Wet marktordening gezondheidszorg; Memorie van antwoord
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-05 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 20052006-30186, nr. D

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum ontvangst

07-06-2006

Eerste Kamer der Staten-Generaal

2005-2006

30186 nr. D

02-06-2006

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamAlgemeen1. CDA-fractieInleidingTabel: Stand van zaken samenwerkingsprotocollenKwaliteit van zorgCollectiviteitenAanvullende verzekeringenPatiënten/consumentenAanmerkelijke marktmacht (amm)Amvb’s/ministeriële besluitenTabel: Amvb’s en ministeriële regelingenAdministratieve lasten2. PvdA-fractieAlgemeenPositie patiënt/zorgvragerKwaliteit en transparantieWerkwijze en bevoegdheden NZaAanmerkelijk marktmacht aanbieders en verzekeraarsRelatie NZa – andere toezichthoudersBureaucratie en administratieve lastenInvoeringstraject en evaluatie3. VVD-fractieOverzicht: Toezichthouders die een rol spelen in de zorgsectorOverzicht: Overige organen die een rol spelen in de zorgsector4. GroenLinks-fractie5. SP-fractie– bewaking en versterking centrale positie
van de patiënt in de gezondheidszorg– meerwaarde van de WMG voor de feitelijke
inspraak en invloed van de individuele consument ten opzichte van het reeds
geregelde in de Zvw– betekenis algemeen consumentenbelang (art.
3, vierde lid)– eigen oordeel NZa over prijs-kwaliteitverhouding
en consumentenperspectief– toezicht NZa op waarborging in statuten van
redelijke mate van invloed van verzekerden6. D66/OSF-fracties7. Fracties van SGP en ChristenUnieOverzicht: Rolverdeling minister en NZaOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 30186Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 240 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
30 186Regels inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste kostenontwikkeling
op het gebied van de gezondheidszorg (Wet marktordening gezondheidszorg)DMEMORIE VAN ANTWOORDOntvangen 2 juni 2006Met grote belangstelling heb ik kennis genomen van het voorlopig verslag
van de leden van de commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport over
het voorstel van wet houdende regels inzake marktordening, doelmatigheid en
beheerste kostenontwikkeling op het gebied van de gezondheidszorg (Wet marktordening
gezondheidszorg).Ik constateer met genoegen dat de leden van de verschillende fracties,
ondanks hun aarzelingen op enkele punten, in het algemeen positief staan tegenover
dit voorstel. Bij de beantwoording van de vragen volg ik zoveel mogelijk de
indeling van het voorlopig verslag, waarbij ik in enkele gevallen vragen van
leden van verschillende fracties met dezelfde strekking samenneem. Voor ik
de vragen beantwoord, ga ik eerst in op de meer algemene opmerkingen van de
leden van verschillende fracties.AlgemeenDe leden van de CDA-fractie merkten terecht op dat dit wetsvoorstel een
belangrijk onderdeel is van de stelselwijziging die meer marktprikkels in
de gezondheidszorg introduceert. Ook de leden van de PvdA-fractie wezen hierop.
Het doel van de introductie van meer marktprikkels is een betere service en
kwaliteit, innovatie, meer keuzevrijheid en transparantie en een betere relatie
tussen prijs, prestatie en kwaliteit in de gezondheidszorg. Hier kan de consument
alleen maar beter van worden. Ik herken mij dan ook niet in de indruk die
de leden van de SP-fractie hebben, dat niet de consument, maar meer marktwerking
zelf het doel is. De overheid is en blijft verantwoordelijk voor de publieke
belangen van de zorg: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Daarover
bestaat geen verschil van mening. Het gaat erom hoe dit het beste kan. Het
aanbrengen van meer marktprikkels zorgt ervoor dat zowel aanbieders als verzekeraars
zich meer op de consument richten, in plaats van op de overheid zoals in een
systeem van centrale aanbodsturing gebeurt. De Wet marktordening gezondheidszorg
(WMG) speelt hierin een belangrijke rol. Niet alleen versterkt dit wetsvoorstel
de positie van de consument, zoals de leden van de verschillende fracties
constateren. Ook stroomlijnt dit voorstel het toezicht in de zorgsector, onder
meer door de oprichting van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) als sectorspecifieke
toezichthouder. Dit draagt bij aan het verantwoorde en adequate
toezicht waaraan de leden van de CDA-fractie en van de fracties van D66 en
OSF refereren.De leden van de fractie van GroenLinks stellen dat een van de grote problemen
van de introductie van gereguleerde marktwerking in de publieke sector is
dat toezichtfuncties worden gestapeld, waardoor professionele en institutionele
praktijken steeds verder ingesponnen worden door administratieve en bureaucratische
verantwoordingseisen. Met deze leden ben ik van mening dat de administratieve
lasten verder teruggedrongen moeten worden, waardoor de professional weer
meer plezier in zijn werk kan krijgen. Ik deel hun opvatting echter niet dat
het de gereguleerde marktwerking is die automatisch tot meer bureaucratie
leidt. Immers, ook in een centraal aanbodgestuurd systeem zou toezicht en
verantwoording van groot belang zijn.Het zal u ten slotte niet verbazen dat ik de opvatting van prof. De Ru
in de Staatscourant van 24 november 2005, waarnaar de leden van de fracties
van de SGP en de ChristenUnie verwijzen, niet deel. Dat zal ook blijken uit
het vervolg van deze memorie van antwoord.1. CDA-fractieInleidingDe CDA-fractieleden vonden het nog enigszins vaag waarom is gekozen voor
het in één hand brengen van het bepalen van de tarieven met
de functie van marktmeester. Zij vroegen nog eens uiteen te zetten op welke
gronden dit niet strijdig met elkaar wordt gevonden.Het marktmeesterschap van de NZa bestaat erin dat zij de marktwerking
bewaakt en stimuleert, opdat uiteindelijk de consument daarvan de voordelen
kan plukken. Het ontwikkelen van nieuwe vormen van tariefregulering op markten
waar (nog) geen vrije prijsvorming is toegestaan, hoort daar onlosmakelijk
bij. Op de zorginkoopmarkt bijvoorbeeld is weliswaar een begin gemaakt met
vrije prijsvorming, maar op het overgrote deel van die markt is nog sprake
van overheidssturing. Zo reguleert de overheid de tarieven voor negentig procent
van de ziekenhuiszorg. Ditzelfde geldt voor de gehele AWBZ-zorg en voor het
grootste deel van de eerstelijns zorg. De regering verwacht dat gedurende
langere tijd een gemengd systeem nodig zal zijn. Aan de ene kant deelmarkten
met centrale aanbodsturing en tariefregulering, aan de andere kant deelmarkten
met vrije prijzen en vrije toetreding tot de markt en daar tussenin verschillende
combinaties hiervan. Voor een goede beoordeling van de mogelijkheden en onmogelijkheden
van nieuwe vormen van tariefregulering en de effecten daarvan op de niet-prijsgereguleerde
deelmarkten (en vice versa) is diepgaande kennis nodig van beide type markten
en van de manier waarop de prijsvorming op die markten precies werkt. Dit
vergt een toezichthouder die «van alle markten thuis» is. Het
gaat er dus om dat beide taakonderdelen van de NZa niet zonder elkaar kunnen,
zonder sterk aan effectiviteit en efficiency in te boeten. Dat prijsregulering
en marktmeesterschap niet strijdig zijn blijkt uit het feit dat bijvoorbeeld
ook de OPTA beide taakaspecten in zich verenigt.De leden van de CDA-fractie wezen erop dat op diverse plaatsen de verzekering
wordt gegeven, dat er sluitende afspraken tussen de diverse toezichthouders
zijn gemaakt. Zij hadden deze echter nergens concreet kunnen vinden. Zij vroegen
of ik de verzekering kan geven dat er metterdaad sprake is van sluitende,
onderlinge afstemming van de werkzaamheden van alle bij de zorg betrokken
toezichthouders en of de concrete afspraken terzake kunnen worden overgelegd.In artikel 17 van de WMG is geregeld dat de NZa, met het oog op een effectieve
en efficiënte besluitvorming over de wijze van behandeling van aangelegenheden
van wederzijds belang en het verzamelen van informatie ten behoeve daarvan,
afspraken maakt met een aantal met name genoemde organisaties. De tabel geeft
de stand van zaken weer.Tabel: Stand van zaken samenwerkingsprotocollenOrganisatieStand van zaken Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)gereed Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)gereed De Nederlandsche Bank (DNB)gereed Autoriteit Financiële Markten (AFM)in ontwikkeling College voor zorgverzekeringen (CVZ)in ontwikkeling College bouw zorginstellingen (CBZ)overleg is gestart College sanering zorginstellingen (CSZ)in ontwikkelingFiscale inlichtingen & opsporingsdienst-Economische
controledienst (FIOD-ECD)in ontwikkeling Openbaar Ministerie (OM)in ontwikkeling College bescherming persoonsgegevens (CBP)overleg wordt gestartDe NZa streeft ernaar de protocollen die in ontwikkeling zijn, gereed
te hebben op of spoedig na het moment dat de WMG in werking treedt. Daarnaast
zijn er enkele andere organisaties waarmee het CTG en/of het CTZ thans samenwerkingsafspraken
hebben. Ook deze – niet wettelijke – samenwerkingsafspraken worden
geconverteerd naar de nieuwe situatie. Het gaat bijvoorbeeld om afspraken
met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) en de Consumentenbond.De leden van de CDA-fractie vroegen uiteen te zetten hoe met dit wetsvoorstel
de rechtszekerheid voor partijen in het veld is gewaarborgd. Ook informeerden
zij op welk moment ik verwacht dat sprake zal zijn van het gewenste volume-aanbod,
de noodzakelijke prestatiebeschrijvingen en de gewenste transparantie van
prijzen en producten.De NZa moet voldoen aan de verplichtingen op grond van de Algemene wet
bestuursrecht (Awb). Die vereist dat de NZa de nodige kennis over relevante
feiten en belangen vergaart, voordat zij een besluit neemt. Dit geldt voor
alle taken van de NZa. Veldpartijen zullen dus ook in de toekomst regelmatig
worden geconsulteerd. Zo kan de reguleringstaak van de NZa (beleidsregels)
niet uitgevoerd worden zonder de inbreng van deskundigheid uit het veld over
de uitvoerbaarheid en de handhaafbaarheid ervan. Maar ook bij de taken gericht
op het marktmeesterschap worden marktpartijen geconsulteerd. Indien een markt
wordt «vrijgegeven» maakt de NZa een risicoanalyse van concurrentiebeperkingen
die zich kunnen voordoen in deze markt. De analyse wordt, na een externe consultatieronde,
uitgewerkt in een visiedocument. Dit document geeft ook de benodigde condities
en instrumenten weer voor effectief toezicht op deze deelmarkt. Op basis van
het visiedocument monitort de NZa periodiek de markt. Hierdoor ontstaat inzicht
in de mate waarin de markt uit zichzelf goed werkt en de publieke belangen
zijn geborgd. Knelpunten in de markt die uit de monitor naar voren komen kunnen
aanleiding zijn voor nader toezicht. Ten behoeve van de rechtszekerheid van
partijen, geeft de NZa per knelpunt aan wanneer en hoe zij ingrijpt. Dit werkt
zij zo nodig uit in beleidsregels, op grond waarvan zij optreedt.Of sprake is van voldoende aanbodvolume, noodzakelijke prestatiebeschrijvingen
en de gewenste transparantie van prijzen zal per deelmarkt verschillen en
is sterk afhankelijk van ontwikkelingen in het zorgveld. Daarover zijn geen
algemene uitspraken te doen.De CDA-fractieleden vinden het, in verband met het beschermen van enkele
deelmarkten tegen marktwerking, alsmede van belangrijke met name erkende publieke
belangen, niet gewenst als de NZa invaart in de NMa. Zij vonden de diverse
uitspraken terzake enigszins tegenstrijdig. Enerzijds: «helemaal toezichtvrij
zal het dus niet worden», anderzijds: «maar dat invaring op een
gegeven moment moet gebeuren, staat voor mij vast». Zal er niet altijd
toezicht nodig blijven in de door de NZa bedoelde geest, zo vroegen zij.Er zal, hoever de marktwerking ook is voortgeschreden, altijd een vorm
van toezicht nodig blijven in de gezondheidszorg. Denk bijvoorbeeld aan het
toezicht op de goede uitvoering van de verzekeringswetgeving. In die zin zal
het dus niet helemaal «toezichtvrij» worden. Wel is het zo dat,
naarmate de gezondheidszorgmarkten steeds meer als reguliere markten kunnen
opereren, er geen bijzondere noodzaak meer is markten ex ante te stimuleren.
Voor die markten volstaat dan het algemene mededingingstoezicht van de NMa
op grond van de Mededingingswet. Waar het omslagpunt precies ligt in de tijd
kan ik niet voorspellen. Maar voor mij staat wel vast dat er een moment komt,
waarop het niet zinvol meer is een sectorspecifieke markttoezichthouder te
belasten met het ex ante stimuleren van marktwerking in de zorg. Dat is het
moment waarop «invaren» in de NMa aan de orde is.De CDA-fractieleden vroegen of per 1 januari 2007 inhoud gegeven
kan zijn aan een over de gehele linie goed functionerend vereveningssysteem,
waardoor de acceptatieplicht en derhalve de toegankelijkheid van zorg metterdaad
is en blijft gegarandeerd. Zo niet, kan dan worden aangegeven waaraan het
in dit opzicht nog schort?Medio 2005 heb ik het risicovereveningsysteem in de Zvw voor het jaar
2006 vastgesteld. Reeds toen was er sprake van een goed functionerend vereveningsysteem.
Op dit moment werk ik aan het onderzoeksprogramma 2006; daarin besteed ik
onder andere aandacht aan de zogenoemde grote-steden-problematiek en de verdere
ontwikkeling van het model met bijvoorbeeld farmaceutische kostengroepen voor
psychische en zeldzame aandoeningen. Hierover informeer ik het parlement in
het eerstvolgende voortgangsrapport. Ik ga ervan uit dat er ook per 1 januari
2007 een goed functionerend vereveningsysteem is. Ik heb eerder toegezegd
dat ik het parlement in september informeer over de uiteindelijke vormgeving
van het model 2007.De CDA-fractieleden vroegen wat de NZa daadwerkelijk voor consumenten/patiënten
zal betekenen in het bewaken van de speelruimte en vrijheid voor de individuele
patiënt/consument.De NZa ziet erop toe dat de zorgmarkten goed werken. Enerzijds door toe
te zien op de marktmacht van de diverse marktpartijen, bijvoorbeeld met gebruikmaking
van de artikelen 46 tot en met 49 over aanmerkelijke marktmacht. Anderzijds
door toe te zien op de transparantie van de zorgmarkten zoals bijvoorbeeld
bedoeld in de artikelen 38, 39 en 40. Ook ziet de NZa erop toe dat de zorgverzekeraars
zich houden aan hun acceptatieplicht, zorgplicht en het verbod op premiedifferentiatie.
De NZa heeft bovendien de uitdrukkelijke opdracht bij de uitoefening van haar
taken het consumentenbelang voorop te stellen. Op deze manier speelt de NZa
dus een belangrijke rol in het bewaken van de speelruimte en vrijheid van
de individuele consument.Kwaliteit van zorgDe leden van de CDA-fractie vroegen of – met uitsluitend een taak
IGZ – de verschillen in kwaliteit in voldoende mate boven
water te krijgen zijn. Zij vinden dat uitbreiding van menskracht bij de IGZ
noodzakelijk is. Zij hebben vernomen dat ik heb gezegd dat dit onderdeel in
de begroting nader moet worden uitgewerkt. Zij vroegen een meer concrete toezegging,
die ook voor de uitvoering niet behoeft te wachten tot 1 januari 2007.
Ook vroegen zij of de IGZ voor de verzwaring van de haar toebedeelde taak
wel voldoende is toegerust. Verder vroegen deze leden hoe sluitend de afspraken
met de NZa zijn over de uitkomsten van IGZ-onderzoek.Er is de afgelopen jaren veel gedaan aan verbetering en versterking van
de IGZ, waarbij de IGZ bij de uit het regeerakkoord voortvloeiende afslankingen
relatief gespaard is gebleven. Er is een ingrijpende reorganisatie uitgevoerd
die bijna is afgerond. Hard is gewerkt aan een reductie van de overhead ten
gunste van het primaire proces, hetgeen voorwaarde was voor een uitbreiding.
Naar het zich laat aanzien is in de loop van dit jaar aan de gestelde voorwaarde
voldaan. Daarenboven is voor 2007 een aanvullend budget van € 1
miljoen ter beschikking gesteld voor verder versterking en uitbreiding. Doelstelling
is te komen tot een inspectie die geheel tegen haar taak is opgewassen. De
ontwikkeling van een dergelijke inspectie kost vanzelfsprekend de nodige tijd,
temeer daar het moeilijk is om medewerkers te werven die aan de eisen voldoen.
Een geforceerde, kwantitatieve uitbreiding heeft dan ook niet mijn voorkeur.
Wel blijkt uit de intensieve managementrapportages of en in welke mate de
IGZ de gestelde doelen bereikt, en zo nodig zal ik daarin qua capaciteit dan
ook bijsturen.Met de NZa zijn, zoals hiervoor al gemeld, concrete en sluitende afspraken
gemaakt over de onderlinge afstemming, informatievoorziening en afbakening
van de werkzaamheden. De afspraken liggen vast in een protocol tussen NZa
en IGZ.De leden van de CDA-fractie wezen als voorbeeld van verschillen in kwaliteit
op de verschillende mogelijkheden van heupprotheses. Zij vroegen wat de minimumeis
zal worden en of de levensduur ook meetelt als kwaliteitsnorm.De beoordeling of een behandelings(techniek) als gebruikelijk kan worden
beschouwd bij een specifieke indicatie is gelet op het arresten van het Europese
Hof inzake Smits en Peerbooms afhankelijk van de vraag of deze door de internationale
medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Uitgangspunt
voor de beoordeling welk type heup in aanmerking komt om te worden geïmplanteerd
is dus in eerste instantie het standpunt van de kring der beroepsgenoten aangaande
de gebruikelijkheid van de behandeling. Een dergelijk standpunt wordt geacht «evidence
based» te zijn. Het is daarnaast wenselijk dat beroepsgroepen van medisch
specialisten richtlijnen en indicatoren hebben waarin onderbouwd is aangegeven
welk type behandelings(techniek) in welke omstandigheid de voorkeur heeft.
Levensduur speelt daarbij ook een rol. Dergelijke richtlijnen komen bij voorkeur
in samenspraak met verzekeraars en patiëntenorganisaties tot stand. Voordeel
van zulke richtlijnen is ook dat er geen uitgebreide onderhandelingen met
verzekeraars nodig zijn over de te volgen behandelwijze. De te stellen eisen
liggen dan immers vast in de richtlijnen waaraan de verzekeraars zelf hebben
bijgedragen. Ik wil de komende tijd, in aansluiting op mijn brief «Kwaliteit
van de zorg: hoog op de agenda» van 10 februari 20061, ook sterk blijven inzetten op deze aanpak.De leden van de CDA-fractie merkten op dat in principe betere kwaliteit
naast meer doelmatigheid en innovatie als voordeel van gereguleerde marktwerking
kan worden beschouwd. Zij vroegen of het voordeel van betere kwaliteit
de eerste jaren wel zal kunnen worden gehaald, nu ook nog een inhaalslag met
betrekking tot de prijs gemaakt moet worden.De fundamentele verandering van het stelsel in zowel de curatieve sector
als de sector van langdurige zorg geeft meer ruimte en verantwoordelijkheid
aan zorgaanbieders, verzekeraars en consumenten. Deze drie partijen geven
in de toekomst vorm aan de inrichting van de zorg. Ik verwacht dan ook dat
de concurrentie zal toenemen: niet alleen op prijs maar juist ook op de kwaliteit
van de geleverde zorg. Cruciaal daarbij is de juiste verhouding tussen kwaliteit
en prijs.Door kwaliteit zichtbaar en vergelijkbaar te maken kunnen zorgaanbieders
zich onderscheiden op het punt van de kwaliteit van de zorg. Daarbij moet
het perspectief van de zorgconsument centraal staan. Een goed voorbeeld is
de publicatie van ervaringen van verzekerden met hun zorgverzekeraar, en de
publicatie van IGZ-kwaliteitsindicatoren over ziekenhuizen op KiesBeter.nl.
De komende periode wordt steeds meer informatie over de kwaliteit van zorgaanbieders
op KiesBeter gepubliceerd. Transparantie van kwaliteit is ook een voorwaarde
voor het maken van afspraken over verbetering. Kwalitatief goede prestaties
worden beloond en uiteindelijk wordt achterblijvende kwaliteit niet langer
gecontracteerd. In het overleg met partijen in het kader van de al genoemde
brief «Kwaliteit van de zorg: hoog op de agenda» bleek dat bij
alle betrokken partijen, maar zeker ook bij verzekeraars, grote behoefte bestaat
om kwaliteit meetbaar en vergelijkbaar te maken. De eerste stappen op dit
pad zijn gezet en zullen de komende tijd worden uitgebreid naar de gehele
zorg. Daarbij staat vast dat zodra er informatie over kwaliteit beschikbaar
komt verzekeraars daar bij hun inkoopbeleid rekening mee zullen houden. Dat
zal een sterk stimulerend effect hebben op de kwaliteit. Daarnaast zal deze
informatie worden gebruikt door andere betrokken partijen: consumentenorganisaties,
bestuur en toezichthouders van de zorgondernemingen en door de inspectie.In de monitor Fysiotherapie 2006 van het CTG geven marktpartijen aan dat
de geconstateerde prijsstijging grotendeels verklaard kan worden door de inhaalslag
naar een redelijker tarief. Tegelijkertijd constateert het CTG dat de stijging
ook gerelateerd kan worden aan een verbetering van kwaliteit, doelmatigheid,
transparantie en declaratie-eisen. Echter, het CTG concludeert ook dat de
transparantie op het gebied van prijs en kwaliteit nog onvoldoende is.De monitor geeft aan dat ook in de eerste jaren van gereguleerde marktwerking,
waarin de transparantie nog verder verbeterd moet worden en er volgens marktpartijen
sprake is van een inhaalslag op prijsgebied, kwaliteit en toegankelijkheid
belangrijke thema’s zijn bij het contracteren van zorg. Ik ben dan ook
optimistisch over de vraag of het voordeel van betere kwaliteit in de eerste
jaren kan worden behaald. In mijn brief «Kwaliteit van zorg; hoog op
de agenda» benadruk ik dan ook het belang van verdere transparantie
en de te maken afspraken daarover met veldpartijen. Ten slotte heb ik de NZa
instrumenten gegeven maatregelen te treffen als de markt de transparantie
onvoldoende vormgeeft.De leden van de CDA-fractie vroegen of nu uitsluitend diagnose-behandelingcombinaties
(dbc’s) worden afgesloten, die «evidence based» zijn en
zo nee, of de NZa dan een signaal geeft aan de IGZ.De huidige dbc’s zijn slechts beperkt evidence based. Dat betekent
niet dat deze dbc’s kwalitatief onvoldoende zijn. De NZa heeft geen
taak om systematisch te controleren of de zorg evidence based is. Indien de
NZa bij de uitvoering van haar taken, behandelingen op het spoor komt die
(wellicht) niet aan de kwaliteitseisen zouden voldoen dan licht zij de IGZ
daarover in.De leden van de fractie van het CDA vroegen naar mijn visie op de professionele
autonomie bij dbc’s.De visie op de samenwerking tussen de medische specialisten en de ziekenhuisorganisatie
is door mijn voorgangster omschreven bij de zogenaamde integratiewet (Wet
24 december 1998). Die wet introduceerde de term «geïntegreerd
medisch specialistisch bedrijf». De samenwerking werd als volgt geschetst: «Onverminderd
de verantwoordelijkheid van het bestuur van een ziekenhuis berust de verantwoordelijkheid
voor de geneeskundige behandeling en verzorging van patiënten in het
ziekenhuis bij de behandelend medisch-specialist. Deze neemt daarbij het organisatorische
en financiële kader, aangegeven door het bestuur, in acht. Het bestuur
van het ziekenhuis neemt het zorginhoudelijke kader, aangegeven door de medisch-specialisten,
in acht. Het bestuur van het ziekenhuis voert overleg met de medisch-specialisten
alvorens onderhandelingen met verzekeraars aan te gaan.» Deze visie
is ook toepasbaar bij dbc’s.De leden van de fractie van het CDA hadden al geruime tijd het gevoel,
dat de zorgverzekeraars wel eens geen of onvoldoende greep op de kwaliteit
van zorg zouden kunnen krijgen. Het indertijd door de OECD (2000) geconstateerde
gebrek aan kwaliteit bij de zorginkopers is naar hun mening zeker nog niet
achterhaald. In 2004 stelde dezelfde organisatie dat er nog steeds sprake
is van een aanbiedersmarkt, waarbij de aanbieders de prijs en het volume dicteren,
terwijl er geen of weinig concurrentie is op het gebied van de zorginkoop,
waar het de kwaliteit betreft. Zij vroegen of hier toch een utopie wordt nagejaagd
en of het dan wellicht beter is naar andere mogelijkheden om te zien om de
kwaliteit te bewaken.Bij het verbeteren en handhaven van de kwaliteit van de geleverde zorg
speelt naast de professionaliteit van de aanbieders het kritisch vermogen
van zorgvragers een belangrijke rol. Het gaat daarbij om individuele zorgconsumenten
maar zeker ook om zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars bundelen de belangen
van zorgconsumenten en hebben onder de nieuwe zorgverzekering een economisch
belang om zich op het aspect kwaliteit positief te onderscheiden.Dat de kritische rol van de consument of zijn zorgverzekeraar in dezen
nog onvoldoende wordt waargemaakt, zoals de OECD stelt, is voor een belangrijk
deel te wijten aan het gebrek aan transparantie van de aangeboden dienstverlening.
Dat is geen Nederlandse anomalie maar een internationaal aandachtspunt. In
de al genoemde brief van 10 februari 2006 over de kwaliteit hebben de
staatssecretaris en ik een aantal maatregelen om hierin verbetering aan te
brengen hoog op de agenda geplaatst. De kern van die maatregelen is dat kwaliteit
meetbaar moet zijn, dat de gegevens over kwaliteit publiek moeten worden gemaakt
en dat er in ieder geval voor de veiligheid van de zorg bindende normen moeten
komen. Dit is een ambitieus voornemen maar geen onhaalbare utopie. Ik ben
vastbesloten om naast de andere onderdelen van het kwaliteitsbeleid de rol
van de zorgconsument te versterken. Daarbij heb ik in het bijzonder oog voor
de zorgverzekeraar als partij die, via het contracteren van zorgaanbieders,
de belangen van die consument op een professionele wijze kunnen behartigen.
Het verstrekken door aanbieders en verzekeraars van transparante consumenteninformatie
wordt door de WMG aan hen als verplichting opgelegd. Zo nodig kan de NZa dit
afdwingen of zelf overgaan tot het verstrekken van dergelijke informatie.Wellicht ten overvloede wil ik benadrukken dat ik voor de verbetering
van de kwaliteit niet uitsluitend en alleen reken op de zorgverzekeraars als
kritische en kwaliteitsbewuste zorginkopers. Dat is geenszins het geval, het
kwaliteitsbeleid rust op verschillende pijlers. Zo is daar het belang van
goede opleidingen en de werking van de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg
(Wet BIG) voor hen die de opleiding hebben voltooid. Ook is een
belangrijke rol weggelegd voor kwaliteitsverbeterende initiatieven zoals het
Sneller Beter project. En tot slot is er uiteraard de IGZ als toezichthouder
die niet alleen in actie komt als de kwaliteit tekort schiet maar ook pro-actief
aan kwaliteitsverbetering werkt zoals met de introductie van de prestatie-indicatoren.De CDA-fractieleden refereerden aan mijn brief «Kwaliteit van de
zorg: hoog op de agenda», waarin staat dat er geen sprake meer zal zijn
van een vrijblijvend karakter als het gaat om het op peil brengen van de kwaliteit
van zorg. De nadruk zal hierbij liggen op het handhaven van de zorgkwaliteit
op «horizontaal toezicht». Zorgverzekeraars moeten in hun contracten
kwaliteitsafspraken maken met zorgaanbieders en professionals verbeteren elkaars
handelen via onderlinge visitaties. Deze leden vroegen hoe dit op korte termijn
kan worden bereikt. Ook wilden zij weten wat ik op weg hier naar toe van de
IGZ en de NZa verwacht. Een ernstig tekort aan goede logistiek in ziekenhuizen
kan toch niet in een handomdraai worden opgeheven, zo vroegen deze leden.Kwaliteitsverbetering in de zorg is een meerjarig proces dat voortdurende
aandacht vraagt. Op dit moment lopen diverse programma’s gericht op
het verbeteren van kwaliteit: «Sneller Beter», «Zorg voor
beter» en «Beter voorkomen». Deze programma’s richten
zich op de zorgondernemingen zelf en ontlenen hun kracht voor een belangrijk
deel uit het systematisch aandacht geven aan kwaliteit binnen de instellingen
en aan het uitwisselen van ervaringen. Ik verwijs hiervoor naar onder meer
de bijlage bij de genoemde brief. De brief kondigt aan dat er in alle sectoren
van de gezondheidszorg afspraken gemaakt zullen worden over het opstellen
van kwaliteitsprogramma’s. Daarbij spreekt de overheid met betrokken
organisaties in een sector af hoe gekomen zal worden tot «kwaliteitsprogramma’s»
waarin organisaties van zorgondernemingen, professionals (artsen, verpleegkundigen),
zorgconsumenten en verzekeraars met elkaar afspraken maken over:• ontwikkelen indicatoren: het meten, zichtbaar en vergelijkbaar
maken van kwaliteit;• voor welke essentiële veiligheidsaspecten is (bindende) normstelling
nodig;• invulling van deze normen;• zorgen voor verankering en naleving: waar nodig het invoeren van
een certificeerbaar veiligheidsmanagementsysteem;• afspraken over planning en werkwijze.Dat er veel kan worden bereikt in relatief korte tijd kan blijken uit
het programma Sneller Beter. Zo richt de derde pijler van Sneller Beter zich
op het daadwerkelijk versneld invoeren van «best practices» op
het gebied van veiligheid, logistiek en patiëntgerichtheid in de ziekenhuissector.
Doel van deze pijler is in vier jaar tijd in twintig procent van de Nederlandse
ziekenhuizen aanzienlijke verbeteringen te realiseren op de gebieden patiëntenlogistiek
en patiëntveiligheid. In 2004 zijn de eerste acht ziekenhuizen gestart,
in oktober 2005 volgde de tweede groep en de laatste groep start in 2006.
De eerste acht ziekenhuizen hebben in 2005 hun eerste resultaten gepresenteerd.
In dat jaar is aan 114 projecten gewerkt. Met name de wachttijden zijn spectaculair
gedaald en ook de doorstroomtijd op de polikliniek is fors verkort.Op dit moment ben ik bezig om deze afspraken daadwerkelijk te maken. Ziekenhuizen
en verpleeginstellingen lopen hierbij voorop. In het najaar informeer ik het
parlement hier nader over. Bij deze aanpak leg ik de verantwoordelijkheid
voor de invulling van het kwaliteitsbeleid primair bij de partijen in het
veld. Deze pakken deze taak nu al actief op. Wij merken dat het verantwoordelijkheidsbesef
in de sector van de zorg hoog is zodat wij er vertrouwen in hebben
dat er resultaten zullen worden bereikt. Het«horizontale toezicht»
vervult in de zorg in toenemende mate een rol.De IGZ speelt bij dit proces een belangrijke adviserende rol. Het toezicht
door de IGZ is daarnaast ook het sluitstuk van het kwaliteitsbeleid. De bij
de IGZ in 2001 geïntroduceerde methode van het gefaseerd en gelaagd toezicht
krijgt steeds meer gestalte. De komende jaren zal dit naast de ziekenhuizen
en verpleeginstellingen in steeds meer sectoren toepassing krijgen.De IGZ moet effectief ingrijpen waar kwaliteit onder de norm blijft. Ook
om deze reden is het wenselijk dat voortvarend invulling wordt gegeven aan
de ontwikkeling van indicatoren en normen. Uiteraard blijven de zorginstellingen
altijd zelf verantwoordelijk voor het leveren van goede kwaliteit en veiligheid.
Normen komen nimmer in de plaats van deze verantwoordelijkheid.Met de leden van de CDA-fractie ben ik het eens dat dit proces «niet
in een handomdraai» zal zijn afgerond. Ik stel wel vast dat het thema
kwaliteit hoge prioriteit heeft bij de betrokken zorgondernemingen en hun
organisaties. De druk die uitgaat van zowel consumenten(organisaties), zorgverzekeraars
en de IGZ speelt hierbij zeker een belangrijke rol. De NZa heeft geen directe
rol bij dit kwaliteitsbeleid. Wel zal de NZa bevorderen dat er voldoende transparantie
is op de markt. Als partijen niet uit eigen beweging voldoende zichtbaar maken
wat de geleverde kwaliteit is, zal de NZa met de WMG in de hand dit zonodig
kunnen afdwingen.Samenvattend zie ik de komende tijd een proces waarbij de kwaliteit van
de zorg steeds meer aandacht krijgt, beter wordt gemeten en op een voor alle
betrokkenen begrijpelijke wijze vergelijkbaar en openbaar gemaakt. Gedurende
dit verbeteringsproces blijft uiteraard waakzaamheid bij onder meer de IGZ
noodzakelijk.Voorts vroegen de leden van de CDA-fractie naar de versterking van het
wettelijk instrumentarium: waaraan en aan welke termijn wordt gedacht.Het gaat om een wetsvoorstel dat ik voorbereid dat is gericht op uitbreiding
van de bestuurlijke instrumenten voor handhaving door de IGZ van de wetgeving
op het gebied van de volksgezondheid. Het betreft met name de bestuurlijke
boete en de last onder dwangsom. Ik streef ernaar dit wetsvoorstel rond de
jaarwisseling bij de Tweede Kamer in te dienen.De leden van de CDA-fractie vroegen of een royalere aandacht van de NZa
voor de kwaliteit van zorg, minstens zo belangrijk als de prijs, toch niet
voor de hand ligt.Het toezicht op de kwaliteit van zorg is een expliciete taak van de IGZ.
Met de NZa heb ik geen tweede kwaliteitstoezichthouder willen instellen. Wel
is de verhouding tussen prijs en kwaliteit voor de NZa relevant. Daarom is
ook in het voorstel vastgelegd dat de NZa het oordeel van de IGZ over kwaliteit
volgt.De leden van de CDA-fractie vroegen wat nu de rol van de derde partij
is bij het toetsen van de prijs-kwaliteitverhoudingen. Zij vroegen of dit
in het convenant met de IGZ wordt geregeld en waar dat convenant blijft.Patiënten- en consumentenorganisaties kunnen een belangrijke rol
spelen bij de ontwikkeling van zorgaanbod, bewaken van kwaliteit en door invloed
op de uitvoering door zorgverzekeraars van de zorgverzekering. De patiënten-
en consumentenorganisaties kunnen formuleren wat de behoefte is van specifieke
patiënten- en consumentencategorieën en daarmee zorgaanbieders stimuleren
tot innovatie en zorgverzekeraars stimuleren tot opneming in de polis. Zo
hebben de organisaties van diabetes en van reumapatiënten een speciale
polis voor de door hen vertegenwoordigde doelgroep tot stand
gebracht. De kwaliteit van zorg kunnen ze stimuleren door patiënt(tevredenheids)
onderzoek te doen en te publiceren. Om de patiënt voldoende keuzemogelijkheden
te geven is het van belang dat er voldoende transparantie is over prijs en
kwaliteit in de markt. Transparantie is cruciaal voor goed werkende markten.
De NZa heeft een taak om de aanwezigheid van deze informatie te bevorderen.
In het samenwerkingsprotocol tussen beide toezichthouders worden hier afspraken
over gemaakt. Dit samenwerkingsprotocol is in concept gereed. Het protocol
kan getekend worden na de inwerkingtreding van de WMG.De CDA-fractieleden vroegen of bij een teveel aan keuzevrijheid ook sprake
kan zijn van afnemende meeropbrengst, zoals in de vakliteratuur wordt gesuggereerd.In de door de CDA-fractieleden aangehaalde vakliteratuur (onder meer «The
paradox of choice; Why more is less», Barry Schwartz) wordt aangegeven
dat er een grens is waarboven meer keuzemogelijkheden niet noodzakelijkerwijs
beter is. In de huidige situatie is volgens mij geen sprake van te veel keuzevrijheid.
Ik verwacht dat door de werking van de zorgmarkten de mate van keuzevrijheid
steeds meer zal aansluiten bij de wensen van patiënten en consumenten.
De NZa monitort bovendien het overstapgedrag van verzekerden en patiënten
in de verschillende zorgmarkten. De NZa krijgt op grond van de WMG bevoegdheden
om algemene regels te stellen voor zorgaanbieders en verzekeraars in verband
met de inzichtelijkheid (transparantie) van de markt voor consumenten. Verder
krijgt de NZa de bevoegdheid zelf transparantie-informatie openbaar te maken,
als aanbieders of verzekeraars in gebreke blijven.De CDA-fractieleden wezen op de informatie-asymmetrie voor patiënten
en consumenten, zeker waar het de kwaliteit betreft. Zij vroegen of er bij
het inlopen hiervan altijd een zekere spanning zal blijven bestaan. Ook vroegen
zij of het streven naar de honderd procent norm hier gerechtvaardigd is, gezien
ervaringen uit het bedrijfsleven dat het toevoegen van de laatste procenten
aan de kwaliteitsnorm oneindig duur kan zijn.Zoals aangekondigd in mijn brief «Kwaliteit van de zorg: hoog op
de agenda» van 10 februari 2006 zullen de betrokken marktpartijen
met elkaar afspraken maken op welke wijze zij hun kwaliteit transparant maken.
Hierbij houden zij ook rekening met de benodigde investeringen en de verwachte
opbrengsten daarvan, in relatie tot de beschikbare budgetten.CollectiviteitenDe leden van de CDA-fractie refereerden aan een artikel in het Financieele
Dagblad van 11 maart waarin wordt aangekondigd dat de NZa extra gaat
letten op de kortingen van collectieve ziektekostencontracten. Zij vragen
zich af welke instrumenten de NZa kan inzetten nu volgens die leden is gebleken
dat zorgverzekeraars met het aanspreken van hun reserves marktaandeel hebben
gekocht om hiermee verzekerden over te nemen van zorgverzekeraars, die als
gevolg van hun achtergrond (bijv. de ziekenfondsen) niet over deze reserves
konden beschikken.Het CTZ brengt in juni 2006 zijn monitorrapport over de zorgverzekeringsmarkt
uit. Dat rapport geeft een brede analyse van de werking van de zorgverzekeringsmarkt.
Ook gaat het rapport in op de verleende kortingen bij collectiviteiten. Bijzonder
aandachtspunt is daarbij de financiering daarvan in relatie tot de positie
van individuele verzekerden die niet via een collectief zijn verzekerd. Verder
worden de publieke belangen in de analyses betrokken, waaronder de betaalbaarheid
van de zorgverzekering in algemene zin. In dat kader komt ook
de premie-ontwikkeling aan bod. Het CTZ schetst in het zijn rapport de feitelijke
ontwikkelingen op de zorgverzekeringsmarkt en geeft een nadere analyse daarbij.
Indien nodig zal het CTZ (straks de NZa) op grond van zijn analyses instrumenten
uit de WMG inzetten of mij aanbevelingen doen wanneer anderszins acties aangewezen
zijn.De CDA-fractieleden stelden dat er sprake is geweest van een ongelijk
speelveld tussen verzekeraars en vroegen een overzicht van de reserves die
de verschillende verzekeraars hebben ingezet. Ook wilden zij weten of ik de
visie van DNB deel dat de tekortvoorzieningen twee à vier procent van € 11
miljard bedragen. Bovendien vroegen zij of verzekerden niet zouden moeten
weten welke verzekeraars een buffer hebben moeten aanleggen.De reserveposities verschilden bij de start van de Zvw inderdaad tussen
verzekeraars. Overigens zijn die reserves eindeloos noch gratis. Het inzetten
van reserves gaat immers direct ten koste van de financiële positie,
de mogelijkheden om winstuitkeringen te doen of andere activiteiten te ontplooien.
Ik heb geen inzicht in hoeverre de verschillende verzekeraars reserves hebben
ingezet. DNB en niet de minister van VWS houdt toezicht op de solvabiliteit
van zorgverzekeraars. Als verzekeraars scherp prijzen, moeten zij in staat
blijven om hun financiële verplichtingen na te komen. Dat mag niet in
gevaar komen, bijvoorbeeld omdat de premies te laag zouden zijn. Daarbij wordt
ook de omvang van de reserves bekeken. Ik heb begrepen dat sommige verzekeraars
inmiddels van DNB een voorziening hebben moeten treffen om er zeker van te
zijn dat door de premiestelling de solvabiliteit geen gevaar loopt. Dit bevestigt
dat hier scherp op wordt toegezien. DNB zal hierover in de tweede helft van
2006 publiceren, als de gegevens bekend zijn. Vooralsnog wordt ervan uitgegaan
dat deze voorzieningen in totaal in de orde van grootte van € 300 à
400 miljoen liggen. Daarbij zij benadrukt dat deze voorzieningen niet alleen
betrekking hebben op het mogelijke tekort vanwege actuele premies maar dat
het bedrijfsplan een voorziening voor het gehele tekort moet bevatten.Ik ben niet van mening dat transparantie vereist dat het bij verzekerden
bekend moet zijn welke voorzieningen verzekeraars hebben getroffen. Dit is
immers een eis van prudentieel toezicht, dat toezicht is opgedragen aan DNB.
Het hoofddoel van dat toezicht is dat de (zorg)verzekeraars solide en solvabele
bedrijven zijn die hun verplichtingen (ook op termijn) kunnen nakomen. Hoewel
incidenten niet zijn uit te sluiten, verkleint dit toezicht de kans op ongewenste
uitkomsten.De leden van de CDA-fractie stelden, evenals de leden van de fracties
van de SP en van D66 en OSF, vragen over collectieve contracten op grond van
de Zvw. De leden van de CDA-fractie vroegen of ik nadere voorwaarden ga stellen
aan de collectiviteiten. De SP-fractieleden vroegen of de NZa ook toeziet
op de vorming en omvang van collectiviteiten. Zij herinnerden aan de discussie
over de Zvw in de senaat toen zorgen zijn geuit en vragen gesteld over wat
de kritische grens is waarbij de minister eventueel zou (moeten) ingrijpen.
Zij stelden dat het individu dat geen deel uitmaakt van een voor de verzekeraar
acceptabel collectief steeds meer de dupe wordt, dan wel dat heel Nederland één
groot collectief wordt en dan de meerwaarde ervan zoek is. Deze leden vroegen
wat de taken van de NZa en van de minister zijn ten aanzien van deze materie.De
leden van de fracties van D66 en OSF refereerden eraan dat het CTZ de mate
onderzoekt waarin zorgverzekeraars kortingen voor collectieve contracten geven.
Op basis hiervan zou bepaald worden of er mogelijk sprake is van kruissubsidiëring
die ongewenste gevolgen heeft. Deze leden hadden al eerder aangegeven deze
mogelijke kruissubsidiëring met zorg te bezien. Zij merkten
op dat inmiddels duidelijk is dat volgens Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
bij sommige verzekeraars het percentage collectief verzekerden naar vijftig
procent tendeert (volgens ZN). Deze leden merkten voorts op dat het erop lijkt
dat de premies voor deze collectieve contracten niet kostendekkend zijn en
de individueel verzekerden hiervoor opdraaien. Zij vroegen wat voor actie
de minister en eventueel de NZa hiertegen ondernemen.Collectieve contracten kunnen de werking van de Zvw verbeteren. Door het
collectief kan bijvoorbeeld een betere zorginkoop worden afgedwongen, kan –
in het geval van een werkgeverscollectief – aansluiting met arbozorg
worden gerealiseerd en kunnen er schaalvoordelen optreden in de uitvoering.
Bovendien hebben zorgverzekeraars met collectieve contracten een extra concurrentie-instrument
op de verzekeringsmarkt die nog steeds wordt gekenmerkt door – veelal
historisch gegroeide – dominante posities in bepaalde regio’s.
Het is niet onlogisch dat tegenover deze voordelen een premiekorting staat.
Wat zeer ongewenst zou zijn, is wanneer verzekeraars door middel van deze
kortingen bepaalde groepen verzekerden proberen aan zich te binden en anderen
daarvoor de rekening presenteren. Ik heb geen signalen dat dit aan de orde
is.De markt voor collectieve contracten beslaat volgens cijfers van Vektis
(het informatiecentrum voor ziektekostenverzekeraars) ongeveer 44 procent.
De gemiddelde collectiviteitskorting op de zorgverzekering bedraagt ruim zes
procent. Het wettelijk maximum is tien procent. Hoewel het aandeel collectief
verzekerden is gegroeid ten opzichte van 2005, kan zeker niet worden gesteld
dat heel Nederland collectief verzekerd is met een maximale korting. Omdat
de markt voor individuele verzekerden ook groot is, zullen verzekeraars geen
baat hebben bij het eventueel op hen «afwentelen» van collectiviteitkortingen.
Dan verliezen ze namelijk klanten. Er zijn dan ook voldoende individuele polissen
met een scherpe premie.Ik heb het CTZ gevraagd de werking van de Zvw goed te monitoren. Onderdeel
hiervan is de werking van de markt voor collectieve contracten. Ik verwacht
dat eind juni het eerste monitorrapport van de NZa wordt gepubliceerd.De leden van de fracties van het CDA en GroenLinks verwezen naar een artikel
van prof. Teulings in NRC Handelsblad van 24 november 2005. De CDA-fractieleden
vroegen wat ik vind van zijn kritiek dat de zorgverzekeraars in het nieuwe
stelsel eenvoudig aan risicoselectie kunnen doen en de acceptatieplicht kunnen
omzeilen door gecombineerde polissen aan te bieden en op deze wijze gezonde
werknemers te binden. De leden van de GroenLinks-fractie wilden bovendien
weten welke rol de NZa in deze processen zou kunnen of moeten spelen en of
de NZa hier paal en perk aan kan stellen.De acceptatieplicht is een belangrijke pijler onder het functioneren van
de Zvw. De wet bevat daarom enkele bepalingen die deze acceptatieplicht borgen.
Zo blijft de eenmaal gesloten aanvullende verzekering voortbestaan wanneer
de verzekerde besluit om zijn zorgverzekering bij een andere zorgverzekeraar
onder te brengen. De NZa ziet bovendien streng toe op het naleven van de acceptatieplicht.
Ik acht de kans klein dat het risico dat de heer Teulings schets zich op termijn
voor zal doen. Het systeem van de risicoverevening voorkomt dat een verzekeraar
belang heeft bij het aantrekken van zogenoemde «goede» risico’s
omdat daar een lagere uitkering uit het risicovereveningsfonds tegenover staat.
De suggestie van de heer Teulings dat er bovenop de maximumkorting van tien
procent nog een extra korting gegeven kan worden die de prijs van de individuele
zorgverzekeringspolis opdrijft is onjuist. Van elk collectieve polis behoort
een inhoudelijk gelijke individuele polis (met acceptatieplicht)
te bestaan ten opzichte waarvan de maximale tien procent korting gegeven kan
worden. Een groter prijsverschil dan tien procent tussen de individuele en
de collectieve polissen is dus niet mogelijk.De NZa monitort de ontwikkelingen in de zorgverzekeringsmarkt. De keuzemogelijkheden
voor individuele verzekerden zijn daarbij een belangrijk onderdeel. Als er
daarbij invloed is vanuit andere sectoren die het keuzegedrag bij zorgverzekeringen
beïnvloeden, dan is dat onderdeel van de monitor. Ook als keuzemogelijkheden
van bepaalde groepen verzekerden worden ingeperkt als gevolg van die invloed,
dan zal dat de NZa niet ontgaan. De NZa meldt de feitelijke ontwikkelingen
en analyseert deze. Waar nodig en mogelijk onderneemt de NZa zelf actie op
grond van de WMG, zoekt daarbij de samenwerking met andere toezichthouders
of signaleert de ontwikkelingen bij mij wanneer zij tegen de grenzen van haar
mogelijkheden aanloopt.Aanvullende verzekeringenDe CDA-fractieleden verwezen naar mijn opmerking in de nota naar aanleiding
van het verslag dat de NZa geen toezicht houdt op de manier waarop ziektekostenverzekeraars
hun aanvullende verzekeringen voeren. Niettemin heeft de NZa wel een taak,
namelijk om te volgen dat de markt voor aanvullende verzekeringen de werking
van de Zorgverzekeringswet (Zvw) niet belemmert. Zij vroegen aan welke belemmeringen
moet worden gedacht en welke mogelijkheden de NZa heeft – anders dan
tariefprikkels – om de publieke belangen te beschermen.In dit kader kan onder andere worden gedacht aan het niet of onvoldoende
naleven van de bepaling in de Zvw die het zorgverzekeraars verbiedt om de
aanvullende verzekering te beëindigen wanneer de zorgverzekering (de
verzekering voor het basispakket) wordt beëindigd. Die bepaling beoogt
immers het publieke belang te borgen van de vrije keuze van de verzekerde
voor een zorgverzekeraar, tot uitdrukking gebracht in de acceptatieplicht
en de mogelijkheid om jaarlijks van zorgverzekeraar te wisselen. Niet ondenkbaar
is dat bepaalde vormen van koppelverkoop een verstorende werking hebben op
de zorgverzekeringsmarkt. Monitoring van de markt zal uitwijzen of en hoe
dit het geval is. In zijn algemeenheid zal de kwaliteit, zijn op handelwijze
van verzekeraars die de publieke belangen van toegankelijkheid en betaalbaarheid
van de zorgverzekering zouden kunnen schaden. Het instrumentarium van de NZa
is breder dan het geven van tariefprikkels. Zo kan de NZa, om markten op gang
te brengen, generieke regels stellen over:• de totstandkoming van overeenkomsten en voorwaarden daarin (alleen
zorginkoopmarkt);• transparante consumenteninformatie (zorgverzekeringsmarkt en zorgverleningsmarkt);• de administratie van partijen (denk aan kostprijsmodellen).Gezien de ingrijpende gevolgen die deze regels kunnen hebben voor betrokken
marktpartijen, is het gebruik van de regels geclausuleerd: alleen wanneer
de NZa algemene, structurele marktbelemmeringen constateert, kan zij ingrijpen
door alle aanbieders of alle verzekeraars op de desbetreffende deelmarkt op
de genoemde onderwerpen verplichtingen op te leggen die de concurrentie bevorderen.
De NZa dient zoveel mogelijk een gelijk speelveld te creëren. Dit houdt
in dat zij bij het stellen van algemene regels geen onderscheid maakt tussen
ondernemingen die op dezelfde deelmarkt opereren. Bijvoorbeeld regels over
de manier waarop overeenkomsten op de zorginkoopmarkt tot stand komen.Aanvullend op bovenstaande generieke bevoegdheden beschikt de NZa op zorgmarkten
over een extra instrument. Indien op deze markten één of enkele
partijen zodanige marktmacht hebben dat deze het op gang komen van
de markt verhinderen, kan de NZa aan de desbetreffende partijspecifieke verplichtingen opleggen.De leden van de CDA-fractie wilden weten of ook in de praktijk geen sprake
zal zijn van een niet-gewenste koppeling, omdat basisvoorzieningen (bijv.
fysiotherapie) ook doorlopen in de aanvullende verzekeringen. Zij vroegen
of ik alleen op hogere prijzen duid of ook op uitsluitingen voor bepaalde
verstrekkingen.Een belangrijk publiek belang is gelijke toegang voor iedereen tot de
basisverzekering en de mogelijkheid daarvoor jaarlijks van verzekeraar te
wisselen. Dat zou belemmerd kunnen worden wanneer de verzekeraar bij de beëindiging
van de zorgverzekering ook de aanvullende verzekering zou beëindigen.
Daarom bepaalt de Zvw dat de aanvullende verzekering van de zijde van de verzekeraar
niet mag worden opgezegd ingeval de verzekerde voor zijn zorgverzekering van
zorgverzekeraar wisselt. Op de naleving van deze bepaling ziet de NZa (i.o)
toe.Deze leden vroegen mijn reactie op de uitspraak van prof. mr. Henriëtte
D.C. Roscam Abbing tijdens haar afscheidscollege op 23 november 2005
dat «met de regie in handen van de verzekeraar zal de verzekerde zich
(wellicht niet direct maar wel op termijn) geplaatst zien voor beperkingen
bij toegang tot de zorg, financieel, naar inhoud of bij keuze van behandelaar
en bij toegang tot de aanvullende verzekering.» Ik deel de zorg van
mevrouw Roscam Abbing niet. Immers, het geheel van wetten waar Zvw en WMG
deel van uitmaken, is nu juist bedoeld om toegankelijkheid en betaalbaarheid
van noodzakelijke zorg ook op langere termijn te waarborgen. De duiding «regie
in handen van de verzekeraar» acht ik te eenzijdig en inmiddels achterhaald.
Het is immers de verzekerde respectievelijk de patiënt, die door het
uitoefenen van de keuzerechten die hem met genoemde wetten zijn gegeven, uiteindelijk
zowel de zorgverzekeraar als de zorgaanbieder stimuleert tot het leveren van
zorg met een goede prijs-kwaliteitsverhouding.Patiënten/consumentenDe leden van de CDA-fractie stelden, evenals de leden van de fracties
van de PvdA, VVD, GroenLinks, D66 en OSF, vragen over het meldpunt bij de
NZa, waar patiënten en consumenten met hun individuele vragen of klachten
naar toe kunnen, de eventuele doorverwijzing daarvan door de NZa, wie verantwoordelijk
is voor een goede (inhoudelijke) klachtafhandeling en welke mogelijkheden
er zijn om de klachtmogelijkheden uit te breiden.Laat ik voorop stellen dat in de eerste plaats individuele zorgaanbieders
en ziektekostenverzekeraars verantwoordelijk zijn voor een goede interne klachtenprocedure
zodat klachten van patiënten en consumenten binnen een redelijke termijn
adequaat worden behandeld. Zij moeten zorg voor een loket waar patiënten
en consumenten terecht kunnen met een klacht. In de verschillende wetten zijn
hiervoor regels opgenomen, zoals de Wet klachtrecht cliënten zorgsector
voor zorgaanbieders en de Wet financiële dienstverlening voor ziektekostenverzekeraars.
Ook in de Zvw zijn regels voor de klachtafwikkeling opgenomen. Verder is in
de Zvw aansluiting bij een onafhankelijke klachteninstantie voorgeschreven.
Deze instantie is inmiddels opgericht. Zij neemt een geschil – als tweede
loket – slechts in behandeling nadat de klager de zorgverzekeraar heeft
verzocht zijn beslissing te heroverwegen en deze niet binnen redelijke termijn
of niet naar tevredenheid van klager heeft gereageerd. De NZa houdt toezicht
op de verplichting van de zorgverzekeraar om aangesloten te zijn bij een onafhankelijke klachteninstantie en kan een boete opleggen als de zorgverzekeraars
hieraan niet voldoen.Verder noem ik nog de mogelijkheid voor patiënten om zaken bij de
IGZ aanhangig te maken en het toezicht van de AFM op de naleving van de procedurele
bepalingen inzake klachten in de Wet financiële dienstverlening. Tussen
de NZa, deze toezichthouders en de onafhankelijke klachteninstantie worden
samenwerkingsafspraken opgesteld die mede zijn gericht op het voor consumenten
soepel laten verlopen van diverse procedures, een adequate doorverwijzing,
onderlinge informatie-uitwisseling voor uitvoering van (toezichts)taken en
waar nodig afspraken bij overlap van bevoegdheden.Via het meldpunt als bedoeld in artikel 47 verzamelt de NZa informatie
voor beleid-, toezichten opsporingsdoeleinden. Ook ziektekostenverzekeraars
en zorgaanbieders kunnen bij het meldpunt terecht voor meldingen over bijvoorbeeld
fraude of oneerlijk marktgedrag en voor informatievragen. De NZa is geen instantie
die klachten van individuele consumenten afhandelt, met uitzondering van de
in artikel 23 neergelegde klachbehandeling over formulieren. Op artikel 23
kom ik later terug. Mocht de NZa gevraagd worden een individuele klacht in
behandeling te nemen, dan stuurt zij die door naar de bevoegde instantie en
stelt zij de klager op de hoogte. Wel registreert de NZa de binnengekomen
klachten, ook als zij die heeft doorgestuurd. Zij kunnen namelijk aanleiding
zijn om te onderzoeken of er zaken structureel scheef lopen, bijvoorbeeld
als het gaat om regelmatig terugkerende klachten of onderwerpen met een groot
publiek belang zoals het niet naleven van de acceptatieplicht door de zorgverzekeraars.
Ik zie dit niet als een vrijblijvende zaak. Het meldpunt is voor de NZa een
serieuze bron van informatie. Als uit meldingen blijkt dat regels waarop de
NZa moet toezien worden overtreden, dan is de NZa wel degelijk gehouden om
actie te ondernemen. Wel is de NZa bevoegd om daarin afwegingen te maken,
want zij kan niet overal meteen achteraan lopen. Zo zullen tien meldingen
over de acceptatieplicht snellere en andere soort actie vereisen dan tien
melding over het niet naleven van een administratief voorschrift.Het meldpunt is organisatorisch onderdeel van de NZa. Omdat de informatie
die binnenkomt voor behandeling wordt doorgeleid naar de diverse afdelingen
binnen de NZa, kan het meldpunt zelf relatief klein worden gehouden. Er komt
een brochure voor patiënten en consumenten over het meldpunt en de NZa
verstrekt informatie via de eigen website. Overigens kan men ook bij het meldpunt
terecht voor informatie over de inhoud van regels, beleidsregels, beschikkingen
en besluiten van de NZa en over de uitvoering van haar taken in algemene zin.
Over de totale capaciteit die de NZa gaat gebruiken voor de behandeling van
zaken die via het meldpunt binnenkomen, kan ik u bij gebrek aan ervaringsgegevens
nog geen informatie geven.Voorts wilden de leden van de CDA-fractie de vraag beantwoord zien of
de patiënten en andere actoren wel bij het opstellen van het handhavingsplan
zullen worden betrokken en zo ja, op welke wijze. Evenzeer of de patiënten/verzekerden
zullen worden betrokken bij de algemene regels die voor alle aanbieders of
verzekeraars op bepaalde deelmarkten zullen gelden.Op de vraag van de CDA-fractie of de patiënten en andere actoren
betrokken worden bij het opstellen van het handhavingsplan en de algemene
regels die voor alle aanbieders of verzekeraars op bepaalde deelmarkten zullen
gelden, kan ik bevestigend antwoorden. De wijze waarop is de verantwoordelijkheid
van de NZa zelf en zal naar ik verwacht mede afhangen van de aard en de omvang
van de regels. Sommige onderwerpen lenen zich beter voor algemene consultatierondes,
zoals het handhavingsplan en de visies op deelmarkten. Regelmatig terugkerende aangelegenheden, zoals tariefregels, vereisen soms specifieke en deskundige
inbreng van het veld. Het CTG en het CTZ hebben vooruitlopend op de komst
van de WMG de nodige voorbereidingen betroffen voor de communicatie met het
veld en betrekken het veld bij het vormgeven daarvan.Naar aanleiding van een verwante vraag van de leden van de PvdA-fractie
over toepassing van artikel 3 lid 2 van de Awb en hoe in de werkwijze van
de NZa gewaarborgd is dat het consumentenbelang expliciet wordt meegewogen
verwijs ik naar het hiervoor gegeven antwoord. Vanzelfsprekend zal de NZa
als bestuursorgaan op goede wijze invulling geven aan de Awb en kunnen partijen
zo nodig een beroep doen op hetgeen daarin wordt geregeld over de werkwijze
van een bestuursorgaan. Ik kan de NZa daarop zo nodig aanspreken. Dat de NZa
bij de uitoefening van haar taken het algemeen consumentenbelang voorop moet
stellen is een taakopdracht die in de WMG zelf is verankerd. Vanzelfsprekend
betrek ik dit in mijn oordeelsvorming over het functioneren van de NZa.De leden van de fractie van het CDA vroegen naar de praktische problemen
die rijzen nu de Wet openbaarheid van bestuur (WOB) onverkort op de WMG en
de NZa van toepassing zal zijn.Een ieder is bij het gebruik van gegevens in het kader van de WMG verplicht
zich te houden aan de geheimhoudingsregels die voor die gegevens gelden. Bij
gegevens afkomstig van andere toezichthouders blijven de geheimhoudingsregels
die op die toezichthouder rusten dus van toepassing. Bij uitsluiting van de
WOB kon geen gegeven naar buiten zonder expliciet initiatief van de NZa op
grond van de WMG. Dit betekende dat niet precies hoefde te worden bijgehouden
op welk gegeven welke mate van geheimhouding rust. Nu de WOB wel van toepassing
is verklaard en ieder verzoek van een derde om informatie moet worden behandeld
zal de NZa bij de uitoefening van haar taken zorgvuldig moeten bijhouden uit
welke gegevensbron de gegevens afkomstig zijn en welk geheimhoudingsregiem
van toepassing is op die gegevens. De NZa is bevoegd om alle gegevens en inlichtingen,
die zij heeft verzameld op grond van alle aan haar daartoe ten dienste staande
wettelijke bevoegdheden, te gebruiken voor alle aan haar opgedragen taken.
De NZa moet daarom per beslissing vastleggen welke gegevens zijn gebruikt
en welke geheimhoudingsverplichting van toepassing is. Bij een verzoek op
grond van de WOB zal dan moeten worden bezien of die geheimhoudingsplicht
kan worden opzijgezet en of die gegevens onder de uitzonderingen van de WOB
vallen of kunnen vallen.Er is nogal wat heen-en-weer gepraat over de termijn waarop de evaluatie
van de Zvw zou moeten plaatsvinden, alsook over de evaluatie van de WMG, zo
stelden de CDA-fractieleden. Zij vroegen of ik uit een oogpunt van het patiëntenperspectief
een gewenste aanvulling of vervanging zie in een jaarlijkse gezondheidsrechtelijke
rapportage over de zorgeffecten voor de patiënt van de nieuwe ziektekostenregeling,
het gehalte van de solidariteit en rechtvaardigheid, en de samenhang met de
overige relevante wetgeving, zoals door prof. Roscam Abbing gesuggereerd?Het is belangrijk de werking van het gezondheidszorgstelsel goed te volgen.
De informatie daarvoor is nu al voorhanden. Jaarlijks komt de begroting van
VWS uit en tweejaarlijks komt er een Zorgbalans. In beide documenten wordt
in brede samenhangende zin over de gezondheidszorg gerapporteerd. Jaarlijks
zullen er ook verslagen komen van de toezichthouders. Ik verwacht dat in al
die rapportages het patiëntenperspectief steeds meer gewicht gaat krijgen
omdat dat het enige perspectief is van waaruit de publieke belangen van toegankelijkheid,
kwaliteit en betaalbaarheid zinvol over het voetlicht kunnen worden gebracht.Daarnaast wordt elke gezondheidszorgwet vijf jaar na inwerkingtreding
volledig geëvalueerd. De WMG wordt zelfs al eerder geëvalueerd,
namelijk voor 1 januari 2009. Vanuit het bestaan van deze rapportages
zie ik geen noodzaak om nog een aparte jaarlijkse gezondheidsrechtelijke rapportage
in het leven te roepen.De leden van de CDA-fractie stelden, evenals de SP-fractieleden, enkele
vragen over de invloed van verzekerden op het beleid van zorgverzekeraars.De CDA-fractieleden merkten op dat zij bij de behandeling van de Zvw aandacht
hebben gegeven aan de invloed van de verzekerden op het beleid. De verplichting
voor ziekenfondsen tot het instellen van een ledenraad werd in de Zvw niet
uitgebreid tot alle verzekerden, maar vervangen door de veel slappere tekst
dat de zorgverzekeraars verplicht zijn de verzekerden een redelijke mate van
invloed te geven, aldus deze leden. Voorafgaande aan het eventueel gebruikmaken
van een amvb zouden de zorgverzekeraars gelegenheid krijgen een en ander op
orde te maken. Bij een onbevredigend verloop zou de minister zijn middelen
gebruiken om dit steviger te verankeren. Deze leden vroegen naar een overzicht
van de feitelijke situatie en mijn oordeel terzake. Ook vroegen zij welke
rol de NZa hierbij heeft gespeeld.De SP-fractieleden vroegen of de NZa ook toeziet op de manier waarop zorgverzekeraars
in hun statuten bepalingen hebben opgenomen om een redelijke mate van invloed
van verzekerden te waarborgen.In de Zvw (art. 28) is bepaald dat zorgverzekeraars in hun statuten moeten
aangeven hoe zij een redelijke mate van invloed van de verzekerden hebben
vormgegeven. Op dit aspect heb ik Zorgverzekeraars Nederland (ZN) verschillende
malen gewezen, mede op aandringen van de fractie van het CDA in de Eerste
en de Tweede Kamer. ZN heeft zijn leden opgeroepen om op zorgvuldige wijze
invulling te geven aan deze wettelijke verplichting en daarbij gewezen op
het in opdracht van ZN door de commissie-Stasz opgestelde advies over «health
insurance governance». Daarin wordt voorgesteld om voor de regeling
van de invloed van verzekerden zogenoemde raden van advies in te stellen.Op het naleven van de wettelijke verplichting door zorgverzekeraars ziet
de NZa (thans nog het CTZ) toe. Deze wettelijke verplichting behoort immers
tot de rechtmatige uitvoering van de Zvw. Om de administratieve lasten zo
beperkt mogelijk te houden hebben het CTZ en DNB onderling onder meer afgesproken
dat de statuten door DNB binnen tien werkdagen na ontvangst worden doorgezonden
aan het CTZ (straks NZa) om te worden beoordeeld in het kader van de eisen
van artikel 28 Zvw. Op grond van de Invoerings- en aanpassingswet Zvw hebben
de zorgverzekeraars binnen een maand na inwerkingtreding van die wet de statuten
aan DNB moeten overleggen. Vervolgens zijn de statuten aan het CTZ doorgezonden.Het CTZ zal mij rapporteren over het onderzoek naar de statuten van de
zorgverzekeraars die de Zvw uitvoeren. Uit die rapportage zal moeten blijken
of verzekeraars in voldoende mate uitvoering hebben gegeven aan deze wettelijke
verplichting. Ik merk daarbij op dat ook het daadwerkelijk functioneren van
de gekozen oplossingen meebepalen of aan de doelstelling van de Zvw wordt
voldaan. Daarvoor zal de NZa ook de werking van de gekozen constructies beoordelen.De beoordeling aan de eisen van de Zvw is in de afrondende fase. Het algemene
beeld tot dusverre is dat in de statuten van alle verzekeringsmaatschappijen
die voor 1 januari 2006 als ziekenfonds werkzaam waren, een regeling
voor de invloed van verzekerden is opgenomen. Een beperkt aantal voormalig
particuliere ziektekostenverzekeraars heeft nog geen regeling voor de invloed
van de verzekerden in de statuten opgenomen. Het CTZ (straks de NZa) spreekt
de betrokken verzekeraars hierop aan en zal zo nodig de ter beschikking
staande handhavingsinstrumenten gebruiken.Zoals ik al eerder heb laten weten heb ik mij bereid getoond scherpere
regels te stellen indien blijkt dat verzekeraars op onvoldoende wijze invulling
en uitvoering geven aan deze wettelijke taak. Indien de rapportages van de
NZa daartoe aanleiding geven zal ik dan ook niet aarzelen nadere regels terzake
te stellen.De CDA-fractieleden vroegen naar de stand van zaken met betrekking tot
de bundeling van bepalingen, die de rechtspositie van de patiënt/verzekerde
verankeren in een zorgconsumentenwet.Het betreft op dit moment «werk in uitvoering». Mede op basis
van een analyse van de NPCF, die deze heeft vastgelegd in een in het voorjaar
gepubliceerde brochure, worden de voor- en nadelen van een zorgconsumentenwet
op een rij gezet. Ik betrek daarbij ook de resultaten van het onderzoek van
de IGZ in het kader van de voorbereiding van de Staat van de Gezondheidszorg
2006, die patiëntenrechten als thema heeft. Als ik tot de conclusie kom
dat een wet het beste middel is om de positie van de consument op de zorgmarkt
te versterken, dan ga ik deze voorbereiden. Ik verwacht het parlement over
dit onderwerp in juni 2006, of anders zo spoedig mogelijk daarna, te kunnen
berichten. Daarbij is mijn uitgangspunt dat consumenten in het nieuwe stelsel
moeten beschikken over een sterke rechtspositie, goed geïnformeerd zijn
over de zorg waar zij recht op hebben en over goede mogelijkheden moeten beschikken
om zonodig klachten en geschillen tot een bevredigende oplossing te brengen.
In ieder geval staat nu al voor mij vast dat de informatieverstrekking over
rechten en plichten te wensen overlaat en verbeterd moet worden.Aanmerkelijke marktmacht (amm)De leden van de CDA-fractie informeerden naar de argumentatie waarom niet
is gekozen is voor het opnemen van een vaste marktaandeeldrempel bij het vaststellen
van amm in de wet. Ook vroegen zij of de NZa met veel juridische procedures
te maken zal krijgen.Het opleggen van aanmerkelijke marktmacht is een zware maatregel die diep
ingrijpt in individuele ondernemingen. Als uit een marktanalyse blijkt dat
op een deelmarkt daadwerkelijke concurrentie niet tot stand komt en dat dit
wordt veroorzaakt doordat een partij aanmerkelijke marktmacht heeft, dan is
het hebben van die macht op zichzelf voldoende om een passende verplichting
op te leggen. Met andere woorden: misbruik is geen vereiste. De NMa kan alleen
optreden bij overtreding van het verbod op misbruik van economische machtspositie.
De NZa zal bijvoorbeeld onderscheid moeten maken tussen ondernemingen die
de potentie hebben de markt te bederven en het op gang komen van markten te
frustreren en ondernemingen die vanwege innovaties in kwaliteit en efficiëntie
een voorsprong nemen. Duidelijk is dat een uitermate zorgvuldige procedure
moet worden doorlopen om aanmerkelijke marktmacht vast te stellen.Het marktaandeel dient net als in het mededingingsrecht slechts als een
indicatie voor aanmerkelijke marktmacht. Naast het marktaandeel spelen bij
de vaststelling van aanmerkelijke marktmacht ook andere factoren een rol.
Het betreft dan bijvoorbeeld de bestaande structuur van de markt, toetredingsdrempels
en afnemersmacht. Marktmacht moet derhalve altijd worden afgeleid uit een
combinatie van factoren. Het wetsvoorstel biedt ruimte om deze factoren mee
te nemen.Een keuze voor een vaste marktaandeeldrempel zou enerzijds de gewenste
zorgvuldigheid in het geding brengen en anderzijds de gewenste ruimte beperken.
Een toets op basis van alleen een marktaandeeldrempel is te statisch
om aanmerkelijke marktmacht aan te tonen. Een bredere toets doet meer recht
aan de omstandigheden waaronder de partijen opereren.Bij het toepassen van het amm-instrument zal dan ook veelal een «case
by case» benadering nodig zijn. Per zaak zal de NZa op basis van een
analyse van de relevante markt en een beoordeling van de factoren, moeten
aangeven of sprake is van amm. Dit is bij uitstek een taak voor een markttoezichthouder.
De NZa kan in beleidsregels vastleggen welke methodes zij hanteert voor de
afbakening van de markt. Op deze wijze wordt reguleringszekerheid aan partijen
in het veld geboden.Het afwegingskader voor de beoordeling of een partij aanmerkelijke marktmacht
heeft, is gebaseerd op de toepassingspraktijk (jurisprudentie en beschikkingen)
uit het algemene (Europese) mededingingsrecht1
inzake het bepalen of sprake is van een economische machtspositie. Veel jurisprudentie
is daarom reeds ontwikkeld. Het is nooit uit te sluiten dat procedures van
de NZa om aanmerkelijke marktmacht vast te stellen, gepaard zullen gaan met
juridische procedures.De leden van de CDA-fractie hadden een onderbouwing gemist van de afwijzing
van de kritiek, dat de bevoegdheden van de NZa strijdig zijn met het Europese
recht. Deze leden waren met name geïnteresseerd in de aanvaardbaarheid
van het preventief opleggen van verplichtingen, maar overigens ook in de relatie
respectievelijk strijdigheid van de bevoegdheden van de NZa met de Europese
regelgeving.In de kritiek waarop de leden van de CDA-fractie duiden wordt vooral gesteld
dat de bevoegdheden van de NZa op grond van artikel 48 WMG in strijd zouden
zijn met het Europees mededingingsrecht en de derde schaderichtlijn.Mevrouw prof. mr. E. Steyger stelt in haar artikel «Zorgautoriteit
stelt maar weinig voor» (Financieele Dagblad van 1 december 2005)
dat de bevoegdheid van de NZa om in het nieuwe zorgstelsel vooraf verplichtingen
op te leggen aan ondernemingen met een machtspositie in strijd is met het
Europese recht. Zij stelt dat de NZa daarmee de wijze van uitvoering van de
verplichting vastlegt die de onderneming op grond van het mededingingsrecht
al heeft. Daarmee zou de NZa de handelingsvrijheid van de onderneming verder
beperken dan het mededingingsrecht toestaat.Dit standpunt berust op een verkeerde voorstelling van zaken. Bij de huidige
stand van het Europese gemeenschapsrecht is de overheid in principe vrij in
het algemeen belang verplichtingen op te leggen aan ondernemingen. Bij het
opleggen van die verplichtingen is de overheid in het Europees recht in dit
verband met name gebonden aan de interne-markt-regels over het vrije dienstenverkeer,
het vrije goederenverkeer en het recht van vrije vestiging in het EG-verdrag.
Uit die regels vloeit voort dat de overheid in principe geen verplichtingen
mag opleggen aan ondernemingen, tenzij daarvoor een rechtvaardiging bestaat.
Die rechtvaardiging moet dan – kort gezegd – zijn gelegen in een
dringende reden van algemeen belang en het opleggen van de verplichting moet
noodzakelijk en proportioneel zijn.Het feit dat er al een mededingingsregime is en – in het artikel
niet aangeroerd, maar wel relevant voor verzekeraars – een behoorlijke
mate van harmonisatie van de verzekeringsmarkt, zal weliswaar invloed kunnen
hebben op de beoordeling van de noodzaak en de proportionaliteit van de verplichting,
maar doet niet af aan de bevoegdheid van de overheid ten principale om dergelijke
verplichtingen op te leggen. Dit betekent dat de NZa bij het gebruik van de
bevoegdheden kritisch zal moeten toetsen en goed zal moeten onderbouwen dat
het opleggen van de verplichting noodzakelijk en proportioneel is.Het algemeen belang is in het onderhavige geval gelegen in het laten functioneren van het nationale gezondheidszorgstelsel opdat de toegang
tot een kwalitatief goede gezondheidszorg tegen een aanvaardbare prijs gewaarborgd
is. Dit belang dat de volksgezondheid en de sociale zekerheid raakt, heeft
in de jurisprudentie van het Hof over interne markt en mededinging een sterke
positie bij de rechtvaardiging van overheidsmaatregelen.De leden van de CDA-fractie vroegen of het amm-instrument ook zal gelden
voor de AWBZ.Bij de aanname van het amendement van de heer Heemskerk1 is de reikwijdte van het amm-instrumentarium van de NZa uitgebreid.
Het amendement heeft tot gevolg dat het instrumentarium zoals neergelegd in
artikel 46–49 WMG toepasbaar is op de zowel de zorginkoopmarkt, de zorgverleningsmarkt
als de zorgverzekeringsmarkt. De toepassing van het instrument is dus niet
langer meer beperkt tot alleen zorginkoopmarkten met vrije tarieven. Het instrument
strekt zich derhalve ook uit tot de AWBZ.Amvb’s/ministeriële besluitenDe CDA-fractieleden vroegen of de dominante positie van de minister ten
opzichte van de NZa ten koste gaat van de generieke beslisbevoegdheid van
de NZa vergeleken met de bevoegdheden onder van het huidige CTG en CTZ De
leden van de CDA-fractie vergelijken de positie van de minister en de NZa
ten opzichte van haar voorgangers en constateren terecht dat er een verschuiving
is van instrumenten die de minister ten dienste staan om zijn ministeriële
verantwoordelijkheid bij de NZa waar te maken vergeleken met instrumenten
die hem ten dienste stonden bij het afzonderlijke organen die opgaan in die
NZa. Het accent is – vooral bij de tarief- en prestatieregulering –
op aansturing vooraf komen te liggen. Dat gaat geenszins ten koste van individuele
en generieke beslisbevoegdheid van de NZa. Die wordt zelfs versterkt door
het afschaffen van de goedkeuring door de minister van de beleidsregels van
de NZa. Overigens wordt de generieke beslisbevoegdheid van de NZa wel beperkt
ten aanzien van tariefsoort en experimenten. Ook kan de minister ten alle
tijden een aanwijzing geven, waarmee de ruimte van de NZa weer kan worden
beperkt.De leden van de CDA-fractie stelden vast dat de minister de financiële
kaders blijft bepalen. Daaraan koppelden zij de stelling dat marktwerking
en beheersing van de collectieve uitgaven toch wel twee moeilijk met elkaar
te verenigen grootheden zijn. Zij vroegen of ik dit onderschrijf en of mede
hierom het beleid niet altijd is vastgelegd in de wet zelf.Ik ben het niet eens met de stelling dat beheersing van de collectieve
uitgaven en marktwerking strijdig zijn met elkaar. De enige redenen om marktprikkels
in te voeren zijn het beter laten aansluiten van het aanbod op de vraag en
het stimuleren van de best mogelijke prijs-kwaliteitverhouding. Marktprikkels
zijn een effectief instrument om te komen tot een zo efficiënt mogelijke
productie (dat wil zeggen een gegeven output, ook in termen van kwaliteit,
tegen zo laag mogelijke kosten). Dat geldt overigens niet in alle gevallen.
Soms zijn de marktomstandigheden zodanig dat bijvoorbeeld liberalisering van
de prijzen in ieder geval op korte termijn zou kunnen leiden tot het in gevaar
komen van betaalbaarheid als publiek belang. Daar is (prijs-)regulering op
zijn plaats. De NZa kan adviseren wat in welke marktsituatie het meest effectieve
en efficiënte instrument is, maar in de wet ligt vast dat de minister
uiteindelijk de keuze bepaalt of en zo ja, welke vorm van tariefregulering
op zijn plaats is. Marktwerking en beheersing van de collectieve
uitgaven gaan dus, afhankelijk van de marktomstandigheden, hand in hand.De leden van de CDA-fractie vroegen of het aantal amvb’s en ministeriële
regelgeving bij de WMG niet beschouwd moet worden als een overmaat. Zij vroegen
de noodzaak van de respectievelijke maatregelen nog eens nader te onderbouwen
met een prioriteitsvolgorde in de tijd.De constatering dat er bij de WMG sprake is van een overmaat aan lagere
regelgeving deel ik niet. Wat ik wel constateer is dat de WMG een breed taak-
en werkgebied beslaat en door lagere regelgeving soepel in kan spelen op veranderende
omstandigheden. Daarmee is de WMG tegelijk een dynamische en degelijk instrument.
De volgende tabel geeft het door deze leden gevraagde overzicht van de amvb’s
en ministeriële regelingen die getroffen kunnen dan wel moeten worden.Tabel: Amvb’s en ministeriële regelingenAard regelingArtikelInhoudToelichtingamvb2– Uitbreiding en beperking reikwijdte WMGBetreft «kan-bepaling». Om soepele overgang van WTG naar WMG te
maken, is ook bij inwerkingtreding WMG al een amvb gewenst. Deze ligt thans
voor advies bij de Raad van State. amvb6, lid 2– Afwijken van ambtelijke
rechtspositieregels voor personeel NZa«Kan-bepaling». Vooralsnog geen reden hiervan gebruik
te maken. Alleen nodig indien de overgangsmaatregelen die in de wet staan,
onverhoopt onvoldoende blijken. amvb10– Taakverwaarlozing NZa«Kan-bepaling». Alleen in uiterste noodzaak.     mr4, lid 7– Onverenigbare functies leden
NZa (aanvullend op opsomming in WMG)«Kan-bepaling». Alleen nodig indien opsomming in de wet onvoldoende
mocht blijken of indien zich in de toekomst nieuwe situaties voordoen. mr14, lid 3– Inhoud en inrichting jaarplan NZa – Inhoud
en inrichting jaarverantwoording NZa – Inhoud
en inrichting accountantsverklaring en accountantsverslag– Aandachtspunten
accountantsonderzoek«Kan-bepaling».
Bestaande regelingen die gelden voor CTG en CTZ zullen worden aangepast.mr14, lid 4– Budgetvaststelling door minister voor NZa«Moet-bepaling». Nodig om rechtmatig het jaarbudget
te kunnen vaststellen. mr24, lid 4– Inhoud en inrichting rechtmatigheidsrapport Zvw«Kan-bepaling». Mogelijkheid bestond
reeds op grond van de Ziekenfondswet. Tot op heden geen noodzaak gebleken. mr28, lid 4– Inhoud en inrichting recht-
en doelmatigheidsrapport AWBZ«Kan-bepaling». Mogelijkheid bestond reeds op grond van de AWBZ.
Tot op heden geen noodzaak gebleken. mr48, lid 1– Extra amm-verplichtingen (aanvullend
op opsomming in WMG)«Kan-bepaling».
Vooralsnog geen reden hiervan gebruik te maken; alleen indien uit praktijk
mocht blijken dat aanvulling echt nodig is. mr65– Aangeven welke categorieën persoonsgegevens
noodzakelijk zijn voor uitoefening in de regeling aangewezen taken en bevoegdheden
NZa, en aanwijzen welke categorieën persoonsgegevens mogen worden verstrekt
aan instanties genoemd in art. 70«Moet-bepaling». Overleg met alle betrokkenen is gaande. mr124, lid 4– Tijdelijke regels mbt NZa ivm gevolgen iwtr
WMG«Kan-bepaling». Vooralsnog geen
reden hiervan gebruik te maken. Alleen nodig indien zich onvoorziene gevallen
mochten voordoen bij de inwerkingtreding van de WMG.mr124, lid 7– Regels ivm overgang personeel CTZ en CTG
naar NZa«Kan-bepaling». Vooralsnog
geen reden hiervan gebruik te maken. Alleen nodig indien de overgangsmaatregelen
die in de wet staan, onverhoopt onvoldoende blijken.Administratieve lastenDe leden van de CDA-fractie stelden, evenals de leden van de PvdA-fractie,
enkele vragen over administratieve lasten. De CDA-fractieleden merkten op
dat met dit wetsvoorstel geen bijdrage wordt geleverd aan de beoogde doelstelling
van het kabinet om de administratieve lastendruk met 25 procent te verminderen.
Zij vroegen op welke wijze een kleinere reductie van de administratieve
lasten bij de NZa – en welke dan – is geborgd en of gekozen is
voor de minst belastende optie. De PvdA-fractielden refereerden aan de opdracht
aan de NZa in artikel 14, vijfde lid, om in overeenstemming met mij jaarlijks
een plan op te stellen om de administratieve lasten te beperken en verslag
te doen van de bereikte resultaten. Zij vroegen naar naar de wijze van meten.
Verder vroeg deze fractie naar het voorkomen dat toepassing van de artikelen
27, 28, 32 en 36 leiden tot meer regelgeving en administratieve lastendruk
en hoeveel voorschriften er kunnen dan wel mogen worden opgelegd in het kader
van artikel 37.De WMG bevat nogal wat «kan-bepalingen» als het gaat om regels
afkomstig van de NZa. Daarvan is ook sprake in de genoemde artikelen 27 en
36. Van een «moeten» is dus geen sprake. Hierdoor kan de NZa de
lasten tot het noodzakelijke minimum beperken. Waar geen regels nodig zijn
hoeven die er niet te komen. Enige stijging van regeldruk met het oog op de
belangen van de consument en om de transitiefase waarin het zorgstelsel zich
bevindt goed te ondersteunen acht ik acceptabel. Verder wijs ik op andere
mechanismen in de WMG die de administratieve lasten beperken. In de eerste
plaats bepaalt artikel 17 dat de NZa met andere toezichthouders afspraken
maakt over de wijze van behandeling van aangelegenheden van wederzijds belang
en het verzamelen van informatie. Hierbij is de opdracht dat de afspraken
in ieder geval inhouden dat een bestuursorgaan aan derden geen informatie
vraagt indien een van de andere genoemde bestuursorganen de benodigde informatie
kan verstrekken. Voorts regelt de WMG de bevoegdheid om informatie te delen
met andere overheidsinstanties, waaronder collega-toezichthouders. Ook regelt
de WMG dat de NZa de informatie die zij heeft verzameld op grond van alle
haar daartoe ten dienste staande wettelijke bevoegdheden, mag gebruiken voor
al haar taken. Het streven is dat overheidsinstanties, waar dat is toegestaan,
maximaal informatie delen. Ook wijs ik er nog op dat de NZa voor haar toezicht
een risicoanalysemodel gebruikt. Ook dit beperkt de administratieve lasten.
Immers, de NZa hoeft zo bijvoorbeeld niet ieder jaar bij alle zorgverzekeraars
informatie op te vragen over alle aspecten van de uitvoering van de Zvw. Dit
gebeurt gedoseerd aan de hand van de te onderscheiden risico’s en inschatting
daarvan. Overigens merk ik op dat toepassing van artikel 28 WMG als zodanig
geen administratieve lasten bij ondertoezicht gestelde organisaties veroorzaakt,
omdat dit artikel gaat over het samenvattend rapport van de NZa over de rechtmatige
en de doelmatige uitvoering van de AWBZ en de eventuele ministeriele regeling
over de inhoud en inrichting van dat rapport.In de WMG zijn dus genoeg mogelijkheden opgenomen om de administratieve
lasten zo beperkt mogelijk te houden. En het is geen vrijblijvende zaak. De
leden van de PvdA-fractie refereren terecht aan artikel 14, vijfde lid, WMG.
In dit verband wordt ook toepassing van artikel 32 betrokken. De wijze van
meting staat in artikel 13, tweede lid onder c, waarin staat dat de jaarverantwoording
van de NZa mede omvat een overzicht van de door de NZa veroorzaakte administratieve
lasten, berekend volgens de principes van de Interdepartementale Projectdirectie
Administratieve Lasten (IPAL).De leden van de CDA-fractie vroegen in het licht van de thans voorliggende
oplossing voor een goed afgebakende samenwerking tussen de verschillende toezichthouders,
nog eens in te gaan op de berekening van Ernst & Young.De stijging van veertig procent van de lasten van het toezicht is op basis
van Ernst & Young niet te onderschrijven. Hiervoor zijn twee belangrijke
inhoudelijke redenen te noemen. Op basis van het onderzoek is de stellige
indruk ontstaan dat er dubbeltellingen aan de orde zijn. Van de elf in het onderzoek betrokken verzekeraars voeren zes verzekeraars zowel de
ziekenfonds- als de particuliere ziektekostenverzekering. Voor deze verzekeraars
zijn de toezichtlasten dubbel geteld (én ziekenfonds,én particulier).
Dit is geen goede aanname omdat vanaf 2006 er geen onderscheid meer is
tussen deze twee verzekeringsvormen en hierdoor kan alles in één
handeling in plaats van twee worden ondergebracht. Een tweede punt waarmee
het onderzoek geen rekening houdt is het zogenaamde volume-effect. Het aantal
verzekerde ten opzichte van de Ziekenfondswet stijgt van circa tien miljoen
naar zestien miljoen. Door dit volume-effect niet te wegen in de berekening
worden appels en peren met elkaar vergeleken.De CDA-fractieleden herinnerden aan mijn eerdere opmerking dat mijn ministerie
met het CTG en het CTZ in het komende jaar bestaande beleidsregels kritisch
gaat toetsen op noodzaak, actualiteit en eenvoud. Zij vroegen waarom niet
met onmiddellijke ingang met dit karwei begonnen wordt. Ook wilden zij weten
welke besparingen er dan op korte termijn te bereiken zijn.Het CTG en CTZ zijn inmiddels bezig met de voorbereidingen gestart met
het kritisch toetsen van beleidsregels. Het doel is een set beleidsregels
te krijgen die voldoende informatie oplevert, minder administratieve lasten
meebrengt en de regeldichtheid beperkt. Ik kan op dit moment niet aangeven
welke besparingen op korte termijn te realiseren zijn.De CDA-fractieleden merkten op dat ik recent aankondigde binnenkort met
partijen in het veld en de zelfstandige bestuursorganen (zbo’s) te praten
over de inrichting van een aanjaagteam en een meldpunt om overbodige bureaucratie
op te sporen en snel aan te pakken. Welke resultaten zijn van dit gesprek
te melden, dit ook tegen de achtergrond van het ontraden van het amendement-Omtzigt1, dat niettemin is aanvaard?Het overleg met de verschillende partijen is gaande. In de zomer worden
afspraken gemaakt over het verminderen van administratieve lasten, bureaucratie
en regeldruk. Alle partijen: zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overheid,
hebben een eigen rol in het beperken van administratieve processen. Om deze
rol te ondersteunen wordt gezamenlijk een vliegende brigade (aanjaagteam)
geformeerd. Deze brigade gaat actief helpen bij het oplossen van fricties
tussen partijen (zorgaanbieders of zorgverzekeraars) onderling en bij het
doorlichten van de beleidsregels. De vliegende brigade gaat nauw samenwerken
met het meldpunt van de NZa, waar ook klachten over formulieren kunnen worden
ingediend.De CDA-fractieleden vroegen verder op welke wijze het amendement-Omtzigt
zal worden uitgevoerd.Het bedoelde amendement introduceerde twee nieuwe artikelen in het wetsvoorstel.
Het gaat om de huidige artikelen 23 en 34.Artikel 23 regelt dat aanbieders en verzekeraars in hun reglementen en
voorwaarden moeten opnemen dat men bij de NZa een klacht kan indienen over
door partijen gebruikte formulieren. Ook moet daarin komen te staan dat de
uitspraak van de NZa over de klacht strekt tot bindend advies.Wat betreft de verzekeraars: zij zullen hun reglementen en polisvoorwaarden
moeten aanpassen. Ik stel mij voor dat de brancheorganisatie hiervoor in overleg
met de NZa een standaardformulering opstelt. Om de administratieve lasten
voor zowel de verzekeraars als de verzekerden te beperken, kan ik mij voorstellen
dat de aanpassing tegelijk plaatsvindt met de eerstvolgende wijziging van
de reglementen en voorwaarden. Zoals al in het kader van de Zvw is berekend,
zou een extra mailing circa 1,5 miljoen uur voor verzekerden en € 40
miljoen voor verzekeraars kosten. Door de aanpassing te laten
meelopen in de reguliere wijziging, kunnen de kosten beperkt blijven tot naar
schatting € 20 000.Wat betreft de zorgaanbieders worden er in de relatie patiënt-aanbieder
geen reglementen en algemene voorwaarden gebruikt. De mogelijkheid om over
formulieren te klagen bij de NZa kan via de folders van de brancheorganisaties
over het algemeen klachtrecht onder de aandacht van patiënten worden
gebracht. Om de administratieve lasten beperkt te houden zou ook hier het
best aangesloten kunnen worden bij de eerstvolgende update van de folders.Om de consument zo snel mogelijk te informeren over deze klachtmogelijkheid
zal de NZa hierover algemene voorlichting geven. Ook de brancheorganisaties
en patiënten- en consumentenorganisaties kunnen hun leden en de consument
snel via algemene voorlichting op de hoogte stellen.Uiteraard leidt het bindend advies dat een formulier niet hoeft te worden
ingevuld tot een afname van de administratieve lasten. Als het bindend advies
luidt dat het formulier moet worden aangepast, dan leidt dit weliswaar eenmalig
tot extra lasten, maar daarna nemen de lasten af. Het formulier wordt dan
immers eenvoudiger.Voor het ontvangen van klachten over formulieren kan de NZa gebruik maken
van het meldpunt waarover zij beschikt op grond van artikel 74.Artikel 34 regelt dat een procedure die een verzekeraar of aanbieder hanteert
als voorwaarde voor het verlenen van diensten of zorg aan een andere zorgaanbieder
of aan een consument, uitsluitend informatie mag verlangen die van rechtstreeks
belang is voor het onderwerp waarop die procedure betrekking heeft. Bij verandering
van verzekeraar blijven alle met betrekking tot de betrokken verzekerde gehanteerde
procedures geldig. De NZa kan regels stellen over:a. verrichtingen waarvoor geen procedure mag worden opgelegd;b. de geldigheid van eenzelfde procedure voor een aantal handelingen;c. de eenvormige invulling van procedures, waarbij kan worden voorgeschreven
dat deze uitsluitend langs elektronische weg worden toegepast.Op grond van signalen die de NZa ontvangt via bijvoorbeeld het meldpunt
kan zij, eventueel na nader onderzoek, beoordelen of het wellicht nodig is
de hier bedoelde regels te stellen en waarover die precies moeten gaan. Overigens
merk ik op dat brancheorganisaties zelf al bezig zijn te bekijken hoe zij
met name machtigingsprocedures verder kunnen terugdringen. Ik vertrouw er
dan ook op dat de NZa dit artikel als slechts als een vangnet hoeft te gebruiken,
namelijk voor het geval de bedoelde initiatieven onvoldoende resultaat hebben.De CDA-fractieleden wilden weten wat ik vind van het verwijt van MKB-Nederland
aan de zorgverzekeraars, dat de bulk van de administratieve problematiek door
de omschakeling in het nieuwe ziektekostenstelsel bij de zorgondernemers komt
te liggen. Zij vroegen in hoeverre zijn de problemen in overleg tussen ZN
en de beroepsverenigingen al dan niet opgelost en of er geen kans is dat de
administratieve lasten zullen worden afgewenteld op de burgers Ik ben op de
hoogte van de briefwisseling tussen MKB-Nederland en ZN. Zoals bekend hebben
meer mensen dan eerder verwacht gekozen voor een andere verzekeraar. Dit heeft
voor meerdere partijen (onder meer verzekeraars en zorgaanbieders) tot een
extra belasting geleid. Het gaat mij er in de eerste plaats om dat patiënten
en burgers niet de dupe worden van de gebleken aanloopproblemen bij de omschakeling
naar het nieuwe ziektekostenstelsel. De knelpunten die wél zijn gebleken
in het declaratieverkeer, worden zo snel mogelijk opgelost door de veegploeg
(met name waar het gaat om knelpunten in het declaratieverkeer van huisartsen)
of, zo nodig, in bilaterale gesprekken tussen ZN en de beroepsvereniging.2. PvdA-fractieAlgemeenDe leden van de PvdA-fractie constateerden dat de WMG zowel beoogt de
ontwikkeling en ordening van en het toezicht op de markten in de gezondheidszorg
te reguleren, als de kosten moeten helpen beheersen. Zij vroegen te reageren
op hun analyse dat deze doelstellingen soms op gespannen voet met elkaar kunnen
staan. Ook vroegen zij een voorbeeld van hoe de NZa met deze combinatie van
doelstellingen om moet gaan in haar prioriteitsstelling. Wat moet worden verstaan
onder het «goede gedrag» dat de NZa moet bevorderen en hoe wordt
dat getoetst.In antwoord op een vraag terzake van de leden van de CDA-fractie ben ik
al ingegaan op de mogelijke tegenstelling tussen de ontwikkeling en ordening
van markten en kostenbeheersing. De essentie is de volgende. Marktprikkels
zijn een effectief en efficiënt instrument om markten te ontwikkelen.
Marktprikkels stimuleren ook een kostenefficiënte productie en laten
het aanbod beter aansluiten op de vraag. Ook als er vraag is naar hoge kwaliteit
kunnen marktprikkels er voor zorgen dat deze kwaliteit wordt aangeboden tegen
de laagst mogelijke kosten. Markten hebben echter tijd nodig om zich aan te
passen. Bijvoorbeeld als er sprake is van schaarste aan de aanbodkant of als
de (kwaliteit van de) geleverde produkten onvoldoende transparant is. Als
je in dergelijke gevallen «de markt zijn gang laat gaan» kunnen
in ieder geval op korte termijn (gedurende de aanpassingstijd), publieke belangen
in gevaar komen. In die gevallen is het beter de markt te reguleren en wel
op een zodanige manier dat marktprikkels als het ware worden nagebootst om
klantgerichtheid en efficiency te stimuleren.In de prioriteitsstelling van de NZa staat de borging van de publieke
belangen op de eerste plaats. Vervolgens dient te worden bezien hoe dit borgen
het best kan worden gerealiseerd. Welke marktprikkels zijn mogelijk, welke
regulering is nodig? Daarbij is relevant dat het altijd de minister is die
beslist welke markten verder geliberaliseerd kunnen neemt.De NZa bevordert verder goed gedrag. In de kern gaat het hierbij om zaken
als het bevorderen dat zorgverzekeraars en aanbieders patiënten en verzekerden
informeren over prijs, kwaliteit en andere relevante eigenschappen van de
aangeboden producten. En ook om het voldoen aan de zorgplicht door zorgverzekeraars.
Voorts gaat het om het tegengaan van onredelijke betalingscondities of exclusieve
leveringen, tegengaan van onredelijk lange contracttermijnen etc.De leden van de PvdA-fractie vroegen welke omstandigheden het noodzakelijk
maken dat toezicht door de NZa zich richt op de standaardisering van kostenallocatie
door het vaststellen van uniforme kostentoerekeningsprincipes die door zorgaanbieders
moeten worden toegepast. Zij vroegen op welke markten in de gezondheidszorg
daarvan sprake zal kunnen zijn.Voor het toezicht van de NZa kan het in bepaalde situaties noodzakelijk
zijn dat kostenallocatie in zekere mate wordt gestandaardiseerd. Dit kan gebeuren
door het vaststellen van uniforme kostentoerekeningsprincipes, die door zorgaanbieders
moeten worden toegepast. Het CTG heeft al met de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen (NVZ) concrete afspraken gemaakt over deze uniforme principes.Op de markten waar de tarieven zijn vrijgelaten kan het voor de beoordeling
of de markt goed werkt in het kader van monitoring en of bepaalde partijen
gebruik maken van hun mogelijke machtspositie noodzakelijk zijn een goed inzicht
in de prijs-kostenverhouding te krijgen. Maar ook op markten waarin de NZa
tarieven vaststelt kan inzicht in de kostprijsverhouding wenselijk zijn. Deze
tarieven dienen namelijk gebaseerd te zijn op de efficiënte
kosten. De tarieven zouden niet moeten leiden tot excessieve winsten bij instellingen,
tegelijkertijd moeten de prijzen efficiënte instellingen ook continuïteit
garanderen. Om de efficiënte kosten te kunnen vaststellen kan de NZa
gebruik maken van het vergelijken van instellingen («benchmarken»).
Om deze vergelijking te kunnen uitvoeren, moeten de kosten vergelijkbaar zijn.
Ook de DTe en de OPTA hebben de mogelijkheid om kostentoerekeningsprincipes
vast te stellen en hebben deze ook toegepast.De voornoemde leden vroegen verder op welke wijze de WMG zich verhoudt
tot het beleid rond de kapitaallasten en de acute zorg en wat de stand van
zaken op dit punt is.Het beleid rond de kapitaallasten is onderdeel van de vergoedingensystematiek
in de ziekenhuiszorg (dbc’s) en AWBZ (zorgzwaartepakketten: zzp’s).
Het beleid rond de acute zorg is eveneens onderdeel van de vergoedingensystematiek
in de ziekenhuiszorg. Beide vergoedingensystemen zijn in ontwikkeling richting
prestatiebekostiging. Een ontwikkeling die wordt ondersteund door de WMG.Deze maand stuur ik een brief naar het parlement over de stand van zaken
bij de zzp-bekostiging. Ik ben verder van plan nog voor het zomerreces een
brief te sturen over de stand van zaken bij de dbc-bekostiging. Daarbij ga
ik ook in op de problematiek van de vergoeding van de kapitaallasten. Het
kapitaallastenvraagstuk is overigens breder dan bekostiging op basis van tarieven
inclusief kapitaallasten. Het kapitaallastenvraagstuk betreft ook thema’s
als bouwregime, faillissementsregeling en eigendomsverhoudingen.De leden van de PvdA-fractie informeerden naar de diverse financiële
aspecten van de stelselveranderingen.De introductie van de Zvw is niet gekoppeld aan een taakstelling. De introductie
van goede prikkels zal er toe bijdragen dat de zorguitgaven een relatief beperkte
groei zullen doormaken. Die effecten op de groei zullen geleidelijk optreden.Hoewel de totale zorguitgaven gelijk zijn verondersteld aan de uitgaven
onder het oude stelsel, dient via de Zvw in 2006 wel een groter bedrag gefinancierd
te worden, dan via de oude ziekenfondsen plus de oude particuliere verzekeraars
in 2005. Dit hangt enerzijds samen met de overheveling van € 2,5
miljard uit de AWBZ en anderzijds met premies die in 2005 fors onder lastendekkende
niveau lagen (de Algemene Kas kende in 2005 een tekort van € 1,4
miljard). Daarnaast groeien de zorguitgaven van 2005 op 2006. Totaal dient
in 2006 circa € 5 miljard meer te worden gefinancierd dan in 2005.
Omdat de rijksbijdragen dalen van € 2,9 miljard in 2005 naar € 1,8
miljard in 2006, stijgen de nominale premies (van € 7,6 miljard
naar € 10,3 miljard) en de inkomensafhankelijke bijdragen (van € 10,8
miljard naar € 14,2 miljard).Voor de zorgtoeslag is de raming voor 2006 € 2,6 miljard.Positie patiënt/zorgvragerDe PvdA-fractieleden vroegen wat ik vind van hun opvatting dat de werking
van de WMG in belangrijke mate invloed zal hebben op de vorm en mate waarin
vraagsturing in de zorg gerealiseerd kan worden. Zij wilden weten hoe deze
wet de positie van patiënten als marktpartij versterkt.De NZa ziet erop toe dat de zorgmarkten goed werken. Enerzijds door toe
te zien op de marktmacht van de diverse marktpartijen, zoals bijvoorbeeld
bedoeld in artikelen 32 en 33. Anderzijds door toe te zien op de transparantie van de zorgmarkten zoals bijvoorbeeld bedoeld in de artikelen
38, 39 en 40. Ook ziet de NZa erop toe dat de zorgverzekeraars zich houden
aan hun acceptatieplicht, zorgplicht en het verbod op premiedifferentiatie.
De NZa heeft bovendien de uitdrukkelijke opdracht bij de uitoefening van haar
taken het consumentenbelang voorop te stellen. Indien nodig kan de NZa handhavend
optreden zoals bedoeld in hoofdstuk 6. Op deze manier speelt de NZa dus een
belangrijke rol in het bewaken van de speelruimte en vrijheid van de individuele
consument. Als effect van het toezicht van de NZa behouden individuele patiënten
en consumenten keuzevrijheid en ontstaat er transparantie zodat patiënten
en consumenten over keuze-informatie beschikken. Ik verwacht dat door de werking
van de zorgmarkten het aanbod van zorgverzekeraars en zorgaanbieders steeds
meer zal aansluiten bij de wensen van patiënten en consumenten.De leden van de PvdA-fractie vroegen naar de positionering van patiënten-
en consumentenorganisaties in het oorspronkelijke voorstel van wet.Ik ga er bij mijn beantwoording vanuit dat deze leden hier doelen op de
expliciete aanmerking als belanghebbende in de procedures betreffende bezwaar
en beroep tegen besluiten van de NZa. De regering is van opvatting dat de
patiënten- en consumentenorganisaties voldoende juridische mogelijkheden
ten dienste staan om ook in rechte voor de door hen gerepresenteerde belangen
te kunnen opkomen. Naar het oordeel van de regering zijn de rechten van patiënten-
en consumentenorganisaties en ook andere organisaties bij bezwaar en beroep
bij overheidsbeslissingen voldoende verankerd in artikel 1:2, derde lid, van
de Awb. Daarin staat: «Ten aanzien van rechtspersonen worden als hun
belangen mede beschouwd de algemene en collectieve belangen die zij krachtens
hun doelstellingen en blijkens hun feitelijke werkzaamheden in het bijzonder
behartigen.» In dat geval bepaalt de bestuursrechter of een organisatie
belanghebbende is. Om deze reden vond de regering een expliciete aanwijzing
als belanghebbende bij beslissingen van de NZa niet nodig, maar had anderzijds
tegen het desbetreffende amendement geen onoverkomelijke bezwaren.De PvdA-fractieleden informeerden naar de mogelijkheden voor een verdere
versterking van de positie van patiënten en consumenten als «belanghebbenden».
Zij vroegen welke invloed zij bijvoorbeeld moeten hebben op de leveringsvoorwaarden
van producten en diensten. Ook wilden zij weten hoe ik aankijk tegen de realisatie
van een zorgconsumentenwet, waarin de rechten en plichten van de patiënten
en consumenten geborgd worden.Ik ben op dit moment doende met een analyse op welke punten een verdere
versterking van de positie van patiënten en consumenten nodig is. Hierbij
wordt ook aandacht besteed aan de vraag naar een Zorgconsumentenwet. Ik betrek
de optie om patiënten en hun organisaties invloed te geven op de leveringsvoorwaarden
in mijn analyse. Ik verwacht het parlement in juni 2006, of anders zo spoedig
mogelijk daarna, nader te kunnen berichten over mijn voorstellen.De leden van de PvdA-fractie vroegen een nadere uitleg van het begrip «algemeen
consumentenbelang» in artikel 3, vierde lid, en hoe dat door de NZa
moet worden gehanteerd. Tevens vroegen zij of daarbij verzekerdenraden worden
betrokken.Het begrip «algemeen consumentenbelang» onderscheidt zich
van het begrip «individueel consumentenbelang». Waar bij het laatste
begrip de doorslag naar het individuele belang van de individuele consument
overhelt, moet dat bij het algemeen consumentenbelang ruimer
worden bezien. In de zorg staat daar toch vooral een belang van alle consumenten
voor het bestaan en voortbestaan van een stelsel van kwalitatief goede, toegankelijke
en betaalbare zorg voorop. De wijze waarop dat stelsel moet worden bereikt
en in stand gehouden voor alle consumenten kan dan wel eens niet samenlopen
met het belang van de individuele consument op korte termijn.De NZa zal de consumentenorganisaties goed betrekken bij haar werkzaamheden.De leden van de PvdA-fractie vroegen waarom het dienen van het algemeen
consumentenbelang niet is meegenomen in de opdrachtformulering voor de NZa,
zoals verwoord in artikel 16 van de WMG.Het dienen van het algemeen consumentenbelang is opgenomen bij de bepaling
waarmee de NZa wordt ingesteld (artikel 3, vierde lid). Daarmee geldt die
opdracht voor alle taken waarmee de NZa wordt belast bij of krachtens de WMG
of andere wet (artikel 3, tweede lid). Opnemen van taakomschrijving in artikel
16 is daarmee overbodig en zou de indruk kunnen wekken dat alleen bij die
taken het algemeen consumentenbelang gediend wordt.De leden van de PvdA-fractie refereerden aan mijn reactie op de kritiek
van de Raad van State waarin ik stel dat de belangen van de consument niet
altijd de doorslag dienen te geven: «er kunnen immers andere belangen
zijn die in een bepaald geval in de ogen van de NZa zwaarder moeten wegen».
Zij vroegen om aan de hand van enkele voorbeelden te illustreren wanneer andere
belangen zwaarder wegen dan het consumentenbelang en aan welke belangen ik
denk.In het nader rapport ging ik in op de opmerking van de Raad van State
dat door de formulering die in het oorspronkelijke artikellid was gekozen
de indruk zou kunnen worden gewekt dat alleen met de belangen van consumenten
rekening zou moeten worden gehouden, terwijl de NZa in de ogen van de Raad
uiteraard bij de uitoefening van haar taken blijk zal moeten geven van een
evenwichtige en volledige belangenafweging. De andere belangen waar ik in
mijn reactie op doelde zijn in de eerste plaats de publieke belangen van kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid. Zo kan het uit een oogpunt van macrobetaalbaarheid
van de gezondheidszorg als zodanig in relatie tot de financiële situatie
van het land, ongewenst zijn indien de NZa een besluit neemt dat weliswaar
op de korte termijn het belang van een consumentengroep dient, maar op de
langere termijn tot ongewenste financiële effecten leidt in andere sectoren
van de economie. Waar de NZa bijvoorbeeld door een aanwijzing mijnerzijds,
die ook is besproken met het parlement, gedwongen wordt in een prijsgereguleerde
sector een schaarstebeleid te voeren, dan staat het de NZa niet vrij daar
met een beroep op het consumentenbelang afstand van te nemen en de aanwijzing
niet op te volgen. Het is in het algemeen belang dat de NZa dwingende aanwijzingen
van de minister van VWS opvolgt. Dit neemt uiteraard niet weg, dat de NZa
wel haar mening aan mij kenbaar kan maken en mij op de gevolgen voor het consumentenbelang
zou kunnen wijzen. Het desbetreffende artikellid legt weliswaar door amendering
een zwaardere eis op aan de NZa waar het gaat over de afweging van het consumentenbelang
(«stelt het algemeen consumentenbelang voorop» in plaats van «houdt
rekening met de belangen van de consument»), niettemin laat dit in mijn
ogen nog wel ruimte aan de NZa om te handelen als hier beschreven.De leden van de PvdA-fractie vroegen naar het recht op informatie van
consumenten en patiënten te verstrekken door de NZa en hoe zij kunnen controleren of een besluit van de NZa in hun belang is. Bestaat er
via WMG recht op informatie, ook wanneer het gaat om individuele zorgverzekeraar
of zorgaanbieder, zo vroegen deze leden.De WMG geeft patiënten en consumenten een goede positie als het gaat
om het verkrijgen van informatie van de NZa. Ik noem enkele voorbeelden. Op
grond van artikel 20 geeft de NZa voorlichting omtrent de inhoud van haar
regels, beleidsregels, beschikkingen en besluiten en ten algemene over de
uitvoering van haar taken. Verder stelt zij alle naar haar oordeel relevante
informatie over regels, beleidsregels, beschikkingen en besluiten beschikbaar
op internet. Voorts is geregeld dat de NZa haar regels, beleidsregels, beschikkingen
en besluiten voor een ieder ter inzage legt. Ook is in dit artikel de bekendmaking
van die te inzage legging in de Staatscourant geregeld. Verder kan de NZa
haar bevindingen op grond van het marktonderzoek (artikel 32) openbaar maken,
met uitzondering van gegevens en inlichtingen die naar hun aard vertrouwelijk
zijn. Ook andere documenten zoals het werkprogramma, de begroting en het verslag
van werkzaamheden zijn openbare documenten, die inzicht geven in onder meer
de werkwijze van de NZa, het te voeren en gevoerde beleid en de resultaten.
Voorts is het jaarlijkse samenvattend rapport over de rechtmatigheid van de
uitvoering van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving door de zorgverzekeraars
in het voorafgaande kalenderjaar openbaar en algemeen verkrijgbaar. Dit geldt
evenzo voor het rapport over de rechtmatige en de doelmatige uitvoering van
de AWBZ. Ook kan de NZa handhavingsmaatregelen ter openbare kennis brengen,
bijvoorbeeld om consumenten te waarschuwen dat zij niet moeten ingaan op aanbiedingen
van verzekeringen die ten onrechte als zorgverzekeringen op de markt worden
gebracht. Ten slotte kunnen verzoeken om informatie op grond van de Wet openbaarheid
van bestuur (WOB) aan de NZa worden gericht. De mogelijkheden zijn echter
niet onbegrensd. De NZa zal met name in situaties waarin informatie over individuele
zorgaanbieders of ziektekostenverzekeraars naar buiten wordt gebracht zorgvuldige
afwegingen moeten maken. Daarbij moet zij binnen de wettelijke kaders van
bijvoorbeeld de WOB en de WMG blijven en de geldende criteria in acht nemen.
Verder is de NZa gehouden om bij verzoeken tot het verstrekken van informatie
die zij van andere toezichthouders verkregen heeft de geheimhoudingsregimes
van die toezichthouders in acht te nemen.De leden van de PvdA-fractie stelden enkele vragen over waar patiënten
en consumenten met hun individuele vraag of klacht terecht kunnen en de mogelijkheden
om dit uit te breiden.Deze vragen zijn gezamenlijk beantwoord met vragen van de CDA-fractieleden
over het meldpunt.De leden van de PvdA-fractie vroegen welke eisen de WMG stelt aan de bewerking
van individuele patiëntgegevens door derden, dusdanig dat ze niet langer
tot individuele patiënten te herleiden zijn.De WMG heeft onder andere als doelstelling «een doelmatig en doeltreffend
stelsel van de zorg». Dat biedt ruimte om gebruik te maken van de bevoegdheden
met betrekking tot het reguleren van het gegevensverkeer tussen consument,
zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar. De WMG biedt in artikel 68 en in
navolging van de WTG de NZa de mogelijkheid om te bepalen welke gegevens door
wie aan wie op welk moment geleverd moeten worden. De arm van de NZa strekt
zich niet verder uit dan tot de doeleinden van de WMG. De gegevensuitwisseling
kan vormvrij zijn, maar kan ook ten behoeve van vergelijkbaarheid aan een
uniforme indeling worden gebonden.Het voorgaande geldt ook voor persoonsgegevens die de gezondheid betreffen. Daarbij moet op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens
natuurlijk wel aan het noodzakelijkheidvereiste worden voldaan. Waar wel persoonsgegevens
als bron moeten dienen, maar deze vanwege de Wet bescherming persoonsgegevens
niet noodzakelijkerwijs als zodanig moeten worden verstrekt kan ook voor deze
persoonsgegevens een bewerking worden voorgeschreven die bruikbare uniforme
informatie oplevert voor verdere verwerking, doch zonder dat deze bewerkte
gegevens tot de persoon zijn te herleiden.De leden van de PvdA-fractie vroegen daarbij op welke manier die gegevens
in de praktijk gebruikt kunnen worden en met welk doel en hoe is privacy hierbij
geborgd.Een voorbeeld van een dergelijke regeling is Regeling verplichte aanlevering
en verspreiding Minimale Dataset (mds) van het CTG. Die regeling is oorspronkelijk
opgesteld ten behoeve van het functioneren en onderhouden van het dbc-systeem
als vorm van prestatieomschrijvingen voor de geliberaliseerde deelmarkt voor
ziekenhuiszorg. De regeling verplicht tot het ontdoen van gegevens van persoonsidentificerende
kenmerken voordat zij worden aangeleverd aan het DIS (dbc-informatiesysteem).
Het is de bedoeling de persoongegevens te vervangen door een pseudo-identiteit.
De gegevens onder de kop «unieke identificatie patiënt» worden
dan pseudo-identiteit, postcode (viercijfers), geboortejaar, unieke identificatie
van de ziektekostenverzekeraar en verzekeringsgrond. De aldus gecreëerde
pseudo-identiteit kan dienen voor monitoring en interventie en het publieke
onderhoud van dbc’s. Hieruit kan worden afgeleid in hoeverre een dbc
bij meerdere patiënten voorkomt. Door gebruik te maken van de pseudo-identiteit
kunnen de gegevens betreffende de gezondheid niet herleid worden tot de individuele
patiënt.De NZa heeft voorts als klachtinstantie op grond van artikel 23 de bevoegdheid
zich een oordeel te vormen over door zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars
gebruikte formulieren. Ook daar kan de NZa aangeven of de op het formulier
gevraagde gegevens, waaronder persoonsgegevens de gezondheid betreffende,
wel noodzakelijkerwijs gevraagd of in die vorm gevraagd moeten worden.Verder kan de NZa op grond van artikel 34 nog toezien of een zorgaanbieder
of ziektekostenverzekeraar in een procedure voor het verkrijgen van zorg of
een dienst geen informatie vraagt die niet van rechtstreeks belang is voor
het onderwerp waarop die procedure betrekking heeft.De leden van de PvdA-fractie informeerden verder hoe de invoering van
het elektronisch patiëntendossier (epd) versneld kan worden en welke
rol de NZa daarbij kan spelen.De invoering en instandhouding van het epd wordt verankerd in een afzonderlijke
wet. Een voorstel daartoe is in voorbereiding. Afhankelijk van de inhoud van
dat voorstel wordt bezien of en op welke wijze de NZa hier taken heeft.Kwaliteit en transparantieDe PvdA-fractieleden merkten op dat bij debatten in de Eerste Kamer over
de werking van marktprikkels in de gezondheidszorg regelmatig de verhouding
tussen kwaliteit van zorg, doelmatigheid en kostenbeheersing naar voren is
gekomen. Daarbij is vaak verwezen naar het in ontwikkeling zijnde toezichtkader.
De leden van de PvdA-fractie stelden daarom een aantal vragen op dit punt.
Zo vroegen zij of het toezicht op kwaliteit ten principale preferent is ten
opzichte van toezicht op marktverhoudingen. Zo ja, hoe is dat in de WMG geborgd;
zo nee, waarom niet, zo wilden zij weten.Artikel 19 bepaalt dat de NZa het oordeel van de IGZ volgt over de kwaliteit
van het handelen van zorgaanbieders. Dit verzekert dat, indien de inspectie
oordeelt dat de kwaliteit van een aanbieder onder de maat is, de NZa dit als
een gegeven dient te beschouwen. In deze zin is kwaliteit preferent aan marktwerking.
Kwaliteit die niet voldoet aan de basisvereisten mag niet geleverd worden.De PvdA-fractieleden vroegen verder op welke wijze is geborgd dat de NZa
in het marktonderzoek zowel de ontwikkelingen in prijzen en kosten, als in
de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg betrekt. Ook vroegen zij wat
ik versta onder de «goede zorg» die gestimuleerd moet worden.Onder goede zorg versta ik betaalbare en toegankelijke zorg van goede
kwaliteit. De consument is immers niet gebaat bij goedkope zorg van slechte
kwaliteit. Het consumentenbelang is dan ook niet alleen gelegen in de betaalbaarheid
van zorg, maar vooral ook in kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. De NZa
zal in haar marktonderzoeken dan ook aandacht besteden aan al deze dimensies
van goede zorg. Net zoals het CTG en het CTZ dat nu al doen in hun monitordocumenten.
Informatie met betrekking tot de stand van zaken van betaalbaarheid, kwaliteit
en toegankelijkheid ontleent de NZa aan beschikbare kwalitatieve en kwantitatieve
informatie die zij ontvangt van zowel andere overheidsorganisaties als van
marktpartijen.Voorts wilden voornoemde leden weten in hoeverre de NZa stimuleert dat
zorgverzekeraars en zorgaanbieders met elkaar afspraken maken over het ontwikkelen
en verspreiden van innovaties in de zorg en of dit een prioriteit vormt in
het toezicht door de NZa.De NZa zal erop toezien dat de zorgmarkten goed werken. Stimulansen voor
innovatie komen vooral door het beter laten functioneren van de zorgmarkten.
De NZa heeft tot taak de nodige voorwaarden te scheppen zodat zorgmarkten
doelmatiger en efficiënter gaan functioneren. Innovatie is daarmee het
resultaat van de goede werking van de zorgmarkten. De NZa stuurt dus niet
op de innovatie an sich. In dit kader is het bijvoorbeeld van belang dat transparant
is welke zorgaanbieders de «state-of-the-art» behandelingen aanbieden
en welke niet. Ik verwacht dat door deze transparantie zorgaanbieders steeds
meer geprikkeld worden om te innoveren en bewezen innovaties sneller zullen
implementeren.De leden van de PvdA-fractie vroegen hoe realistisch het is dat aanbieders
die topkwaliteit op bepaalde specialismen leveren snel zullen gaan groeien
en daarmee aan marktmacht zullen winnen. Tevens vroegen zij welke mate van
concentratie van marktmacht ik daarbij wenselijk acht en welk type marktconcentraties
ik zou willen doorbreken omwille van de keuzemogelijkheid voor de cliënten/patiënten
Allereerst zij opgemerkt dat het goed is wanneer partijen die beter presteren
(dat wil zeggen producten leveren met een betere prijs kwaliteit verhouding)
groeien, mits daarbij de publieke belangen niet in gevaar komen. Of dit tot
marktmacht leidt is sterk afhankelijk van de vraag of bestaande en/of nieuwe
aanbieders deze kwaliteit ook kunnen gaan leveren. Kortom, het is juist de
concurrentie die de prikkel kan geven om te innoveren. Wanneer partijen dan
toch marktmacht verkrijgen doordat ze beter presteren in termen van prijs
kwaliteit verhouding, zal de NZa dan ook niet zonder meer ingrijpen in de
prijzen. Dit belemmert de prikkel tot verbetering en straft investeringen
in betere kwaliteit af.Dit laat onverlet dat de NZa met de WMG instrumenten in handen heeft om
te voorkómen dat de ontwikkeling van concurrentie op de zorginkoopmarkt
wordt verhinderd door verzekeraars of zorgaanbieders met marktmacht. De NZa
kan aan deze partijen specifieke verplichtingen opleggen, indien
deze partijen zich onafhankelijk gedragen van de andere partijen op een markt.
Bijvoorbeeld indien een partij de prijzen kan verhogen zonder dat hij daar
noemenswaardig nadeel van heeft.De Mededingingswet wijst de NMa aan voor het toezicht op fusies. Daarnaast
zal ik toezien dat fusies van ziekenhuizen geen nadelige gevolgen hebben voor
de toegankelijkheid van het zorgaanbod, met name de bereikbaarheid van acute
zorg.De leden van de PvdA-fractie vroegen waarom er in artikel 40 niet voor
is gekozen om specifieker als vereiste op te nemen dat het moet gaan om adequate
informatievoorziening omtrent de voor de patiënt en de door hem gewenste
behandeling kwalitatieve verschillen?Ik zie niet hoe de in de vraag gebruikte formulering de werking van (het
toezicht op) artikel 40 verder verbetert. De NZa ziet toe op de naleving door
zorgverzekeraars van dit artikel en of als gevolg daarvan de markt voor patiënten
voldoende transparant is. Dat betekent dat als er bij de gecontracteerde zorgaanbieders
sprake is van verschillen in behandelmethodes die voor zorgconsumenten relevant
zijn, deze voor die consument ook zichtbaar moeten zijn. Wat hiervoor precies
de maatstaf wordt moet zich nog ontwikkelen, maar een eerste uitgangspunt
zou kunnen zijn dat zorgverzekeraars met het gecontracteerde aanbod op bijvoorbeeld
KiesBeter staan. Ook andere private initiatieven kunnen hier uitkomst bieden.Werkwijze en bevoegdheden NZaDe leden van de fractie van de PvdA vroegen hoe de WMG zich verhoudt tot
de Kaderwet zbo’s. Ook vroegen zij hoe de ministeriële verantwoordelijkheid
ten opzichte van de NZa nader kan worden gespecificeerd en hoe ver de onafhankelijkheid
van de NZa reikt.Het kabinet stelt met de Kaderwet zbo’s basisregels voor de zelfstandige
bestuursorganen bij de rijksoverheid. Vanwege het streven naar harmonisatie
zijn de algemene eisen ten aanzien van publiekrechtelijke zelfstandige bestuursorganen
die het wetsvoorstel Kaderwet zbo’s bevat toegepast op de NZa. Ten aanzien
van de onafhankelijkheid van de NZa geldt dat de regering er bewust voor heeft
gekozen de NZa de zbo-status te geven. Het belangrijkste argument is dat een
(markt)toezichthouder onafhankelijk moet kunnen opereren (zie ook par. 9.1
van de memorie van toelichting) en politieke beïnvloeding in individuele
gevallen niet kan plaatsvinden. De NZa voert zijn taken zelfstandig en onafhankelijk
uit. Dat leidt tot vertrouwen bij marktpartijen en een stabiele voorspelbare
toezichthouder. De beleidsvrijheid van de NZa is beperkt tot het uitvoerende
niveau. De minister is verantwoordelijk voor de werking van het stelsel, waaronder
ook het functioneren van een zbo. Die ministeriële verantwoordelijkheid
komt tot uitdrukking in de bevoegdheden die de minister ten opzichte van de
NZa heeft. Ik noem, in het kader van de vraag van de PvdA-fractieleden, als
belangrijkste voorbeeld de bevoegdheid om algemene aanwijzingen aan de NZa
te geven. Die kunnen betrekking hebben op alle onderwerpen waarover de NZa
regels of beleidsregels mag stellen of heeft gesteld (art. 7, eerste lid).
Een aanwijzing mag echter niet gaan over een beslissing in een individueel
geval (art. 7, derde lid). Het parlement kan mij aanspreken als het vindt
dat de NZa meer in het algemeen haar werk niet goed doet en hoe ik mijn wettelijke
bevoegdheden ten opzichte van de NZa gebruik. De rolverdeling tussen minister
en NZa komt hierna nog aan de orde bij mijn antwoord op vragen van de fracties
van de SGP en ChristenUnie hierover.De leden van de PvdA-fractie constateerden dat de NZa zowel de rol van
regulator, tariefsteller en toezichthouder heeft in de WMG en vroegen of deze
bundeling van taken niet tot te veel macht leidt voor de NZa. Ook vroegen
zij op welke wijze de scheiding van taken binnen de NZa is geborgd en of daarover
met de sector wordt gecommuniceerd. Deze leden informeerden verder naar het
risico dat er hierdoor rolverwarring aan de zijde van de overheid zal ontstaan
en of de combinatie van rollen op langere termijn noodzakelijk en wenselijk
zal zijn.Ik heb voor deze bundeling van taken gekozen omdat de gezondheidszorg
aan het begin van een veranderingsproces staat dat de nodige tijd zal nemen
en dat om behoedzaamheid vraagt. Het introduceren van meer marktelementen
kan niet overal in dezelfde mate of hetzelfde tempo. De zorginkoopmarkt, de
zorgverzekeringsmarkt en de zorgverleningsmarkt beïnvloeden elkaar sterk;
daarbinnen verkeren de verschillende deelmarkten in verschillende stadia van
ontwikkeling. In een dergelijke complexe situatie is een sectorspecifieke
benadering noodzakelijk.De NZa heeft daarom naast pure toezichtbevoegdheden ook een aantal bevoegdheden
van regulerende aard.De geleidelijke overstap naar meer markt in de zorg maakt het nodig de
sectorspecifieke kennis over de verschillende zorgmarkten en de verschillende
vormen van toezicht te bundelen bij één organisatie. Dit maakt
het toezicht effectiever en efficiënter en meer geschikt voor de bijzondere
eisen die de zorgmarkt stelt. Naarmate de gezondheidszorgmarkten steeds meer
als reguliere markten kunnen opereren, is er geen bijzondere noodzaak meer
markten ex ante te stimuleren. Voor die markten volstaat dan het algemene
mededingingstoezicht van de NMa op grond van de Mededingingswet. Voorlopig
zitten we echter nog in het begin van het proces om geleidelijk meer marktwerking
te introduceren. Zoals het er nu naar uitziet zal overigens ook niet elke
deelmarkt een gewone markt worden. Denk bijvoorbeeld aan vormen van zorg waar
op grond van de Wet bijzondere medische verrichtingen het aanbod centraal
gestuurd blijft worden. Dan is ook het loslaten van de tariefregulering niet
op zijn plaats en blijft de NZa een specifieke rol houden. Ten slotte is van
belang dat ook het toezicht op de uitvoering van de Zvw en van de AWBZ blijvende
aandacht verdient.Deze bundeling van taken leidt niet tot te veel macht voor de toezichthouder.
Kern van de relatie tussen de minister en de NZa is dat de minister, in samenspraak
met het parlement, het beleid bepaalt en de kaders en grenzen vaststelt. Daarbinnen
voert de NZa het toezicht onafhankelijk uit. De NZa «gaat» daarbij
over individuele gevallen. Indien de toezichthouder buiten zijn grenzen gaat
dan zet de minister zijn sturingsinstrumenten in. Mocht de toezichthouder
ongewenste beleidsvrijheid nemen door «fouten» in het systeem
dan wijzigt de minister waar nodig in overleg met het parlement het systeem.De leden van de PvdA-fractie vroegen of de NZa ook toeziet op de wijze
waarop persoonsgegevens worden verwerkt door zorgverzekeraars en zo ja, op
welke wijze die taak wordt die taak vormgegeven.Deze vraag maakt ook onderdeel uit van een aantal vragen van de leden
van de fractie van GroenLinks. Ik verwijs naar mijn antwoord op die vragen.De leden van de PvdA-fractie vroegen of zij het goed begrepen hadden dat
de NZa op verschillende manieren kan ingrijpen om de marktwerking te bevorderen,
maar niet als prijsstijgingen veroorzaakt worden door marktbelemmeringen.
Zij wilden weten hoe wordt vastgesteld of prijsstijgingen door de introductie
van bepaalde marktprikkels worden veroorzaakt en welke mogelijkheden
ik heb om, al dan niet via de NZa, in dergelijke situaties in te grijpen.De vraagstellers veronderstellen dat de NZa op verschillende manieren
kan ingrijpen om de marktwerking te bevorderen, maar niet als prijsstijgingen
veroorzaakt worden door marktbelemmeringen. Deze veronderstelling is niet
juist. De NZa krijgt met de WMG een scala aan instrumenten die zij kan inzetten
om marktwerking te bevorderen. De NZa kan op verschillende wijzen ingrijpen
wanneer marktbelemmeringen leiden tot prijsstijgingen. Een voorbeeld is dat
de NZa aan partijen met aanmerkelijke marktmacht die een te hoge prijs hanteren
bepaalde verplichtingen kan opleggen. Hierbij behoort het tot de mogelijkheden
om voor diensten en producten, waarvan de prijs niet (meer) wordt gereguleerd
en waarvan de hoogte nog onvoldoende wordt bepaald door marktkrachten, voor
individuele ondernemingen alsnog te reguleren. Dergelijke verplichtingen zijn
niettemin noodzakelijk indien door het ontbreken van daadwerkelijke concurrentie
de onderneming het zich kan veroorloven buitensporig hoge tarieven te vragen.
Ook als de tariefstelling van een onderneming ertoe leidt dat de marges van
andere ondernemingen uitgehold worden, kan individuele regulering gerechtvaardigd
zijn. De individuele regulering is in dergelijke gevallen gebaseerd op marktconforme
methodieken. Daarnaast verkrijgt de NZa verschillende mogelijkheden om transparantie
over prijs en kwaliteit in de markt te bevorderen. Transparantie is een belangrijke
prikkel voor zorgaanbieders om de voor de consumenten wenselijke prijs kwaliteitsverhouding
aan te bieden. Ook kan de NZa aan mij advies uitbrengen om andere structurele
maatregelen te treffen, zoals het wegnemen van bepaalde toetredingsdrempels.De leden van de PvdA-fractie constateerden dat in artikel 48 lid 1 onder
f wordt bepaald dat zorgverzekeraars niet een te hoge capaciteit met zorgaanbieders
mogen afspreken. Bij lid 1 onder g van hetzelfde artikel kunnen verplichtingen
worden opgelegd om juist een aanbod in stand te houden. De leden wilden weten
hoe deze bepalingen zich verhouden tot vrijere onderhandelingen op een markt.
Zij vroegen of het niet logischer zou zijn om over omvang en afname en een
latere geringere of grotere afname prijsafspraken op de markt te maken en
hoe wordt voorkomen dat de NZa aanbieders en verzekeraars vooral prikkelt
om via budgetten en nieuwe vormen van aanbodsturing, en maar beperkt via de
behoeften op de markt.De in de vraag genoemde bepalingen hebben uitdrukkelijk tot doel de concurrentie
te bevorderen en zo de verzekeraars en de aanbieders de vrijheid en de verantwoordelijkheid
te geven om het aanbod te bepalen. De NZa zal slechts ingrijpen wanneer de
markt niet komt tot een optimaal aanbod van zorg, doordat er machtsposities
zijn. De bepalingen beogen dus niet een nieuwe vorm van aanbodsturing te introduceren.
Vrije onderhandeling op de markt over de prijs is het uitgangspunt van het
systeem van prijsconcurrentie. Slechts in gevallen waarin partijen met aanmerkelijke
marktmacht hun positie kunnen gebruiken om marktwerking te verminderen, kan
de NZa bepaalde contractuele bepalingen verbieden of juist laten opnemen.
Onderdeel f van artikel 48 lid 1 kan bijvoorbeeld betrekking hebben op een
verzekeraar die een bepaalde «onmisbare» aanbieder volledig contracteert.
Een «onmisbare» aanbieder is een aanbieder die een verzekeraar
nodig heeft om in een bepaald gebied polissen te kunnen verkopen. Deze aanbieder
heeft dan aanmerkelijke marktmacht. Wanneer andere verzekeraars geen contract
met deze aanbieder zouden kunnen afsluiten, kan de machtspositie van de aanbieder
op de zorginkoopmarkt worden uitgebreid naar de verzekeringsmarkt. Onderdeel
f kan in een dergelijk geval garanderen dat de machtspositie
van de aanbieder op de zorginkoopmarkt niet wordt uitgebreid naar de verzekeringsmarkt.Onderdeel g van artikel 48 lid 1 beoogt een ander doel. Dit onderdeel
strekt ertoe om de concurrentie tussen verschillende aanbieders te bevorderen.
Als een bepaalde faciliteit voor alle aanbieders in een bepaalde markt noodzakelijk
is om zorg te kunnen leveren en deze faciliteit is niet makkelijk te dupliceren,
dan kan een instelling die de beschikking heeft over een dergelijke faciliteit
worden verplicht deze tegen de betaling van een redelijke prijs aan andere
aanbieders ter beschikking te stellen. Deze aanbieders kunnen concurreren
met de eigenaar van de zogenaamde essentiële faciliteit. Overigens zal
de NZa dit onderdeel met de nodige terughoudendheid toepassen om te voorkomen
dat prikkels om in dergelijke faciliteiten te investeren worden vernietigd.De leden van de PvdA-fractie vroegen wanneer er volgens de NZa sprake
zal zijn van een situatie dat een zorgverzekeraar zijn positie misbruikt.
Wanneer en op welke wijze zal de NZa dan ingrijpen? Kan de minister dit illustreren
met een enkel voorbeeld?Het toezicht op het verbod van misbruik economische machtspositie, valt
onder de bevoegdheden die de NMa op grond van de Mededingingswet heeft. De
WMG geeft de NZa de bevoegdheid in te grijpen vóór dat er sprake
is van misbruik. De NZa kan al bij de enkele aanwezigheid van aanmerkelijke
marktmacht vooraf verplichtingen opleggen aan marktpartijen om de concurrentie
op gang te brengen. Misbruik is daarvoor geen vereiste. Indien een zorgverzekeraar
beschikt over aanmerkelijke marktmacht en deze positie kan gebruiken om de
totstandkoming van marktwerking te belemmeren, kan de NZa op grond van artikel
48 WMG verplichtingen opleggen. Voor een voorbeeld verwijs ik naar zie het
antwoord op de eerdere vraag van deze leden over artikel 46 lid 1 onder f
en g.De leden van de PvdA-fractie wilden meer duidelijkheid over de betekenis
voor het werk van de NZa dat de NMa de Richtsnoeren Zorg aanpast op het gebruik
van zorgmakelaars bij onderhandelingen met verzekeraars. Zij vroegen ook hoe
de NZa om zal gaan met zorgmakelaars.De NZa houdt toezicht op de totstandkoming van marktwerking in de zorg.
Derhalve zal de NZa de ontwikkelingen ten aanzien van onderhandelingen van
zorgmakelaars nauwgezet volgen. De NZa kan op grond van artikel 45 WMG, indien
dat noodzakelijk wordt geacht, met het oog op de inzichtelijkheid van de zorgmarkten
of de bevordering van de concurrentie, regels stellen betreffende de wijze
van totstandkoming van overeenkomsten met betrekking tot zorg of tarieven
en betreffende de voorwaarden in die overeenkomsten.Daarnaast zijn zorgmakelaars, zoals weergegeven in de richtsnoeren Zorg
van de NMa, gehouden aan de regels van de Mededingingswet en vallen daarmede
onder het toezicht van de NMa. Dit betreft met name het toezicht op kartels
(art. 6 Mededingingswet). De NZa heeft geen bevoegdheden ten aanzien van het
toezicht op het kartelverbod. Indien de NZa signalen ontvangt over mogelijk
mededingingsbeperkende gevolgen van mogelijk kartelgedrag, dan zal de NZa
deze signalen doorgeven aan de NMa.De PvdA-fractieleden stelden verschillende vragen over artikel 3 lid 2
van de Awb in relatie tot opdracht aan de NZa het algemeen consumentenbelang
voorop te stellen.Ik verwijs hiervoor naar mijn antwoord op een verwante vraag van de CDA-fractieleden.De leden van de PvdA-fractie vroegen in hoeverre sancties van de NZa richting
marktpartijen worden afgebakend door beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit,
ofwel: is de sanctie noodzakelijk en zijn er geen mildere alternatieven voorhanden
die even effectief zijn in het licht van de kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid van zorg.Zoals elk bestuursorgaan, is ook de NZa gebonden aan de vereisten die
de Awb inzake proportionaliteit en evenredigheid stelt bij het opleggen van
bestuursrechtelijke verplichtingen en sancties. Artikel 3:4 Awb (evenredigheid)
is van toepassing op het besluit dat aan het opleggen van een verplichting
of sanctie ten grondslag ligt. Dit houdt in dat de NZa de rechtstreeks betrokken
belangen bij het besluit afweegt. De voor een belanghebbende nadelige gevolgen
van een besluit mogen niet onevenredig zijn in verhouding tot de met het besluit
te dienen doelen. De NZa zal deze toets te allen tijde uitvoeren wanneer een
verplichting dan wel een sanctiebesluit wordt opgelegd. Concreet houdt dit
in dat de NZa de belangen van de belanghebbende af zal wegen tegen het publieke
belang van de kwaliteit, betaalbaarheid en de toegankelijkheid van de zorg.
Als door middel van een lichtere verplichting of mildere sanctie hetzelfde
doel bereikt kan worden, dan moet de NZa kiezen voor de lichtere variant.
De eis van proportionaliteit is overigens nog eens expliciet opgenomen in
de bepalingen over het opleggen van specifieke verplichtingen aan een partij
met aanmerkelijke marktmacht. De afweging die de NZa maakt kan zonodig aan
de rechter ter toetsing worden voorgelegd.De leden van de PvdA-fractie vroegen hoe het toezicht op het toezicht,
dus het toezicht op de uitvoering van de taken van de NZa, is geborgd en in
hoeverre daarbij aandacht wordt besteed aan de scheiding van de regulerende
en de handhavende taken van de NZa.Ik heb de gebruikelijke instrumenten voor de aansturing van en het toezicht
op een zbo. In het bijzonder is voor het toezicht op toezicht van belang dat
ik vooraf het werkprogramma en de begroting (jaarplan) goedkeurt. Het werkprogramma
is mede gebaseerd op het door de NZa geformuleerde toezichtbeleid waarmee
de NZa op hoofdlijnen aangeeft hoe zij haar wettelijke taken wil invullen
en gebruik gaat maken van haar wettelijke bevoegdheden (waaronder haar handhavende
bevoegdheden). Ik dien achteraf ook de jaarrekening (samen met jaarverslag:
de jaarverantwoording) goed te keuren.Op het punt van scheiding van regulerende en handhavende taken van de
NZa is het volgende geregeld. De NZa heeft zelf bevoegdheden tot handhaving
van de door haar uitgevaardigde voorschriften en ingezette instrumenten (door
middel van bestuursdwang en – boete. De NZa dient de toezichts-, opsporings-
en bestraffingszaken intern goed te scheiden, opdat zij geen rechter wordt
in eigen zaak. Daarom mag de functionaris die een overtreding constateert,
niet beslissen of de overtreding met een boete wordt bestraft. Dit betekent
concreet dat de organisatiestructuur van de NZa waarborgen van onbevooroordeeldheid
en objectiviteit in zich zal bergen. In de organisatiestructuur van de NZa
is er daarom in voorzien dat de voorbereiding van boetebesluiten plaatsvindt
in een aparte afdeling die niet betrokken is bij het onderzoek ter vaststelling
van de overtreding. Daarnaast voorziet de WMG in de waarborgen zoals voorzien
in de vierde tranche Awb (waarin de waarborgen voor het opleggen van een bestuurlijke
boete wordt gecodificeerd), ik wijs bijvoorbeeld op artikel 98 WMG waarin
is opgenomen dat mandatering van de oplegging van een bestuurlijke boete niet
mogelijk is aan degene die van de overtreding een rapport of proces-verbaal
heeft opgemaakt.Aanmerkelijk marktmacht aanbieders en verzekeraarsDe leden van de PvdA-fractie vroegen met welke criteria de NZa het per
amendement uitgebreide begrip «aanmerkelijke marktmacht» zal gaan
toetsen. Zij wilden weten welke zaken hieromtrent per amvb worden geregeld
en op welke termijn de Eerste Kamer deze amvb tegemoet kan zien.Hier lijkt sprake van een misverstand. Het wetsvoorstel voorziet niet
in een amvb als in deze vraag bedoeld. Het is bij uitstek een taak van de
markttoezichthouder om binnen het mededingingsrechtelijke kader te oordelen
over deze criteria. De criteria die de NZa hanteert bij de vaststelling van
amm zijn ontleend aan de criteria die in het algemeen mededingingsrecht worden
gebruikt om een economische machtspositie vast te stellen. Het betreft onder
meer het marktaandeel van betrokken partijen, de bestaande structuur van de
markt, toetredingsdrempels en afnemersmacht.Deze leden vroegen voorts welk type verplichtingen vooraf kunnen worden
opgelegd aan aanbieders en verzekeraars in de sfeer van preventie van aanmerkelijke
marktmacht. Zij vroegen dit te illustreren met enkele voorbeelden. Ook informeerden
zij welke sancties door de NZa genomen zullen worden indien aanbieders/verzekeraars
in die voorbeelden niet de aanwijzingen van de NZa opvolgen en hoe met meningsverschillen
over het al dan niet opvolgen van de aanwijzingen van de NZa zal worden omgegaan.De verplichtingen die de NZa kan opleggen aan zorgaanbieder(s) dan wel
ziektekostenverzekeraar(s) met amm zijn neergelegd in artikel 48 WMG.Een voorbeeld van een situatie waarin de NZa dergelijke verplichtingen
zou kunnen opleggen is het volgende. Een ziekenhuis met aanmerkelijke marktmacht,
koppelt de levering van hartoperaties (een verrichting uit het A-segment waar
geen prijsconcurrentie plaatsvindt) aan de verkoop van knieoperaties (een
verrichting uit het B-segment, waar wel prijsconcurrentie plaatsvindt). Kortom
als een verzekeraar hartoperaties wil inkopen is hij gedwongen om de knieoperaties
erbij te nemen. Hier is sprake van overheveling van marktmacht. Dit kan tot
gevolg hebben dat een zelfstandig behandelcentrum dat alleen B-segment levert
(en dus niet de hartoperaties aanbiedt), zijn producten (knieoperaties) niet
meer kan afzetten en op deze wijze uit de markt gedrukt wordt. De NZa kan
in dat geval op grond van artikel 48 lid 1 sub c de verplichting opleggen
de dienst los te leveren van de andere diensten.Ik benadruk dat het opleggen van een verplichting in de zin van artikel
48 WMG geen sanctie is maar een voorwaarde of beperking ten behoeve van het
stimuleren van marktwerking. De NZa zal pas een sanctie opleggen indien de
betrokken zorgverzekeraar dan wel de betrokken zorgaanbieder zich niet houdt
aan de opgelegde verplichtingen. Op grond van artikel 76 WMG kan de NZa een
aanwijzing geven. Voorts kan de NZa op grond van artikel 82 WMG een last onder
dwangsom opleggen of bestuursdwang toepassen wanneer een verplichting van
artikel 48 WMG niet wordt nageleefd. Ook kan de NZa op grond van artikel 85
WMG een boete opleggen. De op te leggen sanctie stelt de NZa vast aan de hand
van de eisen van proportionaliteit en evenredigheid. Als er meningsverschillen
ontstaan tussen de NZa en degene aan wie de verplichting(en) dan wel de sanctie
is opgelegd, dan kan deze belanghebbende bezwaar en/of beroep aantekenen tegen
het besluit van de NZa.Is het denkbaar, zo vroegen voornoemde leden, dat in het kader van artikel
47 van de wet, een zorgaanbieder met specifieke kwaliteit en deskundigheid
op het gebied van zorgverlening, onderzoek en opleidingen, moet worden opgesplitst
vanwege aanmerkelijke marktmacht, ook als zij aantoonbaar goede
kwaliteit levert. Als voorbeeld vroegen zij een illustratie uit de kankerzorg
te kiezen, waar veelal sprake is van concentratie omwille van de kwaliteit
van onderzoek, zorg en opleiding.De bundeling van activiteiten kan bijdragen aan een betere kwaliteit van
zorg. De NZa let in haar toezicht op de publieke belangen waaronder de kwaliteit
van zorg. Een voorbeeld is de zienswijzen die het CTG geeft inzake fusiebeoordelingen
door de NMa. Het CTG adviseert in deze zienswijze nadrukkelijk vanuit de gevolgen
die een voorgenomen concentratie heeft voor de kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid van zorg. Ik merk op dat de NZa geen bevoegdheid heeft om
ondernemingen op te splitsen.De leden van de PvdA-fractie wilden voorts meer inzicht in het samenwerkingsprotocol
tussen NMa en NZa op het voornoemde punt en in de randvoorwaarden wanneer
bevindingen van de NZa leiden tot marktingrijpen door de NMa. Zij vroegen
tevens in hoeverre het samenwerkingsprotocol borgt dat marktpartijen niet
met dubbele controles en registraties te maken krijgen.Ten algemene geldt dat het samenwerkingsprotocol regelt dat beide toezichthouders
een overlap van toezichtinspanningen voorkomen en daarnaast de belasting voor
onder toezicht staande instellingen tot een verantwoord minimum beperken.
Zo zullen de toezichthouders hun informatiebehoefte afstemmen om de hoeveelheid
vragen bij zorgaanbieders te stroomlijnen. In het samenwerkingsprotocol worden
dan ook, binnen de wettelijke kaders daarvoor, afspraken gemaakt over de wijze
van informatie-uitwisseling tussen beide toezichthouders. Het protocol heeft
juist tot doel om dubbele controles en registraties te voorkomen. Daarnaast
moet het protocol zogenaamde «forum shopping» tussen de verschillende
toezichthouders tegengaan. In het protocol staan ook afspraken over de onderlinge
advisering van NZa en NMa. Daarbij is duidelijk dat beide volledig verantwoordelijk
zijn voor hun eigen afwegingen en oordelen.Relatie NZa – andere toezichthoudersDe leden van de PvdA-fractie vroegen wat het in de praktijk betekent dat
de posities van de IGZ en NZa in het debat in de Tweede Kamer gelijkwaardig
aan elkaar zijn verklaard.Tijdens het debat in de Tweede Kamer op 9 maart 2006 over de motie-Heemskerk1 inzake de gelijkwaardige positionering van de IGZ en
de NZa bleek dat de indiener vooral duidelijk wilde maken dat in zijn ogen
de IGZ over meer mensen en middelen zou moeten kunnen beschikken. Ik verwijs
wat dit betreft naar mijn antwoord op de vragen van de leden van de CDA-fractie
over dit onderwerp.De leden van de PvdA-fractie wilden weten in welke situaties (met voorbeelden)
en op welke momenten de NMa en de NZa, bij uitspraken over marktverhoudingen,
de IGZ moeten raadplegen. Ook vroegen zij in welke situaties de IGZ op eigen
initiatief de NZa kan adviseren omtrent voorgenomen besluiten en hoe dwingend
die adviezen zijn.De NZa kan voor zijn toezichtfunctie informatie nodig hebben over kwaliteit.
Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn indien zij vanuit het veld signalen ontvangt
over bijvoorbeeld te hoge of te lage prijzen. De kwaliteitsinformatie wordt
dan gebruikt om prijzen in een context te kunnen plaatsen. De NZa zal zelf
geen oordeel over kwaliteit geven, maar richt zich in deze gevallen naar het
oordeel van de IGZ. In het convenant tussen de IGZ en de NZa
zal worden geregeld dat de toezichthouders elkaar op basis van hun eigen deskundigheid
op verzoek en op eigen initiatief met raad en daad bijstaan als er sprake
is van activiteiten die duidelijk verband houden met de activiteiten van de
ander of zaken waarover de andere partij de nodige kennis bezit. De adviezen
hebben echter geen bindend karakter.De leden van de PvdA-fractie informeerden waarom in navolging van artikel
18 in de wet niet is opgenomen dat de NZa zich ook richt naar de uitleg van
de begrippen die de IGZ hanteert in het kader van kwaliteitsborging.Het verschil zit hem in de ruimte die de NZa heeft zich een eigen oordeel
te vormen. Op mededingingsterrein heeft de NZa aanvullende taken op de NMa.
Ingevolge EU-verordening 1/2003 moeten bij het mededingingsrecht dezelfde
begrippen gehanteerd worden. Daarom moet de NZa daar de uitleg van de begrippen
volgen. De NZa heeft geen aanvullende taken op de IGZ bij het vaststellen
of de zorg van voldoende kwaliteit is. Daarom kan daar worden volstaan dat
de NZa het oordeel van de IGZ volgt.De leden van de PvdA-fractie vroegen of artikel 19 zo moet worden gelezen
dat toezicht op kwaliteit preferent is en wat dit betekent voor de werking
van artikel 21 lid 1 dat over de doelmatigheid van voorgenomen beleid gaat.Het toezicht op de kwaliteit van zorg is expliciet belegd bij de IGZ en
staat naast de taken die de NZa heeft. Dat betekent dat de NZa indien zij
bij de voorbereiding van een rapport of signalement twijfelt aan (of de effecten
op) de kwaliteit van zorg contact moet leggen met de IGZ. Een rapport of signalement
kan nimmer een zelfstandige conclusie van de NZa over de kwaliteit van zorg
bevatten.De leden van de PvdA-fractie vroegen naar de ervaringen met de in 2005
afgesloten samenwerkingsprotocollen tussen de NZa en NMa en IGZ.Zowel met de IGZ als met de NMa hebben het CTG en CTZ, vooruitlopend op
de totstandkoming van de NZa, een samenwerkingsprotocol afgesloten. Dit omdat
er in de aanloopfase naar de NZa steeds meer raakvlakken bestaan tussen de
activiteiten van het CTG en CTZ enerzijds en de IGZ en NMa anderzijds. In
de praktijk blijkt dat er veelvuldig en goed contact is tussen de verschillende
organisaties. Zo heeft het CTG het afgelopen jaar onder meer in een aantal
concentratiebeoordelingen van de NMa een zienswijze afgegeven. Tussen CTG,
CTZ en IGZ bestaan er vooral contacten over hoe de totstandkoming van kwaliteitsindicatoren
in de zorg te bevorderen. Het is echter nog te vroeg om een algemeen beeld
te geven van de ervaringen die zijn opgedaan in de samenwerking met NMa en
IGZ. Op het moment dat de WMG in werking treedt, is de verwachting dat de
contacten met deze toezichthouders worden geïntensiveerd. Dit gelet op
de raakvlakken die er bestaan tussen de bevoegdheden die de NZa verkrijgt
op basis van dit wetsvoorstel en het toezicht van de IGZ en de NMa.De leden van de PvdA-fractie informeerden naar de stand van zaken omtrent
de totstandkoming van samenwerkingsprotocollen met andere toezichthouders.
Is de keten van toezichthouders hierdoor overzichtelijker en is hierdoor er
sprake van een vermindering van administratieve lasten voor aanbieders en
verzekeraars?Wat betreft de stand van zaken over de protocollen verwijs ik naar mijn
antwoord op een soortgelijke vraag van de CDA-fractieleden. Intensieve samenwerking maakt het inderdaad overzichtelijker en kan leiden tot
minder informatie-uitvraag en daarmee tot minder administratieve lasten.De PvdA-fractieleden wilden weten of in de periodieke evaluatie van de
NZa ook gekeken wordt naar de effectiviteit en legitimiteit van de samenwerkingsprotocollen
tussen toezichthouders.Zoals ik in de nota naar aanleiding van het verslag aangaf zal de samenwerking
tussen de NZa en de overige bij de zorg betrokken toezichthouders en bestuursorganen
onderdeel uitmaken van de evaluatie.De leden van de PvdA-fractie vroegen in welke verhouding het externe toezicht
door de NZa staat tot het interne toezicht bij verzekeraars en aanbieders.Het karakter van het toezicht van de NZa en het interne toezicht van verzekeraars
en aanbieders is verschillend is. Op sommige terreinen geldt dat daar waar
het interne toezicht goed functioneert het extern toezicht door de NZa terughoudend
kan zijn, bijvoorbeeld bij de rechtmatige uitvoering van de Zvw. Belangrijk
uitgangspunt voor de NZa is vastgelegd in de artikelen 25 en 29 van de WMG.
Daarin staat dat de NZa, onverminderd haar bevoegdheid tot eigen onderzoek,
bij de uitoefening van haar taken in het kader van het toezicht op de rechtmatige
uitvoering van de Zvw en de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ
zoveel mogelijk gebruik maakt van de resultaten van door anderen verrichte
controles. Er van uitgaande dat externe accountants van verzekeraars een belangrijke
rol spelen bij het interne toezicht, zal de NZa bij haar externe toezicht
voor een belangrijk deel steunen op diens werkzaamheden. De NZa heeft daarbij
wel alle mogelijkheden om inzage te verkrijgen in de uitgevoerde werkzaamheden,
rapporten en dergelijke en zij kan reviews op de werkzaamheden van de externe
accountants toepassen indien daartoe naar haar oordeel aanleiding bestaat.
Verder kan de NZa regels stellen voor de controle en de inhoud en de inrichting
van het accountantsverslag van zorgverzekeraars. Onder meer voor de totstandkoming
daarvan bestaat een samenwerkingsrelatie tussen het NIVRA en de NZa. Op andere
terreinen, zoals het markttoezicht, gaat de stelling dat daar waar het interne
toezicht goed functioneert het externe toezicht terughoudend is, niet op.
Immers, het markttoezicht richt zich meer op aspecten die de markt in zijn
totaliteit raken. Het interne toezicht van verzekeraars en aanbieders moet
weliswaar oog hebben voor de eisen van marktwerking, maar is niet primair
gericht op het goed functioneren van markten.Hoe verhoudt de WMG zich tot de Europese mededingingswetgeving in het
algemeen, en wat betekent de Europese aanbestedingsrichtlijn in het bijzonder
voor de werkzaamheden van de NZa, zo vroegen de PvdA-fractieleden.De WMG is volledig in overeenstemming met de Europese mededingingswetgeving.
De Europese aanbestedingsregels gelden ook voor de NZa. Dit betekent dat de
NZa bij door haar te verlenen opdrachten tot het verrichten van diensten of
werken moet handelen in overeenstemming met de Europese aanbestedingsregels.Als met de vraag wordt beoogd te vragen in hoeverre de NZa toezicht houdt
op het nakomen door zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars van de Europese
aanbestedingsregels, voor zover ze al van toepassing zijn, luidt het antwoord
dat het NZa daarop geen toezicht houdt. De Europese aanbestedingsregels zijn,
voor zover hier relevant, omgezet in het Besluit aanbestedingsregels overheidsopdrachten
(Stb. 2005, 408). Uit de nota van toelichting bij dat besluit blijkt dat de
nakoming daarvan civielrechtelijk wordt gehandhaafd. Een aannemer, leverancier
of dienstverlener kan om diverse redenen menen dat een aanbestedende
dienst de regels in dit besluit niet goed heeft toegepast. Zo kan hij bijvoorbeeld
van mening zijn dat een aanbestedende dienst een opdracht ten onrechte niet
heeft aanbesteed, of dat een aanbestedende dienst hem ten onrechte niet heeft
geselecteerd om in het kader van een niet-openbare procedure een offerte in
te dienen. In al deze gevallen kan de aannemer, leverancier of dienstverlener
bij de civiele rechter of (wanneer de Raad van Arbitrage, hierna RvA, bevoegd
is verklaard) bij de RvA een vordering uit onrechtmatige daad (artikel 162,
Boek 6 van het Burgerlijk Wetboek) (in geval van RvA kan dit ook zijn een
beroep op toerekenbare tekortkoming) instellen.Bureaucratie en administratieve lastenDe leden van de PvdA-fractie vroegen hoe gemeten wordt dat de NZa de administratieve
lasten beperkt. Ook wilden zij weten hoe voorkomen wordt dat de artikelen
27, 28, 32 en 36 leiden tot meer regelgeving en administratieve lastendruk.
Hoeveel voorschriften kunnen dan wel mogen er in het kader van artikel 37
worden opgelegd door de NZa?Ik verwijs naar mijn antwoord op de vragen over administratieve lasten
van de leden van de CDA-fractie.De leden van de PvdA-fractie vroegen de procedure toe te lichten die in
artikel 23 bij amendement-Omtzigt1 is neergelegd.Het nieuwe artikel 23, waarin de formulierenbeklagprocedure is neergelegd,
moet ruim worden geïnterpreteerd, voor zover dat niet uit het artikel
zelf blijkt. Het amendement heeft tot doel de bureaucratie tot het noodzakelijke
te beperken. Daartoe draagt het aangenomen amendement de zorgaanbieders en
ziektekostenverzekeraars in hun leveringsvoorwaarden een klachtenprocedure
op over het invullen van formulieren. De leveringsvoorwaarden dienen ook te
voorzien in aanwijzing van de NZa als arbiter en de aanvaarding van de uitspraak
van de arbiter als bindend advies. Een en ander neemt niet weg dat voorafgaand
aan de klacht bij de NZa een interne klachtprocedure wordt doorlopen. Het
is tenslotte algemeen gebruik dat de klager eerst de beklaagde in de gelegenheid
stelt op de klacht in te gaan. Consumenten bij zorginstellingen kennen al
een mogelijkheid om te klagen op grond van de Wet klachtrecht cliënten
zorginstellingen. Vorig jaar is met een wijziging van die wet het toezicht
op de naleving van die wet opgedragen aan de IGZ. Overigens zij ook verwezen
naar mijn antwoorden op vragen van de CDA-fractieleden over dit onderwerp.De leden van de PvdA-fractie vroegen naar het effect van de verbodsbepaling
(art. 35) op de innovatie.De bepaling behoort tot de artikelen die uit de WTG in de WMG zijn opgenomen.
De tekst van het artikel in de WTG is met de inwerkingtreding van de WTG ExPres
op 1 februari 2005 tot stand gekomen. Het verbodsartikel is een logisch
slot op de andere voorgeschreven procedures voor de totstandkoming van een
tarief of prestatiebeschrijving.De leden van de PvdA-fractie vroegen ook of het artikel het vergoeden
van een prestatie in de weg staat als deze met minder of andere inspanningen
tot stand is gekomen.Om dat te beoordelen moet eerst naar de prestatiebeschrijving worden gekeken.
Soms heeft deze een zeer globaal karakter, zoals een consulttarief voor de
huisarts of een zitting bij een fysiotherapeut, soms is er sprake van een
zeer gedetailleerde prestatiebeschrijving als een extractie of tweevlaksvulling
bij de tandarts. In het eerste geval zal er meer ruimte zijn voor het leveren
en vergoeden van de prestatie dan in het tweede geval. Daarnaast
wijs ik op de mogelijkheid om via experimenten innovatie prestaties te bekostigen.De PvdA-fractieleden verwezen naar de artikelen 50 en 51 en vroegen om
hoeveel prestatiebeschrijvingen het gaat bij de hier bedoelde tariefregulering.
Voorts vroegen zij wat de verplichtingen in deze artikelen betekenen, zowel
in kwantitatieve zin voor de administratieve lasten en kosten voor zorgaanbieders
en zorgverzekeraars, als in kwalitatieve zin voor het functioneren van de
zorginkoopmarkt.De verplichtingen die de NZa ten aanzien van de tariefregulering van vormen
van zorg heeft op basis van de artikelen 50 en 51 van de WMG zijn vergelijkbaar
met de bepalingen die het CTG op basis van de artikelen 11 en 15 van de WTG
heeft. In die zin is er geen sprake van een kwantitatieve dan wel kwalitatieve
verhoging van de administratieve lasten en kosten voor zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars.Om een indicatie te geven over het aantal prestatiebeschrijvingen en tariefbeschikkingen
volgen hier enkele cijfers over het jaar 2005. Met ingang van februari 2005
(inwerkingtreding van de WTG ExPres) kan het CTG een prestatiebeschrijving
met én zonder een tarief afgeven. In 2005 heeft het CTG aan de cure-
en care-instellingen 863 tariefbeschikkingen afgegeven (in 2004: 933). Aan
de vrije beroepsbeoefenaren gaf het CTG in 2005 768 tariefbeschikkingen
af (bron: jaarverslag CTG 2005 deel A bijlage 4). Daarnaast heeft het CTG
voor de fysiotherapeuten en de B-segment dbc’s prestatiebeschrijvingen
zonder tarief vastgesteld. Tot slot heeft het CTG in 2005 een aantal experimentbeschikkingen
(experimenten «screen to screen», kousenhulpmiddel en Sint Maartenskliniek)
afgegeven.In kwalitatieve zin hebben de prestatiebeschrijvingen en de verplichtingen
een positief effect op het functioneren van de zorginkoopmarkt. Met het vastleggen
van prestatiebeschrijvingen en verplichtingen kan een gelijk speelveld worden
geschapen voor allen die zich op de zorginkoopmarkt begeven. Door de prestatiebeschrijving
in beleidsregels vast te leggen schept de NZa rechtszekerheid voor consumenten,
zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars. De consumenten weten met een prestatiebeschrijving
wat zij mogen verwachten aan zorg, de zorgaanbieders weten welke zorg er geleverd
moet worden en de ziektekostenverzekeraars weten welke zorg zij inkopen. Die
duidelijkheid maakt de inkoopmarkt transparant.Op welke wijze wordt toezicht gehouden op de stapeling van audits, registraties
en controles, zo wilden de PvdA-fractieleden weten. Wat is een onacceptabele
stapeling van toezicht- en controlemechanismen en hoe kan deze worden voorkomen?Op 10 maart 2006 heb ik de Tweede Kamer geïnformeerd over het
stroomlijnen van de informatie-uitvraag van de overheid1. Het toetsingskader voor de gegevensuitvraag tussen overheid en zorgveld
heeft tot doel de rol op afstand van de overheid te vertalen naar een beperktere
informatievraag op hoofdlijnen. Het leidende principe is dat een vraag maar één
keer wordt gesteld. Er is sprake van een gefaseerde informatie-uitvraag, met
een smalle structurele basis, waaronder ook het Jaardocument. Alleen waar
strikt nodig wordt aanvullende informatie gevraagd. De reikwijdte is breder
dan de VWS informatie-uitvraag, er wordt ook samen met de IGZ, NZa en het
CVZ gekeken naar betere bundeling en stroomlijning van de informatievragen
aan het zorgveld. De volgende uitgangspunten worden gehanteerd:• Het toetsingskader kent twee sporen: een jaarcyclus voor de structurele
informatiestroom en een protocol voor de incidentele informatiestroom.• De reikwijdte van het kader omvat VWS, de IGZ, de NZa, het CVZ
(en indirect ook het RIVM en het CBS).• De basis van de structurele informatieketen voor de overheid wordt
gevormd door de jaarverantwoording van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars,
het DBC informatie systeem (DIS), de AWBZ-Zorgregistratie (AZR) en de kwartaal-
en jaarrapportages van verzekeraars aan het CVZ.• Deze informatie wordt (onder andere) benut voor de begroting nieuwe
stijl en de Zorgbalans, die beide aan het parlement worden gezonden.• De inhoud van de hierboven beschreven informatiebronnen is door
overheid en veld gezamenlijk overeengekomen, evenals de wijze waarop de informatie
beschikbaar wordt gesteld en toegankelijk is, ook voor derden. De gegevens
uit de jaarverantwoording, DIS, AZR en CVZ-rapportages vormen een maximale
dataset. Deze dataset vormt de belangrijkste informatiebron voor de overheid.• In principe worden naast de tussen overheid en zorgveld overeengekomen
maximale dataset geen andere informatievragen aan het zorgveld gesteld. Voor
uitzonderingen gelden strikte criteria en besluitvorming op het hoogste niveau
van het betreffende overheidsorgaan.• Vragen die de overheid aan het veld stelt moeten uitgaan van gegevens
die in de bronregistratie van de zorgpartijen beschikbaar zijn.• De IGZ en zelfstandige bestuursorganen in de zorg maken naast deze
informatieketen ten behoeve van de uitvoering van hun wettelijke taken gebruik
van afzonderlijke informatiestromen richting zorgveld.• Eenheid van taal is een belangrijk aandachtspunt, niet alleen binnen
en tussen de verschillende overheidsorganen, maar ook met het zorgveld. In
het bijzonder als het gaat om (prestatie)indicatoren en meetinstrumenten.Voorts informeerden voornoemde leden naar de sanctiemogelijkheden indien
verzoeken tot audits en registraties vanuit de NZa niet worden opgevolgd.In hoofdstuk 6 van de WMG zijn de mogelijkheden voor de NZa opgenomen
om de naleving van de regels op grond van de WMG te bevorderen. Onderdeel
daarvan is de naleving van regels die gaan over de controles, het voldoen
aan administratievoorschriften, het ter beschikking stellen van gegevens enzovoorts.
De NZa heeft hiertoe een aantal mogelijkheden, zoals het opleggen van boetes
of last onder dwangsom. Verder kan de NZa gebruik maken van de mogelijkheden
die afdeling 5.2 van de Awb biedt. Daarbij gaat het onder meer over het betreden
van plaatsen en het vorderen van inlichtingen en inzage. Ook hierbij kan de
NZa zo nodig medewerking afdwingen.De PvdA-fractieleden vroegen welke afname of toename van administratieve
lasten de introductie van marktwerking tot op heden oplevert en wat de invoering
van de WMG daaraan bijdraagt.Redenerend volgens de definitie van administratieve lasten van het kabinet,
heeft de introductie van marktwerking tot op heden een verlaging van lasten
opgeleverd. Door het – voor bepaalde sectoren – afschaffen van
de contracteerplicht, het afschaffen van de modelovereenkomst en door het
afschaffen van overheidsregels voor declaratieverkeer is er meer vrijheid
voor partijen ontstaan om de bijbehorende markt- en transactieprocessen zelf
vorm te geven en zijn de desbetreffende informatieverplichtingen van de rijksoverheid
verdwenen. Dit zegt overigens nog niets over de omvang van de lasten die vervolgens
tussen partijen ontstaan of blijven bestaan. Voor het declaratieverkeer dalen
de lasten na voltooiing van het gezamenlijke programma declaratiecasus (eind
dit jaar), doordat de declaratieprocessen dan zijn gestroomlijnd en gedigitaliseerd.
Het is dus in belangrijke mate aan partijen zelf om ervoor te
zorgen dat de eigen «marktlasten» dalen of beheerst worden. De
NZa kan op grond van de WMG regels geven over het declaratieverkeer. Wat betreft
de berekende administratieve lasten als direct gevolg van de WMG verwijs ik
naar mijn antwoord op een dergelijke vraag van de VVD-fractieleden.Invoeringstraject en evaluatieDe leden van de PvdA-fractie vroegen naar de stand van zaken rond de voorbereidingen
van het CTG om de nieuwe taken in NZa-verband te kunnen gaan vervullen. Zij
vroegen tevens of de NZa voldoende capaciteit krijgt om de taken te vervullen
en alle veranderingen in de zorg adequaat mede vorm te geven.Het CTG en het CTZ gaan samen op in de NZa. Beide organisaties hebben
in 2005 en het eerste kwartaal van 2006 gezamenlijk gewerkt aan het programma «Bouw
NZa». In dit programma zijn ter voorbereiding op de NZa alle noodzakelijke
deelactiviteiten uitgewerkt zoals strategie, informatiebeleid, communicatiebeleid
maar ook personeelsbeleid, huisvesting en ICT. In 2005 hebben de leden van
de Raad van Bestuur en de directeuren een voorgenomen benoeming ontvangen.
In april 2006 is de plaatsingsprocedure voor alle medewerkers afgerond. Inmiddels
zijn zowel CTG als CTZ «gekanteld». Dat betekent dat nieuwe managers
per 1 mei 2006 hun verantwoordelijkheden oppakken en dat er zoveel mogelijk
in de nieuwe organisatievorm wordt gewerkt. In afwachting van aanvaarding
van dit wetsvoorstel, zijn er geen onomkeerbare stappen gezet. Met mij zijn
afspraken gemaakt over de noodzakelijke capaciteit en middelen om de bestaande én
de nieuwe taken adequaat op te pakken. Vooralsnog wordt uitgegaan van de optelsom
van de formatie en budgetten van CTG en het CTZ. In het kader van de werkplancyclus
2007 zal hier opnieuw naar worden gekeken.De leden van de PvdA-fractie vroegen voorts of de marktpartijen in staat
zijn om vanaf de invoeringsdatum aan alle eisen van de NZa te voldoen en in
hoeverre dezej daarvan reeds op de hoogte zijn. Tevens vroegen zij hoe het
communicatietraject rond de veranderingen door de WMG verloopt.De taken die de NZa uitvoert zijn voor een groot deel al neergelegd in
andere wetten. Die taken krijgen met de WMG een nieuwe samenhangende en overzichtelijke
basis. De WMG is voor een deel een voortzetting van de Wet tarieven gezondheidszorg.
In die zin is er dus geen wijziging in de eisen die worden gesteld aan marktpartijen.
Het toezicht op de uitvoering van de AWBZ blijft onveranderd. Daarnaast regelt
de WMG het toezicht op de Zvw. Deze wet is ook al in werking, marktpartijen
zijn bekend met de eisen die de Zvw stelt. Nieuwe zaken die de WMG toevoegt
hebben bijvoorbeeld betrekking op de transparantie ten behoeve van de consument
en op het instrumentarium inzake aanmerkelijke marktmacht. Ook daar hebben
het CTG en CTZ al de nodige voorbereidingsactiviteiten getroffen.Dit alles neemt niet weg dat de NZa een transparante toezichthouder zal
zijn. Voorspelbaarheid van het gedrag van de NZa is van groot belang voor
marktpartijen. Ten eerste vanuit het oogpunt van behoorlijk bestuur, omdat
partijen moeten weten aan welke regels ze zich moeten houden. Ten tweede vanuit
meer economisch belang. Partijen zullen alleen investeren in een behoud, verbetering
en innovatie als ze op voorhand (redelijk) zeker van de spelregels zijn. De
NZa zal dan ook transparant zijn over de wijze waarop zij naar de markt kijkt,
tot oordelen komt en zal hoor en wederhoor plegen in individuele gevallen.
Daarnaast zal de NZa marktpartijen consulteren als zij nieuwe instrumenten
vormgeeft dan wel inzet. Bovendien zal rond de inwerkingtreding
van de WMG en de daadwerkelijke officiële startdatum van de NZa via algemene én
via op doelgroepen toegesneden informatie voorlichting plaatsvinden over taken
en werkwijze van de NZa.De PvdA-fractieleden vroegen wat tot op heden het gevolg is van het nog
niet in werking zijn van de NZa voor zowel de marktordening als het toezicht
op de uitvoering.Waar het gaat over aspecten van marktordening herinner ik aan mijn opmerkingen
dat ik geen verdere stappen op weg naar meer marktwerking zal zetten voordat
dit wetsvoorstel kracht van wet heeft gekregen. Wat betreft het toezicht op
de verzekeringswetten: daarin voorziet het CTZ nu nog op grond van het bepaalde
in de Zvw en de AWBZ. Ik vind het echter alleszins begrijpelijk dat gekozen
is voor een zorgvuldige behandeling van dit wetsvoorstel. Het is belangrijk
dat dit voorstel goed wordt doorgesproken opdat er straks een NZa staat die
efficiënt en effectief toezicht kan houden.De leden van de PvdA-fractie vroegen wanneer een deelmarkt «voldoende»
functioneert. Staat de introductie van de NZa in verhouding tot de huidige
omvang van de markt, zo wilden zij verder weten.De volgende criteria spelen een rol bij de beoordeling of een deelmarkt
voldoende functioneert als markt:• een redelijke verhouding tussen vraag en aanbod op een markt,• het al dan niet bestaan van formele of materiële toetredingsbarrières,• de mate waarin de prijs, kwaliteit en andere relevante kenmerken
voldoende transparant zijn voor afnemers.Voordat wordt overgegaan tot liberalisering van een deelmarkt moet met
andere woorden eerst een analyse plaatsvinden van marktstructuur, marktgedrag
en marktresultaat.De NZa heeft zowel meer «klassieke» reguleringstaken als taken
in geliberaliseerde segmenten van de zorgmarkt. Naar mijn mening is de totale
omvang van de NZa op dit moment in verhouding tot de haar opgelegde taken.
Naar de mate waarin er taken bij komen of af zouden gaan, is er reden de totale
omvang te heroverwegen. Binnen de totale capaciteit is het uiteraard vooral
aan de NZa zelf om een onderverdeling te maken naar de taken die men heeft.
Als er meer markten zouden worden geliberaliseerd, zou natuurlijk een groter
aandeel van de NZa-capaciteit daar naartoe moeten gaan, ten koste van de capaciteit
die eerste werd ingezet om te reguleren.De leden van de PvdA-fractie vroegen of bij de evaluatie van de WMG kan
worden meegenomen wat het toezicht door de NZa heeft opgeleverd voor de patiënt/consument,
bijvoorbeeld in termen van de beschikbaarheid, kwaliteit en betaalbaarheid
van zorg.Volgens het geamendeerde artikel 127 wordt bij de evaluatie van de WMG
in ieder geval meegenomen de manier waarop de beslissingen van de NZa hebben
bijgedragen aan het bereiken van de doelstellingen van de wet. Volgens de
(ook geamendeerde) considerans is één van de doelstellingen
de positie van de consument te beschermen en versterken. Dit komt dus aan
de orde bij de evaluatie van de WMG.3. VVD-fractieDe leden van de VVD-fractie vroegen waarom de oprichting van een NZa de
beste optie is. Zij wilden weten waarom niet gekozen is voor aansturing door
het departement zelf, of door een direct aan het departement gelieerde organisatie,
zoals de IGZ, of een agentschap. Zij vroegen waarom is gekozen voor een zbo,
die tamelijk onafhankelijk van de minister werkt, terwijl dit voor het veld
toch om een majeure politieke aangelegenheid gaat. Voorts vroegen deze leden
hoe dit wetsvoorstel zich op het punt van de verhouding van de minister tot
de NZa zich verhoudt tot de Kaderwet zbo’s die nu voorligt in de Eerste
Kamer.De overweging van de regering om de NZa de zbo-status te geven sluiten
aan bij het kabinetsstandpunt van mei 20051 over
het rapport «Een herkenbare staat: investeren in de overheid».
Het standpunt noemt de wenselijkheid om rijkstaken onafhankelijk van politieke
organen uit te voeren als belangrijkste motief om een overheidstaak door een
zbo te laten uitvoeren. Het standpunt noemt daarbij de NZa als voorbeeld,
naast (markt)toezichthouders als NMa, DNB en AFM. Zoals ik eerder aangaf in
mijn antwoord op vragen hierover van de PvdA-fractie vindt de regering het
wezenlijk dat de NZa onafhankelijk kan opereren. Wezenlijk vanwege het voorkómen
van belangenverstrengeling en politieke bemoeienis bij besluiten in individuele
gevallen en vanwege het vermijden van beïnvloeding van oordelen van de
NZa. De minister van VWS is zelf te zeer partij in de sturing van de zorg
om de NZa als dienstonderdeel van het ministerie te kunnen laten functioneren
zonder afbreuk te doen aan haar onafhankelijkheid. Niet de minister, maar
de rechter moet de besluiten van de NZa in individuele zaken toetsen. In die
zin is de NZa inderdaad bewust op afstand van de politiek geplaatst (zie ook
par. 9.1 van de memorie van toelichting). Daar teken ik bij aan dat de minister
wel degelijk belangrijke bevoegdheden heeft bij die besluiten die (ook) een
politieke weging vergen, zoals bijvoorbeeld de verantwoordelijkheidsverdeling
bij liberalisering van deelmarkten. Het parlement kan mij aanspreken als het
vindt dat de NZa meer in het algemeen haar werk niet goed doet en hoe ik mijn
wettelijke bevoegdheden ten opzichte van de NZa gebruik. Het kabinet wil met
het wetsvoorstel Kaderwet zbo’s basisregels stellen aan zelfstandige
bestuursorganen bij de rijksoverheid. Vanwege het streven naar harmonisatie
zijn de algemene eisen die het wetsvoorstel Kaderwet zbo’s bevat ten
aanzien van publiekrechtelijke zelfstandige bestuursorganen betrokken bij
het opstellen van het wetsvoorstel WMG.Een volgende vraag van de VVD-fractieleden betrof de bureaucratische procedures
waarmee zorgaanbieders (zorgverleners) en verzekeraars te maken krijgen. Ook
de door de Tweede Kamer aangenomen amendementen stelden deze leden niet gerust.
Hoeveel tijd en geld gaan hierin zitten, voor het «teveel» is,
zo vroegen zij.Op grond van het oorspronkelijk bij de Tweede Kamer ingediende voorstel
waren reeds administratieve lasten als direct gevolg van de WMG geraamd van € 1 480 000,
voornamelijk (ruim 95 procent) voor het openbaar maken van informatie over
prijs en kwaliteit ten behoeve van consumenten (zie hoofdstuk 12 van de memorie
van toelichting). De administratieve lasten van de wijzigingen in de WMG als
gevolg van de amendementen worden geraamd op € 126 000. Hier
gaat het vooral om maatregelen om de bureaucratie voor consumenten terug te
dringen. In totaal gaat het dus om bijna € 1,5 miljoen aan lasten.
Ik merk hierbij op dat de NZa, eveneens ten gevolge van een amendement, in
de jaarverantwoording rapporteert over de administratieve lasten (art. 13
lid 2 onder c) en jaarlijks in overeenstemming met mij een plan opstelt om
de administratieve lasten te beperken (art. 14 lid 5).De leden van de VVD-fractie refereerden aan informatie waaruit blijkt
dat veel zorgaanbieders (artsen) problemen ondervinden met het declareren
en transparant maken van hun verrichtingen en de kosten daarvan.Het is ook mij niet ontgaan dat er administratieve problemen zijn. Ik
heb aan het declaratieverkeer in mijn voortgangsrapportages over de invoering
van de Zvw steeds aandacht besteed, daarbij de stand van zaken aangegeven
en op welke wijze betrokkenen de problemen te lijf gaan. Veel van die problemen
zijn eenmalig en hebben te maken met de invoering van de basisverzekering,
dat veel meer mensen dan verwacht van zorgverzekeraar zijn veranderd en andere
wijzigingen zoals de invoering vanaf 1 januari 2006 van een nieuw
bekostigingssysteem voor huisartsenzorg door het vervallen van ziekenfonds
en particulier. Dat is mede de reden voor mij om goed de vinger aan de pols
te hebben en waar nodig met het veld naar oplossingen te zoeken en die te
ondersteunen.De technische uitwerking van het declaratieverkeer is in beginsel de eigen
verantwoordelijkheid van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars. Bij een
tariefaanvraag maken zij kenbaar hoe zij het declaratieverkeer hebben geregeld.
Het declaratieverkeer maakt aldus onderdeel uit van de vaststelling van het
tarief. Partijen zijn daar aan gebonden. De NZa kan in bijzondere gevallen
over het betalingsverkeer wel regels stellen en die handhaven. Deze bevoegdheid
is gekoppeld aan maatregelen die de NZa treft voor de bekostiging en tarifering
van zorg. Van een bijzonder geval is bijvoorbeeld sprake als de gewenste dienstverlening
of zorg zonder die regels niet tot stand komt. De regels moeten dan het declaratie-
en betalingsverkeer stroomlijnen om zo de administratieve lasten te beperken.
Ook is het mogelijk dat de regels voorkomen dat het publieke belang van kwalitatief
goede zorg in gevaar komt door een geschil tussen een zorgaanbieder en een
verzekeraar over de wijze van bekostiging en tarifering. Verder noem ik nog
het toezicht door de NZa op de rechtmatige uitvoering van de Zvw, in het bijzonder
op de opgaven door zorgverzekeraars aan het College voor zorgverzekeringen
voor het risicovereveningsysteem. Het gaat om verzekerdenaantallen, maar ook
om de zorgkosten die bij risicoverevening en nacalculatie een rol spelen.
In dat verband is transparantie van verrichtingen en kosten bij zorgaanbieders
dus van belang. Ten slotte houdt De Nederlandsche Bank bij het solvabiliteitstoezicht
de administratieve organisatie en interne controle van de ziektekostenverzekeraars
in de gaten. Dan is bijvoorbeeld relevant dat zij een reëel inzicht hebben
in hun (betalings)verplichtingen jegens de zorgaanbieders. DNB en NZa werken
hierin samen en zetten de nodige druk op partijen om zich in te spannen de
problemen op te lossen.De leden van de VVD-fractie vinden dat er een overvloed van colleges van
toezicht voor de gezondheidszorg blijft bestaan. Daarbij wijzen zij op de
instanties die de WMG (in artikel 17) noemt. Zij vroegen of dit wetsvoorstel
wel voldoende helderheid levert om al deze toezichthouders elkaar niet in
de wielen te doen rijden. Ook vroegen zij of er werkelijk zo’n massaal
toezicht nodig is. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR)
merkt in zijn rapport «Bewijzen van goede dienstverlening» op
dat toezicht samenhangend, sober en effectief dient te zijn. In hoeverre is
hiervan bij dit wetsvoorstel eigenlijk nog sprake, zo vroegen de leden van
de VVD-fractie.Artikel 17 regelt dat de NZa met de daar genoemde instanties samenwerkingsafspraken
maakt, zowel wat betreft de behandeling van aangelegenheden van wederzijds
belang, als wat betreft het verzamelen van informatie. Bovendien regelt dit
artikel dat de afspraken in ieder geval inhouden dat een bestuursorgaan geen
informatie opvraagt indien een van de andere genoemde organen die informatie
kan verstrekken. Voorzover de taakafbakening tussen de genoemde instanties
in de verschillende wetten onvoldoende houvast biedt in een concreet
geval, worden hierover dus sluitende afspraken gemaakt. De verschillende instanties
hebben daar zelf ook alle belang bij. Ik ben er dan ook niet bang voor dat
zij elkaar in de wielen zullen rijden. Mocht dat onverhoopt het geval zijn
door onvolkomenheden in de wetgeving, dan zal ik in samen met de betrokken
andere ministers bezien welke aanpassingen nodig zijn.Er is volgens mij geen sprake van «massaal toezicht» zoals
de leden van de VVD-fractie menen. Ik illustreer dit met de volgende tabel
die is ontleend aan hoofdstuk 1 van de nota naar aanleiding van het verslag.Overzicht: Toezichthouders die een rol spelen in de zorgsectorToezichthouder/wetZiektekostenverzekeraarZorgaanbiederNZa (WMG)– vaststellen
tarieven en prestatiebeschrijvingen zorginkoopmarkt, – transparantie
consumenteninfo, – markt maken (administratieregels,
contractvoorwaarden zorginkoop, aanmerkelijke marktmacht)– toezicht
Zvw en AWBZ– vaststellen
tarieven en prestatiebeschrijvingen zorginkoopmarkt, – transparantie
consumenteninfo, – markt maken (administratieregels,
contractvoorwaarden zorginkoop, aanmerkelijke marktmacht) NMa (Mededingingswet)– fusiecontrole – kartelvorming – misbruik
machtspositie– fusiecontrole – kartelvorming – misbruik
machtspositie DNB (Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993)vergunning en solvabiliteitn.v.t.AFM (Wet financiële dienstverlening)– deskundigheid klantmedewerkers
en feitelijk leidinggevenden– dienstverleningsinfo
bemiddelaars – organisatie klachtbehandelingn.v.t. IGZ (Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet BIG)n.v.t. kwaliteit zorg De NMa, DNB en de AFM zijn zogenoemde functionele toezichthouders. De
NZa en de IGZ zijn toezichthouders die zich specifiek op de zorgsector richten
(marktmeester en keurmeester).Naast de toezichthouders hebben ook enkele andere organen een rol in de
zorgsector.Overzicht: Overige organen die een rol spelen in de zorgsectorOrgaan/wetZorgverzekeraarZorginstellingCVZ (Zvw, AWBZ, WTZi)– verevening – pakket – advies bij klachten
verzekerden – aansturing en financiering zorgkantoren – fondsbeheer minister van VWS (WTZi)n.v.t. toelating CBZ (WTZi)n.v.t.bouwvergunning CSZ (WTZi)n.v.t.– planschade bij (gedeeltelijke) sluiting – verkoop
gebouwen/grondIn de brief aan de Tweede Kamer over de herpositionering van de zbo’s
van mei 2005 heb ik aangegeven dat CBZ en het CSZ op termijn verdwijnen.Zoals eerder gezegd regelt dit wetsvoorstel in artikel 17 dat de verschillende
instanties onderling informatie moeten uitwisselen om administratieve lasten
zoveel mogelijk te voorkomen. Ook moeten ze werkafspraken maken over hoe ze
omgaan met onderlinge raakvlakken.Ik ben het met de WRR eens dat het toezicht samenhangend, effectief en
sober moet zijn. Dit wetsvoorstel bevordert dat, onder meer door het al genoemde
samenwerkingsartikel, maar tevens door het CTG en het CTZ samen te laten opgaan
in de NZa. Sober toezicht uit zich verder in het feit dat de
NZa toezicht houdt op grond van risicoanalysemodellen. Alleen daar waar risico’s
manifest zijn zal zij optreden. Dit betekent ook dat naarmate marktpartijen
hun zaken beter op orde hebben en zich verantwoord gedragen, de NZa zich terughoudend
opstelt.De VVD-fractieleden vroegen of één van de marktpartijen,
namelijk de consument/patiënt wel als marktpartij kan optreden. Zij wilden
weten waarom ik denk dat marktwerking met succes kan worden bevorderd, terwijl
de consument toch in vele opzichten onvrij is. Zij vroegen verder of bij marktwerking
niet altijd hoort dat ook de consument werkelijk bewegings- en keuzevrijheid
heeft en of dit betekent dat van een vrije en verantwoordelijke consument
nauwelijks sprake kan zijn. Ook vroegen zij uit te leggen wat in dit kader
nog gedaan kan worden door de NZa.De NZa ziet erop toe dat de zorgmarkten goed werken. Enerzijds door toe
te zien op de marktmacht van de diverse marktpartijen (bijvoorbeeld als bedoeld
in artt. 46 tot en met 49). Anderzijds door toe te zien op de transparantie
van de zorgmarkten voor de consument (zie bijvoorbeeld de artt. 38, 39 en
40). Ook ziet de NZa erop toe dat de zorgverzekeraars zich houden aan hun
acceptatieplicht, zorgplicht en het verbod op premiedifferentiatie. De NZa
heeft bovendien de uitdrukkelijke opdracht bij de uitoefening van haar taken
het consumentenbelang voorop te stellen. Indien nodig kan de NZa handhavend
optreden zoals bedoeld in hoofdstuk 6. Op deze manier speelt de NZa dus een
belangrijke rol in het bewaken van de speelruimte en vrijheid van de individuele
consument. Als effect van het toezicht van de NZa behouden individuele patiënten/consumenten
keuzevrijheid en ontstaat er transparantie zodat patiënten/consumenten
over keuze-informatie beschikken. Ik verwacht dat door de werking van de zorgmarkten
het aanbod van verzekeraars en zorgaanbieders steeds meer zal aansluiten bij
de wensen van patiënten en consumenten. De toenemende transparantie over
prijzen van producten en diensten van verzekeraars en aanbieders bevordert
het kostenbewustzijn van patiënten en consumenten. Ook zorgverzekeraars
kunnen dankzij toenemende transparantie over de prijzen van producten en diensten
van zorgaanbieders betere afspraken met zorgaanbieders maken. Inmiddels is
gebleken dat de consument op de verzekeringsmarkt goed gebruik heeft gemaakt
van de vele keuzemogelijkheden.De leden van de VVD-fractie hadden in eerdere debatten al gevraagd om
een laagdrempelig klachtenbureau voor consumenten en zorgaanbieders, aan te
hangen aan de NZa. Zij misten dit klachtenbureau opnieuw in dit wetsvoorstel.Deze vragen zijn gezamenlijk beantwoord met vragen van de CDA-fractieleden
over het meldpunt als bedoeld in artikel 47.De leden van de VVD-fractie merkten op dat er veel kritiek mogelijk is
en ook is gekomen op de dubbele functie van de NZa, namelijk enerzijds regulering
en anderzijds handhaving. Zij vonden dat de uitleg hierover van de minister
tot op zekere hoogte acceptabel is. Wel vroegen zij zich af of en hoe de minister
zal blijven volgen of de door hem geuite verwachting dat dit in de voorliggende
situatie de beste oplossing is, ook terecht is.Deze vraag zal onderdeel zijn van de evaluatie van de WMG als bedoeld
in artikel 127.De leden van de VVD-fractie vroegen nog eens in grote lijnen uiteen te
zetten hoe ik dit zbo in de touwen kan houden en of en hoe ik mijn politieke
verantwoordelijkheid kan waarmaken.De wetgever deelt in wet- en regelgeving verantwoordelijkheden en bevoegdheden
toe en schept kaders. In de WMG bepaal ik bovendien welke instrumenten de
toezichthouder heeft om de gemaakte keuzes in de marktordening te operationaliseren.
Deze instrumenten zijn in het wetsvoorstel vastgelegd. Ik ben eindverantwoordelijk
voor de toepassing (uitvoering van weten regelgeving) en heb in dat verband
ook verantwoordelijkheid voor de inrichting en werking van het toezicht.Ik bepaal het beleid en de kaders en daarbinnen voert de NZa het toezicht
uit. Het toezichtbeleid is geënt op de visie van de minister op de marktordening
en de daarbij behorende regimes. Verder ben ik politiek aanspreekbaar op het
algemeen functioneren van de NZa en op het gebruik dat ik maak van de instrumenten
die de wet mij biedt jegens de NZa. Als het gaat om beleidsinhoudelijke zaken
dan is in normale omstandigheden de belangrijkste daarvan mijn bevoegdheid
om algemene aanwijzingen te geven aan de NZa (art. 7). In meer uitzonderlijke
omstandigheden kan ik besluiten van algemene strekking van de NZa aan de Kroon
voordragen voor vernietiging wegens strijd met het recht of het belang van
de volksgezondheid (art. 9).De uitvoering binnen die kaders door de NZa kan ik vervolgens bijsturen
via bijvoorbeeld de benoeming van het bestuur, de mogelijkheid om regels te
stellen ten aanzien van het jaarplan en de jaarverantwoording en een aantal
goedkeuringsbevoegdheden. Ik noem hier in het bijzonder de goedkeuring van
het werkprogramma en de begroting (jaarplan) en de jaarrekening (samen met
jaarverslag: de jaarverantwoording) van de NZa omdat dit centrale documenten
zijn in het verkeer tussen de NZa en mij. Via deze documenten geeft de NZa
aan hoe zij de haar opgedragen taken denkt te vervullen en welke middelen
daarvoor nodig zijn. Achteraf legt zij verantwoording af over de vervulling
van de haar opgedragen taken en het gebruik van de daarvoor beschikbaar gestelde
middelen. Ik geef door mijn goedkeuringsbevoegdheid richting aan het jaarplan
en verleen décharge op de jaarrekening. In geval van taakverwaarlozing
kunnen tijdelijke voorzieningen worden getroffen, zo nodig in afwijking van
de wet (art. 10).Gezien mijn verantwoordelijkheid voor het beleid en het stelsel vorm ik
mij, mede aan de hand van de verantwoordingsdocumenten, jaarlijks een oordeel
over het functioneren van de NZa. Ik breng dat oordeel vervolgens ter kennis
van het parlement.Ik heb geen bevoegdheden ten aanzien van en ben niet aanspreekbaar op
individuele besluiten van de NZa. Individuele besluitvorming door de NZa vindt
onafhankelijk van politieke organen plaats. Dat borgt consistentie en rechtszekerheid
van toezicht voor marktpartijen. De rechter oordeelt desgevraagd of de toezichthouder
de gegeven kaders juist toepast in een individueel geval. Mochten weeffouten
in het systeem zelf aan de orde zijn dan kan de minister in samenspraak met
het parlement het systeem aanpassen.4. GroenLinks-fractieDe leden van de fractie van GroenLinks vinden de stapeling van toezichtfuncties
een van de grote problemen van de introductie van gereguleerde marktwerking
in de publieke sector. In dit verband wezen zij, evenals de leden van de VVD-fractie,
op het rapport van de WRR «Bewijzen van goede dienstverlening».
Vaak gaat het in deze processen overigens om onvoorziene gevolgen van goed
bedoelde vormen van evaluatie en monitoring, die van boven naar beneden de
professionele praktijk binnen sijpelen.Tegen deze achtergrond stelden deze leden de vraag of de regering zich
van dit gevaar bewust is en wat er is gedaan om de stapeling van toezichteisen
te voorkomen.Ja, de regering is zich hiervan bewust. Het kabinet gaf in zijn reactie
op het WRR-rapport dan ook aan de tendens te willen keren dat overheidsregulering
en toezicht zich steeds meer lijken te baseren op een gebrek aan vertrouwen
in maatschappelijke actoren. Juist in de zorg is dit het uitgangspunt van
de veranderingen die de regering voorstaat: meer ruimte aan marktpartijen
en professionals om zelfstandig invulling te geven aan hun rol in het maatschappelijke
verkeer. Vertrouwen is daarbij geen loos begrip. Vertrouwen kan in een maatschappelijk
belangrijke sector als de gezondheidszorg nooit ongeclausuleerd worden gegeven.
Vertrouwen impliceert wel dat partijen ruimte moeten krijgen. De overheid
moet bereid zijn de directe sturende bemoeienis waar mogelijk los te laten.
Dit wetsvoorstel is een belangrijke bouwsteen voor deze rolverandering. Het
geeft de basis voor de oprichting van een NZa die steeds meer op de achtgrond
zal opereren en slechts zal optreden als er publieke belangen daadwerkelijk
en aantoonbaar in gevaar komen.Verder wilden deze leden weten of de NZa ook een rol speelt in het toezien
op de vraag of de toezichtvereisten niet al te zwaar gaan drukken op professionele
organisaties en op de dagelijkse praktijk van zorgprofessionals en of de ontwikkelingen
op dit punt in de gaten worden gehouden.Artikel 13 verplicht de NZa zich jaarlijks te verantwoorden over de door
haar veroorzaakte administratieve lasten. Artikel 14 bepaalt dat de NZa in
overeenstemming met mij jaarlijks een plan voor de terugdringing van door
haar veroorzaakte administratieve lasten maakt. Verder wijs ik op de artikelen
23 en 34, die erop zijn gericht bureaucratie als gevolg van formulieren en
procedures van aanbieders en verzekeraars te verminderen. Daarnaast hebben
bestuurders van instellingen en verzekeraars ook zelf de mogelijkheid nog
eens goed na te gaan of de «interne» bureaucratie niet verder
kan worden teruggedrongen.Ten derde vroegen deze leden wat ik vind van het idee van de heer Rutte
dat hij als kandidaat-lijsttrekker van de VVD opperde, dat instellingen in
de publieke sector, waartoe ook de zorg gerekend dient te worden, niet meer
dan vijftien procent van hun budget aan overhead (inclusief hun verantwoordings-
en informatieverplichtingen) kwijt zouden moeten zijn. Daarmee zouden volgens
deze leden automatisch beperkingen worden opgelegd aan de administratieve
eisen die financiers en overheden aan deze instellingen kunnen opleggen. Hoe
staat de regering tegenover deze gedachte?De gedachte om een maximum te stellen aan overhead, verantwoordingskosten
etc. is zeker sympathiek maar dit is vooral een verantwoordelijkheid van de
sector zelf. De externe VWS commissie administratieve lasten zorg heeft een
vergelijkbare gedachte ontwikkeld, namelijk om na te denken over een norm
voor de maximale administratieve belasting die voor (goed georganiseerd en
goede functionerende) zorginstellingen en beroepsbeoefenaren aanvaardbaar
is. Lastig is wel tot hanteerbare definities te komen over wat meegeteld wordt
bij overhead. Als overhead en management werk uit handen nemen van professionals
op de werkvloer, dan is deze uiteraard minder bezwaarlijk dan als deze extra
werk opleveren. Ook is de vraag of de overheid normen zou moeten stellen aan
de overhead van instellingen, of dat sectoren dat zelf zouden moeten doen.Ten slotte vroegen de leden van de GroenLinks-fractie wat betreft dit
onderwerp of het zinvol is om op enigerlei wijze normen te ontwikkelen waar
professionele instellingen zich op kunnen beroepen om de externe zucht naar
informatie binnen de perken te houden.Op 10 maart 2006 heb ik het parlement per brief geïnformeerd
over hoe ik van plan ben de informatievraag van de overheid aan het zorgveld
te beperken1. Daarin gaf ik aan dat ik op dit
moment werk aan een toetsingskader voor de informatievraag vanuit de overheid.
De uitgangspunten die ik daarbij hanteer zijn ook in de brief benoemd. Aan
de hand van dit toetsingskader wil ik in overleg met de veldpartijen komen
tot bindende afspraken over de inhoud van de informatievraag van de overheid
aan veldpartijen. In het antwoord op vragen van de leden van de PvdA-fractie
ben ik al meer uitgebreid op het toetsingskader ingegaan. Kortheidshalve verwijs
ik daarnaar.De leden van de GroenLinks-fractie spraken het vermoeden uit dat zorgverzekeraars
met de komst van de Zvw hun basisverzekering uit concurrentieoverwegingen
bewust onder de kostprijs hebben geprijsd. Zij vreesden dat de polissen de
komende jaren over de hele linie jaarlijks met tien procent stijgen, met enorme
financiële consequenties voor burgers, de koopkracht en de uitgaven voor
de zorgtoeslag. Hoe kan de NZa de rechtmatigheid van deze explosieve prijsstijgingen
toetsen? Is zij in dergelijke processen een factor van betekenis, zo vroegen
deze leden.De ontwikkeling van de nominale premie valt niet onder het rechtmatigheidstoezicht
van de NZa. Het uitgangspunt is dat de concurrentie tussen verzekeraars zorgt
voor een beheerste ontwikkeling van de nominale premie. Als dat tegen zou
vallen zal de NZa dat onder mijn aandacht brengen. Zij kan daarbij aangegeven
welke oorzaken naar haar mening ten grondslag liggen aan de premieontwikkeling.De leden van de VVD-fractie legden de casus voor de gezondheidszorgmarkt
een steeds Europeser gedaante krijgt, bijvoorbeeld door fusies en allianties
van zorgverzekeraars uit verschillende landen. Zij vroegen of op die manier
bijvoorbeeld Duitse en Nederlandse ziektekostenverzekeraars kunnen fuseren.
Of een zorgaanbieder uit Gelderland met een aanbieder uit Duitsland. Zij wilden
weten wat in dat geval de handelwijze van de NZa is, welke eisen zij moet
stellen aan zo’n fusie en waar de NZa dat aan toetst. Wat betekent bijvoorbeeld
de uitdrukking «aanmerkelijk marktmacht» in Europees of internationaal
perspectief?Fusiecontrole is onderdeel van het algemeen (Europees) mededingingsrecht.
Met de handhaving daarvan zijn de NMa en de Europese Commissie belast. Indien
de jaaromzet van de betrokken ondernemingen op mondiaal en Europees niveau
bepaalde drempelwaarden overschrijdt, moet de voorgenomen concentratie worden
aangemeld bij de Europese Commissie, die deze moet onderzoeken. Wanneer de
Europese omzetdrempels niet worden behaald, kunnen de nationale mededingingsautoriteiten
in de EU lidstaten waar de betrokken ondernemingen actief zijn de concentratie
behandelen, voor zover de omzetdrempels van de betreffende lidstaten worden
behaald.Met het onderzoek van voorgenomen concentraties wordt beoogd schadelijke
gevolgen hiervan voor de concurrentie te voorkomen. De NMa of de Commissie
kunnen een fusie verbieden indien zij reden hebben om aan te nemen dat als
gevolg van de concentratie een economische machtspositie kan ontstaan die
tot gevolg heeft dat de mededinging kan worden beperkt.De NZa kan een zienswijze geven aan de NMa inzake een voorgenomen en bij
de NMa gemelde concentratie in de zorgsector. Dat is vastgelegd in het samenwerkingsprotocol
tussen de NMa en de NZa.Zowel de NMa als de Europese Commissie zijn bevoegd om fusies te beoordelen.
Afhankelijk van de jaaromzet van de betrokken ondernemingen wordt de fusie
gemeld bij de NMa dan wel bij de Commissie. Indien de Duitse aanbieder geen
omzet in Nederland heeft behaald, hoeft niet te worden gemeld
bij de NMa. De NZa kan een zienswijze geven aan de NMa inzake een voorgenomen
en bij de NMa gemelde concentratie in de zorgsector. Dat is vastgelegd in
het samenwerkingsprotocol tussen de NMa en de NZa.De leden van de fractie van GroenLinks stelden enkele vragen naar aanleiding
van een artikel van prof. Teuling in NRC Handelsblad van 24 november
2005.Deze vragen zijn gezamenlijk beantwoord met een vraag hierover van de
CDA-fractieleden.De leden van de GroenLinks-fractie merkten op dat de grote onbekende van
de WMG – begrijpelijkerwijs – is hoe de wet in de praktijk zal
gaan uitpakken. Om daar zicht op te krijgen wilden zij de wet toetsen aan
ontwikkelingen zoals die mogelijk kunnen optreden en de vraag te stellen wat
daarbinnen de rol van de NZa zal zijn. Daartoe legden zij deze leden de volgende
casuïstiek voor. Stel: twee reguliere instellingen voor verslavingszorg
willen in hun werkgebied een nieuw commerciële detoxificatiekliniek oprichten.
Zij zien buitenlandse commerciële zorgaanbieders immers initiatieven
nemen waarvan zij menen dat zij dat ook en beter kunnen. Zij hebben een private
financier, een bank, bereid gevonden mee te investeren. De totale risicodragende
investeringen bedragen enige miljoenen, waarvan de bank het merendeel voor
zijn rekening neemt en de twee instellingen ieder enige honderdduizenden euro’s
aan hun vermogen onttrekken. Aan de hand hiervan stelden een aantal vragen.Ten eerste vroegen zij wat de instellingen op hun weg zullen vinden: kunnen
zij hun gang gaan of moeten ze aan bepaalde verplichtingen voldoen?Versneld afkicken met opiaten wordt uitgevoerd door instellingen voor
verslavingszorg, waarbij men de eerste fase van ontgifting laat plaatsvinden
in een somatisch ziekenhuis. In mijn voortgangsrapportage verslavingszorg1 heb ik het parlement geïnformeerd over de resultaten
van het onderzoek naar deze nieuwe methode. In 2006 starten drie instellingen
met het behandelen van ongeveer 150 patiënten. Ik heb het CTG gevraagd
voor de klinische meerkosten van de behandeling een budgetparameter te ontwikkelen.Ik vind het een goede zaak dat bestaande instellingen en specialisten
naar nieuwe manieren zoeken waarop zij doelmatiger kunnen werken. Zij zullen
daarbij ook proberen de huidige organisatievormen te optimaliseren. Potentiële
toetreding van buitenlandse zorginstellingen kan de instelling daar toe aanzetten.
Zo’n proces van rivaliteit raakt de kern van een belangrijke doelstelling
van de WMG: het geleidelijk verminderen van de overheidsregulering en het
geven van meer vrijheid en verantwoordelijkheid aan consumenten, zorgaanbieders
en verzekeraars. Uiteraard gaat het daarbij steeds om het zoeken naar een
verstandig evenwicht tussen marktwerking waar dat kan en regulering daar waar
dat nodig is.Graag wil ik een beeld geven van de eisen waaraan nieuwe toetreders moeten
voldoen. Voor zowel de buitenlandse toetreder als de nieuwe Nederlandse verslavingskliniek
gelden min of meer dezelfde regels. Het gaat daarbij om:• toelatingseisen, bouwregulering (vergunningenprocedure CBZ), verbod
op winstoogmerk, regels met betrekking tot de bedrijfsvoering, bestuursstructuur
en gegevensverstrekking (op basis van de WTZi);• eisen aan kwaliteit van de geleverde zorg (op basis van de Kwaliteitswet
zorginstellingen en de Wet BIG);• beleidsregels ten aanzien van budgetbepaling en tariefregulering,
bekendmakingsvoorschriften, regels rond verantwoording en administratie (op
basis van de WMG);• onderhevigheid aan markttoezicht van NZa (op basis van de WMG).In de toekomst zal de overheidsbemoeienis vooral afnemen waar het gaat
om bouw- en prijsregulering. Ook bezin ik mij, zoals vermeld in de brief over
transparantie en integrale tarieven, op het huidige verbod op winstoogmerk
dat nu nog voor de toegelaten verslavingsklinieken geldt. Daarvoor is het
nodig om een transparante en integrale prestatiebekostiging in te voeren.
Pas dan lopen instellingen volledig risico op volumewisselingen. Andere regelgeving
dient publieke belangen (zoals kwaliteit) of bevat belangrijke spelregels
voor marktpartijen. Dergelijke regels zijn ook in de toekomst nodig.Verslavingszorg is verzekerde zorg. Vanaf het moment dat de curatieve
geestelijke gezondheidszorg (ggz) wordt overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw
hebben zowel Nederlandse als buitenlandse verslavingsklinieken te maken met
zorginkoop door concurrerende zorgverzekeraars. Zij concretiseren de wettelijke
zorgaanspraak in de polisvoorwaarden. Verzekeraars bepalen zelf met welke
verslavingsklinieken zij overeenkomsten afsluiten. Daarbij zullen zij zich
kritisch opstellen. De prijs-kwaliteitverhouding en de behoefte van verzekerden
zijn daarbij bepalend. Het is niet toegestaan om geen overeenkomst te sluiten
met buitenlandse zorgaanbieders uitsluitend omdat zij geen Nederlandse zorgaanbieder
zijn.Voorts vroegen de leden van de fractie van GroenLinks op welke wijze de
NZa toeziet op zulke initiatieven.De toezichtstaken van de NZa zijn als volgt samen te vatten:• markttoezicht op de zorgverlenings-, zorgverzekerings- en zorginkoopmarkten.
Dit betreft zowel het maken en bewaken, als het reguleren van markten, waaronder
het reguleren van tarieven en prestaties. Het gaat ook over het bevorderen
van inzichtelijkheid (transparantie) van markten en over keuze-informatie
voor consumenten;• toezicht op de rechtmatige uitvoering door zorgverzekeraars van
de Zvw, onder meer met betrekking tot zorgplicht, acceptatieplicht en verbod
op premiedifferentiatie;• toezicht op de recht- en doelmatige uitvoering van de AWBZ door
zorgverzekeraars, zorgkantoren en het Centraal administratiekantoor AWBZ.De belangrijkste nieuwe bevoegdheden van de NZa betreffen:• bevoegdheden om een partij met aanmerkelijke marktmacht specifieke
verplichtingen op te leggen teneinde de markt (bijvoorbeeld de zorginkoopmarkt)
op gang te brengen;• bevoegdheden om algemene regels te stellen voor zorgaanbieders
en verzekeraars in verband met de inzichtelijkheid (transparantie) van de
markt voor consumenten. Verder krijgt de NZa de bevoegdheid zelf transparantie-informatie
openbaar te maken, als aanbieders of verzekeraars in gebreke blijven.Uiteraard zijn het de verzekeraars die beslissen of zij met nieuwe aanbieders
van verslavingszorg een overeenkomst willen sluiten. De NZa heeft de taak
de concurrentieverhoudingen en het marktgedrag van partijen monitoren. Daarvoor
is informatie nodig. De NZa mag informatie opvragen bij marktpartijen over
bijvoorbeeld kosten, prijzen en tarieven, producten en prestaties, contractvoorwaarden,
marktaandeel en andere marktinformatie. Ook klachten van consumenten, aanbieders
en verzekeraars zijn belangrijke informatiebronnen.De leden van de fractie van GroenLinks vroegen vervolgens of de NZa dergelijke
initiatieven anders zal beoordelen dan geheel commerciële of buitenlandse
initiatieven.Zowel bij het marktonderzoek als bij de oordeelsvorming over het presteren
van verschillende deelmarkten, het marktgedrag van ondernemingen en de marktstructuur
kijkt de NZa goed naar de ontwikkelingen. Daarbij is het ten principale niet
relevant of het gaat om geheel commerciële of buitenlandse initiatieven.Tevens wilden de leden van de GroenLinks-fractie weten of er grenzen zijn
aan het aanspreken van het vermogen door publiekgefinancierde instellingen
voor commerciële initiatieven, wie deze bepaalt en wat de rol is van
de NZa.Gemakshalve ga ik bij dit antwoord uit van de veronderstelling dat het
onderhavige wetsvoorstel tot wet is verheven en spreek dus over de WMG, waar
thans nog de WTG geldt.Het eigen (niet-vreemd) vermogen en het vreemd vermogen (leningen) moeten
worden aangewend voor de financiering van de instellingen. Zolang winstoogmerk
niet is toegestaan mag winst dus niet worden uitgekeerd aan aandeelhouders.
Het is wel toegestaan om niet verzekerde zorg aan te bieden en andere activiteiten
te ontplooien. Op grond van de WMG is geregeld op basis van welke andere activiteiten
instellingen, onder aftrek van kosten, aanvullende inkomsten kunnen genereren.
Het leveren van derde-compartimentszorg of bij ziekenhuizen het leveren van
zorg in het B-segment, leidt bijvoorbeeld tot inkomsten bovenop het reguliere
budget. De eventuele positieve resultaten daarvan blijven binnen de instelling.
Het onderbrengen van dergelijke activiteiten in een aparte b.v. verandert
dat niet. Op basis van de consolidatieverplichting in de Regeling verslaggeving
WTZi is het namelijk niet mogelijk de resultaten van andere rechtspersonen
buiten de jaarrekening van de moederinstelling te houden.De NZa doet jaarlijks onderzoek naar de exploitatieresultaten van instellingen.
Deel van dat onderzoek betreft de ontwikkeling van de aanvaardbare kosten,
het exploitatieresultaat van de instelling en de ontwikkeling van het niet-vreemd
vermogen.Via een beleidsregel op grond van de WMG is geregeld dat het verschil
tussen de werkelijke kosten en de aanvaardbare kosten (het budget) moet worden
toegevoegd aan de «Reserve aanvaardbare kosten». Deze reserve
is onderdeel van het eigen vermogen. Er is geen minimum of maximum gesteld
aan de omvang van de reserves van instellingen.Indien via de WTZi voor meer categorieën zorgaanbieders winstoogmerk
wordt toegestaan heeft dat beperkte gevolgen voor de uitvoering van de WMG.
De belangrijkste aanpassing op het terrein van de bekostiging is de beleidsregel
rente. Daarin staat dat de rentegevolgen van het buiten de balans brengen
van eigen vermogen en voorzieningen niet in de aanvaardbare kosten worden
opgenomen. Het buiten de balans gebrachte bedrag wordt dan behandeld als eigen
vermogen en dus afgetrokken van het bedrag aan leningen waarop de instelling
een rentevergoeding in het budget krijgt. Deze beleidsregel dient dan op dit
punt te worden aangepast.Ten slotte stelden de leden van de fractie van GroenLinks wat betreft
dit onderwerp dat in toenemende mate vermenging zal optreden van commerciële
belangen en privaat kapitaal met reguliere, niet commerciële zorgaanbieders
die over collectief gefinancierd kapitaal beschikken. Zij vroegen hoe de regering
staat tegenover deze vermengingen en welke rol de NZa in deze heeft. Ook vroegen
zij of er regels moeten komen voor dergelijke «vermengingen» of
dat er naar bevind van zaken moet worden gehandeld.Zolang de publieke belangen van kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare
zorg niet in gevaar komen is er geen bezwaar tegen het samenlopen
van enerzijds activiteiten die via de Zvw of de AWBZ worden gefinancierd en
anderzijds activiteiten die via aanvullende verzekeringen of eigen middelen
van consumenten worden gefinancierd. Het is niet nodig aanvullende regels
in te voeren om vermenging van belangen tegen te gaan. De eerder genoemde
regels zijn beginsel voldoende. De NZa heeft de bevoegdheid om ongewenst gedrag
dat eventueel kan voortvloeien uit dergelijke vermenging te bestrijden. Het
betreft het vaststellen van aanmerkelijke marktmacht en het in dat verband
opleggen van verplichtingen.De leden van de fractie van GroenLinks vroegen of burgers en professionals
zich kunnen wenden tot de NZa, of dat tot onderzoek kan leiden en of de NZa
serieus met dergelijke «individuele» input om moet gaan.Deze vragen zijn gezamenlijk beantwoord met vragen van de CDA-fractieleden
over het meldpunt.5. SP-fractieDe leden van de SP-fractie zijn van mening dat de belangrijkste conclusie
die men kan trekken uit de discussie toe nu toe is dat de NZa zal starten
met nog erg onduidelijke kaders en dat gaandeweg de rit kennis en ervaring én
jurisprudentie moet worden opgebouwd. Onduidelijkheid over het aantonen van
aanmerkelijke marktmacht en de afbakening van zorgmarkten dienen daarbij als
voorbeeld. Zij vroegen of ik het eens ben met deze stelling.Ik ben het niet eens met deze stelling. Zeker niet als deze wordt veralgemeniseerd
over alle taken van de NZa. Ik wijs daarnaast op de gekozen vormgeving van
de NZa, waarbij het CTG en het CTZ opgaan in de NZa. Hierdoor is bij de start
al voldoende kennis en ervaring beschikbaar. Integrale samenwerking tussen
de verschillende disciplines binnen de NZa waarborgt een optimale mix tussen
kennis over marktwerking, kennis over regulering, kennis van de zorgverzekeringsmarkt
en kennis van de zorgsector in het algemeen.Het opleggen van verplichtingen aan partijen met aanmerkelijke marktmacht
in de zorg is nieuw. Het afbakenen van markten en het vaststellen van een
economische machtspositie is dat echter niet. De NZa kan hier voortbouwen
op de toepassingspraktijk (jurisprudentie en beschikkingen) uit het algemene
(Europese) mededingingsrecht inzake het bepalen of sprake is van een economische
machtspositie en op de verschillende besluiten van de NMa in de zorg waarin
markten zijn afgebakend.De leden van de SP-fractie stelden dat er veel toezichthouders zijn die
op de zorgmarkt opereren en wezen op het risico van overlap en van blinde
vlekken, bijvoorbeeld tussen NZa en NMa. Zij vroegen wat de gang van zaken
is bij onduidelijkheid. Ook vroegen zij of beide instanties naar elkaar kunnen
verwijzen en elkaar kunnen aansporen tot actie. Voorts vroegen deze leden
aan wie de NZa en NMa geschillen over taakopvatting kunnen voorleggen. Zij
wilden weten of dit soort onderwerpen worden vastgelegd in het samenwerkingsprotocol,
of dat protocol al door beide autoriteiten is vastgelegd en goedgekeurd en
wat de rol van de minister hierin is.De samenwerking tussen de NZa en de NMa wordt geregeld in een samenwerkingsprotocol
tussen beide organisaties. Het samenwerkingsprotocol is in concept klaar.
Het protocol wordt ondertekend op het moment van inwerkingtreding van de WMG.
Ik heb geen goedkeurende bevoegdheid over dit samenwerkingsprotocol.In het samenwerkingsprotocol maken de NZa en NMa afspraken over hoe te
handelen bij een mogelijke samenloop van bevoegdheden. De NZa en de
NMa bevorderen conform artikel 18 van de WMG dat betrokkenen bij aangelegenheden
waarbij mogelijk sprake is van samenloop zich in beginsel tot de NZa wenden.
De NZa past bij mogelijke samenloop voor zover mogelijk eerst de bevoegdheden
toe die zij op grond van de WMG heeft, alvorens de NMa de haar ten dienste
staande bevoegdheden op grond van de Mededingingswet toepast. Wanneer er tussen
de toezichthouders onverhoopt geschillen ontstaan over de taakopvatting, dan
zullen zij allereerst in onderling overleg tot een passende oplossing moeten
komen. Wanneer dit niet lukt, zijn de minister van Economische Zaken en ikzelf
aan zet.De leden van de SP-fractie merkten op dat het toezicht op concentraties
in de AWBZ-sector mogelijk een gebied is waar de taken tussen de NMa en de
NZa botsen. Zij vroegen of er voorwaarden aan deze concentraties zijn verbonden,
wie erop toeziet en of dit een sector is waarbij mogelijk per amvb een lagere
concentratiedrempel kan worden vastgesteld.Het toezicht op fusies is geregeld in de Mededingingswet. Fusies worden
op grond van de Mededingingswet individueel beoordeeld door de NMa. Er spelen
geen andere wettelijke kaders dan de Mededingingswet een rol. Dat verandert
niet als de WMG in werking is getreden. De taakverdeling bij het toezicht
op fusies is dus helder. De NZa krijgt geen bevoegdheden ten aanzien van fusies.
Wel heeft het CTG op dit moment, en de NZa als dit wetsvoorstel wordt aanvaard,
een adviesrol bij fusies. Zo wordt ervoor gezorgd dat bij de beoordeling van
dit type concentraties rekening wordt gehouden met de bijzondere kenmerken
van de zorgmarkt. Daarnaast kunnen de NMa en NZa onderling informatie uitwisselen,
zodat administratieve lasten voor de sector niet onnodig zwaar zijn.De NMa toetst voorgenomen concentraties (behalve fusies kan het daarbij
ook gaan om overnames en bepaalde typen joint ventures) vooraf. Het concentratietoezicht
is van toepassing op grotere concentraties. Er is sprake van een «grote»
concentratie als de ondernemingen tezamen jaarlijks in totaal meer dan € 113 450 000
wereldwijd omzetten en minstens twee van hen binnen Nederland een jaaromzet
van minimaal € 30 000 000 halen.Een concentratie boven de genoemde omzetdrempels mag niet tot stand worden
gebracht zonder voorafgaande melding bij de NMa. In de meldingsfase beziet
de NMa of een vergunning voor concentratie vereist is. Er is een vergunning
vereist als de NMa vermoedt dat een economische machtspositie kan ontstaan
of worden versterkt die de mededinging belemmert. Wanneer de NMa ook na nader
onderzoek van mening is dat een voorgenomen concentratie leidt tot het ontstaan
of versterken van een economische machtspositie, dan kan zij besluiten geen
vergunning te verstrekken voor de voorgenomen concentratie.Ik zal in overleg met de minister van Economische Zaken en de staatssecretaris
de meldingsdrempel voor concentraties bij amvb verlagen voor specifieke AWBZ-zorgmarkten.
Voor welke (regionale) AWBZ-deelmarkten dit moet gebeuren en hoe laag de drempel
voor de verschillende situaties moet komen te liggen, wordt nader onderzocht.Bij amendement op het wetsvoorstel WMG is de mogelijkheid opgenomen de
concentratiedrempels bij algemene maatregel van bestuur te verlagen in de
Mededingingswet. Deze mogelijkheid was al opgenomen in het wetsvoorstel aanpassing
mededingingswet naar aanleiding van de evaluatie, maar de Tweede Kamer hechtte
eraan dat de NMa op zo kort mogelijke termijn concentraties in de zorg kan
toetsen, die nu nog beneden de meldingsdrempels vallen.De SP-fractieleden legden de volgende casus voor. Een zorgverzekeraar
garandeert zijn verzekerden binnen twaalf uur thuiszorg op basis van een exclusief
contract met een thuiszorgorganisatie. Hierdoor kunnen verzekerden
bij een andere verzekeraar mogelijk niet tijdig over thuiszorg beschikken.
Deze leden vroegen of het is toegestaan dat thuiszorg voor verschillende verzekerden
verschillend beschikbaar komt. Ook wilden zij weten of de NZa op dit soort
zaken toeziet en zo ja, wat de gronden zijn waarop beoordeling plaatsvindt.De AWBZ wordt uitgevoerd door zorgverzekeraars die zich bij het CTZ hebben
aangemeld voor deze taak. De zorgkantoren hebben echter krachtens een wettelijk
mandaat de bevoegdheid gekregen bepaalde taken namens de zorgverzekeraars
uit te voeren. Dit mandaat is nader uitgewerkt in het Convenant zorgkantoren
2006/2008 (Stcrt. 2006, 66) dat tussen VWS, ZN en het CVZ is opgesteld. Een
van de onderwerpen die daarin nader uitgewerkt is, is het inkopen van zorg.
De zorgkantoren hebben de wettelijke verplichting die is neergelegd in de
AWBZ de zorg te leveren, dit wordt de zorgplicht genoemd. De zorg, zo stelt
het convenant, wordt zodanig ingekocht bij een AWBZ toegelaten zorgaanbieder
dat allen met een indicatie de benodigde zorg kunnen ontvangen. Door middel
van het sluiten van contracten en het maken van productieafspraken wordt zorg
ingekocht. Indien gecontracteerd wordt met een zorgaanbieder die binnen twaalf
uur thuiszorg levert, is deze thuiszorginstelling kennelijk in staat snel
zorg te leveren. Dit laat uiteraard onverlet de verplichting van de zorgkantoor
om zorg te leveren, waarbij per verzekerde en per indicatie de termijn waarbinnen
de zorg geleverd moet worden kan verschillen. Al deze verzekerden die in een
gelijke situatie verkeren dienen tegelijkertijd zorg te ontvangen. De praktijk
heeft daarvoor zelf normen opgesteld tijdens het zogenaamde Treek overleg
om te bezien bij welke indicaties binnen welke termijn zorg nodig is. Dit
hoeft niet altijd binnen twaalf uur. De suggestie dat verzekerden bij een
andere verzekeraar dan mogelijk niet tijdig over thuiszorg kunnen beschikken
kan ik, gezien de waarborgen die de AWBZ biedt alsmede het convenant en de
Treeknormen die dit nog eens concretiseren en ondersteunen, dan ook niet volgen.
In genoemd convenant voeren zorgkantoren een non discriminatoir en toetsbaar
contracteerbeleid waarin bestaande en nieuwe aanbieders op een gelijke manier
worden behandeld. Van voorrangszorg is dan ook geen sprake en het is dan ook
niet toegestaan dat voor verzekerden met een zelfde indicatie de zorg op verschillende
momenten beschikbaar komt. De NZa ziet hierop toe en toetst of de wet en het
convenant worden uitgevoerd.De leden van de SP-fractie hebben een vraag naar aanleiding van mijn brief
over plastische chirurgie, die ik onlangs naar de Tweede Kamer stuurde. Zij
refereerden aan particulier bijklussende plastisch chirurgen, die daardoor
minder tijd hebben om in het publieke domein actief te zijn. Deze leden vroegen
of dit niet gewoon het gevolg van marktwerking is waarbij ieder voor zich
kan kijken waar het meeste geld te halen is. Waarom moeten plastisch chirurgen
dief van eigen portemonnee zijn? Met welke argumenten kan de NZa hier tegen
optreden?Om de honorering van vrijgevestigd medisch specialisten binnen ziekenhuizen
en particuliere klinieken op één lijn te brengen ben ik van
plan het huidige lumpsumsysteem voor de bekostiging van vrijgevestigde medisch
specialisten binnen ziekenhuizen per 2008 af te schaffen. Vrijgevestigde medisch
specialisten zullen dan ook binnen de ziekenhuizen worden bekostigd op basis
van dbc’s, waardoor het financiële voordeel van het werken in particuliere
klinieken ten opzichte van het werken in ziekenhuizen zal verminderen. Ik
zie op twee manieren een rol voor de NZa. Ten eerste ziet de NZa er op toe
dat er een gelijk speelveld is voor de verschillende zorgaanbieders, bijvoorbeeld
door erop te letten dat de zorgaanbieders zich houden aan de regels die gelden
op het gebied van tarieven en prijzen. Ten tweede ziet de NZa erop toe dat
zorgverzekeraars hun zorgplicht naleven. In de brief plastische chirurgie
geef ik aan dat de productieafspraken met zorgverzekeraars voor
plastische chirurgie in de afgelopen vier jaar over het algemeen gehaald zijn.De leden van de SP-fractie gingen vervolgens in op de relatie ligt tussen
de IGZ en de NZa. Zij merkten op dat de NZa de IGZ kan verzoeken informatie
te verzamelen. Zij vroegen of de IGZ de NZa ook kan vragen onderzoek te doen.
Voorts vroegen deze leden ze elkaars agenda kunnen bepalen.De NZa en de IGZ leggen afspraken over hun samenwerking vast in een protocol.
In het protocol spreken de beide toezichthouders af dat zij elkaar op basis
van hun eigen deskundigheid op verzoek met raad en daad bijstaan als er sprake
is van activiteiten die duidelijk verband houden met de activiteiten van de
ander of van zaken waarover de andere partij de nodige kennis bezit. Dit kan
inhouden dat de NZa dan wel de IGZ de andere toezichthouder verzoekt om een
onderzoek te doen. Op deze wijze kunnen ze elkaars agenda beïnvloeden.
De verzoeken hebben geen dwingend karakter, van het bepalen van een agenda
is derhalve geen sprake.De SP-fractieleden merkten op dat de IGZ in het verleden geld en menskracht
tekort kwam om haar werkzaamheden naar behoren te verrichten. Zij vroegen
of de onderzoeken die de IGZ mogelijk op verzoek van de NZa gaat niet capaciteitsproblemen.Met de wijzigingen in de organisatie van de IGZ en met de aanvullende
middelen ben ik van mening dat de IGZ haar taken naar behoren kan uitvoeren.
Zie ook mijn antwoord hierover op vragen van de leden van de fracties van
het CDA en de PvdA.Jaarlijks stelt de IGZ een werkprogramma op. Dit heb ik onlangs naar het
parlement gestuurd1. Mogelijke vragen die de
NZa aan de inspectie zou kunnen voorleggen, passen mijns inziens binnen de
activiteiten in het werkprogramma. Daarbij is ook de samenwerking tussen IGZ
en NZa in een protocol vastgelegd. Ik voorzie dan ook geen capaciteitsproblemen
als gevolg van deze samenwerking.De SP-fractieleden vroegen of de NZa ook toezicht houdt op de uitvoering
van de aanvullende verzekering, zowel ten aanzien van de manier van aanbieden,
eventuele risicoselectie, koppelverkoop (ook met andere, niet zorggerelateerde
verzekeringen) als van de inhoud van het gebodene en de prijsstelling (te
goedkoop of te duur).De bepalingen van de WMG bieden de NZa taken en bevoegdheden op het terrein
van de transparantie en de goede marktwerking die zich ook uitstrekken over
de aanvullende verzekering. Ook de bepalingen inzake verkoop op afstand zijn
volledig op de aanvullende verzekering van toepassing en de NZa ziet ook bij
de aanvullende verzekering toe op zorgvuldigheid bij reclame en informatie
aan verzekerden ter voorkoming van misleiding van de consument. De NZa houdt
bij de aanvullende verzekeringen dus geen toezicht op de publieke randvoorwaarden
van de basisverzekering, omdat deze daar niet gelden. Wel kijkt de NZa naar
mogelijke invloeden op de werking van de markt voor de basisverzekering, bijvoorbeeld
uitstralingseffecten van eventuele risicoselecties bij de aanvullende verzekeringen.
Hieraan besteedt de NZa in de diverse monitorpublicaties de nodige aandacht.De leden van de SP-fractie vroegen in welke situatie de NZa een tijdelijke
verplichting kan opleggen. Zij wilden weten hoeveel tijd het kost om aanmerkelijke
marktmacht vast te stellen. Met de tijdelijke maatregel wordt geanticipeerd
op mogelijke maatregelen en wordt voorkomen dat onomkeerbare situaties ontstaan.
Het stond deze leden niet helder voor ogen aan wat voor situaties
uit de praktijk gedacht moet worden. Zij vroegen of de NMa er niet is om onomkeerbare
situaties toch om te keren.De mogelijkheid van een voorlopige maatregel versterkt de slagvaardigheid
van het ex ante toezicht van de NZa. De NZa zal bij het opleggen van een amm-verplichting
de uitgebreide openbare voorbereidingsprocedure van artikel 3:5 Awb moeten
volgen. Het opleggen van een amm-verplichting vergt een zorgvuldige procedure.
Hoeveel tijd er precies mee gemoeid zal zijn, kan ik nu nog moeilijk inschatten.
Dit zal bovendien van geval tot geval verschillen.Er kan bijvoorbeeld aanleiding tot een voorlopige maatregel zijn, indien
het tijdsverloop dat met de normale procedure is gemoeid naar verwachting
tot gevolg zal hebben dat de alsdan te treffen maatregel niet meer of niet
in voldoende mate het daarmee beoogde effect zal hebben. Een spoedeisend belang
kan gelegen zijn in het feit dat de marktdynamiek bij het volgen van de normale
procedure ernstige schade oplevert voor de concurrentieverhoudingen in de
markt en daarmee ook voor de consument. Het nemen van een voorlopige maatregel
kan bijvoorbeeld wenselijk zijn in gevallen waarin de situatie in de markt
of de positie van partijen tot onomkeerbare gevolgen leiden, bijvoorbeeld
doordat concurrenten niet tot de markt kunnen toetreden. Indien die situatie
lang blijft bestaan zullen ondernemingen niet meer toe willen treden. Ook
in andere gevallen kan een voorlopige maatregel aangewezen zijn om effectief
de concurrentie op gang te brengen dan wel in stand te houden.Het is bij markten in transitie beter voorkomen dan genezen. In dergelijke
markten verdient het de voorkeur om structurele maatregelen op te leggen in
de vorm van amm-verplichtingen zodat misbruik van een economische machtspositie
en dus ingrijpen door de NMa kan worden voorkomen.De leden van de SP-fractie stelden verschillende vragen over collectieve
contracten op grond van de Zvw.Deze vragen zijn gezamenlijk beantwoord met vragen hierover van de CDA-fractieleden.De SP-fractieleden vroegen naar de toegezegde brief met een overzicht
van het totale effect op de administratieve lasten veroorzaakt door gehele
stelselwijziging.Op 16 mei 2006 is de Tweede Kamer een afschrift gestuurd van de brief
die over dit onderwerp aan Actal is gestuurd. De conclusies zijn dat zowel
voor burgers als bedrijven de administratieve lasten dalen. De besparing voor
de burger is gemiddeld 22% minder tijd. De totale vermindering van
de administratieve lasten bedrijven is € 432 miljoen.De leden van de SP-fractie legden namens het Coördinatieorgaan Samenwerkende
Ouderenorganisaties (CSO) een aantal vragen voor die het CSO bij brief van
15 mei 2006 onder de aandacht heeft gebracht van de commissie voor VWS
van de Eerste Kamer. Ik duid de vragen als onderwerp aan.– bewaking en versterking centrale positie
van de patiënt in de gezondheidszorgDe belangrijke doelstelling achter de WMG is de positie van de consument
te beschermen en te bevorderen met het oog op diens informatieachterstand
en het machtsverschil tussen partijen in de zorg (waarbij de consument een
zwakkere positie heeft). Deze doelstelling is uitgewerkt in de diverse taken
en bevoegdheden die de NZa met het oog op de consument heeft. Verder stelt
de WMG in artikel 3 dat de NZa bij de uitoefening van haar taken
het algemeen consumentenbelang voorop moet stellen. Ook dit geeft nadrukkelijk
richting aan de koers die de NZa gaat varen. Dit alles is er op gericht om
de individuele consument op de zorgmarkten een betere positie te kunnen geven,
zoals betere en vergelijkbare keuze-informatie over aangeboden producten en
diensten, het creëren van de juiste marktvoorwaarden zodat er voldoende
keuze is in het aanbod en het voorkomen van ongewenste marktonevenwichtigheden
die de positie van consumenten kunnen schaden. Via de werking van het systeem
moeten de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars zich meer gaan richten naar
de behoeftes en wensen van de consument zodat diens invloed en inspraak wordt
versterkt.– meerwaarde van de WMG voor de feitelijke
inspraak en invloed van de individuele consument ten opzichte van het reeds
geregelde in de ZvwIk noem de belangrijkste voorbeelden waardoor de invloed van de individuele
consument toeneemt. Op grond van de WMG kan een consument bij de NZa een klacht
indien over gebruikte formulieren. De beslissing van de NZa is een bindend
advies aan degene die het formulier gebruikt. Verder zijn landelijke consumenten-
en patiëntenorganisaties aangewezen als rechtstreeks belanghebbenden
bij besluiten van de NZa. Zij kunnen dus rechtstreeks naar de rechter stappen.
Ook neemt de invloed van de individuele consument toe omdat verzekeraars en
aanbieders verplicht zijn goede informatie te verstrekken over aangeboden
producten en diensten. Goed is begrijpelijk, juist, volledig, vergelijkbaar
en niet-misleidend. Hierdoor kan hij geïnformeerd kiezen waar hij het
beste terecht kan en met wie hij in zee wil gaan (stemmen met de voeten).– betekenis algemeen consumentenbelang (art.
3, vierde lid)Met «algemeen consumentenbelang» wordt gedoeld op de belangen
van (potentieel) verzekerden en/of (potentiële) patiënten in het
algemeen; het gaat dus niet om het belang van één individuele
verzekerde of patiënt. Consumenten zijn bijvoorbeeld gediend bij goede
keuze-informatie over bij welke verzekeraar of aanbieder zij het beste terecht
kunnen. Ik vind dat bij de beoordeling of die keuze-informatie voldoende beschikbaar
is, het consumentenbelang wat meer gewicht in de schaal mag leggen dan bijvoorbeeld
het belang van verzekeraars of aanbieders (vooral als het instellingen zijn)
bij zo gering mogelijke administratieve lasten. Het gaat erom dat de NZa bij
haar beslissingen zich altijd expliciet de vraag zal moeten stellen: hoe pakt
deze beslissing uit voor de consument, wordt hij er beter of slechter van?
En is dat laatste het geval: zijn er andere oplossingen denkbaar die voor
de consument gunstiger uitpakken? Het gaat er overigens niet om dat consumentenbelangen
in alle omstandigheden het zwaarst moet tellen. De NZa moet, ook als goed
bestuursorgaan, alle relevante feiten en belangen in haar afwegingen betrekken.
Ook zal de NZa er ongetwijfeld tegenaan lopen dat het algemeen consumentenbelang
op de langere termijn niet altijd parallel loopt met individuele consumentenbelangen
voor de kortere termijn. Beslissingen moeten daarom goed uitgelegd kunnen
worden.Er zijn diverse manieren om er achter te komen welke consumentenbelangen
belangrijk zijn. De NZa kan bijvoorbeeld consumenten- en patiëntenorganisaties
betrekken bij haar consultatiedocumenten. Ook worden deze organisaties betrokken
bij het opstellen van de beleidsagenda (consulteren over werkprogramma en
begroting). De relatie wordt in samenwerkingsovereenkomsten vastgelegd, zoals
bijvoorbeeld met NPCF en Consumentenbond. Daarnaast kunnen deze organisaties
zelf het initiatief nemen om het consumentenbelang onder de aandacht te brengen
van de NZa en informatie daarover uit te wisselen. Ik ga er vanuit dat ze
dat ook doen. Verder vangt de NZa signalen op via de eigen informatiepunt
en meldlijn en houdt zij de media goed in de gaten. Ik verwacht niet dat de
NZa overal achteraan loopt. Wel zal de NZa een fijne neus moeten
ontwikkelen voor maatschappelijke trends en andere ontwikkelingen zoals de
economische wetenschap die zij kan betrekken bij het formuleren van het algemeen
consumentenbelang. Zoals gezegd heeft de NZa niet tot taak om belangen van
individuele verzekerden of patiënten te behartigen. Wel kunnen klachten
van verzekerden of patiënten aanleiding zijn om te onderzoeken of er
zaken structureel scheef lopen, vooral als het gaat om regelmatig terugkerende
klachten.In de WMG is geregeld dat op landelijk niveau werkzame patiënten-
of consumentenorganisaties als belanghebbenden worden aangemerkt bij besluiten
van de NZa waarbij consumenten of patiënten belanghebbend kunnen zijn.
Deze toekenning van die wettelijke status maakt het die organisaties zo gemakkelijk
mogelijk zich ook formeel tot de NZa te kunnen wenden bij haar besluiten.De NZa bewaakt dat marktpartijen die een dominante positie innemen ten
opzichte van andere marktpartijen geen belemmering vormen voor het op gang
komen van de markt waardoor, direct of indirect, de consumentenbelangen worden
geschaad. De NZa moet bevorderen dat de positie van de consument (patiënt
of verzekerde) wordt versterkt. Marktdoorzichtigheid (transparantie via keuze-informatie)
speelt daarbij een centrale rol, maar ook een adequate klachtafhandeling.Via het jaarlijkse verslag van werkzaamheden verantwoordt de NZa zich
over de uitvoering van haar wettelijke taken. Het behoeft geen nadere uitleg
dat gelet op de positionering van de consument in de diverse wettelijke taken
van de NZa dit ook bij de verslaglegging over de taken goed naar voren zal
komen. Zo nodig zal ik de NZa hierop aanspreken.– eigen oordeel NZa over prijs-kwaliteitverhouding
en consumentenperspectiefBij de beantwoording van deze vraag wil ik opmerken dat de NZa er vooral
op moet letten dat de consument in staat is goede keuzes te maken in het zorgaanbod
en dat daarvoor bepaalde informatie over de prijs en de kwaliteit nodig en
voorhanden is. Daar is in de zorg al het nodige verricht zoals de bouw van
allerlei websites met keuze-informatie, publicaties in diverse media en diverse
activiteiten van de IGZ, maar er is nog veel werk te verrichten. De NZa volgt
dergelijke ontwikkelingen nauwlettend en neemt dat mee in haar monitors en
activiteiten. Bij keuze-informatie zijn de wensen en behoeften van consumenten
uiteraard leidend, maar ook informatie waar je als individuele consument misschien
niet zo snel aan denkt wordt meegenomen zoals relevante medisch-inhoudelijke
informatie over het verleende zorgaanbod. Om te beoordelen of er een goed
pakket keuze-informatie ligt, zal de NZa gebruik maken van de samenwerkingsrelaties
met onder meer IGZ en de patiënten/consumentenorganisaties.De IGZ heeft kwaliteitsinformatie nodig voor haar toezicht. Soms loopt
dit parallel met de consumenteninformatie en kan directe uitwisseling plaatsvinden,
maar dat hoeft niet altijd zo te zijn. Als informatie niet bij IGZ voorhanden
is, moeten NZa en IGZ onderling regelen wie welke actie onderneemt, waarbij
NZa de verantwoordelijkheid heeft om er op te letten dat die consumenteninformatie
er komt.Daarnaast kan de NZa kwaliteitsinformatie nodig hebben bij de uitoefening
van het sectorspecifieke markttoezicht, bijvoorbeeld om te kunnen volgen of
maatregelen ter bevordering van de marktwerking geen ongewenste invloed hebben
op de kwaliteit van zorg. Ook hierbij werken IGZ en NZa nauw samen.– toezicht NZa op waarborging in statuten van
redelijke mate van invloed van verzekerdenIk verwijs naar mijn antwoord op vragen hierover van leden van de CDA-fractie.De leden van de SP-fractie informeerden naar de stand van zaken bij de
uitwerking van de ministeriële regeling betreffende persoonsgegevens.
Zij vroegen verder naar het toezicht op het Addendum zorgverzekeraars en op
omgaan met persoonsgegevens van de NZa zelf. Ook de leden van de PvdA-fractie
vroegen naar het toezicht op verwerking van persoonsgegevens door verzekeraars.De ministeriële regeling wordt voorbereid met het CBP, de KNMG, NPCF,
ZN, het CTG en CTZ. Een tweede concept van de regeling is aan hen voorgelegd.
De regeling is gebaseerd op artikel 65 en dient per relevant artikel van de
WMG aan te geven welke categorie van persoonsgegevens bij de uitvoering van
de in dat artikel genoemde taak, bevoegdheid of uitwisseling van gegevens
van toepassing is. Op deze wijze wordt in de regeling vastgelegd tot hoever
de informatievraag of -verstrekking bij de desbetreffende taak, bevoegdheid
of verstrekking mag gaan.Het is onbetwist dat het CBP een rol heeft en houdt bij het toezicht op
het gebruik van persoonsgegevens. De NZa krijgt naar verwachting ook een taak
bij het toezicht op de uitvoering van de Wet burgerservicenummer in de zorg.
En ook bij het toezicht en handhaving van de regeling categorieën persoonsgegevens
op grond van artikel 65 WMG. Er wordt nog bezien in hoeverre en op welke wijze
de NZa en het CBP samen dat toezicht op kunnen pakken. Uitgangspunt daarbij
is dat de toezichtlasten voor de ondertoezichtgestelden en de toezichthouders
zo gering mogelijk zijn. De NZa en het CBP leggen hun onderlinge afspraak
vast in een convenant. Voor zover nu kan worden overzien hoeft de NZa voor
de uitvoering van de eigen taken nauwelijks over medische persoonsgegevens
hoeft te beschikken. Voorbeelden waarbij dat aan de orde kan zijn betreffen
het toezicht op de naleving van de tariefwetgeving en de declaratiegegevens
van zorgverzekeraars in het kader van de risicoverevening. Verder beschikt
de NZa mogelijk over medische persoonsgegevens indien deze door patiënten
zelf beschikbaar zijn gesteld in het kader van een klacht over formulieren
op grond van artikel 23.6. D66/OSF-fractiesDe leden van de fracties van D66 en de OSF vroegen of het tweede lid van
artikel 17 niet een te magere basis biedt voor samenwerking tussen toezichthouders.Het tweede lid van artikel 17 onderstreept nog eens de gewenste samenwerking
die is neergelegd in het eerste lid van dat artikel. De noodzaak om samen
te werken moet niet alleen in wetgeving worden gezocht maar in winst in de
praktijk van alledag. Dan komt een samenwerking pas echt op gang en kan ook
het toezicht met zo min mogelijk inspanning zo effectief en efficiënt
mogelijk zijn. Dat geeft ook voor de onder toezicht gestelden de minste lasten.
Een voorwaarde daarbij is dat de wetgever die samenwerking wel mogelijk moet
maken, met name op het punt van uitwisseling en geheimhouding.van informatie.De leden van de D66 en OSF fracties vroegen uiteen te zetten waar de taken
van de verschillende toezichthouders a) zelfstandig zijn uit te voeren omdat
zij elkaar aanvullen, b) in samenwerking moeten worden uitgevoerd vanwege
onderlinge afhankelijkheid c) elkaar overlappen en d) waar een stapeling van
toezicht is voorkomen.In algemene zin merk ik op dat de wettelijke taken van de verschillende
toezichthouders elkaar kunnen raken en elkaar aanvullen. Om ervoor te zorgen
dat de toezichthouders bij de uitoefening van hun bevoegdheden geen dubbel
werk doen of gaten laten vallen, moet de NZa op grond van artikel 17 samenwerkingsafspraken
maken. Wie welke taak met bijbehorende bevoegdheden heeft ligt
overigens vast in de wetten op grond waarvan de verschillende toezichthouders
hun taken uitoefenen. Al eerder heb ik een overzicht gegeven over de stand
van zaken van deze afspraken. De afspraken gaan over de manier van behandelen
van zaken van wederzijds belang en over het uitwisselen van informatie, dit
alles met het oog op een effectieve en efficiënte besluitvorming. Om
ook voor derden duidelijkheid te scheppen over de wijze van samenwerking zal
de NZa in het kader van artikel 20 voorlichting geven over de gemaakte afspraken.
Daarnaast moet het protocol zogenaamde «forum shopping» tussen
de verschillende toezichthouders tegengaan.De fractieleden van D66 en OSF wilden weten hoeveel samenwerkingsprotocollen
de NZa heeft of krijgt, met wie, of deze openbaar zijn en of deze reeds beschikbaar
zijn.Ik verwijs naar mijn antwoord op een vraag van de CDA-fractieleden over
hetzelfde onderwerp. In aanvulling daarop: de samenwerkingsprotocollen zullen
worden gepubliceerd in de Staatscourant. Op grond van artikel 20 geeft de
NZa bovendien algemene voorlichting over de uitvoering van haar taken.De fractieleden van D66 en OSF informeerden naar de ontwikkeling van formatieopbouw
van de NZa in de komende vijf jaar.In 2005 beschikken het CTZ en het CTG gezamenlijk over 234 fte (69 fte,
respectievelijk 165 fte). Hierin zit ten opzichte van 2004 een uitbreiding
van 30 fte bij het CTG, om bestaande en nieuwe taken te kunnen uitvoeren.
De samenvoeging van CTZ en CTG tot NZa leidt per 2006 niet tot verandering
van het aantal medewerkers. Bij de begroting voor 2006 hebben CTG en CTZ 4
fte uitbreiding voor AWBZ-taken gevraagd. Deze heb ik toegekend. Over de toekomstige
omvang van de NZa kan ik nog geen duidelijk beeld geven. Vanwege de bundeling
van verschillende vormen van toezicht zullen synergie-effecten ontstaan. Daartegenover
vergen de nieuwe sectorspecifieke mededingingstaken specifieke kennis. Het
is nog niet duidelijk wat de resultante van deze bewegingen zal zijn.De fractieleden van D66 en OSF vrezen dat de NZa wel eens minder slagvaardig
blijkt te zijn wanneer zij via juridische procedures tegenover de zorgaanbieders
komt te staan. De boetes zijn voldoende hoog om excellente advocaten in te
huren. Hoe kijkt het kabinet hier tegenaan?Ik heb er met opzet voor gekozen om de NZa echte tanden te geven en dus
van stevige mogelijkheden tot ingrijpen te voorzien. Het spreekt voor zich
dat ik bij het vormgeven van de instrumenten voor de NZa om de regels te handhaven
er goed op heb gelet dat de inzet daarvan effectief en efficiënt kan
zijn. Ik heb bijvoorbeeld bij de hoogte van de maximale boetes in de WMG ook
gekeken naar de financiële omvang van de organisaties die onder toezicht
van de NZa staan. Verder heb ik gekeken naar vergelijkbare bepalingen in andere
wetten zoals de Wet financiële dienstverlening. De NZa zal in individuele
situaties de hoogte van de boete mede laten afhangen van de financiële
draagkracht van de instelling, waarbij rekening wordt gehouden dat de zorgverlening
niet in het gedrang komt.De slagvaardigheid zal in de praktijk moeten blijken. Ik heb er alle vertrouwen
in. De NZa zal in het algemeen bij niet-spoedeisende zaken kiest voor een
behoedzame strategie als het gaat om handhaving. Dus niet steeds meteen met
boetes en dwangsommen beginnen, maar eerst met gesprekken en overredingskracht
proberen om waar nodig de organisaties en de uitvoering bij te sturen.De leden van de fracties van D66 en OSF stelden de vraag of de Nederlandse
wet eisen kan stellen aan de administratie van buitenlandse ondernemingen.De WMG is van toepassing op zorgmarkten in Nederland en aan degenen die
zich op die zorgmarkt bewegen. Daarmee zet ik de lijn voort die ook reeds
bij de WTG bestaat. De voorschriften van de WMG gelden derhalve ook voor in
het buitenland gevestigde zorgaanbieders die in Nederland zorg verlenen. Overigens
sluit het Europees recht niet uit dat een lidstaat eisen stelt aan zorgaanbieders
die in een andere lidstaat zijn gevestigd. Het Hof van Justitie van de Europese
Gemeenschappen biedt daar ruimte voor (C-496/01, Commissie/Frankrijk en C-8/02,
Leichtle). Van deze mogelijkheid heb ik geen gebruik gemaakt omdat ik daar –
mede gelet op de geringe omvang van het grensoverschrijdend verkeer op het
terrein van de zorg – geen noodzaak toe aanwezig acht.De leden van deze fracties informeerden naar de stand van zaken inzake
de aanjaagteams om de bureaucratie terug te dringen.Mijn ministerie is nu in overleg met partijen over de instelling van een
dergelijk team. Ik hoop dat het team na de zomer kan beginnen. Het aanjaagteam
of de «vliegende brigade» moet snel kunnen reageren op verzoeken
van het veld met onderzoek en advies. Dat advies kan zich richten op partijen
zelf, als blijkt dat binnen bestaande regels oplossingen voor knelpunten zijn
te vinden. Belangrijk is daarbij dat het aanjaagteam voldoende kennis meebrengt
of kan inschakelen over wat wel en niet kan en over «best practices»
op verschillende plekken in Nederland. Daarnaast kan het aanjaagteam ook een
advies richten tot een van de zbo’s, het CIZ of VWS, als blijkt dat
in de regels zelf onbedoelde belemmeringen zitten om knelpunten op te lossen.
Met een stevige positie bedoel ik dat partijen in de zorg, maar ook VWS en
de zorg-zbo’s zich ontvankelijk tonen voor adviezen van het team en
waar nodig ook snel tot actie overgaan om knelpunten weg te nemen.De fractieleden van D66 en OSF wilden in relatie tot artikel 26 graag
meer zicht op de feitelijke gang van zaken bij het voeren van onderzoek bij
zorgverzekeraars. Zij vroegen of er een soort zorgpolitie komt en welke opsporingsbevoegdheden
welke personen krijgen.Artikel 26 van de WMG regelt dat de NZa op verzoek van de minister onderzoek
bij zorgverzekeraars instelt en op verzoek van het CVZ onderzoek kan instellen.
Artikel 30 WMG regelt overigens hetzelfde voor de AWBZ-rechtspersonen en de
zorgkantoren. Vergelijkbare bepalingen stonden voorheen in de AWBZ, de Ziekenfondswet
en later de Zvw. Het is dus geenszins de bedoeling dat er een soort zorgpolitie
komt. Het gaat erom dat ik de NZa kan verzoeken bij verzekeraars onderzoek
te doen over een bepaald onderwerp, bijvoorbeeld omdat het parlement mij hierom
vraagt. Ik treed dan zo spoedig mogelijk in contact met de NZa om in onderling
overleg de reikwijdte en diepgang van het onderzoek vaststellen.De leden van de fracties van D66 en OSF wilden wat meer informatie over
het meldpunt bij het NZa. Zij vroegen naar de taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden,
het budget en de omvang. Verder waren zij benieuwd hoe individuele patiënten
naar dit meldpunt worden geleid en hoe deze van het bestaan van het meldpunt
kunnen weten.Deze vragen zijn gezamenlijk beantwoord met vragen van de CDA-fractieleden
over het meldpunt.Verder vroegen deze leden hoe dit meldpunt zich verhoudt tot al die andere
meldpunten en wat de vies van het kabinet hierop is: «laat duizend bloemen
bloeien» of het aanbrengen van focus.Voor zover de vraag betrekking heeft op de punten tot welke patiënten/consumenten
zich kunnen melden met vragen, meldingen of klachten raakt deze aan de op
dit moment gepleegde analyse op welke punten een verdere versterking van de
positie van patiënten en consumenten nodig is. Hierbij wordt –
gerelateerd aan de vraag naar een Zorgconsumentenwet – ook aandacht
besteed aan de vraag hoe meer duidelijkheid kan worden gebracht in hoe en
waar patiënten/consumenten met klachten en geschillen terecht kunnen.
Ik verwacht het parlement over dit onderwerp in juni 2006, of anders zo spoedig
mogelijk daarna, te kunnen berichten.De fractieleden van D66 en OSF stelden dat een marktafbakening dient plaats
te vinden om regionale machtsposities te lokaliseren. Zij waren benieuwd hoe
dit gaat gebeuren en met wat voor marktafbakeningstechnieken en met welke
vervolgscenario’s ik rekening houd. Ook de leden van de fracties van
de SGP en ChristenUnie fractie vroegen hoe de NZa concreet toetst op regionale
machtspositie van zorgverzekeraars, met name wat betreft aanmerkelijke marktmacht.De NZa kan bij het afbakenen van markten voortbouwen op de toepassingspraktijk
(jurisprudentie en beschikkingen) uit het algemene (Europese) mededingingsrecht
inzake het bepalen of sprake is van een economische machtspositie en op de
verschillende besluiten van de NMa in de zorg waarin markten zijn afgebakend.
Daarnaast laten de NMa en de NZa een gezamenlijk nader onderzoek uitvoeren
naar methoden waarop de relevante marken specifiek voor de zorg worden afgebakend.
Dit onderzoek zal betrekking hebben op ziekenhuizen en aanbieders van langdurige
AWBZ-zorg. Voor dit onderzoek hebben de NMa en NZa verschillende (internationale)
ondernemingen met ervaring op het gebied van marktafbakening in de zorgsector
en wetenschappers gevraagd offerte uit te brengen. Dit onderzoek zal leiden
tot een overzicht van de bestaande en nieuwe methoden en technieken om relevante
markten af te bakenen. Het onderzoek wordt naar verwachting eind 2006 afgerond.
De NZa zal in beleidsregels vastleggen welke methodes zij hanteert voor de
afbakening van de markt. Op deze wijze wordt reguleringszekerheid aan partijen
in het veld geboden.De fractieleden van D66 en OSF vroegen nog eens precies uiteen te zetten
wat voor invloed de NZa heeft op de zorgkantoren, taken, bevoegdheden enzovoort.
De toezichthouder krijgt bijvoorbeeld een adviesrol bij de aanwijzing van
zorgkantoren. Op wat voor gegevens gaat de NZa dit advies baseren?De NZa heeft straks ten aanzien van de zorgkantoren dezelfde bevoegdheden
als het nu het CTZ. Dit betekent dat de NZa erop toeziet dat zorgkantoren
de AWBZ goed uitvoeren. Zorgkantoren moeten zich over de AWBZ-uitvoering verantwoorden.
De NZa beoordeelt het functioneren op basis van deze verantwoordingen en kan
zonodig richting zorgkantoren maatregelen nemen, zoals het geven van een aanwijzing
en het toepassen van verscherpt toezicht. In het uiterste geval kan de minister
de concessie van de verzekeraar om als zorgkantoor op te treden, intrekken.
Bij deze laatste mogelijkheid heeft de NZa een adviesrol. Daartoe komt de
huidige adviesrol van het CTZ na invoering van de WMG te liggen bij de NZa.
De NZa zal haar advies baseren op haar jaarlijkse beoordelingen van het functioneren
van de zorgkantoren. Daarbij kijkt zij onder meer naar de prestaties van zorgkantoren
op het gebied van:• zorg (bijvoorbeeld: toegankelijkheid en kwaliteit),• kostenbeheersing (bijvoorbeeld: doelmatigheid en bestrijding misbruik
en oneigenlijk gebruik),• verzekerden (bijvoorbeeld: klanttevredenheid).• bedrijfsvoering en administratie (bijvoorbeeld: klachtbehandeling
en bevoorschotting).De leden van de fracties van D66 en OSF vroegen te reflecteren op «marktmacht»
in de zorg, na de invoering van de Zvw en de fusies tussen bedrijven.Juist in het nieuwe zorgstelsel is het de bedoeling dat «de markt»
initiatieven neemt om een beter en doelmatiger aanbod van zorg te realiseren.
Fusies tussen zorgaanbieders en tussen verzekeraars kunnen voorbeelden zijn
van dergelijke initiatieven. Bijvoorbeeld in het geval de fusie wordt aangegaan
vanwege het gezamenlijke streven naar efficiëntie (schaalvoordelen op
het gebied van kwaliteit en/of kosten). Fusies zullen soms ook ten doel hebben
de marktmacht te vergroten, wat kan leiden tot beperking van de mededinging.
Concentratievorming roept – ondanks mogelijk nastreven van efficiëntievoordelen –
altijd vragen op omtrent het behoud van keuzemogelijkheden voor cliënten
en omtrent het behouden van een voldoende mate van mededinging tussen de partijen.
Daarom is het van essentieel belang dat er adequaat toezicht is op fusies
en marktmacht. De NMa kan een voorgenomen fusie verbieden indien er een machtspositie
ontstaat of wordt versterkt waardoor de mededinging kan worden beperkt (art.
29 Mededingingswet). Verder is het verbod op misbruik van een economische
machtspositie (art. 24 Mededingingswet) relevant. Het hebben van een economische
machtspositie is op zichzelf geen probleem; dat wordt het pas als een partij
daar misbruik van maakt. In aanvulling op het bovenomschreven algemeen mededingingstoezicht
kan het op een startende markt nodig zijn preventief maatregelen te nemen.
De WMG voorziet hierin. Volgens het algemene mededingingsrecht is het hebben
van een economische machtspositie op zichzelf geen probleem. Dat wordt het
pas als een partij daar misbruik van maakt. De NMa kan dan ook alleen optreden
bij overtreding van het verbod op misbruik van economische machtspositie.
Bij startende markten is echter een steviger instrumentarium nodig dat de
mogelijkheid geeft preventief verplichtingen op te leggen. Blijkt uit de marktanalyse
dat op een deelmarkt daadwerkelijk concurrentie niet tot stand komt en dat
dit veroorzaakt wordt doordat een partij aanmerkelijke marktmacht heeft, dan
is het hebben van die macht op zichzelf voldoende om een passende verplichting
op te leggen. Met andere woorden: misbruik is geen vereiste.Er zijn dus voldoende toezichtinstrumenten om marktmacht in de zorg te
voorkomen dan wel te beteugelen. Hierbij past de kanttekening dat bij het
toezicht op marktmacht de juiste balans moet worden gevonden tussen reguleren
en de markt zijn werk laten doen. Er is een verschil in ondernemingen die
de potentie hebben de markt te bederven en het op gang komen van markten te
frustreren en ondernemingen die vanwege innovaties in kwaliteit en efficiëntie
een voorsprong nemen. De concurrentiedynamiek in een bepaalde markt wordt
veeleer bepaald door de structurele kenmerken van de markt, dan door de omvang
van ondernemingen. Als de zorgverzekeringsmarkt goed functioneert, zullen
zorgverzekeraars hun eventuele marktmacht vooral gebruiken om scherper in
te kopen en steviger te onderhandelen met zorgaanbieders. Dit leidt bij voldoende
concurrentie direct tot voordelen voor de consument. Scherpere onderhandelingen
van zorgverzekeraars kunnen immers leiden tot een betere prijs/kwaliteitsverhouding
van de verzekeringspolis voor de consument.De leden van de fracties van D66 en OSF stelden enkele vragen over collectieve
contracten op grond van de Zvw.Deze vragen zijn gezamenlijk beantwoord met vragen hierover van de CDA-fractieleden.7. Fracties van SGP en ChristenUnieDe leden van de fracties van de SGP en ChristenUnie constateerden dat
gekozen voor een sectorspecifieke marktmeester voor de zorg. Zij merkten op
dat er vanaf 1996 elk jaar wel een markttoezichthouder bijkomt en het
eind nog niet in zicht is. Er moeten dus steekhoudende argumenten zijn om
een nieuwe toezichthouder, namelijk de NZa in het leven te roepen, aldus deze
leden. Zij vroegen om een onderbouwing.Het CTZ en het CTG gaan samen op in de NZa. In deze zin komt er geen nieuwe
toezichthouder bij, maar verdwijnt er een. Graag ga ik nog eens kort in op
de argumenten om de NZa in het leven te roepen. De zorgsector staat aan het
begin van een veranderingsproces dat de nodige tijd zal nemen en dat om behoedzaamheid
vraagt. De zorginkoopmarkt, de zorgverzekeringsmarkt en de zorgverleningsmarkt
beïnvloeden elkaar sterk; daarbinnen verkeren de verschillende deelmarkten
in verschillende stadia van ontwikkeling. Elke deelmarkt stelt eigen eisen
aan de manier waarop de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid het
beste kunnen worden geborgd en aan de manier waarop de ontwikkelingen in transitiemarkten
goed kunnen worden begeleid. Een dergelijke complexe situatie vergt een speciaal
op de zorgsector gerichte benadering waarin de specifieke kennis over de verschillende
zorg(deel)markten en de verschillende vormen van toezicht zijn geïntegreerd.
Daarbij komt dat het aantal toezichthouders niet groter moet zijn dan strikt
nodig. Om deze redenen legt dit wetsvoorstel de verschillende vormen van toezicht
zoveel mogelijk in één hand, die van de NZa. Zo kunnen de verschillende
invalshoeken van toezicht van elkaar profiteren, kan de NZa een duidelijke
koers varen bij het gebruik van de verschillende typen instrumenten en wordt
het toezicht efficiënter en effectiever.Vervolgens vroegen deze leden mijn reactie op hun zorg dat er te veel
regels, te veel dubbele controles en te veel administratieve lasten ontstaan,
terwijl dit kabinet zich zou inspannen om het «te veel» terug
te dringen.Naar mijn mening roept dit wetsvoorstel geen extra regels, dubbele controles
of teveel administratieve lasten op. Zie hiervoor ook mijn antwoord op vragen
hierover van de leden van de VVD-fractie. Verder zet ik in op het verder terugdringen
van regels, administratieve lasten en bureaucratie. In aanvulling op het al
bestaande reductieprogramma, werk ik aan verbreding van het programma, gericht
op het aanpakken van bureaucratieproblemen zoals het veld die zelf ervaart.
In mijn antwoord op vragen van de fractieleden van D66 en OSF ben ik in dit
verband ingegaan op de rol van het aanjaagteam of «vliegende brigade».De leden van de fracties van de SGP en de ChristenUnie merkten op dat
wel gekozen is voor een zekere mate van onafhankelijkheid ten opzichte van
de minister, zoals dit ook bij de bestaande marktautoriteiten het geval is.
Toch blijkt uit de memorie van toelichting dat de minister het beleid bepaalt.
Zij vroegen, gelet op de zekerheden die mogelijke investeerders in de zorg
hebben, of deze mogelijke politieke bemoeienis niet op gespannen voet staat
met het beoogde doel, namelijk gereguleerde marktwerking.Met deze leden ben ik van mening dat het optreden van de NZa inderdaad
voorspelbaar en transparant moet zijn. Dit bevordert de stabiliteit van de
markt en neemt onzekerheid over de interpretatie van regels weg. Zorginstellingen en verzekeraars hebben niet alleen ruimte nodig, maar
ook het vertrouwen dat zij die ruimte zelf kunnen invullen. Dit vereist, naast
een selectieve aanpak door de zorgautoriteit op basis van risicoanalyses,
ook behoorlijk bestuur door de minister van VWS en de NZa. De NZa bepaalt
op grond van risicoanalyses waar zij haar aandacht op richt, mensen en middelen
inzet en partijen eventueel extra informatie vraagt en zet geen capaciteit
in op onderwerpen waarvan uit de risicoanalyse blijkt dat het risico gering
is. Tegelijk heeft de minister vanwege zijn eigen ministeriële verantwoordelijkheid
voor de inrichting en de werking van het zorgstelsel nog steeds instrumenten
nodig waarmee hij op hoofdlijnen sturing kan geven aan en toezicht kan houden
op de zorgautoriteit. De minister moet verantwoording kunnen afleggen aan
het parlement over de werking van dat stelsel en, meer in het bijzonder, over
het functioneren van de zbo’s die een rol spelen in dat systeem, zoals
de NZa. Conform de gebruikelijke staatsrechtelijke en democratische verhoudingen
is de hoofdlijn van de rolverdeling tussen de minister en de NZa dat de minister
het beleid bepaalt en dat de NZa verantwoordelijk is voor de uitvoering. De
minister bepaalt welke vrijheden mogelijk zijn op concrete deelmarkten en
bepaalt het instrumentarium, en daarmee de speelruimte van de zorgautoriteit
op verschillende typen markten. Met andere woorden: de minister beslist over
politieke vraagstukken zoals het te hanteren stelsel, het bestuurlijke systeem,
de wettelijke bevoegdheden en welke deelmarkten voor verdere deregulering
in aanmerking komen. Hij is daarop aanspreekbaar door het parlement. De NZa
beslist over vaktechnische vraagstukken: regulering per deelmarkt binnen wettelijke
kaders, toepassen van regulering op individuele ondernemingen, monitoren,
toezicht en handhaving.De leden van de SGP en ChristenUnie fracties vroegen of de beoogde marktwerking
niet in de kiem wordt gesmoord, gelet op de zeer diverse taken die de NZa
krijgt opgedragen.Elke deelmarkt stelt eigen eisen aan de manier van borging van toegankelijkheid,
kwaliteit en betaalbaarheid. Daarom heeft de NZa, waar de expertise over de
mogelijkheden van marktwerking in de verschillende (deel)sectoren geconcentreerd
is, een geschakeerd instrumentarium nodig. De instrumenten moeten en kunnen
niet allemaal tegelijk gebruikt worden; het gaat erom dat het meest geschikte
instrument voorhanden is. Waar partijen hun zaken op orde hebben kan de NZa
terughoudend zijn. Daar waar partijen hun zaken nog niet op orde hebben kan
het gewenst zijn het gedrag van die partijen, al dan niet tijdelijk, bij te
sturen. In de kern bevordert de wet dat: waar dat kan marktwerking op gang
wordt gebracht en gehouden, waar dat moet, de overheid tarieven en prestaties
kan reguleren.De fractieleden van de SGP en ChristenUnie vroegen een onderbouwing waarom
voor de NZa weliswaar gekozen is voor een «raad van bestuur model»,
maar geen raad van toezicht is voorzien.Het is in dit verband van belang om privaatrechtelijke en publiekrechtelijke
zbo’s te onderscheiden. Publiekrechtelijke zbo’s zijn bij of krachtens
de wet ingesteld met al dan niet een eigen rechtspersoonlijkheid. De minister
krijgt daarbij de toezichthoudende taken op het functioneren van publiekrechtelijke
zbo’s toebedeeld ten behoeve van de invulling van zijn ministeriële
verantwoordelijkheid en ten behoeve van democratische controle door het parlement.
Deze lenen zich naar hun aard niet voor overdracht aan een intern orgaan waardoor
dus niet is gekozen voor een raad van toezicht bij de NZa. De rol van de raad
van toezicht zou in publiekrechtelijke zbo-constructies – in vergelijking
met de raad van commissarissen bij vennootschappen – beperkt zijn. Het
is immers aan de minister om de leden van het bestuur van de
zbo te benoemen, te schorsen of te ontslaan, bepaalde besluiten goed te keuren,
te schorsen, te vernietigen of daarmee in te stemmen. De instellingswet, in
dit geval de WMG, regelt bovendien dat de minister in geval van taakverwaarlozing
voorzieningen kan treffen. Een raad van toezicht zou in het geval van een
publiekrechtelijk zbo in feite tandeloos zijn. De interventiemogelijkheden
ontbreken.De leden van de SGP en ChristenUnie-fracties vroegen in te gaan op de
stelling dat voor het welslagen van de ingezette koers van gereguleerde marktwerking
de vooral nog theoretische concepten moeten worden uitgewerkt en geconcretiseerd.Ik onderschrijf dat de concepten in de praktijk hand en voeten moeten
krijgen. Dat zal al werkende weg gebeuren met voortdurende terugkoppeling
van de opgedane ervaringen. Gereguleerde marktwerking wordt behoedzaam en
geleidelijk ingevoerd, waarbij goed wordt bezien of de prikkels en vrijheden
wel de juiste gevolgen zullen hebben. Het is daarbij echter zeker niet zo
dat bij de overgang naar gereguleerde marktwerking alleen sprake is van theoretische
concepten. Er wordt op veel fronten ook op praktisch niveau aan gewerkt. Ik
noem als voorbeelden:• de nieuwe Zvw,• de dbc’s als vehikel voor de prestatiebekostiging van ziekenhuizen,• het geleidelijk introduceren van meer risico’s bij intramurale
zorginstellingen zoals beschreven in de notitie «Transparante en integrale
tarieven in de gezondheidszorg»,• de nieuwe vorm van bekostiging van de huisartsen,• de pragmatische oplossing om acute zorg veilig te stellen in een
meer concurrerende omgeving,• het experiment met vrije prijsvorming bij fysiotherapeuten.Daarbij houdt de NZa op de desbetreffende deelmarkten de vinger aan de
pols, zodat ik tijdig wordt ingelicht over de uitkomsten van de geïntroduceerde
vrijheidsgraden.In het algemeen vroegen de leden van deze fracties naar de verhouding
regelgevende bevoegdheid ten opzichte van de uitvoerende bevoegdheden. Kan
hier een overzicht van worden gegeven? Hoe wordt getoetst of de NZa niet buiten
haar boekje gaat?De kern van de relatie tussen de minister en de NZa is dat de minister
het beleid bepaalt en de kaders voor de uitvoering vaststelt en dat de NZa
binnen die kaders het markttoezicht uitvoert. Het toezichtbeleid is geënt
op mijn visie op de marktordening en de daarbij behorende regimes. Ik bepaal
in welke mate op deelmarkten marktwerking aan de orde is. Ik leg dat neer
in beleidsvisies zoals de beleidsvisie acute zorg, de beleidsvisie eerstelijnszorg
en via de verzekeringswetten (Zvw en AWBZ) op de verzekeringsmarkt. Tevens
heb ik in de WMG vastgelegd welke instrumenten de NZa heeft om de gemaakte
keuzes in de marktordening te operationaliseren.Ik heb de wijze waarop ik de NZa toezicht wil zien houden neergelegd in
een algemene toezichtvisie voor de NZa. Kern daarvan is dat ik niet op alles
direct en permanent toezicht wil laten houden, maar marktpartijen ruimte én
het vertrouwen wil geven zodat zij die ruimte zelf kunnen invullen. Belangrijk
onderdeel is het gebruik door de NZa van een risicoanalysemodel dat zicht
geeft op de risico’s van onder meer marktwerking en realisatie van de
publieke belangen op de onderscheiden deelmarkten in de zorg. Het model bepaalt
hoe de NZa haar taken nader invult en welke prioriteit haar werkzaamheden
hebben. Dit leidt bijvoorbeeld tot gerichte inzet van mensen en middelen op
risicogebieden. Ik «stuur» deze prioritering door
goedkeuring van het jaarlijkse werkprogramma van de NZa. Het vooraf wegen
van risico’s leidt ook tot een gerichte informatievraag aan marktpartijen
en voorkomt onnodige informatiebelasting. De bepaling van de publieke belangen
in de zorg behoort tot het primaat van de politiek. De NZa opereert in dat
geheel als een uitvoerder van die politieke keuzen en binnen het wettelijk
kader en met het wettelijk instrumentarium dat de wetgever aan de NZa ter
beschikking stelt. Ik heb een aantal wettelijke bevoegdheden met betrekking
tot de sturing van de NZa. Allereerst zijn deze bevoegdheden van beleidsmatige
aard, waarbij ik de kaders stel voor de taakuitoefening voor de NZa. De uitvoering
binnen die kaders door de NZa kan ik vervolgens bijsturen via bestuurlijke
bevoegdheden als bijvoorbeeld de benoeming van het bestuur, de mogelijkheid
om regels te stellen ten aanzien van het jaarplan en de jaarverantwoording
en een aantal goedkeuringsbevoegdheden (bestuursreglement, jaarplan en dergelijke).
Indien nodig heb ik nog een aantal mogelijkheden om de werkwijze en de resultaten
van de NZa te beïnvloeden. Zo kan ik aanwijzingen geven over de werkwijze
en de taakuitoefening van de NZa, kan ik besluiten van de NZa ter vernietiging
voordragen aan de Kroon en kan ik tijdelijke voorzieningen treffen bij taakverwaarlozing
door de NZa. Het spreekt voor zich dat ik deze bevoegdheden alleen in uiterste
noodzaak gebruik.Besluitvorming door de NZa in individuele gevallen vindt onafhankelijk
van politieke organen plaats. De NZa is exclusief bevoegd. De minister heeft
geen rol of bevoegdheid bij die individuele beslissingen. De NZa legt in regels
en in beleidsregels vast hoe zij bij die individuele gevallen te werk gaat.
Die regels en beleidsregels worden van tevoren bekendgemaakt en zijn openbaar.
Dat borgt consistentie en rechtszekerheid van toezicht voor marktpartijen.
De rechter oordeelt desgevraagd of de toezichthouder de gegeven kaders juist
toepast in een individueel geval. Mochten weeffouten in het systeem zelf aan
de orde zijn dan kan ik in samenspraak met het parlement het systeem aanpassen.Het volgende schema, ontleend aan de nota naar aanleiding van het verslag,
geeft een overzicht van de rolverdeling tussen de minister en de NZa en de
bijbehorende taken en instrumenten.Overzicht: Rolverdeling minister en NZaMinisterNZa AlgemeenUitsluitend zorginkoopmarktBepaalt in samenspraak met parlement publieke
belangen in de zorgMonitort marktgedrag
partijen op alle zorgmarktenStelt prestatiebeschrijvingen
vast Bepaalt wijze van borging door vaststellen
mix van regulering en marktwerking: – wel/geen tariefregulering – type
tariefregulering – wel/geen toetredingsreguleringKan generieke (gedrags)regels opleggen over: – contractvoorwaarden
(alleen bij zorginkoop) – administratie – transparante
consumenteninformatieStelt tarieven
vast op die deelmarkten waarvoor minister heeft vastgesteld dat tarieven gereguleerd
zijn (inclusief uitwerking experimenten op aanwijzing minister) Beoordeelt functioneren NZa (toezichtvisie).
Kernpunten: – risicoanalysemodel in plaats
van integrale controle – beperken administratieve
lastenKan verplichting opleggen aan
partij met aanmerkelijke marktmacht inzake bijvoorbeeld: – openbaar
aanbod – non-discriminatie – geen koppelverkoop – onderlinge
levering van diensten – kostentoerekening Stuurt NZa aan:beleidsmatig – kan
aanwijzing geven over inhoud regels – kan
aanwijzing geven over inhoud beleidsregels – vaststellen
informatiestatuut beheersmatig – benoemen
bestuur– goedkeuren bestuursreglement– goedkeuren
jaarplan en jaarverantwoording– regels
inzake jaarplan en jaarverantwoording– recht
op informatie sancties (uiterste middel) – kan
aanwijzing geven over werkwijze en taakuitoefening– kan
besluiten ter vernietiging voordragen aan de Kroon – kan
tijdelijke voorziening treffen bij taakverwaarlozing door NZaZiet toe op: – rechtmatige uitvoering Zvw – recht-
en doelmatige uitvoering AWBZ   Adviseert:– minister
over marktregulering en marktordening – NMa
over onderzoek naleving kartelverbod en misbruik economische machtspositie
op basis van marktmonitor De leden van de SGP en ChristenUnie fracties stelden dat de afbakening
tussen de NMa en NZa een probleem blijft.Ik deel deze visie niet. Allereerst geeft artikel 18 WMG de randvoorwaarden
voor de taakafbakening tussen de NMa en de NZa. Daarnaast komen beide toezichthouders
een samenwerkingsprotocol overeen waarin nadere afspraken worden gemaakt over
eventuele samenloop van bevoegdheden en mogelijke samenwerking in deze gevallen
(art. 17). De goede ervaringen die er bovendien zijn in de reeds bestaande
samenwerking tussen CTG en CTZ enerzijds en de NMa anderzijds, bieden mij
ook veel vertrouwen voor de toekomst.De leden van de fracties van SGP en ChristenUnie vroegen nog naar de afbakening
van taken van de AFM met betrekking tot gedragsregels en de NZa ten opzichte
van de rest. Daarbij vroegen zij ook hoe terughoudend of actief de NZa is
op de deelmarkten.Mede als gevolg van amendement nr. 19 van het lid Schippers is het pakket
regels in de WMG op het punt het gedragstoezicht nu vergelijkbaar met dat
in de Wet financiële dienstverlening. Het ligt dan ook in de bedoeling
om overlap in taken en bevoegdheden tussen de AFM en de NZa zoveel mogelijk
te voorkomen door ziektekostenverzekeraars voor de regels die ook in de WMG
staan vrij te stellen van de vergelijkbare regels in de Wet financiële
dienstverlening. De AFM houdt voor zover het de ziektekostenverzekeraars betreft
in het eindplaatje met name toezicht op de adviesregels (voor zover van toepassing
op ziektekostenverzekeraars), deskundigheid en klachten- en geschillenprocedures
voor de consument. Dan is er nog van een raakvlak met de Zvw en het NZa-toezicht,
te weten op het punt van de aansluiting van zorgverzekeraars bij een onafhankelijke
klachteninstantie waar consumenten terecht kunnen «nadat hun klacht
niet naar tevredenheid of niet binnen een redelijke termijn door de zorgverzekeraar
is behandeld.» Dit punt zal onderdeel zijn van de convenantsafspraken
tussen de AFM en de NZa. Ten slotte maken de NZa en de AFM door middel van
een convenant afspraken over de uitwisseling van expertise, het invullen van
de wederzijdse signaalfunctie, uitwisseling van informatie en de afstemming
van beleid. Wat dat laatste betreft zorgen AFM en NZa ervoor dat de toezichtactiviteiten
van de NZa bij de ziektekostenverzekeraars goed blijven sporen
in het totale systeem van gedragstoezicht zoals dat door de AFM wordt toegepast.
Daarbij is ruimte voor sectorspecifieke invulling van de activiteiten van
de NZa, die bijvoorbeeld afhankelijk zijn van de problemen die consumenten
al dan niet ondervinden bij de communicatie en de informatievoorziening door
de ziektekostenverzekeraars over de verzekeringsproducten en de dienstverlening.De leden van fracties van SGP en ChristenUnie-fractie vroegen hoe toepassing
artikel 3 lid 4 inzake het consumentenbelang in zijn werk gaat en welke ruimte
er is voor andere belangenafwegingen.Ik verwijs naar mijn antwoorden op vragen van de SP-fractieleden naar
aanleiding van de brief van het Coördinatieorgaan Samenwerkende Ouderenorganisaties.De leden van de fracties van SGP en de ChristenUnie vroegen naar aanleiding
van artikel 7 naar de verhouding tussen een algemene aanwijzing en beleidsregels;
wat is wát?De minister kan de NZa een algemene aanwijzing geven ten behoeve van –
onder meer – het vaststellen van beleidsregels door de NZa. Daarmee
geeft hij in globale termen aan wat hij van de NZa verwacht. Een aanwijzing
dient bijvoorbeeld om een verandering van tariefsoort door te voeren. De NZa
werkt de aanwijzing uit in een beleidsregel. De beleidsregel legt vast hoe
de NZa in concrete gevallen omgaat met haar bevoegdheid om tarieven of prestatiebeschrijving
goed te keuren of vast te stellen en waar zij tariefverzoeken aan toetst.
Uit de aard der zaak zijn beleidsregels van de NZa dus gedetailleerder dan
aanwijzingen van de minister. Waar een aanwijzing dus een opdracht is van
de minister aan de NZa, is een beleidsregel een vastlegging hoe de NZa met
de haar gegeven bevoegdheden omgaat. Zo is kenbaar aan partijen waar zij op
kunnen rekenen als zij een tarief- of prestatiebeschrijving verzoek indien
bij de NZa.De leden van de fracties van de SGP en ChristenUnie stelden dat maatstafconcurrentie
vooral is gericht op prijs. Zij vroegen hoe daarbij de kwaliteit is gewaarborgd
en hoe die wordt meegewogen.De NZa geeft kwaliteitsinformatie wel degelijk een rol in de uitwerking
van systemen van maatstafconcurrentie. De NZa zal daartoe overigens zelf geen
informatie over de geleverde kwaliteit verzamelen; zij maakt gebruik van informatie
van de IGZ.De leden van de fracties van de SGP en ChristenUnie fractie vroegen hoe
de NZa concreet toetst op regionale machtspositie van zorgverzekeraars, met
name wat betreft aanmerkelijke marktmacht.Deze vraag is gezamenlijk beantwoord met vragen hierover van de fractieleden
van D66 en OSF.De leden van de fracties van de SGP en ChristenUnie vroegen een toelichting
op artikel 2. Zij wilden weten hoe wordt bepaald of de reikwijdte verbreed
of versmald moet worden, wie daarover beslist, hoe ver dat mag gaan, onder
welke voorwaarden, wat de gevolgen zijn voor de toezichthouder, aan welke
concrete situaties moet worden gedacht en wanneer het «nodig»
is voor de uitvoering van de wet.De werkingssfeer van de WMG is in de wet zelf bepaald, en wel op hoofdlijnen,
zodat de wet betrekking heeft op praktisch alle zorg verleend door alle
zorgaanbieders in alle zorgmarkten. De NZa kan zo toezicht houden op alle
markten voor zover de publieke waarborgen daartoe noodzaken. De werkingssfeer
van de wet zoals geformuleerd in artikel 1, onder b, van de WMG biedt daarvoor
de nodige ruimte. Structurele uitbreidingen of beperkingen van de toepassing
van bepalingen van de WMG kunnen bij algemene maatregel van bestuur worden
vastgelegd op grond van artikel 2, eerste respectievelijk tweede lid, van
de WMG. Op dit moment heb ik een algemene maatregel van bestuur in voorbereiding.
Deze algemene maatregel van bestuur is nodig om de overgang van de WTG naar
de WMG zoveel mogelijk één op één te laten verlopen.
Daarmee wordt geregeld dat de NZa over dezelfde prestaties gaat als het CTG
en voor dezelfde zorg bevoegd is om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast
te stellen. Ook wordt bijvoorbeeld de bekostiging van integrale kankercentra
zeker gesteld. In de algemene maatregel van bestuur gaat het dus om structurele
situaties die in feite een voortzetting zijn van de situatie zoals die gold
onder de WTG. Ik heb daarbij geen criteria gehanteerd die tot een wijziging
van die situatie leiden.Een volgende stap kan zijn dat bepaalde prestaties van de tarief- en prestatieregulering
uitgezonderd gaan worden. Een reden om hiertoe over te gaan kan zijn dat geconstateerd
wordt dat de betreffende markt dusdanig is ontwikkeld dat er definitief tot
vrije prijsvorming kan worden overgegaan. Daarnaast kan ook via een beleidsregel
(al dan niet bij wijze van experiment) worden bepaald dat een prestatie is
vrijgesteld van tarifering door de NZa. Voor het vaststellen van een dergelijke
beleidsregel is een voorafgaande aanwijzing van de minister nodig. Die weg
is aangewezen indien er sprake is van dynamiek in de aard, inhoud, omvang
en prestatiebeschrijving van de vrij te stellen vormen van zorg.De fracties van de SGP en ChristenUnie vroegen wat er kan worden gedaan
als door bijvoorbeeld wijzigende omstandigheden later blijkt dat bepaalde
regels in strijd zijn geworden met het recht of met het belang van de volksgezondheid.
Welke procedure moet dan worden gevolgd?Het initiatief om tijdig regels aan te passen ligt bij de NZa zelf. Ik
ga er van uit dat de NZa zelf de ontwikkelingen in het recht bijhoudt. Dat
geldt in beginsel ook voor het belang van de volksgezondheid. De wijzigingen
in de opvattingen over dat belang, kan ook worden onderstreept door de globale
aanwijzingen die – na dertig dagen voorhang bij het parlement –
aan de NZa worden gegeven.De leden van de fracties van de SGP en ChristenUnie vroegen wat er in
artikel 10 precies bedoeld wordt met een tijdelijke voorziening. Zij vroegen
hoe ver afwijking van de wet is toegestaan en op welke manier het parlement
hierbij betrokken wordt. Ook vroegen zij of er dan automatisch een wetswijzigingstraject
in gang wordt gezet.Artikel 10 regelt dat ik bij algemene maatregel van bestuur, zonodig in
afwijking van de WMG, tijdelijke voorzieningen kan treffen voor het geval
de NZa haar uit de wet voortvloeiende verplichtingen niet naar behoren nakomt.
Het betreft een uiterste remedie voor het extreme geval dat bijsturen niet
meer voldoende is. Het gaat om een tijdelijke voorziening waarbij zonodig
van de wet kan worden afgeweken, zodat snel een adequate oplossing kan worden
geboden. Dat kan bijvoorbeeld nodig zijn in de situatie dat de NZa stelselmatig
in gebreke blijft bij het vaststellen van beleidsregels waardoor geen tariefbeslissingen
kunnen worden genomen. Ik kan dan regelen dat de taak bijvoorbeeld tijdelijk
geheel of gedeeltelijk door een ander wordt behartigd. Ik ben uiteraard politiek
aanspreekbaar door het parlement. Ik stel beide kamers der Staten-Generaal
conform het wetsvoorstel Kaderwet zbo’s dan ook onverwijld in kennis
van een voorziening op grond van artikel 10. Als de situatie bij het zbo weer terug in het gareel is, dan kan de amvb vervallen en herleeft
de normale wettelijke situatie.De fracties van de SGP en ChristenUnie vroegen hoe «het volgen van
het oordeel» en «het eigen oordeel vormen» zich verhouden
(artt. 18 en 19).Ik verwijs naar de eerdere antwoorden op vragen van de fracties van het
CDA en de PvdA over de rol van de NZa en de IGZ over het vaststellen van kwaliteit
van zorg.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,J. F. HoogervorstXNoot1Kamerstukken II, 28 439, nr. 12.XNoot1Bekendmaking van de Commissie over de bepaling van de relevante markt,
(Pb. 1997, C372/5).XNoot1Kamerstukken II, 30 186, nr. 23.XNoot1Kamerstukken II, 30 186, nr. 40.XNoot1Handelingen Tweede Kamer, 56–3661.XNoot1Kamerstukken II, 30 186, nr. 40.XNoot1Kamerstukken II, 29 515, nr. 132.XNoot1Kamerstukken II, 25 268, nr. 20.XNoot1Kamerstukken II, 29 515, nr. 132.XNoot1Kamerstukken II, 24 077, nr. 176.XNoot1DBO-CB-U-2669616. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-20052006-30186-D.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl