Positionering algemene ziekenhuizen; Nota 'Positionering algemene ziekenhuizen'
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-09 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 27295, nr. 2

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer

22-09-2000

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1999-2000

27295 nr. 2

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamInhoudsopgave blz. VoorwoordSamenvattingHet ziekenhuis als geïntegreerd medisch specialistisch
bedrijfDe functies en taken van het ziekenhuisBekostigingssystematiek medisch specialistische zorgHuisvestingInformatie- en communicatietechnologie (ICT)GeneesmiddelenVraag en aanbod in balansArbeidsmarktbeleidHOOFDSTUK 1 BESTURING1.1 InleidingVraagAanbod1.2 Bestuurlijke ontwikkelingen: meer decentrale sturing1.3 Maatschappelijk ondernemerschap zorgverzekeraars en
ziekenhuizen1.4 Positie patiënt1.5 Positie overheid1.6 Positie zorgverzekeraars1.7 Positie algemene ziekenhuizenHOOFDSTUK 2 HET ZIEKENHUIS ALS GEÏNTEGREERD MEDISCH
SPECIALISTISCH BEDRIJF2.1 Inleiding2.2 Het primaire proces centraal: patiëntgeoriënteerde
ketenzorg2.3 Sturingsfilosofie: van budgetbeheer naar zorgproduct2.4 Kwaliteit: kern van de zaak2.5 ConcretiseringHOOFDSTUK 3 FUNCTIES EN TAKEN3.1 De kernfuncties van algemene ziekenhuizen3.2 Types zorgvraag en de gevolgen voor het GMSB3.3 Concentratie en deconcentratie3.4 Inbedding van de ziekenhuiszorg in de regio3.5 Relaties met academische ziekenhuizen3.6 ConcretiseringHOOFDSTUK 4 BEKOSTIGINGSSYSTEMATIEK MEDISCH SPECIALISTISCHE
ZORG4.1 Plaatsbepaling4.2 Analyse bestaand systeem4.3 Aanpak richting nieuw systeem4.4 ConcretiseringHOOFDSTUK 5 HUISVESTING5.1 Plaatsbepaling5.2 Uitwerking5.2.1 Ingrediënten5.2.2 Karakteristiek LTHP5.2.3 Periodieke toetsing5.3 ConcretiseringHOOFDSTUK 6 INFORMATIE- EN COMMUNICATIETECHNOLOGIE (ICT)6.1 Plaatsbepaling6.2 Analyse6.3 De aanpak6.3.1 Kaders6.3.2 Inbedding in de fysieke infrastructuur6.3.3 Verantwoording, transparantie en EPD6.4 ConcretiseringHOOFDSTUK 7 GENEESMIDDELEN7.1 Plaatsbepaling7.1.1 Kwaliteit7.1.2 Kosten7.1.3 Transparantie7.2 Aanpak7.2.1 Evidence based farmacotherapie7.2.2 Opening ziekenhuisapotheken7.2.3 Dure klinische geneesmiddelen7.3 ConcretiseringHOOFDSTUK 8 VRAAG EN AANBOD IN BALANS8.1 Plaatsbepaling8.2 Analyse en uitwerking8.2.1 Discrepantie tussen vraag en aanbod8.2.2 Reëel ramen8.2.3 Plan van Aanpak Wachttijden en inhaalslag8.2.4 Transparantie8.2.5 Modernisering organisatie8.2.6 Personeelstekort8.2.7 Voorrangszorg: zorg uit balans8.3 ConcretiseringHOOFDSTUK 9 ARBEIDSMARKTBELEID9.1 Plaatsbepaling9.2 Analyse en aanpak9.2.1 Trends in de behoefte aan personeel9.2.2 Trends in het aanbod aan personeel9.2.3 Aanpak9.2.4 Nader onderzoek personeel9.3 Concretisering
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 27295Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 140 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
27 295Positionering algemene ziekenhuizennr. 2NOTAInhoudsopgave blz. Voorwoord 3   Samenvatting3    Hoofdstuk 1 Besturing81.1Inleiding81.2Bestuurlijke ontwikkelingen: meer decentrale
sturing91.3Maatschappelijk ondernemerschap zorgverzekeraars en ziekenhuizen10 1.4Positie patiënt 101.5Positie overheid11 1.6Positie zorgverzekeraars12 1.7Positie algemene ziekenhuizen 13   Hoofdstuk 2 Het ziekenhuis als Geïntegreerd Medisch Specialistisch
Bedrijf142.1Inleiding142.2Het primaire proces centraal: patiëntgeoriënteerde ketenzorg14 2.3Sturingsfilosofie: van budgetbeheer naar zorgproduct16 2.4Kwaliteit: kern van de zaak182.5Concretisering20    Hoofdstuk 3 Functies en Taken203.1De kernfuncties van algemene ziekenhuizen20 3.2Types zorgvraag en
de gevolgen voor het GMSB20 3.3Concentratie en deconcentratie213.4Inbedding van de ziekenhuiszorg in de regio223.5Relaties met academische
ziekenhuizen233.6Concretisering24    Hoofdstuk
4 Bekostigingssystematiek medisch specialistische zorg254.1Plaatsbepaling25 4.2Analyse bestaand systeem 25 4.3Aanpak richting nieuw systeem26 4.4Concretisering27   Hoofdstuk 5 Huisvesting275.1Plaatsbepaling27 5.2Uitwerking295.2.1Ingrediënten29 5.2.2Karakteristiek LTHP30 5.2.3Periodieke toetsing315.3Concretisering31    Hoofdstuk 6 Informatie- en Communicatietechnologie (ICT)316.1Plaatsbepaling31 6.2Analyse33 6.3De aanpak35 6.3.1Kaders35 6.3.2Inbedding in de fysieke
infrastructuur36 6.3.3Verantwoording, transparantie en EPD37 6.4Concretisering37    Hoofdstuk 7 Geneesmiddelen387.1Plaatsbepaling387.1.1Kwaliteit38 7.1.2Kosten387.1.3Transparantie39 7.2Aanpak397.2.1Evidence based farmacotherapie39 7.2.2Opening ziekenhuisapotheken40 7.2.3Dure klinische
geneesmiddelen41 7.3Concretisering41   Hoofdstuk
8 Vraag en aanbod in balans428.1Plaatsbepaling42 8.2Analyse en uitwerking428.2.1Discrepantie tussen vraag
en aanbod428.2.2Reëel ramen42 8.2.3Plan van Aanpak Wachttijden
en inhaalslag43 8.2.4Transparantie448.2.5Modernisering organisatie448.2.6Personeelstekort44 8.2.7Voorrangszorg: zorg uit balans45 8.3Concretisering45   Hoofdstuk 9 Arbeidsmarktbeleid459.1Plaatsbepaling45 9.2Analyse en aanpak469.2.1Trends in de behoefte aan personeel 469.2.2Trends in het aanbod aan personeel469.2.3Aanpak47 9.2.4Nader onderzoek
personeel499.3Concretisering50VoorwoordDeze nota is een uitvloeisel van de Meerjarenafspraken Curatieve Zorg,
en is een gezamenlijke productie van de NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ)
de Orde van Medisch Specialisten (Orde) en het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS).In deze nota worden de belangrijke ontwikkelingen weergegeven waarmee
de algemene ziekenhuizen op dit moment te maken hebben. Er worden analyses
gegeven met betrekking tot de huidige situatie van de algemene ziekenhuizen
en de vernieuwingen die nodig zijn om aan een moderne, patiëntgerichte
ziekenhuissector bij te dragen.Daarvoor zijn veranderingen nodig – en in gang gezet – binnen
de ziekenhuizen zelf, maar ook bij andere betrokken partijen, waaronder de
overheid.Redenerend vanuit inhoudelijke noties worden vooral bestuurlijke en organisatorische
aspecten uitgewerkt. Dat betekent dat veranderingen in sturingsprincipes,
in wet- en regelgeving, bekostiging en financiering uitgebreid aan bod komen.Het accent ligt in deze nota op zaken die in de resterende Kabinetsperiode
vorm zullen krijgen. Uiteraard is dit, gezien de looptijd van soms ingrijpende
herzieningen in de (aansturing van) de ziekenhuissector, geen strikte beperking.
Dat betekent dat er een doorloop is naar de periode daarna en de nota geen
eindperspectief schetst.Ter verduidelijking wordt elk hoofdstuk afgesloten met een vertaling in
concrete werkzaamheden die de verschillende partijen voor de realisering van
het beleid ter hand nemen.Ofschoon de invloed van het verenigd Europa ook voor de ziekenhuissector
op termijn ongetwijfeld flinke gevolgen zal hebben komt dit, gelet op de genoemde
tijdsspanne, in deze nota niet meer dan zijdelings aan de orde.SamenvattingDe ziekenhuissector wordt door een grote dynamiek gekenmerkt. De vraag
naar zorg en het aanbod van zorg door de ziekenhuizen beïnvloeden elkaar
in hoge mate en de onderlinge relatie wordt steeds nauwer. Nieuwe ontwikkelingen,
mogelijkheden en vraagstukken met betrekking tot de zorgvraag (de emancipatie
van de patiënt, de multiculturele samenleving, de welvaartsgroei en de
vergrijzing van de bevolking), met betrekking tot het zorgaanbod (de explosieve
groei van technologie en wetenschappelijke kennis, professionalisering, superspecialisatie
en multidisciplinaire samenwerking) en in het zorgbeleid (het bestuurlijk
proces van decentralisatie en deregulering, de opkomst van het geïntegreerd
medisch specialistisch bedrijf, de vorming van zorgketens en bloei van transmurale
zorg en het proces van schaalvergroting) vereisen een nieuwe kijk op de positionering,
sturing, kwaliteit, organisatie en toegankelijkheid van de ziekenhuissector.Voor het effectief en efficiënt laten aansluiten van zorgvraag en
zorgaanbod is een decentrale zorgsturing op lokaal of regionaal niveau onontbeerlijk.
Het proces van functionele decentralisatie – waardoor marktprikkels
kunnen worden geïntroduceerd – is inmiddels in gang gezet. De overheid
blijft daarbij op de achtergrond maar bepaalt wél, als hoeder van het
algemeen belang, de algemene kaders en randvoorwaarden en blijft op hoofdlijnen
sturen.Het accent ligt in deze nota op zaken die in de resterende kabinetsperiode
vorm zullen krijgen. Uiteraard is dit, gezien de looptijd van soms ingrijpende
herzieningen in (de aansturing van) de ziekenhuissector, geen strikte beperking.
Dat betekent dat er een doorloop is naar de periode daarna en dat de nota
geen eindperspectief (bijvoorbeeld wat betreft de sturing) schetst.
De concrete werkzaamheden die de verschillende partijen voor de realisering
van het beleid ter hand nemen, zijn in deze samenvatting bijeengebracht.Het ziekenhuis als geïntegreerd medisch specialistisch
bedrijfIn de komende jaren zal het ziekenhuis zich verder tot een geïntegreerd
medisch specialistisch bedrijf ontwikkelen. Uitgangspunt daarbij is de zorgvraag
van de patiënt. Via het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf
zullen alle zorgprocessen in en buiten het ziekenhuisgebouw zoveel mogelijk
rondom de patiënt georganiseerd worden. In de praktijk zal dit leiden
tot het ontstaan van een zorgcontinuüm van generalistische, via transmurale
naar specialistische zorg. In concreto:– De NVZ en de Orde van Medisch Specialisten streven naar een implementatie
van het nieuwe model voor de Toelatingsovereenkomst en het Document Medische
Staf voor 1 januari 2001;– De Orde van Medisch Specialisten en de NVZ ondersteunen gezamenlijk,
waar mogelijk, projecten gericht op het herontwerpen van zorgprocessen binnen
ziekenhuizen. Ook VWS en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) ondersteunen deze
ontwikkeling.– De verdere afstemming van de systemen van visitatie voor de medisch
specialisten en accreditatie voor de ziekenhuisorganisaties zal ter hand worden
genomen.De functies en taken van het ziekenhuisHoewel in de toekomst sturing, organisatie en werkwijze van ziekenhuizen
aan grote veranderingen onderhevig zullen zijn, zal de primaire taak van het
ziekenhuis niet veranderen. Het ziekenhuis blijft de primaire zorginstelling
waar medisch specialistische zorg in combinatie met para- en perimedische
zorg wordt geleverd. Stroomlijning van de huidige werk- en zorgprocessen is
noodzakelijk om voordelen als snellere behandeling en doorstroming van patiënten,
behandeling en verzorging dichterbij huis en betere aansluiting tussen vraag
en aanbod te behalen. Een doelmatige en soepele overgang tussen eerste-, tweede-
en derdelijns zorg is pas mogelijk wanneer de bestaande drempels verdwijnen
en de wens om onderling samen te werken gemeengoed wordt. Waar regelgeving
deze samenwerking belemmert, zal de overheid die aanpassen. Een bijzondere
relatie bestaat tussen de algemene ziekenhuizen en de academische ziekenhuizen.
Beide categorieën hebben hun eigen kenmerken, maar ook overeenkomsten;
zij kunnen niet los van elkaar worden gezien. Op tal van terreinen (topklinische
zorg, topreferente zorg, klinisch wetenschappelijk onderzoek en opleiding)
is samenwerking tussen academische en algemene ziekenhuizen – waar mogelijk –
ook wenselijk. In concreto:– Bij verschuiving van reguliere zorg van academische naar algemene
ziekenhuizen vindt over de budgetgevolgen voor de ziekenhuizen overleg tussen
betrokken partijen in de regio plaats.– NVZ, Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ), Orde, ZN en VWS
overleggen jaarlijks aan de hand van het afzonderlijke macrokader in de Zorgnota
voor functies die onder de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) vallen
over de mate van (de-) concentratie van de WBMV-zorg, de prioriteiten en de
daarbij benodigde financiële middelen.– De NVZ zal in 2000 besprekingen voeren met WoonZorg Federatie/Nederlandse
Vereniging voor Verpleeghuiszorg (WZF/NVVZ) en de (Landelijke Vereniging voor
Thuiszorg (LVT) over reservering van een deel van de capaciteit in verpleeghuizen
en thuiszorg voor de benodigde care na ziekenhuisopname, om zo de verkeerde
bedproblematiek te verminderen.– De financiering van de vervolgopleidingen voor medisch specialisten (inclusief opleidingsfonds) vindt plaats volgens het voorstel van NVZ
en Orde.– Visieontwikkeling in Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot
bevordering der Geneeskunst (KNMG)-verband met betrekking tot de opleidingen
voor medisch specialisten wordt voortvarend ter hand genomen.Bekostigingssystematiek medisch specialistische zorgHet bestaande functiegerichte budgetteringssysteem (FB) voor ziekenhuizen
en het huidige verrichtingensysteem voor medisch specialisten voldoen niet
langer. Inmiddels is begonnen met de ontwikkeling van een nieuw bekostigingssystematiek
op basis van diagnose behandeling combinaties (DBC's). Deze systematiek moet
inzichtelijk zijn, productie waar nodig stimuleren, kwaliteitsbeleid en benchmarking
bevorderen, bewegingsvrijheid bieden en modernisering ondersteunen. In concreto:– De integrale bekostiging van de ziekenhuiszorg (vooralsnog met
uitzondering van infrastructuur en opleiding) op basis van DBC's wordt in
2003 ingevoerd. Er worden dan productieafspraken gemaakt op basis van DBC's,
conform de afspraken tussen VWS, VAZ, NVZ, Orde en ZN;– Ziekenhuizen leggen dan naar belanghebbenden (zorgverzekeraars,
overheid etc.) op basis van DBC's op transparante wijze verantwoording af
over de besteding van financiële middelen;– Aan de hand van de bevindingen van het College tarieven gezondheidszorg
(CTG)( zal op korte termijn bezien worden of de FB-systematiek nog prikkels
in zich heeft die fusies stimuleren. Zo ja, dan is aanpassing gewenst.HuisvestingMet de introductie van de zogenoemde uitgebreide melding is een goede
stap gezet tot vereenvoudiging en deregulering van het huidige systeem van
aanbodregulering. Deze lijn wordt voortgezet. In concreto:– Geleidelijke uitbouw van de meldingsregeling tot een genormeerd
bekostigingssysteem voor nominale ziekenhuisbouw. De volgende stap (tot 65%)
wordt op 1 januari 2002 gezet. Bij invoering van de (WEZ) zal de stap tot
het niveau van vervangende nieuwbouw worden gezet.– Opzet van een nominaal kader ziekenhuisbouw en afschaffing van
de bouwprioritering t.b.v. nominale ziekenhuisbouw.– Uitbouw van het Lange Termijn Huisvestings Plan (LTHP) als informatief,
transparant en toetsbaar document. De NVZ neemt het voortouw bij de ontwikkeling
van een format voor het LTHP.– Doorlichting van de «lagere» regelgeving.– Ontwikkeling van een incentive om het blijven functioneren op
meerdere locaties te faciliteren.– Omvorming van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen in de richting
van een «instituut voor vakmanschap in de ziekenhuisbouw».– Periodieke toetsing middels een visitatie alsmede de eventueel
daaraan te verbinden sancties, vastleggen in de exploitatietoestemming ex
Wet Exploitatie Zorginstellingen (WEZ).Informatie- en communicatietechnologie (ICT)Het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf is een kennisintensieve
dienstverlenende bedrijfstak, waarin zeer veel gegevens over patiënten
worden vastgelegd. Voor een klantgerichte benadering en zorg moeten moderne
ICT-toepassingen worden gerealiseerd. Met een effectief ICT-beleid kan –
via de verbetering van de afstemming binnen het ziekenhuis en
de stroomlijning van het informatieverkeer naar andere zorgverleners –
de dienstverlening aan de patiënt/consument worden geoptimaliseerd. In
het kader van de nieuwe besturingsfilosofie voor ziekenhuizen kan ICT bijdragen
aan het afleggen van verantwoording en het genereren van beleidsinformatie.
Een krachtig investeringsbeleid in de ICT-infrastructuur op instellingsniveau
is noodzakelijk. Van belang is het om op strategisch en landelijk niveau aan
de eenheid van taal, context en structuur en de daarmee samenhangende bestuurlijke
vraagstukken te werken. Dit is de taak van het vorig jaar opgerichte Landelijk
Platform ICT in de Zorg. In concreto:– Uitwerking van landelijke kaders ten behoeve van een afgestemde
inzet van ICT in de zorg in het IPZ. Intentieverklaring met actiepunten is
in september van dit jaar getekend;– Nagaan of huidige wet- en regelgeving belemmeringen oplevert voor
investeringen in ICT-toepassingen, zonodig gevolgd door aanpassingen daarin;
tevens nagaan hoe bestaande arrangementen beter voor ICT-investeringen kunnen
worden benut (voor bestaande gebouwen én nieuwbouw). Inbedding van
ICT investeringen in bouwkaders:– Mogelijkheden voor een stimuleringsregeling voor investeringen
in een regionale ICT-infrastructuur onderzoeken;– NVZ brengt de huidige en wenselijke (organisatie van de) informatievoorziening
in de ziekenhuissector in beeld, medio 2001 gevolgd door een daarop gebaseerd
plan van aanpak.GeneesmiddelenDe kosten van klinisch verstrekte geneesmiddelen nemen, met name ten gevolge
van het op de markt komen van nieuwe dure geneesmiddelen, jaarlijks sterk
toe. Deze ontwikkeling zal zich met de komst van een nieuwe generatie geneesmiddelen
op basis van biotechnologie versneld voortzetten. Om een hoogwaardige, doelmatige,
betaalbare en toegankelijke geneesmiddelenvoorziening in Nederland te handhaven,
moet een uitgebalanceerd en integraal beheersingsinstrumentarium, ook ten
behoeve van de ziekenhuissector, ontwikkeld worden. Het ziekenhuisformularium
en het regionaal Farmaceutisch Transmuraal Therapeutisch Overleg (FTTO), waarin
zorgaanbieders, apothekers en zorgverzekeraars elkaar ontmoeten zijn hierbij
belangrijke instrumenten. Met ingang van 1 april 2000 beschikken ziekenhuizen
over de mogelijkheid om een poliklinische apotheek te openen. In concreto:– NVZ, Orde en de LHV spannen zich in voor de verdere uitbouw van
het FTTO, om zo bij te dragen aan de verbetering van de kwaliteit van geneesmiddelenvoorziening
en een beheersing van de kostengroei;– NVZ en Orde werken het voorstel omtrent evidence based farmacotherapie,
zoals beschreven in de paragrafen 7.2.1. en 7.2.2. (en gebaseerd op de beleidsdocumenten
«FTTO klaar voor de start» en «Greep op geneesmiddelen»)
concreet uit en testen het op werkbaarheid en effectiviteit in een aantal
regio's;– Partijen formuleren voorstellen om meer zicht op, en inzicht in
de problematiek van de dure, klinische geneesmiddelen te krijgen;– Indien het onderzoek naar dure klinische geneesmiddelen daartoe
aanleiding geeft, wordt het groeitempo van het ziekenhuisbudget aangepast;– Per 2003 zijn de kosten van klinisch en poliklinisch voorgeschreven
geneesmiddelen opgenomen in de DBC's. De kosten van hulpmiddelen eveneens.Vraag en aanbod in balansSinds enkele jaren sluit het zorgaanbod niet goed aan op de zorgvraag.
Dit heeft geleid tot de bekende wachtlijstenproblematiek. Voor
een goede aansluiting tussen vraag en aanbod is het van belang dat –
op basis van reële ramingen – voldoende middelen beschikbaar worden
gesteld. Om de wachtlijstproblematiek aan te pakken is een Plan van Aanpak
Wachttijden gemaakt en zijn door het kabinet extra middelen beschikbaar gesteld.
Deze middelen worden ingezet vooreen structurele verruiming van de capaciteit
en een tijdelijke inhaalslag via extra productie. Voorts wordt gewerkt aan
het transparant en inzichtelijk maken van wachtlijsten en -tijden (o.a. via
een landelijke databank). Tevens wordt gewerkt aan verbetering en modernisering
van de organisatie van zorg. Dit zijn echter ingrijpende, arbeidsintensieve
en tijdrovende processen die niet van de ene op de andere dag geïmplementeerd
kunnen worden. In concreto:– Partijen werken gezamenlijk verder aan beter aansluitende en dekkende
ramingen en ramingmethodieken en vullen ten behoeve daarvan leemtes in de
bestaande informatieleverantie op. De zogenaamde Treeknormen voor maximaal
aanvaardbare wachttijden zijn bij de ramingen ijkpunt;– Partijen voeren het Plan van Aanpak Wachttijden uit en monitoren
de effecten daarvan;– Ondersteuning van het herontwerp van zorgprocessen door NVZ en
Orde onder meer met hulp van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale
Toetsing (CBO).ArbeidsmarktbeleidDe ziekenhuissector is een arbeidsintensieve sector. Er zijn dus veel
mensen nodig. De arbeidsmarkt is momenteel echter krap. Ziekenhuizen komen
moeilijk aan nieuw personeel. Met het Convenant Arbeidsmarkt Zorgsector (CAZ)
voeren alle betrokken partijen (overheid, sociale partners en sectorfondsen)
via een meerjarig beleidskader een gericht arbeidsmarktbeleid (met maatregelen
als: het bevorderen van instroom en rendement van opleidingen, het bevorderen
van instroom vanuit doelgroepen, het behoud van zittend personeel, verbetering
van arbeidsomstandigheden, terugdringing van het arbeidsverzuim, modernisering
arbeidsvoorwaardenpakket, herziening beroepskrachtenvoorziening, e.d.). In
concreto:– Partijen gaan door met de uitvoering van hetgeen overeengekomen
is in het CAZ, mede op basis van jaarplannen;– In het CAZ maken partijen zich sterk voor een beleid gericht op
werving op de deelmarkten van middelbaar en hoger gekwalificeerd personeel;– VAZ en NVZ gaan met de Hoger Beroeps Onderwijs (HBO)-raad overleggen
over mogelijkheden om de terugloop in de instroom te keren;– De financieringssystematiek m.b.t. de opleidingscapaciteit zal
nader onderzocht worden. De mogelijkheid van stimulerende incentives (bonussen,
vergoedingen stageplaatsen) zullen daarbij bezien worden;– De numerus fixus geneeskunde wordt bezien door de MDW-werkgroep
«Toetredingsbelemmeringen medische beroepsgroepen»;– Er vindt een onderzoek plaats naar de consequenties van diverse
ontwikkelingen in ziekenhuizen en op de arbeidsmarkt voor de functiestructuur
en de daarmee samenhangende gemiddelde loonkosten van ziekenhuizen. HOOFDSTUK 1 BESTURING1.1 InleidingPatiënten vormen het bestaansrecht van de ziekenhuizen. Van hen komt
de vraag naar genezing of, als dat niet mogelijk is, het dragelijk maken van
hun ziekte. De zorgvraag van de patiënt is het uitgangspunt van het professioneel
handelen van iedereen die in het ziekenhuis werkt. Dit vereist dat professionals
alert en kundig inspelen op deze vraag en ontwikkelingen daarin.Achter deze eenvoudige constateringen gaat een grote dynamiek voor de
sector schuil. Immers, voor allerlei ziektebeelden waarmee men tot voor kort
maar moest leren leven, gloort nu behandeling, en wat in de jaren '90 nog
als kwalitatief hoogwaardig gold, kan morgen zomaar verouderd zijn.Vraag en aanbod ontwikkelen zich in een snelle wisselwerking. Vraag schept
aanbod en vice versa. Daarbij speelt een keur aan interne en externe ontwikkelingen
een rol. Ontwikkelingen die nieuwe mogelijkheden brengen, en – vaak –
ook nieuwe vraagstukken. Dat vraagt om een hernieuwde standpuntbepaling omtrent
de positionering van de sector, met als centrale thema's de sturing, de kwaliteit
en organisatie en de toegankelijkheid van de patiëntenzorg.De ziekenhuissector heeft dagelijks te maken met de volgende verschijnselen:Vraag– Emancipatie van de patiënt. Dit leidt ertoe dat zelfbeschikking
(keuzevrijheid, maatwerk, invloed), inzicht in de zorg en dienstverlening
en een respectvolle bejegening vanzelfsprekend moeten zijn;– De multiculturele samenleving, die een grotere diversiteit van
de patiëntenpopulatie met zich meebrengt;– Welvaartsgroei. Deze draagt ertoe bij dat mensen zich steeds minder
neerleggen bij (collectieve) beperkingen. Men lijkt in toenemende mate bereid
én in staat om met bijbetaling die zorg te krijgen die men hebben wil
(private zorg);– Vergrijzing van de bevolking. Dit betekent een groeiende zorgvraag
(met een oploop naar een demografische piek, te voorzien rond 2035) én
een verandering in de richting van meer ingewikkelde aandoeningen en combinaties
van aandoeningen, waarvoor een intensievere zorg nodig is.Aanbod– Explosieve groei van technologie en wetenschappelijke kennis.
Dit betekent dat steeds meer hoogtechnologische toepassingen mogelijk zijn,
variërend van zeer kapitaalsintensief en geconcentreerd tot kleinschalig
en mobiel. Binnen de ziekenhuizen leidt dit tot verschuivingen van kliniek
naar polikliniek en dagbehandeling. Daarnaast zijn er verschuivingen «door
de muren heen», onder meer naar verpleeghuizen, thuiszorg en huisartsen;– Professionalisering. Dit leidt tot hogere kwaliteitsstandaarden
en beroepscodes (m.b.t. effectiviteit van zorg en medisch ethische vraagstukken);– (Super)specialisatie. Dit ontstaat door de bovengenoemde technologie
en kennis en leidt tot meer functiedifferentiatie, die enerzijds gespecialiseerde
en anderzijds generalistische functies omvat;– Multidisciplinaire samenwerking. Dit is meer dan ooit nodig om
het zorgproces rond de patiënt te innoveren en organiseren.Aansluitend op deze ontwikkelingen, zijn de volgende hoofdlijnen in sturing
en organisatie van de ziekenhuissector vast te stellen: – een bestuurlijk proces van decentralisatie en deregulering;– een ontwikkeling van het ziekenhuis als facilitair bedrijf naar
het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf;– de vorming van zorgketens en bloei van transmurale zorg;– een proces van schaalvergroting.De uitwerking hiervan, van de randvoorwaarden en de keuzes die, samenhangend
met bovenstaande, gemaakt worden komen in deze nota aan bod.1.2 Bestuurlijke ontwikkelingen: meer decentrale sturingHet aanbod aan zorg moet zo goed mogelijk aansluiten bij de vraag van
de patiënt. Dit is het best te realiseren wanneer de sturing in de zorg
vooral decentraal plaatsvindt. Daarom is een proces in gang gezet van functionele
decentralisatie, waarbij sturingsbevoegdheden terechtkomen bij enerzijds de
verzekeraars en anderzijds de ziekenhuizen.Bij de verschuiving van sturing van de landelijke overheid naar een meer
decentrale en vraaggerichte sturing ligt het accent op het regionale/lokale
niveau, waar ook goede mogelijkheden zijn om marktprikkels te introduceren.De overheid zal, gegeven de maatschappelijke betekenis van de gezondheidszorg,
daarvoor ook in de toekomst de algemene kaders blijven opstellen. Het gaat
dan primair om de kwaliteit, toegankelijkheid, betaalbaarheid, doelmatigheid
en beheersing van de collectieve lasten. De overheid verlegt daarbij het accent
van planning en toestemming vooraf naar het stellen van randvoorwaarden en
algemene kaders, met toetsing achteraf.Bij een meer decentrale, regionaal of lokaal1
gerichte sturing is de dynamiek tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
van toenemend belang. De verzekeraars zijn verantwoordelijk voor het contracteren
van voldoende zorg van een hoogwaardige kwaliteit voor een redelijke prijs.
Van hen wordt verwacht, dat zij als maatschappelijke ondernemers in de regio
een vitale rol spelen. Zij hebben daartoe voldoende instrumenten nodig om
de doelmatigheid te bevorderen, en om de risico's te beheersen. De kern wordt
hierbij gevormd door een stapsgewijze vervanging van de thans bestaande dubbele
budgettering door de verzekeraarbudgettering. Het streven is, dit model rond
2005 volledig ingevoerd te hebben. Daarbij is de voortgang vanzelfsprekend
ook afhankelijk van de mate waarin verzekeraars enerzijds in staat zijn de
kosten te beheersen en anderzijds hun verantwoordelijkheid waar te maken.Daarnaast is het, om dit sturingsmodel succesvol te kunnen laten worden,
noodzakelijk dat er (meer) transparantie in de zorgverlening ontstaat. Voor
de overheid betekent dit dat zij inzicht biedt in de wijze van ramen van vraag
en aanbod en de wijze waarop dit wordt vertaald in het macrobudget. Voor de
zorgverzekeraars dat zij inzicht bieden in de verdeling van hun middelen over
de zorgvoorzieningen en hun financiële resultaten.Voor de ziekenhuizen betekent meer transparantie onder meer dat zij glashelder
presenteren welke zorgproducten met welke kwantiteit en kwaliteit en tegen
welke prijs, zij leveren, welke voorzieningen (gebruiksgemak) zij bieden en
welke financiële resultaten worden geboekt. Verbetering van de informatievoorziening
en verdere inbedding van richtlijnontwikkeling en evidence based medicine
zal in de komende tijd veel aandacht vragen.Samenvattend betekent het bovenstaande een deregulering van de kant van
de overheid, gekoppeld aan een dynamisch en inzichtelijk onderhandelingsspel
tussen verzekeraar en ziekenhuizen als maatschappelijke ondernemingen. Het
gaat hier om langdurige processen, die veel inspanningen van partijen vragen,
maar voor een slagvaardige ziekenhuissector onvermijdelijk zijn.1.3 Maatschappelijk ondernemerschap zorgverzekeraars en
ziekenhuizenVoor zowel ziekenhuizen als zorgverzekeraars moet het maatschappelijk
ondernemerschap leidraad zijn voor hun functioneren. Dat betekent onder meer
het volgende:– Zij voelen zich, voor zover dat binnen het bereik van hun functie-uitoefening
en bedrijfsvoering mogelijk is, verantwoordelijk voor de aanpak van actuele
vraagstukken, zoals het beheersen van de wachtlijsten en een doelmatig uitgavenpatroon
voor geneesmiddelen.– Zij streven naar realisatie van een hoogwaardig aanbod van zorg
in de regio, een optimale inzet van de middelen en een goede afstemming van
het zorgaanbod op de vraag.– Zij zijn bereid verantwoording af te leggen aan belanghebbenden
over de organisatie, prijs, kwantiteit en kwaliteit van het zorgaanbod (professionele
diagnostiek en behandeling), de patiëntenbenadering en de inzet van middelen
voor dit alles.– De mogelijkheid voor ziekenhuizen om, in het derde compartiment,
aanvullende zorg en diensten te bieden op commerciële basis wordt nadrukkelijk
als aanvullend op de kerntaken gezien. De inzet van middelen hiervoor mag
niet ten koste gaan van de kerntaken: het leveren van reguliere zorg. De opbrengsten
van de commerciële activiteiten moeten aan de sector zelf ten goede komen.
Om het hiervoor vereiste inzicht te houden is ook met betrekking tot activiteiten
in het derde compartiment volledig transparantie nodig.Het maatschappelijk ondernemerschap betekent dat zorgverzekeraars en ziekenhuizen
samen onderhandelingspartijen zijn, die elkaars verantwoordelijkheid en de
daarbij horende ondernemingsvrijheid respecteren. De zorgverzekeraars maken
productieafspraken met ziekenhuizen op grond van de ontwikkelingen in de vraag
naar medisch specialistische zorg in de regio. Het streven is te komen tot
een systeem waarbij de ziekenhuizen hun diensten aanbieden tegen een integrale
prijs waarvan de opbouw transparant is. De producttypering, gestoeld op Diagnose
Behandeling Combinaties, vormt daarvoor de basis.De contacten tussen ziekenhuizen en verzekeraars zijn intensief. Om tot
een goede gezamenlijke korte en lange termijn inzet te komen, zal zowel over
het meerjarig zorgbeleid gesproken worden (zorgvernieuwing, investeringen,
huisvesting/locatiebeleid, prioriteitstelling) als over de productie, die
per jaar afgesproken wordt.1.4 Positie patiëntWanneer patiënten medisch specialistische zorg nodig hebben, verwachten
ze daarbij uiteraard een respectvolle bejegening. Steeds meer patiënten
hechten verder terecht aan het recht op zelfbeschikking. De rol van de patiënt
als consument moet in dit licht worden versterkt.In ziekenhuizen zal, hierop aansluitend, het streven van patiënten(organisaties)
naar meer patiëntvriendelijkheid en een grotere keuzevrijheid met betrekking
tot instellingen, professionals en behandelingsmogelijkheden dan ook gefaciliteerd
worden. Dit krijgt onder meer vorm door gestructureerd begrijpelijke en adequate
informatie aan patiënten te verstrekken, zowel over de zorgproducten
en -voorzieningen (welke wel en welke niet, kwaliteit, prijs)
als over de omgangsvormen. Dit gebeurt zowel rechtstreeks als via intermediairs
(verwijzers, zorgverzekeraars).Gezien de nadruk op regionale sturing in de curatieve zorg is ook de versterking
van regionale patiëntenorganisaties van groot belang. Wanneer deze organisaties
een stevige positie verkrijgen in de regio, kunnen zij vanuit het patiëntenperspectief
een waardevolle bijdrage leveren aan het zorgbeleid ter plekke. Daarbij is
vooral ook de ervaringsdeskundigheid van chronische patiënten –
veelal gebundeld in categoriale patiëntenorganisaties – onmisbaar.
Versterking van de rol van patiëntenorganisaties in de regio is één
van de actiepunten uit de Meerjarenafspraken Curatieve Zorg. Met de Nederlandse
Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) wordt daaraan momenteel volop
gewerkt.Een groot aantal ziekenhuizen heeft cliëntenraden en klachtencommissies
ingesteld en/of voert periodiek overleg met regionale patiënten/consumentenorganisaties.
Dit zal in de komende jaren veel meer gemeengoed moeten worden. Daarnaast
zijn er de Geschillencommissies in de ziekenhuizen.1.5 Positie overheidDe overheid blijft als hoeder van het algemeen belang de volgende, vitale
kaders beheersen: kwaliteit, toegankelijkheid, betaalbaarheid, doelmatigheid
en beheersing van de collectieve lasten. Dit sluit aan bij de besturingsfilosofie
die is vastgelegd in het rapport «Het ziekenhuis, a Human Enterprise»
(1998).De overheid geeft aan deze sturing op hoofdlijnen inhoud door, na overleg
met de betrokken landelijke organisaties, kaders aan te geven voor de organisatie
en het functioneren van de ziekenhuissector binnen het tweede compartiment.
Daartoe behoort het vaststellen van:– bevordering en bewaking van mededingingsaspecten– spelregels waardoor toegankelijkheid, kwaliteit, doelmatigheid
en transparantie daadwerkelijk in het veld worden gerealiseerd.– de zorgaanspraken in het basispakket;– het macrobudgettaire kader voor de ziekenhuiszorg (vooralsnog)
en de budgetteringssystematiek voor zorgverzekeraars.Eventuele wijzigingen met betrekking tot de definiëring van het macrobudgettaire
kader in relatie tot de verdergaande verzekeraarbudgettering zijn eerst in
de volgende kabinetsperiode aan de orde.Vanwege de kostbaarheid van voorzieningen, een sterk bovenregionaal karakter,
het ontbreken van marktprikkels en het lange termijneffect van besluitvorming
is een meer directe overheidssturing – in nauwe afstemming overigens
met de zorgverzekeraars – wenselijk met betrekking tot het bouwvolume,
specifiek te benoemen bijzondere medische verrichtingen en medische vervolgopleidingen.Voor wat betreft de aanvullende ziekenhuiszorg, die tot het derde compartiment
behoort, draagt de overheid alleen verantwoordelijkheid voor een systeem van
kwaliteitstelling. Ten aanzien van de hoeveelheid heeft zij geen bemoeienis.
Het CTG heeft thans een beleidsregel in voorbereiding waardoor een aantal
activiteiten die onder het derde compartiment ressorteren en die door VWS
worden vrijgesteld van het Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG)-regime, voortaan
als aanvullende inkomsten van het ziekenhuis worden beschouwd.Om de bewaking van de genoemde kaders door de overheid – de toetsing
achteraf – goed mogelijk te maken, vragen twee zaken in de komende tijd
speciale aandacht. Het betreft het toezicht en de transparantie. Het toezicht
moet bij een overzichtelijk aantal organen berusten, die daartoe goed geïnstrumenteerd
zijn. Complementair hieraan is het noodzakelijk dat zorgverzekeraars
en ziekenhuizen inspanningen leveren om de al eerder genoemde transparantie
te vergroten. Deregulering en transparantie dienen hand in hand te gaan.Bij een overheidsbewaking van de financiële toegankelijkheid van
de zorg en de collectieve lastenbeheersing is er al snel sprake van een spanning
tussen de beschikbaar gestelde financiële middelen en de omvang van de
zorgvraag die beantwoord moet worden.Om tot goede ramingen voor het macrokader voor de zorg te komen is het
gewenst, dat deze gebaseerd zijn op betrouwbare inzichten omtrent de ontwikkeling
van de zorgvraag. In hoofdstuk 8 wordt hierop nader ingegaan.Vergroting van de transparantie met betrekking tot de inzet van de middelen
in het tweede compartiment is een complementaire voorwaarde. Het moet voor
de sector inzichtelijk zijn hoe de overheid tot haar ramingen komt en voor
de overheid hoe de sector haar middelen heeft aangewend. Wanneer, op basis
van het verkregen inzicht over de inzet van middelen en de vertaling in een
macrobudgettair kader, de conclusie gerechtvaardigd is dat de financiële
ruimte ontoereikend is, komen keuzes aan de orde als ophoging van het macrobudget
of inkrimping van het basisverzekeringspakket.1.6 Positie zorgverzekeraarsDe verschuiving van centrale naar decentrale sturing betekent voor de
zorgverzekeraars dat zij nieuwe taken, bevoegdheden en instrumenten krijgen.Keuzemogelijkheden en zorg op maat voor de verzekerden zullen daarbij,
uitgaande van het maatschappelijk ondernemerschap, gewaarborgd blijven. Qua
instrumentering is het van belang dat zowel een inzichtelijke bekostigingssystematiek
voor ziekenhuizen als het systeem van verzekeraarbudgettering verder vorm
krijgen. Aan beide wordt volop gewerkt.Voorts is een uitstekende informatievoorziening in de nieuwe constellatie
belangrijker dan ooit. Het gaat dan om informatie met betrekking tot:– Vraagontwikkeling. Het gaat hier om een combinatie van inzicht
in demografische ontwikkelingen, prevalentie-onderzoek en ontwikkelingen in
de vraag naar diensten van ziekenhuizen en andere zorginstellingen;– Aanbodontwikkeling (technologie, medicatie etc.);– Kwaliteitssystemen. Kennis van de aanwezigheid van dergelijke
systemen. Op het niveau van de organisatie, de specialisten en de keten is
nodig om goed te kunnen contracteren;– Benchmarkgegevens. Om goed toegerust te zijn voor de onderhandelingen
met de ziekenhuizen moeten verzekeraars kunnen beschikken over landelijke
informatie met betrekking tot prestaties van ziekenhuizen, om een vergelijking
te kunnen maken met die van de contractpartners in het gebied. Het is voor
verzekeraars met het oog hierop van belang dat prijsen kwaliteitssystemen
zoveel mogelijk landelijk van aard zijn.De realisatie van een gesmeerde informatievoorziening zal in de komende
jaren veel aandacht van de betrokken landelijke organisaties vragen.Ten slotte is het van belang dat de ziekenfondsen op heldere wijze externe
verantwoording afleggen over de besteding van financiële middelen, de
gecontracteerde zorg en de financiële resultaten. 1.7 Positie algemene ziekenhuizenDe medisch specialistische zorg die in ziekenhuizen geleverd wordt heeft
een bijzondere maatschappelijke waarde, waar mensen veel geld voor over hebben.In de ziekenhuissector wordt hard gewerkt aan vergroting van een doelmatige
bedrijfsvoering, de verdere uitbouw van kwaliteitssystemen, vergroting van
de transparantie en verbetering van de informatievoorziening, om zo verder
vorm te kunnen geven aan het maatschappelijk ondernemerschap. Voor dat proces
is het nodig dat ziekenhuizen de ruimte hebben om personeel en middelen flexibel
en doelmatig in te zetten ten behoeve van hun bedrijfsvoering. Dit gedachtegoed
is ook uitgewerkt in de visienota «Ondernemend beter» van de NVZ
(1996).De vraag naar en het aanbod van zorg kennen in de ziekenhuissector een
grote dynamiek. De ziekenhuizen zijn verantwoordelijk voor de integrale kwaliteit
van hun zorgaanbod. Daarop aansluitend is ook het kwaliteitsbeleid van ziekenhuizen
gericht op een continu proces van verbeteren en innoveren. Dit betekent ook
dat vanuit de medische professie aangegeven wordt welke zorg professioneel
verantwoord is en welke niet. Er zijn grenzen aan verantwoorde curatieve zorg,
die primair vanuit medisch professionele normen gesteld worden. Vanzelfsprekend
moeten dergelijke kwesties met de patiënt doorgenomen worden, om zo tot
een goede «match» van zorgvraag en passend aanbod te komen.Het continue proces van kwaliteitsverbetering rond de patiënt bepaalt
in steeds grotere mate de inrichting en organisatie van de ziekenhuisvoorzieningen,
waarbij de muren binnen en buiten de ziekenhuizen worden geslecht. Bij modernisering
van de organisatie wordt een functionele structuur langzamerhand omgevormd
tot een patiëntgeoriënteerde structuur. Ziekenhuizen ontwikkelen
zich tot geïntegreerd medisch-specialistische bedrijven, waarin de verschillende
beroepsgroepen – medisch specialisten, paramedici, verpleegkundigen
en anderen – steeds nauwer samenwerken. Ook vindt steeds meer afstemming
en samenwerking plaats met zorgverleners buiten de ziekenhuisorganisatie.Het soepel laten verlopen van de overgang tussen ziekenhuis en andere
zorg (de voor- en achterdeur) behoort dan ook – mede – tot de
verantwoordelijkheden van de ziekenhuizen.Binnen de (toekomstige) ziekenhuisorganisatie zijn verder de volgende
twee ontwikkelingen te zien:– de ontwikkeling naar centrale en decentrale ziekenhuizen;– goede spreiding en bereikbaarheid van gewone, alledaagse zorg– concentratie van hoogtechnologische zorg in de centrale ziekenhuizen;Om de transparantie te vergroten werken ziekenhuizen aan een verantwoordingssystematiek
voor de inzet van financiële, personele en materiële middelen. Daardoor
wordt toetsing in algemene zin beter mogelijk en kan ook gelet worden op de
eis dat activiteiten in het derde compartiment niet ten koste gaan van taken
in het tweede compartiment.De (landelijke) systemen die hiervoor nodig zijn worden in overleg met
belanghebbenden (overheid, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties e.a.)
ontwikkeld en getoetst. Er worden informatieovereenkomsten gesloten tussen
ziekenhuizen, zorgverzekeraars en overheid.Aan vergroting van de transparantie wordt concreet onder meer bijgedragen
door:– de ontwikkeling van DBC's, die inzicht geven in de soorten producten
en bijbehorende prijzen;– het recent ontwikkelde accreditatiesysteem, ondergebracht bij
het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ).
Dit levert, in combinatie met kwaliteitsjaarverslagen van ziekenhuizen en
patiëntenenquêtes, aanzetten tot een publiek kwaliteitssysteem.– het voorstel van de NVZ voor een Algemene Maatregel van Bestuur
(AMVB) bij de nieuwe wet Exploitatie Zorginstellingen dat uitgaat van een
transparant integraal huisvestingsbudget en een helder lange termijn huisvestingsplan.– administratie- en declaratievoorschriften voor onder meer apotheekhoudende
ziekenhuizen.Besluiten over bijzondere medische verrichtingen vinden, in tegenstelling
tot die over de overige curatieve zorg, ook in de toekomst plaats aan de hand
van rechtstreeks overleg tussen de NVZ, Orde, ZN en overheid. Het gaat dan
om toewijzing van functies die onder de WBMV gebracht zijn. De bepaling van
de omvang van de productie binnen deze functies vindt weer in het overleg
tussen ziekenhuizen en verzekeraars plaats.Voor uitbreidingen in het domein van de WBMV zal worden uitgegaan van
een geoormerkt macrokader voor algemene en academische ziekenhuizen gezamenlijk.
Dit betekent dat de onderhandelingen samen met de VAZ worden gevoerd, zoals
ook in de Meerjarenafspraken Curatieve Zorg is vastgelegd. Op deze wijze is
een integrale aanpak op dit terrein mogelijk.Het ondernemerschap van ziekenhuizen geeft mogelijkheden én risico's.
De ziekenhuizen zijn gehouden aan de realisatie van de gemaakte productieafspraken.
Eventuele meerkosten zijn voor rekening van het ziekenhuis. Overschotten komen
in principe ten goede aan de reserves van het ziekenhuis en tekorten gaan
er dus af. In beide gevallen moet bepaald worden of dit incidenteel is of
structureel van aard is. In het laatste geval moet dit betrokken worden bij
de onderhandelingen met de verzekeraars over het budget voor volgende jaren.HOOFDSTUK 2 HET ZIEKENHUIS ALS GEÏNTEGREERD MEDISCH
SPECIALISTISCH BEDRIJF2.1 InleidingDe term «geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf»
staat voor veel aspecten van een moderne ziekenhuisorganisatie. De kern is
de organisatie van doelmatige en kwalitatief hoogwaardige medisch specialistische
zorg rond de patiënt, waartoe de verschillende beroepsgroepen samenwerken.
De medisch specialisten spelen in deze samenwerking een centrale rol. In de
totstandkoming van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf is
de vormgeving van de integratie van medisch specialisten en de ziekenhuisorganisatie
dan ook de centrale voorwaarde. De noodzaak wordt versterkt door het feit
dat de meeste medisch specialisten vrijgevestigde ondernemers zijn.Uitgangspunt voor het GMSB is de zorgvraag van de patiënt. Deze verandert
zowel kwantitatief als kwalitatief. Het GMSB staat dan ook voor een grote
uitdaging: de zorgprocessen in en buiten het ziekenhuis moeten zoveel mogelijk
op de vraag van de patiënt worden gericht.2.2 Het primaire proces centraal: patiëntgeoriënteerde
ketenzorgHet ziekenhuis moet aan twee tegengestelde ontwikkelingen het hoofd bieden.Enerzijds verandert de vraag van patiënten: het aantal patiënten
met meervoudige en chronische aandoeningen neemt toe. Daarbij emanciperen
patiënten. Zo wensen patiënten zowel een hogere proceskwaliteit
(bereikbaarheid, beschikbaarheid, organisatie van de zorg en tijdigheid) als productkwaliteit (bejegening, informatieverstrekking, resultaat
van onderzoek en behandeling). Daarbij zijn ze steeds beter geïnformeerd,
bijvoorbeeld middels internet of voorlichtingsmateriaal dat door patiëntenorganisaties
en wetenschappelijke verenigingen is ontwikkeld.Anderzijds leidt de verdieping van kennis en techniek tot verdere specialisatie,
waardoor meerdere disciplines bij de behandeling van een patiënt betrokken
zullen zijn. De afstemming tussen de verschillende hulpverleners – huisarts,
specialist, paramedici, verpleegkundigen – wordt daarmee van steeds
groter gewicht.Wil het ziekenhuis ook in de toekomst een goed antwoord op de zorgvraag
kunnen blijven bieden dan zullen de processen in de organisatie zoveel mogelijk
moeten integreren en op de vraag van de patiënt ingericht worden. Voorwaarde
daarbij is de beschikbaarheid van voldoende capaciteit. Dit geldt zowel voor
de zorg in als buiten het ziekenhuis. Niet de organisatie, de afdeling of
de functies staan daarbij centraal, maar de procesgang die de patiënt
moet doormaken. Een zorgcontinuüm van generalistische, via transmurale
tot specialistische zorg moet dan ook tot stand worden gebracht. Dit wordt
ook wel ketenzorg genoemd.In het kader van de generalistische zorg staat
uiteraard de huisarts centraal, en speelt de verpleeghuisarts meer en meer
een belangrijke rol.Bij de transmurale zorg staat de afstemming
en samenhang tussen generalistische en specialistische zorg voorop. Hier is
het noodzakelijk om de verschillende functies, rollen en (institutionele)
mogelijkheden in het kader van een samenhangend zorgaanbod voor de patiënt
op elkaar af te stemmen. Het gaat hierbij om:– ziekenhuisverplaatste zorg waarbij medisch specialistische zorg
en behandeling in aansluiting de behandeling in het ziekenhuis thuis of elders
(verpleeghuizen, revalidatiecentra) wordt geboden;– het gezamenlijk aanbieden van zorg vanuit ziekenhuis en eerste
lijn in zogenaamde tussenvoorzieningen. Een voorbeeld is de ehbo-opvang in
het ziekenhuis met betrokkenheid van huisartsen;– het ondersteunen en versterken van de diagnostische en consultatieve
mogelijkheden van de eerste lijn vanuit de ziekenhuisorganisatie via consulten
door medisch specialisten en het ruimer ter beschikking stellen van diagnostische
voorzieningen als laboratoria en röntgenafdeling.Bij de specialistische zorg staat de afstemming
van de vele spelers centraal: meerdere specialisten, paramedici, (gespecialiseerde)
verpleegkundigen en medewerkers van ondersteunende afdelingen etc.. De afstemming
van deze actoren binnen de ziekenhuisorganisatie is een vereiste om tot een
goede afstemming met andere zorgaanbieders buiten de ziekenhuisorganisatie
te komen.Om ketenzorg te realiseren is een goede regie en een kritische doorlichting
van bestaande zorgprocessen nodig. Dit leidt in veel gevallen tot een herontwerp
van de (zorg)processen binnen en buiten het ziekenhuis. Deze zijn zowel in
termen van toegankelijkheid, als in termen van tijdigheid en doelmatigheid
dan ook een belangrijk instrument om ketenzorg te realiseren.Bij het tot stand brengen van ketenzorg is een onderscheid te maken tussen
een algemene en een specifieke aanpak.Een algemene aanpak geldt voor zaken die voor alle patiënten relevant
zijn, zoals heldere afspraken en goede communicatie (met behulp van ICT) tussen
huisarts, specialist en bedrijfsarts; voldoende diagnostische en consultatieve
mogelijkheden voor de huisarts; het combineren van de huisartsenwaarneming
met de eerste acute opvang bij de ziekenhuizen etc.. Een specifieke aanpak is gericht op de inzet van voorzieningen voor te
onderscheiden patiëntengroepen. Daarbij gaat het om herkenbare patiëntengroepen
van een voldoende omvang met een voldoende homogene zorgvraag, waarvoor een
specifieke procesgang kan worden ontworpen. De voorbeelden hiervan zijn legio
(denk aan vaatpoli's, mammapoli's en diabeteszorg).De afstemming onder de verschillende actoren om te komen tot daadwerkelijke
ketenzorg in de regio is een arbeidsintensief proces, dat in samenhang bezien
moet worden met de wijze waarop de zorg in ziekenhuizen «achter de voordeur»
is georganiseerd. Gelet op het feit dat het om afstemming van zorgprocessen
gaat op het medisch zorgcontinuüm, is het logisch dat de medische en
verpleegkundige beroepsgroepen hierbij een vitale inhoudelijke rol vervullen.
Het management van de betrokken voorzieningen is verantwoordelijk voor de
financiële en organisatorische randvoorwaarden.2.3 Sturingsfilosofie: van budgetbeheer naar zorgproductIn de termen van Mintzberg1 zijn ziekenhuisorganisaties
te typeren als professionele organisaties. In organisaties van dit type ligt
de nadruk op gezag dat professioneel van aard is, en verbonden is met kunde,
die verkregen is door een langdurige training en praktische ervaring. Dienstverlenende
organisaties hebben meestal deze typologie, waarbij diensten beperkt te standaardiseren
zijn. Professionals richten zich daarbij enerzijds in sterke mate op de kwaliteitsnormen
zoals deze door hun beroepsorganisaties worden geformuleerd, anderzijds op
hetgeen patiënten aan diensten willen ontvangen. De beroepsethiek in
ziekenhuizen stelt daarom ook de relatie tussen professional en patiënt
centraal. In de sturingsfilosofie van het GMSB vormen de zorgprocessen en
de professionals die deze realiseren het uitgangspunt. Een bijpassende besturings-
en bekostigingssystematiek is daarbij uiteraard wezenlijk. De ontwikkeling
van DBC's ten behoeve van de bekostiging van het GMSB moet in dit licht worden
gezien.De traditionele situatie waarin de ziekenhuisorganisatie binnen een dienstenstructuur
fungeert als facilitair bedrijf, of als randvoorwaarde voor de intramuraal
werkende specialisten, is niet opgewassen tegen de eisen die de huidige tijd
stelt. Immers een goed samenspel en goede samenwerking tussen de verschillende
onderdelen van de organisatie (de professionele kern, en de ondersteunende
diensten) zijn noodzakelijk. Hiervoor zijn inmiddels verschillende organisatievormen
ontwikkeld, die veelal gemeen hebben dat de traditionele dienstenstructuur
is vervangen door een divisie- of clusterstructuur, met gedecentraliseerde
verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Medisch specialisten en andere professionals
spelen in de sturing van deze gedecentraliseerde eenheden vaak een belangrijke
rol. Een bijkomend aspect is dat een organisatie die vanuit een dergelijk
perspectief wordt geleid een organisatie is die haar professionals (medici,
paramedici, verpleegkundigen) ontplooiingsmogelijkheden en toekomstperspectief
kan bieden. In het kader van de huidige arbeidsmarkt is dat van groot belang.Deze wijze van besturen en de bijpassende organisatiestructuur heeft een
aantal consequenties voor de verhoudingen binnen het ziekenhuis, meer in het
bijzonder tussen het instellingsmanagement en de medische staf. De medische
staf is op het niveau van het ziekenhuis een wezenlijk organisatorisch verband
van waaruit de samenwerking met het ziekenhuismanagement gerealiseerd wordt.
Niet voor niets is het zogenaamde Document Medische Staf een belangrijk onderdeel
van het nieuwe model Toelatingsovereenkomst dat door de Orde van Medisch Specialisten
en de NVZ is opgesteld. In dit document zijn regelingen opgenomen
omtrent het strategisch beleid, het medisch beleid, de zorginhoudelijke kaders,
de organisatie en bedrijfsvoering van het GMSB. Belangrijk is daarbij het
uitgangspunt dat er door bestuur van het ziekenhuis en de medische staf naar
wordt gestreefd consensus te bereiken over het strategisch beleid. Op geleide
van dit strategisch beleid kan een geïntegreerd ziekenhuisbeleidsplan
worden opgesteld. Dit wordt vervolgens jaarlijks uitgewerkt, en in decentraal
opgestelde werkplannen vastgelegd. Dit impliceert een ziekenhuisbrede beleids-
en budgetcyclus. Belangrijke zorginhoudelijke thema's die in een beleidsplan
aan de orde komen zijn bijvoorbeeld beleid ten aanzien van het inkopen en
voorschrijven van geneesmiddelen, informatisering en de introductie van een
elektronisch patiëntendossier, keuzen voor bepaalde vormen van curatieve
zorg die grote investeringsbeslissingen vragen, etc..Regelingen over zorgverlening, organisatie en bedrijfsvoering komen in
overeenstemming c.q. na overleg met de medische staf, of te onderscheiden
groepen van stafleden, tot stand. Daarnaast komt het bestuur van het ziekenhuis
met (het collectief van) vrije beroepsbeoefenaren op basis van het Document
Medische Staf over een bepaald aantal onderwerpen regelingen overeen, die
van belang zijn voor een adequate bedrijfsvoering. Hiermee is enerzijds vormgegeven
aan de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de ziekenhuisorganisatie en
de daarbij horende samenwerking, anderzijds aan de organisatorische en fiscale
randvoorwaarden voor de vrije beroepsuitoefening.Deze wijze van besturen raakt uiteraard verschillende niveaus van de organisatie:– De Raad van Toezicht De Raad van Toezicht vormt de brug tussen de maatschappij en het ziekenhuis.
De raad heeft twee taken: een toezichthoudende en een adviserende taak. Het
toezicht richt zich op het strategische beleid van de Raad van Bestuur, de
algemene zaken in het ziekenhuis en het functioneren van de Raad van Bestuur.
Daarnaast kan de Raad de Raad van Bestuur gevraagd en ongevraagd adviseren
over het uitzetten en uitvoeren van beleid.– De Raad van Bestuur Een organisatie kan alleen kwalitatief goede zorg leveren wanneer zij
goed functioneert, en dus goed en eenduidig wordt bestuurd. Het besturen van
het GMSB is gericht op kwaliteit, doeltreffendheid en doelmatigheid. De maatstaven
hiervoor zijn zowel van medisch professionele, als van maatschappelijke aard.
De Raad van Bestuur draagt de eindverantwoordelijkheid voor de leiding en
de continuïteit van de ziekenhuisorganisatie.– Divisie/Clusters Divisies of clusters zijn de werkeenheden waarbinnen de bevoegdheden
en verantwoordelijkheden voor de medisch specialistische patiëntenzorg
zijn gedecentraliseerd. Binnen deze werkeenheden werken de verschillende professionals
samen. Op dit niveau van de organisatie ligt de verantwoordelijkheid voor
de organisatorische, logistieke en financiële processen. Individuele
professionals participeren in het management van deze werkeenheden.– Ondernemingsraad De ondernemingsraad speelt als vertegenwoordiger van het personeel in
het ziekenhuis (alle beroepsgroepen behalve de vrijgevestigde medisch specialisten)
een belangrijke adviserende rol aan het bestuur van het ziekenhuis. Strategisch-
en personeelsbeleid wordt besproken en voor een aantal vitale zaken, zoals
reorganisatie heeft ze advies- of instemmingsrecht.– Medische Staf De medische staf vormt als het ware de medisch-inhoudelijke ruggengraat van het GMSB. Deze positionering brengt uiteraard verplichtingen
met zich mee en vereist een adequate organisatiestructuur van de medische
staf. Op basis daarvan komt een mandatering tot stand van het stafbestuur,
dat zo een volwaardige partner van het ziekenhuismanagement is. De structurele
deelname aan het overleg met de verzekeraars ten aanzien de productieafspraken
vergt dit.– De verpleegkundige adviesraad De verpleegkundige adviesraad zal zich in de komende jaren kunnen ontwikkelen
tot een platform waarbinnen de verdere professionalisering van de verpleegkundige
beroepsgroep tot uitdrukking komt met, complementair aan de medische staf,
een eigen inbreng in het reilen en zeilen van de ziekenhuisorganisatie.– Cliëntenraad/periodiek overleg patiëntenorganisaties Via de cliëntenraad en/of via periodiek overleg met patiëntenorganisaties
wordt de Raad van Bestuur al dan niet zwaarwegend geadviseerd over besluiten,
zowel van specifieke als van algemene aard. Specifieke besluiten betreffen
zaken als voeding en religie. Algemene besluiten betreffen het strategisch
beleid, de begroting en de leiding.– Maatschap of vakgroep De maatschap of de vakgroep is het organisatorische verband waarin medisch
specialisten van een zelfde moeder- of deelspecialisme met elkaar samenwerken.
De maatschap of vakgroep heeft een belangrijke rol bij de invulling van de
werkeenheden (divisies/clusters) van de organisatie, en zal in toenemende
mate een geëxpliciteerde interne structuur krijgen. De vorming van steeds
grotere maatschappen, deelspecialisatie en veranderende opleidings- en loopbaanperspectieven
van specialisten zijn stuwende factoren daarvoor. Hiermee kan ook een goede
aansluiting ontstaan op de verschillende kwaliteitssystemen binnen de ziekenhuisorganisatie,
en meer in het bijzonder op die vanuit de medische beroepsgroep als geheel.– De medisch specialist De verantwoordelijkheid voor het zorgproces ligt primair bij de medisch
specialist. Hierbij is het kader van medisch-inhoudelijke professionele verantwoordelijkheid,
dat ook een formeel juridische grondslag kent in wet- en regelgeving van wezenlijk
belang. Hierbij wordt het door de Raad van Bestuur vastgestelde financiële
en organisatorische kader in acht genomen. De relatie tussen medisch specialist
en het ziekenhuis kan voor individuele specialisten ook de vergaande vorm
aannemen van managementparticipatie op alle niveaus van de ziekenhuis-organisatie.– De verpleegkundige Behorend tot de grootste beroepsgroep in het ziekenhuis vormt de verpleegkundige
de spin in het web voor het zorgproces. De toenemende professionalisering
en specialisatie dragen bij aan een versterking van de positie van de verpleegkundige
in de organisatie.2.4 Kwaliteit: kern van de zaakDe kwaliteit van de zorg in de Nederlandse ziekenhuizen is hoog. De ontwikkeling,
elk vanuit hun eigen rol, van de kwaliteitssystemen door de medisch specialisten
en het ziekenhuismanagement op het niveau van accreditatie en certificatie
hebben een neerslag gevonden in de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Deze wet
schrijft voor dat zorginstellingen en professionals verantwoorde zorg aanbieden.
Dat wil zeggen zorg van een kwalitatief goed niveau, die doeltreffend, doelmatig
en patiëntgericht wordt verleend. Bovendien moet de zorg afgestemd zijn
op de reële behoeften van de patiënt. Zowel de professionals als
het instellingsmanagement hebben hierin een rol. Het management draagt hierbij
volgens de Kwaliteitswet de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg. Tevens dient er zorg gedragen te worden voor een adequate
verantwoordelijkheidstoedeling binnen de organisatie. Het management draagt
zorg voor het functioneren van organisatiebrede kwaliteitssystemen en ziet
erop toe dat de kwaliteitssystemen ten behoeve van het professioneel handelen
ten uitvoer worden gelegd. De medisch specialist draagt de verantwoordelijkheid
voor de kwaliteit van het primaire proces. Uiteraard is het nodig om de kwaliteit
van de zorg systematisch te bewaken en waar nodig te verbeteren. Tevens dient
externe verantwoording afgelegd te worden over de aard en het functioneren
van de verschillende kwaliteitssystemen.Kwaliteit kan onderscheiden worden naar de inhoud van de medische zorg,
naar de relationele aspecten van de verleende zorg en naar de organisatorische
context waarbinnen deze medische zorg wordt verleend.De medisch inhoudelijke kwaliteitstoetsing door visitaties (die nu plaatsvindt
voor alle praktijken) impliceert een toetsing door de wetenschappelijke verenigingen
van de inhoud en de organisatie van de medische zorg op grond van minimumnormen
met een generiek deel, en een specialisme specifiek deel. Hiermee wordt landelijk
de kwaliteit van de professionele medische zorg geborgd.De kwaliteit van de organisatorische context waarbinnen de zorg wordt
verleend is primair de verantwoordelijkheid van de ziekenhuisorganisatie.
Relevant is hier de aanwezigheid van een kwaliteitssysteem voor de organisatie
als geheel, aangevuld met afdelings- of dienstspecifieke systemen. Voor de
borging van de kwaliteit is door het NIAZ een accreditatiesysteem ontwikkeld,
op basis van de NIAZ/PACE (Proefproject Accreditatie in Ziekenhuizen) normen.De kwaliteitssystemen van de wetenschappelijke verenigingen en het NIAZ
besteden indirect aandacht aan het relationele aspect van de zorg; explicitering
vormt nog een punt van aandacht. Beide systemen zijn deels complementair.
Op onderdelen moet de onderlinge afstemming ten aanzien van definities en
afspraken over taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden verbeterd worden.
Op deze wijze kan een integraal kwaliteitszorgsysteem worden gerealiseerd
waarbij de betrokkenheid van patiënten en verwijzers onmisbaar is. Dit
vormt een goede basis om tevens te komen tot een publiek kwaliteitssysteem.Naast de genoemde kwaliteitssystemen functioneren specifieke systemen,
waarin ook de medisch inhoudelijke, relationele als organisatorische aspecten
praktisch handen en voeten krijgen, zoals de klachtenbehandeling, de registratie
van complicaties, de monitoring van ziekenhuisinfecties, regelmatige onderzoeken
naar patiëntvriendelijkheid en -tevredenheid, en verschillende andere
registraties zoals deze door wetenschappelijke verenigingen worden bijgehouden.De opvattingen van patiënten over de kwaliteit van de geleverde zorg
vormen uiteraard een vitale input voor het kwaliteitsbeleid en dienen bij
de ontwikkeling en bijstelling daarvan systematisch betrokken te worden.De patiëntenorganisaties zijn een belangrijke gesprekspartner bij
de inrichting van kwaliteitssystemen, inclusief de gehanteerde normen.De ervaringen van de patiënten zelf zijn een belangrijke bron van
informatie om te kunnen komen tot een verbeterde kwaliteit van zorg.Tussen het GMSB en de zorgverzekeraars zullen afspraken tot stand komen
over de wijze waarop inzicht gegeven kan worden in de kwaliteit van de geleverde
zorg. Uitgangspunt is dat dit inzicht op systeemniveau wordt verschaft. De
kwaliteitsborging is immers geen primaire taak van de verzekeraars maar van
de zorgaanbieders. 2.5 Concretisering– De NVZ en de Orde van Medisch Specialisten streven naar een implementatie
van het nieuwe model voor de Toelatingsovereenkomst en het Document Medische
Staf voor 1 januari 2001.– De Orde van Medisch Specialisten en de NVZ ondersteunen gezamenlijk
projecten gericht op het herontwerpen van zorgprocessen binnen ziekenhuizen
waar mogelijk. Ook VWS en ZN ondersteunen deze ontwikkeling.– De verdere afstemming van de systemen van visitatie voor de medisch
specialisten en accreditatie voor de ziekenhuisorganisaties zal ter hand worden
genomen.HOOFDSTUK 3 FUNCTIES EN TAKEN3.1 De kernfuncties van algemene ziekenhuizenIn ziekenhuizen kunnen patiënten terecht die gespecialiseerde curatieve
zorg nodig hebben. Of, preciezer: medisch specialistische zorg, met inbegrip
van alle daar direct bijbehorende para- en perimedische zorg, verpleging en
verzorging. Patiënten komen voor genezing of, als dat niet mogelijk is,
medisch specialistische zorg die bijdraagt aan het draaglijk maken van hun
ziekte.Zoals ook in hoofdstuk 1 is aangegeven, hoort ook de soepele overgang
van ziekenhuiszorg naar andere zorg tot de (mede-)verantwoordelijkheid van
de ziekenhuizen. Dat vraagt om de inzet van hun probleemoplossend vermogen
in de regio. Bij het organiseren van de zorg «aan de randen» van
de ziekenhuiszorg stuiten betrokkenen nogal eens op de financiële schotten
die er bestaan tussen ziekenhuiszorg en kortdurende thuiszorg en verpleeghuiszorg.
Het is gewenst, de barrières die hierbij bestaan in de toekomst te
slechten.Het overgrote deel van de diagnostiek en behandeling die in ziekenhuizen
geboden wordt kan gekarakteriseerd worden als reguliere zorg. Dat betreft
min of meer uitontwikkelde zorg waarvoor een relatief grote patiëntenpopulatie
bestaat en die elke specialist voor zijn/haar vakgebied in principe kan bieden.
Binnen de reguliere zorg is een onderscheid te maken tussen echte basiszorg,
die in elk ziekenhuis geboden wordt, en zorg die complexer is en/of een groter
verzorgingsgebied bestrijkt, gezien de omvang van de specifieke patiëntenpopulatie.Naast reguliere zorg wordt topklinische zorg onderscheiden: hooggespecialiseerde,
veelal dure zorg met een beperkte patiëntenpopulatie en daarmee een bovenregionaal
verzorgingsbereik. Topklinische zorg wordt vanuit kwaliteits- én doelmatigheidsoogpunt
in een beperkt aantal ziekenhuizen aangeboden. Het aantal ziekenhuizen varieert
per functie of specialisme en hangt samen met de omvang van de patiëntenpopulatie
en de gewenste geografische spreiding. Naast de acht academische ziekenhuizen
zijn er circa twintig algemene ziekenhuizen die topklinische zorg bieden.
De NVZ zal in aanvulling hierop in 2001 een visie ontwikkelen op de «curatieve
zorg in 2010», waarbij zowel gekeken zal worden naar kwalitatieve, organisatorische
als financiële aspecten. Hiervan maakt het vraagstuk van de mate van
(de)concentratie deel uit.3.2 Types zorgvraag en de gevolgen voor het GMSBAchter de term «medisch specialistische zorg» gaat een grote
diversiteit aan types zorgvragen schuil. Het kan een eenvoudige ingreep betreffen,
maar ook complexe interventiezorg. Er kan onderscheid gemaakt worden naar acute, urgente en electieve zorg. Daarnaast is ook het onderscheid
tussen éénmalige, kortdurende zorg en chronische zorg van belang
voor de functie-uitoefening binnen het GMSB.De complexe interventiezorg vraagt meer aan afstemming en logistiek van
de organisatie dan de eenvoudige ingrepen.Acute zorg betreft spoedeisende hulp waarbij onderzoek en behandeling
geen uitstel dulden. Deze wordt gegeven wanneer sprake is van een levensbedreigende
situatie of van een situatie waarbij uitstel ernstige gevolgen heeft voor
de gezondheid. Om acute zorg te kunnen bieden moeten ziekenhuizen 24 uur per
dag en zeven dagen per week «in de lucht» zijn en is een goede
geografische spreiding en toegankelijkheid van belang.Voor urgente zorg is behandeling niet acuut, maar wel op korte termijn
noodzakelijk. Medische noodzaak is hier leidend voor de inplanning van de
behandeling. Voor de electieve zorg tenslotte geldt dat zij planbaar is, en
dat de inplanning in samenspraak tussen de specialist en de patiënt tot
stand kan komen.Het onderscheid tussen éénmalige, kortdurende zorg en chronische
zorg heeft niet zozeer gevolgen voor de planning alswel voor de entourage
voor en bejegening van de patiënt. Ziekenhuizen zijn steeds meer technische
complexen geworden. Vooral voor patiënten die veelvuldig en langduriger
in ziekenhuizen verblijven is een humane benadering in zo'n omgeving van groot
belang. Mogelijkheden voor lotgenotencontact, programma's voor pijnbestrijding
en zorgvuldige stervensbegeleiding zijn voorbeelden van zo'n benadering. Tegelijkertijd
is het specifiek met betrekking tot de chronische patiënten voor het
ziekenhuis van groot nut, een systematisch beroep te doen op inbreng van hun
ervaringsdeskundigheid.3.3 Concentratie en deconcentratieZiekenhuizen zijn duur, en patiënten verblijven er in de regel niet
voor hun plezier. Het algemene uitgangspunt is dan ook dat opname in het ziekenhuis
alleen plaats vindt als het niet anders kan. Dat wil zeggen als er medisch
specialistische zorg nodig is die niet poliklinisch of in dagbehandeling aangeboden
kan worden. De medisch specialist is primair de aangewezen persoon om hierover
te beslissen. Een actieve betrokkenheid van de patiënt en zijn/haar omgeving
is echter waar mogelijk gewenst. Zo zijn veel reguliere ingrepen in principe
poliklinisch of in dagbehandeling uit te voeren, mits de patiënt voorzien
is van een goed geïnformeerde begeleider uit eigen kring.Het segment van de reguliere, niet-klinische zorg vormt een steeds groter
deel van het aanbod aan ziekenhuiszorg. Daarnaast krijgen de klinieken een
steeds kostbaarder, gespecialiseerde infrastructuur, waar veel complexe interventiezorg
plaatsvindt (zoals bijvoorbeeld intensive care, spoedeisende hulp/traumatologie
en klinische geriatrie). Het beeld voor de toekomst dat hieruit voortvloeit
bestaat uit een ontwikkeling in de richting van twee typen ziekenhuizen; «centrale
ziekenhuizen» en «decentrale ziekenhuizen». In het decentrale
ziekenhuis gaat het in eerste instantie om een patiëntgerichte, klantvriendelijke
en goed bereikbare service en een snelle diagnostiek en behandeling van «gewone»
klachten. Voor 90% van alle klachten waarvoor de huisarts verwijst, moet de
patiënt hier terechtkunnen. Het centrale ziekenhuis biedt daarnaast vooral
de kostbare, bijzondere en intensieve zorg en de daarbij behorende technische
hoogstandjes.Ook het decentrale ziekenhuis – al dan niet gefuseerd maar in ieder
geval wel in een nauw afstemmings- of samenwerkingsverband met een centraal
ziekenhuis – heeft te maken met snelle veranderingen die van invloed
zijn op de opzet van het ziekenhuis. Met de moderne informatie- en communicatiemiddelen
en de sterk toegenomen mogelijkheden om zorg in dagverpleging
of poliklinisch te verlenen, verschuift het accent van kliniek naar polikliniek,
van intensieve verpleging naar extensieve verpleging en verzorging en naar
een goede aansluiting met de eerste lijnszorg (versterking van de as medisch
specialist – huisarts), thuiszorg en verpleeghuiszorg.Het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen geeft in dit verband momenteel
uitwerking aan een uitvoeringstoets waarin het zal aangeven hoe op verantwoorde
wijze dit moderniseringsproces van de ziekenhuizen kan worden gefaciliteerd
met fysieke en virtuele infrastructuur. De toets zal dit najaar gereed zijn.Om de voordelen – snellere behandeling en doorstroming van patiënten,
veel behandeling en verzorging dichter bij huis of zelfs thuis en een aanbod
dat nauw aansluit bij de vraag – ten volle te kunnen realiseren zal
vanuit de ziekenhuizen de bereidheid moeten bestaan om niet alleen binnen
de eigen muren te investeren, maar tevens buiten de muren. Dit laatste kan
bijvoorbeeld in projecten ten behoeve van transmurale zorg, in zorgnetwerken,
in transferpunten en in verdere uitbouw van carevoorzieningen. Bij de poliklinische
zorgverlening loont het de moeite, meer energie te steken in – letterlijk –
het zorgaspect. Vooral voor de chronische patiënten
zijn medische checks, informatievoorziening en dergelijke, bijvoorbeeld te
realiseren via verpleegkundige spreekuren zinvol.Enerzijds zullen meer professionals vanuit het ziekenhuis elders ingezet
kunnen worden. Dat zou tevens kunnen betekenen dat eenvoudige (curatieve)
ingrepen en zorg plaats kunnen vinden in gebouwen van andere zorgaanbieders
waarmee in het zorgnetwerk wordt samengewerkt. Anderzijds zullen binnen de
muren van het ziekenhuis faciliteiten moeten worden aangeboden ten behoeve
van de 1e lijnszorg.3.4 Inbedding van de ziekenhuiszorg in de regioVoor een zo doelmatig mogelijke benutting van ziekenhuisvoorzieningen
is het gewenst dat ook de zorg tot aan de voordeur van het ziekenhuis beschikbaar
en goed georganiseerd is, evenals de zorg achter de achterdeur.Patiënten met (nieuwe) gezondheidsklachten of -vragen melden zich
in principe eerst bij de huisarts. Voor patiënten is dat vanzelfsprekend
als deze kundig, snel bereikbaar en beschikbaar is. Voor het overgrote deel
van de klachten en vragen is diagnose, behandeling en het voorschrijven van
medicatie door de huisarts afdoende. Ten behoeve van de bereikbaarheid en
beschikbaarheid is versterking van de organisatie binnen de 1e lijn nodig.Afspraken tussen ziekenhuizen en huisartsen kunnen bijdragen aan een sterke
1e lijn. Afspraken in de regio over informatievoorziening omtrent de beschikbare
capaciteit voor opname van patiënten zijn daarvan een voorbeeld. Wanneer
deze informatie op een centraal punt verkregen kan worden, scheelt dat de
huisarts veel zoekwerk en frustratie, waardoor tijd vrij komt voor patiëntenzorg.
Ziekenhuizen kunnen verder diverse faciliteiten beschikbaar stellen ten behoeve
van diagnostiek door huisartsen. Dit kan variëren van laboratoriumfaciliteiten
tot observatiefaciliteiten tot ICT-ondersteuning van het huisartsensysteem.
De laatste vergroten de mogelijkheden van «voorselectie» van patiënten:
is medisch specialistische zorg nodig of blijkt het mee te vallen?Met het oog op de bereikbaarheid en beschikbaarheid van huisartsenzorg
vraagt de spoedeisende hulp buiten kantooruren speciale aandacht. Het fenomeen
van de huisartsenpost in het ziekenhuis (en ook daarbuiten) is flink in opkomst.
Dergelijke posten vergroten voor patiënten de avond- en weekend vindbaarheid
van huisartsen, met name in de stad. Tegelijkertijd kunnen de dienstdoende
huisartsen op dergelijke posten voorkomen dat patiënten de (figuurlijke)
voordeur van het ziekenhuis doorgaan, terwijl hun klacht met generalistische
zorg behandeld kan worden. Zodra na behandeling in het ziekenhuis geen sprake meer is van een medische
indicatie dient de verdere zorg, voor zover deze nodig is, uitbesteed of overgedragen
te worden aan zorgverleners buiten de ziekenhuisorganisatie (de achterdeur).
Het is mede de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis dat voor patiënten
die dat nodig hebben de vervolgzorg goed geregeld is.Naast de huisartsen zijn hierbij vooral de verpleeghuizen en thuiszorg
van belang.Bij de overdracht van cure naar care voorzieningen komen regelmatig capaciteitsproblemen
in de care naar voren. Soms probeert men in de regio aan oplossing daarvan
bij te dragen door tussenvoorzieningen of herstelafdelingen te creëren.
Hierbij moet expliciet duidelijk zijn onder wiens verantwoordelijkheid deze
vallen. Het criterium daarbij is of nog sprake is van een medische indicatie
of niet.In de praktijk ligt een deel van de patiënten die niet langer een
medische indicatie hebben toch nog op ziekenhuisbedden. Vanwege de onwenselijkheid
van deze situatie worden dit verkeerde bedden genoemd. Naast goede afspraken
tussen ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg blijven capaciteitsvraagstukken
in de verpleeghuis- en thuiszorg in de komende tijd de aandacht vragen.3.5 Relaties met academische ziekenhuizenMet de nota Positionering Academische Ziekenhuizen is in 1998 het beleid
op hoofdlijnen voor de academische sector aan de Tweede Kamer kenbaar gemaakt.Hoewel de kerntaken van algemene en academische ziekenhuizen verschillend
zijn, zijn er op tal van punten raakvlakken. Deels is dat omdat ze dezelfde
activiteiten uitoefenen. Zo moet ook in academische ziekenhuizen een gepaste
hoeveelheid reguliere zorg geleverd worden in verband met de werkplaatsfunctie
voor artsen in opleiding. Wanneer vanuit doelmatigheidsoverwegingen verschuivingen
van een teveel daarvan van academische naar de algemene ziekenhuizen aan de
orde zijn, is daarover overleg in de regio tussen het academische ziekenhuis,
de algemene ziekenhuizen en de betrokken verzekeraar(s) gewenst, onder meer
over de budgettaire gevolgen voor de ziekenhuizen.Van oudsher zijn de acht academische ziekenhuizen belangrijke aanbieders
van topklinische zorg. Topklinische functies die in belangrijke mate uitontwikkeld
zijn maar nog wel onder de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) vallen,
kunnen, wanneer de patiëntenstroom een bredere geografische spreiding
rechtvaardigt ook in een twintigtal algemene ziekenhuizen aangeboden worden.
In beide gevallen is in het kader van de WBMV toestemming van de overheid
nodig. Onderlinge samenwerking tussen academische en algemene ziekenhuizen
is voor de optimale uitoefening van dit segment van de zorg van groot belang.
Die samenwerking moet in de komende tijd verder van de grond komen. Om samenhang
in de besluitvorming over de functies die vallen onder de WBMV te ondersteunen
is in de Zorgnota 2001 één gezamenlijk financieel WBMV-kader
voor algemene en academische ziekenhuizen opgenomen. Overige uitontwikkelde
zorg kan zoveel mogelijk in algemene ziekenhuizen plaats vinden.Topreferente zorg hoort naar haar aard thuis bij de academische ziekenhuizen.
Het is zeer specialistische patiëntenzorg, die gepaard gaat met bijzondere
diagnostiek en behandeling waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is («last
resort»). De verwevenheid met het onderzoekskarakter van de academische
ziekenhuizen en die van de medische faculteiten is groot. Vanwege deze verwevenheid
en het supergespecialiseerde karakter is deze zorg bij de academische ziekenhuizen
geconcentreerd. Wanneer een specifieke zorgsoort die tot topreferente zorg gerekend kan
worden in een algemeen ziekenhuis tot bloei komt, door bijzondere interesse
en deskundigheid ter plekke, is nauwe samenwerking met partners in een academisch
ziekenhuis onontbeerlijk.Een vitale functie van de academische ziekenhuizen – alsmede enkele
hooggespecialiseerde categorale ziekenhuizen – betreft het uitvoeren
van klinisch wetenschappelijk onderzoek, variërend van grote, longitudinale
onderzoeken tot kleine, kortdurende clinical trials. In deze onderzoeken en
trials worden algemene ziekenhuizen regelmatig betrokken, waardoor vruchtbare
dwarsverbanden ontstaan. De leden van de Stichting Samenwerkende Topklinische
opleidingsZiekenhuizen (STZ) zijn voor dergelijke verbanden bij uitstek geschikt,
gezien hun patiëntenpopulatie – die afwijkt van de academische
ziekenhuizen – en educatieve inslag.Een laatste belangrijk raakvlak betreft de opleiding van medische beroepsbeoefenaren.
Academische ziekenhuizen zijn traditioneel opleidingsinstituten. De andere
ziekenhuizen nemen echter, inmiddels al enkele decennia, eveneens een omvangrijk
deel van de opleiding van basisartsen en medisch specialisten voor hun rekening.
De STZ-ziekenhuizen hebben daarin een flink aandeel. Het ruime, representatieve
pakket aan aandoeningen en de werkomgeving van het algemeen ziekenhuis bieden
een prima opleidingsomgeving. Een zekere concentratie is daarbij noodzakelijk
omdat ziekenhuizen over een opleidingscultuur dienen te beschikken, waarvoor
minimaal een aantal opleidingen nodig is.Binnen de opleidingsziekenhuizen moet aandacht geschonken worden aan het
opdoen van klinische ervaring middels klinisch gericht onderwijs en cursorisch
onderwijs. Daartoe worden affiliatiecontracten met de faculteiten afgesloten.Hun belangrijke functie met betrekking tot de medisch-specialistische
opleidingen vervullen de algemene ziekenhuizen binnen de regulering van het
Centraal College Medisch Specialisten (CCMS) en de Medisch Specialisten Registratie
Commissie (MSRC), publiekrechtelijke organen in het kader van de wet BIG,
ondergebracht bij de KNMG. Het CCMS stelt daarbij de hoofdlijnen van het opleidingsprogramma
vast, terwijl de MSRC opleiders en opleidingen visiteert en erkent, en medisch
specialisten in het register inschrijft. Bij het voorbereiden van de inhoudelijke
kaders van de opleiding, en bij de uitvoering van visitatieprogramma's voor
opleidingspraktijken zijn de wetenschappelijke verenigingen nadrukkelijk betrokken.
De realisatie van de opleidingen vindt veelal plaats binnen zogenaamde opleidingscircuits
waarin academische en algemene ziekenhuizen met elkaar samenwerken.Momenteel vindt er, met name in KNMG-verband, bezinning plaats op de huidige
opleidingsstructuur. Visieontwikkeling is nodig met betrekking tot de duur
van de opleiding (basisopleiding en vervolgopleiding), de structuur van de
opleiding (differentiatie), de typen artsen en hun kwalificaties en competenties
en de relatie met andere beroepsbeoefenaren (taakdelegatie, substitutie, zorgclusters).In dit kader is het streven, dat de KNMG begin 2001 start met een project
gericht op een toekomstverkenning van het medisch onderwijscontinuüm.
Ook het Hoger Gezondheidszorgonderwijs (HGZO) wordt hierbij betrokken.3.6 Concretisering– Bij verschuiving van reguliere zorg van academische naar algemene
ziekenhuizen vindt over de budgetgevolgen voor de ziekenhuizen overleg tussen
betrokken partijen in de regio plaats.– NVZ, VAZ, Orde, ZN en VWS overleggen jaarlijks aan de hand van
het afzonderlijke macrokader in de Zorgnota voor functies die onder de WBMV vallen over de mate van (de-) concentratie van de WBMV-zorg,
de prioriteiten en de daarbij benodigde financiële middelen.– De NVZ zal in 2000 besprekingen voeren met WZF/NVVZ en de LVT
over reservering van een deel van de capaciteit in verpleeghuizen en thuiszorg
voor de benodigde care na ziekenhuisopname, om zo de verkeerde bedproblematiek
te verminderen.– De financiering van de vervolgopleidingen voor medisch specialisten
(inclusief opleidingsfonds) vindt plaats volgens het voorstel van NVZ en Orde.– Visieontwikkeling in KNMG-verband met betrekking tot de opleidingen
voor medisch specialisten wordt voortvarend ter hand genomen.HOOFDSTUK 4 BEKOSTIGINGSSYSTEMATIEK MEDISCH SPECIALISTISCHE
ZORG4.1 PlaatsbepalingIn de vorige hoofdstukken is de bestuurlijke lijn omtrent de sturing en
inrichting van de algemene ziekenhuizen geschetst. Kernpunten zijn daarbij:– de verschuiving naar een decentrale sturing, waarbij ziekenhuizen
en verzekeraars meer bevoegdheden en verantwoordelijkheden krijgen;– de ontwikkeling van ziekenhuizen naar geïntegreerde medisch
specialistische bedrijven (GMSB), die nadrukkelijk een onderdeel van de zorgketen
in de regio zijn.Deze kernpunten vragen om de ontwikkeling van een bekostigingssystematiek
die daarop aansluit. Een systematiek die inzichtelijk is, doelmatigheid stimuleert
en die bewegingsvrijheid van partijen in de regio en de gewenste modernisering
van de ziekenhuisorganisatie ondersteunt. Deze systematiek moet daarnaast
naadloos aansluiten bij de verder vorm te geven verzekeraarbudgettering, waarbij
verzekeraars steeds meer risicodragend worden.4.2 Analyse bestaand systeemHet huidige functiegerichte budgetteringssysteem (FB-systeem) voor ziekenhuizen
en het verrichtingensysteem voor medisch specialisten blijken niet langer
te voldoen. Het voornaamste bezwaar van het FB-systeem is dat de gehanteerde
parameters (ligdagen, opnames etc.) weinig rekening houden met de dynamiek
in de ziekenhuiszorg, zodat vernieuwingen niet worden ondersteund.Het FB-model leunt bijvoorbeeld nog zwaar op de klinische zorg, terwijl
de poliklinische zorg in de afgelopen jaren een onstuimige ontwikkeling heeft
doorgemaakt. Het FB-model beloont deze beleidsmatig gewenste ontwikkeling
niet. Verder is het weinig transparant en laat onvoldoende ruimte voor onderhandelingen
tussen verzekeraars en aanbieders van zorg over prijs en kwaliteit. Ten slotte
leidt het tot fusies binnen de ziekenhuissector. Fusies ingegeven door budgettaire
prikkels zijn niet wenselijk. Het CTG laat momenteel een kostenonderzoek uitvoeren
dat meer inzicht op dit punt zal opleveren.Het verrichtingensysteem voor de vrijgevestigde medisch specialisten is
sterk productiegericht en kent tarieven die alleen historisch zijn te verklaren.
In de loop der tijd zijn hierdoor grote verschillen in honorering tussen medisch
specialisten ontstaan. Dit systeem werkt verder niet gelijkgericht met het
FB-systeem voor de ziekenhuizen.Een herijking van de bestaande systemen biedt onvoldoende soelaas, omdat
ze intrinsieke dynamiek ontberen én niet gelijkgericht zijn voor ziekenhuis
en medisch specialist. 4.3 Aanpak richting nieuw systeemDe ontwikkeling van Diagnose Behandeling Combinaties biedt een goede basis
om tot een bekostigingsstructuur van het Geïntegreerd Medisch Specialistisch
Bedrijf te komen. Het gaat hier om een typering op het niveau van productgroepen,
ten behoeve van de bekostiging gekoppeld aan de integrale kostprijzen. Een
systematiek op basis van DBC's voldoet aan de volgende eisen:– een samenhangend systeem voor de beloning van ziekenhuizen en
medisch specialisten;– een goede aansluiting tussen bekostigingsstructuur en werkelijke
kostenstructuur/werklast;– een rechtvaardiger verdeling van middelen;– «herkenbare» zorgproducten en daaraan verbonden een
grotere transparantie van de zorgprocessen, en een betere basis voor de interne
informatievoorziening én om extern verantwoording af te leggen;– een betere aansluiting bij de in Europees verband vigerende systemen.De aanpak voor de modernisering van de bekostiging is gestoeld op het
model uit het rapport «Het ziekenhuis, a human enterprise». In
dit model wordt een onderscheid gemaakt tussen vaste, semivaste en variabele
kosten. De vaste kosten betreffen kapitaallasten, opleidingen en topklinische
functies. De semivaste hangen samen met patiëntenstromen, en de variabele
met productie. Vooralsnog is het uitgangspunt dat in de eindsituatie slechts
voor het vaste deel van de ziekenhuiskosten een budget zal blijven bestaan.
Dan wordt het overige gedeelte van de inkomsten van het ziekenhuis bepaald
door onderhandelingen tussen ziekenhuizen en verzekeraars over het volume
en de prijs van DBC's.Vanaf 1 januari 2003 worden de productieafspraken tussen verzekeraar
en ziekenhuis bepaald aan de hand van DBC's. Het is van belang dat stevig
doorgewerkt wordt aan ontwikkeling van het beïnvloedingsinstrumentarium
en de budgetteringsystematiek van de verzekeraars.Vooralsnog blijft – in samenhang met de totstandkoming van DBC's –
een deel van het ziekenhuisbudget als semivast aangemerkt. Het behoort daarmee
nog niet tot het domein van onderhandelingen met de verzekeraars. Per 2003
worden de semivaste kosten van het budget een onderdeel van de DBC-prijzen.Voor de nieuwe systematiek is de voortgang van het lopende project producttypering
cruciaal (inmiddels omgedoopt tot het project DBC2003). Daarin worden de DBC's
uitgewerkt. De voorbereidende definiëringen en registraties gebeuren
stapsgewijs, waarbij gestart is met enkele specialismen. In 1999 hebben de
urologen de spits afgebeten. Zij zijn gestart met de DBC-registratie. In de
komende tijd zullen successievelijk alle andere specialismen volgen. Nog dit
jaar moeten alle DBC's worden opgeleverd.Om landelijke implementatie van de DBC's zo goed mogelijk te laten geschieden,
zullen per 1 januari 2001 in 15 tot 20 zogenaamde koploperziekenhuizen pilots
worden gestart met DBC-registratie. In deze ziekenhuizen zal per 1 juli rechte
tellingen opgeleverd moeten worden (de optelsom van alle geregistreerde DBC's
naar soort en naar medisch specialisme), zodat vervolgens zorgprofielen (het
geheel aan activiteitengeregistreerd in het Ziekenhuis Informatie Systeem-
dat binnen een DBC plaatsvindt door medisch specialist en ziekenhuis) kunnen
worden opgesteld.Het project kost zeer veel tijd en inspanning. In overleg tussen VWS en
de betrokken landelijke organisaties is intussen afgesproken wat aan verdieping
en versnelling nodig is om het project uiterlijk op de afgesproken termijn
tot een succesvol resultaat te laten komen. De projectleiding zal worden uitbesteed
aan een extern adviesbureau, dat voor de regiefunctie zal zorgdragen.
Om dit bureau te werven wordt een bestek geschreven, waarin alle benodigde
activiteiten en tijdpaden worden uiteengezet.Bestuurlijke input zal geschieden door een brede stuurgroep, onder voorzitterschap
van prof. dr. Koopmans. Deze wordt in oktober bij de minister geïnstalleerd.
Alle betrokken partijen zullen de taakopdracht van het project DBC2003 daar
formeel bekrachtigen.Het honorarium voor medisch specialisten zal in het nieuwe bekostigingssysteem
herkenbaar deel uit maken van de DBC's. Dit gebeurt op basis van uniforme
uurhonoraria. Ook daartoe zal nog flink wat voorbereidend werk nodig zijn.
Er zal een werklastonderzoek uitgevoerd worden om tot een reële grondslag
voor het uurhonorarium te komen. Daarbij heeft de Orde een regiefunctie, maar
dit wordt ondersteund door het CTG. Ook het ministerie, ZN, de VAZ en de NVZ
worden hierbij betrokken.Het CTG wordt verzocht, op grond van een normatieve benadering, een dergelijk
uurhonorarium vast te stellen. Het op dat moment geldende macrokader voor
de vrijgevestigde medisch specialisten zal daarbij als ijklijn gelden.Omdat te voorzien is dat er flinke discrepanties zullen zijn tussen de
huidige, sterk uiteenlopende, honorering van specialismen en specialisten
en de honorering zoals die als onderdeel van de DBC's zal worden opgenomen,
moet tevens een faciliteit worden ontwikkeld die in een redelijk tempo aanzienlijke
verschillen – in plus én min – kan overbruggen. Dit herallocatietraject
maakt ook onderdeel uit van het DBC2003-project.Zo spoedig mogelijk nadat alle zorg in DBC's omschreven is, zal tot vaststelling
van de nieuwe bekostigingsystematiek overgegaan worden.4.4 Concretisering– De integrale bekostiging van de ziekenhuiszorg (vooralsnog m.u.v.
infrastructuur en opleiding) op basis van DBC's wordt in 2003 ingevoerd. Er
worden dan productieafspraken gemaakt op basis van DBC's, conform de afspraken
tussen VWS, VAZ, NVZ, Orde en ZN;.– Ziekenhuizen leggen dan naar belanghebbenden (zorgverzekeraars,
overheid etc.) op basis van DBC's op transparante wijze verantwoording af
over de besteding van financiële middelen;– Aan de hand van de bevindingen van het CTG zal op korte termijn
bezien worden of de FB-systematiek nog prikkels in zich heeft die fusies stimuleren.
Zo ja, dan is aanpassing gewenst.HOOFDSTUK 5 HUISVESTING5.1 PlaatsbepalingZiekenhuisbouw is een fascinerend fenomeen. Ziekenhuisbouw is kostbaar,
technisch en functioneel ingewikkeld, en legt structuren voor lange tijd vast,
in een sector die voortdurend aan veranderingen onderhevig is. Het betreft
bovendien een sector die een bijzondere, monopoliede getinte markten machtsstructuur
heeft, waarbij de invloed van de verzekeraars op bouwaangelegenheden gering
is.De besturing van deze bouw krijgt dan ook, vanuit de noodzakelijke «borging
van het publiek belang» (zoals de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid
(WRR) dat noemt), veel aandacht, zowel voor wat betreft de wet- en regelgeving
door de landelijke overheid als voor wat betreft de aanpak binnen de betreffende
ziekenhuisorganisaties. De kwestie van de meest passende wet- en regelgeving
heeft in feite de laatste decennia van de vorige eeuw voortdurend op de agenda
gestaan. De juiste balans tussen landelijke normen voor goede en doelmatige bouw en voldoende speelruimte «in het veld» staat daarbij
centraal. Deregulering is noodzakelijk om die speelruimte voldoende groot
te laten zijn.In de komende jaren zijn twee belangrijke ontwikkelingen te voorzien die
direct gevolg hebben voor de huisvesting van ziekenhuizen. In de eerste plaats
zal de vorming van zorgketens sterk doorzetten. De uitwerking daarvan kan
beperkt blijven tot virtuele en organisatorische samenwerking, maar kan ook
tot diep in de infrastructuur doordringen, bijvoorbeeld door de fysieke samenvoeging
van functies tussen 1e en 2e lijn, of tussen cure en care. In de tweede plaats
zal binnen ziekenhuisorganisaties steeds vaker een concentratie van de kapitaalintensieve,
complexe zorg op één locatie gestalte krijgen, met vanuit dezelfde
organisatie een meer decentraal aanbod van vooral de poliklinische zorg en
dagverpleging. Zelfstandige decentrale ziekenhuizen met een in de regio afgestemd
klinisch aanbod blijven natuurlijk ook in zo'n model passen.Het is in het regionale perspectief ook de verantwoordelijkheid van de
ziekenhuizen om demografische, technologische en zorginhoudelijke ontwikkelingen,
in nauwe samenwerking met andere regionale aanbieders en patiënten(organisaties)
vast te leggen in een strategisch beleidsdocument, waarop de infrastructuur
moet aansluiten. De huisvesting van ziekenhuizen is zo een afgeleide van de
ontwikkelingen in zorg, de organisatie daarvan en de wensen van patiënten.Voor de ziekenhuizen is voor een succesvolle bedrijfsvoering van belang
dat ze in staat zijn om een doelmatig huisvestingsbeleid te voeren, waarmee
de genoemde ontwikkelingen vlot gevolgd kunnen worden. Gegeven de ontwikkelingen
in de ziekenhuiszorg en de dynamiek daarin, is het de vraag of de bouw het
meest aangewezen aangrijpingspunt is voor de nog wenselijk geachte overheidssturing.Voor de overheid zijn waarborging van de geografische én de financiële
toegankelijkheid – en daarmee budgettaire beheersbaarheid – van
belang. Een evenwichtige spreiding van voorzieningen, sober en doelmatig bouwen
en uitbreiding van functies vormen aangrijpingspunten voor overheidssturing.Op dit moment betreft het overgrote deel van de huisvestingsinvesteringen
in de ziekenhuissector instandhoudinginvesteringen (nominale bouw). Voor dergelijke
investeringen kan de verantwoordelijkheid verder overgedragen worden aan de
instellingsbesturen. Ook zogenaamde bestemmingswijzigingen van beddenafdelingen
zullen onder de reikwijdte van het begrip instandhouding gebracht worden.De overheid werkt via de aanpassing van de regelgeving aan incentives
waarmee ziekenhuizen bewogen worden tot een doelmatige en integraal afgewogen
besluitvorming rond instandhouding, vervanging, tijdelijke huisvesting, huur
en uitbesteding. Ook zal een incentive gezocht worden om op meerdere locaties
te kunnen blijven functioneren.Ziekenhuizen krijgen op den duur de beschikking over een normatief kader
voor de nominale bouw. Zij maken hun voornemens tot besteding daarvan inzichtelijk
aan de hand van een Lange Termijn Huisvestingsplan (LTHP) en leggen over de
besteding van deze middelen op transparante wijze verantwoording af.Bouwprojecten die leiden tot uitbreiding van het aantal bedden of tot
nieuwe functies (volume bouw) worden hiervan uitgezonderd. Zij zullen onder
de directe sturingsinvloed van de overheid blijven vallen. 5.2 Uitwerking5.2.1 IngrediëntenIn de afgelopen periode zijn, met de introductie van de zogenaamde uitgebreide
melding, al aanzetten gegeven voor de stroomlijning en deregulering van het
bestaande systeem van aanbod regulering ex WZV.Het is wenselijk dat verdere stappen gezet worden, een stap waarmee het
aangrijpingspunt van overheidssturing op infrastructuur verschuift van een
verbodsbepaling op ziekenhuisbouw naar een toetsing die zoveel mogelijk gebaseerd
is op prestatie-eisen en toetsing achteraf. Bij dergelijke eisen wordt gedacht
aan bijvoorbeeld het functieprofiel, samenwerkingsverbanden in de regio en
locatiekeuze.Om een dergelijke verschuiving in de praktijk goed te kunnen laten functioneren
is zowel van de zijde van de overheid als van de zijde van de ziekenhuizen
een beter inzicht in het langere termijn perspectief met betrekking tot de
bouw gewenst. Voor ziekenhuizen is het van belang goed zicht te hebben op
de ter beschikking gestelde financiële ruimte ten behoeve van het up
to date huisvesten van hun bestaande functies en activiteiten. De overheid
moet vanuit haar eindverantwoordelijkheid goed zicht houden op de wijze waarop
ziekenhuizen hun langere termijn beleid vertalen naar huisvesting.De goede aanzet daartoe kan worden gegeven:– van de zijde van de overheid: door
een lange termijn nominaal kader ziekenhuisbouw (budgettair neutraal) met
een normatieve verdeling over de individuele ziekenhuizen. In een dergelijke
opzet kan de bouwprioritering komen te vervallen. In plaats daarvan wordt
in de WEZ in het kader van de toelating (onder de WEZ: de exploitatietoestemming)
een nieuw instrument ontwikkeld gericht op verantwoording door en periodieke
toetsing/visitatie van ziekenhuizen.– van de zijde van de ziekenhuissector:
door een inzichtelijk, toetsbaar Lange Termijn Huisvestingsplan. Het LTHP
biedt de overheid – en andere betrokkenen – inzicht in de wijze
waarop het zorgbeleid wordt vertaald naar het huisvestingsbeleid en de wijze
waarop aan de prestatie-eisen wordt voldaan. Verder leggen de ziekenhuizen
verantwoording af over realisatie via jaarverslag en jaarrekening.Een normatieve bekostiging van de huisvesting van ziekenhuizen biedt –
als gesloten systeem – adequaat gerichte prikkels. Het buigt ongewenst
strategisch gedrag rond het maximeren (kosten en oppervlakte) van bouwprojecten
en het prematuur indienen daarvan om naar een zuinig en afgewogen beleid van
de kant van de ziekenhuizen. De ervaringen met de huidige meldingsregeling
zijn op dit punt overwegend positief. Het meewegen van de financiële
gevolgen van de bouw voor de exploitatie (inclusief «make or buy»)
zal hiermee vanzelfsprekender worden.Het «bouwverkeer» tussen de overheid en de ziekenhuizen zal
gebaseerd worden op de volgende drie pijlers:– Ingaande 1 januari 2002 zal de reikwijdte van de zogenaamde meldingsregeling
in tweeërlei zin worden uitgebreid. Allereerst zal niet 50% maar 65%
van de nieuwbouwwaarde van de gebouwen in de vorm van trekkingsrechten beschikbaar
komen. Bovendien zal ook een bestemmingswijziging van een beddenafdeling onder
de meldingsregeling worden gebracht. De indieningvereisten voor een melding
zullen vereenvoudigd worden.Parallel aan de uitbreiding van de meldingsregeling wordt op basis van
de zogenaamde Project Ingroei Traject (PIT)-operatie (waarbij alle ziekenhuisgebouwen
in Nederland zijn beoordeeld op functionaliteit) gewerkt aan de opzet van
een nominaal kader voor de ziekenhuisbouw. Na de invoering van de WEZ zal, in het kader van de instandhouding en
met de benutting van het beoogde instrumentarium van die wet, de verantwoordelijkheid
van het instellingsbestuur voor de huisvesting worden uitgebreid tot en met
vervangende nieuwbouw.– De opwaardering van het Lange Termijn Huisvestingsplan (LTHP)
tot een verplicht document voor elk ziekenhuis, met een vooral informerend
karakter voor de overheid. Dit is verder uitgewerkt in paragraaf 5.2.2.– De opzet van een systeem van periodieke toetsing van het beleid
van de ziekenhuizen, mede aan de hand van op de huisvestingssituatie toegespitste
visitaties. Dit is verder uitgewerkt in paragraaf 5.2.3.Bij de verdere uitwerking van de WEZ zal nadrukkelijk worden nagegaan
welk deel van de nadere regelgeving die nu nog onder de WZV «hangt»
kan komen te vervallen. Het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen al daarbij
betrokken worden.5.2.2 Karakteristiek LTHPBij de opwaardering van het LTHP is de ontwikkeling van een regionaal
afgestemd strategisch beleidsdocument voor het ziekenhuis een eerste vereiste.
Zo'n document is gebaseerd op het medisch beleidsplan, samenwerkingsafspraken
met andere zorgverleners en afspraken met verzekeraars over de invulling van
de ziekenhuiszorg in de regio.De bouwkundige vertaling van dit alles komt terecht in een Lange Termijn
Huisvestingsplan (LTHP). Bij die vertaling wordt rekening gehouden met de
gefaseerd beschikbaar komende instandhoudingmiddelen. Voor de eerste jaren
van de looptijd beschrijft het LTHP de concrete bouwprojecten (inclusief tijdelijke
en/of semi-permanente bouw en huur). Voor de langere termijn worden, wanneer
concrete beschrijvingen niet mogelijk zijn, vooral richtinggevende uitspraken
vastgelegd.Voor concrete bouwactiviteiten bevat het LTHP ook een visie vanuit het
ziekenhuis op het proces van bouwvoorbereiding (bijvoorbeeld een beschrijving
van de voorgenomen projectorganisatie, de wijze van bouwkostenbewaking en
de wijze waarop verantwoording over het huisvestingsbeleid wordt afgelegd).Het inzicht dat de overheid heeft met betrekking tot de nominale bouwprojecten
van ziekenhuizen zal vooral geput worden uit het LTHP, dat iedere twee jaar
geactualiseerd dient te worden. Het is daarbij voor de overheid van belang
dat ook het oordeel van de betrokken verzekeraars en van het College Bouw
Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) over het LTHP bekend is. Verder moet het LTHP
voldoen aan de volgende vereisten:– investeringen blijven binnen de beschikbare trekkingsrechten;– duidelijke verantwoording achteraf.De NVZ zal een «format» voor het LTHP ontwikkelen.Het CBZ ontwikkelt zich in de geschetste opzet in de richting van een
deskundigheidsbevorderend «instituut voor vakmanschap in de ziekenhuisbouw»,
dat actief meedenkt in het ontwikkelen van nieuwe ziekenhuisconcepten die
eenvoudig aanpasbaar zijn aan de veranderende eisen van zorg- en organisatieontwikkeling.
Vanuit ziekenhuizen kan dan ook in een vroege fase van de planontwikkeling
een «meedenkend» beroep gedaan worden op het CBZ.Het CBZ is, hierop reeds aansluitend, gevraagd een uitvoeringstoets omtrent
de gewenste ziekenhuisspreiding te doen. Het is daarbij gevraagd hoe het moderniseringsproces
van de ziekenhuizen, rekening houdend met een goede bereikbaarheid,
samenwerking en samenhang, kan worden gefaciliteerd met fysieke en virtuele
infrastructuur.5.2.3 Periodieke toetsingDe in dit hoofdstuk beschreven deregulering gaat in hoge mate uit van
het zelfsturend én het zelfreinigend vermogen van de ziekenhuissector.
Het streven is, de overheidsbemoeiing met zo min mogelijk rompslomp voor de
ziekenhuizen gepaard te laten gaan. Vanwege het bijzondere karakter van de
sector wordt een periodieke toetsing echter van belang geacht.Gedacht wordt aan de toetsing van elk ziekenhuis eens in de vijf jaar,
aan de hand van een visitatie en uiteraard mede op basis van informatie uit
het LTHP. Voor de visitatiedelegatie wordt deelname door een ervaringsdeskundige
(zoals een oud-ziekenhuisdirecteur) en door de inspectie van de volksgezondheid
voorgestaan. Deze periodieke toetsing zal worden verankerd in de exploitatietoestemming
ex WEZ die bovendien niet voor onbepaalde tijd maar voor een periode van vijf
jaar wordt afgegeven. Wanneer bij visitaties twijfels omtrent de (uitvoering
van) huisvestingsplannen rijzen, komen het opschorten van de trekkingsrechten
bij het CTG en het afgeven van een exploitatietoestemming voor minder dan
vijf jaar aan de orde. Deze sancties en de daarbij te hanteren criteria zullen
in het kader van de WEZ worden vastgelegd. Een van de criteria zal zijn de
koppeling aan de sectorale zorgsvisie van de Minister.5.3 Concretisering– Geleidelijke uitbouw van de meldingsregeling tot een genormeerd
bekostigingssysteem voor nominale ziekenhuisbouw. De volgende stap (tot 65%)
wordt op 1 januari 2002 gezet. Na invoering van de WEZ zal de stap tot het
niveau van vervangende nieuwbouw worden gezet;– Opzet van een nominaal kader ziekenhuisbouw en afschaffing van
de bouwprioritering t.b.v. nominale ziekenhuisbouw;– Uitbouw van het Lange Termijn Huisvestings Plan (LTHP) als informatief,
transparant en toetsbaar document. De NVZ neemt het voortouw bij de ontwikkeling
van een format voor het LTHP. Doorlichting van de «lagere» regelgeving;– Ontwikkeling van een incentive om het blijven functioneren op
meerdere locaties te faciliteren;– Omvorming van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen in de richting
van een «instituut voor vakmanschap in de ziekenhuisbouw»;– Periodieke toetsing middels een visitatie alsmede de eventueel
daaraan te verbinden sancties, vastleggen in de exploitatietoestemming ex
WEZ.HOOFDSTUK 6 INFORMATIE- EN COMMUNICATIETECHNOLOGIE (ICT)6.1 PlaatsbepalingDe gezondheidszorg is een kennisintensieve dienstverlenende bedrijfstak,
waarin zeer veel gegevens over patiënten worden vastgelegd. Dit geldt
zeker ook voor de medisch specialistische gezondheidszorg binnen het ziekenhuis
als geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf. Voor wat betreft de
aard van de dienstverlening aan de patiënt en de noodzaak voor de ziekenhuizen
en de daarin werkzame beroepsbeoefenaren tot het afleggen van verantwoording
aan de samenleving, zijn enkele trends van bijzonder belang.– Bij de patiënt is steeds vaker
sprake van multipele en complexe pathologie, waardoor steeds
meer hulpverleners bij een en dezelfde patiënt betrokken zijn. De patiënt
(en zijn omgeving) wordt voorts mondiger én deskundiger. Hij vraagt
op zijn situatie toegesneden zorg die met flexibiliteit gegeven wordt op tijden
en plaatsen die hem het best passen. Dit vraagt veel afstemming tussen verschillende
specialisten, verpleegkundigen en ondersteunende diensten. Met de kanteling
van ziekenhuisorganisaties en initiatieven voor business process redesign
wordt hierop ingespeeld.– Doordat beroepsbeoefenaren in en rond het ziekenhuisenerzijds meer te maken krijgen met zorg die multidisciplinair van
aard is en anderzijds kortere werkweken en vaker deeltijdwerk wensen, neemt
het aantal overdrachtsmomenten sterk toe. Daarmee groeit ook het risico van
informatieverlies, dat van mondelinge informatieoverdracht bekend is. Aan
de registratie, logistiek en administratie om de zorgverlening heen worden
dan ook hoge eisen gesteld. Dit moet zo soepel en efficiënt mogelijk
gebeuren, onder het motto: wel de zorg, niet de sores. Voor de zorg zelf immers
hebben beroepsbeoefenaren gekozen en zijn ze opgeleid. Vanuit het perspectief
van de patiënt geldt in feite hetzelfde. Patiënten willen zorg ontvangen
en zich zo min mogelijk te hoeven te bekommeren om al het geregel en geregistreerd
daaromheen.– De zorgverlening over instellingsgrenzen heen wordt steeds omvangrijker. Ketenzorg houdt in dat de dienstverlening
van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf een onderdeel vormt
van een transmuraal continuüm. De patiënt staat daarbij centraal
en niet de organisatorische vorm waarin de zorg verstrekt wordt. Ketenvorming
is alleen mogelijk door directe adequate informatievoorziening over de grenzen
van zorgverlenende organisaties heen. Het is dan ondenkbaar dat bijv. een
ontslagbrief een week na het feitelijk ontslag bij de huisarts terechtkomt.– De webtechnologie zal van grote invloed
zijn op de relaties tussen zorgaanbieders en patiënten. Door het raadplegen
van al dan niet gecertificeerde informatie op het internet weet de patiënt
vaak veel meer over zijn ziektebeeld dan vroeger het geval was. Hij kan een
webdokter raadplegen en zelfs geneesmiddelen bestellen. Via het NVZ wachtlijstsysteem
kan hij zelf kiezen waar hij het snelst aan de beurt is. Sommige ziekenhuizen
geven op hun site nu al informatie over de kwaliteit van hun zorgaanbod. Praktisch
gebruik van het internet zal in hoog tempo gemeengoed worden. Afspraken kunnen
via internet worden gemaakt en bevestigd. Een anamnese kan via internet (deels)
afgenomen worden zodat een polikliniekbezoek effectief kan worden voorbereid.
Artsen kunnen e-mail spreekuren organiseren en via het net over uitslagen
met de patiënt communiceren.– Gezien het maatschappelijk belang van de zorg en de omvangrijke
investeringen erin, is het logisch dat de ziekenhuizen zorgen voor verantwoording en transparantie bij de besteding van
die middelen. Een goede en continue registratie van alle gegevens die in het
primaire proces worden gegenereerd rond anamnese, onderzoek, diagnose, behandeling
en daaraan verbonden kosten, gekoppeld aan een registratie van de uitkomst
van de behandeling en eventuele complicaties is noodzakelijk om deze transparantie
te bieden, om intern en extern verantwoording af te leggen en om tot kwaliteitsverbetering
te komen. Ook hiervoor zijn een soepele en efficiënte invoer, aggregatie
en beheer van gegevens noodzakelijk.Het realiseren van moderne ICT-toepassingen binnen het ziekenhuis is dringend
nodig, opdat het als instituut van kennis voor de patiënt kan (blijven)
functioneren. Een goed ICT-gebruik zal er mede toe leiden dat het ziekenhuis
verder evolueert van aanbodgericht naar klantgericht. Klantgerichte zorg draait
op klantgerichte mensen, ondersteund door ICT. Wanneer de inspanningen op
dit vlak niet goed en snel van de grond komen, dreigt de situatie dat het
ziekenhuis qua kennis en ICT-gebruik achter gaat lopen op de patiënt.Op verschillende gebieden zal de rol van ICT dus fors (moeten) toenemen.
Op sommige gebieden zijn deze ontwikkelingen te voorzien en kan en moet hierop
planmatig ingespeeld worden. Op andere gebieden hebben voorspellende uitspraken
slechts een zeer beperkt geldigheidsgebied. De vraag is op welke wijze de
verdere evolutie van ICT-gebruik in de zorgsector het meest effectief en beheerst
kan plaats vinden.ICT zal een belangrijke rol spelen bij de verbetering van de afstemming
tussen alle geledingen van de geïntegreerde ziekenhuisorganisatie (het
primaire proces, administratie/beheer, management) en een gestroomlijnd informatieverkeer
tussen de ziekenhuizen en de buitenwereld. De voordelen zijn evident: ICT
maakt het mogelijk dat relevante informatie met betrekking tot een patiënt
snel en op meer plaatsen tegelijk beschikbaar is, onafhankelijk van de locatie
van patiënt en zorgverlener. Bovendien treedt er geen informatieverlies
op bij het transport van gegevens.Voorts zal ICT een belangrijk hulpmiddel zijn bij het afleggen van maatschappelijke
verantwoording en het genereren van beleidsinformatie op alle niveaus. In
de besturingsfilosofie zoals vastgelegd in deze nota, is dat van groeiende
betekenis.De volgende toepassingsgebieden zijn in elk geval van belang:– elektronische dossiervorming;– protocollering, d.w.z. het inbouwen van standaarden, richtlijnen
en protocollen in de vorm van een «decision support systeem»,
evt. zelfs geïncorporeerd in het elektronisch dossier;– gegevensverkeer tussen zorgaanbieders onderling, ook in beeld
en geluid;– structurering en classificering van patiëntgegevens;– ondersteuning van de interne kostprijsberekening en budgettering;– elektronische databanken, zoals landelijke kwaliteitsregistraties;– ondersteuning van het gegevensverkeer tussen patiënt, verzekeraar
en zorgaanbieders.Een totaal aan geïntegreerde ICT-voorzieningen moet uiteindelijk
van ondersteuning van administratieve processen via een inhoudelijk elektronisch
patiëntendossier (EPD) leiden tot beslissingsondersteunende kennis- en
kwaliteitssystemen. Wanneer het EPD en de DBC's volledig ingevoerd zijn, zullen
zij een prima geautomatiseerde basis vormen voor registraties én declaraties.
Dit zal nog flink wat inspanning en tijd van alle betrokkenen vergen.6.2 AnalyseDe ICT-netwerken in de Nederlandse ziekenhuizen zijn al betrekkelijk complex.
Zij zijn echter doorgaans opgezet met het oogmerk om de financieel-economische
bedrijfsvoering van het ziekenhuis te ondersteunen en om in dat kader beheer-
en beleidsinformatie te genereren. De ondersteunende diensten (financiën,
productieregistratie, voorraad/inkoop, ruimtebeheer, voeding, personeelsbeheer)
maar ook laboratoria, afdeling radiologie, apotheek, etc. zijn dan ook vaak
vergaand geïnformatiseerd, meestal ook met een zekere mate van samenhang.Wat echter ontbreekt is een goede ICT-ondersteuning van het primaire proces
(specialist, verpleging). De gemiddelde automatiseringsgraad onder medisch
specialisten bedraagt slechts 5% en ook onder verpleegkundigen
is het ICT-gebruik laag. En dat terwijl een goede basisregistratie op de werkvloer
juist het fundament is voor informatievoorziening op alle niveaus. Ook ontbreekt
doorgaans de koppeling tussen de ondersteunende- en beheerssystemen en de
primaire bedrijfsprocessen. Daardoor is interne kostprijsberekening bijv.
slechts in zeer beperkte mate mogelijk. ICT-verbindingen naar zorgaanbieders
buiten het ziekenhuis staan eveneens doorgaans nog in de kinderschoenen.Voor patiënten is het, gezien de mogelijkheden die ICT in potentie
biedt, steeds minder acceptabel dat gegevens bij de ene hulpverlener wel beschikbaar
zijn en bij de andere niet. Dat men herhaaldelijk hetzelfde verhaal moet doen
bij de gang door het zorgproces, binnen en buiten de muren van het ziekenhuis.
En dat door gebrekkige informatievoorziening zelfs onderzoeken dubbel gedaan
moeten worden.Veel ziekenhuizen proberen wel systematisch de automatisering te sturen,
maar dat is een moeizaam proces. De volgende factoren spelen daarbij een rol:– onvoldoende «marktmacht» in de richting van de ICT-bedrijven.
Hierbij speelt de relatief geringe omvang van de sector een rol, evenals de
versnippering (geen gezamenlijke inkoop en expertise) en het ontbreken van
een pakket van minimumeisen/standaarden. Ziekenhuizen zijn daarbij nog niet
erg interessant voor de aanbiedende bedrijven. Een ziekenhuis wikt en weegt
gemiddeld veel langer dan een willekeurig ander bedrijf over een order van
f 50 000,–.– het ontbreken van een overallvisie op de ICT-ontwikkeling in de
zorgsector als geheel;– ontbrekende deskundigheid in, ervaring met en prioriteit voor
ICT bij bestuurders;– negatieve ervaringen in het verleden: in tijd en geld uitlopende
projecten, onvoldoende flexibiliteit in het systeem om tegemoet te komen aan
veranderingen in de organisatie, tegenvallende prestaties van leveranciers,
software die toch niet doet wat men wilde, etc;– beperkte beschikbaarheid van automatiseringsproducten die de primaire
processen adequaat kunnen ondersteunen. De meeste zorgapplicaties bevinden
zich nog in het ontwikkelingsgebied. Omdat zij dus nog aan het begin van hun
levenscyclus staan worden zij als instabiel beschouwd;– voor communicatie met andere zorgaanbieders ontbreken de benodigde
(beveiligde) netwerken en (ten dele) ook de standaarden.Ziekenhuizen besteden nu ca 1,5–2% van hun budget aan ICT. En dat
is voor instellingen die zo zeer rusten op een fundament van informatieverwerking
heel weinig. Het snel toenemende aantal applicaties en de daarvoor benodigde
capaciteit van computers en netwerken (denk aan digitale beelden) maken duidelijk
dat deze financiële inzet volstrekt onvoldoende is. Een krachtig investeringsbeleid
in deze infrastructuur is noodzakelijk.Specifiek m.b.t. registraties valt het volgende op. Op dit moment worden
in de zorgsector veel gegevens verzameld en meervoudig geregistreerd, zonder
dat steeds duidelijk is hoe betrouwbaar de gegevens zijn of welk doel ze precies
dienen. Het is in dit verband zinnig dat er een beleidskader komt voor afstemming,
financiering en inhoud van registraties, teneinde voluit te kunnen profiteren
van de mogelijkheden die ICT biedt. Daarin wordt ook aangegeven voor welk
type registraties een landelijke insteek nodig is en voor welk type niet.
De NVZ inventariseert momenteel de informatiebehoefte in eigen sector en bij
derden en zet dit af tegen de reeds bestaande informatievoorziening. Medio
2001 resulteert dit in een plan van aanpak. Resumerend komt het nog niet vaak voor dat ICT in de ziekenhuisomgeving
voor strategische doelen als zorginformatie-beheer, kwaliteitsverbetering
en externe verantwoording wordt ingezet. Of in de ziekenhuizen een gestructureerd
gebruik van ICT van de grond komt hangt nu dan ook enigszins van het toeval
af. Van de aanwezigheid van enkele digitaal bevlogen specialisten die de hele
staf meekrijgen, of van een in die richting geïnspireerde raad van bestuur.
Toepassingen blijven daardoor momenteel veelal kleinschalig, zijn zelden naar
buiten gericht en per ziekenhuis sterk verschillend.De koppeling van informatiesystemen en de ontsluiting van transmurale
netwerken leiden tot nieuwe vraagstukken op het gebied van privacy, coördinatie
en aansprakelijkheid. Deze systemen dienen dan dusdanig integer en betrouwbaar
te zijn dat zowel patiënten als zorgverleners zich hierop kunnen verlaten
en beroepen.6.3 De aanpakBij het formuleren van de aanpak spelen twee basale overwegingen een rol:– Informatie die door een zorgverlener over een patiënt is
vastgelegd, kan relevant zijn voor de taakuitoefening van een andere zorgverlener;– toepassing van ICT draagt ertoe bij dat de zorgverlener op het
juiste moment op de juiste plaats over de juiste informatie over de juiste
patiënt beschikt.In dit verband kan ook worden verwezen naar de aanbevelingen uit het RVZ-advies
Informatietechnologie in de zorg (1996):– er dient een open infrastructuur voor elektronische communicatie
in de zorgsector tot stand te worden gebracht;– er dient een elektronisch patiëntendossier (EPD) tot stand
te worden gebracht;– kennis over IT moet worden bevorderd;– de juiste IT-investeringen moeten worden gestimuleerd;– onnodige belemmeringen voor de toepassing van IT moeten worden
opgeheven.Overigens wordt in het RVZ-advies de medeverantwoordelijkheid van de overheid
voor totstandkoming van de noodzakelijke standaardisatie en de benodigde infrastructuur
alsmede voor het wegnemen van belemmerende wet- en regelgeving benadrukt.6.3.1 KadersVoor de bevordering van een gestructureerd ICT-gebruik moet het helder
zijn wát er door welke partijen op welk niveau aangepakt gaat worden.
Op landelijk niveau zal in elk geval gewerkt moeten worden aan de eenheid
van taal, context en structuur.Om de verschillende met ICT samenhangende bestuurlijke vraagstukken in
samenhang te bezien, is vorig jaar het landelijke platform ICT in de zorg
(IPZ) gestart. In dat platform wordt gestreefd naar consensus en bindende
afspraken over zaken als de inrichting en het gebruik van een fysieke infrastructuur
(bijvoorbeeld met de zorgpas), de toegankelijkheid daarvan en autorisatieprocedures.
Daarmee wordt een landelijk beleid ontwikkeld met betrekking tot:– de unieke patiëntenidentificatie via een landelijk persoonsgebonden
nummer (instelling van het nummer, opzet en beheer ervan);– autorisatie van zorgafnemers en zorgaanbieders (ontwikkeling van
gestandaardiseerde autorisatieprocedures voor toegang tot elektronische patiëntengegevens); – standaardisering van de technische infrastructuur (waaronder de
beveiliging);– standaardisering van de infostructuur: het bewerkstelligen van
éénheid in de berichtenuitwisseling, zowel inhoudelijk (functioneel)
als qua verpakking (technisch).Een intentieverklaring van het IPZ voor de aanpak op de bovengenoemde
punten wordt in september van dit jaar verwacht.Het CSZI en het NEN (voorheen NNI) hebben een taak bij formele standaardisatie
met betrekking tot ICT. Dat betreft zowel de technische als de inhoudelijke
standaardisatie. Daarbij wordt uiteraard met internationale en Europese ontwikkelingen
rekening gehouden.Bij het transport van berichten via de ICT-infrastructuur wordt onderscheid
gemaakt tussen zorginhoudelijke, logistieke en administratieve berichten.
Hiervoor werd geconstateerd dat de eerstgenoemde het minst ver ontwikkeld
zijn. Uitgaande van de centrale positie van de patiënt zijn deze echter
van het grootste belang. Op dit punt moet dan ook spoedig vooruitgang geboekt
worden. Hiertoe zijn de activiteiten van VIZI (Virtuele Integratie van Zorg
Informatie) van belang. Met VIZI – een project van Orde, LHV en NVZ –
zijn veelbelovende stappen gezet om via het structureren van de vraagzijde
de marktpositie van de ziekenhuizen ten opzichte van de ICT-leveranciers te
verbeteren. De drie organisaties werken samen aan de oprichting van een stichting
VIZI, waar de verschillende ontwikkelingsactiviteiten op het gebied van standaardisatie
van vooral inhoudelijke informatie-uitwisseling worden ondergebracht. De kerngedachte
achter VIZI is om via een wisselwerking tussen concrete geselecteerde applicaties
en een (steeds te vernieuwen) landelijk referentiemodel een algemeen bruikbaar
kader vast te stellen. Het IPZ wil dit als uitgangspunt voor het elektronisch
patiëntendossier gaan hanteren. Daarbij worden de resultaten van het
ZON-ICZ programma gebruikt.In het project van de Zorgpasgroep zal ervaring kunnen worden opgedaan
met elektronisch declaratieverkeer en met het inrichten van een landelijke
infrastructuur voor elektronische communicatie. Dit betreft een project waarvoor
alle betrokken partijen een aparte stichting hebben opgericht. De realisatie
van een veilige, betrouwbare en neutrale infrastructuur met landelijke dekking
zal daardoor nog speciale aandacht vragen.6.3.2 Inbedding in de fysieke infrastructuurOp dit moment investeren sommige ziekenhuizen fors in ICT, bijvoorbeeld
via trekkingsrechten van de meldingsregeling, of via de eigen exploitatie.
Anderen doen dit veel minder. In geval van omvangrijke renovatieprojecten
of volledige nieuwbouw wordt nadrukkelijk rekening gehouden met ICT-toepassingen.
Dat komt tot uiting in de lay-out van het gebouw, de relatie tussen de inrichting
van het gebouw en de organisatie van het zorgproces en het gebruik van de
vierkante meters.In de komende tijd moeten de investeringen in ICT in ziekenhuizen drastisch
toenemen. Gelijktijdig met het verder uitkristalliseren van de bovengenoemde
kaders zijn invoering op grotere schaal en verspreiding van resultaten dringend
nodig. Op zich bieden grote renovaties en nieuwbouw prima mogelijkheden om
tot een breedte- en diepte-investering te komen. Ook binnen bestaande gebouwen
moet echter, als ze nog geruime tijd meekunnen, zo'n investering mogelijk
zijn. ICT-beleid moet immers een integraal onderdeel worden van élke
bedrijfsvoering.Daar de infrastructuur voor ICT een onlosmakelijk onderdeel van de totale
ziekenhuis-infrastructuur vormt, is er ook sprake van een relatie tussen de
investeringen in bouw en ICT. Inbedding van de financiering van ICT in de
reguliere bouwkaders is dan ook gewenst. De betreffende regelgeving moet
daartoe worden aangepast. Een verkenning ter zake zal op korte termijn worden
uitgevoerd.Een apart punt van aandacht vormen de investeringen die nodig zijn om
een (regionale) infrastructuur van de grond te krijgen. Deze gaan de financieringsmogelijkheden
van de afzonderlijke deelnemers (instellingen, beroepsbeoefenaren, verzekeraars)
veelal te boven. Het voornemen is, in 2000 en 2001 extra middelen beschikbaar
te stellen om aan de realisatie van zo'n regionale structuur een impuls te
geven.Verder moet worden benadrukt dat minstens zo belangrijk als de aanvangsinvesteringen
in ICT de periodieke investeringen en exploitatiemiddelen zijn om het systeem
te onderhouden. Het onderhoud aan en upgraden van de systemen en een goed
geoutilleerde, bereikbare helpdesk vragen om een stevige inzet van professionele
menskracht. Een doelmatige inzet daarvan vereist een flinke schaalgrootte.
Aanpak hiervan op (tenminste) regionaal niveau lijkt met het oog hierop zeker
aan te bevelen.Tenslotte zullen de exploitatiegevolgen van het aanwenden van ICT-onderdeel
uitmaken van de kostprijsberekeningen in het kader van het DBC-systeem.6.3.3 Verantwoording, transparantie en EPDVerbetering van de landelijke registraties en transparantie van de zorgprocessen
kunnen bereikt worden door als basis uit te gaan van een eenmalige vastlegging
van data in elektronische systemen aan de bron, d.w.z. in het primaire proces.
Dit is het uitgangspunt van het elektronisch patiënt dossier (EPD). Deze
gegevens moeten vervolgens veel breder beschikbaar kunnen komen. Daarbij dient
uiteraard via identificatie en autorisatie de privacy van de patiënt
gewaarborgd te zijn.Landelijke kwaliteitsregistraties, die als benchmark kunnen dienen voor
de externe verantwoording van de deelnemende ziekenhuizen, kunnen vervolgens
worden opgebouwd uit de geaggregeerde en geanonimiseerde gegevens uit de EPD's.Het EPD is in feite een virtueel concept: een containerbegrip voor een
hoeveelheid relevant geachte data in diverse bestanden op diverse fysieke
locaties. Men kan zich het EPD dan ook voorstellen als een modulair opgebouwd
geheel. Ook voor de implementatie van dergelijke modules is een landelijk
beleidskader noodzakelijk voor afstemming, financiering en inhoud. De scope
van zo'n kader zal, gezien de samenhang in de zorg, zeker breder moeten zijn
dan alleen de ziekenhuissector. De aanpak voor ontwikkeling van het EPD vormt
één van de actiepunten van de intentieverklaring van het eerder
genoemde landelijke platform.6.4 Concretisering– Uitwerking van landelijke kaders ten behoeve van een afgestemde
inzet van ICT in de zorg in het IPZ. Intentieverklaring met actiepunten is
in september van dit jaar getekend;– Nagaan of huidige wet- en regelgeving belemmeringen oplevert voor
investeringen in ICT-toepassingen, zonodig gevolgd door aanpassingen daarin;
tevens nagaan hoe bestaande arrangementen beter voor ICT-investeringen kunnen
worden benut (voor bestaande gebouwen én nieuwbouw). Inbedding van
ICT-investeringen in bouwkaders;– Mogelijkheden voor een stimuleringsregeling voor investeringen
in een regionale ICT-infrastructuur onderzoeken;– NVZ brengt de huidige en wenselijke (organisatie van de) informatievoorziening
in de ziekenhuissector in beeld, medio 2001 gevolgd door een daarop gebaseerd
plan van aanpak. HOOFDSTUK 7 GENEESMIDDELEN7.1 PlaatsbepalingDe mogelijkheden van medicatie in de gezondheidszorg zijn in de afgelopen
periode enorm toegenomen. Een verdere groei is te voorzien, onder meer vanwege
de nieuwe generaties geneesmiddelen die in aantocht zijn op basis van biotechnologie.
De geneesmiddelenvoorziening is in Nederland van goede kwaliteit. Dat moet
zo blijven.De laatste jaren is ook de kostentoename die samenhangt met geneesmiddelengebruik
groot. Zo groot, dat de financiële toegankelijkheid van de farmaceutische
zorg in het geding dreigt te komen. Om dit te voorkomen zal veel energie gestoken
moeten worden in het beheersbaar maken van deze kostenontwikkeling. Er zal
gewerkt worden aan een uitgebalanceerd en integraal beheersingsinstrumentarium,
dat past binnen de in deze nota weergegeven rol van partijen binnen de gezondheidszorg.Het zinnig, zuinig en zichtbaar voorschrijven is de kurk waarop een kwalitatief
hoogwaardige én betaalbare geneesmiddelenvoorziening in de toekomst
zal moeten drijven. Teneinde integrale afwegingen te maken bij de zorgverlening
zullen de kosten van geneesmiddelen, zowel de klinische als de poliklinische
receptuur, in de DBC's worden meegenomen. Dit geldt evenzeer voor de kosten
van hulpmiddelen die onderdeel zijn van de medische behandeling.7.1.1 KwaliteitIn het najaarsakkoord meerjarenafspraken curatieve somatische zorg (1998)
is overeengekomen dat overheid en veldpartijen gezamenlijk al het mogelijke
zullen doen om de hoogwaardige en toegankelijke geneesmiddelenvoorziening
in Nederland te handhaven. Verdere verbetering van de kwaliteit van zorg is
mogelijk door onder meer afstemming van het farmacotherapeutisch beleid, zowel
binnen de tweede als tussen de eerste en tweede lijn. Evidence based medicine
(EBM) is daarbij het uitgangspunt.Voor medisch specialisten en huisartsen zijn reeds voor diverse aandoeningen
(farmaco)therapeutische standaarden ontwikkeld (consensusafspraken CBO en
NHG-standaarden). Deze standaarden hebben aangetoond dat het mogelijk is om
op landelijk niveau, wetenschappelijk gefundeerde, standaarden te ontwikkelen
die voldoende gezag hebben en voor het veld acceptabel zijn. Om te zorgen
voor een groot draagvlak dienen deze standaarden niet rigide te worden gehanteerd,
maar moet er ruimte zijn voor aanpassing aan de lokale dynamiek. Lokale initiatieven
kunnen, juist vanwege het grote draagvlak ter plekke, een aanzienlijke bijdrage
leveren aan de kwaliteit van zorg. Er bestaan dan ook al diverse lokale (klinische)
formularia en protocollen.De uitbreiding van klinische formularia naar het domein van de polikliniek,
gecombineerd met het opstellen van protocollen, draagt bij aan de verbetering
van de kwaliteit van zorg. Transmuralisatie van eerste- en tweedelijns richtlijnen
vergroot voor de patiënt het continuüm in de zorg en het inzicht
in zijn behandeling. Dit draagt bij aan mogelijkheden voor een actieve rol
van de patiënt op dit gebied. Onderzoek naar het stimuleren van «zuinig
en zinnig slikken» is daarvoor eveneens van belang.7.1.2 KostenOm de toegankelijkheid van de zorg te waarborgen is het noodzakelijk dat
de kostenontwikkeling van de geneesmiddelenvoorziening beheersbaar is. Momenteel
nemen deze kosten jaarlijks aanzienlijk toe. Dat is op zich niet per definitie
een negatieve ontwikkeling. Een deel van de kostenstijging komt immers voort
uit demografische ontwikkelingen, verruiming van therapeutische
mogelijkheden en substitutie van klinische zorg. Een ongeremde groei van de
kosten van geneesmiddelen moet echter ook uit kwaliteitsoogpunt worden tegengegaan.Bovengeschetst probleem van de kostengroei speelt zowel binnen de extramurale
verstrekking van geneesmiddelen, als bij de klinische verstrekking van geneesmiddelen.
De kosten van klinisch verstrekte geneesmiddelen nemen, met name ten gevolge
van de specialités, jaar na jaar toe. Deze worden bekostigd vanuit
het ziekenhuisbudget. De stijgende kosten drukken in toenemende mate op dit
budget.7.1.3 TransparantieInzicht in het voorschrijfgedrag en de kosten is, onafhankelijk van welk
beheersingsinstrument wordt gekozen, een zeer belangrijke voorwaarde om tot
een doelmatige farmaceutische zorg te komen.Per 1 april 2000 zijn administratie- en declaratievoorschriften van kracht
voor onder meer ziekenhuizen en apotheekhoudenden ten aanzien van de farmaceutische
hulp. Op basis hiervan dienen ziekenhuizen de poliklinische receptuur en de
kosten daarvan bij te houden op specialisme niveau. Vooralsnog zullen de apothekers
hun gegevens ter zake aan de ziekenhuizen overleggen. Hiervoor is het wel
noodzakelijk dat per recept het ziekenhuis en het voorschrijvende specialisme
bekend zijn. De informatie is essentieel voor het verder optimaliseren van
het farmacotherapeutisch beleid.Ten aanzien van het klinisch gebruik van geneesmiddelen moeten ziekenhuizen
sinds 1 april 2000 de totale kosten hiervan vastleggen.Ter bevordering van de zichtbaarheid van het zinnig en zuinig voorschrijfgedrag
is inzicht in de banden met de farmaceutische industrie noodzakelijk. De in
voorbereiding zijnde aanpassing van het besluit geneesmiddelenreclame zal
hieraan een bijdrage leveren.7.2 AanpakAls maatschappelijk ondernemers voelen betrokken partijen zich medeverantwoordelijk
voor verdere verbetering van de kwaliteit van zorg en beheersing van de kosten
van het farmaciedossier. De NVZ en Orde hebben daartoe een aanpak ontwikkeld,
gebaseerd op vier pijlers. Deze aanpak vereist veel inspanningen en gedragsveranderingen
van betrokken individuele zorgverleners en zorgverzekeraars. NVZ en Orde willen
met hun achterbannen deze aanpak in een aantal experimenten verder vorm geven
en uittesten. VWS onderschrijft de lijn uit de hieronder beschreven aanpak.De bedoelde aanpak gaat uit van een samenhangend vierluik en is gebaseerd
op twee beleidsdocumenten: «FTTO klaar voor de start» (Orde, december
1999) en «Greep op geneesmiddelen» (NVZ, maart 2000):– Registratie en transparantie (reeds beschreven in paragraaf 7.1.3);– FTTO's met contractuele vastlegging tussen zorgaanbieders en verzekeraars;– Opening ziekenhuisapotheken (inkoop en aflevering);– Omgang dure klinische geneesmiddelen.7.2.1 Evidence based farmacotherapieUitgangspunt van farmacotherapie is een juiste indicatiestelling en het
voorschrijven van de juiste middelen in de juiste dosering gedurende een voldoende
periode. Dat impliceert dat de kwaliteit en de feitelijke onderbouwing van
de farmacotherapie centraal staan: evidence based farmacotherapie. Dit doel kan met verschillende instrumenten naderbij worden gebracht.
Daarbij staan twee zaken vast. Ten eerste: geen enkel instrument is op zichzelf
voldoende, steeds gaat het om een zinvolle combinatie van verschillende mogelijkheden.
Ten tweede: participatie van de medisch specialisten en van de ziekenhuisapotheker
is essentieel. Samenwerking met openbare apothekers en huisartsen is van groot
belang, in het bijzonder wat betreft de poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelen.Bij het realiseren van evidence based farmacotherapie kunnen de volgende
instrumenten goede diensten bewijzen:– Landelijke transmurale afspraken: op elkaar afgestemde richtlijnen
voor huisartsen en medisch specialisten op het gebied van specifieke farmaca
(in het algemeen de zogenaamde snellopers: maagmiddelen, astmamiddelen, antidepressiva,
etc.)– Regionale werkafspraken, tot stand gebracht in de context van
een FTTO en waarin LTA's vertaald kunnen worden (mits aanwezig).– Een regionaal formularium als weerslag van de hierboven genoemde
regionale werkafspraken, alsmede van de regionale vertaling van landelijke
richtlijnen en van farmaco-economische inzichten.– Prescriptie terugkoppeling, op individuele en vertrouwelijke basis,
geeft de mogelijkheid van een benchmark. Op geaggregeerd niveau kunnen deze
gegevens hun nut bewijzen binnen bijvoorbeeld een FTTO. Hiertoe is actuele
informatie over het voorschrijfgedrag noodzakelijk, deze komt op grond van
de administratievoorschriften beschikbaar.– De ontwikkeling van een elektronisch voorschrijfsysteem als beslissingsondersteunend
systeem ten behoeve van de arts. Hierin zullen dan de bestaande kennis en
richtlijnen worden vastgelegd en worden ontsloten ten behoeve van (poli-)klinisch
gebruik. Een voldoende ICT ondersteuning (op het gebied van een elektronisch
medisch dossier, noodzakelijk voor bijvoorbeeld medicatiebewaking en op het
gebied van een beslissysteem) zijn natuurlijk onontbeerlijk.Het FTTO kan worden gezien als de eerste en noodzakelijke stap om een
aantal activiteiten in een regio systematisch op te zetten. Ziekenhuisapothekers
kunnen de rol van coördinator van een FTTO bij uitstek op zich nemen.Deelname aan bovengenoemde activiteiten, inclusief een FTTO is niet vrijblijvend.
Steeds zal naar wegen moeten worden gezocht om de participatie van de verschillende
beroepsgroepen zeker te stellen. Dat kan bijvoorbeeld middels samenwerkingsovereenkomsten
en projectvoorstellen, daarbij gebruikmakend van de juiste incentives. In
organisatorische zin wordt zoveel mogelijk aangesloten bij reeds bestaande
initiatieven (proeftuinen, FTO's, District op Orde, etc).7.2.2 Opening ziekenhuisapothekenMet ingang van 1 april 2000 beschikken ziekenhuizen over de mogelijkheid
om een poliklinische apotheek te openen (wijziging artikel 13 WOG). De opening
van een poliklinische apotheek heeft meerdere voordelen:– ze versterkt de kwaliteit van de FTTO; de ziekenhuisapotheker
doet kennis en ervaring op met de geneesmiddelen die poliklinisch worden voorgeschreven,
waarmee deze beter in staat is om bij te dragen aan de ontwikkeling en bijstelling
van transmurale formularia en protocollen;– ze optimaliseert instructies voor gebruik doordat de ziekenhuisapotheker
en medisch specialisten in nauw contact met elkaar staan. Dit bevordert een
effectieve behandeling en scherp gebruik;– ze werkt concurrentieverhogend, hetgeen een positieve bijdrage
kan leveren aan de kosten en kwaliteit van de zorg;– ze draagt bij aan klantvriendelijkheid. In ziekenhuizen bestaat, vooral bij de ziekenhuisapothekers, veel inkoopervaring
op, en kennis over, de geneesmiddelenmarkt. Wanneer de inkoop wordt uitgebreid
van de klinische naar de poliklinische receptuur wordt hun positie op deze
markt verder verdiept en versterkt.Niet onderschat mag worden dat de opening van een poliklinische apotheek
mogelijk een zware wissel trekt op de verhouding tussen ziekenhuisapothekers
en openbare apothekers en op hun samenwerking in FTTO-verband. Al naar gelang
de verhouding in een regio kan het verstandig zijn om hen als aandeelhouders
bij de poliklinische apotheek te betrekken. Het ziekenhuismanagement blijft
echter eindverantwoordelijkheid voor de poliklinische apotheek.7.2.3 Dure klinische geneesmiddelenUit een recente quick scan onder de leden van de NVZ is (wederom) duidelijk
geworden dat de kosten van klinische geneesmiddelen – ondanks de toepassing
van klinische formularia – een steeds grotere druk leggen op het ziekenhuisbudget.
Hierbij gaat het dan veelal om de unieke specialités. Naar verwachting
zal dit probleem binnen afzienbare termijn flink toenemen met de komst van
een nieuwe generatie geneesmiddelen op basis van biotechnologie.De algemene lijn is dat de bekostiging van dure klinische geneesmiddelen
valt onder de prioriteitstelling voor aanwending van het budget door het ziekenhuismanagement.In het kader van de brede aanpak van het farmaciedossier zullen betrokken
partijen de geschetste problematiek van de dure klinische geneesmiddelen nader
in kaart brengen. Zij formuleren op korte termijn een gezamenlijk voorstel
om nader onderzoek te verrichten naar de feitelijke (kosten van de) geneesmiddelenverstrekking
binnen ziekenhuizen in 1999 en het beleid dat in de ziekenhuizen in deze wordt
gevoerd (stellen van prioriteiten, beheersinstrumentarium). In betreffend
onderzoek wordt tevens ingegaan op het te verwachten jaarlijkse mutatiepercentage
en bruikbare, landelijke instrumenten ter beheersing van de kosten van de
klinische geneesmiddelen.7.3 Concretisering– NVZ, Orde en de LHV spannen zich in voor de verdere uitbouw van
het FTTO, om zo bij te dragen aan de verbetering van de kwaliteit van geneesmiddelenvoorziening
en een beheersing van de kostengroei;– NVZ en Orde werken het voorstel zoals beschreven in de paragrafen
7.2.1. en 7.2.2. (en gebaseerd op de beleidsdocumenten «FTTO klaar voor
de start» en «Greep op geneesmiddelen») concreet uit en
testen het op werkbaarheid en effectiviteit in een aantal regio's;– Partijen formuleren voorstellen om meer zicht op, en inzicht in
de problematiek van de dure, klinische geneesmiddelen te krijgen;– Indien het onderzoek naar dure klinische geneesmiddelen daartoe
aanleiding geeft wordt het groeitempo van het ziekenhuisbudget aangepast;– Per 2003 zijn de kosten van klinisch en poliklinisch voorgeschreven
geneesmiddelen opgenomen in de D.B.C.'s. De kosten van hulpmiddelen eveneens. HOOFDSTUK 8 VRAAG EN AANBOD IN BALANS8.1 PlaatsbepalingIn een goed functionerend gezondheidszorgsysteem sluiten vraag naar en
aanbod van ziekenhuiszorg op elkaar aan. Dat is niet altijd eenvoudig omdat
vraag en aanbod geen vaste gegevens zijn. De vraag is afhankelijk van de algemene
gezondheidstoestand van de bevolking en van demografische, sociale en economische
ontwikkelingen. Het aanbod of capaciteit is afhankelijk van de beschikbare
financiële middelen, de beschikbaarheid van personeel en een efficiënte
organisatie van de zorg.Voor een goede aansluiting tussen vraag en aanbod is het van belang dat
middelen beschikbaar worden gesteld op basis van reële ramingen, rekening
houdend met te voorziene ontwikkelingen in de zorgvraag. Blijft het aanbod
achter bij de vraag, dan ontstaan vrij zeker wachtlijsten.Dat is niet per definitie een probleem. Voor een efficiënte organisatie
van de zorg is een zekere «werkvoorraad» aan patiënten een
vereiste. Zo'n voorraad is nuttig en nodig voor de inplanning van diagnose
en behandeling. Wachtlijsten worden pas een probleem wanneer de grenzen van
medische of maatschappelijke aanvaardbaarheid worden overschreden.De ziekenhuizen zijn, met inachtneming van de financiële kaders die
beschikbaar gesteld worden, verantwoordelijk voor het aanbod van voldoende
zorg. Naast de inzet van materiële middelen zijn een efficiënte
organisatie en planning van de zorg en de werving en optimale inzet van voldoende
gekwalificeerd personeel vitale voorwaarden.8.2 Analyse en uitwerking8.2.1 Discrepantie tussen vraag en aanbodEind vorige eeuw is er een manifest gat ontstaan tussen de vraag naar
en het aanbod van ziekenhuiszorg, met groeiende wachtlijsten als gevolg. Te
lange wachtlijsten in de gezondheidszorg vormen een belangrijk maatschappelijk
probleem. In de Nederlandse ziekenhuizen stonden per 1 maart van dit jaar
ruim 90 000 mensen langer dan een maand op een wachtlijst voor opname
of dagbehandeling.Voor de toenemende discrepantie tussen vraag en aanbod waren uiteenlopende
oorzaken aan te wijzen. In de vorige kabinetsperiodes was slechts een zeer
beperkte groei voor de curatieve sector toegestaan. Door het systeem van budgetkortingen
bij gebleken overschrijdingen werden de kosten van de ziekenhuiszorg ook daadwerkelijk
strak beheerst. Uit de FOZ'en respectievelijk JOZ'en van de jaren '80 en '90
is dan ook een zeer gematigde uitgavenontwikkeling af te leiden. Op den duur
bleek mede hierdoor een kloof tussen vraag en aanbod te ontstaan (de beroemde
«zorgkloof» uit het jaarlijks verschijnende «Gezondheidszorg
in Tel»). Tegelijkertijd kon door een gebrek aan transparantie met betrekking
tot de aard en omvang van wachtlijsten de omvang van het vraagstuk niet goed
inzichtelijk gemaakt worden. Naast een toenemende vraag kunnen voorts ook
suboptimale organisatievormen in de ziekenhuissector bijdragen aan het wachtlijstprobleem.
Hetzelfde geldt voor personeelstekorten in de branche.In de huidige kabinetsperiode zijn er aanmerkelijk méér
extra middelen voor de curatieve zorg beschikbaar gesteld. Specifiek voor
de aanpak van wachtlijsten, is veel geld vrijgemaakt voor extra productie
én diepte-investeringen.8.2.2 Reëel ramenReële ramingen zijn van groot belang om vraag en aanbod structureel goed op elkaar aan te kunnen laten sluiten. Die ramingen moeten in
de eerste plaats op demografische en epidemiologische ontwikkelingen gestoeld
zijn. De Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV) en de cijfers van Gezondheidszorg
in Tel (GIT) vormen hiertoe uitstekende bronnen. In de tweede plaats moet
voor de ramingen voor de ziekenhuisbranche gebruik gemaakt worden van inzichten
in te verwachten medische en technologische ontwikkelingen. De gevolgen hiervan
zijn veelal omvangrijk. Ter illustratie: toen goede heupprotheses beschikbaar
kwamen is het aantal heupoperaties binnen enkele jaren verdubbeld, terwijl
zich daarnaast een groeiend 2e order effect voordoet bij patiënten die
aan vervanging van hun prothese toe zijn.In de derde plaats is het van belang, rekening te houden met de voortdurende
ontwikkeling van normen met betrekking tot de gewenste kwaliteit van zorg
en leven. Hierbij kan gedacht worden aan vraagstukken als het aantal malen
per week dat een nierpatiënt gedialyseerd moet worden en het bijstellen
of afschaffen van leeftijdsgrenzen voor ingrepen.In de vierde plaats vormen de zogenaamde Treeknormen voor maximaal aanvaardbare
wachttijden (inclusief de voorziene aanscherping daarvan) onderdeel van de
reële ramingen.De dynamiek van de medische sector zal altijd hobbels en bobbels in aanbod
én vraag met zich meebrengen. Niet alles is van tevoren in kaart te
brengen. Niettemin moet, met de diverse informatieleveranciers, gestreefd
worden naar beter aansluitende en dekkende ramingmethodieken. Kernvraag daarbij
is of de gehanteerde modellen de onderlinge interactie van de veranderingen
in de zorgvraag goed in kaart brengen. Met name de extrapolatie op grond van
ontwikkelingen uit het verleden vergt daarbij een kritische analyse.Naast de reeds genoemde VTV en GIT zijn de ramingen van het SCP en CPB
hierbij van belang.Zonder een middelentoekenning op basis van goede ramingen kan de aanpak
van de wachttijden die in de volgende paragraaf wordt beschreven, niet structureel
beklijven.8.2.3 Plan van Aanpak Wachttijden en inhaalslagZorgaanbieders, werkgevers- en werknemersorganisaties hebben in 1997,
uitgedaagd door het parlement, een plan van aanpak wachttijden gelanceerd.
De NVZ vereniging van ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten waren
hierbij prominente partijen. Het plan van aanpak behelsde allerlei initiatieven
op het gebied van transparantie en normering, betere inbedding van arbeidsgerelateerde
zorg in de reguliere zorg, verbetering van logistieke processen, een inhaalslag,
etc.De overheid heeft het Plan van Aanpak gehonoreerd en 130 miljoen per jaar
ter beschikking gesteld om het genoemde plan uit te voeren. Hiervan is 100
miljoen bestemd voor de ziekenhuissector en 30 voor de geestelijke gezondheidszorg.Daarenboven is in het najaar van 1999 incidenteel nog 50 miljoen extra
voor de ziekenhuissector beschikbaar gesteld.Inmiddels is er op alle onderdelen van het plan van aanpak volop werk
in uitvoering. Dat betekent dat extra productie plaatsvindt, en dat diepte-investeringen
gedaan worden.Daarnaast bereiden NVZ, Orde en ZN de uitvoering van een tijdelijke extra
inhaalslag voor op basis van een plan van PvdA en VNO/NCW. Dit plan gaat uit
van aanbesteding van extra productie, die buiten de normale werktijden geleverd
wordt.Met betrekking tot de inzet van extra middelen wordt vastgesteld dat daarvoor
inmiddels een aanzienlijke extra productie geleverd is. Het effect op de wachttijden
en wachtlijsten is echter minder dan gehoopt. Beide tonen in algemene zin
op zijn best een stabiliserende lijn. Per specialisme bestaan verschillen.
Een flink groeiende vraag en veranderingen in de indicatiestelling
lijken daarbij een rol te spelen. Voor een beter inzicht in «de achterkant
van de wachtlijst» onderzoekt Prismant dit jaar naast de kwantitatieve
ook de meer kwalitatieve effecten die er ten gevolge van het gevoerde beleid
bij de wachtlijsten en wachttijden optreden.Daarnaast manifesteert zich hier het belang van de reële ramingen,
de middelen die op basis daarvan structureel beschikbaar gesteld worden en
inzicht in de totale productie.8.2.4 TransparantieEen belangrijk onderdeel van het genoemde plan van aanpak vormde enkele
specifieke acties om de transparantie omtrent wachtlijsten en wachttijden
te vergroten. Om bij te dragen aan eenheid van taal als het gaat om onaanvaardbare
wachttijden hebben aanbieders en verzekeraars gezamenlijk gewerkt aan streefnormen
voor behandelingen in de curatieve zorg. Daarmee zijn prima handreikingen
beschikbaar gekomen voor afspraken tussen lokale partijen over de omgang met
wachtlijsten. Voor vergroting van het inzicht in de wachttijden is gewerkt
aan een landelijke databank wachttijden. Deze is inmiddels via het internet
operationeel met informatie van een representatief deel van de ziekenhuizen
(www.nvz-ziekenhuizen.nl/pub/wachtlijsten). Het
deelnemend aantal ziekenhuizen zal op korte termijn verder toenemen. Gestreefd
wordt naar een 100% deelname. Via deze centrale databank worden de verwachte
wachttijden voor specialismen en bepaalde ingrepen voor het grote publiek
inzichtelijk gemaakt. De zogenaamde Treeknormen voor maximaal aanvaardbare
wachttijden fungeren daarbij als ijkpunt.8.2.5 Modernisering organisatieOm vraag en aanbod zo goed mogelijk op elkaar aan te laten sluiten werkt
men in ziekenhuizen voortdurend aan verbetering van de organisatie. Daarmee
zijn in de afgelopen jaren forse efficiencyslagen gemaakt. Men blijft zich
in de ziekenhuizen inspannen om de organisatie van de zorg zo efficiënt
mogelijk in te richten en voortdurend te moderniseren. Dat is, net als in
elk bedrijf of instelling, een permanent proces. Zowel de kanteling van de
zorg en de redesign van zorgprocessen (BPR) rondom omvangrijke groepen van
patiënten in het ziekenhuis als de vorming van zorgketens zullen hieraan
een extra impuls kunnen geven. In diverse ziekenhuizen wordt op al deze fronten
voortgang geboekt. Met name de experimenten met de herinrichting van zorgprocessen
zijn veelbelovend. Uit een recente evaluatie van Zorgonderzoek Nederland (ZON)
bij acht grote ziekenhuizen blijkt dat door de herziening van zorgprocessen
rond veelvoorkomende aandoeningen de doorstroomtijd aanzienlijk kan worden
verkort, de kwaliteit van zorg kan worden verbeterd en de kosten kunnen worden
verlaagd. Men blijkt veel baat te hebben bij hantering van een strakke planning,
op basis van heldere en praktische uitgangspunten. Zo'n helder uitgangspunt
is bijvoorbeeld het consequent schrappen van één langdurende
electieve operatie (en dus niet vijf kortdurende) wanneer zich een langdurende
spoedoperatie aandient.Het herontwerp van zorgprocessen is ingrijpend en vraagt veel inzet, doorzettingsvermogen
en overleg. Het gaat niet om blauwdrukken die zonder slag of stoot van de
ene ziekenhuisorganisatie naar de andere gekopieerd kunnen worden. De kost
gaat steeds ter plekke voor de baat uit. Het CBO maakt op verzoek van VWS
in samenspraak met de Orde en de NVZ thans een plan voor een brede implementatie
van succesvol herontworpen zorgprocessen.8.2.6 PersoneelstekortDe ziekenhuissector is in de afgelopen jaren net als veel andere bedrijfstakken geconfronteerd met een krapper wordende arbeidsmarkt. Daardoor
zijn personeelstekorten – op onderdelen – ook voor de ziekenhuizen
geen onbekend verschijnsel meer. Zo zijn er – vooral uit de Randstad–
regelmatig berichten dat het moeilijk is om aan onder meer OK- en anesthesieassistenten
en verpleegkundigen te komen. Om die reden worden soms tijdelijk OK's en afdelingen
gesloten of suboptimaal benut. Daarnaast zijn er signalen van een krapte aan
medisch specialisten.Het tekort aan personeel wordt vanuit ziekenhuizen steeds vaker genoemd
als oorzaak voor het ontstaan van wachtlijsten. Algemene arbeidsmarktverruimingen
zijn op dit moment, gezien onder meer de economische ontwikkeling en de wens
van deeltijdwerk, niet te voorzien. Om er aan bij te dragen dat in de toekomst
ook vraag naar en aanbod van personeel in de ziekenhuissector zo goed mogelijk
in balans zijn voeren de ziekenhuizen en de overheid dan ook specifiek beleid
(zie hoofdstuk 9).8.2.7 Voorrangszorg: zorg uit balansEen groeiend aantal koopkrachtige burgers c.q. bedrijven is in staat en
bereid om voor snelle zorg extra te betalen en zo de wachtlijsten te omzeilen.
In de afgelopen jaren zijn bypasses in de vorm van privé-klinieken,
bedrijvenpoli's en buitenlandse klinieken aangelegd. Dit was aanleiding voor
intensieve politieke discussies over de gelijke toegankelijkheid van de zorg
voor iedereen. Gelijke toegankelijkheid betekent dat initiatieven die tot
voorrang in de zorg leiden op andere dan medische gronden onaanvaardbaar zijn.Alle partijen zijn het er over eens dat alles op alles gezet moet worden
om in het reguliere circuit tot een zo goed mogelijke match van vraag en aanbod
te komen. Het is de uitdaging voor de overheid én de maatschappelijke
ondernemers in het veld om te werken aan een dusdanig goede aansluiting tussen
vraag naar en aanbod van zorg dat de Nederlandse patiënt er niet over
piekert, zijn toevlucht bijvoorbeeld in het buitenland te zoeken.8.3 Concretisering– Partijen werken gezamenlijk verder aan beter aansluitende en dekkende
ramingen en ramingmethodieken en vullen ten behoeve daarvan leemtes in de
bestaande informatieleverantie op. De zogenaamde Treeknormen voor maximaal
aanvaardbare wachttijden zijn bij de ramingen ijkpunt;– Partijen voeren het plan van aanpak wachttijden uit en monitoren
de effecten daarvan;– Ondersteuning van het herontwerp van zorgprocessen (zie ook hoofdstuk
2), door NVZ en Orde onder meer met hulp van het CBO.HOOFDSTUK 9 ARBEIDSMARKTBELEID9.1 PlaatsbepalingDe ziekenhuissector is een arbeidsintensieve sector. Patiëntenzorg
en de organisatie daarvan zijn mensenwerk. De sector, en daarmee het werken
in de sector, zijn volop in beweging. Zowel inhoudelijke als organisatorische
ontwikkelingen zorgen voor een grote dynamiek. Inhoudelijke ontwikkelingen
(diagnostisch, technisch, farmaceutisch) maken dat er steeds méér
kan in de curatieve zorg. Tegelijkertijd zal de gemiddelde patiënt wanneer
die in het ziekenhuis opgenomen is, een gecompliceerdere aandoening hebben
en zieker zijn dan voorheen.Op het gebied van de organisatie zijn vooral de ontwikkeling naar geïntegreerde
ziekenhuisorganisaties, processen als de kanteling van de zorg en de
intensivering van de relaties tussen de 1e en 2e lijn van invloed op het werken
in ziekenhuizen. Daarnaast zal de meer gestructureerde toepassing van ICT,
zoals beschreven in hoofdstuk 6 hiervoor zeker gevolgen hebben. Tenslotte
mag het effect van de verschuiving naar een decentrale sturing op de inzet
vanuit ziekenhuizen op strategisch- en stafniveau niet ongenoemd blijven.Een goed werkgeverschap is cruciaal voor een gesmeerd lopende ziekenhuisorganisatie.
Daarbij hoort dat de professionals ook echt aangesproken worden als professionals,
en dat zij betrokken worden bij het beleid van de organisatie. Een optimale
inzet van die professionals vraagt, gelet op alle ontwikkelingen, om een vernieuwde,
passende beroepenstructuur.Niet alleen de sector zelf is in beweging. De arbeidsmarkt is dat ook.
Deze is momenteel als krap te karakteriseren. Ook stellen mensen andere eisen
dan voorheen aan een baan. Naast een passende honorering wordt veel waarde
gehecht aan secundaire en tertiaire arbeidsvoorwaarden (ontplooiingsmogelijkheden,
kinderopvang, werktijden op maat etc.). Partijen hebben grote zorg rond de
huidige spanning op de arbeidsmarkt en de mogelijkheden om de elementaire,
regionale functies afdoende van bekwaam personeel te voorzien.Gelet op het bovenstaande is op diverse aspecten een specifiek arbeidsmarktbeleid
nodig. Dit zal in grote mate binnen de instellingen zelf, in samenspraak tussen
management en professionals, vorm krijgen. De rol van de overheid is hierbij
voorwaardenscheppend en zonodig stimulerend. VWS hecht er dan ook zeer aan
dat NVZ en VAZ zo spoedig mogelijk met de HBO-raad in overleg treden over
de terugloop in de instroom van HBO-opleidingen.9.2 Analyse en aanpak9.2.1 Trends in de behoefte aan personeelDe zorgverlener in het ziekenhuis wordt gekenmerkt door een grote en toenemende
mate van professionaliteit.Het gegeven dat er steeds meer mogelijk is in de zorg heeft enerzijds
een kwantitatief effect. Anderzijds vraagt dit om een ontwikkeling van nieuwe
kennis en vaardigheden. Hierdoor ontstaan nieuwe specialisaties (zoals subspecialistaties
binnen vakgroepen, en allerlei soorten gespecialiseerde verpleegkundigen)
alsook differentiaties in functies. Nieuwe beroepen, zoals technische functie
assistent, zien het daglicht. Door organisatieveranderingen komt teamwork
steeds meer in de plaats van de individuele aanpak van afzonderlijke professionals.
Samenwerking en coördinatie zijn op alle niveaus voortdurend nodig. Dit
legt in algemene zin een nieuw accent op het werken in ziekenhuizen. Daarnaast
draagt ook dit bij aan het ontstaan van nieuwe functies, zoals transferverpleegkundige,
en kwaliteitscoördinator. Specifiek voor het (middelen)management zal
een goede blik op de positionering van de organisatie in het regionale krachtenveld
van toenemend belang zijn.9.2.2 Trends in het aanbod aan personeelBij het personeelsaanbod spelen enkele meer algemene maatschappelijke
ontwikkelingen een belangrijke rol. Zo vervagen langzamerhand aan de grenzen
tussen wat voorheen typisch mannen- en vrouwenberoepen waren. Potentieel betekent
dit vergroting van het aanbod voor de ziekenhuizen. Tegelijkertijd verdwijnt
het aloude fenomeen van de roeping om in de zorg te werken steeds meer naar
de achtergrond. Men kiest niet langer alleen maar uit roeping voor de zorg,
maar vanwege de aantrekkingskracht van de professie, het hoogwaardige werk,
de aantrekkelijke werkomgeving. Het is dus van belang dat zo'n
omgeving gecreëerd is of wordt. Een derde algemene ontwikkeling is de
groeiende behoefte aan een werkbare combinatie van zorg en werk (hier vaak:
zorg op het werk en zorg thuis). Mogelijkheden voor flexibele werktijden en
voorzieningen voor kinderopvang zijn in dit kader van belang.Een laatste maatschappelijke ontwikkeling met veel invloed op het aanbod
van personeel is die van het arbeidsverzuim door bijvoorbeeld burnout, onder
meer samenhangend met het hoge niveau van de arbeidsproductiviteit in Nederland.
Dit verzuim, niet zelden uitmondend in (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid
vraagt om specifiek ziekteverzuimbeleid.Door de krapte op de markt moeten ziekenhuisorganisaties extra hun best
doen om aantrekkelijk zijn om in te werken. Zij moeten perspectieven bieden
die concurrerend zijn met tal van andere deelmarkten, op MBO, HBO en Universitair
niveau. Naast de hierboven al genoemde aspecten zijn ontplooiingsmogelijkheden
door loopbaan- en scholingsbeleid, een goede aansluiting tussen de opleiding
in de inzet van professionals, coachen etc. noodzakelijk. Daarbij moet niet
alleen gefocust worden op het aantrekken van personeel, maar zeker ook op
het behoud daarvan.9.2.3 AanpakMet het Convenant Arbeidsmarkt Zorgsector (CAZ) zijn de betrokken partijen
(overheid, sociale partners en sectorfondsen) tal van concrete doelstellingen
en maatregelen overeengekomen met betrekking tot onder meer het bevorderen
van instroom en rendement van opleidingen, het bevorderen van instroom vanuit
doelgroepen, het behoud van zittend personeel, verbetering van de arbeidsomstandigheden
en terugdringing van het ziekteverzuim. Op basis van het meerjarige beleidskader
van het CAZ wordt hieraan in de komende jaren met behulp van jaarplannen uitvoering
gegeven. Complementair daaraan zullen de volgende zaken in de komende jaren
extra aandacht krijgen:– Extra aandacht werving middelbaar en hoger
gekwalificeerd personeel Om kwalitatief op de hierboven beschreven ontwikkelingen in te kunnen
spelen is tevens een beleid nodig, gericht op werving op uiteenlopende deelmarkten
van middelbaar en hoger gekwalificeerd personeel. Dat speelt met betrekking
tot de werving van gespecialiseerde verpleegkundigen. Daarnaast is het ook
zeker van belang op deelmarkten die sterke verbindingen hebben met het bedrijfsleven,
zoals de markt voor IT'ers (zie hoofdstuk 6!), laboranten en financieel deskundigen.– Aantrekkelijker en doelmatiger beroepsuitoefening De ontwikkelingen in het zorgproces vragen om verbetering van de aansluiting
en wisselwerking in kwantitatief en kwalitatief opzicht tussen de verschillende
beroepsbeoefenaren. Bovendien is het van belang dat werken als zorgverlener
in een ziekenhuis aantrekkelijk is en voldoende perspectief biedt. Taakdifferentiatie
en -delegatie binnen en tussen beroepsgroepen, specialisatie, het ontstaan
van nieuwe functies en beroepen en werken volgens een teamconcept zijn ontwikkelingen
die hieraan bijdragen. Meer praktijkgericht, multiprofessioneel onderwijs
en duale werk/leertrajecten kunnen deze ontwikkelingen verder ondersteunen. Dergelijke vernieuwingen moeten zodanig ingebed worden in de ziekenhuisorganisatie
dat optimaal gebruik wordt gemaakt van de expertise van de verschillende beroepsbeoefenaren
(wie kan het beste wat doen) én dat ruimte geboden wordt voor ontwikkeling
en ontplooiing. De mogelijkheden die de huidige beroepenstructuur biedt voor
een doelmatige en kwalitatief aantrekkelijke taakuitoefening kunnen nog beter
worden benut. Daarnaast zal bezien worden op welke onderdelen de beroepenstructuur
aan herziening toe is. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) heeft met haar advies
«Professionals in de zorg» (april 2000) waardevolle analyses en
adviezen gegeven met betrekking tot – onder meer – de in deze
paragraaf genoemde zaken. VWS zal in het vroege najaar zijn standpunt daarop
presenteren. Op dit thema is voorts het PEO-programma «Modernisering beroepenstructuur
en opleidingen gezondheidszorg» toegespitst. Dit programma loopt vanaf 2001
en bestrijkt naast de ziekenhuissector ook andere zorgsectoren.– Herziening beroepskrachtenvoorziening medisch
specialisten Veranderingen in de organisatie van de zorg en het realiseren van een
doelmatige en aantrekkelijke beroepsuitoefening hebben uiteraard ook consequenties
voor de medische (vervolg)opleidingen. Deze moeten inhoudelijk onder de loep
genomen worden, opdat ze zo goed mogelijk bij de ontwikkelingen van de zorg(processen)
aansluiten. Ook de duur van de verschillende opleidingen is een punt van aandacht
(zie ook paragraaf 3.5). De groeiende vraag naar zorg, gecombineerd met onder meer de wens tot
normalisatie van werktijden leidt ertoe dat er méér dokters
en andere professionals opgeleid zullen moeten worden. Speciaal voor de vervolgopleidingen
van specialisten zal het vraagstuk van de gewenste instroom in de vervolgopleidingen
door het capaciteitsorgaan bestudeerd worden. De totale opleidingscapaciteit
(en de gewenste instroom per specialisme) zal daarbij worden geraamd door
het capaciteitsorgaan en worden vastgelegd in een capaciteitsplan. De Minister
van VWS stelt na overleg met het capaciteitsorgaan de capaciteit en de uitbreiding
ervan vast en vertaalt dit in een opleidingsbudget. Met betrekking tot de raming voor de instroom in de initiële opleiding
geneeskunde is het recente Kabinetsbesluit tot instelling van een MDW-werkgroep
«Toetredingsbelemmeringen medische beroepsgroepen» van belang.
Deze werkgroep start dit najaar en zal in haar werkzaamheden onder meer het
vraagstuk van de numerus fixus betrekken. Het rendement van de opleiding (gelet op bijvoorbeeld tussentijdse uitval)
en doorstroom van de opleiding naar het daadwerkelijk werken in het ziekenhuis
baren enige zorg. Opleidingen zijn duur. Zij vragen op zich al veel inzet
van menskracht. Bezien moet worden, hoe het rendement en de doorstroming in
de toekomt verbeterd kunnen worden. De financiering van opleidingsplaatsen voor medisch specialisten blijkt
tot knelpunten te leiden. In de toekomstige bekostigingssystematiek van ziekenhuizen
(zie hoofdstuk 4) vormen (vooralsnog) de opleidingen één van
de onderdelen die tot het vaste deel van het budget zullen behoren. Bij de totstandkoming van het capaciteitsorgaan is reeds afgesproken
dat er een geoormerkt budget in de zorgnota zal komen ten behoeve van de opleidingen.
Dit budget kan voor een belangrijk deel gevuld worden door herallocatie van
middelen die reeds nu feitelijk worden aangewend door ziekenhuizen en specialisten
ten behoeve van het opleiden. Tevens zal hierbij een aanvulling nodig zijn,
onder meer ten behoeve van de noodzakelijke uitbreiding van de opleidingscapaciteit.
Het aldus gevormde opleidingsbudget kan vervolgens ter beschikking komen aan
de ziekenhuizen en specialisten die feitelijk betrokken zijn bij de opleidingen.
De erkenning door de MSRC van de opleidingsinrichtingen en de opleiders is
daarbij randvoorwaarde.– Modernisering arbeidsvoorwaardenpakket Onderhandelingen over de arbeidsvoorwaarden vinden op landelijk niveau
plaats tussen de sociale partners: de NVZ als werkgeversorganisatie
tezamen met de betrokken werknemersorganisaties. VWS stelt het totale budgettaire
kader voor de ziekenhuizen vast, waarvan de personeelscomponent ruim 55% uitmaakt. De ziekenhuizen hebben ten aanzien van een aantal arbeidsvoorwaarden
een moderniseringstraject afgesproken met de werknemersorganisaties, opdat
ze concurrerende arbeidsvoorwaarden kunnen ontwikkelen voor eerder genoemde
relevante (deel)arbeidsmarkten. Een aantrekkelijk arbeidsvoorwaardenpakket moet ruimte geven voor functiedifferentiatie,
taakverrijking en -uitbreiding, functionerings- en beoordelingsmechanismen,
loopbaan- en scholingsbeleid, verbetering van de kinderopvang, een passend
leeftijdsgericht personeelsbeleid, flexibele verlof- en beloningsstructuren
en verruilmogelijkheden in de zin van employee benefits. Ziekenhuizen geven
daar in hoge mate zelf vorm aan. Daardoor is ook een goede aansluiting mogelijk bij regionale arbeidsmarktaspecten
en regionale initiatieven vanuit de arbeidsvoorziening en het sociaal fonds
(transferpunten).9.2.4 Nader onderzoek personeelIn voorgaande paragrafen is gesproken over de dynamiek in de ziekenhuissector
en de veranderingen die deze tot gevolg heeft voor de hoeveelheid en samenstelling
van het personeel in ziekenhuizen. Dit heeft weer effect op de functiestructuur
en de daarmee samenhangende gemiddelde loonkosten. Daarnaast hebben trends
aan de aanbodzijde van de arbeidsmarkt gevolgen voor de werfkracht die ziekenhuizen
nodig hebben om een adequaat personeelsbestand te kunnen inzetten.Samenvattend zijn met betrekking tot de loonkosten de volgende twee trends
met name relevant:– de behoefte aan goed opgeleide professionals, met MBO-, HBO- en
universitaire opleidingen, neemt toe. In de toekomst lijkt deze trend zich
verder door te zetten. Ziekenhuizen zullen daarom voor hun personeelsbehoefte
vooral actief zijn op de deelarbeidsmarkten voor middelbaar en hoger personeel;– het personeelsbestand binnen de ziekenhuizen maakt nu een ontwikkeling
van vergrijzing door, mede door een sterke daling van het personeelsverloop.
Factoren die bij deze daling een rol spelen zijn onder meer het participatiegedrag
van mensen, het personeelsbeleid in instellingen en het overheidsbeleid.NVZ en VWS spreken af om gezamenlijk onderzoek te doen naar de consequenties
van de geschetste ontwikkelingen. Hierbij staan de volgende vragen centraal:a. wat zijn de huidige, en voor de toekomst te verwachten ontwikkelingen
in de personeelsbehoefte en -voorziening van ziekenhuizen mede gelet op de
veranderingen in de zorg en de daarmee samenhangende veranderingen in de organisatie?
Daarbij wordt zowel gekeken naar de ontwikkelingen (opleidingen, organisatie-
en functiestructuur, leeftijd, deeltijdarbeid) van het zittend personeel als
naar de potentiële personeelsinstroom;b. Welke deelarbeidsmarkten zijn nu en in de toekomst van belang en hoe
kunnen ziekenhuizen zich adequaat op deze markten begeven? In dit kader spelen
afwegingen rond substitutiemogelijkheden tussen arbeid en kapitaal, interne
opleidingscapaciteiten versus het extern werven en het zo goed mogelijk benutten
van het personeel binnen de organisatie een rol;c. Wat betekenen de constateringen voortkomend uit a. en b. met betrekking
tot de inzet van personeel – in termen van zowel hoeveelheid als samenstelling – voor de functiestructuur en de daarmee samenhangende
de toekomstige loonkosten van de sector ziekenhuizen?In ziekenhuizen dient immers gewerkt te worden binnen het «spanningsveld»
van het leveren van de gevraagde zorg, het voeren van een goed personeelsbeleid
en het gegeven budget. Bij dat laatste hoort eveneens het aanbieden van concurrerende
arbeidsvoorwaarden – door middel van onder meer het afsluiten van een
of meerdere CAO's, c.q. arbeidsvoorwaardenregelingen.9.3 Concretisering– Partijen gaan door met de uitvoering van hetgeen overeengekomen
is in het CAZ, mede op basis van jaarplannen;– In het CAZ maken partijen zich sterk voor een beleid gericht op
werving op de deelmarkten van middelbaar en hoger gekwalificeerd personeel;– VAZ en NVZ gaan met de HBO-raad overleggen over de mogelijkheden
om de terugloop in de instroom te keren;– De financieringssystematiek m.b.t. de opleidingscapaciteit zal
nader onderzocht worden. De mogelijkheid van stimulerende incentives (bonussen,
vergoedingen stageplaatsen) zullen daarbij bezien worden;– De numerus fixus geneeskunde wordt bezien door de MDW-werkgroep
«Toetredingsbelemmeringen medische beroepsgroepen»;– Er vindt een onderzoek plaats naar de consequenties van diverse
ontwikkelingen in ziekenhuizen en op de arbeidsmarkt voor de functiestructuur
en de daarmee samenhangende gemiddelde loonkosten van ziekenhuizen. XNoot1Daar waar in deze nota «regionaal» vermeld staat wordt, afhankelijk
van de situatie ter plekke regionaal dan wel lokaal bedoeld. Met regionaal
wordt geen territoriaal afgebakend gebied geduid, maar, aansluitend op het
beeld uit «Het ziekenhuis, a human enterprise» een gebied met
een reeds bestaande logische samenhang aan voorzieningen.XNoot1Mintzberg H. Mintzberg on management. Basic Books 1989. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27295-2.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl