Financieel Overzicht Zorg 1996; Nota 'Financieel Overzicht Zorg 1996' (FOZ)
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 24404, nr. 2

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer

06-10-1995

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1995-1996

24404 nr. 2

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamHOOFDSTUK 1 INLEIDING EN SAMENVATTING1.1 Inleiding1.2 De nieuwe budgetdiscipline 1.3 Financieel beleid op hoofdlijnen1.4 Het beleid 1996 op deelterreinen Ziekenhuiszorg en medisch specialistische hulpZiekenvervoerGeestelijke gezondheidszorgGehandicaptenzorgOuderenzorgZorgvernieuwing verpleging en verzorgingExtramurale zorgFarmaceutische hulp en hulpmiddelenPreventieve zorgBeheer 1.5 Vernieuwing en bouw1.6Arbeidsmarkt, arbeidsvoorwaarden en opleidingena. Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaardenb.Verplegende en verzorgende opleidingen1.7Kerncijfers FOZ 1996HOOFDSTUK 2 FINANCIERING EN PREMIESTELLING 2.1TerreinbeschrijvingDit hoofdstuk gaat nader in op de
financiering van de zorgsector in de jaren tot en met 1996 en de wijzigingen
in de financiering die onder meer samenhangen met de voorgenomen pakketoverheveling
in 1996.2.2Algemeen overzichtFinancieringsbronnen2.3De verzekeringsmarktProfiel van de marktFiguur 2.1Aantallen uitvoeringsorganen 1985–1995Figuur 2.2Schaalomvang van verzekeraars (aantal verzekerden
x 1 000) 1986–19952.4AWBZ Raming 1995 en 1996In onderstaande tabel wordt een raming
van de uitgaven AWBZ gegeven voor de jaren 1995 en 1996.2.5Ziekenfondsverzekering Raming 1995 en 1996In de volgende tabel wordt een raming
van de uitgaven voor de Ziekenfondsverzekering gegeven voor de jaren 1995
en 1996. 2.6Particuliere ziektekostenverzekeringenDe realisatie-cijfers
in deze paragraaf zijn grotendeels ontleend aan gegevens van Vektis, het in
1993 opgerichte gemeenschappelijk informatiecentrum van alle zorgverzekeraars.
In de cijfers zijn de publiekrechtelijke ziektekostenverzekeringen voor ambtenaren
en de private aanvullende verzekeringen meegenomen. Raming 1995 en 1996In de volgende tabel wordt per voorziening
een raming van de schade-ontwikkeling van de particuliere ziektekostenverzekeringen
gegeven. Figuur 2.3Premies particuliere ziektekostenverzekeringen
1994 bij verschillende verzekeraars (verschillen t.o.v. het gemiddelde in
guldens)Gezin met twee jonge kinderen Alleenstaande man van 55 jaar(gemiddelde
premie is 3760 gulden) (gemiddelde premie is 2050 gulden)WTZDe WTZ is een wet die erin voorziet dat privaatrechtelijke
particuliere verzekeraars een acceptatieplicht hebben voor personen die aan
in de wet genoemde criteria voldoen, en die zich vrijwillig willen verzekeren
voor een pakket verzekeringsaanspraken. De tekorten die verzekeraars oplopen
op de meeste van deze zogenaamde standaardpolissen en standaardpakketpolissen
worden omgeslagen over alle particulier verzekerden. Als gevolg hiervan loopt
de verzekeraar geen risico meer voor deze groep van verzekerden. De Stichting
Uitvoering Omslagregeling WTZ (SUO-WTZ) stelt de hoogte van de omslagbijdrage
vast.2.7OverheidDe uitgaven van de overheid aan de zorgsector
betreffen betalingen van rijk, provincies en gemeenten. Niet meegenomen in
deze paragraaf zijn indirecte betalingen zoals de rijksbijdrage Ziekenfondswet
en AWBZ. In de volgende tabel wordt de ontwikkeling tot en met 1996 aangegeven. 2.8Overige betalingenDe post overige betalingen betreft
het verschil tussen de waarneming van de produktiecijfers per sector van de
gezondheidszorg enerzijds en het gefinancierde deel dat via de verzekeraars
wordt waargenomen anderzijds. Over deze verschillen is relatief weinig bekend.
Behalve statistische verschillen tussen de diverse bronnen betreft het voor
een belangrijk deel eigen betalingen van ziekenfondsverzekerden en particulier
verzekerden als gevolg van een eigen risico of andere beperkingen in het verstrekkingenpakket.HOOFDSTUK 3 ZIEKENHUISZORG, SPECIALISTISCHE HULP
EN ZIEKENVERVOER3.1TerreinbeschrijvingDit hoofdstuk handelt over de ziekenhuiszorg,
de specialistische hulp en het ziekenvervoer.3.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 3.2.1Ziekenhuiszorg en medisch specialistische hulpa.Regeringsstandpunt
modernisering curatieve zorg3.2.2Tandheelkundig specialistische hulpMet ingang van
1 januari 1995 is het pakket van aanspraken op tandheelkundige hulp, inclusief
specialistische hulp, in de ziekenfondsverzekering danig beperkt. Daarmee
worden overschrijdingen zoals die in het verleden voorkwamen, naar verwachting
voorkomen. De beperkingen voor hulp bij de specialist voor mondziekten en
kaakchirurgie (kaakchirurg) zijn daarin gelegen dat uitsluitend nog aanspraak
bestaat op hulp van specialistische aard. Er bestaat dus geen
aanspraak meer op chirurgische hulp van algemene aard die door een kaakchirurg
wordt verleend. De aanspraken op hulp door de orthodontist zijn beperkt tot
de behandeling van zeer ernstige aangeboren of verworven groei- en ontwikkelingsstoornissen.3.2.3ZiekenvervoerIn overleg met de andere overheden zal
het voorstel worden verkend voor decentralisatie van de verantwoordelijkheid
voor het ziekenvervoer, waarbij tevens wordt gedacht aan het uit begrotingsmiddelen
financieren van het ziekenvervoer. Het gaat daarbij dus om zowel de ambulancehulpverlening
als het zittend ziekenvervoer.3.3Ontwikkeling uitgaven 3.3.1Uitgaven 1991–19963.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994Wat betreft de
uitgaventotalen worden de verschillen tussen het vorige FOZ en dit FOZ bepaald
door:3.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In deze paragraaf
wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.HOOFDSTUK 4 VOORZIENINGEN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG4.1TerreinbeschrijvingDe geestelijke gezondheidszorg in
engere zin omvat een scala van voorzieningen en beroepsbeoefenaren: psychiatrische
ziekenhuizen, (zowel algemeen, als categoriaal), RIBW-en, RIAGG-en, PAAZ-en,
CAD-en, alsmede de door de Ziekenfondsraad gesubsidieerde herstellingsoorden,
psychiatrische woonvoorzieningen, instellingen voor klinisch-psychiatrische
gezinsbehandeling en projecten dagstructurering. Tevens behoren daartoe de
vrijgevestigde psychiaters, alsmede de vrijgevestigde psychotherapeuten.4.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 4.2.1AansturingIn de nota Zorg in het Regeerakkoord zijn
voorstellen opgenomen voor de aansturing van en kostenbeheersing binnen de
care-sectoren, waartoe in dat kader ook de geestelijke gezondheidszorg wordt
gerekend. In de kern komen deze voorstellen neer op een strakke aanbodregulering,
handhaving van de bestaande (voorzieningsgebonden) verstrekkingen en "grote"
zorgvernieuwingsfondsen. Via deze fondsen zal de noodzakelijke flexibiliteit
en vernieuwing van het aanbod gefaciliteerd en georganiseerd worden.4.2.2ZorgvernieuwingBelangrijk beleidsdoel is het dichter
bij de samenleving brengen van de geestelijke gezondheidszorg en het inhoudelijk
vernieuwen van het zorgaanbod. Dit proces uit zich op vele manieren. De hierboven
beschreven lijn zal dat proces nog verder kunnen faciliteren.4.2.3Poortwachterspositie huisartsDe Paritaire Werkgroep
Huisartsenzorg (PWH) zal zijn advies op korte termijn uitbrengen. Deze werkgroep
heeft zich op verzoek van de opdrachtgevers (VWS, LHV, ZN en KPZ) onder meer
gebogen over de vraag hoe de poortwachtersfunctie van de huisarts kan worden
versterkt. Hoewel het rapport formeel nog niet is aangeboden is wel al bekend
dat de PWH haar aandacht met name heeft gericht op de somatische zorgverlening
van de huisarts. Het ligt in de bedoeling de komende jaren via experimenten
concreet invulling te geven aan een versterking van de positie van de huisarts
op het terrein van de ggz. Gezien de samenhang ligt het daarbij in de rede
die versterking niet op zich te bezien, maar in relatie tot andere zorgaanbieders
in de eerste lijn, zoals eerste lijnspsychologen en maatschappelijk werkers.
Met de koepelorganisaties van deze beroepsgroepen en met de NVAGG zal tijdig
overleg worden gevoerd over deze voornemens. Ook op andere wijze zal de poortwachtersfunctie
van de huisarts op het terrein van de ggz worden versterkt. In de huidige
AWBZ-regelingen is de verwijzing van (onder meer) de huisarts reeds één
van de noodzakelijke voorwaarden voor het verkrijgen van ambulante ggz-hulp
ten laste van de AWBZ. De RIAGG is evenwel nog gepositioneerd als een laagdrempelige
(zonder verwijzing toegankelijke) voorziening (ongeveer 45% van de aanmeldingen
bij de RIAGG verloopt via de huisarts). Uit het oogpunt van doelmatigheid,
rechtsgelijkheid en kostenbeheersing is dat minder gewenst. Bovendien draagt
een verwijzing door de huisarts bij aan de versterking van de poortwachtersfunctie
van de huisarts. Aan de Ziekenfondsraad zal worden gevraagd op
welke wijze aan een dergelijke verplichting vorm kan worden gegeven.4.2.4Vrijgevestigde psychiatersVolgens gegevens van het
NcGv zijn in Nederland ± 1 600 psychiaters werkzaam. Ongeveer
de helft hiervan is geheel of gedeeltelijk in de vrije praktijk werkzaam.
Hiervan werkt ongeveer 25% uitsluitend in de vrije praktijk en ruim 55% combineert
de eigen praktijk met een deeltijdaanstelling in een ggz-instelling.4.2.5Vrijgevestigde psychotherapieEind 1994 is door partijen
de werking van de "vanwege de RIAGG-constructie" (verder genoemd: de regeling)
geëvalueerd. Geconcludeerd werd dat – rekening houdend met de korte
voorbereidingstijd – de regeling na een aantal aanvangsproblemen in
het algemeen naar tevredenheid tot uitvoering was gekomen. Op enkele punten
was verbetering nog mogelijk, bijvoorbeeld op het punt van de indicatietoetsing.4.2.6RIAGGDeregulering RIAGG bouw4.2.7Beddenreductie APZ'enDoelstelling is om te komen
tot een selectieve reductie van minimaal 2000 APZ-bedden middels harde bestuurlijke
afspraken met partijen (aanbieders, verzekeraars, provincies).4.2.8HerstellingsoordenDe herstellingsoorden worden sinds
1989 gesubsidieerd krachtens de Regeling Ziekenfondsraad Subsidiëring
herstellingsoorden. Deze subsidiëring heeft een tijdelijk karakter en
wordt jaarlijks opnieuw vastgesteld. Voor deze tijdelijke subsidiëring
is destijds gekozen in afwachting van een nieuw functiegericht stelsel waarin
de zorg die herstellingsoorden bieden op wettelijke basis zou worden ingebed.
Inmiddels is duidelijk dat dit functiegerichte stelsel geen doorgang zal vinden.4.2.9ZiekenhuispsychiatrieDe Commissie ziekenhuispsychiatrie
heeft op 10 juli 1995 haar advies uitgebracht over de ziekenhuispsychiatrie
(de consultatieve psychiatrie en de psychiatrie op de PAAZ). De commissie
concludeert dat het belang van de ziekenhuispsychiatrie in de nabije toekomst
zal toenemen. Oorzaken hiervan zijn onder andere de groei van het aantal ouderen,
chronisch zieken en alcoholverslaafden. De commissie adviseert om de ziekenhuispsychiatrie
in de komende jaren te versterken en om de PAAZ beter in te bedden in de regionale
geestelijke gezondheidszorg. Deelname van de PAAZ aan een Multifunctionele
Eenheid (MFE) biedt hiervoor perspectief mits de koppeling aan het algemeen
ziekenhuis gewaarborgd blijft.4.2.10Forensische psychiatrieHet beleid van de betrokken
ministeries (VWS en Justitie) in de forensische psychiatrie richt zich op
twee aspecten: het uitbreiden van de capaciteit op dit terrein en het bevorderen
van de doorstroming van forensisch psychiatrische patiënten naar de reguliere
geestelijke gezondheidszorg.4.2.11RIBWThans zijn 4 981 plaatsen beschermd wonen
in gebruik, inclusief de 433 plaatsen van de Psychiatrische Woonvoorzieningen
(PWV'en) die voor dezelfde doelgroep, maar dan de meer verzorgings- en verplegingsbehoeftigen,
functioneren. Het ligt in het voornemen om de PWV'en met ingang van 1-1-1996
onder de verstrekking "Hulp door of vanwege een Regionale Instelling
voor Beschermd Wonen" te brengen. Dit biedt de mogelijkheid dat zij ook organisatorisch
onderdeel gaan uitmaken van de RIBW in wiens regio zij zijn gevestigd, waardoor
een betere afstemming van zorg is gegarandeerd.4.2.12IndicatiestellingOnafhankelijke indicatiestelling
is één van de belangrijkste beleidsvoornemens van het kabinet
in de care-sectoren. Concretisering en uitwerking van dit voornemen in de
GGZ-sector is een omvangrijke en gecompliceerde operatie. Gekozen is daarom
voor een pragmatische en programmatische aanpak, waarin – overeenkomstig
het voorstel uit de ambtelijk nota Zuinig met zorg – prioriteit wordt
gegeven aan de indicatiestelling voor langdurig verblijf.4.2.13Kinder- en jeugdpsychiatrieAlgemeen4.2.14VerslavingszorgOverlastbeleid4.2.15BOPZIn januari 1994 werd de Wet bijzondere opnemingen
in psychiatrische ziekenhuizen ingevoerd. De invoering van de wet heeft voor
de geestelijke gezondheidszorg, behoudens de kinder- en jeugdpsychiatrie,
geen ernstige problemen opgeleverd.4.2.16Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaardenOp het vernieuwend
arbeidsmarktbeleid wordt uitgebreid ingegaan in Bijlage A1.4.2.17Prijs- en tariefbeleidDe huidige WTG-richtlijnsystematiek
voor de geestelijk gezondheidszorg faciliteert het proces van bestuurlijk
en inhoudelijke vernieuwing onvoldoende. COTG en partijen hebben dat onderkend.
Op diverse onderdelen zijn stappen gezet die tot een verbetering moeten leiden.
Zo zijn inmiddels de resultaten bekend van een tijdsbestedingsonderzoek bij
RIAGG-en en poliklinieken van psychiatrische ziekenhuizen. Op basis van die
resultaten zullen voorstellen voor een onderling afgestemde richtlijnsystematiek
voor beide instellingen worden gedaan, welke mogelijk per 1-1-1996 ingevoerd
zullen worden.4.2.18Selectieve heroverwegingZoals in de inleiding aangegeven
is het voornemen om te komen tot een selectieve heroverweging van ingediende
bouwinitiatieven in het kader van de WZV. In de geestelijke gezondheidszorg
gaat het in dit verband om bouwinitiatieven voor langdurig opgenomen psychiatrische
patiënten.4.2.19Overige financiële aspectenIn 1996 wordt aan
de algemeen psychiatrische ziekenhuizen resp. de RIAGG-en een bedrag van 2
respectievelijk 3 mln ter beschikking gesteld om de effecten van de bevolkingsgroei
te kunnen compenseren.4.3Ontwikkeling uitgaven 4.3.1Uitgaven 1990–1995Tabel 4.2 geeft de uitgaven
voor de geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen weer. Voor de psychiatrische
ziekenhuizen, de RIBW-en, de herstellingsoorden en de RIAGG-en hebben de uitgaven
betrekking op de budgetten. Voor de overige voorzieningen zijn de werkelijke
uitgaven vermeld.4.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994Bij de APZ-en
is een overschrijding vastgesteld van 19 mln en bij de instellingen voor kinder-
en jeugdspychiatrie 1,8 mln. Deze overschrijdingen moeten worden gecompenseerd.4.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In deze paragraaf
wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.HOOFDSTUK 5 VOORZIENINGEN VOOR GEHANDICAPTEN5.1TerreinbeschrijvingIn dit hoofdstuk zijn de categoriale
voorzieningen voor mensen met een handicap opgenomen waarvoor de beleidsverantwoordelijkheid
berust bij dit departement.5.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 5.2.1Inleiding–Algemeen5.2.2Mensen met een verstandelijke handicap–Zorgvernieuwingsfonds5.2.3Probleemgedrag–Ernstig probleemgedrag5.2.4Mensen met een lichamelijke handicap–Voorzieningen5.2.5Wonen voor mensen met een handicap–Kleinschaligheid5.2.6ZorgregistratieDe informatievoorziening met betrekking
tot de indicatiestelling en zorgtoewijzing is met ingang van 1 januari 1995
gewijzigd. Met ingang van die datum is het Zorgregistratiesysteem voor mensen
met een verstandelijke handicap (ZRS) ingevoerd. Alle regio's zullen aan landelijke
gegevensverzameling meewerken.5.2.7Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaardenIn 1994 heeft het
Kabinet in het kader van de nota "Meer werk, weer werk" 200 mln beschikbaar
gesteld voor een arbeidsmarktimpuls in de zorgsector. De intramurale instellingen
voor gehandicaptenzorg hebben daaruit een bedrag ontvangen van 10 mln gulden,
een bedrag dat aan de budgetten van de instellingen is toegevoegd, deels voor
behoud van werkgelegenheid, deels voor nieuwe banen.5.2.8Overzicht intensiveringen 1995 en 1996–Intensiveringen
19955.2.9Overige financiële aandachtspunten–Autonome
groei 19965.3Ontwikkelingen uitgaven 5.3.1Uitgaven 1991–1996In tabel 5.3 is een integrale
weergave gegeven van de uitgaven voorzieningen gehandicapten 1991–1996.
Tot en met 1994 gaat het om gerealiseerde uitgaven. Voor 1995 en 1996 betreft
het een raming van de uitgaven op basis van de beoogde ontwikkeling.Tabel
5.3 Uitgavenontwikkeling voorzieningen voor gehandicapten 1991–1996
 5.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994 Evaluatie over het jaar 1993In het FOZ 1995 werden de
uitgaven voor de gehandicaptensector voor het jaar 1993 berekend op 4 836
mln. Een jaar later zijn op basis van een meer definitief inzicht de uitgaven
vastgesteld op 4 847 mln. Er is 11 mln meer uitgegeven over 1993. Met
name de budgetten van GVT's zijn opwaarts bijgesteld. Het ging hierbij met
name om een verbeterd inzicht in de effecten van de bouw. Er is in 1993 in
deze sector meer bouw gereedgekomen dan vorig jaar werd verwacht.Evaluatie over het jaar 1994In het FOZ 1995 werden de
totale uitgaven geraamd op 5 080 mln. Thans zijn de voorlopige inzichten
voor 1994 dat er een bedrag van 5 124 mln gemoeid is met de voorzieningen
voor gehandicapten. Dit is 44 mln meer dan vorig jaar geraamd. 5.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In bijlage B2 worden
de uitgaven per sector meerjarig geraamd. In deze paragraaf wordt daarvan
een samenvatting gegeven op hoofdlijnen voor 1995 en 1996 met een accent op
de ombuigingen en de intensiveringen.HOOFDSTUK 6 VOORZIENINGEN VOOR OUDEREN6.1TerreinbeschrijvingDit hoofdstuk beperkt zich tot de
beschrijving van het zorgaanbod, zoals dat geleverd wordt in, vanuit en onder
verantwoordelijkheid van verpleeghuizen en bejaardenoorden. Daarbij zij aangetekend
dat in verpleeghuizen niet alleen ouderen (65+) verblijven. 6.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 6.2.1AlgemeenModernisering Ouderenzorg (MOZ)6.2.2Bejaardenoorden Capaciteit bejaardenoordenDe daling van plaatsen zet zich
voort. Bij vervangende nieuwbouw en renovatie wordt in het algemeen een deel
van de capaciteit afgebouwd. Dit mede op grond van maatschappelijke ontwikkelingen
zoals afgenomen vraag naar opname in een bejaardenoord.6.2.3Verpleeghuizen Capaciteit verpleeghuizenOntwikkelingen verpleeghuizen6.3Ontwikkeling uitgaven 6.3.1Uitgaven 1990-1995De uitgaven voor de bejaardenoorden,
de verpleeghuizen, de regeling van de 1-oktoberbedden en de subsidieregeling
in het kader van zorgvernieuwing zijn weergegeven in tabel 6.2.6.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994In het onderstaande
worden de uitgaven voor de genoemde voorzieningen nader toegelicht. 6.3.2.1BejaardenoordenTen opzichte van de in het FOZ 1995
gepresenteerde cijfers is het definitieve cijfer 1993 47 mln neerwaarts bijgesteld
ten opzichte van het voorlopige cijfer 1993. Het betreft een aantal statistische
correcties.BejaardenoordenTabel 6.4 Specifieke uitkering WBO aan
de provincies, vier grote steden en bejaardenoorden met een bijzondere functie
en provinciale reserves 6.3.2.2VerpleeghuizenDe uitgaven 1993 bedragen 5 068
mln en zijn daarmee gelijk aan de voorlopige opgave in het vorig FOZ.6.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In deze paragraaf
wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.HOOFDSTUK 7 EXTRAMURALE VOORZIENINGEN7.1TerreinbeschrijvingBinnen het totaal van de gezondheidszorg
hebben de extramurale voorzieningen een centrale functie. De extramurale zorg
staat dicht bij de normale leefomgeving van de patiënt/cliënt en
sluit als zodanig direct aan op de behoefte aan professionele zorg vanuit
de bevolking.7.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996Voor de
diverse extramurale voorzieningen volgt een schets van het lopende beleid
en van het beoogde beleid voor de komende periode. 7.2.1HuisartsenzorgOp het gebied van de huisartsenzorg
vormen de vergroting van de doelmatigheid en de verhoging van de kwaliteit
de rode draad in het geheel van lopende en beoogde beleidsontwikkelingen.
Onlangs is een start gemaakt met de nieuwe ontwikkelingsfunctie voor de huisartsenzorg,
waarvoor in het vorige FOZ een bedrag van 1 mln beschikbaar is gesteld. Het
Nederlands Huisartsen Genootschap en de Landelijke Huisartsen Vereniging hebben
de taken hierbij verdeeld. De ontwikkeling van samenwerking tussen huisartsen
en specialisten aan de hand van standaarden en protocollen vormt een speerpunt.
Ook krijgen patiëntenvoorlichting en verbetering van praktijkorganisatie
en praktijkvoering veel aandacht.7.2.2Verloskundige zorgHet overheidsbeleid is gericht
op de bevordering van de thuisbevalling als kwalitatief verantwoorde, veilige
en doelmatige wijze van bevallen. Na een jarenlange geleidelijke daling stabiliseert
het aantal thuisbevallingen zich vanaf 1991 op ruim 31%. Met ondersteuning
van de overheid heeft de beroepsgroep van verloskundigen een publiekscampagne
gevoerd, met als doel vrouwen meer bewust te doen kiezen voor de bevallingslokatie
(thuis of in het ziekenhuis).7.2.3MondzorgDe overschrijdingen die ieder jaar in de
kosten van de mondzorg moesten worden geconstateerd waren een overweging te
meer om in de tandheelkundige hulp in de ziekenfondsverzekering een wezenlijke
ombuiging te realiseren. Die ombuiging is gerealiseerd door een zeer aanzienlijke
beperking in het pakket van aanspraken voor volwassenen en een wat geringere
beperking voor de jeugdigen. Gekoppeld aan deze pakketbeperking zijn de afspraken
over nadrukkelijke FOZ-sturing op de kosten van het blijvende pakket dat gerekend
wordt tot de collectieve voorzieningen.7.2.4Paramedische zorgOok ten aanzien van de paramedische
zorg is het beleid gericht op een vergroting van de doelmatigheid en een verhoging
van de kwaliteit van deze zorg. De paramedische beroepsgroepen zijn momenteel
bezig met een inhaalslag op het terrein van kwaliteitsontwikkeling. In het
bijzonder omdat regelmatig twijfels worden geuit over de doelmatigheid van
de paramedische hulp is het van groot belang om deze inhaalslag tot een succesvol
einde te brengen. Om dat te realiseren voeren de 10 paramedische beroepsgroepen
op dit moment met subsidie van VWS gezamenlijk een kwaliteitsprogramma uit.
Inmiddels zijn diverse kwaliteitsprojekten gestart op het gebied van richtlijnen,
standaarden, protocollen, intercollegiale toetsing en kwaliteitstoetsing.7.2.5Thuisverpleging en -verzorgingOm de capaciteitsproblemen
in de thuiszorg te verminderen is voor 1994 en latere jaren 60 mln structureel
uitgetrokken. Deze financiële ruimte is bedoeld om de knelpunten in de
directe zorgverlening te verminderen en onder meer de zorg aan ouderen in
de thuissituatie te intensiveren.7.2.6JeugdgezondheidszorgDe JGZ voor 0 tot 4 jarigen omvat
prenatale zorg, vaccinatieprogramma (DKTP, BMR, Hib), screening van pasgeborenen
(PKU/CHT, gehoorstoornissen), beoordeling van de gezondheidstoestand van het
individuele kind volgens landelijke protocollen en advisering over gezondheid,
voeding, lichamelijke en geestelijke ontwikkeling, veiligheid en opvoeding
van het individuele kind.7.2.7Informele zorgInformele zorg wordt verleend door
familie, vrienden en vrijwilligers. Volgens het Sociaal en Cultureel Planbureau
verlenen tenminste 1,3 mln mensen informele zorg. Binnen de thuisverpleging
en -verzorging krijgt de ondersteuning van de informele zorg en de ontwikkeling
van palliatieve zorg in de terminale fase steeds meer politieke en maatschappelijke
aandacht.7.2.8Algemeen maatschappelijk werkIn het kader van het
VOG-project 'Kwaliteitszorg in het AMW' zijn in de periode 1990-1994 kwaliteitsnormen
voor instellingen voor algemeen maatschappelijk werk ontwikkeld en door het
veld vastgesteld. Uit onderzoek is gebleken, dat tweederde van de 166 instellingen
bezig is met het verder ontwikkelen en invoeren van kwaliteitszorg.
Om dit proces te stimuleren en te begeleiden wordt vanaf begin 1995 het implementatieproject
'Van kwaliteitsdenken naar kwaliteitsdoen' uitgevoerd. De VOG voert een implementatieproject
seksespecifieke hulpverlening in het AMW uit, waarbij enerzijds aangehaakt
wordt bij het VWS-beleid vrouwenhulpverlening, anderzijds bij het eerdergenoemde
project kwaliteitszorg AMW.7.2.9Arbeidsmarkt, werkgelegenheid en opleidingsfondsenHet
beleid is er vooral op gericht sectoren en instellingen zelf in staat te stellen
een strategisch arbeidsmarktbeleid te voeren. Naast de samenwerking met de
Arbeidsvoorziening en de reguliere middelen van het sectorfonds voor Zorg
en Welzijn (AWO) zijn in 1995 via een arbeidsmarktimpuls extra middelen beschikbaar
gekomen. De arbeidsmarktimpuls 1995 in de thuiszorg bedroeg 53 mln, respectievelijk
30 mln gezinsverzorging en 23 mln kruiswerk.7.3Ontwikkeling uitgaven 7.3.1Uitgaven 1991-1996Onderstaande tabel 7.1 geeft de
ontwikkeling weer van de totale uitgaven over de jaren 1991-1996. Voor het
jaar 1994 betreft het voorlopige uitgavencijfers, voor de jaren 1995 en 1996
gaat het om de geraamde uitgavenontwikkeling. Tabel 7.1 Uitgaven
extramurale voorzieningen 1991-1996 7.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994Vrije beroepsbeoefenaren7.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In deze paragraaf
wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.HOOFDSTUK 8 FARMACEUTISCHE HULP EN HULPMIDDELEN8.1Terreinbeschrijving farmaceutische hulpDe farmaceutische
sector verschilt wezenlijk van de andere sectoren van de gezondheidszorg.
In het algemeen worden er in de gezondheidszorg diensten geleverd. Bij het
verlenen van de farmaceutische hulp daarentegen gaat het om een combinatie
van het leveren van goederen in de vorm van geneesmiddelen en het verlenen
van diensten in de vorm van farmaceutische zorg.8.2Beleidsontwikkelingen farmaceutische hulp en beoogd
beleid 1996Uit de hiervoor geschetste terreinbeschrijving blijkt dat voor
een adequaat beleid van kostenbeheersing een samenhangend en alles omvattend
pakket van maatregelen noodzakelijk is.8.3Ontwikkeling uitgaven farmaceutische hulp 8.3.1Uitgaven 1991-1996In onderstaande tabel worden de
totale uitgaven farmaceutische hulp over de jaren 1991 t/m 1996 weergegeven.
De uitgaven farmaceutische hulp in 1993 behoeven ten opzichte van het FOZ
1995 bijstelling.8.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994In tabel 8.2
worden de uitgaven farmaceutische hulp gesplitst voor 1993 en 1994 in de materiële
kosten, de stimulansinkomsten apotheekhoudenden, de vergoeding/marge apotheekhoudenden
en tot slot btw.Tabel 8.2 Uitgaven farmaceutische hulp 1993 en 1994 gesplitst
in materiële kosten, vergoeding marge apotheekhoudenden en BTW Evaluatie 1993De definitieve totale uitgaven 1993 zijn
10 mln lager dan de voorlopige uitkomsten over 1993.Evaluatie 1994Voor de totale gerealiseerde uitgaven 1994
blijkt een onderschrijding van 14 mln. Deze onderschrijding is volgens de
berekeningen van de Ziekenfondsraad opgebouwd uit een hogere ontwikkeling
van 88 mln bij de materiële kosten en een lagere ontwikkeling bij de
vergoeding/marge apotheekhoudenden van 103 mln. De uitgaven btw zijn 1 mln
meer gestegen dan geraamd. De ontwikkeling apotheekhoudenden dient nog gecorrigeerd
te worden voor de feitelijke nominale ontwikkeling. Deze was geraamd op 2,2%.
In werkelijkheid was er sprake van een ontwikkeling van -2,7% (-28 mln). De
onderschrijding bedraagt dan 75 mln. De jaren 1993 en 1994 tezamenAls 1993 en 1994 tezamen
worden genomen ziet het beeld er als volgt uit. In het FOZ 1995 werd op basis
van een herziene raming voor het jaar 1993 een beeld geschetst van een totale
overschrijding van 20 mln, waarvan circa 48 mln bij de vergoeding en marges
apotheekhoudenden. Wordt daar de definitieve uitkomst 1993 aan toegevoegd
dan zijn de materiële uitgaven verder gedaald met 34 mln en de marges
vergoedingen gestegen met 25 mln. Voor de afrekening van vergoeding/marge
betekent dit dat voor 1993 tezamen met de herziene raming 1993 een totale
overschrijding van 73 mln. Indien wordt uitgegaan van de herziene raming 1994
is de onderschrijding bij de vergoeding/marge over de jaren 1993 en 1994 -2
mln.8.3.3Toelichting raming farmaceutische hulp 1995 en 1996In
deze paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.8.4Terreinbeschrijving medische hulpmiddelenEvenals bij
de geneesmiddelenvoorziening verschillen de medische hulpmiddelen van de andere
sectoren in de gezondheidszorg. Zowel bij de farmacie als bij de medische
hulpmiddelen bevinden de producenten zich op het grensvlak tussen de private
marktsector en de collectief gefinancierde sector. Ook hier is de innovatiedrang
hoog en wordt primair bepaald door commerciële drijfveren.8.5Beleidsontwikkelingen hulpmiddelen en beoogd beleid
1996De sector van de medische hulpmiddelen is een van de sterkste groeiers
binnen de gehele gezondheidszorg. Ook voor deze sector geldt dar er sprake
moet zijn van een samenhangend en een alles omvattende aanpak om de kosten
adequaat te beheersen. In het kader van de Taskforce volumebeheersing en kostenbeperking
is een aantal voorstellen gedaan.8.6Ontwikkeling uitgaven hulpmiddelen 8.6.1Uitgaven 1991-1996Onderstaande tabel geeft de ontwikkeling
van de uitgaven voor kunst- en hulpmiddelen weer over de jaren 1991-1996.Tabel
8.4 Uitgaven hulpmiddelen 1991-1996 8.6.2Evaluatie uitgaven tot en met 1994Voor het eerst
kent de sector kunst- en hulpmiddelen een daling in de uitgaven van 2,4%.
In het FOZ 1995 was een bedrag voor 1994 geraamd van 948 mln (exclusief 60
mln eigen betalingen). Met de realisatie van 829 mln tekent zich hier een
onderschrijding af van 119 mln. Met deze onderschrijding dient voorzichtig
te worden omgegaan. In 1994 gold immers een eigen bijdrage voor alle medische
hulpmiddelen van 15%. Terwijl in 1995 weer de oorspronkelijke eigen bijdrage
per soort hulpmiddel van kracht is. Verwacht mag worden dat als gevolg van
de afschaffing van de eigen bijdrage de kosten in 1995 ten dele weer zullen
toenemen.8.6.3Toelichting raming hulpmiddelen 1995 en 1996In deze
paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.HOOFDSTUK 9 PREVENTIEVE ZORG9.1TerreinbeschrijvingBij preventieve zorg gaat het om
alle activiteiten die erop gericht zijn om een gezondheidsprobleem, ziekte
of ongeval te voorkomen respectievelijk tijdig op te sporen en te behandelen.
In het volksgezondheidsbeleid wordt gestreefd naar bruikbare voorwaarden waaronder
het veld vanuit haar verantwoordelijkheid vorm en inhoud kan geven aan preventieve
zorg. De rol van de rijksoverheid kan worden omschreven als de bewaker en
stimulator van het proces van de versterking van preventieve zorg.9.2Beleidsontwikkeling: lopend beleid 1995 en beoogd beleid
1996 9.2.1AlgemeenHet nota-overleg over de notitie Preventiebeleid
voor de volksgezondheid (TK 1992-1993, 22 894, nr. 1) dat op 17 oktober 1994
plaatsvond, was het eerste overleg over preventie dat de minister met de Tweede
Kamer voerde. In dit overleg heeft zij gezegd dat preventie de komende jaren
prioriteit krijgt en dat het extra geld dat in het FOZ 1995 daarvoor is uitgetrokken
een bescheiden start vormt. In maart 1995 stuurde de minister samen met de
staatssecretaris de in het FOZ 1995 aangekondigde nota over volksgezondheidsbeleid,
de nota Gezond en Wel genoemd, naar de Tweede Kamer. In deze nota wordt het
kader van het volksgezondheidsbeleid 1995-1998 gepresenteerd. In de nota wordt
een reflectie gegeven op de gevolgen van preventie-activiteiten, prioriteiten
voor preventie en de uitvoering van prioriteiten voor preventie. Een belangrijke
constatering is dat succesvolle preventie en medische behandeling leiden tot
een langere levensduur en bijna ook altijd tot een langere gezonde levensverwachting.
Het is deze verbetering van gezondheid die de verdere uitbouw van preventie
rechtvaardigt. Daarnaast kunnen besparingen een belangrijk (aanvullend) motief
vormen voor de bevordering van preventie.9.2.2Chronische ziektenEind 1994 is de beleidsbrief gepresenteerd
over de tweede fase van het chronisch ziekenbeleid. Besloten is de Nationale
Commissie Chronisch Zieken (NCCZ), het belangrijkste instrument bij dit beleid,
een tweede en laatste termijn van vier jaar te geven. De organisatorische
vormgeving van de NCCZ is voor de tweede termijn gewijzigd. De NCCZ (ingesteld
bij ministerieel besluit) kent niet langer formele banden met de Nationale
Raad voor de Volksgezondheid (NRV).9.2.3KankerbestrijdingIn het kader van het bevolkingsonderzoek
naar borstkanker zijn in 1994 met een opkomst van 79%, 466.913 onderzoeken
gerealiseerd. De totale kosten bedroegen in dat jaar bijna 46 mln. Hier bovenop
komen de kosten voor de landelijke componenten ad 3,3 mln. Aan de taakstelling
is hiermee ruimschoots voldaan. De taakstelling voor 1995 bedraagt 545.000
onderzoeken, waarvoor 53 mln beschikbaar is gesteld. De verwachting is dat
ook deze taakstelling ruimschoots zal worden gerealiseerd. Voor 1996 is 4,5
mln extra beschikbaar gesteld, waarvoor circa 609.000 onderzoeken zullen worden
uitgevoerd.9.2.4InfectieziektenbestrijdingAlgemeen9.2.5Preventiebeleid op het gebied van verslavingMet het
oog op de beheersing van de risico's op het gebied van gezondheid, openbare
orde en veiligheid zijn in het voorjaar van 1995 aanbevelingen opgesteld voor
het beleid van gemeenten inzake house-parties en vergelijkbare evenementen.
Daarnaast wordt in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Instellingen
van Verslavingszorg en andere betrokken organisaties en deskundigen gewerkt
aan een draaiboek voor preventieve activiteiten op dit gebied.9.2.6Preventie van psychische problematiekVanuit de VWS-begroting
wordt geïnvesteerd in de landelijke structurele ondersteuning van de
preventie ggz (jaarlijks circa 0,4 mln). Daarnaast wordt aandacht besteed
aan diverse projecten die van landelijke betekenis zijn. Zo wordt in 1995
onder andere een meerjarig tweesporentraject gefinancierd (0,4 mln) van ontwikkelings-
en effectevaluatieonderzoek met betrekking tot preventieprojecten. Dit traject
wordt uitgevoerd door het Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid (NcGv)
in samenwerking met het Landelijke Ondersteuningspunt Preventie-ggz (LOP-ggz).9.2.7Preventie en ouderenHet ouderenbeleid is aanvullend
op het algemene beleid. De beleidsvoornemens op het algemene terrein van preventie
zijn dan ook van toepassing op ouderen. De centrale doelstelling van het ouderenbeleid
is de maatschappelijke integratie van ouderen.9.2.8Preventie en jeugdDe jeugdgezondheidszorg (JGZ) richt
zich op alle kinderen (0-19 jaar) en hun ouders. Van de 0-19 jarigen heeft
ruim 40% jaarlijks (minstens één keer) contact met de JGZ in
de vorm van een preventief onderzoek. De JGZ voor kinderen tot vier jaar wordt
uitgevoerd door erkende kruis- of thuiszorgorganisaties. Deze zorg wordt gefinancierd
vanuit de AWBZ. Conform de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV)
draagt de gemeenteraad zorg voor de uitvoering van de collectieve preventie
betreffende de infectieziekten en gezondheidsrisico's voor jeugdigen vanaf
vier jaar. De JGZ voor kinderen van 4 tot 19 jaar wordt dan ook uitgevoerd
door de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD-en). Deze zorg wordt gefinancierd
uit het Gemeentefonds. De JGZ 4-19 jaar omvat systematische vroege opsporing
van ontwikkelingsstoornissen, vaccinatieprogramma (DTP, BMR), sociaal-medische
taken, advisering over lichamelijke, psychosociale en opvoedingsaangelegenheden,
preventieve tandheelkundige zorg en realisatie van afstemming van curatieve
en preventieve jeugdtandzorg.9.2.9Preventie en allochtonenUitgangspunt voor het volksgezondheidsbeleid
in onze multiculturele samenleving is dat allochtone ingezetenen een gelijke
toegang tot de zorg krijgen als vergelijkbare groepen autochtonen. Dat geldt
niet alleen voor curatieve, maar ook voor preventieve zorg. Van laatstgenoemde
vorm van zorg is bekend dat het gebruik van preventieve jeugdgezondheidszorg
voor allochtonen en autochtone Nederlanders vergelijkbaar is. De resultaten
van deze zorg zijn voor allochtonen echter minder gunstig. Dit is ondermeer
aanleiding voor dit ministerie om de GGD-Utrecht en het Slotervaartziekenhuis
te Amsterdam opdracht te geven om de oorzaken van het hoge sterftecijfer onder
allochtone jongeren te onderzoeken. De resultaten die eind 1995 worden verwacht,
zullen handvatten bieden voor onder andere het te ontwikkelen preventiebeleid.
Andere vormen van preventieve zorg worden door allochtonen opvallend minder
gebruikt. Dit klemt, omdat de gezondheid van allochtonen in ongunstige zin
verschilt van autochtonen.9.2.10Preventie en gehandicaptenOok het gehandicaptenbeleid
is aanvullend op het algemene beleid. Waar het algemene preventie-beleid gericht
is op het voorkómen, dat ziekten, aandoeningen en ongevallen leiden
tot stoornissen of beperkingen, is het gehandicaptenbeleid gericht op de maximale
participatie, normalisatie en integratie in de samenleving. Gezien deze doelstelling
is een belangrijk aspect van dit gehandicaptenbeleid de inbedding in en afstemming
met het beleid van de andere departementen. 9.2.11Preventiebeleid buiten de zorgsectorAlgemeen9.2.12Patiënten/consumentenbeleidHet patiënten/consumentenbeleid
heeft twee belangrijke aandachtsgebieden. In de eerste plaats is dat de versterking
van de positie van de individuele patiënt/consument in zijn relatie tot
zijn hulpverleners en zijn zorgverzekeraar. Het tweede aandachtsgebied is
de versterking van de positie van de patiënten/consumenten als collectief.9.3Ontwikkeling uitgaven 9.3.1Uitgaven 1991-1996In onderstaande tabel zijn de uitgaven
weergegeven van de GGD-en, de VWS-begrotingsgefinancierde preventie-activiteiten,
de uitgaven voor preventie in de premiesfeer (AWBZ) en de Keuringsdiensten
van Waren (Inspectie Gezondheidsbescherming).9.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994In het FOZ 1995
zijn de voorlopige uitgaven "preventieve zorg" voor 1993 vastgesteld op 827
mln. Het definitieve uitgavencijfer voor 1993 bedraagt 794 mln. Deze negatieve
bijstelling van 33 mln wordt voor het grootste gedeelte (31 mln) veroorzaakt
door een technische correctie. De aan preventie toe te rekenen uitgaven van
het RIVM worden vanaf dit FOZ meegenomen onder hoofdstuk 10. Het restant van
2 mln wordt voor een bedrag van 8 mln verklaard door een hogere afrekening
bij de GGD'n en voor een bedrag van 10 mln door een onderschrijding bij de
premiegefinancierde preventie (voornamelijk incidenteel effect afrekeningen
SOA).9.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In deze paragraaf
wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.HOOFDSTUK 10 BEHEER EN DIVERSEN10.1TerreinbeschrijvingDit hoofdstuk bestaat uit de onderdelen:
beheer, diversen en de aanvullende post. Het onderdeel beheer omvat de kosten
van beleid, beheer en administratie, zoals die door de verschillende organisaties
ten behoeve van de zorgsector worden gemaakt. In het onderdeel diversen worden
naast enkele generieke subsidieposten, de begrotingsuitgaven opgenomen die
onder het Budgettair Kader Zorg (BKZ) vallen.10.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1995 Het gevoerde
beleid om de uitgaven voor de beheerskosten te budgetteren wordt voor 1996
voortgezet. Het beleid van het huidige kabinet is erop gericht om de verevenings-
en nacalculatiepercentages over een substantieel deel van het ziekenfondsbudget
binnen een termijn van drie jaar af te bouwen tot nul procent. Hiermee neemt
het financiële risico, dat ziekenfondsen lopen bij de uitvoering van
de Ziekenfondswet, in aanzienlijke mate toe. Daarbinnen past de gedachte om
het verstrekkingenbudget en het beheersbudget te integreren. Als tijdstip
voor deze integratie wordt 1 januari 1997 gehanteerd.10.3Uitgaven beheer en diversen 10.3.1Uitgaven 1991-1996In tabel 10.1 worden de uitgaven
voor zowel beleid, beheer en administratie als voor diversen gegeven voor
de jaren 1991 tot en met 1996, alsmede de raming vanaf 1995 voor de aanvullende
post.Tabel 10.1 Kosten beheer, diversen en aanvullende post 1991-1996 10.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994 Beleid, beheer en administratieIn tabel 10.2 zijn de uitgaven
voor beleid, beheer en administratie verdeeld naar onderdelen.Tabel 10.2 Kosten
beleid, beheer en administratie DiversenIn tabel 10.3 zijn de uitgaven voor diversen verdeeld
naar onderdelen. Alle uitgaven vallen onder het zogenaamde Budgettair Kader
Zorg. De in de tabel opgenomen subsidies van de rijksbegroting zijn in verband
hiermee opgeschoond.10.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In deze paragraaf
wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 24404Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 432 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
24 404Financieel Overzicht Zorg 1996nr. 2OVERZICHTINHOUDHOOFDSTUK 1 INLEIDING EN SAMENVATTING 51.1 Inleiding 51.2 De nieuwe budgetdiscipline 71.3 Financieel beleid op hoofdlijnen 81.4 Het beleid 1996 op deelterreinen 111.5 Vernieuwing en bouw 161.6 Arbeidsmarkt, arbeidsvoorwaarden en opleidingen 181.7 Kerncijfers FOZ 1996 20HOOFDSTUK 2 FINANCIERING EN PREMIESTELLING 222.1 Terreinbeschrijving 222.2 Algemeen overzicht 222.3 De verzekeringsmarkt 242.4 AWBZ 282.5 Ziekenfondsverzekering 312.6 Particuliere ziektekostenverzekeringen 342.7 Overheid 372.8 Overige betalingen 38HOOFDSTUK 3 ZIEKENHUISZORG, SPECIALISTISCHE HULP EN ZIEKENVERVOER
393.1 Terreinbeschrijving 39393.2 Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 40403.2.1 Ziekenhuiszorg en medisch specialistische hulp 40403.2.2 Tandheelkundig specialistische hulp 50503.2.3 Ziekenvervoer 51513.3 Ontwikkeling uitgaven 52523.3.1 Uitgaven 1991-1996 52523.3.2 Evaluatie realisatie tot en met 1994 52523.3.3 Toelichting raming 1995 en 1996 54HOOFDSTUK 4 VOORZIENINGEN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG 584.1 Terreinbeschrijving 584.2 Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 594.2.1 Aansturing 594.2.2 Zorgvernieuwing 594.2.3 Poortwachterspositie huisarts 624.2.4 Vrijgevestigde psychiaters 634.2.5 Vrijgevestigde psychotherapie 644.2.6 RIAGG 644.2.7 Beddenreductie APZ'en 654.2.8 Herstellingsoorden 664.2.9 Ziekenhuispsychiatrie 664.2.10 Forensische psychiatrie 674.2.11 RIBW 674.2.12 Indicatiestelling 684.2.13 Kinder- en jeugdpsychiatrie 694.2.14 Verslavingszorg 704.2.15 BOPZ 714.2.16 Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaarden 714.2.17 Prijs- en tariefbeleid 724.2.18 Selectieve heroverweging 734.2.19 Overige financiële aspecten 734.3 Ontwikkeling uitgaven 734.3.1 Uitgaven 1990-1995 734.3.2 Evaluatie realisatie tot en met 1994 744.3.3 Toelichting raming 1995 en 1996 75HOOFDSTUK 5 VOORZIENINGEN VOOR GEHANDICAPTEN 805.1 Terreinbeschrijving 805.2 Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 805.2.1 Inleiding 805.2.2 Mensen met een verstandelijke handicap 825.2.3 Probleemgedrag 835.2.4 Mensen met een lichamelijke handicap 845.2.5 Wonen voor mensen met een handicap 865.2.6 Zorgregistratie 875.2.7 Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaarden 875.2.8 Overzicht intensiveringen 1995 en 1996 885.2.9 Overige financiële aandachtspunten 895.3 Ontwikkelingen uitgaven 895.3.1 Uitgaven 1991-1996 895.3.2 Evaluatie realisatie tot en met 1994 895.3.3 Toelichting raming 1995 en 1996 90HOOFDSTUK 6 VOORZIENINGEN VOOR OUDEREN 946.1 Terreinbeschrijving 946.2 Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 946.2.1 Algemeen 946.2.2 Bejaardenoorden 976.2.3 Verpleeghuizen 976.3 Ontwikkeling uitgaven 986.3.1 Uitgaven 1990-1995 986.3.2 Evaluatie realisatie tot en met 1994 986.3.2.1 Bejaardenoorden 986.3.2.2 Verpleeghuizen 1006.3.3 Toelichting raming 1995 en 1996 100HOOFDSTUK 7 EXTRAMURALE VOORZIENINGEN 1027.1 Terreinbeschrijving 1027.2 Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 1027.2.1 Huisartsenzorg 1027.2.2 Verloskundige zorg 1047.2.3 Mondzorg 1057.2.4 Paramedische zorg 1067.2.5 Thuisverpleging en -verzorging 1087.2.6 Jeugdgezondheidszorg 1107.2.7 Informele zorg 1107.2.8 Algemeen maatschappelijk werk 1107.2.9 Arbeidsmarkt, werkgelegenheid en opleidingsfondsen 1117.3 Ontwikkeling uitgaven 1117.3.1 Uitgaven 1991-1996 1117.3.2 Evaluatie realisatie tot en met 1994 1127.3.3 Toelichting raming 1995 en 1996 114HOOFDSTUK 8 FARMACEUTISCHE HULP EN HULPMIDDELEN 1188.1 Terreinbeschrijving farmaceutische hulp 1188.2 Beleidsontwikkelingen farmaceutische hulp en beoogd beleid 1996 1188.3 Ontwikkeling uitgaven farmaceutische hulp 1228.3.1 Uitgaven 1991-1996 1228.3.2 Evaluatie realisatie tot en met 1994 1228.3.3 Toelichting raming farmaceutische hulp 1995 en 1996 1238.4 Terreinbeschrijving medische hulpmiddelen 1248.5 Beleidsontwikkelingen hulpmiddelen en beoogd beleid 1996 1258.6 Ontwikkeling uitgaven hulpmiddelen 1268.6.1 Uitgaven 1991-1996 1268.6.2 Evaluatie uitgaven tot en met 1994 1268.6.3 Toelichting raming hulpmiddelen 1995 en 1996 127HOOFDSTUK 9 PREVENTIEVE ZORG 1299.1 Terreinbeschrijving 1299.2 Beleidsontwikkeling: lopend beleid 1995 en beoogd beleid 1996 1309.2.1 Algemeen 1309.2.2 Chronische ziekten 1309.2.3 Kankerbestrijding 1319.2.4 Infectieziektenbestrijding 1319.2.5 Preventiebeleid op het gebied van verslaving 1339.2.6 Preventie van psychische problematiek 1349.2.7 Preventie en ouderen 1349.2.8 Preventie en jeugd 1359.2.9 Preventie en allochtonen 1369.2.10 Preventie en gehandicapten 1369.2.11 Preventiebeleid buiten de zorgsector 1379.2.12 Patiënten/consumentenbeleid 1399.3 Ontwikkeling uitgaven 1399.3.1 Uitgaven 1991-1996 1399.3.2 Evaluatie realisatie tot en met 1994 1409.3.3 Toelichting raming 1995 en 1996 142HOOFDSTUK 10 BEHEER EN DIVERSEN 14410.1 Terreinbeschrijving 14410.2 Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1995 14510.3 Uitgaven beheer en diversen 14610.3.1 Uitgaven 1991-1996 14610.3.2 Evaluatie realisatie tot en met 1994 14610.3.3 Toelichting raming 1995 en 1996 148Bijlagen bij het financieel overzicht zorg 19951BIJLAGE A1 Arbeidsmarkt, werkgelegenheid, arbeidsvoorwaarden en beroepskrachtenBIJLAGE A2 Bouwbeleid en bouwkadersBIJLAGE A3 InformatievoorzieningBIJLAGE A4 Internationale vergelijkingBIJLAGE A5 Lonen en prijzen 1991-1996BIJLAGE A6 Reserves instellingenBIJLAGE A7 Aanwijzingen aan het COTGBIJLAGE A8 Erkenningen 1-1-1995 met mutatie ten opzichte van 1994BIJLAGE A9 BudgetdisciplineBIJLAGE A10 Lijst met gebruikte termen en hun betekenisBIJLAGE A11 Stand ombuigingen foz 1995BIJLAGE A12 Meewerkende organisatiesBIJLAGE B1 InleidingBIJLAGE B2 Aansluiting FOZ 1996 met FOZ 1995 met een meerjarenraming
per sectorBIJLAGE B3 Ziekenhuiszorg, specialistische hulp en ziekenvervoerBIJLAGE B4 Geestelijke gezondheidszorgBIJLAGE B5 Voorzieningen voor gehandicaptenBIJLAGE B6 Voorzieningen voor ouderenBIJLAGE B7 Extramurale zorgBIJLAGE B8 Farmaceutische hulp en hulpmiddelenBIJLAGE B9 Preventieve zorgBIJLAGE B10 Beheer en diversenLijst van afkortingen1Uitgaven naar sectoren1HOOFDSTUK 1 INLEIDING EN SAMENVATTING1.1 InleidingHet kabinet streeft naar een nieuw evenwicht tussen economische dynamiek
en bescherming. Deze algemene doelstelling is ook van toepassing op het beleid
in de volksgezondheid. Volksgezondheid staat immers niet op zichzelf maar
is een wezenlijk onderdeel van onze samenleving en van onze economie.Economische dynamiek betekent niet alleen meer economische bedrijvigheid
en meer marktwerking maar met nadruk ook meer werkgelegenheid.Werkgelegenheid en volksgezondheid zijn in onze ogen onverbrekelijk met
elkaar verbonden. Allereerst omdat tekort aan werkgelegenheid werkloosheid
en daarmee sociaal isolement en gezondheidsproblemen tot gevolg kan hebben.
Een probaat middel in zo'n situatie is niet een pil of poeder maar een baan.In de tweede plaats omdat de volksgezondheid of beter gezegd: de zorgvoorzieningen
die wij in ons land hebben, ziekten en gebreken kunnen wegnemen danwel beperken.
Hierdoor worden mensen in staat gesteld (opnieuw) deel te nemen aan het maatschappelijk
leven en het arbeidsproces.Met het oog op de werkgelegenheid heeft het kabinet besloten tot een fors
pakket lastenverlichting voor burgers en bedrijven. Daarnaast wordt geld uitgetrokken
om met name langdurig werklozen aan de slag te krijgen. Een aanzienlijk deel
van deze financiële middelen gaat naar de zorgsector. In 1995 en 1996
gaat het om bedragen van 100 mln respectievelijk 300 mln. Mede dankzij de
grote inzet van de betrokken instellingen zal de eerste tranche, waarvoor
zo'n 7 000 banen zijn aangemeld, nog dit jaar worden gerealiseerd. In
1996 zal banengroei plaatsvinden tot naar verwachting 10.000. Onze inzet is
in 1996 vooral gericht op de grote steden.Meer economische dynamiek en waar dat nodig is meer bescherming, vergen
een andere verantwoordelijkheidsverdeling tussen de partijen in de zorgsector.
Daarin passen deregulering en marktwerking waar dat verantwoord is. Een voorbeeld
van deregulering is de Wet Ziekenhuisvoorzieningen, die de bouw van intramurale
voorzieningen tot in detail regelt. Oogmerk is dat de beslissing voor het
plegen van investeringen in infrastructuur en apparatuur voor een belangrijk
deel wordt verlegd van de overheid naar de instellingen zelf.De bevordering van marktwerking geldt ondermeer de ziekenhuiszorg. Zo
wordt in het kader van de Operatie marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit
onderzocht welke belemmeringen er zijn voor marktwerking in de ziekenhuiszorg
en hoe deze kunnen worden weggenomen. Voorop staat het belang van degene die zorg nodig heeft. Daarbij gaat
het niet alleen om de veertiger die na een geslaagde interventie weer aan
het werk kan. Evenzeer gaat het om de mensen die ondersteuning behoeven met
verpleging en verzorging, en om diegenen die door sociaal-economische verschillen
een gezondheidsachterstand hebben. Het is daarom van het grootste belang dat
bij alle maatregelen die worden genomen om de gezondheidszorg doelmatiger
in te richten, de toegankelijkheid van de noodzakelijke zorgvoorzieningen
behouden blijft. Vanuit dit oogmerk worden chronisch zieken ontzien voor wat
betreft eigen betalingen voor fysiotherapie, en wordt gezocht naar een IZA-achtig
eigen bijdragesysteem van eigen betalingen per zorgconsumptie (bijv. 10%)
in plaats van de ƒ 200,- eigen risico die voorzien was in het regeerakkoord. Ook op het terrein van de gezondheidsbevordering zullen de groepen
met gezondheidsachterstand die samenhangt met hun sociaal-economische status,
extra ondersteuning krijgen ook van en met andere ministeries. De Commissie-Albeda
werkt daartoe voorstellen uit. Jaarlijks zal de Commissie-Albeda aan de Tweede
Kamer rapporteren over haar bevindingen. De zorgsector is er voor de burger, en niet andersom. Juist daarom was
ons er veel aan gelegen om het persoonsgebonden budget dat in het regeerakkoord
stond aangekondigd, vlot van de grond te krijgen. Voor dit doel is voor 1996
een bedrag van 127 mln aan financiële middelen vrijgemaakt.De zorgbehoeften van de burger, dienen het aanbod aan zorg te bepalen.
Alles heeft echter zijn prijs en niet alles is betaalbaar.Het regeerakkoord geeft aan dat de zorguitgaven beheerst moeten worden.
Dit garandeert dat een kwalitatief goede zorg, ook bij maatschappelijke veranderingen
zoals de vergrijzing, voor iedereen betaalbaar en toegankelijk blijft. Concreet
gaat het regeerakkoord uit van een aanvaardbare volumegroei van 1,3% per jaar.
Voorjaar 1995 hebben we aangegeven hoe we die beperkte groei denken te bereiken.
Verschuivingen binnen het verzekeringsstelsel (1), uitdunning van het pakket
(2), meer financiële prikkels tot zuinig gebruik (3) en een strak programma
van volumebeheersing en kostenbeperking (4) vormen daarin de hoofdpunten.(1) Voor de verschuivingen binnen het verzekeringsstelsel gaat het kabinet
uit van een opdeling in drie compartimenten.Het eerste compartiment bevat de langdurige zorg en de particulier onverzekerbare
risico's. Hierbij gaat het om ondermeer de verpleeghuiszorg en de gehandicaptenzorg.
Voor de financiering van dit eerste compartiment dient de AWBZ.Bij het tweede compartiment gaat het om kortdurende zorg. Voorbeelden
zijn ziekenhuiszorg, huisartshulp en verloskundige zorg. Voor de financiering
van dit (tweede) compartiment dienen momenteel de ziekenfondsverzekering en
de particuliere verzekering met inbegrip van de Wet toegang ziektekostenverzekering
(WTZ). Tussen deze verzekeringen wordt vrijwillige convergentie nagestreefd.
Deze convergentie geldt ondermeer het tot stand brengen van uniforme verzekeringsaanspraken.Tezamen bevatten het eerste en tweede compartiment het wettelijk verzekerde
pakket. Het derde compartiment bevat al die zorg die niet tot de eerste twee
compartimenten behoort. Hiermee omvat het derde compartiment de zorg die niet
onder het wettelijk verzekerde pakket valt en waarvoor men zich vrijwillig
kan bijverzekeren.Consequentie van deze compartimentenbenadering is dat een aantal voorzieningen
die nu nog in het eerste compartiment (AWBZ) zijn opgenomen, worden overgeheveld
naar het tweede compartiment (ZFW en particuliere verzekering). Dit betreft
de geneesmiddelen, de hulpmiddelen, de klinische revalidatie, erfelijkheidsonderzoek
en audiologische hulp. Deze overheveling zal per 1-1-1996 worden uitgevoerd.
Met particuliere verzekeraars is afgesproken dat deze verstrekkingen zonder
aanvullende risicoselectie in de polissen zullen worden aangeboden.(2) De pakketuitdunning geldt vooral het tweede compartiment. De maatregelen
op het gebied van de tandheelkundige zorg zijn dit jaar gerealiseerd. Per
1 januari aanstaande zullen de aanspraken fysiotherapie in het kader van de
Ziekenfondswet en WTZ worden beperkt. Over de vormgeving van deze maatregel
is uitgebreid met alle partijen gesproken. (3) De beoogde invoering van een financiële prikkel geldt eveneens
het tweede compartiment. Op dit moment wordt een alternatief ontwikkeld voor
de invoering van een verplicht eigen risico in de Ziekenfondswet per 1-1-1997.(4) Het programma van volumebeheersing en kostenbeperking dat het kabinet
heeft vastgesteld bevat een uitgebreid pakket aan maatregelen, het pakket
van de ambtelijke werkgroep Taskforce volumebeheersing en kostenbeperking
(TVK-pakket). Met dit ambitieuze programma dat gericht is op een kostenbeperking
van ruim 1,2 mld, gaat het kabinet er vooralsnog van uit dat de volumegroei
daadwerkelijk beperkt kan blijven tot de (eerder genoemde) 1,3% per jaar.
Pas wanneer ondanks deze inzet blijkt dat de noodzakelijke volumegroei op
een hoger niveau ligt, is een nieuwe politieke afweging aan de orde.Zowel de uitdunning van het pakket als de invoering van een IZA-achtig
eigen-bijdragensysteem (conform de brief van 1-9-1995) betekenen dat de financiële
betrokkenheid van de burger bij het gebruik van zorg zal toenemen. Wij gaan
ervan uit dat dit het gepast gebruik zal stimuleren.Hiernaast zetten wij ons in voor meer doelmatigheid in de zorg. Een aanzet
hiertoe bevat het regeringsstandpunt over de curatieve zorg dat op 29 juni
1995 aan de Tweede Kamer is aangeboden. Daarin zijn de wegen aangegeven die
moeten leiden naar meer samenhang in de curatieve zorg. Centraal staat de
verdere versterking van de rol van de huisarts. Deze moet de functie van poortwachter
en gids vervullen. Een ander element is het weghalen van de schotten binnen
de ziekenhuisorganisatie en tussen het ziekenhuis en de extramurale zorg.Het uitbrengen van nota's is uiteraard niet voldoende om veranderingen
te bewerkstelligen. Dat geldt ook voor de doelmatigheid. Doelmatig handelen
kan niet van buiten, dat wil zeggen: door de overheid worden opgelegd, maar
moet van binnenuit tot stand komen. Artsen, verpleegkundigen, paramedici en
managers moeten verder gaan op de ingeslagen weg en kritisch naar het eigen
werk blijven kijken: is wat ik doe effectief, zijn de zorgprocessen efficiënt
georganiseerd? Sleutelwoorden in dit opzicht zijn technology assessment en
ontwikkelingsgeneeskunde, evidence based medicine en protocollen (danwel:
standaarden of richtlijnen) voor behandeling. Wat vooral nodig is, is de bereidheid
tot "re-engineering the care process" binnen de instellingen en bij de vrije
beroepsbeoefenaren zelf.Gepast gebruik van zorg door de burger en doelmatig handelen aan de kant
van instellingen en vrije beroepsbeoefenaren zijn niet alleen gewenst om uitsluitend
redenen van soberheid. Er is nog een reden waarom gepast gebruik en doelmatig
handelen nodig zijn. Onbetwist is dat ons land over een goede gezondheidszorg
beschikt, ook in vergelijking met andere landen. We hebben daar ook veel voor
over, circa 60 mld in 1996. Dit neemt niet weg dat er ook tekorten zijn. Die
tekorten uiten zich in onder meer wachtlijsten voor hartoperaties en in de
gehandicaptenzorg. Gepast gebruik en doelmatig handelen voorkomen dat onnodig
beslag op de beschikbare middelen wordt gelegd; middelen die veel beter kunnen
worden ingezet daar waar dat werkelijk nodig is en waar op dit moment nog
wachtlijsten bestaan. 1.2 De nieuwe budgetdiscipline Door het kabinet is een nieuwe budgetdiscipline vastgesteld. Dit heeft
ingrijpende gevolgen voor de beheersing van de uitgaven in de zorgsector.
Met de nieuwe budgetdiscipline hebben twee nieuwe begrippen hun intrede gedaan:
het Budgettair Kader Zorg (BKZ) en de ijklijn zorg.Wat houden deze begrippen in en wat is hun relatie met het van oudsher
gehanteerde begrip FOZ-uitgaven?Vertrekpunt vormen de FOZ-uitgaven. Dit zijn de totale uitgaven zoals
die meerjarig in het FOZ zijn vastgelegd. De FOZ-uitgaven bieden een overzicht
van de totale kosten van de gezondheidszorg, maar hebben vanuit budgettair
oogpunt geen beleidsmatige betekenis meer.Het BKZ omvat de uitgaven die relevant zijn in het kader van de budgetdiscipline.
Dit zijn de uitgaven die beheerst moeten worden en waarvoor de minister van
VWS budgettair verantwoordelijk is. Uitgangspunt voor het BKZ is het verzekerde
pakket waarvan het kabinet vindt dat het voor iedereen toegankelijk moet zijn,
ongeacht de financieringswijze (collectief/privaat). Het gaat bij het BKZ
dus om het eerste en tweede compartiment.Het BKZ wordt gevormd door de FOZ-uitgaven, opgeschoond voor enkele posten
die niet relevant zijn voor de budgetdiscipline en voor posten die vallen
onder de budgettaire verantwoordelijkheid van collega-ministers. Bovendien
luidt het BKZ in netto termen, dat wil zeggen de bruto-uitgaven minus de ontvangsten
(niet-belastingontvangsten, eigen bijdragen AWBZ en de overige eigen betalingen).De ijklijn zorg tot slot omvat het collectief gefinancierde deel van de
uitgaven die vallen onder het BKZ.De belangrijkste wijzigingen in de toepassing van de budgetdiscipline
zijn kort samengevat de volgende:a.De beheersing richt zich op de uitgaven die vallen onder het BKZ en
dus niet meer op de FOZ-uitgaven.b.Ook de prijscomponent valt onder het BKZ.c.Nieuw is dat mutaties in de eigen betalingen en de niet-belastingontvangsten
relevant zijn geworden in die zin dat meevallende danwel tegenvallende ontvangsten
kunnen leiden tot onderschrijding respectievelijk overschrijding van het BKZ.d.Beperkingen van het verplicht verzekerde pakket (eerste en tweede compartiment)
zijn eveneens relevant geworden voor de budgetdiscipline. Dit geldt logischerwijs
ook voor uitbreidingen van het verplicht verzekerde pakket. Waar beperkingen
van het verzekerde pakket het BKZ zullen ontlasten zullen uitbreidingen van
het pakket het BKZ juist belasten.e.Nieuw is ook dat voor incidentele overschrijdingen moet worden omgebogen.Van belang is tot slot dat het BKZ is gedefinieerd in reële termen.
Dit houdt in dat het BKZ (telkens) wordt aangepast voor veranderde inzichten
in de algemene prijsontwikkeling uitgedrukt in de prijsontwikkeling van het
Bruto Binnenlands Produkt (pBBP).Een technische toelichting op de nieuwe budgetdiscipline inclusief de
cijfermatige aansluiting tussen FOZ-uitgaven, BKZ en ijklijn zorg is opgenomen
in bijlage A9.In het beheersingsbeleid betekenen deze regels dat de komende tijd de
nominale uitgavenontwikkeling extra aandacht zal krijgen. Daarbij gaat het
om de arbeidsvoorwaardenontwikkeling, de rentekosten en de bouw. 1.3 Financieel beleid op hoofdlijnenHoofdoorzaken voor het uiteenlopen van de relevante uitgaven en het BKZ
kunnen liggen in het volgende:–de feitelijke ontwikkeling van de relevante uitgaven; –de feitelijke ontwikkeling van de ontvangsten;–mutaties in pBBP.Hiervan uitgaande wordt rekening gehouden met de volgende overschrijding
van het BKZ bij ongewijzigd beleid.In bijlage B1 is gedetailleerd inzicht gegeven de opbouw van de problematiek
1995–1998. In onderstaand tabel 1.1 is het totaal beeld gegeven.Tabel 1.1 Overschrijdingen van het BKZ bij ongewijzigd beleid 1995199619971998a. Uitgaven7308301 0751 329b. Ontvangstenpmpmpmpm c. Indexering
prijs BBP14175180188 Totaal7441 0051 2551 517Gelet op het feit dat de uitgaven van de collectieve sector zich als geheel,
met name door de onderschrijdingen in de sociale zekerheid, in 1995 binnen
het totale uitgavenkader bevinden, worden voor de overschrijding in de zorgsector
1995 geen compenserende maatregelen voorgesteld. Het kabinet heeft besloten
om de structurele effect in het jaar 1996 wel te compenseren. Het gaat daarbij
dus om een bedrag van 1 005 mln. Het principe is om overschrijdingen
te compenseren in de sector waar zij ontstaan zijn.Vanwege de forse omvang is het aanvullend nodig om te putten uit de maatregelen
zoals voorgesteld door de Taskforce Volumebeperking en Kostenbeheersing.In tabel 1.2 worden de maatregelen opgesomd. In bijlage B1 en in de sectorhoofdstukken
is aangegeven hoe de overschrijding en dus de compensatie moet worden beoordeeld. Tabel 1.2 Compensatiemaatregelen t.o.v. BKZ 1995199619971998 mln gld   1. Budgetkorting ad 32 mln
academische ziekenhuizen pmpmpm 2. Tariefkorting
medisch specialisten 727272 3. Tijdelijk
overschot middelen vrijwaring beschikbare middelen78   4. GGZ
(incl. psychiaters)      4.a volumebeleid
psychiaters 222222 4.b budgetkorting
APZ (incl. jeugd) 212121 4.c bouwvertraging/beperking
reserves 17  5. Gehandicaptenzorg     5.a Budgetkortingen:     – verstandelijk
gehandicapten 444 – dagverblijven
voor ouderen 101010 – gezinsvervangende
tehuizen 111 5.b bouwvertraging/beperking
reserves 12–– 6. Verpleeghuiszorg     6.a afstel bouw 666 6.b 
uitstel bouw 7  7. Huisartsen     7.a aangehouden voor nader CBS-onderzoek 353535 7.b autonoom effect Van Otterloo2921   7.c nog te dekken uit paritaire werkgroep 02121 7.d ten laste van aanvullende post hoofdstuk 10 8888. Limitering bijlage 4 GVS pmpmpm 9. Vrijval
bouwgelden96   10. Beheerskosten 448989Subtotaal174280289289 11. Geneesmiddelen
(wet) 550700700 12. Hulpmiddelen 10020020013. Top- en topreferentiezorg 306090 14. Aanpassing
exploitatiegevolgen investeringen academische ziekenhuizen –151)3015. Doorlichtingen geneesmiddelenpakket volgens Dunning-methode pm909016. Normering en protocollering rente/waarborgfonds (richtlijn
COTG) 506075 17. Structuurverbeterende
maatregelen TVK-rapport ––153 18. Kosten
facilitering TVK-maatregelen -/-22-/-49-/-50 Subtotaal 7081 0761 288Totaal2039881 3651 5771) Netto effect na aftrek OC&W aandeel (25%).Salderen we de problematiek met de maatregel dan ziet dit er als volgt
uit.Tabel 1.3 Confrontatie problematiek en maatregelen 199619971998 mln gld  Problematiek1 0051 2551 517Maatregelen9881 3651 577 Saldo (TVK-reserve)17–
110– 60De resterende TVK-reserve zal conform de brief van 1 september 1995 aan
de Tweede Kamer in 1997 en in 1998 worden benut voor de tijdelijke compensatie
van de beëindiging van de vermogentoets bij bejaardenoorden.De bovenstaande aanpak heeft tot doel de 1,3% volumegroei 1996 zo veel
mogelijk intact te laten en in te zetten voor nieuw beleid.De inzet om het jaar 1996 geheel te compenseren is op 17 mln na gelukt.
Het gat van 17 mln wordt incidenteel gedekt uit de volume ruimte 1996 ad 1,3%
(752 mln). Er is derhalve in 1996 voor het volume een bedrag beschikbaar van
735 mln.In tabel 1.4 is aangegeven hoe dit bedrag wordt besteed.Tabel 1.4 Aanwending beschikbare ruimte 1996 (tussen haakjes de cijfers
waarin tevens rekening is gehouden met de benutting van doorgeschoven middelen
uit oude jaren) Hoofdstuk FOZ(1) (2)  (3) (4)  Specifiek volume Capaciteitsuitbreiding WZV  Toegestane
volumegroei Totaal 3. Ziekenhuizen, specialisten
en vervoer119,5 9(22) 100 228,5(239,5)4. GGZ53,5 22(50) 10 85,5(113,5)5. Gehandicaptenzorg55,3 44(84) 10 109,3(149,3)6. Ouderenzorg(25,0)1) 41(92) 10 51,0(102,0)7. Extramurale zorg45,3    51 96,3(96,3)8. Farmacie en hulpmiddelen10,4    108 118,4(118,4)9. Preventie14,0      14,0(14,0)10. Beheer en diversen36,1      36,1(36,1)Totaal330,0 116(248) 289 735,0(869,1)1) De extra middelen ouderenzorg zijn bestemd voor intensiveringen
in hoofdstuk 7 Extramurale Zorg. In dit hoofdstuk is de regeling persoonsgebonden
budget thuiszorg opgenomen.Vanaf 1996 vindt een omslag plaats. De capaciteitsuitbreiding via bouw
wordt getemporiseerd ten gunste van o.a. het persoonsgebonden budget. In 1996
komt voor het persoonsgebonden budget een structureel bedrag beschikbaar van
42 mln voor de verstandelijk gehandicapten en 85 mln voor de thuiszorg/verpleging
en verzorging.Tevens zijn in de cijfers verwerkt de in het regeerakkoord opgenomen intensivering
voor bejaardenoorden en verslavingszorg alsmede de werkgelegenheidsgelden.
In 1996 gaat het daarbij om:Tabel 1.5 Aanvullende intensiveringen regeerakkoord 199519961997199819991. Werkgelegenheidsgelden1)1003005007008002. Bejaardenoorden751041041041043. Verslavingszorg1919191919Totaal1944236238239231) Onder voorbehoud kabinetsbesluit voor de jaren 1997–1999. 1.4 Het beleid 1996 op deelterreinen Ziekenhuiszorg en medisch specialistische hulpDe grote fusiegolf van de jaren tachtig lijkt teneinde.Zoals aangegeven in het regeringsstandpunt over de modernisering van de
curatieve zorg is het beleid nu vooral gericht op de structuur en organisatie.
Onderlinge taakverdeling tussen ziekenhuizen zal waar mogelijk worden bevorderd. Specialisten die deelnemen aan lokale initiatieven krijgen vrijwaring
van tariefkortingen. Dat kost geld. Tegelijkertijd is het de prijs die wij
bereid zijn te betalen voor de totstandkoming van de lokale initiatieven.Voor het kwaliteitsbeleid van de specialisten is 3 mln uitgetrokken. Voor
de versterking van de medisch specialistische opleidingen is onder condities
tijdelijk 11 mln beschikbaar.In verband met de voornemens tot deregulering van de Wet ziekenhuisvoorzieningen
worden die onderdelen die betrekking hebben op de regulering van de topklinische
zorg en op ontwikkelingsgeneeskunde overgeheveld naar een nieuwe Wet op bijzondere
verrichtingen. Een ontwerp van deze wet zal naar verwachting voorjaar 1996
aan de Raad van State kunnen worden voorgelegd.De uitvoering van de ziekenhuisplannen voor de periode 1991–1995
verkeert in de afrondingsfase. Voor de regio's waar nog groei in specialistenplaatsen
is voorzien, is een bedrag van 30 mln gereserveerd.Voor de topklinische zorg is in 1996 67 mln uitgetrokken als consequentie
van bestaande planningsbesluiten en te nemen pakketbesluiten. Hierop ligt
wel een taakstelling van 30 mln.Het wetsvoorstel orgaandonatie, dat als uitgangspunt heeft een toestemmingssysteem
met registratie van wilsbeschikkingen, is met grote meerderheid door de Tweede
Kamer aangenomen en vervolgens aan de Eerste Kamer gezonden. Om in werkingtreding
van de wet per 1-1-1997 mogelijk te maken, worden thans de voorbereidende
werkzaamheden in gang gezet. ZiekenvervoerHet kabinet zal in overleg met de andere overheden onderzoeken wat de
mogelijkheden zijn voor bestuurlijke en financiële decentralisatie van
het ziekenvervoer, waarbij tevens wordt gedacht aan het uit begrotingsmiddelen
financieren van het ziekenvervoer. Het betreft hier zowel ambulancevervoer
als ook het zittend ziekenvervoer. In verband met het onderzoek naar de mogelijkheden
van decentralisatie vindt er op dit moment een onderzoek plaats naar de kostenontwikkeling
in het ziekenvervoer. Naar verwachting zal eind 1995 het resultaat bekend
zijn. Geestelijke gezondheidszorgDe komende jaren staan in het teken van een verdere inhoudelijke en bestuurlijke
vernieuwing van de geestelijke gezondheidszorg. Ter ondersteuning daarvan
wordt het bestuurlijk instrumentarium aangepast in overleg met het veld.Inhoudelijk ligt er prioriteit bij een verbetering van de hulpverlening
aan de meest kwetsbare en de moeilijk te behandelen patiënten. Voor de
kinder- en jeugdpsychiatrie (3,3 mln), de verslaafdenzorg (15,2 mln), de psychotherapie
(8 mln) en de forensische psychiatrie (27 mln) zijn daartoe extra middelen
uitgetrokken. In totaal 53,5 mln.Daarnaast wordt ingezet op versterking van opname-vervangende deeltijdbehandeling,
intensieve psychiatrische thuiszorg en van begeleid zelfstandig wonen, alsmede
op verdere uitbouw van de multi-funktionele eenheden (MFE), in het bijzonder
via substitutie van intramurale capaciteit.Er zal uitvoering worden gegeven aan de aanbevelingen van de Commissie
Ziekenhuispsychiatrie.De plaats van de zelfstandig gevestigde psychiaters binnen de regionale
geestelijke gezondheidszorg is onderwerp van beraad met de beroepsgroep.Voor toegestane volumegroei in de sector is een bedrag van 10 mln beschikbaar,
waarvan 3 mln voor de RIAGG-en en 2 mln voor de algemeen psychiatrische
ziekenhuizen. De resterende 5 mln is beschikbaar gesteld voor de openbare
geestelijke gezondheidszorg. GehandicaptenzorgVoor het eerst sinds vele jaren wordt gebroken met de traditie dat van
jaar op jaar extra middelen worden uitgetrokken voor uitbreidingen van inrichtingen
voor zwakzinnigen en van gezinsvervangende tehuizen en dagverblijven. Er is
sprake van een trendbreuk. In plaats daarvan wordt daadwerkelijk vorm gegeven
aan het principe van vraaggestuurde zorg door realisering van een zorgvernieuwingsfonds
voor de gehandicaptenzorg en door brede invoering van persoonsgebonden budgetfinanciering.
Genoemde ontwikkelingen staan beschreven in de nota "De perken te buiten"
die in 1995 is uitgebracht. Zowel het zorgvernieuwingsfonds als de persoonsgebonden budgetfinanciering
zorgen voor de beoogde flexibilisering binnen de zorg en stimuleren de doelstelling
van zorg-op-maat. Op 13 juli 1995 zonden wij de beleidsbrief "Zorg in portefeuille"
over het persoonsgebonden budget aan de Tweede Kamer. Deze beleidsbrief informeert
de Kamer over het invoeringstraject van persoonsgebonden budgetfinanciering
in de verschillende deelsectoren. In de zorg voor mensen met een verstandelijke
handicap wordt – na een experimentele periode – thans ruim baan
gegeven aan het persoonsgebonden budget door het beschikbaar stellen van 42
mln gulden voor landelijke invoering. Wat de uitbreiding van traditionele
voorzieningen betreft wordt in 1996 alleen aan de semi-murale zorg voor lichamelijk
gehandicapten een extra impuls gegeven. Deze impuls van 10 mln is groter dan
het bedrag dat tot dusver gemiddeld op jaarbasis aan die sector ten goede
kwam. Gezien de wachtlijstproblematiek in deze sector wordt deze volumegroei
voor 1996 echter noodzakelijk geacht. Voor de sector lichamelijk gehandicapten
is tevens een bedrag van 1 mln beschikbaar gesteld voor de extra kosten die
in woonvormen gemaakt moeten worden voor mensen die zijn aangewezen op chronische
ademhalingsondersteuning. Uit het planning- en bouwkader is een bedrag van
1,2 mln beschikbaar gekomen om te voorzien in een noodoplossing voor zestien
kinderen/jongeren in de instelling Werkenrode.Het thans reeds beschikbare bedrag van 2 mln voor de begeleiding van gezinnen
met ernstig auditief gehandicapte kinderen wordt met 2,9 mln verhoogd tot
4,9 mln. Met dit extra bedrag kan een aantal essentiële elementen van
de basis-hulpvraag en de wat complexere hulpvraag worden gewaarborgd.Voor de vermindering van de problematiek van ernstig probleemgedrag in
de verstandelijk gehandicaptenzorg zal in 1996 10 mln extra ter beschikking
worden gesteld. Daarmee beschikken de consulententeams in totaal over 32 mln
voor de financiering van bijzondere zorgplannen. Het functioneren van de consulententeams
heeft een merkbaar positief effect gehad in de afgelopen jaren. In 1994 werden
met de beschikbare 16 mln 182 bijzondere zorgplannen gefinancierd.Voor de licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen met gedragsproblematiek
worden 31 extra plaatsen gecreëerd, waarmee een bedrag van 5,5 mln is
gemoeid. Evenals in 1995 is in 1996 een bedrag van 10 mln uitgetrokken voor
autonome groei in deze sector. OuderenzorgHet standpunt ten aanzien van de modernisering ouderenzorg en de aanbevelingen
van de commissie Welschen is op 1 september 1995 aan de Tweede Kamer verzonden.
Hierin is met name ingegaan op de overgang van de financiering van de bejaardenoorden
naar de AWBZ per 1 januari 1997. Dit zal tegelijk leiden tot harmonisatie
van de eigen bijdrageheffing in bejaardenoorden en verpleeghuizen
en tot het schrappen van de vermogenstoets bij bejaardenoorden.Er zal een terughoudend beleid gevoerd worden ten aanzien van de uitbreiding
van de capaciteit verpleeghuizen. Het zorgvernieuwingsfonds wordt gevuld met
de middelen van de subsidieregeling zorgvernieuwing verpleging en verzorging
van de Ziekenfondsraad, met middelen voor het persoonsgebonden budget en met
de middelen van de vrije marge regeling bij de verpleeghuizen. Zorgvernieuwing verpleging en verzorgingAan de zorgvernieuwing in de sector verpleging en verzorging wordt in
1996 een extra impuls gegeven. De beschikbare middelen worden geïntensiveerd
van ruim 200 mln naar bijna 400 mln.Aan de reeds beschikbare middelen voor verpleeghuis-vervangende en aanvullende
zorg in bejaardenoorden en zorg bij de patiënten thuis worden middelen
van de 4% vrij marge regeling verpleeghuizen toegevoegd. Het gaat in de verpleeghuis
sector om een bedrag van circa 142 mln. Voor patiënten met een verpleeghuisindicatie
ontstaat op deze wijze een zorgvernieuwingsfonds ter grote van circa 300 mln.Vanaf 1 juli 1995 is het persoonsgebonden budget voor de sector thuiszorg
ingevoerd. Voor 1995 ging het om een bedrag van 40 mln. De regeling is bestemd
voor thuiswonende cliënten die gedurende langere tijd op verpleging en
verzorging in de thuissituatie zijn aangewezen. Het gaat vooralsnog om een
subsidieregeling van de Ziekenfondsraad. In 1996 worden de middelen voor het
persoonsgebonden budget in de thuiszorg uitgebreid tot 85 mln. Voor professionele
hulpverleners die ondersteuning geven aan degenen die informele zorg verlenen
is in 1996 ruim 5 mln beschikbaar.Met deze ingrijpende beleidswijzigingen in de financiële middelen
wordt het mogelijk om de verpleging en verzorging beter op maat van de behoeften
van patiënten te kunnen laten aanbieden.Op 19 juni 1995 heeft de minister het rapport 'Zorg voor Zorg' in ontvangst
genomen van de Commissie Verzorging. In de aanbevelingen van dit rapport wordt
verzocht aandacht te besteden aan een scenario-verkenning voor het maken van
een beroepskrachtenplanning voor de middellange termijn en aanpassing van
het beroepsprofiel verzorgende. Verder verzoekt de Commissie Verzorging het
LCVV structureel meerjarige aandacht te geven aan de positie van de verzorging
en van verzorgenden. In het najaar van 1995 zal, na ontvangst van de reakties
van de betrokken organisaties, het kabinetsstandpunt op dit rapport worden
uitgebracht. Extramurale zorgDoor de modernisering van de thuiszorg zal aan gezinsverzorging en kruiswerk
een nieuwe impuls worden gegeven. Een speciaal aandachtspunt daarbij is om
in ieder geval extra aandacht te schenken aan de langdurige thuiszorg. Voorts
zullen de eigen-bijdrage-regelingen van gezinsverzorging en kruiswerk worden
geharmoniseerd.In de komende jaren zal het kwaliteitsbeleid van enkele extramuraal werkzame
vrije beroepsbeoefenaren nadrukkelijk worden gesteund. Met name voor de ontwikkeling
van protocollen en standaarden en systemen van visitatie worden extra middelen
uitgetrokken voor paramedici, verloskundigen en tandartsen (inclusief tandartsspecialisten). In het kader van het regeringsstandpunt curatieve zorg zullen op korte
termijn met betrokken partijen afspraken worden gemaakt over versterking van
de huisartsenzorg, mede op basis van de resultaten van de Paritaire Werkgroep
Huisartsenzorg. De beoogde afspraken hebben onder andere betrekking op versterking
van de poortwachtersrol van de huisarts, het generiek voorschrijven van geneesmiddelen,
de verwijzing naar de fysiotherapeut en de oefentherapeut en de positie van
huisartsen in grootstedelijke achterstandswijken. Het overleg met partijen
vindt plaats tegen de achtergrond van de onduidelijkheid over het kostencijfer
van huisartsenzorg.Met ingang van 1996 zullen de aanspraken op fysiotherapie en oefentherapie
worden beperkt tot maximaal negen zittingen per indicatie per jaar, in geval
van oefentherapie eventueel aangevuld met nog eens maximaal negen zittingen.
Voor patiënten met een chronische aandoening geldt deze beperking niet.Om enkelvoudige ergotherapie in de thuissituatie mogelijk te maken, zal
medio 1996 de enkelvoudige verstrekking ergotherapie worden ingevoerd.Per 1 januari 1996 wordt voor de mondzorg een verdere beperking in het
pakket van aanspraken van ziekenfondsverzekerden gerealiseerd. Het betreft
dan een maatregel waartoe al eerder was besloten en die geldt voor de categorie
jeugdige verzekerden. De leeftijdsgrens voor aanspraken op het jeugdpakket
wordt verlaagd van 19 naar 18 jaar. Dat betekent dat de jeugdigen tot en met
de leeftijd van 17 jaar aanspraak kunnen maken op het uitgebreide jeugdpakket.
De maatregel is ingegeven door de wens tot harmonisatie de leeftijdsgrens
van velerlei voorzieningen die mede worden bepaald door een zeker leeftijdscriterium.Vanaf 1996 zal het kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep van tandartsen
worden ondersteund. In dat jaar worden middelen bestemd voor het opzetten
van een financiële infrastructuur voor dat kwaliteitsbeleid. In de jaren
daaraan volgend worden middelen ter beschikking gesteld voor de ontwikkeling
van protocollen en standaarden voor onderdelen van de mondzorg. Farmaceutische hulp en hulpmiddelenDe kostenontwikkeling bij de farmaceutische hulp viel dit jaar lager uit
dan geraamd. Als gevolg van het gevoerd beleid zijn de kosten voor vergoeding/marge
apotheekhoudenden in 1994 flink afgenomen. Dit effect werd voor een groot
deel teniet gedaan door de kostenstijging voor de materiële kosten. Gegeven
deze ontwikkeling is een prijzenwet met een opbrengst in 1996 van 550 mln
en in 1997 van 700 mln voor de nabije toekomst een belangrijk instrument voor
de kostenbeheersing. Daarnaast blijft een beleid gericht op het bevorderen
van de marktwerking in deze sector van belang. Tevens wordt bij de overheveling
van de farmaceutische hulp van de AWBZ naar de ziekenfondswet en de particuliere
verzekering een uitgavenvermindering van 300 mln verondersteld. Hierbij wordt
ervan uitgegaan dat als gevolg van de overheveling de consumptie in de particuliere
sector met een bedrag van 300 mln daalt.Bij de hulpmiddelen zien we ook voor het eerst een aanzienlijke onderschrijding.
Deze wordt waarschijnlijk voor een deel verklaard door de invoering van de
eigen bijdrage-regeling in 1994. Mede in het licht van de intrekking van deze
regeling is de verwachting dat de kosten in 1995 weer gaan stijgen.In het kader van de TVK heeft een doorlichting van de sector plaatsgevonden.
Met name de prijzen op consumentenniveau zijn in Nederland te hoog. Door middel
van een gericht beleid, zoals het wegnemen van marktverstorende
elementen in deze sector, acht het kabinet een besparing van 200 mln struktureel
mogelijk. Preventieve zorgEen belangrijke constatering in de nota Gezond en Wel is dat succesvolle
preventie en medische behandeling leiden tot een langere levensduur en bijna
ook altijd tot een langere gezonde levensverwachting. Dit rechtvaardigt de
verdere uitbouw van preventie rechtvaardigt. Daarnaast kunnen besparingen
een belangrijk (aanvullend) motief vormen voor de bevordering van preventie.
Inmiddels is begonnen met het invulling gegeven aan diverse in het FOZ 1995
en in Gezond en Wel aangekondigde beleidsvoornemens op het terrein van preventie.
Een belangrijke stap is bijvoorbeeld het starten van het inbedden van programmatische
preventie in de extramurale zorg. In mei 1995 is het projectvoorstel van de
huisartsen goedgekeurd. Het gaat om het dusdanig organiseren en equiperen
van alle huisartspraktijken in Nederland, dat programmatische preventie op
betrekkelijk eenvoudige wijze kan worden uitgevoerd. Het betreft in eerste
instantie de realisering van programmatische preventie van influenza (1995)
en baarmoederhalskanker (1996). Verder heeft de minister voor de uitvoering
van de sturing van (nieuwe) preventieprogramma's in de gezondheidszorg een
algemene coördinatiefunctie opgedragen aan de Netherlands School of Public
Health (NSPH). Daarnaast zal de NSPH meer betrokken worden bij de ontwikkeling
van facetbeleid.Met betrekking tot de gezondheidsbevordering is op het terrein van de
preventie van ongevallen sprake van een door de Stichting Consument en Veiligheid
gecoördineerde ontwikkeling naar een meer integrale en lokale interventie-aanpak.
In overleg met de Stichting Doelmatige Geneesmiddelenvoorziening worden activiteiten
opgezet gericht op het voorkomen van ongevallen door het gebruik van psychotrope
geneesmiddelen. Voor de organisaties in het Voedingscentrum zal nagegaan worden
hoe de samenwerking en de samenhang kunnen worden bevorderd nu volledige integratie
niet doorgaat.Een belangrijke ontwikkeling op het terrein van patiënten/consumentenbeleid
is het voornemen om met ingang van 1996 de organisaties van patiënten/consumenten
voor een groot deel van hun taken structureel te financieren uit een speciaal
daartoe op te richten fonds.De preventieve zorg wordt in 1996 geïntensiveerd met 4,5 miljoen
voor het vervolg van de uitbreiding van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker,
3,0 miljoen voor het screenen van alle zwangeren op het voorkomen van irregulaire
antistoffen, en 1,5 miljoen voor het consumenten/patiëntenfonds. Beheer De Ziekenfondsraad heeft het ministerie geadviseerd met ingang van het
jaar 1997 over te gaan tot een normering van het macro-bedrag beheerskosten.
Daarbij wordt gewezen op veranderingen in het kostenpatroon van personeel,
automatisering, overhead, lagere ontwikkelingskosten voor automatisering en
aan besparingen als gevolg van schaalvergroting. Vooruitlopend hierop heeft
de Ziekenfondsraad een efficiencykorting geadviseerd van 44 mln voor het jaar
1996. Dit advies zal bij de vaststelling van het voorlopig macro-beheerskostenbudget
1996 worden gevolgd.1.5 Vernieuwing en bouwZoals blijkt uit het voorgaande is er in de verschillende sectoren sprake
van vernieuwende elementen in het zorgbeleid. In de gehandicaptenzorg, in
de ggz en bij verpleging/verzorging is er voor de vernieuwende ontwikkelingen
een apart zorgvernieuwingsfonds in het leven geroepen. Voor de gehandicaptenzorg
en verpleging/verzorging wordt daarnaast nog het persoonsgebonden budget ingevoerd.De zorgvernieuwing leidt tot een ontwikkeling in de behoefte aan intramurale
instellingen. Dit heeft uiteraard gevolgen voor het planning- en bouwbeleid.
In de sector ziekenhuizen heeft het beleid rond het terugbrengen van het aantal
verpleegdagen inmiddels al geleid tot bijstelling van de planningnormen en
het toetsingskader (art. 3 Richtlijnen WZV). Bij de overige sectoren is wel
de richting van het beleid duidelijk, maar zijn deze nog niet vertaald in
planningsnormen.In de geestelijke gezondheidszorg gaat het in dit verband om de substitutie
van intramurale bedden voor langdurig opgenomen psychiatrische patiënten
naar semi- en extramurale voorzieningen. In de gehandicaptenzorg is sprake
van vernieuwende ontwikkelingen, gericht op ombouw van de traditionele intramurale
voorzieningen naar andere typen zorgaanbod, waaronder kleinschalige woonvormen.
Verdere uitbreiding van de intramurale capaciteit is niet meer vanzelfsprekend.
Binnen de ouderenzorg is het beleid eveneens gericht op substitutie, waarbij –
onder meer in het verlengde van de wonen/zorgdiscussie – alternatieven
voor opname in het verpleeghuis worden gestimuleerd en verdere uitbreiding
van de intramurale capaciteit niet meer vanzelfsprekend is.Deze beleidswijzigingen, ofwel aanscherpingen van eerder uitgezet beleid,
hebben niet alleen gevolgen voor de beoordeling van nieuwe bouwinitiatieven,
maar geven ook aanleiding tot het heroverwegen van eerder genomen beslissingen
ten aanzien van, op deze beleidsintensiveringen betrekking hebbende, ingediende
bouwinitiatieven in het kader van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV). Deze
wet vormt het instrument voor de uitvoering van het planning- en bouwbeleid.
Op grond van de WZV geeft het ministerie verklaringen af, die materieel betekenen
dat de behoefte aan het ingediende project is vastgesteld, en vergunningen,
waarna kan worden aangevangen met de bouw van het project. Naast dit instrument
wordt, met het oog op beheersing van de kostenontwikkeling een financieel
kader gehanteerd. Dit financieel kader vormt het uitgangspunt voor het vaststellen
van de zogenaamde bouwprioriteiten, te weten die initiatieven waarvoor middelen
worden gereserveerd.De hiervoor beschreven heroverweging van beslissingen ten aanzien van
eerder ingediende projecten betreffen zowel projecten die al als bouwprioriteit
zijn aangemerkt, als projecten waarvoor wel een verklaring is afgegeven, maar
waarvoor nog geen middelen zijn gereserveerd. Het gaat voor de duidelijkheid
om een selectieve heroverweging, namelijk uitsluitend die projecten die gezien
het gewijzigde beleid niet leiden tot de beoogde effecten.Ten behoeve van de selectieve heroverweging en het beoordelen van nieuwe
bouwinitiatieven is het noodzakelijk dat het gewijzigde zorgbeleid en het
daaruit volgende bouwbeleid wordt geëxpliciteerd en dat daarvan een toetsingskader
wordt afgeleid dat ter advisering aan het College voor ziekenhuisvoorzieningen
wordt voorgelegd. Na vaststelling van de nieuwe normen kan de beoordeling
en heroverweging plaatsvinden.Voordat over de nieuwe normen kan worden beschikt, worden er geen beslissingen
genomen over bouwinitiatieven die gelet op de beleidswijzigingen getoetst
dienen te worden aan het nieuwe toetsingskader (dit geldt dus niet voor de
sector ziekenhuizen omdat daarvoor al een nieuw toetsingskader beschikbaar
is). Daartoe is vanaf september 1995 een ministeriële regeling van kracht
die de mogelijkheid geeft de beslissingstermijnen op te schorten tot 31 maart
1996 (zie bijlage A2). In november 1995 wordt het gewijzigde (bouw)beleid
aan de Tweede Kamer voorgelegd. Naast deze zorginhoudelijke vernieuwingen die gevolgen hebben voor het
planning- en bouwbeleid is er sprake van bestuurlijke ontwikkelingen die leiden
tot veranderingen in de instrumentering van het planning- en bouwbeleid. Hierbij
gaat het om het overbrengen van zoveel mogelijk bevoegdheden en verantwoordelijkheden
naar het management van de instellingen. Beheersbaarheid op termijn is gebaat
bij het in gedecentraliseerd bij de instellingen in één hand
brengen van verantwoordelijkheid en het daarbij behorende budget. Gestreefd
wordt om per 1 januari 1996 een systematiek in te voeren waarbij de middelen
voor de financiering van alle instandhoudingsinvesteringen geheel in de instellingsbudgetten
worden gebracht. Omdat de instellingen in staat moeten worden gesteld om middelen
op te bouwen, betekent dit dat deze in een eerder stadium ter beschikking
moeten worden gesteld. Een en ander betekent dat gedurende die opbouwperiode
(10 jaar) extra geld ter beschikking wordt gesteld. Onder meer de middelen
van de huidige meldingsregeling en de verkorte procedureregeling worden hiertoe
ingezet. Daarnaast is 120 mln gereserveerd als eerste inleg voor een waarborgfonds
dat door de sector zelf wordt opgericht.Het inzetten van deze lijn is mede ingegeven door grote omvang van de
benutting van de huidige verkorte procedures, waarbij door de aard van deze
procedure en de omvang van het aantal projecten het nut van de investering
niet op voorhand gegarandeerd is. Mede met het oog hierop is aan het CvZ gevraagd
bij de advisering van de thans voorliggende projecten een strikte doelmatigheidstoets
toe te passen.De bestuurlijke ontwikkelingen zijn tevens belangrijke uitgangspunten
bij de verdergaande herziening van de WZV ter voorbereiding op een wetswijziging.
Het gaat om het aanbrengen van een duidelijke verantwoordelijkheidstoedeling
in de bestuurlijke kolom, het scheiden van beleids- en uitvoeringstaken en
in het verlengde daarvan een herijking van het adviestraject en het overhevelen
van taken aan een uitvoeringsorgaan. Dit laatste heeft tot gevolg dat taken
en samenstelling van het College voor ziekenhuisvoorzieningen zullen veranderen.Gestreefd wordt naar inwerkingtreding van de herziene WZV op 1 januari
1997. 1.6Arbeidsmarkt, arbeidsvoorwaarden en opleidingena. Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaardenIn de zorgsector werken meer dan 650.000 personen. Een betere werking
van de arbeidsmarkt en stimuleren van de primaire verantwoordelijkheid van
werkgevers, sectorfondsen en opleidingen, zijn beleidsuitgangspunten voor
de zorgsector. De arbeidsmarkt is bij een kwalitatief goede, toegankelijke
en betaalbare zorg een belangrijke randvoorwaarde. In de aan de Tweede Kamer
d.d. 31 mei 1995 aangeboden nota Zorg voor Werk worden daarom de contouren
geschetst voor het arbeidsmarktbeleid in de zorgsector in de komende jaren.
Een belangrijke rol daarin wordt gespeeld door de sectorfondsen. Hiervoor
zijn in 1995 de volgende middelen van VWS beschikbaar. Voor 1996 zijn in totaliteit,
exclusief indexering, dezelfde middelen beschikbaar. Tabel 1.6 Reguliere middelen sectorfondsen zorgsector1)
in mln Sectorfondsen1996 Intramuraal
(AWOZ)30,6 Bejaardenoorden (AWOB)16,0 Zorg en Welzijn
(AWO)15,5 Ziekenfondsen (SfZ)0,8 Apotheken (SBA)0,8Ambulances (SOVAM)0,6 Gezamenlijk1,0 Totaal
(structureel)65,31) Excl. de arbeidsmarktimpulsmiddelen (200 mln) en de middelen
voor de zogenaamde Melkert-banen; voor een overzicht zie bijlage A1.De doelstelling van het kabinet om de werkgelegenheid te verbeteren en
met name banen te scheppen in het segment tussen het wettelijk minimumloon
en de laagste CAO-schalen is de achtergrond van de brief d.d. 13 februari
1995 van het kabinet aan de Ziekenfondsraad, COTG en de sectorfondsen. Daarin
werden deze uitvoeringsorganisaties verzocht uitvoering te geven aan de besteding
van de voor de zorgsector in 1995 beschikbare 100 mln als onderdeel van de
40.000 banen voor langdurig werklozen. Een en ander is in de regeling extra
arbeidsplaatsen in de zorgsector opgenomen. Deze regeling sluit aan op de
regeling van het kabinet voor de gemeenten waar dit de sectoren openbare veiligheid,
toezicht en kinderopvang betreft.De doelstelling van het kabinet om tot een gematigde loonontwikkeling
te komen heeft ondermeer geleid tot een aanbod aan partijen in ruil voor een
tweejarige nullijn. Nu door partijen afspraken zijn gemaakt over de loonontwikkeling
voor 1994 en 1995 is de Tweede Kamer bij brief van 12 juli 1995 geïnformeerd
over de uitkomsten van dit proces. Daarin was de belangrijkste conclusie dat
vrijwel alle werkgeversorganisaties in de zorgsector op het kabinetsaanbod
van december 1993 zijn ingegaan.Vanaf 1995 is de WAGGS vervangen door het post-WAGGS-model. Met de werkgeversorganisaties
zal in dit verband worden overlegd over de overheidsbijdrage in de arbeidskosten.Naast doelmatigheid in de dienstverlening is ook doelmatigheid in de bedrijfsvoering
van instellingen in de zorgsector een belangrijk thema. Het rapport van de
werkgroep Taskforce Volumebeleid en Kostenbeheersing besteedt aandacht aan
de resultaten van het Project Doelmatigheid Zorginstellingen (PDZ). In de
nota Zorg voor Werk is aangekondigd dat aan de werkgeversorganisaties zal
worden gevraagd met concrete initiatieven ten aanzien van de verbetering in
de doelmatigheid in de bedrijfsvoering te komen.De TVK heeft aanbevelingen gedaan om jaarlijks rekening te houden met
0,5% (care-sectoren) en 0,75% (cure-sectoren) aan opbrengst wegens efficiency.
Besloten is de mogelijkheden om efficiencywinst te verdisconteren via de bijdrage
die de minister van VWS jaarlijks in overleg met de werkgevers in de zorgsector
vaststelt voor de arbeidskostenontwikkeling. In het overlegmodel (post-WAGGS)
was immers reeds afgesproken dat rekening zou worden gehouden met de eigen
financieringsmogelijkheden van de werkgever uit hoofde van trendmatige productiviteitsontwikkeling.
In 1995 is rekening gehouden met een percentage van 0,7. Via een onderzoek
en na overleg met de werkgevers zal vastgesteld worden of de produktiviteitsontwikkeling
waarmee in de jaren 1996 en volgende rekening zal worden gehouden af zal wijken
van 0,7%. Meer informatie over arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaarden staat in
bijlage A1. b.Verplegende en verzorgende opleidingenDe uitgangspunten van een nieuw stelsel van opleidingen voor verpleging
en verzorging zijn de afgelopen vier jaar in vijf regionale experimenten voorbereid.
In het najaar van 1994 is de Tweede Kamer geïnformeerd door de beide
bewindslieden van VWS en OCW over de contouren van het nieuwe opleidingsstelsel
en de beoogde financieringswijze. Op 10 april 1995 is een Convenant gesloten
tussen de beide bewindslieden met de Nederlandse Zorgfederatie (NZf). Hierin
staan de afspraken over de overheveling van het inservice-onderwijs naar OCW
om tot een samenhangend stelsel van opleidingen voor de verplegende en verzorgende
beroepen te komen. Op 10 mei 1995 heeft hierover een overleg met de Tweede
Kamer plaatsgevonden, waarin waardering werd uitgesproken over de nieuwe opzet.De inservice-opleidingen zullen in de nieuwe opzet verdwijnen. De verantwoordelijkheid
van het theoretisch gedeelte van deze opleidingen wordt overgedragen naar
OCW met uitzondering van het praktijkgedeelte van de opleidingen. Hiervoor
blijven de zorginstellingen verantwoordelijk. Om dit mogelijk te maken zal
voor de zorgsector een budgetcorrectie worden doorgevoerd, waarbij de vrijgekomen
middelen worden overgeheveld naar OCW. Medio 1996 zal na overleg met de NZf
de hoogte van het bedrag definitief worden vastgesteld ten behoeve van overheveling
in het begrotingsjaar 1997. 1.7Kerncijfers FOZ 1996Tabel 1.6 geeft de uitgaven 1991–1996 weer met een specificatie
naar deelterreinen. De cijfers over 1991–1994 zijn realisaties, de cijfers
over 1995 en 1996 zijn ramingen inclusief intensiveringen en ombuigingen.
De ramingen zijn in lopende prijzen; in bijlage A5 is vermeld welke veronderstellingen
voor de lonen en prijzen zijn gehanteerd.Tabel 1.7 Uitgaven zorgsector 1991–1996 199119921993199419951996 mln gld     1. a. Ziekenhuiszorg14 39915 40315 86116 36516 91617 287 b. Medisch specialistische hulp1)2 2912 3572 1702 1922 2162 251 c. Tandheelkundig specialistische hulp292318346363215175 d. Ziekenvervoer4925295706056146262. Voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg2)3 6093 8554 0354 2324 4094 5223. Voorzieningen voor gehandicapten4 2464 5244 8405 1245 3295 5414. Voorzieningen voor ouderen9 5249 95510 44410 70610 98711 2075. Extramurale voorzieningen9 0559 4509 71210 0018 7618 6776. a. Farmaceutische hulp4 3904 7285 1535 2285 3724 753 b. Hulpmiddelen7007968498299038857. Preventieve zorg7037607948018528648. Beheer en diversen en aanvullende post2 7392 8953 0073 0163 4164 061Totaal3)52 44055 57057 78159 46359 98960 849Groei zorgsector in %7,66,04,02,90,91,41) Exclusief hulp door vrijgevestigde psychiaters.2)Inclusief hulp door vrijgevestigde psychiaters.3)Opgemerkt zij dat er lichte afwijkingen in de totalen van
de hoofdstukken kunnen voorkomen als gevolg van afrondingen. Tabel 1.7 is
getotaliseerd met behulp van niet afgeronde computergegevens.In paragraaf 1.2 is aangegeven dat het budgettaire kader zorg de uitgaven
bevat die relevant zijn voor de budgetdiscipline. In tabel 1.8 wordt aangegeven hoe uit de totale uitgaven FOZ het budgettair kader zorg
is afgeleid.Tabel 1.8 Aansluiting FOZ-uitgaven zorgsector met BKZ 19951996 mln gld Uitgaven FOZ 1996:59 98960 849Opschoning niet relevante posten:1 6291 694 Ontvangsten:5 2765 249Budgettair Kader Zorg53 08553 905Tabel 1.9 geeft aan hoe de uitgaven worden gefinancierd.Tabel 1.9 Financiering zorgsector 1991–1996 Realisatie  Raming  1991199219931994 19951996 mln gld      Ziekenfondswet17 29215 09515 78516 451 16 38221 510AWBZ16 42822 88124 44225 270 26 19720 042Subsidie overheid5 3625 7245 8325 895 6 1206 239Particuliere verzekering8 7357 8568 1878 004 7 3029 137Overig4 4914 5514 6184 441 3 9983 915Totaal52 30956 10658 66360 061 59 99960 842Verschil financiering en uitgaven–131536822598 10–7Tabel 1.10 schetst het premieverloop 1992/1995.Tabel 1.10 Premieverloop 1993/1996 1993199419951996ZFW    procentuele premie (%)6,356,358,351)7,0nominale
premie (gld)198198198294     stijging
in %    – uitgaven    – premieplichtig
inkomen wg    – premieplichtig inkomen
wn         AWBZ    procentuele
premie (%)7,58,558,857,35nominale premie (gld)1331471100     stijging
in %    – uitgaven    – premieplichtig
inkomen    1) Marginale premie die geldt boven de franchise van ƒ
14.094 voor het werkgeversdeel van de premie.Op basis van een technische extrapolatie is een uitgavenraming opgesteld
voor de periode 1999 en 2000. Ten aanzien van de volumegroei is uitgegaan
van een voortzetting van de 1,3% conform het regeerakkoord.Tabel 1.11 Uitgaven zorgsector 1997–2000 1997199819992000 mln gld   Uitgaven zorgsector63 08165 93968 81371 823HOOFDSTUK 2 FINANCIERING EN PREMIESTELLING 2.1TerreinbeschrijvingDit hoofdstuk gaat nader in op de
financiering van de zorgsector in de jaren tot en met 1996 en de wijzigingen
in de financiering die onder meer samenhangen met de voorgenomen pakketoverheveling
in 1996.In de inleiding van het FOZ (hoofdstuk 1) is de kostenontwikkeling in
de zorgsector beschreven. In dit hoofdstuk komt de financiering in de zorgsector
aan de orde. Beide begrippen zijn niet per definitie aan elkaar gelijk. In
de intramurale voorzieningen wijken de (aanvaardbare) budgetten af van de
financiering.Paragraaf 2.2 geeft een totaaloverzicht van de verschillende financieringsbronnen.
Voorts gaat deze paragraaf nader in op het verschil tussen kosten en financiering.
Paragraaf 2.3 geeft een overzicht van de kenmerken van en ontwikkelingen op
de verzekeringsmarkt. In deze paragraaf wordt onder meer stilgestaan bij de
ontwikkelingen op het terrein van de verzekeraarsbudgettering in de ZFW. Vervolgens
komen de afzonderlijke financieringsbronnen aan de orde in de paragrafen 2.4
tot en met 2.8. In paragraaf 2.4 over de AWBZ zal tevens aandacht worden geschonken
aan de financierbaarheid van de AWBZ op de lange termijn, dit naar analogie
van de discussie over de financierbaarheid van de AOW. 2.2Algemeen overzichtFinancieringsbronnenIn de zorgsector kunnen vijf financieringsbronnen worden onderscheiden:
de Ziekenfondsverzekering (ZFW), de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ),
subsidies van de overheid, de particuliere ziektekostenverzekeringen en overige
betalingen. De post overige betalingen betreft voor het merendeel de eigen
betalingen van verzekerden. Onder de particuliere verzekeringen zijn tevens
de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor provincie-, gemeente- en
politie-ambtenaren begrepen.Tabel 2.1 geeft aan welk aandeel de verschillende financieringsbronnen
innemen bij de totale bekostiging van de zorgsector. Voor de subsidies van
de overheid is gerekend in lopende prijzen. Daarmee kunnen de opgenomen totalen
voor 1996 afwijken van overeenkomstige posten in de rijksbegroting die immers
luiden in prijzen van 1995. In bijlage B2 wordt een uitgebreid beeld geschetst
van de financiering per voorziening.Tabel 2.1 Financiering zorgsector 1991–1996 Realisatie  Raming  1991199219931994 19951996Ziekenfondswet17 29215 09515 78516 451 16 38221 510AWBZ16 42822 88124 44225 270 26 19720 042Subsidies overheid5 3625 7245 8325 895 6 1206 239Particuliere verzekeringen8 7357 8568 1878 004 7 3029 137Overige betalingen (excl. AWBZ)4 4914 5514 4184 441 3 9983 915Totaal financiering52 30956 10658 66360 061 59 99960 842        Ziekenfondswet33,126,926,927,4 27,335,4AWBZ31,440,841,742,1 43,732,9Subsidies overheid10,310,29,99,8 10,210,3Particuliere verzekeringen16,714,014,013,3 12,215,0Overige betalingen (excl. AWBZ)8,68,17,57,4 6,76,4Totaal financiering100,0100,0100,0100,0 100,0100,0Bron: ZFR, CBS, Vektis, VWS. De schommelingen in de aandelen
van de diverse financieringsbronnen in de periode 1991–1996 hangen in
belangrijke mate samen met enerzijds de pakketoverhevelingen en anderzijds
de verzekerdenstroom uit hoofde van de Wet Van Otterloo. In 1992 zijn de farmaceutische
hulp, de audiologische hulp, de revalidatiezorg en het erfelijkheidsonderzoek
overgeheveld van de ZFW en de particuliere sector naar de AWBZ. De totale
omvang van het pakket bedroeg indertijd circa 5,5 mld gulden. Het kabinet
is voornemens om deze voorzieningen per 1 januari 1996 in omgekeerde richting
over te hevelen1. Daarnaast zullen de hulpmiddelen
worden overgeheveld vanuit de AWBZ naar de ziekenfondswet en de particuliere
verzekeringen. De totale omvang van de pakketoverheveling in 1996 bedraagt
circa 7,3 mld gulden. Dit bedrag is hoger dan het bedrag bij de overheveling
in 1992 vanwege enerzijds de tussentijds opgetreden kostenontwikkeling en
anderzijds het feit dat ook de hulpmiddelen thans deel uitmaken van de overheveling.Met ingang van 1 juli 1994 is de Wet Van Otterloo van kracht geworden.
Als gevolg van deze wet zijn circa 212 duizend particulier verzekerde ouderen
(inclusief medeverzekerden) vanuit de particuliere verzekeringen naar de ziekenfondswet
gestroomd. Daar staat een stroom van ongeveer 62 duizend personen in omgekeerde
richting tegenover. De uitgaven voor de ziekenfondswet zijn als gevolg van
de Wet Van Otterloo in 1994 en 1995 met 0,3 respectievelijk 0,6 mld gulden
opwaarts beïnvloed, terwijl de uitgaven bij de particuliere verzekeringen
navenant zijn gedaald.De drie zorgcompartimentenNaast bovengenoemde traditionele indeling is het mogelijk de kosten in
te delen naar de drie door het kabinet onderscheiden zorgcompartimenten. Tabel
2.2 geeft een overzicht van het verloop sinds 1991. Anders dan bij de financieringsbronnen
wordt het beeld hier niet beïnvloed door pakketoverhevelingen of de Wet
Van Otterloo.Tabel 2.2 Indeling naar zorgcompartimenten 1991–1996 (in %) 199119921993199419951996Eerste compartiment36%36%35%36%36%36%Tweede compartiment50%51%52%51%50%50%Derde compartiment1)14%13%13%13%14%14%Totale zorg100%100%100%100%100%100%1) Inclusief de eigen betalingen voor het eerste en tweede
compartiment.Het eerste compartiment omvat de langdurige zorg (care). Dit deel omvat
ongeveer een derde van de totale zorg. Het tweede compartiment omvat de noodzakelijke
kortdurende zorg (cure). Vanaf 1991 bedraagt het aandeel ongeveer de helft
van de totale zorg, maar de laatste jaren is sprake van een daling vanwege
de pakketuitdunning. De maatregelen voor tandheelkunde in 1995 zorgen voor
een daling van het aandeel in de financiering van het tweede compartiment.
De daling van het aandeel van het tweede compartiment door de pakketuitdunning
heeft gevolgen voor het aandeel van het derde compartiment. Dit loopt navenant
op in 1995.Kosten en financieringDe afgelopen jaren is het verschil tussen kosten en financiering in het
FOZ herhaaldelijk aan de orde geweest. Met name in de premiegefinancierde
intramurale voorzieningen kunnen de (aanvaardbare) budgetten afwijken van
de financiering. Dit is de laatste jaren in sterke mate het geval geweest
bij de sector ziekenhuizen. Tot en met 1993 was er steeds een forse financieringsachterstand.
In de loop van 1994 heeft echter een zodanig grote financieringsinhaal
plaatsgevonden dat thans volgens de inzichten van het COTG in 1994 sprake
is van een financieringsoverschot. 2.3De verzekeringsmarktProfiel van de marktFiguur 2.1 geeft een beeld van de ontwikkeling van het aantal ziektekostenverzekeraars
in de periode 1985–1995. Het aantal ziekenfondsen is in deze periode
bijna gehalveerd. Ook het aantal particuliere verzekeraars nam fors af. Figuur 2.1Aantallen uitvoeringsorganen 1985–1995Bron: ZFR/Zorgverzekeraars Nederland.Figuur 2.2 laat zien dat de gemiddelde
grootte van de verzekeraars in de periode 1986–1995 aanzienlijk is toegenomen.
Het aantal verzekeraars met meer dan 400.000 verzekerden verdrievoudigde in
deze periode terwijl het aantal verzekeraars met minder dan 100.000 verzekerden
is gehalveerd. Het aantal kleine ziekenfondsen (minder dan 100.000 verzekerden)
verdubbelde overigens weer tussen 1992 en 1995 als gevolg van de oprichting
van eigen ziekenfondsen door particuliere verzekeraars. Figuur 2.2Schaalomvang van verzekeraars (aantal verzekerden
x 1 000) 1986–1995Bron: Zorgverzekeraars Nederland. Eén van de kenmerken
van de verzekeringsmarkt in de afgelopen jaren is de tendens tot samenwerking.
Dit gebeurt deels door fusies en overnames. Daarnaast is er echter ook steeds
meer sprake van partiële samenwerking. Voorbeelden zijn samenwerking
bij zorginkoop en produktontwikkeling. Ook komt het voor dat verzekeraars
onder eigen vlag opereren maar de administratieve afhandeling bij een andere
verzekeraar onderbrengen. Overwegingen bij samenwerking zijn veelal het behalen
van schaalvoordelen, de verbetering van de marktpositie, risicospreiding en
een betere garantie voor continuïteit.Een andere ontwikkeling op de markt is de groei van het aantal collectieve
contracten waar naast particulier verzekerden ook ziekenfondsverzekerden onder
vallen. Daarnaast sluiten met name multi-brancheverzekeraars collectieve contracten
af waar zowel ziektekosten als arbeidsongeschiktheid onderdeel van uitmaken.Tabel 2.3 bevat informatie over de ontwikkeling van het aantal verzekerden
tussen 1986 en 1994. De procentuele verdeling van de verzekerden naar leeftijd
is in deze periode nauwelijks gewijzigd. In de cijfers voor 1994 is het effect
van de Wet Van Otterloo overigens nog slechts voor een deel zichtbaar. Het
totaal aantal verzekerden in de tabel is lager dan het totaal aantal Nederlanders.
Enerzijds is sprake van andere peildata, anderzijds zijn bijvoorbeeld de militairen
(circa 56.000) niet meegenomen bij de verzekerden. Daarnaast is er sprake
van een groep onverzekerden tegen ziektekosten. Voor 1992 schat het CBS dit
aantal op circa 103.000.Tabel 2.3 Aantal verzekerden 1986–1994 aantallen(x
1 000)   %   198619921994 198619921994Aantal Nederlanders14 57215 18415 382    Aantal
ziekenfondsverzekerden9 0839 3349 574 626263Aantal particulier verzekerden5 4895 6505 660 383837– privaat 4 8064 804  3232– publiek 844856  66Bron: Zorgverzekeraars Nederland, Vektis. \ {cursief:k}VerzekeraarsbudgetteringZFWSinds 1991 lopen ziekenfondsen een (gering) financieel risico bij de uitvoering
van de ZFW. Naast de reeds bestaande budgettering van beheerskosten zijn tevens
de uitgaven voor verstrekkingen sinds dat jaar gebudgetteerd. Omdat de verdelende
werking van het budgetteringssysteem nog als onvolkomen, en de invloed van
ziekenfondsen op de daadwerkelijk te maken kosten aan verstrekkingen, met
name in de startfase van de budgettering, destijds als beperkt werd ingeschat,
is vanaf de aanvang van de risicodragende budgettering voorzien in een hoge
mate van nacalculatie (afrekening van verschillen tussen budget en werkelijke
kosten door de Algemene Kas met ziekenfondsen). Met ingang van 1992 is voorafgaand
aan de nacalculatie ook een onderlinge verevening tussen de ziekenfondsen
ingevoerd. Vanaf 1991, respectievelijk 1992, zijn de verevening en nacalculatie
als volgt vastgesteld (in percentages van de verschillen tussen budget en
werkelijke kosten van de ziekenfondsen). Tabel 2.4 Verevening en nacalculatie ZFW-budgettering (1991–1995) VereveningNacalculatie1991–90% 199295%75% 199390%75%199490%75% 199590%75%Tot 1993 was het verstrekkingenbudget deels gebaseerd op historische kosten;
sindsdien is het verstrekkingenbudget volledig bepaald aan de hand van normatieve
criteria: leeftijd en geslacht van de ziekenfondsverzekerden. In 1995 zijn
hieraan een regio- en een arbeidsongeschiktheidsfactor toegevoegd.Maatregelen 1996:a.Door de hoge mate van verevening en nacalculatie is het daadwerkelijke
financiële risico dat de ziekenfondsen sinds de invoering van de budgettering
van verstrekkingen lopen steeds gering gebleven. In 1995 lopen ziekenfondsen
slechts over 2,5% van hun budget daadwerkelijk een financieel risico. Door
middel van deze correcties achteraf werd tot nu toe enerzijds een voorziening
geboden tegen onredelijke financiële risico's, anderzijds echter werd
hierdoor de prikkel om doelmatig en kostenbewust te handelen negatief beïnvloed.
Mede op initiatief van de ziekenfondsen zelf is het beleid er op gericht om
in deze situatie vanaf 1 januari 1996 verandering te brengen door in de budgettering
een onderscheid aan te brengen tussen wel- en niet-beïnvloedbare onderdelen,
en daarbij de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen voor
de wel-beïnvloedbare onderdelen te vergroten. Via de Ziekenfondsraad
loopt thans een experiment met een dergelijk splitsingsmodel. In september
wordt hierover een rapport uitgebracht. Het belangrijkste struikelblok voor het adequaat functioneren van de
ZFW-budgettering werd tot nu toe gevormd door de problematiek van de zogenaamde
"dubbele budgettering". De budgetten van de ziekenhuizen komen op grond van
de WTG tot stand (functiegerichte budgettering). Een belangrijk deel van deze
budgetten is daarbij gebaseerd op factoren waarop ziekenfondsen geen invloed
kunnen uitoefenen. De ziekenfondsen dienen echter wel het hun betreffende
deel van de ziekenhuisbudgetten te financieren. Daarbij kunnen enorme verschillen
tussen ziekenhuizen en dus ook tussen ziekenfondsen optreden. In het bijzonder
met deze verschillen kon tot nu toe binnen de ZFW-budgettering geen rekening
worden gehouden. Thans wordt een oplossing van dit knelpunt beoogd door het
uitwerken van een wijziging van het budgetteringssysteem waarbij het ZFW-verstrekkingenbudget
wordt gesplitst in een deel ziekenhuisverpleging en een deel overige verstrekkingen.
In het ziekenhuisdeel zal op zijn beurt een onderscheid worden gemaakt tussen
een deel dat betrekking heeft op niet-beïnvloedbare (vaste) kosten en
een deel dat betrekking heeft op beïnvloedbare (variabele) kosten. Hiermee
wordt in de ZFW-budgettering als het ware aansluiting gezocht bij de functiegerichte
budgetteringssystematiek die geldt voor de algemene ziekenhuizen. Op de vaste
component kunnen ziekenfondsen weinig invloed uitoefenen; daarvoor zal een
hoge nacalculatie blijven gelden. Over de uitgaven binnen het variabele deel
van de ziekenhuiskosten en binnen het deel overige verstrekkingen kunnen ziekenfondsen
onderhandelen; hierover zullen zij (in stappen) volledig risico gaan lopen, hetgeen vorm zal krijgen in een stapsgewijze afbouw van de
verevening en nacalculatie (zie hierna onder c.). Voor het jaar 1996 ontstaan aldus de volgende componenten binnen het
macro-verstrekkingenbudget: variabele component ziekenhuisverpleging, vaste
component ziekenhuisverpleging, component overige verstrekkingen.b.Het verstrekkingenbudget met betrekking tot het variabele deel ziekenhuisverpleging
en overige verstrekkingen zal voor 1996 op grond van de normatieve criteria
leeftijd, geslacht, regio en arbeidsongeschiktheid worden bepaald. De regiofactor
zal ten opzichte van 1995 worden verfijnd in die zin, dat er een correctie
voor tariefverschillen tussen ziekenhuizen zal worden aangebracht, terwijl
tevens de huidige regiofactor zal worden gesplitst in twee afzonderlijke factoren
voor de betreffende budgetonderdelen.c.Het beleid is erop gericht om, in combinatie met de invoering van het
onder a. genoemde splitsingsmodel, voor de budgetonderdelen ziekenhuis variabel
en overige verstrekkingen de nacalculatie en verevening in drie jaarlijkse
stappen af te bouwen volgens onderstaand schema.Tabel 2.5 Verevening en nacalculatie ZFW-budgettering (1995–1998) VereveningNacalculatie199590%75% 199660%50% 199730%25%19980%0%d.Bij realisatie van bovenstaande streefgetallen is het de bedoeling om
per 1 januari 1997 het verstrekkingen- en beheerskostenbudget te integreren.
Daarmee zal dan het volledige ZFW-budget in belangrijke mate risicodragend
worden.AWBZSinds 1992 is een AWBZ-budget van toepassing op de voorzieningen geneesmiddelen,
revalidatiezorg, audiologische hulp, erfelijkheidsonderzoek en hulpmiddelen.
Conform het ZFW-budgetteringssysteem wordt op dit AWBZ-budget een hoge mate
van nacalculatie en verevening gehanteerd, waardoor het financiële risico
voor de uitvoeringsorganen (ziekenfondsen en particuliere verzekeraars) beperkt
is. In onderstaande tabel is de hoogte van de verevening en nacalculatie over
de afgelopen jaren opgenomen.Tabel 2.6 Verevening en nacalculatie AWBZ-budgettering VereveningNacalculatie1992 85% 199375%85% 199475%85%199575%85%Per 1 januari 1996 zullen genoemde AWBZ-voorzieningen worden overgeheveld
naar het ZFW-verstrekkingenpakket en de particuliere verzekering; daarmee
is AWBZ-budgettering niet langer meer mogeijk. De nominale AWBZ-premie zal
in lijn hiermee worden afgeschaft, waarvoor een wetswijziging noodzakelijk
is. Ten slotte worden maatregelen voorbereid die ertoe moeten leiden dat de
in die situatie niet langer noodzakelijke AWBZ-reserves bij de
individuele uitvoeringsorganen aan het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten
ten goede zullen komen. 2.4AWBZ Raming 1995 en 1996In onderstaande tabel wordt een raming
van de uitgaven AWBZ gegeven voor de jaren 1995 en 1996.Tabel 2.7 Uitgaven AWBZ 1994–1996 Realisatie  Raming    1994 19951996 19951996 mln gld    Verandering
in % ten opzichte van voorgaand jaar Ziekenhuiszorg, specialistische
hulp en ziekenvervoer1 065 1 055606 –0,9–42,6Voorzieningen geestelijke gezondheidszorg3 998 4 2844 303 7,20,4Voorzieningen voor gehandicapten5 096 5 3205 532 4,44,0Voorzieningen voor ouderen5 414 5 7255 913 5,73,3Extramurale voorzieningen2 863 2 8092 853 –1,91,6Farmaceutische hulp en hulpmiddelen6 052 6 2140 2,7 Preventieve
zorg173 182193 5,06,0 Beheer
en diversen610 608643 –0,45,9Totaal25 270 26 19720 042 3,7–23,5Bij de kostenraming past het volgende beeld voor de premie in 1995 en
1996.  199419951996ALGEMEEN FONDS   Uitgaven23 63525 08520 042– Macro budget4 9375 9290 – nacalculatie
verstrekkingen–78–1510 – nacalculatie
verzekerden31210 – Administratiebesluit18 21718 75219 688– beheerskosten425430245 – overig103105109    Inkomsten23 92624 58221 212– procentuele premie22 17822 92519 344– eigen bijdragen1 2281 2811 335– rijksbijdrage559372122 – overige
baten–394411     Exploitatie291–5041 170    Vermogen7592561 425 Vermogensnorm2 1002 1002 100Tekort–1 341–1 844–675INDIVIDUELE UITVOERINGSORGANEN   Uitgaven6 9507 3400– verstrekkingen6 5256 9100– beheerskosten4254300     Inkomsten7 2097 5330– nominale premie1 8941 3040– van Algemeen Fonds5 3156 229–400    Technisch resultaat259193–400GECONSOLIDEERD   Totale uitgaven25 27026 19720 042Totale inkomsten25 82025 88621 212Saldo549–3111 170 Premieplichtig
inkomen (mld)259,390259,040263,190 Procentuele premie
(%)8,558,857,35 Nominale premie (gld)1471100wv rekenpremie128960 Volwassen Equivalenten
(mln)12,82011,85411,938Het premiebeeld voor 1996 wordt in belangrijke mate bepaald door de effecten
van de pakketoverheveling. De AWBZ-sectoren waar verzekeraars tot dusverre
een, overigens zeer beperkt, risico liepen zullen in 1996 worden overgeheveld
naar het tweede zorgcompartiment. Dit leidt in 1996 tot 7,3 mld lagere AWBZ-uitgaven
en een aanzienlijke daling van zowel de inkomensafhankelijke als de nominale
premie. De inkomensafhankelijke premie kan als gevolg van de pakketoverheveling
met circa 2,35%-punt afnemen, terwijl de nominale premie tot nihil kan dalen,
mede onder invloed van het verdwijnen van de verzekeraarsbudgettering in de
AWBZ.De feitelijke daling van de procentuele AWBZ-premie is in 1996 kleiner
dan genoemde 2,35%-punt. Dit hangt ondermeer samen met een aantal fiscale
maatregelen in het kader van het lastenverlichtingspakket, de beperking van
de rijksbijdrage AWBZ alsmede de vermogensinhaal (zie tabel). Tabel
2.9 Ontwikkeling AWBZ-premie 1996AWBZ-premie 19958,85%Pakketoverheveling–2,35% Fiscaal
pakket+0,20% Beperking rijksbijdrage+0,15% Vermogensinhaal+0,45%Overig+0,05% AWBZ-premie 19967,35% In het kader van het lastenverlichtingspakket 1996 wordt
een aantal fiscale maatregelen getroffen (o.a. verhoging van het arbeidskostenforfait
en de belastingvrije som). Als gevolg van de hierdoor optredende daling van
de premiegrondslag voor de volksverzekeringen (het zogenoemde premieplichtige
inkomen) zal het premiepercentage van de AWBZ met 0,2%-punt moeten toenemen.De beperking van de rijksbijdrage AWBZ betreft een structurele vermindering
met 0,9 mld. De AWBZ wordt hierdoor een nagenoeg volledig premiegefinancierde
verzekering. Het op de rijksbegroting vrijvallende bedrag ad 0,9 mld wordt
aangewend voor een verlaging van het belastingtarief van de eerste Oort-schijf.Naast de lastenverlichting voor burgers en bedrijven in 1996 heeft het
kabinet ruimte gezocht en gevonden voor de noodzakelijke inhaal van de vooral
in het begin van de jaren negentig opgelopen vermogenstekorten bij de door
de Ziekenfondsraad beheerde sociale fondsen. Het vermogenstekort bij de AWBZ
en de ZFW zal in 1996 met ruim een derde worden teruggebracht. Deze vermogensinhaal
is in 1996 geconcentreerd bij het Algemeen Fonds AWBZ, hetgeen leidt tot een
(incidentele) stijging van de AWBZ-premie met 0,45%-punt.Ondanks bovengenoemde opwaartse effecten blijft er in 1996 sprake van
een forse daling van de AWBZ-premie. Een (alleenverdienende) werknemer met
een inkomen van ongeveer ƒ 50.000,- zal in 1996 ruim ƒ 900,-minder
aan AWBZ-premie betalen dan in 1995.Financierbaarheid van de AWBZ op de lange termijnBij de bespreking van Zorg in het regeerakkoord is aandacht
gevraagd voor de financiering van de AWBZ op de langere termijn (Kamerstukken
II, handelingen 1994–1995, 82–4 901). Is de AWBZ op de langere
termijn financierbaar gezien het proces van vergrijzing (meer zorgvraag) en
ontgroening (verkleining van het financieringsdraagvlak)? Om een globaal beeld te krijgen van de uitgaven- en premieontwikkeling
op de langere termijn is een aantal scenario's doorgerekend. Ieder scenario
is een combinatie van veronderstellingen over de ontwikkelingen van het gebruik,
produktiviteit, loonhoogte en het premieplichtig inkomen voor de AWBZ. Onder
de AWBZ-uitgaven worden die uitgaven begrepen die na de overheveling onderdeel
uitmaken van het eerste zorgcompartiment.GebruikOp basis van demografie mag in de periode 1995–2020 een jaarlijkse
toename van het gebruik met 1,1% per jaar worden verwacht. Het gebruik volgt
echter niet "mechanisch" de demografische ontwikkeling. Technologische ontwikkelingen,
sociaal-culturele ontwikkelingen, institutionele factoren en beleid zijn evenzeer
van belang.Produktiviteit en loonhoogteDe AWBZ-sector is een arbeidsintensieve sector. Dit betekent dat de loonhoogte
en de arbeidsproduktiviteit van grote invloed zijn op de uitgaven. Een stijging
van de arbeidsproduktiviteit kan worden bereikt door een betere organisatie
van het werk, een gunstiger "schaal" van produktie en door substitutie van
arbeid door kapitaal en/of materiaal. Premieplichtig inkomenBij de bepaling van het premiepercentage AWBZ speelt naast de uitgaven
ook de grondslag waarover de premieheffing plaatsvindt, het premieplichtig
inkomen (PPI), een cruciale rol. Scenario'sIn het referentie-scenario wordt verondersteld dat ontwikkelingen
uit het verleden (gebruik en produktiviteit) zich ook in de toekomst voortzetten.
De loonontwikkeling in de AWBZ-sector is conform de marktsector.Het beheerste groei-scenario veronderstelt dat het gebruik
de demografische ontwikkeling volgt. De veronderstellingen over produktiviteit
en lonen komen overeen met de veronderstellingen in het referentie-scenario.In het efficiency-scenario is er sprake van een aanzienlijke
verhoging van de produktiviteit (efficiency). De loonontwikkeling en het gebruik
komen overeen met die in het referentie-scenario.In het hoge groei-scenario treden een aantal voor de AWBZ-sector
ongunstige ontwikkelingen gelijktijdig op:–het gebruik neemt sterker toe dan in het referentie-scenario;–de ontwikkeling van de arbeidsproduktiviteit stagneert;–de lonen (in de totale economie) stijgen sterker dan in het referentie-scenario.De eerste drie scenario's gaan ervan uit dat het premieplichtig inkomen
(PPI) zich op de lange termijn op ongeveer gelijke wijze ontwikkelt als het
Bruto Binnenlands Produkt (BBP). In het hoge groei-scenario is daarentegen
verondersteld dat de ontwikkeling van het PPI achterblijft bij de groei van
het BBP.Tabel 2.10 laat zien dat alleen in het hoge groei-scenario sprake is van
een zodanige stijging van de uitgaven en premies dat de financierbaarheid
van de AWBZ in gevaar komt. Dit impliceert voor het beleid dat zowel de beheersing
van de volume-groei van de output, een verhoging van de produktiviteit en
een gematigde ontwikkeling van de lonen van groot belang is. Indien een dergelijke
ontwikkeling, ondersteund door een gericht beleid, kan worden gerealiseerd,
hoeft de financierbaarheid van de AWBZ op de lange termijn niet tot onoverkomelijke
problemen te leiden.Tabel 2.10 AWBZ-uitgaven (% BBP) en premiepercentage 1995–2020 ReferentieBeheerste
groeiEfficiëncyHoge groei Uitgaven (% BBP)    – 19953,253,253,253,25– 20003,253,03,253,5 – 20203,52,253,04,5Premiepercentages    – 19958,08,08,08,0– 20008,07,57,758,75 – 20208,55,757,512,02.5Ziekenfondsverzekering Raming 1995 en 1996In de volgende tabel wordt een raming
van de uitgaven voor de Ziekenfondsverzekering gegeven voor de jaren 1995
en 1996. Tabel 2.11 Uitgaven Ziekenfondswet 1994–1996 Realisatie  Raming    1994 19951996 19951996 mln gld    Verandering
in % ten opzichte van voorgaand jaar Ziekenhuiszorg, specialistische
hulp en ziekenvervoer11 946 12 20212 981 2,16,4wv ziekenhuizen10 253 10 40311 144 1,57,1wv specialisten1 282 1 3721 401 7,02,2wv vervoer411 427436 3,92,0Extramurale voorzieningen3 610 3 0472 949 –15,6–3,2Farmaceutische hulp en hulpmiddelen   4 141   Beheer
en diversen895 1 1321 438 26,527,0Totaal16 451 16 38221 510 –0,431,3In bovenstaande tabel zijn de effecten van de pakketoverheveling 1996
verwerkt. Als gevolg hiervan zullen de ZFW-uitgaven in 1996 met circa 5,1
mld gulden toenemen. Voorts is bij de paramedische hulp sprake van een pakketopschoning
bij de fysiotherapie en Cesar/Mensendieck. Het neerwaartse effect op de ZFW-uitgaven
in 1996 bedraagt circa 0,2 mld gulden. De herstructurering van de financiering
van de academische ziekenhuizen leidt daarentegen tot een verhoging van de
ZFW-uitgaven met 0,15 mld. De rijksbijdrage ZFW wordt navenant verhoogd, zodat
de herstructurering geen consequenties heeft voor de ZFW-premiestelling.De geschetste uitgaven-ontwikkeling leidt tot het volgende premiebeeld
voor 1995 en 1996. Ter vergelijking zijn ook de cijfers 1994 opgenomen. Tabel 2.12 Premiestelling Ziekenfondswet 1994–1996 199419951996ALGEMENE KAS   Uitgaven14 90015 07019 451– Macro budget verstrekkingen13 14613 95018 167– Macro budget beheer806791842 – nacalculatie
verstrekkingen368100 – nacalculatie verzekerden354820– overig226237442     Inkomsten14 40215 38419 851 – procentuele
premie11 55710 44114 049 – rijksbijdrage2 8744 6675 535– MOOZ108433390 – overige
baten–137– 157– 123     Exploitatie–498314400    Vermogen Algemene Kas–2 536–2 222–1 821Vermogensnorm–500– 500– 500 Tekort–2 036–1 722–1 321INDIVIDUELE FONDSEN   Uitgaven16 22516 14521 068– verstrekkingen15 41915 35420 226– beheerskosten806791842     Inkomsten16 32816 34821 276– nominale premie1 6551 5152 267– van Algemene Kas14 67414 83319 009    Technisch resultaat103203208GECONSOLIDEERD   Totale uitgaven16 45116 38221 510Totale inkomsten16 05616 89922 118Saldo–395517609 Premieplichtig
inkomen wg (mld)179,430113,960198,950 Procentuele
premie wg (%)5,157,251)5,35 Premieplichtig
inkomen wn (mld)193,030198,050206,370 Procentuele
premie wn (%)1,201,101,65 Nominale premie (gld)198198294wv rekenpremie171171267 Volwassen Equivalenten
(mln)8,3577,6497,7121) Marginale premie.Evenals bij de AWBZ beïnvloedt de
pakketoverheveling het premiebeeld van de ZFW in 1996 in belangrijke mate.
De ZFW-uitgaven zullen als gevolg van de pakketoverheveling met 5,1 mld toenemen.
Hierdoor neemt de procentuele ZFW-premie voor werknemers toe met 2,1%-punt,
terwijl de nominale rekenpremie stijgt met ƒ 96,- tot ƒ 267,-.
De overheid hanteert deze rekenpremie bij de vaststelling van het macro-verstrekkingenbudget.
Benadrukt zij dat de vaststelling van de feitelijk bij de verzekerden te heffen
nominale ZFW-premie de bevoegdheid is van de individuele ziekenfondsen. Hanteren
zij in 1996 een zelfde opslag op de rekenpremie als in 1995 (ƒ 27,-)
dan zal de nominale ZFW-premie volgend jaar uitkomen op ƒ 294,-.De stijging van de procentuele ZFW-premie voor werknemers wordt met 1,3%-punt
beperkt door een verhoging van de rijksbijdrage ZFW met 2,7 mld. Deze verhoging
was reeds aangekondigd in het regeerakkoord.Naast de pakketoverheveling is de vormgeving van de lastenverlichting
in 1996 van grote invloed op de premiestelling. De lastenverlichting voor
werkgevers krijgt in 1996 vorm door enerzijds een generieke verlaging van
de overhevelingstoeslag en anderzijds een specifieke afdrachtskorting die is gericht op het laagste loonsegment. De franchise voor het werkgeversdeel
van de ZFW-premie alsmede de daarmee samenhangende verhoging van de rijksbijdrage
ZFW ad 2 mld komen in 1996 te vervallen. De marginale werkgeverspremie kan
hierdoor dalen met circa 1,95%-punt. 2.6Particuliere ziektekostenverzekeringenDe realisatie-cijfers
in deze paragraaf zijn grotendeels ontleend aan gegevens van Vektis, het in
1993 opgerichte gemeenschappelijk informatiecentrum van alle zorgverzekeraars.
In de cijfers zijn de publiekrechtelijke ziektekostenverzekeringen voor ambtenaren
en de private aanvullende verzekeringen meegenomen. Raming 1995 en 1996In de volgende tabel wordt per voorziening
een raming van de schade-ontwikkeling van de particuliere ziektekostenverzekeringen
gegeven. Tabel 2.13 Netto schade en administratiekosten particuliere ziektekostenverzekeringen
1994–1996 Realisatie  Raming    1994 19951996 19951996 mln gld    Verandering
in % ten opzichte van voorgaand jaar Ziekenhuiszorg, specialistische
hulp en ziekenvervoer5 695 5 2065 510 –8,65,8 Ziekenhuizen4 407 4 1294 464 –6,38,1 Specialisten1 137 933899 –17,9–3,6 Vervoer152 144147 –5,11,9Extramurale voorzieningen1 418 1 2691 217 –10,5–4,1Farmaceutische hulp en hulpmiddelen   1 407   Beheer
en diversen890 8271 002 –7,021,2Totaal8 004 7 3029 137 –8,825,1Bron: Vektis, VWS.De raming voor 1995 en 1996 wordt sterk beïnvloed
door de Wet Van Otterloo en de pakketoverheveling 1996. De Wet Van Otterloo
leidt tot een daling van de particuliere uitgaven met ongeveer 0,3 mld gulden
van 1994 op 1995. De gematigde uitgavenontwikkeling in 1995 wordt voorts verklaard
door de definiëring van een "wettelijk pakket" voor de tandheelkunde.De pakketoverheveling leidt in 1996 partieel bezien tot een netto schadestijging
met 2 mld gulden. Naast de reguliere kostenontwikkeling zijn de invoering
van een eigen risico van ten minste ƒ 200,- voor alle particulier
verzekerden alsmede de prijzenwet bij de geneesmiddelen van invloed op de
schade-ontwikkeling in 1996.De hierboven aangegeven schadegegevens kunnen vervolgens worden afgezet
tegen de inkomsten. Ook de inkomsten zullen in 1996 naar verwachting met bijna
2 mld toenemen. Tabel 2.14 Uitgaven en ontvangsten particuliere ziektekostenverzekeringen
1993–1996 Realisatie  Raming  19931994 19951996Verdiende premie6 6046 611   Overige
ontvangsten1)1 4401 283   Subtotaal
(omzet)8 0447 893 7 4669 256MOOZ-bijdrage108108 433390 Rijksbijdrage
KPZ104104 10380 Totaal baten8 2568 105 8 0029 726      Totaal verstrekkingen7 3117 126 6 4058 172Kosten & provisie877877 897964 Subtotaal8 1898 003 7 3029 137MOOZ-afdracht108108 433390 Totaal
lasten2)8 2978 111 7 7359 527Technisch resultaat–40–5 267199Rentebaten270253   Resultaat na rente230248   Totale
baten per verzekerde1 4551 454   Gemiddelde
lasten per verzekerde1 4631 455   1) Uitkering overschade WTZ en administratiekostenvergoeding
WTZ. 2) Exclusief AWBZ-aanspraken en aanspraken derde compartiment.Zowel
in 1993 als in 1994 is sprake van een technisch resultaat van ongeveer nul.
Lasten en baten houden elkaar ongeveer in evenwicht. Indien rekening wordt
gehouden met rentebaten, dan ontstaat over beide jaren een positief resultaat
na rente van circa 250 mln. Het bedrag aan rente is gebaseerd op een opgave
van Vektis.In bovenstaande tabel is tevens de gemiddelde premie per verzekerde bepaald.
Dit is uiteraard niet meer dan een globaal gemiddelde. De feitelijke premieheffing
is van zeer uiteenlopende aard. Ter illustratie is in figuur 2.3 voor twee
categorieën verzekerden aangegeven hoe de hoogte van de premie kan variëren. Figuur 2.3Premies particuliere ziektekostenverzekeringen
1994 bij verschillende verzekeraars (verschillen t.o.v. het gemiddelde in
guldens)Gezin met twee jonge kinderen Alleenstaande man van 55 jaar(gemiddelde
premie is 3760 gulden) (gemiddelde premie is 2050 gulden)Bron: Consumentenbond/EIM.Bij de raming van de premie-ontvangsten voor
de maatschappijpolissen in tabel 2.14 is aangesloten bij de veronderstelling
van het CPB, dat voor 1995 en 1996 uitgaat van een stijging met 2% respectievelijk
20%. Deze laatste stijging hangt vooral samen met de pakketoverheveling. Met
nadruk zij erop gewezen dat dit laatste percentage slechts een zeer globaal
gemiddelde betreft. Net als de premieniveaus (vgl. figuur 2.3) kunnen
ook de premiemutaties variëren. Sommige verzekeraars zullen in staat
zijn een geringere premiestijging aan de verzekerden in rekening te brengen
vanwege bijvoorbeeld de specifieke opbouw van het verzekerdenbestand, anderen
kunnen daarentegen worden genoodzaakt tot een bovengemiddelde premiestijging. WTZDe WTZ is een wet die erin voorziet dat privaatrechtelijke
particuliere verzekeraars een acceptatieplicht hebben voor personen die aan
in de wet genoemde criteria voldoen, en die zich vrijwillig willen verzekeren
voor een pakket verzekeringsaanspraken. De tekorten die verzekeraars oplopen
op de meeste van deze zogenaamde standaardpolissen en standaardpakketpolissen
worden omgeslagen over alle particulier verzekerden. Als gevolg hiervan loopt
de verzekeraar geen risico meer voor deze groep van verzekerden. De Stichting
Uitvoering Omslagregeling WTZ (SUO-WTZ) stelt de hoogte van de omslagbijdrage
vast.Sinds de invoering van de WTZ is het aantal mensen dat in aanmerking komt
voor een standaard(pakket)polis regelmatig uitgebreid. De Wet Van Otterloo
betekent daarentegen een beperking van het aantal WTZ-verzekerden. De WTZ-tekorten
werden aanvankelijk voor een beperkt aantal verzekerden gepooled. Inmiddels
is de pooling wettelijk geregeld en vallen vrijwel alle polissen van de WTZ
onder de omslagregeling.In de navolgende tabel wordt een overzicht gegeven van de ontwikkeling
van het aantal verzekerden met een WTZ-verzekering, die onder de omslagregeling
vallen.Tabel 2.15 Gemiddeld aantal verzekerden1) X 1 000 199219931994 65-minners    – standaardpolis46932(29)– standaardpakketpolis474953(52)65-plussers    – standaardpolis11411281(50)– standaardpakketpolis446468425(362)Studenten standaardpakketpolis146157157(153)Totaal onder omslagregeling799825748(646)1) Gemiddeld aantal verzekerden over het gehele jaar (tussen
haakjes: cijfer ultimo 1994). Tabel 2.16 Tekort omslagregeling 1992–19941) 199219931994Schade   65-minners   – standaardpolis766354– standaardpakketpolis126117133 65-plussers   – standaardpolis461441373– standaardpakketpolis1 6041 6321 581Studenten477172 Totaal schade onder omslagregeling2 3142 3242 213Administratiekosten160176162 Rente1268060    Premie   65-minners   – standaardpolis615648– standaardpakketpolis8293104 65-plussers   – standaardpolis162171128– standaardpakketpolis633716674 Studenten344042Niet-naar-categorie toedeelbaar–––Totaal premie-inkomsten9721 076996 Tekort1 6281 5041 439Te innen bijdragen1 6341 6101 605     Gemiddelde
schade op kasbasis per verzekerde   Standaardpolis 65-1 6521 6151 688Standaardpakketpolis 65-2 6812 3882 509Standaardpolis 65+4 0443 9384 099 Standaardpakketpolis
65+3 5963 4873 561 Studenten3224524591) De in de tabel vermelde gegevens betreffen cijfers op jaarbasis
die licht afwijken van de cijfers (op transactiebasis) in de jaarrekening
van de SUO.Bron: SUO-WTZ.Het omslagtekort wordt bepaald door het aantal verzekerden, het verzekerde
pakket en de hoogte van de premie. Het aantal verzekerden is in 1994 fors
gedaald onder invloed van de Wet Van Otterloo, hetgeen het omslagtekort in
1994 en 1995 in neerwaartse zin beïnvloedt. Naar verwachting kan de WTZ-omslagbijdrage,
die door de SUO wordt vastgesteld, in 1996 dan ook dalen. De pakketoverheveling
in 1996 leidt daarentegen tot een forse stijging van de schade onder de omslagregeling
vanwege de meer dan gemiddelde uitgaven aan genees- en hulpmiddelen bij 65-plussers.
In welke mate het omslagtekort 1996 zal oplopen hangt vervolgens af van de
premiestijging bij de WTZ-polissen. In het najaar zullen nadere besluiten
worden genomen met betrekking tot de WTZ-maximumpremie 1996. 2.7OverheidDe uitgaven van de overheid aan de zorgsector
betreffen betalingen van rijk, provincies en gemeenten. Niet meegenomen in
deze paragraaf zijn indirecte betalingen zoals de rijksbijdrage Ziekenfondswet
en AWBZ. In de volgende tabel wordt de ontwikkeling tot en met 1996 aangegeven. Tabel 2.17 Uitgaven overheid 1991–1996 199119921993199419951996 mln gld     Academische ziekenhuizen730896903940962756Bejaardenoorden (WBO)2 9873 0963 1813 2493 2393 271Overig1 6451 7321 7481 7061 9192 212Totaal5 3625 7245 8325 8956 1206 2392.8Overige betalingenDe post overige betalingen betreft
het verschil tussen de waarneming van de produktiecijfers per sector van de
gezondheidszorg enerzijds en het gefinancierde deel dat via de verzekeraars
wordt waargenomen anderzijds. Over deze verschillen is relatief weinig bekend.
Behalve statistische verschillen tussen de diverse bronnen betreft het voor
een belangrijk deel eigen betalingen van ziekenfondsverzekerden en particulier
verzekerden als gevolg van een eigen risico of andere beperkingen in het verstrekkingenpakket.Een deel van de privaatrechtelijk particulier verzekerden heeft een algemeen
eigen risico aan de voet. De publiekrechtelijke verzekeringen voor ambtenaren
kennen eigen-bijdrageregelingen voor de extramurale verstrekkingen. Ten slotte
wordt voor het gebruik van bejaardenoorden en gezinsverzorging een inkomensafhankelijke
(en voor bejaardenoorden tevens vermogensafhankelijke) eigen bijdrage gevraagd.
De overige betalingen dalen in 1995 en 1996 door de pakketuitdunning van tandheelkunde
(1995) en fysiotherapie (1996).Tabel 2.18 Overige betalingen 1991–1996 199119921993199419951996 mln gld     Kruiswerk/gezinsverzorging380383371352451450Bejaardenoorden2 0082 0502 11619992 0232 023Overig3 1933 2593 1243 3272 8052 777Totaal inclusief AWBZ5 5815 6925 6115 6785 2795 250Totaal exclusief AWBZ4 4914 5514 4184 4413 9983 915HOOFDSTUK 3 ZIEKENHUISZORG, SPECIALISTISCHE HULP
EN ZIEKENVERVOER3.1TerreinbeschrijvingDit hoofdstuk handelt over de ziekenhuiszorg,
de specialistische hulp en het ziekenvervoer.Het aantal ziekenhuisorganisaties heeft zich in de afgelopen periode min
of meer gestabiliseerd. De fusiegolf die tot in het begin van de jaren '90
doorliep, lijkt ten einde te zijn. Dit betekent echter niet dat de sector
nu in rust verkeert. In het oog springende ontwikkelingen hebben door de hele
sector heen effecten op de structuur en organisatie.Eén van die ontwikkelingen is de steeds doorgaande verschuiving
van klinische naar niet-klinische zorg. De behoefte aan bedden neemt daardoor
af, en die aan polikliniekruimten toe. Niet-klinische zorg leent zich er goed
voor om decentraal aangeboden te worden. Voor klinische zorg is dit, alleen
al vanwege de 24-uurs beschikbaarheid, een stuk lastiger. Veel ziekenhuizen
buigen zich thans in dit verband over de inrichting van hun aanbod.Een andere tendens is de toenemende nadruk binnen ziekenhuizen op de kernfuncties
van de organisatie. Dit heeft verschillende effecten. Nadruk op de kernfunctie
"medisch specialistische hulp" betekent dat de zorg daarom heen in toenemende
mate buiten het ziekenhuis geleverd wordt. Daarmee ontstaat een sterkere wisselwerking
met aanbieders in de eerste lijn en aanbieders uit andere sectoren. De aandacht
voor onder meer transmurale zorg en zotels hangt eveneens met deze tendens
samen. De nadruk op kernfuncties houdt tevens in dat ziekenhuizen nadenken
over en uitvoering geven aan uitbesteding van taken, veel verdergaand dan
het reeds lang ingeburgerde de deur uit doen van de was en de tuin. Ziekenhuizen, medisch specialisten en verzekeraars zijn, regionaal of
locaal, in het hele land doende, te komen tot initiatieven op het gebied van
de specialistenhonoraria. Het algemene kenmerk daarvan is dat gewerkt wordt
met een ex ante per initiatief vastgestelde lump sum voor honoraria. Deze
door het kabinet gestimuleerde ontwikkeling is een belangrijke stap op weg
naar de integratie van ziekenhuizen en medisch specialisten.Het ziekenvervoer kent twee elementen: de ambulancehulpverlening en het
zittend ziekenvervoer. Ambulancehulpverlening wordt uitgevoerd door gemeentelijke-
en particuliere ambulancediensten, die daarvoor een vergunning van gedeputeerde
staten hebben. De coördinatie van de ambulancehulpverlening is in handen
van de Centrale Posten Ambulancevervoer.Medio 1994 zijn de eisen ten aanzien van het ambulancepersoneel en de
eisen ten aanzien van de inventaris van de ambulances aangescherpt. De nieuwe
eisen ten aanzien van het ambulancepersoneel zullen er toe leiden dat vanaf
medio 1997 alle ambulances bemand zullen zijn met een verpleegkundige en een
chauffeur die beiden een specifieke opleiding hebben op het gebied van de
ambulancehulpverlening.Het zittend ziekenvervoer is een verstrekking op basis van de Ziekenfondswet.
Er is geen wettelijke regeling voor coördinatie van deze vorm van vervoer.
Zorgverzekeraars sluiten overeenkomsten af met aanbieders. De aanbieders hebben
een vergunning op basis van de Wet personenvervoer (taxi-vergunning). 3.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 3.2.1Ziekenhuiszorg en medisch specialistische hulpa.Regeringsstandpunt
modernisering curatieve zorgOp 23 juni 1995 is het regeringsstandpunt over het advies van de commissie
Modernisering Curatieve Zorg aan de Tweede Kamer aangeboden. In dit standpunt
zijn de beleidslijnen en -maatregelen om te komen tot meer samenhang in de
curatieve zorg uitgewerkt. Eén van de hoofdpunten daarbij is het wegwerken
van de schotten binnen de ziekenhuisorganisatie en tussen het ziekenhuis en
de extramurale zorg. In de voorgestane ordening staat een verdere versterking
van de rol van de huisarts centraal. Deze moet een functie van poortwachter
en gids vervullen.Voor de ziekenhuissector wordt gestreefd naar de totstandkoming van geïntegreerde
organisaties met geïntegreerde financiële stromen. Als belangrijke
stap op weg hiernaar toe zijn momenteel overal in het land locaal of regionaal
initiatieven in ontwikkeling op het gebied van de specialistenhonoraria. Deze
initiatieven worden gekenmerkt door ex ante afspraken over het kostenbeslag
van specialistische hulp.Voor de ziekenhuizen wordt in het standpunt afgestapt van de bestaande
directe overheidssturing voor de reguliere zorg. In plaats daarvan zullen
ziekenhuizen zelf meer sturing kunnen geven, binnen door de overheid vastgestelde
randvoorwaarden. De gedetailleerde planning van bedden en functie-eenheden
wordt beëindigd en de bekostigingsystematiek wordt aangepast.Inmiddels is een Stuurgroep Produkttyperingen Medisch-Specialistische
en Ziekenhuiszorg, waarin alle betrokken partijen zijn vertegenwoordigd, aan
het werk met het oog op de ontwikkeling van een nieuwe produkttypering voor
medisch-specialistische ziekenhuiszorg. Dit project wordt mede gefinancierd
door het ministerie. Zodra er een situatie gecreëerd is waarin verzekeraars
financiële risico's lopen, kan op basis van de nieuwe produkttypering
met produktprijzen gewerkt gaan worden.b.Lokale initiatievenSpecialisten die meedoen aan een lokaal initiatief curatieve zorg ter
bevordering van kwaliteit, doelmatigheid en kostenbeheersing zullen bij de
honorering van hun werkzaamheden gevrijwaard worden van de effecten van de
tariefsverlagingen als gevolg van volumeoverschrijdingen vanaf de aanvullende
tariefmaatregelen 1994. Concreet betekent dit dat ter vaststelling van het
totale honorariumbudget voor een lokaal initiatief gerekend zal worden met
het tariefniveau van 1 april 1994.Voor het af te spreken honorariumbudget wordt de zorg geleverd die gevraagd
wordt. Per initiatief wordt projectmatig extra aandacht besteed aan kwaliteit
en doelmatigheid. Bedoeling is dat ook anderen kennis kunnen nemen van de
resultaten van deze projecten.Deelnemende specialisten kunnen juist door het lokale initiatief niet
meer bijdragen aan toekomstige volumeoverschrijdingen. Niet-deelnemende specialisten
zullen derhalve geconfronteerd blijven met de kortingen als gevolg van de
totale volumeoverschrijdingen. Differentiatie per specialisme naar bijdrage
aan de overschrijding zal zo mogelijk worden toegepast.De vrijwaring van tariefkortingen vormt de prijs die de overheid over
heeft voor de totstandkoming van de lokale initiatieven.Gezien de tariefkortingen die hierbij van belang zijn, is met de vrijwaring
een bedrag gemoeid van maximaal 66 mln in 1995 oplopend tot maximaal 187 mln
structureel vanaf 1996 (deze bedragen betreffen de medisch specialisten exclusief
de psychiaters, die met ingang van dit FOZ zijn ondergebracht in hoofdstuk
4). Deze maximum-bedragen worden bereikt wanneer alle medisch
specialisten meedoen aan een lokaal initiatief, hetgeen niet realistisch is
te achten. Niettemin is het aantal regio's dat daadwerkelijk bezig is met
de ontwikkeling van een initiatief dusdanig, dat de verwachting is gerechtvaardigd
dat een meerderheid van de specialisten zal kiezen voor deelname aan de beoogde
initiatieven.In dit licht wordt er in de raming van uitgegaan dat 75% van de medisch
specialisten zal meedoen. Dit houdt concreet in dat in de raming een vrijwaringsvoorziening
is opgenomen van 140 mln.In het geval het komend jaar zou blijken dat de deelname (en daarmee de
vrijwaringskosten) nog hoger uitvalt, zal een aanvullende voorziening worden
getroffen.c.CapaciteitsbeleidDe uitvoering van de ziekenhuisplannen voor de periode 1991–1995
verkeert in een afsluitende fase. De realisatie van de nog resterende reducties
is in gang gezet. Voor de regio's en instellingen waar in de plannen nog groei
in specialistenplaatsen voorzien is, worden aanvragen hiertoe afgewikkeld.
Mogelijke meevallers bij de capaciteitsreductie kunnen hiervoor worden ingezet.
In aanvulling hierop is een reservering opgenomen van 30 mln, waarvan 20 mln
is verwerkt in de raming voor de algemene ziekenhuizen en 10 mln in de raming
voor de medisch specialisten.Dit levert aan het eind van dit jaar een situatie op, waarin omvang en
spreiding van capaciteiten over het land in overeenstemming zijn met de daarvoor
geldende normen! Dit biedt een uitstekend uitgangspunt om per 1 januari 1996
over te gaan tot de afschaffing van de Nadere Detaillering van de erkenningsbeschikking
ex Ziekenfondswet (NDE). Dit is een forse deregulering. Voortaan zullen partijen
grotere vrijheid hebben om zelf de aantallen specialistenplaatsen vast te
stellen. De erkenningsbeschikking behoudt de functie van toelating tot de
financiering. In samenhang met de afschaffing van de NDE zal de hierboven
genoemde vereenvoudiging van de budgetsystematiek plaatsvinden. Kern hiervan
is dat de bedden en specialistenplaatsen (de "semi-vaste component") als aparte
parameterwaarden verdwijnen. Voor 1996 geldt dat de hoogte van deze component
gefixeerd wordt op het niveau van de erkenning per 31-12-95. Wijzigingen zullen
slechts plaats vinden door vanwege beroepszaken uitgestelde aanpassingen van
de erkenning. Er wordt naar gestreefd de gewijzigde systematiek met ingang
van 1997 in werking te laten treden.d.StructureringOp het gebied van de structurering van de ziekenhuissector vragen de volgende
zaken de aandacht.–Kleine ziekenhuizenHet afgelopen voorjaar heeft de Inspectie voor de gezondheidszorg een
advies over kleine ziekenhuizen uitgebracht. De Inspectie stelt vast dat kleine
ziekenhuizen risico's in de bedrijfsvoering lopen. Deze kunnen ondervangen
worden door geformaliseerde samenwerkingsafspraken met grotere ziekenhuizen
en een heldere onderlinge taakverdeling. De kracht van het kleine ziekenhuis
wordt mede bepaald door de mate waarin hieraan vorm gegeven wordt. Om hier
meer zicht op te krijgen zal, in samenwerking met de Inspectie, een ronde
langs de kleine ziekenhuizen gemaakt worden.–TaakverdelingMet het oog op kwaliteit en doelmatigheid in de zorg is het noodzakelijk
dat ziekenhuizen tot een onderlinge taakverdeling komen. Zonder zo'n verdeling
zijn er overlappingen, versnippering van expertise en risico's voor de kwaliteit
van zorg. Een taakverdeling is niet alleen nodig voor de topklinische zorg,
maar ook op het gebied van de reguliere zorg. In de ideale situatie leggen
instellingen – in onderling overleg – vast op welke functies en
patiëntencategorieën zij zich richten, en op welke niet. Dit geldt met nadruk ook de specialisten. Voor het realiseren van een
zorgoptimum is een uitgesproken verdeling binnen specialismen van belang.
Duidelijk moet zijn voor welke behandelingen (complex, minder voorkomend of
specifieke kennis vereisend) specialisten niet zelf aan de slag gaan, maar
doorverwijzen naar anderen die juist op dat punt goed toegerust zijn. De totstandbrenging
van een dergelijke verdeling is in eerste instantie een zaak van de aanbieders
zelf. De overheid wil, bijvoorbeeld door periodieke toetsing van instellingen,
op dit punt wel een vinger aan de pols houden. Naast deze taakverdeling is
de bevordering van de mededinging tussen ziekenhuizen van belang. Op deze
wijze zal de doelmatigheid een extra stimulans krijgen.–BouwOm de bouw van ziekenhuizen op de toekomst gericht te kunnen laten zijn
moet de voorbereidingstijd voor de uitvoering van projecten zo kort mogelijk
zijn. Er moet snel op de laatste normen en inzichten geanticipeerd kunnen
worden. Hieraan wordt bijgedragen door de verantwoordelijkheid voor de infrastructuur
zoveel mogelijk bij het management van de instelling te leggen. Daar moet
een visie bestaan op de organisatie(ontwikkeling) en de behoefte tot aanpassing
van de gebouwen. Deze visie wordt vertaald in een huisvestingsplan. Dit plan
houdt de instelling up to date en dient als permanente toets voor instelling
èn overheid op het voorzieningenniveau voor de gezondheidszorg. Vanuit
de ziekenhuissector zelf zijn onlangs voorstellen voor de verdere uitwerking
gedaan. Overleg daarover is met de sector gaande.Voor de bouw van ziekenhuizen die goed toegerust zijn voor de volgende
eeuw is het nodig dat rekening gehouden wordt met de grote verschuivingen
van klinische naar poliklinische zorgverlening. In verband hiermee zijn nieuwe
normen voor poliklinieken en patiëntenhuisvesting vastgesteld. De beddennorm
is neerwaarts bijgesteld tot 2,8 per 1 000 inwoners. In samenhang hiermee
is het bruto-oppervlak per bed opgehoogd tot 93 vierkante meter. Daarin is
de toenemende behoefte aan ruimte op de polikliniek verdisconteerd.De ziekenhuizen die plannen in voorbereiding hebben voor renovatie en/of
nieuwbouw is verzocht, de projecten aan de nieuwe normen voor bedden en poliklinieken
aan te passen. De inzet op flexibiliteit van de huisvesting is daarbij van
groot belang. Hierop is in de meest recente richtlijnen reeds ingegaan.e.Topzorg–RegelgevingEen ontwerp van een wet bijzondere medische verrichtingen zal naar verwachting
voorjaar 1996 aan de Raad van State kunnen worden voorgelegd. Redenen voor
een aparte wet zijn de deregulering van de Wet ziekenhuisvoorzieningen en
de specifieke eisen die aan regelgeving voor bijzondere verrichtingen en apparatuur
gesteld worden. In deze wet zullen die onderdelen die betrekking hebben op
de regulering van topklinische zorg en op ontwikkelingsgeneeskunde en enkele
andere bijzondere verrichtingen worden opgenomen. Het is de bedoeling dat
de nieuwe wet een zekere gradatie in het instrumentarium kent en daardoor
een genuanceerde aanpak mogelijk maakt.Met een aanpassing van het Besluit bijzondere verrichtingen en apparatuur
Wet ziekenhuisvoorzieningen zullen binnenkort ondermeer harttransplantatie,
levertransplantatie en longtransplantatie voor onbepaalde tijd onder de werkingssfeer
van artikel 18 WZV zijn gebracht. In 1996 zal beenmergtransplantatie met een
planningsregeling voor vier jaar onder artikel 18 worden gebracht en zal het
Planningsbesluit neurochirurgie aangevuld worden met een regeling functionele
neurochirurgie bij epilepsie voor vier jaar. Voorts worden in 1996 onder meer
de planningsbesluiten voor hartchirurgie, hartcatheterisatie en radiotherapie
vervangen en is besluitvorming voorzien over ECMO (extra-corporele
membraan-oxygenatie) en hyperthermie.–Inhoudelijk beleidDe effecten van het beleid inclusief de planningsregelingen en de vraag
in hoeverre toepassing van het regime op alle (onderdelen van) deze verrichtingen
nog noodzakelijk is, zullen steeds worden geëvalueerd. Voor de uitvoering
van het programma beleidsevaluatie artikel 18 WZV heeft de Ziekenfondsraad
dit voorjaar een commissie ingesteld. Onder meer zal in 1996 onderzoek worden
gedaan naar de doelmatigheid van de organisatie van bepaalde topzorg, de mogelijke
consequenties van gehele of gedeeltelijke uittree uit artikel 18 van dialyse
en naar de gewenste organisatie en financiering van het in het kader van erfelijkheidsadvisering
toegepast klinisch genetisch onderzoek in Nederland.Maatregelen in het veld om gepast gebruik en een goede kwaliteit van de
zorg zeker te stellen zullen worden bevorderd. Daarbij gaat het om landelijke
protocollering, eenduidige landelijke medische registratie van behandeling
en resultaat, het opzetten van systemen voor kwaliteitsbevordering en bewaking
en de introductie van nieuwe ontwikkelingen langs de weg van medical technology
assessment.Om taakverdeling en concentratie van topklinische zorg goed te laten aansluiten
op beleidsmatige overwegingen van overheid, zorginstellingen en verzekeraars
is een helder beeld nodig van de zorg- en onderzoekzwaartepunten van in elk
geval de academische ziekenhuizen. De Vereniging Academische Ziekenhuizen
(VAZ) heeft toegezegd deze te inventariseren.–Prioriteiten en financiële consequentiesVoor de komende jaren vormen de planningsbesluiten het kader voor de behoefte
en de wijze waarop in die behoefte kan worden voorzien. Voor de meeste topklinische
functies is de deregulering zover dat te realiseren produktie wordt afgesproken
in overleg tussen zorgverzekeraars en instellingen. Wanneer de afgesproken
of gerealiseerde produktie hoger is dan die welke op grond van de planningsbesluiten
is aangegeven, dan ben ik van mening, dat dit alleen acceptabel is als dit
goed kan worden onderbouwd. Een toetsbare opstelling is daarvoor van belang
onder meer ten aanzien van indicatiestelling en gepast gebruik.In brieven aan de ziekenhuizen over de besteding van het intensiveringskader
topzorg is de prioritering 1995 aangegeven. Tabel 3.1 geeft de prioritering
voor zowel 1995 als 1996, uitgedrukt in volumegroei. Tabel 3.1 Prioritering topzorg, beoogde volumegroei 1995 en 1996
conform planningsbesluiten RealisatieVolumegroei
 Funkties 1994 1995aantal %1996aantal% Dialyse363.000 dialyses13.7303,813.7303,6Radiotherapie32.880 series8802,78802,6Neurochirurgie8.600 operaties1251,51251,4Functionele neurochirurgie bij epilepsie30 behand.20401017Neonatale IC152 bedden85,342,5 Longtransplantatie20pmpmpmpmBeenmergtransplantatie     – autoloog150106,72013– allogeen280103,651,7 Klinische
genetica (index: 1990=100)1531721218910 Open
hartoperaties12.95065052722 ICD12030252517Catheterablatie9610000 Harttransplantatie48pmpmpmpmNiertransplantatie490pmpmpmpm Levertransplantatie6515231013PTCA12.200002452Inclusief de beoogde produktiegroei en met inbegrip van het effect van
te nemen pakketbesluiten wordt het totale kostengevolg van de prioritering
1996 geraamd op 73,8 mln waarbij voor 6,8 mln verrekening plaatsvindt voor
wegvallende ZFR-subsidies ingevolge de pakketbesluiten. In de ramingen wordt
van de volgende verdeling uitgegaan: algemene ziekenhuizen: 15,3 mln, academische
ziekenhuizen: 45 mln, overige voorzieningen curatieve zorg waartoe ondermeer
de radiotherapeutische instituten behoren: 9 mln en de vrijgevestigde medisch
specialisten: 4,5 mln (en bij de ZFR-subsidies in hoofdstuk 10: –6,8
mln).f.OntwikkelingsgeneeskundeBinnenkort wordt een nieuw beleidsplan ontwikkelingsgeneeskunde vastgesteld.
In dit beleidsplan worden de beleidsvoornemens geschetst voor de periode tot
en met 1997, waarbij de relatie wordt aangegeven tussen ontwikkelingsgeneeskunde
en doelmatigheidsonderzoek.Meer nadruk zal worden gelegd op ontwikkelingsgeneeskunde als instrument
voor het stimuleren van gepast gebruik van bestaande zorg. Door aanscherping
van criteria voor beleidsrelevantie en uitbreiding van de mogelijkheden voor
de subsidiëring van topdown-projecten zal worden getracht de beleidsrelevantie
van het jaarlijks tot stand te brengen onderzoekprogramma verder te verhogen.
De verspreiding van onderzoeksresultaten zal meer aandacht krijgen.g.Bekostiging academische ziekenhuizenDe (door het vorige kabinet) gemaakte afspraken over de financiële
herstructurering van de academische ziekenhuizen worden in het licht van het
rapport "Bepaald Betaalbaar" nader uitgewerkt.Hierbij worden de volgende functies onderscheiden:–de werkplaatsfunctie, vallend onder de verantwoordelijkheid van
OCW,–de reguliere patiëntenzorg met inbegrip van de topklinische
zorg, vallend onder de verantwoordelijkheid van VWS,–de topreferentiefunctie, eveneens vallend onder de verantwoordelijkheid
van VWS. Voor elk van deze drie functies zal een nieuw bekostigingsmodel worden
ontwikkeld en ingevoerd.Een concept voor een nieuw normatief model voor de werkplaatsfunctie is
medio 1995 gereed gekomen en zal zo mogelijk per 1-1-1996 worden ingevoerd.
Deze streefdatum geldt eveneens voor de invoering van het beoogde model voor
de bekostiging van de reguliere patiëntenzorg annex topklinische zorg,
waartoe aan de VAZ en verzekeraars is gevraagd een en ander in overleg met
het COTG uit te werken. Afspraak is dat het nieuwe model voor de reguliere
patiëntenzorg annex topklinische zorg zoveel mogelijk overeenkomt met
de systematiek van de algemene ziekenhuizen.Hiernaast wordt per 1-1-1996 een voorlopige "buffer" ingesteld. Deze buffer
is in aanleg bestemd voor de bekostiging van de topreferentie- en ontwikkelingsfunctie.Voor de ontwikkeling van een model voor de topreferentiefunctie is eerst
meer inzicht in deze functie noodzakelijk. In dit verband is van belang het
onderzoek dat de VAZ heeft verricht naar de topreferentiefunctie in academische
ziekenhuizen. Hiermee is een eerste stap gezet naar verheldering van de topreferentiefunctie.
Het onderzoek brengt het aandeel van de topreferentiezorg in beeld aan de
hand van verwijscriteria. Vervolgonderzoek zal gegevens moeten opleveren voor
de uitwerking van het model voor de topreferentiefunctie. Invoering van het
model voor de verdeling van het topreferentiebudget zal zo mogelijk per 1-1-1997
geschieden.Voor de bewaking van de voortgang en invoering van bovenstaande modellen
is een Stuurgroep Bepaald Betaalbaar opgericht waarin beide ministeries, VAZ,
VSNU en verzekeraars zijn vertegenwoordigd.Ter uitvoering van de in 1994 tussen het ministerie van VWS en het ministerie
van OCW gemaakte afspraak over de aanpassing van de verhouding in de verantwoordelijkheid
voor de bekostiging van de academische ziekenhuizen, wordt het aandeel van
de rijksbijdrage universiteiten bestemd voor de bekostiging van de werkplaatsfunctie
van de academische ziekenhuizen met ingang van 1996 verminderd met in totaal
255 mln. Doordat tegelijkertijd de zorgbudgetten worden verhoogd met een gelijk
bedrag is, per academisch ziekenhuis, sprake van een budgettair neutrale operatie.
Via de normale WTG-procedure zal aan het COTG worden gevraagd een richtlijn
te ontwikkelen die leidt tot een compenserende verhoging van de patiëntenzorgbudgetten
van de academische ziekenhuizen.De extra verhoging van het patiëntenzorgbudget met 65 mln die in
1994 werd gerealiseerd als compensatie voor oude arbeidsvoorwaardenproblematiek,
heeft inmiddels met ingang van 1995 een structureel karakter.h.Specifieke functies–AIDSIn het najaar van 1995 zal de Nationale Commissie AIDS-bestrijding een
onderzoek afronden naar de zorgverlening in ziekenhuizen aan AIDS-patiënten.
Zodra dit onderzoek beschikbaar is, zal op basis hiervan èn op basis
van de bevindingen van de geneeskundige inspectie uit 1993 over de uitvoering
van de centrumfunctie voor AIDS in de daarvoor aangewezen ziekenhuizen, tot
een beleidsevaluatie en verdere standpuntbepaling op dit punt gekomen worden.–GeriatrieAan de hand van adviezen van de Voorlopige Raad voor het ouderenbeleid
(VRO) en het College voor ziekenhuisvoorzieningen (CvZ) is onlangs een beleidsbrief
over de geriatrie aan de Tweede Kamer aangeboden. Kern daarvan is dat het
voor de ontwikkeling van de geriatrie van belang is dat er een duidelijk fundament
in de regio is, in de vorm van een geriatrische afdeling met een regionale
functie. Tegelijkertijd moet er een goed functionerend netwerk zijn met andere
ziekenhuizen, verpleeghuizen, thuiszorg, huisartsen en het RIAGG.
Om de totstandkoming van netwerken te stimuleren zullen in twee regio's extra
middelen beschikbaar gesteld worden. Daarnaast zal de versterking van de geriatrische
functie, waaronder de uitbreiding van het aantal geriatrische afdelingen,
prioriteit blijven houden. Een knelpunt daarbij is de relatief beperkte opleidingscapaciteit
voor klinisch geriaters. Ter stimulering van de groei worden in overleg met
de betrokken veldpartijen mogelijkheden onderzocht om een versnelde opleiding
klinische geriatrie voor bijvoorbeeld internisten te realiseren.–RevalidatieDe revalidatie wordt met ingang van 1 januari 1996 vanuit de AWBZ overgeheveld
naar de Ziekenfondswet, het WTZ-pakket en de particuliere ziektekostenverzekeringen.
Voor de verstrekking revalidatie waarbij de opname in een instelling voor
revalidatie langer duurt dan een jaar, zal de AWBZ blijven gelden. De aanspraak
op revalidatie wordt zowel in het kader van de Ziekenfondswet als de AWBZ
weer persoons- en instellingsgebonden omschreven. Door in het verstrekkingenbesluit
één integrale aanspraak op revalidatie op te nemen is een samenhangend
en flexibel zorgaanbod mogelijk afgestemd op de behoefte van de revalidant,
waarbij ruimte is voor substitutie tussen de diverse zorgonderdelen.In het project Produktdefiniëring Revalidatiezorg, waarin de aanbieders
van revalidatiezorg, de zorgverzekeraars en de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen participeren, is thans een model ontwikkeld dat erop gericht
is behandelprodukten onderling vergelijkbaar te maken, waardoor doelgroepgerichte
produktdefinities ontwikkeld kunnen worden. In de volgende fase zal dit model
naast de praktijk worden gelegd. Richtinggevend voor de voortgang van het
project is het voornemen van het kabinet om ultimo 1998 een volledige verzekeraarsbudgettering
ingevoerd te hebben.–AstmaIn het rapport "indicatiestelling voor behandeling van astmapatiënten
in het hooggebergte" heeft een breed samengestelde werkgroep van het Centraal
Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing een gezamenlijk standpunt
opgenomen over de indicatiestelling voor die behandeling. Mede naar aanleiding
van dit rapport ontwikkelt het Nederlands Astma Centrum Davos thans een bedrijfsplan.
Besluitvorming wordt in dit najaar verwacht.–OncologieIn de loop van het najaar van 1995 zal het tweede rapport van Dr. L.B.J.
Stuyt en mw. Mr. J.H.B. van der Meer over de positionering van de toponcologie
in Nederland verschijnen. Dit rapport zal een advies bevatten over de meest
wenselijke structuur voor de Nederlandse toponcologie (zorg en onderzoek),
teneinde internationaal gezien meerwaarde te verkrijgen uit de ontwikkelingen
in Amsterdam, Rotterdam en in andere (academische) centra.De twee oncologische centra in Rotterdam en Amsterdam hebben inmiddels
een aanvraag ex WZV ingediend voor (ver)nieuwbouw. Het advies van het College
voor ziekenhuisvoorzieningen over de genoemde initiatieven van het Antoni
van Leeuwenhoek Ziekenhuis en de Dr. Daniël den Hoed Kliniek, is nog
niet uitgebracht. Het CvZ zal het advies over beide instellingen in onderlinge
samenhang geven en bereidt zich hier nog op voor.i.OrgaandonatieBij de plenaire behandeling in de Tweede Kamer van het wetsvoorstel orgaandonatie
in februari 1995 is gebleken dat het voorliggende voorstel – dat voor
wat betreft orgaandonatie na overlijden gebaseerd was op een toestemmingssysteem
en stimulering van het gebruik van codicillen daarbij – niet op voldoende
steun van de Kamer zou mogen rekenen. Vervolgens is het debat enige tijd geschorst
geweest met het oog op een heroverweging van het wetsvoorstel
door het kabinet, die er toe leidde dat een toestemmingssysteem uitgangspunt
voor het voorstel bleef, maar een versterking werd aangebracht in de vorm
van het invoeren van een registratie van wilsbeschikkingen. Voor dat voorstel
bleek in de Tweede Kamer wel een meerderheid te bestaan, zodat het ter behandeling
kon worden toegezonden aan de Eerste Kamer. Om inwerkingtreding van het wetsvoorstel
per 1-1997 mogelijk te maken, worden op verschillende punten, waaronder registratie
en voorlichting, al voorbereidende werkzaamheden in gang gezet. Alle uit het
voorstel voortvloeiende maatregelen tezamen zullen er toe moeten leiden dat
binnen afzienbare tijd de wachtlijsten voor transplantaties in ieder geval
korter zullen worden, en wellicht op termijn zullen verdwijnen.j.Kwaliteitsbeleid medisch specialistenVanaf 1994 stimuleert de overheid de samenhang bij de verdere ontwikkeling
van het kwaliteitsbeleid op het terrein van medisch specialistische zorg.
De 29 wetenschappelijke verenigingen van de erkende medische specialismen
hebben met de LSV daarvoor een gezamenlijk programma ontwikkeld. De speerpunten
voor 1994 betroffen:–het systematisch inventariseren van de kwaliteitsactiviteiten van
de verenigingen;–het ontwikkelen van modellen en normen voor de visitatie van niet-opleidingspraktijken;–en het daadwerkelijk visiteren van niet-opleidingspraktijken.Inmiddels zijn de volgende resultaten bereikt:–de verenigingen en de LSV hebben nu een gezamenlijk platform voor
een samenhangend kwaliteitsbeleid;–een inventarisatie van de huidige en voorgenomen kwaliteitsactiviteiten
is inmiddels afgerond. Deze inventarisatie biedt een basis voor de verdere
programmering in de komende periode;–bij- en nascholing: alle 29 verenigingen hebben een systeem voor
bij- en nascholing, 6 hebben hiervoor een accreditatiesysteem, 12 hebben de
accreditatie in voorbereiding; nog slechts 5 hebben de bij- en nascholing
gecertificeerd;–protocollen: er zijn ongeveer 290 protocollen geïnventariseerd;
zo'n 150 zijn in voorbereiding;–visitatie: 22 van de 29 verenigingen zijn in meer of mindere mate
met het periodiek visiteren gestart of hebben de eerste visitatieronde achter
de rug; de overige zijn die nog aan het voorbereiden.Al met al bevindt het kwaliteitsbeleid binnen de medisch specialistische
zorg zich op de goede weg. Dit behoeft voortzetting. Een van de aandachtspunten
daarbij vormt de afstemming met het kwaliteitsbeleid van ziekenhuizen en andere
partijen in de curatieve zorg. Bijkomend is dat als gevolg van de inwerkingtreding
van de kwaliteitswetgeving, welke is voorzien in 1996, medisch specialisten
de kwaliteit en doelmatigheid van hun handelen systematisch moeten bewaken,
beheersen en verbeteren.Tegen deze achtergrond zal de bijdrage aan het kwaliteitsbeleid vanaf
1 januari 1996 met 3 mln worden verhoogd. Over de inzet van de beschikbare
middelen zal nader overleg plaatsvinden met het platform.k.Knelpunten opleidingscapaciteit medisch specialistenIn 1996 en 1997 zal jaarlijks vanuit de AWBZ een bedrag van 11 mln beschikbaar
worden gesteld voor het oplossen van knelpunten bij de opleidingen van medisch
specialisten in perifere opleidingsziekenhuizen. De bedoeling is te voorkomen
dat deze ziekenhuizen uit budgettaire overwegingen opleidingsplaatsen gaan
afstoten. Het voorgenomen in te stellen opleidingsfonds zal een definitieve
oplossing moeten brengen voor de perifere opleidingsproblematiek. Het fonds
zal op 1 januari 1996 operationeel moeten zijn en moeten voldoen aan de randvoorwaarden zoals neergelegd in het regeringsstandpunt inzake de medisch curatieve
zorg. In het totale bedrag van 22 mln zijn tevens de oprichtingskosten van
het opleidingsfonds en van het in te stellen capaciteitsorgaan begrepen. Vanaf
1998 moet het fonds worden gevoed uit de tarieven.l.Bevordering bloedveiligheidDe afgelopen tijd zijn een aantal maatregelen genomen ter bevordering
van de bloedveiligheid. Deze maatregelen leiden tot hogere prijzen die bloedbanken
aan afnemers zoals de ziekenhuizen in rekening mogen brengen. In verband hiermee
is vanaf 1995 in de raming voor de ziekenhuizen een voorziening van 9,5 mln
opgenomen. Hiervan betreft 1,5 mln de introductie van virusveilig plasma en
2 mln de uitbreiding plasmaferese. Het restant van 6 mln dat een onderzoek
betreft dat gericht is op de voorkoming van HTLV-1 infecties, heeft vooralsnog
een incidenteel karakter. Dit onderzoek omvat een screening van alle bloeddonaties
op het HTLV-1 virus. Na evaluatie wordt besloten of deze screening gehandhaafd
blijft. In afwachting van deze evaluatie die eind 1995 plaatsvindt, wordt
deze screening gecontinueerd.m.Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaardenIn de nota Zorg voor Werk worden de contouren geschetst voor het arbeidsmarktbeleid
in de komende jaren. Bijlage A1 gaat hier nader op in. Een belangrijke rol
spelen daarin de sectorfondsen. De ziekenhuizen maken deel uit van het sectorfonds
AWOZ. De reguliere middelen voor het AWOZ bedragen voor 1995 30,6 mln. Voorts
is structureel geld beschikbaar uit de arbeidsmarktimpuls.In het regeerakkoord is voor 1995 en volgende jaren een extra impuls aangekondigd
voor de bestrijding van de langdurige werkloosheid. Eén van de onderdelen
van deze werkgelegenheidsimpuls is de creatie van 40.000 arbeidsplaatsen voor
langdurig werklozen in enkele onderdelen van de collectief gefinancierde sector.
De helft van de plaatsen is bestemd voor de zorgsector. Voor 1995 is 100 mln
beschikbaar.Medio mei 1995 waren in de NZf-sector circa 3 250 32-uurs-banen aangemeld,
waarvan ongeveer 800 in de ziekenhuizen. Al deze plaatsen zijn door het COTG
ook al aan de instellingen toegewezen. Ze zullen veelal in het vierde kwartaal
1995 feitelijk worden bezet. Bij de honorering van ingediende plannen zal
rekening worden gehouden met het ruimere financiële kader dat in de komende
jaren voor de werkgelegenheid beschikbaar is, te weten 300 mln in 1996 oplopend
tot 800 mln in 1999.De desbetreffende middelen zijn opgenomen in de aanvullende post in hoofdstuk
10 (en derhalve niet verwerkt in de sectorale ramingen).Met het oog op de financiële ruimte die de NZF sectoren ter beschikking
staat als uitvloeisel van de tweejarige nullijn arbeidsvoorwaarden, wordt
de lijn gevolgd die is vastgelegd in een brief, d.d. 16 maart 1995 aan het
COTG (zie bijlage A1, paragraaf 1.2.4 en bijlage A7).In de raming voor 1995 is voor de loon- en prijsbijstelling rekening gehouden
met de 0,5% salarisverhoging per 1-1-1 955 bij de "ABP-instellingen"
waaronder de academische ziekenhuizen. Dit geldt eveneens voor de vergoeding
1995 voor het zogenaamde ABP-complex. De vergoeding voor het ABP-complex voor
de jaren 1996 en later is opgenomen in de aanvullende post van hoofdstuk 10.n.Tariefkortingen medisch specialistische hulp (exclusief psychiaters)Per 1-4-1993 trad een (incidentele) macrobudgetkorting ad 309 mln in werking
die diende voor de compensatie van een groot deel van de problematiek die
in de VPA-periode was ontstaan. Doel was het voorkomen van doorwerking van
de desbetreffende kostenstijging naar latere jaren. Deze korting
werd per 1-4-1994 verlengd. Op 1-4-1995 vond opnieuw verlenging plaats waarbij
de onderhavige korting met 88 mln werd verhoogd tot 397 mln in verband met
de zogenaamde restantproblematiek 1992. Deze verhoging had feitelijk een jaar
eerder moeten ingaan; de effectuering ondervond evenwel vertraging mede om
de beraadslagingen in het platform curatieve zorg niet te doorkruisen.Het uitgavenverloop maakt onvermijdelijk dat de desbetreffende korting
in 1996 opnieuw wordt verlengd onder gelijktijdige verhoging in verband met
de aanvullende overschrijding 1993, waarvoor de compensatie is aangehouden
tot 1-1-1996 conform de brief van 17 november 1994 waarin het beleid inzake
de lokale initiatieven werd aangegeven, en de aanvullende overschrijding 1994.
Bij deze verhoging gaat het om een totaalbedrag van 99 mln. Dit houdt in dat
de thans lopende macrobudgetkorting ad 397 mln in 1996 wordt verhoogd tot
496 mln.Met het oog op de vrijwaring zijn relevant de verhoging van de macrobudgetkorting
die per 1-4-1995 is doorgevoerd (88 mln op jaarbasis) en de nagestreefde verhoging
voor 1996 (99 mln); tesamen het hiervoor genoemde kortingsbedrag van 187 mln
dat vatbaar is voor vrijwaring.Een aanvullende tariefmutatie op 1-4-1995 betrof de produktiviteitskorting
1995. Terzake is besloten dat de opbrengst van deze korting – als extra
stimulans voor de lokale initiatieven – kan worden geherinvesteerd voorzover
het gaat om specialisten die daarin participeren; en (derhalve) niet zal worden
verrekend met de macrobudgetkorting(en). Hierbij is overwogen dat in 1996
in beginsel geen dubbele compensatie zal plaatsvinden voor de restantproblematiek
1992.Tot slot werd op 1-4-1995 de zogenaamde ggz-korting ingezet. Deze kwam
echter te vervallen na een daartoe strekkende uitspraak van het College van
Beroep voor het Bedrijfsleven.o.Overige financiële aspectenNa de volume-overschrijding in 1993 laat het budgetverloop bij de AZ-en
in 1994 een aanvullende volumeoverschrijding zien van 32 mln (zie ook paragraaf
3.3.2). Dit zo zijnde zal de budgetkorting die op 1-1-1995 naar aanleiding
van de overschrijding 1993 incidenteel is ingezet, per 1-1-1996 worden verlengd
c.q. structureel gemaakt.Voor de overschrijding 1994 is in beginsel ook compensatie aangewezen.
Een aanwijzing hiertoe aan het COTG zal evenwel worden aangehouden in het
licht van lopend overleg met de VAZ met het oog op zakelijke afspraken voor
de komende jaren. De verwachting is dat dit overleg omstreeks Prinsjesdag
kan worden afgerond.Voor de toegestane (autonome) groei 1996 in de ziekenhuiszorg wordt in
aanleg uitgegaan van een bedrag van 69 mln, waarin evenwel verdisconteerd
moet worden de nagestreefde beperking met 30 mln conform het TVK-pakket, onderdeel
topzorg. Hiermee rekening houdend wordt in de raming voor de toegestane groei
1996 uitgegaan van de volgende bedragen: –10 mln voor de academische
ziekenhuizen en 49 mln voor de algemene en categorale ziekenhuizen.Naast de opties die de nota Zorg in het regeerakkoord aangeeft ter realisering
van de beperking van de uitgaven voor topzorg (taakverdeling topzorg en normalisering
reserves van de AZ-en) is ten aanzien van de toegestane groei 1996 voor de
AZ-en tevens overwogen dat de aanhoudende en ook door de overheid bevorderde
uitbreiding en concentratie van topzorg in deze instellingen gepaard gaat
met beperking van de reguliere zorg. Zo komt het in de praktijk bijvoorbeeld
voor dat uitbreiding van activiteiten op het gebied van topklinische zorg
ertoe kan leiden dat – gegeven de begrenzing die de fysieke
capaciteit stelt – reguliere zorg wordt afgestoten.Het bedrag van 49 mln voor de toegestane groei 1996 bij de algemene en
categorale ziekenhuizen komt overeen met (ruim) 1% van de produktiegebonden
component van het ziekenhuisbudget, en komt bovenop de inzet voor de topklinische
zorg en het capaciteitsbeleid.Al met al is de inzet voor de algemene en categorale ziekenhuizen in lijn
met de inzet voor de medisch specialistische hulp waarvoor (eveneens) wordt
uitgegaan van een toegestane groei 1996 met 1% en tevens rekening is gehouden
met het capaciteitsbeleid en het beleid inzake de topklinische zorg. Hiermee
is tegemoet gekomen aan (de) lokale initiatieven die erop gewezen hebben dat
het FOZ op dit punt de nodige samenhang zou moeten bevatten.In de raming voor de medisch specialistische hulp is additioneel een beperkte
voorziening opgenomen voor bijzondere situaties die zich bij de lokale initiatieven
kunnen voordoen. Een voorbeeld betreft (het lokale initiatief) Almere waar
sprake is van een bevolkingsaanwas met 7% per jaar.In de ramingen voor de ziekenhuizen zijn aanzienlijke bedragen opgenomen
voor de exploitatiegevolgen van investeringen die nodig zijn voor het up to
date houden van infrastructuur en apparatuur. De op dit onderdeel geraamde
meerkosten lopen op van ruim 200 mln voor 1995 tot 395 mln vanaf 1996. In
samenhang hiermee wordt in de raming rekening gehouden met vrijval van kapitaallasten.
In de raming is tevens de beperking verwerkt die met de beoogde rentenormering/-protocollering
wordt nagestreefd.Technische mutaties betreffen de budgettaire effecten die uitgaan van
de tariefharmonisatie van 1-1-1995 bij de kaakchirurgie (die onderdeel is
van de tandheelkundig specialistische hulp) en van de toegroei van de ziekenfonds-
en de particuliere tarieven per 1-4-1995 bij de medisch specialistische hulp.Een en ander leidt tot een stijging van het budget van de academische
ziekenhuizen en een – in absolute zin – even grote daling van
het budget van de specialistische hulp. De desbetreffende ramingen gaan voorshands
uit van een budgettair effect van +/–25 mln als gevolg van de toegroei
in de tarieven bij de medisch specialistische hulp, en een effect van +/–1,2
mln als gevolg van de tariefharmonisatie bij de kaakchirurgie. Per saldo gaat
het dus steeds om budgettair neutrale effecten.Met de bijbehorende financieringsverschuivingen is rekening gehouden in
de financieringsraming. Additioneel is daarbij voor 1996 verdisconteerd de
tweede stap toegroei van de tarieven medisch specialistische hulp, die binnenkort
ter besluitvorming in het COTG voorligt en die naar verwachting een verschuiving
van de particuliere sector naar de ziekenfondssector met zich brengt van 33
mln.In de raming 1996 voor de overige voorzieningen curatieve zorg is (onder
meer) rekening gehouden met een bedrag van 1,4 mln ten behoeve van evaluatie-onderzoek
lokale initiatieven door de ZFR. 3.2.2Tandheelkundig specialistische hulpMet ingang van
1 januari 1995 is het pakket van aanspraken op tandheelkundige hulp, inclusief
specialistische hulp, in de ziekenfondsverzekering danig beperkt. Daarmee
worden overschrijdingen zoals die in het verleden voorkwamen, naar verwachting
voorkomen. De beperkingen voor hulp bij de specialist voor mondziekten en
kaakchirurgie (kaakchirurg) zijn daarin gelegen dat uitsluitend nog aanspraak
bestaat op hulp van specialistische aard. Er bestaat dus geen
aanspraak meer op chirurgische hulp van algemene aard die door een kaakchirurg
wordt verleend. De aanspraken op hulp door de orthodontist zijn beperkt tot
de behandeling van zeer ernstige aangeboren of verworven groei- en ontwikkelingsstoornissen.Het ligt in het voornemen om het kwaliteitsbeleid dat door de beroepsgroep
van tandartsen, i.c. de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
(NMT), in de komende jaren te ondersteunen. Daarvoor worden premiemiddelen
beschikbaar gesteld (zie ook bij extramurale zorg; mondzorg). Dit kwaliteitsbeleid
richt zich niet alleen op de tandartsen-algemeen practicus maar ook op de
tandarts-specialisten. 3.2.3ZiekenvervoerIn overleg met de andere overheden zal
het voorstel worden verkend voor decentralisatie van de verantwoordelijkheid
voor het ziekenvervoer, waarbij tevens wordt gedacht aan het uit begrotingsmiddelen
financieren van het ziekenvervoer. Het gaat daarbij dus om zowel de ambulancehulpverlening
als het zittend ziekenvervoer.Bij de vraag waar de verantwoordelijkheid voor planning en regie van de
ambulancehulpverlening moet worden ondergebracht speelt uiteraard het beleid
ten aanzien van de vernieuwing van de bestuurlijke organisatie een rol. Hierbij
zal tevens rekening worden gehouden met de bijzondere situatie van de Centrale
Posten Ambulancevervoer (CPA) die zijn samengebracht c.q. geïntegreerd
met meldkamers van brandweer (en in enkele gevallen ook politie). Ten behoeve
van de besluitvorming over de decentralisatie zullen naar verwachting eind
1995 de resultaten van een onderzoek naar de kostenontwikkeling in het ziekenvervoer
beschikbaar komen.Los van de financieringsvraag zal gewerkt worden aan een verdere verbetering
van de kwaliteit van het ziekenvervoer. Zo wordt gewerkt aan verbetering van
de coördinatie van de spoedeisende hulpverlening en wordt er naar gestreefd
dat er 7 * 24 uur een verpleegkundige in de meldkamer aanwezig is. 3.3Ontwikkeling uitgaven 3.3.1Uitgaven 1991–1996Tabel 3.2 Uitgaven ziekenhuiszorg, specialistische hulp en ziekenvervoer
1991–1996 Realisatie
uitgaven/budgetten Raming uitgaven/budgetten  1991199219931994 19951996 mln gld      1. Ziekenhuiszorg        a. Algemene en categorale ziekenhuizen (COTG-budget)11 16111 77712 11812 372 12 68312 888 b. Academische ziekenhuizen2 9483 2883 3863 626 3 8433 983 b.1 COTG-budget(2 218)(2 392)(2 483)(2 686) (2 881)(3 227) b.2 Rijksbijdrage O&W/OCW1)(730)(896)(903)(940) (962)(755) c. Overige voorzieningen curatieve zorg290338357367 390416Subtotaal14 39915 40315 86116 365 16 91617 287        2. Specialistische
hulp door vrijgevestigde specialisten        a. Medisch specialisten2)2 2912 3572 1702 192 2 2162 251 b. Tandheelkundige specialisten292318346363 215175Subtotaal2 5832 6752 5162 555 2 4312 427        3. Ziekenvervoer        a. Ambulancevervoer269290319345 350357 b. Overig ziekenvervoer223239251260 264269Subtotaal492529570605 614626Totaal17 47418 60718 94719 525 19 96120 340Procentuele mutatie t.o.v. het voorafgaand jaar8,16,51,83,1 2,21,91) Per 1991 inclusief 152 mln voor de zogenaamde Am-budgetten
die op 1-1-1991 zijn overgeheveld van de universiteiten naar de academische
ziekenhuizen. Per 1992 inclusief een aan de rijksbijdrage toegevoegd taakstellend
budget ad 80 mln voor rechtspositionele maatregelen.2) Excl. de uitgaven voor specialistische hulp door vrijgevestigde
psychiaters, die overgeheveld zijn naar hoofdstuk 4.Bron: CBS, COTG, VWS, OCW, Vektis, ZFR.De hoge groeicijfers voor 1991
en 1992 zijn mede het gevolg van vrij forse overschrijdingen over de hele
linie. In de groeicijfers voor de latere jaren komt het streven naar een gematigde
loonontwikkeling tot uiting. De ramingscijfers voor 1995 en 1996 worden nog
eens extra gedrukt door het effect van de pakketverkleining tandheelkundige
zorg. 3.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994Wat betreft de
uitgaventotalen worden de verschillen tussen het vorige FOZ en dit FOZ bepaald
door:–de overheveling van de cijfers van de vrijgevestigde psychiaters
naar hoofdstuk 4,–de bijstellingen bij de overige sectoren.Tabel 3.3 Samenvatting bijstellingen ten opzichte van het FOZ 1995 1991199219931994 mln gld   – Uitgaventotaal hfdst.
3 FOZ 199517 61718 77619 08219 614– AF: overheveling psychiaters naar hfdst. 4–128–152–151–113– Uitgaventotaal hfdst. 3 FOZ 1995 exclusief psychiaters17 48918 62418 93119 501– Bijstellingen "overige sectoren"–15–171624Uitgaventotaal hfdst 3 FOZ 199617 47418 60718 94719 525Tabel 3.3 laat zien dat de totaalcijfers uit het FOZ 1995 voor de "overige
sectoren" (alle sectoren met uitzondering van de vrijgevestigde psychiaters)
als volgt zijn bijgesteld: 1991 –15 mln, 1992, –17 mln, 1993 16
mln en 1994 24 mln.Tabel 3.4 schetst de opbouw van de bijstelling 1994 ad 24 mln bij de "overige
sectoren".Tabel 3.4 Opbouw bijstelling uitgavencijfer 1994 ten opzichte van
het FOZ 19951) (mln gld) Algemene
en categorale ziekenhuizenAcademische ziekenhuizenOverige
vzn curatievezorgMedisch specialistenTandheelk.
specialistenAmbulancevervoer Overig vervoerTotaalNominaal9–33 –1,72  –23,7Volumeoverschrijding3032972,61214,8–19,8150,6Volumebouw–3      –3Nominaal bouw516     21 Overige
kapitaallasten–43      –43Besparingsverlies   18,7   18,7Technisch   –96,3   –96,3Statistisch–826 –18   0Totaal–10419–24,71414,8–19,824,31) Inclusief doorwerking bijstellingen in voorgaande jaren.Toelichting
op de volumeoverschrijdingen:De volumeoverschrijding bij de algemene en categorale ziekenhuizen ad
30 mln heeft twee componenten. Beide hebben een incidenteel karakter. De eerste
component betreft een vertraging in de capaciteitsreductie (7 mln) die naar
verwachting in 1995 wordt ingelopen. De tweede component betreft het vervallen
van de Tubakorting tranche 1992 op voet van een rechterlijke uitspraak (23
mln). Intussen is een vervangende COTG-richtlijn van kracht geworden, leidend
tot compensatie in 1996.De volumeoverschrijding bij de academische ziekenhuizen ad 32 mln houdt
verband met de produktie-afspraken en met een stijging op het AZ-budgetonderdeel
voor verrichtingen van medisch specialisten. Dit betreft medisch specialisten
die in de AZ-en in dienstverband werkzaam zijn.Bij de overige voorzieningen curatieve zorg doet zich een volumeoverschrijding
voor van 9 mln die voornamelijk het gevolg is van relatief sterke kostenstijgingen
bij het erfelijkheidsonderzoek en bij de radiotherapeutische instituten.Bij de medisch specialisten laat 1994 een aanvullende volumeoverschrijding
zien van 72 mln. Aanvullend omdat rekening moet worden gehouden met het feit
dat het realisatiecijfer sterk neerwaarts is beïnvloed door macrobudgetkortingen
die steeds incidenteel zijn ingezet. In structureel opzicht is sprake van
een overschrijding van het desbetreffende macrobudget met 496 mln (zie bijlage
B3, tabel B3.21).Bij de tandheelkundig specialisten is sprake van een volumeoverschrijding
van 12 mln. Op basis van achterliggende informatie valt de overschrijding
te lokaliseren bij de orthodontistische hulp. Gezien de pakketbeperking tandheelkundige
zorg van 1-1-1995 wordt ervan uitgegaan dat de overschrijding een incidenteel
karakter heeft.Bij het ambulancevervoer is net zoals in voorgaande jaren in 1994 sprake
van een relatief sterke volumeoverschrijding (14,8 mln). De oorzaken zijn nog steeds onduidelijk. Naar verwachting verschaft het in paragraaf
3.2.3 genoemde onderzoek de gewenste duidelijkheid.De onderschrijding ad 19,8 mln bij het overig vervoer hangt samen met
nieuwe inzichten van het CBS omtrent de kostenontwikkeling in de afgelopen
jaren. Dit heeft geleid tot een nieuwe kostenreeks die ten opzichte van de
kostenreeks die in het vorige FOZ was opgenomen, een lager groeitempo heeft.Toelichting op de technische en statistische bijstellingen:De technische bijstelling bij de medisch specialisten (en de psychiaters)
betreft de reservering die in de afgelopen jaren is opgebouwd. Deze reservering
is ook in 1994 niet tot aanwending gebracht. Eerst in 1995 zal de reservering
worden ingezet. Hierbij is de inzet mede gericht op de compensatie van het
besparingsverlies als gevolg van de vertraging bij het redresseren van de
zogenaamde restantproblematiek 1992 en het tot 1-1-1996 aanhouden van de compensatie
voor de overschrijding 1993, alsmede op de dekking van de kosten van vrijwaring
die in 1995 zullen optreden.De statistische bijstellingen bij ziekenhuizen en medisch specialisten
houden verband met over-en-weer verschuivingen tussen specialisten die in
dienstverband werkzaam zijn en vrijgevestigde specialisten. 3.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In deze paragraaf
wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van de mutaties
1995 en 1996.De mutaties zijn verdeeld in:*loon- en prijsbijstelling*volume*Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) annex Investeringsprogramma Academische
Ziekenhuizen (IPAZ)*overige kapitaallasten*overige beleidsmaatregelen*technisch/statistischIn bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven
tot en met het jaar 2000. Tabel 3.5 Raming ziekenhuiszorg 1995 en 1996 Algemene
en categorale ziekenhuizenAcademische ziekenhuizen1)Overige
curatieve zorg mln gld  Niveau 199412 372,02 686,0367,0Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/–)   – verval
0,5% prijsbijstelling incidenteel 1994–15,0–3,0 – inhaal
vertraging capaciteitsreductie–7,0  – overig–2,0  Startniveau
raming 199512 348,02 683,0367,0Mutaties
1995:   1. Loon- en prijsbijstelling106,263,23,92. Volume
a. toegestane groei80,020,0 (b. doorwerking arbeidsmarktimpuls3,0  (c.
bevordering bloedveiligheid7,02,5 (d. Davos2,0  (e.
stimulans energie-efficiency2,00,4 (f. experimenten
specialistische hulp (ZFR-subs.)  15,0(g. (restant)
compensatie overschrijding 1993 –8,6 3. Beleid
WZV/IPAZ    a. uitbreidingsbouw11,4   b. functie-uitbreiding20,0   c. instandhoudingsbouw68,056,82)  d. rentecorrectie 1,2  e. topklinische
zorg10,020,06,04. Overige kapitaallasten    a. afschrijvingskosten melding18,3   b. rentekosten
melding14,5   c. vrijval kapitaallasten–32,8   d. medische en overige inventarissen25,020,6 5. Technisch/statistisch    a. doorwerking besluit levertransplantaties 1-3-1994 2,0–2,0 c. budgettair effect toegroei tarieven medisch specialisten (1-4-1995) 18,8  d. budgettair effect tariefharmonisatie kaakchirurgie (1-1-1995) 1,2 Niveau
199512 682,62 881,1389,9Correctie incidentele
uitgaven 1995 (+/–)   – reparatie
vervallen Tubakorting tranche 1992–23,0  Startniveau
raming 199612 659,62 881,1389,9Mutaties
1996:   1. Loon- en prijsbijstelling107,827,24,22. Volume
a. toegestane groei49,0–10,0  (b.
Davos0,3   (c. evaluatie-onderzoek lokale
initiatieven (ZFR)  1,4 (d. medisch specialistische
opleidingen (ZFR-subs.)  11,0 (e. compensatie
aanvullende overschrijding 1994 pm 3. Beleid WZV/IPAZ
a. uitbreidingsbouw22,7   (b. functie-uitbreiding20,0   (c. instandhoudingsbouw110,215,82)  (d. rentecorrectie 3,0  (e.
topklinische zorg incl. produktie-effect15,345,09,04. Overige
kapitaallasten a. afschrijvingskosten melding18,5   (b. rentekosten melding14,8   (c.
vrijval kapitaallasten–44,1   (d.
medische en overige inventarissen7,320,9  (e.
rentenormering/-protocollering–19,3–3,9 5. Overige
beleidsmaatregelen    a. vervallen ruimte
2-jarige nullijn en verrekening 1995 (NZf-schuif)–106,8–18,0  b. loonsomevenredige verdeling ruimte 2-jarige nullijn (NZf-schuif)33,05,0 6. Technisch/statistisch    a. overheveling deel rijksbijdrage AZ (OCW) naar COTG-budget 255,0  b. budgettair effect toegroei tarieven medisch specialisten (1-4-1995) 6,2 Niveau
199612 889,33 227,3415,51) De raming heeft uitsluitend betrekking op het COTG-budget
van de academische ziekenhuizen. De rijksbijdrage vanuit OCW bedraagt voor
respectievelijk 1995 en 1996 962,0 mln en 755,4 mln.2)Inclusief de exploitatie-effecten van de meldingsregeling.Tabel 3.6 Raming specialistische hulp 1995 en 1996 Medisch specialistenTandartsspecialisten mln gld Niveau 19942 192,0363,0Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/–)  – verval
incidentele overschrijding 1994 –12,0 Startniveau
raming 19952 192,0351,0 Mutaties 1995:  1. Loon-
en prijsbijstelling10,33,4 2. Volume   a. toegestane groei20,22,0 b. capaciteitsbeleid25,0  c. effect beleid topklinische zorg5,0  d. voorziening
bijzondere situaties lokale initiatieven0,9 3. Overige
beleidsmaatregelen   a. verlenging/verhoging
macrobudgetkorting van 309 mln tot 397 mln per 1-4-1995 (compensatie restantproblematiek
1992)–66,01)  b. vrijwaring
(75% van 3a)49,52)  c. pakketverkleining
tandheelkunde/orthodontie –150,0 d. tariefonderbouwing
orthodontie –24,0 e. overgangsregeling
pakketbeperking tandheelkunde/orthodontie 44,0 f. correctie
voor overschrijding 1993 –10,0 g. produktiviteitskorting
1995 (1-4-1995) incl. inhaal vertraging 1e kwartaal 1995–21,2  h. herinvestering produktiviteitskorting 1995 (75% van 3g)15,9  i. (overige) incidentele tariefeffecten (saldo mutaties)3)3,0 4. Technisch/statistisch   a. budgettair effect toegroei tarieven ZF en particulier (1-4-1995)–18,8  b. budgettair effect tariefharmonisatie kaakchirurgie (1-1-1995) –1,2Niveau 19952 215,8215,2 Correctie incidentele
uitgaven 1995 (+/–)  – verval overgangsregeling
pakketbeperking tandheelkunde/orthodontie –44,0 Startniveau
raming 19962 215,8171,2 Mutaties 1996:  1. Loon-
en prijsbijstelling22,31,8 2. Volume   a. toegestane groei21,92,0 b. capaciteitsbeleid2,5  c. effect beleid topklinische zorg4,5  d. voorziening
bijzondere situaties lokale initiatieven0,9  e. kwaliteitsbeleid3,0 3. Overige
beleidsmaatregelen   a. verlenging/verhoging
macrobudgetkorting van 309 mln tot 397 mln per 1-4-1995 (compensatie restantproblematiek
1992)–22,01)  b. verlenging/verhoging
macrobudgetkorting van 397 mln tot 496 mln per 1-1-1996 (compensatie aanvullende
overschrijdingen 1993 en 1994)–99,01)  c. vrijwaring (75% van 7a en 7b)90,72)  d. produktiviteitskorting 1995 (1-4-1995) incl. inhaal vertraging
1e kwartaal 1995–2,8  e. herinvestering
produktiviteitskorting 1995 (75% van 7d)2,1  f. (overige)
incidentele tariefeffecten (saldo mutaties)3)17,3  g. incidentele verrekening (1996) restantproblematiek 1992pm 4. Technisch/statistisch   a. budgettair effect toegroei tarieven ZF en particulier (1-4-1995)–6,2 Niveau
19962 251,0175,01) De voor vrijwaring vatbare kortingsbedragen; in totaal 187
mln. 2) De vrijwaringsvoorziening; in totaal 140,2 mln uitgaand
van een 75% deelname aan de lokale initiatieven. 3) Samenhangend
met de VPA-compensatie 1990, een tweetal tariefmaatregelen vanwege de vertraging
bij de intrekking van een toeslag in de particuliere tarieven, en de zogenaamde
ggz-korting annex het vervallen van deze korting. Tabel 3.7 Raming ziekenvervoer 1995 en 1996 AmbulancevervoerOverig
ziekenvervoer  mln gld Niveau 1994/startniveau
raming 1995345,0260,0 Mutaties 1995:  1. Loon-
en prijsbijstelling2,72,1 2. Toegestane volumegroei2,31,7Niveau 1995/startniveau raming 1996350,0263,8 Mutaties
1996:  3. Loon- en prijsbijstelling3,52,74. Toegestane volumegroei3,42,6 Niveau
1996356,9269,1HOOFDSTUK 4 VOORZIENINGEN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG4.1TerreinbeschrijvingDe geestelijke gezondheidszorg in
engere zin omvat een scala van voorzieningen en beroepsbeoefenaren: psychiatrische
ziekenhuizen, (zowel algemeen, als categoriaal), RIBW-en, RIAGG-en, PAAZ-en,
CAD-en, alsmede de door de Ziekenfondsraad gesubsidieerde herstellingsoorden,
psychiatrische woonvoorzieningen, instellingen voor klinisch-psychiatrische
gezinsbehandeling en projecten dagstructurering. Tevens behoren daartoe de
vrijgevestigde psychiaters, alsmede de vrijgevestigde psychotherapeuten.De geestelijke gezondheidszorg in brede zin omvat veel meer terreinen
en voorzieningen. Gedacht kan worden aan hulpverlening bij psychische problematiek
in de eerstelijn (bijvoorbeeld de huisarts), in de instellingen voor maatschappelijke
opvang en dak- en thuislozenzorg, in de ouderenzorg, gehandicaptenzorg, maar
ook in de medische kindertehuizen en de medische kleuterdagverblijven.Dit hoofdstuk beperkt zich in het algemeen tot de geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen
in engere zin; waar nodig wordt echter ook een relatie gelegd met de geestelijke
gezondheidszorg in brede zin.In het veld van de geestelijke gezondheidszorg is sprake van een voortgaand
proces van zorginhoudelijke vernieuwing. Het traditionele zorgaanbod wordt
waar mogelijk vervangen door nieuwe, meer op de hulpvraag van de patiënt
toegesneden vormen, zoals psychiatrische thuiszorg, begeleid wonen, arbeidsrehabilitatie,
opnamevervangende deeltijdbehandeling en case-management. Het zorgaanbod krijgt
daardoor een instellingsoverschrijdend, transmuraal karakter. Op regionaal
niveau werken instellingen daartoe in toenemende mate met elkaar samen binnen
gemeenschappelijke projecten, multi-functionele eenheden, zorgprogramma's
en zorgcircuits, soms uitmondend in organisatorische fusies en holdingconstructies.Veel van dit vernieuwende hulpaanbod valt buiten de traditionele verstrekkings-,
plannings-, en financieringskaders.Belangrijk bij de lezing van dit hoofdstuk is dan ook dat achter de in
dit hoofdstuk gepresenteerde cijfers vaak een veel innovatiever hulpverlening
schuilgaat dan de traditionele parameters doen vermoeden. Het grootste vraagstuk voor de geestelijke gezondheidszorg blijft de toenemende
vraag naar geestelijke gezondheidszorg in de komende jaren. In het jaar 2000
zal naar verwachting één op de vier personen met ernstige psychische
problemen in aanraking komen met de geestelijke gezondheidszorg; in het jaar
1990 was dat nog één op de zes personen. Deze toenemende hulpvraag
noopt tot een actief en gericht preventiebeleid. Van de diverse overheden
vraagt dit een specifieke benadering en bewustwording, waarbij onderkend wordt
op welke wijze politieke en maatschappelijke ontwikkelingen uitwerken op de
psychische gezondheid van burgers in het algemeen en van specifieke groepen
in het bijzonder.Het ggz-veld zal via inhoudelijke en bestuurlijke vernieuwing een antwoord
moeten vinden op deze uitdaging. De aandacht zal daarbij moeten uitgaan naar
de mogelijkheden om binnen de geestelijke gezondheidszorg zelf de doelmatigheid
en effectiviteit van het hulpaanbod te vergroten en prioriteiten te stellen.
Ook het ontwikkelen van een gemeenschappelijk zorgaanbod met aanpalende zorgvelden,
zoals het maatschappelijk werk en de maatschappelijke opvang, het veld van
Justitie, de somatische gezondheidszorg en de jeugdzorg verdient daarbij de
aandacht. Een dergelijke benadering over de grenzen van zorgvelden heen
(zorgvelden die vaak met verschillende financieringssystematieken te maken
hebben) vergt een nieuwe specifieke wijze van bestuurlijke afstemming en coördinatie
tussen aanbieders, verzekeraars en overheden. De verdere ontwikkeling van
dit bestuurlijk instrumentarium zal een gerichte inspanning vereisen van alle
betrokkenen. 4.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 4.2.1AansturingIn de nota Zorg in het Regeerakkoord zijn
voorstellen opgenomen voor de aansturing van en kostenbeheersing binnen de
care-sectoren, waartoe in dat kader ook de geestelijke gezondheidszorg wordt
gerekend. In de kern komen deze voorstellen neer op een strakke aanbodregulering,
handhaving van de bestaande (voorzieningsgebonden) verstrekkingen en "grote"
zorgvernieuwingsfondsen. Via deze fondsen zal de noodzakelijke flexibiliteit
en vernieuwing van het aanbod gefaciliteerd en georganiseerd worden.Door de koepels in de geestelijke gezondheidszorg is een alternatief voorgesteld,
dat naar mening van de koepels meer zou aansluiten bij de feitelijke ontwikkelingen
in deze sector en op even effectieve wijze als in de kabinetsvoornemens de
kosten zou beheersen.Afgesproken is om dit alternatief gezamenlijk met koepels, verzekeraars
en patiënten/consumenten verder uit te werken om te bezien in hoeverre
het voldoet aan de uitgangspunten van het kabinetsbeleid. Op basis van deze
uitwerking kan dan besluitvorming plaatsvinden. 4.2.2ZorgvernieuwingBelangrijk beleidsdoel is het dichter
bij de samenleving brengen van de geestelijke gezondheidszorg en het inhoudelijk
vernieuwen van het zorgaanbod. Dit proces uit zich op vele manieren. De hierboven
beschreven lijn zal dat proces nog verder kunnen faciliteren.Landelijk Overleg Zorgvernieuwing (LOZ)In 1995 is het Landelijk Overleg Zorgvernieuwing tot stand gekomen. Doel
van dit overleg is de bevordering van een vraaggerichte geestelijke gezondheidszorg
op regionale basis georganiseerd. In dit overleg werken koepels, zorgverzekeraars,
patiëntenorganisaties en de rijksoverheid samen met vertegenwoordigers
van samenwerkingsverbanden van regio's waar de aanbieders zich garant gesteld
hebben voor de totstandkoming van een vernieuwde zorg.Door het LOZ is een voorstel gedaan om het proces van regionale zorgvernieuwing
verder te faciliteren, het idee van zogenoemde vernieuwingsregio's.Opnamevervangende deeltijdbehandelingOpname-vervangende deeltijdbehandeling is een breed en flexibel zorgaanbod
dat een actieve ambulante behandeling combineert met dagopvang en mogelijkheden
tot kortdurende opname. Deze ontwikkeling wordt gefaciliteerd door besluitvorming
binnen het COTG waardoor vanaf 1 januari 1993 de intramurale richtlijnen op
deze zorgvorm van toepassing zijn verklaard. Apz-en en verzekeraars kunnen
daardoor afspraken maken over het aantal intramurale bedden dat voor deze
zorgvorm wordt ingezet. Uit COTG-cijfers blijkt dat eind 1994 voor in totaal
522 plaatsen (± 2,3% van de intramurale APZ-capaciteit) dergelijke
afspraken zijn gemaakt. Eind 1993 bedroeg dat aantal nog 244 plaatsen. Verwacht
wordt dat dit aantal in de komende jaren sterk zal toenemen. MFE-vormingDe inhoudelijke en organisatorische zorgvernieuwing in de vorm van Multifunctionele
Eenheden (MFE-en) zet zich voort. Inmiddels zijn 15 MFE-en operationeel en
ruim 50 aanvragen in behandeling in het kader van de WZV. Een belangrijke
belemmering voor de MFE-ontwikkeling vormt de bestaande regelgeving. Bezien
zal worden in hoeverre de elders in dit hoofdstuk beschreven veranderingen
in de verstrekkingen en de WTG-richtlijnsystematiek deze belemmeringen wegnemen.
Voorts zal het zorg- en behandelingsbeleid van de MFE verder ontwikkeld worden
met ondersteuning van het NCGV.Zorgvernieuwingsfonds en substitutieIn de afgelopen jaren is een belangrijke stimulans tot regionale zorgvernieuwing
uitgegaan van de Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring zorgvernieuwing
en substitutie geestelijke gezondheidszorg. Deze Regeling regelt zowel de
substitutie als het Zorgvernieuwingsfonds ggz.Bij substitutie gaat het om een al langer bestaande mogelijkheid van aanbieders
om binnen het overeengekomen budget en in overleg met verzekeraars nieuwe
zorgvormen te ontwikkelen die formeel buiten de bestaande verstrekkingen vallen.Via het Zorgvernieuwingsfonds ggz, dat vanaf 1994 functioneert, worden
middelen voor regionale zorgvernieuwing ter beschikking gesteld. In 1994 ging
het in totaal om 31,65 mln; in 1995 om 55,2 mln. Een gedeelte van dit bedrag
wordt naar rato van bevolkingsaantallen verdeeld over de RIGG-regio's; (1994:
23 mln; 1995: 38,7 mln); een ander gedeelte heeft een specifieke doelbestemming
(1994: 8,65 mln; 1995: 16,5 mln).Aangezien eerst in 1996 besluitvorming mogelijk is over een groot deel
van de kabinetsvoorstellen, is besloten om de omvang van het Zorgvernieuwingfonds
in 1996 slechts in beperkte mate uit te breiden en wel met een bedrag van
5 mln tot 60,2 mln. Dit additionele bedrag is specifiek bedoeld voor projecten
op het gebied van de oggz.In de volgende tabel is de bestemming van de gelden in het Zorgvernieuwingsfonds
aangegeven. In de volgende onderdelen wordt verder ingegaan op de specifieke
bestemming van de geoormerkte gelden.Tabel 4.1 Bestemming van de gelden in het Zorgvernieuwingsfonds 199419951996  mln gld Regionale zorgvernieuwing
(niet geoormerkt)2338,738,7 Regionale zorgvernieuwing
(geoormerkt):   – Sociale pensions6,15  – Sociale
pensions en maatschappelijke opvang 1010 – Grote
steden1,5  – O.G.G.Z. in (groot)stedelijke
omgeving 6,511,5 – Onderzoek1  Totaal31,6555,260,2Grote steden en oggzIn de (groot)stedelijke omgeving nemen de problemen van mensen met ernstige
psychische stoornissen toe. Deze problematiek uit zich vooral in een toename
van sterk sociaal geïsoleerde mensen, levend in vervuilde woningen of
reeds in het dak- en thuislozencircuit. Vanuit het reguliere zorgaanbod wordt
deze groep onvoldoende of niet bereikt; een hulpvraag wordt in de regel niet
door deze mensen zelf geformuleerd. Veelal betreft het mensen die reeds (veelvuldig)
ervaring hebben met zorgverlening binnen de psychiatrie dan wel met andere
vormen van hulpverlening. Om echter verdere verergering van de psychische
stoornissen bij deze mensen tegen te gaan en verdere verloedering
en verkommering zoveel mogelijk te beperken, dient een op deze problematiek
toegesneden, programmatische aanpak van zorg te worden georganiseerd. Hierbij
zullen naast de zorgaanbieders ook gemeenten en andere hulp- en dienstverleners
een belangrijke rol dienen te vervullen. Deze op de risicogroepen gerichte
aanpak kan dan niet alleen voor de betrokkene en zijn naaste omgeving de gevolgen
van de psychiatrische stoornis meer draaglijk maken, maar zal in een aantal
gevallen (gedwongen) opname in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis of uithuiszetting
voorkomen. Dit beleid zal de komende jaren worden geïntensiveerd.In 1994 was binnen het Zorgvernieuwingsfonds een bedrag van 1,5 mln geoormerkt
ten behoeve van zorgverlening aan specifieke risicogroepen in de vier grote
steden.In 1995 is het beschikbare bedrag uitgebreid tot 6,5 mln; in de lijn van
het door het kabinet ontwikkelde grote steden beleid zou dit ook beschikbaar
moeten zijn voor de ontwikkeling van dergelijke activiteiten in de andere
(15) (middel)grote steden.Medio 1995 bleek echter dat er onvoldoende specifieke informatie voorhanden
was over de aanwezigheid en de concentraties van de diverse risico-groepen
in deze (middel)grote steden. In verband daarmee is besloten de voor 1995
beschikbare middelen breder in te zetten. Van het beschikbare bedrag van 6,5
mln is een bedrag van 1 mln verdeeld naar rato van het aantal passantenplaatsen
in de dak- en thuislozenvoorzieningen; een bedrag van 5,5 mln is naar rato
van de inwoneraantallen verdeeld over alle RIGG-regio's. Met deze verdeling
blijft ook in 1995 het bedrag van 1,5 mln voor de vier grootste steden beschikbaar.Inmiddels wordt er via onderzoek naar gestreefd om voor 1996 en later
tot de ontwikkeling van verdelingsindicatoren te komen die een meer gerichte
inzet van middelen voor deze specifieke risico-groepen mogelijk maakt; dit
onderzoek moet ook meer basis bieden voor een meer geëigende verdeling
van het ggz-budget over regio's en verbindingskantoren.Sociale pensions en maatschappelijke opvangIn de afgelopen jaren is een intensief beleid gevoerd ten behoeve van
de dak- en thuislozen met ernstige psychische stoornissen. Vanaf eind 1991
zijn er voor deze mensen sociale pensions opgezet die in een grote behoefte
voorzien. Onderzoek heeft aangetoond dat met de sociale pensions de beoogde
doelgroep wordt bereikt en de bewoners over het algemeen tevreden zijn met
dit aanbod. Voorts is een belangrijk gegeven uit dit onderzoek dat de bewoners
de veiligheid die zij in de pensions ervaren hoog waarderen. Uitbreiding van
de plaatsen sociaal pension vindt thans plaats via de Regeling Ziekenfondsraad
subsidiëring zorgvernieuwing en substitutie geestelijke gezondheidszorg.In 1994 was voor de sociale pensions binnen het zorgvernieuwingsfonds
een geoormerkt bedrag van 6,15 mln beschikbaar (waarvan 0,65 mln afkomstig
uit de begrotingsmiddelen voor overlastbestrijding verslaafden).Na overleg met het veld is besloten de werkingssfeer van de subsidieregeling
met ingang van 1995 te verbreden tot de sociaal-psychiatrische begeleiding
van personen die verblijven in instellingen voor maatschappelijke opvang.
Tot die instellingen behoren naast de sociale pensions ook bijvoorbeeld Blijf
van mijn lijfhuizen, crisisopvangcentra en instellingen voor dak- en thuislozenzorg.
In 1995 is daartoe het geoormerkte bedrag verhoogd tot 10 mln, waarvan 1,5
mln incidenteel vanwege onderbesteding in 1994. Daarmee kan het aantal plaatsen
tot ± 750 worden uitgebreid. Intensieve psychiatrische thuiszorgAl in de Nota Onder Anderen is gesteld dat deze relatief nieuwe zorgvorm
gestimuleerd dient te worden. Inmiddels is door het veld gehoor gegeven aan
deze oproep.De vroegste initiatieven richtten zich op mensen die weliswaar chronisch
psychiatrische patiënten zijn maar die gedurende bepaalde perioden ook
redelijk zelfstandig kunnen functioneren.Inmiddels is gebleken dat ook voor (ex-)psychiatrische patiënten
intensieve psychiatrische thuiszorg één van de middelen is om
te voorkomen dat ze verder afglijden en gedwongen opgenomen zullen worden
of op straat belanden.Op korte termijn zal nader onderzoek plaatsvinden naar welke vormen van
intensieve psychiatrische thuiszorg voor welke groepen patiënten het
meest effectief zijn.Begeleid zelfstandig wonenDe ontwikkeling van projecten voor begeleid zelfstandig wonen (BZW) heeft
het afgelopen jaar een grote vlucht genomen. Doordat er voor deze vorm van
begeleiding geen structurele financiering bestaat worden de projecten vooral
gefinancierd door middel van substitutie van reeds erkende capaciteit en het
zorgvernieuwingsfonds.Steeds meer blijkt dat met name de jongere GGZ-cliënt en zij die
nog geen langdurige voorgeschiedenis in de GGZ hebben hun voorkeur uitspreken
voor opvang in een BZW-project.Begeleid Zelfstandig Wonen biedt, naast de realisering van meer dagstructureringsprojecten,
aan steeds meer cliënten de mogelijkheid om reeds bestaande sociale netwerken
intact te houden of om deze opnieuw op te zetten.Voor het goed functioneren van BZW en dagstructureringsprojecten is een
goede samenwerking tussen de GGZ-partners een absolute eis. De samenwerking
neemt derhalve op veel plaatsen steeds meer toe; het realiseren van een onafhankelijke
regionale indicatiecommissie kan daarbij stimulerend werken. 4.2.3Poortwachterspositie huisartsDe Paritaire Werkgroep
Huisartsenzorg (PWH) zal zijn advies op korte termijn uitbrengen. Deze werkgroep
heeft zich op verzoek van de opdrachtgevers (VWS, LHV, ZN en KPZ) onder meer
gebogen over de vraag hoe de poortwachtersfunctie van de huisarts kan worden
versterkt. Hoewel het rapport formeel nog niet is aangeboden is wel al bekend
dat de PWH haar aandacht met name heeft gericht op de somatische zorgverlening
van de huisarts. Het ligt in de bedoeling de komende jaren via experimenten
concreet invulling te geven aan een versterking van de positie van de huisarts
op het terrein van de ggz. Gezien de samenhang ligt het daarbij in de rede
die versterking niet op zich te bezien, maar in relatie tot andere zorgaanbieders
in de eerste lijn, zoals eerste lijnspsychologen en maatschappelijk werkers.
Met de koepelorganisaties van deze beroepsgroepen en met de NVAGG zal tijdig
overleg worden gevoerd over deze voornemens. Ook op andere wijze zal de poortwachtersfunctie
van de huisarts op het terrein van de ggz worden versterkt. In de huidige
AWBZ-regelingen is de verwijzing van (onder meer) de huisarts reeds één
van de noodzakelijke voorwaarden voor het verkrijgen van ambulante ggz-hulp
ten laste van de AWBZ. De RIAGG is evenwel nog gepositioneerd als een laagdrempelige
(zonder verwijzing toegankelijke) voorziening (ongeveer 45% van de aanmeldingen
bij de RIAGG verloopt via de huisarts). Uit het oogpunt van doelmatigheid,
rechtsgelijkheid en kostenbeheersing is dat minder gewenst. Bovendien draagt
een verwijzing door de huisarts bij aan de versterking van de poortwachtersfunctie
van de huisarts. Aan de Ziekenfondsraad zal worden gevraagd op
welke wijze aan een dergelijke verplichting vorm kan worden gegeven.Voor wat betreft de RIAGG-jeugdzorg zal rekening worden gehouden met het
gestelde in "keuze in de jeugdzorg" over de toegang tot de jeugdzorg. 4.2.4Vrijgevestigde psychiatersVolgens gegevens van het
NcGv zijn in Nederland ± 1 600 psychiaters werkzaam. Ongeveer
de helft hiervan is geheel of gedeeltelijk in de vrije praktijk werkzaam.
Hiervan werkt ongeveer 25% uitsluitend in de vrije praktijk en ruim 55% combineert
de eigen praktijk met een deeltijdaanstelling in een ggz-instelling.De werkzaamheden van deze psychiaters vertonen sterke samenhang met die
van de andere aanbieders in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Het
beleid is er daarom op gericht deze beroepsgroep sterker bij de regionale
ggz-ontwikkeling te betrekken. Daarom is besloten de vrijgevestigde psychiaters
uit het specialistenkader af te zonderen en toe te voegen aan het ggz-kader.Bij de psychiaters doet zich in 1994 een aanvullende overschrijding voor
van 16 mln. Aanvullend omdat (mede) rekening moet worden gehouden met het
feit dat het realisatiecijfer sterk neerwaarts is beïnvloed door macrobudgetkortingen
die steeds incidenteel zijn ingezet. In structureel opzicht is sprake van
een overschrijding van het desbetreffende macrobudget met 80,3 mln (zie bijlage
B3, tabel B3.21). In verband hiermee zal de lopende macrobudgetkorting (opbrengst
op jaarbasis: 37,6 mln) worden verlengd; daarnaast wordt de budgetkorting
verhoogd met een bedrag van 42,7 mln (namelijk het verschil ten opzichte van
de structurele overschrijding). Daartoe wordt een aanwijzing aan het COTG
gegeven. Het betreft hier een forse maatregel.Een aanvullende tariefmutatie op 1-4-1995 betrof de produktiviteitskorting
1995. Terzake is besloten dat de opbrengst van deze korting – als extra
stimulans voor de lokale initiatieven – kan worden geherinvesteerd,
voorzover het gaat om psychiaters die hierin participeren en derhalve niet
zal worden verrekend met de macrobudgetkortingen. Hierbij is overwogen dat
in 1996 in beginsel geen dubbele compensatie zal plaatsvinden voor de restant-problematiek
1992. Inmiddels is met de beroepsgroep en met verzekeraars overleg gaande om
in onderling verband te komen tot een oplossing voor deze problemen.Van de beroepsgroep wordt daarbij verwacht dat zij instemt met afspraken
over een beperking van het volume, over het invoeren van een minimum praktijkomvang
als vrijgevestigde, over de inbedding in de regionale ggz (onder meer via
deelname aan een systeem van regionale indicatietoetsing bij psychotherapie)
en over de ontwikkeling van een kwaliteitsbeleid voor deze sector. Terzake
wordt uitgegaan van een besparing van 22 mln.Een en ander wordt vormgegeven in overeenkomsten met vrijgevestigde psychiaters.
Deze zouden dan – naar analogie van de vrijwaring voor de overige specialisten
die deelnemen in een zogenaamd lokaal initiatief – in aanmerking komen
voor vrijwaring van de na 1 april 1994 doorgevoerde resp. nog door te voeren
tariefkortingen onder de voorwaarde dat zij participeren in het hiervoor aangegeven
volume-beleid.Met deze vrijwaring is een bedrag van 50,3 mln gemoeid ( nl. de verhoging
van de macrobudgetkorting die op 1 april 1994 is doorgevoerd plus de voorgenomen
verhoging met 42,7 mln). 4.2.5Vrijgevestigde psychotherapieEind 1994 is door partijen
de werking van de "vanwege de RIAGG-constructie" (verder genoemd: de regeling)
geëvalueerd. Geconcludeerd werd dat – rekening houdend met de korte
voorbereidingstijd – de regeling na een aantal aanvangsproblemen in
het algemeen naar tevredenheid tot uitvoering was gekomen. Op enkele punten
was verbetering nog mogelijk, bijvoorbeeld op het punt van de indicatietoetsing.Wel werd de omvang van het financiële kader (in 1994 25 mln op jaarbasis),
als probleem ervaren voor komende jaren. Bij brief van 11 januari 1995 werd
dat kader verhoogd met een bedrag van 5 mln; aan deze verhoging was evenwel
de voorwaarde verbonden dat vrijgevestigden ook zelf door een bijstelling
van de vergoeding die zij in het kader van de constructie voor psychotherapie
ontvingen, zouden bijdragen aan de volume-problematiek. Partijen waren op
zich tot bijstelling bereid, maar ervoeren het geboden kader als een te smalle
basis voor een verdere uitvoering van de regeling in 1995. De opstelling leidde
voorjaar 1995 tot problemen bij zowel psychotherapeuten, als cliënten.Medio 1995 leidde dit tot de beslissing om het kader structureel met een
extra-bedrag van 10 mln te verhogen tot 40 mln. Omdat er echter in 1995 nog
sprake is van een aantal therapieën onder de verlengde armconstructie
via de vrijgevestigde psychiaters werd het extra bedrag van 10  mln voor
1995 teruggebracht tot 5,2 mln; vanaf 1996 is het totale bedrag beschikbaar,
zij het onder handhaving van de eerder gestelde voorwaarde omtrent de vergoedingen.Daaraan is inmiddels voldaan: de vergoeding is op voorstel van partijen
met 10% teruggebracht van ƒ 120,- tot ƒ 108,-.Ambulante psychotherapie wordt niet alleen geboden door vrijgevestigd
psychotherapeuten/niet-psychiaters; dat vindt ook plaats door vrijgevestigd
psychiaters en binnen de RIAGG-en en de psychiatrische poliklinieken. Onderlinge
afstemming en prioritering van dit aanbod komt slecht tot stand; dat belemmert
de totstandkoming van een doelmatig georganiseerd en effectief aanbod en dat
draagt daardoor niet bij aan de noodzakelijke beheersing van kosten.Het beleid is erop gericht om daar de komende periode verandering in te
brengen.Als eerste stap ter verbetering dient er gekomen te worden tot een regionaal
systeem van indicatie-toetsing voor alle ambulante psychotherapie. In overleg
met het veld zullen hiertoe concrete beleidsmaatregelen worden voorbereid. 4.2.6RIAGGDeregulering RIAGG bouwIn het kader van de verdergaande deregulering en ter stimulering van de
eigen verantwoordelijkheid van de RIAGG-en zijn met ingang van 1 januari 1995
de huisvestingskosten (huurkosten, kapitaallasten) genormeerd in de instellingsbudgetten
opgenomen.Hierbij is rekening gehouden met een ingroeiperiode van 5 jaar. Voor de
deregulering is voor deze periode een bedrag van totaal 8 mln beschikbaar
gesteld, dat wil zeggen 1,6 mln per jaar. Daarnaast is er nog sprake van doorwerking
van reeds (vóór 1995) afgegeven vergunningen van naar schatting
2,5 mln in 1995 en 1,5 mln in 1996.Bovenregionale taken RiaggDe Riagg-verstrekking omvat een aantal bovenregionale activiteiten die
op grond van afspraken zijn toegedeeld aan bepaalde Riagg's. Het gaat daarbij
met name om de hulpverlening aan autisten, doven en slechthorenden
met psychische problemen, psycho-analyse, Aids-hulpverlening en hulpverlening
aan asielzoekers en vluchtelingen. De uitvoering van die afspraken verloopt
problematisch. Wanneer de NVAGG en zorgverzekeraars niet vóór
1 oktober 1995 tot een bevredigende oplossing zijn geraakt zullen maatregelen
worden genomen om binnen het beschikbare macro-budget middelen te bestemmen
voor deze bovenregionale taken.RutgersstichtingDe Rutgersstichting biedt gespecialiseerde hulpverlening, voorlichting,
consultatie en preventie op het terrein van de seksualiteit en heeft daarbij
in de loop der jaren een grote deskundigheid opgebouwd. De uitvoerende taken
behoren naar aard en inhoud eigenlijk tot de taken van de huisarts en de RIAGG,
maar in de praktijk is gebleken dat deze reguliere hulpverleners een dergelijk
hulpaanbod niet kunnen realiseren. Met name geldt dit voor specifieke groepen,
zoals jongeren, allochtonen en gehandicapten. Daarnaast heeft de Rutgersstichting
de mogelijkheid van anonieme hulpverlening. Besloten is de subsidiëring
van uitvoerende taken vanaf 1996 te beëindigen. Wel dient de specifieke
deskundigheid van de Rutgersstichting op het vlak van de uitvoerende hulpverlening
te worden behouden.Beoogd wordt vanaf 1 januari 1997 middelen hiervoor toe te voegen aan
het RIAGG-kader. in de komende periode wordt onderzocht op welke wijze deze
hulpverlening, onder meer in relatie tot het RIAGG-aanbod, georganiseerd kan
worden. Ter overbrugging wordt in 1996 ten laste van de intensiveringsruimte
een subsidie van 2 mln aan de Rutgersstichting ter beschikking gesteld.Stichting De DriehoekHet zorgaanbod van De Driehoek is enerzijds gericht op een specifieke
doelgroep, nl. personen met een gereformeerde achtergrond, anderzijds gaat
het qua aard en inhoud om psycho-sociale hulpverlening met een directe verbinding
naar de ggz. De directe subsidierelatie van het ministerie van VWS voor wat
betreft de uitvoerende taken van De Driehoek wordt beëindigd. Tegelijkertijd
is behoud van het uitvoerend zorgaanbod, gelet op het specifieke karakter
hiervan en de omvang van de doelgroep op zijn plaats. Op het terrein van de
doelgroep, personen met een gereformeerde achtergrond, is de Gereformeerde
Landelijke RIAGG "De Poort" werkzaam.In de komende periode wordt onderzocht op welke wijze (in beginsel via
een fusie tussen genoemde instellingen) het huidige aanbod psychosociale hulpverlening
van De Driehoek naar kwantiteit en kwaliteit gegarandeerd kan blijven worden.
Ter overbrugging wordt in 1996 ten laste van de intensiveringsruimte een subsidie
van 0,5 mln ter beschikking gesteld.Beoogd wordt genoemd bedrag vervolgens per 1 januari 1997 aan het budget
van de RIAGG "De Poort" toe te voegen. 4.2.7Beddenreductie APZ'enDoelstelling is om te komen
tot een selectieve reductie van minimaal 2000 APZ-bedden middels harde bestuurlijke
afspraken met partijen (aanbieders, verzekeraars, provincies).De in 1993 en de eerste helft van 1994 gemaakte meerjarenafspraken over
vernieuwing van zorg inclusief een substantiële reductie van bedcapaciteit
verlopen in grote lijnen conform deze afspraken. Enerzijds krijgt de vernieuwing
van de GGZ-zorg in deze gebieden steeds meer gestalte en anderzijds worden
de gemaakte afspraken over reductie c.q. substitutie van bedcapaciteit in
bijna alle gevallen gerealiseerd. Daarnaast is in een aantal gebieden overleg gaande met betrokken partijen
om te komen tot een plan van aanpak in de vorm van bestuurlijke afspraken.
Weliswaar worden vorderingen gemaakt maar tot op heden heeft dit niet geleid
tot het gewenste resultaat.Dat dit beleid nog niet heeft geresulteerd in een daling van het aantal
APZ-bedden (zie tabel B4.2) is verklaarbaar. Oorzaken hiervan zijn:–bij de afbouw van capaciteit gaat het om jarenlange processen.
Het betreft immers de afbouw van veelal nog bezette bedden bij met name de
chronische afdelingen van instellingen;–de opbouw van voorzieningen in de zgn. "witte gebieden" waarvoor
in de afgelopen jaren toestemming is gegeven is of wordt thans gerealiseerd;–een onbekend aantal APZ-bedden is ingezet voor zorgvernieuwing
via het substitutiebesluit; daarnaast zijn 522 bedden omgezet in opnamevervangende
deeltijdbehandeling;–uit recent onderzoek is gebleken dat er nog onvoldoende doorstroming
plaatsvindt vanuit het APZ naar het beschermd wonen;–het ontbreken van (financiële) prikkels voor de APZ'en om
te komen tot afbouw van capaciteit.Maatregelen die de beddenreductie kunnen faciliteren c.q. stimuleren zijn
ondermeer onafhankelijke indicatiestelling, ontwikkeling van meer kostenconforme
COTG-richtlijnen en het bevorderen van de doorstroming vanuit het APZ naar
de RIBW en vanuit de RIBW naar de maatschappij. Elders in dit hoofdstuk is
op deze zaken nader ingegaan. 4.2.8HerstellingsoordenDe herstellingsoorden worden sinds
1989 gesubsidieerd krachtens de Regeling Ziekenfondsraad Subsidiëring
herstellingsoorden. Deze subsidiëring heeft een tijdelijk karakter en
wordt jaarlijks opnieuw vastgesteld. Voor deze tijdelijke subsidiëring
is destijds gekozen in afwachting van een nieuw functiegericht stelsel waarin
de zorg die herstellingsoorden bieden op wettelijke basis zou worden ingebed.
Inmiddels is duidelijk dat dit functiegerichte stelsel geen doorgang zal vinden.Mede op basis van het rapport "Zuinig met Zorg" is het voornemen per 1-1-1996
de subsidieregeling in te trekken en deze zorgvorm in te passen in de bestaande
APZ-verstrekking. 4.2.9ZiekenhuispsychiatrieDe Commissie ziekenhuispsychiatrie
heeft op 10 juli 1995 haar advies uitgebracht over de ziekenhuispsychiatrie
(de consultatieve psychiatrie en de psychiatrie op de PAAZ). De commissie
concludeert dat het belang van de ziekenhuispsychiatrie in de nabije toekomst
zal toenemen. Oorzaken hiervan zijn onder andere de groei van het aantal ouderen,
chronisch zieken en alcoholverslaafden. De commissie adviseert om de ziekenhuispsychiatrie
in de komende jaren te versterken en om de PAAZ beter in te bedden in de regionale
geestelijke gezondheidszorg. Deelname van de PAAZ aan een Multifunctionele
Eenheid (MFE) biedt hiervoor perspectief mits de koppeling aan het algemeen
ziekenhuis gewaarborgd blijft.De onderscheiden plannings- en financieringssystematiek van de algemene
ziekenhuizen enerzijds en de GGZ anderzijds levert problemen op bij het realiseren
van de gewenste samenhang in de GGZ en kan tot ongewenste afwentelingsmechanismen
leiden. Deze problemen zullen alleen maar toenemen bij de invoering van de
maatregelen uit Zorg in het Regeerakkoord. Een belangrijke bijdrage aan een
oplossing zou verder kunnen liggen in het loskoppelen van het PAAZ-budget
uit het budget van het algemeen ziekenhuis, waarbij vervolgens specifieke
richtlijnen worden ontwikkeld voor de PAAZ, die zijn afgestemd
op de nieuwe richtlijnensystematiek voor de GGZ. Het COTG is hierover om advies
gevraagd.Voorts zal de ontwikkeling van de ziekenhuispsychiatrie nauwkeurig worden
gevolgd om na te gaan of de capaciteit en de kwaliteit zich in de gewenste
richting ontwikkelen. 4.2.10Forensische psychiatrieHet beleid van de betrokken
ministeries (VWS en Justitie) in de forensische psychiatrie richt zich op
twee aspecten: het uitbreiden van de capaciteit op dit terrein en het bevorderen
van de doorstroming van forensisch psychiatrische patiënten naar de reguliere
geestelijke gezondheidszorg.Zoals reeds gemeld in eerdere FOZ'en zal in de loop van 1996 een 7e TBS
inrichting in gebruik genomen gaan worden. De financiering zal voor 80 % ten
laste van de AWBZ komen en voor 20% van het ministerie van Justitie.Daarnaast zijn extra uitbreidingen gerealiseerd via het ophogen van de
capaciteit bij bestaande TBS klinieken alsmede het oprichten van transmurale
voorzieningen. De kosten bedragen in 1995 11,3 mln waarvan 9 mln ten laste
van de AWBZ zal komen.Vanaf 1996 zijn er extra gelden beschikbaar voor de uitbreiding van de
TBS capaciteit met maximaal 210 plaatsen in 1999. Van deze plaatsen zullen
170 plaatsen ingevuld worden voornamelijk binnen de intramurale forensische
psychiatrie en 40 plaatsen in de zogeheten vervolgvoorzieningen in de GGZ.
Ten behoeve van deze uitbreiding zal het AFBZ opgehoogd worden, oplopend tot
38,8 mln 1999. Van dit bedrag is ƒ 35,15 bedoeld voor de uitbreiding
met 170 plaatsen en ƒ 3,65 voor de genoemde vervolgvoorzieningen. Voor
1996 is ƒ 3,1 beschikbaar voor uitbreiding TBS-voorzieningen en ƒ
1,8 voor vervolgvoorzieningen.Om de doorstroming van forensisch psychiatrische patiënten naar de
reguliere ggz te bevorderen zijn er de afgelopen jaren binnen een viertal
psychiatrische inrichtingen forensisch psychiatrisch afdelingen (FPA) opgericht.
Uit de evaluatie is gebleken dat deze afdelingen een succes zijn. Het voornemen
is de komende jaren de FPA capaciteit met 72 plaatsen te laten toenemen middels
uitbreiding van bestaande FPA's en oprichting van een aantal nieuwe FPA's
waardoor de totale capaciteit op 112 plaatsen komt. Voorwaarde is dat deze
uitbreiding via substitutie van bestaande APZ bedden dient plaats te vinden.Ook
het plaatsen van forensische patiënten in RIBW'en blijkt succesvol te
zijn. Inmiddels is een viertal verzoeken tot uitbreiding van dit aantal plaatsen,
in het kader van de WZV, gehonoreerd. Het verzoek om uitbreiding van een achttal
plaatsen is nog in behandeling.Daarnaast bestaan er momenteel binnen een viertal inrichtingen forensische
poliklinieken en afdelingen voor deeltijdbehandeling voor deze specifieke
doelgroep. Het voornemen is deze voorzieningen verder uit te breiden tot een
zevental poliklinieken en afdelingen voor deeltijdbehandeling.Voor de financiering van deze uitbreidingen (RIBW, deeltijd, polikliniek)
is in 1996 totaal 6,3 mln nodig. Rekening houdend met de beschikbare 1,8 mln
voor vervolgvoorzieningen is een aanvullend bedrag van 4,5 mln beschikbaar
gesteld uit de intensiveringsruimte. 4.2.11RIBWThans zijn 4 981 plaatsen beschermd wonen
in gebruik, inclusief de 433 plaatsen van de Psychiatrische Woonvoorzieningen
(PWV'en) die voor dezelfde doelgroep, maar dan de meer verzorgings- en verplegingsbehoeftigen,
functioneren. Het ligt in het voornemen om de PWV'en met ingang van 1-1-1996
onder de verstrekking "Hulp door of vanwege een Regionale Instelling
voor Beschermd Wonen" te brengen. Dit biedt de mogelijkheid dat zij ook organisatorisch
onderdeel gaan uitmaken van de RIBW in wiens regio zij zijn gevestigd, waardoor
een betere afstemming van zorg is gegarandeerd.Uit recent onderzoek (Haveman e.a., febr. 1995) is gebleken dat de doorstroming
van chronische patiënten uit het APZ naar ondermeer de RIBW nog niet
optimaal is. Bevordering van deze doorstroming is dan ook noodzakelijk.De afgelopen jaren zijn door de RIBW'en, door middel van het substitutiebesluit
Ziekenfondsraad, vele plaatsen begeleid zelfstandig wonen (BZW) gerealiseerd.
Hiermee is de doorstroming vanuit de RIBW weliswaar bevorderd, maar ten koste
van het aantal RIBW-plaatsen. Dit is nadelig voor de doorstroming vanuit het
APZ naar de RIBW.Getracht zal dan ook moeten worden de via het substitutiebesluit gerealiseerde
BZW-plaatsen op andere wijze te financieren. In overleg met partijen (aanbieders,
verzekeraars) zal worden onderzocht welke mogelijkheden hiertoe zijn. Daarbij
wordt gedacht aan herallocatie van middelen uit het zorgvernieuwingsfonds
en het onderstaande plan van NVBW en Zorgverzekeraars Nederland met betrekking
tot de reserve aanvaardbare kosten.Reserve aanvaardbare kostenDe omvang van het eigen vermogen van de RIBW'en is in 1993 gegroeid. De
NVBW heeft besloten, in overleg met Zorgverzekeraars Nederland, om een plan
te ontwikkelen hoe als sector de komende jaren om te gaan met de omvang en
groei van de vermogenspositie. Het plan omvat onder andere de maximering van
de vermogenspositie van instellingen, herijking van de parameter plaatsing,
het intensiveren van de rol van het plaatselijk overleg en de oormerking van
reserves ten behoeve van zorgvernieuwingsprojecten van RIBW'en.Het ministerie heeft het voornemen in het komende jaar de RAK-positie
van de verschillende sectoren in de ggz te analyseren op omvang en groei.
Het voorstel van partijen zal getoetst worden aan de maatregelen die eventueel
voortvloeien uit de analyse van de RAK-posities. 4.2.12IndicatiestellingOnafhankelijke indicatiestelling
is één van de belangrijkste beleidsvoornemens van het kabinet
in de care-sectoren. Concretisering en uitwerking van dit voornemen in de
GGZ-sector is een omvangrijke en gecompliceerde operatie. Gekozen is daarom
voor een pragmatische en programmatische aanpak, waarin – overeenkomstig
het voorstel uit de ambtelijk nota Zuinig met zorg – prioriteit wordt
gegeven aan de indicatiestelling voor langdurig verblijf.In concreto zullen de bestaande indicatie-commissies RIBW worden omgevormd
tot indicatie-commissies langdurige zorg, die ook belast zullen zijn met de
indicatiestelling voor langdurig verblijf in het algemeen psychiatrisch ziekenhuis.Daarnaast zullen deze commissies de indicaties voor het voortgezet verblijf
in APZ en RIBW periodiek moeten hertoetsen. Hiertoe zullen de AWBZ-uitvoeringsregelingen
worden aangepast. Aan de Ziekenfondsraad wordt hierover advies gevraagd.Een dergelijke stap sluit aan bij ontwikkelingen in het veld waar in enkele
regio's nu al de werkingssfeer van de indicatiecommissie RIBW op vrijwillige
basis is uitgebreid tot alle vormen van (langdurig) verblijf. In een enkel
geval gaat de samenwerking nog verder en wordt ook gemeenschappelijk geïndiceerd
voor vormen van ambulante dagbesteding en begeleiding. In een gezamenlijk project met aanbieders en verzekeraars zal gekomen
worden tot de ontwikkeling en toetsing van landelijke protocollen, standaarden,
criteria en dergelijke, die de onafhankelijke indicatiestelling kunnen ondersteunen. 4.2.13Kinder- en jeugdpsychiatrieAlgemeenHet reguliere beleid blijft gericht op het bevorderen van circuitvorming
en programmatisch zorgaanbod. Dit betekent dat allerlei vormen van samenwerking
op regionale basis tussen gespecialiseerde kinderpsychiatrie, jeugdpsychiatrie
en Riagg-jeugdzorg worden aangemoedigd. Als gevolg van het Regeringsstandpunt
Regie in de Jeugdzorg wordt het maken van afspraken met instellingen voor
jeugdhulpverlening en jeugdbescherming over het organiseren van de toegang
tot de jeugdzorg en het opstellen van zorgprogramma's als aanzet gezien om
te komen tot een integrale jeugdzorg.Gevolgen invoering van de Wet BOPZIn januari 1994 is de wet BOPZ in werking getreden. Voor de kinder- en
jeugdpsychiatrische ziekenhuizen heeft dit tot gevolg dat zij voortaan gehouden
zijn onvrijwillige plaatsingen: indicatie voor opneming op grond van een rechterlijke
machtiging, te effectueren. Dit betekent in de praktijk dat in een aantal
gevallen faciliteiten voor het bieden van een gesloten/besloten behandeling
zullen moeten worden gerealiseerd.In overleg met het Landelijk Beraad Voorzieningen Kinder- en Jeugdpsychiatrie
van de NVGGZ) zijn 3 elementen onderscheiden:1.De opnameplicht: Op initiatief van het Landelijk Beraad wordt Nederland
opgedeeld in 6 verantwoordelijkheidsgebieden waarbinnen de instellingen door
middel van een convenant de opnameplicht garanderen.2.Capaciteit: Het Landelijk Beraad schat het benodigde aantal BOPZ-bedden
op uiteindelijk 112. Aangezien de behoefte aan BOPZ-bedden nog niet exact
kan worden aangegeven wordt vooralsnog uitgegaan van een invoeringstraject
van 4 jaar. Na afronding van de empirische onderzoeken in het kader van de
evaluatie van de wet BOPZ (medio 1996) zal hierover meer duidelijkheid bestaan.
Voor 1996 wordt de behoefte vastgesteld op 50 BOPZ-bedden. Aan het College
voor ziekenhuisvoorzieningen zal advies worden gevraagd over de benodigde
BOPZ-capaciteit in relatie tot de planningsnorm.3.De exploitatiegevolgen: Op grond van extra personeel zijn meerkosten
ten opzichte van de bestaande COTG-richtlijnen te verwachten. De meerkosten
zijn vastgesteld op ƒ 65.000,- per BOPZ-bed. Dit brengt de cumulatieve
meerkosten voor 1996 op ƒ 3.250.000,- ten laste van de intensiveringsruimte.KnelpuntenNu voor het eerst rond het garanderen van BOPZ-plaatsingen verantwoordelijkheidsgebieden
zijn vastgesteld in de kinder- en jeugdpsychiatrie ontstaat de mogelijkheid
om deze organisatorische oplossing ook toe te passen bij het scheppen van
behandelmogelijkheden voor doelgroepen die een gesloten/besloten setting vereisen.
Jeugdigen met ernstige gedragsproblemen: delinquent, zeer agressief, gebruik
van verslavende middelen, worden in de jeugdpsychiatrie vrijwel nergens opgenomen.
Dit geldt ook voor jeugdigen met een geestelijke of lichamelijke handicap.
Het is van belang deze moeilijke doelgroep zo vroeg mogelijk te bereiken omdat
zij later vaak afhankelijk blijven van zeer kostbare voorzieningen.In dit verband wordt een begin gemaakt met de realisering van plaatsen
forensische jeugdpsychiatrie en forensische dagbehandeling. Hiervoor is in 1996 een bedrag van 2,8 mln beschikbaar. Tevens zal worden gestart
met de reeds voorziene afdeling orthopsychiatrie. In alle gevallen gaat het
om met onderzoek begeleide experimenten met een evaluatietraject waarna besluitvorming
over verdere invoering zal plaatsvinden.Op basis van het rapport "Zuinig met Zorg" is het voornemen per 1-1-1996
de subsidieregeling "Klinisch psychiatrische gezinsbehandeling" in te trekken
en in te passen in de bestaande APZ-verstrekking. 4.2.14VerslavingszorgOverlastbeleidVanaf 1994 wordt beleid gevoerd gericht op de vermindering van met name
door drugsverslaafden veroorzaakte overlast. De afgelopen periode is op basis
van door gemeenten ingediende plannen, vooral gewerkt aan het gefaseerd totstandkomen
van een samenhangend integraal zorgaanbod. Integraal in deze impliceert enerzijds
dat naast de traditionele aandacht voor de psycho-sociale zorgverlening ook
aandacht wordt besteed aan sociale educatie, de wooncomponent en aan arbeidstoegeleidings-activiteiten
en anderzijds een nauwere aansluiting van de justitiële op de zorgactiviteiten.In het kader van deze ontwikkeling wordt in de komende periode prioriteit
gegeven aan de ontwikkeling van projecten op het gebied van begeleid zelfstandig
wonen (BZW), waarvoor begrotingsmiddelen aangewend worden en de ontwikkeling
van intramurale voorzieningen waarvoor middelen ter beschikking zijn gesteld.
Gestreefd wordt naar het inrichten van regionaal gespreide Intramurale Motivatie
Centra (IMC's) en aansluitend hierop, een landelijke forensische voorziening
voor verslaafden (FVK).Voor het overlastbeleid is 11,2 mln extra beschikbaar gesteld uit de intensiveringsruimte.
Een nog te nader bepalen deel hiervan zal beschikbaar komen voor de klinische
ontwikkelingen.ZorgvernieuwingDe afgelopen jaren hebben zich op het drugsterrein veranderingen voorgedaan
die nieuwe problemen met zich meebrengen.Allereerst is dat de hierboven genoemde overlast en criminaliteit. Maar
ook de groepen gebruikers veranderen. Er is in toegenomen mate sprake van
comorbide verslaafden, (dwz er is naast de verslaving sprake van andere (psychische)
gezondheidsproblemen), verslaafde dak- en thuislozen, allochtone verslaafden
en de polydruggebruikers.Voorts hebben zich veranderingen voorgedaan door het gebruik van andere
soorten drugs. XTC en aanverwante middelen zijn duidelijk in populariteit
gestegen.Dit vereist van de zorg een andere instelling en benadering, dan de in
het verleden verrichte 'traditionele' activiteiten. Preventie- en zorgactiviteiten
dienen op adequate wijze op deze veranderingen in te spelen; deze moeten sterker
gericht zijn op nieuwe risicogroepen en "verborgen" gebruikers.Deze verschuivingen en veranderingen vragen ook bij de instellingen om
een andere aanpak, temeer omdat er zoveel raakvlakken zijn met andere sectoren,
die bij het oplossen van deze problemen (in)direct betrokken zijn en daar
ook belang bij hebben.In toenemde mate zal aandacht worden besteed aan het bevorderen van zorgvernieuwing
in de instellingen voor verslavingszorg.DrugsbeleidHet drugsbeleid wordt geëvalueerd in een uitgebrachte nota aan de
Kamer. In deze nota wordt aandacht besteed aan het bovengenoemde overlastbeleid
en de zorgvernieuwing. Voor de uitvoering van dat drugsbeleid (waaronder enkele experimenten
met gecontroleerde verstrekking van heroïne) is in 1996 ƒ 4 mln.
beschikbaar.Ambulante verslavingszorgDe ambulante verslavingszorg wordt tot 1 januari 1997 uit de Tijdelijke
Wet Stimulering Sociale Vernieuwing (TWSSV) gefinancierd. Het gaat hier om
een bedrag van ruim 117 mln, naast het bovengenoemde overlastbudget. Het ligt
niet in de bedoeling dit budget vanaf 1997 ongeclausuleerd toe te voegen aan
het Gemeentefonds. Dat zou er namelijk toe leiden dat de hier bedoelde gelden
versnipperd worden over 633 gemeenten.In overleg met de Minister van Justitie en de Staatssecretaris van Binnenlandse
Zaken is inmiddels het perspectief geschapen om dat te voorkomen. Uitgangspunt
daarbij is handhaving van de bestaande samenhang in de verslaafdenzorg en
wettelijke verankering van samenwerkings-, zorg- en informatieplicht van gemeenten.
Voorts zal met betrokken partijen overleg worden gevoerd om te komen tot een
feitelijke handhaving van de status quo qua regie en financiering bij de 23
centrumgemeenten. 4.2.15BOPZIn januari 1994 werd de Wet bijzondere opnemingen
in psychiatrische ziekenhuizen ingevoerd. De invoering van de wet heeft voor
de geestelijke gezondheidszorg, behoudens de kinder- en jeugdpsychiatrie,
geen ernstige problemen opgeleverd.In de kinder- en jeugdpsychiatrie is in 1994 toestemming gegeven voor
de uitbreiding van het aantal patiëntenvertrouwenspersonen.Regelmatig wordt aandacht gevraagd voor de zwervende schizofrene patiënten
die dreigen te verkommeren en te verloederen. De oplossing daarvoor denkt
men te vinden in een wijziging van de Wet BOPZ. Mei j.l. is er door het ministerie
een studiedag over deze categorie patiënten georganiseerd. Duidelijk
is geworden dat daar waar samenwerkingsverbanden functioneren en verantwoordelijkheden
zijn vastgelegd over de opvang van deze groepen, er zich minder problemen
voordoen. Dit bevestigt het gevoerde beleid dat de oplossing niet moet worden
gezocht in het aanpassen van wettelijke criteria, maar in het stimuleren van
een adequate opvang en specifieke zorg voor de onderhavige groep.Dat neemt niet weg dat er duidelijkheid moet bestaan over de wettelijke
criteria. Immers, de groep waar het hier om gaat kan in bescherming worden
genomen binnen de kaders van de Wet BOPZ indien de criteria helder worden
toegepast. Om dit te bevorderen zal op mijn verzoek door de Inspectie een
brochure worden uitgebracht met een nadere toelichting op (de toepassingsmogelijkheden
van) de criteria die in de Wet BOPZ worden gehanteerd.In 1995 is begonnen met het empirisch onderzoek in het kader van de evaluatie
van de BOPZ. Aan een vijftal onderzoeksinstituten is opdracht gegeven de noodzakelijke
onderzoeken te verrichten. Deze onderzoeken zullen medio 1996 zijn beëindigd.
Volgens plan zal de evaluatie uiterlijk januari 1997 aan de Tweede Kamer worden
aangeboden. 4.2.16Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaardenOp het vernieuwend
arbeidsmarktbeleid wordt uitgebreid ingegaan in Bijlage A1.Specifiek voor de geestelijke gezondheidszorg is het volgende van belang. Zoals in het FOZ 1995 beschreven (paragraaf 4.2.3), is in 1994 in het
kader van de "tweejarige nullijn" een bedrag van 8,6 mln extra aan de apz-en
beschikbaar gesteld voor arbeidsvoorwaarden. Dit bedrag zou vervolgens in
1995 weer vervallen en in 1996 structureel beschikbaar worden gesteld.Door COTG en partijen is echter gehandeld als zou dit bedrag vanaf 1994
structureel beschikbaar zijn en is het als zodanig ook voor 1995 verwerkt.
Hieruit vloeit een overschrijding van 8,6 mln voort in 1995, welke overeenkomstig
de regels van het spel in 1996 incidenteel en vanaf 1996 structureel verrekend
zal worden. Hiertoe wordt een aanwijzing aan het COTG gegeven.Overeenkomstig de oorspronkelijke afspraken over de "tweejarige nullijn"
is vanaf 1996 weer budgettaire ruimte beschikbaar voor arbeidsvoorwaarden
op basis van een loonsomevenredige verdeling over de NZF-sectoren. Voor de
sector psychiatrische ziekenhuizen bedraagt deze ruimte 9 mln, hiervan wordt
8,2 mln toegevoegd aan het kader voor de algemeen psychiatrische ziekenhuizen.
Het kader voor de zelfstandige kinder- en jeugdpsychiatrische ziekenhuizen
resp. de zelfstandige verslavingsklinieken wordt verhoogd met ieder 0,4 mln.Met het oog op de financiële ruimte die de NZf sectoren ter beschikking
staat als uitvloeisel van de tweejarige nullijn arbeidsvoorwaarden, wordt
de lijn gevolgd die is vastgelegd in een brief, d.d. 16 maart 1995 aan het
COTG (zie ook bijlage A1, paragraaf 1.2.4 en bijlage A7).Door middel van de sectorfondsen ontvangen GGZ-instellingen subsidies
voor vernieuwend arbeidsmarktbeleid (zoals scholing zittend personeel, instroom
en behoud van doelgroepen, instroom aan onderkant loongebouw, etc.). In totaal
is aan subsidies GGZ en verslavingszorg ongeveer 5 mln in 1995 toegerekend
(zie verder hoofdstuk 10).Op basis van de gegevens medio 1995 bedraagt het aantal bereidverklaringen
voor de intramurale sector 3 250 (de zogenaamde Melkert-banen). De APZ'en
nemen hiervan ongeveer 10% voor hun rekening. 4.2.17Prijs- en tariefbeleidDe huidige WTG-richtlijnsystematiek
voor de geestelijk gezondheidszorg faciliteert het proces van bestuurlijk
en inhoudelijke vernieuwing onvoldoende. COTG en partijen hebben dat onderkend.
Op diverse onderdelen zijn stappen gezet die tot een verbetering moeten leiden.
Zo zijn inmiddels de resultaten bekend van een tijdsbestedingsonderzoek bij
RIAGG-en en poliklinieken van psychiatrische ziekenhuizen. Op basis van die
resultaten zullen voorstellen voor een onderling afgestemde richtlijnsystematiek
voor beide instellingen worden gedaan, welke mogelijk per 1-1-1996 ingevoerd
zullen worden.In opdracht van NVGGZ en NVBW wordt verder onderzoek gedaan naar de wijze
waarop de richtlijnen voor de RIBW en voor het APZ geharmoniseerd kunnen worden.Mede om deze processen te ondersteunen zal het COTG worden verzocht om
de hele richtlijnsystematiek voor de geestelijke gezondheidszorg te moderniseren.Bij die modernisering zal gestreefd worden naar meer kostenconforme richtlijnen
voor de intramurale sectoren en maximumtarieven op basis van output-pricing
binnen de gegeven budgettaire kaders voor de ambulante sectoren.Op basis van de geconstateerde overschrijding van 19 mln bij de APZ-en
als gevolg van produktieafspraken zijn maatregelen onvermijdelijk. Het voornemen
is om over te gaan tot maatregelen die de vrijheden van partijen bij het maken
van produktieafspraken beperken; in het bijzonder bij de poliklinieken. 4.2.18Selectieve heroverwegingZoals in de inleiding aangegeven
is het voornemen om te komen tot een selectieve heroverweging van ingediende
bouwinitiatieven in het kader van de WZV. In de geestelijke gezondheidszorg
gaat het in dit verband om bouwinitiatieven voor langdurig opgenomen psychiatrische
patiënten.Gebleken is dat de substitutie van intramurale bedden voor langdurig opgenomen
psychiatrische patiënten naar semi- en extramurale voorzieningen minder
voortvarend verloopt. Zoals elders in dit hoofdstuk blijkt is het voornemen
een aantal maatregelen te nemen die deze substitutie moeten stimuleren. Genoemd
kunnen worden onfhankelijke indicatiestelling, stimulering begeleid zelfstandig
wonen, intensivering RIBW-uitbreiding (binnen de planningsnorm) en de ontwikkeling
van meer kostenconforme COTG-richtlijnen.In het kader van de bouw moet derhalve worden voorkomen dat onnodige investeringen
worden gedaan in voorzieningen voor langdurig opgenomen psychiatrische patiënten
die niet binnen het gewenste beleid passen. Derhalve ligt een heroverweging
van deze initiatieven in de rede. Bij deze heroverweging zal de kwaliteit
van de huisvesting van deze patiënten zo mogelijk worden betrokken. 4.2.19Overige financiële aspectenIn 1996 wordt aan
de algemeen psychiatrische ziekenhuizen resp. de RIAGG-en een bedrag van 2
respectievelijk 3 mln ter beschikking gesteld om de effecten van de bevolkingsgroei
te kunnen compenseren.In 1996 is op het RIAGG-kader om beleidsmatige redenen een korting ten
bedrage van 2 mln toegepast. Deze korting houdt verband met de uitbreiding
van het kader voor de vrijgevestigde psychotherapeuten. Van deze uitbreiding
zal een substituerende werking op de RIAGG-en uitgaan. 4.3Ontwikkeling uitgaven 4.3.1Uitgaven 1990–1995Tabel 4.2 geeft de uitgaven
voor de geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen weer. Voor de psychiatrische
ziekenhuizen, de RIBW-en, de herstellingsoorden en de RIAGG-en hebben de uitgaven
betrekking op de budgetten. Voor de overige voorzieningen zijn de werkelijke
uitgaven vermeld.Het RIBW-cijfer is exclusief de psychiatrische woonvoorzieningen. Voor
1991–1993 zijn de bij de ZFR geregistreerde feitelijke lasten van de
psychiatrische woonvoorzieningen samen met de eigen bijdragen opgeteld. Voor
1994 zijn, vanwege het thans nog niet beschikbaar zijn van bovengenoemde gegevens,
de bedragen uit de subsidiebesluiten van de ZFR overgenomen.De categorie "RIAGG-en" betreft alle als RIAGG in het kader van de AWBZ
erkende instellingen. Ook de GLIAGG behoort hiertoe.Onder de term "overige ambulante voorzieningen" vallen de met de RIAGG-en
verwante instellingen (onder andere de instellingen voor therapeutische gezinsverpleging,
instellingen waar sociaalpsychiatrische zorg wordt aangeboden en de Schorerstichting).De uitgaven van de CAD-en zijn vastgesteld op grond van gegevens van het
CBS. Voor de categorie "overige verslavingszorg" is de verdeling van de TWSSV-gelden
en de experimenten-gelden overgenomen. Dit cijfer is gecorrigeerd
voor dubbeltellingen in verband met fusies van CAD-en en instellingen voor
overige verslavingszorg, voorzover die bekend zijn.Met ingang van 1994 zijn in dit cijfer ook de middelen opgenomen die voor
uitvoering van het beleid volgens de nota "Overlastbestrijding verslaafden"
beschikbaar zijn gesteld.Tabel 4.2 Uitgaven/budgetten Geestelijke Gezondheidszorg 1991–1996   Raming
uitgaven/budgetten  1991199219931994 19951996 mln gld      1. Intramurale
voorzieningen1) waarvan:        – algemeen psychiatrische ziekenhuizen2)2 3042 4152 5192 616 2 6542 682 – zelfst. psychiatrische ziekenhuizen voor jeugd93103115123 154168 – zelfst. verslavingsklinieken778394111 123133 – TBS-instellingen114123126140 147178Subtotaal2 5882 7242 8542 990 3 0783 161        2. Semimurale voorzieningen waarvan:        – RIBW133165184199 221244 – PWV20222223 2223 – herstellingsoorden16171818 1818Subtotaal169204224240 261285        3. Extramurale voorzieningen waarvan:        – vrijgevestigde psychiaters128152149130 13099 – RIAGG-en3)546593618653 679695 – overige ambulante voorzieningen23252625 2526 – CAD-en95100106110 114115 – overige verslavingszorg60585853 6783Subtotaal852928957971 1 0151 018        4. Zorgvernieuwingsfonds–––32 5560        Totaal3 6093 8564 0354 232 4 4094 522Verandering in % t.o.v. voorgaand jaar5,86,24,54,4 4,22,61) Inclusief deeltijdbehandeling instellingen, deeltijdbehandelingen
en poliklinische behandelingen en exclusief de twee instellingen voor residentiële
gezinsbehandeling.2) In de algemene psychiatrische ziekenhuizen zijn er afdelingen
voor jeugdpsychiatrie en verslavingszorg.3) Vanaf 1994 inclusief middelen voor psychotherapeuten die
geen psychiater zijn.Bron: CBS (overige ambulante voorzieningen, CAD-en), COTG (psychiatrische
ziekenhuizen exclusief TBS-instellingen, beschermd wonen, RIAGG-en), ministerie
van Justitie (TBS-instellingen), VWS (overige verslavingszorg), ZFR (psychiatrische
woonvoorzieningen, herstellingsoorden). 4.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994Bij de APZ-en
is een overschrijding vastgesteld van 19 mln en bij de instellingen voor kinder-
en jeugdspychiatrie 1,8 mln. Deze overschrijdingen moeten worden gecompenseerd.Bij de RIAGG is een overschrijding van 2 mln vastgesteld.Door een herziene opgave van het COTG is de vorig jaar vastgestelde overschrijding
bijgesteld tot 1,5 mln. Vanwege deze geconstateerde overschrijding is vorig
jaar de opbrengst van de produktiviteitskorting niet geherinvesteerd. Op grond
van de recente COTG-opgave kan worden vastgesteld dat alsnog herinvestering
van 2 mln van de opbrengst van de produktiviteitskorting kan plaatsvinden.
Deze 2 mln wordt verrekend met bovengenoemde overschrijding van 2 mln. Daarmee
is compensatie voor de overschrijding geleverd. Een exacte aansluiting met het FOZ 1995 is weergegeven in bijlage B2.
Ook de raming 1996 en verder is hierin opgenomen. 4.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In deze paragraaf
wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn
daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van
de mutaties 1995 en 1996.De mutaties zijn verdeeld in:*loon- en prijsbijstelling*volume*Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) –instandhoudingsbouw –uitbreidingsbouw*Overige kapitaallasten –afschrijvingskosten instandhoudingsinvesteringen (zgn. meldingen) –rentekosten op meldingen –vrijvallende kapitaallasten –medische inventarissen*Overige beleidsmaatregelenDe raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het structurele niveau 1994:
"startniveau raming 1994".In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven
tot en met het jaar 2000. Tabel 4.3 Raming intramurale voorzieningen geestelijke gezondheidszorg
1995 en 1996 Algemeen psychiatrische ziekenhuizen (APZ)Zelfstandige psychiatrische
ziekenhuizen voor jeugdZelfstandige verslavingskliniekenInstellingen
voor ter beschikking gestelden (TBS)  mln gld          Niveau
19942 616,0122,8110,8140,0 Correctie
incidentele uitgaven 1994 (+/–)–7,02,02,02,0 Startniveau
raming 19942 609,0124,8112,8142,0 Mutaties
1995:     1. Loon- en prijsbijstelling24,41,31,11,3 2. Volume      a. toegestane groei13,01,01,03,3  b. doorloop budgetkorting 1994–22,2     c. herinvestering produktiviteitskorting1,40,70,6  3. Beleid
WZV/TWVMD      a. instandhoudingsbouw19,33,0    b. uitbreidingsbouw5,124,44,1   c. vrijvallende kapitaallasten–9,3–1,5   4. Overige
kapitaallasten      a. afschrijvingskosten
melding7,10,10,1   b. rentekosten
melding5,70,10,1   c. vrijvallende
kapitaallasten     5. Overige beleidsmaatregelen     Stimulans energie-efficiency0,8    6. Herschikking
IMC/overlast beleid (4.12)  2,8        Niveau
19952 654,3153,9122,6146,6 Correctie
incidentele uitgaven 1995 (+/–)     Startniveau
raming 19952 654,3153,9122,6146,6 Mutaties
1996:     1. Loon- en prijsbijstelling23,81,51,11,6 2. Volume      a. toegestane groei2,0  6,2  b. forensische deeltijdbehandeling1,5     c. uitbreiding forensische psychiatrie5,2     d. compensatie overschrijding 1994–19,0–1,8    e. loonsomevenredige verdeling tweejarige-nullijn (NZf-schuif)8,20,40,4   f. vervallen ruimte tweejarige nullijn (NZf-schuif)–17,2     g. gevolgen BOPZ; patiëntgebonden kosten 3,3   3. Beleid
WZV/TWVM      a. instandhoudingsbouw30,91,01,0   b. uitbreidingsbouw16,59,38,2   * 7e TBS-kliniek   20,0  * uitbreiding TBS-capaciteit   3,1  c. uitbreiding forensische psychiatrie 0,7    d. vrijvallende kapitaallasten  –0,3  4. Overige
kapitaallasten      a. afschrijvingskosten
melding7,20,10,1   b. rentekosten
melding5,80,10,1   c. vrijvallende
kapitaallasten–9,2–0,1–0,1   d. bouwvertraging/beperking reserves–17,0     e. afschrijvingskosten inventaris0,7     f. vrijvallende kapitaallasten–4,5    5. Overige
beleidsmaatregelen      a. TVK-maatregel:
rentenormering/waarborgfonds–7,5 –0,1  Niveau
19962 681,7167,9133,0177,5 Tabel 4.4 Raming semimurale geestelijke gezondheidszorg 1995 en 1996 Regionale Instellingen
Beschermd Wonen (RIBW) Psychiatrische woonvoorzieningen Herstellingsoorden mln gld          Niveau
1994199,3 22,6 18,5 Correctie incidentele
uitgaven 1994 (+/–)1,5 –0,3 –0,3Startniveau raming 1994200,8 22,3 18,2Mutaties 1995:     1. Loon- en
prijsbijstelling1,6 0,1 0,1 2. Volume      a. toegestane groei     3. Beleid
WZV/TWVMD      a. instandhoudingsbouw1,0     b. uitbreidingsbouw18,3     c. vrijvallende
kapitaallasten–0,5    4. Overige
kapitaallasten      a. afschrijvingskosten
melding      b. rentekosten melding      c. vrijvallende kapitaallasten     5. Overige
beleidsmaatregelen           Niveau
1995221,2 22,4 18,3 Correctie incidentele
uitgaven 1995 (+/–)     Startniveau
raming 1995221,2 22,4 18,3 Mutaties 1996:     1. Loon-
en prijsbijstelling2,3 0,2 0,1 2. Volume      a. toegestane groei     3. Beleid
WZV/TWVM      a. instandhoudingsbouw4,1     b. uitbreidingsbouw17,5     c. vrijvallende
kapitaallasten     4. Overige kapitaallasten      a. afschrijvingskosten      b. rentekosten
melding      c. vrijvallende kapitaallasten–1,2    5. Overige
beleidsmaatregelen     Uitbreiding
forensische psychiatrie0,4          Niveau
1996244,3 22,6 18,4Tabel 4.5 Raming vrijgevestigde psychiaters 1995 1996 Psychiaters  mln
gld Niveau 1994130,0 Correctie incidentele
uitgaven 1994 (+/–) Startniveau raming 1994130,0Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling0,4 a. incidentele tariefeffecten1)0,32. Volume  a. toegestane groei0,83. Overige beleidsmaatregelen  a. verlenging/verhoging
macrobudgetkorting van 30 mln tot 37,6 mln per 1-4-1995–5,9 b. vrijwaring (75% van 3a)4,4 c. produktiviteitskorting
1995 (1-4-1995) incl. inhaal vertraging 1e kwartaal 1995–1,2 d. herinvestering sub c (uitgaand van 75% deelname aan lokale
initiatieven)0,9 Niveau 1995129,7 Correctie
incidentele uitgaven 1995 (+/–)– Startniveau
raming 1995129,7 Mutaties 1996: 1. Loon- en prijsbijstelling1,0 a. incidentele tariefeffecten1)0,32. Volume  a. toegestane groei1,1 b. volumebeleid–22,0 3. Overige
beleidsmaatregelen  a. verlenging/verhoging macrobudgetkorting
van 30 mln tot 37,6 mln per 1-4-1995–1,7 b. verlenging/verhoging
macrobudgetkorting van 37,6 mln tot 80,3 mln per 1-1-19962)–42,7 c. vrijwaring (75% van 5a en 5b)33,3 d. produktiviteitskorting
1995 (1-4-1995) incl. inhaal vertraging 1e kwartaal 1995–0,4 e. herinvestering sub d (uitgaand van 75% deelname aan lokale
initiatieven)0,3 f. extra verrekening restant-problematiek
1992pm Niveau 199698,91) Betreft de compensatie VPA,en de GGZ-korting annex het vervallen
van deze korting.2) Verschil tussen structurele overschrijding 1994 (80,3 mln)
en de opbrengst op jaarbasis van de lopende macrobudgetkorting (37,6 mln).
Dit verschil wordt bepaald door de (aanvullende) overschrijdingen 1993 en
1994, en – op jaarbasis – de tekortcompensatie voor de restantproblematiek
1992. Tabel 4.6 Raming extramurale geestelijke gezondheidszorg 1995 en
1996 Regionale Instellingen
Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG)Overig ambulantConsultatie
Alcohol en Drugs (CAD)Overige verslaafdenzorg  mln
gld  Niveau 1994653,025,0110,052,5Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/–)–1,1 3,0 Startniveau
raming 1994651,925,0113,052,5 Mutaties 1995:    1. Loon-
en prijsbijstelling3,60,20,60,4 2. Volume     a. toegestane groei5,0    b. budget
psychotherapie – doorwerking 19944,0    c. budget
psychotherapie – verruiming 19955,0    d. budget
psychotherapie – verruiming 19965,2    e. overlastbestrijding   17,03. Deregulering bouw4,1    Herschikking
IMC/overlast beleid–2,8   Niveau 1995678,825,2113,667,0Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/–)    Startniveau
raming 1995678,825,2113,667,0 Mutaties 1996:    1. Loon-
en prijsbijstelling6,90,31,10,8 2. Volume     a. toegestane groei3,0    b. budgetverruiming
psychotherapie 19964,8    c. korting
psychotherapie–2,0    d. overlastbestrijding   11,2 e. experiment heroïneverstrekking/drugsnota   4,03. Deregulering bouw3,1   Niveau
1996694,625,5114,783,0 Tabel 4.7 Raming zorgvernieuwingsfonds 1995 1996 mln gld Niveau
199431,7 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume  a. toegestane groei23,5 b. sociale
pensionspm Niveau 199555,2 1. Groei5,0Niveau 199660,2HOOFDSTUK 5 VOORZIENINGEN VOOR GEHANDICAPTEN5.1TerreinbeschrijvingIn dit hoofdstuk zijn de categoriale
voorzieningen voor mensen met een handicap opgenomen waarvoor de beleidsverantwoordelijkheid
berust bij dit departement.Deze categoriale voorzieningen zijn globaal als volgt onder te verdelen:1.De intramurale voorzieningenHiertoe behoren de inrichtingen voor mensen met een verstandelijke handicap,
de inrichtingen voor mensen met een zintuiglijke handicap (auditief en/of
visueel) en de 4 grote woonvormen voor mensen met een lichamelijke handicap.
Intramurale voorzieningen zijn voorzieningen voor mensen die intensieve verzorging,
begeleiding of verpleging nodig hebben. Naast het woonaspect is er dus ook
sprake van dagopvang en behandeling. Hoewel intramurale voorzieningen primair
24-uurs zorg verlenen zijn ze de afgelopen jaren ook andere vormen van zorg
gaan verlenen zoals tijdelijke opvang, weekendopvang, logeeropvang etc. De
financiële mogelijkheden werden gegeven door de zgn. vrije marge regeling
die in de jaren 1991 t/m 1995 van toepassing was op deze sector.2.De semi-murale voorzieningenDeze voorzieningen zijn bedoeld voor mensen met een verstandelijke, lichamelijke
en/of zintuiglijke handicap die geen intensieve verzorging of verpleging behoeven.
Hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen wonen en dagopvang. Voor
wonen in combinatie met verzorging en agogische begeleiding zijn er de gezinsvervangende
tehuizen. Voor dagopvang zijn er de dagverblijven (kinderdagverblijven, dagverblijven
voor ouderen) en activiteitencentra voor lichamelijk gehandicapten. Voor de
woonvoorzieningen voor verstandelijk en lichamelijk gehandicapten was voor
de jaren 1993 t/m 1995 eveneens een vrije marge regeling van toepassing.3.De overige categoriale voorzieningenHet gaat hier om voorzieningen die niet tot het reguliere verstrekkingenpakket
van de AWBZ behoren en tot 1 januari 1996 gefinancierd werden door middel
van subsidieregelingen van de Ziekenfondsraad. Voorbeelden zijn de logeerhuizen,
het begeleid zelfstandig wonen, het cliëntgebonden budget en de hulp
verleend door Sociaal Pedagogische Diensten. Na 1 januari 1996 zullen vrijwel
alle subsidieregelingen van de Ziekenfondsraad die betrekking hebben op de
sector verstandelijk en lichamelijk gehandicapten opgaan in een in te stellen
zorgvernieuwingsfonds, zoals aangekondigd in de brief aan de Tweede Kamer
van 20 maart 1995 over "Uitwerking regeerakkoord zorgverzekeringen en kostenbeheersing".Als gevolg van het streven naar zorg op maat en samenwerkingsprocessen
tussen instellingen is het onderscheid tussen intra- en semimuraal steeds
meer gaan vervagen. Het aanbod van de verschillende zorgonderdelen is niet
meer specifiek voorbehouden aan één van de beide sectoren. 5.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 5.2.1Inleiding–AlgemeenUitgangspunt voor het gehandicaptenbeleid is dat mensen met een handicap
burgers zijn in een democratische samenleving, die met gelijke
rechten een volledige plaats in de samenleving moeten kunnen innemen. Dit
uitgangspunt leidt ertoe, dat het nog weer verder uitbreiden van de capaciteit
in de bestaande categoriale voorzieningen niet meer de juiste weg is om te
voorzien in de behoefte aan zorg voor mensen met een handicap. De infrastructuur
en het gebruik door de gehandicapte van huisvesting en zijn deelneming aan
onderwijs, arbeid en vrije-tijdsbesteding is aan herijking toe. Dit leidt
tot andere oplossingen van zorgvragen dan de gebruikelijke categoriale voorzieningengerichte
benaderingen.Binnen de bestaande structuren krijgt dit nieuwe beleid al langzamerhand
gestalte. Immers alle betrokkenen zijn de mening toegedaan dat vernieuwing
in de zorg gewenst is, met name bij de behandeling van bouwplannen komt de
vraag uitdrukkelijk aan de orde in hoeverre de voorgelegde concepten het resultaat
zijn van een vraaggestuurde benadering.Sinds het vorige FOZ is een aantal nota's en beleidsbrieven aan de Tweede
Kamer gestuurd die van belang zijn voor het terrein van het gehandicaptenbeleid.
In het navolgende worden deze beleidsstukken genoemd met een korte vermelding
van de inhoud.–Nota "Zuinig met Zorg"Bij brief van 20 maart 1995 is de Tweede Kamer op de hoogte gesteld van
de uitwerking van het regeerakkoord inzake zorgverzekeringen en kostenbeheersing.
Als één van de bijlagen bij deze brief was toegevoegd het rapport
van de ambtelijke taskforce volumebeheersing en kostenbeperking getiteld "Zuinig
met Zorg". Het rapport bevat een analyse van de ontwikkeling van de zorguitgaven
in de periode 1973 tot 1993, alsmede een reeks van voorstellen voor het beheersbaar
maken van de uitgavenontwikkeling. Belangrijke thema's voor de gehandicaptenzorg
zijn de geïntegreerde en onafhankelijke indicatiestelling, de oprichting
van een zorgvernieuwingsfonds, de verdere doorvoering van een persoonsgebonden
budget, de harmonisatie van de eigen bijdragesystematiek en de flexibilisering
van het intra- en semimurale zorgaanbod.Op het terrein van de infrastructuur is onder andere de herziening van
de WZV via sectorale zorgvisies, het wettelijk vastleggen van bouwprioriteiten
en de uitbreiding van de melding tot de vervangende nieuwbouw van belang.–Nota "De perken te buiten"Op 23 mei heeft de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
mede namens zes andere bewindslieden, het Meerjarenprogramma intersectoraal
gehandicaptenbeleid 1995–1998 aan de Tweede Kamer aangeboden. Dit programma
geeft een overzicht van de beleidsuitgangspunten en beleidsvoornemens van
het kabinet voor de periode tot en met 1998.Waar het de zorgvoorzieningen voor gehandicapten betreft wordt deels aangesloten
bij de lijnen die in de nota "Zuinig met Zorg" al waren uitgezet zoals de
verdere doorvoering van het persoonsgebonden budget en de instelling van een
zorgvernieuwingsfonds. Naast deze thema's zijn met name ook de bevordering
van de kleinschaligheid van zorginstellingen, het scheiden van wonen en zorg
en de opvang en plaatsing van licht verstandelijk gehandicapte jongeren belangrijke
aandachtspunten.–Brieven persoonsgebonden budgetfinancieringAls uitvloeisel van afspraken gemaakt in het Regeerakkoord is de Tweede
Kamer bij brieven van 9 maart 1995 en 13 juli 1995 geïnformeerd over
de invoering van persoonsgebonden budgetfinanciering als bekostigingsvorm
op het terrein van de chronische zorg. De brief van 9 maart bevat algemene
achtergrondinformatie (waaronder uitkomsten van experimenten) en buitenlandse
ervaringen. De beleidsbrief van 13 juli 1995, die aan de orde komt in paragraaf
5.2.2., geeft onder andere informatie over de voorgenomen invoeringsstrategie
in de diverse deelsectoren. Voorshands wordt niet gekozen voor invoering bij
formele wet. De voorkeur gaat uit naar een gefaseerde aanpak middels subsidieregelingen
van de Ziekenfondsraad.–Beleidsbrief jeugdige licht verstandelijk gehandicaptenOp 19 mei 1995 is, mede namens de Staatssecretaris van Justitie, de Tweede
Kamer tussentijds verslag uitgebracht over het onderzoek naar de plaatsingsproblematiek
in de jeugdzorg. De brief schetst een globaal beeld van de huidige situatie
door het cijfermatig in kaart brengen van behoefte aan en aanbod van zorg.
Bovendien worden maatregelen en inspanningen op zowel korte als lange termijn
weergegeven die ertoe moeten leiden dat de problematiek tot aanvaardbare proporties
wordt teruggebracht. In paragraaf 5.2.3. wordt hierop nader ingegaan. 5.2.2Mensen met een verstandelijke handicap–ZorgvernieuwingsfondsIn het rapport "Zuinig met zorg" wordt voorgesteld voor deze sector een
zorgvernieuwingsfonds op te richten en dit fonds te voeden met de middelen
die thans omgaan in de subsidieregelingen van de Ziekenfondsraad en de vrije
marge regelingen.Het kabinet heeft besloten dit voorstel van de ambtelijke taskforce volumebeheersing
en kostenbeperking (TVK) over te nemen. Nieuwe elementen in de AWBZ zoals
persoonsgebonden budget en zorgvernieuwing worden voorshands niet vormgegeven
als verzekeringsaanspraken maar gefinancierd via subsidie op grond van de
AWBZ middels de zorgvernieuwingsfondsen. Op deze manier kunnen de uitgaven
beheerst worden en kan van jaar tot jaar bezien worden of en hoeveel extra
middelen aan het fonds dienen te worden toegevoegd.In de nota "De perken te buiten" wordt aangegeven dat een bedrag van maximaal
254 mln, dat thans gemoeid is met subsidie- en vrije marge regelingen, in
aanmerking komt voor overheveling naar het Zorgvernieuwingsfonds voor de gehandicaptenzorg.
Bezien zal worden of alle in de nota genoemde subsidieregelingen per 1 januari
1996 naar het zorgvernieuwingsfonds zullen kunnen overgaan.Daar de bedragen uit de subsidieregelingen en de vrije marge regelingen
thans reeds worden aangewend voor de zorgverlening en de continuïteit
van deze zorg op de korte termijn niet in gevaar mag komen zal – bij
wijziging van de subsidiestroom als voorgesteld– gezorgd worden voor
een goede overgangsregeling. Over de beëindiging van de huidige subsidieregelingen
en het ontwerp van een nieuwe regeling voor het zorgvernieuwingsfonds zal
advies worden gevraagd aan de Ziekenfondsraad.–Persoonsgebonden budgetfinancieringPersoonsgebonden budgetfinanciering houdt in dat aan een verzekerde, die
geïndiceerd is voor een bepaald type hulp, een geldsom wordt gegeven
als alternatief voor zorg in natura. De verzekerde kan met het budget de hulp
inkopen die naar zijn eigen inzicht het beste tegemoet komt aan de eigen behoeften.In de beleidsbrief Persoonsgebonden budgetfinanciering van 13 juli 1995
wordt gekozen voor een systeem waarbij persoonsgebonden budgetten voor een
deel contant en forfaitair ter beschikking worden gesteld. Het gaat dan om
een bedrag van maximaal ƒ 2.400,- per jaar. Voor het meerdere –
indien sprake is van een indicatie voor een hoger bedrag dan het
forfaitair bedrag – worden zogenaamde "trekkingsrechten" verleend. Dit
laatste houdt in dat besteding van dit deel van het budget geschiedt door
een (erkende) vereniging van budgethouders op aanwijzing van de zorgvrager.
Deelname aan een vereniging van budgethouders is verplicht wil men in aanmerking
komen voor een persoonsgebonden budget. De vereniging fungeert als intermediaire
organisatie voor de administrering, informatievoorziening aan de fiscus en
inhouding en afdracht van loonbelasting en premies.Wat de macro-kosten van invoering van persoonsgebonden budget betreft,
moet rekening gehouden worden met een aantal onzekerheden. Er kunnen zich
een aantal effecten voordoen (bijvoorbeeld een aanzuigende werking van de
regeling op personen die tot nu toe geen gebruik maakten van voorzieningen
terwijl ze daar wel recht op hadden) waarvan de financiële consequenties
op voorhand moeilijk zijn in te schatten. Zolang over de financiële en
andere effecten onduidelijkheid bestaat wordt er de voorkeur aan gegeven het
persoonsgebonden budget op subsidiebasis te financieren en niet als verzekerd
recht op grond van de AWBZ.Het is mijn voornemen – nu de experimentele fase in de verstandelijke
gehandicaptenzorg is afgesloten – in de loop van 1995 de Ziekenfondsraad
te verzoeken een subsidieregeling te ontwerpen op basis waarvan met ingang
van 1 januari 1996 verdergaande invoering van persoonsgebonden budgetfinanciering
kan plaatsvinden. Het streven is deze regeling te integreren met een per die
datum tot stand te brengen subsidieregeling voor zorgvernieuwing, waarin een
aantal van de huidige subsidieregelingen van de Ziekenfondsraad alsmede de
vrije marge regelingen voor de gehandicaptenzorg worden ondergebracht. Voor
persoonsgebonden budgetfinanciering in de zorg voor mensen met een verstandelijke
handicap is in 1996 een bedrag beschikbaar van 42 mln. Dit bedrag wordt voor
5 mln gefinancierd uit de huidige continuïteitsgarantieregeling voor
deelnemers aan experimenten PGB, voor 5 mln uit de 4% en 2% vrije margeregelingen
voor de gehandicaptenzorg en voor 32 mln uit intensiveringsmiddelen FOZ 1996.–Onderzoek bekostigingsystematieken intramurale AWBZ-sectorenIn het bestuurlijk Gestructureerd Overleg Gehandicaptenbeleid is de wenselijkheid
geconstateerd van een onderzoek naar de bekostigingsystemen intramurale AWBZ-sectoren.
Reden voor het starten van een onderzoek is gelegen in de constatering dat
er momenteel verschillen zijn in de bekostiging van de onderscheiden care-sectoren.
Naast de gehandicaptenzorg gaat het hier om de verpleeghuiszorg en de geestelijke
gezondheidszorg. 5.2.3Probleemgedrag–Ernstig probleemgedragUit het onderzoek "Systematisch werken aan een beleid voor bewoners met
ernstig probleemgedrag" van de Nationale Ziekenhuisraad uit 1991 komt naar
voren dat in intramurale instellingen naar schatting 1 600 bewoners verblijven
met zeer ernstig tot extreem ernstig probleemgedrag. Voor deze bewoners dienen,
zo nodig met behulp van consulententeams, bijzondere zorgplannen te worden
opgesteld. In de loop van 1990 zijn in Nederland vijf regionale consulententeams
gerealiseerd om de verzorgende omgeving behulpzaam te zijn bij de behandeling,
verpleging en verzorging van verstandelijk gehandicapte instellingbewoners
met zeer ernstig probleemgedrag. Het functioneren van de teams heeft een merkbaar
positief effect gehad. In vele, voorheen als uitzichtloos bestempelde situaties,
is perspectief gebracht. Met ingang van 1 januari 1993 is de doelgroep van
de consulententeams uitgebreid tot alle verstandelijk gehandicapten
met ernstig probleemgedrag, dus ook diegenen die niet in instellingen verblijven.In 1995 wordt in totaal bijna 47 mln uitgegeven ten behoeve van ernstige
gedragsproblematiek bij verstandelijk gehandicapten, waarvan 21,6 mln voor
bijzondere zorgplannen, 12,7 mln voor 5 behandelinstellingen, 8,5 mln voor
crisisinterventie en 1,0 mln voor preventie.Met de in 1994 ter beschikking gestelde 15,6 mln hebben de 5 consulententeams
182 bijzondere zorgplannen gefinancierd. Daarnaast hebben 196 consultaties
plaatsgevonden. Voor 1996 zal uit de intensiveringsmiddelen nog eens 10 mln
ter beschikking worden gesteld ten behoeve van bijzondere zorgplannen.In 1995 is bij twee instellingen een experiment van start gegaan met in
totaal 19 verblijfplaatsen voor sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk
gehandicapten (SGLVG). Onder een verblijfplaats wordt verstaan een woonomgeving
met gestructureerde begeleiding.–Jeugdige licht verstandelijk gehandicapten met gedragsproblematiekBegin 1995 is de problematiek van de licht verstandelijk gehandicapte
jeugdigen met gedragsproblematiek zeer actueel geworden. Het belangrijkste
knelpunt vormt het tekort aan opvangplaatsen in de bestaande 22 voorzieningen,
tot uiting komend in lange wachtlijsten. In bijna de helft van het aantal
plaatsingen in LVG-instellingen is sprake van een jeugdbeschermingsmaatregel.
Ter verlichting van de wachtlijstproblematiek wordt een extra bedrag van 5,5
mln ter beschikking gesteld. Daarmee worden onder meer 31 plaatsen gecreëerd
bij twee voorzieningen met een zogenaamde landelijke achtervangfunctie. 5.2.4Mensen met een lichamelijke handicap–VoorzieningenDe speerpunten van het voorzieningenbeleid (grote/kleine woonvormen, activiteitencentra)
richten zich op een herijking van het bestaande aanbod gericht op het bewerkstelligen
van meer differentiatie. In de afgelopen decennia is de zorgzwaarte van de
populatie van de voorzieningen toegenomen. Er is steeds meer sprake van meervoudig
gehandicapten met intensieve en complexe hulpvraag.De nota "De perken te buiten" constateert dat jongeren die in verpleeghuizen
verblijven qua zorgbehoefte sterke gelijkenis vertonen met de populatie van
de woonvormen (en activiteitencentra). Daarom wordt in de nota gepleit voor
harmonisatie van de indicatiestelling en opheffing van het capaciteitstekort
bij de semi-murale voorzieningen voor lichamelijk gehandicapten.Met het oog op dit tekort is besloten de volumegroei voor de woonvormen
en activiteitencentra voor lichamelijk gehandicapten voor 1996 te continueren.
Voor 1996 zal 10 mln ter beschikking worden gesteld voor de planning van voorzieningen
voor lichamelijk gehandicapten.–Kindergezinsvervangende tehuizenZowel in 1994 als 1995 zijn in het FOZ middelen vrijgemaakt voor de realisering
van kindergezinsvervangende tehuizen voor lichamelijk gehandicapten in Goes
resp. Tilburg.Deze behoefte aan extra capaciteit hing samen met een afbouw van bedden
in de revalidatiesector. Daar een planningskader voor kindergezinsvervangende
tehuizen voor lichamelijk gehandicapten tot nu toe ontbrak heeft de Ziekenfondsraad
aan de Nederlandse Federatie Voorzieningscentra Lichamelijk Gehandicapten
(NFVLG) en de Vereniging van Revalidatiecentra in Nederland (VRIN) verzocht
medewerking te willen verlenen aan de ontwikkeling van een volume-
en spreidingsbeleid. Genoemde organisaties hebben in april 1995 een gezamenlijke
notitie uitgebracht, getiteld "Vernieuwing in woonvoorzieningen voor kinderen
en jongeren met een lichamelijke handicap". De notitie concludeert dat er
in de periode 1995–1997 behoefte bestaat aan uitbreiding van woonvoorzieningen
voor kinderen met een lichamelijke handicap. Deze behoefte is het gevolg van
een verschuiving van klinische naar niet-klinische revalidatie, het afstoten
van de verblijfsfunctie in de kinderrevalidatie en de uitbreiding van onderwijsvoorzieningen
waarvoor een woonfunctie noodzakelijk is. Verder wordt in de notitie een sterk
toenemende behoefte geconstateerd aan kortdurend verblijf of vormen van "incidenteel"
wonen.Daarvoor dient voldoende logeeropvang aanwezig te zijn in nieuw te creëren
voorzieningen.Mede op basis van de in de notitie gedane aanbevelingen is besloten voor
1996 een bedrag van 1,2 mln uit het planning- en bouwkader ter beschikking
te stellen voor een noodoplossing voor zestien kinderen/jongeren.Zoals aangekondigd in de nota "De perken te buiten" zullen de kindergezinsvervangende
tehuizen als vormen van hulpverlening worden ondergebracht in de huidige AWBZ-verstrekking
opname en verder verblijf in een gezinsvervangend tehuis.De planning zal worden betrokken bij de te dereguleren Wet Ziekenhuisvoorzieningen.–Niet-aangeboren hersenletselVan niet-aangeboren hersenletsel is sprake indien hersenbeschadiging het
gevolg is van ziekte of een ongeval. In het laatste geval betreft het veelal
verkeersongevallen. De hulpvraag van deze personen is zeer gedifferentieerd.Sedert 1991 wordt subsidie toegekend aan het Landelijk Coördinatiepunt
niet-aangeboren hersenletsel. Dit coördinatiepunt, dat organisatorisch
is ondergebracht bij de Nederlandse Zorgfederatie, heeft tot doel een efficiënt
georganiseerd, overzichtelijk en goed gestroomlijnd zorgaanbod tot stand te
brengen dat tegemoet komt aan de specifieke zorgvraag.Op grond van de ervaringen die met het LC zijn opgedaan is besloten het
subsidie met een tweede vierjaarlijkse periode te verlengen. Het LC zal zich
in de komende periode ook gaan richten op de problematiek van mensen met een
niet-aangeboren hersenletsel in de thuissituatie.–Chronische ademhalingsondersteuningIn de afgelopen jaren is de populatie van gebruikers van woonvormen en
activiteitencentra sterk veranderd. Daardoor is de zorgintensiteit aanzienlijk
toegenomen.Ook mensen die gebruik maken van ademhalingsondersteuning hebben hulpvragen/zorgbehoeften
waaraan woonvormen en activiteitencentra in principe heel goed kunnen voldoen.
Echter, vanwege lange wachttijden en vooral bovenbudgettaire (= niet vergoedbare)
kosten is plaatsing van deze categorie mensen in semi-murale zorginstellingen
slechts op zeer beperkte schaal mogelijk.Om deze problematiek te verlichten zal in 1996 een bedrag van 1 mln ter
beschikking worden gesteld voor tegemoetkoming in de extra kosten voor chronische
ademhalingsondersteuning in woonvormen voor lichamelijk gehandicapten. Met
dit bedrag kunnen 12 plaatsen worden gerealiseerd uitgaande van een bedrag
van ongeveer ƒ 80.000 per plaats.–Gezinsbegeleiding ernstig auditief gehandicapte kinderenGezinsbegeleiding is van essentieel belang om het acceptatieproces bij
de ouders te bevorderen, alsmede voor een zo vroeg mogelijk stimuleren van
het communicatieproces tussen kind en ouders/verzorgers. Hierdoor wordt
het totale ontwikkelingsproces bevorderd en kan een te grote afhankelijkheid
van zorgvoorzieningen op latere leeftijd worden voorkomen.Met ingang van 1991 wordt voor de begeleiding van gezinnen met ernstig
auditief gehandicapte kinderen op grond van de "Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring
gezinsbegeleiding ernstig auditief gehandicapte kinderen" een subsidie beschikbaar
gesteld van 2,0 mln.Dit bedrag is naar de mening de van de Ziekenfondsraad en de Begeleidingscommissie
Gezinsbegeleiding (waarin de zeven gesubsidieerde instellingen vertegenwoordigd
zijn) echter ontoereikend om de zorg in de benodigde omvang te kunnen verlenen.
Een aantal essentiële activiteiten kan op dit moment niet of slechts
zeer beperkt worden aangeboden. De Begeleidingscommissie heeft berekend dat
een bedrag van in totaal 4,9 mln nodig is om de vereiste continuïteit
van zorg te waarborgen en vollediger te kunnen voldoen aan de basis-hulpvraag
en de wat complexere hulpvraag.In het kader van het FOZ 1996 zal daarom, naast de beschikbare 2,0 mln,
een extra bedrag van 2,9 mln beschikbaar worden gesteld om aan bovengenoemde
zorgvraag te kunnen voldoen. 5.2.5Wonen voor mensen met een handicap–KleinschaligheidEssentie van kleinschaligheid is het wonen in een gewone woning in een
woonwijk. Uitgangspunt daarbij is de clientensouvereiniteit: in principe moet
iedereen die een handicap heeft zelf kunnen bepalen hoe hij of zij wil wonen
en met wie. In de traditionele voorzieningen, waarin de groep als uitgangspunt
wordt genomen, is dat niet het geval. Het is de bedoeling om aan het veld
een stimulans te geven om te komen tot omzetting van bestaande capaciteit
in kleinschalige huisvesting. De vraag wie daarvoor in aanmerking kunnen komen,
zal beantwoord worden aan de hand van een nadere inventarisatie.–Scheiden van wonen en zorgHet scheiden van wonen en zorg kan een belangrijke impuls geven aan het
vernieuwende beleid in de zorg voor mensen met een handicap. Bij scheiden
van wonen en zorg gaat het er immers om dat de verantwoordelijkheid voor de
dienstverlening enerzijds en de huisvesting anderzijds in de handen van verschillende
organisaties wordt gelegd. Dit komt de onafhankelijkheid van de betrokkene
ten goede. Op verschillende plaatsen in het land zijn al projecten in gang
gezet, waarbij wonen en zorg zijn gescheiden. Het gaat daarbij om projecten
waarbij de gehandicapte zelf c.q. zijn ouders of wettelijke vertegenwoordigers
voor de huisvesting hebben gezorgd en de zorgaanbieder slechts de zorg levert.
Ook andere varianten zijn denkbaar. Vooralsnog spelen deze projecten zich
af binnen de bestaande wet- en regelgeving met gebruik van de substitutieregeling.
Het Zorgvernieuwingsfonds kan een belangrijke impuls betekenen voor de uitbreiding
van het aantal projecten op dit gebied.–Ontwikkelingen Wet ZiekenhuisvoorzieningenDe beoogde herziene WZV bevat het instrumentarium voor de infrastructurele
vertaling van het zorgbeleid per sector. Per sector zullen sectorale zorgvisies
worden ontwikkeld, waarvan toetsingskaders worden afgeleid. De bouwprioritering
wordt aan de hand van de toetsingskaders en door toetsing aan bouwmaatstaven
en prioriteitencriteria bepaald en zal op inzichtelijker wijze dan via de
huidige WZV plaatsvinden. Deregulering is een belangrijk doel van de herziening,
omdat het aantal toetsings- en beslismomenten wordt teruggebracht. Voor het gehandicaptenbeleid betekent dit dat hetgeen in de nota "De perken
te buiten" van 23 mei 1995 ten aanzien van de infrastructuur van voorzieningen
voor gehandicapten is weergegeven, wordt geconcretiseerd met behulp van deze
instrumenten.Kern van het beleid gericht op voorzieningen voor gehandicapten is de
omvorming van het stelsel in de richting van kleinschaligheid/deconcentratie,
scheiden van wonen en zorg en transmurale zorg. De semimurale voorzieningen
zullen deel uitmaken van het referentiekader. Voor de ombouw naar kleinschaligheid
en transmurale zorg zal voorjaar 1996 een plan van aanpak beschikbaar zijn.
Hieruit zal in aansluiting op de besluitvorming ten aanzien van de bouwprioritering
1996–2000, duidelijk worden welke initiatieven voor financiering in
aanmerking komen en in welk tempo de ombouw van het voorzieningenbestand zal
worden gerealiseerd. 5.2.6ZorgregistratieDe informatievoorziening met betrekking
tot de indicatiestelling en zorgtoewijzing is met ingang van 1 januari 1995
gewijzigd. Met ingang van die datum is het Zorgregistratiesysteem voor mensen
met een verstandelijke handicap (ZRS) ingevoerd. Alle regio's zullen aan landelijke
gegevensverzameling meewerken.Het ZRS is opgezet om beter op de hulpvraag van de verstandelijk gehandicapte
te kunnen reageren. Het gehele traject van hulpvraag tot hulpaanbod wordt
geregistreerd. Met name voor (inter)regionale samenwerking en landelijke plannings-
en beleidsinformatie zal het ZRS naar verwachting bruikbare informatie bieden. 5.2.7Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaardenIn 1994 heeft het
Kabinet in het kader van de nota "Meer werk, weer werk" 200 mln beschikbaar
gesteld voor een arbeidsmarktimpuls in de zorgsector. De intramurale instellingen
voor gehandicaptenzorg hebben daaruit een bedrag ontvangen van 10 mln gulden,
een bedrag dat aan de budgetten van de instellingen is toegevoegd, deels voor
behoud van werkgelegenheid, deels voor nieuwe banen.De sector Dagverblijven en tehuizen voor gehandicapten (DTG) waaronder
ressorteren de gezinsvervangende tehuizen (LG/VG), dagverblijven, activiteitencentra
en RIBW'en hebben uit de arbeidsmarktimpuls een bedrag van 10 mln toegewezen
gekregen waarmee 280 arbeidsplaatsen zijn gecreëerd voor de beoogde doelgroepen
(allochtonen, JWG-ers en herintreedsters). Het ging daarbij om de functie
"instellingshulp" waarvoor een apart functieprofiel is ontwikkeld.De Sociaal Pedagogische Diensten ontvingen 0,2 mln uit de arbeidsmarktimpuls.
Dit bedrag is benut voor de aanstelling van baliemedewerkers.Zowel voor de SPD-en als voor de DTG-sector verliep de financieringsstroom
via het Arbeidsmarkt-, Werkgelegenheids- en Opleidingsfonds voor de sector
zorg en welzijn (AWO-fonds).In het regeerakkoord is voor 1995 en volgende jaren een extra impuls aangekondigd
voor de bestrijding van de langdurige werkloosheid. Eén van de onderdelen
van deze werkgelegenheidsimpuls is de creatie van 40.000 arbeidsplaatsen voor
langdurig werklozen in enkele onderdelen van de collectief gefinancierde sector.In 1995 zijn door de zwakzinnigeninrichtingen bijna 800 32-uurs plaatsen
aangemeld voor een bedrag van circa 30 mln structureel. Voor de dagverblijven
en tehuizen voor gehandicapten (DTG-sector) zijn eveneens 800 32-uurs plaatsen
aangemeld voor eenzelfde bedrag. De feitelijke bezetting van
deze plaatsen zal in de tweede helft van 1995 plaatsvinden. De financiële
ruimte voor verdere uitbreiding in 1996 is gering gezien de grote belangstelling
voor deze banen in de zorgsector. Voor nadere toelichting kan verwezen worden
naar bijlage A1, met name tabel A1.10.Met het oog op de financiële ruimte die de NZf sectoren ter beschikking
staat als uitvloeisel van de tweejarige nullijn arbeidsvoorwaarden, wordt
de lijn gevolgd die is vastgelegd in een brief, d.d. 16 maart 1995 aan het
COTG (zie ook bijlage A1, paragraaf 1.2.4 en bijlage A7).De invoering van persoonsgebonden budgetfinanciering kan gevolgen hebben
voor de arbeidsmarkt. Het staat de individuele budgethouders immers volledig
vrij om een eigen keuze te maken voor zorgaanbieders, ook als die niet behoren
tot het circuit van erkende instellingen. Dit kan leiden tot verplaatsing
van werkgelegenheid bij de traditionele zorgvoorzieningen naar andere instellingen
dan wel naar zorg die wordt geregeld in directe overeenkomsten tussen zorgvragers
en zorgverleners. Tevens kunnen in dit verband veranderingen optreden in de
arbeidsvoorwaarden, waaronder een groter accent op deeltijdfuncties.Om de consequenties voor de arbeidsmarkt te kunnen volgen zal de Ziekenfondsraad
worden gevraagd om de regelingen voor persoonsgebonden budgetfinanciering
systematisch te evalueren. Deze evaluatie zal, naast een aantal andere onderwerpen,
betrekking hebben op de gevolgen voor de werkgelegenheid – inclusief
die bij reguliere instellingen – en de ontwikkeling met betrekking tot
verzekeringsplichtige en niet-verzekeringsplichtige arbeidsrelaties tussen
zorgvrager en zorgverlener. 5.2.8Overzicht intensiveringen 1995 en 1996–Intensiveringen
1995In 1995 werd een bedrag van 10,15 mln ter beschikking gesteld voor beleidsintensiveringen.
De opbouw hiervan was als volgt.Tabel 5.1 Aanwending intensiveringsmiddelen 1995 Aanwending intensiveringsmiddelen
1995mln gld a. Bijzondere zorgplannen ernstig probleemgedrag7,0b. Kinder- gezinsvervangend tehuis in Tilburg2,7 c. Landelijke
functies blinden/Het Loo Erf0,3 d. Herhuisvesting
KinderGVT in Groningen0,15 Totaal10,15–Intensiveringen 1996Voor 1996 wordt een bedrag van 55,3 mln aan intensiveringsmiddelen ter
beschikking gesteld voor de volgende beleidsprioriteiten.Tabel 5.2 Aanwending intensiveringsmiddelen 1996 Aanwending intensiveringsmiddelen
1996mln gld a. Persoonsgebonden budgetfinanciering1)32,0b. Bijzondere zorgplannen ernstig probleemgedrag10,0 c. Maatregelen
jeugdige licht verstandelijk gehandicapten5,5 d. Gezinsbegeleiding
auditief gehandicapte kinderen2,9 e. arbeidsintegratie (SPD)3,5f. Chronische ademhalingsondersteuning1,0 g. Landelijke
functies blinden/Het Loo Erf0,3 h. Experiment
autisten St. Marie0,1 Totaal55,31) In totaal is voor pgb-verstandelijk gehandicapten een bedrag
in 1996 beschikbaar van 42 mln. 5.2.9Overige financiële aandachtspunten–Autonome
groei 1996Voor 1996 wordt een autonome groei voor de sector gehandicapten geraamd
van 10 mln. De autonome groei houdt verband met de ontwikkeling van produktie-afspraken,
mede in relatie tot factoren als bijvoorbeeld de groei van de bevolking. 5.3Ontwikkelingen uitgaven 5.3.1Uitgaven 1991–1996In tabel 5.3 is een integrale
weergave gegeven van de uitgaven voorzieningen gehandicapten 1991–1996.
Tot en met 1994 gaat het om gerealiseerde uitgaven. Voor 1995 en 1996 betreft
het een raming van de uitgaven op basis van de beoogde ontwikkeling.Tabel
5.3 Uitgavenontwikkeling voorzieningen voor gehandicapten 1991–1996
    Raming
uitgaven/budgetten  1991199219931994 19951996 mln gld      1. Inrichtingen
voor verstandelijk gehandicapten2 6692 8403 0103 153 3 2703 2832. Dagverblijven voor gehandicapten550588628644 6867023. Gezinsvervangende tehuizen698748814846 8799054. Inrichtingen voor zintuiglijk gehandicapten108116123130 1311355. De vier grote woonvormen81838892 91926. Art. 39 WFV-voorzieningen1)140150184259 2704187. Arbeidsintegratie2)      3,5Totaal4 2464 5254 8475 124 5 3275 539Procentuele mutatie t.o.v. voorgaand jaar7,16,67,15,7 3.94.01) Zie tabel 5.6, inclusief zorgvernieuwingsfonds en persoonsgebondenbudget
ad 42 mln in 1996.2) Begroting.Bron: COTG (1,2,3,4,5), ZFR (6). 5.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994 Evaluatie over het jaar 1993In het FOZ 1995 werden de
uitgaven voor de gehandicaptensector voor het jaar 1993 berekend op 4 836
mln. Een jaar later zijn op basis van een meer definitief inzicht de uitgaven
vastgesteld op 4 847 mln. Er is 11 mln meer uitgegeven over 1993. Met
name de budgetten van GVT's zijn opwaarts bijgesteld. Het ging hierbij met
name om een verbeterd inzicht in de effecten van de bouw. Er is in 1993 in
deze sector meer bouw gereedgekomen dan vorig jaar werd verwacht.Voor de overige sectoren zijn de uitgaven per sector nagenoeg gelijk met
de opgave van vorig jaar. De kleine verschillen zijn per sector weergegeven
in bijlage B1. Evaluatie over het jaar 1994In het FOZ 1995 werden de
totale uitgaven geraamd op 5 080 mln. Thans zijn de voorlopige inzichten
voor 1994 dat er een bedrag van 5 124 mln gemoeid is met de voorzieningen
voor gehandicapten. Dit is 44 mln meer dan vorig jaar geraamd. In bijlage B1 is precies aangegeven op welke hogere uitgaven het betrekking
heeft. De voornaamste hogere ontwikkeling doet zich voor bij instellingen
voor verstandelijk gehandicapten. Aldaar is te zien dat er hogere volume-ontwikkelingen
zijn vanwege produktie-afspraken (4,2 mln), vrije marge (10,4 mln), meer bouw
(7 mln) en een hogere nominale ontwikkeling (6,9 mln). Bovendien doet zich
aldaar een positieve ontwikkeling voor in de vrijvallende kapitaallasten (12,9
mln).Voor de andere sectoren gelden beperktere marges.De GVT's stijgen per saldo met 1 mln. Opgemerkt zij dat wederom een opgave
voor 1994 is ontvangen met een vrij lage bouwontwikkeling. Wellicht wordt
dit komend jaar, evenals over 1993 bleek, weer rechtgetrokken.De totale ontwikkeling bij de dagverblijven is per saldo gematigd. Het
beleid was evenwel gericht op een sterkere matiging. De produktie is fors
gestegen door de groei van het aantal openingsdagen. Daarnaast was in deze
sector sprake van een vrijval in de kapitaallasten (–9 mln) en een onderschrijding
in de bouw van 12,5 mln. Voor de overige sectoren zij verwezen naar bijlage
B1.Opgemerkt zij dat de subsidies van de Ziekenfondsraad in deze sector op
niet verklaarbare wijze muteren. In het komend jaar zal nagegaan worden of
een verklaring gegeven kan worden voor de mutaties.Het beleid is erop gericht om de volume-overschrijdingen te compenseren.
Dit betekent voor de gehandicaptensector dat een aanwijzing gegeven wordt
aan het COTG om de overschrijding van 4 mln bij inrichtingen voor verstandelijk
gehandicapten, 10 mln bij dagverblijven en 1 mln bij GVT structureel te compenseren.
De aanwijzing is vermeld in bijlage A7. 5.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In bijlage B2 worden
de uitgaven per sector meerjarig geraamd. In deze paragraaf wordt daarvan
een samenvatting gegeven op hoofdlijnen voor 1995 en 1996 met een accent op
de ombuigingen en de intensiveringen.In deze paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996. Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn
daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van
de mutaties 1995 en 1996.De mutaties zijn verdeeld in:*loon- en prijsbijstelling*volume*Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) Tijdelijke Verstrekkingenwet Maatschappelijke Dienstverlening (TVWMD) –instandhoudingsbouw –uitbreidingsbouw*Overige kapitaallasten –afschrijvingskosten instandhoudingsinvesteringen (zgn. meldingen) –rentekosten op meldingen –vrijvallende kapitaallasten*Overige beleidsmaatregelenDe raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het structurele niveau 1994:
"startniveau raming 1994".In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven
tot en met het jaar 2000. Tabel 5.4 Raming intra- en semimurale voorzieningen gehandicapten
1995 en 1996 Instellingen verstandelijk
gehandicaptenGezinsvervangende tehuizenDagverblijven gehandicaptenInstellingen
zintuiglijk gehandicaptenGrote woonvormen  mln gld          Niveau
19943 153,4845,5644,4129,592,5 Correctie
incidentele uitgaven 1994 (+/–)–17,4–0,38,4 –2,3Startniveau raming 19943 136,0845,2652,8129,590,2Mutaties 1995:     1. Loon- en
prijsbijstelling16,94,13,90,50,7 2. Volume      a. toegestane groei7,01,71,3   b. herinvestering produktiviteitskorting11,00,60,5   c. bijzondere zorgplannen ernstig probleemgedrag1,0     d. landelijke funktie blinden (Het Loo erf)   0,3  e. stimulering energie-efficiency0,8          3. Beleid
WZV/TVWMD      a. instandhoudingsbouw32,03,33,50,70,2 b. uitbreidingsbouw66,624,824,8–
0,3– 0,1 c. vrijvallende kapitaallasten–15,4    4. Overige
kapitaallasten      a. afschrijvingskosten
melding7,8  0,4  b. rentekosten
melding6,3  0,3  c. vrijvallende
kapitaallasten     5. Overige
beleidsmaatregelen     Niveau 19953 270,0879,7686,8131,491,0Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/–)     Startniveau
raming 19953 270,0879,7686,8131,491,0 Mutaties
1996:     1. Loon- en prijsbijstelling28,57,86,11,00,92. Volume      a. toegestane
groei7,01,71,3   b. maatregelen
jeugdige licht gehandicapten5,5     c. experiment
autisten St. Marie0,1     d. loonsom
evenredige verdeling tweejarige nullijn (NZf-schuif)9,0     e. chronische ademhalingsondersteuning 1,0    f. landelijke funktie blinden (Het Loo erf)   0,3       3. Beleid
WZV/TVWM      a. instandhoudingsbouw27,13,43,51,30,3 b. uitbreidingsbouw46,824,414,22,0  c. bouwvertraging–12,0     d. vrijvallende kapitaallasten–8,0  –
0,4– 0,1 e. afschrjving inventaris0,8    4. Overige
kapitaallasten      a. afschrijvingskosten
melding7,9  0,4  b. rentekosten
melding6,4  0,3  c. vrijvallende
kapitaallasten melding– 4,9  – 0,2  d. rentenormering– 8,3     e. afschrijvingskosten inventaris0,8    5. Overige
beleidsmaatregelen      a. compensatie
overschrijdingen–4,0–1,0–9,4   b. herschikking ten bate van persoonsgebonden budget–
5,0     c. herschikking ten
bate van zorgvernieuwingsfonds (5.1.1)–83,6–12,0   Niveau
19963 283,3905,0702,5135,792,1De volumegroei is conform de beschrijving in paragraaf 2. De ombuigingen
zijn het gevolg van de overschrijding 1994 ad 4,0 mln inrichtingen voor verstandelijk
gehandicapten ad 9,4 mln dagverblijven gehandicapten en 1,0 mln gezinsvervangende
tehuizen.Tabel 5.5 Raming subsidies artikel 39 WFV voor gehandicaptenvoorzieningen
1995 en 1996 Persoonsgebonden
BudgetSociaal Pedagogische Diensten1)Kinder Gezinsvervangende
tehuizen Kortverblijf tehuizenOverigTotaal  mln
gld     Niveau 19945,080,069,018,087,0259,0Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/–)–––   Startniveau
raming 19945,080,069,018,087,0259,0 Mutaties
1995:      1. Loon- en prijsbijstelling 0,50,40,10,7pm2. Volume       a. ernstig
probleemgedrag    6,0 3. Overige
beleidsmaatregelen       Bouw kinder
GVT: Tilburg  2,7    Groningen  0,2   Niveau
19955,080,572,318,193,7269,6 Correctie
incidentele uitgaven 1995 (+/–)      Startniveau
raming 19955,080,572,318,193,7269,6 Mutaties
1996:      1. Loon- en prijsbijstelling0,50,90,70,21,1 2. Volume       a. gehandicapten    10,0  b. intensivering pgb-gehandicapten32,0      c. gezinsbegeleiding auditief gehandicapten    2,9 3. Technisch       a. herschikking vrije marge5,0   95,6 Niveau
199642,581,473,018,3203,3418,51) De SPD ontvangt in 1996 een bedrag van 3,5 mln uit de VWS-begroting
voor arbeidsintegratie projecten. Tabel 5.6 Subsidieregelingen Ziekenfondsraad, art. 39, Wet Financiering
Volksverzekering (WFV) Raming
Ziekenfondsraad  Raming VWS  1993199419951996 19951996 mln gld      1. Sociaal-pedogogische
diensten74,080,081,481,4 80,581,42.a Kinder-GVT lichamelijk35,038,041,041,0 ––2.b Kinder-GVT verstandelijk29,031,231,231,2 72,373,03. Kort-verblijf tehuizen17,017,517,917,9 18,118,3Subtotaal 1–3)160,0167,0171,5171,5 170,9172,7        4. Cliëntgebonden
budget9,06,05,05,0 5,042,5 5. Begeleid
zelfstandig wonen12,013,713,813,8 13,814,06. Logeerhuizen9,09,09,29,2 9,19,27. Dagbesteding–6,76,76,7 6,86,98. Dagverpleging(9,0)(9,4)(9,5)(9,5) (9,6)(9,7)9. Gezinsbegeleiding auditief gehandicapte kinderen2,022,022,024,9 2,04,910. Consulententeams–15,621,621,6 21,731,911. Woningaanpassingen gehandicapten–0,0–4,04 ––12. ADL-clusters en ADL-assistentie–40,043,048,0 40,340,813. Zorgvernieuwingsfonds1)      95,6Subtotaal (4–12)28,092,0101,3113,2 98,7245,3Totaal188,0259,0272,8284,7 269,6418,51) Zie tabel 5.5 onder 3a.Ter toelichting het volgende:Bij onderdeel 8 van tabel 5.6 komen de middelen voor de dagverpleging
ten goede aan de budgetten van de intramurale voorzieningen. Ter voorkoming
van een dubbeltelling wordt de 9 mln niet bij het totaal WFV-voorzieningen
meegeteld.Bij onderdeel 11 dient opgemerkt te worden dat per 1 januari 1994 de regeling
woningaanpassingen gehandicapten van toepassing is. Deze regeling kent een
relatie met de Wet voorzieningen gehandicapten (WVG). De WVG is zodanig vormgegeven
dat woningaanpassingen tot 45.000 gulden onder de verantwoordelijkheid van
de gemeente vallen. Voor de woningaanpassingen boven de ƒ 45.000 kan
de rekening worden ingediend bij de Ziekenfondsraad. Door de Ziekenfondsraad
vindt dan een inhoudelijke beoordeling plaats. De Ziekenfondsraad subsidieert
75% van de aanpassingskosten tot een maximum van ƒ 100.000. Bij deze
systematiek kunnen oneigenlijke mechanismen ontstaan omdat de band 'bepalen-betalen'
niet eenduidig is. Voorgesteld wordt om bij de beoogde evaluatie van de WVG
de idee om alle woningaanpassingen onder de verantwoordelijkheid van gemeenten
te laten vallen, mee te nemen.De middelen voor de regeling woonaanpassingen gehandicapten worden vanaf
1996 door het ministerie van VROM overgeheveld naar de Ziekenfondsraad. Hetzelfde
geldt voor het onder punt 12 genoemde onderdeel ADL-clusters. De financiering
van het onderdeel ADL-assistentie vindt plaats via overheveling van een deel
van de AAW-middelen naar de Ziekenfondsraad. HOOFDSTUK 6 VOORZIENINGEN VOOR OUDEREN6.1TerreinbeschrijvingDit hoofdstuk beperkt zich tot de
beschrijving van het zorgaanbod, zoals dat geleverd wordt in, vanuit en onder
verantwoordelijkheid van verpleeghuizen en bejaardenoorden. Daarbij zij aangetekend
dat in verpleeghuizen niet alleen ouderen (65+) verblijven. Ouderen maken naast deze specifieke voorzieningen ook relatief veel gebruik
van algemene voorzieningen als ziekenhuizen, geneesmiddelen, thuiszorg en
eerstelijnszorg. Andere hoofdstukken van het FOZ zijn dus ook relevant voor
de zorg aan ouderen.De Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) geeft VWS bevoegdheden op het terrein
van de planning en bouw van verpleeghuizen. De minister en de staatssecretaris
worden daarin geadviseerd door het College van Ziekenhuisvoorzieningen, de
provincies en de Inspectie Gezondheidszorg. De verpleeghuiszorg maakt deel uit van het verstrekkingenpakket van de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De financiering van de verpleeghuizen
is geregeld via de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). Daarvoor worden richtlijnen
gehanteerd. Bij de vaststelling van het tarief wordt rekening gehouden met
capaciteit en produktie. De bewoners van verpleeghuizen betalen een gemaximeerde,
inkomensafhankelijke eigen bijdrage.De beleidsverantwoordelijkheid voor de bejaardenoorden is geregeld in
de Wet op de bejaardenoorden (WBO). Het grootste deel van de bevoegdheden
op dit terrein is door de wetgever overgedragen aan de provincies en de vier
grote steden. Voor de bejaardenoorden met een bijzondere functie is de minister
van VWS direct verantwoordelijk. De provincies, vier grote steden en VWS leggen
hun voorgenomen beleid in plannen voor vier jaar vast.Bij de financiering van verzorgingsplaatsen in bejaardenoorden wordt uitgegaan
van het principe van zelfbekostiging door de bewoners. De eigen bijdrage is
gebaseerd op het inkomen en vermogen. Aanvullend op de eigen bijdrage van
bewoners ontvangen de bejaardenoorden subsidie van de provincies, respectievelijk
de vier grote steden. Deze krijgen daartoe een genormeerde specifieke uitkering
van de rijksoverheid.Flexibilisering van de zorg is bij de verpleeghuizen mogelijk door de
vrije marge regeling, produktie-afspraken op basis van de budgettair neutrale
ruimte en de subsidieregeling van de Ziekenfondsraad. Bij de bejaardenoorden
is flexibilisering van zorg mogelijk door reikwijdteverbreding en flankerend
beleid op basis van de WBO. 6.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 6.2.1AlgemeenModernisering Ouderenzorg (MOZ)Het regeerakkoord voorziet in integrale overheveling van de bejaardenoorden
naar de AWBZ. Er wordt aangegeven dat bij de voorzieningen voor ouderen onderscheid
moet worden gemaakt tussen "intramurale zorg en wonen met extramurale zorg".
Het kabinet heeft zich echter de vraag gesteld of in deze sector, in afwijking
van het regeerakkoord, een begin gemaakt zou kunnen worden met scheiding van
wonen en zorg. Het kabinet is na ampele overweging tot de conclusie gekomen
dat scheiding van wonen en zorg voor de bejaardenoorden thans niet haalbaar
is. Het kabinet houdt daarom vast aan de uitgangspunten van het regeerakkoord,
en kiest, met de Commissie Modernisering Ouderenzorg, voor een twee-kolommenmodel.
Bejaardenoorden en verpleeghuizen vallen integraal onder de AWBZ-gefinancierde
langdurige zorg (kolom 1); de verantwoordelijkheid voor het wonen - aanleunwoningen,
inleunwoningen, woonzorgcomplexen en andere vormen van bejaardenwoningen berust
bij VROM (kolom 2).Met ingang van 1 januari 1997 zal de financiering van de bejaardenoorden
ten laste komen van het AFBZ. Het streven is verzorging en het daaraan inherente
verblijf vanaf het jaar 2 002 als aanspraak in de AWBZ op te nemen. De
periode 1997 tot en met 2 001 is een overgangsfase, waarin de Ziekenfondsraad
de bejaardenoorden op grond van een subsidieregeling subsidieert.ZorgvernieuwingHet zorgvernieuwingsbeleid van het kabinet blijft gericht op substitutie
van zorg, omdat daarmee beter kan worden aangesloten bij de wens van ouderen
om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen. Zorgvernieuwing wordt financieel
mogelijk gemaakt via een subsidieregeling van de Ziekenfondsraad. Daarnaast
kunnen instellingsgebonden gelden voor zorgvernieuwing worden benut.Per 1 januari 1995 is de subsidieregeling zorgvernieuwing verpleging en
verzorging van de Ziekenfondsraad 1995 vastgesteld. Deze regeling is er op
gericht–een harmonisatie van de bestaande subsidieregelingen en procedures
op het terrein van verpleging en verzorging te bewerkstelligen–de zorgverzekeraars meer verantwoordelijkheid toe te kennen voor
de te verstrekken zorg–de regio - contactkantoor, vertegenwoordiging van de patiënten/consumenten
organisaties en betrokken zorgaanbieders - een belangrijke rol te geven bij
de toewijzing van de beschikbare middelen.De regeling is vastgesteld voor 1995. De verwachting is dat in het najaar
van 1995 de regeling zal worden geëvalueerd.De regeling subsidieert drie vormen van zorg- en hulpverlening:*VV-hulpverlening: Verpleeghuis-Vervangende en aanvullende zorg in bejaardenoorden
en thuis, gericht op verpleeghuis-geïndiceerde AWBZ-verzekerden, die
(nog) niet in een verpleeghuis zijn opgenomen;*CVT-hulpverlening: financiering van de Coördinatie Vrijwillige Thuiszorg,
gericht op vervangende mantelzorg ten huize van zorgbehoevende verzekerden;*PGB-hulpverlening (vanaf 1 juli 1995): zorg die door verzekerden zelf
in de thuissituatie ingeroepen en betaald wordt met behulp van een Persoons-Gebonden
zorgBudget.Voor deze subsidieregeling zijn beschikbaar: de middelen van de verpleeghuisvervangende
en aanvullende zorg (154,5 mln), de middelen van de coördinatie vrijwillige
thuiszorg (7,7 mln) en vanaf 1 juli het Persoonsgebonden zorgbudget (40
mln). Via deze weg is gedurende 1995 ruim 200 mln te besteden aan zorgvernieuwing.
De coördinatie vrijwillige thuiszorg en persoonsgebonden budget voor
de thuiszorg worden in hoofdstuk 7 'Extramurale voorzieningen' beschreven.Daarnaast bestaan er voor de verpleeghuizen in 1995 mogelijkheden om binnen
de instellingsbudgetten te komen tot zorgvernieuwing. Genoemd moeten worden
het benutten van het verschil tussen de maximale mogelijke produktie en de
feitelijke produktie-afspraken en de '4% vrije margeregeling' ad 147 mln (afwijking
van 4% van de erkende capaciteit), ter bestrijding van wachtlijsten). Bij de bejaardenoorden vindt de zorgvernieuwing plaats door middel van
flankerend beleid (43 mln) en reikwijdteverbreding.Om de zorgvernieuwing gestalte te geven is gekozen voor een gebudgetteerde
subsidiesystematiek. Daartoe zal per sector een zorgvernieuwingsfonds worden
opgericht. Het zorgvernieuwingsfonds in de ouderenzorg zal worden gevuld door
middelen uit de reeds lopende subsidieregeling "Zorgvernieuwing verpleging
en verzorging" en de gelden die thans krachtens de zogenaamde vrije marge
(de 4%-regeling) worden uitgezet. Daarom zal de huidige vrije marge regeling,
die aan het eind van 1995 vervalt, niet opnieuw worden verlengd. In 1996 zal
een bedrag van 147 mln van de 4% vrije margeregeling aan het zorgvernieuwingsfonds
worden toegevoegd. Hiervan is 5 mln bestemd voor het persoonsgebonden budget
en 142 mln voor verpleeghuisvervangende en aanvullende zorg.Er zal voor worden gewaakt dat deze verandering niet leidt tot een abrupte
beëindiging van de thans lopende projecten opdat de ouderen die hulp
krijgen krachtens deze regeling plotseling verstoken zijn van hulp.Door het onderbrengen van deze financiële middelen in het zorgvernieuwingsfonds
wordt de omvang van het fonds aanzienlijk uitgebreid en krijgen verzekeraars
meer mogelijkheden om efficiënt zorg "in te kopen" voor hun cliënten.
Het bedrag voor het persoonsgebonden budget 1996 is 85 mln (zie voor beschrijving
hoofdstuk 7 "Extramurale voorzieningen").Het bedrag voor verpleeghuisvervangende en aanvullende zorg 1996 wordt
298,1 mln.Op de uitbreiding van de capaciteit door middel van bouw van verpleeghuizen
is ook de selectieve heroverweging van het bouwbeleid van toepassing. Allereerst
zal worden onderzocht of de noodzakelijk zorg, die dankzij de capaciteitsuitbreiding
zou worden geboden, ook op een andere manier kan worden aangeboden. Daarbij
kan worden gedacht aan zorg buiten de muren of de ombouw van verzorgingshuizen
voor verpleeghuiszorg geïndiceerden.Arbeidsmarkt, Werkgelegenheid en Opleidingsfondsen (AWOB en AWOZ)De bejaardenoorden hebben een eigen sectorfonds AWOB. De verpleeghuizen
maken deel uit van het sectorfonds voor de zorgsector AWOZ.Deze sectorfondsen hebben tot doel een op samenhang en vernieuwing gericht
arbeidsmarktbeleid te voeren. In dat verband worden stimuleringssubsidies
verstrekt op de gebieden:–werkgelegenheid en instroom van doelgroepen,–regionale aanpak van de personeelsvoorziening,–scholing van zittend personeel en–arbeidsomstandigheden en bestrijding van ziekteverzuim.In bijlage A1 wordt nader ingegaan op het arbeidsmarktbeleid.Uit hoofde van de arbeidsmarktimpuls en ten behoeve van de zogenaamde
"Melkert-banen" zijn structurele middelen toegevoegd aan het AWOB (10 mln,
respectievelijk 20 mln). Deze banen dienen om tot een groei van de werkgelegenheid
in de zorgsector aan de onderkant van de arbeidsmarkt te komen.Omdat zowel de arbeidsmarktimpuls als de Melkertbanen bij de bejaardenoorden
via het AWOB en niet via de WBO verdeeld worden, zijn genoemde bedragen niet
opgenomen bij de uitgaven in dit hoofdstuk Voorzieningen voor ouderen, maar
in hoofdstuk 10 Beleid, Beheer en Diversen bij de sectorfondsen. De arbeidsmarktimpuls 1994 bij de verpleeghuizen bedroeg 15 mln. Voor
de realisatie van de Melkert-banen in 1995 is voor de verpleeghuizen 13,5
mln beschikbaar.Deze bedragen worden apart verdeeld via het COTG en zijn in hoofdstuk
10 opgenomen.Met het oog op de financiële ruimte die de NZf sectoren ter beschikking
staat als uitvloeisel van de tweejarige nullijn arbeidsvoorwaarden, wordt
de lijn gevolgd die is vastgelegd in een brief, d.d. 16 maart 1995 aan het
COTG (zie ook bijlage A1, paragraaf 1.2.4 en bijlage A7).Volgens de overeenkomst met de NZf wordt de opbrengst van de tweejarige
nullijn loonsomevenredig verdeeld. Voor de sector verpleeghuizen betekent
dit dat met ingang van 1996 15 mln beschikbaar komt. 6.2.2Bejaardenoorden Capaciteit bejaardenoordenDe daling van plaatsen zet zich
voort. Bij vervangende nieuwbouw en renovatie wordt in het algemeen een deel
van de capaciteit afgebouwd. Dit mede op grond van maatschappelijke ontwikkelingen
zoals afgenomen vraag naar opname in een bejaardenoord.De daling bedraagt ca 1 800 verzorgingsplaatsen. In 1993 waren er
130.802 verzorgingsplaatsen, in 1994 is dit gedaald tot 129.000 verzorgingsplaatsen.Daarnaast vindt een herverdeling van WBO-middelen tussen de provincies
en vier grote steden plaats op basis van een historische grondslag naar een
objectieve grondslag. Als gevolg daarvan heeft een bovengemiddelde daling
van het aantal verzorgingsplaatsen plaatsgevonden in de gemeenten Amsterdam,
Rotterdam, Utrecht en de provincies Groningen, Friesland en Noord-Holland.
Dit proces van herverdeling volgens de WBO loopt tot en met het jaar 2000;
in het jaar 2 001 zijn de middelen geheel verdeeld op basis van het criterium
personen van 75 jaar en ouder. 6.2.3Verpleeghuizen Capaciteit verpleeghuizenOntwikkelingen verpleeghuizenOok gedurende 1994 is de capaciteit van de verpleeghuizen uitgebreid.
In 1994 kwamen er 688 bedden en 192 dagbehandelingsplaatsen bij. Het zijn
met name de 24-uurs-zorg behoevende somatische patiënten, de gedragsgestoorde
psycho-geriatrische patiënten en de revalidatiepatiënten die gebruik
maken van het verpleeghuis.De laatste, technische actualisatie van de bouwprioriteiten heeft opnieuw
aangetoond dat de verpleeghuizen volop in beweging zijn, zowel in het ontwikkelen
van uitbreidingsplannen als in het verlenen van verpleeghuiszorg buiten de
muren van de instellingen. Wanneer de bouw van een verpleeghuis gepaard gaat
met een uitbreiding van de capaciteit worden deze middelen vaak vooruitlopend
op bouw ingezet voor vervangende verpleeghuiszorg in de thuissituatie ter
ontlasting van de wachtlijsten.Er bestaan allerlei opvattingen over het onderbrengen van verpleeghuiszorg
in bejaardenoorden. In dit kader is aan het NZi en het CvZ gevraagd te onderzoeken
voor welke groepen patiënten (delen van) verzorgingshuizen bouwkundig-functioneel
geschikt kunnen worden gemaakt om op die manier tegemoet te komen aan de vraag
naar intramurale (verpleeghuis)zorg. 6.3Ontwikkeling uitgaven 6.3.1Uitgaven 1990-1995De uitgaven voor de bejaardenoorden,
de verpleeghuizen, de regeling van de 1-oktoberbedden en de subsidieregeling
in het kader van zorgvernieuwing zijn weergegeven in tabel 6.2.Met ingang van dit FOZ is zorgvernieuwing verpleging en verzorging voor
verpleeghuisgeïndiceerden via de subsidieregeling van de Ziekenfondsraad
in deze tabel opgenomen.Tabel 6.2 Uitgaven bejaardenoorden en budgetten ten behoeve van verpleeghuiszorg Feitelijke
uitgaven/budgetten  Raming uitgaven/budgetten  1991199219931994 19951996 mln gld              I
Bejaardenoorden5 0195 1695 2545 2511) 5 2655 297II Verpleeghuiszorg4 4844 7655 0685 292 5 5425 597III 1-oktoberregeling2)21211915 1212IV Subsidieregeling zorgvernieuwing3)3657103148 168301Totaal9 56010 01210 44410 706 10 98711 207Verandering in % t.o.v. voorgaand jaar6,24,74,32,5 2,62,01) Voorlopig cijfer (zie ook tabel 6.4).2) Voorzover deze zorg niet gegeven wordt in de ziekenboeg
van bejaardenoorden.3) Exclusief persoonsgebonden budget. Dit bedrag is opgenomen
in hoofdstuk 7 "Extramurale voorzieningen".Bron: CBS, COTG, ZFR. 6.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994In het onderstaande
worden de uitgaven voor de genoemde voorzieningen nader toegelicht. 6.3.2.1BejaardenoordenTen opzichte van de in het FOZ 1995
gepresenteerde cijfers is het definitieve cijfer 1993 47 mln neerwaarts bijgesteld
ten opzichte van het voorlopige cijfer 1993. Het betreft een aantal statistische
correcties.Het voorlopige cijfer 1994 is 138 mln lager dan de raming van de uitgaven
1994. Naast bovengenoemde statistische correcties speelt hier een meetprobleem.
Het CBS meet de structurele exploitatie-uitgaven van bejaardenoorden en niet
de eenmalige uitgaven van de provincies.De financiering van bejaardenoorden veranderde in 1994 niet ten opzichte
van 1993. In de periode 1991-1994 stegen de uitgaven jaarlijks gemiddeld met
2,2%.De financiering van de bejaardenoorden wordt weergegeven in tabel 6.3 Tabel 6.3 Financiering bejaardenoorden 19911992199319941) mln gld        Eigen bijdragen1 8821 91519852 008Subsidies ex WBO2 6862 8662 9232 915Subsidies flankerend beleid en reikwijdte ex WBO42373133Eigen bijdragen flankerend beleid en reikwijdte ex WBO31121316Subsidies Welzijnswet15843 Eigen bijdrage
in het kader van de Welzijnswet23131215 AWBZ2)232341Overig317295282260 Totaal5 0195 1695 2545 2511) 1994 is voorlopig.2) Betreft 1-oktoberregeling die in de ziekenboeg van bejaardenoorden
wordt toegepast.Bron: CBS (exclusief AWBZ), ZFR (AWBZ).De specifieke uitkering
in het kader van de Wet op de Bejaardenoorden (WBO) aan provincies en vier
grote steden en het budget van de rijksoverheid voor de bejaardenoorden met
een bijzondere functie en de provinciale reserves worden weergegeven in tabel
6.4. BejaardenoordenTabel 6.4 Specifieke uitkering WBO aan
de provincies, vier grote steden en bejaardenoorden met een bijzondere functie
en provinciale reserves  1991199219931994 mln gld        Specifieke uitkering en bbf2 9873 0963 1823 2491)Provinciale reserves226250280-2)1) Waarvan 25 mln incidenteel.2) Nog niet bekend.Bron: VWS.Het WBO-budget voor provincies,
vier grote steden en bejaardenoorden met een bijzondere functie is in 1994
met 67 mln gestegen van 3 182 mln naar 3 249 mln. Deze stijging
is een gevolg van een nominale ontwikkeling.De provinciale reserves zijn gestegen doordat de provincies reserves hebben
gevormd om de modernisering van de bejaardenoordzorg te faciliteren en ter
dekking van de te voorziene kosten die samenhangen met de sluiting van bejaardenoorden
en afbouw van capaciteit. Met het oog op deze modernisering heeft het rijk
in enkele gevallen een ruimhartiger toepassing van de 5%-regeling voor reserves
toegestaan.Het WBO-budget voor provincies, vier grote steden en bejaardenoorden met
een bijzondere functie bedroeg in 1994 structureel 3 224 mln. Het CBS
meet voorlopig over 1994 bij de bejaardenoorden 2 915 mln exploitatiesubsidie
ex WBO. Naast statistische marges bij het CBS is de verklaring van het verschil
tussen specifieke uitkeringen en subsidies aan bejaardenoorden te vinden in
het niet meenemen van eenmalige subsidies en reservevorming van de provincies
in de statistiek van het CBS. 6.3.2.2VerpleeghuizenDe uitgaven 1993 bedragen 5 068
mln en zijn daarmee gelijk aan de voorlopige opgave in het vorig FOZ.De voorlopige opgave voor 1994 is 5 292 mln. Het verschil met de
raming van vorig jaar van 5 317 mln is -25 mln.Het verschil van -25 mln bestaat uit een correctie voor zwevende bedden
en diverse wijzigingen ten opzichte van de raming.Correctie zwevende bedden:In het vorige FOZ is ten onrechte een bedrag van 40 mln voor zwevende
bedden opgenomen in de raming voor de budgetten van de verpleeghuizen. Deze
gelden komen echter pas in het COTG-budget als incidentele zwevende bedden
worden omgezet in reguliere, 'gebouwde' bedden. Tot die tijd loopt de financiering
via de ZFR-subsidie zorgvernieuwing, substitutie en vrijwillige thuiszorg.
Genoemde 40 mln zijn in 1994 toegevoegd aan de subsidieregeling substitutie
verpleeghuiszorg 1994 en vanaf 1995 aan de regeling zorgvernieuwing verpleging
en verzorging.Afrekening 1994:De overige aanpassingen betreffen in hoofdlijnen een nominale bijstelling
van 23 mln, een overschrijding van 7 mln bij de produktie-afspraken, 9 mln
bij de vrije marge-regeling en een vertraging in de bouw van 15 mln. Een precieze
aansluiting tussen het FOZ 1995 en FOZ 1996 is weergegeven in bijlage B2.De overschrijding van 9 mln bij de vrij marge verpleeghuizen is incidenteel.
De richtlijn voor de vrije marge regeling is reeds aangepast.De overschrijding produktie-afspraken verpleeghuizen wordt gecompenseerd
door uitstel (7 mln) en afstel (6 mln) van bouw. Derhalve wordt de raming
1996 met incidenteel 13 mln verlaagd en vanaf 1997 met 6 mln.In het FOZ 1995 is een overschrijding bij de verpleeghuizen vastgesteld
van 10 mln. Deze overschrijding is verrekend met de herinvestering van de
opbrengst van de produktiviteitskorting (0.7%) van 25,8 mln. De herinvestering
bedroeg daarmee 15,8 mln.In het vorige FOZ is een autonome groei geraamd voor de verpleeghuissector
van eveneens 10 mln in 1995.Tijdens behandeling in de Tweede Kamer is toegezegd de autonome groei
van 10 mln te verrekenen met de overschrijding van 10 mln. In de raming 1995
in dit FOZ is daarom een herinvestering produktiviteitskorting van 25,8 mln
opgenomen. Dat betekent dat voor 1995 geen autonome groei beschikbaar is.
Voor 1996 is wederom 10 mln autonome groei geraamd. 6.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In deze paragraaf
wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn
daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van
de mutaties 1995 en 1996.De mutaties zijn verdeeld in:*loon- en prijsbijstelling*volume*Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV)*Overige kapitaallasten –afschrijvingskosten instandhoudingsinvesteringen (zgn. meldingen) –rentekosten op meldingen –vrijvallende kapitaallasten*Overige beleidsmaatregelen De raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het structurele niveau 1994:
"startniveau raming 1994".In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven
tot en met het jaar 2000.Tabel 6.5 Raming voorzieningen voor ouderen 1995 en 1996 BejaardenoordenVerpleeghuizen1
oktober regelingSubsidieregeling  mln gld   Niveau
19945 251,05 292,315,0 Correctie
incidentele uitgaven 1994 (+/-) 6,0  Startniveau
raming 1994 5 298,3 148,0 Mutaties 1995:    1. Loon-
en prijsbijstelling4,943,00,11,3 2. Volume     a. toegestane groei 25,8   b. herinvestering
produktiviteitskorting     c. functiewaardering9,0   3. Beleid
WZV/TWVMD     a. instandhoudingsbouw 41,6   b. uitbreidingsbouw (bruto)1) 150,2   c. incidenteel zwevende bedden naar reguliere bedden 17,4 -17,4 d. correctie nieuwe zwevende bedden -36,2 36,24. Overige kapitaallasten     a. afschrijvingskosten
melding 9,8   b. rentekosten melding 7,9   c. vrijvallende kapitaallasten -20,1  5. Overige
beleidsmaatregelen     a. stimulans
energie-efficiency 1,0  6. Statistisch     a. overheveling 1 oktober bedden naar verpleeghuizen 3,0-3,0 Niveau
19955 264,95 541,712,1168,1 Correctie
incidentele uitgaven 1995 (+/-)    Startniveau
raming 199552 6495 541,712,1168,11. Loon-
en prijsbijstelling32,453,00,11,7 2. Volume     a. toegestane groei 10,0   b. compensatie
overschrijding 1994 -7,0   c. loonsom
evenredige verdeling tweejarige nullijn (NZf-schuif) 15,0  3. Beleid
WZV/TWVM     a. instandhoudingsbouw 41,2   b. uitbreidingsbouw 87,2   c. incidenteel
zwevende bedden naar reguliere bedden 18,3 -18,3 d. correctie nieuwe zwevende bedden -7,6 7,6 e. bouwvertraging/beperken reserves -7,0   f. afstel bouw -6,0   g. vrijvallende
kapitaallasten -12,2  4. Overige kapitaallasten     a. afschrijvingskosten melding 10,0   b. rentekosten melding 8,0   c. vrijvallende
kapitaallasten melding -6,2   d. afschrijvingskosten
inventaris 1,0   e. TVK-maatregel
rentenormering Waarborgfonds -10,4  5. Overige
beleidsmaatregelen     a. overheveling
vrije marge naar zorgvernieuwing Verpleging en Verzorging -142,0   b. verpleeghuisverzorgende zorg   142,0Niveau 19965 297,35 596,612,2301,01) De netto uitbreidingsbouw bedraagt 114 mln. Dit is de hier
geraamde 150,2 mln minus de correctie zwevende bedden onder d. ad 36,2 mln. HOOFDSTUK 7 EXTRAMURALE VOORZIENINGEN7.1TerreinbeschrijvingBinnen het totaal van de gezondheidszorg
hebben de extramurale voorzieningen een centrale functie. De extramurale zorg
staat dicht bij de normale leefomgeving van de patiënt/cliënt en
sluit als zodanig direct aan op de behoefte aan professionele zorg vanuit
de bevolking.Het extramurale zorgaanbod kent een grote diversiteit. Het gaat om vrije
beroepsbeoefenaren als huisartsen, verloskundigen, tandartsen en paramedici.
En voorts is er de thuisverpleging en -verzorging, die door het kruiswerk,
de gezinsverzorging en de kraamzorg worden geleverd, en het algemeen maatschappelijk
werk. De extramurale zorg die deze vrije beroepsbeoefenaren en instellingen
leveren vergt jaarlijks 10 miljard. Hiervan wordt ongeveer een bedrag van
9 mld toegerekend aan het Budgettaire Kader Zorg (BKZ), dat in netto termen
luidt.De Kabinetsplannen tot modernisering van het zorgstelsel betekenen een
nieuwe impuls voor het streven naar versterking van het extramurale zorgaanbod.
Verbetering van de samenhang en samenwerking binnen de extramurale zorg alsmede
van de samenhang met de intramurale voorzieningen (ziekenhuizen, verpleeghuizen)
is een belangrijk onderdeel van deze versterking. Daarbij wordt voortgeborduurd
op de advisering door de commissie-Biesheuvel (curatieve zorg) en de commissie-Welschen
(ouderenzorg). Er worden maatregelen genomen om de poortwachtersfunctie van
de huisarts te verstevigen; de ontwikkeling van transmurale zorgverlening
wordt gestimuleerd.De versterking van de positie van de extramurale zorg dient plaats te
vinden binnen de vastgestelde financiële kaders. Om de spanning tussen
kostenbeheersing en toenemende zorgvraag te overbruggen is een vergroting
van de doelmatigheid en een zo hoog mogelijke kwaliteit van de extramurale
zorg noodzakelijk. Op die manier kan een zo gepast mogelijk gebruik van de
zorgverlening waarborgen dat met dezelfde middelen meer zorg kan worden verleend.
Met het oog hierop wordt een herstructurering van de thuiszorg voorbereid.
In de extramurale sector worden extra middelen ingezet om een vergroting van
de doelmatigheid en een verhoging van de kwaliteit in deze sector te faciliteren. 7.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996Voor de
diverse extramurale voorzieningen volgt een schets van het lopende beleid
en van het beoogde beleid voor de komende periode. 7.2.1HuisartsenzorgOp het gebied van de huisartsenzorg
vormen de vergroting van de doelmatigheid en de verhoging van de kwaliteit
de rode draad in het geheel van lopende en beoogde beleidsontwikkelingen.
Onlangs is een start gemaakt met de nieuwe ontwikkelingsfunctie voor de huisartsenzorg,
waarvoor in het vorige FOZ een bedrag van 1 mln beschikbaar is gesteld. Het
Nederlands Huisartsen Genootschap en de Landelijke Huisartsen Vereniging hebben
de taken hierbij verdeeld. De ontwikkeling van samenwerking tussen huisartsen
en specialisten aan de hand van standaarden en protocollen vormt een speerpunt.
Ook krijgen patiëntenvoorlichting en verbetering van praktijkorganisatie
en praktijkvoering veel aandacht.Op verzoek van de minister heeft de Ziekenfondsraad een subsidieregeling
getroffen voor de realisatie van een academisch werkveld voor de
huisartsgeneeskunde in afwachting van een beoogde structurele financiering
vanuit onderwijs- en onderzoeksmiddelen. Voorheen werd een en ander gesubsidieerd
vanuit de begroting van VWS. De academische werkplaatsen maken het wetenschappelijk
onderzoek in de huisartsgeneeskunde mogelijk. Deze onderbouwing van de beroepsuitoefening
draagt, zoals in het recente verleden is gebleken, bij aan de kwaliteit en
doelmatigheid in de huisartsenzorg.Met de huisartsen is recent overeengekomen programmatische preventie in
de huisartspraktijk in te voeren. Het ministerie faciliteert hiertoe een implementatietraject.
Als eerste zullen de griepvaccinatie en de screening op baarmoederhalskanker
volgens deze programmatische werkwijze worden uitgevoerd. Hierbij zal de huisarts
een actieve rol in de selectie en het oproepen van de betrokken doelgroep
spelen. Voor de werkzaamheden in het kader van de griepvaccinatie is met ingang
van 1996 een extra bedrag van 5 mln beschikbaar voor de huisartsenzorg.Het stimuleringsbeleid voor de ontwikkeling en invoering van een kwaliteitssysteem
in de huisartsenzorg wordt voortgezet. Vormen van toetsing, onder meer van
de NHG-standaarden, nemen daarbij een belangrijke plaats in.Met ingang van 1995 is de uitbreiding van de opleidingscapaciteit van
de beroepsopleiding gerealiseerd. Met de 45 extra opleidingsplaatsen moet
overeenkomstig het Kabinetsstandpunt over de beroepskrachtenvoorziening van
huisartsen in de toekomstige behoefte aan huisartsen kunnen worden voorzien.
Uit gegevens van de Stichting Beroeps Opleiding Huisartsen blijkt dat dit
jaar 325 artsen daadwerkelijk met de opleiding tot huisarts zullen beginnen.In december 1994 heeft de minister een overeenkomst gesloten met de LHV
over de wijze waarop de financiële problemen die in het FOZ-1995 zijn
beschreven voor het terrein van de huisartsenzorg, worden benaderd. Onderdeel
hiervan vormde de instelling van een gezamenlijke werkgroep. Als taken van
deze werkgroep werden genoemd:–het verbeteren van de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg
door versterking van de poortwachtersfunctie;–het onderzoeken van en het doen van voorstellen voor de opbouw
en samenstelling van het FOZ-budget voor de huisartsenzorg;–en het formuleren van een honoreringsstructuur voor de huisartsenzorg
die bijdraagt aan de voorspelbaarheid van de kosten van de huisartsenzorg
en die recht doet aan de poortwachtersfunctie van de huisarts.De Paritaire Werkgroep Huisartsenzorg (PWH), bestaande uit vertegenwoordigers
van de LHV, de zorgverzekeraars en het ministerie van VWS, heeft haar werkzaamheden
afgerond voor de zomer van 1995. De PWH heeft bij haar werkzaamheden ook het
advies van de Commissie modernisering curatieve zorg (cie. Biesheuvel) betrokken
over een doelmatiger organisatie van de curatieve zorg. Een gezamenlijk bestuurlijk
oordeel van de betrokken partijen over het rapport van de PWH zal eind september
1995 worden gegeven. Vooruitlopend op de definitieve oordeelsvorming over
het gehele PWH-rapport heeft wel bestuurlijk overleg plaatsgevonden met de
LHV en de verzekeraars over voorlopige conclusies van de PWH om tot richtinggevende
uitspraken te komen op hoofdpunten. Deze zijn onder meer van belang voor de
benadering van de kosten van de huisartsenzorg.Afgesproken is om het aanvaardbaar kostenniveau voor huisartsenzorg voor
1996 gelijk te laten zijn aan het niveau voor 1995, met aanpassing voor nominale
en de in deze paragraaf aangegeven volume-ontwikkelingen. Voor de jaren daarna
is nu nog geen budgetafspraak gemaakt gelet op de vele nog te bespreken voorstellen
van de PWH en de onzekerheid over de juistheid van het kostencijfer
voor de huisartsenzorg. De bereidheid is uitgesproken om een budgettair kader
voor de huisartsenzorg te hanteren waarin de overeengekomen beleidsintenties,
zoals over de versterkte poortwachtersrol van de huisarts, kunnen worden gerealiseerd.
Ook is afgesproken een adequaat inzicht in de gerealiseerde kostencijfers
dat thans niet bestaat, te realiseren door op korte termijn vanuit de overheid
een onderzoek te initiëren.Ook over andere onderwerpen zijn afspraken op hoofdpunten gemaakt. De
LHV zal, zoals eerder in de genoemde overeenkomst van december 1994 al was
vastgelegd, bevorderen dat huisartsen geneesmiddelen op stofnaam zullen voorschrijven.
Hiervoor is een implementatieplan opgesteld. Het ministerie zal zorg dragen
voor de financiering hiervan (3,5 mln over een periode van vier jaar).Ook zal de LHV bevorderen dat de huisartsen hun verwijzingen naar paramedici
zullen aanpassen aan de vereisten die volgen uit de voorgenomen beperking
van aanspraken op fysiotherapie, oefentherapie Cesar en oefentherapie Mensendieck.
In de paragraaf over paramedische zorg wordt deze maatregel beschreven.Er komen nader uitgewerkte voorstellen ter verbetering van de huisartsenzorg
in achterstandswijken van de grote steden. De minister zal voorstellen ter
oplossing van enkele overig bestaande knelpunten in de huisartsenzorg welwillend
bezien binnen het aanvaardbaar budgettaire kader voor de huisartsenzorg. 7.2.2Verloskundige zorgHet overheidsbeleid is gericht
op de bevordering van de thuisbevalling als kwalitatief verantwoorde, veilige
en doelmatige wijze van bevallen. Na een jarenlange geleidelijke daling stabiliseert
het aantal thuisbevallingen zich vanaf 1991 op ruim 31%. Met ondersteuning
van de overheid heeft de beroepsgroep van verloskundigen een publiekscampagne
gevoerd, met als doel vrouwen meer bewust te doen kiezen voor de bevallingslokatie
(thuis of in het ziekenhuis).Ter bevordering van de samenwerking wordt een experiment uitgevoerd met
verloskundige samenwerkingsverbanden, waarin zowel verloskundigen als huisartsen
en gynaecologen deelnemen. Dit experiment wordt eind 1996 voltooid.Onlangs heeft de Scenariocommissie voor het project 'Toekomstscenario's
Voortplanting' haar rapportage afgerond. De scenariostudie geeft inzicht in
het aantal zwangerschappen en bevallingen en de gezondheid van de pasgeborene,
het daarmee samenhangende zorggebruik en zorgaanbod en de mogelijkheden voor
beleidsmatige sturing in deze ontwikkelingen. De Scenariocommissie constateert
dat de in de scenario's aangegeven ontwikkelingen sterk afhankelijk zijn van
gedragsveranderingen van de consument en van het te voeren overheidsbeleid.
De commissie vindt het wenselijk het lopend beleid voort te zetten. Dit omvat
de handhaving van het primaat van de verloskundige en het stimuleren van de
mogelijkheid voor thuisbevallingen.In 1994 zijn de resultaten van het NIVEL-onderzoek 'De vrijgevestigde
verloskundige in Nederland: werk en werkdruk' bekend geworden. Naar
aanleiding van deze resultaten heeft de minister besloten dat zij tot bestuurlijke
afspraken wil komen met de beroepsgroep verloskundigen over het voeren van
een flankerend beleid gericht op kwaliteit en doelmatigheid. Uitgangspunt
hierbij is het zogeheten `flankerend beleid'. Dat wil zeggen dat - in tegenstelling
tot voorgaande jaren - niet langer gekozen wordt voor een verdere verlaging
van de normpraktijk. Normpraktijkverlaging leidt op zichzelf niet tot een
verlichting van de werkdruk. Bovendien zijn de tariefophogende
effecten van de praktijknormverlaging nadelig voor de positie van de verloskundigen.Om de werkdruk te verminderen en het aantal thuisbevallingen te stimuleren
zal de komende jaren het accent gelegd worden op de verhoging van de kwaliteit
en doelmatigheid van zorg door verloskundigen. Het gaat dan om onder andere
doelmatigheidsverbetering van de praktijkorganisatie, automatisering, de stimulering
van het keuzeproces van de zwangere door voorlichting en ontwikkeling en implementatie
van instrumenten voor kwaliteitsbewaking.Voor 1996 zal ter ondersteuning van dit beleid gericht op kwaliteit en
doelmatigheid in eerste instantie 1,5 mln beschikbaar worden gesteld. Vervolgens
wordt vanaf 1997 jaarlijks 3 mln beschikbaar gesteld. 7.2.3MondzorgDe overschrijdingen die ieder jaar in de
kosten van de mondzorg moesten worden geconstateerd waren een overweging te
meer om in de tandheelkundige hulp in de ziekenfondsverzekering een wezenlijke
ombuiging te realiseren. Die ombuiging is gerealiseerd door een zeer aanzienlijke
beperking in het pakket van aanspraken voor volwassenen en een wat geringere
beperking voor de jeugdigen. Gekoppeld aan deze pakketbeperking zijn de afspraken
over nadrukkelijke FOZ-sturing op de kosten van het blijvende pakket dat gerekend
wordt tot de collectieve voorzieningen.Overigens hebben de Ziekenfondsraad en Zorgverzekeraars Nederland geïnventariseerd
en geëvalueerd of de toegankelijkheid van de zorg in het gedrang is geraakt.
Dat lijkt niet zo te zijn: het overgrote deel van de volwassen ziekenfondsverzekerden
heeft een aanvullende verzekering afgesloten. Het lijkt er wel op, dat in
de meeste van die aanvullende verzekeringen minder ruimte is voor preventieve
en curatieve interventies die ook door mondhygiënisten kunnen worden
uitgevoerd. Dat brengt met zich mee dat de vraag naar mondzorg door mondhygiënisten
is verminderd.In september 1995 gaat in Groningen een nieuwe opleiding van start, mede
om te voorzien in een te verwachten tekort in de capaciteit van het tandheelkundig
aanbod. Deze opleiding is er voor tandartsen en mondhygiënisten en is
geschoeid op de leest van een onderwijsvernieuwingsproject, gericht op een
betere samenwerking in het tandheelkundig team. Een betere samenwerking zal
de kwaliteit van de zorg waarborgen en de doelmatigheid vergroten. Overigens
gaan er stemmen op om de opleidingscapaciteit nog verder uit te breiden om
te voldoen aan de vervangingsvraag die zich over enige tijd zal voordoen bij
het uittreden van de relatief grote, oudere leeftijdscategorie van tandartsen.Zoals reeds eerder was besloten, worden er met ingang van 1 januari 1996
nog enkele beperkingen in de collectief gefinancierde tandheelkundige hulp
gerealiseerd. Dat gebeurt direct door de leeftijdsgrens van het jeugdpakket
te verlagen van 19 jaar naar 18 jaar. Daardoor komt een jaarklasse minder
in aanmerking voor het uitgebreidere (en duurdere) jeugdpakket. De overwegingen
bij deze maatregel liggen overigens vooral in de wenselijkheid van harmonisering
van allerlei maatschappelijke voorzieningen en regelingen die worden beïnvloed
door een leeftijdsgrens voor de volwassenwording. Een indirecte maatregel
is het gevolg van het aflopen op 31 december 1995 van een overgangsperiode
die was gekoppeld aan de beperkingen in het pakket per 1 januari 1995. Bepaalde
langdurige behandelingen die al waren ingezet konden, onder de vigeur van
de overgangsmaatregelen, worden afgemaakt uiterlijk tot eind 1995. Daarmee
wordt de eerdere maatregel ten volle van kracht.In 1996 zal overigens meer zicht worden verkregen op de effecten van de
pakketbeperking op de toegankelijkheid van zorg. Dan zal bijvoorbeeld duidelijk worden of de aanvullende verzekeringen voor de hulp die
uit het collectieve pakket is verdwenen, onder gelijkblijvende condities kunnen
worden aangeboden en of de ziekenfondsverzekerden deze verzekeringen in dezelfde
mate zullen afsluiten als in 1995. Ook zal duidelijker worden of de regelmaat
van het tandartsbezoek negatief wordt beïnvloed. Vooralsnog wordt uitgegaan
van gelijkblijvende vraag en toegankelijkheid van de mondzorg. Als gevolg
van de genomen maatregelen wordt ingeschat dat de jaarlijkse overschrijdingen
in het FOZ in de periode vóór 1995, werkelijk tot het verleden
behoren.In de komende jaren zal het kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep van tandartsen
nadrukkelijk worden ondersteund. Het betreft dan een investering met het oog
op de ontwikkeling van protocollen en standaarden voor delen van de tandheelkundige
zorg. Ook uitvoeringskosten van visitaties kunnen er uit worden gefinancierd.
In het verleden heeft de beroepsgroep de kwaliteitsactiviteiten voor een belangrijk
deel zelf kunnen financieren. De financiering is echter in het gedrang gekomen
als gevolg van de pakketbeperking voor tandheelkundige hulp aan ziekenfondsverzekerden.
Daardoor ontbreken de middelen bij de beroepsgroep voor verdere ontwikkeling,
verspreiding en implementatie van het kwaliteitsbeleid. Om het kwaliteitsbeleid
te ondersteunen worden premiemiddelen ter beschikking gesteld. Daartoe zal
in 1996 eerst een financiële infrastructuur moeten worden opgebouwd.
In dat jaar wordt ingezet op 50% van de totaal benodigde middelen. Vanaf 1997
komt jaarlijks 1,5 mln beschikbaar. 7.2.4Paramedische zorgOok ten aanzien van de paramedische
zorg is het beleid gericht op een vergroting van de doelmatigheid en een verhoging
van de kwaliteit van deze zorg. De paramedische beroepsgroepen zijn momenteel
bezig met een inhaalslag op het terrein van kwaliteitsontwikkeling. In het
bijzonder omdat regelmatig twijfels worden geuit over de doelmatigheid van
de paramedische hulp is het van groot belang om deze inhaalslag tot een succesvol
einde te brengen. Om dat te realiseren voeren de 10 paramedische beroepsgroepen
op dit moment met subsidie van VWS gezamenlijk een kwaliteitsprogramma uit.
Inmiddels zijn diverse kwaliteitsprojekten gestart op het gebied van richtlijnen,
standaarden, protocollen, intercollegiale toetsing en kwaliteitstoetsing.In het programma is gebleken dat voor de verdere ontwikkeling en daadwerkelijke
implementatie van de kwaliteitsinstrumenten de middelen ontbreken. Daarom
zullen de komende periode premie-middelen beschikbaar worden gesteld voor
de verdere ondersteuning van visitatie, protocollering en onderlinge toetsing
paramedici. Voor 1996 zal 1,5 mln beschikbaar komen en vanaf 1997 jaarlijks
3 mln.In de eerste helft van 1995 is het Nederlands Paramedisch Instituut opgericht.
Hiermee heeft de verbreding van de functie die de SWSF vervulde voor de fysiotherapie
naar alle paramedische beroepen zijn beslag gekregen. In overleg tussen dit
instituut en de paramedische beroepsgroepen wordt momenteel bekeken welke
gevolgen deze verbreding moet hebben voor het werkprogramma van het Nederlands
paramedisch Instituut.In het kader van de implementatie van de Wet BIG wordt een Algemene Maatregel
van Bestuur voorbereid, waarin voor de artikel-34-beroepen, waaronder een
groot aantal paramedische beroepen, het deskundigheidsgebied wordt omschreven
en de opleiding wordt geregeld. De AMvB wordt in 1995 in de Staatscourant
gepubliceerd, waarmee de voorhangprocedure in werking treedt.
De AMvB krachtens artikel 34 zal dan in 1996 in werking kunnen treden.Bij de laatste wijziging van het Besluit paramedische hulp zijn de logopedische
handelingen gericht op dyslexie op dit ogenblik uitgesloten van de verstrekking
logopedische hulp. Aan de Gezondheidsraad heeft VWS advies gevraagd over behandeling
van dyslexie door logopedisten. Dit advies is recent uitgebracht.Met ingang van 1 januari 1996 zullen de aanspraken op fysiotherapie, oefentherapie
Cesar en oefentherapie Mensendieck in de Ziekenfondswet en WTZ worden beperkt.
Deze maatregel is gericht op een meer doelmatige behandeling door fysiotherapeuten
en oefentherapeuten (Cesar/Mensendieck). De maatregel moet in 1996 leiden
tot een vermindering van de kosten voor (extramurale) fysiotherapie en oefentherapie
Cesar/-Mensendieck van 200 mln in de ZFW-sector. Deze beperking zal als volgt
vorm worden gegeven:a.elke verzekerde heeft, indien daartoe geïndiceerd op verwijzing
van de huisarts of specialist recht op maximaal 9 zittingen fysiotherapie
of oefentherapie Cesar of oefentherapie Mensendieck per indicatie per jaar;b.indien daartoe geïndiceerd op verwijzing van de huisarts of specialist
heeft de verzekerde recht op nog eens maximaal 9 zittingen oefentherapie Cesar/-Mensendieck
per indicatie per jaar, indien daartoe voorafgaand schriftelijk toestemming
is verkregen van de verzekeraar;c.heeft de verzekerde een chronische aandoening - te vermelden op een
bij het betreffende besluit te voegen lijst - blijkens de verwijsdiagnose
en de `diagnose' van de fysiotherapeut of oefentherapeut (Cesar/Mensendieck),
dan heeft de verzekerde - boven hetgeen onder a is vermeld - recht op het
noodzakelijke aantal zittingen per jaar, indien de verzekerde daartoe voorafgaand
schriftelijk toestemming heeft gekregen van zijn verzekeraar.Op de onder c. genoemde lijst staan de indicaties vermeld waarvoor langdurige
fysiotherapie of oefentherapie (Cesar/Mensendieck) is aangewezen. Deze lijst
"Indicaties langdurige en intermitterende fysiotherapie, oefentherapie Cesar
en oefentherapie Mensendieck" zal dit najaar worden gepubliceerd in de Staatscourant.De wijze waarop de maatregel in de praktijk uitwerkt, zal in 1996 worden
geëvalueerd. De resultaten van deze evaluatie kunnen aanleiding zijn
voor aanpassing van de lijst met indicaties per 1 januari 1997. Deze beperking
van de aanspraken moet nadrukkelijk gezien worden als het startpunt voor de
ontwikkeling van een op inhoudelijke gronden gebaseerde beperking van de verstrekking.
De discussie hierover met partijen over een verdere uitwerking van een dergelijke
inhoudelijke variant zal nog dit jaar starten.Om de opbrengst te waarborgen en deze maatregel op doelmatige wijze in
te voeren is het van belang dat huisartsen enerzijds gericht verwijzen en
fysiotherapeuten anderzijds doelmatig 'behandelen' en gericht terugrapporteren.
Het opzetten van regionale samenwerkingsverbanden (infrastructuur) tussen
huisartsen, fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/-Mensendieck en verzekeraars
alsmede het ontwikkelen van (kwaliteits)instrumenten is hiervoor noodzakelijk.
Om de invoering van deze beperkende maatregel te faciliteren zal in 1996 4,0
mln beschikbaar worden gesteld en vervolgens vanaf 1997 jaarlijks 3,0 mln.In 1995 start fase twee van het project Kwaliteitsbevordering door registratie
in de eerstelijns Fysiotherapie (Kreeft). Dit project heeft tot doel (de kwaliteit van) fysiotherapeutische handelingen in de eerste lijn
te registreren. In fase twee zal dit kwaliteitsregistratiesysteem worden geïmplementeerd
in twee ziekenfondsregio's. De loopduur van het project is drie jaar. In het
macrokader fysiotherapie wordt ter financiering van Kreeft 1,2 mln voor
1996 en 0,9 mln voor 1997 geoormerkt.De financiering van ergotherapie vindt op dit moment plaats op basis van
de funktiegerichte revalidatieverstrekking en via het kruiswerk. De enkelvoudige
ergotherapie in de eerste lijn kent geen structurele financieringsregeling.
De financiering vindt plaats uit eigen middelen van het kruiswerk, aanvullende
middelen van verzekeraars (vrijgevestigde ergotherapeuten) en middels diverse
subsidieregelingen voor substitutieprojekten. Dit betekent dat de behandeling
in de eerstelijn/thuissituatie slechts incidenteel plaats vindt, hetgeen een
belemmerend effect heeft op de mogelijkheden om zolang mogelijk zelfstandig
te functioneren. Tevens leidt dit ertoe dat onnodig gebruik van te zware en
dus dure voorzieningen wordt gemaakt. De conclusie is dan ook, dat het de
doelmatigheid van de zorg bevorderd als de ergotherapie ook als zelfstandige
verstrekking in het ziekenfondspakket wordt opgenomen. Om enkelvoudige ergotherapie
in de thuissituatie mogelijk te maken zal daarom medio 1996 de verstrekking
'enkelvoudige ergotherapie' worden ingevoerd. Hiervoor zal in 1996 een bedrag
van 5 mln beschikbaar worden gesteld en vanaf 1997 jaarlijks 12 mln. De ZFR
wordt gevraagd om nog in 1995 te adviseren over de invoering van de enkelvoudige
ergotherapie. 7.2.5Thuisverpleging en -verzorgingOm de capaciteitsproblemen
in de thuiszorg te verminderen is voor 1994 en latere jaren 60 mln structureel
uitgetrokken. Deze financiële ruimte is bedoeld om de knelpunten in de
directe zorgverlening te verminderen en onder meer de zorg aan ouderen in
de thuissituatie te intensiveren.In 1994 heeft de intensivering plaatsgevonden door middel van afzonderlijke
produktieafspraken tussen zorgaanbieders en verzekeraars. Ook voor 1995 zijn
dergelijke produktie-afspraken gemaakt (zie voor nadere produktie-gegevens
tabel B7.17 in de bijlage). Aan de Ziekenfondsraad en het COTG zal een evaluatie
worden gevraagd van de realisatie van de gemaakte produktie-afspraken 1994
in de gezinsverzorging respectievelijk het kruiswerk.In nauw overleg met het parlement is de regeling van eigen bijdragen in
de gezinsverzorging medio 1994 aangepast. Deze aanpassing zou moeten leiden
tot een stijging van de jaarlijkse opbrengst met 150 mln tot een totaal van
430 mln. Eind 1994 heeft het NIVEL, in opdracht van de Landelijke Vereniging
voor Thuiszorg, een onderzoek gedaan naar onder andere de gevolgen van de
aanpassing voor het gebruik van gezinsverzorging. Geconcludeerd kon worden
dat de nieuwe regeling geen gevolgen heeft voor de in- en uitstroom van cliënten.De Ziekenfondsraad heeft gemeld, dat de meeropbrengst (van 75 mln) van
de nieuwe eigen-bijdragenregeling voor de gezinsverzorging in de tweede helft
van 1994 achterblijft voor een bedrag van ongeveer 40 mln. Aan de Ziekenfondsraad
is gevraagd een nader onderzoek in te stellen naar de wijze waarop de instellingen
de eigen-bijdragenregeling uitvoeren, in het bijzonder het onderdeel van de
inkomensvaststelling.In 1995 heeft de Ziekenfondsraad ook een onderzoek uitgevoerd naar de
scheiding tussen de uit algemene middelen gefinancierde thuiszorgactiviteiten
en commerciële activiteiten. Hieruit is gebleken, dat er geen vermenging
plaatsheeft van AWBZ-budgetten met de middelen voor particuliere thuiszorgbureau's,
die door reguliere thuiszorgorganisaties zijn opgericht. Met als startpunt het Heroverwegingsrapport Van Samenwerken naar
Samengaan is vanaf 1991 de integratie van instellingen voor gezinsverzorging
en kruisorganisaties op gang gekomen. Medio 1995 zijn er 41 geïntegreerde
thuiszorginstellingen, die over circa 55% van het totale beschikbare budget
beschikken. In 70% van de werkgebieden is de organisatorische integratie in
belangrijke mate tot stand gekomen. Daarnaast zijn er nog 26 kruisorganisaties
en 60 instellingen voor gezinsverzorging. Een evaluatieonderzoek naar de bedrijfsmatige
en zorginhoudelijke aspecten van de integratie gezinsverzorging en kruiswerk
wordt momenteel uitgevoerd. Eind 1996 zullen de onderzoeksresultaten beschikbaar
zijn.De inkomensafhankelijke bijdrageregeling gezinsverzorging en de inkomensonafhankelijke
contributieregeling van het kruiswerk worden geharmoniseerd. Twee verschillende
eigen bijdrage-regelingen maakt het voor geïntegreerde thuiszorginstellingen
bijzonder lastig goed te functioneren. De administratieve rompslomp en het
mogelijke oneigenlijk gebruik kunnen zo worden opgelost. In de nieuwe regeling
zal rekening worden gehouden met de uitkomsten van het door de Ziekenfondsraad
uit te voeren onderzoek uitvoering eigen-bijdragenregeling.In een brief zal de Tweede Kamer verder worden ingelicht over de modernisering
van de thuiszorg.Op 19 juni 1995 heeft de minister het rapport 'Zorg voor Zorg' in ontvangst
genomen van de Commissie Verzorging. In de aanbevelingen van dit rapport wordt
verzocht aandacht te besteden aan een scenario-verkenning voor het maken van
een beroepskrachtenplanning voor de middellange termijn en aanpassing van
het beroepsprofiel verzorgende. Verder verzoekt de Commissie Verzorging het
LCVV structureel meerjarige aandacht te geven aan de positie van de verzorging
en van verzorgenden.Per 1 juli 1995 is het persoonsgebonden budget voor de thuiszorg ingevoerd
als onderdeel van de Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring zorgvernieuwing
verpleging en verzorging 1995.Het persoonsgebonden budget is bedoeld voor thuiswonende cliënten
die langer dan drie maanden op verpleging en verzorging zijn aangewezen. Het
persoonsgebonden budget geeft verzekerden de mogelijkheid te kiezen voor het
zelf inroepen en betalen van zorg in de thuissituatie. Het persoonsgebonden
budget komt in de plaats voor de aanspraak op thuiszorg. In 1995 is vanaf
1 juli voor het persoonsgebonden budget 40 mln beschikbaar.In navolging van het advies van de ZFR is de regeling voor wat betreft
het persoonsgebonden budget een voorlopige regeling, die op haar effecten
zal worden geëvalueerd alvorens een besluit te nemen over een definitieve
wettelijke regeling. Aan de ZFR wordt gevraagd de komende twee jaar de regeling
te evalueren en daarover periodiek te rapporteren. De evaluatie zal in ieder
geval betrekking hebben op de omvang en de samenstelling van de gebruikersgroep,
de tevredenheid van de zorgvrager, het financiële beslag, de effecten
op de reguliere instellingen, het administratieve uitvoeringssysteem en de
gevolgen voor de werkgelegenheid.Voor de verdere invoering van het persoonsgebonden budget is er vanaf
1 januari 1995 in aanvulling op het reeds beschikbare bedrag van 6 mln een
extra bedrag van structureel 6 mln op jaarbasis beschikbaar gesteld. Dit bedrag
loopt op tot structureel 25 mln vanaf 1996. Verder zijn gelden die in 1994
vrijvielen vanwege beëindiging van de mogelijkheid om huishoudelijke
hulp te financieren op basis van de AAW in 1995 aangewend ten behoeve van
het persoonsgebonden budget. In totaal is er voor perso- neelsgebonden budget
thuiszorg vanaf 1996 structureel 85,4 mln beschikbaar. Per 1 januari 1994
werd deze AAW-regeling vervangen door de 'Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring
voortzetting vergoedingen huishoudelijke hulp' gefinancierd op basis van de
AWBZ. Op deze overgangsregeling wordt als gevolg van natuurlijk
verloop van cliënten op een gegeven moment geen aanspraak meer gemaakt.
In totaal wordt het bedrag aan vrijvallende gelden over 1995 (10 mln) en 1996
(21 mln) geraamd op 31 mln. Daarnaast wordt incidenteel voor 1995 het bedrag
aan onderuitputting in de gezinsverzorging (18 mln uit de jaren '89/'90/'91)
ten behoeve van het persoonsgebonden budget aangewend.Voor financiering van persoonsgebonden budget in de thuiszorg is in 1995
in totaal 40 mln beschikbaar en voor het jaar 1996 een bedrag van 85 mln.
Zie voor een schematische opbouw van het persoonsgebonden budget tabel 7.3. 7.2.6JeugdgezondheidszorgDe JGZ voor 0 tot 4 jarigen omvat
prenatale zorg, vaccinatieprogramma (DKTP, BMR, Hib), screening van pasgeborenen
(PKU/CHT, gehoorstoornissen), beoordeling van de gezondheidstoestand van het
individuele kind volgens landelijke protocollen en advisering over gezondheid,
voeding, lichamelijke en geestelijke ontwikkeling, veiligheid en opvoeding
van het individuele kind.Afstemming en samenhang in de jeugdgezondheidszorg voor 0-4-jarigen en
4-19-jarigen wordt voorgestaan in het beleid zoals beschreven in een brief
van 2 februari 1994 aan de Tweede Kamer. Een goede voortgang wordt geconstateerd.
Zo bevindt de ontwikkeling van een landelijk basispakket ouder- en kindzorg
voor 0-4-jarigen zich in een afrondende fase evenals de ontwikkeling van een
dergelijk pakket voor de doelgroep van 4-19-jarigen. Inmiddels is door de
LVT en de LVGGD aangevangen met de ontwikkeling van een integraal JGZ-dossier
0-19 jaar. 7.2.7Informele zorgInformele zorg wordt verleend door
familie, vrienden en vrijwilligers. Volgens het Sociaal en Cultureel Planbureau
verlenen tenminste 1,3 mln mensen informele zorg. Binnen de thuisverpleging
en -verzorging krijgt de ondersteuning van de informele zorg en de ontwikkeling
van palliatieve zorg in de terminale fase steeds meer politieke en maatschappelijke
aandacht.Voor professionele hulpverleners is het een belangrijke taak om de draagkracht
te ondersteunen van degenen die informele zorg verlenen. De juiste inschatting
van de draagkracht en draaglast moet onderdeel zijn van een objectieve en
onafhankelijke indicatiestelling en betrokken worden bij de inzet van de professionele
zorg. Verder wordt gewerkt aan deskundigheidsbevordering van (professionele)
hulpverleners; mogelijkheden verbeterd van tijdelijke opname in verzorgings-
of verpleeghuis; de ontwikkeling gestimuleerd van het intensieve vrijwilligerswerk
en herverdeling van onbetaalde arbeid en introductie van een persoonsgebonden
budget voorgestaan.In het kader van de Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring zorgvernieuwing
verpleging en verzorging 1995 is voor de coördinatie vrijwillige thuiszorg
6,8 mln beschikbaar (waarvan 2,0 mln in hoofdstuk 10). In 1996 wordt de beschikbare
ruimte verhoogd naar 10,9 mln. Deze regeling is gericht op vervangende mantelzorg
bij de zorgbehoevende verzekerden thuis. 7.2.8Algemeen maatschappelijk werkIn het kader van het
VOG-project 'Kwaliteitszorg in het AMW' zijn in de periode 1990-1994 kwaliteitsnormen
voor instellingen voor algemeen maatschappelijk werk ontwikkeld en door het
veld vastgesteld. Uit onderzoek is gebleken, dat tweederde van de 166 instellingen
bezig is met het verder ontwikkelen en invoeren van kwaliteitszorg.
Om dit proces te stimuleren en te begeleiden wordt vanaf begin 1995 het implementatieproject
'Van kwaliteitsdenken naar kwaliteitsdoen' uitgevoerd. De VOG voert een implementatieproject
seksespecifieke hulpverlening in het AMW uit, waarbij enerzijds aangehaakt
wordt bij het VWS-beleid vrouwenhulpverlening, anderzijds bij het eerdergenoemde
project kwaliteitszorg AMW.In aansluiting op het NIVEL-onderzoek naar eventuele overlap bij cliëntgroepen
is een landelijk overleg samenwerking AMW-RIAGG ingesteld. Doel van dit overleg
is de samenwerking te bevorderen: enerzijds om te voorkomen dat cliënten
tussen wal en schip vallen (doorverwijzingsafspraken, consultatie), anderzijds
om door gezamenlijke inzet van deskundigheid de hulp aan specifieke groepen
cliënten (bijvoorbeeld chronisch psychiatrische patiënten, dak-
en thuislozen) te verbeteren. Een onderzoeksrapport naar de stand van zaken
bij deze samenwerking is in juni 1995 verschenen.Tenslotte wordt door de VOG een project communicatiebeleid AMW uitgevoerd
met als doel de plaats en de taken van het AMW in relatie tot zowel de zorginstellingen
als het welzijnsterrein duidelijker onder het voetlicht te brengen. 7.2.9Arbeidsmarkt, werkgelegenheid en opleidingsfondsenHet
beleid is er vooral op gericht sectoren en instellingen zelf in staat te stellen
een strategisch arbeidsmarktbeleid te voeren. Naast de samenwerking met de
Arbeidsvoorziening en de reguliere middelen van het sectorfonds voor Zorg
en Welzijn (AWO) zijn in 1995 via een arbeidsmarktimpuls extra middelen beschikbaar
gekomen. De arbeidsmarktimpuls 1995 in de thuiszorg bedroeg 53 mln, respectievelijk
30 mln gezinsverzorging en 23 mln kruiswerk.In het kader van de extra arbeidsplaatsenregeling van het kabinet om werk
voor laaggeschoolden te creëren, de zogenaamde Melkert-banen, zijn door
de thuiszorg 2 800 arbeidsplaatsen op 32-uursbasis aangemeld. De arbeidsplaatsen
worden in de tweede helft van 1995 ingevuld. Voor 1995 houdt dat een beslag
in van 27 mln van de beschikbare middelen van 100 mln. Deze extra arbeidsplaatsen
houden voor 1996 een beslag van 71 mln van de 300 mln beschikbare middelen
voor de zorgsector in. De gelden zijn opgenomen in hoofdstuk 10, Beheer en
diversen. 7.3Ontwikkeling uitgaven 7.3.1Uitgaven 1991-1996Onderstaande tabel 7.1 geeft de
ontwikkeling weer van de totale uitgaven over de jaren 1991-1996. Voor het
jaar 1994 betreft het voorlopige uitgavencijfers, voor de jaren 1995 en 1996
gaat het om de geraamde uitgavenontwikkeling. Tabel 7.1 Uitgaven
extramurale voorzieningen 1991-1996    Raming
uitgaven/budgetten  1991199219931994 19951996 mln gld      1. Vrije
beroepsbeoefenaren        a. Huisartsenhulp2 0742 1232 2032 239 2 3122 363 b. Verloskundige hulp99103109115 122125 c. Tandheelkundige hulp1)2 1322 3232 3382 393 968987 d. Paramedici waaronder:1 3671 3471 3731 398 1 4401 226 - fysiotherapie 1 2011 2281 252 1 2881 0623) - logopedie 707071 7678 - mensendieck/cesar 757575 7881 - ergotherapie      5Subtotaal5 6725 8966 0236 145 4 8444 701        2. Thuisverpleging
en verzorging        a. Gezinsverzorging2)1 8411 9162 0092 114 2 1282 128 b. Kruiswerk9489831 0031 039 1 0441 041 c. Kraamzorg323348371381 386394 d. Aanvullende intensieve thuiszorg21425055 5656 e. coördinatie vrijwillige thuiszorg 455 54)94) f. Persoonsgebonden budget 546 4085Subtotaal3 1333 2983 4423 600 3 6593 713        3. Overige extramurale
zorg        a. Algemeen
maatschappelijk werk210217214219 220223 b. Samenwerkingsverbanden40403338 3939Subtotaal250257247257 259262Totaal9 0559 4529 71210 002 8 7638 676Procentuele mutatie t.o.v. het voorafgaand jaar8,64,42,83,0 -12,4-1,01) De raming voor 1995 omvat uitsluitend het wettelijk verzekerde
pakket en is dus exclusief het niet-wettelijk pakket.2) In de raming voor de Gezinsverzorging zat tot en met het
vorige FOZ een extra bedrag begrepen i.v.m. het ziekengeld. Aangezien dit
ziekengeld ook geen onderdeel uitmaakt van andere budgetten in de thuiszorg
is hiervoor in dit FOZ met terugwerkende kracht gecorrigeerd. Voor het BKZ
is dit niet van invloed aangezien de ontvangsten met eenzelfde bedrag afnemen.3) Er wordt er in dit FOZ van uitgegaan dat het volume-effect
als gevolg van de pakketbeperking fysiotherapie 50 mln bedraagt. Deze verlaging
wordt niet meegenomen in het aanvaardbare FOZ-kader waarop het COTG de tarieven
baseert.4) De in 1995 toegekende intensivering van 2 mln voor informele
zorg is abusievelijk nog onder hoofdstuk 10 opgenomen. Het hier vermelde bedrag
zou derhalve 2 mln hoger moeten zijn.Bron: CBS (1a,1b,1c,1d,2c), ZFR (1a,1b,1c,1d,2c,2d,2e,2f), VWS (3b), COTG
(2a,2b). 7.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994Vrije beroepsbeoefenarenIn het FOZ 1995 zijn de voorlopige uitgaven voor 1993 voor de vrije beroepsbeoefenaren
vastgesteld op 6.069 mln. Het definitieve uitgavencijfer over 1993 bedraagt
6.023 mln. Het verschil wordt, behoudens enige minimale bijstellingen, voornamelijk
veroorzaakt door een negatieve bijstelling met 55 mln. bij de tandartsen als
gevolg van een nieuwe enquête over 1992. Vorig jaar was dit cijfer nog
met 50 mln. opwaarts bijgesteld als gevolg van een CBS-enquête over
1990 en 1991. Op basis van de enquête over 1992 wordt deze bijstelling
per saldo volledig teruggedraaid.De voorlopige evaluatie voor de uitgavenontwikkeling bij de vrije beroepsbeoefenaren
(volume-ontwikkeling) beloopt een bedrag van in totaal 19 mln (inclusief effect
bijstelling over 1993). Dit is in vergelijking met voorgaande jaren een relatief
gering bedrag. In de nominale sfeer is er bij de vrije beroepsbeoefenaren
over 1994 een onderschrijding van 17 mln geconstateerd. Zoals bekend zijn
vanaf heden ontwikkelingen in de nominale sfeer ook relevant voor het BKZ.
Het bedrag van 19 mln is het saldo van een aantal relatief kleine
over- en onderschrijdingen bij de verschillende vrije beroepsbeoefenaren.
Bij de tandheelkunde heeft zich wederom een grote (38 mln) volume-overschrijding
voorgedaan, zij het fors lager dan in eerdere jaren.Ten opzichte van het aanvaardbare kostenniveau heeft zich bij de tandartsen
in de ZFW-sfeer een volume-overschrijding voorgedaan van 105 mln. Dit ondanks
het feit dat de toegestane autonome groei over 1994 van 18 mln volledig ten
gunste van de ZFW-sector is gebracht. De overschrijding zal voor het grootste
gedeelte het gevolg zijn van het aankondigingseffect van de beperkende maatregelen
in de ZFW-sfeer, waardoor aan het eind van 1994 er relatief meer ZFW-verrichtingen
zijn geweest dan normaal. Daarnaast is de tariefmaatregel ter redressering
van de overschrijding uit 1992 pas per 1 april ingegaan, zodat de geraamde
uitgavenbeperking van 40 mln "slechts" voor 30 mln is gerealiseerd. De nog
te realiseren redressering zit verwerkt in de tarieven voor 1995 zodat een
reële overschrijding overblijft van 95 mln. In de particuliere sfeer
kan een onderschrijding van 67 mln worden geconstateerd. Deze is voor het
grootste gedeelte het gevolg van de bijstelling over 1993 met 50 mln. Hierbij
dient te worden aangetekend dat ook in de particuliere sfeer de tariefmaatregel
uit 1992 pas op 1 april 1994 is ingegaan, zodat uit hoofde hiervan een lagere
veronderstelde opbrengst is gerealiseerd van 14 mln over 1994. Ook hier geldt
dat deze nog te realiseren redressering reeds is verwerkt in de tarieven voor
1995, zodat de reële onderschrijding uitkomt op 80 mln. In 1995 zal het
beeld voor de tandheelkunde er heel anders uitzien in verband met de pakketverkleining
bij de tandheelkunde met ingang van 1995. Forse overschrijdingen in 1995 en
latere jaren zijn daarom niet meer te verwachten.Bij de huisartsgeneeskunde heeft zich over het jaar 1994 in de ZFW-sfeer
een overschrijding voorgedaan van 6 mln. Voor 2 mln wordt dit veroorzaakt
door de definitieve vaststelling van het realisatiecijfer voor 1993. Voor
het overige is net zoals in de voorgaande jaren de oorzaak niet bekend.In de particuliere sector doet zich een onderschrijding voor van ruim
28 mln. Deze onderschrijding is voornamelijk het gevolg van het feitelijk
niet doorvoeren van een in de raming opgenomen tariefaanpassing in de particuliere
sector. Daarnaast moet rekening gehouden worden met een effect als gevolg
van inkomensverlies bij de huisartsen door de invoering van de Wet van Otterloo.
De overgang van 65-plussers, met over het algemeen een hoger consumptiepatroon,
naar de ZFW-sfeer betekent als gevolg van een andere bekostigingsstructuur
(abonnement in plaats van tarief per consult) een inkomensachteruitgang. Zonder
bovengenoemd effect en het achterwege laten van de tariefsverhoging zou wellicht
een overschrijding in de particuliere sfeer hebben geresulteerd.De in het vorige FOZ aangekondigde voorgenomen aanwijzing aan het COTG
ter redressering van de overschrijdingen uit 1993 is uiteindelijk niet gevolgd
door een definitieve aanwijzing. In overleg met de beroepsgroep zijn alternatieven
aangereikt ter beheersing van de kosten in 1995. Ook voor 1996 zal - in afwachting
van de definitieve uitkomsten van het rapport van de Paritaire Werkgroep Huisartsenzorg
en het hieraan inherente onderzoek naar het kostencijfer huisartsenzorg -
worden volstaan met incidentele maatregelen.Bij de paramedici nemen de fysiotherapeuten een overschrijding van 4 mln
voor hun rekening. Zonder de bijstelling met 9 mln over 1993 zou zelfs een
lichte onderschrijding resulteren. In de ZFW-sector is sprake van een onderschrijding
van 6 mln ten opzichte van het aanvaardbaar kostenniveau; in de particuliere
sector van een overschrijding van 9 mln. Met het oog op eventuele convergentie-effecten in de particuliere sector
van de beperkende maatregelen per 1 januari 1996 in de ziekenfondssector,
worden er geen maatregelen getroffen om deze overschrijding van 9 mln te redresseren.
Er worden wel maatregelen getroffen om het particuliere tarief op het huidige
niveau te handhaven. Gezien de onderschrijding in de ziekenfondssector en
de beperking van de aanspraken in de ZFW per 1 januari 1996 zal de opbrengst
van de produktiviteitskorting (9 mln) in deze sector structureel mogen worden
geherinvesteerd. De opbrengst van de produktiviteitskorting in de particuliere
sector (4 mln) is vorig jaar reeds structureel ingezet ter redressering van
een overschrijding.Bij de oefentherapeuten (Mensendieck en Cesar) is een lichte onderschrijding
van 1 mln geconstateerd in de ZFW-sfeer. Zij blijven daarmee voor het tweede
achtereenvolgende jaar binnen de gestelde financiële kaders.Bij de logopedisten is een onderschrijding geconstateerd in de ZFW-sfeer
van 3 mln. Dit betekent dat de afspraken zoals die gemaakt zij tussen de ZN
en de beroepsorganisatie om het jaarvolume te maximeren hun vruchten afwerpen.
De groei is inmiddels teruggelopen van 15% in 1992, via 5% in 1993 naar -5%
in 1994. Hierbij tekent de beroepsgroep aan dat de GGD-en contracten aangaan
met ziekenfondsen voor logopedie waardoor een ongewenste financieringsverschuiving
ontstaat ten laste van de ziekenfondssector. Het ministerie van VWS is bezig
dit in overleg met de beroepsgroep uit te zoeken. De opbrengst van de produktiviteitskorting
bij de logopedisten in 1995 (0,8 mln.) zal worden geherinvesteerd door werkzoekende
logopedisten extra zittingen toe te staan.Na drie jaar lang binnen het financieel kader te zijn gebleven hebben
de verloskundigen in 1994 het aanvaardbare kostenniveau overschreden met 3
mln. In de ZFW-sector bedraagt de overschrijding 4 mln, in de particuliere
sector is er sprake van een onderschrijding van 1 mln. Vanaf 1995 is zoals
in het vorige FOZ reeds stond vermeld in het kader van de verloskundigen rekening
gehouden met een intensivering van 3 mln.Thuisverpleging en verzorgingIn het vorige FOZ was de voorlopige uitkomst voor thuisverpleging en verzorging
voor het jaar 1993 3.546 mln. Het definitieve uitgavencijfer voor 1993 bedraagt
3.442. Voor een bedrag van 102 mln heeft dit te maken met een statistische
correctie in verband met het uit de raming halen van het ziekengeld bij de
gezinsverzorging. Bij de overige thuiszorgonderdelen maakt dit ziekengeld
ook geen onderdeel uit van de raming.De voorlopige evaluatie voor de uitgavenontwikkeling thuisverpleging en
verzorging voor 1994 bedraagt 5 mln. Grootste overschrijder is de kraamzorg
met 5 mln (waarvan 3 mln als gevolg van bijstelling 1993). In het particuliere
deel is de overschrijding 2 mln, in het ZFW-deel 3 mln.Het kruiswerk (-3 mln) en de gezinsverzorging (+3 mln) laten per saldo
geen volumeoverschrijdingen zien. 7.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In deze paragraaf
wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.Alle in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn daarin
verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van de mutaties
1995 en 1996.De mutaties zijn verdeeld in:*loon- en prijsbijstelling*volume*overige beleidsmaatregelen*Besparingsverliezen De raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het structurele niveau 1994:
"startniveau raming 1994".In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven
tot en met het jaar 2000.Tabel 7.2 Raming extramurale vrije beroepsbeoefenaren 1995 en 1996 Huis-
artsenVerlos- kundigenFysiothe- rapieLogopedieMensen-dieck/CesarErgothe- rapieTandheelkunde1)        WettelijkNiet-
wettelijk  mln gld                Niveau
19942 239,0115,01 252,071,074,9-2 393,0 Correctie
incidentele uitgaven 1994 (+/-)24,1--2,8---39,6 Naar
derde compartiment      -1 350,0(+1 350,0)Startniveau raming 19942 263,1115,01 252,073,874,9-1 003,4(1 350,0)Mutaties 1995:        1. Loon-
en prijsbijstelling35,70,525,31,51,5 13,418,02. Volume         a. toegestane groei21,01,011,01,01,0 6,0  b. volume-effect pakketmaatregel       -50,0 c. afspraken LHV-verzekeraars25,0       3. Overige
beleidsmaatregelen         a. korting-43,0        b. herinvestering produktiviteitskorting23,02,013,00,20,8    c. praktijkverkleining 3,0       d. beperking pakket 18-jarigen      -55,0+55,0 e. compensatie overschrijding 1993  -13,0      f. afboeken autonoom effect van Otterloo-29,0        g. Inzet
nacalculatie-27,0       4. Besparingsverlieskorting43,0       Niveau
19952 311,8121,51 288,376,578,2-967,8(1 373,0)Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-)35,0--3,5-0,21,4-  Startniveau
raming 19952 346,8 1 284,876,379,6-967,8(1 373,0)1. Loon- en prijsbijstelling23,01,210,50,70,80,19,714,22. Volume         a. toegestane groei23,01,012,50,70,85,09,0  b. griepvaccinatie5,0        c. intensiveringen 1,5       d. facilitering beperkende maatregelen  4,0      e. volume-effect beperkende maatregelen  -50,02)     3. Overige
beleidsmaatregelen         a. kwaliteitsbeleid      0,8  b. beperking ZFW-pakket  -200,0      c. herinvestering          d. produktiviteitskorting
aangehouden voor nader CBS-onderzoek-35,0  0,6    Niveau
19962 362,8125,21 061,82)78,381,25,1987,3(1 387,2)1) Het niet-wettelijk deel tandheelkunde is onderdeel van het
derde compartiment. Er is geen beheersing meer vanwege de minister van VWS.2)Er wordt er in dit FOZ van uitgegaan dat het volume-effect
als gevolg van de pakketbeperking fysiotherapie 50 mln bedraagt. Deze verlaging
wordt niet meegenomen in het aanvaardbare FOZ-kader waarop het COTG de tarieven
baseert. Tabel 7.3 Raming kruiswerk, gezinszorg, persoonsgebonden budget,
coördinatie vrijwillige thuiszorg en aanvullende intensieve thuiszorg
1995 en 1996 Kruiswerk Gezinszorg Persoonsgebonden
budget Coördinatie vrijwillige thuiszorg Aanvullende
intensieve thuiszorg  mln gld        Niveau
19941 038,5 2 114,3 6,0 4,7 55,0Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/-)         Startniveau
raming 19941 038,5 2 114,3 6,0 4,7 55,0Mutaties 1995:         1. Loon-
en prijsbijstelling4,3 7,4   0,1 0,82. Volume          a. toegestane groei         3. Overige
beleidsmaatregelen          a. arbeidsmarktimpuls1,0 2,0       b. herinvestering produktiviteit  14,0       c. AAW  -10,0 +10,0     d. onderuitputting gezinsverzorging 1989/1990/1991    +18,0     e. intensiveringen    6,0    Niveau
19951 043,8 2 127,7 40,0 4,81) 55,8Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-)    -18,0    Startniveau
raming 19951 043,8 2 127,7 22,0 4,8 55,8Mutaties 1996:         1. Loon-
en prijsbijstelling9,5 21,1 0,4 0,1 0,62. Volume          a. toegestane groei         3. Overige
beleidsmaatregelen          a. herschikking voor pgb (kruiswerk)-12,0   12,0     b. AAW  -21,0 21,0     c. herschikking voor pgb (vrije marge)    5,0     d. intensiveringen    25,0 4,0  Niveau
19961 041,3 2 127,8 85,4 8,91) 56,41) De in 1995 toegekende intensivering van 2 mln voor informele
zorg is abusievelijk nog onder hoofdstuk 10 opgenomen. Het hier vermelde bedrag
zou derhalve 2 mln hoger moeten zijn. Tabel 7.4 Raming kraamzorg, algemeen maatschappelijk werk en gezondheidscentra
1995 en 1996 KraamzorgAlgemeen1)
maatschappelijk werk Gezondheidscentra  mln gld  Niveau
1994381,0219,038,0 Correctie incidentele uitgaven
1994 (+/-)   Startniveau raming 1994381,0219,038,0Mutaties 1995:   1. Loon- en prijsbijstelling1,61,40,62. Volume    a. toegestane
groei3,0  Niveau 1995385,6220,438,6Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-)   Startniveau
raming 1995385,6220,438,6 1. Loon- en prijsbijstelling3,92,20,42. Volume    a. toegestane
groei4,0  Niveau 1996393,5222,639,01) Derde compartiment, er is geen beheersing vanuit VWS. HOOFDSTUK 8 FARMACEUTISCHE HULP EN HULPMIDDELEN8.1Terreinbeschrijving farmaceutische hulpDe farmaceutische
sector verschilt wezenlijk van de andere sectoren van de gezondheidszorg.
In het algemeen worden er in de gezondheidszorg diensten geleverd. Bij het
verlenen van de farmaceutische hulp daarentegen gaat het om een combinatie
van het leveren van goederen in de vorm van geneesmiddelen en het verlenen
van diensten in de vorm van farmaceutische zorg.De geneesmiddelen worden door private internationale ondernemingen ontwikkeld,
geproduceerd en met tussenkomst van de groothandel en apotheekhoudenden afgeleverd
aan de consument.De farmaceutische industrie is bij uitstek een internationaal opererende
bedrijfstak. De benodigde investeringen in het onderzoek naar en de ontwikkeling
van nieuwe geneesmiddelen zijn aanzienlijk, zodat geneesmiddelen veelal worden
ontwikkeld voor de internationale markt. De innovatiedrang is hoog en wordt
primair bepaald door commerciële drijfveren. De geneesmiddelen worden
internationaal geproduceerd en zo mogelijk in vele landen tegelijkertijd en
indien mogelijk tegen een hoog prijsniveau afgezet. Nederland hoort in de
dit verband tot de landen met de hoogste prijzen voor geneesmiddelen op consumentenniveau.De farmaceutische groothandel zorgt voor de distributie van de geneesmiddelen
naar de apotheekhoudenden, apotheken en apotheekhoudende huisartsen. De farmaceutische
groothandel in Nederland kent een hoge concentratiegraad. OPG, Brocacef en
Interpharm hebben tezamen 75% van de markt in handen.De apotheekhoudenden verzorgen de laatste schakel in de distributie van
de geneesmiddelen, namelijk die naar de consument.Er zijn in Nederland circa 1 500 openbare apotheken, die elk gemiddeld
circa 9 000 cliënten bedienen. Daarnaast zijn er ongeveer 650 apotheekhoudende
huisartsen, die een rol vervullen in de distributie van geneesmiddelen in
gebieden waar geen openbare apotheek is gevestigd.De grote verwevenheid van commerciële belangen in zowel het private
als het collectieve deel veroorzaakt belangenparallellie tussen partijen in
de markt. Bij de afwezigheid van een vraagzijde die belang heeft bij lage
prijzen leidt dit ertoe dat de concurrentie die er bestaat tussen partijen
aan de aanbodzijde, niet uitmondt in lagere consumenten prijzen via prijsconcurrentie.
Het hoge prijsniveau bevordert op zijn beurt weer de margeconcurrentie en
daarmee de geslotenheid van de geneesmiddelenmarkt. Er is sprake van een vicieuze
cirkel. 8.2Beleidsontwikkelingen farmaceutische hulp en beoogd
beleid 1996Uit de hiervoor geschetste terreinbeschrijving blijkt dat voor
een adequaat beleid van kostenbeheersing een samenhangend en alles omvattend
pakket van maatregelen noodzakelijk is.In dit verband is van belang dat er het afgelopen jaar enkele rapporten
zijn verschenen die een diepgaand additioneel inzicht verschaffen in de werking
van de farmaceutische markt, waarbij een groot aantal adviezen is gegeven
over hoe de structurele beheersing van de kosten van de farmaceutische hulp
kan worden bevorderd. Hierbij wordt gedoeld op het rapport van de Interdepartementale
Werkgroep Geneesmiddelendistributie (IWG) en het advies van de Ziekenfondsraad
inzake de kostenbeheersing van de farmaceutische hulp (WAF). Daarnaast heeft
dit jaar op initiatief van de ministeries van EZ en VWS een
onderzoek naar het functioneren van de farmaceutische groothandel plaatsgevonden.Thans wordt het beoogde beleid gekenmerkt door de invoering van de volgende
maatregelen.a.Limitering van de vergoeding van de bijlage 4 geneesmiddelen. In zijn advies bepleitte de Ziekenfondsraad voor de vergoede zelfzorgmiddelen
de invoering van een systeem analoog aan het GVS, waarbij per cluster van
onderling vervangbare geneesmiddelen een vergoedingslimiet wordt vastgesteld.
In het licht van de voorziene overheveling van de geneesmiddelen van de AWBZ
naar de ZFW, WTZ en particuliere verzekeringen zal een dergelijke bevoegdheid
voor het invoeren van een GVS voor de vergoede zelfzorgmiddelen bij die gelegenheid
worden geregeld. Een maatregel van deze strekking wordt thans voorbereid en
zal begin 1996 worden ingevoerd.b.Heropening van de bijlage 6. Als voorwaarde voor de prijsverlaging van 5%, die zijn leden op 1 juni
1994 hebben doorgevoerd, wilde de Nefarma overleg over de sluiting van de
bijlage 6 van de Regeling farmaceutische hulp 1993. Dit overleg heeft geresulteerd
in een voorstel van de kant van de Nefarma. Dit voorstel is getoetst aan de
randvoorwaarde dat de openstelling van de bijlage 6 niet mag leiden tot een
toename van de kosten van de farmaceutische hulp. Gebleken is dat aan deze
randvoorwaarde niet werd voldaan, zodat heropening niet mogelijk is. De sluiting
van bijlage 6 is dan ook verlengd tot 1 januari 1996. In dit verband is van
belang dat verwacht mag worden dat de resultaten van de Wet Geneesmiddelenprijzen
het mogelijk zullen maken dat dan aan de randvoorwaarde wel zal worden voldaan.c.Maatregelen ten aanzien van het prijspeil van geneesmiddelen. In zijn advies wijst de Ziekenfondsraad er op dat de prijzen van geneesmiddelen
in Nederland op een veel hoger niveau liggen dan in de ons omringende landen.
Ten principale is het feit dat de prijzen in Nederland aanzienlijk hoger liggen
dan het Europees gemiddelde prijsniveau niet aanvaardbaar. De kosten van de
geneesmiddelenvoorziening zijn daardoor immers hoger dan dat zij zouden zijn
indien de prijzen meer in overeenstemming zouden zijn met het prijspeil in
de ons omringende landen. Voorts biedt een hoog prijsniveau met hoge marges
de bestaande aanbieders de gelegenheid apotheekhoudenden financieel te binden
en zo nieuwe marktpartijen te belemmeren toe te treden. In lijn hiermee acht
de minister van VWS een verlaging van het prijsniveau van geneesmiddelen noodzakelijk
om de uitvoering van de IWG-voorstellen (zie punt d) te doen slagen, omdat
met een verlaging van de prijzen de huidige mogelijkheden voor marge-concurrentie
in de bedrijfskolom worden verminderd en de toetredingsbarrières voor
nieuwe marktpartijen worden verlaagd. Thans ligt een wet voor die bij invoering het mogelijk zal maken om maximumprijzen
voor geneesmiddelen vast te stellen. De voorgestelde regeling beoogt de prijzen van geneesmiddelen die deel
uitmaken van de noodzakelijke zorg, naar een niveau te brengen dat aansluit
bij dat in de ons omringende landen. Daartoe wordt aan de Minister van VWS
de bevoegdheid gedelegeerd voor geregistreerde geneesmiddelen maximumprijzen
vast te stellen op basis van de gemiddelden van de prijzen voor dezelfde en
vergelijkbare geneesmiddelen in een viertal andere lidstaten van de Europese
Unie. De beoogde invoeringsdatum van de wet is 1 januari 1996. De opbrengst
van het wetsvoorstel wordt geraamd op 700 mln op jaarbasis. d.Uitvoering van de aanbevelingen van de IWG. De uitvoering van de aanbevelingen van de IWG is voortvarend ter hand
genomen. Via wijzigingsbesluiten wordt een aantal uitvoeringsbesluiten van
de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (WOG) aangepast welke in juni van dit
jaar aan de Raad van State zijn voorgelegd. Naar verwachting zal de Raad van
State nog dit najaar terzake adviseren, zodat de desbetreffende besluiten
op 1 januari 1996 in werking kunnen treden. Conform de aanbevelingen van de
IWG zullen dan uit de WOG komen te vervallen: –het verbod op prijsaanduiding voor geneesmiddelen door drogisten; –de verplichting tot magistrale bereiding in iedere apotheek; –de bepalingen voor een verplichte inventaris en inrichting van
de apotheek; –de voorschriften met betrekking tot de openingstijden van openbare
apotheken. Ook is inmiddels advies verkregen van de Geneesmiddelen Commissie (Geco)
over het voornemen de U.A.-categorie (uitsluitend apotheek) op te heffen.
Ook hier is de beoogde intrekking gesteld op 1 januari 1996. In 1992 zijn door invoering van de wet afschaffing contracteerplicht
en de maximum tarieven, ondermeer mogelijkheden gecreëerd voor meer marktwerking
in de geneesmiddelensector. De IWG wijst er echter op dat de geboden mogelijkheden
voor meer marktwerking niet of nauwelijks worden benut. Gelet hierop heeft
de Minister van EZ in overleg met de minister van VWS in 1994 op grond van
de Wet economische mededinging (WEM) de ECD verzocht een onderzoek in te stellen
naar het totstandkomen van individuele medewerkersovereenkomsten. Uit het
onderzoek komt naar voren dat met de wet beoogde individuele onderhandelingen
niet dan wel nagenoeg niet voorkomen. In juni van dit jaar heeft de Minister van EZ een begin gemaakt met het
mededingingsrechtelijk toetsen van de gedragsregels van de koepelorganisaties
van de actoren in de geneesmiddelendistributie. Met deze onderzoeken wordt
uitvoering gegeven aan de IWG-aanbevelingen en wordt nagegaan of, en zo ja,
in hoeverre de desbetreffende privaatrechtelijke regels en gedragingen concurrentiebelemmerend
werken. De conclusies van de eerste toetsingen worden verwacht rond 1 oktober
1995. Met betrekking tot de aanbeveling van de IWG voor een afzonderlijk verbod
op individuele verticale prijsbinding voor geneesmiddelen is thans een besluit
in voorbereiding. Met de aanbeveling het financiële belang van de vraagzijde bij de
kosten van de geneesmiddelen te vergroten, wordt per 1 januari 1996 een begin
gemaakt door het afbouwen van de verevening en de nacalculatie voor verzekeraars.e.Bevorderen van de substitutie. Het hanteren van een stofnaam bij het voorschrijven van geneesmiddelen
draagt bij tot doelmatigheid en daarmee kostenbeheersing. De Ziekenfondsraad
geeft in zijn advies twee mogelijkheden aan; regeling via de aanspraak dan
wel regeling op vrijwillige basis door voorschrijvers. De minister geeft de
voorkeur aan regeling op vrijwillige basis, maar hecht er wel veel belang
aan dat met ingang van 1 januari 1996 daadwerkelijk uitvoering wordt gegeven
aan het, ook door de Ziekenfondsraad en Zorgverzekeraars Nederland wenselijk
geachte, voorschrijven op stofnaam. Om voorschrijvers en afleveraars op dit
punt te ondersteunen, is in artikel 10, tweede lid, van de Ziekenfondswet
een omschrijving gekozen waarin het voorschrijven op stofnaam tot uitdrukking
komt. De bepaling komt er op neer dat indien de arts voorschrijft op stofnaam,
de verzekerde aanspraak heeft op een van de bij ministeriële
regeling aangewezen geneesmiddelen die de desbetreffende stof bevatten. Daarmee
is in dit besluit een stimulans opgenomen voor het bevorderen van substitutie.
Op grond van de bepaling is niet het merk van het geneesmiddelen uitgangspunt
voor de aanspraak, maar het middel dat uit oogpunt van kwaliteit en kosten
het meest doelmatig is. Doel daarbij is dat geen duurder geneesmiddel wordt
voorgeschreven en afgeleverd dan voor de verzekerde noodzakelijk is. De minister
heeft in het kader van de paritaire werkgroep huisartsenzorg in totaal een
bedrag van 3,5 mln ter beschikking gesteld ter ondersteuning van het op stofnaam
voorschrijven door de huisarts. Hierbij dient direct opgemerkt te worden dat
ook specialisten belangrijke voorschrijvers zijn in deze.f.Uitdunning van het geneesmiddelenpakket. In de brief 'Zorg in het regeerakkoord' van 21 maart 1995 werd het voornemen
aangekondigd de orale anticonceptiva uit het verzekeringspakket te verwijderen.
De minister stelde dit voornemen afhankelijk van de voorwaarden dat deze middelen
door de drogist verstrekt zouden kunnen worden en dat de pil enige guldens
goedkoper zou worden. Na zorgvuldige bestudering is gebleken dat aan deze
voorwaarden niet voldaan kan worden. Aflevering van de pil via de drogist op grond van vigerende regelgeving
is echter niet voor alle orale anticonceptiva mogelijk. De Europese U.R.-richtlijn
(nr. 92/96/EEG) verplicht namelijk gedurende de eerste vijf jaar tot aflevering
op recept door een apotheekhoudende voor alle geneesmiddelen die een nieuw
werkzaam bestanddeel bevatten. Dit betekent dat voor sommige nieuwe orale
anticonceptiva in ieder geval het U.R.-regime van toepassing zal moeten zijn.
De conclusie is dat de verstrekking van de pil door de drogist voor een aantal
nieuwere, vaak duurdere orale anticonceptiva, niet mogelijk is en dat dus
niet aan de eerste voorwaarde zal worden voldaan. De prijs van de pil indien deze via de drogist en buiten het kader van
de WTG verstrekt zou kunnen worden, kan met het bestaande wettelijk instrumentarium
niet beheerst worden. Er is dus geen garantie dat de tweede voorwaarde, een
substantiële prijsverlaging, in vervulling zal gaan. Op grond van deze argumentatie is besloten de orale anticonceptiva niet
uit het pakket te halen. Overigens blijft een doorlichting en opschoning van het geneesmiddelen
pakket noodzakelijk. De Ziekenfondsraad is gevraagd voor 1 oktober van 1995 te adviseren over
de verwijdering van een aantal geneesmiddelen uit het verstrekkingenpakket,
zodat een opschoning van het pakket tegelijkertijd met de overheveling van
de geneesmiddelen naar het ziekenfonds-en standaardpakket kan plaatsvinden.g.Tariefstructuur apotheekhoudenden. Op verzoek van de overheid is hiervoor door partijen op hoofdlijnen een
systematiek ontwikkeld. Centraal in deze systematiek staat een periodieke
herijking van de rekennorm aan de hand van de daadwerkelijke ontwikkeling
van het aantal receptregels. De herijking zou alleen van toepassing zijn op
het variabele deel van de kosten. Voor de overheid zijn bij haar standpuntbepaling over de tarieven voor
apotheekhoudenden twee zaken van werkelijk belang. Ten eerste de problematiek van de kortingen en bonussen, ten tweede de
volume-gevoeligheid van de huidige recept regelvergoeding. Bij brief van 31 juli jl. zijn partijen verzocht eveneens rekening te
houden met punten zoals een betrouwbare herijking van de rekennorm die een
goede informatievoorziening over de ontwikkeling van het aantal receptregels
noodzakelijk maakt. Een definitief standpunt zal worden bepaald nadat partijen
hun voorstel nader zullen hebben uitgewerkt. 8.3Ontwikkeling uitgaven farmaceutische hulp 8.3.1Uitgaven 1991-1996In onderstaande tabel worden de
totale uitgaven farmaceutische hulp over de jaren 1991 t/m 1996 weergegeven.
De uitgaven farmaceutische hulp in 1993 behoeven ten opzichte van het FOZ
1995 bijstelling.De definitieve totale uitgaven farmacie over het jaar 1993 zijn vastgesteld
op 5 153 mln. Dit is 10 mln lager dat het voorlopige cijfer 1993.Voor de voorlopige cijfers over 1994 blijkt een lagere ontwikkeling van
14 mln dan geraamd.Tabel 8.1 Uitgaven farmaceutische hulp 1991-1996 Realisatie
uitgaven  Raming uitgaven  1991199219931994 19951996 mln gld              Farmaceutische
hulp4 3904 7285 1535 228 5 3724 753Procentuele mutatie t.o.v. voorgaande jaren8,37,78,91,5 2,8-11,5Bron: CBS t/m 1991; Ziekenfondsraad 1992 t/m 1993; vanaf 1995 raming VWS. 8.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994In tabel 8.2
worden de uitgaven farmaceutische hulp gesplitst voor 1993 en 1994 in de materiële
kosten, de stimulansinkomsten apotheekhoudenden, de vergoeding/marge apotheekhoudenden
en tot slot btw.Tabel 8.2 Uitgaven farmaceutische hulp 1993 en 1994 gesplitst
in materiële kosten, vergoeding marge apotheekhoudenden en BTW  19931994Procentuele
mutatie  mln gld % A. Materiële kosten3 7593 9224,3 waarvan: stimulansinkomsten apotheekhoudenden1)63699,5    B. Vergoeding/marge apotheekhoudenden1 1031 010-8,4C. BTW2922961,3 Totaal (A + B + C)5 1535 2281,4%1) De stimulanskosten worden hier gepresenteerd als onderdeel
van de materiële kosten. In feite betreft het hier inkomsten van apotheekhoudenden.
De materiële kosten zijn inclusief de door de apotheekhoudenden genoten
bonussen en kortingen.Bron: Ziekenfondsraad, DKF-rekenmodel. Evaluatie 1993De definitieve totale uitgaven 1993 zijn
10 mln lager dan de voorlopige uitkomsten over 1993.Volgens de berekeningen van de Ziekenfondsraad is dit opgebouwd uit een
lager cijfer voor de materiële kosten van 34 mln, een hoger definitief cijfer bij de vergoedingen/marges apotheekhoudenden van 25 mln en
een lagere uitkomst voor de BTW ad 1 mln. Evaluatie 1994Voor de totale gerealiseerde uitgaven 1994
blijkt een onderschrijding van 14 mln. Deze onderschrijding is volgens de
berekeningen van de Ziekenfondsraad opgebouwd uit een hogere ontwikkeling
van 88 mln bij de materiële kosten en een lagere ontwikkeling bij de
vergoeding/marge apotheekhoudenden van 103 mln. De uitgaven btw zijn 1 mln
meer gestegen dan geraamd. De ontwikkeling apotheekhoudenden dient nog gecorrigeerd
te worden voor de feitelijke nominale ontwikkeling. Deze was geraamd op 2,2%.
In werkelijkheid was er sprake van een ontwikkeling van -2,7% (-28 mln). De
onderschrijding bedraagt dan 75 mln. De jaren 1993 en 1994 tezamenAls 1993 en 1994 tezamen
worden genomen ziet het beeld er als volgt uit. In het FOZ 1995 werd op basis
van een herziene raming voor het jaar 1993 een beeld geschetst van een totale
overschrijding van 20 mln, waarvan circa 48 mln bij de vergoeding en marges
apotheekhoudenden. Wordt daar de definitieve uitkomst 1993 aan toegevoegd
dan zijn de materiële uitgaven verder gedaald met 34 mln en de marges
vergoedingen gestegen met 25 mln. Voor de afrekening van vergoeding/marge
betekent dit dat voor 1993 tezamen met de herziene raming 1993 een totale
overschrijding van 73 mln. Indien wordt uitgegaan van de herziene raming 1994
is de onderschrijding bij de vergoeding/marge over de jaren 1993 en 1994 -2
mln.In het FOZ 1995 werd gemeld dat er nog onvoldoende inzicht bestond over
de ontwikkelingen 1993 betreffende de vergoeding/marge apotheekhoudenden.Eventuele compenserende maatregelen werden uitgesteld totdat meer inzicht
zou bestaan over de definitieve cijfers 1993 en de ontwikkeling 1994.Gegeven de bovenstaande uitkomst van -2 mln is besloten dat de produktiviteitskorting
voor de apotheekhoudenden geherinvesteerd mag worden binnen de sector voor
de jaren 1995 en 1996. De KNMP zal gevraagd worden een plan van aanpak te
formuleren voor de herinvestering van de middelen.Voor de overschrijding bij de materiële kosten 1994 is door middel
van de prijzenwet reeds voorzien in een maatregel. 8.3.3Toelichting raming farmaceutische hulp 1995 en 1996In
deze paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn
daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van
de mutaties 1995 en 1996.De mutaties zijn verdeeld in:*loon- en prijsbijstelling*volume*overige beleidsmaatregelenDe raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het structurele niveau 1994:
"startniveau raming 1994". In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven
tot en met het jaar 2000.Naast de besparing Wet geneesmiddelenprijzen valt op de -300 mln uitgavenvermindering
als gevolg van de terugheveling naar de Ziekenfondswet en particuliere verzekering.
In het regeerakkoord is verondersteld dat de consumptie in het particuliere
deel met circa 20% afneemt.Tevens is besloten dat de produktiviteitskorting voor 1995 en 1996 van
12,5 mln voor apothekers en apotheekhoudende huisartsen mag worden geherinvesteerd.
Vandaar dat deze niet zichtbaar is in de raming.Tabel 8.3 Raming farmaceutische hulp 1995 en 1996 Materiële kostenMarge/Vergoeding
apotheekhoudendeBTWTotaal  mln gld   Niveau
19943 922,01 010,0295,95 227,9 Correctie
incidentele uitgaven 1994 (+/-)    Startniveau
raming 1994    Mutaties 1995:    1. Loon-
en prijsbijstelling139,616,78,2164,5 2. Volume     a. toegestane groei88,811,0 99,3 3. Overige
beleidsmaatregelen     a. doorwerking
5% prijsdaling juni 1994-80,0  -80,0 b. Opbrengst
buiten WTG-40,0  - 40,0 Niveau 19954 030,41 037,7304,15 372,2Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-)         Startniveau
raming 19954 030,41 037,6304,15 372,21. Loon- en prijsbijstelling67,019,8-35,151,72. Volume     a. toegestane
groei156,212,5 168,7 b. griepvaccinatie9,0  9,0 c. zwangerschapsimmunisatie1,4  1,43. Overige beleidsmaatregelen     a. limitering
bijlage 4pm  pm b. uitdunning pakketpm  pm c. effect prijzenwet-550,0  -550,04. Volume-effect overheveling-300,0 0-300,0Niveau 19963 414,01 069,3269,04 753,08.4Terreinbeschrijving medische hulpmiddelenEvenals bij
de geneesmiddelenvoorziening verschillen de medische hulpmiddelen van de andere
sectoren in de gezondheidszorg. Zowel bij de farmacie als bij de medische
hulpmiddelen bevinden de producenten zich op het grensvlak tussen de private
marktsector en de collectief gefinancierde sector. Ook hier is de innovatiedrang
hoog en wordt primair bepaald door commerciële drijfveren.Onder hulpmiddelen worden de middelen verstaan die vallen onder de verstrekking
Regeling hulpmiddelen AWBZ.Onder de verstrekking is een uiteenlopende verzameling produkten ondergebracht.De Regeling Hulpmiddelen AWBZ maakt in deze een onderscheid naar hulpmiddelen,
die in eigendom worden vertrekt en hulpmiddelen in bruikleen. Het gegeven dat de medische hulpmiddelen zijn ondergebracht in een regeling
suggereert dat het gaat om een coherente markt.Dat is niet het geval. Nagenoeg iedere verstrekking vormt een eigen specifieke
deelmarkt met eigen regels en gebruiken.Ruwweg vallen twee categorieën te onderscheiden. Enerzijds de verbruiksartikelen,
de bulkgoederen zoals incontinentiemateriaal, stoma-artikelen en diabetes
hulpmiddelen. Anderzijds de produkten die strikt voor individueel gebruik
zijn bestemd zoals aangepast schoeisel en gehoorhulpmiddelen. Voor deze tweede
categorie loopt de leverantie via gespecialiseerde verkoopadressen.Voor beide categorieën geldt dat de fabrikant vrij autonoom is in
het stellen van de prijs. In de huidige situatie is er weinig belang bij een
lage prijs dan wel een beperkt volume.Een groot aantal hulpmiddelen, zoals bijvoorbeeld incontinentiemateriaal
en hoorapparaten, worden ook ontwikkeld en geproduceerd door grote tot zeer
grote internationale ondernemingen.Tevens hebben de leveranciers belang bij een zo groot mogelijke financiële
marge.Ook is er op de verschillende deelmarkten nauwelijks sprake van concurrentie.
Overeenkomstig de situatie bij de geneesmiddelenvoorziening is in vergelijking
met het buitenland het prijsniveau van de medische hulpmiddelen in Nederland
hoog.De distributie van medische hulpmiddelen verloopt grotendeels via de farmaceutische
groothandel waarbij opgemerkt dat er ook groothandels zijn die zich exclusief
toeleggen op de distributie van medische apparatuur en medische hulpmiddelen.
De aflevering van medische hulpmiddelen is niet wettelijk gekanaliseerd zoals
bij de geneesmiddelen en vindt plaats door apotheken, maar ook door bandagisten,
gespecialiseerde winkels, opticiens, kruisverenigingen etc. Het afleveren
van hulpmiddelen door postorderbedrijven heeft een grote vlucht genomen, vooral
voor incontinentiemateriaal. 8.5Beleidsontwikkelingen hulpmiddelen en beoogd beleid
1996De sector van de medische hulpmiddelen is een van de sterkste groeiers
binnen de gehele gezondheidszorg. Ook voor deze sector geldt dar er sprake
moet zijn van een samenhangend en een alles omvattende aanpak om de kosten
adequaat te beheersen. In het kader van de Taskforce volumebeheersing en kostenbeperking
is een aantal voorstellen gedaan.a.Onderzoek naar marktwerking Overeenkomstig de situatie bij de geneesmiddelenvoorziening is er ook
bij de medische hulpmiddelen sprake van een beperkte mate van mededinging.
Vandaar dat een IWG-achtige doorlichting van de markt in gang is gezet om
zo beter inzicht te krijgen op het al dan niet aanwezig zijn van mededingingsbelemmerende
factoren.b.Prijsonderzoek Inmiddels wordt een internationaal prijsonderzoek hulpmiddelen uitgevoerd.
Het onderzoek heeft als doelstelling inzicht te verkrijgen in de prijzen van
enkele specifieke categorieën hulpmiddelen die behoren tot de grootste
uitgavenposten binnen de sector medische hulpmiddelen. Op basis van het TVK-rapport
kan nu al geconcludeerd worden dat de prijzen op consumentenniveau in Nederland
te hoog zijn Door middel van een gericht beleid zoals het wegnemen van marktverstorende
elementen in deze sector acht het kabinet een besparing van 200 mln mogelijk. Deze besparing zal vanaf 1996 gefaseerd worden gerealiseerd via de budgettering
van verzekeraars.c.Verzekeraarsbudgettering Net als bij de geneesmiddelen is ook voor de medische hulpmiddelen het
doorzetten van de verzekeraarsbudgettering een belangrijke voorwaarde voor
kostenbeheersing. Afbouw van de nacalculatie en verevening leidt tot een grotere
financiële verantwoordelijkheid voor verzekeraars. Verzekeraars kunnen dan een krachtige marktpartij vormen om met leveranciers
te onderhandelen. Voor 1996 wordt bij een verzekeraarsbudgettering van 50% uitgegaan van
een opbrengst van 100 mln. 8.6Ontwikkeling uitgaven hulpmiddelen 8.6.1Uitgaven 1991-1996Onderstaande tabel geeft de ontwikkeling
van de uitgaven voor kunst- en hulpmiddelen weer over de jaren 1991-1996.Tabel
8.4 Uitgaven hulpmiddelen 1991-1996  Realisatie
uitgaven  Raming  1991199219931994 19951996Hulpmiddelen700796849829 904885Procentuele mutatie t.o.v. het voorafgaand jaar+12%13,6%6,6%-2,4 9,0-2,1Bron: ZFR. Raming vanaf 1995 VWS. 8.6.2Evaluatie uitgaven tot en met 1994Voor het eerst
kent de sector kunst- en hulpmiddelen een daling in de uitgaven van 2,4%.
In het FOZ 1995 was een bedrag voor 1994 geraamd van 948 mln (exclusief 60
mln eigen betalingen). Met de realisatie van 829 mln tekent zich hier een
onderschrijding af van 119 mln. Met deze onderschrijding dient voorzichtig
te worden omgegaan. In 1994 gold immers een eigen bijdrage voor alle medische
hulpmiddelen van 15%. Terwijl in 1995 weer de oorspronkelijke eigen bijdrage
per soort hulpmiddel van kracht is. Verwacht mag worden dat als gevolg van
de afschaffing van de eigen bijdrage de kosten in 1995 ten dele weer zullen
toenemen.In tabel 8.5 wordt een uitsplitsing gegeven naar de verschillende hulpmiddelen
en de jaarlijkse groei hiervan. Tabel 8.5 Uitsplitsing hulpmiddelen en gemiddelde jaarlijkse groei
1991-1994 1991199219931994Gemiddelde
jaarlijkse procentuelegroei  mln gld   %Hulpmiddelen in eigendom waarvan:622,8687,8733,7677,02,8– verzorgingsmiddelen238,4263,8282,0263,23,4 (waarvan incontinentiemateriaal)(145,7)(154,1)(159,1)(134,1)-2,7– orthesen135,3142,6151,5124,0-2,8– gehoorhulpmiddelen70,278,589,091,99,4– gezichtshulpmiddelen41,446,131,59,7-38,4– elastische kousen37,340,842,843,35,1– hulpmiddelen bij diabetes25,236,348,554,129,0– prothesen27,330,431,228,14,5– injectiespuiten20,822,724,221,51,1– overige hulpmiddelen26,727,033,041,215,6– niet gespecificeerde hulpmiddelen0,2    Hulpmiddelen
in bruikleen70,395,4100,7137,224,9 Reparaties
(eigendom/bruikleen7,513,014,114,324,0 Totaal
hulpmiddelen700,6796,2848,5828,56,6Bron: ZFR (1994: voorlopig cijfer).Opvallend is de daling van de gezichtshulpmiddelen
met 69%. Deze daling is het gevolg van het feit dat brilleglazen en contactlenzen
met ingang van 1 juli 1993 veelal niet meer worden vergoed.De hulpmiddelen bij diabetes blijven ondanks de algemene tendens tot daling
groeien. De toename van het gebruik in de thuissituatie is hiervan mede oorzaak. 8.6.3Toelichting raming hulpmiddelen 1995 en 1996In deze
paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn
daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van
de mutaties 1995 en 1996.De mutaties zijn verdeeld in:*loon- en prijsbijstelling*volume*overige beleidsmaatregelenDe raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het structurele niveau 1994:
"startniveau raming 1994".In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven
tot en met het jaar 2000. Tabel 8.6 Raming hulpmiddelen 1995 en 1996 mln gld Niveau
1994829,0 Correctie incidentele onderschrijding26,0 Correctie
prijzen 1994 Startniveau raming 1994 (+/-)855,0   Mutaties
1995: 1. Loon- en prijsbijstelling31,5 2. Volume  a. toegestane groei17,0 3. Overige beleidsmaatregelen Niveau
1995903,5 Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-) Startniveau
raming 1995903,5 1. Loon- en prijsbijstelling61,12. Volume  a. toegestane groei20,03. Overige beleidsmaatregelen  a. TVK-maatregel-
100,0 Niveau 1996884,6HOOFDSTUK 9 PREVENTIEVE ZORG9.1TerreinbeschrijvingBij preventieve zorg gaat het om
alle activiteiten die erop gericht zijn om een gezondheidsprobleem, ziekte
of ongeval te voorkomen respectievelijk tijdig op te sporen en te behandelen.
In het volksgezondheidsbeleid wordt gestreefd naar bruikbare voorwaarden waaronder
het veld vanuit haar verantwoordelijkheid vorm en inhoud kan geven aan preventieve
zorg. De rol van de rijksoverheid kan worden omschreven als de bewaker en
stimulator van het proces van de versterking van preventieve zorg.Voortvloeiend uit het Verdrag van Maastricht kan de Europese Commissie
(ook) op het terrein van preventiebeleid met bindende voorstellen komen zodra
de doelstellingen niet voldoende kunnen worden verwezenlijkt door de lidstaten
en beter door de Gemeenschap kunnen worden gerealiseerd.In dit hoofdstuk komt ook het patiënten/consumentenbeleid aan de
orde. Om de positie van de patiënt/consument in de zorgsector te versterken
treft de rijksoverheid specifieke maatregelen. Het gaat daarbij om de versterking
van de rechtspositie van patiënten, het vergroten van beïnvloedingsmogelijkheden
van organisaties voor patiënten/consumenten in de zorgsector, het financieel
ondersteunen van de organisaties en tenslotte om de monitoring van ontwikkelingen
in de zorgsector vanuit patiëntenperspectief (toegankelijkheid, wachtlijsten,
eigen betalingen e.d).Veel interventies op het terrein van preventieve zorg vormen een binnen
en buiten de zorgsector geïntegreerd onderdeel van een pluriform aanbod
van activiteiten. Het overzicht van uitgaven in dit hoofdstuk preventieve
zorg beperkt zich tot de meest duidelijk traceerbare kosten-posten van preventieve
activiteiten op het terrein van de volksgezondheid. Een deel van de aan preventieve
zorg bestede middelen valt dus onder de diverse andere hoofdstukken van het
Financieel Overzicht Zorg.Op 13 oktober 1994 heeft de minister van VWS haar standpunt over het advies
van de Ziekenfondsraad inzake de financiering van preventie aan de Tweede
Kamer kenbaar gemaakt. Hierin is de verdeling van verantwoordelijkheden voor
de financiering van preventie aangegeven. De financiering van onderzoek en
ontwikkeling van preventie is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de
Rijksoverheid en de Ziekenfondsraad. Casuïstische preventie behoort tot
de reguliere zorg en valt daardoor in de bestaande ziektekostenverzekering.
De financiering van programmatische preventie die tot individuen herleidbaar
is, is een verantwoordelijkheid van de ziektekostenverzekeraars. Voor sommige
onderdelen van programmatische preventie zal financiering door middel van
het subsidie-instrument nader bestudeerd worden. De financiering van programmatische
preventie die niet tot individuen herleidbaar is (gezondheidsbevordering en
gezondheidsbescherming) is een verantwoordelijkheid van de overheid (Rijk
en Gemeenten). Afwijkingen van deze verantwoordelijkheidsverdeling zijn mogelijk,
maar vereisen afzonderlijke besluitvorming.In dit hoofdstuk van het FOZ wordt specifiek cijfermatig stilgestaan bij
de uitgaven van de GGD-en, de uitgaven op de rijksbegroting voor preventie,
de specifieke preventie uitgaven gefinancierd uit de premiemiddelen en de
uitgaven van de Keuringsdiensten van Waren (Inspectie Gezondheidsbescherming). 9.2Beleidsontwikkeling: lopend beleid 1995 en beoogd beleid
1996 9.2.1AlgemeenHet nota-overleg over de notitie Preventiebeleid
voor de volksgezondheid (TK 1992-1993, 22 894, nr. 1) dat op 17 oktober 1994
plaatsvond, was het eerste overleg over preventie dat de minister met de Tweede
Kamer voerde. In dit overleg heeft zij gezegd dat preventie de komende jaren
prioriteit krijgt en dat het extra geld dat in het FOZ 1995 daarvoor is uitgetrokken
een bescheiden start vormt. In maart 1995 stuurde de minister samen met de
staatssecretaris de in het FOZ 1995 aangekondigde nota over volksgezondheidsbeleid,
de nota Gezond en Wel genoemd, naar de Tweede Kamer. In deze nota wordt het
kader van het volksgezondheidsbeleid 1995-1998 gepresenteerd. In de nota wordt
een reflectie gegeven op de gevolgen van preventie-activiteiten, prioriteiten
voor preventie en de uitvoering van prioriteiten voor preventie. Een belangrijke
constatering is dat succesvolle preventie en medische behandeling leiden tot
een langere levensduur en bijna ook altijd tot een langere gezonde levensverwachting.
Het is deze verbetering van gezondheid die de verdere uitbouw van preventie
rechtvaardigt. Daarnaast kunnen besparingen een belangrijk (aanvullend) motief
vormen voor de bevordering van preventie.De minister heeft inmiddels invulling gegeven aan diverse in het FOZ 1995
en in Gezond en Wel aangekondigde beleidsvoornemens op het terrein van preventie.
Een belangrijke stap is bijvoorbeeld het starten van het inbedden van programmatische
preventie in de extramurale zorg. In mei 1995 is de minister accoord gegaan
met het projectvoorstel van de huisartsen hieromtrent. Het betreft het dusdanig
organiseren en equiperen van alle huisartspraktijken in Nederland, dat programmatische
preventie op betrekkelijk eenvoudige wijze kan worden uitgevoerd. Hierbij
gaat het in eerste instantie om de realisering van programmatische preventie
van influenza en baarmoederhalskanker. Verder heeft de minister voor de uitvoering
van nieuwe preventie-programma's in de gezondheidszorg een algemene coördinatiefunctie
opgedragen aan de Netherlands School of Public Health (NSPH). Dit houdt in
dat de NSPH toetst of (en indien nodig stimuleert dat) de door de minister
aangewezen programma's worden uitgevoerd zoals overeengekomen. De minister
behoudt de verantwoordelijkheid voor de bepaling van prioriteiten en sturing
van preventieprogramma's op hoofdlijnen. 9.2.2Chronische ziektenEind 1994 is de beleidsbrief gepresenteerd
over de tweede fase van het chronisch ziekenbeleid. Besloten is de Nationale
Commissie Chronisch Zieken (NCCZ), het belangrijkste instrument bij dit beleid,
een tweede en laatste termijn van vier jaar te geven. De organisatorische
vormgeving van de NCCZ is voor de tweede termijn gewijzigd. De NCCZ (ingesteld
bij ministerieel besluit) kent niet langer formele banden met de Nationale
Raad voor de Volksgezondheid (NRV).Naast de NCCZ, gaat bovengenoemde beleidsbrief in op de voornemens voor
de komende jaren op het terrein van preventie, onderzoek, zorgontwikkeling
en verbetering van de maatschappelijke positie van mensen met chronische aandoeningen.
Met name de preventie wordt versterkt. De minister zal aan de Gezondheidsraad
vragen om in zijn werkprogramma op te nemen de advisering over de praktische
mogelijkheden van preventie van chronische ziekten (in eerste instantie voor
reumatische aandoeningen, CARA, diabetes en chronische pijn). De NCCZ werkt
in overleg met betrokken beroepsgroepen programma's uit op het terrein van tertiaire preventie. De paramedici spelen hierbij een belangrijke
rol. Daarnaast worden, in vervolg op onderzoek van het RIVM (focal point preventie)
interventies ontwikkeld gericht op de verandering van de leefstijl in relatie
tot tertiaire preventie van chronische ziekten. Dit jaar vindt een evaluatie plaats van vijf jaar pijnbeleid. Aan de hand
hiervan zal de minister zich beraden op het vervolg. 9.2.3KankerbestrijdingIn het kader van het bevolkingsonderzoek
naar borstkanker zijn in 1994 met een opkomst van 79%, 466.913 onderzoeken
gerealiseerd. De totale kosten bedroegen in dat jaar bijna 46 mln. Hier bovenop
komen de kosten voor de landelijke componenten ad 3,3 mln. Aan de taakstelling
is hiermee ruimschoots voldaan. De taakstelling voor 1995 bedraagt 545.000
onderzoeken, waarvoor 53 mln beschikbaar is gesteld. De verwachting is dat
ook deze taakstelling ruimschoots zal worden gerealiseerd. Voor 1996 is 4,5
mln extra beschikbaar gesteld, waarvoor circa 609.000 onderzoeken zullen worden
uitgevoerd.Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker zal met ingang van 1996
in geherstructureerde vorm plaatshebben. De experimenten met de invoering
van programmatische preventie in de huisartspraktijk op onder andere het gebied
van baarmoederhalskanker zullen worden ingepast in de totale structuur voor
het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker.Dit jaar wordt een evaluatie van het datamanagement voor klinisch vergelijkend
oncologisch onderzoek afgerond, en wordt gewerkt aan een evaluatie van de
activiteiten van het Helen Dowling Instituut voor biopsychosociale geneeskunde.
Psychosociale oncologie vormt één van de belangrijkste onderzoekslijnen
van het instituut. 9.2.4InfectieziektenbestrijdingAlgemeenTen behoeve van crisismanagement bij een (dreigende) epidemie van infectieziekten
is per 1 juni 1995 de Landelijke Coördinatiestructuur voor de Infectieziektenbestrijding
(LCI) gerealiseerd. Naast het in crisissituaties vaststellen van het gewenste
beleid en het zorgen voor coördinatie tussen de betrokken organisaties
is de LCI verantwoordelijk voor het opstellen van draaiboeken en protocollen.
De Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg draagt in samenwerking
met de Landelijke Vereniging voor GGD'en (LVGGD) voor een periode van drie
jaar zorg voor de vormgeving van de LCI.Met financiële steun van het Praeventiefonds is voor een periode
van drie jaar het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersvaccinatie (LCR)
tot stand gebracht. De belangrijkste taken van het LCR zijn het verzorgen
van de landelijke afstemming en protocollering van reizigersadvisering, het
verschaffen van actuele informatie en consultatie aan de bij de advisering
betrokken beroepsgroepen. Het LCR is tijdelijk ondergebracht bij de GG&GD
Amsterdam. Na de aanloopperiode van 3 jaar ligt het in de bedoeling dat het
LCR kostendekkend zal worden.Ten behoeve van de ontwikkeling van een kernsysteem voor monitoring van
chronische ziekten en surveillance van infectieziekten is jaarlijks 3,2 mln
gereserveerd. Dit kernsysteem moet basisinformatie leveren voor de beleidsontwikkeling
en voor systematische evaluatie van het gevoerde beleid. Bij de inrichting
van het kernsysteem wordt een goede afstemming tussen en integratie van bestaande
registraties nagestreefd. In dit kader wordt een bijdrage geleverd aan een
geautomatiseerd Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem
(ISIS) en aan de opzet van een basisregistratiesysteem voor de surveillance
van ziekenhuisinfecties. Via het ISIS zal een landelijk netwerk worden gecreëerd
waarbinnen de melding van aangifteplichtige infectieziekten op basis van de
Wet bestrijding infectieziekten en opsporing ziekte-oorzaken elektronisch
kan plaatsvinden.In Nederland worden kinderen als zuigeling gevaccineerd tegen difterie,
kinkhoest, tetanus en poliomyelitis (DKTP), en op de leeftijd van 14 maanden
tegen bof, mazelen en rubella (BMR). Op kleuter- en lagere schoolleeftijd
krijgen de kinderen een herhalingsinjectie met het DTP-vaccin, waaruit kinkhoest
is weggelaten en een herhalingsinjectie met het BMR-vaccin. Voor kinderen
die na 1 april 1993 zijn geboren is het vaccinatieprogramma uitgebreid met
een vaccinatie tegen Haemophilus influenza type b (Hib). In 1996 zal een inhaalslag
voor de Hib-vaccinatie van kinderen tot vijf jaar worden mogelijk gemaakt.Naar aanleiding van het advies van de Gezondheidsraad over de preventie
van zwangerschapsimmunisatie heeft de minister besloten met ingang van 1996
3,0 mln beschikbaar te stellen voor de screening van alle zwangeren op het
voorkomen van irregulaire antistoffen en bij positieve reactie de bepaling
van de specificiteit.Hiermee kunnen vroegtijdig gevaarlijke stoornissen in de ontwikkeling
van het ongeboren kind ten gevolge van de onverenigbaarheid van bloedgroepen,
anders dan in verband met de Rhesus-D-factor, voorkomen worden. Daarnaast
heeft de minister besloten (eveneens op advies van de Gezondheidsraad) het
programma voor anti-D-profylaxe uit te breiden met de toediening van immunoglobine
tijdens de zwangerschap aan Rhesus-D-negatieve zwangeren die nog geen levend
kind hebben gebaard. Hiervoor is met ingang van 1996 in hoofdstuk Farmaceutische
hulp en hulpmiddelen 1,4 mln gereserveerd.Met ingang van het seizoen 1995/1996 zal de jaarlijkse griepvaccinatie
in het kader van de programmatische preventie in de huisartspraktijk plaatsvinden.
Dit houdt in dat huisartsen ondersteund zullen worden om diegenen die in aanmerking
komen voor vaccinatie actief te benaderen.In 1994 is een vaccinatiegraad van 43% bereikt onder de risicogroepen.
Voor 1995 wordt een verdere stijging van 10% verwacht.TuberculoseBij brief van 27 februari 1995 is de Koninklijke Nederlandse Centrale
Vereniging tot bestrijding der Tuberculose (KNCV) meegedeeld dat de subsidie
ten behoeve van de centrale ondersteuningstaken wordt gecontinueerd. Deze
activiteiten betreffen de landelijke vraagbaakfunctie met betrekking tot beroepsinhoudelijke
en organisatorische problemen en de bewaking en signalering van knelpunten
in de tuberculosebestrijding. Hiermee wordt de eerder genomen beslissing,
te weten de stopzetting van de subsidie aan de KNCV, tenietgedaan.Voor de Landelijke Tuberculose Registratie is uit het eerder genoemde
budget voor monitoring en surveillance een meerjarige bijdrage verstrekt.
De KNCV is houder van dit bestand.Deze uitgebreide registratie van gegevens heeft plaats als aanvulling
op de wettelijk verplichte nominatieve aangifte.Op basis van de analyse van deze gegevens kan inzichtelijk gemaakt worden
hoe de epidemiologie van tuberculose zich beweegt en in welke (risico)groepen
zich het tuberculoseprobleem met name voordoet. Aids- en SOA-bestrijdingIn het najaar van 1995 zijn de resultaten bekend van de proces-evaluatie
van het naar het Aids Fonds overgehevelde onderzoeks- en ontwikkelingsbudget,
zoals afgesproken in het convenant. De evaluatie richt zich op hoofdlijnen
van het beheer en de besteding van de budgetten voor onderzoek, voorlichting,
preventie en zorg.Aan de voorlichting voor vluchtelingen, asielzoekers en migranten wordt
veel aandacht besteed. Er is voorlichtingsmateriaal over HIV/Aids en andere
seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) in meerdere talen beschikbaar en
op de SOA-poliklinieken in Rotterdam en Amsterdam wordt ook mondelinge "Voorlichting
in Eigen Taal" gegeven.De massa-mediale "Vrij-Veilig" campagne is voortgezet. Hierin is ook de
aandacht voor Chlamydia Trachomatis, een toenemend probleem onder met name
seksueel actieve jongeren, geïntegreerd.De Nationale Commissie Aids Bestrijding (NCAB) biedt de Minister in oktober
1995 haar Eindadvies aan. In de afgelopen periode is veel energie en aandacht
besteed aan ontwikkeling en innovatie van de Aidsbestrijding. De uitdaging
voor de toekomst is nog meer gericht op implementatie en structurele inbedding
van resultaten van activiteiten en methodieken. Het standpunt van de Minister
op het eindadvies bepaalt in belangrijke mate de toekomst van de Aidsbestrijding.
Primaire preventie is en blijft van belang.Ook dit jaar stelt de Minister het ontwikkelingsbudget voor Aidsprojecten
vast met haar standpunt op het werkplan Aidsbestrijding 1996 van het Aids
Fonds.De integratie van onderdelen van het beleid gericht op Aids en andere
SOA in de infektieziektenbestrijding zal verder gestalte krijgen waar dat
mogelijk en wenselijk is.De Europese Raad van Ministers van Volksgezondheid keurt eind 1995 het
nieuwe actieprogramma goed voor Aids en andere besmettelijke ziekten in de
periode 1996-2000. Aids, maar ook andere SOA en tuberculose, kennen geen grenzen
waardoor zo'n Europees programma dan ook belangrijke meerwaarde kan hebben.
Het Aids Fonds en andere externe deskundigen zijn betrokken bij de uitvoering
van dit nieuwe programma. 9.2.5Preventiebeleid op het gebied van verslavingMet het
oog op de beheersing van de risico's op het gebied van gezondheid, openbare
orde en veiligheid zijn in het voorjaar van 1995 aanbevelingen opgesteld voor
het beleid van gemeenten inzake house-parties en vergelijkbare evenementen.
Daarnaast wordt in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Instellingen
van Verslavingszorg en andere betrokken organisaties en deskundigen gewerkt
aan een draaiboek voor preventieve activiteiten op dit gebied.Met steun van het Praeventiefonds (0,5 mln) is op 1 mei 1995 bij het Nederlands
Instituut voor Alcohol en Drugs een 'Voorlichtingsbureau Drugs' geïnstalleerd.
De voorlichtings- en preventie-activiteiten van dit bureau zullen primair
gericht zijn op intermediairs, maar daarnaast zullen ook voorlichtingsactiviteiten
voor druggebruikers en hun omgeving worden ontwikkeld.De Stichting Volksgezondheid en Roken (STIVORO) is onlangs een anti-roken
campagne gestart, die vooral gericht is op jongeren. Hiermee wordt invulling
gegeven aan de intensivering van 2 miljoen zoals aangekondigd in het FOZ 1995.
Bovendien voert de STIVORO het 'Maatschappelijk Actieplan Niet-roken uit'.
Onderdeel van dit plan is de advisering en ondersteuning van het Bedrijfschap
Horeca bij het opstellen van 'Gedragsadviezen roken in de horeca'. Andere
activiteiten zijn het ondersteunen van ARBO-diensten en het
voeren van het secretariaat van de Medische Alliantie tegen het Roken.In het kader van de campagne 'DRANK maakt meer kapot dan je lief is' heeft
het Bureau Alcohol Voorlichtings Plan, tezamen met de 20 Steunpunten van het
bureau, een campagne gericht op ouders en verzorgers voorbereid. Voor de jongeren
is, in samenwerking met het Onderwijs Media Instituut van de Universiteit
Utrecht, een interactief spel ontwikkeld, gericht op kennisoverdracht. De
nieuwe alcoholmatigingscampagne zal in de periode oktober - december 1995
gevoerd worden. Voornoemde alcoholpreventie-activiteiten worden grotendeels
gefinancierd vanuit het Praeventiefonds (3 mln).Verder is er aandacht voor gokpreventiebeleid. Hierbij zal worden aangesloten
op de kabinetsnota over het kansspelbeleid, die in het najaar van 1995 door
de minister van Justitie aan de Tweede Kamer zal worden aangeboden. 9.2.6Preventie van psychische problematiekVanuit de VWS-begroting
wordt geïnvesteerd in de landelijke structurele ondersteuning van de
preventie ggz (jaarlijks circa 0,4 mln). Daarnaast wordt aandacht besteed
aan diverse projecten die van landelijke betekenis zijn. Zo wordt in 1995
onder andere een meerjarig tweesporentraject gefinancierd (0,4 mln) van ontwikkelings-
en effectevaluatieonderzoek met betrekking tot preventieprojecten. Dit traject
wordt uitgevoerd door het Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid (NcGv)
in samenwerking met het Landelijke Ondersteuningspunt Preventie-ggz (LOP-ggz).Het beoogde standpunt naar aanleiding van het advies van de NRV inzake
"preventie van psychische stoornissen en de public health benadering" wordt
uitgebreid met de thema's OGGZ en dak- en thuislozen met psychische stoornissen.
Over deze twee laatste onderwerpen zijn eveneens adviezen van de NRV verschenen.
De uitbreiding heeft plaatsgevonden vanwege de raakvlakken die er zowel vanuit
inhoudelijk als vanuit financieel oogpunt zijn tussen de terreinen. Het standpunt
zal in het najaar van 1995 gereed zijn.Een belangrijk aandachtspunt blijft ook in dit standpunt de vermaatschappelijking
van de GGZ en de vorming van regionale netwerken van ggz-voorzieningen en
instellingen en organisaties uit aanpalende sectoren. Vooral in de OGGZ is
dit, gezien de meervoudige problematiek waar geen van de sectoren een omvattende
oplossing voor heeft, van groot belang. 9.2.7Preventie en ouderenHet ouderenbeleid is aanvullend
op het algemene beleid. De beleidsvoornemens op het algemene terrein van preventie
zijn dan ook van toepassing op ouderen. De centrale doelstelling van het ouderenbeleid
is de maatschappelijke integratie van ouderen.Met het stijgen der jaren neemt het aantal ziekten en aandoeningen toe,
vaak verscheidene tegelijkertijd. Door deze comorbiditeit komt het doel van
preventie-activiteiten voor ouderen enigszins anders te liggen: behalve het
voorkómen of uitstellen van ziekten en gezondheidsproblemen wordt bij
ouderen dan ook gestreefd naar het minimaliseren van onnodige zorgafhankelijkheid
waardoor ouderen zoveel mogelijk kunnen blijven participeren in de samenleving.Daarnaast zijn er andere dan direct aan de gezondheid gerelateerde factoren
die kunnen verhinderen dat ouderen deelnemen aan de samenleving,
zoals eenzaamheid en geringe mogelijkheden tot mobiliteit. Karakteristiek
voor preventie voor ouderen is dan ook het facetbeleid.De uitvoering van het preventiebeleid voor ouderen vindt voornamelijk
plaats via het financieren van projecten, experimenten en onderzoek.In 1995 ging de aandacht onder andere uit naar voorlichting met betrekking
tot depressie, ondersteunende activiteiten ten behoeve van verzorgenden van
ouderen en veiligheid in en om de woning. Zo worden dit jaar diverse SEV/SCV-experimenten
"een veilige woning voor ouderen" afgerond. Hierin heeft VWS in 1995 circa
0,2 mln geïnvesteerd. Nagenoeg alle veiligheidsmaatregelen waarmee in
de nieuwbouwprojecten wordt geëxperimenteerd zijn inmiddels opgenomen
in het Seniorenlabel en in de modelwoning van het Centrum Techniek voor en
door Ouderen (CTO) in Eindhoven. In 1996 zal de aandacht onder andere uitgaan
naar het terugdringen van verkeerd medicijngebruik, preventie van vereenzaming
en preventie van ouderenmishandeling. 9.2.8Preventie en jeugdDe jeugdgezondheidszorg (JGZ) richt
zich op alle kinderen (0-19 jaar) en hun ouders. Van de 0-19 jarigen heeft
ruim 40% jaarlijks (minstens één keer) contact met de JGZ in
de vorm van een preventief onderzoek. De JGZ voor kinderen tot vier jaar wordt
uitgevoerd door erkende kruis- of thuiszorgorganisaties. Deze zorg wordt gefinancierd
vanuit de AWBZ. Conform de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV)
draagt de gemeenteraad zorg voor de uitvoering van de collectieve preventie
betreffende de infectieziekten en gezondheidsrisico's voor jeugdigen vanaf
vier jaar. De JGZ voor kinderen van 4 tot 19 jaar wordt dan ook uitgevoerd
door de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD-en). Deze zorg wordt gefinancierd
uit het Gemeentefonds. De JGZ 4-19 jaar omvat systematische vroege opsporing
van ontwikkelingsstoornissen, vaccinatieprogramma (DTP, BMR), sociaal-medische
taken, advisering over lichamelijke, psychosociale en opvoedingsaangelegenheden,
preventieve tandheelkundige zorg en realisatie van afstemming van curatieve
en preventieve jeugdtandzorg.Op landelijk niveau wordt gewerkt aan een samenwerkingsconvenant tussen
de koepels LVT en LVGGD. Hierdoor kan er een integraal beleid "Zorgen voor
Jeugd van 0 tot 19 jaar" tot stand worden gebracht. Verder is het vervolgtraject
van implementatie en realisatie van een integraal dossier JGZ 0-19 jaar in
gang gezet. Hierdoor kan de zorgoverdracht van de kruis- respectievelijk thuiszorgorganisatie
naar de GGD worden vergemakkelijkt. Voorts zal in 1996 de JGZ 0-19 jaar worden
geëvalueerd. Van belang bij dit alles is het op landelijk schaal verkrijgen
van informatie over de gezondheidssituatie van de jeugd en de factoren die
hierop van invloed zijn. Peilingen zoals die door TNO-PG in samenwerking met
GGD-en worden uitgevoerd, bevorderen het genereren van dergelijke informatie.Voor preventie van problemen in ontwikkeling en opvoeding van jeugdigen
in ruimere zin, is een breed gedragen intersectoraal en samenhangend jeugdbeleid
van belang. In het Regeringsstandpunt van juli 1994 "Regie in de jeugdzorg"
zijn de uitgangspunten en het ontwikkelingsproces neergelegd die bijdragen
aan de totstandkoming van een dergelijk beleid. Onder de regie van gemeentelijke
overheden zal een gericht preventief jeugdbeleid vorm krijgen om de samenwerking
tussen sectoren als onderwijs, extramurale gezondheidszorg en collectieve
preventie, het welzijnswerk, arbeidsvoorzieningen en dergelijke te versterken
teneinde uitval van jeugdigen te voorkomen. Provinciale en grootstedelijke
overheden hebben als opdracht een samenhangende jeugdzorg gestalte te geven.
In onderlinge samenwerking en afstemming tussen de jeugdbescherming, de geestelijke
gezondheidszorg, en de jeugdhulpverlening wordt gewerkt aan een betere toegang
tot de jeugdzorg en een integraal aanbod van zorg. Inmiddels is een Stuurgroep
Regie in de Jeugdzorg aan de slag gegaan en start in het najaar van 1995 een
Projectgroep Lokaal preventief Jeugdbeleid, ter uitvoering van voornoemd Regeringsstandpunt.
De voorbeeldprojecten "Opvoedingsondersteuning" geven een goede indruk van
de invulling van preventief beleid op lokaal niveau. In 1996 investeert VWS
3 mln hierin. 9.2.9Preventie en allochtonenUitgangspunt voor het volksgezondheidsbeleid
in onze multiculturele samenleving is dat allochtone ingezetenen een gelijke
toegang tot de zorg krijgen als vergelijkbare groepen autochtonen. Dat geldt
niet alleen voor curatieve, maar ook voor preventieve zorg. Van laatstgenoemde
vorm van zorg is bekend dat het gebruik van preventieve jeugdgezondheidszorg
voor allochtonen en autochtone Nederlanders vergelijkbaar is. De resultaten
van deze zorg zijn voor allochtonen echter minder gunstig. Dit is ondermeer
aanleiding voor dit ministerie om de GGD-Utrecht en het Slotervaartziekenhuis
te Amsterdam opdracht te geven om de oorzaken van het hoge sterftecijfer onder
allochtone jongeren te onderzoeken. De resultaten die eind 1995 worden verwacht,
zullen handvatten bieden voor onder andere het te ontwikkelen preventiebeleid.
Andere vormen van preventieve zorg worden door allochtonen opvallend minder
gebruikt. Dit klemt, omdat de gezondheid van allochtonen in ongunstige zin
verschilt van autochtonen.Het door VWS gesubsidieerde (1,3 mln per jaar) Bureau Voorlichting Gezondheidszorg
Buitenlanders (BVGB) stelt zich dan ook ondermeer ten doel om door middel
van voorlichting en educatie het gebruik van preventieve zorg door migranten
te bevorderen. Naar verwachting zullen de werkzaamheden op dit terrein nog
breder worden ingezet na de vorming van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering
en Ziektepreventie, waarin het BVGB zal opgaan.Dit sluit aan bij het advies dat recent door de Nationale Raad voor de
Volksgezondheid (NRV) in samenwerking met het Overlegorgaan Gezondheidszorg
en Multiculturele-samenleving (OGM) is uitgebracht over het gezondheidsbeleid
voor allochtonen, waarin ook gepleit wordt voor het stimuleren van adequaat
gebruik van de bestaande preventieve voorzieningen door migranten.Gezien de samenhang van gezondheidsproblemen met de sociaal-economische
status en culturele aanpassingsproblemen wordt daarnaast gezocht naar mogelijkheden
voor versterking van circuitvorming en facetbeleid. Bij circuitvorming gaat
het om samenwerking tussen zorginstellingen en aangrenzende vormen van hulp,
zoals maatschappelijk werk of sociale diensten. Bij facetbeleid gaat het onder
meer om samenwerking van de gezondheidszorg met andere sectoren zoals onderwijs
en sociale zaken en werkgelegenheid. 9.2.10Preventie en gehandicaptenOok het gehandicaptenbeleid
is aanvullend op het algemene beleid. Waar het algemene preventie-beleid gericht
is op het voorkómen, dat ziekten, aandoeningen en ongevallen leiden
tot stoornissen of beperkingen, is het gehandicaptenbeleid gericht op de maximale
participatie, normalisatie en integratie in de samenleving. Gezien deze doelstelling
is een belangrijk aspect van dit gehandicaptenbeleid de inbedding in en afstemming
met het beleid van de andere departementen. Op 23 mei jongstleden heeft de staatssecretaris - mede namens de bewindslieden
van OCW, SZW, VenW, VROM en VWS - het Meerjarenprogramma intersectoraal gehandicaptenbeleid
1995-1998 "De perken te buiten" uitgebracht (Kamerstukken II, 1994-1995, 24
170, nrs. 1-2). Hierin worden de beleidsvoornemens van de verschillende departementen
afzonderlijk en in samenhang beschreven. De bevordering van de interdepartementale
samenhang vanuit preventie-optiek wordt uitgewerkt in paragraaf II, 3.A van
het meerjarenprogramma.In relatie tot het specifieke beleid met betrekking tot preventie van
VWS is voorts van belang het programma vroeghulp 0-4-jarigen met motorische
stoornissen en hun ouders, dat is opgenomen in hoofdstuk 6 (Programma's rond
het thema preventie) van de Welzijnsnota 1995-1998 "Naar Eigen Vermogen".
Deze nota werd op 21 november 1994 door de staatssecretaris aan de Tweede
Kamer gezonden. Op de VWS-begroting is voor dit programma voor 1996 1 mln
gereserveerd. 9.2.11Preventiebeleid buiten de zorgsectorAlgemeenVolksgezondheidsbeleid en het beleid van andere departementen beïnvloeden
elkaars effecten in sterke mate. De omvang en ernst van gezondheidsproblemen
(en daarmee het beroep op de gezondheidszorg) worden immers voor een belangrijk
deel bepaald door faktoren buiten de zorgsector. Gezondheid moet dientengevolge
structureel aandachtspunt zijn bij de voorbereiding van beleid van andere
departementen. Aan de andere kant levert investeren in preventie (zowel binnen
als buiten de zorgsector) naast gezondheidswinst nog veel meer op. Preventie
werpt immers ook vruchten af in de richting van het verminderen van ziekteverzuim,
economische bedrijvigheid, werkgelegenheid en sociale samenhang.Aandacht is besteed aan de preventie en de financiële gevolgen van
de storing die kan worden veroorzaakt door electromagnetische beïnvloeding
van onder andere gehoortoestellen en medische apparatuur in ziekenhuizen door
draagbare telefoons. Via onderzoek is inzicht verkregen in de mate waarin
deze storing op kan treden.In overleg met het ministerie van Verkeer en Waterstaat en met partijen
uit het veld wordt een aantal activiteiten ondernomen om het optreden van
mogelijk schadelijke effecten te voorkomen en om verbetering van de coördinatie
tussen de verschillende Europese normalisatie-organisaties te stimuleren.De Netherlands School of Public Health zal de minister ondersteuning bieden
bij de ontwikkeling van facetbeleid. Hiervoor heeft de minister met ingang
van 1995 0,5 mln per jaar beschikbaar gesteld uit de intensiveringsruimte
voor preventie uit 1995. Dit betekent onder andere het leveren van technische
en wetenschappelijke ondersteuning bij het toetsen van (voorgenomen) beleidsmaatregelen
op mogelijke effecten voor de gezondheid. Daarnaast gaat het ook om het berekenen
van kosten respectievelijk besparingen in de gezondheidszorg die voortvloeien
uit beleidsmaatregelen die buiten de zorgsector worden genomen.Voeding en levensmiddelenVoeding is een belangrijke determinant voor gezondheid, hetgeen in de
Volksgezondheidstoekomstverkenningen nadrukkelijk wordt bevestigd. Hoofdpunten
van het beleid zijn het bevorderen van een gezonde voeding en een veilig levensmiddelenaanbod.Voedingsvoorlichting en informatie zijn belangrijke instrumenten voor
het bevorderen van een gezonde voeding. Een aantal organisaties die actief
zijn op dit terrein zijn gehuisvest in het Voedingscentrum. VWS draagt jaarlijks zo'n 1,5 mln bij in de project- en organisatiekosten van
het Voedingscentrum. In 1995 is een onderzoek naar de mogelijkheden tot vergaande
integratie van deze organisaties afgerond. Het onderbrengen van deze organisaties
in een nieuwe Stichting is gezien de financiële randvoorwaarden niet
mogelijk gebleken. Verdere samenhang en samenwerking op dit terrein in een
andere vorm zal worden nagestreefd, zodat de preventieve activiteiten op dit
terrein kunnen blijven gewaarborgd.Op het gebied van de veiligheid van levensmiddelen bestaat veel aandacht
voor de ontwikkeling van nieuwe technologieën voor de produktie van levensmiddelen.
De aangekondigde EU-richtlijn op dit terrein zal spoedig tot stand komen.Met betrekking tot de verontreiniging van levensmiddelen, o.a. met contaminanten,
is de regelgeving voor wat betreft nitraat aangepast aan de nieuwste wetenschappelijke
inzichten. Verdere regelgeving op dit terrein wordt binnen de EU nagestreefd.
De regelgeving inzake de toevoeging van vitamines en mineralen aan voedingsmiddelen
wordt spoedig afgerond.Veiligheid in de privésfeerIn de afgelopen jaren is zowel het aantal ongevallen in en om huis als
het aantal sportblessures dat in een ziekenhuis wordt behandeld afgenomen.
Hieraan hebben bijgedragen de, door met name de Stichting Consument en Veiligheid
(SCV) ontwikkelde en uitgevoerde, landelijke en lokale voorlichtingsactiviteiten
gericht op 'veiligheid kinderen', 'veiligheid ouderen', 'brandletsels' en
'sportletsels'. De SCV wordt gefinancierd door het ministerie van VWS.De in 1994 uitgevoerde analyse ten behoeve van de prioriteitenstelling
in het beleid heeft aangegeven dat, om tot een verdere reductie van het aantal
ongevallen te kunnen komen, de preventie van sport- en niet-sportongevallen
bij volwassenen tot 60 jaar nadere aandacht behoeft. Over de wijze van aanpak
is overleg met de SCV gaande.Ten aanzien van de preventie van ongevallen bij ouderen is de SCV in 1995
gestart met twee interventie-programma's. Het betreft integrale lokale preventieprojecten
(selectie van één of twee steden in 1996) en de ontwikkeling
van cursusmateriaal over veiligheid en ouderen dat gebruikt kan worden door
gezinsverzorgenden (landelijke implementatie in 1996).Verder zullen in 1996 met medefinanciering van het Praeventiefonds, interventieprogramma's
gericht op de veiligheid van kinderen en de preventie van sportblessures worden
voortgezet.Om ongevallen ten gevolge van geneesmiddelen (onder andere slaapmiddelen
en antidepressiva) te voorkomen, zullen in overleg met de Stichting Doelmatige
Geneesmiddelenvoorziening activiteiten worden opgezet. Deze activiteiten beogen
verbetering van de voorlichting aan gebruikers en verbetering van het voorschrijfgedrag
van artsen.In 1994 en 1995 zijn de wettelijke voorschriften voor machines en persoonlijke
beschermingsmiddelen, op basis van EU-richtlijnen, volledig in werking getreden.
Knelpunt hierbij bleek de late en geringe bekendheid met deze maatregelen
bij het bedrijfsleven.Op aandrang van de Tweede Kamer wordt de in 1994 in werking getreden (nationale)
regelgeving inzake de brandveiligheid van nachtkleding ingetrokken. Met de
betrokken branche zal getracht worden afspraken te maken over de brandveiligheid
van alle kledingartikelen, met de nadruk op kinderkleding. De publikatie van
de regelgeving omtrent de veiligheid van attractie- en speeltoestellen zal
niet, zoals oorspronkelijk was voorzien, in 1995, maar in 1996 plaatsvinden. Ten aanzien van het stellen van eisen aan de brandveiligheid van gestoffeerd
meubilair, matrassen en beddegoed is overleg met het bedrijfsleven gaande.Met het oog op de verbetering en verbreding van de informatievoorziening
over ongevallen is door de SCV een studie verricht naar de haalbaarheid van
een uniforme registratie van alle ongevalsletsels. Op basis van de resultaten
van deze studie wordt nu gewerkt aan de implementatie van een Nieuwe Eerste-hulpregistratie.
Naar verwachting zal deze registratie in 1997 van start gaan. 9.2.12Patiënten/consumentenbeleidHet patiënten/consumentenbeleid
heeft twee belangrijke aandachtsgebieden. In de eerste plaats is dat de versterking
van de positie van de individuele patiënt/consument in zijn relatie tot
zijn hulpverleners en zijn zorgverzekeraar. Het tweede aandachtsgebied is
de versterking van de positie van de patiënten/consumenten als collectief.In 1994 is het budget voor dit beleidsterrein verhoogd met 3,5 mln, hetgeen
een groei van het budget met ruim 30% betekende. Voor 1995 is ervoor gekozen
het budget minder snel te laten groeien, te weten met een bedrag van 1 mln.
In de beleidsbrief patiënten/consumentenbeleid in de zorgsector van 16
mei 1995 (TK 1994-1995, 22 702, nr. 11) zijn de voornemens voor de komende
jaren beschreven. Aan de versterking van de patiënt/consument is in 1995
mede nader inhoud gegeven in de beleidsbrief van 13 juli jl. over het persoonsgebonden
budget.Het is de bedoeling om in 1996 de organisaties van patiënten/consumenten
voor een groot deel van hun taken structureel te financieren uit een speciaal
daartoe op te richten fonds. Hiervoor zal met ingang van 1996 1,5 mln beschikbaar
worden gesteld. Een wetsvoorstel dat de taken, werkwijze en de financiering
van het fonds regelt, zal in het najaar aan de Kamer worden voorgelegd. Het
wetsvoorstel zal ook op hoofdlijnen de voorwaarden aangeven waaraan patiënten/consumentenorganisaties
moeten voldoen om voor subsidie in aanmerking te komen. 9.3Ontwikkeling uitgaven 9.3.1Uitgaven 1991-1996In onderstaande tabel zijn de uitgaven
weergegeven van de GGD-en, de VWS-begrotingsgefinancierde preventie-activiteiten,
de uitgaven voor preventie in de premiesfeer (AWBZ) en de Keuringsdiensten
van Waren (Inspectie Gezondheidsbescherming).De kosten van de ambulancediensten - onder andere ook uitgevoerd door
de GGD-en, zijn opgenomen in hoofdstuk 3. De aan preventie toe te rekenen
uitgaven van het RIVM maken onderdeel uit van de integrale uitgaven van het
RIVM en zijn opgenomen in hoofdstuk 10.In de post VWS-begrotingsgefinancierde projecten is opgenomen een grote
hoeveelheid verschillende begrotingsgefinancierde activiteiten. Dit betreft
onder andere (preventie) projecten op het terrein van alcohol-, drug-, tabak-
en gokbeleid, ziektenbestrijding, aids en sexueel overdraagbare aandoeningen,
preventie geestelijke gezondheidsbeleid, gezondheidsvoorlichting- en opvoeding
(GVO), voeding en produktveiligheid en (tot 01-01-1994) de begrotingsgefinancierde
uitgaven voor immunoglobuline. Per 1-1-1996 zullen de gelden voor de tweedelijns medisch milieukundigen,
die werkzaam zijn bij GGD'en, worden overgeheveld naar het gemeentefonds.
Met het oog hierop wordt in het Besluit collectieve preventie volksgezondheid
de functie van tweedelijns medisch milieukundige nader ingevuld.De post premiegefinancierde preventie bevat de uitgaven voor het Praeventiefonds,
de uitvoering van het vaccinatieprogramma, de SOA-klinieken en het bevolkingsonderzoek
naar borst- en baarmoederhalskanker.Tabel 9.1 Uitgaven preventieve zorg 1991-1996 Realisatie  Raming
uitgaven  1991199219931994 19951996 mln gld              1. GGD-en450465484473 4834882. Begrotingsgefinancierde projecten1+2)66777260 90913. Premiegefinancierde preventie106129149173 1821934. Inspectie Gezondheidsbescherming81878995 9894Totaal703758794801 853864Verandering in % t.o.v. voorgaand jaar6,97,84,70,9 6,41,41) Exclusief preventie-uitgaven aan gemeenten.2) De aan preventie toe te rekenen uitgaven van het RIVM worden
met ingang van dit FOZ niet meer apart meegenomen in dit hoofdstuk, maar maken
onderdeel uit van de integrale uitgaven van het RIVM zoals verantwoord in
hoofdstuk 10 (diversen). De reeks is hiervoor met terugwerkende kracht gecorrigeerd.Bron: CBS (GGD), VWS (begroting, Inspectie Gezondheidsbescherming), ZFR
(premiegefinancierde preventie). 9.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994In het FOZ 1995
zijn de voorlopige uitgaven "preventieve zorg" voor 1993 vastgesteld op 827
mln. Het definitieve uitgavencijfer voor 1993 bedraagt 794 mln. Deze negatieve
bijstelling van 33 mln wordt voor het grootste gedeelte (31 mln) veroorzaakt
door een technische correctie. De aan preventie toe te rekenen uitgaven van
het RIVM worden vanaf dit FOZ meegenomen onder hoofdstuk 10. Het restant van
2 mln wordt voor een bedrag van 8 mln verklaard door een hogere afrekening
bij de GGD'n en voor een bedrag van 10 mln door een onderschrijding bij de
premiegefinancierde preventie (voornamelijk incidenteel effect afrekeningen
SOA).De voorlopige evaluatie voor de uitgavenontwikkeling "preventieve zorg"
voor 1994 toont een negatieve bijstelling met 45 mln. Voor verreweg het grootste
bedrag (31 mln) wordt dit veroorzaakt door een technische bijstelling in verband
met het RIVM. De overige 14 mln aan bijstellingen wordt hieronder verklaard.Toelichting GGD'nDe voorlopige realisatie over 1994 laat voor de GGD'n een neerwaartse
bijstelling zien van 9 mln ten opzichte van de bijgestelde raming (8 mln bijstelling
over 1993). Deze voornamelijk nominale onderschrijding is niet relevant voor
het Budgettair Kader Zorg.Toelichting VWS begrotingsgefinancierde projectenDe begrotingsgefinancierde projecten betreffen uitgaven voor onder andere
gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, Aids- en SOA-preventie, GGZ-preventie,
preventie en verslaving, preventie en ouderen en gezondheidsbescherming.Als gevolg van een deels in 1994 ingestelde verplichtingenstop is de uiteindelijke
realisatie 13 mln lager uitgevallen dan in de raming stond opgenomen. Naar
het zich laat aanzien is deze onderschrijding incidenteel van aard en zullen
de uitgaven zich in 1995 en 1996 weer enigszins op het oude niveau begeven.De aan preventie toe te rekenen uitgaven van het RIVM maken met ingang
van dit FOZ onderdeel uit van de integrale RIVM-uitgaven zoals verantwoord
in hoofdstuk 10.Toelichting premiegefinancierde preventie 1991-1996De in tabel 9.1 aangegeven premie-gefinancierde preventie-uitgaven staan
uitgesplitst in onderstaande tabel. Opgemerkt zij dat in de overige FOZ- hoofdstukken
ook premie-gefinancierde preventie-uitgaven zijn opgenomen, zoals bijvoorbeeld
preventie binnen de tandheelkunde, de uitgaven voor preventie bij de RIAGG,
preventie van ziekenhuisinfecties etc.. Deze uitgaven zijn niet afzonderlijk
te splitsen. Onderstaande tabel bevat dus slechts de afzonderlijk weer te
geven premiegefinancierde preventie-uitgaven voorzover deze niet reeds in
de overige FOZ-hoofdstukken zijn opgenomen.Tabel 9.2 Premiegefinancierde preventie-uitgaven 1991-1996 in mln Realisatie  Raming  1991199219931994 19951996AWBZ       – kruiswerk:
vaccinatieprogramma43455666 6768– praeventiefonds39414347 4848– borstkankeronderzoek24364546 5358– overig (incidenteel polio in '93) 7514 1419Totaal106129149173 182193Bron: ZFR.VaccinatieprogrammaSinds het FOZ 1994 worden de uitgaven voor het vaccinatieprogramma opgenomen
in dit hoofdstuk Preventieve Zorg van het FOZ. De plotselinge toename in 1993
kan worden verklaard door de kosten gerelateerd aan de polio-epidemie. De
toename in 1994 wordt verklaard door de opname van het HIB-vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma
en door een doorgevoerde algehele prijsstijging voor vaccins.PraeventiefondsHet Praeventiefonds heeft in 1994 3 mln meer uitgegeven dan in het FOZ
1995 was geraamd. Deze "technische" overschrijding is het gevolg van het feit
dat een bijdrage vanuit de begroting van VWS aan het Praeventiefonds abusievelijk
niet in de raming van het FOZ 1994 is meegenomen. Dit verklaart de overschrijding
met 3 mln derhalve volledig. Vanaf 1995 is deze 3 mln in ieder geval meegenomen
in de raming.In 1992 omvatte de uitgaven van het Praeventiefonds aan voorlichting 41%
(17,3 mln) van de totale uitgaven. In 1993 zijn de uitgaven aan voorlichting
gedaald naar 34% (14,1 mln). De uitgaven aan het wetenschappelijk onderzoek
zijn daarentegen toegenomen van 46% (19,4 mln) naar 58% (24,1 mln). Naast
de jaarlijkse subsidiëring van TNO Preventie en Gezondheid (TNO-PG) van
2 mln, werd in 1993 ook 0,7 mln bijgedragen aan twee projekten van TNO-PG. Bevolkingsonderzoek naar borstkankerIn 1994 zijn de uitgaven voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker
binnen de gestelde financiële kaders gebleven. Voor 1995 mag er op het
terrein van het borstkankeronderzoek 6 mln extra worden uitgegeven en vanaf
1996 nog eens 4,5 mln extra. Dit brengt het niveau voor 1996 op 58 mln. Voor
1995 dienen zich een aantal knelpunten aan als gevolg van een hogere dan verwachte
vraag naar borstkankeronderzoek in het noorden van het land. Om aan deze extra
vraag in dit jaar tegemoet te kunnen komen worden nog dit jaar twee extra
screenings-eenheden aangeschaft.OverigDeze post bestaat uit de financiering van de SOA-klinieken en de kosten
van het baarmoederhalskankeronderzoek. In '93 zitten hier ook de incidentele
meerkosten als gevolg van de polio-epidemie in opgenomen. Ten opzichte van
de raming is in 1994 op deze restpost een bedrag van 1 mln minder uit gegeven.Toelichting Inspectie GezondheidsbeschermingDe Keuringsdiensten van Waren hebben in 1994 3 mln meer uitgegeven dan
geraamd. Dit wordt veroorzaakt door de overboeking van wachtgeldreserveringen
vanuit het centrale wachtegeldenbudget op de begroting van VWS naar de budgetten
van de IGB. Dit effect is als volledig nominaal te bestempelen. 9.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In deze paragraaf
wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn
daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van
de mutaties 1995 en 1996.De mutaties zijn verdeeld in:*loon- en prijsbijstelling*volume*Overige beleidsmaatregelen*technisch/statistischDe raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het strukturele niveau 1994:
"startniveau raming 1994".In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven
tot en met het jaar 2000. Tabel 9.4 Raming uitgaven preventie 1995 en 1996      Premie  Totaal Gemeentelijke GezondheidsdienstKeuringsdienst
van WarenPreventie begroting  AWBZ   vaccinatiepraeventiefondsborstkankeroverig  mln
gld       Niveau 1994473,094,960,066,047,046,014,0800,9Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/-)-1,113,0    14,1Startniveau raming 1994473,096,073,066,047,046,014,0815,0Mutaties 1995:        1. Loon-
en prijsbijstelling9,82,01,00,80,60,60,114,92. Volume         a. vaccinatie 16-jarigen   0,5   0,5 b. borstkanker     6,0 6,03. Overige beleidsmaatregelen         a. volume-effect         b. intensivering  16,0    16,04. Technisch/statistisch -0,3     -0,3Niveau 1995482,897,790,067,347,652,614,1852,1Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-) 0,8     0,8Startniveau raming 1995482,898,590,067,347,652,614,1852,91. Loon- en prijsbijstelling4,80,10,70,70,50,60,17,52. Volume         a. zwangerschapsimmunisatie      3,03,0 b. patiënten/consumentenfonds      1,51,5 c. compensatie warenwetheffing 5,0     5,03. Overige beleidsmaatregelen         a. volume-effect         b. taakstelling warenwetheffing -10,0     -10,0 c. borstkanker     4,5 4,54. Technisch        Niveau
1996487,693,690,768,048,157,718,7864,4HOOFDSTUK 10 BEHEER EN DIVERSEN10.1TerreinbeschrijvingDit hoofdstuk bestaat uit de onderdelen:
beheer, diversen en de aanvullende post. Het onderdeel beheer omvat de kosten
van beleid, beheer en administratie, zoals die door de verschillende organisaties
ten behoeve van de zorgsector worden gemaakt. In het onderdeel diversen worden
naast enkele generieke subsidieposten, de begrotingsuitgaven opgenomen die
onder het Budgettair Kader Zorg (BKZ) vallen.In de aanvullende post staan de bedragen opgenomen die (nog) niet aan
de afzonderlijke FOZ-hoofdstukken kunnen worden toebedeeld. Voorbeelden daarvan
zijn de Melkert-gelden en de onverdeelde ruimte voor de nominale bijstellingen.
In principe wordt de aanvullende post zoveel als mogelijk in het uitvoeringsjaar
"leeggeboekt". Op die wijze worden de uitgaven zoveel als mogelijk verantwoord
in het hoofdstuk waar die uitgaven neerslaan.Het onderdeel beheer en administratie bestaat uit de desbetreffende beheerskosten
zoals die gemaakt worden bij ziekenfondsen, particuliere verzekeraars, regelingen
voor provincie-,gemeente- en politieambtenaren, adviesorganen en de onder
het BKZ vallende beheerskosten van het ministerie van VWS.Bij de 28 in het kader van de Ziekenfondswet toegelaten ziekenfondsen
werken circa 9 000 personen, terwijl bij de 53 in het kader van de AWBZ
toegelaten particuliere ziektekostenverzekeraars en de 3 in het kader van
de AWBZ aangemelde publiekrechtelijke regelingen zich tussen de 8 000
en 10 000 personen zich bezig houden met het beheer. Bij de particuliere
ziektekostenverzekeringen verzorgen deze personeelsleden ook de premie-inning.
De procentuele premie in de ziekenfondsverzekering wordt in het overgrote
deel van de gevallen geïnd door de bedrijfsverenigingen, de Sociale Verzekeringsbank
en de pensioenfondsen. De nominale premies worden door de ziekenfondsen geïnd.
De Belastingdienst verricht de inning van de AWBZ-premie.De procentuele premies voor Ziekenfondswet en AWBZ worden afgedragen aan
de Algemene Kas van de ziekenfondsverzekering, respectievelijk het Algemeen
Fonds Bijzondere Ziektekosten. Deze worden beide beheerd door de Ziekenfondsraad.
Naast het beheer van de gelden houdt de Ziekenfondsraad toezicht op de uitvoering
van de ziekenfondsverzekering en de AWBZ en adviseert hij de minister over
aangelegenheden deze verzekeringen betreffende. Voor de uitvoering van deze
taken zijn circa 315 formatieplaatsen beschikbaar. De overige adviesorganen,
te weten het College voor Ziekenhuisvoorzieningen en het Centraal Orgaan Tarieven
Gezondheidszorg tellen 80 respectievelijk 75 werknemers. Het aantal VWS-ambtenaren
dat zich bezig houdt met beleidsontwikkeling ten behoeve van de gezondheidszorg
wordt geschat op 400.In totaal zijn globaal 20.000 personen betrokken bij het beheer, de administratie
en het beleid van de zorg. Uitgedrukt in het aantal personen werkzaam in de
zorg gaat het om een percentage van circa 4.Het onderdeel diversen bestaat uit een toedeling van posten die niet elders
zijn verantwoord. Het betreft subsidies van de Ziekenfondsraad voor de beroepsopleiding
huisartsen en voor diverse onderzoeksprojecten, alsmede de kosten van de Commissie
Sanering Ziekenhuisvoorzieningen en het deel van de VWS-begroting dat onder
het BKZ valt en nog niet elders in een van de hoofdstukken is meegenomen. 10.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1995 Het gevoerde
beleid om de uitgaven voor de beheerskosten te budgetteren wordt voor 1996
voortgezet. Het beleid van het huidige kabinet is erop gericht om de verevenings-
en nacalculatiepercentages over een substantieel deel van het ziekenfondsbudget
binnen een termijn van drie jaar af te bouwen tot nul procent. Hiermee neemt
het financiële risico, dat ziekenfondsen lopen bij de uitvoering van
de Ziekenfondswet, in aanzienlijke mate toe. Daarbinnen past de gedachte om
het verstrekkingenbudget en het beheersbudget te integreren. Als tijdstip
voor deze integratie wordt 1 januari 1997 gehanteerd.Als gevolg van de Wet Van Otterloo heeft zich een aanzienlijke verschuiving
van verzekerden plaatsgevonden. Uit de evaluatie van de Ziekenfondsraad, zoals
deze 22 juni 1995 is vastgesteld, blijkt dat, op basis van cijfers van de
maand maart, de instroom in de ziekenfondsverzekering 210.000 bedroeg en de
uitstroom 62.000. Per saldo is het aantal ziekenfondsverzekerden als gevolg
van deze wet gestegen met 148.000. Bij de vaststelling van de beheerskostenbudgetten
voor 1995 en 1996 zal met deze verschuiving rekening worden gehouden.Op het ogenblik wordt onderzocht in hoeverre het mogelijk is een inkomensafhankelijk
systeem te introduceren per 1 januari 1997 dat in de plaats komt van de ƒ
200,- eigen risico die was voorzien in het regeerakkoord. Voorzover dit zal
leiden tot een stijging van de beheerskosten zal bij de vaststelling van het
budget 1997 deze verhoging worden meegenomen.Het beleid om uitgaven welke onder de rubriek zijn opgenomen voorzover
mogelijk, onder te brengen in de beleidsfeer van de sectoren, waar de uitgaven
plaatshebben, wordt voortgezet. De daar nog resterende uitgaven hebben een
overwegend incidenteel karakter (saneringskosten, subsidies en dergelijke).
Van de subsidies is in de bijlage een gecomprimeerde lijst opgenomen.De Ziekenfondsraad heeft het ministerie geadviseerd met ingang van het
jaar 1997 over te gaan tot een normering van het macro-bedrag beheerskosten
voor het ziekenfondsdeel, aangezien diverse ontwikkelingen daartoe aanleiding
geven. Te denken valt aan veranderingen in het kostenpatroon op het terrein
van personeel, automatisering en overhead, aan lagere ontwikkelingskosten
voor automatisering en aan besparingen als gevolg van schaalvergroting. De
normering zal worden gebaseerd op relatief goedkoop werkende ziekenfondsen,
die aan nader omschreven randvoorwaarden voldoen. Op grond van huidige berekeningen
kan het macro-beheerskostenbudget voor 1997 worden verlaagd met 89 mln. Vooruitlopend
hierop heeft de Ziekenfondsraad in het advies "Normering macro-beheerskosten
ZFW 1997 en macrobedragen beheerskosten ZFW en AWBZ 1995 en 1996" een efficiencykorting
voorgesteld van de helft van dit bedrag voor het jaar 1996. Dit advies zal
bij de vaststelling van het voorlopig macro-beheerskostenbudget 1996 worden
gevolgd.Voorts wordt als gevolg van de terugheveling van een aantal verstrekkingen
beheerskosten van de AWBZ verlaagd. Daar staat tegenover dat de beheerskosten
ZFW en de beheerskosten particulier met een vergelijkbaar bedrag worden verhoogd.
Bij de voorlopige vaststelling aanvaardbare beheerskosten ziekenfondsverzekering
en AWBZ 1996 zullen de bedragen hiervoor worden vastgesteld. 10.3Uitgaven beheer en diversen 10.3.1Uitgaven 1991-1996In tabel 10.1 worden de uitgaven
voor zowel beleid, beheer en administratie als voor diversen gegeven voor
de jaren 1991 tot en met 1996, alsmede de raming vanaf 1995 voor de aanvullende
post.Tabel 10.1 Kosten beheer, diversen en aanvullende post 1991-1996    Raming
uitgaven/budgetten  1991199219931994 19951996 mln gld      1. Beleid,
beheer en administratie2 2972 4012 4612 329 2 3462 2812. Diversen413464515445 6896743. Aanvullende post---- 3811 106Totaal2 7102 8652 9762 774 3 4164 061Procentuele mutatie t.o.v. voorgaand jaar5,75,73,9-6,8 23,118,9Bron: ZFR, CBS, VWS, VEKTIS.In de paragrafen 10.3.2 worden de ontwikkelingen
tot en met 1994 toegelicht. In paragraaf 10.3.3 volgt de raming 1995 en 1996. 10.3.2Evaluatie realisatie tot en met 1994 Beleid, beheer en administratieIn tabel 10.2 zijn de uitgaven
voor beleid, beheer en administratie verdeeld naar onderdelen.Tabel 10.2 Kosten
beleid, beheer en administratie  Realisatie  Raming 1991199219931994 199519961. Beheerskosten ziekenfondsen ZFW774716739806 7918422. Kosten Ziekenfondsraad en secretariaat33364044 45423. Beheerskosten uitvoeringsorganen AWBZ126323318273 276924. Kosten procentuele premie-inning AWBZ en ZFW135155173176 1781805. College voor ziekenhuisvoorzieningen (CvZ)10101110 1096. Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG)11111112 12127. Beheerskosten overheid1)10310910499 1151118. Beheerskosten particulier891838885909 920994Totaal2 0832 1982 2812 329 2 3462 2811) Hieronder zijn alleen nog begrepen de onder het BKZ vallende
personele uitgaven van het ministerie van VWS. De cijfers 1991 t/m 1994 zijn
hiervoor gecorrigeerd.Bron: ZFR, CBS, VWS.Alle uitgaven vallen onder het zogenaamde Budgettair
Kader Zorg. De beheerskosten voor de overheid zijn in verband hiermee opgeschoond.
In de bijlage zal de aansluiting ten opzichte van de eerder in het FOZ gepresenteerde
reeks worden geleverd. Het definitieve uitgavencijfer over 1993 bedraagt 2.281 mln. Ten opzichte
van het voorlopige realisatiecijfer 1993 betekent dit een negatieve bijstelling
met 171 mln. Voor een bedrag van 180 mln wordt dit veroorzaakt door een technische
aanpassing van de post "beheerskosten overheid". Voor een bedrag van 9 mln
betreft dit een positieve bijstelling van het realisatiecijfer voor 1993.De voorlopige realisatie over 1994 beloopt een bedrag van 2.329 mln. Voor
het gehele bedrag van 163 mln betreft dit een technische correctie voor de
reeks "beheerskosten overheid". De overige over- en onderschrijdingen komen
per saldo op nul uit. DiversenIn tabel 10.3 zijn de uitgaven voor diversen verdeeld
naar onderdelen. Alle uitgaven vallen onder het zogenaamde Budgettair Kader
Zorg. De in de tabel opgenomen subsidies van de rijksbegroting zijn in verband
hiermee opgeschoond.Het definitieve uitgavencijfer over 1993 bedraagt 741 mln. Abstraherend
van een technische bijstelling van 226 mln voor de post "begroting VWS" betekent
dit ten opzichte van het voorlopige realisatiecijfer voor 1993 een negatieve
bijstelling met 23 mln.De voorlopige realisatie over 1994 bedraagt 657 mln. Ten opzichte van
de raming betekent dit een positieve bijstelling van 27 mln. Voor een bedrag
van 267 mln is dit het gevolg van een technische bijstelling van de post "begroting
VWS". Voor een bedrag van 130 mln is dit het gevolg van met name de vrijval
van de middelen bestemd voor het waarborgfonds en enkele andere "kleinere"
mutaties.Tabel 10.3 Kosten diversen 1990-1994 Realisatie  Raming  1991199219931994 19951996 mln gld      1. Artikel
73 ZFW11324 44         2. Artikel
39 WFV100106113127 128129 waarvan:        – SBOH's40454748 4849 – Deskundigheidsbevordering huisartsen (LHV)--1313 1313 – lid 3g, ontwikkeling geneeskunde, onderzoeksbeleid22241534 3435 – lid 3h, subsidies1613139 99 – lid 5, door de minister aangewezen onderzoek22242523 2323        3. Sanering ziekenhuisvoorzieningen11205836 3637        4. Begroting VWS2)447431560482 513496        5. Particulier8888 88Totaal577569741657 6896741) Voor 1990 is dit inclusief lid 3h.2) Het betreft hier de onder het BKZ vallende uitgaven (voornamelijk
subsidies) zoals die op de begroting van VWS worden verantwoord en voorzover
deze niet in één van de andere hoofdstukken van het FOZ voorkomen.Bron: ZFR, VWS. In tabel 10.4 wordt een nadere uitsplitsing
gegeven van de post "begroting VWS". Het betreft hier voornamelijk de subsidie-uitgaven
zoals die worden verantwoord op de begrotingsartikelen 25.01 en 25.02 (voorzover
niet reeds opgenomen in een ander hoofdstuk) en de integrale uitgaven van
het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) zoals
verantwoord op artikel 27.01 van de begroting.Tabel 10.4 Begroting VWS 1991-1996 Realisatie  Raming 1991199219931994 19951996 mln gld      1. Volksgezondheid
(art. 25.01 en 25.02)245,1208,8312,2239,5 289,2272,52. RIVM (artikel 27.01)1)201,9221,9247,4242,7 223,9223,6Totaal447,0430,7559,6482,2 513,1496,11) Het betreft hier de integrale uitgaven van het RIVM, dus
inclusief de uitgaven die toegerekend kunnen worden aan preventie (circa 31
mln). Voor de BKZ-relevante uitgaven voor het RIVM dient gecorrigeerd te worden
voor de niet-belasting ontvangsten. Op deze wijze wordt voor het milieu-gedeelte
van de uitgaven gecorrigeerd. Bron: VWS. 10.3.3Toelichting raming 1995 en 1996In deze paragraaf
wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996.Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn
daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van
de mutaties 1995 en 1996.De mutaties zijn verdeeld in:*loon- en prijsbijstelling*volume*Overige beleidsmaatregelen*Technisch/statistischDe raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het strukturele niveau 1994:
"startniveau raming 1994".In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven
tot en met het jaar 2000. Tabel 10.5 Raming beheer 1995 en 1996 Beheerskosten
ziekenfondsen Kosten procedurele inning AWBZ + ZFWAdviesorganen OverheidParticulierTotaal  ZFAWBZ CvZCOTGZFR    mln
gld        Niveau 1994806,0273,0176,010,012,044,099,0909,02 329Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/-)      2,5 2,5Startniveau raming 1994806,0273,0176,010,012,044,0101,5909,02 331,5Mutaties 1995:         1. Loon-
en prijsbijstelling4,62,92,10,10,10,51,210,722,22. Volume          a. toegestane groei         3. Overige
beleidsmaatregelen         4. technisch/statistisch-20,0     11,9 -8,1Niveau 1995790,6275,9178,110,112,144,5114,6919,72 345,6Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-)      -1,9 -1,9Startniveau raming 1995790,6275,9178,110,112,144,5112,7919,72 343,71. Loon- en prijsbijstelling7,82,61,80,10,20,51,09,123,12. Volume          a. toegestane groei         3. Overige
beleidsmaatregelen          a. ombuigingen-44,0  -0,8-0,8-3,0  -48,5 b. intensiveringen      1,3 1,3 c. pakketbeperking tandheelkunde-34,0         d. overheveling geneesmiddelen121,6-186,6     65,0 4. Technisch/statistisch      -4,4 -4,4Niveau 1996842,091,9179,99,411,542,0110,6993,82 281,2Tabel 10.6 Raming diversen 1995 en 1996 Subsidies
ZFR, artikel 39, WFV      Artikel 73 ZFWSBOHDeskundigheidsbevorderinglid
3glid 3hlid 5 SaneringBegroting VWSPart.TotaalNiveau 19944,048,013,034,09,023,036,0482,28,0657,0Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/-)       5,7 5,7Startniveau raming 19944,048,013,034,09,023,036,0487,98,0662,9Mutaties 1995:          1. Loon-
en prijsbijstelling-0,30,10,20,10,20,27,90,19,12. Volume           a. toegestane groei          3. Overige
beleidsmaatregelen          4. Technisch/statistisch       17,3 17,3Niveau 19954,048,313,134,29,123,236,2513,18,1689,3Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-)       -30,3 -30,3Startniveau raming 19954,048,313,134,29,123,236,2482,78,1658,91. Loon- en prijsbijstelling-0,50,10,40,10,20,41,3-3,02. Volume           a. toegestane groei          3. Overige
beleidsmaatregelen       12,0 12,04. Technisch/statistisch          Niveau
19964,048,813,234,69,223,436,6496,18,1674,0Tabel 10.7 Raming aanvullende post 1995 en 1996 Niveau 1994- Correctie
incidentele uitgaven 1994 (+/-)- Startniveau raming 1994-Mutatie 1995:- 1. Loon- en prijsbijstelling-2. Volume- 3. Overige beleidsmaatregelen  a. herschikking NZf-schuif30 b. banen
plan Melkert100 c. overige en aanvullende
post251,2 Niveau 1995381,2 Correctie
incidentele uitgaven 1995 (+/-) Startniveau raming 1995381,21. Waarborgfonds120 2. Banen plan Melkert2003. Facilitering TVK22 4. Reservering melding605. Overig en aanvullende post277,9 Niveau
19961 106,1 Correctie incidentele uitgaven 1996 (+/-)-120Startniveau raming 1996986,1In de aanvullende post zijn bedragen opgenomen die (nog) niet aan de afzonderlijke
hoofdstukken kunnen worden toegedeeld. Een belangrijke post daarbij is de
nog niet verdeelde ruimte voor de nominale bijstelling. Onderdeel van die
bijstelling is een deel van de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling
zoals die voortvloeid uit het post-WAGGS-model. In 1996 zal voor het eerst
de bijdrage in de kosten volgens dit model worden vastgesteld. Deze bijdrage
is evenwel enigszins versluierd in de cijfers opgenomen, in combinatie met
een deel van de prijsbijstelling en enkele nog niet toegedeelde posten. Zie
in dit verband bijlage A.1.2.4 "Arbeidsvoorwaardenbeleid" voor een nadere
toelichting.XNoot1Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire DocumentatieXNoot1Met dien verstande dat het onderdeel klinische revalidatie slechts de
kortdurende revalidatie (< 365 dagen) betreft. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-24404-2.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl