieve schema kan per experiment worden afgeweken mits het
experiment binnen de maximumtermijn blijft van vijf jaren. Het indicatieve
overzicht geeft wel aan dat de stap van experiment naar een definitieve implementatie
veel werkzaamheden en wettelijke procedures met zich brengt.Betrokkenheid parlement bij experimentenDe leden van de GroenLinks-fractie meenden dat het goed is dat in het
onderhavige wetsvoorstel wordt geregeld dat kleinschalige experimenten mogelijk
zijn. Kan de regering bij dit onderdeel duidelijk maken in hoeverre Kamer
en ministerie betrokken zijn bij de invoering, de vaststelling van de doelen
en het beoordelen van de resultaten van het experiment, en in hoeverre dit
slechts wordt vastgesteld en beoordeeld door het College?De Kamer is direct betrokken in geval het ministerie het experiment initieert
door middel van een aanwijzing aan het College. In dat geval wordt de aanwijzing
voorgehangen bij de Kamer. Tevens is het ministerie te allen tijde betrokken
bij de goedkeuring van de in het kader van het experiment vastgestelde beleidsregels.
De Kamer wordt van de resultaten van de experimenten op de hoogte gesteld
ofwel door middel van het verslag van werkzaamheden van het College ofwel
separaat indien het experiment daartoe aanleiding geeft.Criteria experimentenDe leden van de ChristenUnie-fractie hebben ten aanzien van de kleinschalige
experimenten waarvoor dit wetsvoorstel in de WTG ruimte wil bieden, de vraag
gesteld aan welke criteria het College toetst of het wenselijk is de mogelijkheid
van een experiment op te nemen in een beleidsregel. Ook ten aanzien van de
bevoegdheid om aan zorgaanbieders een experiment toe te staan,
hebben de leden van de fractie van de ChristenUnie gevraagd volgens welke
criteria het College dient te beslissen – al dan niet op verzoek –
om een experiment te starten.De experimenteerbeleidsregel dient ertoe om het mogelijk te maken dat
zorgaanbieders op kleine en beheerste schaal experimenteren met alternatieve
wijzen van bekostiging en van kosten en tariefbeheersing. Tevens dient de
experimenteerbeleidsregel ertoe om experimenten voldoende te kunnen afbakenen.
Een experiment is maatwerk, waardoor de te hanteren criteria onder meer afhankelijk
zijn van het doel en de omvang van het experiment. Het College zal bij het
voorbereiden en vaststellen van een experimenteerbeleidsregel in elk geval
de doelstellingen van de WTG moeten betrekken. Daarnaast zullen onder meer
de technische en administratieve mogelijkheden van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars,
het draagvlak voor het uitvoeren van het experiment bij zorgaanbieder(s) of
zorgverzekeraar(s) en de administratieve lasten voor betrokken partijen/ patiënten
een rol spelen.Kader aandachtspunten experimentenTer algemene moet bij een experiment aandacht worden besteed aan in willekeurige
volgorde:• Onderwerp• Doel• Functie• Prestatiebeschrijvingen• Tariefsoorten• Toe te passen beleidsregels• Toetsingscriteria en vervolgacties en tijdpad• Sturing en begeleiding• Rapportage• Eigendom gegevens experiment• Evaluatie door College• Besluitvorming vervolg Minister• Termijn en Boekjaar• Gevolgen experiment voor patiënt, consument, verzekerde, zorgaanbieders
en verzekeraars• Meting administratieve lasten• Bijzondere omstandigheden• Vrijwillige/verplichte deelneming• Mededingingseffecten• Continuïteit van zorg• Landelijk/regionaal• Zelfde omgeving/verschillende omgeving (vergelijkend onderzoek/spiegelinformatie)• Communicatie: voorlichting aan burgers, consumenten en verzekerden• Inzet personeel, logistiek, financiële middelen• Mogelijke schade door deelneming experiment• Waarborgen publieke belangenVervolg op experimentenVoorts vroegen de leden van de ChristenUnie-fractie hoe de regering in
de praktijk met beëindigde, succesvolle experimenten zal omgaan. Betekent
het slagen van een experiment automatisch dat dit zal worden voortgezet, en
zelfs zal worden verbreed naar andere deelmarkten? Wordt de Kamer in voorkomende
gevallen vooraf geïnformeerd?Is het experiment geslaagd dan kunnen op grond van de evaluatie voorstellen
worden gedaan tot het bijstellen van reguliere beleidsregels om de positieve
ervaring te delen met de hele sector. Zowel de voortzetting als de verbreding
van het experiment gebeuren niet automatisch maar op grond van politieke besluitvorming
naar aanleiding van de in aanvang en na evaluatie geformuleerde doel, criteria
en vervolgacties van het experiment en omstandigheden en verwachtingen voor
de toekomst.De Kamer wordt over de experimenten, de evaluatie en het vervolg geïnformeerd.Waarborgen experimentenDe leden van de SGP-fractie waren blij met de mogelijkheden die het wetsvoorstel
biedt om experimenten toe te staan met betrekking tot de in de WTG vastgestelde
regels. Op deze manier zullen er goede mogelijkheden zijn om te komen tot
innovatie. Tegelijkertijd waren deze leden van mening dat er op dit terrein
wel goede waarborgen moeten zijn. Er dient duidelijkheid te zijn over de vraag
hoe ver experimenten kunnen gaan en over de voorwaarden waaronder deze zullen/kunnen
plaatsvinden.Het spreekt voor zich dat eerst doel, toetsingscriteria en vervolgacties
van een experiment duidelijk zijn alvorens daaraan wordt begonnen. Als belangrijke
voorwaarde geldt dat de continuïteit van de zorg niet in gevaar mag komen.
De criteria heb ik hierboven aangegeven onder het kopje «Criteria experimenten».Is het experiment niet geslaagd of zijn er andere redenen de opgedane
ervaring niet verder te implementeren, dan resteert als ultimum remedium dat
de deelnemers weer volgens het gewone stramien van de algemeen geldende beleidsregels
handelen.Borging publiek belang bij experimentenDe leden van de SGP-fractie vroegen of het College op het terrein van
de experimenten de volledige vrijheid krijgt. Op welke manier zal door de
regering kunnen worden getoetst of de publieke belangen op een voldoende wijze
zijn gewaarborgd?De beleidsbepaling behoort tot de competentie van de minister, de uitvoering
van dat beleid aan het College. Daarbij legt het College de uitvoering vast
in beleidsregels; die beleidsregels zijn onderhevig aan goedkeuring door de
minister; de minister kan met betrekking tot de beleidsregels van het College
zogenaamde globale aanwijzingen geven. Daarnaast beschikt de minister nog
over schorsings en vernietigingsrecht van de besluiten van het College. Kortom
de minister beslist over het houden van experimenten. De Kamer controleert
de minister; globale aanwijzingen aan het College worden voorgehangen bij
het parlement. Daarnaast kan bij lang lopende experimenten worden besloten
tot tussentijdse rapportages, tussentijdse evaluatie en besluitvorming over
doorgaan met het experiment.Grenzen aan experimentenDe leden van de SGP-fractie vroegen of de indruk juist is dat de bewoordingen
van artikel 15 ruimte te bieden voor ongelimiteerde experimenten. Zo ja, welke
mogelijkheden zijn er om alsnog tijdig in te grijpen als een bepaald experiment
dreigt te mislukken? Of betekent een eenmaal gegeven toestemming het recht
voor zorgaanbieder en zorgverzekeraar om het experiment tot het einde van
de looptijd door te zetten, los van de eventuele gevolgen?Experimenten zijn gebonden aan zinvolheid en de criteria zoals boven genoemd.
Van een ongelimiteerd experiment is dan ook geen sprake, zeker
niet in de tijd, die tot een maimum van vijf jaren is begrensd. In uitzonderlijke
gevallen waarbij de continuiteit van zorg in gevaar komt kan worden besloten
het experiment te stoppen dan wel in de nadelige gevolgen daarvan nader te
voorzien. Voorzover mogelijk zal het afbreukrisico van tevoren zijn geschat
en meegenomen bij de uitvoering van het experiment.Geen criteria experimenten in de wetDe leden van de SGP-fractie vroegen of het daarom geen aanbeveling verdient
om in de wet op te nemen dat tenminste die aspecten vastgelegd moeten zijn
in een overeenkomst. Dit is van belang omdat experimenten het mogelijk maken
om van de wet af te wijken. Graag zagen zij ook een inhoudelijke invulling
van deze begrippen, zodat helder is aan wat voor soort criteria de regering
denkt.Vastlegging in de wet van de overeenkomst of van de criteria levert verminderde
flexibiliteit, verhoogde bureaucratie en onnodige administratieve lasten op.
Voor de criteria verwijs ik naar mijn eerder antwoord terzake in dit hoofdstuk.
Het vastleggen van het experiment in een beleidsregel geeft voldoende houvast
voor en zekerheid aan alle betrokken partijen.Verplichte deelneming experimentenMet betrekking tot eventuele verplichte deelname aan een experiment vroegen
de leden van de SGP-fractie of de mogelijkheid tot verplichting niet expliciet
in de wet moet worden vastgelegd, inclusief de compensatie van eventuele nadelen.Ingevolge artikel 2 van het wetsvoorstel is het verboden een tarief in
rekening te brengen anders dan in overeenstemming met de daarvoor voorziene
procedures. Bij die procedures spelen de beleidsregels van het College op
grond van artikel 11 een essentiële rol; aan de hand daarvan wordt bepaald
welk tarief de zorgaanbieder in rekening mag brengen. Ook experimenteerbeleidsregels
zijn beleidsregels als bedoeld in artikel 11. Uit die beleidsregels zal blijken
of sprake is van een vrijwillig dan wel een verplicht experiment; ook kunnen
de beleidsregels bepalingen bevatten over nadeelcompensatie. Verschil in inhoud
van de beleidsregels leidt niet tot verschillende posities van de zorgaanbieder
in het licht van het verbod van artikel 2 (los van de mogelijkheid dat een
beleidsregel zelf artikel 2 buiten toepassing verklaart; zie het antwoord
terzake bij de artikelsgewijze toelichting). Maar ook dan is er voor de onder
het experiment vallende zorgaanbieders geen verschil). Het expliciet opnemen
in de wet van de mogelijkheid tot verplichte deelname aan een experiment heeft
mijns inziens dan ook geen meerwaarde.6. BEHEERSTE EN SOEPELE INVOERING PRESTATIEBEKOSTIGINGPrestatiebeschrijvingen/nieuwe behandelmethodenDe leden van de CDAfractie vroegen of het verbieden van tarieven voor
prestaties waarvoor nog geen beschrijving is vastgesteld, leidt tot vertraging
van invoering van nieuwe behandelmethoden. Op welke wijze wordt voorzien dat
de tarifering niet meer leidt tot verstarring van behandelingen en voldoende
ruimte laat voor innovatie? Acht de regering herziening van de dbctarieven
elke 6 maanden zoals aangegeven bij de Wet herziening overeenkomstenstelsel
zorg voldoende mogelijk indien de WTG ExPres wordt ingevoerd?Op grond van onderhavig voorstel kan iedere individuele zorgaanbieder
en verzekeraar een tarief aanvragen voor een nieuwe behandelmethode. Dat zelfde
geldt ook voor nieuwe behandelmethodes waarvoor op grond van de WTG geen tarief
hoeft te worden vastgesteld door het College. De wettelijke procedures leiden
niet tot verstarring.Daarbij past wel de kanttekening dat de vraag moet worden beantwoord of
er daadwerkelijk sprake is van een nieuwe behandelmethode. Die beoordeling
kan tijd kosten omdat daarvoor ook een inhoudelijke toetsing plaats moet vinden.Naast een snelle invoering van nieuwe behandelmethoden zijn hierbij ook
andere zaken van belang. De kwaliteit van de nieuwe behandeling moet worden
gegarandeerd. Er wordt vastgesteld of een behandeling deel uit maakt van het
verzekerde pakket. En welk effect zij heeft op andere aanbieders en aanbod.
Het kan zijn dat het College in afwachting van een definitief oordeel een
behandelingsmethode tijdelijk vastlegt als een wettelijke prestatiebeschrijving
en van een tarief voorziet. Dit laat een nieuwe behandelmethode voorlopig
onder (beperkte) voorwaarden toe. Vervolgens wordt zo snel mogelijk een definitieve
prestatiebeschrijving bepaald. Een dergelijke procedure biedt een goed evenwicht
tussen snelheid en zorgvuldigheid. De tarifering werkt niet belemmerend voor
innovatie. De plannen voor het onderhoud van de dbcsystematiek gaan uit van
een regelmatige bijstelling van oude en van een regelmatige introductie van
nieuwe dbc's en (eventueel) daarbij horende tarieven.De Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg (HOZ) biedt zorgverzekeraars
en zorgaanbieders de mogelijkheid om over (dbc)tarieven te onderhandelen.
Eerst wordt deze mogelijkheid voor 10% van de ziekenhuisproductie geïntroduceerd.
Een uitbreiding van dit percentage in de toekomst is uiteraard onderwerp van
politieke besluitvorming. Wanneer de contracteerplicht en de omgekeerde contracteerplicht
voor bepaalde dbc's is opgeheven zijn de contractvoorwaarden tussen ziekenfonds
en aanbieder in beginsel vrij. Partijen kunnen dan zelf bepalen hoe vaak zij
willen onderhandelen over tarieven voor die dbc's.De leden van de ChristenUniefractie informeerden hoe de prestatiebeschrijving
tot stand komt. Als het om een landelijke vaste omschrijving gaat die bindend
is voor alle partijen, hoe verhoudt zich dat dan tot de tekst van het wetsvoorstel
(artikel 10a, lid 1) waarin staat dat één zorgaanbieder of verzekeraar
het College kan verzoeken om een prestatiebeschrijving vast te stellen? Komt
deze prestatie niet tot stand dan na overleg met alle betrokken partijen in
het land?Op grond van artikel 10a, eerste lid, van dit wetsvoorstel kan het College
op verzoek van een zorgaanbieder, een ziektekostenverzekeraar of een representatieve
organisatie van aanbieders of verzekeraars een prestatiebeschrijvingsbesluit
vaststellen. Een verzoek van een zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar
toetst het College aan de (geldende) beleidsregels. Bij de totstandkoming
van de beleidsregels op grond van artikel 11 van dit wetsvoorstel, maakt het
College op grond van de Algemene wet bestuursrecht een zorgvuldige belangenafweging.
Dat betekent dat de partijen bij de totstandkoming van de beleidsregels worden
betrokken. Een bestuursorgaan dient op grond van dat laatste artikel bij de
voorbereiding immers alle informatie en voorstellen van belanghebbenden zorgvuldig,
integraal en kritisch te toetsen. Daarbij weegt het College het standpunt
van de representatieve organisaties van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars
mee. Op basis van die zorgvuldige belangenafweging komt het College uiteindelijk
tot een eigenstandige en onafhankelijke vaststelling van beleidsregels. De
beleidsregels hebben een algemene werking en zijn niet beperkt tot één
zorgaanbieder dan wel één ziektekostenverzekeraar. De toets
aan de beleidsregels door het College van het verzoek van één
zorgaanbieder of één ziektekostenverzekeraar om een
prestatiebeschrijving vast te stellen impliceert derhalve dat landelijke belangen
worden meegewogen.Overigens kan het College op grond van artikel 10a, derde lid, van het
wetsvoorstel ook ambtshalve een prestatiebeschrijvingsbesluit vaststellen.
Het ligt voor de hand dat ingeval het om een landelijke vaste prestatiebeschrijving
(zoals bijvoorbeeld de dbctypering) gaat die bindend is voor alle partijen,
het College in de beleidsregel bepaalt dat de prestatiebeschrijvingen ambtshalve
worden vastgesteld. In dat geval is een verzoek van één zorgaanbieder
of één ziektekostenverzekeraar op grond van artikel 10a, eerste
lid, van dit wetsvoorstel overbodig.Ook kan ter zake een aanwijzing worden gegeven, met voorhang bij de Kamer.Het begrip «prestatie» roept nog de nodige vragen op bij de
leden van de SGP-fractie. De prestatiebeschrijvingen worden vastgesteld door
het College. In hoeverre is het mogelijk om te komen tot objectieve begripsomschrijvingen
? Is het risico niet aanwezig dat er een verschillende interpretatie zal komen
van dezelfde begrippen? Graag zouden deze leden voor de plenaire behandeling
van het wetsvoorstel een voorbeeld ontvangen van een dergelijke prestatiebeschrijving,
zodat duidelijk is hoe een dergelijke beleidsregel zal worden ingevuld.Het vaststellen van de prestatiebeschrijvingen is niet nieuw, doch maakt
integraal onderdeel uit van de bepaling van tarieven en tariefvrijheden op
grond van de WTG. Er kan immers nimmer een tarief worden vastgelegd zonder
prestatie (prestatie en contraprestatie). Voorbeelden van prestatiebeschrijvingen
zijn te vinden in de beleidsregels van het College, zoals bij huisartsen,
fysiotherapeuten en tandartsen. Bij de laatste wordt per prestatiebeschrijving
ook een code gegeven die op de declaratie wordt vermeld. Die beleidsregels
zijn toegankelijk op de website van het College www.ctgzorg.nl.Bij de dbc wordt een onderscheid gemaakt tussen de prestatiebeschrijving
en de materiële inhoud van de dbc, het zogenaamde verrichtingenprofiel
of zorgprofiel. Over dit profiel kan het ziekenhuis lokaal met de zorgverzekeraar
onderhandelen, de prestatieomschrijving is landelijk uniform bepaald. De uniforme
prestatiebeschrijvingen zijn tot stand gekomen op geleide van de wetenschappelijke
verenigingen van medisch specialisten en de medisch adviseurs van de verzekeraars.
Voorbeelden van dbc-prestatieomschrijvingen zijn te vinden op www.dbczorg.nl.Door de prestatiebeschrijvingen vast te leggen in beleidsregels wordt
zekerheid geboden voor de patient/consument/verzekerde, die weet, of achteraf
kan nagaan wat er tot de in rekening gebrachte prestatie behoort en voor welk
tarief. Op grond van onderhavig wetsvoorstel moet op de declaratie tenminste
de prestatiebeschrijving en het daarvoor in rekening te brengen tarief zijn
aangegeven (artikel 2, tweede lid). Door de vastlegging weten zorgaanbieders
en verzekeraars waarover zij onderhandelen en weten zorgaanbieders en verzekeraars
waarover zij onderling concurreren.Kosten opleiding en kapitaallastenDe leden van de fracties van het CDA en de PvdA stelden vragen over de
verrekening van de kosten voor opleiding en kapitaallasten in het tarief.De leden van de fractie van het CDA vroegen de regering aan de hand van
een voorbeeld uiteen te zetten hoe de kosten voor opleiding en kapitaallasten
worden versleuteld in het tarief en/of kan worden toegelicht wat de verschillende
toeslagen betekenen voor de concurrentiepositie? Met daarbij
de vraag hoe de toeslag voor topreferentie zich verhoudt tot de voormalige
fusiebonus, en op welke manier wordt rekening gehouden met de spreiding van
voorzieningen zoals spoedeisende hulp (SEH), coronary care unit (CCU) etc.?Het College stelt naar verwachting in oktober 2004 dbc-tarieven vast voor
het zogenoemde segment A. Deze tarieven hebben een landelijke werking en zijn
voor elke zorgaanbieder gelijk. Voor zelfstandige behandelcentra zullen deze
tarieven als maximumtarieven gaan gelden, voor ziekenhuizen als punttarieven.
Dit is in de huidige situatie ook het geval. Voor segment B gaat gereguleerde
marktwerking gelden, daar gelden dus vrij onderhandelbare prijzen.In de dbc-tarieven voor segment A is een vergoeding voor kosten voor kapitaallasten
opgenomen. Het College is uitgegaan van een gemiddelde kostenpost voor kapitaallasten
van 12,5% voor een ziekenhuis en heeft dit verwerkt in de tarieven voor segment
A. De kosten voor opleidingen zijn niet in de dbctarieven opgenomen. Deze
kosten worden opgenomen in het zogenoemde sluittarief of verrekentarief. Dit
tarief, dat in de vorm van een percentage over alle dbc's in segment A van
het ziekenhuis wordt versleuteld, dekt alle kosten van het ziekenhuis die
niet in de uniforme dbctarieven zijn opgenomen. Bij ziekenhuizen waar de kapitaallasten
afwijken van 12,5%, komt het meer dan wel mindere aan kapitaallasten ook in
het verrekentarief terecht. Omdat elk ziekenhuis andere kosten voor opleidingen,
kapitaallasten e.d. heeft, krijgt elk ziekenhuis een ander opslagpercentage.Het College berekent dit percentage op basis van het budget van het ziekenhuis
enerzijds en de dbcproductieafspraken van het ziekenhuis met de ziektekostenverzekeraars
anderzijds. Het verschil wordt uitgedrukt in een percentage, dat ziekenhuizen
tegelijkertijd met de declaratie van dbc's aan de patiënten of ziektekostenverzekeraars
in rekening mogen brengen.Voorbeeld: Ziekenhuis AZiekenhuis B DBC X:€ 100€ 100 Opslagpercentage:8%14%Declaratie aan patiënt of ziektekostenverzekeraar:€ 108€ 114Binnen de vrijonderhandelbare tarieven in het segment B zitten ook kapitaallasten
verwerkt: 12,5% van ieder tarief van segment B rekent het College tot dekking
van de kapitaallasten.Aangezien in segment A de fb-systematiek en de contracteerplicht en de
omgekeerde contracteerplicht blijft gelden is er nog geen sprake van concurrentie.
In segment B is dat uitdrukkelijk wel het geval; hier gelden vrije prijzen
en ontbreken contracteerplicht en omgekeerde contracteerplicht (na inwerkingtreding
van de HOZ en daarop gebaseerde algemene maatregelen van bestuur).Aandachtspunt is dat vooralsnog binnen segment A het College het totaal
van de dbctarieven en verrekentarieven per ziekenhuis splitst in een voor
ziekenfondsen risicodragend dan wel minder risicodragend deel, op basis van
de opbouw van het ziekenhuisbudget. Effectief betekent dit dat ziekenfondsen
slechts voor 5% risico lopen over het vaste deel (zoals kapitaallasten en
opleidingen) van het dbctarief in segment A. Wat betreft segment B zijn ziekenfondsen
wel volledig risicodragend, met uitzondering van de 12,5% kapitaalopslag.
Particuliere verzekeraars zijn volledig risicodragend voor zowel segment A
als segment B.Het ziekenhuisbudget blijft voorlopig leidend voor de allocatie van middelen
in segment A. Dat betekent ook dat de spreiding van voorzieningen zoals spoedeisende
hulp (SEH), coronary care unit (CCU) et cetera in de DBCsituatie ongewijzigd
blijft. Binnen die ziekenhuisbudget is vooralsnog sprake van een groottetoeslag
op productieparameters (de zogenaamde fusiebonus). Hierbij wordt aangetekend
dat de omvang van deze fusiebonus de afgelopen jaren sterk is teruggebracht.Kosten opleiding en verzekeraarsDe leden van de PvdA-fractie vroegen naar de invloed van de verzekeraar
bij verrekening van kosten voor opleiding. Een deel van de prestatie kan vast
niet onderhandelbaar in rekening worden gebracht, bijvoorbeeld het opleidingstarief.
Indien een zorgverzekeraar dergelijke vaste kosten als een opleidingtarief
toch wil vermijden, dient die verzekeraar dan ook prestatieafspraken met de
instelling te vermijden of kunnen opleidingskosten toch op enige wijze onderdeel
van de onderhandelingen uitmaken? Op welke wijze kan een zorgverzekeraar anderszins
invloed uitoefenen op de doelmatigheid van opleidingen? (ad punt 2, bladzijde
18) Bij de invoering van dbc's worden voorlopig alle opleidingskosten toegerekend
aan segment A. Het College stelt voor segment A landelijk uniforme tarieven
vast. Deze tarieven zijn opgebouwd uit drie onderdelen: kosten voor het ziekenhuis,
honorarium voor de medisch specialist en een opslag voor overige kosten, waaronder
opleidingen (sluittarief). Voor segment A geldt contracteerplicht. Dat betekent
dat als gevolge van de fbsystematiek voor deze dbc's alle zorgverzekeraars
met alle aanbieders contracten moeten sluiten over het af te nemen volume
(productieafspraken) tegen de landelijk geldende tarieven. Alle zorgverzekeraars
betalen dus mee aan die opleidingskosten, die zijn opgenomen in het (sluit)tarief
van het ziekenhuis. Overigens vormen doelmatigheid en kwaliteit wel in algemene
zin onderdeel van de productafspraken die zorgverzekeraars en zorgaanbieders
maken.In mijn brief aan de Tweede Kamer van 10 oktober 2003 (Kamerstukken
II, 0304, 29 248, nr. 1) heb ik aangegeven dat er verschillenden
typen opleidingen in de ziekenhuiszorg bestaan. Deze variëren van kortdurende
reguliere na en bijscholing tot de langdurige en kostbare opleiding tot medisch
specialist. De kosten voor opleidingen die bij en nascholing betreffen, niet
marktverstorend zijn en niet ziekenhuisspecifiek zijn, zullen onderdeel uitmaken
van de dbckosten. Deze worden op termijn meegenomen in de vaste dbc-tarieven
van segment A en/of in de onderhandelbare dbc-tarieven van segment B. De initiële
opleidingen blijft het ministerie van OCW bekostigen. De overige opleidingen
worden door een centrale instantie bekostigd.Zorgverzekeraars en zorgaanbieders onderhandelen over de dbc-tarieven
van segment B. Op termijn wordt ook een deel van de opleidingskosten in die
tarieven doorberekend. Daarmee kunnen zorgverzekeraars iets directer invloed
uitoefenen op ook de doelmatigheid van opleidingen. Voor dbc's in segment
A houdt een zorgverzekeraar vanwege de contracteerplicht alleen in algemene
termen invloed op de doelmatigheid.GGZ en dbc'sDe leden van de SGP-fractie vroegen of de dbc's voor de GGZ alleen gelden
voor de curatieve GGZ, hoe de overige GGZ gefinancierd gaat worden en welke
GGZ-zorg dit betreft?Invoering van dbc's in de GGZ is een belangrijke voorwaarde voor de overheveling
van GGZ naar de standaardverzekering curatieve zorg. Het naar
de standaardverzekering curatieve zorg overgehevelde deel van de GGZ wordt
net als de ziekenhuiszorg bekostigd op basis van dbc's. Het GGZ-deel dat in
de AWBZ blijft wordt, net als de overige care, bekostigd op basis van de AWBZ-brede
functiegerichte bekostiging. Omdat een deel van de GGZ aanbieders te maken
krijgt met twee bekostigingssystemen, wordt om pragmatische redenen gestreefd
naaréén dbcregistratie in de gehele GGZ waarbij via ICT-toepassingen
conversie plaatsvindt naar de functiegerichte bekostiging in de AWBZ voor
het GGZ-deel in de AWBZ. Tevens wordt zo de samenhang in en met de GGZ bevorderd.
Bij brief van 5 maart 2004 heb ik u nader ingelicht over de overheveling
(Kamerstukken II, 0304, 25 424, nr. 49).Uurtarief medisch specialistenDe leden van de fracties van het CDA en de SGP wilden weten hoe in de
toekomst kan worden omgegaan met uurtarief van medisch specialisten en welk
effect dit kan hebben op onderhavig wetsvoorstel. Hoe denkt de regering in
de toekomst om te gaan met claims op extreem hoge tarieven? Hoe kan er resultaat
worden bereikt indien een dergelijke hindernis niet te nemen is?Kan het College of de regering in dat geval verplichten tot een bepaalde
overeenkomst?Onder andere op basis van de ervaringen uit het experiment «Ruimte
voor resultaat» wordt bij de invoering van de dbc's in segment B (het
deel met vrije tariefvorming voor de ziekenhuizen) vooralsnog uitgegaan van
een vast uurtarief. Er wordt dus niet tussen ziekenhuizen/specialisten en
verzekeraars onderhandeld over de hoogte van dit uurtarief. De invoering van
het vaste uurtarief gaat niet gepaard met meer of minderkosten, het is een
«macroneutraal» uurtarief. De beloning voor een specialist voor
het leveren van een dbc wordt bepaald door de normtijd per dbc te vermenigvuldigen
met het uurtarief. Ook in segment A blijven vaste specialistentarieven gelden.
Het College legt het uurtarief vast in beleidsregels en in de beschikking.
Het afwijking van een beschikking is strafbaar. De uitwerking van het uurtarief
voor medisch specialisten heeft geen invloed op onderhavig wetsvoorstel. In
de voortgangsrapportage van 26 maart jl. heb ik u over dit onderwerp
nader bericht (Kamerstukken II, 0304, 29 248, nr. 4, p. 15).Kostenstijging en premieDe leden van de PvdA-fractie waren het eens met het streven om te komen
tot bekostiging naar prestatie, mits ook dit gefaseerd en gedifferentieerd
wordt doorgevoerd. Zij maakten zich echter zorgen over mogelijke tarief en/of
kostenstijgingen. Zij vonden dat deze stijgingen niet op de ziekenfondspremies
verhaald mag worden, maar volgens het boterbijdevis principe zouden moeten
worden gefinancierd. Deze opmerkingen golden overigens ook wanneer het gaat
om de tien procent (= € 1 miljard) van de ziekenhuisproductie die
nu het vrije segment vormt. Deelt de regering deze mening?De invoering van dbc's zal gefaseerd plaatsvinden. Voor circa 90% van
de «ziekenhuisproductie» blijven (nieuwe) door het College vastgestelde
dbctarieven gelden (segment A). In dit segment kunnen de tarieven dus niet
ongecontroleerd stijgen. Wel is het mogelijk dat de toename van de «ziekenhuisproductie»
in dit segment leidt tot hogere zorguitgaven. De WTG kan niet (direct) het
volume beperken.Voor circa 10% van de «ziekenhuisproductie» wordt het tarief
bepaald door vrije onderhandelingen tussen individuele ziekenhuizen en individuele
verzekeraars (segment B). Dit betekent dat zowel de «productie»
als de tarieven in dit segment vrij kunnen veranderen. De uitkomsten
van deze onderhandelingen zijn op voorhand niet te bepalen. Dit betekent dat
er in beginsel een evenzo grote kans bestaat op tarief en volume en daarmee
uitgavenstijgingen als op lagere tarieven en/of minder volume en dus lagere
kosten van zorg. De vrije onderhandelingen kunnen ook leiden tot hogere kwaliteit
van de zorg of de dienstverlening rondom de zorg. Het effect van de onderhandelingen
zal per zorgaanbieder en per zorgverzekeraar verschillend zijn. Dit zorgt
voor dynamiek op de markt; lagere tarieven/premies of hogere kwaliteit zal
meer verzekerden/patiënten aantrekken dan hogere tarieven/premies of
lagere kwaliteit. Hiervoor is het noodzakelijk dat zowel lagere als hogere
tarieven in segment B tot uitdrukking komen in de nominale premie van de verzekeraar.Of een stijging van de zorguitgaven leidt tot een hogere (nominale) ziekenfondspremie
is overigens van veel zaken afhankelijk. In tegenstelling tot de suggestie
in uw vraag kunnen ook zorguitgaven die volgens het boterbijdevis principe
worden bekostigd leiden tot hogere premies.Uniform kostprijsmodelDe leden van de PvdA-fractie gaven aan van mening te zijn dat een doelmatige
aanbieder kan worden geïdentificeerd op basis van een uniform model voor
berekening van kostprijzen. Zij stelden daarover de volgende vragen: Tot op
welk detailniveau wil de regering dat het CTG/Zorgautoriteit dit uniforme
model voorschrijft? Welke lessen zijn getrokken rondom de disputen tussen
KPN en Opta over veronderstellingen bij kostprijsberekeningen, evenzo voor
de NMa? Hoe denkt de regering dergelijke disputen te vermijden? In hoeverre
doet een uniform kostprijsmodel recht aan de pluriformiteit van de diverse
zorgaanbieders?Voor de toepassing van een kostprijsmodel zijn meerdere facetten van belang.
Bij de ontwikkeling van het dbcsysteem is een uniform kostprijsmodel ontwikkeld.
Dit model geeft uitgangspunten voor de toerekening van exploitatiekosten aan
de verrichtingen die samen de dbc vormen. Dit model is niet zo gedetailleerd
van opzet dat het niet toepasbaar zou zijn voor verschillende ziekenhuizen
met onderscheiden organisatievormen. Voor het onderhoud van het systeem blijft
een uniforme wijze van kostentoerekening noodzakelijk. Het bestaande kostprijsmodel
kan in die behoefte voorzien.De disputen over kostprijsberekeningen tussen KPN en Opta hadden betrekking
op de hoogte van (interconnectie)tarieven. Het betreft hier kostentoerekeningsmodellen.
Het primaire doel daarvan voor de zorg is niet het vaststellen van tarieven,
maar het kunnen beoordelen van tarieven en tariefontwikkelingen in het geliberaliseerde
segment. De KPN/Opta ervaringen zijn daarom minder relevant voor de zorg.
Dit neemt niet weg dat bij het opstellen van de kostentoerekeningsmodellen
in de zorg lessen uit andere sectoren zullen worden getrokken. Daarbij valt
ook te denken aan de Regulatory accounting rules van DTe.Disputen over kostentoerekeningsmodellen zijn naar verwachting ook in
de zorg niet helemaal te vermijden; de kans op disputen kan wel worden geminimaliseerd.
Dit vereist heldere voorschriften die goed aansluiten op de gangbare boekhoudpraktijk
in zorginstellingen. Deze overweging zal een belangrijke rol spelen bij de
opstelling van kostentoerekeningsmodellen.Eenduidige kostentoerekeningsmodellen staan in het geheel niet op gespannen
voet met de diversiteit van zorgaanbieders.Voor een toetsing op de doelmatigheid van een aanbieder is een meer gedetailleerd
model nodig: het gaat dan in wezen niet alleen om kostprijzen, maar om een
vergelijking tussen aanbieders. Hiervoor zijn benchmarkmodellen eerder bruikbaar
dan alleen een kostprijsmodel. Het College onderzoekt de mogelijkheid van
dergelijke modellen.«Ruimte voor resultaat»; lessen voor de toekomstUit de evaluatie van het experiment «Ruimte voor Resultaat»
is gebleken dat de implementatie van dbc's een aanzienlijke inspanning was
voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars.De leden van de PvdA-fractie vroegen welke aanwijzingen de regering heeft
dat momenteel alle ziekenhuizen in Nederland de noodzakelijke voorbereidingen
ook daadwerkelijk hebben getroffen? En dat alle zorgverzekeraars, juist ook
de kleinere, deze voorbereidingen hebben getroffen? En of de regering heeft
vastgelegd dat de zorgverzekeraars de kosten van deze (administratieve en
personele) investeringen vanwege de introductie van dbc's niet mogen doorberekenen
in de premies.Over de voortgang van de invoering van dbc's heb ik 24 maart jongstleden
overleg gevoerd met alle betrokken veldpartijen en het College en CVZ. Tijdens
dit overleg is overeenstemming bereikt over een stapsgewijze introductie van
de dbcsystematiek. In de tweede helft van 2004 bereiden zorgaanbieders en
zorgverzekeraars zich verder voor op de dbc's. Op 1 juli 2004 hebben
de instellingen de dbcregistratie op orde en starten zij de dbcvalidatie.
Ik monitor periodiek hoe de instellingen en de zorgverzekeraars er voor staan.
De uitkomsten van de monitoring publiceer ik op de website (www.dbczorg.nl).
Bij instellingen die achterblijven zal een team van experts langskomen opdat
ook deze instellingen op 1 januari 2005 klaar zijn. Vanaf 1 oktober
2004 leveren instellingen dbcgegevens aan het dbcinformatiesysteem. Dit is
van belang om de instellingen te laten «proefdraaien» voordat
de dbcdeclaratie start. Ook wordt hierdoor al een eerste kwaliteitsslag in
de dbcdata gemaakt. Na inwerkingtreding van onderhavig voorstel wordt die
levering verplicht. Als instellingen daarna niet aan deze verplichting voldoen,
kan het CTG/Zorgautoriteit op basis van de WTG ExPres bestuursdwang toepassen.
Op 1 oktober 2004 vindt in het kader van de monitoring een «nulmeting»
plaats op de in de ziekenhuizen gevoerde administraties (vastgelegd in de
kaderregeling AO/IC).De regering heeft niet vastgelegd dat de zorgverzekeraars de kosten van
de introductie van dbc's niet mogen doorberekenen in de premies en is ook
niet voornemens dit te doen. Dit zou immers haaks staan op de introductie
van gereguleerde marktwerking en deregulering van de ziekenhuissector. Van
de introductie van een systeem van gereguleerde marktwerking gaat overigens
naar verwachting wel een prikkel uit voor een zorgverzekeraar om tot een zo
laag mogelijke (nominale) premiestelling te komen, om daarmee meer verzekerden
aan te trekken.De leden van de CDAfractie vroegen welke beleidsmatige consequenties de
regering verbindt aan de oorzaken van het feit dat slechts veertien dbccontracten
zijn gesloten? Dit met het oog op verdere experimenten dan wel gedeeltelijke
of algehele invoering van dbcsystematiek? Wat gaat de regering in de toekomst
doen om partijen te enthousiasmeren om mee te doen aan dbconderhandelingen?
Op welke wijze maakt de WTG ExPres toetreding tot de zorgmarkt voor nieuwe
aanbieders makkelijker en aantrekkelijker ten opzichte van de oude WTG?Het experiment «Ruimte voor resultaat» heeft uiteindelijk
niet geleid tot veel contracten, maar wel hebben vele zorgverzekeraars en
zorgaanbieders ervaring opgedaan met de dbcsystematiek. Het experiment
heeft bovendien waardevolle informatie opgeleverd voor de verdere invoering
van de dbc's. De resultaten van de evaluatie van het experiment hebben mede
gediend als inhoudelijke onderbouwing voor het invoeringsmodel waarlangs nu
wordt gewerkt.In het veld bestaat reeds enthousiasme omtrent de invoering van de dbc's,
discussies gaan over tempo van invoeren en waarborgen voor onbedoelde neveneffecten.
Deze discussies lijken soms te verhullen dat er eensgezindheid bestaat over
het te bereiken einddoel van de dbc's. Dit primaire draagvlak is bestuurlijk
door de betrokken brancheorganisaties uitgesproken en blijkt ook uit signalen
uit het veld. Dit neemt niet weg dat de komende periode zowel door de brancheorganisaties
als door het College, CVZ, CTZ en het ministerie diverse initiatieven worden
genomen om de invoering van de dbc's in ziekenhuizen en bij zorgverzekeraars
te vergemakkelijken en te ondersteunen, ook met betrekking tot de onderhandelingen
die plaatsvinden in het kader van de zorginkoop. Ik heb u daarover bericht
in mijn brief van 26 maart jl. over de voortgangsrapportage dbc's.De leden van de fractie van GroenLinks vroegen de regering nogmaals kort
toe te lichten wat zij in hoofdzaak heeft geleerd van het experiment «Ruimte
voor resultaat» en wat dat voor gevolg heeft gehad in beleidsvoornemens
in zowel de voorliggende wet als in het vervolgtraject?Het experiment heeft een schat aan informatie opgeleverd voor zowel ziekenhuizen,
medisch specialisten, zorgverzekeraars, brancheorganisaties, CTG, CVZ, CTZ
en ministerie. Voor een wat uitgebreider overzicht wordt verwezen naar de
brief van 10 oktober 2003 (Kamerstukken II, 0304, 29 248, nr. 1),
waar als bijlage de evaluatie van experiment was toegevoegd. De drie belangrijkste
aspecten die voortkwamen uit de evaluatie waren:– op basis van vrijwilligheid worden te weinig dbcinkoopafspraken
gemaakt. Om deze reden is het Bsegment (het vrije deel) verplicht gemaakt;– invoeringstijd voor de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars voor
de dbc's is circa zes maanden, op voorwaarde dat alle daarvoor noodzakelijke
instrumenten (zoals de productstructuur en de ondersteunende software) beschikbaar
zijn. Om deze reden is besloten de invoering per 1 januari 2005 te laten
plaatsvinden;– zonder aanvullend beleid vormen de honoraria voor de medisch specialisten
een mogelijk struikelblok bij de onderhandelingen over de zorginkoop. Om deze
reden is daarop specifiek beleid geformuleerd.De leden van de SGP-fractie vroegen of uit de evaluatie van dat project
niet de conclusie getrokken moet worden dat bij de bewilliging in deelname
vooral de wens om een hoger budget te krijgen op de voorgrond stond. Is hier
meer inzicht in te geven? Dit zou immers bij een verder vrijgeven van de markt
de verwachting oproepen dat ook dan het hogere budget voorop staat, zodat
per saldo de gezondheidszorg bij gelijkblijvende kwaliteit alleen maar duurder
wordt.De precieze overwegingen van ziekenhuizen en specialisten om mee te doen
zijn moeilijk vast te stellen. Veel aanbieders hebben het experiment «Ruimte
voor resultaat» aangegrepen om wachtlijsten nog sneller weg te werken.
In het experiment eisten met name specialisten veelal een (zeer) hoog uurtarief.
Dit is een belangrijke reden waarom veel verzekeraars en aanbieders niet tot
overeenstemming kwamen. Omdat het experiment een vrijwillig karakter had,
vielen partijen automatisch terug op de bestaande systematiek.Deze ervaringen zijn mede van belang geweest voor de vormgeving van het
toekomstige segment B. In segment B wordt ieder ziekenhuis verplicht tot vrije
tariefonderhandelingen met de verzekeraars. De ziekenhuisbudgetten worden
verlaagd met het bedrag dat omgaat in segment B (macrobedrag = € 1
miljard). De onderhandelingspartijen kunnen zo nergens op terugvallen en worden
zo gedwongen tot een onderhandelingsresultaat te komen. De uitgangspositie
van de onderhandelende partijen is daarmee meer in evenwicht. Bij een evenwichtige
uitgangssituatie is het onderhandelingsresultaat niet alleen maar afhankelijk
van de wensen van ziekenhuizen en specialisten, maar ook van de inzet van
verzekeraars. Dit leidt naar verwachting tot evenwichtige onderhandelingsresultaten.
Daarnaast wordt het risico op tariefstijgingen beperkt door in segment B voor
specialisten nog niet uit te gaan van vrije tariefonderhandelingen, maar van
een landelijk uniform uurtarief.Dbc's en kwaliteitDe leden van de PvdA-fractie vroegen of de regering kwaliteitseisen heeft
verbonden aan de landelijk vastgelegde (dbc)prestaties? Wordt de inhoud van
deze dbc's ook kenbaar gemaakt aan de patiënten c.q. de bevolking? Op
welke manier gebeurt dat? (ad punt 1, bladzijde 18).Minimumkwaliteit van de behandeling is gewaarborgd in een aantal wettelijke
vereisten. Zo is er de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
(BIG), de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet klachtrecht cliënten
zorgsector (WKCZ) en de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Deze
vereisten zijn niet toegespitst op dbc-prestaties, maar wel op de input hiervoor.
Conform de WGBO wordt een patiënt na de diagnosestelling door de behandelend
arts geïnformeerd over de loop van haar/zijn zorgtraject. Met de invoering
van de dbc's zal dit ook het geval zijn en verandert er voor de patiënt
niets op dit punt.Voor waarborging van processen zijn er onder andere normen en standaarden
(NIAZ, ISO) op basis waarvan instellingen zich laten accrediteren. De IGZ
houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid van zorgproducten die door de
aanbieder geleverd worden. Daarnaast dienen ziektekostenverzekeraars die de
AWBZ enZiekenfondswet uitvoeren op basis van kwalitatief verantwoorde, veilige
en eigentijdse zorg in te kopen en erop toe te zien dat de patiënt daadwerkelijk
krijgt wat de verzekeraar heeft ingekocht. Het CTZ ziet erop toe dat zorgverzekeraars
de ziekenfondswet en de AWBZ goed uitvoeren en bij de zorginkoop nadrukkelijk
kwaliteitseisen stellen. Zorgverzekeraars Nederland vermeldt in de «DBC
inkoopgids» een lijst met kwaliteitseisen, die de verzekeraar kan meenemen
bij de dbc onderhandelingen met de aanbieder. Daarnaast wordt er op verschillende
gebieden aandacht besteed aan kwaliteitsverbetering. Zo registreren de ziekenhuizen
met ingang van 2004 de door de IGZ in samenwerking met het veld ontwikkelde
indicatoren. Door informatie hierover openbaar te maken, worden ziekenhuizen
gestimuleerd de kwaliteit van zorg te verbeteren.Het was de leden van de SGP-fractie nog onduidelijk op welke manier gewaarborgd
is dat zorgaanbieders ook op kwaliteit kunnen blijven concurreren. Zijn zorgaanbieders
op dit punt niet erg afhankelijk van de wil van de zorgverzekeraar?De zorginkooponderhandelingen vergen van zowel de kant van de zorgverzekeraars
als de kant van de ziekenhuizen het bespreken van het volume, het tarief maar
zeker ook de kwaliteit. De kwaliteit van de zorg is overigens geborgd omdat
de richtlijnen en de protocolen voor de behandelingen die de verschillende
beroepsgroepen hebben ontwikkeld onverkort van kracht blijven.
Verder houdt de IGZ toezicht op de geleverde kwaliteit. Aan deze basiselementen
kunnen zorgverzekeraars bij hun onderhandelingen niet voorbij gaan. Er bestaat
dus geen afhankelijkheid van de zorgaanbieders op dit punt van de zorgverzekeraars.
Wel zal het gesprek gaan over ondoelmatigheid die soms voor kwaliteit wordt
aangezien.Prestatiebekostiging AWBZDe leden van de VVD-fractie vroegen de regering aan te geven op welke
wijze onderliggend wetsvoorstel de functiegerichte bekostiging in de AWBZ
faciliteert.Op basis van de huidige WTG is een start gemaakt met de invoering van
de functiegerichte bekostiging. Het College heeft met ingang van 1 april
2003 beleidsregels vastgesteld die het mogelijk maken dat AWBZinstellingen
voor wat betreft de extramurale zorg op elkaars werkterrein opereren. Met
ingang van die datum zijn de prestaties in de CTG-beleidsregels gerangschikt
naar functies en de prestaties voor alle AWBZ-aanbieders gelijk. Tarieven
zijn waar mogelijk geharmoniseerd. Ook voor de intramurale zorg staan belangrijke
veranderingen op stapel die nog doorgevoerd kunnen worden met de bestaande
WTG. De WTG EXPres heeft echter voor de WTG een zevental nieuwe mogelijkheden
die in de vervolgtrajecten van groot belang zijn. Voor een uitvoerige beschrijving
daarvan verwijs ik naar pagina 18 en 19 van de memorie van toelichting. Ik
volsta hier met enkele voorbeelden.Met de WTG ExPres kan het College een landelijk bindende prestatiebeschrijving
voor bijvoorbeeld een uur activerende begeleiding vastleggen zonder hiervoor
een tarief te bepalen. Met de WTG ExPres ontstaat hierbij tevens de mogelijkheid
om van dit vrijgesteld (functie)tarief in bijzondere situaties per beleidsregel
voorwaarden, voorschriften of beperkingen te verbinden. In de huidige WTG
kunnen slechts door middel van een algemene maatregel van bestuur (amvb) prestaties
worden vrijgesteld van de tarifering door het College. Nieuw is ook dat het
wijzigen van een tariefsoort (vast, minimum, maximum, bandbreedte, vrij tarief)
niet langer door middel van een amvb moet maar geregeld kan worden per beleidsregel.Een tweede voorbeeld is dat door de WTG ExPres een veel flexibeler bekostigingssysteem
ingevoerd kan worden dan met de huidige WTG mogelijk is. Ook deelprestaties
en kostencomponenten van een functie van een individueel (onderhandelbaar)
tarief kunnen van een tarief worden voorzien. Dit ondersteunt het voorgestane
idee om bij extramurale zorg per functie één of enkele basistarieven
vast te stellen en daarnaast vrij onderhandelbare modules of opslagen te onderscheiden.
Bij intramurale zorg kan met behulp van de nieuwe regels in eerste instantie
een tarief worden afgegeven voor een basisarrangement zorg per doelgroep,
maar ook slechts voor de eenheden zorgfuncties waaruit het arrangement is
opgebouwd.Stimulans microdoelmatigheidVolgens de leden van de SP-fractie wordt In de discussie over wel of geen
marktwerking door de voorstanders altijd aangegeven dat het huidige systeem,
zo ook de bestaande bekostigingsregels, niet optimaal stimuleert tot doelmatig
en kostenbewust handelen door zorgaanbieders. Ook nu wordt medegedeeld dat
de microdoelmatigheid relatief laag scoort. De leden van de SPfractie vroegen
ten opzichte van wat men laag scoort. Wat is hier met elkaar vergeleken? Hoe
zit het op macroniveau? En welke kennis maakt dat de regering ervan is overtuigd
dat de introductie van marktwerking wel leidt tot doelmatigheid?Op verzoek van de Tweede Kamer is de WTG grondig geëvalueerd. Bij
brief van 24 juni 1999 ontving de Kamer het evaluatierapport «Het
speelveld van de WTG: strijd of samenspel?». De bevindingen uit dit
evaluatierapport zijn vervolgens verwerkt in de notitie «Speelruimte
en Verantwoordelijkheid over de WTG die de Kamer op 12 mei 2000 ontving
(Kamerstukken II, 19 992 000, 27 156, nrs. 1 en 2).Het is goed te benadrukken dat bij genoemde evaluatie conform de wens
van de Kamer, externe deskundigen waren betrokken. En zo ook dat blijkens
een en ander de microdoelmatigheid als gevolg van de topdownsturing respectievelijk
de wijze waarop de WTG daartoe door de overheid is benut, laag scoort. Ook
achteraf kan zo'n uitkomst geen bevreemding wekken. De historie en de wereld
om ons heen laten zien dat een centrale allocatie van middelen nogal eens
tot verspilling leidt en tot inertie op het uitvoerende niveau.Waar het dan grosso modo op aankomt is: meer speelruimte en meer verantwoordelijkheid
voor het uitvoerende niveau met, waar dat kan, een allocatie van middelen
die tot stand komt door onderhandelingen op het lokale en regionale niveau.
Dit impliceert als vanzelf «marktwerking». Immers, de plaats waar
men op basis van onderhandelingen al dan niet tot transacties komt wordt nu
eenmaal getypeerd als de «markt»; tegelijkertijd een plaats die
met het oog op het belang van consument en verzekerde omgeven is met bestaande
en zo nodig nader te ontwikkelen spelregels.De fractie van de SP heeft stellig een punt met het wijzen op de noodzaak
van macrokostenbeheersing. Ik laat in dit verband niet na te herhalen dat
de omslag van centrale aanbodsturing naar gereguleerde marktwerking behoedzaam
en selectief moet worden opgepakt, dit mede met het oog op de macrokostenbeheersing.
Selectief vooral, omdat in de zorg de situatie per deelmarkt en per zorgvorm
kan verschillen, en dat steeds per situatie moet worden bekeken welk type
(markt)prikkel het beste past. Voor het overige verwijs ik naar paragraaf 3
van de Memorie van toelichting die een beschouwing bevat over onder meer hardere
en zachtere (markt)prikkels die toepasbaar zijn in situaties van minder of
meer marktfalen.Budget en vrije tarievenVerwarrend vonden de SP-fractieleden de toelichting «dat door middel
van nacalculatie de zorgaanbieder in ieder geval tenminste het budget krijgt,
als inkomsten uit de zelfonderhandelende tarieven achterblijven». Over
welk budget en door wie vastgesteld wordt hier gesproken? En is het niet zo
dat door dit te stellen de essentie, namelijk een scherpe tarief maar minimaal
dekkend, van de marktwerking wordt weggenomen?Het gaat hier om garanties voor aanbieders. Het lijkt in beginsel niet
zo logisch om tarieven vrij te geven en tegelijkertijd een budgetgarantie
te geven. Toch zijn er situaties denkbaar waarin dat een goede optie zou kunnen
zijn. Bijvoorbeeld als er wordt overgestapt op een nieuwe financieringssystematiek
met vrije zelfonderhandelbare tarieven. Om aanbieders dan enige zekerheid
te geven, kan er een vangnet in de vorm van een budgetgarantie worden afgegeven.
Zo'n (kosten)budget wordt altijd vastgesteld door het College op verzoek van
partijen. Aan een dergelijke constructie liggen beleidsregels ten grondslag.
Daartoe kan ook een aanwijzing aan het College worden gegeven. Met een dergelijke
constructie kunnen partijen ervaring opdoen met marktwerking zonder dat de
continuïteit van de zorg of instelling in gevaar komt. In de praktijk
zal dit waarschijnlijk meestal tijdelijk zijn.De leden van de ChristenUnie-fractie hadden vragen bij de budgetgarantie.
Is het creëren van een mogelijkheid tot nacalculatie niet tegenstrijdig
met het vrijgeven van de onderhandelbare tarieven? Kan de regering
voorbeelden geven waarin een budgetgarantie nodig en wenselijk wordt geacht?
Deze leden informeerden bovendien naar de genoemde«andere modellen»
waarnaar door de regering wordt verwezen. Zoals ik ook hiervoor al aangaf
in mijn antwoord op vragen van de SP-fractie, lijkt de combinatie van een
budgetgarantie en vrije tarieven in beginsel niet direct logisch. Er zit een
een zekere spanning in deze combinatie. Als voorbeeld waarin een dergelijke
situatie toch nodig kan zijn, gaf ik de mogelijkheid van een vangnetconstructie
bij een overgang naar vrij onderhandelbare tarieven. Of een dergelijke constructie
wenselijk is, kan ik vooraf niet aangeven. In de toekomst wordt bij verdere
stappen in de prestatiebekostiging steeds afgewogen of deze optie wenselijk
is.Een heel inhoudelijk logisch ander model is het overgaan op prestatiebekostiging
waarbij er geen sprake is van geheel vrije tarieven. Hierbinnen zijn dan vele
varianten mogelijk, bijvoorbeeld prestaties met maximumtarieven of met tarieven
met een onderhandelingsmarge (bandbreedte). En het is ook mogelijk om op weg
naar prestatiebekostiging de tarieven slechts gedeeltelijk vrij te geven.
Ook hier zijn dan weer varianten denkbaar. Zo zou voor een deel van het totaal
van de prestaties de tariefvorming vrijgelaten kunnen worden of zou per prestatie
een deel van de kostencomponenten vrij onderhandelbaar gemaakt kunnen worden.Invoeringstraject dbc'sDe invoering van de dbc's staat gepland halverwege 2004. Onlangs werd
bij het nota overleg Jeugdzorg aangegeven dat de invoering van de Wet op Jeugdzorg
met een jaar uitgesteld zou worden omdat invoeren halverwege een boekjaar
onwenselijke gevolgen zou hebben. Wat maakt het dat de invoering van de dbcsystematiek
halverwege een jaar die onwenselijke gevolgen niet zou hebben? En wat als
de WTG ExPres niet voor die tijd behandeld is in de Tweede Kamer, welke gevolgen
zou dit hebben voor de invoering van de dbc's? (Advies Raad van State en Nader
Rapport, bladzijde 5).Tijdens het bestuurlijk overleg op 24 maart 2004 zijn alle dbcpartijen
het eens geworden over een model waarbij de invoering van de dbcsystematiek
is gepland op 1 januari 2005. Daarover heb ik de Kamer uitvoerig bericht
bij brief van 26 maart jl. met een daarbijgevoegde voortgangsrapportage.
Daarmee is beantwoording van de vragen over de inwerkingtreding van de dbcsystematiek
mede in relatie tot het boekjaar niet meer opportuun.Indien de WTG ExPres niet per 1 januari 2005 van kracht wordt, is
de invoering van marktwerking in de curatieve zorg per 1 januari 2005
niet mogelijk. De invoering van de dbc's in het zogenaamde segment A is niet
gebonden aan de invoering van de WTG ExPres en kan dus onafhankelijk van de
inwerkingtreding van de WTG ExPres per 1 januari 2005 doorgang vinden.Mededinging en overlegHet wetsvoorstel beoogt eveneens prestatiebekostiging mogelijk te maken.
Prestatiebekostiging en min of meer vrije prijsvorming veronderstellen een
verbod op gemeenschappelijk overleg en gezamenlijke overeenstemming tussen
meerdere zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De leden van de SGPfractie vroegen
de regering of deze veronderstelling juist is.In dit verband vroegen zij aandacht voor de positie van bijvoorbeeld huisartsen
en andere kleine «organen van de gezondheidszorg». Zij zijn vaak
veel tijd kwijt aan het bereiken van overeenstemming over contracten en tarieven.
Welke mogelijkheden hebben zij – in het kader van het terugdringen van
de administratieve lasten – om gezamenlijk in overleg te treden
met een zorgverzekeraar? Er is anders immers al snel geen sprake meer van
een gelijkwaardige onderhandelingspositie.Daar waar de wetgever ruimte laat aan partijen om via onderhandelingen
te komen tot afspraken over de hoeveelheid, kwaliteit en tarief mogen partijen
deze ruimte niet «opvullen» door ongeoorloofde mededingingsbeperkende
afspraken te maken. In januari 1998 is de Mededingingswet van kracht geworden,
ook voor de zorgsector. De Mededingingswet stelt grenzen aan samenwerking,
maar maakt samenwerking niet onmogelijk. De Mededingingswet verplicht zorgverzekeraars
en individuele beroepsbeoefenaren dus niet zonder meer tot individuele onderhandelingen.
Om dit te verhelderen stelde de NMa «Richtsnoeren voor de zorgsector»
vast.Een voorbeeld bij de huisartsen. De bagatelbepaling stelt een grens aan
de gezamenlijke omzet van huisartsen die samen onderhandelen. Rekening houdend
met de bagatelgrens kunnen toch nog altijd vier à vijf fulltime werkende
huisartsen een HOED (Huisartsen Onder Een Dak) vormen en samen onderhandelen.
In de brief over een toekomstbestendige eerstelijnszorg worden meer voorbeelden
van geoorloofde vormen van samenwerking gegeven. Dergelijke vormen kunnen
ook de administratieve lasten van het onderhandelingsproces beperken.Onderlinge gegevensverstrekkingEén van de voorgestelde maatregelen is de onderlinge gegevensverstrekking.
De leden van de SGP-fractie vroegen of deze maatregel ook betekent dat een
verzekeraar onbeperkt informatie kan inwinnen over de verzekerden bij de zorgaanbieder?
Hoe ver gaat deze bevoegdheid? In dit verband vroegen deze leden ook aandacht
voor het medische beroepsgeheim van artsen.De zorgverzekeraars mogen op grond van het privacyrecht alleen gegevens
verwerken die noodzakelijk zijn om hun taak uit te voeren. Dat betekent dat
zorgverzekeraars niet onbeperkt informatie kunnen inwinnen over verzekerden
bij de zorgaanbieder.Bovendien mag een zorgaanbieder niet onbeperkt patiëntgegevens aan
de zorgverzekeraars verstrekken. Zowel het privacyrecht als het medisch beroepsgeheim
staan daaraan in de weg. Op dit moment wordt, onder meer op grond van het
leerstuk van de «veronderstelde toestemming», algemeen aangenomen
dat zorgaanbieders die persoonsgegevens aan de zorgverzekeraar van de patiënt
mogen verstrekken, die noodzakelijk zijn voor de betaling, door de zorgverzekeraar,
van de rekening van de zorgaanbieder. Een en ander zal voor ziekenfondsverzekerden
een expliciete, wettelijke basis krijgen in een voorstel tot wijziging van
de Ziekenfondswet, dat uw Kamer naar verwachting dit najaar zal worden aangeboden.
Met ingang van 1 januari 2006 zal dit voor de gehele bevolking, derhalve
ook voor particulier verzekerden, expliciet worden geregeld in de algemene
verzekering van curatieve zorg. Over gegevensverstrekking bij dbc's en privacy
heb ik u met het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) op 23 februari
jl. een gezamenlijke brief gezonden (Kamerstukken II 200 304, 29 248,
nr. 2).7. MINDER REGELS/TERUGDRINGING ADMINISTRATIEVE LASTENInformatie en administratieDe leden van de CDA-fractie hadden moeite met het voorschrijven van gedetailleerde
interne administratie aan gezondheidszorgorganen. Vooral omdat daarbij de
detaillering in gaat op de toerekening naar patiënten. Wie mag volgens
de regering deze bedrijfsinformatie opvragen en hoe mag deze
worden gebruikt bij tariefonderhandelingen met individuele zorgorganen?Mogen hieruit ook door degenen die de informatie hebben opgevraagd conclusies
worden getrokken die van invloed zijn op het budget van het orgaan?Wat van deze informatie is in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur
op te vragen door derden?Voor zover de informatie in de wet concreet is beschreven gaat deze niet
verder dan de informatie die iedere zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar
in zijn systeem voor een adequate eigen financiële bedrijfsvoering nodig
heeft. Deze informatie is ook nodig om te beoordelen of er sprake is van onregelmatigheden
en/of fraude in de gezondheidszorg.In het kader van de invoering van dbc's hebben NVZ, VAZ, OMS, ZN, CVZ
en CTG en VWS een zogenaamde minimale dataset (mds) ontwikkeld die precies
aangeeft welke gegevens voor welke wettelijke taak beschikbaar moeten worden
gesteld. Die beschikbaarstelling zal geschieden door tussenkomst van een TTP
( een zogenaam thrusted third party) die de persoonsgegevens de gezondheid
betreffende zal ontdoen van de identificerende persoonskenmerken.De geannonimiseerde gegevens mogen gebruikt worden voor tariefonderhandelingen
met individuele zorgaanbieders. Ook nu zullen verzekeraars de prijs en kwaliteitsvergelijkingen
maken en deze benutten voor het efficient inkopen van zorg.Ik heb samen met het CBP op 23 februari 2004 een uitvoerige brief
gezonden aan alle betrokken partijen over privacyaspecten bij dbc's. Uw Kamer
heeft hiervan afschrift met een toelichting gekregen. Kortheidshalve verwijs
ik daarnaar (Kamerstukken II, 0304, 29 248, nr. 2).De Wet openbaarheid van bestuur is alleen van toepassing op bestuursorganen
en niet op zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars.Verantwoording bestedingen zorgaanbiedersDe leden van de PvdA-fractie sloten zich aan bij de beleidsmaatregelen
van de regering ten aanzien van de verantwoording van zorgaanbieders. Zij
onderstreepten het belang van transparantie. Zorgaanbieders dienen duidelijker
verantwoording af te leggen over de besteding van de beschikbare middelen.De regering constateert dat het streven naar grotere transparantie breed
wordt gedeeld. Het beleid van de afgelopen jaren is hier ook mede op gericht.
De Regeling jaarverslaggeving zorginstellingen is al aangepast en zal nog
verder worden gemoderniseerd (Kamerstukken II, 0304, 29 515, nr. 6).
Vormen van globale budgettering zijn steeds meer vervangen door bekostiging
per prestatie. Het boterbijdevisprincipe is breed in de zorg ingevoerd. Deze
ontwikkeling zet zich ook de komende jaren voort via dbc's in de ziekenhuizen
en de GGZ, alsmede via de modernisering van de AWBZ. Al deze ontwikkelingen
leiden tot een groter inzicht in de prestaties die worden geleverd en het
tarief dat daarvoor wordt betaald. Dit beleid wordt de komende jaren voortgezet.
In dit streven past wel dat de juiste balans wordt gevonden tussen de mate
van detaillering enerzijds en de administratieve lasten die dit veroorzaakt
anderzijds.Jaarrekening en nacalculatieDe leden van de VVD-fractie constateerden dat de nacalculatie wordt geïntegreerd
in de jaarrekening. Wat zijn de consequenties van deze integratie voor verzekeraars?
Krijgen zij op deze wijze geen invloed meer op de vaststelling van de nacalculatie?
Zo ja, wat is hiervan de reden?Het is niet de bedoeling dat integratie van de nacalculatie in de jaarrekening
ten koste gaat van de invloed van de verzekeraars. Evenmin komt deze integratie
in de plaats van de toetsende rol van het College. De nacalculatie wordt definitief
vastgesteld op basis van een eigenstandige beoordeling door het College nadat
verzekeraars hierover een oordeel hebben kunnen geven.Integratie van de jaarrekening heeft uit hoofde van vermindering van administratieve
lasten een aantal voordelen die voor de Commissie De Beer reden was om dit
voorstel te doen. De jaarrekening omvat aldus, in één document,
alle gegevens die nodig zijn voor de definitieve berekening door het College.
Een tweede voordeel is dat de verklaring van de instellingsaccountant zich
ook over al deze gegevens uitstrekt. Er hoeft geen afzonderlijke controle
meer plaats te vinden op een aparte nacalculatie. Deze controle loopt gelijk
op met de controle van de jaarrekening sec. De accountantscontrole van beide
documenten vindt geïntegreerd plaats. De verzekeraars en het College
kunnen er vanuit gaan dat de gepresenteerde gegevens correct zijn. Dit wil
echter nog niet zeggen dat daarmee is voldaan aan alle vereisten op grond
van de WTG: instemming van de verzekeraar blijft vereist wil het College de
nacalculatie als een goedkeuringsverzoek in behandeling nemen. Dit betekent
onder meer dat de zorgverzekeraar in dient te stemmen met de prestaties, het
volume, de tarieven en de wijze waarop de beleidsregels van het College zijn
toegepast. Er wordt momenteel in het kader van het project maatschappelijke
verantwoording in de sector verzorging en verpleging gewerkt aan een procedure
die hierin op praktische wijze voorziet.Bij een verdere concretisering van de in dit wetsvoorstel vervatte bevoegdheid
van het College blijft het voorgaande dus als een randvoorwaarde overeind
staan.Over de modernisering van de jaarverantwoording heb ik u bericht bij brief
van 13 april 2004 met het plan van aanpak administratieve lasten (Kamerstukken
II, 0304, 29 515, nr. 6).DeclaratieverkeerEr komt een wettelijke regeling met betrekking tot het declaratieverkeer.
Dit maakt het de overheid mogelijk om zorgverzekeraars een clearinghouseconstructie
op te leggen. Graag vernamen de leden van de VVD-fractie wat de gevolgen van
deze constructie zijn voor de verantwoordelijkheden van partijen? Wat betekent
deze constructie voor de verantwoordelijkheden van verzekeraars en zorgaanbieders?
Hoe verhoudt zich een dergelijke constructie met het recht van verzekeraars
(op basis van polisvoorwaarden of ZFW/AWBZ) om declaraties te ontvangen, in
te zien, of te betalen? Welke alternatieven heeft de regering in deze overwogen
en op grond van precies welke argumenten (voor en nadelen) heeft de regering
voor een clearinghouseconstructie gekozen? Is met de zorgverzekeraars en zorgaanbieders
overleg gevoerd over de nu voorgestelde clearinghouseconstructie? Zo ja, wat
waren de uitkomsten van dit overleg? Waarom besteden zorgaanbieders nu al
niet hun declaratieverkeer uit aan derden? Wat betekent dit voorstel voor
de beoogde regierol van verzekeraars? Kunnen zij deze rol wel voldoende waarmaken
op het moment dat zij declaraties niet langer ontvangen, in kunnen zien of
betaalbaar kunnen stellen?De leden van de fracties van de VVD en de ChristenUnie stelden vragen
over de het declaratieverkeer (declaratiecasus). In de eerste plaats zijn
partijen zelf verantwoordelijk voor het declaratieverkeer. Ook of ze dat zelf
willen doen of uitbesteden. Partijen maken daarbij gebruik van intermediairs
zoals Clearing House Apothekers (CHA), Veilig communiceren in de zorg (Vecozo),
Zorgtrust en Infomedics of factureringsbedrijven als Famed. Het
kan ook een gezamenlijke instelling van zorgaanbieders, verzekeraars of zorgaanbieders
én zorgverzekeraars zijn. De richtsnoeren voor de zorg van de NMa staan
afspraken binnen en tussen brancheorganisaties niet in de weg zolang de voordelen
van die afspraken ten goede komen aan de burger. Er zijn echter omstandigheden
waarbij het gangbare declaratieverkeer of het ontbreken van efficiënte
afspraken daarover een belemmering vormen voor de ontwikkeling van beleid
met betrekking tot de bekostiging van zorgaanbieders of faciliteiten voor
zorgaanbieders. In het bijzonder komt dat voor wanneer binnen de betrokken
partijen onvoldoende draagvlak bestaat voor afspraken over het inzicht in
de in rekening gebrachte prestaties, de opbrengsten uit declaraties en de
onderlinge verrekening van gezamenlijke kosten en toedeling van de opbrengsten.
In dergelijke gevallen kan een zogenaamd clearinghouse of een andere door
het College voor te schrijven en met waarborgen omgeven wijze van declareren
een uitkomst bieden om met de nodige zorgvuldigheid voor het declaratieverkeer
zorg te dragen.In onderhavig wetsvoorstel wordt de mogelijkheid gecreëerd om de
wijze waarop het declaratieverkeer plaats vindt vast te leggen. De aanleiding
is in de memorie van toelichting uiteengezet. Voordat tot een verplichting
wordt besloten wordt met de betrokkenen overlegd.Zo'n clearinghouse of declaratiewijze kan werkzaam zijn voor allen die
behoren tot een zelfde categorie van zorgaanbieders, maar ook tussen een ziekenhuis
en de daarin werkzame zelfstandige medisch specialisten.In de onderlinge verantwoordelijkheden tussen de zorgaanbieders komt geen
verandering, met dien verstande dat zij alle belang hebben bij het goed functioneren
van zo'n clearinghouse of declaratiewijze. In de onderlinge verhouding tussen
verzekeraars ZFW/AWBZ en zorgaanbieders komt ook geen wijziging. Zij kunnen
hun overeenkomsten zo inrichten dat met een dergelijke constructie rekening
wordt gehouden.Een dergelijke constructie kent aanzienlijke doelmatigheidsvoordelen ten
opzichte van het «los» en individueel declareren door standaardisatie
waardoor transparantie en controleerbaarheid toenemen en vergissingen kunnen
worden voorkomen.Particuliere verzekeraars regelen in hun polis dat de verzekerde als bewijs
de originele declaraties overlegt voor het verkrijgen van restitutie van het
betaalde bedrag of voor betaling door de verzekeraar rechtstreeks aan de zorgaanbieder.
Het is daar de verzekerde die beslist of de gegevens op de declaratie aan
de particuliere verzekeraar worden verstrekt. Dat geldt in casu dus ook voor
de gegevens die de gezondheid van de verzekerde of de medeverzekerden betreft.Een voorgeschreven declaratiewijze heeft geen invloed op de regierol van
verzekeraars. Verzekeraars hebben voor de regierol informatie nodig.Kader declaratiecasusVoor de duidelijkheid geef ik hieronder een overzicht hoe de regels rond
het declaratieverkeer door middel van de WTG ExPres in de WTG worden verankerd.De Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) is van toepassing op• alle ziektekostenverzekeraars en verzekeringscompartimenten;• die zorgaanbieders die horen tot de categorieën die zijn aangewezen
bij het Besluit werkingssfeer WTG 1992;• personen of instellingen, voor zover zij tarieven in rekening brengen
namens, ten behoeve van of in verband met het leveren van een prestatie door
die zorgaanbieders.Het wetsvoorstel WTG ExPres wijzigt de WTG. Door die wijziging kan het
declaratieverkeer worden geregeld tussen degenen die onder de WTG vallen.Ingevolge het nieuwe artikel 6, eerste lid, aanhef en onder e, WTG doen
partijen zelf een voorstel inzake de wijze waarop het declaratieverkeer onderling
zal worden geregeld:Een tariefaanvraag «bevat een voorstel voor:• de toe te passen prestatiebeschrijving;• het voor de prestatie in rekening te brengen
tarief;• degene aan wie het tarief in rekening wordt
gebracht;• degene door wie het tarief in rekening wordt
gebracht en• de wijze waarop het tarief in rekening wordt
gebracht.»Ingevolge artikel 11, vijfde lid, WTG kan een beleidsregel
voorschrijven hoe er wordt gedeclareerd:«De beleidsregels kunnen inhouden aan wie, door
wie en op welke wijze en met inachtneming van welke voorwaarden, voorschriften
en beperkingen een tarief in rekening wordt gebracht.»Het niet volgens de tariefbeschikking en de onderliggende
beleidsregels declareren is strafbaar. Artikel 2, eerste lid, aanhef en onder
e, WTG:«Het is een orgaan voor gezondheidszorg verboden
een tarief in rekening te brengen:e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet
is goedgekeurd of vastgesteld.»Patiënten hoeven een verkeerd gedeclareerd tarief
niet te betalen. Artikel 2, vierde lid, WTG:«4. Een orgaan voor gezondheidszorg en een ziektekostenverzekeraar
kunnen [...] aan het in rekening brengen, [...] van een tarief, bedoeld in
het eerste lid, geen rechten ontlenen.»Met de WTG wordt de inhoud van de declaratie bepaald.
Artikel 2b WTG.«Zorgaanbieders brengen een tarief in rekening
onder vermelding van de daarbijbehorende prestatiebeschrijving. Het College
stelt nadere regels betreffende het door zorgaanbieders [..].b. specificeren
van op verrichte prestaties betrekking hebbende rekeningen.»Lastendruk door derdenDe leden van de SP-fractie waren zeer tevreden dat er aandacht is voor
de terugdringing van de bureaucratie. De vraag die na het lezen van de betreffende
hoofdstukken en paragrafen naar boven komt is in hoeverre rekening wordt gehouden
met het feit dat andere partijen, dan de overheid, administratieve lasten
gaan opleggen aan de zorgaanbieders? Op welke wijze wordt voorkomen dat dit
gebeurd?De informatieverplichtingen die aan zorgaanbieders worden opgelegd op
basis van wet en regelgeving door overheid en door afspraken met derden horen
tot de administratieve lasten. Door vooraf goed te bepalen wat er inhoudelijk
wordt opgelegd kan de last worden berekend en beheerst. Daarnaast kunnen zorgaanbieders
met derden vrije afspraken maken. Deze afspraken vallen buiten het perspectief
van de wet en regelgeving en tellen als zodanig niet mee bij de berekeningen
van administratieve lasten waarop de terugdringing door de overheid zich richt.
Het is aan de zorgaanbieder om te bepalen of hij deze afspraken wil maken.Wijziging vastleggen tariefsoortenDe leden van de fracties van de ChristenUnie en de SP stelden vragen over
het vastleggen van de tarieven in een beleidsregel in plaats van in een algemene
maatregel van bestuur. De leden van de Christen-Unie-fractie vroegen of dit
voor alle geldende tarieven of alleen voor de nieuw omschreven prestaties
zal worden doorgevoerd.Bij algemene maatregel van bestuur wordt vastgelegd welke categorieën
van zorgaanbieders onder de WTG vallen, het Besluit werkingssfeer WTG 1992. In beginsel vallen alle prestaties van de aangewezen zorgaanbieders
op het terrein van de gezondheidszorg onder de WTG. In de beleidsregels worden
vastgelegd alle feiten en omstandigheden die bij het in rekening brengen van
tarieven een rol spelen. In een door het College af te geven beschikking wordt
bepaald welk tarief voor welke prestatie door welke (categorie van) zorgaanbieder(s)
in rekening mag worden gebracht aan wie (personen of categorie van verzekeraars)
en op welke wijze (declaratieverkeer). Tarieven liggen dus vast in beschikkingen
van het College en niet in algemene maatregelen van bestuur.In de vraag van de leden van de fractie van de ChristenUnie is sprake
van het vastleggen van tarieven in een beleidsregel in plaats van in een algemene
maatregel van bestuur. Vraagsteller bedoeld hier waarschijnlijk niet «tarieven»
maar «tariefsoorten». De tarieven worden noch op basis van de
huidige WTG noch op basis van dit wetsvoorstel in een beleidsregel vastgelegd.
Vastlegging van een tarief geschiedt in een beschikking van het College.De huidige WTG onderscheidt op niveau van de wet voor prestaties «punttarieven»
of «maximumtarieven». Een beperkt tariefsoortenarsenaal. Een wijziging
van «punt» naar maximumtarief voor prestaties moet worden geregeld
door middel van een algemene maatregel van bestuur (een tijdrovende methode).Met de WTG ExPres zijn meer tariefsoorten mogelijk: punt, minimum, bandbreedte,
maximum en vrije tarief, per prestatie én (ook nieuw) per deelprestatie
of kostencomponent. Daarmee ontstaat een zeer uitgebreid arsenaal aan mogelijkheden
om een tarief op maat vast te stellen. Om al deze mogelijkheden te gebruiken
moest een keuze gemaakt worden uit vastlegging in de wet met wijziging per
amvb of vastlegging in de wet met wijziging per beleidsregel. Omwille van
de eenvoud en de snelheid van mogelijke en noodzakelijke aanpassingen is gekozen
voor het laatste. Met de WTG ExPres wordt een algemeen tariefbegrip ingevoerd
dat betrekking heeft op alle tarieven, al dan niet vastgesteld of goedgekeurd
door het College, die voor een prestatie door een zorgaanbieder die onder
WTG valt kan worden geleverd. Daarmee keert de WTG weer terug naar zijn oorsprong
die met de invoering van een expliciete titel in de wet voor maximumtarieven
was verlaten.Het vastleggen van de tariefsoort in beleidsregels zal voor alle geldende
prestaties en tarieven en voor alle nieuw omschreven prestaties worden doorgevoerd.
Op grond van het wetsvoorstel komt de huidige titel 4A in de Wet tarieven
gezondheidszorg met betrekking tot de maximumtarieven te vervallen. Daarmee
vervalt ook de grondslag voor het vigerende Besluit werkingssfeer maximumtarieven
WTG.De leden van de ChristenUnie-fractie vragen of er nu al voorbeelden kunnen
worden genoemd voor tarieven waarbij de relatie tussen de werkelijke kosten
en het vastgestelde tarief zoek is en welke met behulp van een beleidsregel
op korte termijn zullen worden gehonoreerd.Voorbeelden van tarieven waarbij de relatie tussen werkelijke kosten en
het vastgesteld tarief zoek is en die met behulp van een beleidsregel in korte
termijn zijn op te lossen, zijn niet te geven. Ingeval sprake is van een ontbrekende
relatie tussen werkelijke kosten en het vastgestelde tarief kan dit niet door
het vastleggen van een tariefsoort in een beleidsregel, in plaats van in een
algemene maatregel van bestuur, worden opgelost.8. FRAUDEBESTRIJDINGDBC-maatregelenDe leden van de PvdA-fractie vroegen of de regering de mening deelt dat
ook de validatiemodule ter bestrijding van fraude met declaraties van dbc's
behoort tot het instrumentarium voor fraudebestrijding? Deelt de regering
de mening dat ook de kaderregeling Administratieve Organisatie/Interne Controle
tot deze maatregelen behoort?De regering deelt de mening van de leden van de PvdA-fractie in deze.
De registratie, validatie en declaratie van dbc's dient zorgvuldig en juist
te gebeuren. De validatiemodule is een cruciaal «technisch» instrument
om te borgen dat de juiste dbc voor de juiste patiënt aan de zorgverzekeraar
wordt gedeclareerd. De kaderregeling AO/IC, die voorschrijft dat de Raad van
Bestuur van een zorginstelling een bestuursverklaring afgeeft over de gevoerde
dbcadministratie en dat de accountant een goedkeurende verklaring dient af
te geven, is van belang omdat de Raad van Bestuur daarmee extern toetsbare
transparantie geeft over de interne bedrijfsvoering. Zowel de validatiemodule
als de kaderregeling AO/IC zullen verplicht worden voorgeschreven voor alle
ziekenhuizen op basis van regels van het College na inwerkingtreding van onderhavig
voorstel.Fraudebestrijding en administratieve lastenDe leden van de VVD-fractie vroegen welke gevolgen de nieuwe administratievoorschriften
van het voorstel hebben voor de inspanningen en kosten van verzekeraars en
zorgaanbieders? Betekenen zij niet onmiskenbaar een substantiële toename
van de administratieve lasten? Zijn er geen andere, minder administratief
belastende, maatregelen die fraude door zorgaanbieders kunnen tegengaan?De gegevens die op grond van onderhavig wetsvoorstel zonder meer moeten
worden vastgelegd in een administratie zijn beperkt tot die gegevens die nodig
zijn voor een adequate financiële administratie. Zonder die vastlegging
kunnen zorgaanbieders niet goed controleren of de geleverde prestaties zijn
gedeclareerd en betaald. Ziektekostenverzekeraars kunnen niet goed controleren
of de verzekerde wel gerechtigd was deze declaraties ten laste te laten komen
van de ziektekostenverzekering en of deze niet al eerder zijn betaald. Deze
minimale eisen zijn nodig voor het terugdringen van fraude. Daarenboven kan
ik me niet voorstellen dat er zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars zijn
die deze gegevens nu al niet vastleggen in hun administratie.In dat licht is er materieel geen toename van administratieve lasten.
Door de gekozen definitie van administratieve lasten, te weten elke verplichting
tot administratie of informatie door een overheidsregeling is opgelegd, is
er door vastlegging van de administratieve vereisten in de WTG formeel een
toename van administratieve lasten. Nu is aangesloten bij hetgeen gebruikelijk
zou moeten zijn hoeven daarom geen extra inspanningen te worden geleverd en
is er van enige extra materiële belasting in verband met fraude geen
sprake.VerzekerdenDe leden van de VVD-fractie vroegen of de regering vindt dat de aangekondigde
maatregelen ter bestrijding van fraude niet eenzijdig gericht zijn op verzekerden?De maatregelen ter bestrijding van fraude in onderhavig wetsvoorstel zijn
in het bijzonder gericht op zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars. Ze zijn er bovendien op gericht de patiënt niet de dupe te laten
worden van frauduleuze handelingen door zorgaanbieder en/of ziektekostenverzekeraar.
Ik kom daar bij de Artikelsgewijze toelichting in deze nota nog op terug.De leden van de SGP-fractie constateren dat het wetsvoorstel de verantwoordelijkheid
voor fraudebestrijding begrijpelijkerwijs legt bij met name zorgverzekeraar
en zorgaanbieder. Deze leden waren van mening dat ook de frauderende burger
moet kunnen worden aangepakt. Op welke manier zijn hiervoor waarborgen gegeven
in de wetgeving?De bestrijding van fraude door verzekerden is geregeld in het wetsvoorstel
Wet Fraudebestrijding zorgverzekeringswetten. De Raad van State heeft onlangs
zijn advies over dit wetsvoorstel uitgebracht. Naar verwachting zal dit wetsvoorstel
op korte termijn bij koninklijke boodschap aan de Kamer kunnen worden aangeboden.
Daarnaast bestaat natuurlijk altijd de mogelijkheid van strafrechtelijke vervolging
op grond van valsheid in geschrifte en oplichting.ZorgaanbiedersDe leden van de fractie van de VVD vroegen de regering een schematisch
overzicht van de maatregelen welke gericht zijn op de aanbieders.In de memorie van toelichting is op de pagina's 22 en 23 een overzicht
opgenomen van alle maatregelen die er (mede) op gericht zijn om fraude te
voorkomen en terug te dringen. Met verwijzing naar dat overzicht geef ik de
belangrijkste maatregelen gericht op zorgaanbieders onderstaand weer:• Algemeen administratievoorschrift zorgaanbieders (en verzekeraars)
om vast te leggen (a) de geleverde prestaties, (b) de betrokken patiënt,
(c) de in rekening gebrachte tarieven en (d) de betalingen.• Administratieve en softwarematige beperkingen mogen de wettelijke
vrijheid tariefafspraken niet belemmeren. De «Computer» mag niet
automatisch maximumtarief declareren als lager tarief is afgesproken.• Regels op maat per sector over bewaartermijnen, toegankelijkheid
en inrichting van de administratie door het College.• Tijdige patiëntinformatie. Zorgaanbieders informeren hun patiënten
zorgvuldig en tijdig over de prestatie en tarief.• Duidelijke declaraties. De declaratie bevat naast het tarief ook
de daarbij behorende prestatiebeschrijving. Het College schrijft voor wat
er verder op de declaratie moet staan.• Transparant declaratieverkeer. Het College kan eisen stellen aan
het declaratieverkeer, waaronder een centrale afhandeling van declaraties.• Strafbaarheid. Zorgaanbieders (en ziektekostenverzekeraars) die
een foutieve declaratie of prestatie vergoeden of betalen zijn strafbaar.
Dat stimuleert hen tot betere interne controle.• Gegevensuitwisseling tussen het College en de NMa en tussen het
College en de IGZ bevordert toezicht en vermindert administratieve lasten
bij zorgaanbieders (en verzekeraars).• Voorlichting door het College aan zorgaanbieders, ziektekostenverzekeraars
en consumenten over zijn beleidsregels, tarieven en besluiten vermindert vergissingen.• Internet als informatiebron. Het College maakt alle relevante informatie
toegankelijk op internet.• Laagdrempelig Informatie en Meldpunt Onregelmatige Declaraties
bij het College verbetert directe controle van en toezicht op zorgaanbieders
door patiënt en verzekeraar.• Efficiënte informatieverzameling. Alle personen en instanties
die over gegevens beschikken die nodig kunnen zijn voor een goede
uitvoering van de wet zijn verplicht die (desgevraagd) te leveren.• Toezichtbeperkingen bij ambulancevervoer en geneesmiddelen worden
opgeheven.• Met bestuursdwang en dwangsom worden administratie en informatieverplichtingen
afgedwongen bij zorgaanbieders (en verzekeraars).VerzekeraarsDeelt de regering de mening van de leden van de VVD-fractie dat zorgverzekeraaars
inzicht moeten krijgen in de behandeling zoals gegeven door de zorgverzekeraar
om zo te kunnen bepalen waarvoor wordt betaald?De regering deelt de mening van de VVD-fractie dat de verzekeraars materiële
controle kunnen uitoefenen en kunnen zien of hun verzekerden zorg hebben gekregen
waarvoor zij geïndiceerd zijn, die behoort tot het verzekerde pakket,
voor het tarief dat daarvoor is afgesproken of daarvoor is vastgesteld. Ik
verwijs ik u ook naar hoofdstuk 6 onder het kopje «Onderlinge gegevensverstrekking».Volgens verzekeraars maakt het strafbaar stellen van verzekeraars die
onjuiste declaraties vergoeden, het verzekeraars onmogelijk om verzekerden
die te hoge nota's hebben voorgeschoten, schadeloos te stellen. De leden van
de VVD-fractie vroegen of de regering de mening van de zorgverzekeraars deelt
dat hierdoor het slachtoffer van een strafbaar feit wordt gestraft in plaats
van de dader? Ziet de regering geen mogelijkheden om ook echt de dader te
straffen in plaats van het slachtoffer? Is het waar dat dit voorgenomen beleid
de door de toezichthouder aanvaarde controlepraktijk doorkruist? Zo neen,
waarom niet?De leden van de GroenLinks-fractie constateerden ook dat de zorgverzekeraars
zorgen hebben over de strafbaarheidstelling. Deze leden meenden dat het goed
is als het wetsvoorstel zorgverzekeraars stimuleert bij het voeren van een
goede interne controle. Tegelijkertijd schetsten zij het beeld dat het wetsvoorstel
ertoe zou leiden dat zorgverzekeraars die soms bewust een rekening betalen,
om de verzekerde niet de dupe te laten worden van de onenigheid die er kan
bestaan tussen dokter en verzekeraar, maar deze verkeerd gedeclareerde bedragen
later terugvordert van de zorgaanbieders ook strafbaar worden gesteld. Kan
de regering aangeven of het inderdaad de bedoeling is dat deze handelswijze
ook strafbaar wordt?De zorgen die verzekeraars hebben over de mogelijk strafbaarheid van hun
handelen deel ik niet.Kostenbeheersing en fraudebestrijding bij aanbieders heeft weinig zin
als verzekeraars zonder terughoudendheid te hoge tarieven betalen. Die kosten
worden dan toch weer afgewenteld op de verzekerden via de premie. Daarmee
wordt het budget dat beschikbaar is voor de zorg overschreden.Ook het Openbaar Ministerie constateert dat het systeem van kostenbeheersing
niet gesloten is. Het OM voelt niet veel voor vervolging van zorgaanbieders
voor het declareren van te hoge tarieven als de verzekeraars bij de betaling
van die te hoge tarieven steeds vrijuit kunnen gaan. Hoewel op elke vergelijking
valt af te dingen is ook in het commune strafrecht iedere (potentiële)
betrokkene die het ongewenste gedrag zou kunnen stimuleren strafrechtelijk
te vervolgen. Ik zie niet in waarom dat in de gezondheidszorg anders zou moeten
zijn.We willlen immers naar een systeem waarbij de verzekeraar de belangen
van zijn verzekerde goed behartigd. De strafbaarstelling stimuleert de verzekeraar
tot het beter controleren van de declaratie. En tot overleg met de
zorgaanbieder voor een juiste declaratie voor de verzekerde. Het is daarbij
volstrekt onnodig dat de verzekeraar eerst de te hoge rekening vergoedt aan
verzekerde of de zorgaanbieder om ze daarna terug te vorderen. De verzekeraar
kan mits daartoe gemachtigd door de verzekerde– hetgeen te regelen is
in de vezekeringspolis – de zorgaanbieder op zijn declaratiegedrag aanspreken.
Niets staat de verzekeraar in de weg dat ook te doen indien de declaratie
nog valt binnen het eigen risico van de verzekerde.Bovendien is in het onderhavig wetsvoorstel een bepaling opgenomen die
de patiënt vrijwaart van het betalen van een verboden declaratie. Dat
maakt een dergelijke handelwijze van verzekeraars nog gemakkelijker. Strafbaarheid
van verzekeraars belemmert ongewenst gedrag en verhoogt de pakkans van zorgaanbieders.
Daar gaat een preventieve werking van uit. Ons strafsysteem biedt verder voldoende
waarborgen voor een verzekeraar die aantoont dat hij er alles aan gedaan heeft
om te voorkomen dat een onjuiste declaratie wordt vergoed.De verzekeraars zijn geen slachtoffer. De kosten van de verzekering komen
ten laste van alle verzekerden. Daardoor is niet de verzekeraar de dupe maar
alle verzekerden bij die verzekeraar of op wie de te riante betaling wordt
afgewenteld via de premie. Verzekeraars moeten in staat worden geacht een
efficiënte en effectieve controle uit te oefenen op declaraties van zorgaanbieders.
Dit in tegenstelling tot de gemiddelde individuele patiënt. Zoals al
eerder geschreven bevordert een adequaat optreden van de verzekeraars dat
overtredende zorgaanbieders tegen de lamp lopen.Dat dit voorgenomen beleid in strijd zou zijn met de door het CTZ aanvaarde
controlepraktijk zie ik niet. Bovendien ziet die toezichthouder niet toe op
de uitvoering van de WTZ1998, de aanvullende verzekeringen, de overige particuliere
verzekeringen en de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren.
Ook daar is een efficiënte controle gewenst.Uniforme gegevensuitwisselingDe leden van de ChristenUnie-fractie vroegen of de regering aan de verplichting
tot het bijhouden van een administratie met berekende tarieven en geleverde
prestaties (artikel 2a, lid 1 en 2), ook de doelstelling verbindt dat zorgaanbieders
met vergelijkbare software zullen gaan werken, die probleemloze datauitwisseling
mogelijk maakt.Bij de invoering van dbc's is grote aandacht besteed aan het vooraf beschrijven
van uniforme vereisten voor de administratie en declaratie en de minimale
data set die zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars moeten leveren. Met
onderhavig wetsvoorstel krijgt het College de bevoegdheid die vereisten voor
verzamelen van gegevens, het neerleggen daarvan in de administratie, de verstrekking,
verwerking en publicatie van die gegevens nader in regels vast te leggen en
te handhaven.Toezichtbelemmeringen ambulancevervoer en geneesmiddelenDe leden van de fractie van de ChristenUnie vroegen wat destijds de redenen
waren voor de beperking van de toezichtsmogelijkheden voor ambulancevervoer
en geneesmiddelen?Toezichtsmiddelen moeten niet verder strekken dan strikt noodzakelijk
is. Ik denk dat de mogelijkheid in de Algemene wet bestuursrecht om voertuigen
te onderzoeken en monsters te nemen onbedoeld niet is geassocieerd met ambulancevervoer
en het afleveren van geneesmiddelen dat als prestatie van apotheekhoudenden
ook onder de WTG valt.Meldpunt onregelmatige declaratiesDe leden van de SGP-fractie hadden een vraag over het op grond van het
wetsvoorstel bij het College tarieven gezondheidszorg in te richten Meldpunt
Onregelmatige Declaraties. Zij vroegen in de eerste plaats of er bepaalde
voorwaarden zijn waaraan het College moet voldoen om klachten in behandeling
te nemen.In het wetsvoorstel zijn dergelijke voorwaarden niet opgenomen. Het opnemen
van het Meldpunt in de wet is, zoals de memorie van toelichting aangeeft,
mede noodzakelijk om betere mogelijkheden te creëren voor toezicht en
opsporing. Ook nu reeds komen vele vragen over tarieven, meldingen van verkeerd
gedeclareerde tarieven en daadwerkelijke klachten over tarieven binnen bij
het College en bij de FIODECD. Het probleem op dit moment is echter dat niet
is vastgelegd door wie en waarvoor de binnengekomen gegevens mogen worden
gebruikt. Het wetsvoorstel poogt hierin verbetering te brengen door de wettelijke
vastlegging van het Meldpunt.De leden van de SGP-fractie vroegen zich verder af of er nog een controle
noodzakelijk is voordat de bij het Meldpunt binnengekomen gegevens mogen worden
gebruikt en of op een of andere manier is gewaarborgd dat gemelde gegevens
niet worden gebruikt om onnodig of ongefundeerd zwart te maken.In de praktijk is het ook nu reeds zo dat de FIODECD (die toezicht en
opsporingsbevoegdheden heeft ingevolge de WTG) op grond van meldingen die
bij het College, het ministerie of de FIODECD zelf binnenkomen niet bij elke
klacht of melding in actie komt, maar indien meerdere klachten verwijzen naar
eenzelfde zorgaanbieder dan wel de klacht van zodanige aard of omvang is dat
direct actie moet worden ondernomen. Als er actie wordt ondernomen zal dat
vrijwel altijd in eerste instantie slechts gaan om een toezichtonderzoek.
Slechts indien blijkt dat er bij de betreffende zorgaanbieder daadwerkelijk
ernstige WTG-overtredingen dan wel frauduleuze zaken aan de orde zijn, zal
het toezichtonderzoek worden gestaakt en zal een opsporingsonderzoek worden
ingesteld. Een dergelijk onderzoek kan uiteindelijk resulteren in vervolging
door het Openbaar Ministerie. Het is overigens ook mogelijk dat uit beleids
of toezichtonderzoek van de FIODECD naar voren komt dat een bepaalde beleidsregel
verkeerd wordt geïnterpreteerd door meerdere zorgaanbieders. In een dergelijk
geval zal de te ondernemen actie zijn dat vanuit het College zorgaanbieders
door middel van een circulaire nader worden geïnformeerd over de juiste
interpretatie of dat de beleidsregel wordt aangepast.Tijdens het Algemeen Overleg over fraude in de zorg op 5 februari
2004 heeft de Kamer aangedrongen op het vergroten van de bekendheid van het
Meldpunt onregelmatige declaraties (Kamerstukken II, 0304, 28 828, nr. 13,
p. 6). Met het College en FIODECD is overleg gestart over hoe het vergroten
van de bekendheid en de toegankelijkheid van het meldpunt kan leiden tot een
verbeterde naleving van de WTG. Het College en FIODECD zullen inventariseren
welke inzet van welke middelen nodig is. Over de resultaten van het overleg
wordt de Kamer geïnformeerd.9. BETEKENIS VAN DE WTG EXPRES VOOR DE HOOFDACTORENPatiënt en informatie over overeenkomstenDe leden van de PvdA-fractie hadden zich erover verbaasd dat de regering
in de memorie van toelichting stelt dat desgevraagd de zorgaanbieder aan de
patiënt moet laten weten of een overeenkomst is gesloten met een ziektekostenverzekeraar.
Begrijpen zij goed dat het initiatief nu van de patiënt moet uitgaan?
Waarom is niet gekozen voor de oplossing waarbij een patiënt
er vanuit kan gaan dat sprake is van een overeenkomst tenzij hij of zij daar
vooraf op gewezen wordt dat dit niet het geval is? Kan dit niet deel uit maken
van de verplichtingen een patiënt tijdig te informeren?Wat houden die overige informatie verplichtingen in?Het is in zijn algemeenheid zo dat het initiatief tot verkrijgen van zorg
uitgaat van de patiënt. Wanneer die patiënt zorg nodig heeft wendt
hij/zij zich tot een zorgaanbieder, meestel eerst de huisarts. Daarna gaat
hij eventueel naar een andere behandelaar. Is dat een andere eerste lijnsvoorziening
of vrij gevestigde hulpverlener, dan zal de verzekeraar niet met iedere hulpverlener
een contract hebben gesloten. Omwille van het terugdringen van overbodige
afspraken en het bevorderen van afspraken op maat over prestatie, volume en
tarief, geldt daarvoor niet de contracteerplicht ZFW/AWBZ. In de particuliere
verzekering en de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren
wordt meestal met restitutie gewerkt en zijn er geen contracten. Voor intramurale
instellingen als ziekenhuizen wordt ook bij opname van particuliere en publiekrechtelijke
verzekerden veelal rechtstreeks betaald door de verzekeraar.Er bestaat een informatieplicht voor de zorgaanbieders zoals vermeld in
de memorie van toelichting. Daarnaast is de verzekeraar ZFW/AWBZ verplicht
om desgevraagd zijn verzekerden te informeren over de afgesloten overeenkomsten.Om ervoor te zorgen dat de patiënt in de praktijk afdoende wordt
geïnformeerd maakt het ministerie van VWS hierover met betrokken partijen
(zorgverzekeraars, zorgaanbieders) afspraken. Zo wordt er met huisartsen overlegt
om ervoor te zorgen dat bij de verwijzing door de huisarts de patiënt
erop wordt gewezen om bij zijn zorgverzekeraar te informeren bij welke zorgaanbieders
de patiënt behandeld kan worden.De overige informatieverplichtingen vloeien voort uit de WGBO (onder meer:
de behandelaar moet de patiënt goed informeren over de diagnose, voorgestelde
behandeling en mogelijke alternatieven) en de Kwaliteitswet zorginstellingen
(onder meer: de aanbieder moet zich publiek verantwoorden over de geleverde
kwaliteit). In mijn standpunt van 1 april 2004 over het van de Raad voor
de Volksgezondheid en Zorg getiteld «Van Patiënt tot Klant»
ga ik op deze materie uitvoerig in (Kamerstukken II, 0304, 27 807, nr. 21).Transparantie en informatie door CollegeDe fractie van de PvdA stelde vast dat het CTG/Zorgautoriteit beschikt
over een veelheid aan informatie en was van mening dat het CTG/Zorgautoriteit
veel meer informatie kan verstrekken en publiekelijk kan aanreiken dan slechts
de tarieven van gereguleerde markten. De fractie dacht daarbij aan informatie
betreffende de kwaliteit van aanbieders, de prijskwaliteitverhouding van aanvullende
ziektekostenpolissen en dergelijke.Het College is thans druk doende met de voorbereiding van de maatregelen
en communicatie naar zorgaanbieders, ziektekostenverzekeraars en publiek.
In die communicatie wordt ook het informatiepunt over prestaties en tarieven
en het meldpunt onregelmatige declaraties bij het College betrokken. De Tweede
Kamer drong bij het Algemeen Overleg over Fraude in de zorg op 5 februari
2004 aan op meer bekendheid van het informatie en meldpunt.Recent is bij het College een nieuwe afdeling Organisatie en Informatie
opgericht. Deze afdeling gaat onder meer vorm geven aan het College als gegevensleverancier
en informatieverschaffer. Deze taak en het verkrijgen van gegevens van zorgaanbieders
en zorgverzekeraars vloeit voort uit de wet. Momenteel beschikt het College
nog niet over kwaliteitsgegevens en derhalve ook niet over gegevens
betreffende verhouding prijskwaliteit. Door gebruik te maken van benchmarking
zal dit wellicht in de toekomst voor het College wel tot de mogelijkheid behoren.
Verder is recent bij het College een nieuwe afdeling Interne en Externe Communicatie
opgericht. Deze afdeling zal gaan zorgen voor meer en betere voorlichting
aan publiek, consumenten en patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars.De WTG ExPres stelt verschillende maatregelen voor die van belang zijn
voor het verwerven van inzicht van patiënten, verzekerden en consumenten.Kader transparantie maatregelen CollegeIn de WTG ExPres wordt in artikel 2b bepaald dat :1 zorgaanbieders hun patiënten tijdig en zorgvuldig informeren omtrent
het voor de prestatie in rekening te brengen tarief;2 zorgaanbieders een tarief in rekening brengen onder vermelding van de
daarbij behorende prestatiebeschrijving;3 het College nadere regels stelt over het bekendmaken van tarieven door
zorgaanbieders;4 het College nadere regels stelt over het specificeren van op de verrichte
prestatie betrekking hebbende rekeningen.Artikel 29b bepaalt dat:1 het College voorlichting geeft over de beleidsregels, beschikkingen
en besluiten en over de uitvoering van zijn taken;2 het College alle relevante informatie op internet zet;3 het College een meldpunt heeft voor onregelmatige declaraties in de
zorg (fraudebestrijding).Artikel 2, vierde lid, bepaalt dat:verzekeraars en zorgaanbieders geen rechten kunnen ontlenen aan het in
rekening brengen of betalen van een onjuiste declaratie.Het beleid wordt bepaald door de minister.De uitvoering is in handen van het College.Het toezicht en de opsporing zijn in handen van de FIODECD en de IGZ.Het parlement controleert de minister.Toezicht in het nieuwe stelselDe leden van de fractie van de PvdA vroegen welke instanties, na de stelselherziening,
toezichthouders worden in de gezondheidszorg? Welke instantie wordt marktmeester
in de gezondheidszorg? Wat is de relatie van het CTG/Zorgautoriteit met de
verschillende (advies)colleges in de gezondheidszorg, bijvoorbeeld het CTZ?
En met de inspectie? Wat is de taakafbakening tussen de verschillende toezichthouders?Over het toezicht in het nieuwe stelsel zal ik u separaat berichten. Instrumentarium CollegeDe leden van de PvdAfractie wilden graag een duidelijker taakomschrijving
van het CTG/Zorgautoriteit. Deze leden vroegen om een overzicht van het instrumentarium
van het CTG/Zorgautoriteit. Zijn bestuurlijke boetes ook een instrument van
het CTG/Zorgautoriteit?Op welke manier is het CTG/Zorgautoriteit van plan met dit instrument
om te gaan?Het College tarieven gezondheidheidszorg, het College, voert de WTG uit
zoals die nu luidt en zoals die zal luiden na inwerkingtreding van de WTG
ExPres. Na invoering van de WTG ExPres krijgt het College meer instrumenten.
Een vergelijkende tabel van taken en bevoegdheden vóór en nà
onderhavig wetsvoorstel is opgenomen in de memorie (p. 37 en 38). Met de wet
waarmee de zorgautoritiet wettelijk wordt verankerd zal het instrumentarium
waar nodig verder worden uitgebreid. De wet op de zorgautoriteit bepaalt meer
in het algemeen de rol en de taken van de zorgautoriteit. In deze wet kunnen
eventueel meer generiek werkende instrumenten worden opgenomen. Of er daadwerkelijk
additioneel instrumentarium nodig is wordt op dit moment nog onderzocht, onder
andere kijkend naar ervaringen met soortgelijk toezicht in andere sectoren
en in andere landen.Met onderhavig wetsvoorstel is niet voorzien in het opleggen van bestuurlijke
boetes door het College. Wel is voorzien in het toepassen van bestuursdwang.
De WTG ExPres maakt bestuurlijke handhaving van administratieve en informatie
voorschriften mogelijk. Zie daarvoor onderstaand kader.Kader bestuursdwang WTGDe overheid dient zorgvuldig om te gaan met het opleggen van verplichtingen.Aan degene die een verplichting krijgt opgelegd moet een redelijke termijn
worden gegeven om aan die verplichting te kunnen voldoen. Voor de aanpassing
van de administratie is een redelijke termijn al gauw twee á drie maanden.Pas na afloop van die termijn is het redelijk om handhavingsinstrumenten
in te zetten.Gedurende de overgangstermijn kan wel steeds de begeleiding en druk om
aan de norm te voldoen worden opgevoerd.Als voorbeeld:Het College moet een regeling inzake administratie, declaratie en bekendmaking
van tarieven maken op basis van de WTG zoals die luidt na inwerkingtreding
van de WTG ExPres.Het College kan de regeling(en) bestuurlijk handhaven op grond van artikel
32 WTG (nieuw).Dat gaat in volgende etappes:• constateren van de overtreding• aanschrijven/aanwijzen van de overtreder om aan de verplichting
te voldoen plus een redelijke termijn stellen• na die termijn constateren of aan de aanwijzing is voldaan• bij nogmaals constateren van de overtreding nieuwe termijn stellen
plus eventueel dwangsom opleggen• na de termijn constateren of aan de aanwijzing is voldaan• Indien nog steeds overtreding dan– inning dwangsom en /of– bestuursdwang uitoefenen waarbij op kosten van de overtreder het
verzuim wordt hersteldHet verzuim kan zijn het niet voldoen aan alle in de regeling opgelegde
verplichtingen.De bestuursdwang kan door het College zelf of onder eventuele opdracht
verlening door het College aan een gekwalificeerde derde accountantsbureau.De kosten van bestuursdwang zijn voor rekening van de overtreder.Met bestuursdwang bereik je dat ook daadwerkelijk wordt gedaan wat moet
worden gedaan, al is het kwaadschiks.Op het takenpakket van het College in aanloop tot zorgautoriteit wordt
ook ingegaan in hoofdstuk 13.Verantwoording CollegeDe Kamer controleert de uitvoering van de WTG door middel van het werkplan
en jaarverslag van het College. De leden van de PvdA-fractie vroegen welke
eisen zijn gesteld aan het werkplan en jaarverslag? Op welke termijn wordt
de Kamer geïnformeerd over het werkplan zodat er nog sprake kan zijn
van tijdig overleg c.q. bijstelling?De minister legt op grond van de WTG, de WZV, de Ziekenfondswet en de
AWBZ, verantwoording af aan de Tweede Kamer over het functioneren van de zelfstandige
bestuursorganen die die wetten uitvoeren. De Kamer controleert de minister.
De zelfstandige bestuursorganen leggen op grond van die wetten verantwoording
af aan de minister. Er is dus sprake van een getrapte controle en verantwoording.De verantwoordingsdocumenten van de uitvoeringsorganen gezondheidszorg
College voor zorgverzekeringen (CVZ), College toezicht op de zorgverzekeringen
(CTZ), College tarieven gezondheidszorg (CTG), College bouw ziekenhuisvoorzieningen
(CBZ) en College sanering ziekenhuisvoorzieningen (CSZ) zijn een belangrijke
bouwsteen voor mijn oordeel over het functioneren van deze uitvoeringsorganen.
Naast het werkprogramma en het verslag van werkzaamheden leggen de uitvoeringsorganen
ook verantwoording af door middel van de begroting en het financieel verslag.
Bij de beoordeling van het functioneren van het uitvoeringsorgaan wordt naast
genoemde verantwoordingsdocumenten ook gekeken naar tijdigheid en bruikbaarheid
van uitvoeringstoetsen en de kwaliteit van regelingen en signalementen over
actuele ontwikkelingen in de uitvoeringspraktijk.Ik beoordeel de werkzaamheden van de uitvoeringsorganen om te komen tot
integrale verantwoording over het functioneren van het stelsel van zorgverzekeringen.
Het oordeel over het functioneren van de uitvoeringsorganen in 2002 heb ik
met bijbehorend uitgewerkt beoordelingskader, aan de Kamer bekend gemaakt
(Kamerstukken II, 0304, 25 268, nr. 15).Aan de verantwoordingsdocumenten stel ik algemene en specifieke eisen
per orgaan. Deze eisen vormen de toetspunten voor de verantwoordingsdocumenten.
Waar nodig overleg ik met de uitvoeringsorganen over de gestelde eisen. Over
de eisen te stellen aan de verantwoording heb ik u bericht bij brief van 10 juli
2003 (niet dossierstuk VWS0 300 928). Overigens is ook een verplichting
tot verantwoording over het werk van zbo's opgenomen in de Comptabiliteitswet.Hieronder geef ik kort de algemene eisen en de specifieke eisen, die ik
stel aan het werkprogramma en verslag van werkzaamheden van het College, weer.Eisen aan het WerkprogrammaHet werkprogramma dient voor 1 oktober t1 bij mij ingediend te worden.
Het geeft vooraf inzicht in:– De vertaling van de belangrijkste beleidsontwikkelingen naar de
uitvoering van de wettelijke taken;– De activiteiten die in dit kader zullen worden verricht;– De producten die in dit kader worden geleverd en de termijnen
waarbinnen ze worden geleverd;– De inzet van personele en materiele middelen bij de uitvoering
van de activiteiten.Ik zend het werkprogramma na mijn instemming naar de Kamer.Eisen aan het Verslag van werkzaamhedenHet verslag dient voor 1 juli t +1 bij mij ingediend te worden.
Het geeft achteraf inzicht in het gevoerde beleid en de doelmatigheid en doeltreffendheid
van de werkwijze en werkzaamheden, waarmee het bestuursorgaan invulling heeft
gegeven aan zijn wettelijke taken.Toetspunten bij de beoordeling van het verslag van werkzaamheden zijn:– Realiseert het bestuursorgaan wat in het werkplan was voorgenomen?– Sluiten de uitgevoerde werkzaamheden aan bij de wettelijke taken?– Zijn de activiteiten van voldoende kwaliteit?– Verantwoordt het bestuursorgaan zich over de bedrijfsvoering?.Ik zend het verslag van werkzaamheden na mijn instemming naar de Kamer.Specifieke eisen bij de taken van het College tarieven
gezondheidszorgDe uitvoering van de hierna genoemde wettelijke taken worden in de verantwoordingsdocumenten
van het College toegelicht in termen van activiteiten, producten en termijnen:– vaststellen/ goedkeuren van budgetten en tarieven;– het ontwerpen en vaststellen van beleidsregels;– het rapporteren aan de minister over de uitvoerbaarheid en doelmatigheid
van voorgenomen beleid (uitvoeringstoetsen);– het signaleren aan de minister van belangrijke WTG aangelegenheden.De prioritering van de werkzaamheden van het College volgt uit de wet
of uit de «vraag uit het veld». Het is van belang dat het College
in zijn werkprogramma en het verslag van werkzaamheden een globaal inzicht
biedt in de wijze waarop het deze taken uitvoert, rekening houdend met de
vorengestelde eisen, en in de capaciteit die daar mee is gemoeid, het gaat
hierbij om:– onderhoud beleidsregels;– trendmatig aanpassen van beleidsregels en tarieven;– overleg met individuele instellingen in verband met budgetvaststelling;– idem voor beroepsgroepen;– verzenden van circulaires aan alle instellingen en beroepsgroepen;– voorbereiden en het houden van commissie (kamer) en college vergaderingen;– steunverleningfunctie in de zin van zorgen voor continuïteit
van zorg;– handhaving: thematische onderzoeken;– periodiek overleggen met aanbieders, CVZ en CBZ;– behandelen van bezwaarschriften en beroepszaken;– informatieverstrekking ten behoeve van de zorgnota aan aanbieders
en verzekeraars.OpdrachtverleningWensen ten aanzien van het werkprogramma en begroting maakt de minister
tijdig aan het College bekend. Indien nodig vindt er overleg plaats met het
College over de verantwoordingsdocumenten die zijn voorgelegd. De Kamer kan
wensen ten aanzien van het werkprogramma van het College te allen tijde bij
mij bekend maken. De opzet van het werkprogramma is zo, dat daarbinnen enige
ruimte is om te komen tot een nadere prioritering van de werkzaamheden in
de loop van de uitvoering. Dit is een waarborg voor flexibiliteit. Voor grote
tussentijdse onderwerpen is aanvullende financiering nodig.Grensregio'sDe leden van de PvdA-fractie vroegen de regering wat deze van plan is
te ondernemen vooral in de grensregio's wanneer er een ongelijk speelveld
ontstaat doordat zorgverzekeraars buiten Nederland, en dus buiten de reikwijdte
van de WTG vallen? Gelden kwaliteitseisen, zoals die worden opgelegd aan prestaties
in Nederland, ook voor zorg die over de grens wordt ingekocht?De leden van de fractie van de PvdA refereren aan een ongelijk speelveld
omdat de zorg die ziektekostenverzekeraars buiten Nederland inkopen en daar
geleverd wordt aan hun verzekerden buiten de reikwijdte van de WTG valt. De
werkingssfeer van de WTG is nu eenmaal territoriaal beperkt tot de prestaties
van zorgaanbieders in Nederland. De vestiging van de ziektekostenverzekeraar
doet niet ter zake. Buitenlandse ziektekostenverzekeraars die in Nederland
zorg inkopen bij zorgaanbieders die onder de WTG vallen zijn net zo zeer gebonden
aan de WTG als Nederlandse ziektekostenverzekeraars. Wordt er echter zorg
ingekocht en geleverd buiten Nederland dan is de WTG niet van toepassing.
Het feit dat de ziektekostenverzekeraar in Nederland is gevestigd, maakt dit
niet anders. Het onderhavige wetsvoorstel verandert in dit opzicht dus niets
in vergelijking met de vigerende wet. Er bestaat nu ook al een «ongelijk»
speelveld. Deze situatie vormt op zich geen aanleiding voor ingrijpen van
de kant van de overheid. Onder omstandigheden kunnen Nederlandse ziektekostenverzekeraars
hier zelfs voordeel van hebben. Soms kan dezelfde zorg in het buitenland goedkoper
worden ingekocht dan in Nederland zelf.De leden van de PvdA-fractie vroegen of de kwaliteitseisen ook gelden
voor prestaties die over de grens worden ingekocht. Evenals de tarievenwetgeving
in de gezondheidszorg is ook de kwaliteitswetgeving voor zorgaanbieders territoriaal
beperkt tot Nederland. In ieder geval is het zo dat op de zorg die in een
ander land wordt ingekocht de kwaliteitswetgeving van het vestigingsland van
de zorgaanbieder van toepassing is. In EU of EERverband geldt wat de kwaliteit
betreft een heel complex van coördinatie en harmonisatierichtlijnen.
Dit betekent overigens niet dat er geen eisen worden gesteld aan de zorg over
de grens die ziektekostenverzekeraars inkopen voor hun AWBZ/Ziekenfondswetverzekerden
in Nederland. Verder is het zo dat op die ziektekostenverzekeraars de verplichting
rust om kwalitatief goede zorg voor hun verzekerden te contracteren. Wordt
zorg ingekocht in een land waar geen regelgeving inzake kwaliteit bestaat
dan moeten die ziektekostenverzekeraars in voorkomend geval zelf nagaan of
de gecontracteerde zorg voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Overigens
wordt ook op deze problematiek ingegaan in het wetsvoorstel «Herziening
overeenkomstenstelsel» dat bij uw Kamer aanhangig is (Kamerstukken II,
28 994).Rol minister/ingrijpen/individuele zorgaanbiederDe leden van de fracties van de SGP en GroenLinks vroegen meer aandacht
voor de rol van de minister in de memorie van toelichting. Zij zijn van mening
dat het toch erg belangrijk is dat de taak van de minister duidelijk is geformuleerd,
met name als het gaat over zijn bevoegdheid met betrekking tot de individuele
zorgaanbieder. Graag zouden deze leden een nadere uitwerking zien van de mogelijkheden
om in te grijpen. Ook is de verhouding tussen en de afbakening van de begrippen
«globale aanwijzingen», «huishoudelijke aanwijzingen»
en het «schorsings en vernietigingsrecht» onduidelijk. Deze leden
vroegen om een toelichting hierop.Met het instemmen van het parlement met de WTG in 1980 en de volledige
inwerkingtreding van de WTG op 7 februari 1982 is de bevoegdheid om tarieven
goed te keuren of vast te stellen voor bij algemene maatregel van bestuur
aan te wijzen zorgaanbieders expliciet en exclusief overgedragen (geattribueerd)
aan het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg, sinds 2000 College tarieven
gezondheidszorg genaamd. Daardoor is ieder ander bestuursorgaan uitgesloten
van de bevoegdheid tot het vaststellen van tarieven, ook de minister. De tariefstelling
door het College geschiedt na toetsing van de aanvragen daartoe aan de door
het College op te stellen en door de minister goed te keuren beleidsregels.De minister van VWS stelt het beleid vast. Met het opstellen van beleidsregels
doet het College voorstellen voor het vertalen en uitvoeren van het beleid
van de minister van VWS op het gebied van de tariefregulering en markttoezicht.
Daarbij gebruikt het College zijn kennis van de praktijk. De minister moet
de beleidsregels vervolgens goedkeuren. Dat is wat anders dan dat het College
het beleid zou maken.De minister van VWS heeft een aantal wettelijke mogelijkheden om in te
grijpen. Ingevolge artikel 13 kan hij het College «opdragen» beleidsregels
over een door hem aangegeven onderwerp vast te stellen; die «opdracht»
geschiedt in de vorm van (globale) beleidsregels. De ingevolge zijn opdracht
door het College vastgestelde beleidsregels behoeven de goedkeuring van de
minister. Ten aanzien van de werkwijze van het College en zijn taakuitoefening
kan de minister eveneens beleidsregels vaststellen (artikel 28; dit noem ik
de huishoudelijke beleidsregels); voorts moet het College zijn bestuursreglement,
werkprogramma, begroting en meerjarenraming ter goedkeuring aan de minister
voorleggen. Ook is het College gehouden de minister van informatie te voorzien
(artikel 29b).Op grond van artikel 29 kan de minister besluiten van het College vernietigen.
De Algemene wet bestuursrecht geeft voor de uitoefening van die bevoegdheid
nadere regels, onder meer op het punt van de schorsing in afwachting van een
beslissing over vernietiging.De minister kan geen aanwijzigingen geven voor de tariefstelling in individuele
gevallen. De reden hiervoor is dat de tariefstelling (en daarmee de budgetten
van instellingen) op objectieve gronden moeten worden vastgesteld. Individueel
ingrijpen zou kunnen leiden tot willekeur. Dat is in strijd met de beginselen
van behoorlijk bestuur.De minister moet niet in de positie worden geplaatst dat de veronderstelling
kan worden opgeworpen c.q. ook maar enigszins de schijn kan worden gewekt
al dan niet vermeende politieke voorkeuren een rol te laten spelen bij beslissingen
in individuele gevallen op grond van niet objectiveerbare criteria bij de
tariefvaststelling. Om dezelfde reden heeft de minister van Economische Zaken
voorgesteld de NMa de status van zelfstandig bestuursorgaan te geven (Kamerstukken
II, 20 002 001, 27 639, nr. 3, p. 3). Pas nadat de
NMa een zelfstandig bestuursorgaan is kan de zorgautoriteit onderdeel worden
van de NMa. Een eerdere opneming van de zorgautoriteit zou de minister van
Economische Zaken ook voor wat de betreft de tariefbeslissingen in de zorg
in een niet gewenste positie brengen.10. ONTWIKKELING REGELGEVINGSchaarsteDe leden van de PvdA-fractie constateerden dat de regering stelt dat sterkere
vormen van marktwerking mogelijk zijn als er geen sprake is van schaarste.
Zij vroegen wanneer de regering vindt dat er voor bepaalde typen van zorg
geen schaarste meer is.Er is sprake van schaarste als het aanbod achterblijft bij de vraag. Daarbij
is het natuurlijk wenselijk de ontwikkelingen over wat langere tijd te bezien
in een reëel perspectief. Beoordeeld moet worden hoe de werkelijke vraag
en aanbod zich in het recente verleden tot elkaar hebben verhouden, wat daarvan
de gevolgen waren en of deze gevolgen tot onoverkomenlijke problemen hebben
geleid. Met eenzelfde reële blik moet worden gekeken naar de verwachtingen
over de ontwikkelingen van vraag en aanbod in de afzienbare toekomst. Verder
is relevant bij de beoordeling van schaarste in hoeverre er mogelijkheden
zijn tot toetreding van (nieuwe) aanbieders of tot substitutie door een ander
zorgaanbod voor dezelfde vraag. Naarmate toetreding en subsitutie eenvoudiger
zijn, mag worden verwacht dat de schaarste minder lang zal voortduren. In
dat licht is indertijd de zogenoemde flexizorgregeling (regeling vervangende
hulp) gecreëerd in de ziekenfondsverzekering.Evenwichtige marktHet is volgens de SP-fractie altijd goed om het verleden te betrekken
in het heden omdat daarvan geleerd kan worden. Zo blijkt dat er oorspronkelijk
geen overheidsbemoeienis was bij de prijsvorming van tarieven. Doordat er
geen evenwichtige markt was, stegen de tarieven en is de overheid zich ermee
gaan bemoeien. Genoemde leden vroegen de regering in hoeverre hij de markt
op dit moment evenwichtig acht, gezien de wachtlijsten. Is dit wel mogelijk
in een sector waar mensen wel gebruik moeten maken van zorg zodra gezondheidsklachten
opspelen of juist ter voorkoming ervan? Deze leden waren namelijk van mening
dat er nogal een verschil zit in het kiezen voor een «verkeerd potje
pindakaas» als voor een «verkeerde zorgaanbieder» wanneer
men de keuze maakt op basis van financiën. Wat is de mening van de regering
hierover?Een uitspraak over «de evenwichtigheid van de zorgmarkt» is
eigenlijk niet goed te geven. Steeds zal per deelmarkt moeten worden bezien
hoe de situatie is. Wat is de structuur van de markt, hoe gedragen partijen
zich en wat is het resultaat? Daarbij past ook een analyse van de verhouding
tussen vraag en aanbod in het nabije verleden en de voorzienbare toekomst.
Ook de vraag of toetreding van nieuwe zorgaanbieders of substitutie van zorgaanbod
mogelijk is moet in de beschouwing worden betrokken.Per deelmarkt is een gedifferentieerde analyse nodig. Zo volstaat het
niet te kijken naar de totale markt voor ziekenhuiszorg. Op onderdelen van
die zorg zijn er wachtlijsten maar op andere onderdelen lijken vraag en aanbod
meer in evenwicht. Naar de mening van de regering is het zeker mogelijk om
ook bij acute zorg prikkels te introduceren die helpen de publieke belangen
beter binnen bereik te brengen. In mijn beleidsvisie op de acute zorg ga ik
daar verder op in (Kamerstukken II, 0304, 29 247, nr. 1).De regering vindt zich in de stelling dat het nogal wat uitmaakt of de
keuze voor een «verkeerd potje pindakaas» wordt gemaakt of voor
een «verkeerde zorgaanbieder». Het is daarbij overigens wel goed
om precies te weten wat onder «verkeerd» wordt verstaan. Bij pindakaas
kan bijvoorbeeld de smaak tegenvallen of de prijs achteraf gezien te hoog.
De Warenwet vereist dat pindakaas voldoet aan de kwaliteitseisen die aan het desbetreffende product worden gesteld. Evenzo eist de kwaliteitswetgeving
in de zorg dat de zorg van kwalitatief voldoende niveau is. Dat betekent natuurlijk
niet dat er geen differentiatie in kwaliteit is, de patiënt mag er echter
wel van uit gaan dat de zorg op zich kwalitatief voldoende is.Relatie markt, schaarste en tarievenHet motto van paragraaf 10 van de memorie is «Kennis van de
historie geeft meer kans op resultaat bij verandering dan het negeren daarvan».
Deze paragraaf gaf naar de mening van de leden van de SGP-fractie goed inzicht
in de ontwikkeling van de wetgeving op het terrein van tarieven. In de beschrijving
is regelmatig aandacht voor de relatie tussen de afwezigheid van een evenwichtige
markt, optredende schaarste en stijgende tarieven. In het huidige wetsvoorstel
beoogt de regering meer onderdelen van de zorg naar de markt te brengen met
als achterliggende gedachte «Speelruimte en verantwoordelijkheid».
Met het algemene motto van paragraaf 10 in het achterhoofd, verbaasde
het de leden van de SGP-fractie dat er niet meer aandacht is gegeven aan de
eventuele gevolgen van dit wetsvoorstel voor de genoemde relatie tussen schaarste
en tarieven. Marktwerking zorgt immers niet automatisch voor een einde aan
schaarste en daling van de tarieven. Graag zagen zij een beschouwing over
dit onderwerp.De regering onderschrijft de stelling dat marktwerking niet automatisch
zorgt voor een einde aan schaarste en voor daling van tarieven. Daarom vindt
liberalisering ook behoedzaam en selectiefplaats. Deregulering daar waar dat
nuttig is en kan, regulering daar waar dat nodig is. Alleen bij bepaalde marktomstandigheden
leidt vrije prijsvorming tot lagere tarieven. Essentieel onderdeel van die
marktomstandigheden is vrije en relatief eenvoudige toetreding van nieuwe
aanbieders respectievelijk vergroting van het aanbod door de gevestigde aanbieders
dan wel substitutie door andere zorg voor dezelfde zorgvraag. Die omstandigheden
zijn er niet overal.Over de relatie schaarste, markt en tarief is meer geschreven in hoofdstuk
(3) over marktwerking in deze nota.11. TOEKOMST VAN DE WTGVervolg wijziging WTGDe leden van de GroenLinksfractie wilden van de regering weten wanneer
zij verwacht het volgende voorstel tot wijziging van de WTG aan de Kamer te
sturen?In mijn brief van 21 november 2003 over de oprichting van de zorgautoriteit
heb ik mijn voornemen geuit de zorgautoriteit met ingang van 1 januari
2006 wettelijk te verankeren (Kamerstukken II, 0304, 29 342, nr. 1).
Ten einde die ingangsdatum te kunnen halen neem ik mij voor te bevorderen
het voorstel van wet dat daarvoor nodig is in het voorjaar van 2005 aan de
Kamer aan te bieden.12. PRIJSVORMING EN GEREGULEERDE MARKTWERKINGDiscretionnaire bevoegdheden CollegeDe leden van de PvdA-fractie stelden vast dat het College van Beroep voor
het Bedrijfsleven (CBB) toetst of het College heeft gehandeld binnen de hem
toegekende discretionnaire bevoegdheden. De leden van de PvdAfractie
vroegen hoe gedetailleerd de discretionnaire bevoegdheden omschreven zijn
en daarmee toetsbaar zijn voor het CBB.Het College stelt met het oog op het uitvoeren van zijn taken beleidsregels
vast. Bij het vaststellen van deze beleidsregels heeft het College, uiteraard
binnen de grenzen die de wet stelt, de vrijheid om te bepalen waarop de beleidsregels
betrekking hebben. De minister keurt deze beleidsregels goed of af. In gedeeltelijke
goed of afkeuring voorziet de wet niet. Tegen de na vaststelling door het
College door de Minister van VWS goedgekeurde beleidsregels kunnen zorgaanbieders,
ziektekostenverzekeraars dan wel de representatieve organisaties van zorgaanbieders
of ziektekostenverzekeraars geen rechtstreeks beroep instellen. Deze beleidsregels
brengen op zich niet direct rechtsgevolgen voor betrokken zorgaanbieders of
verzekeraars mee. Dat gebeurt pas als het College een beschikking treft. Aan
die beschikking gaat een beoordeling op grond van de beleidsregels vooraf.
Zoals ook al in de memorie van toelichting is aangegeven dient het College
zich bij de uitvoering van de wet te houden aan de door de minister goedgekeurde
beleidsregels. De beschikkingen zijn wel gericht op rechtsgevolgen voor de
betrokkenen. Daartegen kan wel bezwaar en beroep worden ingesteld. In een
beroepsprocedure tegen een tariefbeschikking kan indirect de rechtmatigheid
van de beleidsregel aan de orde worden gesteld. De wettelijke vrijheid die
het College heeft met betrekking tot de inhoud van de beleidsregels en de
integrale beoordeling die de minister heeft van die beleidsregels in de goedkeuringsprocedure
brengt met zich dat het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBB) de
beleidsregels marginaal toetst. In het geval het College de grenzen van zijn
wettelijke vrijheid voor inrichten van de beleidsregels overschrijdt, zal
het CBB de beleidsregel onrechtmatig en daarmee onverbindend verklaren. Het
CBB zal daarbij in ieder geval toetsen aan de beginselen van behoorlijk bestuur.
Het bovenstaande is met wettelijke waarborgen omgeven. De eisen aan beleidsregels
en de beroepsmogelijkheid tegen beleidsregels liggen vast in de Algemene wet
bestuursrecht, de goedkeuringsprocedure door de minister en wie er bezwaar
en beroep in mag stellen tegen beschikkingen van het College ligt vast in
de WTG, het CBB en zijn procedures liggen vast in de Wet administratieve rechtspraak
bedrijfsorganisatie.Concentratie zorgverzekeraarsNaar de mening van de leden van de SGP-fractie ging de regering wat te
gemakkelijk voorbij aan de opmerkingen van de Raad van State over de concentratietendensen
bij de zorgverzekeraars. In het bijzonder vroegen zij of de concentratietendensen
in samenhang met de opheffing van de omgekeerde contracteerplicht er niet
toe leiden dat de vrije keuze van een zorgverzekeraar voor de cliënt
in de praktijk onbetekenend wordt, doordat de verzekeraar een regionaal monopolie
krijgt. Graag een verduidelijkende reactie op dit punt.Ook nu al nemen sommige verzekeraars een regionale monopoliepositie in.
Daarin brengt het afschaffen van de – omgekeerde – contracteerplicht
geen verandering. Bovendien is er juist nu sprake van één groot
monopolie als gevolg van de nog bestaande omgekeerde contracteerplicht in
de ziekenfondsverzekering en de AWBZ omdat daardoor alle verzekerden in feite
op dezelfde voorwaarden worden behandeld. Afschaffing van de omgekeerde contracteerplicht
brengt daarin verandering. Ik zie niet in dat daardoor de keuzevrijheid van
de cliënt voor een verzekeraar onbetekenend wordt, integendeel. In een
systeem van vraagsturing zal de verzekeraar rekening houden met de wensen
van zijn verzekerden. Zijn verzekeraar zal selectiever kunnen contracteren
en op grond daarvan kan de verzekerde zijn keuze eventueel heroverwegen en
van verzekeraar veranderen. Het afschaffen van de contracteerplicht
doorbreekt het gesloten uniforme systeem, waardoor de cliënt meer keuze
krijgt.13. NAAR EEN ZORGAUTORITEITWettelijke regeling zorgautoriteitDe leden van de fracties van het CDA en de SP vroegen of de WTG (ExPres)
in verband met de omvorming van het College tot zorgautoriteit opnieuw worden
aangepast?De leden van de fractie van de SP vroegen waarom de zogenaamde zorgautoriteit
niet eerst wordt opgericht, vóór de invoering van de markt.
En hoever het met die oprichting staat.In mijn brief aan de voorzitter van uw Kamer van 21 november 2003
over de oprichting van een zorgautoriteit heb ik al aangegeven dat vervolgwetgeving
nodig is (Kamerstukken II, 0304, 29 342, nr. 1). Die vervolgwetgeving
betreft een volgende wijziging van de WTG met in ieder geval de omvorming
van het College naar zorgautoriteit. Verder wordt gedacht aan de herpositionering
van brancheorganisaties, het verbeteren van de handhaving en het toevoegen
van extra instrumenten voor de zorgautoriteit. De precieze inhoud van het
voorstel is nog niet bekend. Wel dat deze op 1 januari 2006 in werking
zal moeten treden. Om dat te realiseren ligt een complex en veelomvattend
wetsvoorstel niet direct in de rede. Het kan zijn dat de benodigde wetswijzigingen
derhalve worden gefaseerd.Ter verkoming van misverstanden zij nog gezegd dat de WTG ExPres een wijziging
is van de WTG en niet een wet die de WTG in zijn geheel vervangt. Zodra de
WTG ExPres tot wet is verheven en in werking is getreden is de WTG gewijzigd
en de WTG ExPres «verdwenen». Daarom wordt hierboven ook gesproken
van in de zin van «vervolgwetgeving» bij de wettelijke verankering
van de zorgautoriteit.De oprichting van de zorgautoriteit wordt in de periode tot 1 januari
2006 voorbereid. De voorbereiding bestaat niet alleen uit de wettelijke verankering
van de zorgautoriteit, maar richt zich ook op het instrumentarium van de toekomstige
zorgautoriteit, de interne organisatie, de relatie tot marktpartijen en de
externe communicatie over de rol en taken van de zorgautoriteit. Met ingang
van 1 april is het vernieuwde bestuur van het College aangetreden, onder
leiding van een nieuwe voorzitter afkomstig uit uw midden, de heer mr. F.G.H.
de Grave. Dat bestuur heeft – naast de uitvoering van de WTGtaken de
opdracht heeft meegekregen de omvorming van het College tot zorgautoriteit
voor te bereiden.Met het inwerkingtreden van de WTG ExPres is het College weer beter geëquipeerd,
mede om de introductie van marktelementen in de zorg begeleiden en om te interveniëren
indien ongewenste effecten optreden. Mede in antwoord op de vraag van de leden
van de SP-fractie waarom de markt niet wacht op de zorgautoriteit dient bedacht
dat de marktelementen van oudsher in de WTG zijn ingebakken evenals in de
wettelijke en niet wettelijke voorgangers van de WTG en de kern vormen van
de WTG, namelijk het uitgaan van onderhandelingen tussen partijen. Ik verwijs
kortheidshalve naar de beschouwing over de ontwikkeling van de regelgeving
in de memorie van toelichting van onderhavig wetsvoorstel. Met ingang van
1992 is daarenboven het maximumtarievensysteem in de WTG vastgelegd, dat expliciet
ruimte moest bieden aan onderhandelende partijen, binnen door de overheid
te stellen tariefgrenzen. Het is derhalve niet meer mogelijk eerst de zorgautoriteit
op te richten nu de markt al integraal onderdeel uitmaakt van het wettelijk
systeem.Taken NMa en zorgautoriteitDe leden van de fracties van de VVD, GroenLinks en de PvdA vroegen de
regering expliciet in te gaan op de verschillende taken en bevoegdheden van
de zorgautoriteit en de NMa, en de consequenties die daaruit voortvloeien
voor elkaars functioneren en de zorgsector in haar geheel?De NMa zal – net als thans – het mededingingstoezicht uit
hoofde van de Mededingingswet uitoefenen in de zorg. Dat wil zeggen dat de
NMa toeziet op het naleven van het verbod op kartelvorming en misbruik van
economische machtspositie en ook de fusiecontrole uitvoert. De zorgautoriteit
zal in aanvulling op het toezicht van de NMa toezien op prestaties waar de
tarieven al in meer of mindere mate zijn vrijgegeven. Het reguleren en stimuleren
door de zorgautoriteit is vooral gericht op het «op gang brengen van
markten» (denk aan transparantie, toetredingsbarrières, kostentoerekeningsvraagstukken
e.d.). De zorgautoriteit monitort hiertoe de ontwikkelingen en zal zo nodig
bijsturen en begeleiden en/of de minister van VWS of de NMa adviseren andere
instrumenten in te zetten dan waarover de zorgautoriteit beschikt.Daarnaast blijft de zorgautoriteit de klassieke taken in het kader de
huidige WTG uitvoeren voor deelmarkten waar nog geen sprake is van vrije prijsvorming.
De zorgautoriteit schenkt daarbij ook aandacht schenken aan de doelmatigheid
en de continuïteit van de zorgverlening.Vanwege de inhoudelijke verwevenheid van taken zullen de NMa en de zorgautoriteit
nauw samenwerken. Het onderhavig wetsvoorstel voorziet daartoe in een wettelijke
basis voor wederzijdse gegevensuitwisseling tussen het College en de NMa.Omvang taken College en zorgautoriteitDe leden van de PvdA-fractie maakten zich zorgen over het zeer uitgebreide
takenpakket en de cumulatie van rollen en bevoegdheden van het CTG/Zorgautoriteit.
Zij sloten zich aan bij het advies van de Raad van State en waren niet overtuigd
door de argumenten van de regering om hier geen gehoor aan te geven. Wat zijn
de argumenten van de regering om de verschillende taken, rollen en bevoegdheden
per se in een instituut onder te brengen? Welke bevoegdheden worden het CTG/Zorgautoriteit
met deze wetswijziging extra toegekend? Is de regering bereid deze vraag te
beantwoorden rekening houdend met het onderscheid tussen beleid, de uitvoering
en handhaving van het beleid, en rekeninghoudend met de belangen van zorgaanbieders,
zorgverzekeraars en consumenten? Begrepen deze leden het goed dat de regering,
de mening niet deelt dat het CTG/Zorgautoriteit te kampen heeft met tegenstrijdige
belangenbehartiging?De redenen voor het combineren van de aangegeven taken in één
zelfstandig bestuursorgaan zijn gelegen in het voordeel van een geïntegreerde
afstemming en aanpak van tarieven en achterliggend gedrag bij zorgaanbieders,
zorgverzekeraars, consumenten, patiënten en verzekerden. Het samenvoegen
van de werkzaamheden van de zorgautoriteit en van de NMa in de zorg, waardoor
mededinging en marktordeningsinstrumenten bij elkaar komen, draagt verder
bij aan consistent en transparant toezicht op en inzicht in de verschillende
deelmarkten in de zorg. Het verminderen van het aantal regulerende zelfstandige
bestuursorganen in de zorg vermindert ook de administratieve lasten of afstemming
van regulering en toezicht.Met de huidige WTG kan het College alleen maximum en punttarieven vastleggen.
Na inwerkingtreding van onderhavig voorstel kan het Collegemeerdere
tariefsoorten toepassen (bijvoorbeeld ook een minimumtarief om kruissubsidiëring
tegen te gaan). Daarnaast kan het College ook voorwaarden aan de tariefstelling
stellen (bijvoorbeeld een kostenmodel of kostenoriëntatie voorschrijven).
Administratieve en informatievoorschriften kunnen bovendien bestuurlijk worden
gehandhaafd. Kortom, het College kan met de verworvenheden van de WTG ExPres
het gedrag van marktpartijen beter begeleiden en (bij)sturen.De WTG ExPres bevat ook een experimenteerartikel en maakt het daarnaast
mogelijk prestaties vast te stellen zonder daar een tarief aan vast te koppelen.
Dit zijn noodzakelijke voorwaarden voor het experiment in de fysiotherapie
en de 10% vrije dbc's.Op bladzijde 37 en 38 van de memorie van toelichting is een overzicht
opgenomen van de instrumenten van het College vóór en nà
de inwerkingtreding van onderhavig wetsvoorstel.Het College en straks ook de zorgautoriteit hebben alleen de wettelijke
doelen na te streven en te dienen. Dat zijn voor het College de doelstellingen
van de WTG, zoals hieronder aangegeven, en deze dan gezien in het licht van
het algemene publieke belang van een goede, betaalbare en toegankelijke zorg.
Dat voor die verwezenlijking partijen nodig zijn die met een keuze voor het
eigenbelang onderling tegenstrijdige doeleinden nastreven is inherent aan
de WTG die uitgaat van onderhandelende partijen bij de vaststelling van tarieven
en een gegeven waarmee rekening wordt gehouden. Ik kom er hieronder onder
het kopje «Herpositionering brancheorganisaties» nog op terug.Herpositionering brancheorganisatiesDe leden van de GroenLinksfractie waren zeer gelukkig met de modernisering
van de werkwijze van het College. Deze leden meenden al veel langer dat de
geïnstitutionaliseerde advisering door belangenorganisaties vervangen
dient te worden door consultatie van deskundigen. Kan de regering toelichten
hoeveel mogelijke budgettaire winst er te halen is in het Budgettair Kader
Zorg (BKZ) door deze verschuiving in de werkwijze van het College? Genoemde
leden hoopten op een uitgebreid en financieel onderbouwd antwoord van de regering,
maar indien dat niet mogelijk is, kan de regering dan aangeven of zij het
met deze leden eens is dat deze verschuiving zorgt voor een veel kritischere
blik op de huidige tarieven en dat deze verschuiving dan ook in theorie en
praktijk tot een belangrijke kostendaling zou kunnen leiden? Kan de regering
nog wel aan deze leden uitleg verschaffen over de zinsnede dat «zonder
de invloed van betrokken marktpartijen op de prestatiebeschrijvingen en de
tarieven deze niet uitvoerbaar en handhaafbaar zijn». Om welke invloed
gaat het hier?De leden van de fractie van GroenLinks gingen tevens in op de manier waarop
de consultatie van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars binnen het College
altijd tot stand is gekomen en hoe die in de toekomst tot stand zal komen.
Tevens vroeg deze fractie uitleg over de zinsnede dat «zonder de invloed
van betrokken marktpartijen op de prestatiebeschrijvingen en de tarieven deze
niet uitvoerbaar en handhaafbaar zijn». De leden vroegen zich af om
welke invloed het hierbij gaat.Voor een goed begrip van een en ander is zowel de verleden, heden en toekomst
van het College van belang en in latere instantie de zorgautoriteit.Van oudsher speelt in de WTG en privaatrechtelijke en publiekrechtelijke
voorgangers daarvan de overlegstructuur een belangrijke rol. Dat blijkt ook
uit het historisch perspectief dat ik in de memorie heb geschetst. Dit heeft
met name te maken met de doelstellingen die geformuleerd zijn bij de totstandkoming
van de WTG, te weten:– het tot stand brengen van een evenwichtig stelsel van tarieven;– het bijdragen aan de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg;– het bijdragen aan het doelmatig functioneren van de gezondheidszorg;– het scheppen van een uniforme procedure voor de totstandkoming
van tarieven.Het wetsvoorstel handhaaft bovengenoemde doelstellingen van de WTG en
er worden bovendien nieuwe instrumenten toegevoegd om de onderhandelingen
tussen een individuele zorgaanbieder en een individuele zorgverzekeraar te
faciliteren en te stimuleren. Op grond van het wetsvoorstel voert het College
als Zorgautoriteit in oprichting zowel de huidige Collegetaken als de nieuwe
taken in het licht van gereguleerde marktwerking uit. De organisatie verkeert
daarbij in een transitiefase: van College via CTG/Zorgautoriteit i.o. naar
Zorgautoriteit.In zijn uitvoeringstoets van juni 2002 over de Renovatie van de WTG is
het College uitgebreid ingegaan op argumenten voor en tegen de wijziging van
de consultatiestructuur van het College. Het College merkt in zijn uitvoeringstoets
op dat de organisaties van de aanbieders en de ziektekostenverzekeraars in
de loop der jaren steeds meer het karakter van belangenorganisaties (brancheorganisaties)
hebben gekregen. Het College meent dat het een goede zaak is in de kamers
van het College deskundigen op te nemen. Het zou daarbij, anders dan in het
College zelf waar voornamelijk bestuurlijke deskundigheid vereist is, in de
kamers vooral moeten gaan om inhoudelijke «materie»deskundigen.Het College wijst er daarbij op dat artikel 3:2 van de Awb vereist dat
het College alle relevante feiten en af te wegen belangen in zijn besluitvorming
betrekt. Door het geheel verdwijnen van de organisaties uit de kamers gaat
een deel van de huidige gesystematiseerde informatievoorziening door deze
organisaties verloren. Daardoor wordt het voor het College moeilijker systematisch
gegevens te verzamelen. Bovendien wordt, door het geheel schrappen van de
brancheorganisaties, het draagvlak van beleidsregels en de daarop gebaseerde
tarieven versmald, waardoor de acceptatie van CTGbeleidsregels en besluiten
wordt bemoeilijkt. Uit de huidige jurisprudentie van het College van Beroep
voor het bedrijfsleven (CBB) blijkt dat het CBB veel waarde hecht aan het
oordeel en de rol van de brancheorganisaties bij de totstandkoming van de
beleidsregels. De uitkomst van een gerechtelijke procedure zonder een directe
rol van de brancheorganisaties bij de totstandkoming van de beleidsregels
lijkt op voorhand ongewisser.Nu koepelorganisaties steeds meer belangenorganisaties zijn geworden en
het College annex Zorgautoriteit i.o. marktwerking in de zorg zal gaan stimuleren,
is het moment gekomen om een begin te maken met de vervanging van belangenbehartigers
door materiedeskundigen in de consultatiestructuur. Zolang er echter sprake
is van een overgang van College (WTG) naar zorgautoriteit (Wet op de Zorgautoriteit),
en er dus ook sprake is van een mengeling van oude en nieuwe doelstellingen,
zal er ook in de consultatiestructuur van het College sprake zijn van een
overgangssituatie. De bedoeling daarbij is om consultatie van organisaties
steeds meer te vervangen door consultatie van materiedeskundigen. In het traject
naar een wettelijke basis voor de zorgautoriteit wordt ook de positie van
de brancheorganisaties in de WTG heroverwogen.De leden van de GroenLinksfractie stelden tevens de vraag of en zo ja
welke budgettaire winst met deze verschuivingen te behalen is en, indien deze
vraag niet te beantwoorden is, of deze verschuivingen dan in theorie en praktijk
tot een belangrijke kostendaling kan leiden.Deze vraag lijkt ervan uit te gaan dat door het huidige consultatiemodel
van het College de (belangen)organisaties bij de besluitvorming van het College
de dienst uit maken en zo de kosten van de gezondheidszorg opdrijven. Dat
is niet het geval. Reeds sinds 1982 is het COTG, later CTG, een zelfstandig
bestuursorgaan. Sinds 2000 hebben in het College alleen nog volkomen onafhankelijke
deskundige leden zitting. Bepaalde functies in de zorg zijn voor deze leden
niet verenigbaar met hun Collegelidmaatschap. Het College laat zich voor het
afwegen van alle relevante belanten onder andere voeden vanuit gremia (de
zogenoemde «kamers» van het College), waarin alle belanghebbende
partijen hun mening over beleidsregels laten horen. Het College beslist vervolgens,
de meningen van alle betrokkenen gehoord hebbend, ook nu reeds geheel onafhankelijk
en eigenstandig welk besluit wordt genomen. Op grond van de Algemene wet bestuursrecht
zal het College annex Zorgautoriteit i.o. en later de zorgautoriteit, in de
toekomst ook verplicht blijven, alvorens tot besluitvorming over te gaan,
partijen in de gelegenheid te stellen hun mening te geven. Dat de verschuivingen
in de consultatiestructuur tot grote kostenbesparingen aanleiding zal geven,
is derhalve niet op voorhand een theoretisch gegeven. Hoe dit in de praktijk
uitpakt, leert de toekomst.14. RELATIE MET HET EUROPESE RECHTBuitenlandse aanbiedersDe leden van de VVD-fractie constateerden dat maatregelen zoals neergelegd
in de artikelen 2, 2a en 2b van het wetsvoorstel het voor aanbieders uit andere
lidstaten minder aantrekkelijk maakt om zich hier te vestigen. Waarom heeft
de regering hiervoor gekozen?Wat betekent dit voor de schaarste van het zorgaanbod in ons land?Het gaat bij deze wettelijke eisen om normale eisen van administratieve
aard dan wel van informatieverplichtingen die gebruikelijk zijn in het maatschappelijke
verkeer, die ofwel al in fiscale of boekhoudkundige regels zijn vastgelegd
dan wel aansluiten bij patiëntenwetgeving (WGBO). Ik ga er niet van uit
dat zorgaanbieders uit Nederland weg blijven vanwege de maatregelen in genoemde
artikelen van onderhavig wetsvoorstel. Daar heb ik ook geen aanwijzingen voor.
Een negatief effect op de schaarste van het zorgaanbod verwacht ik zeker niet.15. INFORMATIEVOORZIENING, TOEZICHT EN HANDHAVINGGegevensverstrekkingDe leden van de SP-fractie constateerden dat uit het onderhavige stuk
bleek dat om marktwerking te kunnen invoeren er aan anderen dan de behandelaar
gegevens aan patiënten bekend gemaakt moeten worden. Hiervoor wordt een
zogenaamde TTP opgezet. Zij vragen hier wie hierin plaats nemen en of mensen
protest kunnen aantekenen tegen het verstrekken van gegevens. Mogen zorgverzekeraars
deze gegevens bijvoorbeeld gebruiken bij het wel of niet afsluiten van een
aanvullende verzekering.De dbc-systematiek vereist het aanleveren van persoongegevens voor het
onderhoud van de dbcprestatiebeschrijvingen. Voordat de gegevens voor dat
doel worden gebruikt worden deze ontdaan van de persoonsidentificerende kenmerken.
Dat gebeurt door een thrusted third party (TTP). Dat TTP/Datawarehouse wordt
onder verantwoordelijkheid van het departement opgericht. In eerste instantie
waren de brancheorganisaties (NVZ, VAZ, OMS en ZN) gevraagd dit ter hand te
nemen. Omdat het echter niet mogelijk bleek voor genoemde partijen om in gezamenlijkheid
tot het inrichten van een TTP/Datawarehouse te komen heeft het departement daarvoor het initiatief genomen. De gegevens in de TTP/Datawarehouse
zullen worden gebruikt voor diverse informatiefuncties zoals onderhoud van
de prestatiebeschrijvingen van de dbc's, informatievoorziening voor betrokkenen
en zelfstandige bestuursorganen als CVZ en College, naleving van internationale
verdragen met betrekking tot onderzoek naar de gezondheidszorg. Ook ziekenhuizen
en zorgverzekeraars(op brancheniveau maar ook individueel) zullen toegang
krijgen tot de informatie. Het gebruik van de informatie is gekoppeld aan
de wettelijke eisen doelbinding en proportionaliteit. Tevens zullen alle geldende
eisen met betrekking tot privacy in acht worden genomen. Daarover heb ik u
op 23 februari 2004 een brief gezonden samen met het College bescherming
persoonsgegevens (Kamerstukken II, 0304, 29 248, nr. 2).16. EFFECTEN OP ADMINISTRATIEVE EN BESTUURLIJKE LASTENFlexibiliteit en bureaucratieDe leden van de fractie van de VVD vroegen hoe met onderhavig wetsvoorstel
wordt voorkomen dat meer flexibiliteit niet ontaard in meer bureaucratie?
En op welke wijze dit wetsvoorstel bijdraagt aan het streven van de overheid
om te komen tot een reductie van de regellast met 25 procent? Welke regels
verdwijnen en wat komt hiervoor in de plaats?De WTG kent verschillende instrumenten die worden ingezet al naar gelang
de situatie op de deelmarkt daar aanleiding voor geeft. Zo kan het voorkomen
dat de deelmarkt zo goed werkt dat de monitor als enige instrument wordt ingezet
om op de hoogte te blijven van de feitelijke ontwikkelingen op die deelmarkt.
Waar nodig kan een niet optimaal functioneren deelmarkt worden begeleid door
het opleggen van een kostprijsmodel en de verplichte openbare bekendmaking
van product en tarief, tot het allerzwaarste middel de individuele beoordeling
van de kosten en de vaststelling van een tarief voor een individuele zorgaanbieder.
Al naar gelang de deelmarkt zich beter ontwikkeld neemt de begeleiding door
de overheid af. Dat heeft gevolgen voor de reductie van de regellast. Welke
regels dan verdwijnen, hang af van de bevindingen met de deelmarkt en het
inzicht in welke instrumenten nog nodig zijn voor de begeleiding. Verdwijnen
overheidsregels dan komt er vrijheid voor partijen om onderling hun zaken
te regelen ofwel «de tucht van de markt».KwantificeringDe leden van de fractie van de VVD, SP en GroenLinks vroegen ook waarom
op dit moment geen betrouwbare kwantitatieve inschatting kan worden gemaakt
van het effect op de administratieve belasting van het bedrijfsleven? Op welk
moment kan dit wel? Waarom de waarschuwing voor te hoge verwachtingen? Wat
als blijkt dat de lastendruk enorm toeneemt? Hoe wordt dit gemonitord? Is
deze berekening dan geen integraal onderdeel geweest bij het opstellen van
het voorliggende voorstel?De totstandkoming van onderhavig voorstel is afgerond vóórdat
het ministerie van VWS een standaardkostenmodel voor het berekenen van administratieve
lasten ter beschikking had. Daarom is ervoor gekozen om in het wetsontwerp
aan te sluiten bij de berekeningen die destijds zijn uitgevoerd door de Commissie
Terugdringing administratieve lasten zorgsector (Commissie De Beer). Dit geeft
een eerste analyse van de lasten die uit de WTG ExPres voortvloeien. In hoofdstuk
16 van de memorie van toelichting is hier nader op ingegaan.De concrete uitwerking van de wetsartikelen zal, zoals dat ook bij de
huidige WTG het geval is, plaatsvinden via CTG-beleidsregels. Pas als deze
zijn opgesteld en door de minister van VWS zijn goedgekeurd, bestaat er inzicht in de feitelijke informatieverplichtingen voor het bedrijfsleven
en kunnen, conform de wens van Actal, de administratieve lasten worden berekend.De verwachtingen ten aanzien van de reductie van administratieve lasten
hangt af van de keuzes die de partijen zelf maken om van de geboden mogelijkheden
gebruik te maken. Nu dat aan partijen zelf is overgelaten is de mate van gebruik
onzeker en is de opbrengst daarvan navenant onzeker. In die zin is gewaarschuwd
voor al te optimistische verwachtingen.Monitoring van administratieve lasten van de WTG ExPres maakt onderdeel
uit van de monitoring van de ontwikkeling van administratieve lasten binnen
het gehele VWSwetgevingsdomein, die jaarlijks zal worden uitgevoerd tot en
met de situatie eind 2006. Als blijkt dat de administratieve lasten toenemen
moet elders binnen het VWSwetgevingsdomein compensatie worden gezocht om aldus
aan te blijven sluiten bij de reductiedoelstelling van administratieve lasten
in de periode tot eind 2006.De weging van en aandacht voor van administratieve lasten is zeker integraal
onderdeel geweest bij het opstellen van het voorliggende wetsvoorstel. Dat
blijkt nu juist ook expliciet uit de maatregelen die in het voorstel zijn
opgenomen om die lasten terug te dringen en de verhoudingsgewijze vele aandacht
die aan administratieve – en bestuurlijke lasten en hun onderlinge verhouding
is gegeven in de memorie van toelichting. Daarenboven is aandacht besteed
aan maatregelen die de Commissie De Beer in de zorg heeft voorgesteld en die
voorzover dat op dat moment mogelijk was binnen het kader van de WTG in onderhavig
voorstel zijn opgenomen. Ook al is er misschien niet kwantitatief exact geïnventariseerd,
de kwalitatieve beoordeling van de maatregelen levert voldoende argumenten
op voor het doorzetten van die maatregelen.Het «nadeel» van een kaderwet als de WTG, die niet rechtstreeks
verplichtingen oplegt, is dat er wel mógelijkheden kunnen worden geschapen
voor het reduceren van administratieve lasten, doch dat het aan belanghebbenden
is om van die mogelijkheden gebruik te maken. Het is daarom dat het gebruik
en de omvang daarvan niet van te voren is in te schatten. Ik vertrouw erop
dat partijen hun verantwoordelijkheid nemen en dat zij de lasten terugdringen
om meer geld voor de zorg vrij te maken. Ik zie derhalve, mede in verband
met de beschikbare capaciteit op dit moment af van andere berekeningen van
administratieve lasten dan binnen het kader van de lopende administratieve
lasten projecten waarover ik u op 13 april jongstleden heb bericht.De leden van de fractie van GroenLinks meenden dat de regering geen serieus
antwoord geeft op de vraag van Actal wat de administratieve lasten zouden
zijn van mogelijk in overweging genomen alternatieven, daar de regering alleen
stelt dat «niets doen» geen optie is.Gelet op de verhoudingsgewijze aandacht die in de wet en toelichting staat
over het terugdringen van administratieve lasten deel ik geenszins de mening
van de GroenLinksfractie dat Actal niet serieus genomen wordt. Actal verzoekt
nader aan te geven wat de administratieve lasten zouden zijn van mogelijke
in overweging genomen alternatieven en of deze hebben geleid tot de keuze
voor het minst belastende alternatief. In de memorie is aangegeven dat al
voorafgaand aan de indiening van onderhavig voorstel aan de Tweede Kamer in
het schriftelijk verslag over fraude in de zorg toezeggingen zijn gedaan.
Het is echter – tenzij er sprake is van een standaardvraag op zijn zachtst
gezegd enigszins verwonderlijk om nadat met de Kamer over de te treffen maatregelen
is gesproken op basis van concrete voorstellen en daaraan uitvoering wordt
gegeven in onderhavig wetsvoorstel nog naar alternatieven te
vragen. In de overtuiging dat al wat binnen de kaders van de WTG passende
maatregelen tot terugdringing van administratieve lasten is gedaan conform
afspraak met de Tweede Kamer is, er voor mij geen ruimte meer is om daarvan
af te wijken en voor het overwegen van alternatieven. Het enige alternatief
is dan «niets doen». Dat is niet gewenst. Afspraak is afspraak.Administratieve lasten dbc'sDe leden van de fractie van GroenLinks wilden een toelichting op de zinsnede
op bladzijde 54 van de memorie van toelichting dat «een goede en zorgvuldige
berekening wenselijk kan zijn voordat tot nieuwe stappen met de invoering
van dbc's wordt besloten». Daarbij zal moeten worden ingegaan op het
woord «kan» alsmede hoe de regering momenteel denkt over de wenselijkheid
van het nemen van nieuwe stappen in de invoering van dbc's.De regering gaat vooralsnog uit van de stappen die zijn gemeld in de brief
van 26 maart 2004 inzake de gefaseerde invoering van dbc's per 2004 (Kamerstukken
II, 0304, 29 248, nr. 1).In die brief, waarover ik met u nog afzonderlijk overleg, wordt op pagina
12 en verder van de voortgangsrapportage aandacht besteed aan de administratieve
lasten van dbc's. Kortheidshalve verwijs ik u daarnaar.ARTIKELSGEWIJZE TOELICHTINGArtikel I, onder cVerbodsbepaling (artikel 2)Geen verbod op onderaannemingDe leden van de CDA-fractie constateerden dat de regering in artikel 2,
lid 2 aangeeft dat er een verbod is voor gezondheidszorgorganen om aan derden
het tarief te vergoeden. Betekent dit dat een gezondheidsorgaan geen onderaannemer
meer mag zijn van een ander gezondheidsorgaan?Artikel 2, tweede lid, bevat geen absoluut verbod zoals de aan het woord
zijnde leden lijken te veronderstellen, maar bepaalt dat het een orgaan voor
gezondheidszorg verboden is een tarief aan derden te vergoeden indien dat
tarief niet voldoet aan de in het eerste lid bedoelde eisen. Onderaanneming
is dus nog steeds mogelijk.Experimenten en verbodenDe leden van de SGP-fractie vroegen hoe de relatie is tussen artikel 2
en het experimenteerartikel. Welke ruimte biedt artikel 15 om artikel 2 volledig
buiten werking te stellen?Zoals ik hierboven in hoofdstuk 5 onder het kopje «Verplichte deelneming
experimenten» heb gesteld, gaat het ook in artikel 15 om beleidsregels
als bedoeld in artikel 11. In de experimenteerbeleidsregels kan het College
dan ook op voet van artikel 11, vierde lid, onder c, opnemen dat met betrekking
tot het in rekening te brengen tarief artikel 2, eerste lid, onder c of d,
niet geldt.Verboden en patiëntDe leden van de SGP-fractie lazen in de toelichting bij artikel 2 in het
kader van verboden declaraties de zinsnede «Dit betekent dat een zorgaanbieder
en een ziektekostenverzekeraar aan verboden afspraken geen rechten kunnen
ontlenen, terwijl deze wel jegens de patiënt c.q. verzekerde in stand
blijven en moeten worden nagekomen». Zij vroegen hoe dit moet worden
begrepen? Op welke manier komt de patiënt aan zijn afgesproken zorg?
Is deze verplichting om te leveren ook wettelijk verankerd?De door de leden aangehaalde passage moet zó worden begrepen dat
bijvoorbeeld de verzekeraar een bij hem in rekening gebracht tarief dat niet
voldoet aan de wet, niet hoeft te vergoeden. Dit laat de zorgplicht van de
verzekeraar, zoals volgt uit artikel 8 juncto 44 van de Ziekenfondswet, onverlet;
de patiënt behoudt zijn aanspraak.Artikel I, onder FDeclaratieverkeer en administratieve lastenDe leden van de VVD-fractie constateerden dat volgens artikel I, onder
F, de declaratiewijze in beginsel wordt overgelaten aan partijen. Echter,
in bijzondere gevallen kan een beleidsregel voorschrijven hoe een aanvraag
wordt ingediend respectievelijk hoe er wordt gedeclareerd. In bijzondere gevallen
kan een beleidsregel een centraal punt eisen waar de declaraties worden verzonden,
geïnd en waar de inkomsten aan de rechthebbenden worden toegedeeld (clearinghouseconstructie).
Wat betekent een dergelijke constructie voor het verder terugdringen van administratieve
lasten?Met verwijzing naar mijn antwoorden over declaratieverkeer in hoofdstuk
7 van deze nota en naar de brief met voornemens tot reductie van administratieve
lasten is een prominente plaats toegekend aan de doelmatigheidswinst c.q.
reductie van administratieve lasten die met doelmatig declareren zijn te halen
(declaratiecasus). Het blijft aan partijen zelf om van die mogelijkheid gebruik
te maken. Waar nodig en mogelijk zal ik dat initiëren en stimuleren (Kamerstukken
II, 0304, 29 515, nr. 6).De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,J. F. Hoogervorst 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-29379-6.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl