Bekostiging ziekenhuiszorg; Rapport 'Bekostiging ziekenhuiszorg'
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-09 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 27490, nr. 2

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer

09-11-2000

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2000-2001

27490 nr. 2

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamInhoudSAMENVATTING1 INLEIDING1.1 Het onderzoek1.2 Het zorgveld1.3 Beleidsuitgangspunten zorgsector1.4 Verschuiving in verantwoordelijkheidsverdeling1.5 Kanttekeningen Rekenkamer2 LESSEN UIT HET VERLEDEN2.1 Huidige budgetteringssystematiekVaststelling macrobudgetAfspraken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraarsVaststelling budget per ziekenhuisBij overschrijding macrobudget correctiesVastgesteld budget fungeert als plafond2.2 Oude fouten voorkomen in nieuw bekostigingssysteem2.3 Initiatieven om knelpunten op te lossen3 OP WEG NAAR EEN NIEUW BEKOSTIGINGSSYSTEEM3.1 Nieuwe producttypering3.2 Vorderingen ontwikkeling DBC-systeem4 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN4.1 Conclusies4.1.1 Sturing en toezicht4.1.2 Bekostiging4.2 Aanbevelingen4.2.1 Actieve rol voor CTG4.2.2 Inbouw plafond4.2.3 Oververfijning voorkomen4.2.4 Onderhoudsplan4.2.5 Rol minister4.2.6 Breed draagvlak en projectorganisatie5 REACTIES BETROKKENEN5.1 Minister van Volksgezondheid, Welzijn en SportSturingToezichtBekostiging5.2 Commentaar Rekenkamer5.3 College Tarieven Gezondheidszorg5.4 Commentaar Rekenkamer5.5 College voor zorgverzekeringen5.6 Commentaar Rekenkamer6 NAWOORD REKENKAMERBIJLAGE 1 OPBOUW BUDGET ZIEKENHUIZENHet ziekenhuisbudgetDe budgetonderdelenFinanciering van het budgetTarieflijst instellingenVerpleegtariefKaderstellende budgettenBIJLAGE 2 MENING VAN IN ONDERZOEK BETROKKEN ZIEKENHUIZEN OVER DBC'SBIJLAGE 3 MENING VAN SPECIALISTENVERENIGINGEN OVER DBC'S (ANONIEM)
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 27490Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 90 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
27 490Bekostiging ziekenhuiszorgnr. 2RAPPORTInhoud Samenvatting5   1Inleiding61.1Het onderzoek6 1.2Het zorgveld61.3Beleidsuitgangspunten zorgsector81.4Verschuiving in
verantwoordelijkheidsverdeling81.5Kanttekeningen Rekenkamer9    2Lessen uit het verleden102.1Huidige budgetteringssystematiek10 2.2Oude fouten voorkomen in
nieuw bekostigingssysteem11 2.3Initiatieven om knelpunten op te lossen13    3Op weg naar een nieuw bekostigingssysteem143.1Nieuwe producttypering143.2Vorderingen ontwikkeling dbc-systeem14   4Conclusies en aanbevelingen164.1Conclusies16 4.1.1Sturing en toezicht164.1.2Bekostiging16      4.2Aanbevelingen174.2.1Actieve rol voor CTG17 4.2.2Inbouw plafond17 4.2.3Oververfijning
voorkomen174.2.4Onderhoudsplan17 4.2.5Rol minister184.2.6Breed draagvlak en projectorganisatie18   5Reacties betrokkenen195.1Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport19 5.2Commentaar Rekenkamer20 5.3College Tarieven Gezondheidszorg205.4Commentaar Rekenkamer21 5.5College voor zorgverzekeringen22 5.6Commentaar Rekenkamer22   6Nawoord Rekenkamer23   Bijlage 1Opbouw budget
ziekenhuizen24   Bijlage 2Mening van in onderzoek betrokken
ziekenhuizen over DBC's28   Bijlage 3Mening van specialistenverenigingen
over DBC's (anoniem)31SAMENVATTINGDe Rekenkamer heeft in de periode van september 1998 tot en met januari
2000 onderzocht hoe de budgetten over ziekenhuizen worden verdeeld, of deze
verdeling goede informatie oplevert over de realisatie van de beleidsuitgangspunten
voor de zorg, welke lessen uit het huidige budgetteringssysteem geleerd kunnen
worden voor de toekomst en hoe de ontwikkelingen naar een nieuw verdelingssysteem
vorderen.Daartoe is allereerst het vigerende budgetteringssysteem van ziekenhuizen
in kaart gebracht. Naast het feit dat de verantwoordingsinformatie op basis
van het huidige budgetteringssysteem geen inzicht geeft in de realisering
van de beleidsuitgangspunten van kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid
van de zorg constateerde de Rekenkamer een aantal andere knelpunten die bij
de ontwikkeling van een nieuw systeem voorkomen zouden kunnen worden. Zo is
het huidige systeem nauwelijks aangepast aan ontwikkelingen die zich de laatste
jaren hebben voorgedaan: er is als gevolg van gebrekkig onderhoud van het
systeem weinig ruimte voor nieuwe zorgvormen en de gehanteerde normbedragen
hebben geen relatie meer met de werkelijke kosten. Ook is de verantwoordelijkheidsverdeling
tussen de bij ziekenhuiszorg betrokken partijen onvoldoende helder. Daarnaast
is het toezicht in een omgeving waarin partijen in het veld steeds meer ruimte
krijgen om regionaal niveau invulling te geven aan beleid, nog niet dekkend
en onvoldoende toegesneden op deze veranderende situatie.Zorgverzekeraars, ziekenhuizen en specialisten zijn onlangs overeengekomen
om vanaf 2003 de bekostiging van ziekenhuizen te baseren op het aantal
producten dat men levert. Er zullen daarvoor combinaties gedefinieerd worden
van diagnose en behandeling (DBC's), waarvoor tarieven worden berekend. Volgens
de Rekenkamer biedt deze wijze van financiering goede mogelijkheden om het
inzicht in de verleende zorg te vergroten. De Rekenkamer doet een aantal aanbevelingen
voor deze nieuwe verdeelsleutel. Het is belangrijk om dit nieuwe systeem goed
te onderhouden en regelmatig te evalueren. Te veel verfijning van de DBC's
moet worden voorkomen. Ook moet er een prikkel voor efficiënte zorgverlening
blijven door een rem op de uitgaven te zetten.In een reactie op het rapport noemt de minister ieders verantwoordelijkheid
voldoende helder. Het toezicht is wel degelijk dekkend omdat de Commissie
Toezicht Uitvoeringsorganisatie (CTU) toeziet op de ziekenfondsen, die op
hun beurt doelmatigheid bij ziekenhuizen controleren. Met de aanbevelingen
voor een nieuwe bekostiging is de minister het eens. Ook het College Tarieven
Gezondheidszorg (CTG) en het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) kunnen zich
grotendeels vinden in de analyse en aanbevelingen van de Rekenkamer.Voorts laat de minister weten dat zij een stuurgroep en projectorganisatie
heeft ingesteld voor de invoering van het nieuwe bekostigingssysteem voor
2003. De Rekenkamer neemt hiervan met instemming kennis. Zij hoopt dat de
minister in samenspraak met de stuurgroep met voortvarendheid een bij het
nieuwe bekostigingssysteem passende sturings- en toezichtsstructuur zal vaststellen,
zodat in de toekomst de realisering van de beleidsuitgangspunten kwaliteit,
doelmatigheid en toegankelijkheid van de zorg gestimuleerd en gemonitord kan
worden. 1 INLEIDING1.1 Het onderzoekElk jaar geeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in de
Zorgnota (voorheen Jaaroverzicht Zorg (JOZ)) haar algemene beleidsvoornemens
voor de gezondheidszorg aan, alsmede de financiële vertaling daarvan.
De Zorgnota biedt een taakstellend financieel kader voor de zorg. Het geeft
de grenzen voor de totale uitgaven en de verdeling van de middelen over de
verschillende zorgsectoren. Al geruime tijd worden door de zorgaanbieders
en zorgverzekeraars vragen gesteld over de wijze waarop de overheid de zorgsector
stuurt. Kritische geluiden bereiken jaarlijks hun hoogtepunt wanneer de Zorgnota
verschijnt.De Rekenkamer heeft in de periode van september 1998 tot en met januari
2000 onderzocht:• Hoe het budget voor ziekenhuiszorg op dit moment wordt verdeeld
over de ziekenhuizen;• Of dit systeem goede informatie oplevert over de realisatie van
de beleidsuitgangspunten voor de zorg en of hiermee gewenste ontwikkelingen
in de zorg gestimuleerd en gemonitord kunnen worden;• Welke lessen uit de zwakke punten in het huidige verdelingssysteem
geleerd kunnen worden om dezelfde fouten in de toekomst te voorkomen;• Hoe de ontwikkelingen naar een nieuw verdelingssysteem vorderen.Daartoe zijn gesprekken gevoerd met en is informatie verzameld bij het
Ministerie van VWS, het College Tarieven Gezondheidszorg ( CTG), het College
voor zorgverzekeringen (CVZ), de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie
(CTU), zes zorgverzekeraars en 20 ziekenhuizen die met deze zorgverzekeraars
productieafspraken maakten.Een belangrijk uitgangspunt voor dit onderzoek van de Rekenkamer was,
dat beslissingen over de hoogte van het zorgbudget gebaseerd moeten zijn op
goede informatie over de kwaliteit en toegankelijkheid van de ziekenhuiszorg,
over de doelmatigheid van de zorgverlening en over de werking van het bekostigingssysteem.Maar naast de minister hebben ook de andere partijen in het zorgveld,
de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen, deze informatie nodig om onderling
tot afspraken te komen die de kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid
van de zorgverlening waarborgen.In 1999 bedroegen de uitgaven voor algemene (103) en categorale (32) ziekenhuizen1 en medisch specialistische zorg f 16,9 miljard,
circa 24% van het totaal aan uitgaven voor de zorg.De Rekenkamer heeft in september 2000 haar conceptrapport om commentaar
voorgelegd aan de minister van VWS, het College voor zorgverzekeringen en
het College Tarieven Gezondheidszorg. Zij reageerden in oktober 2000. Hun
reacties zijn verwerkt in hoofdstuk 5.1.2 Het zorgveldIn het zorgveld spelen de volgende partijen een rol.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport:Zij geeft jaarlijks in de Zorgnota (voorheen Jaaroverzicht Zorg (JOZ))
haar algemene beleidsvoornemens voor de gezondheidszorg aan en stelt elk jaar
het beschikbare budget voor de ziekenhuiszorg vast. Het College Tarieven Gezondheidszorg, een
zelfstandig bestuursorgaan, verdeelt dit budget over de ziekenhuizen.De zorgverzekeraars, dit zijn de ziekenfondsen en de
particuliere ziektekostenverzekeraars: zij sluiten met de ziekenhuizen
overeenkomsten over de hoeveelheid zorg die ziekenhuizen in het komende jaar
zullen leveren. In deze overeenkomsten worden niet alleen aantallen zorghandelingen,
maar ook kwaliteitskenmerken van de zorg vastgelegd.De ziekenhuizen leveren de ziekenhuiszorg
aan iedereen die dat nodig heeft. De kosten voor de zorg die in de overeenkomsten
met de zorgverzekeraars is vastgelegd declareren de ziekenhuizen aan de zorgverzekeraars.Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) beheert
de Algemene Kas en toetst op hoofdlijnen de inhoud van de overeenkomsten tussen
ziekenhuizen en verzekeraars1.De Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie (CTU) ziet erop toe dat in de overeenkomsten die de ziekenfondsen met
de ziekenhuizen sluiten alle vereiste afspraken zijn vastgelegd.De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt
toezicht op de kwaliteit van de ziekenhuiszorg. 1.3 Beleidsuitgangspunten zorgsectorDe overheid draagt sinds 1983 een grondwettelijke verantwoordelijkheid
om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Iedere burger
heeft recht op kwalitatief goede, doelmatige en toegankelijke gezondheidszorg.
De minister van VWS heeft als belangrijkste uitgangspunten voor het beleid
in de zorgsector geformuleerd:• algemene toegankelijkheid en• goede kwaliteit van de zorg,• betaalbaarheid,• gelijke behandeling,• solidariteit en• beheersen van de uitgaven.Deze uitgangspunten, kort geformuleerd als het zorgdragen voor een algemeen
toegankelijke, doelmatige ziekenhuiszorg van goede kwaliteit, zijn niet nader
geconcretiseerd en ook zijn geen tussendoelstellingen bekend.1.4 Verschuiving in verantwoordelijkheidsverdelingSinds 1994 is de verantwoordelijkheid voor de kostenontwikkeling in de
gezondheidszorg gaandeweg bij de partijen «in het veld» komen
te liggen. Door het inbouwen van voldoende ruimte en prikkels zou het stelsel
zo moeten zijn ingericht dat de veldpartijen enerzijds optimaal invulling
kunnen geven aan de zelfsturing en anderzijds ook op hun resultaten kunnen
worden aangesproken. De overheid stelt op hoofdlijnen bestuurlijke, zorginhoudelijke
en financiële kaders vast, die zijn afgeleid van een samenhangende visie
op zorg in de toekomst. Zij houdt toezicht en toetst periodiek de voortgang.In het regeerakkoord 1998 is een «nieuwe bestuurlijke aanpak»
voor de zorgsector voorgesteld. Deze aanpak gaat uit van een gezamenlijke
verantwoordelijkheid van overheid en partijen in de zorg voor het realiseren
van inhoudelijke doelstellingen binnen overeengekomen meerjarige financiële
kaders. Bestuurlijke stabiliteit is hierbij een belangrijke factor. Alle bij
ziekenhuiszorg betrokken partijen1 zijn in november
1998 in de Meerjarenafspraken Zorgsector tot een akkoord op hoofdlijnen gekomen.
In dit akkoord staan afspraken die betrekking hebben op wachtlijsten, werkdruk,
arbeidsmarktbeleid, doelmatigheid, samenwerking en informatievoorziening.
De sturingsverantwoordelijkheid is dus steeds meer bij veldpartijen gelegd:
als «maatschappelijke ondernemers» moeten zij invulling geven
aan de meerjarenafspraken.Regionaal hebben zorgverzekeraars een coördinerende rol. De belangrijkste
verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar is: zo doelmatig mogelijk en tegen
een gunstige prijs/prestatieverhouding de zorg in het door de overheid omschreven
pakket inkopen bij de ziekenhuizen en daarbij in te spelen op de wensen van
de verzekerden. De zorgverzekeraar moet de toegankelijkheid en de beschikbaarheid
van de zorg, en de kwaliteit en doelmatigheid van de ingekochte diensten van
de zorgaanbieder waarborgen.Bij dit maatschappelijk ondernemerschap hoort dat de zorgorganisaties
laten zien welke prestaties zij hebben geleverd met het geld waarover zij
kunnen beschikken.Het toezicht namens de minister van VWS blijft bij de bestaande toezichthoudende
instanties2, de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(kwaliteit van de geleverde zorg) en de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie
(uitvoering Ziekenfondswet door de ziekenfondsen). 1.5 Kanttekeningen RekenkamerDe Rekenkamer constateert dat de sturingsfilosofie weliswaar in diverse
beleidsstukken is uiteengezet en toegelicht, maar dat nergens op samenhangende
wijze exact is vastgelegd wat de verantwoordelijkheden van de verschillende
bestuursorganen en veldpartijen zijn en welke bevoegdheden daarbij horen.
Niet duidelijk is waar de verantwoordelijkheid van de minister ophoudt en
die van het veld begint. De Rekenkamer acht een heldere beschrijving van bevoegdheden
en verantwoordelijkheden essentieel in iedere situatie waarin de overheid
taken op afstand plaatst1.De Rekenkamer plaatst ook enkele kanttekeningen bij het toezicht in de
nieuwe bestuurlijke verhoudingen:• In 1999 heeft de Rekenkamer in het onderzoek Inspectie voor de
Gezondheidszorg2 geconstateerd dat de Minister
van VWS op basis van de informatie van de IGZ zich geen beeld kan vormen van
de kwaliteit van de gezondheidszorg.• Het toezicht van de IGZ is bovendien niet gericht op de betrouwbaarheid
van de informatie die uit kwaliteitssystemen voortkomt.• Het toezicht dat de andere toezichthoudende instantie, de CTU,
houdt op de uitvoering van de Ziekenfondswet, is beperkt tot het toezicht
op de ziekenfondsen en strekt zich niet uit over zorgaanbieders zoals ziekenhuizen.• De CTU heeft geen bevoegdheid om bij de ziekenhuizen te beoordelen
wat met de ter beschikking staande middelen is gedaan.Dit betekent dat het toezicht vooralsnog niet dekkend is en niet is toegesneden
op de nieuwe bestuurlijke verhoudingen. 2 LESSEN UIT HET VERLEDEN2.1 Huidige budgetteringssystematiekIn 1983 werd de budgettering voor algemene ziekenhuizen ingevoerd. Hiermee
werd getracht greep te krijgen op de kostenontwikkelingen van de ziekenhuiszorg.
Voor die tijd kenden ziekenhuizen een open-eindfinanciering. In 1988 werd
de budgettering herijkt door de hoogte van een ziekenhuisbudget te koppelen
aan de inhoud en de omvang van de functies van een ziekenhuis. Dit systeem
kreeg de naam functiegerichte budgettering (FB).Op dit moment verloopt de budgettering van de ziekenhuizen via de volgende
stappen1:Vaststelling macrobudgetHet kabinet bepaalt aan het begin van elke regeerperiode de hoogte van
het macro zorgbudget en de jaarlijkse extra ruimte (of korting). In het Regeerakkoord
worden afspraken gemaakt over de verdeling van de groeiruimte over de zorgsectoren
op basis van politieke prioriteitstelling. Voor de periode 1999 tot en met
2002 is afgesproken dat ten opzichte van 1998 f 5,66 miljard beschikbaar
komt voor volumegroei van het zorgbudget. De ziekenhuiszorg maakt daarvan
deel uit. De minister van VWS stelt het in enig jaar beschikbare macrobudget
voor de ziekenhuiszorg vast.Afspraken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraarsZorgverzekeraars en ziekenhuizen maken afspraken over de hoeveelheid en
de soort zorg die in dat jaar geleverd wordt. Op grond van de Ziekenfondswet
is bepaald dat de overeenkomsten tussen ziekenfondsen en ziekenhuizen naast
afspraken over de gewenste zorgproductie door de ziekenhuizen ook bepalingen
moeten bevatten over onder andere kwaliteit en doelmatigheid van de te leveren
zorg. Het College voor zorgverzekeringen toetst op hoofdlijnen de inhoud van
de overeenkomst. De Rekenkamer merkt op dat de bepalingen in de uitkomst van
overleg die betrekking hebben op kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid,
vrijblijvend van aard zijn en niet concreet. Daardoor zijn ze moeilijk toetsbaar
en dus ook moeilijk controleerbaar.Vaststelling budget per ziekenhuisHet CTG rekent ieder jaar voor alle ziekenhuizen uit hoeveel geld het
ziekenhuis nodig heeft om zijn afspraken met de zorgverzekeraars na te kunnen
komen. Binnen de FB-systematiek houdt dat in, dat het CTG een lijst hanteert
met eenheden en daaraan gekoppelde normbedragen (tarieven) die gebruikt worden
voor de berekening van het budget, zoals bijvoorbeeld opnames, aantal bedden,
aantal specialisten (de zogenoemde parameters). Het systeem van parameters
en tarieven is vastgelegd in beleidsregels, waaraan de minister haar goedkeuring
heeft gegeven.Bij overschrijding macrobudget correctiesAlle zo berekende ziekenhuis budgetten bij elkaar opgeteld geven het totale
uitgavenniveau voor ziekenhuiszorg aan. Deze uitgaven worden getoetst aan
het beschikbare macro-budget. Bij een overschrijding van het macro-budget
kan het CTG op aanwijzing van de minister de budgetten korten door voor alle
ziekenhuizen de tarieven te verlagen, de zogenoemde generieke korting.Vastgesteld budget fungeert als plafondZiekenhuizen ontvangen hun budget door de productie, in de vorm van verpleegdagen
en nevenverrichtingen, te declareren bij de zorgverzekeraars, met als plafond
het vastgestelde budget1. Overschrijding van het
budget door meer productie wordt volledig in mindering gebracht door het verpleegtarief
te verlagen. Als een ziekenhuis minder produceert dan nodig is om het budget
te «vullen», dan wordt dat gecorrigeerd door het verpleegtarief
te verhogen. Als een ziekenhuis de afgesproken zorg kan leveren tegen minder
kosten door doelmatiger te werken, dan moet het daaruit voortvloeiend voordeel
toegevoegd worden aan zijn reserves. Maakt het ziekenhuis echter meer kosten
dan geraamd, dan moeten deze met behulp van de eigen reserves worden opgevangen.2.2 Oude fouten voorkomen in nieuw bekostigingssysteemReeds in 1994 zijn de partijen in het zorgveld begonnen met de ontwikkeling
van een nieuw bekostigingssysteem, dat beter aan moest sluiten bij de praktijk.
Daarover meer in hoofdstuk 3.De Rekenkamer heeft een aantal knelpunten in het huidige FB-systeem geconstateerd,
die in het nieuwe systeem voorkomen zouden kunnen worden.• Kloof tussen afgesproken zorg en geleverde zorgHet FB-bekostigingssysteem gaat uit van de jaarlijkse productie-afspraken
tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars, maar alleen voorzover deze passen
binnen de voorgeschreven parameters. De ziekenhuizen zijn echter sinds die
parameters werden ingevoerd overgeschakeld op nieuwe zorgvormen, bijvoorbeeld
transmurale zorg. Het CTG heeft echter deze nieuwe vormen niet in nieuwe parameters
vastgesteld, waardoor ze niet kunnen worden meegeteld voor de vaststelling
van het ziekenhuisbudget. Om dit probleem te omzeilen worden nieuwe zorgvormen
«weggeschreven» onder de noemer van zorgvormen die wél
in het FB-systeem benoemd worden. Het ziekenhuisbudget wordt in die gevallen
dus ieder jaar «gevuld» door aan de FB-parameters een dusdanig
volume toe te kennen dat het vooraf afgesproken budget kan worden binnengehaald.
Het FB-systeem krijgt daardoor slechts een rekenfunctie; in werkelijkheid
wordt er dus een groter pakket aan zorgvormen uit betaald en de volume-aantallen
die aan het CTG worden gemeld hebben geen directe relatie meer met het werkelijke
(voorgenomen) productievolume.Deze kloof tussen formele afspraak en realisatie bestaat al geruime tijd.• Kloof tussen werkelijke kosten en tarieven in het FB-systeemDe normbedragen in het FB-systeem zijn niet gebaseerd op werkelijke kosten.
De koppeling tussen de tarieven in het FB-systeem en de werkelijke kosten
is voor het laatst in 1992 gemaakt. Sindsdien waren de enige aanpassingen
trendmatige verhogingen. Door de vele kortingen en herverdelingen hebben de
normbedragen geen relatie meer met de werkelijke kosten, met als neveneffect
dat de ziekenhuizen op deze manier niet bepaald gestimuleerd worden om hun
zorg doelmatiger te verlenen. • Ballast uit het verledenBij de invoering van het FB-systeem was het uitgangspunt dat invoering
van dit nieuwe systeem voor individuele ziekenhuizen zoveel mogelijk budgettair
neutraal zou moeten plaatsvinden. De historisch gegroeide verdeling van middelen
over ziekenhuizen speelde daarom een belangrijke rol bij de budgetvaststelling
in het nieuwe systeem en is tot op de dag van vandaag medebepalend voor het
budget dat ziekenhuizen ontvangen.• Het FB-systeem werkt vernieuwing en efficientie tegenZorgvernieuwing en verhoging van de doelmatigheid worden in het huidige
systeem niet beloond. Nieuwe vormen van zorg worden niet in het FB-systeem
verwerkt en de kosten ervan worden formeel dus ook niet vergoed. In sommige
gevallen leiden deze zelfs tot verlaging van het budget. Wanneer bijvoorbeeld
een ziekenhuis intensieve (dure) vormen van zorg vervangt door eenvoudiger
(goedkopere) zorg, koppelt het systeem hier lagere bedragen aan, terwijl de
kosten voor het ziekenhuis niet navenant dalen. Ook het feit dat alle ziekenhuizen
in gelijke mate worden gekort bij overschrijding van het macrobudget (als
gevolg van meer productie dan afgesproken) werkt niet stimulerend op individuele
ziekenhuizen om de efficientie te verhogen.Ook efficiencykortingen die in gelijke mate alle ziekenhuizen treffen,
straffen feitelijk ziekenhuizen die al efficient werken. Hoewel het systeem
specifieke kortingen bij individuele ziekenhuizen toestaat, worden deze in
de praktijk niet toegepast.Het FB-systeem draagt derhalve niet bij aan de verwezenlijking van de
beleidsdoelen van de minister, maar werkt deze in de geschetste situaties
zelfs tegen.• De verantwoordingsinformatie op basis van het FB-systeem geeft
geen inzicht in de realisering van de beleidsuitgangspunten voor de ziekenhuiszorg,
kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid.Het FB-systeem kent geen categorieën waarin ziekenhuizen informatie
over projecten die de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg verbeteren
kunnen laten meewegen bij het vaststellen van hun budget. De ziekenhuizen
moeten wel de gegevens registreren over de te financieren alternatieve activiteiten,
maar deze spelen geen rol bij het bepalen van de hoogte van het budget.De registratie van zorgvernieuwing staat nog in de kinderschoenen, waardoor
een heldere verantwoording achteraf vrijwel onmogelijk is. Dat betekent dat
juist de informatievoorziening die van belang is voor de toetsing aan de beleidsuitgangspunten
ontbreekt, namelijk die over zorgvernieuwing, kwaliteitsverbetering, verhoging
toegankelijkheid en verhoging van de doelmatigheid.• Onvoldoende actieve rol CTGHet CTG, dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van het systeem,
is er naar het oordeel van de Rekenkamer de afgelopen jaren onvoldoende in
geslaagd het systeem adequaat aan te passen aan de ontwikkelingen in de zorg
of een voorzet te geven voor de ontwikkeling van een nieuw systeem1. • Wisselende rol ministerDe minister heeft een wisselende koers gevaren waaraan partijen in het
veld niet altijd houvast hadden.Deze twee laatste punten worden in de volgende paragraaf toegelicht. 2.3 Initiatieven om knelpunten op te lossenDe knelpunten van het FB-systeem zijn het ministerie en het CTG wel bekend.
Beide partijen hebben echter weinig initiatief getoond om deze knelpunten
fundamenteel op te lossen.De ziekenhuizen en zorgverzekeraars kwamen wel met een initiatief. Om
de ruimte voor zorgvernieuwing en kwaliteitsverbetering te vergroten besloot
het merendeel van de ziekenhuizen om productie-afspraken met de zorgverzekeraars
te gaan maken op basis van een meerjarige overeenkomst, met zogenoemde aanneemsommen
voor een paar jaar. Dit gaf de zekerheid dat de hoogte van het budget in die
jaren in principe niet verandert. De Rekenkamer constateerde dat ziekenhuizen
met een aanneemsom inderdaad vaker afspraken hadden gemaakt over zorgvernieuwing
en kwaliteitsverbetering dan ziekenhuizen met een klassieke, jaarlijkse overeenkomst.In de reacties van het ministerie op dit intitatief heeft een duidelijke
omslag gezeten. In eerste instantie reageerde het ministerie enthousiast en
werd dit idee zelfs ondersteund met een subsidie. Toen echter meer ziekenhuizen
voor deze mogelijkheid kozen kregen zij nul op het rekest. De minister koos
er voor om het contact met het veld «niet nader te intensiveren».
De verzoeken werden doorgeschoven naar het CTG die als opdracht kreeg om criteria
te ontwikkelen voor het honoreren van aanneemsommen. Na een discussie tussen
het ministerie en CTG werd besloten een andere weg in te slaan. Dit resulteerde
in aanpassing van het FB-systeem in de vorm van de beleidsregel zorgvernieuwing
(1998).Met deze beleidsregel beoogde het CTG te voorkomen dat ziekenhuizen financieel
nadeel ondervinden van zorgvernieuwing, bijvoorbeeld bij substitutie van zorg.
De beleidsregel maakte het mogelijk dat het ziekenhuis het deel van het budget
dat met deze activiteit gemoeid is, kan behouden. Hiervan werd echter sporadisch
gebruik gemaakt.Met de beleidsregel Inperking productieafspraken
heeft het CTG geprobeerd de discrepantie tussen afgesproken en geleverde zorg
binnen de perken te houden. De beleidsregel houdt in dat verschillen tussen
afspraken en realisatie groter dan 10% niet door het CTG worden toegestaan.Beide beleidsregels onderstrepen het feit dat het FB-systeem niet meer
aansluit op de zorg zoals die thans door de ziekenhuizen wordt verleend. De
aanpassingen vormen naar het oordeel van Rekenkamer hoogstens een tijdelijke
oplossing van de knelpunten. De gekozen aanpassingen maken het systeem bovendien
minder transparant: het wordt mogelijk gemaakt dat er budget wordt ontvangen
op basis van aantallen die niet geheel stroken met de werkelijkheid. 3 OP WEG NAAR EEN NIEUW BEKOSTIGINGSSYSTEEM3.1 Nieuwe producttyperingReeds in 1994 zijn partijen begonnen met de ontwikkeling van een bekostigingssysteem,
dat beter aan zou sluiten bij de praktijk. In de Meerjarenafspraken Zorgsector
bevestigen de betrokken partijen nog eens dat op het terrein van de ziekenhuiszorg
gekomen moet worden tot één geïntegreerde bekostigingssystematiek,
tot één prijs per product.Daartoe moeten producten worden gedefinieerd en kostprijzen worden berekend.
Die producttypering moet resulteren in een systeem van geïntegreerde
en transparante producten van ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg.
Aan het product worden de kosten van het ziekenhuis en de werklast van de
medisch specialist gekoppeld. Een dergelijk systeem heeft ten doel:– het normeren van de kwaliteit van het medisch handelen;– een bijdrage te leveren aan de sturing van zorgprocessen binnen
het ziekenhuis;– het verbeteren van de planning van de medisch specialistische
capaciteit;– de bekostiging van ziekenhuiszorg te doen plaats vinden op basis
van zorgproducten.Aan producttypering wordt invulling gegeven door het formuleren van een
beperkt aantal zogenoemde diagnose-behandel-combinaties (DBC's)1. Bij de DBC's wordt zorg op patiëntenniveau gedefinieerd door
rekening te houden met een combinatie van de belangrijkste diagnose- en behandelingsgegevens.
Per DBC wordt een tarief berekend op grond van de (gemiddelde) werkelijke
kosten.3.2 Vorderingen ontwikkeling DBC-systeemDe Orde van Medisch Specialisten, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
en Zorgverzekeraars Nederland zijn in 1994 gestart met het project Producttypering
Medisch Specialistische Zorg. Dit project kende een aanloopperiode van vijf
jaar. Alle inspanningen hadden er slechts toe geleid dat op het moment van
onderzoek alleen de DBC's urologie werden geregistreerd, althans bij de meeste
onderzochte ziekenhuizen. De voorgenomen registratie van de DBC's KNO had
nog geen doorgang kunnen vinden. Andere specialismen zouden later volgen.
Niettemin staan de meeste onderzochte ziekenhuizen en vrijwel alle specialistenverenigingen
positief tegenover de invoering en financiering op basis van DBC's (zie bijlage
2 en 3). Zij voorzagen afronding van het project echter niet vóór
2005. Er werd nog een aantal knelpunten gesignaleerd. In de eerste plaats
achten ziekenhuizen zowel als specialisten het van belang dat de minister
zich duidelijk uitspreekt over de gevolgen van producttypering voor de financiering.
De producttypering is vooral een zaak van ziekenhuizen en specialisten geweest.
De minister en het CTG hebben zich tot voor kort nauwelijks met de invulling
bemoeid of zich over de mogelijke gevolgen voor de bekostiging van ziekenhuiszorg
uitgelaten. Ziekenhuizen achten het reëel en aanvaardbaar dat er een
uitgavenplafond blijft bestaan, maar willen toch op korte termijn komen tot
een duidelijker relatie tussen productie en de kosten. Dit vormt een belangrijke
drijfveer om de DBC-systematiek te implementeren. Een duidelijke positiebepaling
van de minister zal in hun ogen de betrokkenheid van alle partijen vergroten.
Ziekenhuizen waarschuwen verder voor een te complex stelsel. Zij wijzen in
dit verband op de 80–20 regel: 80% van de gevallen is relatief
gemakkelijk te vangen in DBC's, voor de resterende 20% wordt dat moeilijker
geacht. Daarvoor zou dan een andere vorm van financiering moeten gelden. Verder
wordt aandacht gevraagd voor de automatiseringsaspecten, die naar het oordeel
van de partijen noch inhoudelijk noch in financiële zin onderschat mogen
worden.De Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) is in juni 1999 geëvalueerd.
op 12 mei 2000 gaf de minister in haar reactie (TK2, 27 156 nr. 2) aan
het belang van een betere aansluiting van de bekostiging van instellingen
bij de werkelijke kostenstructuur te onderschrijven. Vastgesteld werd dat
nog geen sprake is van evenwichtige tarieven (een van de doelstellingen van
de WTG). Onder evenwichtige tarieven wordt verstaan tarieven die zo goed mogelijk
overeenkomen met de werkelijke kosten van de geleverde prestatie. Met name
het ontbreken van kostenconformiteit en de matige aansluiting bij ontwikkelingen
in de zorg leiden tot kritiek. Een onduidelijke relatie tussen prestatie en
prijs van behandeling kan naar het oordeel van de minister ook leiden tot
onnodige irritatie bij publiek en politiek. Zij beaamde dat een adequate onderbouwing
van de tarieven noodzakelijk is om eventuele intensiveringen of een volledige
compensatie voor loon- en prijsontwikkelingen aannemelijk te maken en gehoor
te laten vinden. De minister is van oordeel dat de beleidsregels van het CTG
op dit moment niet altijd aansluiten op actuele ontwikkelingen in de zorg
en dat het derhalve nodig is om budget- en tariefsystematiek periodiek te
evalueren. In een overzicht van algemene maatregelen en voornemens naar aanleiding
van de evaluatie wordt vermeld dat het CTG daartoe een voorstel zal ontwikkelen
dat in 2001 ten uitvoer kan worden gebracht.In de rapportage Meerjarenafspraken van 17 mei 2000 wordt het belang van
een op DBC's gebaseerd systeem door de minister bevestigd.De ontwikkelingen op het gebied van DBC's zijn onlangs in een stroomversnelling
geraakt. Ziekenhuizen, medisch specialisten en zorgverzekeraars laten de minister
op 10 juli 2000 weten dat zij kans zien de reeds lang voorgenomen producttypering
op hoofdlijnen in 2003 af te ronden en te implementeren. Het CTG blijft zijn
twijfels houden over de toepasbaarheid van een op DBC's gebaseerd bekostigingssysteem
en verwacht dat de implementatie, voor zover daar sprake van zal zijn, niet
voor 2006 zal worden afgerond. 4 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN4.1 Conclusies4.1.1 Sturing en toezichtDe abstracte uitgangspunten kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid
van de ziekenhuiszorg zijn niet nader geconcretiseerd en ook niet in tussendoelstellingen
vertaald. Daardoor is het moeilijk om te achterhalen of de uitgangspunten
in praktijk zijn gebracht. Tot nu toe is hoofdzakelijk sprake geweest van
financiële sturing, gericht op het beheersen van de uitgaven.De sturingsfilosofie heeft de Minister van VWS in diverse beleidsstukken
uiteengezet. Nergens is echter op samenhangende wijze vastgelegd wat de verantwoordelijkheden
van de verschillende bij ziekenhuiszorg betrokken partijen precies is en welke
bevoegdheden daarbij horen. In 1998 is gekozen voor een nieuwe bestuurlijke
aanpak voor de zorgsector. De partijen in het veld hebben meer ruimte gekregen
om op regionaal niveau invulling te geven aan het beleid. Ook hier is de verantwoordelijkheidsverdeling
tussen de betrokken partijen nog onvoldoende uitgekristalliseerd. Bovendien
worden als gevolg van deze nieuwe aanpak ook andere eisen gesteld aan het
toezicht. Vooralsnog is dit nog niet dekkend en onvoldoende toegesneden op
de nieuwe bestuurlijke verhoudingen4.1.2 BekostigingHet functiegerichte budgetteringssysteem (FB-systeem) sluit niet meer
aan op de zorg zoals die thans door de ziekenhuizen wordt verleend. De gegevens
die van belang zijn voor het bepalen van de hoogte van het budget weerspiegelen
niet meer de werkelijkheid en over de werkelijkheid ontbreekt consistente
en betrouwbare informatie. Het systeem biedt bovendien weinig speelruimte
voor de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Daardoor
is het moeilijk om beleidsvoornemens, zoals zorgvernieuwing, te implementeren
en de middelen daar te krijgen waar ze nodig zijn.Binnen het FB-systeem is geen ruimte voor de registratie van gegevens
die betrekking hebben op zorgvernieuwing, kwaliteitsverbetering, verhoging
van de doelmatigheid en de toegankelijkheid. Als gevolg van het ontbreken
van deze informatie heeft de minister niet de mogelijkheid om de resultaten
te toetsen aan de beleidsuitgangspunten voor de zorg. Het FB-systeem heeft
wel gefunctioneerd om de macrokosten beheersbaar te houden, maar biedt geen
inzicht in de daadwerkelijke zorg en de daarmee gemoeide kosten.De huidige wijze waarop de middelen verdeeld worden over de ziekenhuizen
laat dus geen ruimte voor de uitgangspunten van de minister: gewenste ontwikkelingen
in de zorg kunnen hiermee dus niet gestimuleerd en gemonitord worden.Het bekostigingssysteem dat nu wordt ontwikkeld, is gebaseerd op zogenoemde
diagnose-behandel-combinaties (DBC's). Volgens de Rekenkamer biedt dit DBC-systeem
een goed alternatief voor het vigerende FB-systeem, omdat de verwachting is
dat het DBC-tarief beter zal aansluiten bij de werkelijke kosten van de geleverde
prestatie van specialist en ziekenhuis. Daarbij komt dat DBC-constructie en
kostprijsberekening gegevens opleveren aan de hand waarvan ziekenhuizen hun eigen doelmatigheid en de kwaliteit van functioneren kunnen bepalen.
In beginsel kan op basis van deze gegevens ook een vergelijking worden gemaakt
met de prestaties van andere ziekenhuizen. Immers, met de constructie van
DBC's wordt inzichtelijk gemaakt welke verrichtingen bij een bepaald product,
bij een bepaalde behandeling horen. Dus niet alleen wordt duidelijk wat een
product kost, maar ook wat ervoor gedaan wordt. Hiermee wordt een belangrijke
bijdrage geleverd aan de zozeer gewenste transparantie op dit terrein.Een geïntegreerde tariefstelling, waarin de kosten van zowel de specialist
als het ziekenhuis zijn vervat, voldoet tevens aan een belangrijke voorwaarde
voor het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf.4.2 Aanbevelingen4.2.1 Actieve rol voor CTGDe Rekenkamer is van mening dat het CTG een actieve rol zal moeten spelen
om het DBC-systeem van de grond te krijgen. Het CTG zal tijdig aan moeten
geven op welke wijze de DBC's een plaats kunnen krijgen in het nieuwe bekostigingssysteem.
Van het CTG mag derhalve verwacht worden dat het parallel aan de constructie
van DBC's door ziekenhuizen, specialisten en zorgverzekeraars een model ontwikkelt
dat de financiële middelen op basis van die DBC's op inzichtelijke wijze
over de ziekenhuizen kan verdelen. Naar het oordeel van de Rekenkamer zullen
zo spoedig mogelijk op basis van de reeds beschikbare DBC's pilots uitgevoerd
moeten worden om tijdig feilen op het spoor te komen. Daarbij dient zeker
ook aandacht te worden besteed aan de vraag op welke wijze prikkels kunnen
worden ingebouwd om gewenst gedrag te belonen.4.2.2 Inbouw plafondSpeciale aandacht vereist de vraag in hoeverre een plafond kan worden
ingebouwd in een op DBC's gebaseerd bekostigingssysteem. De onderzochte ziekenhuizen
achten het vanzelfsprekend dat op de een of andere wijze een rem op de uitgaven
wordt gezet omdat daarmee ook de doelmatigheid is gediend. Anderzijds moeten
reële inspanningen bekostigd worden en mag het risico niet eenzijdig
bij de zorgaanbieder worden gelegd.4.2.3 Oververfijning voorkomenHet verdient verder aanbeveling, zeker bij de introductie van het systeem,
de juiste maat te houden met betrekking tot het aantal DBC's, waarop de bekostiging
zal worden gebaseerd. Zoals ook ervaringen in het buitenland uitwijzen, bestaat
een neiging tot oververfijning. Ook mag de medische herkenbaarheid niet uit
het oog worden verloren. Een eenvoudig stelsel en een grote medische herkenbaarheid
komen de bruikbaarheid van het systeem ten goede.4.2.4 OnderhoudsplanGeen enkel systeem is perfect. De waarde van een systeem wordt vooral
bepaald door de mate waarin het is toegesneden op de actuele uitvoeringspraktijk.
Daarom moet er voldoende aandacht worden besteed aan het onderhoud van het
bekostigings- en tarievensysteem. De noodzaak daartoe blijkt ook uit ervaringen
met soortgelijke bekostigingssystemen van ziekenhuiszorg in het buitenland
(de Verenigde Staten en Duitsland). Het verdient aanbeveling
om vooraf een onderhoudsplan voor het nieuwe systeem te maken, waarin wordt
aangegeven op welke wijze, op welke termijnen en door wie (onderdelen van)
het systeem zullen worden geëvalueerd of gevalideerd.4.2.5 Rol ministerBij een arrangement, waarin de verantwoordelijkheid in belangrijke mate
bij de partijen in het veld wordt gelegd, dient de minister met de haar ten
dienste staande middelen een faciliterende rol te spelen en het proces op
gang te houden. Zij dient er zorg voor te dragen dat er op het terrein van
wet- en regelgeving knelpunten worden opgelost.Juist bij een losser geformuleerd sturingsarrangement dient de minister
te beschikken over voldoende en betrouwbare informatie om te kunnen beoordelen
of het proces op koers ligt.4.2.6 Breed draagvlak en projectorganisatieHet traject naar een nieuw bekostigingssysteem op basis van DBC's, dat
is ingezet in 1994, is nog lang niet tot een einde gebracht.Het in juli 2000 uitgesproken voornemen, waarin zorgverzekeraars, ziekenhuizen
en specialisten (opnieuw) te kennen geven met vereende krachten op korte termijn
te komen tot de implementatie van DBC's, is de uitdrukking van een breed gedragen
opvatting. Naar het oordeel van de Rekenkamer vormt dit een belangrijke voorwaarde
voor het welslagen van de operatie.Een met élan gebracht voornemen om een complex proces in korte
tijd ten uitvoer te brengen dient met de nodige zorg te worden omgeven. Zo
is een toegesneden projectorganisatie een eerste vereiste om voortgang en
kwaliteit te bewaken. Daarbij dient bijzondere aandacht te worden besteed
aan de automatiseringsaspecten. Bestaande computersystemen zullen aangepast
en op elkaar afgestemd moeten worden; waar nodig zullen tijdig nieuwe systemen
moeten worden ontwikkeld. De afstemming betreft niet alleen de ziekenhuizen
en de toegelaten specialisten zelf, maar dient ook plaats te hebben tussen
ziekenhuizen enerzijds en zorgverzekeraars en CTG anderzijds. 5 REACTIES BETROKKENEN5.1 Minister van Volksgezondheid, Welzijn en SportDe minister gaat in haar reactie in op drie onderwerpen, te weten de sturing,
het toezicht en de bekostiging.SturingDe minister onderschrijft de opvatting dat helderheid omtrent verantwoordelijkheden
en bevoegdheden het functioneren van de verschillende actoren in het zorgveld
positief beïnvloedt. Niettemin is zij van mening dat onzekerheid inherent
is aan haar streven naar een nieuwe bestuurlijke verhouding en dat thans voldoende
zekerheid bestaat ten aanzien van genoemde verantwoordelijkheden en bevoegdheden.
De minister verwijst in dit verband naar haar brief van 29 april 19991 aan de Tweede Kamer over de bestuurlijke vormgeving
van het tweede compartiment en haar aanbiedingsbrief bij de nota «Positionering
algemene ziekenhuizen» (18 september 20002 ), waarin zij aangeeft dat zij het wenselijk acht de verschillende
ontwikkelingen in het ziekenhuisdossier in samenhang te presenteren. Zij zal
dit doen in een notitie die aan het eind van het jaar zal verschijnen.ToezichtDe minister is het niet eens met de Rekenkamer, dat het toezicht niet
dekkend zou zijn en niet toegesneden op de nieuwe bestuurlijke verhoudingen.
De CTU ziet toe op de uitvoering van de Ziekenfondswet door de ziekenfondsen.
De ziekenfondsen op hun beurt dienen te controleren of de ziekenhuizen hun
contractuele verplichtingen nakomen. Het betreft dan met name de kwaliteits-
en doelmatigheidsafspraken, alsmede de afspraken over prijs en prestaties.
Het wetsvoorstel Instelling CTZ, waarin wordt uitgegaan van de eigen verantwoordelijkheid
van ziekenfondsen, biedt daar volgens de minister ook in de nieuwe configuratie
voldoende mogelijkheden toe.Ook het toezicht dat de IGZ houdt gaat uit van de eigen verantwoordelijkheid
van instellingen. Dit past binnen de sturingsfilosofie.BekostigingDe minister geeft in haar reactie aan zich goed te kunnen vinden in de
aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer met betrekking tot de bekostiging
van ziekenhuiszorg. Zij verwijst in dit verband naar de op 12 oktober
jl. door haar ingestelde stuurgroep en projectorganisatie, die zorg dienen
te dragen voor een tijdige (voor 2003) invoering van een bekostigingsinstrument
van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf op basis van diagnose-behandelcombinaties
(DBC's). In de stuurgroep, onder voorzitterschap van prof. dr. L. Koopmans,
zijn vertegenwoordigd de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Vereniging
van Academische Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten, Zorgverzekeraars
Nederland, het College Tarieven Gezondheidszorg en het ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport. De stuurgroep zal onder meer aandacht besteden aan vraagstukken,
die te maken hebben met het inbouwen van doelmatigheidsprikkels en mogelijke
knelpunten van juridische aard. 5.2 Commentaar RekenkamerDe Rekenkamer deelt de opvatting van de minister dat in een dynamische
omgeving als het complexe zorgveld niet altijd tijdig helderheid kan worden
verschaft over alle aspecten van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. De
Rekenkamer heeft met haar opmerkingen echter willen wijzen op de situatie,
waarin de bekostiging van de ziekenhuiszorg gaandeweg steeds verder van de
werkelijkheid kwam te staan, terwijl niettemin (tot voor kort) geen enkele
daartoe bevoegde partij het voortouw nam om hierop een passend antwoord te
vinden.Met betrekking tot het toezicht is de minister van mening dat hier wél
sprake is van een dekkend en toegesneden systeem. In haar reactie beschrijft
de minister de rol van respectievelijk de CTU en de ziekenfondsen. Naar het
oordeel van de Rekenkamer komt dit erop neer dat de ziekenfondsen tot taak
hebben zorginstellingen te controleren op het punt van kwaliteit, doelmatigheid
en toegankelijkheid van de geleverde zorg. Deze taak valt onder het toezichtbereik
van de CTU. Gelet op de toenemende eigen verantwoordelijkheid van partijen
in het veld impliceert dit volgens de Rekenkamer een uitgebreider en diepgaander
toezicht door de ziekenfondsen en CTU dan thans het geval is. Daarmee stemt
de Rekenkamer graag in.De Rekenkamer neemt met instemming kennis van de opvatting van de minister
dat de huidige bekostigingssystematiek niet meer gehandhaafd kan worden en
dat de implementatie van een alternatieve, meer toegesneden bekostigingssystematiek
voortvarend ter hand wordt genomen. De Rekenkamer stelt vast dat ook op het
punt van haar aanbevelingen overeenstemming met de opvattingen van de minister
bestaat. De Rekenkamer zal met belangstelling de vorderingen van de onlangs
ingestelde stuurgroep volgen.5.3 College Tarieven GezondheidszorgHet College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) schetst in zijn reactie de
historische context rond de instellingsbudgettering. Deze vorm van budgettering
is in de jaren tachtig onder andere voor ziekenhuizen ingevoerd vanwege de
sterke kostenstijging in de voorafgaande jaren. De kosten stegen niet zozeer
door te hoge prijzen, maar meer door de ontwikkeling van het volume.Bij de ontwikkeling van het budgetmodel, dat door de beheersing van het
volume voor een betere kostenbeheersing zou moeten zorgen, werden de voorwaarden
geformuleerd van:• rechtvaardigheid,• flexibiliteit ten aanzien van nieuwe ontwikkelingen en• voldoende beleidsruimte voor het plaatselijk overleg en de instelling.Wilde het budgetsysteem aan de gestelde eisen blijven voldoen, dan vergde
dit dat de (kosten)gevolgen van de werking van het systeem zouden worden aanvaard,
alsmede dat het systeem regelmatig werd onderhouden en zonodig aangepast aan
ontwikkelingen in de zorg.In de praktijk zijn echter de financiële gevolgen van lokale productieafspraken
herhaaldelijk op basis van aanwijzingen van de overheid gecorrigeerd. De mogelijkheden
van de overheid om kortingen door te voeren, werden nog versterkt door de
introductie van de mogelijkheid om macrobudgetten vast te stellen in 1991.
Ook wat betreft de capaciteitsgebonden kosten werden de mogelijkheden
van het Functiegerichte Budgetteringssysteem (FB-systeem) door de Minister
van VWS geblokkeerd door het aantal specialistenplaatsen te bevriezen.Daarnaast constateert het CTG dat pogingen die het CTG heeft ondernomen
tot aanpassing van het systeem strandden op gebrek aan bereidheid hiertoe
in de sector zelf als gevolg van vrees voor herallocaties en door het opteren
van de sector voor een meer openeind-georiënteerd systeem. In zijn reactie
wijst het CTG erop dat thans een kostenonderzoek wordt uitgevoerd dat het
mogelijk zou maken op korte termijn tot een herijking van het FB-systeem te
komen.Het CTG concludeert dat veel kritiek op het FB-systeem, kritiek is op
het door de overheid gevoerde beleid. De nadruk op kostenbeheersing heeft
ertoe geleid dat de in het budgetsysteem ingebouwde dynamiek is aangetast.Wat betreft de transparantie van het FB-systeem merkt het CTG op dat bij
de ontwikkeling van het systeem zoveel mogelijk gezocht is naar objectivering
via (globale) inputgeoriënteerde budgetparameters. Het systeem bevat
daardoor weinig informatie over de geleverde zorg in outputtermen en de feitelijke
kosten. Dit zou afzonderlijk moeten worden georganiseerd. Verbetering van
de informatie is wenselijk.Over de ontwikkeling rond een nieuw bekostigingssysteem op basis van DBC's
geeft het CTG aan dat deze thans voortvarend ter hand wordt genomen. Het CTG
participeert op alle niveaus in dit project en zal hiervoor de nodige capaciteit
en deskundigheid inzetten. Een zeer relevante vraag die op enig moment aan
de orde zal komen, is op welke wijze de uitkomsten van genoemd kostenonderzoek
in de toekomstige ziekenhuisbekostiging zullen worden ingebed. Wanneer dit
zou geschieden in de vorm van integrale kostprijzen voor alle gerealiseerde
producten, is het volgens het CTG de vraag hoe kostenbeheersing kan worden
bereikt. Het volumeprobleem zou dan namelijk weer in zijn volle omvang op
tafel komen te liggen.5.4 Commentaar RekenkamerDe Rekenkamer constateert dat het CTG haar mening deelt over de tekortkomingen
van het FB-systeem. Het systeem heeft zijn nut bewezen waar het de kostenbeheersing
betreft. Binnen dit systeem konden volgens de Rekenkamer andere belangrijke
uitgangspunten zoals kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid van de zorg
echter niet verwezenlijkt worden. Het CTG wijst in zijn reactie vooral naar
de sector en de overheid als de belangrijkste oorzaken van de teloorgang van
het systeem. De Rekenkamer is echter van mening dat het CTG een meer voortvarende
rol had kunnen spelen bij de aanpassing van het bekostigingssysteem aan de
veranderde omstandigheden.Ook constateert de Rekenkamer overeenstemming op het punt van de kwaliteit
van de informatievoorziening. De Rekenkamer maakt uit de reactie van het CTG
op dat thans wordt gewerkt aan de verbetering van de informatievoorziening
over de geleverde zorg.De Rekenkamer neemt met belangstelling kennis van de opvattingen van het
CTG ten aanzien van de ontwikkeling van een bekostigingssysteem op basis van
DBC's en van de rol die het daarbij wil spelen. Zoals uit paragraaf 4.2.2
blijkt, deelt de Rekenkamer de zorg van het CTG (en overigens ook van de ziekenhuizen
zelf) voor volumeproblemen. Zij acht dit een belangrijk aandachtspunt
voor de door de minister ingestelde stuurgroep en projectorganisatie.5.5 College voor zorgverzekeringenHet College voor zorgverzekeringen (CVZ) onderschrijft de analyse van
de Rekenkamer met betrekking tot de bekostigingsproblematiek van de ziekenhuiszorg
en de mogelijkheden van DBC's. Volgens het CVZ staat de invoering van de DBC's
met de nota «Positionering algemene ziekenhuizen» van 18 september
2000 ook niet meer ter discussie. In die nota geeft de minister bovendien
aan dat de sturing van de zorg decentraal dient plaats te hebben. Dat betekent
volgens het CVZ dat de dubbele budgettering dient te worden vervangen door
een verzekeraarsbudgettering. Gegeven het uitgangspunt van de decentrale sturing
vraagt het CVZ zich af of de gewenste vergroting van de onderhandelingsruimte
voor zorgverzekeraars wel tot stand kan komen als de rol van het CTG bij de
verdeling van de middelen gehandhaafd blijft.Voorts wijst het CVZ er in zijn reactie op dat het beleid van de minister
erop gericht is de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen
te vergroten en de ziekenfondsen meer en meer verantwoordelijkheid laten dragen
voor door hen beïnvloedbare kosten. De mogelijkheden tot beïnvloeding
zijn niet voor alle sectoren in de zorg even groot. Ziekenfondsen lopen hierdoor
over de vaste ziekenhuiskosten nauwelijks risico, maar wel – gedeeltelijk –
over de variabele ziekenhuiskosten (hetzelfde geldt voor specialistische hulp;
voor alle overige ZFW-verstrekkingen lopen ziekenfondsen volledig risico).
Volgens het CVZ dient daarom een duidelijk onderscheid te worden gemaakt tussen
vaste en variabele ziekenhuiskosten, met name ook bij het declaratieverkeer
tussen ziekenhuizen en ziekenfondsen. Deze problematiek dient nog verder bestudeerd
te worden maar het CVZ acht een oplossing binnen een te ontwikkelen bekostigingsstelsel
op basis van DBC's goed te verwezenlijken.Met betrekking tot de maximering van de uitgaven zou dit leiden tot de
opvatting dat het plafond van de variabele kosten de uitkomst is van onderhandelingen
tussen ziekenfondsen en ziekenhuizen. Op macroniveau bepaalt dan de minister
het verzekeraarsbudget.5.6 Commentaar RekenkamerDe Rekenkamer stelt vast dat het CVZ de uitkomsten met betrekking tot
de analyse van het FB-systeem en de mogelijkheden van bekostiging op basis
van DBC's deelt. Het onderzoek van de Rekenkamer en het in de nota «Positionering
algemene ziekenhuizen» geformuleerde uitgangspunt, dat sturing in de
zorg decentraal dient plaats te hebben, brengt ook volgens de Rekenkamer met
zich mee, dat de rol van diverse actoren, waaronder zeker ook het CTG, opnieuw
doorgelicht dient te worden. 6 NAWOORD REKENKAMERDe Rekenkamer neemt met instemming kennis van de instelling van de stuurgroep
en projectorganisatie voor de invoering van het nieuwe bekostigingssysteem.
Zij gaat ervan uit dat de stuurgroep bij de invoering van het nieuwe systeem
rekening zal houden met de lessen uit het verleden, zoals de Rekenkamer die
in haar rapport aangeeft. Vooral het onderhoud van het nieuwe systeem, de
informatievoorziening over de geleverde zorg en de waarborging van de samenhang
verdienen extra aandacht. De notitie over de samenhang tussen de verschillende
ontwikkelingen in het ziekenhuisdossier, die de minister voor eind 2000 toezegt,
kan hopelijk voor dit laatste punt een goede aanzet geven.De Rekenkamer hoopt dat de minister in samenspraak met de stuurgroep met
voortvarendheid een bij het nieuwe bekostigingssysteem passende sturings-
en toezichtsstructuur zal vaststellen, zodat in de toekomst de realisering
van de beleidsuitgangspunten kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid
van de zorg gestimuleerd en gemonitord kan worden. Duidelijkheid over de verdeling
van verantwoordelijkheden en bijbehorende bevoegdheden tussen de verschillende
bestuursorganen en veldpartijen is van cruciaal belang, overigens niet alleen
voor de toekomstige situatie, maar zeker ook in de overgangssituatie tot 2003. BIJLAGE 1 OPBOUW BUDGET ZIEKENHUIZENHet ziekenhuisbudgetIn 1988 werd de functiegerichte budgettering voor algemene ziekenhuizen
ingevoerd. De bedoeling van het systeem was om het budget te koppelen aan
de inhoud en omvang van de functies van het ziekenhuis. Ziekenhuizen zijn
echter wel vrij om het toegekende budget naar eigen inzicht te besteden.Bij de start van het systeem werd de verdeling van het macrobudget over
de vier componenten vastgesteld op basis van het uitgangspunt dat invoering
van het nieuwe systeem voor individuele ziekenhuizen zoveel mogelijk budgettair
neutraal zou moeten plaatsvinden. De historisch gegroeide verdeling van middelen
over ziekenhuizen speelde derhalve een belangrijke rol bij de vaststelling
van de (prijs en volume)parameters in het nieuwe systeem en is tot op de dag
van vandaag medebepalend voor het budget dat ziekenhuizen ontvangen.Het budget van elk individueel ziekenhuis wordt ieder jaar opnieuw vastgesteld.
Berekening van het budget vindt plaats op basis van parameters die het CTG
vastlegt in beleidsregels. Deze behoeven de goedkeuring van de minister. Over
de hoogte van het productiegebonden deel van het budget is tevens overeenstemming
tussen ziekenhuis en zorgverzekeraars vereist.De budgetonderdelenHet budget bestaat uit vier componenten, te weten: de locatiegebonden
kosten, de beschikbaarheidscomponent, de capaciteitsgebonden kosten en de
productiegebonden kosten (zie figuur 1). De verdeelsleutel over de componenten
en de waardering van de parameters is na een herijking in 1992 niet meer substantieel
veranderd. Sinds 1992 zijn op de parameterwaarden wel enkele herverdelingen
toegepast en is een aantal macrokortingen verwerkt. Dit ging ten koste van
de aansluiting met het oorspronkelijke kostenniveau.De locatiegebonden kosten hebben betrekking op de kapitaalslasten, het
onderhoud van het gebouw en het gebruik dat van het gebouw wordt gemaakt.Deze kosten, ongeveer een kwart van het budget voor ziekenhuiszorg, worden
deels vergoed op basis van de werkelijke kosten, deels op basis van door het
CTG vastgestelde normbedragen en deels op basis van historische kosten.De beschikbaarheidscomponent (ongeveer 10 procent van het budget voor
ziekenhuiszorg), vormt een compensatie voor de kosten van het ziekenhuis die
gemoeid zijn met de diensten die voortvloeien uit het louter beschikbaar zijn
in een bepaalde regio, zoals 24-uursdienstverlening. De hoogte is afhankelijk
van de adherentie van het ziekenhuis. De adherentie is een maat voor het relatieve
marktaandeel van een ziekenhuis en wordt elke drie jaar door het SIG berekend
op basis van het aantal opnames, dagbehandelingen en (sinds 1999) het aantal
eerste polikliniekbezoeken.De capaciteitsgebonden kosten worden geacht dekking te bieden aan de semi-vaste
kosten. Daaronder wordt verstaan de kosten die op korte termijn niet door
de omvang van de productie worden beïnvloed. De parameters voor deze
categorie kosten zijn het erkende bed en de specialisteneenheid. Deze parameters
bepalen ongeveer 20% van het budget voor ziekenhuiszorg. De vergoeding
voor specialistische zorgverlening is bedoeld ter bestrijding van de kosten
die elke specialist voor het ziekenhuis genereert. De omvang van deze budgetcomponent
is niet afhankelijk van het aantal specialisten dat feitelijk in het ziekenhuis
werkzaam is, maar van het aantal erkende poortspecialistenplaatsen. De omvang
van deze budgetcomponent verschilt per specialisme, maar weerspiegelt niet
de werkelijke kosten die de specialistische zorgverlening voor het ziekenhuis
veroorzaakt.De budgetwaarde voor het aantal bedden heeft eveneens een beperkte relatie
met de werkelijke kosten van het ziekenhuis. Deze waarde wordt berekend op
basis van het aantal erkende bedden, zoals vastgelegd in de erkenningbeschikking
van de Minister. (Vanaf 1 april 1996 wordt niet meer gesproken van erkenning
maar van toelating). Dit aantal weerspiegelt niet zonder meer de werkelijke
capaciteit van het ziekenhuis. Bovendien berust de hoogte van de vergoeding
op verouderde ramingen.De productiegebonden kosten (ongeveer 40% van het budget voor ziekenhuiszorg)
vormen de enige component in het budget van de ziekenhuizen die variabel genoemd
kan worden, aangezien vergoeding van deze kosten niet geschiedt op basis van
parameters die voor (een aantal) jaren vastliggen in beleidsregels of erkenningbeschikkingen.
Jaarlijks dienen afspraken over het volume van de productie met de zorgverzekeraars
gemaakt te worden. De afspraken behoeven de goedkeuring van het CTG.Bij de productiegebonden kosten wordt een onderscheid gemaakt tussen de
reguliere ziekenhuisproductie en de bijzondere functies. Eerstgenoemde wordt
uitgedrukt in vier parameters(opname, dagbehandeling, eerste polikliniekbezoek
en verpleegdag) en in de eerste lijnsproductie. Onder bijzondere functies
worden de verrichtingen verstaan waarvoor het ziekenhuis een vergunning nodig
heeft op basis van het Besluit aanwijzing bijzondere medische verrichtingen,
zoals transplantaties en hartchirurgie.Het ziekenhuis en de zorgverzekeraar onderhandelen jaarlijks over de aantallen
(het volume) van deze parameters.Op basis van de vier componenten berekent het CTG, na goedkeuring van
de afspraken tussen ziekenhuis en zorgverzekeraars, het budget van het ziekenhuis
(de totale aanvaardbare kosten.Financiering van het budgetNa vaststelling van het budget van een ziekenhuis, komt de financiering
van dat budget aan de orde. Voor een instelling is het budget het belangrijkste
gegeven. Het budget geeft aan wat er uitgegeven kan worden, wat de aanvaardbare
kosten zijn in een bepaald jaar. De financiering van het budget vindt plaats
via de tarieven die het ziekenhuis in rekening brengt bij de verzekeraars
of bij de patiënten. Bij de ziekenhuizen gaat het hierbij om twee soorten
tarieven: de tarieven uit de Tarieflijst Instellingen en het verpleegtarief.Tarieflijst instellingenVoor bepaalde verrichtingen in de ziekenhuizen gelden landelijke tarieven
die zijn opgenomen in de Tarieflijst Instellingen. Er zijn ongeveer 1600 van
deze tarieven voor allerlei verrichtingen, zoals operaties, diagnostische
activiteiten of onderzoeken. De tarieven zijn voor alle ziekenhuizen gelijk.
Voor een individueel ziekenhuis is over het algemeen niet de hele Tarieflijst
van belang, omdat niet alle op de lijst opgenomen verrichtingen door een ziekenhuis
mogen worden gedaan. VerpleegtariefHet verpleegtarief is het tarief dat een ziekenhuis mag declareren voor
een verpleegdag. Dit tarief komt op een andere manier tot stand dan de andere
tarieven. Het verpleegtarief wordt namelijk direct afgeleid van het vastgestelde
budget. Het vastgestelde budget wordt namelijk verminderd met de begrote opbrengsten
uit de te declareren overige tarieven. Het restant van het budget wordt gedeeld
door het aantal geraamde verpleegdagen. De uitkomst hiervan is het verpleegtarief
(zie ook figuur 1). Het verpleegtarief is dus een soort sluittarief om het
budget als het ware te «vullen». Aangezien elk ziekenhuis een
eigen budget heeft en de opbrengsten uit de tarieven per ziekenhuis verschillen,
verschilt het verpleegtarief ook per ziekenhuis. Vanwege het «sluitende
karakter» van het verpleegtarief weerspiegelt dit tarief niet de echte
kosten van een verpleegdag in een instelling.Kaderstellende budgettenDe sommatie van alle individuele ziekenhuisbudgetten geeft het totale
uitgavenniveau voor ziekenhuiszorg. Indien deze uitgaven het vastgestelde
financiële macrokader overschrijden, kan het CTG, al dan niet op aanwijzing
van de Minister, de budgetparameterwaarden neerwaarts bijstellen om overschrijding
van het macrobudget voorkomen. Dit gebeurt in de vorm van een generieke budgetkorting
die geldt voor alle ziekenhuizen.Voor het jaar 2000 bood de minister het CTG de mogelijkheid «specifiek
te korten». Het CTG heeft echter besloten van die mogelijkheid af te
zien.De ziekenhuizen declareren de productie bij de zorgverzekeraars op basis
van de WTG tarieven. Het budget loopt als het ware gedurende het jaar «vol».Het budget is echter kaderstellend. Het is echter mogelijk dat er ofwel
meer of minder wordt uitgegeven dan het kader, ofwel dat er meer of minder
inkomsten binnenkomen dan nodig is om het budget te vullen.Als een ziekenhuis minder uitgeeft dan het budget (terwijl de afgesproken
productie gewoon is gehaald), mag het ziekenhuis het overschot behouden als
positieve reserve. Als een ziekenhuis meer uitgeeft dan het budget, dan heeft
dat ziekenhuis in dat jaar een negatieve reserve. Deze negatieve reserve moet
de volgende jaren weer ingehaald worden. Een eventuele positieve reserve wordt
gebruikt om het negatieve resultaat uit een voorgaand jaar te egaliseren.
Deze egalisatiereserve wordt de Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK) genoemd.
De RAK kan dus positief of negatief zijn.Als er meer of minder inkomsten binnenkomen via de tarieven dan nodig
is om het budget te «vullen», worden die inkomsten het volgende
jaar door het CTG verrekend. Dat gebeurt weer via het sluitpost van het verpleegtarief
per instelling. Komt er te veel geld binnen dan gaat het verpleegtarief omlaag,
komt er te weinig binnen dan gaat het verpleegtarief omhoog. BIJLAGE 2 MENING VAN IN ONDERZOEK BETROKKEN ZIEKENHUIZEN OVER DBC'S(de 20 ziekenhuizen zijn anoniem in het overzicht opgenomen) ZiekenhuisStand DBCProblematiekToekomst AUrologen registreren
niet Gematigd positief
over DBC financiering; meer inzicht in kostenstructuur; bevordert integratie
ziekenhuis–specialist; zal echter nog geruime tijd duren voordat systeem
bij specialisten geaccepteerd wordt     BHandm. registratie mbv DBC formulierAlléén DBC, geen aanvullende gegevensZiekenhuis is bezig met ontwikkeling van eigen systeem
van producttypering; staat positief to. outputfinanciering; maakt transparant
wat specialist doet, maar of het werkt hangt af van de politiek.     CNog niet; gegevens
zijn wél te reconstruerenUrologen zijn
nog te zeer belast met implementatie van nieuwe module ZISVrij optimistisch over DBC als nieuwe fundament onder de bedrijfsvoering.    DUrologen doen mee aan registratieRegistratie kost
veel tijd en inspanning. Te gecompliceerd. Ook veel onderhoud nodig.Men is al 7 jaar bezig. Tot nu toe doet alleen urologie
mee (snijdend sp.), terwijl de besch. spec. veel moeilijker zijn in te delen.
Daarbij komt: wat schieten we er mee op: er zal een uitgavenplafond blijven
bestaan. En we ruilen het ene achterhaalde systeem voor een weldra achterhaald
systeem. Men verwacht meer schadeclaims vanwege niet handelen volgens protocol.     EPilotziekenhuis; registreert op 6 spec.Volgens
ziekenhuis is VWS bezorgd over mogelijke open eind financiering plaats zal
vinden na invoering van DBC's.Zkh. is thans verantwoordelijk
voor zaken waar eigenlijk geen verantwoording voor kan worden gedragen. Door
afspraken te maken over # DBC's worden verantw. duidelijk. Lumpsum afspr.
lopen ten einde. Er zijn aanvullende afspr. nodig om die overeind te houden
tót invoering DBC's (over enkele jaren) wél mogelijk is. Er
zijn echter al ontwikkelingen die DBC-systeem bedreigen.     FGegevens urologie
kunnen geleverd worden (polikl, ehbo en kl.). Zkh. is pilot producttypering.Vergt veel van administratie (dubbel). Externe
druk is nodig om slaagkans te vergrotenZkh. kan
ook gegevens leveren voor longziekten, neurologie, orthop, reumat, gynaec
en interne gen. Producttypering maakt het mogelijk om interne sturing aan
te laten sluiten op externe financiering. Ook wordt doelmatigheid zorg meetbaar.
80% van de zorg is te vangen in zorgproducten.     GIn experiment; levert alleen DBC's, geen extra
gegevensAutomatiseringsystemen moeten rigoreus
worden aangepast; overeenstemming met specialisten nog niet rond.Terughoudend over bruikbaarheid van DBC's; invoering duurt
in ieder geval nog 5 jaar.     HHandmatige registratie dmv. formulierenAansluiting bij adm. systemen niet gereedNiet negatief; systeem is echter niet verfijnd genoeg om als
basis te dienen voor financiering; ziekenhuis signaleert behoorlijke weerstand
bij specialisten     IGevraagde gegevens urologie kunnen nog niet geregistreerd wordenAutomatisering dient ter hand te worden genomenWerkbaar indien niet meer dan zo'n 100 producten
worden gedefinieerd (80–20 regel); met name bij beschouwende specialismen
lastig ivm. multipathologie tag="(PAG NR="27")">>JUroloog werkt mee Slaagkans invoering DBC groot mits
specialist meewerkt, er landelijk steun voor is en het qua automatisering
goed ondersteund wordt; DBC op den duur werkbaar alternatief; moet niet te
fijnmazig worden     KUrologische DBC's worden geregistreerd.Specialisten niet echt actief: patientenzorg belangrijker gevonden.In beginsel een goed systeem, maar dan moet er een duidelijke
politieke keuze komen. Ook moet men bedacht zijn op de inconsistentie tussen
invoering DBC's en loskoppeling van inkomen spec. van productie.     LEnthousiaste medewerking
urologen. Extra werk
en personeelskosten, terwijl met DBC's probleem van de gezhzorg niet wordt
opgelost. Er zal een andere verdeling van schaarste plaats hebben. Voegt niets
toe aan het inzicht dat zkh-en ook nu al hebben. Voorkeur gaat uit naar een
beperkte aanpassing van FB-systematiek: ook prestatieparameters opnemen, zoals
adherentie, extraen transmurale activiteiten. Voor 80% geeft FB goed inzicht
in de bedrijvigheid     MUrologen registreren in een apart hiervoor ontworpen systeemVertraging door problemen met automatisering (algemeen
probleem)Optimisme over DBC's is wat geluwd, omdat
men tot het besef komt dat volledige outputfinanc. niet haalbaar is. Wet van
grote getallen geldt: 80% te vangen in DBC's; 20% moeilijk, daarvoor budget
handhaven. Koppeling tussen geld en feitelijk handelen loslaten om calculerend
gedrag te vermijden.     NUrologen doen meeOm technische redenen
is informatie niet uít het systeem te krijgen.Specialisten zijn enthousiast over DBC's maar kunnen nog geen resultaten zien
vanwege problemen systeem. Zkh. is pessimistisch over haalbaarheid DBC's als
vervanging van FB. Want open-eind financiering komt er toch niet. Het zal
blijken dat politiek dan keuzes moet maken en daar zijn ze niet voor te porren.
En bovendien is het moeilijk om op basis van 300 DBC's productieafspraken
te maken.     OUrologen registreren nietZkh.is bezig zelf nieuw
systeem te ontwikkelen. Lastig om DBC's daarin te integrerenDBC's bieden niet meer inzicht, kosten meer tijd en het geheel
wordt uiteindelijk complexer dan het huidige systeem. Men is voorstander van
adherentie als belangrijkste parameter te beschouwen: financiering op basis
van het marktaandeel. Men is nu experimenteel bezig specialisten te financieren
op basis van adherentie (kl. en polikl.). Spec. bepalen zelf of ze participeren.    PUrologen registrerenGeen aanvullende gegevensZkh. maakt zich zorgen over wat ná de meerjarenafspraken
gaat gebeuren. Continuering van FB-systeem leidt tot grote tekorten. Dbc-systeem
is te gedetailleerd. Zkh voelt meer voor een financiering à la AWBZ
instellingen. tag="(PAG NR="28")">>Q(in exp.) Handm. registratie van
poliklinische zorgvraagSpec. zijn tegen automatisering
van geg. ivm. privacyIn theorie goed alternatief;
voor sommige spec. (long, interne) erg moeilijk te komen tot DBC's; Zal minstens
nog 10 jaar duren voor invoering is gerealiseerd;     RRegistratie urologen verloopt
moeizaam.Registratie dmv. formulieren. Spec. vullen
nog niet alles goed in.Bereidheid van spec. om
mee te werken hangt af van wat het oplevert. Gevaar is dat ontwikkeling dbc's
leidt tot nieuw tarievenboek. De gedachte achter de DBC's is het verhogen
van inzicht en toewijzen van kosten. Het zal echter de interne sturing niet
gemakkelijker maken. Na afloop van de meerjarenafspraken is dbc-systeem nog
niet uitontwikkeld. In die tussentijd acht men het wenselijk dat het FB-systeem
meer vrijheidsgraden worden toegekend.    SHandmatige registratie dmv. formulieren bij urologieAansluiting bij klinische adminstratie niet gereedTwijfels over haalbaarheid; vijf jaar heeft het
gekost om zover te komen mét toeschietelijkheid in honorering; niettemin
geen ander alternatief voor FB.     TRegistratie conform landelijke richtlijnen in
apart ontwikkelde module in ZISGeen landelijke
aansturing geweest. KNO en orthop. hebben zich teruggetrokken. Registratie
is nog onvolgroeid. (bijv. pat. bij meerdere spec.) Huidige software nog ontoereikendEen volledig ingevoerd DBC-systeem is alternatief
voor FB-systeem.BIJLAGE 3 MENING VAN SPECIALISTENVERENIGINGEN OVER DBC'S (ANONIEM)SpecialistenverenigingHouding tav dbcStreefdatum invoer voor betreffend
specialismeKnelpuntenOrde van Medisch SpecialistenPositiefIn 2004 financiering
obv reële productieUitsplitsing bij complex
ziektebeeld, automatisering     APositief–Doorberekening    BPositiefNa eind 2000Kosten registratie    CPositief–In kaart brengen diagnoses    DPositiefNa 2003Financiering     EPositief (in doorsnee)Tussen 2003 en 2005Honorering en tijd    FPositief (gematigd)Kon niet worden genoemd (veel tijd)Differentiatie     GPositief (leden zijn sceptisch)Over een jaar verbredingTarieven/werklastmeting    HPositiefStart: januari 2000Politieke wil    IPositief–Actualisatie    J(wisselend)Positief2004Als het als inkomensmiddel gebruikt gaat worden     KPositiefNa 2002Standaardiseren     LBewezen negatiefStreven: derde kwartaal 2000Tarieven/werklast     MVerwees door naar OMSVerwees door
naar OMSVerwees door naar OMS    NPositiefIn de loop van 2000FinancieringXNoot1Categorale ziekenhuizen zijn ziekenhuizen met één specialistische
functie, bijvoorbeeld oogziekenhuizen en revalidatiecentra.XNoot1De Ziekenfondswet gaat ervan uit dat de koepelorganisaties van zorgverzekeraars
en -aanbieders tot een uikomst van overleg (uvo) komen. Uvo's moeten voldoen
aan de in de Ziekenfondswet geformuleerde eisen. Het CVZ toetst aan deze eisen
bij de goedkeuring van uvo's. Pas als de koepelorganisaties niet tot een uvo
kunnen komen, stelt het CVZ een modelovereenkomst op, die ook moet voldoen
aan de in de Ziekenfondswet gestelde eisen. Individuele overeenkomsten dienen
overeen te stemmen met de uvo dan wel de modelovereenkomst. Zorgverzekeraars
en zorgaanbieders bepalen dus primair de inhoud van de overeenkomst.XNoot1Te weten de minister van VWS, Zorgverzekeraars Nederland, Kontaktkommissie
Publiekrechtelijke Ziektekostenregeling voor ambtenaren, Nederlandse Vereniging
van Academische ziekenhuizen, Orde van Medisch Specialisten, Nederlandse Patiënten/Consumenten
Federatie en verenigingen van individuele beroepsbeoefenaren in de curatieve
zorg.XNoot2Tweede Kamer, 1998–1999, 24 036, nr. 122.XNoot1Zie ook De ministeriële verantwoordelijkheid ondersteund, Rapportage
van de commissie Holtslag aan de Minister van Binnenlandse Zaken, 1 juli 1998.XNoot2TK 1998–1999, 26 395, nrs. 1–2.XNoot1Zie bijlage 1 voor een uitgebreide beschrijving.XNoot1De hier geschetste gang van zaken wordt gecompliceerd door het feit dat
de ziekenfondsen, waar een deel van de ziekenhuisbudgetten vandaan komt, via
een ander systeem aan een bepaald budget worden gebonden. Dit kan fricties
opleveren. Hoewel in het verleden duidelijk is uitgesproken dat het primaat
ligt bij het verstrekkingenbudget van de ziekenfondsen en de ziekenhuisbudgetten
volgend moeten zijn, heeft de minister in de praktijk regelmatig eerst het
ziekenhuisbudget gewijzigd. Het extra budget dat aan ziekenhuizen is verstrekt
voor de vermindering van de wachtlijsten is daar een voorbeeld van.XNoot1In een onderzoek naar het functioneren van het toenmalige COTG (1995)
concludeerde de Rekenkamer eveneens dat er te weinig verband bestond tussen
de tarieven en de werkelijke kosten. In een reactie hierop gaf het COTG aan,
dat het het bekostigingssysteem meer in overeenstemming zou brengen met de
werkelijke kosten.XNoot1DBC's zijn niet nieuw. In 1983 is in de Verenigde Staten het systeem van
Diagnosis Related Groups (DRG's) ingevoerd. Dit systeem groepeert patiënten
die medisch gezien een vergelijkbare aandoening hebben.XNoot1Kamerstukken II, 1999–2000, 26 517, nr. 1.XNoot2Kamerstukken II, 1999–2000, 27 295, nrs. 1 en 2. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27490-2.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl