Wet toelating zorginstellingen; Verslag schriftelijk overleg over transparantie en integrale tarieven in de gezondheidszorg (Kamerstuk 27659, nr. 52)
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-06 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 27659, nr. 54

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum vergadering

03-05-2005

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2004-2005

27659 nr. 54

26-04-2005

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningLichaamVragen CDA-fractie1234567891011121314151617 en 18192021222324, 25262728293031323334353637383940Vragen PvdA-fractie414243444546474849, 53 en 6450 en 9451525455 en 61Investeringskosten in € miljoen5657585960626365666768 en 7269 en 70717374757677787980818283848586878889909192939596Vragen VVD-fractie979899100101102103104105, 107 en 108106109Vragen SGP-fractieSGP 110111112113, 114 en 115
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 27659Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 122 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
27 659Vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod
van zorginstellingen (Wet toelating zorginstellingen)nr. 54VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEGVastgesteld 26 april 2005In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 bestond bij enkele fracties behoefte een aantal vragen ter beantwoording
voor te leggen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over
zijn brief van 8 maart 2005 over transparantie en integrale tarieven
in de gezondheidszorg (27 659, nr. 52).De op 25 maart 2005 toegezonden vragen zijn, vergezeld van de door
de bewindsman bij brief van 26 april 2005 toegezonden antwoorden hieronder
afgedrukt.De voorzitter van de commissie,BlokDe griffier van de commissie,TeunissenVragen CDA-fractie1Gaat de overheid de cultuuromslag bij directies van
zorginstellingen, van maximaliseren van de oppervlakte van gebouwen en klagen
dat zij niet mogen bouwen naar integrale afweging, ondersteunen? Zo ja, op
welke wijze? Zo neen, waarom niet?De cultuuromslag van de zorginstellingen richting integrale zelfstandige
besluitvorming inclusief huisvesting, wordt op diverse manieren door de overheid
ondersteund. Allereerst vindt de overgang geleidelijk plaats. Deze geleidelijkheid
komt voort uit de behoefte om het transitieproces vanuit het oogpunt van de
continuïteit van zorg zo verantwoord mogelijk te laten verlopen én
uit de erkenning dat er sprake is van een gewenningsproces bij de zorginstellingen.
Daarnaast vindt de bepaling van maatvoering en tempo plaats in overleg met
de zorgaanbieders, het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (Cbz), CTG/ZAio,
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en andere bestuurlijk relevante partijen.2Waarom verwacht u geen explosie van bouw, zoals in
de periode 1965–1968, toen ook de bouw in de zorg vrijgelaten was en
ingrijpen door de minister noodzakelijk bleek?Na de Tweede Wereldoorlog was het vooral de schaarste aan geldmiddelen,
arbeidskrachten en bouwmaterialen die ertoe aanzette doelmatig om te gaan
met wat beschikbaar was. De Wederopbouwwet maakte het noodzakelijk over een
vergunning te beschikken voor de bouw van een gezondheidszorggebouw. Na het
intrekken van de Wederopbouwwet in 1965, was voor de bouw van een gezondheidszorggebouw
alleen een gemeentelijke vergunning nodig. Er ontstond een bouwgolf van gezondheidszorginstellingen
door de gunstige financierings-vooruitzichten van de Ziekenfondswet, de uitbreiding
van het maximale aantal dagen ziekenhuisverpleging waarop een verzekerde recht
heeft, de invoering van de AWBZ (1968) en de relatieve schaarste die in de
jaren daarvoor was ontstaan.De huidige situatie is anders dan in de periode 1965–1968. Van grote
schaarste van capaciteit is op het moment geen sprake. Dit blijkt bijvoorbeeld
uit het feit dat in de laatste actualisatie van het bouwprogramma vrijwel
alle uitgewerkte bouwplannen werden gehonoreerd. Verder leidt het perspectief
van meer marktprikkels ertoe dat van de instellingen een zorgvuldige afweging
mag worden verwacht. Een bouwinitiatief moet in de toekomst immers wel worden
terugverdiend en daarvoor is het nodig dat over een langere periode op voldoende
niveau zorg wordt geleverd.3Houdt u rekening met de bouwtechnische en functionele
staat van de gebouwen, de boekwaarde, de werkelijke waarde en/of de opgespaarde
meldingsgelden? Zo ja, op welke wijze? Zo neen, waarom niet?Het is mogelijk over te gaan op een normatieve vergoeding voor kapitaallasten,
omdat deze wordt gebaseerd op de kapitaallasten die een instelling normaliter
gedurende de levenscyclus van de gebouwen nodig zal hebben. De normatieve
huisvestingscomponent (nhc) wordt zo berekend dat de zorginstellingen de totale
huisvestingskosten gedurende de levensduur kan betalen.Bij het bepalen van de nhc in de integrale tarieven wordt geen rekening
gehouden met opgebouwde trekkingsrechten. Wel wordt rekening gehouden met
specifieke omstandigheden waar dat nodig is. Bij de normatieve
vergoeding wordt onderscheid gemaakt tussen de sectoren; binnen iedere sector
zal de vergoeding voor iedere instelling gelijk zijn. Daarnaast is in de transitieperiode
waarschijnlijk een overgangsvoorziening nodig in verband met het reallocatie-effect.
Hierbij valt bovendien te denken aan instellingen met een boekwaardeprobleem.
Verder kan door schommelingen in de hoeveelheid geleverde zorg op instellingsniveau
een financieel effect ontstaan. Voor beide effecten wordt het realistisch
geacht een gewenningsperiode te hanteren. Daarbij kan het nodig zijn kosten
tussen instellingen tijdelijk te verevenen.4Is er per sector één datum voor wijziging,
of kunnen in een sector sommige instellingen volgens het oude systeem en andere
volgens het nieuwe systeem worden gefinancierd? (blz. 3)Artikel 1, lid 2 Wet toelating zorginstellingen (WTZi) bevat de mogelijkheid
om bij algemene maatregel van bestuur voor bepaalde categorieën van instellingen
de WTZi of delen daarvan niet van toepassing te verklaren. Het buiten werking
stellen van de WTZi is dan van toepassing op alle instellingen in de desbetreffende
sector.Op basis van de experimenteermogelijkheden in de Wet tarieven gezondheidszorg
(WTG) en de WTZi is het wel mogelijk dat binnen één sector een
of meer zorginstellingen eerder op basis van het nieuwe bekostigingssyteem
werken. Deze zorginstellingen zijn dan bereid zorg te verlenen tegen transparante
en integrale tarieven (inclusief huisvestingslasten) én lopen daarover
volledig afzetrisico.Het voorgaande heeft betrekking op experimenten met bekostiging. Het experiment
vergt een afzonderlijk besluit van het kabinet indien instellingen gebruik
willen maken van risicodragende kapitaalverschaffers en de mogelijkheid om
deze met dividend te belonen.5Welke eisen mag het Waarborgfonds in de toekomst aan
zorginstellingen stellen?Er kan niet op voorhand gezegd worden hoe de eisen van het Waarborgfonds
voor de Zorgsector (WfZ) er in de toekomst precies uit gaan zien. De procedures
en werkwijzen van het WfZ in de transitiefase dienen de beleidsmatige veranderingen
op de voet te volgen. Naarmate meer wettelijke zekerheden vervallen, zeggen
van wetten afgeleide toelatingscriteria minder over de financiële staat
van de toetredende instellingen. Daarmee wordt voor het WfZ een gedegen financieel
economische toetsing nog belangrijker.In het huidige kredietwaardigheidsonderzoek van het WfZ komen onder meer
de volgende factoren aan de orde: de organisatorische, bestuurlijke, financiële
en juridische structuur; de omvang van de financiële reserves; de exploitatieontwikkelingen;
de kwaliteit van de sturing en beheersing van de organisatie, alsmede voornemens,
verwachtingen of ontwikkelingen terzake. Voor de toekomst zal gelden dat de
eisen die ten aanzien van onderscheiden variabelen gelden, direct samenhangen
met de dynamiek van de markt(en) waarop de rechtspersoon zijn activiteiten
ontplooit en het daaruit voortvloeiende risico voor de continuïteit van
de organisatie.Er is sprake van een dynamische en geen statische situatie. Mede onder
invloed van beleidsmaatregelen veranderen de karakteristieken van markten
in de tijd bezien. Dit beïnvloedt het risicoprofiel van de zorginstellingen,
en kan daarmee ook van invloed zijn op de door het WfZ te stellen eisen.6Is ook een recht van eerste koop door een zorginstelling
via het Waarborgfonds gegarandeerd, of wordt bij faillissement van een zorginstelling,
al dan niet een BV/NV, altijd het gebouw en inboedel verkocht aan de hoogst
biedende?Voor zover bekend wordt in de gebruikte contracten waarin de zekerheidspositie
van een garantie-/leningverstrekker wordt geregeld, nooit vastgelegd dat er
een recht van eerste koop door een zorginstelling wordt gegarandeerd. Het
zou vanuit een zakelijk perspectief ook merkwaardig zijn om de mogelijkheden
van schuldeisers om hun vorderingen geheel of gedeeltelijk te dekken uit de
verkoop van als onderpand bedongen zekerheden, op enigerlei wijze in te perken
door het benoemen van categorieën organisaties die een recht van eerste
koop zou worden toegewezen.7Op welke wijze en wanneer wordt duidelijk dat het Waarborgfonds,
zoals nu voorzien, voldoet aan Europese wetgeving (staatssteun, mededinging)?De leden van de fractie van het CDA vragen naar de Europeesrechtelijke
houdbaarheid van het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ). Nader onderzoek
en overleg met de Europese Commissie en eventueel de NMa moeten uitwijzen
onder welke voorwaarden het WfZ in de toekomst kan functioneren.8Hoe wordt omgegaan met kruissubsidiëring van kapitaallasten
tussen vrije DBC's en DBC's met een monopoliekarakter (bijvoorbeeld voor Spoed
Eisende Hulp), doordat de kapitaallasten van een DBC nooit exact 10% zullen
zijn?Voor het creëren van een gelijk speelveld en het voorkomen van ongewenste
vormen van kruissubsidiëring is integrale prestatiebekostiging in het
gereguleerde segment een belangrijke stap. Integrale prestatiebekostiging
betekent dat de kapitaallasten opgenomen worden in de systematiek van prestatiebekostiging.
Dit wordt gerealiseerd door in de toekomst voor DBC's met een gereguleerd
tarief voor alle instellingen gelijke normatieve huisvestingscomponenten (nhc's)
vast te stellen. De nhc is afgestemd op de kapitaalintensiteit van de desbetreffende
DBC. Zo resteert alleen voor relatief efficiënte instellingen mogelijk
ruimte voor kruissubsidiëring van DBC's met vrije prijsvorming.Deze vorm van kruissubsidiëring hoeft niet per definitie ongewenst
te zijn. Ook zorgaanbieders kunnen het instrument van kruissubsidiëring
gebruiken om zich van elkaar te onderscheiden. Als de onderneming in kwestie
echter aanmerkelijke marktmacht heeft, dan kan een onwenselijke situatie ontstaan.
Kruissubsidiëring kan dan worden aangewend om de concurrentie onschadelijk
te maken. Om te voorkomen dat een partij met aanmerkelijke marktmacht de markt
verstoort, wordt in de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) geregeld dat
de Nederlandse Zorgautoriteit passende specifieke verplichtingen kan opleggen
aan de betrokken onderneming. Daarnaast ziet de Nederlandse Mededingingsautoriteit
(NMa) erop toe dat geen misbruik wordt gemaakt van een economische machtspositie.9Hoe wordt omgegaan met kruissubsidiëring in de
care door verschil in zorgzwaarte bij gelijksoortige cliënten waarbij
dus de kapitaallasten gelijk zullen zijn?Verschillen in zorgzwaarte kunnen tot uiting komen in het type functie(s)
waarvoor wordt geïndiceerd, in het aantal uren waarvoor wordt geïndiceerd
of een combinatie van beide. Allereerst kan een verschil in zorgzwaarte tot
uiting komen in het type functie(s) waarvoor iemand wordt geïndiceerd.
Hierbij is van belang dat de normatieve huisvestingscomponent (nhc) is afgestemd
op de kapitaalintensiteit van de betreffende functie. Vervolgens kan een verschil
in zorgzwaarte ook tot uiting komen in het aantal uren van de desbetreffende
functie(s) waarvoor iemand wordt geïndiceerd. Het uurtarief per functie
blijft gelijk, ongeacht het aantal uren waarvoor is geïndiceerd binnen
een functie. Als er wegens een hogere zorgzwaarte een groter aantal uren wordt
geïndiceerd, dan resulteert een hoger totaal aan te declareren kapitaallasten.
De systematiek van prestatiebekostiging, inclusief een nhc, zal dus rekening
houden met verschillen in zorgzwaarte.10Wanneer is een instelling voldoende in staat risico
te dragen voor schommelingen in de afzet?Bij deze beoordeling is in ieder geval van belang dat de instelling financieel
gezond is, het financieel management op orde is en dat sprake is van goed
bestuur. Deze criteria moeten bij de nadere uitwerking van de aangekondigde
stappen worden geconcretiseerd. Dit geldt vooral voor de situatie waarin deze
afweging niet voor een individuele instelling wordt gemaakt, maar voor een
zorgsector.11Betekent het toestaan van winst pas na afzonderlijk
besluit van het kabinet dat diagnostische centra, laboratoria en privé-klinieken
niet langer winst mogen uitkeren, c.q. een winstoogmerk mogen hebben?Instellingen die nu al winst mogen maken, zoals diagnostische centra en
zelfstandige laboratoria, mogen dit blijven doen. Privé-klinieken mogen
winst maken als zij derde compartimentszorg verlenen, of eerste en tweede
compartimentszorg waarop geen aanspraak bestaat krachtens de AWBZ of de ZFW.12Wat zal de BTW betekenen voor de concurrentie tussen
zorginstellingen, en op welke wijze wordt voorkomen dat de BTW tot verhoging
van de zorgkosten leidt?Op basis van de Zesde BTW-richtlijn zijn de zorgprestaties van de niet-winstbeogende
zorg- en verpleeginrichtingen vrijgesteld van BTW-heffing. De EU-lidstaten
kunnen gebruik maken van de zogenoemde «kan-bepaling» in genoemde
richtlijn. Zij schrijven dan voor dat de vrijstelling afhankelijk is van het
niet-winstbeogende karakter van de instelling. Nederland heeft deze «kan-bepaling»
geïmplementeerd. Winstbeogende klinieken vallen dus onder het normale
BTW-regime (algemeen BTW-tarief van 19 %). De vrijstelling van niet-winstbeogende
zorginstellingen komt te vervallen als een zorginstelling met een winstoogmerk
gaat werken.Het kabinet wil dat na invoering van de Wet toelating zorginstellingen
(WTZi) voor alle zorginstellingen dezelfde vrijstelling gaat gelden en zal
de BTW-regelgeving aanpassen. Hiermee wordt voorkomen dat er concurrentieverstoring
ontstaat en dat de zorgkosten toenemen als gevolg van BTW-heffing.13Op welke wijze worden de huisvestingslasten van de
extramurale AWBZ-zorg (bijvoorbeeld dagopvang voor demente cliënten)
vergoed?Extramurale zorg wordt verleend aan cliënten die niet in een AWBZ-instelling
verblijven. Het gaat bijvoorbeeld om zorg thuis, poliklinieken in de GGZ en
nachtopvang. Maar het gaat ook om de zorginfrastructuur bij het scheiden van
wonen en zorg.Hoofdregel is dat voor extramurale AWBZ-zorg integrale kostendekkende
tarieven gelden. Voor de thuiszorg is dat al geruime tijd het geval. Ook voor
dagopvang, dagbesteding en dagbehandelingsprestaties zijn integrale tarieven
per dagdeel vastgesteld. De beleidsregels waarin de bedragen zijn vermeld,
zijn u aangeboden (Tweede Kamer 2004/05, 26 631, nr. 120).Bij enkele voorzieningen – waarvoor tot 1 april 2003 een vergunning
ex-WZV of TVWMD1 kon worden aangevraagd –
geldt een overgangsregeling. De overgangsregeling maakt het mogelijk dat kapitaallasten
tijdelijk nog worden nagecalculeerd. Deze regeling vervalt zodra het CTG/ZAio
op uniforme wijze normatieve kapitaallastenvergoedingen voor extramurale AWBZ-zorg
heeft ontwikkeld. Naar verwachting is dit per 1 januari 2006 het geval.14Waarom behoren kleinschalige instellingen (instellingen
kleiner dan 25 plaatsen) niet langer tot de intramurale zorg, en waar behoren
zij dan wel toe? Wordt bij dit onderscheid uitgegaan van locaties of van het
totaal van locaties van een instelling?Bij kleinschalige woonvoorzieningen gaat het om instellingen of delen
daarvan conform art. 5.4 eerste lid van het uitvoeringsbesluit WTZi, dat naar
verwachting spoedig van kracht is. Daarbij is het mogelijk dat één
instelling op meerdere locaties kleinschalige woonvoorzieningen creëert.
Elk van deze kleinschalige woonvoorzieningen omvat maximaal 24 plaatsen. Voorbeelden
hiervan zijn AWBZ-verblijf van verstandelijk gehandicapten in woonhuizen «in
de wijk» en beschermd wonen in de GGZ. Kleinschalige voorzieningen horen
nog wel tot intramurale zorg, maar niet tot grootschalige intramurale zorg
waarvoor het bouwregime van toepassing is.15Waarom wordt niet uitgegaan van de cliënten en
de toekenning van de functie verblijf, maar wordt weer aanbodgericht gestuurd?In 2003 zijn de functiegerichte aanspraken – waaronder verblijf –
ingevoerd in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Dit was een belangrijke
stap in de modernisering van de AWBZ. Nu de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV)
binnenkort plaats maakt voor de Wet toelating zorginstellingen (WTZi), ontstaat
de mogelijkheid de aanbodsturing ook bij bouw en capaciteit te verlaten. De
brief «Transparante en integrale tarieven» schetst het sluitstuk
van de modernisering van de AWBZ. De integrale tarieven versterken het proces
richting zelfstandige besluitvorming van de AWBZ-instellingen, inclusief beslissingen
over huisvesting. Zorgkantoren kunnen beter onderhandelen over de inhoud,
de kwaliteit en de prijs van de zorg. De transparante bekostiging zal naar
verwachting zorgen voor meer diversiteit in het zorgaanbod, waardoor de keuzevrijheid
wordt vergroot.16Wordt bij de intramurale care uitgegaan van de 7 functies
of wordt uitgegaan van intramurale zorgarrangementen (zorgprofielen)?De ingediende Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) en de Zorgverzekeringswet
(Zvw) hebben gevolgen voor de AWBZ-aanspraken. Een aantal AWBZ-aanspraken
gaat over naar andere regelingen. De langdurige zware zorg wordt
de kerntaak van de AWBZ. Deze cliënten hebben altijd behoefte aan meerdere
functies en, omdat sprake is van 24-uurszorg, meestal (maar niet altijd) aan
een bepaalde setting waarin de zorg wordt geleverd.Bij de intramurale zorgarrangementen (cliëntprofielen) worden de,
soms onderling uitwisselbare, functies geclusterd aangeboden. Beoordeeld wordt
nog of de normatieve huisvestings-component (nhc) rechtstreeks wordt gerelateerd
aan de functies of wordt gekoppeld aan het zorgarrangement.17 en 18Op welke wijze worden de kapitaallasten vergoed van
leegstaande kamers indien bijvoorbeeld een verpleeghuis door vermindering
van vergrijzing in een regio, zoals Amsterdam, een vermindering van productie
krijgt?Hoe wordt voorkomen dat bij vermindering van de productie
en doorloop van de kapitaallasten een instelling in de financiële problemen
komt?Kapitaallasten van intramurale AWBZ-instellingen worden thans vergoed
op basis van de vergunning ex-WZV, ongeacht of sprake is van leegstand. Het
gaat dan om vergoedingen voor de kosten van rente en afschrijvingen. De werkelijke
bezettingsgraad is alleen van belang voor de hoogte van het instellingsbudget
ter dekking van loon- en materiële kosten. Het gaat dan om het aantal
bezette bedden en het aantal verpleegdagen naar doelgroep. Bij de vaststelling
van de bijbehorende prijscomponenten is rekening gehouden met het feit dat
niet alle bedden iedere dag bezet zijn.In de beoogde eindsituatie zijn instellingen vrij in hun investeringsbeslissingen.
Consequentie is dat er ook geen sprake meer kan zijn van gegarandeerde kapitaallastenvergoedingen.
Er wordt dan geen vergoeding voor huisvestingslasten ontvangen als bedden
niet bezet zijn.19Hoe verhoudt zich de beschrijving van de indicatiestelling
per 1 april 2003 tot de indicatiecriteria die voorbereid worden door
de CIZ en die vastgesteld gaan worden door de staatssecretaris?De functiegerichte aanspraken AWBZ zijn vastgelegd in het Besluit Zorgaanspraken
en ingevoerd in de indicatiestelling per 1 april 2003. Deze aanspraken
vormen voor het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) het kader waarbinnen
zij, in overleg met onder andere het College voor zorgverzekeringen (CVZ),
uitvoering geven aan het opstellen van werkdocumenten ter ondersteuning van
de indicatiestelling AWBZ. VWS vraagt advies aan het CVZ alvorens over te
gaan tot het vaststellen van een door het CIZ opgesteld werkdocument als beleidsregel.20Welke basisprofielen zijn er en welke opslagmodules
en hoe verhouden die zich tot de 7 AWBZ-functies? (blz. 5 bijlage)Kernpunt is dat voor de intramurale AWBZ-zorg een zorgzwaartevergoeding
wordt ingevoerd waarbij de zeven functies kostendragers zijn. In de beoogde
eindsituatie bevatten de tarieven van elk van de functies een basismodule
voor reguliere zorg. Daarnaast zijn er – voor bijzondere leveringsvoorwaarden
of een bijzonder cliëntprofiel – één of meer opslagmodules
per functie. Het aantal opslagmodules varieert per functie. De ontwikkeling
van dit nieuwe bekostigingssysteem is op dit moment in volle gang. Over de
inhoud en voortgang van het invoeringstraject is de Kamer per brief ingelicht
op 23 november 2004 en 25 maart jl. (Tweede Kamer 2004/05, 26 631,
nr. 117 en 132).21Op welke manier vindt de indicering van het budget
in de toekomst plaats?De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zal de normatieve huisvestingscomponenten
(nhc) periodiek aanpassen. Er wordt een indexeringsmethode ontwikkeld waarbij
de afschrijving de inflatie volgt en de rente de wijzigingen in de kapitaalmarktrente.22Waarom wordt bij privéklinieken, zoals diagnostische
behandelcentra, uitgegaan van een opslagpercentage van 12% in plaats van 10%
op de budgetprijs?In paragraaf 2.2.1 van de notitie is sprake van een vaste kapitaallastenopslag
van 12,5 % op B-segment-DBC's. Pagina 2 van de brief vermeldt dat de huisvestingslasten
circa 10% van de jaarlijkse omzet bedragen. De huisvestingslasten omvatten
de gebouwgebonden rente- en afschrijvingskosten. Genoemde opslag omvat niet
alleen deze laatstgenoemde kostenposten, maar ook rente en afschrijving op
inventaris. Bovendien is bij de opslag geen rekening gehouden met de kapitaalintensiteit
van de betreffende DBC's. Het is een algemeen gemiddelde van de algemene ziekenhuizen.23Op welke wijze wordt de niet tot de 10% huisvestingslasten
behorende kosten, zoals onderhoud/instandhouding, energie, losse inventaris
en medische inventaris, vergoed in de toekomst?Naast de gebouwgebonden rente- en afschrijvingkosten zijn er kosten voor
onder andere onderhoud/instandhouding en energie. Denkbaar is om dergelijke
kosten toe te voegen aan de vergoeding voor de normatieve huisvestingscomponent.
Denkbaar is ook dat deze kosten op een andere manier onderdeel zijn van de
tarieven. Hierbij is nog geen keuze gemaakt.24, 25Wat is de differentiatie van het percentage bouwbudget
ten opzichte van het exploitatiebudget (het gemiddelde 10%) bij de verschillende
zorgsectoren, en hoe wordt hiermee in de toekomst omgegaan? Wat is het bijvoorbeeld
bij een verpleeghuis waar beademing wordt gegeven?Wat is de verhouding van de exploitatielasten van de
diverse soorten zorginstellingen en de kapitaallasten van de genoemde instellingen?Onderstaande tabel geeft bij de diverse sectoren een overzicht van de
budgetaandelen van de totale kapitaallasten en de huisvestingslasten daarin.
De informatie over de kapitaallasten in de tabel is afkomstig van het CTG/ZAio.
De huisvestingslasten zijn van diezelfde informatie afgeleid. Het verschil
tussen huisvestingslasten en kapitaallasten wordt voornamelijk bepaald door
de inventarislasten. kapitaallastenhuisvestingslastenZiekenhuizen12,4%7,4% Geestelijke gezondheidszorg10,4%8,7%Gehandicaptenzorg12,1%10,2%Verpleeghuizen12,0%10,5%Verzorgingshuizen18,8%16,8%De verschillen tussen de diverse instellingen binnen de sectoren zijn
nog niet geïnventariseerd. In de toekomst zullen verschillen in vergoedingen voor huisvesting alleen voortkomen uit de samenstelling van de productie.
Hoe de vergoedingen worden ingezet voor werkelijke bouwactiviteiten wordt
dan de eigen keuze van de instellingen.Ook de verhouding tussen werkelijke kapitaallasten en totale werkelijke
exploitatielasten is nog niet geïnventariseerd.26Wil de minister de intramurale AWBZ-zorg beperken met
70%? Zo ja, welke voorzieningen worden met hoeveel plaatsen afgebouwd? Op
welke wijze is hierbij rekening gehouden met de toename van verpleeghuisplaatsen
ten gevolge van dementie en dubbele vergrijzing?Voor de meeste cliënten die thans intramuraal verblijven zijn ook
extramurale alternatieven voorhanden. Het is de bedoeling hiervan in de toekomst
geleidelijk relatief meer gebruik te gaan maken. Uitbreiding van de extramurale
capaciteit betekent dat de cliënten meer keuzevrijheid krijgen en ook
een betere kwaliteit aan woonvoorzieningen. Ter indicatie vermeldt box 4 in
de notitie dat het hierbij gaat om ongeveer 70% van de intramurale cliënten
(zie pag. 10).Uit het voorgaande blijkt dat bijvoorbeeld de behoefte aan voorzieningen
voor mensen met dementie niet per definitie opgevangen hoeft te worden door
het uitbreiden van verpleeghuis-plaatsen. Het kleinschalig zelfstandig wonen
voor dementerenden vormt een aantrekkelijk alternatief. Dit is een van de
woonvormen waar meer intensieve zorg wordt geleverd, zoals 24-uurs nabije
zorg en toezicht, het zogenaamde beschermd wonen. U bent onlangs geïnformeerd
over de vraag naar woon- en verblijfsvormen voor AWBZ-geïndiceerden (Tweede
Kamer 2004/05, 26 631, nr. 119). Geconcludeerd wordt dat er op basis
van de ingediende bouwplannen in 2010 voldoende aanbod is om aan de vraag
te voldoen. Voor de periode daarna verwacht ik dat meer diversiteit in het
aanbod ontstaat.27Zal de behoefte aan plaatsen voor verstandelijke gehandicapten
toenemen door de vergrijzing van deze categorie gehandicapten? Zo neen, waarom
niet?Het Sociaal en Cultureel Planbureau zal binnenkort een rapport publiceren
over het thema vraagontwikkeling in de verstandelijk gehandicaptensector tot
2020. Volgens dit rapport zal de omvang en samenstelling van de doelgroep
ernstig verstandelijk gehandicapten die een beroep doen op verblijf, in de
onderzochte periode nauwelijks veranderen. Op basis van deze bevindingen is
er vooralsnog geen reden om aan te nemen dat de omvang en samenstelling na
2020 zal wijzigen.28Hoe groot is de onderbesteding van het bouwbudget in
exploitatielasten, indien wordt uitgegaan van een percentage van 10%?Bij een eerste verkenning is gekeken naar de kapitaallasten die een instelling
normaliter over de gehele levenscyclus moet dragen en hoe deze omgezet kunnen
worden in een normatieve vergoeding. Het lijkt erop dat de totale kosten van
deze normatieve vergoeding binnen de in de komende jaren beschikbare ruimtekaders
voor kapitaallasten kunnen blijven. Buiten deze globale benadering zijn er
echter diverse zaken waar niet expliciet rekening mee is gehouden, maar die
wel een beroep zullen doen op de beschikbare middelen. Daarbij valt te denken
aan de precieze vormgeving van de component voor de rentevergoeding, maar
ook aan specifieke omstandigheden die kunnen gelden voor instellingen, zoals
boekwaardeproblemen. Hoewel de omvang van de lasten die met de invoering van
de normatieve kapitaallasten gemoeid zullen zijn dus nietprecies
vaststaat, geeft de verkenning aan dat invoering waarschijnlijk budgettair
neutraal mogelijk is. Over de omvang van een eventuele onderbesteding kan
dan ook nog geen uitspraak worden gedaan.29Op welke wijze is rekening gehouden met huursubsidie,
maximale eigen bijdrage, ziektekosten, kosten in het kader van de WVG (woningaanpassing,
rolstoelen, vervoer) en Welzijnswet (bijvoorbeeld maaltijden) en de hogere
rentekosten bij de berekening van de kosten van extramurale zorg ten opzichte
van intramurale zorg?De notitie «Transparante en integrale tarieven» verwijst naar
een ESB-artikel waaruit blijkt dat extramurale zorg goedkoper is dan intramurale
zorg («De baten van thuiswonen», ESB, 28 januari 2005).Voor de kosten van extramuraal wonen zijn de kosten van huursubsidie meegenomen
in de berekening. In de kosten voor intramuraal wonen zit een huurcomponent.
Er is geen rekening gehouden met de maximale eigen bijdrage, wel met de gemiddelde
eigen bijdrage in het kader van de AWBZ. Bovendien is vergeleken wat een zelfstandig
wonende alleenstaande AOW-er aan eigen bijdrage voor AWBZ-zorg moet betalen,
en wat een intramuraal wonende daaraan moet betalen. Omdat intramuraal en
extramuraal wonenden dezelfde premies aan ziekenfondsen of particuliere verzekeringen
betalen, spelen de ziektekostenpremies geen rol in de kostenvergelijking.
In de kostenvergelijking zijn de kosten berekend van de WVG1 woon- en vervoersvoorzieningen door rekening te houden met het feit
dat de mate van het gebruik afhangt van de ernst van de beperkingen. Naast
deze hulpmiddelen zijn ook de hulpmiddelen uit de Regeling Hulpmiddelen betrokken
in de vergelijking. Als welzijnsvoorzieningen zijn meegenomen club-, buurthuis-
of gemeenschapsvoorzieningen en maaltijdvoorzieningen. Als met de rentekosten
wordt bedoeld de kapitaalkosten van intramurale instellingen, dan is dat verwerkt
in de kosten van verzorgingshuizen zoals die zijn opgenomen in de vergelijking.30Op welke wijze kan het boekwaardeprobleem in de AWBZ
worden opgelost indien er geen verdergaande extramuralisering plaatsvindt,
en met welke termijn zal dit dan gepaard gaan?De notitie constateert dat er een boekwaardeprobleem is in de AWBZ. Dit
wil zeggen dat de intramurale gebouwen vaak voor hogere bedragen in de boeken
staan dan op grond van de kwaliteit van het gebouw gerechtvaardigd is. Een
van de bronnen om dit probleem op te lossen is de verdergaande extramuralisering.
Vooralsnog wordt ervan uitgegaan dat verdergaande extramuralisering mogelijk
is. Bij extramuralisering komt zelfstandig wonen in de plaats van intramuraal
verblijf. Daarmee ontstaat overtolligheid van bestaande intramurale capaciteit.
Bij het afbouwen van de capaciteit, kunnen gebouwen en grond afgestoten worden.
Dit leidt ertoe dat minder gebouwen onderhouden hoeven te worden en daarom
vallen middelen vrij in het AWBZ-bouwkader. Een andere bron vormen opbrengsten
uit grondverkoop. Hierbij wordt nog onderzocht welk tempo haalbaar is.31Hoe verhoudt zich de boekwaarde tot de waarde van de
gebouwen? Voor welke waarde staan de gebouwen en terreinen in de gezondheidszorg
op de balans, en wat zijn zij feitelijk waard?De gebouwen in de care-sector staan voor ongeveer € 30 miljard
op de balansen van de zorginstellingen. De komende tijd wordt een inschatting
gemaakt van de feitelijke waarde van de gebouwen. Die waarde is uiteraard afhankelijk van de vraag naar de voorzieningen, de beschikbare
alternatieven en de kwaliteit die het gebouw biedt. Daarnaast vertegenwoordigen
de terreinen bij herontwikkelen nog een economische waarde, die uiteraard
locatiegebonden is.32Wat betekent het laten vervallen van de contracteerplicht
voor cliënten die opgenomen zijn in een instelling?Een cliënt die verblijft in een AWBZ-instelling met een goede kwaliteit
zal daar kunnen blijven. Met een dergelijke instelling zal het zorgkantoor
immers een contract sluiten. Als het gaat om een kwalitatief slechte instelling
of een instelling waaraan geen behoefte meer bestaat, kan het zorgkantoor
besluiten geen contract meer af te sluiten. De uiterste consequentie voor
de cliënt is in dat geval dat hij/zij niet meer in de instelling kan
verblijven en dus moet verhuizen naar een wel gecontracteerde instelling.
Alhoewel dit vervelend is voor de betrokken cliënten, is het uiteindelijk
in hun belang omdat cliënten recht hebben op kwalitatief goede zorg en,
als verzekerden, geen onnodig hoge premies dienen te betalen. Vooralsnog is
het overigens de vraag of laatstgenoemde situatie zich zal voordoen, omdat
een jarenlange, goede contractuele relatie niet zomaar zal worden verbroken.
Het zorgkantoor zal moeten aangeven waarom het contract niet meer wordt verlengd,
bijvoorbeeld omdat de kwaliteit van de instelling te wensen overlaat. Daarnaast
heeft het zorgkantoor de taak zijn inkoopbeleid transparant te maken en rekening
te houden met de wensen van de cliënt. Zijn er cliënten die graag
in de betreffende instelling willen verblijven, dan zal het zorgkantoor hiermee
in zijn inkoopbeleid rekening moeten houden. Dit aspect zal ook aan de orde
komen in de aan het College voor zorgverzekeringen aan te vragen uitvoeringstoets
in het kader van het opheffen van de contracteerplicht voor intramurale AWBZ-zorg.33Is bij de berekening van de verlichting van de administratieve
lasten rekening gehouden met het feit dat voor goed bouwprojectmanagement
alle documenten, zoals programma van eisen tot en met eindafrekening, toch
opgesteld moeten worden?Bij de berekening van de verlichting van de administratieve lasten is
rekening gehouden met het feit dat voor goed bouwprojectmanagement documenten
zoals programma van eisen en de eindafrekening, toch opgesteld moeten worden.
Bij de berekening van de vermindering van de administratieve lasten is op
basis van het standaardkostenmodel bepaald welke informatieverplichtingen
in wet- en regelgeving komen te vervallen of veranderen.Hiermee is nog niet gezegd dat al deze activiteiten niet meer hoeven te
worden uitgevoerd. In de brief over verdere invulling en voortgang bij de
aanpak van de administratieve lasten voor bedrijven in de VWS-sector (Tweede
Kamer 2004/05, 29 515, nr. 60) is over dit soort situaties het volgende
aangegeven:«Partijen krijgen met deregulering meer vrijheid om te ondernemen.
Maar: we moeten voorkomen dat administratieve-lastenvermindering alleen een
Haagse werkelijkheid blijft. Veldpartijen zijn wellicht in eerste instantie
geneigd de gebruikelijke, door de overheid opgezette systemen in stand te
houden. In dat geval betekent het schrappen van de informatieverplichting
uit wet en/of regelgeving nog niet automatisch minder bureaucratie en meer
ruimte voor de zorgverlening. Veel informatie die de overheid nu vraagt blijft
nodig in het bedrijfsvoeringproces van een instelling en blijft dus bestaan.
Partijen zullen elkaar regelmatig moeten stimuleren om relevante informatie
efficiënt uit te wisselen.» (blz. 3) en «VWS moet
nu samen met het zorgveld bekijken welke activiteiten nodig zijn om het terugdringen
van administratieve lasten tegelijkertijd te gebruiken voor een efficiënte
bedrijfsvoering en zo de bureaucratie te verminderen. De deregulering vanuit
VWS moet zo goed mogelijk benut worden: ook de werkvloer moet daadwerkelijk
iets merken van de aanpak administratieve lasten. VWS intensiveert daarom
de communicatie met de verschillende veldpartijen, bijvoorbeeld door samen
met de externe gemengde commissie regionale bijeenkomsten te houden. Deze
regionale bijeenkomsten moet de spanning reduceren tussen het verminderen
van administratieve lasten en de bureaucratie. Partijen dienen met elkaar
te spreken over nut, noodzaak en mogelijkheden voor een doelmatige en efficiënte
onderlinge informatie-uitwisseling.» (blz. 4).34Op welke wijze wordt voorkomen dat de gemeenten in
het kader van de Woningwet eisen gaan stellen die eerst in het kader van de
WZV verplicht waren, waardoor geen sprake is van lastenverlichting of vermindering
van regelgeving?In het kader van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) worden functionele
eisen gesteld aan bouwprocessen. Het bouwbesluit en de gemeentelijke bouwverordeningen
stellen op grond van de Woningwet alleen eisen aan veiligheid, milieu en bruikbaarheid.
De Wet toelating zorginstellingen (WTZi) zal daarin geen wijziging brengen.
Met andere woorden: gemeenten passen uitsluitend algemene voorschriften toe
bij beoordeling van bouwplannen.35Waarom worden formulieren nu al niet vereenvoudigd
conform de voorstellen van de commissie De Beer?De Commissie De Beer adviseerde om het gebruik van elektronische data-uitwisseling
tussen het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (Cbz) en de instellingen te
bevorderen. Ook zouden de gehanteerde formulieren eenvoudiger en overzichtelijker
moeten worden. Beide voorstellen zijn inmiddels gerealiseerd: het Cbz is in
het begin van dit jaar overgestapt op elektronische verwerking van formulieren,
die inderdaad eenvoudiger en overzichtelijker zijn geworden.36Geldt de vergoeding voor afbouw van capaciteit ook
bij tijdelijke capaciteitsreductie of bij afbouw van capaciteit doordat een
instelling minder contracteert?Hoe wordt bij de beoordeling van capaciteitsreductie
en subsidiering van kapitaalslasten omgegaan met capaciteitsuitbreidingen
waarvoor geen WZV-vergunning of andere toestemming door de overheid is gevraagd,
c.q. gegeven?De vergoeding voor de afbouw van capaciteit door het College sanering
ziekenhuisvoorzieningen (Csz) is alleen van toepassing indien de rijksoverheid
een besluit heeft genomen tot sluiting van een instelling. De subsidie door
het Csz wordt ook wel compensatiesteun genoemd. De vergoeding van de nacalculeerbare
huisvestingslasten blijft bij minder bedrijfsdrukte op het niveau van voor
de vermindering van de bedrijfsdrukte. Dit verandert pas als instellingen
op termijn ook risico gaan lopen op de huisvestingslasten.Een instelling die overgaat tot uitbreiding van de infrastructurele capaciteit
zonder toestemming van de overheid, pleegt een economisch delict. Met de daaruit
voortvloeiende huisvestingslasten bemoeit de overheid zich dan ook niet.37Hoe groot is het percentage instellingen per soort
dat aangesloten is bij het Waarborgfonds?Het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) presenteert op zijn website
(www.wfz.nl) de stand van zaken met betrekking tot (onder andere) het aantal
toegelaten zorginstellingen. Hieronder volgen de (afgeronde) deelnamepercentages
per 21 maart 2005:InstellingscategoriePercentage instellingen dat aangesloten is bij WfZ
(in %) Ziekenhuizen69  Revalidatie57 Radiotherapie100  Verpleeghuizen49  Psychiatrie47 Gehandicapten55  GVT/KD/DVO30 Verzorgingshuizen43 De deelnamepercentages zijn berekend op basis van sectortotalen uit het
jaar 2002. Bij de berekening van het deelnamepercentage bij de verzorgingshuizen
gaat het WfZ uit van de instellingen die het gebouw in eigendom hebben. Instellingen
die huren zijn buiten beschouwing gelaten, omdat dit geen potentiële
deelnemers aan het WfZ zijn.38Wat zijn de effecten volgens inschatting van de verschillende
banken van de voorgestelde wijzigingen op de bancaire leningscontracten?Bancaire leningcontracten kennen vaak een clausule dat de desbetreffende
bank de voorwaarden waaronder een lening is verstrekt kan wijzigen indien
de overheid wijzigingen in de wet- en regelgeving van de zorgsector aanbrengt.
In het gesloten systeem van aanbodregulering zijn de zorginstellingen lange
tijd ingesteld geweest op «risicoarm» ondernemen. Met de voorgestelde
wijzigingen worden zorginstellingen stapsgewijs zelf verantwoordelijk voor
de bekostiging en financiering van investeringen. De bedrijfsrisico's zullen
hiermee toenemen. In het algemeen geldt dat er in aansluiting op de toenemende
bedrijfsrisico's ceteris paribus hogere eisen gesteld zullen worden aan de
financiële weerbaarheid van zorginstellingen. In de komende transitie-periode
kan het Waarborgfonds voor de Zorgsector nog een nuttige rol vervullen als
intermediair tussen instellingen en commerciële banken.Er zijn geen concrete inschattingen bekend van afzonderlijke banken met
betrekking tot de gevolgen op de bancaire leningcontracten als gevolg van
de voorgestelde beleidswijzigingen. Dit is ook niet verbazingwekkend, aangezien
een kredietwaardigheidsbeoordeling en de mede daarop gebaseerde prijsstelling
en leningvoorwaarden gebaseerd worden op concrete individuele situaties en
de eigen commerciële afweging van de bank. Deze concrete situaties zullen
zich eerst in de toekomst voordoen en zijn niet nu reeds af te leiden uit
de beleidsvoorstellen op hoofdlijnen.39Moeten ook gezondheidszorginstellingen met een winstoogmerk
zich wenden tot het CZS bij verkoop van onroerende zaken?Gezondheidszorginstellingen met een winstoogmerk hebben te maken met College
sanering ziekenhuisvoorzieningen (Csz) als zij een bestaande niet winstbeogende
zorginstelling overnemen. Dit kan alleen als de bestaande instelling
fuseert met, of stopt en tegen marktconforme waarde verkoopt aan, de op winst
gerichte zorgaanbieder.Indien winstbeogende zorginstellingen economische waarde (bijvoorbeeld
onroerend goed) verkopen hoeven zij zich niet te wenden tot het Csz. Op winst
gerichte ondernemingen hebben immers een juridische structuur waarin het economisch
eigendom is neergelegd bij de aandeelhouders. Deze zijn bereid geweest geld
te investeren en hebben recht op de opbrengsten uit de onderneming, waaronder
de opbrengsten uit verkoop van onroerende zaken.40Wat betekent de opmerking dat instellingen geen cliënten
mogen selecteren voor instellingen, zoals het Rosa Spier Huis, Beth Shalom
en Tabadila? (blz. 32 bijlage)Paragraaf 6.4.2 van de notitie meldt dat het niet wenselijk is dat
AWBZ-instellingen patiënten selecteren (pag. 32). Deze opmerking heeft
betrekking op de selectie op zorgzwaarte, waardoor zware cliënten verstoken
zouden blijven van goede zorg. Selectie op zorgzwaarte is echter niet de invalshoek
van instellingen zoals het Rosa Spier Huis, Beth Shalom en Tabadila, maar
de levensbeschouwelijke en sociaal culturele overtuiging.Vragen PvdA-fractie41Hoe fluctueren de huisvestinglasten van circa 10% over
de verschillende deelmarkten?Zie de antwoorden 24 en 25 (CDA)42Kunt u de verkenning onderbouwen dat budgettaire neutraliteit
mogelijk is?Zie antwoord 28 (CDA)43Wat zijn de overige rechtsvormen die zorgondernemingen
hanteren? Hoe is de verdeling?Vrijwel alle intramurale instellingen in de zorg zijn stichtingen. Bij
extramurale instellingen wordt met name bij nieuwe toetreders meer verscheidenheid
aangetroffen. Het gaat hier over het algemeen om vennootschappen onder firma
en besloten vennootschappen.44De fractie deelt de constatering dat economische waarde
niet mag «weglekken». Kunt u aangeven welke commerciële partijen
(consultants, toeleveranciers, specialistenmaatschappen) nu reeds opereren
binnen de zorg, en dus nu ook al economische waarde voor zichzelf creëren?
Wat is uw globale inschatting van dit weglekken?Consultants en toeleveranciers sluiten contracten met zorginstellingen
waarbij afspraken worden gemaakt over de te leveren dienst en de te betalen
prijs. Verder maakt het merendeel van de specialisten binnen de ziekenhuizen
deel uit van maatschappen. Bij deze zorgverleners die als zelfstandig ondernemer
optreden, is het winstoogmerk al gangbaar. In de hiervoor genoemde gevallen
is geen sprake van het «weglekken» van economische waarde.Wellicht doelen de PvdA-leden op eventuele «weglekeffecten»
als zorginstellingen die als stichting opereren contracten afsluiten met verzekeraars,
maar de feitelijke levering van de zorg uitbesteden aan BV's en NV's. Daarover
heeft de Minister van VWS aangegeven dat deze vorm van «weglek»
beperkt is (Tweede Kamer 2003/04, 29 200, nr. 24). 45Op basis van welke criteria en procedures komt het
«kabinetsbesluit» tot stand?Na invoering van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) kan bij algemene
maatregel van bestuur het winstoogmerk worden toegestaan aan een zorgsector
of – via een ministeriële regeling bij een experiment – aan
een zorginstelling. De eerste voorwaarde is dat de sector of instelling wordt
vergoed via transparante prestatiebekostiging inclusief huisvestingslasten.
De tweede voorwaarde houdt in dat de sector of instelling volledig risicodragend
is voor schommelingen in de afzet. De derde voorwaarde betreft het eigendomsvraagstuk.
Bestaande instellingen (stichtingen) kunnen de eventuele winst die zij maken
niet uitkeren aan aandeelhouders. Alleen nieuwe toetreders die geheel voor
eigen rekening en risico opereren kunnen winstuitkeringen doen aan hun aandeelhouders.
Het is mogelijk dat nieuwe – op winst gerichte – toetreders bestaande
instellingen overnemen. Dit kan alleen als de bestaande instelling fuseert
met, of stopt en tegen marktconforme waarde verkoopt aan, de nieuwe op winst
gerichte toetreder. De opbrengsten van de transactie worden gestort in het
AWBZ-fonds.Voorts zijn er voorwaarden die zowel voor bestaande als op uitkeerbare
winst gerichte zorg-ondernemingen gelden. Deze voorwaarden vloeien voort uit
het kwaliteits- en markttoezicht bij gereguleerde marktwerking. Verder dienen
alle instellingen te voldoen aan de gestelde governance-eisen.46Weerspiegelt de notitie de mening van de werkgroep
of van de minister?Van de Minister. De begeleidende notitie van de interdepartementale werkgroep
is toegevoegd met de bedoeling de complexe materie en de in de brief gemaakte
keuzes te verduidelijken.47Wat bedoelt u precies met «in beginsel»?
(hoofdstuk 2)De huidige parameters van de ziekenhuisbudgetten zijn aanvaardbare locatiegebonden
kosten, vaste kosten, semi-vaste kosten en variabele kosten. Sinds de introductie
van het zogeheten boter-bij-de-vis-principe in 2001 is de daadwerkelijk gerealiseerde
productie bepalend voor de aanvaardbare variabele kosten in het budget. Het
uitgangspunt is dus dat de aanvaardbare kosten niet begrensd zijn. De woorden
«in beginsel» zijn toegevoegd omdat er wel een afspraak tussen
ziekenhuizen en verzekeraars nodig is over de te leveren productie.48Hoe verhoudt de vaste opslag van 12,5% zich tot de
10% huisvestingslasten?Zie antwoord 22 (CDA).49, 53 en 64Kunt u voorbeelden geven van (ongewenste) reallocatie-effecten
(box 2)? Hoe gaat u dit tegen?Wat zijn uw voornemens t.a.v. het aanpassingsproces
voor re-allocatie door prestatiebekostiging?Wat zijn uw precieze voornemens over de vereveningssystematiek?
Wanneer en waar bent u voornemens deze verder uit te werken? Kunt u een aantal
uitgewerkte voorbeelden geven op basis van bestaande instellingen?Als reallocatie-effecten wordt in box 2 van de notitie de met aan zekerheid
grenzende waarschijnlijkheid beschreven dat de totale vergoeding voor de kapitaallasten
die instellingen krijgen op basis van uniforme huisvestingscomponenten, hoger
of lager zal zijn dan de vergoeding die ze nu van het CTG/ZAio krijgen. De
huidige vergoeding is namelijk specifiek toegesneden op de instelling in kwestie.
Het is niet de bedoeling dat deze reallocatie-effecten structureel worden
gecompenseerd. Het is de bedoeling dat de instellingen hun bedrijfsvoering
gaan aanpassen aan de nieuwe uniforme tarifering (zie ook het antwoord op
vraag 63).Hoogstens kan het omwille van een ordentelijke invoering gewenst zijn
de noodzakelijke aanpassingen aan de nieuwe tarifering in stappen te laten
plaatsvinden. In de notitie is hiervoor als mogelijke (budgettair neutrale)
maatregel genoemd dat instellingen die financieel voordeel hebben van de nieuwe
systematiek gedurende de aanpassingsperiode compensatie leveren voor de instellingen
die er nadeel van ondervinden. Of er van zo'n verevening sprake zal moeten
zijn is allereerst afhankelijk van de reallocatieverschillen die in de verschillende
sectoren zullen gaan optreden. Daar zal de komende tijd nader onderzoek naar
worden gedaan. Op dit moment kunnen daar nog geen voorbeelden van worden gegeven.
In geval er verevening noodzakelijk is zal over de wijze waarop deze tot uitvoering
wordt gebracht in ieder geval ook overleg worden gepleegd met de belanghebbenden.50 en 94Wat zijn de door u beoogde termijnen voor stap 1 tot
en met 4 bij de overgang naar prestatiebekostiging?Hoe loopt het precieze tijdpad tot 2012? Verwacht u
dat instellingen die op dit moment geen winstoogmerk hebben, en als stichting
functioneren, mogelijk al vóór 2012 winst kunnen gaan uitkeren?
Heeft u signalen uit het veld ontvangen dat er instellingen zijn die dit daadwerkelijk
overwegen?De PvdA informeert naar het precieze tijdpad tot 2012. Een dergelijk tijdpad
is op dit moment niet bekend en het is ook niet de bedoeling daarvoor een
dwingende blauwdruk op te leggen. De bepaling van maatvoering en tempo vindt
plaats na overleg met de zorgaanbieders, College bouw ziekenhuisvoorzieningen
(Cbz), CTG/ZAio, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en andere bestuurlijk relevante
partijen.De PvdA-leden vragen bovendien of mag worden verwacht dat instellingen
al vóór 2012 winst gaan uitkeren. Ook hierover is op dit moment
niets met zekerheid bekend. Wel tonen bestaande zorgaanbieders in deze verkennende
fase belangstelling voor de mogelijkheid om gebruik te maken van risicodragende
kapitaalverschaffers en deze met dividend te belonen.51Deelt u de mening dat in sommige gevallen benchmarking
en maatstafconcurrentie tot verkeerde prikkels kunnen leiden? Hoe beoogt u
dergelijke prikkels te voorkomen?Het is niet geheel duidelijk wat de PvdA-fractie onder «verkeerde
prikkels» verstaat. De essentie van benchmarkmethoden is juist zodanige
prikkels in een bekostigingssysteem in te bouwen dat daarmee (meer) prestaties (meer) worden beloond. De verwachting is dus dat verkeerde prikkels
juist afnemen wanneer benchmarking wordt toegepast.In algemene zin is wel bekend dat er problemen kunnen optreden, zoals
het niet ter beschikking stellen van gegevens door aanbieders om tot goede
tarieven te komen, het risico van kwaliteitsverlies, het ontbreken van een
stimulans tot innovatie vanwege kostenoverwegingen en het ontbreken van prikkels
om lagere kosten te realiseren dan het vastgestelde tarief. Er zijn verschillende
maatregelen mogelijk om deze vraagstukken op te lossen. Op dit moment is het
nog te vroeg om al concrete punten te noemen. Maar de invoering van de nieuwe
bekostigingssystemen in cure en care zal zorgvuldig plaatsvinden, en er zal
voldoende aandacht zijn voor het nemen van de juiste maatregelen om verkeerde
prikkels tegen te gaan en goede prikkels te introduceren.52Wat zijn uw voornemens ten aanzien van opleidingskosten,
het academisch budget, de acute zorg en de kapitaallasten? Hoe stelt u in
de toekomst de kosten vast? Welke partijen zijn op welke momenten verantwoordelijk
voor het vergoeden van deze kosten? Denkt u dat een aparte financieringscomponent
noodzakelijk zal zijn voor deze onderdelen? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom
niet?De visie over de toekomstige bekostigingssystematiek bij de kapitaallasten
is te vinden in de onderhavige brief en notitie. Voorzover dit vraagstuk een
relatie heeft met de opleidingskosten, het academisch budget en de acute zorg,
zijn de voornemens uiteengezet in box 5 van de notitie (pag. 11). Op dit moment
kunnen hieraan geen nieuwe inzichten worden toegevoegd.54Wat zijn uw voornemens over het sluittarief?Toepassing van sluittarieven verdraagt zich niet met de nagestreefde situatie
waarin zorginstellingen risico lopen over de dekking van hun vaste en variabele
kosten. Het streven is dan ook de toepassing van sluittarieven te beëindigen.
Het is niet realistisch om dat al op korte termijn en abrupt – dat wil
zeggen: zonder aanpassingsperiode – te doen. In de ziekenhuissector
is de inspanning om tot prestatiebekostiging te komen in eerste instantie
gericht op het zo snel mogelijk opheffen van de dubbele boekhouding. Dit betekent
dat in het A-segment zowel de bekostiging als de vergoeding wordt gebaseerd
op DBC's. Onlangs is CTG/ZAio gevraagd daarover een uitvoeringstoets uit te
brengen. In de intramurale AWBZ is de invoeringsdatum van de functiegerichte
bekostiging voorzien op 1 januari 2007. De Kamer is daarover onlangs
geïnformeerd. Ook voor deze omslag wordt CTG/ZAio binnenkort verzocht
een uitvoeringstoets voor te bereiden. Voor zowel de care als de cure is afschaffing
van sluittarieven een stap die na de invoering van de prestatiebekosting zal
worden gezet.55 en 61Hoe omvangrijk is het toekomstig recht op budget (box
3)? Kunt u dit kwantitatief onderbouwen? Wordt dit onderschreven door de betrokken
partijen?Kunt u een overzicht geven van de bestaande trekkingsrechten
per instelling?Het CTG/ZAio houdt op basis van de beleidsregel «instandhoudingsinvesteringen»
(I-674 / II-656 / III-836) per WZV-instelling de opgebouwde trekkingsrechten
bij. De bestaande trekkingsrechten en de trekkingsrechten in
de toekomst volgens het huidige systeem zijn per sector opgenomen in onderstaande
tabel.Investeringskosten in € miljoenSector20042005200620072008Ziekenhuizen (exclusief academische ziekenhuizen)2 694,82 823,32 951,83 153,13 354,4Verpleeghuizen1 637,31 719,61 802,71 885,52 053,3Geestelijke gezondheidszorg881,3923,1964,91 032,71 100,5Gehandicaptenzorg1 198,11 348,71 499,31 649,91 800,5Totaal6 411,56 814,77 218,77 721,28 308,756Bent u van plan het systeem van bouwvergunningen uiteindelijk
volledig los te laten? Via welke stappen verloopt dit, en welk tijdpad heeft
u hiervoor in gedachten?Het streven is de ex-WZV, respectievelijk ex-WTZi-vergunning voor het
mogen bouwen van een gezondheidszorginstelling overbodig te maken. Daarvan
kan sprake zijn als de instellingen zelf verantwoordelijk zijn gemaakt voor
het nemen van hun investeringsbeslissingen. Daarvan is weer sprake als zij
begonnen zijn met het daadwerkelijk lopen van afzetrisico over de kapitaallasten
van die investeringen. Zoals in de notitie is beschreven doet dit moment zich
voor nà de twee stappen: afschaffen contracteerplicht en aanpassing
aan de reallocatie-effecten die optreden bij de invoering van uniforme normatieve
huisvestingscomponenten (zie ook het antwoord op de vragen 49, 53, 64). In
de notitie is hiervoor geen exact tijdpad aangegeven, maar het is niet denkbeeldig
dat de vergunningplicht voor een enkele instelling al voor of in 2010, kan
worden afgeschaft (zie antwoord 4).57Kunt u een weging/prioriteit aanbrengen in de criteria?
Welke zijn onderling strijdig?Hoofdstuk 3 van de notitie «Transparante en integrale tarieven in
de gezondheidszorg» beschrijft de stapsgewijze introductie van de normatieve
huisvestingscomponenten, en de gevolgen daarvan. Dit hoofdstuk bevat criteria
die worden gehanteerd bij de uitwerking en het tempo van de implementatie.
Er zijn goede argumenten om geen prioriteiten aan te brengen in de criteria.
Ten eerste zijn de criteria allemaal relevant. Ten tweede kan het gewicht
van de criteria verschillen afhankelijk van de fase waarin het transitieproces
zich bevindt.Daarnaast wordt in hoofdstuk 3 geconstateerd dat de criteria strijdig
kunnen zijn, zodat een beleidsmatige weging nodig is. Ter illustratie volgt
een voorbeeld van criteria die elkaar kunnen bijten. Een van de criteria is
het eenvoudig kunnen doorzien van de veranderingen van de bekostigingsmodellen
en de eindmodellen. Een tweede criterium is het hanteren van tarieven en budgetten
die het transitieproces het best ondersteunen. Het is goed denkbaar dat een
grote hoeveelheid, nauwkeurig vastgestelde tarieven het best inhoud geeft
aan het begrip «vergoeding naar prestatie». Dit is een steun in
de rug voor het transitieproces richting prestatiebekostiging. Deze oplossingsrichting
maakt het in de uitvoering echter minder eenvoudig om de voorgenomen veranderingen
in het bekostigingmodel te begrijpen.58Kunt u onderbouwen waarom de wijze van waardering los
staat van de toerekeningsystematiek? De wijze van waardering heeft toch gevolgen
voor de kostprijzen? Hoe deelt CTG/ZAio dit aan de DBC's toe? Kunt u een voorbeeld
geven?Met toerekeningssystematiek wordt gedoeld op de (nog te ontwikkelen) methode
waarmee per DBC (of clusters van DBC's) de kapitaallastenintensiteit wordt
bepaald. Basisgedachte is dat de kostprijs van een poliklinische DBC minder
kapitaallasten bevat dan een DBC waarvoor een operatiekamer nodig is. Een
eerste verkenning van het Bouwcollege (Cbz) en CTG/Zaio maakt het volgende
onderscheid: polikliniekbezoek, dagverpleging, verpleegdag, operatie, diagnostische
verrichtingen en beeldvormende diagnostiek.Met waardering wordt gedoeld op de te gebruiken waarderingsgrondslag bij
de kapitaalgoederen. Voorbeelden hiervan zijn historische kostprijs en nieuwbouwwaarde.
De toerekenings-systematiek en de waarderingsgrondslag zijn – samen
met de afschrijvingstermijn – belangrijke ingrediënten bij het
bepalen van de kostprijzen per DBC. In de berekeningen ten behoeve van deze
notitie is uitgegaan van nieuwbouwwaarde en een afschrijvingstermijn van 40
jaar.59In hoeverre zijn bouwkaders opgehoogd omdat de afschrijvingstermijn
te lang was? Kunt u dit kwantitatief onderbouwen?In situaties waarin gebouwen niet meer gebruikt worden maar nog wel boekwaarde
over is, is besloten tot versnelde afschrijving. Dit leidt tot een hoger CTG-budget
voor de instelling en dit is tot nog toe opgevangen binnen de financiële
ruimte van het macrokader. Er is geen uitsplitsing van de afschrijvingskosten
naar reguliere en versnelde afschrijvingsbedragen beschikbaar.60In hoeverre zijn huisvestingskosten afhankelijk van
de locatie van een instelling? Houdt u straks hiermee rekening?De locatie van de instelling zal voornamelijk van invloed zijn op de grondprijs.
Over de grond vinden geen afschrijvingen plaats, maar verwerving van grond
kan wel leiden tot rentekosten. In het huidige systeem is in het budget een
vergoeding voor rentekosten opgenomen. Bij een systeem van normatieve kapitaallasten
zal de instelling ook de rentekosten voor de verwerving van grond uit de norm
moeten bekostigen. 62U geeft aan dat huisvestingskosten een integraal onderdeel
worden van de productprijs. In hoeverre zal voor instellingen de mogelijkheid
bestaan om marginale prijzen te hanteren?De mogelijkheid om marginale prijzen te hanteren bestaat alleen in segmenten
met vrije prijsvorming. In deze segmenten is de prijsstelling een eigen bevoegdheid
van de instellingen. Prijsstelling op of onder het niveau van de marginale
kosten is op zich mogelijk, maar is op termijn alleen lonend als het geleden
verlies in een latere fase terugverdiend kan worden. Dit kan alleen als er
sprake is van geen of zeer gebrekkige concurrentie. Met andere woorden: deze
strategie is alleen lonend voor instellingen met aanmerkelijke marktmacht.Het tijdelijk vragen van marginale prijzen door instellingen met aanmerkelijke
marktmacht kan tot doel hebben de concurrentie onschadelijk te maken. De Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) zal toezien op dergelijke marktgedragingen.
Om te voorkomen dat een partij met aanmerkelijke marktmacht de markt verstoort,
wordt in de Wet marktordening gezondheidszorg geregeld dat de NZa passende
specifieke verplichtingen kan opleggen aan de betrokken onderneming.63Welk voordeel biedt het opleggen van een nieuwe prestatie-eenheid
voor de huisvestingslasten (nhc) boven het door de instelling vast laten leggen
van een instellingsspecifieke nhc?Om ook de doelmatigheid van de huisvesting onderdeel te laten zijn van
de concurrentieprikkels tussen zorginstellingen, is het noodzakelijk dat de
vergoeding van de huisvestingslasten wordt gekoppeld aan de geleverde zorgdiensten.
Voordelen hiervan zijn een transparante, (uniforme) normatieve bekostiging
en een gelijk speelveld tussen instellingen.65Kunt u de boekwaardeproblematiek AWBZ met cijfers onderbouwen?
Kunt u de oplossingen ook onderbouwen? Mocht uw oplossing niet voldoen, wat
betekent dit dan voor de kosten van de AWBZ?Zie de antwoorden 30 en 31 (CDA)66Waarom heeft u geen redenen om contracteerplicht van
toepassing te laten zijn op basis van de AMvB? Kunt u uw overwegingen aangeven?De Zorgverzekeringswet (Zvw) kent geen contracteerplicht meer tenzij bij
Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) vormen van zorg worden aangewezen waarvoor
de contracteerplicht wel van toepassing is. Op dit moment zijn er geen redenen
om van die mogelijkheid gebruik te maken. De PvdA-leden vragen naar de overwegingen
die hierbij zijn gemaakt.Zonder het bestaan van de contracteerplicht is er voor zorgverzekeraars
genoeg aanleiding om contracten te sluiten. Verzekeraars concurreren met elkaar
op de zorginkoopmarkt. Door het aanbieden van polissen met gecontracteerde
zorg (naturapolissen) kunnen lagere nominale premies worden vastgesteld dan
het geval is bij restitutiepolissen. Dit is aantrekkelijk voor verzekerden.
Ondanks het ontbreken van de contracteerplicht zullen verzekeraars dus toch
contracten sluiten om zo verzekerden aan te trekken en hen een lagere nominale
premie te berekenen.Daarnaast garanderen contracten zorginstellingen dat zij een bepaalde
omzet zullen halen. Ook de zorginstellingen zullen dus geneigd zijn om contracten
te sluiten. Tot slot is een overweging dat voor de dekking van de kapitaallasten
de contracteerplicht niet nodig is. De dekking van de huisvestingslasten kan
los van de contracteerplicht via de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) geregeld
worden.67Heeft u reden om aan te nemen dat de daadwerkelijke
huisvestingskosten niet verschillen per instelling?De daadwerkelijke huisvestingskosten resulteren uit beslissingen van de
besturen van zorginstellingen in het verleden. Omdat dergelijke beslissingen
op verschillende momenten en onder verschillende omstandigheden zijn genomen,
verschillen de huisvestingskosten tussen instellingen.68 en 72U stelt in de voetnoot op blz.16 dat verzekeraars hier
ook een belang hebben. De PvdA-fractie deelt deze mening, omdat verzekeraars
een zorgplicht hebben. In hoeverre hebben verzekeraars een financiële
verantwoordelijkheid, indien een zorginstelling in betalingsproblemen komt,
waardoor de verzekeraar niet meer aan zijn zorgplicht kan voldoen?Welke rol hebben de zorgverzekeraars in de toekomst
bij beslissingen over toelating en bouw in de cure? Overweegt u hen hierin
een bevoegdheid te geven?Verzekeraars hebben inderdaad belang bij continuïteit van zorgaanbieders
vanuit hun zorgplicht. Het is echter niet wenselijk dat belang te vertalen
in een opgelegde financiële verantwoordelijkheid indien een zorginstelling
in betalingsproblemen komt. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn verschillende
partijen, ieder met een eigen rol en verantwoordelijkheid. Mochten zij tot
het inzicht komen dat hun belangen parallel lopen, dan is er samenwerking
mogelijk.Ten aanzien van de bouw is de centrale boodschap van de notitie dat instellingen
daarvoor zelf verantwoordelijk moeten worden en dat dat verantwoord kan als
instellingen via de prestatiebekostiging zelf het risico dragen van voldoende
dekking van hun variabele en vaste kosten. De rol die zorgverzekeraars hierbij
spelen is die van contractpartij; de toekomstige afnemer.69 en 70Het laten vervallen van de contracteerplicht in de
extramurale zorg heeft tot nu ertoe geleid dat nieuwe zorgaanbieders niet
aan bod komen, ook al hebben ze een lagere prijs. Dit lijkt te ontstaan doordat
zorgkantoren de bestaande aanbieders voorrang geven als gevolg van de budgetbeperking
en vanwege de continuïteit van de zorg. Is aan te geven hoe in een situatie
van budgetbeperkingen nieuwe zorgaanbieders een betere kans kunnen krijgen
(zie ook de schriftelijke vragen van het lid Smits, d.d. 24 januari 2005)?
Hoeveel nieuwe zorgaanbieders hebben in 2004 en 2005 contracten gekregen?
Hoeveel bedraagt hun omzet? Hoeveel nieuwe zorgaanbieders (in de care) zijn
per regio toegelaten in 2004 en 2005?De PvdA-fractie krijgt de indruk dat op deze markt
geen marktwerking ontstaat, omdat zorgkantoren en het College voor zorgverzekeringen
hiervoor niet voldoende ruimte geven. Deelt u deze indruk? Welke regels hanteren
zij, formeel en informeel? Bent u van plan hen in de toekomst nog extra aanwijzingen
te geven hiertoe?Het functioneren van de zorgkantoren in het systeem van de AWBZ is van
groot belang, omdat het zorgkantoor als zorginkoper een cruciale rol heeft
bij de beoogde marktwerking. Overigens bestaat bij de extramurale AWBZ-zorg
wel degelijk de indruk dat marktprikkels een kans krijgen; er komen dan ook
geen extra aanwijzingen. Zorgkantoren kopen de benodigde zorg in hun regio
en hebben bestaande relaties met zorgaanbieders. De omvang van de zorg die
ze inkopen hoeft echter niet exact hetzelfde te zijn als vorig jaar. Het opheffen
van de contracteerplicht treft nieuwe én bestaande instellingen die
extramurale zorg willen leveren. Als zorgkantoren minder bij bestaande instellingen
inkopen, scheppen ze ruimte voor nieuwe aanbieders. Verder is er in 2005 ook
een beperkte groeiruimte. In 2004 hebben dan ook tien nieuwe aanbieders van
thuiszorg uren zorg gedeclareerd bij het Centraal Administratie Kantoor Bijzondere
Ziektekosten (CAK); hun omzet voor het jaar 2004 is niet bekend. Voor 2005
zijn nog geen gegevens beschikbaar. Daarnaast kunnen nieuwe, potentiële
aanbieders ook tot gevolg hebben dat bestaande aanbieders bereid zijn hun
prijs te verlagen. Uiteraard betekent gereguleerde marktwerking niet dat alle
aanbieders de contracten krijgen die zij wensen.De vragen van de Kamerleden Smits en Van Dijken over problemen rond productieafspraken
AWBZ (KVR22299) worden nog beantwoord. Aan de Kamer is gemeld dat er een (na)calculatie
van cijfers en productieafspraken moet worden gedaan én
dat de beantwoording overleg met betrokken partijen vraagt.71Waarom is het laten vervallen van de contracteerplicht
naar uw mening een oplossing voor het vraagstuk van de huisvestingslasten?
Is het de bedoeling dat alle bestaande aanbieders niet meer worden gecontracteerd,
zodat daarmee hun huisvestingslasten vervallen?Het vervallen van de contracteerplicht is niet bedoeld als oplossing voor
het vraagstuk van de huisvestingslasten. Het doel is te komen tot een meer
vraaggestuurd en doelmatiger gezondheidszorgsysteem. Daarvoor is het noodzakelijk
dat instellingen meer verantwoordelijk worden voor hun bedrijfsvoering, inclusief
de verantwoordelijkheid voor hun investerings-beslissingen. Bij die grotere
verantwoordelijkheid horen enerzijds toenemende risico's en anderzijds meer
vrijheden. Een van die vrijheden is het selectief kunnen afsluiten van zorgcontracten.
Daarvoor is het laten vervallen van de contracteerplicht noodzakelijk. Dat
betekent niet dat wordt beoogd dat er geen zorg meer wordt gecontracteerd.
Het betekent dat partijen niet gedwongen zijn te contracteren met partijen
die geen bevredigende tegenprestatie leveren. Hiervan zal voor zorgaanbieders
de prikkel uitgaan om doelmatig te werk te gaan, ook bij huisvestingsbeslissingen.73Komen er, juist om continuïteit te waarborgen
en ongewenst faillissementen te voorkomen, in de duidelijke spelregels en
vroegtijdige signalen met «gele en rode kaarten» voor de instellingen
en betrokken bestuurders?Het is van belang erop te wijzen dat zorginstellingen zelf verantwoordelijk
zijn voor hun bedrijfsvoering. Faillissementen vinden niet van de ene op de
andere dag plaats. Binnen het systeem zijn er mechanismen of partijen aanwezig
die vroegtijdige signalen afgeven als een situatie dreigt te ontstaan dat
de continuïteit van de zorginstelling niet langer gewaarborgd is en een
faillissement dreigt.In de Wet toelating zorginstellingen (WTZi), die naar verwachting binnenkort
in werking treedt, zijn eisen gesteld voor een ordelijke bedrijfsvoering.
Deze zogenaamde transparantie-eisen zijn gekoppeld aan de toelating van zorginstellingen,
omdat een transparant bestuur en een ordelijke bedrijfsvoering noodzakelijke
voorwaarden voor het (deugdelijk) functioneren van zorginstellingen zijn.
Na de toelating dienen zorginstellingen via de Regeling voor de jaarverslaglegging
zorginstellingen in hun jaarverslag/jaarrekening verantwoording af te leggen
op welke wijze zij voldoen aan de transparantie-eisen WTZi. Deze bepalingen
vallen onder het toezicht van de accountant die zijn goedkeuring geeft op
het jaarverslag. Voor alle duidelijkheid wordt opgemerkt dat het bij de transparantie-eisen
WTZi niet gaat om een kwalitatieve toets op het feitelijk functioneren van
het bestuur of om de bedrijfsvoering zelf, maar om het afdwingen van transparantie
over door de instelling gemaakte keuzes aan hen die met die instelling van
doen hebben.Het aanspreken op een slechte bedrijfsvoering gebeurt op grond van de
overeenkomsten die instellingen sluiten met zorgverzekeraars. Een verslechterende
situatie bij een instelling wordt immers door een oplettende verzekeraar of
een oplettend zorgkantoor, welke optreedt als belangenbehartiger van zijn
cliënten, tijdig gesignaleerd. Ook banken kunnen hierbij een nuttige
rol vervullen. Verder kan gedacht worden aan de rol van het Waarborgfonds
voor de Zorgsector (WfZ), dat de financiële ontwikkeling van de bij het
WfZ aangesloten instellingen nauwlettend bewaakt en beschikt
over de instrumenten om de financiële belangen van het WfZ en de daarbij
aangesloten deelnemers te beschermen.Voor zover een slechte bedrijfsvoering leidt tot een slechte kwaliteit
van zorg kan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op basis van de Kwaliteitswet
de instelling hierop aanspreken.74U stelt dat de nieuwe saneringsfunctie een zo marktconform
mogelijke uitvoering zal moeten kennen. De PvdA-fractie voorziet hier per
definitie een inconsistentie, van een marktsector die als uiterste redmiddel
de overheid als achtervang heeft. Vergelijkbare constructies bestaan echter
ook in bank- en verzekeringswezen. In hoeverre verwacht u dat de regelgeving
hierop zal lijken? Wat zijn verschillen en overeenkomsten?Zorginstellingen zijn zelf verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering.
De overheid is dus niet verantwoordelijk voor de continuïteit van de
individuele onderneming. Zorgondernemingen kunnen net als andere ondernemingen
failliet gaan. Tegelijkertijd blijft de overheid verantwoordelijk voor de
continuïteit van de zorgverlening. Deze verantwoordelijkheid staat los
van het feit of de beschikbaarheid van zorgverlening tot stand komt door middel
van volledige overheidssturing of marktmechanismen. De minister moet daarom
over instrumenten kunnen beschikken om de continuïteit van zorg te waarborgen.
Indien een faillissement van een zorginstelling betekent dat de continuïteit
van zorg ernstig in gevaar komt, dan kan de overheid – onder zeer stringente
voorwaarden – een rol spelen om de continuïteit van zorg te waarborgen.
Er is dus geen sprake van een overheidsachtervang voor de gehele zorgsector.
Bij de uitwerking van een en ander zal gekeken worden naar de relevante regelgeving
in andere sectoren.75U stelt dat de vraag rijst of de achtervangpositie
van de overheid bij het waarborgfonds moet blijven bestaan. U beantwoordt
deze vraag echter niet voor de lange termijn. Wat zijn op dit moment uw voornemens?
Hoe relateert u uw positie hier aan de nieuwe saneringsfunctie, die immers
bij individuele instellingen voor een achtervang zorgt? We zien bij de saneringsfunctie
is sprake van een selectieve steun van de overheid: alleen wanneer het zorgaanbod
in gevaar komt. Hoe verhoudt zich dit tot het Waarborgfonds (WBF)?Gelet op de positieve effecten van het Waarborgfonds voor de Zorgsector
(WfZ) heeft continuering van het WfZ in de huidige vormgeving nadrukkelijk
toegevoegde waarde in de transitiefase. De achtervangpositie van de overheid
staat nu dan ook niet ter discussie. Gelet op de duur van de transitieperiode
enerzijds en de fundamentele veranderingen die in de komende periode zullen
optreden in de rol en positie van diverse partijen anderzijds, is het niet
mogelijk om op dit moment uitspraken te doen over de rol en precieze vormgeving
van het WfZ in de eindsituatie. Nader onderzoek en overleg met de Europese
Commissie en eventueel de NMa moeten uitwijzen onder welke voorwaarden het
WfZ in de toekomst kan functioneren.Zowel de saneringsfunctie als het WfZ leveren een bijdrage aan de toegankelijkheid
en financierbaarheid van de investeringen in de gezondheidszorg. Ter begeleiding
van de transitie is het gewenst over deze instrumenten te blijven beschikken.
Bij de nieuwe vormgeving van de saneringsfunctie zal de overheid zoeken naar
een zo marktconform mogelijke uitvoering.Met betrekking tot zowel het concrete doel als de vormgeving van de overheidsbetrokkenheid
is het zo dat de saneringsfunctie enerzijds en het WfZ anderzijds,
weinig raakvlak vertonen. Met de saneringsfunctie kan de overheid haar verantwoordelijkheid
voor de continuïteit van zorg waarmaken, indien deze ernstig bedreigd
wordt door een faillissement van een zorginstelling. Met het waarborgfonds
wordt samenvattend nagestreefd:– veiligstelling van de lange termijn financiering tegen redelijke
kosten;– de realisatie van een substantieel rentevoordeel;– introductie in de zorgsector van prikkels van goed financieel
management (Tweede Kamer 1997/98, 25 627, nr. 11).Een achterborg van de rijksoverheid is noodzakelijk om de beoogde doelstellingen
van het waarborgfonds te kunnen realiseren (Tweede Kamer 1997/98, 25 627,
nr. 11).Met betrekking tot de vormgeving van de overheidsbetrokkenheid kan bijvoorbeeld
nog op het volgende verschil gewezen worden: De achtervangpositie van de overheid
bij het WfZ bewerkstelligt financieel voordeel voor alle aangesloten instellingen.
De overheidsbetrokkenheid bij het WfZ heeft in die zin een generiek karakter.
Het saneringsinstrument heeft daarentegen duidelijk een specifiek karakter
en zal alleen worden ingezet als de continuïteit van zorg in gevaar is.76Hoe onderbouwt u de bewering dat bij het verdwijnen
van de overheidsgaranties het rentevoordeel volledig zal verdwijnen? Deelt
u de mening dat er nog een substantieel aantal extra zekerheden overblijft,
waardoor de rente nog steeds lager zal zijn? Op welk bedrag raamt u de extra
kapitaalskosten bij het verdwijnen van de achtervang?Bij de totstandkoming van het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) is
uitvoerig aandacht geschonken aan de vraag hoe de zekerheidsstructuur vormgegeven
zou dienen te worden. Conclusie was toen dat, indien een substantieel rentevoordeel
nagestreefd wordt, de betrokkenheid van de overheid als achterborg in de zekerheidsstructuur
een noodzakelijke voorwaarde is.Als de overheidsachterborg wordt afgeschaft, dan zal inderdaad niet direct
het gehele rentevoordeel verdwijnen. Enerzijds blijven er voordelen vanwege
standaardisering van beoordeling en voorwaarden, anderzijds is de zorgmarkt
een zekere groeimarkt.Met betrekking tot de extra kapitaalkosten als gevolg van het eventuele
verdwijnen van de achtervang bij het WfZ kan het volgende worden opgemerkt.
Het WfZ heeft berekend dat de huidige deelnemers als gevolg van hun deelname
aan het WfZ jaarlijks een bruto besparing van ongeveer € 27 miljoen
realiseren, die zij zelf binnen de zorg kunnen besteden. Dit zijn de direct
aanwijsbare besparingen die thans (mede door de achtervang) gegenereerd worden.
Belangrijk is op te merken dat deze besparing de komende jaren alleen maar
groter zal worden, als gevolg van de toenemende risico's en daardoor stijgende
renteniveaus ten opzichte van de huidige renteniveaus.77Hoe hoog verwacht u dat het totale bedrag aan transitiefaciliteiten
zal zijn? Wat voor tarieven beoogt u in rekening te brengen, en hoe hoog zal
de rente-opslag zijn? Varieert deze per instelling? Wat zijn de totale rentekosten
van deze faciliteiten tegen het door u beoogde tarief? Deelt u de mening dat
deze kosten gezien kunnen worden als kosten die direct voortvloeien uit de
liberalisering van de sector?Hoe hoog het totale bedrag aan transitiefaciliteiten zal zijn is op dit
moment niet te zeggen. Het is in ieder geval niet de bedoeling dat de transitiefaciliteit
het stempel van «easy-money» krijgt. Zoals in de notitie is beschreven
is de faciliteit bedoeld voor instellingen die nu, in de risico-arme
situatie, goed functioneren maar vanwege een te slechte solvabiliteitspositie
geen toegang hebben tot vreemd vermogen al of niet via een «opstapje»
van het Waarborgfonds. Het beroep op de transitiefaciliteit zal in ieder geval
afhankelijk zijn van de gehanteerde rente-opslag; instellingen die geen achtergestelde
lening nodig hebben om hun eigen vermogenspositie te versterken moeten er
geen gebruik van willen maken. Los daarvan zullen er vermoedelijk aanvullende
condities aan deelname worden verbonden, zoals bijvoorbeeld een beoordeling
van de bedrijfsvoering en het management in de afgelopen jaren en de daaraan
te stellen eisen voor de toekomst. De kosten die zijn toe te rekenen aan de
rente-opslag zijn op zichzelf te zien als kosten die voortvloeien uit de liberalisering
van de sector, maar zij zijn tevens een onderdeel van een groter geheel van
prikkels die zullen aanzetten tot doelmatiger gedrag.78Wanneer ontstaat meer duidelijkheid over het al dan
niet aanmerken als staatssteun van de transitiefaciliteit? Wat is uw verwachting
hierover? Wat zijn de gevolgen voor de instellingen indien dit wordt aangemerkt
als staatssteun? Wie gaat de transitiefaciliteit uitvoeren?De leden van de fractie van de PvdA vragen naar de Europeesrechtelijke
houdbaarheid van de transitiefaciliteit. Nader onderzoek en overleg met de
Europese Commissie moeten uitwijzen onder welke voorwaarden de transitiefaciliteit
kan functioneren. De maatregelen zullen pas van kracht kunnen worden als de
Europese Commissie de maatregelen heeft goedgekeurd.79Tot welke hoogte zal de solvabiliteit van instellingen
dienen te stijgen? Wat betekent dit ten aanzien van mogelijke premiestijgingen?
(voetnoot 18)Voor een succesvolle overgang van zorginstellingen van de door de overheid
beschermde budgetgestuurde omgeving naar een omgeving met meer risico's en
prestatieprikkels, moeten zorginstellingen aan twee aspecten van hun bedrijfsvoering
met voorrang aandacht besteden: versterking van de financiële buffer
en versterking van het management. Het eerste – ook wel aangeduid met
de termen versteviging solvabiliteitspositie of vergroting van het eigen vermogen –
dient om incidentele fluctuaties in het bedrijfsresultaat adequaat op te kunnen
vangen. Het tweede dient om de negatieve fluctuaties zoveel mogelijk te voorkomen.Zoals in voetnoot 18 is opgemerkt hebben de meeste zorginstellingen een
solvabiliteitsratio (d.w.z. een verhouding eigen vermogen: totaal vermogen)
van ruim beneden de 10%. In de notitie is duidelijk aangegeven dat er van
een vrije markt voorlopig nog geen sprake zal zijn. Ook is in de notitie aangegeven
dat het Waarborgfonds voor de Zorgsector in de komende transitieperiode nog
een nuttige rol kan vervullen als intermediair tussen instellingen en commerciële
banken. Bovendien is de solvabiliteit geen absolute maatstaf. Minstens zo
belangrijk is het oordeel over de wijze waarop de onderneming wordt bestuurd.
Een van de aandachtspunten in het vervolgtraject is de manier waarop de kapitaalverschaffers
omgaan met de solvabiliteit van de zorginstellingen.De verbetering van de solvabiliteitspositie bij de instellingen is onderdeel
van een zorgsysteem waarin concurrentieprikkels in toenemende mate van belang
zijn. De marktprikkels leiden tot grotere doelmatigheid en efficiency. Aangezien
er dus sprake zal zijn van veel «plussen en minnen» kan in dit
stadium nog niets worden gezegd over mogelijke premie-effecten.80Waarom heeft u voor het College sanering ziekenhuisvoorzieningen
(CSZ) gekozen? Welke andere toezichthouders heeft u overwogen? Waarom is niet
gekozen voor het CTG/ZAio? Wat is de betrokkenheid en verantwoordelijkheid
van de minister?In hoofdstuk 6 van de notitie wordt ingegaan op de rol van het Csz in
de gevallen van eigendomsvervreemding. Het Csz is daar genoemd vanuit de feitelijke
weergave van de bestaande situatie. Daarmee is niet bedoeld vooruit te lopen
op de dit voorjaar aan uw Kamer toegezegde notitie over de herstructurering
van de zorg-zbo's, waarin nader wordt ingegaan op de bestuurlijke inrichting
rond het toezicht op en de uitvoering van wet- en regelgeving.81Goed bestuur en toezicht dienen toch juist primair
een zaak te zijn van duidelijke wettelijke kaders en voorschriften en vervolgens –
secundair – zelfregulering?De regering is voorstander van een grotere mate van verantwoordelijkheid
van de veldpartijen voor de kwaliteit en doelmatigheid van zorg. De overheid
stuurt op hoofdlijnen en is verantwoordelijk voor de borging van het publieke
belang. Van zorgaanbieders wordt verwacht dat ze zich als maatschappelijk
ondernemer gedragen, van zorgverzekeraars dat ze zich als een goede zorginkoper
waarmaken en van patiënten/consumenten dat ze voor hun rechten opkomen,
maar ook dat ze meer verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen gezondheid(szorg).
Transparantie, verantwoording en een rol voor belanghebbenden («stakeholders»,
zoals cliënten, patiënten, medewerkers, lokale overheden) zijn kenmerken
van een goed functionerende governance.Goed bestuur en intern toezicht van zorginstellingen is in eerste instantie
een zaak van het veld en niet van de overheid. Zeker als we spreken van gereguleerde
marktwerking, is het van belang dat de sector tot een goede vorm van zelfregulering
komt op het gebied van bestuur, toezicht en verantwoording. Het is daarbij
de verantwoordelijkheid van de overheid om de kaders aan te geven, condities
te scheppen en stimulerend op te treden.Door de transparantie-eisen WTZi (Wet toelating zorginstellingen) zullen
kaders worden gesteld. Met deze transparantie-eisen stelt de overheid een
aantal basiseisen. Instellingen dienen inzicht te geven in de bestuursstructuur
en bedrijfsvoering, en hierover verantwoording af te leggen. Met deze eisen
wordt het voor partijen die met de zorginstelling te maken hebben inzichtelijker
welke keuzes de zorginstelling heeft gemaakt, mede in relatie tot het eventuele
grotere organisatorische verband waarvan de instelling deel uitmaakt. Het
belang van deze eisen neemt toe naar de mate waarin zorgaanbieders vaker worden
gefinancierd uit deels private en deels collectieve middelen. Elke zorginstelling
(ziekenhuis, thuiszorgorganisatie, zelfstandig behandelcentrum, e.d.) dient
aan de wettelijke transparantie-eisen te voldoen.De Commissie Meurs heeft met het rapport health care governance een aantal
aanbevelingen voor goed bestuur en toezicht aan de overheid gesteld. Aan de
regering is verzocht om voor de gezondheidszorg te regelen dat de positie
van de raad van toezicht bij stichtingen wettelijk verankerd wordt, en de
gang naar de Ondernemingskamer mogelijk te maken. Beide condities zijn in
de WTZi geregeld.Zoals uw Kamer bekend, is door de Minister van VWS het veld gestimuleerd
om een zorgbrede governancecode te ontwikkelen. Dan hebben de gezondheidszorginstellingen –
net als de beursgenoteerde ondernemingen – een code Tabaksblatt. Alle
brancheorganisaties werken hier momenteel hard aan. Duidelijke
wettelijke kaders en toezicht moeten aldus een adequaat sluitstuk vormen.82Verwacht u dat er gevallen zijn waarin de marktwaarde
van een onroerend goed object lager is dan de gebruikswaarde in geval het
object blijvend als zorginstelling gebruikt wordt? Hoe wilt u in deze gevallen
handelen?In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat het net zo vaak voorkomt dat
verkoopopbrengsten boven de boekwaarde liggen, als dat de opbrengsten daar
onder liggen. In het huidige systeem worden boekverliezen en boekwinsten verrekend
met de exploitatie van de zorginstelling en leidt op deze wijze tot hogere
(bij verlies) of lagere tarieven (bij winst).83Verkoop van onroerend goed mag aan de instelling zelf
toekomen als het leidt tot meer efficiëntie. Deelt u de mening dat dit
al zou moeten leiden tot lagere vaste kosten, en op die manier reeds aan de
instelling toekomt? Voor welk deel zou u de opbrengsten van verkoop aan de
instelling willen laten toekomen?Met name instellingen in de care-sectoren beschikken over gronden die
niet benut worden. Om instellingen te prikkelen de waarde van deze gronden
efficiënter te benutten, wordt overwogen een deel van de verkoopopbrengst
ter vrije bestemming bij de instelling te laten. Deze mogelijkheid zal verder
worden onderzocht.84U geeft aan dat de middelen die vrijvallen bij verkoop
van onroerend goed toekomen aan het AWBZ-fonds. Is dit ook de bedoeling bij
verkoop van onroerend goed in de cure? Zo ja, waarom? Zo neen, waaraan komen
deze middelen in dat geval toe?Instellingen die onder de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) of Wet toelating
zorginstellingen (WTZi) vallen kunnen thans, indien zij te maken krijgen met
een sluitingsbeslissing van de rijksoverheid, een beroep doen op het College
sanering ziekenhuisvoorzieningen (Csz) om voor subsidie in aanmerking te komen.
Deze subsidie wordt gefinancierd uit AWBZ-middelen. Dit geldt zowel voor de
care-instellingen als voor de cure-instellingen. Het ligt dan – ook
voor de cure-instellingen – voor de hand dat als er bij sluiting opbrengsten
zijn, bijvoorbeeld uit de verkoop van onroerende zaken, deze worden verrekend
met de vast te stellen subsidie.85Hoe verloopt nu precies een eventuele omzetting van
de bestaande stichtingen in een NV of BV? Hoe verschilt dit van overname door
een BV of NV? Welke verschillen ontstaan, wat zijn de verschillen in maatschappelijke
kosten en opbrengsten? Vindt u het wenselijk dat er een verschil is tussen
overname en omzetting?Artikel 18 Boek 2 Burgerlijk Wetboek (BW) bepaalt dat voor de omzetting
van een stichting in een NV of BV, naast een statutair genomen besluit, een
besluit tot wijziging van de statuten en een notariële acte, een rechterlijke
machtiging is vereist. Na omzetting van de stichting moet uit de statuten
blijken dat het vermogen dat zij bij de omzetting heeft en de vruchten daarvan
slechts met toestemming van de rechter anders mogen worden besteed dan voor
de omzetting was voorgeschreven.Uit artikel 310, eerste lid, Boek 2 BW volgt dat een NV of BV alleen een
stichting kan overnemen nadat die is omgezet in een rechtspersoon van gelijke orde als de overnemende. Zolang de Wet ziekenhuisvoorzieningen
(WZV) winstoogmerk verbiedt, kan een NV of BV niet de exploitatie van een
ziekenhuisvoorziening overnemen. Een NV of BV kan wel vermogensgoederen, zoals
gebouwen, van een stichting overnemen door koop; de stichting blijft dan belast
met het bestuur (exploitatie) van de instelling (sale/lease-back).Ingevolge artikel 17a Wet ziekenhuisvoorzieningen is het bestuur van een
ziekenhuisvoorziening verplicht van een voornemen tot het buiten gebruik stellen
van gebouwen of terreinen mededeling te doen aan het College sanering ziekenhuisvoorzieningen
(Csz). Dat College kan bepalen dat voor vervreemding van het gebouw of terrein
zijn goedkeuring nodig is en dat bij verkoop het boekresultaat wordt gestort
in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Deze verplichting geldt voor
iedere exploitant, ongeacht de rechtsvorm. Een voor de maatschappelijke kosten
relevant verschil tussen omzetting en overname is dus niet aanwezig.86In hoeverre is het mogelijk om straks binnen één
instelling een deel met én een deel zonder winstoogmerk te exploiteren?
Wat zijn de gevolgen hiervan voor de rechtsvorm?Een instelling kan bestaan uit verschillende delen, waarvan het ene winst
beoogt en het andere niet; beide delen zullen wel de daarvoor geëigende
rechtsvorm moeten hebben. Ook zal er een boekhoudkundige, dat wil zeggen voor
de toezichthoudende instantie (CTG/ZAio of Nederlandse Zorgautoriteit) transparante
en voldoende, scheiding moeten zijn aangebracht tussen het wel- en het niet-winstbeogende
deel. Met name moet worden voorkomen dat verliezen in het winst makende deel
kunnen worden gedekt door de opbrengsten uit het niet op winst gerichte deel.Er kan dus voor aparte rechtspersonen worden gekozen, maar dit is niet
noodzakelijk. Via de statuten kan worden bepaald dat een instelling die (bijvoorbeeld)
als rechtsvorm voor een besloten vennootschap kiest, niettemin geen winst
nastreeft, dan wel voor een deel van zijn activiteiten geen winstoogmerk heeft.87U geeft aan dat winst uitkeren ook negatieve gevolgen
kan hebben. De PvdA-fractie vraagt zich vooral af hoe de publieke taken op
het gebied van onderwijs, opleiding en onderzoek gewaarborgd worden in een
commercialiserende sector. Welke maatregelen voorziet u om deze functies te
garanderen?Uitkeerbare winst is een van de marktprikkels die in de zorgsector worden
geïntroduceerd. Helder is dat de overheid, tijdens en na de overgang
naar meer concurrentieprikkels, borg dient te staan voor publieke taken op
het gebied van onderwijs, opleiding en onderzoek. Specifiek voor het waarborgen
van opleidingen die voor het publieke belang relevant zijn wordt een nieuwe
bekostigingssystematiek ontwikkeld. Opleidingen die mogelijk marktverstorend
kunnen werken, zullen worden gefinancierd via het opleidingsfonds. Hierover
bent u bij brief van 11 januari 2005 geïnformeerd (brief IBE/BO-2 543 938
«Nieuwe bekostiging zorgopleidingen»). Onderzoek wordt gefinancierd
via de daartoe geëigende wegen zoals subsidies vanuit ZonMW programma's
en de academische component.88De PvdA-fractie ziet niet alleen de mogelijkheid voor
prijsopdrijving, maar ook van een prijzenslag, met name bij nieuwe toetreders
die mogelijk met stuntprijzen zich een plek op de markt weten te veroveren.
Overweegt u in die gevallen maatregelen? Ziet u het noodgedwongen verdwijnen
van capaciteit bij bestaande aanbieders in dat geval als kapitaalsvernietiging?
Op welke manier kan het mededingingsgedrag inzichtelijk worden gemaakt zolang
de kostenstructuur niet bekend is?Op zich is het vragen van lage prijzen niet erg. Een instelling kan deze
strategie hanteren om zich in een markt in te vechten. Het tijdelijk vragen
van marginale prijzen door instellingen met aanmerkelijke marktmacht kan tot
doel hebben de concurrentie onschadelijk te maken. De Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) zal toezien op dergelijke marktgedragingen. Om te voorkomen dat een
partij met aanmerkelijke marktmacht de markt verstoort, wordt in de Wet marktordening
gezondheidszorg (WMG) geregeld dat de NZa passende specifieke verplichtingen
kan opleggen aan de betrokken onderneming.Prestatiebekostiging dwingt instellingen om van te voren een gedegen inschatting
te maken of een investering rendabel te exploiteren is. Omdat instellingen
zelf de (financiële) gevolgen zullen dragen van onverantwoorde investeringen,
valt te verwachten dat zij alert zullen zijn op het voorkomen van kapitaalvernietiging.
Ook de prikkel van faillissement of capaciteitsvermindering zal instellingen
er juist toe aanzetten een gedegen afweging te maken alvorens te investeren.Als de mededinging ertoe leidt dat een individuele aanbieder failliet
gaat of gedwongen wordt tot capaciteitsvermindering, dan hoeft dat niet erg
te zijn. Als een instelling inefficiënt is of een management van onvoldoende
kwaliteit heeft, dan zal de markt ervoor zorgen dat dit negatieve consequenties
heeft voor desbetreffende instelling. Dat wil niet zeggen dat er geen behoefte
is aan de zorgcapaciteit van desbetreffende instelling. Als deze behoefte
er is, dan ligt het in de rede dat de instelling overgenomen wordt.Het kan op termijn ook voorkomen dat er sprake is van overaanbod. De markt
zal ervoor zorgen dat de minst efficiënte instelling tot capaciteitsvermindering
over moet gaan. Hierdoor wordt het marktevenwicht hersteld. Ook in dit geval
is faillissement of capaciteitsvermindering wenselijk, omdat het op grote
schaal in stand houden van overcapaciteit aanzienlijke kosten met zich meebrengt
en dus kosteninefficiënt zou zijn.Overigens moet de overheid zich er te allen tijde van vergewissen dat
ten algemene de continuïteit van zorg voldoende wordt verzekerd. De overheid
borgt immers de publieke belangen, waaronder de toegankelijkheid. Indien het
faillissement van een zorginstelling betekent dat de continuïteit van
zorg ten algemene ernstig in gevaar komt, dan kan de overheid – onder
zeer stringente voorwaarden – een rol spelen om de continuïteit
van de zorg te waarborgen. Bij de nieuwe vormgeving van deze saneringsfunctie
zal de overheid moeten zoeken naar een zo marktconform mogelijke uitvoering.Bij de bestrijding van ongewenste marktgedragingen kan inzicht in kostprijzen
een belangrijke rol spelen. Het CTG/ZAio heeft met de WTG ExPres instrumenten
gekregen om, indien nodig, regels te stellen voor een uniforme wijze van kostentoerekening
en tariefstelling. De NZa zal de bevoegdheid krijgen regels te stellen voor
de wijze van kostentoerekening om gestandaardiseerde kosteninformatie te ontvangen.
Bij het inzichtelijk maken van mededingingsgedrag speelt ook nader onderzoek
op basis van signalen vanuit het veld een belangrijke rol. De NZa zal het
functioneren van de markt (onder andere prijzen en toetreding) kunnen monitoren.89Kunnen instellingen winst uitkeren indien zij deelnemen
aan het WFZ? Kunnen zij deelnemen als zij nog gebruik maken van een transitiefaciliteit?Mocht in de toekomst besloten worden dat zorginstellingen winst mogen
uitkeren, dan ligt er in technische zin geen beletsel voor het uitkeren van
winst door zorginstellingen die deelnemen aan het Waarborgfonds voor de Zorgsector
(WfZ). Criterium voor WfZ-deelname is primair dat de kredietwaardigheid van
de deelnemer op voldoende niveau ligt, en blijft liggen.De transitiefaciliteit is bedoeld voor instellingen die nu (in een situatie
met beperkte risico's) geen of weinig problemen hebben met het aantrekken
van vreemd vermogen, maar straks vanwege de zwakke solvabiliteitspositie geen
toegang hebben tot het WfZ of een bank. Een achtergestelde lening kan deze
instellingen een opstapje naar de financiers verschaffen. Dit impliceert dat
bij de nadere vormgeving van de transitiefaciliteit aandacht wordt geschonken
aan de aansluiting van de transitiefaciliteit op ondermeer het WfZ.90In hoeverre geldt voor een instelling met een winstoogmerk
ook dat de overheid als achtervang fungeert bij betalingsproblemen die het
zorgaanbod in gevaar brengen? Hoe verwacht u in de praktijk te handelen bij
discontinuïteit van zorg door faillissement van een commerciële
aanbieder?Een bedreiging van de continuïteit van zorg is de enige reden om
het saneringsinstrument in te zetten. Aangezien de nieuwe vormgeving van de
saneringsfunctie binnen het kader van een veranderend stelsel nog nader uitgewerkt
moet worden, is het nog niet mogelijk om de precieze reikwijdte en toepassingscriteria
aan te geven. Om deze reden is het ook nog niet mogelijk om aan te geven hoe
in de praktijk gehandeld moet worden als de continuïteit van zorg in
gevaar komt door faillissement van een commerciële aanbieder.91Hoe hoog raamt u de mogelijke efficiencywinst die in
de zorg bereikt kan worden als percentage van het budget? Hoe hoog raamt u
de verwachte marketingkosten bij zorginstellingen met een winstoogmerk als
percentage van de omzet? Hoe hoog is naar uw verwachting de winst als percentage
van de omzet bij een commerciële zorginstelling?Steeds weer blijkt dat de mogelijkheden om efficiencywinst in de zorg
te realiseren nog niet zijn uitgeput. In het kader van SnellerBeter.nl is
daarover door verscheidene ambassadeurs gerapporteerd. Op het moment dat de
huisvestingslasten integraal onderdeel uitmaken van de exploitatie van een
ziekenhuis, ontstaan nieuwe mogelijkheden om efficiencywinst te bereiken.
Een precies percentage is echter niet bekend. Hetzelfde geldt voor marketingkosten.Tot slot is het niet aan de Minister van VWS om een winstverwachting voor
een commerciële zorginstelling uit te spreken. Een dergelijke verwachting
is verdisconteerd in de prijs per aandeel die een aandeelhouder bereid is
te betalen.92In hoeverre ziet u de mogelijkheid ontstaan dat instellingen
vooral zullen investeren in hun imago, omdat de daadwerkelijke kwaliteit van
een instelling voor de gebruiker moeilijk inzichtelijk te maken is?Het is goed voorstelbaar dat zorginstellingen zullen investeren in hun
imago. Zij doen er echter verstandig aan om hun imago zoveel mogelijk te laten
overeenstemmen met de werkelijkheid. Momenteel worden veel inspanningen verricht
om (potentiële) gebruikers meer inzicht te bieden in de daadwerkelijke
kwaliteit van de zorg. Het gaat dan om de feitelijke kenmerken
van het aanbod (etalage-informatie), de oordelen van anderen (bijvoorbeeld
de Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ) en de ervaringen van patiënten/consumenten.
Het vereist veel inspanningen om een adequaat beeld van de kwaliteit van de
zorg te realiseren, maar er worden nu belangrijke stappen gezet.Op 31 maart 2005 is op de website KiesBeter.nl een keuzegids over
ziekenhuizen gepubliceerd. Het gaat om etalage-informatie die de Consumentenbond
heeft verzameld en die de ziekenhuizen zelf hebben aangeleverd. In de loop
van 2005 wordt dit aangevuld met de scores van ziekenhuizen op de prestatie-indicatoren
van de IGZ. Daarnaast wordt dit jaar gewerkt aan de keuzegidsen over huisartsen,
verpleging/verzorging/thuiszorg, gehandicaptenzorg en GGZ. Elke keuzegids
gaat uit van de informatie die volgens burgers nodig is om te kunnen kiezen.
Alle keuzegidsen worden gepubliceerd op KiesBeter.nl.Ook is het de bedoeling dit jaar met de betrokken partijen, waaronder
de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) en de Consumentenbond,
bestuurlijke afspraken maken over het borgen van de totstandkoming van keuze-informatie
in de toekomst.De Nederlandse Zorgautoriteit krijgt de bevoegdheid om, bij onvoldoende
transparantie in de markt, zonodig keuze-informatie af te dwingen. Burgers
zullen dus steeds meer zicht krijgen op de feitelijke kwaliteit van zorgaanbieders.
Instellingen die investeren in imago zonder te werken aan feitelijke kwaliteit(sverbetering)
zullen snel door de mand vallen. Bovendien mag er op worden vertrouwd dat
patiënten/consumentenorganisaties scherp zullen opletten of zorgaanbieders
hun beloften in de media en dergelijke daadwerkelijk nakomen. Zo heeft de
Consumentenbond recent laten zien de advertenties van zorgverzekeraars nauwkeurig
te onderzoeken en heeft de NPCF een meldlijn voor overstapproblemen geopend.93Indien voor alle instellingen straks een BTW-vrijstelling
geldt, hoe wordt dan omgegaan met zorggerelateerde activiteiten die niet direct
op de zorg van toepassing zijn? Voor hoeveel instellingen geldt dat zij thans
wel, maar in de toekomst niet meer BTW-plichtig zullen zijn? Hoe ziet u erop
toe dat deze instellingen dit kostenvoordeel omzetten in prijsverlagingen,
en niet afromen door hogere winst?De te realiseren BTW-aanpassing (zie antwoord vraag 12) heeft geen gevolgen
voor zorggerelateerde activiteiten die niet direct op de zorg van toepassing
zijn. Het blijft zo dat bijvoorbeeld het in ziekenhuizen tegen betaling aan
patiënten ter beschikking stellen van tv's en telefoontoestellen, niet
zijn vrijgesteld van BTW-heffing.Het aanpassen van de BTW-wetgeving heeft gevolgen voor de huidige commerciële
privé-klinieken die thans onder het normale BTW-regime vallen. Het
gaat om een beperkt aantal privé-klinieken (maximaal vijftig). Voor
de in die klinieken verrichte handelingen door medici geldt overigens nu al –
en dat blijft zo – de verplichte «medische vrijstelling»
van BTW-heffing. Omdat de momenteel niet-vrijgestelde zorgprestaties slechts
een zeer beperkt deel uitmaken van de activiteiten van deze klinieken zal
de wijziging, naar verwachting, geen grote gevolgen hebben.De aanpassing van de BTW-regelgeving leidt dus in beperkt mate tot het
verminderen van nu bestaande kostennadelen. De herziening voorkomt vooral
dat in de toekomst kostenverhogingen optreden als zorginstellingen kiezen
voor het winstoogmerk.95In welk jaar vóór 2012 kunt u transparante
en integrale tarieven berekenen, aangezien dat de voorwaarde is voor het kabinet
om winst aan derden uit te keren?Bij een aantal onderwerpen is nadere uitwerking nodig. Zo moet de toerekeningssystematiek
van de huisvestingslasten aan de DBC's/functies nog worden ontwikkeld. Invoering
van de transparante en integrale tarieven inclusief huisvestingslasten in
2007 behoort echter tot de mogelijkheden. Dat is het beginpunt van de gewenningsprocessen
in verband met het reallocatie-effect en de afzetschommelingen.96Hoe ziet u precies de toekomstige rol en positie van
het College Bouw en het College Sanering?De keuze voor het loslaten van aanbodsturing, deregulering van het bouwregime
zoals vastgelegd in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) en de introductie
van prestatiebekostiging heeft gevolgen voor de taken en werkzaamheden van
het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (Cbz) en het College sanering ziekenhuisvoorzieningen
(Csz). In de aangekondigde brief over de uitvoerings- en toezichtsorganisatie
in het nieuwe zorgstelsel zal nader worden ingegaan op de toekomstige rol
en positie van het Cbz en het Csz. Deze brief mag u in mei 2005 verwachten.Vragen VVD-fractie97De minister kiest voor een gefaseerde overgang. De
VVD-fractie ondersteunt een zorgvuldige overgang, maar vreest een te lange
overgangsperiode. Een te lange overgangsperiode veroorzaakt een behoorlijke
bureaucratie. Er zal nog lang worden gewerkt met een bouwprioriteitenlijst,
via het portaal van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) zijn naar
schatting 2 tot 3% van hun bouwsom kwijt aan de bouwprocedures. Door de verevening
zal bovendien rechtstreekse exploitatiesteun tussen ziekenhuizen plaatshebben.
De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) is van mening dat de risico's
dusdanig beperkt zijn dat een overgangstermijn van 6 jaar onnodig is en pleit
voor een big bang per 2007, waarin in één keer wordt overgegaan
op integrale tarieven. Van alle ziekenhuizen zullen naar verwachting van de
VNZ slechts zo'n 10 ziekenhuizen in de problemen komen, en dus hulp door middel
van achtergestelde leningen nodig hebben, waarvan 2 à 3 ziekenhuizen
speciale problemen hebben. Het geld voor deze ziekenhuizen kan in het bouwkader
worden gevonden. Wat vindt de minister van het pleidooi van de NVZ om per
2007 direct over te gaan naar nhc-financiering voor bouw en directe invoering
van risicodragendheid in de bouw? Kan de minister hierop uitvoerig ingaan?De brief beschrijft nauwgezet de stappen die gezet moeten worden voordat
sprake kan zijn van transparante en integrale tarieven, en de bereidheid van
instellingen om volledig afzetrisico te lopen. Die stappen zijn nodig om de
budgetnacalculatie en het bouwregime te kunnen laten vervallen.De brief laat nadrukkelijk de mogelijkheid open om stappen te versnellen.
Het realiseren van de eindsituatie in de ziekenhuissector per 2007 of 2008
is weliswaar niet uitgesloten, maar daarbij moet wel worden aangetekend dat
met de uitwerking nog de nodige tijd gemoeid zal zijn.98De VVD-fractie is van mening dat het toezicht in de
gezondheidszorg moet worden gestroomlijnd. Kwaliteitstoezicht bij de Inspectie
en voor het overige het toezicht wordt de Zorgauthoriteit opgericht. Hoe ziet
de toekomstige rol van het CBZ eruit? Wordt dit college een geprivatiseerd
kwaliteitsinstituut?In de aangekondigde brief over de uitvoerings- en toezichtsorganisatie
in het nieuwe zorgstelsel zal nader worden ingegaan op de stroomlijning van
het toezicht in de gezondheidszorg en (onder andere) op de toekomstige rol
en positie van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (Cbz). Deze brief
mag u in mei 2005 verwachten. 99De VVD-fractie hecht veel waarde aan een gelijk speelveld
voor alle aanbieders. Als het bouwregime – met de invoering van DBC's –
straks alleen nog inhoudt dat ziekenhuizen voor vervangende nieuwbouwvooraf met hun bouwtekening langs het CBZ moeten, ontstaat een ongelijk
speelveld met de ZBC's. Deze ZBC's hoeven voor al hun bouw immers slechts achteraf verantwoording af te leggen aan de IGZ,
terwijl het hier om exact dezelfde zorgvormen gaat. De grootste verzekeraar
geeft onder zowel bouwregime van de WZV als WTZi een verplicht advies over
de bouwplannen van ziekenhuizen. Andere verzekeraars hebben die rol niet.
De grootste verzekeraar kan derhalve grote bouwplannen als enige beïnvloeden.
Dit betekent een slecht werkbare situatie wanneer het ziekenhuis zich met
nieuwe functies wil gaan richten op een of meer van de andere verzekeraars.
Dit levert nu in een aantal concrete situaties al problemen op. Wat verandert
hierin, en per wanneer?ZBC's hebben, omdat zij niet onder het bouwregime vallen,
deze hindernis niet en kunnen dus makkelijker inspelen op de vragen vanuit
de andere verzekeraars. Hier is dus – naast het toezicht door CBZ i.p.v.
IGZ – sprake van een ongelijk speelveld tussen ziekenhuizen en ZBC's.
Deelt de minister de mening dat met dit wetsvoorstel een ongelijk speelveld
wordt gecreëerd? Is de minister bereid dit ongelijke speelveld op te
heffen door ook van ziekenhuizen de bouwkwaliteit achteraf te toetsen? Gaat
de minister hiervoor artikel 5.3 van het Uitvoeringsbesluit WZTi aanpassen
en het toezicht achteraf bij de IGZ onder te brengen?De VVD-fractie wijst er op dat er sprake is van een ongelijk speelveld
tussen ziekenhuizen en Zelfstandige Behandelcentra (ZBC's), omdat ziekenhuizen
onder het bouwregime vallen en ZBC's niet. Dit betekent onder andere dat de
grootste verzekeraar bij de ziekenhuizen een verplicht advies geeft over de
bouwplannen.Aanvankelijk blijft dit inderdaad het geval. Bij de Wet ziekenhuisvoorzieningen
(WZV) en bij de invoering van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) is
sprake van een bouwregime en goedkeuring vooraf voor vervangende nieuwbouw.
Na het invoeren van de voorstellen uit de onderhavige brief wordt het instellingsbestuur
integraal verantwoordelijk voor alle investeringen. Bij de laatste situatie
past het bouwregime en het verplichte advies van de verzekeraar niet meer.
Het verschil in speelveld tussen ziekenhuizen en ZBC's is daarmee vervallen.De VVD-leden noemen concrete gevallen waarin het verschil tussen ziekenhuis
en ZBC nadelig uitpakt voor het ziekenhuis. Hierbij moet worden opgemerkt
dat ZBC's op dit moment alleen behandelingen mogen aanbieden waarvoor geen
opname nodig is. Dat plaatst het ziekenhuis weer in een voordelige situatie.Het ligt voor de hand om in de eindsituatie die de brief beschrijft, ook
voor de gebouwen kwaliteitstoezicht achteraf uit te voeren. Dit geldt zowel
voor ziekenhuizen als ZBC's, dan wel andere verschijningsvormen waarin ziekenhuiszorg
wordt aangeboden.100De ziekenhuizen bedienen 3 markten, 10% marktwerking,
grijs gebied dat gefaseerd overgaat naar marktwerking en een deel dat geen
marktwerking kent. Het is onwenselijk dat er kruissubsidiëring ontstaat
naar de tarieven in het marktwerkingsegment. Dit betekent dat het speelveld
met bijvoorbeeld ZBC's oneerlijk uitpakt voor de ZBC's. Het ziekenhuis kan
immers «gesubsidieerd» veel lagere tarieven rekenen
in het segment waar marktwerking plaatsheeft. Het kan zelfs zo zijn dat ziekenhuizen
onder de kostprijs kunnen gaan om nieuwkomers uit de markt te drukken. Dit
probleem ontstaat ook als het ziekenhuis nieuwe activiteiten ontwikkelt die
in een concurrerende omgeving presteren. Deze kruissubsidiëring is in
de praktijk nauwelijks te achterhalen door de toezichthouder, ZAio. Wat denkt
de regering hieraan te doen, opdat er wel een level playing field zal ontstaan?
De VVD-fractie denkt in dit kader ook aan het veel voordeliger kunnen lenen
door het ziekenhuis. Denkt de regering ook in de richting van het aanpassen
van de juridische structuur van ziekenhuizen?Voor het creëren van een gelijk speelveld en het voorkomen van ongewenste
vormen van kruissubsidiëring, is integrale prestatiebekostiging in het
gereguleerde segment een belangrijke stap. Zie in dit kader ook het antwoord
op vraag 8. Overigens pakt de marktwerking niet per definitie ongunstig uit
voor Zelfstandige Behandelcentra (ZBC's). Bijvoorbeeld vanwege hun omvang
kunnen ZBC's bepaalde DBC's in het B-segment wellicht goedkoper aanbieden
dan een ziekenhuis.Daarnaast mag vooral in de transitiefase effectief ingrijpen van de Nederlandse
Zorgautoriteit worden verwacht bij dreigend misbruik van aanmerkelijke marktmacht.
Dit zal worden geregeld in de Wet marktordening gezondheidszorg.Voor het creëren van een gelijk speelveld is het creëren van
marktconforme omstandigheden een belangrijke randvoorwaarde. Op termijn kan
ook het toestaan van rechtsvormen met uitkeerbare winst bijdragen aan deze
marktconformiteit, omdat hiermee de beschikbaarheid van kapitaal wordt vergroot
en de toetreding van nieuwe aanbieders wordt gestimuleerd.101Vanaf 2007 start de nhc en wordt het bestaande
systeem van gegarandeerde nacalculaties op grond van werkelijke investeringen
vervangen door een gemiddeld bedrag voor bouw; de nhc. De nhc geeft een gemiddeld
bedrag voor vervangingsbouw en renovaties. Dat betekent dat de bouwprioriteitenlijst,
waarop bijna uitsluitend instandhoudings- (en geen uitbreidings-)projecten
staan haar functie per direct verliest. De enige waarde van de bouwprioriteitenlijst
ligt dan nog bij sporadische uitbreidingsprojecten in de cure en uiteraard
in de AWBZ, die wel veel uitbreidt.Is de minister het ermee eens dat de bouwprioriteitenlijst
met de invoering van de nhc's voor ziekenhuizen haar functie grotendeels verliest?
Wat is dan nog de betekenis van het bouwregime?Vanaf het moment dat de vergoeding voor normatieve huisvestingscomponenten
is ingevoerd kan de bouwprioriteitenlijst bij de ziekenhuizen vervallen. Als
op dat moment sprake is van voldoende risicodragendheid voor afzetschommelingen
bij de instellingen, kan ook het bouwregime vervallen.102In september 2004 is de nieuwe bouwprioriteitenlijst
voor ziekenhuizen verschenen. Op die lijst staan veel grote nieuwbouw- en
renovatieprojecten. De wijziging van het systeem van bouwfinanciering kan
er toe leiden dat deze projecten vertraging oplopen, als niet in een afdoende
compensatie t.t.v. de instap wordt voorzien.Kunnen alle projecten die op de bouwprioriteitenlijst
staan vermeld ongeacht de systeemwijziging doorgang vinden? Worden er mogelijkheden
gecreëerd voor ziekenhuizen die door de systeemwijziging onverhoopt in
problemen komen?De vergoeding van de normatieve huisvestingscomponenten wordt gebaseerd
op de totale kosten gedurende de levensduur en biedt voldoende om de rente-
en afschrijvingskosten te financieren. Dit geldt zowel voor de situatie waarin
een ziekenhuis net nieuw heeft gebouwd als voor de situatie waarin een ziekenhuis
nog helemaal met nieuwbouw of renovatie moet beginnen. Of projecten die op
de bouwprioriteitenlijst staan vermeld doorgang vinden, is in de eerste plaats
een beslissing van de initiatiefnemers zelf. Het is ook de verantwoordelijkheid
van de instellingen om (tijdelijke) verschillen tussen de normvergoeding en
de werkelijke huisvestingslasten op te vangen (bijvoorbeeld door te financieren
via annuïtaire – in plaats van lineaire leningen). Naast de aangekondigde
voorziening in verband met het reallocatie-effect is op dit punt dus geen
overgangsvoorziening nodig.103Er wordt aangegeven dat instellingen zelf de gevolgen
van hun beslissingen moeten dragen (blz. 4). Het CTG/ZAio heeft recent aangegeven
dat daartoe de normsolvabiliteit rond de 25% moet liggen. In 2002 blijkt echter
meer dan 50% van de algemene ziekenhuizen een solvabiliteit lager dan of gelijk
aan 5% te hebben. Ook blijkt dat slechts 2% van alle ziekenhuizen een solvabiliteit
van meer dan 12,5% te hebben.Kan de minister aangeven hoe ziekenhuizen in de gelegenheid
worden gesteld hun vermogen te versterken, anders dan door achtergestelde
leningen of op uitkeerbare winst gericht aandeelhouderschap?De meeste zorginstellingen hebben een solvabiliteitsratio van ruim beneden
de 10%. Dat is voor de beoogde eindsituatie waarin zorginstellingen voor hun
totale productie afzetrisico lopen niet voldoende om tegen de huidige lage
rentetarieven te kunnen lenen. Zoals in de notitie is aangegeven zal maatstafconcurrentie
gaan plaatsvinden via kostenefficiënte tarieven die het CTG/ZAio zal
vaststellen voor de prestaties van zorginstellingen. Het lijkt reëel
dat de normatieve huisvestingscomponent een onderdeel bevat ter compensatie
van het hogere risico.Er is geen beleidsregel van CTG/ZAio bekend die een normsolvabiliteit
van 25% zou voorschrijven. Een normsolvabiliteit van 25% komt in de buurt
van normen die commerciële banken aan ondernemingen in een vrije marktomgeving
stellen. In de notitie is duidelijk aangegeven dat er van een vrije markt
voorlopig nog geen sprake zal zijn. Ook is in de notitie aangegeven dat het
Waarborgfonds voor de Zorgsector in de komende transitieperiode nog een nuttige
rol kan vervullen als intermediair tussen instellingen en commerciële
banken. Bovendien is de solvabiliteit geen absolute maatstaf. Minstens zo
belangrijk is het oordeel over de wijze waarop de onderneming wordt bestuurd.
Een van de aandachtspunten in het vervolgtraject is de manier waarop de kapitaalverschaffers
omgaan met de solvabiliteit van de zorginstellingen.104De minister stelt dat «de capaciteit van de intramurale
zorgverlening voortkomt uit particulier initiatief en niet uit een door de
overheid zelf gepland en uitgevoerd bouwprogramma» (blz. 1 van de brief
). Hoe verhoudt deze uitspraak zich met paragraaf 6.2.2 van de notitie,
waarin de minister stelt dat het saldo bij verkoop wordt verrekend met de
tarieven, en niet volledig behouden mag worden door de particuliere initiatiefnemer
in casu het ziekenhuis?Kan de minister specifieker zijn in zijn toedeling
van verkoopopbrengsten van onroerend goed aan de zorginstellingen, zoals benoemd
in paragraaf 6.2.3? Kan de minister aangeven waarom verkoopopbrengsten
van ziekenhuisonderdelen aan de AWBZ-sector toevallen (paragraaf 6.2.3)
en niet voor de curatieve sector behouden blijven? Wat is de
logica hierachter?Hoewel in Nederland de capaciteit van de intramurale zorgverlening voortkomt
uit particulier initiatief kenmerkt zich het huidige systeem door een hoge
mate van overheidsinvloed. Dit gebeurt onder andere om een beheerste groei
van de kosten mogelijk te maken. In dit systeem past het niet dat de opbrengsten
uit verkoop van onroerende zaken ter vrije bestemming aan de zorginstellingen
ten goede zouden komen. Het nadeel van het huidige systeem is dat er door
de budgetzekerheid onvoldoende prikkels zijn voor zorginstellingen om kostenbewust
en doelmatig te handelen. Daarom wordt momenteel gewerkt aan een nieuw systeem
met meer vrijheden maar ook met meer risico's voor instellingen en verzekeraars.Het is de bedoeling dat de verkoop van onroerende zaken in de toekomst
in alle gevallen tegen marktwaarde geschiedt. Verder wordt overwogen om een
deel van de opbrengsten ter vrije bestemming bij de instellingen te laten.
Deze voornemens worden thans verder uitgewerkt.Met betrekking tot de vraag waarom verkoopopbrengsten bij sluiting van
een ziekenhuis aan het AWBZ-fonds toevallen, wordt verwezen naar de beantwoording
van vraag 84.105, 107 en 108Ziekenhuizen worden aangeduid als «maatschappelijke
ondernemingen». Ondernemingen komen nu al in veel juridische verschijningsvormen
voor in de gezondheidszorg. Zo kunnen beroepsbeoefenaren hun onderneming inrichten
als eenmanszaak, vrije beroeps-BV en maatschap. Volgens de notitie (box 6,
blz. 26) wordt de winst bij de «maatschappelijke ondernemingen»
niet uitgekeerd aan de kapitaalverschaffers. Wat verstaat de minister onder
«winst»? Welke gevolgen heeft deze uitspraak voor de Europese
concurrentiepositie van Nederlandse ziekenhuizen?Nederlandse zorgverzekeraars bieden hun verzekerden
steeds meer mogelijkheden voor het verkrijgen van zorg in het buitenland.
Zo heeft Achmea in 2002 een contract afgesloten met de Duitse verzekeraar
AOK Niedersachsen. Hierdoor hebben verzekerden van Achmea toegang tot tweehonderd
Duitse ziekenhuizen (Redactie Zorgvisie 2002). Het betreft de tweehonderd
ziekenhuizen die door de AOK Niedersachsen zijn gecontracteerd. Bij navraag
bij de AOK Niedersachsen blijkt dat dit zowel publieke ziekenhuizen als private
non-profit ziekenhuizen en private for-profit ziekenhuizen betreft. De AOK
Niedersachsen heeft tevens een contract gesloten met de reeds genoemde ziekenhuisholding
Rhon-Klinikum Aktiengesellschaft, bij deze ziekenhuisholding kunnen momenteel
dus tevens verzekerden van Achmea terecht. Hoe verhoudt deze ontwikkeling
zich tot het voorlopig handhaven van het verbod op winstgerichtheid voor Nederlandse
ziekenhuizen? Is hier geen sprake van ongelijke concurrentievoorwaarden?In de brief geeft de minister een aantal argumenten
voor en tegen het opheffen van het verbod op uitkeerbare winst. Bij de afweging
van de argumenten pro en contra (paragraaf 6.3.3 blz. 31) lijken vooral
de kwantitatieve argumenten doorslaggevend (het geringe aantal in andere landen)
te zijn en niet de (vooral) kwalitatieve argumenten pro. Waarom heeft de minister
hier niet meer (verwijzingen naar) recent onderzoek in de brief opgenomen?
Zo heeft een recent AIM-onderzoek (Duranton e.a. Organisation and Financing
of the Hospital Sector, AIM 2002) aangegeven dat er vrijwel overal in de Europese
Unie sprake is van een groeiend aandeel van for-profit ziekenhuizen en dat
eigenlijk alleen Nederland een verbod op winstgerichtheid bestaat. In vrijwel
alle Europese landen, zo blijkt ook uit de gegevens die zijn gepresenteerd
tijdens een AIM/HOPE conferentie in Parijs van januari 2005, werken for-profit,
not for-profit en publieke ziekenhuizen naast en met elkaar.Waarom laat de minister Nederland niet mee bewegen
met de Europese ontwikkelingen?Winst is het positieve saldo van opbrengsten en kosten in een bepaalde
periode. Een structureel positief exploitatieresultaat is een (bestaans-)
voorwaarde voor een instelling. Bij een uitvoerder met winstoogmerk mag de
winst vrij worden bestemd. Winstbeogende zorgaanbieders laten de winst eventueel
wegvloeien uit het zorgsysteem door deze uit te keren aan eigenaren of aandeelhouders.
Deze wijze van vergoeding is in essentie niet anders dan een rentevergoeding
die banken krijgen voor het verstrekken van een (relatief risicoarme) lening.
De rechtsvorm bij een op winst gerichte onderneming is een BV of NV.Box 6 in de notitie zet een aantal kenmerken op een rij van maatschappelijke
ondernemingen die sociale doelstellingen nastreven. Een van de kenmerken is
dat maatschappelijke ondernemingen op dit moment geen winst uitkeren aan kapitaalverschaffers.
Daarom hebben zorginstellingen meestal de stichtingsvorm als rechtsvorm. In
de toekomst wordt het winstoogmerk bij zorginstellingen – waaronder
ziekenhuizen – toegestaan mits aan een aantal voorwaarden is voldaan.
Dan zal de variatie bij de juridische verschijningsvormen bij de intramurale
zorginstel-lingen toenemen, zoals dat nu al gebruikelijk is bij andere delen
van de zorg.De VVD-leden wijzen op recent onderzoek waaruit blijkt dat in de meeste
Europese landen het winstoogmerk is toegestaan. Daarnaast brengt de VVD-fractie
naar voren dat een Nederlandse zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten
waarbij Nederlandse verzekerden zorg wordt verleend in Duitse for-profit ziekenhuizen.
Vervolgens vragen de VVD-leden zich af of hier sprake is van ongelijke concurrentievoorwaarden
en waarom Nederland de Europese ontwikkelingen niet volgt.Ook in de notitie «Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg»
wordt geconstateerd dat Nederland een uitzonderingspositie inneemt ten opzicht
van de omringende landen. Bovendien wordt opgemerkt dat uit onderzoek blijkt
dat, hoewel het aandeel van de for-profit sector gering is, deze minderheid
de niet op winst gerichte instellingen stimuleert tot klantgerichter, efficiënter
en innovatiever gedrag. Daarnaast wijst de VVD-fractie terecht op de ongelijke
concurrentievoorwaarden binnen Europa. Juist deze overwegingen brengen het
kabinet er toe het winstoogmerk in de toekomst toe te staan.Vooralsnog wordt het verbod op winstgerichtheid voor Nederlandse ziekenhuizen
en AWBZ-instellingen echter gehandhaafd omdat aan een aantal voorwaarden moet
worden voldaan, maar nog niet is voldaan. Deze voorwaarden zijn transparante
prestatiebekostiging inclusief huisvestingslasten en de bereidheid van instellingen
om risicodragend te zijn voor schommelingen in de afzet. Intramurale instellingen
die eerder bereid zijn onder deze voorwaarden zorg te verlenen kan –
op basis van de experimenteermogelijkheden in de Wet tarieven gezondheidszorg
(WTG) en de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) – het uitkeren van
winst bij kabinetsbesluit worden toegestaan.106In de literatuur wordt wel betoogd dat een Nederlands
verbod op winstoogmerk op termijn een belemmering kan vormen voor de toegang
van buitenlandse zorginstellingen (ziekenhuizen) tot de Nederlandse gezondheidsmarkt
en derhalve strijdig kan zijn met het gemeenschapsrecht (zie o.a. Jeurissen
& Van der Grinten 2001). Ook volgens de Raad van State zijn er geen redenen
meer om commerciële zorginstellingen uit te sluiten. Dit temeer omdat
dergelijke commerciële zorginstellingen elders in Europa wel actief mogen
zijn en niet mogen worden uitgesloten van het gewijzigde overeenkomstenstelsel.
Het handhaven van het verbod op winstoogmerk staat naar het oordeel van de
Raad dan ook op gespannen voet met de vrijheid van vestiging
in de zin van het EG-Verdrag. Een toetsing aan het EU-recht is in de brief
niet terug te vinden. Waarom niet? Kan de minister hier uitgebreid op ingaan?De leden van de VVD-fractie werpen de vraag op of het niet toestaan van
een winstoogmerk niet in strijd is met het recht van vrije vestiging, bedoeld
in artikel 43 EG.Voor de beoordeling van de verenigbaarheid van de voorwaarde van het ontbreken
van winstoogmerk met deze bepalingen van het EG-Verdrag is het van belang
te weten dat het gemeenschapsrecht de bevoegdheid van de lidstaten om hun
stelsels van sociale zekerheid in te richten, in beginsel onverlet laat. De
voorwaarde van het ontbreken van winstoogmerk wordt gesteld in het kader van
een stelsel van sociale zekerheid. Bij de gemaakte keuzes ten aanzien van
de organisatie en de zorgverlening door particuliere aanbieders is in Nederland
tot nog toe geen plaats ingeruimd voor het winststreven, opdat die aanbieders
zich primair op de sociale doelstellingen richten. Bij de huidige stand van
het gemeenschapsrecht kan een lidstaat zich, in het kader van zijn bevoegdheid
om zijn stelsel van sociale zekerheid in te richten, op het standpunt stellen
dat de verwezenlijking van de doelstellingen van een stelsel van sociale zekerheid
noodzakelijkerwijs inhoudt dat de toelating tot dit stelsel van particuliere
aanbieders – als verleners van diensten van sociale zekerheid –
gebonden dient te zijn aan de voorwaarde dat zij geen winstoogmerk hebben.
Dit volgt uit het arrest van 11 juni 1997 van het Hof van Justitie van
de Europese Gemeenschappen in de zaak Sodemare (C-70/95).Het verder doorvoeren van marktprikkels in de zorgsector doet niet af
aan het feit dat de zorg wordt geleverd in het kader van een sociale-zekerheidsstelsel.
Bovendien zijn er goede gronden om vooralsnog geen winstoogmerk toe te staan.
Het toestaan van een winstoogmerk heeft bij de huidige stand van zaken geen
gunstige werking. Zorginstellingen worden immers gebudgetteerd en hebben onvoldoende
inzicht in hun kostenstructuur om inzicht te krijgen in doelmatiger werkwijzen.
Bovendien leidt de budgetzekerheid van de instellingen tot bestaanszekerheid.
Hierdoor reageren instellingen minder alert op nieuwe technische ontwikkelingen
en kijken ze minder kritisch naar hun interne bedrijfsvoering. Dit heeft tot
gevolg dat zorginstellingen potentiële productiviteitsverbeteringen niet
realiseren. De mogelijkheid van winst zal dan ook niet prikkelen tot een doelmatiger
werkwijze, maar eerder prikkelen tot een verlaging van (bijvoorbeeld) de kwaliteit
om de kosten te drukken. Pas bij een voldoende transparante en integrale prestatiebekostiging
(inclusief de huisvestingslasten) en als zorginstellingen voldoende risicodragend
zijn voor schommelingen in de afzet, wordt overwogen het winstoogmerk toe
te staan.109Het lijkt de VVD-fractie dat de notitie vooral is geschreven
op de cure-sector en veel minder van toepassing is op de AWBZ-sector. Kan
de minister op de specifieke AWBZ-aspecten ingaan?Het is jammer dat de VVD-fractie de indruk heeft dat de notitie minder
is geschreven op de care-sector dan op de cure-sector. Zowel in de brief als
in de notitie is er naar gestreefd beide sectoren inhoudelijk volwaardig en
gelijkwaardig te behandelen. Waar nodig is aandacht besteed aan kenmerkende
karakteristieken van een sector. Voor de specifieke AWBZ-aspecten is dit onder
meer het geval bij wooncomponent en zorginfrastructuur (paragraaf 3.2),
de boekwaardeproblematiek (paragraaf 3.5.2) en de contracteerplicht (paragraaf 4.1.2).Vragen SGP-fractieSGP 110Hoe ziet de «adequate tegenkracht» als
versterking van de vraagkant er in de praktijk uit? Welke garanties zijn er
dat die tegenkracht voldoende zal zijn om onnodige overproductie te voorkomen?
(blz. 3)Adequate tegenkrachten aan de vraagkant ontstaan als de vragende partijen
een existentieel belang hebben bij het doelmatig inkopen van doelmatige zorg.
Bij de zorgkantoren die de AWBZ risicoarm uitvoeren, heeft dit belang lang
ontbroken. Een kanttekening hierbij is op zijn plaats vanwege het tweede deel
van de vraag, namelijk hoe onnodige overproductie kan worden voorkomen. Dat
is voor de AWBZ primair het terrein van de onafhankelijke indicatiestelling.
Die bepaalt de omvang van de zorgvraag. Recent is de organisatie van de indicatiestelling
gewijzigd om deze rol beter te kunnen vervullen. Gegeven de indicatie van
de cliënt is het aan het zorgkantoor om hier een zo passend en doelmatig
zorgaanbod bij te vinden.Een eerste stap om in de uitvoering van die taak verbetering aan te brengen
is het opleggen aan zorgkantoren van een jaarlijkse prestatieverantwoording,
die een onderlinge vergelijking van de prestaties mogelijk maakt. Die prestatieverantwoording
zal worden meegewogen bij de vierjaarlijkse aanwijzing van de verzekeraar
die de zorgkantoorfunctie mag uitoefenen.Een verdergaande stap, die in ieder geval voor de GGZ zal worden gezet,
is het laten uitvoeren van een deel van de AWBZ door risicodragende verzekeraars.
Die hebben vanwege hun onderlinge concurrentie het genoemde existentiële
belang. Tevens wordt met de WMO de overheveling van een aantal AWBZ-aanspraken
naar het gemeentelijk domein voorbereid, waarbij prikkels voor een doelmatige
uitvoering worden ingebouwd. De organisatie van de resterende (romp) AWBZ
is thans onderwerp van interdepartementaal beleidsonderzoek; een verdere overheveling
naar risicodragende verzekeraars is daarbij een optie.In plaats van via een intermediair als zorgkantoor of verzekeraar, kan
voor delen van de AWBZ de adequate tegenkracht ook worden gelegd bij de direct
belanghebbende: de individuele zorgvrager. Met het PGB zijn stappen in die
richting gezet. Ook het scheiden van wonen en zorg moet in dit perspectief
worden gezien. Als «het wonen» op zich geen onderdeel meer is
van de AWBZ-aanspraken, wordt dit deel van de zorg een normaal onderdeel van
de woningmarkt waarop de wensen van het individu de doorslag geven. Ten slotte
dragen ook de eigen betalingen bij AWBZ-gebruik bij aan een verantwoorde consumptie.111Welk beeld staat u voor ogen met de integrale tarieven
die kunnen verschillen tussen de sectoren, maar per sector voor alle instellingen
gelijk zijn? Betekent dit dat er geen verschil wordt gemaakt tussen instellingen
die recent hebben gebouwd en die dat veel langer geleden hebben gedaan?Een van de essentiële stappen bij de overgang van de huidige bouwbudgetten
naar prestatiebe-kostiging bij de huisvestingslasten, is het toerekenen van
de huisvestingslasten aan (clusters van) de prestaties (DBC's in de cure en
functies in de care). De uniforme huisvestingslastencomponenten kunnen verschillen
per DBC/functie omdat de kapitaalintensiteit van DBC's en functies uiteenlopen,
maar ze kunnen niet verschillen tussen de instellingen. De SGP-leden constateren
terecht dat dit betekent dat er geen verschil wordt gemaakt tussen instellingen
die recent hebben gebouwd en die dat veel langer geleden hebben gedaan. Afgezien van de in de brief geconstateerde overgangsvraagstukken,
resulteert over de hele levensduur bezien echter een toereikende vergoeding.112Is binnen de sectoren cure en care de gemiddelde leeftijd
van de gebouwen per soort instelling ongeveer gelijk? Zijn bijvoorbeeld de
gebouwen van instellingen voor gehandicaptenzorg gemiddeld ongeveer even oud
als verzorgingshuizen? Zo neen, wordt hiermee bij de tariefstelling nog rekening
gehouden?De leeftijd van de gebouwen binnen de verschillende sectoren van de cure
en de care loopt uiteen. De leeftijd hoeft echter niet maatgevend te zijn
voor de kwaliteit van het gebouw omdat sprake is van herinvesteringen. Verder
verschilt bij de instellingen de leeftijd van de gebouwen niet alleen tussen
instellingen, maar ook binnen instellingen. Het berekenen van een gemiddelde
leeftijd per soort instelling is dan ook niet zo zinvol. Bovendien is het
niet relevant voor de vaststelling van de vergoeding van de normatieve huisvestingscomponent
(nhc). De nhc wordt zo berekend dat de zorginstelling de totale huisvestingskosten
gedurende de levensduur kan betalen.113, 114 en 115Is het reëel te verwachten dat reeds in 2012 de
verschillen tussen de instellingen zo klein zijn dat zij dan met gelijke tarieven
een gelijke positie op de markt zullen hebben?Is de voorgestelde gewenningsperiode lang genoeg om
de positieve en negatieve financiële effecten per instelling te minimaliseren?Wat zijn de verwachtingen ten aanzien van het aantal
instellingen binnen het totale aantal dat bereid zal zijn het volledige afzetrisico
te lopen? Wat is de invulling die de regering wil geven aan het «bij
uitzondering uitkeren van winst aan derden» voor 2012? (blz. 5)De SGP-fractie vraagt of mag worden verwacht dat de overgang naar integrale
en transparante prestatiebekostiging in 2012 is gerealiseerd en of instellingen
bereid zullen zijn het volledige afzetrisico te lopen. Het is niet de bedoeling
overhaaste en te weinig doordachte stappen te zetten. Daarom vindt de bepaling
van maatvoering en tempo plaats in overleg met de zorgaanbieders, het College
bouw ziekenhuisvoorzieningen (Cbz), CTG/ZAio, Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
en andere bestuurlijk relevante partijen. De nadere uitwerking van de stappen
zal leren of een transitieperiode tot 2012 een goede richtinggevende indicatie
is.Bij de beantwoording van vraag 45 is aangegeven welke procedures en criteria
een rol spelen indien intramurale instellingen bij uitzondering wordt toegestaan
winst uit te keren aan derden.XNoot1Samenstelling:Leden: Van der Vlies (SGP), Kalsbeek (PvdA), Rijpstra (VVD), Buijs (CDA),
Atsma (CDA), Arib (PvdA), Halsema (GL), Kant (SP), Blok (VVD), voorzitter,
Smits (PvdA), Örgü (VVD), Verbeet (PvdA), Van Oerle-van der Horst
(CDA), ondervoorzitter, Vergeer (SP), Vietsch (CDA), Tonkens (GL), Joldersma
(CDA), Van Heteren (PvdA), Smilde (CDA), Nawijn (LPF), Van Dijken (PvdA),
Timmer (PvdA), Van Miltenburg (VVD), Hermans (LPF), Schippers (VVD), Omtzigt
(CDA) en Koser Kaya (D66).Plv. leden: Rouvoet (CU), Verdaas (PvdA), Griffith (VVD), Ferrier (CDA),
Çörüz (CDA), Blom (PvdA), Vendrik (GL), Gerkens (SP), Veenendaal
(VVD), Vacature (algemeen), Weekers (VVD), Tjon-A-Ten (PvdA), Aasted Madsen-van
Stiphout (CDA), De Ruiter (SP), Ormel (CDA), Van Gent (GL), Koomen (CDA),
Waalkens (PvdA), Mosterd (CDA), Varela (LPF), Bussemaker (PvdA), Heemskerk
(PvdA), Oplaat (VVD), Kraneveldt (LPF), Hirsi Ali (VVD), Eski (CDA) en Bakker
(D66).XNoot1WZV, Wet ziekenhuisvoorzieningen; TVWMD, Tijdelijke verstrekkingenwet
maatschappelijke dienstverlening.XNoot1WVG, Wet voorzieningen gehandicapten. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27659-54.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl