Zorg voor verslaafden; Rapport
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-07 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 29660, nr. 2

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer

14-06-2004

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2003-2004

29660 nr. 2

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamInhoudSAMENVATTINGHoofdconclusieOmvang zorgvraagRegie gemeenten en zorgkantorenSamenwerkingPrivacy-wetgevingFinancieringFunctioneren onderdelen verslavingszorgnetwerkenSignaleringBehandeling en zorgFinanciën, wonen en dagbestedingAanbevelingenReactie minister VWSNawoord Algemene Rekenkamer1 INLEIDING1.1 Zorg voor verslaafden met meervoudige problematiek Figuur 1 Verslavingszorgnetwerk1.2 Onderzoek Algemene Rekenkamer1.3 Soorten zorg en financieringTabel 1 Soorten zorg en financiering1.4 Beleid minister van VWS1.5 Aanpalende beleidsterreinen1.6 Leeswijzer2 OMVANG VERSLAVINGSPROBLEMATIEK2.1 Aantal verslaafdenTabel 2 Schatting aantal verslaafden2.2 Bereik verslavingszorgTabel 3 Bereik ambulante verslavingszorg 2.3 Conclusie3 SIGNALERING3.1 Uitgangspunten3.2 SignaleerdersHerkennen verslavingsproblematiekDoorverwijzing naar de verslavingszorgMonitoren opname en voortgang behandeling3.3 Meldpunten3.4 VindplaatsenVerblijfplaatsenGebruiksruimten3.5 Conclusies4 BEHANDELING EN ZORG4.1 Uitgangspunten4.2 Start behandeling en zorgAanmelding, intake en indicatiestellingStart behandelingFiguur 2 Proces van aanmelding tot en met start behandeling4.3 Outreachend werken4.4 Casemanagement4.5 Voorzieningen voor chronisch verslaafdenVisie op verslavingDubbel diagnose problematiekSociale verslavingszorgMedische heroïneverstrekking4.6 Conclusies5 FINANCIEN, WONEN EN DAGBESTEDING5.1 Uitgangspunten5.2 FinanciënSchuldhulpverleningBudgetbeheerUitkering5.3 WonenWoningtoewijzing door woningcorporatiesWoonbegeleidingDoorstroming naar zelfstandig wonenPermanentere woon-zorg voorzieningen5.4 Reïntegratie en dagbestedingInkoop reïntegratietrajecten door sociale dienstenReïntegratieprojecten van sociale dienstenReïntegratieprojecten van verslavingszorginstellingen5.5 Conclusies6 SAMENWERKING6.1 Uitgangspunten6.2 Beleidsmatige samenwerking6.3 Samenwerking rond individuele cliëntenCasusoverlegSamenwerking rond cliënten met meervoudige problematiekBemoeizorgoverlegPrivacy-vraagstukken6.4 Conclusies7 REGIE DOOR GEMEENTEN EN ZORGKANTOREN7.1 Uitgangspunten7.2 Kennis van vraag en aanbod7.3 Regierol centrumgemeentenVerbetering regierolTabel 4 Plannen gemeenten voor verbetering regieFinanciële regieTabel 5 Verdeling specifieke uitkering maatschappelijke
opvang en verslavingsbeleid – begroting 2003 –7.4 Overleg met omliggende gemeenten7.5 Samenwerking gemeente en zorgkantoorFiguur 3 Incongruenties verslavingszorg7.6 Transparantie financiering ambulante en poliklinische
verslavingszorg7.7 Conclusies8 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN8.1 Conclusies8.2 Aanbevelingen9 REACTIE MINISTER VAN VWS EN NAWOORD ALGEMENE REKENKAMER9.1 Reactie minister van VWS9.2 Nawoord Algemene RekenkamerVerantwoordelijkheid van de minister van VWSVisie op verslavingszorgRegie en verantwoordelijkheidsverdelingFinanciering verslavingszorgPrivacy en samenwerkingRegio-indelingSignaleringsfunctie en vraagsturingAard en omvang verslavingsproblematiekBIJLAGE 1ONDERZOEKSOPZETInterviews verslavingszorginstellingenInterviews vijf centrumgemeente-regio'sSelectie centrumgemeente-regio'sBIJLAGE 2WET- EN REGELGEVINGAWBZWelzijnswet 1994Overige wet- en regelgevingBIJLAGE 3RELEVANTE STUDIES EN RAPPORTENRapport en project «Verslavingszorg Herijkt»Reactie van de minister van VWSProject Verslavingszorg HerijktIBO maatschappelijke opvang «De opvang verstopt»Rapport «Selectieve decentralisatie en de zorg voor
kwetsbare groepen»Rapport «Van later zorg?»BIJLAGE 4PRIVACY WET- EN REGELGEVINGUitgangspunten Wet bescherming persoonsgegevensGezondheidsgegevensMedisch beroepsgeheimZorgnetwerkenWet en Besluit politieregistersBIJLAGE 5SAMENVATTEND OVERZICHT MET CONCLUSIES, AANBEVELINGEN,
REACTIE MINISTER VAN VWS EN NAWOORD ALGEMENE REKENKAMERBIJLAGE 6LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 29660Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 2,4 Mb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
29 660Zorg voor verslaafdennr. 2RAPPORTInhoud Samenvatting5   1Inleiding111.1Zorg voor verslaafden met meervoudige
problematiek11 1.2Onderzoek Algemene Rekenkamer12 1.3Soorten zorg en financiering131.4Beleid minister van VWS13 1.5Aanpalende beleidsterreinen14 1.6Leeswijzer14   2Omvang verslavingsproblematiek152.1Aantal verslaafden152.2Bereik verslavingszorg152.3Conclusies16   3Signalering173.1Uitgangspunten17 3.2Signaleerders173.3Meldpunten19 3.4Vindplaatsen193.5Conclusies21    4Behandeling en zorg224.1Uitgangspunten22 4.2Start behandeling en zorg22 4.3Outreachend werken234.4Casemanagement23 4.5Voorzieningen voor chronisch verslaafden24 4.6Conclusies25   5Financiën, wonen en dagbesteding265.1Uitgangspunten26 5.2Financiën265.3Wonen27 5.4Reïntegratie en dagbesteding295.5Conclusies30 6Samenwerking316.1Uitgangspunten31 6.2Beleidsmatige samenwerking31 6.3Samenwerking rond individuele cliënten31 6.4Conclusies33    7Regie door gemeenten en zorgkantoren347.1Uitgangspunten34 7.2Kennis van vraag en aanbod34 7.3Regierol centrumgemeenten357.4Overleg met omliggende gemeenten367.5Samenwerking gemeente en zorgkantoor367.6Transparantie financiering ambulante
en poliklinische verslavingszorg39 7.7Conclusies40   8Conclusies en aanbevelingen418.1Conclusies41 8.2Aanbevelingen43   9Reactie minister van VWS en nawoord Algemene Rekenkamer459.1Reactie minister van VWS459.2Nawoord Algemene Rekenkamer48    Bijlage 1Onderzoeksopzet51 Bijlage 2Wet- en regelgeving53Bijlage 3Relevante studies en rapporten55 Bijlage 4Privacy wet- en regelgeving59 Bijlage 5Samenvattend overzicht met
conclusies, aanbevelingen, reactie minister van VWS en nawoord Algemene Rekenkamer62Bijlage 6Lijst van gebruikte afkortingen66SAMENVATTINGMensen met een verslaving (zoals alcohol en opiaten) hebben vaak ook problemen
op andere gebieden: wonen, financiën, gezondheid en relaties. Voor deze
groep verslaafden (we noemen ze «verslaafden met meervoudige problematiek»)
moet hulpverlening niet beperkt blijven tot de zorg en behandeling van een
verslavingszorginstelling, maar zich verder uitstrekken naar hulp op verschillende
leefgebieden door verschillende organisaties. Verslaafden met meervoudige
problematiek hebben baat bij een verslavingszorgnetwerk, waarin deze organisaties nauw samenwerken.Het verslavingszorgbeleid van de minister van VWS is erop gericht voorwaarden
te creëren voor een kwalitatief goed en toegankelijk aanbod van verslavingszorg,
dat aansluit op de zorgvraag. Daarbij staan zowel de vraag van het individu
als de vraag van de samenleving voorop. De minister streeft tevens naar het
vergroten van de maatschappelijke (re)integratie van verslaafden. De minister
van VWS is systeemverantwoordelijk voor de verslavingszorg. De uitvoering
van het verslavingszorgbeleid is op afstand geplaatst en ligt in handen van
instellingen voor verslavingszorg, centrumgemeenten en zorgkantoren.De financiering van de verslavingszorg vindt voor een belangrijk deel
plaats via de AWBZ en de specifieke uitkering maatschappelijke opvang en verslavingsbeleid.De Algemene Rekenkamer heeft in de periode maart-augustus 2003 in vijf
regio's onderzocht op welke wijze de hulpverlening aan verslaafden is vormgegeven.
Het onderzoek in het veld heeft conclusies opgeleverd over een aantal knelpunten
en heeft daarnaast factoren opgeleverd, die bij kunnen dragen aan het succes
van de hulpverlening aan verslaafden.HoofdconclusieUit het onderzoek blijkt dat de betrokken organisaties er niet voldoende
in slagen om de behandeling en zorg voor verslaafden met meervoudige problematiek
goed te combineren met hulpverlening op het gebied van wonen, financiën
en werk of dagbesteding. Op lokaal en regionaal niveau worden wel initiatieven
genomen en ook uitgevoerd om de aansluiting te verbeteren, maar zowel bij
de verschillende organisaties zelf als in de samenwerking tussen die organisaties
bestaan knelpunten. Uit het onderzoek blijkt een aantal knelpunten die het
totstandkomen van een sluitend zorg- en hulpverleningsaanbod in de weg staan.Omvang zorgvraagOver de omvang van de zorgvraag van verslaafden is niet zoveel bekend,
exacte cijfers over de omvang van de verslavingsproblematiek in Nederland
ontbreken. Een complicerende factor is ook dat de doelgroep van de verslavingszorg
vaak geen gerichte zorgvraag heeft.De twee registratiesystemen voor cliënten van de verslavingszorg,
het Landelijk Alcohol en Drugs Informatiesysteem (LADIS) en het ZorgInformatiesysteem
(Zorgis) zijn niet volledig.Regie gemeenten en zorgkantorenDe regierol binnen een verslavingsnetwerk zou vervuld moeten worden door
de centrumgemeenten in samenwerking met de zorgkantoren. Uit het onderzoek
blijkt echter dat de centrumgemeenten hun regierol nog onvoldoende vervullen.
Centrumgemeenten en zorgkantoren hebben onvoldoende kennis van de potentiële
zorgvraag én van hun eigen en elkaars zorgaanbod. Samenwerking
tussen centrumgemeenten en zorgkantoren is nog niet in alle regio's vanzelfsprekend.
Met name waar verzorgings- en werkgebieden niet samenvallen – globaal
in de helft van het land – is dit een probleem.SamenwerkingEr bestaat nauwelijks beleidsmatige samenwerking tussen verslavingszorginstellingen,
centrumgemeenten en zorgkantoren. In een enkele regio wordt onder regie van
de centrumgemeente gewerkt aan een betere overlegstructuur.Samenwerking rond individuele cliënten is er wel, via casusoverleg
en/of bemoeizorgoverleg. Deze overleggen zijn in sommige regio's structureel,
maar in de meeste incidenteel. De overleggen zijn wisselend van samenstelling:
in het algemeen zijn de GGD-en en de maatschappelijke opvang betrokken, en
op ad hoc basis de verslavingszorg, de sociale dienst, de woningcorporatie
en de politie. De huisartsen ontbreken in deze overleggen.Organisaties die hun diensten aanbieden op het gebied van financiën,
wonen en reïntegratie hebben meestal geen deskundigheid in huis om met
verslaafden om te gaan. Daarom is begeleiding door de verslavingszorg bij
het organiseren van deze hulp erg belangrijk. Er zijn goede ervaringen opgedaan
met casemanagers, die het zorgtraject van een cliënt coördineren,
bewaken en begeleiden.Niet alle verslavingszorginstellingen werken met casemanagers en de financiering
van casemanagement is niet eenduidig.Privacy-wetgevingVoor goede samenwerking is gegevensuitwisseling over de cliënten
tussen de betrokken organisaties essentieel. De wetgeving rond privacy wordt
vaak als een belemmering gezien in de samenwerking. Verschillende organisaties
zijn bezig een manier te vinden om op rechtmatige wijze gegevens uit te wissen.
De praktijk heeft echter nog onvoldoende kennis van de (on)mogelijkheden van
de privacy-wetgeving.FinancieringDe gemeentelijk gefinancierde ambulante verslavingszorgproducten en de
AWBZ gefinancierde poliklinische verslavingszorgproducten lijken sterk op
elkaar. Uit het onderzoek blijkt dat iedere verslavingszorginstelling op haar
eigen manier (al dan niet in overleg met gemeenten en/of zorgkantoor) deze
producten declareert bij de centrumgemeenten of de zorgkantoren. Dit komt
de transparantie niet ten goede en het risico bestaat dat dezelfde zorg zowel
bij de centrumgemeenten als bij de zorgkantoren wordt gedeclareerd.Functioneren onderdelen verslavingszorgnetwerkenVoor het succes van een verslavingszorgnetwerk is het van belang dat de
verschillende onderdelen van dat netwerk goed functioneren. De Algemene Rekenkamer
heeft onderzocht welke factoren van belang zijn voor het goed functioneren
van de verschillende stappen in de hulpverlening aan verslaafden met meervoudige
problematiek: signalering, behandeling en zorg en hulp bij wonen, financiën
en dagbesteding.SignaleringHet is belangrijk dat een verslaving zo vroeg mogelijk gesignaleerd wordt en dat verwezen wordt naar de verslavingszorg. Voor een goede signalering
zijn van belang:• kennis en methoden om verslaving te herkennen bij mogelijke signaleerders;• meldpunten waar signaleerders en mensen uit de omgeving van de
verslaafde terecht kunnen met een verzoek om hulp;• laagdrempelige voorzieningen waar verslaafden zelf op af komen,
waardoor ze gesignaleerd kunnen worden.Om de signalering van verslaafden te verbeteren moet de kennis bij met
name huisartsen en GGD-en verbeterd worden. Het Ministerie van VWS stimuleert
de oprichting van meld- en adviespunten bemoeizorg, waardoor deze in veel
gemeenten zijn opgericht. Bij een meldpunt bemoeizorg kunnen signaleerders
terecht als zij hulp willen voor mensen met meervoudige problematiek die zelf
zorg mijden. De (centrum)gemeenten hebben ook een belangrijke rol bij het
creëren van meldpunten en vindplaatsen.Behandeling en zorgOm te voorkomen dat verslaafden afhaken voor of tijdens de behandeling
zijn de volgende punten van belang:• de snelheid waarmee de behandeling/zorg kan beginnen na de aanmelding;• de mate van outreachend werken, dat wil zeggen: het actief opsporen
van verslaafden die zelf niet (meer) in staat of gemotiveerd zijn de benodigde
zorg in te schakelen;• begeleiding door casemanagers;• de aanwezigheid van voorzieningen voor chronisch verslaafden.Uit het onderzoek blijkt dat er soms behoorlijke wachttijden zijn. Ruim
een kwart van de aangemelde verslaafden haakt af voordat de behandeling is
gestart. Het merendeel van de verslavingszorginstellingen werkt (enigszins)
outreachend, maar dit zou uitgebreid moeten worden. Niet alle verslavingszorginstellingen
werken met casemanagers en het ontbreken van het juiste behandel- en zorgaanbod
wordt als belangrijke reden voor uitval genoemd.Financiën, wonen en dagbestedingVoor het maatschappelijk herstel van verslaafden met meervoudige problematiek
is vroegtijdig hulp nodig op primaire leefgebieden als financiën, wonen
en reïntegratie en dagbesteding.Uit het onderzoek blijkt dat de bestaande voorzieningen op het gebied
van financiën, zoals schuldhulpverlening en budgetbeheer, vaak niet geschikt
zijn voor (ex-)verslaafden, vanwege onder andere de aard van hun schulden
en de discipline die deze voorzieningen vragen. Bovendien zijn er vaak lange
wachttijden.Er is over de hele linie een tekort aan geschikte huisvesting voor (ex)verslaafden
en aan woonbegeleiding. Doorstromen naar volledig zelfstandig wonen gebeurt
weinig. Uit begeleid-wonenprojecten blijkt dat de begeleiding door de verslavingszorg
essentieel is en dat het een langdurig traject is. Er is een groeiende behoefte
aan onzelfstandige woonruimte.Reïntegratiebedrijven, sociale diensten, verslavingszorginstellingen
en CAD's organiseren arbeids(gewennings)trajecten. De kennis van verslavingen
blijkt een groot voordeel bij het opzetten van deze trajecten.AanbevelingenDe Algemene Rekenkamer beveelt de minister van VWS aan, in lijn met de
VBTB-gedachte, specifiek te maken wat hij nastreeft met het systeem van verslavingszorg
en welke prestaties en resultaten hij verwacht van de organisaties op decentraal
niveau. De Algemene Rekenkamer is van mening dat de minister van VWS zich
moet kunnen verantwoorden omtrent het adequaat functioneren van het systeem.
De minister moet daarom informatie hebben over het functioneren en de resultaten
die bereikt zijn. Als de resultaten onvoldoende zijn moet de minister overwegen
het systeem aan te passen. Tevens moet de minister duidelijk maken welke verantwoordelijkheden
actoren op rijks-, regionaal en lokaal niveau hebben, zodat zij daarop aangesproken
kunnen worden. De minister van VWS dient verder te regelen dat decentrale
actoren díe informatie leveren die hij nodig heeft om na te gaan of
het systeem werkt en resultaten boekt. Specifiek voor de beoordeling van de
kwaliteit van het aanbod van de zorginstellingen zou hij gebruik kunnen maken
van informatie die de Inspectie voor de Gezondheidszorg hierover verzamelt.Ten aanzien van de financiering van de verslavingszorg beveelt de Algemene
Rekenkamer aan, in het kader van de (toekomstige) wijzigingen in het zorgstelsel,
de huidige financiering van de verslavingszorg kritisch te bekijken.Verder beveelt de Algemene Rekenkamer de minister van VWS aan een visie
uit te werken op verslavingszorg, waarin hij aandacht kan besteden aan onderwerpen
die behoren tot zijn systeemverantwoordelijkheid. Het belang van de verslavingszorg
als eerst verantwoordelijke voor de zorg en het benadrukken van het belang
van samenwerking en coördinatie tussen de lokale actoren kunnen onderdeel
zijn van deze visie.Meer specifiek beveelt de Algemene Rekenkamer onder meer aan:• het verzamelen en verspreiden van informatie over de aard en omvang
van de verslavingsproblematiek te verbeteren;• nader uit te werken welke taken de centrumgemeenten in het kader
van hun regierol moeten uitvoeren, na te gaan of zij daarvoor voldoende instrumenten
hebben en de wijze waarop de centrumgemeenten hun regierol invullen te monitoren;• te zorgen voor eenduidige financiering van casemanagers;• de praktijk voor te lichten over de (on)mogelijkheden van de privacy-wetgeving
en te monitoren of dit knelpunt in de praktijk wordt opgelost;• Te onderzoeken of en in hoeverre het mogelijk is regio-indelingen
te stroomlijnen en hierop aansluitend de zorgkantoren aan te sporen productie-afspraken
te maken voor de eigen regio.Reactie minister VWSDe minister van VWS schrijft in zijn reactie dat een deel van de in het
Rekenkamerrapport genoemde knelpunten wordt opgepakt in het kader van het
Interdepartementaal Beleidsonderzoek (IBO) maatschappelijke opvang: betere
doorstroom, verbetering van de informatievoorziening, bevorderen van permanente
woonvoorzieningen, een heldere afbakening tussen de domeinen van de Welzijnswet
en de AWBZ en het versterken van de regierol van gemeenten.De minister ziet geen reden om een aparte visie voor de verslavingszorg
te ontwikkelen, omdat de voorgenomen Wet maatschappelijke ondersteuning, waarover
op 23 april 2004 een brief naar de Tweede Kamer is gestuurd, voorziet
in een lokaal stelsel van maatschappelijke ondersteuning en de verantwoordelijkheden
daarvoor ook duidelijk regelt. De verslavingszorg maakt volgens de minister
deel uit van deze ontwikkeling.Binnenkort stuurt het Kabinet een plan van aanpak van verloedering en
overlast naar de Tweede Kamer. De doelgroep van die aanpak zijn verslaafden
en psychiatrische patiënten met meervoudige problemen. In dit plan van
aanpak wordt volgens de minister een aantal concrete voorstellen gedaan om
de regie op lokaal niveau te versterken. Ook staan er voorstellen in om de
gegevensuitwisseling over cliënten te verbeteren door de wettelijke belemmeringen
te inventariseren en een landelijk protocol privacy en een landelijk protocol
cliëntvolgsysteem op te stellen.Om de gemeentelijk gefinancierde taken in de verslavingszorg en de AWBZ-gefinancierde
verslavingszorg duidelijker te onderscheiden, zal de minister zich in het
kader van de overheveling van de GGZ en de verslavingszorg naar de Zorgverzekeringswet
beraden op de positie van de ambulante verslavingszorg.Wanneer casemanagement in de toekomst onder de Zorgverzekeringswet valt,
zullen via de DBC-systematiek afspraken over de financiering gemaakt worden.Volgens de minister zijn de gegevens over de ambulante verslavingszorg
volledig en accuraat. De huidige informatie over de klinische verslavingszorg
is inderdaad onvoldoende. Naar verwachting zal vanaf 2005 sprake zijn
van een geïntegreerd informatiesysteem voor de hele verslavingszorg.Over de stroomlijning van regio-indelingen schrijft de minister dat hij
geen signalen heeft ontvangen dat de huidige indeling niet werkt. Meestal
maakt één zorgkantoor de productieafspraken met verslavingszorginstellingen
waarvan het werkgebied groter is dan één zorgkantoorregio.Nawoord Algemene RekenkamerDe Algemene Rekenkamer waardeert de voornemens van de minister van VWS
waar het gaat om de versterking van de regierol van de gemeenten, de financiering
van de ambulante verslavingszorg, de financiering van casemanagement en de
uitwisseling van cliëntgegevens.Waar het gaat om regio-indelingen die niet samenvallen met de werkingssfeer
van zorgkantoren, merkt zij op dat juist de door de minister genoemde pragmatische
afspraak, dat één zorgkantoor de productieafspraken voor de
hele verslavingszorginstelling maakt, volgens het onderzoek van de Algemene
Rekenkamer in een aantal regio's leidt tot gebrekkige afstemming. De Algemene
Rekenkamer pleit ervoor dat conform de algemene beleidslijn ieder zorgkantoor
de productieafspraken maakt binnen zijn eigen regio.De Algemene Rekenkamer hoopt dat, bijvoorbeeld in het aangekondigde plan
van aanpak van verloedering en overlast, de minister de komende tijd ook aandacht
zal besteden aan punten waarop hij in zijn reactie weinig of niet ingaat,
zoals:• De verantwoordelijkheid van de minister VWS.De realisatie van het in de VWS-begroting opgenomen beleidsdoel «vergroten
van maatschappelijke reïntegratie van mensen met een verslavingsprobleem»
kan niet louter binnen zijn systeemverantwoordelijkheid voor de verslavingszorg
tot stand komen. Het zou daarom aanbeveling verdienen dat de minister van
VWS zijn mede-bewindspersonen uitnodigt en motiveert tot het nemen van gezamenlijke
verantwoordelijkheid voor het realiseren van het genoemde beleidsdoel.• De versterking van de signaleringsfunctie binnen zorgnetwerken.Voor deze doelgroep met een goeddeels latente zorgvraag dient actieve
signalering een dubbel doel: verbetering van het inzicht in de reële
zorgvraag én door vroegtijdige en adequate hulpverlening betere kansen
op herstel en reïntegratie van de cliënt.• De verbetering van de informatie over de aard en omvang van de
verslavingsproblematiek (potentiële zorgvraag).Deze informatie is van groot belang voor het goed functioneren van de
signaleringsfunctie binnen een zorgnetwerk.1 INLEIDING1.1 Zorg voor verslaafden met meervoudige problematiek Problemen op verschillende leefgebieden: het plastic
tasjeOp jonge leeftijd leert Johan zijn vrouw kennen. Na enige jaren blijkt
zijn vrouw een geheime relatie te hebben. Johan's wereld stort in en hij vertrekt.
Hij voelt zich ontredderd en bedrogen, alcohol geeft enige troost en verlicht
de ellende. Zijn werk interesseert Johan niet meer en ontslag volgt. Rekeningen
worden niet betaald en de huurachterstand loopt op. Huisuitzetting dreigt
en volgt. Johan gaat zwerven en raakt aan nog lager wal. Om het rotgevoel
te dempen gaat hij naast alcohol ook drugs gebruiken. Hij pleegt (veelal)
winkeldiefstallen om zijn middelengebruik te bekostigen.Johan wordt voor de zoveelste keer aangehouden. Het delict is niet ernstig
genoeg voor preventieve hechtenis en hij wordt met een dagvaarding heengezonden.
Voor die tijd meldt een trajectbegeleider vanuit de verslavingszorg zich op
het politiebureau en Johan is bereid mee naar het kantoor van de trajectbegeleider
te gaan om even wat zaken op een rijtje te zetten. Uit zijn fouillering wordt
een plastic tas meegegeven, zijn hele hebben en houden. Op kantoor blijkt
de inhoud van die plastic tas voornamelijk te bestaan uit een chaotische stapel
papieren, vooral (ongeopende) enveloppen van velerlei aard, de meest recente
dagvaarding bovenop. Als na het regelen van een overnachtingsplaats voor de
komende paar nachten in de eerste behoefte is voorzien, stelt de trajectbegeleider
voor het achterstallig postbestand eens met hem door te nemen. Het plastic
tasje is symbolisch voor de problemen die Johan heeft op verschillende leefgebieden.
Een kleine greep uit de inhoud:Inhoud van het tasjeCorresponderend leefgebied • schorsing sleep-in/rekeningen
van energiebedrijf over reeds lang vergeten woning/aanma- ningen huurachterstand
twee oude adressenopvang en wonen • twee lege methadoncupjes/pasje gebruiksruimtemiddelengebruik• brieven van een deurwaarder/verlopen oproep
sociale dienstinkomen/schulden • aanmaning en uitschrijving ziekenfonds/oproep
depotpoli psychiatrielichamelijke en psychische
gezondheid • werkbriefje bureau dagloon/straatkrantdagbesteding/arbeid &opleiding• diverse boetes/één dagvaarding
voor de politierechter en drie voor het kantongerechtpolitie/justitie• een oude foto van de kinderen toen ze nog
jong warenfamilie en sociaal netwerkGefingeerde casus gebaseerd op: Jaarverslag 2001 De Wending, Brochure
Support Noord Enschede en presentatie K. Duijvenbooden tijdens conferentie
Trimbos-instituut in het kader van het rapport «Van later zorg?»
(2003)Het voorbeeld laat zien dat hulpverlening aan verslaafden met meervoudige
problematiek niet beperkt moet zijn tot de zorg en behandeling binnen een
verslavingszorg-instelling, maar zich verder moet uitstrekken naar hulp op
verschillende leefgebieden door verschillende organisaties. De behandeling
van een verslaafde met meervoudige problematiek heeft een grotere kans van
slagen als tegelijkertijd basisvoorzieningen zoals financiën, wonen en
werk geregeld worden. Het regelen van basisvoorzieningen komt, na signalering
en indicatiestelling, tijdens de behandeling aan de orde. Verslaafden met
meervoudige problematiek hebben baat bij een verslavingszorgnetwerk, zoals hieronder in beeld gebracht.Figuur 1 VerslavingszorgnetwerkIn bovenstaand figuur staat het teken → bij actoren die te maken
hebben met beleid dat onder de verantwoordelijkheid valt van (centrum)gemeenten.1.2 Onderzoek Algemene RekenkamerDe Algemene Rekenkamer heeft in de periode maart-augustus 2003 in vijf
centrumgemeente-regio's onderzocht op welke wijze de hulpverlening aan verslaafden
is vormgegeven. Het onderzoek in het veld heeft conclusies opgeleverd over
een aantal knelpunten en heeft daarnaast factoren opgeleverd, die bij kunnen
dragen aan het succes van de hulpverlening aan verslaafden.De Algemene Rekenkamer heeft in het kader van haar onderzoek gesproken
met 18 instellingen voor verslavingszorg en met vijf centrumgemeenten en vijf
zorgkantoren. Verder is in de regio's van vijf centrumgemeenten gesproken
met:• organisaties betrokken bij de behandeling van verslaafden, zoals
instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ);• organisaties die een rol kunnen spelen bij de signalering van verslaafden,
zoals Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD'en) en huisartsen;• organisaties die een rol spelen bij de zorg ten aanzien van voorzieningen
op het terrein van de primaire leefgebieden, zoals sociale diensten en woningcorporaties.In bijlage 1 wordt de opzet van het onderzoek beschreven.1.3 Soorten zorg en financieringTabel 1 Soorten zorg en financieringSoort zorgAmbulante verslavingszorgKlinische verslavingszorgFinanciering*Semi-muraalIntramuraalWelzijnswet 1994, specifieke uitkering maatschappelijke
opvang en verslavingsbeleid aan 43 centrumgemeenten– Ingrijpen bij acute intoxicatie – Hulp bij afkicken –
Voorkomen van terugval – Voorkomen verdere gezondheidsschade –
Outreachende hulpverlening – Preventie  AWBZ (naast behandeling ook ondersteunende en activerende
begeleiding) –
Poliklinische behandeling – Deeltijdbehandeling – Dag- en nachtopvang– Crisisopvang – Lichamelijke ontwenning –
Voorbereiding terugkeer maatschappij    Financieel belang€ 227,9
mln. in 2003, waarvan bijna 50% besteed aan verslavingszorgcirca € 140,1 mln. in 2003 * Zie ook bijlage 2De financiering van de verslavingszorg vindt voor een belangrijk deel
plaats via de AWBZ en de specifieke uitkering maatschappelijke opvang en verslavingsbeleid
(totaal 2003: circa € 254 mln). Dat betekent dat op decentraal niveau
zowel beleidsmatig als financieel de zorgkantoren en de centrumgemeenten een
belangrijke rol spelen. Sinds per 1 april 2003 de AWBZ is veranderd en
sprake is van functionele zorgaanspraken, is het mogelijk gemeentelijk gefinancierde
(ambulante) zorg via de AWBZ te bekostigen. (Welzijns)instellingen kunnen
daartoe een AWBZ-erkenning aanvragen voor bijvoorbeeld behandeling en activerende
en ondersteunende begeleiding.1.4 Beleid minister van VWSDe minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is systeemverantwoordelijk
voor de verslavingszorg en coördinerend minister voor het alcohol- en
drugbeleid. Hij is wat betreft het alcohol- en drugbeleid verantwoordelijk
voor preventie (voorlichting en wetgeving) en voor zorg en hulpverlening.
De systeemverantwoordelijkheid van de minister betekent volgens de minister
van VWS, dat hij randvoorwaarden (wettelijke kaders en financiële ondersteuning)
creëert, innovatie stimuleert en samenwerking op landelijk niveau tussen
betrokken (koepel)organisaties bevordert.Het verslavingszorgbeleid van de minister van VWS is erop gericht voorwaarden
te scheppen om een kwalitatief goed en toegankelijk aanbod van verslavingszorg
te realiseren dat aansluit op de zorgvraag. Daarbij staan zowel de vraag van
het individu als de vraag van de samenleving voorop. (Verslavings)zorg is
gericht op duurzaam en vrijwillig afzien van middelengebruik. Indien onthouding
niet mogelijk blijkt te zijn, richt de zorg zich op het stabiliseren en beperken
van gezondheidsrisico's met als doel volwaardige deelneming aan de samenleving.
Dit streven is gerealiseerd als mensen zich kunnen handhaven in de maatschappij
en niet meer terugvallen in hun oude leefsituatie. De minister van VWS probeert
dit onder andere te bewerkstelligen door het vergroten van de maatschappelijke
(re)integratie van verslaafden.De daadwerkelijke uitvoering van de verslavingszorg ligt in handen van
verslavingszorginstellingen en gemeenten. De minister van VWS stimuleert gemeenten
onder andere via het vermaatschappelijkingsbeleid om zogenaamde steunsystemen
te organiseren. Een steunsysteem bestaat uit dagbesteding, werk, vrijetijdsbesteding
en maaltijdvoorziening. Verder probeert de minister van VWS gemeenten aan
te moedigen hun regieverantwoordelijkheid te nemen een hulpverleningsaanbod
te creëren voor zogenaamde zorgwekkende zorgmijders waarbij de samenwerking
tussen hulpverleningsorganisaties, politie, GGD en andere partijen vastgelegd
wordt in een OGGZ-convenant1. OGGZ staat voor
Openbare Geestelijke Gezondheidszorg.Op het terrein van de verslavingszorg is een aantal studies en adviezen
aan de minister van VWS uitgekomen dat van belang is in het kader van dit
onderzoek. Bijlage 3 geeft een overzicht van recente rapporten.1.5 Aanpalende beleidsterreinenIn het kader van de zorg aan verslaafden met meervoudige problematiek
is het beleid van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) van
belang als het gaat om sociale uitkeringen, schuldhulpverlening (minnelijk
traject) en arbeidsmarkttoeleiding (SZW)2. Wat
betreft huisvestingsvoorzieningen raakt de zorg voor (ex)verslaafden het beleid
van de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM).
Sinds het verschijnen van de nota van VROM, «Mensen, Wensen, Wonen»3 waarin expliciet is ingegaan op de sociale aspecten
van het woonbeleid, bestaat in het woonbeleid ook meer aandacht voor sociaal
kwetsbare mensen. De uitvoering van de wet- en regelgeving op het terrein
van SZW en VROM is gedecentraliseerd naar de gemeenten en woningcorporaties.De minister van Justitie is verantwoordelijk voor de strafrechtelijke
handhaving4. In dit onderzoek is alleen de rol
van de politie als signaleerder van verslaafden betrokken. De minister van
Justitie financiert in het kader van het overlastbeleid één
drangtraject en dwangtrajecten voor criminele verslaafden, waaronder de Strafrechtelijke
Opvang Verslaafden (SOV). Tenslotte financiert de minister van Justitie de
verslavingsreclassering. Het drangtraject, de dwangtrajecten en de verslavingsreclassering
vallen buiten de scope van het onderzoek.1.6 LeeswijzerHoofdstuk 2 gaat over de beschikbaarheid van gegevens over de omvang van
de verslavingsproblematiek in Nederland en het bereik van de verslavingszorg.
In de hoofdstukken 3 tot en met 5 wordt ingegaan op de wijze waarop in de
praktijk de zorg en hulpverlening worden vormgegeven aan verslaafden met meervoudige
problematiek. Hoofdstuk 6 behandelt de wijze waarop verschillende organisaties
betrokken zijn bij de zorg en hulpverlening. Hoofdstuk 7 beschrijft de rol
van de centrumgemeenten en de zorgkantoren. Hoofdstuk 8 gaat in op de conclusies
en aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer. In hoofdstuk 9 zijn de reactie
van de minister van VWS en het nawoord van de Algemene Rekenkamer opgenomen.2 OMVANG VERSLAVINGSPROBLEMATIEK2.1 Aantal verslaafdenExacte cijfers over de omvang van de verslavingsproblematiek in Nederland
ontbreken. Het Trimbos-instituut geeft sinds 1999, in opdracht van het Ministerie
van VWS, jaarlijks de Nationale Drugmonitor (NDM) uit. De cijfers in de NDM
zijn schattingen van de omvang van de verslavingsproblematiek in Nederland
op basis van gegevens van onder andere het Trimbos-instituut zelf, het Centraal
Bureau voor de Statistiek en het Centrum voor Drugsonderzoek van de Universiteit
van Amsterdam.Tabel 2 Schatting aantal verslaafdenPrimaire problematiekAantal problematische gebruikersSchatting uit Alcoholcirca 820 0001996 Opiaten (heroïne/methadon)26 000–30 0001999Cocaïne55 0002001Bron: Nationale Drugmonitor (Jaarbericht 2003).2.2 Bereik verslavingszorgEr zijn twee registratiesystemen voor cliënten van de verslavingszorg,
het Landelijk Alcohol en Drugs Informatiesysteem (LADIS) en het ZorgInformatiesysteem
(Zorgis).Het LADIS bevat gegevens over alle ambulante hulpverlening en preventie-activiteiten
voor alcohol-, drugs-, medicijn- en gokverslaving in Nederland. Instellingen
voor verslavingszorg die op basis van de specifieke uitkering maatschappelijke
opvang en verslavingsbeleid financiële middelen van gemeenten ontvangen,
dienen de gegevens geanonimiseerd aan te leveren bij de Stichting Informatievoorziening
Verslavingszorg (IVZ) in Houten. De gegevenslevering is wettelijk verplicht
sinds de inwerkingtreding van de Registratieregeling Verslavingsbeleid in
1998. Het IVZ publiceert jaarlijks een rapport «Kerncijfers Verslavingszorg».Het Zorgis is een informatiesysteem waarin gegevens staan van cliënten
die opgenomen zijn in intramurale instellingen voor geestelijke gezondheidszorg,
waaronder verslavingsklinieken. Zorgis wordt beheerd door Prismant, een advies-
en onderzoeksbureau voor de Nederlandse gezondheidszorg. De gegevensaanlevering
is echter nog niet volledig1. Dit betekent dat
de gegevens van ontbrekende GGZ-instellingen bijgeschat moeten worden om tot
landelijke cijfers te kunnen komen. De aanlevering van de gegevens door de
verslavingszorginstellingen is echter nog onvoldoende om tot betrouwbare landelijk
schattingen te komen2. De verwachting is dat
het nog een aantal jaren duurt voordat Zorgis betrouwbare landelijke cijfers
over de (poli)klinische verslavingszorg kan leveren.De aparte registratie van ambulante en (poli)klinische zorg en de tot
nu toe onvolledige registratie van de (poli)klinische zorg maakt het moeilijk
een volledig beeld te schetsen van het aantal personen dat gebruik maakt van
de verslavingszorg. Personen die zowel ambulante als (poli)klinische zorg
ontvangen kunnen in beide registraties voorkomen. Momenteel is men bezig LADIS
te integreren met Zorgis.Uitgaande van de gegevens uit de NDM berekent het IVZ het bereik van de
ambulante verslavingszorg. Tabel 3 geeft per type verslavend middel een overzicht
van het bereik van de ambulante verslavingszorg.Tabel 3 Bereik ambulante verslavingszorg  Aantal hulpvragers% hulpvragers in 2002 20012002Alcohol22 10723 8493% Opiaten (heroïne/methadon)17 06616 04353–62%Cocaïne6 4857 77414%Totaal45 65847 888 Bron: Stichting Informatievoorziening Verslavingszorg (Kerncijfers Verslavingszorg
2001 en 2002).Uit de tabel blijkt dat zich in 2002 bijna 48 000 hulpvragers hebben
gemeld. Het IVZ geeft daarbij in haar rapport aan dat bijna 9 500 personen
zich voor de eerste keer meldden. Het aantal personen dat zich vaker heeft
gemeld is dus 80%, wat een indicatie geeft voor de terugval of recidive. Opvallend
is dat het overgrote deel van de problematisch alcoholgebruikers buiten het
zicht blijft van de (ambulante) verslavingszorg met slechts 3% bereik. Ook
problematisch cocaïnegebruikers komen minder vaak terecht bij de verslavingszorg1, maar sinds 1994 is het aantal ambulante cliënten
volgens het IVZ wel verdrievoudigd.Informatie over het aantal verslaafden met meervoudige problematiek bestaat
niet. Verslavingszorginstellingen schatten dat bij bijna 85% van de opgenomen
verslaafden sprake is van meervoudige problematiek. De Centrale Commissie
Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) schat dat de groep langdurig heroïneverslaafden
die beperkt maatschappelijk geïntegreerd is én de extreem problematische
groep heroïneverslaafden uit bijna 10 000 mensen bestaat2. Volgens het Trimbos-instituut ontbreekt voor deze twee
groepen in veel gevallen passende en samenhangende zorg3.2.3 ConclusieCijfers over de omvang van de verslavingsproblematiek in Nederland zijn
niet exact bekend en gegevens over het bereik van de verslavingszorg zijn
(nog) onvolledig. Schattingen geven wel aan dat er grote, onzichtbare groepen
alcohol- en cocaïneverslaafden bestaan die geen zorgvraag uiten.3 SIGNALERING3.1 UitgangspuntenHet is belangrijk dat een verslaving zo vroeg mogelijk wordt gesignaleerd
en dat verwezen wordt naar de verslavingszorg. Het duurt geruime tijd voordat
iemand die verslaafd is voor zichzelf en voor anderen toegeeft dat hij verslaafd
is. Hierdoor komen verslaafden vaak pas bij de verslavingszorg terecht als
zich meervoudige problematiek ontwikkeld heeft. Volgens het Nationaal Kompas
Volksgezondheid1 van het RIVM wordt alcoholproblematiek
slecht en laat herkend, zowel door de omgeving als door professionals. Gemiddeld
signaleren huisartsen maar 10% tot 30% van de patiënten met een alcoholprobleem.
Het duurt gemiddeld zeven jaar voordat een alcoholverslaafde met zorg in aanraking
komt. Volgens verslavingszorginstellingen zou er veel minder meervoudige problematiek
zijn als de behandeling van alcoholverslaafden gemiddeld twee jaar eerder
zou beginnen. Drugsgebruikers moeten het liefst binnen een half jaar behandeld
worden om de kans op abstinentie zo groot mogelijk te maken.De Algemene Rekenkamer gaat er op basis van haar onderzoek in de praktijk
van uit dat voor een zo goed mogelijke signalering van belang zijn:1. kennis en methoden om verslaving te herkennen;2. meldpunten waar signaleerders en mensen uit de omgeving van de verslaafde
terecht kunnen met een verzoek om hulp;3. laagdrempelige voorzieningen waar verslaafden zelf op af komen, waardoor
ze gevonden kunnen worden.3.2 SignaleerdersHerkennen verslavingsproblematiekHet vroegtijdig signaleren van verslavingsproblematiek blijkt moeilijk
te zijn. Met name alcoholproblematiek wordt vaak (te) laat gesignaleerd. Het
herkennen van verslavingsproblematiek vereist dan ook specifieke kennis en
vaardigheden die mogelijke signaleerders niet altijd bezitten. Vaak is men
ook niet goed op de hoogte van de aard en omvang van de verslavingsproblematiek
in de eigen regio.Belang kennis van omvang verslavingsproblematiekEen District Huisartsen Vereniging: Om huisartsen te mobiliseren zou het
goed zijn als zij weten hoeveel procent van de bevolking in hun regio verslavingsproblemen
heeft. Eventueel zou dit geschat kunnen worden op basis van landelijke gegevens.
Vervolgens zou met een eenvoudig rekensommetje te bepalen moeten zijn hoeveel
verslaafden een huisarts dan zou kunnen hebben
in de eigen praktijk. Toen bijvoorbeeld bekend werd dat een bepaald percentage
van de bevolking suikerziekte heeft, hebben huisartsen actiever gezocht naar
signalen van suikerziekte bij hun patiënten en ze ook gevonden.Het zijn met name de huisartsen en de GGD'en die met mensen in aanraking
komen vanwege gezondheidsproblemen en in het kader daarvan gericht aandacht
zouden kunnen besteden aan mogelijke verslavingsproblemen. De bezochte huisartsen
blijken geen inzicht te hebben in de aard en omvang van de verslavingsproblematiek
in hun regio. De GGD'en hebben wel informatie uit diverse bronnen maar weten
dat de gegevens vaak niet volledig en soms niet actueel zijn.De huisartsen en GGD'en signaleren op basis van professionele inschatting
maar achten de eigen kennis daarvoor niet altijd voldoende. Volgens de verslavingszorginstellingen
signaleren huisartsen alcoholproblematiek onvoldoende. Dankzij de alcoholgelden1 van het ministerie van VWS zijn zij begonnen met nascholing
aan huisartsen.Herkennen van verslavingsproblemenEen gemeente verwees naar een onderzoek waaruit het gebrek aan herkenning
van de verslaving bleek bij de psychiaters van de GGZ die ingeschakeld worden
bij inbewaringstelling (in het kader van de Wet BOPZ). De psychiater constateerde
bij 2 van de 79 personen dat ze verslaafd waren, terwijl bijna de helft het
was. De Algemene Rekenkamer heeft ook gesproken met de betreffende GGZ-instelling.
Deze bevestigde dat de signalering van verslavingsproblematiek nog onvoldoende
onderdeel is van een intake. Deze GGZ-instelling geeft aan nog niet te beschikken
over een instrument om verslavingsproblematiek te kunnen diagnosticeren.De maatschappelijke opvang is in alle vijf regio's van mening over voldoende
kennis te beschikken om verslaving te herkennen. De politie signaleert op
grond van de zichtbare symptomen van verslaving op straat. Hun kennis is gebaseerd
op jarenlange ervaring met «gebruikers».Doorverwijzing naar de verslavingszorgAls gesignaleerde verslaafden worden doorverwezen, dan gebeurt dat in
de regel passief waarbij men het initiatief om zich aan te melden bij de verslavingszorg
bij de verslaafden laat. Met name de huisartsen vinden dat zij een weinig
actieve rol kunnen en moeten spelen. Zij wijzen op het belang van de vertrouwensband
en de eigen verantwoordelijkheid van patiënten om al dan niet iets aan
het probleem te doen.Voorbeelden contacten signaleerders – verslavingszorgIn één regio houdt een zogenaamde zorgmakelaar die verbonden
is aan de verslavingszorginstelling spreekuur bij de politie. Deze zorgmakelaar
maakt een inschatting van de hulpverlening die iemand nodig heeft en regelt
dat vervolgens. In een andere regio zorgt de coördinator drugsoverlast
dat, als hulpverlening nodig is, iemand van de verslavingszorginstelling naar
het bureau komt om het eerste contact met de verslaafde te leggen.De politie zegt regelmatig of altijd door te verwijzen naar de verslavingszorg.
Ook woningcorporaties, sociale diensten en kredietbanken komen in aanraking
met cliënten die verslavingsproblemen hebben. Woningcorporaties reageren
meestal op klachten van omwonenden. In twee regio's schakelt de corporatie
het bemoeizorgteam van de GGD in. In de andere regio's wordt de wijkagent
of de huisarts ingeschakeld of volstaat men met het doorverwijzen naar de
hulpverlening.Als medewerkers van de sociale dienst verslaving herkennen, dan hangt
het af van de mate van zelfstandigheid van de cliënt of zij actief danwel
passief doorverwijzen.Probleem bij de doorverwijzing kan zijn dat sommige verslavingszorginstellingen
verlangen dat cliënten gemotiveerd zijn om daadwerkelijk geholpen te
willen worden, hetgeen moet blijken uit het feit dat zij al geen alcohol of
drugs meer gebruiken. Ook voor de maatschappelijke opvang is behandeling vaak
een voorwaarde voor het verblijf in de opvang.Monitoren opname en voortgang behandelingHet is vaak niet bekend bij de signaleerders of de verslaafde die is doorverwezen
zich daadwerkelijk heeft aangemeld en hoe lang het duurt voordat iemand in
zorg wordt genomen.Dit varieert van 1 week tot 2 à 3 maanden. In de periode die overbrugd
moet worden, proberen GGD'en en maatschappelijke opvang cliënten «vast
te houden» tot alles geregeld is. Als er lokale zorgnetwerken functioneren,
blijven de daarbij betrokken signaleerders op de hoogte van de behandeling.
De overige hebben alleen contact met de verslavingszorg als er zich opnieuw
met een cliënt problemen voordoen.3.3 MeldpuntenWaar kunnen signaleerders en omstanders terecht als zij hulp willen voor
mensen met meervoudige problematiek, die zelf de zorg mijden? In veel gemeenten
is een meld- en adviespunt «bemoeizorg» in het leven geroepen.
De OGGZ-beleidsbrief van de minister van VWS uit 1997 en het landelijk OGGZ-convenant
tussen het Ministerie van VWS, VNG, GGD-Nederland, GGZ-Nederland, Zorgverzekeraars
Nederland en de Federatie Opvang uit oktober 1999 hebben hier een belangrijke
impuls aan gegeven. Het OGGZ-beleid wordt vanuit de gemeenten gevoerd. De
meld- en adviespunten zijn vaak bij de GGD'en ondergebracht. Achter de meldpunten
zitten interdisciplinaire teams van hulpverleners uit diverse organisaties
die een samenhangend zorgaanbod kunnen samenstellen. De meldpunten zijn bedoeld
voor iedereen die beroepshalve bij de doelgroep betrokken is, maar uit evaluaties
blijkt dat het algemene publiek ze ook weet te vinden. De teamleden achter
de meld- en adviespunten bemoeizorg zijn afkomstig uit de diverse deelnemende
organisaties. Veelal zijn ze nog in dienst bij deze organisaties, die zo in
natura bijdragen aan het meldpunt. De meldpunten zijn vaak opgestart met een
projectsubsidie.Evaluaties meldpuntenVan twee meldpunten zijn evaluaties beschikbaar van de opstartfase (van
circa twee jaar). Uit deze evaluaties blijkt dat circa 10 cliënten per
maand werden gemeld. Van deze cliënten had circa 25% (ook) een verslavingsprobleem.Een relatief groot deel van de meldingen komt van woningcorporaties. Verder
melden hulpverlenende en dienstverlenende instellingen, de politie en particulieren.
In beide evaluaties werd melding gemaakt van opvallend weinig meldingen door
huisartsen. De aanmelders hebben positieve ervaringen met de meldpunten en
hebben er veel vertrouwen in. De aanpak wordt als snel en praktisch aangeduid.
Door de acties van de meldpunten worden onder andere huisuitzettingen voorkomen
en de situatie voor betrokkene en diens omgeving verbeterd. Woningcorporaties
zijn hier met name erg tevreden over. Zij besparen kosten en worden op hun
beurt gevraagd om bij te dragen in de financiering van de meldpunten.3.4 VindplaatsenSommige ernstig verslaafden worden door de traditionele verslavingszorg
nauwelijks bereikt. Zij zijn echter wel te vinden in laagdrempelige voorzieningen,
waar ze zonder afspraak en op het moment dat ze daar behoefte aan hebben,
gebruik van maken. Die laagdrempelige vindplaatsen kunnen zowel binnen als
buiten de verslavingszorg gecreëerd worden. Het gaat om inloopposten,
«huiskamers», dag- en/of nachtopvang en ruimtes waar ze kunnen
gebruiken. De bestaande opvang is niet exclusief voor verslaafden. Vaak is
het gebruik van alcohol en drugs er niet toegestaan vanwege de
onvoorspelbaarheid van het gedrag dat ermee gepaard gaat en ter bescherming
van niet- en ex-verslaafden.Op zoek naar een verblijfsplaatsUit onderzoek onder verslaafden met multiproblematiek in een stad bleek
dat bij het dakloze deel van de doelgroep het vinden van een plaats om te
slapen en een plaats om te gebruiken hoog op de behoeftenhiërarchie staan.
Een groot deel van de dag staat in het teken van het vinden van die plaats(en).
Het aanbod van de nachtopvang voldoet niet aan de wensen van de verslaafden
zelf: er zijn namelijk kosten aan verbonden, de capaciteit is beperkt waardoor
reserveren noodzakelijk is, de openingstijden zijn te beperkt en sluiten niet
aan op het leefritme van de verslaafden en de huisregels zijn streng. De slaapplaats
wordt daarom gevonden op straat, in een kraakpand, bij «vrienden»
of bij familie.VerblijfplaatsenDe centrumgemeenten hebben een belangrijke rol bij het creëren van
laagdrempelige opvang. Het grootste tekort is er over de hele linie aan 24-uurs
voorzieningen. Veelal zijn dag- en nachtopvang gescheiden. De nachtopvang
moet per nacht geregeld worden en is per persoon gelimiteerd tot een aantal
nachten per week of per maand.Een groot deel van de verslavingszorginstellingen (80%) heeft sinds enkele
jaren zogenoemde Intramurale Motivatiecentra (IMC) waar drugsverslaafden voor
zo'n drie maanden (soms oplopend tot een jaar) tot rust kunnen komen, concrete
activiteiten aangeboden krijgen en over de toekomst kunnen nadenken. Die tijd
wordt door de verslavingszorginstelling gebruikt om de zorgbehoefte te onderzoeken
en een zorgplan op te stellen. De voorziening is laagdrempelig maar de wachtlijst
is groot omdat de capaciteit beperkt is.In een aantal regio's wordt in overleg met het zorgkantoor de ambulante
verslavingszorg overgeheveld naar de AWBZ, om met het geld van de specifieke
uitkering meer laagdrempelige opvang te creëren. De hoop is dat met de
toename van de kosten op korte termijn, de kosten van de verslavingszorg op
de lange termijn zullen dalen. In andere regio's zijn de gemeenten echter
juist aan het bezuinigen op de inloopposten of werken de zorgkantoren niet
mee met de overheveling van de ambulante verslavingszorg naar de AWBZ.GebruiksruimtenGebruiksruimten (en methadonverstrekking1
) zijn eveneens laagdrempelige voorzieningen, waarvan de toegang wel gereguleerd
wordt door middel van een pasjessysteem of indicatie. Sinds eind jaren negentig
zijn door gemeenten gefinancierde gebruiksruimten tot stand gekomen om overlast
op straat te verminderen. Een ander beoogd effect was het beperken van gezondheidsschade,
zoals infectiegevaar of overdosering. De Aanwijzing Opiumwet van december
20002 heeft de gebruiksruimten een wettelijk
kader gegeven. In mei 2002 heeft de minister van VWS zijn standpunt op gebruiksruimten
aan de Tweede Kamer gezonden3. De minister hoopt
dat een deel van de verslaafden alsnog de toeleiding tot zorg krijgt, die
ze voorheen vermeden of niet wisten te vinden.Het is overigens aan de gemeente of er een formele gebruiksruimte komt
en welke functies die heeft. Eén van de centrumgemeenten in het Rekenkameronderzoek
heeft al sinds 1990 gebruiksruimten en een andere is in 2003 pas bezig met
het opzetten van de eerste. Vrijwel alle gebruiksruimten zijn
voor drugsverslaafden. Recentelijk komen her en der verplaatsbare gebruiksruimten
voor alcoholverslaafden.Evaluatie gebruiksruimtenUit een plaatselijke evaluatie van gebruiksruimten, blijkt dat het moeilijk
is om de effecten op de drie doelstellingen (verminderen overlast, gezondheidsbevordering,
doorverwijzing hulpverlening) te onderzoeken, omdat de mate waarin de effecten
moeten optreden en hoe die zijn te meten niet van tevoren worden bepaald.
Alle gebruiksruimten waren ontstaan als reactie op drugsoverlast. Als de beslissing
om te starten eenmaal genomen is, wordt meestal een (verslavings)zorginstelling
beheerder en wordt gezondheidsbevordering onderdeel van de uitvoering en zelfs
belangrijk(st)e bestaansgrond. De gebruiksruimten hanteren regels waaraan
de gebruikers zich moeten houden. Ook zijn er vaak (tegen betaling) voorzieningen
als douches, wasmachine, eten en drinken. Bij allemaal is er breed aanbod
zoals spuitenomruil en het verstrekken van attributen. Daarentegen werd geen
voorlichting gegeven, gebeurde doorverwijzing alleen op initiatief van de
bezoeker en waren er pas recent initiatieven voor geneeskundige verzorging.3.5 ConclusiesVerslaafden die al zoveel problemen hebben dat ze in de maatschappelijke
opvang komen of in aanraking met de politie komen worden meestal wel herkend
en doorverwezen. Het (vroegtijdig) signaleren van met name alcoholverslaafden
blijkt echter moeilijker te zijn. Om dit te verbeteren moet bij met name huisartsen
en GGD'en de kennis verbeterd worden. Het gaat om kennis over de omvang van
de problematiek en hoe verslaafden te herkennen en gemotiveerd te krijgen.
Ook zouden zij verslaafden meer actief kunnen doorverwijzen.Voor zowel signaleerders als omstanders van zorgmijdende verslaafden met
meervoudige problematiek zijn meldpunten nodig die multidisciplinair zijn
samengesteld en snel en actief reageren op meldingen. Het Ministerie van VWS
stimuleert de oprichting van meld- en adviespunten, waardoor deze in veel
gemeenten zijn opgericht. De aanmelders hebben positieve ervaringen met deze
meldpunten en hebben vertrouwen in deze aanpak.De verslaafden zelf hebben behoefte aan betere verblijfs- en gebruiksruimten.
Voor de hulpverlening dienen deze ruimten als «vindplaatsen» om
deze mensen zorg en hulpverlening te bieden en toe te leiden naar zorg. De
(centrum)gemeenten hebben een belangrijke rol bij het realiseren van meldpunten
en vindplaatsen.4 BEHANDELING EN ZORG4.1 UitgangspuntenVerslavingszorginstelling zouden door hun organisatie en manier van werken
moeten bijdragen aan het in zorg krijgen en in zorg houden (voor de duur van
de behandeling/zorg) van verslaafden. Een groot deel van de verslaafden haakt
echter (meermalen) tussentijds af.De verslavingszorginstellingen geven de volgende redenen voor uitval uit
de behandeling of terugval na de behandeling:• terugval in de verslaving (85% van de instellingen gaf deze reden
aan);• te laat gestart met de behandeling (79%);• niet het juiste behandel- of zorgaanbod in huis (62%);• problemen met voorzieningen op de primaire leefgebieden wonen,
financiën en dagbesteding (77%).De Algemene Rekenkamer gaat er op basis van haar onderzoek in de praktijk
van uit dat voor het in zorg krijgen en houden vier aspecten van belang zijn:1. de snelheid waarmee de behandeling/zorg kan beginnen na de aanmelding;2. de mate van outreachend werken, dat wil zeggen: het actief opsporen
van verslaafden die zelf niet (meer) in staat of gemotiveerd zijn om de benodigde
zorg in te schakelen;3. begeleiding door casemanagers;4. de aanwezigheid van voorzieningen voor chronisch verslaafden. 4.2 Start behandeling en zorgHet is van belang dat de wachttijden voor de intake en indicatiestelling,
en tussen indicatiestelling en start van de behandeling zo kort mogelijk zijn,
zodat de motivatie van de verslaafde niet verloren gaat.Aanmelding, intake en indicatiestellingVerslaafden moeten een afspraak maken of aangemeld worden voor een intake
die leidt tot een indicatiestelling door de verslavingszorginstelling. Hiervoor
kunnen zij in alle gevallen tijdens kantooruren terecht; 3 van de 16 instellingen
zijn ook in de avonden te bereiken. Ruim de helft van deze instellingen heeft
een crisisdienst die 24 uur per dag bereikbaar is. In geval van crisis wordt
de verslaafde direct in zorg genomen en vindt de intake en indicatiestelling
achteraf plaats.Gemiddeld duurt het 2 weken voordat een verslaafde na de aanmelding wordt
uitgenodigd voor een intake. De kortste wachttijd is 1 dag, de langste wachttijd
1 maand. Met behulp van de zogenaamde Europ-asi vragenlijst, wordt de problematiek
van een cliënt op verschillende (leef)gebieden, waaronder middelengebruik,
vastgesteld. Volgens de helft van de instellingen kan de indicatiestelling
verbeteren door het vergroten van de psychiatrische kennis bij de intake.Ongeveer 20% van de verslaafden die aangemeld zijn bij een verslavingszorginstelling
verschijnt niet op de afspraak voor de intake. Bij één instelling
daalde dit percentage drastisch naar 5% na het toepassen van bemoeizorg. Een
andere instelling bereikte verbetering door de intake te verschuiven van de
ochtend naar de middag.Start behandelingVoor een ambulante behandeling is de wachttijd gemiddeld 42 dagen (variërend
van 2 dagen tot 3 maanden), voor klinische behandeling 53 dagen1 (2 dagen tot 5 maanden) en voor de IMC's zelfs 61 dagen (2 dagen tot
9 maanden).Ongeveer 10% van de verslaafden komt niet opdagen bij de start van de
behandeling. De helft van de verslavingszorginstellingen biedt wachtlijstzorg
aan in de vorm van groepsbijeenkomsten om de verslaafden gemotiveerd te houden.
Deze instellingen hebben echter geen lager uitvalspercentage dan de anderen.
Volgens de verslavingszorginstellingen is uitbreiding van de capaciteit en
verbetering van de diagnosestelling nodig om de stap van indicatiestelling
naar behandeling te optimaliseren.Figuur 2 Proces van aanmelding tot en met start behandeling4.3 Outreachend werkenOutreachend werken is het actief traceren van verslaafden die zelf niet
(meer) in staat of gemotiveerd zijn om de benodigde zorg in te schakelen.
Hulpverleners gaan naar de verslaafde toe, bijvoorbeeld in de vindplaatsen,
en proberen door het vertrouwen van verslaafden te winnen hen over te halen
tot verdere zorg en behandeling. Deze manier van werken betekent een ommekeer
in het denken van de reguliere (verslavings)zorgverlening. Soms zijn meerdere
bezoeken nodig voordat de cliënt een hulpverlener vertrouwt en openstaat
voor hulpverlening. Outreachend werken is een vorm van bemoeizorg en wordt
over het algemeen gemeentelijk gefinancierd.Driekwart van de regionaal werkende instellingen werkt outreachend bijvoorbeeld
in de vorm van veldwerk, straathoekwerk of de aanwezigheid van een medewerker
van de verslavingszorg bij de politie of maatschappelijke opvang. Minstens
60% van de instellingen neemt deel aan een OGGZ-bemoeizorgteam. Toch kunnen,
volgens de instellingen, outreachend werken en het creëren van vindplaatsen
verbeterd worden, omdat ze belangrijk zijn voor het in zorg krijgen van verslaafden.4.4 CasemanagementCasemanagement is het coördineren, bewaken en begeleiden van het
zorgtraject van een cliënt. Het zorgtraject voor verslaafden met meervoudige
problematiek omvat niet alleen het zorgaanbod van de verslavingszorg, maar
ook het (zorg)aanbod van andere instanties (zie ook hoofdstuk 5).
Casemanagement wordt soms gemeentelijk en soms via de AWBZ gefinancierd.Ruim de helft van de verslavingszorginstellingen biedt casemanagement
aan in de vorm van trajectbegeleiding of zorgmentoraat. Drie van de instellingen
bieden casemanagement aan dat lijkt op Assertive Community Treatment (ACT).
ACT is een geprotocolleerde vorm van casemanagement waarbij behandeling, ondersteuning
en rehabilitatie door een multidisciplinair team worden geboden. Het team
werkt outreachend met als doel zorgmijders (waaronder verslaafden) met meervoudige
problematiek in de hulpverlening te krijgen en te houden en een crisis te
voorkomen.4.5 Voorzieningen voor chronisch verslaafdenVisie op verslavingIn de verslavingszorg wordt verslaving van oudsher gezien als een gedragsstoornis.
Het behandelaanbod gebaseerd op deze visie, vereist in eerste instantie motivatie
om het ongewenste gedrag af te leren. Voor chronisch verslaafden is dit gedragsgerichte
behandelaanbod moeilijk bereikbaar, omdat deze motivatie veelal ontbreekt.
Langzamerhand ontstaat in de verslavingszorg een andere visie (paradigmawijziging)
waarin verslaving steeds meer als een psychiatrische ziekte wordt gezien.
Dit heeft gevolgen voor het behandelaanbod en de behandeldoelen.Overigens geeft een instelling voor maatschappelijke opvang aan dat de
in gang gezette paradigmawijziging weerstand oproept bij medewerkers en cliënten.
Zij staan achter het gedragsmodel van de verslavingszorg.Dubbel diagnose problematiekVeel van met name de chronisch verslaafden hebben naast hun verslaving
psychiatrische problemen. De verslavingszorg wordt zich er steeds meer van
bewust dat psychiatrische kennis nodig is binnen het bestaande verslavingszorgaanbod.
Deze bewustwording uit zich onder andere in het benoemen van een speciale
doelgroep van de verslavingszorg, de dubbel diagnose cliënten (dd-cliënten).
Een van de doelen van het ministerie van VWS is spreiding van aanbod van voorzieningen
voor de dd-cliënten1.Eénderde van de instellingen acht de capaciteit voor de dd-cliënten
onvoldoende. Ook vinden zij het eigen zorgaanbod voor deze doelgroep niet
optimaal. Zowel tijdens de indicatiestelling als de behandeling ontbreekt
voldoende psychiatrische kennis bij de diagnostiek. De helft van de instellingen
neemt deel aan projecten of overlegsituaties met een GGZ-instelling over de
dubbele diagnose problematiek. Voor een aantal instellingen is de toename
van deze problematiek aanleiding om te fuseren met een GGZ-instelling. Zodoende
kan de medisch psychiatrische zorg worden versterkt en ontstaan er meer behandelmogelijkheden
voor dd-cliënten.Ook de maatschappelijke opvang wordt geconfronteerd met het gebrek aan
voorzieningen voor dubbel diagnose cliënten. Soms nemen zij zelf initiatief
om dergelijke voorzieningen te creëren.Sociale verslavingszorgIn 1998 is het project Resultaten Scoren in de verslavingszorgsector gestart.
Het doel is de kwaliteit en effectiviteit van de verslavingszorg te verbeteren.
Dit wil men realiseren via experimenten, het ontwikkelen van protocollen en
wetenschappelijk onderzoek (evidence based). Binnen Resultaten
Scoren werken de verslavingszorginstellingen samen met onderzoeksinstituten
zoals het Trimbos-instituut en universiteiten in drie zogenaamde ontwikkelcentra:
«Kwaliteit en innovatie van zorg»,«Preventie» en «Sociale
verslavingszorg».Sociale verslavingszorg richt zich niet op de behandeling, maar op de
gevolgen van verslaving op het functioneren van de verslaafde. Hierbij is
het hebben van een verslaving een gegeven en wordt abstinentie niet nagestreefd.
De (oorspronkelijke) duur van het project Resultaten Scoren was vijf jaar,
van 1998 tot 2003. Besloten is het project te verlengen met twee jaar, tot
en met 2005.Medische heroïneverstrekkingTenslotte biedt de minister van VWS een beperkte groep ernstig zieke,
chronische heroïneverslaafden die geen baat hebben bij behandeling, in
zes steden in het kader van onderzoek, de mogelijkheid van behandeling met
heroïne op medisch voorschrift onder strenge medische begeleiding. Doel
is verdere gezondheidsschade te voorkomen en de lichamelijke en geestelijke
gezondheid van de patiënt te verbeteren. Verder is het verbeteren van
het sociaal en maatschappelijk functioneren een doelstelling, waardoor criminaliteit
en overlast zal afnemen. Voor medische heroïneverstrekking bestaan strenge
indicatiecriteria1.4.6 ConclusiesVoor het in zorg krijgen van verslaafden is het belangrijk dat na signalering
de behandeling snel kan beginnen en dat de verslavingszorginstelling actief
verslaafden traceert en ze weet te motiveren tot accepteren van zorg. Op beide
punten zijn verbeteringen mogelijk. Er zijn soms behoorlijke wachttijden en
ruim een kwart van de aangemelde verslaafden haakt af voordat de behandeling
is gestart. Het merendeel van de verslavingszorginstellingen werkt wel (enigszins)
outreachend, maar dit zou uitgebreid moeten worden. Ook het creëren van
vindplaatsen is belangrijk voor het in zorg krijgen van verslaafden.Voor het in zorg houden van verslaafden is begeleiding door casemanagers
en het juiste behandelaanbod belangrijk. Niet alle verslavingszorginstellingen
werken met casemanagers en de financiering ervan is niet eenduidig. Het ontbreken
van het juiste behandel- en zorgaanbod wordt als belangrijke reden voor uitval
genoemd. In het project Resultaten Scoren is de sector bezig het aanbod te
verbeteren. Ook bestaat er steeds meer aandacht voor dubbel diagnose (dd)
problematiek en de noodzaak van psychiatrische kennis voor diagnosestelling
en de behandeling. Voor dd-cliënten is het zorgaanbod echter nog niet
optimaal en is de capaciteit nog onvoldoende.5 FINANCIEN, WONEN EN DAGBESTEDING5.1 UitgangspuntenVoor het maatschappelijk herstel van verslaafden met meervoudige problematiek
is vroegtijdig hulp nodig op primaire leefgebieden als financiën, wonen
en reïntegratie en dagbesteding.Organisaties die op deze gebieden hun diensten aanbieden, hebben geen
deskundigheid in huis om met verslaafden om te gaan. Daarom willen zij vaak
dat de verslaafde eerst van zijn verslaving afgeholpen wordt, voordat zij
hulp verlenen. Het is echter voor de effectiviteit van de verslavingszorg
van belang dat met de aanpak van de overige problemen zo snel mogelijk gestart
kan worden, omdat perspectief op een beter leven motiveert om van het middelengebruik
af te zien. Dit dilemma kan alleen in goede samenwerking opgelost worden.
Begeleiding door de verslavingszorg speelt daarom een belangrijke rol bij
het organiseren van de benodigde hulp op de leefgebieden financiën, wonen
en reïntegratie.5.2 FinanciënMogelijke voorzieningen op financieel gebied zijn:• schuldhulpverlening;• budgetbeheer;• uitkering sociale dienst.SchuldhulpverleningVerslaafden hebben door hun leefstijl en de kosten van de verslavende
middelen vaak hoge schulden opgebouwd, ontstaan door boetes, leningen en openstaande
rekeningen, onder andere bij dealers. Tot de onbetaalde rekeningen kan ook
de nominale premie voor het ziekenfonds behoren. Met name het dakloze deel
van de verslaafden is – met alleen postadressen – voor verzekeraars
moeilijk te bereiken. Als de nominale premie niet te innen is, wordt de verzekering
stopgezet en is de verslaafde niet meer verzekerd voor medische zorg.Officieel is het hebben van een verslaving een contra-indicatie voor het
verkrijgen van schuldhulpverlening door een kredietbank. Bij een succesvolle
behandeling of begeleiding van een verslavingszorginstelling, kan een kredietbank
toch besluiten schuldhulpverlening te starten. De capaciteit van de schuldhulpverlening
bij kredietbanken blijkt niet altijd voldoende te zijn, waardoor lange wachttijden
ontstaan (9 maanden tot 1 jaar).Problemen die kunnen ontstaan bij schuldhulpverlening zijn:• Justitie werkt niet mee aan sanering van boetes1, waardoor andere schuldeisers ook afhaken;• illegale schulden, zoals bij een dealer, zijn niet te saneren;• het traject is dusdanig zwaar dat velen voortijdig afhaken.Twee verslavingszorginstellingen organiseren zelf schuldhulpverlening
voor hun cliënten die vanwege de wachtlijst of de contra-indicatie niet
bij de kredietbank terecht kunnen. In contrast daarmee leidt bij één
verslavingszorginstelling gebrek aan schuldhulpverlening tot het stoppen van
het zorgprogramma met als gevolg dat de verslaafde weer dakloos wordt.BudgetbeheerKredietbanken bieden budget- of inkomensbeheer aan ter ondersteuning van
de schuldhulpverlening of ter voorkoming van schulden. Hierbij betaalt
de kredietbank uit de inkomsten van de cliënt de vaste lasten en keert
wekelijks of maandelijks leefgeld uit aan de cliënt. Ook de maatschappelijke
opvang biedt cliënten budgetbeheer aan.UitkeringDe sociale dienst van de gemeente waar een verslaafde verblijft kent een
uitkering toe onder de voorwaarden dat de verslaafde een postadres heeft en
ingeschreven is bij het Centrum voor Werk en Inkomen (CWI). Wel worden problemen
gemeld rond detentieperioden, die voor verslaafden niet ongebruikelijk zijn.
Tijdens detentie wordt de uitkering stopgezet. Als de straf erop zit, moet
dus opnieuw een uitkering aangevraagd worden, wat vaak betekent dat de verslaafde
enige tijd zonder inkomen zit.5.3 WonenVoor het leefgebied «wonen» zijn van belang:• woningtoewijzing door woningcorporaties;• woonbegeleiding;• permanentere woon-zorgvoorzieningen.Woningtoewijzing door woningcorporatiesOp basis van de Woningwet en het Besluit beheer sociale huursector (BBSH)
is het de taak van woningcorporaties de doelgroep van de volkshuisvesting
te huisvesten. In 2001 is aan het BBSH het «zesde prestatieveld»
toegevoegd, bedoeld om initiatieven van corporaties op het terrein van wonen
en zorg te stimuleren voor ouderen, gehandicapten en personen die zorg of
begeleiding behoeven1. Hoewel woningcorporaties
vaak al vóór 2001 betrokken waren bij woon-zorgarrangementen
voor (ex)verslaafden, is over de hele linie een tekort aan huisvesting voor
(ex)verslaafden. Dit is het gevolg van een tekort aan geschikte huisvesting,
een tekort aan woonbegeleiding en een gebrek aan doorstroom naar volledig
zelfstandig wonen.Verslaafden met meervoudige problematiek vormen een risico voor woningcorporaties
vanwege potentiële overlast of wanbetaling. Dit dilemma wordt opgelost
door het sluiten van overeenkomsten tussen woningcorporaties en hulpverlenende
instellingen over begeleid wonen of door de woningen niet aan de (ex)verslaafde
te verhuren maar aan een verslavingszorginstelling of aan de sociale dienst.
Met verhuur via de verslavingszorginstelling of de sociale dienst is het beter
mogelijk om overlastgevend gedrag aan te pakken. Immers de (ex)verslaafde
heeft een zorgcontract en geen huurcontract met de woningcorporatie en dus
ook geen huurbescherming. Bij bepaalde overlast (met name bij «dealen»)
volgt onherroepelijk huisuitzetting, maar meestal wordt de huurder nog een
laatste kans geboden, mits hij zich niet aan de begeleiding onttrekt.Voor de woningtoewijzing is het van belang zicht te hebben op de gedragsproblemen
die verslaving met zich mee brengt. Deze kennis is aanwezig bij de verslavingszorginstelling
(of bij vorige verhuurders) maar mag niet uitgewisseld worden. Dit probleem
wordt in alle vijf regio's gemeld. Voor dit probleem zijn de volgende oplossingen
genoemd:• de verslavingszorginstelling verzorgt de woningtoewijzing;• de woningcorporatie maakt deel uit van een indicatiecommissie voor
begeleid wonen;• de woningcorporatie neemt af en toe deel aan een zorgoverleg over
een cliënt.De wachttijd voor passende woonruimte varieert van circa drie maanden
tot een jaar. Speciale doelgroepen komen meestal wel sneller aan woonruimte
dan de reguliere huurders, maar niet onmiddellijk als ze er aan toe zijn.Voorbeeld van een woonprojectEén van de centrumgemeenten heeft in 2000 een project gestart om
uiteindelijk 500 dakloze verslaafden te huisvesten en te begeleiden. In het
eerste jaar hebben de corporaties enigszins de kat uit de boom gekeken: hoe
zou de begeleiding gaan verlopen? Na een jaar woonden er 147 cliënten
in 84 woningen. In totaal hadden 201 mensen deelgenomen, waarvan er 54 (27%)
zijn uitgevallen.De verslavingszorginstellingen zijn niet ontevreden over het gerealiseerde
slagingspercentage. Het begeleiden van deze moeilijke groep lijkt beter te
gaan dan van tevoren was verwacht. In de startfase is intensieve begeleiding
nodig. De begeleiding richt zich op basale woonvaardigheden (schoonmaken,
koken, financiën) en op het samenwonen. De woonbegeleiders lukt het om
crises te voorkomen, getuige het feit dat er heel weinig overlastmeldingen
waren (bij overlast volgt uitzetting). Overigens viel het de woonbegeleiders
niet mee om de zorg rondom de cliënten te organiseren. Hoewel de hulpverlenende
instellingen de intentie hebben samen te werken is dat in praktijk een hele
opgave en is verslaving toch vaak een contra-indicatie. Tenslotte bleek dat
naast de financiële kant één van de meest nijpende problemen
het gebrek aan dagbesteding is. Dagbesteding geeft structuur en zorgt voor
vermindering van het gebruik en van overlast. Dagbesteding is dan ook een
voorwaarde voor succesvol wonen.WoonbegeleidingHet begeleiden bij wonen door verslavingszorginstellingen kan ruwweg onderscheiden
worden in de producten Begeleid Zelfstandig Wonen (BZW) en (ambulante) woonbegeleiding.
Het onderscheid is terug te voeren op de financiering. BZW wordt gefinancierd
via de AWBZ en (ambulante) woonbegeleiding via de gemeente. De begeleiding
kan in verschillende woonsituaties gegeven worden en de begeleidingsduur varieert.
Uit de beschikbare gegevens van de verslavingszorginstellingen blijkt dat
de capaciteit voor begeleiden bij wonen ten tijde van het onderzoek 431 plaatsen
en/of bedden was. Of hiermee aan de vraag voldaan kan worden is niet vast
te stellen. Drie verslavingszorginstellingen bieden (nog) geen woonbegeleiding
aan1.Ook de maatschappelijke opvang biedt begeleiding bij wonen aan. De vijf
bezochte instellingen voor maatschappelijke opvang hadden samen 54 sociale
pension plaatsen (voor verslaafden), 121 woonbegeleiding of- ondersteuningplaatsen
en 120 plaatsen in een 24-uurs woonvorm. Volgens één maatschappelijke
opvang neemt de vraag naar woonbegeleiding toe. Gemeenten en woningcorporaties
zien dat woonbegeleiding woonproblemen en huisuitzettingen kan voorkomen.Doorstroming naar zelfstandig wonenBegeleid-wonen projecten zijn bedoeld om de cliënten toe te leiden
naar volledig zelfstandig wonen. Dit wordt niet overal bereikt. Het meest
succesvol is het zogenaamde «huren op proef» in twee regio's.
In zeven jaar tijd is 90% van de woningen op naam van (ex)verslaafden gekomen
na een begeleidingsperiode van één à anderhalf jaar.
Voorwaarde voor deelname was dat de verslaafde «clean» was of
dat daar een reële kans op was. De uitstroom uit speciale woonvoorzieningen
die gehuurd worden door de verslavingszorginstellingen, is daarentegen gering.
Woningcorporaties die verhuren met een aanhangsel aan het huurcontract voor
de begeleiding, zijn wisselend tevreden. Bij de een wordt een hoog
slagingspercentage gemeld, bij de ander ligt het rond de vijftig procent.
In het laatste geval is de corporatie van mening dat de begeleiding niet strikt
genoeg was.Permanentere woon-zorg voorzieningenEen meerderheid van de verslavingszorginstellingen mist RIBW-achtige voorzieningen
voor (met name de dubbel-diagnose) verslaafden die vrijwel permanente aandacht
nodig hebben. RIBW staat voor Regionale Instelling Beschermd Wonen en is er
voor mensen met langdurige psychiatrische en/of ernstige psychosociale problemen,
die (nog) niet geheel zelfstandig kunnen wonen en leven binnen de samenleving.
In de reguliere RIBW's is verslaving een contra-indicatie vanwege het afwijkend
gedrag van verslaafden. De eerste ervaringen van een RIBW, die op verzoek
van de gemeente toch een eenheid voor verslaafden had ingericht, waren niet
gunstig1. Het project kon een herstart maken
toen begeleiding werd ingekocht bij de verslavingszorg. Vanwege de hogere
kosten van deze speciale RIBW, is met het zorgkantoor afgesproken dat vijf
bedden gefinancierd worden voor vier werkelijke plaatsen. Het project loopt
nu goed, voorziet in een behoefte, maar de speciale RIBW is nog op zoek naar
structurele financiering.5.4 Reïntegratie en dagbestedingStructuur en een dag- en nachtritme ontbreken over het algemeen in het
leven van een verslaafde met meervoudige problematiek. Met zinvolle dagbesteding
zou structuur in hun leven aangebracht kunnen worden.Inkoop reïntegratietrajecten door sociale dienstenAls werkzoekende moet een verslaafde zich inschrijven bij het CWI. Het
CWI bemiddelt alleen voor mensen die geen afstand tot de arbeidsmarkt hebben,
de overige (waaronder verslaafden met meervoudige problematiek) worden overgedragen
aan de gemeente (sociale dienst). Die is verantwoordelijk voor het aanbieden
van een passend en individueel traject. Voor de uitvoering koopt de sociale
dienst reïntegratietrajecten in bij reïntegratiebedrijven. Twee
van de bezochte sociale diensten kopen trajecten voor (ex)verslaafden in bij
reguliere reïntegratiebedrijven; twee doen dat bij de verslavingszorginstelling
of CAD en de laatste is, op initiatief van het CAD, in overleg over de financiering
van een traject door het CAD, waarin verslaafden 1 à 2 dagen per week
zwerfvuil ophalen.Reïntegratieprojecten van sociale dienstenSommige sociale diensten hebben ook eigen trajecten voor reïntegratie
van kwetsbare groepen. Eén sociale dienst heeft een specifiek Kansentraject
in twee fasen: de eerste is gericht op rehabilitatie en reïntegratie
en de tweede is gericht op werk. Het traject duurt maximaal drie jaar. Als
na drie jaar niets bereikt is, komt de cliënt op een zogenaamd «rustplan».
Hierbij ontvangt de cliënt wel een uitkering, maar wordt verder met rust
gelaten. Het rustplan wordt jaarlijks geëvalueerd. Een andere sociale
dienst biedt een arbeidstraject in de groenvoorziening aan en geeft een speciale
brochure uit voor (verslaafde) dak- en thuislozen met alle werk- en activeringstrajecten
in de betreffende stad. Een derde sociale dienst heeft het voornemen zich
specifieker te richten op het aanbieden van trajecten voor deze groeiende
groep, met nadruk op sociale activering, sociale zelfredzaamheid en zorg en
waar mogelijk uitstroom naar arbeid. Reïntegratieprojecten van verslavingszorginstellingenVerslavingszorginstellingen en CAD's kunnen met activerings- en arbeids(toeleidings)trajecten
als reïntegratiebedrijf dienen voor verslaafden. Hun verslavingskennis
is daarbij een groot voordeel. Twee CAD's en tien verslavingszorginstellingen
bieden dergelijke trajecten aan, onder de naam maatschappelijk herstel, maatschappelijke
rehabilitatie, nazorg of maatschappelijke integratie. Bij de landelijk werkende
verslavingszorginstellingen maakt arbeid structureel onderdeel uit van de
behandeling.5.5 ConclusiesDe voorzieningen op het gebied van financiën, zoals schuldhulpverlening
en budgetbeheer, zijn vaak niet geschikt voor (ex)verslaafden, vanwege onder
andere de aard van hun schulden (illegale schulden bij dealers), de voorwaarden
aan de (ex)verslaafde (behandeling succesvol doorlopen, stabiele woon- en
inkomenssituatie) en de discipline die deze voorzieningen vragen. Bovendien
zijn er vaak lange wachttijden.Er is over de hele linie een tekort aan geschikte huisvesting voor (ex)verslaafden,
een tekort aan woonbegeleiding en een gebrek aan doorstroom naar volledig
zelfstandig wonen. Uit alle begeleid-wonenprojecten blijkt dat de begeleiding
door de verslavingszorginstelling essentieel is, maar ook dat het een langdurig
traject is. De meeste projecten zijn gestart met een tijdelijke projectsubsidie
en zijn nu op zoek naar structurele financiering.Vanwege de geringe doorstroom zal de capaciteit voor huisvesting én
voor woonbegeleiding uitgebreid moeten worden. Tot slot zullen de consequenties
voor het type woonruimte in beeld gebracht moeten worden. Er lijkt een groeiende
behoefte te zijn aan onzelfstandige woonruimte1.Om te voorzien in reguliere dagbesteding worden er arbeidsgewenningstrajecten
verzorgd door reïntegratiebedrijven, sociale diensten, verslavingszorginstellingen
en CAD's. De kennis van verslavingen blijkt een groot voordeel bij het opzetten
van deze trajecten.6 SAMENWERKING6.1 UitgangspuntenTussen verschillende zorg- en dienstverlenende organisaties die betrokken
zijn bij de zorg voor verslaafden met meervoudige problematiek is samenwerking
essentieel. Door structurele samenwerkingsrelaties aan te gaan en gezamenlijk
overleg te voeren over de cliënt, worden de betrokken instellingen mede
verantwoordelijk voor het uitgestippelde traject. De samenwerking tussen de
instellingen heeft in het ideale geval de vorm van een (lokaal) zorgnetwerk,
want dat biedt de beste mogelijkheden om de meervoudige problematiek aan te
pakken met een gebundelde inzet. Ook als er (nog) geen zorgnetwerk functioneert
is het belangrijk dat instellingen zowel op beleidsniveau als rond individuele
cliënten met elkaar samenwerken.6.2 Beleidsmatige samenwerkingDe verslavingszorginstellingen voeren overleg over beleid en financiering
met de zorgkantoren en de centrumgemeenten. Met de zorgkantoren ligt de nadruk
op productieafspraken en verantwoording daarover. Met de centrumgemeenten
wordt ook over beleid gesproken. Deze overleggen worden niet met zorgkantoren
en centrumgemeenten gezamenlijk gevoerd maar bilateraal. In enkele regio's
zitten de centrumgemeenten wel tegelijk aan tafel.Verslavingszorginstellingen nemen verder deel aan verschillende vormen
van overleg in regiegroepen, stuurgroepen, platforms en overleggen rondom
verschillende doelgroepen. Ook overleggen alle instellingen regelmatig met
elkaar binnen GGZ-Nederland-verband over beleid en andere ontwikkelingen.
In vier van de vijf onderzochte regio's is er beleidsmatige samenwerking tussen
verslavingszorginstellingen en andere partijen, maar meestal nog niet naar
volle tevredenheid van de deelnemers. In het algemeen hebben de verslavingzorginstellingen
een rol in het beleidsmatig overleg, maar in sommige regio's zijn andere lokale
actoren, zoals de maatschappelijke opvang of de GGD, belangrijker. In een
enkele regio wordt onder regie van de gemeente gewerkt aan een betere overlegstructuur
om de overlap eruit te halen en het overleg efficiënter te maken.6.3 Samenwerking rond individuele cliëntenCasusoverlegCasusoverleg over individuele cliënten varieert per regio van incidenteel
overleg tot in sommige gevallen structureel overleg. In één
regio vindt geen overleg plaats, alleen rond een kleine groep verslaafden
met meervoudige problematiek, die bijzonder intensieve zorg nodig heeft.De actoren die betrokken zijn bij het casusoverleg verschillen per regio.
Zo is de verslavingszorg niet altijd betrokken, zijn GGD'en en de maatschappelijke
opvang daarentegen wel altijd betrokken en zijn de sociale dienst en de woningcorporatie
vaak betrokken in het kader van specifieke problemen. De politie is alleen
partner in de regio's waar casusoverleg structureel plaatsvindt. De huisartsen
zijn nooit bij overleg betrokken. In drie van de vijf regio's wordt aangegeven
dat de samenwerking met de verslavingszorginstellingen problematisch verloopt
vanwege gebrekkige gegevensuitwisseling, waarbij de verslavingszorginstellingen
zich (volgens de andere organisaties teveel) beroepen op de privacy-wetgeving.In het algemeen is men wel tevreden over het casusoverleg, met name als
het via een zorgcoördinatieteam loopt. Wel kunnen personeelswisselingen
grote invloed hebben op de samenwerking (zowel positief als negatief) en kost
het opbouwen van de samenwerking meer tijd dan aanvankelijk gedacht.Samenwerking rond cliënten met meervoudige problematiekHet OGGZ-beleid heeft een belangrijke impuls gegeven aan de samenwerking
rond cliënten met meervoudige problematiek. Samenwerking tussen onder
andere hulpverleningsorganisaties, politie en GGD krijgt gestalte via de meld-
en adviespunten bemoeizorg (zie § 3.3) en via bemoeizorgoverleg
dat plaatsvindt na een melding.BemoeizorgoverlegIedere melding bij een meldpunt bemoeizorg wordt, na informatie-inwinning,
besproken in een bemoeizorgoverleg. De samenstelling van het zorgoverleg is
ofwel vrij constant met naar behoefte uitbreiding (bijvoorbeeld met een woningcorporatie),
ofwel variërend afhankelijk van de casus.Na de zorgtoewijzing neemt één instelling de zorgcoördinatie
(casemanagement) op zich. Uit een evaluatie bleek dat dit bij voorkeur een
deelnemer aan het overleg is, omdat dan de informatie-uitwisseling en het
hulpverleningsproces geen vertraging oplopen en de deskundigheidsbevordering
van de deelnemers optimaal is. Het verloop van de zorg wordt regelmatig in
het zorgoverleg besproken. Over het algemeen komen de zorgoverleggen wekelijks
bijeen. Een belangrijke neventaak is het opsporen van hiaten in de zorgverlening.
Uit de registraties van de meldpunt- en adviespunten bemoeizorg was echter
de voortgang in de zorg niet goed af te leiden.De verslavingszorginstellingen die geen gemeentelijk gefinancierde ambulante
verslavingszorg hebben zijn nauwelijks betrokken bij de uitvoering van het
OGGZ-beleid en dus het zorgoverleg. De overige melden in één
of meerdere (deel)gemeenten bij OGGZ-projecten betrokken te zijn. Ondanks
de OGGZ-convenanten melden enkele instellingen dat de afspraken nog te vrijblijvend
zijn. In andere zorgnetwerken hebben de deelnemende organisaties zich vastgelegd
de hulp te zullen leveren. De cliënten van de bemoeizorg hebben dan voorrang
op andere (nieuwe) cliënten. Toch zijn er ook daar nog her en der wachttijden.
Zolang een cliënt niet in de reguliere zorg is ondergebracht, blijft
het bemoeizorgteam contact onderhouden. Als een snelle doorstroom naar de
reguliere zorg niet gerealiseerd wordt, bestaat het risico dat het bemoeizorgteam
dichtslibt.De deelnemende instellingen en de melders zijn erg positief over de (bemoei)zorgnetwerken,
doordat men snel reageert op meldingen en «ongevraagde» dienstverlening
biedt.Privacy-vraagstukkenTijdens het onderzoek gaven verschillende organisaties aan dat zij bij
de uitvoering van hun taken worden gehinderd door de privacy-wetgeving. Zo
zouden verzamelde gegevens van cliënten niet over de grenzen van de verslavingszorginstellingen
verspreid mogen worden. Ook zou eventuele informatie van de politie niet kunnen
worden benut.Bemoeizorg en wet bescherming persoonsgegevens (WBP)De Wet bescherming persoonsgegevens staat in veel gevallen niet toe gegevens
over cliënten uit te wisselen. Het is echter voor de toeleiding naar
de zorg van belang een totaalbeeld te hebben van de probleemsituaties die
rond een cliënt spelen. Daarnaast moet men weten welke afspraken er al
lopen, zodat er geen acties dubbel ondernomen worden. De bemoeizorger kan
genoodzaakt zijn om dit te doen buiten de cliënt om. De cliëntgegevens
zijn overigens alleen toegankelijk voor de bemoeizorgers ten behoeve van continuïteit
en procesbewaking. De samenwerkingspartners hebben geen inzage in de cliëntgegevens
verzameld door de bemoeizorg. Dit roept soms vragen op omdat de bemoeizorgers
het wel van de partners vragen.Informatie-uitwisseling is extra complex als het gaat om samenwerking
tussen zorginstellingen en andere instanties zoals de politie en de gemeente.
Het ontbreken van toestemming van de betrokkene is veelal de bottleneck, zowel
bij de «behandelingswetgeving» (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
en de Wet BOPZ) als de privacy-wetgeving (WBP). Ook de politie wordt –
vanuit de Wet politieregisters met belemmeringen geconfronteerd.Aangezien voor de groep verslaafden met meervoudige problematiek samenwerking
en dus ook uitwisseling van persoonsgegevens essentieel is, zijn in vrijwel
alle regio's organisaties bezig met juridische deskundigheid en het College
bescherming persoonsgegevens (CBP) een manier te vinden om de rechtmatigheid
ervan uit te zoeken en te waarborgen. Ook de landelijke koepels (GGZ, GGD)
zijn met het Ministerie van VWS in overleg. De wetgeving is dan ook zeer complex
(zie bijlage 4).6.4 ConclusiesBeleidsmatige samenwerking tussen verslavingszorginstellingen, zorgkantoren
en centrumgemeenten vindt nauwelijks plaats. Er worden wel productieafspraken
gemaakt, maar dit gebeurt meestal bilateraal. Over het algemeen wordt in de
meeste regio's veel overlegd. Sommige verslavingzorginstellingen hebben daar
een rol in, maar soms zijn andere lokale actoren, zoals de GGD of de maatschappelijke
opvang, belangrijker. Niet iedereen is tevreden over het overleg. In een enkele
regio wordt onder regie van de gemeente gewerkt aan een betere overlegstructuur.Samenwerking rond individuele cliënten gebeurt via casusoverleg en/of
bemoeizorgoverleg. Casusoverleg varieert per regio van incidenteel overleg
tot in sommige gevallen structureel overleg. De actoren die betrokken zijn
bij het casusoverleg verschillen per regio. De verslavingszorg is hierbij
niet altijd betrokken. Bemoeizorgoverleg is multidisciplinair, maar ook weer
per regio wisselend samengesteld. Verslavingszorginstellingen die geen ambulante
verslavingszorg bieden zijn nauwelijks betrokken. Over het algemeen zijn de
organisaties die deelnemen aan zorgoverleg positief over de samenwerking,
hoewel afspraken soms nog te vrijblijvend zijn. Verder kampt men soms met
wachtlijsten waardoor een snelle doorstroming naar reguliere zorg niet altijd
gerealiseerd kan worden.Privacy-wetgeving wordt vaak als een complicatie gezien in de samenwerking.
Verschillende organisaties in de regio's zijn bezig de (on)mogelijkheden van
de privacy-wetgeving te analyseren, omdat in de praktijk veel onduidelijkheden
bestaan over de toepassing ervan.7 REGIE DOOR GEMEENTEN EN ZORGKANTOREN7.1 UitgangspuntenCentrumgemeenten worden volgens de Welzijnswet 1994 geacht een op de behoefte
afgestemd geheel van voorzieningen voor opvang en ambulante verslavingszorg
in stand te houden dan wel tot stand te brengen, dat bovendien is afgestemd
op het beleid en de voorzieningen in aanpalende sectoren (regierol). Gemeenten
hebben op dit punt een aanzienlijke mate van beleidsvrijheid. Voor de (poli)klinische
verslavingszorg (AWBZ) moeten de zorgkantoren de zorg contracteren, zodanig
dat die tegemoet komt aan de zorgbehoefte.Centrumgemeenten moeten volgens de Welzijnwet 1994 overleg plegen met
de omliggende gemeenten die tot het verzorgingsgebied behoren. Aangezien het
aanbod van gemeentelijk gefinancierde voorzieningen op het gebied van wonen,
zorg en welzijn invloed heeft op de vraag naar AWBZ-zorg en vice versa is
het van belang dat zorgkantoren en gemeenten informatie hebben over elkaars
voorzieningen.De Algemene Rekenkamer gaat er op basis van haar onderzoek in de praktijk
van uit dat voor de totstandkoming van een optimaal aanbod van voorzieningen
voor (ex)verslaafden de volgende aspecten van belang zijn:1. de aanwezigheid van kennis van vraag en aanbod bij zowel gemeenten
als zorgkantoren;2. het vervullen van de regierol door centrum-gemeenten inclusief het
voeren van overleg tussen centrumgemeenten en omliggende gemeenten;3. het tot stand brengen van samenwerking tussen gemeenten en zorgkantoren;4. zorgen voor transparantie in de financiering van ambulante en poliklinische
zorg.7.2 Kennis van vraag en aanbodDe kennis van de potentiële vraag (aantal verslaafden in de eigen
(zorg)regio) is zowel bij de gemeenten als bij de zorgkantoren niet aanwezig.
Wel hebben sommige centrumgemeenten onderzoek laten doen en beschikken over
meer gegevens (schattingen) van de omvang van de problematiek in de regio.
Er is soms ook inzicht in het aantal verslaafden dat bij de hulpverlening
bekend is.De vijf zorgkantoren kennen slechts de capaciteit van de (poli)klinische
verslavingszorg en wachtlijstmetingen. De capaciteit is uitgedrukt in bekostigingsgrootheden
(bijvoorbeeld aantal bedden en verpleegdagen). Het is echter ook bij de zorgkantoren
niet bekend hoeveel (unieke) cliënten daar jaarlijks gebruik van maken.
Drie van de vijf zorgkantoren zijn ontevreden over de registratie door de
verslavingszorginstellingen. Zij hopen dat de AWBZ-brede zorgregistratie hierin
verbetering zal brengen.De producten van de ambulante en de poliklinische verslavingszorg lijken
sterk op elkaar en kunnen zowel bij de gemeente als het zorgkantoor gedeclareerd
worden. De budgethouders zouden dus van elkaar moeten weten welke producten
ze bij de instellingen inkopen. De gemeenten geven aan redelijk zicht te hebben
op het AWBZ-aanbod aan verslavingszorg. Bij de zorgkantoren is het aanbod
van gemeentelijke voorzieningen echter niet volledig bekend.Veel gemeenten steunen de verslavingszorginstellingen om ambulante hulp
AWBZ-gefinancierd te krijgen en in een aantal gemeenten is dat met het zorgkantoor
overeengekomen. In de meeste gemeenten wordt zodoende meer geld vrijgemaakt
voor preventie, laagdrempelige opvang of kwaliteitsverbetering. Sommige zorgkantoren
zijn niet positief over deze verschuiving, omdat zij een (verdere) toename
van de AWBZ-kosten van verslavingszorg voorzien. Andere zorgkantoren, die
overeenstemming met de gemeenten hebben over de verschuiving, hopen dat meer
en betere preventie-activiteiten op de langere termijn zullen leiden tot een
afname van de AWBZ-kosten.7.3 Regierol centrumgemeentenVerbetering regierolDe vijf bezochte centrumgemeenten zijn zich er allemaal van bewust dat
zij een regierol hebben. Uit documenten van de gemeenten blijkt dat het gebrek
aan samenwerking een hardnekkig probleem is en dat de regie verbetering behoeft.
Het merendeel van de gemeenten streeft naar zorgnetwerken op lokaal of wijkniveau
(niet alleen voor verslaafden maar voor alle kwetsbare mensen met complexe
problemen).In onderstaand schema staan de verschillende ideeën van de gemeenten
om de regie te verbeteren.Tabel 4 Plannen gemeenten voor verbetering regieGemeente 1: Op stedelijk en wijkniveau
moeten voorzieningen met elkaar verbonden wor- den. Voorzieningen moeten eerst
zelf op orde, daarna ook de samenwerking. Via subsidierelatie faciliteren
en zonodig corrigeren. Regiefunctie moet nog beschreven worden. Gemeente 2: Veel van de beschikbare tijd gestoken in
samenwerken ambulant en kliniek, hetgeen desondanks niet gelukt is. Regiefunctie
niet expliciet beschreven. Gemeente heeft overigens korte lijnen met instellingen. Gemeente 3: Ontwikkeling naar breder integraal verslavingsbeleid
op lokaal niveau. Instrumenten: 1) vormen zorgnetwerken; 2) aanstellen procesmanagers
en casemanagers; 3) beter registreren van klanten en voortgang. Gemeente 4: Ontwerp voor een nieuwe (efficiëntere)
overlegstructuur om de overgangen tussen functies in de keten te optimaliseren.
Doel: gezamenlijk komen tot verbeteringen in zorg en afstemmen zorg individuele
cliënt. Het zorgnetwerk werkt goed. Gemeente 5: Om te komen tot gecoördineerde set
interventies moet er een goed functionerende intake-organisatie komen, met
goed diagnostisch instrumentarium. Deze moet de zorg toewijzen en de voortgang
op alle gebieden bewaken. Plus uitbreiden lokale zorgnetwerken in alle stadsdelen. Financiële regieSinds 2001 zijn de specifieke uitkering voor maatschappelijke opvang en
de specifieke uitkering voor verslavingsbeleid samengevoegd tot één
specifieke uitkering, zodat de centrumgemeenten meer integraal beleid kunnen
voeren. De bezochte gemeenten geven echter aan dat het heel moeilijk is om
de verdeling over maatschappelijke opvang (MO) en verslavingsbeleid (VB) te
veranderen, al zouden ze dat willen. Alle vijf gemeenten verdelen de uitkering
zoals die historisch gegroeid is, alleen verhoging van de uitkering heeft
geleid tot herverdeling, in alle gevallen ten gunste van het verslavingsbeleid
(zie tabel 5)1. Alle gemeenten besteden ook geld
uit eigen middelen aan dit beleidsterrein. Dit varieert van 3,5% tot 50% van
het totale bedrag dat aan de maatschappelijke opvang en aan de verslavingszorg
besteed wordt. Onderstaande tabel geeft een overzicht voor de bezochte gemeenten
(NB de eventuele verschuiving vanwege de verandering van de AWBZ,
was in de begrotingen voor 2003 nog niet tot uitdrukking gebracht).Tabel 5 Verdeling specifieke uitkering maatschappelijke
opvang en verslavingsbeleid – begroting 2003 – Oorspronkelijke verdeling van VWS 2001 (%)Verdeling
in begroting 2003 gemeenten (%)Waarvan eigen middelen (%) MOVBMOVB Gemeente 143,356,733,466,63,5 Gemeente 247,552,541,958,118,2 Gemeente 356,044,054,545,518,4 Gemeente 468,931,162,137,910,1 Gemeente 546,653,4**50 Gemiddeld excl. Gemeente 556,143,950,249,812,2* Van Gemeente 5 wordt het deel voor verslavingsbeleid besteed door de
GGD en het deel voor maatschappelijke opvang door Sociale Zaken. De GGD heeft
cijfers over 2004 gegeven en van de maatschappelijke opvang zijn cijfers over
2002 bekend. Hierdoor zijn geen percentages te berekenen voor de besteding
in 2003.7.4 Overleg met omliggende gemeentenCentrumgemeenten hebben op grond van de Welzijnswet 1994 de verplichting
met omliggende gemeenten te overleggen over de besteding van de specifieke
uitkering maatschappelijke opvang en verslavingsbeleid. Vier van de vijf centrumgemeenten
overleggen met alle omliggende gemeenten over de besteding van de middelen.
De vijfde centrumgemeente overlegt met de grotere steden in de regio en stuurt
de overige gemeenten een verslag.Onderzoek van Fleurke e.a. (2002, zie bijlage 3) concludeert dat de inhoudelijke rol van omliggende gemeenten in de beleidsvorming
zeer beperkt is. Het overheersende beeld laat zelfstandig opererende centrumgemeenten
zien die geen substantieel overleg initiëren en buurgemeenten die daar
ook niet op aandringen. Deze conclusie wordt bevestigd door dit onderzoek.
De Algemene Rekenkamer vindt dat de omliggende gemeenten meer betrokken moeten
worden. Weliswaar concentreren problemen rond drugsgebruik zich in de centrumgemeenten
(en andere grote steden), maar de alcoholproblematiek doet zich, volgens een
aantal verslavingszorginstellingen, zeker zo sterk voor op het platteland.Twee van de bezochte centrumgemeenten zijn wel nadrukkelijk bezig om alle
gemeenten in de regio te betrekken bij de beleidsvorming. In één
regio heeft dat geresulteerd in een gezamenlijke beleidsvisie op de ambulante
verslavingszorg en in de andere regio is een gemeenschappelijke regeling in
de maak om alle gemeenten op één lijn te krijgen. Een andere
centrumgemeente voorziet echter dat de samenwerking met de omliggende gemeenten
steeds moeizamer zal verlopen op het gebied van huisvesting en voorzieningen
voor verslaafden.7.5 Samenwerking gemeente en zorgkantoorNederland is opgedeeld in 43 centrumgemeente-regio's en in 32 zorgkantoorregio's.
Alleen díe zorgkantoren waar de AWBZ-gefinancierde verslavingszorginstellingen
statutair gevestigd zijn, contracteren de (poli)klinische zorg (in naam van
alle zorgkantoren in het verzorgingsgebied van de instelling).
De verzorgingsgebieden van de klinische verslavingszorginstellingen in Nederland
zijn vaak niet congruent met de werkgebieden van de zorgkantoren. Ook dienen
de verslavingszorginstellingen vaak met meer dan één centrumgemeente
te overleggen. Dit kan tot gevolg hebben dat de regiefunctie van de centrumgemeente
niet goed uit de verf kan komen of dat overleg tussen centrumgemeenten en
zorgkantoren stroef verloopt door gebrek aan kennis over elkaars werkgebieden
en over elkaars productafbakening (zie ook § 7.6).In twee regio's die in het onderzoek bezocht zijn, kwam de centrumgemeente-regio
overeen met de zorgkantoorregio en met het verzorgingsgebied van de verslavingszorginstelling
en daar verliep het overleg goed. In de ene regio voerden gemeente en zorgkantoor
regelmatig budgethoudersoverleg in het kader van Verslavingszorg Herijkt (zie
bijlage 3). Deze gemeente én het zorgkantoor1 zijn door dit project overtuigd geraakt van nut en noodzaak van het
overleg. Ook in de andere regio overleggen gemeente en zorgkantoor over doelstellingen
en financiering en proberen zij de afbakening van de producten in het «grijze
gebied» helder te krijgen.Figuur 3 geeft voor heel Nederland aan waar sprake is van incongruenties –
globaal in de helft van het land – op het gebied van de verslavingszorg.Figuur 3 Incongruenties verslavingszorg7.6 Transparantie financiering ambulante en poliklinische
verslavingszorgDe gemeentelijk gefinancierde ambulante hulp en de AWBZ gefinancierde
poliklinische hulp lijken sterk op elkaar. Iedere (gefuseerde) verslavingszorginstelling
rekent (al dan niet in overleg met gemeenten en/of zorgkantoor) op zijn eigen
wijze ambulante en poliklinische producten toe aan beide financieringsbronnen:• een aantal instellingen declareert de betreffende producten naar
verhouding van de productieafspraken bij gemeenten en zorgkantoor;• een aantal instellingen declareert de betreffende producten bij
de gemeenten tot het gemeentelijk budget op is en de rest bij het zorgkantoor;• een aantal instellingen declareert de betreffende producten –
sinds het loslaten van het budgetplafond in de AWBZ zoveel mogelijk bij het
zorgkantoor zodat het geld van de gemeenten aan andere soorten producten binnen
het verslavingsbeleid (preventie, laagdrempelige opvang) besteed kan worden;• een aantal instellingen maakt niet duidelijk hoe ze het verdelen
maar geeft toe dat er te schuiven is met het geld en met de productiecijfers.Eén van de gevolgen van deze variatie is dat de productiecijfers
voor de ambulante en de poliklinische verslavingszorg tamelijk willekeurig
zijn. Tevens bestaat het risico dat dezelfde zorg zowel bij de centrumgemeenten
als bij de zorgkantoren wordt gedeclareerd. De planning en controlcyclus,
verantwoordingseisen en registratiesystemen voor beide vergelijkbare soorten
zorg verschillen sterk van elkaar. De instellingen klagen dat ze (dezelfde)
cliënten in de beide systemen op verschillende manieren moeten registreren.
De administratieve lasten zijn hoog en complex. De kosten die hiermee gemoeid
zijn, kunnen niet aan de directe zorg besteed worden.Voorbeeld administratieve lastenEén instelling gaf aan 1 fte administratieve functie meer nodig
te hebben na het verkrijgen van een AWBZ-erkenning. Een andere instelling
gaf aan dat de complexe administratie zeker 1 fte administratieve functie
meer kost dan nodig zou zijn als het meer gestroomlijnd was. Bovendien moet
steeds meer geld besteed worden aan accountantscontroles.Desgevraagd geven de centrumgemeenten in meerderheid aan dat zij voorstander
zijn van de volgende taakverdeling:• zorgkantoor: financiering van de op behandeling en zorg aan individuele
verslaafden gerichte producten;• gemeente: financiering van preventie, opvang-, vangnet/toeleiding-
en nazorgvoorzieningen.Vanwege het maatschappelijk belang zouden gemeenten graag hebben dat het
zorgkantoor zich wat actiever zou bemoeien met de verslavingszorg. Andersom
geven de zorgkantoren aan dat de gemeenten teveel nadruk leggen op de overlastproblematiek
die met de verslaving gepaard gaat en te weinig aandacht hebben voor de zorg
voor verslaafden. 7.7 ConclusiesCentrumgemeenten en zorgkantoren beschikken over onvoldoende kennis van
de potentiële zorgvraag én van het aanbod van ambulante en (poli)klinische
zorg. Verder hebben beide een gebrekkig zicht op het zorgaanbod dat de ander
financiert.De centrumgemeenten vervullen nog onvoldoende de regionale regierol, maar
erkennen wel dat het gebrek aan samenwerking tussen de organisaties die betrokken
zijn bij de zorg en hulpverlening aan verslaafden met meervoudige problematiek,
een hardnekkig probleem is en dat de regierol die zij daarin hebben verbetering
behoeft.Als centrumgemeenten overleg voeren met omliggende gemeenten over de besteding
van de specifieke uitkering maatschappelijke opvang en verslavingsbeleid,
dan is de inhoudelijke bijdrage van de omliggende gemeenten zeer beperkt.
De besteding blijkt voor een belangrijk deel plaats te vinden op historisch
gronden. Ook bestaan er tussen centrumgemeenten grote verschillen in de mate
waarin zij eigen middelen besteden aan dit beleidsterrein.Samenwerking tussen centrumgemeenten en zorgkantoren is nog niet in alle
regio's vanzelfsprekend. Met name waar verzorgings- en werkgebieden incongruent
zijn is dit een probleem. Er bestaat geen duidelijke afbakening tussen ambulante
(gemeentelijk gefinancierde) producten en poliklinische (AWBZ-gefinancierde)
producten. Dit heeft tot gevolg dat productiecijfers van beide producten tamelijk
willekeurig zijn en dat voor dezelfde type producten verschillende registratiesystemen,
verantwoordingsvereisten etcetera bestaan.8 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN8.1 ConclusiesHet verslavingszorgbeleid van de minister van VWS is erop gericht voorwaarden
te creëren voor een kwalitatief goed en toegankelijk aanbod van verslavingszorg,
dat aansluit op de (zorg)vraag van individu en samenleving. De minister van
VWS is systeemverantwoordelijk voor de verslavingszorg. Dit betekent dat hij
bovenstaand doel wil bereiken door het creëren van randvoorwaarden (wettelijke
kaders en financiering), innovatie te stimuleren en samenwerking op landelijk
niveau tussen betrokken (koepel)organisaties te bevorderen.De Algemene Rekenkamer is van mening dat de minister van VWS zich omtrent
het adequaat functioneren van het systeem moet kunnen verantwoorden. De minister
moet daarom informatie hebben over het functioneren ervan en over de resultaten
die bereikt zijn. Als de resultaten onvoldoende zijn moet de minister overwegen
het systeem aan te passen.Op basis van haar onderzoek concludeert de Algemene Rekenkamer dat de
actoren die betrokken zijn bij de zorg en hulpverlening aan verslaafden met
meervoudige problematiek er niet volledig in slagen een sluitend netwerk van
verslavingszorg en hulpverlening op de primaire leefgebieden tot stand te
brengen. Aanbod dat aansluit op de vraag van individu en samenleving wordt
nog onvoldoende gerealiseerd. Op lokaal en regionaal niveau worden wel initiatieven
genomen en ook uitgevoerd om deze aansluiting te verbeteren, maar zowel bij
de verschillende organisaties zelf als in de samenwerking tussen die organisaties
bestaan knelpunten.Het vraaggestuurde systeem dat de minister van VWS voorstaat voor de gezondheidszorg
sluit niet geheel aan op de realiteit van verslavingsproblematiek, aangezien
het uitgaat van het bestaan van een zorgvraag. Een bijzonder kenmerk van personen
met verslavingsproblemen is dat de zorgvraag in veel gevallen niet geuit of
(te) laat geformuleerd wordt. Vroegtijdige signalering van verslavingsproblemen,
met name van alcoholverslaving, is van belang maar blijkt in de praktijk moeilijk
te zijn, vooral als signaleerders niet de beschikking hebben over specifieke
kennis en methoden. Doorverwijzing van verslaafden zou ook actiever kunnen
plaatsvinden.Meldpunten, zoals de meld- en adviespunten bemoeizorg, en vindplaatsen,
zoals gebruiksruimten, leveren een goede bijdrage, vooral voor het signaleren
van verslaafden die overlast geven. De verslavingszorg die moet reageren op
(aan)meldingen en vindplaatsen moet bezoeken, werkt echter nog niet altijd
voldoende outreachend.Het bestaan van wachttijden voor de verslavingszorg werkt extra belemmerend
voor het in zorg krijgen van verslaafden, omdat de motivatie bij hen afneemt.
Casemanagement is van belang voor het in zorg houden van verslaafden en voor
het realiseren van de benodigde voorzieningen op de primaire leefgebieden.
Het wordt echter nog niet door alle verslavingszorginstellingen aangeboden.
De financiering van casemanagers is niet eenduidig, soms worden zij via gemeenten
en soms via zorgkantoren gefinancierd. Ook ontbreekt het aan specifieke voorzieningen
voor verslaafden met meervoudige problematiek zoals dubbel diagnose-klinieken
en Regionale Instellingen Beschermd Wonen speciaal voor verslaafden. Het Ministerie
van VWS heeft onderkend dat er onvoldoende dubbel diagnose-klinieken
zijn. Er zijn mogelijkheden gecreëerd om deze klinieken op te richten,
ze komen echter nog onvoldoende van de grond.Binnen de sector bestaan verschillende opvattingen over de oorzaken van
verslaving en daaruit voortvloeiend, de behandeling van verslaafden. Er vindt
hierover een professionele discussie plaats. De sector besteedt, met behulp
van subsidies van het Ministerie van VWS, veel aandacht aan (nieuwe) behandelmethoden,
maar deze zijn nog onvoldoende «evidence based». Het bestaan van
verschillende opvattingen kan samenwerking in de weg staan en het onvoldoende
evidence based zijn van behandelmethoden kan een risico vormen voor de kwaliteit
van de zorg.Zorgnetwerken komen niet altijd goed van de grond. De samenwerking tussen
instellingen en organisaties die daarvoor nodig is, wordt onder andere belemmerd
doordat in de praktijk onvoldoende kennis bestaat van de (on)mogelijkheden
van de privacy-wetgeving. Voor de centrumgemeenten die een regierol hebben
in het verslavingsbeleid is het moeilijk de samenwerking te bevorderen. Centrumgemeenten
kunnen namelijk niet alle betrokken organisaties direct aansturen. Dit komt
omdat de verschillende organisaties, zoals bijvoorbeeld de (klinische) verslavingszorg
en woningcorporaties, niet alleen verschillende belangen hebben, maar ook
aangestuurd worden vanuit verschillende wettelijke kaders.Er bestaat nauwelijks samenwerking tussen centrumgemeenten en zorgkantoren.
Voor de individuele zorgkantoren is het financieel belang van de verslavingszorg
niet groot en het maatschappelijk belang ervan wordt vaak onvoldoende onderkend.
Het bestaan van verschillende regio-indelingen vormt ook een belemmering in
de samenwerking. Zo moeten verslavingszorginstellingen overleggen met meerdere
centrumgemeenten én met zorgkantoren waarvan de werkgebieden vaak niet
volledig overeenkomen met de zorggebieden van de instellingen1. Partijen komen vaak niet bij elkaar, terwijl voor het slagen van
het verslavingszorgbeleid onderlinge afstemming op regionaal niveau cruciaal
is. Centrumgemeenten en zorgkantoren weten onvoldoende van elkaar welk zorgaanbod
zij financieren. Ook stellen zij verschillende verantwoordingseisen aan de
verslavingszorginstellingen. Een deel van de verslavingszorgproducten dat
zowel door de centrumgemeenten als de zorgkantoren gefinancierd wordt, lijkt
sterk op elkaar. Het declareren van ambulante zorg (gemeentelijk) en poliklinische
zorg (AWBZ) door instellingen is als gevolg daarvan niet transparant. Het
risico bestaat dat dezelfde zorg zowel bij de centrumgemeenten als bij de
zorgkantoren wordt gedeclareerd.Op lokaal niveau ontbreekt goede informatie over de omvang van de verslavingsproblematiek
die nodig is als hulpmiddel voor signaleerders bij het gericht zoeken naar
verslavingsproblemen. Ook op regionaal niveau is sprake van gebrekkige informatie.
Voor centrumgemeenten en zorgkantoren is inzicht in zorgvraag en -aanbod noodzakelijk
om hun taak «een op de zorgbehoefte afgestemd geheel van voorzieningen
voor opvang en verslavingszorg in stand houden dan wel tot stand brengen»
goed te kunnen uitvoeren. Op rijksniveau beschikt de minister van VWS niet
over voldoende beleidsinformatie om te kunnen beoordelen of het systeem dat
hij inzet om zijn beleid te realiseren door middel van decentrale uitvoering,
bevredigend werkt. Er is sprake van onvolledige informatie over de geleverde
zorg, over de prestaties die de lokale en regionale partijen leveren en over
de knelpunten die bestaan binnen de verslavingszorg en ten aanzien van de
voorzieningen op de primaire leefgebieden.8.2 AanbevelingenDe Algemene Rekenkamer beveelt de minister van VWS, in lijn met de VBTB-gedachte,
aan zijn systeemverantwoordelijkheid voor de verslavingszorg nader te duiden
door specifiek te maken wat hij nastreeft met het systeem en welke prestaties
hij verwacht van de betrokken actoren en tot welke resultaten dit zou moeten
leiden. Lokale en regionale actoren kunnen zich dan richten naar het rijksbeleid,
met behoud van hun eigen verantwoordelijkheid. De Algemene Rekenkamer is van
mening dat de minister van VWS zich moet kunnen verantwoorden omtrent het
adequaat functioneren van het systeem en de resultaten die bereikt worden.
De minister moet daarom informatie hebben over het functioneren ervan en over
de resultaten die bereikt zijn. Als de resultaten onvoldoende zijn moet de
minister overwegen het systeem aan te passen. De minister dient dus duidelijk
te maken welke verantwoordelijkheden actoren hebben op rijks-, regionaal en
lokaal niveau, zodat zij daarop ook aangesproken kunnen worden. De minister
van VWS moet verder regelen dat decentrale actoren díe informatie leveren
die hij nodig heeft om na te gaan of het systeem werkt, zodat een kwalitatief
goed en toegankelijk aanbod afgestemd op de (potentiële) vraag, inclusief
de maatschappelijke (re)integratie van (ex)verslaafden gerealiseerd wordt.
Specifiek voor de beoordeling van de kwaliteit van het aanbod van de zorginstellingen
zou hij gebruik kunnen maken van informatie die de Inspectie voor de Gezondheidszorg
hierover verzamelt.Op basis van geconstateerde knelpunten in de uitvoeringspraktijk beveelt
de Algemene Rekenkamer de minister van VWS aan:• Nader uit te werken welke taken de centrumgemeenten in het kader
van hun regierol moeten uitvoeren, na te gaan of zij daarvoor voldoende instrumenten
hebben en de wijze waarop de centrumgemeenten hun regierol invullen te monitoren.• Te onderzoeken of en in hoeverre het mogelijk is regio-indelingen
te stroomlijnen.• Zorgkantoren te wijzen op hun verantwoordelijkheid en hun maatschappelijk
ondernemerschap en alle zorgkantoren aan te sporen hun taak op dit terrein
uit te voeren en productieafspraken voor de eigen zorgregio te maken.• Het verzamelen en verspreiden van informatie over de aard en omvang
van de verslavingsproblematiek te verbeteren, bijvoorbeeld met behulp van
het Trimbos-instituut.• Te zorgen dat de systemen die ontwikkeld worden voor de gehele
GGZ (zoals Zorgis en de AWBZ-brede zorgregistratie) aansluiten bij de praktijk
en de verschillende producten van de verslavingszorg.• Actiever op te treden, bijvoorbeeld via gerichte voorlichting,
als het veld geen gebruik maakt van bestaande mogelijkheden om nieuw aanbod
te creëren.• De praktijk voor te lichten over de (on)mogelijkheden van de privacy-wetgeving
en te monitoren of dit knelpunt in de praktijk wordt opgelost.Ten aanzien van de financiering van de verslavingszorg beveelt de Algemene
Rekenkamer de minister van VWS aan in het kader van de herziening van het
verzekeringsstelsel, de toekomstige wijzigingen in de AWBZ en de voorbereiding
van de Wet maatschappelijke ondersteuning de huidige financiering van de verslavingszorg
kritisch te bekijken. Met een eenduidige wijze van financieren kan onder meer
een eind worden gemaakt aan problemen zoals de ondoorzichtige afbakening van
ambulante en poliklinische zorg en het bestaan van verschillende
verantwoordingseisen. Ook kan dan worden bezien op welke wijze eenduidigheid
gerealiseerd kan worden in de financiering van casemanagers die een belangrijke
rol kunnen spelen bij de realisatie van een sluitend verslavingszorgnetwerk.
Tevens beveelt de Algemene Rekenkamer de minister van VWS aan op de hoogte
te blijven van nieuwe producten, zodat de financiering ervan op tijd geregeld
wordt en de continuïteit in de zorg gewaarborgd kan worden.De Algemene Rekenkamer beveelt verder aan dat de minister van VWS de bedoelingen
van zijn verslavingszorgbeleid duidelijk maakt aan de decentrale actoren door
middel van een visie op de verslavingszorg. De minister heeft reeds een visie
ten aanzien van de GGZ geformuleerd. De bijzondere aard van de doelgroep van
de verslavingszorg, die vaak geen gerichte zorgvraag heeft, vraagt volgens
de Algemene Rekenkamer echter om een nadere uitwerking van deze GGZ-visie.
In de visie kan aandacht worden besteed aan onderwerpen die behoren tot de
systeemverantwoordelijkheid van de minister van VWS, maar ook aan:• De beleidsmatige en individuele samenwerking op lokaal en regionaal
niveau en de wijze waarop die verbeterd kan worden, bijvoorbeeld via gerichte
projecten naar het voorbeeld van het OGGZ-beleid.• Het belang van de verslavingszorg als eerst verantwoordelijke voor
de zorg en hulpverlening op de leefgebieden, vanwege haar expertise op het
terrein van verslavingsproblematiek.• (Verbeteringen in) de signalering van verslaafden en het belang
van outreachende zorg, bemoeizorg en de ontwikkeling van nieuwe voorzieningen
of methoden.• De (verdere ontwikkeling) van de kwaliteit en innovatie van de
verslavingszorg en de verschillende paradigma's die binnen de verslavingszorg
bestaan.9 REACTIE MINISTER VAN VWS EN NAWOORD ALGEMENE REKENKAMER9.1 Reactie minister van VWSDe Algemene Rekenkamer vroeg de minister van VWS te reageren op het conceptrapport.
De minister reageerde op 17 mei 2004. Deze reactie wordt hieronder integraal
weergegeven.Uw rapport, Zorg voor verslaafden, gaat uitvoerig
in op het zorgnetwerk rondom verslaafden met meervoudige problemen. U stelt
dat de zorg voor deze groep niet beperkt moet blijven tot zorg en behandeling
door de verslavingszorg, maar dat ook hulp geboden moet worden op verschillende
leefgebieden zoals wonen en werk.De hoofdconclusie uit uw onderzoek is dat het netwerk van zorg voor verslaafden
met meervoudige problemen nog niet sluitend is. Het gaat met name om de aansluiting
van verslavingsbehandeling op ondersteuning op het gebied van wonen, werk,
financiën en dagbesteding. De regierol binnen het verslavingsnetwerk
zou vervuld moeten worden door de centrumgemeente, in samenwerking met het
zorgkantoor. U concludeert dat deze partijen onvoldoende kennis hebben van
de potentiële zorgvraag en van hun eigen en elkaars aanbod. De samenwerking
tussen de verschillende partners in het netwerk is mede daardoor niet optimaal.
Andere geconstateerde knelpunten voor die sluitende samenwerking zijn de financiering
en de privacywetgeving. De financiering van de ambulante verslavingszorg is
niet eenduidig geregeld. Over de privacywetgeving concludeert u dat er in
het veld onvoldoende kennis is en dat dit de gegevensuitwisseling, die nodig
is voor goede samenwerking, in de weg staat.Ik wil graag een korte algemene reactie geven op uw conclusies. Vervolgens
ga ik in op de afzonderlijke aanbevelingen.VWS is systeemverantwoordelijk voor de verslavingszorg. Huisvesting, arbeidstoeleiding
en zaken als schuldhulpverlening en uitkeringen(beheer) vallen niet onder
de beleidsverantwoordelijkheid van VWS. Het zijn echter wel zaken die voor
deze doelgroep van belang zijn en waartoe zij soms slecht toegang krijgt.
Dat is de reden dat veel verslavingszorginstellingen deze taken zelf hebben
opgepakt.Op sommige plaatsen in Nederland wordt dergelijke hulp en ondersteuning
zowel door de verslavingszorginstellingen als de centrumgemeente goed opgepakt.
Op sommige plaatsen verwijzen partijen echter naar elkaar, waardoor een «moeilijke»
doelgroep als (ex)verslaafden onvoldoende hulp krijgt.In het algemeen zie ik veel overeenkomsten tussen uw conclusies en de
conclusies en aanbevelingen van het IBO-rapport over Maatschappelijke Opvang De opvang verstopt. Verslaafden met meervoudige problemen
zijn immers ook een doelgroep van de maatschappelijke opvang. Een deel van
de in uw rapport genoemde knelpunten wordt daarom al in dat kader opgepakt:
betere doorstroom, verbetering van de informatievoorziening, bevorderen van
permanente woonvoorzieningen, een heldere afbakening tussen de domeinen van
de Welzijnswet en de AWBZ en het versterken van de regierol van gemeenten.Hieronder ga ik in op de aanbevelingen uit uw rapport.Aanbeveling• Duidelijk neerzetten van de visie van de minister van VWS op het
systeem van verslavingszorg en daarin aangeven wat de verantwoordelijkheden
van de verschillende partijen zijn. Daarbij zou de huidige financiering kritisch
moeten worden bekeken.Op 23 april jl. hebben de Staatssecretaris en ik een brief over de
Wet maatschappelijke ondersteuning naar de Tweede Kamer gestuurd, onder de
titel «Op weg naar een bestendig stelsel voor langdurige
zorg en maatschappelijke ondersteuning». Met de afbakening
tussen de AWBZ, de toekomstige Zorgverzekeringswet en de WMO wordt de verantwoordelijkheidsverdeling
tussen Rijk en gemeenten, en de afbakening tussen gezondheidszorg en ondersteuning
duidelijker.U ziet de verslavingszorg als eerstverantwoordelijke voor de brede zorg
aan verslaafden, dus inclusief de praktische hulp en ondersteuning op gebied
van wonen, arbeidstoeleiding, dagbesteding e.d. Inderdaad is kennis van deze
doelgroep nodig om effectief hulp te kunnen bieden. Gemeenten moeten zorgen
voor een goed samenhangend stelsel van ondersteuning voor hun inwoners die
niet goed in staat zijn in bepaalde situaties zelf of samen met anderen oplossingen
te realiseren. Gemeenten hebben echter in de huidige situatie onvoldoende
mogelijkheden om regie te voeren over samenhangende activiteiten van aanbieders
van zorg, wonen, welzijn en dienstverlening. Het kabinet beoogt daarom met
de WMO een lokaal stelsel van maatschappelijke ondersteuning op te zetten
dat beter aansluit bij de behoefte van mensen aan ondersteuning in hun directe
omgeving en dat de verantwoordelijkheden daarvoor ook duidelijk regelt. De
verslavingszorg maakt deel uit van deze ontwikkeling. Ik zie daarom geen reden
om een aparte visie voor de verslavingszorg te ontwikkelen.Uw aanbeveling over de financiering van de verslavingszorg vat ik op als
een aansporing om de gemeentelijk gefinancierde taken in de verslavingszorg
en de AWBZ-gefinancierde verslavingszorg duidelijker te scheiden. Ik zal mij
daarom in het kader van de overheveling van de GGZ en de verslavingszorg naar
de zorgverzekeringswet beraden op de positie van de ambulante verslavingszorg.Aanbeveling• Verbeteren van het verzamelen en verspreiden van informatie over
de aard en omvang van de verslavingsproblematiek.Ik ben het slechts ten dele met uw conclusie eens dat over de aard en
omvang van de verslavingsproblematiek niet zoveel bekend is. Het Landelijk
Alcohol en Drugs Informatiesysteem bevat weliswaar alleen de gegevens over
de ambulante verslavingszorg, maar is wel volledig en accuraat. Nederland
kan als een van de weinige Europese landen altijd voldoen aan de internationale
informatieplicht over aard en omvang van verslavingsproblematiek. De huidige
informatie over de klinische verslavingszorg is inderdaad onvoldoende. Vanuit
VWS en door de veldpartijen wordt echter veel gedaan om de registratie van
de ambulante en de klinische verslavingszorg te integreren en aan te sluiten
op de GGZ. Daarbij wordt ook gekeken naar de vereisten die de ontwikkeling
in de DBC's aan de informatievoorziening stelt. Naar verwachting zal vanaf 2005
sprake zijn van een geïntegreerd informatiesysteem voor de hele verslavingszorg.Aanbeveling• Nader uit te werken welke taken de centrumgemeenten in het kader
van hun regierol moeten uitvoeren, na te gaan of zij daarvoor voldoende instrumenten
hebben en de wijze waarop de centrumgemeenten hun regierol invullen te monitoren.Deze vragen zijn ten dele al aan de orde geweest in het IBO Maatschappelijke
Opvang en het rapport Selectieve decentralisatie en de
zorg voor kwetsbare groepen van de Vrije Universiteit van Amsterdam.In de praktijk blijken er, ondanks alle aanbevelingen gedaan in eerdere
rapporten, obstakels te bestaan waardoor sluitende samenwerking niet van de
grond komt. Binnenkort stuurt het kabinet daarom een plan van aanpak van verloedering
en overlast naar de Tweede Kamer. De doelgroep van die aanpak zijn verslaafden
en psychiatrische patiënten met meervoudige problemen. In het plan van
aanpak wordt een aantal concrete voorstellen gedaan om de regie op lokaal
niveau te versterken.Wat betreft het monitoren: er is al een monitor voor de maatschappelijke
opvang en de ambulante verslavingszorg. De wijze waarop monitoring plaatsvindt
in de toekomst is afhankelijk van de keuze voor financiering (specifieke uitkering,
Brede doeluitkering of deels Zorgverzekeringswet). Het belang van goede monitoring
onderschrijf ik in alle gevallen.Aanbeveling• Te zorgen voor eenduidige financiering van casemanagers.Casemanagement is een uitstekend instrument, met name voor deze groep
verslaafden. Binnen de verslavingszorg zijn de laatste jaren in vrijwel alle
regio's initiatieven gekomen om bemoeizorg, outreachende zorg en casemanagement
voor langdurig verslaafden op te zetten. Inhoudelijk wordt dit vanuit Resultaten
Scoren, het kwaliteits- en ontwikkelingsprogramma voor de verslavingszorg,
gestimuleerd. Probleem lijkt hier vooral de financiering: het bedrag per cliënt
per jaar voor het product zorgcoördinatie langdurige zorgafhankelijke
cliënten in de CTG-beleidsregel is volgens de instellingen niet voldoende.
Casemanagement is een onderdeel van de extramurale GGZ (en verslavingszorg).
In de toekomst zal dit product onder de zorgverzekeringswet vallen (alle extramurale
GGZ wordt overgeheveld naar de nieuwe Zvw). In dat laatste geval zullen via
de DBC-systematiek afspraken over de financiering gemaakt worden. De toekomstige
financieringssystematiek is duidelijk en transparant en laat bovendien meer
aan betrokken partijen over.Aanbeveling• De praktijk voor te lichten over de (on)mogelijkheden van de privacywetgeving
en te monitoren of dit knelpunt in de praktijk wordt opgelost.Ik deel uw opvatting dat een optimale gegevensuitwisseling nodig is, evenals
de mogelijkheid om samenwerking af te dwingen. De volgende concrete voorstellen
worden daartoe aan de Kamer gedaan in het plan van aanpak van verloedering
en overlast:– Inventarisatie van wettelijke belemmeringen om de gegevens van
verschillende instanties die zich bezighouden met de aanpak van zorgwekkende
zorgmijders in één dossier onder te brengen.– Om steden te faciliteren in samenwerking met het CBP een landelijk
protocol privacy op te stellen dat voldoet aan de voorwaarden die aan gegevensuitwisseling
gesteld worden.– In verlengde van het voorgaande een landelijk protocol cliëntvolgsysteem
opstellen.Aanbeveling• Te onderzoeken of en in hoeverre het mogelijk is om regio-indelingen
te stroomlijnen. Hierop aansluitend: alle zorgkantoren aan te sporen productieafspraken
voor de eigen regio te maken.Deze aanbeveling neem ik niet over: de indeling in zorgkantoorregio's
is niet alleen in het leven geroepen voor de verslavingszorg. Zorgkantoren
maken productieafspraken over de hele AWBZ-zorg. Een andere indeling die beter
zou stroken met de regio-indeling voor de verslavingszorg, zou waarschijnlijk
bij de GGZ, verpleegsector of gehandicaptensector tot discrepantie leiden.
In de praktijk hebben verslavingszorginstellingen waarvan het werkgebied groter
is dan één zorgkantoorregio, meestal de pragmatische afspraak
dat één zorgkantoor de productieafspraken voor de hele verslavingszorginstelling
maakt. Ik heb geen signalen ontvangen dat dit systeem niet werkt.SlotIn deze brief heb ik aangegeven hoe ik uw aanbevelingen oppak. Op een
aantal punten is dit al heel concreet en specifiek voor de verslavingszorg
uitgewerkt. Op een aantal andere punten loopt de verslavingszorg mee in bredere
trajecten. Ik zal daarbij oog houden voor de kwetsbare positie van de verslaafden
met meervoudige problemen.9.2 Nawoord Algemene RekenkamerDe Algemene Rekenkamer stelt vast dat de minister van VWS het merendeel
van de door de Algemene Rekenkamer geconstateerde knelpunten herkent. De minister
wijst in zijn reactie op een aantal (voorgenomen) trajecten, zoals de toekomstige
Zorgverzekeringswet en de Wet maatschappelijke ondersteuning, die moeten bijdragen
aan de oplossing van een aantal door de Algemene Rekenkamer geconstateerde
knelpunten. De minister geeft aan bij alle relevante beleidstrajecten oog
te blijven houden voor de kwetsbare positie van verslaafden met meervoudige
problemen. Hij refereert in zijn reactie onder andere aan een plan van aanpak
van verloedering en overlast dat binnenkort door het Kabinet naar de Tweede
Kamer zal worden gestuurd. De doelgroep van dit plan zijn verslaafden en psychiatrische
patiënten met meervoudige problemen. De concrete inhoud van het plan
van aanpak was ten tijde van dit onderzoek nog onderwerp van Kabinetsberaad.Verantwoordelijkheid van de minister van VWSDe minister onderschrijft in zijn reactie dat zaken als huisvesting, arbeidstoeleiding,
schuldhulpverlening en uitkeringen(beheer) voor verslaafden met meervoudige
problematiek van belang zijn en dat verslaafden daartoe soms slecht toegang
krijgen. De minister beperkt zijn verantwoordelijkheid voor verslaafden met
meervoudige problematiek tot systeemverantwoordelijkheid voor de verslavingszorg
en stelt dat de overige beleidsterreinen niet onder zijn verantwoordelijkheid
vallen. De Algemene Rekenkamer merkt op dat de realisering van het in de VWS-begroting
opgenomen beleidsdoel «vergroten van maatschappelijke reïntegratie
van mensen met een verslavingsprobleem» niet uitsluitend binnen zijn
systeemverantwoordelijkheid voor de verslavingszorg tot stand kan komen. Het
zou daarom aanbeveling verdienen dat de minister van VWS zijn mede-bewindspersonen
uitnodigt en motiveert tot het nemen van gezamenlijke verantwoordelijkheid
voor het realiseren van het genoemde beleidsdoel. De Algemene Rekenkamer spreekt
de hoop uit dat het aangekondigde plan van aanpak van verloedering en overlast
op dit punt helderheid zal bieden.Visie op verslavingszorgDe minister geeft in zijn reactie aan dat hij geen reden ziet een aparte
visie op de verslavingszorg te ontwikkelen, omdat de verslavingszorg deel
uitmaakt van de ontwikkelingen die met de voorgenomen Wet maatschappelijke
ondersteuning in gang zijn gezet. De Algemene Rekenkamer tekent hierbij aan
dat zij nog niet heeft kunnen vaststellen dat de voorgenomen Wet maatschappelijke
ondersteuning voldoende waarborgen zal bieden om de complexe zorg voor verslaafden
met meervoudige problematiek binnen een sluitend netwerk te realiseren. Regie en verantwoordelijkheidsverdelingDe Algemene Rekenkamer waardeert het voornemen van de minister van VWS
om te werken aan de versterking van de regierol van de gemeenten. De Algemene
Rekenkamer beschouwt het eveneens als een goede ontwikkeling dat gewerkt wordt
aan de verduidelijking van de verantwoordelijkheidsverdeling tussen Rijk en
gemeenten en in de afbakening tussen gezondheidszorg en ondersteuning. Zij
wil in dit kader wel benadrukken dat voor verslaafden met meervoudige problematiek
samenwerking op lokaal niveau van groot belang blijft en zal daarom de voortgang
van de door de minister genoemde plannen blijven volgen.Financiering verslavingszorgDe Algemene Rekenkamer neemt met genoegen kennis van de toezegging van
de minister van VWS om de huidige financiering van de ambulante verslavingszorg
kritisch te bekijken. De Algemene Rekenkamer benadrukt in dit verband nogmaals
het belang van het stroomlijnen van de verantwoordingseisen van de verschillende
financieringsbronnen. De Algemene Rekenkamer is tevens verheugd dat óók
de minister casemanagement als een uitstekend instrument beschouwt en aangeeft
dat, in het kader van de DBC-systematiek, afspraken over de financiering ervan
tot stand zullen komen.Privacy en samenwerkingDe Algemene Rekenkamer waardeert het voornemen van de minister van VWS
om in het aangekondigde plan van aanpak van verloedering en overlast concrete
voorstellen te doen om knelpunten in de afstemming en samenwerking in de praktijk,
die een relatie hebben met de privacywetgeving, op te lossen en zal dit traject
met belangstelling blijven volgen.Regio-indelingDe minister stelt dat hij geen signalen heeft ontvangen over problemen
ten gevolge van regio-indelingen die niet samenvallen met de werkingssfeer
van zorgkantoren. De Algemene Rekenkamer merkt op dat zij in haar onderzoek
wel geconstateerd heeft dat samenwerking op regionaal niveau gehinderd wordt
door deze incongruente regio-indelingen. Juist de door de minister genoemde
pragmatische afspraak, dat één zorgkantoor de productieafspraken
voor een hele verslavingszorginstelling maakt, blijkt volgens het onderzoek
van de Algemene Rekenkamer in een aantal regio's te leiden tot gebrekkige
afstemming. De Algemene Rekenkamer bepleit geen andere regio-indeling, zoals
de minister veronderstelt, maar pleit voor het handhaven van de algemene beleidslijn
dat ieder zorgkantoor de productieafspraken maakt binnen zijn eigen regio.
Vooral ook om op regionaal niveau een beter inzicht in de vraag en betere
afstemming tussen vraag en aanbod tot stand te brengen.Signaleringsfunctie en vraagsturingDe minister gaat in zijn reactie niet in op de door de Algemene Rekenkamer
voorgestane versterking van de signaleringsfunctie binnen zorgnetwerken. De
Algemene Rekenkamer vraagt in dit verband nogmaals aandacht voor de bijzondere
aard van de doelgroep van de verslavingszorg, waar de zorgvraag vaak slechts
latent aanwezig is. Een vraaggestuurd systeem beoogt het voorzieningenaanbod
op de vraag af te stemmen. Een onvolledig beeld van de omvang van de zorgvraag
leidt tot gebreken in het aanbod. Daarom dient voor deze doelgroep met een
goeddeels latente zorgvraag actieve signalering een dubbel doel: verbetering
van het inzicht in de reële zorgvraag én door vroegtijdige en
adequate hulpverlening betere kansen op herstel en reïntegratie van de
cliënt. Daarom beveelt de Algemene Rekenkamer nogmaals aan ook de schakel
«vroegtijdige signalering en zorgtoewijzing» in het netwerk rondom
verslaafden te versterken.Aard en omvang verslavingsproblematiekDe Algemene Rekenkamer waardeert het dat de minister van VWS erkent dat
de huidige informatie over het aanbod en het bereik van de (klinische) verslavingszorg
nog onvoldoende is en dat hij samen met de veldpartijen werkt aan de verbetering
hiervan.De minister gaat helaas niet in op de verbetering van de informatie over
de aard en omvang van de verslavingsproblematiek (potentiële zorgvraag).
Deze informatie is van groot belang voor het goed functioneren van de signaleringsfunctie
binnen een zorgnetwerk; het is een hulpmiddel voor signaleerders bij het gericht
zoeken naar mensen met verslavingsproblemen. Voor gemeenten en zorgverzekeraars
is deze informatie ook van belang om een op de zorgbehoefte afgestemd geheel
van voorzieningen voor opvang en verslavingszorg in stand te houden dan wel
tot stand te brengen. Daarnaast is de minister van VWS zonder deze informatie
niet in staat te beoordelen of het systeem dat hij heeft ingericht bevredigend
werkt en zich daarover te verantwoorden.BIJLAGE 1ONDERZOEKSOPZETDe Algemene Rekenkamer heeft in het kader van haar onderzoek gesproken
met 67 regionale en/of lokale organisaties die op enigerlei wijze zijn betrokken
bij de zorg of hulpverlening aan verslaafden met meervoudige problematiek.
De interviews zijn afgenomen aan de hand van gestructureerde vragenlijsten.Interviews verslavingszorginstellingenDe Algemene Rekenkamer heeft in het kader van haar onderzoek interviews
gevoerd met 18 instellingen voor verslavingszorg. Gesproken is met tien regionaal
werkende verslavingszorginstellingen, drie landelijke verslavingszorginstellingen,
drie verslavingszorgklinieken die onderdeel zijn van reguliere GGZ-instellingen
en twee CAD's. De resultaten van de interviews met deze instellingen voor
verslavingszorg geven een representatief beeld van de verslavingszorg in Nederland.Interviews vijf centrumgemeente-regio'sIn de regio's van vijf centrumgemeenten heeft de Algemene Rekenkamer interviews
gevoerd met verschillende organisaties die op enigerlei wijze betrokken zijn
bij de zorg of hulpverlening aan (ex)verslaafden op de verschillende leefgebieden
wonen, financiën en reïntegratie en dagbesteding.In de eerste plaats is gesproken met GGZ-instellingen die net als de verslavingszorginstellingen
betrokken zijn bij de behandeling van verslaafden.In de tweede plaats is gesproken met organisaties die een rol kunnen spelen
bij de signalering van verslaafden te weten GGD'en, huisartsen, de politie
en instellingen voor maatschappelijke opvang. Naast vragen over de signalering
van verslaafden en de doorverwijzing naar hulpverlening, is nagegaan of deze
actoren in de praktijk ook nog een rol spelen ten aanzien van de zorg of hulpverlening
aan (ex)verslaafden op één van de primaire leefgebieden.In de derde plaats is gesproken met organisaties die een rol spelen bij
de zorg ten aanzien van voorzieningen op het terrein van de primaire leefgebieden,
te weten sociale diensten, woningcorporaties en gemeentelijke kredietbanken.
Bij deze organisaties is ook nagegaan in hoeverre ze een rol spelen bij de
signalering van verslaafden.In de vierde plaats is in vier regio's gesproken met vertegenwoordigers
van regiospecifieke organisaties of projecten, te weten een huiskamerproject,
een RIBW voor verslaafden, een deelproject van Verslavingszorg Herijkt en
een zorgcoördinatieproject.Om inzicht te krijgen in het verslavingszorgbeleid op regionaal niveau
zijn in de laatste plaats in alle vijf regio's gesprekken gevoerd met één
centrumgemeente en het zorgkantoor.De Algemene Rekenkamer heeft bij al deze organisaties zowel gevraagd naar
de eigen praktijk ten aanzien van (ex)verslaafden als naar de samenwerking
met andere actoren in het netwerk van zorg en hulpverlening aan verslaafden
en de regie. De informatie uit de gesprekken is aangevuld met (beleids)documenten
van alle organisaties waarmee gesproken is.De resultaten uit de interviews in de vijf centrumgemeente-regio's zijn
niet representatief voor de overige 37 centrumgemeenten. Deze gegevens moeten
eerder als kwalitatief worden beschouwd.Selectie centrumgemeente-regio'sDe vijf centrumgemeente-regio's zijn geselecteerd op basis van een aantal
criteria. In de eerste plaats zijn de regio's geselecteerd op basis van het
aantal inwoners van de centrumgemeenten (in dit onderzoek variërend van
bijna 45 000 tot bijna 600 000 inwoners) in relatie tot de hoogte
van de specifieke uitkering maatschappelijke opvang en verslavingsbeleid in
2002 (in dit onderzoek variërend van € 3,5 mln tot € 17,2
mln). In de tweede plaats is ervoor gezorgd dat er een zodanige spreiding
over het land plaatsvond, dat een noordelijke, zuidelijke, oostelijke en westelijke
regio in de selectie voorkwamen. In de derde plaats is ervoor gezorgd dat
één van de vier grote steden is geselecteerd. Deze criteria
leidden tot de selectie van de centrumgemeente-regio's Leeuwarden, Enschede,
Venlo, Vlissingen en Rotterdam.BIJLAGE 2WET- EN REGELGEVINGDe Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de Welzijnswet 1994
zijn van belang voor de verslavingszorg. Deze wetten regelen onder andere
de financiering van de verslavingszorg.AWBZDe intramurale verslavingszorg wordt gezien als een categoriaal onderdeel
van de intramurale geestelijke gezondheidszorg en wordt gefinancierd uit de
AWBZ. De klinieken leveren niet alleen kort- of langdurende intramurale behandeling
maar ook poliklinische en deeltijdbehandelingen. De zorgkantoren zijn de uitvoerders
van de AWBZ. Het is de taak van de zorgkantoren om voldoende, kwalitatief
goede zorg in te kopen en erop toe te zien of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk
geleverd is.Momenteel zijn er 18 verslavingszorginstellingen, waarvan vier klinieken
onderdeel zijn van reguliere GGZ-instellingen en drie instellingen landelijk
werken. In 2003 was het financieel belang circa € 140,1 mln.1.Het thans lopende «Groot Project Modernisering AWBZ» is erop
gericht de vraagsturing in de zorg te vergroten. Hiertoe worden verzekeringsaanspraken
in functionele termen omschreven2 (in plaats
van de op aanbod omschreven zorgaanspraken), wordt de zorgverlening ontschot
en wordt de rol van het zorgkantoor bij de inkoop van de zorg versterkt, waardoor
meer zorg op maat geleverd kan worden. Het beleid is tevens gericht op de
bevordering van (nieuw) zorgaanbod, onder andere door het stimuleren van toetreding
van nieuwe zorgaanbieders op de AWBZ-markt.Met ingang van 1 april 2003 is de nieuwe AWBZ van toepassing. De
modernisering van de AWBZ was net begonnen ten tijde van het Rekenkameronderzoek.Het lijkt erop dat steeds meer (welzijns)instellingen die vóór
de modernisering geen AWBZ-erkenning hadden, nu een AWBZ-erkenning aanvragen
voor bepaalde functies. Zo zijn instellingen voor maatschappelijke opvang
aanvragen aan het voorbereiden voor toelating tot de AWBZ-zorg, met name voor
de functies ondersteunende en activerende begeleiding. Daarnaast hebben CAD's
een toelating aangevraagd (en gekregen) voor de functies behandeling en activerende
en ondersteunende begeleiding, bedoeld voor het aanbieden van methadonprogramma's.Het Interdepartementaal Beleidsonderzoek (IBO) maatschappelijke opvang
waarschuwt voor een mogelijk financieel risico van de modernisering van AWBZ.
Zo zijn er centrumgemeenten die afspraken hebben gemaakt met maatschappelijke
opvang instellingen over het indiceren van cliënten voor AWBZ-zorg. Het
gevaar bestaat dat bestaande activiteiten niet meer gefinancierd worden door
gemeenten, maar via de AWBZ. Het kabinet heeft in haar reactie op het IBO-rapport
aangegeven dat het de effecten van de modernisering van de AWBZ voor cliënten
in de maatschappelijke opvang zal evalueren.Met ingang van 1 januari 2006 wordt kortdurende geestelijke gezondheidszorg
(< 1 jaar) die momenteel gefinancierd wordt via de AWBZ overgeheveld naar
de Ziekenfondswet. Dit geldt zowel voor klinische als ambulante geestelijke
gezondheidszorg. Aangezien klinische verslavingszorg onderdeel is van de GGZ,
zal ook deze zorg overgeheveld worden naar de Ziekenfondswet3. Het doel van deze overheveling is dat alleen langdurige continue
zorg (> 1 jaar) AWBZ-gefinancierd blijft en dat op genezing gerichte
zorg via de Ziekenfondswet (en particuliere verzekeringen) gefinancierd wordt.Welzijnswet 1994Sinds 1990 zijn de zogenoemde centrumgemeenten (in eerste instantie tijdelijk)
verantwoordelijk voor de ambulante verslavingszorg in hun regio. In 1990 waren
het 23 gemeenten. Voordien werden de instellingen (o.a. CAD's) rechtstreeks
door het rijk gefinancierd, waarbij de gemeenten wel al een rol hadden. De
decentralisatie naar gemeenten is mede op verzoek van de gemeenten geschied.Sinds 1998 vormt de Welzijnswet 1994 (artikel 10a) de wettelijke basis
voor de specifieke uitkering maatschappelijke opvang en verslavingsbeleid
aan centrumgemeenten. In de Welzijnswet zijn centrumgemeenten aangewezen die
verantwoordelijk zijn voor de totstandkoming, instandhouding en ontwikkeling
van een landelijk dekkend geheel van voorzieningen voor maatschappelijke opvang
en verslavingszorg. Het gaat om een op de vraag afgestemd geheel van voorzieningen
en om afstemming op het beleid en voorzieningen in aanpalende sectoren. Centrumgemeenten
genieten een aanzienlijke mate van beleidsvrijheid. De centrumgemeenten die
de uitkering ontvangen dienen te overleggen over de besteding ervan met de
omringende gemeenten. Per 1 januari 2001 zijn er 43 centrumgemeenten.In 2003 bedroeg de specifieke uitkering maatschappelijke opvang en verslavingsbeleid € 227,9
mln1 (waarvan bijna 50% aan verslavingszorg besteed
wordt).Overige wet- en regelgevingNaast de AWBZ en de Welzijnswet 1994 spelen binnen het kader van dit onderzoek
andere wetten een rol bij hulpverlening aan verslaafden met meervoudige problematiek.
Dit zijn de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO), de Wet bescherming
persoonsgegevens (WBP) en Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
(Wet BOPZ).BIJLAGE 3RELEVANTE STUDIES EN RAPPORTENOp het terrein van de verslavingszorg is een aantal studies en adviezen
uitgekomen dat van belang is in het kader van dit onderzoek. Belangrijke recente
studies en rapporten voor de verslavingszorg zijn:• Verslavingszorg Herijkt (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg en
Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling, 1999);• IBO maatschappelijke opvang «De opvang verstopt» (2002–2003);• Evaluatieonderzoek «Selectieve decentralisatie en de zorg
voor kwetsbare groepen» (Vrije Universiteit Amsterdam, Fleurke e.a.,
2002);• «Van later zorg? Over de kwaliteit van laagdrempelige zorg
voor langdurig verslaafden» (Trimbos-instituut, 2003).Rapport en project «Verslavingszorg Herijkt»Op verzoek van de minister van VWS brengen de Raad voor de Volksgezondheid
en Zorg (RVZ) en de Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) een advies
uit over de besturing van de verslavingszorg. De aanleiding voor dit advies
is de maatschappelijke discussie over de effectiviteit van de verslavingszorg.
Centrale vraag was «Hoe kunnen de condities worden geschapen voor een
effectief bestuur van de verslavingszorg, gericht op het bevorderen van kwaliteit,
doelmatigheid en effectiviteit?».In het advies wordt aangegeven dat sprake is van onvoldoende afstemming
en regie bij het realiseren van adequate hulp voor verslaafden. De RVZ en
de RMO achten het binnen de functionele en territoriale bestuurlijke lijnen
niet wenselijk om één van de actoren (zorgkantoor, gemeente,
provincie, rijksoverheid) de regie te laten voeren in de verslavingszorg.
Zij adviseren daarom de bestaande beleidsverantwoordelijkheden en bekostigingsstromen
grotendeels intact te laten, maar op de verschillende sturingsniveaus verbindingen
aan te leggen. Op landelijk niveau zou de minister van VWS zorg moeten dragen
voor de totstandkoming van een integraal, meerjarig perspectief voor de verslavingszorg,
bij voorkeur in de vorm van een convenant tussen budgethouders (zorgkantoor,
centrumgemeente en justitie) en overige belanghebbenden. Een in te stellen
Interdepartementale Commissie Verslavingszorg en -beleid zou het convenant
voor dienen te bereiden.Op regionaal niveau achten de RVZ en de RMO twee verbindingen noodzakelijk:1. Onder regie van de provincie/grote steden zou in de eerste plaats een
bestuurlijk platform verslavingszorg opgezet moeten worden voor de beleidsregie.
Dit bestuurlijk platform zou een regiovisie moeten formuleren: een meerjarig
beleidskader op basis van zowel de specifieke kenmerken van de regio als het
landelijk convenant.2. De operationele regie zou dan komen te liggen bij een overleg van budgethouders.Reactie van de minister van VWSDe minister van VWS heeft het voorgestelde bestuurlijke bouwwerk om te
komen tot een landelijke en (daarvan afgeleide) regionale visie niet overgenomen.
Hierbij speelden de volgende aspecten een rol:• de modernisering AWBZ noopte tot het maken van een pas op de plaats;• met de herverdeling van de specifieke uitkering maatschappelijke opvang en verslavingsbeleid beoogde de minister de mogelijkheden voor
integraal beleid op gemeentelijk en regionaal niveau te versterken;• de haaks op elkaar staande reacties op het advies van de zorgaanbieders
en de gemeenten sterkte de minister in de keuze voor een behoedzame aanpak.De in het advies genoemde noodzaak te komen tot verbindingen binnen een
regio op zowel bestuurlijk als operationeel niveau heeft de minister wel overgenomen.
Naar aanleiding daarvan is het project Verslavingszorg Herijkt gestart.Project Verslavingszorg HerijktDe kern van het project wordt gevormd door drie pilots waarbinnen getracht
wordt te komen tot een betere bestuurlijke en financiële afstemming van
de verslavingszorg. De pilots worden uitgevoerd in:• Amsterdam, waar de pilot gericht is op de samenwerking en afstemming
tussen betrokken actoren bij de begeleiding van de groep extreem problematische
personen (het project Support);• Rotterdam, waar de pilot gericht is op het tot stand brengen van
de ketenbenadering;• Provincie Limburg (Noord- en Zuid-Limburg), waar men door middel
van een nieuw besturingsmodel een kwaliteit- en effectiviteitslag wil leveren
op het terrein van de verslavingszorg en een samenhangend en integraal verslavingszorgcircuit
wil bereiken.Eind 2003 is het project in opdracht van het Ministerie van VWS geëvalueerd
door het bureau Hoeksma, Homans & Menting. Na drie jaar is de eindconclusie
dat Verslavingszorg Herijkt in zeer beperkte mate is gerealiseerd. Per pilot
zijn de resultaten als volgt:• In Amsterdam gaat men verder met de invulling van Support, het
zorgkantoor neemt niet deel aan het project en maakt geen deel uit van het
bestuurlijke platform van Support1.• In Rotterdam heeft men Verslavingszorg Herijkt achter zich gelaten
en is men aangehaakt bij de ontwikkelingen op het gebied van de OGGZ.• De provincie Limburg komt het dichtst bij de oorspronkelijke bedoeling
van het experiment, maar doordat de pilot vertraging heeft opgelopen kunnen
er nog geen conclusies aan verbonden worden. De pilot in provincie Limburg
wordt met een jaar verlengd.Uit de drie pilots is duidelijk geworden dat de samenwerking van de financiers
van de verslavingszorg op basis van vrijwilligheid, waarbij deels financiële
autonomie opgegeven wordt, niet is gelukt. Kern van het probleem is de vrijwilligheid.
Hoewel alle deelnemers hebben aangeven dat samenwerking van groot strategisch
belang is, is men zonder dwang niet bereid tot het opgeven van financiële
autonomie.IBO maatschappelijke opvang «De opvang verstopt»De minister van Financiën heeft in september 2002 onder andere een
Interdepartementaal Beleidsonderzoek (IBO) ingesteld naar de maatschappelijke
opvang. Centrale vraag van het onderzoek was «Welke maatregelen op het
terrein van wet- en regelgeving, verantwoordelijkheidsverdeling, financiering,
sturing en informatievoorziening zijn noodzakelijk om te komen tot een effectief
en efficiënt werkende keten van maatschappelijke opvang?».De belangrijkste conclusies uit het onderzoek zijn dat in de maatschappelijke
opvang de informatievoorziening tekort schiet en dat mensen te lang in
de instellingen blijven. Oorzaken hiervoor liggen zowel binnen de maatschappelijke
opvang als daarbuiten.Standpunten die het kabinet ten aanzien van de IBO maatschappelijke opvang
heeft ingenomen en die tevens van belang zijn voor de verslavingszorg, zijn:• Ten aanzien van overlastbeleid en maatschappelijke opvangHet voorstel over het bezinnen over de wenselijkheid van dwangopnames
in de keten van maatschappelijke opvang neemt het kabinet over. Het toepassen
van dwang is vanuit het oogpunt van humaniteit en veiligheid voor de doelgroep
van de maatschappelijke opvang het nadenken waard, ondanks dat dwang diep
ingrijpt in de persoonlijke vrijheid en waardigheid.• Ten aanzien van instrumenten voor woonruimteverdeling en woningtoewijzingHet kabinet onderschrijft dat gemeenten als eerste verantwoordelijk zijn
voor de aanpak van de huisvestingsproblematiek in de keten van maatschappelijke
opvang. Het kabinet zal met het de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG)
praten om met bestaande gemeentelijke instrumenten de doelgroep van de maatschappelijke
opvang te kunnen huisvesten.• Ten aanzien van schuldenHet kabinet heeft het voorstel om problematische schulden te voorkomen
en schulden effectiever te saneren ter hand genomen. Het voorstel voor een
centrale registratie van schulden neemt het kabinet niet over.• Ten aanzien van casemanagementHet voorstel om door casemanagement de doorstoom in de maatschappelijke
opvang te bevorderen voert het kabinet uit. Mensen in de maatschappelijke
opvang hebben complexe, vaak meervoudige problemen. Vaak is eerdere hulpverlening
onderbroken, waardoor de toegang tot verdere hulpverlening en bemiddeling
naar werk bemoeilijkt wordt. Indicatiestelling door het Regionaal Indicatie
Orgaan blijkt dan een te hoge drempel te zijn. Persoonsgebonden casemanagement
kan de toegang tot geïndiceerde zorg vereenvoudigen.Rapport «Selectieve decentralisatie en de zorg voor
kwetsbare groepen»Het rapport «Selectieve decentralisatie en de zorg voor kwetsbare
groepen» is een bestuurskundig onderzoek naar de werking van het bestuurlijke
stelsel op het terrein van de maatschappelijke opvang, het verslavingsbeleid
en de vrouwenopvang. In opdracht van het Ministerie van VWS heeft Fleurke
e.a. een evaluatieonderzoek in 2002 uitgevoerd naar het bestuurlijke stelsel
voor maatschappelijke opvang, verslavingsbeleid en vrouwenopvang. Dit stelsel
is sinds 1 januari 1998 van kracht. Centrale vraag van het evaluatieonderzoek
was «In hoeverre heeft de gekozen vorm van decentralisatie (selectieve
decentralisatie) onder de condities die in het betreffende veld aanwezig zijn,
geleid tot de met het stelsel beoogde effecten?». De onderzoekers hebben
in de werking van het bestuurlijk stelsel geen aanleiding gevonden het stelsel
aan te passen. Wel wordt duidelijk uit het onderzoek dat de meeste gemeenten
nog moeten groeien in hun rol beleidsvoerder en opdrachtgever.Het standpunt van het kabinet ten aanzien van het bestuurlijke stelsel
in evaluatieonderzoek is opgenomen in het standpunt op de IBO maatschappelijke
opvang.Ook het IBO maatschappelijke opvang laat zien dat gemeenten nog worstelen
met het invullen van hun regierol op het terrein van de maatschappelijke opvang.Het kabinet voert het voorstel om de gemeentelijke regierol te versterken
uit. Dit door meer gemeentelijke bevoegdheden in de Bijstandswet en door gemeenten
te ondersteunen om ketens te organiseren, te faciliteren en te regisseren.
Met de Wet werk en bijstand wil het kabinet de regierol van de gemeenten versterken.
Deze wet geeft gemeenten de bevoegdheid om zonodig budgetbeheer toe te passen
of bijstand in natura te verstrekken. De gemeente hoeft voor de verstrekking
van de bijstand in natura geen toestemming te vragen aan de betrokkene.Rapport «Van later zorg?»Het rapport «Van Later Zorg? Over de kwaliteit van laagdrempelig
zorg voor langdurig verslaafden», is in november 2003 door het Trimbos-instituut
gepresenteerd. In dit rapport wordt beschreven dat het meest actuele probleem
voor langdurig verslaafden het onvoldoende beschikbaar zijn van laagdrempelige
opvang is. Met name voor verslaafden die naast hun verslaving ook nog psychische
problemen hebben, zogenaamde dubbel diagnose patiënten, zijn er onvoldoende
opvang- en crisisplaatsen. Het gevolg hiervan is dat zij op straat verblijven,
zodat de politie steeds meer in aanraking komt met verslavings- en/of psychiatrische
problematiek.Verder werken de betrokken instanties niet goed samen en neemt niemand
de eindverantwoordelijkheid voor de zorg aan verslaafden of de coördinatie
van hun hulpvragen.Ook komt het maatschappelijke herstel van langdurig verslaafden moeizaam
op gang, volgens het Trimbos-instituut.BIJLAGE 4PRIVACY WET- EN REGELGEVINGUitgangspunten Wet bescherming persoonsgegevensDe regels van de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) stellen grenzen
aan de mogelijkheden om persoonsgegevens te verzamelen en te verwerken (waaronder
verstrekken). De uitgangspunten van de WBP zijn:• voor het verzamelen en verder verwerken van gegevens moet een duidelijk
omschreven doel vaststaan;• het verwerken moet rechtmatig plaatsvinden;• verdere verwerkingen mogen niet onverenigbaar zijn met het doel
waarvoor de persoonsgegevens zijn verzameld;• het proces van het verzamelen en verder verwerken is transparant
en inzichtelijk voor degene om wiens gegevens het gaat (de betrokkene);• binnen dat proces heeft de betrokkene bepaalde rechten;• er zijn maatregelen, zowel technisch als organisatorisch, om te
waarborgen dat het verzamelen en verwerken ook volgens die uitgangspunten
verlopen (beveiliging).GezondheidsgegevensIn de WBP zijn extra criteria geformuleerd voor de categorie bijzondere
gegevens, waaronder die over gezondheid. Het verwerken hiervan is verboden,
tenzij de wetgever daarvoor een ontheffing heeft verleend in de artikelen
17 tot en met 23 WBP. Hetzelfde geldt voor strafrechtelijke persoonsgegevens
en persoonsgegevens over onrechtmatig of hinderlijk gedrag in verband met
een opgelegd verbod naar aanleiding van dat gedrag. Gezondheidsgegevens zijn alle gegevens die de lichamelijke of geestelijke gezondheid
van een persoon betreffen. Het verbodsregime van de bijzondere gegevens speelt
in de reguliere zorg nauwelijks een rol, maar is wel van belang voor de omgeving
van de zorg. Gezondheidsgegevens mogen alleen worden verwerkt door personen
die uit hoofde van hun beroep tot geheimhouding zijn verplicht (medisch beroepsgeheim:
zie hierna).In artikel 23 WBP is bepaald in welke gevallen ontheffing kan worden verleend
van het verwerkingsverbod van bijzondere gegevens. Zo mogen gezondheidsgegevens
wel worden verwerkt met uitdrukkelijke toestemming van de betrokkene. Een
stilzwijgende of impliciete toestemming is onvoldoende. Ook wordt het verbod
opgeheven als de gezondheidsgegevens door de betrokkene duidelijk openbaar
zijn gemaakt. Tenslotte kan de verwerking van bijzondere gegevens zijn grondslag
vinden in hetzij een bijzondere wet, hetzij een beschikking van het College
Bescherming Persoonsgegevens (CBP). In beide gevallen dient aan twee voorwaarden
te zijn voldaan: de verwerking dient noodzakelijk te zijn met het oog op een
zwaarwegend algemeen belang en er dienen in het belang van de persoonlijke
levenssfeer passende waarborgen te worden gecreëerd. Het CBP kan bij
de verlening van ontheffing beperkingen en voorschriften opleggen.Medisch beroepsgeheimVerwerking van persoonsgegevens blijft achterwege voor zover een geheimhoudingsplicht
uit hoofde van ambt, beroep of wettelijk voorschrift daaraan in de weg staat.
Deze geheimhoudingsplicht op het terrein van de gezondheidszorg is in verschillende
wettelijke bepalingen neergelegd. De belangrijkste daarvan is de wettelijke
regeling van de behandelingsovereenkomst in het Burgerlijk Wetboek, ook wel
de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), genoemd. Opzettelijke
schending van het medisch beroepsgeheim kan zowel strafrechtelijke als tuchtrechtelijk vervolgd worden. Op grond van artikel 9, vierde lid, WBP gaan
wettelijke bepalingen omtrent het medisch beroepsgeheim vooraf aan de bepalingen
van de WBP.Uit de WGBO blijkt echter dat het medisch beroepsgeheim niet absoluut
is. Doorbreking van het geheim kan plaatsvinden op grond van een wettelijk
voorschrift/wettelijke ontheffing (bijvoorbeeld in het kader van het algemene
belang of voor statistisch/wetenschappelijk onderzoek) of met toestemming
van de betrokkene. Ook kan doorbreking van het geheim plaatsvinden op basis
van een conflict van plichten zoals is bedoeld in artikel 40 van het Wetboek
van Strafrecht, oftewel overmacht.Toestemming van de betrokkene kan stilzwijgend zijn (zoals ingeval de
huisarts de patiënt naar een specialist doorverwijst), verondersteld
zijn (zoals bij de uitwisseling van medische persoonsgegevens voor intercollegiale
toetsing en ten behoeve van de financiële afhandeling van hulpverlening)
of noodzakelijkerwijs expliciet en soms schriftelijk zijn. Dit laatste is
met name van belang bij verstrekking aan derden voor doeleinden buiten de
directe patiëntenzorg.ZorgnetwerkenIn het kader van het thema zorgnetwerk is de achtergrondstudie «Doelbewust
volgen» (privacy-aspecten van cliëntvolgsystemen en andere vormen
van gegevensuitwisseling) uit 1998 van het CBP interessant. Volgens deze studie
dient bij het opzetten van een zorgnetwerk (en een cliëntvolgsysteem)
het projectdoel duidelijk omschreven te zijn. Het projectdoel dient als basis
voor een samenwerkingsovereenkomst of convenant tussen de betrokken partijen.
Hieraan zal tevens een privacyreglement gekoppeld moeten zijn. De basis voor
iedere vorm van netwerkzorg (en de daarmee gepaard gaande gegevensverzameling
en -verstrekking) is de erkenning dat er een problematiek is waarmee de betrokken
organisaties elk vanuit hun eigen activiteiten worden geconfronteerd en die
alleen door samenhangend optreden is aan te pakken. Vanuit die basis moet
gezocht worden naar een projectdoel waarin de doeleinden van de deelnemers
samenvallen. Alleen voor dat deel van de taken van de deelnemers dat betrekking
heeft op het projectdoel mag de gegevensverzameling gebruikt worden.Wet en Besluit politieregistersDe verstrekking van persoonsgegevens door de politie uit een politieregister
is bepaald in de Wet politieregisters en het daarop gebaseerde Besluit politieregisters
alsmede het privacyreglement van het betreffende register. Het aanleggen van
een politieregister mag slechts plaatsvinden voor een bepaald doel en voor
zover dit noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de politietaak. Artikel
2 van de Politiewet noemt als taken van de politie het daadwerkelijk handhaven
van de rechtsorde en het verlenen van hulp aan hen die deze behoeven. Het
register bevat slechts persoonsgegevens die rechtmatig zijn verkregen en die
noodzakelijk zijn voor het doel waarvoor het is aangelegd. Registratie van
personen op grond van onder andere medische of psychologische kenmerken (zoals
verslaving), vindt niet plaats. Het verbod van registratie wegens een gevoelig
gegeven, houdt in dat een register van personen uitsluitend op grond van één
van deze kenmerken verboden is. Uit de interviews die de Algemene Rekenkamer
voerde met de politie bleek dat de politie de populatie drugsverslaafden in
de gemeente vrij goed kennen, maar dat de politie deze kennis niet mag vastleggen
en verstrekken, ook niet aan de gemeente als die de omvang van de doelgroep
(te laag) in kaart brengt. De Wet politieregisters gaat uit van een gesloten verstrekkingenregime.
Dat betekent dat in de wet is voorgeschreven wie, in welke gevallen, welke
gegevens uit een politieregister mag ontvangen. Gegevensverstrekking aan bijvoorbeeld
instellingen voor verslavingszorg is niet in de wet geregeld. De wetgever
biedt in artikel 30 van de Wet politieregisters een mogelijkheid om buiten
de kring van «gegevensgerechtigden» relevante politie-informatie
te verstrekken. Hiervoor gelden drie voorwaarden:• Het verstrekken van informatie moet noodzakelijk zijn voor de uitvoering
van de politietaak, zijnde daadwerkelijke handhaving van de openbare orde,
handhaving van de rechtsorde en daadwerkelijke hulpverlening
aan hen die dat behoeven.• Verstrekking is alleen mogelijk in bijzondere, incidentele gevallen.• Er moet voldaan zijn aan de eisen van proportionaliteit (niet meer
gegevens verstrekken dan strikt noodzakelijk is) en subsidiariteit (het doel
van gegevensverstrekking moet niet op een andere, voor de privacy van de betrokkene
minder ingrijpende manier, kunnen worden bereikt).Dit artikel is bedoeld voor verstrekkingen in bijzondere gevallen, maar
niet als basis voor systematische informatie-uitwisseling en informatiestromen.
Wel is onder omstandigheden verstrekking in zich herhaaldelijk voorkomende
en met elkaar vergelijkbare gevallen toegestaan.BIJLAGE 5SAMENVATTEND OVERZICHT MET CONCLUSIES, AANBEVELINGEN,
REACTIE MINISTER VAN VWS EN NAWOORD ALGEMENE REKENKAMERConclusieAanbeveling aan de minister van VWSReactie minister van VWSNawoord AR Zorgnetwerken van instellingen die betrokken zijn
bij de zorg en hulpverlening aan verslaafden met meervoudige problematiek
komen niet altijd goed van de grond. Een visie op verslavingszorg uitwerken, waarin aandacht wordt besteed aan: •
De beleidsmatige en individuele samenwerking op lokaal en regionaal niveau
en de wijze waarop die verbeterd kan worden, bijvoorbeeld via gerichte projecten
naar het voorbeeld van het OGGZ-beleid. • Het belang van de verslavingszorg
als eerst verantwoordelijke voor de zorg en hulpverlening op de leefgebieden,
vanwege haar expertise op het terrein van verslavingsproblematiek. •
Verbeteringen in de signalering van verslaafden en het belang van outreachende
zorg, bemoeizorg en de ontwikkeling van nieuwe voorzieningen of methoden. •
De verdere ontwikkeling van de kwaliteit en innovatie van de verslavingszorg
en de verschil- lende paradigma's die binnen de verslavingszorg bestaan.De minister onderschrijft dat zaken als huisvesting,
arbeidstoeleiding, schuldhulpverlening en uitkeringen(beheer) zaken zijn die
voor de doelgroep van belang zijn en waar zij vaak slecht toegang toe krijgen.
De minister geeft aan dat hij systeemverant- woordelijk is voor de verslavingszorg,
en dat de overige zaken niet onder zijn beleidsverantwoor- delijkheid vallen.
Met de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) wordt beoogd een lokaal stelsel
van maatschappelijke ondersteuning op te zetten dat beter aansluit bij de
behoefte van mensen aan ondersteuning in hun directe omgeving en de verantwoordelijkheden
daarvoor zullen duidelijk in deze wet geregeld zijn. Omdat de verslavingszorg
deel uitmaakt van deze ontwikkeling ziet de minister geen reden een aparte
visie op de verslavingszorg te ontwikkelen. • De minister geeft aan dat
met de afbakening tussen de AWBZ, de toekomstige Zorgverzeke- ringswet en
de WMO de verant- woordelijkheidsverdeling tussen Rijk en gemeenten en de
afbakening tussen gezondheidszorg en ondersteuning duidelijker worden. Verder
geeft de minister aan dat de acties die in het kader van de IBO maatschappelijke
opvang worden ondernomen een deel van de knelpunten oppakt, waaronder het
versterken van de regierol van gemeenten. • De minister stelt, in aansluiting
op de stelling van de Algemene Rekenkamer, dat de versla- vingszorg eerstverantwoor-
delijke voor de brede zorg aan verslaafden zou moeten zijn en dat kennis van
de doelgroep inderdaad nodig is om effectief hulp te kunnen bieden. Verder De Algemene Rekenkamer merkt bij
het door de minister gestelde ten aanzien van zijn systeemverant- woordelijkheid
op, dat de realisatie van het in de VWS-begroting opge- nomen beleidsdoel
«vergroten van maatschappelijke reïntegratie van mensen met een
verslavingsprobleem» niet uitsluitend binnen zijn systeemverantwoordelijkheid
voor de verslavingszorg tot stand kan komen. Het verdient aanbeveling dat
de minister van VWS zijn mede-bewindspersonen uitnodigt en motiveert tot het
nemen van gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het realiseren van het genoemde
beleidsdoel. De Alge- mene Rekenkamer spreekt de hoop uit dat het aangekondigde
plan van aanpak van verloedering en overlast op dit punt helderheid zal bieden.
De Algemene Rekenkamer consta- teert dat de minister de aanbeveling om een
visie op de verslavingszorg te ontwikkelen niet opvolgt, en tekent daarbij
aan dat zij nog niet heeft kunnen vaststellen dat de voorgenomen WMO voldoende
waarborgen zal bieden om de complexe zorg voor verslaafden met meervoudige
problematiek binnen een sluitend netwerk te realiseren. • De Algemene
Rekenkamer bena- drukt, gelet op de verduidelijking van verantwoordelijkheden
en afbakening tussen gezondheidszorg en ondersteuning zoals de minister voorstaat,
wel dat voor verslaafden met meervoudige problematiek samenwerking op lokaal
niveau van groot belang blijft en zal de voortgang van de plannen van de minister
blijven volgen. • De Algemene Rekenkamer stelt met genoegen vast dat
de minis- ter van VWS de visie de Alge- mene Rekenkamer ten aanzien van de
rol van de verslavingszorg deelt.  ziet de minister casemanage- ment (zoals dat in de laatste jaren
binnen de verslavingszorg is opgezet) als een uitstekend instrument voor verslaafden
met meervoudige problematiek en als een product van de extra- murale GGZ (en
de verslavingszorg). • De minister geeft aan dat in vrijwel alle regio's
initiatieven gekomen zijn om bemoeizorg, outreachende zorg en casemanagement
voor langdurig verslaafden op te zetten. Naar aanleiding van de IBO maat-
schappelijke opvang wordt onder meer het bevorderen van permanente woonvoorzienin-
gen opgepakt. Op de ontwikkeling van nieuwe methoden gaat de minister niet
in. • De minister van VWS gaat niet specifiek in op de verdere ontwikkeling
van kwaliteit, innovatie en de verschillende paradigma's in de verslavingszorg,
maar haalt wel het project Resultaten Scoren aan, het kwaliteits- en ontwikkelingsprogramma
voor de verslavingszorg.• De
Algemene Rekenkamer betreurt het dat in de reactie van de minister geen aandacht
is voor de versterking van de signale- ringsfunctie, met name omdat in een
vraaggestuurd stelsel actieve signalering van belang is om de (latente) zorgvraag
van verslaafden met meervoudige problematiek voldoende in beeld te krijgen
en zorg adequaat en vroegtijdig te kunnen verlenen zodat er een grotere kans
op herstel en reïnte- gratie mogelijk is.     De registratiesystemen voor cliënten van verslavingszorg
zijn niet volledig, daardoor heeft de minister van VWS geen zicht op de omvang
van de zorgvraag. Het verzamelen
en verspreiden van informatie over de aard en omvang van de verslavingsproblematiek
verbeteren, bijvoor- beeld met behulp van het Trimbos-instituut. Zorgen dat
de registratiesystemen aansluiten bij de praktijk en de verschillende producten
van de verslavingszorg. De minister
van VWS is het slechts ten dele eens met de conclusie van de Algemene Rekenkamer
dat over de aard en omvang van de verslavingsproblematiek niet zoveel bekend
is. De minister verwijst naar LADIS dat volledige en accurate gegevens bevat
over de ambu- lante verslavingszorg en stelt dat Nederland daarmee altijd
kan voldoen aan de internationale informatieplicht over de aard en omvang
van de verslavingsproblematiek. De minister is het met de Algemene Rekenkamer
eens dat de informatie over de klinische verslavingszorg onvol- doende is.
VWS en de veldpartijen werken aan de integratie van de registraties van de
ambu- lante en klinische verslavingszorg en aan de aansluiting op de GGZ.
De minister verwacht dat vanaf 2005 sprake zal zijn van een geïntegreerd
informatiesysteem voor de hele verslavingszorg.De minister gaat alleen in op infor- matie over het aanbod en
het bereik van de verslavingszorg en niet op de potentiële zorgvraag.
De Algemene Rekenkamer vraagt daarom nogmaals aandacht voor het belang van
voldoende inzicht in de aard en omvang van de versla- vingsproblematiek (potentiële
zorgvraag), onder andere vanwege het belang van het functioneren van de signaleringsfunctie
binnen een zorgnetwerk, voor het afstem- men van aanbod op de zorgbehoefte
en de verantwoording van de minister van VWS over de werking van het stelsel.Samenwerking tussen instel- lingen wordt
belemmerd door onvoldoende kennis over de mogelijkheden van de privacy-wetgeving.Voorlichting geven over de (on)mogelijkheden van
de privacy-wetgeving en monitoren of dit knelpunt in de praktijk wordt opgelost. De minister van VWS deelt de opvatting van de
Algemene Rekenkamer dat een optimale gegevensuitwisseling nodig is, evenals
de mogelijkheid om samenwerking af te dwingen. De minister wijst in dit verband
op concrete voorstellen die aan de Tweede Kamer zullen worden gedaan in het
plan van aanpak van verloedering en overlast dat het kabinet binnenkort naar
de Tweede Kamer zal sturen. De Algemene
Rekenkamer waar- deert het dat de minister in het kader van het aangekondigde
plan van aanpak verloedering en overlast concrete voorstellen zal doen om
knelpunten in de afstem- ming en samenwerking, die een relatie hebben met
privacy-wetge- ving, op te lossen en zal dit traject met belangstelling blijven
volgen.    Centrumgemeenten vervullen hun regierol
in het verslavings- zorgnetwerk onvoldoende. Nader uitwerken welke taken de centrumgemeenten in het kader van hun regierol
moeten uitvoe- ren, nagaan of zij daarvoor voldoende instrumenten hebben en
de wijze waarop de centrumgemeenten hun regierol invullen monitoren.De minister geeft aan dat ondanks aanbevelingen
gedaan in eerdere rapporten, obstakels blijven bestaan waardoor sluitende
samenwerking niet van de grond komt. In het aangekondigde plan van aanpak
van verloedering en overlast wordt een aantal concrete voorstellen gedaan
om de regie op lokaal niveau te versterken. Ook met de WMO beoogt de minister
de mogelijkheden voor gemeenten om de regie te voeren te verbe- teren. De
minister onderschrijft het belang van goede monitoring. De wijze van monitoring
in de toekomst hangt af van de finan- cieringskeuze. Verder wijst de minister
op de bestaande monitor voor de maatschappelijke opvang en de ambulante verslavingszorg.De Algemene Rekenkamer waar- deert
het voornemen van de minister van VWS om te werken aan de versterking van
de regierol van de gemeenten. De minister van VWS geeft aan dat het kabinet
in het aangekondigde plan van aanpak verloedering en overlast met concrete
voorstellen komt om de regierol van de gemeenten te versterken opdat een sluitend
sluitend netwerk rondom de zorg voor verslaafden met meervoudige problematiek
tot stand komt. De Algemene Rekenkamer benadrukt in dit verband nog bet belang
van versterking van de signaleringsfunctie en verbetering van inzicht in de
aard en omvang van de versla- vingsproblematiek, om een goede aansluiting
tussen werkelijke zorg- vraag en aanbod tot stand te brengen.Beleidsmatige samenwerking tussen verslavingszorginstellingen,
zorgkantoren en centrumgemeenten is er nauwelijks.Duidelijk maken welke verantwoordelijkheden actoren hebben op rijks-, regionaal
en lokaal niveau, zodat zij daarop ook aangesproken kunnen worden. Zorgkantoren
wijzen op hun verantwoordelijkheid en hun maatschappelijk ondernemerschap
en alle zorgkantoren aansporen productieafspraken met verslavingszorginstellingen
en centrumgemeenten te maken. Onderzoeken of en in hoeverre het mogelijk is
regio-indelingen te stroomlijnen.• De minister geeft aan dat met de afbakening tussen de AWBZ, de toekomstige
Zorgverzekeringswet en de Wet maatschappelijke ondersteuning de ver- antwoordelijkheidsverdeling
tussen Rijk en gemeenten en de afbakening tussen gezondheidszorg en ondersteuning
duidelijk zal worden. De minis- ter verwijst naar de brief over dit onderwerp
aan de Tweede Kamer van 23 april jongstleden. • De minister geeft
aan dat ver- slavingszorginstellingen waar- van het werkgebied groter is dan
één zorgkantoorregio, de pragmatische afspraak hebben dat één
zorgkantoor de produktieafspraken voor de hele verslavingszorginstelling maakt.
De minister heeft geen signalen ontvangen dat dit systeem niet werkt. De minister
geeft aan de aanbeveling om de regio-indelingen te stroomlijnen, niet op te
volgen omdat dit tot discrepanties bij de GGZ, verpleegsector en gehandi-
captensector zou leiden.• De
Algemene Rekenkamer waar- deert de inspanningen van de minister om de verantwoorde-
lijkheidsverdeling tussen Rijk en gemeenten en de afbakening tussen gezondheidszorg
en ondersteuning verder te verdui- delijken. In dit kader benadrukt de Algemene
Rekenkamer dat voor verslaafden met meervoudige problematiek goede samenwerking
op lokaal niveau van groot belang blijft en zal daarom de voortgang van de
door de minis- ter genoemde plannen blijven volgen. • De Algemene Rekenkamer
pleit niet voor een andere regio-inde- ling, zoals de minister veronderstelt,
maar pleit voor het hand- haven van de algemene beleids- lijn dat ieder zorgkantoor
de productieafspraken maakt binnen zijn eigen regio. Dit acht de Algemene
Rekenkamer van belang om met name ook op regionaal niveau een beter inzicht
in de vraag en betere afstemming tussen vraag en aanbod tot stand te brengen.     De financiering van de versla- vingszorg
is op sommige punten onduidelijk voor: • casemanagers • ambulante
en poliklinische zorgDe huidige financiering van
de verslavingszorg kritisch bekijken en toewerken naar een eenduidige financiering
met eenduidige verantwoordingseisen. De minister vat de aanbeveling over de financiering van de verslavingszorg
op als een aansporing om de gemeentelijk gefinancierde taken in de verslavingszorg
en de AWBZ-gefinancierde verslavingszorg duidelijker te scheiden. De minister
zal zich in het kader van de overheveling van de GGZ en de verslavingszorg
naar de Zorgverzekeringswet beraden op de positie van de ambulante verslavingszorg.
Casemanagement ziet de minister als een product van de extramurale GGZ (en
verslavingszorg) dat in de toekomst onder de Zvw zal vallen. In dat kader
zullen afspra- ken worden gemaakt over de financiering via de DBC-systema-
tiek. De Algemene Rekenkamer heeft met genoegen
kennis genomen van de toezegging van de minister van VWS om de huidige financiering
van de ambulante verslavingszorg kritisch te bekijken. In dit verband benadrukt
de Algemene Rekenkamer nog het belang van het stroomlijnen van de verantwoordingseisen
die aan de verschillende financieringsbronnen gesteld worden. De Algemene
Rekenkamer is verheugd dat ook de minister casemanagement als een uitstekend
instrument beschouwt en aangeeft dat, in het kader van de DBC-systematiek,
afspraken over de financiering tot stand zullen komen.BIJLAGE 6LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGENACTAssertive Community
TreatmentAWBZAlgemene Wet Bijzondere
Ziektekosten BBSHBesluit beheer sociale
huursector BOPZWet bijzondere opneming
psychiatrische ziekenhuizen BZWBegeleid Zelfstandig
WonenCADConsultatiebureau
voor Alcohol en Drugs CBPCollege Bescherming
Persoonsgegevens CCBHCentrale Commissie
Behandeling Heroïneverslaafden CTGCollege tarieven gezondheidszorgCWICentrum voor Werk
en Inkomen DBCDiagnose Behandel
Combinatie dd-cliëntendubbel
diagnose cliëntenEurop-asiEuropeese versie
van Addiction Severity IndexIBOInterdepartementaal
Beleidsonderzoek IMCIntramurale Motivatiecentra IVZStichting Informatievoorziening
Verslavingszorg GGDGemeentelijke GezondheidsdienstGGZGeestelijke Gezondheidszorg GVM(beleidsdirectie)
Geestelijke Gezondheidszorg, Verslavingszorg en Maatschappelijke OpvangLADISLandelijk Alcohol
en Drugs InformatiesysteemMOMaatschappelijke opvang NDMNationale DrugmonitorOGGZOpenbare Geestelijke
Gezondheidszorg RIBWRegionale Instelling
Beschermd Wonen RIVMRijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu RMORaad voor de Maatschappelijke
Ontwikkeling RVZRaad voor de Volksgezondheid
en ZorgSGBOSociaal-Geografisch
en Bestuurskundig OnderzoekSOVStrafrechtelijke Opvang
VerslaafdenSZW(Ministerie van) Sociale
Zaken en Werkgelegenheid VBVerslavingsbeleidVBTBVan Beleidsbegroting
tot BeleidsverantwoordingVNGVereniging van Nederlandse
Gemeenten VROM(Ministerie van)
Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en MilieuVWS(Ministerie van) Volksgezondheid,
Welzijn en SportWBPWet bescherming persoonsgegevens WGBOWet op de geneeskundige
behandelovereenkomst WMOWet maatschappelijke
opvang WwbWet werk en bijstandZorgisZorgInformatiesysteemZvwZorgverzekeringswetXNoot1Zorgnota 2003.XNoot2Met de inwerkingtreding van de nieuwe Wet werk en bijstand (Wwb) per 1 januari
2004 hebben gemeenten meer instrumenten gekregen voor de doelgroepen van de
maatschappelijke opvang, met name met de mogelijkheden van bijstand in natura
en budgetbeheer (art 57 Wwb). De informatie uit de interviews die de Algemene
Rekenkamer heeft gevoerd in de vijf centrumgemeente-regio's is gebaseerd op
de Algemene bijstandswet die tot die datum van kracht was.XNoot3Tweede Kamer, 2000–2001, 27 559, nr. 2.XNoot4De minister van VWS is verantwoordelijk voor de handhaving van de Drank-
en Horecawet. De handhaving wordt uitgevoerd door de Keuringsdienst van Waren.XNoot1GGZ Nederland, «Kerncijfers uit de GGZ 2000–2002».XNoot2De gegevensaanlevering van verslavingszorginstellingen bedroeg in 2002
8%, in 2000 en 2001 was dit 33%.XNoot1In het Rekenkameronderzoek gaf een huisarts hiervoor de volgende verklaring:
«Het is voor hulpverleners makkelijker in contact te komen met mensen
die verslaafd zijn aan heroïne, omdat men een alternatief kan bieden,
namelijk methadon. Bij cocaïne is dat niet het geval. Mensen die verslaafd
zijn aan cocaïne zijn daarom moeilijker te benaderen.»XNoot2Alcoholverslaafden met meervoudige problematiek zijn niet in deze schatting
meegenomen.XNoot3Presentatie K. Duijvenbooden tijdens conferentie Trimbos-instituut in
het kader van het rapport «Van later zorg?» (2003).XNoot1http://www.rivm.nl/vtv/data/sitekompas/.XNoot1Dit zijn, via de AWBZ, geoormerkte gelden voor laagdrempelige alcoholzorg.XNoot1Uit onderzoek is bekend dat door methadonverstrekking 90% van de heroïneverslaafden
bekend was bij de hulpverlening.XNoot2Staatscourant 2000, 250.XNoot3Ministerie van VWS, GVM/2275590.XNoot1Dit gemiddelde is exclusief de drie landelijke instellingen, waar de wachttijd
groter is (3 maanden tot 1 jaar). Ook het uitvalspercentage is daar hoger
(gemiddeld 20%).XNoot1Rijksbegroting VWS 2004 inclusief zorgbeleid, Tweede Kamer, 2003–2004,
29 200, XVI, nr. 2.XNoot1De Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) heeft
in 2002 in het rapport «Heroïne op medisch voorschrift» geconcludeerd
dat medische heroïneverstrekking een beduidende verbetering van de gezondheid
en sociaal functioneren laat zien, maar ook een opzienbarende daling van het
aantal dagen dat chronisch verslaafden zich bezig houden met illegale activiteiten.XNoot1Een uitzondering geldt voor de SOV, waarbij de executie van geldboetes
wordt opgeschort om de schuldsanering mogelijk te maken.XNoot1Staatsblad 2001, 280.XNoot1In hun werkgebied zijn wel andere aanbieders: CAD, RIBW of maatschappelijke
opvang.XNoot1Met name het omgaan met voedingsgeld (niet besteed aan voeding) en met
de inventaris van het huis (verkocht) was een probleem en leidde tot financiële
problemen.XNoot1Deze constatering wordt ook gedaan in «Het souterrain, de bijzondere
doelgroep en de taken van het Rijk»; een essay geschreven in opdracht
van VROM (2002).XNoot1Het SGBO, Onderzoeks- en Adviesbureau van de Vereniging van Nederlandse
Gemeenten, concludeerde in 2002 in haar rapport «Besteding extra rijksmiddelen
maatschappelijke opvang door centrumgemeenten» dat in 2001 de extra
middelen voor een belangrijk deel zijn besteed aan de maatschappelijke opvang.XNoot1Financieel gezien is de verslavingszorg voor de zorgkantoren maar een
klein deel van de veel grotere GGZ-sector.XNoot1Zie voor een landelijk beeld figuur 3 op pagina 38.XNoot1Zorgnota 2003.XNoot2In de AWBZ zijn met ingang van 1 april 2003 zeven functies beschreven
waarop verzekerden aanspraak kunnen maken: huishoudelijke verzorging, persoonlijke
verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding,
behandeling en verblijf.XNoot3Dit geldt dus niet voor de ambulante verslavingszorg omdat deze zorg,
in tegenstelling tot de ambulante geestelijke gezondheidszorg, gefinancierd
wordt via de specifieke uitkering maatschappelijke opvang en verslavingsbeleid.XNoot1TK 2003–2004, 29 200, hoofdstuk XVI, nr. 2.XNoot1Het evaluatierapport van Hoeksma, Homans & Menting is gepubliceerd
in oktober 2003. Inmiddels is het zorgkantoor wel als (mede)financier bij
de uitbreiding van Support betrokken. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-29660-2.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl